Cele cislo am review 13 17 by Care Comm s.r.o.

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY

3. července 2017, cena 26 Kč

AMReview Souboj o zdravotnictví: pravé a levé křídlo se neshodnou

Letošním kongresem ADA hýbaly velké studie i konflikty s organizátory

13 Peněžité dávky při újmě na zdraví

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

AM Review 13/2017

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

23 XXXI. konference o hyperlipo-

Téma AM Review přináší komplexní přehled o tom, s jakými recepty pro výkonnější zdravotnictví přicházejí před volbami politici

proteinemiích – Šobrův den Nejnaléhavější téma: stanovení úhrad inhibitorů PCSK9

Aktuality Poruchy příjmu potravy ve světle nových poznatků

Právo Jaké peněžité dávky je škůdce povinen hradit a jak se určuje výše náhrady

Kongresová review

Medicínská review

XIII. kongres českých a slovenských dermatovenerologů 11 Malá molekula v boji proti psoriáze

Aktuality 36 Ovlivňují živiny přetrvávání infekce onkogenním HPV?

18. Jedličkovy neuroimunologické a likvorologické dny 18 O evropských standardech, které už měly být – a snad konečně budou! 20 Léčba RS – letem imunologickým světem

Farmakoterapie 40 Nový milník v éře výzkumu NOAC

American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual Meeting 2017 26 Pembrolizumab vydal další důležitá data

Historie 46 Plastický chirurg František Burian

77th American Diabetes Association Scientific Sessions 28 Letošním kongresem ADA hýbaly velké studie i konflikty s organizátory

Z odborného tisku 42 Placebo menisektomie – stejně dobrá?

v aktuálním vydání vám přinášíme komplexní přehled plánů politiků pro zdravotnictví v nadcházejícím volebním období. Oslovili jsme šest politických stran a hnutí, u nichž je největší pravděpodobnost, že se do poslanecké sněmovny probojují. Zvolili jsme formu konkrétních otázek, které reflektují nejpalčivější nedostatky českého systému. Potěšující je, že politici chtějí řešit nedostatek financí ve zdravotnictví. Většina z nich je pro, aby se umožnily legální příplatky pacientů za nadstandardní služby či materiály. Zároveň chtějí posílit roli primární péče a uvolnit preskripční omezení. Plánují také konečně zavést transparentní pravidla pro vstup nových metod, technologií a léků do veřejného zdravotního pojištění, a to například prostřednictvím agentury HTA, k jejímuž zavedení Česko již léta nabádají mezinárodní instituce. Chystají se rovněž krotit rychle rostoucí výdaje na tzv. centrové léky. Na semináři Přínosy inovací ve zdravotnictví zorganizovaném Nadačním fondem pro podporu zaměstnávání osob se zdravotním postižením v rezidenci velvyslanectví USA se ale ukázalo, že inovativní léky nebudou zdaleka tak dramatickou hrozbou, jak se ještě nedávno předpokládalo. I přesto je třeba pouštět je do systému uvážlivě, tedy pokud prokáží svou efektivitu, a naopak u léčiv, která pacientům prokazatelně pomáhají, zmírnit dosavadní omezení a nasadit je všem, kteří by z nich mohli profitovat. Volit půjdeme sice až v říjnu, ale v redakci AM Review jsme usoudili, že není na škodu včas informovat o volebních programech jednotlivých stran. Možná vám náš přehled pomůže rozhodnout se, komu nakonec svůj hlas hodíte. Krásné léto vám přeji, Marcela Alföldi Šperkerová

Manažerská review Legislativní okénko 50 Změna metodiky pro schvalování revizním lékařem VZP

AM Review | číslo 13/2017, vyšlo 3. července 2017 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2017 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576 | šéfredaktorka AM Review: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | zástupkyně šéfredaktorky: Mgr. Kristýna Čillíková | redakce: Mgr. Tomáš Polák, Eva Srbová, Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová, Mgr. Lenka Kadeřávková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | ilustrace na titulní straně: Maria Makeeva | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | dáno do tisku: 29. června 2017 | příští číslo vychází: 24. července 2017 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) uspořádala v květnu a červnu prostřednictvím agentury SC&C srovnávací sociologický průzkum názorů veřejnosti na financování zdravotnictví a dostupnost péče. Porovnávány byly názory „laiků“, tedy občanů ve věku 18–79 let nijak profesně neangažovaných ve zdravotnictví, a „odborníků“, tedy osob, které se zdravotnictvím v rámci své profese/funkce zabývají (nikoli ale výkonných lékařů). Respondenty-odborníky byli např. poslanci, senátoři, hejtmani, členové vedení zdravotnických zařízení a představitelé krajských úřadů. Jedním z témat výzkumu byl i postoj ke kvalitě českého zdravotnictví, resp. srovnání s jinými zeměmi – otázka zněla: Je podle vás české zdravotnictví kvalitou srovnatelné se zdravotnictvím v „západních“ zemích EU? Strukturu odpovědí obou respondentských skupin ukazují grafy. Zatímco laici považují naše zdravotnictví za srovnatelné či lepší ve 48 procentech odpovědí, u odborníků je to dokonce 82 procent. SOCIOLOGICKÝ VÝZKUM

Zemřel slavný kardiochirurg FRANCIE Ve věku 91 let zemřel 16. června francouzský kardiochirurg Christian Cabrol, který v dubnu 1968 uskutečnil první transplantaci srdce v Evropě. Operatér, který díky svému věhlasu vstoupil načas také do politiky, se proslavil i první kombinovanou transplantací srdce a plic v roce 1982 a výměnou srdce za umělé ve Francii v roce 1986.

Masivní oddlužení v SR SLOVENSKO Vláda Slovenské republiky hodlá vyčlenit až 585 milionů eur (15,4 miliardy Kč) na oddlužení zdravotnických zařízení, jejichž závazky po lhůtě splatnosti vystoupily na nejvyšší úroveň za poslední roky. Oznámil to 23. června ministr zdravotnictví SR Tomáš Drucker. Pravidla oddlužení počítají s tím, že věřitelé nabídnou slevu a zadlužená zařízení vypracují ozdravný plán. Dluhy po splatnosti zdravotnických zařízení v SR loni vzrostly o 17,7 % na 647,24 milionu eur (17 miliard Kč). Dosáhly tak nejvyšší úrovně od roku 2012.

15,4 Slovensko hodlá do oddlužení zdravotnických zařízení vložit v přepočtu 15,4 miliardy korun.

Je podle vás české zdravotnictví kvalitou srovnatelné se zdravotnictvím v „západních“ zemích EU? Zdroj: AIFP 17 % Nevím

38 % Ano, je stejně kvalitní

LAICI

35 % Ne, je horší

10 % Ne, je lepší

76 % Ano, je stejně kvalitní

ODBORNÍCI 9% Nevím 9% Ne, je horší

6% Ne, je lepší

Prezident podepsal novelu zákona č. 373/2011 Sb. Pacienti, kteří se vyhýbají ochrannému léčení, budou hlášeni policii iloš Zeman, prezident ČR, podepsal 22. června novelu zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Norma např. umožní ve zvlášť odůvodněných případech provést kastraci u pacienta, který nespáchal násilný sexuálně motivovaný trestný čin. Hranice věku pacienta, u něhož bude možné provést kastraci, se sníží z 25 na 21 let. Poskytovatelé zdravotních služeb budou muset hlásit policii pacienty, kteří se vyhýbají ochrannému léčení. Nyní mají povinnost informovat soudy, které až následně rozhodují o dalším postupu. V posudkovém lékařství zavede norma možnost vzdání se práva na přezkoumání posudku. Umožní

využívat pracovnělékařské služby prostřednictvím jiného smluvního poskytovatele. Praktičtí lékaři, kteří posuzují zdravotní způsobilost zaměstnanců, nebudou muset povinně vykonávat dohled a poskytovat poradenství. Novela prodlužuje z jednoho na dva roky platnost lékařského posudku o zdravotní způsobilosti dítěte, potřebného např. pro školy v přírodě, letní tábory nebo lyžařské výcviky. V souvislosti s léčbou neplodnosti byla upravena možnost transplantace dělohy od žijící dárkyně, a to i mezi příbuznými ženami.

Bilance Lékařů bez hranic HUMANITÁRNÍ ČINNOST

Česká pobočka Lékařů bez hranic přispěla loni na humanitární projekty 71 miliony korun, což je nejvíce za 10 let jejího fungování. Do 46 misí v 21 zemích vyslala 35 českých a slovenských lékařů a dalších zdravotníků. Při prezentaci výroční zprávy to 20. června řekl ředitel české pobočky Pavel Gruber. Lékaři bez hranic současně upozornili na „zapomenuté nemoci“, s nimiž se pacienti v krizových oblastech potýkají, ale chybí na ně léky. Velkým problémem je TBC, na kterou ročně zemře 1,8 milionu lidí. Podle MUDr. Veroniky Polcové, účastnice misí v Ugandě, Svazijsku nebo Kambodži, musejí lékaři používat staré léky, které ale mívají mnoho nežádoucích účinků. Čeští Lékaři bez hranic v roce 2016 poskytli peníze, jež pocházejí výhradně od soukromých dárců, na projekty v Iráku, Jemenu, Libanonu, Barmě, Nigérii, Sýrii nebo Súdánu. Výjimečné bylo podle P. Grubera zapojení českých dárců do sbírky na pomoc v Nigérii. „Přestože se tady o tamní humanitární krizi moc nemluví, vybralo se přes tři miliony korun,“ uvedl P. Gruber.

„Univerzitky“ zatím nebudou Zákon, který stanoví transformaci fakultních nemocnic v nemocnice univerzitní, v tomto volebním období přijat nebude. Sněmovní zdravotnický výbor na výjezdním zasedání v Mikulově v polovině června přerušil projednávání vládní předlohy až do konce září. Prakticky to znamená, že norma s říjnovými sněmovními volbami „spadne pod stůl“.

LEGISLATIVA

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: archiv, MŠMT

Jak vidí kvalitu zdravotnictví laici a odborníci

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Hrozí nákaza chovů prasat? Africký mor prasat byl zjištěn u dvou uhynulých divočáků na okraji Zlína. Oznámil to 27. června ministr zemědělství Marian Jurečka (KDU-ČSL). V ČR se tato choroba objevila poprvé. Podle šéfa Státní veterinární správy (SVS) Zbyňka Semeráda budou v oblasti uplatněna opatření proti zanesení infekce do domácích chovů. Nákaza není přenosná na lidi, mohou být ale jejími přenašeči. Virus může přežít až půl roku, například v sušeném nebo mraženém mase. Pokud se africký mor objeví v chovu, je třeba ho podobně jako u ptačí chřipky utratit a vyhlásit ochranné pásmo. Jde o akutní, vysoce nakažlivé onemocnění podobné klasickému moru prasat. Nakažená zvířata téměř ve všech případech hynou.

VETERINÁRNÍ PÉČE

VZP zaplatila nejvíc Německu ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) loni zaplatila přes 270 milionů korun za nezbytnou zdravotní péči poskytnutou v evropských státech jejím klientům, majitelům karty EHIC, neboli i v ČR běžně používané karty pojišťovny. Ti ji takto využili celkem v 28 180 případech, nejčastěji navštívili ordinace na Slovensku (11 991 případů za 47 079 544 Kč). Nezbytná péče v cizině pokrývá výhradně zdravotní problémy, s nimiž nemohli lidé před cestou počítat, nikoli tedy léčení, za kterým Češi do zahraničí záměrně vycestovali. Nejvíce peněz loni VZP uhradila zdravotnickým zařízením v Německu, a to 77 050 476 Kč za 4761 případů.

ÚS odmítl stížnost odsouzeného lékaře „Realita je taková, že pacientské organizace stále nejsou partnery ministerstva, pojišťoven ani dalších úřadů. Nemůžeme tak připomínkovat legislativní a správní jednání, která se přímo dotýkají metastatických žen, ani do nich zasahovat. Proto jako jeden z bodů memoranda požadujeme posílení role organizací jako partnerů při zastupování a hájení práv pacientů.“ Eva Knapová,

PRÁVO Ústavní soud (ÚS) odmítl stížnost lékaře Aloise Krula potrestaného v souvislosti s úmrtím dítěte při porodu v soukromé Česko-německé horské nemocnici Krkonoše ve Vrchlabí. Za usmrcení z nedbalosti mu byly vyměřeny dva roky vězení s podmínečným odkladem na tři roky a také tříletý zákaz činnosti. Rozsudek je pravomocný od roku 2014. Jak známo, v srpnu 2011 vedl tehdy čtyřiaosmdesátiletý Krul porod, při kterém špatně odhadl váhu novorozence a místo císařského řezu zvolil spontánní porod. Ke zjištění váhy nepoužil ultrazvuk. Spontánní porod se kvůli velikosti dítěte nedařil. Nakonec lékař s dalším kolegou vytá-

hl plod s použitím síly. Dítě při porodu zemřelo. Znalci se neshodli v tom, zda bylo provedení ultrazvukového vyšetření nezbytné. Soudy ale nakonec dospěly k závěru, že Krul chyboval, když ultrazvuk nevyužil. Matka totiž v těhotenství přibrala 27 kilogramů a Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP považuje ověření velikosti plodu pomocí ultrazvuku za nezbytné už při váhovém přírůstku nad 15,5 kilogramu. Podle ústavních soudců justice postupovala správně, když z možných interpretací lékařských povinností vybrala tu, která vede k nejširší možné ochraně života a zdraví.

ředitelka Aliance žen s rakovinou prsu

„Existují historicky fixované a dosud nezměněné nerovnosti ve financování jednotlivých segmentů zdravotní péče, které nereagují na aktuální stav. Dlouhodobé řešení nespočívá v zavádění jednotlivých opatření v jednotlivých oblastech poskytování zdravotní péče, zdravotnictví musíme vnímat jako komplex služeb obyvatelům a tak k němu i přistupovat.“ Jiří Běhounek, hejtman Kraje Vysočina

„Poruchy příjmu potravy se na jednu stranu týkají čím dál tím mladších dívek, ale zároveň i žen ve středním věku. Téměř vždy však riziko vzniku onemocnění pramení z dětství pacienta. Například tím, že rodina podléhá nějakému potravinovému extremismu, že adekvátně neřeší emoční problémy, že samy matky nemají vyřešený vztah k jídlu.“ Hana Papežová, vedoucí lékařka Centra pro léčbu poruch příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Dekrety novým profesorům Prezident republiky Miloš Zeman jmenoval 86 nových profesorek a profesorů, kteří převzali jmenovací dekret 23. června ve Velké aule pražského Karolina z rukou ministra školství, mládeže a tělovýchovy prof. Stanislava Štecha a rektora Univerzity Karlovy prof. Tomáše Zimy. V biomedicínských oborech to byly tyto osobnosti: NA NÁVRH VĚDECKÉ RADY UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE

Prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D., pro obor: Pediatrie

Prof. PharmDr. Martin Beránek, Ph.D., pro obor: Klinická biochemie

Prof. PharmDr. Kateřina Vávrová, Ph.D., pro obor: Farmaceutická chemie

Prof. MUDr. Ondřej Cinek, Ph.D., pro obor: Lékařská biologie

NA NÁVRH VĚDECKÉ RADY

Prof. MUDr. Marie Černá, CSc., pro obor: Lékařská biologie

Prof. MUDr. Milan Grundmann, CSc., pro obor: Lékařská farmakologie

Prof. MUDr. Pavel Dřevínek, Ph.D., pro obor: Lékařská mikrobiologie

Prof. RNDr. Erika Halašová, PhD., pro obor: Lékařská biologie

Prof. Ing. Stanislav Kmoch, CSc., pro obor: Lékařská biologie a genetika

NA NÁVRH VĚDECKÉ RADY

Prof. MUDr. Ladislav Machala, Ph.D., pro obor: Infekční nemoci

Prof. MUDr. Martin Huser, Ph.D., pro obor: Gynekologie a porodnictví

Prof. RNDr. Peter Mikuš, PhD., pro obor: Farmaceutická chemie

NA NÁVRH VĚDECKÉ RADY VETERINÁRNÍ

Prof. PharmDr. Petr Nachtigal, Ph.D., pro obor: Histologie a embryologie

Prof. PharmDr. Petr Babula, Ph.D., pro obor: Farmakognozie

UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI

MASARYKOVY UNIVERZITY V BRNĚ

A FARMACEUTICKÉ UNIVERZITY V BRNĚ

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Téma

řední české politické strany odtajnily své plány pro zdravotnictví v nadcházejícím volebním období. Není žádným překvapením, že levicově zaměřené KSČM i ČSSD kladou důraz na státem řízené zdravotnictví, zatímco ostatní strany dávají přednost pojišťovenskému systému. Podobně prvně jmenované odmítají zavést jakékoli formy přímé spoluúčasti občanů na léčbě, zatímco pravicová část politického spektra se této možnosti nezříká. Nadstandardy chtějí i lidé Navzdory politické rozháranosti je o přínosech rozumně zvolené míry spoluúčasti přesvědčena řada odborníků z praxe i akademické sféry. Příplatkům ve zdravotnictví se nebrání už ani veřejnost. Podle průzkumu Asociace inovativního farmaceutického průzkumu je šest z deseti lidí ochotno podílet se na úhradě léčby. A k zavedení spoluúčasti, která má rovněž ambici motivovat pacienty k racionálnější spotřebě zdravotních služeb a k většímu zájmu o vlastní zdraví, Českou republiku nabádají též různé mezinárodní instituce. Otázku zavedení nadstandardů se v polovině června rozhodli otevřít i odborníci z Centra zdravotnického práva Právnické fakulty UK a Cent-

ra zdravotní ekonomie a managementu při Univerzitě Karlově v Praze na akademické půdě na sympoziu Nadstandardy v českém zdravotnictví. Jak upozornil JUDr. Petr Šustek z Centra zdravotnického práva, hned několik rozhodnutí Ústavního soudu (ÚS) totiž politiky nabádá, aby přistoupili k řešení situace, kdy lidé vlastně ani nesmějí doplatit rozdíl mezi službou standardní a nehrazenou. ÚS přitom upozorňuje, že „rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby“. Omezení rozsahu péče jen zákonem Paradoxně ani současné znění zákona nebrání tomu, aby za zdravotní služby poskytnuté nad rámec podmínek pro bezplatnou péči byla vybírána přímá úhrada od pojištěnců. „Problematická je právně i fakticky relevantní hranice mezi hrazenou a nehrazenou zdravotní péčí, která by zřetelně oddělovala nárok pojištěnce z veřejného zdravotního pojištění a nadstandardní službu,“ upozornil Šustek. Připomněl také úskalí nadstandardů – vysoko postavený standard totiž může vést k odepření potenciálně prospěšné zdravotní péče většímu počtu konkrétních pacientů a stejný důsledek má i podstandard. A jak do-

plnil doc. JUDr. Filip Křepelka z Právnické fakulty MU v Brně, standard je v Česku nastaven vysoko a nemá v mezinárodním srovnání obdoby. Jediný, komu se dosud povedlo opakovanou snahu o zavedení nadstandardů legalizovat, byla Nečasova vláda, resp. tehdejší ministr zdravotnictví Leoš Heger. Ale jen nakrátko. Ústavní soud je však neodmítl, jak bývá nesprávně interpretováno, nýbrž trvá na tom, aby byl rozsah hrazené zdravotní péče omezen pouze zákonem, a nikoli vyhláškou, jak se to stalo v uvedeném případě. Přestože tedy ani dnes de facto nic nebrání tomu, aby si lidé připláceli na komfortnější zdravotní služby, poskytovatelé tuto možnost považují fakticky za zakázanou. „Ve smlouvě se zdravotní pojišťovnou je obsažen závazek poskytovatele nepřijmout od pojištěnce za hrazené služby žádnou úhradu; jeho porušení může vést až k výpovědi smlouvy, což je pro poskytovatele zásadní hrozba,“ vysvětlil další přednášející, generální ředitel Nemocnic Pardubického kraje MUDr. Tomáš Gottwald. Podle něj se tak vlastně vytváří pojišťovenský standard – i kdyby danou službu bylo možné poskytnout různými způsoby, lze ji ve skutečnosti poskytnout jen tím způsobem, jemuž

Ilustrace: Maria Makeeva

Souboj o zdravotnictví: pravé a levé křídlo se neshodnou AM Review přináší komplexní přehled o tom, s jakými recepty pro výkonnější zdravotnictví přicházejí před volbami politici

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

TÉMA

pojišťovna úhradu přizná (zaplatí jen určitý způsob poskytnutí a konkrétní cenu). Což ale Gottwald považuje za paradoxní a nesprávné (viz Příklad z praxe). Podle něj společenská poptávka po nadstandardech existuje a je „úlohou práva, aby se ať už cestou praktické aplikace zákona nebo cestou jeho změn vyšlo této poptávce vstříc“. Nikoli nadstandard, nýbrž možnost volby Další z řečníků, MUDr. Pavel Hroboň z Centra zdravotní ekonomie a managementu UK, zaměnil slůvko nadstandard za přesnější termín: možnost volby. Protože fakticky jde o to, umožnit pacientům, aby si vybrali variantu zdravotnického prostředku a doplatili rozdíl mezi úhradou od zdravotní pojišťovny a cenou vybraného. „Rozšíření faktické možnosti volby na většinu obyvatelstva, tedy doplatek na rozdíl od plné úhrady, přinese vyšší transparentnost a omezí dnes existující šedé platby, zvýší dobrovolný přívod soukromých peněz do zdravotnictví při zachování dostupnosti potřebné péče pro všechny obyvatele a umožní rychleji vyzkoušet a případně rozšířit perspektivní nové metody,“ vypočítal dopady Pavel Hroboň. Možnosti volit ale dnes brání nejednoznačnost některých ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění a jejich nesprávná interpretace, politický tlak a v některých případech současný způsob vykazování péče zdravotním pojišťovnám. Ze zákona č. 48/1997 Sb. je tedy třeba odstranit nejednoznačnost a upravit jej v souladu s výnosy Ústavního soudu. „Příležitost ke změně lze využít například při přípravě nové právní úpravy úhrady zdravotnických prostředků vyžádané Ústavním soudem,“ navrhl Hroboň. Dále je třeba

věcně a procesně definovat ekonomicky nejvýhodnější variantu a odstranit administrativní překážky. Pacienta mají ochránit dvě nové povinnosti poskytovatelů, které se musejí důsledně hlídat a jejichž porušení se musí trestat tvrdými sankcemi. První je povinnost vždy nabídnout variantu plně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. „Zároveň budou poskytovatelé povinni zveřejnit seznam nabízených nadstandardních zdravotnických prostředků s uvedením výše doplatku,“ doplnil Hroboň. Jak se chtějí s nedostatky českého zdravotnictví vypořádat politici, si můžete přečíst na následujících stránkách. Redakce AM Review oslovila šestero politických stran, respektive jejich lídrů pro zdravotnictví (ČSSD, hnutí ANO, KDU-ČSL, TOP 09, ODS a KSČM), s šesti konkrétními otázkami. Odpovědi byly omezeny na 600 znaků včetně mezer, pokud nebyl limit respektován, redakce text zkrátila. Na anketu navážou v září a říjnu předvolební kulaté stoly, kde budou uvedení lídři diskutovat o svých plánech pro zdravotnictví. Na kulaté stoly budou pozváni novináři celostátních, ekonomických i společensko-politických médií, celostátních TV a rozhlasových stanic, dále pak zástupci pacientů, plátců, poskytovatelů i průmyslu.

Marcela Alföldi Šperkerová marcela.alfoldi@ambitmedia.cz

Příklad z praxe Pacient s šedým zákalem, a navíc s oční vadou, která vyžaduje korekci: ► hrazené služby řeší šedý zákal náhradou poškozené čočky a dioptrickou vadu brýlemi; standardní řešení není ani v jednom z těchto případů předepsáno zákonem ► pojišťovna hradí operaci šedého zákalu balíčkem, který zahrnuje pouze základní nitrooční čočku, která umožňuje vidět pouze na jednu vzdálenost, na ostatní pacient musí nosit brýle ► základní čočku lze nahradit některou z multifokálních nitroočních čoček, některé z nich dokážou snížit či zcela odstranit závislost na brýlích: výsledkem tedy bude nejen odstranění šedého zákalu, ale i zlepšení vidění, jenže operaci šedého zákalu s použitím multifokální nitrooční čočky zdravotní pojištění neuhradí ► v praxi to znamená, že pojištěnec, který chce řešit jedním výkonem dva zdravotní problémy, nemá nárok na úhradu žádného z nich ► z pohledu poskytovatele je nepochopitelné, proč by lékař i pojištěnec měli být vázáni výhradně postupem, s nímž pojišťovna spojuje úhradu ze zdravotního pojištění ► vlastně to nutí lékaře, aby pojištěnci nabízel řešení, o němž oba vědí, že pokud by měl pojištěnec skutečně na výběr, zřejmě by se pro ně nerozhodl

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Plánujete zasahovat do rozsahu hrazené péče a jak?

Chcete měnit organizaci péče a jak se vypořádáte s nedostatkem lékařů a sester?

Jak chcete řešit rychle rostoucí výdaje na centrovou léčba?

Jiří Běhounek (ČSSD) Ve volebním programu ČSSD jsou mantinely jasně stanoveny. Řízená péče není k diskusi, spoluúčast není specifikována, každý si představuje něco jiného, a tak je obtížné diskutovat. Motivací pacientů může být přehled o poskytované péči v případě důsledné elektronizace zdravotnictví.

Je třeba zahájit diskusi o tom, zda pojišťovny něco mohou, když je dnes řídí úhradová vyhláška, tedy stát. Rovněž zda kraje něco mohou, když mají odpovědnost, ale žádné prostředky, jak ji naplňovat – viz pohotovosti atd. Dovedu si představit definovanou garantovanou síť státem podporovaných nemocnic i ambulantních a dalších poskytovatelů, protože jenom tak je šance obsadit mnoho volných míst a doplnit chybějící služby, především mimo centra. ČSSD prokázala, že na sestry i lékaře myslí nejen v odměňování, ale i ve vzdělávání. Teď je to třeba naplnit. Jedním z problémů je velmi rozdílná zátěž v nemocnicích a ostatních nenemocničních provozech.

Já sám se kloním k názoru, že nelze vše, co se objeví (mnohdy neprověřeno), ihned zavádět u nás. Druhou možností řešení by bylo prokazatelně ne tak efektivní léky, jež nesplnily očekávání, neplatit a vyřadit.

Leoš Heger (TOP 09) Rozsah hrazených služeb bude zachován s výjimkami málo účinných postupů. Před rozšiřováním hrazené péče bude hodnocena efektivita, ale i nákladovost jak z pohledu férového pokrytí nákladů poskytovatelů, tak z pohledu celého systému při dostupnosti všem potřebným pacientům. Jedině konfrontace potřeb pacientů a udržitelnosti rozpočtu veřejného zdravotního pojištění umožní vést trvalou diskusi o tom, kolik finančních zdrojů je pro požadovanou úroveň a kvalitu zdravotnictví zapotřebí. Část nehrazených procedur se stane předmětem příplatků za nadstandard pokrytých dobrovolným připojištěním.

Budou nastavené motivace, které podpoří spontánní racionalizaci sítě (např. úhrady typu „peníze jdou za pacientem“) nebo větší zodpovědnost zdravotních pojišťoven za hospodaření. Pojišťovny získají i více pravomocí, např. možnost bonifikovat poskytovatele s dobrými výsledky péče. Nedostatek zdravotníků bude řešen úpravou úhrad tak, aby odpovídaly vynaloženým nákladům a pracovnímu vypětí zdravotníků a aby umožnily zvýšení mezd. Spokojenost mladých lékařů a sester bude podpořena důsledným dohledem MZ nad dodržováním náplně jejich vzdělávání ze strany zaměstnavatelů.

Nárůst výdajů na biologickou léčbu je jen jednou ze součástí rozvoje moderních účinných metod, který vede ke stálým konfliktům mezi potřebami pacientů, resp. jejich lékařů, a politiky, kteří rozhodují o rozpočtu zdravotnictví. Nebude-li rozpočet dále zvyšován, bude nezbytné rozsah péče transparentně zákonem omezit, brzdit rozvoj a postupovat tak, jak je popsáno v bodech 1 a 6. Bude nutno zřídit společný fond pro hrazení zdravotních služeb, které jsou ze zdravotního pojištění nehrazené, pokud se jedná o jedinou možnost pro pojištěnce (tzv. paragraf 16), a nadužívání tohoto institutu omezit.

Nechystáme se výrazněji zasahovat do rozsahu hrazené péče. Vzhledem k rostoucím nákladům na inovativní léčbu ale bude nutné hledat další zdroje financí. Pokud nechceme, aby se kvalita a rozsah poskytované péče zhoršily, je nutné uvažovat o sociálně únosné spoluúčasti, avšak nesmí být ohrožena zdravotní péče pro sociálně slabší vrstvu obyvatel. Jsme ochotni diskutovat o možném příspěvku na ubytovací služby při hospitalizaci do výše 60 Kč na max. 30 dní za rok, děti do 18 let by byly osvobozeny. Také bychom byli ochotni vést diskusi o možnosti doplatit si rozdíl mezi hrazeným výkonem a výkonem nehrazeným, podobně i u zdravotnických prostředků.

Absence jasných pravidel pro síť ambulantních a lůžkových zařízení patří mezi největší slabiny českého zdravotnictví. Na stanovení sítě se musí dohodnout zdravotní pojišťovny, kraje a ministerstvo zdravotnictví. Kritérii pro zařazení do sítě musí být zajištění dostupnosti zdravotních služeb, dalšími pak kvalita a efektivita poskytované péče. Je také třeba hledat motivační faktory pro práci lékařů a sester zejména v lůžkových zařízeních, nejde jen o finanční ohodnocení, ale i o pracovní podmínky a společenské uznání. Dále je třeba dokončit reformu vzdělávání, posílit kompetence středního zdravotnického personálu a omezit nadbytečnou administrativu.

Možnost je buď zvýšit efekt současných opatření – biosimilars, nákladová efektivita atd. –, nebo zahrnout do systému nová opatření – centrální nákupy či metoda risk-sharing/cost-sharing. Centrálně nakupovat drahé inovativní léky by měla pro své pojištěnce přímo zdravotní pojišťovna, která má jednoznačně motivaci vyjednat si nižší ceny. V případě risk-sharingu/cost-sharingu by úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění byla podmíněna dosažením určitého léčebného cíle. Tímto můžeme růst nákladů pouze zpomalit, nikoli zastavit, proto je také nutné alokovat dostatek finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění na novou inovativní léčbu.

Ilustrace: Maria Makeeva

Vít Kaňkovský (KDU-ČSL)

AM Review 13/2017

Podpoříte návaznost péče o chronicky nemocné a chcete měnit kompetence primární péče?

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

Připrajete zásady pro zdravotně sociální péči, které i přes 20 let trvající sliby stále neexistují?

Jaká nastavíte pravidla pro vstup nových technologií do veřejného zdravotního pojištění?

PCG se musí nejdříve vyzkoušet a vypočítat. Kompetence primární péče jsou dle mého soudu dostatečné, otázka zní, jak jsou využívány.

Na tom si vylámali zuby zatím všichni, ale minimálně by v začátcích pomohlo, kdyby podobný popis výkonů, ač ne dokonalý, jejž má zdravotnictví, měla i oblast sociální, tedy co za co. Potom by zde nebyly neustálé dohady, byly by mnohem jasnější kontury plateb, co z čeho hradit.

Mně se líbil systém v Izraeli v roce 2010 (nevím, jak jsou na tom nyní), kdy hrazení výkonů a nákup nových technologií byly vždy velmi svědomitě a odpovědně posuzovány mj. z hlediska efektivity, využití, přínosu atd. Takže se lze inspirovat dobrými příklady ze zahraničí, nejen z Izraele.

Pro podporu racionální léčby chronicky nemocných bude rozšířena pravomoc zdravotních pojišťoven tak, aby mohly vytvářet ve spolupráci s odbornými společnostmi programy řízené péče. Pokud bude pacient program dobrovolně dodržovat, obdrží slíbenou prémii. Kompetence a úhrady praktických lékařů vzrostou. Část kapitační platby bude v oblasti nejvíce potřebných výkonů změněna na výkonovou. Bude zachován volný přístup ke specialistům bez doporučení praktikem, ale pro pacienty, kteří ho budou požadovat, bude zavedena spoluplatba. Návrh na redukci preskripčních omezení jsme podali již nyní.

Bude umožněno paralelní poskytováních zdravotních a sociálních služeb u jednoho poskytovatele, který ale musí splnit podmínky pro jejich poskytování. Získání statutu klienta sociálních služeb bude zjednodušeno u pacientů ve zdravotní péči, u kterých nelze očekávat uzdravení a již nemají potřebné sociální zázemí. Úhrada zdravotních výkonů bude odpovídat jejich náročnosti a rozsahu, který je pro pacienta nezbytný, a to bez ohledu na to, kdo službu poskytuje. Příspěvek na péči bude při ústavní péči zachován i poskytovatelům zdravotních služeb.

S používáním metod hodnocení technologií je již dostatečná zkušenost. Chybí však postup rozhodování o tom, která z nových technologií do úhrad vstoupí, a která ne. Postup bude stanoven zákonem, proti rozhodnutí bude existovat možnost odvolání a rozhodování bude respektovat dané finanční limity systému. Rozhodovací kritéria budou stanovena tak, aby byla zachována proporcionalita mezi zdravotními potřebami celé populace i jednotlivých pacientů. Vzhledem k řadě etických aspektů se budou na rozhodování o prioritách napříč všemi technologiemi podílet i zástupci pojištěnců.

Organizace péče o chronicky nemocné je jednou z oblastí, ve které je dobré využít konkurenci zdravotních pojišťoven, konkrétní opatření by tedy měla vzejít přímo od nich. Posílení role praktických lékařů může ušetřit finanční prostředky v systému a vést k jeho zefektivnění. Je to určitě krok, který KDU-ČSL podporuje. Praktičtí lékaři by měli mít v péči stabilizované pacienty, kteří potřebují tzv. pouze předepsat léky, a specialisté by měli více času na pacienty vyžadující specializovanou péči. Takovéto zefektivnění systému by bylo v současné době dobrým řešením i pro nedostatek personálních zdrojů.

Zde je největším problémem, že tato problematika zasahuje do dvou oblastí, kdy jedna je v gesci MZ a druhá v gesci MPSV. Navíc poměr zdravotní a sociální péče není lehké přesně vymezit, proto je zde složité nastavit adekvátní úhrady jak od zdravotních pojišťoven, tak od MPSV. Dle našeho názoru je nejlepším řešením zpracování samostatného zákona o dlouhodobé péči, který by jasně definoval jednak organizaci jednotlivých forem zdravotně-sociálních služeb (paliativní a hospicová péče, péče o pacienty s různými formami demencí, péče o mentálně postižené atd.), jednak model financování.

Nákladová efektivita léků je již v dnešní době prověřována a ceny léků jsou regulovány, u zdravotnických prostředků a zdravotních výkonů tomu tak zatím není, což považuji za chybu. Nepodařilo se doposud dokončit novou kategorizaci zdravotnických prostředků a nebyla uvedena do praxe nezávislá HTA agentura, která by posuzovala léčebnou účelnost a nákladovou efektivitu zdravotnických prostředků a výkonů. To je zásadní úkol pro nejbližší období, chceme-li skutečně dosáhnout účelného a efektivního využívání zdravotnických prostředků a výkonů. Stejně jako je třeba dále kultivovat cenotvorbu u léčivých přípravků.

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Plánujete zasahovat do rozsahu hrazené péče a jak?

Chcete měnit organizaci péče a jak se vypořádáte s nedostatkem lékařů a sester?

Jak chcete řešit rychle rostoucí výdaje na centrovou léčba?

Soňa Marková (KSČM) KSČM je přesvědčena, že základní hodnotou musí v ČR zůstat solidární zdravotnictví. Každý pacient má právo na hrazení veškeré potřebné zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, jak to zaručuje čl. 31 LZPS. Prostor pro tzv. nadstandard vidíme pouze v oblasti nezdravotní péče (např. kosmetické zákroky, vybavení nemocničních pokojů, poskytování nezdravotnických služeb apod.). Spoluúčast pacientů (16,3 %), zvlášť u některých skupin – chronicky nemocní, nízkopříjmoví –, je již nyní vysoká a může být bariérou v přístupu k potřebné zdravotní péči. Zde navrhujeme tzv. sociální klauzuli, která by umožnila úplnou bezplatnost bez přímých plateb.

KSČM dlouhodobě prosazuje vznik jedné zdravotní pojišťovny a také zákon o neziskových nemocnicích, ambulancích a lékárnách (s daňovými výhodami a zaručenými smlouvami se zdravotní pojišťovnou), včetně stanovení páteřní sítě nemocnic s odstupňovanými kompetencemi. Je také nezbytné upravit kompetence praktickým lékařům a vysokoškolsky vzdělaným sestrám. Zdravotním sestrám v nemocnicích je třeba navýšit platy a mzdy. Spolu se zrušením nadbytečné administrativy, změnou personální vyhlášky, smysluplným nastavením celoživotního vzdělávání a adekvátně nastavenými ošetřovatelskými týmy to může řešit i problém nedostatku zdravotnických pracovníků.

Růst výdajů na centrovou léčbu je výsledkem pokroku lékařské vědy a zároveň faktu, že se tato moderní léčba dostává stále většímu počtu pacientů. To považuji za správné. Zvýšené náklady je třeba kompenzovat pravidelnými a předvídatelnými příjmy do systému veřejného zdravotního pojištění např. přijetím zákona o pravidelné valorizaci plateb za téměř 6 milionů státních pojištěnců, jak to dlouhodobě navrhuje KSČM. V posledních letech sice došlo k navýšení, ale 920 Kč měsíčně za pojištěnce, kteří celkově čerpají až 80 % zdravotní péče, je nedostačující. Česká republika dosud přispívá na zdravotnictví jen 7,5 % HDP, což je hluboko pod průměrem EU (9,9 %).

Bohuslav Svoboda (ODS) Ano, plánujeme. Poskytneme informace o kvalitě a výsledcích léčby pacientům. Znalost ceny a výsledku léčby v jednotlivých zařízeních jim pomůže s rozhodnutím, kde čerpat zdravotní péči. Údaje budou využívat i pojišťovny jako podklad při uzavírání smluv s nemocnicemi. Tím vznikne prostor pro připojištění i přímé platby. Počítáme se zachováním standardního zdravotního pojištění, ale pacient dostane možnost si toto pojištění ušít na míru (připojištěním). Pokud bude chtít nadstandard, který nepokryje připojištění, dostane možnost doplatit rozdíl ceny mezi nadstandardem a hrazenou péčí.

Smluvní síť se na jednu stranu řídí potřebou pokrytí sítě definované státem, ale na druhou stranu se řídí zájmem pojišťovny – nasmlouvat tu nejlepší péči za optimální cenu. Cena péče totiž není ve všech zařízeních stejná a je jistě ovlivňována kvalitou – vynikající péče je dražší než standardní. Zveřejnění informací o kvalitě léčby pomůže k racionalizaci sítě poskytovatelů zdravotní péče.

Do centrové léčby hrazené pojištěním je možné zařadit pouze ty léky, u nichž je statisticky významně prokázáno zlepšení výsledků léčby při jejich použití. Zároveň platí, že další prostředky na centrovou léčbu by měly být získány tím, že banální levné léky nebude pojišťovna hradit nebo na nich bude významná spoluúčast.

Jsem pro vytvoření legálního prostoru pro dobrovolnou spoluúčast. Týká se to primárně (avšak nejen) zdravotnických prostředků. Občan by měl mít možnost vybrat si variantu zdravotnického prostředku, která bude k jeho léčbě, vyšetření či prevenci použita, a doplatit rozdíl mezi úhradou ze strany zdravotní pojišťovny a cenou jím vybraného prostředku. Pokud jde o motivaci, jsem pro bonifikaci občana, který pečuje o své zdraví, dbá na prevenci a minimalizuje rizikové chování. Nástrojem k tomu může být dvousložkové pojistné. Druhá složka by byla vázána například právě na dodržování prevence.

Je nutné restrukturalizovat síť na základě analýzy dat. Kromě jiného musíme stanovit objem výkonů, který má být poskytnut v určitých odbornostech, aby péče byla kvalitní a bezpečná. Platí to například v oblasti porodů či chirurgie. Není přitom nutné rušit nemocnice jako celek, ale změnit strukturu poskytované péče. Menší nemocnice se mohou specializovat kupříkladu na jednodenní chirurgii. Je třeba se zaměřit na mladé lékaře a ty motivovat jak finančně, tak dostatečně atraktivním systémem vzdělávání. U zdravotních sester pak zajistit soulad mezi vzděláváním, odpovědností a finančním ohodnocením jejich práce.

Růst výdajů na centrové léky nemá jednoduché řešení. Inovativní léčbu potřebujeme a růst výdajů můžeme podle mého názoru pouze zbrzdit, nikoli zastavit. Domnívám se, že nastal čas na revizi systému stanovování cen a úhrad léků. Samozřejmě je to i na zdravotních pojišťovnách, aby byly aktivní při uzavírání risk-sharingových smluv. Dalším problémem jsou zpětné bonusy, které navyšují vykazovanou cenu zdravotním pojišťovnám. Domnívám se, že to je příklad špatné praxe v českém zdravotnictví. Řešením je společný nákup centrových léků z jednoho místa.

Ilustrace: Maria Makeeva

Adam Vojtěch (ANO)

AM Review 13/2017

Podpoříte návaznost péče o chronicky nemocné a chcete měnit kompetence primární péče?

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

Připrajete zásady pro zdravotně sociální péči, které i přes 20 let trvající sliby stále neexistují?

Jaká nastavíte pravidla pro vstup nových technologií do veřejného zdravotního pojištění?

Zavedení přerozdělení podle PCG je krok správným směrem. Je potřebné také zavést institut praktického lékaře jako „vstupní brány“ do systému zdravotnictví (rodinný lékař) s tím, že by se stal průvodcem pacienta po zdravotnickém systému a kladl by větší důraz na prevenci (jedna koruna vložená do prevence ušetří tři koruny v systému zdravotnictví), výchovu ke zdravému způsobu života a poskytování pohotovostních služeb. Tito lékaři by měli dostat více kompetencí i v oblasti preskripce a nově nastavené kapitační platby. KSČM také navrhuje vznik státního fondu (mimo veřejné zdravotní pojištění), který by plně hradil i tu nejnákladnější péči.

Se zákonným stanovením zdravotně-sociálního pomezí se zatím všechny vlády potýkaly naprosto neúspěšně. V tomto volebním období vznikla pod tlakem Výboru pro zdravotnictví PS dokonce „meziresortní“ komise, která měla za úkol návrh připravit. Bohužel žádné řešení nepřinesla. Je tedy nutná jasná dohoda nad dlouhodobou koncepcí i řešením aktuálních problémů napříč politickým spektrem se zapojením odborné veřejnosti, využitím dobrých příkladů z praxe a zahraničních zkušeností. Zároveň je třeba připravit komplex opatření pro stárnoucí populaci ČR, která potřebuje celostní pohled na nemocného a klade vyšší nároky na dostupnost a kvalitu terénních služeb a systém dlouhodobé péče.

Základním pravidlem musí být nákladová efektivita a odbornými analýzami podložený přínos pro pacienty. Ministerstvo zdravotnictví (stát, který je za zdravotnictví odpovědný ze zákona) by mělo tato pravidla ve spolupráci s odborníky nastavit a mít právo kontroly.

Primární péče musí mít z odborného hlediska maximální možné kompetence a jejich eventuální omezení musí být jasně zdůvodněno. Preskripce u specialistů indikované léčby může pokračovat preskripcí u praktického lékaře, aby nebyly zvyšovány náklady za opakovaná odborná vyšetření a pacient nemusel běhat od jednoho lékaře ke druhému jenom proto, že existuje formální zákaz pro praktiky lék napsat.

Zdravotní a sociální péče se v celé řadě aspektů překrývají a musejí existovat ve spolupráci a spolufinancování. Tyto oblasti je nutno přesně vymezit, a co je léčebné na této péči, hradit ze zdravotního pojištění, naopak vše, co má sociální charakter, hradit z prostředků sociálních. Sociálně-zdravotní péče musí být propojena funkčně i ekonomicky.

Nové technologie mohou být hrazeny ze zdravotního pojištění pouze tehdy, když statisticky značně zlepšují diagnostické a léčebné výsledky nebo jsou pro pacienta méně agresivní a invazivní. Důvodem úhrady není inovace, která představuje novější přístroj se změnami, které nejsou změnou funkce, pouze inovací stávajících principů.

Jednoznačně chci cílit na péči o chronicky nemocné a toto podporovat i v rámci úhrad. Je na pojišťovnách, aby připravily kvalitní disease management programy, jejichž zavádění má ministerstvo zdravotnictví iniciovat a podporovat. Pokud jde o primární péči, praktický lékař má fungovat jako první kontaktní místo pro pacienta a „manažer“ péče o chronicky nemocné. Podporuji rozvolnění preskripčních omezení. Pokud je možné z odborného hlediska, aby praktik předepsal pacientovi určitý lék, nevidím důvod, proč pacienta kvůli tomuto posílat ke specialistovi.

Jsem jednoznačně pro propojení obou systémů, a to nejen pokud jde o data, ale i pokud jde o finance. Můj názor je takový, že by tato péče měla být hrazena z jednoho místa, nejlépe zdravotními pojišťovnami, neboť péče v těchto zařízeních se blíží více zdravotní než sociální oblasti. Současný systém hrazení péče považuji za neefektivní. Pokud jde o oblast zdravotně-sociální, považuji rovněž za nezbytné sloučit systémy pojištění dávek v nemoci pod správu zdravotních pojišťoven, což je ostatně dlouhodobé doporučení OECD.

Je nezbytné nastavit pravidla HTA nejen u léků, kde již SÚKL tyto principy víceméně aplikuje, ale i v případě postupů léčby či přístrojů tak, abychom z veřejného zdravotního pojištění hradili skutečně efektivní léčbu, která má příznivý poměr nákladů a přínosů. Důležité je přitom oddělit fázi posuzování od fáze rozhodování o úhradě z veřejného zdravotního pojištění. Zároveň je nezbytné trvat na principu maximální transparentnosti celého procesu, což nesplňuje ani současný proces posuzování přístrojů v rámci přístrojové komise, ani proces zařazování výkonů do seznamu výkonů.

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

XIII. kongres českých a slovenských dermatovenerologů DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

8.–10. června 2017

Clarion Congress Hotel, Olomouc

Česká dermatovenerologická společnost ČLS JEP

www.derm.cz

Studie Liberate: apremilast a etanercept (PASI 75) Studie porovnávala dosažení indexu PASI 75 (zlepšení alespoň o 75 %) u pacientů s psoriázou, kteří užívali apremilast, etanercept nebo placebo. Data prezentoval profesor Dr. Diamant Thaçi, MD, vedoucí Comprehensive Center of Inflammation Medicine, University Lüebeck, Německo

Pacienti, kteří dosáhli odpovědi PASI 75 (%)

100

16. týden

32. týden

90 80 70

61,4

48,2

39,8

53,0 45,2

„Léčebné možnosti, jak poškozující zánět ovlivnit, jsou poměrně široké. Není snad měsíc, aby u nás nepřistály další léky, především biologika, která v různých indikacích pro různé nemoci poškozující zánět ovlivňují. Po velké éře biologických preparátů se ovšem nově vracíme k malým molekulám, které mají komplexní účinky na poškozující zánět.“

30 20

11,9

10 0

placebo

apremilast etanercept 30 mg 50 mg

placebo/ apremilast etanercept apremilast 30 mg/ 50mg/ 30mg apremilast apremilast 30 mg 30 mg

p<0,0001, placebo vrs. apremilast; p<0,0001, placebo vrs. etanercept

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc., přednosta Ústavu klinické imunologie a alergologie FN a LF UK v Hradci Králové

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

XIII. kongres českých a slovenských dermatovenerologů

Malá molekula v boji proti psoriáze Po éře biologických léků dermatologové při léčbě psoriázy testují malé molekuly. Ty mají komplexní účinky na poškozující zánět

Foto: Profimedia

V hlavní roli sympozia Celgene o nové léčbě psoriázy se na XIII. kongresu České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP a Slovenské dermatovenerologické společnosti v Olomouci představila malá molekula apremilast (Otezla). Tento lék nově používají dermatologové zejména u psoriázy a psoriatické artritidy, kde selektivně zasahuje do poškozujících složek zánětu, ale zároveň udržuje jeho ochranné prvky. Léčivý přípravek vykazuje nízké riziko závažných vedlejších účinků a je možné jej kombinovat se standardní léčbou. Psoriáza je systémové, chronické zánětlivé onemocnění s převahou projevů na kůži. Bývá spojena s řadou komorbidit a jsou do ní zapojeny nejen buňky v imunitní soustavě, ale také všechny buněčné složky kůže. Nemoc lze charakterizovat jako imunopatologii, ve které dominuje špatně regulovaná aktivita zejména subsetů Th1, Th17 a Th22. Aktivitu onemocnění je možné hodnotit prostřednictvím indexu závažnosti PASI (Psoriasis Area Severity Index), jehož hodnota se může pohybovat v rozmezí 0–72. PASI větší než 10 znamená středně závažné až závažné onemocnění, které vyžaduje systémovou terapii a často i hospitalizaci. Imunosupresiva versus imunomodulancia Prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc., přednosta Ústavu klinické imunologie a alergologie FN a LF UK v Hradci Králové, porovnal mechanismy účinku imunosupresivních a imunomodulačních farmak určených pro systémovou léčbu. Imunosuprese tlumí složky poškozujícího zánětu, ale zároveň neobnovuje jeho protektivní a regulační funkce. S tím souvisí omezení protinádorového dozoru, antimikrobiální imunity a celkový rizikový bezpečnostní profil těchto léčiv. U některých biologik to může vést i k indukci autoimunity. Oproti tomu imunomodulační léky tlumí nežádoucí aktivitu zánětu a zároveň obnovují jeho protektivní a regulační složky. Protinádorový dozor i antimikrobiální imunita tím zůstávají zachovány. Zároveň mají tyto léky dobrý bezpečnostní profil. Apremilast patří mezi léky s imunomodulačními vlastnostmi. Jde o perorál-

ně podávaný inhibitor fosfodiesterázy 4 (PDE4). Působí intracelulárně a moduluje síť prozánětlivých a protizánětlivých mediátorů. PDE4 je fosfodiesteráza specifická pro cyklický adenosinmonofosfát (cAMP) a dominantní PDE v zánětlivých buňkách. Inhibice PDE4 zvyšuje intracelulární hladiny cAMP, což omezuje zánětlivou odpověď díky modulaci exprese TNF-alfa, IL-23, IL-17 a jiných zánětlivých cytokinů. Cyklický AMP také moduluje hladiny protizánětlivých cytokinů, jako například IL-10. Tyto mediátory jsou obsaženy u psoriatické artritidy a psoriázy. „Apremilast ovlivňuje poškozující složky zánětu a současně zasahuje v buňkách kůže. Zároveň nemá účinky imunosuprese, nezvyšuje riziko infekcí, malignit atd. Celková incidence nežádoucích účinků je malá a nenaznačuje postižení specifického orgánového systému,“ uvedl prof. Krejsek. Cílení na blokádu PDE4 má podle něj velký potenciál při léčbě Bechtěrevovy nemoci, sarkoidózy, nespecifických střevních zánětů atd. PASI, nehty, pokožka hlavy Účinky a bezpečnost apremilastu hodnotily mj. studie ESTEEM 1 a ESTEEM 2, které představil na sympoziu prof. Dr. Diamant Thaçi, MD, vedoucí Comprehensive Center of Inflammation Medicine, University Lübeck, Německo. Konkrétně jde o dvě randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie. Testováno bylo celkem 1255 pacientů, dvě třetiny z nich užívaly dvakrát denně apremilast v dávce 30 mg, třetina placebo. V 16. týdnu pacienti na placebu změnili léčbu na apremilast, sledování pak pokračovalo do

Kazuistika Překvapivě dobrý průběh léčby ► 57letý onkologický pacient s maligním melanomem byl operovaný v roce 2007; ► od té doby dispenzarizovaný v Národním onkologickém ústavu Klenová; ► kvůli předchozí terapii má kontraindikovanou imunosupresivní léčbu včetně MTX, cyklosporinu a také biologické léčby, vzhledem k melanomu nemůže absolvovat ani fototerapii; ► v srpnu–říjnu 2015 nasazený acitretin v maximální dávce 50 mg/den, léčba ukončena kvůli špatné toleranci, která vedla k výrazné suchosti kůže a sliznic; ► již 30 týdnů léčba apremilastem s velmi dobrým efektem, od 6. týdne prakticky bez projevů, jen zůstala ložiska v oblasti stehen, pomohl až clobetasoli propionas 3–4× denně, od 26. týdne v podstatě zcela bez projevů; ► pacient terapii po celou dobu bez problémů toleruje. „Upřímně jsme byli překvapení celkovým efektem léčby, který neodpovídá klinickým studiím,“ uvedl k tomu MUDr. Kozub.

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

XIII. kongres českých a slovenských dermatovenerologů

52. týdne. Studie mj. zkoumala dosažení skóre PASI 75, tedy zlepšení minimálně o 75 %. 33,1% pacientů užívajících apremilast této hodnoty dosáhlo v 16. týdnu a v 52. týdnu studie ESTEEM 1 mělo odpověď PASI 75 přibližně 61 % pacientů, kteří byli v 32. týdnu znovu randomizovaní do skupiny léčené apremilastem. Pouze 5,3 % pacientů na placebu v 16. týdnu dosáhlo PASI 75. Studie také zkoumaly vliv apremilastu na ložiska psoriázy na nehtech a ve vlasech. „Předpokládáme, že až 78 % pacientů s psoriázou má v průběhu nemoci zasažené i nehty, zhruba 52 % z nich se potýká s bolestivostí vlivem těchto nehtových změn,“ uvedl prof. Thaçi. Studie ESTEEM 1 a ESTEEM 2 popsaly, že 66,1 %, resp. 64,7 % pacientů mělo při zahájení výzkumu nehtovou psoriázu. Index NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) v 16. týdnu léčby signalizoval zlepšení o 22,5 %, zatímco placebem kontrolovaní pacienti se zhoršili o 6,5 % (ESTEEM 1), resp. došlo ke zlepšení o 29 % a zhoršení o 7,1 % (ESTEEM 2). V reálné klinické praxi, kterou představuje studie LAPIS-PSO, jejíž výsledky byly prezentovány na AAD tento rok, relativní zlepšení indexu NAPSI bylo více než 54% přibližně po 4 měsících léčby apremilastem. Pokožka hlavy je podle Thaçiho vůbec nejčastějším místem výskytu psoriázy, což se týká až 90 % pacientů. U 84 % pacientů jsou psoriatické léze na tomto místě přítomny od počátku onemocnění, resp. po většinu času od nástupu nemoci. V této souvislosti zmínil prof. Thaçi studii Liberate: porovnání apremilastu a etanerceptu s placebovou větví v 16. týdnu. V této randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studii lékaři zároveň srovnávali pacienty na apremilastu, ale i ty, kteří v 16. týdnu výzkumu přešli z léku etanercept na apremilast. Skóre ScPGA (Scalp Physician Global Assessment score) 0 nebo 1 během 16 týdnů dosáhlo téměř 45 % pacientů na apremilastu, 50 % pacientů, kteří užívali etanercept, a téměř 26 % těch, kteří užívali placebo. Tatáž studie zároveň zkoumala subjektivní vnímání kvality života u pacientů prostřednictvím dotazníku DLQI (Dermatology Life Quality Index). Konkrétně do-

sažení MCID (Minimal Clinically Important Difference), tedy subjektivní zlepšení alespoň o 5 bodů proti výchozímu stavu. V 16. týdnu dosáhlo této úrovně výrazně více pacientů s apremilastem či etanerceptem (shodně 65,1 %) oproti placebu (41,7 %). Ve studii LAPIS-PSO přibližně po 4 měsících léčby apremilastem ScPGA 0 nebo 1 dosáhlo více než 47 % pacientů a MCID v DLQI více než 64 % pacientů. Ideální pacient pro apremilast Apremilast je indikován k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové psoriázy u dospělých pacientů, kteří neodpovídali na jinou systémovou léčbu, mají ji kontraindikovanou nebo ji netolerují – včetně cyklosporinu, methotrexátu (MTX) nebo PUVA (kombinace psoralenu a UVA záření). MUDr. Peter Kozub, Ph.D., z dermatovenerologického oddělení Fakultní nemocnice s poliklinikou Nové Zámky ve své prezentaci popsal několik kazuistik (viz Překvapivě dobrý průběh léčby a Výsledková turbulence). Zároveň zhodnotil své první postřehy z léčby osob s psoriázou tímto lékem v klinické praxi: „Ideálním pacientem pro apremilast je nemocný se středně těžkou psoriázou, nevhodná je kromě velkého rozsahu nemoci také nadměrná obezita. Obézní pacienti obvykle hůře reagují na jakoukoli léčbu. Pozorovatelný nástup účinku na kůži nastává po šesti týdnech léčby. Efekt na klouby a nehty je pro mne zatím těžko hodnotitelný, první hodnocení je plánované až ve 24. týdnu. Nežádoucí účinky, především v rámci gastrointestinálního traktu, se objevují od čtvrtého do šestého dne,“ uvedl. Podle MUDr. Kozuba je výhodná kombinace apremilastu s fototerapií a MTX. Jde o lék se střední účinností, která časem roste. „Data nenaznačují orgánovou toxicitu, nevyžaduje se laboratorní monitoring před léčbou ani v jejím průběhu. Lék je dobře tolerovaný, s výjimkou možných průjmů a nevolnosti v počátku léčby,“ konstatoval.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Kazuistika Výsledková turbulence ► 32letý pacient romského etnika byl po selhání MTX, CyA a acitretinu indikovaný na biologickou léčbu; ► v rámci vyšetření zjištěný zánět v zubu, který si odmítl nechat ošetřit, proto nesplnil indikační kritéria pro biologickou léčbu a byla zahájena terapie apremilastem; ► na počátku zároveň ponechána léčba MTX 15 mg/týden, který vysadil ve 14. týdnu („V porovnání s klinickými studiemi šlo o typického pacienta, u kterého jsme po dvou týdnech neviděli žádnou změnu. První viditelné výsledky se objevily po šesti týdnech,“ uvedl MUDr. Kozub.); ► od vysazení MTX ve 14. týdnu se pacientův stav pomalu zhoršoval, výrazné stupňování až do 18. týdne, kdy si nechal vytrhnout zub s cílem nastoupit biologickou léčbu; ► následovalo zlepšení, jakoby „zázrakem“, bez dalšího zásahu, změna na biologickou léčbu proto zatím nebyla realizována, lékaři vyčkávají; ► nyní kombinace apremilastu s helioterapií.

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

O R P Í N E Š E Ů T N E I SMART Ř C A P K E Ř T Í Z Í Š Š JEDNODU U O Z Á I R O S SP OTEZLA® (apremilast) –

NOVÁ léčba inhibitorem PDE4† kombinující ÚČINNOST,

BEZPEČNOST a KOMFORT

PERORÁLNÍHO PODÁNÍ u pacientů s psoriázou

Signifikantní zlepšení příznaků a kvality života pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou včetně těžko léčitelných oblastí1 Apremilast byl podán více jak 4000 pacientů a prokázal konzistentní bezpečnostní profil napříč indikacemi2 Perorálně podávaná léčba nevyžadující dle SPC skríning ani laboratorní monitoring1 OTEZLA – zkrácená informace o přípravku Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Název přípravku: Otezla. Složení: potahované tablety obsahující 10, 20 nebo 30 mg apremilastu. Indikace: Psoriatická artritida: Přípravek Otezla, samotný nebo v kombinaci s onemocnění modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD), je indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů, kteří adekvátně neodpovídali nebo netolerovali předchozí léčbu DMARD. Psoriáza: Přípravek Otezla je indikován k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové lupénky u dospělých pacientů, kteří neodpovídali nebo mají kontraindikovanou nebo netolerují jinou systémovou terapii, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA (kombinace psoralenu a UVA záření). Dávkování a způsob podání: Léčba přípravkem Otezla má být zahájena odborným lékařem se zkušenostmi v diagnostice a léčbě psoriázy nebo psoriatické artritidy. Doporučená dávka přípravku Otezla je 30 mg dvakrát denně perorálně, ráno a večer, v intervalu přibližně 12 hod, bez omezení příjmu potravin. Je nutné dodržovat plán úvodní titrace uvedené níže v Tabulce 1. Po úvodní titraci není nutná žádná další titrace. 1. den DOP* 10 mg

2. den DOP* 10 mg

3. den ODP** 10 mg

DOP* 10 mg

Tabulka 1. – PLÁN TITRACE DÁVEK 4. den ODP** DOP* ODP** 20 mg 20 mg 20 mg

5. den DOP* 20 mg

ODP** 30 mg

6. den a dále DOP* ODP** 30 mg 30 mg

*DOP – dopoledne; **ODP – odpoledne

U pacienta, který po 24 týdnech léčby nevykazuje žádné známky léčebného přínosu, je třeba léčbu přehodnotit. Klinické zkušenosti delší než 52 týdnů nejsou k dispozici. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství. Upozornění: Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami, jako jsou intolerance galaktózy, vrozený deficit laktázy nebo malabsorpce glukózy-galaktózy, by neměli tento přípravek užívat. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin je třeba snížit dávku přípravku Otezla na 30 mg jednou denně. U pacientů s podváhou na začátku léčby je třeba pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost. U pacientů s depresí v anamnéze i bez ní byly po uvedení přípravku na trh pozorovány případy sebevražedných představ a chování, včetně sebevraždy. Rizika a přínosy počínající či pokračující léčby apremilastem je třeba pečlivě zhodnotit. Pokud se u pacientů objeví nové psychiatrické příznaky či dojde ke zhoršení stávajících, nebo jsou zjištěny sebevražedné představy či dojde k sebevražednému pokusu, je doporučeno léčbu apremilastem ukončit. Informace o zvláštních skupinách pacientů: Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost apremilastu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla stanovena. Starší pacienti: U této skupiny pacientů není nutná úprava dávkování. Pacienti s poruchou funkce ledvin: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min dle Cockcroft-Gaultova vzorce) je třeba dávku apremilastu snížit na 30 mg jednou denně. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů s poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování. Klinicky významné interakce: Nedoporučuje se současné užívání apremilastu se silnými induktory enzymu CYP3A4 (např. rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná). Apremilast lze podávat souběžně s ketokonazolem, metotrexátem i perorální antikoncepcí. Doplňkové informace: Před zahájením léčby je nezbytné vyloučit těhotenství. Ženy ve fertilním věku musí užívat účinnou metodu antikoncepce k zabránění otěhotnění po dobu léčby. Podávání apremilastu během kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou gastrointestinální poruchy zahrnující průjem a nevolnost. Tyto nežádoucí účinky se zpravidla vyskytovaly v prvních 2 týdnech léčby a obvykle vymizely do 4 týdnů. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 °C. Registrační čísla: EU/1/14/981/001, EU/1/14/981/002 a EU/1/14/981/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Velká Británie. Datum poslední revize: Prosinec 2016. Výdej na lékařský předpis. Hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

Kontakty pro nahlášení nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.aspx Reference: 1. Otezla SPC, 2016. 2. Papp et al, J AM ACAD DERMATOL; 2015; July:37-48. † PDE4 – fosfodiesteráza 4

Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

2016/OTZ/003/CZ

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

XIII. kongres českých a slovenských dermatovenerologů

Tumor nekrotizující faktor (TNF) alfa je silně prozánětlivý cytokin, který je v lidském těle produkován zejména makrofágy. V organismu má nespočet funkcí. Hraje velkou roli v rozvoji systémového zánětu prostřednictvím stimulace makrofágů k produkci dalších prozánětlivých cytokinů a chemokinů. Dále ovlivňuje kostní dřeň, kde podporuje zvýšenou produkci neutrofilů, také stimuluje maturaci dendritických buněk a jejich migraci do lymfatických uzlin. Má vliv na cévní endotel, kde zvyšuje riziko aterosklerózy, podporuje tvorbu proteinů akutní fáze a aktivaci komplementu. Z dermatologického hlediska je nejdůležitější působení TNF-alfa právě na keratinocyty, u kterých způsobuje hyperproliferaci a urychlené dozrávání, a tímto mechanismem dává vzniknout psoriatickému plaku. V souvislosti se všemi účinky TNF-alfa se zjistilo, že psoriáza, psoriatická artritida (PsA) či hidradenitis suppurativa mohou být provázeny různými komorbiditami, jako jsou obezita, diabetes mellitus, idiopatické střevní záněty či různá kardiovaskulární onemocnění. To potvrdil i první přednášející mezioborového sympozia společnosti AbbVie, prim. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze: „U pacienta s psoriázou způsobuje zvýšená koncentrace TNF-alfa a dalších interleukinů systémový zánět, který má vliv a negativní dopad i na jiné orgány než pouze na kůži. Můžeme říci, že psoriáza by mohla přes velmi složitý mechanismus souviset s infarktem myokardu či cévní mozkovou příhodou.“ Proto je třeba myslet při léčbě psoriázy i na možné jiné komplikace tohoto onemocnění a zvolit vhodnou terapii. Inhibitory TNF-alfa vedou k normalizaci proliferace keratinocytů a snížení infiltrace kůže zánětlivými buňkami, snížení produkce prozánětlivých cytokinů a zpomalení progrese komorbidit souvisejících s psoriatickým onemocněním. Klíčové je, že projevy systémového zánětu je u chronických, imunitně podmíněných nemocí, jako je psoriáza, nutné tlumit dlouhodobě. Primář Gkalpakiotis představil přítomným analýzu 90 pacientů, kteří byli kontinuálně léčeni minimálně dva roky

adalimumabem. „Bylo dokázáno, že při léčbě adalimumabem dochází k potlačení systémového zánětu: u pacientů mimo jiné klesá hodnota CRP a interleukinu 22, čímž má tato léčba pozitivní vliv nejenom na léčbu psoriázy jakožto základního onemocnění, ale i jejích komorbidit,“ shrnul. Psoriáza nehtů bývala podceňovaná, dnes je dobře léčitelná Jaký je vztah mezi psoriázou nehtů a PsA, ozřejmila posluchačům MUDr. Elizabeth Záňová, PhD., z Kliniky reumatológie LF SZU a NÚRCH v Piešťanech. PsA je mnohotvárné zánětlivé onemocnění, které se projevuje hlavně postižením periferních kloubů a páteře, dále také entezitidami, daktylitidami, změnami nehtů a v neposlední řadě jinými extraartikulárními projevy, jako jsou například uveitidy či konjuktivitidy, postižením kardiovaskulárního systému nebo plicní fibrózou. Dominantně bývají postiženy distální interfalangeální (DIP) klouby. Psoriáza se v 75 % případů objevuje před začátkem kloubních obtíží a rozvojem samotné psoriatické artritidy.

Pro brzké rozpoznání PsA je tedy nutná přítomnost dvou hlavních symptomů – entezitidy a nehtových abnormalit. Mezi tyto abnormality se řadí psoriáza nehtu, bolestivá, chronická léze nehtu postihující pacienty s psoriázou. Tento defekt se vyskytuje až u 80 % pacientů. Podle histologických nálezů je nehet integrovaný s muskuloskeletálním systémem, a proto existuje funkční integrace mezi nehtem, kloubem a přilehlými vazy, což pravděpodobně vysvětluje známé propojení mezi artritidou DIP kloubu a onemocněním nehtů. V této souvislosti byla provedena v roce 2004 klinická studie, která zkoumala u 69 pacientů s PsA vztah mezi závažností onemocnění nehtů a PsA. Zjistilo se, že psoriázu nehtů mělo 85 % pacientů. Psoriáza nehtů korelovala taktéž s vysokou aktivitou PsA, vyšší tělesnou výškou a její výskyt byl o 10 % častější u mužů. „Psoriáza nehtů by se měla chápat jako časný marker psoriázy a DIP artritidy,“ shrnula MUDr. Záňová. Jak uvedla dále, v minulosti bylo onemocnění nehtů poměrně zanedbávanou oblastí jak při léčbě psoriázy, tak PsA.

Foto: Profimedia

Autoimunitní onemocnění tvoří uzavřený kruh Základní roli v jejich terapii by měla jednoznačně hrát mezioborová spolupráce jednotlivých specializací podávajících biologickou léčbu

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

XIII. kongres českých a slovenských dermatovenerologů

Patogeneze psoriázy a nespecifických střevních zánětů Zdroj: přednáška doc. Keila

genetická predispozice mikrobiom

zevní faktory

dendrické buňky

T buňky

IL-12, IL-23, IL-17, TNF-alfa, INF-gama

Th1/Th17

psoriáza

Málo účinné topické léky požívané k léčbě nehtových defektů však postupně vystřídala antiTNF léčba, která prokázala svou účinnost také při léčbě psoriatického postižení nehtů. To vyplynulo i z výsledků multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované studie, jež zjišťovala bezpečnost a účinnost adalimumabu při léčbě psoriázy nehtů u pacientů s chronickou ložiskovou psoriázou. „Studie prokázala účinnost adalimumabu a neidentifikovala žádná nová bezpečnostní rizika spojená s léčbou adalimumabem. Celkové hodnocení poměru benefitu a rizika tedy vyšlo pozitivně,“ shrnula MUDr. Záňová. IBD – jedno onemocnění pro řadu odborností Poslední přednáška potvrdila provázanost jednotlivých oborů zabývajících se léčbou imunitně zprostředkovaných nemocí – dermatologie, gastroenterologie a revmatologie. Doc. MUDr. Radan Keil,

IBD

Ph.D., z Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha, se snažil odpovědět na otázku, zda gastroenterologové věnují dostatečnou pozornost extraintestinálním komplikacím idiopatických střevních zánětů (IBD). Mezi tyto komplikace se nejčastěji zařazují obtíže kožní a kloubní, nezřídka bývají opomíjeny komplikace oční či neurologické. Jak důležitá je při léčbě pacientů s IBD právě mezioborová spolupráce, zdůraznil právě doc. Keil. „Chci poukázat na to, že ačkoli si to asi nechceme přiznat, pravděpodobně neléčíme každý různé onemocnění ze svého oboru, ale možná všichni léčíme jedno autoimunitní onemocnění s různými projevy,“ uvedl s tím, že právě z tohoto důvodu by měl být pacient s autoimunitním onemocněním kompletně interdisciplinárně vyšetřen a poté i léčen. Psoriázu a hidradenitis suppurativa uvedl jako kožní onemocnění významně související s IBD. Všechny tyto choroby jsou chronické, zá-

nětlivé manifestace onemocnění epitelu doprovázené vysokými koncentracemi TNF-alfa a sdílejí stejné klíčové rizikové faktory, tj. genetickou predispozici, kouření a klinickou odpověď na léčbu inhibitory TNF-alfa. Proto se IBD považují za komorbidity jak psoriázy, tak i hidradenitis suppurativa. Koincidence psoriázy a IBD je rozhodně velká, už z toho důvodu, že kůže i střevo mají stejný bariérový efekt mezi zevním a vnitřním prostředím a uplatňují se zde stejné imunitní mechanismy zapojené do patogeneze. Crohnova choroba má 4× vyšší prevalenci u dětí s psoriázou a asi v 15 % případů se psoriáza a Crohnova choroba vyvíjejí současně. V případě hidradenitidy je patogeneze obdobná jako u psoriázy a v současné době se zdá, že nejdůležitější roli při spuštění nemoci hraje právě mikrobiální flóra zažívacího traktu a kůže. Podle doc. Keila by terapie měla účinně léčit základní onemocnění, v případě kombinace dvou chorob nejlépe obě najednou, a hlavně by neměla aktivovat u rizikových pacientů jiná onemocnění. Proto se u pacientů s psoriázou a současně IBD doporučuje použít biologika, která dokážou léčebně pokrýt obě tyto nemoci – z antiTNF přípravků to je adalimumab a infliximab nebo blokátor IL-12/23 ustekinumab. Při léčbě psoriázy je nutné při volbě vhodného biologika dbát zvýšené opatrnosti u pacientů s rizikovou anamnézou IBD onemocnění, protože léčba psoriázy inhibitory IL-17 může vést k exacerbaci nespecifických střevních zánětů. K léčbě pediatrických pacientů s psoriázou a současně IBD je schválen pouze adalimumab. „Z uvedeného vyplývá, že základní roli v terapii autoimunitních chorob by měla hrát mezioborová spolupráce, a to konkrétně mezi specialisty z oboru gastroenterologie a dermatologie, ale taktéž revmatologie, oftalmologie a neurologie,“ zakončil své sdělení doc. Keil.

Kateřina Dvorníková kdvornikova@seznam.cz

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

18. Jedličkovy neuroimunologické a likvorologické dny DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

26.–27. května 2017

Kaiserštejnský palác, Praha

Sekce klinické neuroimunologie a likvorologie ČNS ČLS JEP a Nadační fond IMPULS

www.neurovedy.eu

O evropských standardech, které už měly být – a snad konečně budou! Těžké je hledání konsenzu v mezinárodním panelu, kde zasedá progresivní propagátor konceptu brain health vedle konzervativního odpůrce léčby CIS...

O čem budou nové evropské guidelines léčby roztroušené sklerózy, na jejichž tvorbě poprvé v historii spolupracují European Academy of Neurology (EAN) a European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) již od r. 2015? Prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., vedoucí MS Centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, ve své přednášce prozradila, že půjde hlavně o již zmíněnou léčbu, a to moderními účinnými imunomodulačními léky. Nomenklatura onemocnění, jeho diagnostika i léčba ataky jsou dobře popsány již dnes a není důvod na tom zásadně něco měnit. Aktuální diagnostické standardy RS Základem jsou podle sdělení prof. Kubaly Havrdové (v zemích mimo ČR) tzv. McDonaldova kritéria, dosud stále ve verzi z r. 2010. Jejich revize aktuálně probíhá, jedinou změnou, která se zatím rýsuje, je však jen (znovu)zařazení vyšetření likvoru do diagnostiky. Prof. Kubala Havrdová to podle svých slov vítá, protože odborníci v ČR se mu – ve shodě se svými kolegy ze Skandinávie či z převážně německy mluvících zemí – soustavně věnují. „Není to sice specifické vyšetření, ale podpůrné rozhodně ano. Není mnoho nemocí, které by se v míře nad 90 % projevovaly oligoklonálními pásy jako roztroušená skleróza,“ připomněla prof. Kubala Havrdová.

Trendem současnosti je minimalizace užívání termínu klinicky izolovaný syndrom (CIS) – pacienti, u nichž je zachycena gadolinium enhancující léze při první diagnostické magnetické rezonanci, jsou považováni za pacienty s RS, je-li splněna podmínka diseminace v čase. Diagnostika Neuromyelitis optica ► Pacienti pozitivní na protilátky proti aquaporinu 4 – stačí jeden z hlavních příznaků (po vyloučení jiných diagnóz). ► Pacienti negativní na protilátky proti aquaporinu 4 – vyžaduje se současná přítomnost dvou hlavních klinických charakteristik, z nichž jednou musí být: – optická neuritida (ON) či – longitudinálně extenzivní transverzální myelitida (LETM) přesahující tři obratle (oproti RS je častěji transverzální s centrálním postižením, otokem míchy a bolestí, s paroxysmálními tonickými spasmy) nebo – syndrom area postrema – škytavka, nauzea, vomitus, často s dobrou odpovědí na steroidy. Aby pacienti zbytečně nekončili na gastroenterologii, prof. Kubala Havrdová zdůraznila, že na syndrom area postrema je nutno pomýšlet včas – stejně jako na akutní kmenový syndrom (zvracení, škytavka, okohybné poruchy), symptomatic-

kou narkolepsii nebo akutní diencefalický syndrom (hypersomnie, poruchy termoregulace či vědomí) a také na symptomatický cerebrální syndrom, s nímž se donedávna v diferenciální diagnostice RS příliš nepočítalo (encefalopatie, fokální neurologické syndromy, reverzibilní posteriorní hypertenzní encefalopatie). Změny v popisu fenotypu RS Relabující onemocnění Podle Lublinova dělení z r. 1996 existovala relaps-remitentní forma RS – buď s plným zotavením, nebo s přetrvávajícím/reziduálním deficitem po neúplném zotavení. Podle Lublina (Neurology 2014) se prosazuje nové dělení na: ► klinicky izolovaný syndrom – neaktivní (jak připomněla prof. Kubala Havrdová, v ČR toto hodnocení – s ohledem na užití steroidů – závisí především na tom, jak rychle se podaří provést vyšetření magnetickou rezonancí), nebo aktivní, který už je považován za ► relaps-remitentní chorobu, která opět může být aktivní, nebo neaktivní – dosažení posledně jmenovaného stavu by mělo být základním cílem léčby. Progresivní onemocnění Podle dělení z r. 1996 existovala primárně progresivní RS (s akumulací invalidity od samého počátku), sekundárně progresivní RS (s akumulací invalidity po

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

18. Jedličkovy neuroimunologické a likvorologické dny

„Centralizaci léčby RS nám ostatní evropské země závidějí a měla by být obsažena i v evropských guidelines. Zejména proto, že edukace a erudice personálu v centrech je zárukou nejen správného podávání moderních imunomodulačních léků, ale i efektivního sledování a managementu jejich nežádoucích účinků.“ prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., vedoucí MS Centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

remitentní fázi) a progresivní relabující RS (s jasnými ataky bez úplné úzdravy). Nové dělení podle Lublina (Neurology 2014) zní: ► aktivní onemocnění s progresí, ► aktivní onemocnění bez progrese, ► neaktivní onemocnění s progresí a ► neaktivní onemocnění bez progrese. Léčba RS Jak uvedla prof. Kubala Havrdová, nové evropské guidelines nebudou řešit: ► Léčbu ataky – je dobře popsána v doporučeních European Federation for Neurological Societies (EFNS) z r. 2005 a není na ní co měnit. Jediné, co v této oblasti podle sdělení prof. Kubaly Havrdové přibylo, je poznání, že perorální kortikosteroidy jsou stejně účinné jako intravenózní. Pro dosažení totožné biologické dostupnosti by se však měla dávka o čtvrtinu zvýšit, a to je v ČR těžko aplikovatelné. Podle aktuálně platných cen a úhrad by totiž pět tablet methylprednisolonu po 100 mg vyšlo dráž než jedna infuze... ► Symptomatickou léčbu – v této oblasti přibyla registrace fampridinu a v některých státech i léčebného konopí, ale kritéria nejsou napříč evropskými zeměmi jednotná a dostupnost stejná, proto není snaha v tomto ohledu evropská doporučení měnit. Imunomodulační léčba – budoucí algoritmus... To, jak budou (pravděpodobně) vypadat nová evropská doporučení a s nimi i české národní standardy, napovídá precizní zpracování algoritmů, které pocházejí z Německa, o němž mj. v Praze přednášel i prof. Heinz Wiendl z Westfälische Wilhelms-Universität (více informací na jiném místě tohoto vydání AM Review – pozn. red.). Německá terapeutická doporučení pro relaps-remitentní RS rozlišují léčbu: ► akutního relapsu – methylprednisolon 1000 mg nebo max. 2000 mg i. v. po dobu 5 dnů, nebo plazmaferéza; ► mírně/středně aktivního onemocnění – interferon beta 1a/b, pegylovaný interferon, glatiramer acetát, dimethyl fumarát, teriflunomid;

► vysoce aktivního onemocnění – alemtuzumab, fingolimod, natalizumab, v budoucnu nepochybně i daklizumab a léčba cílená na B buňky (okrelizumab aj.), dále také rituximab a neselektivní, nicméně účinná imunosupresiva mitoxantron a cyklofosfamid, event. experimentální transplantace hematopoetických kmenových buněk. ... aneb vítejte v nové éře léčby RS Vzhledem k tomu, že neexistují (dosud) jednotná doporučení, lze se inspirovat i z prací různých jednotlivých autorů. Prof. Kubala Havrdová se zastavila mj. u Broadleyho publikace (Medical Journal of Australia, 2015), aby na jejích vybraných tezích demonstrovala, co přináší „nová éra“ léčby RS: ► Pacienti s aktivním klinicky izolovaným syndromem by měli být léčeni injekčními léky modifikujícími chorobu. ► Kritériem aktivního relaps-remitentního onemocnění jsou dva relapsy během dvou let. „Tak je to ve světě běžné, ne jako u nás, kde platí pro pacienty diskriminační omezení 2 ataky/1 rok nebo 3 ataky/2 roky,“ zdůraznila prof. Kubala Havrdová a dodala, že „... to už by jinde ve vyspělém světě byla ‚superaktivní‘ choroba a její léčba by asi začínala rovnou druhou linií.“ Podle Broadleyho by pacientům s aktivním relaps-remitentním onemocněním (ještě jednou pro připomenutí: 2 ataky/2 roky) měla být nabídnuta k výběru celá škála léčebných možností zahrnujících interferon beta, glatiramer acetát, natalizumab, fingolimod, teriflunomid, dimethyl fumarát nebo alemtuzumab. „Konkrétní volba by podle Broadleyho publikace měla záviset na posouzení individuálních charakteristik, včetně nálezu na magnetické rezonanci, a individuálních rizik – a také na diskusi se samotným pacientem. Nám se zatím o takové široké míře volby může bohužel jen zdát,“ posteskla si prof. Kubala Havrdová. ► U pacientů se špatnými prognostickými indikátory hned na začátku relaps-remitentní RS (např. s rozsáhlým nálezem na magnetické rezonanci, první atakou motorickou nebo cerebrální

apod.) by měla být zvážena léčba fingolimodem, dimethyl fumarátem, natalizumabem nebo alemtuzumabem – tedy s přeskočením injekčních léků. Jak poznamenala prof. Kubala Havrdová, i Broadleyho publikace počítá s finančními limity, které poněkud eufemisticky nazývá „technickými důvody“, když praví, že: „... v klinických situacích, kdy z technických důvodů nejsou uspokojeny požadavky na úhradu nebo schválení terapie, existuje podezření na významnou zátěž zánětem nebo kdy je standardní léčba kontraindikována, může být zváženo užití tradičních imunosupresiv (azathioprin/mykofenolát) po diskusi s pacientem o možném prospěchu i rizicích.“

Takže – o čem budou nové standardy EAN/ECTRIMS... Prof. Kubala Havrdová připomněla, že práci komise pro přípravu guidelines zbrzdila hned na začátku nutnost rozsáhlé literární rešerše, aby bylo dosaženo pravidel podle medicíny založené na důkazech, kdekoli lze. A tam, kde nelze, by měl nastoupit konsenzus expertů, což je ovšem tvrdý oříšek vzhledem k tomu, že v panelu vedle sebe zasedají na jedné straně např. prof. Giovannoni, propagátor konceptů brain health a NEDA (no evidence of disease activity), a na straně druhé konzervativní odpůrci léčby „pouhého“ klinicky izolovaného syndromu... Nicméně prof. Kubala Havrdová shrnula, že evropské guidelines do sebe téměř jistě zahrnou: ► novou fenotypizaci onemocnění podle Lublina (viz výše); ► časné zahájení terapie relaps-remitentní RS (injekčními léky modifikujícími chorobu, teriflunomidem, dimethyl fumarátem a v řadě zemí i fingolimodem) a po klinicky izolovaném syndromu (pouze injekční léky modifikující chorobu jsou doporučeny jen pro CIS nenaplňující McDonaldova kritéria z r. 2010); ► klinický monitoring pacientů jednou za rok magnetickou rezonancí (s přehodnocením výchozího stavu po každé změně léčby) a pravidelné sledování a vyhodnocování nežádoucích účinků;

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

18. Jedličkovy neuroimunologické a likvorologické dny

► změnu léčby za přípravky s vyšší účinností, je-li přítomna aktivita onemocnění, ať už klinická, nebo na magnetické rezonanci; ► zásadu nutnosti edukace pacientů a diskuse s nimi o prospěchu/rizicích léčby, ale také o rizicích plynoucích ze samé podstaty onemocnění (bez léčby); ► pravidla pro plánování těhotenství během léčby RS (jak zdůraznila prof. Kubala Havrdová, „... největší plátce zdravotní péče v ČR není ochoten hradit jakoukoli deeskalaci léčby, nutí tedy naše pacientky buď vzdát se možnosti otěhotnět, nebo si léčbu hradit ze svého“) – u pacientek s vysoce aktivním onemocněním by mělo být mj. povoleno kontinuální podávání natalizumabu, neboť rizika z toho plynoucí pro těhotenství jsou nižší než riziko relapsu; ► nové přípravky pro léčbu – řečeno stávající terminologií – primárně progresivní RS: na obzoru jsou okrelizumab,

pravděpodobně i siponimod, ale čeká se též na registraci kladribinu v dané indikaci – to je mj. důvodem, proč se vydání guidelines EAN/ECTRIMS přesouvá z původně plánovaného letošního ledna až na podzim (v tom lepším případě...). ... a čemu se od našich neurologů mohou učit ve světě? Jak konstatovala prof. Kubala Havrdová, v ČR jsou pravidla léčby RS již déle než 20 let diktována plátci – bez ohledu na medicínu založenou na důkazech. „Je těžké si představit, že by o léčbě např. diabetu nebo hypertenze rozhodovaly zdravotní pojišťovny namísto odborníků – už proto, že léčba komplikací těchto nemocí je nákladnější než léčba RS,“ zdůraznila prof. Kubala Havrdová s tím, že pro dialog s plátci jsou a budou nezbytná kvalitní data z českého registru pacientů ReMuS.

Na druhé straně jsou zde i věci, které nám podle sdělení prof. Kubaly Havrdové velká část zbytku světa závidí – od možnosti léčby klinicky izolovaného syndromu přes prokázanou vysokou práceschopnost pacientů léčených biologickou léčbou až po soustředění terapie do specializovaných MS center. „Doporučení pro centralizaci léčby RS by měly obsahovat i evropské guidelines. Zejména proto, že edukace a erudice personálu v centrech je zárukou nejen správného podávání moderních imunomodulačních léků, ale i efektivního sledování a managementu jejich nežádoucích účinků, které při špatném zvládnutí mohou způsobit, že léčba bude vysazena dříve, než mohla naplno prokázat svůj účinek,“ zdůraznila prof. Kubala Havrdová. JAK

Léčba RS – letem imunologickým světem Selektivní zacílení terapie na B buňky by mohlo být klíčem k řešení některých dosud nenaplněných potřeb nemocných s RS

Zahraniční host letošních Jedličkových dnů prof. Heinz Wiendl z Westfälische Wilhelms-Universität Münster, SRN, věnoval svou přednášku přehledu terapeutických možností, které jsou – nebo by záhy měly být – k dispozici v léčbě roztroušené sklerózy. Zdůraznil, že díky nim již nemusí být cílem „jen“ oddálení progrese nebo její zastavení, ale jde o funkční zlepšení a v budoucnu o funkční zotavení, v konečném důsledku tedy o vyléčení. „Nové léky s sebou přinášejí něco, o čem jsme si kdysi ani netroufli uvažovat – bavíme se o tom, co se bude dít v letech po léčbě,“ zdůraznil prof. Wiendl – a nabídl paralelu s revmatologií, v níž jako cíl existuje tzv. drug-free remission. Prof. Wiendl rovněž úvodem připomněl, že se mění pohled na průběh choroby. V současnosti již podle jeho názoru neplatí, že zhoršování onemocnění a jeho progrese jdou v sekvenci po sobě, protože se ukazuje, že jedna fáze už v sobě může obsahovat i prvky té druhé. Roztroušená skleróza je multifaktoriální onemocnění, na jehož vzniku se

podílejí geny, imunitní systém a faktory prostředí. V zásadě se jedná o důsledek nerovnováhy imunoregulace. Imunosuprese založená na... ... plošném ovlivnění imunitního systému Její rozvoj začal neselektivními, široce působícími protizánětlivými a imunosupresivními přípravky k inhibici nebo ovlivnění imunitní odpovědi v periferii. Tyto léky nabízejí jen nepřímou strategii léčby nasedajících patologií. Proto se od začátku hledaly léčebné strategie RS, které by měly mít za cíl selektivně obnovit toleranci k vlastním antigenům a ponechat zdravý imunitní systém nedotčený. ... monoklonálních protilátkách Monoklonální protilátky byly poprvé zavedeny v 90. letech minulého století v transplantologii a onkologii a krátce poté se přenesly i do léčby autoimunitních onemocnění. Znamenaly příslib přesnějšího zacílení na dráhy patogeneze a byly vytvořeny tak, aby účinkovaly prostřednictvím specifických mechanismů. V léč-

bě autoimunitních onemocnění včetně RS se jedná o: ► blokádu adhezních molekul exprimovaných na lymfocytech a endoteliálních buňkách, ► eliminaci nebo depleci buněk nesoucích specifický marker (T buněk s příznakem CD4+ a CD8+, aktivovaných T buněk, B buněk a dendritických buněk), ► zacílení na cytokiny, chemokiny a jejich receptory. Imunomodulace Imunomodulační strategie mohou zahrnovat: ► ovlivnění receptorů pro interferon beta, ► aktivaci buněk prezentujících antigen a následně nepřímou aktivaci T buněčných receptorů prostřednictvím polypeptidů, ► přerušení dozrávání aktivovaných lymfocytů prostřednictvím cytostatických, nikoli cytotoxických mechanismů. Tyto monoklonální protilátky mají čistý protizánětlivý účinek redukcí aktiva-

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

U roztroušené sklerózy je každé spojení rozhodující Aktivita onemocnění (klinická i subklinická) může určovat budoucí neurologické postižení a vést k trvalé invaliditě.1-3 Vysoká aktivita onemocnění se může vyskytnout v časné fázi a může přetrvávat i na terapii dostupnými chorobu-modifikujícími léčivy (DMTs).1,4-6

Jak můžeme udržet spojení naživu a minimalizovat tak progresi neurologického deficitu? Dosažení remise onemocnění po 2 letech léčby prokázalo příznivý a dlouhodobý vliv na zachování neurologické funkce7 VEDL

K STAV REMISE ONEMOCNĚNÍ*

78,3%

POZITIVNÍ PREDIKTIVNÍ HODNOTĚ PRO

PO 2 LETECH

ŽÁDNÁ PROGRESE NEUROLOGICKÉHO DEFICITU

PO 7 LETECH

Dosažení remise onemocnění* koreluje s dlouhodobým snížením kumulace neurologického postižení.7

*Definovaná jako absence relapsů, trvalé progrese postižení (měřeno podle EDSS) a absence nových nebo zvětšujících se T2 nebo T1 gadolinium vychytávajících lézí na MRI mozku. DMT = chorobu-modifikující léčba; EDSS = Expanded Disability Status Scale; MRI = magnetická rezonance. Reference: 1. Prosperini L, Gallo V, Petsas N, Borriello G, Pozzilli C. One-year MRI scan predicts clinical response to interferon beta in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2009;16(11):1202-9. 2. Tremlett H, Yousefi M, Devonshire V, Rieckmann P, Zhao Y; UBC Neurologists. Impact of multiple sclerosis relapses on progression diminishes with time. Neurology 2009;73(20):1616-23. 3. Deloire M, Ruet A, Hamel D, Bonnet M, Brochet B. Early cognitive impairment in multiple sclerosis predicts disability outcome several years later. Mult Scler 2010;16(5):581-7. 4. Lucchinetti CF, Popescu BF, Bunyan RF, et al. Inflammatory cortical demyelination in early multiple sclerosis. N Engl J Med 2011;365(23):2188-97. 5. Calabrese M, Agosta F, Rinaldi F, et al. Cortical lesions and atrophy associated with cognitive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Neurol 2009;66(9):1144-50. 6. Calabrese M, De Stefano N, Atzori M, et al. Detection of cortical inflammatory lesions by double inversion recovery magnetic resonance imaging in patients with multiple sclerosis. Arch Neurol 2007;64(10):1416-22. 7. Rotstein DL, Healy BC, Malik MT, Chitnis T, Weiner HL. Evaluation of no evidence of disease activity in a 7-year longitudinal multiple sclerosis cohort. JAMA Neurol 2015;72(2):152-8.

Roche s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8, Česká republika tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz CZ/NEUR/1216/0026

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

18. Jedličkovy neuroimunologické a likvorologické dny

ce T a B buněk. Účinek přetrvává, dokud je léčba podávána, a je plně reverzibilní. Imunoselekce Strategie je zaměřena na omezení migrace imunitních buněk a může zahrnovat: ► blokádu adhezních molekul, ► sekvestraci lymfocytů, ► blokádu chemokinů, ► narušení matrixových metaloproteináz. Dané monoklonální protilátky tedy působí specifickou inhibici buněčné migrace prostřednictvím blokády adhezních molekul. Aktivované buňky imunokomplementu zůstávají v periferii a nemohou procházet přes hematoencefalickou bariéru do centrální nervové soustavy. Neutralizace funguje tak dlouho, jak dlouho je lék podáván, a je plně reverzibilní. Imunodeplece Depleční strategie podle prof. Wiendla cílí především na: ► CD4 (pravděpodobně selhává), ► protilátky proti T buněčným receptorům (efekt není dosud přesně znám), ► protilátky proti Vβ T buněčným receptorům (efekt není dosud přesně znám), ► markery exprimované na povrchu T a B buněk CD19, CD20 a CD52. Tyto monoklonální protilátky představují selektivní intervenci, jejich účinek pře-

trvává, dokud není látka vyplavena z cirkulace, a léčba zanechává trvalé změny v imunitní výbavě jedince. Zacíleno na B buňky Výše uvedený mechanismus účinku se uplatňuje i u nových strategií léčby zaměřených na B buňky, které se nepochybně stanou základem budoucích postupů. Bez ohledu na dosažené pokroky má velká část pacientů s RS svou chorobu – navzdory léčbě – stále aktivní. Pozornost se tedy obrací k lékům, které mají potenciál působit proti neurodegeneraci a podpořit remyelinizaci. V nových evropských guidelines proto najdou své pevné místo léky zaměřené na selektivní depleci B buněk nesoucích marker CD20. Ten je exprimován primárně na zralých B buňkách, minimálně nebo vůbec ne na buňkách kmenových či plazmatických. Deplece zralých CD20+ B buněk je předpokladem přímých a nepřímých účinků na patogenezi RS prostřednictvím vlivu na prezentaci antigenu, produkci protilátek, regulaci sekrece cytokinů i na ektopické lymfoidní struktury. K chimérické protilátce rituximabu přistupuje nově i humanizovaná protilátka ocrelizumab s vyšší buněčnou cytotoxicitou závislou na protilátkách a zároveň nižší cytotoxicitou závislou na komplementu. JAK

Imunopatogeneze RS ► Aktivace zánětu v periferii – antigen, který pronikl do organismu, je pohlcen a zpracován buňkou prezentující antigen (APC – makrofág, dendritická buňka) a jeho fragmenty jsou vystaveny na jejím povrchu. Po rozpoznání T buňkami je vyslán signál vedoucí k aktivaci Th (T-helper) buněk. Jejich klony pak vysílají signály k proliferaci B buněk prostřednictvím produkce interleukinů IL-4, IL-6 a dalších. ► Migrace přes hematoencefalickou bariéru, která byla dlouho považována za neprostupnou pro leukocyty – až do potvrzení existence adhezivních molekul vaskulárního endotelu. ► Centrální nervový systém – po setkání s antigenem dochází k reaktivaci a expanzi Th buněk, proliferaci B buněk, spouští se zánětlivá kaskáda a výsledkem je napadení a destrukce vlastní nervové tkáně.

Terapeutická doporučení pro léčbu relaps-remitentní RS – Německo Zdroj: prezentace H. Wiendla

(Vysoce) aktivní onemocnění

Alemtuzumab, (fingolimod), natalizumab, v budoucnu daklizumab a léčba cílená na B buňky (ocrelizumab aj.)

Mírná/střední aktivita onemocnění

Teriflunomid, interferon beta, glatiramer acetát, dimethyl fumarát

Relaps

Pulzy methylprednisolonu, plazmaferéza

Experimentální terapie, např. transplantace hematopoetických kmenových buněk

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

XXXI. konference o hyperlipoproteinemiích – Šobrův den DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

7. června 2017

Praha

Česká společnost pro aterosklerózu

www.athero.cz

Foto: AM Review

Nejnaléhavější téma: stanovení úhrad inhibitorů PCSK9 VZP s jejich úhradou nemá problém, správní řízení na SÚKL ale trvá déle, než se předpokládalo

Tradiční akce České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT) a Centra preventivní kardiologie 1. LF UK a VFN v Praze upomíná na „otce zakladatele“ prof. Josefa Šobru, průkopníka lipidologie v Československu, ale také odborníka, jenž ve svém výzkumu familiární hypercholesterolemie předběhl dobu v celosvětovém kontextu. Letošní Šobrův den otevřel odborný blok věnovaný ovlivnění aterosklerózy ve světle metabolických klinických studií. Probírala se zejména dobře doložená a dosud bezprecedentní účinnost inhibice PCSK9 pomocí tzv. monoklonálních protilátek (inhibitorů PCSK9 alirokumabu a evolokumabu). Bezpochyby nejočekávanějším bodem programu byla panelová diskuse lékařů se zástupci regulačních autorit, Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) a Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), nad současným vývojem stanovení úhrad pro nové léčivé přípravky ze skupiny inhibitorů PCSK9 alirokumab (Praluent) a evolokumab (Repatha). Pozvání do Lichtenštejnského paláce na Malostranském náměstí přijala PharmDr. Lenka Vostalová, Ph.D., ředitelka Sekce cenové a úhradové regulace SÚKL, a MUDr. Alena Miková, ředitelka Odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP. Diskusi předsedal prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP, a doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda ČSAT. Jak zdůraznil prof. Češka, existují v zásadě tři skupiny pacientů, kteří by měli být kandidáty pro léčbu inhibitory PCSK9: pacienti s familiární hypercholesterole-

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda ČSAT, uvítal účastníky Šobrova dne.

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

XXXI. konference o hyperlipoproteinemiích – Šobrův den

Panelová diskuse se zástupkyněmi SÚKL a VZP (zleva: L. Vostalová, A. Miková)

Míček je na straně držitelů registrace, my už rozhodnout chceme, říká SÚKL Něco jiného je široká terapeutická indikace, a něco jiného jsou možnosti zdravotních systémů, a tedy úhradové podmínky. A tyto zatím nebyly v ČR stanoveny, respektive nebylo uzavřeno správní řízení. Ve většině evropských zemí už nicméně k nějakým úhradovým konsenzům došlo (viz Úhradová kritéria inhibitorů PCSK9 v evropských zemích). Kritéria jednotlivých zemí jsou různá, někde jsou velmi jasně specifikovaná a přísná (např. Velká Británie, Slovensko, Slovinsko), někde naopak poměrně liberální (Nizozemí). „V zásadě se však úhradová kritéria evropských zemí shodují v primárních aspektech indikací pro léčbu inhibitory PCSK9. Jde tedy o pacienty s FH, pacienty po aterotrombotické příhodě, se-

lektivně o vysoce rizikové pacienty s diabetem 2. typu a vždy o pacienty se statinovou intolerancí,“ shrnul doc. Vrablík. Prof. Češka připomněl, že registrace inhibitorů PCSK9 proběhla v EU již v roce 2015 a týž rok podali držitelé registrace první žádost o stanovení ceny a úhrady. Zatím obdrželi od SÚKL dvě hodnotící zprávy, léky zatím úhradu nemají. „Není tajemstvím, že existuje nesoulad mezi tím, co držitel registrace požaduje, a tím, co dokládá. My se v hodnotící zprávě snažíme i navrhnout cesty, kudy je možné jít. Až to bude vypořádané a bude vše procesně v souladu, náš další postup může být pak velice rychlý. Jinými slovy, čekáme nyní na držitele registrace, abychom se mohli posunout dál. Za naši stranu by bylo velice vítané, abychom správní řízení již ukončili, ať pozitivně, nebo negativně,“ vyjádřila se PharmDr. Vostalová. Jak naznačil prof. Češka, problém tkví v dodržení hranice tzv. ochoty platit, kterou SÚKL definoval jako částku nepřevyšující 1,2 mil. Kč/1 QALY (quality-adjusted life-year). Držitelé registrace tudíž v rámci správního řízení se SÚKL musejí pomocí různých dat doložit, že léčba pacientů inhibitorem PCSK9, pro něž je požadována (indikační omezení), je nákladově efektivní. V současnosti lze na podkladě dvou hodnotících zpráv očekávat, že držitelé registrace budou precizovat indikační omezení, jako jsou vstupní koncentrace LDL cholesterolu nebo linie léčby, v nichž bude možné inhibitory PCSK9 podat. Připomeňme, že evolokumab má od letošního března k dispozici už i mortalitní data z velké studie FOURIER, která by mohla v dalším postupu významně pomoci.

Našli jsme cestu, jak uhradit léčbu inhibitory PCSK9, říká VZP „V roce 2016 byla vydána první hodnotící zpráva, v níž SÚKL vyjádřil určité nejistoty a popsal nedostatky, nicméně pojišťovny měly začít připravovat rozpočet. Na tom jsme začali pracovat, s oběma držiteli registrace jsme vedli velmi intenzivní jednání o hledání možností, jak dostat novou léčbu do klinické praxe. Za VZP dnes určitě můžu říct, že jsme našli cestu, jak vyčlenit část rozpočtu tak, aby léky bylo možné začít využívat u všech pacientů v rámci indi-

Foto: AM Review

mií (FH), pacienti ve velmi vysokém kardiovaskulárním (KV) riziku a pacienti, kteří netolerují statiny. Podle nejnovějších doporučení ECS/EAS by léčba dyslipidemií měla začínat vždy statiny a pokračovat přidáním ezetimibu. V guidelines jsou již ale uváděny také inhibitory PCSK9, které by měly být zváženy u pacientů ve velmi vysokém KV riziku, s dalšími KV rizikovými faktory (RF), rodinnou anamnézou, vysokými hodnotami Lp(a) nebo intolerancí statinů. Inhibitory PCSK9 pak mohou být zváženy též u osob ve velmi vysokém KV riziku, u nichž přetrvávají vysoké hodnoty LDL cholesterolu, navzdory maximální léčbě statiny či její kombinaci s ezetimibem, nebo kvůli statinové intoleranci. Podle epidemiologických dat dosahuje v sekundární prevenci cílových hodnot LDL cholesterolu méně než 40 % osob.

Relevantní odborné společnosti jsou ohledně inhibitorů PCSK9 v konsenzu, říká ČSAT Odborné společnosti nejsou na rozdíl od plátců zdravotní péče a držitelů registrace ze zákona přímými účastníky správního řízení, nicméně jsou SÚKL tradičně slyšeni jako zástupci odborníků. „Jsme za to samozřejmě rádi. Snažili jsme se o konsenzus odborných společností, které jsou pravděpodobně nyní nejrelevantnější v kontextu léčby inhibitory PCSK9, tedy České internistické společnosti, České kardiologické společnosti a ČSAT. To se nám podařilo a svá stanoviska jsme již publikovali. V zásadě si myslíme, a ztotožňujeme se tím s indikačními omezeními platnými jinde v Evropě, že léčba by měla být dostupná pacientům s FH, kteří nejhůře dosahují současných cílových hodnot LDL cholesterolu, pak pacientům se statinovou intolerancí, jakkoli jsme si vědomi potíží s její definicí a klasifikací. Na druhou stranu ta pravá, správně vyšetřená a diagnostikovaná intolerance statinů představuje velký terapeutický problém, který je řešitelný právě inhibitory PCSK9. Protože budou centrovými léky, vypracovali jsme také návrh center, která by mohla nové léky pacientům podávat,“ uvedl doc. Vrablík. Potvrdil tak, že české odborné společnosti táhnou za jeden provaz. „Mám dojem, že systém české kardiologii, především té preventivní, trochu něco dluží. Díky generifikaci trhu statinů a antihypertenziv roční náklady na léčbu v této specializaci mezi lety 2011–2016 klesly o 1,7 miliardy korun, tedy zhruba o čtvrtinu. Jediná část, která jde, v řádech stovek milionů korun, nahoru, jsou NOAC,“ sdělil svůj názor prof. Češka.

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

XXXI. konference o hyperlipoproteinemiích – Šobrův den

Úhradová kritéria inhibitorů PCSK9 v evropských zemích Zdroj: prezentace doc. Vrablíka

kačního omezení. Další vývoj nelze předjímat, jsou tu jisté legislativní požadavky ze strany SÚKL, které musejí být splněny,“ okomentovala situaci za největší českou zdravotní pojišťovnu MUDr. Miková. Dodala, že VZP spočítala, že v pětiletém horizontu by náklady na přípravky při plném nastavení pacientů v daných indikacích měly dosahovat jedné miliardy Kč. „Chceme, aby když se lék dostane do systému, jej mohli využívat lékaři ve všech indikacích, které lék má, pro všechny pacienty, kteří splňují tyto indikace,“ zdůraznila MUDr. Miková. V současnosti cca 38 000 klientů VZP čerpá centrovou léčbu, a to ve výši přibližně 10 mld. Kč. Centrová léčba je nejrychleji rostoucí segment péče (např. v roce 2010 na ni VZP vyčlenila o polovinu méně, něco málo přes 4 mld. Kč.), nejvíce peněz putuje na onkologické diagnózy. Inhibitory PCSK9 budou centrové léky, ale i když úhradu od SÚKL nakonec dostanou, stále ještě nemusí být vyhráno: jedním z výrazných problémů je, že zdravotní pojišťovny posílají peníze za centrové léky nemocnici „v jednom balíku“, nikoli cíleně na dané centrum či diagnózu, což znamená, že lékaři mohou mnohdy jen obtížně reagovat na aktuální potřeby pacientů. V současné době se lékaři mohou pokusit získat novou účinnou léčbu pro své pacienty jen s odvoláním na známý paragraf 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. Jak ovšem uvedl prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., z OKB FN u svaté Anny v Brně, paragraf 16 je prakticky neprůchodný. „Typickou odpovědí bývá, že u pacienta dosud nebyly využity všechny dostupné možnosti léčby, to jest LDL aferéza. Administrativně je to jistě v pořádku, prakticky ale LDL aferéza vyjde plátce dráž, navíc je to metoda invazivní a v České republice zatím limitovaně dostupná,“ řekl.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

Velká Británie Všichni pacienti musejí být na maximálních tolerovaných dávkách hypolipidemik. ► Primární prevence u osob s heterozygotní FH (HeFH) s hodnotami LDL cholesterolu > 5 mmol/l ► Sekundární prevence u osob s HeFH s hodnotami LDL cholesterolu > 3,5 mmol/l ► Aterotrombotické KV onemocnění (sekundární prevence) s hodnotami LDL cholesterolu > 4 mmol/l ► Progresivní KV onemocnění s hodnotami LDL cholesterolu > 3,5 mmol/l

Německo Všichni pacienti musejí být na maximálních tolerovaných dávkách hypolipidemik po dobu 12 měsíců. Všichni pacienti musejí být na maximálních tolerovaných dávkách statinů (včetně statin intolerantních). ► HeFH, nefamiliární nebo smíšená hypercholesterolemie s nárokem na léčbu LDL aferézou (a jen u pacientů s potvrzeným aterotrombotickým onemocněním a dalšími KV rizikovými faktory)

Itálie Všichni pacienti musejí být na maximálních tolerovaných dávkách statinů (včetně statin intolerantních) a ezetimibu po dobu 6 měsíců. Nedosažení cílových hodnot musí být potvrzeno třemi odběry na stanovení LDL cholesterolu. ► Primární prevence u osob s heterozygotní FH (HeFH) – Dutch score 8 – s hodnotami LDL cholesterolu > 3,4 mmol/l ► Aterotrombotické KV onemocnění (sekundární prevence) s hodnotami LDL cholesterolu > 2,5 mmol/l ► Diabetik s velmi vysokým KV rizikem (rizikové faktory nebo orgánové postižení) s hodnotami LDL cholesterolu > 2,5 mmol/l

Nizozemí Všichni pacienti musejí být na maximálních tolerovaných dávkách statinů a ezetimibu. ► HeFH ► Aterotrombotické KV onemocnění (sekundární prevence) a diabetes ► Aterotrombotické KV onemocnění (sekundární prevence) a intolerance statinů ► Progresivní KV onemocnění

Slovensko Všichni pacienti musejí být na maximálních tolerovaných dávkách statinů (6 měsíců) a ezetimibu (1 měsíc). ► Primární prevence u osob s HeFH s hodnotami LDL cholesterolu > 5 mmol/l ► Sekundární prevence u osob s HeFH s hodnotami LDL cholesterolu > 3,5 mmol/l ► Aterotrombotické KV onemocnění (sekundární prevence) s hodnotami LDL cholesterolu > 4 mmol/l ► Progresivní KV onemocnění s hodnotami LDL cholesterolu > 3,5 mmol/l

Španělsko Všichni pacienti musejí být na maximálních tolerovaných dávkách statinů (včetně statin intolerantních). ► HeFH s hodnotami LDL cholesterolu > 2,5 mmol/l ► Aterotrombotické KV onemocnění (sekundární prevence) s hodnotami LDL cholesterolu > 2,5 mmol/l

Rakousko Všichni pacienti musejí být na maximálních tolerovaných dávkách statinů (včetně statin intolerantních) a ezetimibu. Léčba může pokračovat jen tehdy, pokud pacient po 3 měsících léčby dosáhne hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l nebo dojde k více než 40% snížení hodnot LDL cholesterolu. ► Aterotrombotické KV onemocnění (sekundární prevence) s hodnotami LDL cholesterolu > 2,5 mmol/l

Švédsko Všichni pacienti musejí být na maximálních tolerovaných dávkách statinů a ezetimibu. ► Infarkt myokardu v osobní anamnéze a hodnoty LDL cholesterolu > 4 mmol/l

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual Meeting 2017 DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

2.–6. června 2017

Chicago, USA

American Society of Clinical Oncology (ASCO)

www.asco.org

Pembrolizumab vydal další důležitá data Ze studií programu KEYNOTE vyplývá, že benefit z léčby pembrolizumabem přetrvává dlouhodobě, a to jak u maligního melanomu, tak u NSCLC. Byly poodhaleny možnosti nové kombinace s inhibitorem IDO1

Letošní výroční setkání amerických onkologů se neslo v duchu motta „Making a Difference in Cancer Care With You“. Cílem tedy opět nebylo nic jiného, než sdílet pokroky ve výzkumu, prevenci, diagnostice a léčbě zhoubných nádorů a spolupracovat na tom, aby moderní péče umožňovala pacientům žít s onkologickým onemocněním ještě dlouhý a kvalitní život. Vývoj onkologie v posledních letech ukazuje, že tento na první pohled velmi ambiciózní úkol lze u řady diagnóz splnit. Příkladem budiž maligní melanom nebo nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC), kde novou naději přináší imunoterapie. Pembrolizumab v první linii u NSCLC významně lepší než chemoterapie V Chicagu byly představeny aktualizované výsledky studie třetí fáze KEYNOTE-024, které potvrdily pokračující benefit z léčby pembrolizumabem, humanizované monoklonální protilátky proti PD-1 v parametru celkového přežívání nemocných s metastazujícím NSCLC s vysokou expresí PD-L1 (skóre nádorového podílu – TPS – činilo 50 % a více). Ve studii bylo 305 pacientů se skvamózním a neskvamózním NSCLC bez mutací EGFR nebo ALK léčeno v první linii buď monoterapií pembrolizumabem, nebo chemoterapií na bázi platiny.

Snížení rizika mortality o 37 % bylo prokázáno po mediánu sledování 19 měsíců ve srovnání s chemoterapií (HR 0,63; 95% CI 0,46–0,88; p = 0,003). Přežívání bez progrese (PFS2), tedy klinický endpoint používaný ke zhodnocení přínosu léčby další linie na kontrolu onemocnění, byl u pacientů léčených pembrolizumabem významně zlepšený ve srovnání s pacienty na chemoterapii. Po dalších přibližně osmi měsích data ukázala pokračující benefit léčby týkající se parametru celkového přežívání (OS): 18měsíčního OS dosáhlo 61,2 % pacientů léčených pembrolizumabem, pacientů na chemoterapii 43 %. Dvanáct měsíců přežívalo 70,3 % osob na pembrolizumabu a 54,8 % osob na chemoterapii. V souvislosti s parametrem PFS2 ukázaly výsledky po 19měsíčním sledování snížení rizika progrese onemocnění po zahájení léčby druhé linie o 46 %, stejně jako rizika úmrtí u pacientů iniciálně randomizovaných k léčbě pembrolizumabem ve srovnání s iniciální chemoterapií (HR 0,54; 95% CI 0,40–0,72; p < 0,001). Update výsledků studie KEYNOTE-024 přispěl, podobně jako další studie, k etablování pembrolizumabu v monoterapii NSCLC. Pembrolizumab (Keytruda, MSD) prošel a stále ještě prochází robustním klinickým programem zahrnujícím přes 500 studií, které testují jeho účinnost u více než 30 typů nádorů. V přibližně

300 studiích je pembrolizumab kombinován s další onkologickou léčbou. Potenciál kombinace pembrolizumabu s chemoterapií u neskvamózního NSCLC Dlouhodobé sledování terapie založené na kombinaci pembrolizumabu s pemetrexedem a karboplatinou v první linii u pacientů s neskvamózním metastatickým NSCLC s negativitou EGFR a ALK (otevřená studie fáze 1/2 KEYNOTE-021) ukázalo, že benefit této kombinační léčby přetrvává. Medián sledování byl 14,5 měsíce. ORR činí 56,7 % u kombinace pembrolizumab/pemetrexed/karboplatina ve srovnání s 30,2 % u samotné chemoterapie (95% CI 8,9–42,3; p = 0,0016). PFS byl delší v rameni s pembrolizumabem, mediánu zatím nebylo dosaženo (95% CI 8,5 měsíce – nedosaženo), ve srovnání s 8,9 měsíce u ramene pem/karbo (95% CI, 6,2–10,3) HR 0,50; 95% CI 0,29–0,84; p = 0,0038. Ačkoli nebylo ještě dosaženo statistické významnosti, aktualizovaná analýza OS u kombinace pembrolizumabu s pem/karbo naznačila trend ke zlepšení ve srovnání s pacienty léčenými pem/karbo samotnými (HR 0,69; 95% CI 0,36–1,31; p = 0,13). Po dalších pěti měsících sledování bylo tedy možné zaznamenat pokračující prospěch z kombinační léčby zahrnující pembrolizumab, a to co se týče parametrů ORR a PFS. Výsledky se neměnily podle

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual Meeting 2017

z 556) a léčbu ukončili podle naplánovaného protokolu. Po mediánu sledování 9,7 měsíce od ukončení léčby činila odhadovaná PFS 91 % (95% CI 80–96). S delší dobou sledování zůstávaly nežádoucí účinky konzistentní s dříve zjištěnými bezpečnostními daty. Konkrétně v souvislosti s léčbou pembrolizumabem došlo k úmrtí jednoho nemocného, imunitně podmíněné nežádoucí účinky pak byly pozorovány tyto: v 11 % hypotyreóza, v 5 % hypertyreóza, ve 3 % kolitida, ve 3 % kožní onemocnění, ve 2 % pneumonie.

Foto: Profimedia

statusu PD-L1, do studie bylo zahrnuto celkem 123 pacientů. Pembrolizumab u pokročilého melanomu: tři roky života navíc Pembrolizumab také disponuje již téměř tříletými daty u pacientů s pokročilým melanomem – otevřená randomizovaná studie třetí fáze KEYNOTE-006 vydala data ukazující, že při léčbě pembrolizumabem přetrvává dlouhodobá léčebná odpověď a přežívání nemocných je lepší ve srovnání s ipilimumabem. Celkem 91 % pacientů, kteří přerušili léčbu pembrolizumabem po dvou letech, žilo bez progrese onemocnění po dobu téměř 10 měsíců, kterou trvalo sledování (medián). Studie zahrnovala nemocné s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem, již byli terapeuticky naivní nebo absolvovali jednu předchozí linii léčby pokročilého melanomu. V rameni s pembrolizumabem bylo předléčeno 34 % nemocných, v rameni s ipilimumabem pak 35 %. Randomizováno bylo celkem 834 nemocných. Léčba pokračovala do doby výskytu neakceptovatelné toxicity nebo progrese onemocnění. Jedinci bez progrese choroby mohli být léčeni až 24 měsíců. Koprimárními endpointy studie byly PFS a OS, sekundární endpointy pak celkový počet léčebných odpovědí (ORR), trvání odpovědi a bezpečnost, ale hodnocena byla i kvalita života (QoL). Odpověď nádoru na léčbu

byla hodnocena pomocí RECIST ve 12. týdnu, pak každý šestý týden až do 48. týdne a následně každých 12 týdnů. Zjištění představená na kongresu ASCO byla výsledkem poolované analýzy dat 556 pacientů, kteří dostávali dvě různé dávky pembrolizumabu (10 mg/kg každé dva týdny, nebo 10 mg/kg každé tři týdny). Ukázalo se, že ve srovnání s ipilimumabem byl pembrolizumab superiorní v parametrech OS, PFS a ORR, a to po dobu téměř tří let, resp. 33,9 měsíce. Dlouhodobá data hodnotící OS potvrdila, že 50 % osob léčených pembrolizumabem (celkem 556) přežívalo 33,9 měsíce od začátku léčby, ve srovnání s 39 % pacientů na ipilimumabu (HR 0,70; 95% CI 0,58–0,86). Endpoint PFS ukázal, že 31 % nemocných léčených pembrolizumabem žilo bez progrese onemocnění téměř 34 měsíců, zatímco u skupiny léčené ipilimumabem to bylo jen 14 % pacientů (HR 0,56; 95% CI 0,47–0,67). ORR činil 42 % u pacientů na pembrolizumabu (13 % kompletní odpovědi, 29 % částečné léčebné odpovědi), u druhé skupiny 16 % (3 % kompletní odpovědi, 14 % částečné léčebné odpovědi). Odpovědi nadále přetrvávají, protože zatím nebylo dosaženo mediánu trvání léčebných odpovědí. Jak na ASCO také zaznělo, další analýzy hodnotily výsledky pacientů, kteří dokončili 94 týdnů léčby (nebo více) pembrolizumabem (104 osob

Pembrolizumab + experimentální epacadostat v léčbě NSCLC V Chicagu byly zveřejněny doplněné výsledky studie fáze 1/2 ECHO-202, která hodnotí účinky kombinace selektivního inhibitoru enzymu IDO1 (epacadostat) a pembrolizumabu, monoklonální protilátky proti PD-1. Epacadostat je perorálně podávaná látka s imunomodulačním potenciálem, která se váže na IDO1, enzym zodpovědný za oxidaci tryptofanu na kynurenin. Prostřednictvím inhibice IDO1 a snížením koncentrace kynureninu v nádorových buňkách epacadostat zvyšuje a obnovuje proliferaci a aktivaci různých buněk imunitního systému včetně dendritických buněk, NK buněk a T lymfocytů. Zvyšuje také produkci interferonů a redukuje s tumorem spojené regulační T buňky. Takto navozená aktivace imunitního systému může inhibovat růst nádorových buněk exprimujících IDO1. Data u pacientů s pokročilým skvamózním a neskvamózním NSCLC ukázala ORR 35 % (n = 14/40) u pacientů léčených kombinací pembrolizumabu s epacadostatem bez ohledu na PD-L1 status. Kompletní odpovědi dosáhlo 5 % nemocných. Míra kontroly onemocnění (disease control rate – DCR) činila 63 % (n = 25/40), 71 % (n = 10/14) odpovědí ke dni analýzy stale přetrvávalo. Jak už bylo uvedeno, na léčbu odpovídali pacienti bez ohledu na PD-L1 status a také bez ohledu na to, zda byli terapeuticky naivní, nebo již za sebou měli dvě linie léčby. Nejčastějším nežádoucím účinkem kombinační léčby byla únava, artralgie, nauzea, snížená chuť k jídlu, pruritus a rash. Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

77th American Diabetes Association Scientific Sessions DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

9.–13. června 2017

San Diego, USA

American Diabetes Association

https://professional.diabetes.org/

Letošním kongresem ADA hýbaly velké studie i konflikty s organizátory Uzavřené systémy (už brzy) změní léčbu diabetu 1. typu. KV studie s canagliflozinem nepřinesla jen dobré zprávy. ADA brání sdílení na sociálních sítích

Kongres ADA 2017, který se konal na začátku června v kalifornském San Diegu, byl jako obvykle pln výsledků a aktualizací poznatků z velkých studií, mezi nimiž nechyběly LEADER, EMPA-REG, CANVAS či DEVOTE. Zajímavé informace přinesly i menší výzkumy a postery, kterých bylo na kongresu nepočítaně. Jako prakticky každý rok i letos byly představeny nové guidelines ADA 2017 pro léčbu diabetu. Mimo jiné kladou větší důraz na monitoraci hypoglykemií a psychologické zdraví pacienta s diabetem. Věnují se také podrobnější klasifikaci jednotlivých typů diabetu. Pokroky v léčbě diabetu 1. typu: okruh se uzavírá Na společném sympoziu ADA a JDRF byly představeny nejnovější události ve výzkumu a praktické aplikaci uzavřeného okruhu (tzv. umělé slinivky) v léčbě diabetu 1. typu. Hovořilo se především o hybridních systémech, které dokáží regulovat dávku bazálního inzulinu, přičemž pacient musí stále samostatně aplikovat bolusový inzulin k jídlu či alespoň pumpě hlásit velikost porce. Nejznámější světové skupiny vyvíjející umělou slinivku prezentovaly nové studie s pacienty v domácím prostředí, zahrnující i problematické skupiny diabetiků, například adolescenty či nově diagnostikované diabetiky 1. typu.

Stále platí, že automatické i hybridní systémy umělé slinivky dokáží kompenzovat diabetes lépe než průměrný diabetik samotný, je-li vybaven stejnou technologií (pumpa, senzor, bolusový kalkulátor, ev. mobilní telefon k ovládání), ovšem bez chytrého algoritmu. Prvním takovýmto systémem veřejně dostupným pro pacienty je pumpa Minimed 670G, která byla v letošním roce uvedena na americký trh. Na ADA byla prezentována první kumulativní data z celkem 12 389 dnů nošení pumpy 670G, která udávala optimistický nulový výskyt diabetické ketoacidózy či těžké hypoglykemie. Není pochyb o tom, že uzavřené systémy jsou budoucností léčby diabetu 1. typu. Jak britská skupina Dr. Hovorky, tak evropská skupina Dr. Mosheho či americká skupina Dr. Russela jsou dnes již velmi blízko praktické aplikaci umělé slinivky mezi pacienty s diabetem 1. typu. Sympozium zaměřené čistě na léčbu diabetu 1. typu se dotýkalo snahy obnovit masu a funkci beta buněk u pacientů s autoimunitním diabetem. Studie podporovaná nadací JDRF zkoušela účinnost tyrozinkinázového inhibitoru imatinibu používaného u pacientů s nádorovými onemocněními na imunitní profil nově diagnostikovaných pacientů s diabetem 1. typu. V předchozích studiích na diabetických myších dokázal imatinib zvrátit

autoimunitní proces ničící beta buňky. První data potvrdila lepší reziduální funkci beta buněk a nižší spotřebu inzulinu po šesti měsících léčby touto látkou. Nejčastějšími nežádoucími účinky byla nauzea, poruchy krevního obrazu a jaterních testů. Druhá studie, která se snažila zabránit autoimunitě pomocí vakcíny zaměřené na GAD, jeden z hlavních antigenů u diabetu 1. typu, již tak optimisticky nedopadla. U dětí ve vysokém riziku rozvoje diabetu 1. typu nedokázala tomuto rozvoji zabránit. Autoři studie však upozorňují, že nepříznivé pilotní výsledky ještě nemusejí znamenat, že je tato intervence bezcenná, a budou se této oblasti výzkumu věnovat dále. Druhý triumf pro SGLT-2 inhibitory, CANVAS Snad nejočekávanějším sdělením byla prezentace studie CANVAS, respektive CANVAS-R – výsledky těchto studií byly analyzovány společně. V souboru bylo 10 142 pacientů s diabetem 2. typu průměrného věku 63 let, průměrného trvání diabetu 13,5 roku, s glykovaným hemoglobinem 53–91 mmol/mol. Jednalo se o méně kardiovaskulárně rizikové pacienty než ve studii EMPA-REG, pouze zhruba dvě třetiny z nich již prodělaly KV příhodu. Glykovaný hemoglobin poklesl ve skupině léčené canagliflozinem o 0,58 %,

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

77th American Diabetes Association Scientific Sessions

hmotnost o 1,6 kg a systolický krevní tlak o 3,9 mm Hg. Canagliflozin získal u rizikových pacientů s diabetem 2. typu důkazy o snížení složeného kardiovaskulárního cíle (nefatální infarkt myokardu, nefatální CMP a kardiovaskulární úmrtí) o 14 % a zároveň o 40 % snížil progresi renální insuficience. Výsledek byl vysoce signifikantní pro non-inferioritu. Významné snížení bylo pozorováno i v hospitalizaci pro srdeční selhání, jejíž četnost byla u canagliflozinu o 33 % nižší. Podle prof. Feraniniho by se na základě pozitivních výsledků studií CANVAS a EMPA-REG OUTCOME skutečně mohlo jednat o class efekt SGLT-2 inhibitorů. Do studie CANVAS byli sice zahrnuti pacienti o něco méně rizikoví než do studie EMPA-REG, avšak trend výsledků obou studií byl velmi podobný. Ve studii CANVAS bylo ovšem pozorováno dvakrát vyšší riziko amputace na dolních končetinách (HR 1,97; 6,3 proti 3,4 případů na 1000 pacientoroků), jež ve studii EMPA-REG podrobněji sledováno nebylo. Zatímco předloňské představení výsledků kardiovaskulární studie EMPA-REG bylo pro SGLT-2 inhibitory bezpochyby revoluční, CANVAS naplnily předchozí očekávání a do mnoha rovin vnesly spíše více otázek než odpovědí. Moderní inzuliny jsou stále bezpečnější Observační studie DELIVER 3 byla zaměřená na starší pacienty s diabetem 2. typu léčené bazálním inzulinem, s dokumentovanou anamnézou hypoglykemií. U pacientů léčených v běžné klinické praxi bazálním inzulinem glargin 300 U/kg byl porovnáván výskyt hypoglykemií oproti obdobné skupině léčené klasickým glarginem s koncentrací 100 U/kg. Riziko prodělání hypoglykemie se u pacientů na koncentrovaném inzulinu snížilo o 57 %. Byla dostupná i farmakoekonomická data, která ukázala v přepočtu o téměř 50 000 Kč nižší roční náklady na léčbu diabetu. Již z předchozích analýz je známo, že léčba hypoglykemie a jejích komplikací je velmi nákladná a studie DELIVER 3 jen potvrdila, že používání bezpečnějších inzulinů u starších pacientů s diabetem 2. typu má nejen medicínský, ale také ekonomický benefit.

DELIVER 3 potvrdila, že používání bezpečnějších inzulinů u starších pacientů s diabetem 2. typu má nejen medicínský, ale také ekonomický benefit. Obdobné závěry stran hypoglykemie přinesla i studie DEVOTE s inzulinem degludek, který zatím není na českém trhu k dispozici. Studie DEVOTE, která je jednou z CVOT studií přímo vyžádaných FDA, porovnávala kardiovaskulární bezpečnost dvou bazálních inzulinových analog, inzulinu glargin a inzulinu degludek. Předchozí analýzy uživatelů nového ultra dlouhého analoga degludeku se americké lékové agentuře nezdály dostatečně přesvědčivé, proto byla provedena tato studie s 3818 pacienty s diabetem 2. typu užívajícími degludek a 3819 pacienty užívajícími glargin. Jednalo se o vysoce kardiovaskulárně rizikovou populaci průměrného věku 64 let a průměrného trvání diabetu 16,7 roku. Tříbodový MACE primární cíl zahrnoval smrt z KV příčin, nefatální IM a nefatální mozkovou příhodu. Čas do první příhody z primárního cíle byl 4,7/100 pacientoroků u inzulinu glargin (celkem 9,3 % pacientů prodělalo příhodu) a 4,3/100 pacientoroků u inzulinu degludek (8,5 % pacientů prodělalo příhodu), čímž se potvrdila non-inferiorita nového bazálního analoga. Žádný ze sledovaných parametrů se mezi skupinami významně nelišil. Degludek dokázal za 24 měsíců efektivněji snížit lačnou glykemii při nižší incidenci těžkých hypoglykemií (3,7 příhody/100 pacientoroků u degludeku vs. 6,3 příhody/100 pacientoroků u glarginu). Studie DEVOTE tedy potvrdila efektivitu a KV bezpečnost ultra dlouhého inzulinového analoga degludek. Efekt 1000 mg metforminu podávaného 2× denně na vaskulární léze u diabetu 1. typu zkoumala dvojitě zaslepená randomizovaná studie REMOVAL. U 428 pacientů průměrného věku 55 let, průměrného trvání diabetu 33 let, s průměrným vstupním HbA1c 8,0 % (65 mmol/mol) ne-

byl po třech letech trvání studie prokázán rozdíl ve vývoji tloušťky karotické intimy-medie. Přesvědčivým výsledkem nebylo ani 0,13% snížení HbA1c, ani o 1,9 jednotky nižší dávka inzulinu, ani o 1,2 kg nižší tělesná hmotnost. Studie neprokázala žádný vliv užívání metforminu u diabetiků 1. typu na endoteliální funkci či retinopatii. U 27 % pacientů na aktivní léčbě vs. 12 % pacientů na placebu byla léčba předčasně ukončena z důvodu gastrointestinálních nežádoucích účinků. Hon na čarodějnice aneb sociální sítě na ADA nepatří Nejkomentovanější společenskou událostí na letošním kongresu ADA byl aktivní boj organizátorů proti šíření informací na sociálních sítích. Již na minulém ročníku této klíčové diabetologické akce se organizátoři konference snažili zabránit fotografování na přednáškách a sdílení prezentovaných informací na sociálních sítích, zejména Twitteru, avšak letošní dohled se už podobal spíše honu na čarodějnice. Pouze hrstka obrázků unikla na Twitter, zbytek byl na žádost pořadatelů ADA smazán. Zároveň se zvedla zvučná vlna odporu proti těmto praktikám. Účastníci kongresu argumentovali jinými odbornými konferencemi, kde je sdílení vědeckých výsledků on-line tolerováno, či dokonce povoleno. Připomínali také fakt, že ačkoliv ADA argumentuje ochranou duševního vlastnictví autorů (z nichž řada sdílení svých výsledků na sociálních sítích naopak veřejně propaguje), podle pravidel konference mají sami pořadatelé právo s prezentovanými informacemi nakládat dle vlastního přání, včetně veřejného sdílení. Nevole účastníků konference i těch, kteří by rádi sledovali konferenci on-line právě skrz sociální média, prolétla sociálními i tradičními médii a ADA nevyloučila, že své stanovisko do budoucna přehodnotí. Na rozdíl od těch, kdo se účastnili evropského dvojčete ADA, konference EASD, která kongres vysílá v přímém přenosu on-line, kdo letos nebyl na ADA, ten se obrázků či videí z klíčového diabetologického kongresu nedočkal. KIP

AM Review 13/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Prague School of Diabetes & Endocrinology 17.–18. srpna Diacentrum, 2. LF UK Praha

International Atherosclerosis Research School 20.–25. srpna Hotel Nosál, Praha

Endoskopická terapie urolitiázy 31. srpna Olympus Czech Group s.r.o.

Valtické kurzy abdominální a gastrointestinální radiologie 31. srpna – 2. září Valtice

2. LF UK, Praha

Česká společnost pro aterosklerózu

1. LF UK Praha

Sekce abdominální a gastrointestinální radiologie RS ČLS JEP a další

www.diab.cz

www.atherosclerosis-school.org

www.cus.cz

www.crs.cz

XV. setkání zájemců o zobrazovací techniky, Glaukomový klub 2. září Český Krumlov

Technologické dny 4. září VFU, Brno

4th Prague Summer School Advances In Drug Discovery 4.–8. září Praha

PRP a její využití 6. září Asklepion – Klinika a institut estetické medicíny

České farmaceutické společnosti

VŠCHT, Ústav chemie a biochemie

Společnost estetické a laserové

Oční klinika 1.LF UK a ÚVN –

ČLS JEP

České akademie věd ČR

medicíny ČLS JEP

www.oftalmologie.com

www.cfs-cls.cz

www.praguesummerschool.cz

www.spolecnost-esteticke-mediciny.cz

Atherosklerosa 2017 6.–7. září Lékařský dům, Praha 2

7. česko-slovenský kongres ORL a chirurgie hlavy a krku 6.–8. září Jeseniova lékarska fakulta, Martin

Seminář Po stopách zdraví a nemoci člověka a zvířat VII 6.–9. září Technické muzeum v Brně, Brno

Klinika ORL a ChHaK JLF UK

Technické muzeum v Brně

Povinný kurz specializačního vzdělávání Andrologická urologie 7. září Urologická klinika 1. LF UK a VFN

Sekce technolgie léků

Vojenská fakultní nemocnice Praha

Sekce pro atherosklerosu Společnosti patologické a klinické fysiologie ČLS JEP a další

1. LF UK Praha

a UNM www.pfspol.lf1.cuni.cz

www.orl2017.sk

www.cfs-cls.cz

www.cus.cz

XXII. zlínský geriatrický den 7. září Academia centrum Univerzity T. Bati ve Zlíně

5. odborné sympozium Podřípské nemocnice v Roudnici nad Labem 7.–8. září Roudnice nad Labem

50. výroční cytogenetická konference v Praze 7.–8. září Hotel DAP, Praha 6

Kurz Aktuality v diabetologii – kurz 7.–8. září Hotel ILF, Praha 4

Cytogenetická sekce

Institut postgraduálního vzdělávání

Chirurgické oddělení Podřipské

Československé biologické

Centrum klinické gerontologie KNTB, a. s. Zlín

nemocnice s pol. Roudnice n. L., s. r. o.

společnosti a další

www.cggs.cz

www.chirurgie.cz

www.slg.cz

www.ipvz.cz

XXIV. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 7.–9. září Brno

Novinky v hematologii 8. září Univerzitní kampus, Brno

IX. celostátní konference paliativní medicíny v Brně 8.–9. září Orea Hotel Voroněž, Brno

a onkologická klinika FN Brno

Česká společnost paliativní

3. ostravské likvorové sympozium 8.–9. září LF Ostravské univerzity, Ostrava-Zábřeh

ČSARIM ČLS JEP

a LF MU a další

medicíny ČLS JEP

www.csarim.cz

www.hematology.cz

www.linkos.cz

www.cskb.cz

XXXI. hildebrandovské gastroenterologické dny 8.–9. září Bardějov, SR

53rd Congress of the European Societies of Toxicology 10.–13. září Slovenské národní divadlo, Bratislava

8. psychoonkologické sympozium 13. září Plzeň

Pražské gerontologické dny 13.–14. září Národní technická knihovna, Praha 6

Česká onkologická společnost

Česká alzheimerovská společnost

Interní hematologická

Ústav laboratorní diagnostiky FN Ostrava

Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP

ČLS JEP

European Societies of Toxicology www.cgs-cls.cz

www.eurotox2017.com

www.linkos.cz

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese. Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na kristyna.tesarova@ambitmedia.cz.

www.cggs.cz

AM Review 13/2017

RYCHLOST A EFEKTIVITA

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

DIGITÁLNÍ PŘESNOST

MAXIMÁLNÍ KVALITA

CNC TECHNOLOGIE

INDIVIDUÁLNÍ ZÁRUKA

Jsme profesionální dřevovýroba vybavená špičkovou technologií. Jako samostatný koncept společnosti Hypokramed s.r.o. nabízíme komplexní nábytkové vybavení kanceláří, ordinací, laboratoří, lékáren, obchodů a jiných komerčních prostor. Komplexní řešení pro hotely a restaurace. Speciální program pro zdravotnická zařízení. Individuální zakázkovou výrobu kreativních architektonických řešení a výrobu nábytku na míru. Podrobnější proﬁl naleznete na našich internetových stránkách.

www.hypokramed.cz

www.hypodesign.cz

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Medicínská review Poruchy příjmu potravy ve světle nových poznatků Pomůže léčbě PPP v ČR reforma psychiatrie? terý gen je zodpovědný za anorexii? Jak poruchy příjmu potravy (PPP) ovlivňují kognitivní funkce a jakou roli při PPP hrají emoční centra v mozku? Bude reforma oboru psychiatrie v ČR přínosem pro léčbu pacientů s PPP? Jaké komorbidity se při PPP vyskytují nejčastěji? Jaká je pravda o spojitosti střevního mikrobiomu s PPP? Tyto a řada dalších, podobných otázek zněly na konci jara v Praze ve vyšší frekvenci než obvykle. Hlavní město totiž hostilo XI. mezinárodní interdisciplinární konferenci o poruchách příjmu potravy a obezitě (9.–10. června).

„Ukazuje se, že anorexie, obezita i obsedantně-kompulzivní porucha mají některé geny shodné, ale i to, že shodné genetické riziko může mít anorexie také s metabolickými a autoimunitními chorobami. Je stále průkaznější, že anorexie vzniká vzájemným působením rizikových genetických faktorů a rizikového prostředí.“

prof. MUDr. Hana Papežová, CSc., vedoucí lékařka Centra pro léčbu poruch příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Foto: Profimedia

Odhaleno sídlo genu zodpovědného za anorexii Akci předcházela tisková konference (7. června), kde s hlavním sdělením vystoupila prof. MUDr. Hana Papežová, CSc., vedoucí lékařka Centra pro léčbu poruch příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Mimo jiné upozornila na dva významné výzkumy, jichž se účastnilo její pracoviště. Jako první zmínila rozsáhlý multicentrický projekt GWAS, v němž se na souboru 3500 pacientek z celého světa poprvé podařilo potvrdit přesné umístění genu, který je zodpovědný za mentální anorexii (MA) – nachází se na 12. chromozomu, který byl již v minulosti označen za sídlo genu zodpovědného za diabetes 1. typu a autoimunitní choroby. Výsledky studie byly oznámeny letos v květnu během tiskové konference University of North Carolina v Chapel Hillu, USA. „Ukazuje se, že anorexie, obezita i obsedantně-kompulzivní porucha mají některé geny shodné, ale i to, že shodné genetické riziko může mít anorexie také s metabolickými a autoimunitními chorobami. Je stále průkaznější, že anorexie vzniká vzájemným působením rizikových genetických faktorů a rizikového prostředí,“ uvedla prof. Papežová. Druhá významná studie souvisí s poznatkem, že nedostatečný

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

AKTUALITY

příjem potravy vede k poruchám kognitivních funkcí. Pro tuto prokázanou skutečnost se odborníci v poslední době věnují také tzv. kognitivní remediaci, tedy propojení podpory poznávacích dovedností a emoční terapie. „Nesprávné zpracování emocí a reakce na odměnu – kdy se jedinou životní odměnou stalo hubnutí – jsou u poruch příjmu potravy zásadním rizikem,“ upozornila prof. Papežová. „Potvrdilo se, že postižené dívky například hůře snášejí negativní emoce a vyhýbají se řešení problémů.“ Zobrazovací metody (funkční magnetická rezonance, EEG) u dívek s PPP potvrdily odlišné vnímání emocí oproti běžné populaci, zejména v sociálním kontextu (např. horší porozumění výrazům obličeje). „Nedokážou pak v sociálním poli vnímat ostatní, podobně jako například lidé s autismem, což zhoršuje jejich orientaci ve vztazích během nemoci i po ní,“ vysvětlila prof. Papežová. Pomůže reforma psychiatrie? Osob s PPP je zřejmě o něco více, než uvádějí statistiky. Podle evidencí vedených psychiatry trpí některou z PPP asi 5 % lidí. Řada těchto jedinců se ovšem vyhýbá komplexní psychologicko-psychiatrické léčbě nebo je léčena neodborně, mimo mapované zdravotní služby. Pacienti i jejich rodiny preferují pouhou léčbu somatických následků malnutrice, proto zůstávají na interních odděleních a své skutečné a dlouhodobé problémy s jídelním chováním tají nebo další péči odmítají, případně ji vyhledají pozdě. To je podle prof. Papežové důvod, proč se dnes psychiatři v klinické praxi stále častěji setkávají s nárůstem chronicity PPP i invalidizací mladých žen na začátku pracovní kariéry. Prof. Papežová zastává názor, že chronickým pacientkám by se mělo dostávat specializované péče. Přibývá také nemocných psychogenním přejídáním či anorektiček, které byly dříve obézní a přešly do opačného extrému. Někdy je při nabírání tělesné hmotnosti z hlediska další prognózy nejpřínosnější ústavní léčba, v níž u nás lze zůstat několik týdnů až měsíců. „Takový luxus nemají ani pacienti v některých vyspělých zemích,“ poznamenala prof. Papežová. Úplné vyléčení v ČR trvá většinou pět šest let. Co vše by se podle názoru prof. Papežové mělo v léčbě PPP v ČR zlepšit? Psychiatři volají po deinstitucionalizaci, rozšíření primární

a komunitní péče, rozvoji psychoterapie a podpoře zaměstnanosti, snížení stigmatizace nemocných s PPP, podpoře uživatelů psychiatrické péče a jejich rodin, podpoře terapeutických strategií založených na důkazech (evidence-based), jejich výzkumu a výuky, zlepšení možností léčit pacienty v komplexním týmu odborníků. Podporu si slibují od připravované reformy psychiatrie, která je zaměřena na zlepšení péče o pacienty s vážnými psychiatrickými onemocněními. Mezi ně PPP, s vysokou mortalitou i procentem sebevražd, bezpochyby patří. Mezioborový pohled na PPP – přínos i komplikace Z mnoha dalších zaměření, o nichž se diskutovalo během samotné mezinárodní akce, lze vybrat namátkou problematiku ambulantní léčby PPP, terapii PPP v rámci urgentní medicíny, zkušenosti s léčbou duální diagnózy MA s Crohnovou chorobou či prevenci obezity u dětí. Jedno z velkých témat představovala multidisciplinární spolupráce. Mgr. Jan Kulhánek z psychologického centra Psychoterapie Anděl, Praha, upozornil na její výhody i úskalí. Osoby s PPP podle jeho slov vyvolávají svým chováním rozporuplné emoce i u odborníků, s nimiž spolupracují, což komplikuje „jinak dobrou alianci“ a nezřídka do multidisciplinárního týmu vnáší konflikty. Dále pak zdůraznil, že na PPP nelze nasadit univerzálně účinnou léčbu, už proto, že existuje řada modelů vzniku anorexie, bulimie a přejídání. „Přestože naši pacienti s poruchou příjmu potravy mají podobné emoce, myšlenky i chování, příčiny onemocnění a osobnostní struktura jsou u nich velmi různé. Proto neexistuje jediná obecně platná metoda léčby,“ ozřejmil. Vhledem do 28letých zkušeností s léčbou osob s MA a bulimií na JIP a v metabolické poradně doložila potřebu mezioborové spolupráce MUDr. Miroslava Navrátilová, Ph.D., z Psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno. Jak uvedla, potvrzují důležitost zapojení metabolických a nutričních specialistů. Dále pak prokazují, že pro posuzování úspěšnosti léčby jsou zásadní nejen laboratorní výsledky a míra navýšení tělesné hmotnosti (která může být často velmi zavádějící, zejména u pacientů s bulimií), ale především důsledné monitorování metabolického stavu, vnitřního prostředí a klinického stavu.

9 (+ 1) pravd o PPP – konsenzus odborníků U příležitosti letošního, druhého Světového dne aktivit proti poruchám příjmu potravy (2. června) byl zveřejněn konsenzus odborníků z celého světa o devíti pravdách o PPP, které mohou ulehčit vyhledání pomoci, nebo naopak její poskytnutí postiženým:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mnoho lidí s poruchou příjmu potravy může vypadat dobře i přes extrémně vážné onemocnění. Rodiny za onemocnění nenesou vinu, mohou být nejlepším spojencem pacientek i zdravotníků. Diagnóza poruchy příjmu potravy je zdravotní krizí, která poškozuje osobní i rodinné vztahy a fungování. Poruchy příjmu potravy nejsou výsledkem volby, ale představují vážnou, biologicky ovlivněnou nemoc. Poruchy příjmu potravy postihují v současnosti lidi všech věků, etnicit, tělesných proporcí a váhy, sexuálních orientací a socioekonomických úrovní. U poruch příjmu potravy narůstá riziko sebevražd i zdravotní komplikace. Geny a prostředí hrají v rozvoji poruch příjmu potravy důležité role. Geny samotné však neodhalí, kdo poruchou příjmu potravy onemocní. Úplné uzdravení je možné, velmi důležité jsou včasné rozpoznání a intervence.

Čeští odborníci přidali ještě jednu:

Nespokojenost s vlastním tělem souvisí často s nespokojeností se sebou, nízkým sebevědomím i porušeným vnímáním vlastního těla spojeným s prožívaným stresem a rizikem pro vznik poruchy příjmu potravy.

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

AKTUALITY

Nové komorbidity vyžadují modifikaci léčby Jako bezpočet jiných chorob i PPP často provázejí komorbidity, které mohou zásadně ovlivňovat průběh onemocnění, jeho léčbu a prognózu, vést k chronifikaci stavu a invalidizaci pacientů. MUDr. Petra Holanová z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze upozornila, že v posledních letech narůstá výskyt nových komorbidit PPP, které vyžadují nové terapeutické přístupy. „Poměrně novou zkušeností je komorbidita poruchy příjmu potravy a mentální retardace nebo poruchy z okruhu autistického spektra, která boří zažité představy ,typických‘ pacientek s mentální anorexií jakožto dívek výkonově zaměřených, perfekcionistických, s obsedantními rysy,“ uvedla. Narůstá i počet pacientů s PPP a zároveň některou z potravinových intolerancí či alergií, které nemocné vedou k omezování příjmu určitých potravin s následným rozvojem malnutrice. „Tento trend je nejspíše reakcí na současnou adoraci takzvaně zdravé výživy s vynecháváním potravin s lepkem či mléčných výrobků, veganství či raw stravy bez zdravotního opodstatnění, s čímž se často setkáváme ve společnosti, v médiích, ale bohužel i v doporučeních v rámci nutričního poradenství,“ upozornila MUDr. Holanová. Mezi pacienty s PPP přibývá i diabetiků 1. typu na inzulinu a zvyšuje se výskyt zneužívání tramadolu k ovlivnění jídelního chování.

Léčba pacientů s PPP a komorbiditami, jak dodala MUDr. Holanová, vyžaduje individualizovaný přístup, modifikaci terapeutických postupů, úzkou multidisciplinární spolupráci, případně přítomnost asistenta při omezeném fungování pacienta v komunitně-skupinovém programu. Epidemiologická studie týmu z pražského Centra pro léčbu PPP pro změnu mezi pacientkami s PPP potvrdila signifikantně vyšší incidenci ADHD. Asociace mezi těmito dvěma diagnózami zůstává nejasná. Zájem výzkumu o problematiku souběžného výskytu PPP a ADHD stoupá, jak dokládá i nedávno publikovaná metaanalýza studií (Nazar et al., 2016), chybějí ale empirická data. Pražské centrum zařadilo 226 žen, z nich 133 pacientek s PPP a 93 kontrol. Nejprve byly posuzovány symptomy ADHD (dotazník BAARS-IV) a závažnost patologie v oblasti příjmu potravy (dotazník EDQ). Detekované pacientky pak podstoupily strukturované interview (DIVA 2) a test pro potvrzení diagnózy ADHD (Integrated Visual and Auditory Performance Test, IVA Plus). Pravděpodobný výskyt ADHD byl odhalen u 37 % (49) pacientek s PPP versus u 16 % (15) žen z kontrolní skupiny (p = 0,000671169). Autoprotilátky proti mikrobiomu jako prediktor anorexie V posledních letech přibývá důkazů, které s nejrůznějšími onemocněními, mj. i psychiatrickými, spo-

jují narušenou střevní mikroflóru. Změny střevní mikroflóry pacientek s MA na počátku a na konci léčby studovala skupina výzkumníků z Mikrobiologického ústavu Akademie věd ČR, Fyziologického ústavu 1. LF UK a Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Střevní mikrobiota hraje prokazatelnou roli v získávání energie z potravy a změnách tělesné hmotnosti. V nedávné době byla popsána přítomnost střevní dysbiózy u pacientek s MA. Přibývá také důkazů o schopnosti komunikace střevní mikroflóry a mozku,“ uvedla skupina. Autoři studie konstatovali, že pro regulaci příjmu potravy je zřejmě velmi důležitá rovnováha mezi orexigenními a anorexigenními signály ze střeva a mozku. Část střevní mikroflóry spouští produkci protilátek zkříženě reagujících s neuropeptidy a neurotransmitery, které ovlivňují chuť k jídlu. Role zvýšených a snížených hladin těchto protilátek byla popsána v patogenezi u pacientek s MA. Do budoucna by tyto protilátky mohly sloužit jako diagnostický marker predikující manifestaci MA.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

www.amreview.cz

Navštivte nové webové stránky AM Review

AM Review 13/2017

OPDIVO® dává šanci více pacientům

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

pacientům s pokročilým maligním melanomem1,2,3 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem3,6 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)3,7,8 pacientům se SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty3,9 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty3,10 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): jako monoterapie k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): jako monoterapie k léčbě recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): jako monoterapie k léčbě SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých. Uroteliální karcinom (UC): jako monoterapie u lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: červen 2017. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je od 1. 1. 2017 hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2017. 4. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 5. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 6. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015;373:1803-1813. 7. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 8. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 9. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 10. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22. 1506CZ17PR05501-01, datum schválení 20. 6. 2017.

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

AKTUALITY

Ovlivňují živiny přetrvávání infekce onkogenním HPV? Výzkum probíhá, ani nová data však nepřinášejí jistotu ak je známo, přetrvávající infekce onkogenními genotypy lidského papilomaviru (HPV) mohou vést ke vzniku dysplazií, premaligních lézí, eventuálně nádorů děložního čípku, vulvy, penisu či orofaryngeální oblasti. Existují omezené důkazy, že perzistenci infekcí HPV může ovlivnit množství některých živin. Ani v roce 2017 ale v této otázce není jasno. Respektive – jak píše odborný internetový časopis Cancer Therapy Advisor – jasno je pouze v tom, že je třeba další výzkum.

Smíšené důkazy z počátku tisíciletí… Studie publikovaná před 15 lety (Sedio, Inserra, Abrahamsen et al., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002), provedená v Arizoně, USA, na souboru 201 žen, které měly přechodnou nebo perzistentní infekci HPV, zjistila, že vyšší koncentrace cirkulujícího vitaminu B12 byly spojeny spíše s přechodnými infekcemi HPV a méně s perzistentními, a to i po zohlednění faktorů věku, kouření, etnika, BMI, pohlaví ap. Ženy s koncentrací B12 > 493 pg/ml měly menší pravděpodobnost perzistentní infekce HPV (aOR 0,40; p = 0,37). Na druhou stranu podle úrovně obsahu folátů, vitaminu B6 a methioninu ve stravě nebylo možné predikovat perzistenci infekce HPV. O dekádu později oddělená studie (Siegel, Patel, Lu et al., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012) ukázala, že ženy s nejvyššími kon-

Ethylhexyl metoxycinamát v kosmetice může poškozovat DNA Ethylhexyl metoxycinamát (EHMC) obsažený v opalovacích krémech i dalších kosmetických přípravcích denní potřeby (nočních krémech, lacích na vlasy, parfémech) pod vlivem ultrafialového záření vytváří izomery, které následně mohou poškozovat lidskou DNA. Tuto závažnou skutečnost zjistili odborníci z Centra pro výzkum toxických látek v prostředí (Recetox) Masarykovy univerzity v Brně. Uvedli také, že především v opalovacích krémech se látka postupně přestává používat. Smyslem jejího přidávání do kosmetických výrobků je paradoxně ochrana před jejich znehodnocováním při vystavení slunci v průběhu skladování a používání. „Vlastnosti nezměněného EHMC se zkoumaly, ale biologické účinky jeho přeměněné formy doposud ne,“ uvedl vedoucí týmu doc. RNDr. Pavel Čupr, Ph.D. Brněnští výzkumníci tedy provedli testy, v nichž zkoumali genotoxicitu izomerů EHMC – jak působí na spouštění mechanismů oprav poškozené DNA a zda přímo poškozují genetickou informaci buňky –, a to jak na bakteriálních buňkách, tak na buňkách lidských, včetně kmenových buněk jater. Nejdříve měli hotové testy na bakteriích, jejichž výsledky zveřejnili. Zjistili, že v laboratorních podmínkách molekula vykazuje významný genotoxický efekt. Při dalším hledání výrobků denní péče, které látku EHMC obsahují, se pak ukázalo, že jich na trhu postupně ubývá. RED

centracemi ferritinu v oběhu mají větší pravděpodobnost perzistentních infekcí onkogenními HPV. Autoři se domnívají, že vyšší množství železa může podporovat aktivitu viru snížením schopnosti organismu zbavit se infekce HPV. Přestože tato studie zahrnovala sérová měření ferritinu, nikoli pouze příjem železa, není jasné, zda příjem železa ze stravy nebo potravinových doplňků moduluje perzistenci infekce HPV nebo riziko nádorového bujení spojeného s HPV. … i z roku 2017 Letos byly oznámeny závěry brazilské čtyřleté rozsáhlé longitudinální studie (Lopes et al., Int J Cancer 2017) obnášející dotazníkové šetření mezi 1248 dospělými muži. Vyplynulo z ní, že muži s přechodnými infekcemi onkogenními genotypy HPV konzumovali v potravě více retinolu (p = 0,08), vitaminu A (p < 0,01) a folátů (p = 0,03) a méně lykopenu (p = 0,08) než muži, u nichž infekce onkogenním HPV přetrvávaly. Jejich strava byla také méně energeticky bohatá (p = 0,05). S perzistentní infekcí neonkogenními genotypy HPV bylo spojeno množství vitaminu B12 v potravě. Tato studie ale nezahrnovala měření plazmatických koncentrací živin. Na druhou stranu žádná živina nebyla signifikantně spojena s perzistentní infekcí onkogenním HPV. Potřeba rozsáhlých a dobře designovaných studií tedy nadále trvá. ESR

IKEM: transplantace jater u čtyřměsíčního kojence Letos 13. dubna provedl tým odborníků z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, pod vedením zástupce přednosty Kliniky transplantační chirurgie MUDr. Libora Janouška, Ph.D., úspěšnou transplantaci jater u historicky nejmladšího pacienta, teprve čtyřměsíčního kojence s tělesnou hmotností 4 kg postiženého biliární atrézií. Zprávu IKEM oznámil 26. června. Výkon trval přes 5 hodin a s ohledem na věk a velikost pacienta byl

velmi náročný a obnášel řadu nestandardních postupů. „Transplantaci jater jsme u našeho historicky nejmladšího pacienta provedli metodou splitu jater, protože tak malý štěp bychom jinak pravděpodobně nezajistili. Také jsme museli vytvořit nové cévní zásobení pro játra. Operační výkon proběhl bez komplikací, nicméně byl nesmírně náročný pro anesteziology a chirurgy, protože kojenec byl s hmotností 4 kilogramy velmi malý a měl nezralý or-

ganismus. Velikosti všech cévních a žlučových struktur jsou u takto malých dětí v řádech milimetrů, musíme tedy používat lupové brýle, případně i speciální mikroskop,“ popsal MUDr. Janoušek. „V současné době, čtvrt roku od zákroku, se operované dítě vyvíjí stejně jako ostatní vrstevníci a nemusí ani držet žádnou speciální dietu,“ doplnil. IKEM v posledních letech patří mezi největší transplantační centra v Evropě. RED

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3. Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016. Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. 1. SPC léčivého přípravku Emend. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2017. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

- -ONCO-1214899-0000

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

AKTUALITY

Společnost HARTMANN – RICO investuje desítky milionů korun, sází na CPT sety elkem 55 milionů korun investuje v letošním roce společnost HARTMANN – RICO, a. s., do rozšíření výroby a rekonstrukce zázemí pro zaměstnance v jednom ze svých tří závodů v ČR, ve Veverské Bítýšce. Cílem těchto investic je zvýšit produkci takzvaných CPT (customer procedure tray) setů, tedy setů vyráběných na zakázku dle přání zákazníka. „Součástí strategie společnosti HARTMANN – RICO je také modernizace a automatizace procesů, zvyšování efektivity procesů, snižování závislosti výroby na lidské práci a zlepšování pracovního prostředí,“ uvedl člen představenstva, technický a výrobní ředitel společnosti Pavel Fuchs. Závod ve Veverské Bítýšce vyrobí denně podle jeho slov více než 13 000 kusů setů, celkem pak 3,53 milionu kusů za rok. „Naším strategickým cílem je zvýšit do tří let produkci CPT setů až o dvacet procent,“ dodal. Výroba těchto setů obsahujících všechny jednorázové prostředky, které potřebuje chirurgický tým pro jakýkoli chirurgický zákrok – od skalpelů a šití až ke krycím rouškám a chirurgickému oblečení –, zahrnuje jak kompletování těchto

operačních setů, tak výrobu roušek a logistiku všech speciálních komponentů nutných pro zajištění operačního výkonu. „Tyto sety pomáhají nejen výrazně zvýšit efektivitu na operačním sále, ale jejich využíváním se také může zkrátit doba nezbytná k provedení operace až o desítky minut. To pro nemocnice, které standardně prooperují tisíce hodin ročně, znamená zásadní úsporu,“ vysvětlil Pavel Fuchs. Právě výroba CPT setů úzce propojuje výrobní závody společnosti HARTMANN – RICO ve Veverské Bítýšce a v Havlíčkově Brodě, kde se kromě roušek vyrábějí také komponenty do těchto setů. Třetí výrobní závod společnosti HARTMANN – RICO v Chvalkovicích se zaměřuje na výrobu sádrových obinadel, jednorázových PH instrumentů a speciálních sad jednorázových zdravotnických prostředků, tzv. MediSetů. Ty společnost vyváží nejvíce do Francie, ale i do ostatních států Evropy. „Zhruba osm procent objemu naší výroby zůstává v České republice,“ dodal člen představenstva, obchodní a marketingový ředitel společnosti Tomáš Groh. MHE

Tituly si můžete objednat na: www.ambitmedia.cz/predplatne

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

Kardiologická revue – Interní medicína

revue K ARDIOLOGICK Á

IN TERNÍ MEDICÍNA

HYPERTENZE Elektrokardiogram a kardiostimulace Farmakologická léčba HFpEF Studie FOURIER

2017 / ročník 19

Gastroenterologie a hepatologie

V Y BÍ R Á M E Z OBS A H U

J. Vítovec, J. Špinar: Nové fixní kombinace antihypertenziv O. Stránský, M. Souček: Endokrinní hypertenze M. Koudelka, E. Sovová: Vztah mezi krevním tlakem a bolestí – co už víme? I. Řiháček: Léčba hypertenze ve stáří M. Vrablík: Vybrané poznámky ke studii FOURIER

www.kardiologickarevue.cz

V Y B Í R Á M E Z O B S A H U

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

DiGestivní enDoskopie Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections Kolonické dekomprese Prvé skúsenosti s laserovou cholangioskopiou Transanální resekce rekta Odporučania PS IBD pre liečbu UC

ISSN 1804-7874 (Print); ISSN 1804-803X (On-line)

červen 2017 ročník 71 číslo 3

www.csgh.info

Původní práce M. Kliment, O. Urban, P. Fojtik, M. Straka, M. Lovecek, J. Kratky, P. Holeczy: Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections – 6 years’ experience at a tertiary referral gastroenterological center in a period 2006–2012 I. Mikoviny Kajzrlíková, P. Vítek, J. Chalupa, J. Kuchař, J. Platoš, P. Řeha, M. Chrostek: Kolonické dekomprese v běžné praxi Kazuistika B. Lőrincz, R. Husťak, V. Bošák, M. Kollár, J. Špičák, J. Martínek: Prvé skúsenosti s katétrovou konfokálnou laserovou endomikro-

skopiou (pCLE) v biliodigestívnej endoskopii Přehledová práce L. Kunovský, Z. Kala, R. Svatoň, M. Dastych, R. Kroupa, J. Dolina, T. Grolich, V. Čan, V. Procházka: Transanální minimálně invazivní resekce rekta s totální mezorektální excizí po endoskopické mukózní resekci Doporučené postupy T. Hlavatý, A. Krajčovičová, M. Zakuciová, M. Greguš, I. Šturdík, T. Koller, J. Baláž, M. Huorka a Pracovná skupina pre IBD: Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Rubriku připravila z agenturních zdrojů ESR; foto: HARTMANN – RICO, Profimedia

CHMP schválil osm nových léků EMA Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) na svém červnovém zasedání doporučil ke schválení následující léčivé přípravky: ► tivozanib (Fotivda, Eusa Pharma) – pro první linii léčby dospělých pacientů s pokročilým karcinomem renálních buněk a dospělých pacientů, u nichž došlo k progresi onemocnění po jedné předchozí léčbě cytokinovou terapií pro pokročilý karcinom renálních buněk a dosud nebyli léčeni inhibitory signálních drah VEGFR a mTOR; ► ribociclib (Kisqali, Novartis) – v kombinaci s inhibitorem aromatázy pro iniciální endokrinní terapii postmenopauzálních žen s HR+/HER2− lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem prsu; ► kladribin (Mavenclad, Merck Serono) – k léčbě dospělých pacientů s vysoce aktivní relabující roztroušenou sklerózou; ► kombinaci glecaprevir/pibrentasvir (Maviret, AbbVie) – pro léčbu chronické hepatitidy C všech genotypů; ► trojkombinaci sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi, Gilead) – pro léčbu chronické hepatitidy C všech genotypů; ► generickou verzi kombinace efavirenz/emtricitabin/tenofovir disoproxil (Mylan) – pro léčbu infekce HIV-1 u dospělých pacientů (ve stejné indikaci jako originální přípravek Atripla, BMS/Gilead); ► generickou verzi nitisinonu (MendeliKABS) – pro léčbu hereditární tyrozinemie typu 1 (originální přípravek Orfadin, Swedish Orphan Biovitrum International); ► další biosimilární adalimumab (Imraldi, Samsung Bioepis) v EU (referenční přípravek Humira, AbbVie) – pro léčbu revmatoidní artritidy, juvenilní idiopatické artritidy, axiální spondylartritidy, psoriatické artritidy, psoriázy, dětské psoriázy, hidradenitis suppurativa, Crohnovy choroby, pediatrické Crohnovy choroby, ulcerózní kolitidy a uveitidy.

O LÉCÍCH KRÁTCE Do lékáren v ČR bylo podle informací SÚKL za první čtyři měsíce roku dodáno 1,985 milionu balení antihistaminik. Od 1. srpna se u 158 typů léků na alergii změní výše doplatku, většinou o 15 procent směrem nahoru. U 27 léků se doplatek změní o méně než pět korun. SÚKL reviduje výši doplatku za léky na žádost pojišťoven. VZP podle mluvčí SÚKL Lucie Přinesdomové vyčíslila roční úsporu asi na 54 milionů korun.

Dotazník: metformin a laktázová acidóza na webu SÚKL SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) reaguje na doporučení Evropské lékové agentury (EMA) pečlivě monitorovat pacienty, u nichž dojde k rozvoji laktátové acidózy během léčby metforminem. Za tímto účelem byl připraven dotazník pro sběr důležitých údajů, který je dostupný na webových stránkách SÚKL: www.sukl.cz/dotaznik-metformin-a-laktatova-acidoza. SÚKL prosí lékaře, kteří budou hlásit podezření na laktáto-

vou acidózu u pacientů léčených metforminem, aby při nahlášení vyplnili i tento dotazník a přiložili jej k elektronickému formuláři, poslali e-mailem na adresu farmakovigilance@sukl.cz nebo jej vytiskli a poslali poštou spolu s vyplněným papírovým formulářem (hlášení podezření na nežádoucí účinek).

Metformin – zrušena kontraindikace při středně snížené funkci ledvin EMA Evropská léková agentura (EMA) přehodnotila účinky všech léčivých přípravků obsahujících metformin a dospěla k závěru, že při léčbě diabetu mellitu 2. typu (DM2) je lze předepisovat i pacientům se středně sníženou funkcí ledvin (GFR 30–59 ml/min). V tomto duchu budou aktualizovány souhrnné údaje o přípravku a příbalové informace dotčených léků a přibudou údaje o dávkování u zmíněných pacientů a jejich sledování. Evropské přehodnocení bylo iniciováno předpokladem, že současné vědecké důkazy dostatečně nezdůvodňují kontraindikaci metforminu u pacientů se středně sníženou funkcí ledvin. Informace o přípravku v současnosti uvádí, že metfor-

min se nesmí používat u pacientů se sníženou funkcí ledvin, protože ledviny jej nevylučují dostatečně efektivně, a tato skupina pacientů je následně vystavena vyššímu riziku vzniku laktátové acidózy. Po vyhodnocení údajů vědecké literatury, dostupných klinických dat, epidemiologických studií a klinických doporučení EMA dospěla k závěru, že pro velkou populaci pacientů se sníženou funkcí ledvin může být užívání metforminu ku prospěchu, a tudíž by u nich neměl být kontraindikován. U pacientů s výrazně sníženou funkcí ledvin (GFR < 30 ml/min) platí kontraindikace i nadále.

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

FARMAKOTERAPIE

Nový milník v éře výzkumu NOAC Antikoagulační terapie dabigatranem vs. rivaroxabanem u seniorů ve věku nad 65 let: porovnání dat „head-to-head“

Srovnání výsledků podávání dabigatranu a rivaroxabanu 5

HR 1,48 (1,32–1,67)

4 3

3,94

dabigatran 150 mg BID (n = 52 240) rivaroxaban 20 mg OD (n = 66 651)

HR 1,40 (1,23–1,59)

HR 1,15 (1,00–1,32)

3,25 2,66

2,33

HR 1,65 (1,20–2,26)

2 1

0,37

0,58

HR 0,81 (0,65–1,01)

2,22 2,47

0,97 0,77

0 závažné extrakraniální krvácení

závažné gastrointestinální krvácení

intrakraniální krvácení

především výskyt závažného krvácení, a to intrakraniálního či gastrointestinálního. Mezi obzvláště rizikové skupiny patří skupina seniorů ve věku > 65 let. Hodnocení NOAC ve vztahu k VKA je dostatečně známé. Porovnání NOAC mezi sebou navzájem je podstatně složitější. „Head-to-head“ porovnání dabigatranu a rivaroxabanu bylo provedeno na základě retrospektivní kohortové studie Grahama et al. z FDA v USA u nových uživatelů antikoagulačních látek, kteří užívali jednu z uvedených látek od listopadu roku

ischemická CMP

úmrtí

2011 do 30. června 2014; analýza dat byla provedena v období od 7. května 2015 do 30. června 2016. Cílem retrospektivní nerandomizované studie bylo porovnat rizika tromboembolických příhod (TEN), intrakraniálního krvácení (ICH), velkých extrakraniálních krvácení a mortalitu u pacientů s nevalvulární FS, kteří užívají dabigatran nebo rivaroxaban v prevenci ischemické CMP. Kohortová studie hodnotila celkem 118 891 pacientů s nevalvulární FS ve věku > 65 let, a to 52 240 pacientů léčených dabigatranem v dávce 2krát 150 mg a 66 651 pacien-

Foto: Profimedia

Trombus v levé srdeční síni. Echokardiografie

míra incidence na 100 pacientoroků

ibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou poruchou rytmu, jejíž prevalence se pohybuje kolem 3 % ve věku > 20 let, s přibývající prevalencí ve starší populaci. Odhaduje se, že v EU má FS přibližně 20,9 milionu mužů a 12,6 milionu žen. Předpokládá se, že do roku 2030 vzroste počet pacientů s FS v EU na 14–17 milionů, přičemž každoročně bude FS nově diagnostikována u 120 000–215 000 pacientů. Důležitost problematiky FS v ČR, jejíž populace stárne, ukazuje fakt, že v roce 2030 bude ČR v počtu seniorů na druhém místě v Evropě. Závažnost FS dokreslují data o mortalitě a riziku vzniku iktu. V managementu FS jsou důležité zejména čtyři oblasti – léčení příznaků, kontrola srdeční frekvence (rate control), kontrola rytmu (rhythm control) a prevence trombotických příhod, především iktu, pomocí antikoagulační terapie. Doporučené postupy pro antikoagulační terapii jsou formulovány v dokumentu České kardiologické společnosti (ČKS) z roku 2016, který vznikl na základě Doporučených postupů ESC 2016 pro léčbu fibrilace síní. Žijeme v éře, kdy již nejsme odkázáni jen na použití antagonistů vitaminu K (VKA), tedy warfarin, ale můžeme použít i nová antikoagulancia (NOAC), mezi která patří přímý inhibitor trombinu dabigatran a inhibitory faktoru Xa apixaban, rivaroxaban a edoxaban. Při volbě vhodného antikoagulancia se řídíme podle různých kritérií, přičemž základem je CHA2DS2-VASc skóre, HAS-BLED skóre, SAMeTT2R2 skóre, musíme ale vycházet i z dalších faktorů, jako je hodnota clearance kreatininu apod. Mezi nejčastěji užívané léky patří dabigatran a rivaroxaban. Jejich uvedení do praxe umožnily klinické studie RE-LY (dabigatran) a ROCKET-AF (rivaroxaban). V praxi jsou však velmi důležitá tzv. tvrdá data z reálné praxe. Hodnotíme nejenom efektivnost léčby či prevence antikoagulační léčby, ale také výskyt nežádoucích účinků této léčby,

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

FARMAKOTERAPIE

tů léčených rivaroxabanem (47 % žen) v dávce 1krát 20 mg denně. Ve 100 % se jednalo o pacienty warfarin-naivní. Během sledovaného období se objevilo 2537 příhod posuzovaných jako primární endpoint. Jako statistická metoda, která ukazuje, jakou roli hrají korelované proměnné při odhadování účinku rizikových faktorů, byla využita analýza pomocí propensity skóre. Výsledkem hodnocení je, že užívání rivaroxabanu je ve srovnání s užíváním dabigatranu spojeno se statisticky nesignifikantním snížením rizika vzniku iktu (HR 0,81; 95% CI 0,65–1,01; p = 0,07), statisticky signifikantním zvýšením rizika vzniku intrakraniálního krvácení (HR 1,65; 95% CI 1,20–2,26; p < 0,001), statisticky signifikantním zvýšením rizika extrakraniálního krvácení (HR 1,48; 95% CI 1,32–1,67; p < 0,001), včetně krvácení do gastrointestinálního traktu (HR 1,40; 95% CI 1,23–1,59) – viz Srovnání výsledků podávání dabigatranu a rivaroxabanu.

Srovnání výsledků podávání dabigatranu a rivaroxabanu S užíváním rivaroxabanu u seniorů je pravděpodobně spojena i vyšší mortalita. Počet příhod intrakraniálního krvácení v souvislosti s užíváním rivaroxabanu eliminoval snížení rizika vzniku iktu. Vyšší antikoagulační efekt pozorovaný u rivaroxabanu může být způsoben vyšší dávkou podávanou 1krát denně, nemůže být vyloučeno ani off-label použití rivaroxabanu u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin. Uvedená retrospektivní studie má celou řadu limitací, u mladších pacientů mohou být výsledky odlišné. Výsledky by se mohly lišit i u pacientů, u nichž byla změněna terapie VKA na terapii NOAC.

xabanem měl být preferenčně užíván u pacientů ve věku > 65 let, a to z důvodu vyšší bezpečnosti i většího snížení rizika vzniku iktu u pacientů s nevalvulární FS. Bezpečnost užívání dabigatranu umocňuje i skutečnost, že v Evropě (a tedy i v ČR) lze u starších pacientů ve věku > 80 let podávat dabigatran v nižší dávce 2krát 110 mg, a též existence specifického antidota idarucizumabu.

Závěry Uvedená retrospektivní studie je novým milníkem v éře výzkumu NOAC: mezi sebou jsou porovnávány jednotlivé látky z této skupiny. V našem konkrétním případě se ukazuje, že by dabigatran ve srovnání s rivaro-

MUDr. Martin Polák martin.polak@onp.cz, JIP interních oborů Oblastní nemocnice Příbram, a.s., www.onp.cz, literatura u autora

inzerce

Hlavní partneři

14. – 15. 7. Točník – Žebrák 21. – 22. 7. Kunětická hora 28. – 29. 7. Švihov 04. – 05. 8. Rožmberk n. Vlt. 01. – 02. 9. Bezděz

Hlavní mediální partneři p

11. – 12. 8. Veveří 18. – 19. 8. Hradec n. Mor. 25. – 26. 8. Bouzov

Tomáš Klus

Mig 21

Xindl X | Richard Müller | Visací zámek | Anna K. | No Name Spolupracujeme

Vypsaná fixa | Vladimir 518 | Majk Spirit + H16

Sto zvířat | Portless | Plexis | Smrtislav | The Agony předprodej:

Produktový partner

www.facebook.com/CESKEHRADY www.hradycz.cz

Oficiální partner

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Z ODBORNÉHO TISKU

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Placebo menisektomie – stejně dobrá jako skutečná? rtroskopická částečná menisektomie (APM) u pacientů s degenerativními mediálními trhlinami v menisku a bez známek kolenní osteoartritidy neměla po dvou letech sledování významně lepší výsledky než placebo operace, jak zjistili Dr. Teppo L. N. Jarvinen, PhD., z Helsinské univerzity (Helsingin yliopisto), Finsko, a jeho kolegové. Podrobnosti publikovali v časopise Annals of Rheumatic Diseases. „Tyto výsledky podporují rozvíjející se konsenzus, že degenerativní trhliny v menisku jsou (časnou) známkou osteoartrózy kolena spíše než klinickou entitou samy o sobě,“ napsali autoři. „Proto by jim měla být věnována zvýšená pozornost při odesílání pacientů s bolestí kolena a podezřením na degenerativní trhliny v menisku na vyšetření MRI nebo APM, a to i po neúspěšném pokusu o konzervativní léčbu.“ Výzkum, který provedli, byl rozšířením finské multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené studie FIDELITY, která zkoumala účinnost částečné menisektomie u pacientů, kteří měli degenerativní trhlinu v mediálním menisku, ale žádné klinické ani radiografické známky artritidy kolenního kloubu. V rámci studie bylo v pěti ortopedických centrech ve Finsku v období od prosince 2007 do března 2014 rozděleno

146 pacientů ve věku od 35 do 65 let náhodně k provedení částečné menisektomie (n = 70), nebo placebo operace (n = 76). Základní charakteristiky byly v obou skupinách podobné. Všichni pacienti měli podezření na trhlinu v menisku, která byla později potvrzena MRI a artroskopií kolenního kloubu. Vědci vyloučili ze studie pacienty, u nichž byly příznaky způsobeny zřejmým traumatem nebo kteří měli v nedávné době zablokovaný pohyb kolena. Pacienti nejprve podstoupili diagnostickou kolenní artroskopii a během téže operace absolvovali buď APM, nebo placebo operaci. Během APM chirurgové odstranili poškozené a uvolněné části menisku a zároveň zachovali co nejvíce pevné tkáně menisku. Během placebo operace simulovali částečnou menisektomii včetně jejích zvuků a pocitů při ní prožívaných. Oběma skupinám byla poskytnuta pooperační péče podle stejného protokolu. Po 24 měsících vyhodnotil všechny pacienty nezávislý ortopedický chirurg, který nevěděl, jaká léčba byla aplikována. Primárními cílovými ukazateli současné fáze studie byly změny skóre WOMET, Lysholmova skóre a skóre bolesti po cvičení od výchozího stavu do 24 měsíců po operaci. S ohledem na všechny primární ukazatele vykazovaly obě skupiny výrazné zlepšení, ale rozdíly mezi

nimi nedosahovaly statistické významnosti. Mezi skupinami nebyl zaznamenán žádný rozdíl ve frekvenci návratu pacientů na normální úroveň aktivity a žádný statisticky významný rozdíl v testech menisku v rámci klinického vyšetření. Průměrná změna skóre WOMET od výchozích hodnot činila 27,3 (po APM) vs. 31,6 (po placebo operaci; rozdíl mezi skupinami 4,3; 95% CI -11,3–2,6), průměrná změna Lysholmova skóre oproti výchozímu stavu dosahovala 23,1 (po APM) vs. 26,3 (po placebo operaci; rozdíl mezi skupinami 3,2; 95% CI -8,9–2,4) a skóre bolesti kolena po cvičení se změnilo od výchozích hodnot průměrně o 3,5 (po APM) vs. o 3,9 (po placebo operaci; rozdíl mezi skupinami 0,4, 95% CI -1,3–0,5). Vědci také zkoumali dvě podskupiny – pacienty s mechanickými příznaky onemocnění kolena a pacienty s nestabilní meniskální trhlinou – a ani zde nezjistili žádné rozdíly ve výsledcích mezi částečnou menisektomií a placebo operací.

Sihvonen R. et al.: Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2017; DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-21117.

Mohou někteří pacienti s RS vysadit DMD? pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) existuje jen málo důkazů o tom, že by bylo možné vysadit léky modifikující onemocnění (disease-modifying drugs, DMD), nicméně u některých pacientů je opodstatněné zahájit o této skutečnosti diskusi, jak uvedla Devyn Parsonsová z University of British Columbia a spol. na konferenci amerického Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC) v New Orleans, USA. Skupina vědců nejprve vypracovala přehled literatury z období do června 2016. Jak uvedla D. Parsonsová, „neexistují žádné publikované randomizované kontrolované studie a je k dispozici relativně malý počet studií observačních“. Následně skupina práci aktualizovala a zařadila

tři nové observační studie provedené v roce 2017. Z dat obecně vyplývá, že u některých pacientů je možné léčbu vysadit, ale je nutné provést další vyšetření, jak dále upozornila D. Parsonsová. Možnými kandidáty na vysazení léčby jsou pacienti se sekundárně progresivní RS (SPRS), u kterých nebylo onemocnění aktivní po dobu nejméně jednoho roku, a pacienti s relaps-remitentní RS (RRRS) ve věku od 65 let, jejichž onemocnění nebylo v dané době aktivní. D. Parsonsová prohlásila, že se obrátila na odborníky na svém pracovišti a společně identifikovali „několik situací“, kdy může být rozumné zahájit rozhovor o vysazení léčby pomocí DMD. Jedná se o: ► pacienty s SPRS, u kterých v posledních 12–24 měsících dochá-

zí k neustálé progresi a nebyly u nich nalezeny žádné nové mozkové nebo míšní léze na MRI; ► stabilní pacienty s RRRS ve věku od 65 let bez lézí v mozku nebo míše na MRI v posledních 12–24 měsících; ► stabilní pacienty s RRRS ve věku 55–65 let bez nových lézí v mozku nebo míše během předchozích pěti let. D. Parsonsová zdůraznila, že tyto situace neslouží jako doporučení, ale pouze jako odrazové můstky.

Parsons D. et al.: When should disease-modifying treatment be discontinued in multiple sclerosis? CMSC 2017; Abstract DX03.

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

Nový diskuzní televizní pořad redakce AM Review

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního mutiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

V červenci vysíláme:

V archivu ke zhlédnutí:

OSAMĚLÍ HRDINOVÉ – VÁŽNĚ NEMOCNÉ DĚTI, JEJICH RODINY I JEJICH ZDRAVOTNÍCI

PACIENTI S MNOHOČETNÝM MYELOMEM – OBĚTI ÚSPĚCHU MEDICÍNY?

Hosté: MUDr. Mahulena Mojžíšová MUDr. Alena Šebková

A K T UA L I T Y Z M ED IC Í N Y

AMReview

ZABÍJEJÍ ČESKÉ SENIORY JEJICH LÉKY?

AM Review 13/2017

M ED IC Ă? N S K Ă R E V IE W

ENGLISH FOR MEDICINE

Healthcare Seen Highly Vulnerable to Cyberattack Simultaneous attacks on multiple organizations are likely in 2017 by Alexandria Wilson Pecci HealthLeaders Media May 28, 2017

â&#x20AC;&#x17E;Is cyber risk systemic?â&#x20AC;&#x153; Thatâ&#x20AC;&#x2DC;s the question that was posed to experts in aÂ new American International Group (AIG) report, and if recent events are any indication, the answer is yes. The United Kingdomâ&#x20AC;&#x2DC;s National Health Service was crippled this month when aÂ global ransomware attack â&#x20AC;&#x201C; dubbed â&#x20AC;&#x17E;WannaCryâ&#x20AC;&#x153;Â â&#x20AC;&#x201C; forced appointments and operations to be cancelled, hospitals to disconnect from email, IT systems to be shut off, and some facilities to turn patients away. The cyberattack didnâ&#x20AC;&#x2DC;t target NHS directly, but still wreaked havoc, exploiting aÂ vulnerability in Microsoft Windows. As aÂ result of this vulnerability, hundreds of thousands of computers in countries around the world were infected. Thatâ&#x20AC;&#x2DC;s the kind of cyberattack AIG predicted in its report, which says that cyber risk is systemic and that simultaneous attacks on multiple organizations are likely in 2017. The survey, which polled cybersecurity, technology, and insurance professionals in the United States, the United Kingdom, and Continental Europe, found that more than half of survey respondents said aÂ simultaneous attack on five to 10 companies is highly likely in the next year. More than one-third estimated the likelihood of aÂ simultaneous attack on as many as 50 companies at greater than 50%. Some even predicted that as many as 100 companies could be attacked. Judging by the WannaCry attack, experts on the high end of the predictions got it right. According to media reports, as many as 40 organizations around the world were affected by the ransomware, and many of those are huge umbrella organizations for aÂ number of others, such as NHS of England and Scotland and state governments in India. â&#x20AC;&#x17E;While data breaches and cyber-related attacks have become more prevalent for individual businesses, concern about systemic cyberattacks are on the minds of those in the very community dedi-

S LOV N Ă? Z Ă SO B A

cated to analyzing and preventing this threat,â&#x20AC;&#x153; Tracie Grella, Global Head of Cyber Risk Insurance at AIG, said in aÂ statement. The AIG report also identified which industries it believes are most vulnerable to cyberattack. The healthcare industry was No. 4 in their top five. The NHS spent many days updating and assisting its facilities, doctors, and patients who were affected by the attack. As of May 16 â&#x20AC;&#x201C; four days after the attack hitÂ â&#x20AC;&#x201C; two hospitals were still diverting patients. NHS said it had been â&#x20AC;&#x17E;working with 47 organisations providing urgent and emergency care who have been infected to varying degrees.â&#x20AC;&#x153; NHS also produced guidance for its organizations, which includes an explanation of patches and aÂ technical guide to protect against cyberattacks, responses to FAQs about the

attack, technical guidance on reconnecting toÂ networks after the precautionary disconnection, and aÂ confirmation that it is now safe to connect. It also appears that for NHS facilities, the attack could have been prevented. In aÂ statement reported by multiple media outlets, NHS Digital said that it had issued aÂ targeted update to NHS staff in late-April that included aÂ patch to protect their systems.

vulnerable zranitelnĂ˝ simultaneous souÄ?asnĂ˝, simultĂĄnnĂ to pose nadhodit, poloĹžit, postavit; pĹ&#x2122;edstavovat to cripple ochromit, paralyzovat; zmrzaÄ?it ransomware ĹĄkodlivĂ˝ software, kterĂ˝ blokuje pĹ&#x2122;Ăstup do poÄ?ĂtaÄ?e Ä?i systĂŠmu za ĂşÄ?elem zĂskĂĄnĂ finanÄ?nĂho obnosu od majitele postiĹženĂŠho poÄ?ĂtaÄ?e dubbed pĹ&#x2122;ezdĂvanĂ˝; dabovanĂ˝ to turn away odmĂtnout, poslat pryÄ?;Â odvrĂĄtit; odradit to target cĂlit, zamÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;it se, dĂĄt si za cĂl to wreak havoc zpĹŻsobit velkĂŠ ĹĄkody to exploit zneuĹžĂvat;Â vykoĹ&#x2122;isĹĽovat; vytÄ&#x203A;Ĺžit to poll dotazovat se;Â zĂskat hlas likelihood pravdÄ&#x203A;podobnost to predict pĹ&#x2122;edpovĂdat;Â prorokovat, vÄ&#x203A;ĹĄtit high end vyĹĄĹĄĂ kategorie data breach Ăşnik dat to divert odklonit, odvĂŠst; odvrĂĄtit; pobavit, rozptĂ˝lit patch opravnĂ˝ kĂłd precautionary preventivnĂ media outlet mĂŠdia, mediĂĄlnĂ kanĂĄly

inzerce

VĂĄĹĄ profesionĂĄlnĂ partner pro odbornĂŠ

medicĂnskĂŠ pĹ&#x2122;eklady a tlumoÄ?enĂ

t 0ECPSOĂ? QĹźFLMBEZ t (SBmDLĂ? [QSBDPWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; QĹźFLMBEĆ&#x2030; t -PLBMJ[BDF TPGUXBSF B XXX TUSĂ&#x2C6;OFL t 5MVNPĹ&#x2DC;FOĂ&#x201C; t .VMUJNFEJĂ&#x2C6;MOĂ&#x201C; TMVĂ¤CZ < 5 > < . >

< & > JOGP!USBEVDUFSB DPN www.traductera.cz

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

Pro delší život

VAŠICH PACIENTŮ

Signifikantní prodloužení celkového přežití u pacientů s relabujícím a refrakterním mnohočetným myelomem, kteří absolvovali alespoň dvě předchozí léčebná schémata zahrnující lenalidomid i bortezomib.1,2 1 2

SPC přípravku Imnovid 24. 6. 2016 Dimopoulos et al., Haematologica. 2015 Oct;100 (10):1327-33

IMNOVID 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg – základní informace o léčivém přípravku Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Název přípravku: IMNOVID 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje 1, 2, 3 nebo 4 mg pomalidomidu. Indikace: Imnovid je v kombinaci s dexamethasonem indikován k léčbě dospělých pacientů s relabovaným a refrakterním mnohočetným myelomem, kteří absolvovali alespoň dvě předchozí léčebná schémata, zahrnující jak lenalidomid, tak i bortezomib, a při poslední terapii vykazovali progresi onemocnění. Dávkování a způsob podání: Doporučená počáteční dávka přípravku Imnovid je 4 mg jednou denně perorálně v 1. až 21. den opakovaných 28denních cyklů. Doporučená dávka dexamethasonu je 40 mg perorálně jednou denně v 1., 8., 15. a 22. den každého 28denního léčebného cyklu. Dávkování je třeba udržovat a upravovat na základě klinických a laboratorních nálezů. Při progresi onemocnění je nutné léčbu přerušit. Zvláštní skupiny pacientů: Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Imnovid u dětí ve věku 0-17 let v indikaci mnohočetného myelomu. Úprava dávky pomalidomidu u starších pacientů není nutná. U pacientů ve věku ≥ 75 let je počáteční dávka dexamethasonu 20 mg jednou denně v 1., 8., 15. a 22. den každého 28denního léčebného cyklu. Nebyly provedeny žádné studie pomalidomidu u pacientů s poruchou funkce ledvin či jater. Pacienti se středně závažnou nebo závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 45 ml/min) a pacienti s celkovým sérovým bilirubinem > 2,0 mg/dl byli z klinických studií vyřazeni. Pacienty s poruchou funkce ledvin je nutné důkladně sledovat pro případ výskytu nežádoucích účinků. Poškození jater má mírný vliv na farmakokinetiku pomalidomidu. Úprava výchozí dávky pomalidomidu u pacientů s poškozením jater dle kritérií Child-Pugha není vyžadována. Pacienty s poruchou funkce jater je však nutné důkladně sledovat pro případ výskytu nežádoucích účinků a v případě potřeby dávkování pomalidomidu upravit nebo léčbu přerušit. Kontraindikace: Těhotenství. Ženy, které mohou otěhotnět, pokud nejsou splněny všechny podmínky Programu prevence početí. Pacienti muži, kteří nejsou schopni dodržovat požadovaná antikoncepční opatření. Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 SPC. Upozornění: Jsou očekávány teratogenní účinky pomalidomidu. Všechny pacientky i pacienti musí splňovat podmínky Programu prevence početí (PPP), pokud není spolehlivý důkaz o tom, že u pacientky je možnost otěhotnění vyloučena. Více informací viz bod 4.4 SPC. Vzácně byla pozorována reaktivace infekce virem hepatitidy B, včetně jaterního selhání. Proto by měl být každý pacient před zahájením léčby vyšetřen na přitomnost infekce virem hepatitidy B, a v případě anamnézy tohoto onemocnění pečlivě sledován ohledně výskytu příznaků onemocnění. Významné interakce: Jestliže jsou s pomalidomidem souběžně podávány silné inhibitory CYP1A2 (např. ciprofloxacin, enoxacin a fluvoxamin), je nutné snížit dávku pomalidomidu o 50 %. Účinky dexamethasonu na warfarin nejsou známy. Během léčby se doporučuje pečlivě sledovat hladinu warfarinu. Hlavní nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky v klinických studiích byly anémie, neutropenie a trombocytopenie Nejčastěji hlášeným závažným nežádoucím účinkem byla pneumonie. Další hlášené závažné nežádoucí účinky zahrnovaly febrilní neutropenii, neutropenii, trombocytopenii a tromboembolické příhody. Byl hlášen výskyt sekundárních primárních malignit, jako např. nemelanomových nádorů kůže. Zejména u pacientů s vysokým rizikem byly pozorovány krvácivé komplikace. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/13/850/001-004. Poslední revize textu: 24. 6. 2016. Interní identifikace tištěného materiálu: 2016-MD-003-CZ. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčba je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, Praha 4, 142 00.

Kontakty pro nahlášení závažných nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.asp

Celgene, s.r.o. Novodvorská 994/138 142 00 Praha 4, Česká republika Tel.: +420 241 097 500 Fax: +420 241 097 600 www.celgene.eu

2016-MKT-IMN-003-CZ

Před předepsáním si přečtěte úplný Souhrn údajů o přípravku (SPC)

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

HISTORIE

ékařství je věda, plastická chirurgie je umění, dozvěděl se František Burian, když mu byla vrácena jeho žádost o docenturu. Musel dokonce vyslechnout i „přátelské rady“, aby svou habilitační práci podal na filozofické fakultě. Burian tedy disertaci přepracoval a znovu podal. Nelze přijmout, neboť plastická chirurgie není dosud uznána jako samostatný obor, znělo zdůvodnění druhého odmítnutí. František Burian tedy do třetice předložil práci, která shrnula jeho válečné zkušenosti – chirurgické ošetřování poraněných cév –, a konečně je habilitován. Jeho doménou je chirurgie plastická, tenkrát nazývaná estetická chirurgie. O chirurgii se Burian zajímal již jako medik a po promoci v roce 1906 a krátkém působení v patologickém ústavu profesora Hlavy se stává asistentem chirurgické kliniky profesora Otakara Kukuly. V roce 1912 vypukla na Balkáně válka s Osmanskou říší a ze Srbska přišla do Prahy žádost o zdravotnickou pomoc. Vznikl Český lékařský pomocný sbor vedený prof. Kukulou, který organizoval výpravu českých lékařů na balkánská bojiště. Chirurg Burian odjíždí hned s první skupinou do Bělehradu, do vojenské záložní nemocnice. Ze Srbska později přechází do Bulharska, všude doprovázen svou chotí, lékařkou Annou Burianovou-Lankášovou. Po uzavření příměří vypukl další konflikt, tentokrát o rozdělení Makedonie. Tuto druhou balkánskou válku vyhrává Srbsko. Poražení Bulhaři ocenili pomoc českých lékařů a Burian obdržel vysoké vyznamenání. Vrací se do Prahy, aby znovu nastoupil jako asistent na chirurgické klinice, místo však už je obsazeno. Otevírá si soukromou praxi, ne však na dlouho. V roce 1914 vypukne první světová válka a Burian nastupuje jako vedoucí chirurg ve vojenské záložní nemocnici v Praze, později je odvelen do Temešváru, nedaleko fronty. Ošetřuje zde vojáky s často zohyzďujícími zraněními obličeje. Tehdy začíná jeho intenzivní zájem o plastickou chirurgii. Po válce evakuuje léčené české vojáky

František Burian se narodil 7. září 1881, zemřel 15. října 1965. Byl houževnatý a důsledný, přestože od mládí trpěl handicapem – po úrazu měl trvale deformovanou páteř, navíc se většinu života potýkal s otosklerózou. Jeho intenzivní zájem o plastickou chirurgii byl vzbuzen ošetřováním raněných vojáků během obou balkánských válek v roce 1912, jakož i během první světové války. Docentskou habilitaci získal až na třetí pokus, neboť plastická chirurgie nebyla uznávána jako samostatný obor. I zásluhou Františka Buriana se tak stalo v roce 1932. Až po druhé světové válce se jeho oddělení ve vinohradské nemocnici stává Klinikou plastické chirurgie a F. Burian je jmenován řádným profesorem. Z místa přednosty kliniky v roce 1955 přechází do Laboratoře plastické chirurgie jako její ředitel.

sanitním vlakem do Prahy, aby pokračoval v dalších nutných rekonstrukčních plastických operacích. Je chirurgem v posádkové nemocnici na Hradčanech. V roce 1921 však musí léčení veteránů ukončit, je totiž propuštěn z armády. Rozhodnutí pro Buriana nečekané a pro válečné raněné kruté. Kdo se jich kde nyní ujme? Uspořádají protestní pochod Prahou a v bizarních obvazech pochodují k ministerstvu obrany, aby se dožadovali pomoci. Ta je jim přislíbena, ale nakonec jsou invalidé převedeni do resortu ministerstva sociální péče a místo dalšího léčení je jim nabídnuta renta. Burian znovu stojí před otázkou, jak ve své práci pokračovat. Na pomoc přichází velkoryse profesor Jedlička, který Burianovi nabídne lůžka v léčebném traumatologicko-ortopedickém ústavu v Praze na Vyšehradě. Burian tam získává nejprve patnáct, později dokonce třicet pět lůžek, chybí však operační sál. Ten si pronajímá v blízkém podolském sanatoriu. I tady je obětavou pomocnicí jeho manželka. Plastická chirurgie však dosud není uznána za samostatný obor, a pojišťovna tedy operace neproplácí. Burian si existenci musí zajišťovat v soukromé praxi. Úspěchem bylo získání cenného spolupracovníka v osobě primáře MUDr. Quida Manna, který Burianovi umožnil umísťovat dětské pacienty v Ústavu pro ochranu matek a dětí v Praze-Krči. Burian je však izolován od oficiální chirurgie, což těžce pociťuje, a právě tehdy – jak již bylo zmíněno – usiluje opakovaně o docenturu. V roce 1932 zaznamenává úspěch: plastická chirurgie je konečně uznána za samostatný obor. Přemístění jeho pracoviště do areálu vinohradské nemocnice pro něj znamená novou etapu života. Získává k dispozici značný počet lůžek – nejdříve 54, později dalších 30 – buduje a rozšiřuje tým, nakonec má devět lékařů, pediatra, stomatologa a rentgenologa. Je navržen na mimořádného profesora a sám usiluje o to, aby jeho oddělení získalo statut univerzitní kliniky. Zatím neúspěšně. Vede však nyní pracoviště poskytující důstojné podmínky pro

plastickou chirurgii. Burianův zájem se rozšiřuje od ošetřování poranění obličeje a ruky k otázkám plastické chirurgie vrozených vad, zejména rozštěpu rtů a patra, a léčení spálenin. Konečně po druhé světové válce se jeho oddělení stává Klinikou plastické chirurgie a František Burian je jmenován řádným profesorem. Z místa přednosty kliniky v roce 1955 přechází do Laboratoře plastické chirurgie jako její ředitel. Profesor Burian překonával potíže s houževnatostí a pevnou vůlí. Přitom byl od mládí handicapován – po úrazu měl trvale deformovanou páteř, navíc již na studiích si uvědomil začínající poruchu sluchu. S otosklerózou se vyrovnával po celý život, ale výkonná naslouchátka mu umožnila plně se věnovat práci chirurga. František Burian své operace důkladně připravoval, byl výborný kreslíř a vždy si rozkresloval možné alternativy zákroku. Anatomické detaily obličeje i jiných částí lidského těla studoval i na slavných uměleckých dílech. Je tradován případ, kdy se v Louvru zabýval anatomickými proporcemi slavné Venuše Mélské, k úžasu návštěvníků a znepokojení dozorců. Když však řediteli galerie vysvětlil svůj zájem o anatomii tělesných proporcí včetně ženských křivek proslulé sochy, mohl svou kreslířskou práci dokončit. Zavedl dokonalou evidenci pacientů: každý nemocný byl fotografován před operací i po ní, dokumentace byla doplňována i otisky chrupu či dalšími údaji. Tím významně předstihl svou dobu. Známý byl také Burianův ohleduplný přístup k pacientům i spolupracovníkům. Ve své knize Fyziologické operování zdůrazňoval také citlivou a šetrnou operační techniku. Byl odborníkem známým v zahraničí a jeho kliniku rádi navštěvovali plastičtí chirurgové z mnoha evropských zemí. Profesor František Burian podlehl infarktu myokardu 15. října 1965 ve věku osmdesáti čtyř let.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Repro: archiv autora

Plastický chirurg František Burian Lékař, jenž opakovaně usiloval o docenturu v oboru, který ještě nebyl samostatně uznáván

AM Review 13/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

Cancer is smart. We’re seeking to make the immune system smarter. Dedicated to visionary Immuno-Oncology science, Bristol-Myers Squibb is researching a diverse set of key Immuno-Oncology areas to harness the intelligence of the immune system to fight cancer.

ONUS12UBAD32801

10/12

AM Review 13/2017

M A N A ŽER S K Á R E V IE W

Manažerská review Peněžité dávky při újmě na zdraví Co vše je škůdce povinen hradit a jak se určuje výše náhrady návaznosti na předchozí články z oboru medicínského práva se tentokrát budeme zabývat nárokem poškozeného na náhradu ztráty na výdělku v období výpadku příjmu, který byl způsoben pracovní neschopností. Tento nárok má reparační povahu – škůdce je povinen nahrazovat rozdíl mezi průměrným výdělkem před vznikem újmy a po jejím vzniku. Přiblížíme si, jaké jsou jednotlivé části tohoto nároku a způsob určení jeho výše a doby výplaty. Zákonnou úpravu, která je směrodatná, lze nalézt v § 2962–2968 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (OZ). Nejdříve si musíme definovat časové období, za které budeme žádat náhradu. Tato volba se následně odrazí v právní kvalifikaci a závisí na ní také výše plnění ze strany škůdce a její výpočet. Stěžejními ustanoveními zákona, jimiž se řídíme, jsou § 2962 a 2963 OZ. Ty náhradu za ztrátu na výdělku rozlišují podle kritéria trvání dočasné pracovní neschopnosti poškozeného (DPN). Časovým mezníkem pro toto rozlišení je přitom okamžik skončení DPN. Důležitá je také definice pracovní neschopnosti. Najdeme ji v § 55 zákona č. 187/20016 Sb., o nemocenském pojištění (ZNemPoj), kde se uvádí, že pracovní neschopnost je stav, který pro poruchu zdraví nebo jiné v tomto zákoně uvedené důvody neumožňuje pojištěnci vykonávat dosavadní pojištěnou činnost, a trvá-li porucha zdraví déle než 180 kalendářních dní, i jinou než dosavadní pojištěnou činnost. O nařízení pracovní neschopnosti rozhoduje ošetřující lékař, jak stojí v § 55 odst. 3, a ošetřující lékař také následně rozhoduje o jejím ukončení, jak uvádí § 59 ZNemPoj.

Náhrada za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti Jak postupovat v případě uplatňování nároku za dobu trvání DPN?

V tomto případě je účelem zajistit poškozenému kompenzaci ušlého příjmu jakožto důsledku újmy na zdraví, na což pamatuje § 2962 OZ. V prvém odstavci zmíněného ustanovení se píše: „Náhrada za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti poškozeného se hradí peněžitým důchodem ve výši rozdílu mezi průměrným výdělkem poškozeného před vznikem újmy a náhradou toho, co poškozenému bylo vyplaceno v důsledku nemoci či úrazu podle jiného právního předpisu.“ Pojmem „ztráta na výdělku“ se zde rozumí ztráta na jakémkoli příjmu (mzda, plat, příjmy z podnikání). Samotný nárok na kompenzaci vzniká prohlášením DPN poškozeného a trvá až do skončení DPN dle § 59 ZNemPoj. Výše náhrady je v zákoně definována jako rozdíl mezi průměrným výdělkem poškozeného před vznikem újmy a plněním, které bylo poškozenému vyplaceno v důsledku nemoci či úrazu (náhrada mzdy, nemocenská a další). Průměrný výdělek není v OZ definován, je proto nutné se po jeho definici poohlédnout v jiném předpise. Pokud se jedná o příjem ze závislé činnosti,

„Výše náhrady za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti poškozeného je v zákoně definována jako rozdíl mezi průměrným výdělkem poškozeného před vznikem újmy a plněním, které bylo poškozenému vyplaceno v důsledku nemoci či úrazu – náhrada mzdy, nemocenská a další.“

průměrný výdělek určíme dle § 352 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce (ZP). Ustanovení § 352 ZP stanovuje, že průměrným výdělkem zaměstnance se rozumí průměrný hrubý výdělek, a to zpravidla za poslední kalendářní čtvrtletí. Toto ustanovení však definuje pouze příjem ze závislé činnosti zaměstnance, nicméně neuplatní se v případě příjmu ze samostatné činnosti, typicky v případě příjmu osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ). Pro definici průměrného výdělku u OSVČ lze dle názoru autorů použít znění § 2 odst. 2 zrušeného nařízení vlády č. 25/1995 Sb., které stanoví, že nelze-li zjistit průměrný výdělek dle zvláštního zákona pro pracovněprávní účely, je nutné vycházet z okolností daného případu, a to zejména z daňového přiznání. Průměrný výdělek se tedy pro OSVČ stanoví podle skutečných příjmů a výdajů, nicméně nejedná se o jediné hledisko. Je třeba dále taktéž zohlednit nasmlouvané zakázky, které neproběhly či musely být zajištěny jinou osobou. Pro určení výše náhrady tedy již máme definován okamžik vzniku a zániku nároku, výši průměrného výdělku a zbývá nám definovat peněžité částky, které obdržel poškozený v důsledku nemoci či úrazu na základě jiného právního předpisu. Těmito částkami se rozumí nemocenské dávky na základě ZNemPoj. Je však třeba mít napaměti, že dávky nemocenské se vyplácejí dle § 26 odst. 1 ZNemPoj od 15. dne trvání DPN. Před vyplácením nemocenské poskytuje náhradu mzdy od 4. dne DPN zaměstnavatel. Tuto náhradu ze strany zaměstnavatele je taktéž nutno započíst pro správné zjištění výše důchodu. Po správném určení výše je třeba zvolit taktéž způsob úhrady rozdílu. Zákon předpokládá plnění pomocí peněžitého důchodu, který spočívá v opakovaných plněních určité část-

AM Review 13/2017

M A N A ŽER S K Á R E V I E W

PRÁVO

Foto: Profimedia

ky. Zákon však nevylučuje odlišná ujednání. Je tedy možné se odklonit od zákonné úpravy a stanovit i jednorázovou částku na základě dohody o narovnání či jednorázové odbytné dle § 2968 OZ. Strany zde tudíž mají široké pole působnosti, co se týče způsobu úhrady. Náhrada za ztrátu na výdělku po skončení pracovní neschopnosti Na rozdíl od náhrady ztráty za dobu DPN se § 2963 OZ zaměřuje na období následující po skončení DPN. Tento dílčí nárok má zajistit poškozenému kompenzaci výpadku příjmu na základě postupného návratu do pracovního poměru po dokončení léčby. Ne vždy dochází k úplnému uzdravení poškozeného. V případě úplného uzdravení poškozeného je doba, po kterou je škůdce povinen kompenzovat ztrátu na výdělku, určitelná. V případě trvalých následků je však třeba ze strany škůdce brát v potaz i možnost doživotní renty. Výše náhrady se vypočte jako rozdíl mezi průměrným výdělkem dosahovaným před tím, než došlo k jeho snížení v důsledku újmy na zdraví, a výdělkem dosahovaným po vyléčení a návratu do pracovního poměru. Průměrný výdělek se vypočítá obdobně jako v případě nároku dle § 2962 OZ. Opět je však nutné vést v patrnosti i případné další dávky poskytované na základě jiného právního předpisu. V tomto případě se bude jednat o dávky invalidního důchodu vyplácené dle zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, jehož výše se bude odvíjet od

stupně invalidity. Dále je třeba ve výši náhrady zohlednit, zda na základě újmy na zdraví došlo taktéž ke zvýšení potřeb poškozeného. Pokud ano, budou nad rámec rozdílu ve výdělku hrazeny taktéž náklady spojené se zmíněnými zvýšenými potřebami. Vhodné je zmínit i situaci, kdy mezi výdělkem před a po újmě na zdraví sice není rozdíl, nicméně poškozený je nucen pro dosažení stejného výdělku vynakládat větší úsilí nebo zvýšenou námahu. V takovém případě bude škůdce povinen odčinit toto zvýšené úsilí peněžitou částkou dle § 2963 odst. 2 OZ, přičemž její výše bude předmětem úvahy soudu. Odlišně od § 2962 OZ je v rámci druhého odstavce § 2963 OZ stanovena mimo jiné klauzule o valorizaci výdělku. Při stanovení důchodu je třeba započítat i budoucí valorizaci obdobným způsobem, jako je tomu u valorizace starobního důchodu. Dalším důsledkem újmy na zdraví může být zmaření dalšího profesního rozvoje poškozeného. Soud v daném případě bude při určení výše důchodu muset učinit pomocí své volné úvahy předpověď budoucího možného profesního postupu a zohlednit případný profesní rozvoj ve formě navýšení důchodu. U určitých profesí (učitel, úředník, voják) bude dle našeho názoru tento postup jednodušší, neboť tyto profese mají definované platové postupy na základě platových stupňů. U zaměstnanců či OSVČ bude situace složitější, neboť obecně neexistují předpoklady a jistoty o jejich profesním postupu.

JUDr. Jan Malý, advokát, společník AK Hartmann, Jelínek, Fráňa a partneři

Michel Suchý, advokátní praktikant

AM Review 13/2017

M A N A ŽER S K Á R E V IE W

LEGISLATIVNÍ OKÉNKO

PERSONÁLNÍ PŘESUNY

Změna metodiky pro schvalování revizním lékařem VZP

Aleš Martinovský Porta Medica s.r.o. ales.martinovsky@portamedica.cz

V minulém legislativním okénku se kolega Jakub Král věnoval komplikované problematice předepisování zdravotnických prostředků pro vlhké hojení ran. Ke složitým procesům, byť z jiného pohledu, patří také preskripce s povinným schválením revizním lékařem. Další možnou komplikaci znamená také každá změna metodiky zdravotní pojišťovny. Jednu takovou změnu provedla s účinností od 1. 1. 2017 VZP, když zavedla proces, při kterém již nepožaduje po ošetřujícím lékaři zaslání poukazů ke schválení, ale pouze zaslání žádanky na formuláři VZP 21/2013 (tzv. Žádanka o schválení). Postup je podle nové metodiky následující: po obdržení správně vyplněné žádanky se k ní revizní lékař pojišťovny vyjádří a kopii žádanky odešle zpět ošetřujícímu lékaři; po jejím obdržení ošetřující lékař v případě schválení vystaví poukazy na předmětné zdravotnické prostředky, přičemž potvrzení o schválení revizním lékařem na poukaz provede přímo ošetřující lékař. Z metodiky vyplývá, že ošetřující lékař potvrdí schválení uvedením jména schvalujícího revizního lékaře, svým podpisem a otiskem razítka v místě pro záznam zdravotní pojišťovny. Na základě nového postupu mnohdy VZP vrací lékařům společně s potvrzenou žádankou také nepotvrzené poukazy, které byly z neznalosti nového postupu pojišťovně zaslány. Je chvályhodné, že se VZP zabývá zjednodušováním postupů. Bohužel vyhláška č. 62/2015 Sb. stanoví v § 7 odst. 2 zcela jednoznačně, že jestliže je úhrada zdravotnického prostředku vázána na schválení revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, pak revizní lékař (nikoliv ošetřující lékař) na přední straně poukazu uvede poznámku „Schváleno revizním lékařem“, datum schválení, podpis a otisk razítka schvalujícího revizního lékaře. Pouze v případě opakovaného předepisování je možné, aby revizní lékař vystavil písemný souhlas jinak, např. prostřednictvím žádanky. Avšak zde se pak neschvaluje každá preskripce ad hoc, nýbrž je vystaven souhlas na určité období. Nový postup zavedený VZP od 1. 1. 2017 tak vyhovuje platné legislativě pouze v případě opakovaného předepisování zdravotnických prostředků. V reálné praxi nezbyde předepisujícím ošetřujícím lékařům, než tento postup VZP akceptovat.

Milan Brázdil

Jindřich Florián

Předseda České společnosti pro klinickou neurofyziologii ČLS JEP

Ředitel nemocnice Český Krumlov

Novým předsedou neurofyziologické společnosti se s největší pravděpodobností stane Milan Brázdil, přednosta I. neurologické kliniky Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně a Masarykovy univerzity v Brně, který je jediným kandidátem. Další volební období potrvá do poloviny roku 2021. Milan Brázdil v čele výboru střídá Jana Kremláčka z Neurofyziologického centra Fakultní nemocnice Hradec Králové. Společnost si také během června volila novou revizní komisi.

Petr Horák Prezident Evropské asociace nemocničních lékárníků

Národní delegáti 34 evropských zemí si na valném shromáždění EAHP (European Association of Hospital Pharmacists) letos v červnu zvolili do svého čela českého kandidáta. Stal se jím Petr Horák, předseda Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti ČLS JEP a vedoucí lékárník z FN Motol. Petr Horák již v minulosti vykonával funkci finančního ředitele v rámci výboru EAHP. Funkce se ujme v červnu příštího roku, vykonávat ji bude tři roky.

Do vedení českokrumlovské nemocnice nastoupil 1. července dosavadní místopředseda představenstva zdravotnického zařízení Jindřich Florián. Ve funkci nahradil Jaroslava Šímu, který odešel na manažerskou pozici Zdravotnického holdingu Plzeňského kraje. Jedenašedesátiletý Florián je primářem interního oddělení českokrumlovské nemocnice, v níž působí od roku 1981. V plánu má mj. dotáhnout projekty svého předchůdce Šímy, především výstavbu multifunkčního pavilonu a jeho uvedení do provozu.

Čtyřicet nových pracovních pozic Farmaceutická společnost Pfizer v České republice rozšiřuje své centrum sdílených finančních služeb o 40 nových pracovních pozic. Finanční ústředí v Praze má zájem především o lidi s ekonomickým vzděláním se znalostí více světových jazyků. Pražské centrum zajišťuje podporu pobočkám ze třinácti zemí střední a východní Evropy, severní Afriky a Středního východu. Pfizer má po celém světě pět center sdílených finančních služeb (GFS), z toho dvě jsou v Evropě, v Irsku a České Republice. V ČR působí od roku 1993. Zabývá se výzkumem, vývojem a prodejem humánních léčiv, včetně těch biologických a vakcín. Ve spolupráci s nemocničními zařízeními organizuje klinické studie léků.

O aktuálních personálních přesunech nás můžete informovat na e-mailu lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz.

AM Review 13/2017

M A N A Ĺ˝ER S K Ă R E V I E W

PERSONĂ LNĂ? INZERCE

VolnĂĄ mĂsta FYZIOTERAPEUTI/ERGOTERAPEUTI

AquaKlim, s.r.o., Sanatoria Klimkovice (vÂ blĂzkosti Ostravy) pĹ&#x2122;ijme fyzioterapeuty/ ergoterapeuty sÂ moĹžnostĂ vycestovat do zahraniÄ?Ă. PoĹžadujeme: stĹ&#x2122;edoĹĄkolskĂŠ nebo vysokoĹĄkolskĂŠ vzdÄ&#x203A;lĂĄnĂ obor fyzioterapeut/ergoterapeut, Ä?ĂĄsteÄ?nou znalost angl. jazyka, odbornou zpĹŻsobilost podle zĂĄkona Ä?.Â 96/2004Â Sb., vÂ platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ, morĂĄlnĂ aÂ obÄ?anskou bezĂşhonnost, samostatnost, spolehlivost aÂ aktivnĂ pĹ&#x2122;Ăstup, schopnost tĂ˝movĂŠ spoluprĂĄce. NabĂzĂme: zĂĄzemĂ velkĂŠ aÂ stabilnĂ spoleÄ?nosti, nĂĄstupnĂ mzdu absolventa od 20Â 300 KÄ?, mzdu registrovanĂŠho fyzioterapeuta sÂ praxĂ dle internĂho kariĂŠrnĂho Ĺ&#x2122;ĂĄdu do vĂ˝ĹĄe 43Â 000 KÄ?, podporu odbornĂŠho rĹŻstu aÂ dalĹĄĂho vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ, roÄ?nĂ odmÄ&#x203A;ny (tĹ&#x2122;inĂĄctĂĄ mzda), pĹ&#x2122;ĂspÄ&#x203A;vek na penzijnĂ pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ aÂ pĹ&#x2122;ĂspÄ&#x203A;vek na stravovĂĄnĂ, moĹžnost ubytovĂĄnĂ, nĂĄslednÄ&#x203A; moĹžnost pĹ&#x2122;idÄ&#x203A;lenĂ bytu. Po zapracovĂĄnĂ vÂ SanatoriĂch Klimkovice moĹžnost vycestovat do zemĂ ArabskĂŠho poloostrova sÂ pracovnĂm kontraktem na dobu 3, 12 nebo 24 mÄ&#x203A;sĂcĹŻ. DĂky tĂŠto pĹ&#x2122;ĂleĹžitosti naÄ?erpĂĄte mnoho profesnĂch zkuĹĄenostĂ. VĂ˝ĹĄe mÄ&#x203A;sĂÄ?nĂ mzdy se pohybuje okolo 3350â&#x20AC;&#x201C;4000Â USD, sÂ dalĹĄĂmi benefity navĂc. Ve volnĂŠm Ä?ase budete mĂt prostor na cestovĂĄnĂ aÂ poznĂĄvĂĄnĂ. NĂĄstup moĹžnĂ˝ ihned nebo podle dohody. Ĺ˝ĂĄdosti oÂ zamÄ&#x203A;stnĂĄnĂ sÂ profesnĂm Ĺživotopisem zasĂlejte na e-mail: kariera@sanklim.cz, tel.: 556Â 422Â 122

Redakce neruÄ?Ă za jazykovou sprĂĄvnost inzerĂĄtĹŻ.

LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC;/LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC;KA

MedicĂnskĂŠ centrum Praha, s.r.o., pĹ&#x2122;ijme lĂŠkaĹ&#x2122;e na Ä?ĂĄsteÄ?nĂ˝/plnĂ˝ Ăşvazek pro odbornosti: alergologie/ imunologie, hematologie, onkologie, vnitĹ&#x2122;nĂ lĂŠkaĹ&#x2122;stvĂ, pediatrie, gynekologie, neurologie, oÄ?nĂ, endokrinologie, zobrazovacĂ metody. NabĂzĂme: nadstandardnĂ platovĂŠ ohodnocenĂ (45 000â&#x20AC;&#x201C;90 000 KÄ?), profesnĂ aÂ vÄ&#x203A;deckĂŠ zĂĄzemĂ (aplikovanĂ˝ vĂ˝zkum do klinickĂŠ praxe â&#x20AC;&#x201C; kmenovĂŠ buĹ&#x2C6;ky, imunita, regenerace, mikrobiom, genetika). VÂ pĹ&#x2122;ĂpadÄ&#x203A; zĂĄjmu nĂĄs prosĂm kontaktujte na e-mailu: adela.vojvodova@mc-praha.cz PRĂ VNĂ?K

MedicĂnskĂŠ centrum Praha pĹ&#x2122;ijme prĂĄvnĂka. VĂce podrobnostĂ pĹ&#x2122;i osobnĂm pohovoru. V pĹ&#x2122;ĂpadÄ&#x203A; zĂĄjmu nĂĄs kontaktujte na e-mailu: adela.vojvodova@mc-praha.cz

LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC; SE ZĂ JMEM

VĂ?CE POZIC

OÂ NUKLEĂ RNĂ? MEDICĂ?NU

Ä&#x152;eskĂĄ genetickĂĄ banka, spol. sÂ r.Â o., vyhlaĹĄuje vĂ˝bÄ&#x203A;rovĂŠ Ĺ&#x2122;ĂzenĂ na pozice: genetik, imunolog, hematolog, biolog (kmenovĂŠ buĹ&#x2C6;ky, regenerativnĂ medicĂna, reprodukÄ?nĂ medicĂna, populaÄ?nĂ genetika). NabĂzĂme: nadstandardnĂ platovĂŠ

VĹĄeobecnĂĄ fakultnĂ nemocnice vÂ Praze pĹ&#x2122;ijme lĂŠkaĹ&#x2122;e se zĂĄjmem oÂ nukleĂĄrnĂ medicĂnu, vnitĹ&#x2122;nĂ lĂŠkaĹ&#x2122;stvĂ nebo radiologie, minimĂĄlnÄ&#x203A; vĹĄak internĂ nebo radiologickĂ˝ kmen pro Ă&#x161;stav nukleĂĄrnĂ medicĂny. NĂĄstup Ĺ&#x2122;Ăjen 2017 nebo dle dohody. Kontakt: primĂĄĹ&#x2122; MUDr. Jozef Kubinyi, Ph.D., FEBNM, tel.: 224 965 700, e-mail: jozef.kubinyi@vfn.cz KompletnĂ znÄ&#x203A;nĂ inzerĂĄtu na www.vfn.cz/kariera/ LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC;/LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC;KA SEÂ SPECIALIZOVANOU ZPĹŽSOBILOSTĂ?

ZdravotnickĂĄ zĂĄchrannĂĄ sluĹžba PardubickĂŠho kraje pĹ&#x2122;ijme na vĂ˝jezdovĂŠ zĂĄkladny vÂ kraji do hlavnĂho pracovnĂho pomÄ&#x203A;ru (pĹ&#x2122;ĂpadnÄ&#x203A; DPÄ&#x152;) lĂŠkaĹ&#x2122;e/lĂŠkaĹ&#x2122;ku. NabĂzĂme: profesionĂĄlnĂ kolektiv, ĹĄpiÄ?kovĂŠ vybavenĂ, nadstandardnĂ finanÄ?nĂ ohodnocenĂ aÂ dalĹĄĂ benefity, profesionĂĄlnĂ rĹŻst formou prĂĄce na akreditovanĂŠm pracoviĹĄti, moĹžnost atestace vÂ oboru urgentnĂÂ medicĂna. Kontakt: e-mail: ciza@zzspak.cz, tel.: 725 600 020, www.zzspak.cz

ohodnocenĂ (35 000â&#x20AC;&#x201C;70 000 KÄ?), profesnĂ aÂ vÄ&#x203A;deckĂŠ zĂĄzemĂ (aplikovanĂ˝ vĂ˝zkum do klinickĂŠ praxe â&#x20AC;&#x201C; kmenovĂŠ buĹ&#x2C6;ky, imunita, regenerace, mikrobiom, genetika). V pĹ&#x2122;ĂpadÄ&#x203A; zĂĄjmu zasĂlejte svĂĄ CV na e-mail: adela.vojvodova@genetickabanka.cz

Zeisigwaldkliniken Chemnitz

Akademisches Lehrkrankenhaus der UniversitĂ¤t Leipzig Ein Unternehmen der edia.con-Gruppe

Nemocnice Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz disponuje 300 lĹŻĹžky a poskytuje I. stupeĹ&#x2C6; zdravotnĂ pĂŠÄ?e ve velkomÄ&#x203A;stÄ&#x203A; s modernĂ infrastrukturou, bohatĂ˝mi moĹžnostmi trĂĄvenĂ volnĂŠho Ä?asu a vĹĄemi vzdÄ&#x203A;lĂĄvacĂmi zaĹ&#x2122;ĂzenĂmi. Ä&#x152;Ăm se zabĂ˝vĂĄme: 4 # % " % )* 0 &#& %* %0 ,%8 $ 8%/ 4 # % " ,9 & %7 < 9%8 (+( 4 # % " ,% *<%8 & #7" <)*,8 ( ,$ *&#& 4 # % " ,% *<%8 & #7" <)*,8 )*(& %* (&#& 4 ,$ *&#& "6 "# % " 4 # % " &(*&' *( +$ *&#& ( "&%)*(+">%8 (+( 4 (&#& "6 "# % " 4 (* 1"&, %7 %*(+$ '(& " ( %&$ *#+)*7 & )*< , 4 (* 1"&, %7 %*(+$ '(& " ( %&$ '(&)* */ 4 (* 1"&, %7 % &'(&* * "7 %*(+$ )*+'%= 0 ( ,&*%8 '7> 4 )* %&, 9*= 4 ( &#& "7 & =# %8 4 0 ( ,&*% "6 )*< )" , (6$ % 9 & &(@ v Chemnitzu a okolĂ

VĂ˝bÄ&#x203A;rovĂĄ Ĺ&#x2122;ĂzenĂ VEDOUCĂ? SUBKATEDRY NUKLEĂ RNĂ? MEDICĂ?NY IPVZ

Ĺ&#x2DC;editel Institutu postgraduĂĄlnĂho vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ ve zdravotnictvĂ, RuskĂĄÂ 85, Praha 10, vyhlaĹĄuje vĂ˝bÄ&#x203A;rovĂŠ Ĺ&#x2122;ĂzenĂ na obsazenĂ pozice vedoucĂ/ho subkatedry nukleĂĄrnĂ medicĂny IPVZ. KvalifikaÄ?nĂ pĹ&#x2122;edpoklady: specializovanĂĄ zpĹŻsobilost vÂ oboru nukleĂĄrnĂ medicĂny, minimĂĄlnÄ&#x203A; 10Â rokĹŻ praxe vÂ oboru, pedagogickĂĄ praxe, osobnĂ aÂ profesionĂĄlnĂ pĹ&#x2122;edpoklady pro Ĺ&#x2122;ĂzenĂ pedagogickĂŠho pracoviĹĄtÄ&#x203A;, morĂĄlnĂ bezĂşhonnost. PĹ&#x2122;ihlĂĄĹĄky do vĂ˝bÄ&#x203A;rovĂŠho Ĺ&#x2122;ĂzenĂ, doloĹženĂŠ osobnĂm aÂ profesnĂm Ĺživotopisem, fotokopiemi dokladĹŻ oÂ kvalifikaci, pĹ&#x2122;ehledem oÂ dosaĹženĂŠ praxi, pĹ&#x2122;ehledem oÂ vÄ&#x203A;deckĂŠ aÂ publikaÄ?nĂ Ä?innosti, motivaÄ?nĂm dopisem spolu sÂ vizĂ vlastnĂho pĹŻsobenĂ na subkatedĹ&#x2122;e, kopiĂ â&#x20AC;&#x17E;OsvÄ&#x203A;dÄ?enĂâ&#x20AC;&#x153; podle Â§ 9Â zĂĄkona Ä?.Â 451/1991Â Sb., vĂ˝pisem zÂ rejstĹ&#x2122;ĂkĹŻ trestĹŻ, neÂ starĹĄĂm 3Â mÄ&#x203A;sĂcĹŻ, prohlĂĄĹĄenĂm oÂ souhlasu sÂ pouĹžitĂm osobnĂch ĂşdajĹŻ podle zĂĄkona Ä?.Â 101/2000Â Sb., ve znÄ&#x203A;nĂ pozdÄ&#x203A;jĹĄĂch pĹ&#x2122;edpisĹŻ, zasĂlejte do 3Â tĂ˝dnĹŻ po zveĹ&#x2122;ejnÄ&#x203A;nĂ inzerĂĄtu na adresu: PersonĂĄlnĂ aÂ mzdovĂŠ oddÄ&#x203A;lenĂ IPVZ, RuskĂĄ 85, 100Â 05Â Praha 10.

Chemnitz | Plauen | Dessau | Leipzig | Hochweitzschen HledĂĄme novĂŠho Ä?lena tĂ˝mu pro pracoviĹĄtÄ&#x203A; Chemnitz â&#x20AC;&#x201C; nĂĄstup ihned

LĂŠkaĹ&#x2122;/ka

ve specializaÄ?nĂm vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ nebo s odbornou zpĹŻsobilostĂ pro Kliniku vĹĄeobecnĂŠ a bĹ&#x2122;iĹĄnĂ chirurgie # % " ,9 & %7 < 9%8 (+( )'&%+! *8$ % !$& (%=!98$ &' ( >%8$ ,/ , %8$ dĂky kterĂŠmu zde kaĹždoroÄ?nÄ&#x203A; probÄ&#x203A;hne pĹ&#x2122;ibliĹžnÄ&#x203A; 2.000 operacĂ. Do spektra vĂ˝konĹŻ patĹ&#x2122;Ă jak vĹĄeobecnĂĄ chirurgie a operativa endokrinnĂch ĹžlĂĄz, tak konvenÄ?nĂ a miniinvazivnĂ chirurgie bĹ&#x2122;iĹĄnĂch orgĂĄnĹŻ vÄ?etnÄ&#x203A; zĂĄkrokĹŻ na vĂce orgĂĄnech, chirurgie jaternĂch metastĂĄz a pankreatu. =# %8 $6 )* *+) (* 1"&, %7 & %*( '(& " ( %&$ *#+)*7 & )*< , "&% >%8"+ 6# ! drĹžitelem oprĂĄvnÄ&#x203A;nĂ k nĂĄstavbovĂŠmu vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ v oboru bĹ&#x2122;iĹĄnĂ chirurgie na tĹ&#x2122;i roky. PoĹžadujeme: 4 lĂŠkaĹ&#x2122;e/Ĺ&#x2122;ku ve specializaÄ?nĂm vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ nebo s odbornou zpĹŻsobilostĂ pro vĹĄeobecnou a/ nebo bĹ&#x2122;iĹĄnĂ chirurgii s nadĹĄenĂm pro svĹŻj obor 4 samostatnĂ˝, zodpovÄ&#x203A;dnĂ˝ a efektivnĂ pĹ&#x2122;Ăstup k prĂĄci 4 pracovnĂ angaĹžovanost, flexibilitu a vysokĂŠ pracovnĂ nasazenĂ NabĂzĂme: 4 strukturovanĂŠ specializaÄ?nĂ vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ k odbornĂŠ zpĹŻsobilosti se zamÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;enĂm na Ä?asnĂŠ splnÄ&#x203A;nĂ poÄ?tu vykonanĂ˝ch operacĂ 4 zodpovÄ&#x203A;dnou Ä?innost v rĂĄmci inovativnĂ asociace edia.con 4 kolegiĂĄlnĂ a pĹ&#x2122;ĂĄtelskou pracovnĂ atmosfĂŠru se zavedenou mezioborovou spolupracĂ 4 odmÄ&#x203A;nu dle podanĂŠho vĂ˝konu vychĂĄzejĂcĂ ze smluvnĂho sazebnĂku TV-Ă&#x201E;rzte 4 pĹ&#x2122;ĂspÄ&#x203A;vek na penzijnĂ pĹ&#x2122;ipojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ 4 podporu pĹ&#x2122;i hledĂĄnĂ bydlenĂ a pĂŠÄ?i o dĂtÄ&#x203A; VĂ˝stiĹžnou ĹžĂĄdost zaĹĄlete, prosĂm, na: Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Abteilung Personal, ZeisigwaldstraĂ&#x;e 101, D-09130 Chemnitz E-Mail: bewerbung@bethanien-sachsen.de VĂce informacĂ na: www.ediacon.de

AM Review 13/2017

M A N A Ĺ˝ER S K Ă R E V IE W

PERSONĂ LNĂ? INZERCE

Zeisigwaldkliniken Chemnitz

Akademisches Lehrkrankenhaus der UniversitĂ¤t Leipzig Ein Unternehmen der edia.con-Gruppe

Ä&#x152;Ăm se zabĂ˝vĂĄme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

FACHARZT (M/W)

UNFALLCHIRURGIE UND ORTHOPĂ&#x201E;DIE ODER SPEZIELLE UNFALLCHIRURGIE Zur VerstĂ¤rkung unseres Teams ist diese Stelle ab sofort in Vollzeit oder auch in Teilzeit zu besetzen.

,%$=-% ./5>(/ F,%.! 3B-4 01/ 01!#/5)@3E (%-.)38

LĂŠkaĹ&#x2122;/ka

ortopedie a traumatologie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Ä&#x152;ekajĂ na VĂĄs nĂĄsledujĂcĂ Ăşkoly: < 8/$0/5E$.= 20/,401=#% ! 0/$0/1! $!,@?(/ 1/8@)G/5=.? /$$E,%.? < .%-/#.)F.? !-"4,!.3.? 0>F% / 0!#)%.37 20/,4AF!23 .! 2,4C"=#( PoĹžadujeme: < .E-%#+/4 !3%23!#) < 20%#)!,)8/5!./4 80D2/"),/23 5 /"/14 /13/0%$)% ! 31!4-!3/,/')% < 2!-/23!3.B 8/$0/5E$.B ! %&%+3)5.? 0G?2340 + 01=#) < 01!#/5.? !.'!C/5!./23 :%6)"),)34 ! 572/+/4 -?14 01!#/5.?(/ .!2!8%.? < 572/+> +/-0%3%.#% 5F%3.E 2/#)=,.?#( NabĂzĂme: < 8/$0/5E$./4 F)../23 5 1=-#) )./5!3)5.? !2/#)!#% %$)! #/. < 0G=3%,2+> 01!#/5.? 01/23G%$? 2% 8!5%$%./4 -%8)/"/1/5/4 20/,401!#? 5 .%-/#.)#) 2 1/$)../4 !3-/2&>1/4 ! 572/+/4 20/+/*%./23? 0!#)%.3D < 0/$0/14 $!,@?(/ 58$E,=5=.? < /$-E.4 $,% 0/$!.>(/ 5B+/.4 < 0G?20E5%+ .! 0%.8)*.? 0G)0/*)@3E.? < 5 0G?0!$E 8=*-4 AF!23 .! !-"4,!.3.? /13/0%$)#+> 0>F) 8$1!5/3.? 23G%$)2+/ G?0!$.> /3=8+7 =- 1=$ 8/$0/5? 5%$/4#? ,>+!G +,).)+7 1/& 1 1 -%$ )#(!%, !'.%1 ; %,

B23)C./4 C=$/23 8!@,%3% 01/2?- .! Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Abteilung Personal, ZeisigwaldstraĂ&#x;e 101, D-09130 Chemnitz E-Mail: bewerbung@bethanien-sachsen.de ?#% ).&/1-!#? .! www.ediacon.de ?#% ).&/1-!#? .! www.ediacon.de

CHYBĂ? VĂ M LIDI?

Wir wĂźnschen uns von Ihnen: Eine abgeschlossene Facharztausbildung Unfallchirurgie und OrthopĂ¤die oder die Zusatzqualifikation in der speziellen Unfallchirurgie Teamgeist und den Willen in einem interdisziplinĂ¤ren Team zu arbeiten sowie Engagement, Verantwortungsbewusstsein, FlexibilitĂ¤t und ZuverlĂ¤ssigkeit Patientenorientierte Arbeitsweise und kooperative Arbeit mit anderen Fachbereichen Was bieten wir Ihnen? Kollegiale Zusammenarbeit im motivierten interdisziplinĂ¤ren Team Hohes Entwicklungspotential durch anspruchsvolle und abwechslungsreiche TĂ¤tigkeit im Spektrum der OrthopĂ¤die und Unfallchirurgie Perspektivisch ist die Entwicklung zum Oberarzt gegeben Teilnahme an internen und externen Fortbildungen sowie persĂśnliche EntwicklungsmĂśglichkeiten Eine gut ausgestattete Klinik mit modernster Medizintechnik Wir bieten eine VergĂźtung und Sozialleistungen entsprechend dem TV-Ă&#x201E;rzte/VKA. Die UnterstĂźtzung der Wohnungssuche und der Kinderbetreuung wird durch das Klinikum gewĂ¤hrleistet. AuĂ&#x;erdem bieten wir Ihnen eine arbeitgeberfinanzierte betriebliche Altersversorge. NĂ¤here Informationen zum Aufgabenbereich erteilt Ihnen gerne unser Chefarzt der Klinik fĂźr Chirurgie, Abt. Unfall- und OrthopĂ¤dische Chirurgie, Herr Dr. med. Ulrich Wandt, unter der Telefonnummer +49 (0)3733/80 16 41.

Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung. Bitte richten Sie diese schriftlich oder per E-Mail an: EKA Erzgebirgsklinikum Annaberg gemeinnĂźtzige GmbH Personalabteilung | Chemnitzer StraĂ&#x;e 15 | D-09456 Annaberg-Buchholz personal@erzgebirgsklinikum.de | www.erzgebirgsklinikum.de

Pro zasĂlĂĄnĂ svĂŠ personĂĄlnĂ inzerce vyuĹžijte naĹĄi e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Redakce neruÄ?Ă za jazykovou sprĂĄvnost inzerĂĄtĹŻ.

Chemnitz | Plauen | Dessau | Leipzig | Hochweitzschen

Das Erzgebirgsklinikum Annaberg ist ein modernes Haus der Regelversorgung und garantiert mit Ăźber 700 hochqualifizierten Mitarbeitern die Versorgung von Ăźber 14.000 stationĂ¤ren und 64.000 ambulanten Patienten jĂ¤hrlich. Die Klinik fĂźr Chirurgie besteht aus einer Abteilung fĂźr Unfall- und OrthopĂ¤dische Chirurgie und einer Abteilung fĂźr Allgemein- und Viszeralchirurgie und verfĂźgt Ăźber insgesamt 80 Betten, davon sind 6 Betten der operativen Intensivmedizin zugeordnet. JĂ¤hrlich werden etwa 4.500 Operationen durchgefĂźhrt.

AM Review 13/2017

M A N A ŽER S K Á R E V I E W

M A N A ŽER S K Á R E V IE W

AM Review 13/2017

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše. Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com ®°«°®¯·«ÁÍÐÎ«¯°®·²¯³«®®®®