AM Review 22/2016

AMReview 22 AK tuALit Y z MeDicíNY A SYStÉMu zDR AvotNí PÉČe / 24. října 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MeDicíNSK á RevieW

KoNGReSová RevieW

TéMA FiNANcováNí zDRAvotNích SLužeb

32 nd congress of ectRiMS

Úhradová vyhláška 2017: Kdo křičí, má za tři

1

Léčba RS cílená na imunitní systém: nepodceňujte oportunní infekce

46

„Problematické patogeny jsou především ty, které jsou spojeny s latentními či perzistentními infekcemi.

Některé nákazy se přitom mohou objevit pouze po dlouhodobé léčbě.“

vĚDA A vÝzKuM

NNH zkouší programovatelnou kontrolu hypertenze zprostředkovanou kardiostimulátorem

8

Dr. Jean-Luc Murk, Universiteit Utrecht, Nizozemí

KoMeNtáŘe

Leoš Heger: Dočkáme se rozumného zákona o neziskových nemocnicích?

47

Jakub Král: 47 Tlakový hrnec stanovování úhrad zdravotnickým prostředkům

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

Vyjdou nová doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP pro léčbu RA

18

XXiii. kongres České internistické společnosti ČLS JeP

Kvalitní vzdělávání navzdory krizi ve zdravotnictví

26

Toto číslo vychází s přílohou

manažerská review Pomocník a rádce manažerů v bílých pláštích

eADv Annual Meeting 2016

Dermatovenerologové 30 hledali společnou notu ve městě proslulém valčíky

Pro dospělé pacienty se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou, u kterých odpověď na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidù a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebyla dostatečná, nebo kteří tuto léčbu netolerovali nebo byli pro tuto léčbu ze zdravotních důvodů kontraindikováni.1

PŘÍPRAVEK ANTI-TNF S PROKÁZANOU KONTINUÁLNÍ KLINICKOU ODPOVĚDÍ AŽ DO 54. TÝDNE1,2,*

Reference: 1. SPC přípravku SIMPONI , červen 2016. 2. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014;146(1):96-109.

®

* Klinická odpověď byla definována jako snížení skóre Mayo o ł 30 % a o ł 3 body oproti výchozím hodnotám, se současným poklesem podskóre rektálního krvácení o ł 1 bod nebo podskóre rektálního krvácení 0 bodů nebo 1 bod; kontinuální klinická odpověď byla definována jako udržení klinické odpovědi až do 54. týdne, které bylo určováno podle aktivity onemocnění UC hodnocené pomocí částečného skóre Mayo každé 4 týdny (ztráta odpovědi byla potvrzena endoskopicky) a doplňkového skóre Mayo ve 30. týdnu a 54. týdnu s cílem potvrdit u pacientů během návštěv udržení kontinuální klinické odpovědi; pacient, který si udržel klinickou odpověď, byl tedy ve stavu kontinuální klinické odpovědi při každém hodnocení až do 54. týdne.

Zkrácená informace o léčivém přípravku. Simponi 50 mg injekční roztok v předplněném peru a Simponi 50 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Léčivá látka: Golimumabum, lidská IgG1κ monoklonální protilátka produkovaná myší hybridomovou buněčnou linií s užitím technologie rekombinantní DNA. Indikace: Revmatoidní artritida (RA): 1/ v kombinaci s methotrexátem (MTX) k léčbě středně těžké až těžké aktivní RA u dospělých, pokud odpověď na léčbu pomocí DMARD včetnì MTX nebyla dostatečná, 2/ k léčbě těžké, aktivní a progresivní RA u dospělých, kteří dosud nebyli léčeni MTX. V kombinaci s MTX zlepšuje tělesnou funkci a snižuje míru rtg progrese poškození kloubů Juvenilní idiopatická artritida (JIA): v kombinaci s MTX k léčbě polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy u dětí s tělesnou hmotnosti nejméně 40 kg, které nedostatečně odpověděly na předchozí léčbu MTX. Psoriatická artritida (PsA): samotný nebo v kombinaci s MTX k léčbě aktivní a progresivní PsA u dospělých, pokud odpověď na předchozí léčbu DMARDs nebyla dostatečná. U pacientů s polyartikulárními symetrickými podtypy onemocnění snižuje rychlost progrese poškození periferních kloubů a zlepšuje fyzické funkce. Ankylozující spondylitida (AS): k léčbě těžké aktivní AS u dospělých, u nichž nebyla odpověď na konvenční léčbu dostatečná. *Axiální spondylartritida bez radiologického průkazu (nr-AxSpA): k léčbě dospělých s těžkou aktivní nr-AxSpA s objektivními známkami zánětu (zvýšená hladina CRP a/nebo průkaz magnetickou rezonancí) s nedostatečnou odpovědí či netoleranci NSAID. Ulcerózní kolitida (UC): Léčba středně těžké až těžké aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátní nereagujících na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurin (6-MP) nebo azathioprin (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Dávkování a způsob podání: Ulcerózní kolitida: Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 80 kg Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 50 mg každé 4 týdny. Pacienti s tělesnou hmotností 80 kg nebo více Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 100 mg každé 4 týdny. *U všech revmatologických indikací (RA,PsA, AS, nr-AxSpA) se podává 50 mg jako subkutánní injekce 1x měsíční, ve stejný den každého měsíce. V indikaci RA podávat současně s MTX. *U pacientů s indikací RA, PsA, AS nebo nr-AxSpA o tělesné hmotnosti převyšující 100 kg, kteří nedosahují přiměřené klinické odpovědi po 3 nebo 4 dávkách, se může zvážit zvýšení dávky golimumabu na 100 mg jednou za měsíc. Starší pacienti: úprava dávky není nutná. Poruchy funkce ledvin a jater: nelze uvést dávkovací doporučení. Pediatrická populace: 50 mg jednou měsíčně, ve stejný den každého měsíce, u dětí s tělesnou hmotností nejméně 40 kg. Pacienti by měli být vybaveni kartou s upozorněním pro pacienta. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku. Aktivní tuberkulóza (TBC) nebo jiné těžké a oportunní infekce.

Srdeční selhání třídy III/IV dle NYHA. Interakce: Studie nebyly provedeny. Kombinace Simponi a anakinry nebo abataceptu se nedoporučuje. Nedoporučuje se současné podání živých vakcín. Terapeutická infekční agens se nesmí podávat. Při převedení na jiný biologický přípravek je nutná opatrnost pro zvýšené riziko infekce a možných lék. interakcí. Vybrané bezpečnostní informace: Riziko infekcí: Pacienti používající blokátory TNF jsou náchylnější k závažným infekcím. Pokud se u rizikových pacientů léčených přípravkem Simponi vyvine závažné systémové onemocnění, mělo by padnout podezření na invazivní plísňovou infekci. Stanovení diagnózy a podávání empirické antimykotické léčby u těchto pacientů by mělo být provedeno po konzultaci s lékařem pokud možno s odbornými znalostmi v péči o pacienty s invazivní plísňovou infekcí.Tuberkulóza (TBC) (většinou extrapulmonální, projevující se jako lokální nebo diseminované onemocnění), bakteriální infekce včetně sepse, invazivní mykotické infekce a jiné oportunní infekce. Některé z těchto infekcí se objevily u pacientů užívajících současně imunosupresivní terapii.Před zahájením, v průběhu a po ukončení léčby monitorovat pacienty na přítomnost infekce včetně TBC. Eliminace golimumabu může trvat až 5 měsíců, monitorovat po celé toto období. Pacienty poučit, aby se vyhýbali expozici potenciálních rizikových faktorů infekce. Pokud se zvažuje použití přípravku u pacientů s chronickou infekcí nebo anamnézou rekurentní infekce, má se postupovat opatrně. Před zahájením léčby vyšetřit pacienty na aktivní i inaktivní (latentní) TBC. Léčba latentní TBC musí být zahájena před začátkem léčby Simponi.U pacientů s negativním testem latentní TBC a s vícečetnými rizikovými faktory TBC zvážit antituberkulózní léčbu. U pacientů léčených Simponi se během léčby latentní TBC a také po ní objevily příznaky aktivní TBC. Pacienti léčení Simponi musí být sledováni na známky aktivní TBC vč. pacientů s negativním testem na latentní TBC, pacientů léčených na latentní TBC či v minulosti léčených na TBC. Reaktivace hepatitidy B: Před zahájením léčby Simponi musí být pacienti vyšetřeni na HBV infekci. TNF inhibitory, včetně Simponi, jsou spojovány s reaktivací viru hepatitidy B (HBV) u pacientů, kteří jsou chronickými nosiči. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu Simponi, musí být pečlivě monitorováni na HBV infekci během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, musí se podávání Simponi zastavit a zahájit účinnou antivirovou terapii s vhodnou podpůrnou léčbou. Malignity: Obezřetně je třeba postupovat při léčbě TNF blokátorem u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování léčby u pacientů se současným nádorovým onemocněním. Při léčbě TNF blokátorem nelze vyloučit možné riziko vzniku lymfomů nebo jiných malignit. U pacientů léčených přípravkem Simponi byly hlášeny případy leukemie.U pacientů léčených jinými látkami blokujícími TNF byly hlášeny vzácné případy hepatosplenického T-buněčného lymfomu (HSTCL). K většině případů došlo u dospívajících a mladých mužů, přičemž téměř všichni užívali souběžně azathioprin (AZA) nebo 6-merkaptopurin (6-MP) pro léčbu zánětlivého onemocnění střev. Riziko rozvoje HSTCL nelze u pacientů léčených blokátory TNF vyloučit. Všichni pacienti s UC se zvýšeným rizikem dysplazie nebo kolorektálním karcinomem musí podstupovat pravidelné vyšetření.

Nádorová onemocnění kůže: U pacientů, kteří byli léčeni inhibitory TNF včetně přípravku Simponi, byl hlášen výskyt melanomu. U pacientů, kteří byli léčeni jinými inhibitory TNF, byl hlášen výskyt karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Hematologické reakce: Byly hlášeny případy anémie, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie a aplastické anemie. Všichni pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě vyhledali lékařskou péči, jestliže se u nich objeví známky nebo příznaky připomínající krevní dyskrazii. Přerušení léčby Simponi se musí zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Neurologické příhody: Používání TNF blokátorů, včetně golimumabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch centrálního nervového systému, včetně sklerózy multiplex, a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby Simponi. V případě vzniku těchto onemocnění je třeba zvážit přerušení léčby Simponi. Alergické reakce: Při anafylaktické nebo jiné závažné alergické reakci je nutné přerušit podávání Simponi. Krytka jehly je z kaučuku obsahujícího latex, u jedinců citlivých na latex může vyvolat alergickou reakci. Městnané srdeční selhání (CHF): Při léčbě blokátory TNF, včetně Simponi, byly popsány případy zhoršení městnaného srdečního selhání (CHF) a nový vznik CHF U pacientů se selháním třídy I/II dle NYHA se musí Simponi používat opatrně, při zhoršení nebo výskytu nových příznaků léčbu přerušit. Autoimunitní procesy: Při příznacích svědčících pro syndrom podobný lupus erytematodes a pozitivitě protilátek proti dvouvláknové DNA, léčbu Simponi přerušit. Vakcinace: Pacienti léčení Simponi mohou být současně očkováni, s výjimkou očkování živými vakcínami. Operace: Pacienti léčeni Simponi, u kterých je nutná operace, musí být pečlivě monitorováni na výskyt infekcí. Zvláštní populace: Při léčbě starších pacientů (≥65let) je třeba dbát zvýšené pozornosti s ohledem na obecně vyšší výskyt infekcí u této skupiny osob. Pediatrie: Před zahájením léčby přípravkem Simponi doporučuje se proočkování pediatrických pacientů dle platných postupu pro očkování Fertilita, těhotenství a kojení: ženy ve fertilním věku, musí užívat vhodnou antikoncepci a pokračovat v užívání minimálně 6 měsíců po poslední injekci golimumabu. Podávání těhotným se nedoporučuje; podávat pouze v případě nutné potřeby. Ženy v průběhu léčby a 6 měsíců po jejím ukončení nesmí kojit. Golimumab prochází placentou, po léčbě monoklonální protilátkou blokující TNF v těhotenství jsou po dobu 6 měsíců detekovány protilátky v séru kojenců narozených léčeným ženám. U těchto kojenců může být vyšší riziko infekce. Podávání živých vakcín kojencům se nedoporučuje po dobu 6 měsíců od poslední injekce golimumabu matce během těhotenství. Nežádoucí účinky: Velmi časté, časté: infekce horních cest dýchacích. Časté: bakteriální a virové infekce, bronchitida, sinusitida, superficiální mykotická infekce, anémie, alergické reakce, pozitivní autoprotilátky, deprese, insomnie, závratě, parestezie, bolest hlavy, hypertenze, dyspepsie, gastrointestinální a abdominální bolest, nauzea, zvýšení ALT a AST, alopecie, dermatitida, svědění, vyrážka, horečka, astenie, reakce v místě vpichu injekce, dyskomfort na hrudi. Další nežádoucí účinky byly pozorovány s nižší frekvencí. Nejzávažnější nežádoucí účinky, které byly hlášeny při léčbě golimumabem, byly závažné infekce (včetně sepse, pneumonie, tuberkulózy, invazivních mykotických a oportunních infekcí), demyelinizační poruchy, reaktivace HBV, městnavé srdeční selhání, autoimunní procesy (lupus like syndrom), hematologické reakce, závažná systémová hypersensitivita (zahrnující anafylaktickou reakci), vaskulitida, lymfom a leukemie Hlášení podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků. Léková forma: Injekční roztok v předplněném peru (injekce), SmartJect; injekční roztok v předplněné injekční stříkačce (injekce). Uchovávání: V chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem. Předplněné pero/přeplněnou injekční stříkačku uchovávejte ve vnějším obalu (papírová skládačka), aby byly chráněny před světlem. Velikost balení: 1 předplněné pero. Registrační číslo: EU/1/09/546/001. Velikost balení: 1 předplněná injekční stříkačka. Registrační číslo: EU/1/09/546/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nizozemsko. Datum poslední revize textu: 24/06/2016. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku.

Dávkování Simponi v ulcerózní kolitidě: Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 80 kg-Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg,® poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 50 mg každé 4 týdny; Pacienti s tělesnou hmotností 80 kg nebo více Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 100 mg každé 4 týdny.

08-17-GAST-1174592-0001

Merck Sharp & Dohme s.r.o.

Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

Téma

téma

|

|

Téma Financování zdravotních služeb

Skúsenosť so zdravotníctvom bez úhradovej vyhlášky

4

|

Kongresová review

32nd Congress of ECTRIMS Pacientky s RS a těhotenství? Jde to!

6

Zpomalení mozkové atrofie je pro pacienta s RS klíčové

|

Úhradová vyhláška 2017: Kdo křičí, má za tři Ministerstvo zdravotnictví přispěje napřesrok především fakultním nemocnicím poskytujícím superspecializovanou péči v šesti oborech, praktickým lékařům a péči o psychicky nemocné. Naopak zklamání nad plánovanou výší úhrad na příští rok projevují hlavně malé nemocnice, LDN a ambulantní specialisté.

11

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů Komorbidity u SpA jsou časté a významné, přesto jsou podceňovány

19

Řada nástrojů, jeden cíl – remise RA

22

XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP Na dyslipidemie i diabetes chytře a se silnými důkazy v zádech

27

ERS 2016 O léčbě IPF víme zase o kus více

34

EASD Annual Meeting 2016 Chytrá fixní kombinace a vysokorychlostní inzulin zlepšují léčbu diabetu

37

Medicínská review

A M R eview

z obsahu

1

|

Snažíme se o porozumění mezi zdravými a nemocnými

40

Vědci z MU pomáhají odhalovat původ selektivního deficitu IgA

44

Pro lékařské praxe VZP: Zpětné bonusy jsou důkazem předražení inkontinečních prostředků

51

Pro lůžková zařízení V Olomouci vymysleli techniku, která zabraňuje postprostatektomické inkontinenci

52

Život s Williamsovým syndromem

54

Historie Počátky českého zubního lékařství

57

Personální inzerce

60

Příští rok se bude na zdravotní služby rozdělovat 266,6 miliardy korun, což je o bezmála 13,3 mi­ liardy korun více než letos. Přesto se, jako tra­ dičně, svedla o podobu úhradové vyhlášky lí­ tá bitva, v níž se sahalo k osvědčeným trikům i hrozbám stávkou. Ve finále ale řada segmentů považuje ohodnocení svých služeb za příliš níz­ ké a Česká lékařská komora ji odmítá en bloc.

Zdravotní pojišťovny se zase obávají, že výdaje byly nastaveny velkoryseji než očekávané příjmy. „Upozorňujeme, že opět dojde k poklesu mí­ ry rezerv, a to v době pokračujícího hospodář­ ského růstu. Nyní je nutné tvořit rezervy na ob­ dobí snížení růstu či recese, kdy příjmy veřej­ ného zdravotního pojištění mohou stagnovat či klesat. Rozhazovačný přístup ministerstva zdravotnictví považujeme za nezodpovědný,“ odmítá vyhlášku i věčný rival, resort financí.

Příjmy systému mají totiž vylepšit nejen zvý­ šené platby za státní pojištěnce na 920 korun, ale také optimistické předpoklady o zvedání mezd o 4,7 procent a růstu zaměstnanosti o 0,1 pro­ cent. Celkově má hospodaření zdravotních po­ jišťoven skončit ke konci roku 2017 s pozitivním saldem 171 milionů korun, takže tvůrce vyhláš­ ky – ministerstvo zdravotnictví – považuje její dopad za „hospodářsky vyrovnaný“. „Úhradová vyhláška na rok 2017 je dalším krokem směrem k ekonomické stabilizaci zdra­ votnictví, což je pro mne dlouhodobou priori­ tou. Vyhláška finančně naplní vládní slib zvý­ šení platových tarifů zdravotnického personálu, vyšli jsme vstříc prakticky všem ostatním seg­ mentům zdravotnictví,“ uvedl ministr zdravot­ nictví Svatopluk Němeček.

Koeficienty superspecializace přitvrzují

Za vítěze nejen letošní bitvy lze považovat pře­ devším několik fakultních nemocnic, které zís­

kaly vysokou individuální základní referenční sazbu nastavenou minimálně na 33 500 korun.

Jde o ta zařízení, jež provozují šest vyjmenova­ ných center vysoce specializované péče: onko­ gynekologické, cerebrovaskulární, kardiovas­ kulární, traumatologické, onkologické a hema­ toonkologické. Uvedené opatření bylo trnem v oku téměř všech připomínkujících subjektů, ovšem marně. „Není relevantní důvod, aby za stejnou pé­ či (artroskopie, kýla, žlučník, interní onemoc­ nění, gynekologické a další diagnózy) bylo vybraným „centrovým“ fakultním nemoc­ nicím hrazeno o 50 procent více než zbylým 150 nemocnicím v republice,“ namítá napří­ klad Asociace českých a moravských nemoc­ nic (AČMN).

Míru složitosti zdravotních hospitalizačních výkonů má podle jejího názoru řešit číselník re­ lativních vah DRG. „Není nutné další deformo­ vání spravedlivé úhrady tím, že každá nemoc­ nice má jinou základní sazbu, kterou se ten­ to výkon přepočte. Doufali jsme, že úhradová vyhláška na rok 2017 situaci zlepší, ale opak je pravdou. Dochází k fixaci nerovností, pseudo­ koeficientů specializace a konzervaci nespra­ vedlivé úhrady,“ zlobí se AČMN. Resort zdravotnictví svůj postoj obhajuje slovy, že vysoké nastavení sazeb u specializo­ vaných center je vzhledem k vyšší náročnosti péče odůvodnitelný. Nicméně zvýšilo ostatním nemocnicím původně navrhovanou referenční sazbu z 22 500 na 24 000 korun.

Malé nemocnice, a nejen ony, také rozporu­ jí tvrzení, že přídavky na následnou lůžkovou péči vystačí na resortem slibované zvýšení pla­ tů zdravotníkům o 10 procent. U těchto zaříze­ ní totiž prý dosahují osobní náklady 65–70 pro­ cent rozpočtu. „Navýšení úhrad nepokryje ani

AM Review | číslo 22/2016, vyšlo 24. října 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupkyně šéfredaktora: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Ing. Marcela Alföldi Šperkerová (maš), marcela.alfoldi@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchodní ředitel: Martin Kula, martin.kula@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel.: 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: +421 244 458 821, fax: +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 19. října 2016 | příští číslo vychází: 14. listopadu 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

slíbený růst tarifních mezd. Zhruba 5–15 pro­ cent bude muset nemocnice dofinancovat na úkor provozu či investic nebo z kapes zřizova­ tele,“ argumentuje AČMN. Podle ministerstva ale plošný růst úhrad o šest procent oproti le­ tošnímu roku vystačí všem poskytovatelům na to, aby přidali na platech.

Celkem mají v lůžkové péči náklady napřes­ rok narůst o 9,1 miliardy korun, z toho 7,7 mi­ liardy je určeno na zvýšení platů ve zdravotnic­ tví a má také pokrýt nárůst produkce u převážně specializovaných pracovišť. „Zbylých 1,4 mili­ ardy náleží přirozenému růstu nákladů na cen­ trové léky,“ upřesňují autoři vyhlášky. Úhrada nákladných léků se oproti referenč­ nímu roku zvyšuje například o 10 procent u ul­ cerózní kolitidy, o 24 procent u roztroušené skle­ rózy a o 60 procent u melanomu, v oftalmo­ logii, u nádorů ovarií, karcinomu prostaty či v pneumologii.

Je ale sporné, nakolik bude uvedený polštář bezmála půldruhé miliardy stačit, když letos jen VZP, která se stará o tři pětiny pojištěnců, porostou náklady na centrové léky o 1,7 miliar­ dy korun a nelze očekávat, že by příští rok při­ šla spása v podobě dramatického poklesu cen, přestože se na trhu začínají etablovat biosimi­ lars, tedy levnější kopie originálních příprav­ ků. Nemluvě o armádách chronických pacien­ tů, kteří léčbu nedostávají kvůli přísným pre­ skripčním omezením, byť by z ní mohli také profitovat. Resort zdravotnictví u tohoto bo­ du jen upozorňuje bez dalších detailů, že „ve spolupráci s lékovým úřadem plánuje v příš­ tích letech přehodnotit systém vstupu nových centrových léků“.

Bumerang zrušených poplatků se zase vrací

Zajímavý posun si vybojovali praktičtí lékaři, kteří ministerstvo přitlačili k dohodě pod hroz­ bou stávky. Získali vyšší kapitaci až o 3,85 pro­ centa na 54 korun v návaznosti na svou ordi­ nační dobu. Pokud zvládnou preventivně pro­ hlédnout aspoň 30 procent svých pacientů mezi 40–80 roky, vzroste jim kapitace o dalších 50 ha­ léřů. „Oceňujeme, že ministerstvo naplňuje uza­ vřenou dohodu,“ netají spokojenost představi­ telé Sdružení praktických lékařů.

Výsledek nátlakové akce ale není vůbec po chuti oponujícímu resortu financí: „Nesou­ hlasíme se skokovým navýšením kapitační

Foto: traumaready.com

AM Review 22 2016

preventivní prohlídky, koordinace péče, péče o chronické pacienty,“ navrhuje správce státní kasy. Míní, že efektivnější je posilovat mimo­ kapitační složku úhrady proti kapitační, což vede ke skutečnému poskytování péče, niko­ liv pouze k evidování kmene.

Nicméně resort zdravotnictví svůj postup hájí. „K navýšení dochází z důvodu zohledně­ ní vyššího počtu výkonů zahrnutých v kapitač­ ní platbě po zrušení regulačních poplatků, kdy pacienti navštěvují praktické lékaře o 30 pro­ cent více,“ vysvětlují autoři cenového předpisu.

Zajímavé ale je, že podobnou rétoriku nezvo­ lili v případě požadavků ostatních ambulantních lékařů – specialistů, jimž se nelíbí, že jim budou hrazeny poplatky jen ve výši roku 2014, když po jejich zrušení vzrostl počet návštěv pacientů v ce­ lé ambulantní sféře. „Deklarovali jsme, že kom­ penzován bude pouze výpadek příjmů po zruše­ ní regulační poplatků,“ odmítá v tomto případě argumenty resort zdravotnictví.

Moderní psychiatrická léčba bez limitů

i nf o

Úhradová vyhláška 2017 Celkový růst nákladů dosáhne 13,3 mld. Kč Ambulantní péče poroste o 2,3 mld. Kč Lůžková péče vzroste o 9,1 mld. Kč, z toho centrové léky o 1,4 mld. Šest fakultních nemocnic získá individuální základní sazbu 33 500 Kč, ostatní nemocnice 24 000 Kč Kompenzace zrušených regulačních poplatků dosáhne 1,5 mld. Kč za klinická vyšetření a 0,7 mld. Kč za výdej léků na recept. Lékárnám vzrostl z 12 na 13 korun za recept Podporuje podávání depotních léků pacientům s psychickým onemocněním Praktičtí lékaři získají kapitační platbu ve výši 54, 50 a 48 Kč dle své ordinační doby, může vzrůst ještě o 50 haléřů, pokud provedou preventivní prohlídku alespoň u 30 procent pacientů mezi 40–80 roky Úhrady zubním lékařům vzrostou o 2,5 procenta Úhrada za den pobytu v lázních a ozdravovnách poroste o 4 procenta

platby, které není podmíněno jakoukoliv pra­ cí navíc či vyšší kvalitou služeb.“ Problém ne­ dostatku praktiků podle jeho představitelů nesouvisí s finančním ohodnocením. „Má-li jim být zvyšován objem finančních prostřed­ ků, nechť je podmíněn lepší péčí o klienty –

Ambulantní specialisté jsou rozhořčeni i nastave­ ním průměrných úhrad na pojištěnce pro příští rok, které se mají zvyšovat o 3,5 procenta oproti roku 2015. „Tato výše koeficientu znamená stag­ naci úhrad, resp. jejich nárůst jen o 0,5 procenta proti roku 2016 a je v hrubém rozporu z řadou slibů ministra zdravotnictví a jeho náměstka pro zdravotní pojištění, podle nichž mělo dojít k do­ rovnání úhrad na úroveň platného seznamu vý­ konů do tří let od zvýšení hodnoty práce nositele výkonů. Dne 8. 9. 2016 nám ústy ministra a ná­ městka byl výslovně slíben koeficient minimálně 1,05. Žádáme splnění tohoto i všech předchozích slibů,“ zdůraznil MUDr. Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů.

To resort rozporuje, podle jeho výpočtů úhrady tomuto segmentu vzrostou o dvě pro­ centa. Pro pořádek je namístě připomenout, že ambulantní segment rostl do letošního roku rychleji než nemocniční a až v příštím roce by se měla jejich dynamika vyrovnat (viz tabulku Příjmy a výdaje na zdravotní péči).

Ani lékárníci již podruhé neuspěli s požadav­ kem na zavedení dispenzačního poplatku za re­ cept, který jim má vynahradit pokles tržeb ply­ noucí z trvalého zlevňování receptových léků. Mi­ nisterstvo jim namísto požadovaných 20 korun zvedlo poplatek o korunu, na 13 korun, s tím, že se nejedná o úhradu signálních výkonů, nýbrž

Ta b 1

Zdroj: MZ ČR

Náklady na zdravotní služby v roce 2017 (v tis. Kč) Segment

VZP

ZZP

Celkem

Rozdíl proti roku 2016

Celkem na zdravotní péči

160 171 401

106 420 356

266 591 757

13 272 756

Na ambulantní péči

38 986 471

31 096 267

70 082 738

2 306 490

Na lůžkovou péči

88 806 061

54 035 113

142 841 174

9 124 612

Z toho náklady na centrové léky

9 110 526

6 058 246

15 168 772

1 378 345

Pozn.: ZZP – zaměstnanecké zdravotní pojišťovny

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Téma 3

Ta b 2

Zdroj: VZP

Příjmy a výdaje na zdravotní péči (v mil. Kč) Ukazatel

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Příjmy

212 718

215 580

219 885

225 738

237 836

250 284

261 400

273 900

Náklady

215 582

219 167

223 000

220 642

233 945

241 964

251 710

266 950 130 330

Z toho náklady: 121 042 116 480 111 980 Na nemocnice

103 093

103 972

104 674 103 998

70 175

Na ambulantní péči

Na léky na recept Na lůžka následné péče Na zdravotnické prostředky na poukaz Na lázně Na zdravotnickou záchrannou službu

o pouhou kompenzaci výpadku příjmů oproti ro­ ku 2014. Ta by se ale měla brzy jako celek změnit. „V příštím roce plánujeme přehodnocení součas­ ného systému kompenzace regulačních poplat­ ků,“ uvádí bez dalších detailů resort v hodnoce­ ní připomínek k úhradové vyhlášce.

Několik tragických případů z posledních let, v nichž v roli útočníků figurovali psychicky ne­ mocní, přimělo resort zdravotnictví nastavit pří­ znivější finanční podmínky psychiatrické péči. „Podporujeme podávání depotních léků (pří­ pravků s pomalým vstřebáváním) pacientům s psychickými nemocemi. Depotní léky snižují pravděpodobnost návratu onemocnění a opako­ vaných hospitalizací pacienta, tedy i snižují ná­ klady na případnou lůžkovou péči,“ zdůvodňují autoři vyhlášky. Zároveň vyjímají z regulačních omezení soudem nařízenou léčbu.

Dohody nejsou důležité

Ministerský cenový předpis vzniká až poté, co se zdravotní pojišťovny a poskytovatelé péče ne­ dokáží shodnout na podobě plateb za zdravot­

55 649

34 279

58 010

58 761

34 134

36 104

60 059

34 633

62 654

64 832

36 800

33 820 33 876

8909 6003 3203 1715

8927 6296 2985 1786

8946 6218 2521 2020

8600 6058 1579 2149

ní služby. Letos se s plátci shodlo jen šest seg­ mentů – laboratorní komplement, ambulantní gynekologové, zdravotnická dopravní služba, zdravotnická záchranná služba, stomatologo­ vé a hemodialyzační péče. Přesto resort bez­ precedentně zasáhl a v některých případech, jako například u ambulantních gynekologů, záchranky a přepravy, tuto dohodu v úhrado­ vé vyhlášce navýšil.

To se nelíbí především zdravotním pojišťov­ nám. „Předkladatel materiálu v řadě případů do sjednaných dohod zasahuje, aniž by dostateč­ ně tyto zásahy odůvodnil. Žádáme tedy o do­ plnění materiálu a tam, kde nejsou respekto­ vány výsledky či dílčí výsledky dohod, poža­ dujeme zvlášť detailní odůvodnění takového zásahu,“ uvedla ve svých připomínkách VZP. Resort ­ovšem všechny podobné výtky odbý­ vá argumentem, že jedná „ve veřejném zájmu“. „Úhradová vyhláška opět konzervuje ne­ efektivity a nespravedlnosti v systému veřej­ ného zdravotního pojištění. U poskytovatelů lůžkové péče znovu pouze stanovuje paušál

10 407 6477 2446 2268

66 921

10 811 6813 2881 2469

35 875 11 307 6914 2974 2542

12 130 7430 3160 2650

vycházející z historické reference a faktic­ kou neexistenci klasifikačního systému DRG nahrazuje zavádění různých základních sa­ zeb pro poskytovatele s centry a bez center.

Vyhláška fakticky opět přiděluje peníze bez ohledu na efektivitu či kvalitu poskytované péče,“ shrnulo ve svých připomínkách mini­ sterstvo financí.

Nejen tento moment, nerespektování dohod, ale rovněž i fakt střetu zájmů opět zesiluje po­ chybnosti nad smysluplností úhradové vyhláš­ ky jako takové. Již po několikáté za sebou se ná­ zorně ukazuje, že ministr přicházející do čela resortu z fakultní nemocnice nedokáže odolat, aby těm „svým“ nepřilepšil, což je také motivo­ váno i snahou udržet jejich bilance v dobré fi­ nanční kondici, když je úřad jejich přímým ří­ dicím orgánem.

Jak připomínají mnozí odborníci, možná by by­ lo již načase začít přemýšlet o rozumné deregula­ ci cen ve zdravotnictví s přihlédnutím ke zkuše­ nostem nejen vyspělých zdravotních systémů, ale i sousedního Slovenska (více čtěte na str. 4). maš

4 Téma

AM Review 22 2016

|

Téma Financování zdravotních služeb

|

Skúsenosť so zdravotníctvom bez úhradovej vyhlášky Pred rokom 2004 boli ceny v zdravotníctve na Slovensku regulované cenovým výmerom podľa zákona o cenách. Vydávalo ho ministerstvo financií na základe podkladov od ministerstva zdravotníctva. Ceny boli stanovené pre každý typ starostlivosti ako úzke rozpätie medzi minimálnou a maximálnou cenou. To sa zmenilo počas reformy ministra Rudolfa Zajaca, keď v rokoch 2004 až 2006 došlo k deregulácii väčšiny cien za zdravotnú starostlivosť. Aká je slovenská skúsenosť so zdravotníctvom bez úhradovej vyhlášky?

Na Slovensku v súčasnosti existuje pri väčšine typov zdravotnej starostlivosti zmluvná voľnosť v platobných mechanizmoch a cenových pod­ mienkach. Výnimkou sú ceny liekov, zdravot­ níckych pomôcok a dietetických potravín v am­ bulantnej starostlivosti, lekárska služba prvej pomoci a záchranná zdravotná služba, ktoré majú regulované ceny. Kontrahovanie zvyšných typov zdravotnej starostlivosti si môžu zdra­ votné poisťovne a poskytovatelia dohodnúť in­ dividuálne.

V praxi je to zvyčajne zdravotná poisťovňa, ktorá navrhuje poskytovateľom zmluvné pod­ mienky. Preto sa zmluvy štruktúrou, formou platobných mechanizmov a pri niektorých ty­ poch zdravotnej starostlivosti aj cenovými pod­ mienkami medzi poisťovňami líšia, ale jedna poisťovňa má tieto podmienky rovnaké alebo takmer rovnaké pre všetkých svojich zmluvných poskytovateľov, ktorí poskytujú zdravotnú sta­ rostlivosť rovnakého typu.

Aj keď rokovania o zmluvách majú prebie­ hať medzi poisťovňami a jednotlivými posky­ tovateľmi, v praxi poisťovne rokujú primárne s asociáciami poskytovateľov. Asociácie násled­ ne na základe rokovaní vydajú odporučenie svo­ jim členom na podpísanie (alebo nepodpísanie, vypovedanie atď.) zmlúv, resp. priamo za nich rozhodnú na základe mandátnych zmlúv. Pod­ mienky dohodnuté asociáciami platia aj pre po­ skytovateľov, ktorí nie sú členmi žiadnych aso­ ciácií či komôr.

Skúsenosti zo Slovenska ukazujú, že pois­ ťovne a poskytovatelia menili platobné me­ chanizmy len pomaly a za takmer 10 rokov od ich liberalizácie došlo len k miernym úpra­ vám pôvodných mechanizmov (viď tabuľku).

Zmeny iniciované niektorou zo zdravotných poisťovní ostatné poisťovne v priebehu nasle­ dujúceho obdobia prevzali. Iniciátorom zm­ ien v platobných mechanizmoch boli zvyčaj­ ne súkromné poisťovne. Najvýznamnejšie zmeny boli: zavedenie variabilnej zložky úhrad pre am­ bulantných poskytovateľov v ZP Dôvera na základe plnenia výkonnostných kritérií po­ skytovateľom, úprava pevných limitov na formu tzv. degre­ sívnych cien, kedy sa starostlivosť poskytnu­ tá nad rámec limitov uhrádza nižšou cenou, vytvorenie skupiny osobitne hradených výko­ nov ako kombinácie jednodňovej ambulant­ nej starostlivosti a krátkotrvajúcich hospitali­

zácií, pri ktorých sa vykonávajú tieto výkony a ich úhrada jednotným platobným mecha­ nizmom, plánovanie hospitalizácií a reportovanie ­a kútnych hospitalizácií v reálnom čase cez online systém, ktorý zaviedla ZP Dôvera, rôzne „výnimky“ v štandardných úhradách za ukončenú hospitalizáciu pre špecifické ty­ py hospitalizácií zavedené poisťovňami v po­ sledných dvoch rokoch.

Súkromné poisťovne boli konzervatívnejšie pri zvyšovaní cien a ich úloha bola primárne v prinášaní inovácií do platobných mechaniz­ mov, aj keď išlo len o úpravy existujúcich systé­ mov alebo pilotné projekty obmedzené svojím rozsahom. Na dramatickejšie zmeny platobných mechanizmov, akým je v súčasnosti na Sloven­ sku lokalizácia nemeckého DRG, bola nevyh­ nutná dohoda aj s najväčšou poisťovňou (štátna VšZP má zhruba 2/3 trhu) a v tomto prípade aj

Ta b

Základný prehľad používaných platobných mechanizmov na Slovensku Typ zdravotnej starostlivosti

Centrálna regulácia

Všeobecná zdravotná nie starostlivosť (VAS)

Špecializovaná ambulantná starostlivosť (ŠAS)

Lôžková starostlivosť

nie

nie

Používané platobné mechanizmy

1. fixná kapitačná platba

všetky ZP uhrádzajú primárnu zdravotnú starostlivosť fixnými mesačné platbami za každého poistenca (rozdielne podľa veku), ktorého má poskytovateľ v kmeni

2. variabilná kapitačná platba

ZP Dôvera dopĺňa základnú kapitačnú platbu variabilnou kapitačnou platbou za každého poistenca v kmeni, pričom jej výška závisí na plnení dohodnutých výkonnostných kritérií

3. platba za výkon (cca 11%)

všetky ZP uhrádzajú nad rámec kapitácie vybraté výkony, najmä v oblasti preventívnej starostlivosti

1. platba za výkon

všetky ZP platia ŠAS formou platby za výkony uvedené v zozname výkonov s bodovými hodnotami; poskytovatelia a ZP si dohadujú cenu za bod

2A. finačné limity

VšZP limituje finančne objem uhradených bodov; po presiahnutí stanoveného limitu sa poskytnutá ZS ďalej neuhrádza

2B. degresívna cena za bod

ZP Dôvera a Union tiež stanovujú finančné, resp. objemové limity na vykonané výkony, ale na rozdiel od VšZP výkony vykonané nad limitom uhrádzajú inou sumou – Union fixnou cenou vo výške 10 % pôvodnej ceny a Dôvera cenou od cca 17 % až 100 % pôvodnej ceny podľa plnenia výkonnostných kritérií poskytovateľom

1. platba za lôžkodeň

výnimočne, spravidla v prípade chronických hospitalizácií, je lôžková starostlivosť hradená za každý deň, ktorý pacient strávil v nemocnici

2. platba za ukončenú väčšína hospitalizácií je hradená formou platby za hospitalizáciu ukončenú hospitalizáciu podľa odbornosti; v platbe sú zahrnuté všetky náklady na pacienta počas hospitalizácie s výnimkou výkonov SVLZ a vybratých špeciálnych zdravotných materiálov 3A. finančné limity

VšZP limituje objem uhradených finančných prostriedkov za lôžkovú starostlivosť; po presiahnutí stanoveného limitu sa poskytnutá zdravotná starostlivosť ďalej neuhrádza

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

zastrešenie Úradom pre dohľad nad zdravot­ nou starostlivosťou.

Iniciátorom zvyšovania cien bola na Sloven­ sku VšZP, ktorá výrazným tempom navyšovala ceny v rokoch 2007/08 a opäť v 2012/13, pričom ostatné poisťovne ju zvyčajne tlakom trhu na­ sledovali. Navyšovanie cien sa týkalo najmä veľ­ kých štátnych poskytovateľov, často aj za cenu fi­ nančných problémov vo VšZP (v roku 2009/10).

Ako následok však nasledovala fáza nevyhnut­ ného znižovania cien.

Pri vývoji cien po deregulácii možno pozoro­ vať niekoľko fáz vývoja. Najskôr to bol prudký nárast cien v rokoch 2007/08 (až 20% ročný rast pri niektorých typoch ZS), ktorý bol nasledova­ ný stabilizáciou cien resp. aj ich poklesom v ro­ koch 2009 až 2011 a následným ďalším viac alebo menej prudším rastom, v závislosti od typu sta­ rostlivosti. Jediným typom starostlivosti, kde ne­ rástli ceny, boli spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky (v ČR ako komplement), kde pri laboratór­ nej diagnostike jednotkové ceny dokonca klesali.

V posledných rokoch sme teda svedkami zvláštnej situácie v cenotvorbe, keď najvyššie

ceny nájdeme u najväčšej zdravotnej poisťov­ ne; najväčší hráč „tlačí“ ceny nahor napr. bo­ nifikáciou operačných výkonov v snahe mo­ tivovať k vyššej miere operovanosti a k ob­ medzeniu čakacích listín na operácie. VšZP sa pritom netají zámerom motivovať poskyto­ vateľov a ostatné (súkromné) poisťovne k po­ dobnému zvýšeniu cien. Tým štátna poisťovňa v pozícii market-makera a ťahúňa cien pôso­ bí aj ako donor poskytovateľov zdravotnej sta­ rostlivosti. Ocitá sa v dvojjedinej pozícii: má byť podporovateľom svojich poistencov a záro­ veň podporovateľom poskytovateľov zdravot­ nej starostlivosti (akýmsi stabilizátorom sek­ tora). Takáto pozícia však nemá ekonomické opodstatnenie, racionálne by totiž bolo, ak by VšZP ako market-maker mala najnižšie ceny, ako výsledok svojej ekonomickej sily a získa­ vania zľavy za veľký objem zákazky u posky­ tovateľov. Namiesto toho sa stavia do pozície podporovateľa poskytovateľov a svojou agresív­ nou (a predraženou) nákupnou politikou vy­ tvára tlak na takúto nehospodárnosť aj u ostat­ ných zdravotných poisťovní.

Zdroj: HPI, 2013

Typ zdravotnej starostlivosti

Centrálna regulácia 3B. degresívna cena za ukončenú hospitalizáciu

Používané platobné mechanizmy ZP Union stanovuje finančný limit na lôžkovú starostlivosť, pričom hospitalizácie poskytnuté nad limitom sa uhrádzajú cenou vo výške 60 % pôvodnej ceny

3C. plánovanie hospi- ZP Dôvera reguluje poskytovanie nemocničnej starostlivosti talizácií prostredníctvom elektronického systému, v rámci ktorého schvaľuje vykonanie plánovaných hospitalizácií Jednodňová ambulantná starostlivosť (JAS) a osobitne hradené výkony (OHV)

nie

Spoločné vyšetrova- nie cie a liečebné zložky (SVLZ) – komplement

platba za výkon

VšZP a ZP Dôvera spojili jednodňovú ambulantnú starostlivosť s krátkodobými hospitalizáciami do 72, pri ktorých sa vykonávajú rovnaké výkony ako pri JAS, do tzv. osobitne hradených výkonov, ktoré hradia cenou za výkon; ZP Union nepoužíva pojem osobitne hradených výkonov, pričom JAS hradí tiež platbou za výkon, ale krátke hospitalizácie spĺňajúce podmienky OHV hradí platbou za ukončenú hospitalizáciu v výške 60 % z pôvodnej ceny

1. platba za výkon

všetky ZP hradia SVLZ platbou za výkon podľa zoznamu výkonov s bodovými hodnotami, pričom s PZS si dohadujú cenu za bod

2A. finačné limity

VšZP a Dôvera limituje finančne objem uhradených bodov; po presiahnutí stanoveného limitu sa poskytnutá zdravotná starostlivosť ďalej neuhrádza

2B. degresívna cena za bod

Union tiež stanovuje finančné limity na vykonané výkony, ale výkony vykonané nad limitom uhrádzajú cenou vo výške 10 % pôvodnej ceny

Samotná deregulácia cien však nebola jedi­ ným faktorom, ktorý ovplyvňoval vývoj cien na Slovensku, preto nie je možné tento vývoj jed­ noznačne prisúdiť len k samotnej deregulácii.

Fázy rastu, stabilizácie a ďalšieho rastu záro­ veň reflektujú vývoj ekonomiky a rastu zdro­ jov v zdravotníctve, ako aj obdobia vlády ľavico­ vých (rastové fázy spojené s tvorbou dlhu v ZP) a pravicových strán (stabilizačná fáza).

Je zložité vyhodnotiť aj vplyv konkurenčné­ ho prostredia na vývoj cien, keďže na trhu zdra­ votných poisťovní dnes na Slovensku zostali len 3 poisťovne. Väčšinový podiel má pritom štátna VšZP, ktorej postavenie je komplikované kon­ fliktom záujmov na strane štátu. Ten je nielen vlastníkom najväčšej poisťovne, ale aj najväč­ ších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zároveň aj regulátorom. VšZP nadmerne na­ vyšovala ceny štátnym poskytovateľom; vláda zároveň nariadila všetkým poisťovniam povi­ nne zazmluvniť štátne nemocnice, ktoré si tak mohli dovoliť skupinový tlak aj na súkromné poisťovne. Keď ako následok neefektívneho ná­ kupu začala mať VšZP problémy so solventnos­ ťou, iniciovala sa urýchlená zmena zákona, kto­ rá zmiernila podmienky na trhu.

Súčasťou zrušenia regulácie bolo aj rede­ finovanie rokovacích pozícií hráčov na trhu.

V priebehu tohto obdobia sa vyskytlo niekoľ­ ko prípadov vyostrených situácií alebo feno­ ménov, ktoré vyplynuli z liberalizácie cien. Na Slovensku sa vytvorili, resp. si upevnili pozíciu asociácie poskytovateľov, ktoré sa stali zástup­ cami pri vyjednávaní kontraktov s poisťovňa­ mi. Asociácia súkromných lekárov si vybudo­ vala sieť tisícok ambulantných lekárov, ktorými sa nechala splno­mocniť nielen na zastupovanie ich záujmov, ale aj priame podpisovanie zmlúv s poisťovňami. V roku 2008 dostala Asociácia fakultných nemocníc pokutu od Protimono­ polného úradu za spoločný postup pri rokova­ ní o cenách s poisťovňami. Tlak štátnych ne­ mocníc, ktoré musia byť poisťovňami povin­ ne zazmluvnené, sa prejavil aj v lete 2013, keď hromadne vypovedali zmluvy Unionu. Stalo sa tak na základe požiadavky VšZP, ktorá podmie­ nila navýšenie platieb nemocniciam ak rovna­ ké služby nebudú dodávať lacnejšie pre ž­ iadnu inú, konkurenčnú, poisťovňu.

Deregulácia cien pre Slovensko neznamena­ la žiadnu nárazovú zmenu v poskytovaní zdra­ votnej starostlivosti a systéme jej úhrad. Inová­ cie v platobných mechanizmoch mali skôr menší rozsah, avšak aj pri decentralizovanom systé­ me sa poisťovne dohodli na spoločnom postupe pri lokalizácii DRG. Vývoj v cenách v tomto ob­ dobí pravdepodobne viac ovplyvnili iné exter­ né vplyvy ako vývoj ekonomiky, postoje vlády zodpovednej politike a konflikt záujmov štátu v zdravotníctve, než len samotná deregulácia.

Rýchla zdravotná pomoc (RZP)

áno

platba za stand-by prevádzku a precestované kilometre

Ministerstvom zdravotníctva centrálne stanovený platobný mechanizmus aj výšky platieb

Lekárska služba prvej pomoci (LSPP)

áno

kapitácia a platby za výkony

Ministerstvom zdravotníctva centrálne stanovený platobný mechanizmus aj výšky platieb

MUDr. Angelika Szalayová senior analytik Health Policy Institute, Bratislava doktorand na Trnavskej univerzite

Lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny

áno

maximálna cena, maximálna úhrada

Ministerstvom zdravotníctva centrálne stanovené maximálne ceny ako aj výšky úhrad prostredníctvom kategorizácie

(významná časť textu pochádza zo štúdie HPI pre českú Všeobecnou zdravotní pojišťovnu Analýza variant financovania zdravotnej starostlivosti pri zrušení úhradovej vyhlášky v ČR: Prípadová štúdia deregulácie cien na Slovensku)

6 A M R eview

kongresová REVIEW

32nd Congress of ECTRIMS

|

14.–17. září 2016 Londýn, Velká Británie

|

Pacientky s RS a těhotenství? Jde to!

Jednu ze současných výzev u žen s roztroušenou sklerózou, které chtějí založit rodinu, představuje farmakoterapie jejich onemocnění. Dosud však neexistují žádné uznávané a zavedené guidelines, kterými se řídit. Jak tedy optimalizovat plánování rodičovství?

Na tuto otázku hledali odpověď neuroložka Dr. Kerstin Hellwigová, PhD., z Ruhr-Univer­ sität Bochum, a gynekolog Dr. Stefan Verloh­ ren, PhD., Charité – Universitätsmedizin Berlin, oba z Německa, kteří v Londýně vy­ stoupili na satelitním sympoziu společnos­ ti Teva, jež ­zdůraznilo nutnost mezioborové ­spolupráce.

Roztroušená skleróza (RS) do značné mí­ ry postihuje právě ženy v reprodukčním vě­ ku. Pokud chtějí otěhotnět, je u nich v kontex­ tu léčby jejich onemocnění nutné řešit speci­ fické aspekty týkající se období před početím, během těhotenství i po porodu. Jak upozornil Dr. Verlohren, před otěhotněním je třeba brát v potaz mj. vliv na fertilitu a vývoj plodu, ge­ netické riziko, vliv na prognózu RS, výběr lé­ ků modifikujících chorobu (DMDs) a jejich „washout“ periody nebo možnosti asistova­ né reprodukce. „Fertilní ženy by přitom ješ­ tě před zahájením terapie měly být poučeny o volbě antikoncepce s ohledem na léčbu a pří­ padné plánování rodičovství,“ dodal. Během těhotenství je pak nutné sledovat aktivitu ne­ moci, vyhodnotit užívání DMDs, léčit případ­ né relapsy či symptomy a zvolit způsob poro­ du včetně anestezie. Po narození dítěte musí být zvažována aktivita RS, kojení (rozhodnu­ tí nekojit je akceptovatelné), podávání či opě­

tovné nasazení DMDs a případně vliv na vý­ voj novorozence.

Míra relapsů u těhotných klesá

„Naše pacientky s RS logicky uvažují o tom, zda těhotenství ovlivní průběh jejich nemoci, zda může mít léčba dopad na plod či jaká existují rizika pro dítě,“ uvedl Dr. Verlohren. V této sou­ vislosti připomněl, že do roku 1980 pacientkám s RS nebylo doporučováno otěhotnět. Zlom však nastal v roce 1998, kdy studie PRIMS prokáza­ la, že roční míra relapsů (ARR) v průběhu tě­ hotenství klesá – zejména ve třetím trimestru. „První tři měsíce po narození dítěte jsou aso­ ciovány s vysokým rizikem nárůstu klinické a MR aktivity onemocnění, která se poté vrací zpět na úroveň před početím. Podle údajů re­ gistru MSBase se to týká asi 14 % žen,“ konsta­ toval Dr. Verlohren.

Dr. Hellwigová zdůraznila, že těhoten­ ství může mít u pacientek s RS i protektivní efekt, jak vyplynulo z recentní práce Masery et al., publikované loni v Multiple Scelorsis.

Tato retrospektivní studie se 445 pacientkami (184 multipar, 261 nulipar) totiž prokázala, že ženy, které mají za sebou porod, dosáhly skó­ re disability EDSS 4, resp. 6 po významně del­ ší době než ty, které zatím nerodily (HR 0,55, resp. HR 0,42).

Glatiramer acetát volbou pro ženy s RS v plodném věku w Zajímavá data týkající se těhotných žen s roztroušenou sklerózou (RS) na kongresu ECTRIMS v Londýně prezentovali formou posteru také američtí autoři Neudorfer et al.

Ve své práci využili údaje z globální bezpečnostní databáze společnosti Teva, jež obsahuje přes 8000 případů těhotenství pacientek léčených glatiramer acetátem (za období od uvedení léku na trh do 30. června 2015), přičemž více než polovina z nich byla hlášena prospektivně.

Předchozí srovnávání výskytu kongenitálních anomálií v této databázi s referenčními daty z registrů EUROCAT a MACDP

neprokázalo zvýšenou toxicitu u plodu matky, které byl podáván glatiramer acetát.

Cílem recentní práce bylo posoudit vliv terapie tímto lékem na nedokončená těhotenství – tedy na spontánní potraty, mrtvě porozené plody a fetální úmrtí – u žen s RS. Data získaná z databáze společnosti Teva byla porovnána s referenčními údaji z Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve Spojených státech.

V analýze bylo využito 2068 případů prospektivně hlášených těhotenství s potvrzenou expozicí glatiramer acetátu. Tato kohorta

zahrnovala 85 % živě narozených dětí, 3 % plánovaných ukončení těhotenství, zhruba 1 % molárních a mimoděložních těhotenství a 11 % nedokončených těhotenství (208 případů spontánních potratů, 11 fetálních úmrtí a 8 mrtvě porozených plodů). Ve srovnání s údaji z CDC nevykazují těhotné pacientky léčené glatiramer acetátem vyšší míru nedokončených těhotenství (17 vs. 11 %).

Uvedené výsledky podle autorů podporují stále jasnější představu, že glatiramer acetát je pro ženy s RS v plodném věku, které plánují početí, lékem volby. jat

Většina DMDs nepředstavuje pro matku a plod vyšší riziko

Pokud se týká těhotenství a terapie RS, podá­ vání aktuálně dostupných DMDs není dopo­ ručováno, v některých případech je i kontrain­ dikováno, vždy však musí být kladen důraz na to, aby byla potenciální rizika spojená s léčbou pečlivě vyvážena benefity.

Dr. Hellwigová u jednotlivých přípravků in­ dikovaných v první i druhé linii terapie RS de­ tailně popsala jejich vliv na fertilitu, těhoten­ ství, laktaci i další výstupy včetně klinických zkušeností (viz tabulku). Z těch např. vyplývá, že expozice glatiramer acetátu, dimethyl fuma­ rátu, teriflunomidu (podávané v 1. linii) a alem­ tuzumabu (podávaný v 2. linii) vede k obdob­ ným klinickým výsledkům, jaké má běžná po­ pulace. V případě daklizumabu (1. linie) jsou data limitovaná, ovšem neukazují na zvýšené riziko nežádoucích příhod v těhotenství. In­ terferon β má konfliktní data s ohledem na po­ rodní váhu a délku novorozence, u fingolimo­ du byl zaznamenán výskyt spontánních potratů a abnormálního vývoje plodu na horní hranici normálu běžné populace, u natalizumabu pak výskyt samovolných potratů odpovídající běž­ né populaci.

Léčba glatiramer acetátem na počátku těhotenství neprokázala riziko

Glatiramer acetát, který je na trhu dostupný již dlouhou dobu, má nejrozsáhlejší datovou zá­ kladnu co do expozice v těhotenství a nejlepší „pregnancy rating“ mezi DMDs. Nedávné úda­ je naznačují, že tento lék nevyžaduje „washout“ před početím a že nebyl během těhotenství vy­ sazován u pacientek, u nichž existovala obava z dlouhodobého neléčení.

Dr. Hellwigová rovněž upozornila na recent­ ní prospektivní data německého registru evi­ dujícího 691 těhotných žen s RS. Během první­ ho trimestru byl 251 z nich v první linii podá­ ván interferon β, 151 glatiramer acetát, 289 bylo neexponovaných (Thielová et al., Herbstrittová et al., Multiple Sclerosis 2016). „Zdá se, že te­ rapie těmito léky je v počátku těhotenství bez­ pečná a bez teratogenních účinků – tedy že ve srovnání s neléčenými ženami nevede častě­ ji k výskytu spontánních potratů, předčasné­ ho porodu, nižší porodní hmotnosti nebo in­ dikaci císařského řezu,“ komentovala výsled­

Kongresová review 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Zdroj: prezentace Dr. Hellwigové

Vliv aktuálně dostupných DMDs na fertilitu, těhotenství a porod DMD

Ovlivnění fertility

Ovlivnění těhotenství

Vylučování do mateřského mléka

Reprodukční Antikoncepce Léčba během toxicita (podle SPC) těhotenství (podle SPC) (podle SPC)

Expozice v těhotenství – klinické zkušenosti

Klinické výstupy

1. linie Daklizumab

studie na zvířatech limitovaná data nenaznačují žádný u lidí vliv, data u lidí chybějí

u lidí neznámé, hlášeno u opic

ne

žádná doporučení

pouze v případě, 38 že potenciální přínosy převažují nad riziky pro plod

omezené údaje, které nenaznačují zvýšené riziko nežádoucích příhod

Dimethyl fumarát

preklinické studie limitovaná data nenaznačují žádný u lidí vliv, data u lidí chybějí

u lidí neznámé

ano

doporučena

nedoporučena

135 podobné běžné (postmarketingová populaci data, 42 v klinických studiích)

Glatiramer acetát

není hlášeno

limitovaná data u lidí

u lidí neznámé

studie na zvířatech nedostatečné

měla by být zvažována

kontraindikována

4446 podobné běžné (prospektivní data) populaci

Interferon β

nebylo provedeno žádné šetření

konfliktní data u porodní délky a hmotnosti novorozence

u lidí neznámé

ano

vyžadována

zahájení během těhotenství kontraindikováno

1012

konfliktní data u porodní délky a hmotnosti novorozence

Teriflunomid

studie na zvířatech nenaznačují žádný vliv, data u lidí chybějí

limitovaná data u lidí

hlášeno u zvířat

ano

vyžadována

kontraindikována

70

podobné běžné populaci

Alemtuzumab limitovaná data u lidí limitovaná data u lidí

u lidí neznámé, hlášeno u myší

ano

vyžadována

pouze v případě, 193 že potenciální přínosy převažují nad riziky pro plod

podobné běžné populaci

Fingolimod

preklinické studie naznačují žádný vliv

limitovaná data u lidí

hlášeno u zvířat

ano

vyžadována

doporučeno přerušení (2 měsíce před otěhotněním)

66

mírný nárůst spontánních potratů, abnormální vývoj plodu na horní hranici normálu běžné populace

Natalizumab

snížení fertility u zvířat, data u lidí chybějí

limitovaná data u lidí

hlášeno vylučování do mateřského mléka

ano

žádná doporučení

přerušení by mělo být zvažováno

369

žádný specifický vzor malformací, výskyt samovolných potratů srovnatelný s běžnou populací

2. linie

ky Dr. Hellwigová s tím, že u glatiramer acetátu byla pouze zaznamenána vyšší míra kongeni­ tálních anomálií (6,7 vs. 2,2 %). „Je tedy patrné, že těhotenství u žen s RS má normální průběh. Víme také, že epidurální ane­ stezie ani císařský řez nejsou spojeny s nežá­ doucími účinky na RS. Důležitá je ovšem pravi­ delná komunikace s pacientkou, která pomůže zmírnit její obavy. Zcela esenciální je pak me­ zioborová spolupráce neurologa, gynekologa, porodní asistentky a anesteziologa,“ zdůraz­ nil Dr. Verlohren.

Kojit, či nikoli?

Co se týká období po narození dítěte, Dr. Hellwi­ gová doplnila, že mezi prediktory časného popo­ rodního relapsu (v prvních třech měsících) pa­ tří vyšší míra relapsů před otěhotněním a bě­

hem něj a dále podávání DMDs. Vyplývá to z dat registru MSBase, která říkají, že ARR dva roky před početím je spojeno s OR 14,1 (p < 0,001) a užívání DMDs dva roky před početím s OR 0,55 (p = 0,034). „Nemáme přitom žád­ ná data, kdy bychom měli znovu zahájit tera­ pii DMDs. Existuje pouze doporučení, aby se žena rozhodla, zda bude kojit, nebo se začne léčit. Exkrece do mateřského mléka člověka je u většiny uvedených léků neznámá, hlášena by­ la pouze při podání natalizumabu. Na zvířecích modelech pak byla prokázána u daklizumabu, teriflunomidu, alemtuzumabu a fingolimodu,“ upřesnila Dr. Hellwigová s tím, že rozhodnutí by mělo zohledňovat přání ženy. Zmínila se ta­ ké o výsledcích vlastní práce publikované loni v ­JAMA Neurology, která ukázala, že pacient­ ky, jež výlučně kojily alespoň dva měsíce, mě­

ly v prvním půlroce po porodu méně často re­ lapsy ve srovnání s těmi, které kojily a součas­ ně dítě přikrmovaly umělou výživou (24,2 % vs.

38,3 %; HR 1,7; p = 0,04).

Závěrem oba řečníci shrnuli, že RS pravdě­ podobně nemá nepříznivý vliv na těhotenství ani zdraví dítěte. Jeho dopad na dlouhodobou progresi onemocnění či disability není znám, ačkoli ve většině studií nevykazuje žádné riziko.

V následné panelové diskusi mj. zazněl do­ taz, jak přistupovat k ženám s RS, které otěhot­ ní neplánovaně. „Data z několika dobrých stu­ dií, která máme k dispozici, ukazují, že u pa­ cientek exponovaných během těhotenství DMD se výskyt teratogenicity a vývojových malfor­ mací plodu neliší od obecné populace. Podle mé vlastní zkušenosti pro interrupci není důvod,“ jat komentoval Dr. Verlohren.

8 Kongresová review

AM Review 22 2016

32nd congress of ectRiMS

Léčba RS cílená na imunitní systém: nepodceňujte oportunní infekce Na příkladech nemocí jiných, než je roztroušená skleróza, nabídl Dr. Jean-Luc Murk z Universiteit Utrecht, Nizozemí, pohled mikrobiologa na vztah mezi dysfunkcí T buněk a oportunními nákazami a také na to, jak může suprese imunitního systému měnit klinickou prezentaci dobře známých chorob.

Na satelitním sympoziu společnosti Teva se Dr. Murk nejprve zmínil o patogenezi v časné fázi roztroušené sklerózy (RS). Jak prokázala práce Mahada et al., publikovaná loni v Lan­ cet Neurology, zánětlivý demyelinizační proces spouští kaskádu událostí, které vedou k neuro­ degeneraci a jsou umocňovány patogenními me­ chanismy asociovanými se stárnutím mozku a zátěží choroby. „Mezi klíčové prvky patří ak­ tivace mikroglií, chronické oxidativní poškoze­ ní, nárůst mitochondriálních změn v axonech a akumulace železa v mozku související s vě­ kem,“ vysvětlil Dr. Murk. Obzvlášť důležité může být poškození mitochondriální funkce v neuro­ nech. Tento proces vede k chronickému buněč­ nému stresu a iontové dysbalanci homeostázy, což má za následek axonální a neuronální smrt. „Objev monoklonálních protilátek a unikát­ ních terapeutických cílů u RS vyvolal poměrně velké nadšení, protože jejich efektivita vedla ke snížení míry relapsů či redukci lézí a disability.

Tento optimismus ale musí být mírněn hodnoce­ ním bezpečnostního profilu daných léků,“ konsta­ toval Dr. Murk. Publikace Winthorpa et al., zve­ řejněná loni v Annals of the Rheumatic Diseases, poukázala na výskyt oportunních infekcí asocio­ vaných s biologickou léčbou u imunitně zpro­ středkovaných zánětlivých onemocnění a vedla ke vzniku konsenzuálních doporučení pro hlá­ šení infekcí během klinických studií a postmar­ ketingové surveillance. Oportunní infekce by­ ly definovány jako specifické patogeny či jejich prezentace, které naznačují, že ke změnám hos­ titelské imunity došlo pravděpodobně v důsled­ ku biologické terapie. V této souvislosti Dr. Murk upozornil především na tuberkulózu, netuber­ kulózní mykobakteriální onemocnění, nemoci způsobené polyomaviry, cytomegalovirem, her­ petickými viry, reaktivaci HBV, posttransplan­ tační lymfoproliferativní poruchy či progresiv­ ní multifokální leukoencefalopatii.

Paralela s hiv?

Vliv selhání imunity dokumentoval Dr. Murk na dvou příkladech. V prvním se dotkl lymfo­ penie u HIV – tedy toho, co se stane, když po­ čty T buněk klesají. „Doba klinické latence vi­ ru se pohybuje od pouhých 12 měsíců až po ví­ ce než 15 let. Nakonec však nemůže být HIV již déle kontrolován, protože jsou destruovány po­ mocné CD4+ buňky. Ironií je, že zabijácké buň­ ky potřebné pro potlačení viru v konečném dů­ sledku rovněž poškozují pomocné T lymfocy­ ty, které nemohou efektivně fungovat,“ vysvětlil Dr. Murk. S poklesem CD4+ buněk organismus

postupně ztrácí schopnost reagovat na mutace HIV – pokud jejich koncentrace klesne pod ur­ čitou hranici, virové titry začnou rychle stoupat, zatímco imunitní aktivita strmě klesá. „Ztráta imunokompetence pak umožní oportunním pa­ razitům – za normálních okolností benigním –, aby iniciovali vznik dalších a dalších nákaz, kte­ ré se po nástupu HIV objevují v určité sekven­ ci a v čase jich přibývá. Jakmile dojde k rozvoji AIDS, někteří pacienti přežívají několik let, ji­ ní, relativně zdraví, najednou podlehnou hlav­ ní oportunní infekci,“ zdůraznil.

Jak dále upozornil, mezi běžné nákazy vy­ skytující se u idiopatické CD4+ T lymfocytope­ nie patří především infekce kryptokokové, dá­ le mykobakteriální, kandidové, VZV či HPV. Detekován byl však i cytomegalovirus, JC vi­ rus nebo toxoplazma (Ahmad et al., Avicenna Journal of Medicine 2013). „Jaké poučení si tedy můžeme vzít pro ne­ mocné s RS? Za prvé, že lymfocytopenie je aso­ ciována s oportunními infekcemi. Za druhé, že klinické studie jsou primárně navrženy s cílem vyhodnotit účinnost a ‚přímou‘ bezpečnost léku a že v nich jsou nedostatečně zastoupeny osoby s neznámými rizikovými faktory pro vznik opor­ tunních infekcí. Naše chápání toho, zda a jak je testovaná léčba ovlivňuje, proto do značné mí­ ry závisí pouze na hlášení ojedinělých případů.

A za třetí, že všechny oportunní nákazy asocio­ vané s imunosupresivní terapií jsou rovněž po­ zorovány u pacientů s HIV,“ odpověděl Dr. Murk.

„terapie cílená na imunitní systém nevyhnutelně vede ke kompromitaci obranyschopnosti proti patogenům – problematické jsou především ty, které jsou spojeny s latentními či perzistentními infekcemi. Některé nákazy se přitom mohou objevit pouze po dlouhodobé léčbě.“

Dr. Jean-Luc Murk, Universiteit Utrecht, Nizozemí

Infekce HIV podle něj může být dobrým pro­ zatímním modelem predikce a hodnocení ri­ zika rozvoje oportunních nákaz u nemocných s RS, dokud nebudou k dispozici robustní úda­ je u této choroby.

Možná ne tak docela, ale...

Ve druhém příkladu Dr. Murk představil krát­ kou kazuistiku 36leté pacientky s neočekáva­ ným onemocněním. V anamnéze měla těžkou epizodu kolitidy (říjen 2014), pravděpodobně šlo o Crohnovu chorobu, tato diagnóza ale ne­ byla definitivně potvrzena. Nasazena byla léč­ ba azatioprinem a inhibitorem TNFα inflixi­ mabem. V lednu 2015 se objevila leukopenie, což vedlo ke snížení dávky azatioprinu, v říjnu pak žena otěhotněla. Po leukopenii letos v úno­ ru byl infliximab vysazen a pacientka pokračo­ vala v monoterapii azatioprinem. „O dva měsí­ ce později došlo k intrauterinnímu úmrtí plo­ du v důsledku kongenitální toxoplazmózy. Před otěhotněním přitom byla žena séropozitivní na toxoplazmu,“ komentoval Dr. Murk.

Shrnul, že léčba cílená na imunitní systém nevyhnutelně vede ke kompromitaci obrany­ schopnosti proti patogenům – problematické jsou především ty, které jsou spojeny s latent­ ními či perzistentními infekcemi. Některé ná­ kazy se přitom mohou objevit pouze po dlou­ hodobé léčbě. V souvislosti s narušenou imuni­ tou se projevy onemocnění mohou výrazně lišit.

Při stratifikaci rizika může pomoci monitoring počtu lymfocytů. „Z pohledu mikrobiologa je tedy zapotřebí dalšího výzkumu a investic nut­ ných pro odhalení mechanismů léčby cílených mimo imunitní systém,“ konstatoval Dr. Murk.

V následné panelové diskusi neurolog prof. Pa­ trick Vermersch z Université de Lille, Francie, který sympoziu předsedal, podotkl, že si není tak jistý, zda je možné reprodukovat imunolo­ gické konsekvence léčby HIV a léčby RS. „U na­ šich pacientů užíváme většinou léky s různým mechanismem účinku postupně za sebou a ně­ kdy víme jen o krátkodobých dopadech jednot­ livých přípravků na imunitní systém, ale neví­ me, jak působí dlouhodobě. Také nevíme, jaké jsou následky ‚multiple‘ terapie – neznáme totiž vliv předchozí léčby na tu, která bude následo­ vat,“ dodal. Blízkou budoucnost RS vidí v lécích zaměřených na specifické ‚hráče‘ zánětu (např. mikroglie či astrocyty), které by pravděpodob­ ně mohly být bezpečné, protože nekompromitu­ jí imunitní systém globálně. Samozřejmě v kom­ binaci s přípravky, jež podporují remyelinizaci a jsou neuroprotektivní.

JAt

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ZÍTŘEK CHCI MÍT STEJNĚ SKVĚLÝ JAKO DNEŠNÍ DEN TÝDNĚ

Zkrácená informace o přípravku.

Copaxone 40 mg/ml. Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Účinná látka: glatirameri acetas. Indikace: léčba relabujících forem roztroušené sklerózy.Přípravek Copaxone není indikován pro primární nebo sekundární progresivní RS. Dávkování a způsob podání: doporučené dávkování u dospělých je 40 mg přípravku Copaxone (jedna předplněná injekční stříkačka), podaného subkutánní injekcí třikrát týdně s odstupem minimálně 48 hodin.

Nejsou dostupné dostatečné informace o užívání přípravku Copaxone 40 mg/ml třikrát týdně u dětí a dospívajících do 18 let věku. Proto nemá být přípravek Copaxone 40 mg/ml třikrát týdně v této věkové skupině používán. Kontraindikace: hypersenzitivita na účinnou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku, těhotenství. Zvláštní upozornění: přípravek Copaxone musí být podáván pouze ve formě subkutánní injekce. U pacientů s renální insuficiencí musí být během léčby přípravkem Copaxone sledovány renální funkce. Interakce: interakce přípravku Copaxone s jinými léčivými přípravky nebyly hodnoceny. Protože existuje teoretická možnost, že přípravek Copaxone může ovlivňovat distribuci látek, které se vážou na plazmatické bílkoviny, musí být souběžné použití těchto léčivých přípravků pečlivě monitorováno. Těhotenství a kojení: přípravek je kontraindikován během těhotenství. Při podávání přípravku Copaxone kojícím matkám se musí postupovat opatrně. Musí být zvážen prospěch pro matku proti relativnímu riziku pro dítě. Nežádoucí účinky: většina bezpečnostních údajů byla získána pro přípravek copaxone 20 mg/ml. Nejčastěji pozorovanými nežádoucími účinky jsou reakce v místě vpichu – erytém, bolest, zatvrdnutí, pruritus, otok, zánět a hypersenzitivita. Může se vyskytnout bezprostřední postinjekční reakce: vazodilatace, bolest na hrudi, dušnost, palpitace nebo tachykardie. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávejte předplněné injekční stříkačky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Jestliže předplněné injekční stříkačky nemohou být uchovávány v chladničce, mohou být jednorázově uchovány při pokojové teplotě (15 °C–25 °C) maximálně jeden měsíc. Po této jednoměsíční lhůtě musí být vráceny k uchovávání do chladničky (2 °C–8 °C). Velikost balení: 3 nebo 12 předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku nebo multipak obsahující 36 (3 balení po 12) předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o, Praha, Česká republika. Registrační číslo: 59/043/15-C. Datum první registrace/ prodloužení: 21. 1. 2015.

Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

CZ/CPX/16/0003(1)

JE TO O DOBRÝCH DNECH, NE O TĚCH ZTRACENÝCH

10 Kongresová review

AM Review 22 2016

32nd Congress of ECTRIMS

Nové pohledy na známé léky RS V posledních několika málo letech se terapeutické možnosti managementu roztroušené sklerózy (RS) dramaticky rozšířily. Ještě v roce 2010 byly k dispozici pouze interferony IFN-β 1a (intramuskulární a subkutánní) a IFN-β 1b, dále glatiramer acetát a natalizumab. Od té doby se počet registrovaných léků více než zdvojnásobil, na trh jich přišlo šest nových. Jedno však zůstává – nenaplněné potřeby nemocných s RS.

Co možná největší oddálení progrese RS v ča­ se, dosažení neuroprotektivity, prevence inva­ lidity, mnohem účinnější kontrola symptomů, identifikace využitelných biomarkerů, indivi­ dualizovaná léčba, lepší měření funkčních vý­ sledků, prevence (nebo alespoň snížení výsky­ tu) nežádoucích účinků, posílení adherence pa­ cientů... To jsou ty nejdůležitější aspekty, které čekají na vyřešení – s vědomím toho, že pro RS zatím neexistuje kurativní lék.

Sympozium, které neslo v originále název ­Re-imagining the MS Treatment Journey, se 14. září soustředilo na tři potenciální nenapl­ něné potřeby léčby nemocných s RS. Audito­ rium mělo samo hlasováním rozhodnout, kte­ rou z nich účastníci sympozia považují z hle­ diska své praxe za nejpalčivější: účinná terapie bez rizika plynoucího z dlou­ hodobé imunosuprese (pro hlasovalo 56 %), terapie s nižší frekvencí podávání i nižší zá­ těží pacienta monitoringem (pro hlasovalo 12 %), terapie s přímým účinkem na zánětlivou ak­ tivitu v centrálním nervovém systému (pro hlasovalo 20 %).

Pro úplnost dodejme, že 5 % nepovažovalo ani jednu z uvedených možností za důležitou a 7 % by se zaměřilo na jinou potřebu než některou z těch, které byly vyjmenovány.

POTŘEBA PRVNÍ: ÚČINNÁ TERAPIE BEZ RIZIKA PLYNOUCÍHO Z DLOUHODOBÉ IMUNOSUPRESE

Prof. Heinz Wiendl z Universität Münster, Němec­ ko, ve své přednášce připomněl, že roztroušená skleróza si podle odhadu Světové zdravotnické or­ ganizace v r. 2012 vyžádala globálně 624 633 ztra­ cených let života pacientů a 540 822 ztracených let v důsledku invalidity, dohromady 1 165 455 ztra­ cených let života v důsledku nemoci (disability­ -adjusted life years, DALY).

Z amerických publikací zase vyplývá, že v po­ rovnání se zdravou populací mají nemocní s RS 3,3násobně vyšší riziko nezaměstnanosti, 4,4ná­ sobně vyšší počet dnů stráví na lůžku a ztrácejí v průměru 10 let kvalitního života vztaženého ke zdraví (quality-adjusted life years, QALY).

Za posledních 20 let se změnily měřitelné cíle léčby RS, v současné době je na vzestupu koncept NEDA (no evidence of disease activi­ Zdroj: prezentace prof. Schipplinga

Bezpečnostní přehled léků RS w Riziko asociované s dlouhodobou imunosupresí oportunní infekce (vyjma PML)

PML

karcinom

IFN-β 1a s. c.

není uvedeno v SPC

není uvedeno v SPC

není uvedeno v SPC

glatiramer acetát

není uvedeno v SPC

není uvedeno v SPC

ano (kožní malignity)

teriflunomid

není uvedeno v SPC

není uvedeno v SPC

žádné důkazy o vyšším riziku

není uvedeno v SPC

varování (obsaženo v SPC)

není uvedeno v SPC

natalizumab

ano (herpes simplex, varicella zoster, encefalitida, meningitida)

varování (obsaženo v SPC)

neprokázáno

fingolimod

ano (varicella zoster, HSV, kryptokoková meningitida)

varování (obsaženo v SPC)

ano (karcinomy z bazálních buněk)

alemtuzumab

ano (varicella zoster, cervikální HPV, tuberkulóza)

není uvedeno v SPC

neprokázáno (možné riziko karcinomu štítné žlázy)

daklizumab

ano (pneumonie, tuberkulóza)

neznámé

neznámé

kladribin tbl.

ano (herpes zoster)

neznámé

SIR 0,99

okrelizumab

neznámé

neznámé

ve studiích 11 případů/486 pacientů, 4 případy/852 pacientů

dimethyl fumarát

registrované

ve výzkumu

podléhá dalšímu sledování

ty). „Není to nic jiného než kombinace všech ukazatelů, které dnes umíme měřit, a vychází z premisy, že míra relapsů, progrese invalidi­ ty a aktivita onemocnění na magnetické rezo­ nanci nejsou nezávislé entity, ale že spolu na­ opak úzce souvisejí,“ připomněl prof. Wiendl. „Preference léčby RS se mění s tím, jak pa­ cient prochází progresí v souvislosti s průbě­ hem nemoci. Klíčem ve všech fázích je účin­ ná a časná terapie – na začátku může oddálit přechod do klinicky definitivní RS, u pacien­ tů s relaps-remitentní RS může snižovat počet relapsů, oddálit akumulaci disability a přinést symptomatickou úlevu. Totéž platí i pro účin­ nou léčbu pacientů s progresivním onemocně­ ním,“ konstatoval prof. Wiendl a připomněl, že nejvyšším cílem léčby RS je oddálit akumula­ ci permanentní invalidizace – nebo jí dokon­ ce včas předejít. „V záplavě nových léků bychom neměli za­ pomínat, že subkutánní IFN-β 1a přesně tu­hle práci dělá,“ zdůraznil prof. Wiendl. „V 11letém sledování pacientů ze studie BENEFIT bylo pro IFN-β 1a prokázáno 60% prodloužení doby do klinicky definitivní RS i do prvního relapsu, snížení celkové roční míry relapsů a také zlep­ šení skóre kognitivních funkcí PASAT-3. Doba do progrese disability byla prodloužena až na 8 let od randomizace.“ Výhodou IFN-β 1a je podle prof. Wiendla i to, že je v klinické praxi dostupný již bezmá­ la 20 let, a tak spolu s dalšími základními lé­ ky modifikujícími chorobu (glatiramer acetát přes 15 let a natalizumab 10 let) disponuje – na rozdíl od novějších léků – dlouhodobými bez­ pečnostními daty. A z těch vyplývá mj., že mi­ nimálně podávání IFN-β 1a a glatiramer ace­ tátu není spojeno s rizikem dlouhodobé imu­ nokompromitace.

POTŘEBA DRUHÁ: TERAPIE S NIŽŠÍ FREKVENCÍ PODÁVÁNÍ I NIŽŠÍ ZÁTĚŽÍ PACIENTA MONITORINGEM

Prof. Gavin Giovannoni v diskusi připomněl, že podle různých studií 15–51 % pacientů s RS ne­ ní adherentních k režimu své léčby a že 61–96 % pacientů preferuje intermitentní režim podává­ ní před režimem podávání jednou denně. „Čas­ tá frekvence podávání je hlavním důvodem, proč pacienti s RS vynechají dávku,“ konstato­ val prof. Giovannoni.

Zátěž spojená s podáváním terapie od r. 1995 klesá – od každodenní aplikace injekcí, resp. injekce 3× týdně, přes měsíční podání infuze, užívání tablet 1–2× denně až k infuzím jednou ročně. Nové léky s sebou ovšem na druhé stra­

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ně přinášejí z bezpečnostních důvodů vyšší zá­ těž pacientů různými pravidelnými vyšetření­ mi funkce jater, ledvin či štítné žlázy, screenin­ gem infekcí a dalšími monitoringy specifickými pro danou léčbu, včetně magnetické rezonance.

Pokud jde o zátěž léčbou, konkrétně IFN-β 1a vyžaduje od pacienta ročně v průměru 156 sub­ kutánních injekčních aplikací – to je relativně dost oproti třeba kladribinu (10 tablet ročně, a to jen v prvních dvou měsících), alemtuzumabu (5 infuzí ročně soustředěných do jednoho mě­ síce) nebo natalizumabu (12 infuzí ročně), ale také relativně málo v porovnání s dimethyl fu­ marátem (730 tablet ročně), teriflunomidem, fingolimodem či glatiramer acetátem (všech­ ny po 365 tabletách ročně).

Na druhé straně nároky kladené na pacien­ ta v souvislosti s monitoringem léčby jsou mi­ nimální. „IFN-β 1a a glatiramer acetát vyža­ dují v podstatě jen jaterní testy, krevní obraz a vyšetření renální funkce třikrát do roka,“ při­ pomněl prof. Wiendl. „Takže jistá nenaplněná potřeba ve smys­ lu účinného léku s minimální frekvencí podá­

vání a minimálním počtem potřebných kont­ rolních vyšetření současně tu jistě stále je. Do­ stupnost širší palety léků však zvyšuje šanci, že bude možné terapii ušít pacientovi na míru a ří­ dit se jeho preferencemi, jakou rovnováhu mezi počtem dávek a kontrol považuje za optimální.

A IFN-β 1a nabízí nepochybně zajímavý a dob­ rý kompromis.“ POTŘEBA TŘETÍ: TERAPIE S PŘÍMÝM ÚČINKEM NA ZÁNĚTLIVOU AKTIVITU V CNS

Prof. Sven Schippling z UniversitätsSpital Zü­ rich, Švýcarsko, se zamyslel nad tím, zda exis­ tuje poptávka po léčbě, která prostupuje hema­ toencefalickou bariérou. „Lokální zánět v CNS a neurodegenerace jsou poměrně rezistentní k imunitní interven­ ci v periferii a v průběhu onemocnění se stávají dominantními. U progresivních forem RS je zá­ nět v CNS oddělen a léky, které neprocházejí he­ matoencefalickou bariérou, nemají na ovlivnění dalšího průběhu onemocnění zásadní vliv. Pří­ pravky užívané v léčbě RS se ve své schopnosti prostupovat hematoencefalickou bariérou liší –

in vitro i in vivo byly nasbírány poznatky o tom, že tuto schopnost mají modulátor lymfocytár­ ní signalizace laquinimod, fingolimod působící sekvestraci lymfocytů a kladribin s ocrelizuma­ bem – oba působí depleci lymfocytů. „Vyšetření ukázala během 5 dnů od podání kladribinu jeho zvýšenou koncentraci v mozko­ míšním moku, a to v závislosti na dávce. Navíc bylo po jeho podání prokázáno v séru i likvo­ ru snížení koncentrace prozánětlivých chemo­ kinů,“ uvedl prof. Wiendl – a zároveň připus­ til, že dosud není jisté, zda jde o důsledek pů­ sobení kladribinu na imunitní buňky, nebo na buňky CNS. Zajímavé bylo opakované hlasování o stejné otázce jako na začátku sympozia, tedy kterou z potenciálních nenaplněných potřeb léčby ne­ mocných s RS účastníci považují za nejpalčivěj­ ší. Pod bezprostředním dojmem z výše uvede­ né diskuse 10 % účastníků opustilo názor, že je to účinná terapie bez rizika plynoucího z dlou­ hodobé imunosuprese, a přiklonilo se k tera­ pii s přímým účinkem na zánětlivou aktivitu v centrálním nervovém systému. jak

32nd Congress of ECTRIMS

Zpomalení mozkové atrofie je pro pacienta s RS klíčové Klíčovými hráči patogeneze roztroušené sklerózy (RS) jsou T a B buňky, které v konečném důsledku vedou k atrofii mozku. Ta se vyskytuje již v časné fázi onemocnění, její léčba proto ovlivňuje i budoucí disabilitu.

Recentní data dlouhodobých extenzí studií s teriflunomidem a alemtuzumabem prezentovaná v Londýně ukázala, že oba léky významně zpomalují ztrátu mozkové tkáně.

Prof. Patrick Vermersch, PhD., z Université de Lille, Francie, který na kongresu ECTRIMS 2016 provázel satelitním sympoziem společnosti Sanofi Enzyme, připomněl, že k demyelinizaci či axonální ztrátě přispívají T a B buňky nezá­ visle na sobě a zároveň vzájemnými interakce­ mi. Funkce regulačních T lymfocytů, které in­ hibují autoreaktivní T buňky, a tím brání au­ toimunitnímu poškození, je u nemocných s RS narušena. „Zabijácké“ CD8+ T buňky mohou navíc zničit axony přímo. K atrofii mozku pak dochází následkem zánětlivých a neurodegene­ rativních procesů.

čila studie Teri-DYNAMIC, teriflunomid ve­ de k posunu selektivních T buněčných popula­ cí od prozánětlivých, které pohánějí patogene­ zi RS, k regulačním, které ji suprimují,“ uvedl prof. Wiendl a upozornil na nejnovější data z té­ to studie, představená právě v Londýně (Klotz et al.). Ukázalo se, že nemocní s relaps-remitu­ jící RS (RRRS) mají oproti zdravým kontrolám zvýšenou diverzitu repertoáru CD4+ T buněč­ ných receptorů a že léčba teriflunomidem vede k její „normalizaci“. Tím navozuje přetrvávají­ cí klonální deleci a selektivní účinek na určité subpopulace klonů.

Od prozánětlivých buněk k regulačním...

... s více než 10letou bezpečností a účinností

Tomu, jak v kontextu klinických výsledků po­ rozumět mechanismu účinku výše uvedených léků modifikujících chorobu – teriflunomidu (Aubagio, Sanofi Genzyme) a alemtuzuma­ bu (Lemtrada, Sanofi Genzyme) –, se věnoval prof. Heinz Wiendl, PhD., z Universität Mün­ ster v Německu.

Inhibitor mitochondriálního enzymu dihydro­orotát dehydrogenázy, teriflunomid, blokuje novou syntézu pyrimidinu a proliferaci autoreaktivních lymfocytů, zároveň do značné míry zachovává imunitní funkce. „Jak nazna­

„Pokud se týká bezpečnosti, z poolovaných ana­ lýz víme, že závažné infekce včetně oportunních se při podávání teriflunomidu vyskytují velmi zřídka a s podobnou frekvencí jako v případě placeba. Z běžných nežádoucích účinků byla většina mírných nebo středně těžkých a obešla se bez nutnosti léčby,“ uvedl prof. Wiendl. Říd­ nutí vlasů vedlo k přerušení terapie jen zřídka, nevolnost a zvracení v méně než 1 % případů. „Bezpečnostní profil pacientů, kteří dostáva­ li teriflunomid po dobu až 13 let během exten­

zí, byl tedy v souladu s daty ze základních fází klinických hodnocení,“ dodal.

Zmínil se dále o recentních výsledcích ex­ tenze TEMSO, prezentovaných Freedmanem et al. na ECTRIMS 2016, jež prokázaly konzi­ stentní, více než 10letou účinnost tohoto inhi­ bitoru u pacientů s relabujícími formami RS. V každém roce prodloužené fáze studie by­ la roční míra relapsů (ARR) nízká a postup­ ně klesala, přičemž 487 ze 742 nemocných se­ trvalo bez relapsu. Stejně tak zůstalo stabilní průměrné skóre disability EDSS a MR aktivi­ ta, tedy ­počet a objem gadolinium enhancu­ jících T1 lézí.

Od deplece T a B buněk k repopulaci...

Druhým z přípravků, kterému se věnoval prof. Wiendl, byl alemtuzumab. Jedná se o hu­ manizovanou monoklonální protilátku, jež se specificky váže na povrchový antigen CD52, ex­ primovaný primárně na T a B buňkách, nejsou přitom ovlivněny složky přirozené imunity a he­ matopoetické prekurzorové buňky. Prostřed­ nictvím cytolýzy dochází k depleci T a B buněk a následně k jejich repopulaci díky nové produk­ ci z lymfoidních orgánů či homeostatické pro­ liferaci zralých T lymfocytů.

12 Kongresová review

AM Review 22 2016

G r af ik a: A M Rev iew

w

mechanismus účinku

bezpečnost

účinnost

teriflunomid

Alemtuzumab

Cílí na autoreaktivní T a B buňky, tím vede k posunu od prozánětlivého stavu k regulačnímu Prokázal dlouhodobou a konzistentní bezpečnost se zachovalou imunitní surveillance Má konzistentní a dlouhodobou účinnost s ohledem na míru relapsů a progresi disability Výrazně zpomaluje atrofii mozku v korelaci se zlepšením disability Zvyšuje spokojenost pacientů s léčbou

Působí selektivní depleci T a B buněk, následovanou repopulací lymfocytů, tím potenciálně mění rovnováhu imunitního systému Má dobře charakterizovanou dlouhodobou a konzistentní bezpečnost Prokázal setrvalou účinnost po dobu více než 6 let bez nutnosti kontinuálního podávání Výrazně zpomaluje atrofii mozku v korelaci se zlepšením disability Zlepšuje kvalitu života včetně disability

„Obnovení populace lymfocytů začne bě­ hem několika týdnů po podání alemtuzumabu pouze ve dvou cyklech, což může vést k poten­ ciálnímu navození rovnováhy imunitního sys­ tému,“ vysvětlil prof. Wiendl. Po dosažení nor­ málních hodnot a fáze plató byly počty T a B bu­ něk stabilní v průběhu 48 měsíců, a to i tehdy, když museli být nemocní přeléčeni z důvodu relapsu nebo MR aktivity. Jasně se tak ukazu­ je setrvalá účinnost alemtuzumabu i v případě nekontinuální terapie (Boyko et al., ECTRIMS 2016). Již dříve bylo potvrzeno, že léčba alemtu­ zumabem vede k posunu repopulací lymfocytů od prozánětlivých k protizánětlivým – snižují se počty Th17 a Th1 buněk a zároveň koncent­ race proinflamatorních cytokinů, zvyšuje se re­ lativní podíl regulačních T lymfocytů.

Závažné infekce byly vzácné, s incidencí nižší než 2,5 % po celou dobu sledování. „Během pravidelného monitorování bez­ pečnosti byly dále identifi kovány autoimunit­ ní nežádoucí účinky. To umožnilo jejich včasnou a úspěšnou intervenci, ať už se jednalo o poru­ chy štítné žlázy, imunitní trombocytopenii nebo nefropatie,“ doplnil prof. Wiendl. Většina z nich byla mírné až střední intenzity, ani v jednom případě nevedly k ukončení studie. Incidence tyreoidálních nežádoucích příhod kulminovala ve 3. roce od vstupu do CARE­MS a poté klesala (Dayan et al., ECTRIMS 2016). Zvýšené riziko malignit u pacientů léčených alemtuzumabem zaznamenáno nebylo. Nejčastěji se vyskytova­ ly nádory štítné žlázy (0,4 %), všechny ve sta­

... s více než 6letou bezpečností a účinností

Jak vyplývá z extenzí CARE­MS I a CARE­MS II, alemtuzumab trvale potlačuje aktivitu RRRS až po dobu 6 let a jeho podávání je bezpečné (Wiendl et al., Fox et al., ECTRIMS 2016). Do zá­ kladní 2leté fáze byli v případě prvně jmenované studie zařazeni dosud neléčení pacienti s aktiv­ ní RRRS, u druhé to byli jedinci s aktivní RRRS a nedostatečnou odpovědí na předchozí terapii.

V obou byl alemtuzumab podáván ve dvou cyk­ lech (5 dnů v 0. měsíci, 3 dny ve 12. měsíci) a po­ rovnáván s interferonem β 1a. Ti, kteří dokončili základní fázi, mohli pokračovat v extenzi a při relapsu nebo MR aktivitě mohli být přeléčeni.

Po dobu 6 let bylo sledováno 93 % z 349 osob vstupujících ze studie CARE­MS I, resp. 88 % z 393 osob z CARE­MS II (64, resp. 55 % nepo­ třebovalo žádnou další terapii). „Nejnovější dlouhodobá data ukazují, že alemtuzumab neovlivňuje imunitní surveillan­ ce, což ostatně podporují i údaje z vakcinačních studií,“ zdůraznil prof. Wiendl a dodal, že v pro­ dloužené fázi CARE­MS II byly hlášeny převáž­ ně mírné až střední infekce, které byly řešitelné léčbou, neovlivňovaly kvalitu života nemocných a jejich výskyt postupně klesal ke 43 % v 6. roce.

„ztráta objemu mozku u nemocných s relaps-remitující RS koreluje s fyzickou a kognitivní dysfunkcí. Post-hoc analýza extenze teMSo, prezentovaná právě v Londýně, prokázala, že větší míra mozkové atrofie ve 2. roce sledování byla asociována se statisticky významně vyšším rizikem progrese disability v 5 letech.“

Dr. barry Singer, Washington University School of Medicine, USA

diu I a papilárního typu, 3 pacienti měli mikro­ karcinomy (Lecumberri et al., ECTRIMS 2015).

Pokud se týká dlouhodobé efektivity alem­ tuzumabu v extenzi CORE­MS I, míra relap­ sů zůstala setrvale nízká a klesla až k hodnotě 0,12 na konci sledování, přičemž 89 % pacien­ tů bylo v 6. roce bez relapsu. Podíl nemocných se stabilním či zlepšeným skóre EDSS byl vy­ soký (81 % v 6. roce) a většina dosáhla kompo­ zitního ukazatele aktivity NEDA3 (57 % v 6. ro­ ce). Téměř dvě třetiny byly na konci sledování bez nové MR aktivity a 86 % bez známek kli­ nické aktivity. „Uvedené výsledky náleží 64 % pacientů, kteří nemuseli být v extenzi přeléče­ ni,“ komentoval prof. Wiendl. Obdobná data o účinnosti přinesla i extenze CARE­MS II, kdy bylo u 55 % pacientů, kteří nepotřebovali žád­ nou další terapii, v 6. roce zaznamenáno ARR 0,15, u 77 % zlepšené nebo stabilní skóre EDSS a u 60 % dosažení NEDA3. Bez známek klinic­ ké, resp. MR aktivity bylo 85, resp. 69 % osob. „Alemtuzumab tedy nemocným s RRRS posky­ tuje unikátní terapeutický přístup s dlouhodo­ bou efektivitou a bez potřeby kontinuálního po­ dávání,“ shrnul prof. Wiendl.

Časná atrofie mozku predikuje zhoršení disability

O tom, co pro pacienty s RS znamená zachování objemu mozku a jeho funkce, diskutoval v dru­ hém vystoupení Dr. Barry Singer z Washington University School of Medicine, USA. „Chronic­ ké T1 hypointenzní léze – nazývané ‚černé dí­ ry‘ – reflektují ireverzibilní destrukci tkáně, te­ dy demyelinizaci či axonální ztrátu. Důsledkem tohoto destruktivního procesu je progresivní mozková atrofie,“ konstatoval. Ztráta objemu mozku (BVL) přitom u nemocných s RRRS kore­ luje s fyzickou a kognitivní dysfunkcí. Post­hoc analýza extenze TEMSO, prezentovaná Kapo­ osem et al. na kongresu v Londýně, prokáza­ la, že časná BVL predikuje dlouhodobé zhor­ šení disability – větší míra mozkové atrofie ve 2. roce sledování (< –1,86 %) byla asociována se

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Inovace/Biotechnologie/Pacienti

GZCS.MS.16.02.0018

Již více než 30 let vyvíjíme léky, které pomáhají pacientům v oblastech vzácných střádavých metabolických onemocnění, roztroušené sklerózy a onkologie.

Snažíme se zlepšovat kvalitu života pacientů a jejich rodin.

sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222 e-mail: cz-info@sanofi.com

14 Kongresová review

statisticky významně vyšším rizikem progrese invalidity v 5 letech. „Potenciální dopad léků modifikujících chorobu na BVL je tedy důleži­ tým aspektem klinického rozhodování u každé­ ho jednotlivého pacienta,“ zdůraznil Dr. Singer. teriflunomid: nižší bvL bez ohledu na předchozí léčbu

Post­hoc analýza MR výsledků pacientů ze stu­ die TEMSO pomocí metodiky SIENA proká­ zala statisticky významný vliv na redukci BVL v porovnaní s placebem. Subanalýza TEMSO (Freedman et al., ECTRIMS 2016) dále potvrdi­ la, že tento trend byl platný bez ohledu na před­ chozí terapii. V kohortě pacientů léčených te­ riflunomidem, kteří dříve nedostávali léky mo­ difikující chorobu, byl úbytek mozkové hmoty v porovnání s placebem menší o 29,8 % v 1. ro­ ce a o 17 % ve 2. roce, v kohortě již předléčených to bylo 53,3 % a 51,4 %.

Dr. Singer dále upozornil, že parametr BVL byl v post­hoc analýze TEMSO využit také jako prediktivní marker progrese disability při léčbě teriflunomidem (Sormaniová et al., ECTRIMS 2016). „Pro stratifi kaci rizika běžně užíváme modifi kované Rio skóre, které je založeno na kombinaci počtu nových T2 lézí a relapsů,“ při­ pomněl. V nízkém riziku (0) jsou nemocní bez relapsů + ≤ 3 lézemi, ve středním (1) bez relap­ sů + > 3 lézemi nebo s 1 relapsem + ≤ 3 lézemi, ve vysokém (2–3) pak s 1 relapsem + > 3 lézemi, 2 relapsy + ≤ 3 lézemi nebo ≥ 2 relapsy + > 3 lé­ zemi. V analýze TEMSO však byli pacienti ve

AM Review 22 2016

středním riziku dále stratifikováni do katego­ rie 1a a přiřazeni k nízce rizikovým, nebo 1b a přiřazeni k vysoce rizikovým – a to na zá­ kladě procentní změny objemu mozku oproti výchozímu stavu (≤ –0,8 %; > –0,8 %). Po té­ to reklasifikaci bylo 83,6 % nemocných užíva­ jících teriflunomid označeno jako „low­risk“ (skupiny 0 + 1a) a 16,4 % jako „high­risk“ (sku­ piny 1b + 2–3), původně bylo 65,6 % v nízkém, 25 % ve středním a 9,4 % ve vysokém riziku. „Pravděpodobnost, že během 7leté extenze TEMSO nedojde u osob ‚low­risk‘ oproti těm ‚high­risk’ ke zhoršení disability, se statisticky signifi kantně zvýšila – konkrétně o 68,5 %,“ upřesnil Dr. Singer.

V Londýně byla rovněž představena nová da­ ta týkající se prospektivní, otevřené studie fáze IV Teri­PRO, v níž byla sledována účinnost, bez­ pečnost a spokojenost s léčbou teriflunomidem po dobu 48 týdnů (Gold et al., Coyleová et al.).

Zařazeno bylo 1000 pacientů s relabujícími for­ mami RS z USA, Kanady, Evropy a Chile, té­ měř 60 % z nich dostávalo v posledních 6 mě­ sících jiný lék modifi kující chorobu. Při vstupu do studie byly výchozí hodnoty skóre disability EDSS 3,1 a pacientského skóre PDDS 2,3 a zů­ staly ustálené až do 48. týdne (3,1, resp. 2,2).

V obou časových bodech přitom byla zazname­ nána silná korelace mezi PDDS a EDSS. „Zna­ mená to, že stabilizace disability při podávání teriflunomidu souvisí s výkonnostním stavem pacienta – bez ohledu na výchozí tíži onemoc­ nění,“ komentoval Dr. Singer. Dodal, že spoko­

jenost nemocných s terapií byla vysoká po ce­ lou dobu sledování – ať už šlo o účinnost, nežá­ doucí účinky či komfortnost léčby. U jedinců, kteří přecházeli z dimethyl fumarátu nebo in­ jekčně podávaných přípravků, se skóre spoko­ jenosti TSQM ve všech doménách zvýšilo sta­ tisticky významně.

Alemtuzumab: nižší bvL bez potřeby kontinuálního podávání

Pokud se týká alemtuzumabu, práce Traboulse­ eho et al., prezentovaná na ECTRIMS 2016, pro­ kázala, že i tento lék u nemocných s RRRS se­ trvale zpomaluje BVL – a to bez nutnosti kon­ tinuálního podávání. Ve studii CARE­MS I měli pacienti léčení alemtuzumabem ve 2. roce o 42 % nižší úbytek mozkové tkáně v porovná­ ní s interferonem β 1a, v CARE­MS II to bylo o 24 %. V extenzích obou těchto klinických hod­ nocení zůstala roční míra BVL nízká (maximál­ ně –0,2 %) až do 6. roku sledování. „Prodlouže­ ná fáze MS­CARE II navíc ukázala, že pacien­ ti léčení alemtuzumabem mají stabilní či lepší kvalitu života po dobu 5 let – a to zejména teh­ dy, pokud je u nich potvrzeno zlepšení disabi­ lity. Je zřejmé, že tento parametr je důležitým klinickým ukazatelem,“ komentoval Dr. Singer práci Gonzáleze et al. prezentovanou na kon­ gresu v Londýně.

Závěrem sympozia prof. Vermersch shrnul, že teriflunomid i alemtuzumab mají dlouhodo­ bě konzistentní bezpečnostní profil a význam­ ně zpomalují atrofii mozku.

JAt

32nd congress of ectRiMS

Modulace signální dráhy IL-2 – nový přístup k léčbě RS „V organismu zdravého jedince existuje rovnováha mezi působením imunoregulačních buněk (CD56bright NK buněk a regulačních Treg buněk) a prozánětlivých buněk (aktivovaných Takt buněk CD4+ a CD8+ a také B buněk).

U roztroušené sklerózy je tato rovnováha narušena a převládají buňky prozánětlivé,“ připomněl 16. září v úvodu satelitního sympozia společnosti Biogen prof. Roland Martin z UniversitätsSpital Zürich, Švýcarsko.

Dosavadní léky modifikující chorobu a mono­ klonální protilátky se v léčbě RS zaměřovaly pře­ vážně přímo na prozánětlivé buňky, a to pro­ střednictvím různých mechanismů: Pleiotropní efekt mají interferony, které pů­ sobí na více než 100 genů a modulují rovno­ váhu mezi T1 a T2 buňkami, tuto modulaci provádí přímo i glatiramer acetát. Dimethyl fumarát zase upregulací transkripční dráhy nukleárního faktoru Nrf2 aktivuje více než 700 dependentních antioxidačních genů.

Lýza zralých CD52+ T a B buněk – alemtu­ zumab.

Snížení proliferace prozánětlivých buněk – teriflunomid omezuje dostupnost pyrimidi­ nu nezbytného pro rychlé buněčné dělení.

Působení proti migraci prozánětlivých bu­ něk do CNS – fingolimod, natalizumab.

v hlavní (dvoj)roli interleukin iL-2

Zasáhnout do zánětlivé patologie RS ještě před­ tím, než dojde ke zmnožení a dozrání prozánět­ livých buněk, umožnilo hlubší poznání signali­ zace interleukinu IL­2, který: indukuje expanzi a diferenciaci aktivova­ ných T buněk, ale také indukuje expanzi a aktivaci CD56bright NK buněk, které regulují aktivované T buňky.

Rozdíl je ovšem v receptorech exprimovaných na povrchu příslušných buněk. Zatímco CD4+ Takt buňky jsou vybaveny vysoce afinitními recepto­ ry pro IL­2, CD56bright NK buňky, jejichž interakce je při RS funkčně narušena, exprimují jen střed­ ně afinitní receptory bez tzv. α řetězce (CD25).

Daklizumab (Zinbryta, Biogen) blokuje vaz­ bu IL­2 k vysoce afinitním receptorům na povr­

chu aktivovaných T buněk tím, že se selektivně váže právě na zmíněný α řetězec (CD25) recep­ toru. To zároveň znamená, že neovlivňuje pů­ sobení IL­2 na protizánětlivé buňky CD56bright NK, kterým v receptorech α řetězec chybí. Vý­ sledkem není jen redukce expandujících akti­ vovaných T buněk, ale i to, že v cirkulaci zůstá­ vá setrvale vyšší koncentrace IL­2, který nebyl vychytán zablokovanými receptory a je násled­ ně k dispozici pro expanzi a aktivaci CD56bright NK buněk.

Léčba daklizumabem přitom nevede k roz­ sáhlé depleci cirkulujících imunitních buněk – včetně celkového množství lymfocytů a vý­ znamných subpopulací T buněk. Účinek na imu­ nitní buňky je reverzibilní během 8–12 týdnů (na Takt buňky) a 20–24 týdnů (na CD56bright NK buňky).

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 15

VYVÁŽENOU LÉČBOU K CÍLI

Perorální léčba dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou1 Reference: 1. SPC přípravku Tecfidera ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TECFIDERA Název přípravku: TECFIDERA 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky. TECFIDERA 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje dimethylis fumaras 120 mg/240 mg. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Tecfidera je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou.

Dávkování a způsob podání: Počáteční dávka je 120 mg dvakrát denně. Po 7 dnech se dávka zvýší na doporučenou dávku 240 mg dvakrát denně. Tecfidera se doporučuje podávat s jídlem. Tobolka nebo její obsah se nesmí drtit, dělit, rozpouštět, cucat ani žvýkat. K perorálnímu podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění: Krevní/laboratorní testy: Doporučuje se provést kontrolu funkce ledvin a jater před zahájením léčby, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců a dle klinické indikace. *U pacientů léčených přípravkem Tecfidera může dojít k rozvoji závažné dlouhotrvající lymfopenie. U pacientů, kteří již před léčbou měli nízký počet bílých krvinek, je nutno postupovat obezřetně. Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně lymfocytů. Po zahájení terapie musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů. U pacientů, kteří mají méně než <0,5x109 lymfocytů/l po dobu delší než 6 měsíců, zvažte přerušení léčby přípravkem Tecfidera. U pacientů, u nichž bude léčba pokračovat i přes přetrvávající počet lymfocytů <0,5x109/l, je třeba zvýšené ostražitosti. U pacientů, kteří mají počet lymfocytů ≥0,5 x 109/l a <0,8 x 109/l po dobu delší než 6 měsíců, zhodnote poměr přínosů a rizik. Vyšetření pomocí MR: Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MRI (obvykle ne starší než 3 měsíce). V případě klinického podezření na PML je pro diagnostické potřeby třeba okamžitě provést MRI. PML: Případy PML se u pacientů léčených přípravkem Tecfidera a jinými přípravky obsahujícími fumaráty objevily v případě středně závažné až závažné dlouhotrvající lymfopenie. *Při prvních známkách a příznacích naznačujících PML přerušte užívání přípravku Tecfidera a provete příslušná diagnostická vyšetření. Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulační terapií: Dopad předchozí imunosupresivní terapie na rozvoj PML u pacientů léčených přípravkem Tecfidera není znám. Závažné poruchy funkce ledvin a jater: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin a jater je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění: U pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním onemocněním je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Zrudnutí (návaly horka): Závažné návaly horka pravděpodobně představují hypersensitivní či anafylaktoidní reakci. V takovém případě by se měla zvážit možnost hospitalizace. Infekce: *Pokud terapie pokračuje při středně závažné až závažné, dlouhotrvající lymfopenii, nelze vyloučit riziko oportunní infekce včetně PML. Pokud dojde k výskytu závažné infekce, měl by lékař zvážit přerušení léčby přípravkem Tecfidera a před obnovením léčby opětovně zvážit možné přínosy a rizika. Pacienti by měli být poučeni, že symptomy infekce je nutno hlásit lékaři. U pacientů se závažnou infekcí by nemělo dojít k obnovení léčby přípravkem Tecfidera, dokud se infekce nevyléčí. Interakce s jinými léčivými přípravky: Tecfidera nebyla hodnocena v kombinaci s protinádorovou či imunosupresivní léčbou, a proto je při souběžném podávání nutno postupovat obezřetně. Živé vakcíny mohou zvýšit riziko klinické infekce a pacientům léčeným přípravkem Tecfidera by měly být podávány ve výjimečných případech. Během léčby přípravkem Tecfidera se nedoporučuje souběžně užívat jiné deriváty kyseliny fumarové. Před souběžným podáváním s přípravkem Tecfidera je nutno zvážit potenciální rizika plynoucí z léčby kyselinou acetylsalicylovou. Souběžná léčba s nefrotoxickými přípravky může u pacientů užívajících přípravek Tecfidera vést ke zvýšení výskytu renálních nežádoucích účinků. Konzumace velkého množství neředěných alkoholických nápojů s obsahem alkoholu více než 30 % může vést ke zvýšené frekvenci gastrointestinálních nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Tecfidera se v těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci, nedoporučuje. Přípravek Tecfidera lze v těhotenství použít pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod.

Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Tecfidera. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Údaje o účincích přípravku Tecfidera na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Studie účinků přípravku Tecfidera na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Nežádoucí účinky: Velmi časté: zrudnutí (návaly horka), gastrointestinální příhody (průjem, nauzea, bolest v horní části břicha, bolest břicha), ketony naměřené v moči. Časté: gastroenteritida, lymfopenie, leukopenie, pocit pálení, návaly horka, zvracení, dyspepsie, gastritida, gastrointestinální porucha, pruritus, vyrážka, erytém, proteinurie, pocit horka, přítomnost albuminu v moči, zvýšení aspartát-aminotransferázy, zvýšení alanin-aminotransferázy, snížení počtu bílých krvinek. Méně časté: hypersensitivita. Není známo: PML. Předávkování: V případě předávkování se doporučuje zahájit symptomatickou podpůrnou léčbu dle klinické indikace. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Blistry uchovávejte v původní krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 120 mg: 14 tobolek, 240 mg: 56 tobolek; PVC/PE/PVDC-PVC Al blistry. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Ltd, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. č.: EU/1/13/837/001, EU/1/13/837/002. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvláš účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu: 08/2016. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku.

Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz TF-CZ-0087c srpen 2016

16 Kongresová review

AM Review 22 2016

Účinek má rychlý nástup a přetrvává dlouhodobě

Cestu, kterou absolvoval daklizumab z labora­ toří do praxe, popsal prof. Gavin Giovannoni, London School of Medicine and Dentistry, Vel­ ká Británie. Design klinického studijního pro­ gramu přitom označil za „brilantní“.

Na počátku byla „trilogie SELECT“ – v r. 2008 pivotní studie SELECT (daklizumab oproti placebu), následovalo její zaslepené pro­ dloužení SELECTION a poté otevřené pokračo­ vání SELECTED. Dohromady se jedná o více než osm let kontinuálního sledování.

Spolu se SELECTED odstartovala velká stu­ die DECIDE s aktivním komparátorem (dakli­ zumab oproti IFN­β 1a), která k 2–3letému sle­ dováním zařadila 1841 pacientů. Na ni naváza­ lo její otevřené prodloužení EXTEND, výsledky jsou očekávány v r. 2019.

A konečně v r. 2011 byla zahájena ještě ote­ vřená jednoramenná podstudie imunogenici­ ty a farmakokinetiky daklizumabu OBSERVE. Prof. Giovannoni poté shrnul nejdůležitěj­ ší výsledky klinického studijního programu.

RoČNí MíRA ReLAPSů (PRiMáRNí cíL)

SELECT – oproti placebu o 54 % nižší míra relativního rizika s daklizumabem 150 mg (p < 0,0001) a o 50 % s daklizumabem 300 mg (p < 0,00015), potvrdilo se mj., že registro­ vaná dávka je pro dosažení léčebného efek­ tu dostatečná a že její zvýšení nepřináší dal­ ší benefit.

DECIDE – oproti IFN­β 1a o 45 % nižší míra relativního rizika s daklizumabem 150 mg (p < 0,0001).

„Díky designu studijního programu máme pro hodnocení bezpečnosti k dispozici jak porovnání daklizumabu s placebem, tak s aktivní látkou. umožňuje to lépe identifikovat, zda se nevyskytuje některý z nežádoucích účinků častěji či v akutnější podobě.“

Prof. tjalf ziemssen, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Německo

Účinek daklizumabu na snížení roční míry relapsů byl ve studii DECIDE prokázán i u rych­ le se vyvíjející těžké formy onemocnění (rapidly evolving severe, RES) definované jako ≥ 2 re­ lapsy během roku před zařazením do studie a ≥ 1 Gd+ léze na magnetické rezonanci – opro­ ti IFN­β 1a o 38,7 % nižší míra relativního rizi­ ka u pacientů s non­RES (p < 0,0001) a o 58,3 % nižší u nemocných s RES (p < 0,0001).

LÉze NA MAGNeticKÉ RezoNANci

SELECT – oproti placebu o 69 % nižší mí­ ra relativního rizika nových gadolinium en­ hancujících (Gd+) lézí (p < 0,0001).

DECIDE – oproti IFN­β 1a o 54 % niž­ ší míra relativního rizika nových nebo no­ vě se zvětšujících T2 lézí v 0.–96. týdnu (p < 0,0001), o 75 % nižší riziko nových ga­ dolinium enhancujících (Gd+) lézí v 96. týd­ nu (p < 0,0001) a o 52 % nižší riziko nových T1 lézí v 0.–96. týdnu (p < 0,0001). „Sig­ nifi kantní redukce byla pozorována již ve 24. týdnu a udržela se až do 144. týdne. Zdů­ razňuji, že je třeba mít na paměti, že výsled­ ku bylo dosaženo proti aktivnímu kompará­ toru, ne proti placebu, o to jsou výsledky pů­ sobivější,“ připomněl prof. Giovannoni.

24tÝDeNNí PotvRzeNá PRoGReSe DiSAbiLitY

SELECT – oproti placebu o 76 % nižší míra relativního rizika (p = 0,0037), DECIDE – oproti IFN­β 1a o 27 % nižší mí­ ra relativního rizika (p = 0,03). „Analýza studie DECIDE prokázala konzistentní úči­ nek daklizumabu napříč relevantními pod­ skupinami pacientů rozdělených podle vě­ ku, pohlaví, délky trvání onemocnění, po­ čtu relapsů, hodnoty skóre disability EDSS, objemu T2 lézí i počtu Gd+ lézí,“ zdůraznil prof. Givannoni.

DoSAžeNí NeDA

DECIDE – oproti IFN­β 1a: – 1,51násobně vyšší pravděpodobnost dosaže­ ní NEDA ve 24. týdnu (41,5 % vs. 32,6 %), – 2,96násobně vyšší pravděpodobnost dosa­ žení NEDA v 96. týdnu (44,7 % vs. 22,4 %), statistická významnost p < 0,0001 pro oba výsledky.

viděno perspektivou pacienta – na čem nejvíce záleží?

V průběhu sympozia vystoupila se svou přednáškou i prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí MS Centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Připomněla, že pro optimalizaci péče o nemocné s RS se otevírají v zásadě jen dvě časová okna. První na samém začátku krátce po manifestaci prvních příznaků a druhé po pečlivém monitoringu účinku zvolené léčby. „Pokud není dostatečný, nesmíme ztrácet čas a musíme optimalizovat rychle,“ zdůraznila prof. Havrdová. Promeškání oken příležitosti totiž znamená nevratný nárůst invalidity v čase, a tím i setrvalý pokles kvality života nemocných.

RS má zásadní vliv na osobní, sociální, rodinný i profesní život pacientů, po deseti letech od diagnózy mají např. v porovnání se zdravými kontrolami asi jen poloviční šanci, že si udrží zaměstnání.

Prof. Havrdová připomněla, že kvalita života vztažená ke zdraví je multidimenzionální koncept. Zahrnuje prospěch z léčby (kontrolu aktivity nemoci, vliv na symptomy, vliv na funkční parametry),

Foto: AM Review

w

faktory nemoci (přirozený průběh, symptomatologii, dopad v individuálních i sociálních doménách), zátěž léčbou (formu a frekvenci podávání, nežádoucí účinky, nutnost kontrol a monitoringu) – a kombinací všeho je pak tzv. wellbeing, tzn. to, jak své fyzické, psychické a sociální fungování vnímá sám pacient.

Je zde vliv i na regeneraci mozku, o kterém věda dosud neví?

Daklizumab ve studii DECIDE dokázal oproti interferonu příznivě ovlivnit jak celkové funkční kompozitní skóre MSF, tak jednotlivé relevantní složky – skóre dosažené v testu chůze na 25 stop, tj. 7,62 m (T25FW), v testu jemné motoriky 9HPT (9-hole peg test) i v testu kognitivních funkcí SDMT (symbol digit modalities test).

Prof. Havrdová upozornila na zajímavou skutečnost – v testu kognitivních funkcí přinášel zpočátku interferon i daklizumab srovnatelné zlepšení, to se ale po 48 týdnech u interferonu ustálilo na dosažené hodnotě, zatímco s daklizumabem dále pokračovalo až do konce sledování. Vysvětlení podle prof. Havrdové musí ležet někde jinde než v mechanismu působení proti zánětu. Lze jen spekulovat, zda v tomto případě účinkuje ještě nějaký jiný faktor např. na regeneraci mozku. V každém případě je to atraktivní oblast pro další výzkum.

První lék RS, jehož SPc reflektuje i výsledky udávané pacienty Zátěž spojená s léčbou je v praxi důležitý problém, který nezřídka může vést k tomu, že pacient přestane lék užívat.

Z tohoto pohledu vychází daklizumab u nemocných velmi dobře. Prof. Havrdová citovala z průzkumu, který hodnotil, zda záleží na frekvenci léčby, způsobu podávání a výskytu nežádoucích účinků.

Pacienti, kteří by měli užívat tři tablety denně, v něm preferovali injekci jednou měsíčně – tak jak odpovídá schématu podávání daklizumabu. Ten je dnes k dispozici v předplněných perech, kterým sami nemocní dávají v průzkumu přednost před injekcemi, mj. proto, že se s nimi cítí být v managementu léčby nezávislejšími.

Prof. Havrdová ocenila, že hodnocení výsledků léčby samotným pacientem bylo zahrnuto mezi sledované parametry ve studiích s daklizumabem a že je vzaly na vědomí i regulační orgány – jako u vůbec prvního léku RS se objevilo i v souhrnu informací o přípravku (SPC).

JAK

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Prof. Giovannoni zdůraznil, že účinnost dakli­ zumabu byla ve studii DECIDE oproti ­IFN-β 1a prokázána i u vysoce aktivního onemocně­ ní definovaného jako ≥ 2 relapsy během ro­ ku před zařazením do studie a ≥ 1 Gd+ l­éze na magnetické rezonanci nebo jako ztrá­ ta odpovědi na předchozí adekvátní a plnou léčbu modifikující chorobu (≥ 1 rok) v po­ době ≥ 1 relapsu v uplynulém roce během léčby a ≥ 9 hyperintenzních T2 lézí na MR či ≥ 1 Gd+ léze nebo jako nezměněná či ros­ toucí míra ­relapsů v ­minulém ­roce oproti před­ chozím 2 letům: o 48 % nižší roční míra relapsů do 144. týd­ ne (p < 0,0001), o 54 % nižší míra relativního rizika nových nebo nově se zvětšujících T2 lézí v 96. týd­ nu (p < 0,0001), o 40 % nižší míra relativního rizika 24týden­ ní potvrzené progrese disability do 144. týd­ ne (p = 0,012).

Zdroj: prezentace prof. Giovannoniho

Nenaplněné potřeby a možnosti léčby (z perspektivy lékaře) w Mírné až středně závažné onemocnění

Vysoce aktivní onemocnění

dimethyl fumarát glatiramer acetát

Progrese

Bezpečnostní problémy

interferon β pegylovaný interferon β teriflunomid Rychle se vyvíjející závažné onemocnění

Refrakterní onemocnění

alemtuzumab daklizumab fingolimod

Záchranná nebo experimentální léčba

natalizumab

alemtuzumab daklizumab

Refrakterní onemocnění

fingolimod

Bezpečnostní problémy

natalizumab

Nežádoucí účinky léčbě nijak výrazně nebrání

Bezpečnostním aspektům léčby daklizumabem se věnoval prof. Tjalf Ziemssen z Universitätskli­ nikum Carl Gustav Carus Dresden, Německo. „Je skvělé, že díky designu studijního progra­ mu máme pro hodnocení bezpečnosti k dispo­ zici jak porovnání daklizumabu s placebem, tak s aktivní látkou, a to u srovnatelných skupin pa­ cientů,“ zdůraznil. „Umožňuje to lépe identifi­ kovat, zda se ve spojení se zkoušenou látkou ne­ vyskytuje některý z nežádoucích účinků častě­ ji či v akutnější podobě.“ Pro představení bezpečnostních výsledků po­ užil data z integrované bezpečnostní analýzy (od pacientů ze studií SELECT a ­SELECTION, kte­ ří užívali daklizumab 150 mg, nemocní s dáv­ kou 300 mg nebyli do analýzy zařazeni) a k to­ mu vždy i data ze studie DECIDE (s aktivním komparátorem IFN-β 1a).

JATERNÍ TOXICITA

Počet závažných jaterních příhod byl ve všech skupinách ≤ 1 %. V průběhu léčby daklizuma­ bem se projevila u některých pacientů elevace transamináz ≥ 3násobek horního limitu nor­ málních hodnot (ULN) (v integrované ana­ lýze 9 %, v DECIDE 10 % vs. 9 % s IFN-β 1a) i ≥ 5násobku ULN (v integrované analýze 6 %, v ­DECIDE 6 % vs. 3 % s IFN-β 1a). Většina byla asymptomatická a spontánně odezněla.

Jak postupovat v prevenci a managemen­ tu hepatotoxických nežádoucích účinků léčby daklizumabem: Před zahájením léčby: – měřit koncentraci sérových transamináz (ALT, AST) a sérového bilirubinu, – zahájení léčby daklizumabem se nedoporu­ čuje při hodnotách ALT nebo AST ≥ 2× ULN a při těžkém postižení jater ­(Child-Pugh ­třídy C).

Během léčby: – vyšetřovat sérové koncentrace transamináz každý měsíc a ještě po dobu 4 měsíců po po­ slední dávce,

– nepokračovat v léčbě, pokud ALT n ­ ebo AST ≥ 5× ULN nebo pokud ALT nebo AST ≥ 3× ULN a zároveň bilirubin ≥ 2× ULN, – přerušit léčbu, pokud ALT nebo AST ≥ 3× ULN, pečlivě monitorovat a pokračovat v léčbě, ­jakmile ALT nebo AST < 2× ULN, – během monitoringu podávat léčbu na zmír­ nění projevů a příznaků jaterní dysfunkce.

KOŽNÍ REAKCE

Ve studiích s daklizumabem byly nejčastější vy­ rážka, dermatitida a ekzém. Ve studii DECIDE bylo zastoupení příhod hodnocených jako vy­ žadující léčbu 15 % vs. 7 % s IFN-β 1a. Větši­ na případů (94 %) byla jen mírná nebo střed­ ně závažná. Z vážných kožních reakcí postihu­ jících ≥ 2 pacienty se při léčbě daklizumabem vyskytla dermatitida (n = 3) a angioedém (n = 2).

Všechny kožní reakce odezněly po standard­ ní léčbě včetně topického nebo systémového po­ dávání kortikosteroidů.

INFEKCE

V průběhu léčby se podle očekávání ve všech ramenech objevily infekce (v integrované ana­ lýze 58 %, v DECIDE 65 % vs. 57 % s IFN-β 1a), většinou virózy a infekce horních cest dýcha­ cích. Vážných případů bylo minimum (v in­ tegrované analýze 4 %, v DECIDE 4 % vs. 2 % s ­IFN-β 1a). S daklizumabem nebyl identifiko­ ván nárůst oportunních infekcí typických pro imunokompromitované pacienty. Průměrná do­ ba trvání jednoho případu infekce byla ve sku­ pinách s daklizumabem a IFN-β 1a srovnatelná, většina pacientů, které postihla infekce, pokra­ čovala dále v léčbě (jen < 1 % z tohoto důvodu léčbu ukončilo).

Prof. Ziemssen na závěr doporučil: Léčit s opatrností pacienty s depresivní po­ ruchou – i když důvod není znám, ve stu­ diích s daklizumabem byla mírně zvýšena

incidence depresí jak proti placebu (5 % vs.

1 %), tak proti IFN-β 1a (8 % vs. 6 %).

Odsunout zahájení léčby daklizumabem v případě aktivních infekcí.

U pacientů, kteří prodělali tuberkulózu ne­ bo žijí v jejích endemických oblastech, pro­ vést nejprve vyšetření na aktivní TBC. V případě nežádoucích účinků léčby zvážit standardní konkomitantní léčbu anebo pře­ rušení či ukončení podávání daklizumabu anebo odeslání ke specialistovi.

Při léčbě daklizumabem je možno pacienty očkovat neživými vakcínami.

Léčba daklizumabem může pokračovat i bě­ hem těhotenství, ale pouze tehdy, pokud její prospěch převáží nad potenciálními riziky.

Čím selektivní blokáda receptoru IL-2 obohacuje možnosti léčby RS

Prof. Giovannoni závěrem shrnul, co přináší koncept léčby RS prostřednictvím selektivní blokády receptorů pro IL-2: „Daklizumab signi­ fikantně snižuje aktivitu onemocnění – klinic­ kou i na magnetické rezonanci – oproti placebu i IFN-β 1a, a to v celé léčené populaci i napříč kli­ nicky relevantními podskupinami nemocných.

Statisticky významně zvyšuje oproti IFN-β 1a pravděpodobnost dosažení NEDA během prv­ ních 6 měsíců léčby a ještě více po dalších 18 mě­ sících. Je účinný i u vysoce aktivního onemoc­ nění, má časný nástup účinku během prvních týdnů léčby a tento účinek je zároveň dlouho­ době udržitelný.

Významný je i jeho vliv na snížení míry po­ škození cílového orgánu, protože zpomalil úby­ tek mozkové hmoty hodnocený ve třetím roce ne­ přetržité léčby na úroveň rozmezí pozorované­ ho u zdravých jedinců,“ uvedl prof. Giovannoni.

Místo, které by měl vzhledem k uvedeným výsledkům daklizumab zaujmout mezi stávají­ cími doporučeními pro léčbu RS, je patrné z při­ pojeného schématu. jak

18 Kongresová review

AM Review 22 2016

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

|

29. září – 1. října 2016 Brno

|

Vyjdou nová doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP pro léčbu RA V zahajovacím programu výročního sjezdu byly prezentovány i teze nových tuzemských doporučení pro léčbu revmatoidní artritidy, která se v současné době připravují do tisku. O tom, co nového přinášejí, jsme hovořili s prof. MUDr. Karlem Pavelkou, DrSc., vědeckým sekretářem ČRS ČLS JEP a ředitelem Revmatologického ústavu 1. LF UK, Praha.

Je v nových doporučeních ČRS ČLS JEP něco nového, pokud jde o zahájení terapie RA? Logicky budeme těžko vymýšlet něco jiného, než o co se můžeme opřít v doporučeních Ev­ ropské ligy proti revmatismu EULAR – těch platných z roku 2013 i těch nových, dosud ne­ publikovaných, ale již prezentovaných na kon­ gresu EULAR letos v červnu.

Změny oproti minulým doporučením EULAR – a tím pádem i ČRS ČLS JEP – pro léčbu revmatoidní artritidy nejsou velké, ale jsou. Na začátku léčby je ještě striktněji zdů­ razněn koncept treat­to­target, tedy léčby k cíli, kterým je remise nebo – u některých pacientů – alespoň nízká aktivita onemocnění.

Už se ale netrvá na tom, aby bylo cíle dosa­ ženo po třech měsících léčby. Namísto toho je zde uvedeno, aby pro hodnocení účinnosti léč­ by bylo po třech měsících dosaženo odpovědi definované jako 50% redukce výchozího sta­ vu – u takových pacientů je pak vysoká prav­ děpodobnost toho, že po šesti měsících cíle na­ konec dosáhnou.

S tím významně souvisí otázka použití glukokortikoidů, která – soudě podle prezentovaných tezí – prodělala poměrně zásadní přerod.

Ve starších doporučeních EULAR byly gluko­ kortikoidy uváděny jako „might be considered“, čili že jejich užití může být zváženo, a hovořilo se o „low­dose“, tedy nízkých dávkách – méně než 7,5 mg prednisonu denně.

V nových doporučeních už najdeme na adre­ su glukokortikoidů silnější formulaci „should be considered“, tzn. měly by být zváženy, doporu­ čení se tedy týká jejich použití prakticky u všech pacientů s aktivním onemocněním. Zároveň bylo upuštěno od nízkých dávek. Stalo se tak na zákla­ dě studií COBRA Classic, COBRA Slim a COBRA Avant­Garde prokazujících např. vyšší efekt kom­ binované léčby methotrexátem a step­down pred­ nisonem od 30 mg denně, nebo dokonce s in­ travenózními pulzy kortikoidů v dávce 250 mg.

Ve starších doporučeních figurovaly gluko­ kortikoidy jako iniciální léčba na samém počát­ ku. Nyní EULAR hovoří o tom, že mohou být podávány i při vzplanutí onemocnění, tzn. při změně léčby jako jakási přemosťovací strategie k překlenutí aktivity choroby.

Naopak nově se v guidelines EULAR objevilo striktnější omezení podávání glukokortikoidů

Prof. MuDr. Karel Pavelka, DrSc.

na dobu šesti měsíců. To bylo předmětem řady diskusí, protože něco jiného jsou šestiměsíční kohortové studie, a něco jiného klinická praxe, kde 80 % nemocných kortikoidy užívá chronic­ ky. Nicméně stávající formulace má lékaře prav­ děpodobně stimulovat k tomu, aby o kortikoi­ dech více přemýšleli. Kdyby doporučení při­ pustila jejich chronické podávání, pacienti by je v klinické praxi nepochybně užívali ještě dé­ le, než je tomu dnes.

Základním lékem RA zůstává methotrexát, který je i lékem „kotevním“ pro kombinace s jinými konvenčními nebo biologickými léky modifi kujícími chorobu, tzv. DMARDs. Co guidelines říkají o zahájení léčby methotrexátem – preferují monoterapii, nebo rovnou kombinaci?

Podle původních doporučení se při první ná­ vštěvě měl indikovat buď methotrexát samot­ ný, nebo rovnou jeho kombinace se sulfasa­ lazinem a antimalariky. V nových doporu­ čeních – na základě studií z poslední doby, které neprokázaly významnější benefit z troj­ kombinace oproti monoterapii, zato více ne­ žádoucích účinků – tyto kombinace ne že by byly výslovně zakázány, ale nejsou doporučo­ vány jako iniciální strategie.

Kdy je čas na první biologický DMARD? Ve starších doporučeních stálo, že nedostateč­ nou účinnost methotrexátu je třeba vyhodno­ tit v poměrně vágní lhůtě 3–6 měsíců a v indi­ kovaných případech zahájit biologickou léčbu, jako první v pořadí antiTNF. Samozřejmě záleží na přítomnosti nepříz­ nivých prognostických faktorů – non­respon­ se, vysoké sedimentace, autoprotilátek, časných erozí... Ale teoreticky už po třech měsících by se dalo uvažovat o biologickém léku.

Pokud pacient nemá přítomny nepříznivé prediktivní faktory – např. muž se třemi otek­

lými klouby, který je séronegativní –, připouš­ tělo by se v jeho případě zvolit už jednou zmí­ něnou trojkombinaci syntetických léků.

Změnila se nějak definice hraniční hodnoty DAS28 pro indikaci biologické léčby?

To byl po celá léta určitý neuralgický bod. Naše úplně původní doporučení uváděla jako hrani­ ci DAS28 > 5,1, tzn. vysokou aktivitu onemoc­ nění. Trendem ovšem je léčit již středně aktivní onemocnění s DAS28 > 3,2, v tomto smyslu jsme později naše guidelines změnili. Máme k dis­ pozici data o tom, že s opravdu vysokou aktivi­ tou onemocnění k nám do ambulancí přichází jen kolem 10 % pacientů s RA, většina má prá­ vě středně aktivní onemocnění s DAS28 někde mezi 3,2 a 5,1. I tito pacienti již nadále rentge­ nově progredují a ani funkční výsledky nemívají dobré. Proto je všude na světě trend hranici buď dále snižovat, anebo – jak to udělal EULAR – ji vůbec číselně neuvádět. Podle tohoto vzoru jsme se i my v našich nových doporučeních rozhod­ li uvést pro zahájení biologické léčby jen slov­ ní označení středně těžké a těžké RA, aniž by­ chom se upínali k nějakému konkrétnímu hra­ ničnímu číslu.

Jak nová doporučení řeší situaci, kdy pacient s biologickým DMARD dosáhne remise? Vysadit léčbu, nebo ne?

To je otázka, která v původních studiích ne­ mohla být řešena a některé zdravotní systémy, např. v USA, ji neřeší dodnes – zjednodušeně řečeno pacient je happy, lékař je happy, proč něco měnit?

Nám bližší zdravotní systémy tuto otázku řešit musejí – můžeme se opírat o dlouhodobá data, která mj. svědčí o tom, že obecně 80 % pa­ cientů s RA po vysazení biologické léčby exacer­ buje. Osobně si tedy myslím, že vysazování do budoucna řešením nebude, že správnou cestou bude nemocným v remisi snížit dávky.

Je v tom i určitá naděje do budoucna. Do­ ba, kdy se objeví nějaké skutečně kurativní lé­ ky revmatoidní artritidy, se nepochybně blíží, i kdyby to mělo trvat ještě nějakých 10–15 let.

Takže na dotaz třicetiletého pacienta, zda bu­ de muset biologickou léčbu užívat dlouhodobě, odpovídám, že pravděpodobně ano, i když poz­ ději třeba v nižších dávkách – ale že tím mož­ ná překleneme dobu do příchodu nějaké mole­ kuly, která jej vyléčí úplně.

JAK

Kongresová review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Čeští revmatologové mezi dvěma vrcholy kongresového podzimu w

Prof. MuDr. Jiří vencovský, DrSc.

„Letošní sjezd nastavil pro všechna budoucí výroční setkání českých a slovenských revmatologů úroveň natolik vysokou, že bude obtížné se jí přiblížit,“ říká v rozhovoru pro AM Review předseda České revmatologické společnosti ČLS JeP a prezident sjezdu prof. MuDr. Jiří vencovský, DrSc. Sjezd českých a slovenských revmatologů přivedl do brna více než šest stovek účastníků. to už je na místní poměry slušný odborný kongres

střední velikosti. takže můžete být spokojen?

Myslím, že ano. A to jsme oproti předchozím ročníkům letošní sjezd zkrátili na dva dny – u vědomí toho, že nás ještě jedno velké mezinárodní odborné setkání čeká, protože 8.–10. prosince hostíme v Praze 11. středoevropský revmatologický kongres CECR. To ovšem neznamená, že by se kvůli zkrácení doby trvání zmenšil objem odborného programu, který tím pádem probíhal ve dvou paralelních sekcích.

Vlastně ve třech, protože na celý jeden den byl ještě připraven tradiční program i pro nelékařské zdravotnické pracovníky.

Na vašem sjezdu orientovaném převážně klinicky se letos objevila i novinka – sekce věnovaná aktuálním problémům v soukromé revmatologické praxi. Jak se vám osvědčila?

Byl to do jisté míry experiment – program si pro sebe zařídili soukromí ambulantní

revmatologové sami. Přiznám se, že mně osobně se jejich sekce opravdu hodně líbila. Byla velmi pečlivě připravena MUDr. Dvořákem z Arthromed, který měl i skvělou přednášku na téma možností optimalizace práce soukromých revmatologů. Zajímavá byla i prezentace MUDr. Jančovičové věnovaná dostupnosti ambulantních revmatologických vyšetření na Slovensku. A přednáška MUDr. Galatíkové Jak se připravit na kontrolu SÚKL, ta by se dala rovnou publikovat! V každém případě bych byl rád, kdyby se podobná sekce na příštím sjezdu znovu zopakovala a kdyby se z ní stala tradice.

Již zde zaznělo, že kongresový podzim pro vás sjezdem českých a slovenských revmatologů teprve začal a že vyvrcholení přijde začátkem prosince v podobě 11. středoevropského revmatologického kongresu cecR. Na co se může odborná veřejnost těšit?

Prakticky vzato třeba na to, že kongres nebude pro tuzemské účastníky nijak zvlášť drahý, vyjednali jsme takové registrační poplatky, které umožní účast opravdu každému.

Podařilo se nám zajistit i skvělé osobnosti. Do sklerodermické sekce, kterou pořádá česká strana, přijede prof. Oliver Distler, nový šéf univerzitní kliniky v Curychu. Budou tu i jeho předchůdce prof. Steffen Gay a jeho žena Dr. Renate Gayová, kteří na svém pracovišti v minulosti školili řadu revmatologů z ČR, ale také třeba z Polska. Osobně pro ně sháněli finance, organizovali pobyty – a to nešlo o týdny, ale o roční či dvouleté stáže. Afinita manželů Gayových k středoevropskému regionu pramení mj. z toho, že oba pocházejí z bývalé NDR – na Západ se dostali za poměrně dramatických okolností –, a tak mají pochopení pro naše potřeby a problémy. Setkání s nimi bude nepochybně JAK velkým zážitkem.

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

Komorbidity u SpA jsou časté a významné, přesto jsou podceňovány „Spondyloartritidy a uveitidy jsou vzájemně velmi propojené – oční příznaky totiž mohou být prvním projevem zánětlivého revmatického onemocnění,“ uvedla doc. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph.D., přednostka Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze na satelitním sympoziu společnosti MSD, které bylo součástí brněnského setkání revmatologů.

Připomněla, že uveitidy – časté extraartikulární manifestace spondyloartritid (SpA) – v naprosté většině zrak neohrožují a dobře se léčí, existuje ale malá skupina nemocných, u kterých tomu tak není. Rozlišovat je třeba infekční vs. nein­ fekční původ nitroočního zánětu (pravděpo­ dobně autoimunitní), ve 40 % případů je příčina neznámá. Z anatomického hlediska se uveitidy dělí na přední (postihují duhovku a řasnaté tě­ leso, iritidy, iridocyklitidy), intermediální (po­ stihují periferní část uvey, maximum zánětu je ve sklivci) a zadní (postihují pouze cévnatku), u panuveitidy je zasažena celá část živnatky.

U SpA jasně dominuje přední uveitida. Více než polovina nemocných s ankylozující spondyliti­ dou (AS) má zánět akutního charakteru, který bývá jednostranný a recidivující. „U ostatních forem spondyloartritid se uveitida vykytuje asi v 5 % případů a bývá spíše chronická, oboustran­ ná, hůře se léčí,“ vysvětlila doc. Heissigerová.

Při ohrožení ztrátou zraku indikována systémová terapie

Dále představila soubor 2055 pacientů s uveiti­ dou ze svého pracoviště, který byl sledován po dobu 10 let. Systémové onemocnění měla více

než pětina, revmatické přitom 11 % a kloubní projevy 17 %, nejčastěji se vyskytovala AS (7 %). Čtvrtina souboru byla HLA­B27 pozitivní, z to­ ho 38 % se systémovým onemocněním – pře­ devším s AS, dále s Reiterovým syndromem, idiopatickými střevními záněty, psoriázou a ju­ venilní idiopatickou artritidou. „Naprostá vět­ šina nemocných s AS měla recidivující akutní přední uveitidu, obvykle alternující z jednoho oka do druhého,“ upřesnila doc. Heissigerová.

Typickými projevy jsou červené oko, zamlže­ ná rohovka (precipitáty), v přední komoře mo­ hou být buněčné elementy, výpotek či fibrino­ vé síťky, na duhovce lze vidět rozšířené cévy.

Chronické projevy mohou naopak někdy pro­ bíhat zcela nepozorovaně, na bledém oku, bez obtíží. „Takový oční zánět je pak nejvíce deva­ stující,“ zdůraznila s tím, že u ostatních forem SpA bývá uveitida mírnější.

V případě, že zánět není dostatečně razantně zaléčen nebo probíhá chronicky, se objevují při­ družené komplikace, zejména cystoidní maku­ lární edém, jenž představuje největší riziko ztrá­ ty zraku, edém papily a sekundární katarakta.

U nemocných s ohrožením ztrátou zraku v důsledku uveitidy je plně indikována systé­

mová léčba – tedy podávání nesteroidních an­ tirevmatik, kortikoidů, escinu alfa či biologik, konkrétně inhibitorů TNFα (u izolovaného oč­ ního onemocnění jde o off­label indikaci). Po­ kud postačí léčba lokální, indikovány jsou kor­ tikoidy, mydriatika a nesteroidní antirevmatika.

Nová doporučení euLAR pro řešení komorbidit

„Jeden ze tří prediktorů mortality u pacientů s AS představují všeobecné komorbidity. Proto má smysl zaměřit se na jejich screening a preven­ ci,“ uvedl v dalším vystoupení prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústa­ vu, Praha. Komorbidity u SpA definoval jako ji­ né nemoci, které se vyskytují častěji než u běžné populace nebo mají závažnější průběh – např. kardiovaskulární (KV) choroby, onemocnění ledvin, plic, infekce, malignity, osteoporóza či deprese. Mezi komorbidity u SpA naopak ne­ patří extraartikulární manifestace, jako jsou bolest v zádech, periferní artritida a enteziti­ da, akutní přední uveitida, psoriáza či idiopa­ tické střevní záněty.

Z recentně publikovaných výsledků meziná­ rodní průřezové studie ASAS­COMOSPA vyply­

20 Kongresová review

AM Review 22 2016

nulo, že v kohortě téměř 4000 nemocných se SpA byla zvýšená prevalence KV onemocnění, infek­ cí a zejména osteoporózy a gastrointestinálních komorbidit, jako jsou divertikulitidy či žaludeč­ ní vřed. Rizikovými faktory s nejvyšší prevalencí pak byly hypertenze, kouření a hypercholestero­ lemie (Moltó et al., Annals of the Rheumatic Di­ seases 2016). „Ukázalo se přitom, že optimálně monitorováno bylo pouze asi 30–40 % pa­cientů,“ zdůraznil prof. Pavelka. Optimální screening jed­ notlivých komorbidit je definován následovně (doporučení národních společností): KV onemocnění – hodnotitelné faktory (TK, cholesterol atd.) jednou za poslední 2 roky; infekce – dentální ošetření (méně než jed­ nou ročně), očkování proti tetanu v posled­ ních 10 letech, proti chřipce, pneumokokům či hepatitidě; nádory – u žen nad 50 let mamograf v po­ sledních 2 letech, stěr z děložního čípku (< 3 ­roky), u pacientů nad 50 let test okult­ ního krvácení ve stolici v posledních 2 letech, u pacientů nad 45 let s pigmentovými néva­ mi a léčených biologiky návštěva dermato­ loga v posledních 12 měsících.

ni kliničtí pracovníci – od sester přes praktic­ ké lékaře až po revmatology. Zapomínat nesmí­ me na pacient­ské dotazníky,“ citoval z guideli­ nes prof. Pavelka s tím, že přidružené choroby by měly být předmětem systematického, stan­ dardizovaného a periodického vyšetření, nejmé­ ně v intervalu 5 let. Souhrn všech bodů, které by měly být v denní praxi zvažovány při scree­ ningu a prevenci komorbidit u chronických zá­ nětlivých revmatických onemocnění, shrnu­ je tabulka níže.

Prof. Pavelka upozornil, že u nemocných s AS, kteří byli úspěšně léčeni inhibitory ­TNFα, bylo v observačních studiích a registrech pozorováno snížené KV riziko. Tato terapie vedla ke zlepšení KV funkce, převodní poruchy a měla příznivý vliv na tloušťku intima-media karotid. Pokud se týká vertebrálních osteoporotických fraktur u AS, ob­ jevují se především ty atypické – ať už v neobvyk­ lých lokalizacích (krční páteř, dens axis, dorzální oblouk), tak posteriorní fraktury obratlů, zlome­ niny transvertebrální s různými stupni disloka­ ce či transdiskální přes syndesmofyty.

„Víme také, že komorbidity jsou spojeny s horší­ mi klinickými výsledky a kvalitou života u AS,“ dodal prof. Pavelka.

Poté se již podrobně zabýval nově publikova­ nými doporučeními EULAR pro hlášení, scree­ ning a prevenci komorbidit u zánětlivých revma­ tických onemocnění, kterým stále není věnová­ na dostatečná pozornost (Baillet et al., Annals of the Rheumatic Diseases 2016). „Z nadřaze­ ných principů plyne, že KV onemocnění, malig­ nity, infekce, peptický vřed a deprese by u na­ šich nemocných měly být pečlivě vyhodnoce­ ny a komplexně léčeny. Při screeningu a detekci komorbidit přitom mají klíčovou úlohu všich­

Jak jsou na tom tuzemští pacienti s axiální SpA léčení v ordinacích ambulantních revmatolo­ gů, tedy mimo centra biologické léčby, se podí­ val MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., vědecký ředi­ tel společnosti Value Outcomes. Neintervenční jednoramenná pilotní studie s retrospektivním sběrem dat z pacientských záznamů a dotazní­ ků probíhala ve 12 ambulancích a zahrnula cel­ kem 120 nemocných, kteří nedostávali biologika.

Ve sledovaném souboru bylo 40 % žen, 79,2 % HLA-B27 pozitivních, průměrný věk činil 55,2 ro­ ku (rozmezí 17–86 let) a diagnóza axiální SpA byla stanovena v průměru před 13 lety. AS mě­ lo 85,8 % osob a neradiografickou axiální SpA

Biologika až pro 50 % pacientů s AS léčených mimo centra

14,2 %, diagnostika onemocnění probíhala pře­ vážně pomocí rentgenového vyšetření, s využi­ tím MR jen minimálně. Pokud se týká projevů onemocnění, více než dvě třetiny nemocných hlá­ sily omezení pohyblivosti, zhruba třetina ente­ zitidu, necelých 28 % artritidu, 13 % oční mani­ festace a zhruba 8 % deformace. Z přidružených autoimunitních onemocnění se u 11 pacientů vy­ skytla psoriáza, u 2 ulcerózní kolitida a jeden měl Crohnovu chorobu i pso­riázu. Aktivita onemoc­ nění byla poměrně vysoká – průměrná hodnota indexu BASDAI činila 4,6. „Téměř u 70 % nemoc­ ných přitom bylo toto skóre vyšší než 4 a zhruba polovina pak měla současně zvýšenou koncent­ raci CRP, což by je kvalifikovalo k nasazení bio­ logika,“ zdůraznil MUDr. Doležal s tím, že prů­ měrná hodnota funkčního indexu BASFI byla 4,1.

Prakticky celý soubor byl léčen nesteroid­ ními antirevmatiky, asi třetina sulfasalazinem (tyto dva léky byly u více než 40 % nasazeny ja­ ko dvojkombinace), cca 15 % lokálními kortiko­ steroidy, 8 % systémovými a 7 % metotrexátem.

Pacienti s vyšší aktivitou (BASADI > 4) měli in­ tenzivnější terapii, tedy vícečetné kombinace lé­ čiv. V uplynulých 12 měsících čerpalo lázeňskou péči komplexní 37,5 % osob, příspěvkovou 10 % a pravidelnou rehabilitaci 67,5 %, pouze jeden nemocný musel být z důvodu AS hospitalizován. „Tato relativně malá studie ukazuje některá zajímavá data z reálné ambulantní praxe. Pře­ kvapila nás třeba poměrně vysoká aktivita AS. Pokud bychom se podívali na aktuální data z re­ gistru ATTRA, zjistili bychom, že po 3 měsících podávání inhibitorů TNFα mají téměř tři čtvrtiny pacientů BASDAI nižší než 4. Propast mezi těmi, kteří se k biologické léčbě dostanou, a těmi, kte­ ří ji z různých důvodů nemají, je tedy obrovská,“ konstatoval MUDr. Doležal a dodal, že „pouze“ necelých 40 % nemocných ve sledovaném soubo­ ru užívá léky modifikující chorobu. jat Zdroj: prezentace K. Pavelky

Co zvažovat při screeningu a prevenci komorbidit u zánětlivých revmatických onemocnění v denní praxi (podle doporučení EULAR) w Kardiovaskulární onemocnění Anamnéza infarktu myokardu, anginy pectoris, stentu, iktu, tranzitorní ische­ mické ataky, selhání srdce a ICHDK by měla být ­dokumentována.

KV rizikové faktory, jako jsou kouření, BMI, anamnéza hypertenze, hypercholesterolemie či renálního selhávání a Heart Score, by měly být dokumentovány.

Současná léčba KV onemocnění, tedy podávání antihypertenziv, protidestičkové terapie, inzulinu, perorálních antidiabetik nebo antikoagulancií, by měla být dokumentována.

Malignity Anamnéza malignit by měla být dokumentována.

Screening nádorových onemocnění, zahrnující mamografii, cytologii

z děložního čípku, návštěvu dermatologa, test okultního krvácení do stolice, kolonoskopii, rizikové faktory karcinomu prsu a tlustého střeva (včetně rodinné anamnézy) a IBD v osobní anamnéze, by měl být dokumentován.

Infekce Anamnéza tuberkulózy, včetně předcházejících výsledků rentgenového vyšetření, tuberkulinového kožního testu, quantiferonového testu a vakcinace BCG, by měla být dokumentována.

Anamnéza závažných, oportunních a chronických virových infekcí by měla být dokumentována.

Stav vakcinace proti chřipce, S. pneumoniae, herpes zoster, HPV, ­poliomyelitidě, záškrtu, tetanu

nebo hepatitidě B by měl být ­dokumentován.

Peptické ulcerace Anamnéza gastroskopicky ­prokázaného vředu by měla být ­dokumentována.

Rizikové faktory peptického vředu, jako jsou věk nad 65 let, užívání inhibitorů protonové pumpy, anamnéza komplikovaného vředu, infekce H. pylori, současné užívání aspirinu, nesteroidních antirevmatik, glukokortikoidů či antikoagulancií, by měly být dokumentovány.

Osteoporóza Anamnéza osteoporotické fraktury by měla být dokumentována.

Rizikové faktory osteoporózy, jako jsou BMI < 19, nízká fyzická aktivita,

užívání glukokortikoidů, alkoholismus, rodinná anamnéza zlomeniny krčku, sekundární osteoporóza či hustota kostního minerálu, by měly být dokumentovány. Pokud je to možné, mělo by být vypočítáno 10leté riziko osteoporotické zlomeniny (FRAX).

Současné i dřívější užívání přípravků pro terapii osteoporózy, jako jsou vitamin D, kalcium, bisfosfonáty, stroncium ranelát, raloxifen, teriparatid či denosumab, by mělo být dokumentováno.

Deprese Dřívější i současná deprese a předcházející screening na depresi by měly být dokumentovány.

Současná léčba deprese by měla být dokumentována.

Kongresová review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

Příběh golimumabu se zápletkou přímo z praxe Neobvyklé kombinace léčby refrakterní revmatoidní artritidy aneb jak po různých eskapádách dosáhnout s golimumabem terapeutického cíle. Tak by šla ve stručnosti charakterizovat kazuistika, kterou v Brně na sympoziu MSD prezentoval prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., z Revmatologického ústavu, Praha.

Foto: archiv AM Review

Představil 62letou ženu, praktickou lékařku a původně pacientku doc. MUDr. Jaroslava ­Hrby, CSc., která se od roku 1982 léčila s rev­ matoidní artritidou a již si před deseti lety pře­ vzal do péče právě prof. Šenolt. Část první: soli zlata nad zlato

„Na počátku byla dlouhodobě užívaná anti­ malarika, což vedlo během 15 let k rozvoji těž­ kého destruktivního onemocnění,“ připomněl prof. Šenolt. V roce 1997 pacientka přichází do Revmatologického ústavu pro návrh na lázně, dosud brala soli zlata (50 mg/týden), metho­ trexát (10 mg/týden) a několikrát ročně beta­ methason. O dva roky později se u ní rozvinou intenzivní kloubní potíže, navíc dermatitida v obličeji a na bércích – dermatolog usoudil, že „ze zlata“. „Je to pravděpodobné, píše docent Hrba, protože jsou patrny i známky chrysiá­ zy,“ komentoval prof. Šenolt.

V roce 2000 je pacientka ve velmi dobrém stavu, potíže jsou ve srovnání s předchozím ob­ dobím minimální. Užívá mírně redukovanou dávku solí zlata, eskalovanou dávku metotrexá­ tu a prednison. „Docenta Hrbu navštívila až po třech letech s tím, že během posledního roku po­ zoruje pozvolné klidnění aktivity nemoci. Ne­ měla žádný kloub aktivní, ačkoli byly poško­ zené. Sama si regulovala terapii, podle docenta Hrby vcelku rozumně,“ popsal dále prof. Šenolt.

V březnu 2004 je stav pacientky kompromis­ ní, sama se rozhodla po mnoha letech ukon­ čit léčbu solemi zlata a přichází se poradit, jak postupovat dál. Po dohodě je ponechán pouze meth­otrexát, a to do příští návštěvy za měsíc. La­ boratorní výsledky jsou v mezích normy. V dub­ nu se žena hlásí s novými otoky a bolestmi více kloubů. Doc. Hrba jí radí pulz kortikoidy per­ orálně za pokračování methotrexátu a podává­ ní nesteroidních antirevmatik (má svoji meto­ diku). „V září téhož roku byla v lázních, kde se zlepšila, a pak doma po konzultaci změnila te­ rapii – užívala antimalarika, metotrexát a rofe­ coxib. Její stav byl relativně velmi dobrý. V lis­ topadu však došlo k poměrně těžké exacerbaci, z níž vyšla za cenu trvalé aplikace 10 mg pred­ nisonu denně,“ upozornil prof. Šenolt s tím, že dále užívala hydroxychlorochin sulfát. Poprvé také padla zmínka o prozkoumání možnosti antiTNFα terapie.

Po půl roce došlo k výraznému zlepšení a se stávající léčbou byla velmi spokojena (predni­ son, hydroxychlorochin sulfát, nesteroidní an­ tirevmatika). V listopadu 2005 opět začala uží­ vat soli zlata + prednison. Její stav byl semilabil­ ní a v květnu 2006 prodělala další těžký relaps, kdy byla nucena brát až 30 mg prednisonu den­

ně. V červenci se výrazně zlepšila při kombinaci leflunomid + soli zlata + prednison a byla spo­ kojena. „Kromě lymfopenie a kožních projevů pacientka naštěstí neměla jiné nežádoucí pro­ jevy léčby zlatem. Nicméně víme, že jeho toxi­ cita je poměrně významná a u třetiny nemoc­ ných vede k selhání terapie,“ dodal prof. Šenolt. Část druhá: pokus o definitivní vysazení zlata

V říjnu 2006 se žena dostala právě do jeho pé­ če. Cítila se dobře, klouby ji nebolely, nemě­ la ranní ztuhlost a zůstala na kombinaci leflu­ nomid + soli zlata + prednison. „Byl jsem z toho celý nesvůj, protože jsem poprvé viděl pacient­ ku léčenou zlatem. Jelikož měla recidivující au­ rid na bércích, napsal jsem, že tuto terapii vý­ hledově vysadíme, nicméně paní doktorka se zatím obávala relapsu, ke kterému opakova­ ně došlo při ukončení léčby zlatem,“ komento­ val prof. Šenolt.

V červnu následujícího roku prodloužila in­ terval auroterapie (2× měsíčně), poté nastala re­ grese auridu na bércích. Měla artritidu drobných kloubů ruky a chronické změny drobných klou­ bů nohy. V říjnu 2007 se zhoršil aurid na bércích, ale stále považovala soli zlata za zlatý standard a odmítala se jejich podávání vzdát. „Domlu­ vili jsme se, že na jaře 2008 provedeme defini­ tivní pokus o vysazení zlata, s čímž pacient­ka souhlasila. O biologické léčbě ale nechtěla ani slyšet,“ konstatoval prof. Šenolt.

V dubnu 2008 byl interval aplikace solí zlata opět prodloužen (1× měsíčně), došlo však k pro­ gresi kloubních otoků, ztuhlosti až po dobu 6 ho­ din, navíc se objevily bolesti ramen, krční páte­ ře a celkově nastalo podstatné zhoršení stavu.

Artritida byla ve všech metakarpálních a pro­

ximálních interfalangeálních kloubech. V říjnu téhož roku měla silné vertigo s nauzeou a zvra­ cením, obtíže pozorovala asi hodinu po požití leflunomidu. Nově byl indikován injekčně po­ dávaný methotrexát.

Pro progresi auridu na bércích byla v břez­ nu 2009 vysazena terapie solemi zlata. Pacient­ ka pozorovala mírné zhoršení kloubních ob­ tíží, ranní ztuhlost asi 15 minut, měla bolesti kolen a otoky kotníků. „Asi po půl roce si stě­ žovala na silné vertigo po podání methotrexá­ tu, výrazné zhoršení artritid malých i velkých kloubů, proto vrátila zpět zlato. Klouby se po­ stupně zlepšovaly,“ uvedl prof. Šenolt a dodal: „V lednu 2010 paní doktorka zavedla k léčbě zla­ tem i prednison – a to z důvodu relapsu poly­ artritidy. Domlouváme se na nasazení sulfasa­ lazinu, po kterém se však později rozvinul po­ cit dušnosti. Všechny terapeutické možnosti už byly téměř vyčerpány, přesto pacientka biolo­ gickou léčbu stále odmítala pro obavy z nežá­ doucích účinků.“ Část třetí: po létech nedůvěry happyend s golimumabem

Až na konci roku 2010 prof. Šenolt s nemocnou dospěli po společné domluvě k tomu, že zku­ sí antiTNFα terapii. V té době měla 14 otek­ lých a 16 bolestivých kloubů, hodnotu CRP 11 mg/l a skóre aktivity revmatoidní artritidy DAS28 6,59. Zahájeno bylo podávání golimu­ mabu 50 mg + solí zlata (50 mg 1× měsíčně) + prednisonu (5 mg). Po měsíci této léčby pacient­ ka zvládala většinu činností, tedy i svou práci v ambulanci, po třech měsících se jí dařilo vý­ borně, po roce došlo k poklesu hodnoty DAS28 prakticky na úroveň remise a nebyl zazname­ nán žádný oteklý kloub. „Nicméně po druhém

22 Kongresová review

roce terapie golimumabem došlo ke ztrátě účin­ ku – sekundárnímu selhání –, což si vyžádalo časté navyšování dávek kortikoterapie. V zá­ ří 2013 měla pacientka 7 oteklých a 12 boles­ tivých kloubů, hodnotu DAS28 pak 5,39. Do­ mluvili jsme se proto na záměně golimumabu za jiný inhibitor TNFα,“ vysvětlil prof. Šenolt.

Po 2 měsících se však vyskytly návaly, vy­ rážka v obličeji, myalgie či artralgie a pacientka požadovala změnu terapie zpět na golimumab, což se stalo v listopadu 2013. Efekt po druhém nasazení golimumabu nebyl tak významný ja­ ko po prvním, avšak po 6 měsících byl evidován pouze jeden oteklý kloub, po 12 měsících dva.

O půl roku později byl diagnostikován refrak­ terní hydrops levého kolene a recidivující aurid na bércích, hodnota DAS28 činila 3,21. „Píšu si poznámku, že zvážíme změnu golimumabu za tocilizumab ve snaze redukovat až vysadit zla­ to,“ uvedl prof. Šenolt a dodal: „To se nakonec nestalo, protože pacientka přišla letos v srpnu

AM Review 22 2016

na kontrolu – tedy po 33 měsících od zahájení opakované léčby golimumabem – a neměla žád­ ný bolestivý kloub, pouze jeden oteklý, přičemž hodnota DAS28 klesla na 2,09. Cítila se mnohem lépe, snad jako by věděla, že její kazuistika bude prezentována na našem kongresu.“ Epilog: léčba k cíli, nebo léčba s cílem neublížit?

Prof. Šenolt v souvislosti s uvedeným klinic­ kým případem připomněl, že v randomizo­ vané, dvojitě zaslepené, placebem kontrolo­ vané studii G ­ O-AFTER golimumab v kombi­ naci s léky modifikujícími chorobu prokázal účinnost a zlepšení funkčních schopností u pa­ cientů s aktivní RA, kteří měli nedostatečnou odpověď na předchozí léčbu inhibitory TNFα nebo ji netolerovali.

Zmínil se rovněž o recentní práci Gotten­ berga et al., publikované letos v září v JAMA, jejímž záměrem bylo zjistit, jak u nemocných

s aktivní revmatoidní artritidou postupovat při selhání prvního antiTNFα přípravku. Uká­ zalo se, že záměna za biologikum s jiným me­ chanismem účinku je efektivnější – s asi dvoj­ násobně vyšší šancí na dosažení léčebného cíle.

Nicméně druhý inhibitor TNFα byl také často klinicky účinný. „Ukázala to i kazuistika naší pacientky s ak­ tivní a destruktivní RA, která vyžadovala in­ tenzivní léčbu již od počátku. Netolerovala vět­ šinu syntetických léků modifikujících chorobu, což nemusí a priori znamenat zvýšené riziko intolerance biologik. Znovuzavedení golimu­ mabu u ní bylo efektivní i po předchozím se­ lhání. Častější infekce se objevovaly nejen při podávání zlata, ale byly akcentovány právě i při antiTNFα terapii,“ uvedl prof. Šenolt a shrnul kazuistiku konstatováním: „Vzájemná doho­ da mezi lékařem a pacientem je stěžejní. Ně­ kdy se dobře léčí k cíli, někdy je ovšem pro­ blém ­neublížit.“ jat

60. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů

Řada nástrojů, jeden cíl – remise RA Koncept T2T – treat to target neboli léčby k cíli – je základní strategií managementu revmatoidní artritidy (RA) a jako takový jej zahrnula všechna mezinárodní evropská i americká doporučení. Během uplynulých 8 let se koncept T2T změnil v klinický terapeutický přístup a úspěšně se rozšířil i do doporučení pro léčbu dalších revmatologických onemocnění, jako jsou psoriatická artritida či ankylozující spondyloartritida.

Zahraniční host doc. Daniel Aletaha z Medizi­ nische Universität Wien, Rakousko, který 30. zá­ ří uvedl první přednáškou satelitní sympozi­ um podpořené společností AbbVie, připomněl tři základní kroky strategie T2T, tak jak je ve své pub­likaci definoval prof. Smolen – určit cíl, hodnotit výsledek, upravovat léčbu.

Co je cílem...

„Primárním cílem léčby RA by mělo být dosaže­ ní klinické remise, náhradním cílem alespoň níz­ ká aktivita onemocnění,“ konstatoval doc. Aleta­ ha. „Ale co je remise?“ zamyslel se. „Před rokem 2000 existovala kritéria A ­ RA-Pinals, pro prak­ tické použití nevhodná. V letech 2000–2005 se uplatnilo skóre DAS, resp. DAS28 hodnotící ak­ tivitu onemocnění v 28 kloubech, které se však ukázalo být jako ne dostatečně striktní. V letech 2005–2010 byly vytvořeny dostatečně přesné in­ dexy SDAI a CDAI a v roce 2010 došlo konečně i ke sjednocení definice remise mezi americkou ACR a evropskou EULAR.“ ... CDAI...

Doc. Aletaha vysvětlil konstrukci nových inde­ xů a jejich význam. Pro klinickou praxi byl vy­ tvořen tzv. klinický index aktivity onemocnění (clinical disease activity index, CDAI) složený z ukazatelů počtu bolestivých a oteklých klou­ bů (z 28 posuzovaných) a z hodnocení lékařem i samotným pacientem. Za remisi se považuje hodnota CDAI ≤ 2,8.

Je možno použít i tzv. Booleovskou definici – počet bolestivých kloubů, počet oteklých klou­ bů a hodnocení samotným pacientem. Ani je­ den z parametrů nesmí mít vyšší hodnotu než 1. ... SDAI...

Pro využití v klinických studiích byl ještě sta­ noven tzv. zjednodušený index klinické akti­ vity (simplified disease activity index, SDAI).

Oproti CDAI přidává ještě objektivní parame­ tr zánětlivé aktivity – koncentraci C-reaktivní­ ho proteinu (CRP). Za remisi se považuje hod­ nota SDAI < 3,3. ... a kdy a jak to hodnotit?

Pro hodnocení účinnosti léčby se ustálila hra­ nice tří měsíců od jejího zahájení. Doc. Aletaha upozornil na to, že se o setrvání na léčbě dobře rozhoduje, pokud bylo po třech měsících dosa­ ženo remise, a stejně tak je nesporné, že je tře­ ba léčbu změnit, pokud přetrvává vysoká akti­ vita onemocnění. Mnohem obtížnější je určit, kudy se bude ubírat další vývoj nemocného, je­ hož RA po třech měsících dosáhla poklesu jen na úroveň střední aktivity onemocnění... „Jak velké zlepšení potřebujeme vidět ve tře­ tím měsíci, abychom se mohli správně rozho­ dovat?“ položil si řečnickou otázku doc. Ale­ taha a představil výsledky velkého srovnání různých měřitelných parametrů. Nejvyšší prav­ děpodobnost dosažení remise nebo alespoň níz­ ké aktivity onemocnění měli ti pacienti s RA,

kteří po třech měsících dosáhli snížení SDAI o 85 %, odpovědi ACR 70 nebo léčebné odpově­ di hodnocené podle EULAR jako dobrá (aktuál­ ní DAS28 ≤ 3,2 a současně pokles DAS28 oproti výchozímu stavu o > 1,2). Naopak nejnižší prav­ děpodobnost dosažení remise nebo nízké akti­ vity onemocnění po půl roce měli pacienti, kte­ ří v prvních třech měsících dosáhli jen snížení SDAI o 50 % nebo odpovědi ACR 20.

Pacient, nebo lékař – kdo má pravdu?

To, že hodnocení stavu lékařem a pacientem se od sebe může významně lišit, není nikterak nový objev. Doc. Aletaha ovšem na tuto pro­ blematiku nabídl pohled trochu jinou optikou.

Pro pacienta s RA je podle něj strach z dneška zpravidla vyšší než obavy z budoucího vývoje.

To znamená, že nemocný jako prioritu vnímá aktuální bolest, obavy ze ztráty pracovní vý­ konnosti i osobní pohody stejně jako z nežá­ doucích účinků léčby.

Pro lékaře jsou naopak často přednější oba­ vy z možného budoucího vývoje choroby, tzn. především z dlouhodobého poškození kloubů, a dnešní realitu nevnímá jako prioritní. Bohu­ žel tak při svém zaměření se na nemoc často ne­ vidí, resp. dostatečně nevnímá pacienta. „Dob­ ře to ilustrují výsledky našeho průzkumu, jak se lékaři a jejich pacienti rozcházejí v hodnoce­ ní klinických příznaků. Zatímco počet bolesti­ vých kloubů vnímaly obě skupiny shodně jako problém, počet oteklých kloubů nechával vět­

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

šinu nemocných v klidu, o to více však znepo­ kojoval lékaře,“ uvedl doc. Aletaha a zdůraz­ nil, že pacienti a lékaři „... se potřebují názo­ rově sblížit a mluvit stejnou řečí“. Posílení role dobře edukovaného nemocného je ostatně sou­ částí všech doporučení pro léčbu RA – EULAR, ACR i APLAR hovoří o rozhodování sdíleném mezi lékařem a jeho pacientem.

Informovanost nemocného a jeho podíl na rozhodování ve věci další léčby je i základním předpokladem compliance k ní. Jak připomněl doc. Aletaha, non­adherence k léčbě ovlivňu­ je i celou strategii T2T, protože s sebou nese horší výsledky, neschopnost dosáhnout plného prospěchu z léčebného režimu (pokud je nízká adherence nebo perzistence), delší čas potřeb­ ný k dosažení cíle a horší schopnost jej udržet, a tím vším samozřejmě i vyšší celospolečenské finanční náklady spojené s léčbou a následnou invalidizací. „Kotevní“ lék RA a jeho kombinace

Na problematiku dávkování methotrexátu v monoterapii a při kombinační léčbě se v dal­ ší z přednášek zaměřila MUDr. Radka Morav­ cová z Revmatologické kliniky 1. LF UK a Rev­ matologického ústavu, Praha.

Připomněla, že methotrexát je lékem prv­ ní volby v terapii RA, který je v klinické praxi využíván od roku 1988 ať už samostatně, ne­ bo jako „kotevní“ lék v kombinaci s konvenč­ ními syntetickými léky modifikujícími choro­ bu (csDMARDs) nebo s biologickými DMARDs (bDMARDs).

Methotrexát jako dlouhodobě užívaný lék má dobře známý příznivý poměr prospěchu a rizi­ ka, což se odráží i v tom, že po třech letech se­ trvává na terapii více než polovina pacientů.

Dlouhodobé podávání methotrexátu vede ke snížení spotřeby kortikosteroidů i nesteroid­ ních antirevmatik. „Podle nových mezinárodních doporuče­ ní publikovaných v roce 2009 činí doporučená iniciální dávka methotrexátu 10–15 mg týdně s eskalací o 5 mg každé 2–4 týdny až do vysoké dávky 20–30 mg týdně,“ připomněla MUDr. Mo­ ravcová. „Pokud chceme podávat vyšší dávky, je lépe volit parenterální cestu, protože při ní je vyšší biologická dostupnost i účinnost léku a předchází se nežádoucím účinkům na gastro­ intestinální trakt.“ MUDr. Moravcová dále zrekapitulovala, že kombinace methotrexátu s csDMARDs byly na­ vrženy na počátku 90. let minulého století na zá­ kladě toho, že monoterapie jedním csDMARD poměrně často selhávala v účinnosti a bylo pro­ kázáno, že kombinace je účinnější – nebo mini­ málně stejně účinná – jako monoterapie. „Pokud je onemocnění na kombinaci metho­ trexátu s csDMARDs refrakterní nebo má ne­ gativní prognostické faktory, připadá v úvahu kombinace s bDMARDs. Léky první volby do kombinace jsou inhibitory TNF­α – infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab a certoli­ zumab. Ve studiích bylo prokázáno, že všechny tyto kombinace mají vyšší účinnost jak ve srov­ nání s methotrexátem samotným, tak i oproti

„Nejvyšší pravděpodobnost dosažení remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění měli ti pacienti s RA, kteří po třech měsících dosáhli snížení SDAi o 85 %, odpovědi AcR 70 nebo léčebné odpovědi hodnocené podle euLAR jako dobrá, tzn. aktuální DAS28 ≤ 3,2 a současně pokles DAS28 oproti výchozímu stavu o > 1,2. Naopak nejnižší pravděpodobnost dosažení remise nebo nízké aktivity onemocnění po půl roce měli pacienti, kteří v prvních třech měsících dosáhli jen snížení SDAi o 50 % nebo odpovědi AcR 20.“

Doc. Daniel Aletaha, Medizinische Universität Wien, Rakousko

dané antiTNF léčbě v monoterapii,“ zdůraznila MUDr. Moravcová. Dodala, že podobné výsled­ ky jsou pozorovány i u kombinací methotrexá­ tu s bDMARDs s jiným mechanismem účinku než antiTNF, jako jsou rituximab, abatacept či tocilizumab.

Kombinace methotrexátu s adalimumabem, ale i infliximabem podle jejího sdělení snižuje jejich imunogenicitu a má synergický účinek.

V kombinaci s adalimumabem zvyšuje jeho sé­ rové koncentrace s vrcholem 5. den po aplikaci (až 9 μg/ml oproti 5 μg/ml bez methotrexátu). to je koncert...

Až donedávna všechny studie porovnávaly kom­ binační terapie v revmatologii proti monotera­ pii, nebyly tedy důkazy o optimální dávce me­ thotrexátu, která by měla být podávána s bio­ logickými léky.

První studií, která to změnila, je loni publi­ kovaná randomizovaná, dvojitě zaslepená stu­ die CONCERTO. Hodnotila různé dávky metho­ trexátu (2,5, 5, 10 nebo 20 mg týdně) u pacientů s časnou aktivní RA, dosud neléčených metho­ trexátem, kterým byl tento lék po dobu 26 týdnů podáván v kombinaci s adalimumabem.

Primárním cílem bylo dosažení DAS28 po­ dle CRP < 3,2. Sekundárními cíli byly odpově­ di podle ACR, hodnocení nízké aktivity a remi­ se onemocnění, hodnocení funkční schopnosti pacienta a rentgenové progrese.

Studie CONCERTO podle sdělení MUDr. Mo­ ravcové přinesla následující výsledky:

Statisticky významný trend narůstajícího účinku se zvyšující se dávkou methotrexátu od 2,5 do 20 mg týdně v kombinaci s adali­ mumabem u pacientů s časnou aktivní RA. Dávky methotrexátu 10 mg a 20 mg vykazo­ valy podobné klinické, radiografické i funkč­ ní výsledky po 26 týdnech, přičemž: – klinické výsledky hodnocené podle DAS28 (CRP), odpověď ACR, CDAI a SDAI u dávky 10 mg a 20 mg methotrexátu týdně byly tr­ vale lepší než u dávek 2,5 a 5 mg týdně; – radiografické a funkční výsledky nebyly dávkou methotrexátu statisticky význam­ ně ovlivněny.

Se vzrůstající dávkou methotrexátu až do 10 mg týdně stoupaly sérové koncentra­ ce adalimumabu, nejvyšší byly s dávkami 10 a 20 mg týdně.

Klinické výsledky studie CONCERTO by­ ly shodné s předchozími studiemi adalimu­ mabu v kombinaci s methotrexátem u čas­ né RA. Byl tedy zaznamenán statisticky význam­ ný trend v počtu pacientů, kteří se zvyšu­ jící se dávkou methotrexátu dosáhli pri­ márního cíle DAS28 (CRP) < 3,2 a DAS28 (CRP) < 2,6 a odpovědi ACR 50/70/90.

U dávek methotrexátu 10 a 20 mg týdně byl počet pacientů, kteří dosáhli remise a nízké aktivity onemocnění, téměř stejný.

Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v hodnocení kvality života podle HAQ mezi skupinami s různými dávkami methotrexátu.

Nebyl pozorován nápadný nárůst nežádou­ cích účinků se stoupající dávkou metho­ trexátu kromě infekcí a nadměrného pa­ dání vlasů. ... to je muzika

Dvojitě zaslepená randomizovaná studie MUSICA zařadila pacienty s RA již léčené me­ thotrexátem, kteří nedostatečně odpovídali na dávku 15 mg týdně. Byl jim do kombinace při­ dán adalimumab, přičemž jedné skupině byla snížena stávající dávka methotrexátu na 7,5 mg týdně a druhé naopak zvýšena na 20 mg týdně.

Hodnocena byla aktivita vybraných klou­ bů pomocí ultrazvuku, primárním cílem byla non­inferiorita dávky methotrexátu 7,5 mg týd­ ně oproti 20 mg týdně.

MUDr. Moravcová zrekapitulovala výsled­ ky studie MUSICA: Klinicky významný pokles DAS28 (CRP) a rozdíly v průměru DAS28 (CRP) ve 24. týd­ nu nebyly mezi oběma dávkami klinicky významné.

Nebyly ani významné rozdíly v sérové kon­ centraci adalimumabu.

Bezpečnostní profi l v obou skupinách byl podobný, s výjimkou lehce vyššího výskytu závažných infekcí ve skupině s 20 mg met­ hotrexátu týdně – v téže skupině byl ale cel­ kový výskyt všech nežádoucích účinků na­ opak nižší. „I když byly rozdíly ve většině sledovaných pa­ rametrů malé, závěry studie MUSICA zatím

24 Kongresová review

nepodporují rutinní redukci dávky methto­ trexátu po zahájení léčby adalimumabem u pa­ cientů, kteří neadekvátně odpovídali na met­ hotrexát v monoterapii. Nicméně zdá se, že při rozhodování o dávce methotrexátu v kombina­ ci s ­bDMARD bude v budoucnosti možné zvolit dávku nižší, čímž se sníží výskyt nežádoucích účinků či intolerance. Ale zda to bude možné i v kombinaci s bDMARDs s jiným mechanis­ mem účinku, než je antiTNF, ukážou až další studie,“ uzavřela MUDr. Moravcová.

I pouhý rok zpoždění léčby hraje roli – a podstatnou

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Rev­ matologického ústavu, Praha, představil v Br­ ně desetiletá data o účinnosti adalimumabu v léčbě RA. Svou přednášku opřel o výsled­ ky tří studií.

Jednou z prvních byla DE020, otevřená ex­ tenze čtyř randomizovaných studií fáze III s adalimumabem. Dlouhodobě v ní byly sle­ dovány ukazatele DAS28 (CRP), HAQ, SDAI, ACR 20/50/70, dále perzistence na léčbě a ne­ žádoucí účinky. „Pokud jde o přerušení léčby, bylo během 10 let obecně sestupně lineární. Frekvence pře­ rušení byla nejvyšší prvních 6 měsíců studie a průměrná doba na léčbě se pohybovala kolem 5 let,“ uvedl prof. Pavelka. Přerušení léčby by­ lo podobné a nezávislé na době trvání choroby na začátku léčby ≤ 2 vs. > 2 roky.

Odpovědi podle ACR byly zachovány v prů­ běhu celé studie. Během prvního roku až 2 let se výrazně zlepšily a zůstaly na trvalé úrovni až do konce sledování.

Frekvence dosažení remise se v průběhu stu­ die stabilně zvyšovala, přičemž remise podle ukazatele DAS28 (CRP) byla častější než remi­ se podle SDAI. Stavu nízké aktivity onemocnění dosáhlo po 10 letech léčby 71,2 % pacientů a normální funkce HAQ-DI < 0,5 42,4 % pacientů (z těch, kteří dokončili studii).

Lepší výsledky byly docíleny u pacientů s kratším trváním nemoci (< 2 roky), faktor zpoždění léčby na začátku onemocnění se tedy na dlouhodobých výsledcích prokazatelně po­ depisuje. Naopak pozitivita na revmatoidní fak­ tor neměla na výsledek žádný vliv.

Druhá ze studií, které prof. Pavelka jmeno­ val, byla DE019 – pacienti v ní byli randomizo­ váni ke kombinační léčbě adalimumabem s me­ thotrexátem, nebo k užívání methotrexátu v mo­ noterapii. Po 2 letech všichni, kteří dokončili tuto fázi, přešli do otevřené extenze s adalimu­ mabem 40 mg a methotrexátem a byli sledová­ ni dalších 8 let. „Prokázalo se to, co je kouzlem celé biologické léčby – ti, kteří užívali adalimu­ mab, měli nižší rentgenovou progresi v porov­ nání s nemocnými na methotrexátu v monote­ rapii,“ uvedl prof. Pavelka.

Pacienti, kteří měli adalimumab k metho­ trexátu přidaný od začátku, a ne až po přecho­ du do otevřeného prodloužení, měli po 10 letech lepší funkční parametry, byť nesignifikantně.

Rovněž kritérium tzv. významné kontroly ak­

AM Review 22 2016

tivity nemoci bylo ve skupině s adalimumabem užívaným od randomizace i po 10 letech vyšší – při hodnocení podle DAS28 (CRP) < 3,2 30,3 vs.

11,3 %, při DAS28 (CRP) < 2,6 27,6 vs. 11,3 %.

Třetí ze studií představených prof. Pavel­ kou byla studie PREMIER srovnávající kom­ binaci adalimumabu s methotrexátem opro­ ti adalimumabu i methotrexátu v monotera­ pii – i tentokrát kombinovaná intenzivní léčba časné RA adalimumabem plus methotrexátem v průběhu 2 let přinesla lepší klinické výsled­ ky po 10 letech než iniciální monoterapie ada­ limumabem nebo methotrexátem.

Důležitým zjištěním podle prof. Pavelky je i to, že ani v jedné ze zmíněných dlouhodobých studií nebyly zaznamenány žádné nové signály o možné toxicitě léčby oproti těm již známým.

Zkušenost z ČR aneb dlouhodobé výsledky v registru ATTRA

Adalimumab je podle údajů z registru nejpo­ užívanějším biologickým lékem u RA v ČR. Desetiletá data z léčby jsou k dispozici od více než 2500 pacientů, aktuálně je jím léčeno asi 2000 nemocných. Perzistence na léčbě činí cca 50 % po 5 letech, je tedy podobná jako v otevře­ ných extenzích výše uvedených studií.

Léčba adalimumabem je i v ČR úspěšná – zatímco na počátku sledování měla většina pacientů vysoce aktivní chorobu, po 2 letech dosáhlo remise asi 40 % léčených, nízké akti­ vity onemocnění přibližně čtvrtina a ve střed­ ní až vysoké aktivitě setrvala necelá třetina ­pacientů. „Nová – a povzbudivá – jsou data o práce­ schopnosti pacientů po dvou letech léčby ada­ limumabem,“ uvedl prof. Pavelka. „K obnove­ ní schopnosti pracovat došlo u 20 % léčených, ke ztrátě u 17 %, rozdíl tedy činí zisk 3 %. Mů­ že se to zdát málo, ale když si uvědomíme, že s RA je během 10 let běžně polovina pacientů v invalidním důchodu, jedná se o jednoznačně pozitivní výsledek,“ dodal.

Upozornil i na česká data o kvalitě života pa­ cientů s RA léčených adalimumabem, která by­ la hodnocena podle dotazníku SF-36. Oproti za­ čátku léčby adalimumabem došlo po 2 letech ke zlepšení ve všech sledovaných doménách. V ně­ kterých (duševní zdraví, emoční stav) dosáhli pacienti s RA stejných hodnot jako zdravá po­ pulace, v jiných (společenský život, vitalita) se jim alespoň těsně přiblížili.

Důvěřuj (léčbě), ale prověřuj (výsledky)

MUDr. Martin Žlnay, PhD., z Národného ústa­ vu reumatických chorôb, Piešťany, Slovensko, upřesnil na závěr sympozia auditoriu roli zob­ razovacích metod při hodnocení remise u pa­ cientů s revmatoidní artritidou. „V roce 2013 byla k této problematice publi­ kována doporučení EULAR. Ultrazvukové vy­ šetření je podle nich nápomocno při stanovení diagnózy RA, při monitorování aktivity one­ mocnění, stanovení remise i odpovědi na léč­ bu,“ uvedl MUDr. Žlnay. Rozmach ultrazvuko­ vých vyšetření v běžné klinické praxi jde ruku v ruce s uplatňováním konceptu T2T, při kte­

rém musejí být aktivita onemocnění a odpověď na léčbu důsledně monitorovány. „RTG vyšetření je zatíženo rizikem plynou­ cím z ionizačního záření, doporučuje se proto jen jednou ročně, a není tedy vhodné pro frek­ ventní monitorování aktivity onemocnění. Mag­ netická rezonance dokáže identifikovat osteiti­ du, která je silným prediktorem vývoje eroziv­ ních změn, vyšetření je však časově i finančně náročné. Proto důležitou roli při včasné dia­ gnostice onemocnění, posouzení jeho aktivi­ ty, strukturální progrese i odpovědi na léčbu hraje muskuloskeletální ultrazvuk,“ zdůraznil MUDr. Žlnay a shrnul jeho hlavní výhody: ne­ ní ionizující, disponuje snadno reprodukovatel­ ným posouzením synovitidy, a to jak z hlediska morfologie (v B-modu), tak vaskularizace (při použití power Doppleru). Pro detekci synoviti­ dy je muskuloskeletální ultrazvuk senzitivněj­ ší než klinické vyšetření, pro detekci kostních erozí je senzitivnější než RTG. „Muskuloskeletální ultrazvuk má i svá ome­ zení – výsledek závisí jak na kvalitě přístroje, tak na zručnosti a zkušenosti vyšetřujícího. Na­ víc nedokáže spolehlivě odlišit jednotlivé typy synovitidy,“ uvedl MUDr. Žlnay s tím, že ultra­ zvuk není alternativou ke klinickému vyšetře­ ní. „Je jeho doplňkem a umožňuje bezprostřed­ ní zhodnocení morfologických, strukturálních a dynamických změn v tkáních postižených zá­ nětem, protože detekce synovitidy u pacientů s RA má relevantní vliv na rozhodovací proces při volbě vhodného terapeutického přístupu.“ Ve studiích byla potvrzena vyšší senzitivita muskuloskeletálního ultrazvukového vyšetření při detekci subklinické synovitidy středně vel­ kých i malých kloubů a toto zjištění bylo veri­ fikováno zlatým standardem – artroskopií ne­ bo magnetickou rezonancí. „Dokonce je známo, že u pacientů s artralgiemi bez klinické syno­ vitidy je pozitivní power Dopplerovský signál vysokým prediktivním faktorem toho, že v bu­ doucnu klinickou synovitidu vyvinou,“ zdůraz­ nil MUDr. Žlnay.

Ultrazvuk má nezastupitelnou úlohu i v po­ souzení odpovědi na léčbu. „V B-módu i v po­ wer Doppleru dokáže detekovat změny v zaní­ cené synovii po podání bDMARDs stejně jako klinické vyšetření nebo zánětlivé markery. Ne­ jenže může pomoci při rozhodování o úpravě léčby, ale má i schopnost odlišit jiné příčiny bo­ lesti kloubů, např. periartikulární léze či kloub­ ní deformity,“ uvedl MUDr. Žlnay.

Podle platného algoritmu vyšetření nemoc­ ných s RA léčených DMARDs by i nemocní v kli­ nické remisi měli být vyšetřováni každé 3 mě­ síce až 6 měsíců.

I u části z nich byla totiž v klinických studi­ ích, navzdory klinické remisi, ultrazvukem de­ tekovatelná subklinická synovitida – v B-modu min. v 36 % a při power Dopplerovském zobra­ zení min. v 15 % případů. „Protože perzistentní subklinická synoviti­ da predikuje možný relaps RA a vývoj kloub­ ních erozí, negativní power Doppler je nejlep­ ší predikcí setrvalé remise,“ zdůraznil závěrem MUDr. Žlnay. jak

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 25

26 Kongresová review

AM Review 22 2016

XXiii. kongres České internistické společnosti ČLS JeP

|

21.–24. září 2016 Brno

|

Kvalitní vzdělávání navzdory krizi ve zdravotnictví Tradiční podzimní internistický kongres sází od začátku na mezioborový přístup a diferenciální diagnostiku. Partnery programu se proto stala dlouhá řada odborných společností a ani letos nechyběla sesterská sekce, rok od roku odborně sebevědomější.

Podle prof. MUDr. Miroslava Součka, CSc., před­ sedy organizačního a programového výboru, bu­ de vnitřní lékařství vzhledem k prodlužujícímu se věku, k polymorbiditě pacientů, jejich rychlé­ mu odsunu z chirurgických pracovišť a symp­ tomatické onkologické péči stále více potřebné.

Ačkoli obor trápí řada systémových problémů, například nedostatek lékařů v okresních nemoc­ nicích, málo sester a nízké platy internistů ve srovnání se zahraničím, je podle prof. Součka nezbytné nejen aktivně přispívat k hledání ře­ šení na neduhy ve zdravotnictví, ale také udr­ žovat vysoký standard vzdělávání v tak nároč­ ném, komplexním a nenahraditelném oboru, ja­ ko je vnitřní lékařství. Výroční kongres ČIS ČLS JEP je akcí, která o udržování postgraduálního vzdělávání internistů dlouhodobě usiluje. Letos mohli delegáti po dva dny vybírat ze tří para­ lelních sekcí od časného rána až do šesté hodi­ ny večerní. Kongres v sobotu dopoledne zakon­ čil blok ambulantních internistů, blok mladých internistů a tradiční sekce Hot lines. chřipka u vysoce rizikových pacientů: očkování významně snižuje morbiditu a mortalitu

Jak uvedl v jednom z pátečních odborných bloků doc. MUDr. František Salajka, CSc., z Plicní klini­ ky FN v Hradci Králové, chřipka má u jinak zdra­ vých osob poměrně nízkou mortalitu. Ta ale dra­ maticky stoupá s rozvíjejícími se komplikacemi a komorbiditami, přičemž nejhůře jsou na tom ne­ mocní s chronickými plicními chorobami mají­ cí současně kardiovaskulární onemocnění. Mezi výrazně ohrožené patří osoby s chronickou ob­ strukční plicní nemocí (CHOPN). „Víme, že pro­ gnózu CHOPN nejvíce ovlivňují exacerbace. Ty jsou nejčastěji vyvolány virovými infekty včetně chřipky. Zásadní je proto prevence v podobě kaž­ doroční vakcinace proti chřipce. Ve vyspělých ze­ mích je prováděno očkování bez ohledu na sta­ dium CHOPN, u nás je doporučeno od středně těžkého až těžkého stadia CHOPN,“ připomněl doc. Salajka a dodal, že u očkovaných jedinců se významně snižuje počet hospitalizací (o cca 50 %) a mortalita klesá o téměř 70 %. „Je také spočítá­ no, že na každých 100 pacientů vakcinace ušetří přes 18 návštěv u lékaře a téměř devět hospitali­ zací.“ Další skupinu pacientů významně ohrože­ nou chřipkou představují astmatici: astma je pre­ dispozicí k častějšímu a závažnějšímu onemocně­ ní chřipkou. Doc. Salajka zdůraznil, že v klinické

praxi se nepotvrdil obávaný vliv očkování na exa­ cerbace astmatu. Většina odborných společnos­ tí včetně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a České společnosti alergo­ logie a klinické imunologie ČLS JEP proto očko­ vání astmatiků proti chřipce doporučuje. Očko­ váním proti chřipce lze účinně chránit i osoby s cystickou fibrózou nebo seniory. „V zásadě pla­ tí, že čím je pacient nemocnější, tím více profitu­ je z očkování proti chřipce,“ shrnul doc. Salajka a dodal, že internisté mohou pneumology požá­ dat o naočkování svých rizikových nemocných.

Metody transplantace krvetvorných buněk se rychle vyvíjejí

Blok hematologie a koagulace přinesl zajímavý přehled aktualit a pokroků v oboru. MUDr. Pavel Žák, Ph.D., z IV. interní hematologické kliniky FN v Hradci Králové shrnul, co je nového v ob­ lasti transplantací krvetvorných buněk. Rozlišu­ jí se transplanatce autologní (pacient je sám so­ bě dárcem) a alogenní (dárcem je druhá osoba).

Dárcem se může stát sourozenec (HLA identic­ ký dárce), HLA dobře shodný nepříbuzný dárce, ale i alternativní dárce, který může mít až dvě ne­ shody v HLA. V současnosti se rozvíjí i tzv. hap­ loidentická transplantace, kdy má dárce (matka, otec, potomek) aspoň jeden haplotyp shodný. Ty­ to transplantace významně zvyšují šanci na včas­ né nalezení dárce. Jejich rozvoj započal přibližně před třemi lety v Itálii a Španělsku, jsou náročné a začátky nebyly jednoduché, ale i v Česku už se jimi zabývají tři hematologická centra.

Jak uvedl MUDr. Žák, americká databáze transplantací ukazuje, že dnes se jako zdroj po­ užívají především krvetvorné buňky získané sti­ mulací z periferní krve, kostní dřeň se odebí­

„v zásadě platí, že čím je pacient nemocnější, tím více profituje z očkování proti chřipce.“

doc. MuDr. František Salajka, cSc., Plicní klinika, FN Hradec Králové

rá minimálně a využití pupečníkové krve stag­ nuje a bude v budoucnu zřejmě i mírně klesat.

Co se týče indikací, i tady dochází k posunům: ještě před 15 lety byla hlavní indikací k transplan­ taci krvetvorných buněk chronická myeloidní leukemie (CML). Obrat nastal díky nástupu ty­ rosinkinázových inhibitorů, které dostaly CML dlouhodobě pod kontrolu, a to s minimálním ri­ zikem. A jak vypadá aktuální situace v ČR? „Od devadesátých let jsme s alogenními transplanta­ cemi na úrovni rozvinutých zemí a s autologní­ mi si vedeme ještě lépe, a to i ve světovém srov­ nání. Podle analýzy z roku 2014 u nás dominují autologní transplantace u mnočetného myelo­ mu a lymfomu. Další skupinu indikací předsta­ vují akutní leukemie, zde jsou transplantace pře­ vážně alogenní,“ popsal MUDr. Žák. „Můžeme se pochlubit dvěma dobrými a funkčními registry.

Jeden je veden v pražském IKEM, jmenuje se Čes­ ký registr dárců a čítá 25 tisíc osob. Druhý, Český národní registr, je v Plzni a eviduje 66 tisíc dárců.

Jeho výhodou je napojení na americké registry, což umožňuje získávání štěpů ze zahraničí. Díky tomu se daří do šesti týdnů najít vhodného dár­ ce pro 80 procent nemocných.“ Taková rychlost vyhledání dárce dovoluje transplantovat i star­ ší nemocné: choroba u nich totiž nestihne tolik progredovat a jsou v lepším zdravotním stavu.

Zlepšila se rovněž kvalita HLA typizace, a to dí­ ky využívání molekulárně genetických metod (tzv. polymerázové řetězové reakce), které umožňují do­ konale vybrat dárce a pacient posléze lépe toleru­ je štěp. Může proto být opět starší nebo v horším zdravotním stavu. Kvalita typizace a registrů dá­ vá zelenou transplanatcím od nepříbuzných dár­ ců (příbuzenské transplanatce dnes spíše stagnují, mimojiné i proto, že dnešní rodiny se zmenšují).

Věk pacienta už dnes není absolutní kontra­ indikací transplantace, nicméně vždy se posu­ zuje biologický stav pacienta a jeho komorbidi­ ty. Věk 65 let je určitou hranicí, kdy pacient pro­ chází ještě podrobnějším zhodnocením stavu.

Velký důraz je podle MUDr. Žáka dnes kla­ den i na schopnost spolupráce nemocného: transplantace není jednorázový výkon, ale je spojena s opakovanými hospitalizacemi a vy­ šetřeními, vyžaduje spolupráci rodiny, a to as­ poň prvních 12 měsíců od zákroku. Nespolu­ práce nebo špatné sociální zázemí tak mohou znamenat vyřazení pacienta z programu. S vyš­ ším věkem je navíc třeba obezřetnosti hlavně při alogenních transplantacích.

ČiL

Kongresová review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Na dyslipidemie i diabetes chytře a se silnými důkazy v zádech Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., přednosta II. interní kliniky LF MU a FN U sv. Anny v Brně, v úvodu satelitního sympozia MSD připomněl mnohaletou tradici v léčbě dyslipidemie a diabetu 2. typu. Je to již mnoho let, kdy uvedená společnost uvedla na trh první statin – lovastatin. Stála také za uvedením ezetimibu, který je posledních 12 let jediným blokátorem absorpce cholesterolu. První inhibitor DPP-4 sitagliptin (Januvia) byl také dílem MSD a po 10 letech na trhu se jedná o celosvětově nejpoužívanější gliptin.

„Můžeme proto hovořit o tom, že MSD má důkazy, a to silné. Příkladem budiž studie ­IMPROVE-IT, která přinesla tolik potřebný dů­ kaz o úloze dalšího snižování LDL cholesterolu pomocí kombinační léčby statinem s ezetimi­ bem v kardiovaskulární prevenci,“ uvedl sym­ pozium prof. Souček a dodal, že když se dnes řekne „TECOS“, není již třeba portfolio MSD dále podrobněji představovat.

Příběh ezetimibu

„Budeme si povídat o ezetimibu – léku, jehož role se v nových doporučeních léčby dyslipide­ mie významně posunula,“ uvedl svou přednáš­ ku prof. MUDr. Richard Češka, CSc., z III. in­ terní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Ezetimib (Ezetrol, MSD) je jediným lékem, který snižu­ je vstřebávání cholesterolu ve střevě. Do praxe byl uveden v roce 2002. „Měli bychom se podí­ vat na to, jak složitá byla cesta ezetimibu od je­ ho objevení až po pozici, kterou zaujímá v sou­ časnosti,“ řekl prof. Češka.

Poté, co byl objasněn mechanismus účinku statinů, se najednou objevil nový lék, který za­ braňoval vstřebávání cholesterolu (nikoli tu­ ků), což v odborné veřejnosti vyvolalo nadšení.

Nicméně to přinášelo jisté souvislosti. Snížené vstřebávání cholesterolu ve střevě vedlo k jeho zvýšené syntéze v játrech.

Duální inhibice v klinických studiích

Současnému zablokování vstřebávání i synté­ zy cholesterolu se začalo říkat duální inhibice.

Při sledování účinku této kombinace se při­ rozeně nejprve sledovaly účinky lipidové. K to­ mu, aby bylo při léčbě pacienta s hyperchole­ sterolemií dosaženo snížení určité koncentra­ ce LDL cholesterolu, je nutné titrovat základní dávku statinu. „Další možností je přidat eze­ timib. Z celé řady studií je známo, že fungu­ je u různých typů pacientů,“ uvedl prof. Češka.

Ať je přidán ke kterémukoli statinu, vždy do­ chází k dalšímu aditivnímu poklesu koncent­ race LDL cholesterolu. Současně se nezvyšoval výskyt nežádoucích účinků.

Cesta ezetimibu k současnému výbornému postavení však byla dlouhá a provázely ji určité nejistoty. První přinesla studie ENHANCE, kte­ rá zkoumala vliv kombinační léčby ezetimibem a simvastatinem ve srovnání s monoterapií sim­ vastatinem u pacientů s familiární hyperchole­ sterolemií. Na konci studie nedošlo ke statistic­ ky významnému rozdílu v tloušťce intimy na ka­

rotidách. Kardiovaskulární úmrtí, CMP a další KV události byly podle prof. Češky prakticky nehodnotitelné. Vzápětí byla publikována ka­ nadská studie SANDS, která snížení intimome­ diální tlouštky prokázala. „Takže zavládla urči­ tá nejistota. Příběh ezetimibu však mohl pokra­ čovat dále,“ uvažoval prof. Češka. Přišla studie SEAS. Tato studie je podle prof. Češky poněkud podceňovaná. Byla to studie, jejíž primárním cí­ lem bylo ovlivnění aortální stenózy kombinač­ ní léčbou simvastatinem a ezetimibem. Ovšem ovlivnit aortální stenózu hypolipidemika bohu­ žel nedokáží. A navzdory velmi dobrým lipido­ vým účinkům to tedy nedokázal ani ezetimib se simvastatinem. „Podstatně méně se již zdůrazňu­ je, že v této studii došlo ke statisticky významné­ mu snížení kardiovaskulárních příhod o 22 %,“ upozornil prof. Češka a dodal, že to je ten pravý důvod, proč hypolipidemika používáme.

Ze studie SEAS také vyplul na povrch otaz­ ník týkající se nádorových onemocnění. V ná­ vaznosti na toto podezření prozkoumala velká nezávislá analýza incidenci nádorových one­ mocnění a mortalitu v jejich důsledku ve všech – i probíhajících – studiích s ezetimibem, a ta pro­ kázala, že neexistuje žádná souvislost mezi léč­ bou a výskytem malignit. Příběh ezetimibu tedy znovu mohl pokračovat dále.

A pak přišlo velké pozitivum v podobě stu­ die SHARP. Až do prezentace jejích výsledků se myslelo, že hypolipidemická léčba neovlivní prognózu nemocných s renálním postižením.

Tato studie však prokázala, že pacienti s chro­ nickým onemocněním ledvin mohou mít zlep­ šenou prognózu a snížení rizika kardiovasku­ lární příhody o 17 %. „To je věc, která se ani ve statinových studiích nikdy neprokázala,“ po­ znamenal prof. Češka. Pozitivní účinek ezeti­ mibu ve studii SHARP postihoval všechny ate­ rosklerotické příhody. Jednalo se ovšem opět o subpopulaci s renálním postižením a výsled­ ky nebylo možné generalizovat.

IMPROVE-IT přinesla změnu

To se podařilo až s příchodem velké studie ­IMPROVE-IT. Jednoznačně pozitivními závě­ ry byl pokles LDL cholesterolu a také zjištění, že léčba kombinací statinu a ezetimibu snižuje kardiovaskulární riziko, tedy výskyt KV příhod.

Počet pacientů, které je nutné léčit pro zabráně­ ní jedné příhodě primárního cíle, byl 38. Z léč­ by ezetimibem profitovala celá kohorta zařazená do studie IMPROVE-IT bez ohledu na pohlaví,

vstupní LDL aj. Statisticky významně více profi­ tovali diabetici, a proto by ezetimib měl být za­ řazen do farmakologického armamentaria prá­ vě této skupiny pacientů.

Ve studii IMPROVE-IT byly analyzovány první příhody. Celkových příhod bylo ve sku­ tečnosti mnohem více. Když se následně zkou­ maly všechny příhody, počet se prakticky zdvoj­ násobil – a vliv léčby na redukci rizika byl mi­ nimálně stejně významný jako u analýzy pouze primárních příhod.

Statisticky významný výsledek však ještě ne­ musí znamenat klinicky významný rozdíl. To ovšem neplatí u studie IMPROVE-IT, kde pa­ cienti, kteří byli léčeni ezetimibem a simvasta­ tinem, měli o 420 kardiovaskulárních příhod méně. „To je podle mého názoru klinicky vel­ mi příznivý rozdíl. Když si představím tento rozdíl na našem oddělení, má koronární jed­ notka by byla velmi dlouho prázdná...“ zamys­ lel se prof. Češka.

Studie IMPROVE-IT prokázala, že LDL hy­ potéza již není hypotéza, ale LDL princip. Ezeti­ mibem však v klinické praxi léčíme málo a bylo by dobré to změnit. Na základě výsledků studie IMPROVE-IT bylo změněno SPC, kde je nyní na­ psáno, že ezetimib je indikován k prevenci kar­ diovaskulárních příhod u pacientů po akutním koronárním syndromu. Důležité je, že se změ­ na objevila nejen v SPC, ale také v nových ev­ ropských doporučených postupech – jak pro KV prevenci, tak i pro léčbu dyslipidemií. Je to nejlepší cesta pro to, aby se ezetimib dostal nejenom do guidelines, ale také do klinické lé­ kařské praxe.

Nesnesitelná lehkost léčby diabetu

„Kdo neumí internu, s léčbou diabetu se trýz­ ní. Kdo internu umí, vnímá titul mé přednáš­ ky jako charakteristiku své každodenní prá­ ce, neb léčí diabetes ladně a elegantně,“ řekl na úvod svého sdělení prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Průměrná doba dožití se v současné době prodlužuje. Stoupá i střední délka života. Sou­ visí to s fenoménem zvaným kardiovaskulární revoluce. Oficiální data ukazují, že člověk ve vě­ ku 65 let před sebou dnes má ještě zhruba 20 let života. Inverzním pojmem k době dožití je mor­ talita, úmrtnost, která klesá jak v obecné popu­ laci, tak u diabetiků 2. typu. Je tedy pravdivé rče­ ní, že diabetes zkracuje život? Podle prof. Kvapi­

28 Kongresová review

la u diabetiků život zkracují spíše komplikace, a to makro- i mikrovaskulární. Cévní mozkové příhody a infarkty myokardu dnes lze poměrně dobře podchytit a léčit. Ale právě proto, že dia­ betici méně umírají na infarkty a mrtvice, pro­ dlužuje se časový úsek, po nějž na organismus působí hyperglykemie a zvyšuje se výskyt kom­ plikací mikrovaskulárních, které vedou ke sle­ potě, amputacím a selhání ledvin. O to důleži­ tější je léčit hyperglykemii, jejíž ovlivnění doká­ že riziko mikrovaskulárních komplikací snížit.

A zde je to o něco složitější. Léčba diabetu 2. typu úzce souvisí s 30 let starým pojmem „me­ tabolický syndrom“, který je spojovacím člán­ kem KV komplikací diabetu, obezity a inzuli­ nové rezistence. Vývoj prediabetu a diabetu je spojité kontinuum, které trvá zhruba 30–40 let.

Postupně se snižuje citlivost na inzulin a mění se jeho sekrece. Z toho vyplývá, že v každém stadiu nemoci má pacient jiný poměr metabo­ lických poruch, a měli bychom očekávat, že bu­ de jinak léčen.

AM Review 22 2016

Prvním krokem po diagnóze nového pacien­ ta s diabetem 2. typu je edukace. Druhým kro­ kem je nasazení metforminu a otázkou je, co by mělo následovat dále. „V České diabetologické společnosti jsme se zamysleli nad tím, co je kri­ tériem dobrého antidiabetika druhé volby,“ řekl prof. Kvapil. Takový lék by měl snižovat glyke­ mii, být dobře tolerován pacienty a dobře se sná­ šet s metforminem. Podle současných doporuče­ ní by si většina pacientů mohla vybrat z glipti­ nů či agonistů receptoru GLP-1. Zásadní rozdíl mezi těmito léky je v aplikační formě. Tableta se polyká jednodušeji, než se píchá injekce, a podle prof. Kvapila stačí většině pacientů ze začátku dia­ betu právě glip­tin, který tak může být ideálním lékem druhé volby do kombinace s metforminem.

Léčit pacienty s diabetem na začátku, když jsou nově diagnostikovaní, čerstvě edukovaní a mají relativně málo komplikací, je velice jednoduché.

Gliptiny lze volit z několika racionálních důvodů, pro něž existuje řada důkazů. ­Je-li pacient asym­ ptomatický, jeho pocit při nasazení léčby je spí­

še negativní a nebude ochoten užívat léky, které mu přinášejí nějaký nežádoucí účinek. Je-li sym­ ptomatický, potřebuje léčbu, která mu od přízna­ ků uleví. „V reálném světě je adherence pacienta nejdůležitější pro úspěch jakéhokoli léku,“ připo­ mněl prof. Kvapil. I kdyby byl lék sebeúčinnější, nebude fungovat, pokud jej pacient nebude brát.

Podle prof. Kvapila analýzy dat z VZP uka­ zují, že se v současné době velmi dobře daří dia­ betes 2. typu léčit. Pacienti, kteří mají DM 2. ty­ pu a jsou léčeni perorálními antidiabetiky, mají stejnou úmrtnost jako obecná populace. „Jistě k tomu přispívají gliptiny, jak ukazují jiné ana­ lýzy. Proti klasickým derivátům sulfonylurey jsou gliptiny dokonce schopny snížit mortali­ tu. A pokud léčbu gliptiny srovnáme s léčbou inzulinem, mortalitní rozdíl se ještě zvýrazní,“ osvětlil prof. Kvapil a dodal, že pokud se lékař bude držet logického požadavku na volbu op­ timálního antidiabetického léku – kvalitního, bezpečného, a účinného –, bude praktická léč­ ba diabetu skutečně lehká. kip

XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Doporučení EAS/ESC pro léčbu dyslipoproteinemií – co by vám nemělo uniknout Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze informoval o novinkách v doporučených postupech léčby dyslipoproteinemie, které byly prezentovány na nedávném kongresu ESC v Římě. Inovované doporučené postupy vstupují v platnost 4 roky po vydání těch posledních a za tuto dobu se v lipidologii mnoho událo. „Lipidologie v současné době kvete výsledky klinických studií s novými látkami a tento vývoj se již zrcadlí i v nových doporučených postupech,“ poznamenal doc. Vrablík.

Na začátku nových guidelines se nachází ná­ vod, jak intervenovat kardiovaskulární rizi­ ko. „Je připomenutím toho, že naše práce s pa­ cienty v ambulancích je skutečně pouze špič­ ka ledovce a klinická intervence a individuální poradenství nemá nikdy tak velký celoplošný význam, jako kdyby se podařilo změnit vzory chování celé populace našich spoluobčanů,“ vy­ světlil doc. Vrablík.

Nabízí se příklady z minulosti, že tato změ­ na může fungovat. V 90. letech se v Česku sní­ žila konzumace červeného masa a vzrostla spo­ třeba masa bílého, což se odrazilo na poklesu průměrného cholesterolu o 1 mmol/l. Podle doc. Vrablíka však v dnešních médiích správ­ né vzory motivující ke změně návyků chybějí.

Naopak se objevují spekulace, které jsou medi­ cínou založenou na důkazech již roky ověřené jako nezdravé. Tyto proklamace o neškodnosti určitých potravin mnohdy převládají nad pro­ věřenými medicínskými informacemi. O popu­ lační intervenci se však primárně nestarají lé­ kaři – je to záležitost systémová.

V pyramidě kardiovaskulární prevence pa­ tří intervence dyslipidemie na ty nejdůležitější příčky. Pyramida KV prevence se neustále roz­ růstá, jak přibývají způsoby a možnosti, kte­ rými lze pacientovo kardiovaskulární riziko

snížit. „Máme také stále více dokladů o tom, že se kardiovaskulární riziko jedince dá sní­ žit i intervencemi, jimž jsme dříve příliš nevě­ řili.“ řekl doc. Vrablík, který se následně po­ kusil shrnout 80 stránek guidelines, na nichž pracovalo celkem 52 autorů a reviewerů, do stručného a informacemi nabitého patnácti­ minutového sdělení 1. REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

V nových guidelines se snížila maximální po­ volená spotřeba alkoholu pro ženy i muže opro­ ti předchozím hodnotám. Doporučeno je ma­ ximálně 20–30 g/den pro muže a 10–20 g/den pro ženy s preferencí nižších limitů a za předpo­ kladu, že nejsou zvýšeny hodnoty triglyceridů.

Stanovení rizika je stále klíčem pro kom­ plexní management pacienta a jeho koncen­ trace krevních tuků. Nadále se používají ná­ rodně specifické tabulky rizika SCORE a nová doporučení, stejně jako jejich předchozí verze, obsahují i dodatek k HDL cholesterolu. V tex­ tu je uvedeno, že dosahuje-li někdo HDL cho­ lesterolu > 1,8 mmol/l, jeho riziko by se mělo ponižovat o několik procentních bodů. „Osob­ ně s tím příliš nesouhlasím, protože není pro­ kázáno, že vzestup HDL cholesterolemie nad 1,4–1,8 mmol/l je skutečně protektivní. Z vel­

kých studií prováděných na renomovaných dán­ ských pracovištích máme navíc důkazy, že po­ užití SCORE s informací o HDL a bez ní nepři­ náší žádný klinický rozdíl. Prediktivní hodnota HDL cholesterolu zasazeného do modelu rizi­ ka SCORE tedy v praxi není žádná,“ oponoval doc. Vrablík a dodal, že jeho pokus tuto skuteč­ nost autorům guidelines připomenout se bohu­ žel nesetkal s praktickým dopadem. Objevují se stále významnější důkazy o tom, že zejména vy­ soké koncentrace HDL cholesterolu jsou méně protektivní, než se dříve myslelo.

Dalším aspektem je věk. Asi si již automa­ ticky nemyslíme, že všichni mladší pacien­ ti jsou méně rizikoví. Stále však narážíme na základní vadu systému SCORE, totiž že ­40letá populace vychází jako nízce riziková z hledis­ ka 10leté kardiovaskulární mortality. Klinická zkušenost se ale liší. „To, že je někdo mladý, si­ ce může jeho krátkodobé riziko činit relativ­ ně nízkým, ovšem jeho dlouhodobé celoživot­ ní riziko stoupá už při přítomnosti pouhého jediného rizikového faktoru zhruba 7násobně v časovém horizontu několika dekád. Na to je třeba myslet zejména u mladých lidí, a přesto­ že zatím nemáme optimální možnosti, jak je­ jich dlouhodobé riziko kvantifikovat, neměli bychom to podceňovat a měli bychom být dů­

Kongresová review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

slední minimálně ve snaze o včasnou změnu životního stylu,“ varoval doc. Vrablík.

2. RiziKovÉ KAteGoRie

V definici rizikových kategorií neproběhly žád­ né výraznější změny. Stále jsou čtyři – od níz­ kého po velmi vysoké riziko. Došlo pouze k je­ jich přesnějšímu vymezení. Osoby, které mají zjištěnu vyšší intimo­mediální tloušťku pomo­ cí neinvazivního monitorování duplexní ultra­ sonografií, již nemají být klasifikovány jako vel­ mi vysoce rizikové. Tato klasifikace náleží pou­ ze osobám, které mají zobrazovacími metodami jasně dokumentovanou přítomnost plátu či ste­ nózy. „To je rozdíl oproti předchozí klasifikaci, kde k zařazení do velmi vysokého rizika stači­ lo prosté rozšíření intimo­mediální tloušťky,“ řekl doc. Vrablík.

Nová doporučení si také všímají faktu, že se diabetik může nacházet v různých kategoriích rizika, dokonce i v kategorii středně zvýšené­ ho rizika. U diabetiků 2. typu je však praktic­ ky nemožné, aby pacient neměl přítomen ani jeden KV rizikový faktor. U diabetiků 1. typu je to situace častější, tito pacienti se nutně ne­ musejí nacházet v nejvyšší rizikové skupině.

3. cíLovÉ hoDNotY

Od přísných cílových hodnot nebylo ani v no­ vých guidelines upuštěno. Je požadováno, aby pacienti dosahovali určitých koncentrací séro­ vých lipoproteinů, přičemž cílem číslo jedna i nadále zůstává sérový LDL cholesterol. Ne­ ní to žádné překvapení, ovšem přece jen do­ šlo k určitým změnám ve formulaci požadav­ ků cílových hodnot. U velmi rizikových pa­ cientů je primárním cílem dosažení sérového LDL­c < 1,8 mmol/l, u středně zvýšeného až zvýšeného rizika pak < 2,6 mmol/l. Jedná­li se osoby, které vstupují do intervence s relativ­ ně uspokojivými hladinami LDL cholestero­ lu, měly by jejich cílové hodnoty být ještě niž­ ší. „Tato změna vyvolala řadu diskusí a debat.

Některé pacienty kvalifikuje ke snaze dosáhnout LDL cholesterolemie až pod 1 mmol/l,“ podotkl doc. Vrablík. Otázkou je, jak nový je tento poža­ davek a zda by nás měl překvapovat. „Víme, že každé snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l vede přibližně k 25% poklesu rizika koronární příhody a k 20% redukci rizika všech cévních příhod,“ připomněl význam boje proti LDL cholesterolu doc. Vrablík. Je výhodné mít celoživotně nízký cholesterol. Ne každý člověk je ovšem vybaven jednou z genových variant, které trvale snižují LDL cholesterol o 0,2–0,5 mmol/l.

Tito lidé žijí déle a mají nižší riziko ateroskle­ rózy. Protože však člověk své geny nezná, pla­ tí obecný předpoklad běžné populační hladiny cholesterolu a s tím spojeného KV rizika. Exis­ tuje ještě jedna cesta – mít po kratší dobu živo­ ta výrazně nižší hladinu LDL cholesterolu, aby průměrná celoživotní zátěž LDL cholesterolem zůstala poměrně nízká.

Třetím argumentem pro další snížení cílo­ vých hodnot jsou samotné klinické studie a je­ jich výsledky. Autorům guidelines bylo vyčítá­ no, že je pro doporučení dosahovat co nejnižších

„imperativem nových doporučení je dosahování agresivní úrovně farmakoterapie. Proto by měly být používány vyšší dávky statinů, než jsou nyní v reálné praxi předepisovány.“

Doc. MuDr. Michal vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

hladin LDL cholesterolu jen velmi malá opora v klinických datech. Ve studiích však pacienti dosahovali LDL cholesterolemie < 1,8 mmol/l již velmi dávno a průměrné cílové LDL cholestero­ lemie u pacientů v aktivně i placebem kontrolo­ vaných studiích byly často daleko pod současně uznávanou hranicí 1,8 mmol/l. „Pro LDL cho­ lesterol stále platí, že čím nižší, tím lepší. Nová doporučení tento postulát pouze posouvají do hodnot, které by ještě před 10 lety byly označe­ ny za optimální. V kontextu vysokého KV rizi­ ka však není žádná LDL cholesterolemie uspo­ kojivě nízká,“ uzavřel doc. Vrablík.

4. PŘíStuP K PAcieNtovi

Management pacienta s dyslipidemií je v gui­ delines shrnut v přehledné tabulce, která po­ dobně jako u hypertenze klade na osu X cho­ lesterolemii a na osu Y celkové kardiovasku­ lární riziko, podle čehož doporučuje léčebná opatření u jednotlivých skupin pacientů. Na­ příklad osoby ve velmi vysokém riziku by po­ dle této tabulky měly být farmakologicky inter­ venovány i při nízkých koncentracích LDL cho­ lesterolu. Také pacienti po infarktu myokardu by měli být léčeni farmakologicky bez ohledu na hladinu cholesterolu.

Na opačném pólu stojí ti, kteří jsou nízce ri­ zikoví, ale jejichž LDL cholesterol jasně ukazu­ je, že jsou nositeli genetického onemocnění a že jejich hypercholesterolemie je trvalá. U těchto osob by měla být i v kontextu nízkého rizika zvažována farmakologická léčba.

Synonymem pro zahájení hypolipidemic­ ké terapie je použití statinu. Imperativem no­ vých doporučení je dosahování agresivní úrov­ ně farmakoterapie. Proto by měly být používá­ ny vyšší dávky statinů, než jsou nyní v reálné praxi předepisovány. Vyšší dávky jsou neoddě­ litelně spojeny s aditivním přínosem ve smys­ lu dalšího snížení rizika, které těsně a přímo­ čaře koreluje s poklesem LDL cholesterolemie. „V současné době máme k dispozici další léky kromě statinů a s rozšiřující plejádou možnos­ tí farmakoterapie bychom měli přijmout sku­ tečnost, že nám k dosažení výsledků často ne­ pomohou ani velmi vysoké dávky statinu,“ po­

dotkl doc. Vrablík. Nestačí­li statin, není důvod váhat s přidáním ezetimibu, který se v součas­ ných doporučeních ESC nachází na druhém místě hned za statiny. Z doporučených postu­ pů nezmizely ani pryskyřice, které jsou ovšem v Česku prakticky nedostupné.

Poprvé se do guidelines dostaly inhibitory PCSK­9, léky, které jsou v současné době již re­ gistrovány i v ČR. „Myslím si, že je to správný krok, přestože zatím nemáme výsledky morta­ litních studií s inhibitory PCSK­9. Nyní se však bavíme o tom, jak efektivně intervenovat dysli­ pidemii, jak intervenovat primárně vysoké hla­ diny cholesterolu – a zde je již pro inhibitory PCSK­9 dostatek důkazů,“ řekl doc. Vrablík. Po­ lemizovat o tom, že inhibitory PCSK­9 úspěšně snižují LDL cholesterol, již nyní nelze. Je možné přemítat o tom, jak dopadnou velké studie, ale podle doc. Vrablíka zatím vše vypadá příznivě.

5. co DáLe Po LDL choLeSteRoLu?

S novými doporučeními se tedy rozšířily mož­ nosti, jak intervenovat LDL cholesterol. Na druhou stranu jsou nová guidelines více kom­ plexní, týkají se celého spektra metabolických poruch oběhu plazmatických lipoproteinů a vší­ mají si i pacientů se smíšenými dyslipidemie­ mi a s hypertriglyceridemiemi, které nabývají na důležitosti. „Jakmile zvládneme LDL chole­ sterol, musíme se dívat i na ostatní parametry, které jsou také aterogenní a zvyšují kardiovas­ kulární riziko. Pro tato onemocnění se v nových guidelines příliš nezměnilo. Hlavním hráčem zůstávají fibráty a v zásadě není příliš mnoho možností, jak dále intervenovat. „Niacin v Česku nemáme. Někdo používá vysoké dávky omega­3 mastných kyselin, ale je to poměrně nákladná léčba,“ dodal doc. Vrablík 6. MoNitoRiNG teRAPie

Podle doc. Vrablíka je monitoring léčby již tak snadný, že jej nelze dále zjednodušovat. Pacient je laboratorně monitorován na počátku léčby, za 8–12 týdnů, a je­li vše v pořádku, není třeba pro­ vádět další rutinní měření. „Změřením 100 pa­ cientů na léčbě hypolipidemiky a jejich transa­ mináz dospějeme ke stejnému počtu těch, kte­ ří budou mít nějakou elevaci, jako kdybychom měřili náhodnou populaci na jakémkoliv ná­ městí v Česku,“ uvedl doc. Vrablík.

7. tiPY A tRiKY NA závĚR

Závěrečná část klinických guidelines pomocí stručných tipů radí s optimálním přístupem k pacientovi s dyslipidemií. Obsahuje doporuče­ ní pro zvýšení adherence ke změnám životního stylu a také pro podporu compliance s farmako­ terapií. Jeden z takových praktických příkladů je nedoporučovat pacientům pouze záměnu živo­ čišných tuků za rostlinné. „Potravinářský prů­ mysl totiž bohatě využívá rostlinné tuky z tro­ pických rostlin, které mohou být i více škodlivé než tuky živočišné,“ uvedl příklad doc. Vrablík a dodal, že nové ESC guidelines jsou podle oče­ kávání vysoce „LDL­centrické“, komplexně se však věnují i široké škále ostatních témat pojí­ cích se s dyslipoproteinemiemi.

KiP

30 Kongresová review

AM Review 22 2016

EADV Annual Meeting 2016

|

28. září – 2. října 2016 Vídeň, Rakousko

|

Dermatovenerologové hledali společnou notu ve městě proslulém valčíky

Odborný program se z velké části zaměřil na genetiku. Celkem 32 významných evropských klinických genetiků shrnulo pro delegáty gró všeho, co by kliničtí lékaři měli vědět o genetice kožních chorob. Prezidentské sympozium mě­ lo poprvé vysoce interaktivní formu s posílenou účastí publika, které mohlo využít smartphony a tablety k živému pokládání dotazů a připomí­ nek, jež byly promítány na velkoplošné obrazov­ ce v reálném čase, stejně jako živé odpovědi pu­ blika na otázky pokládané řečníky. Nechyběla populární „zasedání v záři reflektorů“ (spot­light sessions), v jejichž rámci byly prezentovány no­ vé informace a nejnovější výsledky klinických studií v širokém spektru oblastí dermatologie i venerologie. Během dvou půldnů byla shrnu­ ta i problematika závažných dermatologických onemocnění typických pro oba americké kon­ tinenty a kožních onemocnění tmavé pleti, jimž se věnovali především řečníci z Indie a Afriky.

Neděle byla vyhrazena estetické dermatologii.

Nabídla mj. tři 90minutové sloty pokrývající té­ mata estetická chirurgie, využití laserů v este­ tice a nové téma dermokosmetika pojednávají­ cí o přípravcích respektujících fyziologii lidské kůže. Mezi významné události patřila společ­ ná konference EADV a jejího amerického pro­ tějšku AAD (American Academy of Dermato­ logy), stejně jako EADV a ESDR (European So­ ciety for Dermatology Research).

Po dvou letech také nastalo „střídání stráží“ v čele EADV. Funkce prezidenta společnosti se po prof. Erwinu Tschachlerovi ujal do září 2018 prof. Luca Borradori ze Švýcarska. Prof. Borra­ dori se tedy jako nový prezident EADV bude po­ dílet i na přípravě oslav kulatin EADV – k 30. vý­ ročí založení společnosti jsou plánovány zvlášt­ ní akce na jarním sympoziu EADV v Bruselu (25.–28. května 2017). A jen o necelé čtyři mě­ síce později (13.–17. září 2017) se už uskuteční 26. kongres EADV. Jeho hostitelem tentokrát bude Ženeva. „Umíte si to představit?“

O tom, že kongres bude nabitý zajímavostmi, vy­ povídala hned úvodní přednáška. Dr. Stephen Katz, PhD, ředitel National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases při Na­ tional Institutes of Health, Bethesda, USA, re­

Foto: AM Review

Intenzivní vědecký program pokrývající všechny hlavní oblasti dermatologie a venerologie, kurzy chirurgie, jeden den celý věnovaný estetické dermatologii, 180 podnětných zasedání, na nichž se podíleli přispěvatelé z více než 30 zemí z nejrůznějších koutů světa, přes 700 řečníků z řad uznávaných expertů, mnoho příležitostí pro výměnu a sdílení zkušeností, názorů a novinek – to a mnohem více nabídl 25. kongres European Academy of Dermatology and Venerology (EADV). Do Vídně, která se na pět dní stala metropolí evropské dermatovenerologie, přilákal 11 320 účastníků, čímž zaznamenal nový rekord v návštěvnosti.

kapituloval, kam až postoupily znalosti biologie kůže a kožních nemocí v posledních 10 letech a kam mohou postoupit v dekádě příští. Opa­ kovaně se přitom obracel k auditoriu s řečnic­ kou frází: „Umíte si to představit?“ V neposled­ ní řadě připomněl, jak nové poznatky v oblasti základní biologie změnily tvář některých cho­ rob z oboru dermatologie, např. psoriázy, ato­ pické dermatitidy či metastatického melanomu.

Prof. Alfred Vendl z Universität für angewand­ te Kunst Wien, Rakousko, následně předvedl ukázky ze svého filmu Planet You, který získal několik mezinárodních ocenění včetně USA Science Media Award 2012 za nejlepší vizuali­ zaci. Publikum přenáší na cestu do vnitřního světa, který si většina lidí neuvědomuje. Planet You přibližuje lidské tělo jako planetu obýva­ nou stabiliony mikrostvoření zpodobněných v autentických 3D modelech za použití nejno­ vější mikroskopické techniky s vysokým rozli­ šením, jako jsou konfokální mikroskopie, ske­ novací elektronová mikroskopie, kryo-elekt­ ronová mikroskopie, transmisní elektronová mikroskopie a počítačová mikro-/nanotomo­ grafie, v kombinaci s 3D animačními techni­ kami. „Tyto jevy jsou za hranicemi lidského vnímání, protože jsou příliš malé, příliš vel­ ké, příliš rychlé, příliš pomalé nebo za viditel­ nou částí spektra elektromagnetického vlnění.

Průměrný člověk je hostitelem pro téměř čtyři

libry cizích bytostí, které obývají každou skuli­ nu našeho těla,“ okomentoval film prof. Vendl.

Psoriáza v akčním plánu WHO

Tisková konference letos měla podobu kulatého stolu. Během ní se pozornost obrátila k nebez­ pečí nádorových onemocnění kůže u těch Evro­ panů, jejichž profese obnáší práci ve venkovním prostředí, dále k potřebě lepší informovanosti a nařízení v oblasti tetování a také k současné­ mu stavu regulace solárií v Evropě.

Značný prostor byl v rámci tiskové konfe­ rence věnován psoriáze. Na toto téma vystou­ pila Sophie Anderssonová, výkonná ředitelka International Federation of Psoriasis Associa­ tions (IFPA). Připomněla, že začátkem tohoto roku Světová zdravotnická organizace (WHO) zveřejnila svou Globální zprávu o psoriáze. No­ vě ji definuje jako „chronické nepřenosné, bo­ lestivé, znetvořující a invalidizující onemocně­ ní, proti kterému dosud neexistuje léčba“ a při­ pojuje doporučení pro největší zmírnění zátěže, kterou psoriáza působí. S. Anderssonová upozor­ nila na Globální akční plán WHO pro prevenci a kontrolu nepřenosných chorob (Global NCD Action Plan) pro léta 2013–2020, který se věnu­ je prozatím čtyřem druhům neinfekčních ne­ mocí (kardiovaskulárním, respiračním, onkolo­ gickým a diabetu), z nichž nejméně dvě (KV ne­ moci, diabetes) se vyskytují i při pso­riáze jako její komorbidity. Global NCD Action Plan se za­ měřuje na čtyři hlavní oblasti prevence, a sice zdravou stravu, pohybovou aktivitu, omezení konzumace alkoholu a nekouření. V roce 2018 se má konat schůzka OSN, na níž má být Glo­ bal NCD Action Plan „revidován a rozšířen tak, aby byla uznána zřejmá souvislost s psoriázou“, jak uvedla S. Anderssonová. Dodala, že podpo­ ra rozšíření zaměření Global NCD Action Plan WHO 2013–2020 i na pso­riázu je prioritou ­IFPA. Kromě toho se IFPA chce soustředit na prosazo­ vání a podporu časného skenování pro lepší dia­ gnostiku, a tudíž i léčbu psoriázy. Proto pracuje na vytvoření globální koalice pro psoriázu, kte­ rá zahrne pacientské organizace, zdravotnické pracovníky, farmaceutické společnosti, lékař­ ská sdružení a politiky. Jak zaznělo na tiskové konferenci, EADV se těchto snah aktivně účast­ ní a plány IFPA plně podporuje. esr

Kongresová review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

EADV Annual Meeting 2016

Inhibice interleukinu 17A – nová naděje v léčbě psoriázy a psoriatické artritidy Psoriáza postihuje zhruba 3 % celosvětové populace. Světová zdravotnická organizace ji nově definuje jako „chronické nepřenosné, bolestivé, znetvořující a invalidizující onemocnění, proti kterému dosud neexistuje léčba“. Nejmodernější léky však přesto dokazují, že i v této oblasti přicházejí lepší časy.

Léčba psoriázy stále představuje výzvu. Po­ dle analýzy průzkumů provedených v letech 2004–2011 americkou neziskovou organiza­ cí National Psoriasis Foundation, kterých se zúčast­nilo 5600 pacientů s tímto onemocněním, bylo 52 % psoriatiků nespokojeno se svou terapií.

Ta přitom během uplynulého století prošla vel­ kou proměnou. Od 20. let byla při této diagnó­ ze využívána řada přístupů, například Goecker­ manova metoda (dehet + UVB záření), foto­ terapie nebo fotochemoterapie (UVB/PUVA), aplikace topických kortikosteroidů či podává­ ní methotrexátu, retinoidů, topického vitami­ nu D, esterů kyseliny fumarové nebo cyklo­ sporinu. V novém tisíciletí přibyly inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) – adali­ mumab, golimumab, infliximab, certolizumab pegol a etanercept –, inhibitory interleukinu 12 a 23 (IL-12/IL-23) – ustekinumab, guselku­ mab, tildrakizumab –, inhibitory fosfodiesterá­ zy 4 a, prozatím nejčerstvěji, specifické inhibi­ tory interleukinu 17A (IL-17A) – monoklonální protilátky secukinumab a ixekizumab. Posledně jmenované se ukazují jako velký příslib v léčbě ložiskové psoriázy i psoriatické artritidy (PsA), bolestivého a invalidizujícího onemocnění řa­ zeného do rodiny spondyloartritid. A právě na výhody inhibice IL-17A se zaměřilo satelitní sympozium podpořené společností Novartis.

Nová dimenze účinnosti léčby psoriázy

IL-17A je přirozeně se vyskytující prozánětlivý cytokin, který se účastní zánětlivé a imunitní odpovědi, a jak ukazuje výzkum, mj. hraje klí­ čovou roli v patogenezi ložiskové psoriázy, PsA a ankylozující spondylitidy (AS). Při psoriáze a PsA je nacházeno zvýšené množství buněk produkujících IL-17A v krevním oběhu, klou­ bech i kožních lézích a byla prokázána korela­ ce jejich množství s hodnotami ukazatelů akti­ vity onemocnění a strukturálním poškozením.

Inhibitory IL-17A proto jsou schopny nabí­ zet novou úroveň účinnosti léčby oproti té, kte­ ré bylo možné až dosud dosáhnout – jak potvr­ dil Dr. Richard Warren z University of Man­ chester, Velká Británie, u ložiskové psoriázy lze s jejich pomocí dosáhnout i zlepšení stavu o ≥ 90 % oproti stavu výchozímu, zjištěnému před léčbou, tedy PASI (Psoriasis Area Severity Index) ≥ 90. Pro psychiku pacientů s pso­riázou je důležité, že PASI ≥ 90 zahrnuje dosažení té­ měř čisté až čisté kůže.

Prvním inhibitorem IL-17A schváleným Ev­ ropskou lékovou agenturou (EMA) i americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA) se v led­

nu 2015 stal secukinumab (Cosentyx, Novartis).

Podávání tohoto imunoglobulinu G1 (IgG1) je v Evropské unii i v USA v současné době možné u pacientů s PsA, AS a středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou. V klinických studiích zkou­ majících jeho účinnost při léčbě psoriázy podle sdělení Dr. Warrena prokázal superioritu nad eta­ nerceptem (PASI 90 v 52. týdnu dosáhlo 65 % uži­ vatelů secukinumabu 300 mg, resp. 45 % uživatelů secukinumabu 150 mg vs. 33,4 % uživatelů etaner­ ceptu) i nad ustekinumabem ­(PASI 90 v 52. týdnu docílilo 76,2 % uživatelů secu­kinumabu 300 mg vs. 60,6 % uživatelů ustekinumabu, v 16. týdnu dokonce 80,1 vs. 59,0 %).

Dr. Warren připojil i další dobré zprávy.

Zdůraznil, že účinnost secukinumabu přetr­ vává i během 3leté léčby (PASI 90 v 152. týd­ nu dosáhlo 63,8 % uživatelů) a že vysoká účin­ nost secukinumabu byla v randomizovaných, kontrolovaných klinických studiích prokázá­ na i u obtížně léčitelné formy psoriázy – neh­ tové (studie TRANSFIGURE) a palmoplantár­ ní (studie GESTURE).

Rovněž ixekizumab při léčbě psoriázy pro­ kázal superiorní účinnost nad etanerceptem (série studií UNCOVER). V současné době jej lze v EU i v USA indikovat při léčbě ložiskové psoriázy, možnost využití při PsA je zkoumá­ na v klinických studiích fáze III. Inhibitory IL-17A prokazují i přijatelný profil bezpečnosti a tolerability. Menší úvahy z hlediska bezpečnosti inhibitorů IL-17A podle Dr. Warrena vyvolávají pouze infekce způsobené rodem Candida. Důvod je zřejmý – ­IL-17 hraje zásadní roli v obraně proti mukózním a kožním patogenům, zejména právě proti rodu Candida.

Dr. Warren uvedl, že při podávání 300miligra­ mového secukinumabu byla zjištěna vyšší frek­ vence nezávažných kandidóz, nevyskytly se žád­ né případy systémových nebo invazivních in­ fekcí. Zjištěné infekce byly, jak ujistil, mírného až středně závažného stupně, dobře odpovída­ ly na antifungální léčbu a nevedly k přerušení léčby secukinumabem.

Lze zlepšit vyhlídky pacientů s PsA?

Přibližně 30 % psoriatiků se potýká také s PsA. Uvádí se dokonce, že jeden ze čtyř nemocných s psoriázou může mít PsA nediagnostikova­ nou. A rovněž mnoho nemocných s PsA je ne­ spokojeno se současnými léčebnými možnost­ mi – podle sdělení prof. Iaina McInnese z Uni­ versity of Glasgow, Velká Británie, se jedná až o 45 %. I u PsA ovšem dosahuje slibných výsled­ ků inhibice IL-17A.

Prof. McInnes připomněl, že PsA je hetero­ genní vysilující chronické zánětlivé onemocnění spojené s bolestí kloubů a jejich ztuhlostí, kož­ ní a nehtovou psoriázou, otokem prstů, perzis­ tentním bolestivým zánětem šlach a nevratným poškozením kloubů, synovitidou, entezitidou, daktylitidou, ale také s celou řadou komorbi­ dit, ať už psychiatrických, kardiovaskulárních, nádorových, gastrointestinálních, infekčních či v podobě metabolického syndromu. To vše ústí v signifikantní disabilitu, špatnou kvalitu živo­ ta a snížení jeho očekávané délky. Také PsA tu­ díž stále znamená klinickou výzvu.

Nevyhnutelné je podle prof. McInnese zaují­ mat k PsA celostní přístup – zdůraznil nutnost pátrat a spravovat celé (!) spektrum onemocně­ ní. Při určování diagnózy by neměly být opo­ míjeny vícečetný funkční deficit, cévní a meta­ bolická onemocnění a psychologicko-neurolo­ gické dysfunkce.

Z léčebných doporučení GRAPPA 2015 po­ dle prof. McInnese vyplývá následující posel­ ství: „Posuďte předchozí terapii, pacientovu vol­ bu, další zapojení a komorbidity nemoci. Výběr léčby by měl zohlednit tolik oblastí, kolik je jen možno. Takže lečte, pravidelně přehodnocujte a upravujte léčbu podle potřeby.“ Současné a nové léčebné možnosti u PsA

Zlatým standardem v léčbě PsA je v součas­ nosti inhibice TNF. Na ní, jak vyplývá z klinic­ kých studií (ADEPT, RAPID-PsA, G ­ O-REVEAL, ­IMPACT-2 a další), přibližně 60 % pacientů s PsA dosahuje odpovědi ACR20 (hodnocení podle kritérií Americké revmatologické společnosti; ACR20 = alespoň 20% zlepšení v počtu boles­ tivých a oteklých kloubů a zároveň 20% zlepše­ ní ve 3 z následujících 5 ukazatelů: hodnocení bolesti pacientem, celkové hodnocení aktivity pacientem, celkové hodnocení aktivity léka­ řem, hodnocení fyzických schopností pacien­ ta pomocí dotazníku HAQ a sedimentace ery­ trocytů nebo hodnota CRP) ve 12. až 14. týdnu.

Prof. McInnes ovšem upozornil na pokles od­ povědí na antiTNF léčbu v průběhu času (stu­ die NOR-DMARD, registr DANBIO). „To od­ ráží významnou nenaplněnou klinickou po­ třebu,“ dodal.

Další eventualitou jsou inhibitory IL-12/IL-23.

Prof. McInnes zmínil studii PSUMMIT 2, v níž ustekinumab v 24. týdnu prokázal signifi­ kantní účinnost oproti placebu v ukazatelích ACR20 (dosaženo u 43,8 % vs. 20,2 % pacientů; p < 0,001), ACR50 (p ≤ 0,05), HAQ-DI (p < 0,001)

32 Kongresová review

AM Review 22 2016

a PASI 75 (p < 0,001), přičemž všechny tyto be­ nefity přetrvaly do 52. týdne léčby.

Inhibitory IL-17A ovšem nabízejí ještě více.

Secukinumab o tom přesvědčil v multicentric­ kých randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích fáze III ­FUTURE 1 (publ. NEJM 2015) a FUTURE 2 (McInnes et al., Lancet 2015). Klinický přínos vyplývající z jeho podávání byl pozorován u ne­ mocných předléčených standardní, tj. antiTNF terapií, i u osob touto terapií dosud neléčených.

Primárním cílovým ukazatelem bylo v obou stu­ diích dosažení ACR20 ve 24. týdnu.

FUTURE 1

Studie se účastnilo 606 osob s aktivní PsA, včet­ ně nemocných předléčených antirevmatiky mo­ difikujícími onemocnění (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) a pacientů s neadekvátní odpovědí nebo netolerabilitou in­ hibitorů TNF. Po randomizaci do tří studijních ramen (1 : 1 : 1), přičemž jedna skupina dostáva­ la placebo a zbývající dvě secukinumab – ten byl podáván v úvodní čtyřtýdenní fázi v obou léče­ ných ramenech intravenózně v dávce 10 mg/kg po dvou týdnech (v 0., 2. a 4. týdnu) a následně subkutánně, a to v jedné skupině v dávce 150 mg a v druhé skupině v dávce 75 mg.

Secukinumab prokázal významnou účin­ nost u pacientů s aktivní PsA včetně zlepšení stavu onemocnění kůže a kloubů a zpomale­ ní progrese strukturálního poškození kloubů.

V obou skupinách léčených secukinumabem dosáhlo primárního cíle, tj. ACR20 v 24. týdnu, významně více pacientů než ve skupině užíva­ jící placebo (50,0 %, resp. 50,5 % vs. 17,3 % pa­ cientů; p < 0,001). Klinicky signifikantní zlepše­ ní při podávání secukinumabu bylo pozorováno již v 1. týdnu a přetrvalo až do 52. týdne léčby.

Prof. McInnes připojil, že nedávno byla pu­ blikována čerstvá data (van der Hejde et al., Arthritis Rheum 2016), podle nichž secukinu­ mab v 24. týdnu dokázal oproti placebu signifi­ kantně potlačit radiografickou progresi nemoci.

FUTURE 2

V tomto klinickém hodnocení bylo celkem 397 účastníků randomizováno do čtyř ramen (1 : 1 : 1 : 1) k subkutánnímu podávání buď se­ cukinumabu v dávce 300 mg, nebo 150 mg, ne­

bo 75 mg, nebo placeba, a to v úvodní čtyřtý­ denní fázi jednou týdně a následně jednou ob čtyři týdny.

Přípravek v dávkách 300 mg, resp. 150 mg rychle a signifikantně zlepšil odpovědi ACR oproti placebu. I v této studii dosáhlo primár­ ního cílového ukazatele, jímž bylo opět ACR20 v 24. týdnu, signifikantně více osob ve skupi­ nách užívajících secukinumab 300 mg, resp.

150 mg než ve skupině, jíž bylo podáváno pla­ cebo (54 %, resp. 51 % vs. 15,3 %), přičemž to­ to zlepšení podobně jako ve studii FUTURE 1 přetrvalo do 52. týdne.

Bylo prokázáno, že k rychlému a signifikant­ nímu zlepšení odpovědí ACR20 při užívání se­ cukinumabu dochází bez ohledu na předchozí užívání nebo neužívání inhibitorů TNF. Secukinumab 300 mg, resp. 150 mg rovněž demonstroval rychlé a setrvalé zlepšení kvali­ ty života a v 24. týdnu signifikantní potlače­ ní daktylitidy a entezitidy, taktéž přetrvávají­ cí do 52. týdne.

Prof. McInnes doplnil, že v obou studiích ­FUTURE byl secukinumab dobře tolerován. Nej­ častějšími nežádoucími účinky při jeho užívá­ ní byly nachlazení, bolest hlavy a infekce hor­ ních cest dýchacích. „Inhibice IL-17A u psoriatické artritidy je efektivní a dobře tolerovaná a poskytuje rea­ lizovatelnou terapeutickou alternativu k inhi­ bici TNF – secukinumab ukázal zlepšení zná­ mek a symptomů nemoci, zlepšení kvality života a snížení strukturálního poškození,“ prohlásil prof. McInnes.

Pro úplnost dodal, že v klinickém výzkumu fáze III přináší nadějné výsledky také léčba PsA ixekizumabem – ve studii SPIRIT-P1 dosáhlo při jeho užívání ACR20 signifikantně více pa­ cientů než při užívání placeba.

V závěru zdůraznil nutnost spolupráce me­ zi dermatology a revmatology, kterou označil za klíčovou v oblasti časné diagnostiky i léčby PsA. „Všechno by mělo být konáno tak jedno­ duše, jak je to možné, ale ne jednodušeji,“ po­ užil citát Alberta Einsteina.

Maximalizace přínosu pro pacienta – správná léčba ve správný čas

Cílem léčby psoriázy a PsA by podle odborní­ ků nicméně mělo být i snížení enormní cel­

Inhibice IL-17A má povzbudivá čtyřletá data w Samostatná přednáška byla v programu kongresu EADV 2016 věnována prezentaci čtyřletých dat podávání secukinumabu 300 mg pacientům se středně těžkou až těžkou psoriázou vyplývajících z extenze studie SCULPTURE. Dr. Robert Bissonette z Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Kanada, během ní shrnul, že: secukinumab u drtivé většiny pacientů dokáže docílit

čisté nebo téměř čisté kůže (PASI 90 až PASI 100), přičemž tento efekt je dlouhodobý, a zároveň i během čtyřleté léčby ­vykazuje příznivý profil ­bezpečnosti; průměrné zlepšení PASI bylo i po čtyřech letech > 90 % (v 1. roce 91,1 %, ve 4. roce 90,8 %); po 4 letech podávání secu­kinu­ mabu přetrvává téměř 100 %

odpovědí PASI 90 i PASI 100 zjištěných po prvním roce léčby (PASI 90 dosáhlo v 1. roce 68,5 % pacientů a ve 4. roce 66,4 % pacientů; PASI 100 bylo docíleno v 1. roce u 43,8 % a ve 4. roce u 43,5 % psoriatiků); pacienti pociťovali dlouhodobou úlevu od zátěže způsobené psoriázou (DLQI 0/1 bylo zaznamenáno v 1. roce u 72,7 %, ve 4. roce u 70,8 % respondentů).

kové zátěže, kterou působí pacientům, tedy například pokud možno předejití nevratné­ mu poškození kloubů a zlepšení kvality živo­ ta. V tomto duchu na své předřečníky naváza­ la Dr. April Armstrongová z University of Sou­ thern California, Los Angeles, USA. Za zásadní přitom označila definování minimální aktivi­ ty onemocnění a cílů léčby. „Pouze 45 % pso­ riatiků věří, že dosáhnutí téměř čisté nebo čis­ té kůže, tedy PASI 90 až PASI 100, je možný lé­ čebný cíl,“ upozornila i ona na skepsi pacientů danou neuspokojivými výsledky dosavadních léčebných postupů.

Zopakovala a zdůraznila, že kumulace zátěže způsobené psoriázou a jejími komorbiditami se podepisuje na osobním životě pacienta, a dopl­ nila, že zlepšení kvality života koreluje s vyššími odpověďmi PASI – zlepšení PASI 75 na ­PASI 90 podle jejích slov vede k asi 50% zvýšení pravdě­ podobnosti dosažení odpovědi DLQI 0/1 (Der­ matology Life Quality Index, dotazník sondu­ jící kvalitu života pacientů).

Inhibice IL-17A je podle sdělení Dr. Arm­ strongové dobrým nástrojem, jak kvalitu živo­ ta pacientů s psoriázou či PsA zvýšit. Upozor­ nila na práce, které dokládají výhody secukinu­ mabu oproti ustekinumabu: v publikované studii (Blauvert et al., J An Acad Dermatol 2015) při užívání secukinu­ mabu dosáhlo více pacientů dlouhodobého zlepšení odpovědí PASI (76,2 % vs. 60,6 % uživatelů ustekinumabu) i trvalého zlepše­ ní kvality života (DLQI 0/1 zjištěn u 71,6 % respondérů na secukinumabu 300 mg vs.

59,2 % respondérů na ustekinumabu); podle nových dat prezentovaných během kongresu EADV 2016 je mezi uživateli secu­ kinumabu větší procento osob, které dosáhly úlevy ve všech oblastech, tj. od bolesti, svě­ dění a odlupování kůže (Strober et al., Poster at EADV Annual Meeting Vienna, Austria, 2016), a dlouhodobého zlepšení pracovní pro­ duktivity (Pug et al., Poster at EADV A ­ nnual Meeting Vienna, Austria, 2016).

Správně zvolená a včas nasazená léčba tak po­ dle Dr. Armstrongové zajišťuje včasné zlepšení známek a příznaků onemocnění i kvality živo­ ta, příznivě ovlivňuje tendenci ke kumulativní­ mu snížení délky života pacienta a vede k důvě­ ře pacienta v ošetřující zdravotníky a z ní ply­ noucí spolupráci.

Dr. Armstrongová potvrdila, že koncep­ ci časné léčby vyžaduje také PsA, a to z důvo­ du zabránění nevratnému poškození, neboť progrese PsA je často ireverzibilní. Upozorni­ la, že u PsA má délka onemocnění v době je­ ho první prezentace význam prediktoru pro­ grese poškození kloubů, a že signifikantní je dokonce 6měsíční zpoždění konzultace s rev­ matologem (Gadman et al., Ann Rheum Dis 2011). Důkaz o nutnosti časné a intenzivní léč­ by k cíli u PsA přinesla studie TICOPA – v ní byla těsná kontrola terapie spojena se signifi­ kantně většími zlepšeními symptomů a kva­ lity života zjištěnými v 48. týdnu než při stan­ dardním ­postupu. esr

Kongresová review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Nově ke stažení aktuální číslo AM Review v den vydání na www.amreview.cz

AMReview 22 AMReview 21 AMReview 19–20 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 24. října 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

32 nd Congress of ECTRIMS

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 10. října 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

Úhradová vyhláška 2017: Kdo křičí, má za tři

Léčba RS cílená 8 na imunitní systém: MEDICÍNSK Á REVIEW KONGRESOVÁ REVIEW nepodceňujte oportunní TÉMA LÉKOVÁ POLITIKA infekce 32 Congress of ECTRIMS VĚDA A VÝZKUM Biologická léčba 1 Role B buněk 6 „Terapie cílená na imunitní systém NNH zkouší 46 nevyhnutelně vede ke kompromitaci v patogenezi roztroušené programovatelnou vyžaduje inteligentní obranyschopnosti proti patogenům. mEDICíNSK á rEVIEw sklerózy a možnosti KONgrESOVá rEVIEw Některé nákazy se přitom mohou objevit kontrolu hypertenzepřístup TÉMA PErSONáLNí V mEDICíNěmonoklonálními ESC Congress 2016 pouze po dlouhodobé léčbě.“ SItUaCE léčby zprostředkovanou „Náklady na centrové léky se vytrhávají přitom se u nich důkladně protilátkami Budou lékařské fakulty 4 ESC vyhlásila kardiostimulátoremz kontextu, hodnotí medicínský přínos Dr. Jean-Luc Murk, schopny „kardiologickou Universiteit Utrecht, Nizozemí produkovat více a ekonomická akceptovatelnost.

Jejich dostupnost je u nás stále omezená 52 EASD Annual Meeting 2016 absolventů? pětiletku“ KOMENTÁŘE a vstup na trh se zpožďuje.“ Nebude snadné zvládnout navýšení Diabetologové ovládli 15 Leoš Heger: 47 60. výroční sjezd českýchpočtu a slovenských revmatologů studentů a zároveň udržet Twitter. BudoucnostInhibitorům PCSK9 vysokou kvalitu výuky.

MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., Dočkáme se rozumného patří budoucnost léčby farmakoekonom, společnost iHETAnová doporučení Vyjdou 18 diskuse? vědecké zákona o neziskových hypercholesterolémií České revmatologické Prof. mUDr. Vladimír Komárek, CSc., nemocnicích? děkan 2. LF UK, Praha společnosti ČLS JEP Posouváme klinickou 23 UROLOGIE Optimalizujme léčbu pro léčbu RA léčbu u širokého spektra Jakub Král: 47 Infekce močových 35 pacientů s diabetem srdečního selhání: Tlakový hrnec stanovování aKtUaLItY každý tep se počítá XXIII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP 2. typu cest – nejčastější úhrad zdravotnickým bakteriální nákazy Marné čekání 44 prostředkům o tom, zda Kvalitní vzdělávání „Můžeme uvažovat 26 ErS International Congress 2016 narušená funkce inkretinového dobu digitální navzdoryna krizi systému u diabetu 2. typu přímo souvisí Z ODBORNÉHO TISKU ve zdravotnictví s narušenou funkcí beta buněk.“ Kvalitní inhalátor + znalost inhalační KOmENtáŘ Toto číslo Kombinace cílené 43 vychází s přílohou techniky = kontrolované prof. Steven Kahn, EADV Annual Meeting 2016 léčby s chirurgickou Prospěje přerozdělení 55 manažerská University of Washington, USA astma review u pacientů Dermatovenerologové s mRCC podle farmaceuticko30 Pomocník a rádce prodlužuje hledali přežití společnou -nákladových skupin české manažerů v bílých Vakcinace proti pláštích medicíně? notu ve městě proslulém ESC Congress 2016 pneumokokům chrání PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE valčíky ESC/EAS 2016: 55 chronicky 28 nemocné Novela zákona VZP: Lze uspořit 48 má Léčba dyslipidemie „Pneumonie působí jako spouštěč o léčivech omezit CHOPN. Týká se to zhruba na inkontinenčních výpadky dodávek má být léčiv. intenzivní exacerbací poloviny případů. Tito nemocní musejí pomůckách? kombinovaná být přijati na JIP, jejich hospitalizace se Může se to apodařit?

1

nd

aK tUaLIt Y Z mEDICíNY a SYStémU ZDr aVOtNí PéČE / 26. září 2016 / cena 26 Kč / ISSn 2336-7326

7

nd

prodlužuje a komplikace jsou spojeny s vyšší mortalitou.“

PrO LŮžKOVá ZaŘíZENí

Léky způsobí až šest procent hospitalizací

64

Dr. filipe froes, Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar Lisaboa norte, Portugalsko

9

12

35

38

34 Kongresová review

AM Review 22 2016

ERS 2016

|

3.–7. září 2016 Londýn, Velká Británie

|

O léčbě IPF víme zase o kus více Ačkoli od okamžiku, kdy Louis Hamman a Arnold Rich poprvé popsali fatální případ plicní fibrózy neznámé etiologie (idiopatické plicní fibrózy, IPF), uplynulo již více než 80 let, medicína se stále potýká s nedostatkem účinné farmakoterapie. Posun přišel teprve před několika lety, kdy regulační agentury schválily pro léčbu IPF specificky působící antifibrotika – pirfenidon a nintedanib. Hledání efektivní terapie IPF tak i dnes znamená obrovskou výzvu. V analýzách klinických studií provedených s nintedanibem (Ofev, Boehringer Ingelheim) se například pátrá po poznatcích, které by i u pacientů s IPF umožnily uplatnit principy personalizované medicíny.

Foto: AM Review

IPF se vyznačuje trvalým zjizvením plicní tká­ ně, které vede k postupné ztrátě plicních funkcí.

Toto vysilující onemocnění s vysokou mortali­ tou v současné době postihuje 3 miliony pacien­ tů na celém světě. Medián přežití bez léčby činí pouhé 2–3 roky. Důvod vzniku nemoci dosud není přesně znám. Ví se o vlivu genetiky, kou­ ření či dlouhodobého pobytu v prašných pro­ storách. S příchodem specifických antifibrotik se ale IPF dostala mezi horká témata, k nimž se obrací pozornost pneumologických konferencí a kongresů. Pečlivě se jí věnoval i letošní kon­ gres European Respiratory Society (ERS 2016) v Londýně.

Vše se odvíjí od časné diagnózy

Ruku v ruce s upozorňováním na možnost účin­ né léčby IPF pneumologové zdůrazňují fakt, který je pro její úspěch naprosto nezbytný – časnou a přesnou diagnózu. Také kongresem ERS 2016 se nesl apel na auditoria v sálech, že správná diagnóza onemocnění v raném stadiu je u IPF zcela zásadní. V pokročilých fázích ne­ moci totiž pacientům i dnes zbývá jako jediná šance na prodloužení přežití a zlepšení kvality života transplantace plic. Pokud pro ni nejsou vhodnými kandidáty, může jim být poskytnu­ ta pouze léčba symptomatická.

Stejně tak důkladně ale byla připomínána ob­ tížnost diagnostiky IPF. Odborníci specifikova­ li důvody. Jedním je nenápadný nástup nemo­ ci – zadýchávání se při chůzi do schodů, pozdě­ ji i při chůzi po rovině či při hovoru, což velká část pacientů zpočátku nepovažuje za příznak těžké nemoci, ale za projev stárnutí, ztráty kon­ dice či následek kouření, a proto oddaluje ná­ vštěvu lékaře. Druhým důvodem je snadná zá­ měna symptomů IPF za příznaky diagnóz, které se v populaci vyskytují mnohem častěji – chro­ nické obstrukční plicní nemoci, zápalu plic či srdečního selhání. Průměrná doba od prvních příznaků do stanovení správné diagnózy se tak pohybuje od jednoho do dvou let. Za neklamné známky IPF jsou považovány při poslechu zvuk připomínající odepínání suchého zipu a dále ta­ ké takzvané paličkovité prsty s nehty tvaru ho­ dinového sklíčka.

Výzvy v léčbě IPF byly připomínány i bě­ hem satelitního sympozia podpořeného společ­ ností Boehringer Ingelheim, kde se jim věnoval prof. Luca Richeldi z University of Southamp­

ton, Velká Británie. Dr. Toby Maher z Intersti­ tial Lung Disease Unit, Royal Brompton Hos­ pital, Velká Británie, apeloval na volbu perso­ nalizovaného přístupu a zdůrazňoval, že léčba nemocného s IPF musí za každých okolností být léčbou pacienta, nikoli onemocnění. Dr. Sonye K. Danoffová, PhD, z Johns Hopkins University v Baltimoru, USA, doplnila, že názor pacienta a jeho volba jsou důležité nejen v klinické pra­ xi, ale i v klinickém výzkumu. Geraldine Bur­ geová, zdravotní sestra specializovaná na plic­ ní fibrózu ze Solihull Hospital, Velká Británie, vyzdvihla důležitost role zdravotních sester, ne­ boť pa­cienti s IPF vyžadují velkou míru ošetřo­ vatelské péče. Jmenovaní experti se shodli, že pa­cienti s IPF potřebují výrazně větší pozor­ nost než nemocní s jinými diagnózami a že pé­ če o tyto jedince je pro zdravotníky (sestry i lé­ kaře) také časově náročnější.

Antifibrotická léčba přesvědčuje i v nových datech

Po časné diagnostice je u IPF stěžejní včasné na­ sazení specifického antifibrotika – jediné far­ makoterapie, která dokáže zpomalit progresi IPF (pro jejíž měření se používá změna usilov­ né vitální kapacity, tj. FVC, během 52 týdnů).

Správné načasování zahájení léčby zpomalující progresi IPF ztěžují dva faktory – nepředvída­

telnost a odlišnost progrese u různých subtypů této nemoci a absence biomarkerů schopných u konkrétního pacienta predikovat indivi­duální vývoj onemocnění i odpověď na léčbu (tedy je­ jí úspěšnost).

Významný posun v léčbě IPF přinesl pří­ chod malomolekulárního inhibitoru tyrozin­ kinázy nintedanibu. Princip jeho účinku spo­ čívá ve schopnosti inhibovat receptory růsto­ vých faktorů, které se prokazatelně podílejí na mechanismu vzniku plicní fibrózy, přede­ vším receptoru destičkového růstového fakto­ ru ­(PDGFR), receptoru fibroblastového růsto­ vého faktoru (FGFR) a receptoru vaskulární­ ho endoteliálního růstového faktoru (VEGFR).

V současné době se předpokládá, že podsta­ tou zpomalení progrese IPF při jeho podává­ ní je inhibice signalizačních kaskád zapoje­ ných v procesu fibrózy.

Pro přesvědčivé důkazy účinnosti byl nin­ tedanib v roce 2015 zařazen do aktualizova­ ných mezinárodních doporučení pro léčbu IPF u dospělých pacientů. Tento krok je podložen výsledky klinického výzkumu (studie ­fáze IIb TOMORROW a studií fáze III INPULSIS 1 a ­INPULSIS 2), v němž zmíněný lék opakova­ ně prokázal, že dokáže zpomalit progresi one­ mocnění, tedy zabránit poklesu plicních funkcí, přibližně o 50 %, a to u pacientů se širokou šká­

ZMĚŇME DRÁHU IPF

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 35

OFEV® (nintedanib) je indikován k léčbě dospělých pacientů s IPF. • OFEV® zpomaluje progresi onemocnění u různých fenotypů IPF a zabraňuje poklesu plicních funkcí o téměř 50 %.1-4* • OFEV® snižuje výskyt akutních exacerbací o 68 %.1,2** • OFEV® má zvladatelný bezpečnostní profil.1

IPF – idiopatická plicní fibróza. *Primární sledovaný parametr v obou studiích INPULSIS: roční míra poklesu FVC v ml/rok. Předem specifikovaná spojená analýza studií dvou studií INPULSIS zahrnovala tyto podskupiny: pohlaví, věk (65 let, 65 let), rasa (bílá, asijská), vstupní hodnota FVC NH (70�%, 70 %), vstupní hodnota celkového skóre SGRQ (40�%, 40 %), kouření (nikdy, bývalý/současný kuřák), užívání systémových kortikosteroidů při zařazení do klinického sledování (ano/ne), užívání bronchodilatátorů při zařazení do klinického sledování (ano/ne).3 Spojená post hoc analýza zahrnovala tyto podskupiny: radiologická přítomnost/absence emfyzému, vstupní hodnota FVC NH (90�% vs 90 %), HRCT kritéria pro vzorec UIP (voština na HRCT nebo/a potvrzení diagnózy biopsií versus možná UIP na HRCT bez potvrzení biopsií).4 **Souhrnné údaje týkající se exacerbací byly podrobeny předem specifikované analýze senzitivity doby do první posudkovou komisí potvrzené akutní exacerbace IPF nebo do podezření na takovou exacerbaci. Doba do první exacerbace byla sekundárním cílem, který byl potvrzen ve studiích TOMORROW a INPULSIS–2, nikoliv však v INPULSIS-1.1-2  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. SPC Zkrácený souhrn údajů o léčivém přípravku OFEV® - Název: Ofev® 100�mg měkké tobolky, Ofev® 150�mg měkké tobolky. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna tobolka obsahuje nintedanibum 100�mg nebo nintedanibum 150�mg (ve formě nintedanibi esilas). LÉKOVÁ FORMA: Měkká tobolka. INDIKACE: Ofev® je indikován k léčbě dospělých s idiopatickou plicní fibrózou (IPF). DÁVKOVÁNÍ: Doporučená dávka je 150�mg nintedanibu dvakrát denně podaných s odstupem přibližně 12 hodin. Dávku 100�mg dvakrát denně je doporučeno používat pouze u pacientů, kteří netolerují dávku 150�mg dvakrát denně. Tobolky je třeba užívat s jídlem, spolknout celé s vodou a nežvýkat ani nedrtit. ZVLÁŠTNÍ SKUPINY: U starších pacientů nebyly zjištěny rozdíly v bezpečnosti a účinnosti. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) je doporučená dávka přípravku Ofev 100�mg dvakrát denně v rozmezí přibližně 12 hodin. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) je třeba zvážit přerušení nebo ukončení léčby jako nástroj ke zvládání nežádoucích účinků. Léčba pacientů se středně těžkou (Child Pugh B) nebo těžkou (Child Pugh C) poruchou funkce jater přípravkem Ofev se nedoporučuje.* Bezpečnost a účinnost přípravku Ofev® u dětí ve věku 0–18 let nebyla dosud stanovena. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na nintedanib, arašídy nebo sóju nebo na kteroukoli pomocnou látku léčivého přípravku Ofev®. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Podávání nintedanibu bylo spojeno se zvýšením hladin jaterních enzymů (ALT, AST, ALP, GMT) s potenciálně vyšším rizikem u pacientek. Zvýšení hladin transamináz bylo reverzibilní při snížení dávky nebo přerušení léčby. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) se doporučuje léčba sníženou dávkou přípravku Ofev.* Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy hemoragie (bez ohledu na to, zda pacienti užívali nebo neužívali antikoagulancia nebo jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat krvácení).* Opatrnosti je zapotřebí při léčbě pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, včetně pacientů se známou koronární arteriální nemocí. U pacientů, u kterých dojde k rozvoji příznaků akutní ischemie myokardu, je třeba zvážit přerušení léčby. Obzvláštní péče je zapotřebí při léčbě pacientů po předchozí operaci břicha. Léčbu přípravkem Ofev® je možné zahájit nejdříve 4 týdny po operaci břicha. U pacientů, u kterých dojde ke gastrointestinální perforaci, je třeba léčbu přípravkem Ofev® trvale ukončit. Užívání přípravku Ofev® může mít vliv na zvýšení krevního tlaku, krvácivé nežádoucí účinky, arteriální tromboembolické příhody, venózní tromboembolie, gastrointestinální perforace, komplikace při hojení ran, na QT interval. Užívání léčivého přípravku Ofev® může vyvolat alergickou reakci. LÉKOVÉ INTERAKCE: Silné inhibitory P-gp (např. ketokonazol, erythromycin nebo cyklosporin) mohou zvýšit expozici nintedanibu. Potentní induktory P-gp (např. rifampicin, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná) mohou snižovat expozici nintedanibu. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Ženy ve fertilním věku je třeba poučit, aby se v době, kdy jsou léčeny přípravkem Ofev®, vyhnuly otěhotnění. Během léčby a ještě nejméně 3 měsíce po poslední dávce přípravku Ofev® je nutno užívat účinnou antikoncepci. Kojení má být během léčby přípravkem Ofev® přerušeno.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky souvisejícími s použitím nintedanibu byly průjem, nauzea a zvracení, bolest břicha, snížená chuť k jídlu, úbytek tělesné hmotnosti, zvýšení hladin jaterních enzymů a krvácení.* Mezi méně časté pak hypertenze a pankreatitida.* VELIKOST BALENÍ NA TRHU: 60x 1 měkká tobolka v perforovaných jednodávkových Al/Al blistrech.

PODMÍNKY UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Strasse 173, 55216, Ingelheim am Rhein, Německo. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/14/979/002, EU/1/14/979/004. POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: září 2016. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek Ofev® je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady viz www.sukl.cz. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Další informace na adrese: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, tel. 234 655 111, www.boehringer-ingelheim.cz; medinfo.cz@boehringer-ingelheim.com. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

LITERATURA: 1. Souhrn údajů o přípravku OFEV® 150�mg měkké tobolky, OFEV® 100�mg měkké tobolky, poslední revize textu – září 2016. 2. Richeldi L et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071-2082. 3. Costabel U et al. Efficacy of nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis across Prespecified Subgroups in INPULSIS. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:178-185.

4. Bonella F et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: current treatment options and critical appraisal of nintedanib. Drug Design, Development and Therapy 2015;9:6407-6419.

global.OFEV.com © Boehringer Ingelheim International GmbH. Všechna práva vyhrazena. Leden 2015.

CZ/OFE/1016/00015

• OFEV® umožňuje pohodlné dávkování – 1 tobolka 2x denně.1

36 Kongresová review

AM Review 22 2016

lou subtypů IPF. K nim patří nemocní s mini­ málním zhoršením plicních funkcí (FVC > 90 % náležitých hodnot), osoby s nebo bez voštino­ vité přestavby plic na snímku HRCT či s nebo bez emfyzému. Nežádoucí účinky nintedanibu lze podle sdělení odborníků u většiny pacientů efektivně léčit, v klinických studiích se při jeho podávání nejčastěji vyskytoval průjem.

Součástí odborného programu ERS 2016 by­ ly prezentace nových poznatků z (nejen) výše jmenovaných provedených studií. Prof. Richel­ di vystoupil s výsledkem spojené post-hoc ana­ lýzy dat ze studií INPULSIS, jejímž cílem bylo prozkoumat vliv změny FVC během 24 týdnů na subsekvenční pokles FVC a mortalitu. Zařazeno do ní bylo celkem 1061 pacientů (638 uživate­ lů nintedanibu a 423 uživatelů placeba). Pokles FVC o 5 % nebo 10 % náležitých hodnot, pova­ žovaný za důkaz progrese IPF, během prvních 24 týdnů trvání studie nebyl prediktorem po­ klesu FVC o 5 %, resp. o 10 % náležitých hodnot v období od 24. do 52. týdne, ale měl predikč­ ní hodnotu z hlediska mortality v 52. týdnu – s výraznějším poklesem FCV během prvních 24 týdnů se zvyšoval podíl pacientů, kteří me­ zi 24. a 52. týdnem zemřeli.

Závěrům analýz bezpečnosti, které zkouma­ ly vztah mezi expozicí nintedanibu a výskytem diarey a elevací jaterních enzymů, se pro změ­ nu věnovala Dr. Ulrike Schmidová z Biberach an der Riss, SRN. Upřesnila, že posuzována byla data 1403 pacientů s IPF, kteří se účastnili studie TOMORROW nebo některé ze studií INPULSIS, z nichž 895 osob dostávalo po dobu až 52 týdnů nintedanib v dávkách 50–150 mg dvakrát den­

ně a 508 osob placebo (n = 508). Ukázalo se, že diareu lépe než délka expozice léku predikova­ la jeho dávka. Slabý vztah k délce expozice nin­ tedanibu měly elevace alaninaminotransferázy anebo aspartátaminotransferázy, počet těch­ to událostí byl ovšem omezený (n = 41). Podle Dr. Schmidové tyto analýzy společně s analý­ zami prezentovanými již dříve poskytují „mo­ delový rámec pro kvantitativní posouzení pří­ nosů a rizik u pacientů s IPF se změnou expo­ zice nintedanibu v důsledku komedikace nebo charakteristiky pacienta“.

INPULSIS-ON prokazuje výhody dlouhodobé léčby

V klinických studiích léčby IPF nintedanibem jsou již k dispozici i tříletá data. „Tato dlou­ hodobá data prokazují, že zpomalení progrese onemocnění ve studiích INPULSIS zůstává po dobu 3 let konzistentní,“ prohlásil prof. Bruno Crestani z Université Paris Diderot a vedou­ cí oddělení pneumologie a vzácných plicních chorob Hôpital Bichat, Francie. „Navíc nebyly zjištěny žádné nové signály bezpečnosti. Tím se dále rozšiřuje robustní soubor důkazů o tom, že nintedanib je účinným lékem se zvladatel­ ným profilem nežádoucích účinků a se zjevný­ mi přínosy pro pacienty s IPF,“ dodal. V rám­ ci ERS přednesl zajímavé údaje z dosud stá­ le probíhající extenze studie INPULSIS-ON. Do ní mohli ze studií I­ NPULSIS postoupit pa­ cienti, kteří absolvovali 52 týdnů léčby a 4tý­ denní follow-up. V ­INPULSIS-ON všichni pa­ cienti užívají nintedanib v otevřeném režimu (open-label), přičemž je hodnocena dlouhodo­

bá bezpečnost a snášenlivost léku. Nakonec do ní bylo zařazeno 734 nemocných (430 užívalo nintedanib i ve studiích INPULSIS, 304 dosud dostávalo placebo).

Průběžná analýza dat ze studie ­INPULSIS-ON ukazuje, že změna FVC oproti výchozí hodnotě u pacientů s IPF byla v době od zahájení léčby do 48. týdne a od 48. týdne do 96. týdne srovna­ telná se změnou FVC u pacientů léčených nin­ tedanibem v 52. týdnu ve studiích INPULSIS. Ve studiích INPULSIS a INPULSIS-ON byly prokázány následující změny FVC: ve studiích INPULSIS poklesla z výchozí hod­ noty na hodnotu v 52. týdnu o 89 ml u pa­ cientů užívajících nintedanib a o 203 ml u pa­ cientů užívajících placebo; ve studii INPULSIS-ON u pacientů pokraču­ jících v léčbě nintedanibem poklesla z výcho­ zí hodnoty do 48. týdne o 96 ml a z hodnoty zjištěné v 48. týdnu do 96. týdne o 124 ml.

Průměrná celková expozice pacientů léče­ ných nintedanibem ve studiích INPULSIS a ­INPULSIS-ON byla přibližně 3 roky (35,7 mě­ síce). Dlouhodobou léčbu nintedanibem (až 51 měsíců) provázel zvladatelný profil bezpeč­ nosti a snášenlivosti konzistentní s výsledky studií INPULSIS. „Dodatečná data o nintedanibu dále zvyšují naši důvěru v léčbu. To je důležité, protože u pro­ gresivního onemocnění, jako je IPF, je pro nás zásadní, abychom s pacienty nejprve probra­ li možnosti léčby, včas nasadili zvolenou léčbu a pak jim pomáhali, aby u zvolené léčby vydr­ želi,“ dodal prof. Crestani. esr

Jak účinnost nintedanibu u IPF ovlivňuje… w … výchozí hodnota kompozitního fyziologického indexu? Údaje získané ve studiích INPULSIS byly použity i pro další výzkum – především pro zjišťování, jaké faktory se mohou podepsat na úspěšnosti antifibrotické léčby. Například prof. Athol Wells z Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, Londýn, Velká Británie, upozornil, že kompozitní fyziologický index (CPI) může odrážet rozsah plicní fibrózy přesněji než testy plicních funkcí, které mohou být zkresleny koexistujícím emfyzémem, a zdůraznil důležitost tohoto ukazatele. Jedna z post-hoc analýz podskupin provedených s využitím sdílených dat z obou studií INPULSIS prokázala, že hodnota CPI účinek nintedanibu při zpomalování progrese IPF významně neovlivňuje.

Studijní populace byla rozdělena na subjekty s CPI ≤ 45, CPI > 45 a podskupinu s CPI > 55.

Roční míra poklesu FVC při užívání nintedanibu vs. placeba při výchozím CPI ≤ 45 činila –108,4 ml vs. –209,9 ml a při výchozím CPI > 45 dosahovala –118,8 ml vs.

–235,2 ml; účinek nintedanibu byl u těchto dvou podskupin podobný: rozdíl v roční míře poklesu FVC při podávání nintedanibu vs. placeba byl 101,5 ml, resp. 116,4 ml (p = 0,6646).

Terapeutický efekt nintedanibu měl podobnou absolutní hodnotu i v případě, že prahová hodnota výchozího CPI použitá pro definování podskupin byla 55. … výchozí difúzní kapacita plic pro oxid uhelnatý?

Mezi kritéria pro zařazení nemocných do studií INPULSIS patřila hodnota difúzní kapacity plic pro oxid uhelnatý (DLCO) 30–79 % náležitých hodnot. Již jednou zmíněný Dr. Toby Maher přiblížil výsledky post-hoc analýzy sdílených dat z obou studií INPULSIS, podle nichž nintedanib zpomalil progresi onemocnění bez ohledu na úroveň poškození výměny dýchacích plynů při vstupu do studie.

U pacientů s výchozí DLCO > 40 % náležitých hodnot (n = 709) byl průměrný věk 66,4 roku, 80,8 % tvořili muži a střední FVC dosahovala 83,3 % náležitých hodnot; rozdíl poklesu FVC

při užívání nintedanibu vs. placeba v této podskupině činil 103,1 ml/rok.

U pacientů s výchozí DLCO ≤ 40 % náležitých hodnot (n = 351) činil průměrný věk 67,4 roku, muži tvořili 76,4 % a střední FVC dosahovala 72,1 % náležitých hodnot; rozdíl poklesu FVC při užívání nintedanibu vs. placeba v této podskupině činil 124,3 ml/rok.

Terapeutický efekt nintedanibu se tedy mezi podskupinami příliš nelišil (p = 0,1468). … (ne)užívání statinů?

Prof. Michael Kreuter z Universitäts­ klinikum Heidelberg, SRN, konstatoval, že protizánětlivé a antioxidační účinky statinů mohou u pacientů s IPF zmírnit pokles plicních funkcí, není ale znám jejich potenciální účinek v kombinaci s antifibrotickou léčbou. Post-hoc analýzy podskupin ze studií INPULSIS proto posuzovaly i to, jestli – a případně jak – léčbu nintedanibem ovlivnila skutečnost, zda pacient na počátku studie užíval (n = 312), respektive neužíval právě statiny (n = 749).

Výchozí charakteristiky nemocných byly mezi oběma podskupinami většinou podobné, ale osoby užívající statiny byly starší a častěji se u nich vyskytovaly kardiovaskulární komorbidity. Z analýzy vyplynulo, že: ve skupině pacientů užívajících statiny činila roční míra poklesu FVC při podávání nintedanibu vs. placeba –78,9 ml vs. –187,6 ml, absolutní terapeutický efekt nintedanibu byl 108,7 ml/rok; ve skupině pacientů, kteří statiny neužívali, dosáhla roční míra poklesu FVC při podávání nintedanibu vs. placeba –127,9 ml vs. –237,9 ml; absolutní terapeutický efekt nintedanibu činil 110,0 ml/rok; pokles FVC byl u pacientů užívajících statiny na počátku studie numericky nižší než u osob, které statiny neužívaly, terapeutický efekt nintedanibu byl ovšem u obou podskupin podobný.

Potenciální vliv statinů na klinické výsledky u IPF tudíž podle prof. Kreutera potřebuje ověření v prospektivních klinických studiích. esr

Kongresová review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

eASD Annual Meeting 2016

|

12.–16. září 2016 Mnichov, SRN

|

Chytrá fixní kombinace a vysokorychlostní inzulin zlepšují léčbu diabetu Medicína stále více sází na fixní kombinační léčbu, synonymum zjednodušení terapie. V době nárůstu počtu polymorbidních starších pacientů je to vítaný nástroj zlepšování compliance. Příkladem účinné a bezpečné fixní kombinace je v diabetologii IDegLira. Liraglutid, ale samotný a v dávce 3,0 mg, je pak účinným antiobezitikem se schopností pozastavit progresi do diabetu. Dalším pokrokem je rychlejší inzulin aspart s velkým potenciálem u inzulinových pump nebo fyzicky aktivních diabetiků 1. typu.

Na celodenním sympoziu společnosti Novo­ Nordisk na letošním kongresu EASD v Mnicho­ vě byla představena nová data klíčových hráčů diabetologického portfolia, především moder­ ní fi xní kombinace inzulinu degludek s analo­ gem GLP­1 liraglutidem (IDegLira, Xultophy). „Dlouhý“ inzulin degludek snižuje především glykemii nalačno a liraglutid na jeho účinek sy­ nergicky navazuje ovlivněním postprandiální glykemie během dne. Další významnou výho­ dou uvedené kombinační terapie je kompenzace nežádoucích účinků: inkretin snižuje tělesnou hmotnost, jež může být inzulinoterapií zvyšo­ vána. Studie rovněž konzistentně potvrzují niž­ ší incidenci hypoglykemie a nežádoucích účin­ ků spojených s léčbou analogy GLP­1, tedy nau­ zey a zvracení. IDegLira se aplikuje subkutánně jedním speciálním předplněným perem, kte­ ré obsahuje 3,6 mg/ml liraglutidu a 100 IU in­ zulinu degludek. Tuto fi xní terapii lze titrovat, maximální denní dávka činí 1,8 mg liragluti­ du a 50 IU inzulinu degludek. iDegLira účinkuje dlouhodobě…

Prof. Melanie Daviesová z University of Lei­ cester, Velká Británie, ve svém sdělení shrnula rozsáhlý klinický program DUAL, který zkou­ má účinnost a bezpečnost IDegLira. Novinka­ mi jsou roční extenze studie DUAL I, výsled­ ky studie DUAL V nebo studie DUAL IV, kte­ ré byly poprvé představeny právě v Mnichově.

Studie DUAL I sledovala celkem 1663 pacientů s diabetem 2. typu, kteří byli léčeni metforminem a případně též pioglitazonem a randomizováni v poměru 2 : 1 : 1 do tří skupin: první byla k per­ orálním antidiabetikům přidána fixní kombinace degludeku a liraglutidu, druhá dostávala pouze degludek a třetí pouze liraglutid. Fixní kombina­ ce a inzulin degludek v monoterapii byly titrová­ ny podle ranní glykemie nalačno s cílovou hod­ notou 4–5 mmol/l, liraglutid byl podáván v dáv­ ce 1,8 mg denně. Doba sledování činila 26 týdnů a primárním endpointem byly změny glykované­ ho hemoglobinu. U pacientů léčených IDegLira došlo k největšímu poklesu glykovaného hemo­ globinu, a to o 1,9 % dle DCCT. Extenze studie DUAL I trvala taktéž 26 týdnů. „K největšímu po­ klesu glykovaného hemoglobinu, o 1,84 %, došlo ve skupině léčené IDegLira. Pacienti dosáhli na konci sledování průměrných hodnot 6,4 % neboli

46,4 mmol/mol,“ uvedla prof. Daviesová a doplni­ la, že nemocní léčení pouze degludekem dosáhli průměrných hodnot glykovaného hemoglobinu 6,9 % (51,9 mmol/mol) a nemocní léčení pouze liraglutidem 7,1 % (54,1 mmol/mol). Extenze po­ tvrdila, že účinek fixní kombinace IDegLira pře­ trvává dlouhodobě a že cílových hodnot glyko­ vaného hemoglobinu dosahuje srovnatelný po­ čet nemocných jako v první části studie. Podle očekávání se potvrdilo i příznivé ovlivnění nežá­ doucích účinků: u pacientů léčených IDegLira ne­ došlo ke vzestupu tělesné hmotnosti, ale naopak k jejímu mírnému snížení o průměrných 0,4 kg, zatímco pacienti léčení pouze inzulinem deglu­ dek přibrali 2,3 kg. Podobně tomu bylo s výsky­ tem hypoglykemií. Nejvíce jich zaznamenali ne­ mocní na inzulinu samotném (2,79 příhody na jeden pacientorok), u pacientů na IDegLira byl výskyt 1,77 příhody na jeden pacientorok. … a je bezpečný i u pacientů starších 65 let

Již zmíněná studie DUAL V, jejíž výsledky vy­ šly letos v prestižním časopise JAMA, srovnáva­ la účinnost IDegLira s vytitrovaným inzulinem glargin u pacientů s diabetem 2. typu již léčených metforminem. Pacientů bylo celkem 557, byli obézní a nedosahovali kontroly diabetu pomo­ cí metforminu nebo inzulinu glargin v dávkách 20–50 IU. Jedna část nemocných byla randomizo­

„iDegLira je účinný a bezpečný i u pacientů starších 65 let, je účinný bez ohledu na výchozí hodnoty glykovaného hemoglobinu a body mass indexu a větší procento léčených má šanci na dosažení cílových hodnot.“

Prof. Stewart harris, University of Western Ontario, Kanada

vána k IDegLira a druhá k inzulinu glargin titro­ vanému dvakrát týdně k cílovým hodnotám gly­ kemie 72–90 mg/dl (3,9–4,9 mmol/l). Hodnotily se změny glykovaného hemoglobinu po 26 týd­ nech léčby (hranice non­inferiority byla stano­ vena na 0,3 %, a pokud by jí bylo dosaženo, byly by sekundární endpointy zahrnující změny gly­ kovaného hemoglobinu a hmotnosti a počet po­ tvrzených hypoglykemií testovány na statistic­ kou významnost). Ukázalo se, že ve skupině léče­ né IDegLira signifikantně více pacientů dosáhlo cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu pod 53 mmol/mol, a to bez hypoglykemie a bez pří­ růstku hmotnosti. Léčba byla účinná bez ohledu na výchozí kompenzaci a největšího zlepšení do­ sáhli pacienti s nejhoršími počátečními hodno­ tami glykovaného hemoglobinu. „I v této studii se potvrdil příznivý vliv fixní kombinace inzuli­ nu degludek s liraglutidem. Pacienti nepřibýva­ li na hmotnosti, měli nižší výskyt hypoglykemií než na inzulinu samotném a rozdíly v kompen­ zaci diabetu se začaly projevovat záhy,“ komento­ val výsledky studie DUAL V prof. Stewart Harris z University of Western Ontario, Kanada, a dále uvedl, jaké odpovědi přinesla post­hoc analýza podskupin. „Potvrdilo se, že IDegLira je účinný a z pohledu rizika hypoglykemií bezpečný i u pa­ cientů starších 65 let, je účinný bez ohledu na vý­ chozí hodnoty glykovaného hemoglobinu a body mass indexu a větší procento léčených má šanci na dosažení cílových hodnot.“ Výčet úspěchů nové fixní kombinace IDegLira by nebyl úplný bez zmínky o výsled­ cích studie DUAL IV, které ještě nebyly pub­ likovány v odborném tisku. Sledování trvalo 32 týdnů a zahrnovalo 420 diabetiků 2. typu nedostatečně kompenzovaných metforminem a případně též pioglitazonem. Všichni byli léče­ ni IDegLira, ale v rozdílných režimech: v první skupině pacientů byl IDegLira titrován jednou týdně v závislosti na hodnotách dvou glykemií nalačno a ve druhé titrace probíhala podle hod­ not tří glykemií nalačno měřených dvakrát týd­ ně. Cílem studie bylo zjistit, zda je jednodušší a pro pacienty přijatelnější režim non­inferior­ ní vůči složitějšímu. Prokázalo se, v co investi­ gátoři doufali: algoritmus s titrací jednou týd­ ně co do účinnosti obstál ve srovnání se složitěj­ ší titrací dvakrát týdně. Glykovaný hemoglobin i glykemie nalačno poklesly v obou skupinách

38 Kongresová review

AM Review 22 2016

oběma skupinami nelišila. Studie Onset 2 tedy prokázala, že rychlejší aspart u pacientů s dia­ betem mírně snižuje postprandiální glykemii a neliší se v bezpečnostním profilu ani účinku na glykovaný hemoglobin.

Foto: AM Review

Liraglutid jako úspěšné antiobezitikum

srovnatelně a nelišily se ani denní dávky inzu­ linu. Při titraci jednou týdně byl rovněž zazna­ menán nižší výskyt hypoglykemií (0,28 příhody na jeden pacientorok vs. 1,08 příhody), zatím­ co pokles hmotnosti byl výraznější ve skupině s titrací dvakrát týdně (–0,93 kg vs. –2,02 kg).

Zvyšujeme rychlost inzulinových analog

V posledních několika letech se farmaceutický trh obohatil o nová bazální analoga s prodlou­ ženým účinkem a plošší farmakodynamickou křivkou. Stále se však čeká na ideální prandiál­ ní inzulinový analog, který by dokázal optimál­ ně pokrýt výkyv postprandiální glykemie. Po­ dle Dr. Tima Heiseho z Profil, Neuss, Německo, existují dvě hlavní determinanty krátkodobého inzulinového analoga: rychlost nástupu účinku a celkové trvání účinku. Největší rychlosti ná­ stupu dosahuje v dnešní době inhalační inzu­ lin Afrezza, který se v krvi objevuje již několik minut po aplikaci. Jiným zástupcem rychlých inzulinů, které pomáhají předejít hyperglyke­ mickým exkurzům po jídle, je rychlejší inzulin aspart. Jde o novou formu tradičního aspartu (NovoRapid), k němuž je přidán niacinamid mo­ difikující absorpce inzulinu do krevního obě­ hu z podkoží. Frakce monomerického inzuli­ nu se v porovnání se samotným aspartem zvy­ šuje o 35 % a o 27 % stoupá rychlost prostupu přes endotel kapilár v dermis. Sdružená analý­ za šesti studií prováděných na pacientech léče­ ných inzulinovými pery ukázala rychlejší far­ makokinetický profil v prvních 60 minutách, kdy se rychlejší aspart objevuje v krevním obě­ hu o 4,9 minuty dříve než klasický aspart. Rych­ lejší aspart také o 26 % snižuje postprandiální glykemii (hodnocenou jako AUC 120. minutu po jídle). Hodnotí-li se prvních 30 minut účin­ ku, rychlejší aspart dosahuje o 74 % větší AUC. Velmi zajímavý potenciál má potom rychlej­ ší aspart při použití v inzulinové pumpě (CSII). „Kontinuální aplikace niacinamidu spolu s ba­ zální dávkou inzulinu při léčbě inzulinovou

pumpou zřejmě podporuje další zvýšení rych­ losti absorpce inzulinového analoga,“ vysvětlil Dr. Heise. U pacientů léčených CSII nastal ná­ stup účinku rychlejšího aspartu o 11,8 minu­ ty dříve, a vrchol působení dokonce o 25,7 mi­ nuty dříve v porovnání s klasickým aspartem.

Rychlejší aspart v klinických studiích ukázal, že je možné vyrobit inzulin s rychlejším vstře­ báváním v průběhu první hodiny po aplikaci.

Tato změna se projevila v nižší postprandiální glykemii v průběhu 4–6 hodin po aplikaci bo­ lusu. Zbývá posoudit dlouhodobý efekt glyke­ mický (glykovaný hemoglobin a výskyt hypo­ glykemií) a neglykemický (spokojenost s léčbou, kvalita života). „Již nyní víme, že rychlejší inzu­ lin aspart bude výhodné použít zejména u paci­ entů léčených inzulinovou pumpou. Očekáva­ ný benefit má také u fyzicky aktivních pacien­ tů a gravidních žen. U dětí s nepředvídatelným příjmem sacharidů usnadní režim aplikace in­ zulinu během jídla či po něm,“ shrnul vhodné indikace Dr. Heise.

Rychlejší aspart byl testován také u dia­ betiků 2. typu, a to v rámci dvojitě zaslepené ­treat-to-target studie Onset 2. V průběhu úvodní osmitýdenní titrační periody byla optimalizo­ vána dávka bazálního inzulinu (glargin) a ná­ sledně byli pacienti 1 : 1 randomizováni k léč­ bě klasickým či rychlejším aspartem. Studie trvala 26 týdnů a účastnilo se jí 389 pacientů.

Cílem titrace bylo dosáhnout lačné glykemie 4–5 mmol/l. Titrace bazálního inzulinu probí­ hala týdně na základě tří průměrných glykemií (titrace nahoru) či tří nejnižších glykemií (tit­ race dolů) nalačno. Titrace bolusového inzuli­ nu byla řízena pacientem. Základní dávka byla stanovena na čtyři IU ke každému jídlu s cílem dosáhnout glykemie před následujícím jídlem 4–6 mmol/l. Glykovaný hemoglobin na kon­ ci studie byl u obou skupin identický, došlo ke snížení postprandiální glykemie v 60. minutě o 0,59 mmol/l a ve 120. minutě o 0,36 mmol/l.

Míra hypoglykemií, lehkých i závažných, se mezi

Podle odhadů Světové zdravotnické organiza­ ce je 10 % mužů a 14 % žen obézních, definuje-li se obezita jako BMI > 30 kg/m2. U asijské popu­ lace je klasifikace obezity přísnější a bývá do ní počítáno již BMI > 27,5 kg/m2. Komplikace obe­ zity kráčí ruku v ruce s metabolickým syndro­ mem a pro klinicky pozorovatelnou úpravu vět­ šiny z nich je třeba zredukovat tělesnou hmotnost nejméně o 3–5 %, optimálně ale o 10–15 %. Po­ dle prof. Leighta Perreaulta z University of Co­ lorado Anschutz Medical Campus, USA, má pří­ tomnost obezity negativní vliv na kvalitu života a důležité je i to, že obezita je řadou odborných společností chápána jako nemoc. Je tedy namís­ tě ji aktivně diagnostikovat a léčit. „Cílem terapie obezity by mělo být nejen sní­ žit tělesnou hmotnost, ale také snížit kardiovas­ kulární riziko, zabránit rozvoji diabetu 2. typu a zlepšit kvalitu života,“ připomněl prof. Perre­ ault. Zatím existují čtyři studie zaměřené na snahu intervenovat obezitu s cílem zabránit progresi porušené glukózové tolerance do plně rozvinutého diabetu 2. typu: ve studii Xendos antiobezitikum orlistat snížilo progresi predia­ betu o 37 % a ve studii Blossom Bloom lorcase­ rin o 62 %. Nejúspěšnější byly v tomto ohledu ale studie Sequel s fenterminem/topiramátem a studie SCALE s liraglutidem v dávce 3,0 mg: podařilo se jim zabránit progresi prediabetu u 79 % osob. Cílem bylo v průběhu 160 dní sle­ dování posoudit účinek liraglutidu 3,0 mg na progresi do diabetu 2. typu u obézních pacien­ tů či pacientů s nadváhou a komorbiditami. Ne­ mocní (76 % tvořily ženy) byli průměrného vě­ ku 47 let a průměrného BMI 39 kg/m2. Osoby léčené liraglutidem dosáhly redukce hmotnos­ ti o 7,1 kg, zatímco osoby léčené placebem sní­ žily tělesnou hmotnost pouze o 2,7 kg. Důleži­ tým poznatkem bylo, že snížení tělesné hmot­ nosti zůstalo stabilizované a během 160 týdnů nedošlo k opětovnému vzestupu. Progrese do diabetu nastala u významně menšího počtu pa­ cientů léčených liraglutidem: podle výpočtů se doba do manifestace diabetu 2. typu prodlou­ žila u aktivní větve zhruba 2,7krát. Ve větvi lé­ čené liraglutidem bylo rovněž více než dvakrát tolik pacientů, kteří měli normoglykemii dle oGTT. Počet těchto pacientů se ovšem rapid­ ně snižoval po vysazení léčby. „Vidíme, že léč­ ba liraglutidem je účinná ve chvíli, kdy se uží­ vá,“ usoudil prof. David C. W. Lau z University of Calgary Cumming School of Medicine, Ka­ nada, a dodal, že obezita sice zůstává onemoc­ něním, které lze velmi snadno diagnostikovat, ovšem o to hůře se ji daří léčit. „Neuspěje-li far­ makoterapie, je namístě zvážit bariatrickou chi­ rurgii, která je podle dostupné evidence vyso­ ce efektivním způsobem léčby obezity,“ uzavřel prof. John Wilding z University of Liverpool & Aintree Hospital, Velká Británie. čil, kip

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 39

40 Medicínská review

Chronické choroby

AM Review 22 2016

|

Snažíme se o porozumění mezi zdravými a nemocnými Informovaný pacient je méně problematický pro lékaře. Protože rozumí léčbě, zvyšuje se jeho součinnost s doporučeným léčebným režimem, tzv. compliance. „Spolupráci pacientů s lékaři proto vidíme jako vzájemně prospěšnou,“ zdůrazňuje Edita Müllerová, předsedkyně Revma Ligy, která sdružuje pacienty s revmatickými chorobami i jejich blízké z celé České republiky.

K aktivitám spolku se dostala poté, co její maminka onemocněla revmatoidní artritidou (RA).

Lékař vidí „svého“ pacienta s RA v ordinaci několikrát do roka a soustředí se zejména na jeho zdravotní stav a léčbu. Vy vidíte svoji maminku s onemocněním každý den. S čím se člověk s revmatoidním onemocněním potýká?

Protože se jedná o chronické onemocnění, pa­ cient se s ním potýká roky, desetiletí. Přes po­ čáteční šok ze sdělené diagnózy se s nemocí mu­ sí naučit žít. Někomu to jde lépe, jinému hůře.

Záleží na tom, v jaké životní etapě se onemoc­ nění dostaví, s jakou silou a zda má pacient ve svém okolí blízké, o které se může opřít. Velmi důležité je, jak rychle je nemoc diagnostiková­ na a zahájena účelná léčba. Faktem je, že RA propuká nejčastěji v produktivním věku, kdy člověk chodí do práce, ženy se starají o rodinu, děti. Najednou nemohou vstát bolestí z poste­ le, vzít hrnek s čajem, namazat dítěti svačinu kvůli oteklým kloubům, trpí únavou, depre­ sí, nemohoucností. Maminka často říká, že ži­ je jako na houpačce – jednou je to dobré, jindy

zlé. Opakované ataky nemoci vedou mnoho li­ dí do částečného či plného invalidního důcho­ du. Odchod ze zaměstnání znamená další izo­ laci, snížení sebevědomí a hlavně finanční pro­ blémy. Mnoho žen zůstává s dětmi samo a celá rodina může být následně ohrožena nedostat­ kem finančních prostředků.

Proč se pacienti s nemocí chtějí sdružovat, co jim může Revma Liga nabídnout?

Nejdříve je vede potřeba popovídat si, sdílet své trápení a otázky s někým, kdo si podobnými úzkostmi také prochází. Většinou nás oslovují přímo pacienti či jejich blízcí, když je jim sdě­ lena diagnóza a oni se s ní musejí poprat. Hle­ dají spolehlivé informace o nemoci samotné, možnostech léčby nebo rehabilitace. Chtějí vě­ dět, jak lze s chorobou žít, jak třeba postupovat při jednání s úřady. Popovídat si o tom s lidmi, kteří prožívají to samé, je pro ně obrovská pod­ pora. Postupně si díky organizaci najdou přá­ tele, scházejí se v klubech, kterých dnes máme

U střední závažnosti onemocnění je odpověď na léčbu biologiky mnohem lepší. Pacienti se díky nasazení biologické léčby vracejí do zaměstnání, takže nejsou na sociálních dávkách, ale naopak vydělávají a platí daně, zdůrazňuje Edita Müllerová.

Foto: archiv AM Review

po republice osm. Chodí společně cvičit, na vý­ lety nebo třeba za kulturou, jezdí na společné rekondiční pobyty či do lázní.

V posledních letech ale stojí před pacient­ skými organizacemi také jiné výzvy. Mnoho našich členů si stále více uvědomuje, že je třeba šířit povědomí o revmatických nemocech mezi zdravými. Znamená to vysvětlovat, přesvědčo­ vat, seznamovat, a tím přispívat k vzájemnému porozumění mezi nemocnými a zdravými. Zá­ roveň je třeba hájit práva pacientů, „obhajovat“ náklady, které jsou s nemocí spojeny nejen pro pacienta, ale také pro společnost. A to zname­ ná dozvídat se více o nových možnostech léč­ by, navazovat partnerství s lékaři, odbornými společnostmi, ale i ekonomy, sociology apod.

Mnoho odborníků zastává názor, že informace o nemoci a léčbě by se měl pacient dozvídat zejména od svých lékařů?

Určitě také. Je mnoho lékařů, kteří se svým pa­ cientů věnují velmi svědomitě, znají je roky, na­ vazují vztah, který je založen na důvěře a vzá­ jemném porozumění, což je ideální případ.

Není tomu tak ale vždy. Lékaři jsou ve svých ambulancích přetíženi, musí za den stihnout mnoho pacientů, a tak se často návštěva ome­ zí jen na to nejnutnější. Pacient pak tápe, hle­ dá informace a často, například na internetu, nachází doporučení velmi pochybné kvality.

Ostatně, jak je na tom pacient – člen Revma Ligy – s tzv. sdíleným rozhodováním a s in­ formacemi od lékaře, jsme tento rok zjišťova­ li v dotazníku, na který odpovědělo 246 členů z 383. Z výsledků vyplynulo, že model partner­ ského náhledu na léčbu není v České republice zatím příliš zažitý, a to ani u lékařů, ani u pa­ cientů. Stále do jisté míry přežívá paternalis­ tický přístup, kdy komunikace ze strany léka­ ře není vždy zcela otevřená a informace smě­ rem k pacientovi úplné.

To je také důvod, proč Revma Liga vydala v rámci projektu Revma výzva pacientský po­ ziční dokument o RA a její léčbě. Doplnili jsme ho o deset jednoduchých doporučení pro pacien­ ty týkajících se zejména užívání léků, sledování vývoje nemoci, cvičení a životosprávy. Brožu­ ra bude distribuována do čekáren ordinací rev­ matologů a je ke stažení na našich webových stránkách www.revmaliga.cz. Na obou doku­ mentech se významně podílela Česká revma­ tologická společnost ČLS JEP pod vedením pa­ na prof. MUDr. Jiřího Vencovského, CSc., stejně

Medicínská review 41

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

tak jako zdravotnický personál Revmatologic­ kého ústavu v Praze. Patří jim všem velký dík, že s námi spolupracovali. Spolupráci hodnotí­ me jako vzájemně prospěšnou, protože jsme přesvědčeni, že informovaný pacient je méně problematický pro lékaře. Rozumí léčbě, a tu­ díž se zvyšuje jeho součinnost s doporučeným léčebným režimem, tzv. compliance.

Jaké jsou dnes vlastně možnosti léčby revmatoidní artritidy?

Nemoc zatím neumíme vyléčit. Lékaři jsou ale schopni zbrzdit její vývoj včasným zahájením léčby. Při správném postupu lze u většiny paci­ entů dosáhnout remise, tedy života bez přízna­ ků onemocnění, nebo nízké klinické aktivity ne­ moci. Pokud mohu soudit, tak úspěšně, hlav­ ně díky strategii léčby k cíli a biologické léčbě.

Problém ale je, že je poměrně drahá?

Náklady na biologickou léčbu se pohybují kolem 200–300 tisíc korun ročně na jednoho pacienta.

Ale zdaleka není třeba, aby ji užívali všichni pa­ cienti s nemocí. Většině zabírají konvenční lé­ ky a při dodržení přístupu léčby k cíli je to zce­ la dostačující. Nám jako pacientské organizaci jde nyní o to, aby se k biologické léčbě dostali pacienti, kterým konvenční léčba nezabírá, ale

„Při správném postupu léčby lze u většiny pacientů dosáhnout remise nebo nízké klinické aktivity nemoci.“

nedosahují na úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Biologická léčba je proplácena až při vysoké aktivitě onemocnění a to bývá již poz­ dě, poškození kloubů, ale často i dalších orgá­ nů – jedná se totiž o systémové autoimunitní onemocnění – je nevratné. Mnoho průzkumů prokázalo, že u střední závažnosti onemocně­ ní je odpověď na léčbu biologiky mnohem lep­ ší a nemocný má možnost vrátit se do běžné­ ho života bez omezení. Máme v našich řadách pacienty, kteří se díky nasazení biologické léč­ by vrátili do zaměstnání, a pracují dokonce na plný úvazek. Znamená to, že nejsou na sociál­ ních dávkách, ale naopak vydělávají a platí daně.

Revma Liga slaví 25 let – to je dobrá příležitost k bilancování –

na co jste nejvíce pyšná, že se vám společně podařilo za ty roky?

Jsem pyšná, že máme na své straně odbornou spo­ lečnost, úzce spolupracujeme s lékaři i nelékař­ ským personálem v revmatologii na celostátní i krajské úrovni. Pyšná jsem také na to, že uvnitř organizace držíme spolu. Za celou éru pětadvace­ ti let přišla nejedna krize a zatím jsme je všechny překonali. Naše organizace má dnes stabilní zá­ zemí a za to patří velký dík především předsedky­ ním regionálních klubů, kde probíhají pravidelné schůzky, cvičení nebo ergoterapie. Při vší činnos­ ti, kterou v klubech zvládají, je ale paradoxem, že o Revma Lize nikdo, mimo zasvěcené, moc nevě­ děl. To jsme se rozhodli v roce 2013 změnit a vyšli jsme do ulic. Tenkrát to byl pochod v rámci Rev­ madne, který upozorňuje na včasný záchyt one­ mocnění, a už jsme na této cestě zůstali. Dnes za sebou máme kus práce ve formě úspěšné kampa­ ně Revma výzva, jež dokonale přitáhla pozornost laické i odborné veřejnosti. Zvýšil se nám počet čle­ nů a mezi nimi přišlo mnoho aktivních lidí, kte­ ří se chtějí zapojovat do procesů uvnitř organiza­ ce. Nehodláme ale usnout na vavřínech a čeká nás ještě hodně práce. Naštěstí jsme všichni odhodla­ ní věci měnit k lepšímu a to je skvělé.

PhDr. Ivana Plechatá, Ústav lékového průvodce

Sdílené rozhodování pacienta a lékaře – jaká je situace v ČR? Co je sdílené rozhodování Sdílené rozhodování (Shared Decision Making) je model, který počítá s aktivním zapojením pacienta do rozhodování o volbě vhodné léčby, např. pokud jde o volbu mezi dvěma a více lékařsky přijatelnými alternativami. Model počítá s tím, že lékař a pacient sdílejí informace a snaží se společně domluvit na vhodném postupu.

V Evropské lize proti revmatismu (EULAR) se dlouhodobě diskutuje o výhodách, které sdílené rozhodování přináší – a to především v léčbě chronicky nemocných pacientů. Zkušenosti z některých zdravotnických zařízení západní Evropy potvrzují, že spolurozhodování o léčbě je prospěšné jak pro pacienta, tak i pro zdravotníky. Při volbě vhodné léčby je potřeba brát v úvahu řadu lékařských i osobních faktorů – každý pacient je jiný a vyhovuje mu něco jiného – právě v tomto procesu hraje sdílené rozhodování významnou roli.

Cílem Revma Ligy bylo pomocí dotazníkového šetření zjistit, do jaké míry se sdílené rozhodování uplatňuje v českém prostředí. Zda se pacienti sami o léčbu zajímají, jestli jsou jim nabízeny veškeré léčebné možnosti, a především zda jsou léčeni podle principu „léčby k cíli“.

Léčba k cíli Léčba k cíli je založena na monitorování aktivity nemoci pomocí kompozitních indexů (DAS28, SDAI) – podobně jako třeba u nemocných cukrovkou, kdy lékaři

sledují hodnoty krevního cukru, lipidový profil nebo krevní tlak a podle výsledků upravují léčbu pacienta, pacienti jsou si přitom vědomi výsledků a znají žádoucí cílové hodnoty. Tohoto mechanismu je třeba dosáhnout i v oblasti revmatických nemocí. Při použití tohoto principu jsou určeny hodnoty, kterých je třeba dosáhnout, a lékař s pacientem společně rozhodnou o prostředcích k jejich dosažení, přičemž je klíčové sledování aktivity onemocnění.

Dotazníkové šetření Dotazníkové šetření probíhalo 6 měsíců – od března 2016 do září 2016. Dotazník byl primárně cílen na členy regionálních klubů Revma Ligy, kterých bylo v době spuštění dotazníku registrováno 383.

Dotazník byl dále šířen mezi revmatické pacienty na sociálních sítích – Facebook Revma Ligy ČR, Facebook projektu Revma výzva, skupina Revmatoidní artritida.

Základní analýza Z dotazníkového šetření vyplývá, že model sdíleného rozhodování v České republice není zcela zažitý, a to ani u lékařů, ani u pacientů. Stále do jisté míry přežívá paternalistický přístup, kdy komunikace ze strany lékaře není vždy zcela otevřená a informace k pacientovi úplné. Vzhledem k tomu, že tento vztah byl v minulosti velmi dlouhou dobu udržován a posilován, změna k cílovému partnerskému vztahu s důrazem na pacientovu autonomii a právo se rozhodnout je složitá a vyžaduje odlišný

přístup na obou stranách. Nerovnováha vztahu vyplývá jak z odpovědí na otázky nabídky možností léčby a alternativ, tak i z menšího využívání možnosti požádat jiného lékaře o druhý názor (pouze ve 41 %).

Podle dotazníku pouze ve 46 % případů nabídl lékař pacientovi více možností léčby. V 86 % případů se sám revmatický pacient zajímal o další možnosti léčby. Není překvapivé, že z těchto aktivnějších pacientů bylo více než 90 % lidí mladších 45 let.

69 % pacientů bylo seznámeno s principem léčby k cíli, ale jen 25 % pacientů uvedlo, že je jejich stav sledován podle některého z kompozitních indexů.

V tom případě je někde v přenosu informace chyba, protože sledování aktivity onemocnění je při použití principu léčby k cíli klíčové – jak to tedy pacient může nevědět?

V dnešní době bohužel není v běžné praxi zvykem provádět měření aktivity onemocnění a to je potřeba změnit. Pokud mají být revmatici efektivně léčeni, tak by lékař měl používat měření aktivity podle kompozitních indexů, a díky tomu včas reagovat a upravovat léčbu podle aktuální potřeby. Pokud mezi pacientem a lékařem nedochází ke vzájemné shodě v přístupu k léčbě, nabízí se možnost konzultace s jiným lékařem.

Z pohledu pacientské organizace žádá velkou pozornost skutečnost, že pouze v 11 % případů byli pacienti informováni zdravotníky o existenci pacientské organizace. Přitom právě pacientská organizace může zejména nově diagnostikovanému pacientovi dát ucelenou, relevantní a autentickou informaci o nemoci, možnostech léčby a být mu průvodcem v nelehké životní situaci. red

ta b

Zdroj: Revma Liga

Struktura respondentů Věková kategorie

Počet respondentů

Podíl respondentů

Méně než 30 let

39

16 %

31–45 let

79

32 %

46–60 let

67

27 %

61 a více let

61

25 %

Celkem

246

100 %

42 Medicínská review

vĚDA A vÝzKuM

AM Review 22 2016

|

Discovery Award 2015: ocenění získali vědci Dr. Tomáš Koblas a Dr. Ján Rosa Nová invazivní metoda léčby arteriální hypertenze a léčba diabetu přeprogramováním lidských buněk – to jsou projekty, které získaly ocenění v rámci 5. ročníku výročních cen Discovery Award 2015 pro české vědecké mozky do 40 let. Autoři obou inovativních výzkumů koncem září na slavnostním vyhlášení v pražském Rudolfinu za svou práci převzali ocenění 100 000 korun od společnosti Novartis, jež prestižní soutěž v oboru biomedicíny každoročně pořádá.

Komise renomovaných odborníků hodnotila celkem 13 vědeckých projektů, jež mají ambi­ ci způsobit výjimečný posun ve výzkumu me­ dicíny a farmacie, a rozhodovala o ocenění ve dvou kategoriích. Za „Základní výzkum v oblas­ ti biomedicíny“ ji obdržel RNDr. Tomáš Koblas, Ph.D., z Institutu klinické a experimentální me­ dicíny – Centra experimentální medicíny, který představil speciální technologii přeprogramová­ ní exokrinních pankreatických buněk na buňky produkující inzulin, což může být převratným přínosem pro léčbu většiny pacientů s diabetem (projekt s názvem Reprogramming of Pancrea­ tic Exocrine Cells AR42J Into Insulin­producing Cells Using mRNAs for Pdx1, Ngn3, and MafA Transcription Factors). V kategorii „Inovativ­ ní, klinické, diagnostické a preventivní přístu­ py“ byl oceněn MUDr. Ján Rosa, Ph.D., z Cent­ ra pro arteriální hypertenzi III. interní kliniky 1. LF UK a VFN za svou studii Prague­15, zabý­ vající se technikou katetrizační radiofrekvenční renální denervace (RDN). Tato metoda s impo­ zantními výsledky významně pomáhá v léčbě arteriální hypertenze hlavně pacientům s těž­ kou rezistentní formou nemoci.

Projekty RNDr. tomáše Koblase, Ph.D. a MuDr. Jána Rosy, Ph.D. (zleva:) uspěly letos v konkurenci třinácti vědeckých prací.

Foto: archiv AM Review

Přeprogramování buněk u diabetiků

První oceněný projekt řízené přeměny neendo­ krinních buněk pankreatu Dr. Koblase přiná­ ší naději diabetikům, kteří by se díky ní mohli zbavit celoživotní závislosti na injekčním apli­ kování inzulinu. Transplantace tkáně produ­ kující inzulin je považována za optimální způ­ sob léčby pacientů s diabetem, ale bohužel ji komplikuje nedostatek potřebných dárců tká­ ně. To by přeprogramování buněk mohlo jed­ nou provždy změnit. „K tomuto účelu jsme vy­ užili inovativní technologii založenou na po­ užití modifi kovaných molekul syntetických mRNA kódujících klíčové pankreatické tran­ skripční faktory. Takto získané buňky byly schopné nejen produkovat inzulin, ale rov­ něž jej uvolňovat v závislosti na změně extra­ celulární koncentrace glukózy,“ vysvětlil au­ tor výzkumu Dr. Tomáš Koblas. Svůj projekt, náročný z experimentálního i technologického hlediska, odstartoval v roce 2013. Výzkumný tým musel zavést zcela nové techniky a opti­ malizovat je vzhledem ke specifickému typu použitých buněk, které po přeprogramová­ ní mění svoji původní funkci. „Bylo nezbytné využít nejmodernější metody a vybavení, což nám umožnilo postupně optimalizovat celý po­

stup přípravy syntetických molekul ribonuk­ leových kyselin, jejich transferu do buněk, op­ timalizaci kultivačních podmínek a přeměny exokrinních buněk na buňky produkující in­ zulin,“ popsal oceněný vědec. Pokud se velmi slibné výsledky studie úspěšně podaří přenést do klinické praxe, mohlo by se jednat o pře­ lomový způsob léčby diabetu. Náhrada buněk produkujících inzulin by většině pacientů dala možnost žít život bez každodenních inzulino­ vých injekcí a předcházet vážným zdravotním komplikacím, které je často trápí.

Rozšíření RDN do celého světa

Druhý oceněný v letošním ročníku Discovery Award, Dr. Ján Rosa, se ve své randomizované klinické multicentrické studii zaměřil na srov­ nání efektivity techniky RDN u těžké formy far­ makorezistentní arteriální hypertenze s intenzi­ fikovanou farmakologickou léčbou, konkrétně pomocí přidání blokátoru mineralokortikoid­ ních receptorů, spironolaktonu. „Tato rando­ mizovaná studie jasně ukázala možnosti nein­ vazivní léčby a její aplikace do klinické praxe znamená významnou úsporu finančních pro­

středků. Do budoucna budeme hledat také dal­ ší uplatnění tohoto režimu i mimo arteriální hy­ pertenzi,“ sdělil Dr. Ján Rosa. Po vysoce úspěš­ ných výsledcích pilotních projektů z roku 2011 se tato technika rychle rozšířila téměř po celém světě a v některých zemích začala být hrazena ze zdravotního pojištění. Právě projekty jako ty letošní oceněné potvrzují hlavní ideu a smysl výročních cen Discovery Award, které Novar­ tis založila pro podporu a motivaci mladých čes­ kých vědců v oboru biomedicíny. Mají oceňovat vědecké studie, které jsou originální, aplikova­ telné a mají společenský i ekonomický přínos.

A mnoha projektům se to ve všech ohledech da­ ří. Mezi laureáty Discovery Award 2015 byla ta­ ké další známá jména české vědecké scény jako například MUDr. Martin Kaláb, MUDr. Michal Dubský a MUDr. Petr Baláž nebo Ing. Jan Rusz, Ph.D., a MUDr. Ester Mejstříková (oba posled­ ně jmenovaní byli oceněni již v loňském roční­ ku výročních cen). V roce 2014 byl počet přihlá­ šených výzkumů mimořádně vysoký, stejně ja­ ko počet oceněných – z celkem 22 prací dostalo cenu hned pět, letos ze 13 projektů získaly oce­ nění a finanční odměnu dva.

KAb

Od 1. iMedicínská nd 1 43 ik všreview ac ec 1. 2 e s hn 01 úh y 5 ra do u 1,3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Prevence cévní mozkové příhody / systémové embolie u pacientů s nevalvulární fibrilací síní

ELIQUIS® SPOJUJE OBOJÍ Volte přípravek ELIQUIS®, perorální přímý inhibitor faktoru Xa s prokázanou superioritou ve snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody/systémové embolie, a zároveň významně nižším výskytem závažného krvácení oproti warfarinu.2

SUPERIORITA

SUPERIORITA

ve snížení rizika výskytu

v prevenci

CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY/ SYSTÉMOVÉ EMBOLIE

ZÁVAŽNÉHO KRVÁCENÍ vs. warfarin2

vs. warfarin2

ELIQUIS® perorální přímý inhibitor faktoru Xa indikovaný: – v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní a jedním nebo více rizikovými faktory: • předchozí CMP nebo TIA • věk ≥75 let • hypertenze • diabetes mellitus • symptomatické srdeční selhání (třída NYHA ≥ II)1 – v léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie (PE) a prevenci rekurentní HŽT a PE u dospělých pacientů1 – v prevenci tromboembolické nemoci (TEN) u dospělých pacientů po elektivní náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu1

Podrobnější informace naleznete v Souhrnu údajů o přípravku Eliquis®.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU ELIQUIS® 2,5 mg a 5 mg potahované tablety. Léčivá látka: Apixabanum 2,5 mg nebo 5 mg v jedné potahované tabletě. Indikace: Prevence žilních tromboembolických příhod (VTE) u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolie (SE) u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF) a s jedním nebo více rizikovými faktory, jako jsou předchozí cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA); věk � 75 let; hypertenze; diabetes mellitus; symptomatické srdeční selhání (třída NYHA � II). Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE), a prevence rekurentní DVT a PE u dospělých. Dávkování a způsob podání: Prevence žilních tromboembolických příhod (VTE): 2,5 mg perorálně 2x denně. Počáteční dávka by měla být užita 12 až 24 hodin po operaci. Doporučená délka léčby je 32 až 38 dní (náhrada kyčelního kloubu) a 10 až 14 dní (náhrada kolenního kloubu). Prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolie (SE) u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF): 5 mg perorálně 2x denně, snížená dávka 2,5 mg perorálně 2x denně. Léčba akutní DVT a léčba PE: 10 mg perorálně 2x denně prvních 7 dní; poté 5 mg perorálně 2x denně.

Prevence rekurentní DVT a PE: 2,5 mg perorálně 2x denně po dokončení 6-ti měsíční léčby apixabanem nebo jiným antikoagulanciem. Tablety přípravku Eliquis se zapíjejí vodou bez závislosti na jídle a lze je také podat rozdrcené a rozmíchané v tekutině. Podrobnosti viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, klinicky významné aktivní krvácení, jaterní onemocnění spojené s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení, léze nebo stav s významným rizikem závažného krvácení, souběžná léčba jinými antikoagulancii. Zvláštní upozornění: Doporučuje se, aby byl přípravek Eliquis používán s opatrností v podmínkách vyššího rizika krvácení. Podávání přípravku Eliquis se musí přerušit, jestliže se vyskytne závažné krvácení. Přípravek Eliquis by měl být vysazen nejméně 48 hodin před elektivní operací nebo invazivními výkony se středním nebo vysokým rizikem krvácení a nejméně 24 hodin před výkony s nízkým rizikem krvácení. Permanentní epidurální nebo intrathekální katetry musí být odstraněny nejpozději 5 hodin před podáním první dávky přípravku Eliquis. Souběžné užívání přípravku Eliquis s antiagregancii zvyšuje riziko krvácení; při souběžné léčbě NSAID včetně ASA, je třeba dbát zvýšené opatrnosti. Podrobnosti k podání u poruch ledvin a jater a hemodynamicky nestabilních pacientů viz SPC. Interakce: Užívání se nedoporučuje u pacientů, kteří současně užívají systémově silné inhibitory CYP3A4 a P-gp, jakými jsou např. azolová antimykotika a inhibitory HIV proteázy. Při současném podávání se slabšími inhibitory CYP3A4 a/nebo P-gp není nutná úprava dávky apixabanu. Při současném podávání apixabanu se silnými induktory CYP3A4 a P-gp není nutná žádná úprava dávky apixabanu, avšak silné induktory CYP3A4 a P-gp by se měly současně podávat s opatrností. Těhotenství a kojení: Užívání apixabanu v průběhu těhotenství se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Časté: krvácení (oční, epistaxe, z dásní, gastrointestinální, rektální, hematurie, hematomy), kontuze, u prevence VTE po ortopedických výkonech také anémie a nauzea. Předávkování: Neexistuje antidotum přípravku Eliquis. Předávkování apixabanem může způsobit vyšší riziko krvácení. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: Eliquis 2,5 mg: 20, 60, 60x1 nebo 168 potahovaných tablet v blistru. Eliquis 5 mg: 28, 60 nebo 168 potahovaných tablet v blistru. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/11/691/002-4,9,11,13,14. Datum první registrace: 18.05.2011. Datum poslední revize textu: 23.03.2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku.

Reference: 1. SPC přípravku Eliquis®. 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981–992. 3. Podmínky úhrady přípravku Eliquis dle www.sukl.cz.

Pfizer PFE, spol. s r. o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 tel.: +420 283 004 111, fax: +420 251 610 270, www.pfizer.cz

ELQ-2016.02.009

44 Medicínská review

AM Review 22 2016

Vědci z MU pomáhají odhalovat původ selektivního deficitu IgA Se selektivním deficitem imunoglobulinů A (IgAD) se potýkají asi dva z tisíce Evropanů. Příčina tohoto onemocnění je dosud nejasná. Dlouhodobě se tímto problémem zabývají odborníci z Masarykovy univerzity (MU) a FN u sv. Anny (FNUSA) v Brně. Společně s kolegy ze Švédska, Itálie a USA se také podíleli na zjištění, že za zmíněnou poruchou stojí zřejmě změny hned v několika genech. Práce byla publikována v prestižním vědeckém časopise Nature Genetics.

Autoři připomínají, že IgAD je u Evropanů nej­ obvyklejší primární imunodeficiencí. Nemusí se projevit vůbec, u části osob, u nichž se vysky­ tuje, o sobě dává vědět větší náchylností k in­ fekcím, alergiím a autoimunitním nemocem.

U některých osob ale toto onemocnění progre­ duje. „Zablokuje se u nich i tvorba imunoglobu­ linů IgG a IgM a vznikne těžká porucha imuni­ ty označovaná jako běžná variabilní imunodefi­ cience. To je relativně vzácné, ale velmi závažné onemocnění,“ uvedl prof. MUDr. Jiří Litzman, CSc., z Ústavu klinické imunologie a alergolo­ gie LF MU a FNUSA. Vědci uskutečnili celogenomovou asociační studii, v jejímž rámci vyšetřili 1635 osob s IgAD a 4852 kontrol ze Švédska, Itálie a České repub­ liky. Metaanalýza získaných dat, o níž pojedná­ vá zmiňovaná publikovaná práce, ukázala vel­ mi významnou spojitost IgAD s některými no­ vě popsanými geny. „Podstatné je, že produkty těchto genů jsou součástí vnitrobuněčných sig­ nálních drah spojených jak s produkcí IgA, tak s regulací bránící vzniku autoimunitních cho­ rob. Zdá se tedy, že na vzniku onemocnění a jeho komplikací se současně podílejí určité varian­ty

Cytogenetika – příprava krevních vzorků Ilustrační foto: Profimedia

více genů,“ přiblížil prof. Litzman, který je spo­ luautorem studie.

V abstraktu k práci uveřejněné v Nature Ge­ netics vědci mj. píšou, že u nových variant ob­

jevili překryv s autoimunitními markery a ko­ relaci s 21 domnělými regulačními variantami, „včetně exprese lokusů kvantitativních znaků (eQTLs) pro geny AHI1 a DEXI a míst hypersen­ zitivních k DNáze v regulačních T lymfocytech Foxp3+“. Nabyté poznatky podle vědců nazna­ čují, že „k IgAD přispívá komplexní síť genových efektů, včetně genů, o nichž je známo, že ovliv­ ňují biologii produkce IgA“. Získané výsledky tak umožní lépe pochopit, jak vznikají nejen imunit­ ní deficity, ale i jiné abnormality imunity u lidí.

Studii iniciovali odborníci z Karolinska Insti­ tutet ve Stockholmu, Švédsko, s nimiž brněnští specialisté již dříve spolupracovali. Na výzku­ mu se podíleli také doc. MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D., z Ústavu klinické imunologie a alergolo­ gie LF MU a FNUSA a doc. MUDr. Tomáš Frei­ berger, Ph.D., z téhož pracoviště Středoevropské­ ho technologického institutu MU (CEITEC MU). „Naším přínosem byla především jednoznačná klinická charakteristika našich nemocných, kte­ ří byli vybráni také na základě předchozích ge­ netických studií provedených v laboratoři Tomá­ še Freibergera,“ doplnil prof. Litzman.

esr, red

Za vzácnou fatální infekcí plic ročních dětí je mutace Mezinárodní vědecký tým, jehož součást tvořili výzkumníci ze Středoevropského technologického institutu Masarykovy univerzity v Brně (CEITEC MU), odhalil genetickou etiologii smrtelného onemocnění plic, které se vzácně vyskytuje u dětí ve věku okolo jednoho roku.

Pátrání po genetické příčině závažné plicní in­ fekce zahájili vědci z University Medical Cen­ ter v Utrechtu, Nizozemí, v roce 2011. Tehdy zde s několikaletým odstupem zemřelo na plic­ ní infekci již druhé dítě v téže rodině, opět ve věku zhruba jeden rok. Do výzkumu se zapoji­ li i odborníci z University of Sussex, Velká Bri­ tánie, a Baylor College of Medicine, USA. Hy­ potéza o genetické příčině se potvrdila – by­ la nalezena mutace, která by mohla s úmrtím souviset. „Potvrdil to pak i druhý případ, kdy se našla rodina s podobnou historií a s mutací stejného genu,“ doplnil doc. Mgr. Jan Paleček, Dr. rer. nat., z CEITEC MU. Zjištěná mutace způsobuje narušení stabi­ lity komplexu SMC5/6, jenž je společně s dal­ šími dvěma proteinovými komplexy – kon­ denzinem a kohezinem – zodpovědný za to,

že v buňkách může být genetická informace uložena a zachována ve formě chromozomů.

Jak upřesnil doc. Paleček, všechny tři jmeno­ vané komplexy přispívají k tomu, že několik metrů dlouhá DNA se vejde do buňky o veli­ kosti mikrometrů. Dotčená mutace vyvolává defekt jednoho z proteinů tvořících komplex SMC5/6. To vede ke vzniku zlomů v chromo­ zomech a následně ke snížení obranyschop­ nosti organismu, jenž pak nedokáže čelit plic­ ní infekci přes veškeré existující strategie léč­ by. A právě na objasnění toho, jak poškození struktury tohoto proteinu ovlivňuje jeho vlast­ nosti, se podílel tým doc. Palečka.

Doc. Paleček upřesnil, že k tomu, aby se nemoc projevila, musí potomek zdědit alelu s touto mutací od obou rodičů, a doplnil, že v obou zmíněných rodinách se narodilo i ně­

kolik zdravých dětí. Během výzkumu byly zjiš­ těny určité demografické rozdíly – nižší vý­ skyt nosičství této mutace u Evropanů, ovšem poměrně častý v Nizozemí (u tří z 1000 osob), v USA byla navíc zjištěna mutace jiné části ge­ nu a ještě horší ovlivnění fungování komple­ xu SMC5/6.

Autoři studie doufají, že publikace objevu pomůže identifikovat další případy tohoto syn­ dromu. „Pokud se čeští lékaři setkají nebo již setkali ve své praxi s obdobnými případy úmr­ tí dětí, můžeme jim pomoci provést genetickou analýzu rodinných příslušníků a zjistit zpět­ ně příčinu úmrtí dítěte. Naší snahou bude lépe tento syndrom prozkoumat a případně odhalit i další, které vznikají poškozením chromozo­ mů v lidských buňkách,“ dodal doc. Paleček. red

Medicínská review 45

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Patentovaná metoda napoví při léčbě CLL Nová metoda, kterou vyvinul tým MUDr. Mgr. Marka Mráze, Ph.D., ze Středoevropského technologického institutu Masarykovy univerzity (CEITEC MU) a Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno, může částečně přispět k predikci, zda budou pacienti s chronickou lymfocytární leukemií (CLL) či B buněčnými lymfomy reagovat na inhibitory signalizace zprostředkované B buněčnými receptory (B-cell receptors, BCR). Postup již získal v ČR patent.

Signální dráha BCR umožňuje množení B lymfocytů při setkání s patogenem. Její deregulace hraje ovšem klíčovou roli v pa­ togenezi CLL a dalších B buněčných malig­ nit. Některé moderní léky používané u B bu­ něčných malignit se proto zaměřují na její blokaci. Perorální inhibitory signální dráhy BCR (ibrutinib – inhibitor Brutonovy tyro­ sinkinázy, idelalisib – inhibitor fosfatidyli­ nositol-3-kinázy δ) byly pro přesvědčivé vý­ sledky u těžce předléčených pacientů s CLL nedávno schváleny pro podávání u relabující­ ho/refrakterního onemocnění a pro první li­ nii léčby pacientů s mutací/delecí genu TP53.

Reakce pacientů na tuto léčbu je ale indivi­ duálně velmi rozdílná, a dostupnost predik­ toru by tudíž měla velký význam. „Popsali jsme, že aktivitu této signální drá­ hy řídí molekuly mikroRNA, a právě hladinu

dvou těchto molekul měříme. Pacienti, kteří mají jejich koncentrace nízké, budou mít s vel­ kou pravděpodobností agresivnější podobu ne­ moci a budou hůře reagovat na léčbu,“ popsal vedoucí výzkumného týmu MUDr. Mgr. Mráz.

Odborníci nyní zjišťují možnosti spolupráce s komerčním partnerem, který by mohl vyvi­ nout testovací sadu pro běžné využití v nemoc­ nicích. Ve výzkumu signální dráhy ovlivňující vznik CLL a účinku látek, které ji mohou bloko­ vat, i nadále pokračují. „Hledáme potenciální kombinace léků, které by mohly jednak bloko­ vat námi studovanou signalizační dráhu a jed­ nak útočit na nádorové buňky skrze další mo­ lekuly umístěné na povrchu B lymfocytů,“ do­ plnil MUDr. Mgr. Mráz.

Jeho tým 15. září obdržel prestižní ocenění České společnosti pro biochemii a molekulár­ ní biologii – Cenu Josefa V. Koštíře. esr, red

Chronická lymfocytární leukemie Ilustrační foto: Profimedia

I nzerce

VSTUP NA TRH ANALÝZY

PORADENSKÁ ČINNOST

CENOVÉ REFERENCE

V OBLASTI REKLAMY, ZOL

VYHLEDÁNÍ

IDENTIFIKACE

ODVOLÁNÍ

PODOBNÉHO LP

PŘÍPRAVA

FARMAKOEKONOMICKÉ

PROCESNÍ ÚKONY - NÁMITKY PŘÍPRAVA

ANALÝZY

ZPRACOVÁNÍ ŽÁDOSTI O CENU A ÚHRADU

W W W.PHARMECA.CZ PHARMECA, A. S., HRADEŠÍNSKÁ 47, 101 00 PRAHA 10

46 Medicínská review

AM Review 22 2016

NNH zkouší programovatelnou kontrolu hypertenze zprostředkovanou kardiostimulátorem Prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce (NNH), Praha, na výročním vědeckém zasedání European Society of Cardiology (ESC Congress 2016) v Římě přednesl výsledky multicentrické klinické studie prokazující značné a trvalé snížení krevního tlaku u pacientů s hypertenzí pomocí patentované technologie využívající kardiostimulátor – programovatelné kontroly hypertenze (programmable hypertenze control, PHC). Na římském kongresu se prezentace kardiologů z NNH na zmíněné téma setkala s velkým ohlasem. Zmíněná metoda totiž může znamenat průlom v léčbě rezistentní formy tohoto onemocnění.

Hypertenze zůstává významným celosvětovým zdravotním problémem, neboť zvyšuje riziko morbidity a mortality – prof. Neužil upozor­ nil, že každé zvýšení o 20 mm Hg zdvojnáso­ buje riziko úmrtí. Potýká se s ní 26,4 % dospě­ lé populace a 70 % pacientů s implantovaným kardiostimulátorem. U mnoha hypertoniků (v USA > 40 %) zůstává krevní tlak (TK) nad doporučenými hodnotami navzdory užívání i několika léků, proto jsou zkoumány nefarma­ kologické postupy léčby – renální denervace, arteriálně-žilní zkraty, terapie na bázi neuro­ stimulace.

PHC prof. Neužil přiblížil jako algoritmus za­ kotvený ve standardním dvoukomorovém kar­ diostimulátoru. Ten pokles TK zajišťuje násle­ dujícím způsobem: snižuje plnění komor a moduluje baroreflex­ ní odpověď, čímž zabraňuje aktivaci auto­ nomního nervového systému (ANS); hlavním mechanismem vedoucím k poklesu TK je stimulace s krátkým atrioventrikulár­ ním (AV) zpožděním, která snižuje plnění le­ vé komory (LK), a tím i generování TK v LK. Snížení plnění komory okamžitě snižuje krev­ ní tlak. Prof. Neužil uvedl, že obvykle by tako­ vý pokles vyvolal aktivaci ANS prostřednictvím baroreceptorů, zvýšení celkové periferní rezis­ tence a návrat TK na původní úroveň. Avšak ně­ kolika regulovanými výboji s delším AV zpož­ děním může být baroreflexní odpověď uprave­ na až téměř zrušena.

Pilotní studie byla úspěšná

Hypotézu, že u pacientů vyžadujících implan­ taci nebo výměnu dvoukomorového kardiosti­ mulátoru, kteří mají přetrvávající hypertenze navzdory užívání ≥ 2 antihypertenziv, by mo­ hl algoritmus PHC docílit poklesu systolické­ ho TK (sTK), bylo třeba ověřit. Za tímto úče­ lem byla koncipována pilotní studie, v jejímž rámci byl 35 pacientům v 10 centrech na růz­ ných místech světa implantován kardiostimu­ látor s technologií PHC. V první fázi, která trvala jeden měsíc ode dne implantace, byly aktivovány pouze stan­ dardní kardiostimulační funkce. Jejím smys­ lem bylo poskytnout údaje pro odhad očeká­ vaného účinku při účasti ve studii zabývající se léčbou hypertenze s využitím kardiostimuláto­ ru. Po prvním měsíci byla u 27 nemocných, kte­ ří splnili přísná kritéria pro zařazení do druhé fáze, aktivována PHC. Trvala tři měsíce a poté následoval dvouletý follow-up.

Aneurysma aortálního oblouku při hypertenzi.

Angiogram 53letého muže s arteriální hypertenzí Ilustrační foto: Profimedia

Z výsledků vyplynulo, že: u hypertoniků, kteří vyžadují kardiostimu­ látor, PHC snižuje TK naměřený v ordina­ ci v průměru o 23,8 mm Hg a 24hodinový ambulantní TK v průměru o 14,2 mm Hg (p < 0,001); design studie se zařazovací fází umožňuje odhad dopadu účasti ve studii léčby hyper­ tenze za pomoci kardiostimulátoru: – hodnota TK v ordinaci, resp. 24hodinového ambulantního TK se během první, zařazo­ vací fáze snížila o 7,8, resp. 5,3 mm Hg, – během druhé, tříměsíční fáze, tj. od aktiva­ ce PHC, se hodnoty TK v ordinaci a ambu­ lantního TK snížily o dalších 16,1 mm Hg (p < 0,001) a 10,1 mm Hg (p = 0,004).

Navíc tyto výsledky u pacientů přetrvaly po celé více než dvouleté období sledování po aktivaci terapie (hodnoty TK vydržely významně sníže­ né oproti hodnotám naměřeným před aktivací PHC – po 12 měsících o 20 mm Hg, p < 0,001, po 24 měsících o 21 mm Hg, p = 0,02).

Nezávislá komise zjistila 11 závažných nežá­ doucích účinků u pěti pacientů – osm událostí prohlásila za nesouvisející s postupem PHC, u tří událostí nevyloučila možnou souvislost s použi­ tím PHC – jednalo se o jeden případ ambulant­ ní mitrální insuficience s rozvojem srdečního selhání, jeden případ prolongované fibrilace sí­ ní vyžadující DC kardioverzi a jeden případ kar­ diálního astmatu.

Nebyly zjištěny žádné významné změny v globální kardiální funkci nebo ejekční funk­ ci, významné snížení objemů komor, žádná vý­ znamná změna v míře ventrikulárních nebo supraventrikulárních arytmií a žádná význam­ ná změna v renálních funkcích. „Snížením plnění srdeční komory a modu­ lací baroreflexní odpovědi u hypertenzních pa­ cientů s unikátním algoritmem ve standardním kardiostimulátoru jsme byli schopni rychle sní­ žit systolický krevní tlak a udržovat odezvu bě­ hem tříměsíční studie,“ řekl prof. Neužil. „Jed­ ná se o velmi odlišný přístup k léčbě hyperten­ ze, který poskytuje významné snížení krevního tlaku při poměrně žádném dalším riziku, pro­ tože se jedná o pacienty, kteří již potřebují kar­ diostimulátor.“ PHC podle jeho názoru má po­ tenciál nabídnout významné klinické výhody a pomoci řešit známé vedlejší účinky a výzvy spojené s farmakoterapií hypertenze.

Mezi omezeními přiblížené studie prof. Neužil uvedl nerandomizovaný a otevřený design, malý počet účastníků a krátkou dobu sledování. Dodal však, že první pacienti jsou již zapsáni v evropské randomizované, dvojitě zaslepené studii, která má zahrnout až 170 účastníků na 30 místech světa.

Prof. Neužil upřesnil, že popisovaná léčebná metoda je v současné době vyhrazena pro pa­ cienty, u nichž je nutné provést implantaci kar­ diostimulátoru. Pokud osvědčí bezpečnost a účin­ nost, může být výhledově použitelná pro širší po­ pulaci pacientů s rezistentní hypertenzí. esr

Medicínská review 47

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

KoMeNtáŘ

|

Dočkáme se rozumného zákona o neziskových nemocnicích?

Ministerstvo zdravotnictví dokončilo další ná­ vrh zákona o neziskových nemocnicích, který bude obsahovat daňové zvýhodnění nemoc­ nic, dohled nad majetkovými transakcemi, ga­ ranci smlouvy se všemi zdravotními pojišťov­ nami a speciální úpravu univerzitních nemoc­ nic. Zpráva však neupřesnila žádné další detaily, a tak nezbývá než zatím jen spekulovat, co nás čeká. Tento text proto může připomenout nej­ výše to, v čem byl předchozí návrh kontroverzní.

Odstátnění nemocnic je obecně správným krokem a jeden z nejpodstatnějších argumen­ tů, o kterém se bohužel příliš hlasitě nemluví, je fakt, že ministerstvo zdravotnictví nemoc­ nice řídit neumí. Zákon o státních příspěvko­ vých organizacích sice klade odpovědnost za jejich úspěšné fungování na ministerstvo, to­ mu však na přímé řízení více než šedesáti ne­ mocnic a ústavů chybí vedle dostatečně velké­ ho a zkušeného týmu zejména řídicí nástroje.

Z těch má k dispozici nejvýše dotace, udělení odměny řediteli nemocnice, případně jeho od­ volání. Řízení odstátněné veřejnoprávní nemoc­ nice správní radou s vyšší odpovědností by pro­ to věci velmi prospělo.

V návrhu zákona z roku 2015 se jevily jako nejvíce sporné zejména dvě oblasti. Ta první se týkala rozhodovací pravomoci ministerstva, a sice koho do sítě neziskových nemocnic zařa­ dí. To by však mohl předkládaný zákon snadno vyřešit, pokud by pro začátek byly odstátněné

jen stávající přímo řízené organizace, popřípa­ dě jen fakultní nemocnice, které mají být pře­ vedené na nemocnice univerzitní.

Druhý sporný bod je ale mnohem závažnější.

Původní návrh počítal nejen se státní garancí, která by zajišťovala povinnost zdravotních po­ jišťoven uzavřít smlouvu s neziskovými nemoc­ nicemi, ale také s garancí kladného hospodaření bez rizika konkurzu v případě platební neschop­ nosti. To je z ekonomického hlediska „morální hazard“, který byl příčinou toho, že některé ne­ mocnice musely být v minulosti opakovaně od­ dlužovány, zatímco jiné prosperovaly. Pokud by hrozil zánik nebo radikální restrukturalizace, chovaly by se nemocnice daleko odpovědněji.

Státní garance by z tohoto důvodu měla spočí­ vat pouze v zajištění potřebných zdravotnických kapacit v daném regionu. Vzhledem k relativní nadbytečnosti akutních nemocnic lze přepoklá­ dat, že se hrozícímu bankrotu vyhnou všichni.

Důkazem jsou veřejnoprávní vysoké školy, kte­ ré se od doby, kdy byly odstátněné, chovají mi­ mořádně zodpovědně.

Třetím, již speciálnějším problémem byl v původním návrhu zákona způsob, jak byla řešena problematika univerzitních nemocnic, která již v r. 2013 prošla důkladnou oponentu­ rou a vznikl těžce dosáhnutý kompromis mezi potřebami zdravotnictví a akademické sféry.

Od té doby však uplynulo mnoho času, někte­ ré podmínky se změnily a je potřebné je znovu diskutovat. Nedořešená zůstala zejména pro­ blematika evidence a proplácení sdílené pra­ covní doby mezi dvěma zaměstnavateli, ne­ mocnicí a lékařskou fakultou. Rovněž vztah fakultní, resp. univerzitní nemocnice k pří­ slušnému kraji, který má svoji nemocniční síť a kde snadno vznikají konkurenční a kompe­ tenční spory, je nedořešeným problémem, jejž by mohl zákon řešit prostřednictvím správní rady univerzitní nemocnice, ve které by byl kraj zastoupen.

Asi již není třeba pokračovat ve výčtu vý­ hrad a podstatné bylo řečeno. Nemocnice říze­ ná státem nemá silnou motivaci chovat se ra­ cionálně a hospodařit s vlastní zodpovědností.

Navíc silně podléhá politickému vlivu a minis­ tři se v tomto směru chovali v minulosti velmi různě. Odstátnění a převzetí plné zodpovědnosti ze strany nemocnic je proto vysoce žádoucí, ale tak jako vždy, ďábel je ukryt v detailech, které zatím nebyly zveřejněné.

Doc. MuDr. Leoš heger, cSc., exministr zdravotnictví a poslanec toP 09

Tlakový hrnec stanovování úhrad zdravotnickým prostředkům V současné době opět eskaluje spor ohledně správné výše úhrad, tentokráte inkontinenč­ ních pomůcek, mezi Všeobecnou zdravotní po­ jišťovnou ČR (VZP) na jedné straně a zástupci odborných společností, pacientských organiza­ cí a dodavatelů zdravotnických prostředků na straně druhé. Smyslem tohoto článku není hod­ notit aktuální počínání VZP ani správnost rea­ lizovaných změn. Cílem je poukázat na existen­ ci jakéhosi tlakového hrnce stanovování úhrad zdravotnickým prostředkům.

Příčinou sporů a vzájemných mediálních útoků je totiž absence jednoznačné právní úpra­ vy, která by zakotvila transparentní proces, je­ hož prostřednictvím by nějaká státní institu­ ce určovala adekvátní výši úhrady z veřejného zdravotního pojištění pro konkrétní zdravotnic­ ké prostředky. To, že současný legislativní stav

úhradotvorby je v případě zdravotnických pro­ středků katastrofální, uznalo opakovaně i samo Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ). Stejně tak ho kritizuje skupina senátorek a senátorů, kteří jej před rokem a tři čtvrtě napadli u Ústavního soudu ČR (ÚS) a navrhují zrušení jeho nejmé­ ně transparentní části (výběr ekonomicky nej­ méně náročné varianty formou blíže nepopsa­ ného průzkumu trhu) s ohledem na její proti­ ústavnost. Je velkou škodou, že MZ nebylo od

té doby schopno předložit žádný životaschop­ ný návrh řešení. Připravený konsenzuální ma­ teriál, na kterém se pracovalo tři roky za účasti všech dotčených stran, hodil pan ministr Něme­ ček do koše. Vlastní alternativu novelizace MZ představilo v červenci 2015, avšak obsahovala takové množství nedostatků, že je MZ nebylo schopno ani za celý rok odstranit, aby materi­ ál mohl postoupit do dalších fází legislativního procesu. Ostatně ani ÚS se prozatím nevyjád­ řil k dané problematice, přestože kromě ústavní stížnosti senátorek a senátorů disponuje i něko­ lika výrazně staršími individuálními ústavní­ mi stížnostmi de facto ve stejné věci.

Je zajisté pravdou, že i při existenci součas­ né právní úpravy by VZP mohla dodržovat ele­ mentární principy odbornosti, transparentnos­ ti a slušnosti svého počínání. Do této kategorie

48 Medicínská review

AM Review 22 2016

lze zařadit takové triviálnosti, jako je veřejný harmonogram skupin, ve kterých VZP hod­ lá provést průzkum trhu, provádění kategori­ zace zdravotnických prostředků ve spolupráci s odbornými společnostmi a Svazem zdravot­ ních pojišťoven, detailní odůvodnění výběru ekonomicky nejméně náročné varianty zdra­ votnického prostředku, zveřejňování kontrol­ ního číselníku v editovatelné podobě a s vy­ značením prováděných změn, široké výzvy

farmakoterapie

všem dodavatelům k zasílání vylepšených na­ bídkových cen apod. Jinými slovy, ani sebehor­ ší právní úprava nebrání VZP, aby postupova­ la transparentně, předvídatelně a s respektem ke všem svým partnerům, tedy nejen k pojiš­ těncům, ale i k odborným společnostem, ostat­ ním zdravotním pojišťovnám či dodavatelům.

To, že se VZP výše uvedeným příliš neřídí, je jisté, avšak manažerům VZP nelze upřít, že ji­ mi zvolený postup může být a mnohdy bývá

z pohledu systému veřejného zdravotního po­ jištění efektivnější.

V delší časové ose však vnímám současný stav právní úpravy jako neudržitelný a neak­ ceptovatelný. V kombinaci se zvoleným přístu­ pem VZP je to tlakový hrnec, který zatím jen tu a tam upustí trochu páry, avšak stále s rizi­ kem nečekaného výbuchu.

JUDr. Jakub Král, Ph.D., expert na zdravotnickou legislativu a ředitel společnosti Porta Medica

|

Registr GLORIA-AF: nejnovější data (nejen) o bezpečnosti a účinnosti dabigatranu GLORIA-AF patří mezi největší celosvětové registry zkoumající užívání perorálních antitrombotik v každodenní klinické praxi. První údaje získané od 2932 pacientů, kterým byla nově diagnostikována nevalvulární fibrilace síní (NVFS), byly představeny návštěvníkům letošního kongresu European Society of Cardiology v Římě, Itálie, v sekci příznačně nazvané „hotlines registrů“. Doplnily rozsáhlý objem poznatků o dobré bezpečnosti a účinnosti dabigatranu etexilátu (Pradaxa, Boehringer) na snížení rizika cévních mozkových příhod (CMP).

Jak je dobře známo, dabigatran, přímý inhibitor trombinu, byl prvním široce schváleným léči­ vým přípravkem nové generace perorálních an­ tikoagulancií (NOAC), který umožnil zacílit na důležitou, do té doby neřešenou potřebu preven­ ce a léčby akutních a chronických tromboem­ bolických onemocnění. Na rozdíl od antagonis­ tů vitaminu K (s nejvýznamnějším zástupcem warfarinem), které působí na různé koagulač­ ní faktory, poskytuje účinnou, předvídatelnou a znovuobnovitelnou antikoagulaci s nízkým

potenciálem pro lékové interakce a s nulovou interakcí s potravinami, tudíž i bez nutnosti ru­ tinního monitorování koagulace (Quickův test) nebo povinné úpravy dávek. Dabigatran je ta­ ké prvním zástupcem NOAC, k němuž již exis­ tuje schválené antidotum. Tato reverzní látka – idarucizumab (Praxbind, Boehringer) –, určená pro okamžité zvrácení antikoagulačního účin­ ku dabigatranu v urgentních situacích (úrazy, chirurgické zákroky), je dostupná ve více než 5500 nemocnic po celém světě, včetně více než 2500 nemocnic v Evropě.

Ilustrační foto: Profimedia

Data z reálné praxe = data mimořádné hodnoty

i nf o

Současné indikace dabigatranu Na trhu je dabigatran více než 7 let a byl registrován ve více než stovce zemí. Klinické zkušenosti s tímto přípravkem ve všech schválených indikacích již přesahují 6 milionů pacientoroků. V současné době je možné jeho podávání v následujících situacích: při prevenci CMP a systémové embolie u pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory CMP; při primární prevenci žilních tromboembolických příhod u pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu; k léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence HŽT a PE u dospělých osob.

Bezpečnost a účinnost dabigatranu již byly mno­ hokrát důkladně prověřeny. Poznatky získané z randomizovaných, kontrolovaných klinických studií doplňují studie provedené v reálném pro­ středí. Ty zároveň nabízejí nové pohledy dané rozsáhlejšími a rozmanitějšími skupinami pa­ cientů s větším počtem komorbidit a v různých klinických situacích.

Do registru GLORIA-AF bylo dosud zařaze­ no přes 34 500 pacientů a celkový počet by měl dosáhnout až 56 000 pacientů s NVFS z 2200 míst v téměř 50 zemích, kteří jsou v riziku CMP. Zmíněná první data, získaná od téměř 3000 ne­ mocných sledovaných po dobu více než 2 let, opět potvrzují, že léčba dabigatranem je spo­ jena s nízkým výskytem CMP, závažného a ži­ vot ohrožujícího krvácení, a jsou tedy v soula­ du s daty prezentovanými v nedávných studi­ ích hodnotících užívání antikoagulancií v běžné klinické praxi. Vyplývá z nich, že: u uživatelů dabigatranu v běžné klinické pra­ xi byl zjištěn nízký výskyt bezpečnostních ukazatelů: pouze u 1,12 % těchto nemoc­ ných se vyskytlo závažné krvácení a pouze u 0,54 % život ohrožující krvácení;

dabigatran účinně snížil riziko CMP u pa­ cientů s NVFS: z pacientů, kteří ho užívali, prodělalo CMP pouze 0,63 % osob; bezpečnost a účinnost dabigatranu v klinic­ ké praxi přetrvávala více než 2 roky. „Výsledky z registru GLORIA-AF opět ukazu­ jí příznivý poměr mezi riziky a přínosy dabiga­ tranu stanovený v pivotní fázi III klinické stu­ die RE-LY při sledování v běžné klinické praxi.

Zjištění se shodují s poznatky z předchozích ne­ závislých rozsáhlých analýz z reálného prostře­ dí, včetně analýzy databáze Medicare americké­ ho Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv a nedávno publikovaných výsledků z dánských celonárod­ ních zdravotních databází,“ okomentoval no­ vá data prof. Gregory Lip z Kardiovaskulárního centra University of Birmingham, Velká Británie.

Pomoc při preskripci i zpětná vazba

Registr GLORIA-AF má navíc důležitý cíl. Dlou­ hodobě sleduje data týkající se bezpečnosti a účin­ nosti řady antitrombotik včetně warfarinu, as­ pirinu a NOAC k prevenci CMP u pacientů s FS, stejně jako výstupní data pacientů, a očekává se, že jeho výsledky pomohou při rozhodování o na­ sazování antitrombotik pro prevenci CMP. Má zjistit, jaké charakteristiky pacientů ovlivňují vol­ bu antitrombotické léčby pro prevenci CMP při výskytu NVFS v běžné klinické praxi, a sledovat preskripční chování lékařů při léčbě FS i faktory, které ovlivňují, jakou léčbu předepíší.

Užívání antikoagulancií v běžné klinické praxi ovšem zkoumá i řada dalších studií. Napří­ klad celosvětová observační studie ­R E-COVERY DVT/PE je zaměřená na léčbu hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Další nedávno za­ hájenou studií je RE-VECTO, celosvětový pro­ gram na sběr dat týkajících se užívání idaruci­ zumabu v klinické praxi. esr, red

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 49

50 Medicínská review

z odborného tisku

AM Review 22 2016

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Vztah vyšší koncentrace adipokinů a chronické migrény?

Malá evropská studie (n = 64) publikovaná v on-line vydání časopisu Cephalalgia proká­ zala u jedinců s chronickou migrénou výrazné zvýšení sérové koncentrace adiponektinu a re­ zistinu, tj. adipokinových peptidů, které patří mezi faktory ovlivňující mj. funkci endotelu, tělesnou hmotnost, imunitní odpověď, rozvoj zánětu či inzulinovou rezistenci, oproti kont­ rolním subjektům (p = 0,001 a p = 0,032). Na­ víc byla u chronických migreniků zaznamenána významná korelace mezi koncentracemi lepti­ nu (zástupce adipokinů) a markery inzulino­ vého metabolismu a zánětu (p = 0,007). Jedná se o první studii, která zkoumá působení růz­ ných koncentrací rezistinu u pacientů s chro­ nickou migrénou.

Autoři zmíněné práce, Dr. Elisa Rubinová, PhD., z Università degli Studi di Torino, Itálie, a její kolegové, upozornili, že v nedávné době již mnoho studií naznačilo roli adipokinů jakožto mediátorů zánětlivých procesů u migrény, za­ bývaly se ovšem její epizodickou formou. „Naše data potvrzují významné změny v koncentracích adipokinů rovněž u pacientů s mig­rénou chro­ nickou a zdá se, že adipokiny se mohou podí­ let na patogenních mechanismech onemocnění.

Dále z našich zjištění vyplývá, že i u chronické

migrény může být změna koncentrací adipoki­ nů biomarkerem onemocnění a novým léčeb­ ným cílem,“ napsali vědci.

Do studie zařadili 27 pacientů (20 žen a sedm mužů, střední věk 49 let) s chronickou migré­ nou, k nimž přiřadili 37 zdravých kontrolních subjektů bez primární bolesti hlavy (zohledně­ ny byly věk, pohlaví, hodnota BMI, glykemie nalačno, koncentrace triacylglyceridů, celkové­ ho cholesterolu, HDL-c, LDL-c, inzulinu, rych­ lost sedimentace erytrocytů, vzdělání a rodin­ ný stav). Plazmatické koncentrace celkového adiponektinu, leptinu a rezistinu nalačno byly měřeny v období, kdy účastníci studie nepoci­ ťovali bolesti, a to minimálně 12 hodin od po­ sledního záchvatu migrény. Rovněž bylo mě­ řeno několik parametrů inzulinové rezistence a zánětu, včetně glykemie nalačno, koncentrace inzulinu, celkového cholesterolu, HDL-c a tri­ glyceridů a rychlost sedimentace erytrocytů. „Mezi celkovými koncentracemi adiponekti­ nu, rezistinu a leptinu a získanými klinickými charakteristikami migrény nebyly zjištěny ko­ relace,“ uvedli vědci.

Upozornili, že ve studiích epizodické mig­ rény byly koncentrace adiponektinu a rezistinu společně se závažností bolesti významně zvý­

šeny během migrenózního záchvatu a po léčbě došlo k jejich poklesu. „Léčba podporující po­ kles sérových koncentrací rezistinu by mohla být slibnou strategií z hlediska léčebné intervence u migrény s cílem snížit inzulinovou rezistenci a systémový zánět,“ dodali Dr. Rubinová a spol.

Poznamenali, že předchozí studie, které hod­ notily interiktální koncentrace leptinu u mig­ reniků, byly neprůkazné a že ani z jejich studie sice nevyplývají žádné významné změny při­ bližných plazmatických koncentrací leptinu, nicméně u žen bylo po přepočtu na BMI, po­ hlaví a věk odhaleno signifikantní zvýšení sé­ rové koncentrace leptinu s přibývajícím věkem.

Koncentrace leptinu v popisované studii silně korelovaly rovněž s indexy inzulinové rezisten­ ce a markery zánětu.

Rubino E et al.: Investigating the role of adipokines in chronic migraine. Cephalalgia 2016; DOI: 10.1177/0333102416665871.

Užívání SSRi v graviditě může způsobit poruchy řeči u potomků Z rozsáhlé studie finské databáze vyplývá, že potomci žen, které v těhotenství užívaly selek­ tivní inhibitory zpětného vychytávání seroto­ ninu (SSRi), mají zvýšené riziko řečových a ja­ zykových poruch. Podrobnosti uvedli Dr. Alan S. Brown z Columbia University v New Yor­ ku, USA, a jeho kolegové pro časopis JAMA Psychiatry.

Pro odborný server MedPage Today Dr. Brown uvedl, že cílem jeho skupiny bylo při zkoumá­ ní neurologického vývoje pohlédnout za hrani­ ce psychiatrických výsledků na významné po­ ruchy, které sužují rodiče a jejichž léčba je vel­ mi nákladná.

Tým Dr. Browna zkoumal kohortu vytvo­ řenou z údajů evidovaných ve finských zdra­ votnických databázích, do které bylo zařazeno 15 596 dětí exponovaných SSRi během těhoten­ ství, 9537 dětí, u jejichž matek byly diagnosti­ kovány depresivní psychické poruchy, ale SSRi v těhotenství neužívaly, a 31 207 potomků v ne­ exponované skupině. Zhruba 51 % tvořili chlap­

ci a 86,6 % dětí bylo mladších 9 let. Kumulativní výskyt poruch neurologického vývoje byl sledo­ ván od narození do 14 let věku. Průměrný věk dětí v době stanovení diagnózy řečové/jazykové poruchy a poruchy učení činil 3–4 roky a v pří­ padě motorických poruch 7 let.

U dětí, jejichž matky uplatnily dva nebo více předpisů na SSRi, bylo riziko řečových/jazyko­ vých poruch vyšší o 63 % než u potomků žen, které SSSi nebyly exponovány (HR 1,63, 95% CI 1,37–2,01, p < 0,001). Riziko motorických poruch bylo vyšší o 39 %, toto zvýšení ale nebylo stati­ sticky významné (HR 1,39, 95% CI 0,98–1,96, p = 0,06). Absolutní kumulativní riziko rozvoje řečové nebo jazykové poruchy u individuálních dětí zůstalo nadále velmi nízké (0,87 % ve skupi­ ně užívající SSRI vs. 0,61 % v neléčené skupině).

Mezi nejvýznamnější omezení dat patřila zá­ važnost deprese matky jako potenciálního ne­ měřitelného zkreslujícího faktoru a skutečnost, že observační charakter studie nemohl vylou­ čit další zkreslující faktory.

Poznatky získané z výše popsané studie Dr. Brown charakterizoval jako „epidemiolo­ gické výsledky s významem pro veřejné zdra­ ví“, které by mohly být zohledněny v celkovém hodnocení lékařem a pacientkou s ohledem na rozhodnutí o zahájení, pokračování nebo pře­ rušení léčby SSRi u těhotných. „Na populač­ ní úrovni mohou být tyto výsledky docela vý­ znamné, neboť mnoho matek v těhotenství SSRi užívá a dané výsledky nejsou neobvyklé,“ pro­ hlásil pro MedPage Today. Podle jeho názoru by to „mohlo vést k lepšímu pochopení a mož­ ná přispět k vypracování doporučení z oblasti veřejného zdraví pro bezpečné podávání SSRi v těhotenství“.

Brown AS et al.: Association of selective serotonin reuptake inhibitor exposure during pregnancy with speech, scholastic and motor disorders in offspring. JAMA Psychiatry 2016; DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2016.2594.

Medicínská review 51

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

pro lékařské praxe

|

VZP: Zpětné bonusy jsou důkazem předražení inkontinečních prostředků Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) utratila v loňském roce na úhradách za inkontinenční kompenzační pomůcky 1,51 miliardy korun. Již v minulém vydání AM Review (č. 21/2016) jsme informovali, že s platností od 1. listopadu pojišťovna zavádí opatření cílená k úsporám v této skupině zdravotnických prostředků.

Konkrétně: VZP upravila svou interní kategoriza­ ci zdravotnických prostředků a na jejím základě snižuje od uvedeného data u inkontinenčních po­ můcek úhrady. Tento krok vyvolal řadu negativ­ ních reakcí – například Česká urologická společ­ nost ČLS JEP mj. uvádí, že tato změna negativně dopadne přibližně na sto tisíc pacientů s lehkou inkontinencí a šedesát tisíc lidí trpících inkonti­ nencí těžkou. Podle urologů navíc zhoršení do­ stupnosti a zejména kvality péče uškodí přede­ vším sociálně slabším vrstvám obyvatelstva, te­ dy seniorům, občanům se zdravotním postižením a podobně (viz AM Reviev č. 16/2016). Počin VZP podrobilo kritice i Incoforum, neboli mezioborové sdružení odborníků zabývajících se problemati­ kou inkontinence, v jehož panelu jsou zastoupeni reprezentanti urologie, urogynekologie, geriatrie, neurologie, všeobecného lékařství a fyzioterapie.

Základní statistika

V pondělí 17. října VZP uspořádala tiskovou konferenci s jednoznačně definovaným tématem „Předražování inkontinenčních pomůcek“. Referu­ jícím členem vedení pojišťovny byl náměstek ředi­ tele pro zdravotní péči MUDr. et JUDr. Petr Honěk.

V úvodu předložil data: VZP hradí inkonti­ nenční pomůcky cca 230 tisícům klientů, v ka­ talogu je více než osm stovek těchto pomůcek, které jsou doposud rozděleny do 14 kategorií, přičemž v každé z nich figurují položky plně hrazené z pojištění. Nárůst nákladů VZP v tom­ to segmentu zdravotnických prostředků je po­ měrně strmý – v roce 2010 činily 1,29 mld. Kč, loni už o 220 milionů více.

Zpětné bonusy signalizují nadsazené ceny

Petr Honěk konstatoval, že ve své úsporné akti­ vitě vychází VZP z nesporně potvrzené skuteč­ nosti, že inkontinenční kompenzační pomůc­ ky jsou u nás předražené. Jako reprezentační důkaz za další, které má pojišťovna k dispozi­ ci, předložil zástupcům médií „anonymizova­ ný“ dokument, jímž jistá firma nabízí zdravot­ nickému zařízení strukturované zpětné finanč­ ní bonusy za odběr inkontinenčních pomůcek (fotokopie dokumentu je přílohou tohoto člán­ ku). Pokud tyto bonusy mohou, jak je zřejmé z předložené nabídky, činit až 25 % z kupní ce­ ny, je tato cena podle náměstka Hoňka jedno­ značně nadsazená a je třeba ji snížit.

Co se změní

Novinky v systému úhrad inkontinenčních kompenzačních pomůcek, které začnou fun­

Tento doklad nabídky zpětného bonusu byl na tiskové konferenci předložen jakožto důkazní materiál. Reprofoto: AM Review

govat od listopadu, lze shrnout do následují­ cích bodů: Předražené inkontinenční pomůcky, to zna­ mená výrazně dražší než pomůcky plně srov­ natelné, nebudou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny.

Namísto současných 14 bude nově zavedeno 125 kategorií těchto pomůcek. Tím se dosáh­ ne preciznějšího nastavení pamatujícího da­ leko přesněji na každého klienta.

V každé ze 125 kategorií bude nejméně tře­ tina sortimentu plně hrazena, tedy bez pa­ cientského doplatku. Každý pacient tedy na plně hrazené pomůcky dosáhne.

Tím, že z úhrad zmizí předražené pomůc­ ky (přičemž se ale nezmění finanční limit), klienti, kteří doposud na tento finanční li­ mit naráželi, získají více kusů pomůcek bez doplatku.

Připomeňme, že limity pro úhradu inkontinenč­ ních pomůcek stanoví zákon č. 48/1997 Sb., o ve­ řejném zdravotním pojištění. Limit je dán jed­ nak výší finanční částky a jednak počtem kusů.

Petr Honěk informoval, že z 230 tisíc klientů, jimž VZP hradí inkontinenční kompenzační

pomůcky, jich na nějaký limit narazilo 13 798, to je necelých šest procent. Většinou se jedna­ lo o limit finanční (v 99,66 % případů), výraz­ ně méně o limit kusový (3,34 %).

Komu to vyhovuje a komu vadí

MUDr. et JUDr. Petr Honěk shrnul výhodnost změn od listopadu takto: To, že předražené po­ můcky nebudou plně hrazeny, při stejném po­ čtu vydaných kusů přinese úsporu 140 milio­ nů korun. Reálná úspora pro VZP je ale nulová, neboť – jak zdůraznil P. Honěk – pojišťovna ty­ to peníze vydá za to, aby klientům zajistila ví­ ce kusů plně hrazených pomůcek. Pacienti tak mohou dostat 350 tisíc kusů pomůcek. „Nespokojenost s tím, že předražené inkon­ tinenční pomůcky nebudou plně hrazeny, vyja­ dřují výrobci a dodavatelé – ti budou muset své zboží zlevnit, nebo nebude plně hrazeno ze zdra­ votního pojištění. Nespokojeny jsou samozřejmě i různé lobbistické skupiny napojené – například formou sponzoringu či partnerství – na výrob­ ce a dodavatele. A konečně, nespokojena budou i některá zdravotnická zařízení, která nakupo­ vala předražené pomůcky proto, že za to dostá­ vala zpětné bonusy,“ řekl Petr Honěk. top

52 Medicínská review

pro lůžková zařízení

AM Review 22 2016

|

Foto: archiv IKEM

IKEM slavnostně otevřel nové operační sály

Dva sály – jeden rekonstruovaný a druhý nově vybudovaný – a k tomu nové laboratoře zamě­ řené na léčbu komplikací diabetu, to vše včetně rekonstrukce vzduchotechniky, elektroinstala­ ce, zázemí pro zaměstnance i pacienty před zá­ krokem i po něm – tak vypadala jedna z hlav­ ních investičních akcí Institutu klinické a expe­ rimentální medicíny (IKEM) roku 2016.

„Již několik let jsme v IKEM pozorovali, že se pohybujeme na hranici možností. Chirurgo­ vé se svými týmy pracovali na operačních sá­ lech ve dne i v noci, jen aby se všichni pacienti dočkali potřebných a často život zachraňujících zákroků. I proto již předloni padlo rozhodnutí přestěhovat ambulanci závodní lékařky a díky promyšleným úpravám prostoru vytvořit vedle

již stávajícího operačního sálu č. 7 zcela nový sál a také laboratoře, kde se odborníci IKEM zamě­ ří na léčbu komplikací diabetu – transplantace Langerhansových ostrůvků a buněčnou terapii,“ uvedl při slavnostním otevření sálů 12. října ře­ ditel IKEM MUDr. Aleš Herman, Ph.D. Projekt si vyžádal investici celkem 85 milionů korun a IKEM je hradil plně ze svých zdrojů. red

V Olomouci vymysleli techniku, která zabraňuje postprostatektomické inkontinenci Odborníci z Urologické kliniky LF UP v Olomouci vyvinuli novou chirurgickou techniku, která významně redukuje inkontinenci u pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovanou radikální prostatektomii (RARP) pro karcinom prostaty – jedná se o nový postup rekonstrukce vezikouretrální anastomózy s využitím podpory m. levator ani. Výsledky zveřejnil prestižní odborný časopis European Urology. „Výsledky v oblasti kontinence jsou slibné a nezaznamenali jsme žádný negativní dopad na erektilní funkci, míru komplikací nebo onkologické výsledky,“ uvedli autoři v European Urology.

„Chirurgické odstranění nádoru vyžaduje radi­ kální prostatekomii. Močová trubice se poté na­ pojí přímo k močovému měchýři prostým seši­ tím neboli anastomózou,“ vysvětlil hlavní autor studie a spolutvůrce nové techniky MUDr. Vladi­ mír Študent ml. z olomoucké urologické kliniky.

Mezi nejčastější pooperační komplikace tohoto standardního postupu patří výskyt samovolného úniku moči. Právě ten pomáhá odstranit techni­ ka nazvaná Advanced Rekonstruction Vesicoure­ thral Support (ARVUS), při níž jsou využity svaly pánevního dna. Obnáší vlastně jen úpravu stan­ dardního postupu. „Po odejmutí prostaty nařa­ síme svaly, které tam zůstaly, a vytvoříme z nich jakýsi límec, hamaku, který poslouží jako závěs­ ná podpora. Díky ní se únik moči sníží na mini­ mum,“ objasnil MUDr. Študent ml. „Vlastně jsme

Roboticky asistovaná prostatektomie Ilustrační foto: Profimedia

jen udělali to, co zatím nikoho nenapadlo – vrá­ tili jsme svaly nazpátek a přitáhli je k močovému měchýři,“ dodal přednosta kliniky a spoluautor techniky doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D.

Úspěšná studie a uvedení do praxe

Přínos nové metody urologové ověřili v prospek­ tivní randomizované, jednoduše zaslepené stu­ dii. Zařadili do ní 66 po sobě jdoucích pacientů

Medicínská review 53

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

s lokalizovaným karcinomem prostaty. V obdo­ bí od června do září 2014 u nich provedli RARP, přičemž u 32 mužů použili ARVUS a u 34 stan­ dardní postup.

Při prvním měření provedeném 24 ho­ din po zákroku bylo kontinentních 21,9 % mužů ve skupině podstoupivší ARVUS, za­ tímco v kontrolní skupině pouze 5,9 % (p = 0,079), po 2 týdnech už 43,8 % versus 11,8 % (p = 0,005), po 4 týdnech 62,5 % versus 14,7 % (p < 0,001), po 8 týdnech 68,8 % versus 20,6 % (p < 0,001), po 6 měsících 75,0 % versus 44,1 % (p = 0,013) a po 12 měsících 86,66 % versus 61,29 % (p = 0,04). Výsledky mezi­ národního dotazníku pro hodnocení erek­ tilní funkce (International index of erectile

function questionnaire, IIEF) v 6. a 12. mě­ síci po zákroku ukázaly podobnou míru po­ tence v obou skupinách (v kontrolní skupině 40,0 % a 73,33 %, ve skupině ARVUS 38,8 % a 72,22 %). Byly zjištěny čtyři pooperační komplikace, a to dvě v každé skupině: tři he­ matomy vyžadující transfuzi a jedna lymfo­ kéla, kterou bylo třeba řešit drenáží. Nebyl pozorován žádný případ retence moči, pro­ sakování anastomózy ani perineální bolesti. „Podařilo se nám podstatně zvýšit kvali­ tu života pacientů. Pro drtivou většinu z nich znamenají problémy s inkontinencí citlivou věc a závažný sociální a hygienický problém, s nímž se jen obtížně vyrovnávají,“ potvrdil doc. Študent.

Od ukončení klinické studie (v polovině roku 2014) už olomoučtí chirurgové provedli na 500 zá­ kroků s využitím modifikované chirurgické meto­ dy a s významným ohlasem ji prezentovali v rám­ ci řady tuzemských a zahraničních kongresů.

Roboticky asistované operace provádí chi­ rurgický tým v Univerzitním centru robotic­ ké chirurgie, které v Olomouci existuje už sed­ mým rokem. K jeho základnímu vybavení pat­ ří operační robot daVinci S HD, který simuluje pohyby operatéra pomocí ramen s chirurgic­ kými nástroji. Ty jsou do pacientova těla zave­ deny miniaturními vpichy a chirurg je ovládá joysticky. Pohyby robota zpracovává a zpřesňu­ je počítač a dokonalý přehled o operované ob­ lasti dodává 3D obraz. esr, red

Významný projekt v Perinatologickém centru KNTB Zlín Novorozenecké a gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně (KNTB) je od roku 1997 perinatologickým centrem pro region Zlínského kraje. Patří mezi největší pracoviště tohoto druhu v České republice, ročně se tu narodí přibližně 2500 dětí.

Více než 12 procent z nich tvoří děti s nízkou porodní hmotností, 80–90 novorozenců dokonce s nižší než 1500 gramů. V neonatologickém oddělení resuscitační a intenzivní péče a v intermediárním úseku je ročně hospitalizováno téměř 350 novorozenců.

V průběhu loňského a letošního roku je v KNTB realizován projekt Zvýšení úrovně komplexního dlouhodobého sledování neuromotorického vývoje dětí s perinatální zátěží v rámci Zlínského kraje. Podle primáře novorozeneckého oddělení MUDr. Jozefa Macka, Ph.D., je prioritním cílem tohoto projektu další zkvalitnění diagnostické a léčebné péče.

V rámci projektu došlo k významnému přístrojovému doplnění centra. „Tato modernizace značně posiluje diagnostiku a terapii v oblasti očních vad, vrozených vad srdce, poruch srdečního rytmu, patologických nálezů mozku, dutiny břišní a dalších. Nová technika samozřejmě také znamená, že mnozí rodiče už nemusejí z důvodu některých vyšetření s dítětem dojíždět do vzdálené nemocnice,“ zdůrazňuje MUDr. Macko.

Nových přístrojů je celkem 13 a jsou určeny pro oddělení novorozenecké, dětské, oční a ORL. Například ve společné dětské a novorozenecké ambulanci je umístěn sonograf, který umožňuje vyšetření mozku, srdce a urogenitálního traktu. Novorozenecké a ORL oddělení mají nově přístroje pro vyšetření otoakustických emisí – rescreening, na ORL je také nově dětský fle-

xibilní rhino-laryngo videoendoskop. Oční oddělení získalo mj. sítnicovou kameru.

Nová technika stála bezmála 10 milionů korun, Ministerstvo financí ČR na projekt schválilo grant z Norských fondů ve výši 60 procent celkových výdajů a zbývající část uhradila nemocnice ze svých zdrojů.

… a školení zdravotníků

Součástí projektu Zvýšení úrovně komplexního dlouhodobého sledování neuromotorického vývoje dětí s perinatální zátěží v rámci Zlínského kraje bylo také vzdělávání ošetřujícího personálu.

Fyzioterapeuti rehabilitačního oddělení absolvovali kurz Respirační fyzioterapie a kurz vývojové rehabilitace Prechtlova metoda. Tato metoda s 96procentní přesností určí či vyloučí vývoj dítěte do dětské mozkové obrny. „Vyšetření je neinvazivní, ve světě uznávané a dítě nijak nezatěžuje. Jeho aplikace na děti s perinatální zátěží posune KNTB k mezinárodním standardům používaným běžně v zahraničí,“ vysvětlil primář Macko.

Stáže na brněnském odborném pracovišti AUDIO-FON centr, která byla zaměřená na výuku a nácvik hodnocení výsledků vyšetření objektivním audiometrem, se zúčastnili dva lékaři ORL.

Sítnicová kamera

Komerční prezentace

Nová technika...

54 Medicínská review

Vzácná onemocnění dětí

AM Review 22 2016

|

Život s Williamsovým syndromem Většina lékařů nepřijde běžně do styku se vzácnými nemocemi. V sérii několika článků proto nabídneme vodítko, jak tato onemocnění diagnostikovat, a zprostředkujeme i pohled rodičů malých pacientů, kteří těmito chorobami trpí.

Williamsův syndrom (příp. Williams-Beurenův syndrom) je genetická porucha. Nejčastějším příznakem je charakteristický vzhled v podo­ bě širokého čela, krátkých očních štěrbin, hvěz­ dicovitého vzoru duhovky, nízkého kořene no­ su, vypouklých tváří nebo velkých úst a plných rtů. U většiny pacientů je diagnostikována vro­ zená srdeční vada – nejčastěji supravalvulární stenóza aorty (zúžení jedné z hlavních srdeč­ ních cév), případně stenóza plicnice.

Symptomem usnadňujícím diagnostiku do jednoho roku věku dítěte je infantilní hyperkal­ cémie – metabolická porucha zvyšující hladinu vápníku v krvi. Častá je také zvýšená citlivost na hluk (hyperakusis). Syndrom se u dětí projevuje různými odchylkami psychomotorického vývo­ je. V raném věku trvá dětem déle, než se naučí chodit a mluvit, později se obvykle projeví růz­ ný stupeň mentálního postižení, nejčastěji v roz­ mezí lehké až středně těžké mentální retardace.

Později tyto děti mluví velmi dobře, ovšem je­ jich vyjadřovací schopnosti převažují nad poro­ zuměním. Naopak mívají problémy se zpracová­ ním zrakově-prostorových informací. Časté jsou poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou.

Typické jsou pro Wiliamsův syndrom poru­ chy růstu. Většina dětí se rodí s nízkou porodní hmotností a v raném věku neprospívá. Objevu­ jí se i další zdravotní komplikace: trávicí potíže v raném věku, pupeční či tříselná kýla, chronic­ ké záněty středního ucha, poruchy funkce led­ vin, chybné postavení a anomální tvar zubů, zraková vada, skolióza nebo kloubní postižení.

Nadace sanafriends w

K významným partnerům pomáhajícím dětem s ­Williamsovým syndromem patří nadace sanafriends zřízená společností sanaplasma. Ta od roku 2014 podporuje vybrané projekty spolku Willík, který sdružuje 65 rodin s dětmi a mladými lidmi postiženými Williamsovým syndromem z celé republiky. Nadace sanafriends podporuje především dva každoroční rekondičně-vzdělávací pobyty pro rodiče pořádané spolkem Willík, v ostravském odběrovém centru sanaplasma také proběhly fotografické výstavy členů spolku. „Náš model je založen na tom, že z každého litru odebrané krevní plazmy věnujeme určitou částku do nadace sanafriends, která následně podporuje vybrané projekty zaměřené především na pomoc dětem se vzácnými onemocněními,“ vysvětluje Erna Pukovcová ze společnosti sanaplasma. Kam pomoc poputuje, mohou ovlivnit také dárci krevní plazmy prostřednictvím projektu Dej&Získej. V České republice v roce 2015 nadace sanafriends pravidelně podporovala projekty šesti sdružení celkovou částkou 2,1 mil. Kč.

Foto: Zuzana Krchová Horváthová

Jak se projevuje?

Děti s Williamsovým syndromem se baví na rekondičním pobytu pořádaném spolkem Willík.

Jaká je příčina?

U 90–95 % pacientů s příznaky Williamsova syndromu chybí část genetické informace tý­ kající se především genu pro elastin a několi­ ka dalších genů. Elastinový gen (ELN) reguluje tvorbu elastinu – proteinu důležitého pro funkci kontraktilních tkání, jako jsou myokard a stěny arterií. To může vysvětlit změny ve tvářích pa­ cientů, hluboký hlas, neboť dostatečné množství elastinu je nutné pro normální funkci myokar­ du, arterií a dalších pružných tkání a orgánů.

Tato genetická porucha se nedá léčit a po­ stihuje svého nositele na celý život. U zdravých rodičů není významně zvýšené riziko postiže­ ní u dalšího potomka. Sám jedinec s William­ sovým syndromem má 50% riziko narození po­ tomka se stejným postižením.

Diagnóza

Podezření na Williamsův syndrom mohou vy­ slovit lékaři z různých oborů na základě výše uvedených příznaků. Často jsou to kardiologo­ vé kvůli typickému zúžení aorty. Pokud se ta­ to vada u dítěte objeví, s pravděpodobností pře­ vyšující 90 % se jedná o Williamsův syndrom.

Dále diagnostikují Williamsův syndrom en­ dokrinologové, protože postižené děti mají potí­ že s příjmem vápníku (hyperkalcemii). Diagnó­ zu ovšem definitivně potvrzuje klinický genetik krevním vyšetřením delece 7. chromozomu me­ todou zvanou FISH (florescent in situ hybridiza­ tion). Rodiče, jimž se narodilo dítě s William­ sovým syndromem, mohou podstoupit prena­ tální diagnostiku u dalšího těhotenství.

Pohled rodičů

Většina rodičů se diagnózu dozví ve dvou třech letech dítěte. Obvykle se specialista snaží zjis­ tit, zda potíže dítěte nemají genetický původ. „My jsme se o diagnóze dozvěděli zhruba ve dvou měsících života našeho syna, ale máme ve spolku i rodiče, kteří se k diagnóze dosta­

li až ve dvanácti letech dítěte. Do té doby vě­ děli, že dítě má nějaké mentální postižení, ale nikdo z lékařů je nenasměroval na genetické vyšetření,“ říká Hana Kubíková, předsedkyně spolku ­Willík, který pomáhá rodinám s dětmi s William­sovým syndromem.

Chování malých pacientů je specifické. Jsou společenští, skamarádí se téměř s každým a jsou přehnaně důvěřiví. Neorientují se dobře ve spo­ lečenských konvencích. U dětí většinou expre­ sivní složka převažuje nad receptivní – lépe mlu­ ví, než rozumějí. Ačkoli jsou schopny odpo­ slouchat a používat velmi sofistikovaná větná spojení, nemusí jim dobře rozumět.

Stanovení diagnózy často ztěžuje fakt, že některé děti odmítají spolupracovat s lékařem a bojí se bílých plášťů. Rodiče ze spolku Willík proto oceňují, když se k lékaři mohou objednat na první možný ranní termín, protože jejich dě­ ti většinou nevydrží dlouho čekat, nebo ochotu lékaře svléknout si plášť.

Malí pacienti s Williamsovým syndromem narážejí často na problémy u posudkových lé­ kařů, kteří se s onemocněním tohoto typu běž­ ně nesetkávají a jimž upovídané a přátelské dítě přijde v podstatě normální. To se odráží v roz­ dílném přístupu k přiznávání podpory.

Spolku Willík se osvědčují i rekondiční a vzdělávací víkendové pobyty, které pro své členy organizuje dvakrát ročně. Jsou příleži­ tostí k výměně zkušeností mezi rodiči, vzájem­ né psychické podpoře, ale i ke skupinové tera­ pii pro děti a ke vzdělávání. „Díky našim part­ nerům, především nadaci sanafriends, si účast mohou dovolit i sociálně slabší a rodiny z dru­ hého konce republiky,“ doplňuje Hana Kubíková.

Specializované centrum

V Česku se narodí zhruba jedno dítě s William­ sovým syndromem na 20 000 narozených dětí.

Každý rok se do spolku Willík přihlásí 4–5 no­ vě diagnostikovaných dětí, což svědčí o relativ­ ně úspěšné diagnostice. V ČR zatím neexistují standardy léčby pro děti s Williamsovým syn­ dromem. V zahraničí existují doporučení pro pediatry, co sledovat a jaká vyšetření by malí pa­ cienti měli absolvovat. Děti s Williamsovým syn­ dromem jsou standardně v péči pediatra a dal­ ších specialistů dle jejich potíží.

Fakultní nemocnice Motol připravuje vznik specializovaného centra pro vzácná onemoc­ nění. „Velmi rádi bychom měli v tomto cen­ tru odborného garanta pro Williamsův syn­ drom, který by byl k dispozici pro konzultace lékařům při diagnostikování, případně řeše­ ní spojených zdravotních problémů,“ plánuje Hana Kubíková. red

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 55

56 Medicínská review

AM Review 22 2016

vYšLo v NAšeM vYDAvAteLStví

t h E J O U r N A L O f t h E C z E C h A N D S LOVA k O N CO LO g I C A L S O C I E t I E S

klinická onkologie

|

Klinická onkologie

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Z obsahu: Přehledy: Z. Heger, T. Eckschlager, M. Stiborová, V. Adam: Glycin-N-metyltransferáza a nádorová onemocnění prostaty P. Karásek, M. Hermanová: Prognostické a prediktivní faktory u adenokarcinomu pankreatu H. Móciková, J. Marková, Ľ. Gahérová, Z. Král, A. Sýkorová, D. Belada, V. Procházka, L. Martínková, T. Papajík, T. Kozák: Léčba relabovaného a refrakterního Hodgkinova lymfomu – doporučení české studijní skupiny Hodgkinův lymfom P. Urban, M. Rabajdová, B. Veliká, I. Špaková, B. Bolerázska, M. Mareková: Význam signálnej dráhy MITF pri regulácii proliferácie a invazivity malígneho melanómu Původní práce: V. Manasek, K. Bezdek, A. Foltys, K. Klos, J. Smitka, D. Smehlik: The Impact of High Protein Nutritional Support on Clinical Outcomes and Treatment Costs of Patients with Colorectal Cancer I. Sedláková, J. Laco, J. Tošner, J. Špaček: Exprese ABC transportérů Pgp, MRP1 a MRP3 u maligních a benigních změn vaječníků Kazuistiky: O. Kalita, K. Ćwiertka, D. Vrána, M. Vaverka, L. Tučková, M. Megová: Kombinovaná léčba recidivujícího maligního schwannomu B. Mrinakova, K. Kajo, M. Ondrusova, J. Simo, D. Ondrus: Malignant Mesothelioma of the Tunica Vaginalis Testis. A Clinicopathologic Analysis of Two Cases with a Review of the Literature Sdělení: J. Trnka, M. Špaček, V. Šírová, P. Mitáš, G. Hodková, J. Kubinyi, R. Špunda, J. Lindner: Hypertermická izolovaná perfuze končetin v kombinaci s tasonerminem – technika monitorování úniku perfuzátu Aktuality v onkologii: B. Bencsiková: Everolimus v léčbě neuroendokrinních nádorů plicního a gastrointestinálního původu – výsledky studie RADIANT-4 P. Kohout: Průvodce mladého onkologa infuzní terapií a výživou: Díl 5 – Hyperkalemie. Indikace umělé výživy. Kazuistika 5 Různé: V. Fait, O. Zapletal: Onkologie v obrazech: Melanom plosky nohy karcinom prsu – vybrané kapitoly nejen pro onkology Kolektiv autorů

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 29 | 2016 | Supplementum 3

Gastroenterologie a hepatologie

Z obsahu: Gastrointestinální onkologie: T. Grega, O. Májek, O. Ngo, N. Král, B. Seifert, L. Dušek, M. Zavoral, Š. Suchánek: Současné principy screeningu kolorektálního karcinomu – od oportunního k populačnímu screeningovému programu N. Král, B. Seifert: Mezioborová spolupráce ve screeningu kolorektálního karcinomu: Čekací doba na kolonoskopii P. Falt, O. Urban, M. Hanousek, R. Andělová: „Full-thickness“ endoskopická resekce lokální reziduální neoplazie v hepatální flexuře – videokazuistika F. Pazdírek, J. Lefer, L. Štěpánek, D. Kostrouch, J. Votava, M. Šimša: Dlouhodobé výsledky po radikálních resekcích pro adenokarcinom žaludku M. Ryska: Totální pankreatektomie a její současné místo v léčbě onemocnění pankreatu M. Vočka, L. Petruželka: Modifikovaný FOLFIRINOX v léčbě karcinomu pankreatu – účinnost a toxicita F. Shon, M. Kočová, Z. Štiková: Metastazující maligní melanom do trávicího traktu bez známého primárního ložiska Digestivní endoskopie: M. Kukulska, I. Smoła, I. Gromny, E. Poniewierka, L. Paradowski: Watermelon stomach as first symptom of liver cirrhosis L. Vondrová, E. Hovorková, J. Cyrany, M. Kopáčová: Vzácná komplikace koloskopie – cholelitiáza s komplikacemi Hepatologie: Š. Šembera, P. Hůlek, V. Jirkovský, T. Fejfar, A. Krajina, P. Dulíček, M. Lojík, J. Raupach, V. Chovanec, O. Renc, Z. Šubrt, M. Kopáčová: Prehepatální portální hypertenze Kapitoly z vnitřního lékařství: L. Heribanová: Extraezofageální a gastroezofageální reflux – vztah k astma bronchiale Různé: P. Dítě, M. Loveček: 48. sympozium Evropského pankreatologického klubu v Liverpoolu, 6.–9. července 2016 Autodidaktický test J. Juřica: Ursodeoxycholová kyselina Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

Gastrointestinální onkoloGie

Populační screening kolorektálního karcinomu Mezioborová spolupráce ve screeningu kolorektálního karcinomu Endoskopická „full-thickness“ resekce Modifikovaný režim FOLFIRINOX v léčbě karcinomu pankreatu Prehepatální portální hypertenze Gastroezofageální reflux a astma bronchiale

ISSN 1804-7874 (Print); ISSN 1804-803X (On-line)

říjen 2016 ročník 70 číslo 5

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE Populační screening kolorektálního karcinomu Mezioborová spolupráce ve screeningu kolorektálního karcinomu Endoskopická „full-thickness“ resekce Modikovaný režim FOLFIRINOX v léčbě karcinomu pankreatu Prehepatální portální hypertenze Gastroezofageální reux a astma bronchiale

ISSN ����-���� (Print); ISSN ����-���X (On-line)

říjen ���� ročník �� číslo �

csgh 5 2016.indb 375

www.csgh.info

18.10.2016 13:29:52

Nové číslo časopisu Gastroenterologie a hepatologie s hlavním tématem GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE vychází 25. 10. 2016.

Všechny dosud publikované články a kreditovaný autodidaktický test k tématu naleznete na www.csgh.info.

Medicínská review 57

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

hiStoRie

|

Počátky českého zubního lékařství Dvorská studijní komise ve vídni obdržela v červenci 1827 žádost Františka Nessla, asistenta katedry zubního lékařství tamní univerzity, aby mu bylo povoleno přednášet zubní lékařství na pražské lékařské fakultě. uváděl, že úkoly zubních lékařů vykonávají často ranhojiči bez dostatečných znalostí o nemocech chrupu a úst a provádějí téměř výhradně trhání zubů, které je často zbytečné. žádost byla vyřízena kladně a František Nessel v Praze zahájil přednášky ve školním roce 1828/29.

Po maturitě na akademickém gymnáziu odchází Nessel studovat do Vídně chirurgii. Tamní uni­ verzita byla v Rakousku jediná, kde vyučoval zubní lékařství profesor Georg von Carabelli.

Když Nessel dosáhl hodnosti magistra chirur­ gie díky stipendiu císaře Františka I., prodlou­ žil svůj pobyt ve Vídni a v letech 1825–1827 pů­ sobil jako Carabelliho asistent.

Na pražské lékařské fakultě byly zahájeny přednášky ze zubního lékařství jako přednáš­ ky mimořádné. Nebyly tedy povinnou součás­ tí studia a Nessel nebyl jako mimořádný profe­ sor placen státem. Mohl si s posluchači sjednat plat čtyři zlaté za semestr. Vzhledem k sociál­ ním podmínkám studentů ale vyučoval zdarma.

Přednášky spojené s praktickými cvičení­ mi byly určeny pro studenty dvou nejvyšších ročníků. Tedy čtvrtého a pátého ročníku stu­ dia lékařského a druhého ročníku chirurgie ur­ čené pro ranlékaře. Nessel si sám zajišťoval vý­ ukové pomůcky, modely, přístroje a preparáty.

Přednášel poutavě, takže v auditoriu byli vedle mediků i aprobovaní chirurgové a lékaři. Aby usnadnil svým posluchačům studium, napsal pro ně dvě učebnice. Jeho kniha Handbuch der Zahnheilkunde psaná v němčině byla používá­ na v celém rakouském státě.

Profesorem za plat asistenta

Nessel byl váženou osobností fakulty, což doka­ zuje, že mu byl v jubilejním roce založení uni­ verzity (1848) udělen doktorát medicíny hono­ ris causa. Katedra zubního lékařství však by­ la přes jeho úsilí stále vedena jako mimořádná a jeho žádosti, aby bylo studium zubního lékař­ ství rozšířeno a katedra se stala řádnou, byly fa­

kultou odmítány. Fakulta to zdůvodňovala tím, že dosavadní rozsah výuky zubního lékařství je dostačující a jeho rozšíření by mohlo vést k za­ nedbávání studia řádného.

Jako řádnému profesoru by se Nesslovi zlep­ šila finanční situace, avšak až roku 1850 mu byl přiznán plat 400 zlatých ročně, tedy nejnižší plat asistenta. I když někteří členové profesorského sboru doporučovali plat dvojnásobný a i když ministerstvo uznávající Nesslovy zásluhy o obor navrhovalo 600 zlatých, fakulta svůj názor ne­ změnila. Díky Nesslovi přitom byla Praha po Vídni prvním místem tehdejší monarchie, kde bylo vyučováno zubní lékařství jako samostat­ ný předmět, před rokem 1829 bylo totiž před­ nášeno jen jako součást chirurgie.

Syn pokračuje ve stopách otce

František Nessel po 45 letech učitelské činnosti odchází na odpočinek a 15. února 1876 v Praze umírá. Téhož roku 7. prosince přebírá lékařský diplom jeho syn Eduard a pokračuje v díle své­ ho otce. Eduard se zřejmě již jako medik zajímal o zubní lékařství, neboť ve své žádosti o habilita­ ci uvádí: „Odborného vzdělání, zvláště důkladného v operativní části tohoto oboru, se mi dostalo od otce Františka Nessla Med. et Chir. Dra, operatéra a profesora zubního lékařství.“ V dal­ ším textu uvedené žádosti píše, že je činným ja­ ko zubní lékař v Praze od roku 1879, tři léta me­ zi ukončením studia a zahájením soukromé pra­ xe strávil jako operační elév chirurgické kliniky, v srpnu 1878 byl povolán do vojenské služby jako lékař při obsazování Bosny a Hercegoviny. Ve­ dle své činnosti zubního lékaře se zabýval mi­ kroskopickými studiemi tvrdých zubních tká­

Repro: archiv autora

František Nessel (20. 3. 1803 – 15. 2. 1876)

eduard Nessel (14. 1. 1851 – 8. 5. 1920)

Nástroje používané v 19. století k extrakcím zubů

ní, jejichž výsledky jsou obsahem jeho habilitač­ ní práce. K plánovaným přednáškám na fakultě připravil dostatečný materiál, který obsahuje jak odlitky různých stavů chrupu, tak jím zhotove­ né histologické výbrusy tvrdých zubních tkání.

O habilitačním řízení je podrobný zápis v proto­ kolech zasedání profesorského sboru z 15. pro­ since 1853. Nesslova habilitační přednáška, kte­ rá se konala v lednu následujícího roku, měla název Racionelní léčení kariesních zubů. V ní nejdříve popsal mikroskopickou stavbu zubu, jeho význam fyziologický a dále proces počí­ najícího i pokročilého kazu zubů. Píše: „Cariés zubní vzniká organickou kyselinou, jejíž chemická podstata dosud určená nebyla. Toto umožňuje bujení prvků infekčních, jimiž rozpadávání zuboviny se urychluje, a zasáhnuvše konečně dřeň zubní vedou k častému jevu, při cariés to je k vleklému nebo prudkému zánětu ozubice.“ Vysvětlu­ je, že zubní kaz není schopen zhojení a vzniklý defekt nemůže být nahrazen zubovinou, jak by snad z analogie s kostí bylo možno očekávat. Lé­ čení může směřovat pouze k tomu, aby kaz byl ve svém postupu zadržen.

Po habilitaci pokračuje Eduard Nessel ve své práci ve skromném zubním ambulatoriu, kte­ ré sídlilo ve Vodičkově ulici v domě zvaném U Hopfenštoků. zkušený klinik s nadšením pro obor

V roce 1906, když dětská klinika opustila bu­ dovu ve Viničné ulici číslo 6, zde bylo umístěno zubní a laryngologické ambulatorium. Nesslo­ vo pracoviště v prvním a druhém patře domu zvaném Na Křižovatce mělo čekárnu, zapiso­ vací síň, místnost pro sbírky, léčebné přístroje a nástroje i malou posluchárnu pro třicet osob.

V pěti dalších místnostech nalezl své místo ope­ rační sál, ve třech místnostech bylo deset křesel určených pro ošetřování zubů a konečně jedna místnost byla vyhrazena pro zhotovování zub­ ních protéz.

Nessel byl zkušený klinik, jeho popis záně­ tu dřeně nemůže být výstižnější: „Bodavé, škubavé, trhavé bolesti, které se záhy stávají bloudivými a vystřelujícími, jako blesk proletují dráhou druhé nebo třetí větve dle toho, které čelisti zub schvácení náleží, stále většího rozsahu nabývajíce, později dospívají zvláště noční dobou u největší své intenzitě s denním poměrně klidem.“ V roce 1895 vydal své nejvýznamnější dílo, učebnici Zubní lékařství. Eduard Nessel umírá v Praze 8. května 1920.

Doc. MuDr. otakar brázda, cSc.

58 Medicínská review

AM Review 22 2016

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Žaloba lékařských odborů zastavena

GML jednalo o lékové novele

– Obvodní soud pro Prahu 2 zasta­ vil řízení o žalobě Lékařského odborového klu­ bu, který po státu požaduje splnění memoran­ da o zvýšení platů lékařů. Advokát odborářů Mgr. Aleš Buriánek k tomu sdělil, že podle sou­ du otázka nespadá do pravomoci justice a mě­ la by ji řešit vláda. Odbory s tímto názorem ne­ souhlasí a proti usnesení se odvolají. Připo­ meňme, že memorandum, podle kterého měly platy lékařů v nemocnicích nejpozději počátkem roku 2013 dosáhnout 1,5–3násob­ ku průměrné mzdy, podepsal v únoru 2011 předseda Lékařského odborového klubu MUDr. Martin Engel s tehdejším ministrem zdravotnictví doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc. Současný šéf resortu MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, dokument nepokládá za práv­ ně závaznou smlouvu se ­sankcemi.

15. ŘÍJEN – 21. valná hromada Grémia majite­ lů lékáren (GML) do svého čela opětovně zvoli­ la dosavadního předsedu Mgr. Marka Hampla.

Hlavním bodem rokování byla aktuálně v po­ slanecké sněmovně projednávaná novela záko­ na o léčivech, která má mimo jiné zajistit do­ statek léků pro české pacienty. Majitelé lékáren ve svém usnesení jednohlasně podpořili návrh skupiny poslanců, který zajišťuje rovnoměrné dodávky všech léků pro všechny pacienty v Čes­ ké republice. „Tento návrh napravuje současný pokřivený stav, kdy mnohé léky měl možnost skladovat a distribuovat pouze jeden vybraný velkoobchod a následně byla léčiva dostupná pouze v některých lékárnách,“ řekl M. Hampl.

12. ŘÍJEN

Finanční nárok I. Königsmarkové je promlčený – Obvodní soud pro Prahu 2 zamítl část žaloby porodní asistentky Ivany Königsmar­ kové, ve které požadovala 5 milionů korun za nemajetkovou újmu kvůli trestnímu stíhání, je­ jí nárok je totiž promlčený. Zbytek žaloby, kde žena požaduje milion korun za údajný ušlý zisk, bude soud dále projednávat. Jak známo, prezi­ dentka Unie porodních asistentek čelila trest­ nímu stíhání kvůli domácímu porodu, při kte­ rém zemřelo dítě. Původně dostala dvouletý podmíněný trest a pětiletý zákaz činnosti. Na­ víc měla zdravotní pojišťovně zaplatit 2,7 mili­ onu korun. Ústavní soud však měl pochybnos­ ti o vině a vrátil věc k novému projednání, po němž byla I. Königsmarková osvobozena. Trest­ ní kauza definitivně skončila na sklonku roku 2014, kdy ­Nejvyšší soud zamítl dovolání, které v ­neprospěch ženy podal nejvyšší státní ­zástupce.

13. ŘÍJEN

Hymna pacientů s RS 13. ŘÍJEN – Zpěvačka a skladatelka Hana Robin­

son představila svou píseň „Romantik“, konci­ povanou jako hymna pacientů s roztroušenou sklerózou. Autorka svou skladbu také nazpíva­ la, a to společně s Richardem Krajčem, Petrem Bendem a s Maranatha Gospel Choir, kde zpí­ vají zdravotní sestry z RS centra na Karlově ná­ městí v Praze. Hana Robinson s roztroušenou sklerózou bojuje 12 let, napsání hymny inicio­ vali lidé z projektu Překonej sám sebe.

Příspěvek pro horníky by měl vyplácet stát 16. ŘÍJEN – Ministr průmyslu a obchodu Ing. Jan

Mládek, CSc., sdělil, že předkládá vládě návrh, aby zvláštní příspěvek pro horníky, kteří jsou ohroženi nemocí z povolání, nově vyplácel stát.

Dosavadní zákonná úprava z roku 1987 podle ministra neodpovídá současným ekonomickým poměrům. Nepočítá například s tím, že by se spo­ lečnost jako OKD mohla ocitnout v úpadku.

Pokud by výplatu této sociální dávky převzal stát, mohl by současně takto vyplacené peníze uplatnit jako pohledávku za dlužníkem. Ta by byla v rámci insolvenčního řízení postavena na roveň pohledávkám za majetkovou podstatou.

Povinnost k výplatě dávky může zároveň pře­ vzít i státní podnik, jehož zakladatelem je MPO. Konkrétně by šlo o státní podnik Diamo nebo Palivový kombinát Ústí. Tyto podniky, se kte­ rými by MPO uzavřelo veřejnoprávní smlouvu o pověření k činnosti plátce, by navíc součas­ ně posuzovaly nově podané žádosti o vyplácení příspěvku.Výše příspěvku je 1900 korun na mě­ síc v případě, že zaměstnanec, který byl ohro­ žen nemocí z povolání, byl převeden na jinou práci mimo doly nebo ukončil pracovní poměr.

V případě, že byl převeden na méně rizikovou práci v dolech, dostává o 400 korun méně. Za­ městnanec však zároveň nesmí pobírat starob­ ní důchod a musí být mladší 60 let.

Novinky v preventivních prohlídkách – Účinnosti nabyla novelizovaná vy­ hláška o preventivních prohlídkách. Podle no­ vely si např. dospělí pacienti mohou při preven­ tivní prohlídce u praktického lékaře nechat vy­ 17. ŘÍJEN

šetřit hladinu glukózy v krvi již ve 30 letech.

Dosud se glykemie zjišťovala při první prohlíd­ ce u lékaře pro dospělé zhruba v 18 či 19 letech a pak až od 40 let ve dvouletých intervalech.

Další novinkou je, že pacienti s diabetem, hypertenzí či kardiovaskulárními poruchami budou mít od 50 let věku nárok na vyšetření fungování ledvin – to je možné opakovat jed­ nou za čtyři roky.

Děti ve věku 18 měsíců budou nově testová­ ny na poruchy autistického spektra. Plošně se takové vyšetření dosud nedělalo.

U větších dětí, pokud se u členů jejich rodiny do věku 55 let vyskytla např. ischemická choro­ ba srdeční, infarkt, angina pectoris či náhlé cév­ ní mozkové příhody, bude v 7, 9, 11 a 13 letech zjišťována koncentrace cholesterolu.

Novinkou je rovněž povinnost lékařů po­ učit pacienty či jejich rodiče o některých důle­ žitých aspektech – matky malých dětí by mě­ ly od lékaře dostat informaci o podávání vita­ minu D jako prevence proti křivici, o kojení a výživě dítěte.

Dosavadní preventivní prohlídky se nemě­ ní, pojištěnci mají i nadále nárok na preventiv­ ní prohlídku jednou za 2 roky u praktického lé­ kaře, 2krát ročně u zubního lékaře, a ženy navíc jednou do roka u gynekologa. Pojišťovny hra­ dí také několik vyšetření – od 15 let screening nádorů děložního hrdla, od 45 let nádorů prsu a od 50 let nádorů tlustého střeva a konečníku.

DSA nesouhlasí s tendrem na leteckou záchranku 18. ŘÍJEN – Ministerstvo zdravotnictví zamít­ lo námitky firmy DSA k výsledkům tendru na nové provozovatele letecké záchranné služby.

Podle mluvčího resortu Bc. Ladislava Štichy se tato firma může obrátit na antimonopolní úřad, ministerstvo do jeho rozhodnutí zřejmě koneč­ né výsledky tendru nevyhlásí. DSA nyní provo­ zuje čtyři stanoviště letecké záchranky, podle doporučení výběrové komise měla mít nově pou­ ze dvě. Výběrové řízení s předpokládanou hod­ notou 1,2 miliardy korun bez DPH by mělo za­ jistit provozovatele šesti základen letecké zá­ chranné služby v letech 2017–2020. Zbylé čtyři bude od příštího roku provozovat stát. Jediným kritériem výběru byla cena.

Podle doporučení výběrové komise by firmu DSA měly doplnit slovenská Air Transport Eu­ rope (ATE) a rakouská Helikopter Air Trans­ port. Poprvé by tak tuto službu zajišťovaly v Čes­ ku i firmy ze zahraničí. DSA chtěla provozovat i ostatní stanoviště, o něž se soutěžilo, proto zpochybnila vítězství slovenské a rakouské fir­ my. Zahraniční firmy se práva na odvolání po­ dle ministerstva zdravotnictví vzdaly.

Medicínská review 59

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Nyní provozují osm z deseti základen letecké záchranné služby v Česku (Ostrava, Olomouc, Brno, Jihlava, Liberec, České Budějovice, Hradec Králové a Ústí nad Labem) firmy Alfa-Helico­ pter a DSA, kterým koncem roku vyprší smlou­ va. Základny v Praze a Plzni mají policie a ar­ máda, nově by měly převzít i základny v Čes­ kých Budějovicích a Brně. Alfa-Helicopter už dříve oznámila, že ukončí činnost.

Policie obvinila tři nymburské lékaře 19. ŘÍJEN – Nymburská policie obvinila tři lé­

kaře Okresní nemocnice Nymburk z trestných činů usmrcení z nedbalosti a padělání a vysta­ vení nepravdivých dokumentů. ČTK to ozná­ mila policejní mluvčí Petra Potočná.

TV Prima již o den dříve informovala, že obvinění tří lékařů souvisí s úmrtím pacienta, který byl v Nymburku hospitalizován. Ošetřu­ jící lékař údajně v lékařské zprávě přehlédl, že je pacient diabetik, a nechal jej téměř celý týden bez inzulinu. Pacient byl po šesti dnech propuš­ těn a mohl se vrátit do domova s pečovatelskou službou. Podle Primy byl následně v kritickém stavu převezen zpět do nymburské nemocni­ ce, kde zemřel. Kromě toho, že lékaři přehlédli I nzerce

zásadní informaci, po smrti pacienta také fal­ šovali dokumentaci, aby selhání zamaskovali.

VoZP vypíše konkurz na ředitele – Správní rada Vojenské zdravotní pojišťovny (VoZP) se dohodla na vypsání kon­ kurzu na nového ředitele, který by měl nahra­ dit trestně stíhaného MUDr. Karla Šteina. ČTK to sdělil mluvčí ministerstva zdravotnictví Bc. Ladislav Šticha. Spor o to, kdo má vést po­ jišťovnu do výběru nového ředitele, ale rada ne­ vyřešila. Dohodla se na požadavcích, které bu­ dou ve výběrovém řízení uvedeny – pojišťovna by nyní měla konkurz připravit a rada se nad návrhem znovu sejde 25. listopadu.

20. ŘÍJEN

Pokuta pro VFN zatím neplatí – Předseda Úřadu pro ochranu hos­ podářské soutěže (ÚOHS) Ing. Petr Rafaj zru­ šil pokutu 600 tisíc korun pro Všeobecnou fa­ kultní nemocnici v Praze.

Nemocnice měla od roku 2001 uzavřenou smlouvu se společností Siemens Enterprise 20. ŘÍJEN

Com­munications, která nyní podniká pod ná­ zvem Unify s.r.o. Nemocnice před ukončením pronájmu oslovila přímo stejnou firmu a ne­ vypsala otevřený tendr. Proto dostala původ­ ně pokutu.

P. Rafaj zrušil rozhodnutí svých podříze­ ných pro nepřezkoumatelnost a nedostatečné odůvodnění původního rozhodnutí. To se týká i úvah o výši pokuty. V novém rozhodnutí mu­ sí Rafajovi podřízení chyby napravit. Teoretic­ ky mohou nemocnici pokutu uložit znovu ne­ bo změnit její výši.

WHO kritizuje politickou reprezentaci ČR 20. ŘÍJEN – Expert Světové zdravotnické orga­

nizace (WHO) Lars Moller na tiskové konfe­ renci v Praze kritizoval liknavý postoj politic­ ké reprezentace ČR k problematice ochrany před návykovými látkami. V Česku podle ně­ ho chybí politická vůle, která by řešila rizika spojená s vysokou konzumací alkoholu mezi obyvatelstvem a udělala krok ke změnám. Ná­ rodní protidrogový koordinátor Mgr. Jindřich Vobořil vyzval při této příležitosti sněmovnu,

60 Medicínská review

AM Review 22 2016

která v současnosti projednává zákon o ochra­ ně zdraví před škodlivými účinky návykových látek, k rozhodnější aktivitě při ochraně veřej­ ného zdraví. „Alkohol pije denně 13 procent Čechů, rizi­ kově ale přes půl milionu. Ve spotřebě alkoholu v EU je ČR na třetím místě po Litvě a Rumun­ sku,“ upozornil Moller. Zatímco v západoev­ ropských zemích se spotřeba alkoholu trva­ le snižuje, v ČR nikoliv. „ČR přijala evropský akční plán v tomto směru už v roce 2011, ale od té doby toho konkrétně udělala málo,“ ře­ kl expert WHO.

mo fakturaci zdravotním pojišťovnám nepře­ sahuje 60 000 Kč ročně.

Sjezd také deklaroval, že bude akceptovat jen takové formy eHealth, které budou lékařům zjednodušovat a zlevňovat jejich práci, nikoli ty, které vedou jen ke shromažďování dat do úlo­ žišť, vykrádají poskytovatelům know­how, při­ čemž práci lékařů komplikují a odvádějí peníze mimo samotnou zdravotní péči.

Ambulantní specialisté sněmovali

22. ŘíJeN

21. ŘíJeN – V Průhonicích u Prahy proběhl sjezd

Sdružení ambulantních specialistů ČR, o. s.

(SAS). Do čela SAS byl opět zvolen MUDr. Zor­ jan Jojko. V usnesení sjezd mj. vyzval členy SAS, aby nepodepisovali úhradové dodatky pro rok 2017, nebude­li příloha č. 3 úhradové vyhlášky obsahovat pravidla, která by zajistila alespoň 2,5% navýšení úhrad v roce 2017 proti tržbám v roce 2016.

Dále delegáti odmítli návrh na zavedení po­ vinných „stáží“ soukromých lékařů v nemocni­ cích. Sjezd také vyhlásil, že SAS odmítne jaký­ koli návrh zákona o neziskových nemocnicích, který bude obsahovat záměr rozdělit poskyto­ vatele ve vztahu k finančním zdrojům a zdanění tržeb na základě toho, kdo je jejich vlastníkem.

Sjezd uložil radě SAS připravit žádost o vý­ jimku ze zákona o elektronické evidenci tržeb pro ty ambulance, jejichž příjem v hotovosti mi­

Projekt Foedus bude pokračovat – Evropské země zapojené do mezi­ národního projektu Foedus nabídly během 16 měsíců provozu specializovaného interneto­ vého portálu 263 orgánů, pro které neměly vlast­ ní využití. Z nich bylo 42 transplantováno, ČR jich přijala a transplantovala 9. Projekt finan­ covaný Evropskou unií letos skončil, zapojené země se ale před několika dny v Praze dohodly na pokračování. Oznámil to JUDr. Přemysl Frý­ da, zástupce ředitele Koordinačního střediska transplantací, který byl na pražském jednání zvolen prezidentem projektu.

Projekt, jehož cílem bylo usnadnění mezi­ národní spolupráce v dárcovství orgánů, začal v roce 2013 a trval do letošního léta. Aktivně se do něj zapojily kromě ČR Bulharsko, Litva, Pol­ sko, Rumunsko, Slovensko, Itálie, Francie, Špa­ nělsko a Švýcarsko, které dohromady předsta­ vují populaci asi 240 milionů lidí. Česko v rámci programu vytvořilo interne­ tový portál pro výměnu akutně potřebných or­ gánů či těch, které nelze v zemi původu ihned transplantovat. Fungovat začal v červnu loňské­

ho roku. Za 16 měsíců v něm zapojené státy na­ bídly 263 orgánů, 67 z nich bylo jinou zemí při­ jato a nakonec bylo 42 orgánů transplantováno.

Nejčastěji šlo o játra (18), následovala srdce (9), ledviny (7), plíce (7) a střevo (1). ČR nabídla 12 orgánů, z toho bylo 5 akcepto­ váno a transplantováno příjemcům v jiné zemi.

Ministerstvo hledá náměstka pro ZP – Ministerstvo zdravotnictví vyhlá­ silo výběrové řízení na pozici náměstka pro zdravotní péči. Místo je neobsazené od března letošního roku, kdy na post rezignoval prof. MUDr. Josef Vymazal, DrSc. Zájemci se mohou hlásit do 21. listopadu, vítěz výběrové­ ho řízení by měl nastoupit v lednu příštího ro­ ku. Ministerstvo to uvedlo na svém webu. Ve­ dením sekce zdravotní péče je nyní pověřen MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA, který je ná­ městkem pro zdravotní pojištění.

Prof. Vymazal svou rezignaci na začátku března zdůvodnil zdravotními důvody. Někte­ rá média spekulovala o tom, že jeho konec sou­ visí především s problémy kolem tendru na le­ teckou záchrannou službu. Profesor Vymazal byl odpovědný za zadání posudku expertům dopravní fakulty ČVUT, který měl být podkla­ dem pro tendr a stanovení jeho ceny. Posudek tehdy napadl předseda hnutí ministr financí Ing. Andrej Babiš, zpochybňoval mimo jiné hodno­ tu tendru. Vláda kvůli tomu projednávání ma­ teriálu odkládala. Josef Vymazal jakákoliv po­ chybení související s tendrem odmítl.

24. ŘíJeN

ReD, ČtK, NeW

PeRSoNáLNí iNzeRce

volná místa LÉKAŘ/LÉKAŘKA PRO ODDĚLENÍ HEMATOLOGIE Fakultní nemocnice v Motole, v Úvalu 84, 150 06 Praha 5 přijme lékaře/lékařku pro oddělení hematologie.

Požadujeme: atestaci v oboru hematologie, případně probíhající přípravu k atestaci, minimálně ukončení základního interního kmene.

Nabízíme: zajímavou klinickou práci, profesní růst, moderní pracovní prostředí, příjemný kolektiv, odpovídající platové ohodnocení, ubytování pro mimopražské a další benefity.

Nástup možný ihned.

Písemné nabídky včetně CV zasílejte na e-mail: stanislava.kuncova@fnmotol.cz, ivana.hochova@fnmotol.cz.

Info na tel.: 224 435 101.

■

LÉKAŘ/KA I. INTERNÍ KLINIKY – KARDIOLOGICKÉ Fakultní nemocnice olomouc přijme lékaře/ku i. interní kliniky – kardiologické.

■

Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, lékař v přípravě ke kardiologické atestaci nebo lékař se specializovanou způsobilostí v oboru kardiologie se zájmem o intervenční kardiologii. hlavní pracovní činnosti: specializovaná léčebně preventivní péče, realizace výkonů v celém spektru činnosti JIP 1IK, práce na intervenčním sále, provádění koronarografie a plastiky koronárních tepen, činnost v echokardiolografické laboratoři, realizace výkonů v celém spektru.

Nabízíme: nadstandardní finanční ohodnocení, perspektivní zaměstnání v mladém dynamickém kolektivu, potenciál pro vědeckou a publikační činnost, intenzivní přípravu v oboru s možností získání obou funkčních licencí, možnost výuky na LF UP, 5 týdnů dovolené, 3 dny nenárokového zdravotního placeného volna, příspěvek na stravování, zázemí stabilní organizace, výše úvazku 1,00.

Nástup dle dohody.

Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc – Martina Navrátilová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc nebo e-mail: martina.navratilova@fnol.cz.

LÉKAŘ/LÉKAŘKA NA POZICI ZÁSTUPCE PRIMÁŘE Správní rada Městské nemocnice v Litoměřicích přijme do pracovního poměru lékaře/lékařku na pozici zástupce primáře na gynekologicko-porodnické oddělení se specializovanou způsobilostí v oboru.

Požadujeme: způsobilost k výkonu povolání lékaře dle zákona č. 95/2004 Sb., členství v ČLK. Písemné žádosti zasílejte na adresu: Městská nemocnice v Litoměřicích, sekretariát Správní rady, paní Petra Lisá, Žitenická 2084, 412 01 Litoměřice.

Bližší informace: MUDr. Jiří Štverák, MBA, tel.: 416 723 702.

■

■ ZDRAVOTNICKÝ ASISTENT všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotnického asistenta pro Kliniku dětského a dorostového lékařství.

Nástup: říjen 2016. Žádost včetně životopisu zasílejte na e-mail: jana.pyskata@vfn.cz.

Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/

SEKUNDÁRNÍ LÉKAŘ PRO KLINIKU NEFROLOGIE všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme sekundárního lékaře pro Kliniku nefrologie.

Nástup: říjen 2016. Žádost včetně životopisu zasílejte na e-mail: doubravka.frausova@vfn.cz.

Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/ ■

CHYBÍ VÁM LIDI?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 61

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu.

Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků.

Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: květen 2016.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84.

Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30.

Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35.

Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39.

Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813

1506CZ16PR06886-01, datum schválení 1. 6. 2016.

62 Medicínská review

AM Review 22 2016

jako ignorovat jeho vysoký LDL-cholesterol!

1

Reference: 1. SPC Zoletorv.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Zoletorv® 10 mg / 10 mg, 10 mg / 20 mg, 10 mg / 40 mg, 10 mg / 80 mg potahované tablety (Jedna tableta obsahuje ezetimibum 10 mg a atorvastatinum 10, 20, 40 nebo 80 mg).Indikace: Prevence kardiovaskulárních příhod – přípravek Zoletorv je indikován ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a s anamnézou akutního koronárního syndromu (AKS), bez ohledu na to, zda předtím byli léčeni statinem. Hypercholesterolémie – jako přídatná terapie k dietě u pacientů s primární hypercholesterolémií nebo smíšenou hyperlipidémií, kde je vhodné použití kombinovaného přípravku: u pacientů, kteří nejsou samotným statinem dostatečně kontrolováni a u pacientů, kteří se již léčí statinem a ezetimibem. Dále jako přídatná terapie k dietě u homozygotní familiární hypercholesterolémie (HoFH). Dávkování a způsob podání: Tablety se podávají jednou denně perorálně, kdykoliv během dne, s jídlem nebo bez něj. Hypercholesterolémie a/nebo ischemická choroba srdeční (s AKS v anamnéze) – 10/10 mg/den až 10/80 mg/den. Obvyklá dávka je 10/10 mg jednou denně. Dávku přípravku Zoletorv je nutno individuálně upravit. Úprava dávky, pokud je zapotřebí, se musí provádět s odstupem minimálně 4 týdnů. Homozygotní familiární hypercholesterolémie – dávka přípravku Zoletorv je 10/10 až 10/80 mg denně. Současné podávání s jinými léčivými přípravky: Zoletorv je nutno podávat ≥ 2 hodiny před nebo ≥ 4 hodiny po podání sekvestrantu žlučových kyselin. U starších pacientů není nutno dávku upravovat. Bezpečnost a účinnost přípravku Zoletorv u dětí nebyla stanovena.

Přípravek Zoletorv se u pacientů s poruchou funkce jater musí podávat opatrně. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutno dávku upravovat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství a kojení. Aktivní onemocnění jater nebo nevysvětlené přetrvávající zvýšení sérových transamináz přesahující 3násobek horního limitu normálu. Přípravek Zoletorv je kontraindikován u žen ve fertilním věku, pokud nepoužívají účinnou antikoncepci. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Myopatie/rhabdomyolýza: V rámci zkušeností s ezetimibem po jeho uvedení na trh byly hlášeny případy myopatie a rhabdomyolýzy. Většina pacientů, u nichž došlo k rozvoji rhabdomyolýzy, užívala statin současně s ezetimibem. U pacientů s predispozicí k rhabdomyolýze je nutno předepisovat přípravek Zoletorv opatrně. Všechny pacienty, u nichž se zahajuje léčba přípravkem Zoletorv nebo se dávka zvyšuje, je nutno poučit o riziku myopatie a upozornit je na nutnost okamžitě ohlásit jakoukoli nevysvětlenou svalovou bolest nebo slabost. Pokud jsou koncentrace CK zvýšeny nad 5násobek ULN, nelze léčbu zahájit. Pokud jsou svalové příznaky závažné a způsobují každodenní dyskomfort, i když jsou hladiny CK zvýšeny ≤ 5násobek ULN, je nutno zvážit vysazení léčby. Přípravek Zoletorv se musí vysadit, pokud dojde ke klinicky významnému zvýšení hladin CK (> 10násobek horního limitu normálu) nebo pokud je diagnostikována rhabdomyolýza nebo je na ni podezření. Jaterní enzymy: v kontrolovaných studiích souběžného podávání u pacientů léčených ezetimibem a atorvastatinem byla pozorována po sobě jdoucí zvýšení transamináz. Testy jaterních funkcí je nutno provést před zahájením léčby a poté je nutno je provádět pravidelně. Pokud zvýšení transamináz o více než 3násobek horní hranice normálu přetrvává, doporučuje se snížení dávky nebo vysazení přípravku Zoletorv. U pacientů se středně závažnou nebo závažnou jaterní nedostatečností se přípravek Zoletorv nedoporučuje.

U pacientů s předchozí hemoragickou cévní mozkovou příhodou nebo lakunárním infarktem je poměr rizik a přínosů atorvastatinu v dávce 80 mg nejistý, přičemž potenciální riziko hemoragické cévní mozkové příhody je nutno před zahájením léčby pečlivě uvážit. V případě podezření, že se u pacienta vyvinula intersticiální plicní nemoc, musí být léčba statinem vysazena. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Současné podávání přípravku Zoletorv a fibrátů se nedoporučuje. Při zahajování léčby přípravkem Zoletorv u pacientů léčených cyklosporinem je nutno postupovat opatrně a během léčby je nutno sledovat koncentrace cyklosporinu. V případech, kdy se přípravek Zoletorv přidá k warfarinu, jinému kumarinovému antikoagulanciu nebo fluindionu, je nutno sledovat INR. Atorvastatin se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. Současné podávání s léčivými přípravky, které mohou zvyšovat plazmatické koncentrace atorvastatinu, jako jsou silné inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů, může zvyšovat riziko rhabdomyolýzy. Riziko myopatie může být zvýšeno při současném podávání gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, bocepreviru, erythromycinu, niacinu, telapreviru nebo kombinace tipranavir/ritonavir. Dále viz úplné znění SPC. Nežádoucí účinky: Jako časté byly hlášeny průjem a myalgie. Pro úplnou informaci se seznamte s plným zněním SPC. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před kyslíkem. Druh obalu a velikost balení: Zoletorv 10 mg / 10 mg, 10 mg / 20 mg, 10 mg / 40 mg a 10 mg / 80 mg. Balení po 10, 30, 90 a 100 potahovaných tabletách v dusíkem profouknutých Al/Al blistrech (dutina z oPA-Al-PVC s víčkem z Al).

Balení po 30x 1 a 45x 1 potahovaných tabletách v jednodávkových dusíkem profouknutých Al/Al blistrech (dutina z oPA-Al-PVC s víčkem z Al). Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd, Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: 31/403–406/14-C. Poslední revize textu: 12. 4. 2016. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku. Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

08-2017-CARD-1193660-0000