AM Review 21/2017 by Care Comm s.r.o.

Ak tualit y z medicíny

16. října 2017, cena 26 Kč

amReview Děti, které umírají doma: tabu i mezi lékaři

inzerce

Antifibrotika v budoucnu zpomalí průběh i jiných ILDs než IPF

Komplexní přístup v léčbě psoriázy: smysluplná terapie v praxi – rozumíme jí?

m ed ic í n s k á r e v ie w

AM Review 21/2017

Obsah Milí čtenáři,

Téma Dětská paliativní péče je na okraji zájmu společnosti i odborné veřejnosti. Chybí koncepce, finance, vzdělaní lékaři i další personál

12 26

EADV Congress Komplexní přístup v léčbě psoriázy: smysluplná terapie v praxi – rozumíme jí? th

Kongresová review ERS International Congress 10 Rozhovor s prof. Martinou Vašákovou: Léčba IPF významně prodlužuje životy nemocných

Medicínská review Aktuality 16 Světový den artritidy: pacienti stále musejí čekat na zhoršení nemoci, aby dosáhli na biologickou léčbu Z lékových agentur 18 Epoetiny mohou mít závažné kožní nežádoucí účinky 18 Atezolizumab je schválen pro léčbu mNSCLC nebo mUC

ERS International Congress Antifibrotika mohou v budoucnu zpomalit průběh i jiných ILDs než IPF

Aktuality Substituční opiátová léčba po 20 letech: pro velkou část pacientů stále nedostupná

18 Trisenox může být v případě výpadku nahrazen přípravkem Phenasen Z odborného tisku 22 Kognitivní dysfunkce jako prodromální příznak Parkinsonovy nemoci 22 Použití „open lung approach“ zhoršilo mortalitu u ARDS English for Medicine 24 AHA: Meditation May Play a Role in Lowering CVD Risk Historie 28 Ignác František Fritz – profesor praktické chirurgie

původně jsem chtěla úvodník tohoto čísla věnovat komentování obsahu vydání, které právě otvíráte. Nakonec jsem se ale rozhodla jinak. Asi před 14 dny mi volala kolegyně a kamarádka, která je nutriční terapeutka a organizuje v druhé polovině října jednodenní konferenci určenou zdravotníkům. Program stejně jako přednášející jsou „áčkoví“, přesto byla kolegyně zoufalá, že se jí na akci hlásí žalostně málo zájemců. Ano, konferencí je na trhu dost a dost. Problém ale možná leží ještě někde jinde: novelou zákona č. 96/2004 Sb. končí k 1. září 2017 registrace nelékařských zdravotnických pracovníků u NCONZO navázaná na celoživotní vzdělávání formou kreditního systému. To znamená už žádné další sbírání kreditů, registrace nebude zapotřebí pro vykonávání práce bez odborného dohledu. Jinými slovy, zdravotníkům odpadá jeden z významných důvodů, proč navštěvovat akce celoživotního vzdělávání – sbírání povinných kreditů. První zkušenosti z pořádání podzimních akcí, a to nejen mé výše zmíněné kolegyně, ukazují, že nalákat zájemce na konferenci může být docela boj. A jak vysvětlíte pozvaným kvalitním a dobře připraveným řečníkům, potažmo sponzorům poloprázdný sál? Kolegyni se nakonec podařilo zaregistrovat skoro stovku zdravotníků, ale loni bylo na „jejím“ semináři lidí asi 150! Mnozí zdravotníci si jistě oddechnou, že se zrušením kreditů zbavili Damoklova meče nad hlavou, a někteří organizátoři konferencí pak ušetří nemalé prostředky, které dosud museli investovat do získání akreditace, aby svou akci zatraktivnili. Novela bude možná mít vliv na „pročištění“ trhu konferencí, které může mít pozitivní dopad, zdravotníci si budou cíleně vybírat akce, jež je zajímají… Osobně si však myslím, že se spíš celkově sníží ochota zdravotníků cestovat za vzděláváním a na úkor větších akcí nabízejících různorodost přednášejících a názorovou pestrost či kosmopolitnost upřednostní menší lokální akce. To nemusí být nutně špatně, nicméně to ukáže až čas. Je také možné, že se nakonec zdravotníci budou vzdělávat mnohem méně než dosud a nabídka a celková úroveň odborných akcí poklesne. Ani jedno není dobře. S přáním užitečného čtení Kristýna Čillíková

AM Review | číslo 21/2017, vyšlo 16. října 2017 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2017 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576 | šéfredaktorka AM Review: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | zástupkyně šéfredaktorky: Mgr. Kristýna Čillíková | redakce: Mgr. Tomáš Polák, Eva Srbová, Mgr. et Mgr. Kristýna Poulová, Mgr. Lenka Kadeřávková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | ilustrace na titulní straně: Maria Makeeva | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | dáno do tisku: 12. října 2017 | příští číslo vychází: 30. října 2017 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

AM Review 21/2017

m ed ic í n S k á R e V ie w

ZpRAVoDAjSký DEník

Nobelova cena do USA

Vizitky laureátů

SVĚT Američané Jeffrey c. Hall, michael Rosbash a michael w. young dostali v pondělí 2. října nobelovu cenu za lékařství a fyziologii. zabývali se takzvaným cirkadiánním rytmem, který je základem biologických hodin člověka. „Byli schopni nahlédnout do našich vnitřních biologických hodin a vysvětlit jejich fungování,“ uvedl karolinska institutet, Stockholm, Švédsko, ve svém zdůvodnění. „Jejich objevy ukazují, jak rostliny, živočichové a lidé přizpůsobují své biologické rytmy pravidelnému rytmu dne,“ napsal institut. Ocenění vědci izolovali u octomilek gen, který řídí běžný denní biologický rytmus, a ukázali, jak se na základě tohoto genu vytváří v buňce bílkovina,

Dimed už patří NPK Společnost nemocnice Pardubického kraje (nPk) převzala 1. října firmu dimed, která deset let provozovala radiodiagnostické oddělení a oddělení nukleární medicíny v chrudimské nemocnici. Převzala také radiodiagnostické pracoviště dimed v Hlinsku. za stoprocentní podíl zaplatí 30 milionů korun z vlastních zdrojů, kupní cena by se podle hejtmana martina netolického měla vrátit zhruba za pět let. nPk podle něj zvažují i další akvizice. „Působí v nich řada menších společností. naší snahou je, bude-li příznivá situace, přebírat i další provozy, které jsou mimo naše výkony, protože většina z nich patří mezi rentabilní,“ uvedl netolický. Převzít největší soukromá pracoviště, jimiž jsou onkologické a kardiologické centrum v krajské nemocnici, ale není v silách Pkn. Obě centra také velmi dobře fungují.

PARDUBICKÝ KRAJ

která se během noci akumuluje a během dne se pak znovu rozkládá. „u lidí takzvaný cirkadiánní rytmus (o délce periody přibližně 24 hodin) ovlivňuje klíčové funkce jako například spánek, chování, hladinu hormonů, tělesnou teplotu či metabolismus,“ dodává se v textu. mechanismus vnitřních hodin tak pomáhá vysvětlit mj. otázky, proč lidé cestující na dlouhé vzdálenosti přes několik časových pásem často trpí pásmovou nemocí (jet lagem) a čelí i většímu riziku určitých chorob. na nobelovu cenu za fyziologii a lékařství bylo letos nominováno 361 kandidátů.

jeffrey C. Hall se narodil roku 1945 v new yorku. doktorát získal roku 1971 v Seattlu na university of washington. V dalším výzkumu pokračoval na california institute of technology v Pasadeně. na Brandeis university nastoupil roku 1974, od roku 2002 pracuje na university of maine. Michael Rosbash se narodil roku 1944 v kansas city. doktorát získal na jedné z nejlepších univerzit světa, massachusetts institute of technology v cambridge. Ve studiu i výzkumu pokračoval nejprve na university of edinburgh ve Skotsku, od roku 1974 působí na Brandeis university ve Spojených státech amerických. Michael W. young se narodil roku 1949 v miami. doktorát získal na university of texas v Austinu roku 1975. Postdoktorální léta strávil na Stanfordu v Palo Alto, od roku 1978 působí na Rockefeller university v new yorku.

Odškodnění za zbytečné operace V londýně byl 27. září soudně schválen plán odškodnění obětí lékaře iana Patersona v celkové výši 37 milionů liber (cca 1,1 miliardy korun). Patersona, který prováděl svým pacientům operace prsou na základě smyšlených či přehnaných diagnóz, poslal soud v květnu za ublížení na zdraví ve dvaceti případech do vězení na 15 let. V srpnu mu odvolací soud trest zvýšil na 20 let. Paterson svým pacientkám a pacientům v letech 1997–2011 tvrdil, že jim hrozí onkologické onemocnění prsu, a musejí proto na operaci. Řadě osob odebral části zdravé tká-

VELKÁ BRITÁNIE

ně a některým provedl mastektomii, ačkoli to podle odborníků nebylo vůbec nutné. motiv jeho počínání není jasný, podle soudu mu ale mohlo jít i o zisk. Odškodněno by mělo být zhruba 750 lidí, většinu částky uhradí nemocniční společnost Spire Healthcare, pro kterou Paterson operace prováděl, další část pak lékařova pojišťovna.

Soud schválil plán odškodnění obětí lékaře iana Patersona ve výši 37 milionů liber (cca 1,1 miliardy korun).

Ministerstvo dá krajům na mzdy ÚHRADOVÁ VYHLÁŠKA ministerstvo zdravotnictví se zavázalo zapracovat do úhradové vyhlášky pro příští rok slíbený 10% růst tarifních platů a mezd zdravotníků. ministr miloslav ludvík 11. října podepsal memorandum s Asociací krajů reprezentovanou její předsedkyní Janou Vildumetzovou (AnO). navýšení mezd ve veřejné sféře schválila vláda v září. „dnešní memorandum říká jednu věc – navýšení platů o 10 % bude realizováno. ministerstvo se v něm zavazuje, že na něj bude dost peněz v úhradové vyhlášce a zároveň že všem sestrám u lůžka zůstanou ty

dva tisíce korun navíc,“ řekl m. ludvík. Jak známo, sestry pracující ve třísměnném provozu dostaly přidáno od července. kraje ale kritizovaly, že se k nim peníze nedostaly včas. musely vypsat dotační program, kam se jejich zdravotnická zařízení o peníze hlásila. Podobně se Asociace krajů dohodla i s ministerstvem práce a sociálních věcí, které na růst příjmů v sociálních službách poskytne ze svého rozpočtu 823 milionů korun.

Padla další součást „Obamacare“ USA Americké ministerstvo zdravotnictví vydalo nařízení, které umožňuje zaměstnavatelům v soukromém sektoru neposkytovat Američankám bezplatnou antikoncepci. zrušilo tím jedno z nejkontroverznějších opatření zavedených v rámci zdravotní reformy Baracka Obamy. Soukromé firmy a neziskové organizace nyní nebudou muset svým zaměstnankyním nabízet takové zdravotní pojištění, které zahrnuje i nárok na bezplatnou antikoncepci, pokud to je v rozporu s jejich náboženským nebo morálním přesvědčením. Ochranu proti početí tímto způsobem získávalo 55 milionů žen, jak uvedla britská BBc. než se donald trump ujal prezidentského úřadu, sliboval, že tuto povinnost zaměstnavatelů zruší. Americký kongres gynekologů a porodníků deklaroval, že rozhodnutí trumpovy administrativy jde proti zájmům pacientek.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: archiv

Laureáti nahlédli do vnitřních biologických hodin člověka a vysvětlili jejich fungování

AM Review 21/2017

m ed ic í n s k á r e v i e w

zpravodajský deník

Pokuta potvrzena Nejvyšší správní soud 10. října definitivně potvrdil pokutu 111 milionů korun pro správu nemocnic Ústeckého kraje za údajně zmanipulované dodávky přístrojů. Uvedl to dnes server Aktuálně.cz. Soud zamítl stížnost firmy Krajská zdravotní, která pětici krajských nemocnic spravuje. Firma tak peníze, které jako penále zaplatila již dříve, nedostane zpět. Penále se týkalo nákupu zdravotnických přístrojů z roku 2008 za více než 400 milionů, na který Krajská zdravotní získala dotaci z ROP.

PRÁVO

Kanaďané využívají eutanazii Zákon umožňující eutanazii s asistencí lékaře platí v Kanadě přes rok. Podle statistiky kanadského ministerstva zdravotnictví využilo mezi červnem 2016 a červnem 2017 možnosti eutanazie 1982 osob, převážná většina trpěla onkologickým onemocněním. V Evropě, jak známo, umožňuje asistovanou sebevraždu Německo, Švýcarsko nebo Albánie. Eutanazie, kde na rozdíl od asistované sebevraždy smí lékař pacienta na jeho žádost přímo usmrtit, je povolená v Nizozemsku, Belgii a Lucembursku.

KANADA

1982 Podle statistiky kanadského ministerstva zdravotnictví využilo mezi červnem 2016 a červnem 2017 možnosti eutanazie 1982 osob.

„Příští rok bude pro lékaře z hlediska legislativních změn a novinek skutečně extrémně náročný. Čeká je nejen od 1. ledna eRecept a od 1. března elektronická evidence tržeb, ale v květnu také nařízení EU GDPR o ochraně osobních dat (General Data Protection Regulation – pozn. red.). Lze proto očekávat, že zejména někteří starší zubní lékaři, kteří nemají potřebné vybavení jako sofistikovaný ordinační software či připojení k internetu, nebudou chtít toto vše řešit a raději se rozhodnou pro zavření, nebo spíše odprodej svých ordinací.“ „Přestože po softwarové stránce bude na eRecept připraveno odhadem okolo 98 procent stomatologů, lze očekávat, že zejména vinou nedostatečné informovanosti bude toto číslo ve výsledku nižší.“ Jan Svoboda z firmy XDent, která poskytuje lékařský software zubním lékařům, v rozhovoru pro ČTK

Nemocnice se chyb nedopustila

Nové centrum duševního zdraví

Nemocnice Havlíčkův Brod nemusí platit odškodné 8,8 milionu korun rodině jedné z obětí heparinového vraha Petra Zelenky. Verdikt hradeckého krajského soudu potvrdil 10. října odvolací Vrchní soud v Praze. Podle pozůstalých nemocnice pochybila v léčbě i prevenci, ale podle rozsudku se žádné chyby nedopustila.

PSYCHIATRICKÁ PÉČE V Brně vzniklo první centrum duševního zdraví v Jihomoravském kraji, které spojuje dosud oddělené služby sociálních pracovníků a psychiatrů. Jde o společný projekt sdružení Práh jižní Morava a Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Brno. „Pacienti se v některých fázích nemoci dostávají do sociální izolace, přestávají zvládat chodit k lékařům a zhoršuje se jejich zdravotní stav. Pracovníci centra je budou navštěvovat v jejich přirozeném prostředí a budou jim poskytovat zdravotní péči a kontrolovat jejich stav,“ uvedl přednosta Psychiatrické kliniky FN Brno Tomáš Kašpárek. Zatím celý projekt hradí Práh ze svých zdrojů, uchází se ale o podporu EU.

PRÁVO

S eRecepty pomohou dotace Karlovarský kraj v zásadní připomínce k novele zákona navrhuje, aby lékaři v malých obcích do 500 obyvatel nebo starší 65 let nemuseli od 1. ledna vystavovat elektronické recepty. Řada z nich totiž i kvůli eReceptům chce ordinace zavřít, čehož se obává náměstek hejtmanky Jan Bureš. „Už v polovině roku jsme prostřednictvím Asociace krajů apelovali na ministerstvo a Státní ústav pro kontrolu léčiv, aby umožnily výjimku. Ale bez úspěchu. Proto jsme přišli se zásadní připomínkou,“ dodal Bureš.

ELEKTRONIZACE

Červený kříž se brání ztrátám Mezinárodní výbor Červeného kříže (MVČK) 9. října oznámil, že radikálně omezuje svou činnost v Afghánistánu. Důvodem jsou útoky, při nichž bylo letos zabito již sedm zaměstnanců organizace – v únoru šest při útoku na konvoj s humanitární pomocí a minulý měsíc pacient v městě Mazáre Šaríf zastřelil španělskou fyzioterapeutku. Kromě toho byli další čtyři zaměstnanci v průběhu uplynulého roku uneseni. MVČK zdůraznil, že organizace Afghánistán neopouští, je ale nutné přehodnotit působení v této zemi, aby se zabránilo dalším ztrátám.

HUMANITÁRNÍ POMOC

Kraj také připravuje zavedení dotace, z níž by mohly obce do 3000 obyvatel získat peníze na vybavení ordinací praktiků informačními technologiemi. Tímto návrhem by se mělo zabývat krajské zastupitelstvo v listopadu.

Vyšetřování v Litomyšli Národní centrála proti organizovanému zločinu (NCOZ) vyšetřuje v Litomyšlské nemocnici centrální nákupy a takzvané zpětné bonusy od firem. Vyšetřování se týká let 2008–2014. Oznámil to 11. října mluvčí Pardubického kraje Dominik Barták. V tomto období byla nemocnice samostatnou akciovou společností, v současnosti je součástí společnosti Nemocnice Pardubického kraje. Údajně jsou vyslýcháni bývalý ředitel Libor Vylíčil a vedoucí nákupního oddělení Iva Doubravová. Podle hejtmana Martina Netolického policie zahájila prověřování na základě udání, žádné obvinění zatím nepadlo.

PARDUBICKÝ KRAJ

AM Review 21/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Téma

lex byl jedním z prvních dětských pacientů pražského mobilního hospice Cesta domů. Už to budou tři roky, co ve svých sedmi letech zemřel na vrozenou vadu metabolismu (pozdně infantilní formu neuronální ceroidní lipofuscinózy), která vedla k postupnému poškození centrálního nervového systému a rozvoji těžké epilepsie. Poslední okamžiky života strávil doma, obklopen svou rodinou. „Celou dobu jsme věděli, že si ho chceme vzít domů. Ale báli jsme se, že bude trpět víc, než pokud by byl v nemocnici. Ovšem lékaři a sestry z mobilního hospice Cesta domů nás ujistili, že s těžkými stavy umějí pracovat a bát se nemusíme. Právě

tím, že nás vyslechli, naučili zacházet s veškerými přístroji a připravili nás na všechny varianty, ze mě veškerá tíha spadla. A i když jsme byli vyčerpaní, tato možnost byla o mnoho méně náročná než přejíždění do nemocnice a zpátky,“ popsala Alexova maminka. Rodina v těžkém období využila také konzultaci psychologa mobilního hospice, který například doporučil, aby rodiče odchod syna prožívali společně s jeho tehdy čtyřletou sestřičkou. „Nevěděli jsme, zda nebude lepší poslat dcerku k babičkám, abychom ji od všeho ochránili. Ale nakonec se díky tomu, že byla s námi, mohla s bráškou lépe rozloučit,“ dodala maminka malého pacienta.

Tato situace je v České republice spíše neobvyklá. I když podle odhadů u nás ročně potřebují paliativní péči 2000–3000 dětí s život ohrožujícím nebo život limitujícím onemocněním (podrobnosti viz Dětská paliativní péče v číslech), většině rodin se služeb mobilního hospice nedostane. Významně převažují děti, které umírají na akutních nemocničních lůžkách. Přitom odborníci se shodují na tom, že z medicínského hlediska to vůbec není nutné. Většina lidí, což ve vztahu k dětem bude platit o to víc, by si přála umřít doma. Potvrzuje to průzkum agentury STEM/MARK ve spolupráci s hospicem Cesta domů z let 2011 a 2013, podle něhož by 78 % české

Ilustrace: Maria Makeeva, foto: Profimedia

Děti, které umírají doma: tabu i mezi lékaři Dětská paliativní péče je na okraji zájmu společnosti i odborné veřejnosti. Chybí koncepce, finance, vzdělaní lékaři i další personál. Zlepší se to v dohledné době? Zatím převažuje obrovská snaha hrstky osvícených odborníků

AM Review 21/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

téma

populace preferovalo strávit poslední chvíle svého života v domácím prostředí. Jenže péče o pacienty v terminálním stadiu onemocnění a vůbec téma důstojného umírání je v České republice dlouhá léta zcela tabu. A opět ještě více u dětských než u dospělých pacientů na konci jejich života. Tomu odpovídá i úroveň dětské paliativní péče v ČR, jak vyplynulo snad ze všech příspěvků na semináři v senátu, který se tímto tématem zabýval koncem září. Nesystémově až partyzánsky „V České republice chybí koncepce a systém dětské paliativní péče, respektive její začlenění do zdravotnického a sociálního systému, chybí nemocniční paliativní týmy a akutní paliativní lůžka, stejně jako respitní služba a terénní pracovníci. Navíc je ve společnosti paliativní péče stále tabu, proto jsou rodiny s umírajícími sociálně izolované,“ shrnula Mahulena Mojžíšová, předsedkyně Pracovní skupiny dětské paliativní péče při České společnosti paliativní medicíny (ČSPM) ČLS JEP, primářka dětského oddělení Nemocnice Hořovice a pediatrička Cesty domů. Absence koncepce, respektive systému, vede k tomu, že paliativní péče je v České republice poskytována velice nahodile. Konkrétně podle toho, v jaké nemocnici, a dokonce na jakém oddělení se dítě nachází, zda se jeho blízcí o službách vůbec dozvědí, a v případě mobilní hospicové péče, v jakém regionu rodina bydlí a zda si může dovolit o nemocné dítě doma pečovat. Díky podpoře nadačního fondu Avast u nás v současnosti vznikají dva specializované nemocniční paliativní týmy zaměřené na děti. Konkrétně v dětské části Fakultní nemocnice v Motole a také jako součást paliativního týmu v nemocnici Hořovice ve Středočeském kraji. Mobilní paliativní péči dosud poskytovaly čtyři hospice na našem území, jde o tým při Klinice dětské onkologie ve FN Brno (vznik v roce 2009) a mobilní hospice Ondrášek Ostrava (2011), Nejste sami v Olomouci (2011) a pražská Cesta domů (2014). Nově začal tuto péči poskytovat i Mobilní hospic Krajská zdravotní při nemocnici v Ústí nad Labem. Problém nastane, jestliže rodina nemocného dítěte bydlí v jiné části republiky. Což se stalo nedávno v západočeském regionu, kdy lékaři diagnostikovali u dvojčátek v kojeneckém věku závažné onemocně-

Dětská paliativní péče v číslech

Perinatální paliativní péče v číslech

Zdroj: Mahulena Mojžíšová

Zdroj: ÚZIS

►► Prevalence život ohrožujícího a život omezujícího onemocnění u dětí a mládeže: 10–16/10 000 dětí ►► Žádná země nemá národní databázi dětí s těmito diagnózami – nejnovější studie ve Velké Británii z roku 2012: 35/10 000 dětí ►► V České republice jde odhadem o 2000–3000 dětí ročně, empirická data chybí ►► Čísla jsou pravděpodobně podhodnocena

►► Novorozenecká úmrtnost v ČR v letech 2013–2015: 1,41–1,49 promile ►► V roce 2015 zemřelo 165 dětí do 28. dne života (105 v prvním týdnu) ►► Nejčastější příčinou byla extrémní nezralost a její komplikace ►► 85–90 % dětí celosvětově umírá na novorozeneckých odděleních, pouze 2–5 % umírá mimo zdravotnické zařízení (doma, hospic)

ní – Krabbeho leukodystrofii. Jedno z dětí vzhledem k prudkému rozvoji komplikací zemřelo na jednotce intenzivní péče, což rodiče nasměřovalo k hledání jiné varianty pro nezvratný odchod jejich druhého syna. Tím došlo ke spolupráci s primářkou dětského oddělení hořovické nemocnice, která je současně pediatričkou v mobilním hospici Cesta domů (podrobnosti viz Dvojčata s fatální diagnózou). „V místě, kde rodina bydlela, chyběla mobilní specializovaná paliativní péče pro děti, proto jsme ji ve spolupráci s dalším kolegou zajišťovali naprosto nesystémově z Hořovic. Tato situace stále platí ve většině regionů, zejména v Čechách,“ konstatovala primářka Mahulena Mojžíšová, která měla malého chlapce v péči.

Chybí odborná doporučení Chaos a nejasná pravidla také umocňuje absence doporučených lékařských postupů pro paliativní péči u dětí v ČR. Podle odborníků je to proto, že jde o eticky i právně velmi citlivé, až kontroverzní téma. To prokázaly už okolnosti přípravy guidelines pro paliativní péči pro dospělé v roce 2009 (Černý et al.), které provázela velmi problematická jednání napříč odbornou veřejností. „Ovšem v pediatrii je eticko-právních, ale i medicínských kontroverzí ještě mnohem více. Jednak děti zastupují jejich zákonní zástupci, jednak u nich existuje obrovská variabilita prognóz,“ uvedl Jan Hřídel, místopředseda Pracovní skupiny dětské paliativní péče při ČSPM a pediatr Kliniky dětského a doros-

AM Review 21/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

téma

tového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty UK v Praze. Zároveň vysvětlil: „Pokud máme u dospělé populace tisíce ischemických cévních mozkových příhod či onkologických onemocnění, na které lidé ročně umírají a které mají velmi podobný původ, průběh a následky, můžeme dělat statistické závěry a ty vyhodnocovat. U vzácného onemocnění, které má v České republice dohromady osm dětí a dalších řekněme pár stovek na světě, těžko můžeme udělat závěr, jaká bude prognóza a jak přesně nastavit léčbu pro dané dítě.“ Vytvořit konsenzuální doporučení pro poskytování dětské paliativní péče v ČR včetně požadavků na vzdělání a tvorbu vzdělávacích programů si vzala za úkol ČSPM, respektive právě Pracovní skupina dětské paliativní péče, která vznikla před dvěma lety. Podkladem by měly být zkušenosti ze zahraničí. Jde především o evropské standardy dětské paliativní péče, které

vznikly v roce 2006 na setkání odborníků (International Meeting for Palliative Care Children in Trento) a které byly členským zemím doporučeny k přijetí. Kladou důraz na kvalitu života, komunikaci, nepřijatelnost marné péče. Strach a obavy Pracovní skupina se nedávno snažila zmapovat, proč dětskou mobilní paliativní péči v ČR nenabízí více poskytovatelů. V rámci dotazníkového šetření proto oslovila 42 hospicových zařízení a ptala se jich, co jim v péči o děti brání. Výsledek byl možná trochu překvapivý. Z těch zařízení, co se průzkumu účastnila, většina označila za hlavní bariéry jednak nedostatek kvalifikovaného personálu, jednak strach a obavy starat se o dětské pacienty a jejich rodiny. Jinými slovy kromě toho, že chybí lidi, kteří by se o rodiny a nemocné děti v terminálním stadiu starali, stávající personál se náročné péče bojí.

Jak uvedla Mahulena Mojžíšová, strach v těchto případech přímo souvisí s absencí vzdělávání v oboru. „Žádná z lékařských fakult paliativní medicínu coby povinný předmět zařazenou nemá. Chybí i výuka komunikace a tento stav se nemění už desítky let,“ konstatovala. Podobná je situace i u zdravotních sester, které v rámci osnov nemají zařazen samostatný předmět, který by se paliativní péčí zabýval. Nedostatky ve financování Ochota poskytovat v České republice paliativní péči, ať už pro dospělé či pro děti, pochopitelně naráží i na velmi problematické financování. V rámci lůžkových zařízení je podle informací tiskové mluvčí ministerstva zdravotnictví Štěpánky Čechové hrazena z veřejného zdravotního pojištění paliativní a symptomatická léčba poskytovaná pouze ve speciálních zařízeních hospicového typu. Tedy nikoli v nemocnicích. Jak uvedla Mahulena Mojžíšová, po-

Foto: Profimedia

V ČR vznikají dva specializované nemocniční paliativní týmy zaměřené na děti

AM Review 21/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

téma

Dvojčata s fatální diagnózou

kud je nemocný v terminálním stavu v nemocnici, lůžkové zařízení vykazuje tuto péči v rámci jiných odborností, tj. například pediatrie, neurologie, onkologie atd. Podle jejích slov zcela chybí systém, pacient je často umístěn na oddělení či kliniku podle toho, kde je aktuálně volné místo, a na ochotě a vzdělání personálu pak záleží, v jaké míře a zda vůbec je paliativní péče dítěti a jeho rodině poskytnuta. V rámci terénních hospiců zatím hradí pojišťovny pouze tzv. obecnou, nikoli specializovanou péči. „Domácí hospicová péče je v současné době zajištěna přes agentury domácí péče,“ konstatovala mluvčí MZ Čechová. Problém je v tom, že agentury jsou svým klientům k dispozici obvykle jen v omezenou denní dobu, navíc nedisponují širším multiprofesním týmem, který v tomto případě musí nezbytně zahrnovat lékaře, u dětí do tří let specializovanou sestru, psychologa, terénního sociálního pracovníka a duchovního.

►► Rodina ze západočeského regionu, dvojčetné těhotenství, dva chlapci se narodili mírně nezralí, velmi dobře se zadaptovali. ►► Ve věku tří měsíců u obou dětí diagnostikován centrální hypotonický syndrom. ►► Ve věku pěti měsíců došlo u jednoho z dvojčat k rozvoji těžkého stavu se závažnou epilepsií. Chlapce bylo nutné intubovat, napojen byl na umělou plicní ventilaci. Následně bylo diagnostikováno infaustní onemocnění Krabbeho leukodystrofie. Stejná diagnóza byla potvrzena i u druhého dítěte. ►► Ve věku sedmi měsíců umírá první chlapec, připojen byl na umělé plicní ventilaci. ►► Ve stejnou dobu se rodina dozvídá o možnostech domácí péče Cesty domů, ovšem mobilní hospic nemá registraci mimo hlavní město. Přesto navázala kontakt s primářkou Mahulenou Mojžíšovou, externí dětskou lékařkou Cesty domů. Rodina projevila jediné přání: mít chlapce doma.

►► Ve věku osmi měsíců proběhlo první vyšetření druhého z chlapců v ambulanci Dětského oddělení Hořovice. Chlapec nedokázal polykat, proto byla zavedena dlouhodobá sonda. Upravena byla medikace, na základě opakovaných pohovorů byl vytvořen plán dlouhodobé péče doma, zajištěna psychologická podpora. ►► Spolupráce také s místně příslušnou pediatrickou klinikou a s PLDD, informace byla dána spádové záchranné službě. ►► V následujících třech měsících stabilizace zdravotního stavu chlapce, pravidelné kontroly, rozhovory s rodinou. ►► V roce chlapce došlo k dalšímu progresu zdravotního stavu, byly nasazeny opiáty, návštěvy pouze v domácím prostředí. ►► Ve věku 15 měsíců chlapec umírá v domácím prostředí, pátý den po poslední návštěvě lékařky. Další péče v období truchlení. ►► Rodina velmi ocenila, že mohla být s chlapečkem doma až do konce.

Poskytovatelé specializované mobilní paliativní péče si peníze na provoz shánějí, jak se dá. Jak popsala Irena Závadová, místopředsedkyně České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP a primářka pražského mobilního hospice Cesta domů, rozpočet organizace je poskládán z darů od individuálních i firemních dárců, ze sbírkových a benefičních akcí, příspěvků od nadačních fondů a nadací, z dotací ze státního rozpočtu atd. Za první vlaštovku lze označit pilotní projekt Všeobecné zdravotní pojišťovny, která od poloviny roku 2015 hradí péči některým mobilním hospicům na území ČR a rovněž financovala ošetření několika dětí. Ovšem i zde poskytovatelé paliativní péče naráželi. „Hranice úhrady byla stanovena na 30 dní, jenže děti mají většinou vleklé zdravotní obtíže a je téměř nemožné odhadnout délku jejich života. Pokud jsou doma, potřebují velký objem péče včetně pohotovostních služeb s výjezdy lékaře a sestry,“ konstatovala primářka Irena Závadová.

terstvo zdravotnictví totiž do úhradové vyhlášky pro rok 2018 navrhlo zařadit také dva výkony pro poskytování mobilní specializované paliativní péče, která zajišťuje pacienta 24 hodin denně sedm dní v týdnu včetně akutních výjezdů lékaře i sestry. Odborníci jsou zatím opatrní. „Zda budou pojišťovny ochotny tyto dva výkony poskytovatelům zdravotní péče nasmlouvávat, je samozřejmě velký otazník,“ mírní optimismus primářka Závadová, mj. na základě předchozích zkušeností z jednání s většinou pojišťoven. Ministerstvo se tváří poměrně vstřícně i pokud jde o podporu paliativní péče v dalších oblastech. Ovšem konkrétní kroky, tj. kdy a co přesně podpoří, už nekomentuje. „Jednotlivé návrhy a výstupy Pracovní skupiny dětské paliativní péče, v rámci níž má ministerstvo zdravotnictví svého zástupce, se snažíme podporovat a implementovat do naší zdravotní politiky,“ konstatovala bez dalších podrobností mluvčí MZ Čechová.

Blýská se na lepší časy? Financování mobilních hospiců by mělo v blízké době pokročit. Minis-

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

AM Review 21/2017

kO nGR eSOVá R e V ie w

ERS International Congress dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

w eB

9.–13. září 2017

Milán, Itálie

European Respiratory Society

www.erscongress.org

Diagnóza idiopatické plicní fibrózy (IPF) vzbuzovala ještě donedávna u mnoha pneumologů nihilismus kvůli zcela chybějící léčbě. Na začátku tohoto desetiletí se však do klinické praxe v Evropě dostala antifibrotická léčba, která nabídla nemocným naději v podobě zpomalení progrese onemocnění. Nintedanib (Ofev, Boehringer Ingelheim), jedno ze dvou registrovaných antifibrotik, prokazatelně zpomaluje pokles usilovné kapacity plic oproti placebu, a to dokonce o 49,2 % (Richeldi et al., NEJM 2014). Stále častěji se mluví o tom, že by se jeho účinek ještě posílil, kdyby se podával v kombinaci s druhým léčivým přípravkem, pirfenidonem (Esbriet, Roche), jenž má jiný mechanismus účinku. Na kongresu byly představeny důkazy o bezpečnosti této kombinace ze studie INJOURNEY (Vancheri C. et al., AJRCCM in press), o synergii účinku toho je ale zatím známo příliš málo pro klinické závěry a v některých zemích Evropy (včetně ČR) ani momentálně nejsou obě léčiva hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Už teď se ale začíná uvažovat nad expanzí antifibrotické léčby mimo prvotní indikaci IPF, protože účinky léčby nejsou závislé na příčině onemocnění. Vhodnost rozšiřování indikace na další intersticiální plicní onemocnění (ILDs) diskutovali na kongresu Evropské respirační společnosti účastníci sympozia farmaceutické firmy Boehringer Ingelheim.

„Jeden ze základních problémů lze v každodenní praxi spatřovat v diagnostice intersticiálních plicních onemocnění. Komplikují ji totiž jejich překrývající se klinické prezentace, nespecifické nálezy na hrudníku či patologické znaky. V poslední době se proto začíná prosazovat nový přístup ke klasifikaci onemocnění založený na jeho průběhu, v jehož rámci je bráno v potaz, zda jsou změny spojené s onemocněním reverzibilní, zda lze dosáhnout stabilizace stavu, případně zda je nutné počítat s reziduálním onemocněním nebo s progresí navzdory podávané léčbě. Pozornost se momentálně soustředí zejména na poslední typ, na progredující fibrotizující onemocnění bez ohledu na dosavadní terapii. Vyznačuje se postupným zhoršením plicních funkcí, symptomů i kvality života. Někdy se dokonce mluví o speciálním fenotypu, který je společný celému spektru ILDs,“ uvedl Dr. Sergio Harari z Ospedale San Guiseppe, Milán, Itálie. Opodstatněnost tohoto směru uvažování na obecnější rovině potvrdil i Dr. Lutz Wollin, biolog působící ve Forschungsund Entwicklungszentrum Biberach firmy Boehringer Ingelheim, SRN. Aktivita specifického tyrozinkinázového inhibitoru nintedanibu, který inhibuje proliferaci, migraci a diferenciaci plicních fibroblastů a myofibroblastů, byla ověřena jak na lidských buňkách in vitro, tak na zvířecích modelech in vivo.

týden iPF je akcí každoročně pořádanou Sekcí intersticiálních plicních procesů České pneumologické a ftizeologické společnosti. Jeho cílem je zajistit časný záchyt osob s diagnózou iPF. Časná léčba totiž umožňuje nejvýrazněji ovlivnit prognózu nemoci. Pořadatelé se snaží oslovit jak praktické lékaře upozorněním na typické znaky onemocnění (zejména při poslechu dolní části plic patrný zvuk odepínání suchého zipu, tzv. krepitus, a paličkovitý tvar konečků prstů), tak laiky, kteří buď propadli bez určení adekvátní diagnózy sítem primární péče, nebo u sebe pozorují náhlé zadýchávání, snadnou unavitelnost či kašel nejasného původu. Právě jim budou týden otevřeny vybrané ambulance specialistů.

Foto: Profimedia

Antifibrotika mohou v budoucnu zpomalit průběh i jiných ILDs než IPF Úspěchy léčby lze zhodnotit jen na základě správně stanovené progrese

AM Review 21/2017

Ko ngr esová r e v i e w

ERS International Congress

Průběh idiopatické plicní fibrózy Zdroj: King T. E. Jr. et. al., Lancet 2011; 378:1949–61

plicní mikrozranění

nástup symptomů plicní exacerbace

přežití (%)

Progrese jako multidimenzionální činitel Aby bylo možné zhodnotit účinnost antifibrotik na zpomalení progrese, je nejprve třeba poznat, kdy k progresi dochází. Tímto tématem se ve svém příspěvku zabýval prof. Vincent Cottin, pneumolog z Hôpital Louis Pradel, Lyon, Francie. „V klinických studiích bývá progrese často definována pomocí parametrů funkce plic, zejména poklesu usilovné vitální kapacity plic o více než 10 %, mnohdy zaznamenaného u pacientů během hospitalizací, což vede k nutnosti ještě více omezit denní aktivity či být stále odkázán na oxygenoterapii. Měli bychom se více zabývat vahou jednotlivých ukazatelů pro určení progrese,“ řekl a vzápětí popsal obvyklý nástup progrese na schématu vpravo. Rozdílnou váhu jednotlivých ukazatelů v určení progrese poté demonstroval na nezávislé studii amerického Úřadu pro potraviny a léčiva (Food and Drug Administration; FDA), jež čerpala data ze studií s oběma antifibrotiky, nintedanibem (TOMORROW, INPULSIS 1 a 2) i pirfenidonem (CAPACITY 004 a 006, ASCEND). V ní se ukázalo, že zatímco pokles usilovné vitální kapacity plic (FVC) o ≥ 10 % a zároveň < 15 % zvýšil riziko úmrtí do jednoho roku pouze dvakrát, přítomnost akutní exacerbace desetinásobně. „Akutní exacerbace jsou pro pacienty velmi nebezpečné a podílejí se ze 40 % na jejich úmrtí na IPF, zřetelně dle nich poznáme, že konec křivky přežití se neúprosně přibližuje,“ dodal Cottin. Z 12měsíční studie s pirfenidonem (Nathan et al., Thorax 2016) je patrné, že pokles plicních funkcí sice slouží jako spolehlivý prediktor časné mortality, nikoli však jako měřítko v oblasti fyziologie plic. Pokles FVC pod 10 % tedy nemusí být sám o sobě vypovídajícím. Z těchto důvodů se snaží Česká pneumologická a ftizeologická společnost vystupovat proti tzv. stopping rules českých pojišťoven, podle nichž je úhrada léčiva zastavena poté, co u nemocného klesne FVC za 6 měsíců léčby o ≥ 10 %. Její zástupci spatřují i u nemocných s větším poklesem FVC, než je stanovená hranice, možnost cenného prodloužení života. Z praxe prof. Cottin považuje počet hospitalizací ve sledovaném období za ještě mnohem lépe vymezitelný ukazatel

období asymptomatické (měsíce až roky)

rychlý progresní průběh 0

progrese než přítomnost akutní exacerbace, protože v hospitalizacích bývá zahrnuta většina případů exacerbací a hospitalizace jsou zřetelně spojeny se zvýšeným rizikem úmrtí (Paterniti et al., Ann Am Thorac Soc: HR 30, 95% CI, 16,2–55,2). „Podle požadavků ,precision medicine‘ bychom o progresi neměli každopádně usuzovat jen na základě poklesu FVC plic, ale naše diagnóza by měla být založena na kombinaci přibývajících a zintenzivňujících se symptomů, progresivních změn ve fyziologii, záznamech o postupu ve fibrotizujících plicních procesech patrných na HRCT a počtu akutních exacerbací a s nimi spojených hospitalizací,“ dodal prof. Cottin. Nové horizonty antifibrotické léčby Pohled revmatologa na téma jednotné strategie v léčbě progresivního fenotypu ILDs doplnil Dr. Aryeh Fischer z University Colorado of Medicine, Aurora, USA. Jedním z nejběžnějších autoimunitních onemocnění, které je spojené s ILDs (nejčastěji v podobě fibrotizující nespecifické intersticiální pneumonie), je systémová sklerodermie. ILD je podle databáze EUSTAR klinicky progredující asi u 30 % z takto postižených a u 35 % tvoří hlavní

pomalý progresní průběh

IPF a emfyzém

4 5 6 čas (roky)

příčinu jejich úmrtí. Naopak intersticiální plicní onemocnění představuje nejčastější manifestaci revmatoidní artritidy v plicích, nejvíce se projevuje v podobě běžné intersticiální pneumonie a zvyšuje až třikrát riziko úmrtí oproti samotné revmatoidní artritidě (Brown et al., Proc Am Thorac Soc 2007). „Správná diagnóza ILDs je velmi obtížná a bude hodně záležet na ošetřujícím lékaři nemocného, jeho specializaci a centru, v němž působí,“ konstatoval Dr. Fischer. Pokud je popsán progredující fibrotizující fenotyp onemocnění, má vliv zejména na výběr terapie. Dá se předpokládat, že v budoucnu se budou lékaři ve svých doporučeních stále častěji uchylovat ke kombinaci imunosupresiv s antifibrotiky.

Kristýna Poulová kristyna.poulova@ambitmedia.cz

AM Review 21/2017

kO nGR eSOVá R e V ie w

ERS International Congress

Léčba IPF významně prodlužuje životy nemocných U příležitosti kongresu ERS i Týdne IPF nám v Miláně poskytla rozhovor prof. Martina Vašáková

skutečně dočká vhodného dárce. Přispívá k tomu i skutečnost, že kvůli plicní fibróze se plíce postupně smršťují, a kvůli následnému zmenšení pohrudniční dutiny je tak obtížné sehnat adekvátního dárce. prof. mudr. martina Vašáková, Ph.d., Pneumologická klinika 1. LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha

Jak se vám daří realizovat poslání spojené s chystaným Týdnem IPF – osvětu odborné i laické veřejnosti – o tomto závažném, ačkoli méně častém onemocnění? Je pokrok vidět i ve vaší ambulanci? Situace se zlepšila, protože počet pacientů s idiopatickou plicní fibrózou, které sledujeme v našem i v dalších centrech pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních procesů České pneumologické a ftizeologické společnosti, se postupně zvyšuje. Tento trend je patrný z ročních přírůstků v pacientském registru EMPIRE, momentálně je do něj u nás zařazeno téměř 800 osob. Nepochybně se na IPF také více myslí, protože se na nás obracejí nejen lékaři, kteří mají u svých pacientů podezření na toto onemocnění, ale i třeba samotní pacienti nebo jejich rodinní příslušníci. Dostávají se k vám pacienti v časném stadiu onemocnění, kdy je léčba v zpomalení progrese onemocnění nejúčinnější? Naštěstí se k nám dostává většina pacientů ještě v době, kdy jim lze nasadit účinnou léčbu. Kromě nejmodernější antifibrotické léčby je řešením onemocnění i transplantace plic. U jak velké části nemocných s IPF je možná? Bohužel se jedná o relativně malou část z nich, protože typický pacient je starý 60 let a více a má řadu přidružených onemocnění. Transplantaci brání nikoli samotná plicní fibróza, ale přítomnost jiné choroby, například ischemické choroby srdeční s významným postižením koronárních cév. A i když jsou pacienti zařazeni na čekací listinu, polovina či méně se

Uplynul rok od schválení úhrady v režimu vysoce inovativních léků jednoho ze dvou antifibrotických léků nintedanibu. Jak byste po roce zhodnotila stav dostupné farmakoterapie IPF u nás? Situace byla dobrá až do 30. června, od 1. července byla ukončena úhrada pirfenidonu v režimu vysoce inovativního léčebného prostředku (VILP) a doposud nebyly dohodnuty podmínky trvalé úhrady, nemůžeme tedy zařazovat nové pacienty na tuto léčbu. Také nemůžeme switchovat mezi oběma léky, jedinou šancí je mimořádná úhrada na základě žádosti na paragraf 16. Nadále je nicméně možné při splnění úhradových kritérií zařazovat nemocné na léčbu nintedanibem, neboť ten je stále dostupný v režimu VILP. Léčbu se snažíme neodkládat, ale pacienti občas nesplní kritérium usilovné vitální kapacity plic (FVC) – buď jsou na léčbu moc špatní (FVC < 50 %), nebo příliš dobří (FVC > 90 %), což je bohužel i případ časných záchytů pacientů, a to nás obzvláště trápí. Samozřejmě se snažíme jednat na paragraf 16 o mimořádné úhradě i u těchto pacientů, ale pojišťovny na to bohužel moc nedají, takže nám nezbývá než čekat na progresi onemocnění a snížení vitální kapacity do limitu úhrady. Co se týče klinických důkazů, které antifibrotickou léčbu podporují, na minulém kongresu byla představena data z extenze studie INPULSIS, INPULSIS-ON. Na tomto kongresu budou představena nová data z této studie. Myslíte, že budou konzistentní s dosavadními zjištěními? Jak jsem si vědoma z dostupných údajů, ta data dále potvrzují efekt nintedanibu v jednotlivých podskupinách pacientů, a to nejen na zpomalení poklesu plicních funkcí, ale pravděpodobně i na mortalitu, která je stejná u pacientů s časným i pozdním onemocněním i v jednotlivých podskupinách. Co se týče radiologického

nálezu, profitují z léčby i pacienti s netypickým radiologickým nálezem. Lze z klinické studie, ačkoli v ní bylo dosaženo tříletého období sledování, usuzovat o mortalitě? Pravdou je, že je to velmi krátký časový úsek pro tyto závěry. V našem registru EMPIRE, který zahrnuje už devět zemí Evropy, můžeme pozorovat přirozený průběh IPF s vlivem obou léčebných modalit a můžeme porovnávat jejich efektivitu v delším časovém úseku, protože pacienti jsou v registru od roku 2011 a zadávali se i retrospektivně. Jak se díky antifibrotické léčbě daří prodloužit jejich život? Střední přežití pacientů dosahuje 2,5–3 roky bez léčby a odhaduji, že díky léčbě se daří jejich život prodloužit dvakrát. Máme v registru dokonce pacienty, kterým byla jako prvním antifibrotická léčba nasazena v roce 2011 a stále jsou naživu. Považuji to za ohromný úspěch antifibrotických léků, zejména ve srovnání například s karcinomem plic, u něhož dostávají úhradu léčiva, která v klinických studiích prodloužila život pacientů třeba jen o tři měsíce. Je třeba tuto informaci zdůraznit i pacientům, aby nepropadali beznaději z vědomí, že je léčba nemůže zcela vyléčit, a vážili si času, který díky ní získávají, a šance dočkat se případně transplantace plic. S jakou kvalitou života nemocní tráví získané roky? Většina pacientů s IPF má funkční omezení, například v tom smyslu, že nevyjde dál než třeba do prvního patra, někteří nemocní jsou dlouhodobě na oxygenoterapii. Když se zeptáte pacienta, který je léčen antifibrotiky, jak vnímá léčbu, tak vám obvykle řekne, že ji nevnímá, protože se nelepší. Co je ale zásadní a důležité, že se ani nehorší. Pacienti jsou poučeni, že kdyby tuto léčbu nasazenu neměli, bylo by jim hůře a funkce plic by klesala rychleji.

kristýna Poulová kristyna.poulova@ambitmedia.cz

AM Review 21/2017

Ko ngr esová r e v i e w

ZMĚŇME DRÁHU IPF OFEV® (nintedanib) je indikován k léčbě dospělých pacientů s IPF. • OFEV® zpomaluje progresi onemocnění u různých fenotypů IPF a zabraňuje poklesu plicních funkcí o téměř 50 %.1-4* • OFEV® snižuje výskyt akutních exacerbací o 68 %.1,2** • OFEV® má zvladatelný bezpečnostní proﬁl.1

IPF – idiopatická plicní fibróza. *Primární sledovaný parametr v obou studiích INPULSIS: roční míra poklesu FVC v ml/rok. Předem specifikovaná spojená analýza studií dvou studií INPULSIS zahrnovala tyto podskupiny: pohlaví, věk (65 let, 65 let), rasa (bílá, asijská), vstupní hodnota FVC NH (70 %, 70 %), vstupní hodnota celkového skóre SGRQ (40 %, 40 %), kouření (nikdy, bývalý/současný kuřák), užívání systémových kortikosteroidů při zařazení do klinického sledování (ano/ne), užívání bronchodilatátorů při zařazení do klinického sledování (ano/ne).3 Spojená post hoc analýza zahrnovala tyto podskupiny: radiologická přítomnost/absence emfyzému, vstupní hodnota FVC NH (90 % vs 90 %), HRCT kritéria pro vzorec UIP (voština na HRCT nebo/a potvrzení diagnózy biopsií versus možná UIP na HRCT bez potvrzení biopsií).4 **Souhrnné údaje týkající se exacerbací byly podrobeny předem specifikované analýze senzitivity doby do první posudkovou komisí potvrzené akutní exacerbace IPF nebo do podezření na takovou exacerbaci. Doba do první exacerbace byla sekundárním cílem, který byl potvrzen ve studiích TOMORROW a INPULSIS–2, nikoliv však v INPULSIS-1.1-2  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. SPC Zkrácený souhrn údajů o léčivém přípravku OFEV® - Název: Ofev® 100 mg měkké tobolky, Ofev® 150 mg měkké tobolky. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna tobolka obsahuje nintedanibum 100 mg nebo nintedanibum 150 mg (ve formě nintedanibi esilas). LÉKOVÁ FORMA: Měkká tobolka. INDIKACE: Ofev® je indikován k léčbě dospělých s idiopatickou plicní fibrózou (IPF). DÁVKOVÁNÍ: Doporučená dávka je 150 mg nintedanibu 2x denně podaných s odstupem přibližně 12 hodin. Dávku 100 mg dvakrát denně je doporučeno používat pouze u pacientů, kteří netolerují dávku 150 mg dvakrát denně. Tobolky je třeba užívat s jídlem, spolknout celé s vodou a nežvýkat ani nedrtit. ZVLÁŠTNÍ SKUPINY: U starších pacientů nebyly zjištěny rozdíly v bezpečnosti a účinnosti. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) je doporučená dávka přípravku Ofev 100 mg dvakrát denně v rozmezí přibližně 12 hodin. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) je třeba zvážit přerušení nebo ukončení léčby jako nástroj ke zvládání nežádoucích účinků. Léčba pacientů se středně těžkou (Child Pugh B) nebo těžkou (Child Pugh C) poruchou funkce jater přípravkem Ofev se nedoporučuje. * Bezpečnost a účinnost přípravku Ofev® u dětí ve věku 0-18 let nebyla dosud stanovena. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na nintedanib, arašídy nebo sóju nebo na kteroukoli pomocnou látku léčivého přípravku Ofev®. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Průjem byl v registračních studiích INPULSIS nejčastějším gastrointestinálním účinkem a u většiny pacientů se jednalo o nežádoucí účinek mírné a střední intenzity a objevoval se během prvních 3 měsíců léčby. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny závažné případy průjmu vedoucí k dehydrataci a poruchám rovnováhy elektrolytů. Pacienty je třeba při prvních příznacích léčit adekvátní hydratací a léčivými přípravky proti průjmu, přičemž může být nutné přerušit léčbu. V léčbě přípravkem Ofev lze pokračovat podáváním snížené dávky (100 mg dvakrát denně) nebo plné dávky (150 mg dvakrát denně). Pokud těžký průjem přetrvává navzdory symptomatické léčbě, je třeba léčbu přípravkem Ofev ukončit. * U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) se doporučuje léčba sníženou dávkou přípravku Ofev.* Podávání nintedanibu bylo spojeno se zvýšením hladin jaterních enzymů (ALT, AST, ALP, GMT). Zvýšení hladin transamináz bylo zpravidla reverzibilní při snížení dávky nebo přerušení léčby. Podávání nintedanibu bylo též spojeno se zvýšením hladiny bilirubinu a lékem indukovaným poraněním jater. * Pacienti s nízkou tělesnou hmotností (< 65 kg), pacienti asijské rasy a ženy mají vyšší riziko zvýšení hladin jaterních enzymů. Expozice nintedanibu se zvyšovala lineárně s věkem pacienta, což může rovněž vést ke zvýšenému riziku rozvoje vyšších hladin jaterních enzymů. Doporučuje se pečlivě sledovat pacienty s těmito rizikovými faktory. * Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny nezávažné a závažné příhody krvácení, z nichž některé byly fatální (bez ohledu na to, zda pacienti užívali nebo neužívali antikoagulancia nebo jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat krvácení). Tyto pacienty lze proto přípravkem Ofev léčit pouze tehdy, jestliže předpokládaný přínos převažuje nad možným rizikem. Příhody krvácení v době po uvedení přípravku na trh zahrnují zejména gastrointestinální, respirační a centrální nervový systém, přičemž nejčastěji bývá postižen GIT systém. * Opatrnosti je zapotřebí při léčbě pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, včetně pacientů se známou koronární arteriální nemocí. U pacientů, u kterých dojde k rozvoji příznaků akutní ischemie myokardu, je třeba zvážit přerušení léčby. Ve studiích INPULSIS byla frekvence pacientů s gastrointestinální perforací velmi nízká v obou léčebných skupinách: 0% placebo vs 0,3 % přípravek Ofev (šlo o dva pacienty). Případy gastrointestinálních perforací, z nichž některé byly fatální, byly hlášeny po uvedení přípravku na trh. Obzvláštní péče je zapotřebí při léčbě pacientů po předchozí operaci břicha, s předchozí anamnézou peptických vředů, divertikulárního onemocnění nebo souběžného podávání kortikosteroidů či nesteroidních antiflogistik (NSAID). * Léčbu přípravkem Ofev® je možné zahájit nejdříve 4 týdny po operaci břicha. U pacientů, u kterých dojde ke gastrointestinální perforaci, je třeba léčbu přípravkem Ofev® trvale ukončit. Užívání přípravku Ofev® může mít vliv na zvýšení krevního tlaku, krvácivé nežádoucí účinky, arteriální tromboembolické příhody, venózní tromboembolie, gastrointestinální perforace, komplikace při hojení ran, na QT interval. Užívání léčivého přípravku Ofev® může vyvolat alergickou reakci. LÉKOVÉ INTERAKCE: Silné inhibitory P-gp (např. ketokonazol, erythromycin nebo cyklosporin) mohou zvýšit expozici nintedanibu. Potentní induktory P-gp (např. rifampicin, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná) mohou snižovat expozici nintedanibu. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Ženy ve fertilním věku je třeba poučit, aby se v době, kdy jsou léčeny přípravkem Ofev®, vyhnuly otěhotnění. Během léčby a ještě nejméně 3 měsíce po poslední dávce přípravku Ofev® je nutno užívat účinnou antikoncepci. Kojení má být během léčby přípravkem Ofev® přerušeno. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky souvisejícími s použitím nintedanibu byly průjem, nauzea a zvracení, bolest břicha, snížená chuť k jídlu, úbytek tělesné hmotnosti, zvýšení hladin jaterních enzymů a krvácení.* Mezi méně časté trombocytopenie, dehydratace, hypertenze a lékem indukované poranění jater. * FARMAKOKINETICKÉ VLASTNOSTI: Průměrná populační expozice nintedanibu byla u pacientů z Číny, Tchaj-wanu a Indie o 33–50 % vyšší, u pacientů z Japonska o 16 % vyšší, zatímco u pacientů z Koreje o 16–22 % nižší v porovnání s kavkazskou populací (korigováno dle tělesné hmotnosti). Údaje u afroamerické populace byly omezené, ale ve stejném rozpětí jako u kavkazské populace. * VELIKOST BALENÍ NA TRHU: 60x 1 měkká tobolka. PODMÍNKY UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Strasse 173, 55216, Ingelheim am Rhein, Německo. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/14/979/002, EU/1/14/979/004. POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: červenec 2017. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek Ofev® je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady viz www.sukl.cz. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Další informace na adrese: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, tel. 234 655 111, www.boehringer-ingelheim.cz; medinfo.cz@boehringer-ingelheim.com. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. LITERATURA: 1. Souhrn údajů o přípravku OFEV® 150 mg měkké tobolky, OFEV® 100 mg měkké tobolky, poslední revize textu – červenec 2017. 2. Richeldi L et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071-2082. 3. Costabel U et al. Efficacy of nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis across Prespecified Subgroups in INPULSIS. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:178-185. 4. Bonella F et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: current treatment options and critical appraisal of nintedanib. Drug Design, Development and Therapy 2015;9:6407-6419.

global.OFEV.com © Boehringer Ingelheim International GmbH. Všechna práva vyhrazena. Leden 2015.

CZ/OFE/0817/00014

• OFEV® umožňuje pohodlné dávkování – 1 tobolka 2x denně.1

AM Review 21/2017

kO nGR eSOVá R e V ie w

26th EADV Congress

dAt u m kOn á n í

m íS tO

P OŘ A dAt el

w eB

13.–17. září 2017

Ženeva, Švýcarsko

European Academy of Dermatology and Venerology

www.eeadvgeneva2017.org

Psoriáza je systémové zánětlivé onemocnění, které je spojeno s rozmanitými klinickými manifestacemi. Dopad na kvalitu života pacientů je větší než rozsah lézí a závisí na jejich typu a lokalizaci, tíži symptomů a individuálních potřebách pacienta. Průzkumy zjišťují, že mnoho pacientů není s možnostmi současné léčby spokojeno. Odborníci se shodují, že léčba by měla být více zaměřená na individualitu pacienta, jeho konkrétní obtíže a komorbidity spojené s onemocněním. Mezi nejčastější komorbidity psoriázy patří artritida (6–42 %), zánětlivé postižení střeva a kardiometabolická onemocnění. V rámci sympozia Celgene na 26. kongresu European Academy of Dermatology and Venerology (EADV) v Ženevě se tématu moderní léčby psoriázy věnovali hned tři odborníci z oboru dermatologie zabývající se problematikou psoriázy a její léčby. Profesor Matthias Augustin z University Medical Center Hamburg-Eppendorf v Hamburku, Německo, profesor Hervé Bachelez ze Saint-Louis University Hospital v Paříži, Francie, a profesor Kave Shams z Leeds Teaching Hospitals NHS Trust v Leedsu, Velká Británie. Léčíme všechny aspekty nemoci? Jak říká prof. Bachelez, je potřeba převést naše poznatky o průběhu zánětu při psoriáze z molekulární úrovně do klinické praxe ve smyslu použití léčiv blokujících cesty syntézy jednotlivých prozánětlivých cytoki-

nů podílejících se na průběhu zánětlivého procesu. Dlouhou dobu se ví o úloze některých cytokinů v procesu onemocnění (např. TNF alfa, nově IL-17), ale jsou také cytokiny, jejichž úloha v rozvoji komorbidit není jasná, jako např. IL-12 nebo STAT-3. Jedním z poznatků poslední doby je úloha fosfodiesterázy typu 4 (PDE4) v procesu tvorby cytokinů. PDE4 je enzym degradující cyklický adenosinmonofosfát (cAMP) na AMP, a tím spouštějící kaskádu, na jejímž konci jsou prozánětlivé cytokiny. Zde se naskýtá právě taková možnost terapeutické intervence, o jaké prof. Bachelez hovořil. U léčiv obecně je žádoucím jevem rychlá a dobrá odpověď organismu na lék s dlouhotrvajícím efektem, minimální nežádoucí účinky a dobrá compliance pacienta. Dále je

důležitým faktorem odpověď na komorbidity vyskytující se u daného onemocnění. Vzhledem k závažnosti komorbidit u psoriatických pacientů je aktivní terapeutický přístup žádoucím trendem v jejich léčbě, a jak již bylo řečeno, léky využívané v terapii tohoto onemocnění by měly efektivně ovlivňovat i tyto komplikace. U psoriázy patří mezi léky první volby cytostatika jako methotrexát či cyklosporin, další možností jsou PUVA, léky biologické a poté léky na cestě někde mezi nimi, účinkující na molekulární úrovni, jako například apremilast, inhibitor PDE4. Apremilast (Otezla) byl v roce 2014 schválen americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (Food and Drug Administration; FDA) a v roce 2015 Evropskou lékovou agen-

Foto: Profimedia

Komplexní přístup v léčbě psoriázy: smysluplná terapie v praxi – rozumíme jí? Průzkumy zjišťují, že mnoho pacientů není s možnostmi současné léčby spokojeno. Odborníci se shodují, že by měla být více zaměřená na individualitu pacienta a komorbidity

AM Review 21/2017

kOnGR eSOVá R e V i e w

O R P Í N E Š E Ů T N E I SMART Ř C A P K E Ř T Í Z Í Š Š JEDNODU U O Z Á I R O S SP OTEZLA® (apremilast) –

NOVÁ léčba inhibitorem PDE4† kombinující ÚČINNOST,

BEZPEČNOST a KOMFORT

PERORÁLNÍHO PODÁNÍ u pacientů s psoriázou

Signifikantní zlepšení příznaků a kvality života pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou včetně těžko léčitelných oblastí1 Apremilast byl podán více jak 4000 pacientů a prokázal konzistentní bezpečnostní profil napříč indikacemi2 Perorálně podávaná léčba nevyžadující dle SPC skríning ani laboratorní monitoring1 OTEZLA – zkrácená informace o přípravku Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Název přípravku: Otezla. Složení: potahované tablety obsahující 10, 20 nebo 30 mg apremilastu. Indikace: Psoriatická artritida: Přípravek Otezla, samotný nebo v kombinaci s onemocnění modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD), je indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů, kteří adekvátně neodpovídali nebo netolerovali předchozí léčbu DMARD. Psoriáza: Přípravek Otezla je indikován k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové lupénky u dospělých pacientů, kteří neodpovídali nebo mají kontraindikovanou nebo netolerují jinou systémovou terapii, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA (kombinace psoralenu a UVA záření). Dávkování a způsob podání: Léčba přípravkem Otezla má být zahájena odborným lékařem se zkušenostmi v diagnostice a léčbě psoriázy nebo psoriatické artritidy. Doporučená dávka přípravku Otezla je 30 mg dvakrát denně perorálně, ráno a večer, v intervalu přibližně 12 hod, bez omezení příjmu potravin. Je nutné dodržovat plán úvodní titrace uvedené níže v Tabulce 1. Po úvodní titraci není nutná žádná další titrace. 1. den DOP* 10 mg

2. den DOP* 10 mg

3. den ODP** 10 mg

DOP* 10 mg

Tabulka 1. – PLÁN TITRACE DÁVEK 4. den ODP** DOP* ODP** 20 mg 20 mg 20 mg

5. den DOP* 20 mg

ODP** 30 mg

6. den a dále DOP* ODP** 30 mg 30 mg

*DOP – dopoledne; **ODP – odpoledne

U pacienta, který po 24 týdnech léčby nevykazuje žádné známky léčebného přínosu, je třeba léčbu přehodnotit. Klinické zkušenosti delší než 52 týdnů nejsou k dispozici. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství. Upozornění: Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami, jako jsou intolerance galaktózy, vrozený deficit laktázy nebo malabsorpce glukózy-galaktózy, by neměli tento přípravek užívat. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin je třeba snížit dávku přípravku Otezla na 30 mg jednou denně. U pacientů s podváhou na začátku léčby je třeba pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost. U pacientů s depresí v anamnéze i bez ní byly po uvedení přípravku na trh pozorovány případy sebevražedných představ a chování, včetně sebevraždy. Rizika a přínosy počínající či pokračující léčby apremilastem je třeba pečlivě zhodnotit. Pokud se u pacientů objeví nové psychiatrické příznaky či dojde ke zhoršení stávajících, nebo jsou zjištěny sebevražedné představy či dojde k sebevražednému pokusu, je doporučeno léčbu apremilastem ukončit. Informace o zvláštních skupinách pacientů: Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost apremilastu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla stanovena. Starší pacienti: U této skupiny pacientů není nutná úprava dávkování. Pacienti s poruchou funkce ledvin: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min dle Cockcroft-Gaultova vzorce) je třeba dávku apremilastu snížit na 30 mg jednou denně. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů s poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování. Klinicky významné interakce: Nedoporučuje se současné užívání apremilastu se silnými induktory enzymu CYP3A4 (např. rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná). Apremilast lze podávat souběžně s ketokonazolem, metotrexátem i perorální antikoncepcí. Doplňkové informace: Před zahájením léčby je nezbytné vyloučit těhotenství. Ženy ve fertilním věku musí užívat účinnou metodu antikoncepce k zabránění otěhotnění po dobu léčby. Podávání apremilastu během kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou gastrointestinální poruchy zahrnující průjem a nevolnost. Tyto nežádoucí účinky se zpravidla vyskytovaly v prvních 2 týdnech léčby a obvykle vymizely do 4 týdnů. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 °C. Registrační čísla: EU/1/14/981/001, EU/1/14/981/002 a EU/1/14/981/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Velká Británie. Datum poslední revize: Prosinec 2016. Výdej na lékařský předpis. Hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

Kontakty pro nahlášení nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.aspx Reference: 1. Otezla SPC, 2016. 2. Papp et al, J AM ACAD DERMATOL; 2015; July:37-48. † PDE4 – fosfodiesteráza 4

Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

2016/OTZ/003/CZ

AM Review 21/2017

Ko ngr esová r e v ie w

26th EADV Congress

turou (European Medicine Agency; EMA) k léčbě dospělých pacientů s aktivní psoriatickou artritidou a středně těžkou a těžkou psoriázou. Podle zatím proběhlých studií má apremilast pozitivní účinek také na komorbidity spojené s psoriázou. PDE4 inhibitory snižují inzulinovou rezistenci, a tím metabolické funkce organismu. Jak uvedl prof. Bachelez, dosud proběhlé studie sice nevykazují statistickou významnost oproti placebu při měření hladin glykovaného hemoglobinu, výsledky však napovídají, že se terapie ubírá správným směrem. Tomu také odpovídají prezentované kazuistiky profesora Shamse, ve kterých pacienti na apremilastu měli spíše tendenci k redukci váhy než k přibývání (častý nežádoucí efekt terapie psoriázy). Nasloucháme svým pacientům? Touto jednoduchou otázkou prof. Augustina není ani tak myšleno skutečné poslouchání pacienta, jako spíše porozumění podstatě jeho největších obtíží. Tato schopnost je v terapii klíčová stejně jako cokoli dalšího a je samozřejmé, že je velice individuální. Na základě dotazu se všichni tři výše zmínění odborníci shodují, že asi nejvíce obtěžujícími jsou pro pacienty s psoriázou svědění, léze na viditelných místech, jako je oblast hlavy, léze v oblasti rukou a plosek nohou. V pokračování své přednášky se prof. Augustin zaměřil na získávání dat. Kde je získávat, jaká data by pro nás měla být relevantní a zda je vlastně má cenu sbírat, to bylo téma, o kterém se hovořilo dlouhou dobu. Během toho se také dostalo na otázku, zda si publikum myslí, že je potřeba více skórovacích systémů než pouze Psoriasis Area and Severity Index – PASI (konkrétně Dermatology Life Quality Index – DLQI). V tomto bylo auditorium přesvědčivé s 85,4 % pro ANO. Je to také logické, zatímco PASI hodnotí objektivně, na základě vyšetření provedených lékařem, je DLQI zaměřeno na subjektivní pohled a hodnocení kvality života pacientem. A zda je DLQI dostatečné v rutinní péči? K tomuto dotazu nebyly výsledky již tak jednoznačné (58 % pro NE). Je důležité mít nástroj jak pro hodnocení objektivního (lékař), tak subjektivního (pacient) efektu léčby. Například na efekt apremilastu jsou nyní data sbírána

ze třech klíčových oblastí, a to jak z klinické praxe, dat z registrů (pro Německo např. PSOBEST), tak z neintervenčních studií (DLQI). Shrnutím vystoupení prof. Augustina bylo, že cíle terapie by měly být stanoveny ve spolupráci s pacientem tak, aby se cítil zapojený do rozhodování o terapii, a tím byl i více zodpovědný za průběh a výsledky léčby. Plnění cílů pacienta, ale i lékaře Ve třetí části se prof. Shams zaměřil na výběr optimálního léku a následně představil několik kazuistik. Jako důležité faktory pro výběr terapie uvedl tři základní oblasti – charakter onemocnění a pacienta, terapeutické vlastnosti léčiva a náklady na léčbu pro zdravotnictví i pacienta. Do první oblasti bychom zařadili tíži onemocnění a lokalizaci lézí, komorbidity a jako poslední očekávání pacienta. Co se týče terapeutických vlastností léčiv, zajímá nás kontrolovatelnost, účinek vzhledem k očekávání pacienta, mírné nežádoucí účinky a dlouhodobá bezpečnost. K poslednímu zmíněnému bylo uvedeno, že pacienti jsou častěji ochotni pod tíží symptomů přistoupit k léčbě, která nemusí být vždy bezpečná (léčivo, dávka atd.), zatímco lékaři mají tendenci být v tomto zdrženliví. Důležitý může být také způsob podání léčiva, který je u apremilastu perorální, stejně jako například u methotrexátu, existují však i léčiva s injekční aplikací. U některých pa cientů je též výhodné při nedostatečném efektu jedné terapie buď terapii změnit, nebo ji doplnit jiným léčivem (například k methotrexátu přidat apremilast, biologickou léčbu apod.). Prof. Shams dále uvedl, že v centru, kde pracuje, mají cca stovku pacientů na apremilastu. Pouze zhruba 12 % z nich je současně na terapii biologickou léčbou. V terapii psoriázy jsou první volbou, jak již bylo řečeno, methotrexát, cyklosporin či PUVA, pokud nedosahujeme terapeutického efektu podle představ, je vhodné použít právě apremilast nebo biologickou léčbu. Jak prof. Shams uvedl, setkal se již s případy, kdy byl apremilast nasazen jako první volba s ohledem na komorbidity pacienta. Jiří Kotek kotini@seznam.cz

Kazuistika ►► Žena, 48 let, trpící středně těžkou formou psoriázy, hlavní stížností je svědění. ►► Na terapii methotrexátem, acitretinem, PASI 12,8, DLQI 18 – neuspokojivé výsledky. ►► Převedena na terapii apremilastem, projevy lehké nevolnosti, průjmu. ►► Zlepšení svědění již po dvou týdnech terapie, pacientka po 6 měsících terapie více spokojená s efektem na svědění než se zlepšením PASI na 3. V souhrnu bylo řečeno, že apremilast je vhodný a užitečný lék jak v monoterapii, tak kombinaci, je efektivní a má uspokojivý bezpečnostní profil. Kombinace s biologickou léčbou však zatím není schválena. Má vysokou účinnost u psoriázy kštice, dlaní, nehtů či plosek nohou, efektivní je u svědění a postižení kloubů při psoriatické artritidě. Splňuje většinu požadavků na léčivo pro terapii psoriázy a začíná zaujímat svou pozici na trhu, mezi pacienty i mezi lékaři. Jako nežádoucí účinky byly zmíněny symptomy: nauzea, průjmy a GIT dyskomfort. Průjmy byly asi nejčastějším nežádoucím účinkem, není ale potřeba při nich nijak terapeuticky zasahovat. Důležité je na to pacienta upozornit, bývají spíše mírného charakteru a během pokračování léčby odezní. Nežádoucím účinkem, který byl ve studiích zjištěn a mohl by být problémem, je vznik deprese. Avšak ve skupině pacientů prof. Shamse se vůbec neobjevila, soudí se tedy, že bude potřeba většího souboru dat, aby se ověřilo, zda je deprese a změny nálad opravdu problémem tohoto léčiva, či nikoli. Podle prezentovaných výsledků tomu ale zatím nic nenapovídá. Apremilast jako volba v terapii psoriázy se zdá být slibným přínosem do budoucna, to však ukáže až jeho širší užívání a data, která budou sesbírána.

AM Review 21/2017

m ed ic í n S k á R e V i e w

Medicínská review Substituční opiátová léčba po 20 letech: pro velkou část pacientů stále nedostupná Závislé na heroinu vrací do normálního života. V ČR ji ale brzdí malý počet center a problematická úhrada metadonu etadonová substituční terapie, v ČR používaná od r. 1997, představuje jeden z nejefektivnějších nástrojů pro léčbu závislých na opiátech, zejména na heroinu. Přesto na ni u nás ani dnes značná část pacientů, kteří by ji potřebovali, nedosáhne. Tématu se věnovala tisková konference konaná 4. října v Praze.

Ze závislých na drogách vzorní rodiče Jedním z důvodů úspěšnosti substituční léčby (SL) je fakt, že zasáhne velký počet pacientů. Při správném dávkování totiž dokáže zabránit abstinenčním příznakům. „Do abstinenčně orientovaných programů dostaneme pouze zlomek uživatelů. Substituční léčbou lze v dané lokalitě oslovit i 60 procent všech uživatelů. Co se týče účinnosti, dosud se neobjevil žádný srovnatelný postup,“ zdůraznil přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Významným benefitem je také minimalizace kriminality (až na úroveň obvyklou v obecné populaci) a infekčních rizik spojených s injekční aplikací. „Substituce je bezpečná metoda, která vrací lidi do života,“ prohlásil MUDr. Petr Popov, primář téže kliniky. „Nehandicapuje pacienty z hlediska péče o rodinu či zaměstnání, a to ani v případě požadavku na maximální koncentraci,“ upozornil. „Navíc je to velmi flexibilní metoda – pokud máte nemotivovaného pacienta, můžete s ním pracovat třeba deset let, během nichž se nepředávkuje, neumře na záněty, je stabilizovaný. Odklad, který pacienti díky substituci dostávají, je velmi cenný, protože k motivaci k léčbě tito lidé většinou dospívají velmi obtížně.“ Efektivitu SL při závislosti na opiátech dokládá i aktuální evropská zpráva (European Drug Report 2017). Potvrzuje, že SL, typicky kombi-

3×

o metadonu metadon stejně jako morfin nebo heroin ovlivňuje opiátové receptory, čímž vyvolává podobné účinky – zklidnění a mírný útlum, který při delší léčbě již není patrný. V organismu je metadon metabolizován pomaleji a je velmi dobře rozpustný v tucích, díky čemuž účinkuje déle a stabilněji než morfinové drogy. typický poločas rozpadu metadonu je 24–48 hodin, umožňuje tedy podávání pouze jednou za den při detoxikaci heroinu a při substitučních programech. tím je metadon také bezpečnější z hlediska prevence předávkování.

novaná s psychosociálními intervencemi, představuje nejčastější metodu léčby závislosti na opiátech a že má důležitý význam pro udržení pacienta v léčebném režimu, snížení užívání nelegálních návykových látek, omezení rizikového chování a omezení škod a úmrtí souvisejících s drogami. V ČR se nejvíce používá buprenorfi n MUDr. Popov shrnul, že za uplynulých 20 let prošla SL v ČR podstatným vývojem. Změnily se doporučené postupy i legislativa (zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů, byl nahrazen zákonem č. 65/2017 Sb., o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek, známým jako tzv. protikuřácký zákon, který nabyl účinnosti 31. května 2017), přibyly národní registry (NRULIS, NRLUD) a samotný léčebný přístup je dnes mnohem komplexnější (psychosociální léčba, léčba komorbidit, multidisciplinární spolupráce – hepatologie, léčba infekcí, dermatologie, algeziologie, kardiologie, transplantologie…). SL se používá k detoxikaci i jako dlouhodobá udržovací terapie, omezeně je dostupná jako součást léčby duálních poruch nebo závislostí ve formě rezidenční léčby. Nejpoužívanějším substitučním lékem v ČR je podle dat ÚZIS z roku 2016 buprenorfin (v monoterapii nebo v kombinaci s naloxonem), který dostává 69,6 % pacientů podstupujících SL (1578 osob v r. 2016), univerzálnější metadon dostává zbývajících 30,4 % (688 osob v r. 2016). Buprenorfin se nehodí k léčbě pacientů se silnou závislostí na opiátech, u nichž může vyvolat různě výrazně vyjádřený abstinenční syndrom. Metadon dokáže zamezit abstinenčním příznakům i při silné závislosti.

buprenorfin metadon morfin užívaný perorálně s pomalým uvolňováním buprenorfin a metadon předepisované rovnoměrně Zdroj: prezentace MUDr. P. Popova

Špatná dostupnost SL v ČR vyvolává kritiku v Evropě SL v tuzemsku ovšem provázejí zásadní problémy. Jedním z nich je nízký počet center, kvůli němuž se tato metoda u nás stala vysoce nedostupnou (v European Drug Report 2017 je ČR v dostupnosti SL pátou nejhorší členskou zemí Evropské unie), za což Česká republika sklízí dlouhodobou kritiku ze strany evropských protidrogových autorit. „V programech opiátové substituce je velmi málo míst, v současnosti je zde léčeno zhruba 3000 osob, tedy necelá třetina z přibližně 11 tisíc problémových uživatelů. Substituční léčba je přitom vhodná pro minimálně 50 procent těchto uživatelů, tedy pro téměř 5500 osob. V takovém rozsahu by znamenala dramatické

AM Review 21/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

aktuality

snížení kriminality i rizik spojených s infekčními nemocemi, jako jsou přenos HIV či hepatitida C,“ domnívá se prof. Miovský. Situaci dále komplikuje problematické financování metadonové substituce. V současnosti je hrazena nesystémově, z dotačních prostředků pro jednotlivá centra, jež SL poskytují. „Opakovaně upozorňujeme, že tato léčba je lege artis, je registrovaná, a přesto není adekvátně hrazena z prostředků zdravotního pojištění. Přitom v každé diagnostické skupině musí být dle zákona jeden plně hrazený lék. V diagnostické kategorii závislost na opiátu je pouze

jeden lék hrazený pojišťovnou, avšak komplikovaný způsob schvalování úhrady a s tím spojená administrativa vedly k tomu, že tuto možnost využívají pouze tři pracoviště v celé ČR. Úhrada prostřednictvím grantů je pro uživatele nejistá. Pokud totiž centrum nezíská grantovou podporu, pak pro své pacienty tuto látku nemá,“ vysvětlil prof. Miovský. Závislí na pervitinu mají zatím smůlu Okrajově se tisková konference dotkla potenciálních možností SL při závislosti na metamfetaminu (pervitinu), neboť právě ta je mezi uživateli injekčních drog v ČR nejrozšířenější.

Světový výzkum již otestoval některé přípravky (např. dexamfetamin, v ČR se testoval i methylfenidát) pro SL závislosti na pervitinu i dalších stimulanciích a v některých zemích je už i tato forma substituce uznávána jako lege artis. V České republice se však stále nedaří zajistit finanční prostředky. „Zatím jsme nesehnali grant, ačkoli jsme se již dohodli na spolupráci na studii s významnými pracovišti v zahraničí, například na Novém Zélandu,“ poznamenal prof. Miovský. Dosud tak u nás neproběhla jediná studie, která by českým uživatelům pervitinu zpřístupnila substituční přípravek. red

Světový den artritidy: pacienti stále musejí čekat na zhoršení nemoci, aby dosáhli na biologickou léčbu Revma Liga ČR upozorňuje na rozpor mezi doporučenými postupy a podmínkami úhrady iologická léčba výrazně přispěla ke zlepšení výsledků léčby revmatických onemocnění a výrazně zvýšila kvalitu života pacientů. Známou překážku v jejím širokém uplatnění ale představuje vysoká finanční nákladnost. A tak přestože guidelines doporučují u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) nasadit biologickou léčbu už při střední aktivitě onemocnění, úhrada je stanovena až při aktivitě vysoké. Pacienti se střední aktivitou RA tak stále musejí čekat na další zhoršení nemoci. I na to upozornila Revma Liga ČR u příležitosti letošního Světového dne artritidy (12. října). Cílená léčba dnes dokáže docílit remise nebo alespoň nízké klinické aktivity onemocnění, důležitou roli ale hraje včasnost jejího nasazení. Pokud je adekvátní léčba zahájena v průběhu 12 týdnů od objevení příznaků, šance na minimalizaci úrovně postižení kloubu, zmírnění dlouhodobého průběhu onemocnění a remisi se značně zvyšují. Na účinnou biologickou léčbu ovšem ani dnes mnoho pacientů, u nichž je revmatologickými společnostmi doporučována, z ekonomických důvodů nedosáhne. „V ČR činí náklady na léčbu pacienta přibližně 200–300 tisíc korun ročně. Náklady na biologickou léčbu je ale třeba vnímat v kontextu přímých a nepřímých ná-

kladů, tedy z perspektivy jak zdravotního, tak sociálního systému,“ připomněl MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA). Česká revmatologická společnost ČLS JEP stejně jako European League Against Rheumatism (EULAR) doporučuje léčit vhodné pacienty biologickou léčbou při střední a vysoké aktivitě onemocnění (DAS28 > 3,2), úhrada biologické léčby je ale v současnosti stanovena pouze pro pa cienty s vysokou aktivitou onemocnění, tzn. v nejtěžším stadiu onemocnění. Tento rozpor mezi doporučeními odborníků a podmínkami úhrady způsobuje nedostatečný přístup k léčbě těm pacientům, kteří sice terapeuticky neprospívají na léčbě syntetickými chorobu modifikujícími léky (csDMARD), avšak doposud nedosáhli nejtěžšího stupně onemocnění. „Takoví pacienti bohužel musejí v podstatě čekat na zhoršení svého onemocnění, rovnajícímu se skóre DAS28 většímu než 5,1. Tento přístup považuje Revma Liga ČR za zastaralý a neetický vůči pacientům,“ říká Edita Müllerová, předsedkyně spolku Revma Liga ČR. K letošnímu Světovému dni artritidy připravila Revma Liga ČR další pokračování informační kampaně pro veřejnost s názvem Revma výzva. Její hlavní tváří je opět herec Jakub Žáček, který vyzval kajakáře Jiřího

Prskavce a atletky Barboru a Kateřinu Dvořákovy, aby si oblékli speciální oblek a rukavice přibližující pohybové omezení revmatiků. „Naší snahou je zvýšit povědomí o tom, s jakými těžkostmi se musejí potýkat nemocní s revmatoidní artritidou a jak negativně nemoc zasahuje do jejich života,“ objasnila Edita Müllerová. red

Víte, že… ►► Revmatická zánětlivá onemocnění postihují všechny věkové kategorie včetně dětí. ►► V Evropě některým z nich trpí více než 120 milionů lidí – více než kteroukoli jinou skupinou onemocnění. ►► Revmatická onemocnění zaujímají první příčky mezi důvody pracovní neschopnosti. ►► Příčinou revmatických onemocnění mohou být metabolické či hormonální změny v organismu, degenerativní procesy nebo genetické abnormality. ►► Nejčastějším z revmatických onemocnění je revmatoidní artritida (RA), která se vyskytuje přibližně u 0,5–1 % obyvatel, v České republice přibližně u 85 000 osob. ►► RA značně snižuje funkční schopnosti a kvalitu života a zkracuje život průměrně o 5–10 let. ►► Včasná diagnóza RA může výrazně zmírnit příznaky nemoci nebo vést až k remisi onemocnění. ►► Základem úspěšné léčby je včasné zahájení terapie a úprava léčebného postupu podle aktuálního stavu pacienta. ►► Biologická léčba v posledních letech výrazně přispěla ke zlepšení výsledků léčby a zvýšila kvalitu života mnoha pacientů s revmatickým onemocněním.

AM Review 21/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

Pouč se ze včerejška, žij pro dnešek, doufej v zítřek. Důležité je nepřestat se ptát. E i n s t e i n

CZ/MKT/CORP/2016/002

A l b e r t

True breakthroughs medicines, andpotřeby our pioneering Skutečných pokrokůinvescience vědě nelze dosáhnout bez posunování hranic a riskování. Nenaplněné vyžadují cannotřešení be achieved pushing ethos neustále drives ourzpochybňujeme commitment anddíváme forgingznew pathspohledů, nová starýchwithout problémů, a protoquestioning se na výzvy různých boundaries taking risks. Unmet řešení, to making this happen. toward bothtak in the a budujemeand nové cesty k dosažení jak solutions, v laboratoři, mezilablidmi. Máme odpovědnost zajistit, aby needs require new solutions to old and in our communities. We have pacienti měli přístup k těm nejlepším lékům, a k jejich získání nás pohání náš průkopnický duch. problems, which is why we push Committed to improving the a responsibility to ensure that ® Jsme odhodláni zkvalitňovat životy natocelém ourselves to see challenges from lives of patients worldwide® patientspacientů have access the bestsvětě.

AM Review 21/2017

m ed ic í n S k á R e V ie w

Z LékoVýCH AGEnTUR

Epoetiny mohou mít závažné kožní nežádoucí účinky SÚkL Držitelé rozhodnutí o registraci všech léčivých přípravků obsahujících epoetiny ve spolupráci se Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) a Evropskou lékovou agenturou (EMA) informovali o riziku závažných kožních nežádoucích účinků u pacientů léčených darbepoetinem alfa, epoetinem alfa, epoetinem beta, epoetinem theta, epoetinem zeta a methoxy-polyethylenglykol-epoetinem beta. Na základě postmarketingových hlášení závažných kožních nežádoucích účinků v souvislosti s některými epoetiny, zejména Stevens-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a reakcí s tvorbou puchýřů a exfoliativních reakcí, byla provedena detailní analýza všech případů (včetně dat z EudraVigilance databáze nežádoucích účinků a dat od držitelů rozhodnutí o registraci) pro všechny léčivé přípravky obsahující epoetiny. Ta ukázala, že závažné kožní reakce včetně SJS a TEN mohou být považovány za riziko vztahující se na celou skupinu epoetinů (class-eﬀect). Vážnější kožní reakce byly hlášeny u dlouhodobě působících epoetinů a zahrnovaly případy, kde nastal ústup nebo vymizení příznaků s vysazením léčiva (pozitivní dechallenge), a případy, kde došlo k znovuobjevení příznaků po znovunasazení léčiva (pozitivní rechallenge). Přesnou frekvenci těchto nežádoucích kožních reakcí nebylo možné spočítat, avšak objevují se velmi vzácně. SÚKL doporučuje následující postup: ► V okamžiku zahájení léčby epoetinem musejí být pacienti poučeni o následujících přízna-

–

►

cích a symptomech závažných kožních reakcí: rozsáhlá vyrážka se zarudnutím a tvorbou puchýřků na kůži a sliznici úst, očí, nosu, hrdla nebo oblasti genitálu, která je provázena příznaky podobnými chřipce, včetně horečky, únavy, bolesti svalů a kloubů; postižení kůže se často rozvine v olupování a ztrátu kůže v zasažené oblasti, vypadající jako závažná popálenina. Pacienti mají při výskytu nežádoucích účinků okamžitě kontaktovat svého ošetřujícího lékaře a léčbu epoetinem přerušit. Pokud se u pacienta rozvinula závažná kožní reakce, např. SJS nebo TEN, u níž je možná souvislost s léčbou epoetinem, nesmí být léčba epoetinem u tohoto pacienta již nikdy znovu zahájena.

Souhrn údajů o přípravku a příbalové informace všech léčivých přípravků s obsahem epoetinů budou aktualizovány tak, aby zohlednily riziko závažných kožních nežádoucích účinků. Jakékoli podezření na závažný nebo neočekávaný nežádoucí účinek a jiné skutečnosti důležité pro zdraví léčených osob je třeba hlásit SÚKL. Hlášení je možné zasílat pomocí tištěného nebo elektronického formuláře dostupného na webových stránkách SÚKL, potřebné informace lze najít na webu www.sukl.cz/ nahlasit-nezadouci-ucinek. Adresa pro zasílání je: Státní ústav pro kontrolu léčiv, oddělení farmakovigilance, Šrobárova 48, Praha 10, 100 41, e-mail: farmakovigilance@sukl.cz. Uvedeny by měly být i přesný obchodní název a číslo šarže.

o LéCíCH kRáTCE Ek rozšířila indikace adalimumabu evropská komise rozšířila indikace adalimumabu (Humira, AbbVie) o možnost léčby pediatrické chronické neinfekční přední uveitidy u pacientů ve věku od dvou let, kteří mají nedostatečnou odpověď na konvenční terapii nebo ji netolerují nebo u nichž je konvenční léčba nevhodná. Zdroj: Apatykář.cz

Atezolizumab je schválen pro léčbu mNSCLC nebo mUC EMA Evropská komise (EK) schválila atezolizumab (Tecentriq, Roche) pro použití v následujících indikacích: ► jako monoterapii u dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (mNSCLC) po předchozí chemoterapii, a to bez ohledu na přítomnost PD-L1, pacienti s aktivačními mutacemi genu EGFR nebo s pozitivní mutací ALK by před jeho podáním měli podstoupit cílenou léčbu; stanovisko EK vychází z výsledků rozsáhlé randomizované studie fáze III OAK (prodloužení mediánu celkového přežití – OS – oproti léčbě docetaxelem o 4,2 měsíce; medián OS: 13,8 vs. 9,6 měsíce; HR 0,73) a randomizované studie fáze II POPLAR; ► jako monoterapii u dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem (mUC), kteří byli dříve léčeni chemoterapií s obsahem platiny nebo jsou považováni za nezpůsobilé k léčbě cisplatinou, a to bez ohledu na přítomnost PD-L1; stanovisko EK vychází z výsledků randomizované studie fáze III IMvigor211 (atezolizumab oproti chemoterapii významně prodloužil medián trvání odezvy – mDOR, což byl sekundární cílový parametr: 21,7 vs. 7,4 měsíce; k termínu posledního čtení dat pokračovalo v odpovědi na léčbu 63 % odpovídajících na atezolizumab vs. 21 % pacientů odpovídajících na chemoterapii) a kohort 1 a 2 z jednoramenné studie fáze II IMvigor210 (u kohorty 1 atezolizumab dosáhl mediánu OS 15,9 měsíce).

SÚkL Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) vydal tiskovou zprávu, v níž upozorňuje, že společnost Teva B.V. ve spolupráci s ním a s Evropskou lékovou agenturou (EMA) informuje o možném výpadku oxidu arzenitého, koncentrátu pro infuzní roztok 1 mg/ml (Trisenox, Teva B.V.), na trhu v ČR. Společnost Teva změnila výrobce zmíněného léčivého přípravku (LP), což EMA schválila 5. května. Nový výrobce se ovšem potýká s ur-

čitými problémy s výrobou, které se snaží napravit. Probíhá šetření s cílem identifikovat hlavní příčinu potíží a učinit potřebná nápravná a preventivní opatření. Žádné šarže od nového výrobce nebudou uvolněné na evropský trh, dokud šetření nepřinese uspokojivý výsledek. Bezpečnost a účinnost LP Trisenox, který je na trhu v současnosti, nejsou uvedenými výrobními problémy ovlivněny. Koncem letošního roku by tudíž situace mohla vyústit v případný do-

časný nedostatek LP Trisenox na českém trhu. Aby byla zabezpečena kontinuita dodávek, společnost Teva se rozhodla dovézt do členských zemí EU ekvivalentní injekční přípravek obsahující 1 mg/ml oxidu arzenitého (Phenasen, Phebra Pty Ltd.) z Austrálie. Léčivé přípravky Phenasen a Trisenox obsahují stejnou účinnou látku ve stejné celkové koncentraci (10 mg oxidu arzenitého v 10 ml). Trisenox je dostupný v ampulkách, Phenasen v injekčních lahvičkách.

Rubriku připravila z agenturních zdrojů Eva Srbová

Trisenox může být v případě výpadku nahrazen přípravkem Phenasen

AM Review 21/2017

OPDIVO® dává šanci více pacientům

M ed ic í n s k á r e v i e w

pacientům s pokročilým maligním melanomem1,2,3 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem3,6 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)3,7,8 pacientům se SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty3,9 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty3,10 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii/kombinaci s ipilimumabem u pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): monoterapie lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom (RCC): monoterapie pokročilého RCC po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): monoterapie recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): monoterapie SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých. Uroteliální karcinom (UC): monoterapie lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování: Monoterapie: dávka 3 mg/kg i.v. infuzí (60 minut) každé 2 týdny; kombinace s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí (60 minut) s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí (90 minut) každé 3 týdny u prvních 4 dávek, dále nivolumab i.v. infuzí (60 minut) každé 2 týdny. Léčba pokračuje, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k i.v. podání, jako i.v. infuze (60 minut). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ se nivolumab vysadí a podají se kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu min. 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím ECOG ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce enzymů cytochromu P450 (CYP) nebo jiných enzymů metabolizujících léky současně podávanými přípravky bude mít dopad na jeho farmakokinetiku. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamikou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Lze je nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, dušnost, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: září 2017. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii a s účinností od 1. 10. 2017 také v indikaci pokročilý renální karcinom. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2017. 4. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 5. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 6. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015;373:1803-1813. 7. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 8. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 9. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 10. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22. 1506CZ1704491-01, datum schválení 15. 9. 2017.

AM Review 21/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

aktuality

Hypokramed Společnost prověřená 24 lety působení ve zdravotnictví etošní rok představuje pro společnost Hypokramed s. r. o. již čtyřiadvacetileté působení na trhu v České republice. Za toto dlouhé období se jí podařilo, a to k plné spokojenosti zákazníků, úspěšně realizovat řadu významných dodávek zdravotnické techniky, zejména kompletačních celků souvisejících s architektonickou a inženýrskou činností i technickým poradenstvím. Hypokramed je v této oblasti trvale stabilním, zkušeným a neustále se rozvíjejícím obchodním subjektem. Společnost Hypokramed má i do budoucna jasný cíl – plně uspokojovat zdravotnická zařízení, zejména v oblasti výroby a dodávek technologií vestavných operačních sálů a jejich kompletního vybavení příslušnou zdravotnickou technikou, stejně jako dodávek vybavení centrálních sterilizací a také přístrojové techniky pro řadu lékařských pracovišť využívajících různé typy zobrazovacích

metod. A k dosažení této mety proto firma směřuje veškeré své snahy, aktivity a plány. Důsledně sleduje, prověřuje a využívá nejmodernější vývojové trendy zaměřené na zkvalitnění funkčnosti a ekonomiky provozu zdravotnických zařízení. Základní sortiment obchodního portfolia zdravotnické techniky (zdravotnických prostředků) společnosti Hypokramed je proto neustále doplňován a obměňován inovovanými i novými produkty s tím, jak jsou vyvíjeny nejnovější zdravotnické výrobky. Hypokramed kromě každodenní aktivity rozšiřuje svou působnost také o inženýrskou činnost a s ní související technické poradenství spočívající v koordinaci a realizaci investičních celků v oblasti zdravotnické techniky. To vše s vazbou na příslušné technologické projekty – v rámci nové výstavby či rekonstrukcí operačních sálů nebo i vybraných částí nemocnic.

Dalším neméně důležitým produktem je samostatný koncept Hypodesign, obsahující veškeré know-how a technologii pro dřevovýrobu. Odborný tým je složený ze zkušených odborníků svého oboru, což je předpokladem pro maximální kvalitu nabízených výrobků. Prioritou týmu společnosti Hypokramed do dalšího období zůstává nabídnout partnerům, a to nejen stávajícím, ale i budoucím, co nejkvalitnější zdravotnické zboží a služby. K nim patří také příslušné vzdělávání a speciální marketingové aktivity usnadňující činnost všem pracovníkům v českém zdravotnictví.

oložkový katalog toho, co Hypokramed může zákazníkům nabídnout, daleko přesahuje možnosti novinového textu, proto uvádíme jen shrnující informace. Podle oborů činností lze nabídku firmy Hypokramed rozdělit do sedmi skupin: ►► Konzultace a poradenství ►► Přímé dodávky a prodej produktů zdravotnické techniky ►► Výroba a instalace vestavných operačních sálů ►► Koordinace a realizace celků dodávek zdravotnické techniky ►► Montáž a opravy vybraných produktů zdravotnické techniky ►► Projektová činnost ve výstavbě ►► Kompletní výroba nábytku, bytový design, vybavení interiérů

Nejen vlastní výroba Hypokramed je pro zákazníka bezesporu zajímavý i tím, že nabídku vlastní produkce může kombinovat s produkty dalších prestižních firem, které v České republice zastupuje. V sortimentu operačních stolů, operačních svítidel, nemocničních přepravních systémů a podobně je to americký výrobce Trumpf Medical, u sterili-

začních systémů německá firma Wagner, v kompletním chirurgickém instrumentáriu pak další německý výrobce Lawton. Stručně o některých produktech Lze říci, že vlajkovou lodí produkce Hypokramedu jsou vestavěné operační sály, hybridní operační sály a multifunkční operační sály, které jsou dodávány pod obchodním názvem CRC® HYPOKRAMED. V rámci kompletních dodávek společnost poskytuje konzultace, návrh dispozice, zpracování dokumentace, řízení subdodávek a kompletní realizaci, uvedení do provozu, zaškolení a servis. Jak už bylo zmíněno výše, neméně důležitým produktem je samostatný koncept Hypodesign, obsahující veškeré know-how a digitální technologii pro dřevovýrobu. Odborný tým složený ze zkušených odborníků zajišťuje maximální kvalitu nabízených výrobků, s možností individuální záruky. Oblast dodávek nábytku je velmi široká. Od laboratoří, operačních sálů, vyšetřoven, denních místností přes recepce, kanceláře, obchody, hotely až po zakázkovou výrobu. Kromě uvedených operačních sálů či dřevovýroby zdravotnického nábytku za-

bezpečuje společnost Hypokramed i další technologické a kompletační dodávky vybavení zdravotnických zařízení v České republice i v zahraničí. V rámci těchto dodávek také zabezpečuje konzultace a poradenství, projektové studie, koor dinaci, realizaci, servis a zaškolení odborného personálu. Poradenství a konzultační činnost ovšem společnost neomezuje pouze na výše uvedené typy zakázek – poskytuje veškeré služby, konzultace a poradenství související s realizacemi zdravotnických technologií a stavebně investičních celků. Zákazníkům může Hypokramed prostřednictvím svých pracovníků nabídnout odbornou připravenost, značné zkušenosti a odpovědný přístup. Potvrzují to příznivé reference mnoha uživatelů. Mezi dalšími dodavateli operačních stolů se Hypokramed s. r. o. prezentuje nabídkou systémových operačních stolů tradičního německého výrobce Trumpf Medical – jednoho z největších celosvětových dodavatelů high-end operačních stolů vždy a pouze s elektromotoricky dálkově ovladatelnými polohami a uživatelskou flexibilitou, umožňujících variabilitu s různými typy systémových

Komerční prezentace

Stručný průřez nabídkou produktů společnosti Hypokramed

AM Review 21/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

aktuality

Realizace čistých prostor hybridního sálu s nejmodernějším typem angiografické jednotky v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny

Realizace specializovaného pracoviště neurochirurgického oddělení Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha

Operační svítidla TruLight jsou novou třídou v dané oblasti. Jedná se o celosvětově energeticky nejúspornější operační svítidla na trhu a produkt číslo jedna ve sledovaném poměru výkon : cena i ve vztahu k udržitelnosti přírodních zdrojů. Uživatelé oceňují velmi snadnou manipulaci a intuitivní obsluhu. Nejenom v České republice se typ TruLight stal bezkonkurenčním bestsellerem. Hypokramed nabízí rovněž systémy stropních stativů výrobce Trumpf Medical, které umožňují optimalizovat pracovní prostředí a kvalitu pro každý operační výkon s nejvyšší bezpečností pro pacienta a při splnění optimálních pracovních podmínek pro uživatele. Úspora času a zajištění maximální bezpečnosti a komfortu v oblasti přepravy pa-

cientů na operační sály a z nich jsou možné vytvořením funkčních systémových celků. To naprosto splňují přepravní pacientské systémy Orbiter vyráběné společností Trumpf Medical a na český trh dodávané společností Hypokramed s. r. o. Přepravní pacientská zařízení – v provedení s dělicím oknem či bez okna – optimalizují pracovní provoz v nemocnici, zajišťují zvýšení pacientova bezpečí a usnadňují práci personálu. Veškeré dodávané technologie T rumpf – všechny operační stoly, operační svítidla a další integrovaná zařízení – lze systémově sjednotit do jediného společného chytrého ovládání TruConnect, kde je možno rovněž zobrazit databázi uživatelských manuálů, konfiguračních specifikací Trumpf atp.

Komerční prezentace

operačních desek – s modulárními komponenty a příslušenstvím kombinovatelnými s jakýmkoliv operačním stolem Trumpf. Trumpf operační stoly garantují tzv. princip modularity, což je oproti konkurenčním výrobkům unikátní skutečnost. Program SensorLine pro systémové operační stoly je další mimořádná možnost pro uživatele, jak vyloučit chyby lidského činitele, zabránit kolizím s přístroji, zabránit přetížením nebo na míru a podle individuálních potřeb upravit či navýšit technické parametry (náklony, rychlosti poloh atd.). Výsledkem je unikátní uživatelsky přátelské řešení maximálně zajišťující bezpečnost a efektivitu provozu. Mobilní operační stoly Trumpf, podobně jako systémové operační stoly, rovněž vždy a pouze s elektromotoricky dálkově ovladatelnými polohami, jsou určeny pro kompletní chirurgickou operativu a všechny operační obory. Aktuálně, v souladu s inovativními přístupy, společnost Trumpf Medical vyvinula společně s firmou Intuitive Surgical plně synchronizovaný operační stůl optimálně komunikující s robotem daVinci. Výsledkem je jedinečné řešení – společná synchronizace dvou různých technologií. Zajištěna je absolutní bezpečnost pro pacienta, jistota, komfort a efektivita pro uživatele. V České republice byly k polovině roku 2016 v provozu dvě realizace tohoto unikátního systému – v Krajské zdravotní, a.s., Ústí nad Labem, a v Nemocnici Na Homolce, Praha, a sice na robotických pracovištích obou zařízení. Díky mimořádným technickým parametrům osvitu, extrémní přizpůsobivosti a energeticky účinné technologii je v nabídce firmy Hypokramed pevně zařazena kompletní řada operačních svítidel celosvětově největšího dodavatele LED operačních svítidel Trumpf Medical – společnosti, která jako první na světě uvedla LED technologii do operačních svítidel. Mezi přednosti svítidel Trumpf patří například optimální osvit operované rány s unikátní multičočkovou matricí a světelnou intenzitou až 160 000 luxů – garantovaně (bez úbytků intenzity nebo problikávání) –, automatická fokusace (ALC plus) a intuitivní ovládání světelné intenzity se sterilním ovládáním intenzity (SLC). Vždy s možností individuálně nastavitelného provedení osvitu (volitelné barevné teploty) – v komfortním rozsahu pro individuální potřeby operatéra nebo určité fáze operace. Komfort uživatele je vždy na prvním místě. Hypokramed dodává high-end operační svítidla s maximálním světelným výkonem, bezkonkurenční funkčností a skvělou přizpůsobivostí – typy iLED7, iLED5 a svítidlo iLED3 – uživatel může zvolit libovolnou kombinaci a trvale profitovat z varianty, kterou si určil jako nejvýhodnější. S kamerovými systémy 3D, Full HD, wi-fi Full HD nebo SD.

AM Review 21/2017

m ed ic í n S k á R e V ie w

Z oDBoRnéHo TISkU

Rubrika z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností AcP traductera, a. s.

Kognitivní dysfunkce jako prodromální příznak Parkinsonovy nemoci nizozemské studii (Rotterdam Study), jíž se zúčastnilo 7386 osob v průměrném věku 65 let (57 % tvořily ženy), byla špatná výchozí celková kognice spojena s téměř dvojnásobným rizikem výskytu parkinsonismu (HR 1,79) než při normální kognitivní funkci. Tato souvislost zůstala významná i po osmi letech sledování (HR 1,59) a po vyloučení pacientů s rozvojem demence před rozvojem parkinsonismu (HR 1,72). Podrobnosti publikovali Dr. Arfan Ikram, PhD., z Erasmus MC University Medical Center v Rotterdamu, Nizozemí, et al. v on-line vydání JAMA Neurology. Ikram et al. poznamenali, že v kritériích Společnosti pro pohybové poruchy pro prodromální stadium Parkinsonovy choroby „nebyla kognitivní porucha zahrnuta jako proměnná, protože nejsou k dispozici prospektivní důkazy o její prediktivní hodnotě“. Jejich výsledky však spolu s dalšími publikovanými studiemi naznačují, že kognitivní porucha by nyní měla být do kritérií zařazena jako prodromální známka Parkinsonovy nemoci. Do 1. ledna 2015 vědci sledovali 98 % účastnících se subjektů, při-

čemž parkinsonismus byl do té doby diagnostikován u 79 (1,1 %) jedinců. U většiny (72 %) těchto pacientů byla vyslovena diagnóza pravděpodobné Parkinsonovy choroby. U 24 (30 %) pacientů s parkinsonismem se rozvinula demence (u 10 pacientů před a u 14 pacientů po nástupu parkinsonismu). Vědci zjistili, že s výskytem parkinsonismu se pojily rovněž jednotlivé složky kognice: ► Náhrada písmen a číslic (HR 1,59) ► Verbální plynulost (HR 1,61) ► Interferenční Stroopův test barevných slov (HR 1,56) U subjektů, které měly kognitivní dysfunkci a jemné motorické známky na počátku, vědci odhalili 3,3násobné riziko rozvoje parkinsonismu. Ve skutečnosti téměř polovina (49,4 %) osob, u kterých byl během sledování diagnostikován parkinsonismus, měla již na počátku jemné motorické rysy, kognitivní dysfunkci nebo obojí, jak dále uvedli vědci. Výsledky podle sdělení autorů rozšiřují poznatky z jejich předchozí studie, ze kterých vyplývá, že porucha výkonných funkcí a jemné motorické znaky jsou častější u pacientů s prodromální Parkinsonovou chorobou.

„Přestože naše předchozí publikace zdokumentovala časovou souvislost, nemohla být použita k odhadu rizika z hlediska jednoho měřítka, které je zapotřebí pro podrobnější definici diagnostických kritérií pro prodromální Parkinsonovu chorobu,“ napsali Ikram et al. „V tomto projektu jsme použili perspektivní návrh založený na jediném globálním kognitivním funkčním měřítku, které nám umožnilo zhodnotit, jak častá je porucha kognitivní funkce u pacientů s prodromálním parkinsonismem, a to jak izolovaně, tak v kombinaci s jemnými motorickými rysy.“ Dr. Ethan Brown a Dr. Caroline Tannerová z University of California v San Francisku, USA, ve svém úvodníku k výše popsané studii uvedli, že časná a přesná identifikace prodromální Parkinsonovy choroby je prioritou výzkumu, a dodali, že „představuje zásadní krok k dosažení celkového cíle, a to zpomalení progrese onemocnění“.

Ikram M. A. et al.: Association between poor cognitive functioning and risk of incident parkinsonism: The Rotterdam Study. JAMA Neurol 2017; DOI: 10.1001/jamaneurol.2017.2248.

Použití „open lung approach“ zhoršilo mortalitu u ARDS on-line vydání odborného časopisu JAMA z 27. září byla publikována multinárodní randomizovaná studie, z níž vyplývá, že strategie obnovení funkce plic s použitím titrovaného pozitivního tlaku na konci výdechu (positive end-expiratory pressure, PEEP), tzv. open lung approach, u kriticky nemocných hospitalizovaných pacientů se syndromem akutní respirační tísně (acute respiratory distress syndrome, ARDS) zvýšila úmrtnost, a to během 28 dnů i během šesti měsíců. Závěry tak nepodporují rutinní používání „open lung approach“ u pacientů se středně závažným až závažným ARDS. Studie porovnávala zavedenou strategii obnovení funkce plic s nízkým PEEP oproti obnovení funkce plic s titrovaným PEEP. Cílem „open lung approach“ je zmírnit poško-

zení plic vyvolané ventilátorem, jak vysvětlila Dr. Sarina K. Sahetyaová z Johns Hopkins University School of Medicine v Baltimoru, USA, spoluautorka úvodníku ke studii. Účelem použití vysokých hodnot PEEP je zachovat obnovené alveoly otevřené. „Z této studie vyplývá, že zatímco tato strategie může být dobrá pro plíce jako celek, nemusí být celkově lepší pro pacienta,“ prohlásila Dr. Sahetyaová. Studijní populaci tvořilo 1010 dospělých pacientů (37,5 % žen, průměrný věk 51 let) se středně závažným až závažným ARDS hospitalizovaných na celkem 120 jednotkách intenzivní péče v devíti zemích (501 pacientů podstoupilo obnovení funkce plic s titrací PEEP – experimentální skupina, u 509 osob byl použit nízký PEEP – kontrolní skupina). Zařazováni byli v průběhu šesti let, což autoři spo-

lu s např. otevřeným designem zmínili mezi faktory limitujícími studii. V experimentální skupině byla pozorována vyšší mortalita v průběhu 28 dní (zemřelo 55,3 % vs. 49,3 % osob, HR 1,20, p = 0,041), vyšší 6měsíční úmrtnost z jakékoli příčiny (65,3 % vs. 59,9 %, HR 1,18, p = 0,04), vyšší riziko rozvoje pneumotoraxu, který vyžaduje drenáž (3,2 % vs. 1,2 %, p = 0,03), a vyšší riziko jakéhokoli barotraumatu (5,6 % vs. 1,6 %, p = 0,001) i úmrtí v důsledku barotraumatu. Mezi skupinami nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly v délce pobytu na JIP, délce pobytu v nemocnici, úmrtnosti na JIP a během hospitalizace. Gavalcanti A. et al.: Effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome – a randomized clinical trial. JAMA 2017; DOI: 10.1001/jama.2017.14171.

AM Review 21/2017

m ed ic í n S k á R e V i e w

Originál prověřený zkušenostmi

7 000 874 hOdiN práCe

6 587 experimentů

423 vědců

lék

celých

let

od první molekuly k účinné léčbě

CZ/ONCO/XXX/XXXXx

ROCHE s.r.o. | Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8 | +420 220 382 111 | www.roche.cz reference: 1. http://www.roche.com/research_and_development/who_we_are_how_we_work/research_process/value_chain/value_chain-1.htm [cit. 24/1/2017] 2. roche in brief, 2015

AM Review 21/2017

m ed ic í n S k á R e V ie w

EnGLISH FoR MEDICInE

AHA: Meditation May Play a Role in Lowering CVD Risk However, traditional medical therapy remains the gold standard by Alexandria Bachert MPH, Staff Writer, MedPage Today September 28, 2017

mediation may benefit cardiovascular risk, but traditional care for risk factors such as high cholesterol and blood pressure remains the mainstay of preventing heart disease, according to a scientific statement from the American Heart Association (AHA). A systematic review of approximately 400 studies found a possible, though not conclusive, benefit of meditation on cardiovascular risk reduction and suggested that it may be used as low-cost, low-risk adjunct to current guidelines, stated Glenn n. levine, md, of Baylor college of medicine in Houston, and colleagues in the Journal of the American Heart Association. However, the team stressed that this statement was intended solely to review what is currently known from the scientific evidence, not to make recommendations about whether or not meditation can lower heart disease risk. The current mainstay for primary and secondary prevention of cVd is still the American college of cardiology/AHA guideline-directed interventions. „Although studies of meditation suggest a possible benefit on cardiovascular risk, there hasn‘t been enough research to conclude it has a definite role,“ said levine in a press release. „Since education on how to meditate is widely available and meditation has little if any risk associated with it, interested people may want to use these techniques, in

addition to established medical and lifestyle interventions, as a possible way to lower heart disease risk.“ it‘s important that people understand that the benefits need to be better established and it should not substitute traditional medical care, he added. levine‘s group searched Pubmed for studies on meditation and cardiovascular disease (cVd) risk reduction using search terms such as meditation, stress, blood pressure, hypertension, smoking, tobacco use, insulin resistance, metabolic syndrome, endothelial function, primary prevention, and secondary prevention. while traditional meditation refers to mental practices that are designed to improve concentration, increase awareness, and familiarize a person with their own mind, a more contemporary definition focuses on attention, mindfulness, compassion, and mantra repetition. common forms of sitting mediation included samatha, vipassana, zen, raja yoga, and transcendental. Studies on combination mind-body practices, such as yoga and tai chi, were excluded since they have been established as ways to reduce heart disease risk. The authors found that most studies showed some improvements in levels of perceived stress, mood, anxiety, depression, quality of sleep, or overall well-being, but few focused specifically on patients with cVd. levine‘s group noted that neurophysiological and neuroanatomical studies demonstrated that

S lOV n í z á SO B A

mainstay opora, úhelný kámen though ačkoliv, i když, přestože, třebaže conclusive průkazný, nezvratný, přesvědčivý adjunct doplněk, dodatek, přídavek to be intended být určený k, vyhrazený, myšlený solely jedině, pouze, výhradně definite konkrétní; jistý, určitý; rozhodný; jasný, přesný, jednoznačný press release prohlášení pro tisk to substitute nahradit; zastupovat, suplovat to add dodat, přidat awareness povědomí to familiarize obeznámit mind mysl, duch mindfulness dbalost, uvědomělost compassion soucit, soustrast, účast to exclude vyloučit mood nálada; rozmar anxiety úzkost, neklid; starost, obavy well-being pohoda; zdraví randomized náhodně rozdělený, randomizovaný cessation skončení, přerušení, zastavení to yield nést, dávat; vynést, vynášet to deem pokládat, považovat inherent vlastní, inherentní; ve své podstatě bias zaujetí, předsudek; tendence, sklon; zaměření

meditation can have long-standing effects on the brain, which may have beneficial effects on the physiological basal state and cardiovascular risk. Additionally, some randomized data suggested that mindful meditation can improve smoking cessation rates. two studies on short-term interventions yielded mortality reductions, but the authors said that the findings need to be reproduced in larger, multicenter studies before deeming meditation to be effective for primary prevention of cVd. Similarly to primary prevention of cVd, there were limited and limited-quality data available for secondary prevention of cVd -- many of which had small sample sizes and limited follow-up. The authors called for further research on meditation and cardiovascular risk, specifically randomized studies that are adequately powered to detect clinically meaningful benefit and free of inherent bias.

inzerce

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

M. Šnejdrlová: Statinová intolerance a její praktická řešení M. Šatný: co nedělat a proč aneb kardiovaskulární prevence ve světle posledních doporučení j. Špinar, R. Lábrová: katetrizační ablace fibrilace síní a přímá antikoagulancia j. Vítovec, j. Špinar, L. Špinarová: 30 let inhibice systému renin-angiotenzin-aldosteron u srdečního selhání V y B í R á m e z OB S A H u j. Špinar, j. Vítovec, L. Špinarová: SGlt2 M. Vrablík: Hyperlipidemie (glifloziny) – antidiabetika, antihypertenziva, nebo léky na srdeční selhání? a doporučené postupy j. Špinar, L. Špinarová, j. Vítovec: evropský E. Tůmová, M. Vrablík: kardiologický sjezd v Barceloně ovládly dOAc Stratifikace kardiovaskulárního rizika a nové cílové www.kardiologickarevue.cz hodnoty sérových lipidů

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

Tituly si můžete objednat na: www.ambitmedia.cz/predplatne

VyŠLo V nAŠEM VyDAVATELSTVí

Kardiologická revue – Interní medicína

• • • • •

Florence

V y Bí R á m e z O BS A H u

odborné téma psychiatrie a adiktologie M. Hettnerová: Práce s lidmi s duševním onemocněním je těžká, ale i zajímavá – rozhovor s mgr. Jiřím Šupou, Ph.d.

T. petr: Bezpečné prostředí na oddělení akutní psychiatrické péče k. Mladá: uplatnění adiktologa v nemocniční péči praxe p. Tůmová, M. Vosáhlo: První zkušenosti s domácí umělou plicní ventilací Z konferencí M. Hettnerová: novinky v artroskopii a sportovní medicíně se představily v litomyšli www.florence.cz

AM Review 21/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

Poradna

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Plánovaná léčba pacienta v zahraničí České zdravotní pojišťovny běžně hradí svým klientům především zdravotní služby poskytnuté na území České republiky. Od roku 2004, kdy Česko vstoupilo do Evropské unie, se však práva českých občanů rozšířila i na další evropské státy. Český pacient má proto právo být za určitých podmínek léčen i v jiném státě Evropské unie, než ve kterém je zdravotně pojištěn. Jestliže splní zákonné podmínky, jeho zdravotní pojišťovna mu udělí souhlas s úhradou nákladů na tzv. plánované zdravotní služby v zahraničí a následně léčbu uhradí. Ve zcela výjimečném případě, kdy je pacientovi indikována v ČR nedostupná léčba, která je prokazatelně jedinou možností z hlediska jeho zdravotního stavu, mu může být uhrazena rovněž plánovaná zdravotní péče i mimo země Evropské unie.

• •

Mgr. Olga Soukupová, specialistka pro zdravotní péči v zahraničí

do českého jazyka (nepožaduje se ověřený překlad); pokud pacient podává žádost prostřednictvím zplnomocněné osoby (např. ošetřujícího lékaře), obsahuje žádost plnou moc podepsanou pacientem i zmocněnou osobou.

•

Příslušný ošetřující lékař by měl vždy pečlivě zvážit, zda pacient skutečně splňuje podmínky pro souhlas s úhradou, neboť bez jejich splnění není na úhradu plánovaných zdravotních služeb v zahraničí právní nárok.

V případě souhlasu pojišťovny s úhradou obdrží žadatel o plánované zdravotní služby v zemích EU zpravidla evropský formulář S2 jako garanci úhrady ze strany VZP ČR. Na základě tohoto formuláře bude zdravotní péče výpomocně uhrazena příslušnému zahraničnímu poskytovateli zvolenou zahraniční zdravotní pojišťovnou, a to za stejných podmínek a ve stejném rozsahu, jako je hrazena tamním pojištěncům. Zahraniční zdravotní pojišťovnu si volí buď žadatel, nebo příslušné zahraniční pracoviště. Úhrada ostatních položek (doprava, povinná spoluúčast pacienta, ev. nadstandardní služby apod.), které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění v daném státě, je na žadateli samotném. Pokud by se jednalo o poskytnutí zdravotních služeb ve zdravotnickém zařízení nenapojeném na systém veřejného zdravotního pojištění, ev. mimo země EU, vydá pojišťovna v případě souhlasu pouze kladné rozhodnutí a zahraniční zdravotnické zařízení pak vyúčtuje náklady na poskytnutou péči přímo VZP ČR.

Léčba bez souhlasu

Podstoupí-li pacient plánovanou léčbu v některé zemi EU bez předchozího souhlasu pojišťovny, má nárok na refundaci vynaložených nákladů, a to do výše ceny, jaká je hrazena za tuto léčbu z prostředků veřejného zdravotního pojištění v České republice. Plánovanou péči čerpanou bez souhlasu pojišťovny v ostatních zemích nelze refundovat.

VZP letos navýší úhrady pro všechny segmenty a za péči o své klienty zaplatí o 5,9 miliardy korun více než loni. VZP dá letos na péči 161,73 miliardy Kč. Oproti loňsku letos navýší úhrady pro všechny segmenty je toVZP o 9 miliard více. Přidáno dostanou všechny segmenty.a za péči S námi máte jistotu! o své klienty zaplatí o 5,9 miliardy korun více než loni. Být naším partnerem se vyplatí!

S námi máte jistotu! 3VZP0758_podval_AM_Review_190x61mm.indd 1

25.2.2016 12:08:44

Komerční prezentace

•

• •

Žádost je třeba doručit na kterékoliv klientské pracoviště VZP ČR. Poté je na Ústředí VZP ČR posouzena revizním lékařem specialistou a o schválení či neschválení úhrady je vydáno rozhodnutí. Žádost je nutné podat s dostatečným předstihem, neboť její vyřizování probíhá ve správním řízení a VZP ČR má na rozhodnutí 30, ve složitějších případech až 60 dní od jejího přijetí.

Co po schválení žádosti

Jak žádost vyplnit

Žádost o plánovanou léčbu pacienta v zahraničí se podává na speciálním formuláři, který se nazývá „Žádost pojištěnce o udělení souhlasu s úhradou nákladů na plánované zdravotní služby v zahraničí“. Formulář je možné najít na stránkách Všeobecné zdravotní pojišťovny www.vzp.cz pod záložkami Pojištěnci – Formuláře a stáhnout. Předložená žádost musí splňovat tyto náležitosti: týká se zdravotních služeb v ČR hrazených, avšak nedostupných ve lhůtě, která je z hlediska zdravotního stavu pacienta potřebná, nebo se jedná o zdravotní péči, která není v ČR dostupná a hrazená, avšak je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pacienta; je řádně a čitelně vyplněna ve všech požadovaných (předtištěných) bodech; obsahuje podrobnou lékařskou zprávu o dosavadním průběhu onemocnění, o aktuálním zdravotním stavu pacienta a stanovisko příslušného českého ošetřujícího lékaře k plánovaným službám v zahraničí (vyjádření zda, event. proč nelze tyto zdravotní služby poskytnout v ČR); obsahuje informaci zahraničního poskytovatele o předpokládané ceně plánovaných služeb; veškerá případná cizojazyčná dokumentace je předložena spolu s překladem

Jak a kdy žádost podat

AM Review 21/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

inzerce

30. listopadu – 1. prosince 2017 Místo konání Orea Hotel Pyramida

Společenský večer Martinický palác

Z programu I. blok Trestní odpovědnost právnických osob se zaměřením na odpovědnost poskytovatelů zdravotních služeb (ústavní i ambulantní péče)

specifické instrumenty vyvinění se zaměřením na zdravotnictví

II. blok Rizikové oblasti z hlediska trestní odpovědnosti pro poskytovatele zdravotních služeb personální zajištění, bonusy, jediná možnost péče (§ 16 z. č. 48/1997 Sb.)

III. blok Adhezní řízení a využití Metodiky NS (k náhradě nemajetkové újmy na zdraví)

praktické zkušenosti s Metodikou z pohledu znalců

IV. blok Odškodnění sekundárních obětí

odškodnění duševních útrap při usmrcení osoby blízké

Závěrečné sdělení

informovaný souhlas pohledem MUDr. Radkina Honzáka

V. blok GDPR ve zdravotnictví a jeho dopady na činnost poskytovatelů zdravotních služeb panelová diskuse

VI. blok Nové výzvy a trendy ve zdravotnictví s právními aspekty kybernetická bezpečnost, telemedicína, genetika

www.kongresmp.cz

Volná místa sekundární lékař/lékařka pro Novorozenecké oddělení

Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4-Krč, přijme sekundárního lékaře/lékařku pro Novorozenecké oddělení s JIPN. Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb., specializovanou způsobilost z dětského lékařství nebo přípravu na ni, předpokládáme zájem o intenzivní péči v neonatologii, specializovaná způsobilost z neonatologie je vítána, nutná znalost alespoň jednoho světového jazyka a práce s PC. Nabízíme: práci v moderní porodnici se statutem intermediárního perinatologického centra a jednotkou intenzivní péče pro novorozence, podmínky odměňování individuální, dle kvalifikace. Zaměstnanecké benefity: pro mimopražské možnost ubytování, vlastní mateřská škola a jesle, vlastní rekreační zařízení, příspěvek na závodní stravování v areálu nemocnice, příspěvek na penzijní připojištění nebo soukromé životní pojištění, příspěvky z FKSP (na dětské tábory, rekreaci, kulturní akce, masáže atd.), 5 týdnů dovolené + 3 dny dispozičního volna, možnost využití výhodných tarifů pro mobilní komunikaci, slevy v nemocniční lékárně a zdravotnických potřebách. Nástup dle dohody. Bližší informace podá primář Novorozeneckého oddělení Doc. MUDr. Jan Janota, Ph.D. Kontakt: e-mail: jan.janota@ftn.cz, tel.: 261 083 706, 261 083 621. Žádosti spolu s životopisem zasílejte poštou na výše uvedenou adresu nebo na e-mail: jan.janota@ftn.cz. staniční sestra pro Jednotku tuberkulózy

Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4-Krč, přijme staniční sestru pro Jednotku tuberkulózy a multirezistentní tuberkulózy Pneumologické kliniky. Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost podle zákona č. 96/2004 Sb., specializace interní obory, pozorovací, manažerské a komunikační dovednosti, flexibilitu, zkušenosti s organizací práce, zájem zavádět nové přístupy v ošetřovatelství,

dobrou znalost práce s PC, ochotu dále vzdělávat sebe i druhé, 5 let praxe ve zdravotnictví, aktivní znalost anglického jazyka výhodou. Nabízíme: velmi dobré platové podmínky, zajímavou a samostatnou práci, až 6 týdnů dovolené + 3 dny placeného volna, pro mimopražské možnost ubytování, vlastní mateřskou školu a jesle, příspěvek na závodní stravování v areálu nemocnice, vlastní rekreační zařízení, možnost příspěvku 3000 Kč na rekreaci, příspěvek na penzijní připojištění nebo soukromé životní pojištění, příspěvky z FKSP (na dětské tábory, rekreaci, kulturní akce, masáže atd.), slevy v nemocniční lékárně, možnost využití výhodných tarifů pro mobilní telefony, možnost sportovního vyžití přímo v areálu nemocnice (aerobik, volejbal, tenis), nabízíme práci ve stabilním kolektivu. Odborný růst: podpora dalšího vzdělávání – nabídka seminářů a kurzů Centra pro vzdělávání TN (v areálu nemocnice). Nástup dle dohody, nejlépe od 1. 1. 2018. Životopis zasílejte do 20. 10. 2017 na e-mail: hana.dvorakova@ftn.cz. K osobnímu pohovoru budete vyzváni písemnou odpovědí. Osobní pohovory proběhnou dne 24. 10. 2017 v době od 9.00–13.00 hodin v kanceláři vrchní sestry Pneumologické kliniky, pavilon G1. lékař/lékařka pro JIP Pneumologické kliniky 1. LF UK a TN

Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4-Krč, přijme lékaře/lékařku pro JIP Pneumologické kliniky 1. LF UK a TN. Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb., splnění základního interního kmene nebo alespoň jeho větší části, zařazení do oboru pneumologie a ftizeologie nebo tato specializační způsobilost výhodou. Nabízíme: adekvátní platové ohodnocení, práci v příjemném kolektivu, možnost celoživotního vzdělávání, podporu odborného růstu zejména v oblasti intenzivní medicíny, bronchologie, intervenční pneumologie. Zaměstnanecké benefity: pro mimopražské zájemce možnost ubytování, vlastní mateřská škola a jesle, vlastní rekreační zařízení, příspěvek na závodní stravování v areálu nemocnice,

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

VI. kongres medicínského práva

personální inzerce

AM Review 21/2017

m ed ic í n S k á R e V i e w

pERSonáLní InZERCE

příspěvek na penzijní připojištění nebo soukromé životní pojištění, příspěvky z FkSP (na dětské tábory, rekreaci, kulturní akce, masáže atd.), 6 týdnů dovolené + 3 dny dispozičního volna, možnost využití výhodných tarifů pro mobilní komunikaci, slevy v nemocniční lékárně a zdravotnických potřebách. nástup dle dohody. Kontakt: pí. Renata Štilcová, tel.: 261 083 822, e-mail: renata.stilcova@ftn.cz

Burghof-Klinik

ASSISTENZÄRZTIN/ ASSISTENZARZT in Weiterbildung Psychiatrie u. Psychotherapie Psychosomatik u. Psychotherapie

LékAř/LékAřkA nA LŮŽkoVé oDDěLEní pRo REVMAToLoGICké A REHABILITAČní oDDěLEní

Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 praha 4-krč, přijme lékaře/lékařku na lůžkové oddělení pro Revmatologické a rehabilitační oddělení. Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb., podmínkou praxe alespoň 1 rok na interním nebo neurologickém oddělení, zájem o obor rehabilitace nebo revmatologie. Nabízíme: dobré pracovní podmínky. Zaměstnanecké benefity: pro mimopražské zájemce možnost ubytování, vlastní mateřská škola a jesle, vlastní rekreační zařízení, příspěvek na závodní stravování v areálu nemocnice, příspěvek na penzijní připojištění nebo soukromé životní pojištění, příspěvky z FkSP (na dětské tábory, rekreaci, kulturní akce, masáže, atd.), 5 týdnů dovolené + 3 dny dispozičního volna, možnost využití výhodných tarifů pro mobilní komunikaci, slevy v nemocniční lékárně a zdravotnických potřebách. nástup dle dohody. V případě zájmu nebo dotazů je možné osobní setkání. Kontakt: primářka MUDr. Marie Sedláčková, tel.: 261 082 509, e-mail: marie.sedlackova@ftn.cz

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Ihr Ansprechpartner: Prof. Dr. med. Detlef E. Dietrich Standort: Haus 1 (Burg) / Rinteln Als erfolgreiches mittelständisches Familienunternehmen versorgt die Burghof-Klinik 166 Patienten stationär und 58 teilstationär. Unsere psychiatrische Abteilung, die in die regionale Pflichtversorgung integriert ist, verfügt über 97 Betten und 44 teilstationäre Plätze sowie 2 Institutsambulanzen, die psychosomatische Abteilung über 69 Betten und 14 teilstationäre Plätze.

Für verantwortungsvolle Aufgaben im stationären und teilstationären Bereich suchen wir Sie als Assistenzärztin/Assistenzarzt in Weiterbildung für Psychiatrie u. Psychotherapie bzw. Psychosomatik u. Psychotherapie Unser Angebot überzeugt: – Psychotherapeutischer Schwerpunkt mit individuellem, flexiblem patientenzentriertem therapeutischen Vorgehen – Bezugstherapie durch Ärzte oder Psychologen mit mehreren Einzelgesprächen pro Woche – Sehr familiäres Klima, auch durch Aufteilung in einzelne Häuser – Förderung Ihrer individuellen beruflichen und persönlichen Entwicklung – Weitgehende Entlastung von nichtärztlichen Tätigkeiten – Vergütung oberhalb des üblichen Tarifgefüges – Unbefristeter Arbeitsvertrag, Teilzeit ist möglich – Mitarbeit in einer zukunftsorientierten Klinik mit sehr gutem Betriebsklima – Vielfältige Fortbildungsoptionen, Wunsch nach Spezialisierungen wird unterstützt – Stetiger interdisziplinärer Austausch mit unseren Fachärztinnen/Fachärzten – Hilfe bei der Wohnungssuche sowie beim Anstreben einer Promotion – Vermittlung einer Kinderbetreuung über Tagesmütter oder eines Kita-Platzes in Kliniknähe In puncto Weiterbildung ... gehen mit dieser Position zahlreiche Optionen einher – unter anderem die Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) sowie die Weiterbildung im Fach Psychosomatik und Psychotherapie (36 Monate). Sie erhalten generell die Chance, die jeweilige Weiterbildung über 4 Jahre weitgehend kostenfrei in der Regelarbeitszeit im klinikeigenen Curriculum zu erwerben. Wünsche nach psychotherapeutischen Spezialisierungen (z. B. Traumatherapie, DBT, EMDR u. a.) werden vom Haus unterstützt.

Welche Umgebung erwartet Sie? Wir heißen Sie gern in Rinteln willkommen, einer sympathischen Weserstadt nah bzw. verkehrsgünstig an den Städten Hannover, Minden, Hameln und Bielefeld gelegen. Die vom Weserrenaissance-Flair geprägte Stadt Rinteln garantiert durch ihre romantische Fachwerkarchitektur eine hohe Lebensqualität. Das umgebende Naherholungsgebiet des Weserberglandes mit seiner sanften Hügellandschaft bietet durch unzählige Sport- Natur- und kulturelle Erlebnismöglichkeiten die Grundlage für eine gute und ausgewogene Work-Life-Balance. Alle Schulen finden sich direkt am Ort.

IHR ANSPRECHPARTNER:

BEWERBUNG AN:

UNSERE EINRICHTUNGEN:

RINTELN UND UMGEBUNG:

Prof. Dr. med. Detlef E. Dietrich Ärztlicher Direktor und Leitender Arzt Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie

Burghof-Klinik GmbH & Co. KG Ritterstraße 19, D-31737 Rinteln

Noch mehr überzeugende Argumente für unseren Standort finden Sie auf:

Telefon +49 5751–940-441 detlef.dietrich@burghof-klinik.de

Wir freuen uns schon auf Sie. www.burghof-klinik.de

Haus 1 (Burg) Haus 2 (Berghaus) Haus 3 mit ITK Tagesklinik Rinteln (Blumenwall) Tagesklinik Stadthagen Institutsambulanz Rinteln Institutsambulanz Stadthagen

(gerne per Post oder E-Mail)

www.rinteln.de www.westliches-weserbergland.de

AM Review 21/2017

m ed ic í n S k á R e V ie w

HISToRIE

Ignác František Fritz – profesor praktické chirurgie Svou publikační pasivitu zdůvodňoval slovy: „Vyučuji jen ústně, stejně jako Kristus.“

anatomickém ústavu a hledal místo na některé univerzitě, ho doporučil svému příteli ze studií profesoru J. N. Rustovi, který byl známý tím, že podporoval mladé nadané studenty. Rust jej upozornil na uvolněné místo profesora na katedře fyziologie ve slezské Vratislavi. Purkyně výzvy využil a skutečně získal v roce 1823 uvedené místo. I po Purkyňově odchodu udržoval Fritz se svým bývalým, o devět let mladším studentem čilou korespondenci. V Purkyňově pozůstalosti se tak zachovalo 20 dopisů od Fritze z let 1818–1834, v nichž informoval vratislavského vědce o poměrech v Praze, vzájemně se spolu radili o svých vědeckých pracích. Fritz věděl o Purkyňově touze vrátit se do vlasti, a tak když zemřel v Praze profesor Rottenberger, ihned mu píše ať se o uvolněné místo uchází, a nabízí i svou pomoc při zprostředkování jednání. Purkyně se však tehdy do Prahy ještě nevrátil, místo získal profesor Krombholz. Fritz byl hluboce věřící, před zahájením operací často poklekl a za úspěch nastávajícího výkonu se vroucně modlil. Stejně jako Purkyně toužil po Praze, Fritz vzpomínal na Vídeň, kam by se byl rád vrátil. Vzpomínal „na krásnou Pepi“ – sličnou Vídeňanku, kterou v metropoli nad Dunajem zanechal. Ač se narodil v Chorvatsku, tedy zemi slovanského jazyka, česky se nikdy zcela nenaučil, a tak se s českými pacienty domlouval přes tlumočníka. Blízký vztah s Purkyněm dokazuje i to, že oba muži znali dobře své rodinné poměry. Fritz srdečně blahopřál Purkyňovi k jeho sňatku s Julií, zdůrazňoval, že je to právě žena, která v manželství vytváří tu pravou rodinnou pohodu. Purkyně znal zase dobře rodinu Fritzovu, zachoval se i dopis Fritzova syna, později lékaře, který děkoval Purkyňovi za zaslané knížky. Zvláště jej upoutala Babička Boženy Němcové. Pražský profesor chemie Pleischl oceňuje obratnost Fritzovy ruky, která prý vládne skalpelem téměř umělecky: „Fritz vykonává v tichosti velké věci, ctím v něm učitele a byl jsem šťasten, že během čtyř let jsem se od něho mnoho naučil,“ vzpomí-

Ignác František Fritz se narodil 31. května 1778 v královci v chorvatsku, zemřel v roce 1841 v Praze. Studoval v lublani a poté ve Vídni, promoval v roce 1808. V prosinci 1808 byl jmenován profesorem praktické chirurgie na pražské lékařské fakultě.

ná Pleischl. Zachoval se i názor Fritzova jmenovce, Dr. Fritze z Jihlavy: „Byl neohrožený a klidný operatér, k žákům laskavý.“ Když pražskou chirurgickou kliniku neočekávaně navštívil Dr. Stiﬀt, všemocný pán zdravotnictví celé monarchie, Fritz před ním provedl operaci zákalu čočky, kterou Stiﬀt velmi kladně ocenil. Pražský lékař Dr. Schütz vyprávěl, že Fritz kritizoval Čechy: „Byli jste před třemi sty lety velkým a slavným národem, a nyní jste to přivedli tak daleko, že za profesora chirurgie jste do Prahy dostali Chorvata.“ doc. mudr. Otakar Brázda, cSc.

Sblížil se s jedním ze svých studentů – J. e. Purkyněm – a jejich korespondence potvrzuje, že toto přátelství vytrvalo. Ač se narodil v chorvatsku, tedy v zemi slovanského jazyka, česky se nikdy zcela nenaučil. S pacienty se domlouval přes tlumočníka.

Repro: archiv autora

ne 30. prosince 1808 obdržel I. F. Fritz jmenovací diplom profesora praktické chirurgie na pražské lékařské fakultě. Do Prahy přišel z Vídně. Na prvé přednášce v dubnu 1809 studenty upoutal nejen svým přednesem, ale i oblekem – měl zelený kabát, černou vestu a černé kalhoty, na hlavě červenou čepici, zlatě lemovanou. Medikům kladl na srdce, že v chirurgii musejí studenti umět používat vědomosti, které získali v teoretických oborech. Musejí samostatně myslet, k pacientům být ohleduplní, šetrní a laskaví. Spektrum výkonů prováděných začátkem 19. století bylo značně omezené, nejnáročnějším výkonem byla operace uskřinuté kýly. Chirurgie tehdy neznala narkózu a nevěděla nic o asepsi. Operující musel proto pracovat rychle, aby co možná nejvíce ušetřil pacienta bolestí. Přesto však se někdy sálem rozléhal křik a sténání pacienta, kterého přidržovali pomocníci, jindy byl nemocný svázán na rukou i na nohou. Profesor Pleischl o Fritzovi píše: „Mezi první a výtečné ranhojiče musí být zařazen profesor Fritz, jeho ruka vycvičeně a umělecky vládne nožem, má zkušenosti při stanovení diagnózy i prognózy i při volbě vhodných léčiv. Přednáší na lékařské fakultě na UK chirurgických operací, řídí cvičení na sále i u postelí nemocných. Co se spisu týče, nezáleží na tom, jak mnoho píše.“ Fritzovi byla vytýkána jeho malá publikační aktivita. Zdůvodňoval to takto: „Nepíši, vyučuji pouze ústně, stejně jako Kristus.“ Fritzova cesta za vzděláním byla obtížná, promoval až ve svých 31 letech. To byl snad jeden z důvodů, že se sblížil s jedním ze svých studentů – Janem Purkyněm. Ani Purkyňova cesta na lékařskou fakultu nebyla snadná, i on promoval v 31 letech. Purkyně byl vždy více vědcem milujícím práci v laboratoři, nikdy neměl v úmyslu se zabývat praktickou medicínou. V letech 1816–1818 praktikoval v rámci svého studia na chirurgické klinice u profesora Fritze. A byl to právě Fritz, který později, když Purkyně po promoci ukončil čtyři léta trvající asistenturu na

AM Review 21/2017

m ed ic í n S k á R e V i e w

BOJUJEME S NÁDOROVÝMI ONEMOCNĚNÍMI Pacienti jsou v centru všeho, co děláme. Inspirují nás. Motivují nás.

Bristol-Myers Squibb je globální biofarmaceutická společnost zaměřující se na vývoj inovativních způsobů léčby a podporu biofarmaceutického výzkumu. Naším posláním je objevovat, vyvíjet a dodávat moderní léky, které pomáhají pacientům zvítězit nad nádorovými onemocněními. Náš závazek vyvíjet inovativní léky je tak silný jako vůle pacientů bojovat proti závažným onemocněním. Naši vědci se snaží objevit další generaci léků, které dávají pacientům naději.

NOCZ1703913-01, datum schválení 24. 8. 2017

Nakonec bude náš úspěch měřen jedinou věcí: jak dokážeme změnit životy pacientů.

Bristol-Myers Squibb spol. s r.o. Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 | tel.: 221 016 111, e-mail: bms.czech@bms.com, www.b-ms.cz

m ed ic í n s k á r e v ie w

AM Review 21/2017

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše. Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 02-2019-CORP-1209415-0000