Cele cislo amr 22 16 by Care Comm s.r.o.

AMReview 22 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 24. října 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

32 nd Congress of ECTRIMS

Úhradová vyhláška 2017: Kdo křičí, má za tři

Léčba RS cílená na imunitní systém: nepodceňujte oportunní infekce

„Problematické patogeny jsou především ty, které jsou spojeny s latentními či perzistentními infekcemi. Některé nákazy se přitom mohou objevit pouze po dlouhodobé léčbě.“

VĚDA A VÝZKUM

NNH zkouší programovatelnou kontrolu hypertenze zprostředkovanou kardiostimulátorem

Dr. Jean-Luc Murk, Universiteit Utrecht, Nizozemí

KOMENTÁŘE

Leoš Heger: Dočkáme se rozumného zákona o neziskových nemocnicích?

Jakub Král: 47 Tlakový hrnec stanovování úhrad zdravotnickým prostředkům

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

Vyjdou nová doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP pro léčbu RA

XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Kvalitní vzdělávání navzdory krizi ve zdravotnictví

Toto číslo vychází s přílohou

manažerská review Pomocník a rádce manažerů v bílých pláštích

EADV Annual Meeting 2016

Dermatovenerologové 30 hledali společnou notu ve městě proslulém valčíky

Pro dospělé pacienty se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou, u kterých odpověď na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidù a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebyla dostatečná, nebo kteří tuto léčbu netolerovali nebo byli pro tuto léčbu ze zdravotních důvodů kontraindikováni.1

PŘÍPRAVEK ANTI-TNF S PROKÁZANOU KONTINUÁLNÍ KLINICKOU ODPOVĚDÍ AŽ DO 54. TÝDNE1,2,*

Reference: 1. SPC přípravku SIMPONI , červen 2016. 2. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014;146(1):96-109.

* Klinická odpověď byla definována jako snížení skóre Mayo o ł 30 % a o ł 3 body oproti výchozím hodnotám, se současným poklesem podskóre rektálního krvácení o ł 1 bod nebo podskóre rektálního krvácení 0 bodů nebo 1 bod; kontinuální klinická odpověď byla definována jako udržení klinické odpovědi až do 54. týdne, které bylo určováno podle aktivity onemocnění UC hodnocené pomocí částečného skóre Mayo každé 4 týdny (ztráta odpovědi byla potvrzena endoskopicky) a doplňkového skóre Mayo ve 30. týdnu a 54. týdnu s cílem potvrdit u pacientů během návštěv udržení kontinuální klinické odpovědi; pacient, který si udržel klinickou odpověď, byl tedy ve stavu kontinuální klinické odpovědi při každém hodnocení až do 54. týdne.

Zkrácená informace o léčivém přípravku. Simponi 50 mg injekční roztok v předplněném peru a Simponi 50 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Léčivá látka: Golimumabum, lidská IgG1κ monoklonální protilátka produkovaná myší hybridomovou buněčnou linií s užitím technologie rekombinantní DNA. Indikace: Revmatoidní artritida (RA): 1/ v kombinaci s methotrexátem (MTX) k léčbě středně těžké až těžké aktivní RA u dospělých, pokud odpověď na léčbu pomocí DMARD včetnì MTX nebyla dostatečná, 2/ k léčbě těžké, aktivní a progresivní RA u dospělých, kteří dosud nebyli léčeni MTX. V kombinaci s MTX zlepšuje tělesnou funkci a snižuje míru rtg progrese poškození kloubů Juvenilní idiopatická artritida (JIA): v kombinaci s MTX k léčbě polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy u dětí s tělesnou hmotnosti nejméně 40 kg, které nedostatečně odpověděly na předchozí léčbu MTX. Psoriatická artritida (PsA): samotný nebo v kombinaci s MTX k léčbě aktivní a progresivní PsA u dospělých, pokud odpověď na předchozí léčbu DMARDs nebyla dostatečná. U pacientů s polyartikulárními symetrickými podtypy onemocnění snižuje rychlost progrese poškození periferních kloubů a zlepšuje fyzické funkce. Ankylozující spondylitida (AS): k léčbě těžké aktivní AS u dospělých, u nichž nebyla odpověď na konvenční léčbu dostatečná. *Axiální spondylartritida bez radiologického průkazu (nr-AxSpA): k léčbě dospělých s těžkou aktivní nr-AxSpA s objektivními známkami zánětu (zvýšená hladina CRP a/nebo průkaz magnetickou rezonancí) s nedostatečnou odpovědí či netoleranci NSAID. Ulcerózní kolitida (UC): Léčba středně těžké až těžké aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátní nereagujících na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurin (6-MP) nebo azathioprin (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Dávkování a způsob podání: Ulcerózní kolitida: Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 80 kg Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 50 mg každé 4 týdny. Pacienti s tělesnou hmotností 80 kg nebo více Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 100 mg každé 4 týdny. *U všech revmatologických indikací (RA,PsA, AS, nr-AxSpA) se podává 50 mg jako subkutánní injekce 1x měsíční, ve stejný den každého měsíce. V indikaci RA podávat současně s MTX. *U pacientů s indikací RA, PsA, AS nebo nr-AxSpA o tělesné hmotnosti převyšující 100 kg, kteří nedosahují přiměřené klinické odpovědi po 3 nebo 4 dávkách, se může zvážit zvýšení dávky golimumabu na 100 mg jednou za měsíc. Starší pacienti: úprava dávky není nutná. Poruchy funkce ledvin a jater: nelze uvést dávkovací doporučení. Pediatrická populace: 50 mg jednou měsíčně, ve stejný den každého měsíce, u dětí s tělesnou hmotností nejméně 40 kg. Pacienti by měli být vybaveni kartou s upozorněním pro pacienta. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku. Aktivní tuberkulóza (TBC) nebo jiné těžké a oportunní infekce. Srdeční selhání třídy III/IV dle NYHA. Interakce: Studie nebyly provedeny. Kombinace Simponi a anakinry nebo abataceptu se nedoporučuje. Nedoporučuje se současné podání živých vakcín. Terapeutická infekční agens se nesmí podávat. Při převedení na jiný biologický přípravek je nutná opatrnost pro zvýšené riziko infekce a možných lék. interakcí. Vybrané bezpečnostní informace: Riziko infekcí: Pacienti používající blokátory TNF jsou náchylnější k závažným infekcím. Pokud se u rizikových pacientů léčených přípravkem Simponi vyvine závažné systémové onemocnění, mělo by padnout podezření na invazivní plísňovou infekci. Stanovení diagnózy a podávání empirické antimykotické léčby u těchto pacientů by mělo být provedeno po konzultaci s lékařem pokud možno s odbornými znalostmi v péči o pacienty s invazivní plísňovou infekcí.Tuberkulóza (TBC) (většinou extrapulmonální, projevující se jako lokální nebo diseminované onemocnění), bakteriální infekce včetně sepse, invazivní mykotické infekce a jiné oportunní infekce. Některé z těchto infekcí se objevily u pacientů užívajících současně imunosupresivní terapii.Před zahájením, v průběhu a po ukončení léčby monitorovat pacienty na přítomnost infekce včetně TBC. Eliminace golimumabu může trvat až 5 měsíců, monitorovat po celé toto období. Pacienty poučit, aby se vyhýbali expozici potenciálních rizikových faktorů infekce. Pokud se zvažuje použití přípravku u pacientů s chronickou infekcí nebo anamnézou rekurentní infekce, má se postupovat opatrně. Před zahájením léčby vyšetřit pacienty na aktivní i inaktivní (latentní) TBC. Léčba latentní TBC musí být zahájena před začátkem léčby Simponi.U pacientů s negativním testem latentní TBC a s vícečetnými rizikovými faktory TBC zvážit antituberkulózní léčbu. U pacientů léčených Simponi se během léčby latentní TBC a také po ní objevily příznaky aktivní TBC. Pacienti léčení Simponi musí být sledováni na známky aktivní TBC vč. pacientů s negativním testem na latentní TBC, pacientů léčených na latentní TBC či v minulosti léčených na TBC. Reaktivace hepatitidy B: Před zahájením léčby Simponi musí být pacienti vyšetřeni na HBV infekci. TNF inhibitory, včetně Simponi, jsou spojovány s reaktivací viru hepatitidy B (HBV) u pacientů, kteří jsou chronickými nosiči. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu Simponi, musí být pečlivě monitorováni na HBV infekci během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, musí se podávání Simponi zastavit a zahájit účinnou antivirovou terapii s vhodnou podpůrnou léčbou. Malignity: Obezřetně je třeba postupovat při léčbě TNF blokátorem u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování léčby u pacientů se současným nádorovým onemocněním. Při léčbě TNF blokátorem nelze vyloučit možné riziko vzniku lymfomů nebo jiných malignit. U pacientů léčených přípravkem Simponi byly hlášeny případy leukemie.U pacientů léčených jinými látkami blokujícími TNF byly hlášeny vzácné případy hepatosplenického T-buněčného lymfomu (HSTCL). K většině případů došlo u dospívajících a mladých mužů, přičemž téměř všichni užívali souběžně azathioprin (AZA) nebo 6-merkaptopurin (6-MP) pro léčbu zánětlivého onemocnění střev. Riziko rozvoje HSTCL nelze u pacientů léčených blokátory TNF vyloučit. Všichni pacienti s UC se zvýšeným rizikem dysplazie nebo kolorektálním karcinomem musí podstupovat pravidelné vyšetření. Nádorová onemocnění kůže: U pacientů, kteří byli léčeni inhibitory TNF včetně přípravku Simponi, byl hlášen výskyt melanomu. U pacientů, kteří byli léčeni jinými inhibitory TNF, byl hlášen výskyt karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Hematologické reakce: Byly hlášeny případy anémie, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie a aplastické anemie. Všichni pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě vyhledali lékařskou péči, jestliže se u nich objeví známky nebo příznaky připomínající krevní dyskrazii. Přerušení léčby Simponi se musí zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Neurologické příhody: Používání TNF blokátorů, včetně golimumabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch centrálního nervového systému, včetně sklerózy multiplex, a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby Simponi. V případě vzniku těchto onemocnění je třeba zvážit přerušení léčby Simponi. Alergické reakce: Při anafylaktické nebo jiné závažné alergické reakci je nutné přerušit podávání Simponi. Krytka jehly je z kaučuku obsahujícího latex, u jedinců citlivých na latex může vyvolat alergickou reakci. Městnané srdeční selhání (CHF): Při léčbě blokátory TNF, včetně Simponi, byly popsány případy zhoršení městnaného srdečního selhání (CHF) a nový vznik CHF U pacientů se selháním třídy I/II dle NYHA se musí Simponi používat opatrně, při zhoršení nebo výskytu nových příznaků léčbu přerušit. Autoimunitní procesy: Při příznacích svědčících pro syndrom podobný lupus erytematodes a pozitivitě protilátek proti dvouvláknové DNA, léčbu Simponi přerušit. Vakcinace: Pacienti léčení Simponi mohou být současně očkováni, s výjimkou očkování živými vakcínami. Operace: Pacienti léčeni Simponi, u kterých je nutná operace, musí být pečlivě monitorováni na výskyt infekcí. Zvláštní populace: Při léčbě starších pacientů (≥65let) je třeba dbát zvýšené pozornosti s ohledem na obecně vyšší výskyt infekcí u této skupiny osob. Pediatrie: Před zahájením léčby přípravkem Simponi doporučuje se proočkování pediatrických pacientů dle platných postupu pro očkování Fertilita, těhotenství a kojení: ženy ve fertilním věku, musí užívat vhodnou antikoncepci a pokračovat v užívání minimálně 6 měsíců po poslední injekci golimumabu. Podávání těhotným se nedoporučuje; podávat pouze v případě nutné potřeby. Ženy v průběhu léčby a 6 měsíců po jejím ukončení nesmí kojit. Golimumab prochází placentou, po léčbě monoklonální protilátkou blokující TNF v těhotenství jsou po dobu 6 měsíců detekovány protilátky v séru kojenců narozených léčeným ženám. U těchto kojenců může být vyšší riziko infekce. Podávání živých vakcín kojencům se nedoporučuje po dobu 6 měsíců od poslední injekce golimumabu matce během těhotenství. Nežádoucí účinky: Velmi časté, časté: infekce horních cest dýchacích. Časté: bakteriální a virové infekce, bronchitida, sinusitida, superficiální mykotická infekce, anémie, alergické reakce, pozitivní autoprotilátky, deprese, insomnie, závratě, parestezie, bolest hlavy, hypertenze, dyspepsie, gastrointestinální a abdominální bolest, nauzea, zvýšení ALT a AST, alopecie, dermatitida, svědění, vyrážka, horečka, astenie, reakce v místě vpichu injekce, dyskomfort na hrudi. Další nežádoucí účinky byly pozorovány s nižší frekvencí. Nejzávažnější nežádoucí účinky, které byly hlášeny při léčbě golimumabem, byly závažné infekce (včetně sepse, pneumonie, tuberkulózy, invazivních mykotických a oportunních infekcí), demyelinizační poruchy, reaktivace HBV, městnavé srdeční selhání, autoimunní procesy (lupus like syndrom), hematologické reakce, závažná systémová hypersensitivita (zahrnující anafylaktickou reakci), vaskulitida, lymfom a leukemie Hlášení podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků. Léková forma: Injekční roztok v předplněném peru (injekce), SmartJect; injekční roztok v předplněné injekční stříkačce (injekce). Uchovávání: V chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem. Předplněné pero/přeplněnou injekční stříkačku uchovávejte ve vnějším obalu (papírová skládačka), aby byly chráněny před světlem. Velikost balení: 1 předplněné pero. Registrační číslo: EU/1/09/546/001. Velikost balení: 1 předplněná injekční stříkačka. Registrační číslo: EU/1/09/546/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nizozemsko. Datum poslední revize textu: 24/06/2016. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. Dávkování Simponi v ulcerózní kolitidě: Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 80 kg-Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg,® poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 50 mg každé 4 týdny; Pacienti s tělesnou hmotností 80 kg nebo více Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 100 mg každé 4 týdny.

08-17-GAST-1174592-0001

Merck Sharp & Dohme s.r.o. Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

Téma

TÉMA

Téma FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

Skúsenosť so zdravotníctvom bez úhradovej vyhlášky

Kongresová review

32nd Congress of ECTRIMS Pacientky s RS a těhotenství? Jde to!

Zpomalení mozkové atrofie je pro pacienta s RS klíčové

Úhradová vyhláška 2017: Kdo křičí, má za tři Ministerstvo zdravotnictví přispěje napřesrok především fakultním nemocnicím poskytujícím superspecializovanou péči v šesti oborech, praktickým lékařům a péči o psychicky nemocné. Naopak zklamání nad plánovanou výší úhrad na příští rok projevují hlavně malé nemocnice, LDN a ambulantní specialisté.

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů Komorbidity u SpA jsou časté a významné, přesto jsou podceňovány

Řada nástrojů, jeden cíl – remise RA

XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP Na dyslipidemie i diabetes chytře a se silnými důkazy v zádech

ERS 2016 O léčbě IPF víme zase o kus více

EASD Annual Meeting 2016 Chytrá fixní kombinace a vysokorychlostní inzulin zlepšují léčbu diabetu

Medicínská review

AM REVIEW

Z OBSAHU

Snažíme se o porozumění mezi zdravými a nemocnými

Vědci z MU pomáhají odhalovat původ selektivního deficitu IgA

Pro lékařské praxe VZP: Zpětné bonusy jsou důkazem předražení inkontinečních prostředků

Pro lůžková zařízení V Olomouci vymysleli techniku, která zabraňuje postprostatektomické inkontinenci

Život s Williamsovým syndromem

Historie Počátky českého zubního lékařství

Personální inzerce

Příští rok se bude na zdravotní služby rozdělovat 266,6 miliardy korun, což je o bezmála 13,3 miliardy korun více než letos. Přesto se, jako tradičně, svedla o podobu úhradové vyhlášky lítá bitva, v níž se sahalo k osvědčeným trikům i hrozbám stávkou. Ve finále ale řada segmentů považuje ohodnocení svých služeb za příliš nízké a Česká lékařská komora ji odmítá en bloc. Zdravotní pojišťovny se zase obávají, že výdaje byly nastaveny velkoryseji než očekávané příjmy. „Upozorňujeme, že opět dojde k poklesu míry rezerv, a to v době pokračujícího hospodářského růstu. Nyní je nutné tvořit rezervy na období snížení růstu či recese, kdy příjmy veřejného zdravotního pojištění mohou stagnovat či klesat. Rozhazovačný přístup ministerstva zdravotnictví považujeme za nezodpovědný,“ odmítá vyhlášku i věčný rival, resort financí. Příjmy systému mají totiž vylepšit nejen zvýšené platby za státní pojištěnce na 920 korun, ale také optimistické předpoklady o zvedání mezd o 4,7 procent a růstu zaměstnanosti o 0,1 procent. Celkově má hospodaření zdravotních pojišťoven skončit ke konci roku 2017 s pozitivním saldem 171 milionů korun, takže tvůrce vyhlášky – ministerstvo zdravotnictví – považuje její dopad za „hospodářsky vyrovnaný“. „Úhradová vyhláška na rok 2017 je dalším krokem směrem k ekonomické stabilizaci zdravotnictví, což je pro mne dlouhodobou prioritou. Vyhláška finančně naplní vládní slib zvýšení platových tarifů zdravotnického personálu, vyšli jsme vstříc prakticky všem ostatním segmentům zdravotnictví,“ uvedl ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček. Koeficienty superspecializace přitvrzují

Za vítěze nejen letošní bitvy lze považovat především několik fakultních nemocnic, které zís-

kaly vysokou individuální základní referenční sazbu nastavenou minimálně na 33 500 korun. Jde o ta zařízení, jež provozují šest vyjmenovaných center vysoce specializované péče: onkogynekologické, cerebrovaskulární, kardiovaskulární, traumatologické, onkologické a hematoonkologické. Uvedené opatření bylo trnem v oku téměř všech připomínkujících subjektů, ovšem marně. „Není relevantní důvod, aby za stejnou péči (artroskopie, kýla, žlučník, interní onemocnění, gynekologické a další diagnózy) bylo vybraným „centrovým“ fakultním nemocnicím hrazeno o 50 procent více než zbylým 150 nemocnicím v republice,“ namítá například Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN). Míru složitosti zdravotních hospitalizačních výkonů má podle jejího názoru řešit číselník relativních vah DRG. „Není nutné další deformování spravedlivé úhrady tím, že každá nemocnice má jinou základní sazbu, kterou se tento výkon přepočte. Doufali jsme, že úhradová vyhláška na rok 2017 situaci zlepší, ale opak je pravdou. Dochází k fixaci nerovností, pseudokoeficientů specializace a konzervaci nespravedlivé úhrady,“ zlobí se AČMN. Resort zdravotnictví svůj postoj obhajuje slovy, že vysoké nastavení sazeb u specializovaných center je vzhledem k vyšší náročnosti péče odůvodnitelný. Nicméně zvýšilo ostatním nemocnicím původně navrhovanou referenční sazbu z 22 500 na 24 000 korun. Malé nemocnice, a nejen ony, také rozporují tvrzení, že přídavky na následnou lůžkovou péči vystačí na resortem slibované zvýšení platů zdravotníkům o 10 procent. U těchto zařízení totiž prý dosahují osobní náklady 65–70 procent rozpočtu. „Navýšení úhrad nepokryje ani

AM Review | číslo 22/2016, vyšlo 24. října 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupkyně šéfredaktora: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Ing. Marcela Alföldi Šperkerová (maš), marcela.alfoldi@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchodní ředitel: Martin Kula, martin.kula@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel.: 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: +421 244 458 821, fax: +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 19. října 2016 | příští číslo vychází: 14. listopadu 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

slíbený růst tarifních mezd. Zhruba 5–15 procent bude muset nemocnice dofinancovat na úkor provozu či investic nebo z kapes zřizovatele,“ argumentuje AČMN. Podle ministerstva ale plošný růst úhrad o šest procent oproti letošnímu roku vystačí všem poskytovatelům na to, aby přidali na platech. Celkem mají v lůžkové péči náklady napřesrok narůst o 9,1 miliardy korun, z toho 7,7 miliardy je určeno na zvýšení platů ve zdravotnictví a má také pokrýt nárůst produkce u převážně specializovaných pracovišť. „Zbylých 1,4 miliardy náleží přirozenému růstu nákladů na centrové léky,“ upřesňují autoři vyhlášky. Úhrada nákladných léků se oproti referenčnímu roku zvyšuje například o 10 procent u ulcerózní kolitidy, o 24 procent u roztroušené sklerózy a o 60 procent u melanomu, v oftalmologii, u nádorů ovarií, karcinomu prostaty či v pneumologii. Je ale sporné, nakolik bude uvedený polštář bezmála půldruhé miliardy stačit, když letos jen VZP, která se stará o tři pětiny pojištěnců, porostou náklady na centrové léky o 1,7 miliardy korun a nelze očekávat, že by příští rok přišla spása v podobě dramatického poklesu cen, přestože se na trhu začínají etablovat biosimilars, tedy levnější kopie originálních přípravků. Nemluvě o armádách chronických pacientů, kteří léčbu nedostávají kvůli přísným preskripčním omezením, byť by z ní mohli také profitovat. Resort zdravotnictví u tohoto bodu jen upozorňuje bez dalších detailů, že „ve spolupráci s lékovým úřadem plánuje v příštích letech přehodnotit systém vstupu nových centrových léků“. Bumerang zrušených poplatků se zase vrací

Zajímavý posun si vybojovali praktičtí lékaři, kteří ministerstvo přitlačili k dohodě pod hrozbou stávky. Získali vyšší kapitaci až o 3,85 procenta na 54 korun v návaznosti na svou ordinační dobu. Pokud zvládnou preventivně prohlédnout aspoň 30 procent svých pacientů mezi 40–80 roky, vzroste jim kapitace o dalších 50 haléřů. „Oceňujeme, že ministerstvo naplňuje uzavřenou dohodu,“ netají spokojenost představitelé Sdružení praktických lékařů. Výsledek nátlakové akce ale není vůbec po chuti oponujícímu resortu financí: „Nesouhlasíme se skokovým navýšením kapitační

Foto: traumaready.com

AM Review 22 2016

preventivní prohlídky, koordinace péče, péče o chronické pacienty,“ navrhuje správce státní kasy. Míní, že efektivnější je posilovat mimokapitační složku úhrady proti kapitační, což vede ke skutečnému poskytování péče, nikoliv pouze k evidování kmene. Nicméně resort zdravotnictví svůj postup hájí. „K navýšení dochází z důvodu zohlednění vyššího počtu výkonů zahrnutých v kapitační platbě po zrušení regulačních poplatků, kdy pacienti navštěvují praktické lékaře o 30 procent více,“ vysvětlují autoři cenového předpisu. Zajímavé ale je, že podobnou rétoriku nezvolili v případě požadavků ostatních ambulantních lékařů – specialistů, jimž se nelíbí, že jim budou hrazeny poplatky jen ve výši roku 2014, když po jejich zrušení vzrostl počet návštěv pacientů v celé ambulantní sféře. „Deklarovali jsme, že kompenzován bude pouze výpadek příjmů po zrušení regulační poplatků,“ odmítá v tomto případě argumenty resort zdravotnictví. Moderní psychiatrická léčba bez limitů

INFO

Úhradová vyhláška 2017 Celkový růst nákladů dosáhne 13,3 mld. Kč Ambulantní péče poroste o 2,3 mld. Kč Lůžková péče vzroste o 9,1 mld. Kč, z toho centrové léky o 1,4 mld. Šest fakultních nemocnic získá individuální základní sazbu 33 500 Kč, ostatní nemocnice 24 000 Kč Kompenzace zrušených regulačních poplatků dosáhne 1,5 mld. Kč za klinická vyšetření a 0,7 mld. Kč za výdej léků na recept. Lékárnám vzrostl z 12 na 13 korun za recept Podporuje podávání depotních léků pacientům s psychickým onemocněním Praktičtí lékaři získají kapitační platbu ve výši 54, 50 a 48 Kč dle své ordinační doby, může vzrůst ještě o 50 haléřů, pokud provedou preventivní prohlídku alespoň u 30 procent pacientů mezi 40–80 roky Úhrady zubním lékařům vzrostou o 2,5 procenta Úhrada za den pobytu v lázních a ozdravovnách poroste o 4 procenta

platby, které není podmíněno jakoukoliv prací navíc či vyšší kvalitou služeb.“ Problém nedostatku praktiků podle jeho představitelů nesouvisí s finančním ohodnocením. „Má-li jim být zvyšován objem finančních prostředků, nechť je podmíněn lepší péčí o klienty –

Ambulantní specialisté jsou rozhořčeni i nastavením průměrných úhrad na pojištěnce pro příští rok, které se mají zvyšovat o 3,5 procenta oproti roku 2015. „Tato výše koeficientu znamená stagnaci úhrad, resp. jejich nárůst jen o 0,5 procenta proti roku 2016 a je v hrubém rozporu z řadou slibů ministra zdravotnictví a jeho náměstka pro zdravotní pojištění, podle nichž mělo dojít k dorovnání úhrad na úroveň platného seznamu výkonů do tří let od zvýšení hodnoty práce nositele výkonů. Dne 8. 9. 2016 nám ústy ministra a náměstka byl výslovně slíben koeficient minimálně 1,05. Žádáme splnění tohoto i všech předchozích slibů,“ zdůraznil MUDr. Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů. To resort rozporuje, podle jeho výpočtů úhrady tomuto segmentu vzrostou o dvě procenta. Pro pořádek je namístě připomenout, že ambulantní segment rostl do letošního roku rychleji než nemocniční a až v příštím roce by se měla jejich dynamika vyrovnat (viz tabulku Příjmy a výdaje na zdravotní péči). Ani lékárníci již podruhé neuspěli s požadavkem na zavedení dispenzačního poplatku za recept, který jim má vynahradit pokles tržeb plynoucí z trvalého zlevňování receptových léků. Ministerstvo jim namísto požadovaných 20 korun zvedlo poplatek o korunu, na 13 korun, s tím, že se nejedná o úhradu signálních výkonů, nýbrž

TA B 1

Zdroj: MZ ČR

Náklady na zdravotní služby v roce 2017 (v tis. Kč) Segment

VZP

ZZP

Celkem

Rozdíl proti roku 2016

Celkem na zdravotní péči

160 171 401

106 420 356

266 591 757

13 272 756

Na ambulantní péči

38 986 471

31 096 267

70 082 738

2 306 490

Na lůžkovou péči

88 806 061

54 035 113

142 841 174

9 124 612

Z toho náklady na centrové léky

9 110 526

6 058 246

15 168 772

1 378 345

Pozn.: ZZP – zaměstnanecké zdravotní pojišťovny

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Téma 3

TA B 2

Zdroj: VZP

Příjmy a výdaje na zdravotní péči (v mil. Kč) Ukazatel

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Příjmy

212 718

215 580

219 885

225 738

237 836

250 284

261 400

273 900

Náklady

215 582

219 167

223 000

220 642

233 945

241 964

251 710

266 950 130 330

Z toho náklady: 121 042 116 480 111 980 Na nemocnice

103 093

103 972

104 674 103 998

70 175

Na ambulantní péči

Na léky na recept Na lůžka následné péče Na zdravotnické prostředky na poukaz Na lázně Na zdravotnickou záchrannou službu

o pouhou kompenzaci výpadku příjmů oproti roku 2014. Ta by se ale měla brzy jako celek změnit. „V příštím roce plánujeme přehodnocení současného systému kompenzace regulačních poplatků,“ uvádí bez dalších detailů resort v hodnocení připomínek k úhradové vyhlášce. Několik tragických případů z posledních let, v nichž v roli útočníků figurovali psychicky nemocní, přimělo resort zdravotnictví nastavit příznivější finanční podmínky psychiatrické péči. „Podporujeme podávání depotních léků (přípravků s pomalým vstřebáváním) pacientům s psychickými nemocemi. Depotní léky snižují pravděpodobnost návratu onemocnění a opakovaných hospitalizací pacienta, tedy i snižují náklady na případnou lůžkovou péči,“ zdůvodňují autoři vyhlášky. Zároveň vyjímají z regulačních omezení soudem nařízenou léčbu. Dohody nejsou důležité

Ministerský cenový předpis vzniká až poté, co se zdravotní pojišťovny a poskytovatelé péče nedokáží shodnout na podobě plateb za zdravot-

55 649

34 279

58 010

58 761

34 134

36 104

60 059

34 633

62 654

64 832

36 800

33 820 33 876

8909 6003 3203 1715

8927 6296 2985 1786

8946 6218 2521 2020

8600 6058 1579 2149

ní služby. Letos se s plátci shodlo jen šest segmentů – laboratorní komplement, ambulantní gynekologové, zdravotnická dopravní služba, zdravotnická záchranná služba, stomatologové a hemodialyzační péče. Přesto resort bezprecedentně zasáhl a v některých případech, jako například u ambulantních gynekologů, záchranky a přepravy, tuto dohodu v úhradové vyhlášce navýšil. To se nelíbí především zdravotním pojišťovnám. „Předkladatel materiálu v řadě případů do sjednaných dohod zasahuje, aniž by dostatečně tyto zásahy odůvodnil. Žádáme tedy o doplnění materiálu a tam, kde nejsou respektovány výsledky či dílčí výsledky dohod, požadujeme zvlášť detailní odůvodnění takového zásahu,“ uvedla ve svých připomínkách VZP. Resort ovšem všechny podobné výtky odbývá argumentem, že jedná „ve veřejném zájmu“. „Úhradová vyhláška opět konzervuje neefektivity a nespravedlnosti v systému veřejného zdravotního pojištění. U poskytovatelů lůžkové péče znovu pouze stanovuje paušál

10 407 6477 2446 2268

66 921

10 811 6813 2881 2469

35 875 11 307 6914 2974 2542

12 130 7430 3160 2650

vycházející z historické reference a faktickou neexistenci klasifikačního systému DRG nahrazuje zavádění různých základních sazeb pro poskytovatele s centry a bez center. Vyhláška fakticky opět přiděluje peníze bez ohledu na efektivitu či kvalitu poskytované péče,“ shrnulo ve svých připomínkách ministerstvo financí. Nejen tento moment, nerespektování dohod, ale rovněž i fakt střetu zájmů opět zesiluje pochybnosti nad smysluplností úhradové vyhlášky jako takové. Již po několikáté za sebou se názorně ukazuje, že ministr přicházející do čela resortu z fakultní nemocnice nedokáže odolat, aby těm „svým“ nepřilepšil, což je také motivováno i snahou udržet jejich bilance v dobré finanční kondici, když je úřad jejich přímým řídicím orgánem. Jak připomínají mnozí odborníci, možná by bylo již načase začít přemýšlet o rozumné deregulaci cen ve zdravotnictví s přihlédnutím ke zkušenostem nejen vyspělých zdravotních systémů, ale i sousedního Slovenska (více čtěte na str. 4). MAŠ

4 Téma

AM Review 22 2016

Téma FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

Skúsenosť so zdravotníctvom bez úhradovej vyhlášky Pred rokom 2004 boli ceny v zdravotníctve na Slovensku regulované cenovým výmerom podľa zákona o cenách. Vydávalo ho ministerstvo financií na základe podkladov od ministerstva zdravotníctva. Ceny boli stanovené pre každý typ starostlivosti ako úzke rozpätie medzi minimálnou a maximálnou cenou. To sa zmenilo počas reformy ministra Rudolfa Zajaca, keď v rokoch 2004 až 2006 došlo k deregulácii väčšiny cien za zdravotnú starostlivosť. Aká je slovenská skúsenosť so zdravotníctvom bez úhradovej vyhlášky?

Na Slovensku v súčasnosti existuje pri väčšine typov zdravotnej starostlivosti zmluvná voľnosť v platobných mechanizmoch a cenových podmienkach. Výnimkou sú ceny liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v ambulantnej starostlivosti, lekárska služba prvej pomoci a záchranná zdravotná služba, ktoré majú regulované ceny. Kontrahovanie zvyšných typov zdravotnej starostlivosti si môžu zdravotné poisťovne a poskytovatelia dohodnúť individuálne. V praxi je to zvyčajne zdravotná poisťovňa, ktorá navrhuje poskytovateľom zmluvné podmienky. Preto sa zmluvy štruktúrou, formou platobných mechanizmov a pri niektorých typoch zdravotnej starostlivosti aj cenovými podmienkami medzi poisťovňami líšia, ale jedna poisťovňa má tieto podmienky rovnaké alebo takmer rovnaké pre všetkých svojich zmluvných poskytovateľov, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť rovnakého typu. Aj keď rokovania o zmluvách majú prebiehať medzi poisťovňami a jednotlivými poskytovateľmi, v praxi poisťovne rokujú primárne s asociáciami poskytovateľov. Asociácie následne na základe rokovaní vydajú odporučenie svojim členom na podpísanie (alebo nepodpísanie, vypovedanie atď.) zmlúv, resp. priamo za nich rozhodnú na základe mandátnych zmlúv. Podmienky dohodnuté asociáciami platia aj pre poskytovateľov, ktorí nie sú členmi žiadnych asociácií či komôr. Skúsenosti zo Slovenska ukazujú, že poisťovne a poskytovatelia menili platobné mechanizmy len pomaly a za takmer 10 rokov od ich liberalizácie došlo len k miernym úpravám pôvodných mechanizmov (viď tabuľku). Zmeny iniciované niektorou zo zdravotných poisťovní ostatné poisťovne v priebehu nasledujúceho obdobia prevzali. Iniciátorom zmien v platobných mechanizmoch boli zvyčajne súkromné poisťovne. Najvýznamnejšie zmeny boli: zavedenie variabilnej zložky úhrad pre ambulantných poskytovateľov v ZP Dôvera na základe plnenia výkonnostných kritérií poskytovateľom, úprava pevných limitov na formu tzv. degresívnych cien, kedy sa starostlivosť poskytnutá nad rámec limitov uhrádza nižšou cenou, vytvorenie skupiny osobitne hradených výkonov ako kombinácie jednodňovej ambulantnej starostlivosti a krátkotrvajúcich hospitali-

zácií, pri ktorých sa vykonávajú tieto výkony a ich úhrada jednotným platobným mechanizmom, plánovanie hospitalizácií a reportovanie akútnych hospitalizácií v reálnom čase cez online systém, ktorý zaviedla ZP Dôvera, rôzne „výnimky“ v štandardných úhradách za ukončenú hospitalizáciu pre špecifické typy hospitalizácií zavedené poisťovňami v posledných dvoch rokoch.

Súkromné poisťovne boli konzervatívnejšie pri zvyšovaní cien a ich úloha bola primárne v prinášaní inovácií do platobných mechanizmov, aj keď išlo len o úpravy existujúcich systémov alebo pilotné projekty obmedzené svojím rozsahom. Na dramatickejšie zmeny platobných mechanizmov, akým je v súčasnosti na Slovensku lokalizácia nemeckého DRG, bola nevyhnutná dohoda aj s najväčšou poisťovňou (štátna VšZP má zhruba 2/3 trhu) a v tomto prípade aj

TA B

Základný prehľad používaných platobných mechanizmov na Slovensku Typ zdravotnej starostlivosti

Centrálna regulácia

Všeobecná zdravotná nie starostlivosť (VAS)

Špecializovaná ambulantná starostlivosť (ŠAS)

Lôžková starostlivosť

nie

Používané platobné mechanizmy

1. fixná kapitačná platba

všetky ZP uhrádzajú primárnu zdravotnú starostlivosť fixnými mesačné platbami za každého poistenca (rozdielne podľa veku), ktorého má poskytovateľ v kmeni

2. variabilná kapitačná platba

ZP Dôvera dopĺňa základnú kapitačnú platbu variabilnou kapitačnou platbou za každého poistenca v kmeni, pričom jej výška závisí na plnení dohodnutých výkonnostných kritérií

3. platba za výkon (cca 11%)

všetky ZP uhrádzajú nad rámec kapitácie vybraté výkony, najmä v oblasti preventívnej starostlivosti

1. platba za výkon

všetky ZP platia ŠAS formou platby za výkony uvedené v zozname výkonov s bodovými hodnotami; poskytovatelia a ZP si dohadujú cenu za bod

2A. finačné limity

VšZP limituje finančne objem uhradených bodov; po presiahnutí stanoveného limitu sa poskytnutá ZS ďalej neuhrádza

2B. degresívna cena za bod

ZP Dôvera a Union tiež stanovujú finančné, resp. objemové limity na vykonané výkony, ale na rozdiel od VšZP výkony vykonané nad limitom uhrádzajú inou sumou – Union fixnou cenou vo výške 10 % pôvodnej ceny a Dôvera cenou od cca 17 % až 100 % pôvodnej ceny podľa plnenia výkonnostných kritérií poskytovateľom

1. platba za lôžkodeň

výnimočne, spravidla v prípade chronických hospitalizácií, je lôžková starostlivosť hradená za každý deň, ktorý pacient strávil v nemocnici

2. platba za ukončenú väčšína hospitalizácií je hradená formou platby za hospitalizáciu ukončenú hospitalizáciu podľa odbornosti; v platbe sú zahrnuté všetky náklady na pacienta počas hospitalizácie s výnimkou výkonov SVLZ a vybratých špeciálnych zdravotných materiálov 3A. finančné limity

VšZP limituje objem uhradených finančných prostriedkov za lôžkovú starostlivosť; po presiahnutí stanoveného limitu sa poskytnutá zdravotná starostlivosť ďalej neuhrádza

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

zastrešenie Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Iniciátorom zvyšovania cien bola na Slovensku VšZP, ktorá výrazným tempom navyšovala ceny v rokoch 2007/08 a opäť v 2012/13, pričom ostatné poisťovne ju zvyčajne tlakom trhu nasledovali. Navyšovanie cien sa týkalo najmä veľkých štátnych poskytovateľov, často aj za cenu finančných problémov vo VšZP (v roku 2009/10). Ako následok však nasledovala fáza nevyhnutného znižovania cien. Pri vývoji cien po deregulácii možno pozorovať niekoľko fáz vývoja. Najskôr to bol prudký nárast cien v rokoch 2007/08 (až 20% ročný rast pri niektorých typoch ZS), ktorý bol nasledovaný stabilizáciou cien resp. aj ich poklesom v rokoch 2009 až 2011 a následným ďalším viac alebo menej prudším rastom, v závislosti od typu starostlivosti. Jediným typom starostlivosti, kde nerástli ceny, boli spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky (v ČR ako komplement), kde pri laboratórnej diagnostike jednotkové ceny dokonca klesali. V posledných rokoch sme teda svedkami zvláštnej situácie v cenotvorbe, keď najvyššie

ceny nájdeme u najväčšej zdravotnej poisťovne; najväčší hráč „tlačí“ ceny nahor napr. bonifikáciou operačných výkonov v snahe motivovať k vyššej miere operovanosti a k obmedzeniu čakacích listín na operácie. VšZP sa pritom netají zámerom motivovať poskytovateľov a ostatné (súkromné) poisťovne k podobnému zvýšeniu cien. Tým štátna poisťovňa v pozícii market-makera a ťahúňa cien pôsobí aj ako donor poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ocitá sa v dvojjedinej pozícii: má byť podporovateľom svojich poistencov a zároveň podporovateľom poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (akýmsi stabilizátorom sektora). Takáto pozícia však nemá ekonomické opodstatnenie, racionálne by totiž bolo, ak by VšZP ako market-maker mala najnižšie ceny, ako výsledok svojej ekonomickej sily a získavania zľavy za veľký objem zákazky u poskytovateľov. Namiesto toho sa stavia do pozície podporovateľa poskytovateľov a svojou agresívnou (a predraženou) nákupnou politikou vytvára tlak na takúto nehospodárnosť aj u ostatných zdravotných poisťovní. Zdroj: HPI, 2013

Typ zdravotnej starostlivosti

Centrálna regulácia 3B. degresívna cena za ukončenú hospitalizáciu

Používané platobné mechanizmy ZP Union stanovuje finančný limit na lôžkovú starostlivosť, pričom hospitalizácie poskytnuté nad limitom sa uhrádzajú cenou vo výške 60 % pôvodnej ceny

3C. plánovanie hospi- ZP Dôvera reguluje poskytovanie nemocničnej starostlivosti talizácií prostredníctvom elektronického systému, v rámci ktorého schvaľuje vykonanie plánovaných hospitalizácií Jednodňová ambulantná starostlivosť (JAS) a osobitne hradené výkony (OHV)

nie

Spoločné vyšetrova- nie cie a liečebné zložky (SVLZ) – komplement

platba za výkon

VšZP a ZP Dôvera spojili jednodňovú ambulantnú starostlivosť s krátkodobými hospitalizáciami do 72, pri ktorých sa vykonávajú rovnaké výkony ako pri JAS, do tzv. osobitne hradených výkonov, ktoré hradia cenou za výkon; ZP Union nepoužíva pojem osobitne hradených výkonov, pričom JAS hradí tiež platbou za výkon, ale krátke hospitalizácie spĺňajúce podmienky OHV hradí platbou za ukončenú hospitalizáciu v výške 60 % z pôvodnej ceny

1. platba za výkon

všetky ZP hradia SVLZ platbou za výkon podľa zoznamu výkonov s bodovými hodnotami, pričom s PZS si dohadujú cenu za bod

2A. finačné limity

VšZP a Dôvera limituje finančne objem uhradených bodov; po presiahnutí stanoveného limitu sa poskytnutá zdravotná starostlivosť ďalej neuhrádza

2B. degresívna cena za bod

Union tiež stanovuje finančné limity na vykonané výkony, ale výkony vykonané nad limitom uhrádzajú cenou vo výške 10 % pôvodnej ceny

Samotná deregulácia cien však nebola jediným faktorom, ktorý ovplyvňoval vývoj cien na Slovensku, preto nie je možné tento vývoj jednoznačne prisúdiť len k samotnej deregulácii. Fázy rastu, stabilizácie a ďalšieho rastu zároveň reflektujú vývoj ekonomiky a rastu zdrojov v zdravotníctve, ako aj obdobia vlády ľavicových (rastové fázy spojené s tvorbou dlhu v ZP) a pravicových strán (stabilizačná fáza). Je zložité vyhodnotiť aj vplyv konkurenčného prostredia na vývoj cien, keďže na trhu zdravotných poisťovní dnes na Slovensku zostali len 3 poisťovne. Väčšinový podiel má pritom štátna VšZP, ktorej postavenie je komplikované konfliktom záujmov na strane štátu. Ten je nielen vlastníkom najväčšej poisťovne, ale aj najväčších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zároveň aj regulátorom. VšZP nadmerne navyšovala ceny štátnym poskytovateľom; vláda zároveň nariadila všetkým poisťovniam povinne zazmluvniť štátne nemocnice, ktoré si tak mohli dovoliť skupinový tlak aj na súkromné poisťovne. Keď ako následok neefektívneho nákupu začala mať VšZP problémy so solventnosťou, iniciovala sa urýchlená zmena zákona, ktorá zmiernila podmienky na trhu. Súčasťou zrušenia regulácie bolo aj redefinovanie rokovacích pozícií hráčov na trhu. V priebehu tohto obdobia sa vyskytlo niekoľko prípadov vyostrených situácií alebo fenoménov, ktoré vyplynuli z liberalizácie cien. Na Slovensku sa vytvorili, resp. si upevnili pozíciu asociácie poskytovateľov, ktoré sa stali zástupcami pri vyjednávaní kontraktov s poisťovňami. Asociácia súkromných lekárov si vybudovala sieť tisícok ambulantných lekárov, ktorými sa nechala splnomocniť nielen na zastupovanie ich záujmov, ale aj priame podpisovanie zmlúv s poisťovňami. V roku 2008 dostala Asociácia fakultných nemocníc pokutu od Protimonopolného úradu za spoločný postup pri rokovaní o cenách s poisťovňami. Tlak štátnych nemocníc, ktoré musia byť poisťovňami povinne zazmluvnené, sa prejavil aj v lete 2013, keď hromadne vypovedali zmluvy Unionu. Stalo sa tak na základe požiadavky VšZP, ktorá podmienila navýšenie platieb nemocniciam ak rovnaké služby nebudú dodávať lacnejšie pre žiadnu inú, konkurenčnú, poisťovňu. Deregulácia cien pre Slovensko neznamenala žiadnu nárazovú zmenu v poskytovaní zdravotnej starostlivosti a systéme jej úhrad. Inovácie v platobných mechanizmoch mali skôr menší rozsah, avšak aj pri decentralizovanom systéme sa poisťovne dohodli na spoločnom postupe pri lokalizácii DRG. Vývoj v cenách v tomto období pravdepodobne viac ovplyvnili iné externé vplyvy ako vývoj ekonomiky, postoje vlády zodpovednej politike a konflikt záujmov štátu v zdravotníctve, než len samotná deregulácia.

Rýchla zdravotná pomoc (RZP)

áno

platba za stand-by prevádzku a precestované kilometre

Ministerstvom zdravotníctva centrálne stanovený platobný mechanizmus aj výšky platieb

Lekárska služba prvej pomoci (LSPP)

áno

kapitácia a platby za výkony

Ministerstvom zdravotníctva centrálne stanovený platobný mechanizmus aj výšky platieb

MUDr. Angelika Szalayová senior analytik Health Policy Institute, Bratislava doktorand na Trnavskej univerzite

Lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny

áno

maximálna cena, maximálna úhrada

Ministerstvom zdravotníctva centrálne stanovené maximálne ceny ako aj výšky úhrad prostredníctvom kategorizácie

(významná časť textu pochádza zo štúdie HPI pre českú Všeobecnou zdravotní pojišťovnu Analýza variant financovania zdravotnej starostlivosti pri zrušení úhradovej vyhlášky v ČR: Prípadová štúdia deregulácie cien na Slovensku)

6 AM REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

32nd Congress of ECTRIMS

14.–17. září 2016 Londýn, Velká Británie

Pacientky s RS a těhotenství? Jde to! Jednu ze současných výzev u žen s roztroušenou sklerózou, které chtějí založit rodinu, představuje farmakoterapie jejich onemocnění. Dosud však neexistují žádné uznávané a zavedené guidelines, kterými se řídit. Jak tedy optimalizovat plánování rodičovství?

Na tuto otázku hledali odpověď neuroložka Dr. Kerstin Hellwigová, PhD., z Ruhr-Universität Bochum, a gynekolog Dr. Stefan Verlohren, PhD., Charité – Universitätsmedizin Berlin, oba z Německa, kteří v Londýně vystoupili na satelitním sympoziu společnosti Teva, jež zdůraznilo nutnost mezioborové spolupráce. Roztroušená skleróza (RS) do značné míry postihuje právě ženy v reprodukčním věku. Pokud chtějí otěhotnět, je u nich v kontextu léčby jejich onemocnění nutné řešit specifické aspekty týkající se období před početím, během těhotenství i po porodu. Jak upozornil Dr. Verlohren, před otěhotněním je třeba brát v potaz mj. vliv na fertilitu a vývoj plodu, genetické riziko, vliv na prognózu RS, výběr léků modifikujících chorobu (DMDs) a jejich „washout“ periody nebo možnosti asistované reprodukce. „Fertilní ženy by přitom ještě před zahájením terapie měly být poučeny o volbě antikoncepce s ohledem na léčbu a případné plánování rodičovství,“ dodal. Během těhotenství je pak nutné sledovat aktivitu nemoci, vyhodnotit užívání DMDs, léčit případné relapsy či symptomy a zvolit způsob porodu včetně anestezie. Po narození dítěte musí být zvažována aktivita RS, kojení (rozhodnutí nekojit je akceptovatelné), podávání či opě-

tovné nasazení DMDs a případně vliv na vývoj novorozence. Míra relapsů u těhotných klesá

„Naše pacientky s RS logicky uvažují o tom, zda těhotenství ovlivní průběh jejich nemoci, zda může mít léčba dopad na plod či jaká existují rizika pro dítě,“ uvedl Dr. Verlohren. V této souvislosti připomněl, že do roku 1980 pacientkám s RS nebylo doporučováno otěhotnět. Zlom však nastal v roce 1998, kdy studie PRIMS prokázala, že roční míra relapsů (ARR) v průběhu těhotenství klesá – zejména ve třetím trimestru. „První tři měsíce po narození dítěte jsou asociovány s vysokým rizikem nárůstu klinické a MR aktivity onemocnění, která se poté vrací zpět na úroveň před početím. Podle údajů registru MSBase se to týká asi 14 % žen,“ konstatoval Dr. Verlohren. Dr. Hellwigová zdůraznila, že těhotenství může mít u pacientek s RS i protektivní efekt, jak vyplynulo z recentní práce Masery et al., publikované loni v Multiple Scelorsis. Tato retrospektivní studie se 445 pacientkami (184 multipar, 261 nulipar) totiž prokázala, že ženy, které mají za sebou porod, dosáhly skóre disability EDSS 4, resp. 6 po významně delší době než ty, které zatím nerodily (HR 0,55, resp. HR 0,42).

Glatiramer acetát volbou pro ženy s RS v plodném věku w Zajímavá data týkající se těhotných žen s roztroušenou sklerózou (RS) na kongresu ECTRIMS v Londýně prezentovali formou posteru také američtí autoři Neudorfer et al. Ve své práci využili údaje z globální bezpečnostní databáze společnosti Teva, jež obsahuje přes 8000 případů těhotenství pacientek léčených glatiramer acetátem (za období od uvedení léku na trh do 30. června 2015), přičemž více než polovina z nich byla hlášena prospektivně. Předchozí srovnávání výskytu kongenitálních anomálií v této databázi s referenčními daty z registrů EUROCAT a MACDP

neprokázalo zvýšenou toxicitu u plodu matky, které byl podáván glatiramer acetát. Cílem recentní práce bylo posoudit vliv terapie tímto lékem na nedokončená těhotenství – tedy na spontánní potraty, mrtvě porozené plody a fetální úmrtí – u žen s RS. Data získaná z databáze společnosti Teva byla porovnána s referenčními údaji z Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve Spojených státech. V analýze bylo využito 2068 případů prospektivně hlášených těhotenství s potvrzenou expozicí glatiramer acetátu. Tato kohorta

zahrnovala 85 % živě narozených dětí, 3 % plánovaných ukončení těhotenství, zhruba 1 % molárních a mimoděložních těhotenství a 11 % nedokončených těhotenství (208 případů spontánních potratů, 11 fetálních úmrtí a 8 mrtvě porozených plodů). Ve srovnání s údaji z CDC nevykazují těhotné pacientky léčené glatiramer acetátem vyšší míru nedokončených těhotenství (17 vs. 11 %). Uvedené výsledky podle autorů podporují stále jasnější představu, že glatiramer acetát je pro ženy s RS v plodném věku, které plánují početí, lékem volby. JAT

Většina DMDs nepředstavuje pro matku a plod vyšší riziko

Pokud se týká těhotenství a terapie RS, podávání aktuálně dostupných DMDs není doporučováno, v některých případech je i kontraindikováno, vždy však musí být kladen důraz na to, aby byla potenciální rizika spojená s léčbou pečlivě vyvážena benefity. Dr. Hellwigová u jednotlivých přípravků indikovaných v první i druhé linii terapie RS detailně popsala jejich vliv na fertilitu, těhotenství, laktaci i další výstupy včetně klinických zkušeností (viz tabulku). Z těch např. vyplývá, že expozice glatiramer acetátu, dimethyl fumarátu, teriflunomidu (podávané v 1. linii) a alemtuzumabu (podávaný v 2. linii) vede k obdobným klinickým výsledkům, jaké má běžná populace. V případě daklizumabu (1. linie) jsou data limitovaná, ovšem neukazují na zvýšené riziko nežádoucích příhod v těhotenství. Interferon β má konfliktní data s ohledem na porodní váhu a délku novorozence, u fingolimodu byl zaznamenán výskyt spontánních potratů a abnormálního vývoje plodu na horní hranici normálu běžné populace, u natalizumabu pak výskyt samovolných potratů odpovídající běžné populaci.

Léčba glatiramer acetátem na počátku těhotenství neprokázala riziko

Glatiramer acetát, který je na trhu dostupný již dlouhou dobu, má nejrozsáhlejší datovou základnu co do expozice v těhotenství a nejlepší „pregnancy rating“ mezi DMDs. Nedávné údaje naznačují, že tento lék nevyžaduje „washout“ před početím a že nebyl během těhotenství vysazován u pacientek, u nichž existovala obava z dlouhodobého neléčení. Dr. Hellwigová rovněž upozornila na recentní prospektivní data německého registru evidujícího 691 těhotných žen s RS. Během prvního trimestru byl 251 z nich v první linii podáván interferon β, 151 glatiramer acetát, 289 bylo neexponovaných (Thielová et al., Herbstrittová et al., Multiple Sclerosis 2016). „Zdá se, že terapie těmito léky je v počátku těhotenství bezpečná a bez teratogenních účinků – tedy že ve srovnání s neléčenými ženami nevede častěji k výskytu spontánních potratů, předčasného porodu, nižší porodní hmotnosti nebo indikaci císařského řezu,“ komentovala výsled-

Kongresová review 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Zdroj: prezentace Dr. Hellwigové

Vliv aktuálně dostupných DMDs na fertilitu, těhotenství a porod DMD

Ovlivnění fertility

Ovlivnění těhotenství

Vylučování do mateřského mléka

Reprodukční Antikoncepce Léčba během toxicita (podle SPC) těhotenství (podle SPC) (podle SPC)

Expozice v těhotenství – klinické zkušenosti

Klinické výstupy

1. linie Daklizumab

studie na zvířatech limitovaná data nenaznačují žádný u lidí vliv, data u lidí chybějí

u lidí neznámé, hlášeno u opic

žádná doporučení

pouze v případě, 38 že potenciální přínosy převažují nad riziky pro plod

omezené údaje, které nenaznačují zvýšené riziko nežádoucích příhod

Dimethyl fumarát

preklinické studie limitovaná data nenaznačují žádný u lidí vliv, data u lidí chybějí

u lidí neznámé

ano

doporučena

nedoporučena

135 podobné běžné (postmarketingová populaci data, 42 v klinických studiích)

Glatiramer acetát

není hlášeno

limitovaná data u lidí

u lidí neznámé

studie na zvířatech nedostatečné

měla by být zvažována

kontraindikována

4446 podobné běžné (prospektivní data) populaci

Interferon β

nebylo provedeno žádné šetření

konfliktní data u porodní délky a hmotnosti novorozence

u lidí neznámé

ano

vyžadována

zahájení během těhotenství kontraindikováno

1012

konfliktní data u porodní délky a hmotnosti novorozence

Teriflunomid

studie na zvířatech nenaznačují žádný vliv, data u lidí chybějí

limitovaná data u lidí

hlášeno u zvířat

ano

vyžadována

kontraindikována

podobné běžné populaci

Alemtuzumab limitovaná data u lidí limitovaná data u lidí

u lidí neznámé, hlášeno u myší

ano

vyžadována

pouze v případě, 193 že potenciální přínosy převažují nad riziky pro plod

podobné běžné populaci

Fingolimod

preklinické studie naznačují žádný vliv

limitovaná data u lidí

hlášeno u zvířat

ano

vyžadována

doporučeno přerušení (2 měsíce před otěhotněním)

mírný nárůst spontánních potratů, abnormální vývoj plodu na horní hranici normálu běžné populace

Natalizumab

snížení fertility u zvířat, data u lidí chybějí

limitovaná data u lidí

hlášeno vylučování do mateřského mléka

ano

žádná doporučení

přerušení by mělo být zvažováno

369

žádný specifický vzor malformací, výskyt samovolných potratů srovnatelný s běžnou populací

2. linie

ky Dr. Hellwigová s tím, že u glatiramer acetátu byla pouze zaznamenána vyšší míra kongenitálních anomálií (6,7 vs. 2,2 %). „Je tedy patrné, že těhotenství u žen s RS má normální průběh. Víme také, že epidurální anestezie ani císařský řez nejsou spojeny s nežádoucími účinky na RS. Důležitá je ovšem pravidelná komunikace s pacientkou, která pomůže zmírnit její obavy. Zcela esenciální je pak mezioborová spolupráce neurologa, gynekologa, porodní asistentky a anesteziologa,“ zdůraznil Dr. Verlohren. Kojit, či nikoli?

Co se týká období po narození dítěte, Dr. Hellwigová doplnila, že mezi prediktory časného poporodního relapsu (v prvních třech měsících) patří vyšší míra relapsů před otěhotněním a bě-

hem něj a dále podávání DMDs. Vyplývá to z dat registru MSBase, která říkají, že ARR dva roky před početím je spojeno s OR 14,1 (p < 0,001) a užívání DMDs dva roky před početím s OR 0,55 (p = 0,034). „Nemáme přitom žádná data, kdy bychom měli znovu zahájit terapii DMDs. Existuje pouze doporučení, aby se žena rozhodla, zda bude kojit, nebo se začne léčit. Exkrece do mateřského mléka člověka je u většiny uvedených léků neznámá, hlášena byla pouze při podání natalizumabu. Na zvířecích modelech pak byla prokázána u daklizumabu, teriflunomidu, alemtuzumabu a fingolimodu,“ upřesnila Dr. Hellwigová s tím, že rozhodnutí by mělo zohledňovat přání ženy. Zmínila se také o výsledcích vlastní práce publikované loni v JAMA Neurology, která ukázala, že pacientky, jež výlučně kojily alespoň dva měsíce, mě-

ly v prvním půlroce po porodu méně často relapsy ve srovnání s těmi, které kojily a současně dítě přikrmovaly umělou výživou (24,2 % vs. 38,3 %; HR 1,7; p = 0,04). Závěrem oba řečníci shrnuli, že RS pravděpodobně nemá nepříznivý vliv na těhotenství ani zdraví dítěte. Jeho dopad na dlouhodobou progresi onemocnění či disability není znám, ačkoli ve většině studií nevykazuje žádné riziko. V následné panelové diskusi mj. zazněl dotaz, jak přistupovat k ženám s RS, které otěhotní neplánovaně. „Data z několika dobrých studií, která máme k dispozici, ukazují, že u pacientek exponovaných během těhotenství DMD se výskyt teratogenicity a vývojových malformací plodu neliší od obecné populace. Podle mé vlastní zkušenosti pro interrupci není důvod,“ JAT komentoval Dr. Verlohren.

8 Kongresová review

AM Review 22 2016

32nd Congress of ECTRIMS

Léčba RS cílená na imunitní systém: nepodceňujte oportunní infekce Na příkladech nemocí jiných, než je roztroušená skleróza, nabídl Dr. Jean-Luc Murk z Universiteit Utrecht, Nizozemí, pohled mikrobiologa na vztah mezi dysfunkcí T buněk a oportunními nákazami a také na to, jak může suprese imunitního systému měnit klinickou prezentaci dobře známých chorob.

Na satelitním sympoziu společnosti Teva se Dr. Murk nejprve zmínil o patogenezi v časné fázi roztroušené sklerózy (RS). Jak prokázala práce Mahada et al., publikovaná loni v Lancet Neurology, zánětlivý demyelinizační proces spouští kaskádu událostí, které vedou k neurodegeneraci a jsou umocňovány patogenními mechanismy asociovanými se stárnutím mozku a zátěží choroby. „Mezi klíčové prvky patří aktivace mikroglií, chronické oxidativní poškození, nárůst mitochondriálních změn v axonech a akumulace železa v mozku související s věkem,“ vysvětlil Dr. Murk. Obzvlášť důležité může být poškození mitochondriální funkce v neuronech. Tento proces vede k chronickému buněčnému stresu a iontové dysbalanci homeostázy, což má za následek axonální a neuronální smrt. „Objev monoklonálních protilátek a unikátních terapeutických cílů u RS vyvolal poměrně velké nadšení, protože jejich efektivita vedla ke snížení míry relapsů či redukci lézí a disability. Tento optimismus ale musí být mírněn hodnocením bezpečnostního profilu daných léků,“ konstatoval Dr. Murk. Publikace Winthorpa et al., zveřejněná loni v Annals of the Rheumatic Diseases, poukázala na výskyt oportunních infekcí asociovaných s biologickou léčbou u imunitně zprostředkovaných zánětlivých onemocnění a vedla ke vzniku konsenzuálních doporučení pro hlášení infekcí během klinických studií a postmarketingové surveillance. Oportunní infekce byly definovány jako specifické patogeny či jejich prezentace, které naznačují, že ke změnám hostitelské imunity došlo pravděpodobně v důsledku biologické terapie. V této souvislosti Dr. Murk upozornil především na tuberkulózu, netuberkulózní mykobakteriální onemocnění, nemoci způsobené polyomaviry, cytomegalovirem, herpetickými viry, reaktivaci HBV, posttransplantační lymfoproliferativní poruchy či progresivní multifokální leukoencefalopatii. Paralela s HIV?

Vliv selhání imunity dokumentoval Dr. Murk na dvou příkladech. V prvním se dotkl lymfopenie u HIV – tedy toho, co se stane, když počty T buněk klesají. „Doba klinické latence viru se pohybuje od pouhých 12 měsíců až po více než 15 let. Nakonec však nemůže být HIV již déle kontrolován, protože jsou destruovány pomocné CD4+ buňky. Ironií je, že zabijácké buňky potřebné pro potlačení viru v konečném důsledku rovněž poškozují pomocné T lymfocyty, které nemohou efektivně fungovat,“ vysvětlil Dr. Murk. S poklesem CD4+ buněk organismus

postupně ztrácí schopnost reagovat na mutace HIV – pokud jejich koncentrace klesne pod určitou hranici, virové titry začnou rychle stoupat, zatímco imunitní aktivita strmě klesá. „Ztráta imunokompetence pak umožní oportunním parazitům – za normálních okolností benigním –, aby iniciovali vznik dalších a dalších nákaz, které se po nástupu HIV objevují v určité sekvenci a v čase jich přibývá. Jakmile dojde k rozvoji AIDS, někteří pacienti přežívají několik let, jiní, relativně zdraví, najednou podlehnou hlavní oportunní infekci,“ zdůraznil. Jak dále upozornil, mezi běžné nákazy vyskytující se u idiopatické CD4+ T lymfocytopenie patří především infekce kryptokokové, dále mykobakteriální, kandidové, VZV či HPV. Detekován byl však i cytomegalovirus, JC virus nebo toxoplazma (Ahmad et al., Avicenna Journal of Medicine 2013). „Jaké poučení si tedy můžeme vzít pro nemocné s RS? Za prvé, že lymfocytopenie je asociována s oportunními infekcemi. Za druhé, že klinické studie jsou primárně navrženy s cílem vyhodnotit účinnost a ‚přímou‘ bezpečnost léku a že v nich jsou nedostatečně zastoupeny osoby s neznámými rizikovými faktory pro vznik oportunních infekcí. Naše chápání toho, zda a jak je testovaná léčba ovlivňuje, proto do značné míry závisí pouze na hlášení ojedinělých případů. A za třetí, že všechny oportunní nákazy asociované s imunosupresivní terapií jsou rovněž pozorovány u pacientů s HIV,“ odpověděl Dr. Murk.

„Terapie cílená na imunitní systém nevyhnutelně vede ke kompromitaci obranyschopnosti proti patogenům – problematické jsou především ty, které jsou spojeny s latentními či perzistentními infekcemi. Některé nákazy se přitom mohou objevit pouze po dlouhodobé léčbě.“

Dr. Jean-Luc Murk, Universiteit Utrecht, Nizozemí

Infekce HIV podle něj může být dobrým prozatímním modelem predikce a hodnocení rizika rozvoje oportunních nákaz u nemocných s RS, dokud nebudou k dispozici robustní údaje u této choroby. Možná ne tak docela, ale...

Ve druhém příkladu Dr. Murk představil krátkou kazuistiku 36leté pacientky s neočekávaným onemocněním. V anamnéze měla těžkou epizodu kolitidy (říjen 2014), pravděpodobně šlo o Crohnovu chorobu, tato diagnóza ale nebyla definitivně potvrzena. Nasazena byla léčba azatioprinem a inhibitorem TNFα infliximabem. V lednu 2015 se objevila leukopenie, což vedlo ke snížení dávky azatioprinu, v říjnu pak žena otěhotněla. Po leukopenii letos v únoru byl infliximab vysazen a pacientka pokračovala v monoterapii azatioprinem. „O dva měsíce později došlo k intrauterinnímu úmrtí plodu v důsledku kongenitální toxoplazmózy. Před otěhotněním přitom byla žena séropozitivní na toxoplazmu,“ komentoval Dr. Murk. Shrnul, že léčba cílená na imunitní systém nevyhnutelně vede ke kompromitaci obranyschopnosti proti patogenům – problematické jsou především ty, které jsou spojeny s latentními či perzistentními infekcemi. Některé nákazy se přitom mohou objevit pouze po dlouhodobé léčbě. V souvislosti s narušenou imunitou se projevy onemocnění mohou výrazně lišit. Při stratifikaci rizika může pomoci monitoring počtu lymfocytů. „Z pohledu mikrobiologa je tedy zapotřebí dalšího výzkumu a investic nutných pro odhalení mechanismů léčby cílených mimo imunitní systém,“ konstatoval Dr. Murk. V následné panelové diskusi neurolog prof. Patrick Vermersch z Université de Lille, Francie, který sympoziu předsedal, podotkl, že si není tak jistý, zda je možné reprodukovat imunologické konsekvence léčby HIV a léčby RS. „U našich pacientů užíváme většinou léky s různým mechanismem účinku postupně za sebou a někdy víme jen o krátkodobých dopadech jednotlivých přípravků na imunitní systém, ale nevíme, jak působí dlouhodobě. Také nevíme, jaké jsou následky ‚multiple‘ terapie – neznáme totiž vliv předchozí léčby na tu, která bude následovat,“ dodal. Blízkou budoucnost RS vidí v lécích zaměřených na specifické ‚hráče‘ zánětu (např. mikroglie či astrocyty), které by pravděpodobně mohly být bezpečné, protože nekompromitují imunitní systém globálně. Samozřejmě v kombinaci s přípravky, jež podporují remyelinizaci a jsou neuroprotektivní. JAT

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ZÍTŘEK CHCI MÍT STEJNĚ SKVĚLÝ JAKO DNEŠNÍ DEN TÝDNĚ

Zkrácená informace o přípravku. Copaxone 40 mg/ml. Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Účinná látka: glatirameri acetas. Indikace: léčba relabujících forem roztroušené sklerózy.Přípravek Copaxone není indikován pro primární nebo sekundární progresivní RS. Dávkování a způsob podání: doporučené dávkování u dospělých je 40 mg přípravku Copaxone (jedna předplněná injekční stříkačka), podaného subkutánní injekcí třikrát týdně s odstupem minimálně 48 hodin. Nejsou dostupné dostatečné informace o užívání přípravku Copaxone 40 mg/ml třikrát týdně u dětí a dospívajících do 18 let věku. Proto nemá být přípravek Copaxone 40 mg/ml třikrát týdně v této věkové skupině používán. Kontraindikace: hypersenzitivita na účinnou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku, těhotenství. Zvláštní upozornění: přípravek Copaxone musí být podáván pouze ve formě subkutánní injekce. U pacientů s renální insuficiencí musí být během léčby přípravkem Copaxone sledovány renální funkce. Interakce: interakce přípravku Copaxone s jinými léčivými přípravky nebyly hodnoceny. Protože existuje teoretická možnost, že přípravek Copaxone může ovlivňovat distribuci látek, které se vážou na plazmatické bílkoviny, musí být souběžné použití těchto léčivých přípravků pečlivě monitorováno. Těhotenství a kojení: přípravek je kontraindikován během těhotenství. Při podávání přípravku Copaxone kojícím matkám se musí postupovat opatrně. Musí být zvážen prospěch pro matku proti relativnímu riziku pro dítě. Nežádoucí účinky: většina bezpečnostních údajů byla získána pro přípravek copaxone 20 mg/ml. Nejčastěji pozorovanými nežádoucími účinky jsou reakce v místě vpichu – erytém, bolest, zatvrdnutí, pruritus, otok, zánět a hypersenzitivita. Může se vyskytnout bezprostřední postinjekční reakce: vazodilatace, bolest na hrudi, dušnost, palpitace nebo tachykardie. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávejte předplněné injekční stříkačky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Jestliže předplněné injekční stříkačky nemohou být uchovávány v chladničce, mohou být jednorázově uchovány při pokojové teplotě (15 °C–25 °C) maximálně jeden měsíc. Po této jednoměsíční lhůtě musí být vráceny k uchovávání do chladničky (2 °C–8 °C). Velikost balení: 3 nebo 12 předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku nebo multipak obsahující 36 (3 balení po 12) předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o, Praha, Česká republika. Registrační číslo: 59/043/15-C. Datum první registrace/ prodloužení: 21. 1. 2015. Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

CZ/CPX/16/0003(1)

JE TO O DOBRÝCH DNECH, NE O TĚCH ZTRACENÝCH

10 Kongresová review

AM Review 22 2016

32nd Congress of ECTRIMS

Nové pohledy na známé léky RS V posledních několika málo letech se terapeutické možnosti managementu roztroušené sklerózy (RS) dramaticky rozšířily. Ještě v roce 2010 byly k dispozici pouze interferony IFN-β 1a (intramuskulární a subkutánní) a IFN-β 1b, dále glatiramer acetát a natalizumab. Od té doby se počet registrovaných léků více než zdvojnásobil, na trh jich přišlo šest nových. Jedno však zůstává – nenaplněné potřeby nemocných s RS.

Co možná největší oddálení progrese RS v čase, dosažení neuroprotektivity, prevence invalidity, mnohem účinnější kontrola symptomů, identifikace využitelných biomarkerů, individualizovaná léčba, lepší měření funkčních výsledků, prevence (nebo alespoň snížení výskytu) nežádoucích účinků, posílení adherence pacientů... To jsou ty nejdůležitější aspekty, které čekají na vyřešení – s vědomím toho, že pro RS zatím neexistuje kurativní lék. Sympozium, které neslo v originále název Re-imagining the MS Treatment Journey, se 14. září soustředilo na tři potenciální nenaplněné potřeby léčby nemocných s RS. Auditorium mělo samo hlasováním rozhodnout, kterou z nich účastníci sympozia považují z hlediska své praxe za nejpalčivější: účinná terapie bez rizika plynoucího z dlouhodobé imunosuprese (pro hlasovalo 56 %), terapie s nižší frekvencí podávání i nižší zátěží pacienta monitoringem (pro hlasovalo 12 %), terapie s přímým účinkem na zánětlivou aktivitu v centrálním nervovém systému (pro hlasovalo 20 %).

Pro úplnost dodejme, že 5 % nepovažovalo ani jednu z uvedených možností za důležitou a 7 % by se zaměřilo na jinou potřebu než některou z těch, které byly vyjmenovány. POTŘEBA PRVNÍ: ÚČINNÁ TERAPIE BEZ RIZIKA PLYNOUCÍHO Z DLOUHODOBÉ IMUNOSUPRESE

Prof. Heinz Wiendl z Universität Münster, Německo, ve své přednášce připomněl, že roztroušená skleróza si podle odhadu Světové zdravotnické organizace v r. 2012 vyžádala globálně 624 633 ztracených let života pacientů a 540 822 ztracených let v důsledku invalidity, dohromady 1 165 455 ztracených let života v důsledku nemoci (disability-adjusted life years, DALY). Z amerických publikací zase vyplývá, že v porovnání se zdravou populací mají nemocní s RS 3,3násobně vyšší riziko nezaměstnanosti, 4,4násobně vyšší počet dnů stráví na lůžku a ztrácejí v průměru 10 let kvalitního života vztaženého ke zdraví (quality-adjusted life years, QALY). Za posledních 20 let se změnily měřitelné cíle léčby RS, v současné době je na vzestupu koncept NEDA (no evidence of disease activiZdroj: prezentace prof. Schipplinga

Bezpečnostní přehled léků RS w Riziko asociované s dlouhodobou imunosupresí oportunní infekce (vyjma PML)

PML

karcinom

IFN-β 1a s. c.

není uvedeno v SPC

glatiramer acetát

není uvedeno v SPC

ano (kožní malignity)

teriflunomid

není uvedeno v SPC

žádné důkazy o vyšším riziku

není uvedeno v SPC

varování (obsaženo v SPC)

není uvedeno v SPC

natalizumab

ano (herpes simplex, varicella zoster, encefalitida, meningitida)

varování (obsaženo v SPC)

neprokázáno

fingolimod

ano (varicella zoster, HSV, kryptokoková meningitida)

varování (obsaženo v SPC)

ano (karcinomy z bazálních buněk)

alemtuzumab

ano (varicella zoster, cervikální HPV, tuberkulóza)

není uvedeno v SPC

neprokázáno (možné riziko karcinomu štítné žlázy)

daklizumab

ano (pneumonie, tuberkulóza)

neznámé

kladribin tbl.

ano (herpes zoster)

neznámé

SIR 0,99

okrelizumab

neznámé

ve studiích 11 případů/486 pacientů, 4 případy/852 pacientů

dimethyl fumarát

registrované

ve výzkumu

podléhá dalšímu sledování

ty). „Není to nic jiného než kombinace všech ukazatelů, které dnes umíme měřit, a vychází z premisy, že míra relapsů, progrese invalidity a aktivita onemocnění na magnetické rezonanci nejsou nezávislé entity, ale že spolu naopak úzce souvisejí,“ připomněl prof. Wiendl. „Preference léčby RS se mění s tím, jak pacient prochází progresí v souvislosti s průběhem nemoci. Klíčem ve všech fázích je účinná a časná terapie – na začátku může oddálit přechod do klinicky definitivní RS, u pacientů s relaps-remitentní RS může snižovat počet relapsů, oddálit akumulaci disability a přinést symptomatickou úlevu. Totéž platí i pro účinnou léčbu pacientů s progresivním onemocněním,“ konstatoval prof. Wiendl a připomněl, že nejvyšším cílem léčby RS je oddálit akumulaci permanentní invalidizace – nebo jí dokonce včas předejít. „V záplavě nových léků bychom neměli zapomínat, že subkutánní IFN-β 1a přesně tuhle práci dělá,“ zdůraznil prof. Wiendl. „V 11letém sledování pacientů ze studie BENEFIT bylo pro IFN-β 1a prokázáno 60% prodloužení doby do klinicky definitivní RS i do prvního relapsu, snížení celkové roční míry relapsů a také zlepšení skóre kognitivních funkcí PASAT-3. Doba do progrese disability byla prodloužena až na 8 let od randomizace.“ Výhodou IFN-β 1a je podle prof. Wiendla i to, že je v klinické praxi dostupný již bezmála 20 let, a tak spolu s dalšími základními léky modifikujícími chorobu (glatiramer acetát přes 15 let a natalizumab 10 let) disponuje – na rozdíl od novějších léků – dlouhodobými bezpečnostními daty. A z těch vyplývá mj., že minimálně podávání IFN-β 1a a glatiramer acetátu není spojeno s rizikem dlouhodobé imunokompromitace. POTŘEBA DRUHÁ: TERAPIE S NIŽŠÍ FREKVENCÍ PODÁVÁNÍ I NIŽŠÍ ZÁTĚŽÍ PACIENTA MONITORINGEM

Prof. Gavin Giovannoni v diskusi připomněl, že podle různých studií 15–51 % pacientů s RS není adherentních k režimu své léčby a že 61–96 % pacientů preferuje intermitentní režim podávání před režimem podávání jednou denně. „Častá frekvence podávání je hlavním důvodem, proč pacienti s RS vynechají dávku,“ konstatoval prof. Giovannoni. Zátěž spojená s podáváním terapie od r. 1995 klesá – od každodenní aplikace injekcí, resp. injekce 3× týdně, přes měsíční podání infuze, užívání tablet 1–2× denně až k infuzím jednou ročně. Nové léky s sebou ovšem na druhé stra-

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ně přinášejí z bezpečnostních důvodů vyšší zátěž pacientů různými pravidelnými vyšetřeními funkce jater, ledvin či štítné žlázy, screeningem infekcí a dalšími monitoringy specifickými pro danou léčbu, včetně magnetické rezonance. Pokud jde o zátěž léčbou, konkrétně IFN-β 1a vyžaduje od pacienta ročně v průměru 156 subkutánních injekčních aplikací – to je relativně dost oproti třeba kladribinu (10 tablet ročně, a to jen v prvních dvou měsících), alemtuzumabu (5 infuzí ročně soustředěných do jednoho měsíce) nebo natalizumabu (12 infuzí ročně), ale také relativně málo v porovnání s dimethyl fumarátem (730 tablet ročně), teriflunomidem, fingolimodem či glatiramer acetátem (všechny po 365 tabletách ročně). Na druhé straně nároky kladené na pacienta v souvislosti s monitoringem léčby jsou minimální. „IFN-β 1a a glatiramer acetát vyžadují v podstatě jen jaterní testy, krevní obraz a vyšetření renální funkce třikrát do roka,“ připomněl prof. Wiendl. „Takže jistá nenaplněná potřeba ve smyslu účinného léku s minimální frekvencí podá-

vání a minimálním počtem potřebných kontrolních vyšetření současně tu jistě stále je. Dostupnost širší palety léků však zvyšuje šanci, že bude možné terapii ušít pacientovi na míru a řídit se jeho preferencemi, jakou rovnováhu mezi počtem dávek a kontrol považuje za optimální. A IFN-β 1a nabízí nepochybně zajímavý a dobrý kompromis.“ POTŘEBA TŘETÍ: TERAPIE S PŘÍMÝM ÚČINKEM NA ZÁNĚTLIVOU AKTIVITU V CNS

Prof. Sven Schippling z UniversitätsSpital Zürich, Švýcarsko, se zamyslel nad tím, zda existuje poptávka po léčbě, která prostupuje hematoencefalickou bariérou. „Lokální zánět v CNS a neurodegenerace jsou poměrně rezistentní k imunitní intervenci v periferii a v průběhu onemocnění se stávají dominantními. U progresivních forem RS je zánět v CNS oddělen a léky, které neprocházejí hematoencefalickou bariérou, nemají na ovlivnění dalšího průběhu onemocnění zásadní vliv. Přípravky užívané v léčbě RS se ve své schopnosti prostupovat hematoencefalickou bariérou liší –

in vitro i in vivo byly nasbírány poznatky o tom, že tuto schopnost mají modulátor lymfocytární signalizace laquinimod, fingolimod působící sekvestraci lymfocytů a kladribin s ocrelizumabem – oba působí depleci lymfocytů. „Vyšetření ukázala během 5 dnů od podání kladribinu jeho zvýšenou koncentraci v mozkomíšním moku, a to v závislosti na dávce. Navíc bylo po jeho podání prokázáno v séru i likvoru snížení koncentrace prozánětlivých chemokinů,“ uvedl prof. Wiendl – a zároveň připustil, že dosud není jisté, zda jde o důsledek působení kladribinu na imunitní buňky, nebo na buňky CNS. Zajímavé bylo opakované hlasování o stejné otázce jako na začátku sympozia, tedy kterou z potenciálních nenaplněných potřeb léčby nemocných s RS účastníci považují za nejpalčivější. Pod bezprostředním dojmem z výše uvedené diskuse 10 % účastníků opustilo názor, že je to účinná terapie bez rizika plynoucího z dlouhodobé imunosuprese, a přiklonilo se k terapii s přímým účinkem na zánětlivou aktivitu v centrálním nervovém systému. JAK

32nd Congress of ECTRIMS

Zpomalení mozkové atrofie je pro pacienta s RS klíčové Klíčovými hráči patogeneze roztroušené sklerózy (RS) jsou T a B buňky, které v konečném důsledku vedou k atrofii mozku. Ta se vyskytuje již v časné fázi onemocnění, její léčba proto ovlivňuje i budoucí disabilitu. Recentní data dlouhodobých extenzí studií s teriflunomidem a alemtuzumabem prezentovaná v Londýně ukázala, že oba léky významně zpomalují ztrátu mozkové tkáně.

Prof. Patrick Vermersch, PhD., z Université de Lille, Francie, který na kongresu ECTRIMS 2016 provázel satelitním sympoziem společnosti Sanofi Enzyme, připomněl, že k demyelinizaci či axonální ztrátě přispívají T a B buňky nezávisle na sobě a zároveň vzájemnými interakcemi. Funkce regulačních T lymfocytů, které inhibují autoreaktivní T buňky, a tím brání autoimunitnímu poškození, je u nemocných s RS narušena. „Zabijácké“ CD8+ T buňky mohou navíc zničit axony přímo. K atrofii mozku pak dochází následkem zánětlivých a neurodegenerativních procesů.

čila studie Teri-DYNAMIC, teriflunomid vede k posunu selektivních T buněčných populací od prozánětlivých, které pohánějí patogenezi RS, k regulačním, které ji suprimují,“ uvedl prof. Wiendl a upozornil na nejnovější data z této studie, představená právě v Londýně (Klotz et al.). Ukázalo se, že nemocní s relaps-remitující RS (RRRS) mají oproti zdravým kontrolám zvýšenou diverzitu repertoáru CD4+ T buněčných receptorů a že léčba teriflunomidem vede k její „normalizaci“. Tím navozuje přetrvávající klonální deleci a selektivní účinek na určité subpopulace klonů.

Od prozánětlivých buněk k regulačním...

... s více než 10letou bezpečností a účinností

Tomu, jak v kontextu klinických výsledků porozumět mechanismu účinku výše uvedených léků modifikujících chorobu – teriflunomidu (Aubagio, Sanofi Genzyme) a alemtuzumabu (Lemtrada, Sanofi Genzyme) –, se věnoval prof. Heinz Wiendl, PhD., z Universität Münster v Německu. Inhibitor mitochondriálního enzymu dihydroorotát dehydrogenázy, teriflunomid, blokuje novou syntézu pyrimidinu a proliferaci autoreaktivních lymfocytů, zároveň do značné míry zachovává imunitní funkce. „Jak nazna-

„Pokud se týká bezpečnosti, z poolovaných analýz víme, že závažné infekce včetně oportunních se při podávání teriflunomidu vyskytují velmi zřídka a s podobnou frekvencí jako v případě placeba. Z běžných nežádoucích účinků byla většina mírných nebo středně těžkých a obešla se bez nutnosti léčby,“ uvedl prof. Wiendl. Řídnutí vlasů vedlo k přerušení terapie jen zřídka, nevolnost a zvracení v méně než 1 % případů. „Bezpečnostní profil pacientů, kteří dostávali teriflunomid po dobu až 13 let během exten-

zí, byl tedy v souladu s daty ze základních fází klinických hodnocení,“ dodal. Zmínil se dále o recentních výsledcích extenze TEMSO, prezentovaných Freedmanem et al. na ECTRIMS 2016, jež prokázaly konzistentní, více než 10letou účinnost tohoto inhibitoru u pacientů s relabujícími formami RS. V každém roce prodloužené fáze studie byla roční míra relapsů (ARR) nízká a postupně klesala, přičemž 487 ze 742 nemocných setrvalo bez relapsu. Stejně tak zůstalo stabilní průměrné skóre disability EDSS a MR aktivita, tedy počet a objem gadolinium enhancujících T1 lézí. Od deplece T a B buněk k repopulaci...

Druhým z přípravků, kterému se věnoval prof. Wiendl, byl alemtuzumab. Jedná se o humanizovanou monoklonální protilátku, jež se specificky váže na povrchový antigen CD52, exprimovaný primárně na T a B buňkách, nejsou přitom ovlivněny složky přirozené imunity a hematopoetické prekurzorové buňky. Prostřednictvím cytolýzy dochází k depleci T a B buněk a následně k jejich repopulaci díky nové produkci z lymfoidních orgánů či homeostatické proliferaci zralých T lymfocytů.

12 Kongresová review

AM Review 22 2016

G r af ik a: A M Rev iew

mechanismus účinku

bezpečnost

účinnost

Teriflunomid

Alemtuzumab

Cílí na autoreaktivní T a B buňky, tím vede k posunu od prozánětlivého stavu k regulačnímu Prokázal dlouhodobou a konzistentní bezpečnost se zachovalou imunitní surveillance Má konzistentní a dlouhodobou účinnost s ohledem na míru relapsů a progresi disability Výrazně zpomaluje atrofii mozku v korelaci se zlepšením disability Zvyšuje spokojenost pacientů s léčbou

Působí selektivní depleci T a B buněk, následovanou repopulací lymfocytů, tím potenciálně mění rovnováhu imunitního systému Má dobře charakterizovanou dlouhodobou a konzistentní bezpečnost Prokázal setrvalou účinnost po dobu více než 6 let bez nutnosti kontinuálního podávání Výrazně zpomaluje atrofii mozku v korelaci se zlepšením disability Zlepšuje kvalitu života včetně disability

„Obnovení populace lymfocytů začne během několika týdnů po podání alemtuzumabu pouze ve dvou cyklech, což může vést k potenciálnímu navození rovnováhy imunitního systému,“ vysvětlil prof. Wiendl. Po dosažení normálních hodnot a fáze plató byly počty T a B buněk stabilní v průběhu 48 měsíců, a to i tehdy, když museli být nemocní přeléčeni z důvodu relapsu nebo MR aktivity. Jasně se tak ukazuje setrvalá účinnost alemtuzumabu i v případě nekontinuální terapie (Boyko et al., ECTRIMS 2016). Již dříve bylo potvrzeno, že léčba alemtuzumabem vede k posunu repopulací lymfocytů od prozánětlivých k protizánětlivým – snižují se počty Th17 a Th1 buněk a zároveň koncentrace proinflamatorních cytokinů, zvyšuje se relativní podíl regulačních T lymfocytů.

Závažné infekce byly vzácné, s incidencí nižší než 2,5 % po celou dobu sledování. „Během pravidelného monitorování bezpečnosti byly dále identifi kovány autoimunitní nežádoucí účinky. To umožnilo jejich včasnou a úspěšnou intervenci, ať už se jednalo o poruchy štítné žlázy, imunitní trombocytopenii nebo nefropatie,“ doplnil prof. Wiendl. Většina z nich byla mírné až střední intenzity, ani v jednom případě nevedly k ukončení studie. Incidence tyreoidálních nežádoucích příhod kulminovala ve 3. roce od vstupu do CARE-MS a poté klesala (Dayan et al., ECTRIMS 2016). Zvýšené riziko malignit u pacientů léčených alemtuzumabem zaznamenáno nebylo. Nejčastěji se vyskytovaly nádory štítné žlázy (0,4 %), všechny ve sta-

... s více než 6letou bezpečností a účinností

Jak vyplývá z extenzí CARE-MS I a CARE-MS II, alemtuzumab trvale potlačuje aktivitu RRRS až po dobu 6 let a jeho podávání je bezpečné (Wiendl et al., Fox et al., ECTRIMS 2016). Do základní 2leté fáze byli v případě prvně jmenované studie zařazeni dosud neléčení pacienti s aktivní RRRS, u druhé to byli jedinci s aktivní RRRS a nedostatečnou odpovědí na předchozí terapii. V obou byl alemtuzumab podáván ve dvou cyklech (5 dnů v 0. měsíci, 3 dny ve 12. měsíci) a porovnáván s interferonem β 1a. Ti, kteří dokončili základní fázi, mohli pokračovat v extenzi a při relapsu nebo MR aktivitě mohli být přeléčeni. Po dobu 6 let bylo sledováno 93 % z 349 osob vstupujících ze studie CARE-MS I, resp. 88 % z 393 osob z CARE-MS II (64, resp. 55 % nepotřebovalo žádnou další terapii). „Nejnovější dlouhodobá data ukazují, že alemtuzumab neovlivňuje imunitní surveillance, což ostatně podporují i údaje z vakcinačních studií,“ zdůraznil prof. Wiendl a dodal, že v prodloužené fázi CARE-MS II byly hlášeny převážně mírné až střední infekce, které byly řešitelné léčbou, neovlivňovaly kvalitu života nemocných a jejich výskyt postupně klesal ke 43 % v 6. roce.

„Ztráta objemu mozku u nemocných s relaps-remitující RS koreluje s fyzickou a kognitivní dysfunkcí. Post-hoc analýza extenze TEMSO, prezentovaná právě v Londýně, prokázala, že větší míra mozkové atrofie ve 2. roce sledování byla asociována se statisticky významně vyšším rizikem progrese disability v 5 letech.“

Dr. Barry Singer, Washington University School of Medicine, USA

diu I a papilárního typu, 3 pacienti měli mikrokarcinomy (Lecumberri et al., ECTRIMS 2015). Pokud se týká dlouhodobé efektivity alemtuzumabu v extenzi CORE-MS I, míra relapsů zůstala setrvale nízká a klesla až k hodnotě 0,12 na konci sledování, přičemž 89 % pacientů bylo v 6. roce bez relapsu. Podíl nemocných se stabilním či zlepšeným skóre EDSS byl vysoký (81 % v 6. roce) a většina dosáhla kompozitního ukazatele aktivity NEDA3 (57 % v 6. roce). Téměř dvě třetiny byly na konci sledování bez nové MR aktivity a 86 % bez známek klinické aktivity. „Uvedené výsledky náleží 64 % pacientů, kteří nemuseli být v extenzi přeléčeni,“ komentoval prof. Wiendl. Obdobná data o účinnosti přinesla i extenze CARE-MS II, kdy bylo u 55 % pacientů, kteří nepotřebovali žádnou další terapii, v 6. roce zaznamenáno ARR 0,15, u 77 % zlepšené nebo stabilní skóre EDSS a u 60 % dosažení NEDA3. Bez známek klinické, resp. MR aktivity bylo 85, resp. 69 % osob. „Alemtuzumab tedy nemocným s RRRS poskytuje unikátní terapeutický přístup s dlouhodobou efektivitou a bez potřeby kontinuálního podávání,“ shrnul prof. Wiendl. Časná atrofie mozku predikuje zhoršení disability

O tom, co pro pacienty s RS znamená zachování objemu mozku a jeho funkce, diskutoval v druhém vystoupení Dr. Barry Singer z Washington University School of Medicine, USA. „Chronické T1 hypointenzní léze – nazývané ‚černé díry‘ – reflektují ireverzibilní destrukci tkáně, tedy demyelinizaci či axonální ztrátu. Důsledkem tohoto destruktivního procesu je progresivní mozková atrofie,“ konstatoval. Ztráta objemu mozku (BVL) přitom u nemocných s RRRS koreluje s fyzickou a kognitivní dysfunkcí. Post-hoc analýza extenze TEMSO, prezentovaná Kapoosem et al. na kongresu v Londýně, prokázala, že časná BVL predikuje dlouhodobé zhoršení disability – větší míra mozkové atrofie ve 2. roce sledování (< –1,86 %) byla asociována se

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Inovace/Biotechnologie/Pacienti

GZCS.MS.16.02.0018

Již více než 30 let vyvíjíme léky, které pomáhají pacientům v oblastech vzácných střádavých metabolických onemocnění, roztroušené sklerózy a onkologie. Snažíme se zlepšovat kvalitu života pacientů a jejich rodin.

sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222 e-mail: cz-info@sanofi.com

14 Kongresová review

statisticky významně vyšším rizikem progrese invalidity v 5 letech. „Potenciální dopad léků modifikujících chorobu na BVL je tedy důležitým aspektem klinického rozhodování u každého jednotlivého pacienta,“ zdůraznil Dr. Singer. Teriflunomid: nižší BVL bez ohledu na předchozí léčbu

Post-hoc analýza MR výsledků pacientů ze studie TEMSO pomocí metodiky SIENA prokázala statisticky významný vliv na redukci BVL v porovnaní s placebem. Subanalýza TEMSO (Freedman et al., ECTRIMS 2016) dále potvrdila, že tento trend byl platný bez ohledu na předchozí terapii. V kohortě pacientů léčených teriflunomidem, kteří dříve nedostávali léky modifikující chorobu, byl úbytek mozkové hmoty v porovnání s placebem menší o 29,8 % v 1. roce a o 17 % ve 2. roce, v kohortě již předléčených to bylo 53,3 % a 51,4 %. Dr. Singer dále upozornil, že parametr BVL byl v post-hoc analýze TEMSO využit také jako prediktivní marker progrese disability při léčbě teriflunomidem (Sormaniová et al., ECTRIMS 2016). „Pro stratifi kaci rizika běžně užíváme modifi kované Rio skóre, které je založeno na kombinaci počtu nových T2 lézí a relapsů,“ připomněl. V nízkém riziku (0) jsou nemocní bez relapsů + ≤ 3 lézemi, ve středním (1) bez relapsů + > 3 lézemi nebo s 1 relapsem + ≤ 3 lézemi, ve vysokém (2–3) pak s 1 relapsem + > 3 lézemi, 2 relapsy + ≤ 3 lézemi nebo ≥ 2 relapsy + > 3 lézemi. V analýze TEMSO však byli pacienti ve

AM Review 22 2016

středním riziku dále stratifi kováni do kategorie 1a a přiřazeni k nízce rizikovým, nebo 1b a přiřazeni k vysoce rizikovým – a to na základě procentní změny objemu mozku oproti výchozímu stavu (≤ –0,8 %; > –0,8 %). Po této reklasifikaci bylo 83,6 % nemocných užívajících teriflunomid označeno jako „low-risk“ (skupiny 0 + 1a) a 16,4 % jako „high-risk“ (skupiny 1b + 2–3), původně bylo 65,6 % v nízkém, 25 % ve středním a 9,4 % ve vysokém riziku. „Pravděpodobnost, že během 7leté extenze TEMSO nedojde u osob ‚low-risk‘ oproti těm ‚high-risk’ ke zhoršení disability, se statisticky signifi kantně zvýšila – konkrétně o 68,5 %,“ upřesnil Dr. Singer. V Londýně byla rovněž představena nová data týkající se prospektivní, otevřené studie fáze IV Teri-PRO, v níž byla sledována účinnost, bezpečnost a spokojenost s léčbou teriflunomidem po dobu 48 týdnů (Gold et al., Coyleová et al.). Zařazeno bylo 1000 pacientů s relabujícími formami RS z USA, Kanady, Evropy a Chile, téměř 60 % z nich dostávalo v posledních 6 měsících jiný lék modifi kující chorobu. Při vstupu do studie byly výchozí hodnoty skóre disability EDSS 3,1 a pacientského skóre PDDS 2,3 a zůstaly ustálené až do 48. týdne (3,1, resp. 2,2). V obou časových bodech přitom byla zaznamenána silná korelace mezi PDDS a EDSS. „Znamená to, že stabilizace disability při podávání teriflunomidu souvisí s výkonnostním stavem pacienta – bez ohledu na výchozí tíži onemocnění,“ komentoval Dr. Singer. Dodal, že spoko-

jenost nemocných s terapií byla vysoká po celou dobu sledování – ať už šlo o účinnost, nežádoucí účinky či komfortnost léčby. U jedinců, kteří přecházeli z dimethyl fumarátu nebo injekčně podávaných přípravků, se skóre spokojenosti TSQM ve všech doménách zvýšilo statisticky významně. Alemtuzumab: nižší BVL bez potřeby kontinuálního podávání

Pokud se týká alemtuzumabu, práce Traboulseeho et al., prezentovaná na ECTRIMS 2016, prokázala, že i tento lék u nemocných s RRRS setrvale zpomaluje BVL – a to bez nutnosti kontinuálního podávání. Ve studii CARE-MS I měli pacienti léčení alemtuzumabem ve 2. roce o 42 % nižší úbytek mozkové tkáně v porovnání s interferonem β 1a, v CARE-MS II to bylo o 24 %. V extenzích obou těchto klinických hodnocení zůstala roční míra BVL nízká (maximálně –0,2 %) až do 6. roku sledování. „Prodloužená fáze MS-CARE II navíc ukázala, že pacienti léčení alemtuzumabem mají stabilní či lepší kvalitu života po dobu 5 let – a to zejména tehdy, pokud je u nich potvrzeno zlepšení disability. Je zřejmé, že tento parametr je důležitým klinickým ukazatelem,“ komentoval Dr. Singer práci Gonzáleze et al. prezentovanou na kongresu v Londýně. Závěrem sympozia prof. Vermersch shrnul, že teriflunomid i alemtuzumab mají dlouhodobě konzistentní bezpečnostní profil a významně zpomalují atrofii mozku. JAT

32nd Congress of ECTRIMS

Modulace signální dráhy IL-2 – nový přístup k léčbě RS „V organismu zdravého jedince existuje rovnováha mezi působením imunoregulačních buněk (CD56bright NK buněk a regulačních Treg buněk) a prozánětlivých buněk (aktivovaných Takt buněk CD4+ a CD8+ a také B buněk). U roztroušené sklerózy je tato rovnováha narušena a převládají buňky prozánětlivé,“ připomněl 16. září v úvodu satelitního sympozia společnosti Biogen prof. Roland Martin z UniversitätsSpital Zürich, Švýcarsko.

Dosavadní léky modifi kující chorobu a monoklonální protilátky se v léčbě RS zaměřovaly převážně přímo na prozánětlivé buňky, a to prostřednictvím různých mechanismů: Pleiotropní efekt mají interferony, které působí na více než 100 genů a modulují rovnováhu mezi T1 a T2 buňkami, tuto modulaci provádí přímo i glatiramer acetát. Dimethyl fumarát zase upregulací transkripční dráhy nukleárního faktoru Nrf2 aktivuje více než 700 dependentních antioxidačních genů. Lýza zralých CD52+ T a B buněk – alemtuzumab. Snížení proliferace prozánětlivých buněk – teriflunomid omezuje dostupnost pyrimidinu nezbytného pro rychlé buněčné dělení. Působení proti migraci prozánětlivých buněk do CNS – fingolimod, natalizumab.

V hlavní (dvoj)roli interleukin IL-2

Zasáhnout do zánětlivé patologie RS ještě předtím, než dojde ke zmnožení a dozrání prozánětlivých buněk, umožnilo hlubší poznání signalizace interleukinu IL-2, který: indukuje expanzi a diferenciaci aktivovaných T buněk, ale také indukuje expanzi a aktivaci CD56bright NK buněk, které regulují aktivované T buňky. Rozdíl je ovšem v receptorech exprimovaných na povrchu příslušných buněk. Zatímco CD4+ Takt buňky jsou vybaveny vysoce afinitními receptory pro IL-2, CD56bright NK buňky, jejichž interakce je při RS funkčně narušena, exprimují jen středně afinitní receptory bez tzv. α řetězce (CD25). Daklizumab (Zinbryta, Biogen) blokuje vazbu IL-2 k vysoce afinitním receptorům na povr-

chu aktivovaných T buněk tím, že se selektivně váže právě na zmíněný α řetězec (CD25) receptoru. To zároveň znamená, že neovlivňuje působení IL-2 na protizánětlivé buňky CD56bright NK, kterým v receptorech α řetězec chybí. Výsledkem není jen redukce expandujících aktivovaných T buněk, ale i to, že v cirkulaci zůstává setrvale vyšší koncentrace IL-2, který nebyl vychytán zablokovanými receptory a je následně k dispozici pro expanzi a aktivaci CD56bright NK buněk. Léčba daklizumabem přitom nevede k rozsáhlé depleci cirkulujících imunitních buněk – včetně celkového množství lymfocytů a významných subpopulací T buněk. Účinek na imunitní buňky je reverzibilní během 8–12 týdnů (na Takt buňky) a 20–24 týdnů (na CD56bright NK buňky).

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 15

VYVÁŽENOU LÉČBOU K CÍLI

Perorální léčba dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou1 Reference: 1. SPC přípravku Tecfidera ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TECFIDERA Název přípravku: TECFIDERA 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky. TECFIDERA 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje dimethylis fumaras 120 mg/240 mg. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Tecfidera je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Počáteční dávka je 120 mg dvakrát denně. Po 7 dnech se dávka zvýší na doporučenou dávku 240 mg dvakrát denně. Tecfidera se doporučuje podávat s jídlem. Tobolka nebo její obsah se nesmí drtit, dělit, rozpouštět, cucat ani žvýkat. K perorálnímu podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění: Krevní/laboratorní testy: Doporučuje se provést kontrolu funkce ledvin a jater před zahájením léčby, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců a dle klinické indikace. *U pacientů léčených přípravkem Tecfidera může dojít k rozvoji závažné dlouhotrvající lymfopenie. U pacientů, kteří již před léčbou měli nízký počet bílých krvinek, je nutno postupovat obezřetně. Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně lymfocytů. Po zahájení terapie musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů. U pacientů, kteří mají méně než <0,5x109 lymfocytů/l po dobu delší než 6 měsíců, zvažte přerušení léčby přípravkem Tecfidera. U pacientů, u nichž bude léčba pokračovat i přes přetrvávající počet lymfocytů <0,5x109/l, je třeba zvýšené ostražitosti. U pacientů, kteří mají počet lymfocytů ≥0,5 x 109/l a <0,8 x 109/l po dobu delší než 6 měsíců, zhodno(te poměr přínosů a rizik. Vyšetření pomocí MR: Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MRI (obvykle ne starší než 3 měsíce). V případě klinického podezření na PML je pro diagnostické potřeby třeba okamžitě provést MRI. PML: Případy PML se u pacientů léčených přípravkem Tecfidera a jinými přípravky obsahujícími fumaráty objevily v případě středně závažné až závažné dlouhotrvající lymfopenie. *Při prvních známkách a příznacích naznačujících PML přerušte užívání přípravku Tecfidera a prove(te příslušná diagnostická vyšetření. Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulační terapií: Dopad předchozí imunosupresivní terapie na rozvoj PML u pacientů léčených přípravkem Tecfidera není znám. Závažné poruchy funkce ledvin a jater: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin a jater je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění: U pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním onemocněním je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Zrudnutí (návaly horka): Závažné návaly horka pravděpodobně představují hypersensitivní či anafylaktoidní reakci. V takovém případě by se měla zvážit možnost hospitalizace. Infekce: *Pokud terapie pokračuje při středně závažné až závažné, dlouhotrvající lymfopenii, nelze vyloučit riziko oportunní infekce včetně PML. Pokud dojde k výskytu závažné infekce, měl by lékař zvážit přerušení léčby přípravkem Tecfidera a před obnovením léčby opětovně zvážit možné přínosy a rizika. Pacienti by měli být poučeni, že symptomy infekce je nutno hlásit lékaři. U pacientů se závažnou infekcí by nemělo dojít k obnovení léčby přípravkem Tecfidera, dokud se infekce nevyléčí. Interakce s jinými léčivými přípravky: Tecfidera nebyla hodnocena v kombinaci s protinádorovou či imunosupresivní léčbou, a proto je při souběžném podávání nutno postupovat obezřetně. Živé vakcíny mohou zvýšit riziko klinické infekce a pacientům léčeným přípravkem Tecfidera by měly být podávány ve výjimečných případech. Během léčby přípravkem Tecfidera se nedoporučuje souběžně užívat jiné deriváty kyseliny fumarové. Před souběžným podáváním s přípravkem Tecfidera je nutno zvážit potenciální rizika plynoucí z léčby kyselinou acetylsalicylovou. Souběžná léčba s nefrotoxickými přípravky může u pacientů užívajících přípravek Tecfidera vést ke zvýšení výskytu renálních nežádoucích účinků. Konzumace velkého množství neředěných alkoholických nápojů s obsahem alkoholu více než 30 % může vést ke zvýšené frekvenci gastrointestinálních nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Tecfidera se v těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci, nedoporučuje. Přípravek Tecfidera lze v těhotenství použít pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Tecfidera. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Údaje o účincích přípravku Tecfidera na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Studie účinků přípravku Tecfidera na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Nežádoucí účinky: Velmi časté: zrudnutí (návaly horka), gastrointestinální příhody (průjem, nauzea, bolest v horní části břicha, bolest břicha), ketony naměřené v moči. Časté: gastroenteritida, lymfopenie, leukopenie, pocit pálení, návaly horka, zvracení, dyspepsie, gastritida, gastrointestinální porucha, pruritus, vyrážka, erytém, proteinurie, pocit horka, přítomnost albuminu v moči, zvýšení aspartát-aminotransferázy, zvýšení alanin-aminotransferázy, snížení počtu bílých krvinek. Méně časté: hypersensitivita. Není známo: PML. Předávkování: V případě předávkování se doporučuje zahájit symptomatickou podpůrnou léčbu dle klinické indikace. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Blistry uchovávejte v původní krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 120 mg: 14 tobolek, 240 mg: 56 tobolek; PVC/PE/PVDC-PVC Al blistry. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Ltd, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. č.: EU/1/13/837/001, EU/1/13/837/002. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvláš+ účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu: 08/2016. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz TF-CZ-0087c srpen 2016

16 Kongresová review

AM Review 22 2016

Účinek má rychlý nástup a přetrvává dlouhodobě

Cestu, kterou absolvoval daklizumab z laboratoří do praxe, popsal prof. Gavin Giovannoni, London School of Medicine and Dentistry, Velká Británie. Design klinického studijního programu přitom označil za „brilantní“. Na počátku byla „trilogie SELECT“ – v r. 2008 pivotní studie SELECT (daklizumab oproti placebu), následovalo její zaslepené prodloužení SELECTION a poté otevřené pokračování SELECTED. Dohromady se jedná o více než osm let kontinuálního sledování. Spolu se SELECTED odstartovala velká studie DECIDE s aktivním komparátorem (daklizumab oproti IFN-β 1a), která k 2–3letému sledováním zařadila 1841 pacientů. Na ni navázalo její otevřené prodloužení EXTEND, výsledky jsou očekávány v r. 2019. A konečně v r. 2011 byla zahájena ještě otevřená jednoramenná podstudie imunogenicity a farmakokinetiky daklizumabu OBSERVE. Prof. Giovannoni poté shrnul nejdůležitější výsledky klinického studijního programu. ROČNÍ MÍRA RELAPSŮ (PRIMÁRNÍ CÍL)

SELECT – oproti placebu o 54 % nižší míra relativního rizika s daklizumabem 150 mg (p < 0,0001) a o 50 % s daklizumabem 300 mg (p < 0,00015), potvrdilo se mj., že registrovaná dávka je pro dosažení léčebného efektu dostatečná a že její zvýšení nepřináší další benefit. DECIDE – oproti IFN-β 1a o 45 % nižší míra relativního rizika s daklizumabem 150 mg (p < 0,0001).

„Díky designu studijního programu máme pro hodnocení bezpečnosti k dispozici jak porovnání daklizumabu s placebem, tak s aktivní látkou. Umožňuje to lépe identifikovat, zda se nevyskytuje některý z nežádoucích účinků častěji či v akutnější podobě.“

Prof. Tjalf Ziemssen, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Německo

Účinek daklizumabu na snížení roční míry relapsů byl ve studii DECIDE prokázán i u rychle se vyvíjející těžké formy onemocnění (rapidly evolving severe, RES) definované jako ≥ 2 relapsy během roku před zařazením do studie a ≥ 1 Gd+ léze na magnetické rezonanci – oproti IFN-β 1a o 38,7 % nižší míra relativního rizika u pacientů s non-RES (p < 0,0001) a o 58,3 % nižší u nemocných s RES (p < 0,0001). LÉZE NA MAGNETICKÉ REZONANCI

SELECT – oproti placebu o 69 % nižší míra relativního rizika nových gadolinium enhancujících (Gd+) lézí (p < 0,0001).

DECIDE – oproti IFN-β 1a o 54 % nižší míra relativního rizika nových nebo nově se zvětšujících T2 lézí v 0.–96. týdnu (p < 0,0001), o 75 % nižší riziko nových gadolinium enhancujících (Gd+) lézí v 96. týdnu (p < 0,0001) a o 52 % nižší riziko nových T1 lézí v 0.–96. týdnu (p < 0,0001). „Signifi kantní redukce byla pozorována již ve 24. týdnu a udržela se až do 144. týdne. Zdůrazňuji, že je třeba mít na paměti, že výsledku bylo dosaženo proti aktivnímu komparátoru, ne proti placebu, o to jsou výsledky působivější,“ připomněl prof. Giovannoni. 24TÝDENNÍ POTVRZENÁ PROGRESE DISABILITY

SELECT – oproti placebu o 76 % nižší míra relativního rizika (p = 0,0037), DECIDE – oproti IFN-β 1a o 27 % nižší míra relativního rizika (p = 0,03). „Analýza studie DECIDE prokázala konzistentní účinek daklizumabu napříč relevantními podskupinami pacientů rozdělených podle věku, pohlaví, délky trvání onemocnění, počtu relapsů, hodnoty skóre disability EDSS, objemu T2 lézí i počtu Gd+ lézí,“ zdůraznil prof. Givannoni.

DOSAŽENÍ NEDA

DECIDE – oproti IFN-β 1a: – 1,51násobně vyšší pravděpodobnost dosažení NEDA ve 24. týdnu (41,5 % vs. 32,6 %), – 2,96násobně vyšší pravděpodobnost dosažení NEDA v 96. týdnu (44,7 % vs. 22,4 %), statistická významnost p < 0,0001 pro oba výsledky.

Viděno perspektivou pacienta – na čem nejvíce záleží? V průběhu sympozia vystoupila se svou přednáškou i prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí MS Centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněla, že pro optimalizaci péče o nemocné s RS se otevírají v zásadě jen dvě časová okna. První na samém začátku krátce po manifestaci prvních příznaků a druhé po pečlivém monitoringu účinku zvolené léčby. „Pokud není dostatečný, nesmíme ztrácet čas a musíme optimalizovat rychle,“ zdůraznila prof. Havrdová. Promeškání oken příležitosti totiž znamená nevratný nárůst invalidity v čase, a tím i setrvalý pokles kvality života nemocných. RS má zásadní vliv na osobní, sociální, rodinný i profesní život pacientů, po deseti letech od diagnózy mají např. v porovnání se zdravými kontrolami asi jen poloviční šanci, že si udrží zaměstnání. Prof. Havrdová připomněla, že kvalita života vztažená ke zdraví je multidimenzionální koncept. Zahrnuje prospěch z léčby (kontrolu aktivity nemoci, vliv na symptomy, vliv na funkční parametry),

Foto: AM Review

faktory nemoci (přirozený průběh, symptomatologii, dopad v individuálních i sociálních doménách), zátěž léčbou (formu a frekvenci podávání, nežádoucí účinky, nutnost kontrol a monitoringu) – a kombinací všeho je pak tzv. wellbeing, tzn. to, jak své fyzické, psychické a sociální fungování vnímá sám pacient.

Je zde vliv i na regeneraci mozku, o kterém věda dosud neví? Daklizumab ve studii DECIDE dokázal oproti interferonu příznivě ovlivnit jak celkové funkční kompozitní skóre MSF, tak jednotlivé relevantní složky – skóre dosažené v testu chůze na 25 stop, tj. 7,62 m (T25FW), v testu jemné motoriky 9HPT (9-hole peg test) i v testu kognitivních funkcí SDMT (symbol digit modalities test). Prof. Havrdová upozornila na zajímavou skutečnost – v testu kognitivních funkcí přinášel zpočátku interferon i daklizumab srovnatelné zlepšení, to se ale po 48 týdnech u interferonu ustálilo na dosažené hodnotě, zatímco s daklizumabem dále pokračovalo až do konce sledování. Vysvětlení podle prof. Havrdové musí ležet někde jinde než v mechanismu působení proti zánětu. Lze jen spekulovat, zda v tomto případě účinkuje ještě nějaký jiný faktor např. na regeneraci mozku. V každém případě je to atraktivní oblast pro další výzkum.

První lék RS, jehož SPC reflektuje i výsledky udávané pacienty Zátěž spojená s léčbou je v praxi důležitý problém, který nezřídka může vést k tomu, že pacient přestane lék užívat. Z tohoto pohledu vychází daklizumab u nemocných velmi dobře. Prof. Havrdová citovala z průzkumu, který hodnotil, zda záleží na frekvenci léčby, způsobu podávání a výskytu nežádoucích účinků. Pacienti, kteří by měli užívat tři tablety denně, v něm preferovali injekci jednou měsíčně – tak jak odpovídá schématu podávání daklizumabu. Ten je dnes k dispozici v předplněných perech, kterým sami nemocní dávají v průzkumu přednost před injekcemi, mj. proto, že se s nimi cítí být v managementu léčby nezávislejšími. Prof. Havrdová ocenila, že hodnocení výsledků léčby samotným pacientem bylo zahrnuto mezi sledované parametry ve studiích s daklizumabem a že je vzaly na vědomí i regulační orgány – jako u vůbec prvního léku RS se objevilo i v souhrnu informací o přípravku (SPC). JAK

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Prof. Giovannoni zdůraznil, že účinnost daklizumabu byla ve studii DECIDE oproti IFN-β 1a prokázána i u vysoce aktivního onemocnění definovaného jako ≥ 2 relapsy během roku před zařazením do studie a ≥ 1 Gd+ léze na magnetické rezonanci nebo jako ztráta odpovědi na předchozí adekvátní a plnou léčbu modifikující chorobu (≥ 1 rok) v podobě ≥ 1 relapsu v uplynulém roce během léčby a ≥ 9 hyperintenzních T2 lézí na MR či ≥ 1 Gd+ léze nebo jako nezměněná či rostoucí míra relapsů v minulém roce oproti předchozím 2 letům: o 48 % nižší roční míra relapsů do 144. týdne (p < 0,0001), o 54 % nižší míra relativního rizika nových nebo nově se zvětšujících T2 lézí v 96. týdnu (p < 0,0001), o 40 % nižší míra relativního rizika 24týdenní potvrzené progrese disability do 144. týdne (p = 0,012).

Zdroj: prezentace prof. Giovannoniho

Nenaplněné potřeby a možnosti léčby (z perspektivy lékaře) w Mírné až středně závažné onemocnění

Vysoce aktivní onemocnění

dimethyl fumarát glatiramer acetát

Progrese

Bezpečnostní problémy

interferon β pegylovaný interferon β teriflunomid Rychle se vyvíjející závažné onemocnění

Refrakterní onemocnění

alemtuzumab daklizumab fingolimod

Záchranná nebo experimentální léčba

natalizumab

alemtuzumab daklizumab

Refrakterní onemocnění

fingolimod

Bezpečnostní problémy

natalizumab

Nežádoucí účinky léčbě nijak výrazně nebrání

Bezpečnostním aspektům léčby daklizumabem se věnoval prof. Tjalf Ziemssen z Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Německo. „Je skvělé, že díky designu studijního programu máme pro hodnocení bezpečnosti k dispozici jak porovnání daklizumabu s placebem, tak s aktivní látkou, a to u srovnatelných skupin pacientů,“ zdůraznil. „Umožňuje to lépe identifikovat, zda se ve spojení se zkoušenou látkou nevyskytuje některý z nežádoucích účinků častěji či v akutnější podobě.“ Pro představení bezpečnostních výsledků použil data z integrované bezpečnostní analýzy (od pacientů ze studií SELECT a SELECTION, kteří užívali daklizumab 150 mg, nemocní s dávkou 300 mg nebyli do analýzy zařazeni) a k tomu vždy i data ze studie DECIDE (s aktivním komparátorem IFN-β 1a). JATERNÍ TOXICITA

Počet závažných jaterních příhod byl ve všech skupinách ≤ 1 %. V průběhu léčby daklizumabem se projevila u některých pacientů elevace transamináz ≥ 3násobek horního limitu normálních hodnot (ULN) (v integrované analýze 9 %, v DECIDE 10 % vs. 9 % s IFN-β 1a) i ≥ 5násobku ULN (v integrované analýze 6 %, v DECIDE 6 % vs. 3 % s IFN-β 1a). Většina byla asymptomatická a spontánně odezněla. Jak postupovat v prevenci a managementu hepatotoxických nežádoucích účinků léčby daklizumabem: Před zahájením léčby: – měřit koncentraci sérových transamináz (ALT, AST) a sérového bilirubinu, – zahájení léčby daklizumabem se nedoporučuje při hodnotách ALT nebo AST ≥ 2× ULN a při těžkém postižení jater (Child-Pugh třídy C). Během léčby: – vyšetřovat sérové koncentrace transamináz každý měsíc a ještě po dobu 4 měsíců po poslední dávce,

– nepokračovat v léčbě, pokud ALT nebo AST ≥ 5× ULN nebo pokud ALT nebo AST ≥ 3× ULN a zároveň bilirubin ≥ 2× ULN, – přerušit léčbu, pokud ALT nebo AST ≥ 3× ULN, pečlivě monitorovat a pokračovat v léčbě, jakmile ALT nebo AST < 2× ULN, – během monitoringu podávat léčbu na zmírnění projevů a příznaků jaterní dysfunkce. KOŽNÍ REAKCE

Ve studiích s daklizumabem byly nejčastější vyrážka, dermatitida a ekzém. Ve studii DECIDE bylo zastoupení příhod hodnocených jako vyžadující léčbu 15 % vs. 7 % s IFN-β 1a. Většina případů (94 %) byla jen mírná nebo středně závažná. Z vážných kožních reakcí postihujících ≥ 2 pacienty se při léčbě daklizumabem vyskytla dermatitida (n = 3) a angioedém (n = 2). Všechny kožní reakce odezněly po standardní léčbě včetně topického nebo systémového podávání kortikosteroidů. INFEKCE

V průběhu léčby se podle očekávání ve všech ramenech objevily infekce (v integrované analýze 58 %, v DECIDE 65 % vs. 57 % s IFN-β 1a), většinou virózy a infekce horních cest dýchacích. Vážných případů bylo minimum (v integrované analýze 4 %, v DECIDE 4 % vs. 2 % s IFN-β 1a). S daklizumabem nebyl identifikován nárůst oportunních infekcí typických pro imunokompromitované pacienty. Průměrná doba trvání jednoho případu infekce byla ve skupinách s daklizumabem a IFN-β 1a srovnatelná, většina pacientů, které postihla infekce, pokračovala dále v léčbě (jen < 1 % z tohoto důvodu léčbu ukončilo). Prof. Ziemssen na závěr doporučil: Léčit s opatrností pacienty s depresivní poruchou – i když důvod není znám, ve studiích s daklizumabem byla mírně zvýšena

incidence depresí jak proti placebu (5 % vs. 1 %), tak proti IFN-β 1a (8 % vs. 6 %). Odsunout zahájení léčby daklizumabem v případě aktivních infekcí. U pacientů, kteří prodělali tuberkulózu nebo žijí v jejích endemických oblastech, provést nejprve vyšetření na aktivní TBC. V případě nežádoucích účinků léčby zvážit standardní konkomitantní léčbu anebo přerušení či ukončení podávání daklizumabu anebo odeslání ke specialistovi. Při léčbě daklizumabem je možno pacienty očkovat neživými vakcínami. Léčba daklizumabem může pokračovat i během těhotenství, ale pouze tehdy, pokud její prospěch převáží nad potenciálními riziky. Čím selektivní blokáda receptoru IL-2 obohacuje možnosti léčby RS

Prof. Giovannoni závěrem shrnul, co přináší koncept léčby RS prostřednictvím selektivní blokády receptorů pro IL-2: „Daklizumab signifikantně snižuje aktivitu onemocnění – klinickou i na magnetické rezonanci – oproti placebu i IFN-β 1a, a to v celé léčené populaci i napříč klinicky relevantními podskupinami nemocných. Statisticky významně zvyšuje oproti IFN-β 1a pravděpodobnost dosažení NEDA během prvních 6 měsíců léčby a ještě více po dalších 18 měsících. Je účinný i u vysoce aktivního onemocnění, má časný nástup účinku během prvních týdnů léčby a tento účinek je zároveň dlouhodobě udržitelný. Významný je i jeho vliv na snížení míry poškození cílového orgánu, protože zpomalil úbytek mozkové hmoty hodnocený ve třetím roce nepřetržité léčby na úroveň rozmezí pozorovaného u zdravých jedinců,“ uvedl prof. Giovannoni. Místo, které by měl vzhledem k uvedeným výsledkům daklizumab zaujmout mezi stávajícími doporučeními pro léčbu RS, je patrné z připojeného schématu. JAK

18 Kongresová review

AM Review 22 2016

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

29. září – 1. října 2016 Brno

Vyjdou nová doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP pro léčbu RA V zahajovacím programu výročního sjezdu byly prezentovány i teze nových tuzemských doporučení pro léčbu revmatoidní artritidy, která se v současné době připravují do tisku. O tom, co nového přinášejí, jsme hovořili s prof. MUDr. Karlem Pavelkou, DrSc., vědeckým sekretářem ČRS ČLS JEP a ředitelem Revmatologického ústavu 1. LF UK, Praha.

Je v nových doporučeních ČRS ČLS JEP něco nového, pokud jde o zahájení terapie RA? Logicky budeme těžko vymýšlet něco jiného, než o co se můžeme opřít v doporučeních Evropské ligy proti revmatismu EULAR – těch platných z roku 2013 i těch nových, dosud nepublikovaných, ale již prezentovaných na kongresu EULAR letos v červnu. Změny oproti minulým doporučením EULAR – a tím pádem i ČRS ČLS JEP – pro léčbu revmatoidní artritidy nejsou velké, ale jsou. Na začátku léčby je ještě striktněji zdůrazněn koncept treat-to-target, tedy léčby k cíli, kterým je remise nebo – u některých pacientů – alespoň nízká aktivita onemocnění. Už se ale netrvá na tom, aby bylo cíle dosaženo po třech měsících léčby. Namísto toho je zde uvedeno, aby pro hodnocení účinnosti léčby bylo po třech měsících dosaženo odpovědi definované jako 50% redukce výchozího stavu – u takových pacientů je pak vysoká pravděpodobnost toho, že po šesti měsících cíle nakonec dosáhnou. S tím významně souvisí otázka použití glukokortikoidů, která – soudě podle prezentovaných tezí – prodělala poměrně zásadní přerod. Ve starších doporučeních EULAR byly glukokortikoidy uváděny jako „might be considered“, čili že jejich užití může být zváženo, a hovořilo se o „low-dose“, tedy nízkých dávkách – méně než 7,5 mg prednisonu denně. V nových doporučeních už najdeme na adresu glukokortikoidů silnější formulaci „should be considered“, tzn. měly by být zváženy, doporučení se tedy týká jejich použití prakticky u všech pacientů s aktivním onemocněním. Zároveň bylo upuštěno od nízkých dávek. Stalo se tak na základě studií COBRA Classic, COBRA Slim a COBRA Avant-Garde prokazujících např. vyšší efekt kombinované léčby methotrexátem a step-down prednisonem od 30 mg denně, nebo dokonce s intravenózními pulzy kortikoidů v dávce 250 mg. Ve starších doporučeních figurovaly glukokortikoidy jako iniciální léčba na samém počátku. Nyní EULAR hovoří o tom, že mohou být podávány i při vzplanutí onemocnění, tzn. při změně léčby jako jakási přemosťovací strategie k překlenutí aktivity choroby. Naopak nově se v guidelines EULAR objevilo striktnější omezení podávání glukokortikoidů

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

na dobu šesti měsíců. To bylo předmětem řady diskusí, protože něco jiného jsou šestiměsíční kohortové studie, a něco jiného klinická praxe, kde 80 % nemocných kortikoidy užívá chronicky. Nicméně stávající formulace má lékaře pravděpodobně stimulovat k tomu, aby o kortikoidech více přemýšleli. Kdyby doporučení připustila jejich chronické podávání, pacienti by je v klinické praxi nepochybně užívali ještě déle, než je tomu dnes. Základním lékem RA zůstává methotrexát, který je i lékem „kotevním“ pro kombinace s jinými konvenčními nebo biologickými léky modifi kujícími chorobu, tzv. DMARDs. Co guidelines říkají o zahájení léčby methotrexátem – preferují monoterapii, nebo rovnou kombinaci? Podle původních doporučení se při první návštěvě měl indikovat buď methotrexát samotný, nebo rovnou jeho kombinace se sulfasalazinem a antimalariky. V nových doporučeních – na základě studií z poslední doby, které neprokázaly významnější benefit z trojkombinace oproti monoterapii, zato více nežádoucích účinků – tyto kombinace ne že by byly výslovně zakázány, ale nejsou doporučovány jako iniciální strategie. Kdy je čas na první biologický DMARD? Ve starších doporučeních stálo, že nedostatečnou účinnost methotrexátu je třeba vyhodnotit v poměrně vágní lhůtě 3–6 měsíců a v indikovaných případech zahájit biologickou léčbu, jako první v pořadí antiTNF. Samozřejmě záleží na přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů – non-response, vysoké sedimentace, autoprotilátek, časných erozí... Ale teoreticky už po třech měsících by se dalo uvažovat o biologickém léku. Pokud pacient nemá přítomny nepříznivé prediktivní faktory – např. muž se třemi otek-

lými klouby, který je séronegativní –, připouštělo by se v jeho případě zvolit už jednou zmíněnou trojkombinaci syntetických léků. Změnila se nějak definice hraniční hodnoty DAS28 pro indikaci biologické léčby? To byl po celá léta určitý neuralgický bod. Naše úplně původní doporučení uváděla jako hranici DAS28 > 5,1, tzn. vysokou aktivitu onemocnění. Trendem ovšem je léčit již středně aktivní onemocnění s DAS28 > 3,2, v tomto smyslu jsme později naše guidelines změnili. Máme k dispozici data o tom, že s opravdu vysokou aktivitou onemocnění k nám do ambulancí přichází jen kolem 10 % pacientů s RA, většina má právě středně aktivní onemocnění s DAS28 někde mezi 3,2 a 5,1. I tito pacienti již nadále rentgenově progredují a ani funkční výsledky nemívají dobré. Proto je všude na světě trend hranici buď dále snižovat, anebo – jak to udělal EULAR – ji vůbec číselně neuvádět. Podle tohoto vzoru jsme se i my v našich nových doporučeních rozhodli uvést pro zahájení biologické léčby jen slovní označení středně těžké a těžké RA, aniž bychom se upínali k nějakému konkrétnímu hraničnímu číslu. Jak nová doporučení řeší situaci, kdy pacient s biologickým DMARD dosáhne remise? Vysadit léčbu, nebo ne? To je otázka, která v původních studiích nemohla být řešena a některé zdravotní systémy, např. v USA, ji neřeší dodnes – zjednodušeně řečeno pacient je happy, lékař je happy, proč něco měnit? Nám bližší zdravotní systémy tuto otázku řešit musejí – můžeme se opírat o dlouhodobá data, která mj. svědčí o tom, že obecně 80 % pacientů s RA po vysazení biologické léčby exacerbuje. Osobně si tedy myslím, že vysazování do budoucna řešením nebude, že správnou cestou bude nemocným v remisi snížit dávky. Je v tom i určitá naděje do budoucna. Doba, kdy se objeví nějaké skutečně kurativní léky revmatoidní artritidy, se nepochybně blíží, i kdyby to mělo trvat ještě nějakých 10–15 let. Takže na dotaz třicetiletého pacienta, zda bude muset biologickou léčbu užívat dlouhodobě, odpovídám, že pravděpodobně ano, i když později třeba v nižších dávkách – ale že tím možná překleneme dobu do příchodu nějaké molekuly, která jej vyléčí úplně. JAK

Kongresová review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Čeští revmatologové mezi dvěma vrcholy kongresového podzimu w

Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.

„Letošní sjezd nastavil pro všechna budoucí výroční setkání českých a slovenských revmatologů úroveň natolik vysokou, že bude obtížné se jí přiblížit,“ říká v rozhovoru pro AM Review předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP a prezident sjezdu prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. Sjezd českých a slovenských revmatologů přivedl do Brna více než šest stovek účastníků. To už je na místní poměry slušný odborný kongres

střední velikosti. Takže můžete být spokojen? Myslím, že ano. A to jsme oproti předchozím ročníkům letošní sjezd zkrátili na dva dny – u vědomí toho, že nás ještě jedno velké mezinárodní odborné setkání čeká, protože 8.–10. prosince hostíme v Praze 11. středoevropský revmatologický kongres CECR. To ovšem neznamená, že by se kvůli zkrácení doby trvání zmenšil objem odborného programu, který tím pádem probíhal ve dvou paralelních sekcích. Vlastně ve třech, protože na celý jeden den byl ještě připraven tradiční program i pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Na vašem sjezdu orientovaném převážně klinicky se letos objevila i novinka – sekce věnovaná aktuálním problémům v soukromé revmatologické praxi. Jak se vám osvědčila? Byl to do jisté míry experiment – program si pro sebe zařídili soukromí ambulantní

revmatologové sami. Přiznám se, že mně osobně se jejich sekce opravdu hodně líbila. Byla velmi pečlivě připravena MUDr. Dvořákem z Arthromed, který měl i skvělou přednášku na téma možností optimalizace práce soukromých revmatologů. Zajímavá byla i prezentace MUDr. Jančovičové věnovaná dostupnosti ambulantních revmatologických vyšetření na Slovensku. A přednáška MUDr. Galatíkové Jak se připravit na kontrolu SÚKL, ta by se dala rovnou publikovat! V každém případě bych byl rád, kdyby se podobná sekce na příštím sjezdu znovu zopakovala a kdyby se z ní stala tradice. Již zde zaznělo, že kongresový podzim pro vás sjezdem českých a slovenských revmatologů teprve začal a že vyvrcholení přijde začátkem prosince v podobě 11. středoevropského revmatologického kongresu CECR. Na co se může odborná veřejnost těšit?

Prakticky vzato třeba na to, že kongres nebude pro tuzemské účastníky nijak zvlášť drahý, vyjednali jsme takové registrační poplatky, které umožní účast opravdu každému. Podařilo se nám zajistit i skvělé osobnosti. Do sklerodermické sekce, kterou pořádá česká strana, přijede prof. Oliver Distler, nový šéf univerzitní kliniky v Curychu. Budou tu i jeho předchůdce prof. Steffen Gay a jeho žena Dr. Renate Gayová, kteří na svém pracovišti v minulosti školili řadu revmatologů z ČR, ale také třeba z Polska. Osobně pro ně sháněli finance, organizovali pobyty – a to nešlo o týdny, ale o roční či dvouleté stáže. Afinita manželů Gayových k středoevropskému regionu pramení mj. z toho, že oba pocházejí z bývalé NDR – na Západ se dostali za poměrně dramatických okolností –, a tak mají pochopení pro naše potřeby a problémy. Setkání s nimi bude nepochybně JAK velkým zážitkem.

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

Komorbidity u SpA jsou časté a významné, přesto jsou podceňovány „Spondyloartritidy a uveitidy jsou vzájemně velmi propojené – oční příznaky totiž mohou být prvním projevem zánětlivého revmatického onemocnění,“ uvedla doc. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph.D., přednostka Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze na satelitním sympoziu společnosti MSD, které bylo součástí brněnského setkání revmatologů.

Připomněla, že uveitidy – časté extraartikulární manifestace spondyloartritid (SpA) – v naprosté většině zrak neohrožují a dobře se léčí, existuje ale malá skupina nemocných, u kterých tomu tak není. Rozlišovat je třeba infekční vs. neinfekční původ nitroočního zánětu (pravděpodobně autoimunitní), ve 40 % případů je příčina neznámá. Z anatomického hlediska se uveitidy dělí na přední (postihují duhovku a řasnaté těleso, iritidy, iridocyklitidy), intermediální (postihují periferní část uvey, maximum zánětu je ve sklivci) a zadní (postihují pouze cévnatku), u panuveitidy je zasažena celá část živnatky. U SpA jasně dominuje přední uveitida. Více než polovina nemocných s ankylozující spondylitidou (AS) má zánět akutního charakteru, který bývá jednostranný a recidivující. „U ostatních forem spondyloartritid se uveitida vykytuje asi v 5 % případů a bývá spíše chronická, oboustranná, hůře se léčí,“ vysvětlila doc. Heissigerová. Při ohrožení ztrátou zraku indikována systémová terapie

Dále představila soubor 2055 pacientů s uveitidou ze svého pracoviště, který byl sledován po dobu 10 let. Systémové onemocnění měla více

než pětina, revmatické přitom 11 % a kloubní projevy 17 %, nejčastěji se vyskytovala AS (7 %). Čtvrtina souboru byla HLA-B27 pozitivní, z toho 38 % se systémovým onemocněním – především s AS, dále s Reiterovým syndromem, idiopatickými střevními záněty, psoriázou a juvenilní idiopatickou artritidou. „Naprostá většina nemocných s AS měla recidivující akutní přední uveitidu, obvykle alternující z jednoho oka do druhého,“ upřesnila doc. Heissigerová. Typickými projevy jsou červené oko, zamlžená rohovka (precipitáty), v přední komoře mohou být buněčné elementy, výpotek či fibrinové síťky, na duhovce lze vidět rozšířené cévy. Chronické projevy mohou naopak někdy probíhat zcela nepozorovaně, na bledém oku, bez obtíží. „Takový oční zánět je pak nejvíce devastující,“ zdůraznila s tím, že u ostatních forem SpA bývá uveitida mírnější. V případě, že zánět není dostatečně razantně zaléčen nebo probíhá chronicky, se objevují přidružené komplikace, zejména cystoidní makulární edém, jenž představuje největší riziko ztráty zraku, edém papily a sekundární katarakta. U nemocných s ohrožením ztrátou zraku v důsledku uveitidy je plně indikována systé-

mová léčba – tedy podávání nesteroidních antirevmatik, kortikoidů, escinu alfa či biologik, konkrétně inhibitorů TNFα (u izolovaného očního onemocnění jde o off-label indikaci). Pokud postačí léčba lokální, indikovány jsou kortikoidy, mydriatika a nesteroidní antirevmatika. Nová doporučení EULAR pro řešení komorbidit

„Jeden ze tří prediktorů mortality u pacientů s AS představují všeobecné komorbidity. Proto má smysl zaměřit se na jejich screening a prevenci,“ uvedl v dalším vystoupení prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Praha. Komorbidity u SpA definoval jako jiné nemoci, které se vyskytují častěji než u běžné populace nebo mají závažnější průběh – např. kardiovaskulární (KV) choroby, onemocnění ledvin, plic, infekce, malignity, osteoporóza či deprese. Mezi komorbidity u SpA naopak nepatří extraartikulární manifestace, jako jsou bolest v zádech, periferní artritida a entezitida, akutní přední uveitida, psoriáza či idiopatické střevní záněty. Z recentně publikovaných výsledků mezinárodní průřezové studie ASAS-COMOSPA vyply-

20 Kongresová review

AM Review 22 2016

nulo, že v kohortě téměř 4000 nemocných se SpA byla zvýšená prevalence KV onemocnění, infekcí a zejména osteoporózy a gastrointestinálních komorbidit, jako jsou divertikulitidy či žaludeční vřed. Rizikovými faktory s nejvyšší prevalencí pak byly hypertenze, kouření a hypercholesterolemie (Moltó et al., Annals of the Rheumatic Diseases 2016). „Ukázalo se přitom, že optimálně monitorováno bylo pouze asi 30–40 % pacientů,“ zdůraznil prof. Pavelka. Optimální screening jednotlivých komorbidit je definován následovně (doporučení národních společností): KV onemocnění – hodnotitelné faktory (TK, cholesterol atd.) jednou za poslední 2 roky; infekce – dentální ošetření (méně než jednou ročně), očkování proti tetanu v posledních 10 letech, proti chřipce, pneumokokům či hepatitidě; nádory – u žen nad 50 let mamograf v posledních 2 letech, stěr z děložního čípku (< 3 roky), u pacientů nad 50 let test okultního krvácení ve stolici v posledních 2 letech, u pacientů nad 45 let s pigmentovými névami a léčených biologiky návštěva dermatologa v posledních 12 měsících.

ni kliničtí pracovníci – od sester přes praktické lékaře až po revmatology. Zapomínat nesmíme na pacientské dotazníky,“ citoval z guidelines prof. Pavelka s tím, že přidružené choroby by měly být předmětem systematického, standardizovaného a periodického vyšetření, nejméně v intervalu 5 let. Souhrn všech bodů, které by měly být v denní praxi zvažovány při screeningu a prevenci komorbidit u chronických zánětlivých revmatických onemocnění, shrnuje tabulka níže. Prof. Pavelka upozornil, že u nemocných s AS, kteří byli úspěšně léčeni inhibitory TNFα, bylo v observačních studiích a registrech pozorováno snížené KV riziko. Tato terapie vedla ke zlepšení KV funkce, převodní poruchy a měla příznivý vliv na tloušťku intima-media karotid. Pokud se týká vertebrálních osteoporotických fraktur u AS, objevují se především ty atypické – ať už v neobvyklých lokalizacích (krční páteř, dens axis, dorzální oblouk), tak posteriorní fraktury obratlů, zlomeniny transvertebrální s různými stupni dislokace či transdiskální přes syndesmofyty.

„Víme také, že komorbidity jsou spojeny s horšími klinickými výsledky a kvalitou života u AS,“ dodal prof. Pavelka. Poté se již podrobně zabýval nově publikovanými doporučeními EULAR pro hlášení, screening a prevenci komorbidit u zánětlivých revmatických onemocnění, kterým stále není věnována dostatečná pozornost (Baillet et al., Annals of the Rheumatic Diseases 2016). „Z nadřazených principů plyne, že KV onemocnění, malignity, infekce, peptický vřed a deprese by u našich nemocných měly být pečlivě vyhodnoceny a komplexně léčeny. Při screeningu a detekci komorbidit přitom mají klíčovou úlohu všich-

Jak jsou na tom tuzemští pacienti s axiální SpA léčení v ordinacích ambulantních revmatologů, tedy mimo centra biologické léčby, se podíval MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., vědecký ředitel společnosti Value Outcomes. Neintervenční jednoramenná pilotní studie s retrospektivním sběrem dat z pacientských záznamů a dotazníků probíhala ve 12 ambulancích a zahrnula celkem 120 nemocných, kteří nedostávali biologika. Ve sledovaném souboru bylo 40 % žen, 79,2 % HLA-B27 pozitivních, průměrný věk činil 55,2 roku (rozmezí 17–86 let) a diagnóza axiální SpA byla stanovena v průměru před 13 lety. AS mělo 85,8 % osob a neradiografickou axiální SpA

Biologika až pro 50 % pacientů s AS léčených mimo centra

14,2 %, diagnostika onemocnění probíhala převážně pomocí rentgenového vyšetření, s využitím MR jen minimálně. Pokud se týká projevů onemocnění, více než dvě třetiny nemocných hlásily omezení pohyblivosti, zhruba třetina entezitidu, necelých 28 % artritidu, 13 % oční manifestace a zhruba 8 % deformace. Z přidružených autoimunitních onemocnění se u 11 pacientů vyskytla psoriáza, u 2 ulcerózní kolitida a jeden měl Crohnovu chorobu i psoriázu. Aktivita onemocnění byla poměrně vysoká – průměrná hodnota indexu BASDAI činila 4,6. „Téměř u 70 % nemocných přitom bylo toto skóre vyšší než 4 a zhruba polovina pak měla současně zvýšenou koncentraci CRP, což by je kvalifikovalo k nasazení biologika,“ zdůraznil MUDr. Doležal s tím, že průměrná hodnota funkčního indexu BASFI byla 4,1. Prakticky celý soubor byl léčen nesteroidními antirevmatiky, asi třetina sulfasalazinem (tyto dva léky byly u více než 40 % nasazeny jako dvojkombinace), cca 15 % lokálními kortikosteroidy, 8 % systémovými a 7 % metotrexátem. Pacienti s vyšší aktivitou (BASADI > 4) měli intenzivnější terapii, tedy vícečetné kombinace léčiv. V uplynulých 12 měsících čerpalo lázeňskou péči komplexní 37,5 % osob, příspěvkovou 10 % a pravidelnou rehabilitaci 67,5 %, pouze jeden nemocný musel být z důvodu AS hospitalizován. „Tato relativně malá studie ukazuje některá zajímavá data z reálné ambulantní praxe. Překvapila nás třeba poměrně vysoká aktivita AS. Pokud bychom se podívali na aktuální data z registru ATTRA, zjistili bychom, že po 3 měsících podávání inhibitorů TNFα mají téměř tři čtvrtiny pacientů BASDAI nižší než 4. Propast mezi těmi, kteří se k biologické léčbě dostanou, a těmi, kteří ji z různých důvodů nemají, je tedy obrovská,“ konstatoval MUDr. Doležal a dodal, že „pouze“ necelých 40 % nemocných ve sledovaném souboru užívá léky modifikující chorobu. JAT Zdroj: prezentace K. Pavelky

Co zvažovat při screeningu a prevenci komorbidit u zánětlivých revmatických onemocnění v denní praxi (podle doporučení EULAR) w Kardiovaskulární onemocnění Anamnéza infarktu myokardu, anginy pectoris, stentu, iktu, tranzitorní ischemické ataky, selhání srdce a ICHDK by měla být dokumentována. KV rizikové faktory, jako jsou kouření, BMI, anamnéza hypertenze, hypercholesterolemie či renálního selhávání a Heart Score, by měly být dokumentovány. Současná léčba KV onemocnění, tedy podávání antihypertenziv, protidestičkové terapie, inzulinu, perorálních antidiabetik nebo antikoagulancií, by měla být dokumentována. Malignity Anamnéza malignit by měla být dokumentována. Screening nádorových onemocnění, zahrnující mamografii, cytologii

z děložního čípku, návštěvu dermatologa, test okultního krvácení do stolice, kolonoskopii, rizikové faktory karcinomu prsu a tlustého střeva (včetně rodinné anamnézy) a IBD v osobní anamnéze, by měl být dokumentován. Infekce Anamnéza tuberkulózy, včetně předcházejících výsledků rentgenového vyšetření, tuberkulinového kožního testu, quantiferonového testu a vakcinace BCG, by měla být dokumentována. Anamnéza závažných, oportunních a chronických virových infekcí by měla být dokumentována. Stav vakcinace proti chřipce, S. pneumoniae, herpes zoster, HPV, poliomyelitidě, záškrtu, tetanu

nebo hepatitidě B by měl být dokumentován. Peptické ulcerace Anamnéza gastroskopicky prokázaného vředu by měla být dokumentována. Rizikové faktory peptického vředu, jako jsou věk nad 65 let, užívání inhibitorů protonové pumpy, anamnéza komplikovaného vředu, infekce H. pylori, současné užívání aspirinu, nesteroidních antirevmatik, glukokortikoidů či antikoagulancií, by měly být dokumentovány. Osteoporóza Anamnéza osteoporotické fraktury by měla být dokumentována. Rizikové faktory osteoporózy, jako jsou BMI < 19, nízká fyzická aktivita,

užívání glukokortikoidů, alkoholismus, rodinná anamnéza zlomeniny krčku, sekundární osteoporóza či hustota kostního minerálu, by měly být dokumentovány. Pokud je to možné, mělo by být vypočítáno 10leté riziko osteoporotické zlomeniny (FRAX). Současné i dřívější užívání přípravků pro terapii osteoporózy, jako jsou vitamin D, kalcium, bisfosfonáty, stroncium ranelát, raloxifen, teriparatid či denosumab, by mělo být dokumentováno. Deprese Dřívější i současná deprese a předcházející screening na depresi by měly být dokumentovány. Současná léčba deprese by měla být dokumentována.

Kongresová review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

Příběh golimumabu se zápletkou přímo z praxe Neobvyklé kombinace léčby refrakterní revmatoidní artritidy aneb jak po různých eskapádách dosáhnout s golimumabem terapeutického cíle. Tak by šla ve stručnosti charakterizovat kazuistika, kterou v Brně na sympoziu MSD prezentoval prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., z Revmatologického ústavu, Praha.

Foto: archiv AM Review

Představil 62letou ženu, praktickou lékařku a původně pacientku doc. MUDr. Jaroslava Hrby, CSc., která se od roku 1982 léčila s revmatoidní artritidou a již si před deseti lety převzal do péče právě prof. Šenolt. Část první: soli zlata nad zlato

„Na počátku byla dlouhodobě užívaná antimalarika, což vedlo během 15 let k rozvoji těžkého destruktivního onemocnění,“ připomněl prof. Šenolt. V roce 1997 pacientka přichází do Revmatologického ústavu pro návrh na lázně, dosud brala soli zlata (50 mg/týden), methotrexát (10 mg/týden) a několikrát ročně betamethason. O dva roky později se u ní rozvinou intenzivní kloubní potíže, navíc dermatitida v obličeji a na bércích – dermatolog usoudil, že „ze zlata“. „Je to pravděpodobné, píše docent Hrba, protože jsou patrny i známky chrysiázy,“ komentoval prof. Šenolt. V roce 2000 je pacientka ve velmi dobrém stavu, potíže jsou ve srovnání s předchozím obdobím minimální. Užívá mírně redukovanou dávku solí zlata, eskalovanou dávku metotrexátu a prednison. „Docenta Hrbu navštívila až po třech letech s tím, že během posledního roku pozoruje pozvolné klidnění aktivity nemoci. Neměla žádný kloub aktivní, ačkoli byly poškozené. Sama si regulovala terapii, podle docenta Hrby vcelku rozumně,“ popsal dále prof. Šenolt. V březnu 2004 je stav pacientky kompromisní, sama se rozhodla po mnoha letech ukončit léčbu solemi zlata a přichází se poradit, jak postupovat dál. Po dohodě je ponechán pouze methotrexát, a to do příští návštěvy za měsíc. Laboratorní výsledky jsou v mezích normy. V dubnu se žena hlásí s novými otoky a bolestmi více kloubů. Doc. Hrba jí radí pulz kortikoidy perorálně za pokračování methotrexátu a podávání nesteroidních antirevmatik (má svoji metodiku). „V září téhož roku byla v lázních, kde se zlepšila, a pak doma po konzultaci změnila terapii – užívala antimalarika, metotrexát a rofecoxib. Její stav byl relativně velmi dobrý. V listopadu však došlo k poměrně těžké exacerbaci, z níž vyšla za cenu trvalé aplikace 10 mg prednisonu denně,“ upozornil prof. Šenolt s tím, že dále užívala hydroxychlorochin sulfát. Poprvé také padla zmínka o prozkoumání možnosti antiTNFα terapie. Po půl roce došlo k výraznému zlepšení a se stávající léčbou byla velmi spokojena (prednison, hydroxychlorochin sulfát, nesteroidní antirevmatika). V listopadu 2005 opět začala užívat soli zlata + prednison. Její stav byl semilabilní a v květnu 2006 prodělala další těžký relaps, kdy byla nucena brát až 30 mg prednisonu den-

ně. V červenci se výrazně zlepšila při kombinaci leflunomid + soli zlata + prednison a byla spokojena. „Kromě lymfopenie a kožních projevů pacientka naštěstí neměla jiné nežádoucí projevy léčby zlatem. Nicméně víme, že jeho toxicita je poměrně významná a u třetiny nemocných vede k selhání terapie,“ dodal prof. Šenolt. Část druhá: pokus o definitivní vysazení zlata

V říjnu 2006 se žena dostala právě do jeho péče. Cítila se dobře, klouby ji nebolely, neměla ranní ztuhlost a zůstala na kombinaci leflunomid + soli zlata + prednison. „Byl jsem z toho celý nesvůj, protože jsem poprvé viděl pacientku léčenou zlatem. Jelikož měla recidivující aurid na bércích, napsal jsem, že tuto terapii výhledově vysadíme, nicméně paní doktorka se zatím obávala relapsu, ke kterému opakovaně došlo při ukončení léčby zlatem,“ komentoval prof. Šenolt. V červnu následujícího roku prodloužila interval auroterapie (2× měsíčně), poté nastala regrese auridu na bércích. Měla artritidu drobných kloubů ruky a chronické změny drobných kloubů nohy. V říjnu 2007 se zhoršil aurid na bércích, ale stále považovala soli zlata za zlatý standard a odmítala se jejich podávání vzdát. „Domluvili jsme se, že na jaře 2008 provedeme definitivní pokus o vysazení zlata, s čímž pacient ka souhlasila. O biologické léčbě ale nechtěla ani slyšet,“ konstatoval prof. Šenolt. V dubnu 2008 byl interval aplikace solí zlata opět prodloužen (1× měsíčně), došlo však k progresi kloubních otoků, ztuhlosti až po dobu 6 hodin, navíc se objevily bolesti ramen, krční páteře a celkově nastalo podstatné zhoršení stavu. Artritida byla ve všech metakarpálních a pro-

ximálních interfalangeálních kloubech. V říjnu téhož roku měla silné vertigo s nauzeou a zvracením, obtíže pozorovala asi hodinu po požití leflunomidu. Nově byl indikován injekčně podávaný methotrexát. Pro progresi auridu na bércích byla v březnu 2009 vysazena terapie solemi zlata. Pacientka pozorovala mírné zhoršení kloubních obtíží, ranní ztuhlost asi 15 minut, měla bolesti kolen a otoky kotníků. „Asi po půl roce si stěžovala na silné vertigo po podání methotrexátu, výrazné zhoršení artritid malých i velkých kloubů, proto vrátila zpět zlato. Klouby se postupně zlepšovaly,“ uvedl prof. Šenolt a dodal: „V lednu 2010 paní doktorka zavedla k léčbě zlatem i prednison – a to z důvodu relapsu polyartritidy. Domlouváme se na nasazení sulfasalazinu, po kterém se však později rozvinul pocit dušnosti. Všechny terapeutické možnosti už byly téměř vyčerpány, přesto pacientka biologickou léčbu stále odmítala pro obavy z nežádoucích účinků.“ Část třetí: po létech nedůvěry happyend s golimumabem

Až na konci roku 2010 prof. Šenolt s nemocnou dospěli po společné domluvě k tomu, že zkusí antiTNFα terapii. V té době měla 14 oteklých a 16 bolestivých kloubů, hodnotu CRP 11 mg/l a skóre aktivity revmatoidní artritidy DAS28 6,59. Zahájeno bylo podávání golimumabu 50 mg + solí zlata (50 mg 1× měsíčně) + prednisonu (5 mg). Po měsíci této léčby pacientka zvládala většinu činností, tedy i svou práci v ambulanci, po třech měsících se jí dařilo výborně, po roce došlo k poklesu hodnoty DAS28 prakticky na úroveň remise a nebyl zaznamenán žádný oteklý kloub. „Nicméně po druhém

22 Kongresová review

roce terapie golimumabem došlo ke ztrátě účinku – sekundárnímu selhání –, což si vyžádalo časté navyšování dávek kortikoterapie. V září 2013 měla pacientka 7 oteklých a 12 bolestivých kloubů, hodnotu DAS28 pak 5,39. Domluvili jsme se proto na záměně golimumabu za jiný inhibitor TNFα,“ vysvětlil prof. Šenolt. Po 2 měsících se však vyskytly návaly, vyrážka v obličeji, myalgie či artralgie a pacientka požadovala změnu terapie zpět na golimumab, což se stalo v listopadu 2013. Efekt po druhém nasazení golimumabu nebyl tak významný jako po prvním, avšak po 6 měsících byl evidován pouze jeden oteklý kloub, po 12 měsících dva. O půl roku později byl diagnostikován refrakterní hydrops levého kolene a recidivující aurid na bércích, hodnota DAS28 činila 3,21. „Píšu si poznámku, že zvážíme změnu golimumabu za tocilizumab ve snaze redukovat až vysadit zlato,“ uvedl prof. Šenolt a dodal: „To se nakonec nestalo, protože pacientka přišla letos v srpnu

AM Review 22 2016

na kontrolu – tedy po 33 měsících od zahájení opakované léčby golimumabem – a neměla žádný bolestivý kloub, pouze jeden oteklý, přičemž hodnota DAS28 klesla na 2,09. Cítila se mnohem lépe, snad jako by věděla, že její kazuistika bude prezentována na našem kongresu.“ Epilog: léčba k cíli, nebo léčba s cílem neublížit?

Prof. Šenolt v souvislosti s uvedeným klinickým případem připomněl, že v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii GO-AFTER golimumab v kombinaci s léky modifikujícími chorobu prokázal účinnost a zlepšení funkčních schopností u pacientů s aktivní RA, kteří měli nedostatečnou odpověď na předchozí léčbu inhibitory TNFα nebo ji netolerovali. Zmínil se rovněž o recentní práci Gottenberga et al., publikované letos v září v JAMA, jejímž záměrem bylo zjistit, jak u nemocných

s aktivní revmatoidní artritidou postupovat při selhání prvního antiTNFα přípravku. Ukázalo se, že záměna za biologikum s jiným mechanismem účinku je efektivnější – s asi dvojnásobně vyšší šancí na dosažení léčebného cíle. Nicméně druhý inhibitor TNFα byl také často klinicky účinný. „Ukázala to i kazuistika naší pacientky s aktivní a destruktivní RA, která vyžadovala intenzivní léčbu již od počátku. Netolerovala většinu syntetických léků modifikujících chorobu, což nemusí a priori znamenat zvýšené riziko intolerance biologik. Znovuzavedení golimumabu u ní bylo efektivní i po předchozím selhání. Častější infekce se objevovaly nejen při podávání zlata, ale byly akcentovány právě i při antiTNFα terapii,“ uvedl prof. Šenolt a shrnul kazuistiku konstatováním: „Vzájemná dohoda mezi lékařem a pacientem je stěžejní. Někdy se dobře léčí k cíli, někdy je ovšem problém neublížit.“ JAT

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

Řada nástrojů, jeden cíl – remise RA Koncept T2T – treat to target neboli léčby k cíli – je základní strategií managementu revmatoidní artritidy (RA) a jako takový jej zahrnula všechna mezinárodní evropská i americká doporučení. Během uplynulých 8 let se koncept T2T změnil v klinický terapeutický přístup a úspěšně se rozšířil i do doporučení pro léčbu dalších revmatologických onemocnění, jako jsou psoriatická artritida či ankylozující spondyloartritida.

Zahraniční host doc. Daniel Aletaha z Medizinische Universität Wien, Rakousko, který 30. září uvedl první přednáškou satelitní sympozium podpořené společností AbbVie, připomněl tři základní kroky strategie T2T, tak jak je ve své publikaci definoval prof. Smolen – určit cíl, hodnotit výsledek, upravovat léčbu. Co je cílem...

„Primárním cílem léčby RA by mělo být dosažení klinické remise, náhradním cílem alespoň nízká aktivita onemocnění,“ konstatoval doc. Aletaha. „Ale co je remise?“ zamyslel se. „Před rokem 2000 existovala kritéria ARA-Pinals, pro praktické použití nevhodná. V letech 2000–2005 se uplatnilo skóre DAS, resp. DAS28 hodnotící aktivitu onemocnění v 28 kloubech, které se však ukázalo být jako ne dostatečně striktní. V letech 2005–2010 byly vytvořeny dostatečně přesné indexy SDAI a CDAI a v roce 2010 došlo konečně i ke sjednocení definice remise mezi americkou ACR a evropskou EULAR.“ ... CDAI...

Doc. Aletaha vysvětlil konstrukci nových indexů a jejich význam. Pro klinickou praxi byl vytvořen tzv. klinický index aktivity onemocnění (clinical disease activity index, CDAI) složený z ukazatelů počtu bolestivých a oteklých kloubů (z 28 posuzovaných) a z hodnocení lékařem i samotným pacientem. Za remisi se považuje hodnota CDAI ≤ 2,8.

Je možno použít i tzv. Booleovskou definici – počet bolestivých kloubů, počet oteklých kloubů a hodnocení samotným pacientem. Ani jeden z parametrů nesmí mít vyšší hodnotu než 1. ... SDAI...

Pro využití v klinických studiích byl ještě stanoven tzv. zjednodušený index klinické aktivity (simplified disease activity index, SDAI). Oproti CDAI přidává ještě objektivní parametr zánětlivé aktivity – koncentraci C-reaktivního proteinu (CRP). Za remisi se považuje hodnota SDAI < 3,3. ... a kdy a jak to hodnotit?

Pro hodnocení účinnosti léčby se ustálila hranice tří měsíců od jejího zahájení. Doc. Aletaha upozornil na to, že se o setrvání na léčbě dobře rozhoduje, pokud bylo po třech měsících dosaženo remise, a stejně tak je nesporné, že je třeba léčbu změnit, pokud přetrvává vysoká aktivita onemocnění. Mnohem obtížnější je určit, kudy se bude ubírat další vývoj nemocného, jehož RA po třech měsících dosáhla poklesu jen na úroveň střední aktivity onemocnění... „Jak velké zlepšení potřebujeme vidět ve třetím měsíci, abychom se mohli správně rozhodovat?“ položil si řečnickou otázku doc. Aletaha a představil výsledky velkého srovnání různých měřitelných parametrů. Nejvyšší pravděpodobnost dosažení remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění měli ti pacienti s RA,

kteří po třech měsících dosáhli snížení SDAI o 85 %, odpovědi ACR 70 nebo léčebné odpovědi hodnocené podle EULAR jako dobrá (aktuální DAS28 ≤ 3,2 a současně pokles DAS28 oproti výchozímu stavu o > 1,2). Naopak nejnižší pravděpodobnost dosažení remise nebo nízké aktivity onemocnění po půl roce měli pacienti, kteří v prvních třech měsících dosáhli jen snížení SDAI o 50 % nebo odpovědi ACR 20. Pacient, nebo lékař – kdo má pravdu?

To, že hodnocení stavu lékařem a pacientem se od sebe může významně lišit, není nikterak nový objev. Doc. Aletaha ovšem na tuto problematiku nabídl pohled trochu jinou optikou. Pro pacienta s RA je podle něj strach z dneška zpravidla vyšší než obavy z budoucího vývoje. To znamená, že nemocný jako prioritu vnímá aktuální bolest, obavy ze ztráty pracovní výkonnosti i osobní pohody stejně jako z nežádoucích účinků léčby. Pro lékaře jsou naopak často přednější obavy z možného budoucího vývoje choroby, tzn. především z dlouhodobého poškození kloubů, a dnešní realitu nevnímá jako prioritní. Bohužel tak při svém zaměření se na nemoc často nevidí, resp. dostatečně nevnímá pacienta. „Dobře to ilustrují výsledky našeho průzkumu, jak se lékaři a jejich pacienti rozcházejí v hodnocení klinických příznaků. Zatímco počet bolestivých kloubů vnímaly obě skupiny shodně jako problém, počet oteklých kloubů nechával vět-

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

šinu nemocných v klidu, o to více však znepokojoval lékaře,“ uvedl doc. Aletaha a zdůraznil, že pacienti a lékaři „... se potřebují názorově sblížit a mluvit stejnou řečí“. Posílení role dobře edukovaného nemocného je ostatně součástí všech doporučení pro léčbu RA – EULAR, ACR i APLAR hovoří o rozhodování sdíleném mezi lékařem a jeho pacientem. Informovanost nemocného a jeho podíl na rozhodování ve věci další léčby je i základním předpokladem compliance k ní. Jak připomněl doc. Aletaha, non-adherence k léčbě ovlivňuje i celou strategii T2T, protože s sebou nese horší výsledky, neschopnost dosáhnout plného prospěchu z léčebného režimu (pokud je nízká adherence nebo perzistence), delší čas potřebný k dosažení cíle a horší schopnost jej udržet, a tím vším samozřejmě i vyšší celospolečenské finanční náklady spojené s léčbou a následnou invalidizací. „Kotevní“ lék RA a jeho kombinace

Na problematiku dávkování methotrexátu v monoterapii a při kombinační léčbě se v další z přednášek zaměřila MUDr. Radka Moravcová z Revmatologické kliniky 1. LF UK a Revmatologického ústavu, Praha. Připomněla, že methotrexát je lékem první volby v terapii RA, který je v klinické praxi využíván od roku 1988 ať už samostatně, nebo jako „kotevní“ lék v kombinaci s konvenčními syntetickými léky modifikujícími chorobu (csDMARDs) nebo s biologickými DMARDs (bDMARDs). Methotrexát jako dlouhodobě užívaný lék má dobře známý příznivý poměr prospěchu a rizika, což se odráží i v tom, že po třech letech setrvává na terapii více než polovina pacientů. Dlouhodobé podávání methotrexátu vede ke snížení spotřeby kortikosteroidů i nesteroidních antirevmatik. „Podle nových mezinárodních doporučení publikovaných v roce 2009 činí doporučená iniciální dávka methotrexátu 10–15 mg týdně s eskalací o 5 mg každé 2–4 týdny až do vysoké dávky 20–30 mg týdně,“ připomněla MUDr. Moravcová. „Pokud chceme podávat vyšší dávky, je lépe volit parenterální cestu, protože při ní je vyšší biologická dostupnost i účinnost léku a předchází se nežádoucím účinkům na gastrointestinální trakt.“ MUDr. Moravcová dále zrekapitulovala, že kombinace methotrexátu s csDMARDs byly navrženy na počátku 90. let minulého století na základě toho, že monoterapie jedním csDMARD poměrně často selhávala v účinnosti a bylo prokázáno, že kombinace je účinnější – nebo minimálně stejně účinná – jako monoterapie. „Pokud je onemocnění na kombinaci methotrexátu s csDMARDs refrakterní nebo má negativní prognostické faktory, připadá v úvahu kombinace s bDMARDs. Léky první volby do kombinace jsou inhibitory TNF-α – infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab a certolizumab. Ve studiích bylo prokázáno, že všechny tyto kombinace mají vyšší účinnost jak ve srovnání s methotrexátem samotným, tak i oproti

„Nejvyšší pravděpodobnost dosažení remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění měli ti pacienti s RA, kteří po třech měsících dosáhli snížení SDAI o 85 %, odpovědi ACR 70 nebo léčebné odpovědi hodnocené podle EULAR jako dobrá, tzn. aktuální DAS28 ≤ 3,2 a současně pokles DAS28 oproti výchozímu stavu o > 1,2. Naopak nejnižší pravděpodobnost dosažení remise nebo nízké aktivity onemocnění po půl roce měli pacienti, kteří v prvních třech měsících dosáhli jen snížení SDAI o 50 % nebo odpovědi ACR 20.“

Doc. Daniel Aletaha, Medizinische Universität Wien, Rakousko

dané antiTNF léčbě v monoterapii,“ zdůraznila MUDr. Moravcová. Dodala, že podobné výsledky jsou pozorovány i u kombinací methotrexátu s bDMARDs s jiným mechanismem účinku než antiTNF, jako jsou rituximab, abatacept či tocilizumab. Kombinace methotrexátu s adalimumabem, ale i infliximabem podle jejího sdělení snižuje jejich imunogenicitu a má synergický účinek. V kombinaci s adalimumabem zvyšuje jeho sérové koncentrace s vrcholem 5. den po aplikaci (až 9 μg/ml oproti 5 μg/ml bez methotrexátu). To je koncert...

Až donedávna všechny studie porovnávaly kombinační terapie v revmatologii proti monoterapii, nebyly tedy důkazy o optimální dávce methotrexátu, která by měla být podávána s biologickými léky. První studií, která to změnila, je loni publikovaná randomizovaná, dvojitě zaslepená studie CONCERTO. Hodnotila různé dávky methotrexátu (2,5, 5, 10 nebo 20 mg týdně) u pacientů s časnou aktivní RA, dosud neléčených methotrexátem, kterým byl tento lék po dobu 26 týdnů podáván v kombinaci s adalimumabem. Primárním cílem bylo dosažení DAS28 podle CRP < 3,2. Sekundárními cíli byly odpovědi podle ACR, hodnocení nízké aktivity a remise onemocnění, hodnocení funkční schopnosti pacienta a rentgenové progrese. Studie CONCERTO podle sdělení MUDr. Moravcové přinesla následující výsledky:

Statisticky významný trend narůstajícího účinku se zvyšující se dávkou methotrexátu od 2,5 do 20 mg týdně v kombinaci s adalimumabem u pacientů s časnou aktivní RA. Dávky methotrexátu 10 mg a 20 mg vykazovaly podobné klinické, radiografické i funkční výsledky po 26 týdnech, přičemž: – klinické výsledky hodnocené podle DAS28 (CRP), odpověď ACR, CDAI a SDAI u dávky 10 mg a 20 mg methotrexátu týdně byly trvale lepší než u dávek 2,5 a 5 mg týdně; – radiografické a funkční výsledky nebyly dávkou methotrexátu statisticky významně ovlivněny. Se vzrůstající dávkou methotrexátu až do 10 mg týdně stoupaly sérové koncentrace adalimumabu, nejvyšší byly s dávkami 10 a 20 mg týdně. Klinické výsledky studie CONCERTO byly shodné s předchozími studiemi adalimumabu v kombinaci s methotrexátem u časné RA. Byl tedy zaznamenán statisticky významný trend v počtu pacientů, kteří se zvyšující se dávkou methotrexátu dosáhli primárního cíle DAS28 (CRP) < 3,2 a DAS28 (CRP) < 2,6 a odpovědi ACR 50/70/90. U dávek methotrexátu 10 a 20 mg týdně byl počet pacientů, kteří dosáhli remise a nízké aktivity onemocnění, téměř stejný. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v hodnocení kvality života podle HAQ mezi skupinami s různými dávkami methotrexátu. Nebyl pozorován nápadný nárůst nežádoucích účinků se stoupající dávkou methotrexátu kromě infekcí a nadměrného padání vlasů. ... to je muzika

Dvojitě zaslepená randomizovaná studie MUSICA zařadila pacienty s RA již léčené methotrexátem, kteří nedostatečně odpovídali na dávku 15 mg týdně. Byl jim do kombinace přidán adalimumab, přičemž jedné skupině byla snížena stávající dávka methotrexátu na 7,5 mg týdně a druhé naopak zvýšena na 20 mg týdně. Hodnocena byla aktivita vybraných kloubů pomocí ultrazvuku, primárním cílem byla non-inferiorita dávky methotrexátu 7,5 mg týdně oproti 20 mg týdně. MUDr. Moravcová zrekapitulovala výsledky studie MUSICA: Klinicky významný pokles DAS28 (CRP) a rozdíly v průměru DAS28 (CRP) ve 24. týdnu nebyly mezi oběma dávkami klinicky významné. Nebyly ani významné rozdíly v sérové koncentraci adalimumabu. Bezpečnostní profi l v obou skupinách byl podobný, s výjimkou lehce vyššího výskytu závažných infekcí ve skupině s 20 mg methotrexátu týdně – v téže skupině byl ale celkový výskyt všech nežádoucích účinků naopak nižší. „I když byly rozdíly ve většině sledovaných parametrů malé, závěry studie MUSICA zatím

24 Kongresová review

nepodporují rutinní redukci dávky methtotrexátu po zahájení léčby adalimumabem u pacientů, kteří neadekvátně odpovídali na methotrexát v monoterapii. Nicméně zdá se, že při rozhodování o dávce methotrexátu v kombinaci s bDMARD bude v budoucnosti možné zvolit dávku nižší, čímž se sníží výskyt nežádoucích účinků či intolerance. Ale zda to bude možné i v kombinaci s bDMARDs s jiným mechanismem účinku, než je antiTNF, ukážou až další studie,“ uzavřela MUDr. Moravcová. I pouhý rok zpoždění léčby hraje roli – a podstatnou

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Praha, představil v Brně desetiletá data o účinnosti adalimumabu v léčbě RA. Svou přednášku opřel o výsledky tří studií. Jednou z prvních byla DE020, otevřená extenze čtyř randomizovaných studií fáze III s adalimumabem. Dlouhodobě v ní byly sledovány ukazatele DAS28 (CRP), HAQ, SDAI, ACR 20/50/70, dále perzistence na léčbě a nežádoucí účinky. „Pokud jde o přerušení léčby, bylo během 10 let obecně sestupně lineární. Frekvence přerušení byla nejvyšší prvních 6 měsíců studie a průměrná doba na léčbě se pohybovala kolem 5 let,“ uvedl prof. Pavelka. Přerušení léčby bylo podobné a nezávislé na době trvání choroby na začátku léčby ≤ 2 vs. > 2 roky. Odpovědi podle ACR byly zachovány v průběhu celé studie. Během prvního roku až 2 let se výrazně zlepšily a zůstaly na trvalé úrovni až do konce sledování. Frekvence dosažení remise se v průběhu studie stabilně zvyšovala, přičemž remise podle ukazatele DAS28 (CRP) byla častější než remise podle SDAI. Stavu nízké aktivity onemocnění dosáhlo po 10 letech léčby 71,2 % pacientů a normální funkce HAQ-DI < 0,5 42,4 % pacientů (z těch, kteří dokončili studii). Lepší výsledky byly docíleny u pacientů s kratším trváním nemoci (< 2 roky), faktor zpoždění léčby na začátku onemocnění se tedy na dlouhodobých výsledcích prokazatelně podepisuje. Naopak pozitivita na revmatoidní faktor neměla na výsledek žádný vliv. Druhá ze studií, které prof. Pavelka jmenoval, byla DE019 – pacienti v ní byli randomizováni ke kombinační léčbě adalimumabem s methotrexátem, nebo k užívání methotrexátu v monoterapii. Po 2 letech všichni, kteří dokončili tuto fázi, přešli do otevřené extenze s adalimumabem 40 mg a methotrexátem a byli sledováni dalších 8 let. „Prokázalo se to, co je kouzlem celé biologické léčby – ti, kteří užívali adalimumab, měli nižší rentgenovou progresi v porovnání s nemocnými na methotrexátu v monoterapii,“ uvedl prof. Pavelka. Pacienti, kteří měli adalimumab k methotrexátu přidaný od začátku, a ne až po přechodu do otevřeného prodloužení, měli po 10 letech lepší funkční parametry, byť nesignifikantně. Rovněž kritérium tzv. významné kontroly ak-

AM Review 22 2016

tivity nemoci bylo ve skupině s adalimumabem užívaným od randomizace i po 10 letech vyšší – při hodnocení podle DAS28 (CRP) < 3,2 30,3 vs. 11,3 %, při DAS28 (CRP) < 2,6 27,6 vs. 11,3 %. Třetí ze studií představených prof. Pavelkou byla studie PREMIER srovnávající kombinaci adalimumabu s methotrexátem oproti adalimumabu i methotrexátu v monoterapii – i tentokrát kombinovaná intenzivní léčba časné RA adalimumabem plus methotrexátem v průběhu 2 let přinesla lepší klinické výsledky po 10 letech než iniciální monoterapie adalimumabem nebo methotrexátem. Důležitým zjištěním podle prof. Pavelky je i to, že ani v jedné ze zmíněných dlouhodobých studií nebyly zaznamenány žádné nové signály o možné toxicitě léčby oproti těm již známým. Zkušenost z ČR aneb dlouhodobé výsledky v registru ATTRA

Adalimumab je podle údajů z registru nejpoužívanějším biologickým lékem u RA v ČR. Desetiletá data z léčby jsou k dispozici od více než 2500 pacientů, aktuálně je jím léčeno asi 2000 nemocných. Perzistence na léčbě činí cca 50 % po 5 letech, je tedy podobná jako v otevřených extenzích výše uvedených studií. Léčba adalimumabem je i v ČR úspěšná – zatímco na počátku sledování měla většina pacientů vysoce aktivní chorobu, po 2 letech dosáhlo remise asi 40 % léčených, nízké aktivity onemocnění přibližně čtvrtina a ve střední až vysoké aktivitě setrvala necelá třetina pacientů. „Nová – a povzbudivá – jsou data o práceschopnosti pacientů po dvou letech léčby adalimumabem,“ uvedl prof. Pavelka. „K obnovení schopnosti pracovat došlo u 20 % léčených, ke ztrátě u 17 %, rozdíl tedy činí zisk 3 %. Může se to zdát málo, ale když si uvědomíme, že s RA je během 10 let běžně polovina pacientů v invalidním důchodu, jedná se o jednoznačně pozitivní výsledek,“ dodal. Upozornil i na česká data o kvalitě života pacientů s RA léčených adalimumabem, která byla hodnocena podle dotazníku SF-36. Oproti začátku léčby adalimumabem došlo po 2 letech ke zlepšení ve všech sledovaných doménách. V některých (duševní zdraví, emoční stav) dosáhli pacienti s RA stejných hodnot jako zdravá populace, v jiných (společenský život, vitalita) se jim alespoň těsně přiblížili. Důvěřuj (léčbě), ale prověřuj (výsledky)

MUDr. Martin Žlnay, PhD., z Národného ústavu reumatických chorôb, Piešťany, Slovensko, upřesnil na závěr sympozia auditoriu roli zobrazovacích metod při hodnocení remise u pacientů s revmatoidní artritidou. „V roce 2013 byla k této problematice publikována doporučení EULAR. Ultrazvukové vyšetření je podle nich nápomocno při stanovení diagnózy RA, při monitorování aktivity onemocnění, stanovení remise i odpovědi na léčbu,“ uvedl MUDr. Žlnay. Rozmach ultrazvukových vyšetření v běžné klinické praxi jde ruku v ruce s uplatňováním konceptu T2T, při kte-

rém musejí být aktivita onemocnění a odpověď na léčbu důsledně monitorovány. „RTG vyšetření je zatíženo rizikem plynoucím z ionizačního záření, doporučuje se proto jen jednou ročně, a není tedy vhodné pro frekventní monitorování aktivity onemocnění. Magnetická rezonance dokáže identifikovat osteitidu, která je silným prediktorem vývoje erozivních změn, vyšetření je však časově i finančně náročné. Proto důležitou roli při včasné diagnostice onemocnění, posouzení jeho aktivity, strukturální progrese i odpovědi na léčbu hraje muskuloskeletální ultrazvuk,“ zdůraznil MUDr. Žlnay a shrnul jeho hlavní výhody: není ionizující, disponuje snadno reprodukovatelným posouzením synovitidy, a to jak z hlediska morfologie (v B-modu), tak vaskularizace (při použití power Doppleru). Pro detekci synovitidy je muskuloskeletální ultrazvuk senzitivnější než klinické vyšetření, pro detekci kostních erozí je senzitivnější než RTG. „Muskuloskeletální ultrazvuk má i svá omezení – výsledek závisí jak na kvalitě přístroje, tak na zručnosti a zkušenosti vyšetřujícího. Navíc nedokáže spolehlivě odlišit jednotlivé typy synovitidy,“ uvedl MUDr. Žlnay s tím, že ultrazvuk není alternativou ke klinickému vyšetření. „Je jeho doplňkem a umožňuje bezprostřední zhodnocení morfologických, strukturálních a dynamických změn v tkáních postižených zánětem, protože detekce synovitidy u pacientů s RA má relevantní vliv na rozhodovací proces při volbě vhodného terapeutického přístupu.“ Ve studiích byla potvrzena vyšší senzitivita muskuloskeletálního ultrazvukového vyšetření při detekci subklinické synovitidy středně velkých i malých kloubů a toto zjištění bylo verifikováno zlatým standardem – artroskopií nebo magnetickou rezonancí. „Dokonce je známo, že u pacientů s artralgiemi bez klinické synovitidy je pozitivní power Dopplerovský signál vysokým prediktivním faktorem toho, že v budoucnu klinickou synovitidu vyvinou,“ zdůraznil MUDr. Žlnay. Ultrazvuk má nezastupitelnou úlohu i v posouzení odpovědi na léčbu. „V B-módu i v power Doppleru dokáže detekovat změny v zanícené synovii po podání bDMARDs stejně jako klinické vyšetření nebo zánětlivé markery. Nejenže může pomoci při rozhodování o úpravě léčby, ale má i schopnost odlišit jiné příčiny bolesti kloubů, např. periartikulární léze či kloubní deformity,“ uvedl MUDr. Žlnay. Podle platného algoritmu vyšetření nemocných s RA léčených DMARDs by i nemocní v klinické remisi měli být vyšetřováni každé 3 měsíce až 6 měsíců. I u části z nich byla totiž v klinických studiích, navzdory klinické remisi, ultrazvukem detekovatelná subklinická synovitida – v B-modu min. v 36 % a při power Dopplerovském zobrazení min. v 15 % případů. „Protože perzistentní subklinická synovitida predikuje možný relaps RA a vývoj kloubních erozí, negativní power Doppler je nejlepší predikcí setrvalé remise,“ zdůraznil závěrem MUDr. Žlnay. JAK

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 25

26 Kongresová review

AM Review 22 2016

XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

21.–24. září 2016 Brno

Kvalitní vzdělávání navzdory krizi ve zdravotnictví Tradiční podzimní internistický kongres sází od začátku na mezioborový přístup a diferenciální diagnostiku. Partnery programu se proto stala dlouhá řada odborných společností a ani letos nechyběla sesterská sekce, rok od roku odborně sebevědomější.

Podle prof. MUDr. Miroslava Součka, CSc., předsedy organizačního a programového výboru, bude vnitřní lékařství vzhledem k prodlužujícímu se věku, k polymorbiditě pacientů, jejich rychlému odsunu z chirurgických pracovišť a symptomatické onkologické péči stále více potřebné. Ačkoli obor trápí řada systémových problémů, například nedostatek lékařů v okresních nemocnicích, málo sester a nízké platy internistů ve srovnání se zahraničím, je podle prof. Součka nezbytné nejen aktivně přispívat k hledání řešení na neduhy ve zdravotnictví, ale také udržovat vysoký standard vzdělávání v tak náročném, komplexním a nenahraditelném oboru, jako je vnitřní lékařství. Výroční kongres ČIS ČLS JEP je akcí, která o udržování postgraduálního vzdělávání internistů dlouhodobě usiluje. Letos mohli delegáti po dva dny vybírat ze tří paralelních sekcí od časného rána až do šesté hodiny večerní. Kongres v sobotu dopoledne zakončil blok ambulantních internistů, blok mladých internistů a tradiční sekce Hot lines. Chřipka u vysoce rizikových pacientů: očkování významně snižuje morbiditu a mortalitu

Jak uvedl v jednom z pátečních odborných bloků doc. MUDr. František Salajka, CSc., z Plicní kliniky FN v Hradci Králové, chřipka má u jinak zdravých osob poměrně nízkou mortalitu. Ta ale dramaticky stoupá s rozvíjejícími se komplikacemi a komorbiditami, přičemž nejhůře jsou na tom nemocní s chronickými plicními chorobami mající současně kardiovaskulární onemocnění. Mezi výrazně ohrožené patří osoby s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). „Víme, že prognózu CHOPN nejvíce ovlivňují exacerbace. Ty jsou nejčastěji vyvolány virovými infekty včetně chřipky. Zásadní je proto prevence v podobě každoroční vakcinace proti chřipce. Ve vyspělých zemích je prováděno očkování bez ohledu na stadium CHOPN, u nás je doporučeno od středně těžkého až těžkého stadia CHOPN,“ připomněl doc. Salajka a dodal, že u očkovaných jedinců se významně snižuje počet hospitalizací (o cca 50 %) a mortalita klesá o téměř 70 %. „Je také spočítáno, že na každých 100 pacientů vakcinace ušetří přes 18 návštěv u lékaře a téměř devět hospitalizací.“ Další skupinu pacientů významně ohroženou chřipkou představují astmatici: astma je predispozicí k častějšímu a závažnějšímu onemocnění chřipkou. Doc. Salajka zdůraznil, že v klinické

praxi se nepotvrdil obávaný vliv očkování na exacerbace astmatu. Většina odborných společností včetně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP proto očkování astmatiků proti chřipce doporučuje. Očkováním proti chřipce lze účinně chránit i osoby s cystickou fibrózou nebo seniory. „V zásadě platí, že čím je pacient nemocnější, tím více profituje z očkování proti chřipce,“ shrnul doc. Salajka a dodal, že internisté mohou pneumology požádat o naočkování svých rizikových nemocných. Metody transplantace krvetvorných buněk se rychle vyvíjejí

Blok hematologie a koagulace přinesl zajímavý přehled aktualit a pokroků v oboru. MUDr. Pavel Žák, Ph.D., z IV. interní hematologické kliniky FN v Hradci Králové shrnul, co je nového v oblasti transplantací krvetvorných buněk. Rozlišují se transplanatce autologní (pacient je sám sobě dárcem) a alogenní (dárcem je druhá osoba). Dárcem se může stát sourozenec (HLA identický dárce), HLA dobře shodný nepříbuzný dárce, ale i alternativní dárce, který může mít až dvě neshody v HLA. V současnosti se rozvíjí i tzv. haploidentická transplantace, kdy má dárce (matka, otec, potomek) aspoň jeden haplotyp shodný. Tyto transplantace významně zvyšují šanci na včasné nalezení dárce. Jejich rozvoj započal přibližně před třemi lety v Itálii a Španělsku, jsou náročné a začátky nebyly jednoduché, ale i v Česku už se jimi zabývají tři hematologická centra. Jak uvedl MUDr. Žák, americká databáze transplantací ukazuje, že dnes se jako zdroj používají především krvetvorné buňky získané stimulací z periferní krve, kostní dřeň se odebí-

„V zásadě platí, že čím je pacient nemocnější, tím více profituje z očkování proti chřipce.“

doc. MUDr. František Salajka, CSc., Plicní klinika, FN Hradec Králové

rá minimálně a využití pupečníkové krve stagnuje a bude v budoucnu zřejmě i mírně klesat. Co se týče indikací, i tady dochází k posunům: ještě před 15 lety byla hlavní indikací k transplantaci krvetvorných buněk chronická myeloidní leukemie (CML). Obrat nastal díky nástupu tyrosinkinázových inhibitorů, které dostaly CML dlouhodobě pod kontrolu, a to s minimálním rizikem. A jak vypadá aktuální situace v ČR? „Od devadesátých let jsme s alogenními transplantacemi na úrovni rozvinutých zemí a s autologními si vedeme ještě lépe, a to i ve světovém srovnání. Podle analýzy z roku 2014 u nás dominují autologní transplantace u mnočetného myelomu a lymfomu. Další skupinu indikací představují akutní leukemie, zde jsou transplantace převážně alogenní,“ popsal MUDr. Žák. „Můžeme se pochlubit dvěma dobrými a funkčními registry. Jeden je veden v pražském IKEM, jmenuje se Český registr dárců a čítá 25 tisíc osob. Druhý, Český národní registr, je v Plzni a eviduje 66 tisíc dárců. Jeho výhodou je napojení na americké registry, což umožňuje získávání štěpů ze zahraničí. Díky tomu se daří do šesti týdnů najít vhodného dárce pro 80 procent nemocných.“ Taková rychlost vyhledání dárce dovoluje transplantovat i starší nemocné: choroba u nich totiž nestihne tolik progredovat a jsou v lepším zdravotním stavu. Zlepšila se rovněž kvalita HLA typizace, a to díky využívání molekulárně genetických metod (tzv. polymerázové řetězové reakce), které umožňují dokonale vybrat dárce a pacient posléze lépe toleruje štěp. Může proto být opět starší nebo v horším zdravotním stavu. Kvalita typizace a registrů dává zelenou transplanatcím od nepříbuzných dárců (příbuzenské transplanatce dnes spíše stagnují, mimojiné i proto, že dnešní rodiny se zmenšují). Věk pacienta už dnes není absolutní kontraindikací transplantace, nicméně vždy se posuzuje biologický stav pacienta a jeho komorbidity. Věk 65 let je určitou hranicí, kdy pacient prochází ještě podrobnějším zhodnocením stavu. Velký důraz je podle MUDr. Žáka dnes kladen i na schopnost spolupráce nemocného: transplantace není jednorázový výkon, ale je spojena s opakovanými hospitalizacemi a vyšetřeními, vyžaduje spolupráci rodiny, a to aspoň prvních 12 měsíců od zákroku. Nespolupráce nebo špatné sociální zázemí tak mohou znamenat vyřazení pacienta z programu. S vyšším věkem je navíc třeba obezřetnosti hlavně při alogenních transplantacích. ČIL

Kongresová review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Na dyslipidemie i diabetes chytře a se silnými důkazy v zádech Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., přednosta II. interní kliniky LF MU a FN U sv. Anny v Brně, v úvodu satelitního sympozia MSD připomněl mnohaletou tradici v léčbě dyslipidemie a diabetu 2. typu. Je to již mnoho let, kdy uvedená společnost uvedla na trh první statin – lovastatin. Stála také za uvedením ezetimibu, který je posledních 12 let jediným blokátorem absorpce cholesterolu. První inhibitor DPP-4 sitagliptin (Januvia) byl také dílem MSD a po 10 letech na trhu se jedná o celosvětově nejpoužívanější gliptin.

„Můžeme proto hovořit o tom, že MSD má důkazy, a to silné. Příkladem budiž studie IMPROVE-IT, která přinesla tolik potřebný důkaz o úloze dalšího snižování LDL cholesterolu pomocí kombinační léčby statinem s ezetimibem v kardiovaskulární prevenci,“ uvedl sympozium prof. Souček a dodal, že když se dnes řekne „TECOS“, není již třeba portfolio MSD dále podrobněji představovat. Příběh ezetimibu

„Budeme si povídat o ezetimibu – léku, jehož role se v nových doporučeních léčby dyslipidemie významně posunula,“ uvedl svou přednášku prof. MUDr. Richard Češka, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Ezetimib (Ezetrol, MSD) je jediným lékem, který snižuje vstřebávání cholesterolu ve střevě. Do praxe byl uveden v roce 2002. „Měli bychom se podívat na to, jak složitá byla cesta ezetimibu od jeho objevení až po pozici, kterou zaujímá v současnosti,“ řekl prof. Češka. Poté, co byl objasněn mechanismus účinku statinů, se najednou objevil nový lék, který zabraňoval vstřebávání cholesterolu (nikoli tuků), což v odborné veřejnosti vyvolalo nadšení. Nicméně to přinášelo jisté souvislosti. Snížené vstřebávání cholesterolu ve střevě vedlo k jeho zvýšené syntéze v játrech. Duální inhibice v klinických studiích

Současnému zablokování vstřebávání i syntézy cholesterolu se začalo říkat duální inhibice. Při sledování účinku této kombinace se přirozeně nejprve sledovaly účinky lipidové. K tomu, aby bylo při léčbě pacienta s hypercholesterolemií dosaženo snížení určité koncentrace LDL cholesterolu, je nutné titrovat základní dávku statinu. „Další možností je přidat ezetimib. Z celé řady studií je známo, že funguje u různých typů pacientů,“ uvedl prof. Češka. Ať je přidán ke kterémukoli statinu, vždy dochází k dalšímu aditivnímu poklesu koncentrace LDL cholesterolu. Současně se nezvyšoval výskyt nežádoucích účinků. Cesta ezetimibu k současnému výbornému postavení však byla dlouhá a provázely ji určité nejistoty. První přinesla studie ENHANCE, která zkoumala vliv kombinační léčby ezetimibem a simvastatinem ve srovnání s monoterapií simvastatinem u pacientů s familiární hypercholesterolemií. Na konci studie nedošlo ke statisticky významnému rozdílu v tloušťce intimy na ka-

rotidách. Kardiovaskulární úmrtí, CMP a další KV události byly podle prof. Češky prakticky nehodnotitelné. Vzápětí byla publikována kanadská studie SANDS, která snížení intimomediální tlouštky prokázala. „Takže zavládla určitá nejistota. Příběh ezetimibu však mohl pokračovat dále,“ uvažoval prof. Češka. Přišla studie SEAS. Tato studie je podle prof. Češky poněkud podceňovaná. Byla to studie, jejíž primárním cílem bylo ovlivnění aortální stenózy kombinační léčbou simvastatinem a ezetimibem. Ovšem ovlivnit aortální stenózu hypolipidemika bohužel nedokáží. A navzdory velmi dobrým lipidovým účinkům to tedy nedokázal ani ezetimib se simvastatinem. „Podstatně méně se již zdůrazňuje, že v této studii došlo ke statisticky významnému snížení kardiovaskulárních příhod o 22 %,“ upozornil prof. Češka a dodal, že to je ten pravý důvod, proč hypolipidemika používáme. Ze studie SEAS také vyplul na povrch otazník týkající se nádorových onemocnění. V návaznosti na toto podezření prozkoumala velká nezávislá analýza incidenci nádorových onemocnění a mortalitu v jejich důsledku ve všech – i probíhajících – studiích s ezetimibem, a ta prokázala, že neexistuje žádná souvislost mezi léčbou a výskytem malignit. Příběh ezetimibu tedy znovu mohl pokračovat dále. A pak přišlo velké pozitivum v podobě studie SHARP. Až do prezentace jejích výsledků se myslelo, že hypolipidemická léčba neovlivní prognózu nemocných s renálním postižením. Tato studie však prokázala, že pacienti s chronickým onemocněním ledvin mohou mít zlepšenou prognózu a snížení rizika kardiovaskulární příhody o 17 %. „To je věc, která se ani ve statinových studiích nikdy neprokázala,“ poznamenal prof. Češka. Pozitivní účinek ezetimibu ve studii SHARP postihoval všechny aterosklerotické příhody. Jednalo se ovšem opět o subpopulaci s renálním postižením a výsledky nebylo možné generalizovat. IMPROVE-IT přinesla změnu

To se podařilo až s příchodem velké studie IMPROVE-IT. Jednoznačně pozitivními závěry byl pokles LDL cholesterolu a také zjištění, že léčba kombinací statinu a ezetimibu snižuje kardiovaskulární riziko, tedy výskyt KV příhod. Počet pacientů, které je nutné léčit pro zabránění jedné příhodě primárního cíle, byl 38. Z léčby ezetimibem profitovala celá kohorta zařazená do studie IMPROVE-IT bez ohledu na pohlaví,

vstupní LDL aj. Statisticky významně více profitovali diabetici, a proto by ezetimib měl být zařazen do farmakologického armamentaria právě této skupiny pacientů. Ve studii IMPROVE-IT byly analyzovány první příhody. Celkových příhod bylo ve skutečnosti mnohem více. Když se následně zkoumaly všechny příhody, počet se prakticky zdvojnásobil – a vliv léčby na redukci rizika byl minimálně stejně významný jako u analýzy pouze primárních příhod. Statisticky významný výsledek však ještě nemusí znamenat klinicky významný rozdíl. To ovšem neplatí u studie IMPROVE-IT, kde pacienti, kteří byli léčeni ezetimibem a simvastatinem, měli o 420 kardiovaskulárních příhod méně. „To je podle mého názoru klinicky velmi příznivý rozdíl. Když si představím tento rozdíl na našem oddělení, má koronární jednotka by byla velmi dlouho prázdná...“ zamyslel se prof. Češka. Studie IMPROVE-IT prokázala, že LDL hypotéza již není hypotéza, ale LDL princip. Ezetimibem však v klinické praxi léčíme málo a bylo by dobré to změnit. Na základě výsledků studie IMPROVE-IT bylo změněno SPC, kde je nyní napsáno, že ezetimib je indikován k prevenci kardiovaskulárních příhod u pacientů po akutním koronárním syndromu. Důležité je, že se změna objevila nejen v SPC, ale také v nových evropských doporučených postupech – jak pro KV prevenci, tak i pro léčbu dyslipidemií. Je to nejlepší cesta pro to, aby se ezetimib dostal nejenom do guidelines, ale také do klinické lékařské praxe. Nesnesitelná lehkost léčby diabetu

„Kdo neumí internu, s léčbou diabetu se trýzní. Kdo internu umí, vnímá titul mé přednášky jako charakteristiku své každodenní práce, neb léčí diabetes ladně a elegantně,“ řekl na úvod svého sdělení prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Průměrná doba dožití se v současné době prodlužuje. Stoupá i střední délka života. Souvisí to s fenoménem zvaným kardiovaskulární revoluce. Oficiální data ukazují, že člověk ve věku 65 let před sebou dnes má ještě zhruba 20 let života. Inverzním pojmem k době dožití je mortalita, úmrtnost, která klesá jak v obecné populaci, tak u diabetiků 2. typu. Je tedy pravdivé rčení, že diabetes zkracuje život? Podle prof. Kvapi-

28 Kongresová review

la u diabetiků život zkracují spíše komplikace, a to makro- i mikrovaskulární. Cévní mozkové příhody a infarkty myokardu dnes lze poměrně dobře podchytit a léčit. Ale právě proto, že diabetici méně umírají na infarkty a mrtvice, prodlužuje se časový úsek, po nějž na organismus působí hyperglykemie a zvyšuje se výskyt komplikací mikrovaskulárních, které vedou ke slepotě, amputacím a selhání ledvin. O to důležitější je léčit hyperglykemii, jejíž ovlivnění dokáže riziko mikrovaskulárních komplikací snížit. A zde je to o něco složitější. Léčba diabetu 2. typu úzce souvisí s 30 let starým pojmem „metabolický syndrom“, který je spojovacím článkem KV komplikací diabetu, obezity a inzulinové rezistence. Vývoj prediabetu a diabetu je spojité kontinuum, které trvá zhruba 30–40 let. Postupně se snižuje citlivost na inzulin a mění se jeho sekrece. Z toho vyplývá, že v každém stadiu nemoci má pacient jiný poměr metabolických poruch, a měli bychom očekávat, že bude jinak léčen.

AM Review 22 2016

Prvním krokem po diagnóze nového pacienta s diabetem 2. typu je edukace. Druhým krokem je nasazení metforminu a otázkou je, co by mělo následovat dále. „V České diabetologické společnosti jsme se zamysleli nad tím, co je kritériem dobrého antidiabetika druhé volby,“ řekl prof. Kvapil. Takový lék by měl snižovat glykemii, být dobře tolerován pacienty a dobře se snášet s metforminem. Podle současných doporučení by si většina pacientů mohla vybrat z gliptinů či agonistů receptoru GLP-1. Zásadní rozdíl mezi těmito léky je v aplikační formě. Tableta se polyká jednodušeji, než se píchá injekce, a podle prof. Kvapila stačí většině pacientů ze začátku diabetu právě gliptin, který tak může být ideálním lékem druhé volby do kombinace s metforminem. Léčit pacienty s diabetem na začátku, když jsou nově diagnostikovaní, čerstvě edukovaní a mají relativně málo komplikací, je velice jednoduché. Gliptiny lze volit z několika racionálních důvodů, pro něž existuje řada důkazů. Je-li pacient asymptomatický, jeho pocit při nasazení léčby je spí-

še negativní a nebude ochoten užívat léky, které mu přinášejí nějaký nežádoucí účinek. Je-li symptomatický, potřebuje léčbu, která mu od příznaků uleví. „V reálném světě je adherence pacienta nejdůležitější pro úspěch jakéhokoli léku,“ připomněl prof. Kvapil. I kdyby byl lék sebeúčinnější, nebude fungovat, pokud jej pacient nebude brát. Podle prof. Kvapila analýzy dat z VZP ukazují, že se v současné době velmi dobře daří diabetes 2. typu léčit. Pacienti, kteří mají DM 2. typu a jsou léčeni perorálními antidiabetiky, mají stejnou úmrtnost jako obecná populace. „Jistě k tomu přispívají gliptiny, jak ukazují jiné analýzy. Proti klasickým derivátům sulfonylurey jsou gliptiny dokonce schopny snížit mortalitu. A pokud léčbu gliptiny srovnáme s léčbou inzulinem, mortalitní rozdíl se ještě zvýrazní,“ osvětlil prof. Kvapil a dodal, že pokud se lékař bude držet logického požadavku na volbu optimálního antidiabetického léku – kvalitního, bezpečného, a účinného –, bude praktická léčba diabetu skutečně lehká. KIP

XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Doporučení EAS/ESC pro léčbu dyslipoproteinemií – co by vám nemělo uniknout Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze informoval o novinkách v doporučených postupech léčby dyslipoproteinemie, které byly prezentovány na nedávném kongresu ESC v Římě. Inovované doporučené postupy vstupují v platnost 4 roky po vydání těch posledních a za tuto dobu se v lipidologii mnoho událo. „Lipidologie v současné době kvete výsledky klinických studií s novými látkami a tento vývoj se již zrcadlí i v nových doporučených postupech,“ poznamenal doc. Vrablík.

Na začátku nových guidelines se nachází návod, jak intervenovat kardiovaskulární riziko. „Je připomenutím toho, že naše práce s pacienty v ambulancích je skutečně pouze špička ledovce a klinická intervence a individuální poradenství nemá nikdy tak velký celoplošný význam, jako kdyby se podařilo změnit vzory chování celé populace našich spoluobčanů,“ vysvětlil doc. Vrablík. Nabízí se příklady z minulosti, že tato změna může fungovat. V 90. letech se v Česku snížila konzumace červeného masa a vzrostla spotřeba masa bílého, což se odrazilo na poklesu průměrného cholesterolu o 1 mmol/l. Podle doc. Vrablíka však v dnešních médiích správné vzory motivující ke změně návyků chybějí. Naopak se objevují spekulace, které jsou medicínou založenou na důkazech již roky ověřené jako nezdravé. Tyto proklamace o neškodnosti určitých potravin mnohdy převládají nad prověřenými medicínskými informacemi. O populační intervenci se však primárně nestarají lékaři – je to záležitost systémová. V pyramidě kardiovaskulární prevence patří intervence dyslipidemie na ty nejdůležitější příčky. Pyramida KV prevence se neustále rozrůstá, jak přibývají způsoby a možnosti, kterými lze pacientovo kardiovaskulární riziko

snížit. „Máme také stále více dokladů o tom, že se kardiovaskulární riziko jedince dá snížit i intervencemi, jimž jsme dříve příliš nevěřili.“ řekl doc. Vrablík, který se následně pokusil shrnout 80 stránek guidelines, na nichž pracovalo celkem 52 autorů a reviewerů, do stručného a informacemi nabitého patnáctiminutového sdělení 1. REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

V nových guidelines se snížila maximální povolená spotřeba alkoholu pro ženy i muže oproti předchozím hodnotám. Doporučeno je maximálně 20–30 g/den pro muže a 10–20 g/den pro ženy s preferencí nižších limitů a za předpokladu, že nejsou zvýšeny hodnoty triglyceridů. Stanovení rizika je stále klíčem pro komplexní management pacienta a jeho koncentrace krevních tuků. Nadále se používají národně specifické tabulky rizika SCORE a nová doporučení, stejně jako jejich předchozí verze, obsahují i dodatek k HDL cholesterolu. V textu je uvedeno, že dosahuje-li někdo HDL cholesterolu > 1,8 mmol/l, jeho riziko by se mělo ponižovat o několik procentních bodů. „Osobně s tím příliš nesouhlasím, protože není prokázáno, že vzestup HDL cholesterolemie nad 1,4–1,8 mmol/l je skutečně protektivní. Z vel-

kých studií prováděných na renomovaných dánských pracovištích máme navíc důkazy, že použití SCORE s informací o HDL a bez ní nepřináší žádný klinický rozdíl. Prediktivní hodnota HDL cholesterolu zasazeného do modelu rizika SCORE tedy v praxi není žádná,“ oponoval doc. Vrablík a dodal, že jeho pokus tuto skutečnost autorům guidelines připomenout se bohužel nesetkal s praktickým dopadem. Objevují se stále významnější důkazy o tom, že zejména vysoké koncentrace HDL cholesterolu jsou méně protektivní, než se dříve myslelo. Dalším aspektem je věk. Asi si již automaticky nemyslíme, že všichni mladší pacienti jsou méně rizikoví. Stále však narážíme na základní vadu systému SCORE, totiž že 40letá populace vychází jako nízce riziková z hlediska 10leté kardiovaskulární mortality. Klinická zkušenost se ale liší. „To, že je někdo mladý, sice může jeho krátkodobé riziko činit relativně nízkým, ovšem jeho dlouhodobé celoživotní riziko stoupá už při přítomnosti pouhého jediného rizikového faktoru zhruba 7násobně v časovém horizontu několika dekád. Na to je třeba myslet zejména u mladých lidí, a přestože zatím nemáme optimální možnosti, jak jejich dlouhodobé riziko kvantifikovat, neměli bychom to podceňovat a měli bychom být dů-

Kongresová review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

slední minimálně ve snaze o včasnou změnu životního stylu,“ varoval doc. Vrablík. 2. RIZIKOVÉ KATEGORIE

V definici rizikových kategorií neproběhly žádné výraznější změny. Stále jsou čtyři – od nízkého po velmi vysoké riziko. Došlo pouze k jejich přesnějšímu vymezení. Osoby, které mají zjištěnu vyšší intimo-mediální tloušťku pomocí neinvazivního monitorování duplexní ultrasonografií, již nemají být klasifikovány jako velmi vysoce rizikové. Tato klasifikace náleží pouze osobám, které mají zobrazovacími metodami jasně dokumentovanou přítomnost plátu či stenózy. „To je rozdíl oproti předchozí klasifikaci, kde k zařazení do velmi vysokého rizika stačilo prosté rozšíření intimo-mediální tloušťky,“ řekl doc. Vrablík. Nová doporučení si také všímají faktu, že se diabetik může nacházet v různých kategoriích rizika, dokonce i v kategorii středně zvýšeného rizika. U diabetiků 2. typu je však prakticky nemožné, aby pacient neměl přítomen ani jeden KV rizikový faktor. U diabetiků 1. typu je to situace častější, tito pacienti se nutně nemusejí nacházet v nejvyšší rizikové skupině. 3. CÍLOVÉ HODNOTY

Od přísných cílových hodnot nebylo ani v nových guidelines upuštěno. Je požadováno, aby pacienti dosahovali určitých koncentrací sérových lipoproteinů, přičemž cílem číslo jedna i nadále zůstává sérový LDL cholesterol. Není to žádné překvapení, ovšem přece jen došlo k určitým změnám ve formulaci požadavků cílových hodnot. U velmi rizikových pacientů je primárním cílem dosažení sérového LDL-c < 1,8 mmol/l, u středně zvýšeného až zvýšeného rizika pak < 2,6 mmol/l. Jedná-li se osoby, které vstupují do intervence s relativně uspokojivými hladinami LDL cholesterolu, měly by jejich cílové hodnoty být ještě nižší. „Tato změna vyvolala řadu diskusí a debat. Některé pacienty kvalifikuje ke snaze dosáhnout LDL cholesterolemie až pod 1 mmol/l,“ podotkl doc. Vrablík. Otázkou je, jak nový je tento požadavek a zda by nás měl překvapovat. „Víme, že každé snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l vede přibližně k 25% poklesu rizika koronární příhody a k 20% redukci rizika všech cévních příhod,“ připomněl význam boje proti LDL cholesterolu doc. Vrablík. Je výhodné mít celoživotně nízký cholesterol. Ne každý člověk je ovšem vybaven jednou z genových variant, které trvale snižují LDL cholesterol o 0,2–0,5 mmol/l. Tito lidé žijí déle a mají nižší riziko aterosklerózy. Protože však člověk své geny nezná, platí obecný předpoklad běžné populační hladiny cholesterolu a s tím spojeného KV rizika. Existuje ještě jedna cesta – mít po kratší dobu života výrazně nižší hladinu LDL cholesterolu, aby průměrná celoživotní zátěž LDL cholesterolem zůstala poměrně nízká. Třetím argumentem pro další snížení cílových hodnot jsou samotné klinické studie a jejich výsledky. Autorům guidelines bylo vyčítáno, že je pro doporučení dosahovat co nejnižších

„Imperativem nových doporučení je dosahování agresivní úrovně farmakoterapie. Proto by měly být používány vyšší dávky statinů, než jsou nyní v reálné praxi předepisovány.“

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

hladin LDL cholesterolu jen velmi malá opora v klinických datech. Ve studiích však pacienti dosahovali LDL cholesterolemie < 1,8 mmol/l již velmi dávno a průměrné cílové LDL cholesterolemie u pacientů v aktivně i placebem kontrolovaných studiích byly často daleko pod současně uznávanou hranicí 1,8 mmol/l. „Pro LDL cholesterol stále platí, že čím nižší, tím lepší. Nová doporučení tento postulát pouze posouvají do hodnot, které by ještě před 10 lety byly označeny za optimální. V kontextu vysokého KV rizika však není žádná LDL cholesterolemie uspokojivě nízká,“ uzavřel doc. Vrablík. 4. PŘÍSTUP K PACIENTOVI

Management pacienta s dyslipidemií je v guidelines shrnut v přehledné tabulce, která podobně jako u hypertenze klade na osu X cholesterolemii a na osu Y celkové kardiovaskulární riziko, podle čehož doporučuje léčebná opatření u jednotlivých skupin pacientů. Například osoby ve velmi vysokém riziku by podle této tabulky měly být farmakologicky intervenovány i při nízkých koncentracích LDL cholesterolu. Také pacienti po infarktu myokardu by měli být léčeni farmakologicky bez ohledu na hladinu cholesterolu. Na opačném pólu stojí ti, kteří jsou nízce rizikoví, ale jejichž LDL cholesterol jasně ukazuje, že jsou nositeli genetického onemocnění a že jejich hypercholesterolemie je trvalá. U těchto osob by měla být i v kontextu nízkého rizika zvažována farmakologická léčba. Synonymem pro zahájení hypolipidemické terapie je použití statinu. Imperativem nových doporučení je dosahování agresivní úrovně farmakoterapie. Proto by měly být používány vyšší dávky statinů, než jsou nyní v reálné praxi předepisovány. Vyšší dávky jsou neoddělitelně spojeny s aditivním přínosem ve smyslu dalšího snížení rizika, které těsně a přímočaře koreluje s poklesem LDL cholesterolemie. „V současné době máme k dispozici další léky kromě statinů a s rozšiřující plejádou možností farmakoterapie bychom měli přijmout skutečnost, že nám k dosažení výsledků často nepomohou ani velmi vysoké dávky statinu,“ po-

dotkl doc. Vrablík. Nestačí-li statin, není důvod váhat s přidáním ezetimibu, který se v současných doporučeních ESC nachází na druhém místě hned za statiny. Z doporučených postupů nezmizely ani pryskyřice, které jsou ovšem v Česku prakticky nedostupné. Poprvé se do guidelines dostaly inhibitory PCSK-9, léky, které jsou v současné době již registrovány i v ČR. „Myslím si, že je to správný krok, přestože zatím nemáme výsledky mortalitních studií s inhibitory PCSK-9. Nyní se však bavíme o tom, jak efektivně intervenovat dyslipidemii, jak intervenovat primárně vysoké hladiny cholesterolu – a zde je již pro inhibitory PCSK-9 dostatek důkazů,“ řekl doc. Vrablík. Polemizovat o tom, že inhibitory PCSK-9 úspěšně snižují LDL cholesterol, již nyní nelze. Je možné přemítat o tom, jak dopadnou velké studie, ale podle doc. Vrablíka zatím vše vypadá příznivě. 5. CO DÁLE PO LDL CHOLESTEROLU?

S novými doporučeními se tedy rozšířily možnosti, jak intervenovat LDL cholesterol. Na druhou stranu jsou nová guidelines více komplexní, týkají se celého spektra metabolických poruch oběhu plazmatických lipoproteinů a všímají si i pacientů se smíšenými dyslipidemiemi a s hypertriglyceridemiemi, které nabývají na důležitosti. „Jakmile zvládneme LDL cholesterol, musíme se dívat i na ostatní parametry, které jsou také aterogenní a zvyšují kardiovaskulární riziko. Pro tato onemocnění se v nových guidelines příliš nezměnilo. Hlavním hráčem zůstávají fibráty a v zásadě není příliš mnoho možností, jak dále intervenovat. „Niacin v Česku nemáme. Někdo používá vysoké dávky omega-3 mastných kyselin, ale je to poměrně nákladná léčba,“ dodal doc. Vrablík 6. MONITORING TERAPIE

Podle doc. Vrablíka je monitoring léčby již tak snadný, že jej nelze dále zjednodušovat. Pacient je laboratorně monitorován na počátku léčby, za 8–12 týdnů, a je-li vše v pořádku, není třeba provádět další rutinní měření. „Změřením 100 pacientů na léčbě hypolipidemiky a jejich transamináz dospějeme ke stejnému počtu těch, kteří budou mít nějakou elevaci, jako kdybychom měřili náhodnou populaci na jakémkoliv náměstí v Česku,“ uvedl doc. Vrablík. 7. TIPY A TRIKY NA ZÁVĚR

Závěrečná část klinických guidelines pomocí stručných tipů radí s optimálním přístupem k pacientovi s dyslipidemií. Obsahuje doporučení pro zvýšení adherence ke změnám životního stylu a také pro podporu compliance s farmakoterapií. Jeden z takových praktických příkladů je nedoporučovat pacientům pouze záměnu živočišných tuků za rostlinné. „Potravinářský průmysl totiž bohatě využívá rostlinné tuky z tropických rostlin, které mohou být i více škodlivé než tuky živočišné,“ uvedl příklad doc. Vrablík a dodal, že nové ESC guidelines jsou podle očekávání vysoce „LDL-centrické“, komplexně se však věnují i široké škále ostatních témat pojících se s dyslipoproteinemiemi. KIP

30 Kongresová review

AM Review 22 2016

EADV Annual Meeting 2016

28. září – 2. října 2016 Vídeň, Rakousko

Dermatovenerologové hledali společnou notu ve městě proslulém valčíky

Odborný program se z velké části zaměřil na genetiku. Celkem 32 významných evropských klinických genetiků shrnulo pro delegáty gró všeho, co by kliničtí lékaři měli vědět o genetice kožních chorob. Prezidentské sympozium mělo poprvé vysoce interaktivní formu s posílenou účastí publika, které mohlo využít smartphony a tablety k živému pokládání dotazů a připomínek, jež byly promítány na velkoplošné obrazovce v reálném čase, stejně jako živé odpovědi publika na otázky pokládané řečníky. Nechyběla populární „zasedání v záři reflektorů“ (spotlight sessions), v jejichž rámci byly prezentovány nové informace a nejnovější výsledky klinických studií v širokém spektru oblastí dermatologie i venerologie. Během dvou půldnů byla shrnuta i problematika závažných dermatologických onemocnění typických pro oba americké kontinenty a kožních onemocnění tmavé pleti, jimž se věnovali především řečníci z Indie a Afriky. Neděle byla vyhrazena estetické dermatologii. Nabídla mj. tři 90minutové sloty pokrývající témata estetická chirurgie, využití laserů v estetice a nové téma dermokosmetika pojednávající o přípravcích respektujících fyziologii lidské kůže. Mezi významné události patřila společná konference EADV a jejího amerického protějšku AAD (American Academy of Dermatology), stejně jako EADV a ESDR (European Society for Dermatology Research). Po dvou letech také nastalo „střídání stráží“ v čele EADV. Funkce prezidenta společnosti se po prof. Erwinu Tschachlerovi ujal do září 2018 prof. Luca Borradori ze Švýcarska. Prof. Borradori se tedy jako nový prezident EADV bude podílet i na přípravě oslav kulatin EADV – k 30. výročí založení společnosti jsou plánovány zvláštní akce na jarním sympoziu EADV v Bruselu (25.–28. května 2017). A jen o necelé čtyři měsíce později (13.–17. září 2017) se už uskuteční 26. kongres EADV. Jeho hostitelem tentokrát bude Ženeva. „Umíte si to představit?“

O tom, že kongres bude nabitý zajímavostmi, vypovídala hned úvodní přednáška. Dr. Stephen Katz, PhD, ředitel National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases při National Institutes of Health, Bethesda, USA, re-

Foto: AM Review

Intenzivní vědecký program pokrývající všechny hlavní oblasti dermatologie a venerologie, kurzy chirurgie, jeden den celý věnovaný estetické dermatologii, 180 podnětných zasedání, na nichž se podíleli přispěvatelé z více než 30 zemí z nejrůznějších koutů světa, přes 700 řečníků z řad uznávaných expertů, mnoho příležitostí pro výměnu a sdílení zkušeností, názorů a novinek – to a mnohem více nabídl 25. kongres European Academy of Dermatology and Venerology (EADV). Do Vídně, která se na pět dní stala metropolí evropské dermatovenerologie, přilákal 11 320 účastníků, čímž zaznamenal nový rekord v návštěvnosti.

kapituloval, kam až postoupily znalosti biologie kůže a kožních nemocí v posledních 10 letech a kam mohou postoupit v dekádě příští. Opakovaně se přitom obracel k auditoriu s řečnickou frází: „Umíte si to představit?“ V neposlední řadě připomněl, jak nové poznatky v oblasti základní biologie změnily tvář některých chorob z oboru dermatologie, např. psoriázy, atopické dermatitidy či metastatického melanomu. Prof. Alfred Vendl z Universität für angewandte Kunst Wien, Rakousko, následně předvedl ukázky ze svého filmu Planet You, který získal několik mezinárodních ocenění včetně USA Science Media Award 2012 za nejlepší vizualizaci. Publikum přenáší na cestu do vnitřního světa, který si většina lidí neuvědomuje. Planet You přibližuje lidské tělo jako planetu obývanou stabiliony mikrostvoření zpodobněných v autentických 3D modelech za použití nejnovější mikroskopické techniky s vysokým rozlišením, jako jsou konfokální mikroskopie, skenovací elektronová mikroskopie, kryo-elektronová mikroskopie, transmisní elektronová mikroskopie a počítačová mikro-/nanotomografie, v kombinaci s 3D animačními technikami. „Tyto jevy jsou za hranicemi lidského vnímání, protože jsou příliš malé, příliš velké, příliš rychlé, příliš pomalé nebo za viditelnou částí spektra elektromagnetického vlnění. Průměrný člověk je hostitelem pro téměř čtyři

libry cizích bytostí, které obývají každou skulinu našeho těla,“ okomentoval film prof. Vendl. Psoriáza v akčním plánu WHO

Tisková konference letos měla podobu kulatého stolu. Během ní se pozornost obrátila k nebezpečí nádorových onemocnění kůže u těch Evropanů, jejichž profese obnáší práci ve venkovním prostředí, dále k potřebě lepší informovanosti a nařízení v oblasti tetování a také k současnému stavu regulace solárií v Evropě. Značný prostor byl v rámci tiskové konference věnován psoriáze. Na toto téma vystoupila Sophie Anderssonová, výkonná ředitelka International Federation of Psoriasis Associations (IFPA). Připomněla, že začátkem tohoto roku Světová zdravotnická organizace (WHO) zveřejnila svou Globální zprávu o psoriáze. Nově ji definuje jako „chronické nepřenosné, bolestivé, znetvořující a invalidizující onemocnění, proti kterému dosud neexistuje léčba“ a připojuje doporučení pro největší zmírnění zátěže, kterou psoriáza působí. S. Anderssonová upozornila na Globální akční plán WHO pro prevenci a kontrolu nepřenosných chorob (Global NCD Action Plan) pro léta 2013–2020, který se věnuje prozatím čtyřem druhům neinfekčních nemocí (kardiovaskulárním, respiračním, onkologickým a diabetu), z nichž nejméně dvě (KV nemoci, diabetes) se vyskytují i při psoriáze jako její komorbidity. Global NCD Action Plan se zaměřuje na čtyři hlavní oblasti prevence, a sice zdravou stravu, pohybovou aktivitu, omezení konzumace alkoholu a nekouření. V roce 2018 se má konat schůzka OSN, na níž má být Global NCD Action Plan „revidován a rozšířen tak, aby byla uznána zřejmá souvislost s psoriázou“, jak uvedla S. Anderssonová. Dodala, že podpora rozšíření zaměření Global NCD Action Plan WHO 2013–2020 i na psoriázu je prioritou IFPA. Kromě toho se IFPA chce soustředit na prosazování a podporu časného skenování pro lepší diagnostiku, a tudíž i léčbu psoriázy. Proto pracuje na vytvoření globální koalice pro psoriázu, která zahrne pacientské organizace, zdravotnické pracovníky, farmaceutické společnosti, lékařská sdružení a politiky. Jak zaznělo na tiskové konferenci, EADV se těchto snah aktivně účastní a plány IFPA plně podporuje. ESR

Kongresová review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

EADV Annual Meeting 2016

Inhibice interleukinu 17A – nová naděje v léčbě psoriázy a psoriatické artritidy Psoriáza postihuje zhruba 3 % celosvětové populace. Světová zdravotnická organizace ji nově definuje jako „chronické nepřenosné, bolestivé, znetvořující a invalidizující onemocnění, proti kterému dosud neexistuje léčba“. Nejmodernější léky však přesto dokazují, že i v této oblasti přicházejí lepší časy.

Léčba psoriázy stále představuje výzvu. Podle analýzy průzkumů provedených v letech 2004–2011 americkou neziskovou organizací National Psoriasis Foundation, kterých se zúčastnilo 5600 pacientů s tímto onemocněním, bylo 52 % psoriatiků nespokojeno se svou terapií. Ta přitom během uplynulého století prošla velkou proměnou. Od 20. let byla při této diagnóze využívána řada přístupů, například Goeckermanova metoda (dehet + UVB záření), fototerapie nebo fotochemoterapie (UVB/PUVA), aplikace topických kortikosteroidů či podávání methotrexátu, retinoidů, topického vitaminu D, esterů kyseliny fumarové nebo cyklosporinu. V novém tisíciletí přibyly inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) – adalimumab, golimumab, infliximab, certolizumab pegol a etanercept –, inhibitory interleukinu 12 a 23 (IL-12/IL-23) – ustekinumab, guselkumab, tildrakizumab –, inhibitory fosfodiesterázy 4 a, prozatím nejčerstvěji, specifické inhibitory interleukinu 17A (IL-17A) – monoklonální protilátky secukinumab a ixekizumab. Posledně jmenované se ukazují jako velký příslib v léčbě ložiskové psoriázy i psoriatické artritidy (PsA), bolestivého a invalidizujícího onemocnění řazeného do rodiny spondyloartritid. A právě na výhody inhibice IL-17A se zaměřilo satelitní sympozium podpořené společností Novartis. Nová dimenze účinnosti léčby psoriázy

IL-17A je přirozeně se vyskytující prozánětlivý cytokin, který se účastní zánětlivé a imunitní odpovědi, a jak ukazuje výzkum, mj. hraje klíčovou roli v patogenezi ložiskové psoriázy, PsA a ankylozující spondylitidy (AS). Při psoriáze a PsA je nacházeno zvýšené množství buněk produkujících IL-17A v krevním oběhu, kloubech i kožních lézích a byla prokázána korelace jejich množství s hodnotami ukazatelů aktivity onemocnění a strukturálním poškozením. Inhibitory IL-17A proto jsou schopny nabízet novou úroveň účinnosti léčby oproti té, které bylo možné až dosud dosáhnout – jak potvrdil Dr. Richard Warren z University of Manchester, Velká Británie, u ložiskové psoriázy lze s jejich pomocí dosáhnout i zlepšení stavu o ≥ 90 % oproti stavu výchozímu, zjištěnému před léčbou, tedy PASI (Psoriasis Area Severity Index) ≥ 90. Pro psychiku pacientů s psoriázou je důležité, že PASI ≥ 90 zahrnuje dosažení téměř čisté až čisté kůže. Prvním inhibitorem IL-17A schváleným Evropskou lékovou agenturou (EMA) i americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA) se v led-

nu 2015 stal secukinumab (Cosentyx, Novartis). Podávání tohoto imunoglobulinu G1 (IgG1) je v Evropské unii i v USA v současné době možné u pacientů s PsA, AS a středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou. V klinických studiích zkoumajících jeho účinnost při léčbě psoriázy podle sdělení Dr. Warrena prokázal superioritu nad etanerceptem (PASI 90 v 52. týdnu dosáhlo 65 % uživatelů secukinumabu 300 mg, resp. 45 % uživatelů secukinumabu 150 mg vs. 33,4 % uživatelů etanerceptu) i nad ustekinumabem (PASI 90 v 52. týdnu docílilo 76,2 % uživatelů secukinumabu 300 mg vs. 60,6 % uživatelů ustekinumabu, v 16. týdnu dokonce 80,1 vs. 59,0 %). Dr. Warren připojil i další dobré zprávy. Zdůraznil, že účinnost secukinumabu přetrvává i během 3leté léčby (PASI 90 v 152. týdnu dosáhlo 63,8 % uživatelů) a že vysoká účinnost secukinumabu byla v randomizovaných, kontrolovaných klinických studiích prokázána i u obtížně léčitelné formy psoriázy – nehtové (studie TRANSFIGURE) a palmoplantární (studie GESTURE). Rovněž ixekizumab při léčbě psoriázy prokázal superiorní účinnost nad etanerceptem (série studií UNCOVER). V současné době jej lze v EU i v USA indikovat při léčbě ložiskové psoriázy, možnost využití při PsA je zkoumána v klinických studiích fáze III. Inhibitory IL-17A prokazují i přijatelný profil bezpečnosti a tolerability. Menší úvahy z hlediska bezpečnosti inhibitorů IL-17A podle Dr. Warrena vyvolávají pouze infekce způsobené rodem Candida. Důvod je zřejmý – IL-17 hraje zásadní roli v obraně proti mukózním a kožním patogenům, zejména právě proti rodu Candida. Dr. Warren uvedl, že při podávání 300miligramového secukinumabu byla zjištěna vyšší frekvence nezávažných kandidóz, nevyskytly se žádné případy systémových nebo invazivních infekcí. Zjištěné infekce byly, jak ujistil, mírného až středně závažného stupně, dobře odpovídaly na antifungální léčbu a nevedly k přerušení léčby secukinumabem. Lze zlepšit vyhlídky pacientů s PsA?

Přibližně 30 % psoriatiků se potýká také s PsA. Uvádí se dokonce, že jeden ze čtyř nemocných s psoriázou může mít PsA nediagnostikovanou. A rovněž mnoho nemocných s PsA je nespokojeno se současnými léčebnými možnostmi – podle sdělení prof. Iaina McInnese z University of Glasgow, Velká Británie, se jedná až o 45 %. I u PsA ovšem dosahuje slibných výsledků inhibice IL-17A.

Prof. McInnes připomněl, že PsA je heterogenní vysilující chronické zánětlivé onemocnění spojené s bolestí kloubů a jejich ztuhlostí, kožní a nehtovou psoriázou, otokem prstů, perzistentním bolestivým zánětem šlach a nevratným poškozením kloubů, synovitidou, entezitidou, daktylitidou, ale také s celou řadou komorbidit, ať už psychiatrických, kardiovaskulárních, nádorových, gastrointestinálních, infekčních či v podobě metabolického syndromu. To vše ústí v signifikantní disabilitu, špatnou kvalitu života a snížení jeho očekávané délky. Také PsA tudíž stále znamená klinickou výzvu. Nevyhnutelné je podle prof. McInnese zaujímat k PsA celostní přístup – zdůraznil nutnost pátrat a spravovat celé (!) spektrum onemocnění. Při určování diagnózy by neměly být opomíjeny vícečetný funkční deficit, cévní a metabolická onemocnění a psychologicko-neurologické dysfunkce. Z léčebných doporučení GRAPPA 2015 podle prof. McInnese vyplývá následující poselství: „Posuďte předchozí terapii, pacientovu volbu, další zapojení a komorbidity nemoci. Výběr léčby by měl zohlednit tolik oblastí, kolik je jen možno. Takže lečte, pravidelně přehodnocujte a upravujte léčbu podle potřeby.“ Současné a nové léčebné možnosti u PsA

Zlatým standardem v léčbě PsA je v současnosti inhibice TNF. Na ní, jak vyplývá z klinických studií (ADEPT, RAPID-PsA, GO-REVEAL, IMPACT-2 a další), přibližně 60 % pacientů s PsA dosahuje odpovědi ACR20 (hodnocení podle kritérií Americké revmatologické společnosti; ACR20 = alespoň 20% zlepšení v počtu bolestivých a oteklých kloubů a zároveň 20% zlepšení ve 3 z následujících 5 ukazatelů: hodnocení bolesti pacientem, celkové hodnocení aktivity pacientem, celkové hodnocení aktivity lékařem, hodnocení fyzických schopností pacienta pomocí dotazníku HAQ a sedimentace erytrocytů nebo hodnota CRP) ve 12. až 14. týdnu. Prof. McInnes ovšem upozornil na pokles odpovědí na antiTNF léčbu v průběhu času (studie NOR-DMARD, registr DANBIO). „To odráží významnou nenaplněnou klinickou potřebu,“ dodal. Další eventualitou jsou inhibitory IL-12/IL-23. Prof. McInnes zmínil studii PSUMMIT 2, v níž ustekinumab v 24. týdnu prokázal signifikantní účinnost oproti placebu v ukazatelích ACR20 (dosaženo u 43,8 % vs. 20,2 % pacientů; p < 0,001), ACR50 (p ≤ 0,05), HAQ-DI (p < 0,001)

32 Kongresová review

AM Review 22 2016

a PASI 75 (p < 0,001), přičemž všechny tyto benefity přetrvaly do 52. týdne léčby. Inhibitory IL-17A ovšem nabízejí ještě více. Secukinumab o tom přesvědčil v multicentrických randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích fáze III FUTURE 1 (publ. NEJM 2015) a FUTURE 2 (McInnes et al., Lancet 2015). Klinický přínos vyplývající z jeho podávání byl pozorován u nemocných předléčených standardní, tj. antiTNF terapií, i u osob touto terapií dosud neléčených. Primárním cílovým ukazatelem bylo v obou studiích dosažení ACR20 ve 24. týdnu. FUTURE 1

Studie se účastnilo 606 osob s aktivní PsA, včetně nemocných předléčených antirevmatiky modifikujícími onemocnění (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) a pacientů s neadekvátní odpovědí nebo netolerabilitou inhibitorů TNF. Po randomizaci do tří studijních ramen (1 : 1 : 1), přičemž jedna skupina dostávala placebo a zbývající dvě secukinumab – ten byl podáván v úvodní čtyřtýdenní fázi v obou léčených ramenech intravenózně v dávce 10 mg/kg po dvou týdnech (v 0., 2. a 4. týdnu) a následně subkutánně, a to v jedné skupině v dávce 150 mg a v druhé skupině v dávce 75 mg. Secukinumab prokázal významnou účinnost u pacientů s aktivní PsA včetně zlepšení stavu onemocnění kůže a kloubů a zpomalení progrese strukturálního poškození kloubů. V obou skupinách léčených secukinumabem dosáhlo primárního cíle, tj. ACR20 v 24. týdnu, významně více pacientů než ve skupině užívající placebo (50,0 %, resp. 50,5 % vs. 17,3 % pacientů; p < 0,001). Klinicky signifikantní zlepšení při podávání secukinumabu bylo pozorováno již v 1. týdnu a přetrvalo až do 52. týdne léčby. Prof. McInnes připojil, že nedávno byla publikována čerstvá data (van der Hejde et al., Arthritis Rheum 2016), podle nichž secukinumab v 24. týdnu dokázal oproti placebu signifikantně potlačit radiografickou progresi nemoci. FUTURE 2

V tomto klinickém hodnocení bylo celkem 397 účastníků randomizováno do čtyř ramen (1 : 1 : 1 : 1) k subkutánnímu podávání buď secukinumabu v dávce 300 mg, nebo 150 mg, ne-

bo 75 mg, nebo placeba, a to v úvodní čtyřtýdenní fázi jednou týdně a následně jednou ob čtyři týdny. Přípravek v dávkách 300 mg, resp. 150 mg rychle a signifikantně zlepšil odpovědi ACR oproti placebu. I v této studii dosáhlo primárního cílového ukazatele, jímž bylo opět ACR20 v 24. týdnu, signifikantně více osob ve skupinách užívajících secukinumab 300 mg, resp. 150 mg než ve skupině, jíž bylo podáváno placebo (54 %, resp. 51 % vs. 15,3 %), přičemž toto zlepšení podobně jako ve studii FUTURE 1 přetrvalo do 52. týdne. Bylo prokázáno, že k rychlému a signifikantnímu zlepšení odpovědí ACR20 při užívání secukinumabu dochází bez ohledu na předchozí užívání nebo neužívání inhibitorů TNF. Secukinumab 300 mg, resp. 150 mg rovněž demonstroval rychlé a setrvalé zlepšení kvality života a v 24. týdnu signifikantní potlačení daktylitidy a entezitidy, taktéž přetrvávající do 52. týdne. Prof. McInnes doplnil, že v obou studiích FUTURE byl secukinumab dobře tolerován. Nejčastějšími nežádoucími účinky při jeho užívání byly nachlazení, bolest hlavy a infekce horních cest dýchacích. „Inhibice IL-17A u psoriatické artritidy je efektivní a dobře tolerovaná a poskytuje realizovatelnou terapeutickou alternativu k inhibici TNF – secukinumab ukázal zlepšení známek a symptomů nemoci, zlepšení kvality života a snížení strukturálního poškození,“ prohlásil prof. McInnes. Pro úplnost dodal, že v klinickém výzkumu fáze III přináší nadějné výsledky také léčba PsA ixekizumabem – ve studii SPIRIT-P1 dosáhlo při jeho užívání ACR20 signifikantně více pacientů než při užívání placeba. V závěru zdůraznil nutnost spolupráce mezi dermatology a revmatology, kterou označil za klíčovou v oblasti časné diagnostiky i léčby PsA. „Všechno by mělo být konáno tak jednoduše, jak je to možné, ale ne jednodušeji,“ použil citát Alberta Einsteina. Maximalizace přínosu pro pacienta – správná léčba ve správný čas

Cílem léčby psoriázy a PsA by podle odborníků nicméně mělo být i snížení enormní cel-

Inhibice IL-17A má povzbudivá čtyřletá data w Samostatná přednáška byla v programu kongresu EADV 2016 věnována prezentaci čtyřletých dat podávání secukinumabu 300 mg pacientům se středně těžkou až těžkou psoriázou vyplývajících z extenze studie SCULPTURE. Dr. Robert Bissonette z Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Kanada, během ní shrnul, že: secukinumab u drtivé většiny pacientů dokáže docílit

čisté nebo téměř čisté kůže (PASI 90 až PASI 100), přičemž tento efekt je dlouhodobý, a zároveň i během čtyřleté léčby vykazuje příznivý profil bezpečnosti; průměrné zlepšení PASI bylo i po čtyřech letech > 90 % (v 1. roce 91,1 %, ve 4. roce 90,8 %); po 4 letech podávání secukinumabu přetrvává téměř 100 %

odpovědí PASI 90 i PASI 100 zjištěných po prvním roce léčby (PASI 90 dosáhlo v 1. roce 68,5 % pacientů a ve 4. roce 66,4 % pacientů; PASI 100 bylo docíleno v 1. roce u 43,8 % a ve 4. roce u 43,5 % psoriatiků); pacienti pociťovali dlouhodobou úlevu od zátěže způsobené psoriázou (DLQI 0/1 bylo zaznamenáno v 1. roce u 72,7 %, ve 4. roce u 70,8 % respondentů).

kové zátěže, kterou působí pacientům, tedy například pokud možno předejití nevratnému poškození kloubů a zlepšení kvality života. V tomto duchu na své předřečníky navázala Dr. April Armstrongová z University of Southern California, Los Angeles, USA. Za zásadní přitom označila definování minimální aktivity onemocnění a cílů léčby. „Pouze 45 % psoriatiků věří, že dosáhnutí téměř čisté nebo čisté kůže, tedy PASI 90 až PASI 100, je možný léčebný cíl,“ upozornila i ona na skepsi pacientů danou neuspokojivými výsledky dosavadních léčebných postupů. Zopakovala a zdůraznila, že kumulace zátěže způsobené psoriázou a jejími komorbiditami se podepisuje na osobním životě pacienta, a doplnila, že zlepšení kvality života koreluje s vyššími odpověďmi PASI – zlepšení PASI 75 na PASI 90 podle jejích slov vede k asi 50% zvýšení pravděpodobnosti dosažení odpovědi DLQI 0/1 (Dermatology Life Quality Index, dotazník sondující kvalitu života pacientů). Inhibice IL-17A je podle sdělení Dr. Armstrongové dobrým nástrojem, jak kvalitu života pacientů s psoriázou či PsA zvýšit. Upozornila na práce, které dokládají výhody secukinumabu oproti ustekinumabu: v publikované studii (Blauvert et al., J An Acad Dermatol 2015) při užívání secukinumabu dosáhlo více pacientů dlouhodobého zlepšení odpovědí PASI (76,2 % vs. 60,6 % uživatelů ustekinumabu) i trvalého zlepšení kvality života (DLQI 0/1 zjištěn u 71,6 % respondérů na secukinumabu 300 mg vs. 59,2 % respondérů na ustekinumabu); podle nových dat prezentovaných během kongresu EADV 2016 je mezi uživateli secukinumabu větší procento osob, které dosáhly úlevy ve všech oblastech, tj. od bolesti, svědění a odlupování kůže (Strober et al., Poster at EADV Annual Meeting Vienna, Austria, 2016), a dlouhodobého zlepšení pracovní produktivity (Pug et al., Poster at EADV Annual Meeting Vienna, Austria, 2016). Správně zvolená a včas nasazená léčba tak podle Dr. Armstrongové zajišťuje včasné zlepšení známek a příznaků onemocnění i kvality života, příznivě ovlivňuje tendenci ke kumulativnímu snížení délky života pacienta a vede k důvěře pacienta v ošetřující zdravotníky a z ní plynoucí spolupráci. Dr. Armstrongová potvrdila, že koncepci časné léčby vyžaduje také PsA, a to z důvodu zabránění nevratnému poškození, neboť progrese PsA je často ireverzibilní. Upozornila, že u PsA má délka onemocnění v době jeho první prezentace význam prediktoru progrese poškození kloubů, a že signifikantní je dokonce 6měsíční zpoždění konzultace s revmatologem (Gadman et al., Ann Rheum Dis 2011). Důkaz o nutnosti časné a intenzivní léčby k cíli u PsA přinesla studie TICOPA – v ní byla těsná kontrola terapie spojena se signifikantně většími zlepšeními symptomů a kvality života zjištěnými v 48. týdnu než při standardním postupu. ESR

Kongresová review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Nově ke stažení aktuální číslo AM Review v den vydání na www.amreview.cz

AMReview 22 AMReview 21 AMReview 19!20 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 24. října 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

32 nd Congress of ECTRIMS

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 10. října 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

Úhradová vyhláška 2017: Kdo křičí, má za tři

Léčba RS cílená 8 na imunitní systém: MEDICÍNSK Á REVIEW KONGRESOVÁ REVIEW nepodceňujte oportunní TÉMA LÉKOVÁ POLITIKA infekce 32 Congress of ECTRIMS VĚDA A VÝZKUM Biologická léčba 1 Role B buněk 6 „Terapie cílená na imunitní systém NNH zkouší 46 nevyhnutelně vede ke kompromitaci v patogenezi roztroušené programovatelnou vyžaduje inteligentní obranyschopnosti proti patogenům. MEDICÍNSK Á REVIEW sklerózy a možnosti KONGRESOVÁ REVIEW Některé nákazy se přitom mohou objevit kontrolu hypertenzepřístup TÉMA PERSONÁLNÍ V MEDICÍNĚmonoklonálními ESC Congress 2016 pouze po dlouhodobé léčbě.“ SITUACE léčby zprostředkovanou „Náklady na centrové léky se vytrhávají přitom se u nich důkladně protilátkami Budou lékařské fakulty 4 ESC vyhlásila kardiostimulátoremz kontextu, hodnotí medicínský přínos Dr. Jean-Luc Murk, schopny „kardiologickou Universiteit Utrecht, Nizozemí produkovat více a ekonomická akceptovatelnost. Jejich dostupnost je u nás stále omezená 52 EASD Annual Meeting 2016 absolventů? pětiletku“ KOMENTÁŘE a vstup na trh se zpožďuje.“ Nebude snadné zvládnout navýšení Diabetologové ovládli 15 Leoš Heger: 47 60. výroční sjezd českýchpočtu a slovenských revmatologů studentů a zároveň udržet Twitter. BudoucnostInhibitorům PCSK9 vysokou kvalitu výuky. MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., Dočkáme se rozumného patří budoucnost léčby farmakoekonom, společnost iHETAnová doporučení Vyjdou 18 diskuse? vědecké zákona o neziskových hypercholesterolémií České revmatologické Prof. MUDr. Vladimír Komárek, CSc., nemocnicích? děkan 2. LF UK, Praha společnosti ČLS JEP Posouváme klinickou 23 UROLOGIE Optimalizujme léčbu pro léčbu RA léčbu u širokého spektra Jakub Král: 47 Infekce močových 35 pacientů s diabetem srdečního selhání: Tlakový hrnec stanovování AKTUALITY každý tep se počítá XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP 2. typu cest – nejčastější úhrad zdravotnickým bakteriální nákazy Marné čekání 44 prostředkům o tom, zda Kvalitní vzdělávání „Můžeme uvažovat 26 ERS International Congress 2016 narušená funkce inkretinového dobu digitální navzdoryna krizi systému u diabetu 2. typu přímo souvisí Z ODBORNÉHO TISKU ve zdravotnictví s narušenou funkcí beta buněk.“ Kvalitní inhalátor + znalost inhalační KOMENTÁŘ Toto číslo Kombinace cílené 43 vychází s přílohou techniky = kontrolované prof. Steven Kahn, EADV Annual Meeting 2016 léčby s chirurgickou Prospěje přerozdělení 55 manažerská University of Washington, USA astma review u pacientů Dermatovenerologové s mRCC podle farmaceuticko30 Pomocník a rádce prodlužuje hledali přežití společnou -nákladových skupin české manažerů v bílých Vakcinace proti pláštích medicíně? notu ve městě proslulém ESC Congress 2016 pneumokokům chrání PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE valčíky ESC/EAS 2016: 55 chronicky 28 nemocné Novela zákona VZP: Lze uspořit 48 má Léčba dyslipidemie „Pneumonie působí jako spouštěč o léčivech omezit CHOPN. Týká se to zhruba na inkontinenčních výpadky dodávek má být léčiv. intenzivní exacerbací poloviny případů. Tito nemocní musejí pomůckách? kombinovaná být přijati na JIP, jejich hospitalizace se Může se to apodařit? 1

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 26. září 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

prodlužuje a komplikace jsou spojeny s vyšší mortalitou.“

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Léky způsobí až šest procent hospitalizací

Dr. Filipe Froes, Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar Lisaboa Norte, Portugalsko

34 Kongresová review

AM Review 22 2016

ERS 2016

3.–7. září 2016 Londýn, Velká Británie

O léčbě IPF víme zase o kus více Ačkoli od okamžiku, kdy Louis Hamman a Arnold Rich poprvé popsali fatální případ plicní fibrózy neznámé etiologie (idiopatické plicní fibrózy, IPF), uplynulo již více než 80 let, medicína se stále potýká s nedostatkem účinné farmakoterapie. Posun přišel teprve před několika lety, kdy regulační agentury schválily pro léčbu IPF specificky působící antifibrotika – pirfenidon a nintedanib. Hledání efektivní terapie IPF tak i dnes znamená obrovskou výzvu. V analýzách klinických studií provedených s nintedanibem (Ofev, Boehringer Ingelheim) se například pátrá po poznatcích, které by i u pacientů s IPF umožnily uplatnit principy personalizované medicíny.

Foto: AM Review

IPF se vyznačuje trvalým zjizvením plicní tkáně, které vede k postupné ztrátě plicních funkcí. Toto vysilující onemocnění s vysokou mortalitou v současné době postihuje 3 miliony pacientů na celém světě. Medián přežití bez léčby činí pouhé 2–3 roky. Důvod vzniku nemoci dosud není přesně znám. Ví se o vlivu genetiky, kouření či dlouhodobého pobytu v prašných prostorách. S příchodem specifických antifibrotik se ale IPF dostala mezi horká témata, k nimž se obrací pozornost pneumologických konferencí a kongresů. Pečlivě se jí věnoval i letošní kongres European Respiratory Society (ERS 2016) v Londýně. Vše se odvíjí od časné diagnózy

Ruku v ruce s upozorňováním na možnost účinné léčby IPF pneumologové zdůrazňují fakt, který je pro její úspěch naprosto nezbytný – časnou a přesnou diagnózu. Také kongresem ERS 2016 se nesl apel na auditoria v sálech, že správná diagnóza onemocnění v raném stadiu je u IPF zcela zásadní. V pokročilých fázích nemoci totiž pacientům i dnes zbývá jako jediná šance na prodloužení přežití a zlepšení kvality života transplantace plic. Pokud pro ni nejsou vhodnými kandidáty, může jim být poskytnuta pouze léčba symptomatická. Stejně tak důkladně ale byla připomínána obtížnost diagnostiky IPF. Odborníci specifikovali důvody. Jedním je nenápadný nástup nemoci – zadýchávání se při chůzi do schodů, později i při chůzi po rovině či při hovoru, což velká část pacientů zpočátku nepovažuje za příznak těžké nemoci, ale za projev stárnutí, ztráty kondice či následek kouření, a proto oddaluje návštěvu lékaře. Druhým důvodem je snadná záměna symptomů IPF za příznaky diagnóz, které se v populaci vyskytují mnohem častěji – chronické obstrukční plicní nemoci, zápalu plic či srdečního selhání. Průměrná doba od prvních příznaků do stanovení správné diagnózy se tak pohybuje od jednoho do dvou let. Za neklamné známky IPF jsou považovány při poslechu zvuk připomínající odepínání suchého zipu a dále také takzvané paličkovité prsty s nehty tvaru hodinového sklíčka. Výzvy v léčbě IPF byly připomínány i během satelitního sympozia podpořeného společností Boehringer Ingelheim, kde se jim věnoval prof. Luca Richeldi z University of Southamp-

ton, Velká Británie. Dr. Toby Maher z Interstitial Lung Disease Unit, Royal Brompton Hospital, Velká Británie, apeloval na volbu personalizovaného přístupu a zdůrazňoval, že léčba nemocného s IPF musí za každých okolností být léčbou pacienta, nikoli onemocnění. Dr. Sonye K. Danoffová, PhD, z Johns Hopkins University v Baltimoru, USA, doplnila, že názor pacienta a jeho volba jsou důležité nejen v klinické praxi, ale i v klinickém výzkumu. Geraldine Burgeová, zdravotní sestra specializovaná na plicní fibrózu ze Solihull Hospital, Velká Británie, vyzdvihla důležitost role zdravotních sester, neboť pacienti s IPF vyžadují velkou míru ošetřovatelské péče. Jmenovaní experti se shodli, že pacienti s IPF potřebují výrazně větší pozornost než nemocní s jinými diagnózami a že péče o tyto jedince je pro zdravotníky (sestry i lékaře) také časově náročnější. Antifibrotická léčba přesvědčuje i v nových datech

Po časné diagnostice je u IPF stěžejní včasné nasazení specifického antifibrotika – jediné farmakoterapie, která dokáže zpomalit progresi IPF (pro jejíž měření se používá změna usilovné vitální kapacity, tj. FVC, během 52 týdnů). Správné načasování zahájení léčby zpomalující progresi IPF ztěžují dva faktory – nepředvída-

telnost a odlišnost progrese u různých subtypů této nemoci a absence biomarkerů schopných u konkrétního pacienta predikovat individuální vývoj onemocnění i odpověď na léčbu (tedy její úspěšnost). Významný posun v léčbě IPF přinesl příchod malomolekulárního inhibitoru tyrozinkinázy nintedanibu. Princip jeho účinku spočívá ve schopnosti inhibovat receptory růstových faktorů, které se prokazatelně podílejí na mechanismu vzniku plicní fibrózy, především receptoru destičkového růstového faktoru (PDGFR), receptoru fibroblastového růstového faktoru (FGFR) a receptoru vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGFR). V současné době se předpokládá, že podstatou zpomalení progrese IPF při jeho podávání je inhibice signalizačních kaskád zapojených v procesu fibrózy. Pro přesvědčivé důkazy účinnosti byl nintedanib v roce 2015 zařazen do aktualizovaných mezinárodních doporučení pro léčbu IPF u dospělých pacientů. Tento krok je podložen výsledky klinického výzkumu (studie fáze IIb TOMORROW a studií fáze III INPULSIS 1 a INPULSIS 2), v němž zmíněný lék opakovaně prokázal, že dokáže zpomalit progresi onemocnění, tedy zabránit poklesu plicních funkcí, přibližně o 50 %, a to u pacientů se širokou šká-

ZM ME DRÁHU IPF

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 35

OFEV® (nintedanib) je indikován k léčbě dospělých pacientů s IPF. • OFEV® zpomaluje progresi onemocnění u různých fenotypů IPF a zabraňuje poklesu plicních funkcí o téměř 50 %.1-4* • OFEV® snižuje výskyt akutních exacerbací o 68 %.1,2** • OFEV® má zvladatelný bezpečnostní profil.1

IPF – idiopatická plicní fibróza. *Primární sledovaný parametr v obou studiích INPULSIS: roční míra poklesu FVC v ml/rok. Předem specifikovaná spojená analýza studií dvou studií INPULSIS zahrnovala tyto podskupiny: pohlaví, věk ( 65 let, ≥65 let), rasa (bílá, asijská), vstupní hodnota FVC NH ( 70'%, 70 %), vstupní hodnota celkového skóre SGRQ ( 40'%, 40 %), kouření (nikdy, bývalý/současný kuřák), užívání systémových kortikosteroidů při zařazení do klinického sledování (ano/ne), užívání bronchodilatátorů při zařazení do klinického sledování (ano/ne).3 Spojená post hoc analýza zahrnovala tyto podskupiny: radiologická přítomnost/absence emfyzému, vstupní hodnota FVC NH ( 90'% vs 90 %), HRCT kritéria pro vzorec UIP (voština na HRCT nebo/a potvrzení diagnózy biopsií versus možná UIP na HRCT bez potvrzení biopsií).4 **Souhrnné údaje týkající se exacerbací byly podrobeny předem specifikované analýze senzitivity doby do první posudkovou komisí potvrzené akutní exacerbace IPF nebo do podezření na takovou exacerbaci. Doba do první exacerbace byla sekundárním cílem, který byl potvrzen ve studiích TOMORROW a INPULSIS–2, nikoliv však v INPULSIS-1.1-2 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. SPC Zkrácený souhrn údajů o léčivém přípravku OFEV® - Název: Ofev® 100'mg měkké tobolky, Ofev® 150'mg měkké tobolky. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna tobolka obsahuje nintedanibum 100'mg nebo nintedanibum 150'mg (ve formě nintedanibi esilas). LÉKOVÁ FORMA: Měkká tobolka. INDIKACE: Ofev® je indikován k léčbě dospělých s idiopatickou plicní fibrózou (IPF). DÁVKOVÁNÍ: Doporučená dávka je 150'mg nintedanibu dvakrát denně podaných s odstupem přibližně 12 hodin. Dávku 100'mg dvakrát denně je doporučeno používat pouze u pacientů, kteří netolerují dávku 150'mg dvakrát denně. Tobolky je třeba užívat s jídlem, spolknout celé s vodou a nežvýkat ani nedrtit. ZVLÁŠTNÍ SKUPINY: U starších pacientů nebyly zjištěny rozdíly v bezpečnosti a účinnosti. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) je doporučená dávka přípravku Ofev 100'mg dvakrát denně v rozmezí přibližně 12 hodin. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) je třeba zvážit přerušení nebo ukončení léčby jako nástroj ke zvládání nežádoucích účinků. Léčba pacientů se středně těžkou (Child Pugh B) nebo těžkou (Child Pugh C) poruchou funkce jater přípravkem Ofev se nedoporučuje.* Bezpečnost a účinnost přípravku Ofev® u dětí ve věku 0–18 let nebyla dosud stanovena. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na nintedanib, arašídy nebo sóju nebo na kteroukoli pomocnou látku léčivého přípravku Ofev®. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Podávání nintedanibu bylo spojeno se zvýšením hladin jaterních enzymů (ALT, AST, ALP, GMT) s potenciálně vyšším rizikem u pacientek. Zvýšení hladin transamináz bylo reverzibilní při snížení dávky nebo přerušení léčby. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) se doporučuje léčba sníženou dávkou přípravku Ofev.* Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy hemoragie (bez ohledu na to, zda pacienti užívali nebo neužívali antikoagulancia nebo jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat krvácení).* Opatrnosti je zapotřebí při léčbě pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, včetně pacientů se známou koronární arteriální nemocí. U pacientů, u kterých dojde k rozvoji příznaků akutní ischemie myokardu, je třeba zvážit přerušení léčby. Obzvláštní péče je zapotřebí při léčbě pacientů po předchozí operaci břicha. Léčbu přípravkem Ofev® je možné zahájit nejdříve 4 týdny po operaci břicha. U pacientů, u kterých dojde ke gastrointestinální perforaci, je třeba léčbu přípravkem Ofev® trvale ukončit. Užívání přípravku Ofev® může mít vliv na zvýšení krevního tlaku, krvácivé nežádoucí účinky, arteriální tromboembolické příhody, venózní tromboembolie, gastrointestinální perforace, komplikace při hojení ran, na QT interval. Užívání léčivého přípravku Ofev® může vyvolat alergickou reakci. LÉKOVÉ INTERAKCE: Silné inhibitory P-gp (např. ketokonazol, erythromycin nebo cyklosporin) mohou zvýšit expozici nintedanibu. Potentní induktory P-gp (např. rifampicin, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná) mohou snižovat expozici nintedanibu. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Ženy ve fertilním věku je třeba poučit, aby se v době, kdy jsou léčeny přípravkem Ofev®, vyhnuly otěhotnění. Během léčby a ještě nejméně 3 měsíce po poslední dávce přípravku Ofev® je nutno užívat účinnou antikoncepci. Kojení má být během léčby přípravkem Ofev® přerušeno. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky souvisejícími s použitím nintedanibu byly průjem, nauzea a zvracení, bolest břicha, snížená chuť k jídlu, úbytek tělesné hmotnosti, zvýšení hladin jaterních enzymů a krvácení.* Mezi méně časté pak hypertenze a pankreatitida.* VELIKOST BALENÍ NA TRHU: 60x 1 měkká tobolka v perforovaných jednodávkových Al/Al blistrech. PODMÍNKY UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Strasse 173, 55216, Ingelheim am Rhein, Německo. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/14/979/002, EU/1/14/979/004. POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: září 2016. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek Ofev® je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady viz www.sukl.cz. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Další informace na adrese: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, tel. 234 655 111, www.boehringer-ingelheim.cz; medinfo.cz@boehringer-ingelheim.com. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. LITERATURA: 1. Souhrn údajů o přípravku OFEV® 150'mg měkké tobolky, OFEV® 100'mg měkké tobolky, poslední revize textu – září 2016. 2. Richeldi L et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071-2082. 3. Costabel U et al. Efficacy of nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis across Prespecified Subgroups in INPULSIS. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:178-185. 4. Bonella F et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: current treatment options and critical appraisal of nintedanib. Drug Design, Development and Therapy 2015;9:6407-6419.

global.OFEV.com © Boehringer Ingelheim International GmbH. Všechna práva vyhrazena. Leden 2015.

CZ/OFE/1016/00015

• OFEV® umožňuje pohodlné dávkování – 1 tobolka 2x denně.1

36 Kongresová review

AM Review 22 2016

lou subtypů IPF. K nim patří nemocní s minimálním zhoršením plicních funkcí (FVC > 90 % náležitých hodnot), osoby s nebo bez voštinovité přestavby plic na snímku HRCT či s nebo bez emfyzému. Nežádoucí účinky nintedanibu lze podle sdělení odborníků u většiny pacientů efektivně léčit, v klinických studiích se při jeho podávání nejčastěji vyskytoval průjem. Součástí odborného programu ERS 2016 byly prezentace nových poznatků z (nejen) výše jmenovaných provedených studií. Prof. Richeldi vystoupil s výsledkem spojené post-hoc analýzy dat ze studií INPULSIS, jejímž cílem bylo prozkoumat vliv změny FVC během 24 týdnů na subsekvenční pokles FVC a mortalitu. Zařazeno do ní bylo celkem 1061 pacientů (638 uživatelů nintedanibu a 423 uživatelů placeba). Pokles FVC o 5 % nebo 10 % náležitých hodnot, považovaný za důkaz progrese IPF, během prvních 24 týdnů trvání studie nebyl prediktorem poklesu FVC o 5 %, resp. o 10 % náležitých hodnot v období od 24. do 52. týdne, ale měl predikční hodnotu z hlediska mortality v 52. týdnu – s výraznějším poklesem FCV během prvních 24 týdnů se zvyšoval podíl pacientů, kteří mezi 24. a 52. týdnem zemřeli. Závěrům analýz bezpečnosti, které zkoumaly vztah mezi expozicí nintedanibu a výskytem diarey a elevací jaterních enzymů, se pro změnu věnovala Dr. Ulrike Schmidová z Biberach an der Riss, SRN. Upřesnila, že posuzována byla data 1403 pacientů s IPF, kteří se účastnili studie TOMORROW nebo některé ze studií INPULSIS, z nichž 895 osob dostávalo po dobu až 52 týdnů nintedanib v dávkách 50–150 mg dvakrát den-

ně a 508 osob placebo (n = 508). Ukázalo se, že diareu lépe než délka expozice léku predikovala jeho dávka. Slabý vztah k délce expozice nintedanibu měly elevace alaninaminotransferázy anebo aspartátaminotransferázy, počet těchto událostí byl ovšem omezený (n = 41). Podle Dr. Schmidové tyto analýzy společně s analýzami prezentovanými již dříve poskytují „modelový rámec pro kvantitativní posouzení přínosů a rizik u pacientů s IPF se změnou expozice nintedanibu v důsledku komedikace nebo charakteristiky pacienta“. INPULSIS-ON prokazuje výhody dlouhodobé léčby

V klinických studiích léčby IPF nintedanibem jsou již k dispozici i tříletá data. „Tato dlouhodobá data prokazují, že zpomalení progrese onemocnění ve studiích INPULSIS zůstává po dobu 3 let konzistentní,“ prohlásil prof. Bruno Crestani z Université Paris Diderot a vedoucí oddělení pneumologie a vzácných plicních chorob Hôpital Bichat, Francie. „Navíc nebyly zjištěny žádné nové signály bezpečnosti. Tím se dále rozšiřuje robustní soubor důkazů o tom, že nintedanib je účinným lékem se zvladatelným profilem nežádoucích účinků a se zjevnými přínosy pro pacienty s IPF,“ dodal. V rámci ERS přednesl zajímavé údaje z dosud stále probíhající extenze studie INPULSIS-ON. Do ní mohli ze studií INPULSIS postoupit pacienti, kteří absolvovali 52 týdnů léčby a 4týdenní follow-up. V INPULSIS-ON všichni pacienti užívají nintedanib v otevřeném režimu (open-label), přičemž je hodnocena dlouhodo-

bá bezpečnost a snášenlivost léku. Nakonec do ní bylo zařazeno 734 nemocných (430 užívalo nintedanib i ve studiích INPULSIS, 304 dosud dostávalo placebo). Průběžná analýza dat ze studie INPULSIS-ON ukazuje, že změna FVC oproti výchozí hodnotě u pacientů s IPF byla v době od zahájení léčby do 48. týdne a od 48. týdne do 96. týdne srovnatelná se změnou FVC u pacientů léčených nintedanibem v 52. týdnu ve studiích INPULSIS. Ve studiích INPULSIS a INPULSIS-ON byly prokázány následující změny FVC: ve studiích INPULSIS poklesla z výchozí hodnoty na hodnotu v 52. týdnu o 89 ml u pacientů užívajících nintedanib a o 203 ml u pacientů užívajících placebo; ve studii INPULSIS-ON u pacientů pokračujících v léčbě nintedanibem poklesla z výchozí hodnoty do 48. týdne o 96 ml a z hodnoty zjištěné v 48. týdnu do 96. týdne o 124 ml. Průměrná celková expozice pacientů léčených nintedanibem ve studiích INPULSIS a INPULSIS-ON byla přibližně 3 roky (35,7 měsíce). Dlouhodobou léčbu nintedanibem (až 51 měsíců) provázel zvladatelný profil bezpečnosti a snášenlivosti konzistentní s výsledky studií INPULSIS. „Dodatečná data o nintedanibu dále zvyšují naši důvěru v léčbu. To je důležité, protože u progresivního onemocnění, jako je IPF, je pro nás zásadní, abychom s pacienty nejprve probrali možnosti léčby, včas nasadili zvolenou léčbu a pak jim pomáhali, aby u zvolené léčby vydrželi,“ dodal prof. Crestani. ESR

Jak účinnost nintedanibu u IPF ovlivňuje… w … výchozí hodnota kompozitního fyziologického indexu? Údaje získané ve studiích INPULSIS byly použity i pro další výzkum – především pro zjišťování, jaké faktory se mohou podepsat na úspěšnosti antifibrotické léčby. Například prof. Athol Wells z Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, Londýn, Velká Británie, upozornil, že kompozitní fyziologický index (CPI) může odrážet rozsah plicní fibrózy přesněji než testy plicních funkcí, které mohou být zkresleny koexistujícím emfyzémem, a zdůraznil důležitost tohoto ukazatele. Jedna z post-hoc analýz podskupin provedených s využitím sdílených dat z obou studií INPULSIS prokázala, že hodnota CPI účinek nintedanibu při zpomalování progrese IPF významně neovlivňuje. Studijní populace byla rozdělena na subjekty s CPI ≤ 45, CPI > 45 a podskupinu s CPI > 55. Roční míra poklesu FVC při užívání nintedanibu vs. placeba při výchozím CPI ≤ 45 činila –108,4 ml vs. –209,9 ml a při výchozím CPI > 45 dosahovala –118,8 ml vs.

–235,2 ml; účinek nintedanibu byl u těchto dvou podskupin podobný: rozdíl v roční míře poklesu FVC při podávání nintedanibu vs. placeba byl 101,5 ml, resp. 116,4 ml (p = 0,6646). Terapeutický efekt nintedanibu měl podobnou absolutní hodnotu i v případě, že prahová hodnota výchozího CPI použitá pro definování podskupin byla 55. … výchozí difúzní kapacita plic pro oxid uhelnatý? Mezi kritéria pro zařazení nemocných do studií INPULSIS patřila hodnota difúzní kapacity plic pro oxid uhelnatý (DLCO) 30–79 % náležitých hodnot. Již jednou zmíněný Dr. Toby Maher přiblížil výsledky post-hoc analýzy sdílených dat z obou studií INPULSIS, podle nichž nintedanib zpomalil progresi onemocnění bez ohledu na úroveň poškození výměny dýchacích plynů při vstupu do studie. U pacientů s výchozí DLCO > 40 % náležitých hodnot (n = 709) byl průměrný věk 66,4 roku, 80,8 % tvořili muži a střední FVC dosahovala 83,3 % náležitých hodnot; rozdíl poklesu FVC

při užívání nintedanibu vs. placeba v této podskupině činil 103,1 ml/rok. U pacientů s výchozí DLCO ≤ 40 % náležitých hodnot (n = 351) činil průměrný věk 67,4 roku, muži tvořili 76,4 % a střední FVC dosahovala 72,1 % náležitých hodnot; rozdíl poklesu FVC při užívání nintedanibu vs. placeba v této podskupině činil 124,3 ml/rok. Terapeutický efekt nintedanibu se tedy mezi podskupinami příliš nelišil (p = 0,1468). … (ne)užívání statinů? Prof. Michael Kreuter z Universitätsklinikum Heidelberg, SRN, konstatoval, že protizánětlivé a antioxidační účinky statinů mohou u pacientů s IPF zmírnit pokles plicních funkcí, není ale znám jejich potenciální účinek v kombinaci s antifibrotickou léčbou. Post-hoc analýzy podskupin ze studií INPULSIS proto posuzovaly i to, jestli – a případně jak – léčbu nintedanibem ovlivnila skutečnost, zda pacient na počátku studie užíval (n = 312), respektive neužíval právě statiny (n = 749).

Výchozí charakteristiky nemocných byly mezi oběma podskupinami většinou podobné, ale osoby užívající statiny byly starší a častěji se u nich vyskytovaly kardiovaskulární komorbidity. Z analýzy vyplynulo, že: ve skupině pacientů užívajících statiny činila roční míra poklesu FVC při podávání nintedanibu vs. placeba –78,9 ml vs. –187,6 ml, absolutní terapeutický efekt nintedanibu byl 108,7 ml/rok; ve skupině pacientů, kteří statiny neužívali, dosáhla roční míra poklesu FVC při podávání nintedanibu vs. placeba –127,9 ml vs. –237,9 ml; absolutní terapeutický efekt nintedanibu činil 110,0 ml/rok; pokles FVC byl u pacientů užívajících statiny na počátku studie numericky nižší než u osob, které statiny neužívaly, terapeutický efekt nintedanibu byl ovšem u obou podskupin podobný. Potenciální vliv statinů na klinické výsledky u IPF tudíž podle prof. Kreutera potřebuje ověření v prospektivních klinických studiích. ESR

Kongresová review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

EASD Annual Meeting 2016

12.–16. září 2016 Mnichov, SRN

Chytrá fixní kombinace a vysokorychlostní inzulin zlepšují léčbu diabetu Medicína stále více sází na fixní kombinační léčbu, synonymum zjednodušení terapie. V době nárůstu počtu polymorbidních starších pacientů je to vítaný nástroj zlepšování compliance. Příkladem účinné a bezpečné fixní kombinace je v diabetologii IDegLira. Liraglutid, ale samotný a v dávce 3,0 mg, je pak účinným antiobezitikem se schopností pozastavit progresi do diabetu. Dalším pokrokem je rychlejší inzulin aspart s velkým potenciálem u inzulinových pump nebo fyzicky aktivních diabetiků 1. typu.

Na celodenním sympoziu společnosti NovoNordisk na letošním kongresu EASD v Mnichově byla představena nová data klíčových hráčů diabetologického portfolia, především moderní fi xní kombinace inzulinu degludek s analogem GLP-1 liraglutidem (IDegLira, Xultophy). „Dlouhý“ inzulin degludek snižuje především glykemii nalačno a liraglutid na jeho účinek synergicky navazuje ovlivněním postprandiální glykemie během dne. Další významnou výhodou uvedené kombinační terapie je kompenzace nežádoucích účinků: inkretin snižuje tělesnou hmotnost, jež může být inzulinoterapií zvyšována. Studie rovněž konzistentně potvrzují nižší incidenci hypoglykemie a nežádoucích účinků spojených s léčbou analogy GLP-1, tedy nauzey a zvracení. IDegLira se aplikuje subkutánně jedním speciálním předplněným perem, které obsahuje 3,6 mg/ml liraglutidu a 100 IU inzulinu degludek. Tuto fi xní terapii lze titrovat, maximální denní dávka činí 1,8 mg liraglutidu a 50 IU inzulinu degludek. IDegLira účinkuje dlouhodobě…

Prof. Melanie Daviesová z University of Leicester, Velká Británie, ve svém sdělení shrnula rozsáhlý klinický program DUAL, který zkoumá účinnost a bezpečnost IDegLira. Novinkami jsou roční extenze studie DUAL I, výsledky studie DUAL V nebo studie DUAL IV, které byly poprvé představeny právě v Mnichově. Studie DUAL I sledovala celkem 1663 pacientů s diabetem 2. typu, kteří byli léčeni metforminem a případně též pioglitazonem a randomizováni v poměru 2 : 1 : 1 do tří skupin: první byla k perorálním antidiabetikům přidána fixní kombinace degludeku a liraglutidu, druhá dostávala pouze degludek a třetí pouze liraglutid. Fixní kombinace a inzulin degludek v monoterapii byly titrovány podle ranní glykemie nalačno s cílovou hodnotou 4–5 mmol/l, liraglutid byl podáván v dávce 1,8 mg denně. Doba sledování činila 26 týdnů a primárním endpointem byly změny glykovaného hemoglobinu. U pacientů léčených IDegLira došlo k největšímu poklesu glykovaného hemoglobinu, a to o 1,9 % dle DCCT. Extenze studie DUAL I trvala taktéž 26 týdnů. „K největšímu poklesu glykovaného hemoglobinu, o 1,84 %, došlo ve skupině léčené IDegLira. Pacienti dosáhli na konci sledování průměrných hodnot 6,4 % neboli

46,4 mmol/mol,“ uvedla prof. Daviesová a doplnila, že nemocní léčení pouze degludekem dosáhli průměrných hodnot glykovaného hemoglobinu 6,9 % (51,9 mmol/mol) a nemocní léčení pouze liraglutidem 7,1 % (54,1 mmol/mol). Extenze potvrdila, že účinek fixní kombinace IDegLira přetrvává dlouhodobě a že cílových hodnot glykovaného hemoglobinu dosahuje srovnatelný počet nemocných jako v první části studie. Podle očekávání se potvrdilo i příznivé ovlivnění nežádoucích účinků: u pacientů léčených IDegLira nedošlo ke vzestupu tělesné hmotnosti, ale naopak k jejímu mírnému snížení o průměrných 0,4 kg, zatímco pacienti léčení pouze inzulinem degludek přibrali 2,3 kg. Podobně tomu bylo s výskytem hypoglykemií. Nejvíce jich zaznamenali nemocní na inzulinu samotném (2,79 příhody na jeden pacientorok), u pacientů na IDegLira byl výskyt 1,77 příhody na jeden pacientorok. … a je bezpečný i u pacientů starších 65 let

Již zmíněná studie DUAL V, jejíž výsledky vyšly letos v prestižním časopise JAMA, srovnávala účinnost IDegLira s vytitrovaným inzulinem glargin u pacientů s diabetem 2. typu již léčených metforminem. Pacientů bylo celkem 557, byli obézní a nedosahovali kontroly diabetu pomocí metforminu nebo inzulinu glargin v dávkách 20–50 IU. Jedna část nemocných byla randomizo-

„IDegLira je účinný a bezpečný i u pacientů starších 65 let, je účinný bez ohledu na výchozí hodnoty glykovaného hemoglobinu a body mass indexu a větší procento léčených má šanci na dosažení cílových hodnot.“

Prof. Stewart Harris, University of Western Ontario, Kanada

vána k IDegLira a druhá k inzulinu glargin titrovanému dvakrát týdně k cílovým hodnotám glykemie 72–90 mg/dl (3,9–4,9 mmol/l). Hodnotily se změny glykovaného hemoglobinu po 26 týdnech léčby (hranice non-inferiority byla stanovena na 0,3 %, a pokud by jí bylo dosaženo, byly by sekundární endpointy zahrnující změny glykovaného hemoglobinu a hmotnosti a počet potvrzených hypoglykemií testovány na statistickou významnost). Ukázalo se, že ve skupině léčené IDegLira signifikantně více pacientů dosáhlo cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu pod 53 mmol/mol, a to bez hypoglykemie a bez přírůstku hmotnosti. Léčba byla účinná bez ohledu na výchozí kompenzaci a největšího zlepšení dosáhli pacienti s nejhoršími počátečními hodnotami glykovaného hemoglobinu. „I v této studii se potvrdil příznivý vliv fixní kombinace inzulinu degludek s liraglutidem. Pacienti nepřibývali na hmotnosti, měli nižší výskyt hypoglykemií než na inzulinu samotném a rozdíly v kompenzaci diabetu se začaly projevovat záhy,“ komentoval výsledky studie DUAL V prof. Stewart Harris z University of Western Ontario, Kanada, a dále uvedl, jaké odpovědi přinesla post-hoc analýza podskupin. „Potvrdilo se, že IDegLira je účinný a z pohledu rizika hypoglykemií bezpečný i u pacientů starších 65 let, je účinný bez ohledu na výchozí hodnoty glykovaného hemoglobinu a body mass indexu a větší procento léčených má šanci na dosažení cílových hodnot.“ Výčet úspěchů nové fixní kombinace IDegLira by nebyl úplný bez zmínky o výsledcích studie DUAL IV, které ještě nebyly publikovány v odborném tisku. Sledování trvalo 32 týdnů a zahrnovalo 420 diabetiků 2. typu nedostatečně kompenzovaných metforminem a případně též pioglitazonem. Všichni byli léčeni IDegLira, ale v rozdílných režimech: v první skupině pacientů byl IDegLira titrován jednou týdně v závislosti na hodnotách dvou glykemií nalačno a ve druhé titrace probíhala podle hodnot tří glykemií nalačno měřených dvakrát týdně. Cílem studie bylo zjistit, zda je jednodušší a pro pacienty přijatelnější režim non-inferiorní vůči složitějšímu. Prokázalo se, v co investigátoři doufali: algoritmus s titrací jednou týdně co do účinnosti obstál ve srovnání se složitější titrací dvakrát týdně. Glykovaný hemoglobin i glykemie nalačno poklesly v obou skupinách

38 Kongresová review

AM Review 22 2016

oběma skupinami nelišila. Studie Onset 2 tedy prokázala, že rychlejší aspart u pacientů s diabetem mírně snižuje postprandiální glykemii a neliší se v bezpečnostním profilu ani účinku na glykovaný hemoglobin.

Foto: AM Review

Liraglutid jako úspěšné antiobezitikum

srovnatelně a nelišily se ani denní dávky inzulinu. Při titraci jednou týdně byl rovněž zaznamenán nižší výskyt hypoglykemií (0,28 příhody na jeden pacientorok vs. 1,08 příhody), zatímco pokles hmotnosti byl výraznější ve skupině s titrací dvakrát týdně (–0,93 kg vs. –2,02 kg). Zvyšujeme rychlost inzulinových analog

V posledních několika letech se farmaceutický trh obohatil o nová bazální analoga s prodlouženým účinkem a plošší farmakodynamickou křivkou. Stále se však čeká na ideální prandiální inzulinový analog, který by dokázal optimálně pokrýt výkyv postprandiální glykemie. Podle Dr. Tima Heiseho z Profil, Neuss, Německo, existují dvě hlavní determinanty krátkodobého inzulinového analoga: rychlost nástupu účinku a celkové trvání účinku. Největší rychlosti nástupu dosahuje v dnešní době inhalační inzulin Afrezza, který se v krvi objevuje již několik minut po aplikaci. Jiným zástupcem rychlých inzulinů, které pomáhají předejít hyperglykemickým exkurzům po jídle, je rychlejší inzulin aspart. Jde o novou formu tradičního aspartu (NovoRapid), k němuž je přidán niacinamid modifikující absorpce inzulinu do krevního oběhu z podkoží. Frakce monomerického inzulinu se v porovnání se samotným aspartem zvyšuje o 35 % a o 27 % stoupá rychlost prostupu přes endotel kapilár v dermis. Sdružená analýza šesti studií prováděných na pacientech léčených inzulinovými pery ukázala rychlejší farmakokinetický profil v prvních 60 minutách, kdy se rychlejší aspart objevuje v krevním oběhu o 4,9 minuty dříve než klasický aspart. Rychlejší aspart také o 26 % snižuje postprandiální glykemii (hodnocenou jako AUC 120. minutu po jídle). Hodnotí-li se prvních 30 minut účinku, rychlejší aspart dosahuje o 74 % větší AUC. Velmi zajímavý potenciál má potom rychlejší aspart při použití v inzulinové pumpě (CSII). „Kontinuální aplikace niacinamidu spolu s bazální dávkou inzulinu při léčbě inzulinovou

pumpou zřejmě podporuje další zvýšení rychlosti absorpce inzulinového analoga,“ vysvětlil Dr. Heise. U pacientů léčených CSII nastal nástup účinku rychlejšího aspartu o 11,8 minuty dříve, a vrchol působení dokonce o 25,7 minuty dříve v porovnání s klasickým aspartem. Rychlejší aspart v klinických studiích ukázal, že je možné vyrobit inzulin s rychlejším vstřebáváním v průběhu první hodiny po aplikaci. Tato změna se projevila v nižší postprandiální glykemii v průběhu 4–6 hodin po aplikaci bolusu. Zbývá posoudit dlouhodobý efekt glykemický (glykovaný hemoglobin a výskyt hypoglykemií) a neglykemický (spokojenost s léčbou, kvalita života). „Již nyní víme, že rychlejší inzulin aspart bude výhodné použít zejména u pacientů léčených inzulinovou pumpou. Očekávaný benefit má také u fyzicky aktivních pacientů a gravidních žen. U dětí s nepředvídatelným příjmem sacharidů usnadní režim aplikace inzulinu během jídla či po něm,“ shrnul vhodné indikace Dr. Heise. Rychlejší aspart byl testován také u diabetiků 2. typu, a to v rámci dvojitě zaslepené treat-to-target studie Onset 2. V průběhu úvodní osmitýdenní titrační periody byla optimalizována dávka bazálního inzulinu (glargin) a následně byli pacienti 1 : 1 randomizováni k léčbě klasickým či rychlejším aspartem. Studie trvala 26 týdnů a účastnilo se jí 389 pacientů. Cílem titrace bylo dosáhnout lačné glykemie 4–5 mmol/l. Titrace bazálního inzulinu probíhala týdně na základě tří průměrných glykemií (titrace nahoru) či tří nejnižších glykemií (titrace dolů) nalačno. Titrace bolusového inzulinu byla řízena pacientem. Základní dávka byla stanovena na čtyři IU ke každému jídlu s cílem dosáhnout glykemie před následujícím jídlem 4–6 mmol/l. Glykovaný hemoglobin na konci studie byl u obou skupin identický, došlo ke snížení postprandiální glykemie v 60. minutě o 0,59 mmol/l a ve 120. minutě o 0,36 mmol/l. Míra hypoglykemií, lehkých i závažných, se mezi

Podle odhadů Světové zdravotnické organizace je 10 % mužů a 14 % žen obézních, definuje-li se obezita jako BMI > 30 kg/m2. U asijské populace je klasifikace obezity přísnější a bývá do ní počítáno již BMI > 27,5 kg/m2. Komplikace obezity kráčí ruku v ruce s metabolickým syndromem a pro klinicky pozorovatelnou úpravu většiny z nich je třeba zredukovat tělesnou hmotnost nejméně o 3–5 %, optimálně ale o 10–15 %. Podle prof. Leighta Perreaulta z University of Colorado Anschutz Medical Campus, USA, má přítomnost obezity negativní vliv na kvalitu života a důležité je i to, že obezita je řadou odborných společností chápána jako nemoc. Je tedy namístě ji aktivně diagnostikovat a léčit. „Cílem terapie obezity by mělo být nejen snížit tělesnou hmotnost, ale také snížit kardiovaskulární riziko, zabránit rozvoji diabetu 2. typu a zlepšit kvalitu života,“ připomněl prof. Perreault. Zatím existují čtyři studie zaměřené na snahu intervenovat obezitu s cílem zabránit progresi porušené glukózové tolerance do plně rozvinutého diabetu 2. typu: ve studii Xendos antiobezitikum orlistat snížilo progresi prediabetu o 37 % a ve studii Blossom Bloom lorcaserin o 62 %. Nejúspěšnější byly v tomto ohledu ale studie Sequel s fenterminem/topiramátem a studie SCALE s liraglutidem v dávce 3,0 mg: podařilo se jim zabránit progresi prediabetu u 79 % osob. Cílem bylo v průběhu 160 dní sledování posoudit účinek liraglutidu 3,0 mg na progresi do diabetu 2. typu u obézních pacientů či pacientů s nadváhou a komorbiditami. Nemocní (76 % tvořily ženy) byli průměrného věku 47 let a průměrného BMI 39 kg/m2. Osoby léčené liraglutidem dosáhly redukce hmotnosti o 7,1 kg, zatímco osoby léčené placebem snížily tělesnou hmotnost pouze o 2,7 kg. Důležitým poznatkem bylo, že snížení tělesné hmotnosti zůstalo stabilizované a během 160 týdnů nedošlo k opětovnému vzestupu. Progrese do diabetu nastala u významně menšího počtu pacientů léčených liraglutidem: podle výpočtů se doba do manifestace diabetu 2. typu prodloužila u aktivní větve zhruba 2,7krát. Ve větvi léčené liraglutidem bylo rovněž více než dvakrát tolik pacientů, kteří měli normoglykemii dle oGTT. Počet těchto pacientů se ovšem rapidně snižoval po vysazení léčby. „Vidíme, že léčba liraglutidem je účinná ve chvíli, kdy se užívá,“ usoudil prof. David C. W. Lau z University of Calgary Cumming School of Medicine, Kanada, a dodal, že obezita sice zůstává onemocněním, které lze velmi snadno diagnostikovat, ovšem o to hůře se ji daří léčit. „Neuspěje-li farmakoterapie, je namístě zvážit bariatrickou chirurgii, která je podle dostupné evidence vysoce efektivním způsobem léčby obezity,“ uzavřel prof. John Wilding z University of Liverpool & Aintree Hospital, Velká Británie. ČIL, KIP

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 39

40 Medicínská review

CHRONICKÉ CHOROBY

AM Review 22 2016

Snažíme se o porozumění mezi zdravými a nemocnými Informovaný pacient je méně problematický pro lékaře. Protože rozumí léčbě, zvyšuje se jeho součinnost s doporučeným léčebným režimem, tzv. compliance. „Spolupráci pacientů s lékaři proto vidíme jako vzájemně prospěšnou,“ zdůrazňuje Edita Müllerová, předsedkyně Revma Ligy, která sdružuje pacienty s revmatickými chorobami i jejich blízké z celé České republiky. K aktivitám spolku se dostala poté, co její maminka onemocněla revmatoidní artritidou (RA).

Lékař vidí „svého“ pacienta s RA v ordinaci několikrát do roka a soustředí se zejména na jeho zdravotní stav a léčbu. Vy vidíte svoji maminku s onemocněním každý den. S čím se člověk s revmatoidním onemocněním potýká? Protože se jedná o chronické onemocnění, pacient se s ním potýká roky, desetiletí. Přes počáteční šok ze sdělené diagnózy se s nemocí musí naučit žít. Někomu to jde lépe, jinému hůře. Záleží na tom, v jaké životní etapě se onemocnění dostaví, s jakou silou a zda má pacient ve svém okolí blízké, o které se může opřít. Velmi důležité je, jak rychle je nemoc diagnostikována a zahájena účelná léčba. Faktem je, že RA propuká nejčastěji v produktivním věku, kdy člověk chodí do práce, ženy se starají o rodinu, děti. Najednou nemohou vstát bolestí z postele, vzít hrnek s čajem, namazat dítěti svačinu kvůli oteklým kloubům, trpí únavou, depresí, nemohoucností. Maminka často říká, že žije jako na houpačce – jednou je to dobré, jindy

zlé. Opakované ataky nemoci vedou mnoho lidí do částečného či plného invalidního důchodu. Odchod ze zaměstnání znamená další izolaci, snížení sebevědomí a hlavně finanční problémy. Mnoho žen zůstává s dětmi samo a celá rodina může být následně ohrožena nedostatkem finančních prostředků. Proč se pacienti s nemocí chtějí sdružovat, co jim může Revma Liga nabídnout? Nejdříve je vede potřeba popovídat si, sdílet své trápení a otázky s někým, kdo si podobnými úzkostmi také prochází. Většinou nás oslovují přímo pacienti či jejich blízcí, když je jim sdělena diagnóza a oni se s ní musejí poprat. Hledají spolehlivé informace o nemoci samotné, možnostech léčby nebo rehabilitace. Chtějí vědět, jak lze s chorobou žít, jak třeba postupovat při jednání s úřady. Popovídat si o tom s lidmi, kteří prožívají to samé, je pro ně obrovská podpora. Postupně si díky organizaci najdou přátele, scházejí se v klubech, kterých dnes máme

U střední závažnosti onemocnění je odpověď na léčbu biologiky mnohem lepší. Pacienti se díky nasazení biologické léčby vracejí do zaměstnání, takže nejsou na sociálních dávkách, ale naopak vydělávají a platí daně, zdůrazňuje Edita Müllerová. Foto: archiv AM Review

po republice osm. Chodí společně cvičit, na výlety nebo třeba za kulturou, jezdí na společné rekondiční pobyty či do lázní. V posledních letech ale stojí před pacientskými organizacemi také jiné výzvy. Mnoho našich členů si stále více uvědomuje, že je třeba šířit povědomí o revmatických nemocech mezi zdravými. Znamená to vysvětlovat, přesvědčovat, seznamovat, a tím přispívat k vzájemnému porozumění mezi nemocnými a zdravými. Zároveň je třeba hájit práva pacientů, „obhajovat“ náklady, které jsou s nemocí spojeny nejen pro pacienta, ale také pro společnost. A to znamená dozvídat se více o nových možnostech léčby, navazovat partnerství s lékaři, odbornými společnostmi, ale i ekonomy, sociology apod. Mnoho odborníků zastává názor, že informace o nemoci a léčbě by se měl pacient dozvídat zejména od svých lékařů?

Určitě také. Je mnoho lékařů, kteří se svým pacientů věnují velmi svědomitě, znají je roky, navazují vztah, který je založen na důvěře a vzájemném porozumění, což je ideální případ. Není tomu tak ale vždy. Lékaři jsou ve svých ambulancích přetíženi, musí za den stihnout mnoho pacientů, a tak se často návštěva omezí jen na to nejnutnější. Pacient pak tápe, hledá informace a často, například na internetu, nachází doporučení velmi pochybné kvality. Ostatně, jak je na tom pacient – člen Revma Ligy – s tzv. sdíleným rozhodováním a s informacemi od lékaře, jsme tento rok zjišťovali v dotazníku, na který odpovědělo 246 členů z 383. Z výsledků vyplynulo, že model partnerského náhledu na léčbu není v České republice zatím příliš zažitý, a to ani u lékařů, ani u pacientů. Stále do jisté míry přežívá paternalistický přístup, kdy komunikace ze strany lékaře není vždy zcela otevřená a informace směrem k pacientovi úplné. To je také důvod, proč Revma Liga vydala v rámci projektu Revma výzva pacientský poziční dokument o RA a její léčbě. Doplnili jsme ho o deset jednoduchých doporučení pro pacienty týkajících se zejména užívání léků, sledování vývoje nemoci, cvičení a životosprávy. Brožura bude distribuována do čekáren ordinací revmatologů a je ke stažení na našich webových stránkách www.revmaliga.cz. Na obou dokumentech se významně podílela Česká revmatologická společnost ČLS JEP pod vedením pana prof. MUDr. Jiřího Vencovského, CSc., stejně

Medicínská review 41

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

tak jako zdravotnický personál Revmatologického ústavu v Praze. Patří jim všem velký dík, že s námi spolupracovali. Spolupráci hodnotíme jako vzájemně prospěšnou, protože jsme přesvědčeni, že informovaný pacient je méně problematický pro lékaře. Rozumí léčbě, a tudíž se zvyšuje jeho součinnost s doporučeným léčebným režimem, tzv. compliance. Jaké jsou dnes vlastně možnosti léčby revmatoidní artritidy?

Nemoc zatím neumíme vyléčit. Lékaři jsou ale schopni zbrzdit její vývoj včasným zahájením léčby. Při správném postupu lze u většiny pacientů dosáhnout remise, tedy života bez příznaků onemocnění, nebo nízké klinické aktivity nemoci. Pokud mohu soudit, tak úspěšně, hlavně díky strategii léčby k cíli a biologické léčbě. Problém ale je, že je poměrně drahá? Náklady na biologickou léčbu se pohybují kolem 200–300 tisíc korun ročně na jednoho pacienta. Ale zdaleka není třeba, aby ji užívali všichni pacienti s nemocí. Většině zabírají konvenční léky a při dodržení přístupu léčby k cíli je to zcela dostačující. Nám jako pacientské organizaci jde nyní o to, aby se k biologické léčbě dostali pacienti, kterým konvenční léčba nezabírá, ale

„Při správném postupu léčby lze u většiny pacientů dosáhnout remise nebo nízké klinické aktivity nemoci.“

nedosahují na úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Biologická léčba je proplácena až při vysoké aktivitě onemocnění a to bývá již pozdě, poškození kloubů, ale často i dalších orgánů – jedná se totiž o systémové autoimunitní onemocnění – je nevratné. Mnoho průzkumů prokázalo, že u střední závažnosti onemocnění je odpověď na léčbu biologiky mnohem lepší a nemocný má možnost vrátit se do běžného života bez omezení. Máme v našich řadách pacienty, kteří se díky nasazení biologické léčby vrátili do zaměstnání, a pracují dokonce na plný úvazek. Znamená to, že nejsou na sociálních dávkách, ale naopak vydělávají a platí daně. Revma Liga slaví 25 let – to je dobrá příležitost k bilancování –

na co jste nejvíce pyšná, že se vám společně podařilo za ty roky? Jsem pyšná, že máme na své straně odbornou společnost, úzce spolupracujeme s lékaři i nelékařským personálem v revmatologii na celostátní i krajské úrovni. Pyšná jsem také na to, že uvnitř organizace držíme spolu. Za celou éru pětadvaceti let přišla nejedna krize a zatím jsme je všechny překonali. Naše organizace má dnes stabilní zázemí a za to patří velký dík především předsedkyním regionálních klubů, kde probíhají pravidelné schůzky, cvičení nebo ergoterapie. Při vší činnosti, kterou v klubech zvládají, je ale paradoxem, že o Revma Lize nikdo, mimo zasvěcené, moc nevěděl. To jsme se rozhodli v roce 2013 změnit a vyšli jsme do ulic. Tenkrát to byl pochod v rámci Revmadne, který upozorňuje na včasný záchyt onemocnění, a už jsme na této cestě zůstali. Dnes za sebou máme kus práce ve formě úspěšné kampaně Revma výzva, jež dokonale přitáhla pozornost laické i odborné veřejnosti. Zvýšil se nám počet členů a mezi nimi přišlo mnoho aktivních lidí, kteří se chtějí zapojovat do procesů uvnitř organizace. Nehodláme ale usnout na vavřínech a čeká nás ještě hodně práce. Naštěstí jsme všichni odhodlaní věci měnit k lepšímu a to je skvělé. PhDr. Ivana Plechatá, Ústav lékového průvodce

Sdílené rozhodování pacienta a lékaře – jaká je situace v ČR? Co je sdílené rozhodování Sdílené rozhodování (Shared Decision Making) je model, který počítá s aktivním zapojením pacienta do rozhodování o volbě vhodné léčby, např. pokud jde o volbu mezi dvěma a více lékařsky přijatelnými alternativami. Model počítá s tím, že lékař a pacient sdílejí informace a snaží se společně domluvit na vhodném postupu. V Evropské lize proti revmatismu (EULAR) se dlouhodobě diskutuje o výhodách, které sdílené rozhodování přináší – a to především v léčbě chronicky nemocných pacientů. Zkušenosti z některých zdravotnických zařízení západní Evropy potvrzují, že spolurozhodování o léčbě je prospěšné jak pro pacienta, tak i pro zdravotníky. Při volbě vhodné léčby je potřeba brát v úvahu řadu lékařských i osobních faktorů – každý pacient je jiný a vyhovuje mu něco jiného – právě v tomto procesu hraje sdílené rozhodování významnou roli. Cílem Revma Ligy bylo pomocí dotazníkového šetření zjistit, do jaké míry se sdílené rozhodování uplatňuje v českém prostředí. Zda se pacienti sami o léčbu zajímají, jestli jsou jim nabízeny veškeré léčebné možnosti, a především zda jsou léčeni podle principu „léčby k cíli“. Léčba k cíli Léčba k cíli je založena na monitorování aktivity nemoci pomocí kompozitních indexů (DAS28, SDAI) – podobně jako třeba u nemocných cukrovkou, kdy lékaři

sledují hodnoty krevního cukru, lipidový profil nebo krevní tlak a podle výsledků upravují léčbu pacienta, pacienti jsou si přitom vědomi výsledků a znají žádoucí cílové hodnoty. Tohoto mechanismu je třeba dosáhnout i v oblasti revmatických nemocí. Při použití tohoto principu jsou určeny hodnoty, kterých je třeba dosáhnout, a lékař s pacientem společně rozhodnou o prostředcích k jejich dosažení, přičemž je klíčové sledování aktivity onemocnění. Dotazníkové šetření Dotazníkové šetření probíhalo 6 měsíců – od března 2016 do září 2016. Dotazník byl primárně cílen na členy regionálních klubů Revma Ligy, kterých bylo v době spuštění dotazníku registrováno 383. Dotazník byl dále šířen mezi revmatické pacienty na sociálních sítích – Facebook Revma Ligy ČR, Facebook projektu Revma výzva, skupina Revmatoidní artritida. Základní analýza Z dotazníkového šetření vyplývá, že model sdíleného rozhodování v České republice není zcela zažitý, a to ani u lékařů, ani u pacientů. Stále do jisté míry přežívá paternalistický přístup, kdy komunikace ze strany lékaře není vždy zcela otevřená a informace k pacientovi úplné. Vzhledem k tomu, že tento vztah byl v minulosti velmi dlouhou dobu udržován a posilován, změna k cílovému partnerskému vztahu s důrazem na pacientovu autonomii a právo se rozhodnout je složitá a vyžaduje odlišný

přístup na obou stranách. Nerovnováha vztahu vyplývá jak z odpovědí na otázky nabídky možností léčby a alternativ, tak i z menšího využívání možnosti požádat jiného lékaře o druhý názor (pouze ve 41 %). Podle dotazníku pouze ve 46 % případů nabídl lékař pacientovi více možností léčby. V 86 % případů se sám revmatický pacient zajímal o další možnosti léčby. Není překvapivé, že z těchto aktivnějších pacientů bylo více než 90 % lidí mladších 45 let. 69 % pacientů bylo seznámeno s principem léčby k cíli, ale jen 25 % pacientů uvedlo, že je jejich stav sledován podle některého z kompozitních indexů. V tom případě je někde v přenosu informace chyba, protože sledování aktivity onemocnění je při použití principu léčby k cíli klíčové – jak to tedy pacient může nevědět?

V dnešní době bohužel není v běžné praxi zvykem provádět měření aktivity onemocnění a to je potřeba změnit. Pokud mají být revmatici efektivně léčeni, tak by lékař měl používat měření aktivity podle kompozitních indexů, a díky tomu včas reagovat a upravovat léčbu podle aktuální potřeby. Pokud mezi pacientem a lékařem nedochází ke vzájemné shodě v přístupu k léčbě, nabízí se možnost konzultace s jiným lékařem. Z pohledu pacientské organizace žádá velkou pozornost skutečnost, že pouze v 11 % případů byli pacienti informováni zdravotníky o existenci pacientské organizace. Přitom právě pacientská organizace může zejména nově diagnostikovanému pacientovi dát ucelenou, relevantní a autentickou informaci o nemoci, možnostech léčby a být mu průvodcem v nelehké životní situaci. RED

TA B

Zdroj: Revma Liga

Struktura respondentů Věková kategorie

Počet respondentů

Podíl respondentů

Méně než 30 let

16 %

31–45 let

32 %

46–60 let

27 %

61 a více let

25 %

Celkem

246

100 %

42 Medicínská review

VĚDA A VÝZKUM

AM Review 22 2016

Discovery Award 2015: ocenění získali vědci Dr. Tomáš Koblas a Dr. Ján Rosa Nová invazivní metoda léčby arteriální hypertenze a léčba diabetu přeprogramováním lidských buněk – to jsou projekty, které získaly ocenění v rámci 5. ročníku výročních cen Discovery Award 2015 pro české vědecké mozky do 40 let. Autoři obou inovativních výzkumů koncem září na slavnostním vyhlášení v pražském Rudolfinu za svou práci převzali ocenění 100 000 korun od společnosti Novartis, jež prestižní soutěž v oboru biomedicíny každoročně pořádá.

Komise renomovaných odborníků hodnotila celkem 13 vědeckých projektů, jež mají ambici způsobit výjimečný posun ve výzkumu medicíny a farmacie, a rozhodovala o ocenění ve dvou kategoriích. Za „Základní výzkum v oblasti biomedicíny“ ji obdržel RNDr. Tomáš Koblas, Ph.D., z Institutu klinické a experimentální medicíny – Centra experimentální medicíny, který představil speciální technologii přeprogramování exokrinních pankreatických buněk na buňky produkující inzulin, což může být převratným přínosem pro léčbu většiny pacientů s diabetem (projekt s názvem Reprogramming of Pancreatic Exocrine Cells AR42J Into Insulin-producing Cells Using mRNAs for Pdx1, Ngn3, and MafA Transcription Factors). V kategorii „Inovativní, klinické, diagnostické a preventivní přístupy“ byl oceněn MUDr. Ján Rosa, Ph.D., z Centra pro arteriální hypertenzi III. interní kliniky 1. LF UK a VFN za svou studii Prague-15, zabývající se technikou katetrizační radiofrekvenční renální denervace (RDN). Tato metoda s impozantními výsledky významně pomáhá v léčbě arteriální hypertenze hlavně pacientům s těžkou rezistentní formou nemoci.

Projekty RNDr. Tomáše Koblase, Ph.D. a MUDr. Jána Rosy, Ph.D. (zleva:) uspěly letos v konkurenci třinácti vědeckých prací. Foto: archiv AM Review

Přeprogramování buněk u diabetiků

První oceněný projekt řízené přeměny neendokrinních buněk pankreatu Dr. Koblase přináší naději diabetikům, kteří by se díky ní mohli zbavit celoživotní závislosti na injekčním aplikování inzulinu. Transplantace tkáně produkující inzulin je považována za optimální způsob léčby pacientů s diabetem, ale bohužel ji komplikuje nedostatek potřebných dárců tkáně. To by přeprogramování buněk mohlo jednou provždy změnit. „K tomuto účelu jsme využili inovativní technologii založenou na použití modifi kovaných molekul syntetických mRNA kódujících klíčové pankreatické transkripční faktory. Takto získané buňky byly schopné nejen produkovat inzulin, ale rovněž jej uvolňovat v závislosti na změně extracelulární koncentrace glukózy,“ vysvětlil autor výzkumu Dr. Tomáš Koblas. Svůj projekt, náročný z experimentálního i technologického hlediska, odstartoval v roce 2013. Výzkumný tým musel zavést zcela nové techniky a optimalizovat je vzhledem ke specifickému typu použitých buněk, které po přeprogramování mění svoji původní funkci. „Bylo nezbytné využít nejmodernější metody a vybavení, což nám umožnilo postupně optimalizovat celý po-

stup přípravy syntetických molekul ribonukleových kyselin, jejich transferu do buněk, optimalizaci kultivačních podmínek a přeměny exokrinních buněk na buňky produkující inzulin,“ popsal oceněný vědec. Pokud se velmi slibné výsledky studie úspěšně podaří přenést do klinické praxe, mohlo by se jednat o přelomový způsob léčby diabetu. Náhrada buněk produkujících inzulin by většině pacientů dala možnost žít život bez každodenních inzulinových injekcí a předcházet vážným zdravotním komplikacím, které je často trápí. Rozšíření RDN do celého světa

Druhý oceněný v letošním ročníku Discovery Award, Dr. Ján Rosa, se ve své randomizované klinické multicentrické studii zaměřil na srovnání efektivity techniky RDN u těžké formy farmakorezistentní arteriální hypertenze s intenzifikovanou farmakologickou léčbou, konkrétně pomocí přidání blokátoru mineralokortikoidních receptorů, spironolaktonu. „Tato randomizovaná studie jasně ukázala možnosti neinvazivní léčby a její aplikace do klinické praxe znamená významnou úsporu finančních pro-

středků. Do budoucna budeme hledat také další uplatnění tohoto režimu i mimo arteriální hypertenzi,“ sdělil Dr. Ján Rosa. Po vysoce úspěšných výsledcích pilotních projektů z roku 2011 se tato technika rychle rozšířila téměř po celém světě a v některých zemích začala být hrazena ze zdravotního pojištění. Právě projekty jako ty letošní oceněné potvrzují hlavní ideu a smysl výročních cen Discovery Award, které Novartis založila pro podporu a motivaci mladých českých vědců v oboru biomedicíny. Mají oceňovat vědecké studie, které jsou originální, aplikovatelné a mají společenský i ekonomický přínos. A mnoha projektům se to ve všech ohledech daří. Mezi laureáty Discovery Award 2015 byla také další známá jména české vědecké scény jako například MUDr. Martin Kaláb, MUDr. Michal Dubský a MUDr. Petr Baláž nebo Ing. Jan Rusz, Ph.D., a MUDr. Ester Mejstříková (oba posledně jmenovaní byli oceněni již v loňském ročníku výročních cen). V roce 2014 byl počet přihlášených výzkumů mimořádně vysoký, stejně jako počet oceněných – z celkem 22 prací dostalo cenu hned pět, letos ze 13 projektů získaly ocenění a finanční odměnu dva. KAB

Od 1. iMedicínská nd 1 43 ik všreview ac ec 1. 2 e s hn 01 úh y 5 ra do u 1,3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Prevence cévní mozkové příhody / systémové embolie u pacientů s nevalvulární fibrilací síní

ELIQUIS® SPOJUJE OBOJÍ Volte přípravek ELIQUIS®, perorální přímý inhibitor faktoru Xa s prokázanou superioritou ve snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody/systémové embolie, a zároveň významně nižším výskytem závažného krvácení oproti warfarinu.2

SUPERIORITA

ve snížení rizika výskytu

v prevenci

CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY/ SYSTÉMOVÉ EMBOLIE

ZÁVAŽNÉHO KRVÁCENÍ vs. warfarin2

vs. warfarin2

ELIQUIS® perorální přímý inhibitor faktoru Xa indikovaný: – v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní a jedním nebo více rizikovými faktory: • předchozí CMP nebo TIA • věk ≥75 let • hypertenze • diabetes mellitus • symptomatické srdeční selhání (třída NYHA ≥ II)1 – v léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie (PE) a prevenci rekurentní HŽT a PE u dospělých pacientů1 – v prevenci tromboembolické nemoci (TEN) u dospělých pacientů po elektivní náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu1

Podrobnější informace naleznete v Souhrnu údajů o přípravku Eliquis®. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU ELIQUIS® 2,5 mg a 5 mg potahované tablety. Léčivá látka: Apixabanum 2,5 mg nebo 5 mg v jedné potahované tabletě. Indikace: Prevence žilních tromboembolických příhod (VTE) u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolie (SE) u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF) a s jedním nebo více rizikovými faktory, jako jsou předchozí cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA); věk � 75 let; hypertenze; diabetes mellitus; symptomatické srdeční selhání (třída NYHA � II). Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE), a prevence rekurentní DVT a PE u dospělých. Dávkování a způsob podání: Prevence žilních tromboembolických příhod (VTE): 2,5 mg perorálně 2x denně. Počáteční dávka by měla být užita 12 až 24 hodin po operaci. Doporučená délka léčby je 32 až 38 dní (náhrada kyčelního kloubu) a 10 až 14 dní (náhrada kolenního kloubu). Prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolie (SE) u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF): 5 mg perorálně 2x denně, snížená dávka 2,5 mg perorálně 2x denně. Léčba akutní DVT a léčba PE: 10 mg perorálně 2x denně prvních 7 dní; poté 5 mg perorálně 2x denně. Prevence rekurentní DVT a PE: 2,5 mg perorálně 2x denně po dokončení 6-ti měsíční léčby apixabanem nebo jiným antikoagulanciem. Tablety přípravku Eliquis se zapíjejí vodou bez závislosti na jídle a lze je také podat rozdrcené a rozmíchané v tekutině. Podrobnosti viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, klinicky významné aktivní krvácení, jaterní onemocnění spojené s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení, léze nebo stav s významným rizikem závažného krvácení, souběžná léčba jinými antikoagulancii. Zvláštní upozornění: Doporučuje se, aby byl přípravek Eliquis používán s opatrností v podmínkách vyššího rizika krvácení. Podávání přípravku Eliquis se musí přerušit, jestliže se vyskytne závažné krvácení. Přípravek Eliquis by měl být vysazen nejméně 48 hodin před elektivní operací nebo invazivními výkony se středním nebo vysokým rizikem krvácení a nejméně 24 hodin před výkony s nízkým rizikem krvácení. Permanentní epidurální nebo intrathekální katetry musí být odstraněny nejpozději 5 hodin před podáním první dávky přípravku Eliquis. Souběžné užívání přípravku Eliquis s antiagregancii zvyšuje riziko krvácení; při souběžné léčbě NSAID včetně ASA, je třeba dbát zvýšené opatrnosti. Podrobnosti k podání u poruch ledvin a jater a hemodynamicky nestabilních pacientů viz SPC. Interakce: Užívání se nedoporučuje u pacientů, kteří současně užívají systémově silné inhibitory CYP3A4 a P-gp, jakými jsou např. azolová antimykotika a inhibitory HIV proteázy. Při současném podávání se slabšími inhibitory CYP3A4 a/nebo P-gp není nutná úprava dávky apixabanu. Při současném podávání apixabanu se silnými induktory CYP3A4 a P-gp není nutná žádná úprava dávky apixabanu, avšak silné induktory CYP3A4 a P-gp by se měly současně podávat s opatrností. Těhotenství a kojení: Užívání apixabanu v průběhu těhotenství se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Časté: krvácení (oční, epistaxe, z dásní, gastrointestinální, rektální, hematurie, hematomy), kontuze, u prevence VTE po ortopedických výkonech také anémie a nauzea. Předávkování: Neexistuje antidotum přípravku Eliquis. Předávkování apixabanem může způsobit vyšší riziko krvácení. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: Eliquis 2,5 mg: 20, 60, 60x1 nebo 168 potahovaných tablet v blistru. Eliquis 5 mg: 28, 60 nebo 168 potahovaných tablet v blistru. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/11/691/002-4,9,11,13,14. Datum první registrace: 18.05.2011. Datum poslední revize textu: 23.03.2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. Reference: 1. SPC přípravku Eliquis®. 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981–992. 3. Podmínky úhrady přípravku Eliquis dle www.sukl.cz.

Pfizer PFE, spol. s r. o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 tel.: +420 283 004 111, fax: +420 251 610 270, www.pfizer.cz

ELQ-2016.02.009

44 Medicínská review

AM Review 22 2016

Vědci z MU pomáhají odhalovat původ selektivního deficitu IgA Se selektivním deficitem imunoglobulinů A (IgAD) se potýkají asi dva z tisíce Evropanů. Příčina tohoto onemocnění je dosud nejasná. Dlouhodobě se tímto problémem zabývají odborníci z Masarykovy univerzity (MU) a FN u sv. Anny (FNUSA) v Brně. Společně s kolegy ze Švédska, Itálie a USA se také podíleli na zjištění, že za zmíněnou poruchou stojí zřejmě změny hned v několika genech. Práce byla publikována v prestižním vědeckém časopise Nature Genetics.

Autoři připomínají, že IgAD je u Evropanů nejobvyklejší primární imunodeficiencí. Nemusí se projevit vůbec, u části osob, u nichž se vyskytuje, o sobě dává vědět větší náchylností k infekcím, alergiím a autoimunitním nemocem. U některých osob ale toto onemocnění progreduje. „Zablokuje se u nich i tvorba imunoglobulinů IgG a IgM a vznikne těžká porucha imunity označovaná jako běžná variabilní imunodeficience. To je relativně vzácné, ale velmi závažné onemocnění,“ uvedl prof. MUDr. Jiří Litzman, CSc., z Ústavu klinické imunologie a alergologie LF MU a FNUSA. Vědci uskutečnili celogenomovou asociační studii, v jejímž rámci vyšetřili 1635 osob s IgAD a 4852 kontrol ze Švédska, Itálie a České republiky. Metaanalýza získaných dat, o níž pojednává zmiňovaná publikovaná práce, ukázala velmi významnou spojitost IgAD s některými nově popsanými geny. „Podstatné je, že produkty těchto genů jsou součástí vnitrobuněčných signálních drah spojených jak s produkcí IgA, tak s regulací bránící vzniku autoimunitních chorob. Zdá se tedy, že na vzniku onemocnění a jeho komplikací se současně podílejí určité varianty

Cytogenetika – příprava krevních vzorků Ilustrační foto: Profimedia

více genů,“ přiblížil prof. Litzman, který je spoluautorem studie. V abstraktu k práci uveřejněné v Nature Genetics vědci mj. píšou, že u nových variant ob-

jevili překryv s autoimunitními markery a korelaci s 21 domnělými regulačními variantami, „včetně exprese lokusů kvantitativních znaků (eQTLs) pro geny AHI1 a DEXI a míst hypersenzitivních k DNáze v regulačních T lymfocytech Foxp3+“. Nabyté poznatky podle vědců naznačují, že „k IgAD přispívá komplexní síť genových efektů, včetně genů, o nichž je známo, že ovlivňují biologii produkce IgA“. Získané výsledky tak umožní lépe pochopit, jak vznikají nejen imunitní deficity, ale i jiné abnormality imunity u lidí. Studii iniciovali odborníci z Karolinska Institutet ve Stockholmu, Švédsko, s nimiž brněnští specialisté již dříve spolupracovali. Na výzkumu se podíleli také doc. MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D., z Ústavu klinické imunologie a alergologie LF MU a FNUSA a doc. MUDr. Tomáš Freiberger, Ph.D., z téhož pracoviště Středoevropského technologického institutu MU (CEITEC MU). „Naším přínosem byla především jednoznačná klinická charakteristika našich nemocných, kteří byli vybráni také na základě předchozích genetických studií provedených v laboratoři Tomáše Freibergera,“ doplnil prof. Litzman. ESR, RED

Za vzácnou fatální infekcí plic ročních dětí je mutace Mezinárodní vědecký tým, jehož součást tvořili výzkumníci ze Středoevropského technologického institutu Masarykovy univerzity v Brně (CEITEC MU), odhalil genetickou etiologii smrtelného onemocnění plic, které se vzácně vyskytuje u dětí ve věku okolo jednoho roku.

Pátrání po genetické příčině závažné plicní infekce zahájili vědci z University Medical Center v Utrechtu, Nizozemí, v roce 2011. Tehdy zde s několikaletým odstupem zemřelo na plicní infekci již druhé dítě v téže rodině, opět ve věku zhruba jeden rok. Do výzkumu se zapojili i odborníci z University of Sussex, Velká Británie, a Baylor College of Medicine, USA. Hypotéza o genetické příčině se potvrdila – byla nalezena mutace, která by mohla s úmrtím souviset. „Potvrdil to pak i druhý případ, kdy se našla rodina s podobnou historií a s mutací stejného genu,“ doplnil doc. Mgr. Jan Paleček, Dr. rer. nat., z CEITEC MU. Zjištěná mutace způsobuje narušení stability komplexu SMC5/6, jenž je společně s dalšími dvěma proteinovými komplexy – kondenzinem a kohezinem – zodpovědný za to,

že v buňkách může být genetická informace uložena a zachována ve formě chromozomů. Jak upřesnil doc. Paleček, všechny tři jmenované komplexy přispívají k tomu, že několik metrů dlouhá DNA se vejde do buňky o velikosti mikrometrů. Dotčená mutace vyvolává defekt jednoho z proteinů tvořících komplex SMC5/6. To vede ke vzniku zlomů v chromozomech a následně ke snížení obranyschopnosti organismu, jenž pak nedokáže čelit plicní infekci přes veškeré existující strategie léčby. A právě na objasnění toho, jak poškození struktury tohoto proteinu ovlivňuje jeho vlastnosti, se podílel tým doc. Palečka. Doc. Paleček upřesnil, že k tomu, aby se nemoc projevila, musí potomek zdědit alelu s touto mutací od obou rodičů, a doplnil, že v obou zmíněných rodinách se narodilo i ně-

kolik zdravých dětí. Během výzkumu byly zjištěny určité demografické rozdíly – nižší výskyt nosičství této mutace u Evropanů, ovšem poměrně častý v Nizozemí (u tří z 1000 osob), v USA byla navíc zjištěna mutace jiné části genu a ještě horší ovlivnění fungování komplexu SMC5/6. Autoři studie doufají, že publikace objevu pomůže identifikovat další případy tohoto syndromu. „Pokud se čeští lékaři setkají nebo již setkali ve své praxi s obdobnými případy úmrtí dětí, můžeme jim pomoci provést genetickou analýzu rodinných příslušníků a zjistit zpětně příčinu úmrtí dítěte. Naší snahou bude lépe tento syndrom prozkoumat a případně odhalit i další, které vznikají poškozením chromozomů v lidských buňkách,“ dodal doc. Paleček. RED

Medicínská review 45

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Patentovaná metoda napoví při léčbě CLL Nová metoda, kterou vyvinul tým MUDr. Mgr. Marka Mráze, Ph.D., ze Středoevropského technologického institutu Masarykovy univerzity (CEITEC MU) a Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno, může částečně přispět k predikci, zda budou pacienti s chronickou lymfocytární leukemií (CLL) či B buněčnými lymfomy reagovat na inhibitory signalizace zprostředkované B buněčnými receptory (B-cell receptors, BCR). Postup již získal v ČR patent.

Signální dráha BCR umožňuje množení B lymfocytů při setkání s patogenem. Její deregulace hraje ovšem klíčovou roli v patogenezi CLL a dalších B buněčných malignit. Některé moderní léky používané u B buněčných malignit se proto zaměřují na její blokaci. Perorální inhibitory signální dráhy BCR (ibrutinib – inhibitor Brutonovy tyrosinkinázy, idelalisib – inhibitor fosfatidylinositol-3-kinázy δ) byly pro přesvědčivé výsledky u těžce předléčených pacientů s CLL nedávno schváleny pro podávání u relabujícího/refrakterního onemocnění a pro první linii léčby pacientů s mutací/delecí genu TP53. Reakce pacientů na tuto léčbu je ale individuálně velmi rozdílná, a dostupnost prediktoru by tudíž měla velký význam. „Popsali jsme, že aktivitu této signální dráhy řídí molekuly mikroRNA, a právě hladinu

dvou těchto molekul měříme. Pacienti, kteří mají jejich koncentrace nízké, budou mít s velkou pravděpodobností agresivnější podobu nemoci a budou hůře reagovat na léčbu,“ popsal vedoucí výzkumného týmu MUDr. Mgr. Mráz. Odborníci nyní zjišťují možnosti spolupráce s komerčním partnerem, který by mohl vyvinout testovací sadu pro běžné využití v nemocnicích. Ve výzkumu signální dráhy ovlivňující vznik CLL a účinku látek, které ji mohou blokovat, i nadále pokračují. „Hledáme potenciální kombinace léků, které by mohly jednak blokovat námi studovanou signalizační dráhu a jednak útočit na nádorové buňky skrze další molekuly umístěné na povrchu B lymfocytů,“ doplnil MUDr. Mgr. Mráz. Jeho tým 15. září obdržel prestižní ocenění České společnosti pro biochemii a molekulární biologii – Cenu Josefa V. Koštíře. ESR, RED

Chronická lymfocytární leukemie Ilustrační foto: Profimedia

INZERCE

VSTUP NA TRH ANALÝZY

PORADENSKÁ ČINNOST

CENOVÉ REFERENCE

V OBLASTI REKLAMY, ZOL

VYHLEDÁNÍ

IDENTIFIKACE

ODVOLÁNÍ

PODOBNÉHO LP

PŘÍPRAVA

FARMAKOEKONOMICKÉ

PROCESNÍ ÚKONY - NÁMITKY PŘÍPRAVA

ANALÝZY

ZPRACOVÁNÍ ŽÁDOSTI O CENU A ÚHRADU

W W W.PHARMECA.CZ PHARMECA, A. S., HRADEŠÍNSKÁ 47, 101 00 PRAHA 10

46 Medicínská review

AM Review 22 2016

NNH zkouší programovatelnou kontrolu hypertenze zprostředkovanou kardiostimulátorem Prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce (NNH), Praha, na výročním vědeckém zasedání European Society of Cardiology (ESC Congress 2016) v Římě přednesl výsledky multicentrické klinické studie prokazující značné a trvalé snížení krevního tlaku u pacientů s hypertenzí pomocí patentované technologie využívající kardiostimulátor – programovatelné kontroly hypertenze (programmable hypertenze control, PHC). Na římském kongresu se prezentace kardiologů z NNH na zmíněné téma setkala s velkým ohlasem. Zmíněná metoda totiž může znamenat průlom v léčbě rezistentní formy tohoto onemocnění.

Hypertenze zůstává významným celosvětovým zdravotním problémem, neboť zvyšuje riziko morbidity a mortality – prof. Neužil upozornil, že každé zvýšení o 20 mm Hg zdvojnásobuje riziko úmrtí. Potýká se s ní 26,4 % dospělé populace a 70 % pacientů s implantovaným kardiostimulátorem. U mnoha hypertoniků (v USA > 40 %) zůstává krevní tlak (TK) nad doporučenými hodnotami navzdory užívání i několika léků, proto jsou zkoumány nefarmakologické postupy léčby – renální denervace, arteriálně-žilní zkraty, terapie na bázi neurostimulace. PHC prof. Neužil přiblížil jako algoritmus zakotvený ve standardním dvoukomorovém kardiostimulátoru. Ten pokles TK zajišťuje následujícím způsobem: snižuje plnění komor a moduluje baroreflexní odpověď, čímž zabraňuje aktivaci autonomního nervového systému (ANS); hlavním mechanismem vedoucím k poklesu TK je stimulace s krátkým atrioventrikulárním (AV) zpožděním, která snižuje plnění levé komory (LK), a tím i generování TK v LK. Snížení plnění komory okamžitě snižuje krevní tlak. Prof. Neužil uvedl, že obvykle by takový pokles vyvolal aktivaci ANS prostřednictvím baroreceptorů, zvýšení celkové periferní rezistence a návrat TK na původní úroveň. Avšak několika regulovanými výboji s delším AV zpožděním může být baroreflexní odpověď upravena až téměř zrušena. Pilotní studie byla úspěšná

Hypotézu, že u pacientů vyžadujících implantaci nebo výměnu dvoukomorového kardiostimulátoru, kteří mají přetrvávající hypertenze navzdory užívání ≥ 2 antihypertenziv, by mohl algoritmus PHC docílit poklesu systolického TK (sTK), bylo třeba ověřit. Za tímto účelem byla koncipována pilotní studie, v jejímž rámci byl 35 pacientům v 10 centrech na různých místech světa implantován kardiostimulátor s technologií PHC. V první fázi, která trvala jeden měsíc ode dne implantace, byly aktivovány pouze standardní kardiostimulační funkce. Jejím smyslem bylo poskytnout údaje pro odhad očekávaného účinku při účasti ve studii zabývající se léčbou hypertenze s využitím kardiostimulátoru. Po prvním měsíci byla u 27 nemocných, kteří splnili přísná kritéria pro zařazení do druhé fáze, aktivována PHC. Trvala tři měsíce a poté následoval dvouletý follow-up.

Aneurysma aortálního oblouku při hypertenzi. Angiogram 53letého muže s arteriální hypertenzí Ilustrační foto: Profimedia

Z výsledků vyplynulo, že: u hypertoniků, kteří vyžadují kardiostimulátor, PHC snižuje TK naměřený v ordinaci v průměru o 23,8 mm Hg a 24hodinový ambulantní TK v průměru o 14,2 mm Hg (p < 0,001); design studie se zařazovací fází umožňuje odhad dopadu účasti ve studii léčby hypertenze za pomoci kardiostimulátoru: – hodnota TK v ordinaci, resp. 24hodinového ambulantního TK se během první, zařazovací fáze snížila o 7,8, resp. 5,3 mm Hg, – během druhé, tříměsíční fáze, tj. od aktivace PHC, se hodnoty TK v ordinaci a ambulantního TK snížily o dalších 16,1 mm Hg (p < 0,001) a 10,1 mm Hg (p = 0,004). Navíc tyto výsledky u pacientů přetrvaly po celé více než dvouleté období sledování po aktivaci terapie (hodnoty TK vydržely významně snížené oproti hodnotám naměřeným před aktivací PHC – po 12 měsících o 20 mm Hg, p < 0,001, po 24 měsících o 21 mm Hg, p = 0,02). Nezávislá komise zjistila 11 závažných nežádoucích účinků u pěti pacientů – osm událostí prohlásila za nesouvisející s postupem PHC, u tří událostí nevyloučila možnou souvislost s použitím PHC – jednalo se o jeden případ ambulantní mitrální insuficience s rozvojem srdečního selhání, jeden případ prolongované fibrilace síní vyžadující DC kardioverzi a jeden případ kardiálního astmatu.

Nebyly zjištěny žádné významné změny v globální kardiální funkci nebo ejekční funkci, významné snížení objemů komor, žádná významná změna v míře ventrikulárních nebo supraventrikulárních arytmií a žádná významná změna v renálních funkcích. „Snížením plnění srdeční komory a modulací baroreflexní odpovědi u hypertenzních pacientů s unikátním algoritmem ve standardním kardiostimulátoru jsme byli schopni rychle snížit systolický krevní tlak a udržovat odezvu během tříměsíční studie,“ řekl prof. Neužil. „Jedná se o velmi odlišný přístup k léčbě hypertenze, který poskytuje významné snížení krevního tlaku při poměrně žádném dalším riziku, protože se jedná o pacienty, kteří již potřebují kardiostimulátor.“ PHC podle jeho názoru má potenciál nabídnout významné klinické výhody a pomoci řešit známé vedlejší účinky a výzvy spojené s farmakoterapií hypertenze. Mezi omezeními přiblížené studie prof. Neužil uvedl nerandomizovaný a otevřený design, malý počet účastníků a krátkou dobu sledování. Dodal však, že první pacienti jsou již zapsáni v evropské randomizované, dvojitě zaslepené studii, která má zahrnout až 170 účastníků na 30 místech světa. Prof. Neužil upřesnil, že popisovaná léčebná metoda je v současné době vyhrazena pro pacienty, u nichž je nutné provést implantaci kardiostimulátoru. Pokud osvědčí bezpečnost a účinnost, může být výhledově použitelná pro širší populaci pacientů s rezistentní hypertenzí. ESR

Medicínská review 47

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

KOMENTÁŘ

Dočkáme se rozumného zákona o neziskových nemocnicích? Ministerstvo zdravotnictví dokončilo další návrh zákona o neziskových nemocnicích, který bude obsahovat daňové zvýhodnění nemocnic, dohled nad majetkovými transakcemi, garanci smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami a speciální úpravu univerzitních nemocnic. Zpráva však neupřesnila žádné další detaily, a tak nezbývá než zatím jen spekulovat, co nás čeká. Tento text proto může připomenout nejvýše to, v čem byl předchozí návrh kontroverzní. Odstátnění nemocnic je obecně správným krokem a jeden z nejpodstatnějších argumentů, o kterém se bohužel příliš hlasitě nemluví, je fakt, že ministerstvo zdravotnictví nemocnice řídit neumí. Zákon o státních příspěvkových organizacích sice klade odpovědnost za jejich úspěšné fungování na ministerstvo, tomu však na přímé řízení více než šedesáti nemocnic a ústavů chybí vedle dostatečně velkého a zkušeného týmu zejména řídicí nástroje. Z těch má k dispozici nejvýše dotace, udělení odměny řediteli nemocnice, případně jeho odvolání. Řízení odstátněné veřejnoprávní nemocnice správní radou s vyšší odpovědností by proto věci velmi prospělo. V návrhu zákona z roku 2015 se jevily jako nejvíce sporné zejména dvě oblasti. Ta první se týkala rozhodovací pravomoci ministerstva, a sice koho do sítě neziskových nemocnic zařadí. To by však mohl předkládaný zákon snadno vyřešit, pokud by pro začátek byly odstátněné

jen stávající přímo řízené organizace, popřípadě jen fakultní nemocnice, které mají být převedené na nemocnice univerzitní. Druhý sporný bod je ale mnohem závažnější. Původní návrh počítal nejen se státní garancí, která by zajišťovala povinnost zdravotních pojišťoven uzavřít smlouvu s neziskovými nemocnicemi, ale také s garancí kladného hospodaření bez rizika konkurzu v případě platební neschopnosti. To je z ekonomického hlediska „morální hazard“, který byl příčinou toho, že některé nemocnice musely být v minulosti opakovaně oddlužovány, zatímco jiné prosperovaly. Pokud by hrozil zánik nebo radikální restrukturalizace, chovaly by se nemocnice daleko odpovědněji. Státní garance by z tohoto důvodu měla spočívat pouze v zajištění potřebných zdravotnických kapacit v daném regionu. Vzhledem k relativní nadbytečnosti akutních nemocnic lze přepokládat, že se hrozícímu bankrotu vyhnou všichni. Důkazem jsou veřejnoprávní vysoké školy, které se od doby, kdy byly odstátněné, chovají mimořádně zodpovědně.

Třetím, již speciálnějším problémem byl v původním návrhu zákona způsob, jak byla řešena problematika univerzitních nemocnic, která již v r. 2013 prošla důkladnou oponenturou a vznikl těžce dosáhnutý kompromis mezi potřebami zdravotnictví a akademické sféry. Od té doby však uplynulo mnoho času, některé podmínky se změnily a je potřebné je znovu diskutovat. Nedořešená zůstala zejména problematika evidence a proplácení sdílené pracovní doby mezi dvěma zaměstnavateli, nemocnicí a lékařskou fakultou. Rovněž vztah fakultní, resp. univerzitní nemocnice k příslušnému kraji, který má svoji nemocniční síť a kde snadno vznikají konkurenční a kompetenční spory, je nedořešeným problémem, jejž by mohl zákon řešit prostřednictvím správní rady univerzitní nemocnice, ve které by byl kraj zastoupen. Asi již není třeba pokračovat ve výčtu výhrad a podstatné bylo řečeno. Nemocnice řízená státem nemá silnou motivaci chovat se racionálně a hospodařit s vlastní zodpovědností. Navíc silně podléhá politickému vlivu a ministři se v tomto směru chovali v minulosti velmi různě. Odstátnění a převzetí plné zodpovědnosti ze strany nemocnic je proto vysoce žádoucí, ale tak jako vždy, ďábel je ukryt v detailech, které zatím nebyly zveřejněné. Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., exministr zdravotnictví a poslanec TOP 09

Tlakový hrnec stanovování úhrad zdravotnickým prostředkům V současné době opět eskaluje spor ohledně správné výše úhrad, tentokráte inkontinenčních pomůcek, mezi Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR (VZP) na jedné straně a zástupci odborných společností, pacientských organizací a dodavatelů zdravotnických prostředků na straně druhé. Smyslem tohoto článku není hodnotit aktuální počínání VZP ani správnost realizovaných změn. Cílem je poukázat na existenci jakéhosi tlakového hrnce stanovování úhrad zdravotnickým prostředkům. Příčinou sporů a vzájemných mediálních útoků je totiž absence jednoznačné právní úpravy, která by zakotvila transparentní proces, jehož prostřednictvím by nějaká státní instituce určovala adekvátní výši úhrady z veřejného zdravotního pojištění pro konkrétní zdravotnické prostředky. To, že současný legislativní stav

úhradotvorby je v případě zdravotnických prostředků katastrofální, uznalo opakovaně i samo Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ). Stejně tak ho kritizuje skupina senátorek a senátorů, kteří jej před rokem a tři čtvrtě napadli u Ústavního soudu ČR (ÚS) a navrhují zrušení jeho nejméně transparentní části (výběr ekonomicky nejméně náročné varianty formou blíže nepopsaného průzkumu trhu) s ohledem na její protiústavnost. Je velkou škodou, že MZ nebylo od

té doby schopno předložit žádný životaschopný návrh řešení. Připravený konsenzuální materiál, na kterém se pracovalo tři roky za účasti všech dotčených stran, hodil pan ministr Němeček do koše. Vlastní alternativu novelizace MZ představilo v červenci 2015, avšak obsahovala takové množství nedostatků, že je MZ nebylo schopno ani za celý rok odstranit, aby materiál mohl postoupit do dalších fází legislativního procesu. Ostatně ani ÚS se prozatím nevyjádřil k dané problematice, přestože kromě ústavní stížnosti senátorek a senátorů disponuje i několika výrazně staršími individuálními ústavními stížnostmi de facto ve stejné věci. Je zajisté pravdou, že i při existenci současné právní úpravy by VZP mohla dodržovat elementární principy odbornosti, transparentnosti a slušnosti svého počínání. Do této kategorie

48 Medicínská review

AM Review 22 2016

lze zařadit takové triviálnosti, jako je veřejný harmonogram skupin, ve kterých VZP hodlá provést průzkum trhu, provádění kategorizace zdravotnických prostředků ve spolupráci s odbornými společnostmi a Svazem zdravotních pojišťoven, detailní odůvodnění výběru ekonomicky nejméně náročné varianty zdravotnického prostředku, zveřejňování kontrolního číselníku v editovatelné podobě a s vyznačením prováděných změn, široké výzvy

FARMAKOTERAPIE

všem dodavatelům k zasílání vylepšených nabídkových cen apod. Jinými slovy, ani sebehorší právní úprava nebrání VZP, aby postupovala transparentně, předvídatelně a s respektem ke všem svým partnerům, tedy nejen k pojištěncům, ale i k odborným společnostem, ostatním zdravotním pojišťovnám či dodavatelům. To, že se VZP výše uvedeným příliš neřídí, je jisté, avšak manažerům VZP nelze upřít, že jimi zvolený postup může být a mnohdy bývá

z pohledu systému veřejného zdravotního pojištění efektivnější. V delší časové ose však vnímám současný stav právní úpravy jako neudržitelný a neakceptovatelný. V kombinaci se zvoleným přístupem VZP je to tlakový hrnec, který zatím jen tu a tam upustí trochu páry, avšak stále s rizikem nečekaného výbuchu. JUDr. Jakub Král, Ph.D., expert na zdravotnickou legislativu a ředitel společnosti Porta Medica

Registr GLORIA-AF: nejnovější data (nejen) o bezpečnosti a účinnosti dabigatranu GLORIA-AF patří mezi největší celosvětové registry zkoumající užívání perorálních antitrombotik v každodenní klinické praxi. První údaje získané od 2932 pacientů, kterým byla nově diagnostikována nevalvulární fibrilace síní (NVFS), byly představeny návštěvníkům letošního kongresu European Society of Cardiology v Římě, Itálie, v sekci příznačně nazvané „hotlines registrů“. Doplnily rozsáhlý objem poznatků o dobré bezpečnosti a účinnosti dabigatranu etexilátu (Pradaxa, Boehringer) na snížení rizika cévních mozkových příhod (CMP).

Jak je dobře známo, dabigatran, přímý inhibitor trombinu, byl prvním široce schváleným léčivým přípravkem nové generace perorálních antikoagulancií (NOAC), který umožnil zacílit na důležitou, do té doby neřešenou potřebu prevence a léčby akutních a chronických tromboembolických onemocnění. Na rozdíl od antagonistů vitaminu K (s nejvýznamnějším zástupcem warfarinem), které působí na různé koagulační faktory, poskytuje účinnou, předvídatelnou a znovuobnovitelnou antikoagulaci s nízkým

potenciálem pro lékové interakce a s nulovou interakcí s potravinami, tudíž i bez nutnosti rutinního monitorování koagulace (Quickův test) nebo povinné úpravy dávek. Dabigatran je také prvním zástupcem NOAC, k němuž již existuje schválené antidotum. Tato reverzní látka – idarucizumab (Praxbind, Boehringer) –, určená pro okamžité zvrácení antikoagulačního účinku dabigatranu v urgentních situacích (úrazy, chirurgické zákroky), je dostupná ve více než 5500 nemocnic po celém světě, včetně více než 2500 nemocnic v Evropě.

Ilustrační foto: Profimedia

Data z reálné praxe = data mimořádné hodnoty

INFO

Současné indikace dabigatranu Na trhu je dabigatran více než 7 let a byl registrován ve více než stovce zemí. Klinické zkušenosti s tímto přípravkem ve všech schválených indikacích již přesahují 6 milionů pacientoroků. V současné době je možné jeho podávání v následujících situacích: při prevenci CMP a systémové embolie u pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory CMP; při primární prevenci žilních tromboembolických příhod u pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu; k léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence HŽT a PE u dospělých osob.

Bezpečnost a účinnost dabigatranu již byly mnohokrát důkladně prověřeny. Poznatky získané z randomizovaných, kontrolovaných klinických studií doplňují studie provedené v reálném prostředí. Ty zároveň nabízejí nové pohledy dané rozsáhlejšími a rozmanitějšími skupinami pacientů s větším počtem komorbidit a v různých klinických situacích. Do registru GLORIA-AF bylo dosud zařazeno přes 34 500 pacientů a celkový počet by měl dosáhnout až 56 000 pacientů s NVFS z 2200 míst v téměř 50 zemích, kteří jsou v riziku CMP. Zmíněná první data, získaná od téměř 3000 nemocných sledovaných po dobu více než 2 let, opět potvrzují, že léčba dabigatranem je spojena s nízkým výskytem CMP, závažného a život ohrožujícího krvácení, a jsou tedy v souladu s daty prezentovanými v nedávných studiích hodnotících užívání antikoagulancií v běžné klinické praxi. Vyplývá z nich, že: u uživatelů dabigatranu v běžné klinické praxi byl zjištěn nízký výskyt bezpečnostních ukazatelů: pouze u 1,12 % těchto nemocných se vyskytlo závažné krvácení a pouze u 0,54 % život ohrožující krvácení;

dabigatran účinně snížil riziko CMP u pacientů s NVFS: z pacientů, kteří ho užívali, prodělalo CMP pouze 0,63 % osob; bezpečnost a účinnost dabigatranu v klinické praxi přetrvávala více než 2 roky. „Výsledky z registru GLORIA-AF opět ukazují příznivý poměr mezi riziky a přínosy dabigatranu stanovený v pivotní fázi III klinické studie RE-LY při sledování v běžné klinické praxi. Zjištění se shodují s poznatky z předchozích nezávislých rozsáhlých analýz z reálného prostředí, včetně analýzy databáze Medicare amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv a nedávno publikovaných výsledků z dánských celonárodních zdravotních databází,“ okomentoval nová data prof. Gregory Lip z Kardiovaskulárního centra University of Birmingham, Velká Británie. Pomoc při preskripci i zpětná vazba

Registr GLORIA-AF má navíc důležitý cíl. Dlouhodobě sleduje data týkající se bezpečnosti a účinnosti řady antitrombotik včetně warfarinu, aspirinu a NOAC k prevenci CMP u pacientů s FS, stejně jako výstupní data pacientů, a očekává se, že jeho výsledky pomohou při rozhodování o nasazování antitrombotik pro prevenci CMP. Má zjistit, jaké charakteristiky pacientů ovlivňují volbu antitrombotické léčby pro prevenci CMP při výskytu NVFS v běžné klinické praxi, a sledovat preskripční chování lékařů při léčbě FS i faktory, které ovlivňují, jakou léčbu předepíší. Užívání antikoagulancií v běžné klinické praxi ovšem zkoumá i řada dalších studií. Například celosvětová observační studie RE-COVERY DVT/PE je zaměřená na léčbu hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Další nedávno zahájenou studií je RE-VECTO, celosvětový program na sběr dat týkajících se užívání idarucizumabu v klinické praxi. ESR, RED

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 49

50 Medicínská review

Z ODBORNÉHO TISKU

AM Review 22 2016

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Vztah vyšší koncentrace adipokinů a chronické migrény? Malá evropská studie (n = 64) publikovaná v on-line vydání časopisu Cephalalgia prokázala u jedinců s chronickou migrénou výrazné zvýšení sérové koncentrace adiponektinu a rezistinu, tj. adipokinových peptidů, které patří mezi faktory ovlivňující mj. funkci endotelu, tělesnou hmotnost, imunitní odpověď, rozvoj zánětu či inzulinovou rezistenci, oproti kontrolním subjektům (p = 0,001 a p = 0,032). Navíc byla u chronických migreniků zaznamenána významná korelace mezi koncentracemi leptinu (zástupce adipokinů) a markery inzulinového metabolismu a zánětu (p = 0,007). Jedná se o první studii, která zkoumá působení různých koncentrací rezistinu u pacientů s chronickou migrénou. Autoři zmíněné práce, Dr. Elisa Rubinová, PhD., z Università degli Studi di Torino, Itálie, a její kolegové, upozornili, že v nedávné době již mnoho studií naznačilo roli adipokinů jakožto mediátorů zánětlivých procesů u migrény, zabývaly se ovšem její epizodickou formou. „Naše data potvrzují významné změny v koncentracích adipokinů rovněž u pacientů s migrénou chronickou a zdá se, že adipokiny se mohou podílet na patogenních mechanismech onemocnění. Dále z našich zjištění vyplývá, že i u chronické

migrény může být změna koncentrací adipokinů biomarkerem onemocnění a novým léčebným cílem,“ napsali vědci. Do studie zařadili 27 pacientů (20 žen a sedm mužů, střední věk 49 let) s chronickou migrénou, k nimž přiřadili 37 zdravých kontrolních subjektů bez primární bolesti hlavy (zohledněny byly věk, pohlaví, hodnota BMI, glykemie nalačno, koncentrace triacylglyceridů, celkového cholesterolu, HDL-c, LDL-c, inzulinu, rychlost sedimentace erytrocytů, vzdělání a rodinný stav). Plazmatické koncentrace celkového adiponektinu, leptinu a rezistinu nalačno byly měřeny v období, kdy účastníci studie nepociťovali bolesti, a to minimálně 12 hodin od posledního záchvatu migrény. Rovněž bylo měřeno několik parametrů inzulinové rezistence a zánětu, včetně glykemie nalačno, koncentrace inzulinu, celkového cholesterolu, HDL-c a triglyceridů a rychlost sedimentace erytrocytů. „Mezi celkovými koncentracemi adiponektinu, rezistinu a leptinu a získanými klinickými charakteristikami migrény nebyly zjištěny korelace,“ uvedli vědci. Upozornili, že ve studiích epizodické migrény byly koncentrace adiponektinu a rezistinu společně se závažností bolesti významně zvý-

šeny během migrenózního záchvatu a po léčbě došlo k jejich poklesu. „Léčba podporující pokles sérových koncentrací rezistinu by mohla být slibnou strategií z hlediska léčebné intervence u migrény s cílem snížit inzulinovou rezistenci a systémový zánět,“ dodali Dr. Rubinová a spol. Poznamenali, že předchozí studie, které hodnotily interiktální koncentrace leptinu u migreniků, byly neprůkazné a že ani z jejich studie sice nevyplývají žádné významné změny přibližných plazmatických koncentrací leptinu, nicméně u žen bylo po přepočtu na BMI, pohlaví a věk odhaleno signifikantní zvýšení sérové koncentrace leptinu s přibývajícím věkem. Koncentrace leptinu v popisované studii silně korelovaly rovněž s indexy inzulinové rezistence a markery zánětu.

Rubino E et al.: Investigating the role of adipokines in chronic migraine. Cephalalgia 2016; DOI: 10.1177/0333102416665871.

Užívání SSRi v graviditě může způsobit poruchy řeči u potomků Z rozsáhlé studie finské databáze vyplývá, že potomci žen, které v těhotenství užívaly selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRi), mají zvýšené riziko řečových a jazykových poruch. Podrobnosti uvedli Dr. Alan S. Brown z Columbia University v New Yorku, USA, a jeho kolegové pro časopis JAMA Psychiatry. Pro odborný server MedPage Today Dr. Brown uvedl, že cílem jeho skupiny bylo při zkoumání neurologického vývoje pohlédnout za hranice psychiatrických výsledků na významné poruchy, které sužují rodiče a jejichž léčba je velmi nákladná. Tým Dr. Browna zkoumal kohortu vytvořenou z údajů evidovaných ve finských zdravotnických databázích, do které bylo zařazeno 15 596 dětí exponovaných SSRi během těhotenství, 9537 dětí, u jejichž matek byly diagnostikovány depresivní psychické poruchy, ale SSRi v těhotenství neužívaly, a 31 207 potomků v neexponované skupině. Zhruba 51 % tvořili chlap-

ci a 86,6 % dětí bylo mladších 9 let. Kumulativní výskyt poruch neurologického vývoje byl sledován od narození do 14 let věku. Průměrný věk dětí v době stanovení diagnózy řečové/jazykové poruchy a poruchy učení činil 3–4 roky a v případě motorických poruch 7 let. U dětí, jejichž matky uplatnily dva nebo více předpisů na SSRi, bylo riziko řečových/jazykových poruch vyšší o 63 % než u potomků žen, které SSSi nebyly exponovány (HR 1,63, 95% CI 1,37–2,01, p < 0,001). Riziko motorických poruch bylo vyšší o 39 %, toto zvýšení ale nebylo statisticky významné (HR 1,39, 95% CI 0,98–1,96, p = 0,06). Absolutní kumulativní riziko rozvoje řečové nebo jazykové poruchy u individuálních dětí zůstalo nadále velmi nízké (0,87 % ve skupině užívající SSRI vs. 0,61 % v neléčené skupině). Mezi nejvýznamnější omezení dat patřila závažnost deprese matky jako potenciálního neměřitelného zkreslujícího faktoru a skutečnost, že observační charakter studie nemohl vyloučit další zkreslující faktory.

Poznatky získané z výše popsané studie Dr. Brown charakterizoval jako „epidemiologické výsledky s významem pro veřejné zdraví“, které by mohly být zohledněny v celkovém hodnocení lékařem a pacientkou s ohledem na rozhodnutí o zahájení, pokračování nebo přerušení léčby SSRi u těhotných. „Na populační úrovni mohou být tyto výsledky docela významné, neboť mnoho matek v těhotenství SSRi užívá a dané výsledky nejsou neobvyklé,“ prohlásil pro MedPage Today. Podle jeho názoru by to „mohlo vést k lepšímu pochopení a možná přispět k vypracování doporučení z oblasti veřejného zdraví pro bezpečné podávání SSRi v těhotenství“. Brown AS et al.: Association of selective serotonin reuptake inhibitor exposure during pregnancy with speech, scholastic and motor disorders in offspring. JAMA Psychiatry 2016; DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2016.2594.

Medicínská review 51

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

VZP: Zpětné bonusy jsou důkazem předražení inkontinečních prostředků Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) utratila v loňském roce na úhradách za inkontinenční kompenzační pomůcky 1,51 miliardy korun. Již v minulém vydání AM Review (č. 21/2016) jsme informovali, že s platností od 1. listopadu pojišťovna zavádí opatření cílená k úsporám v této skupině zdravotnických prostředků.

Konkrétně: VZP upravila svou interní kategorizaci zdravotnických prostředků a na jejím základě snižuje od uvedeného data u inkontinenčních pomůcek úhrady. Tento krok vyvolal řadu negativních reakcí – například Česká urologická společnost ČLS JEP mj. uvádí, že tato změna negativně dopadne přibližně na sto tisíc pacientů s lehkou inkontinencí a šedesát tisíc lidí trpících inkontinencí těžkou. Podle urologů navíc zhoršení dostupnosti a zejména kvality péče uškodí především sociálně slabším vrstvám obyvatelstva, tedy seniorům, občanům se zdravotním postižením a podobně (viz AM Reviev č. 16/2016). Počin VZP podrobilo kritice i Incoforum, neboli mezioborové sdružení odborníků zabývajících se problematikou inkontinence, v jehož panelu jsou zastoupeni reprezentanti urologie, urogynekologie, geriatrie, neurologie, všeobecného lékařství a fyzioterapie. Základní statistika

V pondělí 17. října VZP uspořádala tiskovou konferenci s jednoznačně definovaným tématem „Předražování inkontinenčních pomůcek“. Referujícím členem vedení pojišťovny byl náměstek ředitele pro zdravotní péči MUDr. et JUDr. Petr Honěk. V úvodu předložil data: VZP hradí inkontinenční pomůcky cca 230 tisícům klientů, v katalogu je více než osm stovek těchto pomůcek, které jsou doposud rozděleny do 14 kategorií, přičemž v každé z nich figurují položky plně hrazené z pojištění. Nárůst nákladů VZP v tomto segmentu zdravotnických prostředků je poměrně strmý – v roce 2010 činily 1,29 mld. Kč, loni už o 220 milionů více. Zpětné bonusy signalizují nadsazené ceny

Petr Honěk konstatoval, že ve své úsporné aktivitě vychází VZP z nesporně potvrzené skutečnosti, že inkontinenční kompenzační pomůcky jsou u nás předražené. Jako reprezentační důkaz za další, které má pojišťovna k dispozici, předložil zástupcům médií „anonymizovaný“ dokument, jímž jistá firma nabízí zdravotnickému zařízení strukturované zpětné finanční bonusy za odběr inkontinenčních pomůcek (fotokopie dokumentu je přílohou tohoto článku). Pokud tyto bonusy mohou, jak je zřejmé z předložené nabídky, činit až 25 % z kupní ceny, je tato cena podle náměstka Hoňka jednoznačně nadsazená a je třeba ji snížit. Co se změní

Novinky v systému úhrad inkontinenčních kompenzačních pomůcek, které začnou fun-

Tento doklad nabídky zpětného bonusu byl na tiskové konferenci předložen jakožto důkazní materiál. Reprofoto: AM Review

govat od listopadu, lze shrnout do následujících bodů: Předražené inkontinenční pomůcky, to znamená výrazně dražší než pomůcky plně srovnatelné, nebudou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Namísto současných 14 bude nově zavedeno 125 kategorií těchto pomůcek. Tím se dosáhne preciznějšího nastavení pamatujícího daleko přesněji na každého klienta. V každé ze 125 kategorií bude nejméně třetina sortimentu plně hrazena, tedy bez pacientského doplatku. Každý pacient tedy na plně hrazené pomůcky dosáhne. Tím, že z úhrad zmizí předražené pomůcky (přičemž se ale nezmění finanční limit), klienti, kteří doposud na tento finanční limit naráželi, získají více kusů pomůcek bez doplatku. Připomeňme, že limity pro úhradu inkontinenčních pomůcek stanoví zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Limit je dán jednak výší finanční částky a jednak počtem kusů. Petr Honěk informoval, že z 230 tisíc klientů, jimž VZP hradí inkontinenční kompenzační

pomůcky, jich na nějaký limit narazilo 13 798, to je necelých šest procent. Většinou se jednalo o limit finanční (v 99,66 % případů), výrazně méně o limit kusový (3,34 %). Komu to vyhovuje a komu vadí

MUDr. et JUDr. Petr Honěk shrnul výhodnost změn od listopadu takto: To, že předražené pomůcky nebudou plně hrazeny, při stejném počtu vydaných kusů přinese úsporu 140 milionů korun. Reálná úspora pro VZP je ale nulová, neboť – jak zdůraznil P. Honěk – pojišťovna tyto peníze vydá za to, aby klientům zajistila více kusů plně hrazených pomůcek. Pacienti tak mohou dostat 350 tisíc kusů pomůcek. „Nespokojenost s tím, že předražené inkontinenční pomůcky nebudou plně hrazeny, vyjadřují výrobci a dodavatelé – ti budou muset své zboží zlevnit, nebo nebude plně hrazeno ze zdravotního pojištění. Nespokojeny jsou samozřejmě i různé lobbistické skupiny napojené – například formou sponzoringu či partnerství – na výrobce a dodavatele. A konečně, nespokojena budou i některá zdravotnická zařízení, která nakupovala předražené pomůcky proto, že za to dostávala zpětné bonusy,“ řekl Petr Honěk. TOP

52 Medicínská review

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

AM Review 22 2016

Foto: archiv IKEM

IKEM slavnostně otevřel nové operační sály

Dva sály – jeden rekonstruovaný a druhý nově vybudovaný – a k tomu nové laboratoře zaměřené na léčbu komplikací diabetu, to vše včetně rekonstrukce vzduchotechniky, elektroinstalace, zázemí pro zaměstnance i pacienty před zákrokem i po něm – tak vypadala jedna z hlavních investičních akcí Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) roku 2016.

„Již několik let jsme v IKEM pozorovali, že se pohybujeme na hranici možností. Chirurgové se svými týmy pracovali na operačních sálech ve dne i v noci, jen aby se všichni pacienti dočkali potřebných a často život zachraňujících zákroků. I proto již předloni padlo rozhodnutí přestěhovat ambulanci závodní lékařky a díky promyšleným úpravám prostoru vytvořit vedle

již stávajícího operačního sálu č. 7 zcela nový sál a také laboratoře, kde se odborníci IKEM zaměří na léčbu komplikací diabetu – transplantace Langerhansových ostrůvků a buněčnou terapii,“ uvedl při slavnostním otevření sálů 12. října ředitel IKEM MUDr. Aleš Herman, Ph.D. Projekt si vyžádal investici celkem 85 milionů korun a IKEM je hradil plně ze svých zdrojů. RED

V Olomouci vymysleli techniku, která zabraňuje postprostatektomické inkontinenci Odborníci z Urologické kliniky LF UP v Olomouci vyvinuli novou chirurgickou techniku, která významně redukuje inkontinenci u pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovanou radikální prostatektomii (RARP) pro karcinom prostaty – jedná se o nový postup rekonstrukce vezikouretrální anastomózy s využitím podpory m. levator ani. Výsledky zveřejnil prestižní odborný časopis European Urology. „Výsledky v oblasti kontinence jsou slibné a nezaznamenali jsme žádný negativní dopad na erektilní funkci, míru komplikací nebo onkologické výsledky,“ uvedli autoři v European Urology.

„Chirurgické odstranění nádoru vyžaduje radikální prostatekomii. Močová trubice se poté napojí přímo k močovému měchýři prostým sešitím neboli anastomózou,“ vysvětlil hlavní autor studie a spolutvůrce nové techniky MUDr. Vladimír Študent ml. z olomoucké urologické kliniky. Mezi nejčastější pooperační komplikace tohoto standardního postupu patří výskyt samovolného úniku moči. Právě ten pomáhá odstranit technika nazvaná Advanced Rekonstruction Vesicourethral Support (ARVUS), při níž jsou využity svaly pánevního dna. Obnáší vlastně jen úpravu standardního postupu. „Po odejmutí prostaty nařasíme svaly, které tam zůstaly, a vytvoříme z nich jakýsi límec, hamaku, který poslouží jako závěsná podpora. Díky ní se únik moči sníží na minimum,“ objasnil MUDr. Študent ml. „Vlastně jsme

Roboticky asistovaná prostatektomie Ilustrační foto: Profimedia

jen udělali to, co zatím nikoho nenapadlo – vrátili jsme svaly nazpátek a přitáhli je k močovému měchýři,“ dodal přednosta kliniky a spoluautor techniky doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D.

Úspěšná studie a uvedení do praxe

Přínos nové metody urologové ověřili v prospektivní randomizované, jednoduše zaslepené studii. Zařadili do ní 66 po sobě jdoucích pacientů

Medicínská review 53

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

s lokalizovaným karcinomem prostaty. V období od června do září 2014 u nich provedli RARP, přičemž u 32 mužů použili ARVUS a u 34 standardní postup. Při prvním měření provedeném 24 hodin po zákroku bylo kontinentních 21,9 % mužů ve skupině podstoupivší ARVUS, zatímco v kontrolní skupině pouze 5,9 % (p = 0,079), po 2 týdnech už 43,8 % versus 11,8 % (p = 0,005), po 4 týdnech 62,5 % versus 14,7 % (p < 0,001), po 8 týdnech 68,8 % versus 20,6 % (p < 0,001), po 6 měsících 75,0 % versus 44,1 % (p = 0,013) a po 12 měsících 86,66 % versus 61,29 % (p = 0,04). Výsledky mezinárodního dotazníku pro hodnocení erektilní funkce (International index of erectile

function questionnaire, IIEF) v 6. a 12. měsíci po zákroku ukázaly podobnou míru potence v obou skupinách (v kontrolní skupině 40,0 % a 73,33 %, ve skupině ARVUS 38,8 % a 72,22 %). Byly zjištěny čtyři pooperační komplikace, a to dvě v každé skupině: tři hematomy vyžadující transfuzi a jedna lymfokéla, kterou bylo třeba řešit drenáží. Nebyl pozorován žádný případ retence moči, prosakování anastomózy ani perineální bolesti. „Podařilo se nám podstatně zvýšit kvalitu života pacientů. Pro drtivou většinu z nich znamenají problémy s inkontinencí citlivou věc a závažný sociální a hygienický problém, s nímž se jen obtížně vyrovnávají,“ potvrdil doc. Študent.

Od ukončení klinické studie (v polovině roku 2014) už olomoučtí chirurgové provedli na 500 zákroků s využitím modifikované chirurgické metody a s významným ohlasem ji prezentovali v rámci řady tuzemských a zahraničních kongresů. Roboticky asistované operace provádí chirurgický tým v Univerzitním centru robotické chirurgie, které v Olomouci existuje už sedmým rokem. K jeho základnímu vybavení patří operační robot daVinci S HD, který simuluje pohyby operatéra pomocí ramen s chirurgickými nástroji. Ty jsou do pacientova těla zavedeny miniaturními vpichy a chirurg je ovládá joysticky. Pohyby robota zpracovává a zpřesňuje počítač a dokonalý přehled o operované oblasti dodává 3D obraz. ESR, RED

Významný projekt v Perinatologickém centru KNTB Zlín Novorozenecké a gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně (KNTB) je od roku 1997 perinatologickým centrem pro region Zlínského kraje. Patří mezi největší pracoviště tohoto druhu v České republice, ročně se tu narodí přibližně 2500 dětí. Více než 12 procent z nich tvoří děti s nízkou porodní hmotností, 80–90 novorozenců dokonce s nižší než 1500 gramů. V neonatologickém oddělení resuscitační a intenzivní péče a v intermediárním úseku je ročně hospitalizováno téměř 350 novorozenců.

V průběhu loňského a letošního roku je v KNTB realizován projekt Zvýšení úrovně komplexního dlouhodobého sledování neuromotorického vývoje dětí s perinatální zátěží v rámci Zlínského kraje. Podle primáře novorozeneckého oddělení MUDr. Jozefa Macka, Ph.D., je prioritním cílem tohoto projektu další zkvalitnění diagnostické a léčebné péče. V rámci projektu došlo k významnému přístrojovému doplnění centra. „Tato modernizace značně posiluje diagnostiku a terapii v oblasti očních vad, vrozených vad srdce, poruch srdečního rytmu, patologických nálezů mozku, dutiny břišní a dalších. Nová technika samozřejmě také znamená, že mnozí rodiče už nemusejí z důvodu některých vyšetření s dítětem dojíždět do vzdálené nemocnice,“ zdůrazňuje MUDr. Macko. Nových přístrojů je celkem 13 a jsou určeny pro oddělení novorozenecké, dětské, oční a ORL. Například ve společné dětské a novorozenecké ambulanci je umístěn sonograf, který umožňuje vyšetření mozku, srdce a urogenitálního traktu. Novorozenecké a ORL oddělení mají nově přístroje pro vyšetření otoakustických emisí – rescreening, na ORL je také nově dětský fle-

xibilní rhino-laryngo videoendoskop. Oční oddělení získalo mj. sítnicovou kameru. Nová technika stála bezmála 10 milionů korun, Ministerstvo financí ČR na projekt schválilo grant z Norských fondů ve výši 60 procent celkových výdajů a zbývající část uhradila nemocnice ze svých zdrojů.

… a školení zdravotníků

Součástí projektu Zvýšení úrovně komplexního dlouhodobého sledování neuromotorického vývoje dětí s perinatální zátěží v rámci Zlínského kraje bylo také vzdělávání ošetřujícího personálu. Fyzioterapeuti rehabilitačního oddělení absolvovali kurz Respirační fyzioterapie a kurz vývojové rehabilitace Prechtlova metoda. Tato metoda s 96procentní přesností určí či vyloučí vývoj dítěte do dětské mozkové obrny. „Vyšetření je neinvazivní, ve světě uznávané a dítě nijak nezatěžuje. Jeho aplikace na děti s perinatální zátěží posune KNTB k mezinárodním standardům používaným běžně v zahraničí,“ vysvětlil primář Macko. Stáže na brněnském odborném pracovišti AUDIO-FON centr, která byla zaměřená na výuku a nácvik hodnocení výsledků vyšetření objektivním audiometrem, se zúčastnili dva lékaři ORL.

Sítnicová kamera

Komerční prezentace

Nová technika...

54 Medicínská review

VZÁCNÁ ONEMOCNĚNÍ DĚTÍ

AM Review 22 2016

Život s Williamsovým syndromem Většina lékařů nepřijde běžně do styku se vzácnými nemocemi. V sérii několika článků proto nabídneme vodítko, jak tato onemocnění diagnostikovat, a zprostředkujeme i pohled rodičů malých pacientů, kteří těmito chorobami trpí.

Williamsův syndrom (příp. Williams-Beurenův syndrom) je genetická porucha. Nejčastějším příznakem je charakteristický vzhled v podobě širokého čela, krátkých očních štěrbin, hvězdicovitého vzoru duhovky, nízkého kořene nosu, vypouklých tváří nebo velkých úst a plných rtů. U většiny pacientů je diagnostikována vrozená srdeční vada – nejčastěji supravalvulární stenóza aorty (zúžení jedné z hlavních srdečních cév), případně stenóza plicnice. Symptomem usnadňujícím diagnostiku do jednoho roku věku dítěte je infantilní hyperkalcémie – metabolická porucha zvyšující hladinu vápníku v krvi. Častá je také zvýšená citlivost na hluk (hyperakusis). Syndrom se u dětí projevuje různými odchylkami psychomotorického vývoje. V raném věku trvá dětem déle, než se naučí chodit a mluvit, později se obvykle projeví různý stupeň mentálního postižení, nejčastěji v rozmezí lehké až středně těžké mentální retardace. Později tyto děti mluví velmi dobře, ovšem jejich vyjadřovací schopnosti převažují nad porozuměním. Naopak mívají problémy se zpracováním zrakově-prostorových informací. Časté jsou poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou. Typické jsou pro Wiliamsův syndrom poruchy růstu. Většina dětí se rodí s nízkou porodní hmotností a v raném věku neprospívá. Objevují se i další zdravotní komplikace: trávicí potíže v raném věku, pupeční či tříselná kýla, chronické záněty středního ucha, poruchy funkce ledvin, chybné postavení a anomální tvar zubů, zraková vada, skolióza nebo kloubní postižení.

Nadace sanafriends w

K významným partnerům pomáhajícím dětem s Williamsovým syndromem patří nadace sanafriends zřízená společností sanaplasma. Ta od roku 2014 podporuje vybrané projekty spolku Willík, který sdružuje 65 rodin s dětmi a mladými lidmi postiženými Williamsovým syndromem z celé republiky. Nadace sanafriends podporuje především dva každoroční rekondičně-vzdělávací pobyty pro rodiče pořádané spolkem Willík, v ostravském odběrovém centru sanaplasma také proběhly fotografické výstavy členů spolku. „Náš model je založen na tom, že z každého litru odebrané krevní plazmy věnujeme určitou částku do nadace sanafriends, která následně podporuje vybrané projekty zaměřené především na pomoc dětem se vzácnými onemocněními,“ vysvětluje Erna Pukovcová ze společnosti sanaplasma. Kam pomoc poputuje, mohou ovlivnit také dárci krevní plazmy prostřednictvím projektu Dej&Získej. V České republice v roce 2015 nadace sanafriends pravidelně podporovala projekty šesti sdružení celkovou částkou 2,1 mil. Kč.

Foto: Zuzana Krchová Horváthová

Jak se projevuje?

Děti s Williamsovým syndromem se baví na rekondičním pobytu pořádaném spolkem Willík.

Jaká je příčina?

U 90–95 % pacientů s příznaky Williamsova syndromu chybí část genetické informace týkající se především genu pro elastin a několika dalších genů. Elastinový gen (ELN) reguluje tvorbu elastinu – proteinu důležitého pro funkci kontraktilních tkání, jako jsou myokard a stěny arterií. To může vysvětlit změny ve tvářích pacientů, hluboký hlas, neboť dostatečné množství elastinu je nutné pro normální funkci myokardu, arterií a dalších pružných tkání a orgánů. Tato genetická porucha se nedá léčit a postihuje svého nositele na celý život. U zdravých rodičů není významně zvýšené riziko postižení u dalšího potomka. Sám jedinec s Williamsovým syndromem má 50% riziko narození potomka se stejným postižením. Diagnóza

Podezření na Williamsův syndrom mohou vyslovit lékaři z různých oborů na základě výše uvedených příznaků. Často jsou to kardiologové kvůli typickému zúžení aorty. Pokud se tato vada u dítěte objeví, s pravděpodobností převyšující 90 % se jedná o Williamsův syndrom. Dále diagnostikují Williamsův syndrom endokrinologové, protože postižené děti mají potíže s příjmem vápníku (hyperkalcemii). Diagnózu ovšem definitivně potvrzuje klinický genetik krevním vyšetřením delece 7. chromozomu metodou zvanou FISH (florescent in situ hybridization). Rodiče, jimž se narodilo dítě s Williamsovým syndromem, mohou podstoupit prenatální diagnostiku u dalšího těhotenství. Pohled rodičů

Většina rodičů se diagnózu dozví ve dvou třech letech dítěte. Obvykle se specialista snaží zjistit, zda potíže dítěte nemají genetický původ. „My jsme se o diagnóze dozvěděli zhruba ve dvou měsících života našeho syna, ale máme ve spolku i rodiče, kteří se k diagnóze dosta-

li až ve dvanácti letech dítěte. Do té doby věděli, že dítě má nějaké mentální postižení, ale nikdo z lékařů je nenasměroval na genetické vyšetření,“ říká Hana Kubíková, předsedkyně spolku Willík, který pomáhá rodinám s dětmi s Williamsovým syndromem. Chování malých pacientů je specifické. Jsou společenští, skamarádí se téměř s každým a jsou přehnaně důvěřiví. Neorientují se dobře ve společenských konvencích. U dětí většinou expresivní složka převažuje nad receptivní – lépe mluví, než rozumějí. Ačkoli jsou schopny odposlouchat a používat velmi sofistikovaná větná spojení, nemusí jim dobře rozumět. Stanovení diagnózy často ztěžuje fakt, že některé děti odmítají spolupracovat s lékařem a bojí se bílých plášťů. Rodiče ze spolku Willík proto oceňují, když se k lékaři mohou objednat na první možný ranní termín, protože jejich děti většinou nevydrží dlouho čekat, nebo ochotu lékaře svléknout si plášť. Malí pacienti s Williamsovým syndromem narážejí často na problémy u posudkových lékařů, kteří se s onemocněním tohoto typu běžně nesetkávají a jimž upovídané a přátelské dítě přijde v podstatě normální. To se odráží v rozdílném přístupu k přiznávání podpory. Spolku Willík se osvědčují i rekondiční a vzdělávací víkendové pobyty, které pro své členy organizuje dvakrát ročně. Jsou příležitostí k výměně zkušeností mezi rodiči, vzájemné psychické podpoře, ale i ke skupinové terapii pro děti a ke vzdělávání. „Díky našim partnerům, především nadaci sanafriends, si účast mohou dovolit i sociálně slabší a rodiny z druhého konce republiky,“ doplňuje Hana Kubíková. Specializované centrum

V Česku se narodí zhruba jedno dítě s Williamsovým syndromem na 20 000 narozených dětí. Každý rok se do spolku Willík přihlásí 4–5 nově diagnostikovaných dětí, což svědčí o relativně úspěšné diagnostice. V ČR zatím neexistují standardy léčby pro děti s Williamsovým syndromem. V zahraničí existují doporučení pro pediatry, co sledovat a jaká vyšetření by malí pacienti měli absolvovat. Děti s Williamsovým syndromem jsou standardně v péči pediatra a dalších specialistů dle jejich potíží. Fakultní nemocnice Motol připravuje vznik specializovaného centra pro vzácná onemocnění. „Velmi rádi bychom měli v tomto centru odborného garanta pro Williamsův syndrom, který by byl k dispozici pro konzultace lékařům při diagnostikování, případně řešení spojených zdravotních problémů,“ plánuje Hana Kubíková. RED

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 55

56 Medicínská review

AM Review 22 2016

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

KLINICKÁ ONKOLOGIE

Klinická onkologie

Gastroenterology and Hepatology

Z obsahu: Přehledy: Z. Heger, T. Eckschlager, M. Stiborová, V. Adam: Glycin-N-metyltransferáza a nádorová onemocnění prostaty P. Karásek, M. Hermanová: Prognostické a prediktivní faktory u adenokarcinomu pankreatu H. Móciková, J. Marková, Ľ. Gahérová, Z. Král, A. Sýkorová, D. Belada, V. Procházka, L. Martínková, T. Papajík, T. Kozák: Léčba relabovaného a refrakterního Hodgkinova lymfomu – doporučení české studijní skupiny Hodgkinův lymfom P. Urban, M. Rabajdová, B. Veliká, I. Špaková, B. Bolerázska, M. Mareková: Význam signálnej dráhy MITF pri regulácii proliferácie a invazivity malígneho melanómu Původní práce: V. Manasek, K. Bezdek, A. Foltys, K. Klos, J. Smitka, D. Smehlik: The Impact of High Protein Nutritional Support on Clinical Outcomes and Treatment Costs of Patients with Colorectal Cancer I. Sedláková, J. Laco, J. Tošner, J. Špaček: Exprese ABC transportérů Pgp, MRP1 a MRP3 u maligních a benigních změn vaječníků Kazuistiky: O. Kalita, K. Ćwiertka, D. Vrána, M. Vaverka, L. Tučková, M. Megová: Kombinovaná léčba recidivujícího maligního schwannomu B. Mrinakova, K. Kajo, M. Ondrusova, J. Simo, D. Ondrus: Malignant Mesothelioma of the Tunica Vaginalis Testis. A Clinicopathologic Analysis of Two Cases with a Review of the Literature Sdělení: J. Trnka, M. Špaček, V. Šírová, P. Mitáš, G. Hodková, J. Kubinyi, R. Špunda, J. Lindner: Hypertermická izolovaná perfuze končetin v kombinaci s tasonerminem – technika monitorování úniku perfuzátu Aktuality v onkologii: B. Bencsiková: Everolimus v léčbě neuroendokrinních nádorů plicního a gastrointestinálního původu – výsledky studie RADIANT-4 P. Kohout: Průvodce mladého onkologa infuzní terapií a výživou: Díl 5 – Hyperkalemie. Indikace umělé výživy. Kazuistika 5 Různé: V. Fait, O. Zapletal: Onkologie v obrazech: Melanom plosky nohy Karcinom prsu – vybrané kapitoly nejen pro onkology Kolektiv autorů

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

Gastroenterologie a hepatologie

ročník 29 | 2016 | Supplementum 3

Z obsahu: Gastrointestinální onkologie: T. Grega, O. Májek, O. Ngo, N. Král, B. Seifert, L. Dušek, M. Zavoral, Š. Suchánek: Současné principy screeningu kolorektálního karcinomu – od oportunního k populačnímu screeningovému programu N. Král, B. Seifert: Mezioborová spolupráce ve screeningu kolorektálního karcinomu: Čekací doba na kolonoskopii P. Falt, O. Urban, M. Hanousek, R. Andělová: „Full-thickness“ endoskopická resekce lokální reziduální neoplazie v hepatální flexuře – videokazuistika F. Pazdírek, J. Lefer, L. Štěpánek, D. Kostrouch, J. Votava, M. Šimša: Dlouhodobé výsledky po radikálních resekcích pro adenokarcinom žaludku M. Ryska: Totální pankreatektomie a její současné místo v léčbě onemocnění pankreatu M. Vočka, L. Petruželka: Modifikovaný FOLFIRINOX v léčbě karcinomu pankreatu – účinnost a toxicita F. Shon, M. Kočová, Z. Štiková: Metastazující maligní melanom do trávicího traktu bez známého primárního ložiska Digestivní endoskopie: M. Kukulska, I. Smoła, I. Gromny, E. Poniewierka, L. Paradowski: Watermelon stomach as first symptom of liver cirrhosis L. Vondrová, E. Hovorková, J. Cyrany, M. Kopáčová: Vzácná komplikace koloskopie – cholelitiáza s komplikacemi Hepatologie: Š. Šembera, P. Hůlek, V. Jirkovský, T. Fejfar, A. Krajina, P. Dulíček, M. Lojík, J. Raupach, V. Chovanec, O. Renc, Z. Šubrt, M. Kopáčová: Prehepatální portální hypertenze Kapitoly z vnitřního lékařství: L. Heribanová: Extraezofageální a gastroezofageální reflux – vztah k astma bronchiale Různé: P. Dítě, M. Loveček: 48. sympozium Evropského pankreatologického klubu v Liverpoolu, 6.–9. července 2016 Autodidaktický test J. Juřica: Ursodeoxycholová kyselina Č

Gastrointestinální onkoloGie č

č ě

��

�� č

�

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE Populační screening kolorektálního karcinomu Mezioborová spolupráce ve screeningu kolorektálního karcinomu Endoskopická „full-thickness“ resekce Modi čbě karcinomu pankreatu Prehepatální portální hypertenze Gastroezofageální re ux a astma bronchiale

ISSN ��-�� (Print); ISSN ��-��X (On-line)

říjen �� ročník �� číslo �

csgh 5 2016.indb 375

www.csgh.info

18.10.2016 13:29:52

Nové číslo časopisu Gastroenterologie a hepatologie s hlavním tématem GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE vychází 25. 10. 2016. Všechny dosud publikované články a kreditovaný autodidaktický test k tématu naleznete na www.csgh.info.

Medicínská review 57

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

HISTORIE

Počátky českého zubního lékařství Dvorská studijní komise ve Vídni obdržela v červenci 1827 žádost Františka Nessla, asistenta katedry zubního lékařství tamní univerzity, aby mu bylo povoleno přednášet zubní lékařství na pražské lékařské fakultě. Uváděl, že úkoly zubních lékařů vykonávají často ranhojiči bez dostatečných znalostí o nemocech chrupu a úst a provádějí téměř výhradně trhání zubů, které je často zbytečné. Žádost byla vyřízena kladně a František Nessel v Praze zahájil přednášky ve školním roce 1828/29.

Po maturitě na akademickém gymnáziu odchází Nessel studovat do Vídně chirurgii. Tamní univerzita byla v Rakousku jediná, kde vyučoval zubní lékařství profesor Georg von Carabelli. Když Nessel dosáhl hodnosti magistra chirurgie díky stipendiu císaře Františka I., prodloužil svůj pobyt ve Vídni a v letech 1825–1827 působil jako Carabelliho asistent. Na pražské lékařské fakultě byly zahájeny přednášky ze zubního lékařství jako přednášky mimořádné. Nebyly tedy povinnou součástí studia a Nessel nebyl jako mimořádný profesor placen státem. Mohl si s posluchači sjednat plat čtyři zlaté za semestr. Vzhledem k sociálním podmínkám studentů ale vyučoval zdarma. Přednášky spojené s praktickými cvičeními byly určeny pro studenty dvou nejvyšších ročníků. Tedy čtvrtého a pátého ročníku studia lékařského a druhého ročníku chirurgie určené pro ranlékaře. Nessel si sám zajišťoval výukové pomůcky, modely, přístroje a preparáty. Přednášel poutavě, takže v auditoriu byli vedle mediků i aprobovaní chirurgové a lékaři. Aby usnadnil svým posluchačům studium, napsal pro ně dvě učebnice. Jeho kniha Handbuch der Zahnheilkunde psaná v němčině byla používána v celém rakouském státě. Profesorem za plat asistenta

Nessel byl váženou osobností fakulty, což dokazuje, že mu byl v jubilejním roce založení univerzity (1848) udělen doktorát medicíny honoris causa. Katedra zubního lékařství však byla přes jeho úsilí stále vedena jako mimořádná a jeho žádosti, aby bylo studium zubního lékařství rozšířeno a katedra se stala řádnou, byly fa-

kultou odmítány. Fakulta to zdůvodňovala tím, že dosavadní rozsah výuky zubního lékařství je dostačující a jeho rozšíření by mohlo vést k zanedbávání studia řádného. Jako řádnému profesoru by se Nesslovi zlepšila finanční situace, avšak až roku 1850 mu byl přiznán plat 400 zlatých ročně, tedy nejnižší plat asistenta. I když někteří členové profesorského sboru doporučovali plat dvojnásobný a i když ministerstvo uznávající Nesslovy zásluhy o obor navrhovalo 600 zlatých, fakulta svůj názor nezměnila. Díky Nesslovi přitom byla Praha po Vídni prvním místem tehdejší monarchie, kde bylo vyučováno zubní lékařství jako samostatný předmět, před rokem 1829 bylo totiž přednášeno jen jako součást chirurgie. Syn pokračuje ve stopách otce

František Nessel po 45 letech učitelské činnosti odchází na odpočinek a 15. února 1876 v Praze umírá. Téhož roku 7. prosince přebírá lékařský diplom jeho syn Eduard a pokračuje v díle svého otce. Eduard se zřejmě již jako medik zajímal o zubní lékařství, neboť ve své žádosti o habilitaci uvádí: „Odborného vzdělání, zvláště důkladného v operativní části tohoto oboru, se mi dostalo od otce Františka Nessla Med. et Chir. Dra, operatéra a profesora zubního lékařství.“ V dalším textu uvedené žádosti píše, že je činným jako zubní lékař v Praze od roku 1879, tři léta mezi ukončením studia a zahájením soukromé praxe strávil jako operační elév chirurgické kliniky, v srpnu 1878 byl povolán do vojenské služby jako lékař při obsazování Bosny a Hercegoviny. Vedle své činnosti zubního lékaře se zabýval mikroskopickými studiemi tvrdých zubních tká-

Repro: archiv autora

František Nessel (20. 3. 1803 – 15. 2. 1876)

Eduard Nessel (14. 1. 1851 – 8. 5. 1920)

Nástroje používané v 19. století k extrakcím zubů

ní, jejichž výsledky jsou obsahem jeho habilitační práce. K plánovaným přednáškám na fakultě připravil dostatečný materiál, který obsahuje jak odlitky různých stavů chrupu, tak jím zhotovené histologické výbrusy tvrdých zubních tkání. O habilitačním řízení je podrobný zápis v protokolech zasedání profesorského sboru z 15. prosince 1853. Nesslova habilitační přednáška, která se konala v lednu následujícího roku, měla název Racionelní léčení kariesních zubů. V ní nejdříve popsal mikroskopickou stavbu zubu, jeho význam fyziologický a dále proces počínajícího i pokročilého kazu zubů. Píše: „Cariés zubní vzniká organickou kyselinou, jejíž chemická podstata dosud určená nebyla. Toto umožňuje bujení prvků infekčních, jimiž rozpadávání zuboviny se urychluje, a zasáhnuvše konečně dřeň zubní vedou k častému jevu, při cariés to je k vleklému nebo prudkému zánětu ozubice.“ Vysvětluje, že zubní kaz není schopen zhojení a vzniklý defekt nemůže být nahrazen zubovinou, jak by snad z analogie s kostí bylo možno očekávat. Léčení může směřovat pouze k tomu, aby kaz byl ve svém postupu zadržen. Po habilitaci pokračuje Eduard Nessel ve své práci ve skromném zubním ambulatoriu, které sídlilo ve Vodičkově ulici v domě zvaném U Hopfenštoků. Zkušený klinik s nadšením pro obor

V roce 1906, když dětská klinika opustila budovu ve Viničné ulici číslo 6, zde bylo umístěno zubní a laryngologické ambulatorium. Nesslovo pracoviště v prvním a druhém patře domu zvaném Na Křižovatce mělo čekárnu, zapisovací síň, místnost pro sbírky, léčebné přístroje a nástroje i malou posluchárnu pro třicet osob. V pěti dalších místnostech nalezl své místo operační sál, ve třech místnostech bylo deset křesel určených pro ošetřování zubů a konečně jedna místnost byla vyhrazena pro zhotovování zubních protéz. Nessel byl zkušený klinik, jeho popis zánětu dřeně nemůže být výstižnější: „Bodavé, škubavé, trhavé bolesti, které se záhy stávají bloudivými a vystřelujícími, jako blesk proletují dráhou druhé nebo třetí větve dle toho, které čelisti zub schvácení náleží, stále většího rozsahu nabývajíce, později dospívají zvláště noční dobou u největší své intenzitě s denním poměrně klidem.“ V roce 1895 vydal své nejvýznamnější dílo, učebnici Zubní lékařství. Eduard Nessel umírá v Praze 8. května 1920. Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

58 Medicínská review

AM Review 22 2016

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Žaloba lékařských odborů zastavena

GML jednalo o lékové novele

– Obvodní soud pro Prahu 2 zastavil řízení o žalobě Lékařského odborového klubu, který po státu požaduje splnění memoranda o zvýšení platů lékařů. Advokát odborářů Mgr. Aleš Buriánek k tomu sdělil, že podle soudu otázka nespadá do pravomoci justice a měla by ji řešit vláda. Odbory s tímto názorem nesouhlasí a proti usnesení se odvolají. Připomeňme, že memorandum, podle kterého měly platy lékařů v nemocnicích nejpozději počátkem roku 2013 dosáhnout 1,5–3násobku průměrné mzdy, podepsal v únoru 2011 předseda Lékařského odborového klubu MUDr. Martin Engel s tehdejším ministrem zdravotnictví doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc. Současný šéf resortu MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, dokument nepokládá za právně závaznou smlouvu se sankcemi.

15. ŘÍJEN – 21. valná hromada Grémia majitelů lékáren (GML) do svého čela opětovně zvolila dosavadního předsedu Mgr. Marka Hampla. Hlavním bodem rokování byla aktuálně v poslanecké sněmovně projednávaná novela zákona o léčivech, která má mimo jiné zajistit dostatek léků pro české pacienty. Majitelé lékáren ve svém usnesení jednohlasně podpořili návrh skupiny poslanců, který zajišťuje rovnoměrné dodávky všech léků pro všechny pacienty v České republice. „Tento návrh napravuje současný pokřivený stav, kdy mnohé léky měl možnost skladovat a distribuovat pouze jeden vybraný velkoobchod a následně byla léčiva dostupná pouze v některých lékárnách,“ řekl M. Hampl.

12. ŘÍJEN

Finanční nárok I. Königsmarkové je promlčený – Obvodní soud pro Prahu 2 zamítl část žaloby porodní asistentky Ivany Königsmarkové, ve které požadovala 5 milionů korun za nemajetkovou újmu kvůli trestnímu stíhání, její nárok je totiž promlčený. Zbytek žaloby, kde žena požaduje milion korun za údajný ušlý zisk, bude soud dále projednávat. Jak známo, prezidentka Unie porodních asistentek čelila trestnímu stíhání kvůli domácímu porodu, při kterém zemřelo dítě. Původně dostala dvouletý podmíněný trest a pětiletý zákaz činnosti. Navíc měla zdravotní pojišťovně zaplatit 2,7 milionu korun. Ústavní soud však měl pochybnosti o vině a vrátil věc k novému projednání, po němž byla I. Königsmarková osvobozena. Trestní kauza definitivně skončila na sklonku roku 2014, kdy Nejvyšší soud zamítl dovolání, které v neprospěch ženy podal nejvyšší státní zástupce. 13. ŘÍJEN

Hymna pacientů s RS 13. ŘÍJEN – Zpěvačka a skladatelka Hana Robin-

son představila svou píseň „Romantik“, koncipovanou jako hymna pacientů s roztroušenou sklerózou. Autorka svou skladbu také nazpívala, a to společně s Richardem Krajčem, Petrem Bendem a s Maranatha Gospel Choir, kde zpívají zdravotní sestry z RS centra na Karlově náměstí v Praze. Hana Robinson s roztroušenou sklerózou bojuje 12 let, napsání hymny iniciovali lidé z projektu Překonej sám sebe.

Příspěvek pro horníky by měl vyplácet stát 16. ŘÍJEN – Ministr průmyslu a obchodu Ing. Jan

Mládek, CSc., sdělil, že předkládá vládě návrh, aby zvláštní příspěvek pro horníky, kteří jsou ohroženi nemocí z povolání, nově vyplácel stát. Dosavadní zákonná úprava z roku 1987 podle ministra neodpovídá současným ekonomickým poměrům. Nepočítá například s tím, že by se společnost jako OKD mohla ocitnout v úpadku. Pokud by výplatu této sociální dávky převzal stát, mohl by současně takto vyplacené peníze uplatnit jako pohledávku za dlužníkem. Ta by byla v rámci insolvenčního řízení postavena na roveň pohledávkám za majetkovou podstatou. Povinnost k výplatě dávky může zároveň převzít i státní podnik, jehož zakladatelem je MPO. Konkrétně by šlo o státní podnik Diamo nebo Palivový kombinát Ústí. Tyto podniky, se kterými by MPO uzavřelo veřejnoprávní smlouvu o pověření k činnosti plátce, by navíc současně posuzovaly nově podané žádosti o vyplácení příspěvku.Výše příspěvku je 1900 korun na měsíc v případě, že zaměstnanec, který byl ohrožen nemocí z povolání, byl převeden na jinou práci mimo doly nebo ukončil pracovní poměr. V případě, že byl převeden na méně rizikovou práci v dolech, dostává o 400 korun méně. Zaměstnanec však zároveň nesmí pobírat starobní důchod a musí být mladší 60 let.

Novinky v preventivních prohlídkách – Účinnosti nabyla novelizovaná vyhláška o preventivních prohlídkách. Podle novely si např. dospělí pacienti mohou při preventivní prohlídce u praktického lékaře nechat vy17. ŘÍJEN

šetřit hladinu glukózy v krvi již ve 30 letech. Dosud se glykemie zjišťovala při první prohlídce u lékaře pro dospělé zhruba v 18 či 19 letech a pak až od 40 let ve dvouletých intervalech. Další novinkou je, že pacienti s diabetem, hypertenzí či kardiovaskulárními poruchami budou mít od 50 let věku nárok na vyšetření fungování ledvin – to je možné opakovat jednou za čtyři roky. Děti ve věku 18 měsíců budou nově testovány na poruchy autistického spektra. Plošně se takové vyšetření dosud nedělalo. U větších dětí, pokud se u členů jejich rodiny do věku 55 let vyskytla např. ischemická choroba srdeční, infarkt, angina pectoris či náhlé cévní mozkové příhody, bude v 7, 9, 11 a 13 letech zjišťována koncentrace cholesterolu. Novinkou je rovněž povinnost lékařů poučit pacienty či jejich rodiče o některých důležitých aspektech – matky malých dětí by měly od lékaře dostat informaci o podávání vitaminu D jako prevence proti křivici, o kojení a výživě dítěte. Dosavadní preventivní prohlídky se nemění, pojištěnci mají i nadále nárok na preventivní prohlídku jednou za 2 roky u praktického lékaře, 2krát ročně u zubního lékaře, a ženy navíc jednou do roka u gynekologa. Pojišťovny hradí také několik vyšetření – od 15 let screening nádorů děložního hrdla, od 45 let nádorů prsu a od 50 let nádorů tlustého střeva a konečníku.

DSA nesouhlasí s tendrem na leteckou záchranku 18. ŘÍJEN – Ministerstvo zdravotnictví zamítlo námitky firmy DSA k výsledkům tendru na nové provozovatele letecké záchranné služby. Podle mluvčího resortu Bc. Ladislava Štichy se tato firma může obrátit na antimonopolní úřad, ministerstvo do jeho rozhodnutí zřejmě konečné výsledky tendru nevyhlásí. DSA nyní provozuje čtyři stanoviště letecké záchranky, podle doporučení výběrové komise měla mít nově pouze dvě. Výběrové řízení s předpokládanou hodnotou 1,2 miliardy korun bez DPH by mělo zajistit provozovatele šesti základen letecké záchranné služby v letech 2017–2020. Zbylé čtyři bude od příštího roku provozovat stát. Jediným kritériem výběru byla cena. Podle doporučení výběrové komise by firmu DSA měly doplnit slovenská Air Transport Europe (ATE) a rakouská Helikopter Air Transport. Poprvé by tak tuto službu zajišťovaly v Česku i firmy ze zahraničí. DSA chtěla provozovat i ostatní stanoviště, o něž se soutěžilo, proto zpochybnila vítězství slovenské a rakouské firmy. Zahraniční firmy se práva na odvolání podle ministerstva zdravotnictví vzdaly.

Medicínská review 59

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Nyní provozují osm z deseti základen letecké záchranné služby v Česku (Ostrava, Olomouc, Brno, Jihlava, Liberec, České Budějovice, Hradec Králové a Ústí nad Labem) firmy Alfa-Helicopter a DSA, kterým koncem roku vyprší smlouva. Základny v Praze a Plzni mají policie a armáda, nově by měly převzít i základny v Českých Budějovicích a Brně. Alfa-Helicopter už dříve oznámila, že ukončí činnost.

Policie obvinila tři nymburské lékaře 19. ŘÍJEN – Nymburská policie obvinila tři lé-

kaře Okresní nemocnice Nymburk z trestných činů usmrcení z nedbalosti a padělání a vystavení nepravdivých dokumentů. ČTK to oznámila policejní mluvčí Petra Potočná. TV Prima již o den dříve informovala, že obvinění tří lékařů souvisí s úmrtím pacienta, který byl v Nymburku hospitalizován. Ošetřující lékař údajně v lékařské zprávě přehlédl, že je pacient diabetik, a nechal jej téměř celý týden bez inzulinu. Pacient byl po šesti dnech propuštěn a mohl se vrátit do domova s pečovatelskou službou. Podle Primy byl následně v kritickém stavu převezen zpět do nymburské nemocnice, kde zemřel. Kromě toho, že lékaři přehlédli INZERCE

zásadní informaci, po smrti pacienta také falšovali dokumentaci, aby selhání zamaskovali.

VoZP vypíše konkurz na ředitele – Správní rada Vojenské zdravotní pojišťovny (VoZP) se dohodla na vypsání konkurzu na nového ředitele, který by měl nahradit trestně stíhaného MUDr. Karla Šteina. ČTK to sdělil mluvčí ministerstva zdravotnictví Bc. Ladislav Šticha. Spor o to, kdo má vést pojišťovnu do výběru nového ředitele, ale rada nevyřešila. Dohodla se na požadavcích, které budou ve výběrovém řízení uvedeny – pojišťovna by nyní měla konkurz připravit a rada se nad návrhem znovu sejde 25. listopadu. 20. ŘÍJEN

Pokuta pro VFN zatím neplatí – Předseda Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) Ing. Petr Rafaj zrušil pokutu 600 tisíc korun pro Všeobecnou fakultní nemocnici v Praze. Nemocnice měla od roku 2001 uzavřenou smlouvu se společností Siemens Enterprise 20. ŘÍJEN

Communications, která nyní podniká pod názvem Unify s.r.o. Nemocnice před ukončením pronájmu oslovila přímo stejnou firmu a nevypsala otevřený tendr. Proto dostala původně pokutu. P. Rafaj zrušil rozhodnutí svých podřízených pro nepřezkoumatelnost a nedostatečné odůvodnění původního rozhodnutí. To se týká i úvah o výši pokuty. V novém rozhodnutí musí Rafajovi podřízení chyby napravit. Teoreticky mohou nemocnici pokutu uložit znovu nebo změnit její výši.

WHO kritizuje politickou reprezentaci ČR 20. ŘÍJEN – Expert Světové zdravotnické orga-

nizace (WHO) Lars Moller na tiskové konferenci v Praze kritizoval liknavý postoj politické reprezentace ČR k problematice ochrany před návykovými látkami. V Česku podle něho chybí politická vůle, která by řešila rizika spojená s vysokou konzumací alkoholu mezi obyvatelstvem a udělala krok ke změnám. Národní protidrogový koordinátor Mgr. Jindřich Vobořil vyzval při této příležitosti sněmovnu,

60 Medicínská review

AM Review 22 2016

která v současnosti projednává zákon o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek, k rozhodnější aktivitě při ochraně veřejného zdraví. „Alkohol pije denně 13 procent Čechů, rizikově ale přes půl milionu. Ve spotřebě alkoholu v EU je ČR na třetím místě po Litvě a Rumunsku,“ upozornil Moller. Zatímco v západoevropských zemích se spotřeba alkoholu trvale snižuje, v ČR nikoliv. „ČR přijala evropský akční plán v tomto směru už v roce 2011, ale od té doby toho konkrétně udělala málo,“ řekl expert WHO.

mo fakturaci zdravotním pojišťovnám nepřesahuje 60 000 Kč ročně. Sjezd také deklaroval, že bude akceptovat jen takové formy eHealth, které budou lékařům zjednodušovat a zlevňovat jejich práci, nikoli ty, které vedou jen ke shromažďování dat do úložišť, vykrádají poskytovatelům know-how, přičemž práci lékařů komplikují a odvádějí peníze mimo samotnou zdravotní péči.

Ambulantní specialisté sněmovali

22. ŘÍJEN

21. ŘÍJEN – V Průhonicích u Prahy proběhl sjezd

Sdružení ambulantních specialistů ČR, o. s. (SAS). Do čela SAS byl opět zvolen MUDr. Zorjan Jojko. V usnesení sjezd mj. vyzval členy SAS, aby nepodepisovali úhradové dodatky pro rok 2017, nebude-li příloha č. 3 úhradové vyhlášky obsahovat pravidla, která by zajistila alespoň 2,5% navýšení úhrad v roce 2017 proti tržbám v roce 2016. Dále delegáti odmítli návrh na zavedení povinných „stáží“ soukromých lékařů v nemocnicích. Sjezd také vyhlásil, že SAS odmítne jakýkoli návrh zákona o neziskových nemocnicích, který bude obsahovat záměr rozdělit poskytovatele ve vztahu k finančním zdrojům a zdanění tržeb na základě toho, kdo je jejich vlastníkem. Sjezd uložil radě SAS připravit žádost o výjimku ze zákona o elektronické evidenci tržeb pro ty ambulance, jejichž příjem v hotovosti mi-

Projekt Foedus bude pokračovat – Evropské země zapojené do mezinárodního projektu Foedus nabídly během 16 měsíců provozu specializovaného internetového portálu 263 orgánů, pro které neměly vlastní využití. Z nich bylo 42 transplantováno, ČR jich přijala a transplantovala 9. Projekt financovaný Evropskou unií letos skončil, zapojené země se ale před několika dny v Praze dohodly na pokračování. Oznámil to JUDr. Přemysl Frýda, zástupce ředitele Koordinačního střediska transplantací, který byl na pražském jednání zvolen prezidentem projektu. Projekt, jehož cílem bylo usnadnění mezinárodní spolupráce v dárcovství orgánů, začal v roce 2013 a trval do letošního léta. Aktivně se do něj zapojily kromě ČR Bulharsko, Litva, Polsko, Rumunsko, Slovensko, Itálie, Francie, Španělsko a Švýcarsko, které dohromady představují populaci asi 240 milionů lidí. Česko v rámci programu vytvořilo internetový portál pro výměnu akutně potřebných orgánů či těch, které nelze v zemi původu ihned transplantovat. Fungovat začal v červnu loňské-

ho roku. Za 16 měsíců v něm zapojené státy nabídly 263 orgánů, 67 z nich bylo jinou zemí přijato a nakonec bylo 42 orgánů transplantováno. Nejčastěji šlo o játra (18), následovala srdce (9), ledviny (7), plíce (7) a střevo (1). ČR nabídla 12 orgánů, z toho bylo 5 akceptováno a transplantováno příjemcům v jiné zemi.

Ministerstvo hledá náměstka pro ZP – Ministerstvo zdravotnictví vyhlásilo výběrové řízení na pozici náměstka pro zdravotní péči. Místo je neobsazené od března letošního roku, kdy na post rezignoval prof. MUDr. Josef Vymazal, DrSc. Zájemci se mohou hlásit do 21. listopadu, vítěz výběrového řízení by měl nastoupit v lednu příštího roku. Ministerstvo to uvedlo na svém webu. Vedením sekce zdravotní péče je nyní pověřen MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA, který je náměstkem pro zdravotní pojištění. Prof. Vymazal svou rezignaci na začátku března zdůvodnil zdravotními důvody. Některá média spekulovala o tom, že jeho konec souvisí především s problémy kolem tendru na leteckou záchrannou službu. Profesor Vymazal byl odpovědný za zadání posudku expertům dopravní fakulty ČVUT, který měl být podkladem pro tendr a stanovení jeho ceny. Posudek tehdy napadl předseda hnutí ministr financí Ing. Andrej Babiš, zpochybňoval mimo jiné hodnotu tendru. Vláda kvůli tomu projednávání materiálu odkládala. Josef Vymazal jakákoliv pochybení související s tendrem odmítl. 24. ŘÍJEN

RED, ČTK, NEW

PERSONÁLNÍ INZERCE

Volná místa LÉKAŘ/LÉKAŘKA PRO ODDĚLENÍ HEMATOLOGIE Fakultní nemocnice v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 přijme lékaře/lékařku pro oddělení hematologie. Požadujeme: atestaci v oboru hematologie, případně probíhající přípravu k atestaci, minimálně ukončení základního interního kmene. Nabízíme: zajímavou klinickou práci, profesní růst, moderní pracovní prostředí, příjemný kolektiv, odpovídající platové ohodnocení, ubytování pro mimopražské a další benefity. Nástup možný ihned. Písemné nabídky včetně CV zasílejte na e-mail: stanislava.kuncova@fnmotol.cz, ivana.hochova@fnmotol.cz. Info na tel.: 224 435 101. ■

LÉKAŘ/KA I. INTERNÍ KLINIKY – KARDIOLOGICKÉ Fakultní nemocnice Olomouc přijme lékaře/ku I. interní kliniky – kardiologické. ■

Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, lékař v přípravě ke kardiologické atestaci nebo lékař se specializovanou způsobilostí v oboru kardiologie se zájmem o intervenční kardiologii. Hlavní pracovní činnosti: specializovaná léčebně preventivní péče, realizace výkonů v celém spektru činnosti JIP 1IK, práce na intervenčním sále, provádění koronarografie a plastiky koronárních tepen, činnost v echokardiolografické laboratoři, realizace výkonů v celém spektru. Nabízíme: nadstandardní finanční ohodnocení, perspektivní zaměstnání v mladém dynamickém kolektivu, potenciál pro vědeckou a publikační činnost, intenzivní přípravu v oboru s možností získání obou funkčních licencí, možnost výuky na LF UP, 5 týdnů dovolené, 3 dny nenárokového zdravotního placeného volna, příspěvek na stravování, zázemí stabilní organizace, výše úvazku 1,00. Nástup dle dohody. Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc – Martina Navrátilová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc nebo e-mail: martina.navratilova@fnol.cz.

LÉKAŘ/LÉKAŘKA NA POZICI ZÁSTUPCE PRIMÁŘE Správní rada Městské nemocnice v Litoměřicích přijme do pracovního poměru lékaře/lékařku na pozici zástupce primáře na gynekologicko-porodnické oddělení se specializovanou způsobilostí v oboru. Požadujeme: způsobilost k výkonu povolání lékaře dle zákona č. 95/2004 Sb., členství v ČLK. Písemné žádosti zasílejte na adresu: Městská nemocnice v Litoměřicích, sekretariát Správní rady, paní Petra Lisá, Žitenická 2084, 412 01 Litoměřice. Bližší informace: MUDr. Jiří Štverák, MBA, tel.: 416 723 702. ■

■ ZDRAVOTNICKÝ ASISTENT Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotnického asistenta pro Kliniku dětského a dorostového lékařství. Nástup: říjen 2016. Žádost včetně životopisu zasílejte na e-mail: jana.pyskata@vfn.cz. Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/

SEKUNDÁRNÍ LÉKAŘ PRO KLINIKU NEFROLOGIE Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme sekundárního lékaře pro Kliniku nefrologie. Nástup: říjen 2016. Žádost včetně životopisu zasílejte na e-mail: doubravka.frausova@vfn.cz. Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/ ■

CHYBÍ VÁM LIDI?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 61

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: květen 2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84. Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39. Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813

1506CZ16PR06886-01, datum schválení 1. 6. 2016.

62 Medicínská review

AM Review 22 2016

jako ignorovat jeho vysoký LDL-cholesterol!

Reference: 1. SPC Zoletorv. Zkrácená informace o léčivém přípravku Zoletorv 1 m 1 m , 1 m 2 m , 1 m 4 m , 1 m m potahované tablety (Jedna tableta obsahuje ezetimibum 10 mg a atorvastatinum 10, 20, 40 nebo 80 mg).Indikace: Prevence kardiovaskulárních příhod přípravek Zoletorv je indikován ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a s anamnézou akutního koronárního syndromu (AKS), bez ohledu na to, zda předtím byli léčeni statinem. Hypercholesterolémie jako přídatná terapie k dietě u pacientů s primární hypercholesterolémií nebo smíšenou hyperlipidémií, kde je vhodné použití kombinovaného přípravku: u pacientů, kteří nejsou samotným statinem dostatečně kontrolováni a u pacientů, kteří se již léčí statinem a ezetimibem. Dále jako přídatná terapie k dietě u homozygotní familiární hypercholesterolémie (HoFH). Dávkování a způsob podání: Tablety se podávají jednou denně perorálně, kdykoliv během dne, s jídlem nebo bez něj. Hypercholesterolémie a/nebo ischemická choroba srdeční (s AKS v anamnéze) 10/10 mg/den až 10/80 mg/den. Obvyklá dávka je 10/10 mg jednou denně. Dávku přípravku Zoletorv je nutno individuálně upravit. prava dávky, pokud je zapotřebí, se musí provádět s odstupem minimálně 4 týdnů. Homozygotní familiární hypercholesterolémie dávka přípravku Zoletorv je 10/10 až 10/80 mg denně. Současné podávání s jinými léčivými přípravky: Zoletorv je nutno podávat ≥ 2 hodiny před nebo ≥ 4 hodiny po podání sekvestrantu žlučových kyselin. U starších pacientů není nutno dávku upravovat. Bezpečnost a účinnost přípravku Zoletorv u dětí nebyla stanovena. Přípravek Zoletorv se u pacientů s poruchou funkce jater musí podávat opatrně. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutno dávku upravovat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství a kojení. Aktivní onemocnění jater nebo nevysvětlené přetrvávající zvýšení sérových transamináz přesahující 3násobek horního limitu normálu. Přípravek Zoletorv je kontraindikován u žen ve fertilním věku, pokud nepoužívají účinnou antikoncepci. Zvlá tní upozornění a opatření pro použití: Myopatie/rhabdomyolýza: V rámci zkušeností s ezetimibem po jeho uvedení na trh byly hlášeny případy myopatie a rhabdomyolýzy. Většina pacientů, u nichž došlo k rozvoji rhabdomyolýzy, užívala statin současně s ezetimibem. U pacientů s predispozicí k rhabdomyolýze je nutno předepisovat přípravek Zoletorv opatrně. Všechny pacienty, u nichž se zahajuje léčba přípravkem Zoletorv nebo se dávka zvyšuje, je nutno poučit o riziku myopatie a upozornit je na nutnost okamžitě ohlásit jakoukoli nevysvětlenou svalovou bolest nebo slabost. Pokud jsou koncentrace CK zvýšeny nad 5násobek ULN, nelze léčbu zahájit. Pokud jsou svalové příznaky závažné a způsobují každodenní dyskomfort, i když jsou hladiny CK zvýšeny 5násobek ULN, je nutno zvážit vysazení léčby. Přípravek Zoletorv se musí vysadit, pokud dojde ke klinicky významnému zvýšení hladin CK ( 10násobek horního limitu normálu) nebo pokud je diagnostikována rhabdomyolýza nebo je na ni podezření. Jaterní enzymy: v kontrolovaných studiích souběžného podávání u pacientů léčených ezetimibem a atorvastatinem byla pozorována po sobě jdoucí zvýšení transamináz. Testy jaterních funkcí je nutno provést před zahájením léčby a poté je nutno je provádět pravidelně. Pokud zvýšení transamináz o více než 3násobek horní hranice normálu přetrvává, doporučuje se snížení dávky nebo vysazení přípravku Zoletorv. U pacientů se středně závažnou nebo závažnou jaterní nedostatečností se přípravek Zoletorv nedoporučuje. U pacientů s předchozí hemoragickou cévní mozkovou příhodou nebo lakunárním infarktem je poměr rizik a přínosů atorvastatinu v dávce 80 mg nejistý, přičemž potenciální riziko hemoragické cévní mozkové příhody je nutno před zahájením léčby pečlivě uvážit. V případě podezření, že se u pacienta vyvinula intersticiální plicní nemoc, musí být léčba statinem vysazena. Interakce s inými léčivými přípravky a iné formy interakce: Současné podávání přípravku Zoletorv a fibrátů se nedoporučuje. Při zahajování léčby přípravkem Zoletorv u pacientů léčených cyklosporinem je nutno postupovat opatrně a během léčby je nutno sledovat koncentrace cyklosporinu. V případech, kdy se přípravek Zoletorv přidá k warfarinu, jinému kumarinovému antikoagulanciu nebo uindionu, je nutno sledovat INR. Atorvastatin se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. Současné podávání s léčivými přípravky, které mohou zvyšovat plazmatické koncentrace atorvastatinu, jako jsou silné inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů, může zvyšovat riziko rhabdomyolýzy. Riziko myopatie může být zvýšeno při současném podávání gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, bocepreviru, erythromycinu, niacinu, telapreviru nebo kombinace tipranavir/ritonavir. Dále viz úplné znění SPC. Nežádoucí činky: Jako časté byly hlášeny průjem a myalgie. Pro úplnou informaci se seznamte s plným zněním SPC. Zvlá tní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před kyslíkem. Druh obalu a velikost balení: Zoletorv 10 mg / 10 mg, 10 mg / 20 mg, 10 mg / 40 mg a 10 mg / 80 mg. Balení po 10, 30, 90 a 100 potahovaných tabletách v dusíkem profouknutých Al/Al blistrech (dutina z oPA-Al-PVC s víčkem z Al). Balení po 30x 1 a 45x 1 potahovaných tabletách v jednodávkových dusíkem profouknutých Al/Al blistrech (dutina z oPA-Al-PVC s víčkem z Al). Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o re istraci: Merck Sharp & Dohme Ltd, Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie. Re istrační čísla: 31/403 406/14-C. Poslední revize te tu: 12. 4. 2016. Dříve než přípravek předepí ete, seznamte se, prosím, s plným souhrnem da ů o přípravku. Tento přípravek e vázán na lékařský předpis a e částečně hrazen z prostředků veře ného zdravotního po i tění. POUZE PRO OD ORNOU VEŘE NOST. Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

08-2017-CARD-1193660-0000