Cele cislo am review 11 17

Ak tualit y z medicíny

29. května 2017, cena 26 Kč

amReview Ostudné postavení občana ve zdravotnictví

Setkání kardiologů: intenzivní, interaktivní i edukační

Balím to, jdu do důchodu – jak se lékaři také připravují na ePreskripci

11

B

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

NOVINKA

PŘEDSTAVUJEME VÁM ZEPATIERTM (elbasvirum/grazoprevirum), fixní kombinaci inhibitoru proteázy NS3/4A druhé generace a inhibitoru NS5A1,2

Účinná léčba u různých skupin pacientů, včetně těch s mnohonásobnými komorbiditami1.

Indikace: ZEPATIERTM je indikován k léčbě chronické hepatitidy C způsobené genotypy 1 nebo 4 u dospělých1.

Dávkování: 1 tableta 1× denně po dobu 12 týdnů pro všechny pacienty s HCV genotypu 1b.1

96 %

SVR12* výsledek léčby u pacientů infikovaných genotypem 1b léčených 12 týdnů přípravkem TM 1 (301/312) ZEPATIER , a to bez RBV

100 % (69/69)

SVR12 * výsledek léčby u pacientů infikovaných genotypem 1b s cirhózou léčených 12 týdnů přípravkem ZEPATIERTM, a to bez RBV 1

Zahrnuje subjekty ze studií C-EDGE TN, C-EDGE COINFECTION, C-EDGE TE, C-WORTHYA C-SURFER *Vyléčení infekce způsobené virem hepatitidy C (HCV) = setrvalá virologická odpověď, primární sledovaný parametr všech studií, definovaná jako hladina ribonukleové kyseliny (RNA) viru HCV pod spodním limitem kvantifikace (LLOQ) v čase 12 týdnů po ukončení léčby (SVR12).1,3 RBV = ribavirin Dříve, než předepíšete ZEPATIERTM, přečtěte si prosím přiloženou informaci.

Zkrácená informace o léčivém přípravku ZEPATIER 50 mg/100 mg Léková forma: Potahované tablety. Složení: Léčivá látka: Jedna potahovaná tableta obsahuje elbasvirum 50 mg a grazoprevirum 100 mg. Indikace: Léčba chronické hepatitidy C (CHC) genotyp 1 a genotyp 4 u dospělých. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je jedna tableta jednou denně.

Doporučené režimy a celkové trvání léčby u jednotlivých typů pacientů: CHC genotyp 1a - Přípravek ZEPATIER po dobu 12 týdnů. Podávání přípravku ZEPATIER po dobu 16 týdnů spolu s ribavirinem má být zváženo u pacientů s výchozí hladinou HCV RNA >800 000 IU/ml a/nebo s přítomností specifických polymorfismů NS5A, které způsobují nejméně 5násobné snížení aktivity elbasviru, aby se minimalizovalo riziko selhání léčby. CHC genotyp 1b - Přípravek ZEPATIER po dobu 12 týdnů. CHC genotyp 4 - Přípravek ZEPATIER po dobu 12 týdnů. Podávání přípravku ZEPATIER po dobu 16 týdnů spolu s ribavirinem má být zváženo u pacientů s výchozí hladinou HCV RNA >800 000 IU/ml, aby se minimalizovalo riziko selhání léčby. Potahované tablety je nutno polykat celé, přičemž je lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Dávkování u speciálních skupin pacientů: Starší pacienti - U starších pacientů není nutná úprava dávkování přípravku ZEPATIER. Porucha funkce ledvin a konečné stádium renálního selhání (ESRD) - U pacientů s lehkou, středně těžkou ani těžkou poruchou funkce ledvin (včetně pacientů na hemodialýze nebo peritoneální dialýze) není nutná úprava dávkování přípravku ZEPATIER. Porucha funkce jater - U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída A) se žádná úprava dávky přípravku ZEPATIER nevyžaduje. U pacientů se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída B nebo C) je přípravek ZEPATIER kontraindikován. Bezpečnost a účinnost přípravku ZEPATIER u pacientů po transplantaci jater nebyla stanovena. Pediatrická populace - Bezpečnost a účinnost přípravku ZEPATIER u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída B nebo C). Současné podávání s inhibitory transportní molekuly v bazolaterální membráně hepatocytu přenášející polypeptid 1B (organic anion transporting polypeptide 1B-OATP1B), jako je rifampicin, atazanavir, darunavir, lopinavir, sachinavir, tipranavir, kobicistat nebo cyklosporin. Současné podávání s induktory cytochromu P450 3A (CYP3A) nebo P-glykoproteinu (P-gp), jako je efavirenz, fenytoin, karbamazepin, bosentan, etravirin, modafinil nebo třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Zvláštní upozornění: Zvýšení hladiny ALT - Míra pozdních zvýšení hladin ALT během léčby přímo souvisí s plasmatickou expozicí grazopreviru. Během klinických studií přípravku ZEPATIER s ribavirinem nebo bez něj došlo u < 1 % subjektů ke zvýšení hladin ALT z normálních hladin na více než 5násobek horní hranice normálu.

Vyšší míry pozdních zvýšení hladin ALT se vyskytly u žen (2 %), Asiatů (2 %) a subjektů ve věku ≥ 65 let (2 % ). K těmto pozdním zvýšením hladin ALT obvykle došlo v 8. týdnu léčby nebo později. Před léčbou, v 8. týdnu léčby a v případě klinické indikace je nutno provést laboratorní vyšetření jaterních funkcí. U pacientů léčených po dobu 16 týdnů se ve 12. týdnu musí provést další laboratorní vyšetření jaterních funkcí. Pacienty je nutno poučit, aby se bezodkladně poradili se svým zdravotnickým pracovníkem, pokud se u nich objeví únava, slabost, ztráta chuti k jídlu, nauzea a zvracení, žloutenka nebo změny barvy stolice. Pokud se potvrdí zvýšení hladin ALT na více než 10násobek horní hranice normálu, je nutno zvážit vysazení přípravku ZEPATIER. Přípravek ZEPATIER je nutno vysadit, pokud je zvýšení hladiny ALT doprovázeno známkami nebo příznaky hepatitidy nebo zvýšením konjugovaného bilirubinu, alkalické fosfatázy nebo mezinárodního normalizovaného poměru (INR). Genotypově specifická aktivita - Účinnost přípravku ZEPATIER nebyla prokázána u genotypů HCV 2, 3, 5 a 6. Přípravek ZEPATIER se u pacientů infikovaných těmito genotypy nedoporučuje. Opakovaná léčba - Účinnost přípravku ZEPATIER u pacientů, kteří jím již byli léčeni nebo kteří již byli léčeni přípravky ze stejných tříd, do kterých patří přípravek ZEPATIER (inhibitory NS5A nebo inhibitory NS3/4A kromě telapreviru, simepreviru, bocepreviru), nebyla prokázána. Současná infekce HCV/HBV (virus hepatitidy B - U pacientů s koinfekcí HCV/HBV nebyla bezpečnost a účinnost přípravku ZEPATIER hodnocena. Pomocné látky - Přípravek ZEPATIER obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, hereditárním deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy tento přípravek nemají užívat. Přípravek ZEPATIER obsahuje 3,04 mmol (neboli 69,85 mg) sodíku v jedné dávce. Nutno vzít v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku. Interakce: Současné podávání přípravku ZEPATIER a inhibitorů OATP1B je kontraindikováno, protože může dojít k významnému zvýšení plasmatické koncentrace grazopreviru. Současné podávání přípravku ZEPATIER a induktorů CYP3A nebo P-gp je kontraindikováno, protože může dojít k významnému snížení plasmatické koncentrace elbasviru a grazopreviru a může to vést ke sníženému terapeutickému účinku přípravku ZEPATIER. Současné užívání přípravku ZEPATIER a silných inhibitorů CYP3A zvyšuje koncentrace elbasviru a grazopreviru a současné podávání se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Bezpečnost přípravku ZEPATIER byla hodnocena na základě 3 placebem kontrolovaných studií a 7 nekontrolovaných klinických hodnoceních fáze 2 a 3 u přibližně 2 000 subjektů s chronickou infekcí virem hepatitidy C s kompenzovaným onemocněním jater (s cirhózou nebo bez ní). V klinických studiích byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (více než 10 %) únava a bolest hlavy. Méně než 1 % subjektů léčených přípravkem ZEPATIER s ribavirinem nebo bez ribavirinu mělo závažné nežádoucí účinky (bolesti břicha, tranzitorní ischemická ataka a anemie). Méně než 1 % subjektů léčených přípravkem ZEPATIER s ribavirinem nebo bez ribavirinu léčbu v důsledku nežádoucích účinků vysadilo trvale. Četnost závažných nežádoucích účinků a ukončení léčby v důsledku nežádoucích účinků u subjektů s kompenzovanou cirhózou byla srovnatelná s četností pozorovanou u subjektů bez cirhózy. Při hodnocení elbasviru/grazopreviru v kombinaci s ribavirinem byly nejčastější nežádoucí účinky kombinované léčby elbasvir/grazoprevir + ribavirin konzistentní se známým bezpečnostním profilem ribavirinu. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Uchovávejte v původním obalu do okamžiku použití, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Balení: Tablety jsou baleny do krabičky obsahující 2 kartonové karty, přičemž jedna kartonová karta obsahuje dva blistry po 7 tabletách uzavřené v kartonové kartě, celkem 28 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire EN11 9BU Velká Británie Registrační číslo: EU/1/16/1119/001 Datum poslední revize textu: 22. 7. 2016 Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku.

Merck Sharp & Dohme s.r.o.,Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel: +420 233 010 111, www.msd.cz, email: dpoc_czechslovak@merck.com

Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku ZEPATIER 2. Clark VC, Peter JA, Nelson DR. New therapeutic strategies in HCV: second-generation protease inhibitors. Liver Int. 2013;33(suppl 1):80–84. 3. Kwo P, Jacobson I, Lawitz E, a kol. Elbasvir/grazoprevir in cirrhotic patients with HCV infection. Poster presented at: 25th Asian Pacific Association for the Study of the Liver; February 20-24, 2016; Tokyo, Japan. 4. European Association for the Study of the Liver.

Recommendations on treatment of hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015;63:199–236. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz 12-2017-INFC-1198414-0000

(elbasvirum/gazoprevirum) (elbasvir and grazoprevir) tablets

AM Review 11/2017

1

Obsah vážené čtenářky, vážení čtenáři,

4

téma Poučený, aktivní a motivovaný pacient může přispět k vyšší racionalitě systému

29

8 setkání kardiologů:

intenzivní, interaktivní i edukační České vědecké práce v uplynulém roce publikovaly respektované žurnály

42

aktuality nový konsenzus eAS popsal pozici ldl cholesterolu ve vztahu k ateroskleróze

manažerská review Sporný zákon o univerzitních nemocnicích: má šanci na přijetí?

Kongresová review

Medicínská review

XXv. výroční sjezd Čks 10 Čtvrtý nOAc míří k úhradě 13 1,8 mmol/l – málo, nebo moc?

15 Při progresi SS je třeba jednat a nečekat na destabilizaci pacienta

aktuality 26 Až 70 % pacientů s rS trpí kognitivními poruchami 27 Studie SPrint ovlivnila americké guidelines

ILC 2017 18 virové hepatitidy od B do e (a od A do z)

Farmakoterapie 32 Češi přišli na způsob výroby účinnějších AtB

XII. olomoucké dny urgentní medicíny 22 Barevný proužek triáž nespasí

Manažerská review

aktuální vydání Am review otevíráme článkem nazvaným Ostudné postavení občana ve zdravotnictví, protože považu­ jeme za alarmující, že český pacient má jen zanedbatelný vliv na chod zdravotnic­ tví a podobu péče. Politici občany sou­ stavně přesvědčují, že zdravotní péče je bezplatná a bez omezení dostupná. Je to však past. Systémem ukolébaný pacient je pasivní, neinformovaný o své chorobě a o tom, kolik její diagnostika a léčba stojí, nechodí na preventivní prohlídky a většinou nemá zodpovědnost za vlastní zdraví. v systému dochází k plýtvání. ze zahraničí je přitom potvrzeno, že aktivní a informovaný nemocný se léčí rychleji a je spokojenější. v článku se dozvíte, že návody, jak nepříznivý stav změnit, nejsou tak složité. vtažení pacientů do hry je jedním z klíčo­ vých kroků, jak ozdravit české zdravotnic­ tví, je v zájmu nejen samotných pacientů, ale i lékařů, pojišťoven a státní správy.

Autorka textu se dotýká i problematiky pacientských organizací (PO) – zde se blýská na lepší časy, protože mz Čr činí ve spolupráci s pacientskými spolky kon­ krétní opatření, jak subjekty, které naplní novou definici PO, postupně zakotvit v le­ gislativě. tyto PO pak budou mít právo, podobně jako je tomu běžné jinde v zá­ padní evropě, účastnit se rozhodovacích procesů a čerpat prostředky na svůj chod z veřejných zdrojů. Posílení pozice PO by mohlo zefektivnit i jejich lobbování u zdra­ votních pojišťoven. kéž by se co nejdříve do spravování českého zdravotnictví, které pomalu zmírá na politický populismus, zavedla raciona­ lita… Je to v zájmu nás všech.

S přáním krásného začátku června kristýna Čillíková

Legislativní okénko 44 Předepisování prosředků pro vlhké hojení ran

Am review | číslo 11/2017, vyšlo 29. května 2017 | iSSn 2336­7326 | registrace mk Čr e 22087 | copyright © Ambit media, a. s., 2017 | cena: 26 kč, cena pro předplatitele: 23 kč | vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: martin kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan kulhavý | adresa: klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576 | šéfredaktorka Am review: ing. marcela Alföldi Šperkerová | zástupkyně šéfredaktorky: mgr. kristýna Čillíková | redakce: mgr. tomáš Polák, eva Srbová, mgr. et mgr. kristýna tesařová, mgr. lenka kadeřávková | grafická úprava: Josef gabriel, karel zahradník | ilustrace na titulní straně: maria makeeva | jazyková redakce: mgr. ema Potužníková | obchod: Pavel doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: mgr. Julie langerová, diS. | tisk: AHOmi, s. r. o., u louže 579, 250 67 klecany | předplatné Čr: POStServiS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | dáno do tisku: 25. května 2017 | příští číslo vychází: 12. června 2017 | volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. nevyžádané příspěvky se nevracejí. redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit media, a. s., využívá zpravodajství z databází Čtk, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu Čtk výslovně zakázáno. www.amreview.cz

www.facebook.com/Amreview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

zpravodajský deník

Stát patrně bude dávat v le­ tech 2019 a 2020 do sys­ tému zdravotního pojiš­ tění za své pojištěnce asi 3,5 miliardy korun ročně navíc. Vyplývá to z návrhu novely zákona o pojistném na veřejné zdravotní pojiš­ tění, který prošel druhým sněmovním čtením.

Jak známo, letos stát posílá pojišťovnám za své pojištěnce 920 Kč na oso­ bu měsíčně. Příští rok vzroste příspěvek naříze­ ním vlády o 49 Kč. V dal­ ších dvou letech by měla zvýšení částky zajistit ny­ nější novela – v roce 2019 by měl příspěvek předsta­ vovat 1018 Kč, o rok poz­ ději 1067 korun.

Daňový bonus pro dárce podruhé

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

daně Dárci krve a kostní dřeně se zřejmě opravdu dočkají vyšší­ ho daňového zvýhodnění. Sněmov­ na 24. května ve zrychleném reži­ mu schválila návrh poslanců TOP 09 a Starostů, aby si bezúplatní dárci

mohli snížit daňový základ za jeden odběr krve až o 3000 korun místo nynějších 2000 korun. Dárci kost­ ní dřeně by si mohli nově odečíst 20 000 korun.

Jak známo, jde už o druhý po­ kus skupiny poslanců toto zvýhod­ nění prosadit. Předchozí pokus před­ kladatelé v březnu stáhli. Důvodem bylo to, že ministr financí Andrej Ba­ biš k němu chtěl předložit pozmě­ ňovací návrh na zdanění výnosů z některých korunových dluhopisů.

Poslankyně Věra Kovářová (STAN, za TOP 09) tehdy uvedla, že nechce do­ pustit, aby se kvůli novele strhla os­ trá politická mela plná faulů a osob­ ních útoků.

Novelu zákona o daních z pří­ jmů nyní dostane k posouzení senát a poté k podpisu prezident.

miliardy Kč bude stát v letech 2019 a 2020 plánovaný růst odvodů za státní pojištěnce.

V lé­ kárnách by mělo být brzy dostupné léčebné konopí ze zahraničí. Konopí, kte­ ré do Česka dovezla sou­ kromá firma, už má po­ třebná povolení a lékárny si jej mohou začít objed­ návat. Oznámila to mluv­ čí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) Lu­ cie Přinesdomová. Ko­ nopí v lékárnách není od února, lékovému ústavu se opakovaně nepodařilo vybrat nového tuzemské­ ho pěstitele.

Česká lékařská společnost J. E. Purky­ ně udělila 23. května své nejvyšší vyznamenání, Cenu Jana Evangelisty Purkyně, prof. RNDr. Ja­ roslavu Květinovi, DrSc., dr.h.c., FCMA. Slavnost­ ní akt proběhl v rám­ ci 59. Purkyňova dne na zámku v Libochovicích.

ČLS JEP

Pertuse přibylo

3,5 Konopí už je na trhu

Vyznamenání prof. Květinovi

WHO vede Tedros Adhanom Předchozí ředitelce M. Chanové je vyčítána nedobrá reakce na epidemii eboly

pneumologie Státní zdravotní ústav (SZÚ) in­ formoval, že v ČR při­ bývají případy černého kašle. Nemocných s tou­ to chorobou bylo loni 628 proti 585 v předcho­ zím roce. Nejvíc přípa­ dů od druhé světové vál­ ky bylo v roce 1956, o dva roky později bylo zave­ deno plošné očková­ ní. V posledních letech bylo zaznamenáno nejví­ ce případů v roce 2014, kdy onemocnělo přes 2500 lidí. Nemoc je čas­ tější u žen, loni jich po­ stihla 364 a 263 mužů.

Nejvíc pacientů bylo 15–19letých (122).

ZÁSOBOVÁNÍ LÉKY

ovým generálním ředitelem Světové zdravotnické organizace (WHO) byl 23. května na příštích pět let zvolen Etiopan Tedros Adhanom. První Afričan v této funkci nahradí Číňanku Margaret ­Chanovou, která stála v čele organizace deset let.

Tedros ve třetím kole volby získal 133 hlasů delegátů či ministrů zdravotnictví, porazil Brita Davida Nabarra, jehož podpořilo 50 voličů.

Třetí kandidátka, pákistánská kardioložka a aktivistka Sania Ništarová, vypadla už v prvním kole.

N

Generální ředitel WHO má rozsáhlé pravomoci při stanovování priorit či vyhlašování mimořádných opatření kvůli epidemiím nebezpečných nákaz. Pod vedením Chanové organizace několikrát nezareagovala odpovídajícím způsobem na vzniklé krize. Například v roce 2014 na epidemii eboly v západní Africe.

Světová zdravotnická organizace, která je jednou z agentur OSN, má 194 členů, z nichž 185 má hlasovací právo. WHO byla založena 7. dubna 1948. Tento den se slaví jako Světový den zdraví.

364 263 V tomto poměru mezi ­ženami a muži evido­ vali loni lékaři pacienty s ­černým kašlem.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: archiv, Profimedia

Jak porostou státní platby

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v i e w

3

zpravodajský deník

Z návrhu novely o pojištění Z druhého sněmovního čtení vládní novely zákona o zdravot­ ním pojištění 23. květ­ na vyplynulo, že roční li­ mity na doplatky za léky pro děti do 18 let a seni­ ory od 65 let by se měly snížit od příštího roku z 2500 na 1000 korun, u důchodců nad 70 let věku na 500 korun. Po­ dle dalšího poslanecké­ ho pozměňovacího ná­ vrhu by stát měl platit zdravotní pojištění také za lidi v nařízené ústav­ ní léčbě. Bude zřejmě upraveno i hrazené očko­ vání seniorů proti pneu­ mokokům. Novela by měla být schvalována v ­červnu.

SNĚMOVNA

V ČR byla opět zachycena cholera Zaznělo na tiskové konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP:

„Praktický lékař se na elektronické zdravotnictví těší. Ale na takové, které splní pravidlo 5Z – zjednoduší, zrychlí, zlevní, zracionalizuje zdravotnictví a zredukuje zejména jeho nemedicínskou práci.“ „Elektronická evidence tržeb je v ordinacích praktického lékaře zcela zbytečná a nesmyslná, protože většina finančních toků jde přes pojišťovny, tedy bankovní účty. I kdyby praktičtí lékaři nepřiznávali žádné přímé platby, což nedělají, ušetřené peníze nikdy nevyváží náklady všech stran, tj. lékařů, pacientů a státu.“ Oboje uvedl MUDr. Cyril Mucha, praktický lékař, který se zabývá elektronizací zdravotnictví

infektologie Dva Češi se nakazili při pracovním pobytu na ostrově Zanzi­ bar, nyní jsou v karanténě. Informaci přinesl 24. května server Zdravotnic­ ký deník. „Oba pacienti již byli propuš­ těni z Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha a jsou v domácí karanténě do doby tří negativních výsledků odběrů stolice,“ uvedla mluvčí ministerstva zdravotnic­ tví Štěpánka Čechová.

Neléčená cholera může být smr­ telná až v polovině případů. V rozvo­ jových zemích při epidemiích umírá 3–15 % pacientů, v zemích s vyspě­ lým zdravotnictvím méně než procen­ to nakažených.

Poslední dva případy cholery v Čes­ ku byly zaznamenány v roce 2002.

Oba pacienti se nakazili zřejmě z kon­ taminované vody, jeden v Indii a druhý v Thajsku. Předtím ji přivezl český pa­ cient v roce 1986 z Egypta.

V Tanzanii bylo podle údajů Svě­ tové zdravotnické organizace (WHO) loni v dubnu zaznamenáno přes 24 000 případů cholery, 300 z nich na Zanzibaru.

Proti choleře je v Česku dostupné očkování, dvě dávky ve formě nápoje ochrání na dva roky.

Biologická léčba melanomu Zdroj: VZP

214

Počet klientů VZP, jimž byl melanom léčen biologickými přípravky

147

94

34

2013

2014

2015

2016

Výdaje v Kč

Homolka obhájila akreditaci JCI Pražská Ne­ mocnice Na Homolce po­ páté získala mezinárod­ ní akreditaci kvality péče JCI (Joint Commissi­ on International). Titul se uděluje na tři roky a ne­ mocnice ho poprvé obdr­ žela v roce 2005. V Čes­ ku má tento certifikát ještě Fakultní nemocnice v Ostravě a pražský Ústav hematologie a krevní ­transfúze. certifikace

„V České republice není respektován princip, že praktičtí lékaři by měli být strážci celého člověka a dbát na to, aby léčba jejich pacientů byla racionální, koordinovaná a nevedla ke zbytečným vyšetřením, kontraindikacím a nenastal tzv. overtreatment, který je pro pacienty obdobně nebezpečný jako nedostatečná péče.“ Doc. MUDr. Svato­ pluk Býma, CSc., předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

20 798 000

117 770 000

166 391 000

230 168 000

Všeobecná zdravotní po­ jišťovna (VZP) zveřejnila údaje, z nichž vyplývá, že její výdaje na biologickou léčbu melanomu stouply za čtyři roky o 1000 pro­ cent. Zatímco ještě v roce 2013 zaplatila VZP za biologickou léčbu svých klientů se zhoub­ ným melanomem nece­ lých 21 milionů, loni už to bylo více než 230 milio­ nů. Průměrné náklady na biologické přípravky pro jednoho nemocného s melanomem přesahují 1 milion Kč. Celkem loni VZP vydala za léčbu této diagnózy 331 milionů.

Enormní zvýšení nákladů na léčbu vyplývá přede­ vším z nástupu nových léků.

ČSK má náhradu za amalgám zubní lékařství Česká

stomatolo­ gická komora (ČSK) po svém sně­ mu 14. května v Mikulově oznámila, že našla řešení, čím nahradit u dětí do 16 let, těhotných a kojících ma­ tek v zubních výplních míchaný amal­ gám, jehož používání od příštího roku zakázal Evropský parlament. Po­ dle Romana Šmuclera, který se v září ujme vedení ČSK, komora vymysle­ la náhradu míchaného amalgámu a s pojišťovnami domluvila kompro­ mis. „Nyní čekáme, zda dojde k finální dohodě. Ale zdá se, že velký problém pro pacienty by mohl být vyřešen,“ uvedl doc. Šmucler. Konkrétní mate­ riál, který by měl amalgám nahradit,

ale nespecifikoval. „Není to jeden ur­ čitý materiál, je to u každého výko­ nu vždy výběr z několika. Možností je více, aby si lékař optimálně vybral,“ doplnil.

4

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Téma

j

en mizerný vliv má pacient na chod zdravotnictví a podobu péče, jak se shodli přednášející na zdravotnickém semináři iniciativy Zdravotnictví 2.0. Částečně si za to ale může sám.

Pacienti jsou především v posledních letech politickou reprezentací intenzivně přesvědčováni, že zdravotní péče je bezplatná a má je stát ještě méně než dosud. Stejně tak jsou přesvědčováni o široké dostupnosti zdravotních služeb a bezbřehém nároku na ně. Na podobná politická hesla voliči velmi dobře slyší, přestože fakticky tyto premisy neplatí. „Stát předstírá, že se o každého nemocného stejně dobře posta-

rá, a občané předstírají, že tomu věří. Když dojde na lámání chleba, ten s postavením, kontakty a prostředky si cestu k dobré medicíně najde. Kdo nemá nic z toho, spoléhá na štěstí,“ popisuje zakladatel iniciativy a předseda sdružení Občan MUDr. Pavel Vepřek.

Past sladké nevědomosti Postavení pacientů v českém zdravotnickém systému tak charakterizuje hned několik paradoxů. Jak již bylo řečeno, občan si čím dál víc opětovně zvyká, že zdravotnictví je zadarmo, a proto ho o sto šest čerpá, zároveň mu ale často poskytované služby nevyhovují. „Za jasné

zlepšení je přitom ochoten si připlatit,“ vypočítal paradoxy řídící partner společnosti Advance Healthcare Management Institute MUDr. Pavel Hroboň a pokračoval: „Občané také shánějí neoficiální informace, protože oficiální nejsou. Často bloudí po systému, jsou v něm ztraceni a hledají, kdo by jim srozumitelně poradil.“ Zároveň podle něj roste počet lidí, kteří jsou ochotni převzít zodpovědnost za své zdraví, přestože to od nich vlastně nikdo moc nechce.

Občané se nechávají uplatit zdravotnictvím „zdarma“, výměnou za to příliš nešťourají do střev systému.

Nemocní vplují do zdravotnické ma-

Ilustrace: Maria Makeeva

Ostudné postavení občana ve zdravotnictví Poučený, aktivní a motivovaný pacient může přispět k vyšší racionalitě systému

AM Review 11/2017

m ed ic í n S k á r e v i e w

5

téma

„Stát nemá zájem nechat peníze putovat za pacienty vybavenými potřebnými informacemi a ekonomickými nástroji.“ mudr. Pavel vepřek, předseda sdružení Občan a zakladatel iniciativy Zdravotnictví 2.0

šinerie, a aniž by se příliš ptali, nechávají se vyšetřovat, operovat, léčit, prostě konzumují, co jim je naordinováno. Neřeší přitom, že jde o jejich zdraví a nemoc a také peníze. „Systém nás za tuto sladkou nevědomost odměňuje. Neobtěžuje nás odpovědností, nenutí nás naše chování ke svému zdraví měnit, nabízí hojnost bezplatných výkonů a péče, nezatěžuje nás mnoha ‚zbytečnými‘ informacemi. Mnozí už si ale začali uvědomovat, že je to past,“ míní ředitelka Ústavu lékového průvodce PhDr. Ivana Plechatá.

Právě úroveň informovanosti občanů o prevenci, zdravém životním stylu, nemocech a léčbě, ale také o kvalitě jednotlivých zdravotnických služeb patří k tomu nejbolavějšímu, co charakterizuje Českou republiku, jak ukazují různé průzkumy zdravotní gramotnosti a podobné. Přitom zvýšit tuto laťku by mělo být v zájmu všech aktérů ve zdravotnictví, sice prioritně pacientů, ale i lékařů, státní správy a pojišťoven. „Jak ukazují poslední zahraniční studie, aktivní a informovaný pacient se léčí rychleji, je spokojenější, a tedy i psychicky odolnější,“ zdůraznila Plechatá. Lidé v Česku ale nemají o svém zdravotním stavu příliš informací, nechodí na preventivní prohlídky a leckdy nedodržují léčebný plán. A když už se po nějakých informacích pídí, spokojí se s prvotní nabídkou „strýčka Googla“, který je zahltí přehršlí neověřených a pochybných rad, jak se uzdravit. Což spěje k laxní adherenci k léčbě i velmi závažných chorob, jako jsou například ty kardiovaskulární.

Lidem totiž chybí především relevantní a srozumitelné informace. Jen s edukovaným pacientem se může uplatnit koncept sdíleného rozhodování, kdy si člověk terapii vybírá po poradě s lékařem.

A jen poučený pacient bude schopen převzít odpovědnost za své zdraví.

A také důvěřovat lékařům a respektovat je, protože i oni mají svá práva, potřeby a priority.

Pacientská organizace zatím popelkou Někdy v informovanosti především chronickým pacientům pomáhají pacientské organizace. Přestože jsou mnohé z nich velmi užitečné, český systém jejich význam zatím příliš nedocenil, a proto se potýkají s řadou problémů. Nejenže je někteří lékaři a relevantní orgány ve zdravotnictví „neberou“, ale i ony samy mají někdy problém s nedostatečnou důvěryhodností (viz některé účelově zakládané projekty), jindy nejsou dost profesionální, protože na to nemají peníze a nevědí, kde je vzít. Chybí jim také znalosti, jak hájit a prosazovat práva pacientů, jak ovlivňovat legislativní prostředí a praxi k vytvoření optimálních podmínek pro pacienty.

Fungující spolupráce pacientů a lékařů je přitom jen ku prospěchu věci. „Navíc ve vyspělé Evropě hrají pacientské organizace významnou roli při tvorbě zdravotnické politiky a přístupu k péči,“ upozorňuje Plechatá. Neudržitelnou situaci si začalo uvědomovat i ministerstvo zdravotnictví, které pod vedením náměstkyně Lenky Tesky Arnoštové vytváří platformu pacientských organizací a připravuje jejich postupné zakotvení v legislativě (viz Paragrafy pro pacientské organizace). Z něj by jim především vyplývalo právo účastnit se rozhodovacích procesů a čerpat peníze na činnost z veřejných zdrojů.

Naprosto ostudná je také mizivá úroveň informací o kvalitě péče a správných léčebných postupech.

Za posledních dvacet let sice vzniklo několik iniciativ pokoušejících se zveřejňovat podobné informace, ale ty většinou zanikly dříve, než se mohly dopracovat k nějakým výsledkům. Jako například Národní referenční centrum, které před lety

Paragrafy pro pacientské organizace Zdroj: prezentace MZ

Subjekty, které splní kvalifikační podmínky zákonného pojmu „pa­ cientská organizace“ či „registrovaná pacientská organizace“, se budou lišit od běžných neziskových orga­ nizací v oblasti zdravotnictví těmito oprávněními: ► Budou mít právo účastnit se roz­ hodovacích procesů jako zástupci pacientů. ► Se statusem se budou pojit další práva potřebná pro výkon jejich specifické činnosti. ► Bude jim umožněno čerpat prostředky na jejich činnost z veřejných zdrojů na to zvláště určených. navrhované kvalifikační podmínky: ► reprezentativnost – podíl pacientů na řízení organizace – existence mechanismu obou­ stranné komunikace (od členů, ke členům) ► transparentnost, neutralita, nezávislost ► Činnost a účel organizace ► Právní osobnost a právní forma: spolek – člensky tvořená organiza­ ce, případně jiná právní forma za splnění dalších podmínek

6

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

téma

Zdroj: prezentace PhDr. Ivany Plechaté

►► Práva pacienta spojená s od­ povědností za vlastní zdraví a nemoc ►► Informace vedoucí ke schop­ nosti spolurozhodovat o léčbě ►► Vzájemná komunikace lékař – pa­cient (bariéry) ►► Prostor pro vyjádření vlastních preferencí, včetně výběru po­ skytované služby (prostor pro připojištění) ►► Důvěra a respekt vůči lékaři (i lékař má svá práva, potřeby, priority) ►► Znalost nákladů péče ►► Orientace v systému poskyto­ vatelů (adresná data o kvalitě poskytovaných služeb)

Recepty na racionalitu Stejně jako jsou lidé odtrženi od medicínských informací, nevědí zhola nic ani o těch finančních. Hesla o bezplatném zdravotnictví, jež

Marcela Alföldi Šperkerová marcela.alfoldi@ambitmedia.cz

Ilustrace: Maria Makeeva

Aktivní a informovaný pacient v centru péče

začalo publikovat základní informace o péči vykázané jednotlivými nemocnicemi na webové stránce Jak se kde léčí. „Děs z veřejné kontroly a jejího dopadu vedl k rychlému zrušení zmíněných stránek. Není zájem nechat peníze putovat za pacienty vybavenými potřebnými informacemi a ekonomickými nástroji,“ konstatoval Vepřek.

Nedostupnost těchto informací, k níž není žádný důvod, je zjevným selháním českého zdravotnictví. „Začněme měřit základní věci, jako je počet výkonů a procesní ukazatele hodnotitelné z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám, tedy – byla provedena vyšetření a léčba, která je u daných problémů doporučena? Časem se potom dokážeme dostat i ke skutečným výsledkům léčby, jejichž měření je mnohem složitější,“ naznačil směr Hroboň.

vyústila ve zrušení regulačních poplatků, zamlžují představu lidí o tom, že je zdravotnictví přece jenom stojí nějaké peníze. Jak na semináři upozornil prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich, každý občan ČR v průměru ročně zaplatí za veřejné zdravotní pojištění 28 tisíc korun. A tato částka navíc roste tempem o 1000 až 1300 korun za rok.

To není málo, uvážíme-li, že podobnou částku vydá za potraviny.

Jenže lidé si tento svůj výdaj vůbec neuvědomují, protože peníze nevytahují z peněženky. Ještě méně vědí o tom, kolik stojí zdravotní služby.

Obojí v součtu vede k plýtvání. „Každý občan jako plátce je v pozici „oslíčku, otřes se“ a současně jako občan-pacient obíhá „švédský stůl“.

Každý lékař je pak v pozici dodavatele pro tento švédský stůl, kde ovšem neplatí strávníci, ale zdravotní pojišťovna,“ popsal Friedrich.

A to není přístup, který by dokázal člověka vtáhnout do hry, přimět ho nejen k aktivnímu prosazování jeho práv, ale i k odpovědnosti za vlastní zdraví, k racionálnímu čerpání hrazení zdravotních služeb, a tím i ke zvyšování efektivity českého zdravotnictví.

Návody, jak obrátit kormidlo, nejsou zase tak složité: ►► „Není efektivnější prostředek, než připravit občana o peníze, jak ukázaly dnes již zrušené regulační poplatky. I pouhých 30 korun podnítilo racionální tlak na kvalitu,“ vysvětluje Friedrich. Různé formy spoluúčasti jsou ve všech vyspělých státech a jejich cílem je motivace pa­ cientů k racionalitě. ►► Odstranit administrativní a další překážky nadstandardům a zároveň precizně zákonem definovat nárok pojištěnce včetně postupu, jakým se výkony dostávají do úhrad, a jak z nich naopak vypadávají. ►► Zvýšit vazbu občanů na zdravotní pojišťovny – zrušit úhradovou vyhlášku, protože pak se budou pojištěnci pro svůj nárok obracet právě na pojišťovny, zavést nominální pojistku a diferencovat pojistné produkty. ►► Občanům zprostředkovat maximum srozumitelných informací.

AM Review 11/2017

OPDIVO® dává šanci více pacientům

M ed ic í n s k á r e v i e w

7

pacientům s pokročilým maligním melanomem1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)4,7,8 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): k léčbě recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015.

Datum poslední revize textu: únor 2017.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je od 1. 1. 2017 hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii.

Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84.

Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30.

Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35.

Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39.

Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813 Ansell SM et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015; 372 (4): 311-9.

Younes A et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol. 2016; 17 (9): 1283-94.

1506CZ17PR02536-01, datum schválení 23. 3. 2017.

8

Am AM review Review 11/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

w eB

7.–10. května 2017

Bvv Brno

Česká kardiologická společnost

www.cksonline.cz/25-vyrocni-sjezd-cks/

Rozvoj koronárních intervencí v ČR Data z Národního registru kardiovaskulárních intervencí v letech 2005–2015 prezentoval MUDr. Michael Želízko, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM, Praha.

femorální přístupová cesta radiální přístupová cesta

(%)

100

5

90

9

17

22 34

Podíl případů Pci

80

43

70

52

59

60 50 40

94

90

83

57

20 10 0

73

78 66

30

68

48

40

31

27

„Cílové hodnoty sérových lipidů podle kardiovaskulárního rizika se v pokynech EAS/ESC 2016 posunuly. Primární číslo u vysoce rizikové populace zůstává zachováno – 1,8 mmol/l a méně. Přibývá ale dovětek, že ti, kteří před léčbou mají hladiny LDL cholesterolu relativně uspokojivé, mezi 1,8–2,6 mmol/l, by stejně měli aspirovat na alespoň poloviční snížení. Ti, kteří mají LDL cholesterol pod 2 mmol/l, ještě nedostávají žádné hypolipidemikum, a přitom mají velmi vysoké cévní riziko, by se léčbou měli dostat až k hodnotě 1 mmol/l nebo nižší.“

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

rok Počet Pci: n = 209 086 (vyloučeny záznamy s neuvedenou hodnotou) doc. mudr. michal vrablík, Ph.d., předseda České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT)

AM Review 11/2017

Ko ngr esová r e v i e w

9

XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Foto: Profimedia, archiv ČKS

Setkání kardiologů: intenzivní, interaktivní i edukační České vědecké práce v uplynulém roce publikovaly respektované žurnály jako Circulation, Lancet či JACC

Jubilejní XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti (ČKS) s mezinárodní účastí měl velmi intenzivní program složený převážně z edukačních bloků navržených asociacemi a pracovními skupinami ČKS. Na základě námětů a návrhů vyplývajících z ankety prováděné mezi účastníky loňského sjezdu bylo zařazeno více interaktivních sekcí a debat pro a proti. Organizátoři ponechali osvědčené edukační bloky, včetně bohatých sekcí určených především mladým kardiologům v před­ atestační přípravě. Nejvzácnějším ze zahraničních hostů byl prezident Evropské kardiologické společnosti prof. Jeroen Bax. Blok „toho nejlepšího z české kardiologie“ upozornil na práce, které se nedávno dočkaly publikace v mezinárodních prestižních odborných žurnálech. Časopis Circulation v listopadu 2016 uveřejnil data zjištěná z randomizované studie PRAGUE-18, která jako vůbec první přímo (head-to-head) porovnává účinnost a bezpečnost tikagreloru versus prasugrelu u pacientů se STEMI. Jak za autorský tým shrnula prof. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D., z III. interní – kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, studie nepodpořila hypotézu, že by jeden ze zmíněných léků byl účinnější nebo bezpečnější než druhý v prevenci ischemických a krvácivých příhod v akutní fázi infarktu myokardu léčeného primární nebo neodkladnou PCI. „Pozorovaný výskyt hlavních ukazatelů byl srovnatelný, bez průkazu klinicky relevantního rozdílu mezi léčenými tikagrelorem, nebo prasugrelem,“ uvedla prof. Moťovská.

V dubnu letošního roku pak Lancet pub­ likoval čerstvá data z registru Euro-ASA vztahující se k léčbě alkoholovou septální ablací (ASA). Nová zjištění, v rámci bloku prezentovaná prof. MUDr. Josefem Veselkou, CSc., z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, ukazují, že vyšší dávky alkoholu jsou efektivnější při snižování výtokového gradientu v levé komoře (LK), ale jsou také spojeny s častějším výskytem periprocedurální kompletní srdeční blokády.

Dále registr naznačuje, že výraznější snížení gradientu v LK je nezávisle asociováno s nižší výslednou třídou NYHA a že reziduální gradient v LK je nezávisle spojen s mortalitou z jakékoli příčiny.

Prof. Jan Vojáček přebírá z rukou prof. Miloše Táborského a prof. Aleše Linharta (vpravo) Cenu za celoživotní přínos v kardiologii. Během slavnostního zahájení ji převzali také prof. Jaromír Hradec, prof. Pavel Gregor, prof. Vladimír Staněk a doc. Václav Chaloupka.

Roční výsledky multicentrické prospektivní randomizované, otevřené studie PRAGUE-15, která zkoumala, jak může u pacientů s „pravou rezistentní“ hypertenzí ovlivnit výsledky renální denervace (RDN) přidání spironolaktonu v dávce 25 mg denně, pro změnu publikovalo periodikum Hypertension. Primárním cílovým ukazatelem byly hodnoty systolického TK po šesti měsících, v případě nedostatečné kontroly TK pak mohl být po 12 měsících od počátku sledování proveden crossover. Zařazeno bylo 106 pacientů. Výsledky ukázaly, že RDN je bezpečná, nepůsobí významné změny renálních tepen. U „pravé rezistentní“ hypertenze není superiorní k intenzifikované léčbě, skutečné přidání spironolaktonu se při snižování TK jevilo efektnějším. S otazníkem je možnost častějšího využívání eplerenonu. Studie potvrdila, že RDN nepatří k běžným metodám léčby obtížně kontrolované hypertenze.

V červnu 2016 uveřejnil JACC: Cardiovascular Intervention výsledky výzkumu, během nějž je při sympatické RDN u pacientů s rezistentní hypertenzí využíván extrakorporátně aplikovaný fokusovaný ultrazvuk. Prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha, a spol. ve studiích Wave I–III prokázali použitelnost zmíněné metody i její bezpečnost a účinnost.

Zároveň přiznávají, že je zapotřebí další ověřování v nových randomizovaných, dvojitě slepých, kontrolovaných studiích.

V časopise Elsevier pak vyšla studie FN u sv. Anny v Brně – Mezinárodního centra pro klinický výzkum, která prokazuje, že mikroskopie atomárních sil a syncytium kardiomyocytů odvozených od lidských pluripotentních kmenových buněk mohou fungovat jako biosenzor. Lidské embryonální kmenové buňky, a zejména kardiomyocyty odvozené od pluripotentních kmenových buněk, které jsou specificky indukovány od pacienta, jsou dobře zavedeny jako model srdečního onemocnění. Tentokrát posloužily jako biorekogniční prvek.

Ve spojení s mikroskopií atomárních sil vytvořily spolehlivý mikromechanický buněčný biosenzor, který se ukázal vhodným pro celodenní testování sloučenin a podmínek ovlivňujících biomechanické vlastnosti embryoidního tělíska. Metoda má podle autorů potenciál využití například při: ►► ověřování vlastností dostupných kardiomyocytů (pro standardizaci), ►► testování léčiv v zátěžovém a pro­ arytmogenním prostředí, ►► navození selhání srdečních buněk tachystimulací, ►► analýze fenotypu u mutací/variant neznámého významu – u dosud nepopsaných mutací v rodinách se zřejmým postižením.

U nekontrahujících se buněk lze mikroskopii atomárních sil využít při topografii chlopní.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

10

AM Review 11/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Čtvrtý NOAC míří k úhradě Edoxaban rozšířil arzenál benefitů léčby o jednoduchost dávkování

Lékový profil nového perorálního antikoagulancia, přímého inhibitoru faktoru Xa edoxabanu (Lixiana, MSD), jehož úhrada je očekávána od 1. července, představila na úvod sympozia farmaceutické společnosti MSD prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., z I. interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. V průběhu jeho vývoje, který započal v roce 1979 izolováním primární látky, bylo testováno 2500 potenciálně účinných látek, než bylo vytvořeno výsledné léčivo. „Říkáte si, že je to další NOAC, vždyť jich již několik máme k dispozici, na některé jsme dokonce zvyklí,“ předznamenala výhrady z auditoria prof. Špinarová. „Edoxaban má ale své další výhody, které by mohly být dobré pro pacienta stejně jako pro vás lékaře.“ Jako ty nejdůležitější vyzdvihla zejména dlouhodobou účinnost (plazmatický eliminační poločas 10–14 hodin), rychlý nástup účinku (s 1–2 hodinami se jedná o nejrychleji působící NOAC), žádné nebo minimální ovlivnění jídlem a dávkování v jedné tabletě denně.

Jedna tableta denně = lepší adherence k léčbě Denní dávka 60 mg vzešla ze studie fáze II Weitze et al. (Thromb Heamost 2010), v níž byla tři měsíce randomizovaně podávána nižší i vyšší dávka jednou nebo dvakrát denně oproti aktivní kontrole warfarinem v otevřeném postavení. U nižší i vyšší dávky dvakrát denně bylo zaznamenáno významnější riziko krvácení oproti warfarinu, dávka 60 mg byla označena jako srovnatelně účinná a minimálně tak bezpečná jako warfarin (INR 2–3).

Nicméně základní denní dávku je třeba snížit na polovinu u pacientů s renálním postižením (s clearance kreatininu 15–50 ml/min), nízkou tělesnou hmotností (≤ 60 kg) a u nemocných užívajících silné P-gp inhibitory, které zvyšují působení léčiva o více než 50 %.

Podávání jednou denně také řeší problém nízké adherence pacientů s KV onemocněním k léčbě. Bylo totiž prokázáno, že 27 % pacientů po infarktu myokardu nedodržuje už sedm dnů po propuštění medikaci (Jackeyvicius et al., Circulation 2008), 34 % pacientů s akutním infarktem myokardu přestává užívat jeden lék

z medikace měsíc od propuštění (Ho et al., Arch Intern Med 2006), 60 % hospitalizovaných pro akutní koronární syndrom ukončí podávání statinu po dvou letech (Jackevicius et al., JAMA 2002).

Systematická metaanalýza 76 studií ukázala, že při dávkování jednou denně průměrná adherence dosahuje 79 %, zatímco u dávkování dvakrát denně jen 69 %, třikrát denně 65 %, a čtyřikrát denně dokonce jen 51 %. Navíc čím déle jsou pacienti léčeni, tím větší se u nich projevuje tendence k redukci počtu tablet. Podle studie Lalibertého et al. (Adv Ther 2012) se po jednom roce léčby adherence při dávkování jednou denně sníží až na 58 %, u dávkování dvakrát denně klesne pod 50 %. „Jednoduchost užívání je ještě důležitější u nemocných, kteří začínají antikoagulační terapii, což vyplynulo z dotazníků pacientů s fibrilací síní, hlubokou žilní trombózou nebo plicní embolií,“ připomněla prof. Špinarová.

Na antitrombotickou profylaxi edoxabanem u pacientů s fibrilací síní (FS) se zaměřil další přednášející, prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM Praha. Fibrilace síní totiž prokazatelně zhoršuje prognózu nemocných. „Rizikem je zejména trombóza v oušku levé

„všichni pacienti s fibrilací síní a rizikem tromboembolismu by měli být antikoagulováni. Pokud toto riziko nehrozí, neměli by být medikováni vůbec. Protože zatím neexistuje srovnání jednoho léku proti druhému, je výběr konkrétního nOAc ovlivněn farmakologickým profilem léčiva a jeho dávkováním.“

Prof. J. kautzner, Klinika kardiologie, IKEM Praha

síně a CMP embolizačního původu často končí upoutáním na lůžko,“ připomněl prof. Kautzner.

Podle studie Stewarta et al. (AJM 2002) dosahuje relativní riziko KV příhod u mužů s FS 1,8, u žen s toutéž diagnózou 3 a relativní riziko úmrtí u stejných skupin 1,5, resp. 2,2. „Warfarin se ve snížení tohoto rizika osvědčil, ale představuje riziko krvácení, zejména intrakraniálního. Bezúčelné je v tomto případě také podávání aspirinu, které nemá na redukci rizika významný vliv. Symptomatické mozkové příhody musíme chápat jako vrchol ledovce, dnes už máme důkazy, že u řady nemocných probíhá onemocnění asymptomaticky a může se projevit až po letech například v podobě demence,“ dodal prof. Kautzner.

Stejně bezpečný nebo bezpečnější než warfarin Největší ze studií s NOAC (s 21 105 účastníky) – studie fáze II ENGAGE-AF-TIMI 48 – si kladla za cíl dosažení stejného terapeutického výsledku při léčbě edoxabanem jako při léčbě warfarinem, tedy potvrzení non-inferiority. Co se týče CMP a systémové embolické příhody, v intent-to-treat analýze byla ověřena non-inferiorita léčby. Z modifikované formy analýzy vyšla sledovaná léčba dokonce jako signifikantně superiorní (HR 0,79, p = 0,001). „Edoxaban snížil riziko intrakraniálního krvácení, u většího krvácení byly superiorní obě dávkovací schémata v porovnání s warfarinem,“ zmínil prof. Kautzner.

Ve všech podjednotkách kombinovaného primárního endpointu – počtu mozkových příhod, systémových embolizací, větších krvácení a celkové mortalitě – se ukázaly výsledky pro edoxaban jako příznivé (HR 0,89, p = 0,003). Kromě zmíněného rozsahu studie je možno mezi jejími přednostmi zmínit i dlouhou dobu sledování (medián 2,8 roku) a možnost modifikovat dávku léčiva při i po randomizaci.

Na závěr prof. Kautzner upozornil, že je obtížné porovnávat výsledky studií s různými NOAC, jak to učinil v metaanalýze např. Ruff et al. (Lancet 2014). Populace pacientů zahrnutých do jednotlivých studií byly totiž velmi odlišné. Vezmeme-li například v potaz skóre CHADS2, tak ve

AM Review 11/2017

Ko ngr esová r e v i e w

11

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

1

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

1

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Januvia® 25, 50 a 100 mg potahované tablety (25, 50 nebo 100 mg sitagliptinu v jedné potahované tabletě). Indikace: U pacientů s diabetes mellitus 2. typu je přípravek Januvia indikován ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný; v dvojkombinační perorální terapii 1. s metforminem, 2. se sulfonylureou (SU), 3. s thiazolidindionem (TZD), 4. s inzulinem (s metforminem nebo bez něj); v trojkombinační perorální terapii 1. s SU a metforminem, 2. s TZD a metforminem. Dvojkombinační i trojkombinační terapie je indikována, pokud léčba uvedenými léčivými látkami samotnými spolu s úpravou stravy a cvičením nezajistí dostatečnou úpravu glykémie. Dávkování a způsob podání: 100 mg p. o. jednou denně v monoterapii nebo v kombinované léčbě. Lze užívat nalačno i s jídlem.

U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [CrCl] ≥ 50 ml/min) není nutno dávku přípravku Januvia upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl ≥30 až <50 ml/min) je třeba snížit dávku přípravku Januvia na 50 mg jednou denně, u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) na 25 mg jednou denně. Podávání přípravku Januvia pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnost. Januvia se nesmí užívat během těhotenství a kojení. Kontraindikace: hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Januvia se nemá podávat pacientům s DM 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Při použití přípravku Januvia v kombinaci s SU nebo s inzulinem může být žádoucí snížit dávku SU nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie.

Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Januvia a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Jestliže je podezření na hypersenzitivní reakci, je nutno užívání přípravku Januvia přerušit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Klinická data ukazují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké.

Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými NÚ byly infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitida a bolest hlavy. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU nebo inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce a případy akutní pankreatitidy. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 potahovaných tablet a 50 x 1 potahovaná tableta v perforovaném jednodávkovém blistru. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire N11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/07/383/013 - 018,023,024. Poslední revize textu: 28. 1. 2016.

Přípravek Januvia je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz .

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Januvia. 2. Green JB et al. N Engl J Med. 2015;373:232–242. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

01-2018-DIAB-1206834-0000

12

AM Review 11/2017

Ko ngr esová r e v ie w

XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Design studie HOKUSAI-VTE Zdroj: prezentace doc. Karetové

edoxaban 60 mg 1× denně; n = 4118

n = 8292 Potvrzena VTE Stratifik. randomizace: – DVT/PE – dávka edoxabanu – rizikové faktory

R

warfarin (INR 2,0–3,0); n = 4122 edoxaban placebo edoxaban

den 1–5 den 6–12

warfarin

12 měsíců

3 měsíce ≤ 12 měsíců léčby

placebo warfarin nízkomolekulární heparin/UFH VTE – žilní tromboembolická příhoda DVT – hluboká žilní trombóza PE – plicní embolie

Design studie ENGAGE AF-TIMI 48 Zdroj: prezentace prof. Kautznera

n = 21 105

Randomizace byla stratifikována podle skóre CHADS2 (2–3 vs. 4–6) a potřeby redukce dávky

Záznam o fibrilaci síní ≤ 12 měsíců Indikace k perorálním antikoagulanciím CHADS2 ≥ 2 R Strategie vystavení: u pacientů, u nichž je očekáváno zvýšené vystavení léčivu, obdrží 50% dávku

Režim nízké dávky: edoxaban 30/15 mg denně

Režim vysoké dávky: edoxaban 60/30 mg denně

Aktivní kontrola: warfarin (INR 2,0–3,0)

Trvání sledování v mediánu 2,8 roku Primární cíl: edoxaban terapeuticky tak účinný jako warfarin

studii RE-LY s dabigatranem byly skupiny s různou mírou rizika trombózy vyrovnané, ale do studie ROCKET-AF s rivaroxabanem byla zařazena většina nejrizikovějších nemocných.

V literatuře se také objevila snaha vypracovat schéma výběru konkrétního NOAC (Schields et al., Intern Med 2015), z něhož vyplývá, že edoxaban má své místo u starších pacientů s vyšším rizikem krvácení, zejména intrakraniálního (HASBLE skóre ≥ 5). „Všichni pacienti s fibrilací síní a rizikem tromboembolismu by měli být antikoagulováni. Pokud toto riziko nehrozí, neměli by být medikováni vůbec. Protože zatím neexistuje srovnání jednoho léku proti druhému, je výběr konkrétní-

ho NOAC ovlivněn farmakologickým profilem léčiva a jeho dávkováním,“ shrnul prof. Kautzner. Účinnost ověřena i u PE Randomizovanou a dvojitě zaslepenou studii HOKUSAI-VTE pojmenovanou po známém japonském malíři a dřevorytci Kačusikovi Hokusaji, proslulém pohledy na horu Fudži, přiblížila doc. MUDr. Debora Karetová z II. interní kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK Praha.

Asijští nemocní mají obecně větší riziko krvácení, proto bylo toto hledisko ve studii posuzováno velmi obezřetně.

Zvláštností studie je, že do ní bylo zahrnuto široké spektrum nemocných s žilní tromboembolickou příhodou, včetně

submasivní plicní embolie, jejíž pokročilost byla ověřována zjištěním hladiny NT-proBNP i pomocí evaluace CT snímků srdečních oddílů. Investigátoři do studie zahrnuli pacienty s flexibilní dobou trvání léčby (od 3 do 12 měsíců), vyhodnocení výsledků ale u všech nastalo po uplynutí jednoho roku.

Cílem studie bylo podobně jako u předchozí potvrdit non-inferioritu léčby edoxabanem.

Sledována byla rekurence nové manifestní žilní tromboembolické příhody. Jednalo se tedy o porovnání dvou léčebných režimů – nasazení edoxabanu po léčbě hepariny a standardní léčby řešené překryvem nízkomolekulárních heparinů s warfarinem. Sekundárně bylo pozorováno klinicky relevantní krvácení a kompozitní cíl tvořený rekurencí symptomatické hluboké žilní trombózy, nefatální symptomatickou rekurentní plicní embolií a celkovou/KV mortalitou.

Nemocní byli do studie zařazeni na základě diagnózy hluboké žilní trombózy (HŽT), plicní embolie (PE) nebo obojího.

Naopak vyřazeni byli v případě potřeby trombolýzy, při indikaci warfarinu z jiných důvodů, při komedikaci protidestičkovou léčbou, při koncentraci kreatininu < 30 ml/min, při diagnóze aktivní malignity, při krvácení nebo jeho vysokém riziku. Standardně byla podávána dávka 60 mg jednou denně, poloviční dávka byla zařazena permanentně při kompromitaci renálních funkcí a nízké hmotnosti, dočasně při konkomitantním užívání P-gp inhibitorů.

V primárním cíli byla prokázána jednoznačná non-inferiorita (HR 0,89, p < 0,001).

Léčba se také ukázala dostatečně bezpečná, zejména z hlediska velkých a klinicky relevantních krvácení (HR 0,81, p = 0,004). Účinnost edoxabanu se potvrdila i u nemocných s PE a elevací koncentrace ­NT-proBNP, tedy u těch v intermediárním riziku. Rekurence u nemocných s elevací NT-proBNP byla numericky dvojnásobná při léčbě warfarinem oproti edoxabanu (6,2 % vs. 3,3 %).

Kristýna Tesařová kristyna.tesarova@ambitmedia.cz

AM Review 11/2017

Kongr esová r e v i e w

13

XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

1,8 mmol/l – málo, nebo moc?

Proč, kdy a jak snížit LDL cholesterol o 50 % aneb jak číst v guidelines EAS/ESC 2016

„Léčba hyperlipidemie v prevenci kardiovaskulárních onemocnění musí být a je založena především na ovlivnění LDL cholesterolu, který je zabijákem číslo jedna,“ prohlásil na úvod sympozia podpořeného společností MSD prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP. Zdůraznil, že terapie samozřejmě musí být komplexní, tedy zaměřená na ovlivnění jak lipidů, tak i celkového kardiovaskulárního (KV) rizika. Připojit podrobnosti o aktuálních trendech už bylo na prof. MUDr. Haně Rosolové, DrSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, a doc. MUDr. Michalu Vrablíkovi, Ph.D., předsedovi České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT), kteří vystoupili ve společné přednášce, a následně na prof. MUDr. Jaromíru Hradcovi, CSc., z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze.

Komu „srazit“ LDLc na půlku?

Podle pokynů EAS/ESC 2016 pro předcházení KV onemocnění (KVO) v klinické praxi potřebují účinnou léčbu vedoucí ke snížení koncentrace LDL cholesterolu (LDLc) následující skupiny nemocných: v primární prevenci osoby s vysokým a velmi vysokým KV rizikem (5–10 %, ≥ 10 %), pacienti s extrémní hypercholesterolemií, všichni diabetici a nefropati s eGFR < 60 ml/min/1,73m2, v sekundární prevenci pak pacienti s akutním koronárním syndromem (AKS) – bez ohledu na lipidogram, od prvního dne a nejvyšší dávkou statinu – a též osoby s velmi vysokým rizikem KV. Cílové hodnoty sérových lipidů podle rizika se posunuly. „Primární číslo u vysoce rizikové populace zůstává zachováno – 1,8 mmol/l a méně. Přibývá ale dovětek, že ti, kteří před léčbou mají hladiny LDL cholesterolu relativně uspokojivé, mezi 1,8–3,6 mmol/l, by stejně měli aspirovat na alespoň 50% snížení,“ konstatoval doc.

Vrablík. Upozornil, že „ti, kteří mají LDL cholesterol pod 2 mmol/l a ještě nedostávají žádné hypolipidemikum, a přitom mají velmi vysoké cévní riziko, by se léčbou měli dostat až k hodnotě 1 mmol/l nebo nižší“. Prof. Rosolová doplnila, že se jí líbí zjednodušení, které zaznělo během

prezentace nových guidelines v rámci EAS 2017. „Prostě si pamatujte, že všem se má LDL cholesterol snížit alespoň o 50 %,“ citovala. „Rozhodně se nebát jít i poměrně hodně nízko,“ dodal doc. Vrablík.

Co s intolerancí statinů?

Titrovat a kombinovat K snižování LDLc se používají primárně statiny. V klinické praxi se podávají už zhruba 30 let a jejich pozice je pevná. Účinnost dokládají i v dlouhodobých datech. „Při dvacetiletém používání se přínos statinů prohlubuje,“ uvedl doc. Vrablík s odkazem na skotskou studii WOSCOPS. Potvrdil, že statiny jsou bezpečné. „V poslední době slýcháme možná víc o jejich nežádoucích účincích, protože o těch žádoucích jsme si toho řekli už dost, možná všechno. Ale musíme si připomenout, že léčba statiny neznamená použití základní dávky. Máme dostatečné údaje o tom, že statin se má titrovat do maximální tolerované dávky.“ Zmínil přitom metaanalýzu (Chan et al., Acta Neurol Scand 2011) sedmi studií (celkem n = 50 972), podle níž titrovaná, intenzivní léčba statiny oproti standardní snížila riziko CMP o 20 %, koronárních příhod o 26 % a úmrtí na KVO o 16 %. Intenzivní léčba statiny snižuje riziko cévních příhod i u diabetiků (de Vries et al., PLoS ONE 9(11): e111247).

Přes doloženou účinnost statinů a jejich široké využívání v klinické praxi se ale cílových hodnot LDLc nedosahuje. Tento fakt potvrzují i data ze studií ­EUROASPIRE I–IV, kterých se od počátku (od roku 1995) účastní mj. pracoviště prof. Rosolové, a to nejprve společně s IKEM a nyní s Thomayerovou nemocnicí, Praha. Pokud se jedná o česká data (Mayer O. et al., Cor et Vasa 2014), 40 % pacientů se stabilní ICHS mělo i v letech 2012–2013 (kdy probíhala EUROASPIRE IV) hodnotu LDLc ≥ 2,5 mmol/l. „To je stará hodnota, která platila pro kardiaky,“ zdůraznila prof. Rosolová. „Od roku 2012 by LDL cholesterol měl být pod 1,8 ­mmol/l, a přesto 76 % pacientů mělo více než 1,8 mmol/l.“ V 24 účastnících se evropských zemích mělo LDLc > 1,8 mmol/l přes 80 % pa­cientů. „Přitom v letech 2012–2013 v těch zemích bylo už asi 90 % pacientů lé-

Nové analýzy studie IMPROVE-IT Známá velká randomizovaná studie IMPROVE IT: ►► zahrnula 18 144 pacientů, kteří byli v posledních 10 dnech hos­ pitalizováni pro AKS, a tudíž měli velmi vysoké KV riziko; ►► LDLc většinou < 2,5 mmol/l; ►► primární cílový ukazatel: KV úmrtí, IM, dokumentovaná nestabilní an­ gina pectoris vyžadující rehospi­ talizaci, koronární revaskularizace nebo CMP; ►► léčba: simvastatin + placebo ver­ sus simvastatin + ezetimib; ►► potvrdila hypotézu o LDLc; ►► kombinace snížila hladinu LDLc oproti monoterapii o 0,4 mmol/l, což ale stačilo k poklesu hodnot primárních endpointů (k 6% sníže­ ní KV příhod); ►► výsledky poprvé prezentovány na sjezdu AHA 2014 v Chicagu.

Nové analýzy zjistily, že: ►► největší profit měli z kombinace nejrizikovější pacienti – u osob s AKS a ještě aspoň třemi indi­ kátory rizika KV příhod (věk nad 75 let, diabetes, hypertenze, kouření, užívání perorálních ­antidiabetik, anamnéza CMP, anamnéza CABG, srdeční selhání, eGFR < 60 ml/min/1,73m2) riziko kleslo ještě o 6 % (ze 40 % na 34 %); „Dokládá to, že čím je oso­ ba rizikovější, tím nižší LDL cho­ lesterol potřebuje,“ okomentoval zjištění doc. Vrablík; ►► došlo ke snížení výskytu všech KV příhod (Murphy et al., JACC 2016): kombinace oproti mono­ terapii snížila počet příhod IM (o 183, 1442 vs. 1259), CMP (o 80, 354 vs. 274) i PCI (o 162; 2481 vs. 2319); ►► kombinace snížila KV riziko u dia­ betiků (třetina účastníků studie).

14

AM Review 11/2017

Ko ngr esová r e v ie w

XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Doporučení EAS/ESC 2016 v kostce Zdroj: prezentace prof. Hradce

1

K dosažení cílových hodnot předepisovat statiny až do nej­ vyšší nebo nejvyšší tolerované dávky.

V případě intolerance sta­ tinů by měly být zvažovány ezetimib nebo sekvestranty žlučových kyselin (pryskyřice), případně jejich kombinace s to­ lerovatelnou dávkou statinu.

čeno statiny,“ uvedla prof. Rosolová. Znamená to, že pacienti jsou poddávkovaní. „A my si klademe otázku proč. Je to naše obava – obava lékařů – z vedlejších účinků? Nebo špatná compliance pacientů, kteří si na internetu čtou o statinech pořád jen negativa? Anebo jde o intoleranci? A pokud ano, jak je častá a jak se s ní máme vyrovnat?“ Intoleranci statinů je podle doc. Vrablíka „obtížné definovat, prakticky vyloučeno exaktně diagnostikovat a ještě horší je se s ní potýkat“. Statinová intolerance je velmi heterogenní a chybí objektivní parametr, jak posoudit, zda hlášený nežádoucí účinek je způsoben statiny. ČSAT a Slovenská asociace aterosklerózy loni společně vypracovaly konsenzus, v němž je navržen skórovací systém pro kvantifikaci míry pravděpodobnosti příčinné souvislosti nežádoucího účinku s užíváním statinů a rovněž algoritmus pro zvládání myalgie asociované se statinem. „Než pacientovi nalepíme na záda nálepku ,statin intolerantní‘, musíme si uvědomit, že mu bráníme v benefitech, které statinová terapie přináší. Často dostávám zprávy, v kterých je napsáno ,intolerance statinů‘, a pacient po infarktu myokardu nemá žádný statin, a přitom když to s ním pak rozeberu, zjistím, že se nikdo nepokusil o nějakou titraci nebo změnu statinové léčby,“ uvedl doc. Vrablík.

Použití hypolipidemické léčby primárně zacílené na LDLc a založené na statinech je, jak řekl, „pilířem, který nebudeme bořit ani posouvat“. „Ale budeme ho pravděpodobně trošku obezdívat,“ naznačil. Při skutečné intoleranci statinů (zjištěné nesnášenlivosti dvou různých statinů po sobě, a to i při titraci dávek, jak upřesnila prof. Rosolová) se přikračuje ke kombinované terapii, přesněji k duální inhibici LDLc – k tolerovatelné dávce se přidává inhibitor absorpce cholesterolu ezetimib.

Fixní kombinace simvastatin + ezetimib 40/10 mg (INEGY, MSD) významně uspěla ve studii IMPROVE-IT. Dnes jsou k dispozici data z jejích nových analýz, která prof. Rosolová a doc. Vrablík stručně shrnuli (viz Nové analýzy studie IMPROVE-IT).

Další fixní kombinace, kterou tvoří ezetimib s atorvastatinem (Zoletorv, MSD), prokázala svou schopnost snížit

2

Pokud není dosažen cíl, měla by být zvažována kom­ binace statinu s inhibitorem absorpce cholesterolu (eze­ timib).

3

Pokud není dosažen cíl, měla by být zvažována kom­ binace statinu se sekve­ strantem žlučové kyseliny.

LDLc o 53 %. „Věřím, že kdyby byla studie ­IMPROVE-IT provedena s atorvastatinem, byly by výsledky ještě lepší,“ uvedla prof. Rosolová. Tato fixní kombinace podle ní přináší stejný efekt jako vysoká dávka statinu. Shodla se s doc. Vrablíkem, že nejlepší by bylo podávat vysokou dávku statinu a k ní ezetimib, a tak snížit hladiny LDLc co nejvíce.

Novou léčebnou možnost představují inhibitory proprotein konvertázy subtilisin/kexin 9 (PCSK9), které – jak potvrdila i metaanalýza 24 studií (n = 10 159) – snižují koncentrace lipoproteinů v plazmě.

Ve studii FOURIER díky podávání kombinace statin + ezetimib + inhibitor PCSK9 (evolokumab) poprvé v historii všichni pacienti dosáhli cílové hodnoty LDLc < 1,8 mmol/l, a to bez zvýšení rizika. Kombinace statin + ezetimib + evolokumab se ukazuje nejúčinnější i pro regresi aterosklerózy.

Jak snadno číst v nových doporučeních EAS/ESC 2016 S doplněním k již řečenému vystoupil prof. Hradec. Nové guidelines podle jeho názoru nejsou příliš revoluční (neboť již v roce 2007 doporučovaly evropské i české pokyny jako cílovou hodnotu LDLc u osob s KVO méně než 2 mmol/l s poznámkou, že přínosné může být i ještě větší snížení), jsou zaměřená na reálný svět a komplexní, zahrnují velkou část ambulantní kardiologie a mohou být velice platným pomocníkem kardiologů v každodenní praxi. Z hlediska užívání nových farmak je označil za poměrně uvážlivá. „Vytyčují správný směr,“ prohlásil prof. Hradec.

Vše opět začíná stanovením absolutního KV rizika za pomoci skórovacích systémů (systém score). U mladých osob s nízkým rizikem lze stanovit např. 10leté relativní mortalitní riziko nebo použít koncept kardiovaskulárního věku. Jediný rizikový faktor (RF), trvá-li dostatečně dlouho, relativní riziko významně zvyšuje.

Doporučení ESC modifikují vypočtené riziko podle některých přídatných RF. Modifikaci pomocí HDL cholesterolu (HDLc) se dostalo dokonce nejvyššího doporučení.

Za osoby s velmi vysokým rizikem jsou považováni nemocní, kteří již mají KVO (jakékoli s aterosklerotickou etiologií),

4

U pacientů ve velmi vyso­ kém riziku, s perzistentně vysokým LDLc navzdory léčbě nejvyšší tolerovanou dávkou statinu, případně v kombinaci s ezetimibem, anebo u pacientů s into­ lerancí statinů by měl být zvažován inhibitor PCSK9 (až bude dostupný).

těžkou renální insuficienci, a v primární prevenci všichni s vypočteným absolutním KV rizikem podle systému score > 10 %.

Diabetici s orgánovým poškozením a kumulací rizikových faktorů jsou řazeni do skupiny s velmi vysokým rizikem, bez orgánového poškození a s přídatnými RF do kategorie osob s vysokým rizikem a ojedinělí diabetici, kteří mají pouze DM, bez orgánového poškození a jiných RF, do kategorie se středním nebo i nízkým rizikem.

Značný význam je přiznáván pozitivní rodinné anamnéze, socioekonomickému (!) i psychosociálnímu statusu, stresu atd.

Nové biomarkery (natriuretické peptidy, homocystein, CRP, fibrinogen a řada dalších) jednoznačně nejsou doporučeny jako modifikátory vypočteného KV rizika, proto se za účelem stratifikace KV rizika vůbec nemají stanovovat.

Pokud se jedná o zobrazovací metody, důrazně nedoporučeno je nyní používat k modifikaci KV rizika sonograficky měřenou intimo-mediální tloušťku karotických tepen (větší cIMT neznamená automaticky velmi vysoké riziko). Stanovování koronárního kalciového skóre pomocí CT či např. detekce aterosklerotického plátu ultrazvukovým vyšetřením karotid k modifikaci KV rizika použity být mohou, rozhodně by se tak ale nemělo dít rutinně.

Vyšetření za účelem stanovení absolutního KV rizika mohou absolvovat muži starší 40 let a ženy starší 50 let, kteří nemají žádné hlavní KV RF. Všechny osoby s přítomnými RF jednoznačně mají být vyšetřeny, a to opakovaně.

Evropské guidelines hlásají, že u osob s vysokým KV rizikem platí pro celkový i LDL cholesterol „čím níže, tím lépe“. Opírají se o řadu důkazů. Například z velké metaanalýzy (n = 174 000) vyplývá, že každé snížení LDLc o 1 mmol/l snižuje o 21 % riziko všech cévních příhod, o 24 % koronárních příhod a koronární revaskularizace, o 15 % všech CMP (o 21 % ischemické CMP) či o 12 % úmrtí na KVO (o 20 % úmrtí na ICHS).

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

AM Review 11/2017

Kongr esová r e v i e w

15

XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Při progresi SS je třeba jednat a nečekat na destabilizaci pacienta Současné ovlivnění systému natriuretických peptidů a RAAS přináší první ovoce

Foto: AM Review

Srdeční selhání (SS) představuje jednu z nejčastějších kardiologických diagnóz, postihuje 1–2 % populace vyspělých zemí.

Riziko u osob nad 55 let je poměrně vysoké (33 % u mužů a 22 % u žen). Dlouhou dobu nebyla k dispozici jiná léčba než digitalis a klid na lůžku, což změnila v 80. letech minulého století revoluce v podobě ACE inhibitorů a poté příchod betablokátorů, sartanů a antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA).

V roce 2014, kdy byly publikovány první výsledky studie PARADIGM-HF (detaily viz AM Review 1–2) zaměřené na novou třídu léčiv tzv. ARNI (duálních inhibitorů angiotenzinového receptoru 1 a neprilysinu), konkrétně na sakubitril/valsartan (Entresto, Novartis). Po delší době se tak objevil nový lék, který by mohl ovlivnit prognózu nemocných.

Díky příznivému vlivu na KV i celkovou mortalitu byl sakubitril/valsartan v roce 2016 zahrnut i do doporučení ESC/ČKS pro léčbu akutního a chronického srdečního selhání (do třídy 1b). Pokud pacient

již užívá ACE inhibitory, betablokátory s MRA v maximálně tolerovaných dávkách a stále u něj přetrvávají symptomy srdečního selhání, měl by sakubitril/valsartan nahradit inhibitor ACE. Tématu bylo věnováno sympozium společnosti Novartis pod příznačným názvem „Ve dvou se to lépe táhne… (zvláště když je to stejným směrem)“.

Jak použít vlastní vybavení organismu k jeho ochraně „Úvahy o ovlivnění natriuretických peptidů jako integrovaného auto-, para- i endokrinního systému nejsou v medicíně novinkou. Již delší dobu bylo při jejich ovlivnění pozorováno zvýšení natriurézy a diurézy doprovázené zvýšeným žilním návratem a perfuzí koronárních tepen stejně jako potlačení remodelace a napětí v myokardu,“ uvedl na úvod sympozia prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.

Podle současného modelu neurohumorální aktivace se jedná o kompenzatorní

Kazuistika 1: ►► 46letý manažer středně velké nad­ národní společnosti ►► cca 10 let léčen pro chronické sr­ deční selhání na podkladě dilatač­ ní kardiomyopatie – maximalizace dávky betablokátoru, ACE inhibito­ ru v kombinaci s diuretikem a léč­ bou pro hypercholesterolemii ►► 10/2016: dušnost na úrovni NYHA III, hladina NT-proBNP 1697 ng/l, přes optimalizovanou farmakologickou léčbu stále sym­ ptomy, proto podle doporučení ESC 2016 a ACC/AHA/HFSA nasazen sakubitril/valsartan 49/51 mg dvakrát denně (podle vstupní dávky ACE inhibitoru), první dávka 36 hodin po poslední dávce ACE inhibitoru jako preven­ ce angioedému ►► po 3 týdnech: dušnost na úrovni NYHA II–III, pacient vývoj hodnotí jako mírné zlepšení ►► absence klinických známek ­hypotenze, progrese renální insuficience a hyperkalemie, tedy titrace na maximální dávku 97/103 mg dvakrát denně ►► po 4 měsících od začátku léčby: ústup dušnosti (NYHA I–II), pokles NT-proBNP o 46 %

16

AM Review 11/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

kazuistika 2: ► 20letý muž se SS na podkladě nonkompaktní kardiomyopatie (těžká systolická dysfunkce a níz­ ký srdeční výdej), prodělal plicní embolii – léčen antikoagulancii, trombofilní stav ► 3/2016 – 8/2016 – 10/2016: recidivující nízký srdeční výdej, akutní renální poškození, nutnost inotropní podpory dobutaminem, léčbu komplikuje nespolupráce pacienta ► 11/2016 – výrazná limitace denních aktivit, dušnost na úrovni nyHA iiib, nechutenství, nt­proBnP 6735,5 ng/l, farmako­ terapie – pouze malé dávky Ace inhibitorů a betablokátorů, refero­ ván na indikační komisi k provede­ ní transplantace srdce – odmítnut pro opakovanou nespolupráci, nevyzrálost ► zahájena terapie sakubitril/valsar­ tanem 24/26 mg dvakrát denně (nejnižší dávka): obava z hypoten­ ze, při renální insuficienci a těžké poruše jater jen malé dávky ► kvůli hraničním hodnotám tk se dávka dále nenavyšovala – pa­ cient bez projevů hypotenze, sta­ bilní renální funkce, bez hyperka­ lemie, bez další hospitalizace pro dekompenzaci srdečního selhání, významný pokles nt­proBnP, zlepšení symptomatologie (duš­ nost odpovídá nyHA ii), započata psychoterapeutická intervence za cílem zlepšit dále spolupráci – reevaluace k transplantaci

mechanismy při působení renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), sympatického nervového systému, vasopresinu a endotelinu při srdečním selhání, jež se projevují vazokonstrikcí, retencí sodíku a vody, fibrózou či remodelací a chronickým přetížením. „Jelikož aktivace systému natriuretických peptidů má nepochybně pozitivní vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, objevovaly se různé návrhy, jak tento tělu vlastní a dobře fungující systém využít v terapii srdečního selhání,“ dodal prof. Pudil.

Je možné buď uvažovat o podání syntetických natriuretických peptidů, což se ale ukázalo jako opatření s poměrně krátkodobým efektem, nebo lze zvýšit koncentrace peptidů pomocí inhibice jejich odbourávacích mechanismů. To je také principem, na jehož základě funguje sakubitril/valsartan: inhibuje neprilysin, který štěpí a inaktivuje natriuretické peptidy a jejich působky. Ve valsartanu je obsažen blokátor receptoru typu 1 pro angiotenzin II, jenž zabraňuje negativnímu působení RAAS na krevní tlak, zabraňuje stimulaci sympatiku, tvorbě aldosteronu, indukci hypertrofie a fibrózy.

Výsledky léčby lze posuzovat podle dosažené koncentrace N-terminální neaktivní frakce prohormonu BNP, která by měla klesnout. Samotný hormon BNP se jako prognostický biomarker nevyužívá, protože je substrátem léčiva.

Stabilní pacient je mýtus Jak ale poznat, kdy je třeba léčbu nasadit, aby se včas předešlo dějům spojeným s pokročilým srdečním selháním? Ukazatelem, který se dosud užíval jako rozhodující, bylo výrazné snížení ejekční frakce. Diskutabilní ale je stanovení hranice, která určuje okamžik nasazení léčby.

Podle prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK stabilní pacient v podstatě neexistuje. „Jeho stav pozvolna progreduje, probíhá i řada patofyziologických jevů spojených se srdečním selháním, nastává inzulinová rezistence, klesají renální funkce, nastupuje sarkopenie a anemie, akorát my to vnímáme tak, že není vyžadována akcentace léčby. S dobou od diagnózy se zvyšuje riziko hospi-

talizace pro srdeční selhání a mortalita pacientů se sníženou ejekční frakcí, jež dosahuje 50 % po pěti letech od diagnózy,“ upřesnil prof. Linhart.

Jak se ukázalo ve studii PARADIGM-HF, právě tyto ukazatele se daří u „stabilních“ nemocných dobře ovlivnit sakubitril/valsartanem. V primárním cíli – úmrtí z KV příčin nebo hospitalizaci z důvodu SS – došlo k 20% redukci rizika. Také v případě samotné KV mortality byl výsledek obdobný (20 %) a z hlediska celkové mortality (16 %) a počtu hospitalizací (21 %) se lišil jen v řádu procent. Výsledky ve všech sledovaných skupinách byly konzistentní. Příznivě léčba ovlivnila i počet urgentních příjmů a ambulantního zesílení terapie SS (HR 0,54 a 0,81). Ke snížení rizika rehospitalizací dochází při užívání sakubitril/valsartanu již od 14. dne léčby (celkově o 29 % méně opakovaných hospitalizací, HR 0,60, p = 0,027).

Prof. Linhart se dotkl také problematiky náchylnosti pacientů se SS k rozvoji kardiorenálního selhání. Při srdečním selhání může být narušován průtok krve ledvinou, perfuze renálního parenchymu, může se objevit žilní městnání, výrazně klesnout glomerulární filtrace, rozvinout se hyperinzulinemie, dojít k aktivaci sympatiku a k vazokonstrikci aferentní a eferentní arterioly. Pokles ledvinných funkcí naopak zpětně potencuje změny spojené se srdečním selháním.

Sakubitril/valsartan může pomoci tento bludný kruh rozetnout. V některých aspektech, např. v ovlivnění poklesu glomerulární filtrace, bylo dosaženo podobného výsledku jako u léčby ACE inhibitorem, v jiných, např. v počtu pacientů přecházejících na dialýzu nebo diagnostikovaných pro renální selhání, se podařilo dosáhnout lepšího výsledku. Každopádně renoprotektivní efekt se projevil výrazněji u nemocných s preexistujícím renálním postižením. Teoretický výklad o léčbě srdečního selhání na závěr doplnil o praktické zkušenosti MUDr. Jan Přeček z olomouckého kardiocentra kazuistikami (viz Kazuistika 1, Kazuistika 2).

kristýna tesařová kristyna.tesarova@ambitmedia.cz

AM Review 11/2017

kOngr eSOvá r e v i e w

17

Entresto™je klinicky účinnější než ACE inhibitor u pacientů se systolickým srdečním selháním.1

21

20

% %

% %

SNÍŽENÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ÚMRTÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

SNÍŽENÍ RIZIKA HOSPITALIZACE KVŮLI SRDEČNÍMU SELHÁNÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

ZKRÁCENÁ INFORMACE ENTRESTO™ 24 MG/26 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 49 MG/51 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 97 MG/103 MG POTAHOVANÉ TABLETY Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 24,3 mg, 48,6 mg nebo 97,2 mg sacubitrilum a 25,7 mg, 51,4 mg nebo 102,8 mg valsartanum (jako komplex sodné soli sakubitril-valsartan). Indikace: K léčbě symptomatického chronického srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí u dospělých pacientů. Dávkování: Doporučená zahajovací dávka přípravku Entresto je jedna tableta 49 mg/51 mg dvakrát denně. Dávka by měla být zdvojnásobena za 2 – 4 týdny do dosažení cílové dávky jedna tableta 97 mg/103 mg dvakrát denně, podle tolerance pacienta. Při problémech s tolerancí (systolický krevní tlak ≤95 mmHg, symptomatická hypotenze, hyperkalemie, renální dysfunkce) se doporučuje úprava dávek souběžných léčivých přípravků, přechodná titrace dávek přípravku Entresto směrem dolů nebo jeho vysazení. Kontraindikace: Současné užívání s ACE inhibitory. Přípravek Entresto nesmí být podán do 36 hodin po ukončení léčby ACE inhibitorem. Angioedém související s předchozí léčbou ACE inhibitory nebo s léčbou ARB v anamnéze. Dědičný nebo idiopatický angioedém. Současné užívání s léčivými přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin (eGFR <60 ml/min/1,73 m2). Závažná porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění/varování: Duální blokáda RAAS •Léčba přípravkem Entresto nesmí být zahájena do 36 hodin po užití poslední dávky ACE inhibitoru. Pokud je léčba přípravkem Entresto ukončena, léčba ACE inhibitorem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky přípravku Entresto. •Kombinace přípravku Entresto s přímými inhibitory reninu jako je aliskiren se nedoporučuje.

•Přípravek Entresto obsahuje valsartan, a proto nemá být podáván současně s jiným přípravkem obsahujícím ARB. Hypotenze: Léčba nemá být zahájena, dokud STK není ≥100 mmHg. U pacientů léčených přípravkem Entresto byly hlášeny případy symptomatické hypotenze, zejména u pacientů ve věku ≥65 let, pacientů s renálním onemocněním a pacientů s nízkým STK (<112 mmHg). Při zahajování léčby přípravkem Entresto nebo během titrace jeho dávek je třeba rutinně monitorovat krevní tlak. Symptomatická hypotenze se objeví pravděpodobněji, pokud byl pacient v objemové depleci, např. při léčbě diuretiky, dietním omezení soli, průjmu nebo zvracení. Deplece sodíku a/nebo objemová deplece mají být korigovány před zahájením léčby přípravkem Entresto, ale tato korektivní akce musí být pečlivě vyvážena oproti riziku objemového přetížení. Porucha funkce ledvin: Pacienti s lehkou a středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin podléhají většímu riziku rozvoje hypotenze. U pacientů v terminálním stádiu renálního onemocnění se podávání přípravku Entresto nedoporučuje. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se sníženou funkcí ledvin. Riziko může být dále zvýšeno dehydratací nebo současným užíváním nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Hyperkalemie: Léčba nemá být zahájena, pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se zvýšeným rizikem hyperkalemie, i když hypokalemie se může také vyskytnout. Pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l, je třeba zvážit vysazení. Angioedém: U pacientů léčených přípravkem Entresto byl hlášen angioedém. Pokud se objeví angioedém, má být podávání přípravku Entresto ihned ukončeno a má být poskytnuta vhodná léčba a sledování až do doby kompletního a trvalého ústupu známek a příznaků. Přípravek nesmí být znovu podán. Angioedém spojený s otokem laryngu může být fatální. Pokud je pravděpodobné, že je obstrukce dýchacích cest způsobena otokem jazyka, glottis nebo hrtanu, je třeba nasadit rychle vhodnou terapii, např. roztok adrenalinu 1 mg/1 ml (0,3 – 0,5 ml) a/nebo přijmout opatření nutná k zajištění průchodných dýchacích cest. Pacienti černošské rasy mají zvýšenou vnímavost k rozvoji angioedému. Pacienti se stenózou renální arterie: Přípravek Entresto může zvyšovat hladinu urey v krvi a kreatininu v séru u pacientů s bilaterální nebo unilaterální stenózou renální arterie. U pacientů se stenózou renální arterie je třeba dbát opatrnosti a doporučuje se sledovat renální funkce. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh klasifikace B) nebo s hodnotami AST/ALT více než dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí je k dispozici omezená klinická zkušenost. U těchto pacientů může být expozice zvýšena a bezpečnost není stanovena. Pokud se přípravek používá u těchto pacientů, doporučuje se dbát opatrnosti. Interakce: Opatrnosti je zapotřebí při současném podání se statiny, sildenafilem, lithiem, kalium šetřícími diuretiky včetně antagonistů mineralokortikoidů (např. spironolakton, triamteren, amilorid), náhradami draslíku nebo solemi s obsahem draslíku, nesteroidními antirevmatiky včetně selektivních COX-2 inhibitorů, inhibitorů OATP1B1, OATP1B3, OAT3 (např. rifampin, cyclosporine) nebo MPR2 (např. ritonavir). Těhotenství a kojení: Užívání přípravku Entresto se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. Kvůli možnému riziku nežádoucích reakcí u kojených novorozenců/dětí se přípravek nedoporučuje během kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Hyperkalemie, hypotenze, porucha funkce ledvin. Časté: Kašel, anemie, hypokalemie, hypoglykemie, závrať, bolest hlavy, synkopa, ortostatická hypotenze, průjem, nauzea, gastritida, selhání ledvin, únava, astenie. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: PVC/PVDC/Al blistry v balení obsahujícím 14, 20, 28 nebo 56 potahovaných tablet nebo vícenásobná balení obsahující 168 (3 balení po 56) nebo 196 (7x28) potahovaných tablet (pouze dvě nejvyšší síly). Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: EU/1/15/1058/001 – 016. Datum registrace: 19.11.2015. Datum poslední revize textu SPC: 16.6.2016. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není dosud hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

ENTRESTO™ je ochranná známka společnosti Novartis AG. REFERENCE: 1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993–1004. 2. Roversi S, Tonelli R, Fabbri L M. Breakthroughs in internal and respiratory medicine. The Lancet Respiratory Medicine; Vol. 3; 2015; 600–602.

CZ1611554531/11/2016

Novartis s. r. o., Gemini, budova B Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel.: 225 775 111, fax: 225 775 222, www.novartis.cz

18

AM Review 11/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

International Liver Congress 2017

mudr. Soňa Fraňková, Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

mudr. Jan Šperl, cSc., Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

w eB

19.–23. dubna 2017

amsterdam, nizozemsko

european association for the study of the Liver

https://ilc-congress.eu

Virové hepatitidy od B do E (a od A do Z) Kombinace elbasviru s grazoprevirem již staví most k léčbě virové hepatitidy C druhé generace

Za dubnovým kongresem Evropské asociace pro studium jater (European Association for the Study of the Liver, EASL) se ohlížíme s MUDr. Janem Šperlem, CSc., zástupcem přednosty Kliniky hepatogastroenterologie Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha, a s MUDr. Soňou Fraňkovou ze stejného pracoviště.

EASL a virová hepatitida typu B Evropská asociace pro studium jater EASL představila v Amsterdamu své nové doporučené postupy pro léčbu virové hepatitidy typu B. Co je v nich hodno pozornosti?

MUDr. J. Šperl: Explicitně se v nich píše, že v primoléčbě hepatitidy B nemají být používány nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy lamivudin a telbivudin ani nukleotidový analogon adenosinmonofosfátu adefovir. O čemž se u nás však stále diskutuje. Jejich použití je sice krátkodobě levnější, ale z dlouhodobého hlediska náklady zvyšují, protože pacienta vystavují riziku vzniku rezistencí, kterým se potom obtížněji čelí. Pacienti s virovou hepatitidou typu B, kteří rezistenci vyvinou, potřebují antivirotikum tenofovir, který má ovšem určité riziko nefrotoxicity a kostní choroby.

MUDr. S. Fraňková: Nová doporučení EASL v této souvislosti zařazují do léčby nový přípravek tenofovir alafenamid. Jedná se o proléčivo, z něhož se tenofovir uvolňuje až v hepatocytech. Proto jej lze bezpečně podávat pacientům se selháním ledvin

a také nemocným s kostní chorobou, protože nezpůsobuje osteoporózu. V ČR ovšem není k dispozici, jelikož nemá stanovenu úhradu z veřejného zdravotního pojištění.

EASL a virová hepatitida typu C Léčba virové hepatitidy typu C prošla v posledních letech až neuvěřitelně rychlým vývojem.

Existují ještě v éře kombinačních režimů přímo působících antivirotik bez interferonu skupiny pacientů tzv. obtížně léčitelných?

MUDr. J. Šperl: Určitě existují – i když jiné než dříve. Na léčbu se dostávají pacienti, kteří na ni čekali dlouho, jsou už ve vyšším věku, mají přidružená onemocnění, a tím i přidruženou medikaci. Vyrovnat se s možnými lékovými interakcemi, to je u většiny moderních přípravků proti virové hepatitidě typu C výzva. Takže pak velmi záleží na spolupráci s kolegy z jiných oborů, aby posoudili, který lék je možno aktuálně vysadit, resp. jak by šlo medikaci upravit, aby se pacient – mnohdy po dalších několika měsících – dočkal léčby své HCV. MUDr. S. Fraňková: Nejrizikovější jsou z tohoto pohledu antiepileptika a antiarytmika, a to především amiodaron, který je nutno vysadit nejméně tři měsíce před nasazením přímo působících antivirotik.

Měla jsem např. pacienta, kterému jsme mohli hepatitidu C začít přímo působícími antivirotiky léčit až po ukončení antiarytmické léčby a po provedení kardiochirurgického výkonu.

MUDr. J. Šperl: Další obtížně léčitelnou skupinou jsou nemocní s HCV genotypu 3, zejména ti s cirhózou. Zdá se, že s tímto genotypem si plně poradí až nová generace přímo působících antivirotik, která je v tuto chvíli ve vývoji. Prozatím můžeme mluvit o štěstí, že v ČR je díky specifické epidemiologické situaci genotyp 3 u pacientů s HCV přítomný pouze výjimečně, zpravidla v populaci imigrantů.

Můžeme otázku i otočit – kteří nemocní s hepatitidou C už dnes mezi obtížně léčitelné nepatří?

MUDr. S. Fraňková: Cirhotici, pacienti s transplantovanými orgány nebo nemocní na hemodialýze.

MUDr. J. Šperl: Na druhé straně každý pacient s jaterní cirhózou může být ohledně HCV považován za hůře léčitelného – už jenom z hlediska nákladů. Pro nemocné bez cirhózy máme dnes už osmitýdenní režimy, ale cirhotici musejí být zpravidla léčeni delší dobu.

MUDr. S. Fraňková: Navíc u všech pacientů s HCV je naprosto kruciální výběr primoléčby. Nemocný, který na ní selže a vyvine rezistenci, je extrémně náročný – jak z hlediska další léčby, jejíž úspěšnost rapidně klesá, tak finančně.

MUDr. J. Šperl: Teď jsme vlastně nadefinovali typickou skupinu obtížně léčitelných pacientů v éře přímo působících antivirotik – po selhání první léčby. Pak se totiž dostáváme na částky 4–5 milionů korun za opakování léčby. Abych parafrázoval známé úsloví, nejsme tak boha-

AM Review 11/2017

Ko ngr esová r e v ie w

19

International Liver Congress 2017

tí, abychom mohli léčit levnými režimy, které mají na začátku nízkou účinnost, protože se potom „prohneme“...

Diskutovalo se během letošního kongresu ILC i o otázce možné souvislosti mezi léčbou hepatitidy C a vyšším výskytem hepatocelulárního karcinomu?

MUDr. J. Šperl: V této věci je velmi důležité neplést si příčinu a následek. V žádném případě nehovoříme o nějakém proonkogenním účinku, ale o souvislostech s účinkem imunomodulačním. U nemocných s HCV probíhá proti infikovaným hepatocytům trvale imunitní odpověď.

Když se virus léčbou eliminuje, odpověď zeslábne. A v té chvíli všechna další imunitně kontrolovaná agens, která čekala na svou příležitost – ať už je to virus hepatitidy B, nebo nějaká nádorová buňka – mají usnadněný nástup.

MUDr. S. Fraňková: Navíc, jak už bylo řečeno, se na léčbu přímo působícími antivirotiky dostávají pacienti i s velmi pokročilou jaterní chorobou, kteří by se kdysi na HCV vůbec neléčili a u kterých je možnost rozvoje hepatocelulárního karcinomu pochopitelně vyšší. Riziko HCC nebo dekompenzace cirhózy plynoucí z oddalování léčby se stále považuje za významnější než rizika vyplývající ze zmíněné imunologické dysbalance navozené léčbou.

MUDr. J. Šperl: Navíc interferon jako součást někdejších režimů měl prolongovaný imunostimulační účinek. Proto se také dosažení setrvalé virologické odpovědi u těchto režimů hodnotilo až po 24 týdnech, zatímco dnes vidíte výsledek již 12 týdnů po léčbě. Tento prolongovaný imunostimulační účinek interferonu dokázal pravděpodobně na určitý čas překrýt i dysbalanci v imunitní odpovědi po eliminaci viru. Z hepatocelulárního karcinomu tedy nelze obviňovat přímo působící antivirotika – je to ale další pádný argument pro to, že čím dříve se začne HCV léčit, tím lépe. A že ty nemocné, kteří již směřují k transplantaci, bychom raději měli léčit až po ní. Jednak kvůli zmíněnému riziku HCC bezprostředně po léčbě, ale zejména kvůli nižší účinnosti léčby u velmi pokročilých cirhotiků.

Vybrat hned na začátku léčbu dostatečně účinnou, a přitom co nejméně rizikovou, v tom je, zdá se, kus umění a kus alchymie.

O co se můžete opřít v evropských doporučených postupech?

MUDr. S. Fraňková: EASL vydala a zprovoznila mobilní aplikaci HCV Advisor, která je ke stažení na jejích internetových stránkách. Zadáte do ní všechny relevantní parametry konkrétního pacienta od genotypu HCV přes virovou nálož, rezistentní substituce viru v NS5A oblasti, stupeň fibrózy podle různých neinvazivních metod, renální funkce, tělesnou hmotnost či konkomitantní medikaci až po to, jak nemocný reagoval na předchozí léčbu nebo zda chcete, popřípadě nechcete užít režim bez ribavirinu. A program vám vygeneruje, jaké léčebné režimy připadají v úvahu, včetně délky léčby a očekávaných nežádoucích účinků. Takže můžete i dobře poučit pacienta o tom, co má očekávat. A všechno to funguje na základě guidelines EASL. MUDr. J. Šperl: Na tom je dobře vidět, jak se změnilo umění léčby HCV – v době režimů obsahujících interferony spočívalo především v prevenci nežádoucích účinků a jejich managementu, dnes se soustředí na vybrání toho nejvhodnějšího a také primárně nejúčinnějšího režimu pro konkrétního pacienta. Pořád je třeba mít na paměti, že například dvojkombinace přímo působících antivirotik ve formě jedné tablety jednou denně je nepochybně pohodlnou volbou pro pacienta i jeho lékaře, jsou ale nemocní, u nichž přidání dalšího léku, který znamená 5 % účinnosti navíc, pomůže předejít vzniku rezistence. A když takto odléčíte řekněme 100 pacientů, ušetříte v budoucnosti cca 25 milionů za opakování léčby u neúspěšně léčených pacientů.

MUDr. S. Fraňková: Takže jak vidíte, tady jde medicína ruku v ruce i s kupeckými počty.

Mezi sděleními přednesenými v průběhu letošního kongresu ILC zaujaly mj. výsledky studie fáze II C-SURGE s trojkombinací uprifosbuviru, grazopreviru a rusazviru, která dosáhla 100% úspěšnosti u nemocných po selhání předchozí léčby.

Jsou tedy trojkombinace cestou, kterou se bude léčba HCV ubírat?

MUDr. J. Šperl: Výzkum a vývoj nepochybně směřuje k přímo působícím antivirotikům druhé generace a k trojkombinacím, a to s pangenotypálním účinkem. A také k léčivům, která pokud možno nebudou vylučována ledvinami, aby mohli být léčeni i nemocní s renálním selháním, to je druhý trend.

MUDr. S. Fraňková: A třetí trend směřuje ke zkracování doby léčby. Dnes ideálně na osm týdnů, ale ve studiích jsou již zkoušeny i šestitýdenní režimy.

MUDr. J. Šperl: Mimochodem, někde na pomezí mezi první a druhou generací je v současné době i u nás schválená kombinace elbasviru s grazoprevirem, která je jakýmsi můstkem do budoucnosti léčby HCV. EASL a virová hepatitida typu E A na závěr virová hepatitida typu E – onemocnění, o kterém je poslední dobou hodně slyšet. Čím to je? Přibývá v Evropě opravdu v absolutních číslech jejích případů, nebo se jen více vyšetřuje, a tím pádem i více nachází?

MUDr. S. Fraňková: Jednoznačně se na ni více myslí a více se vyšetřuje. U většiny pacientů, kteří jsou jinak zdraví, probíhá virová hepatitida typu E bezpříznakově. Ale imunosuprimovaní jedinci nebo pacienti s jaterním onemocněním mohou mít v jejím důsledku závažné následky a při dlouhodobém průběhu infekce vyvinout jaterní cirhózu.

MUDr. J. Šperl: My vlastně ani nemůžeme tvrdit, zda je dnes virové hepatitidy E více, a pokud ano, zda je to tím, že se více vyšetřuje, nebo že odněkud do Evropy přišla. Podobá se to tak trochu scholastickému sporu o to, kolik andělů se vejde na špičku jehly. Ostatně to je problém, který spíše zajímá epidemiology. My transplantační hepatologové jsme ve stejné situaci jako kolegové dalších odborností, kteří pracují s imunosuprimovanými pacienty – onkologové, revmatologové, hematologové. Všichni musíme na virovou hepatitidu E primárně myslet a vyšetřovat ji, protože je schopna nemocné při imunosupresivní léčbě i usmrtit. jak

20

AM Review 11/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

Gen-Equip Workshop – genetika pro primární péči dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

w eB

5. května 2017

Londýn, velká Británie

Gen-equip, prof. Heather skirtonová

www.primarycaregenetics.org

Hlavní výzvy na poli genetiky v primární péči Nejméně desetina pacientů praktických lékařů má genetickou predispozici k určité chorobě.

Lékařům však chybí znalosti o genetice

V sídle Royal College of General Practitioner proběhl v květnu Gen-Equip workshop s podtitulem Equipping European Primary Care Health Professionals to Deal with Genetics. Tento jednodenní workshop byl pomyslným vyvrcholením celého projektu zabývajícího se genetikou v primární péči.

Cílem projektu je podpora a prohloubení spolupráce v oblasti vzdělávání, primární péče a genetiky a poskytnutí relevantních, praktických a lehce aplikovatelných informací všem pracovníkům primární péče. V jeho čele stojí profesorka Heather Skirtonová z Plymouth University, která se již přes dvacet let věnuje vzdělávání na poli genetiky ve Velké Británii a v Evropě a nyní zastává pozici předsedkyně Evropské rady pro lékařskou genetiku. Organizační tým projektu sestává ze skupiny odborníků z šesti evropských zemí (Velká Británie, Nizozemsko, Česká Republika, Island, Itálie, Portugalsko), přičemž každý má určité zkušenosti v oboru lékařské genetiky nebo primární péče.

Proč je genetika důležitá pro PL Dle profesorky Skirtonové má nejméně 10 % pacientů v ordinaci praktických lékařů genetickou predispozici k určitým onemocněním. Genetické choroby jsou jednotlivě vzácné, dle odhadů však vzácné choroby postihují přibližně 7 % Evropanů. V celkovém počtu jde o 30 milionů osob. Podle údajů organizací zabývajících se výzkumem vzácných chorob má 80 % těchto poruch genetický základ. Je tedy

pravděpodobné, že mnohé pacienty, kteří vyhledají pomoc lékařů primární péče či si od nich vyžádají informace, trápí obavy z některých z nich.

Vzhledem k tomu, že ve většině evropských zemí fungují praktičtí lékaři pro pacienta jako pomyslná vstupní brána do systému zdravotní péče, jsou to právě oni, kteří jako první detailně odebírají rodinnou anamnézu, hodnotí riziko a rozhodují, zda pacienta odeslat ke specialistovi, v tomto případě genetikovi.

Lékaři v primární péči však udávají, že jim chybí znalosti o genetice, které by uplatnili v každodenní praxi, a nejsou tudíž schopni genetické služby poskytovat.

Nejdůležitější je rodinná anamnéza Jednodenní workshop absolvovalo celkem 80 účastníků z 12 evropských zemí. Z profesního hlediska se jednalo zejména o všeobecné praktické lékaře, pediatry, genetiky a porodní asistentky. Živě se diskutovalo o inkorporování genetiky do primární péče, vytvoření snadno dostupné výukové platformy a sítě poradenských center.

Byly také definovány body, které představují hlavní výzvy na poli genetiky v primární péči: ► komplexnost genetiky jako vědy a její obtížné uchopení pro primární péči; ► obtížné propojení genetiky a klinické medicíny; ► nedostatek výukových zdrojů pro primární péči; ► časová tíseň v ordinaci praktického lékaře a potřeba efektivních a praktických materiálů;

► zabudování a posílení vzdělávání v oblasti genetiky na pre- a postgraduální úrovni; ► zvýšení povědomí neodborné veřejnosti.

Opakovaně zaznívalo, jak je zcela zásadní správně odebrat anamnézu a zaměřit se na varovné signály, které pacient často uvádí jen okrajově nebo vůbec.

Hlavním výstupem workshopu byla informace, že je žádoucí, aby zúčastnění zástupci jednotlivých zemí v rámci svých pracovních skupin aktivně šířili informace o genetice, jejím postavení na poli primární péče a o dostupných možnostech vzdělávání. Každý zdravotník pohybující se v primární péči by měl být schopen identifikovat pacienta s genetickým rizikem či onemocněním, získat od něho relevantní informace, odeslat ho ke specialistovi a po stanovení diagnózy s ním probrat další terapeutické kroky a eventuální režimová opatření.

Vzdělávání pro všechny Každý, kdo se chce dozvědět více o tom, jak odebrat rodinnou anamnézu, o genetických testech nebo o tom, co pacientům mohou přinést genetické služby, se může zúčastnit živých seminářů na témata související s rolí genetiky v primární péči.

Semináře jsou bezplatné a zájemci se k nim mohou připojit přes internet ze svého počítače (podrobnosti viz www.primarycaregenetics.org.)

Petra kánská petra.ami@gmail.com

AM Review 11/2017

Kongr esovรก r e v i e w

21

22

AM Review 11/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

XII. olomoucké dny urgentní medicíny dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

w eB

10.–12. května 2017

olomouc

Fn olomouc

www.odum.cz

Barevný proužek triáž nespasí Testuje se nový koncept, který umožní zdravotníkům v přednemocniční péči lépe identifikovat pacienty s CMP a rovnou je směrovat do specializovaných center

Stěžejními tématy již 12. ročníku mezinárodní konference s názvem Olomoucké dny urgentní medicíny byla například rizika u novorozenců po porodech mimo ZZ, novinky z oblasti léčby cévní mozkové příhody či sepse, souvislost mezi paliativní péčí a urgentní medicínou a v neposlední řadě otázka vhodné triáže nejen na území České republiky, ale i ve světě.

START nebo TIK Triáž neboli roztřídění pacientů je společně s jejich ošetřením primárním řešením hromadného postižení zdraví (HPZ).

Za základní typ triáže se považuje metoda START (snadné třídění a rychlý transport), která je využívána po celém světě.

Je specifická tím, že záchranné složky pacienty neošetřují, jen hodnotí a rozdělují do čtyř „barevných“ skupin podle závažnosti jejich stavu.

Tato technika však má svá negativa, jak uvedl MUDr. Pavel Urbánek, Ph.D., z FN Brno ve své přednášce. „Od způsobu třídění se odvíjí celý způsob řešení HPZ jak v přednemocniční, tak i v časné nemocniční fázi péče. Pacient není zachráněn tím, že je naložen s barevným náramkem do sanitky. Barevný proužek je sice rychlý a jednoduchý, ale nenese žádnou informaci, neřeší pořadí ošetření či jeho odsun a neumožní sledovat vývoj stavu pacienta,“ upozornil MUDr. Urbánek.

„Pacient není zachráněn tím, že je naložen s barevným náramkem do sanitky. Barevný proužek je sice rychlý a jednoduchý, ale nenese žádnou informaci, neřeší pořadí ošetření či jeho odsun a neumožní sledovat vývoj stavu pacienta.“

mudr. Pavel urbánek, Ph.d., FN Brno

Oproti tomu triáž pomocí třídicí a identifikační karty (TIK) zahrnuje poznatky, které jsou v dalších etapách využitelné, dají se měnit dle aktuálního stavu pacienta, umožňují odlišit stavy, jež vyžadují urgentní výkony či urgentní transport do zdravotnického zařízení, a určují pořadí odsunu. „Už v přednemocniční fázi péče

musíme udělat všechno pro to, aby celková zdravotnická péče byla smysluplná, návazná a plynulá,“ doplnil MUDr. Urbánek.

Triáž pacientů a moderní terapie akutní CMP Cévní mozkové příhody (CMP) stále znamenají významný zdravotnický problém a jsou spolu s kardiovaskulárními onemocněními jednou z nejčastějších příčin morbidity a mortality ve vyspělých zemích. Typickými příznaky jsou poruchy hybnosti končetin, porucha čití, řeči a vidění.

V přednemocniční fázi je zásadní správné a rychlé rozpoznání těchto symptomů, zajištění vitálních funkcí a korekce krevního tlaku, která je v nejlepším případě konzultována s jedním ze specializovaných pracovišť, jako jsou komplexní cerebrovaskulární centra (KCC) nebo iktová centra (IC).

Doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., z Neurologické kliniky FN Olomouc zdůraznil, že je nutné, aby všichni pacienti, kteří jsou ošetřeni ZZS, byli konzultováni do osmi hodin nejbližším KCC a do 24 hodin od vzniku prvních příznaků transportováni do nejbližšího IC nebo KCC. Co se týče triáže pacientů s podezřením na CMP, hodnotí se podle hlavních a vedlejších příznaků, kde platí, že triáž pozitivní pacient má alespoň jeden

AM Review 11/2017

Ko ngr esová r e v ie w

23

XII. olomoucké dny urgentní medicíny

Manchester Triage System (MTS) Zdroj: Manchester Triage Group, Emergency Triage 2013

MTS tabulky – obecné rozlišení ►► Selhání dýchání ►► Nedostatečné dýchání ►► Exsangvinační (masivní) krvácení ►► Šok ►► Nereagující dítě ►► Akutní záchvat

►► Nekontrolovatelné závažné krvácení ►► Nově vzniklý abnormální tep ►► Alterované vědomí ►► Velmi horká/studená kůže ►► Dítě s horečkou ►► Závažná bolest

►► Nekontrolovatelné mírné krvácení ►► Předchozí bezvědomí ►► Horká kůže ►► Středně závažná bolest

►► Pocit tepla ►► Recentní mírná bolest

Kategorie MTS

červená

oranžová

Číslo

Status

Barva

Cílový čas

1

okamžitě

červená

0

2

velmi urgentní

oranžová

10

3

urgentní

žlutá

60

4

standardně

zelená

120

5

neurgentní

modrá

240

Stadia triáže MTS ►► Identifikace problému ►► Shromáždění a analýza ►► Zhodnocení a selektování ►► Implementace ►► Monitoring

žlutá

zelená

modrá

z hlavních symptomů nebo minimálně dva vedlejší. „Zásadní informací je, že v současné době je potřeba pacienta s podezřením na CMP po příjezdu do nemocnice chronologicky vyšetřit, což zahrnuje stanovení tíže neurologického deficitu podle škály NIHSS, vyšetření mozku nekontrastním CT nebo MR, stanovení glykemie a změření tlaku. Poté je ihned třeba začít s intravaskulární trombolýzou (IVT), nejpozději však do 4,5 hodiny od vzniku iktu, s ohledem na hlavní kontraindikaci u pacientů s antikoagulační terapií,“ sdělil doc. Šaňák ohledně IVT, což je jedna z možností rekanalizační terapie.

V případě uzávěru intrakraniální části vnitřní krkavice, střední mozkové tepny nebo bazilární tepny se dnes ovšem považuje za standard léčit pacienty tzv. mechanickou trombektomií. Jak už z názvu vyplývá, jde o mechanické odstranění krevní sraženiny přímo z uzavřené mozkové tepny do šesti hodin od prvních příznaků, s výjimkou uzávěru arteria basilaris, kde může být zákrok proveden i po uplynutí této doby, protože se jedná o život zachraňující výkon.

„V současné době se testuje koncept, který by měl zdravotníkům v přednemocniční péči pomoci lépe identifikovat pacienty s CMP a zajistit, aby byla většina z nich primárně směrována do již zmíněných specializovaných center, která umožňují léčbu iktu mechanickou trombektomií, což ale bude znamenat částečnou změnu logistiky,“ dodal doc. Šaňák.

Odstoupení od neúčinné léčby není eutanazie „Paliativní léčba a urgentní medicína – jde to vůbec dohromady?“ zeptal se úvodem své přednášky MUDr. Petr Beneš, Ph.D., z Onkologické kliniky FN Olomouc.

Posluchačům ozřejmil, co skutečně obnáší paliativní péče u pacientů v terminálním stadiu nemoci a co jsme schopni poskytnout pacientům v domácím prostředí.

Základem je tišit bolest, zmírňovat dušnost a zajišťovat příjem tekutin a výživy. Nicméně je namístě se zamyslet, zda pacienta, kterému zbývá několik hodin života, tyto výkony spíše nezatěžují. Cílem paliativní péče taktéž není vyléčení dekubitů či bércových vředů, ale zame-

zení zhoršování těchto stavů a zabránění vzniku sepse.

Rovněž není třeba vyhledávat zdravotnické zařízení z důvodu ošetření stomie či zajištění péče o permanentní katétry, i tyto výkony jsou totiž proveditelné doma. V neposlední řadě je třeba myslet na psychickou a duchovní podporu pacienta a jeho rodiny.

Dalším tématem přednášky byly eticko-právní aspekty paliativní péče, otázky autonomie, informovanosti pacienta, beneficence, nonmaleficence a spravedlnosti. „Neměli bychom pacienta na sklonku života zbytečně zatěžovat a zhoršovat kvalitu jeho života. Měli bychom si uvědomit, že odstoupení od neúčinné a neužitečné léčby nemůžeme zaměňovat s eutanazií či asistovaným suicidiem. Léčebná rozhodnutí jsou dělána společně se souhlasem dobře informovaného pacienta,“ zakončil přednášku MUDr. Beneš.

Kateřina Dvorníková kdvornikova@seznam.cz

24

AM Review 11/2017

Ko ngr esová r e v ie w

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR XXII. setkání pneumologů a VI. setkání pneumologů a pneumochirurgů 1. června Emauzský klášter, Praha 2

XXXV. slovenský a český gastroenterologický kongres a 39. české a slovenské endoskopické dny 1. června Bratislava, Slovensko

Funkční urologie – novinky 2017 1.–2. června Hotel ILF, Praha 4

X. odborná konference a setkání spinálních jednotek 1.–2. června Hotel Galant, Mikulov

Sekce pro urodynamiku,

FN Brno

Slovenská gastroenterologická

České urologické společnosti

spoločnosť SLS

ČLS JEP

www.gsymposion.cz

www.cgs-cls.cz

www.cus.cz

www.symma.cz

36. dny mladých internistů 1.–2. června Olomouc

51. dny dětské neurologie 2017 1.–2. června Hotel Angelo, Plzeň

XXII. pracovní sympozium CSIR 2017 1.–3. června Hotel Lions, Nesuchyně

XIII. sympozium dětské oftalmologie 2. června Luhačovice

Společnost dětské neurologie

Česká společnost intervenční

Česká oftalmologická společnost

ČLS JEP

radiologie ČLS JEP

ČLS JEP

www.interna-cz.eu

www.detskaneurologie.cz

www.crs.cz

www.oftalmologie.com

XXI. pracovní den klinické farmacie 2. června Lékařský dům, Praha 2

XXII. českolipský den astmatu a alergie 2. června Máchovo jezero

XV. mezikrajské dny v Deštném 2.–3. června Deštné

IV. kongres estetické a laserové medicíny 2.–3. června Autoklub ČR, Praha

Česká farmaceutická společnost

Česká společnost alergologie

Česká pneumologická

Společnost estetické a laserové

ČLS JEP

a klinické imunologie ČLS JEP

a ftizeologická společnost ČLS JEP

medicíny ČLS JEP

www.cfs-cls.cz

www.csaki.cz

www.pneumologie.cz

www.bos-congress.cz

XIX. Hanákovy dny 2.–4. června Loučná nad Desnou-Kouty

Zdravotnické fórum Dětská paliativní péče 3. června Hotel Don Giovanni, Praha 3

II. celostátní spondyloonkologické sympozium Nádory a metastatické onemocnění páteře 5. června Hotel Marriott, Brno

XVII. ročník mezinárodní vědecké konference o sexualitě a lidských vztazích 5.–7. června Uherské Hradiště

Ortopedická klinika LF MU

Sexuologická společnost ČLS JEP

Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP a další

Česká internistická společnost ČLS JEP

Česká neonatologická společnost ČLS JEP

Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP

neurourologii a urogynekologii

a FN Brno a další www.bos-congress.cz

www.ahou.cz

www.symma.cz

www.sexuologickaspolecnost.cz

Jarní semináře o bolesti 2017 – Bolesti zad 6. června Praha

Úterní seminář o lymské borelióze 6. června Lékařský dům, Praha 2

Teisingerův den průmyslové toxikologie 7. června Lékařský dům, Praha 2

Společnost pro studium a léčbu

Společnost pro epidemiologii

Společnost pracovního lékařství

bolesti ČLS JEP

a mikrobiologii ČLS JEP,

ČLS JEP

INTERLAB 2017 7. června Přednáškové prostory Vzdělávacího institutu Krajské zdravotní, a. s., Ústí nad Labem Nemocnice Ústí nad Labem

Společnost infekčního lékařství ČLS JEP www.seminarebolest.cz

www.sem-cls.cz

www.pracovni-lekarstvi.cz

www.cskb.cz

Šobrův den: XXXI. konference o lipoproteinemiích 7. června Lichtenštejnský palác, Praha 1

35. mezikrajské dny klinické biochemie jihočeského, královéhradeckého a pardubického regionu 7.–8. června Hotel K-triumf, Lázně Velichovky

XI. sympozium dětské zlomeniny 7.–8. června Zámek Zbiroh

XVII. celostátní konference biologické psychiatrie 7.–10. června Luhačovice

Klinika dětské chirurgie

Psychiatrická společnost ČLS JEP

v Praze, Česká společnost pro

Česká společnost klinické

a Thomayerovy nemocnice

aterosklerózu

biochemie ČLS JEP

www.gsymposion.cz

www.cskb.cz

Centrum preventivní kardiologie 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN

a traumatologie 3. LF UK

www.detskachirurgie.cz

www.ceskapsychiatrie.cz

AM Review 11/2017

Ko ngr esová r e v i e w

25

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na kristyna.tesarova@ambitmedia.cz.

Motolský den zobrazování v pediatrické radiologii 8. června FN v Motole

Společná pracovní schůze na téma Léková alergie 8. června Lékařský dům, Praha 2

II. neuromuskulární fórum 8.–9. června Hotel Jehla, Žďár nad Sázavou

KZM FN v Motole

Česká společnost alergologie

Neuromuskulární sekce České

a klinické imunologie ČLS JEP,

neurologické společnosti ČLS JEP

I. postgraduální sympozium Jaké jsou hranice současné transplantační léčby?

8.–9. června Hotel Galant, Mikulov Společnost pro orgánovou transplantaci ČLS JEP

Česká imunologická společnost www.crs.cz

www.csaki.cz

www.solen.cz

www.guarant.cz

Jarní sympozium radiologických asistentů 8.–10. června Horský hotel Sepetná, Ostravice

XII. slapské sympozium 8.–10. června Konferenční centrum Vojenská zotavovna Měřín

15. česko-slovenský foniatrický kongres 2017, XXVIII. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové 8.–10. června Ostravice

XIII. kongres českých a slovenských dermatovenerologů 8.–10. června Hotel Clarion, Olomouc

Společnost radiologických

ČLS JEP, Vojenský rehabilitační

Foniatrická sekce České

Česká dermatovenerologická

asistentů ČR

ústav Slapy nad Vltavou

společnosti otorinolaryngologie

společnost ČLS JEP

Česká revmatologická společnost

a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP www.symma.cz

www.revmatologicka-spolecnost.cz

www.bos-congress.cz

www.derm.cz

Okuloplastický kurz Běžné poruchy víček a chirurgické postřehy II 9. června Vzdělávací centrum ÚVN-VoFN Praha

XI. mezinárodní interdisciplinární konference o poruchách příjmu potravy a obezitě 9.–10. června Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Pracovní dny laboratorní medicíny 12.–13. června Žermanice

Týmová práce a rozhodování v paliativní péči 12.–14. června Nemocnice Třebíč, p. o.

SPADIA LAB, a. s.

Česká společnost paliativní

Oční klinika 1. LF UK a VFN Praha

medicíny ČLS JEP

Psychiatrická společnost ČLS JEP www.bos-congress.cz

www.ceskapsychiatrie.cz

www.cskb.cz

www.paliativnimedicina.cz

Benův den fyziologie práce 13. června Lékařský dům, Praha 2

Kazuistiky v interně 13. června Hotel Arigone, Olomouc

Společnost pracovního lékařství

Akademie postgraduálního

ČLS JEP

vzdělávání v medicíně

XX. kongres Slovenskej pneumologickej a ftizelogickej spoločnosti a České pneumologické a ftizeologické společnosti 14.–16. června Štrbské pleso

XXI. slovensko-český kongres o infekčních chorobách 14.–16. června Hotel Saffron, Bratislava

Slovenská pneumologická

infektológov SLS

Slovenská spoločnosť

a ftizeologická spoločnosť SLS www.pracovni-lekarstvi.cz

www.gsymposion.cz

www.pneumologie.cz

www.amedi.sk

Workshop Strategie komunikace s rodiči 15. června Ibis Praha Wenceslas Square Hotel, Praha 2

XXI. harrachovské chirurgické dny 15.–16. června Hotel Fit Fun, Harrachov

23. česko-slovenské angiologické sympozium 15.–16. června Multifunkční zámek Lednice

Chirurgické centrum, Krajská

Česká angiologická společnost

Oddělení psychosomatiky

nemocnice Liberec

ČLS JEP

11th International Workshop Ostrava Live Endoscopy 2017 16. června Clarion Congress Hotel, Ostrava Vítkovická nemocnice

1. LF UK a VFN v Praze www.solen.cz

www.chirurgie.cz

www.angio-sympozium.cz

www.guarant.cz

Urogenital pathology meeting in the Czech Republic 16.–17. června Bioptická laboratoř Plzeň

XVII. celostátní diabetologické sympozium 16.–17. června KC Floret, Průhonice

Jubilejní XX. setkání Klubu mladých onkologů 16.–18. června Hotel Mendlov, Fryšava pod Žákovou horou

XI. praktický kurz hlasové rehabilitace a reedukace, 1. část 19.–20. června Kavčí plácek, Hradec Králové

Oddělení patologie LF UK Plzeň,

kliniky 1. LF UK a VFN Praha

Česká onkologická společnost

ORL centrum léčby hlasových

ČLS JEP

poruch v Rychnově nad Kněžnou,

Diabetologické centrum 3. interní

Bioptická laboratoř Plzeň

Institut pro léčbu a výzkum poruch www.patologie.cz

www.diab.cz

www.linkos.cz

www.otorinolaryngologie.cz

26

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Medicínská review Až 70 % pacientů s RS trpí kognitivními poruchami V ČR je zhruba 19 000 pacientů s diagnózou roztroušené sklerózy, více než polovina je zařazena v registru ReMuS. Chybí ale data o nemocných v progresivní fázi ronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému roztroušená skleróza (RS) se často pojí s psychickými problémy pacientů. Zhruba polovina nemocných se v průběhu léčby potýká s poruchou nálady či depresemi, které vyvolává zánět v mozku, těžká životní situace, případně jsou následkem léčby.

Až u 70 % pacientů se nemoc projevuje kognitivními poruchami, především paměti, pozornosti či koncentrace. „Kognitivní problémy dokážeme výrazně zlepšit pomocí moderních léků. Deprese a poruchy nálad jsou řešitelné farmaky jen zčásti, pro dlouhodobý efekt je nezbytná kvalitní psychoterapie,“ zdůraznila prof. Eva Havrdová, vedoucí největšího českého RS centra při Všeobecné fakultní nemocnici v Praze.

Ch

Informace z registru pacientů s roztroušenou sklerózou – ReMuS (data exportu k 31. 12. 2016) Zdroj: ReMuS

►► Celkem pacientů s DMD/IVIG léčbou zařa­ zených do ReMuS: 9044 ►► Z toho žen: 71,5 % ►► Průměrný věk pacientů: 41,3 roku ►► Průměrný věk v době začátku onemocnění RS: 30,8 roku ►► Práceschopní pacienti (pracující na plný nebo částečný úvazek): 70,5 % ►► Průměrný stupeň postiže­ ní: EDSS 2,7 ►► Průměrný počet relapsů za posledních 12 měsíců (ARR): 0,22 ►► Počet porodů pacientek v roce 2016: 137

►► Non-DMD pacienti v registru ReMuS: 1955 ►► Průměrný věk pacien­ tů: 53,3 roku ►► Průměrný věk v době začátku onemocnění RS: 34,9 roku ►► Průměrný stupeň po­ stižení: EDSS 4,7 ►► Průměrný počet re­ lapsů za posledních 12 měsíců: 5,3 ►► Počet porodů v roce 2016: 10

Polovinu pacientů zachycuje registr V České republice se informace o nemocných s RS daří mapovat díky celostátnímu registru ReMuS, který sbírá data o pacientech od roku 2013.

V současnosti mu poskytuje informace všech 15 RS center, jež se na léčbu nemoci specializují.

Z odhadovaných více než 19 000 nemocných s RS bylo do registru ke konci loňského roku zařazeno téměř 11 000 pacientů. Jde především o nemocné v časné fázi RS, kteří užívají nákladnou biologickou léčbu.

Naopak stále existují mezery v informacích o pacientech v progresivní fázi nemoci, během níž již moderní terapie bohužel nezabírá. „Těchto pacientů je zhruba 40 %. Data o nich zatím v ČR chybí, nevíme přesně, kolik jich je, jaký mají stupeň postižení ani jak byli doposud léčeni,“ zaznělo na květnové tiskové konferenci, jež také připomněla Světový den RS, který letos připadá na 31. května.

Situace by se měla postupně zlepšovat. „Nově se nám v registru podařilo získat také průlomová data o 1995 progresivních pacientech,“ poznamenala doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., odborná garantka registru ReMuS. Léčbu druhé volby ztěžuje finanční napnelismus Neurologové popisují celkem čtyři formy onemocnění RS. Relaps-remitentní forma (RR) je typická pro začátek nemoci a je pro ni charakteristické střídání atak a remisí. Často trvá řadu let. V momentě, kdy začne převažovat degenerativní nález a onemocnění se postupně pouze zhoršuje, mluví lékaři o sekundárně progresivní formě nemoci.

Střední doba přechodu od relaps-remitentní v sekundárně progresivní fázi je 19 let. Forma primární progrese se týká pacientů, kteří po prvotních symptomech RS neměli nikdy období remise, respektive pří-

padné remise nejsou výrazně odděleny od atak. Naopak se potýkají s progresivním nástupem onemocnění, v jehož důsledku rychle dosahují nevratné invalidity. Čtvrtá forma RS je označována jako progresivně relabující, pacient se při ní od počátku potýká s akutními relapsy bez plného uzdravení, období mezi relapsy je charakterizováno trvalou progresí onemocnění a každý relaps zanechává nevratné neurologické poškození.

Jak popsala doc. Horáková, zhruba 60 % českých pacientů s RS, tj. odhadem 12 000 z celkových 19 000, se potýká s časnou fází nemoci. „Tato skupina pacientů je poměrně dobře pokrytá, léčeno je více než 11 000 z nich, ovšem rozpočty pojišťoven jsou nastaveny pouze pro léky první volby, které stabilizují zhruba 30–40 % nemocných. Léky druhé volby, tedy eskalační, jsou přibližně 1,5–2krát dražší a tam se dostáváme do určitého finančního napnelismu,“ konstatovala neuroložka.

Pacientům v progresivních fázích nemoci neurologové momentálně účinnou léčbu nabídnout neumějí. „Což ale neznamená, že nemůžeme dělat nic. Máme velkou část léků tzv. symptomatických, na bolest, na depresi, nesmírně důležitá je také rehabilitace a psychoterapie. Zde je problém, že nemáme dostatek fyzioterapeutů, psychoterapeutů a rezervy jsou také v sociální péči,“ konstatovala doc. Horáková.

Příčina vzniku roztroušené sklerózy není dosud známá. Nemoc se vyskytuje hlavně ve středních a chladnějších zeměpisných šířkách.

Rizikovými faktory nemoci jsou kromě genetické dispozice EB virus, kouření a nedostatek vitaminu D.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

AM Review 11/2017

m ed ic í n S k á r e v i e w

27

aktUaLIty

Studie SPRINT ovlivnila americké guidelines Aktualizované pokyny ACC/AHA/HFSA nabádají při riziku srdečního selhání snížit TK pod 130/80 mm Hg acienti se srdečním selháním (heart failure, HF) by měli docílit hodnoty systolického krevního tlaku (sTK) nižší než 130 mm Hg a osoby s rizikem tohoto onemocnění by měly dosáhnout TK nižšího než 130/80 mm Hg, doporučují aktualizované guidelines American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America (ACC/AHA/HFSA).

Změna oproti předchozímu doporučení docílit 140/90 mm Hg vychází z výsledků studie SPRINT. Klinická studie SPRINT se snažila u osob se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem (definovaným jako věk nad 75 let, zjištěné cévní onemocnění, chronické onemocnění ledvin nebo Framingham Risk Score nad 15 %) snížit sTK pod 120 mm Hg, přičemž použila protokol netypický pro klinickou praxi. „Výsledky měření krevního tlaku obvykle provedeného v ambulanci jsou typicky o 5–10 mm Hg vyšší než hodnoty naměřené v klinickém výzkumu; cílová hodnota pod 130/80 mm Hg je přibližnou hodnotou cílového krevního tlaku v běžné praxi,“ uvádějí guidelines publikované v časopisech Circulation, Journal of the American College of Cardiology a Journal of Cardiac Failure.

Faktor přizpůsobení, který má být ve studii SPRINT používán, pro-

P

jednali specialisté na problematiku hypertenze, neboť protokol pro měření krevního tlaku ve studii dokonce nebyl pro mnohé jasný. SPRINT a další studie se sice nesoustředily na cílové hodnoty TK při hypertenzi a srdečním selhání se zachovanou nebo sníženou ejekční frakcí,

výsledky ale byly přesto extrapolovány na pacienty s těmito stavy doporučením třídy I. Aktualizací procházejí i pokyny ACC/AHA pro hypertenzi.

Aktualizace guideline k HF vydaného v roce 2013 vychází z aktualizace zveřejněné v roce 2016, která doporučila inhibitor angiotenzino-

vého receptoru neprilysinu (ARNI) sakubitril/valsartan (Entresto) a ivabradin (Corlanor).

Mezi další změny v aktualizovaných guidelines patří: ► nové doporučení pro screening natriuretického peptidu jako biomarkeru u pacientů s rizikem srdečního selhání (třída IIa), ► vyjasnění, že užitečnost uváděných biomarkerů pro stanovení prognózy akutního dekompenzovaného srdečního selhání se projevuje při přijetí do nemocnice, ► vyjasnění doporučení pro výběr léku pro HF se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) – nyní s přidáním ARNI, ► doporučení nahrazení inhibitorů ACE nebo blokátorů receptoru angiotenzinu za ARNI u chronického, symptomatického HFrEF třídy NYHA II nebo III, ► přidání kontraindikací použití ARNI, ► doporučení IV pro železo u srdečního selhání třídy NYHA II a III s deficitem železa, ► doporučení ohledně léčby spánkové apnoe.

Aktualizace byla provedena ve spolupráci s American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians a International Society for Heart and Lung Transplantation. red

Foto: Profimedia, Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů.

personáLní InzerCe

Volná místa vŠeoBeCné sestry/zdravotní asIstentI

onk, a. s., nemocnice kutná Hora přijme všeobecné sestry a zdravotní asistenty do nepřetržitého provozu u lůžka.

Požadujeme: odbornou způsobilost v oboru, osvědčení k výkonu povolání bez odb. dohledu v oboru všeobecná sestra.

Nabízíme: motivační platové ohodnocení, věrnostní odměny, zaměstnanecké benefity, možnost ubytování, nástup dle dohody.

Kontakt: e-mail: jitka.novotna@nemkh.cz, tel.: 327 503 497, www.nemocnicekutnahora.cz

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e­mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

28

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

aktuality

Češi chodí k lékaři mnohem častěji než na Západě Je to dáno zdravotnickým systémem, který vybízí k neefektivitě. Na preventivní prohlídky to však vliv nemá, navštěvuje je méně než 40 % Čechů esko se nachází na špici Evropy v počtu kontaktů pacientů s lékaři. Aby se domohli odpovídající zdravotnické péče, ročně v průměru navštíví 11krát lékaře různých odborností. Pro srovnání Rakušanům stačí během roku sedm návštěv, Švédům dokonce jen tři kontakty. Přitom frekvence prohlídek u lékaře nemá žádný vliv na zdravotní stav populace s ohledem na to, že průměrný věk dožití obyvatel je ve Švédsku 80,93 roku, v Rakousku 79,58 roku a v České republice 76,91 roku. Vyplynulo to z dat prezentovaných na tiskové konferenci Společnosti všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP. „Příčina je ve špatné organizaci práce, protože praktičtí lékaři nemají příslušné kompetence a musejí pacienty posílat, často zbytečně, ke specialistům. Druhá příčina je v systému regulací zdravotních pojišťoven, kvůli kterým jsou specialisté nuceni si udržovat určitý počet ošetření, zhruba v rozsahu 90–100 % z toho, co měli v předchozích letech.

Jakýkoli výpadek kapacity pak znamená trest ze strany zdravotní pojišťovny,“ uvedl doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda SVL. Tím je v České republice poskytováno velké množství nadbytečných ošet-

Č

ření. Navíc uměle udržovaný systém nezohledňuje kritérium kvality.

Navzdory přemíře lékařských kontaktů ovšem Češi stále opomíjejí preventivní prohlídky u praktického lékaře, které mají v dospělosti hrazené v rámci zdravotního pojištění jednou za dva roky. „Preventivních prohlídek u praktického lékaře se v Česku účastní méně než 40 % dospělých. Malý zájem o prohlídky pramení často z mylného názoru, že zdravý člověk nemusí chodit k lékaři,“ konstatoval praktický

Počet kontaktů s lékařem za rok Zdroj: prezentace doc. Býmy 14 12 10 8 6 4 2

lékař MUDr. Otto Herber, místopředseda SVL. Co s tím? „Řešením by byla buď určitá bonifikace, anebo naopak malus – nemocný by musel uhradit například 10 % nákladů na ošetření v případě, že neabsolvoval pravidelnou prevenci,“ konstatoval doc. Býma. Na druhou stranu i praktičtí lékaři by měli lépe motivovat své pacienty. V současnosti tento systém pokulhává navzdory faktu, že preventivní prohlídky nejsou součástí tzv. kapitačních plateb. Pokud tedy pacienti na prevenci nechodí, ordinace ročně přichází řekněme o desítky tisíc korun.

Otázka je, jestli by nebylo možné zavést tzv. adresné zvaní těch, kteří mají na prohlídky zrovna nárok.

Tak jako to s využitím evropských dotací činí Všeobecná zdravotní pojišťovna v případě sekundární prevence v rámci dispenzární péče u osob se zvýšeným onkologickým rizikem. MUDr. Herber však míní, že zvát tímto způsobem všechny lidi na běžné preventivní prohlídky by nebylo ekonomicky reálné.

Švédsko

Chile

Finsko

Velká Británie

Nizozemsko

Turecko

Island

Estonsko

Slovinsko

Polsko

Francie

Rakousko

Německo

Dánsko

Maďarsko

Česká republika

Slovensko

0

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

AM Review 11/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

29

aktuality

Nový konsenzus EAS popsal pozici LDL cholesterolu ve vztahu k ateroskleróze Podle něj je ateroskleróza chronická zánětlivá choroba, při níž LDL cholesterol drží otěže vrozené a získané imunity, mechanismů kritických v procesu vzniku kardiovaskulárních onemocnění ongres Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) se na několik dubnových dnů po dlouhých dvanácti letech vrátil do Prahy. Do Kongresového centra se sjelo více než 2500 odborníků, kteří diskutovali zejména nejnovější poznatky o etiopatogenezi aterosklerózy, nové přístupy k léčbě dyslipidemií nebo postupy v prevenci kardiometabolických onemocnění.

Foto: Profimedia

K

Nový konsenzus EAS: LDL způsobuje aterosklerózu Jaká je pozice zánětlivé imunitní odpovědi a LDL cholesterolu v procesu vzniku aterosklerózy, bylo jednou z klíčových otázek letošního kongresu EAS. Ateroskleróza je dobře popsána jako chronické zánětlivé onemocnění, které vzniká na základě přetrvávající hypercholesterolemie, tedy akumulace na cholesterol bohatých lipoproteinových částic (především LDL) v cévní stěně. Ukázalo se, že tyto částice hrají roli v aktivaci buněk vrozené imunity, které přispívají k cévnímu zánětu, modulaci adaptivního imunitního systému a v neposlední řadě ke vzniku, progresi a (ne)stabilitě ateromových plátů. Existují také důkazy, že vztahy mezi cholesterolem v buňkách a zánětlivou imunitní odpovědí mohou ovlivňovat hematopoézu, a tím přispívat ke vzniku aterotrombózy.

Podle prof. Alana Talla z Columbia University v New Yorku, USA, nové genetické přístupy ukazují, že stimulace proliferace hematopoetických kmenových buněk, buď pomocí JAK2 „gain of function“ va­ riant nebo LINK „loss of function“ variant, je spojena se vznikem myeloproliferativních neoplazmat a aterotrombózy. Pro praxi shrnul, že jak konvenční přístupy k prevenci aterotrombózy, jakými je snižování plazmatických koncentrací lipoproteinů s nízkou hustotou či antiagregační léčba, tak i terapeutické přístupy zaměřené na ab-

normální hematopoézu mohou mít v blízké budoucnosti velký význam v ovlivňování procesu aterosklerózy.

Prof. Chris Packard z University of Glasgow ve Velké Británii zdůraznil, že LDL cholesterol je hlavním kauzálním činitelem aterosklerózy a jeho role v rozvoji a progresi tohoto onemocnění není přesvědčivá jen biologicky. Také data z epidemiologických, genetických a randomizovaných klinických studií potvrzují log-lineární vztah mezi mírou expozice LDL cholesterolu a rizikem aterosklerózy.

Pozice LDL cholesterolu v procesu vzniku aterosklerózy je definována v novém konsenzu odborníků EAS, který byl publikován právě během pražského kongresu a jehož prvním autorem je bývalý prezident EAS prof. Alberico Catapano. Prohlášení se opírá o analýzu dat z více než 200 studií zahrnujících přes dva miliony osob sledovaných déle než 20 milionů pacientoroků. Tyto osoby celkem prodělaly na 150 000 kardiovaskulárních příhod. Pro klinickou praxi z konsenzu jasně vyplývá, že pro zhodnocení kardiovaskulárního rizika pacientů by měl být jako marker i jako cíl terapie volen především LDL cholesterol.

Prof. Peter Libby z Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA, na závěr doplnil, že zánět lze chápat jako mechanismus propojující rizikové faktory aterosklerózy. Jedním z nich je LDL cholesterol, který mění strukturu a funkci cévní stěny, a podporuje tak vznik aterosklerózy. Prof. Libby zvláště zdůraznil funkci monocytů, prekurzorů mikrofágů, a tedy součásti vrozeného imunitního systému, jako prostředníků mezi zánětem nižšího stupně a alterovaným lipidovým metabolismem. Jinými slovy, ateroskleróza je chronická zánětlivá choroba, při níž LDL cholesterol drží otěže vrozené a získané imunity, mechanismů kritických v procesu vzniku kardiovaskulárních onemocnění.

Vrátíme-li se ke konsenzu EAS, tento dokument s odvoláním na bohatství kvalitních studijních dat jasně vyvrací pochyby o kauzální úloze LDL cholesterolu při vzniku aterosklerózy. Studie metodicky založené na tzv. mendeliánské randomizaci s jistotou ukázaly, že vzácné genetické mutace vedoucí k nízkým koncentracím LDL cholesterolu jsou spojeny s korespondujícím nízkým rizikem kardiovasku-

30

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

aktuality

vých hodnot chylomikronemie a 50 % má hodnoty TG < 5,7 mmol/l, doporučeními stanovený práh pro závažnou hypertriglyceridemii. Léčebná odpověď přetrvávala po dobu 52 týdnů.

Novinky se udály také na poli léčby homozygotní formy FH. Evinacumab, humánní monoklonální protilátka proti angiopoietin-like proteinu 3 (ANGPTL3), o níž se poprvé mluvilo na kongresu EAS v roce 2016, vedla u devíti pacientů s homozygotní FH k snížení LDL cholesterolu o 49 % a odpověď na léčbu přetrvávala po dobu 12 týdnů.

Další zajímavou látkou je pemafibrát, první zástupce třídy selektivních modulátorů SPPARMα.

V současnosti je testován ve studii zaměřené na kardiovaskulární výsledky u pacientů s diabetem 2. typu a diabetickou dyslipidemií a ukazuje se, že by mohl předznamenávat novou éru v léčbě hypertriglyceridemií.

Nové možnosti léčby hypertriglyceridemie Na kongresu EAS nechyběly sekce zabývající se výsledky studií testujících novou léčbu vzácných vrozených poruch metabolismu lipidů. Látka volanesorsen, která je nyní ve 3. fázi klinického zkoušení, je indikována pacientům se syndromem familiární chylomikronemie (FCS) a familiární parciální lipodystrofie (FPL).

Tento anti-sense inhibitor apolipoproteinu C-III (ApoCIII) je první a zatím jedinou účinnou substancí, která specificky a významně snižuje koncentrace triacylglycerolů (TG), a to právě prostřednictvím výrazného snížení ApoCIII. Inhibice syntézy ApoCIII podporuje clearance lipoproteinů bohatých na TG. Volanesorsen má potenciál ovlivnit v mnoha případech život ohrožující projevy FCS i FPL, jakými jsou například zvýšená incidence pankreatitidy či kardiovaskulární onemocnění. Z 2. fáze klinické studie vyplývá, že volanesorsen snižuje hodnoty ApoCIII o ­71–88 % a hodnoty TG o ­64–71 %. Jako pozitivní klinický benefit se ukazuje, že u testovaných pacientů došlo též ke zlepšení kontroly glykemie a inzulinové senzitivity. V lipidovém profilu došlo ke zvýšení HDL cholesterolu.

Studie 3. fáze s názvem APPROACH zahrnovala 66 pacientů s FCS. Léčba volanesorsenem trvající 13 týdnů vedla k 77% snížení koncentrací TG (absolutní snížení o 19 mmol/l) ve srovnání s 18% nárůstem na placebu (p < 0,0001). V současnosti dosahuje 77 % pacientů léčených volanesorsenem hodnot TG < 8,5 mmol/l a praho-

Úprava životního stylu podle poznatků genetiky Paradigma personalizované medicíny bere při volbě farmakoterapeu­ tických strategií v prevenci kardiovaskulárních příhod v potaz individuální variabilitu nemocných.

Zajímavá otázka zní, zda je přínosné uplatňovat tento princip i při výběru dietních přístupů? První data přišla z obezitologie. Observační data ukazují, že účinky běžných genových variant na body mass index mohou být ovlivněny fyzickou aktivitou a dietou, stejně jako biologií jídelního chování.

Možnosti aplikace farmakogenomického přístupu na management metabolických onemocnění probíral na kongresu prof. Qi Sun z Harvard T. H. Chan School of Public Health v Bostonu, USA. Uvedl, že již existují důkazy, že glykemická odpověď na metformin je dědičná. Studie POUNDS LOST (Preventing Over­weight Using Novel Dietary Strategies) použila skóre genetického rizika založené na čtrnácti variantách genů spojených s glykemií nalačno, aby zjistila, jak tato skóre souvisejí se změnami glykemie nalačno a s koncentracemi inzulinu.

Prokázala se interakce mezi skórem vysokého genetického rizika a dietou s vysokým obsahem tuku. Podle prof. Suna to může znamenat, že nízkotuková dieta lépe ovlivňuje glykemii u osob s vysokým skóre genetického rizika.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

lárních příhod, což je zjištění zcela v souladu s tím, co ukazují intervenční klinické studie.

Konsenzus EAS také popsal konzistentní klinický benefit snížení LDL cholesterolu (v mmol/l) pomocí jakékoli hypolipidemické léčby (statiny, ezetimib, inhibitory PCSK9), jejíž účinek je zprostředkován cestou ovlivnění LDL receptoru. Benefit léčby přitom roste v čase: po prvním roce terapie se očekává přibližně 10% snížení relativního rizika, po druhém roce 20% a v každém dalším roce 1,5% snížení relativního rizika. Tyto závěry jsou v souladu i s nejnovějšími velkými mortalitními studiemi FOURIER s evolokumabem a SPIRE-2 s bococizumabem.

Z výše napsaného plyne pro klinickou praxi zřejmé poselství: čím níže se podaří stlačit koncentrace LDL cholesterolu v krvi, tím větší klinický benefit lze očekávat.

Důležitým determinujícím faktorem kardiovaskulárních onemocnění je kumulativní expozice zvýšeným koncentracím LDL cholesterolu. Klíčové je tedy zahájit léčebnou intervenci u rizikových osob co nejdříve – významněji se tak sníží celoživotní riziko kardiovaskulární příhody. Jak opakovaně zaznělo na fórech kongresu, tato zásada je obzvláště důležitá u osob s familiární hypercholesterolemií (FH). Pokud by děti a dospívající byli diagnostikováni a léčeni časněji, mohl by se prodloužit jejich život ve zdraví (na téma optimalizace detekce a léčby FH byl publikován konsenzus EAS již v roce 2015).

AM Review 11/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

Cancer is smart.

We’re seeking to make the immune system smarter.

Dedicated to visionary Immuno-Oncology science, Bristol-Myers Squibb is researching a diverse set of key Immuno-Oncology areas to harness the intelligence of the immune system to fight cancer.

© 2012 Bristol-Myers Squibb Company.

ONUS12UBAD32801

10/12

31

32

AM Review 11/2017

m ed ic í n S k á r e v ie w

FarmakoterapIe

Češi přišli na způsob výroby účinnějších ATB Celin a odcelin už mají patent, testování začalo ědci z Biotechnologického a biomedicínského centra Akademie věd (AV) a Univerzity Karlovy ve Vestci (BIOCEV) objevili nový způsob výroby antibiotik (ATB) – nepřírodní kombinaci celesticetinu a linkomycinu, dvou linkosamidů známých už od 60. let minulého století. ATB vytvořená novou metodou by měla mít několikanásobně vyšší účinek a některá by měla dobře zabírat například i proti malárii. Na světě jsou už i první dvě ATB vyvinutá zmíněnou metodou – celin a odcelin –, která si vědci nechali patentovat. Zároveň zahájili rozsáhlé testování.

Informaci oznámila ČTK. Kombinovat linkomycin s málo aktivním celesticetinem podle slov vedoucího Laboratoře biologie sekundárního metabolismu při Mikrobiologickém ústavu AV ČR Ing. Jiřího Janaty, CSc., dosud nikoho nenapadlo. Po chemické stránce se jedná o velmi komplikovanou záležitost a vědcům celá desetiletí chyběly potřebné znalosti.

Janatův tým deset let studoval, jakým způsobem vznikají přírodní linkosamidy v mikroorganismech.

To výzkumníkům umožnilo najít správnou kombinaci přírodních stavebních kamenů a vytvořit antibiotika bez použití chemických proce-

V

sů. „Tímto krokem jsme napodobili, nebo dokonce i předběhli přírodu, kde obdobným způsobem evoluce přírodních antibiotik skutečně probíhá. Domníváme se, že námi připravené nové látky v přírodě existují, jenom je zatím nikdo neobjevil,“ uvedl člen vědeckého týmu Mgr. Zdeněk Kameník, Ph.D. Čeští vědci věří, že mohou mikroby naprogramovat tak, aby tato nová léčiva přímo vyráběli. Plánují zkombinovat geny pro linkomycin a celesticetin do jediného produkčního organismu.

Pro komerční využití bude rozhodující, zda se podaří připravit mikroorganismy přímo produkující účinné látky. Často to bývají desítky let práce. „Délka procesu od základního výzkumu k použitelnému léčivu je 20–30 let. S naším objevem jsme přibližně v polovině této cesty,“ dodal Ing. Janata. red

o LéCíCH krátCe Společnosti glaxoSmith­ kline a innoviva inc. oznámily příznivé výsledky průkopnické Salfordské plicní studie (Salford lung Study, SlS) terapie astmatu prová­ děné na souboru 4233 pacientů léčených jejich vlastním prak­ tickým lékařem v každodenní klinické praxi. tato otevřená randomizovaná studie ukázala, že ve srovnání s pacienty, kteří pokračovali v užívání svých obvyklých léků, dosáhlo zlepšení v kontrole ast­ matu významně více pacientů s astmatem léče­ ných fixní kom­ binací flutikason furoát/vilanterol (relvar ellipta) 100/25 µg nebo 200/25 µg.

Stahování některých šarží přípravků EpiPen a EpiPen Jr. sÚkL Dne 5. dubna informoval Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) o závadě v jakosti u přípravků EpiPen a EpiPen Jr. (oba Mylan), a to rizika nevysunutí jehly v případě aplikace léku. Závadná pera se však od pacientů původně nestahovala, jelikož nebylo k dispozici dostatek náhradních přípravků. Protože jsou již na českém trhu dostupné přípravky EpiPen z jiné šarže, případně nahrazující léčivý přípravek Emerade (PharmaSwiss), SÚKL vyzývá pacienty, aby závadné přípravky do 30. června vrátili zpět do lékárny, kde jim bude vydáno nové balení z šarže, která není závadou v jakosti dotčena.

Stahovány jsou tyto přípravky: ► EpiPen 300 mikrogramů, kód SÚKL 0180471, velikost balení 1 × 0,3 ml, č. šarže 6FA292N, ► EpiPen 300 mikrogramů, kód SÚKL 0192337, velikost balení 2 × 0,3 ml, č. šarže 6FA292M, ► EpiPen Jr. 150 mikrogramů, kód SÚKL 0180470, velikost balení 1 × 0,3 ml, č. šarže 5ED824H a 6ED117Y, ► EpiPen Jr. 150 mikrogramů, kód SÚKL 0192338, velikost balení 2 × 0,3 ml, č. šarže 6ED117X. Pokud v lékárně nebude možné výměnu provést, lze kontaktovat zástupce držitele rozhodnutí o registraci, a to na telefonním čísle 602 355 996 nebo na e-mailové adrese officecz@mylan.com. red

ema Výbor pro humánní léčivé přípravky (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) během svého květnového zasedání doporučil schválení jedenácti nových léčivých přípravků. Jedná se o: ► sféroidy tvořené chrupavkovou matrix s lidskými autologními chondrocyty (Spherox, CO.DON AG) k léčbě dospělých pacientů se symptomatickými defekty chrupavky v kolenním kloubu, pokud velikost zasažené oblasti není větší než 10 cm²; ► cenegermin (Oxervate, Dompé Farmaceutici) pro léčbu středně

► ► ►

► ►

závažné až závažné neurotrofické keratitidy; přípravek má označení orphan; cariprazin (Reagila, Gedeon Richter) pro léčbu schizofrenie; brodalumab (Kyntheum, LEO Pharma) pro léčbu středně těžké až těžké ložiskové psoriázy; kombinace beklometason dipropionát/formoterol fumarát dihydrát/glykopyrronium (Trimbow, Chiesi Farmaceutici) pro léčbu středně těžké až těžké chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN); patiromer (Veltassa, Vifor Pharma) pro léčbu hyperkalemie; čtyři biosimilární přípravky:

– Insulin lispro Sanofi pro léčbu diabetu, – tři léky, jejichž účinnou látkou je biosimilární rituximab – Blitzima a Tuxella (oba Celltrion) pro léčbu non-Hodgkinových lymfomů, chronické lymfocytární leukemie, granulomatózy s polyangiitidou a mikroskopické polyangiitidy a přípravku Ritemvia (Celltrion) pro léčbu non-Hodgkinových lymfomů, granulomatózy s polyangiitidou a mikroskopické polyangiitidy; ► jedno generikum: Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva pro léčbu infekce způsobené HIV. red

Foto: Profimedia

Dalších 11 léků má požehnání od CHMP

AM Review 11/2017

m ed ic í n S k á r e v i e w

nový diskusní televizní pořad redakce Am review

Premiéra každý měsíc na PrAHA tv (celostátně v síti O2 tv anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního mutiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

v červnu vysíláme:

v archivu ke zhlédnutí:

PAcienti S mnOHOČetnÝm myelOmem – OBĚti ÚSPĚcHu medicíny?

zABíJeJí ČeSkÉ SeniOry JeJicH lÉky?

Hosté: mudr. mgr. Jolana těšinová, prof. roman Hájek

Hosté: Pharmdr. milada Halačová, Pharmdr. zdeněk Blahuta

A k t uA l i t y z m ed ic í n y

amReview

33

34

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Císařský řez: výměna rukavic zlepšuje stav rány malé randomizované klinické studii stačila výměna chirurgických rukavic před uzavřením břišní stěny během neurgentního porodu císařským řezem k výraznému snížení kompozitních komplikací v ráně. Celkový rozdíl v míře jejich výskytu v intervenční skupině ve srovnání s kontrolní skupinou, tj. se skupinou, u které si kliničtí lékaři neměnili chirurgické rukavice, byl signifikantní (6 % vs. 13 %, p = 0,008). Podrobnosti uvedli na výročním setkání Americké akademie porodníků a gynekologů v San Diegu, USA, Dr. Buvana Reddyová z HealthPartners Institute v Saint Paulu a Dr. Jonathan Scrafford z University of ­Minnesota. „Míra komplikací po císařském řezu se pohybuje v rozmezí od 10 % do 25 % a k infekční morbiditě po císařském řezu přispívá přenos bakterií z dolního genitálního traktu do dělohy a břicha,“ uvedl Dr. Scrafford v prezentaci. Citoval předchozí přehled databáze Cochrane, ze kterého vyplývá snížený výskyt endometritidy, pokud je před císařským řezem vagina očištěna jódem. „Využili jsme stejný koncept a zaměřili se na rukavice chirurga,“ ozřejmil.

V

Popsal několik studií z 80. a 90. let minulého století, ze kterých nevyplývá žádný rozdíl ve výsledcích, pokud si lékař vyměnil rukavice před porozením placenty, a prohlásil, že jeho skupina přemýšlela o tom, co by se stalo, kdyby změnili načasování výměny rukavic po hysterotomii.

Ve studii randomizovali 553 žen, které v období od srpna 2015 do listopadu 2016 podstoupily porod císařským řezem v nemocnici v Min­nesotě.

Pacientky s urgentním císařským řezem ze studie vyloučili. U intervenční skupiny si celý chirurgický tým vyměnil rukavice před uzavřením břicha, zatímco kontrolní skupině byla poskytnuta obvyklá péče. Primární cílový ukazatel tvořil kompozit komplikací v ráně, včetně seromu, hematomu, infekce rány a separace kožních okrajů o nejméně 1 cm.

Průměrný věk žen v obou skupinách činil 30 let, skupiny se významně nelišily v BMI, počtu předchozích podstoupení císařského řezu ani jiných rizikových faktorech. Rovněž nebyl zaznamenán významný rozdíl v době trvání chirurgického zákroku nebo ztrátě krve.

Signifikantní rozdíl mezi intervenční a kontrolní skupinou byl nic-

méně pozorován v podílu žen, kterým se dostalo vaginální přípravy (20,3 % oproti 10,5 %, p = 0,001). Po přepočtu na vaginální přípravu autoři zjistili, že mezi intervenční a kontrolní skupinou stále existuje významný rozdíl ve výskytu komplikací (přepočítané OR 0,43; p = 0,009).

Autoři ale zkoumali také každou komplikaci zvlášť. Zjistili, že mezi skupinami nebyly zaznamenány významné rozdíly s ohledem na výskyt seromu, hematomu, infekcí rány nebo jiných incisionálních komplikací. Hlavním ovladačem komplikací byla separace kůže – v tomto ohledu byl mezi intervenční a kontrolní skupinou významný rozdíl (6,8 % oproti 2,1 %, p = 0,01).

Mezi skupinami nebyly zaznamenány významné rozdíly v sekundárních výsledcích včetně febrilní morbidity, celulitidy okolní měkké tkáně a endometritidy.

Reddy B., Scrafford J.: Effect of intra-operative glove-changing during cesarean on post-op complications: A randomized controlled trial.

ACOG 2017; Abstract 12OP.

USPSTF odmítá screening Ca štítné žlázy asymptomatických dospělých není podle Americké pracovní skupiny pro prevenci (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) vhodné provádět screening karcinomu štítné žlázy. V doporučení publikovaném v JAMA uzavírá, že není k dispozici dostatek přímých důkazů, které by prokazovaly buď přínosy, nebo škodlivé účinky screeningu.

Zmíněná pracovní skupina poznamenala, že výskyt karcinomu štítné žlázy v posledních deseti letech narůstá o 4,5 % ročně – rychleji než výskyt jakéhokoli jiného nádorového onemocnění –, ale bez odpovídajícího zvýšení mortality, která v roce 2013 zůstávala na zhruba 0,5 úmrtí na 100 000 jedinců. Navíc pacienti s karcinomem štítné žlázy mají obvykle dobrou prognózu, pětiletého celkového přežití dosahuje 98,1 %.

Současné pokyny jsou aktualizací doporučení z roku 1996 a vyplývá

U

z nich srovnatelný závěr. Tato verze rovněž uvádí, že: ►► rozsah celkových přínosů screeningu a léčby „lze označit za malý vzhledem k relativní vzácnosti karcinomu štítné žlázy a zjevnému nedostatku rozdílů mezi výsledky léčby a sledováním (u nejčastějších typů nádorů) a z observačních důkazů nevyplývá žádná změna úmrtnosti v čase po zavedení ­plošného screeningového programu“. ►► celkové poškození způsobené screeningem a léčbou „lze omezit na přinejmenším mírné vzhledem k odpovídajícím důkazům o škodlivosti léčby a nepřímým důkazům o tom, že nadměrná diagnostika a nadměrná léčba jsou při populačním screeningu pravděpodobně ­významné“.

štítné žlázy pocházejí z Jižní Koreje, kde byl od roku 1999 zaveden plošný screeningový program karcinomu (který zahrnuje nabídku sonografického screeningu karcinomu štítné žlázy). Ve studii publikované v NEJM bylo zjištěno, že do roku 2011 byla diagnóza karcinomu štítné žlázy 15krát častější než v roce 1993, přičemž mortalita na karcinom štítné žlázy zůstala stabilní.

Vzhledem k těmto důkazům dospěla pracovní skupina s „mírnou jistotou“ k závěru, že při screeningu karcinomu štítné žlázy u asymptomatických pacientů převažují rizika nad přínosy. Pro praxi vydala pokyn „D“, což znamená, že v této populaci nedoporučuje screening palpací ani za použití ultrasonografie.

USPSTF: Screening for thyroid cancer:

USPSTF uvedla, že nejlepší důkazy o nadměrné diagnostice karcinomu

USPSTF recommendation statement.

JAMA 2017; 317(18):1882–1887.

AM Review 11/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

35

LÉKAŘSKÝ BAROMETR

Balím to, jdu do důchodu – jak se lékaři také připravují na ePreskripci Prostřednictvím specializovaného zdravotnického centra Link-in provádí AM Review pravidelně rychlé průzku­ my postojů a názorů lékařů. Většinou oslovujeme praktické lékaře, praktické pediatry a ambulantní specialisty.

Tentokrát nás zajímalo, jak se lékaři prvního kontaktu – v tomto případě ambulantní gynekologové – připravují na povinnou elektronickou preskripci od 1. 1. 2018. Stovce z nich byla polo­ žena tato dvojice otázek: 1. Jste již nyní informován o tom, jaké softwarové a hardwarové požadavky má elektronická preskripce?

2. Učinil jste již nějaké přípravy na ePreskripci (případně jaké)?

Z odpovědí na první dotaz vyplynulo, že 45 lékařů se cítí být informováno o požadavcích této agendy úplně nebo alespoň částečně. V tomto čísle jsou samozřejmě zakomponováni i respon­ denti, kteří již elektronické předepi­ sování léků v praxi vyzkoušeli (jejich počet tento rychlý anketní průzkum nespecifikoval).

Odpovědi „určitě nejsem infor­ mován“ a „spíše nejsem informován“ zvolilo celkem 37 dotázaných lékařů, 18 zbývajících neví, resp. neumí svou informovanost posoudit.

V otázce druhé zaznamenali ta­ zatelé 46 kladných odpovědí, tedy

konstatování, že lékař již učinil pro za­ vedení ePreskripce přípravná opatření (opět zde nejsou odlišeni ti, kteří již elektronické recepty vystavovali). Žád­ né přípravy dosud neučinilo 22 lékařů a zbývajících 32 odpovědí nebylo mož­ né jednoznačně přiřadit ani k jedné z kategorií, tedy „ano“, resp. „ne“.

Verbální komentáře dotázaných lze v podstatě rozčlenit do tří skupin: Jedinci, kteří se cítí být plně informo­ váni a připraveni a případně už mají i zkušenost s ePreskripcí (např. výroky: „Mám program, stačí jen zapnout tis­ kárnu.“; „Už v ePreskripci jedu.“; „Mám vše zařízené, jen čekám, až to začne.“).

Další skupinu tvoří respondenti, kteří povinnou ePreskripci akceptují, ale ještě na ni nejsou zcela připraveni (např. výroky: „Ještě je čas.“; „Minulý týden jsem si koupil program.“; „Mám program, ostatní mi vyřeší ‚ajťák‘.“; „Chystám se na seminář.“; „Jsme ambulancí v rámci většího zařízení, máme rozsáhlé IT oddělení...“).

Lze říci, že „nejvýmluvnější“ byli re­ spondenti, kteří ePreskripci odmítají (mimo jiné výroky: „Balím to, jdu do důchodu.“; „Rozhodně se nezúčast­ ním.“; „Je to špatné, když vypadne síť, lidé nedostanou ani penicilin.“; „Nepři­ pravuji se, doufám, že debilové půjdou od válu a nebudu to potřebovat.“). red

Jste již nyní informován o tom, jaké softwarové a hardwarové požadavky má elektronická preskripce?

28 % určitě ne

38 % ano, úplně

9% spíše ne

18 %

7%

nedokážu posoudit/nevím

ano, částečně

Učinil jste již nějaké přípravy na ePreskripci (případně jaké)?

32 % jiná odpověď

46 % ano

22 % ne

Zdroj: Link-in

inzerce

Hovoříme s lékaři Potřebujete podpořit Váš léčivý přípravek nebo jiný produkt?

Vyberte si službu TELEFONICKÝ REPREZENTANT.

www.link-in.cz

36

AM Review 11/2017

m ed ic í n S k á r e v ie w

enGLIsH For medICIne

Healthcare Job Growth Slows in 2017 Hospital job growth has declined by more than half so far this year This report is brought to you

by HealthLeaders Media.

Healthcare job creation remains strong in 2017, but the sector is no longer matching last year‘s explosive growth, new data from the Bureau of labor Statistics show. in the first four months of 2017, healthcare created 77,800 jobs, 10.5% of the 738,000 jobs created in the u.S. economy for the peri­ od. in the first four months of 2016, healthcare created 119,800 jobs, slightly more than 16% of the 741,000 new jobs in the overall economy for the period.

Hospitals have created 19,900 new jobs in the first four months of 2017, a 54% decline when compared with the 44,200 new hospital jobs created in the first four months of 2016. nicole Smith, chief econo­ mist at georgetown university center on education and the workforce, said the slowdown in hospital hiring could be linked to churn around the Affordable care Act. „The Affordable care Act in its initiation required a lot

more bodies to do the work and take care of the additional 20­plus million new patients on the healthcare rolls,“ Smith said. „even in the recession the healthcare sector continued to add jobs. we‘re still adding, but maybe we are coming to a situation where we‘re meeting demand now. we‘re at an equilibrium.“ The recent action by House republicans to repeal the AcA and replace it with the American Health care Act could also make hospital administrators skittish about hiring. „The last time the congres­ sional Budget Office evaluated the proposal they came up with a loss of 24 million insured Americans. Of course, that has ripple effects and implications for people in that sector and parallel sectors and downstream sectors,“ Smith said. „maybe hospitals are being pre-emptive and not hiring workers at the same pace as in the past in anticipation that this repeal and replace is actually going to go through. we can expect hospital hiring to really slow down until people get a handle on what is going to happen.“

ambulatory services Leads the sector Ambulatory services continue to be the main driver of healthcare jobs, with 52,600 created in the first four months of 2017, including 14,200 jobs in April.

However, that number is down about 26% from the 70,400 jobs created over the same four months of 2016. nursing home and residential care, the third pillar of healthcare provider job growth, shed 900 jobs in April, but held fairly steady in a year­over­year comparison with the first four months of 2016, with 5,200 new jobs created. in all of 2016, healthcare created 394,400 new jobs, nearly 33,000 new jobs per month, about 18% of the 2.2 million jobs created in the larger economy. Health­ care employs about 15.8 million people, according to BlS.

S lOv n í z á SO B A

to match odpovídat, shodovat se; ladit s něčím, hodit se k něčemu slowdown zpomalení to churn around vířit, čeřit, pěnit healthcare roll seznam pacientů equilibrium rovnováha to repeal zrušit, odvolat skittish nervózní, plachý; splašený; hravý, koketní ripple rozčeřený downstream dále po proudu pre-emptive preventivní, preemptivní to get a handle on porozumět, pochopit to shed zbavit se, pouštět; shodit; ztrácet

inzerce

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

do vaŠí knIHovny

• • • • •

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

vyŠLo v naŠem vydavateLství

Moderní porodnictví 2., přepracované a doplněné vydání

Psychofarmakoterapie stručně, jasně, přehledně

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Aleš roztočil a kol.

Jan dreher

v y Bí r á m e z O BS A H u

Grada 2017,

Grada 2017,

656 stran, 1595 Kč

216 stran, 490 Kč

ISBN: 978-80-247-5753-7

ISBN: 978-80-271-0133-7

Po osmi letech dostává čtenář do rukou ak­ tualizované a doplněné vydání velmi úspěš­ né publikace. výrazných změn a pokroků se dočkaly téměř všechny oblasti, kterými se kniha zabývá. Obsah nové publikace je proto modifikován, některé kapitoly jsou podstatně rozsáhlejší (vedení porodu, po­ rodnické operace) a jsou zařazeny i kapitoly zcela nové (např. týkající se vývoje jedince z pohledu genetika či týkající se psycholo­ gie a sociologie). Snahou autorů bylo po­ psat současné porodnictví v celomedicín­ ském a celospolečenském kontextu. kniha je určena atestujícím lékařům, odborníkům, ale i medikům a nutné informace v ní nalez­ nou i porodní asistentky.

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

Publikace přináší přehled farmakolo­ gie, dávkování a nežádoucích účinků nejdůležitějších psychofarmak ori­ entovaný na praxi. text je založen na autorových dlouholetých klinických zkušenostech. Autor představuje cí­ lený výběr nejvhodnějších přípravků s ohledem na indikace. Shrnuje pod­ statné informace i k tématům, jako je gerontopsychiatrie, akutní stavy v psychiatrii a interakce léčiv. dalšími tématy knihy jsou legální a nelegální drogy a medikamentózní možnosti léč­ by závislostí.

minimonografie s. voháňka: myotonic­ ká dystrofie – jednota v různosti kontroverze k. menšíková, v. Haň, p. valkovič: Je třeba léčit premotorické stadium Parkinsonovy nemoci? přehledný referát t. nečas et al.: Febrilní křeče – méně je někdy více původní práce s. Brustmannová et al.: token test – validační studie české verze u osob vyššího věku

a pacientů s neurodege­ nerativním onemocně­ ním mozku krátké sdělení m. elišák et al.: Anti­nmdAr protilátky u demyelinizačních onemocnění kazuistika Š. aulická et al.: Pyridoxin dependentní epilepsie – kazuistiky www.klinickaonkologie.cz

AM Review 11/2017

RYCHLOST A EFEKTIVITA

M ed ic í n s k á r e v i e w

DIGITÁLNÍ PŘESNOST

MAXIMÁLNÍ KVALITA

CNC TECHNOLOGIE

INDIVIDUÁLNÍ ZÁRUKA

Jsme profesionální dřevovýroba vybavená špičkovou technologií. Jako samostatný koncept společnosti Hypokramed s.r.o. nabízíme komplexní nábytkové vybavení kanceláří, ordinací, laboratoří, lékáren, obchodů a jiných komerčních prostor.

Komplexní řešení pro hotely a restaurace. Speciální program pro zdravotnická zařízení.

Individuální zakázkovou výrobu kreativních architektonických řešení a výrobu nábytku na míru. Podrobnější profil naleznete na našich internetových stránkách.

www.hypokramed.cz

www.hypodesign.cz

37

38

AM Review 11/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

pro lékařské praxe

Změny v preventivní péči Nejvíce úprav a novinek zavedla novelizovaná norma v první prohlídce dítěte po propuštění z porodnice

P

Kontrola glykemie o deset let dříve Beze změn zůstal paragraf 1, který definuje druhy preventivních lékařských prohlídek, jakož i poskytovatele, kteří ji provádějí.

Do paragrafu 2 „Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky“ vnáší nové znění předpisu tyto změny: ►► Text písmena a), definující provedení anamnézy pacienta s důrazem na rizikové faktory, je doplněn o zjištění týkající se i chorob plicních. ►► Mění se věková hranice laboratorního vyšetření glykemie u dospělých – místo původních 40 let věku je to nově 30 let. Záchyt případného diabetu se tak významně posouvá. ►► Nově předpis zavádí laboratorní vyšetření sérového kreatininu a odhad glomerulární filtrace u osob s diabetem, hypertenzí nebo kardiovaskulárními komplikacemi od 50 let věku ve čtyřletých intervalech.

Všechny uvedené změny vyhlášky jsou podle jejích tvůrců vedeny snahou včas reagovat na rizika civilizačních onemocnění.

Prohlídky dětí Paragraf 3 vyhlášky č. 70/2012 Sb. definuje obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí. Novela zde především rozšiřuje obsah první preventivní prohlídky, která se zpravidla provádí do dvou dnů od propuštění z porodnice (pokud možno v domově dítěte).

Novými či doplňujícími ustanoveními v tomto paragrafu jsou:

►► V odstavci 2 písmeno a) jsou nově formulované dva body – nyní zní bod 3: „ověření, zda bylo provedeno preventivní vyšetření sluchu, a v případě jeho neprovedení určení dalšího postupu“, nové znění bodu 4 má tuto podobu: „kontrola preventivního podání vitaminu K a poučení o opakování preventivního podání“.

Vitamin K je prevencí krvácení, které se může vyskytnout i u zdravě se jevících novorozenců a kojenců (může jít o krvácení nitrolebeční či do zažívacího traktu, méně často o krvácení z pupečníku apod.).

Pokud novorozenec dostal vitamin K injekčně v porodnici, není nutno dávku opakovat. Pokud je ale vitamin aplikován perorálně (kapka přípravku Kanavit), musí být dávka opakována jedenkrát týdně až do 10–12 týdnů věku dítěte. ►► Dále se k odstavci 2 písmeno a) doplňují tři body stanovující úkony preventivních prohlídek – bod 5 doplňkem ve znění: „poučení o preventivním podávání vitaminu D“, bod 6 doplňkem: „kontrola dotazníku k definici rizika tuberkulózy a doporučení dalšího postupu podle vyhlášky upravující očkování proti infekčním nemocem“ a bod 7 doplňkem: „poučení o péči o novorozence, případně o umělé mléčné výživě“.

Preventivní podávání vitaminu D proti křivici se zahajuje ve 14 dnech věku dítěte a podává se po celý první rok. ►► V textu písmene e) 2. odstavce, který stanoví preventivní výkony u dětí ve 4–5 měsících věku, je nově doplněno: „vyšetření uložení varlat u chlapců a poučení o výživě dítěte“. ►► K ustanovením, která definují preventivní činnost u dětí v 18 měsících věku – v 2. odstavci písmene j) – se k pasáži o kontrole rozvoje řeči a sociálního chování dítěte nově přiřazuje: „provedení vyšetření za účelem včasné diagnostiky poruch autistického spektra“. ►► Ve 4. paragrafu, který specifikuje obsah všeobecných preventivních prohlídek dětí ve věku tří let, dochází k jediné změně – písmeno k) v 1. odstavci nově zní: „vyšetření genitálu a u dívek zjištění případného výtoku“.

Kontrola cholesterolu podle rodinné anamnézy Obsahem paragrafu 5 je definování všeobecných preventivních prohlídek dětí v 7, 9, 11 a 13 letech věku.

I tady novela mění a zavádí některá ustanovení: ►► Kontrola a plán dalšího očkování dítěte budou nově prováděny v 10–11 a ve 13 letech. ►► Do 1. odstavce je pod písmenem l) nově zařazen preventivní výkon „vyšetření koncentrace celkového cholesterolu, HDL cholesterolu, LDL cholesterolu a triacylglycerolů, vyskytují-li se v rodinné anamnéze do 55 let věku ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, angina pectoris, náhlé cévní mozkové příhody nebo hyperlipoproteinemie“.

V obsahu a časovém rozmezí zbývajících dvou typů preventivních prohlídek, to znamená prohlídek stomatologických a gynekologických, nemění vyhláška č. 317/2016 Sb. ustanovení původní normy. top

Foto: Profimedia

reventivní zdravotní prohlídky, jejich obsah a to, kdo je provádí, stanoví vyhláška č. 70/2012 Sb. vydaná ministerstvem zdravotnictví na základě ustanovení paragrafu 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (k provedení pa­ ragrafu 5 odst. 3 písm. a) tohoto zákona).

V říjnu loňského roku došlo prostřednictvím vyhlášky č. 317/2016 Sb. k novelizaci tohoto předpisu.

AM Review 11/2017

m a n ažer s k á r e v i e w

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

39

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Jaká jsou pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace v patologické anatomii Při šetřeních na pracovištích patologické anatomie a v laboratořích patologie zjišťují naši revizní pracovníci zbytečné nedostatky ve vedení zdravotnické dokumentace k výkonům hrazeným z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Veškeré hrazené služby, které jsou vykázány prostřednictvím výkonů zdravotní pojišťovně, musí být řádně zdokumentovány ve zdravotnické dokumentaci. Ke kontrole správnosti a oprávněnosti výkonů vykázaných v odbornosti 807 – patologická anatomie a 823 – laboratoř patologie musí předložená zdravotnická dokumentace ve výsledkovém listu kromě obecně povinných údajů, daných vyhláškou MZ ČR č. 98/2012 Sb., obsahovat i další údaje.

mostatných laboratoří poskytovatele (imunohistochemická, standardní, elektronmikroskopická apod.) a každá vykáže své kódy výkonů.

Cytologické vyšetření

Dokumentace k provedení cytologického vyšetření musí obsahovat: údaj o charakteru zaslaného materiálu a jeho objemu (objem zaslané tekutiny, počet zaslaných nativních nátěrových či otiskových preparátů apod.), celkové počty preparátů zhotovených cytocentrifugou, výčet všech metod použitých k jejich obarvení či dalších použitých speciálních metod, počty zhotovených cytobloků z centrifugovaného materiálu.

•

• •

Bioptické vyšetření

•

• • •

Výsledek (pozitivní i negativní) jednotlivých vykázaných metod barvicích a histochemických, imunohistochemických, příp. genetických musí být zároveň součástí podrobného záznamu o mikroskopickém vyšetření zaslaného materiálu. Totéž se týká vykázaného vyšetření morfometrického (za každý parametr).

• MUDr. Emília Bartišková, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče

V případě vykázání výkonů s kódem 87127, 87129, 87131 a 87133 musí výsledkový list obsahovat i písemné makroskopické posouzení včetně popisu velikosti či objemu zaslaného materiálu, nikoli pouze mikroskopické posouzení.

V závěru bioptického vyšetření, formulovaného verbálně pro potřeby indikujícího lékaře, musí být uvedena mikroskopická diagnóza nebo diagnostická rozvaha včetně odpovídajícího dg. kódu dle MKN klasifikace.

Je vhodné, aby byl v dokumentaci uveden i seznam kódů výkonů vykázaných daným pracovištěm k úhradě (včetně jejich frekvencí). Jedná se zejména o případy, kdy se na zpracování biopsie/cytologie podílí několik sa-

Výsledky všech použitých a zdokumentovaných metod (pozitivní i negativní) jsou povinnou součástí verbálně formulovaného závěru provedeného na základě mikroskopického vyšetření.

Pokud je vykázán výkon s kódem 87449 (příp. 95113) současně s výkonem cytologické diagnózy I.–III. st. obtížnosti, musí výsledkový list obsahovat samostatný záznam cytotechnika/cytotechnologa i patologa (zdokumentovány musejí být oba vykázané provedené výkony).

Text v rozšířeném znění, včetně náležitostí zdravotnické dokumentace k provedení pitvy a pitevní diagnózy, najdete ve stejnojmenném článku na webu VZP na stránce www.vzp.cz/informace-pro-praxi/vykazovani.

VZP letos navýší úhrady pro všechny segmenty a za péči VZP dá letos na péči 161,73 miliardy Kč. Oproti loňsku VZP navýší úhrady všechny segmenty a zaloni. péči o svéletos klienty zaplatí o 5,9pro miliardy korun více než je otosvé o 9klienty miliardzaplatí více. Přidáno dostanou všechny segmenty. o 5,9 miliardy korun více než loni.

S námi máte jistotu!

Být naším partnerem se vyplatí!

S námi máte jistotu!

3VZP0758_podval_AM_Review_190x61mm.indd 1

25.2.2016 12:08:44

Komerční prezentace

V dokumentaci nesmí chybět: písemný údaj o počtu zhotovených tkáňových bloků (zmrazených, parafinových) z každého konkrétního zaslaného bioptického materiálu (pod jednou průvodkou), údaj o celkovém počtu zhotovených preparátů barvených standardním způsobem, celkové počty preparátů barvených speciálními metodami jednoduchými i složitými, včetně uvedení názvů použitých metod, počty tkáňových bloků, ze kterých bylo provedeno histochemické či imunologické vyšetření, včetně výčtu provedených metod.

40

AM Review 11/2017

m ed ic í n S k á r e v ie w

HIstorIe

uplynulých květnových dnech jsme si znovu připínali žlutý květ na své obleky, stejně jako každoročně od roku 1997. Již 20 let se u nás koná Květinový den.

Zakladatelem této tradice byl profesor Zdeněk Dienstbier. Inspiroval se příklady Irska a Belgie, kde tamní Liga proti rakovině každoročně prodávala občanům na ulicích květiny. Český výbor ligy uspořádal v Praze obdobnou akci, pro niž byl vybrán žlutý květ měsíčku lékařského, květiny, které se připisují léčebné vlastnosti, jak naznačuje již její botanický název. Profesor Dienstbier navíc prosadil, aby s prodejem květiny byla spojena i preventivní informační kampaň.

Ke žlutému květu nabízenému za tehdy nejmenší dvacetikorunovou bankovku byl přidáván i leták poučující o faktorech, jež se podílejí na vzniku zhoubných nádorů. Tyto informace se opíraly o program, který formulovala v roce 1986 „Evropa proti rakovině“.

Zdeněk Dienstbier se narodil v Chrudimi 30. května 1926, a když se rodina přestěhovala do Prahy, vstoupil na vinohradské gymnázium. V posledních měsících války byl totálně nasazen, pracoval ve smíchovské Škodovce.

Po válce urychleně dokončil maturitu a zapsal se na lékařskou fakultu v Praze, kterou dokončil 30. května 1950. Jeho prvním pracovištěm byla I. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde přijímá místo aspiranta, později pracuje jako odborný asistent.

Jeho školitel docent Hladík si jednoho dne pozval Dienstbiera do své pracovny. Oznámil mu, že odjíždí s dalšími lékaři do Koreje, a předal mu klíče od terapeutického rentgenu. Léčba nemocných s nádorovými chorobami bude nyní hlavní náplní Dienstbierovy práce.

V roce 1957 jej vyzval děkan fakulty, aby se ujal uvolněného místa přednosty Fyzikálního ústavu.

Dienstbier nejprve odmítal: „Jsem internista a mám nyní přednášet studentům o volném pádu a kole na hřídeli?“ Děkan ho ale přesvěd-

V

zdeněk dienstbier se narodil v chrudimi 30. května 1926 a zemřel po dlouhé nemoci 22. května 2012. v roce 1957 se stal přednostou Fyzikálního ústa­ vu. Postupně ho přebudoval na Ústav lékařské fyziky a konečně na Ústav biofy­ ziky a nukleární medicíny.

Byl předsedou vědecké rady ministerstva zdravotnictví Čr, členem expertní komise wHO zabývající se následky radioaktivního ozáření, preziden­ tem evropské společnosti radiační biologie a vicepreziden­ tem evropské společnosti nuk­ leární medicíny. v roce 2002 se jeho jméno objevilo mezi navrhovanými kandidáty na pre­ zidenta republi­ ky. Svou možnou kandidaturu však nepřijal.

čoval, že jeho úkolem bude přiblížit výuku lékařské fyziky praktické medicíně a udělat z oboru atraktivní lékařský předmět. Týdenní lhůtu na rozmyšlenou Dienstbier využil k poradám s přáteli, spolupracovníky a několika šéfy klinik. Převážně mu doporučovali nabídku přijmout, zůročit své dosavadní zkušenosti s ionizujícím zářením a rozvíjet radiobiologii. Dienstbier tedy nabídku přijal a v následujících letech se věnuje rozvíjení ústavu, vybavil ho přístrojově a rozšířil tým pracovníků. Výuku fyziky z prvního ročníku přesunul do ročníku čtvrtého jako nukleární medicínu. Své pracoviště přebudoval postupně na Ústav lékařské fyziky a konečně na Ústav biofyziky a nukleární medicíny. Je habilitován po obhájení své práce Nemoc z ozáření jako docent radiobiologie a v roce 1964 se stává profesorem nukleární medicíny.

V období tzv. pražského jara zastává funkci prorektora univerzity a v roce 1969 je jedním z organizátorů Palachova pohřbu vypraveného z Karolina. V důsledku toho byl přinucen v období normalizace rezignovat na svou funkci prorektora, je rovněž vyhozen z komunistické strany, jejímž členem se nechtěně stal v roce 1948. Hned po válce totiž vstoupil do sociální demokracie, a tak se po jejím sloučení s KSČ stal jejím členem. Mezi přáteli své vyškrtnutí z KSČ komentoval: „Ulevilo se mému svědomí, protože komunistická ideologie mi byla cizí

a já musel stále taktizovat, abych ji nikde nemusel obhajovat.“ Je všeobecně uznáván jako odborník, a tak i přes nepřízeň nadřízených orgánů je jmenován předsedou vědecké rady ministerstva zdravotnictví, později členem expertní komise Světové zdravotnické organizace zabývající se následky ozáření radioaktivními látkami.

Této otázce také věnoval populárně zaměřenou knihu Hirošima, svědomí lidstva. Humboldtova organizace ho v roce 1987 vyznamenala čestným doktorátem a následujícího roku se stává předsedou Výboru československé veřejnosti pro lidská práva.

Jako všeobecně známý vědec a respektovaná osobnost se v listopadových dnech roku 1989 stává účastníkem jednání s Adamcovou vládou.

Při obsazování vedoucích míst lékařské fakulty na podzim roku 1990 se o místo přednosty ústavu neuchází. Věnuje se intenzivně práci na jiném poli zdravotnictví – vybudoval československou pobočku Ligy proti rakovině. Otázkám nukleární medicíny, účinkům ionizujícího záření na živé organismy, využití radiofarmak v diagnostice nádorových onemocnění se pak věnuje trvale a jsou předmětem jeho knižních publikací, často zaměřených populárně: Co bychom měli vědět o rakovině, Kdy je rakovina léčitelná, Jak a proč si chránit kůži, Sex a rakovina. Pod názvem Původní povolání lékař vydal též své vzpomínky.

Jako mezinárodně uznávaná autorita je zvolen prezidentem Evropské společnosti radiační biologie a viceprezidentem Evropské společnosti nukleární medicíny. V roce 2002 se při hledání vhodného prezidentského kandidáta objevilo i jeho jméno, on však svou možnou kandidaturu odmítl.

Zdeněk Dienstbier vybudoval na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy obor nukleární medicíny, v němž se prolíná vnitřní lékařství, radiobiologie, radiochemie a lékařská fyzika.

Zemřel po dlouhé nemoci 22. května 2012.

doc. mudr. Otakar Brázda, cSc.

Repro: archiv autora

Zdeněk Dienstbier – profesor nukleární medicíny Muž, který splnil úkol přiblížit výuku lékařské fyziky praktické medicíně a udělat z oboru atraktivní lékařský předmět

AM Review 11/2017

m A n A Žer S k á r e v i e w

41

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3.

Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku.

Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

1. SPC léčivého přípravku Emend. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2017. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

04-2018-ONCO-1214899-0000

42

AM Review 11/2017

m a n ažer s k á r e v ie w

Manažerská review Sporný zákon o univerzitních nemocnicích: má šanci na přijetí?

Politická vůle zřejmě nechybí, ovšem výhrady a otazníky napříč politickými stranami také ne. Čas do konce volebního období sněmovny se krátí ak naznačilo první čtení ve sněmovně, v němž poslanci posunuli vládní návrh zákona o univerzitních nemocnicích k další proceduře, jednání rozhodně nebude jednoduché. V tuto chvíli se normou zabývají členové zdravotnického a školského výboru, kteří mají na vyjádření celkem dva měsíce a od kterých lze očekávat řadu pozměňovacích návrhů. Konkrétně se zdravotnický výbor rozhodl věc projednat v půlce června na výjezdním zasedání v Mikulově.

Podle projednávaného zákona by se měly stávající fakultní nemocnice od 1. ledna příštího roku přeměnit na univerzitní. Staly by se tím právnickou osobou, nově by bylo možné je ustavovat, rušit a slučovat pouze prostřednictvím zákona. Hlavní činností nemocnic bude nadále poskytování lůžkové zdravotní péče, ale také vědecká práce a výuka, včetně celoživotního vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. Spolupráce nemocnic s univerzitami bude stanovena vzájemnou smlouvou. Zákon také nově definuje právo nemocnic zpoplatnit náklady vynaložené na výuku studentů a jejich úhradu vyžadovat na univerzitách.

Statutárním orgánem univerzitní nemocnice bude ředitel, kterého jmenuje a případně i odvolává ministr zdravotnictví, a to na návrh rady univerzitní nemocnice. Tato správní rada bude složená ze sedmi osob, konkrétně tří zástupců ministerstva zdravotnictví, jednoho reprezentanta ministerstva financí, dvou osob ze spolupracující univerzity a jednoho zvoleného zástupce zaměstnanců. Rada bude schvalovat rozpočet, účetní doklady, vyjadřovat se ke ztrátám.

J

Vedení bude ručit svým majetkem Emoce v souvislosti s novou legislativní normou budí především fakt, že univerzitní nemocnice budou

nově moci hospodařit s majetkem, který na ně stát převede.

Podle zákona ovšem bude muset koupi či prodej nemovitostí odsouhlasit společně s ředitelem i správní rada, totéž se bude týkat nakládání s movitými věcmi o hodnotě přesahující pět milionů korun atd. Prodej nemovitostí navíc bude muset stvrdit ministerstvo zdravotnictví, respektive v určitých případech i ministerstvo financí. Zákon také stanovuje využití výnosů z prodeje nemovitostí, zdravotnická zařízení jej budou muset použít na úhradu nákladů spojených s vlastní činností. Ředitel i členové rady odpovídají za výkon své funkce celým svým majetkem.

Poradní funkci pro ředitele a správní radu nemocnice bude mít akademická rada. Vydávat bude stanoviska ke koncepci, výroční zprávě, smlouvě o spolupráci, k zřízení, rušení, změnám odborných pracovišť. Vyjadřovat by se měla také ke grantům, vědecké činnosti a výuce. Členy akademické rady vybere ředitel univerzitní nemocnice společně s děkanem konkrétní fakulty.

Nemocnice bude mít povinnost vytvářet rezervní a sociální fond.

Nebude moci zakládat či řídit jinou právnickou osobu nebo v ní nabýt majetkovou účast.

Jak se zadluženými nemocnicemi?

Zatím nezaznělo Především zástupci zdravotnického výboru sněmovny se při prvním čtení vyjadřovali k řadě sporných bodů spojených s novým zákonem.

Předseda výboru Rostislav Vyzula (ANO) se mj. ptal, z čeho budou fakulty platit výuku v univerzitních nemocnicích. Především se však zabýval otázkou, jak bude fungovat hospodaření nemocnic, které jsou dlouhodobě ztrátové. „My si teď mys­líme, že když uděláme zákon o univerzitních nemocnicích, bude se těmto nemocnicím najed-

Nemocnice, které by měly získat statut univerzitních nemocnic: ►► Fakultní nemocnice Brno ►► Fakultní nemocnice Hradec Králové ►► Fakultní nemocnice Královské Vinohrady ►► Fakultní nemocnice Olomouc ►► Fakultní nemocnice Ostrava ►► Fakultní nemocnice Plzeň ►► Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně ►► Fakultní nemocnice v Motole ►► Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fa­ kultní nemocnice Praha se má podle návrhu zákona stát vojenskou univerzitní nemocnicí a zůstat státní příspěvkovou organizací.

Zákon o univerzitních nemocnicích (UN) v kostce: ►► Fakultní nemocnice se přeměnou na univerzitní stanou právnickou osobou, ustavovat, rušit a slučovat je bude mož­ né jen na základě zákona. ►► Hlavní činností UN bude kromě lůžkové zdravotní péče také vědecká práce a výuka. ►► Spolupráce UN a univerzity bude upra­ vena smluvně. ►► UN bude moci vyžadovat od univerzity úhradu nákladů vynaložených na výuku studentů. ►► V čele UN bude ředitel jmenovaný mi­ nistrem zdravotnictví, spolu s ním bude o řadě věcí rozhodovat i sedmičlenná rada UN složená se zástupců minister­ stva zdravotnictví (MZ), ministerstva fi­ nancí (MF), univerzity i zaměstnanců UN. ►► UN bude nově moci hospodařit se svým majetkem, prodávat jej i pronajímat. ►► Prodej nemovitostí bude muset odsou­ hlasit rada UN a také MZ, případně MF. ►► Výnosy z prodeje nemovitostí budou vázány na úhradu nákladů UN. ►► Ředitel i členové rady budou odpovídat za výkon funkce celým svým majetkem.

AM Review 11/2017

m a n ažer s k á r e v i e w

43

právo

nou dařit hospodařit minimálně s kladnou nulou. V současné době nemocnice nemůže přijít do bankrotu, ale až bude mít novou právní formu, nebude snazší, aby se do bankrotu dostala? Nebude snazší ji eventuálně prodat, zprivatizovat anebo zpeněžit za úplně jiným účelem?“ otázal se Rostislav Vyzula.

Také poslanec Ludvík Hovorka (KDU-ČSL) vidí překážku schválení zákona mj. ve dlouhodobé zadluženosti některých fakultních nemocnic, především Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně či Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. „Změnou právní formy se tento problém nevyřeší. Těžko si dovedu představit, že brněnská univerzita bude souhlasit s tím, že převezme ztrátovou nemocnici, ze které, jak přiznal i ministr, v roce 1990 nebo možná ještě předtím byla vyvedena část ziskového podniku do samostatné organizace,“ poznamenal poslanec.

Podle ministra zdravotnictví Miloslava Ludvíka (ČSSD) ovšem ani v současnosti neexistuje zákonná povinnost státu dofinancovat ztrátu nemocnic. „Dneska instituce (fakultní nemocnice – pozn. red.) podle

zákona nemůže zbankrotovat, ale nikde není řečeno, co s ní, když už ji stát nebude chtít dotovat,“ konstatoval ministr Ludvík. Realita je však taková, že stát, respektive ministerstvo financí dluhy nemocnic jednou za čas uhradí.

Zákon zvýší efektivitu nemocnic Pravicová TOP 09 ústy bývalého ministra zdravotnictví a poslance Leoše Hegera vládní zákon v podstatě kvituje. Podle něj se forma veřejných neziskových organizací speciálního typu již v minulosti osvědčila, a to v případě českých univerzit anebo například Všeobecné zdravotní pojišťovny. „V žádné z těchto oblastí se nenaplnily prognózy o riziku privatizace či rozkradení majetku,“ uvedl exministr Heger. Poslanec za TOP 09 vidí benefit zákona také v odstranění dvojkolejnosti pracovníků fakultních nemocnic, kteří dnes mají vlastně dva různé šéfy, jednoho na univerzitě, druhého v nemocnici. Předpis považuje za pozitivní příspěvek ke zvýšení efektivity našeho zdravotnictví. „Nemocnice řízená státem nemá silnou motivaci chovat se racionálně a hospodařit s vlastní zodpověd-

ností. A netýká se to jenom vrcholového managementu.“ Také podle poslance Bohuslava Svobody (ODS) naše zdravotnictví i školství zákon o univerzitních nemocnicích potřebuje. Návrhu ovšem vytknul, že je šitý na míru nemocnicím, nikoliv univerzitám. Obává se proto, aby nemocnice zajišťovala kvalitní podmínky pro výuku, tedy například udržovala provozy, které standardně v krajských nemocnicích být nemusejí, ale pro vzdělávání nutné jsou. „Není možné, aby nemocnice garantovala univerzitě výukovou funkci v plném rozsahu, jestliže při přípravě smluv za silnější konec provazu tahá nemocnice. Což vyplývá z počtu lidí ve správní radě, ti dva zástupci za univerzitu jsou zde zcela nepodstatní,“ konstatoval lékař a poslanec Svoboda. V souvislosti se svými výtkami podal návrh na zamítnutí zákona hned v prvním čtení, respektive i alternativní požadavek, aby byla legislativní věc vrácena ministerstvu zdravotnictví k dopracování. Obě aktivity však sněmovna odmítla.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Pitvy a posuzování svéprávnosti Co k této problematice říká novela občanského zákoníku provedená zákonem č. 460/2016 Sb. prosinci 2016 byla přijata novela „nového“ občanského zákoníku, která přesně po třech letech kontradikce mezi zákonem o zdravotních službách a novým občanským zákoníkem oba zákony uvádí do souladu.

Již novela zákona o zdravotních službách provedená zákonem č. 147/2016 Sb. v dubnu 2016 stanovila, že pitva zemřelého se provede vždy v případech, kdy není dostatečně objasněna příčina smrti, základní nemoci, dalších nemocí nebo jejich komplikací nebo klinická diagnóza.

O provedení pitvy rozhoduje lékař provádějící prohlídku zemřelého, jeho rozhodnutí může změnit patolog pověřený provedením pitvy.

Ustanovení nového občanského zákoníku, která jsou s tímto ustanovením v rozporu, však zrušena nebyla.

K jejich zrušení dochází až v prosinci 2016 novelou nového občanského zákoníku provedenou zákonem

V

č. 460/2016 Sb. Je zrušeno ustanovení, že zemře-li člověk, aniž projevil souhlas s pitvou nebo s použitím svého těla pro potřeby lékařské vědy, výzkumu nebo k výukovým účelům, platí, že s pitvou nebo použitím svého těla pro uvedené účely nesouhlasí.

Je zrušeno ustanovení, že kdo souhlasí s pitvou svého těla nebo s jeho použitím pro vědecké, lékařské nebo výukové účely, zapíše své stanovisko do k tomu určeného rejstříku nebo jej uvede ve veřejné listině. Je zrušeno ustanovení, že souhlas s pitvou nebo s použitím těla po smrti pro lékařské nebo vědecké účely či výukové účely lze odvolat.

V platnosti zůstává ustanovení, že provést pitvu nebo použít lidské tělo k vědeckým, lékařským nebo výukovým účelům bez souhlasu zemřelého lze, stanoví-li tak jiný zákon. Pokud jde o pitvu bez souhlasu zemřelého, stanoví podmínky uvedené shora zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.

Nový občanský zákoník rovněž prodloužil tříletou lhůtu pro posouzení, do jaké míry má být omezen ve svéprávnosti občan, který byl podle dřívější právní úpravy zbaven tzv. způsobilosti k právním úkonům nebo byl omezen v této způsobilosti. Míru omezení svéprávnosti musí u každého takového člověka posoudit soud na základě znaleckého posudku. Protože ve stanovené tříleté lhůtě od účinnosti nového občanského zákoníku, tedy do konce roku 2016, toto nebylo možno stihnout, stanovila novela lhůtu pětiletou, tedy do 31. prosince 2018.

Nadále platí, že člověk nemůže být nesvéprávný, ale může být omezeně svéprávný.

JUDr. Jan Mach, advokát zaměřený převážně na problematiku zdravotnictví Článek je převzat z periodika Informace pro lékařské praxe, č. 1/2017.

44

AM Review 11/2017

m A n A Žer S k á r e v ie w

LeGIsLatIvní okénko

personáLní pŘesUny

Předepisování prostředků pro vlhké hojení ran

Judr. Jakub král, Ph.d., Porta Medica s.r.o. jakub.kral@portamedica.cz

v rámci předepisování zdravotnických pro­ středků představuje poměrně složitou disci­ plínu preskripce prostředků pro vlhké hojení ran. komplikovanost této procedury je způso­ bena hned dvěma faktory. zákon o veřejném zdravotním pojištění umožňuje tzv. delegaci preskripce z ambulantního specialisty na praktického lékaře a současně stanoví povin­ nost schvalování revizním lékařem v přípa­ dech, kdy léčba rány trvá déle než tři měsíce. cílem tohoto legislativního okénka je stručně popsat současnou praxi v podobě, která vychází ze stanovisek zdravotních pojišťoven (především vzP). Pokud jde o samotnou delegaci, zde je nejdůležitější, aby měl ve zdravotní dokumentaci pacienta o delegaci záznam jak delegující ambulantní specialista, tak praktický lékař, který dele­ gaci přijímá. důsledné dodržování tohoto postupu by mělo do značné míry eliminovat nežádoucí situaci, kdy dochází k duplicitní preskripci oběma lékaři. co se týče schvalování revizním lékařem, zde je situace ještě komplikovanější, neboť dle stanoviska vzP dochází k formálnímu schvalování revizním lékařem hned od počátku terapie, ovšem s tím, že v rámci prvních tří měsíců léčby je tento souhlas po­ skytován automaticky. důvodem pro takový postup je snaha o přesnou časovou identi­ fikaci počátku léčby konkrétní rány. každá rána by měla být důkladně popsána (popř. i vyfotografována), aby ji bylo možné vždy odlišit od nově vzniklé rány. zdravotnické prostředky předepsané am­ bulantním specialistou a schválené revizním lékařem se danému lékaři nezapočítávají do jeho preskripčního limitu. dle dalšího stano­ viska vzP platí identický režim i pro zdravot­ nické prostředky určené pro vlhké hojení ran, které jsou automaticky schvalovány v rámci prvních tří měsíců léčby. naopak u praktic­ kých lékařů je situace zcela opačná, neboť ani z úhradové vyhlášky, ani z úhradových dodat­ ků pro ně nevyplývá stejná výjimka, a tudíž praktikům se zdravotnické prostředky schvá­ lené revizním lékařem do limitu započítávají.

Ivan Netuka

Michal Krejsta

Přednosta kliniky kardiovaskulární chirurgie ikem, Praha

Předseda představenstva České asociace farmaceutických firem (ČAFF)

dlouholetý kardiochirurg a zástupce přednosty kardiocentra ikem ivan ne­ tuka byl na počátku května jmenován novým šéfem kliniky, a to na základě doporučení třináctičlenné komise složené ze zástupců ministerstva zdravotnictví, odborných společností a institutu klinické a experimentální medicíny (ikem). Pozici převzal po svém kolegovi Janu Pirkovi, který i nadále zůstává šéfem kardiocentra ikem, pod něž tato klinika spadá. „mým důležitým úkolem bude mj. pro­ gramově implementovat technolo­ gické inovace a zabezpečit vysokou kvalitu zdravotní péče,“ uvedl nový přednosta.

do čela asociace ČAFF, která sdružuje výrobce léčiv působící na území České republiky, byl zvolen nový předseda představenstva michal krejsta, který je zároveň generálním ředitelem firmy Omega Pharma – Perrigo pro Českou a Slovenskou republiku. Jeho priori­ tami v čele asociace je mj. úspěšné spuštění národní organizace pro ověřování pravosti léčiv, jejímž cílem je ochrana pacientů v Čr před paděla­ nými léky, a také aktivní role asociace v implementaci novelizovaného záko­ na o léčivech.

Martin Bareš

Marek Kýhos

děkan lékařské fakulty masarykovy univerzity v Brně

Předseda představenstva zdravotnického holdingu Plzeňského kraje

novým děkanem se s největší pravdě­ podobností stane současný prorektor univerzity a zástupce přednosty pro vědu a výzkum i. neurologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně martin Bareš. v polovině května jej zvolil akademický senát fakulty, nyní je na tahu rektor masarykovy univer­ zity mikuláš Bek, aby jej do funkce jmenoval. Bareš povede fakultu od února 2018 po další čtyři roky, ve funkci vystřídá současného děkana Jiřího mayera, který už nemohl znovu kandidovat.

marek kýhos je jedním z 22 manažerů, kteří se nově ujali vedení zdravotnic­ kých zařízení v Plzeňském kraji. O per­ sonálních změnách rozhodli plzeňští radní v půlce května na základě ak­ tuální finanční analýzy, podle níž jsou tamní nemocnice nákladově velmi ne­ efektivní a výkonově poddimenzované.

Bývalé šéfy nahradili právě autoři této analýzy, radní si od změny slibují především radikální snížení ztráty ne­ mocnic v kraji. zdravotnický holding Plzeňského kraje sdružuje celkem šest nemocničních zařízení, konkrétně nemocnici v klatovech, v domažlicích, v rokycanech, ve Stodě, nemocnici následné péče ldn Horažďovice a ne­ mocnici následné péče Svatá Anna.

O aktuálních personálních přesunech nás můžete informovat na e­mailu lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz.

AM Review 11/2017

m a n ažer s k á r e v i e w

45

46

m a n ažer s k á r e v ie w

AM Review 11/2017

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše.

Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 02-2019-CORP-1209415-0000