Cele cislo amr 23 16 by Care Comm s.r.o.

AMReview 23 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 14. listopad 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA VĚDA A V ÝZKUM

ESMO 2016

Kmenové buňky jsou 1 nadějí regenerativní medicíny, ale i „komerčním zbožím“

V Kodani zazněly výsledky studií, které změní klinickou praxi v onkologii

„Pacientovi je předkládána metoda jako převratná, ačkoliv je zatím ve fázi klinického výzkumu. Problém je, jak kmenovou buňku přimět, aby věděla, co má v kloubu dělat.“

United European Gastroenterology Week 2016

Neceliakální glutenovou 22 senzitivitu mohou mít na svědomí jiné pšeničné proteiny

Prof. MUDr. David Pokorný, CSc., Česká společnost pro ortopedii a traumatologii

ZDRAVOTNÍ POLITIKA

Zdravotnictví potřebuje privátní peníze

KULATÝ STŮ L: PRIORITY Č ESKÉ HO ZDRAVOTNICTVÍ

Několik příspěvků 42 k diskusi o zdravotní (a sociální) péči 21. století

12. evropský epileptologický kongres

Cílem léčby epilepsie je zcela odstranit záchvaty „Při správně vedené farmakoterapii dojde k vymizení záchvatů u 60–70 % pacientů. Většina ze zbývajících takzvaně farmakorezistentních pacientů může významně profitovat z léčby operační. Vždy ale zůstane část pacientů, u nichž takový postup není z nějakého důvodu možný.“

KOMENTÁŘ

7 paradoxů českého zdravotnictví Inzerce

Prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., přednosta 1. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše. Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 08-2018-CORP-1192224-0000

Téma

TÉMA

Téma VĚDA A VÝZKUM

Kmenové buňky jako léčivo? Až na výjimky zatím stále jen přání

Kongresová review

ESMO 2016 Stanou se biosimilars klíčem k dostupnější onkologické péči?

EADV Annual Meeting 2016 Personalizovaná léčba umožňuje vyjít vstříc potřebám psoriatiků

United European Gastroenterology Week 2016 Nová alternativa k antiTNF terapii Crohnovy nemoci na obzoru 26 ERS 2016 U pacientů s IPF je důležitý individualizovaný přístup

3. evropská konference klinického výzkumu EUCROF Svět CRO v čase turbulencí a změn

Kmenové buňky jsou nadějí regenerativní medicíny, ale i „komerčním zbožím“ Kmenové buňky v Čechách – tak zněl název osmého dílu seriálu debatních setkání MEDialogy, jehož pořadatelem je 1. lékařská fakulta UK, Praha. Dialog o medicíně (nejen) s médii, jak je tato akce nadepsána, proběhl 18. října, tradičně ve velké zasedací síni děkanátu pořadatelské fakulty.

V panelu odborníků tentokrát zasedli prof. MUDr. Karel Smetana, DrSc., přednosta Anatomického ústavu 1. LF UK, prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., přednosta Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty UK a FN Motol, a hostitel, děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., který současně vede Ústav biochemie a experimentální onkologie 1. LF UK v Praze. Obchod s nadějí

Medicínská review

Nádory v oblasti ORL a výsledky protonové terapie z metaanalýz

O diskriminaci, korektnosti, dogmatismu, feminismu a zdravém rozumu (i ve zdravotnictví) 46 PARADIGM-HF: analýza účinnosti ARNI v různých podskupinách nemocných se srdečním selháním

Nintedanib nově i proti systémové sklerodermii s intersticiálním plicním postižením

Pro lékařské praxe Výzva Rady SAS: Nepodepisujte úhradové dodatky!

Péče o diabetiky z pohledu plátce

Pro lůžková zařízení Jaké jsou nepřekročitelné lhůty časové dostupnosti plánovaných výkonů

Personální inzerce

AM REVIEW

Z OBSAHU

Profesor Šedo ve svém úvodním expozé upozornil na nežádoucí společenský prvek, který téma léčby pomocí kmenových buněk zejména v poslední době vyvolává. Jsou to emoce evokované většinou „obchodem s nadějí“, neboli nezodpovědnou propagandou některých subjektů působících ve zdravotnictví. Mnohé z nich podle děkanových slov nabízejí léčbu řady neduhů kmenovými buňkami na komerční bázi – a to od bolestí hlavy, obnovy chrupavek přes omlazení organismu, lepší růst vlasů až po léčbu neurodegenerativních onemocnění a podobně. Zatímco v nemocných tím vzbuzují často falešné naděje, odborná veřejnost takové aktivity většinou odmítá a považuje je spíše za lukrativní obchod. A. Šedo uvedl že přibývá počet pracovišť, která jsou ochotna aplikovat nejrůznější „kmenové buňky“ téměř kamkoli jako léčbu čehokoliv. „Takových institucí, které se i na internetu prezentují referencemi typu ‚dopis paní Vlasty‘ či ‚omládl jsem o deset let‘, přibývá nejen v ČR, ale zejména na východ od nás – na Ukrajině, v Indii, Číně nebo Thajsku,“ řekl. „Dosud jediným prokazatelným úspěchem terapie prostřednictvím kmenových buněk je

přitom transplantace kostní dřeně, kdy se nemocnému aplikují krvetvorné kmenové buňky dárce. Léčí se tak leukemie, selhání kostní dřeně, některá vrozená krevní onemocnění, těžké poruchy imunity a dědičné poruchy metabolismu,“ zdůraznil děkan 1. lékařské fakulty. „Etický přístup k problematice kmenových buněk, opřený o vědecké standardy medicíny založené na důkazech, je nezbytný nejen pro pochopení jejich faktického aplikačního potenciálu a budoucích racionálních indikací, ale i pro zabránění diskreditace této tematiky,“ uzavřel svůj referát profesor Aleksi Šedo. Jeho názor vzápětí podpořil i profesor Karel Smetana: „Vnímám to rovněž jako určité nebezpečí, že neúspěchy v komerční takzvané léčbě kmenovými buňkami mohou vést k tomu, že může být časem tato možnost léčby zavržena. Přitom si dovedu představit, že někdy v budoucnu bude možné aplikaci kmenových buněk využívat v regenerativní medicíně a třeba i k léčbě nádorů. Ale musíme toho o jejich fungování vědět mnohem více. Je to běh na hodně dlouhou trať.“ Nenahraditelné klinické studie

K. Smetana představil kmenové buňky jako velkou naději pro regenerativní medicínu. Jde o populaci buněk s vlastnostmi, které slouží k sebeobnově orgánů a při jejich poškození se podílejí na opravách. V lidském těle se nacházejí prakticky ve všech orgánech, ale jsou vzácné – představují maximálně jedno procento všech buněk. „Pokud bychom technologicky zvládli využití kmenových buněk, mohly by mít významné léčebné výstupy. Ovšem zatím o nich ještě víme příliš málo, než aby taková léčba mohla být li-

AM Review | číslo 23/2016, vyšlo 14. listopadu 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupkyně šéfredaktora: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Ing. Marcela Alföldi Šperkerová (maš), marcela.alfoldi@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Lenka Kadeřávková (lek), lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz | Bc. Lenka Kabeláčová (kab), lenka.kabelacova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchodní ředitel: Martin Kula, martin.kula@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel.: 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: +421 244 458 821, fax: +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 10. listopadu 2016 | příští číslo vychází: 28. listopadu 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

dem standardně nabízena,“ řekl K. Smetana. Zatím podle něj není vědecky dokázáno, že aplikace kmenových buněk s výjimkou kmenových buněk kostní dřeně přináší pacientovi užitek. „U kostní dřeně je tomu tak zejména proto, že tato tkáň má poměrně jednoduchou stavbu a stále se obnovuje i u zdravého člověka,“ vysvětlil. Aplikace kmenových buněk může být v některých případech pro pacienta nebezpečná, jak zdůraznil profesor Smetana. Například pokud si člověk nechá aplikovat do nemocného kloubu kmenové buňky, může zanedbat jinou léčbu či promeškat čas vhodný k operaci. Může to mít však i mnohem horší následek. Tento nemocný může mít v organismu malý nádor, o němž neví, nádor neroste, pacient může žít v klidu mnoho dalších let, ovšem v důsledku aplikace kmenových buněk se nádor rozbují a člověk těžce onemocní. „Dnes se nikde nesledují a nevedou žádné statistiky o tom, zda se u lidí po tzv. léčbě kmenovými buňkami třeba po pěti letech neobjeví zhoubné bujení,“ upozornil. Zdůraznil také nezbytnost experimentální klinické léčby lidí kmenovými buňkami pro výzkum, protože laboratorní pokusy na zvířecích modelech nestačí. „Účastníci klinických experimentů nemají za účast ve studiích platit. V žádném případě by však neměla být tato léčba využívána komerčně,“ připomíná přednosta Anatomického ústavu 1. LF UK. Výzkum i na fakultách

Profesor Šedo v této souvislosti informoval o nezastupitelné roli lékařských fakult ve výzkumu kmenových buněk. „Fakultní laboratoře přinášejí medicínsky významné poznatky a zároveň problematika kmenových buněk prolíná řadou předmětů, které mediky učíme. Naši vědci a klinici tedy mohou studentům předávat ucelený obraz problematiky a zároveň je vést ke kritic-

AM Review 23 2016

O problematice kmenových buněk referovali (zleva) prof. Jan Starý, prof. Karel Smetana a prof. Aleksi Šedo. Diskusi moderoval PhDr. Jakub Železný. Foto: archiv 1. LF UK

kému myšlení, které je jedním z instrumentů úspěchu medicíny a prospěchu pacientů,“ uvedl. Informoval také o aktivitě 1. LF UK v tomto bádání. Jde hlavně o hematopoetické kmenové buňky, z nichž vznikají erytrocyty, trombocyty i různé leukocyty, dále o kmenové buňky neurální lišty, kmenové buňky pokožky i nádorové kmenové buňky. Předmětem zkoumání je rovněž to, jaký vliv má na normální a nádorové kmenové buňky mikroprostředí. Půlstoletí transplantací krvetvorných kmenových buněk

Profesor Jan Starý zopakoval podstatnou informaci, totiž že dosud jediný prokazatelný úspěch terapie kmenovými buňkami představuje transplantace krvetvorných kmenových buněk, které se po aplikaci od dárce do krve příjemce dokážou usadit v kostní dřeni a v ní postupně začít vytvářet spektrum normálních krvinek. Při transplantaci se využívají krvetvorné kmenové buňky kostní dřeně, periferní krve nebo placentární krve vhodného zdravého rodinného nebo

nepříbuzného dárce. Je-li výkon proveden včas a nejsou-li přítomny další závažnější rizika, může se definitivně vyléčit a vrátit do plnohodnotného života 60–80 procent pacientů. „I když je tato aplikace nákladná a pro nemocné představuje určité riziko, nemá terapeutickou alternativu. Padesát let od první úspěšné transplantace krvetvorných kmenových buněk zachraňuje tato léčebná metoda každoročně desítky tisíc nemocných,“ sdělil prof. Starý. Doplnil i konkrétní statistická data, podle kterých ročně podstoupí transplantaci od rodinného či nepříbuzného dárce v Evropě 15 000 nemocných, z toho 20 procent dětí. V České republice je to 250 pacientů, z toho 14 procent dětí. „Těmito počty se řadíme mezi 15 evropských zemí s nejvyšším počtem transplantací na počet obyvatel. U dětí se daří vyléčit 60–70 procent transplantovaných pro leukemii a více než 80 procent pacientů s nenádorovým onemocněním. U dospělých jsou výsledky o něco horší z důvodu vyššího výskytu posttransplantačních komplikací. RED

Kmenové buňky jako léčivo? Až na výjimky zatím stále jen přání Výzkum kmenových buněk je velmi diskutované téma. O terapii zahrnující jejich využití se hovoří jako o velké naději. Ve valné většině případů ovšem jako o naději pro budoucnost.

Jediný obor, u nějž není pochyb, že kmenové buňky přinášejí zaručený léčebný výsledek, je hematologie. V klinických hodnoceních se jeví nadějně používání kmenových buněk kostní dřeně coby metody revaskularizace u pacientů, jimž hrozí amputace z důvodu kritické končetinové ischemie na terénu diabetické nohy. Účastníky těchto studií jsou pacienti, u nichž již selhaly všechny jiné dostupné možnosti léčby. Odborné společnosti se ovšem v současnosti neshodnou, zda výsledky klinického výzkumu již postačují pro zařazení této metody do seznamu výkonů hrazených ze zdravotního pojištění, nebo zda je oprávněnější provádět další a ještě lépe designované studie a úhradu zajišťovat z grantů.

Buňky v křížku s artrózou

Ve většině oborů nicméně i po dlouhé řadě let stále pokračuje intenzivní výzkum, který sice přináší jisté pokroky, ale definitivní potvrzení účinnosti léčby kmenovými buňkami je zatím zbožným přáním. Hudbou daleké budoucnosti je léčba kmenovými buňkami v ortopedii. Česká společnost pro ortopedii a trumatologii na svých webových stránkách uvádí: „Dle našeho odborného názoru nejsou v kredibilní literatuře dostupné studie, které by prokazovaly, že tato léčba vede k regeneraci kloubní chrupavky a zlepšuje gonartrózu. Naše stanovisko je, že na základě současného stupně poznání nejde o postup lege artis.“ Podle prof. MUDr. Davida Po-

korného, CSc., z Ortopedické kliniky 1. LF UK a FN Motol, Praha, mají kmenové buňky sice velký potenciál, dnes se ale jejich používání v léčbě osteoartrózy řadí mezi postupy, u nichž je „fragment celosvětového výzkumu prezentován jako fungující metoda léčby“. „Pacientovi je předkládána metoda, která možná jednou bude fungovat, jako převratná, ačkoli je zatím ve fázi primárního výzkumu,“ uvedl například během semináře na téma léčby kmenovými buňkami, který se konal již v květnu 2015 v poslanecké sněmovně. „Technologie izolace kmenových buněk je skvěle zvládnutá – aplikace do kloubu trvá asi tři vteřiny. Problém ovšem je, jak kmenovou buňku přimět, aby věděla, co má

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

v kloubu dělat,“ konstatoval. Doplnil, že aby byla v léčbě artrózy opravdu úspěšná, musela by se nejen správně diferencovat v buňku hyalinní chrupavky, ale i osídlit přesné místo defektu, vyplnit je a obnovit funkci chrupavky. To podle prof. Pokorného v horizontu několika příštích desetiletí není nereálné. Dále by ale musela z kloubu odstranit osteofyty, což v ortopedii nejde bez dláta a kladiva, nadzvednout kloubní štěrbinu a najít místo, kde je třeba chrupavku vytvořit. „Například v kyčelním kloubu je tlak 20 MPa, tedy 200 kg/cm2. To je podobné, jako kdyby tři lidé stáli na jediné kostce cukru. Kmenová buňka by to navíc musela rozpáčit,“ konstatoval prof. Pokorný. Poradit by si musela i s postižením kloubních vazů a kloubního pouzdra. Význam tato léčba podle něj může mít v raných stadiích onemocnění, u těžkých poškození kloubů ale není reálná. O co se tedy opírají výsledky studií prezentující účinnost této metody u těžké artrózy? Prof. Pokorný neskrývá pochybnosti o jejich validitě. „Výstupy se většinou opírají o zmírnění bolesti a změnu struktur kloubní chrupavky zjištěnou magnetickou rezonancí nebo artroskopicky,“ uvedl. Připomněl, že kloub sice má schopnost reparace, ale vytvořením nové chrupavky vazivové, nikoli hyalinní. „Musíme počkat na prezentace výsledků v solidních ortopedických časopisech, kde publikují prestižní pracoviště,“ zdůraznil prof. Pokorný. „Ereska“, „Alzheimer“, „Parkinson“...

Mnoho let je zkoumána možnost využití kmenových buněk i v neurologii. Přes 20 let se bádá nad léčebným potenciálem autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk (auto-HCT) u pacientů s těžkou nebo léčbě vzdorující roztroušenou sklerózou (RS). Teorie vychází z předpokladu, že ablace imunitního systému poskytne půdu pro restart a přebudování imunitního systému s potlačením zánětlivého procesu. Během letošního kongresu ECTRIMS 2016 byla zmíněna dosud probíhající metaanalýza patnácti klinických studií provedených v letech 1995–2016, v nichž byla auto-HCT zkoušena u pacientů, u kterých selhala standardní léčba nebo se potýkají s agresivní formou RS. Maria Pia Sormaniová, PhD., z Università degli studi di Genova, Itálie, uvedla, že dvouletého trvání stavu bez známek onemocnění (NEDA) dosáhlo 83 % z 764 pacientů zahrnutých do metaanalýzy a pětiletého NEDA odhadem 67 %. Zdůraznila ale, že metaanalýza stále není definitivní, a apelovala na naplánování klinického hodnocení, které by vymezilo roli této metody u agresivní RS a přineslo „důkazy na úrovni přijatelné pro neurologické společenství a regulační orgány“. O reálnosti využití kmenových buněk u dalších neurologických onemocnění hovořil letos 10. května v DVTV prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., přednosta I. neurologické kliniky LF MU a FNUSA, Brno. Jako extrémně zajímavé vyzdvihl neurální kmenové buňky, které se nacházejí i v mozku dospělého člověka a mj. v oblasti hipokampu se mohou měnit ve fungující neurony. „Abychom mohli vytvářet paměťovou

stopu, vznikají v hipokampu pořád nové a nové nervové buňky. To je neurogeneze založená v podstatě na kmenových buňkách. Snahou neurovědců je dostat do mozku kmenové buňky, které se budou schopné přeměnit ve fungující neurony a zapojit do neuronálního okruhu. To pravděpodobně jednou bude možné.“ Výzkum zatím dospěl k úspěchu v experimentální fázi – na myších modelech Alzheimerovy nebo Parkinsonovy choroby. „Do mozku myší vpravíme správný typ kmenových buněk, zajistíme, aby se přeměnily na potřebné buňky substantia nigra, a ty následně dokážou produkovat chemikálii, kterou mozek jedince s Parkinsonovou chorobou postrádá,“ objasnil prof. Brázdil. „Takže ano – kmenové buňky jsou zajímavé téma pro budoucí léčbu nejrůznějších neurologických onemocnění, ale v tomto okamžiku jsme spíše na úrovni animálních experimentů, byť se už rozbíhají první studie klinické s použitím kmenových buněk, třeba v léčbě amyotrofické laterální sklerózy nebo jiných neurodegenerativních onemocnění.“ U srdečního selhání zatím bez úspěchu

Zatím snem je i léčebné využití kmenových buněk u srdečního selhání. Například na nedávném kongresu ESC 2016 v Římě byly prezentovány nepříliš přesvědčivé výsledky studie intravenózní aplikace mezenchymálních kmenových buněk. „Pokud by byla k dispozici intravenózní terapie, mohli bychom potenciálně léčit pacienty ambulantně,“ osvětlil přitažlivost postupu Dr. Javed Butler z Stony Brook University v New Yorku, USA. „Aplikování kmenových buněk injekcí do srdce je totiž obtížné, pokud se má jednat o léčbu pro miliony lidí.“ Konstatoval ovšem, že i. v. podání kmenových buněk u pacientů se srdečním selháním srdeční funkce nezlepšilo a pokrok byl pozorován jen ve výsledcích fyzických testů. Do placebem kontrolované zkřížené studie bylo zařazeno 22 osob s neischemickou kardiomyopatií s ejekční frakcí levé komory < 40 % a symptomy srdečního selhání stupně II/III podle klasifi kace NYHA, na farmakoterapii stabilních minimálně 6 měsíců. V první fázi deset z nich dostalo jednu i. v. injekci obsahující 1,5 mil. allogenních mezenchymových kmeno-

„Pacientovi je předkládána metoda jako převratná, ačkoliv je zatím ve fázi klinického výzkumu. Problém je, jak kmenovou buňku přimět, aby věděla, co má v kloubu dělat.“ Prof. MUDr. David Pokorný, CSc., Česká společnost pro ortopedii a traumatologii

vých buněk a dvanáct obdrželo i. v. placebo. Po 90 dnech se skupiny vyměnily. „Ve funkci levé komory nebyl mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl,“ uvedl Dr. Butler. Signifikantní zlepšení ve skupině pacientů, kteří dostali kmenové buňky, oproti skupině, která dostala placebo, bylo po 90 dnech pozorováno pouze ve výsledcích 6minutového testu chůze (zlepšení o 36 metrů, p = 0,02) a v kvalitě života hodnocené dotazníkem (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, zlepšení o 5,22 bodu v klinickém skóre, p = 0,02, a o 5,65 bodu ve skóre funkčního statusu, což bylo na hranici statistické významnosti, p = 0,06). Pokud se jedná o bezpečnost, Dr. Butler ujistil, že se neobjevil žádný signál, který by vyvolal zájem vědců. Potvrdil, že jsou zapotřebí další studie, a že ačkoli zprávy ze studií využívání kmenových buněk přicházejí již více než deset let, „i 15 let je stále málo pro terapie, jako je tato, protože existují různé druhy kmenových buněk, více dávek, více typů injekcí a různé populace pacientů“. Heterogenitou metod používaných ve studiích léčby srdečního selhání kmenovými buňkami vysvětlují nekonzistentní závěry v literatuře i Wu et al. v on-line vydání JAMA Cardiology. Uvádějí, že během posledních 20 let se cíl vědců přenést regenerativní schopnosti kmenových buněk k pacientům se srdečním selháním trochu přiblížil. „Důkazy naznačují, že přínos zralých kmenových buněk je pravděpodobně zprostředkován uvolněním kardioprotektivních faktorů, které aktivují endogenní signální dráhy k reparaci myokardu spíše než regeneraci kardiomyocytů de novo. Bezpečný přenos buněk byl demonstrován v preklinických i klinických studiích.“ Avšak v nejčerstvějších randomizovaných klinických studiích (RCT) měla léčba kmenovými buňkami přinejlepším jen skromný klinický přínos a v některých případech zůstala zcela bez efektu. Autoři to připisují rozdílům ve studijních metodách a ve vykazování a nadměrnému spoléhání se na zástupné parametry. Skupina Dr. Wu posuzovala 29 RCT a sedm metaanalýz provedených od roku 2000 a shledala, že hlavní rozdíly spočívaly v typech kardiálních onemocnění, charakteristikách pacientů, odlišnostech použitých kmenových buněk (odvozených z kostní dřeně, tukové tkáně, pupečníku nebo srdeční tkáně) i jejich dávkování a nestandardizovaných protokolech. „Další studie by měly určit optimální strategii klinické aplikace,“ upozorňují autoři. Poukázali také na časté používání parametrů, které jsou pro hodnocení úspěšnosti této terapie zástupné (EF LK, rozsah infarktu, perfuzní defekty), a apelovali, aby byly posuzovány spíše hledisko úmrtí a míra infarktů myokardu. S autory souhlasil i Dr. Vijay S. Iyer, PhD, z University of Buffalo, USA, který jejich práci komentoval pro odborný server MedPage Today. „Věřím, že posun přinese lepší pochopení biologie kmenových buněk,“ řekl. „Moc potřebujeme nejprve provádět translační studie na velkých zvířecích modelech srdečního selhání, abychom lépe pochopili mechanismy. Až pak budeme moci předpovědět úspěch u lidí.“ ESR

4 AM REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

ESMO 2016

7.–11. října 2016 Kodaň, Dánsko

V Kodani zazněly výsledky studií, které změní klinickou praxi v onkologii Letošní kongres European Society for Medical Oncology (ESMO) se nesl ve znamení rekordů – a to jak z hlediska počtu kongresových delegátů, kterých do dánské metropole dorazilo více než 20 000 z celého světa, tak i z hlediska prezentovaných stěžejních vědeckých výstupů, jež byly zveřejněny v prestižních časopisech The New England Journal of Medicine, The Lancet Oncology a JAMA Oncology.

„Získali jsme mnoho povzbudivých informací nejen pro nás, ale především pro naše pacienty. V nadcházejících měsících budeme mít co dělat, abychom našli cesty, jak nové poznatky začlenit do běžné onkologické praxe,“ konstatoval prof. Andrés Cervantes, předseda vědeckého výboru ESMO 2016. Připomněl, že na kongresu bylo představeno přes 1640 klinických zhodnocení včetně 47 „late breaking trials“ a více než 1500 posterů. Které z uvedených studií tedy mají potenciál změnit klinickou praxi v onkologii?

vaječníků jde o průlomové výsledky, které by mohly změnit dosavadní strategii léčby. Zatím nikdy jsme se nesetkali s tak velkými výhodami v přežití bez progrese u rekurentního nádoru ovarií,“ komentoval Dr. Mirza. Dr. Andrés Poveda z Instituto Valenciano de Oncología, Španělsko, ve svém komentáři uvedl, že studie ENGOT-OV16/NOVA více než zdvojnásobí populaci pacientek, které mají prospěch z inhibitoru PARP. Připomněl také, že se jednalo o první klinické hodnocení využívající HRD pro selekci nemocných k léčbě.

ENGOT-OV16/NOVA

KEYNOTE-024

Niraparib, inhibitor PARP, podávaný jako udržovací terapie v dávce 300 mg jednou denně výrazně prodlužuje přežití bez progrese (PFS) ve srovnání s placebem u žen s rekurentním nádorem vaječníků senzitivním k platině. Vyplývá to z výsledků klinického hodnocení fáze III, které poprvé na kongresu ESMO 2016 prezentoval vedoucí autor Dr. Mansoor Raza Mirza z kodaňské Rigshospitalet, Dánsko. Do randomizované studie ENGOT-OV16/NOVA bylo zařazeno 553 pacientek, z nichž 203 mělo vrozenou mutaci BRCA. Ukázalo se, že primární cíl – tedy medián PFS – byl statisticky signifikantně delší ve skupině léčené niraparibem oproti skupině s placebem. U žen s vrozenou mutací BRCA to bylo 21 versus 5,5 měsíce (HR 0,27; p < 0,0001), u pacientek bez mutace 9,3 versus 3,9 měsíce (HR 0,45; p < 0,0001), v podskupině bez mutace a s nedostatečnou opravou DNA pomocí homologní rekombinace (HRD) pak 12,9 versus 3,8 měsíce (HR 0,38; p < 0,0001). Více než desetina pacientek hlásila nežádoucí účinky stupně 3/4 po léčbě niraparibem – z toho 28 % mělo trombocytopenii, 25 % anémii a 11 % neutropenii, které byly vyřešeny úpravou dávkování. Aktivně léčené ženy měly srovnatelnou kontrolu symptomů a kvalitu života s těmi, které dostávaly placebo. Niraparib navíc výrazně zlepšil také všechny sekundární cíle studie – např. významně prodloužil dobu do první následné léčby a interval bez chemoterapie ve všech sledovaných podskupinách bez ohledu na stav mutace BRCA. „Pro pacientky s karcinomem

K tomu stát se novou možností první linie léčby nemocných s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) a vysokou expresí PD-L1 (≥ 50 %) má nakročeno pembrolizumab, inhibitor PD-1, který byl již schválen k podávání ve druhé linii. V Kodani byly prezentovány závěry randomizované studie fáze III KEYNOTE-024, v níž byl pembrolizumab porovnáván se standardní chemoterapií na bázi platiny u 305 dosud neléčených pacientů (jedinci s aktivační mutací EGFR a translokací ALK byli z náboru vyloučeni). Jak uvedl vedoucí autor prof. Martin Reck z LungenClinic Grosshansdorf, Německo, pembrolizumab výrazně prodloužil PFS (primární cíl) o přibližně 4 měsíce ve srovnání s chemoterapií (10,3 versus 6 měsíců, HR 0,50) a také celkové přežití (OS, sekundární cíl) – po 6 měsících bylo naživu 80 versus 72 % jedinců (HR 0,6). „Významné zlepšení OS bylo pozoruhodné s ohledem na to, že 44 % nemocných přešlo po progresi onemocnění z kontrolní skupiny do skupiny s inhibitorem PD-1,“ konstatoval prof. Reck. Ukázalo se také, že terapie pembrolizumabem byla asociována s vyšší celkovou odpovědí (45 versus 28 %), delším trváním odpovědi a nižší incidencí nežádoucích účinků včetně těch závažných. „Výsledky studie KEYNOTE-24 nabízejí příležitost především pacientům bez onkogenních alterací. Nový algoritmus léčby NSCLC by měl zahrnovat testování exprese PD-L1 k identifikaci jedinců, kteří budou mít z první linie léčby pembrolizumabem největší prospěch,“ uzavřel prof. Reck.

V komentáři k výsledkům studie prof. Johan Vansteenkiste, PhD., z Katholieke Universiteit Leuven, Belgie, řekl, že je to poprvé, kdy některý přípravek zlepšil PFS oproti současnému standardu léčby v první linii. Další výzkum by se podle něj měl zaměřit na to, zda pacienti s nižší úrovní exprese PD-L1 budou z pembrolizumabu rovněž profitovat více než z chemoterapie. KEYNOTE-021

Účinnost a bezpečnost přidání pembrolizumabu do kombinace se standardní chemoterapií první linie u dříve neléčených pacientů s NSCLC pak sledovala randomizovaná studie fáze II KEYNOTE-021. Zařazeno do ní bylo 123 osob s onemocněním ve stadiu IIIB/IV, které nebyly selektovány podle exprese PD-L1. Jak uvedl hlavní autor Dr. Corey J. Langer z University of Pennsylvania, USA, po mediánu sledování 10,6 měsíce byla u pacientů, kteří dostávali i pembrolizumab, zaznamenána signifikantně vyšší míra objektivních odpovědí, konkrétně 55 versus 29 % (p = 0,0016). Subanalýza ukázala, že odpovědi častěji dosáhli nemocní s expresí PD-L1 ≥ 50 %. V rameni s pembrolizumabem bylo rovněž potvrzeno delší PFS (medián 13 versus 8,9 měsíce), přestože OS bylo v obou skupinách podobné (6 měsíců přežilo 92 %). Pokud se týká bezpečnosti, vyšší výskyt nežádoucích účinků 3.–4. stupně hlásili pacienti léčení v kombinaci s inhibitorem PD-1 oproti samotné chemoterapii (39 versus 26 %), podávání pembrolizumabu to však nijak neovlivnilo. Obecně nejčastějšími příhodami byly únava a nevolnost. „Pokud budou uvedené výsledky potvrzeny i v probíhající studii fáze III, dočkáme se patrně změny léčebného paradigmatu u pokročilého karcinomu plic,“ konstatoval Dr. Langer. Dr. Raffaele Califano z University Hospital of South Manchester, Velká Británie, v komentáři doplnil: „Je potěšující, že přidání pembrolizumabu k chemoterapii v první linii má zvládnutelný profil toxicity a nezvyšuje výskyt úmrtí či nežádoucích účinků souvisejících s léčbou.“ MONALEESA 2

Inhibitor CDK4/6, ribociclib, v kombinaci s letrozolem výrazně prodlužuje PFS u postme-

Kongresová review 5

Foto: Profimedia

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nopauzálních žen s hormonálně pozitivním HER2– metastatickým karcinomem prsu léčených v první linii. Tak zní závěr první interim analýzy dat randomizované, dvojitě zaslepené studie MONALEESA 2, kterou na kongresu ESMO 2016 prezentoval prof. Gabriel Hortobagyi z University of Texas, USA. Do studie bylo zařazeno 668 žen – u těch, jež dostávaly kombinovanou léčbu, došlo k 44% zlepšení PFS ve srovnání s těmi, kterým byl podáván pouze letrozol (HR 0,556; p = 0,00000329). V kontrolní skupině činil medián PFS 14,7 měsíce, ve skupině s ribociclibem jej nebylo dosaženo. Pacientky s měřitelným onemocněním při vstupu do studie měly také významně vyšší míru objektivních odpovědí na terapii ribociclibem plus letrozolem (53 versus 37 %; p = 0,00028). Závažné nežádoucí účinky se vyskytly u méně než 5 % žen v obou ramenech. Celkově byly nežádoucí příhody hlášeny výrazně častěji při léčbě ribociclibem – ať už jde o neutropenii (59 versus 1 %), leukopenii (21 versus 1 %), lymfopenii (7 versus 1 %) či zvýšené hodnoty jaterních enzymů. „Studie MONALEESA 2 jasně prokázala superioritu ribociclibu plus letrozolu nad monoterapií letrozolem. Její výsledky dále naznačují, že testování kombinací ribociclibu s jinými inhibitory různých signálních drah by mohlo vést k dalšímu pokroku v managementu ostatních subtypů karcinomu prsu,“ zdůraznil prof. Hortobagyi.

Prof. Giuseppe Curigliano z European Institute of Oncology v Miláně, Itálie, dodal, že přidání ribociclibu k letrozolu sice zvyšuje míru toxicity, celkově je však klinický přínos této léčby velmi významný. Kromě palbociclibu (již schváleného americkým FDA) a abemaciclibu (ve vývoji) by se mohl stát dalším nadějným lékem pro nemocné s ER+ metastatickým karcinomem prsu. EORTC 18071

V Evropě i USA byl ipilimumab, inhibitor CTLA-4, schválen pro první linii léčby pokročilého melanomu již před pěti lety. Nabízela se další otázka – a sice jaké bude jeho využití v adjuvantní terapii. Odpověď na ni přinesly výsledky studie fáze III EORTC 18071. V období 2008–2011 bylo 951 pacientů s melanomem ve vysoce rizikovém stadiu III randomizováno k adjuvantnímu podávání ipilimumabu, nebo placeba. Jak bylo oznámeno už loni, studie dosáhla primárního cíle po mediánu sledování 2,3 roku a prokázala, že ipilimumab výrazně prodlužuje dobu přežití bez známek recidivy. Lék byl následně schválen americkým FDA pro adjuvantní léčbu stadia III maligního melanomu. Nyní, po mediánu sledování 5,3 roku, byl rovněž zaznamenán významný dopad na OS, neboť došlo k 28% snížení relativního rizika úmrtí (HR 0,72; p = 0,001). „V absolutních číslech byla celková míra přežití po pěti letech o 11 % vyšší v rameni s ipilimumabem

oproti placebové skupině – konkrétně 65 versus 54 %,“ uvedl vedoucí autor prof. Alexander Eggermont, PhD., z Institut Gustave Roussy ve Villejuif, Francie. Hlášeny nebyly žádné další známky toxicity nebo úmrtí v porovnání s údaji z loňského roku. Mezi nejvýznamnější nežádoucí účinky 3.–4. stupně patřily gastrointestinální (16 %), jaterní (11 %) a endokrinní komplikace (8 %). Zvládnutelné byly pomocí zavedených algoritmů a obvykle vymizely do 4–8 týdnů, v případě endokrinních obtíží byla event. nutná trvalá substituční hormonální terapie. Dr. Olivier Michielin, PhD., z Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Švýcarsko, výsledky komentoval následovně: „Ipilimumab funguje tak, že stimuluje imunitní systém proti nádorovým antigenům. V adjuvantní fázi léčby je přítomna mikroskopická reziduální nemoc a dosud nebylo jasné, zda existuje dostatečné množství antigenu k vyvolání reakce. Výsledky studie EORTC 18071 však představují z tohoto hlediska důležitý milník v léčbě melanomu a otevírají dveře dalším klinickým hodnocením s inhibitory imunitních checkpointů v adjuvantním podávání a v jiných indikacích. Vždy však bude třeba zvažovat nezanedbatelné riziko toxicity.“ CheckMate 141

Jak již bylo dříve oznámeno, u pacientů s relabujícím a k platině refrakterním nádorem hla-

6 Kongresová review

AM Review 23 2016

vy a krku zlepšuje inhibitor PD-1 nivolumab OS v průměru o 2,5 měsíce v porovnání se standardní chemoterapií. Prokázala to randomizovaná, otevřená studie fáze III CheckMate 141, do níž bylo zařazeno 361 nemocných. Na kongresu ESMO 2016 byly poprvé prezentovány výsledky pacientských výstupů – tedy funkční kapacita a výskyt symptomů. V analýze byla využita data od 129 jedinců, kteří vyplnili dotazníky před zahájením terapie, po 9 týdnech léčby a dále v 6týdenních intervalech. Odpovídali na otázky týkající se např. jejich fyzické schopnosti vykonávat zaměstnání, emocionální, kognitivní či sociální pohody a příznaků, jako jsou únava, nevolnost, bolesti nebo dušnost. Pacienti, kteří dostávali nivolumab, měli v 9. i v 15. týdnu léčby zachovanou, nebo do-

konce lepší funkční kapacitu a stejný nebo nižší výskyt symptomů ve srovnání s výchozím stavem. Naproti tomu u nemocných užívajících standardní chemoterapii byly výsledky ve všech oblastech horší. Pokud byla obě ramena porovnána mezi sebou, ve většině oblastí týkajících se funkcí a příznaků byl nivolumab klinicky významně přínosnější oproti chemoterapii. „Je také pravděpodobné, že nivolumab představuje šetrnější léčbu asociovanou s nižším výskytem nežádoucích účinků, které mohou negativně ovlivňovat kvalitu života,“ uvedl vedoucí autor prof. Kevin Harrington, PhD., z Institute of Cancer Research v Londýně, Velká Británie, a dodal: „Jsme zvyklí na představu, že zisk musí být vykoupen bolestí, proto se našich nemocných ptáme, zda jsou ochotni pro

dosažení lepších výsledků podstoupit toxičtější léčbu. Imunoterapie nivolumabem však nejen poskytuje delší přežití, ale také umožňuje normálně fungovat v práci a společensky žít. Zkrátka jde o ‚win-win‘ strategii pro pacienty i jejich lékaře.“ V komentáři ke studii prof. Sandrine Faivreová, PhD., z Hôpital Beaujon ve francouzském Clichy připomněla, že CheckMate 141 hodnotila příznaky a kvalitu života pomocí několika dotazníků, z nichž jeden byl sestaven speciálně pro pacienty s nádory hlavy a krku. „Je to důležité s ohledem na skutečnost, že tyto malignity mají specifické důsledky – nádorová masa v krku například může zhoršit mluvení či stravování, což může vést až k sociální izolaci,“ dodala. JAT

ESMO 2016

Stanou se biosimilars klíčem k dostupnější onkologické péči? „Přístup k inovacím má jedno klíčové pravidlo – jediný lék, který funguje, je takový, který si můžeme dovolit podat. S ohledem na současné výdaje je zdravotnictví dlouhodobě neudržitelné, zejména v případě nádorových onemocnění.“

I tento výrok zazněl v Kodani na satelitním sympoziu společnosti Amgen, které bylo věnováno zlepšení dostupnosti moderní onkologické léčby pomocí biosimilars – například v případě karcinomu prsu. U populace žen s karcinomem prsu je nebo bylo v klinických studiích fáze III hodnoceno šest léčivých přípravků biologicky podobných trastuzumabu (Herceptin, Roche), humanizované monoklonální protilátce namířené proti HER2. Konkrétně jde o biosimilars označo-

vané jako ABP 980 (Amgen), BCD-022 (Biocad), CT-P6 (Celltrion), MYL-1401O (Mylan/Biocon), PF-05280014 (Pfizer) a SB3 (Merck/Samsung Bioepis). Úvodem prof. Michael Gnant, PhD., z Medizinische Universität Wien, Rakousko, konstatoval, že definice biosimilars se u evropského a amerického regulátora mírně liší. Podle EMA je biosimilar biologický lék, který obsahuje verzi účinné látky již schváleného originálního bioloZdroj: prezentace prof. M. Gnanta

Schvalovací proces biosimilars a referenčních léků – princip obrácené pyramidy Vývoj referenčního léku Klinické studie (bezpečnost, účinnost, imunogenicita) Farmakologické studie (farmakokinetika, farmakodynamika) Studie in vivo (neklinické) Studie in vitro (funkční, fyzikálně-chemické vlastnosti) Vývoj biosimilar

gického přípravku. Podobnost obou produktů musí být prokázána s ohledem na kvalitativní charakteristiky, biologickou aktivitu, bezpečnost a účinnost. FDA pak definuje biosimilar jako biologický produkt velmi podobný referenčnímu přípravku, navzdory drobným rozdílům v klinicky neaktivních komponentách, přičemž nejsou přítomny žádné klinicky významné rozdíly mezi oběma léky, pokud jde o bezpečnost, čistotu a účinnost. V Evropě jsou biosimilars k dispozici zhruba 10 let – nejprve se jednalo spíše o podpůrné léky, dnes však již jde o vysoce inovativní a složité přípravky v podobě monoklonálních protilátek s 1300 aminokyselinami. „Důležité je uvědomit si, že schvalovací proces biosimilars a referenčních léků se liší a platí zde princip obrácené pyramidy. V případě originálního přípravku jsou totiž stěžejní data z klinických studií zaměřená na bezpečnost, efektivitu a imunogenicitu. Naproti tomu u biosimilar jsou klíčové studie in vitro prokazující ekvivalenci funkčních a fyzikálně-chemických vlastností léku, poté pak srovnávací data preklinická a klinická,“ vysvětlil prof. Gnant. Zdůraznil, že při vývoji biologicky podobného přípravku je každý procesní krok přísně vědecky sledován, aby se odbouraly případné nejistoty z toho předchozího. Srovnání biosimilárního a originálního produktu musí splňovat předem určená kritéria analytické, farmakokinetické anebo farmakodynamické podobnosti. „Biosimilar může být schválen ve více indikacích, pro které je určen referenční přípravek, ovšem s náležitým klinickým a vědeckým zdůvodněním. Extrapolace dat u jednotlivých dia-

Kongresová review 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Zdroj: prezentace Dr. P. Cornese

Dostupnost 49 nových onkologických léků uvedených na trh v letech 2010–2014 v jednotlivých zemích

12 25

30 36

5 Jižní Afrika

Kazachstán

Indonésie

Čína

49 37 31

Dostupné

Brazílie

Rusko

Mexiko

Jižní Korea

Polsko

Španělsko

Japonsko

Kanada

Francie

Itálie

Velká Británie

Německo

USA

Celkem

9 Turecko

Filipíny

1 Vietnam

Indie

Nedostupné

gnóz není automatická a musí být zvažována případ od případu,“ dodal prof. Gnant. K polovině nových onkologických léků má přístup jen 6 zemí

„Dobrou zprávou je, že inovativních protinádorových léků neustále přibývá, jen v období 2010–2015 jejich počet narostl o 43. Při tomto tempu by naše desetiletí mohlo přidat více než stovku nových přípravků,“ komentoval v dalším vystoupení Dr. Paul Cornes z University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, Velká Británie, s tím, že od roku 1975 vedla cílená léčba k 50–60% zvýšení míry přežití onkologicky nemocných a k transformaci onkologické péče. „V současnosti se však potýkáme s komplexitou více než dvou stovek nádorů, kterou si lze vysvětlit několika neregulovanými signálními drahami. Třeba o karcinomu prsu dnes musíme přemýšlet jako o nejméně deseti samostatných onemocněních, z nichž každé má jinou příčinu i očekávané přežití a potřebuje jinou léčbu. Na letošním meetingu ASCO jasně zaznělo, že precizní terapie indikovaná na základě genetického profilu tumorů, s pomocí Cancer Genome Atlas, je šestinásobně lepší než kontrola nemoci tradičními léčebnými metodami,“ objasnil Dr. Cornes. V éře genomické medicíny se tak začínají uplatňovat klinické studie s novým designem – tzv. basket trials, které se zaměřují na specifické nádorové mutace, nikoli na typ malignity či její anatomickou lokalizaci. Do jednoho pomyslného koše tak mohou být „vhozeni“ pacienti s karcinomem prsu, ovarií, plic či kolorekta, ale s jednou konkrétní mutací. Onkologie budoucnosti se však stane realitou pouze tehdy, pokud bude cílená terapie méně finančně náročná. Vždyť průměrné měsíční náklady na léčbu jednoho pacienta jedním

originálním přípravkem činí v USA přibližně 10 000 USD. Pokud by u daného nemocného byly deregulovány tři klíčové signální dráhy, tudíž by vyžadoval podávání tří různých léků, znamenalo by to roční náklady ve výši 360 000 USD. „Podle recentního dokumentu Global Oncology Trend Report 2016 však mají přístup alespoň k polovině ze 49 nových onkologických léků uvedených na trh v letech 2010–2014 pouze nemocní v šesti zemích světa – konkrétně v USA, Německu, Velké Británii, Itálii, Francii a Kanadě,“ upozornil Dr. Cornes. V této souvislosti připomněl, že z materiálů publikovaných v roce 2014 vyplynulo, že dokonce ani v nejbohatších evropských státech většina žen s nádorem prsu nedostala trastuzumab v prvních 10 letech od jeho uvedení na trh. Přitom je v Evropě každoročně diagnostikováno více než 90 000 pacientek s HER2+ karcinomem prsu. Ukázalo se také, že třetina amerických a polovina brazilských či mexických onkologů by léčbu trastuzumabem takto nemocným nabídla častěji, pokud by bylo k dispozici levnější biosimilar, stejně tak 4 z 5 onkologů v Rusku (Lammers et al., Pharmaceuticals 2014). Biosimilars uspoří ročně na 28 „blockbusterů“

Jedním z řešení úspory nákladů může být právě zavedení biosimilars, které umožní cíleně léčit více nemocných a v časnějších fázích choroby. Získané finance navíc mohou být investovány do dalších inovativních léků a nenaplněných potřeb. Zkušenosti z regionu jižního Švédska např. ukazují, že zavedení biosimilárního filgrastimu vedlo k jeho 5násobně častějšímu dennímu využití a čistým úsporám ve výši 2 milionů eur, což představuje 4–5% úsporu z celkového rozpočtu na léky.

„Skutečně zajímavé je také sledovat, jak se v poslední dekádě rapidně mění trend publikovaných článků o biosimilars. Ještě v roce 2004 či 2005 byl postoj zcela nebo v převážné většině skeptický, zatímco v současnosti je pozitivní či neutrální, takže přesně opačný,“ uvedl Dr. Cornes s odkazem na práci Daubenfelda et al., uveřejněnou letos v Journal of Business Chemistry. „Musím se přiznat, že si svět medicíny neumím bez biosimilars představit. Biologika, která mají aktuálně hodnotu 68 miliard USD ročního prodeje, ztratí do roku 2018 patentovou ochranu. Pokud by tedy biosimilars byla pouze o 20 % levnější, vedlo by to celosvětově k úspoře zhruba 14 miliard, pokud o 30 %, pak bychom získali asi 21 miliard, pokud o 40 %, tak 28 miliard USD. Není tak těžké představit si, co bychom s nimi mohli dělat. Vyjdeme-li z toho, že jako tzv. průlomový neboli ‚blockbuster‘ se označuje lék, který generuje roční obrat ve výši nejméně miliardy USD, mohli bychom si díky úspoře z biosimilars celosvětově dovolit financovat léčbu 28 takovýmito přípravky,“ zamyslel se Dr. Cornes. Upozornil také, že Světová zdravotnická organizace (WHO) jasně označila za hlavní příčinu neefektivnosti ve zdravotnictví nedostatečné využívání generik a vyšší platby za léky, než je nezbytné. Indikace dražších verzí léčivých přípravků jsou podle WHO iracionální, tedy nevhodné, nesprávné a nekorektní. Závěrem své přednášky Dr. Cornes položil účastníkům sympozia stejnou otázku jako v jejím úvodu, a sice zda jsou biosimilars přínosem i pro pacienty, nejen pro plátce péče a zdravotní systém. Odpovědi byly výrazně rozdílné. O tom, že biosimilars nabízejí velké výhody, bylo původně přesvědčeno 30 %, posléze však již 54,5 %, a že naopak aktuálně nepřinášejí žádné skutečné benefity nejprve 27 %, poté 18,5 %.

8 Kongresová review

ABP 980 – komplexní souhra mezi strukturou a funkcí

Dále se Dr. Joan Albanell, PhD., z Hospital del Mar ve španělské Barceloně již podrobněji věnoval trastuzumabu, který podle klinických studií zlepšuje prognózu nemocných s HER2+ karcinomem prsu a zvyšuje pravděpodobnost dosažení patologické kompletní remise, a to v monoterapii i v kombinaci s pertuzumabem (humanizovanou monoklonální protilátkou proti HER2). Jeho adjuvantní podávání navíc redukuje riziko relapsu až o polovinu. „Víme, že mechanismy účinku trastuzumabu jsou velmi komplexní. Tato monoklonální protilátka se skládá ze dvou míst specifických pro antigen, která se vážou k juxtamembránové části extracelulární domény receptoru HER2, zabraňují aktivaci jeho intracelulární tyrozinkinázy a jeho štěpení. Signalizaci HER2 může inhibovat také tím, že blokuje homo- či heterodimerizaci. Zbývající část protilátky tvoří lidský IgG se zachovaným Fc fragmentem. Bylo prokázáno, že trastuzumab rekrutuje Fc-kompetentní imunitní efektorové buňky a další složky buňkami zprostředkované cytotoxicity závislé na protilátce, ADCC, což vede ke smrti nádorových buněk,“ vysvětlil Dr. Albanell, s tím, že druhá z těchto funkcí je klíčová právě pro biosimilars. Jak dále upozornil, výrobce biosimilární monoklonální protilátky má omezené znalosti o referenčním produktu a musí zvažovat rozsáhlá historická data pocházející od všech šarží. Známa je sekvence DNA (vyvíjený biosimilar musí mít stejnou sekvenci aminokyselin jako referenční lék), pak je však mnoho neznámých souvisejících se strukturou a funkcí – např. buněčná linie, způsob expanze buněk, podmínky bioreaktoru, obnovení proteinu, purifikace, použité reagenty a mnoho dalších –, které musejí být porovnávány s originálním lékem. „Monoklonální protilátky jsou heterogenní složité proteiny citlivé na výrobní podmínky. Ty ovlivňují posttranslační modifi kace, které pak mohou mít vliv na mechanismus účinku, biologickou dostupnost, clearance, imunogenicitu, efektorové funkce či vazebné vlastnosti,“ dodal Dr. Albanell. Analytické „základy“ biosimilárních monoklonálních protilátek stojí na třech zásadních atributech kvality – biologické aktivitě, farmakokinetice a imunogenicitě. Pomocí sofistikovaných analytických metod lze sledovat jednotlivé strukturální a funkční vztahy. Jedná se např. o mapování peptidů, ověřování vazby na cílové antigeny, funkce asociované s Fc fragmentem, kvantifi kaci glykosylace či detekci nečistot. „Právě rozdíly v glykosylaci mohou vést k rozdílným biologickým funkcím – posttranslační modifikace mohou mít za následek až 108 potenciálních variant,“ konstatoval Dr. Albanell. V této souvislosti vzpomněl recentní práci Hanese et al., jež byla prezentována na letošní European Breast Cancer Conference a která mj. prokázala funkční podobnost originálního trastuzumabu schváleného v EU s biosimilárním ABP 980 (Amgen) na buněčných li niích

AM Review 23 2016

s overexpresí HER2. Oba léky měly srovnatelnou antiproliferativní aktivitu (rozsah relativní účinnosti byl 96–107 % pro biosimilar a 88–117 % pro originál), aktivitu ADCC (79–114 % pro biosimilar a 72–123 % pro originál) i protinádorovou aktivitu na dvou myších modelech (gastrický tumor, karcinom prsu). V této studii fáze I bylo dále vyhodnoceno, že farmakokinetika biosimilárního přípravku ABP 980 je porovnatelná s originálním trastuzumabem schváleným v EU i USA, přičemž oba referenční léky byly navíc testovány mezi sebou, stejně tak je srovnatelný bezpečnostní profi l. U žádného subjektu nebyly detekovány protilátky proti léku. Hledání vhodné populace pro ekvivalenční studie

Tím, jak definovat senzitivní populaci pacientů a primární cíle klinických studií s biosimilars, se v posledním vystoupení zabývala Dr. Sara Hurvitzová z University of California, Los Angeles, USA. S odkazem na výše zmíněnou práci Hanese et al. však nejprve zdůraznila, že k prokázání biosimilarity jsou rozhodující komparativní farmakologické studie. Pokud jde o klinická hodnocení (která jsou posledním krokem k potvrzení biosimilarity), u nových léků jsou obvykle designovány studie prokazující superioritu, nebo non-inferioritu oproti standardní péči, zatímco u biosimilars se uplatňují studie ekvivalenční, kdy má testovaný produkt dokázat, že není horší ani lepší. „Cíle takových studií by měly být defi novány tak, aby byly klinicky relevantní, snadno hodnotitelné a schopné detekovat rozdíly mezi biosimilar a referenčním lékem. Podmínkou je dostatečná doba sledování, jež umožní adekvátní posouzení imunogenicity. Studijní populace by pak měla být imunokom-

„Musím se přiznat, že si svět medicíny neumím bez biosimilars představit. Vyjdeme-li z toho, že jako tzv. průlomový neboli ‚blockbuster‘ se označuje lék, který generuje roční obrat ve výši nejméně miliardy USD, mohli bychom si díky úspoře z biosimilars celosvětově dovolit financovat léčbu 28 takovýmito přípravky.“

Dr. Paul Cornes, University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, Velká Británie

petentní, přičemž je třeba zvažovat komorbidity, konkomitantní farmakoterapii, anamnézu léků a závažnost onemocnění,“ upřesnila Dr. Hurvitzová. Jak vyplynulo z prací Cortése et al. (Breast Cancer and Research Treatment 2014) a Jackische et al. (Future Oncology 2015), pro vývoj biosimilárního trastuzumabu a extrapolaci dat do jiných požadovaných indikací se jako senzitivní a homogenní jeví populace žen s HER2+ časným karcinomem prsu léčených (neo)adjuvantně, která umožní důkladně a pečlivě posoudit biologickou podobnost. Jako vhodný primární cíl se pak ukazuje patologická kompletní odpověď, která koreluje s dlouhodobým přežitím. „Metastatické onemocnění je naopak vysoce heterogenní a častěji spojeno s imunodeficiencí, takže k testování biosimilarity vhodné není, stejně tak ani k extrapolaci dat pro indikaci časného karcinomu prsu,“ doplnila Dr. Hurvitzová. V ekvivalenčních studiích by dále měl dvoustranný interval spolehlivosti pro rozdíl v léčbě spadat do předem definovaného rozmezí – odůvodněného klinicky i statisticky –, které umožní detekovat klinicky významné diference a odhadnout velikost léčebného účinku. Pokud mají léky stejnou účinnost, pak je diferenční riziko (absolutní srovnání) rovno nule a relativní riziko (relativní srovnání) rovno jedné. Aktuálně probíhá mj. randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze III LILAC, jejíž předpokládané ukončení je v únoru 2017 a která má potvrdit srovnatelnou účinnost a bezpečnost ABP 980 s originálním trastuzumabem. Zařazeno do ní bylo přes 800 žen s časným HER2+ invazivním karcinomem prsu, histologicky potvrzeným a měřitelným (≥ 2 cm), bez přítomnosti vzdálených metastáz, které dosud nebyly léčeny. Po úvodním podání epirubicinu + cyklofosfamidu (každé 3 týdny ve 4 cyklech) byly pacientky s adekvátní srdeční funkcí randomizovány k neoadjuvantní terapii paklitaxelem + ABP 980, nebo referenčním trastuzumabem každé 3 týdny ve 4 cyklech. Následně podstoupily plánovanou chirurgickou resekci nádoru včetně sentinelové uzliny či axilárních uzlin. Pooperačně pokračovaly ženy původně léčené ABP 980 v adjuvantní terapii tímto přípravkem. Ty, které v neoadjuvanci dostávaly originální lék, byly po resekci léčeny buď referenčním, anebo biosimilárním trastuzumabem. Primárním cílem je patologická kompletní odpověď (stanovení diferenčního i relativního rizika výskytu) v nádorové tkáni a axilárních uzlinách, posuzovaná 3–7 týdnů po poslední dávce léku a resekci v neoadjuvantní fázi. Již v červenci byly zveřejněny první výsledky studie, které vyloučily inferioritu ABP 980 vůči originálnímu trastuzumabu, ale nevyloučily superioritu biosimilar z hlediska míry výskytu patologické kompletní odpovědi. Předem defi novaný ekvivalenční interval ± 13 % dosáhl na horní hranici hodnoty 13,4 %. Bezpečnostní profi l a imunogenicita byly u originálního a biosimilárního trastuzumabu srovnatelné. JAT

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Přání pacientek s metastatickým karcinom prsu? Normální život a více možností léčby

Karcinom prsu je v posledních letech především v laických médiích velmi častým tématem. Nejvíce se píše o raném stádiu a zvláště pre-venci, což je velmi důležité, avšak na konci obvykle nechybí mediální happy end. Zdá se tak, že společnost ještě zdaleka není připravena na otevřenou komunikaci poněkud vážnějšího charakteru, na otevřenou diskuzi o metastatickém stádiu (nejen) tohoto onemocnění.

Jak vznikla myšlenka této kampaně? V diskuzích s pacientkami velmi často zaznívala potřeba otevřeně komunikovat své potřeby, přání a pocity zvláště ve chvílích, kdy se nemoc vrátila. Na základě zkušeností jsme ale zjistili, že otevřeně se bavit o metastázách například se známými nebo dokonce v zaměstnání chce velkou dávku odvahy a otevřenosti, kterou ne každá žena v sobě najde. Od lékařů jsme se zase dozvěděli, že léčebné možmož nosti v oblasti metastatické rakoviny prsu rozhodně nejsou tak široké jako u raného stádia a postřehli jsme zde zřetelnou potřebu či přání lékařů i pacientek léčit novými možnostmi léčby, které budou, věřím, brzy dostupné. Pro ověření těchto signálů od pacientek ve větším měřítku jsme v letošním roce provedli dotazníkodotazníko vé šetření pro pacientky z celé republiky. Co dotazníkové šetření přineslo nového? Odpovědi pacientek nám v podstatě potvrdily to, co jsme očekávali. Dotazování se na jaře 2016 zúčastnilo 219 žen z různých koutů republiky. Pacientky považují za nejzásadnější mít informace o svém onemocnění. Nejdůležitějším a nejčastějším zdrojem informací je přitom pro pacientky lékař. O časném stádiu rakoviny prsu vědí o mnoho více než o metastatickém stádiu a uvítaly by více možností léčby. Jsem zároveň velmi vděčná lékařům, kteří s námi spolupracovali a umožnili nám tak získat odpovědi na otázky, které následně vedly ke vzniku celé naší kampaně. Můžete stručně představit kampaň? Kampaň s cílem zvýšit informovanost o metastatickém, tedy čtvr čtvrtém stádiu rakoviny prsu, navazuje na výsledky našeho dotazníku a nazvali jsme ji “Nejsem na odpis”. Samotný název kampaně reflektuje to, jak se ženy - pacientky cítí. Tyto ženy obvykle žijí normální život, stále pracují, starají se o rodinu. Chtějí se otevřeně bavit s rodinou i s přáteli, a to i o svém onemocnění. Chtějí dostávat tu nejlepší možnou léčbu, která jim umožní žít kvalitní život bez bolesti co nejdéle. To vše přispívá k jejich psychické

stabilitě, kterou pro úspěšnou léčbu potřebují. Toto všechno se snažíme komunikovat široké veřejnosti a otevřít mnohými tabuizované téma metastáz. Připravili jsme webové stránky kampaně www.nejsemnaodpis.cz, kde jsou uveřejněny infor informace nejen pro pacientky, ale i pro jejich rodinné příslušníky a přátele. V říjnu – měsíci rakoviny prsu – jsme pro pacientky a jejich rodinné příslušníky zorganizovali dvoudenní edukativní workshop Den pro sebe, v jehož rámci si účastnice vyzkoušely efektivní nácvik relaxačních technik, který by měl podpořit jejich psychickou stabilitu a dále naše kampaň zahrnovala happening a Happy End. Happy End? Co to znamená? Velmi si vážím všech, kteří věnují svůj čas aktivitám, které jsou pro ně “jaksi navíc”. Těší mne, že odbornou garantkou naší kampaně je doc. Petra Tesařová, která nám velice pomáhá v šíření medicínských informací o tomto onemocnění. Velmi nám pomáhají také ambasadorky kam-

paně, herečky Dana Batulková a Jitka Smutná, které hrají v divadelní hře s názvem Happy End. Tuto hru, kterou uvádí divadlo Rokoko, napsala izraelská autorka Anat Gov, sama pacientka s rakovinou. V Izraeli tato hra způsobila malé společenské zemětřesení a dokonce vedla až k legislativním změnám právního zakotvení informovanosti pacientů o léčbě. Propojili jsme Happy End s naší kampaní a v říjnu jsme ji uvedli jako benefiční představení Onko Unie. Jaké další aktivity v rámci kampaně děláte? Ke spolupráci se nám podařilo přizvat her herce a skvělého ilustrátora Jana Hofmana. Ten výtvarně ztvárnil jakési minipříběhy ze života pacientek komiksovou formou tak, aby naše téma zaujalo co nejvíce lidí. Tyto krátké komiksy lze vidět na webu kampaně a zároveň jsme nechali vytisknout limitovanou edici čtyř záložek do knih s vybranými příběhy, které jsme v den benefičního představení rozdávali při vstupech do stanic metra v Praze. Bylo opravdu zajímavé sledovat reakce lidí při vyslovení slovního spojení “metastatická rakovina”. Věřím, že alespoň někdo začal o tomto chronic chronickém systémovém onemocnění přemýšlet trochu jinak než doposud. Každoročním zakončením našich aktivit budou v prosinci Dny Onko Unie. Je něco, co byste si přála do budoucna? Přála bych si, aby metastázy přestaly být tabu a bylo normální o nich otevřeně mluvit kdekoli a kdykoli. A moc bych si přála, aby pacientky dostaly nové léčebné možnosti – v léčbě metastatické rakoviny prsu se již dlouho neobjevil nějaký přelomový lék. Pacientky se léčí buď chemoterapií, nebo hormonální terapií, a jejich léčba se považuje za léčbu paliativní. S velkým očekáváním sledujeme vývoj nových cílených léků, které jsou již k dispozici v USA, v Evropě se zatím čeká na jejich schválení. Chtěli bychom, aby měly pacientky s metastatickou formou rakoviny prsu přístup ke všem lékům, které jim umožní žít déle kvalitní život s jejich rodinou a věřím, že i české pacientky budou mít brzy možnost nové cílené léčby. A třeba někdy v budoucnu přijde i šance na úplné vyléčení. Do té doby je podle mne důležité informovat, pomáhat a umět dávat naději! Více informací o kampani a dotazníkovém šetření: www.nejsemnaodpis.cz,/Život s nemocí/Dotazníkové šetření

INZERCE

O změnu postoje celé společnosti se pokouší právě probíhající edukativní kampaň s názvem NEJSEM NA ODPIS ODPIS. Kampaň připravuje Onko Unie Unie,, o. p. s., jejíž ředi ředi-telce Mgr. Petře Adámkové jsme položili několik otázek.

10 Kongresová review

AM Review 23 2016

ESMO 2016

Cílená léčba Ca ovarií – správná pacientka, správná léčba, správný čas nejsou jen fráze Enzym poly(ADP-ribóza)polymeráza (PARP) je součástí opravných nástrojů buňky pro prevenci přenosu chyb ve struktuře DNA během dělení a růstu. Další nástroje opravy poškození DNA jsou řízeny geny BRCA 1 a 2. Je-li jejich funkce vyřazena, např. v důsledku hypoxie, většinu oprav musí zvládnout enzym PARP, jehož kapacita na tento úkol přestává stačit a počet chyb při replikaci DNA narůstá. Při blokádě PARP buňka ztratí schopnost kontraproduktivních oprav, proces replikace se zastaví a výsledkem je buněčná apoptóza. Výhodou je, že inhibitory PARP nepůsobí na zdravé buňky obsahující funkční kopie genů BRCA 1 a 2.

Identifikace mutačního stavu genů BRCA 1/2 jako prognostického faktoru rizika zhoubného nádorového onemocnění i jako prediktoru účinku zvolené terapie je v současné době nejlépe popsána a klinicky využívána u ovariálních karcinomů, kterým bylo v Kodani 7. října věnováno samostatné sympozium. Klinické využití testování mutací BRCA 1/2

Prof. Charlie Gourley z Edinburgh Cancer Research Centre, Velká Británie, připomněl, že průkaz mutace BRCA 1/2 není jen prediktorem senzitivity k léčbě inhibitory PARP, z nichž prvním registrovaným je v Evropě olaparib (Lynparza, AstraZeneca), ale také souvisí s vyšší mírou odpovědí na chemoterapii na bázi platiny (i ve více liniích) a s účinností podávání platiny intraperitoneálně. V retrospektivní analýze studie GOG 172 byl u nosiček mutace BRCA 1 léčených pro Ca ovaria intraperitoneálně medián doby celkového přežití (OS) 84 měsíců oproti 47 měsícům s intravenózním podáváním. Podle prof. Gourleyho jsou náznaky souvislosti i s vyšší senzitivitou k antracyklinu a trabektedinu. „Existuje i zajímavá retrospektivní analýza pacientek z Edinburgh Cancer Centre léčených pegylovaným lipozomálním doxorubicinem po relapsu léčby ovariálního karcinomu rezistentního vůči platině. DNA sekvenování na přítomnost somatické mutace BRCA 1/2 bylo provedeno na archivních parafínových bločcích. Takto bylo zpětně identifikováno 81 pacientek – 32 % z nich s mutovaným a 68 % s nemutovaným BRCA 1/2. Ukázalo se, že s tím úzce korelovala míra dosažených odpovědí na léčbu pegylovaným lipozomálním doxorubicinem – ve subpopulaci s přítomností mutace byla 27%, u nemutovaných jen 9%. Rozdíl byl i v hodnocení klinického prospěchu z léčby – 62 % vs. 31 %,“ uvedl prof. Gourley. KOHO TESTOVAT?

Prof. Gourley zdůraznil, že na mutační stav BRCA 1/2 by měly být vyšetřeny všechny pacientky s nemucinózními ovariálními karcinomy. Histologie podle něj není uvnitř této skupiny dobrým prediktorem, protože napříč různými studiemi byly mutace BRCA 1/2 zachyceny u všech subtypů – tedy serózního a high-grade serózního, endometroidního i světlobuněčného ovariálního karcinomu. Nemocné by neměly být diskriminovány ani kvůli věku. Prof. Gourley demonstroval, že

navzdory obecnému přesvědčení, že Ca ovarií s mutací BRCA 1/2 je záležitostí především mladších žen, z dosud provedených studií vyplývá, že plná čtvrtina jich může být starších 60 let. Dobrým vodítkem podle něj není ani rodinná anamnéza. Ve Skotsku došlo v r. 2012 ke změně kritérií testování nemocných s diagnózou ovariálního karcinomu – zatímco předtím byly testovány jen ty s vysokou mírou hereditární zátěže, nově se vyšetření provádí u všech pacientek. Vyšlo najevo, že 50 % nemocných s high-grade ovariálním karcinomem, u nichž byla potvrzena mutace BRCA 1/2, by se v minulosti do testování vůbec nezařadilo kvůli nízké hodnotě tzv. manchesterského skóre užívaného pro výpočet pravděpodobnosti záchytu testované mutace. KDY TESTOVAT?

„To je velmi kontroverzní otázka,“ uvedl prof. Gourley. „Časné testování má vysokou prognostickou hodnotu, dává návod pro výběr léčby první linie a nabízí i šanci na vstup do klinických studií s inhibitory PARP v první linii. Tyto potřeby pozdní testování nenaplní vůbec, anebo – v otázce prognózy – jen málo. Naopak časné i pozdní testování pomohou s volbou léčby inhibitory PARP po selhání předchozí linie a identifikují familiární riziko pro příbuzné osoby – časné testování samozřejmě dříve a úplněji než to pozdní. Ovšem co je to ‚časně‘, to záleží na řadě dalších faktorů, včetně ekonomických, zatímco ‚pozdně‘ závisí na vývoji onemocnění,“ zrekapituloval prof. Gourley. CO LEŽÍ ZA HORIZONTEM TESTOVÁNÍ BRCA 1/2?

Mutace BRCA 1 a 2 – vrozené nebo získané – nejsou jedinými defekty v genech homologní rekombinace. Prof. Gourley připomněl i další, např. metylace BRCA 1 či amplifikace EMSY. „Otázkou zůstává, kam až máme v testování zajít,“ zamyslel se. „Germinální a somatické mutace BRCA 1/2 jsou dnes standardem. Vyšetření celého panelu genů homologní rekombinace, sekvenování exonů či celogenomová analýza jsou možné, záleží na tom, kolik peněz máte k dispozici. Další metody jako např. analýza poškození genomu metylací či expresí zatím vyžadují další validaci. A dobrat se jednou komplexní proteomické analýzy bude stát hodně úsilí,“ uvedl prof. Gourley.

Na závěr shrnul, že: identifikace mutací BRCA 1/2 jako biomarkeru u ovariálního karcinomu znamená významný průlom v managementu onemocnění, testování BRCA 1/2 by mělo být dostupné všem pacientkám s nemucinózním ovariálním karcinomem, je nezbytné zmapovat komplexní genetické profily co nejširšího spektra případů ovariálních karcinomů, aby bylo možno – vedle mutačního stavu BRCA 1/2 – identifikovat vliv i dalších mutací na citlivost k léčbě a na její výsledky. Dosud nenaplněné potřeby léčby ovariálního karcinomu

Prof. Nicoletta Colombová z Università degli Studi di Milano-Bicocca, Itálie, připomněla, co vše medicína pacientkám s ovariálním karcinomem ještě dluží: „Stále se jedná o největšího zabijáka mezi gynekologickými malignitami. První linie léčby prakticky dvacet let nedoznala změny. Bez ohledu na vysokou míru léčebných odpovědí většina pacientek relabuje, více linií chemoterapie sice prodlužuje celkové přežití, ale mortalita neklesá, naše dostupná léčba bohužel není kurativní. A co víc – v terapii ovariálního karcinomu oproti jiným malignitám koncept precizní medicíny zatím zaostává.“ Podle dat z USA přinesly poslední tři dekády pouze dvouleté prodloužení mediánu celkového přežití nemocných s ovariálním karcinomem. Zlepšení jde na vrub především výsledkům léčby vyšších linií po relapsu, jak zdůraznila prof. Colombová. „Ovariální karcinomy jsme zvyklí klinicky klasifikovat podle jejich citlivosti k léčbě na bázi platiny, hodnocení je založeno na délce intervalu bez nutnosti léčby – do 3 měsíců se jedná o onemocnění refrakterní, do 6 měsíců rezistentní, od 6 do 12 měsíců částečně senzitivní, od 6 do 24 měsíců senzitivní k platině. Všichni víme, že to není klasifikace dokonalá, při rozhodování o léčbě po relapsu se dnes doporučuje posuzovat celkem sedm domén – vedle již zmíněné senzitivity k platině také mutační stav BRCA 1/2, předchozí léčbu inhibitory angiogeneze či inhibitory PARP, symptomatologii s ohledem na potřebu rychlé léčebné odpovědi, toxicitu léčby v závislosti na počtu předchozích linií, histologii tumoru a samozřejmě preference samotné pacientky a její očekávání,“ zrekapitulovala prof. Colombová. Jaké jsou realistické cíle léčby rekurentního ovariálního karcinomu podle konsenzu přija-

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Mám rakovinu vaječníku.

OTESTUJTE MĚ na BRCAm.

ZAČNĚTE MĚ LÉČIT přípravkem Lynparza (olaparib).

Lynparza, jako udržovací léčba, prokázala významné prodloužení PFS (11,2 vs. 4,3 měs.; HR = 0,18; 95 % IS 0,10–0,31; P < 0,00001) u pacientek s relabujícím karcinomem vaječníku s BRCA mutací citlivým na léčbu platinou.1 Otestujte každou svou pacientku s karcinomem vaječníku* na přítomnost mutace BRCA a najděte tu, která bude mít užitek z léčby přípravkem Lynparza. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU LYNPARZA®

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., U Trezorky 921/2, 158 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, fax: +420 227 204 748, na www.astrazeneca.cz nebo na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/. Registrovaná ochranná známka LYNPARZA je majetkem AstraZeneca plc. © AstraZeneca 2016 * high-grade serózní epiteliální nádor vaječníku, vejcovodu, nebo primárně peritoneální Literatura: 1. Ledermann J et al. Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer: a preplanned retrospective analysis of outcomes by BRCA status in a randomised phase 2 trial. The Lancet Oncology [online]. 2014, vol. 15, issue 8, s. 852–861 [cit. 2015-04-03]. DOI: 10.1016/s1470-2045(14)70228-1.

PLYN0033CZ042016

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje olaparibum 50 mg. Terapeutické indikace: Přípravek Lynparza je indikován v monoterapii k udržovací léčbě dospělých pacientek s relabujícím high grade serózním epiteliálním nádorem vaječníku, vejcovodu, nebo primárně peritoneálním s mutací BRCA (zárodečnou a/nebo somatickou) citlivým na léčbu platinou, u nichž došlo k relapsu a které odpovídají (úplně nebo částečně) na chemoterapii založenou na platině. Dávkování a způsob podání: Přítomnost mutace genu (buď zárodečná nebo v nádoru) náchylnosti k rakovině prsu (BRCA) musí být u pacientky potvrzena před zahájením léčby přípravkem Lynparza. Doporučená dávka přípravku Lynparza je 400 mg (osm tobolek) dvakrát denně, což odpovídá celkové denní dávce 800 mg. Léčba má být zahájena nejpozději 8 týdnů po podání poslední dávky režimu s deriváty platiny. V případě výskytu nežádoucích účinků, jako je nauzea, zvracení, průjem nebo anémie, může být léčba přerušena a lze zvážit snížení dávkování. Doporučuje se snížit dávkování na 200 mg 2× denně. Pokud je potřeba výsledné dávkování ještě snížit, může být zváženo snížení na 100 mg 2x denně. Souběžné podávání silných a středně silných inhibitorů CYP2A se nedoporučuje a má se uvažovat o alternativních látkách. Pokud musí být silné a středně silné inhibitory CYP3A podávány souběžně, doporučená snížená dávka olaparibu je 150 mg dvakrát denně se silným inhibitorem CYP3A nebo 200 mg dvakrát denně se středně silným inhibitorem CYP3A. Přípravek Lynparza je určen k perorálnímu podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Kojení v průběhu léčby a 1 měsíc po podání poslední dávky. Zvláštní upozornění: Hematologická toxicita: Pokud se rozvine těžká hematologická toxicita nebo potřeba krevní transfuze, léčba přípravkem Lynparza má být přerušena a mělo by být provedeno odpovídající hematologické vyšetření. Myelodysplastický syndrom/akutní myeloidní leukémie (MDS/AML): Pokud je v průběhu léčby přípravkem Lynparza potvrzen rozvoj MDS a/nebo AML, pacientka má být odpovídajícím způsobem léčena. Léčba přípravkem Lynparza má být přerušena v případě, že je doporučeno nasadit další protinádorovou léčbu. Přípravek Lynparza se nemá podávat v kombinaci s jinou protinádorovou léčbou. Pneumonitida: Pokud se u pacientek objeví nové nebo se zhorší stávající respirační příznaky, jako například dušnost, kašel a horečka, nebo se objeví abnormality na radiologických snímcích, léčba přípravkem Lynparza má být přerušena a pacientka by měla být okamžitě vyšetřena. Pokud je pneumonitida potvrzena, léčba přípravkem Lynparza má být přerušena a pacientka má být odpovídajícím způsobem léčena. Embryofetální toxicita: Vzhledem k mechanizmu účinku (inhibice PARP), může olaparib podávaný těhotným ženám způsobit poškození plodu. Interakce: Souběžné podávání olaparibu se silnými a středně silnými inhibitory CYP3A se nedoporučuje. Pokud se silné nebo středně silné inhibitory CYP3A musí podávat souběžně, dávka olaparibu se má snížit. Souběžné podávání olaparibu se silnými induktory CYP3A se nedoporučuje. V případě, že pacientka užívající olaparib má být léčena silným induktorem CYP3A, předepisující lékař si má být vědom, že účinnost olaparibu může být zásadně snížena. V případě, že pacientka, která užívá olaparib, má být léčena inhibitory P-gp, je třeba pečlivě monitorovat nežádoucí účinky olaparibu a doporučuje se korigovat tyto nežádoucí účinky snížením dávky. Těhotenství a kojení: Přípravek Lynparza se nesmí podávat v průběhu těhotenství a ženám ve fertilním věku, které nepoužívají spolehlivou antikoncepci v průběhu léčby a dále ještě 1 měsíc po podání poslední dávky přípravku Lynparza. Vzhledem k tomu, že nelze vyloučit snížení expozice substrátů pro CYP3A olaparibem cestou enzymové indukce, může být účinnost hormonální antikoncepce snížena při souběžném užívání olaparibu. Proto je třeba zvážit dodatečnou nehormonální metodu antikoncepce a pravidelné provádění těhotenských testů v průběhu léčby. Přípravek Lynparza je kontraindikován v průběhu kojení a ještě 1 měsíc po podání poslední dávky. Nežádoucí účinky: Monoterapie olaparibem byla provázena nežádoucími účinky nejčastěji mírné nebo střední závažnosti, které ve většině případů nevedly k nutnosti přerušit léčbu. Nejčastěji pozorovanými nežádoucími účinky v klinických studiích u pacientek užívajících monoterapii olaparibem ( 10 %) byly nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, únava, bolesti hlavy, poruchy chuti, snížená chuť k jídlu, závratě, anémie, neutropenie, lymfopenie, zvýšení středního objemu erytrocytů a zvýšený kreatinin. Zvláštní populace: Přípravek Lynparza může být podáván pacientkám s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu > 50 ml/min), ale o použití u pacientek se středně těžkou (clearance kreatininu < 50 ml/min) nebo těžkou poruchou funkce (clearance kreatininu < 30 ml/min) jsou omezené údaje. Použití přípravku Lynparza u pacientek s poruchou funkce jater (hladina sérového bilirubinu > 1,5krát vyšší než horní hranice normálních hodnot) není doporučeno. Populační analýza dostupných dat neodhalila žádné údaje, že by hmotnost pacientky ovlivňovala plazmatické koncentrace olaparibu, a neprokázala vztah mezi plazmatickými koncentracemi olaparibu a věkem pacientky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Balení přípravku: Plastová HDPE lahvička s dětským bezpečnostním uzávěrem obsahující 112 tvrdých tobolek. Balení obsahuje 448 tobolek (4 lahvičky po 112 tobolkách). Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko. Registrační číslo: EU/1/14/959/001. Datum revize textu SPC: 31. 3. 2016. Referenční číslo dokumentu: 31032016API

12 Kongresová review

tého v průběhu 5th International Ovarian Cancer Consensus Conference 2015? „Prodloužení doby přežití bez progrese onemocnění je v klinických studiích akceptovatelným primárním endpointem pouze tehdy, pokud je podpořeno dalšími cíli – samo o sobě vypovídající není,“ ocitovala prof. Colombová. „Proto v kohortách s očekávaným mediánem doby celkového přežití delším než 12 měsíců – tato doba je významně ovlivněna následnou terapií – je doba PFS v kombinaci s časem do druhé následné terapie nebo smrti a s výsledky udávanými samotnou pacientkou preferovaným cílem.“ V kohortě s očekávaným mediánem doby celkového přežití 12 měsíců nebo kratším je preferovaným cílem jeho prodloužení. Doba PFS pouze tehdy, je-li podpořena výsledky udávanými pacientkou nebo dobou do definitivního zhoršení stavu. Znáte přání svých (nevyléčitelných) pacientek?

Prof. Colombová citovala dále výsledky průzkumu (Oskay-Özcelik et al, Journal of Clinical Oncology 2013) věnovaného přáním samotných nemocných s rekurentním ovariálním karcinomem, podle nichž: 35 % si přeje, aby se nevrátily symptomy spojené s tumorem, 28 % očekává od léčby kompletní uzdravení bez jakýchkoli dalších komplikací, 24 % touží žít déle, než je pravděpodobné, 6 % si přeje méně bolestivý průběh onemocnění. Bezmála třetina nemocných tedy podle daného průzkumu, bohužel, očekává nemožné, protože vyléčení jejich onemocnění z velké části není možné (viz schéma). Více než třetina má však realistické přání, jež se shoduje i s cíli ošetřujících lékařů – minimalizaci symptomů, které zásadně ovlivňují denní aktivity pacientek stejně jako jejich psychický a emoční stav. Prof. Colombová citovala z průzkumu, v němž významně více nemocných s rekurentním karcinomem ovarií oproti těm s nerelabujícím onemocněním uvádělo např. nižší schopnost věnovat se činnostem podle svého přání (64,7 vs. 14 %), omezení pracovních a volnočasových aktivit (71,6 vs. 21,1 %) nebo neschopnost soustředit se na práci i domácnost (66,4 vs. 26,3 %). „Co z toho vyplývá pro klinickou praxi? Při zvažování možností léčby rekurentního onemocnění by mělo být oddálení dalších relapsů a s nimi spojené potřeby akutní léčby společným cílem pacientek i jejich lékařů. Zároveň pokud není akutní léčba nezbytná, udržovací terapie je tou správnou cestou, jak nemocným dopřát co nejdelší období bez symptomů i bez nežádoucích účinků a toxicity,“ uvedla prof. Colombová. Úkoly pro udržovací léčbu

Pacientky s rekurentním ovariálním karcinomem stráví po poslední chemoterapii v průměru jen 3–5 měsíců do doby, kdy vyžadují další. Jaká by měla pro ně být ideální udržovací terapie? Nad tím se v závěru sympozia zamyslel předsedající prof. Jonathan Ledermann z Uni-

AM Review 23 2016

Zdroj: prezentace prof. Colombové

Cíle léčby rekurentního ovariálního karcinomu Léčebné cíle:

Rezistentní (0–6 měsíců)

Částečně senzitivní (6–12 měsíců)

Senzitivní (> 12 měsíců)

úleva od symptomů (odpověď) stabilní onemocnění oddálení progrese prodloužení přežití vyléčení...

Výsledky první operace

versity College Hospital Medical School, University of London, Velká Británie: „Základním požadavkem je, aby byla dobře tolerována bez kumulace toxicity, měla snadný, nejlépe perorální způsob podávání a umožnila co nejvíce prodloužit dobu strávenou mezi chemoterapiemi v co možná nejlepší kvalitě života.“ ANTIANGIOGENNÍ TERAPIE NEPŘESVĚDČILA...

Legitimním cílem po relapsu onemocnění je podle prof. Ledermanna např. angiogeneze. Bohužel, výsledky ze studií s přidáním bevacizumabu, monoklonální protilátky proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru, k chemoterapii má podle jeho slov jen chabé výsledky: ve studii OCEANS (karboplatina/gemcitabin v léčbě karcinomu senzitivního k platině) medián PFS 12,4 měsíce s přidáním bevacizumabu vs. 8,4 měsíce bez něj a medián OS 33,4 vs. 33,7 měsíce, ve studii GOG 213 (karboplatina/paklitaxel v léčbě karcinomu senzitivního k platině) medián PFS 13,8 měsíce s přidáním bevacizumabu vs. 10,4 měsíce bez něj a medián OS 42,4 vs. 37,3 měsíce. ... CO DOKÁŽE INHIBICE PARP?

Do multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované klinické studie fáze II pojmenované prostě Studie 19 byly zařazeny nemocné s high-grade serózním ovariálním karcinomem senzitivním k platině po předchozích ≥ 2 liniích chemoterapie založené na platině, přičemž na té poslední musela být zaznamenána stabilní odpověď. Osm týdnů po ukončení této poslední chemoterapie byly pacientky randomizovány k perorálnímu podávání olaparibu 400 mg dvakrát denně, nebo k placebu, a to až do progrese nebo do neakceptovatelné toxicity léčby. Primárním cílem bylo prodloužení doby PFS – v celé studované populaci činil medián 8,4 měsíce s olaparibem vs. 4,8 měsíce s placebem, HR 0,35, p < 0,001. Mutační stav BRCA 1/2 byl zjištěn u 96 % pacientek z kohorty s olaparibem a u 95 % z kontrolní skupiny. Následná analýza účinnosti olaparibu v ovlivnění primárního cíle podle přítomnosti či absence mutace prokázala, že z udržovací léčby oproti placebu významně více profitovaly nemocné s mutací BRCA 1/2

... dosud ne

(medián doby PFS 11,2 vs. 4,3 měsíce, HR 0,18, p < 0,0001) než bez ní (medián doby PFS 7,4 vs. 5,5 měsíce, HR 0,54, p = 0,0075). NĚKTERÉ NEMOCNÉ S OLAPARIBEM ŽIJÍ I PO 6 LETECH

Prof. Ledermann citoval i data, která letos představil již v průběhu výročního vědeckého zasedání ASCO v Chicagu. Jednalo se aktualizovanou analýzu doby celkového přežití nemocných ze Studie 19. V celé studované populaci vedlo podávání olaparibu v porovnání s placebem k 27% snížení rizika úmrtí (p = 0,02483), medián OS 29,8 vs. 27,8 měsíce, data jsou prozatím zralá ze 77 %. V subpopulaci pacientek s potvrzenou mutací BRCA 1/2 bylo riziko úmrtí sníženo o 38 % (p = 0,02480), medián OS 34,9 vs. 30,2 měsíce (70% zralost dat). „Ukazuje se, že část pacientek z léčby olaparibem profituje dlouhodobě, bez ohledu na mutační stav BRCA 1/2,“ konstatoval prof. Ledermann, podle jehož sdělení v mediánu 5,9 roku od zahájení léčby stále žije a užívá olaparib 15 pacientek (11 %) ze Studie 19. Přitom 8 z nich jsou nosičky mutace genu BRCA 1/2 (15 % z dané subpopulace) a 7 z nich je bez identifikované mutace (12 % z dané subpopulace). Budoucnost inhibitorů PARP v kombinacích

Prof. Ledermann na závěr naznačil další možnosti udržovací léčby založené na inhibici PARP. Liu et al. publikovali v Lancet v r. 2014 výsledky přidání monoklonální protilátky proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru cediranibu k olaparibu, medián doby PFS dosáhl 17,7 měsíce ve prospěch kombinace oproti 9 měsícům s olaparibem samotným, HR 0,42, p = 0,005. Zkoušejí se i další kombinace – olaparib + bevacizumab nebo placebo v 1. linii léčby (studie PAOLA1), olaparib + cediranib oproti chemoterapii na bázi platiny (studie NCI-CTEP-NRG-GYN 004) či cediranib + olaparib nebo placebo v udržovací léčbě (studie ICON 9). Stranou pozornosti výzkumníků nestojí ani teoreticky velmi slibná možnost kombinace olaparibu s inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce, konkrétně s antiPD-L1 blokátorem durvalumabem. JAK

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ESMO 2016

Novinky o neuroendokrinních tumorech Podle Dr. Garcii Carbonerové, specialistky na nádory neuroendokrinního charakteru z Hospital Universitario 12 de Octubre ve španělském Madridu, nejsou neuroendokrinní tumory (NET) dnes již zdaleka tak vzácné, jak bývaly. Jejich incidence se v současné době pohybuje okolo 6,98 případu/100 000 obyvatel/rok a zvyšuje se rychleji než incidence jakýchkoli jiných maligních onemocnění.

Neuroendokrinní tumory mají své specifické vlastnosti. Jedná se zpravidla o pomalu rostoucí nádory, které se mohou projevovat karcinoidovým syndromem či mohou být po mnoho let zcela asymptomatické. Před projevením prvních symptomů již často zakládají vzdálené metastázy. Symptomy NET, například průjmy, mohou napodobovat běžná onemocnění, a tyto nádory jsou proto často diagnostikovány až v pozdních stadiích. Prognózu pacientů s NET ovlivňuje řada faktorů, mezi něž patří primární lokalizace nádoru, jeho grading, stupeň diferenciace a stadium choroby včetně přítomnosti vzdálených metastáz. Z hlediska lokalizace primárního nádoru vychází nejpříznivěji nádory rekta a apendixu, jejichž 15leté přežití je vyšší než 60 %. Základy současného gradingového systému NET Světové zdravotnické organizace z roku 2010 jsou postaveny na hodnocení míry proliferace tumoru. Nádory grade 1 mají Ki-67 index pod 2 %, grade 2 mezi 3–20 % a nádory grade 3 nad 20 %. Všechny jsou maligní a se vzrůstající grade roste míra agresivity nádoru. Prognóza pokročilých NET se zlepšuje

Je velmi zajímavé pozorovat, že prognóza pokročilých stadií NET se v posledních 30 letech zlepšuje. Výsledky léčby lokalizované formy onemocnění se podle analýz významně nezměnily a zůstaly obecně příznivé – zejména v porovnání s prognózou adenokarcinomů na stejných místech. Pacienti s pokročilou formou NET diagnostikovaní po roce 1987 však měli o 21 měsíců delší přežití v porovnání s pacienty diagnostikovanými dříve (18 a 39 měsíců, p < 0,001). „Tento posun může mít mnoho vysvětlení, například včasnou diagnostiku pokročilých stadií onemocnění, kvalitní systémovou léčbu, která dokáže kontrolovat rychlost růstu těchto nádorů, či objevení prvních analog somatostatinu v 80. letech minulého století, která prognózu NET také významně posunula,“ vysvětlila Dr. Carbonerová. Při diagnostice a léčbě NET je třeba mít na mysli vzrůstající incidenci těchto nádorů a nutnost aktivně na ně pamatovat – většina NET je stále diagnostikována až ve stadiu pokročilého onemocnění. Panuje předpoklad, že včasná léčba je zásadní pro další zlepšení prognózy nemocných s NET. Zatímco lokalizované formy NET mají obecně dobrou prognózu a metodou volby zůstává chirurgická extrakce nádoru, jakmile onemocnění dosáhne stadia s neresekovatelnými metastázami, stává se prakticky nevyléčitelným. V posledních letech se však délka přežití

pacientů s pokročilými formami NET díky pokrokům medicíny a možností farmakoterapie významně prodloužila. Analoga somatostatinu v léčbě NET

V polovině 80. let minulého století byla uvedena na trh somatostatinová analoga (SSA) a v 90. letech byla registrována v indikaci symptomatické léčby karcinoidového syndromu. Do klinické praxe se dostal somatostatinový analog oktreotid. „Onkologové dlouhou dobu nevěřili v antiproliferativní účinek somatostatinu. Z toho důvodu byla navržena první placebem kontrolovaná studie PROMID, která zkoumala vliv oktreotidu na růst nádoru u pacientů s metastatickým neuroendokrinním nádorem jejuna, ilea a proximálního kolon a jako první prokázala antiproliferativní efekt analog somatostatinu,“ uvedla Dr. Marianne Pavelová z Charité-Universitätsmedizin Berlin, SRN. Jaké mechanismy působení stojí za antiproliferativními účinky SSA? Přímé účinky spočívají v navázání na somatostatinový receptor nádorových buněk, v následné inhibici růstu a buněčného cyklu a v navození apoptózy. Nepřímé mechanismy fungují díky inhibici angiogeneze, imunomodulaci a blokádě uvolňování růstových faktorů a trofických hormonů somatostatinem. Studie CLARINET: méně progresí, pomalejší růst tumoru

Studie CLARINET s lanreotidem, která následovala po studii PROMID, byla prováděna na mnohem větší populaci pacientů – ve studii PROMID bylo randomizováno pouze 85 pacientů, zatímco studie CLARINET jich zahrnula celkem 204, z toho 101 na aktivní léčbě lanreotidem. Kromě nádorů trávicího traktu navíc hodnotila i pankreatické neuroendokrinní nádory. Studie PROMID obsahovala funkční i nefunkční NET, zatímco studie CLARINET se omezila na nádory nefunkční. Primárním cílem studie CLARINET byla doba přežití bez progrese. U skupiny léčené lanreotidem bylo po 24 měsících trvání studie 65 % pacientů bez progrese, zatímco v placebové skupině (se strategií „watch and wait“, tedy sledovat a čekat) to bylo pouhých 33 %. V otevřeném prodloužení studie CLARINET došlo k posunutí mediánu přežití bez progrese na léčbě lanreotidem na 32,8 měsíce. U pacientů, kteří byli v původní studii v placebové větvi a následně zahájili léčbu lanreotidem, byl medián přežití bez progrese onemocnění jen 14 měsíců. Post-hoc analýza studie CLARINET se soustředila na stanovení parametru rychlosti růstu

tumoru a jeho vztah ke klinickému hodnocení efektivity terapie. Po 12 týdnech léčby lanreotidem došlo k významnému snížení rychlosti růstu tumoru a toto snížení se udrželo v celém dalším průběhu studie. V placebové větvi se rychlost růstu tumoru nijak nezměnila. „Je to nový způsob, jak se dívat na efektivitu působení léku, a domnívám se, že by tuto informaci klinici měli považovat za hodnotnou,“ řekla Dr. Pavelová. Analoga somatostatinu v současných guidelines

Jak se staví k užití somatostatinových analog v léčbě intestinálních neuroendokrinních tumorů doporučení European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS)? Jednoznačná indikace je u nádorů prezentujících se karcinoidovým syndromem. U asymptomatických nefunkčních střevních tumorů G1 je užití oktreotidu či lanreotidu alternativou ke strategii watch and wait v 1. linii léčby či v případě progrese i v 2. linii. U symptomatických či progredujících nefunkčních tumorů G2 jsou analoga somatostatinu rovněž součástí 1. linie léčby, nejedná-li se o negativní nádory bez exprese somatostatinových receptorů. U pankreatických NET je na základě evidence doporučen lanreotid (oktreotid) v 1. linii léčby s alternativou strategie watch and wait či v 2. linii při další progresi choroby. „Guidelines jsou založeny z převážné části na vědeckých důkazech. Sledujeme nejen design relevantních studií, ale také populace, které do nich byly zahrnuty, pro co nejpřesnější specifikaci pacientů, kteří budou z léčby SSA profitovat,“ uzavřela Dr. Pavelová. SSA přímo i nepřímo ovlivňují proliferační schopnost neuroendokrinních tumorů. Lanreotid zabraňuje progresi tumoru u pacientů se stabilním onemocněním a zpomaluje růst nádoru u pacientů s progresivní formou nemoci. Lanreotid má prokázanou efektivitu u NET G1 a G2 (až do 10 % Ki-67) nejen střevních, ale také pankreatického původu. Posouzení efektivity léčby je výhodné doplnit zhodnocením rychlosti růstu tumoru. Současné studie zkoumají možné rozšíření použití lanreotidu i u dalších skupin pacientů. Má strategie watch and wait ještě stále opodstatnění? ANO, JE ČAS ČEKAT

Při porovnávání dvou terapeutických přístupů k léčbě NET je třeba se dívat nejen na celkové přežití pacientů, ale také na bezpečnost. „Právě proto jsem přesvědčen, že pro část pacien-

14 Kongresová review

tů s NET je watch and wait stále potencionálně přínosná strategie přístupu,“ uvedl Dr. Michel Ducreux z francouzského Gustave Roussy Cancer Campus, Paříž. Co lze říci o celkovém přežití pacientů na léčbě NET analogy somatostatinu? Ze studie PROMID vyplynulo, že mezi pacienty léčenými analogy somatostatinu a pacienty s watch and wait přístupem nebyl prokázán rozdíl v celkovém přežití. Studie CLARINET nalezla určitý rozdíl mezi celkovým přežitím a přežitím bez progrese. Doba celkového přežití v případě aktivní léčby a přístupu watch and wait se ale ani v ní nelišila, rozdíl však byl v přežití bez progrese onemocnění, kde při strategii watch and wait bylo po 24 měsících trvání studie pouze 33 % pacientů bez progrese, zatímco na aktivní léčbě lanreotidem neprogredovalo 65 % nemocných. Strategie watch and wait má podle Dr. Ducreuxe jednu zásadní výhodu, a tou je naprostá absence nežádoucích účinků. Stále ovšem zůstává kontroverzí, zda by měla být zahájena léčba analogy somatostatinu ihned po diagnóze, či až po zjištění spontánního růstu tumoru, když dochází k prokazatelné progresi onemocnění. NE, NENÍ NAČ ČEKAT

„Podle mého názoru watch and wait je jistě možnost přístupu k NET. Neměla by to však být možnost první. Zvolíme-li tuto strategii, je vhodné ptát se, na co konkrétně u pacienta čekáme? V klinické evidenci nalézáme řadu validních důvodů, proč s léčbou nečekat,“ oponoval v dalším průběhu sympozia Dr. Jaume Capdevila z barcelonské Vall d´Hebron University Hospital, Španělsko. Jedním z oněch faktorů je stav pacienta. V klinické onkologii platí obecné pravidlo, že nemocní, kteří jsou symptomatičtí, mají horší výsledky. Podle Dr. Capdevily je dokonce možné, že symptomatičtí pacienti mají i horší odpověď na léčbu. Se symptomy souvisí i bezpečnost terapeutické strategie. „Zvolíme-li watch and wait přístup u symptomatického pacienta, nežádoucím účinkem naší léčby může být bo-

AM Review 23 2016

lest. A tím pacientovi rozhodně neulevíme ani nepomůžeme,“ upozornil Dr. Capdevila. Dalším faktorem je stav choroby. Ačkoli například 96 % pacientů ve studii CLARINET bylo podle kritérií RECIST ve stabilní fázi choroby před zahájením studie, jejich onemocnění progredovalo v průměru o 4 % rychlosti růstu tumoru za měsíc. I když většina pacientů měla být stabilních, analýzy rychlosti růstu tumoru odhalily, že ve skutečnosti jejich národové onemocnění dále postupovalo. Pro včasné zahájení léčby u pacientů s NET hovoří i riziko zkrácení doby přežití bez progrese u těch, kteří se během strategie watch and wait zhoršují. Časná léčba naopak dobu přežití bez progrese prodlužuje. I u pacientů se stabilní chorobou lze odhalit tichý růst tumoru díky zhodnocení tumor growth rate. Léčba lanreotidem ATG 120 mg má antiproliferativní účinky, nezávisle na primárním místě tumoru či grade (G1 nebo G2). Jak můžeme zlepšit kontrolu karcinoidního syndromu?

U každého pátého pacienta s NET se objeví karcinoidový syndrom. U nemocných s metastatickým NET tenkého střeva vyvine tento syndrom až 35 % pacientů. „Pro neuroendokrinní nádory, zejména intestinální lokalizace, byl dřív používán termín karcinoidy, známý již od roku 1907 od německého patologa Obendorfera, který je poprvé popsal. Dnes se terminologie již změnila, avšak nezměnil se úzký vztah těchto nádorů ke karcinoidovému syndromu,“ uvedl prof. Juan Valle z The Christie Clinic, Velká Británie. WHO v roce 2000 rozdělila NET na G1 (Ki-67 2 % a nižší), G2 (Ki-67 3–20 %) a G3 (Ki-67 více než 20 %). Karcinoidový syndrom má mnoho symptomů. Téměř 100 % pacientů má flushing a 80 % trpí průjmem. Časté jsou i křeče a postižení myokardu, které má zhruba polovina nemocných. Dále se objevuje bronchospasmus, respirační komplikace zahrnující pískání, kašel a dušnost. Nebezpečné je postižení srdce hrozící při karcinoidním syndromu. Poškození srdce vzni-

ká následkem fibrózy endokardu, nejvíce v oblasti pravého srdce. Snížení serotoninové nálože je klíčem ke snížení rizika poškození chlopní. Pokud hladina cirkulujícího serotoninu zůstává vysoká i po eventuální transplantaci nové chlopně, ve více než 40 % je destruována i ona. „Proto bychom měli snížit hladinu serotoninu. Měli bychom tím zabránit poškození srdečních chlopní. Dnešní léčebné přístupy v tom však zatím příliš důsledné nejsou,“ poznamenal prof. Valle. Léčba analogy somatostatinu zlepšuje kvalitu života

Symptomy karcinoidového syndromu významně ovlivňují kvalitu života pacientů s NET. Širokospektrý dotazník předložený 663 pacientům odhalil, že pacienti s karcinoidovými nádory měli významně sníženou kvalitu života oproti běžné populaci, zejména měli-li zároveň přítomný karcinoidový syndrom (v 65 % případů). Kvalita života, zejména fyzické a sociální fungování, prudce klesala s počtem epizod vyprazdňování za den. „Problematické průjmy přímo ovlivňují každodenní život našich pacientů,“ poznamenal prof. Valle. V observační studii SYMNET s pacienty s NET tumory a anamnézou průjmů bylo 76 % účastníků po > 3 měsících léčby lanreotidem zcela nebo téměř úplně spokojeno s kontrolou průjmů, téměř 3/4 pacientů byly také spokojeny s medikamentózní kontrolou flushingu. Víme tedy, že léčba 1. linie pozitivně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Hlavní mediátor karcinoidového syndromu je serotonin a somatostatinová analoga dokáží ovlivnit jeho hladinu – blokují produkci 5-HT. Dokáží tak efektivně karcinoidový syndrom kontrolovat, a léky jako lanreotid jsou proto v guidelines postaveny v 1. linii léčby serotoninového syndromu. Ovlivnění hladiny serotoninu má příznivý vliv na kvalitu života symptomatických pacientů. Inhibice syntézy serotoninu se ukazuje jako slibný cíl léčby pacientů, u nichž standardní léčba karcinoidového syndromu nestačí. KIP

INZERCE

Lékaři a sestry společně proti zhoubným nádorům Záštitu nad kolokviem převzaly:

Univerzita Karlova | Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP Česká onkologická společnost ČLS JEP Neuroonkologická sekce ČOS ČLS JEP 3. lékařská fakulta UK

25. – 27.. leden 20177

Claarion Congress s Hoteel Prague *****

Předběžný program kolokvia PragueONCO 2017: Středa 25. 1. 2017 | slavnostní zahájení, karcinom pankreatu, POST ASCO GI 2017 Čtvrtek 26. 1. 2017 | state of the art, onkogynekologie, karcinom prsu, nádory gastrointestinálního traktu Pátek 27. 1. 2017 | nádory genitourinárního traktu, karcinom plic, melanom, nádory hlavy a krku

Paralelní sekce: neuroonkologická, paliativní, posterová, sesterská Pro rok 2017 rozšiřujeme nabídku aktivní účasti na kolokviu o možnost vystoupení na paralelních sympoziích věnovaných uvedeným tématům. Přihlášky je možné podávat do 30. 11. 2016 na webových stránkách www.PragueONCO.cz. Vzdělávací akce bude zařazena do systému celoživotního vzdělávání lékařských a nelékařských pracovníků a účast na ní bude ohodnocena kredity.

Pořadatel a organizátor kolokvia: We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 778 476 475 e-mail: info@wemakemedia.cz / www.PragueONCO.cz

ONCO17 - inzerce AM - 190x70.indd 1

Diamantový partner

Generální partner

31. 10. 2016 13:11:45

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

DRŽTE PROGRESI NA UZDĚ PRVNÍ A JEDINÝ SSA* SCHVÁLENÝ K LÉČBĚ NET** PAN KRE ATU A STŘEDNÍHO STŘEVA

Somatuline® Autogel® 120 mg je nově indikován k léčbě gastroenteropankreatických neuroendokrinních nádorů (GEP-NETs) stupně 1 a podskupiny stupně 2 (index Ki67 do 10 %) středního střeva, pankreatu nebo s neznámou lokalizací, u kterých byl vyloučen původ v zadním střevě, u dospělých pacientů s inoperabilním lokálně pokročilým nebo metastatickým onemocněním.1 * Somatostatinový analog; ** neuroendokrinních tumorů 1. Somatuline® Autogel® SPC. Datum poslední revize textu: 27. 2. 2015 Zkrácená informace o přípravku: Název přípravku: Somatuline Autogel 60 mg, 90 mg, 120 mg. Kvalitativní a kvantitativní složení: Lanreotidum 60 mg, 90 mg, 120 mg (jako lanreotidi acetas). Každá předplněná stříkačka obsahuje supernasycený roztok lanreotid acetátu, odpovídající 0,246 mg baze lanreotidu/mg roztoku, který zajišťuje podání dávky 60 mg, 90 mg nebo 120 mg lanreotidu. Terapeutické indikace: Dlouhodobá léčba pacientů s akromegalií,kde hladiny GH a/nebo IGF-1 zůstávají abnormální po chirurgické léčbě a/nebo radioterapii a u pacientů, pro které není chirurgická léčba a/nebo radioterapie možností volby. Úleva od příznaků spojených s akromegalií. Léčba symptomů spojených s neuroendokrinními tumory. *Léčba gastroenteropankreatických neuroendokrinních nádorů (GEP-NETs) stupně 1 a podskupiny stupně 2 (index Ki67 až do 10%) středního střeva, pankreatu nebo s neznámou lokalizací, u kterých byl vyloučen původ v zadním střevě, u dospělých pacientů s inoperabilním lokálně pokročilým nebo metastatickým onemocněním. Dávkování a způsob podání: 60 mg, 90 mg nebo 120 mg každých 28 dnů formou hluboké subkutánní injekce do hýždí. U pacientů léčených pro akromegalii nebo symptomy související s neuroendokrinními tumory, může být podán buď pacientem, nebo poučenou osobou. V případě samoinjekce by měla být injekce podána do horní zevní části stehna. Kontraindikace: Přecitlivělost na somatostatin nebo příbuzné peptidy nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Lanreotid může snižovat motilitu žlučníku a vést ke vzniku žlučových kamenů. Pacienti by měli být pravidelně sledováni. Podle farmakologické studie u zvířat a u lidí může způsobit přechodnou inhibici sekrece inzulínu a glukagonu. Proto se může u diabetiků, léčených přípravkem Somatuline Autogel, objevit hypoglykémie nebo hyperglykémie. Je třeba kontrolovat hladinu glukózy v krvi. U akromegalických pacientů bylo pozorováno mírné snížení funkcí štítné žlázy. U pacientů bez kardiálních problémů může vést lanreotid ke snížení pulsové frekvence. U pacientů trpících na srdeční poruchy před léčbou lanreotidem se může objevit sinusová bradykardie. Pozornosti je třeba, pokud se zahajuje léčba lanreotidem u pacientů s bradykardií. Interakce: Souběžné podání injekce lanreotidu s cyclosporinem může snížit hladinu cyclosporinu v krvi, z toho důvodu je třeba hladinu cyclosporinu v krvi monitorovat. Farmakodynamické vlastnosti: *Randomizovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická, placebem kontrolovaná studie fáze III s fixní dobou trvání 96 týdnů s přípravkem Somatuline Autogel byla provedena u pacientů s gastroenteropankreatickými neuroendokrinními tumory za účelem hodnocení antiproliferativního účinku lanreotidu. Pacienti měli metastatické a/nebo lokálně pokročilé inoperabilní onemocnění s histologicky potvrzeným dobře nebo středně dobře diferencovaným tumorem primárně lokalizovaným v pankreatu (44,6 % pacientů), středním střevě (35,8 %), zadním střevě (6,9 %) nebo jiné/neznámé primární lokalizace (12,7 %). Primárním cílem bylo přežití bez progrese (PFS) měřeno buď jako doba do progrese dle RECIST 1.0 nebo doba do úmrtí během 96 týdnů od prvního podání léčby. Analýza PFS využila nezávislého centrálně hodnoceného radiologického hodnocení progrese. Lanreotid, ve srovnání s placebem, významně prodloužil přežití bez progrese (medián nebyl dosažen vs. medián 18,0 měsíců; p < 0,001 podle stratifikovaného log-rank testu; poměrem rizik progrese nebo úmrtí 0,47 s 95% intervalem spolehlivosti [confidence interval, CI] 0,30–0,73. Příznivý účinek lanreotidu na snížení rizika progrese nebo úmrtí byl konzistentní bez ohledu na lokalizaci primárního nádoru, nálož tumoru v játrech, předchozí chemoterapii, počáteční Ki67, stupeň tumoru nebo dalších předem specifikovaných vlastnostech. V otevřené studii byl Somatuline Autogel 120 mg podáván každých 28 dní po dobu 48 týdnů 90-ti dosud neléčeným akromegalickým pacientům s diagnostikovaným hypofyzárním makroadenomem. Pacienti, u kterých se v průběhu trvání studie očekávala potřeba operace hypofýzy nebo radioterapie, byli vyloučeni. Zatímco počet pacientů, kteří dosáhli požadovaných hodnot, nedosáhl statistické významnosti, u 56/89 pacientů (63%–95% CI:52%–73%) bylo v týdnu 48 pozorováno klinicky významné zmenšení objemu tumoru o ≥ 20%. Zmenšení o méně než 20% bylo získáno u 24/89 pacientů (27%) a zvětšení objemu tumoru bylo pozorováno u 9/89 pacientů (10%). V týdnu 48 bylo průměrné procentuální zmenšení objemu tumoru 26,8 %. Při počátečním vyšetření byly hladiny růstového hormonu ≤ 2,5 µg/l u 13 (14,4%) pacientů a hladiny IGF-1 byly v normálním rozsahu u 1 (1,1%) pacienta. V týdnu 48 byly hladiny růstového hormonu pod 2,5 µg/l u 77,8% pacientů a hladiny IGF-1 byly normalizovány u 50 %. Normalizované hladiny IGF-1 se současnou hladinou růstového hormonu pod 2,5 µg/l byly pozorovány u 43,5 % pacientů. Většina pacientů hlásila zřetelnou úlevu od symptomů akromegalie jako je bolest hlavy (38,7%), únava (56,5%), nadměrné pocení (66,1%), artralgie (59,7%) a otoky měkkých tkání (66,1%). Snížení objemu tumoru stejně jako hladin růstového hormonu a IGF-1 bylo pozorováno od 12. až do 48. týdne. *Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: průjem, řídká stolice, bolest břicha, cholelitiáza. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě 2°C–8°C (v chladničce) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Nemrazit. Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Registrační číslo: 56/002/03-C, 56/003/03-C, 56/004/03-C. Datum registrace/prodloužení registrace: 8. 1. 2003/23. 9. 2009. Datum poslední revize textu: 27. 2. 2015. *Prosím, všimněte si změny textu SPC.

Ipsen Pharma o.s., Olbrachtova 2006/9, 140 00 Praha 4, tel.: 242 481 821, fax: 242 481 828, e-mail: info@ipsen.cz, www.ipsen.cz

SOM/2/12/2015

Ke dni tisku je síla 120 mg částečně hrazena zdravotní pojišťovnou s výjimkou indikace: Léčba gastroenteropankreatických neuroendokrinních nádorů (GEP-NETs), síla 60 mg plně hrazena zdravotní pojišťovnou dle podmínek režimu A.

16 Kongresová review

AM Review 23 2016

EADV Annual Meeting 2016

28. září – 2. října 2016 Vídeň, Rakousko

Personalizovaná léčba umožňuje vyjít vstříc potřebám psoriatiků Psoriáza coby autoimunitní systémové a komplexní onemocnění zapříčiňuje enormní fyzickou, emocionální a sociální zátěž. Odborníci jsou ovšem přesvědčeni, že značné části této zátěže může být zabráněno. Umožňuje to podle jejich názoru uplatňování koncepce personalizované léčby a používání vhodných nástrojů.

„Na čem nejvíce záleží u pacientů s psoriázou?“ Odpověď na tuto záludnou otázku hledal v úvodu jednoho ze satelitních sympozií podpořených společností AbbVie Dr. Kim Papp z K. Papp Clinical Research a Probity Medical Research Inc, Waterloo, Ontario, Kanada. Pro shrnutí problematičnosti psoriatického onemocnění použil řadu faktů, které ve své Globální zprávě o psoriáze uvádí Světová zdravotnická organizace. „Mnoho lidí věří, že psoriáza je nakažlivá. Provázejí ji poruchy spánku, úzkost, stud, hněv. Má nepredikovatelný průběh symptomů, řadu vnějších spouštěčů a významných komorbidit včetně revmatoidní artritidy, kardiovaskulárních nemocí – prevalence ischemické choroby srdeční u psoriatiků je téměř dvojnásobná –, metabolického syndromu a jeho jednotlivých komponent, jako jsou arteriální hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipidemie či obezita, dále idiopatických střevních zánětů a deprese.“ Připomněl, že pojítkem mezi psoriázou a jejími komorbiditami je systémový zánět. „A co je horší, tatáž zátěž komorbiditami je přítomna u dětských psoriatiků,“ upozornil Dr. Papp s odkazem na publikovaná data (Augustin et al., Br J Dermatol 2010, Acta Derm Venerol 2010). Významný nástroj, jímž lze zabránit velké míře zátěže působené psoriázou, představuje moderní terapie. Dr. Papp připomněl, že nejlepších výsledků léčby psoriázy je dosahováno při zohlednění pohlaví pacienta, jeho věku, profese, anamnézy, manifestace onemocnění, potřeb, u léku účinnosti, vhodné linie nasazení, bezpečnosti, komfortnosti podávání a flexibility dávkování a že současné terapeutické možnosti toto vše umožňují. Vyzdvihl přitom často připomínaný fakt, že zásadní význam má sdílené rozhodování o léčbě, které uskutečňují společně lékař a pacient. „Nejprve je třeba porozumět tomu, co pacient chce,“ apeloval Dr. Papp. Poté by měly následovat použití hodnoticích nástrojů (např. dermatologického indexu kvality života DLQI), zjišťování celkového zdravotního stavu, diskuse s pacientem o možných strategiích léčby a jejich přednostech i rizicích, výběr terapie a určení cíle léčby. „Pak lze očekávat, že léčba bude mít potřebnou hodnotu a že přinese úspěch,“ konstatoval Dr. Papp. Psoriáza je systémové onemocnění – co to znamená pro pacienty?

Psoriáza patří mezi onemocnění, jejichž léčba musí být celoživotní. Jak vlastně personali-

zace terapie psoriázy ovlivňuje pacienta z hlediska obvyklých komorbidit a životního stylu? To nastínil prof. Diamant Thaçi z Universität zu Lübeck, SRN. Nejprve ujistil, že pochopení patogeneze psoriázy se stále zlepšuje. Dnes se už ví, že se jedná o autoimunitní onemocnění způsobené aktivací T lymfocytů a následnou hyperproliferací keratinocytů. Klíčovou roli mají dendritické buňky, které po aktivaci mimo jiné produkují interleukiny IL-12 a IL-23, což vyvolává aktivaci T lymfocytů a jejich diferenciaci na Th1 a Th17. Ty uvolňují mediátory, mj. interleukiny 17A, 17F a 22, tumor nekrotizující faktor (TNF) či interferon gamma, přispívající k cévním změnám a k aktivaci keratinocytů v kůži s tvorbou antimikrobiálních peptidů a prozánětlivých cytokinů (TNFα, interleukinů IL-1 a IL-6) a dalších chemokinů, které působí znovu prozánětlivě. „Psoriáza je tedy mnohem komplexnější, než se myslelo dříve,“ glosoval s narážkou na skutečnost, že v minulosti byla psoriáza považovaná za ryze kožní onemocnění. TNFα je považován za klíčový cytokin zánětu (Nijsten et al., J Invest Dermatol 2009). Jak prof. Thaçi shrnul, stojí za zánětlivými onemocněními zprostředkovanými imunitou, za nemocemi kardiovaskulárními (aterosklerózou, infarktem myokardu), neurologickými (Alzheimerovou nemocí, epilepsií, Parkinsonovou nemocí), psychiatrickými (bipolární poruchou, depresí), onkologickými, metabolickými (obezitou, diabetem 2. typu) či plicními (astmatem, chronickou obstrukční plicní nemocí), za osteoporózou i nealkoholickou steatózou jater. Ze všech těchto důvodů se v léčbě psoriázy a jejích komorbidit osvědčily biologické léky se systémovým účinkem, které dokážou prozánětlivé cytokiny, a zejména TNFα, inhibovat. Výskyt komorbidit u psoriázy ovlivňují geny i výběr léčby

Určitou korelaci ve výskytu psoriázy a idiopatických střevních zánětů (inflammatory bowel diseases, IBD) podle prof. Thaçiho vysvětluje zjištěná genetická příbuznost, tedy částečná shoda v lokalizaci genů zodpovědných za vznik IBD a psoriázy. Psoriáza se ukazuje také jako možný rizikový faktor pro rozvoj kalcifikace koronárních tepen (Ludwig et al., Brit J Dermatol 2007) a vzhle-

dem k tomu, že pro psoriázu je typický výsev nových psoriatických lézí v místě traumatizace (Köbnerův fenomén), uvažuje se podle slov prof. Thaçiho i nad tím, že může zvyšovat riziko infarktu myokardu. Komorbidity psoriázy potenciálně ovlivňuje také zvolená léčba psoriázy. Prof. Thaçi konkretizoval, že u psoriatických pacientů byla zjištěna o 59 % vyšší prevalence a o 27 % vyšší incidence diabetu, a dále se odvolal na publikovanou práci (Hugh et al., J Am Acad Dermatol 2014), která se vztahem mezi konkrétní léčbou psoriázy a výskytem komorbidit tohoto onemocnění zabývá podrobněji. Z ní vyplývá, že: fototerapie nemá žádný závažný kardiovaskulární (KV) dopad a může snižovat koncentrace prozánětlivých cytokinů; acitretin zvyšuje sérové koncentrace lipidů a triglyceridů, ale nebylo prokázáno, že by zvyšoval KV riziko; cyklosporin A zvyšuje krevní tlak, sérové koncentrace triglyceridů a celkového cholesterolu; methotrexát je spojen se sníženým rizikem KV morbidity a mortality; data pro inhibitory TNFα naznačují celkovou redukci KV příhod; většina údajů vyplývajících z krátkodobého podávání inhibitoru IL-12/IL-23 ustekinumabu nenaznačila žádný efekt na hlavní nežádoucí kardiovaskulární příhody, prof. Thaçi ovšem doplnil, že v tomto případě někteří experti i přesto zůstávají znepokojeni. KV riziko a možnost jeho ovlivnění jsou u každého onemocnění a jeho léčby velmi důležité. Psoriáza patří mezi diagnózy, u nichž je KV riziko zvýšené. Dobrou zprávou proto byl již poznatek, že inhibitory TNF signifikantně snižují riziko infarktu myokardu v porovnání s topickou léčbou. Prof. Thaçi upozornil na studii (Wu et al., prezentováno v průběhu AAD 2014), která na populaci více než 17 700 psoriatiků prokázala signifikantně nižší riziko závažných KV příhod mezi uživateli inhibitorů TNF (n = 9148) než ve skupině uživatelů methotrexátu (n = 8581; ve 12. měsíci HR 0,58) a doložila, že délka antiTNF léčby má vliv na dlouhodobé riziko závažných KV příhod – během celé doby sledování, jejíž medián činil 23 měsíců, platilo, že každých dalších 6 měsíců kumulativní expozice inhibitorům TNF bylo spojeno se sig-

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nifikantním, 12procentním snížením rizika závažné KV příhody. Adalimumab – co je nového?

Indikovat inhibitory TNF bylo donedávna možné až v případě, že selhaly jiné formy systémové terapie nebo když pacient jinou léčbu netoleroval. V červnu letošního roku ale Evropská komise schválila posun adalimumabu (Humira, AbbVie) jako prvního ze skupiny inhibitorů TNF do první linie léčby dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou chronickou ložiskovou psoriázou, kteří jsou kandidáty pro systémovou léčbu. Prof. Thaçi upozornil, že v rámci odborného programu letošního evropského dermatovenerologického kongresu ve Vídni byla prezentována práce (Elewski et al., EADV 2016), která prokázala účinnost adalimumabu u nehtové psoriázy, tedy jedné z těžkých forem psoriatického onemocnění. Autoři do své randomizované studie zařadili 62 pacientů s nehtovou psoriázou a současně s psoriatickou artritidou (PsA), z nich 32 dostávalo placebo (PBO) a 30 adalimumab (ADA), a 155 pacientů s nehtovou psoriázou bez PsA, z nich 76 dostávalo PBO a 79 ADA. Zjistili, že: celkové hodnoty mNAPSI (modifikovaný index skóre závažnosti nehtové psoriázy, modified nail psoriasis severity score index) 75 dosáhlo: – z pacientů s PsA: 61,5 % uživatelů ADA vs. 0,5 % osob užívajících PBO; – z pacientů bez PsA: 40,9 % uživatelů ADA vs. 4,6 % osob užívajících PBO; PGA (celkové hodnocení lékařem, physician global assessment) 0 nebo 1 se zlepšením o ≥ 2 stupně dosáhlo: – z pacientů s PsA: 59,3 % uživatelů ADA vs. 4,4 % osob užívajících PBO; – z pacientů s PsA: 44,9 % uživatelů ADA vs. 7,9 % osob užívajících PBO; střední změna DLQI byla následující: – u pacientů s PsA: –8,9 u uživatelů ADA vs. –0,7 u osob užívajících PBO; – u pacientů bez PsA: –6,6 u uživatelů ADA vs. –2,2 u osob užívajících PBO. Prof. Thaçi upozornil, že adalimumab se osvědčuje i při psoriáze u dětí. Jako důkaz připojil obrazovou kazuistiku své 6leté pacientky a doplnil, že v březnu 2015 byla u dívky zjištěna hodnota PASI (index závažnosti a plochy zasažené psoriázou, Psoriasis Area and Severity Index) 16,8, v květnu byla hospitalizována, byl nasazen isotretinoid 10 mg/d, ovšem PASI se opět zvýšilo, s hodnotou PASI 27,6 byla znovu hospitalizována. V červenci 2015 byl nasazen adalimumab 20 mg subkutánně. V srpnu 2015 již bylo naměřeno PASI 5,5, v září 2015 PASI 2,4 a v říjnu 2015 PASI 1,4. O bezpečnosti a účinnosti podávání adalimumabu u pediatrických pacientů již existují i dlouhodobá data (Papp et al., EADV 2015, FC02.04). Studie fáze III, kterou prof. Thaçi přiblížil, měla 4 studijní období: dětští psoriatici byli nejprve randomizováni do tří ramen (1 : 1 : 1) do 16týdenní dvojitě za-

slepené části (fáze A), v níž užívali buď methotrexát (MTX; n = 37), nebo ADA 0,8 mg/kg (n = 39), nebo ADA 0,4 mg/kg (n = 38); poté následovalo 36týdenní období bez léčby (fáze B) a po ní 16týdenní dvojitě zaslepené období opětovné léčby (fáze C), na niž navazoval 52týdenní follow-up (fáze D). Hodnocena byla dlouhodobá bezpečnost a účinnost ADA. Cílové PASI ≥ 75, tj. alespoň 75procentní zlepšení PASI, bylo zjištěno u signifikantně vyššího počtu dětí užívajících adalimumab, a to jak v 16. týdnu, tj. na konci fáze A (57,9 % uživatelů ADA 0,8 mg/kg, 43,6 % uživatelů ADA 0,4 mg/kg, 32,4 % uživatelů MTX), tak i na konci follow-upu, tj. fáze D (86,1 % uživatelů ADA 0,8 mg/kg, 72,2 % uživatelů ADA 0,4 mg/kg, 47,2 % uživatelů MTX). Konzultační program PsoPlus – model pro maximální efektivitu léčby psoriázy

Výhody moderní léčby prokázané v klinických studiích je třeba také co nejvíce zužitkovat v klinické praxi. Možnou podobu nástrojů, které jsou schopny tento úkol lékaři usnadnit a napomáhají šití dermatologické péče s dlouhodobými cíli na míru individuálnímu pacientovi v každodenní klinické praxi, představila prof. Jo Lambertová z Universitair Ziekenhuis Gent, Belgie. „Máme k dispozici několik guidelines, které nás navigují a díky nimž zůstáváme stále v obraze. Probíhá rychlá evoluce v používání nových léčivých přípravků, a dokonce v nových indikacích. Vstupujeme do éry medicíny ,soustředěné na pacienta‘. Jakým způsobem můžeme s touto (r)evolucí zacházet, abychom se chovali pragmaticky?“ předestřela auditoriu k zamyšlení prof. Lambertová. Apelovala na standardizaci práce, která podle ní pomáhá odstranit plýtvání ve zdravotnictví. „Pomáhá totiž snížit složitost a variace vaší práce kolem pacienta. Pokud nechcete investovat do stabilizace a rozvíjet dobré standardy a rozhodnete se zahájit zlepšování bez nich, nebude existovat žádná reference umožňující identifikaci plýtvání, vaše úsilí o zlepšení bude nerovnoměrné, krátkodobé a neudržitelné,“ varovala.

„Standardizace pomáhá snížit složitost a variace práce kolem pacienta. Bez ní bude vaše úsilí o zlepšení nerovnoměrné, krátkodobé a neudržitelné.“

Prof. Jo Lambertová, Universitair Ziekenhuis Gent, Belgie

Model, jak by to přece jenom mohlo fungovat, představuje konzultační formát PsoPlus, který se podařilo aplikovat na jejím pracovišti (DeCoster E et al., J Dermatolog Treat 2016). „Aby dermatolog zvolil optimální léčbu, musí mít detailní přehled o pacientově anamnéze a životním stylu. Šlo nám o získání přehledu o různých aspektech, které jsou důležité při klinickém dermatologickém posuzování pacientů s psoriázou, s důrazem na význam multidisciplinárního a integrovaného klinického přístupu,“ vysvětlila. Jak upřesnila, autoři shromáždili informace o léčbě psoriázy a vyvinuli model zahrnující všechny aspekty související se zdravím, které mohou mít jakýkoli vztah k psoriáze. Podrobně se zaměřili na demografii, osobní i rodinnou anamnézu, historii léčby a účinky léků, ale i vakcinaci nebo kardiovaskulární profil. Doporučení léčby byla aktualizována v souladu s literaturou založenou na důkazech. „Tento seznam také zdůrazňuje význam dohledu nad užíváním léků, řádného sledování pacienta a jeho odesílání ke specialistům a úlohu dermatologa při posuzování aspektů souvisejících se zdravím psoriatiků,“ uvedla. „Náš komplexní přehled lze použít jako kontrolní seznam konzultací ohledně správné klinické praxe při péči o pacienta s psoriázou a jako pomoc při rozhodování o léčbě.“ S vytvořeným obsáhlým kontrolním seznamem se pak pracuje jako s dotazníkem, jehož část může pacient vyplnit během čekání v čekárně. Po vstupu do ordinace by pacient měl jít nejprve k sestře a ta by na základě jeho informací měla vyplnit body týkající se podrobné osobní i rodinné anamnézy, historie užívání léků a také podrobností o současném stavu onemocnění; ještě u sestry by měla proběhnout kontrola životního stylu (např. převážení). Tím vším je zajištěno, že dermatolog má v okamžiku, kdy k němu pacient vstoupí, obsáhlou informaci zkompletovanou sestrou a připojí poslední část – otázky týkající se klinického vyšetření. Dosavadní výsledky (po 18 měsících) u celkového počtu 123 pacientů zapojených do programu PsoPlus vypadají následovně: Vývoj onemocnění ovlivňuje anamnéza i rozhodnutí v otázce léčby. Závažnost onemocnění (PASI) během sledování poklesla, podobně se zlepšila celková kvalita života (DLQI). Nejčastěji užívaným terapeutickým režimem v minulosti i v současnosti byla topická léčba (93,8/99,2 %), následovala fototerapie (59,2/64,2 %) a konvenční systémová terapie (55,7/48,8 %). Po první návštěvě v rámci programu PsoPlus byla léčba adjustována u 46 % pacientů, například došlo k optimalizaci současné terapie. Předepisování biologik v populaci účastníků PsoPlus se zvýšilo 4,5násobně, naproti tomu u pacientů, kteří se programu neúčastní, se zvýšilo 1,8násobně. „Konzultační program, jako je PsoPlus, usnadňuje výběr léčby, stimuluje pečlivé sledování a zajišťuje i případné včasné odeslání pacienta k dalším specialistům,“ shrnula na závěr prof. Lambertová. ESR

18 Kongresová review

AM Review 23 2016

EADV Annual Meeting 2016

Co přinesl čas pacientům s hidradenitis suppurativa? Akné inversa, Verneuilova choroba, ektopické akné, pyoderma fistulans significa nebo Fox Den disease – to vše jsou názvy pro jedinou nemoc, hidradenitis suppurativa (HS). Jde o extrémně nepříjemné a bolestivé kožní onemocnění, jež má na život pacientů devastující vliv. Závažné otázky o této chronické chorobě a nových možnostech její léčby si položili a částečně i zodpověděli účastníci satelitního sympozia společnosti AbbVie.

„Množství studií o hidradenitis suppurativa zatím není příliš vysoké, ale situace se postupně zlepšuje. Ukazuje to rostoucí množství odborné literatury, která je o HS vydávána. Významný nárůst začal v letech 2008–2009, od té doby se počet studií téměř ztrojnásobil,“ upozornil prof. Gregor Jemec z Københavns Universitet, Dánsko. Od roku 1839, kdy byla hidradenitis suppurativa poprvé popsána, se pohled na onemocnění značně měnil. Podle prof. Briana Kirbyho z University College Dublin v Irsku nejprve dominovala ekrinní etiologie, ale sto let po objevení HS převážil názor, že jde o infekci apokrynních žláz. Ten se udržel až do 50. let minulého století, kdy bylo zjištěno, že apokrynní žlázy jsou postiženy zánětlivými změnami až sekundárně. V současné době jsou odborníci přesvědčeni, že pro vznik a rozvoj HS je podstatou folikulární okluze.

ny, mikroflóra a obranyschopnost organismu. „Jde o zánětlivou infekční chorobu, proto diverzita, skladba a funkce mikrobů ovlivňují vznik i rozvoj onemocnění. Proto můžeme k léčbě HS využít antibiotika, stejně jako k léčbě Crohnovy choroby,“ uvedl prof. Jemec. Poukázal zároveň na metaanalýzu 15 studií zahrnujících přes 1400 pacientů s Crohnovou chorobou, která neprokázala významný rozdíl v účinnosti mezi pacienty léčenými antibiotiky (ciprofloxacinem) a pacienty léčenými placebem. Ciprofloxacin ovšem přinesl značné klinické zlepšení u pacientů s perinatálními fistulami. Podobných studií zatím není mnoho, ale obecně ukázaly, že někteří nemocní mají z léčby antibiotiky benefit, jiní nikoli. Jedním z úkolů tak je identifikovat pacienty s HS, pro které má léčba antibiotiky smysl.

Abscesy, jizvy a nevratné poškození

„Přesná patogeneze HS není známá. Ovšem je spojena s genetickou predispozicí a životním stylem zahrnujícím kouření a obezitu, zřejmá je role hormonální imbalance a frikce, tedy tření v postižené části dermis. V rámci patogeneze je velmi důležitá i dysregulace imunitního systému,“ vysvětlil prof. Kirby. Mnoho studií podle něj ukazuje, že zhruba 40 % pacientů má HS v rodinné anamnéze. Jde o autosomálně dominantní typ dědičnosti se 100% penetrací, nemocí tak mohou trpět sourozenci, prarodiče, rodiče i jejich děti. V minulosti se objevily případy velkých rodin, v nichž měly diagnostikovánu HS desítky členů. Jako příčina byla identifikována inaktivační mutace v genu NCSTN, jedné z podjednotek γ-sekretázy, který štěpí intramembránové substráty, hlavně amyloidový nekurzorový protein (APP) a inzulinový receptor Notch. „Studie na zvířatech ukazují, že γ-sekretáza a nedostatek receptoru Notch1 ovlivňují folikulární okluzi ve spojení s rozvojem choroby. V tomto ohledu musí být ještě uděláno mnoho práce a zjištěny genetické markery, které způsobují vznik této choroby. HS navíc může být spojena s mutací dalších genových podjednotek γ-sekretázy PSEN1 a PSENEN,“ poukázal prof. Kirby. Kromě genetiky je další zásadní oblastí zájmu imunologie, protože HS je vnímána jako onemocnění asociované s deregulací imunitního systému. Podobnost s Crohnovou chorobou a s pyoderma gangrenosum zvyšuje zájem rovněž o zkoumání dalších onemocnění tohoto typu včetně HS. V jedné studii z roku 2001 bylo

Hidradenitis suppurativa je recidivující zánětlivé kožní onemocnění, které může mít střídavá období zvýšené a snížené aktivity s velmi nepříjemným a bolestivým průběhem. Projevuje se výskytem rekurentních abscesů a hnisavých lézí, zánětlivých nodulů, secernujících píštělí, kribriformním zjizvením a chronickým hnisáním. Při folikulární okluzi dojde k dilataci distální pilosebaceózní jednotky a vytváření abscesu, následně k jeho protržení a extruzi korneocytů, keratinu, kožního mazu a bakterií do dermis. Začnou se vytvářet sinusové trakty a zjizvení, které často končí nezvratným poškozením kožní tkáně. „HS má podle Hurleyho klasifikace tři stadia – v prvním se obvykle objevuje jeden nebo více abscesů bez jizev a sinusových traktů, ve druhém jeden či několik široce rozevřených rekurentních abscesů s jizvami a formacemi sinusových traktů. V posledním, třetím stadiu, se vyskytují mnohonásobně propojené trakty a abscesy v celé zasažené oblasti s výrazným zjizvením a sinusovými trakty,“ popsal prof. Kirby. HS sdílí některé podobnosti s dalšími chronickými zánětlivými chorobami, třeba s Crohnovou nemocí. Právě na příkladu více prozkoumané Crohnovy choroby lze podle prof. Jemce zjistit některé zásadní charakteristiky – například to, že chronické zánětlivé choroby ovlivňují externí i interní mikrobiální faktory. Z těch externích to jsou hlavně hygienické podmínky, dieta či farmaceutika, z interních především ge-

Genetická predispozice a dysfunkce imunity

například jako průvodní jev pozorováno zlepšení u pacientů s HS, kteří byli léčeni inhibitorem TNFα, došlo u nich mj. ke zvýšení produkce cytokinů a influxu imunitních buněk. Cytokiny jako terapeutické cíle

Neustále stoupající zájem o zkoumání chronických zánětlivých onemocnění zahrnujících také HS se projevuje v nárůstu počtu studií, z nichž některé během sympozia prezentoval prof. Kirby. Jedna z nich se zaměřila na projevy cytokinů a zánětlivých markerů v periferní krvi a biopsii vzorků kůže u pacientů s HS. Hodnoceny byly rovněž další faktory jako BMI a BD, historie kouření a stávající medikace, doba trvání a stadium HS. Vzorky byly získány od 15 pacientů s HS ve věku 24–64 let a 10 kontrolních osob. Studie zjistila, že v séru od pacientů s HS je významně zvýšena hladina protizánětlivého interleukinu IL-10. Stimulované vzorky PBMC pacientů s HS produkují signifikantně více IL-10 a IL-17 než ve zdravé kontrolní skupině, ale téměř žádný IFN-γ. HS je spojena se systémovým zánětem a zvýšenou sérovou koncentrací vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu (hsCRP). V biopsii vzorků zasažené kůže pacientů se v porovnání s kontrolními vzorky projevuje i vysoká úroveň faktorů IL-10, IL-17, IL-1β a TNFα. „Úroveň cytokinů detekovaná v lézích HS je dokonce vyšší než u pacientů s psoriázou. U IL-1β je to 31 pg/ml u HS oproti 4 pg/ml u psoriázy, u TNFα je to pak 5 pg/ml oproti 1 pg/ml. „Jako klíčové cytokiny, na něž cílí léčba HS, se tak jeví IL-10, IL-17, IL-1β a TNFα, jejichž ovlivnění může být pravděpodobně prospěšné při regulaci imunitního systému a léčbě HS,“ informoval prof. Kirby. Riziko vzniku a rozvoje chronického zánětu dermis zvyšuje kombinace genetických predispozic a špatného životního stylu s dalšími faktory. Za velmi závažné rizikové faktory je považováno kouření (OR 12,55) a obezita (OR 4,42). Zajímavé jsou také údaje o hormonálních vlivech, například že se projevy HS snižují po menopauze či zvyšují při PMS. Hidradenitis suppurativa se navíc často projevuje současně s jinými chorobami – kromě kuřácké závislosti (44,9 %) a obezity (17,3 %) nejčastěji s artropatií (35,5 %) a dyslipidemií (33,9 %), ale poměrně často také s psychiatrickými poruchami (17,7 %), drogovou závislostí (17,2 %), hypertenzí (16,9 %), diabetem mellitem (16,8 %) a některými dalšími nemocemi. Hodnoticí systémy onemocnění hidradenitis suppurativa se průběžně vyvíjejí, nejčastěji

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 19

20 Kongresová review

se využívá systém Sartorius nebo HS Severity Index Score (ve studiích s infliximabem). A také šestistupňový hodnoticí systém PGA, který byl vyvinut pro testy monoklonální protilátky adalimumabu. Jeho použití je jednodušší a zároveň komfortnější pro pacienty i lékaře. Sinusoida cílené biologické terapie

Klíčovou součástí léčby HS je dnes cílená biologická léčba a její využití je podle prezidentky a výkonné ředitelky americké Harvard Medical Faculty Physicians, Boston, USA, prof. Alexy Kimballové velkým krokem pro dermatologa i pacienta. „Pacienti s HS často užívají množství různých léků a hodně z nich má nežádoucí účinky. Proto lidé často hledají zkušeného lékaře, který nasadí agresivní léčbu HS a pomůže dostat nemoc pod lepší kontrolu. A nasazení cílené biologické terapie může být pro pacienty opravdu velký skok oproti původní léčbě,“ vysvětlila. Zdravotní stav některých pacientů s HS je navíc velmi vážný a otevřené rány zvyšují riziko infekce. Díky biologické léčbě klesá riziko infekce a snižuje se také koncentrace zánětlivých markerů. Ovšem HS je choroba, která neprobíhá lineárně, ale spíše po sinusoidě s výkyvy nahoru a dolů k horším a lepším stavům. Tyto výkyvy se projevují také během léčby, ústup nemoci je tak postupný s regresemi a medikace musí být dlouhodobá. Prof. Kimballová proto zdůraznila, že je velmi důležité pacientům stále vysvětlovat, že pokud se jejich stav zhorší, nemají panikařit, protože se to u této choroby běžně stává a příznaky ustupují postupně. Inovativní způsoby biologické léčby HS přitom dosahují zajímavých výsledků. Prof. Kimballová upozornila na výsledky vlastního výzkumu HiSCR (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response), který zahrnoval 132 pacientů, z toho 70,3 % žen. Definován byl status tří typů kritérií poškození dermis: abscesy, zánětlivé noduly a píštěle. Odpověď na léčbu byla stanovena jako minimálně 50% redukce počtu abscesů a nodulů, zároveň nesmělo dojít ke zvýšení jejich počtu oproti výchozímu stavu. Po aplikování léčby adalimumabem proběhlo po 16 týdnech vyhodnocení, které prokázalo významné zlepšení stavu pacientů. „Průměrné skóre HiSCR se pohybovalo na úrovni 50 %, průměr hodnocení bolesti na vizuální analogové škále VAS byl 15,6 a kvality života podle DLQI 5,5, což je velmi dobrý výsledek. A není důvod, proč bychom nemohli dosáhnout úrovně 75 % a vyšší. Doufám, že jednoho dne se dostaneme i na úroveň 90 či 100 %,“ předpověděla prof. Kimballová. Navíc docházelo ke zlepšení také v dalších hodnoticích systémech – kromě stupnice bolesti VAS (–0,33) a DLQI (–0,27) rovněž v HS PGA (–0,61), v Sartoriově skóre (–0,51) nebo na Hurleyově škále (–0,49) i v dalších systémech hodnocení. Pionýři adalimumabové léčby

Prof. Kimballová prezentovala také rozsáhlou a dlouhodobou studii s adalimumabem, která trvala více než 108 týdnů. Šlo o dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou

AM Review 23 2016

studii, v jejímž rámci bylo subjektům podáváno buď 40 mg adalimumabu, nebo placebo. Byla rozdělena do tří fází – první randomizovaná fáze trvala 12 týdnů, poté proběhlo statistické vyhodnocení a následovala druhá fáze, rozdělená do dvou větví se samostatnými sledovanými skupinami Pioneer I a Pioneer II. V první skupině Pioneer I bylo zařazeno celkem 307 subjektů (63,8 % žen a 76,2 % osob bílé pleti). Jejich průměrný věk byl 37 let a váha 98 kg, přes 55 % tvořili kuřáci. Sartoriovo skóre v průměru činilo 149,1 a DLQI 16,2. Druhá skupina Pioneer II zahrnovala 326 osob (67,8 % žen a 83,7 % osob bílé pleti). Průměrný věk činil 35,5 roku a váha 92,9 kg. Sartoriovo skóre bylo 115 a DLQI 14,5. U skupin se vyskytovaly všechny typy poškození od abscesů přes píštěle a zánětlivé noduly po hypertrofické jizvy. Druhá fáze studie trvala 24 týdnů a poté opět proběhla analýza. „V integrované analýze časového průběhu klinických odpovědí více než 600 sledovaných subjektů je zjevné, že mezi oběma sledovanými skupinami byl zaznamenán významný rozdíl – již po 12 týdnech skupina s adalimumabem vykazovala zlepšení o 50,6 %, zatímco kontrolní placebová skupina jen o necelých 27 %,“ popsala prof. Kimballová. Třetí fáze studie byla otevřená a trvala minimálně 60 týdnů. Při pravidelném užívání adalimumabu nejméně po dobu dvou let se podle analýzy projevilo zlepšení u 67, resp. 75 % pacientů skupin Pioneer I a Pioneer II. Studie porovnávala také vliv adalimumabu na výskyt flare fenoménu, přičemž adalimumabová skupina jej zaznamenala v menším procentu případů, a pokud se objevil, trval výrazně kratší dobu (18,9 vs. 32 dní). Po aplikaci adalimumabu došlo u sledovaných skupin v případě flare fenoménu ke zlepšení o 23 %. Také u dalších typů poškození dermis se projevila pozitivní zlepšení – u abscesů o 11,7 %, u zánětlivých nodulů o 22,1 % a u píštělí o 16,2 %. Chirurgie, medikace, nebo kombinace?

Při léčbě HS řeší dermatologové prakticky každý den stejnou otázku: měli bychom pacienta operovat, nebo ne? V rámci sympozia na to interaktivním způsobem poukázali prof. Falk Bechara z Ruhr Universität Bochum, SRN, a prof. Errol Prens z Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Nizozemsko. Přitom právě otázka, zda u konkrétního pacienta zvolit chirurgické, farmakologické řešení, či jejich kombinaci, je podle nich nejdůležitější. Proto je nutné najít efektivní cestu, jak tyto skupiny pacientů rozlišit, a to snadným a rychlým způsobem. Zásadní je, zda má daný pacient nevratné změny kožní tkáně a namístě je chirurgické řešení. Profesor Bechara prozradil, že pro vyhodnocování využívá vlastní systém MIBHS (Mandatory Surgical Indications According to Bechara for Hidradenitis Suppurativa). „Pokud se u pacienta objeví infekce, je vždy nutná medicínská léčba. Pokud má pacient píštěle a sinusové trakty, zvrásněné har-

monikové jizvy či kontraktury jizev, mutilující HS či podezřelý nádorový nález, je většinou vhodný chirurgický zákrok. U většiny pacientů je však nejlepším řešením kombinace obou dvou postupů,“ konstatoval. Za racionální indikátory medicínské léčby v případě mírné či střední HS považuje zánětlivost bez nevratného zničení kožní tkáně, široce rozšířenou HS mimo typická místa výskytu, využití medikace v kombinaci s chirurgií pro léčbu zánětlivých lézí nebo pro zklidnění před chirurgickým zákrokem či jako pomocnou a preventivní léčbu proti rekurenci HS. Na obrazové dokumentaci konkrétních případů společně s profesorem Prensem ukázali, jak různé stavy vyhodnocovat a také jak se dané případy vyvíjely po výběru konkrétního řešení. Podle Prense je výhradně chirurgické řešení HS využíváno zhruba v 10–15 % případů, kdy se u pacienta neobjevují žádné klinické známky zánětu, obvykle jde o malé cysty, neinfekční píštěle a zjizvení či superficiální sinus, indikovaný pro deroofing. Výhradně medicínské řešení HS se využívá také v 10–15 % případů, většinou u široce rozšířených a mnohonásobných zánětlivých lézí. „Nejpočetnější skupina 70–80 % pacientů potřebuje kombinaci obou přístupů – chirurgický výkon v kombinaci s medicínskou léčbou. Objevuje se u nich nevratné poškození kožní tkáně, jako je přítomnost píštělí a sinů, zjizvení nebo funkční poškození, a to se znaky zánětlivosti,“ popsal profesor Prens. Pokrok ve třech zásadních elementech

Cílem všech dosavadních studií a výzkumů je nalézt nejvhodnější diagnostické metody a lékařské hodnoticí systémy, nejúčinnější léčivé látky a nejefektivnější léčebné postupy. Podle prof. Jemce je důležité věnovat pozornost třem zásadním elementům – patofyziologii, metodologii výzkumu a klinické evidenci, které spolu interagují a vzájemně se úzce ovlivňují. A právě tyto oblasti je třeba rozvíjet, protože pokrok v jedné se projeví také v těch ostatních. Rozvoj poznatků o hidradenitis suppurativa a hledání nových možností léčby mají za cíl také expertní organizace, například vědecká společnost European Hidradenitis Suppurativa Foundation (EHSF), která koordinuje snahy vědců z různých zemí a nabízí platformu pro diskusi a výměnu vědeckých poznatků. Nebo nezávislý expertní program HS Alliance, který založila společnost AbbVie. Zaměřuje se na různé oblasti, například monitorování výsledků léčebných cílů (monitoring rozvoje nemoci a klinické odpovědi na léčbu, časového rámce léčby, bolestivosti a hojení poškozené dermis), otázky změny a optimalizování léčby, výběru a dávkování biologických protilátek, integrace medicínských a chirurgických přístupů, léčebné cykly nebo vliv komorbidit. Na řešení čeká mnoho problémů, na odpověď mnoho otázek a každý rok přibývají další. HS je navíc v populaci poměrně poddiagnostikována, prevalence se má pohybovat kolem 1 %, a proto je možné, že se dermatologové budou s hidradenitis suppurativa v ordinacích KAB setkávat stále častěji.

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 21

VYVÁŽENOU LÉČBOU K CÍLI

Perorální léčba dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou1 Reference: 1. SPC přípravku Tecfidera ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TECFIDERA Název přípravku: TECFIDERA 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky. TECFIDERA 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje dimethylis fumaras 120 mg/240 mg. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Tecfidera je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Počáteční dávka je 120 mg dvakrát denně. Po 7 dnech se dávka zvýší na doporučenou dávku 240 mg dvakrát denně. Tecfidera se doporučuje podávat s jídlem. Tobolka nebo její obsah se nesmí drtit, dělit, rozpouštět, cucat ani žvýkat. K perorálnímu podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění: Krevní/laboratorní testy: Doporučuje se provést kontrolu funkce ledvin a jater před zahájením léčby, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců a dle klinické indikace. *U pacientů léčených přípravkem Tecfidera může dojít k rozvoji závažné dlouhotrvající lymfopenie. U pacientů, kteří již před léčbou měli nízký počet bílých krvinek, je nutno postupovat obezřetně. Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně lymfocytů. Po zahájení terapie musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů. U pacientů, kteří mají méně než <0,5x109 lymfocytů/l po dobu delší než 6 měsíců, zvažte přerušení léčby přípravkem Tecfidera. U pacientů, u nichž bude léčba pokračovat i přes přetrvávající počet lymfocytů <0,5x109/l, je třeba zvýšené ostražitosti. U pacientů, kteří mají počet lymfocytů ≥0,5 x 109/l a <0,8 x 109/l po dobu delší než 6 měsíců, zhodno(te poměr přínosů a rizik. Vyšetření pomocí MR: Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MRI (obvykle ne starší než 3 měsíce). V případě klinického podezření na PML je pro diagnostické potřeby třeba okamžitě provést MRI. PML: Případy PML se u pacientů léčených přípravkem Tecfidera a jinými přípravky obsahujícími fumaráty objevily v případě středně závažné až závažné dlouhotrvající lymfopenie. *Při prvních známkách a příznacích naznačujících PML přerušte užívání přípravku Tecfidera a prove(te příslušná diagnostická vyšetření. Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulační terapií: Dopad předchozí imunosupresivní terapie na rozvoj PML u pacientů léčených přípravkem Tecfidera není znám. Závažné poruchy funkce ledvin a jater: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin a jater je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění: U pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním onemocněním je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Zrudnutí (návaly horka): Závažné návaly horka pravděpodobně představují hypersensitivní či anafylaktoidní reakci. V takovém případě by se měla zvážit možnost hospitalizace. Infekce: *Pokud terapie pokračuje při středně závažné až závažné, dlouhotrvající lymfopenii, nelze vyloučit riziko oportunní infekce včetně PML. Pokud dojde k výskytu závažné infekce, měl by lékař zvážit přerušení léčby přípravkem Tecfidera a před obnovením léčby opětovně zvážit možné přínosy a rizika. Pacienti by měli být poučeni, že symptomy infekce je nutno hlásit lékaři. U pacientů se závažnou infekcí by nemělo dojít k obnovení léčby přípravkem Tecfidera, dokud se infekce nevyléčí. Interakce s jinými léčivými přípravky: Tecfidera nebyla hodnocena v kombinaci s protinádorovou či imunosupresivní léčbou, a proto je při souběžném podávání nutno postupovat obezřetně. Živé vakcíny mohou zvýšit riziko klinické infekce a pacientům léčeným přípravkem Tecfidera by měly být podávány ve výjimečných případech. Během léčby přípravkem Tecfidera se nedoporučuje souběžně užívat jiné deriváty kyseliny fumarové. Před souběžným podáváním s přípravkem Tecfidera je nutno zvážit potenciální rizika plynoucí z léčby kyselinou acetylsalicylovou. Souběžná léčba s nefrotoxickými přípravky může u pacientů užívajících přípravek Tecfidera vést ke zvýšení výskytu renálních nežádoucích účinků. Konzumace velkého množství neředěných alkoholických nápojů s obsahem alkoholu více než 30 % může vést ke zvýšené frekvenci gastrointestinálních nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Tecfidera se v těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci, nedoporučuje. Přípravek Tecfidera lze v těhotenství použít pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Tecfidera. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Údaje o účincích přípravku Tecfidera na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Studie účinků přípravku Tecfidera na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Nežádoucí účinky: Velmi časté: zrudnutí (návaly horka), gastrointestinální příhody (průjem, nauzea, bolest v horní části břicha, bolest břicha), ketony naměřené v moči. Časté: gastroenteritida, lymfopenie, leukopenie, pocit pálení, návaly horka, zvracení, dyspepsie, gastritida, gastrointestinální porucha, pruritus, vyrážka, erytém, proteinurie, pocit horka, přítomnost albuminu v moči, zvýšení aspartát-aminotransferázy, zvýšení alanin-aminotransferázy, snížení počtu bílých krvinek. Méně časté: hypersensitivita. Není známo: PML. Předávkování: V případě předávkování se doporučuje zahájit symptomatickou podpůrnou léčbu dle klinické indikace. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Blistry uchovávejte v původní krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 120 mg: 14 tobolek, 240 mg: 56 tobolek; PVC/PE/PVDC-PVC Al blistry. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Ltd, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. č.: EU/1/13/837/001, EU/1/13/837/002. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvláš+ účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu: 08/2016. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz TF-CZ-0087c srpen 2016

22 Kongresová review

AM Review 23 2016

United European Gastroenterology Week 2016

15.–19. října 2016 Vídeň, Rakousko

Neceliakální glutenovou senzitivitu mohou mít na svědomí jiné pšeničné proteiny United European Gastroenterology (UEG) je profesní organizace sdružující více než pět desítek národních odborných společností zabývajících se problematikou onemocnění trávicího traktu. V říjnu se ve Vídni uskutečnil 24. ročník odborné akce UEG Week, který přilákal více než 14 000 účastníků z celého světa.

Pokrok v diagnostice nádorů trávicího traktu se jmenuje HSI

Ve vývoji je nová zobrazovací technika, která by mohla detekovat časné nádorové změ-

ny v trávicím traktu. Hyperspektrální zobrazování (Hyperspektral Imaging – HSI) je kombinací klasické endoskopie a setu kamerových filtrů. Tyto filtry zvyšují počet barev, které mohou být viditelné při endoskopii, a potenciálně tak zlepšují možnost detekce abnormálních buněk na výstelce střeva. Princip nové technologie ve Vídni představila Dr. Sarah Bohndieková z University of Cambridge, Velká Británie, jež patří do vývojového týmu HSI: „Při tradiční endoskopii se používá bílé světlo a kamera umožňuje detekovat obraz vycházející z červeného, zeleného a modrého spektra, stejně jako lidské oko. HSI obohacuje spektrum barev o dalších zhruba padesát. Protože buněčné změny spojené se vznikem nádoru vedou ke změně zabarvení tkání, věříme, že HSI zlepší schopnost detekovat maligní léze.“ Snímky získané při HSI poskytnou informace o fyziologii a chemickém složení tkáně a zkvalitní neinvazivní diagnostiku (nádory, ale také třeba Barettův jícen), mohou pomoci i při chirurgických výkonech s asistencí zobrazovacích metod. Tým Dr. Bohndiekové se na samém začátku potýkal s určitými technickými problémy: nová technologie byla příliš drahá a samotné zařízení velké, což limitovalo širší klinické využití. Dnes je už ale k dispozici malé, výkonné a cenově přijatelné zařízení. „Věříme, že HSI bude snadno a záhy začleněno do standardních endoskopických metod a urychlí diagnostiku časných nádorových změn v trávicím traktu,“ uzavřela Dr. Bohndieková.

Foto: Profimedia

Tým prof. Detlefa Schuppana z Johannes Gutenberg-Universität v Mainzu, Německo, obrátil pozornost ke skupině pšeničných proteinů zvaných ATI (amylase-tripsyn inhibitors), které podle jeho studie nepříznivě ovlivňují chronický zánět u nemocných s roztroušenou sklerózou, astmatem, revmatoidní artritidou, nespecifickými střevními záněty a přispívá rovněž k rozvoji neceliakální glutenové senzitivity. Německá studie ukázala, že konzumace ATI může způsobovat záněty tkání mimo trávicí systém, především v lymfatických uzlinách, slezině, ledvinách nebo mozku. ATI tvoří jen asi čtyři procenta pšeničných proteinů, ale jsou schopny vyvolat silnou imunitní reakci. „Všimli jsme si, že střevní zánět u osob s neceliakální glutenovou senzitivitou je odlišný od zánětu vznikajícího při celiakii, tedy vrozené intoleranci lepku (glutenu). Prokázali jsme, že ATI, kontaminující gluten, aktivují specifické typy imunitních buněk ve střevě a dalších tkáních, a tak zhoršují příznaky preexistujícího zánětlivého onemocnění,“ vysvětlil prof. Schuppan a dodal, že probíhají studie mající za cíl lépe pochopit roli ATI a prokázat účinnost diety bez ATI. Výzkum ATI by podle prof. Schuppana měl také pomoci lépe definovat neceliakální glutenovou senzitivitu, jejíž příčinou pravděpodobně není intolerance glutenu, ačkoli bezlepková dieta vede k vymizení symptomů onemocnění.

Profily střevní mikroflóry jako prediktory odpovědi na dietní léčbu

Takzvaná low-FODMAP dieta je etablovanou léčbou pacientů s dráždivým tračníkem. Ne všichni nemocní však na tuto dietu pozitivně odpovídají. Dr. Sean Bennet z University of Gothenburg, Švédsko, představil na UEG Week studii ukazující, že bakteriální profil získaný ze stolice pacientů se syndromem dráždivého tračníku se liší podle toho, zda pacienti odpovídají na low-FODMAP dietu, nebo ne. Poznatek, že tato dieta mění složení střevní mikroflóry, by mohl být využitelný jako prediktor odpovědi na dietní léčbu. „Tato intervence může být velmi účinná, ale dnes je prakticky nemožné identifikovat osoby, které z ní budou profitovat. Low-FODMAP dieta podle recentních studií významně redukuje symptomatiku u zhruba poloviny osob, které ji vyzkoušejí. Je to ale bohužel náročná dieta, která vyžaduje omezení velké části potravin. I proto je třeba umět co nejlépe posoudit, pro koho by měla skutečný přínos,“ uvedl Dr. Bennet. Připomeňme, že dietní intervence zaujímá první linii léčby pacientů se syndromem dráždivého tračníku. Low-FODMAP dieta (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols) je založena na restrikci určitých karbohydrátů, včetně těch obsažených v pšenici, ječmenu, cibulovinách a luštěninách, na omezení potravin bohatých na volnou fruktózu (většina ovoce) a doslazovaných potravin. Bennetova studie zahrnovala analýzu dat 61 pacientů se středně závažným a závažným syndromem dráždivého tračníku, kteří se účastnili jiné předchozí studie, v níž byli léčeni buď běžnou dietou, nebo low-FODMAP dietou po dobu jednoho měsíce. Vzorky stolice byly odebrány jak před zahájením diety, tak na konci sledování. Bakteriální profil se lišil mezi oběma dietami a také byl rozdílný mezi pacienty odpovídajícími a neodpovídajícími na low-FODMAP dietu. U non-respondérů bylo v době zahájení sledování objeveno více abnormalit ve střevní mikroflóře, což vede vědce k hypotéze, že bude možné použít stanovené bakteriální profily jako prediktory léčebné odpovědi. „Pokud by se tímto způsobem potvrdilo, že konkrétní pacient nebude na dietu odpovídat, bude mu možné včas nabídnout jiné léčebné možnosti a nebude zatěžován náročnou dietou, která mu nepomůže, nebo která naopak ještě zhorší jeho stav,“ myslí si Dr. Bennet. ČIL

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

United European Gastroenterology Week 2016

Převedení na biosimilární infliximab se u stabilních nemocných není třeba obávat

„V souvislosti s biosimilars si v současnosti klademe dvě základní otázky,“ uvedl prof. Kvien své vystoupení. „Hledáme jistotu v tom, zda předepsat biosimilarní infliximab pacientům, kteří teprve s terapií začínají nebo ji mění z medicínských důvodů, což podle mého mínění budí menší kontroverze, ale hlavně zda může být proveden switch u nemocného se stabilním onemocněním léčeným až dosud referenčním lékem. K zodpovězení této druhé, v medicínském prostředí mnohem diskutovanější otázky přispěla i studie NOR-SWITCH.“ Jedná se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii s paralelními kohortami, jejímž cílem bylo zhodnotit efektivitu a bezpečnost převedení, tzv. switche, z referenčního přípravku Remicade na biosimilární přípravek Inflectra oproti setrvání na léčbě přípravkem Remicade u pacientů s revmatoidní artritidou, spondyloartritidou, psoriatickou artritidou, ulcerózní kolitidou, Crohnovou nemocí a chronickou ložiskovou psoriázou. Na studii spolupracovali lékaři z oblasti revmatologie, gastroenterologie a dermatologie ze 40 norských klinických center. „Pro gastroenterology jsou výsledky této studie o to relevantnější, že mezi 482 probandy byly nejvíce zastoupeny idiopatické střevní záněty. Crohnova nemoc byla diagnostikována u 155 a ulcerózní kolitida u 93 zařazených osob,“ zdůraznil prof. Kvien. Kromě jedné ze jmenovaných diagnóz patřily mezi hlavní kritéria pro zařazení do studie věk (> 18 let) a stabilní onemocnění během alespoň 6měsíční léčby referenčním infliximabem. Do studie nebyly zařazovány těhotné a kojící ženy. Ve většině případů se jednalo o pacienty, kteří byli léčeni referenčním infliximabem dlouhodobě (v prvním rameni průměrně 6,7 roku a v druhém 6,9 roku) a před začátkem této léčby neužívali jiné inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru α (78 % nemocných z prvního ramene a 78,3 % z druhého ramene). Po screeningu, při němž bylo potvrzeno, že pacienti jsou skutečně alespoň půl roku na léčbě stabilní, proběhla randomizace v poměru 1 : 1 buď k setrvání na stávající léčbě (n = 241), nebo ke switchi na biosimilární infliximab (n = 241). Po 52 týdnech bylo posouzeno, zda u sledovaných osob došlo ke zhoršení onemocnění, či nikoli. Následovalo dalších 25 týdnů otevřeného sledování. „Primární cílem studie bylo posoudit, zda je léčba biosimilárním přípravkem Inflectra non-inferiorní k léčbě referenčním přípravkem Re-

Foto: AM Review

Na sympoziu společnosti Hospira byly prezentovány dlouho očekávané výsledky studie NOR-SWITCH hodnotící ekvivalenci léčby originálním referenčním (Remicade, MSD) a biosimilárním (Inflectra, Hospira) infliximabem, které představil sám její hlavní řešitel prof. Tore K. Kvien z norské Universitetet i Oslo o několik hodin dříve, než byly prezentovány v odborném programu.

micade s ohledem na zhoršení onemocnění. Jako sekundární endpoint byla stanovena bezpečnost a imunogenicita biosimilárního infliximabu v porovnání s originálem,“ předeslal prof. Kvien. Ekvivalence se prokázala nejen v efektivitě, ale i v bezpečnosti

V potaz byly brány jak obecné ukazatele výsledků léčby (čas od randomizace do zhoršení onemocnění, celkové hodnocení aktivity onemocnění pacientem i lékařem, počet přerušení léčby, případně čas od randomizace do přerušení léčby), tak specifické ukazatele vzhledem k zahrnutým diagnózám – zánět hodnocený podle biochemických parametrů, dále u ulcerózní kolitidy částečné Mayo skóre a dotazník inflammatory bowel diseases questionnaire (IBDQ), u Crohnovy nemoci pak rovněž IBDQ spolu s Harvey-Bradshaw indexem (HBI). Zhoršení onemocnění bylo u pacientů s ulcerózní kolitidou definováno jako zvýšení částečného Mayo skóre o ≥ 3 body a dosažení částečného Mayo skóre ≥ 5 bodů, u Crohnovy nemoci jako zvýšení o ≥ 4 body HBI a dosažení ≥ 7 bodů HBI celkově. „Studie nebyla koncipována tak, aby zhodnotila non-inferioritu léčby pro jednotlivá onemocnění, ale aby zhodnotila non-inferioritu léčby biosimilárním infliximabem oproti originálnímu obecně,“ připomněl prof. Kvien. Pokud pacient nesplnil formální definici zhoršení, ale podle investigátorů i pacientských reportů vykazoval signifikantní zhoršení symptomů, které vedlo k výrazné změně léčby, byl tento stav také označen jako zhoršení, ale byl evidován zvlášť.

„Onemocnění se prokazatelně zhoršilo u 26,2 % pacientů všech zahrnutých diagnóz v prvním rameni a 29,6 % pacientů ve druhém rameni. Rozdíl se pohyboval v rozmezí pro non-inferioritu, studie tedy splnila svůj primární cíl. Ramena se nelišila v obecných ani specifických ukazatelích výsledků léčby, v incidenci protilátek proti léku ani v nejnižších detekovatelných koncentracích léčiva v séru,“ řekl prof. Kvien. Podobnou situaci bylo možné popsat i s ohledem na bezpečnost. Nežádoucí příhody se objevily u 69,7 % nemocných z prvního a u 68,3 % z druhého ramene, závažné příhody se týkaly 10, resp. 8,8 % probandů a ty, které vedly k přerušení léčby, 3,7, resp. 3,3 % pacientů. Na závěr se prof. Kvien zamyslel nad přednostmi i omezeními studie: „Nespornou výhodu spatřuji v randomizovaném designu, podařilo se zajistit komplexní sběr dat od dostatečného počtu pacientů. Navíc studie byla uskutečněna bez napojení na farmaceutický průmysl, byla financována norskou vládou a výsledky byly průběžně monitorovány v rámci zdravotního systému. Studie NOR-SWITCH nám dává nezávislé a jasné důkazy, že pokud pacient přejde během léčby na ekonomicky výhodnější biosimilární lék, není to na úkor účinnosti ani bezpečnosti léčby,“ prohlásil prof. Kvien. Populační pohled na nákladovou efektivitu léčby

Téma nákladové efektivity léčby přiblížil Michael Sobanja, nezávislý konzultant NHS-Alliance z Velké Británie. Zdravotní systémy se podle něj musejí v současnosti vyrovnávat se stále většími

24 Kongresová review

výzvami – populace stárne, pacienti jsou mnohem informovanější a náročnější, prohlubuje se komplexnost zdravotnických intervencí, rostou náklady na léčbu a to vše musí fungovat ve stále obtížnějších finančních podmínkách. V Evropě se s idiopatickými střevními záněty léčí okolo 2,5–3 milionů lidí a jen jejich léčba stojí zdravotní systémy 4,6–5,6 miliardy eur ročně. „Důležité je si uvědomit, že plátci této částky jsou různého druhu, od malých pojišťoven až po vlády jednotlivých zemí. Všechny tyto subjekty ale sdílejí stejný pohled na otázku úspor, a to pohled populační, který se od pohledu individuálního pacienta může radikálně lišit. Zatímco pacientovi záleží na tom, jak léčivo užívá, zda se u něj daří vyvarovat se nežádoucích účinků léčby, zda má možnost žít normální život, zůstat v zaměstnání nebo se do něj vrátit, lékaře zajímají objektivní výsledky léčby a plátci usilují o redukci nákladů systému. Zaměřím se na pohled plátců a vysvětlím, kde v něm lze najít průnik s pohledem pacienta a lékaře,“ předeslal M. Sobanja. Ušetřené náklady v systému se obvykle vypočítávají tak, že se sečtou náklady na kompenzaci oproti původní léčbě s náklady na získání léčiva. Co se týče biosimilárního infliximabu, data je možné čerpat ze tří studií dopadů na rozpočet: Studie Jha et al. (Advanced Therapy 2015) zjišťovala ušetřené kumulativní náklady v pěti evropských zemích a v šesti medicínských oblastech. Výsledná suma se lišila podle výše předpokládané množstevní slevy a pohybovala se od 25,79 do 77,37 milionu eur. Druhá studie (Brodszky et al., European Journal of Health Economics 2014) se zaměřila na úspory v léčbě revmatoidní artritidy v šesti zemích střední a východní Evropy, nevyčíslovala je však přímo, ale v počtu nemocných, kteří by díky úspoře mohli být léčeni navíc. Autoři došli ke zisku 1200–1800 nově léčených jedinců. Závěrem třetí práce, která se tímto tématem zabývala (Araújo et al., Current Rheumatology Reports 2016), bylo pouze obecné tvrzení, že se jedná o významné úspory, jejichž výše se ale velmi proměňuje s charakterem jednotlivých trhů. „Jedná se sice o zajímavé příspěvky k otázce nákladové efektivity léčby biosimilars, ale velkou část plátců zajímají spíše data z reálného světa, která mimo jiné nabízí studie NOR-SWITCH, protože na výslednou úsporu mohou mít vliv i drobné faktory, například počet switchů, způsob switchování či design studie,“ dodal M. Sobanja. Gainsharing – model motivující jednotlivé články systému k úspoře

„Modelem, který se podle mého mínění dobře osvědčil v reálné praxi ve Velké Británii, je takzvaný gainsharing, tedy podílení se na výsledcích,“ pokračoval M. Sobanja. „Jednotlivé články systému tak mohou získat podíl na finanční úspoře vyplývající ze snížení nákladů. Finance se mohou šetřit na vyšší, např. nemocniční úrovni navýšením rozpočtu, ale nižší články systé-

AM Review 23 2016

mu pak nemají tak silnou motivaci šetřit. Jako nejúčinnější se ukázal model gainsharingu na úrovni jednotlivých preskribujících lékařů, kteří mohou ušetřené finance reinvestovat do zlepšení péče o své pacienty, z čehož profituje lékař, pacient a nakonec i plátce,“ prohlásil M. Sobanja. Hlasování mezi účastníky sympozia ohledně rozhodnutí o užití biosimilars s tímto názorem souznělo, téměř polovina (47 %) přítomných by je ponechala v rukou klinických lékařů. „Reálná data, která o užití biosimilars pomalu získáváme, nám dávají jasný signál, že se před námi otevírá nová příležitost, jak léčit více pacientů a optimalizovat jejich výsledky,“ uzavřel M. Sobanja. NOR-SWITCH potvrzuje dosavadní zjištění o biosimilárním infliximabu

Kontext klinických studií k datům ze studie NOR-SWITCH doplnil prof. Stefan Schreiber z Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Německo. „O efektivitě inhibice tumor nekrotizujícího faktoru α nikdo z nás nepochybuje, pomáhá udržet nemoc déle pod kontrolou a oddálit její progresi. Čím dříve ji zahájíme, tím dříve těchto cílů dosáhneme. To vyplývá z výsledků prospektivní studie SONIC, v níž dosáhlo téměř 70 % pacientů s časným onemocněním na kombinaci infliximabu s azathioprinem remise bez steroidů, ačkoli měli v počátku studie zánětlivou zátěž a slizniční léze. Téměř u 50 % týchž pacientů bylo zaznamenáno dokonce slizniční hojení,“ konstatoval prof. Schreiber. Tento ukazatel je o to důležitější, že podle studie Rutgeertse et al. (Gastroenterologie 2002) je absence slizničního hojení spojena v 46 % případů s nutností hospitalizace a v 8 % s chirurgickým zákrokem. „Studie zaměřující se na switchování tedy ve skutečnosti chtějí zjistit, zda můžeme těmto komplikacím předejít u více pacientů a udržet tento stav déle,“ dodal prof. Schreiber. V hledání odpovědi na tuto otázku navázala studie NOR-SWITCH na extenze studií PLANETRA a PLANETAS, jejichž výsledky byly publikovány v roce 2013 v Annals of the Rheumatic Diseases, a na studii Nikiphoroua et al. (Expert Opinion on Biological Therapy 2015). Dílčí zjištění můžeme čerpat také z řady drobnějších studií jednotlivých klinických center a některé studie stále probíhají (např. CONNECT-IBD nebo CT-P13 3,4). V randomizované a dvojitě zaslepené studii PLANETRA byli pacienti s revmatoidní artritidou zahrnuti po 54 týdnech do extenze trvající 48 týdnů, přičemž jedna skupina (n = 158) zůstala na terapii biosimilárním infliximabem 3 mg/kg, druhá (n = 144) switchovala z originálního infliximabu 3 mg/kg na tutéž dávku biosimilar. Cílem studie bylo ověřit dlouhodobou efektivitu a bezpečnost biosimilárního infliximabu a zhodnotit úspěšnost switchování z originálu na biosimilar. Ke zhodnocení léčby byla použita kritéria American College of Rheumatology, 20% zlepšení (ACR20) dosáhlo v 72. týdnu studie 71,7 % nemocných na udržovací léčbě biosimilárním infliximabem a 78,2 % těch, kteří switchovali z originálu na infliximab. Ve 102. týdnu činil poměr 71,7 vs.

71,8 %. Dosažení ACR50, tedy 50% zlepšení, se týkalo zhruba poloviny nemocných (v 72. týdnu 48,7 vs. 47,9 %, ve 102. týdnu 48 vs. 51,4 %). ACR70 dosáhla čtvrtina účastníků (v 72. týdnu 25 vs. 29,6 %, ve 102. týdnu 24,3 vs. 26,1 %). „Jak je tedy patrné, výsledky se mezi oběma rameny nijak výrazně nelišily, proto lze léčbu považovat za srovnatelně efektivní,“ prohlásil prof. Schreiber. Obdobným způsobem byla designována i studie PLANETAS provedená na pacientech s ankylozující spondylitidou (n = 250). Randomizováni byli buď k biosimilárnímu infliximabu 5 mg/kg (n = 106), nebo ke stejné dávce originálního infliximabu (n = 104). Screeningem po hlavní 54týdenní části studie prošlo 88 probandů z první skupiny, kteří zůstali na dosavadní biosimilární léčbě, a 86 nemocných z druhé skupiny, v níž došlo k switchování z originálu na biosimilar ve stejné dávce. V potaz byla tentokrát brána kritéria Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS), jejich hodnoty byly zjišťovány opět v 72. a 102. týdnu. Zlepšení o 20 % (ASAS20) bylo v 72. týdnu zaznamenáno u 70,1 vs. 77,1 % nemocných, ve 102. týdnu u 80,7 vs. 76,9 % probandů. ASAS40 dosáhlo 57,5 vs. 51,8 %, resp. 63,9 vs. 61,6 %. Částečnou remisi podle těchto kritérií se podařilo navodit u 20,7 vs. 19,3 %, resp. 19,3 vs. 23,1 %. Dvakrát byly stanoveny také hodnoty bath ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI) 3,44 vs. 3,49, resp. 3,19 vs. 3,23. „Tím se ve studii PLANETAS prokázala ekvivalence léčby originálním a biosimilárním infliximabem u další z diagnóz,“ okomentoval výsledky studie prof. Schreiber. Spektrum chronických zánětlivých diagnóz bylo ve studii Nikophoroua et al. rozšířeno ještě o psoriatickou artritidu, juvenilní revmatoidní artritidu a chronickou reaktivní artritidu. Celkem 39 takto diagnostikovaných jedinců užívalo před začátkem studie originální infliximab (v kombinaci s methotrexátem), z nějž byli později switchováni na biosimilar. V únavě, v míře bolesti, výsledcích hodnocených podle dotazníku HAQ (health assessment questionnaire) ani v perzistenci na léčbě nebyly identifikovány žádné signifikantní rozdíly ve stavu před léčbou a po ní. Na závěr položil prof. Schreiber otázku do publika: „Myslíte si, že současná úroveň důkazů je dostatečná pro podporu switchování u stabilních pacientů užívajících originální infliximab?“ Rozhodně souhlasilo 32 % přítomných, spíše souhlasilo 21 %, neutrálních bylo 10 %, nesouhlasilo 21 % a silně nesouhlasilo 16 % účastníků sympozia. „Uvedené tři studie vytvořily podhoubí pro studii NOR-SWITCH, kterou je možné označit za zlatý standard studií zabývajících se klinickou a imunologickou ekvivalencí léčby biosimilárním a originálním infliximabem. Je ale třeba dodat, že nám neříká nic, co bychom předtím již nevěděli, jen rozšiřuje náš dosavadní horizont znalostí spojených s užitím biosimilars o další diagnózy a s nimi spojené obecné ukazatele výsledků onemocnění,“ uzavřel prof. Schreiber. TEK

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 25

26 Kongresová review

AM Review 23 2016

United European Gastroenterology Week 2016

Nová alternativa k antiTNF terapii Crohnovy nemoci na obzoru „My gastroenterologové jsme velmi konzervativní, hodnotíme stav pacientů s Crohnovou nemocí podle dosažení klinické remise nebo podle slizničního hojení, ale zapomínáme na to, zda se naši pacienti skutečně dobře cítí, zda je například netrápí extraintestinální manifestace nebo nežádoucí účinky léčby, ačkoli o to by nám mělo jít v klinické praxi především,“ uvedla sympozium společnosti Janssen jeho průvodkyně prof. Séverine Vermeireová z Katholieke Universiteit Leuven, Belgie.

Své tvrzení doložila na multicentrické, randomizované a placebem kontrolované studii SONIC, v níž byla porovnávána účinnost léčby Crohnovy nemoci (CN) azathioprinem, infliximabem a kombinací obou léků. Studie zohlednila výše jmenované ukazatele hodnocení léčby. V jejím 26. týdnu dosáhlo remise bez steroidů 30 % pacientů léčených monoterapií azathioprinem, 16,5 % z této skupiny v témže okamžiku dosáhlo měřitelného slizničního hojení. Remise bez steroidů byla zaznamenána také u 44 % probandů na monoterapii infliximabem, slizniční hojení bylo evidováno u 30,1 % nemocných z téhož ramene a konečně nejvyšší dosažený poměr probandů v obou ukazatelích (56,8 %, resp. 43,9 %) byl spojen s léčbou kombinací azathioprinu a infliximabu. „Studie bývá hodnocena jako důkaz účinnosti kombinační léčby imunosupresivem a monoklonální protilátkou proti tumor nekrotizujícímu faktoru, ale je také možno se na ni podívat z druhé strany a uvědomit si, že jen polovina pacientů dosahuje dobrých výsledků léčby na té nejsilnější kombinaci, jíž momentálně disponujeme. Právě o těchto pacientech dnes budeme mluvit, protože v jejich léčbě máme stále co zlepšovat. Nejde jen o jejich momentální stav, ale i o dlouhodobou kontrolu onemocnění, protože jinak u nich akumulace symptomů dříve nebo později povede k nutnosti chirurgického řešení,“ prohlásila prof. Vermeireová. V posledním tvrzení se přitom opřela o metaanalýzu studií založených na populační kohortě (Golovics et al., World J Gastroenterol 2014), z níž vyplývá jasný trend napříč jednotlivými studiemi – s délkou léčby poměr chirurgických řešení v populaci nemocných výrazně narůstá. „Možná byste mi v tomto okamžiku namítli,“ předjala výtky prof. Vermeireová, „že proti tomuto trendu se v posledních letech prosazuje jiný trend – a to stabilní redukce počtu chirurgických zákroků u pacientů s Crohnovou nemocí.“ V rámci jedné z nejnovějších studií, která se tomuto tématu věnovala (Rungoe et al., Gut 2014), byl porovnáván poměr pacientů indikovaných k chirurgickému řešení diagnostikovaných předtím a potom, co se stala dostupnou biologická léčba. „Ze studie je patrné, že křivka s poměrem chirurgických řešení u pacientů se začíná pomalu propadat, což naznačuje, že se nám v posledních letech díky nové léčbě opravdu daří redukovat celkový počet chirurgických zákroků, přesto pravděpodobnost, že bude muset být pacient operován, s časem nepřestává narůstat,“ vysvětlila prof. Vermeireová.

Co chybí v hledáčku lékaře?

„Opusťme ale na okamžik prostor vymezený tradičními ukazateli a pojďme se zaměřit na faktory na straně pacienta, které nám ve snaze o dosažení klinických ukazatelů stále unikají. Obvykle totiž bývá pozornost věnována zejména tomu, co nemocnému léčba přináší dobrého, a její negativa jsou opomíjena. Mluvím zejména o kvalitě života pacientů, jejich časté únavě, depresích, úzkostech, nespavosti, bolestech kloubů, extraintestinálních manifestacích onemocnění a nežádoucích účincích léčby,“ vyjmenovala prof. Vermeireová. „Navíc řada mimostřevních projevů se objevuje i přes zdánlivou kontrolu luminálního onemocnění a přes extenzivní léčbu vede k nespokojenosti pacientů s ní,“ doplnila prof. Vermeireová – a názorně to ukázala na případu své 27leté pacientky, která byla v říjnu 2010 přijata k hospitalizaci pro střevní obstrukci, jež byla později označena jako první symptom CN. Během vyšetření bylo objeveno ileocekální ložisko spolu se strikturou a na základě tohoto nálezu byla provedena chirurgická resekce. S pacientkou byla posléze její diagnóza zevrubně prodiskutována, žena dokonce po poučení o rizicích přestala kouřit. Při kontrolní kolonoskopii šest měsíců po operaci vypadal její stav stabilně bez známek rekurence onemocnění (Rutgeertsovo skóre i0). Sledování poté probíhalo každé dva měsíce bez problému až do června 2013, kdy si pacientka začala stěžovat na větší množství symptomů CN. Kromě anémie kvůli krvi ve stolici jí byla objevena také zvýšená koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP). Jednalo se o zjevné známky progrese onemocnění. Vzhledem k tomu, že žena dosud neuváděla vážnější symptomy, jí byla nasazena léčba budesonidem s azathioprinem jako prevence komplikací. Jen o dva měsíce později začala pociťovat silnou únavu a nevolnost, léčba azathioprinem byla proto ukončena a nahrazena monoklonální protilátkou proti tumor nekrotizujícímu faktoru α infliximabem. Klinická remise a normalizace CRP se dostavily poměrně záhy. Ačkoli bylo dosaženo kontroly onemocnění, pacientka začala uvádět dermatologické obtíže. Ukázalo se totiž, že naměřená nejnižší sérová koncentrace léku před aplikací další dávky je zbytečně vysoká (12 µg/ml). Než se pacientka dostavila na objednanou dermatologickou konzultaci svých obtíží, s neuvěřitelnou rychlostí léze progredovaly a objevila se u ní vážná forma alopecie s non-ekzematózními lézemi na pokožce hlavy. Vzhledem ke svému mladému věku prožívala tento stav velmi těžce.

„Na základě zjištění, která jsme letos publikovali v Annals of Internal Medicine, mohu potvrdit, že se bohužel nejedná o vzácný případ,“ dodala prof. Vermeireová. „U nás v Lovani se podobné kožní léze vyvinuly u 29 % pacientů léčených antiTNF terapií. U 30,6 % z nich se jednalo o psoriatickou formu ekzému, u 23,5 % o ekzém, u 10,6 % o xerosis cutis, u 5,3 % o palmoplantární postulózu, a u 3,8 % dokonce o psoriázu. U 11 % nemocných byly příznaky dostatečným důvodem k přerušení léčby, protože jejich léze byly buď příliš obtěžující, nebo příliš viditelné. Nabízí se otázka, jak v tomto případě pokračovat v pacientčině léčbě. Nám se osvědčila změna mechanismu léčby právě v okamžiku, kdy se tyto nepříjemné léze objevily,“ shrnula prof. Vermeireová. Stojaté vody léčby CN

Druhý řečník, Dr. Alessandro Armuzzi z Complesso Integrato Columbus, Řím, Itálie, se podělil také o svou zkušenost – stabilní přínos léčby v podobě klinické remise se mu daří s běžnými terapeutickými možnostmi udržet po dobu 5 let jen odhadem asi u 30 % nemocných. K otázce položené do publika a zaměřené na odhad poměru pacientů, u nichž se na antiTNF terapii objevují extraintestinální léze, připomněl: „Záleží, co bychom do výčtu extraintestinálních manifestací počítali, obávám se však, že pokud opravdu důsledně vše, co by tuto klasifikaci splňovalo, pak by poměr pacientů jistě přesáhl 50% hranici.“ Poté Dr. Armuzzi prezentoval současné terapeutické možnosti na ukázce algoritmu léčby CN (viz schéma). Iniciální léčba glukokortikosteroidy je v něm buď vystřídána dlouhodobou udržovací dávkou, nebo pokud se pacient na steroidy stane refrakterním, dojde rovnou k nasazení biologika. I v prvním případě se může u nemocného postupem času vybudovat steroidní dependence. Tehdy je třeba stratifikovat rizikovost pacientova zdravotního stavu – pokud ho lékař označí jako nízkorizikový, nasazuje se azathioprin nebo methotrexát, pokud jako vysoce rizikový, dostane nemocný hned biologikum. Pokud pacient není prohlášen za steroiddependentního na udržovací dávce glukokortikosteroidů, může přejít na imunosupresivní léčbu azathioprinem nebo methotrexátem a užívat ji až do okamžiku, kdy se k ní stane intolerantním či refrakterním, a tedy je opět nutné nasadit biologikum. „Z představeného algoritmu je patrné, o co nám lékařům jde přede-

Kongresová review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

vším – o nastolení a co nejdelší udržení klinické a endoskopické remise, zabránění komplikacím, případně pokud je chirurgický zákrok dlouhodobě nevyhnutelný o optimalizaci jeho načasování,“ konstatoval Dr. Armuzzi. Přes extenzivní užití biologik v léčbě Crohnovy nemoci probíhá onemocnění u pacientů stále stejně jako před více než patnácti lety (viz Louis et al., Gut 2001) – v prvním roce asi u 70 % z nich v zánětlivé formě, u 10 % se vyznačuje tvorbou striktur a u 15 % fistul. Po deseti letech léčby se zánětlivý profil onemocnění vyskytuje již jen u poloviny z původního počtu pacientů a jeho ostatní dvě formy můžeme přičíst zbylým dvou třetinám nemocných. Konzervativnost přístupu je patrná i z toho, že naprostá většina lékařů se při zhoršení projevů onemocnění stále řídí tradičním step-up modelem léčby, který spočívá v popsané iniciální léčbě kostikosteroidy, jejich účinnost se poté posiluje kombinováním s imunosupresivem a v dalším kroku se přechází k biologikům. Přitom lze celý proces akcelerovat vynecháním iniciální léčby kortikosteroidy nebo volbou strategie top-down, podle níž se již krátce po diagnóze nasazuje biologikum v kombinaci s imunosupresivem. „Stále si nejsme jisti novými strategiemi, protože nemáme k dispozici spolehlivé prediktory průběhu onemocnění. Ani jednotlivá léčiva nemůžeme označit jako neproblematická,“ zauvažoval Dr. Armuzzi.

V okamžiku selhání je obvykle další volbou imunosupresivní léčba. Ta byla nedávno v časném podání a se střední dobou pozorování porovnávána z hlediska účinnosti s konvenčním managementem léčby (Cosnes et al., Gastroenterol 2013) a s placebem (Panes et al., Gastroenterol 2013). „V obou studiích nebyly prokázány signifikantní rozdíly mezi oběma kohortami a zdá se, že z léčby mohou profitovat zejména pacienti s mírným průběhem onemocnění. Nicméně výstražný majáček u této léčby bliká zejména v souvislosti se závažným rizikem vývoje lymfomu,“ upřesnil Dr. Armuzzi. Metaanalýza Kotlyara et al. (Clin Gastroeneterol Hepatol 2015) potvrdila signifikantně zvýšené riziko u současných uživatelů thiopurinů (standardizovaný poměr incidence SIR 5,71, 95% CI: 3,72–10,1) a u nemocných užívajících thiopuriny alespoň rok (SIR 4,31, 95% CI: 1,85–10,1). Nejvyšší relativní riziko u pacientů mladších 30 let dosáhlo 6,99 (95% CI 2,99–16,4) a absolutní riziko u nemocných starších 50 let bylo vyčísleno na 1 : 377 případům na pacienta/rok. „Tam, kde tradiční léky selhávají, jeví se antiTNF terapie jako zázrak – daří se díky ní dosáhnout klinické odpovědi a remise bez nutnosti užívat dlouhodobě steroidy, pomáhá slizničnímu hojení a redukuje počet hospitalizací a chirurgických výkonů,“ představil Dr. Armuzzi další z řady terapeutických možností CN. „Jak jsme již slyšeli, udržet tento stav se daří jen u části pacientů. Stále máme o léčbě v indikaci idiopatických střevních zánětů nedostatek informací, nevíme, jak ji správně podávat a kterým konkrétním léčivům dát přednost. V 90. letech minulého století byla například prosazována monoterapie v přerušovaném podání, na přelomu tisíciletí zase převládly kombinace v programované udržovací léčbě a mezi lety 2006 a 2009 jsme zjistili, že je s nimi spojena řada závažných nežádoucích účinků, například riziko hepatosplenického T buněčného lymfomu či oportunních infekcí, proto se kombinační léčba v roce 2010 začala doporučovat jen pacientům bez předchozí léčby, v časném podání nebo jako úniková léčebná strategie. Teprve v posledních dvou letech byly zveřejněny první výsledky komparativní efektivity antiTNF léčiv ve studiích REACT 1 a 2, POCER, CALM, TAXIT, TAILORIX či SPARE,“ řekl Dr. Armuzzi. U části pacientů je pro udržení klinického benefitu léčby také nutné dávku postupně es-

Plusy a minusy používaných léčiv

Kortikosteroidy jsou sice v prvních měsících léčby velmi účinné, odpověď je podle Munkholma et al. (Gut 1994) zaznamenávána až u 82 % nemocných (zbývající část je na léčbu jimi refrakterní), ale po roce léčby se u třetiny pacientů, u nichž byla původně pozorována odpověď, objeví steroidní dependence a nadále odpovídá jen 39 % léčených. „Steroidy jsou dobrou volbou ke krátkodobému tlumení symptomů, ale nepřispívají k slizničnímu hojení a mají problematické vedlejší účinky. Navíc podle prospektivní, multicentrické observační studie TREAT, v níž byly zjišťovány prediktory vážných infekcí a mortality během léčby Crohnovy nemoci, patří užívání prednisonu k rizikovým, hazard ratio dosáhlo v jednom případě 1,57, v jiném dokonce 2,14,“ prohlásil Dr. Armuzzi.

kalovat. K tomuto řešení se obvykle přechází po 50% ztrátě původní odpovědi. Např. ve studii Schnitzlera et al. (Gut 2009) zaměřené na infliximab se jednalo o strategii užitou v polovině případů, ve studii Baerta et al. (J Crohns Colitis 2013) s adalimumabem ve 34 % případů. Jindy přichází v úvahu terapeutické monitorování léčiva či změna na jiné léčivo z lékové třídy. Dr. Armuzzi na závěr představil dilema výběru správné léčby na případu své 23leté pacientky s CN v lokalizaci ileoceka a kolon. Žena diagnostikovaná v roce 2013 při kolonoskopii, při níž byly zaznamenány povrchové a aftózní vředy, vykazovala příznaky mírné CN. MR enterografie odhalila ztluštění stěny střev, ale nikoliv fistuly ani striktury. Nasazeny tedy byly steroidy s azathioprinem, díky nimž se brzy podařilo dosáhnout klinické remise. V roce 2014 však pacientka zrelabovala, přičemž kolonoskopie ukázala hluboké vředy v ileu a v sigmoidní části tlustého střeva. Stěžovala si zároveň na asymetrické otoky a bolest dolních končetin, které poukazovaly na typ 1 periferní spondyloartritidy. V reakci na tento stav jí Dr. Armuzzi předepsal kombinaci infliximabu s azathioprinem. Ačkoliv bylo dosaženo klinické remise, kolonoskopie prokázala slizniční hojení, rok poté se objevily opět intestinální a kloubní symptomy, bylo naměřeno zvýšené CRP a příliš nízké koncentrace infliximabu v séru. Protilátky proti infliximabu se neprokázaly zcela žádné. Po eskalaci dávek infliximabu se vše opakovalo znovu, a to přesto, že tentokrát již terapeutické koncentrace infliximabu naměřeny byly. Kromě opakujících se vzplanutí symptomů byly na kolonoskopii stále patrné hluboké vředy v ileu a sigmoidní části střeva. „Vzhledem k četným rekurencím se u této pacientky bojím riskovat a zvažuji, zda východiskem z jejího stavu je změna léčiva v rámci třídy, či odvážné opuštění třídy a volba terapie zcela nové. Domnívám se, že potřebujeme vystoupit ze zajetých kolejí dosavadních léčebných možností, díky nimž se pomalu a jistě dostáváme do pasti, a postupně rozšiřovat alternativy k nim, a hlavně hledat novou naději pro naše pacienty,“ ukončil svou přednášku Dr. Armuzzi. Nový mechanismus léčby CN

Naznačený pohled do budoucnosti v konkrétnějších rysech zprostředkoval Dr. Laurent Peyrin-Biroulet z Hôpital à Vandoeuvre les Nancy, Zdroj: přednáška Dr. Alessandra Armuzziho

Algoritmus léčby Crohnovy nemoci v klinické praxi w ano

biologika

ano

GCs

steroidrefrakterní

dlouhodobé udržovací dávky glukokortikosteroidů

steroiddependentní

stratifikace rizika

nízké

vysoké

pokračovat v AZA/MTX

ano

biologika

intolerantní /refrakterní

pokračovat v dosavadní léčbě

intolerantní /refrakterní ano

Pozn.: GCs = glukokortikosteroidy, AZA/MTX = azathioprin/methotrexát

pokračovat v léčbě

biologika ne

biologika

28 Kongresová review

Francie. „Dnes vám představím lék s novým mechanismem účinku – ustekinumab,“ vstoupil hned takříkajíc in medias res. Ustekinumab cílí na dva klíčové cytokiny v imunitní kaskádě CN, interleukin 12 a 23. Tato plně humánní IgG1k monoklonální protilátka se váže na protein p40, společnou podjednotku těchto interleukinů, čímž zabraňuje vazbě na receptory na povrchu buněčné membrány NK a T lymfocytů, a tak inhibuje přenos buněčného signálu a cytokinovou produkci. V současnosti je léčivo indikováno k léčbě středně závažné až závažné ložiskové psoriázy u nemocných, u nichž selhala odpověď na léčbu nebo kteří byli kontraindikováni či intolerantní k jiným systémovým terapiím (např. cyklosporinem, methotrexátem či psoralenem v kombinaci s UVA zářením). Dále je doporučován adolescentům nad 12 let s toutéž diagnózou, jejichž onemocnění není zcela pod kontrolou nebo jsou intolerantní k jiným systémovým terapiím či fototerapiím. Samotný či v kombinaci s methotrexátem je určený také dospělým s psoriatickou artritidou, u nichž odpověď na předchozí onemocnění modifi kující antirevmatické léčivo nebyla adekvátní. „Sice zatím nedisponujeme dostatkem bezpečnostních dat, abychom činili jednoznačné závěry ohledně užití ustekinumabu v léčbě Crohnovy nemoci, ale dosavadní výsledky studií naznačují, že se ubíráme správným směrem,“ naznačil Dr. Peyrin-Biroulet. „Pacienti z něj mohou mít užitek zejména v okamžiku, kdy koncentrace jiných biologik v séru klesnou natolik, že de facto nemohou být účinné. Ze studií ale víme, že je možné ho použít i v první linii léčby,“ pokračoval Dr. Peyrin-Biroulet ve výčtu charakteristik ustekinumabu. Zásadní výsledky v tomto směru přinesly randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie UNITI-1, UNITI-2 a IM-UNITI. V UNITI-1 byla porovnávána účinnost iniciální léčby ustekinumabem proti placebu po dobu 8 týdnů, přičemž pacienti měli středně závažnou až závažnou CN a zároveň v minulosti selhali na alespoň jedné antiTNF terapii (nebo ji netolerovali). Zařazení byli randomizováni do tří skupin, první obdržela intravenózně ustekinumab v dávce 130 mg a druhá v dávce 6 mg/kg, třetí intravenózně placebo. Totéž, ale u nemocných, kteří selhali na konvenční terapii kortikosteroidy a imunomodulátory nebo byli steroiddependentní a zároveň v minulosti neselhali na alespoň jedné antiTNF terapii (nebo k ní nebyli intolerantní), posuzovala studie UNITI-2. Respondéři z obou studií poté postoupili do studie IM-UNITI zaměřené na efektivitu a bezpečnost ustekinumabu v udržovací terapii. Studie probíhala 44 týdnů s 4letou extenzí. Pacienti v ní obdrželi ustekinumab v dávce 90 mg subkutánně každých 8, nebo 12 týdnů, nebo subkutánně placebo každé 4 týdny. Jako primární endpoint studie UNITI-1 a UNITI-2 byla stanovena klinická odpověď v 6. týdnu studie definovaná jako pokles o ≥ 100 bodů v indexu aktivity Crohnovy nemoci (CDAI) oproti začátku studie.

AM Review 23 2016

„Díky těmto třem studiím máme v ruce výsledky, které říkají, že pomocí ustekinumabu se daří navodit a udržet klinickou odpověď na léčbu jak u pacientů bez předchozí antiTNF léčby, tak s ní.“

Dr. Laurent Peyrin-Biroulet, Hôpital à Vandoeuvre les Nancy

Ve studii UNITI-1 tohoto cíle dosáhlo: 34,3 % probandů z první skupiny, 33,7 % probandů z druhé skupiny, 21,5 % probandů z kontrolní skupiny. Ve studii UNITI-2 bylo totéž zaznamenáno u: 51,7 % probandů z první skupiny, 55,5 % probandů z druhé skupiny, 28,7 % probandů z kontrolní skupiny. Sekundárním cílem studií se stala klinická remise v podobě dosažení hodnoty indexu aktivity onemocnění CDAI < 150 v 8. týdnu studie. Ve studii UNITI-1 toto kritérium splnilo: 15,9 % probandů z první skupiny, 20,9 % probandů z druhé skupiny, 7,3 % probandů z kontrolní skupiny. Ve studii UNITI-2 tímtéž kritériem prošlo: 30,6 % probandů z první skupiny, 40,2 % probandů z druhé skupiny, 19,6 % probandů z kontrolní skupiny. „Pokud porovnáme farmakokinetiku dvou intravenózních dávek – 130 mg či 6 mg/kg – v UNITI-1 a UNITI-2, lze říct, že koncentrace v séru klesala podobným způsobem, totéž lze tvrdit o srovnání v obou vybraných populacích,“ řekl Dr. Peyrin-Biroulet. Z terapie profitují jak pacienti po antiTNF léčbě, tak bez ní

Primárním endpointem studie IM-UNITI bylo dosažení skóre CDAI < 150 ve 44. týdnu studie. To se podařilo u: 53,5 % probandů z první skupiny, 48,8 % probandů z druhé skupiny, 35,9 % probandů z kontrolní skupiny. Jako hlavní sekundární endpoint bylo stanoveno snížení skóre CDAI o ≥ 100 bodů nebo remise v týdnu 44. Této příčky dosáhlo: 59,4 % probandů z první skupiny, 58,1 % probandů z druhé skupiny, 44,3 % probandů z kontrolní skupiny.

Nastolení klinické remise ve 44. týdnu léčby bylo zohledněno speciálně u pacientů, kteří v okamžiku ukončení studie neužívali žádné steroidy. Podmínku z nich splnilo: 46,9 % probandů z první skupiny, 42,6 % probandů z druhé skupiny, 29,8 % probandů z kontrolní skupiny. „Rozdíl mezi placebovým a aktivními rameny studie je ještě patrnější ze změn v naměřené koncentraci CRP u kontrolní skupiny, která se již v 8. týdnu začala výrazněji vzdalovat úrovni naměřených změn koncentrace CRP u aktivně léčených a ve 44. týdnu překročila hranici 4 mg/l, zatímco změna CRP v aktivních skupinách se stále držela okolo nulové osy. Ve stejném duchu lze popsat výsledky i z hlediska dalšího biomarkeru – koncentrace fekálního kalprotektinu. Koncentrace ≤ 250 mg/kg na konci studie dosáhla asi čtvrtina až třetina nemocných z aktivních ramen a asi třikrát méně probandů z kontrolní skupiny,“ upozornil Dr. Peyrin-Biroulet. V substudii speciálně zaměřené na endoskopické ukazatele stavu, zejména na SES-CD (simple endoscopic score for Crohn‘s disease) se hranicí pro pozitivní výsledek stala změna skóre o ≥ 3 body oproti začátku studie. Tento stav se týkal: 47,7 % pacientů léčených ustekinumabem a 29,9 % pacientů, jimž bylo podáváno placebo. Autoři experimentovali také s eskalací dávek ustekinumabu. Například 51 probandům z kontrolní skupiny bylo v případě vzplanutí příznaků podáváno každých 8 týdnů subkutánně 90 mg ustekinumabu. 70 % z nich dosáhlo klinické odpovědi na léčbu v 16. týdnu. Totéž bylo zaznamenáno u 55,3 % nemocných, u nichž byla původní dávka 90 mg subkutánně každých 12 týdnů eskalována na 90 mg podávaných subkutánně každých 8 týdnů (n = 29), a u 46,4 % probandů, u nichž dávka 90 mg každých 8 týdnů ve skutečnosti vůbec upravena nebyla (n = 28). Co se týče bezpečnosti, poměr výskytu nežádoucích účinků léčby byl u všech skupin podobný (81,7 vs. 80,3 vs. 83,5 %). U závažných nežádoucích účinků byl překvapivě nejvyšší ve skupině s placebem (9,9 vs. 12,1 vs. 15 %). Oportunní infekce také postihly podobný poměr pacientů ze všech skupin (48,1 vs. 46,2 vs. 49,6 %), nicméně jejich závažná forma se týkala jen malého zlomku z nich (2,3 vs. 5,3 vs. 2,3 %). Také přerušení léčby kvůli závažným nežádoucím účinkům se dotklo jen několika procent pacientů, přičemž čísla v placebovém a v aktivních ramenech se příliš nelišila (3,1 vs. 7,6 vs. 6 %). „Díky těmto třem studiím máme v ruce výsledky, které říkají, že pomocí ustekinumabu se daří navodit a udržet klinickou odpověď na léčbu jak u pacientů bez předchozí antiTNF léčby, tak s ní. Endoskopické zlepšení při léčbě ustekinumabem je navíc zřetelné již 8 týdnů po začátku léčby a ustekinumab má obecně příznivý poměr léčebných rizik a přínosů,“ zdůraznil Dr. Peyrin-Biroulet. TEK

ZMĚŇME DRÁHU IPF

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 29

OFEV® (nintedanib) je indikován k léčbě dospělých pacientů s IPF. • OFEV® zpomaluje progresi onemocnění u různých fenotypů IPF a zabraňuje poklesu plicních funkcí o téměř 50 %.1-4* • OFEV® snižuje výskyt akutních exacerbací o 68 %.1,2** • OFEV® má zvladatelný bezpečnostní profil.1

IPF – idiopatická plicní fibróza. *Primární sledovaný parametr v obou studiích INPULSIS: roční míra poklesu FVC v ml/rok. Předem specifikovaná spojená analýza studií dvou studií INPULSIS zahrnovala tyto podskupiny: pohlaví, věk ( 65 let, 65 let), rasa (bílá, asijská), vstupní hodnota FVC NH ( 70'%, 70 %), vstupní hodnota celkového skóre SGRQ ( 40'%, 40 %), kouření (nikdy, bývalý/současný kuřák), užívání systémových kortikosteroidů při zařazení do klinického sledování (ano/ne), užívání bronchodilatátorů při zařazení do klinického sledování (ano/ne).3 Spojená post hoc analýza zahrnovala tyto podskupiny: radiologická přítomnost/absence emfyzému, vstupní hodnota FVC NH ( 90'% vs 90 %), HRCT kritéria pro vzorec UIP (voština na HRCT nebo/a potvrzení diagnózy biopsií versus možná UIP na HRCT bez potvrzení biopsií).4 **Souhrnné údaje týkající se exacerbací byly podrobeny předem specifikované analýze senzitivity doby do první posudkovou komisí potvrzené akutní exacerbace IPF nebo do podezření na takovou exacerbaci. Doba do první exacerbace byla sekundárním cílem, který byl potvrzen ve studiích TOMORROW a INPULSIS–2, nikoliv však v INPULSIS-1.1-2 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. SPC Zkrácený souhrn údajů o léčivém přípravku OFEV® - Název: Ofev® 100'mg měkké tobolky, Ofev® 150'mg měkké tobolky. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna tobolka obsahuje nintedanibum 100'mg nebo nintedanibum 150'mg (ve formě nintedanibi esilas). LÉKOVÁ FORMA: Měkká tobolka. INDIKACE: Ofev® je indikován k léčbě dospělých s idiopatickou plicní fibrózou (IPF). DÁVKOVÁNÍ: Doporučená dávka je 150'mg nintedanibu dvakrát denně podaných s odstupem přibližně 12 hodin. Dávku 100'mg dvakrát denně je doporučeno používat pouze u pacientů, kteří netolerují dávku 150'mg dvakrát denně. Tobolky je třeba užívat s jídlem, spolknout celé s vodou a nežvýkat ani nedrtit. ZVLÁŠTNÍ SKUPINY: U starších pacientů nebyly zjištěny rozdíly v bezpečnosti a účinnosti. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) je doporučená dávka přípravku Ofev 100'mg dvakrát denně v rozmezí přibližně 12 hodin. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) je třeba zvážit přerušení nebo ukončení léčby jako nástroj ke zvládání nežádoucích účinků. Léčba pacientů se středně těžkou (Child Pugh B) nebo těžkou (Child Pugh C) poruchou funkce jater přípravkem Ofev se nedoporučuje.* Bezpečnost a účinnost přípravku Ofev® u dětí ve věku 0–18 let nebyla dosud stanovena. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na nintedanib, arašídy nebo sóju nebo na kteroukoli pomocnou látku léčivého přípravku Ofev®. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Podávání nintedanibu bylo spojeno se zvýšením hladin jaterních enzymů (ALT, AST, ALP, GMT) s potenciálně vyšším rizikem u pacientek. Zvýšení hladin transamináz bylo reverzibilní při snížení dávky nebo přerušení léčby. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child Pugh A) se doporučuje léčba sníženou dávkou přípravku Ofev.* Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy hemoragie (bez ohledu na to, zda pacienti užívali nebo neužívali antikoagulancia nebo jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat krvácení).* Opatrnosti je zapotřebí při léčbě pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, včetně pacientů se známou koronární arteriální nemocí. U pacientů, u kterých dojde k rozvoji příznaků akutní ischemie myokardu, je třeba zvážit přerušení léčby. Obzvláštní péče je zapotřebí při léčbě pacientů po předchozí operaci břicha. Léčbu přípravkem Ofev® je možné zahájit nejdříve 4 týdny po operaci břicha. U pacientů, u kterých dojde ke gastrointestinální perforaci, je třeba léčbu přípravkem Ofev® trvale ukončit. Užívání přípravku Ofev® může mít vliv na zvýšení krevního tlaku, krvácivé nežádoucí účinky, arteriální tromboembolické příhody, venózní tromboembolie, gastrointestinální perforace, komplikace při hojení ran, na QT interval. Užívání léčivého přípravku Ofev® může vyvolat alergickou reakci. LÉKOVÉ INTERAKCE: Silné inhibitory P-gp (např. ketokonazol, erythromycin nebo cyklosporin) mohou zvýšit expozici nintedanibu. Potentní induktory P-gp (např. rifampicin, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná) mohou snižovat expozici nintedanibu. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Ženy ve fertilním věku je třeba poučit, aby se v době, kdy jsou léčeny přípravkem Ofev®, vyhnuly otěhotnění. Během léčby a ještě nejméně 3 měsíce po poslední dávce přípravku Ofev® je nutno užívat účinnou antikoncepci. Kojení má být během léčby přípravkem Ofev® přerušeno. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky souvisejícími s použitím nintedanibu byly průjem, nauzea a zvracení, bolest břicha, snížená chuť k jídlu, úbytek tělesné hmotnosti, zvýšení hladin jaterních enzymů a krvácení.* Mezi méně časté pak hypertenze a pankreatitida.* VELIKOST BALENÍ NA TRHU: 60x 1 měkká tobolka v perforovaných jednodávkových Al/Al blistrech. PODMÍNKY UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Strasse 173, 55216, Ingelheim am Rhein, Německo. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/14/979/002, EU/1/14/979/004. POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: září 2016. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek Ofev® je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady viz www.sukl.cz. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Další informace na adrese: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, tel. 234 655 111, www.boehringer-ingelheim.cz; medinfo.cz@boehringer-ingelheim.com. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. LITERATURA: 1. Souhrn údajů o přípravku OFEV® 150'mg měkké tobolky, OFEV® 100'mg měkké tobolky, poslední revize textu – září 2016. 2. Richeldi L et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071-2082. 3. Costabel U et al. Efficacy of nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis across Prespecified Subgroups in INPULSIS. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:178-185. 4. Bonella F et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: current treatment options and critical appraisal of nintedanib. Drug Design, Development and Therapy 2015;9:6407-6419.

global.OFEV.com © Boehringer Ingelheim International GmbH. Všechna práva vyhrazena. Leden 2015.

CZ/OFE/1016/00015

• OFEV® umožňuje pohodlné dávkování – 1 tobolka 2x denně.1

30 Kongresová review

AM Review 23 2016

ERS 2016

3.–7. září 2016 Londýn, Velká Británie

U pacientů s IPF je důležitý individualizovaný přístup Jak jsme již informovali v minulých vydáních AM Review (č. 19–20/2016, 21/2016 a 22/2016), Londýn na začátku září hostil největší pneumologickou událost svého druhu na světě – ERS International Congress 2016. Jedno z témat, na něž byla v rámci odborného programu kongresu upřena velká pozornost, tvořila idiopatická plicní fibróza. O některých ze zásadních sdělení věnovaných právě IPF jsme si povídali s prof. MUDr. Martinou Vašákovou, Ph.D., přednostkou Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha.

Idiopatická plicní fibróza je velmi závažné onemocnění. Bez léčby na ni pacienti umírají do dvou až tří let. Zásadní je časné a přesné určení diagnózy, což pneumologové opakovaně zdůrazňují. Apely na toto téma zněly i během odborného programu kongresu ERS 2016, který se idiopatické plicní fibróze věnoval velmi pečlivě. V kterém okamžiku už by podle vašeho názoru lékař prvního kontaktu měl začít pomýšlet na IPF? Domnívám se, že obecně by lékař měl pomýšlet na idiopatickou plicní fibrózu v diferenciální diagnostice chronické dušnosti. Celý problém spočívá v tom, že pokud se nemocný s dušností objeví u praktického lékaře, případně u internisty, je zvažována většinou kardiální dušnost, případně je zvažována chronická obstrukční plicní nemoc, ale na jiné příčiny se příliš se nemyslí. Čili důležité je, aby lékař prvního kontaktu měl v hlavě vzor: chronická dušnost, kdy jsem nenašel kardiální příčinu + podívám-li se pacientovi na ruce, má paličkovité prsty + poslechově má pacient chrůpky, které připomínají krepitus = možná idiopatická plicní fibróza. V tomto smyslu informujeme praktické lékaře, abychom záchyt této nemoci měli co největší. V Týdnu idiopatické plicní fibrózy jsme také uskutečnili kampaň, během níž jsme otevřeli ambulance, a u části pacientů, kteří přišli k vyšetření pro dušnost, jsme skutečně zjistili intersticiální plicní proces. Během kongresu ERS 2016 byla mimo jiné zmiňována náročnost péče o pacienty s IPF a vyzdvihována důležitost role zdravotních sester s tím, že pacienti s IPF vyžadují velkou míru ošetřovatelské péče. Jak náročná je v současnosti péče o pacienty s IPF pro lékaře? Péče o pacienty s IPF není náročná, pokud je plně ambulantní. V takovém případě se o ně staráme jako o jiné pacienty. Náročná je pouze administrativa spojená se žádostmi o schválení antifibrotických léků, která často brzdí zahájení léčby. Velice důležité je myslet i na to, kdy pacienta případně zvažovat k transplantaci plic. Čili uvažovat nejen o antifibrotické léčbě, tedy o léčbě zpomalující průběh onemocnění, ale také o tom, zda pacient bude vhodným kandidátem na transplantaci plic, zvažovat kyslíkovou léčbu, zvažovat reha-

Prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

bilitaci, eventuálně nutriční podporu. Ambulatní péče o pacienty je komplexní, ale ošetřovatelsky náročná. To bývá až v podstatě v terminální fázi nemoci, kdy je nemocný s idiopatickou plicní fibrózou přijat třeba pro extrémní dušnost, je imobilní, závislý na kyslíku – tam je pak ošetřovatelská péče náročná. Antifibrotická léčba je dnes jedinou farmakoterapií, která dokáže zpomalit progresi IPF. Hovoří se ale o tom, že správné načasování jejího zahájení vůbec není jednoduché, a to ze dvou důvodů – jednak pro nepředvídatelnost a odlišnost progrese u různých subtypů této nemoci a jednak pro absenci biomarkerů schopných predikovat individuální vývoj onemocnění i odpověď na léčbu. Dochází v této oblasti k nějakému posunu? Správné načasování přichází hned v okamžiku, jakmile máte diagnózu idiopatická plicní fibróza. První faktor zpoždění představuje většinou pozdní diagnóza. Pravda je, že v poslední době se nám zdá, že se skutečně vylepšila informovanost odborné veřejnosti a že k nám na kliniku pacienti s idiopatickou plicní fibrózou opravdu přicházejí dřív. Bohužel někdy se stane, že uvíznou v ambulancích plicních lékařů, kteří buď na diagnózu idiopatická plicní fibróza nemyslí, nebo stanoví diagnózu IPF a čekají, až se nemoc zhorší. To určitě není správný přístup. Pokud se podaří časná diagnóza, měla by hned následovat léčba. Trošku nás limituje pojišťovna, protože ta hradí antifibrotickou léčbu pouze u pacientů, kteří mají vitální kapacitu mezi 50–90 % náležitých hodnot. Čili má-li někdo v úvodu vitální kapacitu 100 % náležitých hodnot, tak de facto nemá nárok na tuto léčbu a musíme čekat, až se zhorší. Anebo se musíme snažit zařadit ho do nějaké studie, v níž je antifibrotická léčba podávána, na dobu, než dosáhne na její úhradu ze systému veřejného zdravotního pojištění.

Antifibrotická léčba navíc potvrzuje svůj význam i v nových datech – vraťme se znovu ke kongresu ERS 2016. Tam byly mimo jiné prezentovány výsledky studie INPULSIS-ON, která prokázala, že při dlouhodobé léčbě nintedanibem klesá pravděpodobnost výskytu akutních exacerbací IPF. To je bezpochyby zásadní poznatek, protože akutní exacerbace idiopatické plicní fibrózy mají devastující dopad na průběh tohoto onemocnění. Jak se podle vašich zkušeností antifibrotická léčba dokáže vyrovnat právě s akutními exacerbacemi? Studie INPULSIS-ON, tedy longitudinální sledování pacientů, kteří pokračovali v léčbě nintedanibem poté, co vystoupili z úvodní fáze studie, měla v podstatě za cíl zjistit vliv této antifibrotické léčby na přežití a na akutní exacerbace. Mortalitní data vůbec nelze získat na studii, která trvá rok nebo méně. A také akutní exacerbace se nevyskytují tak často. INPULSIS-ON měla delší časový horizont, proto mohla tyto aspekty hodnotit. Pravdou je, že mortalitní data z této studie asi úplně přesně doložitelná nejsou. Antifibrotická léčba sice velice pravděpodobně prodlužuje život významnou měrou, nicméně ještě nemáme představu o kolik. Z mých vlastních klinických zkušeností s touto léčbou vyplývá, že oproti předpokládanému přežití může prodloužit život klidně i dvojnásobně. Významný je právě faktor akutních exacerbací, které zkrátka neumíme léčit, a tudíž na akutní exacerbaci pacient ve většině případů zemře. Antifibrotická léčba u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou velice pravděpodobně napomáhá snížit pravděpodobnost výskytu akutní exacerbace. Další novinkou je, že nintedanib má od 1. září úhradu. To je pro pneumology a pacienty s idiopatickou plicní fibrózou také důležitá zpráva, protože to při antifibrotické léčbě určitě dává větší manévrovací prostor. Zlepšuje to dostupnost tohoto léku, protože předtím jsme měli nintedanib k dispozici pouze v rámci časného přístupu, specifického léčebného programu nebo takzvaně na paragraf 16, což znamená mimořádnou úhradu ze systému veřejného zdravotního pojištění. Regulér-

Kongresová review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ní úhrada nám dává možnost méně komplikovaně dosáhnout hrazené léčby nintedanibem. Pravda je, že nintedanib není jediným antifibrotikem na trhu, už před ním tady byl pirfenidon, ale úhrada nintedanibu nám dává neuvěřitelnou možnost switche, tedy změny jedné léčby na druhou, a větší nabídky léků pro pacienty s idiopatickou plicní fibrózou. Tím se dostáváme k dalšímu zásadnímu tématu, které bylo během ERS 2016 velmi zdůrazňováno, a sice k nutnosti personalizovaného přístupu při léčbě pacientů s idiopatickou plicní fibrózou. Do jaké míry lze u nemocných s IPF aplikovat principy léčby ušité na míru v současnosti? Domnívám se, že u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou to hraje velkou roli. Zatím jsme se nezmínili o tom, že idiopatická plicní fibróza není homogenní nemoc. Někteří pacienti mají třeba CT bez voštinovité plíce, tudíž je u nich obtížnější diagnostika a bohužel, musím říci, obtížnější přístup k léčbě, protože pojišťovny vyžadují pro definitivní diagnózu idiopatické plicní fibrózy vzorec obvyklé intersticiální pneumonie, kde voština musí být. Pacienti s IPF mají také různé komorbidity, užívají různé léky. A když pak já volím léčebný přístup, samozřejmě u pacienta s pokročilou idiopatickou plicní fibrózou, který je jinak zdravý, je namístě transplantace

plic, zatímco pacient s idiopatickou plicní fibrózou, který je i jinak těžce nemocný – třeba se jedná o kardiaka, který má zároveň diabetes a je obézní –, je z úvahy o transplantaci plic vlastně vyloučen. Pak případně existují další stratifikace – pokud pacient s idiopatickou plicní fibrózou má dobré plicní funkce, vejde se do úhrady antifibrotik ze zdravotního pojištění. Pokud se nevejde, má třeba špatné plicní funkce, zbývá už jenom paliativní péče, tedy kyslík, opiáty k tlumení dušnosti a symptomatická péče jako u každého pacienta s jinou diagnózou v terminální fázi nemoci. U idiopatické plicní fibrózy je tedy jednoznačná nutnost personalizace. Každého pacienta je třeba hodnotit v kontextu jeho přidružených nemocí, věku, celkového stavu, užívané léčby. Podle toho je pak třeba zvažovat i to, jaké antifibrotikum dostane. Když například vím, že pacient užívá antikoagulační léčbu, kterou nemohu vysadit, a vím, že nintedanib má vyšší riziko krvácení, zvolím spíše pirfenidon. Naopak, je-li to pacient, který je nadprůměrně vystaven slunci, třeba z důvodu své profese nebo dlouhodobého pobytu v zemi, kde je daleko více slunečního záření, spíše bych volila nintedanib. Pirfenidon je méně vhodný i u lidí, kteří musejí užívat některá antidepresiva nebo inhibitory protonové pumpy, protože mezi těmito léky a pirfenidonem je velká interakce. Co je důležité říci – ani jeden z těchto dvou léků není hrazen u pacientů,

kteří kouří. U obou musí pacient prokazatelně nekouřit. Odborný smysl to má třeba u pirfenidonu, protože při kouření se výrazně snižuje jeho dostupnost v organismu. U nintedanibu to tak sice není, tam kouření neovlivňuje metabolismus léku a jeho dostupnost, ale pojišťovny v tomto ohledu zastávají u obou léků jednotný přístup. Objevuje se nějaká nová naděje pro pacienty s IPF ve výzkumu? Docela dost nových nadějí. Máme několik nových molekul, které jsou zkoumány v souvislosti s idiopatickou plicní fibrózou, a některé z nich se zdají slibné. Teď běží v klinické studii pentraxin, tady jsme měli dokonce možnost náboru pacientů do klinické studie v ČR, v další probíhající studii, do níž ale nemáme možnost náboru v naší zemi, je zkoumána protilátka proti růstovému faktoru pojivové tkáně – to je také slibná molekula. Zkoušejí se antagonisté integrinů, kmenové buňky. A domnívám se, že nastal čas zvažovat, zda pacientům s idiopatickou plicní fibrózou pomůže kombinace stávajících antifibrotik. O kombinované léčbě idiopatické plicní fibrózy jsou dosud poměrně malé znalosti, zatím v podstatě jen víme, že kombinace pirfenidon + nintedanib je bezpečná, čili že nežádoucí účinky těchto léků se nekumulují. Potenciálně to tedy možná může být cesta, ale zatím nemáme žádné údaje o tom, jestli jejich kombinace významně zlepšuje přežití, nebo nikoli. ESR

INZERCE

VSTUP NA TRH ANALÝZY

PORADENSKÁ ČINNOST

CENOVÉ REFERENCE

V OBLASTI REKLAMY, ZOL

VYHLEDÁNÍ

IDENTIFIKACE

ODVOLÁNÍ

PODOBNÉHO LP

PŘÍPRAVA

FARMAKOEKONOMICKÉ

PROCESNÍ ÚKONY - NÁMITKY PŘÍPRAVA

ANALÝZY

ZPRACOVÁNÍ ŽÁDOSTI O CENU A ÚHRADU

W W W.PHARMECA.CZ PHARMECA, A. S., HRADEŠÍNSKÁ 47, 101 00 PRAHA 10

32 Kongresová review

AM Review 23 2016

3. evropská konference klinického výzkumu EUCROF

17.–18. října 2016 Praha

Svět CRO v čase turbulencí a změn Nová doba přináší nové výzvy a požadavky, nové problémy a příležitosti. Týká se to i organizací klinického výzkumu (CRO), jak zaznělo v říjnu na 3. evropské konferenci klinického výzkumu s podtitulem Flying to 2020: Managing Turbulences of Innovations and Changes. „Pokud chtějí CRO přežít, musejí změnit svůj styl a organizaci,“ zdůrazňuje Dr. Stefano Marini, prezident EUCROF (Evropská federace CRO).

Jaké největší inovace od začátku století změnily a stále mění klinický výzkum? Velké změny probíhají speciálně v posledních deseti letech a dotýkají se různých aspektů klinického výzkumu. Jednou z nich je změna přístupu u některých lékařských oborů jako onkologie, genetika a imunologie. Na začátku století bylo běžné aplikovat léčbu na kategorii dané choroby, například karcinom prostaty nebo prsu, a byla k dispozici jedna chemoterapie proti všem typům onemocnění. Pak se zjistilo, že existuje řada podtypů nádorů charakterizovaných genetickými faktory, které je nyní možné identifikovat. Rozpoznáním podtypů nádorů lze rovněž najít možné přímé a efektivní způsoby léčby, jako jsou především monoklonální protilátky, které zabíjejí přesně buňky specifické pro různé podtypy nádorů. Tento přístup, nazývaný personalizovaná medicína, mění scénář i styl klinických studií: potřebujeme totiž identifikovat velmi malé podskupiny pacientů, u nichž konkrétní léčba zabírá. To ale současně vyvolává nové problémy s regulačními autoritami, speciálně kvůli ceně nových léků a způsobu léčby. Léky budou mnohem dražší, protože budou produkovány pouze pro omezené množství pacientů. Ale zároveň budou mnohem účinnější, a díky tomu budou mít nemocní větší šanci na plné uzdravení a další náklady na jejich léčbu se významně omezí. Jinak řečeno, vyšší cenu nových léků ospravedlňuje fakt, že pacienti se nebudou vracet každých pár měsíců nebo týdnů, aby absolvovali nová vyšetření, nové testy a novou léčbu. Nejdůležitější samozřejmě ale je, že díky novým lékům bude mnohem vyšší šance zachránit jim život.

nys, který zase musí reagovat na potřeby potenciálních klientů. Možná, že stará generace CRO nepřežije, ale to je život. V této souvislosti je třeba pochopit velký rozdíl mezi globálními a středními či malými CRO: mají rozdílný obchodní model, odlišnou tržní průbojnost a rovněž jiné druhy klientů. Velké CRO jsou připraveny a změny předvídají, ty malé potřebují více času. EUCROF reprezentuje organizace všech velikostí.

Daří se výzkumným organizacím těmto změnám přizpůsobovat? Myslím, že CRO se na tento nový svět ještě neadaptovaly, alespoň z mého úhlu pohledu. Stále sledují starou cestu, i když starou jen relativně, protože celý svět CRO neslaví ještě ani čtvrt století. Styl monitoringu se mění, protože objem financí a vůle investovat peníze do klinického výzkumu se značně proměňují. Potřebná adaptace na nový druh klinických studií ještě probíhá a zatím není dokončena. Zároveň se nikdo ve světě CRO neobává změn a není proti nim rezistentní. CRO mají schopnost změny v DNA, musejí sledovat byz-

Jak klinický výzkum ovlivňuje vývoj evropské a mezinárodní legislativy či národní legislativy států? Má EUCROF možnosti a snahu právní situaci nějak korigovat? Jde především o nová regulační pravidla pro klinický výzkum vydaná Evropským parlamentem v roce 2014, která zatím nebyla implementována. EUCROF je účastníkem tohoto procesu, protože CRO jsou významnou součástí klinického výzkumu a v současnosti se podílejí na 60 procentech studií pro farmaceutické společnosti. Také jsme byli agenturou EMA přizváni k jednacímu stolu, u něhož diskutujeme o tom, jak

Lze shrnout, co inovace tohoto milénia přinesly jednotlivým skupinám zapojeným do klinického výzkumu, tedy hlavně výzkumným týmům či organizacím a testovaným subjektům, a následně také lékařům a pacientům? Nejen v onkologii, jak jsem už zmínil, ale také v oblasti vzácných chorob roste vnímavost k potřebám a požadavkům pacientů, je vyžadována personalizovaná medicína. To na druhé straně znamená, že CRO musejí být připraveny na klinické studie u malé populace či ve velmi selektovaných skupinách. Proto je třeba posilovat spolupráci s pacientskými organizacemi, neboť ty mohou uvědomit své členy o probíhajících studiích s nadějí na objevení nové léčby. Navíc regulační autority včetně European Medicines Agency (EMA) změnily postoj k vyhodnocování výsledků studií a umožňují podmíněné rozhodnutí o registraci léků. Díky tomu úřady nyní mohou udělit registraci i léku s menším množstvím dat v porovnání s minulostí pod podmínkou, že držitel registračního rozhodnutí pokračuje ve vyhodnocování studie i po uvedení léku na trh. Tímto způsobem mohou klinické studie překročit hranici registrace, což je velká novinka.

můžeme přispět k vývoji portálu klinických studií. Tento portál by měl být po implementaci nové legislativy databází shromažďující všechny klinické studie. Minulý rok jsme se zúčastnili šesti setkání, na kterých se řešil každý jednotlivý aspekt procesu: jak zadávat data, kdo to bude dělat nebo za jakých podmínek. Máme signály o některých slabinách, na jejichž zlepšení nyní spolupracujeme. Na konci roku 2015 byl dokončen design portálu a následně začalo programování systému. V únoru jsme se začali podílet na testování, z EUCROF se zapojila skupina 50 odborníků z různých zemí Evropy. Předpokládá se, že portál by měl být připraven v roce 2018. Jsou v nové evropské legislativě nějaká úskalí, která by mohla komplikovat provádění studií? Nová regulace má jednu velkou výhodu, a to že nemůže být v každé zemi vykládána odlišným způsobem. Každá země bude aplikovat stejná pravidla. To bohužel nebyl případ předchozí regulace, což způsobilo na začátku století velké škody v podobě až 30procentního snížení počtu studií probíhajících v Evropě. Panoval trend přesunu studií z Evropy do Asie, speciálně do Indie a Číny. Jedna z prvních deklarací nové evropské regulace má za cíl učinit Evropu atraktivní pro klinický výzkum. Minulý rok jsme ale například objevili pravidlo, které může reálně snížit počet klinických studií probíhajících v Evropě: povinnost zveřejňovat klinická data do jednoho roku po dokončení klinického výzkumu. To našim členům, kteří mají nový lék s novým patentem, přináší velký problém: jsou nuceni brzy po dokončení první fáze studie odhalit své výsledky, což může velmi ohrozit jejich schopnost ochránit patent a případně i další nové patenty, které mohly být objeveny během následujících fází výzkumu. Je nějaká cesta, jak nežádoucí pravidlo změnit? Otevřeně jsme o tom diskutovali s EMA a nakonec jsme byli požádáni, abychom podali formální žádost o změnu daného pravidla, což jsme minulý rok také udělali. Pravidlo bylo změněno a termín pro povinné zveřejnění údajů byl stanoven na 30 měsíců po skončení studie první fáze, což hodnotíme jako velký úspěch.

Kongresová review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Jak se vyvíjí bezpečnost studií a projevuje se nějaký pokrok v rámci etického přístupu? Odpověď na tuto otázku lze rozdělit do několika aspektů. Jedním z nich jsou pravidla klinického výzkumu. S ohledem na ně dnes mnohé CRO vnímají nové požadavky na bezpečnost jako skvělou příležitost, jak poskytnout klientům služby. Roste tak počet CRO s exkluzivní nabídkou v oblasti farmakovigilance. Prvek bezpečnosti se zrcadlí rovněž v požadavcích regulačních autorit. Dalším aspektem je obecná vnímavost vůči očekávání pacientů od nového druhu klinických studií a jejich účasti na těchto studiích, zhodnocení bezpečnosti a zaměření výzkumu. To z naší strany vyžaduje specifický přístup, a proto kontaktujeme pacientské organizace, spolupracujeme s nimi a pořádáme společné konference, jejichž cílem je vzdělávat pacienty v klinickém výzkumu, jeho podmínkách, průběhu a podobně.

Fota: AM Review

Jedním z klíčových jevů 21. století je digitalizace. Jak se projevuje v klinickém výzkumu? Digitalizace ovlivňuje klinický výzkum velmi významně. Během 90. let minulého století začaly fungovat e-CRF, tedy elektronické Case Report Form, které jsou hlavním nástrojem pro získávání zdravotních dat pacientů v klinických studiích. Na začátku 21. století jsme byli schopni nabídnout farmaceutickému průmyslu tyto nové instrumenty pro klinický výzkum, ale tehdy byly společnosti ještě váhavé. Zatímco teď, o 15 let později, jsou e-CRF naprosto běžné, dokonce běžnější než původní papírové záznamy. Druhá stránka digitalizace se týká speciálně pacientů, protože se čím dál více využívají osobní přenosná elektronická zařízení pro měření tělesných funkcí a pohybu, která jsou připojena na internet a odesílají získaná data do databáze klinické studie. Dalším projevem digitalizace jsou PRO, tedy Patients Reported Outcome. Tato technologie umožňuje dotazovat se pacientů přes jejich mobilní telefony na zdravotní stav. Jejich hlášení jsou opět odesílána do databáze klinické studie jako důležitá součást zdravotnické dokumentace pacienta. Revoluce v digitalizaci měla velký dopad na důležitost toho, jak pacienti vnímají účinnost léků. Program EU s názvem Horizon 2020 podporuje výzkumné týmy, aby hledaly nové způsoby, jak využít hlášení PRO. Mohou se totiž stát hlavním cílem klinických studií. V důsledku toho dochází k jistému posunu od měření pouze čistě objektivních lékařských parametrů účinků léčiv k tomu, jak vnímá svůj zdravotní stav sám pacient. Jinými slovy, pacienti jsou stále častěji dotazováni, co by v případě své choroby považovali za největší zlepšení stavu, a léčba je následně vedena tímto směrem. A co rizika, například zabezpečení klinických údajů pacientů ve světě plném hackerů? V oboru klinických studií tyto otázky řešíme již mnoho let jako velmi důležité, stojící nade vším

ostatním. Data proudící z nemocnic, od lékařů nebo výzkumníků do databáze klinické studie jsou vždy odpovídajícím způsobem anonymizována. Tudíž neexistuje způsob, jak identifikovat pacienty podle jména nebo jakkoliv zneužít jejich údaje. Nikdy jsme takový případ úniku dat nezaznamenali. Jak dlouho trvá, než se výsledky klinické studie uplatní v praxi? Není žádoucí tuto dobu zkrátit? A pokud ano, jak bude zajištěna bezpečnost? Je společným zájmem pacientů, farmaceutického průmyslu i CRO, aby byly výsledky studií uplatněny rychleji. Proto se děje to, co jsem popsal: zrychlené schvalování nových léčiv, které efektivně zkracuje dobu do uvedení léků na trh. CRO toto opatření podporují, ale teprve v blízké budoucnosti uvidíme, zda bude považováno za přínos v porovnání s minulostí. Jaký je váš názor na ideální čas od zahájení klinické studie do uvedení léku na trh? Ideální čas je relativní podle druhu léčby. Do pěti let od vstupu léku do klinických studií by byl dobrý výsledek. Tato doba může být u velmi malých populací pacientů se vzácnými onemocněními snížena na tři roky. Jaké by bylo třeba provést kroky nebo změny, aby měl klinický výzkum pokud možno ideální podmínky pro své fungování a další rozvoj? Je potřeba nastolit stejná pravidla ve všech zemích Evropy. Doufáme, že nová regulace v tomto ohledu pomůže, ale stále se obáváme, že si nakonec každý stát EU najde způsob, jak klást překážky, jak si pravidla interpretovat po svém. To může být rizikové s ohledem na stanovené časové termíny, které jsou zcela zásadní. Právě dodržování striktně stanovených lhůt je aspektem, od něhož se očekává nejzásadnější přínos nové legislativy. Pokud bude tento mechanismus všemi respektován, přinese Evropě skutečné zlepšení efektivity procesu schvalování nových léčiv. EUCROF průběžně oslovuje jednotlivé agentury, aby byly připraveny na implementaci nových pravidel. A jsme v tomto ohledu optimističtí, aspoň projednou. Kam podle vás bude směřovat vývoj v klinickém výzkumu do roku 2020? A kam byste chtěl, aby směřoval do roku 2050? Poslední dobou se stále více hovoří o důsledcích digitalizace klinických studií, protože ty se již projevují. Můžete třeba narazit na takzvané klinické studie „in silico“, což je nový koncept, který zřejmě v budoucnu získá více prostoru. To znamená, že velkou důležitost budou mít i takzvaná big data. Již nyní začínají být k dispozici a v budoucnu pomohou identifikovat jednotlivé populace a jejich zdravotní problémy a rozpoznat geografickou lokalizaci těchto problémů. Při hledání vhodných pacientů pro klinickou studii budou big data velmi užitečná, protože umožní nabírat pacienty přímo tam, kde žijí a kde se vyskytuje problém, který chce daná studie řešit. KAB

34 Kongresová review

AM Review 23 2016

12. evropský epileptologický kongres

11.–15. září 2016 Praha

Cílem léčby epilepsie je zcela odstranit záchvaty V ČR trpí epilepsií kolem 75 tisíc lidí. Patří mezi nejčastější mozková onemocnění, a u dětí je dokonce nejčastější chronickou chorobou mozku vůbec. V Praze se ve dnech 11.–15. září uskutečnil 12. evropský epileptologický kongres, spoluorganizovaný Českou ligou proti epilepsii. Na otázky, jak vypadá moderní léčba epilepsie, odpovídá prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., přednosta 1. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně.

Co znamená pro českou epileptologii, že se tak významný kongres letos poprvé konal u nás? Nepochybně se jedná o jasný důkaz velmi dobré pozice české epileptologie a neurologie mezi představiteli světové medicíny a Mezinárodní ligy proti epilepsii. Kongresu se zúčastnilo více než 2300 odborníků z 87 zemí světa. Nejpočetněji byly zastoupeny Velká Británie, Spojené státy americké, Německo a Česká republika, nicméně mnoho kolegů dorazilo i z Japonska, Jižní Korey, Filipín, Austrálie, Indie či Brazílie.

Pro jakou část nemocných představuje řešení operace? A kolik pacientů nereaguje na žádnou ze současných možností léčby? Při správně vedené farmakoterapii dojde k vymizení záchvatů u 60–70 % pacientů. Většina ze zbývajících takzvaně farmakorezistentních pacientů může významně profitovat z léčby operační. To neznamená, že u všech lze použít klasický operační zákrok k odstranění epileptického ložiska, a tudíž k vyléčení epilepsie. Vždy zůstane část pacientů, u nichž takový postup není z nějakého důvodu možný. Postupně se rozšiřující neurostimulační metody nicméně již nyní dokážou u většiny pacientů významně snížit frekvenci záchvatů, případně odstranit záchvaty s maximálním rizikem poranění. Naneštěstí vždy zřejmě zůstanou i pacienti, u nichž ani farmakoterapie, ani léčba operační nebudou dosahovat opravdového efektu. Takových nemocných naštěstí není příliš mnoho a i u nich lze většinou systematickou péčí dosáhnout alespoň částečného zlepšení stavu.

Foto: archiv

Léčba epilepsie se v posledních letech významně zlepšila. Je pokrok rychlejší ve farmakoterapii, nebo v operačních řešeních epilepsie? To je těžké říci. V obou oblastech pozorujeme neustálý příliv novinek. Jako velmi podstatná mi přijde současná změna ve strategii léčby operační ve smyslu rychle se rozšiřující možnosti nabídnout účinnou operační léčbu většině pacientů, u nichž nedochází k vymizení záchvatů ani navzdory pravidelnému užívání správně zvolené antiepileptické medikace.

frekvence záchvatů u pacienta léčeného některou z neurostimulačních metod. To však málo říká cokoli o tom, zda u konkrétního pacienta bude, či nebude mít konkrétní léčebný postup úspěch. Výzkum těchto biomarkerů je velmi intenzivní a podílí se na něm i naše pracoviště.

„Při správně vedené farmakoterapii dojde k vymizení záchvatů u 60–70 % pacientů. Většina ze zbývajících takzvaně farmakorezistentních pacientů může významně profitovat z léčby operační. Vždy ale zůstane část pacientů, u nichž takový postup není z nějakého důvodu možný.“

Existují u epileptiků prediktory léčebné odpovědi? To je obrovské výzkumné téma. Víme, jakou asi šanci na vymizení záchvatů má pacient po prvním nasazeném antiepileptiku, jaká je asi šance, že přetrvají záchvaty navzdory medikaci u pacientů s některými typickými příčinami epilepsie, víme také, jakou šanci na dosažení remise má pacient po resekčním epileptichirurgickém výkonu, i to, jaká je asi pravděpodobnost, že dojde k významnému snížení

Která z nových léčebných metod má v současnosti nejlepší výsledky? A jaké metody ve fázi výzkumu jsou slibné? Celý epileptologický výzkum odráží nutnost vysoce individualizovaného přístupu ke konkrétnímu pacientovi. Takzvaná personalizovaná medicína se zdá v rámci diagnosticko-terapeutického přístupu k epileptickému pacientovi skutečně optimálním řešením. Přesto se ve fázi výzkumu nachází řada nadějných léčebných postupů, od farmakoterapie zaměřené na mikro-RNA, přes biologickou léčbu některých epilepsií, až po optogenetické stimulace epileptických neuronů. Uvádíte, že řada nemocných nemá dostatek informací o moderní léčbě. Mohou se zde zapojit praktičtí lékaři, nebo je to hlavně na odbornících? Současný svět je přehlcen informacemi, což často neumožňuje lékařům a pacientům správně se orientovat. Internet a sociální sítě pak navíc složitější záležitosti mnohdy natolik zkomolí, že vzniklý šum může být dokonale kontraproduktivní. Každopádně je role praktických lékařů zcela zásadní. Je to především praktik, kdo by měl vidět kvalitu života pacienta, a nikoli pouze jeho onemocnění. Je nutné vědět, že primárním cílem léčby je zcela odstranit záchvaty, ne „pouze“ snížit jejich frekvenci. Pacientům, u nichž záchvaty přetrvávají i navzdory snaze těmto zabránit, by měla být nabídnuta bezplatná konzultace v některém ze specializovaných epileptologických center. Jaké procento léčených epileptiků je dnes schopno vykonávat zaměstnání a v jakém rozsahu? Většina kompenzovaných pacientů s epilepsií je schopna vykonávat zaměstnání pouze s minimálními omezeními. Mezi ně patří například zákaz práce na noční směny či práce ve výškách.

Kongresová review 35

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Výrazně větší problém je u pacientů, u nichž záchvaty přetrvávají. Nezaměstnanost v této skupině jedinců je bohužel vysoká. Objevují se nové příčiny epilepsie: epilepsie na podkladě vývojových vad ve stavbě mozku nebo epilepsie autoimunitní. Co je o nich zatím známo? Již delší dobu je známo, že poruchy vývoje mozku mohou zřejmě poměrně často vést ke vzniku epilepsie. Vývojových mozkových abnormalit je celá řada, přičemž část takto postižených typicky nereaguje na farmakoterapii. Pacienti s takzvanými fokálními kortikálními dysplaziemi jsou stále častěji kandidáty na léčbu operační. Pokud jde o autoimunitní epilepsie, to je hit posledních několika málo let. Především jde o limbické encefalitidy a antiNMDA encefalitidy. V současnosti již existuje i u nás možnost velmi kvalitní diagnostiky a terapie pacientů.

Jaká je incidence epilepsie po cévních mozkových příhodách? Lze jí předejít již v akutní fázi léčby CMP? Incidence rozvoje epilepsie po CMP je v poslední době udávána v poměrně širokém rozmezí 3–12 %. Záleží přitom nejen na charakteru příhody ve smyslu ischemie či krvácení, ale i na rozsahu poškození mozku a jeho lokalizaci. Pokud jde o případnou prevenci rozvoje opakovaných záchvatů, ta stále neexistuje. Samozřejmě účinná léčba CMP rychlým zprůchodněním cévního řečiště výrazně snižuje rozvoj případné následné epilepsie. Jak moc pomáhá v terapii epilepsie rozvoj poznatků o úloze jednotlivých genů? Terapeuticky zatím bohužel zcela minimálně. Při této příležitosti je třeba znovu upozornit na skutečnost, že epilepsie obecně nejsou geneticky podmíněným onemocněním. Samozřejmě

existují výjimky a existuje nepochybně i jistá genetická predispozice mozku reagovat epileptickými záchvaty. Jak vidíte nejbližších deset let epileptologie? Domnívám se, že nadále půjde ruku v ruce farmakoterapie s epileptochirurgií. A obojí se bude stále rozvíjet. Velmi pravděpodobné je také zavádění nových technologií jak do diagnostiky, tak do terapie epilepsie. Co je cílem České ligy proti epilepsii, v jejímž výboru zasedáte? Na prvním místě je zvyšování povědomí o epilepsii, jejích příčinách, projevech a možnostech léčby. Chtěli bychom zásadním způsobem demytizovat epilepsii, snižovat míru stigmatizace, která v souvislosti s tímto onemocněním přetrvává i ve 21. století, a obecně pak zajistit maximální možnou péči o naše pacienty. ČIL

INZERCE

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie s tématy:

MINIMONOGRAFIE

Deprese u vybraných neurologických onemocnění

I. Štětkářová et al

KONTROVERZE

Arteriovenózní malformace

O. Bradáč, R. Liščák, L. Janoušková, R. Herzig, V. Beneš

P Ř E H L E D N Ý R E F E R ÁT

Úvod do neuromuskulární ultrasonografie

MINIMONOGRAFIE Deprese u vybraných neurologických onemocnění

K. Mezian et al

PŮVODNÍ PRÁCE

Preoperative Visual Memory Performance as a Predictive Factor of Cognitive Changes after Deep Brain Stimulation of Subthalamic Nucleus in Parkinson‘s Disease Z. Hummelová et al KAZUISTIKA

Autonomní encefalitidy – kazuistiky

V. Jakubčiaková et al

Vydává ČLS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Citation Report, Web of Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO

ročník 79 | 112 | 2016 |

KONTROVERZE Arteriovenózní malformace

Vychází 18. 11. 2016 csnn 6 2016.indb 619

www.csnn.eu

9.11.2016 10:29:42

Hemodialyzační léčba je stále účinnější V Česku je více než 7500 pacientů závislých na dialyzační léčbě. Péči jim poskytuje zhruba stovka dialyzačních středisek. Celkem 24 z nich má pod svými křídly společnost Fresenius Medical Care, která uspořádala pro nefrology, vrchní a staniční sestry z nefrologických středisek po celé republice ve dnech 21.–22. 10. 2016 sympozium s názvem Moderní léčba selhání ledvin. Do východočeské Seče se sjely desítky odborníků ze všech koutů České republiky, aby si vyslechly přednášky našich i světových kapacit nejen z oboru nefrologie. Moderování sympozia se ujali doc. Ing. František Lopot, CSc., z interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a primář dialyzačního střediska NephroCare v Praze 4 - Krči MUDr. Petr Táborský. Úvodní přednášky se zhostil prof. MUDr. Jan Bureš, CSc., FCMA, vedoucí Katedry interních oborů a vedoucí Subkatedry gastroenterologie LF UK FN Hradec Králové. Hovořil o změnách bakteriálního složení trávicího ústrojí u pacientů s chronickým ledvinným selháním. Zdůraznil úlohu mikrobiomu gastrointestinálního traktu, který byl donedávna tak trochu zapomenutým orgánem. Jeho význam je však značný, bylo v něm identifikováno velké množství substrátů pro různé metabolické aktivity. Ze zahraničí přijal pozvání španělský nefrolog a vědec Dr. Francisco Maduell z University of Barcelona, aby přednesl své klinické zkušenosti s vysokoobjemovou online hemodiafiltrací. Nové přístupy

v dialyzační léčbě mají několik důležitých cílů a těch lze dosáhnout pouze s použitím nejmodernějších technologií a postupů. Doktor Maduell ve svém příspěvku velmi komplexně rozebral současné léčebné přístupy a doložil je velkým množstvím studií a analýz, jak pomocí vysokoobjemové online hemodiafiltrace dochází v porovnání s klasickou hemodialýzou k lepšímu očištění krve od uremických toxinů a větších molekul a jak se díky této metodě zlepšuje přežití dialyzovaných pacientů. O nové modalitě léčby – Mixed HDF – hovořil ve svém příspěvku primář kladenského dialyzačního střediska NephroCare MUDr. Pavel Konopásek. Kombinací prediluce a postdiluce lze dosáhnout maxima možné substituce/ultrafiltrace po celou dobu dialyzačního výkonu, a tím efektivitu očišťování krve značně zvýšit. Jak ukázala tzv. katalánská studie, jejímž hlavním autorem byl již zmíněný Dr. Francisco Maduell, právě velikost dosaženého konvektivního objemu hraje významnou roli ve snižování rizika kardiovaskulárních komplikací a úmrtnosti chronicky dialyzovaných pacientů. „Metoda může být s výhodou

doc. František Lopot a dr. Pascal Kopperschmidt (zleva)

využita především u pacientů s vysokým hematokritem a u pacientů, kteří netolerují vyšší ultrafiltrace,“ uvedl ve své přednášce MUDr. Konopásek. Druhý blok prvního dne sympozia byl věnován domácím terapiím. Právě domácí hemodialýza (HHD) pomalu, ale jistě dobývá domácnosti českých pacientů s ledvinným selháním. Přítomní nefrologové se mohli s touto metodou z úst jednoho z nich seznámit. Pan Miloš Dušek z Krásné Lípy i přes závažné původní onemocnění byl průkopníkem v zavedení domácí hemodialýzy u nás. Na svůj domácí dialyzační přístroj nedá dopustit, přináší mu totiž to nejdůležitější – svobodu. „Domácí dialýza mi vrátila nezávislost – miluji sport, jezdím na běžkách, na kole a mám rád přírodu. Díky HHD si všechno toto mohu opět dopřát,“ říká pan Dušek. Ještě do větších extrémů jde další z účastníků sympozia – fyzik podílející se na vývoji nových dialyzačních přístrojů ve společnosti Fresenius Medical Care Dr. Pascal Kopperschmidt z Německa, který je na domácí dialýze již od roku 2001 a s dialyzačním přístrojem v karavanu cestuje po celé Evropě. „Proč domácí hemodialýza? Už nemusím brát téměř žádné léky, nemám žádná dietní omezení, získal jsem mnohem více času, umožnila mi návrat ke sportovním aktivitám a netrpím žádnými přidruženými symptomy,“ říká Dr. Kopperschmidt. Se svými praktickými zkušenostmi s péčí o pacienta na HHD se podělil primář děčínského dialyzačního střediska MUDr. Martin Ullrych, který popsal celý proces zavedení prvního pacienta na domácí hemodialýzu. Lékařská ředitelka NephroCare MUDr. Michaela Ságová vysvětlila ve své přednášce princip a varianty domácích režimů, které jsou v zásadě tři. První z nich se příliš neliší od toho na středisku, tedy dialýza 3× týdně na 4–5 hodin. Další dvě možnosti již patří do tzv. intenzifikovaných režimů, kdy se pacient dialyzuje buď každý den cca 2–3 hodiny, nebo se dialyzuje v noci, nejčastěji obden. Intenzifikované režimy slibují lepší výsledky léčby, méně komplikací, a především zlepšení přežívání pacientů. Další domácí metodou, která se neustále zdokonaluje, je peritoneální dia-

dr. Francisco Maduell

prof. Jan Bureš

Prohlídka dialyzačních přístrojů v rámci Hands-on Session

lýza. Nová modifikace stávajících režimů, tzv. adaptovaná automatizovaná peritoneální dialýza (aAPD) nabízí signifikantně vyšší clearance urey, kretininu a fosforu. Jak ve svém příspěvku zdůraznila MUDr. Magdalena Dušejovská z dialyzačního střediska NephroCare v Praze na Královských Vinohradech, nejcennější je na nové modifikaci především možnost individualizovat dialyzační předpis. To znamená oddělit část ultrafiltrační od clearancové, a tím maximalizovat obě složky procesu. Vyzdvihla také lepší kontrolu sodíku, a s tím souvisejí lepší kontrolu krevního tlaku. Druhý den sympozia uvedl svým příspěvkem na téma „Transplantace ledviny – co je dnes možné?“ prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., z pražského IKEM. Ve svém příspěvku se věnoval novým programům, díky kterým se výrazně zvyšuje dostupnost orgánů, a tím i počet realizovaných transplantací. Je to program párové výměny ledvin nebo tzv. řetězová transplantace, kdy lze propojením více příjemců a dárců optimalizovat budoucí toleranci orgánu příjemcem. Dalším tématem druhého dne byla nutrice, v jehož rámci zazněly příspěvky

o tom, jak je možné střeva dialyzovaného uchovat zdravá. Jak sdělila MUDr. Michaela Ságová: „Nesmíme při péči o dialyzovaného zapomínat na kondici jeho střev, která mohou být zdrojem uremických toxinů. Vlivem chronického onemocnění ledvin se funkce střev může zhoršovat, jejich sliznice je narušena a bakteriální mikroflóra se mění.“ Důvodem jsou především dietní omezení při ledvinové dietě a některé další vlivy. Pomoci mohou probiotika, prebiotika a synbiotika, perorální adsorbenty, stejně jako zvýšení obsahu vlákniny v potravě. Primář dialyzačního střediska NephroCare v Praze 4 - Krči MUDr. Petr Táborský se dlouhodobě zabývá důsledky hyperfosfatémie pro lidský organismus. Ve svém příspěvku zmínil, že nízké hladiny fosforu v krvi souvisí s dlouhověkostí, a naopak vysoké hladiny vedou k poškození zdraví, například ke kalcifikacím v cévách. Ve spolupráci s VŠCHT Praha doktor Táborský analyzoval velké množství potravin z hlediska obsahu fosfátů a přinesl varovné informace. „Většina průmyslově vyráběných potravin, jako například uzeniny a mléčné výrobky, totiž obsahuje značné množství fosfátů, které do nich výrobci

přidávají pro jejich antioxidační, zahušťující, emulgační a stabilizující účinky,“ uvádí MUDr. Táborský. Řešením je preferovat suroviny před hotovými průmyslovými produkty. Na příspěvek primáře Táborského navázali další dva řečníci – MUDr. František Švára z interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a MUDr. Tomáš Packa ze společnosti Fresenius Medical Care, kteří se věnovali vazačům fosfátů. Tyto léky pomáhají dialyzovaným udržet fosfatémii na požadované úrovni. Vazače působí v tlustém střevě, kde z trávené potravy vyvazují fosfáty. Ty pak společně s vazači odcházejí stolicí. Pro pacienty to však doposud znamenalo užívat větší množství tablet v průběhu jídla. Tomáš Packa v této souvislosti představil přípravek Velphoro, který nabízí větší účinnost při menším počtu tablet. Sympozium ukázalo, jak široká je oblast péče o pacienty s ledvinným selháním a jak komplexní vyžaduje přístup. Díky pokrokům, které přináší výzkum a inovace společnosti Fresenius Medical Care, se daří prodlužovat a zkvalitňovat život dialyzovaným a transplantovaným pacientům nejen u nás, ale i na celém světě.

Komerční prezentace, Zdroj fotografií: Lubomír Vosáhlo

Pacient Miloš Dušek

38 AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

TÉMA

Zdravotnictví potřebuje privátní peníze V uplynulých čtyřech letech se soustředil na ekonomickou stabilizaci Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Nyní se chce pustit do restrukturalizace především akutní lůžkové sítě. „Pokud budou naše návrhy zajímavé pro zřizovatele nemocnic, myslím, že lze měnit síť bez tenzí či nepokojů,“ říká ředitel VZP ing. Zdeněk Kabátek.

Nedávno jste byl potvrzen ve funkci ředitele VZP do roku 2020. Jaké máte strategické plány na další období? V podstatě kopírují naše snahy z posledních čtyř let. V roce 2013 jsme řešili tři základní oblasti, které pojišťovna neměla dobře nastaveny. Především to byla ekonomická stabilita, kdy VZP vykazovala miliardové ztráty. Také neměla dobré jméno a řešili jsme úbytek klientů. Za poslední čtyři roky se díky vývoji ekonomiky podařilo VZP dostat do černých čísel. Splatili jsme návratnou výpomoc ve výši 1,7 miliardy korun, nepoužíváme již nestandardní nástroje, jako byla předsunutá platba, a dostali jsme firmu do situace, kdy je schopná pohybovat se v prostředí stabilně, dostát všem svým závazkům, pracuje se zůstatkem 3,5 miliardy na běžném účtu a téměř naplňuje rezervní fond. Nyní v něm je 1,7 miliardy, příští rok bychom ho měli doplnit na zákonnou výši 2,3 miliardy korun. Přesto si myslím, že nám nezbývá než v této strategii pokračovat. V budoucnu bych rád napravil výši peněžní zásoby. Optimální by bylo, pokud bychom na běžném účtu měli zůstatek 10–11 miliard. Otázka ale je, zda je to s nastavenými úhradovými mechanismy reálné.

Zvládla by pojišťovna, kdyby ekonomika začala stagnovat, nebo dokonce klesat? Abych mohl s klidným svědomím říci, že jsme připraveni na zvládnutí krize, museli by být rezervy tak vysoké, jak jsem říkal. Vzhledem k nastavení úhradové vyhlášky na příští rok, kde jsou enormní nárůsty úhrad, se obávám, že plnit tento cíl bude obtížné a ke zvyšování rezerv budeme mít prostor jen vlastní aktivitou, tedy jen v oblasti léků či zdravotnických prostředků. Jak chcete vylepšovat jméno VZP? Chceme potvrzovat to, co se nám podařilo, chceme, abychom byli vnímáni jako seriózní a chtěný partner, abychom proti předchozím letům získali akviziční potenciál u lékařů a byli tak vnímáni i klienty. Klient se s pojišťovnou setká dvakrát třikrát do roka, s lékařem je to intenzivnější. To znamená, že by se měla nastolit konsenzuálnější nálada mezi námi a poskytovateli, abychom klienty dokázali získávat. Připravujeme proto v této oblasti změnu strategie, chceme naše postupy více upravovat potřebám regionů. Zároveň trvám na tom, abychom více provázali práci s klientem s úhradami, tedy se smluvní politikou vůči poskytovatelům, a vy-

I potenciální konkurence mezi zdravotními pojišťovnami, byť jenom na úrovni ČR, je motivační, zdůrazňuje ředitel VZP Zdeněk Kabátek. Foto: archiv

tvořili prostředí co nejvstřícnější a nejpříjemnější klientům. Dříve nám ubývali klienti v řádu set tisíc ročně. V posledních letech jsou to už jen jednotky tisíc, což ale stále není naplnění mých původních ambicí klienty získávat. Úkolem je dosáhnout na konci příštího roku nulové bilance v pohybu klientů a pak ji obrátit v kladnou. Zmínil jste se, že VZP by měla hrát aktivnější roli. Tím myslíte smluvní politiku vůči poskytovatelům? Měli bychom být aktivnější v tvorbě sítě. Nechci ji revolučně měnit, ale nabízet našim partnerům zejména z oblasti akutní lůžkové péče řešení, která pro ně budou nákladově efektivní a zároveň příznivá i pro nás. Chceme hledat řešení v rámci restrukturalizace odborností, kapacit či poměru ambulantní a lůžkové složky poskytovatelů. Prostor vidím především v jednodenní péči a vyšší specializaci. Pokud to bude zajímavé pro zřizovatele, tedy kraje a města, myslím, že lze měnit síť bez tenzí či nepokojů. K těmto krokům budete přistupovat na podkladě analýz? Z našich dat vyplývá, že nám začíná stagnovat akutní lůžková péče, naopak rostou ambulance v nemocnicích a chybí nám lůžka v segmentu následné péče. Dovedu si tedy představit situaci, kdy nemocnice na základě dohody s pojišťovnou reflektuje, že se jí přelévá výkonnost do ambulantní péče. Pak lze upravit úhradový mechanismus, což je zajímavé pro obě strany. Ale nelze, aby pojišťovna platila nárůst výkonnosti v ambulancích a zároveň akceptovala ochranný koridor, který umožní, že nemocnice udělá 93 procent péče referenčního období a dostane zaplacenou plnou úhradu. Podobně by se měla restrukturalizovat oblast akutní versus následná péče a chceme hledat i nové cesty. Nedoceněný je třeba fenomén domácí plicní ventilace, i když je jen pro úzkou skupinu potřebných pacientů. A podobných příkladů je celá řada. Jestliže se musím pohybovat v mantinelech úhradové vyhlášky, která nedává velký prostor k tomu, abych nejenom hospodařil vyrovnaně, ale tvořil i rezervy, musím je hledat v těchto aktivitách. Neříkám, že je to přístup, který hned začne přinášet velké výsledky, ale chceme se mu věnovat aktivně.

Medicínská review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Jaký systém je podle vás efektivnější – pluralitní, anebo monopolní, postavený jen na jednom plátci? Pokud se podíváme, jak funguje národní zdravotní služba ve Velké Británii, jak má klient dostupnou zdravotní péči, je bezesporu český systém kvalitnější. Efektivita ale netkví v tom, zda je v zemi jeden plátce či několik plátců, ale v nastavení vnitřních mechanismů modelu. I když systém, který má jednoho plátce – jeden velký úřad –, je méně tlačen k výkonnosti. I potenciální konkurence, byť jenom na úrovni ČR, je motivační. Které legislativní změny by podle vás nejvíce rozhýbaly konkurenci mezi pojišťovnami? Pokud máme neomezený nárok klienta a vnímáme zdravotnictví jako veřejnou službu, je tu velký prostor, aby pojišťovna služby nakupovala a diverzifikovala síť. Mělo by jít o postupnou kultivaci a pojišťovny by si měly konkurovat spíš v nadstavbě. Měli bychom zavést komerční připojištění. Pojišťovny si pak začnou budovat síť partnerských zařízení, která budou nabízet něco navíc, a díky tomu získávat klienty. Měla by také vzniknout možnost nabízet více zdravotních plánů. Tam se ale musí velmi pečlivě měřit hranice, aby systém nepřestal být solidární a neztížil komukoliv dostupnost zdravotních služeb. Není možné vytvářet více kategorií pacientů a dvojí zdravotnictví. Kdo by měl komerční připojištění poskytovat – také zdravotní pojišťovny? Za velmi dobrý model považuji ten náš, s naší dcerou Pojišťovnou VZP. Je to dostatečně efektivní model, aby se mohlo využít možností VZP, která pracuje s veřejným zdravotním pojištěním, a zároveň jsou VZP a PVZP dostatečně odděleny, aby PVZP mohla fungovat jako komerč-

Foto: archiv

Hodláte při restrukturalizaci sítě postupovat ve shodě se zaměstnaneckými pojišťovnami? Jestliže máme velmi omezenou konkurenci mezi pojišťovnami, právě podoba sítě poskytovatelů je jeden z mála bodů, kde ji můžeme naplňovat. I konkurenti mohou hledat styčné body, můžeme třeba spolupracovat na standardizaci revizní činnosti. Ale VZP má nejširší síť a považuje to za svou konkurenční výhodu. Na druhou stranu, pokud by byl systém plně regulovaný v oblasti úhrad, nebude v budoucnu možné nabízet žádné služby navíc, nevznikne komerční připojištění a nebudeme schopni klienta vést při využívání zdravotních služeb, je otázkou, zda se bude vůbec používat slovo konkurence a zda má smysl, aby tu bylo sedm pojišťoven. Anebo vznikne systém, který umožní přivést privátní peníze, umožní pojišťovnám nabízet více zdravotních plánů a vytvářet produkty, pak nevidím důvod, proč bychom s ostatními pojišťovnami sdíleli know-how. Zvlášť podaří-li se nám najít model, kdy budeme schopni ovlivňovat své smluvní partnery. ní pojišťovna. Ale není to jediný možný model, připojištění by mohla nabízet i čistě komerční sféra či zdravotní pojišťovny. Mluvil jste o pohybu pacienta v systému. Jakou roli by podle vás měli zastávat praktičtí lékaři? Mají nezastupitelné místo a jsem přesvědčen, že by měli mít širší kompetence. Zároveň také velkou odpovědnost za řízení klienta. Služba poskytovaná praktickým lékařem je pro pojišťovnu nejpříznivější z hlediska nákladů. Bohužel věková struktura praktických lékařů není v současnosti optimální a v některých regionech, zejména mimo velká sídla, se potýkáme s jejich hrozícím nedostatkem. Musíme pracovat na tom, abychom síť posílili. Umím si představit rozšíření kompetencí v oblasti preskripce, předoperačních vyšetření. O tom již se zástupci segmentu jednáme. Přičemž přirozenější prostor pro růst úhrad je ve výkonové části. Narazil jste na mantinely úhradové vyhlášky. Nemyslíte, že je to koncept, který se přežil a komplikuje situaci při kultivaci sítě? Úhradová vyhláška byla v minulosti vytvořena s představou, že většina segmentů se s pojišťovnami na úhradách dohodne a pro těch několik málo zbývajících určí pravidla stát, aby nevznikl chaos. Ale výsledek je nyní jiný, dohod je málo a vyhláška je předmětem tlaku a lobbingu, takže se může jevit jako institut, který rozvoj trhu spíš brzdí. Směle ale můžeme upozadit význam vyhlášky v momentě, kdy umožníme pojišťovnám oslovit klienta něčím, co je pro něj významné. Jestliže je mu jedno, u jaké pojišťovny je, protože po příchodu do zdravotního zařízení dostane vždy stejnou službu ve stejné kvalitě a mezi pojišťovnami si vybírá jen podle

toho, jestli mu dají pětistovku na plavání či na jógu, tak to prostředí nijak nekultivuje. Ale ve chvíli, kdy bude pojišťovna prezentovat kvalitu a dostupnost služby, vytváří se konkurenční klima a zvětšuje se prostor, aby se subjekty dohodly v rámci dohadovacího řízení. Samozřejmě takové prostředí vyžaduje sofistikovaný legislativní základ. Ale jsem přesvědčen, že k tomu dojde a že je nutné umožnit, aby se do systému dostaly privátní peníze. Nejsložitější bude navrhnout model, který zachová dostupné zdravotnictví pro všechny klienty a zároveň vznikne okno pro doplňkovou službu za příplatek. Dejme tomu v gastroenterologii již dnes nabízejí jinou narkózu, již si klient platí ze svého. To je přesně oblast k vytvoření produktu, který nabídne čerpat pevně stanovený výčet benefitů nad rámec standardu. Cestou je tedy hledat doplňkové nehrazené služby. Není trochu problém, že v české legislativě není standard jednoznačně definován? Pokud budeme chtít precizně definovat standard, nikdy se toho nedobereme. Šel bych jednodušší cestou: proč si neříci, že standardem je to, co je dnes plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, a vytvořit legislativní prostředí pro doplňkovou nabídku? Jenže kvalita zdravotních služeb mezi poskytovateli kolísá, takže klientům není úplně zřejmé, jak má standardní služba vypadat. Není tedy třeba začít s měřením kvality a promítat jeho výsledky do úhrad? To je bezesporu správná cesta. Otázka je, jak dalece jsme schopni taková data nyní vyhodnocovat. V medicíně je posuzování kvality obtížnější než ve výrobě aut, počet komplikací nic nevypovídá o kvalitě lékaře. Pokud by ale by-

40 Medicínská review

AM Review 23 2016

Foto: archiv

plně hrazeno 61 procent sortimentu. Lze očekávat, že tento trend bude pokračovat a plně hrazeno bude nakonec ještě větší procento pomůcek. A pokud se ukáže, že je kategorie příliš úzká či široká nebo nevyhovuje výrobek, jsme připraveni je upravovat. Ale spustit křik, že poškozujeme klienty, není fér. My nepoškozujeme klienty, nýbrž dodavatele. Tedy ve smyslu, že se snažíme narovnat trh. Plně si přitom uvědomuji, že budeme kritizováni, protože jde o citlivý segment.

ly v budoucnu úhrady koncipovány jinak a šlo by opravdu o smluvní vztah mezi pojišťovnou a poskytovatelem, lze nastavit jasné parametry, kdy za službu uplatníme bonus, a kdy naopak malus. Ale to je ještě daleko. Kde vidíte v současném systému největší zdroje neefektivit? Myslím, že je možná ještě větší koncentrace služeb. Posouvat vysoce nákladné diagnózy, které vyžadují velkou odbornou specializaci, do center. Další oblastí je sdílení dat. Jen dublovaná vyšetření v diagnostice způsobují velký nárůst. S tím souvisí i elektronizace zdravotnictví. O eHealth se mluví od 90. let minulého století a stále jsme se nikam nedostali. Pak je to oblast jednodenních výkonů a obecně nalezení mechanismu, který bude řídit pohyb klienta v systému. Tyto změny vyžadují oporu v legislativě a dílčí přenastavení systému. Pokud se nebudou mít pojišťovny o co opřít, nemohou stoprocentně řídit náklady. Příkladem je kardiologie. Patnáct let se mluvilo o tom, jak špatně jsou nastaveny úhrady speciálních zdravotních materiálů. Nakonec se nám během roku podařilo snížit ceny na třetinu původní ceny a obešlo se to bez velkého pozdvižení. Nejnověji se snažíme seriózně a s ohledem na klienta řešit oblast inkontinence. To je hodně citlivá záležitost. Není divu. Každý, kdo chce ve zdravotnictví snižovat náklady, omezuje příjmy někomu jinému. Snažíme se postupovat seriózně. Uvědomujeme si, že se inkontinence často týká sociálně potřebných klientů. Chceme ale nastavit pravidla hry pro všechny aktéry stejně a zachovat dostupnost zdravotnických pomůcek. Přistupujeme k tomu citlivě a v diskusi se všemi partnery.

INFO

Ing. Zdeněk Kabátek Původním povoláním je technik, profesní dráhu zahájil ve společnosti ČEZ – elektrárně Temelín. Následně sbíral manažerské a profesní zkušenosti v nemocnici v Písku, kde byl vedoucím technicko-provozního úseku a později členem představenstva. Od roku 2006 byl nejprve vrchním ředitelem pro přímo řízené organizace a poté vrchním ředitelem pro ekonomiku Ministerstva zdravotnictví ČR. Byl také členem správní rady Oborové zdravotní pojišťovny. VZP řídí od roku 2012, letos v září ho správní rada potvrdila ve funkci do roku 2020.

Na to si ale právě vaši partneři stěžují. Například urologové tvrdí, že se s nimi o nastavení úhrad nebavíte? Tak to není, jednáme se zástupci poskytovatelů i pacientských organizací. Reakce je způsobená obavami dodavatelských firem, systém úhrad je pro ně nyní výhodný. Nedivím se jim, také bych si hájil výhodnou pozici. Ale my jen děláme pořádek, stejně jako tomu bylo v kardiologii. Bereme v úvahu relevantní připomínky poskytovatelů a chceme se s nimi o nastavení úhrad bavit. Ale přece nebudeme s poskytovateli diskutovat savost či prodyšnost jednotlivých typů pomůcek, to je technická záležitost. Výrobky se musejí prokazovat certifikátem, v jehož rámci mají potvrzené parametry. Výrobky chceme kategorizovat a ve všech kategoriích budeme nejméně 30 procent, ale spíše více druhů plně hradit. Řada výrobců již nyní v reakci na krok VZP snížila ceny, takže k 31. 10. 2016 je

Někteří odborníci uznávají, že tlak pojišťovny na snižování nákladů je v pořádku, nicméně způsob, jakým se k věci stavíte, nepovažují za standardní. Již před dvěma lety jsme přišli s návrhem, aby se udělal pořádek v inkontinenci. Vycházeli jsme z tehdejší kategorizace, která byla v hrubším členění jen podle velikostí a technických parametrů. V každé kategorii zůstal nejméně jeden plně hrazený výrobek, ostatní byly s doplatkem. Bylo z toho pozdvižení, kritizovali nás urologové, pacientské organizace i dodavatelé. Vadilo jim především, že máme příliš hrubé kategorie, které poškozují klienty. Tak jsme ustoupili a rok a půl hledali jiné řešení, dívali jsme se na německý i jiné evropské modely. Připravili jsme velmi jemně diferencovaný model. Dnes jsou všichni ochotni komunikovat o ceně, ale zase se na nás snáší kritika, že kategorizační model je příliš jemný, a tudíž složitý. Takže je to podle nás jen zástupná argumentace. Jestliže je někdo ochoten diskutovat jen o ceně, proč to neudělal již na začátku, ale až ve chvíli, kdy už se blíží řešení? Nyní jsou v jedné kategorii například tři výrobky s cenou od 330 do 460 korun. Všechny plně hradíme. O typu pomůcky rozhoduje lékař, který napíše pacientovi poukaz. Ale po změně úhrad si na dražší plenu bude muset pacient doplatit, na tom není nic nesociálního. A jestliže lékař bude trvat na tom, že pacient potřebuje nejdražší plenu, ať mu vysvětlí proč. Nevysvětlenou otázkou také je, proč dodavatel říká, že jen ten nejdražší výrobek je schopen vykonat službu, již pacient potřebuje. Dosud mě nedokázal nikdo přesvědčit, že děláme krok, který nemá logiku, a že omezíme své klienty. Připadá mi hloupé, abychom zavírali oči nad faktem, že v tomto segmentu něco není v pořádku. Ať klidně kritici přijdou a řeknou: děláte to špatně, udělejte to takto. Když bude výsledkem to, že se narovnají ceny, skloním hlavu a přijmu řešení. S tím ale nikdo nepřišel, všichni jen říkají, že to děláme špatně a že máme zachovat stávající stav. Míček je nyní podle mě na straně našich partnerů. Chystáte se upravovat ceny i dalších zdravotnických prostředků? Ano. Tyto kategorizace chceme zavést i u ostatních položek. Na jednu stranu je nám vyčítáno, že dosavadní systém je neefektivní a že nejsme aktivní. A když aktivní jsme, kritizují nás opět. Nikdy jsem nebyl zastáncem rozhodování od stolu. Ale přichází doba, kdy je už nutné začít diskuse řádně vypořádávat a věci dotahovat do konce. MAŠ

NYNÍ JE SCHVÁLEN:

Medicínská review 41 • K prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u NVFS • K léčbě HŽT a PE* • K prevenci rekurentní HŽT a PE*

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

NOVÝ JEDNOU DENNĚ PODÁVANÝ PŘÍPRAVEK LIXIANA®

Only LIXIANA combines: ®

Proven efficacy vs. well-managed warfarin1,2

V přípravku se kombinuje Superior LIXIANA® reduction in major bleeding vs. Prokázaná účinnost ve srovnání s dobře nastavenou terapií warfarinem1,2 **1,2 well-managed warfarin Významné snížení výskytu závažného krvácení ve srovnání s dobře nastavenou 3 terapiíOnce-daily warfarinem**1,2 dosing across all indications Dávkování jednou denně ve všech indikacích3

www.lixiana.com edoxabanum Produkt je vyráběn v licenci společnosti Daiichi Sankyo Europe GmbH.

* Po zahájení léčby parenterálním antikoagulanciem podávaným po dobu nejméně 5 dnů.

Following initial use anticoagulant 2.forTheatHokusai-VTE least 5 days. 1. Giugliano RP a of kol.parenteral NEJM 2013;369(22):2093-2104. Investigators. NEJM 2013;369(15):1406-1415. 3. LIXIANA®, Souhrn údajů o přípravku, 2016. * Literatura:

NVFS, nevalvulární fibrilace síní; hluboká žilní trombóza; PE, plicní 2. embolie. References: 1. Giugliano RP et al.HŽT, NEJM 2013;369(22):2093–2104. The Hokusai-VTE Investigators. NEJM 2013;369(15):1406–1415. 3. LIXIANA®, Summary of Products Characteristics, 2015. ** Primárním sledovaným parametrem studie zaměřené na NVFS, ENGAGE AF-TIMI 48, byla incidence závažného krvácení ve srovnání s dobře nastavenou terapií warfarinem.1 Primárním sledovaným parametrem bezpečnosti NVAF, nonvalvular atrial fibrillation; DVT,bezpečnosti deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism. pro studii zaměřenou na VTE (venózní tromboembolii), Hokusai-VTE, byla incidence klinicky významného krvácení (kompozitní parametr složený ze závažného a klinicky relevantního nezávažného krvácení) ve srovnání s dobře nastavenou 1 The primary safety endpoint for the NVAF trial ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated majorprobleeding vs.a well-managed ** terapií warfarinem.2 Sledované parametry krvácení byly definovány na základě kritérií Mezinárodní společnosti trombózu hemostázu. warfarin. The primary safety endpoint for the VTE trial Hokusai-VTE was the incidence of adjudicated 2 clinically relevant bleeding (composite of major and clinically relevant nonmajor bleeding) vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria from the International Society on Thrombosis and Haemostasis. © ((2016)) Daiichi Sankyo (dceřinná společnost TBC). Všechna práva vyhrazena. © ((2016)) Daiichi Sankyo (affiliate TBC). All rights reserved. ((code #)) Printed in Europe. ((Month Year TBC)) Zkrácená informace o léčivém přípravku Lixiana® 15 mg, 30 mg a 60 mg, potahované tablety. Složení : Jedna potahovaná tableta obsahuje edoxabanum tosilatum 15 mg, 30 mg nebo 60 mg. Indikace: Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF) s jedním nebo více rizikovými faktory, jakými jsou kongestivní srdeční selhání, hypertenze, věk ≥ 75 let, diabetes mellitus, předchozí cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA). Léčba hluboké žilní trombózy (DVT), plicní embolie (PE) a prevence rekurentních DVT a PE u dospělých (u hemodynamicky nestabilních pacientů s PE ). Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka edoxabanu u prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie je 60 mg jednou denně. Při léčbě hluboké žilní trombózy (DVT), plicní embolie (PE) a prevenci rekurentních DVT a PE je doporučená dávka edoxabanu 60 mg jednou denně následující po zahájení léčby parenterálním antikoagulanciem podávaným po dobu nejméně 5 dnů. Edoxaban a iniciální parenterální antikoagulancium nemají být podávány současně. U pacientů se středně závažnou nebo závažnou poruchou funkce ledvin (CrCL 15-50 ml/min) je doporučená dávka přípravku Lixiana 30 mg jednou denně. U pacientů v konečném stadiu renálního onemocnění (ESRD) (CrCL < 15 ml/min) nebo u pacientů na dialýze se použití přípravku Lixiana nedoporučuje. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se použití přípravku Lixiana nedoporučuje. Bezpečnost a účinnost přípravku Lixiana u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. U pacientů, kteří souběžně užívají přípravek Lixiana a následující inhibitory P-gp: cyklosporin, dronedaron, erythromycin nebo ketokonazol, je doporučená dávka přípravku Lixiana 30 mg jednou denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, klinicky významné aktivní krvácení, jaterní onemocnění spojené s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení. Léze nebo stav, který je považován za významné riziko závažného krvácení, nekontrolovaná těžká hypertenze, souběžná léčba jinými antikoagulačními přípravky, těhotenství a kojení. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Edoxaban zvyšuje riziko krvácení a může způsobit závažné, potenciálně smrtelné krvácení. Při použití přípravku Lixiana, stejně jako při použití jiných antikoagulancií, se doporučuje opatrnost u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. U starších pacientů se má přípravek Lixiana používat souběžně s kyselinou acetylsalicylovou s opatrností kvůli možnému vyššímu riziku krvácení. Nedoporučuje se použití přípravku Lixiana u pacientů v konečném stadiu renálního onemocnění nebo u pacientů na dialýze. Posouzení renální funkce: CrCL se má sledovat na začátku léčby u všech pacientů a následně, pokud je to klinicky indikováno. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Souběžné použití edoxabanu s cyklosporinem, dronedaronem, erythromycinem nebo ketokonazolem vyžaduje snížení dávky na 30 mg jednou denně. Současné podání edoxabanu s induktory P-gp (například fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem nebo třezalkou tečkovanou) může vést ke snížení plazmatických koncentrací edoxabanu. Nedoporučuje se dlouhodobé používání NSAID s edoxabanem. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky souvisejícími s krvácením, hodnocenými v klinických studiích, byly při podávání edoxabanu v dávce 60 mg krvácení do měkkých tkání kůže, epistaxe a vaginální krvácení. Krvácení může nastat na jakémkoli místě a může být závažné, a dokonce fatální. Jinými častými nežádoucími účinky při podávání edoxabanu byly anémie, vyrážka a abnormální funkční jaterní testy. Užívání přípravku Lixiana může být spojeno se zvýšeným rizikem okultního nebo zjevného krvácení z jakékoli tkáně nebo jakéhokoli orgánu s možným následkem posthemoragické anémie. Zvláštní opatření pro uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: Lixiana 15 mg tablety: 10 tablet; Lixiana 30 mg tablety: 30 tablet; Lixiana 60 mg tablety: 30, 60 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Daiichi Sankyo Europe GmbH, Zielstattstrasse 48, 81379 Munich, Německo. Registrační čísla: EU/1/15/993/001, EU/1/15/993/016.Poslední revize textu: 12/08/2016 Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku.Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Přípravek v současné době není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2013. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420233010111, www.msd.cz, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com

11-2017-CARD-1199641-0001

42 Medicínská review

AM Review 23 2016

KULATÝ STŮ L: PRIORITY Č ESKÉ HO ZDRAVOTNICTVÍ

Několik příspěvků k diskusi o zdravotní (a sociální) péči 21. století Vyplatí se hradit nákladnou léčbu? Budeme mít na ni peníze? Co čeká pacienty? Může stávající zdravotnictví fungovat lépe? A mělo by smysl propojovat zdravotní a sociální systém?

Řadu otázek otevřely osobnosti, které se sešly 19. října u kulatého stolu pořádaného Nadačním fondem pro podporu zaměstnávání osob se zdravotním postižením. Navzdory tématu Priority českého zdravotnictví se tak nestalo na ministerstvu zdravotnictví, ale na ministerstvu práce a sociálních věcí. Logiku volby místa konání vysvětlila ředitelka nadačního fondu Hana Potměšilová. Bude-li totiž zdravotní systém nucen šetřit momentální náklady na sice drahé, ale účinné intervence, zaplatí společnost v budoucnu mnohem více, protože nemocní skončí o to dříve závislí na dávkách sociálního systému. Komplexní rehabilitace – návrat do aktivního života se musí vyplatit

JUDr. Jiří Vaňásek, náměstek Ministerstva práce a sociálních věcí ČR pro řízení sekce zaměstnanosti a nepojistných sociálních dávek, připomněl, že o propojování zdravotního a sociálního systému se mluví již mnoho let, ale ukazuje se, že to není věc jednoduchá. Proto není nutné začínat hned systémovými změnami, ale naopak menšími, zato dobře formulovanými projekty s hmatatelnými cíli. Jedním z nich je i model komplexní rehabilitace, který by měl vhodné nemocné namísto invalidizace vracet do aktivního života. „Česká správa sociálního zabezpečení by měla mít na starosti úrazové pojištění, tedy i řešení a odškodňování pracovních úrazů a nemocí z povolání. Naším cílem je systém, ve kterém se využijí všechny složky rehabilitace – zdravotní, sociální, pracovní, eventuálně i vzdělávací – dříve než nastane skutečná potřeba invalidního důchodu. K tomu bychom rádi měli při České správě sociálního zabezpečení zřízenu pozici koordinátora. Je to přiblížení se modelu, který funguje např. v Německu či částečně i ve Francii,“ představil svou vizi JUDr. Vaňásek. Pro její realizaci je nutno dořešit ještě řadu věcí – jednou z nich je, že klient např. po pracovním úrazu podstupující proces komplexní rehabilitace, který může být poměrně dlouhý, nemůže po tuto dobu zůstat bez prostředků, jež bude potřeba zajistit rovněž ze sociálního systému. Nicméně na úspěšném konci by měl najít uplatnění na trhu práce a být navrácen do života, což je, jak zdůraznil JUDr. Vaňásek, optimálním cílem. Inovativní léky – hodnota musí mít přednost před okamžitou cenou

MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assess-

ment, v této souvislosti připomněl, jak se celosvětově mění paradigma financování zdravotnictví. V tradičním modelu zaměřeném na objem péče (tzv. volume-based healthcare) je hodnotou maximální dostupnost zdravotních služeb, neomezený přístup k nim a hustá síť poskytovatelů – tedy koncept „prostřeného švédského stolu“. Poskytovatelé péče jsou placeni za to, že vůbec existují a aby si tzv. udrželi kapacitu. V novém modelu orientovaném na hodnotu (tzv. value-based healthcare) by podle MUDr. Doležala nemělo záležet na objemu, ale na výsledku, přičemž nejvyšší hodnotou je dosažení zdraví, resp. kompenzace zdravotního problému. V takovém modelu se výkon platí na základě výsledku (pay for performance), tedy podle dosažení definované jednotky efektu – a i náklady se hodnotí ve vztahu k výsledkům. „Nové technologie včetně léků nemohou v tomto pojetí ‚šetřit náklady‘, ale musejí přinášet vyšší kvalitu a efektivitu do systému zdravotního pojištění,“ uvedl MUDr. Doležal. To, zda se „vyplatí“, záleží na více úhlech pohledu, protože: z perspektivy pacienta musejí mít vliv na snížení rizika mortality, morbidity (a hlavně s ní spojené nižší kvality života) i časné invalidity, resp. ztráty produktivity a práceschopnosti, z perspektivy zdravotního systému jde o jejich vyšší efektivitu a o to, aby snížily výskyt komplikací, resp. hospitalizací, z perspektivy sociálního systému jde ve vztahu k novým technologiím a inovativním lékům o úsporu budoucích nákladů – za invalidní důchody, nemocenské dávky a sociální dávky (sociální podpora, příspěvek na péči, příspěvek v hmotné nouzi a řada dalších), z perspektivy celé společnosti jde o snížení pracovní neschopnosti (absenteeism), zvýšení produktivity práce (presenteeism), ušetření nákladů za ošetřovatelskou a neformální péči a prodloužení života ve zdraví, což už nepředstavuje jen úsporu, ale dokonce přímý ekonomický přínos ve vyšším HDP, výběru daní či odvodech na sociální a zdravotní pojištění. Nové technologie, především léky, mají podle Lichtenbergovy publikace z r. 2014, z níž MUDr. Doležal citoval, přímý podíl na prodloužení délky života. Státy s vyšší spotřebou léčiv měly větší míru prodloužení délky života a snížení mortality – při současném poklesu počtu nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel.

V Německu mezi lety 2001–2007 vzrostla očekávaná délka života z 78,5 na 79,9 roku (+1,4 roku). Z plné třetiny měl na tom podle citované práce podíl přístup k novým léčivům (cca +0,5 roku). Ve Francii mezi roky 2000–2009 inovativní léky prodloužily střední délku života o 3,43 měsíce (+0,29 roku), tedy cca o pětinu. Důvodem, proč je toto číslo nižší než v případě Německa, je nižší dostupnost inovativní léčby. A ještě jedno zajímavé číslo z prezentace MUDr. Doležala: v USA vstup nových léčiv zvýšil náklady na zdravotní péči o 125 USD na hlavu, ale 87 % (!) této částky bylo kompenzováno úsporami v nemocniční péči. Mimochodem, náklady na ty nejdražší, tzv. centrové léky v ČR sice rychle rostou, stále však v rozpočtech zdravotních pojišťoven představují méně než 8 % celkových výdajů na zdravotnictví, což vyvolává otázku, zda se opravdu jedná o tu největší hrozbu ekonomické katastrofy českého zdravotnictví... Finanční omezení – je to lékař, kdo se s nimi musí vyrovnat?

Oborem, který v posledních letech prošel rapidní změnou ve smyslu terapeutických možností i růstu nákladů v jejím důsledku a v němž do velké míry záleží i na výsledcích v podobě kvality života nemocných, je bezpochyby dermatologie. „Na začátku 80. let minulého století jsme nebyli nijak nákladným oborem,“ zavzpomínal u kulatého stolu prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, přednosta Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, předseda Dermatovenerologické společnosti ČLS JEP. „Veškeré prostředky byly věnovány prakticky jen na zevní terapii, připravovanou navíc převážně z vlastních zdrojů. Dnes, v době biologické léčby bojujeme s plátci doslova o každého pacienta. Je smutné, že poté, co se lék dostane do systému úhrad, existují doporučené postupy a pacient přichází s úžasnou představou léčby, na kterou má nárok, je to lékař, který – omezený rozpočtem svého pracoviště, regulacemi pojišťovny či tlakem ze strany vedení nemocnice – musí pacientovi vysvětlit, že mu vlastně stačí třeba aspirin...“ konstatoval prof. Arenberger. „Černý Petr končí v ordinaci a všichni spoléhají na to, že se lékař s takovým medicínsko-etickým problémem vypořádá. A to není dobře! Zdravotní pojišťovny by měly systém nastavit tak, aby se k nám na pracoviště dostávali ti jejich klienti, na které aktuálně máme peníze – anebo aby jim zajistily péči někde jinde, kde na ni prostředky ještě jsou,“ nastínil možné okamžité řešení prof. Arenberger. JAK

Od 1. iMedicínská nd 1 43 ik všreview ac ec 1. 2 e s hn 01 úh y 5 ra do u 1,3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Prevence cévní mozkové příhody / systémové embolie u pacientů s nevalvulární fibrilací síní

ELIQUIS® SPOJUJE OBOJÍ Volte přípravek ELIQUIS®, perorální přímý inhibitor faktoru Xa s prokázanou superioritou ve snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody/systémové embolie, a zároveň významně nižším výskytem závažného krvácení oproti warfarinu.2

SUPERIORITA

ve snížení rizika výskytu

v prevenci

CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY/ SYSTÉMOVÉ EMBOLIE

ZÁVAŽNÉHO KRVÁCENÍ vs. warfarin2

vs. warfarin2

ELIQUIS® perorální přímý inhibitor faktoru Xa indikovaný: – v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní a jedním nebo více rizikovými faktory: • předchozí CMP nebo TIA • věk ≥75 let • hypertenze • diabetes mellitus • symptomatické srdeční selhání (třída NYHA ≥ II)1 – v léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie (PE) a prevenci rekurentní HŽT a PE u dospělých pacientů1 – v prevenci tromboembolické nemoci (TEN) u dospělých pacientů po elektivní náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu1

Podrobnější informace naleznete v Souhrnu údajů o přípravku Eliquis®. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU ELIQUIS® 2,5 mg a 5 mg potahované tablety. Léčivá látka: Apixabanum 2,5 mg nebo 5 mg v jedné potahované tabletě. Indikace: Prevence žilních tromboembolických příhod (VTE) u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolie (SE) u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF) a s jedním nebo více rizikovými faktory, jako jsou předchozí cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA); věk � 75 let; hypertenze; diabetes mellitus; symptomatické srdeční selhání (třída NYHA � II). Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE), a prevence rekurentní DVT a PE u dospělých. Dávkování a způsob podání: Prevence žilních tromboembolických příhod (VTE): 2,5 mg perorálně 2x denně. Počáteční dávka by měla být užita 12 až 24 hodin po operaci. Doporučená délka léčby je 32 až 38 dní (náhrada kyčelního kloubu) a 10 až 14 dní (náhrada kolenního kloubu). Prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolie (SE) u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF): 5 mg perorálně 2x denně, snížená dávka 2,5 mg perorálně 2x denně. Léčba akutní DVT a léčba PE: 10 mg perorálně 2x denně prvních 7 dní; poté 5 mg perorálně 2x denně. Prevence rekurentní DVT a PE: 2,5 mg perorálně 2x denně po dokončení 6-ti měsíční léčby apixabanem nebo jiným antikoagulanciem. Tablety přípravku Eliquis se zapíjejí vodou bez závislosti na jídle a lze je také podat rozdrcené a rozmíchané v tekutině. Podrobnosti viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, klinicky významné aktivní krvácení, jaterní onemocnění spojené s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení, léze nebo stav s významným rizikem závažného krvácení, souběžná léčba jinými antikoagulancii. Zvláštní upozornění: Doporučuje se, aby byl přípravek Eliquis používán s opatrností v podmínkách vyššího rizika krvácení. Podávání přípravku Eliquis se musí přerušit, jestliže se vyskytne závažné krvácení. Přípravek Eliquis by měl být vysazen nejméně 48 hodin před elektivní operací nebo invazivními výkony se středním nebo vysokým rizikem krvácení a nejméně 24 hodin před výkony s nízkým rizikem krvácení. Permanentní epidurální nebo intrathekální katetry musí být odstraněny nejpozději 5 hodin před podáním první dávky přípravku Eliquis. Souběžné užívání přípravku Eliquis s antiagregancii zvyšuje riziko krvácení; při souběžné léčbě NSAID včetně ASA, je třeba dbát zvýšené opatrnosti. Podrobnosti k podání u poruch ledvin a jater a hemodynamicky nestabilních pacientů viz SPC. Interakce: Užívání se nedoporučuje u pacientů, kteří současně užívají systémově silné inhibitory CYP3A4 a P-gp, jakými jsou např. azolová antimykotika a inhibitory HIV proteázy. Při současném podávání se slabšími inhibitory CYP3A4 a/nebo P-gp není nutná úprava dávky apixabanu. Při současném podávání apixabanu se silnými induktory CYP3A4 a P-gp není nutná žádná úprava dávky apixabanu, avšak silné induktory CYP3A4 a P-gp by se měly současně podávat s opatrností. Těhotenství a kojení: Užívání apixabanu v průběhu těhotenství se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Časté: krvácení (oční, epistaxe, z dásní, gastrointestinální, rektální, hematurie, hematomy), kontuze, u prevence VTE po ortopedických výkonech také anémie a nauzea. Předávkování: Neexistuje antidotum přípravku Eliquis. Předávkování apixabanem může způsobit vyšší riziko krvácení. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: Eliquis 2,5 mg: 20, 60, 60x1 nebo 168 potahovaných tablet v blistru. Eliquis 5 mg: 28, 60 nebo 168 potahovaných tablet v blistru. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/11/691/002-4,9,11,13,14. Datum první registrace: 18.05.2011. Datum poslední revize textu: 23.03.2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. Reference: 1. SPC přípravku Eliquis®. 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981–992. 3. Podmínky úhrady přípravku Eliquis dle www.sukl.cz.

Pfizer PFE, spol. s r. o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 tel.: +420 283 004 111, fax: +420 251 610 270, www.pfizer.cz

ELQ-2016.02.009

44 Medicínská review

KOMENTÁŘ

AM Review 23 2016

7 paradoxů českého zdravotnictví Přes viditelné úspěchy specializované medicíny náš zdravotnický systém nevzkvétá. Uvázl v bezčasí mezi přídělovým socialistickým zdravotnictvím a regulovaným trhem a z obého si neomylně vybral to horší. Léta šlapeme vodu a jsme tím šlapáním tak zaměstnáni, že nám na nic kloudného už nezbývají síly. Indikátorem vnitřní krize zdravotnictví a současně největším ohrožením jeho budoucnosti je dlouhodobě klesající zájem o práci v resortu. Technologie můžeme dokoupit, ale výchovu dobrých lékařek a lékařů, sester a bratrů žádným trikem neuspěcháme. Organizační marasmus dlouho mnohým ve zdravotnictví vyhovoval, ale snad už i ti nejprotřelejší začínají cítit, že je na čase začít hrát podle lepších pravidel. Je nás hodně, kteří stojíme o změnu k lepšímu, ale ruce nám svazuje pocit marnosti každého snažení. Neúspěšných pokusů jsme si zažili habaděj a úspěšnost politikům přinášela spíše faktická nečinnost a populismus než aktivní snaha prostředí měnit. Je celkem zřejmé, že odpovědné zdravotnictví není tím pravým volebním tahákem pro jakoukoli stranu a stejně tak sebelépe zpracované analýzy a koncepce zdravotnictví samy o sobě žádnou změnu nepřinesou. Nevidím jinou možnost než toho dosáhnout cestou nastolení občanské společnosti, propojováním lidí podobných názorů a životních postojů, bez ohledu na jejich profesní nebo stranickou příslušnost. Tak to zkusme. Začněme roční veřejnou debatou o sedmi paradoxech českého zdravotnictví a zkusme tím dát noty vládě, která usedne ve Strakově akademii po příštích sněmovních volbách. Tady jsou: 1. Občan má právo na bezplatnou zdravotní péči v rozsahu stanoveném zákonem, ale její rozsah není stanoven.

Od roku 1993 je součástí Ústavy ČR Listina základních práv a svobod, jejíž článek 31 říká: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Problémem je, že tyto podmínky dosud nebyly pro zdravotní služby zákonem stanoveny. Jejich absence stále více škodí zdravotnictví a stojí za nereformovatelností seznamu výkonů, za bludným cyklem úhradových vyhlášek, za kostrbatostí vstupu nových medicínských postupů do zdravotnictví, za nemožností účinně kontrolovat kvalitu péče a zásadně brání občanům v transparentním přístupu jak ke „standardním“, tak „nadstandardním“ zdravotním službám. 2. Zdravotnictví volá o pomoc, ale máme nejnižší soukromé výdaje v EU.

Představitelé zdravotnictví vidí hlavní příčinu potíží zdravotnictví v nedostatku peněz a za je-

diný lék pokládají trvalé navyšování prostředků, které do zdravotnictví posílá stát platbou za státní pojištěnce. Úskalím tohoto řešení je, že sebevětší navýšení státních peněz se rozkutálí do zavedených prasátek a pacienti a zdravotníci opět ostrouhají. Každý se lépe stará o své vlastní peníze než o cizí, a proto občané/pacienti ve všech demokratických zdravotních systémech ovlivňují chod zdravotnictví také svými vlastními prostředky. Ať je to při volbě zdravotní pojišťovny, připojištění, výběru komfortu péče nebo jejích nadstandardních variant. My máme z celé EU tuto možnost nejmenší. Zatímco v EU se občané podílejí 24 procenty na celkových nákladech zdravotnictví, u nás jen 14 procenty. A to z toho ještě polovinu tvoří výdaje za potravinové doplňky. 3. Někde nám scházejí lékaři, ale v rámci EU jich máme nadprůměrně.

V některých typech péče se nám nedostává lékařů a některé nemocnice se udržují v chodu jen za cenu porušování zákoníku práce. To přesto, že máme o 23 lékařů na sto tisíc obyvatel více, než je průměr EU. Částečnou odpověď dají statistiky – máme o osm tisíc akutních lůžek více, než je průměr EU, a o jednu třetinu více specialistů, naopak praktických lékařů máme o 11 procent méně. Mezi nimi všemi krouží pacienti téměř dvojnásobnou rychlostí, než je průměr EU. Poskytujeme kvalitní péči na vysoce specializovaných pracovištích, ale péče o většinová banální onemocnění je zmatečná. Příčina nedostatku lékařů tkví v jejich zaměstnávání v místech, kde nejsou potřeba, jejich vytěžování činnostmi, které jsou buďto zbytné, nebo je může dělat někdo jiný, v absenci organizace péče a atomizaci informací, ve způsobu vzdělávání a pohříchu i v klesající atraktivitě lékařské profese. Sestřičky to mají obdobné. 4. Máme konkurenční systém veřejného zdravotního pojištění, ale bez konkurence.

Konkurenční systém zdravotního pojištění byl zvolen proto, že má největší potenciál se adaptovat na vývoj medicíny a potřeb občanů. Jenže jsme skončili jen u založení více pojišťoven bez toho, aby byly nastaveny podmínky pro jejich férovou konkurenci. Dnes máme systém, který je jistě lepší než systém státní (či jedné pojišťovny), ale který neplní své původní zadání.

Pojišťovny jsou ze zákona odpovědny za zajištění potřebné zdravotní péče svým pojištěncům, tak by měly dostat prostor to dělat pořádně. Až budou zdravotní pojišťovny vkládat většinu své energie do hledání kvalitních a efektivních způsobů organizace zdravotních služeb místo administrace nařízených regulací, tak bude vyhráno. 5. Všechna zdravotnická zařízení jsou si ze zákona rovna, ale některá jsou si rovnější.

Základem systému veřejného zdravotního pojištění je spravedlnost v úhradách za péči bez ohledu na to, komu to které zdravotnické zařízení patří. Tato spravedlnost dostává u nás řádně na frak. Základní konflikt zájmů má Ministerstvo zdravotnictví ČR ve dvojroli správce přímo řízených organizací a vydavatele úhradové vyhlášky. Platnost přísloví o bližší košili je nepřehlédnutelná. Stejně tak zařízení, která se v historii jakýmkoli způsobem dopracovala k nadstandardní výši úhrady, se z toho těší díky referenčním obdobím dlouhodobě. Peníze za pacientem zatím neputují. 6. Péče o chronicky nemocné ovlivňuje výsledky zdravotnictví a čerpá 80 procent nákladů, ale nikdo ji neřídí.

Kvalita a organizace péče o chronicky nemocné pacienty jsou hlavním tématem ve všech rozvinutých zdravotnictvích, nikoli však u nás. Důsledky pociťují chroničtí pacienti na svém zdraví a my všichni ve zdravotnických nákladech. Místo individuálních léčebných plánů vytvořených podle závazných doporučených postupů, místo jasné odpovědnosti spojené s kompetencemi, místo sdílení informací o konkrétním pacientovi mezi všemi zapojenými zdravotníky, místo motivace k dodržování léčebného režimu a zdravého životního stylu vládne lidová tvořivost. 7. Zdravotní a sociální péče má tvořit kontinuum, ale dělí je příkop.

Zdravotní a sociální systémy sice pečují o stejného člověka, ale vzájemně spolu nekomunikují. Není těžké si představit prospěch, který by přineslo zasypání dělicího příkopu v péči o seniory, v psychiatrii, v koordinované rehabilitaci, v péči o umírající, při zavádění nákladné terapie oddalující vznik invalidity a v mnoha dalších oblastech. Máme právě rok do voleb do poslanecké sněmovny a tím je dán i časový úsek, ve kterém bychom se měli dobrat návrhů řešení zmíněných problémů a zasvětit do nich veřejnost. Za pokus to stojí. MUDr. Pavel Vepřek, iniciativa Zdravotnictví 2.0

Medicínská review 45

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

NÁZOR

Nádory v oblasti ORL a výsledky protonové terapie z metaanalýz S rostoucí dostupností protonové radioterapie (PRT) ve světě je stále více nemocných s nádory hlavy a krku léčeno touto modalitou. Důvodem je významný rozdíl v dávkách aplikovaných na zdravé tkáně při srovnání moderních technik fotonové radioterapie (jako je například rotační radioterapie s modulovanou intenzitou – IMRT) a z toho plynoucí redukce akutních i pozdních nežádoucích účinků.

Indikace PRT je dána především postiženou ORL lokalitou a výší zamýšlené celkové dávky. U obtížně dosažitelných lokalit (nádory vedlejších dutin nosních, lokálně pokročilé nádory nosohltanu) v blízkosti struktur s limitující radiotolerancí (optický trakt) bývá PRT ozařovací technikou s jednoznačnou indikací. U ostatních lokalit je PRT alternativou, jejíž lepší tolerance a minimálně stejná bezpečnost stran léčebné dopovědi je podporována stoupajícím počtem publikací. Pro některé nádory hlavy a krku, například pro nádory vedlejších dutin nosních, je již indikace velmi jasná a podložená metaanalýzami. Pro jiné, z hlediska radiační onkologie lépe ozářitelné regiony, jako jsou nádory v oblasti orofaryngu, méně pokročilé nádory nosohltanu či slinných žláz, nepanuje mezi odborníky shoda na indikaci. Průběžně se však objevují data podporující použití částicové radioterapie (protonové radioterapie nebo radioterapie za použití urychlených uhlíkových iontů) i u těchto lokalizací v oblasti hlavy a krku. Nádory vedlejších dutin nosních

U nádorů vedlejších dutin nosních je použití částicové radioterapie podloženo metaanalýzou publikovanou v roce 2015. Srovnávala jak částicovou terapii s různými metodami fotonové radioterapie, tak protonovou radioterapii s IMRT. Práce prokázala lepší celkové přežití i přežití bez progrese ve prospěch částicové terapie. Tato skutečnost není sama o sobě překvapivá, co však předčí očekávání, je míra zlepšení léčebných výsledků. Poměr rizik pro celkové přežití byl 1,51 ve prospěch částicové radioterapie a při srovnání přežití bez progrese mezi protonovou radioterapií a IMRT byl tento poměr 1,44 ve prospěch PRT. Takto významné rozdíly nejsou v onkologii příliš časté a částicová radioterapie je v této indikaci obecně uznávanou modalitou. Srovnání IMPT vs. IMRT

Letos se objevilo několik publikací srovnávajících toleranci a efektivitu protonové radioterapie s modulovanou intenzitou (IMPT) a standardní fotonové radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) i v jiných lokalitách oblasti hlavy a krku. Svou podstatou je částicová radioterapie předurčena k léčbě jednostranných cílových objemů, protože právě v takovýchto případech

lze aplikovanou dávku omezit v podstatě pouze na cílový objem. Rommeser et al. z MSKCC, New York, USA, popisují první výsledky použití IMPT u nádorů slinných žláz nebo spinocelulárního karcinomu kůže v oblasti hlavy a krku. Po získání přístupu k protonové radioterapii ve zmíněné instituci změnili v této indikaci strategii a začali používat IMPT místo IMRT, beze změny ve strategii zakreslování cílových objemů. Bylo tedy možné validně srovnat jak dozimetrické parametry, tak toxicitu a efektivitu léčby. Dozimetrické parametry vycházely v této situaci dramaticky lépe ve prospěch IMPT ve srovnání s IMRT – například maximální dávky na míchu 1,88 Gy vs. 36,3 Gy, střední dávky na dutinu ústní 0,94 Gy vs. 20,6 Gy. Dozimetrická výhoda se pak odrazila i v klinické praxi při vyhodnocování závažnosti postradiačních reakcí – IMPT měla statisticky významně nižší četnost toxicity 2. stupně pro dysgeuzii (5,6 vs. 65,2 %, p < 0,001), mukozitidu (16,7 vs. 52,2 %, p = 0,019) a nauzeu (11,1 vs. 56,5 %, p = 0,003). Blanchard et al. z MD Anderson, USA, hodnotili terapeutický efekt a toxicitu léčby nemocných s nádory orofaryngu, kteří byli léčeni chemoradioterapií technikou IMPT nebo IMRT. Studie byla koncipována jako „case match study“ a poměr nemocných byl 1 : 2 (50 pacientů léčených IMPT a 100 pacientů léčených IMRT). Nemocní se shodovali v unilaterální/bilaterální léčbě, primární lokalizaci onemocnění, T a N stadiu, anamnéze abúzu kouření tabáku, statutu infekce lidskými papilomaviry (HPV) a v aplikaci konkomitantní chemoterapie. Výsledky při INZERCE

mediánu sledování 32 měsíců ukázaly, že není rozdíl v celkovém přežívání ani přežívání bez progrese. Statisticky významný rozdíl byl pozorován při hodnocení váhového úbytku grade 3 nebo nutnosti zavedení žaludeční sondy – zde byl poměr rizik (OR) ve 3 měsících 0,44 ve prospěch IMPT (p = 0,05), a ve 12 měsících dokonce 0,23 (p = 0,01). Autoři v závěru uvádějí, že IMPT je spojena s redukcí závislosti na výživě sondou a se snížením rizika závažné ztráty hmotnosti, aniž by byla snížena efektivita léčby. Lepší výsledky PRT i v reiradiaci nádorů oblasti ORL

Další klinickou situací, která se v odborné literatuře ve spojení s PRT objevuje, je opakované ozařování (reiradiace). Obecně se jedná o velmi náročnou a potenciálně značně toxickou léčbu s velmi nejistým onkologickým výsledkem. Přesto je radikální reiradiace často jedinou volbou u nemocných s nádory oblasti ORL. Phan et al. publikovali výsledky u 60 nemocných léčených reiradiací protonovým svazkem. Při mediánu sledování 13,8 měsíce dosáhlo 68,4 % pacientů lokální kontroly, 83,8 % nemocných bylo stále naživu a 60,1 % nemocných bylo bez progrese onemocnění. Akutní toxicita 3. stupně byla pozorována u 30 % pacientů a 22 % nemocných vyžadovalo výživu sondou v době ukončení protonové radioterapie. V 1. roce sledování byla pozdní toxicita 3. stupně pozorována u 16,77 % nemocných a pouze 2 % nemocných byla závislá na výživě sondou. Autoři udávají 3 případy, u kterých došlo k úmrtí v možné souvislosti s léčbou. Autoři v závěru uvádějí, že protonová radioterapie je účinná a bezpečná metoda reiradiace ORL nádorů. Ke stejným závěrům došla i skupina z MSKCC. Práce z posledního období tedy potvrzují teoretické předpoklady – protony mají díky lepší dávkové distribuci v tkáních méně nežádoucích účinků, jak akutních, tak pozdních. Rozsáhlejší soubory nemocných jsou samozřejmě nutné a klinické registry jsou prvním krokem ke sběru dat. Mezi odborníky z protonové komunity panuje názor, že právě nádory ORL oblasti jsou diagnózami, u kterých je přínos částicové radioterapie velmi vysoký a počet pacientů bude rychle narůstat. Literatura u autora MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D., zdravotní ředitel a primář PTC Praha

46 Medicínská review

FEJETON

AM Review 23 2016

O diskriminaci, korektnosti, dogmatismu, feminismu a zdravém rozumu (i ve zdravotnictví) Tak nám zase začal semestr a na klinická oddělení začínají proudit zástupy mediků, tedy přesněji řečeno mediček. Feminizace medicíny je víc než zjevná. A tak mám trochu strach, jak se popasujeme s 80 % lékařek. Proč? Musím se přiznat, že mám celý život k ženám asi až nadstandardně pozitivní vztah. (Nějak si nedokážu vytvořit, v rámci rovného přístupu k oběma pohlavím, zcela rovnocenný vztah k mužům…) A možná právě proto mi trochu víc vadí to, kam nás dovádí snaha o absolutní korektnost, dogmatické pojetí feminismu i pohled na diskriminaci. Když jsem uvolnil místo k sezení v tramvaji ženě, považoval jsem to za slušnost a nenapadlo mne, že jí tím vlastně dávám najevo její inferioritu (slaboška, určitě nevydrží stát). To jsem považoval za satirickou (a nereálnou) akcentaci popisu dodržování rovnosti pohlaví. Ale život je barevnější, než myslíme. Omlouvám se, že zatahuji fotbal na pole medicíny, ale ono se nám to v medicíně projeví také. V posledních vteřinách ligového fotbalového utkání udělala rozhodčí (žena) hrubou chybu, padl gól a její chyba rozhodla o výsledku. Dva rozezlení hráči poškozeného týmu milou rozhodčí poslali „do kuchyně k plotně“. Mám pocit, že jejího mužského kolegu by odeslali do daleko horších míst, pokud by ho neinzultovali na místě. A jistě by se to vyřešilo „žlutou kartou“, nebo spíš domluvou. V tomto případě byli oba hráči (kteří se promptně omluvili) potrestáni desetitisícovými pokutami (neobávám se o ně, mají na to) a musejí se věnovat tréninku ženských fotbalových týmů. Je to normální? To ponechávám zcela stranou fakt, že k plotně, třeba s panem Pohlreichem, by šlo docela rádo mnoho dam i pánů. Jaký dopad může mít podobná filozofie na zdravotnictví? Myslím, že bychom měli, i s ohledem na naše zaměření a vzdělání, respektovat odlišnost obou pohlaví. Biologickou i společenskou. Já opravdu nedokážu otěhotnět a stejně tak kolegyně, která stráví šest let na mateřské dovolené, se zpozdí ve svém kvalifikačním i kariérním růstu. To ale samozřejmě neznamená, že by měl být preferován muž při výběru kandidáta na místo, nebo dokonce ekonomicky, vyšší odměnou. Na druhé straně prostě nelze nevidět, že existují obory, kde je třeba větší fyzická síla, a nakonec ani ignorovat realitu zátěže ženy v rodině s dopadem na možnost pracovního nasazení. Představy o vyrovnávání rozdílů třeba placenou otcovskou dovolenou po porodu mi připadají trochu populistické. Ono je to hezké, ale někdo to musí zaplatit, někdo musí za „dovolujícího se“ otce pracovat. A taky si říkám, že o tom, že se nám narodí dítě, obvykle víme, a tak by si dovolenou mohl otec „našetřit“ ze své dovolené obvyklé.

Foto: archiv

Feminizace medicíny je víc než zjevná. A tak mám trochu strach, jak se popasujeme s 80 % lékařek. Proč?

Pevně věřím, že nás minou povinné kvóty. Třeba že polovina primářů musejí být ženy (i kdyby nechtěly). A že snad budeme mít nadále možnost nestrkat se s kolegyněmi ve dveřích a bez obav jim budeme moci dávat přednost. Ono ale samozřejmě nejde jen o rovnost pohlaví. Všichni víme o nedostatku lékařů. A už existuje plán na řešení problému „dovozem“ lékařů z Ukrajiny. A zase nechci diskriminovat, už vůbec ne celou skupinu lékařů z jedné země, ale fakta jsou jasná. Samozřejmě, že velkým problémem jsou už výsledky přezkušování, které dosud nedopadaly příliš dobře (resp. dopadaly velmi špatně). Primáři oddělení, kde kolegové z Ukrajiny již pracují, si stěžují na jejich nepříliš silný medicínský základ, ale i komunikační (ne)schopnost. Sám jsem na Ukrajině pracovně opakovaně byl a je pravda, že rozdíl mezi vzděláním i praxí (možností se naučit nejmodernější medicínu) je ve srovnání s ČR víc než zřejmý. Tak si trochu říkám, kolik „korektních“ politiků, kteří nemají s takovým lékařem problém, by se samo svěřilo do jeho péče. Možná někteří jdou ve své ambici a ješitnosti tak daleko, že by se mu do rukou svěřili, určitě ale pochybuji, že by připustili, aby jejich partnerka rodila společné dítě u někoho s ne úplně jasným vzdělávacím i praktickým curriculem. Sám nemám dobrý plán na vyřešení personální situace v našem zdravotnictví. Když si představím ještě více studentů na odděleních (další navrhované řešení – zvýšení počtu studentů), opravdu nevím. Navíc se neřeší problém odchodu našich lékařů do zahraničí (abychom

jen nevychovávali více lékařů pro Německo či Británii). V neposlední řadě: nárůst počtu studentů se může projevit až za 6–8 let. Když už píšu o politické korektnosti, nemohu se nezmínit o americké prezidentské kampani. Tématem jsou opět výroky Donalda Trumpa o ženách, o prezidentu Putinovi i o imigrantech, v případě Hillary Clintonové pak její zdravotní stav a nezabezpečené e-maily. Opravdu je tohle pro Spojené státy takové téma? Nějak se zapomnělo, že Barack Obama měl jako velké prezidentské téma právě zdravotnictví. Ono to všechno zejména zdálky a přes oceán nevypadá úplně jasně, faktem však je, že se podařilo zajistit základní zdravotní péči (snad?) už většině obyvatelstva USA. Samozřejmě ani zajištění „Obama care“ nebylo a není bez problémů. Možná jsou to právě problémy zdravotní péče, které prezidentským kandidátům brání v širším uchopení medicínské problematiky. Nějak mi ale připadá, že ani v Americe není „v reálu“ problematika zdravotní péče jako politické téma prioritou. Trochu mě mrzí, že naše (euroatlantická) společnost věnuje opravdu hodně velkou pozornost výše zmiňované korektnosti, zajišťování práv minorit (což je samozřejmě v principu správně, jde jen o priority) a ponechává stranou základní problémy svého fungování. A to ponechávám stranou zacílení všeobecné pozornosti na „celebritky“, při současném opomíjení problémů českých nemocnic. Takový už je dnešní svět. Ale…. on opravdu není špatný. Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Medicínská review 47

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Z ODBORNÉHO TISKU

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Střevní bakterie a obezita: jak silně souvisejí? Nová analýza deseti studií naznačuje, že populární hypotézu ohledně souvislosti mezi obezitou a bakteriální kolonizací lidského zažívacího systému lze jen s obtížemi podpořit. „Výsledky těchto studií vzbuzují pochybnosti o tom, že některé charakteristiky trávicích systémů nebo mikrobiomů obézních savců mohou zvyšovat pravděpodobnost nárůstu hmotnosti nebo obezity,“ uvedli Patrick Schloss a Marc A. Sze z University of Michigan v Ann Arbor, USA, v internetovém vědeckém časopise mBio. Při analýze Schloss a Sze zohlednili ekologickou diverzitu, rovnoměrnost, bohatost, hojnost a relativní zastoupení a poměr bakteriálních rodů Bacteroidetes a Firmicutes (B, F), jejichž souvislost s obezitou je uváděna nejčastěji. V předchozích studiích provedených na myších a lidech byly u obézních myší ve srovnání s hubenými zvířaty zjištěny nižší poměry B/F a míra rozmanitosti a relativní zastoupení těchto rodů se zvyšovaly a klesaly u jedinců na redukční dietě.

„Poměr B/F a relativní zastoupení bakterií Firmicutes nevykazovaly v žádné ze studií významnou souvislost s obezitou,“ napsali vědci. „Identifikovali jsme sedm hodnot p = 0,05. Tři studie uváděly, že obézní jedinci měli nízkou bohatost, dvě uváděly významně nižší rozmanitost, jedna prokázala významně nižší rovnoměrnost a další studie výrazně vyšší relativní zastoupení bakterií Bacteroidetes... Je zajímavé, že přestože pouze dvě studie z deseti zaznamenaly v minulosti uváděnou souvislost mezi nižší rozmanitostí a obezitou, ostatní studie vykazovaly stejný trend, i když tyto rozdíly nebyly statisticky významné.“ Na základě počáteční analýzy alfa diverzity autoři vypočítali relativní riziko (RR) obezity na základě metriky individuální alfa diverzity vůči mediánu. Z celkového počtu deseti studií a šesti metrik byly pouze v jedné studii a třech metrikách zaznamenány významné hodnoty RR. Současně mělo RR tendenci převyšovat hodnotu 1. Při použití modelu náhodného

účinku se RR metriky pro bohatost mikrobiomu, jeho rovnoměrnost nebo rozmanitost, které bylo nižší než medián, významnou měrou pojilo s obezitou. RR nízké bohatosti dosahovalo 1,30, RR nízké rovnoměrnosti 1,20 a RR nízké různorodosti 1,27. Tyto výsledky podle autorů „… ukazují, že jedinci s nižší bohatostí, rovnoměrností nebo rozmanitostí mají statisticky významně zvýšené riziko obezity, je ale otázkou, zda je toto riziko významné biologicky nebo klinicky“. P. Schloss připustil příčinnou souvislost mezi mikrobiomem a tělesnou hmotností, nicméně pouze mnohem širší studie mohou tyto souvislosti s určitou jistotou potvrdit.

Schloss P, Sze M: Looking for a signal in the noise: Revisiting obesity and the microbiome. mBio 2016; DOI: 10.1128/mBio.01018-1623.

Algoritmy pro predikci opakované hospitalizace z důvodu srdečního selhání mají rezervy Warren K. Laskey, MPH, z University of New Mexico School of Medicine v Albuquerque, USA, a spol. zjistili, že strojové učení nezlepšilo průměrné schopnosti současných modelů pro predikci opakované hospitalizace v důsledku srdečního selhání. V JAMA Cardiology uvádějí, že algoritmy strojového čtení jsou schopny provádět analýzu velkých datových souborů, nicméně jejich predikční síla po zadání záznamů z databáze Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) a dalších datových souborů (registr Get With The Guidelines Heart Failure) zatím nestačí, aby porazily tradiční statistické modelování. Podle Laskeye a spol. tyto poznatky vyzývají ke zpochybnění strategie CMS pro penalizaci nemocnic za nadměrné opakované hospitalizace. Nepřesnosti v modelaci rizika opakovaných hospitalizací totiž naznačují, že faktory spojené s tímto rizikem nejsou zcela objasněny, a nemocnice jej tudíž pak nemohou snížit. „Například po propuštění z nemocnice, kde byl pacient hospitalizován z důvodu srdečního selhání, může být opětovně hospitalizován pro pneumonii. Ve skutečnosti téměř dvě třetiny opakovaných hospitalizací pro srdeční selhání připadají na vrub hospitalizací z důvodu jiné diagnózy, než je srdeční selhání. Kromě toho několik faktorů spojených s opakovanou hospitalizací odráží sociální determinanty zdraví,“ napsali vědci.

„Komplexní řešení těchto faktorů zpravidla přesahuje rámec jedné hospitalizace, může přetěžovat kapacitu jedné nemocnice nebo nemocničního systému a v konečném důsledku může vyžadovat změnu politiky na společenské úrovni.“ Studie Laskeyova týmu propojovala pacienty z registru Get With The Guidelines Heart Failure se záznamy CMS (n = 56 477) a zjistila 21,2% míru 30denní opakované hospitalizace. Ve svých modelech vědci zohlednili přibližně 250 proměnných, přesto byli omezeni možností výskytu neznámých a neměřených zkreslujících faktorů. Mezi další nedostatky patřily dobrovolná účast center, vyloučení více než 75 % pacientů z původní studijní populace a rozdíly v hlášení diagnózy srdečního selhání. „Údaje z období po propuštění nebyly přímo sledovány ani zaznamenávány. Longitudinální výsledky byly hodnoceny na základě deterministické shody s CMS, a navzdory ověření v jiných podmínkách mohou znamenat chybu v párování,“ doplnili autoři s komentářem, že jejich pozorování mohou, ale také nemusejí platit u pacientů mladších 65 let. „Naše studie odpovídá záznamům o omezené prediktivní hodnotě opakovaných hospitalizací v souvislosti se srdečním selháním, které nacházíme v literatuře,“ uvedla Laskeyova skupina ve zprávě. „Nezdar napříč různými pokusy a metodami vzbuzuje obavy, že problém

možná tolik nespočívá v metodice, ale v použití subjektivně řízeného výsledku nebo možné přítomnosti dalších významných neznámých proměnných.“ Dodala, že pro to, aby byla jakákoli technika strojového učení užitečná, je nutná rovnováha mezi minimalizací školicích chyb (první krok každé metody strojového učení) v souvislosti s komplexnějšími modely a zachování přenosnosti (generalizace). Vědci dále uvedli, že hojně využívaná statistika C sama o sobě rovněž nemusí být nejlepším soudcem modelů. „I když je z hlediska rozhodování mezi prediktivními modely v literatuře zastoupená významnou měrou, nemusí být statistika C tím nejlepším měřítkem, protože se používá k charakterizování míry, do jaké případy převyšují kontroly. Doplnění statistiky C o model kalibračních osnov ukázalo, že žádný model nebyl srovnatelně přesný nebo přesnější z hlediska predikce opakované hospitalizace než model logistické regrese,“ konstatovali vědci.

Frizzell JD et al.: Prediction of 30-day all-cause readmissions in patients hospitalized for heart failure: comparison of machine learning and other statistical approaches. JAMA Cardiol 2016; DOI: 10.1001/jamacardio.2016.3956.

48 Medicínská review

FARMAKOTERAPIE

AM Review 23 2016

PARADIGM-HF: analýza účinnosti ARNI v různých podskupinách nemocných se srdečním selháním V zářijovém vydání časopisu Circulation: Heart Failure vyšla publikace Naokiho Okumury et. al. věnovaná analýze studie PARADIGM-HF. Tato randomizovaná, dvojitě zaslepená prospektivní studie zkoumala efektivitu léčby molárním komplexem inhibitoru receptoru pro angiotenzin II a neprilysinu (ARNI) sakubitril/valsartan (Entresto, Novartis) oproti enalaprilu u pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory.

V článku se mj. uvádí, že PARADIGM-HF je největší dosud provedenou studií u pacientů se srdečním selháním, která umožňuje porovnání širokého spektra nemocných. Bylo do ní zařazeno 8442 pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí třídy NYHA II–IV, kteří byli po run-in periodě rozděleni na standardní léčbu založenou na 10 mg enalaprilu 2× denně a léčbu sakubitril/valsartanem 97/103 mg 2× denně. Primárním sledovaným parametrem byl složený cíl KV úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání. Tyto cíle byly rovněž posuzovány i jednotlivě. Studie PARADIGM-HF byla po průměrném 27měsíčním sledování ukončena předčasně pro jednoznačné významné snížení rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin a primárního složeného cíle sakubitril/valsartanem. Sakubitril/valsartan je efektivní u všech předem definovaných podskupin

Naprostá většina pacientů ve studii PARADIGM-HF dostávala kromě studijní medikace i betablokátory (93 %) a diuretika (80 %). Necelá polovina nemocných užívajících betablokátory byla léčena dávkou odpovídající alespoň 50 % síly doporučené v guidelines pro léčbu chronického srdečního selhání. Antagonisty mineralokortikoidních receptorů obdrželo 56 % pacientů, 15 % mělo implantovaný kardioverter/defibrilátor a 31 % účastníků studie podstoupilo v minulosti koronární revaskularizaci. Autoři stu-

die se dívali i na efektivitu léčby u jednotlivých podskupin vybraných podle další chronické léčby. Do analýzy byly zahrnuty pouze podskupiny s více než 1000 pacienty – u menších skupin by hrozilo statistické riziko falešně pozitivních závěrů. Mezi analyzované skupiny patřili pacienti s dávkou betablokátorů ≥ 50 % či < 50 % cílové síly léku, nemocní léčení antagonisty mineralokortikoidních receptorů, diuretiky, digitalisem, pacienti s implantovaným kardioverterem/defibrilátorem a ti s anamnézou koronární revaskularizace před vstupem do studie. Současná analýza prokázala benefit léčby sakubitril/valsartanem v porovnání s inhibitorem ACE enalaprilem v redukci primárního cíle a KV smrti bez ohledu na to, jaká byla použita další doplňková léčba, zda měl pacient anamnézu koronární revaskularizace či jakou dávku betablokátorů užíval. Protože více než 90 % pacientů dostávalo chronicky nějaký betablokátor, nebylo z důvodu nízkého počtu pacientů možné analyzovat rozdíl u podskupiny, která betablokátory vůbec léčena nebyla. Hazard ratio pro efekt léčby sakubitril/valsartanem v porovnání s enalaprilem se u všech podskupin pohybovalo mezi 0,74 a 0,85 pro primární cíl a 0,75 a 0,89 pro KV úmrtí. Nebyly nalezeny žádné významné interakce mezi základní terapií nemocných založenou na inhibitoru ACE a sakubitril/valsartanem.

Ani z velké a úspěšné studie se nedozvíme vše

Přes snahu analyzovat pouze velké počty pacientů byla tato analýza studie PARADIGM-HF limitována i tím, že ne všechny skupiny vybrané pro analýzu byly ve studii předem specifikované. Vysvětlení asociací dále komplikuje skutečnost, že indikace stejných farmak či výkonů u pacientů analyzovaných v rámci jednotlivé podskupiny mohly být různé, lišit se mohla i rizikovost nemocných. Stále se však jedná o jeden z nejsilnějších souborů posuzujících efekt léčby pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí s ohledem na KV prognózu a riziko hospitalizace pro srdeční selhání. Léčba komplexem sakubitril/valsartan dokázala efektivněji snížit riziko primárního cíle i samotného KV úmrtí u všech podskupin pacientů, bez rozdílu doprovodné medikace či anamnézy revaskularizace. Studie PARADIGM-HF potvrdila výhodu nahrazení inhibitoru ACE či blokátoru receptoru AT1 molárním komplexem inhibitoru neprilysinu s blokátorem receptoru ATII sakubitril/valsartanem u pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory. KIP Okumura N. et al.: Effects of sacubitril/valsartan in the PARADIGM-HF trial (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) according to background therapy. Circulation: Heart Failure 2016;9:e003212.

GRAF

Zdroj: Circulation: Heart Failure. 2016;9:e003212

Kumulativní incidence primárního složeného cíle (smrt z KV příčin a hospitalizace pro srdeční selhání) ve skupinách léčených sakubitrilem/valsartanem, nebo enalaprilem podle dávky současně podávaných betablokátorů Dávka betablokátorů ≥ 50 % cílové dávky

0,4

Kumulativní pravděpodobnost

Dávka betablokátorů < 50 % cílové dávky Enalapril

0,3 Sakubitril/ valsartan

0,2 0,1 0

Dnů od randomizace

180

360

540

720

900

1080 1260

2123 1948 1784 1464 1069

742

411

103

Enalapril

Sakubitril/valsartan 2044 1907 1770 1444 1048

713

388

114

Počet osob v riziku: Enalapril

0,4 Enalapril 0,3 Sakubitril/ valsartan

0,2 0,1 0

Dnů od randomizace

180

360

540

720

900

1080 1260

1780 1665 1555 1273

919

646

382

120

Sakubitril/valsartan 1855 1749 1650 1373 1054

730

453

120

Počet osob v riziku:

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 49

Entresto™je klinicky účinnější než ACE inhibitor u pacientů se systolickým srdečním selháním.1

% %

SNÍŽENÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ÚMRTÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

SNÍŽENÍ RIZIKA HOSPITALIZACE KVŮLI SRDEČNÍMU SELHÁNÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. ZKRÁCENÁ INFORMACE ENTRESTO™ 24 MG/26 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 49 MG/51 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 97 MG/103 MG POTAHOVANÉ TABLETY Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 24,3 mg, 48,6 mg nebo 97,2 mg sacubitrilum a 25,7 mg, 51,4 mg nebo 102,8 mg valsartanum (jako komplex sodné soli sakubitril-valsartan). Indikace: K léčbě symptomatického chronického srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí u dospělých pacientů. Dávkování: Doporučená zahajovací dávka přípravku Entresto je jedna tableta 49 mg/51 mg dvakrát denně. Dávka by měla být zdvojnásobena za 2 4 týdny do dosažení cílové dávky jedna tableta 97 mg/103 mg dvakrát denně, podle tolerance pacienta. Při problémech s tolerancí (systolický krevní tlak ≤95 mmHg, symptomatická hypotenze, hyperkalemie, renální dysfunkce) se doporučuje úprava dávek souběžných léčivých přípravků, přechodná titrace dávek přípravku Entresto směrem dolů nebo jeho vysazení. Kontraindikace: Současné užívání s ACE inhibitory. Přípravek Entresto nesmí být podán do 36 hodin po ukončení léčby ACE inhibitorem. Angioedém související s předchozí léčbou ACE inhibitory nebo s léčbou ARB v anamnéze. Dědičný nebo idiopatický angioedém. Současné užívání s léčivými přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin (eGFR <60 ml/min/1,73 m2). Závažná porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění/varování: Duální blokáda RAAS •Léčba přípravkem Entresto nesmí být zahájena do 36 hodin po užití poslední dávky ACE inhibitoru. Pokud je léčba přípravkem Entresto ukončena, léčba ACE inhibitorem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky přípravku Entresto. •Kombinace přípravku Entresto s přímými inhibitory reninu jako je aliskiren se nedoporučuje. •Přípravek Entresto obsahuje valsartan, a proto nemá být podáván současně s jiným přípravkem obsahujícím ARB. Hypotenze: Léčba nemá být zahájena, dokud STK není ≥100 mmHg. U pacientů léčených přípravkem Entresto byly hlášeny případy symptomatické hypotenze, zejména u pacientů ve věku ≥65 let, pacientů s renálním onemocněním a pacientů s nízkým STK (<112 mmHg). Při zahajování léčby přípravkem Entresto nebo během titrace jeho dávek je třeba rutinně monitorovat krevní tlak. Symptomatická hypotenze se objeví pravděpodobněji, pokud byl pacient v objemové depleci, např. při léčbě diuretiky, dietním omezení soli, průjmu nebo zvracení. Deplece sodíku a/nebo objemová deplece mají být korigovány před zahájením léčby přípravkem Entresto, ale tato korektivní akce musí být pečlivě vyvážena oproti riziku objemového přetížení. Porucha funkce ledvin: Pacienti s lehkou a středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin podléhají většímu riziku rozvoje hypotenze. U pacientů v terminálním stádiu renálního onemocnění se podávání přípravku Entresto nedoporučuje. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se sníženou funkcí ledvin. Riziko může být dále zvýšeno dehydratací nebo současným užíváním nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Hyperkalemie: Léčba nemá být zahájena, pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se zvýšeným rizikem hyperkalemie, i když hypokalemie se může také vyskytnout. Pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l, je třeba zvážit vysazení. Angioedém: U pacientů léčených přípravkem Entresto byl hlášen angioedém. Pokud se objeví angioedém, má být podávání přípravku Entresto ihned ukončeno a má být poskytnuta vhodná léčba a sledování až do doby kompletního a trvalého ústupu známek a příznaků. Přípravek nesmí být znovu podán. Angioedém spojený s otokem laryngu může být fatální. Pokud je pravděpodobné, že je obstrukce dýchacích cest způsobena otokem jazyka, glottis nebo hrtanu, je třeba nasadit rychle vhodnou terapii, např. roztok adrenalinu 1 mg/1 ml (0,3 0,5 ml) a/nebo přijmout opatření nutná k zajištění průchodných dýchacích cest. Pacienti černošské rasy mají zvýšenou vnímavost k rozvoji angioedému. Pacienti se stenózou renální arterie: Přípravek Entresto může zvyšovat hladinu urey v krvi a kreatininu v séru u pacientů s bilaterální nebo unilaterální stenózou renální arterie. U pacientů se stenózou renální arterie je třeba dbát opatrnosti a doporučuje se sledovat renální funkce. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh klasifikace B) nebo s hodnotami AST/ALT více než dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí je k dispozici omezená klinická zkušenost. U těchto pacientů může být expozice zvýšena a bezpečnost není stanovena. Pokud se přípravek používá u těchto pacientů, doporučuje se dbát opatrnosti. Interakce: Opatrnosti je zapotřebí při současném podání se statiny, sildenafilem, lithiem, kalium šetřícími diuretiky včetně antagonistů mineralokortikoidů (např. spironolakton, triamteren, amilorid), náhradami draslíku nebo solemi s obsahem draslíku, nesteroidními antirevmatiky včetně selektivních COX-2 inhibitorů, inhibitorů OATP1B1, OATP1B3, OAT3 (např. rifampin, cyclosporine) nebo MPR2 (např. ritonavir). Těhotenství a kojení: Užívání přípravku Entresto se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. Kvůli možnému riziku nežádoucích reakcí u kojených novorozenců/dětí se přípravek nedoporučuje během kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Hyperkalemie, hypotenze, porucha funkce ledvin. Časté: Kašel, anemie, hypokalemie, hypoglykemie, závrať, bolest hlavy, synkopa, ortostatická hypotenze, průjem, nauzea, gastritida, selhání ledvin, únava, astenie. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: PVC/PVDC/Al blistry v balení obsahujícím 14, 20, 28 nebo 56 potahovaných tablet nebo vícenásobná balení obsahující 168 (3 balení po 56) nebo 196 (7x28) potahovaných tablet (pouze dvě nejvyšší síly). Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: EU/1/15/1058/001 016. Datum registrace: 19.11.2015. Datum poslední revize textu SPC: 16.6.2016. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není dosud hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. ENTRESTO™ je ochranná známka společnosti Novartis AG. REFERENCE: 1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993–1004. 2. Roversi S, Tonelli R, Fabbri L M. Breakthroughs in internal and respiratory medicine. The Lancet Respiratory Medicine; Vol. 3; 2015; 600–602.

CZ1609527438/09/2016

Novartis s. r. o., Gemini, budova B Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel.: 225 775 111, fax: 225 775 222, www.novartis.cz

50 Medicínská review

FARMAKOTERAPIE

AM Review 23 2016

Nintedanib nově i proti systémové sklerodermii s intersticiálním plicním postižením Zasažení plic je příčinou 35 % všech úmrtí na systémovou sklerodermii (SSc). Významnou událost proto představuje fakt, že od září lze v léčbě systémové sklerodermie s intersticiálním plicním postižením (SSc-ILD) používat nintedanib (Ofev, Boehringer), antifibrotikum, které se již osvědčilo při podávání u idiopatické plicní fibrózy (IPF) jako farmakoterapie prokazatelně zpomalující progresi onemocnění.

Se SSc, chronickým autoimunitním znetvořujícím, invalidizujícím a potenciálně smrtelným vzácným onemocněním, se na celém světě lze setkat asi u dvou milionů lidí. Postihuje čtyřnásobně více žen než mužů a v typickém případě nastupuje v mladším věku (od 35 do 55 let). Vyznačuje se obvykle ztvrdnutím a zesílením určitých oblastí kůže, může je ale provázet i zesílení a zjizvení pojivové tkáně různých tělesných orgánů, například plic, srdce, cév, ledvin nebo gastrointestinálního traktu, které je vysilující a potenciálně ohrožuje život pacienta. Diagnostika SSc je obtížná, protože toto onemocnění postihuje celou řadu orgánových systémů a jeho příznaky se podobají příznakům jiných autoimunitních chorob. Například časnými příznaky SSc-ILD jsou dušnost a obtíže při provádění každodenních činností, tedy symptomy provázející bezpočet dalších, mnohem častějších nemocí. S intersticiálním postižením plic se přitom lze setkat až u 90 % pacientů se SSc. Posun ve farmakoterapii SSc-ILD

Novou naději pro pacienty se SSc-ILD znamená možnost nasadit v této indikaci nintedanib. Tento lék s antifibrotickým účinkem je již několik let registrován k léčbě IPF, u které prokazatelně zpo-

maluje progresi měřenou roční mírou poklesu plicních funkcí (usilovné vitální kapacity, FVC). Letos v září farmaceutická společnost Boehringer Ingelheim zveřejnila informaci, že jak Evropská komise (EK), tak americký Úřad pro potraviny a léčiva (Food and Drug Administration, FDA) udělily nintedanibu status přípravku k léčbě vzácného onemocnění s možností použití u SSc-ILD. EK obecně uděluje status přípravku k léčbě vzácných onemocnění léčivým přípravkům určeným k léčbě život ohrožujícího nebo chronicky vysilujícího onemocnění, které se vyskytuje nejvýše u pěti z 10 000 osob a pro které nejsou k dispozici žádné možnosti léčby nebo jehož léčba je nedostačující, anebo léčivým přípravkům, které budou významným přínosem pro pacienty s takovým onemocněním. Americký FDA uděluje tento status hodnoceným léčivým přípravkům určeným k bezpečné a účinné léčbě, diagnostice nebo prevenci vzácných onemocnění nebo poruch, které se vyskytují u méně než 200 000 pacientů. Rozhodnutí EK i FDA v případě nintedanibu a SSc-ILD vychází z výsledků dosud největšího klinického hodnocení léčby tohoto onemocnění – dosud stále probíhající randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie SENSCIS (Safety and Efficacy of Nintedanib in

Systemic SclerosIS). V ní jsou posuzovány účinnost a bezpečnost nintedanibu podávaného pacientům se SSc-ILD v dávce 150 mg dvakrát denně po dobu 52–100 týdnů. Primárním cílovým ukazatelem je roční míra poklesu FVC, kterou se obdobně jako v případě IPF měří progrese onemocnění. Mezi hlavní sekundární cílové ukazatele patří absolutní změna oproti výchozí hodnotě modifikovaného kožního skóre podle Rodnana (mRSS), jímž se měří tloušťka kůže pacienta, a absolutní změna oproti výchozí hodnotě celkového skóre dotazníku SGRQ, kterým se při stanovování účinku léčby posuzuje kvalita života související se zdravím u pacientů s plicním onemocněním. Z průběžných výsledků studie SENSCIS podle odborníků vyplývá, že nintedanib může být pro nemocné se SSc-ILD přínosem. „Sklerodermie s intersticiálním plicním postižením mají zničující dopad na pacienty, a proto důležitou zprávu o udělení statusu přípravku k léčbě vzácného onemocnění potenciálnímu novému léku vítáme. Jde o zásadní krok v řešení nedostatku léků, který představuje důležitý posun pro pacienty s tímto vzácným onemocněním,“ uvedl Joep Welling z Federace evropských asociací pro sklerodermii (Federation of European Scleroderma Associations, FESCA). RED

INZERCE

balet UVÁDÍME VE STAVOVSKÉM DIVADLE

MALÁ MOŘSKÁ VÍLA

Na motivy známé pohádky H. Ch. Andersena

Foto: M. Stranka

Hudba: Zbyněk Matějů Choreografie: Jan Kodet, Režie: SKUTR

www.narodni-divadlo.cz

Uvádíme 13., 17. 11. a 20. 12. 2016, 25. a 28. 1. 2017 ve Stavovském divadle

Medicínská review 51

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Funkční gatekeeping zvýší odměny praktickým lékařům Podmínkou pro posílení pozice a role praktických lékařů je především shodná kvalita péče o chronicky nemocné jako u specialistů a faktická dostupnost péče. Musejí také prokázat nákladovou efektivnost.

Praktičtí lékaři mají v systému poskytování zdravotních služeb specifické postavení. Jsou ve velké většině případů pro občany lékaři první volby, jsou a měli by být mnohem více i průvodci pacienta na následných specializovaných pracovištích. Specifické postavení praktických lékařů (PL) se odráží i ve struktuře jejich financování z veřejného zdravotního pojištění. Významná část úhrad je vázána na paušální odměnu za obligatorní základní péči a je hrazena měsíčním kapitačním poplatkem. Mimokapitační výkonová platba (dnes především za preventivní péči) sice postupně roste, ale stále tvoří jen menší část úhrad. Další zvyšování počtu výkonů a úhrad by proto mělo jít touto cestou. Předepisování antibiotik nepokleslo

S rozvojem a dostupností vyšetřovacích diagnostických přístrojů v ordinacích lékařů je namístě zvažovat možnosti smluvního rozšiřování výkonové složky úhrad u praktických lékařů. Jedná se o některé výkony laboratorní, ale zejména o péči o závažná chronická civilizační onemocnění, jako je diabetes nebo vysoký krevní tlak. Podmínkou těchto změn musí být nejen nákladová efektivnost, ale hlavně minimálně shodná kvalita péče o tyto pacienty a faktická dostupnost a kvalita organizace služeb. Nicméně dosavadní hodnocení nákladové efektivity využití přístrojů v ordinaci praktického lékaře například v oblasti antibiotické preskripce, kde se očekával výraznější pokles nasazování antibiotik, jsou sporná. Rovněž zájem o převzetí větší zodpovědnosti za léčbu o chronické pacienty, jako jsou diabetici, v dosavadních pilotních projektech se týká jen části praktických lékařů. Co tedy brání rychlému pokroku v této oblasti? Nejprve bychom měli dosáhnout shody ohledně odborných omezení, příslušného stupně kvalifi kace, způsobů kontroly dosahovaných léčebných výsledků a nákladové efektivity mezi odbornými společnostmi, Sdružením praktických lékařů a pojišťovnami. V případě sporu mezi odbornými společnostmi pak bude nutná arbitráž a rozhodnutí ve veřejném zájmu. Pro zvýšení účinnosti a efektivity léčby prováděné praktickými lékaři existují i výrazné systémové překážky. Diskusi tak nelze zúžit jen na případné rozšíření indikačních (preskripčních) zmocnění pro PL a je správné, že diskuse začíná směřovat k potřebě zásadnějších změn v systému.

Posilování kompetencí PL pro základní odbornou péči o jimi dispenzarizované pacienty a s tím související rozšíření oprávnění k lékové preskripci je žádoucí.

Ing. Ladislav Friedrich, CSc., prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Problémy, které je třeba vyřešit

Pro výrazné posílení pozice a úlohy PL v systému veřejného zdravotního pojištění, která je nesporně žádoucí a byla by pro pacienta výhodná, je třeba vyřešit několik základních problémů. 1. ZATRAKTIVNĚNÍ PROFESE

PL stárnou a bude jich ubývat. Bude klesat jejich celková výkonnostní kapacita. Na tento problém upozornil SZP ČR již dříve. Lze sice souhlasit s úpravou regulací pro tzv. malé praxe v místech snížené dostupnosti zdravotnických služeb a vytvářet regionální podporu například výhodnějším nájmem pro ordinaci, ale další jednorázové dotační pokusy na úrovni státu už systémové určitě nejsou a celkově moc nepomohou. Jedinou cestou je proto postupně zatraktivnit profesi PL v systému a současně zlepšit a odstranit zbytečné bariéry v systému vzdělávání, respektive otevřít možnost zjednodušení změny odbornosti například pro lékaře interních oborů. 2. NÁSTROJE PRO ROLI PRŮVODCE PACIENTA

PL v současnosti nemá pro svoji roli průvodce pacienta v systému dost (skoro žádné) účinných nástrojů. Bohužel je v současném systému nemá ani zdravotní pojišťovna. Je nepochopitelným nesmyslem, že se občané ČR solidárně skládají na financování veřejného zdravotního pojištění, a současně je jim vcelku lhostejné, že část jejich spoluobčanů tuto solidární péči nadužívá nebo čerpá neúčelně. Řada koncepčních materiálů sice zmiňuje potřebu zvýšení úlohy občana v systému a současně se objevuje i volání po větší zodpovědnos-

ti, ale stimulační nástroje pro potřebnou subsidiaritu, či dokonce sankce za zjevně nesprávné chování se dosud politici bojí i jen zmínit. Pro posun v tomto problému je klíčové, aby kompetence PL k rozhodování o vyžadovaných vyšetřeních na specializovaném pracovišti byly posíleny finanční spoluúčastí těch pacientů, kteří se rozhodnou tuto roli PL nerespektovat. Zavedení slabší verze tzv. gatekeepingu by nepochybně musela provázet řada odůvodněných výjimek a správné nastavení výše finanční spoluúčasti pojištěnce i úprava regulačních mechanismů, pokud se pravděpodobně méně úspornou a méně efektivní cestou přímé návštěvy specializovaných pracovišť bez doporučení PL pacient vydá. Nutně tím ovšem dojde k mírnému zvýšení počtu kontaktů pacientů s PL. Je ale zřejmé, že pokud podíl PL na celkových nákladech systému veřejného zdravotního pojištění je nyní asi šestiprocentní, vícenáklady spojené s ničím neomezeným přístupem pacientů na specializovaná pracoviště, jejichž podíl na výdajích dosahuje téměř trojnásobku, činí určitě významnější náklad. Lze odhadovat, že se jedná o služby nákladnější v řádu desítek procent. Největší nákladové regionální odchylky, které dlouhodobě v ČR existují, jsou dány právě naddimenzovanou sítí specializovaných pracovišť (včetně nemocnic) a tuto síť bohužel zdravotní pojišťovny pod tlakem volně se pohybujících pacientů regulují jen nedostatečně, nehledě na duplikování služeb samostatných ambulancí a ambulancí lůžkových zařízení. Pokud by funkčním gatekeepingem byla snížena potřeba financování zbytných služeb ambulantních specialistů a ambulancí nemocnic i jen v řádu procent, otevřela by se možnost adekvátního zvýšení úhrad pro praktické lékaře. 3. ŽÁDOUCÍ POSILOVÁNÍ ODBORNÝCH KOMPETENCÍ PL

Posilování kompetencí PL pro základní odbornou péči o jimi dispenzarizované pacienty a s tím související rozšíření oprávnění k lékové preskripci je žádoucí. Nelze jej však zavést jednorázovou plošnou úpravou obecných předpisů. Zdravotní pojišťovny, odborné společnosti a Sdružení PL by měly stanovit a dohodnout doporučující kritéria pro postgraduální vzdělávání a doporučené postupy při spolupráci PL a specialisty. Je pak na zdravotní pojišťovně a konkrétní ordinaci, jak tato kritéria zapracují do smluv. Ing. Ladislav Friedrich, CSc., prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

52 Medicínská review

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

AM Review 23 2016

Výzva Rady SAS: Nepodepisujte úhradové dodatky! Sjezd Sdružení ambulantních specialistů ČR (SAS), který proběhl 21. října v Průhonicích u Prahy, v usnesení mj. doporučil členům sdružení, aby nepodepisovali úhradové dodatky pro rok 2017, nebude-li příloha č. 3 úhradové vyhlášky obsahovat pravidla, která zajistí alespoň 2,5% navýšení úhrad v roce 2017 proti tržbám v roce 2016.

V návaznosti na uvedené doporučení vydala Rada SAS 31. října tiskovou proklamaci s výzvou všem ambulantním specialistům, aby nepodepisovali úhradové dodatky od pojišťoven, pokud budou ve znění přílohy č. 3 vyhlášky MZ 348/2016 Sb. V dokumentu, který za Radu SAS podepsal předseda sdružení MUDr. Zorjan Jojko, se uvádí: „Žijeme v době, kdy stále narůstá výběr pojistného, kdy hospodářství České republiky prosperuje více, než bylo ještě nedávno odhadováno. Není žádný důvod souhlasit s tím, že úhrada naší práce bude stagnovat nebo se zvýší proti roku 2016 jen o 0,5 %. Na jedné straně je nám tvrzeno, že bylo od začátku roku 2016 zvýšeno ocenění naší práce o 10 % v seznamu výkonů, úhradové vyhlášky na rok 2016 a 2017 ale vrací vše zase zpět těsně nad nulu (sama vyhláška pro rok 2016 těch 10 % zredukovala na 1 %, pro rok 2017 nám nabízí 0,5 %). Úhradová vyhláška pro rok 2017 svévolně a bez jakéhokoliv zdůvodnění prosazuje opatření, kterým bezostyšně finančně zvýhodňuje nemocniční ambulance. Vzorec limitující úhradu jejich výkonů obsahuje koeficient 1,09, zatímco mimonemocniční ambulance se mají spokojit

pouze s 1,035, tj. o 5,5 % nižší úhradou mnohdy zcela stejné práce. Jde jednoznačně o diskriminaci mimonemocničních ambulancí. Co konkrétně se nám nelíbí na příloze č. 3 úhradové vyhlášky MZ pro rok 2017? 1. Hodnota koeficientu ve vzorci jen 1,035, což neodpovídá slibu ministra zdravotnictví, který dal na oficiálním jednání s našimi zástupci 8. 9. 2016. Tehdy slíbil 1,05. Koeficient 1,05 jsme považovali za minimální přípustný, na základě posouzení celé vyhlášky máme za to, že mimonemocničním ambulancím jednoznačně přísluší stejný koeficient jako ambulancím nemocničním, tedy 1,09. 2. Velmi komplikovaný úhradový vzorec s absolutním limitem vycházejícím z průměrné úhrady na jednoho pojištěnce v roce 2015. Vyhláška MZ pro rok 2013 byla Ústavním soudem (ÚS) zrušena, protože ÚS považoval za nepřípustné, aby část naší práce byla hrazena jen třicetníkem. Nyní (pokud nepůjde o pacienta více než pětinásobně dražšího než ostatní) nemá být zaplacena vůbec. Bez možnosti obhajoby méně než pětinásobně zvýšených nákladů. Považujeme za žádoucí, aby úhradová pravidla připouštěla přinejmen-

ším možnost jednání mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami, pokud náklady na některé pacienty převýší limit roku 2015. 3. ZÚM a ZÚLP neregulované, ale limitované vzorcem úhrady spolu s výkony. Toto jsme odmítli již v úhradách pro rok 2016 a s řadou ZP jsme se dohodli na zpětném návratu této položky do regulací. 4. Tzv. malý počet pojištěnců – ne 100 jako dosud, ale jen 50 u výkonů i regulací. 5. Kompenzace výpadku příjmů vinou zrušení regulačních poplatků s absolutním stropem dle hodnot z roku 2014, bez zohlednění poměrně masivního přesunu pojištěnců mezi ZP mezi roky 2014 a 2015. 6. Konečné vyúčtování až 150 dnů po konci roku 2016, tj. o měsíc později, než tomu bylo dle vyhlášky MZ do roku 2015 a má být dle dohod s většinou ZP i pro rok 2016. Rada SAS ihned osloví všechny zdravotní pojišťovny s žádostí o nabídky, které dle našeho názoru budou lépe odpovídat současné hospodářské situaci i postavení ambulantní specializované péče v systému českého zdravotnictví.“ RED

LÉK AŘSK Ý BAROMETR

Je ministerská vyhláška vhodným způsobem řešení úhradové nedohody? Prostřednictvím specializovaného zdravotnického call centra Link-in oslovila AM Review stovku praktických lékařů. Anketní otázky se tentokrát týkaly úhradové agendy, konkrétně úhradové vyhlášky ministerstva zdravotnictví, a tazatelé tradičně zaznamenali i doprovodné komentující výroky respondentů. Otázky zněly: 1. Myslíte, že ministerská úhradová vyhláška je optimálním nástrojem řešení pro případ nedohody mezi zdravotníky a pojišťovnami? 2. Existuje podle vás i jiná varianta řešení této nedohody? Jednoznačný názor na vhodnost úhradové vyhlášky – tedy odpověď „Určitě ano“ – má pouze 10 procent dotázaných praktiků, jde o nejslabší názorovou skupinu. Protože ale plných 43 procent respondentů deklarovalo postoj vyjádřený odpovědí „Spíše ano“, převládl v celkové názorové struktuře souboru pozitivní postoj k funkčnosti úhradové vyhlášky (celkem činil 53 procent). U první otázky byla poměrně silná skupina reprezentovaná odpovědí „Nedokážu posoudit“ (17 procent). Negativní postoj k úhradové vyhlášce jakožto

vhodnému nástroji řešení nedohod mezi pojišťovnami a lékaři – tedy „Určitě ne“ a „Spíše ne“ – zastává celkem 30 procent dotázaných. Z celkové struktury odpovědí na druhou otázku výrazně vyplynulo, že lékaři nechtějí přímo předložit konkrétní nabídku postupu (agendy), který by mohl úhradovou vyhlášku nahradit. Pouze 6 ze stovky dotázaných ale jednoznačně nesouhlasí s tím, že by mohla existovat nějaká jiná varianta řešení úhradových nedohod než ministerská vyhláška. Celkem 49 respondentů pak zvolilo postoj „Nedokážu posoudit“ nebo „Nedokážu uvést, jaká varianta by byla vhodnější“. Zbytek dotázaných se odpovědi podle předložené škály vyhnul. Jak již bylo řečeno, v odpovědích na druhou otázku nezazněla žádná varianta náhrady úhradové vyhlášky, naopak v doprovodných komentářích respondentů je řada v obecné rovině vyslovených návrhů (postojů). U skupiny respondentů, kteří úhradovou vyhlášku hodnotí negativně („Určitě ne“ a „Spíše ne“ v první otázce), je významně prezentován návrh uplatnit pokladenský systém s pacientskou přímou platbou: „Vyřídí to lékař s pacientem

a pacient si to bude sám zařizovat se zdravotní pojišťovnou.“ „Mělo by být zákonem stanovené, kdo komu co a za jaké peníze.“ „Měl by se předělat celý systém a začít u pojišťoven, systém úhrad je nesmyslně nastaven, kvůli pojišťovnám pracuji některé měsíce zadarmo.“ „Chybí dohoda, lepší komunikace mezi představiteli, ústupky na obou stranách, pojišťovny si diktují.“ „Optimální by bylo, aby lidé platili cenu, kterou praktici stanoví, a vybíralo se na pokladnu jako dříve.“ „Je nutné zvýšit spoluúčast

pacienta.“ (Tento návrh se v komentujících výrocích respondentů opakuje často a napříč postoji dotázaných k úhradové vyhlášce – pozn. red.) U skupiny respondentů, kteří úhradovou vyhlášku hodnotí pozitivně („Určitě ano“ a „Spíše ano“ v první otázce), zazněly mj. komentáře: „Určitě by jiná varianta existovala, ale muselo by se chtít o ní dohodnout, bohužel je vždy někdo, kdo nechce.“ „Funguje to.“ „Lepší by bylo dohadovat se tak dlouho, dokud se obě strany nedomluví.“ RED

O TÁ Z K A

Zdroj: Link-in

Myslíte, že úhradová vyhláška je optimálním nástrojem řešení pro případ nedohody mezi zdravotníky a pojišťovnami? 12 %

10 % Určitě ano Spíše ano Neumím posoudit Spíše ne Určitě ne

18 %

43 % 17 %

PORADNA Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Péče o diabetiky z pohledu plátce V dnešní Poradně bychom chtěli všem poskytovatelům v odbornosti 001 – všeobecný praktický lékař a 103 – diabetologie připomenout podmínky a novinky z oblasti péče o diabetického pacienta.

Stanovení glykovaného hemoglobinu

Výkon 01445 – Stanovení glykovaného hemoglobinu HbA1c v ambulanci může VPL vykazovat k úhradě za podmínky, že: • doloží účast na certifikovaném školení o této metodě, • pracoviště projde úspěšně 1× ročně externím hodnocením kvality (v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců), • má nasmlouván i výkon 01201, • bude vykazovat příslušný signální VZP výkon pro hodnotu glykovaného hemoglobinu, • výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu.

nosti ČLS JEP zařadil do seznamu podiatrických ambulancí plnících kritéria stanovená odbornou společností pro podiatrické ambulance. 13026 – Vyhodnocení glykemických profilů z glukometru pomocí počítače Výkon je určen pro ambulantně léčené pacienty na inzulinoterapii ve třech a více dávkách denně nebo inzulinovou pumpou s neuspokojivou kompenzací (HbA1c nad 5,3 %).

Nový výkon pro diabetologická centra

MUDr. Hana Šustková, vedoucí oddělení koncepce

Pozornost diabetické noze

Pacienti s diabetem 2. typu s komplikacemi a diabetici 1. typu jsou dispenzarizováni u specialisty-diabetologa (odbornost 103). V rámci této odbornosti jsou od 1. 1. 2015 vyhláškou č. 134/1998 Sb. zařazeny mezi další nové hrazené výkony: 13024 – Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy Výkon je určen k vyšetření pacientů s diabetem a vaskulárními komplikacemi (nefropatie, retinopatie, ICHDK, suspektní neuropatie) nebo se zvýšeným rizikem těchto komplikací (HbA1C nad 5,3 % dle IFCC norem). Vykazovat ho mohou poskytovatelé ambulantních zdravotních služeb v oboru diabetologie, které výbor Podiatrické sekce České diabetologické společ-

Od 1. 9. 2016 umožňuje VZP ČR prostřednictvím zavedeného VZP výkonu 13077 – (VZP) Opakované kontinuální monitorování glykemie pomocí senzoru kontinuálně monitorovat koncentrace glukózy v intersticiální tekutině s využitím speciálního senzoru dětským i dospělým pacientům s diabetem 1. typu, kteří mají: • syndrom porušeného vnímání hypoglykemie (Clarkova metoda nebo Gold score ≥ 4), • časté hypoglykemie (≥ 10 % času stráveného v hypoglykemickém rozmezí při předchozí monitoraci u dospělých a ≥ 5 % času u dětí), • labilní diabetes (vysoká glykemická variabilita určená odchylkou ≥ 3,5 mmol/l), • závažné hypoglykemie (2 a více v průběhu posledních 12 měsíců), a dále: • ženám v průběhu těhotenství, • pacientům po transplantaci Langerhansových ostrůvků. Podmínkou preskripce je prokazatelně dobrá spolupráce pacienta či rodiny (dokumentovaný selfmonitoring alespoň 4× denně, absolvování edukačního tréninku). Systémy pro kontinuální monitoraci mohou za stanovených podmínek předepisovat pouze diabetologická centra, jejichž seznam je uveřejněn na webových stránkách odborné společnosti a která mají předmětný výkon s VZP ČR nasmlouván.

Komerční prezentace

V souladu s Národním diabetologickým programem patří k důležitým úkolům všeobecných praktických lékařů (dále jen VPL) prevence vzniku diabetu 2. typu, včasné stanovení diagnózy diabetu, rozhodnutí o zahájení léčby v ordinaci nebo předání pacienta do dispenzární péče specialisty-diabetologa. Pravidla spolupráce mezi VPL a specialisty-diabetology upravuje Věstník MZ ČR č. 8/2010. Péči poskytnutou ve své ordinaci vykazuje VPL výkonem 01201 – Péče o stabilizovaného kompenzovaného diabetika 2. typu praktickým lékařem. Musí dodržovat algoritmus péče o diabetika 2. typu a doporučené postupy stanovené Společností všeobecného lékařství a Českou diabetologickou společností ČLS JEP a rovněž vykazovat příslušné signální VZP výkony, které slouží k hodnocení kvality poskytované péče v ordinaci VPL: 01298 – (VZP) Pacient odeslán k diabetologovi ke konzultaci; 01299 – (VZP) Pacient odeslán k diabetologovi k dispenzarizaci; 13101 – (VZP) Hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c nižší než 5,3 %; 13102 – (VZP) Hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c 5,3–5,9 %; 13103 – (VZP) Hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c od 6,0 % výše.

54 Medicínská review

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

AM Review 23 2016

Jaké jsou nepřekročitelné lhůty časové dostupnosti plánovaných výkonů Tiskové oddělení Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) poskytuje sdělovacím prostředkům informační seriál nazvaný Otázka týdne, v němž reaguje na došlé dotazy klientské, ale i medicínské veřejnosti. Ve 45. týdnu byla tématem právní úprava čekací doby na zdravotní vyšetření.

Přesná formulace dotazů zaslaných pojišťovně zněla: „Je stanoveno, jakou maximální dobu může pacient čekat na potřebné vyšetření, tedy za jak dlouho má být objednán? Může si pacient sám vybrat libovolné zdravotnické zařízení?“ Odpověď pojišťovny zveřejňujeme ve zkráceném znění: „Limity v tomto směru stanoví nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb (č. 307/2012 Sb.). Pro některé vybrané výkony jsou zde uvedeny lhůty časové dostupnosti a je také stanovena dojezdová doba vyjadřující místní dostupnost hrazených služeb podle oborů či služeb ambulantní i lůžkové péče (např. dojezdová doba k praktickému lékaři je maximálně 35 minut). Jinak právo na časovou a místní dostupnost služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění dává přímo zákon o veřejném zdravotním pojištění (par. 11) a tuto dostupnost garantuje pojištěnci jeho zdravotní pojišťovna prostřednictvím uzavřených smluv s poskytovateli zdravotních služeb. Výkonů, u nichž nařízení vlády stanovilo nepřekročitelné lhůty časové dostupnosti, je několik. Nejdelší maximální lhůta je u náhrad kyčelního kloubu a kolenního kloubu – činí 52 týdnů.

U artroskopie je nepřekročitelná lhůta 8 týdnů. Na operaci katarakty může pacient čekat maximálně 30 týdnů. Zahájení biologické léčby roztroušené sklerózy musí začít do 4 týdnů po její indikaci příslušným pracovištěm. Dále jsou lhůty stanoveny u echokardiografie (10 týdnů), u angiografie nekoronárních tepen a vaskulárních intervenčních výkonů (8 týdnů), denzitometrie (16 týdnů), mamografického vyšetření (6 týdnů), magnetické rezonance (5 týdnů), endoskopického vyšetření (4 týdny), počítačové tomografie (3 týdny) a skiagrafie a sonografie (2 týdny). Jde samozřejmě vždy jen o plánované výkony, nikoli o akutní. Lhůty se tedy neuplatňují, když je pacienta nutné např. akutně vyšetřit prostřednictvím uvedených zobrazovacích metod. Stejně tak u mamografického vyšetření je lhůta stanovena pro plánovanou mamografii v rámci prevence (screeningu), nikoli pro případ, že pacientku na mamografii posílá lékař pro podezření z onkologického onemocnění. Volba poskytovatele služby

V rámci svého práva na volbu poskytovatele zdravotních služeb pacient nemusí plánované vyšetření nebo operaci absolvovat ve zdravotnickém

zařízení, kam je případně ‚odeslán‘ svým ošetřujícím lékařem. Pokud by mu připadala lhůta do zákroku dlouhá, může si vybrat jiné pracoviště, kde mají kratší čekací dobu (když toto pracoviště bude mít možnost ho přijmout). Teoreticky si může vybrat i poskytovatele, který nemá smlouvu s jeho pojišťovnou – pak si ale zdravotní služby bude muset uhradit, bez možnosti refundace. Má totiž sice právo na výběr lékaře a zdravotnického zařízení (tedy poskytovatele zdravotních služeb), ovšem aby poskytnutá péče mohla být uhrazena z veřejného zdravotního pojištění, musí si vybrat takového, který má smluvní vztah s jeho zdravotní pojišťovnou. Evropská nařízení dávají pacientovi také možnost absolvovat vyšetření nebo léčbu v jiné zemi EU. Pokud by šlo o péči hrazenou z českého veřejného zdravotního pojištění, která pacientovi nemůže být v ČR poskytnuta bez zbytečného odkladu, v medicínsky ospravedlnitelné době (což znamená, že čekací doba by přesahovala přijatelnou dobu vycházející z objektivního lékařského posouzení potřeb pacienta při zhodnocení jeho zdravotního stavu), pojišťovna by pacientovi schválila a uhradila danou zdravotní péči v některé ze zemí EU.“ RED

První endoskopické odstranění nádoru tlustého střeva se střevní stěnou v ČR V Ostravě byla poprvé v České republice provedena transmurální resekce časného nádoru tlustého střeva. Tato metoda zcela eliminuje riziko perforace trávicí trubice. Zákrok provedl tým vedený MUDr. Přemyslem Faltem, Ph.D., z Centra péče o zažívací trakt Lékařské fakulty Ostravské univerzity a Vítkovické nemocnice v Ostravě a MUDr. Ondřejem Urbanem, Ph.D., primářem centra. Informaci zveřejnila 14. října skupina AGEL, do níž nemocnice patří. „Nová metoda umožňuje nádor odstranit spolu se střevní stěnou v celé její šíři, přičemž perforaci je zabráněno použitím speciální svorky,“ upřesnil MUDr. Falt a doplnil, že k zákroku se používá speciální jednorázový přístroj připevněný přímo na běžný endoskop. Zákrok je vhodný pro nemocné s polypem nebo povrchově rostoucím nádorem tlustého střeva,

MUDr. P. Falt při výkonu speciálního zákroku Foto: archiv Vítkovické nemocnice

který nelze odstranit jinými endoskopickými metodami. Unikátní výkon tým poprvé pozoroval v únoru letošního roku v rámci endoskopického workshopu v německém Düsseldorfu, a to

v podání propagátora metody prof. Schmidta. Ve Vítkovické nemocnici jej zatím úspěšně absolvovali tři pacienti. Vůbec prvním byl 65letý muž, který již v minulosti podstoupil klasickou operaci střeva v jiné lokalizaci. „Na jiném pracovišti byl pacientovi endoskopicky odstraněn nádor rostoucí ve sliznici, ale po dvou letech se v jizvě nádor objevil znovu,“ uvedl MUDr. Urban. Chirurgický zákrok by podle jeho názoru pro tohoto pacienta obnášel mnohem větší riziko než řešení endoskopické. Zdravotní pojišťovny zákrok nehradí, prvních 10 ošetření bude hrazeno z vnitřního grantu skupiny AGEL. Centrum péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice patří mezi tři největší gastroenterologická centra v ČR. Ročně je zde provedeno více než 6000 endoskopií, z toho na 2000 terapeutických a až 300 endoskopických resekcí. RED

Medicínská review 55

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

DO VAŠÍ KNIHOVNY

ENGLISH FOR MEDICINE

Farmakoterapie dyslipidemie Druhé, rozšířené vydání Michal Vrablík Maxdorf 2016 123 stran ISBN: 978-80-7345-503-3

Prevalence dyslipidemie v rozvinutých zemích dosáhla v průběhu posledního desetiletí rozměrů epidemie. Spolu s tím se použití hypolipidemik dostalo do nejširší medicínské praxe mnoha odborností, od praktických lékařů až po specialisty – kardiology, diabetology a všeobecně zaměřené internisty. První vydání knihy Farmakoterapie dyslipidemie získalo mezi lékaři zaslouženou oblibu a přispělo k zavedení nových látek do terapeutické praxe. Autor předkládané knihy, přední český expert v oblasti poruch metabolismu lipidů a aterosklerózy doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., nyní představuje druhé, aktualizované vydání, které reaguje na rychlý vývoj v této oblasti. Kromě aktuálního stavu přináší kniha také výhled do budoucnosti hypolipidemické farmakoterapie. VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

KLINICKÁ ONKOLOGIE

Klinická onkologie – supplementum

Z obsahu: L. Sommerová, E. Ondroušková, R. Hrstka: Nádorové buňky jako dynamický systém – molekulární a fenotypové změny v průběhu vzniku, progrese a šíření nádoru E. Ondroušková, L. Sommerová, R. Hrstka: Vícestupňový proces vzniku vzdálených metastáz u karcinomů F. Trčka, P. Müller, B. Vojtěšek: Mechanizmy regulace proteinové homeostázy ve vývoji nádorových onemocnění R. Černochová, M. Nekulová, J. Holčáková: Proteiny Rab, vnitrobuněčný transport a nádorová onemocnění M. Pastorek, P. Müller, B. Vojtěšek: Vplyv inhibície HSP90 na viabilitu a bunkový cyklus v závislosti od stavu p53 Z. Müllerová, T. Müller, K. Křivánková, B. Vojtěšek, P. Müller: Molekulární podstata kancerogeneze epiteliálních ovariálních karcinomů J. Faktor, P. Bouchal: Tvorba hmotnostne spektrometrických spektrálnych knižníc nádorových bunečných línií D. Coufalová, B. Vojtěšek, L. Hernychová: Využití metody vodík/deuteriové výměny v biofarmaceutickém průmyslu M. Bartošík, E. Ondroušková: Nové metody studia metylace DNA – MS-HRM analýza a elektrochemie P. Zatloukalová, M. Pjechová, S. Babčanová, T. R. Hupp, B. Vojtěšek: Úloha PD-1/PD-L1 signalizace v protinádorové imunitní odpovědi O. Bílek, L. Bohovicová, R. Demlová, A. Poprach, R. Lakomý, L. Zdražilová-Dubská: Nemalobuněčný karcinom plic – od imunobiologie k imunoterapii L. Hernychová, D. Coufalová, E. Michalová, R. Nenutil, B. Vojtěšek: Nové technologie používané pro in vivo diagnostiku nádorů J. Adam, R. Demlová, Z. Řehák: Pokroky ve vývoji PET radiofarmak pro pacienty v České republice RECAMO2020:

…prostřednictvím výzkumu rakoviny k aplikované molekulární onkologii…

RECAMO2020:

…through Cancer Research towards Applied Molecular Oncology… Michalová E., Hrstka R. et al

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 29 | 2016 | Supplementum 4

Florence Z obsahu: Odborné téma: Dermatologie: J. Hercogová, P. Boháč, K. Jůzová: Léčba psoriázy biologiky u pacientů Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Recenzované články: I. Opavská, L. Mazalová: Příčiny strachu u nemocných po cévní mozkové příhodě Z konferencí: A. Binterová: V Českých Budějovicích se konalo mezinárodní sympozium o ošetřovatelství Zkušenosti ze zahraničí: K. Hošková: Následná péče o pacienty po CMP ve Švýcarsku

CDC: Many Factors Aﬀect IBD‘s Population Prevalence by Alexandria Bachert Staff Writer, MedPage Today

A new report identifying population subgroups with greater prevalence of inflammatory bowel disease (IBD) might lead to a better understanding of the disease and the populations most affected, CDC researchers said. Data from the 2015 National Health Interview Survey indicated that nearly 3.1 million (1.3%) U.S. adults reported receiving a diagnosis of IBD in 2015, with the prevalence distribution varying with certain sociodemographic factors including age, education, ethnicity, income, and employment status. This estimate was nearly three times the number of adults previously reported to have IBD based on administrative data sources and limited geographic coverage, said James M. Dahlhamer, PhD, and colleagues in the analysis published Thursday in the CDC‘s Morbidity and Mortality Weekly Report. Dahlhamer and colleagues analyzed 33,672 adults, ages 18 and older, from the Sample Adult Core component of NHIS, as well as sociodemographic characteristics from the Household Module and Family Core sections of the survey. Using these data, they estimated the number of IBD cases and prevalence of IBD for the overall U.S. adult population, as well as by various sociodemographic characteristics. Similar to previous reports, a higher prevalence of IBD was seen among adults ages 45 and older (3.2%), as well as among non-Hispanic whites (1.4%).

CDC – Center for Disease Control and Prevention income estimate NHIS – National Health Interview Survey previously additionally ever to contradict to exclude facility active duty military personnel incarcerated

But Dahlhamer and colleagues also found variations in certain subgroups that had not been previously reported. Adults with less than a high school level of education had a higher prevalence of IBD (1.7%) compared with those who had a bachelor‘s degree or higher (1.1%). Additionally, 1.6% of unemployed adults, compared with 1.2% of adults who were currently employed, reported ever receiving a diagnosis of IBD. Adults living in poverty (family incomes <100% of the federal poverty level) had a higher prevalence of IBD (1.8%) than adults from families with incomes ≥400% of the federal poverty level (1.1%). Regionally, adults living outside the central city of a metropolitan statistical area (MSA) had a higher prevalence of IBD (1.4%) than did adults living in the central or principal city of an MSA (1.0%). Individuals born in the U.S. were more likely to have been diagnosed with IBD (1.4%) than those who were born elsewhere (0.8%). Also, the data contradicted findings from some earlier reports, including regional and sex differences in prevalence. However, Dahlhamer and colleagues noted several limitations to the analysis – data were self-reported and excluded adults in long-term care facilities, active duty military personnel, and incarcerated people. Additionally, only diagnosed cases of Crohn‘s disease and ulcerative colitis were included.

Středisko pro kontrolu a prevenci nemocí příjem, výdělek odhad; ocenění; kalkulace Národní dotazníkové šetření zdraví (americký průzkum zdraví civilního obyvatelstva) dříve, předtím dodatečně někdy vyvracet, protiřečit; odporovat, popírat nezahrnovat, nepočítat; vyloučit, vyřadit, vyjmout zařízení; podnik; příslušenství zaměstnanci armády v aktivní službě uvězněný

Volejte - 900 260 111 Váš pacient nemluví česky? Tlumočíme po telefonu. Jednoduše. Ihned. www.myinterpreter.cz

My Interpreter.cz

Cena volání je 26 Kč vč. DPH za každou započatou minutu.

56 Medicínská review

HISTORIE

AM Review 23 2016

Prof. Emanuel Formánek – od lékařské chemie ke zdravé výživě „Veškeré látky, které nám co potrava slouží – bílkoviny, uhlohydráty, tuky –, jsou bez chuti a zápachu. Nemají tedy nic, co by lákalo k jejich požívání. Požívání potravy bez přídavku látek chuťových by bylo vlastně námahou. Látky, které nám potravu zpříjemňují a její požívání usnadňují, nazýváme pochutinami. Jemné podráždění čivů chuťových i čichových naladí příjemně i mysl člověka, způsobí mu příjemnou chvíli a tím také prospívá celkovému zdraví.“

Tato slova jsou úvodem ke spisku o pochutinách vydaného v roce 1907, jehož autorem byl Emanuel Formánek, profesor lékařské chemie na pražské lékařské fakultě a vrchní inspektor všeobecného ústavu ke zkoumání potravin v letech 1897–1918 s dlouhodobým zájmem o zdravou výživu. Ve svém pojednání si nejprve všímá všech známých a používaných druhů koření, popisuje jejich vlastnosti, původ, místo výskytu, chemické složení účinných složek a použití. Začíná pepřem, následují paprika, nové koření, hřebíček, kmín, fenykl, skořice, anýz, zázvor, vanilka, šafrán, česnek, cibule, hořčice. Nezapomíná ani na nápoje – kávu, čaj a kakao, zvláštní pozornost věnuje pivu a vínu. „Víno z ječmene“ pro chudé

Pivo považuje za nejstarší nápoj lidstva obsahující alkohol. Již staří Egypťané znali nápoj vařený z ječmene, po jehož požití vesele zpívají a tančí. Obyvatelé Frýgie a Thrákie již 700 let před Kristem pili zkvašený nápoj z ječmene nebo prosa, u Arménů bylo zvykem pití „vína z ječmene“ stvolem slámy z velké nádoby. V Ilýrii a Panonii – území dnešního Maďarska, Slovinska a Chorvatska – bylo pivo nápojem chudých. Bohatí pili víno. Také Galové znali pouze pivo, dokud od Římanů nepoznali nápoj z vinné révy. I u Britů bylo pivo rozšířeným a oblíbeným pitím, jak dosvědčuje legenda o životě svaté Brigity, kterou žíznící malomocní úpěnlivě prosili o doušek piva. Brigita ho však marně sháněla, požehnala tedy vodu a ta se změnila v nejlepší pivo. Víno bylo ve starém Řecku považováno za nevyhnutelnou nutnost k životu. Homér vypráví, že nymfa Kalypsó dala odjíždějícímu Odysseovi do lodi chléb a víno. Nausikaá odcházející na mořské pobřeží prát prádlo dostala od své matky vak z kozí kůže naplněný vínem. Zásluhy o rozvoj pěstování vinné révy si přisvojují Hebrejové, jejich zkušenosti převzali Féničané a od nich se dostaly k Řekům. Jejich plavby je rozšířily do celé oblasti Středozemního moře. Sofokles v Antigoně nazývá Itálii požehnanou zemí Bakchovou, v Ravenně bylo pěstování vinné révy tak hojné, že víno bylo levnější než pitná voda. Rovněž na Pyrenejském poloostrově bylo bohatě rozvinuté vinařství. To však ukončil vpád Arabů, neboť islám pití vína zakazuje. Pěstitelům bylo povoleno vyrábět jen hrozinky nebo hroznový cukr. Autor se ve svém pojednání o pochutinách příliš nezmiňuje o historii vinařství v Českém krá-

Emanuel Formánek (7. 10. 1860 – 2. 4. 1929) Repro: archiv autora

lovství, zřejmě předpokládal, že je obecně známo, že svatý Václav pomáhal při sklizni a lisování hroznů určených pro přípravu mešního vína. Velkým podporovatelem vinařství byl Karel IV. Ten přikázal zakládat vinice na jižních svazích jím založeného Nového Města pražského, jedna z jeho ulic se dodnes jmenuje Viničná. Dlouhou tradici pěstování vína ve stověžatém městě dokazují další současné názvy ulic – Vinařská, Vinopalnická, Pod Vinicí, Pod Vinohradem, Na Vinici, Na Viničce, Pod Vinicí, Na Viničných horách, Na Vinohradu, Na Vinobraní, U Vinných sklepů, U Vinné révy, Děkanská vinice, Révová. Přednostou Ústavu pro lučbu lékařskou i poslancem Říšské rady

Emanuel Formánek se narodil 7. října 1860 v Litomyšli, jeho otec Emanuel byl lékařem všestranně vzdělaným a aktivním, přispíval svými články do Časopisu lékařů českých a vyučoval na střední hospodářské škole. Byl potěšen tím, že chce syn vstoupit na lékařskou fakultu, a protože již na gymnáziu projevoval mimořádné znalosti v chemii, přivedl ho jako osmnáctiletého na přednášku profesora Horbaczewského. Ten vedl na fakultě Ústav pro lučbu lékařskou (lékařskou chemii) a přijal Emanuela nejprve jako demonstrátora a po promoci jako asistenta. Formánek pak své vzdělání rozšířil pobytem ve Vídni, cestami Francií a Německem, podrobně studoval bakteriologii u profesora Jiruše a hygienu u profesora Kabrhela, známého bojem proti falšování potravin a klamání spo-

třebitelů. Právě tyto zkušenosti byly patrně důvodem jeho jmenování inspektorem ústavu ke zkoumání potravin. Formánek přednáší na fakultě, věnuje se vědecké práci a v roce 1898 se stává docentem užité lékařské chemie. Jeho právo přednášet bylo rozšířeno také na obor chemie fyziologické a toxikologie, tudíž působí i na ČVUT. V letech 1911–1918 přijímá mandát poslance za stranu národně sociální v Říšské radě ve Vídni. V roce 1917 odchází Horbaczewski do Vídně jako ministr zdravotnictví poslední rakouské vlády a Formánek, od roku 1913 řádný profesor, přebírá jeho místo. V roce 1926 je navíc jmenován zastupujícím přednostou farmakologického ústavu lékařské fakulty. Tuto funkci zastával až do své smrti. Doutníků se vzdát nedokázal

Při svých přednáškách Formánek udržoval stálý kontakt s posluchači, jako examinátor netrval na detailech, vyžadoval, aby studenti chápali vzájemné souvislosti faktů a jejich význam pro lékařskou praxi. U zkoušek se rád ptal i na chemické pochody probíhající při přípravách jídel v kuchyni. Byl znám jako pohotový debatér na pravidelných pondělních schůzích Spolku lékařů českých, které se konaly v posluchárně I. chirurgické kliniky. Když po přednášce zvedl ruku a přihlásil se k diskusi, celý sál ztichl a všichni sledovali pozorně jeho vystoupení, vždy zajímavé, nápadité, často vtipné. Formánek miloval přírodu, oblíbil si průhonický park, kde rád sedával a odpočíval pod starým dubem. V Průhonicích si dokonce postavil vilku. Ač zastánce zdravé výživy a zdravého způsobu života, nedokázal se vzdát svých oblíbených doutníků. Karel Kácl, jeho asistent a pozdější přednosta chemického ústavu, vzpomíná na pozvání do Formánkovy pracovny. Byla přetopená, Formánek kouřil jeden doutník za druhým, k občerstvení bylo na stole vždy bílé víno. Vyčerpávající pracovní činnost a poslanecký mandát se podepsaly na Formánkově zdraví. V roce 1917 u něj nastaly po hmyzím kousnutí komplikace, které ho upoutaly na lůžko. Hojení se vleklo – Formánek byl totiž diabetik. Od té doby se jeho zdraví pozvolna zhoršovalo. V roce 1929 diabetes způsobil nezhojitelné postižení pravé dolní končetiny, která musela být amputována. Své nemoci profesor Formánek podlehl 2. dubna 1929. Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

MedicĂnskĂĄ review 57

Aktuality zÂ medicĂny aÂ systĂŠmu zdravotnĂ pĂŠÄ?e

ZPRAVODAJSKĂ? DENĂ?K

VZP pĹ&#x2122;edstavila plĂĄn na rok 2017

LoĹ&#x2C6;skĂĄ bilance zdravotnĂho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ

â&#x20AC;&#x201C; VĹĄeobecnĂĄ zdravotnĂ pojiĹĄĹĽovna (VZP) plĂĄnuje dĂĄt vÂ pĹ&#x2122;ĂĹĄtĂm roce na zdravotnĂ pĂŠÄ?i 161,7 miliardy korun, coĹž je oÂ 5,9 % vĂce neĹž letos. Po jednĂĄnĂ sprĂĄvnĂ rady VZP to oznĂĄmil Ĺ&#x2122;editel pojiĹĄĹĽovny Ing. ZdenÄ&#x203A;k KabĂĄtek. Porostou zĂĄroveĹ&#x2C6; pĹ&#x2122;Ăjmy VZP, mÄ&#x203A;ly by pĹ&#x2122;esĂĄhnout 168 miliard KÄ?, coĹž je zhruba oÂ 9,5 miliardy vĂce, neĹž se oÄ?ekĂĄvalo letos. Podle Z. KabĂĄtka je zdravotnÄ&#x203A; pojistnĂ˝ plĂĄn VZP na pĹ&#x2122;ĂĹĄtĂ rok sestaven jako vyrovnanĂ˝, sÂ vĂ˝daji zhruba 168 miliard aÂ kladnĂ˝m vĂ˝sledkem hospodaĹ&#x2122;enĂ ve vĂ˝ĹĄi asi 250 milionĹŻ. Letos VZP plĂĄnovala pĹ&#x2122;Ăjmy zÂ pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ 157,2Â miliardy, vĂ˝daje ze zĂĄkladnĂho fondu na zdravotnĂ pĂŠÄ?i 152,8 miliardy. CelkovĂŠ vĂ˝daje systĂŠmu veĹ&#x2122;ejnĂŠho zdravotnĂho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ by mÄ&#x203A;ly letos Ä?init 260,72 miliardy korun, na zdravotnĂ pĂŠÄ?i by mÄ&#x203A;lo jĂt oÂ 9,6 miliardy korun vĂc neĹž loni. CelkovĂŠ pĹ&#x2122;Ăjmy jsou plĂĄnovĂĄny na 261,22Â miliardy korun.

2. LISTOPAD

31. Ĺ&#x2DC;Ă?JEN

VoZP je podezĹ&#x2122;elĂĄ z dÄ&#x203A;lenĂ zakĂĄzek â&#x20AC;&#x201C; VojenskĂĄ zdravotnĂ pojiĹĄĹĽovna (VoZP) nedodrĹžela pĹ&#x2122;i zadĂĄvĂĄnĂ zakĂĄzek, kterĂŠ nynĂ vyĹĄetĹ&#x2122;uje policie, vlastnĂ vnitĹ&#x2122;nĂ smÄ&#x203A;rnice. ZakĂĄzky zĹ&#x2122;ejmÄ&#x203A; byly zĂĄmÄ&#x203A;rnÄ&#x203A; dÄ&#x203A;leny, aby podlĂŠhaly jednoduĹĄĹĄĂm podmĂnkĂĄm pĹ&#x2122;i zadĂĄvĂĄnĂ. VyplĂ˝vĂĄ to ze zprĂĄvy, kterou vypracovala aÂ na mimoĹ&#x2122;ĂĄdnĂŠm zasedĂĄnĂ projednala dozorÄ?Ă rada pojiĹĄĹĽovny. VedenĂ pojiĹĄĹĽovny se zĂĄvÄ&#x203A;ry nesouhlasĂ, ĹžĂĄdnĂ˝ch nedostatkĹŻ pĹ&#x2122;i zadĂĄvĂĄnĂ zakĂĄzek si prĂ˝ nenĂ vÄ&#x203A;domo. Policie se podle zprĂĄvy zabĂ˝vĂĄ 35Â zakĂĄzkami na propagaci zÂ let 2014â&#x20AC;&#x201C;2015. VÂ souvislosti sÂ tÄ&#x203A;mito zakĂĄzkami policie stĂhĂĄ generĂĄlnĂho Ĺ&#x2122;editele pojiĹĄĹĽovny MUDr. Karla Ĺ teina, podezĂrĂĄ ho zÂ nehospodĂĄrnĂŠho naklĂĄdĂĄnĂ sÂ penÄ&#x203A;zi. 2. LISTOPAD

INZERCE

BEBUFĹąTLĂ?

â&#x20AC;&#x201C; SystĂŠm veĹ&#x2122;ejnĂŠho zdravotnĂho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ loni vykĂĄzal pĹ&#x2122;ebytek 580 milionĹŻ korun, pĹ&#x2122;iÄ?emĹž pĹ&#x2122;Ăjmy Ä?inily 252,6 miliardy aÂ vĂ˝daje 252 miliard KÄ?. VyplĂ˝vĂĄ to ze zprĂĄvy oÂ hodnocenĂ vĂ˝voje hospodaĹ&#x2122;enĂ veĹ&#x2122;ejnĂŠho zdravotnĂho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ za rok 2015, kterou schvĂĄlila vlĂĄda. Informaci sdÄ&#x203A;lil mluvÄ?Ă kabinetu Martin Ayrer. Dokument bude jeĹĄtÄ&#x203A; schvalovat snÄ&#x203A;movna. Podle zprĂĄvy iÂ pĹ&#x2122;es hospodĂĄĹ&#x2122;skĂ˝ rĹŻst zĹŻstĂĄvĂĄ systĂŠm zranitelnĂ˝ vĹŻÄ?i hospodĂĄĹ&#x2122;skĂŠ recesi aÂ je zĂĄroveĹ&#x2C6; dlouhodobÄ&#x203A; neudrĹžitelnĂ˝, tvrdĂ zprĂĄva. KÂ jeho stabilizaci je nutnĂŠ hledat dalĹĄĂ zdroje.

OÄ?kovĂĄnĂ HPV vakcĂnou

SnÄ&#x203A;movnĂ vĂ˝bor doporuÄ?il model 4+1

VĂce penÄ&#x203A;z na chronickĂŠ pacienty 3. LISTOPAD â&#x20AC;&#x201C; SnÄ&#x203A;movnĂ zdravotnĂ vĂ˝bor dopo-

â&#x20AC;&#x201C; Po deseti letech od vstupu HPV vakcĂn kÂ prevenci karcinomu dÄ&#x203A;loĹžnĂho Ä?Ăpku na trh je vÂ Ä&#x152;R oÄ?kovĂĄno 63 % dĂvek. VĂ˝sledky oÄ?kovĂĄnĂ vÂ Ä&#x152;R zatĂm nelze vyhodnotit, CA dÄ&#x203A;loĹžnĂho Ä?Ăpku se totiĹž vyvĂjĂ deset iÂ vĂce let. VÂ zemĂch, kde se oÄ?kuje delĹĄĂ dobu, vĂ˝raznÄ&#x203A; ubylo genitĂĄlnĂch bradavic Ä?i pĹ&#x2122;ednĂĄdorovĂ˝ch zmÄ&#x203A;n na dÄ&#x203A;loĹžnĂm hrdle. Informaci sdÄ&#x203A;lil MUDr. VladimĂr DvoĹ&#x2122;ĂĄk, mĂstopĹ&#x2122;edseda Ä&#x152;eskĂŠ gynekologickĂŠ aÂ porodnickĂŠ spoleÄ?nosti Ä&#x152;LS JEP. 2. LISTOPAD

ZmÄ&#x203A;na ve vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ by mÄ&#x203A;la nastat podle nĂĄvrhu od zĂĄĹ&#x2122;Ă pĹ&#x2122;ĂĹĄtĂho roku. Bude se tĂ˝kat zĂĄjemcĹŻ oÂ profesi, kteĹ&#x2122;Ă zahĂĄjĂ studium, iÂ tÄ&#x203A;ch, kteĹ&#x2122;Ă uĹž studujĂ. Model zvanĂ˝ 4+1 mĂĄ nahradit dosavadnĂ systĂŠm, kdy sestra musĂ po stĹ&#x2122;ednĂ ĹĄkole projĂt jeĹĄtÄ&#x203A; tĹ&#x2122;ĂletĂ˝m bakalĂĄĹ&#x2122;skĂ˝m studiem. PĹ&#x2122;edloha by mÄ&#x203A;la podle dĹŻvodovĂŠ zprĂĄvy stabilizovat aÂ zkvalitnit systĂŠm kvalifikaÄ?nĂho vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ zejmĂŠna oĹĄetĹ&#x2122;ovatelskĂ˝ch profesĂ vĹĄeobecnĂŠ, dÄ&#x203A;tskĂŠ aÂ praktickĂŠ sestry. KÂ jejĂm cĂlĹŻm patĹ&#x2122;Ă iÂ snazĹĄĂ nĂĄvrat zdravotnickĂ˝ch pracovnĂkĹŻ, kteĹ&#x2122;Ă byli dlouhodobÄ&#x203A;ji mimo obor, zpÄ&#x203A;t do zdravotnictvĂ. PraktickĂŠ sestry by mohly pracovat bez odbornĂŠho dohledu vĹĄeobecnĂŠ sestry aÂ porodnĂ asistentky.

ruÄ?il schvĂĄlit vlĂĄdnĂ pĹ&#x2122;edlohu novely upravujĂcĂ pĹ&#x2122;erozdÄ&#x203A;lovĂĄnĂ pojistnĂŠho. Novela bude vĂ˝hodnĂĄ pro pojiĹĄĹĽovny, kterĂŠ majĂ vĂ˝raznÄ&#x203A; vyĹĄĹĄĂ podĂl chronickĂ˝ch aÂ vysoce nĂĄkladnĂ˝ch pacientĹŻ, pojiĹĄĹĽovny, kterĂŠ takovĂŠ pacienty neregistrujĂ, naopak oÂ penĂze pĹ&#x2122;ijdou. Objem prostĹ&#x2122;edkĹŻ, kterĂŠ se budou pĹ&#x2122;erozdÄ&#x203A;lovat, je vÂ Ĺ&#x2122;ĂĄdech stamilionĹŻ. NovĂ˝ systĂŠm by mÄ&#x203A;l vzhledem ke zdlouhavĂŠmu projednĂĄvĂĄnĂ pĹ&#x2122;edlohy platit aĹž od ledna 2018. Jak znĂĄmo, zdravotnĂ pojiĹĄĹĽovny si vÂ souÄ?asnosti pĹ&#x2122;erozdÄ&#x203A;lujĂ vybranĂŠ pojistnĂŠ jen podle vÄ&#x203A;ku aÂ pohlavĂ pojiĹĄtÄ&#x203A;ncĹŻ. Podle dĹŻvodovĂŠ zprĂĄvy mĂĄ zmÄ&#x203A;na zabrĂĄnit tomu, aby pojiĹĄĹĽovny mÄ&#x203A;ly zĂĄjem jen oÂ mladĂŠ aÂ zdravĂŠ pojiĹĄtÄ&#x203A;nce.

â&#x20AC;&#x201C; ZdravotnĂ sestry patrnÄ&#x203A; nebu- VojĂĄci pĹ&#x2122;epravili dou potĹ&#x2122;ebovat vysokoĹĄkolskĂŠ vzdÄ&#x203A;lĂĄnĂ, staÄ?i- speciĂĄlnĂ tĂ˝m la by jim stĹ&#x2122;ednĂ zdravotnickĂĄ ĹĄkola aÂ rok vyĹĄĹĄĂ odbornĂŠ ĹĄkoly. PĹ&#x2122;edpoklĂĄdĂĄ to vlĂĄdnĂ novela 3. LISTOPAD â&#x20AC;&#x201C; MluvÄ?Ă generĂĄlnĂho ĹĄtĂĄbu Ä&#x152;SA oÂ nelĂŠkaĹ&#x2122;skĂ˝ch povolĂĄnĂch, kterou snÄ&#x203A;movnÄ&#x203A; Jan Ĺ ulc oznĂĄmil, Ĺže armĂĄda poprvĂŠ pĹ&#x2122;epravisÂ nÄ&#x203A;kterĂ˝mi Ăşpravami doporuÄ?il schvĂĄlit vĂ˝bor la svĂ˝m vrtulnĂkem tĂ˝m lĂŠkaĹ&#x2122;skĂ˝ch specialispro zdravotnictvĂ. tĹŻ sÂ unikĂĄtnĂm vybavenĂm za kriticky ohroĹžeXXX USBEVDUFSB TL 3. LISTOPAD

1SFLMBEZ B UMNPĹ&#x2DC;FOJF 7Ă&#x2C6;Ă? QSPGFTJPOĂ&#x2C6;MOZ QBSUOFS

VĂĄĹĄ profesionĂĄlnĂ partner pro odbornĂŠ medicĂnskĂŠ pĹ&#x2122;eklady a tlumoÄ?enĂ

QSF WĂ?FULZ TWFUPWĂ? KB[ZLZ

Ĺ&#x2DC;FOJF UMNPĹ&#x2DC;FOJB

VMUĂ&#x2C6;OOF UMNPĹ&#x2DC;FOJF

Ă˘DI TWFUPWĂ˘DI

MBEZ

OdbornĂŠ pĹ&#x2122;eklady GrafickĂŠ zpracovĂĄnĂ pĹ&#x2122;ekladĹŻ Lokalizace software a www strĂĄnek TlumoÄ?enĂ MultimediĂĄlnĂ sluĹžby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com

www.traductera.cz

58 Medicínská review

ným dítětem. Vrtulník letěl z Prahy do ostravské fakultní nemocnice. Dohodu o takovéto spolupráci podepsali představitelé ministerstev obrany a zdravotnictví letos na začátku roku. Rychlejší pomoci se tak mohou dočkat novorozenci a dětští pacienti, kterým např. selže srdce a plíce. Šance na jejich záchranu se podle odborníků pohybuje kolem 70 %, pokud se k nim ale dostane včas speciální lékařský tým se svým vybavením. Tím disponuje pouze Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, která jej vysílá do celé země. Podle Šulce je tým specialistů a sestřiček díky vrtulníku z Prahy v Ostravě asi za 80 minut, cesta po dálnici by samozřejmě trvala několikanásobně déle.

Podmínka za šíření nákazy 4. LISTOPAD – Obvodní soud pro Prahu 5 uložil

pětiměsíční podmíněný trest muži, který podstoupil placený odběr krve, ačkoliv měl hepatitidu. Informaci potvrdil mluvčí soudu Lukáš Slavík s tím, že trestní příkaz zatím není pravomocný. Na kauzu před časem upozornil Český rozhlas, který uvedl, že se hepatitidou nakazili tři pacienti. Trestní oznámení na muže podala nemocnice, podle níž před odběrem nepravdivě vyplnil dotazník. Muž byl odsouzen za trestný čin šíření nakažlivé lidské nemoci z nedbalosti.

Lékárníci žádají řešení propadu příjmů 5. LISTOPAD – Česká lékárnická komora (ČLeK)

vyzvala ministra zdravotnictví a ředitele zdravotních pojišťoven, aby urychleně řešili několikaletý propad příjmů veřejných lékáren. Mělo by být také změněno odměňování lékárenské péče tak, aby kombinovalo formu pevné částky a marže. Usnesl se na tom XXVI. sjezd delegátů ČLeK v Benešově. Prezident komory PharmDr. Lubomír Chudoba uvedl, že za poslední tři roky došlo k propadu v sortimentu veřejných lékáren v řádu pěti šesti miliard korun. „Navrhovali jsme kompenzaci, která by se pohybovala v rámci třetiny nebo poloviny této částky. Ministerstvo a pojišťovny ale poukazují na nárůst nákladů na léky v nemocnicích,“ řekl L. Chudoba. Komora však chce financování léků v nemocnicích, lůžkových zařízeních a veřejných lékárnách oddělit. Největší problém mají podle prezidenta ČLeK venkovské lékárny, které jsou ovšem pro regiony nezbytné.

Letecká záchranka bude státu? – Provoz osmi z deseti základen letecké záchranné služby by měl po roce 2020, kdy skončí smlouvy s předchozími provozovateli, zajistit nově zřízený státní podnik. Počáteční investice by mohla činit asi 1,6 miliardy korun. Jedna základna by zůstala policii a jedna armádě. V materiálu pro vládu to doporuči5. LISTOPAD

AM Review 23 2016

la komise, ve které zasedli zástupci několika ministerstev, úřadu vlády a asociace krajů. Nyní provozují osm z deseti základen letecké záchranky v Česku soukromé firmy, kterým koncem roku vyprší smlouva. Základny v Praze a Plzni mají policie a armáda, nově by měly převzít i základny na jihu Čech a v Brně. O zbývajících šest základen by se v letech 2017–2020 měly podělit tři firmy – jak známo, jedna z nich ale napadla výsledek tendru u antimonopolního úřadu.

Dvojí obvinění praktického lékaře – Kriminalisté stíhají praktického lékaře z Náchodska, který je podezřelý z toho, že od začátku roku 2012 do března 2015 zdravotním pojišťovnám vykazoval neprovedené výkony. „Celkem od sedmi pojišťoven získal téměř tři miliony korun, navíc předepisoval v nadměrné míře léky obsahující opiáty,“ uvedla mluvčí náchodské policie Eva Prachařová. Lékař je obviněn z podvodu, za který mu hrozí až osmileté vězení. Současně je obviněn z šíření toxikomanie – nejméně sedmi osobám předepsal 8100 tablet léku Tramadol. Za to mu hrozí až tříletý trest odnětí svobody, resp. zákaz činnosti. 7. LISTOPAD

V posudkové službě hrozí kolaps – V lékařské posudkové službě (LPS), která mj. posuzuje žádosti o příspěvek na péči či nároky na pomůcky pro zdravotně postižené, chybí v současnosti asi desetina lékařů ze zhruba 500. Podle poslankyně Radky Maxové (ANO) službě hrozí v příštím roce kolaps, protože přes 140 lékařů bude muset skončit kvůli překročení věkové hranice 70 let. Ministerstvo práce a sociálních věcí prosazuje novelu služebního zákona, která by lékařům umožnila pracovat i přes tento věk. Podle Maxové je situace neudržitelná. „Současná obvyklá doba pro přiznání dávky je půl roku, výjimkou nejsou roky. Již nyní dochází k případům, kdy žadatel zemře dříve, než je posouzen. Žadatelé o dávku se mohou dostat do finančních potíží,“ uvedla. Proto navrhuje, aby byly průkazky pro zdravotně postižené automaticky přiznávány lidem, kteří mají nárok na příspěvek na péči ve třetím a čtvrtém stupni. 8. LISTOPAD

Novela o léčivech schválena 9. LISTOPAD – Ministerstvo zdravotnictví bude moci zakázat zpětný vývoz vybraných léků tak, aby v ČR nehrozil jejich nedostatek. Seznam bude vytvářen odborným týmem na základě zpráv z lékáren. Stanoví to vládní novela o léčivech, kterou schválila sněmovna. Předlohu nyní dostane k projednání senát. Novela akcentuje i návrh předsedy sněmovního zdravotního výboru Rostislava Vyzuly (ANO)

snížit ceny především u léků využívaných v nákladné biologické léčbě. Až o 40 % (nyní až 32 %) by mohla být snížena cena generik. Opatření má podle R. Vyzuly zvýšit dostupnost cílené léčby a biosimilars. Ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček (ČSSD) si od opatření slibuje úspory ve výši až dvou miliard korun během tří let. Úpravy odmítly farmaceutické firmy, podle nich zpomalí přístup nových léků na český trh a zároveň nezamezí vývozu léků mimo Česko.

Zánik základního oboru PLDD? – Praktické lékařství pro děti a dorost by mělo vypadnout ze základních oborů specializačního vzdělávání. Podle novely zákona č. 95/2004 Sb., o postgraduálním vzdělávání lékařů, kterou schválila sněmovna, se spojí s pediatrií. Předloha, kterou nyní dostane k posouzení senát, má podle důvodové zprávy za cíl stabilizovat a zkvalitnit systém postgraduálního vzdělávání lékařů. Jak již bylo opakovaně medializováno, jeho současnou podobu uvádějí lékaři jako jeden z důvodů pro odchod do zahraničí. O praktickém lékařství pro děti a dorost se vedla mezi poslanci největší debata. Kritici zrušení samostatného oboru tvrdili, že změna není dostatečně zdůvodněná a že současný stav je funkční. Jejich oponenti zase poukazují na to, že norma praktické lékaře pro děti a dorost nezruší, jen budou mít společný obor s dětskými pediatry. Jde v tomto směru hlavně o prostupnost mezi ambulancemi a nemocnicemi. Pozměňovací návrh, který sněmovna schválila, předpokládá 43 základních specializačních oborů a 19 základních kmenů. Délka vzdělávání v základním kmeni by se měla prodloužit ze dvou na dva a půl roku. Novela umožňuje souběžné studium ve dvou příbuzných specializačních oborech, tedy takových, které náležejí ke stejnému kmeni. 9. LISTOPAD

Pracovní skupina pro venkovské lékařství 12. LISTOPAD – V karlovarském hotelu Thermal

skončila 35. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL). Jedním z programových bodů bylo představení nově založené Pracovní skupiny venkovského lékařství SVL ČLS JEP. Podle slov jejího předsedy MUDr. Davida Halaty je úkolem skupiny oživení oboru. „V podstatě máme dvě skupiny praktiků, lékaře ve velkých městech a lékaře na venkově. Vycházíme ze stejného základu, stejného vzdělání, stejných odborných doporučení, ale náplň naší každodenní práce se přece jen liší,“ řekl D. Halata. V ČR je přes pět tisíc ordinací praktiků. Podle analýzy Všeobecné zdravotní pojišťovny z roku 2015 spadá pod venkov (vč. menších měst) cca 50 % z nich. Z analýzy např. vyplynulo, že lékaři na venkově provádějí více výkonů a předepisují více léků. Naopak mají o víc než 30 % nižší náklady na ambulantní specialisty. RED, ČTK, NEW, HJ

Medicínská review 59

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PERSONÁLNÍ INZERCE

Volná místa LÉKAŘ/KA OČNÍ KLINIKY Fakultní nemocnice Olomouc přijme lékaře/ku oční kliniky (zástup za PN/MD/RD). Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, specializace v oboru oftalmologie dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, a praxe v oboru vítány. Hlavní pracovní činnosti: specializovaná léčebně preventivní a diagnostická péče, realizace výkonů v celém spektru činnosti oční kliniky, provádění operačních výkonů na ambulantním sálku pracoviště, asistence na operačním sále oční a dětské kliniky, podíl na pregraduální i postgraduální výuce a vědecko-výzkumné činnosti. Nabízíme: 5 týdnů dovolené, 3 dny nenárokového zdravotního placeného volna, příspěvek na stravování, konkurenceschopné finanční ohodnocení, perspektivní zaměstnání v příjemném prostředí, přesčasová práce v zákonných mezích, možnost odborného růstu, podpora dalšího vzdělávání (účast na konferencích, seminářích), případné aktivní působení na LF UP, možnost zapojení se do výuky (s příslušným finančním

■

ohodnocením), možnost zařazení do doktorandského studia Ph.D., zázemí stabilní organizace, výše úvazku 1,00, nástup dle dohody. Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc – Martina Navrátilová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc nebo e-mail: martina.navratilova@fnol.cz. LÉKAŘ NA RADIOLOGICKÉ ODDĚLENÍ Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, Vlašská 336/36, 118 33 Praha 1, přijme lékaře na radiologické oddělení. O nás: jsme nestátní zdravotnické zařízení charakteristické nejen svojí polohou v blízkosti Pražského hradu, ale především historickou vazbou nemocnice a sester boromejek, které určují duchovní rozměr a osobnější přístup v péči o nemocné. Nemocnice pečuje o pacienty nepřetržitě více než 160 let a v současné době je v České republice jedinou církevní nemocnicí s akutní péčí. Požadujeme: atestace v oboru radiodiagnostiky je podmínkou, ochotu podílet se na zajištění služeb. Nabízíme: zajímavou práci v menším

■

přátelském kolektivu, standardní platové ohodnocení, plný nebo zkrácený úvazek, práci na kvalitním UZ a CT, dobrou dopravní dostupnost MHD, příjemné pracovní prostředí v historické části Prahy. Balíček zaměstnaneckých benefitů: příspěvek na stravování, možnost parkování v areálu, odměny k životnímu a pracovnímu výročí, 5 týdnů dovolené aj. Datum nástupu: ihned nebo dle dohody. V případě Vašeho zájmu kontaktujte primáře radiologického oddělení MUDr. Martina Janče, e-mail: jance@nmskb.cz, tel.: 257 197 255 nebo 605 292 931. LÉKAŘI/LÉKAŘKY – VÍCE ODDĚLENÍ Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., přijme lékaře/lékařku na oddělení gastroenterologie, ortopedie, chirurgie, rehabilitace. Požadavky: základní odborný kmen (gastroenterologie, rehabilitace), praxe není podmínkou (chirurgie, ortopedie). Nabízíme: významnou podporu specializačního vzdělávání v oboru (v případě Vašeho závazku vůči současnému zaměstnavateli nemocnice automaticky převezme 100 % závazku), přátelské neformální pracovní prostředí, práci na akreditovaném a zmodernizovaném pracovišti s vysokou technickou a personální úrovní, zaměstnanecké benefity (sick days, 6000 Kč/rok na rekreaci nebo penzijní připojištění…). Pro bližší informace kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz.

■

LÉKAŘ-PSYCHIATR Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, Vlašská 336/36, 118 33 Praha 1, přijme lékaře-psychiatra do týmu Dětského detoxikačního centra, jediného specializovaného zařízení pro léčbu dětských

■

závislostí v České republice, i absolventa LF se zájmem o obor psychiatrie. O nás: jsme nestátní zdravotnické zařízení charakteristické nejen svojí polohou v blízkosti Pražského hradu, ale především historickou vazbou nemocnice a sester boromejek, které určují duchovní rozměr a osobnější přístup v péči o nemocné. Nemocnice pečuje o pacienty nepřetržitě více než 160 let a v současné době je v České republice jedinou církevní nemocnicí s akutní péčí. Nabízíme: zajímavou práci ve zkušeném týmu, slušné platové ohodnocení, možnost práce na plný i zkrácený úvazek, podporu odborného růstu a dalšího vzdělávání, dobrou dopravní dostupnost MHD, možnost ubytování pro mimopražské, příjemné pracovní prostředí v historické části Prahy. Balíček zaměstnaneckých benefitů: příspěvek na stravování, možnost parkování v areálu, odměny k životnímu a pracovnímu výročí, 5 týdnů dovolené aj. Datum nástupu: ihned nebo dle dohody. V případě Vašeho zájmu kontaktujte primáře Dětského a dorostového detoxikačního centra MUDr. Mariana Korandu, e-mail: koranda@nmskb.cz, tel.: 257 197 125. REGISTROVANÁ ZDRAVOTNÍ SESTRA A OŠETŘOVATELKA/SANITÁŘ Domov sv. Karla Boromejského v Praze-Řepích hledá registrovanou zdravotní sestru a ošetřovatelku/ sanitáře. Finanční ohodnocení je srovnatelné s tarify ve státním sektoru. Co je u nás navíc, je pěkné prostředí, možnost ubytování pro ženy, přátelský a dobrý kolektiv, spokojení pacienti. Životopis zasílejte na e-mail: konsolata@domovrepy.cz Více na: www.domovrepy.cz

■

60 Medicínská review

AM Review 23 2016

PERSONÁLNÍ INZERCE VŠEOBECNÁ SESTRA NA LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ I. TRN KLINIKY Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme všeobecnou sestru na lůžkové oddělení I. TRN kliniky. Nástup 1. 12. 2016. Kontakt Bc. Lípová, tel.: 725 894 162, e-mail: katerina.lipova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/

■

VŠEOBECNÁ SESTRA NA KLINIKU NEFROLOGIE Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme všeobecnou sestru na kliniku nefrologie. Nástup listopad 2016. Kontakt: Bc. Klingohrová, tel.: 224 962 678, e-mail: ilona.klingohrova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/

■

PRIMÁŘ/PRIMÁŘKA DĚTSKÉHO ODDĚLENÍ Představenstvo společnosti Oblastní nemocnice Trutnov a.s. hledá vhodného uchazeče na pozici primáře/primářky dětského odd. s nástupem od ledna 2017 (případně dle vzájemné dohody). Požadujeme: VŠ vzdělání na LF (všeobecné lékařství), specializovanou způsobilost v oboru pediatrie, minimálně 8 let praxe na dětském odd. (4 roky ve vedoucí funkci výhodou), licenci ČLK pro výkon funkce primáře v ob. dětského lékařství, organizační, řídicí a komunikační schopnosti, morální, občanskou bezúhonnost a zdravotní způsobilost. Nabízíme: možnost seberealizace ve vedení oddělení, velmi dobré finanční ohodnocení vč. motivace, zázemí ekonomicky stabilní společnosti, 5 týdnů

■

dovolené, výhodné závodní stravování, zaměstnanecké benefity (roční odměny, příspěvek na penzijní připojištění, doplňkové penzijní spoření a životní pojištění, bonifikační poukázky, stabilizační příspěvek). K přihlášce přiložte: životopis s přehledem o dosavadní praxi, úředně ověřené kopie dokladů o kvalifikaci, kopii dokladu o licenci ČLK pro výkon funkce primáře, výpis z rejstříku trestů (ne staršího 3 měsíců), prohlášení o souhlasu s použitím a zpracováním osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění. K získání podrobnějších informací a k zodpovězení případných dotazů nabízíme osobní jednání s představiteli společnosti. Adresa pro přijímání přihlášek: Oblastní nemocnice Trutnov a. s., personální odd. – Svobodová S., Maxima Gorkého 77, 541 01 Trutnov-Kryblice. Obálku označte heslem: „Primář – dětské odd.“ LÉKAŘ/ODBORNÝ VŠ PRACOVNÍK – ODDĚLENÍ LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGIE Oblastní nemocnice Kolín, a. s., nemocnice Středočeského kraje přijme do pracovního poměru lékaře nebo odborného VŠ pracovníka se specializací v oboru lékařské mikrobiologie. Požadujeme: ukončenou specializaci v oboru lékařské mikrobiologie. Nabízíme: práci na plný úvazek, zázemí perspektivní krajské plně akreditované nemocnice, perspektivní kariérní postup, nadstandardní mzdové podmínky, moderní prostředí, zaměstnanecké benefity, podporu vzdělávání a seberealizace, seriózní jednání, příjemný vstřícný kolektiv. Nástup možný ihned.

■

Bližší informace včetně mzdového ohodnocení při osobním pohovoru. Kontakt: Mgr. Daniel Veselý, oddělení lidských zdrojů, tel.: 321 756 616, e-mail: daniel.vesely@nemocnicekolin.cz

Výběrová řízení PŘEDNOSTA/KA KLINIKY SPONDYLOCHIRURGIE Děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a ředitel Fakultní nemocnice v Motole vypisují výběrové řízení na obsazení pracovního (funkčního) místa přednosta/ka Kliniky spondylochirurgie 1. LF UK a FNM současně pro uchazeče o tuto funkci i na místo profesora/ky nebo docenta/ky se zaměřením na ortopedii a spondylochirurgii. Předpokládané jmenování do funkce k 1. 2. 2017. Kvalifikační požadavky: vysokoškolské vzdělání příslušného směru, vědecko-pedagogický titul profesor/ka nebo docent/ka, odborná praxe v oboru min. 10 let, pedagogická praxe min. 5 let, specializovaná způsobilost v oboru ortopedie a traumatologie pohyb. ústrojí, event. zvláštní odborná způsobilost ve spondylochirurgii, vědecká a publikační činnost, předpoklady pro řízení odborného a vědeckého týmu v daném oboru, občanská bezúhonnost. Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem doplněné osobním dotazníkem, životopisem, kopiemi dokladů o vzdělání, kvalifikaci a praxi, licencí pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení od ČLK, přehledem vědecké a publikační činnosti, výpisem z trestního rejstříku (ne staršího 3 měsíců), osvědčením dle

zákona č. 451/91 Sb. spolu s čestným prohlášením, souhlasem v souladu se zákonem o ochraně osob. údajů a koncepcí pracoviště, přijímá do 5 týdnů po zveřejnění inzerátu podatelna 1. LF UK, Kateřinská 32, 121 08, Praha 2. Informace na tel.: 224 964 254 a www.lf1.cuni.cz (úřední deska)

■

PRIMÁŘ ONKOLOGIE Ředitel Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., vypisuje výběrové řízení na vedoucí pozici primář onkologie. Požadavky na uchazeče: VŠ vzdělání (obor všeobecné lékařství), specializovanou způsobilost v oboru klinická onkologie, licence ČLK pro výkon funkce primáře, osobní a profesní předpoklady pro řízení oddělení, 10 let praxe. Nabízíme: pracovní uplatnění v prosperující a významné organizaci v regionu, možnost seberealizace ve vedení pracoviště, spolupráci přátelského kolektivu – neformální pracovní prostředí, významnou podporu dalšího vzdělávání/prohlubování kvalifikace, nadstandardní finanční ohodnocení – benefity. Písemné přihlášky se strukturovaným životopisem zaměřeným na odbornou praxi, ověřenými kopiemi dokladů o dosažené kvalifikaci, písemnou (max. 2 str.) představou o působení v této funkci, výpisem z trestního rejstříku (ne staršího 3 měsíců) a prohlášení o souhlasu s použitím osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. zašlete do 31. 1. 2017 na adresu: Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., personální oddělení, Nemocniční 15, 466 60 Jablonec nad Nisou, v obálce označené „Výběrové řízení – Primář onkologie“.

■

CHYBÍ VÁM LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 61

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: květen 2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84. Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39. Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813

1506CZ16PR06886-01, datum schválení 1. 6. 2016.

62 Medicínská review

AM Review 23 2016

ŠANCE PRO PACIENTY s wt RAS mCRC:

Vectibix ® + FOLFOX nebo FOLFIRI v 1. linii léčby1

CÍLENÁ INDIVIDUALIZOVANÁ LÉČBA

wt RAS – divoký typ onkogenů RAS; mCRC – metastatický kolorektální karcinom 1. Vectibix Souhrn údajů o přípravku. ®

Zkrácené informace o přípravku Vectibix® Název přípravku: Vectibix 20 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna injekční lahvička obsahuje panitumumabum 100 mg v 5 ml. Léková forma: Koncentrát pro infuzní roztok. Terapeutické indikace: Vectibix je určen k léčbě dospělých pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC) s divokým typem (wild-type) onkogenu RAS v první linii v kombinaci s FOLFOX nebo FOLFIRI, v druhé linii v kombinaci s FOLFIRI u pacientů, kteří dostali v první linii chemoterapii obsahující fluoropyrimidin (kromě irinotekanu) a jako monoterapie po selhání léčby chemoterapeutickými režimy zahrnujícími fluoropyrimidin, oxaliplatinu a irinotekan. Dávkování a způsob podání: 6 mg/kg v intravenózní 60minutové infuzi, po naředění fyziologickým roztokem na koncentraci nepřesahující 10 mg/ml, jednou za 2 týdny. Jestliže je první infuze tolerována, mohou být následující infuze podávány po dobu 30 až 60 minut. V případě závažných dermatologických reakcí (≥ stupeň 3) může být nezbytná úprava dávky Vectibixu (viz bod 4.4 v SPC). Před zahájením léčby Vectibixem musí být potvrzen divoký typ RAS (KRAS a NRAS). Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na jakoukoliv z pomocných látek. Pacienti s intersticiální pneumonitidou nebo plicní fibrózou. Kombinace Vectibixu s chemoterapií obsahující oxaliplatinu u pacientů s mutovaným RAS nebo u pacientů s mCRC, kde RAS status není znám. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Kožní reakce a toxicita pro měkké tkáně: U velké části pacientů se vyskytují kožní reakce. Závažné (NCI-CTC stupeň 3) kožní reakce byly zaznamenány u 34 % a život ohrožující (stupeň 4) kožní reakce u < 1 % pacientů, kteří dostávali Vectibix v kombinaci s chemoterapií (n = 1 536). U pacientů léčených Vectibixem byly pozorovány život ohrožující a fatální infekční komplikace včetně nekrotizující fasciitidy a sepse. Vzácně byly hlášeny případy Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy. V případě kožní toxicity a toxicity pro měkké tkáně se závažnými nebo život ohrožujícími zánětlivými nebo infekčními komplikacemi přerušte nebo ukončete podávání Vectibixu. Reakce spojené s infuzí: Mohou se vyskytnout závažné reakce po infuzi (horečka, třesavka, dušnost, Amgen s.r.o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1 tel.: +420 221 773 500, www.amgen.cz CZ-P-954-0716-034367

anafylaxe, bronchospazmus, hypotenze), při výskytu závažných infuzních reakcí je třeba léčbu přípravkem Vectibix ukončit. Poruchy elektrolytové rovnováhy: Byla pozorována těžká hypomagnezémie, a s ní související hypokalcémie. Rovněž byla pozorována hypokalémie. Pacienty je třeba sledovat a podávat substituci. Akutní renální selhání: Pacienty je třeba poučit, aby při výskytu těžkého průjmu informovali lékaře. Může vést k akutnímu renálnímu selhání. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: U pacientů, kterým byl současné podáván Vectibix a kombinace IFL (fluoruracil, leukovorin, irinotekan), byl zaznamenán vyšší výskyt závažných průjmů; tato kombinace se proto nedoporučuje. Při současném podávání Vectibixu, bevacizumabu a chemoterapeutických režimů (zahrnujících podávání oxaliplatiny nebo irinotekanu) byl pozorován zvýšený počet úmrtí a zhoršení poměru riziko/benefit bez ohledu na stav genu RAS; tato kombinace se proto nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji uváděnými nežádoucími účinky u pacientů (n = 2588) jsou kožní reakce, které se vyskytují přibližně u 93 %. Tyto reakce jsou většinou mírného nebo středně závažného charakteru, těžkých reakcí je asi 25 % (stupeň 3 dle NCI-CTC) a život ohrožujících < 1 % (stupeň 4 NCI-CTC). Velmi často hlášenými nežádoucími účinky vyskytujícími se u ≥ 20 % pacientů byly gastrointestinální příznaky [průjem (50 %), nauzea (41 %), zvracení (27 %), zácpa (23 %) a bolest břicha (23 %)], nechutenství; celkové potíže [slabost, únava (37 %), pyrexie (20 %)]; periferní edém, poruchy metabolismu a výživy [dehydratace, anorexie (27 %)], infekce a infestace [paronychia (20 %)], poruchy kůže a podkožní tkáně [vyrážka (45 %), akneiformní dermatitida (39 %), olupování kůže, pruritus (35 %), erytém (30 %) a suchá kůže (22 %) a alopecie]. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí během léčby a alespoň po dobu 2 měsíců po podání poslední dávky užívat vhodnou antikoncepci. Ženy by neměly kojit v průběhu léčby a alespoň 2 měsíce po poslední dávce přípravku. Zvláštní skupiny pacientů: Bezpečnost a účinnost u pacientů s poškozením ledvin nebo jater nebyla studována. Neexistuje žádné relevantní použití u pediatrické populace. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem a světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B. V., Minervum 7061, NL4817 ZK Breda, Nizozemí. Registrační číslo: EU/1/07/423/001. Datum revize textu: březen 2015. Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.* * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. CZ-NP-954-0616-031806