Cele cislo am review 16 17 17

Ak tualit y z medicíny

21. srpna 2017, cena 26 Kč

amReview Ambulance dětských psychiatrů praskají ve švech

Smysluplnost dané léčby u starších pacientů upřesní nový index

16 17 Preskripční pravomoci praktiků se rozšíří

B

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

1

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

1

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Januvia® 25, 50 a 100 mg potahované tablety (25, 50 nebo 100 mg sitagliptinu v jedné potahované tabletě). Indikace: U pacientů s diabetes mellitus 2. typu je přípravek Januvia indikován ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný; v dvojkombinační perorální terapii 1. s metforminem, 2. se sulfonylureou (SU), 3. s thiazolidindionem (TZD), 4. s inzulinem (s metforminem nebo bez něj); v trojkombinační perorální terapii 1. s SU a metforminem, 2. s TZD a metforminem. Dvojkombinační i trojkombinační terapie je indikována, pokud léčba uvedenými léčivými látkami samotnými spolu s úpravou stravy a cvičením nezajistí dostatečnou úpravu glykémie. Dávkování a způsob podání: 100 mg p. o. jednou denně v monoterapii nebo v kombinované léčbě. Lze užívat nalačno i s jídlem.

U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [CrCl] ≥ 50 ml/min) není nutno dávku přípravku Januvia upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl ≥30 až <50 ml/min) je třeba snížit dávku přípravku Januvia na 50 mg jednou denně, u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) na 25 mg jednou denně. Podávání přípravku Januvia pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnost. Januvia se nesmí užívat během těhotenství a kojení. Kontraindikace: hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Januvia se nemá podávat pacientům s DM 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Při použití přípravku Januvia v kombinaci s SU nebo s inzulinem může být žádoucí snížit dávku SU nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie.

Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Januvia a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Jestliže je podezření na hypersenzitivní reakci, je nutno užívání přípravku Januvia přerušit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Klinická data ukazují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké.

Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými NÚ byly infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitida a bolest hlavy. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU nebo inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce a případy akutní pankreatitidy. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 potahovaných tablet a 50 x 1 potahovaná tableta v perforovaném jednodávkovém blistru. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire N11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/07/383/013 - 018,023,024. Poslední revize textu: 28. 1. 2016.

Přípravek Januvia je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz .

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Januvia. 2. Green JB et al. N Engl J Med. 2015;373:232–242. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

01-2018-DIAB-1206834-0000

AM Review 16–17/2017

1

Obsah vážení a milí čtenáři,

4

20

téma reforma pedopsychiatrie startuje, finance jsou dojednány stejně jako podpora ministerstva zdravotnictví. chybí „jen“ lékaři a sestry, kteří by ji realizovali!

aktuality Střevní mikrobiom je jako otisk prstů

24

32

aktuality geriatři vyvinuli ukazatel schopný predikovat dopady medicínských rozhodnutí

Investice dluhopis – risk, nebo zisk?

Kongresová review XII. slapské sympozium České revmatologické společnosti Čls jep 8 Spondyloartritidy: onemocnění mnoha tváří kongresy v prvním pololetí roku 2017 12 „Od luhačovic po washington“ aneb tam všude jste s námi byli

z odborného tisku 29 u onemocnění ledvin je běžné poškození čichu 29 zvýšení hmotnosti před druhým těhotenstvím a gdm Historie 31 Jaroslav Jedlička – profesor ftizeologie

Medicínská review

Manažerská review

aktuality 22 Preskripční pravomoci praktiků se rozšíří

komentář 34 když chce pacient víc, než by měl.

Byznys s lidským zdravím je na vzestupu

z lékových agentur 28 ePreskripce: léky budou dostupné i při výpadku systémů

léto se přehouplo do druhé poloviny a my prázdniny završujeme srpnovým dvojčíslem. ráda bych vás upozornila na téma. redaktorka lenka kadeřávková v článku analyzuje současný stav české dětské psychiatrie, její nejbolavější místa, a popisuje způsoby, jak by bylo možné situaci zlepšit. Pedopsychiatrie obecně patří mezi popelky medicíny, zřejmě i proto, že léčit duševní onemocnění dětí je zvláště obtížné, poznatky z klinického výzkumu jsou limitované a při léčebné intervenci je třeba brát v potaz celé sociální prostředí dítěte a pracovat s ním. Česká republika čelí poměrně dramatickému nedostatku dětských psychiatrů, na prvovyšetření se někde čeká až půl roku, na hospitalizaci třeba i dva tři měsíce. zástupci dětských psychiatrů ale nesedí s rukama v klíně, je připraven koncept reformy pedopsychiatrie, který již má podporu mz Čr (pracuje se na provázání pracovních skupin s ministerstvem školství) a je zajištěno financování úvodních fází reformy pro první roky (z evropských zdrojů, poté by to měly být zdravotní pojišťovny). Předně by mělo dojít k vytvoření mobilních pedopsychiatrických skupin, které by řešily problémy v terénu a předcházely některým hospitalizacím. Jejich součástí by měl být ideálně i člen zdravotnické záchranné služby a psychiatrická sestra. zatím jsou bohužel takzvaně u ledu centra duševního zdraví pro děti a dorost.

Projekt je sice hotový, mz však zatím s jeho realizací nepočítá, zřejmě z důvodů finančních a personálních. nedostatek dětských psychiatrů by podle mz do několika let mohlo vyřešit to, že mezi základní lékařské obory studia byla nedávno zařazena pedopsychiatrie. tento obor je ale zatím podfinancovaný, a je proto otázkou, nakolik bude pro mladé lékaře atraktivní.

A z jiného soudku: kolegyně eva Srbová pro vás připravila zajímavý a čtivý výběr z důležitých kongresů proběhlých v první polovině letošního roku. lepší nakročení do podzimní kongresové sezony si neumím představit. kristýna Čillíková

Am review | číslo 16–17/2017, vyšlo 21. srpna 2017 | iSSn 2336-7326 | registrace mk Čr e 22087 | copyright © Ambit media, a. s., 2017 | cena: 26 kč, cena pro předplatitele: 23 kč | vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: martin kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan kulhavý | adresa: klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576 | šéfredaktorka Am review: ing. marcela Alföldi Šperkerová | zástupkyně šéfredaktorky: mgr. kristýna Čillíková | redakce: mgr. tomáš Polák, eva Srbová, mgr. et mgr. kristýna Poulová, mgr. lenka kadeřávková | grafická úprava: Josef gabriel, karel zahradník | ilustrace na titulní straně: maria makeeva | jazyková redakce: mgr. ema Potužníková | obchod: Pavel doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: marta Hladíková | tisk: AHOmi, s. r. o., u louže 579, 250 67 klecany | předplatné Čr: POStServiS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | dáno do tisku: 17. srpna 2017 | příští číslo vychází: 18. září 2017 | volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. nevyžádané příspěvky se nevracejí. redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit media, a. s., využívá zpravodajství z databází Čtk, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem.

Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu Čtk výslovně zakázáno. www.amreview.cz

www.facebook.com/Amreview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

zpravodajský deník

Konkurz na šéfa záchranky

Britský problém s anorexií mužů

Adiktologická praxe v Číně

VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ Vedení Libereckého kraje se rozhodlo odvolat k 31. srpnu z funkce ředitele krajské záchranné služby Vladimíra Hadače. Jako důvod uvádí manažerské nedostatky a špatnou komunikaci směrem k zaměstnancům. Podle náměstka hejtmana pro zdravotnictví Přemysla Sobotky vzejde nový šéf z výběrového řízení, uzávěrka bude 13. října.

Do té doby bude příspěvkovou organizaci kraje řídit lékařský náměstek záchranné služby Jan Lejsek.

VELKÁ BRITÁNIE

Podle listu The Sun čím dál vyšší počet britských mužů vyhledává pomoc kvůli poruchám příjmu potravy, jako je anorexie či bulimie. Jejich počet prý stoupl za poslední dva roky téměř o polovinu.

Odborníci varují, že tyto problémy rozdmýchávají sociální média a sílící tlak, aby muži vypadali dobře. Situaci komplikuje to, že málo mužů je ochotno vyhledat pomoc v případě, že trpí anorexií či bulimií. Tuto pomoc v letech 2014–2016 vyhledalo 871 mužů, což je nárůst o 43 % v porovnání s předchozími dvěma roky, experti ale odhadují, že postiženo těmito poruchami je kolem 400 tisíc mužů a chlapců.

ČÍNA

Z novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, která prošla senátem a míří k podpisu prezidentem republiky, vyplývá, že důchodci a děti budou mít nižší limity pro doplatky za léky. Roční hranice pro děti do 18 let a seniory od 65 let se od ledna sníží z 2500 na 1000 Kč, u důchodců nad 70 let na 500 Kč. Při překročení limitu budou pojišťovny vracet peníze zaplacené navíc. Toto opatření bude stát zhruba 440 milionů korun ročně.

LEGISLATIVA

Dočasná pracovní neschopnost (DPN) podle věkových skupin a pohlaví (1. pololetí 2017) Zdroj: ČSSZ

Ukončené případy DPN Věkové skupiny

Snížení ročního limitu doplatků za léky u dětí a seniorů od roku 2018 bude mít na systém zdravotního pojištění finanční dopad přibližně 440 milionů Kč.

Muži

Ženy

Délka trvání jedné DPN Průměr

Muži

Ženy

do 20 let

12 534

7 146

5 388

16,95

14,55

20,15

20–29 let

208 634

110 110

98 524

26,04

20,69

32,02

30–39 let

207 787

102 533

105 254

34,80

29,72

39,76

40–49 let

234 384

96 579

137 805

41,36

41,58

41,21

50–59 let

218 493

88 878

129 615

52,63

55,84

50,43

60 269

37 763

22 506

62,46

72,02

46,41

942 101

443 009

499 092

40,16

38,66

41,49

60 a více let Celkem

Krajská nemocnice T. Bati ve Zlíně zavedla speciální vyšetření, které dokáže odhalit Alzheimerovu chorobu ve fázi před plným rozvojem jejích klinických příznaků. Nabízí je jako jediná ve Zlínském kraji a jedno ze tří pracovišť v ČR.

ZDRAVOTNÍ PÉČE

Statistika pracovních neschopností Nejvíc stonají lidé ve věku 40–49 let, ženy častěji a déle než muži espirační onemocnění zapříčinila letos od ledna do června bezmála 400 tisíc dočasných pracovních neschopností (DPN). Příčinou dalších zhruba půl milionu ukončených případů DPN byly ostatní diagnózy, z nich dominovaly nemoci pohybové soustavy. Častěji i déle stonaly ženy, nejvíce ukončených případů neschopnosti bylo u věkové skupiny 40–49 let.

Vyplývá to z evidence České správy sociálního zabezpečení.

Délka léčby byla v prvním pololetí průměrně 40 dnů, lidé s respiračními nemocemi trávili „na neschopence“ nejkratší dobu – s chřipkou či akutními infekcemi

R

440

Počet

Diagnostika Alzheimerovy choroby

dýchacích cest přibližně 15 dnů.

S nemocemi pohybové soustavy, které byly druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti (přes 168 tisíc případů), lidé stonali průměrně 67 dnů. Největší počet ukončených „neschopenek“ (necelých 111 tisíc) v této skupině onemocnění tvořily nemoci páteře, které průměrně trvaly 63 dnů.

Nejdelší průměrné trvání DPN je evidováno u tuberkulózy (225 dnů).

K nemocem s časově náročnou léčbou, a tedy i dlouhou dobou trvání patří také onkologická onemocnění (zhruba 179 dnů) a cévní onemocnění mozku (zhruba 163 dnů).

Pacientům je při vyšetření nejdříve nitrožilně podáno radiofarmakum a poté se přístrojem PET/CT snímkuje jejich mozek. Ukáže se tak, zda má pacient v mozku takzvané beta-amyloidní plaky, které mají lidé s demencí. Vyšetření touto metodou hradí ­pojišťovna.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: Profimedia, archiv

Nižší doplatkové limity

Britská BBC informuje o vlně kritiky vůči čínským léčebnám pro internetově závislé, kterou vyvolala smrt osmnáctiletého mladíka v jedné z těchto institucí. Na začátku srpna podlehl četným zraněním, policie zadržela ředitele zařízení a další čtyři zaměstnance. Počet léčeben internetové závislosti se v poslední době v Číně zvýšil, některé jsou známé přísnou, až vojenskou disciplínou a příliš tvrdými praktikami.

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n S k á r e v i e w

3

zpravodajský deník

Platba za „státní pojištěnce“ poroste ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

Stát bude dávat v letech 2019 a 2020 do systému zdravotního pojištění za své pojištěnce asi 3,5 miliardy korun ročně navíc. vyplývá to z návrhu novely o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, který 16. srpna schválil senát. novelu ještě musí podepsat prezident miloš zeman. letos stát platí za své pojištěnce 920 korun na osobu měsíčně. Příští rok vzroste příspěvek nařízením vlády o 49 korun. v dalších dvou letech zajistí zvýšení částky nynější novela. v roce 2019 bude příspěvek představovat 1018 korun, o rok později 1067 korun. Stát navíc bude podle novely platit zdravotní pojištění i za lidi, kteří mají nařízenu ústavní léčbu.

1067 Podle novely zákona o pojistném na veřejné zdravotní pojištění dosáhne v roce 2020 platba za „státní pojištěnce“ 1067 kč měsíčně.

Trump řeší drogovou epidemii USA Podle slov donalda trumpa pronesených na konferenci o zneužívání návykových látek 8. srpna v Bridgewateru nemají Spojené státy jinou možnost, než porazit drogovou epidemii. komise ke zkoumání problematiky narkotik, kterou prezident založil a již vede guvernér new Jersey chris christie, trumpa vyzvala, aby v souvislosti s drogovou epidemií vyhlásil v zemi stav nouze.

„Musíme odlišovat práva a nároky pacienta od postavení pojištěnce. každý pacient má právo znát od svého lékaře, jaké jsou v případě jeho onemocnění možnosti medicíny, zda jej lék dokáže vyléčit, prodloužit mu život nebo zlepšit jeho kvalitu – to je tzv. odborný standard. součástí poučení pacienta musí být i poučení o tom, zda je daný lék hrazen ze systému zdravotního pojištění, nebo ne a za jakých podmínek – tedy tzv. úhradový standard. klíčová právní otázka zní, co je tímto úhradovým standardem. odpověď lze najít v paragrafu 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění – podle něj má, zjednodušeně řečeno, pacient nárok na péči v souladu s vrcholovým stupněm poznání lékařské vědy. a o tom, co je na úrovni nejvyššího poznání vědy, nemůže rozhodovat zdravotní pojišťovna, ale výlučně ošetřující lékař. pokud řekne, že v případě daného pacienta je konkrétní lék jedinou možností léčby z pohledu účinnosti a bezpečnosti, současné právo v Čr je postaveno tak, že tento lék musí být uhrazen.“ mudr. mgr. Jolana těšinová, Ph.d., přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK v Praze, v TV Praha v pořadu Studio Medicína (prahatv.eu/porady/ studio-medicina).

Lékaři se snaží najít cestu, jak oddálit nástup Huntingtonovy choroby tým vědců v čele s Janem chrastinou a romanem liščákem provedl ve dnech od 24. července do 4. srpna na půdě brněnské veterinární a farmaceutické univerzity sérii experimentů, jejichž cílem bylo ověřit bezpečnost a účinnost tzv. genové terapie, pomocí které se lékaři snaží oddálit nástup nevyléčitelné Huntingtonovy choroby. „Při tomto neurodegenerativním onemocnění dochází postupně k poškozování nervové tkáně u pacienta, za což je zodpovědný změněný, mutovaný gen. A právě ten se snažíme umlčet cestou genové terapie,“ vysvětlil neurochirurg Jan chrastina z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně.

VÝZKUM

„na speciálně vyšlechtěných miniaturních prasatech demonstrujeme situaci, kdy je nemocnému podávána genová terapie. druh viru se prasatům píchá do těch částí mozku, které jsou nemocí nejvíce postiženy, a poté prostřednictvím magnetické rezonance přesně sledujeme, zda enzymy produkt mutovaného genu rozloží,“ upřesnil roman liščák z nemocnice na Homolce v Praze. Podle něj byly experimenty úspěšné a potvrdily bezpečnost a účinnost genové terapie na animálních modelech. díky tomu budou experimenty pravděpodobně pokračovat letos na podzim, odborníci navíc požádají o schválení klinické studie.

Změny v nemocenské LEGISLATIVA

zaměstnanci v delší pracovní neschopnosti budou brát od příštího roku vyšší nemocenskou.

Prezident miloš zeman 1. srpna podepsal novelu, která růst procentní sazby od druhého měsíce nemoci zavede. Předloha o pojistném na sociální zabezpečení také zjednodušuje podnikatelům administrativu spojenou s placením odvodů. zatímco nyní dostávají zaměstnanci od 15. dne nemoci 60 % příslušného vyměřovacího základu, nově od 31. dne nemoci dávka vzroste o 6 procent-

ních bodů a od 61. dne na 72 %. novinka zvýší podle odhadů příští rok výdaje na nemocenské o 2,4 miliardy korun, v následujících dvou letech o 2,5 miliardy a 2,7 miliardy korun. v prvních třech dnech nemoci zaměstnanec nedostává nic. Pak do 14. dne dostává náhradu mzdy od zaměstnavatele.

Předloha zavede elektronické neschopenky, přičemž zůstane možnost vystavení jejich papírové podoby. vznikne rovněž registr ošetřujících lékařů, který bude spravovat ministerstvo práce.

Víc peněz za postižené zaměstnance

„Chytrý“ glukometr už příští rok?

Senát chce zvýšit státní příspěvek zaměstnavatelům na mzdy handicapovaných pracovníků na 12 000 korun měsíčně. nyní činí 9500 kč a sněmovna schválila jeho navýšení jen na 10 500 kč. Horní komora o tom 16. srpna rozhodla v rámci novely zákona o zaměstnanosti, kterou se tak asi poslanci budou muset zabývat znovu na zářijové schůzi. nová pravidla mají přinést také zpřísnění, a to pro nemocné nezaměstnané, kteří by měli dodržovat stejný režim jako pracovníci na nemocenské. měli by nově dodržovat léčebný režim jako nemocní pracovníci, směli by na vycházky v určitou dobu a úřadu práce by také doručovali neschopenku.

LEGISLATIVA

ZDRAVOTNICKÁ TECHNIKA glukometr X.glu komunikující s mobilem, s nímž tým studentů Čvut v červenci v americkém redmondu zvítězil v prestižní soutěži imagine cup společnosti microsoft, by mohli mít první pacienti koncem příštího roku. nyní autoři hledají investora pro dokončení softwarových řešení a objednání první série výrobků, potřeba je asi milion eur. dětem má přístroj a webová aplikace usnadnit život s diabetem, rodičům jejich kontrolu.

Ambicí týmu je vyrábět nový glukometr za 50–70 % výrobní ceny současných přístrojů, které stojí 12–15 dolarů.

4

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n S k á r e v ie w

Téma

P

odle odhadů Asociace dětské a dorostové psychiatrie (ADDP) má z celkového počtu 1,7 milionu českých dětí a adolescentů 80–100 tisíc psychiatrickou poruchu. Ve zhruba 60–70 % případů jde o kombinované onemocnění, více diagnóz. Jak vyplývá z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), v roce 2015 léčili čeští pedopsychiatři necelých 60 tisíc dětí, konkrétně 59 753 osob do 19 let. Kde tedy je těch zbylých 20–40 tisíc dětí s psychiatrickou poruchou? „Ne všichni potřebují psychiatra. Ovšem řadě pacientů se z kapacitních důvodů jednoduše nemůžeme věnovat,“ konstatuje ostravský psychiatr a předseda ADDP Jaroslav Matýs.

Nedostatek pedopsychiatrů je v České republice dlouhodobý problém, hůře je v ambulancích. Současní dětští psychiatři naplní pouze 70 plných úvazků, ovšem potřeba by jich bylo 200, jak vyplývá z výpočtů asociace. V praxi se jejich nedostatek projevuje především nedostupností dětské psychiatrické péče, zvlášť v některých regionech, například v Ústeckém kraji. Jak uvedl dětský psychiatr Petr Zahradník z Ústí nad Labem, jeho ordinace má v současnosti stop stav, nové pacienty neobjednává. „Bohužel jsme kapacitně přetíženi, proto pacientům doporučujeme zkusit to jinde. Ovšem dojezdová vzdálenost pro tuto odbornost je 90 minut,“ poznamenal. Dět-

ská psychiatrička Iveta Vadlejchová z Chomutova sice zatím nové pacienty přijímá, objednací lhůta pro první vyšetření je ale čtyři měsíce.

O mnoho lepší není situace ani v Praze, podle informací primáře dětského oddělení Psychiatrické nemocnice v Bohnicích Michala Považana je zdejší ambulance plně obsazena a nové dětské pacienty nepřijímá.

Na lůžkovou péči se čekací lhůty pohybují od tří do šesti týdnů. Na dětské psychiatrické klinice ve Fakultní nemocnici v Motole se vyjma akutních případů standardně čeká dva až tři měsíce, a to jak na ambulantní péči, tak na hospitalizaci (viz Jak dlouho se v Česku čeká na prvovyšet­ ření u pedopsychiatra a Jak dlouho

Ilustrace: Maria Makeeva

Ambulance dětských psychiatrů praskají ve švech Reforma pedopsychiatrie startuje, finance jsou dojednány stejně jako podpora ministerstva zdravotnictví.

Chybí „jen“ lékaři a sestry, kteří by ji realizovali!

AM Review 16–17/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

5

téma

se čeká na hospitalizaci dítěte s psy­ chickou poruchou).

Diagnostika již ve dvou třech letech Meziroční data ÚZIS bohužel neumožňují porovnat, jak se během let mění počty dětí a adolescentů, kteří jsou v péči psychiatra. K dispozici jsou pouze údaje o množství vyšetření za rok v této věkové kategorii.

Zatímco v roce 2010 dětští psychiatři provedli zhruba 190 tisíc vyšetření, v roce 2015 už jich bylo 204 tisíc.

Podle předsedy ADDP Jaroslava Matýse lze konstatovat, že během let mírně narůstá počet dětí s psychiatrickou diagnózou. „Není to dáno ani tak faktickým zvyšováním počtu psychických poruch v dětské populaci, jako spíše lepším záchytem a tím, že se zabýváme výrazně mladšími dětmi, již od věku dvou tří let. Díky tomu máme lepší výsledky, protože časnější intervencí psychiatři dokáží předcházet rozvoji nemoci,“ uvedl Matýs. Na druhou stranu je patrný trend tzv. psychiatrizovat běžné poruchy chování, zde jsou na vině především rodiče. „Ovšem ne každý agresor je autista či má ADHD a ne všechny děti, které nechtějí do školy, jsou úzkostné. Často jde jen o normální neposlušnost dítěte,“ dodává psychiatr.

Data ke konkrétním diagnózám opět nelze ze statistik ÚZIS rozklíčovat, ale podle asociace v poslední době přibývali malí pacienti s poruchami autistického spektra (PAS), což je zřejmě ovlivněno aktivním přístupem a větším povědomím rodičů, stejně jako aktivitou pediatrů. Tento růst se nyní zastavil, naopak stoupá záchyt psychotických a bipolárních poruch. Dlouhodobě se nemění množství dětí s depresí a úzkostnými poruchami, které činí zhruba 4–6 % všech psychiatrických onemocnění, stejný zůstává i podíl těch, které se potýkají s ADHD, tj. zhruba 8–10 % dětí.

Obecně lze říci, že základ pro rozvoj duševní poruchy tvoří genetická predispozice, která je přítomna zhruba u 60–70 % dětských pacientů. Například většina PAS je geneticky podmíněna, protože se jedná o neurovývojovou poruchu.

Nicméně jednou z hlavních příčin nově vzniklých PAS poslední doby je vyšší věk rodičů, u mužů roste riziko po 35. roce, u žen po třicítce.

Reforma pedopsychiatrie Tak jako psychiatrie pro dospělé i pedopsychiatrie má v rámci probíhající reformy před sebou řadu úkolů. V prvé řadě jde o vytvoření mobilních pedopsychiatrických skupin,

Jak dlouho se v Česku čeká na prvovyšetření u pedopsychiatra

4 měsíce MUDr. Iveta Vadlejchová, Chomutov, Ústecký kraj

plně obsazeno, nepřijímá MUDr. Petr Zahradník, Ústí nad Labem, Ústecký kraj

2–3 měsíce

6

měsíců MUDr. Jaroslav Matýs, Ostrava, Moravskoslezský kraj (vyjma akutních případů)

MUDr. Zdeňka Böhmová, Domažlice, Plzeňský kraj

4–6 týdnů TH Klinika, Praha (vyjma ambulance MUDr. Michala Považana)

1

měsíc MUDr. Pavla Zechová, Zábřeh a Hanušovice, Olomoucký kraj

2–3 měsíce Dětská psychiatrická klinika FN Motol, Praha plně obsazeno, (ambulance – v akutním nepřijímá případě bez čekání) Dětské oddělení Psychiatrické nemocnice Bohnice, Praha

plně obsazeno, nepřijímá Ambulance MUDr. Michala Považana, TH klinika, Praha

obdobně jako již nějakou dobu fungují u dospělých, které by dojížděly za některými pacienty, jejichž problémy lze vyřešit v terénu. „Máme dlouhodobě zmapováno, kvůli čemu nám rodiče nejčastěji volají. Mobilní skupina by měla například dohlédnout na medikaci nebo včas řešit některé změny u pacientů s cílem předcházet jejich nucené hospitalizaci. Jednotka by také navštěvovala sociálně slabší rodiny,“ popsal Matýs. Tvůrci projektu optimálně počítají se zapojením záchranáře ze zdravotnické záchranné služby a psychiatrické sestry. Tým má fungovat buď v rámci rozšířené ambulance nebo pod centry duševního zdraví pro děti a dorost.

Návrh předložila letos na jaře skupina kolem psychiatra Matýse ministerstvu zdravotnictví, které je rozhodnuto jej coby pilotní projekt podpořit. „Pedopsychiatrické multidisciplinární týmy zvýší dostupnost péče a budou redukovat následky neléčených stavů pacientů,“ konstatovala tisková mluvčí MZ Štěpánka Čechová. V počátku bude provoz hrazen z evropských zdrojů. Mluvčí doplnila, že pro financování další fáze bude

3

měsíce MUDr. Marcela Bartošíková, Kroměříž, Zlínský kraj

ministerstvo při jednání s pojišťovnami prosazovat projekt jako součást standardu péče o dětské pacienty. V první fázi, tedy koncem roku 2018, je počítáno se vznikem jednoho až tří stanovišť mobilní skupiny, do budoucna by mělo vzniknout jedno stanoviště v rámci každého kraje.

Trochu nejasná je situace okolo center duševního zdraví (CDZ) pro děti a dorost, která měla vznikat podobně jako ta pro dospělé. Asociace má podle informací Jaroslava Matýse hotový projekt k dalšímu jednání.

Jenže tím debata okolo těchto center utichla a podrobnosti bohužel nelze zjistit. Jisté je v této fázi jen to, že ministerstvo s jejich realizací momentálně nepočítá, jak vyplynulo z informací Čechové.

Spolupráce se školami Mezi další cíle asociace patří také zlepšení spolupráce se školami. Pedopsychiatrům jde především o to, aby učitelé v rámci inkluze žáků s psychickými poruchami respektovali, co jim lékaři doporučí. „Pokud má dítě zlomenou nohu nebo nějakou srdeční vadu, škola omezení zátěže akceptuje zcela bez výhrad. Ov-

6

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Jak dlouho se čeká na hospitalizaci dítěte s psychickou poruchou

5–10

3–4

2–3

Dětská psychiatrická nemocnice Opařany, Jihočeský kraj (akutní stavy z Jihočeského kraje – bez čekání)

Dětské oddělení Psychiatrické nemocnice Bohnice, Praha (exponovaná část roku, tj. březen až květen, 5–6 týdnů)

Dětská psychiatrická klinika FN Motol, Praha (akutní případy bez čekání)

dní

týdny

šem naše pokyny, například aby dítě nepsalo písemky, protože je v depresi, už nikoli,“ vysvětluje Matýs.

Asociace proto opět zformulovala koncept, podle kterého by do pedagogicko-psychologických poraden v rámci škol docházela psychiatrická sestra, radila a zároveň dohlížela na optimální inkluzi těchto dětí.

Problém je podle Matýse v tom, že podle školského zákona jsou pedagogicko-psychologické poradny určeny pro zdravé děti, které mají pouze poruchy chování. „Což ovšem dítě s ADHD či se schizofrenií není. Navíc v poradnách pracují sice psychologové, ale nikoli kliničtí a dodnes nemáme ve školství ze zákona kompetentní poradenské centrum pro děti s duševními poruchami typu maniodepresivity, schizofrenie či s depresí,“ uvedl. Problém sahá ještě dál, podle školského zákona totiž například pro přidělení asistenta dítěti s ADHD syndromem stačí vyjádření pedagogicko-psychologické poradny.

Zásadní krok jednak pro fungování dítěte, ale také s ohledem na velké

měsíce

ekonomické dopady pro resort, tedy nevyžaduje razítko psychiatra.

Pracovní skupina pedopsychiatrů v rámci ministerstva zdravotnictví tedy iniciovala vznik meziresortní skupiny s ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy (MŠMT), která by společně vypracovala prováděcí předpisy právě k realizaci inkluze. Ministerstvo zdravotnictví sice projekt podpořilo a iniciovalo, jenže u jeho školských kolegů momentálně usnul. „V situaci, která nastala ve vládě, resp. na MŠMT, kde došlo k výměně ministra školství, jsme ke dnešnímu dni nedostali žádnou odpověď na naši výzvu,“ uvedla mluvčí MZ Čechová. Mezi další projekty asociace patří užší spolupráce se sociálními službami. I zde ministerstvo zdravotnictví slíbilo intervenci.

Kde vzít více pedopsychiatrů Koncepty projektů jsou nastavené, mají podporu ministerstva, nechybí ani finance pro realizaci jejich první části. Kdo je ovšem uskuteční, když je tak málo pedopsychiatrů? „Nevím,“

stručně odpovídá předseda ADDP Matýs. „Všechny projekty připravujeme ve volném čase, po večerech. Navíc personálně pokrýt například projekt CDZ pro děti a dorost, když jsou finance zajištěné jen na prvních 18 měsíců, bude obzvlášť těžké,“ míní.

Ministerstvo zdravotnictví je přesvědčeno, že problém s nedostatkem dětských psychiatrů během pár let vyřeší zařazení oboru pedopsychiatrie mezi základní lékařské obory studia v nedávno schválené novele zákona o vzdělávání lékařů. Noví medici se tak mohou rovnou specializovat na dětskou a dorostovou psychiatrii, což dosud možné nebylo.

Asociace souhlasí, ovšem jen částečně. Podle Matýse jsou totiž pedopsychiatři stále finančně podhodnoceni. A to navzdory tomu, že od roku 2010 došlo postupně k navýšení úhrad za jejich výkony zhruba dvouapůlnásobně.

V současnosti dostávají pedopsychiatři za jednotlivé výkony zhruba jen o 10–15 % vyšší úhradu než jejich kolegové specializující se na dospělé. „Práce s dětmi je ale výrazně náročnější a zabere více času. Jde o to, že téměř ve všech případech řešíme problém celé rodiny, nikoli pouze dítěte. Často je totiž celý rodinný systém dysfunkční,“ míní psychiatr a dodává: „Aby byl tento obor pro mladé psychiatry atraktivní, potřebovali bychom navýšit úhradu o 20–30 % za výkon ve srovnání s psychiatry pro dospělé.“ Návrh na zvýšení úhrad pedopsychiatrům v lůžkových zařízeních byl ovšem na jaře tohoto roku zamítnut. „Asociace dětské a dorostové psychiatrie předložila návrh na změnu kategorie pacienta dětské a dorostové psychiatrie v ústavní péči, která vyjadřuje zvýšenou náročnost ošetřovatelské péče poskytované pacientovi. Tento návrh byl dne 23. 3. 2017 projednán na jednání pracovní skupiny k seznamu výkonů, ale nebyl pracovní skupinou schválen,“ konstatovala tisková mluvčí Štěpánka Čechová.

Asociace hlásí, že bude hledat další způsob řešení. Problém s nedostatkem dětských psychiatrů, stejně jako psychiatrických sester ovšem tak jako tak potrvá. Minimálně do té doby, než dostuduje nová generace a zapojí se do práce. Otázka je, jestli by nedávalo větší smysl nejprve doplnit stavy pedopsychiatrů a sester a teprve poté odstartovat reformu v tomto oboru.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

téma

AM Review 16–17/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

RANGE ROVER EVOQUE

ZROZEN V DIVOČINĚ.

DOSPĚL VE MĚSTĚ.

JIŽ OD 955 779 Kč* Range Rover Evoque je skvěle uzpůsoben životu ve městě. Jeho moderní, nezaměnitelný design doplňuje zcela nový vznětový motor lngenium s nejefektivnější spotřebou paliva a nejnižšími emisemi CO2 ze všech motorů, které jsme dosud vytvořili. Nový systém AII-Terrain Progress Control (ATPC) zdokonaluje již legendární schopnosti vozů Land Rover v terénu i na silnici.

Zamluvte si ještě dnes testovací jízdu a podmaňte si velkoměstskou džungli.

CARTec motor, s.r.o.

Mariánské nám. 5, 617 00 Brno Tel.: 545 233 556, e-mail: prodej@cartec.cz landrover-brno.cz

Další informace o tříleté záruce najdete na adrese landrover.cz/zaruka. * Nezávazně doporučená cena v Kč včetně DPH. Údaje zde uvedené nejsou nabídkou na uzavření smlouvy.

Spotřeba paliva v l/100 km: 10,4–5,0 (ve městě); 6,4–3,9 (mimo město); 7,8–4,3 (kombinovaná); emise CO2 v g/km: 181–113; Ilustrační fotografie – může obsahovat prvky příplatkové výbavy.

MAX. 100 000 KM DLE ZÁRUČNÍCH PODMÍNEK

7

8

AM Review 16–17/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

XII. slapské sympozium České revmatologické společnosti ČLS JEP dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

w eB

8.–10. června 2017

vojenská zotavovna Měřín, slapy

Česká revmatologická společnost Čls jep

www.revmatologicka-spolecnost.cz

Spondyloartritidy: onemocnění mnoha tváří Spondyloartritidy bývají diagnostikované s letitým zpožděním. S časnějším odhalením nemoci může pomoci sledování jejich extraartikulárních manifestací

Velmi často se revmatologové u svých pacientů zabývají také extraartikulárními projevy spondyloartritid (SpA). Nejenže pomáhají dříve diagnostikovat SpA, ale také ovlivňují charakter nasazené terapie. Jak se ukazuje, například souběžná diagnóza spondyloartritidy a idiopatického střevního zánětu (IBD – inflammatory bowel disease) značně zužuje možnosti pro výběr optimálního léku. Četností výskytu mimokloubních manifestací a nejnovějšími poznatky při volbě léčby se zabývalo sympozium společnosti AbbVie v rámci červnového XII. slapského sympozia České revmatologické společnosti ČLS JEP. Včasná diagnostika – klíčový faktor úspěšné léčby Spondyloartritidy (SpA) jsou skupinou příbuzných zánětlivých onemocnění, která postihují páteř (sakroileitida, spondylitida), a periferní struktury pohybového aparátu (artritida, entezitida, daktylitida.)

Jak uvedl MUDr. Heřman Mann z Revmatologického ústavu a Revmatologické kliniky 1. lékařské fakulty UK v Praze, diagnostika ankylozující spondylitidy (AS) bývá od začátku příznaků velmi zpožděná. „Průměrně uvádíme devět až deset let, ovšem u některých pacientů jde o zpoždění třeba i 30 let,“ konstatoval. Rychlost rentgenové progrese choroby je velice individuální a je známo, že s vyšší aktivitou

onemocnění stoupá i rychlost rentgenové progrese. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory, které se dávají do souvislosti se strukturálními změnami na páteři, jsou přítomnost syndesmofytů v časných stadiích onemocnění, vysoké hodnoty CRP a kouření.

Lékaři bohužel nemají mnoho možností, jak léčit AS. Všichni pacienti by měli cvičit, užívat nesteroidní antirevmatika (NSA), další volbou už je pouze biologická léčba. Tu představují blokátory TNF-alfa a relativně nově také blokátory interleukinu 17 (IL-17).

V České republice je biologická léčba indikovaná k léčbě AS i pro skupinu tzv. neradiografických SpA (nr-axSpA) s ohledem na to, že účinky byly prokázané u pacientů s oběma diagnózami. RTG progrese je u pacientů s AS poměrně pomalá, proto se strukturální změny prokazují obtížněji a účinky biologické léčby jsou patrné později, někdy až od čtvrtého roku jejího užívání. Zároveň lze konstatovat, že čím dříve je biologická léčba u pacientů s AS zahájena, tím jsou výsledky lepší, jak vyplynulo ze studie Dr. Haroona (2013).

Význam EAM v revmatologii Velkou pozornost věnovali lékaři v rámci sympozia již zmíněným mimokloubním projevům SpA. O významu extraartikulárních manifestací (EAM) svědčí i fakt, že

jsou součástí klasifikačních kritérií pro obě formy SpA. EAM mohou mít velký význam pro volbu léčby, mohou se vyskytnout kdykoli v průběhu onemocnění SpA, ale mohou jim i předcházet. Spolupráce oftalmologa, gastroenterologa a dermatologa je tak nezbytným předpokladem nejen pro léčbu, ale především pro včasnou diagnostiku spondyloartritid.

Nejčastější manifestací spondyloartritid bývá akutní přední uveitida. Její prevalence u pacientů s AS je 22–37 %.

Manifestace uveitidy narůstá s délkou trvání SpA a je u ní známá vazba na pozitivitu HLA-B27. Jak uvedla MUDr. Leona Procházková, Ph.D., z II. interní kliniky FNuSA a LF MU Brno, až u 40 % pacientů s akutní přední uveitidou bývá přítomna nediagnostikovaná SpA. U 10–15 % pacientů bývá akutní přední uveitida vůbec prvním klinickým projevem SpA. „Tato extraartikulární manifestace proto může být jedním z vodítek, jak pacienty časně diagnostikovat,“ konstatovala MUDr. Procházková.

Základní léčbou akutní přední uveitidy je terapie kortikoidy nebo mydriatiky, ať už lokálně nebo systémově. Signifikantní redukce vzplanutí uveitid je prokázána u některých blokátorů TNF-alfa, především u monoklonálních protilátek, ovšem samotná akutní přední uveitida není indikací k zahájení biologické léčby.

AM Review 16–17/2017

Ko ngr esová r e v i e w

9

10

AM Review 16–17/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

XII. slapské sympozium České revmatologické společnosti ČLS JEP

„u 10–15 % pacientů bývá akutní přední uveitida vůbec prvním klinickým projevem SpA. tato extraartikulární manifestace proto může být jedním z vodítek, jak pacienty časně diagnostikovat.“ mudr. leona Procházková, Ph.d., II. interní klinika FNuSA a LF MU Brno

IBD u SpA Prevalence idiopatických střevních zánětů je u SpA 5–10 %. Velmi často se ovšem u spondyloartritid vyskytuje subklinický mikroskopický střevní zánět, a to u 50–60 % pacientů s axiální formou onemocnění. Chronický typ zánětu je považován za významnější, u části pacientů přechází do Crohnovy nemoci, která pro ně představuje vyšší riziko. Riziko dále zvyšuje nižší věk, progresivní fáze nemoci, mužské pohlaví a vyšší aktivita nemoci. Do skupiny chronických zánětů, které z dosud nepoznaných příčin postihují trávicí trakt, patří především ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc. „U idiopatických střevních zánětů a spondyloartritid je zjevný genetický překryv a jsou popsány četné genetické asociace,“ uvedla MUDr. Procházková. Další oblastí zájmu je u obou onemocnění otázka střevního mikrobiomu. V porovnání se zdravou populací mají pacienti s AS pozměněný střevní mikrobiom. Pokud jde o možnosti diagnostiky IBD, jednoznačnou odpověď může dát pouze provedení ileokolonoskopie. Za významný prediktor vzniku IBD je považována zvýšená koncentrace fekálního kalprotektinu v kombinaci s CRP. Téma IBD u pacientů s AS pokračovalo i v přednášce doc. MUDr. Vladimíra Zbořila, CSc., vedoucího Centra pro idiopatické střevní záněty a biologickou terapii Fakultní nemocnice Brno, který se podíval na EAM z pozice gastroenterologa. SpA patří mezi tzv. extraintestinální manifestace (EIM) a podle posledních ECCO doporučení se EIM mohou vyskytovat až u poloviny pacientů s IBD. Většina EIM souvisí s aktivitou IBD, s výjimkou AS, která nemá vazbu k aktivitě vlastního onemocnění.

Proto je doporučeno věnovat pozornost pacientům s IBD ve věku pod 40 let a s bolestí páteře trvající déle než tři měsíce, kde by mělo být provedeno vyšetření páteře pomocí magnetické rezonance pro potvrzení nebo vyloučení sakroileitidy. Další výzvu v gastroenterologii představují mikroskopické enterokolitidy. Je známo, že AS je spojena s výskytem mikroskopických známek zánětu ve střevě až u poloviny pacientů. To potvrzují i mo-

derní diagnostické metody, např. kapslová endoskopie. K nárůstu střevního mikroskopického zánětu přispívá i terapie nesteroidními antirevmatiky.

Celou situaci navíc může komplikovat fakt, že pacienti s IBD i s AS mají často dysbiózu, snížení střevní bakteriální diverzity, kdy prozánětlivých bakterií je více než protizánětlivých, a tím se u nich vyskytuje odlišný mikrobiom ve srovnání se zdravou populací.

Otazníky v biologické léčbě: blokátory TNF-alfa nebo IL-17?

Vývoj stále nových léků v oblasti biologické léčby představuje velkou naději jak pro pacienty, tak pro lékaře. Ne vždy jsou očekávání naplněna, například nedávno u blokátorů IL-17 se ukázala neefektivní léčba IBD ve fázi II. klinického zkoušení spolu s vyšším výskytem nežádoucích účinků. Ukazuje se, že IL-17 nepatří pouze mezi prozánětlivé cytokiny, ale bude zapojen i do protizánětlivé reakce s úzkou vazbou k intestinální permeabilitě, tzn. ke střevnímu mikrobiomu, jak uvedl docent Zbořil. Ředitel Revmatologického ústavu v Praze prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., se ve své přednášce zabýval především tím, jaký vliv mají různé typy léčby axiální SpA na vývoj IBD. Pokud jde o biologickou léčbu blokátory TNF-alfa, mj. citoval výsledky recentní studie (A. Chitul et al. Rom J Intern Med, 2017), v níž autoři zkoumali výskyt zánětlivých změn (Lewis skóre) v tenkém střevě, jež patří mezi užitečné diagnostické nástroje u Crohnovy choroby. Výsledky ukázaly, že Lewis skóre bylo výrazně vyšší ve skupině pacientů s AS ve srovnání se zdravými pacienty. Nemocní užívající biologickou léčbu pak měli toto skóre signifikantně nižší než pacienti bez léčby. Další metaanalýza studií (Gao, 2012) s biologickou léčbou prokázala zhoršení výskytu IBD u etanerceptu, na rozdíl od monoklonálních protilátek, které riziko IBD nezvyšují.

Novým lékem v terapii AS je v současné době blokátor IL-17 secukinumab. Problematikou účinnosti a výskytu nežádoucích účinků při léčbě tímto biologickým lékem se u pacientů s Crohnovou choro-

bou zabývala studie Huebera et al. (Gut, 2012). Jak uvedl prof. Pavelka, závěr studie sami autoři označili za neočekávaný: konstatovali, že blokace IL-17 byla neúčinná a ve srovnání s placebem byla zaznamenána vyšší míra nežádoucích účinků.

Prof. Pavelka v souvislosti s aktuálními závěry obou jmenovaných studií popsal doporučení pro péči o nemocné s ankylozující spondylitidou a postižením trávicího traktu: lékaři by svým pacientům s případnými střevními příznaky vždy měli provádět ileokolonoskopii. Pokud vyšetření potvrdí Crohnovu chorobu, je vhodné se vyhýbat podávání NSA a při výběru biologické léčby je doporučeno jako léky první volby vybrat antiTNF monoklonální protilátky jako adalimumab nebo infliximab.

Na závěr lze shrnout následující: ► mimokloubní manifestace a SpA sdílejí mnohé genetické i vnější faktory, které se podílejí na vzniku onemocnění, ► diagnostika a terapie mimokloubních manifestací SpA vyžaduje úzkou spolupráci mezi jednotlivými specialisty, ► při indikaci prvního biologického léku lze zvolit buď antiTNF, nebo inhibitor IL-17. V doporučeních EULAR shrnují současnou praxi, která navrhuje využívat blokátory TNF, vzhledem k větší dostupnosti bezpečnostních dat, ► mezi biologickými léky je rozdílná účinnost, pokud jde o vliv na konkrétní EAM, u pacientů s IBD jsou proto léky první volby antiTNF terapie monoklonální protilátky (adalimumab, infliximab).

lenka kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

AM Review 16–17/2017

Ko ngr esová r e v i e w

11

12

AM Review 16–17/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

První půlrok utekl jako voda. kongres stíhal kongres a léto dorazilo, než jsme se v redakci nadáli. novinek zazněla spousta, ostatně jako vždy. některé byly méně významné, jiné přelomové. některé překvapily, jiné se očekávaly. zavzpomínat na všechny kongresy v tuzemsku i zahraničí, na něž jsme se společně vypravili, a připomenout si vše zásadní, co během nich zaznělo, by přesáhlo prostorové možnosti tohoto vydání. Alespoň průřezový výlet ale podniknout můžeme.

„Od Luhačovic po Washington“ aneb tam všude jste s námi byli Kongresy v prvním pololetí roku 2017 přinesly spoustu novinek

LEDEN

Mezioborové onkologické kolokvium PragueONCO (25.–27. ledna, AMR č. 3–4/2017), konané pod záštitou Evropské společnosti pro klinickou onkologii, patří společně s Brněnskými onkologickými dny a Jihočeskými onkologickými dny mezi tři nejvýznamnější tuzemské onkologické odborné akce. Pravidelnou součást tvoří mj. tradiční blok věnovaný čerstvým novinkám z lednového Gastrointestinal Cancers Sympozium 2017 v San Francisku. Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, se během něj věnoval aktualitám v léčbě karcinomu pankreatu.

V San Francisku byly identifikovány některé slepé léčebné strategie, např. kombinace gemcitabinu a nabpaklitaxelu s evofosfamidem a necuparanibem, cílení na Notch 2/3 a imunoterapie vakcínami Algenpantucel-L či CRS-207 +/- GVAX. „Jako nadějná se v poslední době ukazuje změna cílových struktur léčby, pozornost se v tomto směru přenáší např. na nádorové stroma, modulaci imunitních a zánětlivých buněk a prozkoumání možností v poruchách reparace DNA,“ uzavřel prof. Petruželka. Hned dvě nové slibné strategie pro léčbu hepatocelulárního karcinomu (HCC) představil MUDr. Eugen Kubala z Kliniky onkologie a radiologie FN Hradec Králové: multikinázový inhibitor regorafenib a inhibitor

PD-1 nivolumab. V prvním případě prokázala studie RESOURCE celkové přežití (OS) 10,6 měsíce oproti placebu, a regorafenib se tak stal potencionálním kandidátem pro léčbu 2. linie HCC stadia C, kde ve správné sekvenci se sorafenibem, který je standardem léčby 1. linie pokročilého metastazujícího HCC stadia C, dokáže prodloužit OS až na 26 měsíců. V druhém případě se na podkladech ze studie CheckMate-040 osvědčila léčba nivolumabem, zejména u vysoce předléčených pacientů, u nichž takto lze až dvojnásobně prodloužit OS oproti biologické léčbě.

Speciální sekce v rámci kolokvia byla věnována metastazujícímu karcinomu

kolorekta (mCRC). Novým zjištěním, které bylo mezi přednášejícími i v diskusi zmiňováno opakovaně, je prognostická role lokalizace nálezu. U pravého tračníku se antiEGFR terapie a antiangiogenní léčba ukazují jako srovnatelně účinné (18,3 vs. 23 měsíců), u levého tračníku je léčba antiEGFR výrazně účinnější (38,3 vs.

28 měsíců). Tyto výsledky potvrdily například studie PEAK a CRYSTAL. Prof. Axel Grothey z Mayo Clinic v Rochestru, USA, který je spoluautorem amerických guidelines National Comprehensive Cancer Network, přiblížil jednoduchý algoritmus, podle nějž lze vybírat vhodného kandidáta pro antiEGFR léčbu v 1. linii (viz graf).

Metastatický karcinom kolorekta: výběr biologik v 1. linii léčby založený na molekulárních a klinických parametrech Zdroj: Mahipal & Grothey, JOP 2016

je pacient vhodný pro terapii?

nejlepší dostupná péče

mutace ras mutace BraF v600e karcinom pravého tračníku

léčba založená na bevacizumabu

léčba založená na antiegFr

* U pacientů s tumory s mutací BRAF V600E by měl být zvážen režim FOLFOXIRI + bevacizumab.

Foto: Profimedia

PragueONCO: společně proti zhoubným nádorům není jen frází

AM Review 16–17/2017

kOngr eSOvá r e v i e w

13

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3.

Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku.

Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

1. SPC léčivého přípravku Emend. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2017. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

04-2018-ONCO-1214899-0000

14

AM Review 16–17/2017

Ko ngr esová r e v ie w

Kongresy v prvním pololetí roku 2017

ÚNOR Kongres ECCO: odhaleny epigenetické biomarkery pro detekci neoplazií u IBD Kongres European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO, 15.–18. února, AMR č. 7/2017) se již stal světovou jedničkou mezi událostmi věnovanými prezentaci a rozšiřování pokroků na poli idiopatických střevních zánětů (IBD). Letošní, dvanáctý, se konal v Barceloně.

Britští vědci v jeho rámci představili epigenetické biomarkery schopné detekovat neoplazii spojenou s ulcerózní kolitidou (UC), které odhalili ve své observační multicentrické studii E ­ NDCAP-C. Protokoly kolonoskopického dohledu totiž nejsou zcela spolehlivé. „Navzdory protokolům kolonoskopického dohledu se 50 procent případů vyvine v invazivní karcinom ještě před detekováním neo­plazie,“ upozornil prof. Tariq Iqbal z Institute of Cancer & Genomic Sciences při University of Birmingham, Velká Británie. Pět z 11 sledovaných genetických markerů (SFRP2, SFRP4, WIF1, APC1A a APC2) detekovalo jak dysplazii (p < 0,0001), tak i neoplazii (p < 0,0001) asociovanou s UC. Model vyu-

žívající panel těchto pěti markerů se navíc vyznačoval excelentní diagnostickou přesností.

Z „domácích“ expertů měla připraveno zajímavé vystoupení třeba Dr. Marisa Iborraová z Hospital Universitari i Politècnic la Fe, Valencie, Španělsko. Přednesla závěry multicentrické observační studie PRACTICROHN, podle níž se u pacientů s vysokým rizikem rekurence Croh­ novy nemoci (CN) jeví jako hlavní faktor špatné prognózy podstoupení druhé operace. Mezi pacienty podstoupivšími druhou operaci bylo zjištěno více klinických rekurencí, ačkoli po zákroku dostávali více profylaktické imunomodulační léčby (p = 0,012) a bylo mezi nimi méně kuřáků.

Během kongresu byla zdůrazňována mnohotvárná zátěž působená idiopatickými střevními záněty a diskutovalo se o způsobech, jimiž IBD mohou ovlivňovat životy pacientů i společnost, a strate­giích efektivního managementu IBD. Podle Dr. Davida T. Rubina z University of Chicago Medicine, USA, jsou IBD již nyní globálním onemocněním a jejich prevalence se stále zvyšuje. Prof. Edouard L ­ ouis z Centre Hospitalier Universitaire de Liège, Belgie, zdůraznil, že při péči o takto nemocné je zapotřebí volit multifaktoriální přístup.

Jako vhodnou pomůcku pro hodnocení vý-

IBD disk – nástroj pro zpětnou vazbu od pacientů ►► 10 aspektů – abdominální bolest, regulování defekace, interpersonální interakce, vliv na vzdělávání a práci, spánek, energie, emoce, celkový obraz o těle, sexuální funkce, bolest kloubů; ►► 10stupňová škála u každého ­aspektu – založená na indexu ­disability IBD; ►► spojením všech 10 hodnot vzniká polygon – čím nižší zátěž IBD, tím nižší hodnoty a menší polygon;

►► polygon vytváří pacient před konzultací nebo během konzultace s lékařem; ►► jednoduché použití; ►► vizuální nástroj pro pacienty k efektivní komunikaci s lékařem o zátěži nemoci.

sledků léčby pacientem vyzdvihl IBD disk (viz box), jenž v klinické praxi nabízí monitoraci stavu pacienta v čase i posouzení normalizace kvality života.

Během kongresu byla také potvrzena významná role biosimilárního infliximabu pro pacienty s IBD.

KPP: s praktickými lékaři o bolestech těla i duše V rámci letošního, 11. kongresu primární péče (KPP, 24.–25. února, AMR č. 7/2017) konaného v Praze se u kulatých stolů rodily náměty na prohloubení mezioborové spolupráce v péči o pacienty. Potvrdilo se, že v systému nejsou dobře rozdělené kompetence. Příkladem je třeba péče o pacienty s chronickou bolestí, respektive bloudění těchto nemocných systémem a jejich předávání z ordinace do ordinace. MUDr. Alena Šebková, předsedkyně Odborné společnosti praktického dětského lékařství ČLS JEP (OSPDL ČLS JEP), MUDr. Jitka Fricová z Centra pro léčbu bolesti Kliniky anes­ teziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze a MUDr. Eva Kasalická ze Sdružení praktických lékařů ČR (SPL ČR) se shodly, že preskripční omezení praktikům zbytečně svazují ruce.

Preskripční omezení a zbytečné přeposílání pacientů představují problém i v oblasti spolupráce praktiků s gastroenterology, jak doložil další kulatý stůl, k němuž společně zasedli zástupci odborných společností a profesních sdružení praktických lékařů, České gastroenterologické společnosti (ČGS) ČLS JEP, Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy České pediatrické společnosti ČLS JEP a pacientských organizací. Český systém tak trpí „syndromem pohádky o kohoutkovi a slepičce“, jak trefně poznamenal doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Účastníci se dohodli na ustanovení dvou společných pracovních skupin (zvlášť pro problematiku dětského a dospělého věku) s cílem vypracovat model rozdělení kompetencí v péči o nemocné s IBD a připravit jej k projednání se zdravotními pojišťovnami a minister-

AM Review 16–17/2017

kOngr eSOvá r e v i e w

15

Kongresy v prvním pololetí roku 2017

o studii FoUrIer

BŘEZEN stvem zdravotnictví a dále mj. i teze společných konsenzuálních doporučených postupů pro časnou diagnostiku a management pacientů s IBD. Třetím z velkých témat KPP byla psychiatrická péče. Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, upozornil na stálý nárůst počtu pacientů v psychiatrických ambulancích a na fakt, že ještě více osob s duševními problémy dochází za praktickými lékaři a dalšími odborníky nebo nejsou léčeny vůbec, a zdůraznil význam prevence. Jedním z možných řešení je podle prof. Rabocha modifikace životního stylu. Připomněl, že někteří experti se na základě historických analýz domnívají, že neinfekční degenerativní choroby nejsou nutným důsledkem stárnutí a opotřebování organismu, ale výrazně souvisejí s fyzickou nečinností a špatným stravováním. Řešil se také akutní nedostatek dětských psychiatrů. Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP, informoval, že v rámci reformy psychiatrické péče v ČR se vedle sítě center duševního zdraví pro dospělé počítá i se vznikem obdobných pracovišť pro děti.

„Je čas na koncepční řešení. začíná se stále hlasitěji hovořit o konceptu managementu chronických onemocnění, jehož základem je rozdělení činností mezi specialisty a praktické lékaře tak, aby kompetence praktických lékařů byly dostatečně silné a odlehčilo se specializovaným ambulancím.“

doc. mudr. Svatopluk Býma, cSc., předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Kongres ACC: hlavně studie FOURIER Na výsledky velké studie FOURIER s vůbec prvním zástupcem nové skupiny hypolipidemik, inhibitorů PCSK9, evolokumabem (Repatha, Amgen) napjatě čekali snad všichni účastníci kongresu ACC (17.–19. března, AMR č. 8/2017) ve Washingtonu – stovky z nich zaplnily hlavní přednáškový sál v pátek 17. března už po sedmé hodině ranní, další stovky posluchačů stály před sálem nebo obklopily obrazovky přichystané v přilehlých prostorách, záznam se přenášel také do rozlehlého presscentra určeného novinářům z celého světa. Výsledky studie představil hlavní investigátor Dr. Marc S. Sabatine z Brigham and Women’s Hospital a Harvard Medical School, Boston, USA, a to hned po ranním slavnostním zahájení kongresu.

Lze je shrnout tak, že studie FOURIER, zaměřená na kardiovaskulární (KV) výsledky při léčbě evolokumabem a zahrnující 27 564 pacientů, vůbec poprvé prokázala, že maximální snížení koncentrací LDL cholesterolu nad rámec hodnot, kterých je možné dosáhnout nejlepší dostupnou terapií, vede k dalšímu snižování závažných KV příhod včetně infarktů myokardu (IM), cévních mozkových příhod (CMP) a koronárních revaskularizací. Jinými slovy, opět se prokázalo, jako naposledy ve studii IMPROVE-IT s ezetimibem, že „čím níže, tím lépe“.

Ukázalo se, že přidání evolokumabu k optimální statinové léčbě vede ke statisticky významnému 20% snížení (p < 0,001) rizika velkých KV příhod (MACE). Výrazný přínos léčby byl sledován od šestého měsíce terapie a stále rostl s délkou trvání studie. Ve skutečnosti rozsah snížení rizika složeného cíle MACE rostl v průběhu času, od 16 % v prvním roce sledování až po 25 % po prvním roce sledování. Studie také prokázala statisticky významné 15% snížení (p < 0,001) rizika rozšířeného primárního složeného cíle MACE sestávajícího z hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, koronární revaskularizace, IM, CMP nebo úmrtí z KV příčin. U pacientů léčených evolokumabem došlo ke snížení rizika IM (o 27 %, p < 0,001), CMP

Studie FOurier (Further cardiovascular Outcomes research with PcSk9 inhibition in subjects with elevated risk) je mezinárodní, dvojitě zaslepená, randomizovaná a placebem kontrolovaná klinická studie třetí fáze, která zahrnula přibližně 27 500 pacientů, již měli buď infarkt myokardu, ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo symptomatickou ischemickou chorobu dolních končetin a současně hodnoty ldl cholesterolu ≥ 1,8 mmol/l při optimalizované léčbě statiny. Optimalizovaná léčba statiny byla definována jako dávka atorvastatinu min. 20 mg denně nebo její ekvivalent u jiného statinu, s doporučením užívat, pokud je to schváleno lékařem, atorvastatin aspoň v dávce 40 mg denně (nebo ekvivalentní dávku jiného statinu).

Pacienti byli randomizováni k subkutánní léčbě evolokumabem v dávce 140 mg každé dva týdny, nebo v dávce 420 mg měsíčně, nebo k léčbě placebem podané taktéž jednou za 14 dní, nebo jednou za měsíc. Studie pokračovala, dokud alespoň 1630 pacientů neprodělalo klíčovou sekundární velkou kardiovaskulární příhodu, tj. smrt z kv příčin, infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

(o 21 %, p = 0,01) a koronární revaskularizace (o 22 %, p < 0,001). V souladu s nejnovějšími klinickými studiemi zaměřenými na intenzivnější snižování koncentrací LDL cholesterolu nebyl zjištěn účinek na KV mortalitu, stejně jako na hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris. Analýza ukázala, že snížení relativního rizika fatálního a nefatálního IM nebo CMP činilo 19 % v prvním roce léčby (p = 0,003) a 33 % po prvním roce léčby (p < 0,00001).

Ve studii s téměř 60 000 pacientoroky sledování nebyla pozorována žádná nová rizika související s bezpečností léčby, a to ani u pacientů, kteří dosáhli velmi nízkých koncentrací LDL cholesterolu.

Druhý den po studii FOURIER byla představena dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná randomizovaná non-inferioritní studie EBBINGHAUS, která na souboru 2000 pacientů potvrdila, že evolokumab nezhoršuje kognitivní funkce.

16

AM Review 16–17/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

Kongresy v prvním pololetí roku 2017

„Současná diabetologie směřuje k ověření výsledků randomizovaných studií v reálné praxi. individuální klinická data by měl poskytnout právě nově vznikající diabetologický registr.“ prof. mudr. milan kvapil, cSc., Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

DUBEN Diabetologické Luhačovice: unikátní registr a inzulinový analog Fiasp V pořadí již 53. diabetologické dny (5.–8. dubna, AMR č. 9/2017) i letos hostilo lázeňské město Luhačovice. Jedním z vrcholů celého kongresu byla určitě Syllabova přednáška, která je zároveň významným oceněním dlouholeté práce vybraného autora v oblasti diabetologie. Letos se této pocty dostalo doc. MUDr. Ondřeji Cinkovi, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, který se zabýval tématem, zda může být diabetes 1. typu skutečně infekčním onemocněním. „Otevřelo by to cestu k prevenci alespoň zlomku případů, ať už očkováním, antibiotiky, probiotiky nebo jinou intervencí,“ poznamenal. Ovšem jednoznačnou odpověď jeho přednáška nenabídla. Spíš výzvu k trpělivosti, která je nezbytná pro další výzkum etiologie diabetu.

Z novely zákona o zdravotních službách, který byl kodifikován v loňském roce, vyplývá povinnost založení Národního diabetologického informačního systému (NDIS). Vytvořením registru pověřilo Ministerstvo zdravotnictví ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). S ohledem na to, že v České republice je veškerá významná péče z pohledu léčby, vykazovaných výkonů, ale i pomůcek hrazena z prostředků zdravotního pojištění, má NDIS potenciál stát se unikátním registrem nejen v České republice, ale i v zahraničí. Ambulantní diabetology by proces neměl nijak zatěžovat. Naopak se zapojením registru jim přestanou chodit výkazy a ubude jim práce s ročním vykazováním diabetologických pacientů. „Medicína je nyní postavena na základech randomizovaných, prospektivních a placebem kontrolovaných studií. Nicméně při známé heterogenitě pacientů s diabetem je skutečně velmi obtížné extrapolovat výsledky získané na selektované populaci, obvykle s malým rizikem komplikací, na celou populaci. Přitom se do praxe dostává řada nových postupů a farmak. Současná diabetologie proto směřuje právě k ověření výsledků randomizovaných studií v reálné praxi,“ konstatoval k chystanému registru prof. MUDr. Milan

Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze představil netrpělivě očekávaný nový ultrarychlý inzulinový analog (Fiasp, Novo Nordisk), jenž by měl posunout kontrolu postprandiálních glykemií blíže k normě, a navíc rychleji. Jedná se o inzulinový analog aspart, do jehož roztoku je přidaný niacinamid. Tato látka modifikuje absorpci a umožňuje rychlejší vstřebávání do krve. U Fiaspu je o 33 % rychlejší subkutánní disociace na monomery a rychlost průniku endotelem je o 27 % vyšší ve srovnání s aspartem. Tento rozdíl je podobný rozdílu mezi humánními inzuliny a klasickými rychlými analogy. V prvních třiceti minutách působí Fiasp o 74 % intenzivněji než klasický aspart. V sérii studií ONSET potvrdil superioritu v kontrole postprandiální glykemie při stejné frekvenci výskytu hypoglykemií v porovnání s klasickým aspartem.

BOD: velkou výzvou je v ČR nastavení paliativní péče „Možná je už čas přijmout koncept tři v jedné, tedy praktické integrace primární, sekundární a terciární prevence. Je také nejvyšší čas bavit se, při rostoucí nabídce léčebných postupů, více o nákladové efektivitě. Nikoli pro nějaké fiktivní úspory, ale pro prostou udržitelnost kvality a ekvity onkologické péče,“ vyzval ředitel MOÚ, Brno, prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., během zahájení Brněnských onkologických dní (BOD, 26.–28. dubna, AMR č. 10/2017). I koncept personalizované léčby a protinádorovou imunoterapii bude podle jeho názoru nutné zaštítit nejen mentálně, ale i ekonomicky.

Jak ukázaly přednášky i kuloárové diskuse, v české onkologii je palčivým problémem kontrast mezi množstvím nových léčebných postupů a jejich dostupností. ČR též disponuje malým množstvím zařízení podpůrné a paliativní péče – hospicových lůžek ani zdaleka není dostatek. „Jinak je ale v současnosti celkově česká onko-

logie na velice dobré úrovni srovnatelné s vyspělými západními zeměmi,“ doplnil MUDr. Robert Novák z Onkologicko-chirurgického oddělení FN u svaté Anny v Brně. „Nastavení optimálního systému paliativní péče je skutečně třaskavé téma. Paliativní péče v současnosti funguje nevyrovnaně. Jsou onkologická pracoviště, která budují a rozvíjejí systematické paliativní programy, jiná mají naopak tendenci v momentě, kdy onkologická léčba skončí, nespecificky předávat pacienty do péče praktiků. Úroveň péče v těchto případech není vždy optimální,“ dokreslil MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., z MOÚ. Paliativní péči by měla v České republice obstarávat hospicová služba, ať už formou lůžkových či mobilních zařízení. Ovšem v současnosti je dostupná pouze pro několik procent pacientů, a to obvykle jen v té zcela terminální fázi posledních dnů či týdnů. Také chybí systém úhrady pro mobilní hospicovou péči. Teprve v loňském roce byl totiž testovaný pilotní projekt, jehož cílem bylo nalézt způsob financování prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění. Podle optimistických prognóz by snad mohl být zaveden do praxe během roku 2018. V MOÚ v současnosti probíhá klinická studie Palint, která by měla primárně zmapovat, do jaké míry ovlivňuje integrace včasné paliativní péče u pacientů s pokročilými solidními nádory kvalitu jejich života. Vedlejšími výstupy by měly být i ekonomické aspekty této péče.

„možná je už čas přijmout koncept tři v jedné, tedy praktické integrace primární, sekundární a terciární prevence. Je také nejvyšší čas bavit se, při rostoucí nabídce léčebných postupů, více o nákladové efektivitě.“

prof. mudr. Jan žaloudík, cSc., MOÚ, Brno

AM Review 16–17/2017

RYCHLOST A EFEKTIVITA

Ko ngr esová r e v ie w

DIGITÁLNÍ PŘESNOST

MAXIMÁLNÍ KVALITA

CNC TECHNOLOGIE

INDIVIDUÁLNÍ ZÁRUKA

Jsme profesionální dřevovýroba vybavená špičkovou technologií. Jako samostatný koncept společnosti Hypokramed s.r.o. nabízíme komplexní nábytkové vybavení kanceláří, ordinací, laboratoří, lékáren, obchodů a jiných komerčních prostor.

Komplexní řešení pro hotely a restaurace. Speciální program pro zdravotnická zařízení.

Individuální zakázkovou výrobu kreativních architektonických řešení a výrobu nábytku na míru. Podrobnější profil naleznete na našich internetových stránkách.

www.hypokramed.cz

www.hypodesign.cz

17

18

AM Review 16–17/2017

kO ngr eSOvá r e v ie w

Kongresy v prvním pololetí roku 2017

„důkazy z národních a mezinárodních kohort hodnotících léčbu Hcv v klinické praxi potvrzují úspěchy dosažené v klinických studiích fáze iii. i v reálném světě dosahuje Svr12, což je ukazatel vyléčení, 90–100 % účastníků.“ prof. ira Jacobson, Mount Sinai Beth Israel Medical Center a Harvard Medical School při Massachusetts General Hospital, New York, USA

KVĚTEN EASL-ILC 2017: konečně na začátku konce HCV? Léčba virové hepatitidy C (HCV) výrazně pokročila k pangenotypové účinnosti. Některé nové režimy se blíží režimu ideálnímu. Ten by měl účinkovat univerzálně, tzn. napříč všemi genotypy (GT), u osob dosud neléčených i předléčených a bez ohledu na komorbidity, být vysoce bezpečný a jednoduchý na podávání (pokud možno jednou denně), nezahrnovat ribavirin, trvat kratší dobu než dnešní režimy a nevyžadovat vstupní testy na přítomnost rezistentních variant virů ani monitorování během léčby. Během kongresu EASL-ILC (19.–23. dubna, AMR č. 10/2017) v Amsterodamu se široce diskutovalo nad otázkou, jak moc budou nové, optimalizované pangenotypové režimy schopny ovlivnit snahu docílit eradikace HCV. S pokroky v léčbě HCV zvyšuje své cíle také Světová zdravotnická organizace (WHO). Dala si za úkol do roku 2030 eliminovat virovou hepatitidu jako hlavní hrozbu pro veřejné zdraví. Počet nových infekcí HBV a HCV by měl klesnout o 90 % a souhrnný počet úmrtí spojených s infekcemi HBV a HCV o 65 % (z 1,4 milionu na méně než 0,5 milionu). Screening HCV je podle WHO vhodné provádět u osob, které mohou být ve zvýšeném riziku infekce (míra diagnostikování HCV je globálně nízká), aby byl schopen identifikovat pacienty v časných stadiích chronické infekce HCV. WHO zdůrazňuje, že k tomu, aby bylo možné dosáhnout eradikace virové hepatitidy C, každá země potřebuje svůj národní program. To se nicméně nedaří ani v tak vyspělých končinách, jaké představují země Evropské unie – podle zprávy Hep-CORE z roku 2016 pouze 13 ze stávajících 27 členských států Unie sepsalo národní strategie pro HCV. WHO Global Health přitom upozorňuje, že „je odpovědností národních vlád, aby plánovaly léčebná opatření v kontextu širšího národního plánu pro hepatitidu C, aby zajistily rovný přístup k terapii pro všechny pacienty...“.

Z eradikace HCV by pak měla učinit prioritu každá instituce, jíž se toto onemocnění nějakým způsobem dotýká (dialyzační střediska, transplantační centra, pracoviště řešící koinfekce, věznice, centra pečující o uživatele injekčních drog atp.).

ČKS: o úspěších v kardiologickém výzkumu i hypolipidemické léčbě Blok „toho nejlepšího z české kardiologie“ v programu jubilejního, XXV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS) konaného v Brně (7.–10. května, AMR č. 11/2017) upozornil na práce, které se nedávno dočkaly publikace v mezinárodních prestižních odborných žurnálech. Časopis Circulation v listopadu 2016 uveřejnil data z randomizované studie PRAGUE-18, která jako vůbec první přímo (head-to-head) porovnává účinnost a bezpečnost tikagreloru versus prasugrelu u pacientů se STEMI. Doložila srovnatelnou účinnost i bezpečnost při prevenci ischemických a krvácivých příhod v akutní fázi infarktu myokardu léčeného primární nebo neodkladnou PCI. V dubnu letošního roku pak Lancet publikoval čerstvá data z registru Euro-ASA vztahující se k léčbě alkoholovou septální ablací (ASA). Podle prof.

MUDr. Josefa Veselky, CSc., z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, jsou vyšší dávky alkoholu efektivnější při snižování výtokového gradientu v levé komoře (LK), ale také spojeny s častějším výskytem periprocedurální kompletní srdeční blokády. Dále registr naznačuje, že výraznější snížení gradientu v LK je nezávisle asociováno s nižší výslednou třídou NYHA a že reziduální gradient v LK je nezávisle spojen s mortalitou z jakékoli příčiny. Periodikum Hypertension pro změnu publikovalo roční výsledky multicentrické prospektivní randomizované, otevřené studie PRAGUE-15, podle níž u pacientů s pravou rezistentní hypertenzí může zefektivnit výsledky renální denervace (RDN) přidání spironolaktonu v dávce 25 mg denně. Studie rovněž potvrdila, že RDN nepatří k běžným metodám léčby obtížně kontrolované hypertenze.

V červnu 2016 uveřejnil JACC: Cardiovascular Intervention výsledky výzkumu, v němž prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha, a spol. prokázali použitelnost, účinnost a bezpečnost metody, při níž je při sympatické RDN u pacientů s rezistentní hypertenzí využíván extrakorporátně aplikovaný fokusovaný ultrazvuk.

V časopise Elservier pak vyšla studie FN

u sv. Anny v Brně – Mezinárodního centra pro klinický výzkum, která prokazuje, že mikroskopie atomárních sil a syncytium kardiomyocytů odvozených od lidských pluripotentních kmenových buněk mohou fungovat jako biosenzor, který se ukázal vhodným pro celodenní testování sloučenin a podmínek ovlivňujících biomechanické vlastnosti embryoidního tělíska. Čile se hovořilo o pokynech EAS/ESC 2016, například o posunu cílových hodnot sérových lipidů podle KV rizika. „Primární číslo u vysoce rizikové populace zůstává zachováno – 1,8 mmol/l a méně. Přibývá ale dovětek, že ti, kteří před léčbou mají hladiny LDL cholesterolu relativně uspokojivé, mezi 1,8–3,6 mmol/l, by stejně měli aspirovat na alespoň 50procentní snížení,“ konstatoval doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT). Ti, kteří mají LDL cholesterol (LDLc) pod 2 mmol/l a ještě nedostávají žádné hypolipidemikum, a přitom mají velmi vysoké cévní riziko, by se léčbou měli dostat až k hodnotě 1 mmol/l nebo nižší.

Pevná zůstává pozice statinů. Ty je podle doc. Vrablíka třeba titrovat, při nesnášenlivosti vyzkoušet převedení na jiný statin. Teprve poté uvažovat o statinové intoleranci.

Při skutečné intoleranci statinů se přikračuje k duální inhibici LDLc – k tolerovatelné dávce se přidává inhibitor absorpce cholesterolu ezetimib. Fixní kombinace simvastatin + ezetimib 40/10 mg (INEGY, MSD) významně uspěla ve studii IMPROVE-IT, a to i v nových analýzách, které s doc. Vrablíkem shrnula prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň.

Další fixní kombinace – ezetimib s atorvastatinem (Zoletorv, MSD) – dokázala snížit LDLc dokonce o 53 %. Novou léčebnou možnost pak představují inhibitory proprotein konvertázy subtilisin/kexin 9 (PCSK9), které – jak potvrdila i metaanalýza 24 studií (n = 10 159) – snižují koncentrace lipoproteinů v plazmě. A zde nemohl chybět souhrn výše zmíněné studie FOURIER, v níž díky podávání kombinace statin + ezetimib + inhibitor PCSK9 evolokumab poprvé v historii všichni pacienti dosáhli cílové hodnoty LDLc < 1,8 mmol/l. Kombinace statin + ezetimib + evolokumab se ukazuje nejúčinnější i pro regresi aterosklerózy. esr

Sledujte on-line ESC 2017 v Barceloně, nově i na vašich mobilech a tabletech!

Na congress-live.eu najdete: videorozhovory s investigátory studií sekce Hot Line Kongresem ESC 2017 vás osobně provede

Mgr. Kristýna Čillíková,

komentáře předních českých kardiologů k TOP událostem aktuální tiskové zprávy a výsledky klíčových studií kongresu

zástupkyně šéfredaktorky AM Review a vedoucí Kongresové review

v září vysíláme:

FinAnce JSOu dAmOklŮv meČ viSící (neJen) nAd HemAtOOnkOlOgií a exkluzivně

kulAtÝ StŮl O BudOucnOSti ČeSkÉHO zdrAvOtnictví

nový diskusní televizní pořad redakce Am review A k t uA l i t y z m ed ic í n y

amReview

Premiéra každý měsíc na PrAHA tv (celostátně v síti O2 tv anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

20

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Medicínská review Střevní mikrobiom je jako otisk prstů Tento unikátní ekosystém více než 1000 různých kmenů bakterií má ve vztahu k nastavení imunitního systému význam daleko větší, než se předpokládalo. Účinně jej lze chránit správným jídelníčkem nožství bakterií, virů, hub a dalších mikroorganismů ve střevě se mění díky mnoha vlivům a není konstantní ve všech částech střev. Jejich celkové množství je stejné jako počet buněk lidského těla, a množství genů je dokonce stokrát větší než u lidského genomu. Tyto geny kódují střevní mikrobiom i některé biochemické procesy, které ve střevech probíhají. Střevní mikrobiom váží asi 220–500 gramů a má řadu velice důležitých funkcí. Podílí se na trávení některých živin, chrání střeva proti patogenům, ovlivňuje pohyblivost a prokrvení střevní stěny, stimuluje imunitní střevní systém, a tím i obranyschopnost organismu. Díky střevním bakteriím správně funguje systém krevní srážlivosti, protože produkují více než polovinu vitaminu K, který je k tomu potřebný. Produkují také vitaminy řady B, aminokyseliny a krátké mastné kyseliny. Složení střevního mikrobimu se spojuje s řadou onemocnění, jako jsou např. autismus, ADHD (hyperaktivita), nemoci srdce a cév, diabetes 2. typu nebo obezita: výzkumy ukázaly, že lidé trpící obezitou mají odlišné složení střevního mikrobiomu než lidé s optimální tělesnou hmotností. Zjednodušeně řečeno mají vyšší procento bakterií využívajících více energie z přijaté stravy – vytvářejí vysoce energetické molekuly, které se pak ukládají v podobě tuku.

Střevní mikrobiom je totiž u každého jedince rozdílný, mluví se o jakémsi „otisku prstů“. V různých situacích se sice mění, ale určité specifické rysy, které se tvoří kolem druhého roku věku, přetrvávají do dospělosti. Výrazný vliv na složení střevního mikrobiomu, a tím i na imunitu má způsob porodu (vaginální versus císařským řezem), dále

mateřské mléko, resp. jeho složky s prebiotickými sacharidy. Složení mikrobioty se ustálí zhruba ve třech letech života a poté zůstává relativně stálé. I přes výrazné zásahy, jakými jsou například léčba antibiotiky či střevní infekce, dochází po určité době k návratu do zhruba původního složení. Předpokládá se, že v uvedených případech zůstávají v relativně oddělených částech střeva kolonie, které

jsou pak zdrojem pro obnovení původní mikrobioty. Na tom se zřejmě podílejí i hlen a slizniční protilátky, které přispívají ke vzniku tzv. biofilmu chránícího určité kmeny bakterií. Na střevní mikrobiom má velmi významný vliv nutriční působení, resp. malnutrice, kdy dochází k destrukci buněk střevní sliznice. Ke zhoršení složení střevního mikrobiomu dochází také v seniorském věku.

Foto: Profimedia

M

AM Review 16–17/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

21

aktuality

Výživa a cvičení v péči o střevní mikrobiom Hlavní podstatou ochrany střevního mikrobiomu je správná úprava jídelníčku (viz Zásady pro udržová­ ní příznivého složení střevního mik­ robiomu). Důležitost střevního mik­ robiomu a nutnost starat se o něj vedou ale také k rozvoji řady „zaručených“ metod, například různých detoxikací střev a jater, celkového pročištění těla, zbavení těla parazitů a těžkých kovů, preventivního bezlepkového stravování, odkyselování. K očistě střeva jsou velmi často užívány hydrokolonterapie, očistná klyzmata či projímavé čaje, k očistě jater většinou rostlinné odvary s hepatoprotektivním účinkem, běžný je půst, odlehčovací dny. Odborníci jsou opatrní: „Nakolik jsou takové rady a doporučení reálné, záleží na způsobu provedení a velmi často na použití zdravého rozumu. Všechna tato opatření jsou dočasná a některá mohou pacienta spíše poškodit,“ říká doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D., z Centra výživy Thomayerovy nemocnice v Praze a člen občanského sdružení Fórum zdravé výživy.

Vztah mezi pravidelným cvičením a střevním mikrobiomem není zatím dostatečně popsán. Současné výsledky klinických studií ukazují, že kombinace pravidelného cvičení

a vhodné stravy vede k velké rozmanitosti mikroorganismů ve střevě.

Konkrétně u sportovců je dána cvičením a zvýšenou konzumací bílkovin. Pokud byly srovnávány skupiny osob s obdobným tělesným složením včetně hmotnosti, stejným věkem a pohlavím, ukázalo se, že největší rozmanitost střevního mik­robiomu měly pravidelně intenzivně sportující osoby. Naopak u osob se sedavým způsobem života byla prokázána nižší rozmanitost druhů mikroorganismů, chyběly některé s podpůrným vlivem na imunitní systém. Sportovci navíc měli nižší zánětlivé parametry a lepší metabolické parametry v porovnání s kontrolními skupinami s nižší aktivitou. „Lze říci, že pravidelná sportovní aktivita spolu se stravou bohatou na bílkoviny vede k větší rozmanitosti a vyššímu výskytu a koncentraci mikroorganismů s protizánětlivými a metabolicky prospěšnými účinky,“ shrnuje RNDr. Pavel Suchánek z IKEM.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

Zásady pro udržování příznivého složení střevního mikrobiomu: ►► pravidelné stravování nejméně 3× denně, ►► vyvážená skladba jídla – v každém jídle současně zdroje bílkovin, tuků, sacharidů a vlákniny, ►► konzumace nejméně 500 g zeleniny a ovoce denně (jako součást každého hlavního jídla, případně ke ­svačinám), ►► konzumace alespoň jednoho zakysaného mléčného výrobku denně, ►► obnova střevního osídlení dostatečnou dávkou symbiotik (přípravků obsahujících jak probiotika, tak prebiotika) vždy, když je narušeno (léčba antibiotiky, změna stravování), ►► vyhýbání se různým módním trendům ve stravování, pokud neumožňují pestré stravování, ►► důraz na dostatečné množství tekutin bez obsahu cukru a alkoholu (podle individuální potřeby, obvykle alespoň 2 litry denně), ►► vyhledávání rad týkajících se stravování u odborníků (nutriční t­ erapeuti), ►► důraz na pravidelné vyprazdňování, ►► nezanedbávání pravidelné pohybové aktivity.

Zdroj: Tisková konference Fóra zdravé výživy, www.fzv.cz

Do roku 2030 chce Evropa vymýtit hepatitidu C vropský parlament přijal usnesení, kterým vyzval Evropskou komisi a členské státy EU, aby vypracovaly komplexní plán boje proti hepatitidě C. Virová hepatitida je jednou z největších zdravotních hrozeb v současné Evropě.

WHO odhaduje, že v zemích EU žije 13,3 milionu lidí s chronickou hepatitidou B (ročně způsobí zhruba 36 tisíc úmrtí) a 15 milionů lidí s chronickou hepatitidou C (je příčinou 86 tisíc úmrtí ročně).

V Evropské unii je hlavním způsobem přenosu virové hepatitidy C sdílení kontaminovaných jehel při injekční aplikaci drog. Virus se ve vzácných případech přenáší sexuál­ ně nebo přes nedostatečně sterilní zdravotnické a kosmetické pomůcky.

Objevuje se i přenos z matky na dítě

E

Až u 30 % osob trpících chronickou infekcí virem hepatitidy C se do 20 let rozvine cirhóza jater.

40–90 % injekčních uživatelů drog je infikováno virem hepatitidy C.

při porodu. Velkým problémem je nedostatečný screening, testy antiHCV a HBsAg totiž často nejsou součástí pravidelných zdravotních prohlídek.

Více než 90 % nakažených nevykazuje žádné příznaky nemoci, takže jsou obvykle diagnostikováni náhodně nebo až se projeví symptomy chronického onemocnění jater (v 55–85 % případů). Není tedy známo, kolik infikovaných se pohybuje mezi zdravou populací. Během 20 let mají pacienti s chronickou hepatitidou 15–30% riziko vzniku cirhózy, která je hlavní příčinou karcinomu jater.

Infekce hepatitidy C může být zcela vyléčena vhodnou kombinací antivirotik. Europoslanci vyzvali Evropskou komisi, aby v koordinaci s členskými státy EU zahájila multidisciplinární plán, který stan-

dardizuje screeningové, testovací a léčebné postupy, tak aby do roku 2030 došlo k vymýcení hepatitidy C v EU. Chtějí také navýšit investice do výzkumu cílené léčby hepatitidy B a C a s nimi souvisejících onemocnění.

Celosvětově postihuje virová hepatitida C 150 milionu lidí, hepatitida B 240 milionů lidí. Ročně zemře na oba typy hepatitid 1,4 milionu lidí.

Europoslanci vyzvali Evropskou komisi, aby působila i na sousední východoevropské státy a asijské země, aby převzaly zodpovědnost za programy snižující výskyt ­hepatitid. red

22

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n S k á r e v ie w

koMentÁŘ

Preskripční pravomoci praktiků se rozšíří ři novelizaci zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která byla schválena Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR dne 30. 6. 2017 a posléze 16. srpna i senátem, bylo záměrem ministerstva zdravotnictví snížit limit doplatků na léčivé přípravky pro děti a seniory z 2500 Kč na 1000 Kč, resp. na 500 Kč po 70. roce života.

To je krok, který si chválu jistě zaslouží. Téměř úplné zrušení regulačních poplatků bylo jedním z velkých témat levicových politiků a je zřejmé, že kdyby takovouto sociální klauzuli prosadily vlády předchozí, mohly regulační poplatky dnes ještě existovat, přinášet svých pár miliard do rozpočtu zdravotnictví a svým způsobem zvyšovat solidaritu mezi chudšími a movitějšími.

Pozdě bycha honit, a tak jako autor tohoto příspěvku mohu alespoň pochválit, že spolu s novelou prošel zároveň ještě jeden pozměňovací návrh, který jsem připravoval už v roce 2016 a dlouho jej následně na nejrůznějších fórech diskutoval. Proto mám z výsledku velkou radost. Pacientům totiž ubude obíhání lékařů a dlouhé čekání v čekárnách jen kvůli receptům. Podařilo se totiž prosadit změnu rozšiřující pravomoci praktických lékařů, ale např. i všeobecných internistů v oblasti předepisování léků.

Dnes je u většiny léků stanoveno Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) tzv. preskripční omezení stanovující, jaký lék může který lékař předepsat, aby byl zároveň přípravek hrazen ze zdravotního pojištění. Lékař jiné než stanovené odbornosti takový lék sice může předepsat také, ale zdravotní pojišťovna ho neproplatí. V zásadě zde tedy neexistuje pochybnost o odbornosti lékaře, který lék předepisuje, ale jde o uměle vytvořené omezení na základě obav z dopadu na rozpočty zdravotních pojišťoven. Přitom smluvních, regulačních a kontrolních nástrojů, které umožňují zdravotním pojišťovnám hlídat své výdaje a zabezpečovat účelnou preskripci léků, existuje dostatek.

Uvedený regulační mechanismus byl do zákona vložen až v roce 2007 kvůli stabilizaci zdravotnického rozpočtu, i když je otázkou, zda takto skutečně funguje a zda spíše jen nepřihrává pacienty některým

P

dou moci omezovat pravomoce praktických lékařů předepsat daný lék pouze na základě čistě finančních důvodů.

Návrhem rozhodně nedochází ke zpochybnění potřebnosti specializované odborné péče ani k omezení přístupu pacientů k ní. Novela přibližuje péči pacientům, kteří museli ke specialistům například i pro dlouhodobě užívané léky, stejně tak i pacientům s jednoznačnými a nezávažnými diagnózami, které musel praktický lékař posílat ke specialistovi. Ve své podstatě by velmi jednoduchá právní úprava měla zdravotnictví přinést úspory, pacientovi zkrátit cestu ke zdravotní péči a naplnit rozhodnutí Nejvyššího správního soudu z 10. 8. 2016, který vytvořil precedens a zrušil pro nedostatek důvodů preskripční omezení v analogické situaci u léčby prostaty.

doc. mudr. leoš Heger, poslanec TOP 09

Foto: Profimedia

specialistům, kteří povolení předepisovat určitý lék mají a de facto odvádějí pacienty primární péči. Není divu, že proti tomu praktičtí lékaři dlouhodobě protestují a upozorňují na zbytečně vznikající a často kritizované nadbytečné návštěvy pacientů u lékařů, kterých je u nás oproti Evropě nadprůměrně. Je tím uměle snižován význam primární péče, za což nás kritizují četní odborníci ze zahraničí, a dochází k unikátnímu paradoxu, kdy řízená péče motivuje pacienty chodit ke specialistům namísto k praktikům. Jako příklad může sloužit proskripce moderních perorálních diabetik či některých nových antikoagulancií, která jsou pokládána za bezpečná a jejich indikace a dávkování praktickým lékařem za spolehlivě zvládnutelné.

Novela zákona navrhuje, aby mohl SÚKL pravomoc praktických lékařů předepsat některé léky omezit pouze na základě odborných důvodů, jako je např. náročnost stanovení správné diagnózy, potřebnost zvláštního vyšetření nebo použití přístroje dostupného jen u specialisty, předpoklad výskytu méně častých nežádoucích účinků při péči specialisty apod. Nově se tak nebu-

AM Review 16–17/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

Cancer is smart.

We’re seeking to make the immune system smarter.

Dedicated to visionary Immuno-Oncology science, Bristol-Myers Squibb is researching a diverse set of key Immuno-Oncology areas to harness the intelligence of the immune system to fight cancer.

© 2012 Bristol-Myers Squibb Company.

ONUS12UBAD32801

10/12

23

24

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n S k á r e v ie w

aktUalIty

Smysluplnost dané léčby u starších pacientů upřesní MPI Geriatři vyvinuli ukazatel schopný predikovat dopady medicínských rozhodnutí

O

Někdy se zbytečně ustupuje od léčby Stanovení správného léčebného postupu u starších pacientů, často s několika interními komorbiditami a zároveň stařeckou křehkostí či demencí, užívajících celou řadu léků, bývá obtížné. Jak dlouho geriatrickému pacientovi poskytovat konkrétní léčbu? A pomůže vůbec případná operace nebo nasazení dalších léků danému nemocnému, nebo ho jen zbytečně zatíží? Prof. Topinková připomněla, že u starších pacientů nelze uplatňovat medicínské postupy ověřené pouze na mladších osobách a nelze léčit pouze jednu konkrétní chorobu bez přihlédnutí k dalším onemoc-

něním a fyzickým nebo psychickým omezením, i skutečnost, že senioři nebývají příliš zařazováni do klinických studií. Z toho pak pramení nejasnost, zda při souběžném výskytu několika různých komorbidit daná metoda či lék pacientovi v posledních letech života vůbec prospívají. „Při rozhodování je navíc třeba postupovat eticky a nesklouznout k věkové diskriminaci, takzvanému ageismu,“ zdůraznila prof. Topinková.

Observační studie velkých skupin pacientů provedené v rámci projektu přinesly shodně závažný závěr: u starších nemocných byla omezována léčba, která jim mohla prodloužit život. Lékaři od ní ustupovali z důvodu fyzických omezení, křehkosti a vysokého věku pacientů, ačkoli značné části těchto nemocných mohla být prospěšná.

Co dokáže MpI – multidimenzionální prognostický index Zdroj: prezentace prof. Topinkové

► usnadňuje stanovení prognózy, a tím i plánu zdravotní péče (diagnostických a léčebných postupů), které by pro pacienta i lékaře byly smysluplné, přinášely v reálném časovém horizontu největší prospěch a zlepšovaly kvalitu života pacienta. ► Primárně byl vyvinut a ověřen jako nástroj pro posouzení prognózy přežití geriatrických pacientů, v současnosti je však používán také k posouzení seniorské křehkosti a komplexnosti zdravotních potřeb. ► vychází z informací komplexního geriatrického posouzení pacienta a umožňuje s vysokou přesností stanovit pravděpodobnost krátkodobého i střednědobého přežití pacienta (v následujících měsících až roce). ► Stratifikuje tři mortalitní úrovně: – nízké riziko mortality (skupina mPi 1) – 0 až 0,33, – střední riziko mortality (mPi 2) – 0,34 až 0,66, – vysoké riziko mortality (mPi 3) – 0,67 až 1. ► Současně umožňuje předvídat i další vývoj zdravotního stavu a spotřeby péče, například délku hospitalizace u nemocných vyšetřených při přijetí do nemocnice, potřebu umístění v následné nebo dlouhodobé péči a riziko opakovaných hospitalizací. ► mPi zahrnuje informace z následujících osmi oblastí: – soběstačnost v základní sebeobsluze (Adl) – činnosti nutné pro samostatný život v domácím prostředí (iAdl) – stav kognitivních funkcí (10 otázek) – stav výživy (mnA) – riziko rozvoje dekubitů (eSS) – komorbidity (cirS-ci) – počet užívaných léků – stav partnerského soužití (sociální podpora)

MPI pomůže pacientům i lékařům Výsledky projektu potvrdily, že MPI dokáže u geriatrických pacientů předpovědět riziko úmrtí během hospitalizace, délku jejich pobytu v nemocnici, dokonce i úmrtnost během dalších 12 měsíců po propuštění z nemocnice (viz Pro­ jekt MPI­AGE – závěry). Výpočet MPI je snadný – stačí k němu komplexní posouzení zdravotního stavu a zdravotních rizik, které zahrnuje osm oblastí (viz Co dokáže MPI). Vyhodnocení trvá asi 20 minut a rozdělí pacienty do tří sku-

Prof. e. topinková

Foto: archiv 1. LF UK

dborníci z Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze se zapojili do významného geriatrického výzkumu v rámci evropského projektu MPI-AGE, který po letech ověřování potvrdil, že multidimenzionální prognostický index (MPI) dokáže s vysokou přesností určit prognózu konkrétního pacienta (přežití) a také účelnost zamýšlené terapie. Podrobnostem byla věnována tisková konference konaná 18. července v Praze.

S hlavním příspěvkem vystoupila prof. MUDr. Eva Topinková, CSc., přednostka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a koordinátorka zmíněného projektu v ČR.

AM Review 16–17/2017

K zvládnutí a prevenci infekcí močových cest Novinka s unikátním mechanizmem účinku

Elva Pharma s.r.o., Dr. Janského 599, Černošice, Česká republika, email: info@elvapharma.com

m ed ic í n S k á r e v i e w

25

26

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

aktuality

Projekt MPI-AGE – závěry Zdroj: prezentace prof. Topinkové

►► Výsledky mezinárodní multicentrické studie hospitalizovaných seniorů: – zahrnuto 1198 osob v 7 zemích (průměrný věk 80,4 roku, 60 % žen, délka sledování 12 měsíců), – MPI s vysokou přesností umožní předpovídat nemocniční mortalitu geriatrických pacientů, je vhodným nástrojem pro predikci délky hospitalizace, spotřeby domácí péče, následné ošetřovatelské péče a rehospitalizací po propuštění; je vhodný i pro odhad dlouhodobé (jednoroční) mortality. ►► Výsledky studie účinnosti léčby u pacientů s demencí: – zahrnuto 22 884 osob starších 65 let, z nich 6818 s demencí (průměrný věk 84,1 roku, 70 % žen, 20 % léčených kognitivy, průměrná délka sledování 2,2 roku), – u pacientů s demencí komplexní posouzení a stratifikace do MPI skupiny pomůže identifikovat ty pacienty, pro které bude léčba kognitivy přínosná, a nezahajovat léčbu u pacientů, které by léčba jen zbytečně zatížila možnými nežádoucími účinky. ►► Výsledek studie účinnosti léčby antikoagulancii a statiny u velmi starých nemocných s polymorbiditou a ­geriatrickými problémy: – zahrnuto 8578 osob ve vyšším věku s dvěma nebo více chronický-

mi onemocněními (36 % starších 80 let, 54,3 % účastníků užívajících 3–5 léků, 5,5 % více než 5 léků, střední doba sledování 3 roky), – léčba v souladu s doporučenými postupy u nemocných starších 80 let s chronickou komplexní nemocností nemusí být přínosná, tj. neprodlužuje život léčených. ►► Výsledky studie účinnosti léčby u starších pacientů s fibrilací síní (FS): – zahrnuto 1827 osob s FS starších 65 let (průměrný věk 84,4 roku, 64,3 % žen, antikoagulační léčbu – warfarin – užívalo 44 % účastníků, průměrná délka sledování 2,2 roku), – antikoagulační léčba zlepšila přežití u pacientů ve všech třech MPI skupinách, tedy i u nemocných s multimorbiditou nebo se závažnou poruchou soběstačnosti či poznávacích funkcí, – u pacientů s FS prodlužuje antikoagulační léčba život, je však třeba přihlížet k individuálním rizikům; doporučuje se komplexní posouzení (MPI).

pin podle pravděpodobnosti přežití následujících 12 měsíců („robustní“, ohrožení křehkostí a křehcí). „Tyto znalosti ovlivní rozhodování lékaře, zda a jak intenzivně pacienta léčit, zda modifikovat léčebné postupy, anebo dokonce upustit od léčby a zvolit postupy, které udrží kvalitu života pacienta. Lékařům, kteří se dosud rozhodovali na základě klinické zkušenosti, bude nyní MPI poskytovat oporu v rozhodování na základě vědeckých důkazů,“ upřesnila prof. Topinková. „Sama jsem po letech geriatrické praxe překvapená, že i u velmi starých pacien­tů, ve věkové skupině nad 85 let, s komplexními zdravotními problémy MPI u některých léčiv dokládá vliv na prodloužení života.

U mnoha z nich bychom bez těchto znalostí nad zahájením léčby dlouho váhali,“ připojila a uvedla i příklad – dosavadní praxi při podávání antikoagulancií u poruch srdečního rytmu. „U starých pacientů léka-

Celkové závěry projektu: ►► Zdravotní intervence je třeba přizpůsobit individuálním potřebám starších pacientů, zvláště se závažnou chorobou, větším počtem zdravotních problémů, poruchou fyzických nebo duševních schopností. ►► MPI je nejlépe validovaným nástrojem pro posouzení prognózy a individuálního profilu (rizika) pacienta.

Objektivní posouzení potřeb seniora může zabránit věkové diskriminaci při rozhodování o dalším postupu a léčbě. ►► Individuálně modifikovaná zdravotní intervence může omezit nevhodné využívání zdravotní péče (např. hospitalizace, léků, diagnostických a léčebných procedur) a umožní, aby byly intervence poskytnuty pouze těm pacientům, pro které jsou přínosné. To zlepšuje nákladovou efektivitu a snižuje nepřiměřeně vysoké celkové náklady na zdravotní péči. ►► MPI může být využíván k dalšímu výzkumu, zejména k posouzení, zda doporučení založená na vědeckých důkazech (guidelines) mohou být využívána u pacientů s různou úrovní a stupněm křehkosti, komplexnosti a očekávaným přežitím.

ři ‚intuitivně‘ omezují podání antikoagulační léčby při fibrilaci síní u rizikových nemocných, u takových, kteří jsou indexem MPI zařazeni do skupiny křehkých. Naše studie však potvrdila, že riziko úmrtí v následujících dvou letech bylo při podávání warfarinu sníženo o 32 % u robustních, o 36 % u křehkostí ohrožených, a dokonce o 45 % u křehkých seniorů,“ popsala prof. Topinková.

Nákladná léčba bez efektu se stane minulostí Geriatrie už přinesla řadu nástrojů pro komplexní (geriatrické) posouzení seniora – v oblasti křehkosti, výživy, sebeobsluhy či seznamů léků, které jsou ve stáří nevhodné pro vyšší riziko nežádoucích účinků. A zejména větší nemocnice je u komplikovaných geriatrických pacientů využívají, například před onkologickými, urologickými nebo kardiologickými zákroky. MPI ale hodnocení standardizuje a zpřes-

ňuje a lze jej aplikovat bez ohledu na diagnózu. Navíc je vhodným nástrojem i pro organizaci zdravotní péče. „MPI neslouží k rozhodování jen klinikům, ale umožňuje i efektivnější využití omezených zdrojů ve zdravotnictví a lepší plánování zdravotní péče. Pokud je například nákladná biologická léčba nasazena pacientům, kteří z ní neprofitují, a pouze je zatěžuje vedlejšími účinky, MPI napomůže k racionálnímu rozhodnutí od léčby ustoupit nebo ji vůbec nenasazovat, což vedle úspory přináší především zvýšení kvality závěru života pacienta,“ uzavírá prof. Eva Topinková.

Index a kalkulátor pro jeho výpočet lze volně stáhnout na webových stránkách projektu www.mpiage.eu. esr, red

AM Review 16–17/2017

OPDIVO® dává šanci více pacientům

M ed ic í n s k á r e v i e w

27

pacientům s pokročilým maligním melanomem1,2,3 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem3,6 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)3,7,8 pacientům se SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty3,9 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty3,10 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): jako monoterapie k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): jako monoterapie k léčbě recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): jako monoterapie k léčbě SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých. Uroteliální karcinom (UC): jako monoterapie u lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší.

Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: červen 2017. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je od 1. 1. 2017 hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2017. 4. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 5. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 6. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma.

N Engl J Med 2015;373:1803-1813. 7. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 8. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 9. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 10. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22.

1506CZ17PR05501-01, datum schválení 20. 6. 2017.

28

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n S k á r e v ie w

z lékovýCH aGentUr

Atezolizumab má zelenou od CHMP pro léčbu NSCLC a mUC eMa Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) doporučuje schválení atezolizumabu (Tecentrio, Roche), monoklonální protilátky inhibující protein PD-L1 a potenciálně umožňující aktivaci T lymfocytů, jako monoterapie v následujících indikacích: ► U osob s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) předléčených chemoterapií. Pacienti s aktivačními mutacemi genu EGFR nebo s pozitivní mutací ALK by před podáním atezolizumabu měli podstoupit cílenou léčbu. Toto pozitivní doporučení je založeno na výsledcích celosvětové multicentrické randomizované, otevřené, kontrolované studie fáze III OAK a mezinárodní multicentrické randomizované, otevřené, kontrolované studie fáze II POPLAR. ► U osob s lokálně pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem (mUC), které dříve podstoupily chemoterapii na bázi platiny nebo které nejsou způso-

bilé k chemoterapii cisplatinou.

Kladné stanovisko je založené na výsledcích randomizované studie fáze III IMvigor211 a kohort 1 a 2 z jednoramenné studie fáze II IMvigor210.

Přípravek má rovněž potenciál pro využití v kombinaci s protinádorovou imunoterapií, cílenou léčbou a různými režimy chemoterapie u širokého spektra nádorových onemocnění.

Bezpečnostní profil atezolizumabu vychází ze souhrnných údajů získaných od 2160 pacientů s mUC a NSCLC. Nejčastějšími nežádoucími účinky všech stupňů byly únava (35,4 %), snížená chuť k jídlu (25,5 %), nevolnost (22,9 %), dyspnoe (21,8 %), průjem (18,6 %), vyrážka (18,6 %), horečka (18,3 %), zvracení (15,0 %), artralgie (14,2 %), astenie (13,8 %) a pruritus (11,3 %).

Na základě pozitivního stanoviska CHMP se v blízké budoucnosti očekává finální rozhodnutí Evropské komise. Přípravek je již v uvedených indikacích schválen v USA a v řadě dalších zemí mimo EU.

o léCíCH krÁtCe Po 11měsíční pauze se vrátily na pulty tuzemských lékáren nosní sprej vincentka a proplachovací roztok nasalis.

Jak vysvětlil obchodně-finanční ředitel vincentky ing. ladislav Šumšal, výpadek způsobila nová legislativní úprava evropské unie k procesu recertifikací výrobků zařazených do kategorie zdravotnických prostředků, kterou mají výrobci povinnost provádět každých pět let.

Stahování závadné šarže sirupu na kašel sÚkl Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) informoval, že u části šarže č. S21858 sirupu Ambrobene 15 mg/5 ml, kód SÚKL 0094921, velikost balení 100 ml, použitelnost do 07/2021, byl německým výrobcem identifikován a potvrzen zvýšený výskyt plísně. Držitel rozhodnutí o registraci, společnost ratiopharm GmbH, Ulm, SRN, proto přistoupil ke stažení uvedené šarže léčivého přípravku až z úrovně pacientů.

Pacienti, kteří mají tento přípravek doma, by jej měli neprodleně přestat používat. Načatá i nenačatá balení je možné vracet zpět do lékárny až do 1. 10. 2017, nejlépe do té, ve které byl lék pacientovi vydán. Pacient obdrží nové balení z jiné šarže, která není výše popsanou závadou v jakosti dotčena.

SÚKL uvedl, že v souvislosti se zmíněnou závadou v jakosti uvedené šarže doposud neobdržel žádné hlášení podezření na nežádoucí účinek.

sÚkl V souvislosti s povinnou elektronickou preskripcí se zákonitě objevuje otázka, jak bude pacientovi zajištěna dostupnost léku, pokud dojde k výpadku systémů. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) na tuto hrozbu myslí a na svých webových stránkách zveřejnil postup, k němuž bude v takové situaci přistoupeno. Níže přetiskujeme v přesném a nezkráceném znění: Při prokazatelném výpadku elektrické energie či internetu bude možné vystavit recept pacientovi i v papírové podobě, stejně jako doposud.

Konkrétní situace, kdy bude možné vystavit recept v papírové podobě, budou uvedeny v prováděcím právním předpisu, který je nyní připravován. V přesně definovaných případech tedy lékař nevystaví elektronický recept, ale použije recept papírový, který se používá nyní. „Je třeba myslet na všechny situace, které mohou nastat. Rád bych proto pacientskou i odbornou veřejnost ujistil, že pokud nebude mož-

né recept vystavit v elektronické podobě, pacient rozhodně nezůstane bez svého léku,“ vysvětluje ředitel SÚKL Zdeněk Blahuta.

Lékárna tak při výpadku systémů pacientovi vydá lék buď na základě papírového receptu, příp. na základě elektronického receptu s tím, že výdej jako takový zaznamená lékárník do Centrálního úložiště elektronických receptů (CÚER) poté, co bude možné se k němu opět připojit. Většina dodavatelů softwaru pro lékárny bude takové zpětné zaznamenání výdejů do CÚER řešit v rámci jednoho dne automatizovaně po obnovení spojení.

V případě, že pacient dorazí při výpadku např. internetu nebo elektrické energie do lékárny s eReceptem, lékárník vydá lék na základě informací (názvu léku, dávkování), které budou součástí eReceptu (na papírové průvodce, v e-mailu či v mobilní/webové aplikaci).

Pokud bude mít pacient k dispozici eRecept pouze ve formě identifikátoru zaslaném SMS, kdy není zřej-

mé, o jaký lék se jedná, bude třeba vyčkat až do doby, kdy budou všechny systémy funkční, aby bylo možné identifikátor eReceptu z SMS zprávy načíst, případně může lékárník kontaktovat předepisujícího lékaře pro zjištění předepsaných léků na konkrétním eReceptu, ke kterému má k dispozici identifikátor.

V případě obdobných výjimečných situací zajistí od 1. 1. 2018 SÚKL pro urgentní případy nonstop telefonickou službu, kde bude možné po identifikaci lékárníka a eReceptu zjistit, jaký lék je na konkrétním eReceptu předepsán. „Předpokládáme, že předávání identifikátoru eReceptu prostřednictvím SMS se bude používat spíše výjimečně,“ doplňuje Zdeněk Blahuta s tím, že obdobné situace se tedy budou objevovat jen zřídka.

Informace o elektronické preskripci pro širokou laickou i odbornou veřejnost SÚKL nově zveřejňuje na svých webových stránkách www.epreskripce.cz.

Rubriku připravila z agenturních zdrojů Eva Srbová

ePreskripce: léky budou dostupné i při výpadku systémů

AM Review 16–17/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

29

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

U onemocnění ledvin je běžné poškození čichu on-line vydání Journal of the American Society of Nephrology byla publikována studie, podle níž mohou mít jedinci s onemocněním ledvin zhoršený čich. Ten pak přispívá k podvýživě, hlavnímu faktoru, jenž u této skupiny pacientů ovlivňuje morbiditu a mortalitu.

Mechanismus zhoršení čichu u pacientů s onemocněním ledvin lze vysvětlit poškozením regenerace buněk čichového epitelu při výskytu uremických toxinů a neurologických dysfunkcí s uremií spojených, jak uvedli Dr. Sagar Nigwekar z Massachusetts General Hospital a Harvard Medical School v Bostonu, USA, a spol., autoři publikované práce.

Do hlavní průřezové studie bylo od března 2015 do května 2016 zařazeno 161 dospělých pacientů (100 s terminálním stadiem selhání ledvin – ESRD, 36 s chronickým onemocněním ledvin – CKD) a 25 kontrolních pacientů. K vyšetření byly použity prahová zkouška čichu (Snap & Sniff Threshold Test) a test identi-

V

fikace pachu (University of Pennsylvania Smell Identification Test). Od každého účastníka bylo navíc odebráno a analyzováno 10 ml séra.

Střední práh detekce pachu byl mezi účastníky v kontrolní skupině a ve skupině pacientů s CKD podobný (−4,3 ± 1,3 log obj/obj, resp. −4,5 ± 1,5 log obj/obj). Významně vyšší střední práh detekce než obě zbývající skupiny měli nemocní s ESRD (−3,9 ± 1,3 log obj/obj). Jinými slovy pacienti s ESRD potřebovali v porovnání s ostatními účastníky studie čtyřnásobně vyšší koncentraci pachu, aby jej detekovali. Těžká hyposmie byla ve studii odhalena u 8 % osob v kontrolní skupině, 19 % pa­ cientů s CKD a 29 % pacientů s ESRD, anosmií netrpěl žádný jedinec v kontrolní skupině, mezi pacienty s CKD se vyskytovala u 3 % a mezi pacienty s ESRD u 10 % (p < 0,001 pro všechna porovnání).

Deficit identifikace pachu byl po úpravě na faktory, které zahrnovaly věk, přítomnost diabetu a kouření (poměr šancí 4,80; 95% CI 1,94–11,89),

u pacientů s onemocněním ledvin až pětkrát pravděpodobnější v porovnání s kontrolní skupinou, jak uvedli Nigwekar et al. Pokud se jedná o identifikaci pachu, kontrolní subjekty dokázaly správně odpovědět v 83,6 % případů (±11,4 %), pa­ cienti s CKD v 75,6 % případů (±13 %; p = 0,017) a pacienti s ESRD v 66,8 % případů (±15 %; p < 0,001). Nižší skóre identifikace pachu u pacientů s onemocněním ledvin bylo spojeno s ukazateli horší výživy, včetně nižšího sérového celkového cholesterolu (r = 0,36; p < 0,001), LDL cholesterolu (r = 0,34; p < 0,001) a albuminu (r = 0,32; p < 0,001). Skóre subjektivního hodnocení pachu se však mezi účastníky v kontrolní, CKD a ESRD skupině významně nelišilo. Podle vědců tento fakt naznačuje, že si pacienti svého postižení nemusejí být vědomi.

Nigwekar S. U. et al.: Characterization and correction of olfactory deficits in kidney disease.

JASN 2017; DOI: 10.1681/ASN.2016121308.

Zvýšení hmotnosti před druhým těhotenstvím a GDM odle studie vycházející z dat norského národního registru narození (Medical Birth Registry of Norway) vyplývá, že ženy, u kterých došlo ke zvýšení tělesné hmotnosti mezi prvním a druhým těhotenstvím (nárůst BMI o minimálně jednu jednotku), měly vyšší riziko rozvoje gestačního diabetu mellitu (GDM): ►► zvýšení BMI o 1–2 jednotky: přizpůsobené relativní riziko GDM 2,0; ►► zvýšení BMI o 2–4 jednotky: přizpůsobené RR 2,6; ►► zvýšení BMI o > 4 jednotky: přizpůsobené RR 5,4.

P

Překvapivé pro vědce bylo zjištění, že riziko významně stoupalo u žen s BMI pod i nad 25 při prvním těhotenství, ale nejvyšší bylo u žen s BMI pod 25, jak napsala Linn Marie Sorbyeová z Univerzity v Bergenu, Norsko. „Nečekali jsme, že nalezneme zvýšení rizika GDM u žen, jejichž BMI před těhotenstvím byl nižší než 25 v případě obou těhotenství. Vědci byli také překvapení preventivním účinkem GDM u žen s nadváhou (BMI

≥ 25), které svůj BMI snížily o více než 2 jednotky,“ dodala. Studii publikoval časopis PLoS Medicine.

Sorbyeová et al. zkoumali údaje 24 198 matek, jejichž první a druhé těhotenství proběhla mezi lety 2006–2014. Změna tělesné hmotnosti (hodnot BMI) byla dle jednotek BMI rozdělena do šesti kategorií. Poté sledovali, zda změna BMI mezi prvním a druhým těhotenstvím ovlivňovala riziko rozvoje GDM u druhého těhotenství a zda byla tato souvislost závislá na BMI ženy před prvním těhotenstvím.

Celkové absolutní riziko rozvoje GDM u druhého těhotenství činilo 18,1/1000 těhotenství (439/24 198) a prevalence GDM stoupala s rostoucí hodnotou BMI před druhým těhotenstvím (p < 0,001).

Hmotnost mezi těhotenstvími byla relativně stabilní (−1 až < 1 jednotek BMI) u 47,6 % (11 215) žen, zatímco u 16,8 % (4076) žen BMI ­klesl o více než 1 jednotku a u 35,6 % (8610) žen o více než 1 jednotku ­stoupl. V průběhu druhého těhotenství u 0,8 % žen tělesná hmot-

nost klesla, naopak 10,5 % žen v těhotenství přibralo 0−7,9 kg, 53,7 % přibralo 8−15,9 kg a 34,9 % přibralo více než 16 kg.

Vědci odhalili negativní korelaci mezi změnou hmotnosti mezi těhotenstvími (kg/m²) a gestačním zvýšením hmotnosti (kg) při druhém těhotenství (r = −0,20; p < 0,001; n = 12 078).

Na každou přibranou jednotku BMI mezi prvním a druhým těhotenstvím se gestační přírůstek hmotnosti během druhého těhotenství snížil o 0,53 kg (95% CI −0,58 až −0,49).

Prenatální doporučení týkající se sledování GDM v těhotenství by tak podle autorů studie měla „zahrnout změnu hmotnosti mezi těhotenstvími jako nezávislý rizikový faktor rozvoje GDM a měl by být přidán rutinní zátěžový test glukózové tolerance v těhotenství u žen se zvýšením hmotnosti o více než 1 jednotku BMI“.

Sorbye L. et al.: Gestational diabetes mellitus and interpregnancy weight change: A population based cohort study. PLoS Med 2017; DOI:10.1371/journal.pmed.1002367.

30

AM Review 16–17/2017

m ed ic í n S k á r e v ie w

enGlIsH For MedICIne

Antibiotic Stewardship Needs More than Guidelines Microbiologists: proper drug management requires personnel and financial resources Antibiotic stewardship is a global health concern, and multi-disciplinary teams need both staffing and stable funding in order to combat the threat, microbiology researchers said.

This multi-step process would involve devising global minimum staffing standards, a list of core activities, and an estimate of personnel needed to ensure these program were successful both in hospitals and all healthcare settings, wrote céline Pulcini, md, an infectious disease specialist at university of lorraine in France, and colleagues. in a commentary published in clinical microbiology and infection, a journal of the european Society of clinical microbiology and infectious diseases, Pulcini and colleagues argued that antibiotic stewardship programs remain „understaffed or non-existent“ in most countries throughout the world. even in countries, such as the u.S., with certain measures that mandate antibiotic stewardship programs in hospitals, the authors noted that „these requirements are not always enforced in practice.“ They cited recent research stating that an effective infection control program for an acute care hospital should include both a dedicated physician trained in

infection control, as well as one full-time specifically trained nurse per 250 beds. However, they added that a u.S. study suggested that two full-time infectious disease physicians and one full-time infectious disease-trained clinical pharmacist per 1,000 acute care hospital beds are needed.

Because the list of core activities for antibiotic stewardship programs differs between countries, the authors called upon the global infectious disease community to develop lists of both core activities and basic resources, such as diagnostics and pharmacy programs, to help standardize antibiotic stewardship programs. trying to fund these programs is also a concern, and Pulcini‘s group argued that such resources could be used to train and retain core healthcare personnel, such as administrative staff and data support. „Funding for [antibiotic stewardship] should not come from the assumed cost savings deriving from the lower drugs expenses, but rather should be an inherent part of patient safety and healthcare quality-related spending,“ they wrote. co-author evelina tacconelli, md, of both university Hospital in tübingen, germany, and an executive committee member of

the european Society of clinical microbiology and infectious diseases said that global and coordinated efforts are essential to drive this funding. „This will not come cheap but the cost pales into insignificance compared to the costs associated with developing new antimicrobial drugs,“ she said in a statement.

Pulcini‘s group also cited „increasing difficulty“ in bringing new antibiotics to the market and the „dramatic sums of money“ that will be needed to do so, making optimal antibiotic use that much more important. in addition to global staffing standards and identifying potential funding sources to cover the cost of antibiotic stewardship programs, the authors recommended that costs should be applied to global standards from „a sample of low, middle, and high-income countries.“

inzerce

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

Klinická onkologie

přehledy j. deván et al.: nové poznatky o patogenezi folikulárního lymfomu a koncepty cílené léčby p. Moravčík et al.: konfokální laserová mikroskopie v diagnos-

• • • • •

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

tituly si můžete objednat na: www.ambitmedia.cz/predplatne

vyŠlo v naŠeM vydavatelství

v y B í r á m e z OB S A H u

S lOv n í z á SO B A

stewardship dozor, správcovství to staff vybavit personálem; obsadit funding financování to combat bojovat, svádět boj; potírat co threat hrozba, nebezpečí; ohrožení; výhrůžka, pohrůžka, vyhrožování to devise navrhnout, vymyslet, vypracovat; nalézt; zkonstruovat core jádro; střed; dřeň understaffed pod stavem, s malým stavem zaměstnanců to mandate řídit, ustanovit to enforce prosadit, uvést v platnost, uplatnit, vykonat; vynutit si to call upon vyzvat, apelovat; dovolávat se concern starost, znepokojení; zájem, účast, podíl; vztah to retain udržet, zadržet, zachytit assumed předpokládaný expenses výdaje, výlohy, náklady inherent vlastní, inherentní, neodmyslitelný, přirozený quality-related spending výdaje zajišťující a zaručující kvalitu to pale into insignificance stát se naprosto bezvýznamným

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie tice onkologických onemocnění gastrointestinálního traktu j. Mraček et al.: radionekróza horní krční míchy po protonovém ozáření u nemocné po radikální resekci ependymomu iv. komory mozkové původní práce j. Cvek et al.: Hyperfrakcionovaná akcelerovaná radioterapie s modulovanou intenzitou u pokročilých nádorů hlavy a krku – prediktivní faktory celkového přežití kazuistiky B. dobiášová et al.: reaktivní lymfoidní hyperplazie jater

www.klinickaonkologie.cz

v y Bí r á m e z O BS A H u

Minimonografie j. paulasová schwabová, M. danková: Ataxie přehledný referát e. kalíková et al.: klinický přínos radiologických parametrů u lumbální spinální stenózy

kontroverze má být pacient s hemiplegií vezen přímo do kcc? původní práce o. volný et al.: Systematická evaluace center provádějících mechanické trombektomie u akutního mozkového infarktu v České republice za rok 2016 doporučené postupy doporučený postup České pneumologické a ftizeologické společnosti a České společnosti dětské pneumologie pro dlouhodobou domácí léčbu poruch expektorace pomocí přístroje coughAssist www.csnn.eu

AM Review 16–17/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

31

historie

Jaroslav Jedlička – profesor ftizeologie Na základě svých zahraničních studií a vlastních experimentálních výsledků zavedl u nás léčbu plicní tuberkulózy pneumotoraxem yl posledním naším ftise­ ologem, který za svého dlouhého činorodého ži­ vota již jako lékař prožil ještě naprostou marnost všech po­ kusů o ovládnutí tuberkulosy, ale dožil se i jejich vítězného triumfu, který u žádné jiné, stejně časté ne­ moci nikdy neměl a dosud nemá ob­ doby. To napsal o nestoru české ftizeologie a pneumologie profesoru Jaroslavu Jedličkovi jeho žák a nástupce profesor Ladislav Levinský.

Jedlička se narodil 30. července 1891 v Benešově a gymnázium vystudoval ve Vysokém Mýtě. Jako posluchač lékařské fakulty byl žákem Thomayerovým a asistentem Hlavovým. Promoval „sub auspiciis“ roku 1917, tedy v letech první světové války, a ve vojenské uniformě musel nastoupit do barákové epidemické nemocnice v Olomouci, kde bylo hospitalizováno tři sta mladých mužů postižených tuberkulózou. Podmínky v nemocnici byly otřesné a Jedlička podepisoval několik úmrtních listů denně.

bilitační práce, zavedl léčbu plicní tuberkulózy pneumotoraxem. To byla zásadní změna, neboť do té doby byla tuberkulóza léčena konzervativně hygienicko-dieteticky.

Repro: archiv autora

B

Ocenění od T. G. M. Po skončení války, po krátkém pobytu u patologa Hlavy, přijal nabídku profesora Ladislava Syllaby. Pod dojmem otřesných zkušeností ze svého válečného působení přijal nabídku svého přednosty kliniky, aby se věnoval právě tuberkulóze. Po třech letech asistentury na 1. interní klinice a po studijních pobytech ve Francii a Švýcarsku se ujal v roce 1921 vedení sanatoria Na Pleši, na ředitelské místo byl doporučen profesorem Syllabou. Ústav postupně přebudoval na takovou úroveň, že jeho práce byla v září 1922 veřejně oceněna prezidentem T. G. Masarykem. Prezident sanatorium Na Pleši osobně navštívil a věnoval mu sto tisíc Kčs.

Za svých pobytů v zahraničí získal přátelství významných ftizeologů, zvláště profesora Calmetta z Paříže. Ve Francii také dostal podnět k tématu své habilitační práce o absorpčních schopnostech pleurální dutiny. V sanatoriu Na Pleši pak na základě svých zahraničních studií a vlastních experimentálních výsledků, které byly náplní jeho ha-

Jaroslav Jedlička se narodil 30. července 1891, zemřel 14. prosince 1974.

Jako posluchač lékařské fakulty byl žákem Josefa Thomayera a asistentem Jaroslava Hlavy.

V roce 1921 byl profesorem Syllabou doporučen na ředitelský post sanatoria Na Pleši.

V roce 1932 dal podnět k založení Ústavu pro studium tuberkulózy UK, který pak 22 let vedl.

V květnových dnech roku 1945 se účastnil boje o pražský rozhlas, kde poskytoval raněným lékařskou pomoc.

Zajímal se o historii české medicíny, mj. vydal výběr z korespondence J. E. Purkyně.

Založil Asociaci ftizeologů a byl členem American College of Chest Physicians a Société française de la pathologie respiratoire.

Založení Ústavu pro studium tuberkulózy UK V roce 1932 dal profesor Jedlička podnět k založení Ústavu pro stu­ dium tuberkulózy v rámci Karlovy univerzity, který byl postaven v nové Nemocnici Na Bulovce v pavilonu pro plicní choroby. Úkolem ústavu bylo studium patologie a terapie tuberkulózy po stránce klinické, teoretické, profylaktické i so­ciální. Šéfem ústavu se stal Jedlička a zůstal v této funkci dvacet dva let. provoz ústavu zajišťovaly subvence rektorátu univerzity, dary Zemské banky a vděčných pacientů. Dominantní léčebnou metodou plicní tuberkulózy byla intrapleurální léčba pneumotoraxem korigovaná torakokaustikou. Jedlička tak navázal spolupráci s chirurgy, která byla dosud výjimečná.

Perzekuce od okupantů 17. října roku 1938 Jedlička na schůzi profesorského sboru ostře protestoval proti rozhlasovému projevu Chamberlaina z 27. září 1938.

Britský premiér prohlásil: „Čechové jsou národ malý, neznámý a vzdá­ lený a jen pro Čechy není možno uvést do války celý svět.“ Odvážný projev však Jedličkovi po okupaci způsobil trvalou politickou perzekuci. Ústav na Bulovce byl okupanty zrušen a Jedlička našel působiště v Motole, což byla ovšem tehdy malá, nedůstojně vybavená baráková nemocnice.

V květnových dnech roku 1945 se profesor Jedlička účastnil boje o pražský rozhlas, kde poskytoval raněným lékařskou pomoc.

Po druhé světové válce, když se stal ústav klinikou, získal pro ni budovu v Kateřinské ulici 19, tedy v areálu Všeobecné nemocnice a lékařské fakulty. V roce 1947 je Jedlička jmenován řádným profesorem s platností od roku 1943. Jeho přátelé z pařížské univerzity – Sorbonny, která je považována za matku Kar-

lovy univerzity – se účastnili oslav založení UK před 600 lety. Profesor Etienne Bernard při té příležitosti navštívil s Jedličkou i sanatorium Na Pleši. Profesoru Bernardovi byl také udělen čestný doktorát lékařské fakulty a jeho promotorem byl právě profesor Jedlička. Dalším projevem Jedličkova přátelství s francouzskými ftizeology bylo věnování jeho knihy o historii tuberkulózy Vý­ voj ftiseologie, nauky o tuberkulo­ se profesoru Calmettovi.

Zájem o historii Profesor Jedlička se také živě zajímal o historii české medicíny. Ve dvou svazcích v roce 1920 a 1925 vydal výběr z korespondence Jana Evangelisty Purkyně. Napsal také řadu zajímavých statí o některých historických osobnostech. Například o českém králi Václavu II., který zemřel na tuberkulózu. Jedlička byl vynikající rétor, jeho přednášky byly vždy velmi zajímavé, při demonstracích pacientů s nimi probíral nejen jejich onemocnění, ale zabočil i do historických nebo kulturních zajímavostí z míst, odkud nemocní pocházeli. Tak u pacientky z Ostravska se rozhovor stočil i na Petra Bezruče, u pacienta z jižních Čech na Mikoláše Alše a podobně.

Publicistická a organizační činnost Jedlička založil časopis Studia tuberculosa Pragensia, který byl později přejmenován na Studia pneumologica et phtiseologica cechoslovaca. Založil Asociaci ftizeologů a byl členem American College of Chest Physicians a Société française de la pathologie respiratoire. Z jeho významných monografií uveďme Pneumothorax curativus (1927), Vývoj ftiseologie, nauky o tu­ berkulose (1932), Klinika plicní tu­ berkulosy (1938), Význam dystopie velkých cév v nitrohrudním prosto­ ru pro výkony torakoskopické (1940), Inverze a allotopie torakálních or­ gánů (1950).

Profesor Jedlička zemřel 14. prosince 1974.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

32

AM Review 16–17/2017

m a n a žer s k á r e v ie w

Manažerská review Dluhopis – risk, nebo zisk?

Dohledu centrální banky podléhají jen emise do jednoho milionu eur, nabídky s nadprůměrným úrokem mohou skrývat značná úskalí době mizivých úroků z vkladů hledají větší i menší střadatelé výnosnější varianty zhodnocení svých úspor. V poslední době se na internetu objevilo na různých portálech větší množství nabídek dluhopisů s výnosem 9–10 procent.

Jedna společnost například emituje dluhopisy, aby mohla nakoupit elektrokola a pak je pronajímat zákazníkům, jiná jimi chce uhradit spotřební zboží pro e-shopy. Zajímavé je, že webové stránky zmíněných společností vypadají již na první pohled podobně.

V porovnání s jinými finančními produkty jde věru o lákavou možnost, jak nechat své peníze vydělávat. Například pronájem bytu v Praze, který patří v současnosti k nejvýdělečnějším variantám, majiteli vynáší ročně podle informací z realitního trhu kolem pěti procent.

Jakkoli dluhopisy patří k základním instrumentům kapitálového trhu, je třeba nakupovat je uvážlivě. Kupující totiž nese veškerá rizika své nezdařené investice. „Ohledně dluhopisů ČNB vykonává dohled pouze v souvislosti s jejich veřejným nabízením. Těžiště činnosti ČNB v této oblasti spočívá v zajištění dostatečného množství informací o nabízeném cenném papíru. Tyto informace jsou obsaženy v prospektu cenného papíru, který je jeho emitent povinen uveřejnit poté, co byl prospekt schválen ČNB,“ vysvětluje Denisa Všetíčková z odboru komunikace centrální banky.

Schválením prospektu cenného papíru ČNB osvědčuje, že obsahuje údaje požadované zákonem nezbytné k tomu, aby se investor mohl rozhodnout, zda cenný papír nabude, či nikoli. Investor by měl vždy výhodnost investice posuzovat na základě znalosti celého obsahu prospektu. „ČNB neposuzuje hospodářské vý-

Schválením ­prospektu cenného papíru ČNB osvědčuje, že obsahuje údaje požadované zákonem.

sledky ani finanční situaci emitenta, dále schválením prospektu negarantuje budoucí ziskovost emitenta ani jeho schopnost splatit výnosy nebo jmenovitou hodnotu cenného papíru,“ upozorňuje mluvčí ČNB. K investici je proto nutné přistupovat obezřetně, nabídky s nadprůměrným úrokem mohou skrývat značná úskalí. Co je třeba si uvědomit při posuzování případné koupě takových cenných papírů?

Emise dluhopisů do výše jednoho milionu EUR nepodléhají souhlasu ČNB, přestože je veřejnost přesvědčena, že pod dohledem centrální banky jsou veškeré emise dluhopisů. V podstatě všechny výše zmiňované nabídky jsou nabídky s hodnotou emise do daného limitu, a tím se vyhnou kontrole nezávislého orgánu.

Pokud i přesto trvá střadatelův zájem o koupi, je dobré společnost emitenta detailně prozkoumat na portálu www.justice.cz. Jestliže společnost nezveřejňuje ve sbírce listin účetní závěrky, je to varovný signál a doporučujeme rozhodně celou úvahu o koupi ukončit. Dále je dobré zjistit základní jmění společnosti, její výsledky hospodaření a stav bilance alespoň za poslední tři roky. Řada společností emitujících výnosné dluhopisy je dokonce mladších než uvedené tři roky.

Pokud i odpovědi na výše zmíněné otázky zájemce uspokojí, měl by si zjistit, jakou formou je vlastní kapitál společnosti vytvořen. Jsou i případy, kdy si emitent nechá odhadnout hodnotu svého podnikatelského záměru znalcem a tuto

Foto: Profimedia

V

AM Review 16–17/2017

m A n A žer S k á r e v i e w

33

InvestICe

Desatero ČNB Zdroj: ČNB

rady pro drobné investory do podnikových dluhopisů

1

Vyhodnoťte rizika každá finanční transakce či investice by měla být uskutečněna po zralé úvaze, a to pouze tehdy, pokud investor porozuměl všem rizikům a je ochoten je akceptovat.

2

Diverzifi kujte své portfolio nevkládejte „všechna vejce do jednoho košíku“. investor by rozhodně neměl vložit všechny své prostředky či jejich převážnou většinu do jedné investice.

3

Rostoucí výnos = rostoucí riziko investor by měl být velmi obezřetný zvláště v případech, jeví-li se nabídka na první pohled velice výhodná, například pokud je nabízen dluhopis s velmi vysokým výnosem.

4

Riziko fi nančních potíží emitenta Prodejem dluhopisů financuje emitent svou podnikatelskou činnost. Je-li zjevné, že emitent hodlá získat finanční prostředky prodejem vysoko úročených dluhopisů, zatímco jiné podnikatelské subjekty využívají mnohem levnější financování (například bankovní úvěry), je

s největší pravděpodobností riziko budoucích finančních potíží emitenta přinejmenším zvýšené, což by měl investor při svém rozhodování zohlednit.

5

Tento typ investice není pojištěn! investice do podnikových dluhopisů není pojištěna. investor nákupem dluhopisů získává právo, aby mu emitent dluhopisů splatil jistinu spolu s dohodnutými úroky (kupony).

6

Seznamte se s emisními podmínkami Před nákupem korporátních dluhopisů je nutné se seznámit s jejich emisními podmínkami a prospektem – tyto dokumenty mohou obsahovat ustanovení zvyšující rizikovost příslušných dluhopisů (například že pohledávky držitelů dluhopisů budou v případě úpadku emitenta uspokojeny až jako poslední) anebo snižují jejich na první pohled atraktivní výnosnost (například právo emitenta dluhopisy splatit předčasně či nevyplatit v určitých stanovených případech pravidelnou platbu kuponu).

hodnotu vloží do vlastního kapitálu společnosti, ale reálné vlastní finanční prostředky nemá, takže celý podnikatelský záměr je financován z cizích zdrojů – právě z dluhopisů.

Mějte také na zřeteli, že investice do dluhopisů nejsou na rozdíl od bankovních vkladů nijak pojištěny. Pokud by emitent zkrachoval, nemají držitelé dluhopisů žádná přednostní práva, a přestože v řadě případů emitent v emisních podmínkách prezentuje krytí nemovitostmi a dalšími majetkovými hodnotami, rozhodně nejde o zástavní právo. Naděje, že se v případě krachu takové společnosti investorovi aspoň něco z jeho peněz vrátí, je mizivá.

Investice do dluhopisů může být v řadě případů zajímavá a výnos-

7

Role ČNB jako orgánu dohledu nad fi nančním trhem informace, že ČnB schválila emisi dluhopisů, znamená pouze to, že ČnB ověřila, zda prospekt příslušné dluhopisové emise splňuje všechny zákonem stanovené formální náležitosti. u tzv. soukromých emisí dluhopisů (tj. emisí, které není možné nabízet investorům veřejně a u nichž je počet investorů zákonem omezen na 150) a u veřejných emisí dluhopisů do objemu jednoho milionu eur ČnB prospekt cenného papíru neschvaluje!

8

Získejte co nejvíce informací o bonitě emitenta ČnB není ze zákona oprávněna při emisi dluhopisů prověřovat bonitu jejich emitenta. Pravděpodobnost, že dlužník své závazky splatí, posuzují nezávislé ratingové agentury, které na základě podrobné analýzy rizikovosti dlužníka stanoví tzv. rating (investiční stupeň), jenž vyjadřuje pravděpodobnost, že dlužník své závazky řádně a včas splatí. není-li rating dlužníka k dispozici, zjistěte si sami co nejvíce informací o jeho bonitě, protože na ní závisí návratnost vašich finančních prostředků.

9

Nepodceňujte riziko nesplacení jistiny Je nutné si uvědomit i to, že pokud se emitent dluhopisů dostane do finančních problémů, může dojít nejen k nevyplacení kuponů, ale i k nesplacení investované částky (jistiny).

10

Vyhodnoťte, zda je daná investice právě pro vás vhodná Před učiněním investičního rozhodnutí vždy pečlivě zvažte, zda máte dostatek informací, abyste vhodnost investice mohli kvalifikovaně posoudit. Pokud se domníváte, že ano, vyhodnoťte, zda je investice konkrétně pro vás a vaši osobní finanční situaci vhodná.

ná, ale je třeba ji důkladně zvažovat a vždy si pečlivě zjistit všechny okolnosti, za nichž je emise k dispozici. Pokud pocítíte jakoukoli nejistotu, raději od záměru upusťte anebo se poraďte s odborníkem na kapitálové trhy.

Mějte na paměti jednoduché pravidlo: čím větší výnos, tím větší riziko. Konečné rozhodnutí ale musí nakonec udělat každý sám za sebe a nést všechny jeho potenciální důsledky.

Seznam schválených prospektů vedený centrální bankou viz

ing. Petr dostál dostal@restrukturalizacefirem.eu

34

AM Review 16–17/2017

m A n A žer S k á r e v ie w

koMentÁŘ

Když chce pacient víc, než by měl.

Byznys s lidským zdravím je na vzestupu Profese lékaře, především porodníka či chirurga, se stává kvůli soudním sporům jednou z nejrizikovějších e zájmem jsem si v AM Review přečetla články týkající se zvyšování finančních tlaků pacientů na nemocnice. Naše advokátní kancelář v poslední době registruje nárůst pokusů ze strany pacientů hledat cesty, jak získat čím dál větší množství peněz od zdravotnických zařízení. Souvisí to s účinností nového občanského zákoníku platného od ledna 2014 a také s trestní odpovědností právnických osob, jež se týká nemocnic od prosince loňského roku. Pro některé nemocnice to ale může mít fatální následky, protože se často potýkají s nedostatkem finančních prostředků, a nyní musí platit více pojišťovnám, aby měly krytí v případě pochybení lékařů. Byznys s lidským zdravím se tak stává nebezpečnou realitou, v níž humanitu nahrazuje nelítostná touha po penězích.

Naše středoevropská země si bohužel v otázce odškodného za újmu na zdraví bere vzor ze zahraničí na západ od hranic. Česko se tak v posledních letech výrazně přibližuje Spojeným státům, kde je profese lékaře kvůli možným soudním sporům jednou z nejrizikovějších.

Kvůli právním kauzám iniciovaným pacienty u nás zatím patří k nejohroženějším porodníci a gynekologové, v zámoří se vedle nich nejvíc obávají soudních sporů ještě chirurgové. Stávající stav v Česku, který nevylučuje ani náhradu škody za újmu na zdraví přesahující 10 milionů korun, napovídá, že nejspíš i v tom budeme kopírovat Američany. Mantinely pro náhradu škody ve zdravotnictví vymezuje § 2958 nového občanského zákoníku č. 89/2012 Sb., podle kterého „peněžitá náhrada má plně vyvážit újmu, a nelze-li výši takto určit, uplatní se zásady slušnosti“.

S

Zvláštní případy soudních sporů Některé případy, které musejí nemocnice řešit, mají absurdní pozadí. Čtenáři AM Review už vědí, že pražské soudy mají na stole letitou kauzu ženy, která se narodila jako muž. Po přeoperování si to žalobce se změnou pohlaví rozmyslel,

protože není s novou identitou spokojený. Nynější žena tedy požaduje 17milionové odškodné od čtyř zdravotnických zařízení. Žalob na lékaře a zdravotnická zařízení v poslední době přibývá. Důvodem je výše zmíněné zavedení trestní odpovědnosti právnických osob. V případě trestního oznámení odpadá pro podatele důkazní břemeno, což je jednostranně výhodné pro pacienty.

Pro příklady aktuálních kauz nemusíme chodit daleko a není možné je brát na lehkou váhu. Koncem června Okresní soud v Hradci Králové zamítl žalobu, kterou se matka dítěte domáhala na fakultní nemocnici v témže městě 7,5 milionu korun. Požadovala je kvůli trvalým následkům postižení dítěte, které pátý den po porodu onemocnělo nitrolebečním zánětem. Podle rodičů je nakazili zdravotníci.

Nemocnice pod tlakem Současná legislativa rozšiřuje možnosti pacientů, pokud jde o hledání důvodů pro spory se zdravotnickým zařízením. To nemocnice neúměrně zatěžuje. I soudci ve verdiktech nezřídka zohledňují pochopitelný subjektivní soucit s pacienty. Lékaři, kteří se snaží dostát svým povinnostem a Hippokratově přísaze, se tak stále častěji stávají terčem útoků ze strany těch, jimž zachránili životy. Naše advokátní kancelář mj. zastupuje provozovatele devíti zdravotnických zařízení. Zefektivnili jsme pro něj systém proti případným neoprávněným stížnostem pacientů. Provedli jsme totiž audit zákonem požadovaných dokumentů a podkladů a navrhli jejich úpravy.

Současně jsme aktualizovali a průběžně s ohledem na vývoj judikatury aktualizujeme vnitřní postupy.

Nemocnice se mohou proti případným trestům bránit zvýšením pojistných limitů. Jenže ne každé zdravotnické zařízení si může dovolit vydat miliony ročně na pojištění odpovědnosti za újmu na zdraví.

Pro představu: renomovaná Fakultní nemocnice v Motole či Všeobecná fakultní nemocnice v Praze platí za pojistku více než 10 milionů korun ročně – to by bylo pro menší

nemocnice regionálního charakteru téměř likvidační.

Zvýšené odškodné za újmu na zdraví je příležitostí pro spekulanty toužící po provizích. Ti se často snaží kontaktovat pacienty bez ohledu na jejich skutečný zdravotní stav. Důvodem takové účelové spolupráce je snaha získat v soudních sporech od zdravotnických zařízení co nejvíc. Jsme podle mého svědky snah o byznys s lidským zdravím, se zájmem o spravedlnost to většinou nemá moc společného. Nemocnice by tedy měly využít externího právního poradenství. Právníci jsou totiž v soudních přích s nelítostnými oponenty zárukou, že zdravotnická zařízení odejdou s verdiktem, který odpovídá skutečné újmě pacientů.

Složitost stávajících právních předpisů je dalším argumentem, proč by management nemocnic měl využít odborných poradců a nespoléhat na vlastní know-how.

Jednou z možností nemocnic, jak se bránit nepravostem, je tzv. informovaný souhlas. V něm pacient stvrzuje, že byl poučen o rizicích léčby a primárně nerozporuje pochybení ze strany lékaře. I u informovaného souhlasu se však v současnosti požadavky zpřísňují. Důkazní břemeno v případě sporu leží totiž na poskytovateli, který musí prokázat, že pacienta řádně informoval. Pro nemocnice je to podle mého soudu další administrativní zátěž, a z lékařů se tak kvůli platným normám v poslední době stávají spíše úředníci než každodenní zachránci lidských životů.

Je proto dobré nastavit nejen zákonem vyžadovaná, ale i vnitřní pravidla, jakož i penzum informací podávaných pacientům, a to nejen v dokumentech vydávaných při poskytování zdravotních služeb. Je žádoucí poskytovat též informace obecně platné, např. zveřejněním na webových stránkách.

mgr. Adéla gajdová, AK Urbášek & Partners

AM Review 16–17/2017

m A n A žer S k á r e v i e w

35

leGIslatIvní okénko

personÁlní pŘesUny

Zásilkový výdej a odběrná místa Václav Vachta

Pavel Sedláček

Předseda představenstva zdravotnické skupiny euc

generální ředitel farmaceutické společnosti Pfizer

do čela zdravotnické skupiny euc (dříve euroclinicum), která v Česku provozuje mj. síť poliklinik a laboratoří, nastoupil václav vachta. ve vedení představenstva vystřídal po dvou letech Jana Blaška, který se stal předsedou dozorčí rady. Jedenačtyřicetiletý vachta pracuje ve vedení euc již od roku 2009, v roce 2015 převzal řízení euc laboratoří.

O další rozvoj společnosti v České republice a také zlepšení přístupu českých pacientů k inovativním lékům bude usilovat nový generální ředitel. Pavel Sedláček ve firmě pracuje již více než 13 let, v minulosti vedl například oddělení inovativních léků a vakcín pro tuzemský trh, naposledy zastával funkci regionálního obchodního ředitele pro oblast imunologie.

Vítězslav Vavroušek

Martin Limburský

Ředitel nemocnice Šternberk

Předseda představenstva Oblastní nemocnice trutnov

Jedenašedesátiletý anesteziolog vítězslav vavroušek se stal novým ředitelem zdravotnického zařízení poté, co jeho předchůdce marek Polách přešel do vedení Jesenické nemocnice. manažeři si tím vyměnili své pozice. vavroušek totiž přišel do Šternberka právě z Jesenické nemocnice, kde mj. zastával pozici předsedy představenstva.

vedení trutnovské nemocnice se opětovně ujal šedesátiletý limburský, který tuto pozici zastával již v letech 1996 až 2003. ve funkci nahradil Jaroslava kratochvíla, jenž řízení zdravotnického zařízení po dvou měsících opustil ze zdravotních důvodů. kraj vyměnil i zbývající dva členy tříčlenného představenstva nemocnice.

Ivana Urešová

Jaroslav Kratochvíl

Předsedkyně představenstva náchodské nemocnice

Ředitel nemocnice Sokolov

urešová vystřídala v čele Oblastní nemocnice náchod zbyňka chotěborského, jehož odvolání doporučila dozorčí rada zdravotnického holdingu královéhradeckého kraje, která nemocnice v kraji řídí. nová ředitelka by se měla prioritně zaměřit na ekonomiku všech provozů, jež pod náchodskou nemocnici spadají. také ji čeká realizace plánované rekonstrukce nemocnice.

Sokolovskou nemocnici od srpna vede Jaroslav kratochvíl, jenž vystřídal dočasného ředitele Jiřího Štefana.

Poslední čtyři roky kratochvíl působil jako generální ředitel v nemocnici s poliklinikou v České lípě, letos krátce vedl trutnovskou nemocnici. nemocnice v Sokolově patří karlovarskému kraji, ale pronajatou ji má a provozuje ji soukromá společnost nemos.

O aktuálních personálních přesunech nás můžete informovat na e-mailu lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz.

Judr. Jakub král, Ph.d.

Porta Medica s.r.o. jakub.kral@portamedica.cz

zákon o zdravotnických prostředcích (268/2014 Sb.) přinesl jednu nezanedbatelnou novinku, která se týká oblasti výdeje. v případě výdeje zdravotnického prostředku na poukaz je možné tento výdej uskutečnit distančním způsobem. zákon tedy povoluje výdej na dálku, ovšem s výjimkou několika málo skupin rizikových zdravotnických prostředků, které mají vyhláškou stanovený režim povinného výdeje na lékařský předpis (nitroděložní tělíska, respirační zdravotnické prostředky, sluchadla apod.).

Praktická realizace zásilkového výdeje se v současné době odehrává ve dvou režimech. v prvním modelu si pacient aktivně najde na webových stránkách výdejce jemu předepsaný zdravotnický prostředek, tento si objedná domů formou zásilkového výdeje a současně zvolenému výdejci zašle příslušný poukaz. druhý režim počítá s aktivním zapojením předepisujícího lékaře. někteří lékaři totiž provozují tzv. odběrná místa, jejichž smyslem je dodání předepsaného zdravotnického prostředku přímo do ordinace lékaře. Pacient v takových případech standardně podepisuje prohlášení o tom, jakého zásilkového výdejce si zvolil, a současně zmocnění pro lékaře, aby tento zajistil předání vystaveného poukazu zásilkovému výdejci. tento režim vychází z toho, že je svobodným právem každého pacienta rozhodnout, kam si nechá zdravotnický prostředek zaslat, jakož i koho pověří doručením poukazu výdejci.

Paradoxně je to první z obou popsaných modelů, který vytváří větší praktické komplikace. důvodem tohoto stavu je metodika zdravotních pojišťoven, resp. samotný tiskopis poukazu, neboť jednou z jeho náležitostí je podpis pacienta stvrzující skutečnost, že tento pacient zdravotnický prostředek v pořádku převzal. v prvním modelu se však poukaz posílá předem, a tudíž daný podpis nutně chybí anebo je prohlášení pacienta nepravdivé. Přitom absence podpisu prohlášení pacienta bývá důvodem pro neproplacení poukazu výdejci ze strany zdravotní pojišťovny. Je tedy zjevné, že by se měl buď upravit tiskopis poukazu, anebo by měl být režim zásilkového výdeje detailněji specifikován přímo v zákoně či prováděcí vyhlášce.

36

AM Review 16–17/2017

m A n A žer S k á r e v ie w

personÁlní InzerCe

lékaŘ/ka jednotky IntenzIvní péČe

Fakultní nemocnice olomouc přijme lékaře/ku jednotky intenzivní péče II. interní kliniky – gastro-enterologické a hepatologické.

Požadujeme: vŠ vzdělání lékařského směru, specializace v oboru vnitřní lékařství, intenzivní medicína nebo gastroenterologie dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, zdravotní způsobilost a bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, vysoké pracovní nasazení, komunikativnost, ztotožnění se s programem kliniky, pedagogické schopnosti, zájem podílet se na pregraduální a postgraduální výuce, zájem o vědeckou a publikační činnost výhodou, znalost anglického jazyka, znalost práce s Pc. Hlavní pracovní činnosti: provádí specializovanou léčebnou preventivní péči, samostatně rozhoduje o příjímání pacientů k hospitalizaci na JiP, samostatně rozhoduje o propouštění a překladech pacientů, provádí konziliární vyšetření, zajišťuje ústavní pohotovostní služby v rámci ii. interní kliniky, stanovuje farmakoterapii včetně léčby bolesti, zúčastňuje se aktivně vědecké a výzkumné činnosti.

Nabízíme: konkurenceschopné finanční ohodnocení, 5 týdnů dovolené, 3 dny nenárok. zdrav. placeného volna, možnost dalšího odborného růstu, zaměstnanecké benefity, pedagog. činnost v rámci lF uPOl, nekuřáckou politiku organizace. výše úvazku 1,00. nástup do pracovního poměru dle dohody.

Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc, Mgr. Martina Reitingerová, I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc, nebo na e-mail: martina.reitingerova@fnol.cz

zařazen do specializačního vzdělávání v oboru vnitřní lékařství nebo gastroenterologie dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, zdravotní způsobilost a bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, znalost práce s Pc, znalost anglického jazyka.

Hlavní pracovní činnosti: provádí léčebnou preventivní péči pod odborným dohledem, podílí se na lékařském zajištění provozu pracoviště, konkrétní působení (endoskopie, ambulance, lůžková část) dle kvalifikačních předpokladů uchazeče, podílí se na pregraduální i postgraduální výuce a vědecko-výzkumné činnosti.

Nabízíme: konkurenceschopné finanční ohodnocení, 5 týdnů dovolené, 3 dny nenárok. zdrav. placeného volna, možnost dalšího odborného růstu, zaměstnanecké benefity, pedagog. činnost v rámci lF uPOl, nekuřáckou politiku organizace. nástup do pracovního poměru dle dohody.

Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc, Mgr. Martina Reitingerová, I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc, nebo na e-mail: martina.reitingerova@fnol.cz zdravotní sestra, sanItÁŘ/sanItÁŘka, oŠetŘovatelka

domov sv. karla Boromejského hledá registrovanou zdravotní sestru, sanitáře/sanitářku a ošetřovatelku.

Finanční ohodnocení je srovnatelné s tarify ve státním sektoru. co je u nás navíc, je pěkné prostředí, možnost ubytování pro ženy, přátelský a dobrý kolektiv, spokojení pacienti. Životopis zasílejte na e-mail: konsolata@domovrepy.cz

Výběrová řízení pŘednostové/pŘednostky

lékaŘ/ka

Fakultní nemocnice olomouc přijme lékaře/ku II. interní kliniky – gastro-enterologické a hepatologické.

Požadujeme: vŠ vzdělání lékařského směru, zájem a předpoklady pro práci v oboru gastroenterologie, hepatologie, vnitřní lékařství a intenzivní medicína, praxe v oboru vítána, v případě přijetí absolventa bude tento zařazen do vzdělávacího absolventského programu FnOl a lF uP v Olomouci (více informací o programu naleznete na www.fnol.cz) a následně, v případě, že tomu tak již není,

Ředitel Fakultní nemocnice Hradec králové a děkan lékařské fakulty Uk v Hradci králové vypisují výběrové řízení na místo: – přednosty/přednostky dětské kliniky – přednosty/přednostky I. interní kardioangiologické kliniky – přednosty/přednostky radiologické kliniky – přednosty/přednostky Ústavu klinické mikrobiologie Kvalifikační požadavky: magisterské vŠ vzdělání lékařského směru, akademická kvalifikace profesor nebo docent, specializace v oboru v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., v platném znění,

osobní a profesní předpoklady pro řízení kliniky, pedagogická praxe 5 let v oboru a minimálně 10 let odborné praxe, vědecká a publikační aktivita, řešení vědeckých grantů a projektů, aktivní znalost anglického jazyka, zdravotní způsobilost a bezúhonnost ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru.

K přihlášce je třeba přiložit: profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech a akademických kvalifikacích a specializaci (zaměstnanci Fn Hk dokládat nemusejí), přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, doklad o zdravotní způsobilosti ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, (zaměstnanci Fn Hk dokládat nemusejí), licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), souhlas se zpracováním osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, koncepci řízení a rozvoje pracoviště. datum nástupu po vzájemné dohodě.

Platové podmínky: ve Fn Hk dle zákoníku práce, doplňujících nařízení vlády a dle kolektivní smlouvy a na lF uk Hk podle mzdového předpisu univerzity karlovy.

Přihlášky zasílejte do 21. 9. 2017 na Personální oddělení Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. zÁstUpCe/zÁstUpkynĚ pŘednosty

Ředitel Fakultní nemocnice Hradec králové vypisuje výběrové řízení na místo zástupce/zástupkyně přednosty kardiochirurgické kliniky pro lp.

Požadujeme: magisterské vysokoškolské vzdělání v oboru všeobecné lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, specializovanou způsobilost v oboru, alespoň 10 let klinické praxe, schopnost vedoucí, organizátorské a manažerské činnosti, licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, souhlas k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů pro účely tohoto výběrového řízení.

Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost odborného a vědeckého rozvoje, zaměstnanecké výhody.

K přihlášce je třeba přiložit: ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech, akademických kvalifikacích a specializaci (zaměstnanci Fn Hk dokládat nemusejí), přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, koncepci oboru, kopii licence pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), souhlas v souvislosti se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

Platové podmínky podle platných předpisů. nástup po vzájemné dohodě.

Uzávěrka přihlášek na tuto pozici je 29. 8. 2017.

Písemné přihlášky zasílejte na adresu: Personální oddělení Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

Fakultní nemocnice Hradec Králové si vyhrazuje právo výběrové řízení zrušit, případně nevybrat žádného uchazeče.

Fakultní nemocnice u sv. anny v Brně se sídlem Pekařská 53, 656 91 Brno, iČ: 00159816 doléčovací a rehabilitační oddělení přijme do pracovního poměru zájemce na pozici lékař požadavky: atestace z interny, event. neurologie, geriatrie, FBlr zdravotní způsobilost a bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb. komunikativnost samostatnost profesionální vystupování ovládání práce na Pc nástup: dle dohody Písemné přihlášky ve formě motivačního dopisu doloženého profesním životopisem s uvedením údajů o dosavadní praxi zasílejte v elektronické podobě na adresu: marcela.novakova@fnusa.cz

CHyBí vÁM lIdI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

Volná místa

AM Review 16–17/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

37

38

m ed ic í n s k á r e v ie w

AM Review 16–17/2017

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše.

Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 02-2019-CORP-1209415-0000