Cele cislo amr 24 16

AMReview 24 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 28. listopad 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA V Ý VOJ ZDRAVOTNICTVÍ ČR

United European Gastroenterology Week

Jaké jsou trendy 2 v personální kapacitě zdravotnictví a v odměňování zdravotníků

Jak zlepšit stav pacientů s ulcerózní kolitidou?

Nové pohledy

AKTUALITY

Ca pankreatu – obávaný 36 zabiják zůstává opomíjený

6

„Prioritou léčebných snah musí být udržení kvality života pacientů. Při měření klinických výsledků je tudíž nezbytné vycházet z PRO, je to v současnosti nejlepší způsob hodnocení.

Současně bychom měli usilovat o dosažení slizničního hojení.“ Dr. Gionata Fiorino, Instituto Clinico Humanitas, Milán, Itálie

KOMENTÁŘ

Budoucnost českého 40 zdravotnictví II aneb víme, ale nekonáme „K jakékoli skutečné změně již léta chybí politická vůle. Přesněji od té doby, kdy ministr Julínek tak politicky nešťastně prohrál bitvu o minimální spoluúčast pacientů. Jakákoli zmínka o motivaci a odpovědnosti lidí za zdraví a nemoci prohrává volby.“

ESMO 2016

Dvě strany nádorů tlustého střeva

19

Kongres ambulantní diabetologie

Diabetologické 24 Poděbrady se opět povedly

PhDr. Ivana Plechatá, ředitelka Ústavu lékového průvodce XXIII. jihočeské onkologické dny

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Praktickému lékařství třeba dodat atraktivity Inzerce

46

Zacíleno na PD-1 28 aneb aby nádorové buňky neunikly imunitnímu dozoru

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ 1 VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

1

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Januvia® 25, 50 a 100 mg potahované tablety (25, 50 nebo 100 mg sitagliptinu v jedné potahované tabletě). Indikace: U pacientů s diabetes mellitus 2. typu je přípravek Januvia indikován ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný; v dvojkombinační perorální terapii 1. s metforminem, 2. se sulfonylureou (SU), 3. s thiazolidindionem (TZD), 4. s inzulinem (s metforminem nebo bez něj); v trojkombinační perorální terapii 1. s SU a metforminem, 2. s TZD a metforminem. Dvojkombinační i trojkombinační terapie je indikována, pokud léčba uvedenými léčivými látkami samotnými spolu s úpravou stravy a cvičením nezajistí dostatečnou úpravu glykémie. Dávkování a způsob podání: 100 mg p. o. jednou denně v monoterapii nebo v kombinované léčbě. Lze užívat nalačno i s jídlem.

U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [CrCl] ³50 ml/min) není nutno dávku přípravku Januvia upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl ≥30 až <50 ml/min) je třeba snížit dávku přípravku Januvia na 50 mg jednou denně, u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) na 25 mg jednou denně. Podávání přípravku Januvia pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnost. Januvia se nesmí užívat během těhotenství a kojení. Kontraindikace: hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Januvia se nemá podávat pacientům s DM 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Při použití přípravku Januvia v kombinaci s SU nebo s inzulinem může být žádoucí snížit dávku SU nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie.

Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Januvia a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Jestliže je podezření na hypersenzitivní reakci, je nutno užívání přípravku Januvia přerušit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Klinická data ukazují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké.

Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými NÚ byly infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitida a bolest hlavy. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU nebo inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce a případy akutní pankreatitidy. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 potahovaných tablet a 50 x 1 potahovaná tableta v perforovaném jednodávkovém blistru. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire N11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/07/383/013 - 018,023,024. Poslední revize textu: 28. 1. 2016.

Přípravek Januvia je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz .

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Januvia. 2. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes [published online ahead of print June 8, 2015]. N Engl J Med. 2015:1–11. doi:10.1056/NEJMoa1501352. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

03-2017- DIAB-1165152-0003

|

|

Téma MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ

Jaké jsou trendy v personální kapacitě zdravotnictví a v odměňování zdravotníků

2

|

Kongresová review

United European Gastroenterology Week Terapeutické monitorování léčiva – základ úspěchu léčby IBD

Nový ministr chce vymést černá zákoutí zdravotnictví Od 30. listopadu je ministrem zdravotnictví JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA (ČSSD).

Ve funkci nahradil odvolaného MUDr. Svatopluka Němečka, MBA (ČSSD).

10

ESMO 2016 Hormonální léčba pokročilého ER+/HER2– Ca prsu – relapsem cesta nekončí

14

Jak imunoterapie mění algoritmy léčby pokročilého NSCLC

22

Kongres ambulantní diabetologie Sitagliptin: lék, který změnil tvář (české) diabetologie

25

Sympozium Druhá generace na scéně Trendy v léčbě mužských sexuálních dysfunkcí

27

XXIII. jihočeské onkologické dny Novinky v cílené léčbě NSCLC s aktivační mutací EGFR

31

Medicínská review

|

|

S optimální kompenzací DM2 má pomoci nový projekt

37

Robotické operace na srdci se nedaří rozvíjet

37

Inovativní možnosti léčby v hematoonkologii narážejí na ekonomické limity

43

Pro lékařské praxe Praktickému lékařství třeba dodat atraktivity

46

Hemoroidální onemocnění – jedna z nejčastějších civilizačních chorob

48

„Raději si vezmu prášek, než nosit teplé punčochy…“ aneb chronické žilní onemocnění odhaluje další svá tajemství

50

Historie Jan Zahradníček – skromný ortoped se smyslem pro humor

56

Personální inzerce

59

Třiapadesátiletý M. Ludvík je od r. 2000 ředitelem Fakultní nemocnice Motol (FNM). Od r. 2002 je zastupitelem hl. m. Prahy, od r. 2014 zastupitelem a radním Městské části Praha 13.

Od komunálních voleb v r. 2014 je předsedou finančního výboru hl. m. Prahy. Byl lídrem ČSSD pro funkci pražského primátora.

Po své nominaci na ministerský post M. Ludvík sdělil, že opustí vedení nemocnice, pokud by ale po volbách v ministerské funkci nepokračoval, chtěl by se do Motola vrátit. O setrvání v pražském zastupitelstvu se zatím prý nerozhodl. „Pod mým vedením bude ministerstvo zdravotnictví ministerstvem pacientů. Musím zamezit tomu, aby plíživě vzrůstala ekonomická spoluúčast pacientů. První se musejí vymést černá zákoutí, která tam jsou,“ řekl M. Ludvík několik dnů před nástupem do funkce. V legislativní činnosti se od počátku hodlá soustředit na zatím chybějící zákon o hospicové péči, je přesvědčen, že bude schválen ještě touto vládou.

Souběžně se vstupem JUDr. Ing. Ludvíka do vlády upozornily některé sdělovací prostředky na jeho „mediální historii“. Připomínají například událost z února 2011, kdy jakožto ředitel FNM vyhodil tiskovou mluvčí nemocnice Evu Jurinovou s odůvodněním, že proti němu vedla lživou kampaň. Toho se měla dopustit tím, že novinářům sdělila, že pan ředitel zklamal, když odjel na safari v Africe při vyhrocené situaci v českém zdravotnictví (známé jako akce Děkujeme, odcházíme!).

Ve stejnou dobu vyvolal mediální rozruch videozáznam, na kterém ředitel Ludvík hovořil o korupci při výběrových řízeních a také o „kuliších“, neboli významných pacientech, díky nimž nemocnice prý dostává peníze. Nabádal personál, aby se točil hlavně kolem takových VIP pacientů. Miloslav Ludvík se ohradil s tím, že tento záznam byl účelově sestříhán. Nahráv-

Foto: FN Motol

Téma

TÉMA

AM REVIEW

Z OBSAHU

1

kou se zabývala i policie, případ však za několik měsíců odložila.

Nejčerstvější je letošní březnová motolská „aféra“ v podobě propouštěcí zprávy, v níž bylo uvedeno, že „… na tomto pacientovi již nezáleží, je jedno, kde bude ležet a jakou ošetřovatelskou péči bude mít, protože stejně brzy zemře“. Rodina pacienta si stěžovala na nevhodné chování lékaře – nemocniční ombudsmanka se omluvila za obsah zprávy, kterou prý její autor napsal ve stresu a při pracovním přetížení. Nakonec nemocnice poslala změněnou propouštěcí zprávu, což pacientova rodina, ale např. i někteří právníci považují za nepřípustnou manipulaci s dokumentací.

Všeobecně se očekává, že nový ministr bude i nyní terčem zvýšeného mediálního zájmu, jednak z důvodu současného tlaku zdravotnické obce na zvyšování příjmů, jednak z důvodu kontinuální argumentace Andreje Babiše, podle nějž je zdravotnictví „černou dírou na peníze“. Odpovědím na otázku, jak je připraven na vládní koexistování s ministrem financí, se M. Ludvík zatím diplomaticky vyhýbal. „My se spolu na vládě uvidíme prakticky poprvé, tak se poznáme a uvidí se,“ zněla jedna z jeho odpovědí.

RED

AM Review | číslo 24/2016, vyšlo 28. listopadu 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupkyně šéfredaktora: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Ing. Marcela Alföldi Šperkerová (maš), marcela.alfoldi@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Lenka Kadeřávková (lek), lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz | Bc. Lenka Kabeláčová (kab), lenka.kabelacova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchodní ředitel: Martin Kula, martin.kula@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel.: 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: +421 244 458 821, fax: +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 24. listopadu 2016 | příští číslo vychází: 19. prosince 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

AM Review 24 2016

|

Téma VÝVOJ ZDRAVOTNICTVÍ ČR

|

Jaké jsou trendy v personální kapacitě zdravotnictví a v odměňování zdravotníků

V obecné rovině je možné konstatovat, že v nejsledovanějších kategoriích zdravotníků – lékařů a všeobecných sester – byl v roce 2015 zaznamenán mírný nárůst počtu pracovníků v úvazcích. U všeobecných sester dochází k přelivu počtu pracovníků v úvazcích mezi lůžkovým a nelůžkovým segmentem. Zatímco v lůžkové části, a to jak v akutní, tak v ostatní lůžkové péči, dochází ke každoročnímu poklesu počtu všeobecných sester, u nelůžkových zdravotnických zařízení dochází k nárůstu v úvazcích.

Při porovnání odměňování všeobecných sester v jednotlivých segmentech lze zaznamenat vyšší platy právě v nelůžkových zdravotnických zařízeních, což může být jednou z příčin přechodu sester do tohoto segmentu. Druhým důvodem může být i rozdílná pracovní doba, kdy v nelůžkových zařízeních je většinou zaveden jednosměnný provoz.

Stejný trend je i u lékařů – nejvyšší platy jsou v nelůžkových zařízeních, nejnižší v následné a dlouhodobé péči, kde dochází i k poklesu počtu úvazků lékařů.

Celkem v českém zdravotnictví v roce 2015 bylo 211 909 přepočtených úvazků všech kategorií zdravotnických pracovníků, což je o 2884

Ilustrační foto: Profimedia

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) v rámci „Národního zdravotnického informačního systému – ekonomického zpravodajství“ zveřejnil výsledky resortního statistického šetření ekonomických ukazatelů ve zdravotnictví České republiky v roce 2015. Tento text je informací o výsledcích šetření v oblasti personální kapacity zdravotnictví a odměňování zdravotníků.

úvazků více než v roce 2014. Z toho tvořili lékaři 41 290 úvazků (celkový nárůst oproti roku 2014 o 558; +1 %), zubní lékaři 7577 úvazků (celkový nárůst oproti roku 2014 o 285; +4 %), farmaceuti 6521 úvazků (celkový nárůst oproti roku 2014 o 46; +1 %). Všeobecné sestry a porodní asistentky tvořily 82 688 úvazků (celkový pokles oproti roku 2014 o 56 úvazků).

Průměrné měsíční příjmy lékařů a zubních lékařů i všeobecných sester a porodních asistentek v českém zdravotnictví u poskytovatelů zdravotních služeb rostou, a to v celkovém meziročním průměru o 7 % (lékaři a zubní lékaři) a o 5 % (všeobecné sestry a porodní asistentky). Mzdy i platy rostou srovnatelným tempem ve většině segmentů péče, tedy v péči lůžkové i nelůžkové.

TA B 1

Zdroj: NZIS

Vývoj odměňování pracovníků ve zdravotnictví (v Kč měsíčně)

Kategorie pracovníka

Rok 2010

Rok 2011

Rok 2012

Rok 2013

Rok 2014

Rok 2015

Rozdíl 15/14

Index 15/14

Lékaři a zubní lékaři

49 848

56 842

58 920

58 184

58 732

63 125

4393

107 %

Farmaceuti

40 806

41 243

39 867

40 077

40 772

39 756

–1016

98 %

Všeobecné sestry a porodní asistentky

25 827

26 283

26 703

26 500

27 134

28 491

1357

105 %

Ostatní nelékaři s odbornou způsobilostí

26 067

26 594

27 143

26 896

27 424

28 610

1186

104 %

Nelékaři s odbornou a specializovanou způsobilostí

25 365

25 834

26 178

26 456

27 167

28 381

1214

104 %

Nelékaři pod odborným dohledem

17 055

17 255

17 643

17 518

17 797

18 590

793

104 %

Jiní odborní pracovníci a dentisté

25 844

25 471

26 256

26 027

27 370

27 508

138

101 %

Pedagogičtí pracovníci

23 572

25 150

26 934

24 917

25 588

27 202

1615

106 %

Technicko-hospodářští pracovníci

27 423

27 856

28 722

28 141

29 092

30 039

948

103 %

Dělníci

14 477

14 536

14 757

14 647

15 232

15 849

617

104 %

Průměrná hrubá mzda/plat

26 052

27 329

28 216

28 033

28 742

30 124

1382

105 %

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

O čem vypovídá analýza dat – lékaři

Vývoj úvazků lékařů je ve srovnání se všeobecnými sestrami a porodními asistentkami relativně stabilizovaný ve všech hlavních segmentech péče.

Mírně rostoucí je celkový trend v počtu úvazků lékařů v akutní lůžkové a nelůžkové péči. Naopak klesá trend počtu úvazků lékařů v následné lůžkové péči, kde mohou mít vliv celkově nižší mzdy a platy.

U akutní lůžkové péče byl v roce 2015 patrný nárůst úvazků o 1,94 % ve srovnání s rokem 2014 (tj. celkem o 381 úvazků), u nelůžkové péče nárůst o 1,11 %; pokles počtu úvazků lékařů je patrný pouze u neakutní lůžkové péče – oproti roku 2014 o 40 úvazků, což činí 2,53 % stavu v roce 2014 (ve srovnání s rokem 2010 jde o kumulativní pokles o 50 úvazků).

Problém je v rozložení úvazků lékařů mezi regiony a v distribuci kapacit mezi hlavními segmenty péče: – vysoké rozdíly v přepočtu úvazků na 1000 obyvatel mezi lůžkovou a nelůžkovou péčí; – významné rozdíly v počtu obyvatel na úvazek lékaře mezi kraji, které mohou mít vliv na dostupnost péče, tj. delší čekací lhůty, a v jejich důsledku na migraci pacientů za zdravotními službami.

Odměňování

Stále existují rozdíly v odměňování mezi platem a mzdou ve prospěch platů. Podíl mezd vůči platům byl v roce 2015 na úrovni 89 %.

Průměrný příjem lékaře a zubního lékaře (průměr platů a mezd) v roce 2015 byl 63 125 Kč (v roce 2014 to bylo 58 732 Kč).

Nadále však přetrvává významný rozdíl v odměňování mezi nestátním a státním sektorem, který nastal v letech 2011–2012. V čase se tento rozdíl dále nezmenšuje, spíše mírně narůstá.

Konkrétně: Průměrný plat lékaře (státní sektor) dosáhl v roce 2015 hodnoty 66 373 Kč (nárůst o 8,11 % oproti roku 2014); průměrná mzda (nestátní sektor) dosáhla v roce 2015 hodnoty 58 828 Kč (nárůst o 6,83 % oproti roku 2014).

O čem vypovídá analýza dat – sestry a porodní asistentky

Meziroční rostoucí trend v počtu úvazků všeobecných sester a porodních asistentek pouze v segmentu nelůžkové péče, dlouhodobý pokles u úvazků v akutní lůžkové péči (zrychlující se trend kumulativního poklesu již od roku 2010) a v ostatní lůžkové péči. Dochází tedy k přelivu úvazků z lůžkové do nelůžkové péče. Zatímco v lůžkovém segmentu, a to jak v akutní, tak i v ostatní lůžkové péči, dochází ke každoročnímu poklesu kapacit všeobecných sester, u nelůžkových zdravotnických zařízení dochází k nárůstu.

Nejvýznamnější pokles kapacit všeobecných sester a porodních asistentek je dlouhodo-

TA B 2

Zdroj: NZIS

Porovnání průměrných platů a mezd lékařů a zubních lékařů ve zdravotnictví dle krajů (v Kč měsíčně) Rok 2014 Kraj

Rok 2015

Rozdíl 15/14

Index 15/14

Plat

Mzda

Plat

Mzda

Plat

Mzda

Plat

Mzda

Hlavní město Praha

59 515

50 591

65 786

55 860

6270

5269

111 %

110 %

Středočeský

65 783

49 628

70 383

53 177

4600

3549

107 %

107 %

Jihočeský

56 799

61 783

67 207

64 862

10 408

3080

118 %

105 %

Plzeňský

73 108

51 694

76 167

52 906

3059

1212

104 %

102 %

Karlovarský

76 569

51 995

77 113

56 159

543

4165

101 %

108 %

Ústecký

54 388

58 721

58 255

70 624

3867

11 903

107 %

120 %

Liberecký

51 020

57 635

55 385

61 612

4365

3976

109 %

107 %

Královéhradecký

70 015

55 514

79 385

58 117

9370

2603

113 %

105 %

Pardubický

63 365

46 682

70 259

46 958

6894

275

111 %

101 %

Vysočina

54 625

45 909

59 139

51 253

4514

5345

108 %

112 %

Jihomoravský

56 139

43 604

59 972

43 412

3833

–192

107 %

100 %

Olomoucký

74 159

61 608

76 737

61 498

2577

–111

103 %

100 %

Zlínský

63 366

53 384

66 775

57 861

3409

4478

105 %

108 %

Moravskoslezský

64 454

65 029

68 565

65 517

4112

488

106 %

101 %

Průměr ČR

61 393

55 068

66 373

58 828

4979

3761

108 %

107 %

TA B 3

Zdroj: NZIS

Porovnání průměrných platů a mezd všeobecných sester a porodních asistentek ve zdravotnictví dle krajů (v Kč měsíčně) Kraj

Rok 2014

Rok 2015

Rozdíl 15/14 Plat

Mzda

Index 15/14

Plat

Mzda

Plat

Mzda

Plat

Mzda

Hlavní město Praha

31 540

23 795

33 360

25 455

1820

1660

106 %

107 %

Středočeský

27 283

25 318

29 769

27 139

2486

1821

109 %

107 %

Jihočeský

26 910

25 793

29 388

26 888

2477

1095

109 %

104 %

Plzeňský

33 149

24 133

34 498

26 288

1349

2155

104 %

109 %

Karlovarský

33 454

23 142

34 699

23 280

1245

138

104 %

101 %

Ústecký

26 192

24 352

27 507

25 664

1315

1312

105 %

105 %

Liberecký

25 319

26 332

27 861

27 764

2542

1432

110 %

105 %

Královéhradecký

30 537

23 908

31 821

25 111

1284

1203

104 %

105 %

Pardubický

28 520

23 669

30 402

24 684

1882

1015

107 %

104 %

Vysočina

25 772

19 102

27 125

19 406

1353

304

105 %

102 %

Jihomoravský

27 415

21 927

28 834

21 859

1418

–68

105 %

100 %

Olomoucký

29 750

23 977

31 318

24 903

1568

926

105 %

104 %

Zlínský

28 072

22 211

30 168

23 649

2096

1438

107 %

106 %

Moravskoslezský

28 454

23 498

29 549

24 003

1095

505

104 %

102 %

Průměr ČR

29 322

24 208

30 866

25 434

1544

1226

105 %

105 %

4 Téma

AM Review 24 2016

TA B 4

Zdroj: NZIS

Vyčíslení rozdílu průměrných platů a mezd lékařů a zubních lékařů v krajích oproti průměru ČR (v Kč měsíčně)

TA B 5

Zdroj: NZIS

Vyčíslení rozdílu průměrných platů a mezd všeobecných sester a porodních asistentek v krajích oproti průměru ČR (v Kč měsíčně)

Rozdíly v roce 2014 oproti průměru ČR

Rozdíly v roce 2015 oproti průměru ČR

Rozdíly v roce 2014 oproti průměru ČR

Rozdíly v roce 2015 oproti průměru ČR

Plat

Mzda

Plat

Mzda

Plat

Mzda

Plat

Mzda

Hlavní město Praha

–1878

–4476

–587

–2968

Hlavní město Praha

2218

–413

2494

21

Středočeský

4389

–5440

4010

–5651

Středočeský

–2038

1111

–1097

1705

Jihočeský

–4594

6715

834

6034

Jihočeský

–2411

1585

–1478

1454

Plzeňský

11 714

–3374

9794

–5922

Plzeňský

3827

–75

3632

854

Karlovarský

15 176

–3073

10 740

–2669

Karlovarský

4132

–1066

3834

–2154

Ústecký

–7005

3654

–8118

11 796

Ústecký

–3129

144

–3359

230

–10 374

2568

–10 988

2783

Liberecký

–4002

2124

–3005

2330

Královéhradecký

8621

446

13 012

–711

Královéhradecký

1215

–300

955

–323

Pardubický

1971

–8385

3886

–11 871

Pardubický

–801

–538

–464

–750

Vysočina

–6768

–9159

–7234

–7575

Vysočina

–3550

–5106

–3741

–6028

Jihomoravský

–5255

–11 463

–6401

–15 416

Jihomoravský

–1906

–2281

–2032

–3575

Olomoucký

12 766

6541

10 364

2 669

Olomoucký

429

–231

452

–531

Zlínský

1972

–1684

402

–967

Zlínský

–1250

–1997

–698

–1785

Moravskoslezský

3060

9962

2193

6689

Moravskoslezský

–868

–710

–1317

–1431

0

0

0

0

0

0

0

0

Kraj

Liberecký

Průměr ČR

bě patrný u akutní lůžkové péče, a to ročně ve stovkách úvazků. Konkrétně v období let 2010–2015 opustilo tento segment kumulativně 1530 úvazků sester. Pokles proti roku 2014 činí cca 0,3 % stavu, a představuje dokonce zrychlující se trend poklesu ve srovnání s předchozím obdobím (celkem pokles o 145 úvazků od roku 2014).

Poněkud méně klesá dostupná kapacita sester u ostatní lůžkové péče, avšak i zde jde o stovky úvazků. Konkrétně mezi roky 2010 a 2015 opustilo tento segment kumulativně 478 úvazků sester. Pokles proti roku 2014 činí cca 1,52 % stavu (celkem úbytek o 104 úvazků).

Naopak v nelůžkové péči byl zaznamenán nárůst úvazků sester o 0,69 % oproti roku 2014 (nárůst o 193 úvazků od roku 2014).

Odměňování

Meziroční nárůst průměrných mezd a platů byl na úrovni 5 % (méně než u lékařů, a to o 2,47 %).

Stále existují rozdíly v odměňování mezi platem a mzdou ve prospěch platů. Podíl mezd vůči platům v roce 2015 byl na úrovni 82 %.

Průměrný příjem všeobecných sester a porodních asistentek (průměr platů a mezd) v roce 2015 byl 28 491 Kč (v roce 2014 to bylo 27 134 Kč).

Kraj

Průměr ČR

Odměny všeobecných sester a porodních asistentek v čase celkově rostou, i když méně než u lékařů (meziročně o 5 %). I zde je od roku 2011 patrný významný rozdíl v odměňování mezi nestátním a státním sektorem. V čase se tento rozdíl nesnižuje.

Plat dosáhl v roce 2015 průměru 30 866 Kč (nárůst o 5,27 % oproti roku 2014).

Mzda dosáhla v roce 2015 průměru 25 434 Kč (nárůst o 5,07 % oproti roku 2014).

Regionální rozdíly v dostupných personálních kapacitách

Dostupná kapacita zdravotnických pracovníků byla analyzována i v rámci jednotlivých regionů. Lze konstatovat, že v České republice objektivně existuje problém v regionálním rozložení úvazků lékařů i všeobecných sester a porodních asistentek a v distribuci kapacit mezi hlavními segmenty péče.

Nejvíc obyvatel na jeden úvazek lékaře připadá ve Středočeském a Ústeckém kraji (významně více než 300; tj. méně než 3,1 úvazku na 1000 obyvatel), nejméně naopak v Praze (150 obyvatel na 1 úvazek lékaře). Praha tak s 6,7 úvazku lékaře na 1000 obyvatel částečně kompenzuje situaci ve Středočeském kraji.

Snížený počet lékařů na 1000 obyvatel (tj. < 3,4 úvazku na 1000 obyvatel) je dále patrný v krajích Pardubickém, Libereckém, Zlínském a Vysočina.

Nejvíc obyvatel na jeden úvazek všeobecné sestry a porodní asistentky připadá ve Středočeském kraji (> 180) a v Libereckém kraji (> 150), naopak nejméně v Jihomoravském (118), Královéhradeckém (122) a Olomouckém kraji (122) a opět významně nejméně v Praze (83). Kraje jsou také různě postiženy poklesem počtu sester v lůžkové péči; největší absolutní poklesy počtu úvazků pozorujeme meziročně v Praze a v krajích Plzeňském, Moravskoslezském, Pardubickém a Libereckém.

Aktualizační dodatek

Pro aktuální vnímání vývoje odměňování zdravotníků je samozřejmě nezbytné uvedená statistická data z období do roku 2015 doplnit děním v období následujícím – konkrétně se jedná o 5% navýšení tarifních platů zdravotníků od letošního ledna. Připomeňme také, že nařízením vlády č. 316/2016 Sb. se k 1. lednu 2017 zvednou o 10 % platy lékařů a dalších zaměstnanců ve zdravotnictví. Za účasti předsedy vlády Bohuslava Sobotky podepsal 21. září 2016 ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček s předsedou Rady Asociace krajů ČR Michalem Haškem prohlášení, které zdravotníkům v zařízeních zřizovaných kraji zajistí, že jejich mzdy budou zvýšeny stejně jako platy zdravotnických pracovníků ve státem zřizovaných zařízeních.

TOP

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Naše poslání: zlepšit život pacientů s autoimunitními onemocněními.

Autoimunitní onemocnění představují 10. nejčastější příčinu úmrtí ve světě.

Tuto skupinu onemocnění lze charakterizovat jako poruchu, při které je imunitní systém nadměrně aktivní a napadá některé typy vlastních buněk.

Naší vizí je zmírnit obavy z autoimunitních onemocnění pro budoucí generace.

Ve společnosti Janssen máme ambice dosáhnout přesnější diagnostiku a objevit léčbu, která přinese vyléčení autoimunitních onemocnění. Naším cílem je zlepšit život pacientů.

Společnost Janssen využívá vědecké poznatky k pomoci pacientům na celém světě.

Janssen-Cilag s.r.o.

Karla Engliše 3201/6, 150 00 Praha 5 www.janssen.com Použitá fotografie má pouze ilustrační charakter.

PHCZ/STE/1116/0001

Kongresová review 5

6 AM REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

United European Gastroenterology Week

|

15.–19. října 2016 Vídeň, Rakousko

|

Jak zlepšit stav pacientů s ulcerózní kolitidou? Nové pohledy Na výročním setkání gastroenterologů ve Vídni proběhlo odborné sympozium věnované ulcerózní kolitidě (UC). Klíčovou informací bylo, že tzv. pacientem reportované výsledky (PRO) jsou cenným klinickým nástrojem hodnocení choroby, nejlépe v kombinaci s endoskopií a monitoringem kalprotektinu. Nejlepších výsledků při léčbě UC lze dosáhnout trvalou kontrolou aktivity onemocnění (tzv. continuous clinical remision), která zahrnuje symptomy UC a endoskopické vyšetření. Hovořilo se i o tom, že protilátka proti TNFα golimumab prokázala přetrvávající účinnost a bezpečnost při čtyři roky trvající léčbě pacientů s UC.

PRO, alfa a omega léčebných cílů

To, že pacient s nespecifickými střevními záněty (IBD), resp. UC má stát v centru dění při

managementu choroby, dokládají nové přístupy, reflektované a podporované regulačními autoritami FDA a EMA. Americký úřad pro kontrolu léčiv (FDA) vydal v červenci letošního roku doporučení, jak by měly být postaveny endpointy klinických studií. „FDA věří, že ideální nástroj hodnotící účinnost léčby ulcerózní kolitidy v klinických studiích by měl sestávat jednak ze škál pro posouzení symptomů samotným pacientem, jde o takzvané pacientem reportované výsledky, a jednak ze škál hodnotících endoskopické a histologické výsledky. Ty jsou v rukou lékaře,“ vysvětlil Dr. Gionata Fiorino z Instituto Clinico Humanitas, Milán, Itálie.

Evropská léková agentura (EMA) zase ve svém aktuálním doporučení pro vývoj nových léčiv uvádí, že terapie UC by měla poskytovat pacientům úlevu od symptomů založenou na dokumentovaném ovlivnění zánětlivého procesu. Úleva od příznaků nemoci by měla být posouzena pacientem (pacientem reportova-

né výsledky, PRO). EMA přitom požaduje, aby nástroje používané při PRO byly validovány, aby se mohly stát spolehlivým prostředkem hodnocení primárních výsledků klinických studií. Druhou složkou, která má být hodnocena (co-primary outcome), je slizniční hojení. Dr. Fiorino připomněl loni zveřejněný program STRIDE (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease), který iniciovala International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases (IOIBD), složená z předních expertů na léčbu IBD. Program měl za cíl sestavit potenciální léčebné cíle, které by umožnily realizovat v současnosti prosazovanou „treat-to-target“ strategii v léčbě IBD. Celkem 28 expertů sestavilo 12 doporučení pro UC a pro Crohnovu chorobu opřených jak o evidenci, tak o názory odborníků.

Pro UC se schváleným léčebným cílem stala remise na základě PRO, definovaná jako absence rektálního krvácení a úprava vyprazdňování střev (≤ 1 nebo ≤ 2) a endoskopická remise,

Foto: UEG

U ulcerózní kolitidy jsme svědky kontinuálního nárůstu incidence a prevalence. V Evropě je diagnostikováno kolem 25 nových případů na 100 000 obyvatel ročně. UC je chronické, progresivní onemocnění charakterizované zánětem střevní sliznice. Do jeho klinického obrazu patří krvavé průjmy, bolesti břicha, inkontinence stolice, urgence či spasmy. Bohužel jen asi polovina pacientů dospěje k remisi, zbytek trvale trpí symptomy onemocnění a u řady z nich je nezbytný radikální chirurgický výkon na střevě: během deseti let desetina dospělých nemocných podstoupí kolektomii, v pediatrické populaci jsou čísla ještě vyšší. UC je také spojena s vyšším rizikem vzniku kolorektálního karcinomu. Pacienti s UC mají přibližně o 10 % vyšší mortalitu ve srovnání s běžnou populací a kvalita jejich života je výrazně zhoršena.

Pro dospělé pacienty se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní

Kongresová review 7

Aktualitykolitidou, z medicíny a systému péče u kterýchzdravotní odpověď na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidù

a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebyla dostatečná, nebo kteří tuto léčbu netolerovali nebo byli pro tuto léčbu ze zdravotních důvodů kontraindikováni.1

PŘÍPRAVEK ANTI-TNF S PROKÁZANOU KONTINUÁLNÍ KLINICKOU ODPOVĚDÍ AŽ DO 54. TÝDNE1,2,*

Reference: 1. SPC přípravku SIMPONI , červen 2016. 2. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014;146(1):96-109.

®

* Klinická odpověď byla definována jako snížení skóre Mayo o ł 30 % a o ł 3 body oproti výchozím hodnotám, se současným poklesem podskóre rektálního krvácení o ł 1 bod nebo podskóre rektálního krvácení 0 bodů nebo 1 bod; kontinuální klinická odpověď byla definována jako udržení klinické odpovědi až do 54. týdne, které bylo určováno podle aktivity onemocnění UC hodnocené pomocí částečného skóre Mayo každé 4 týdny (ztráta odpovědi byla potvrzena endoskopicky) a doplňkového skóre Mayo ve 30. týdnu a 54. týdnu s cílem potvrdit u pacientů během návštěv udržení kontinuální klinické odpovědi; pacient, který si udržel klinickou odpověď, byl tedy ve stavu kontinuální klinické odpovědi při každém hodnocení až do 54. týdne.

Zkrácená informace o léčivém přípravku. Simponi 50 mg injekční roztok v předplněném peru a Simponi 50 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Léčivá látka: Golimumabum, lidská IgG1κ monoklonální protilátka produkovaná myší hybridomovou buněčnou linií s užitím technologie rekombinantní DNA. Indikace: Revmatoidní artritida (RA): 1/ v kombinaci s methotrexátem (MTX) k léčbě středně těžké až těžké aktivní RA u dospělých, pokud odpověď na léčbu pomocí DMARD včetnì MTX nebyla dostatečná, 2/ k léčbě těžké, aktivní a progresivní RA u dospělých, kteří dosud nebyli léčeni MTX. V kombinaci s MTX zlepšuje tělesnou funkci a snižuje míru rtg progrese poškození kloubů Juvenilní idiopatická artritida (JIA): v kombinaci s MTX k léčbě polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy u dětí s tělesnou hmotnosti nejméně 40 kg, které nedostatečně odpověděly na předchozí léčbu MTX. Psoriatická artritida (PsA): samotný nebo v kombinaci s MTX k léčbě aktivní a progresivní PsA u dospělých, pokud odpověď na předchozí léčbu DMARDs nebyla dostatečná. U pacientů s polyartikulárními symetrickými podtypy onemocnění snižuje rychlost progrese poškození periferních kloubů a zlepšuje fyzické funkce. Ankylozující spondylitida (AS): k léčbě těžké aktivní AS u dospělých, u nichž nebyla odpověď na konvenční léčbu dostatečná. *Axiální spondylartritida bez radiologického průkazu (nr-AxSpA): k léčbě dospělých s těžkou aktivní nr-AxSpA s objektivními známkami zánětu (zvýšená hladina CRP a/nebo průkaz magnetickou rezonancí) s nedostatečnou odpovědí či netoleranci NSAID. Ulcerózní kolitida (UC): Léčba středně těžké až těžké aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátní nereagujících na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurin (6-MP) nebo azathioprin (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Dávkování a způsob podání: Ulcerózní kolitida: Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 80 kg Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 50 mg každé 4 týdny. Pacienti s tělesnou hmotností 80 kg nebo více Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 100 mg každé 4 týdny. *U všech revmatologických indikací (RA,PsA, AS, nr-AxSpA) se podává 50 mg jako subkutánní injekce 1x měsíční, ve stejný den každého měsíce. V indikaci RA podávat současně s MTX. *U pacientů s indikací RA, PsA, AS nebo nr-AxSpA o tělesné hmotnosti převyšující 100 kg, kteří nedosahují přiměřené klinické odpovědi po 3 nebo 4 dávkách, se může zvážit zvýšení dávky golimumabu na 100 mg jednou za měsíc. Starší pacienti: úprava dávky není nutná. Poruchy funkce ledvin a jater: nelze uvést dávkovací doporučení. Pediatrická populace: 50 mg jednou měsíčně, ve stejný den každého měsíce, u dětí s tělesnou hmotností nejméně 40 kg. Pacienti by měli být vybaveni kartou s upozorněním pro pacienta. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku. Aktivní tuberkulóza (TBC) nebo jiné těžké a oportunní infekce.

Srdeční selhání třídy III/IV dle NYHA. Interakce: Studie nebyly provedeny. Kombinace Simponi a anakinry nebo abataceptu se nedoporučuje. Nedoporučuje se současné podání živých vakcín. Terapeutická infekční agens se nesmí podávat. Při převedení na jiný biologický přípravek je nutná opatrnost pro zvýšené riziko infekce a možných lék. interakcí. Vybrané bezpečnostní informace: Riziko infekcí: Pacienti používající blokátory TNF jsou náchylnější k závažným infekcím. Pokud se u rizikových pacientů léčených přípravkem Simponi vyvine závažné systémové onemocnění, mělo by padnout podezření na invazivní plísňovou infekci. Stanovení diagnózy a podávání empirické antimykotické léčby u těchto pacientů by mělo být provedeno po konzultaci s lékařem pokud možno s odbornými znalostmi v péči o pacienty s invazivní plísňovou infekcí.Tuberkulóza (TBC) (většinou extrapulmonální, projevující se jako lokální nebo diseminované onemocnění), bakteriální infekce včetně sepse, invazivní mykotické infekce a jiné oportunní infekce. Některé z těchto infekcí se objevily u pacientů užívajících současně imunosupresivní terapii.Před zahájením, v průběhu a po ukončení léčby monitorovat pacienty na přítomnost infekce včetně TBC. Eliminace golimumabu může trvat až 5 měsíců, monitorovat po celé toto období. Pacienty poučit, aby se vyhýbali expozici potenciálních rizikových faktorů infekce. Pokud se zvažuje použití přípravku u pacientů s chronickou infekcí nebo anamnézou rekurentní infekce, má se postupovat opatrně. Před zahájením léčby vyšetřit pacienty na aktivní i inaktivní (latentní) TBC. Léčba latentní TBC musí být zahájena před začátkem léčby Simponi.U pacientů s negativním testem latentní TBC a s vícečetnými rizikovými faktory TBC zvážit antituberkulózní léčbu. U pacientů léčených Simponi se během léčby latentní TBC a také po ní objevily příznaky aktivní TBC. Pacienti léčení Simponi musí být sledováni na známky aktivní TBC vč. pacientů s negativním testem na latentní TBC, pacientů léčených na latentní TBC či v minulosti léčených na TBC. Reaktivace hepatitidy B: Před zahájením léčby Simponi musí být pacienti vyšetřeni na HBV infekci. TNF inhibitory, včetně Simponi, jsou spojovány s reaktivací viru hepatitidy B (HBV) u pacientů, kteří jsou chronickými nosiči. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu Simponi, musí být pečlivě monitorováni na HBV infekci během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, musí se podávání Simponi zastavit a zahájit účinnou antivirovou terapii s vhodnou podpůrnou léčbou. Malignity: Obezřetně je třeba postupovat při léčbě TNF blokátorem u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování léčby u pacientů se současným nádorovým onemocněním. Při léčbě TNF blokátorem nelze vyloučit možné riziko vzniku lymfomů nebo jiných malignit. U pacientů léčených přípravkem Simponi byly hlášeny případy leukemie.U pacientů léčených jinými látkami blokujícími TNF byly hlášeny vzácné případy hepatosplenického T-buněčného lymfomu (HSTCL). K většině případů došlo u dospívajících a mladých mužů, přičemž téměř všichni užívali souběžně azathioprin (AZA) nebo 6-merkaptopurin (6-MP) pro léčbu zánětlivého onemocnění střev. Riziko rozvoje HSTCL nelze u pacientů léčených blokátory TNF vyloučit. Všichni pacienti s UC se zvýšeným rizikem dysplazie nebo kolorektálním karcinomem musí podstupovat pravidelné vyšetření.

Nádorová onemocnění kůže: U pacientů, kteří byli léčeni inhibitory TNF včetně přípravku Simponi, byl hlášen výskyt melanomu. U pacientů, kteří byli léčeni jinými inhibitory TNF, byl hlášen výskyt karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Hematologické reakce: Byly hlášeny případy anémie, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie a aplastické anemie. Všichni pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě vyhledali lékařskou péči, jestliže se u nich objeví známky nebo příznaky připomínající krevní dyskrazii. Přerušení léčby Simponi se musí zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Neurologické příhody: Používání TNF blokátorů, včetně golimumabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch centrálního nervového systému, včetně sklerózy multiplex, a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby Simponi. V případě vzniku těchto onemocnění je třeba zvážit přerušení léčby Simponi. Alergické reakce: Při anafylaktické nebo jiné závažné alergické reakci je nutné přerušit podávání Simponi. Krytka jehly je z kaučuku obsahujícího latex, u jedinců citlivých na latex může vyvolat alergickou reakci. Městnané srdeční selhání (CHF): Při léčbě blokátory TNF, včetně Simponi, byly popsány případy zhoršení městnaného srdečního selhání (CHF) a nový vznik CHF U pacientů se selháním třídy I/II dle NYHA se musí Simponi používat opatrně, při zhoršení nebo výskytu nových příznaků léčbu přerušit. Autoimunitní procesy: Při příznacích svědčících pro syndrom podobný lupus erytematodes a pozitivitě protilátek proti dvouvláknové DNA, léčbu Simponi přerušit. Vakcinace: Pacienti léčení Simponi mohou být současně očkováni, s výjimkou očkování živými vakcínami. Operace: Pacienti léčeni Simponi, u kterých je nutná operace, musí být pečlivě monitorováni na výskyt infekcí. Zvláštní populace: Při léčbě starších pacientů (≥65let) je třeba dbát zvýšené pozornosti s ohledem na obecně vyšší výskyt infekcí u této skupiny osob. Pediatrie: Před zahájením léčby přípravkem Simponi doporučuje se proočkování pediatrických pacientů dle platných postupu pro očkování Fertilita, těhotenství a kojení: ženy ve fertilním věku, musí užívat vhodnou antikoncepci a pokračovat v užívání minimálně 6 měsíců po poslední injekci golimumabu. Podávání těhotným se nedoporučuje; podávat pouze v případě nutné potřeby. Ženy v průběhu léčby a 6 měsíců po jejím ukončení nesmí kojit. Golimumab prochází placentou, po léčbě monoklonální protilátkou blokující TNF v těhotenství jsou po dobu 6 měsíců detekovány protilátky v séru kojenců narozených léčeným ženám. U těchto kojenců může být vyšší riziko infekce. Podávání živých vakcín kojencům se nedoporučuje po dobu 6 měsíců od poslední injekce golimumabu matce během těhotenství. Nežádoucí účinky: Velmi časté, časté: infekce horních cest dýchacích. Časté: bakteriální a virové infekce, bronchitida, sinusitida, superficiální mykotická infekce, anémie, alergické reakce, pozitivní autoprotilátky, deprese, insomnie, závratě, parestezie, bolest hlavy, hypertenze, dyspepsie, gastrointestinální a abdominální bolest, nauzea, zvýšení ALT a AST, alopecie, dermatitida, svědění, vyrážka, horečka, astenie, reakce v místě vpichu injekce, dyskomfort na hrudi. Další nežádoucí účinky byly pozorovány s nižší frekvencí. Nejzávažnější nežádoucí účinky, které byly hlášeny při léčbě golimumabem, byly závažné infekce (včetně sepse, pneumonie, tuberkulózy, invazivních mykotických a oportunních infekcí), demyelinizační poruchy, reaktivace HBV, městnavé srdeční selhání, autoimunní procesy (lupus like syndrom), hematologické reakce, závažná systémová hypersensitivita (zahrnující anafylaktickou reakci), vaskulitida, lymfom a leukemie Hlášení podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků. Léková forma: Injekční roztok v předplněném peru (injekce), SmartJect; injekční roztok v předplněné injekční stříkačce (injekce). Uchovávání: V chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem. Předplněné pero/přeplněnou injekční stříkačku uchovávejte ve vnějším obalu (papírová skládačka), aby byly chráněny před světlem. Velikost balení: 1 předplněné pero. Registrační číslo: EU/1/09/546/001. Velikost balení: 1 předplněná injekční stříkačka. Registrační číslo: EU/1/09/546/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nizozemsko. Datum poslední revize textu: 24/06/2016. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku.

Dávkování Simponi v ulcerózní kolitidě: Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 80 kg-Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg,® poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 50 mg každé 4 týdny; Pacienti s tělesnou hmotností 80 kg nebo více Simponi podávaný v počáteční dávce 200 mg, poté 100 mg v 2. týdnu, poté dále 100 mg každé 4 týdny.

08-17-GAST-1174592-0001

Merck Sharp & Dohme s.r.o.

Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

8 Kongresová review

defi novaná jako Mayo endoskopické podskóre v rozmezí 0–1 (tzv. PRO2).

Histologická remise je cílem přídatným. PRO by měly zahrnovat posouzení kvality života, schopnosti pracovat, disability, únavy či deprese. Hodnocení onemocnění podle PRO nicméně zůstává, jak konstatoval Dr. Fiorino, výzvou. Existují sice dotazníky a škály pro posouzení kvality života (např. IBD-Q, SIBD-Q nebo SF-36), poruchy nálady (např. CES-D, HADS-A, HADS-D), únavy (FACIT-F Score MFI) nebo pracovní výkonnosti (WPAI), ne všechny jsou však specifické pro IBD a pro hodnocení disability validovaný nástroj není k dispozici vůbec. Přídatně lze hodnotit ukazatele, jako je CRP, kalprotektin či histologie, nebo použít průřezové zobrazovací metody. „Stanovení kalprotektinu ve stolici je jednoduché, neinvazivní, ekonomické vyšetření, které má své výhody i limitace. Dokáže odlišit vzplanutí ulcerózní kolitidy od syndromu dráždivého tračníku, lze ho provádět i v domácím prostředí a je vhodné především k monitoraci stavu pacientů, kteří dosáhli remise. Nemáme však data pro to, aby koncentrace kalprotektinu mohla být měřítkem výsledku léčby ani aby toto vyšetření mohlo být rovnocennou náhradou endoskopie. Pozor je třeba také dát na falešnou pozitivitu, především při infekcích horních cest dýchacích, při zvýšeném množství hlenu ve stolici, při užívání nesteroidních antirevmatik nebo při zánětech horní části trávicího traktu,“ shrnul stále diskutovanou problematiku kalprotektinu Dr. Fiorino. Podobně problematická je také histologie jako nástroj hodnocení výsledku léčby. Není zavedeno jednotné skóre a nepanuje shoda v definici histologického hojení ani v tom, zda má histologická remise klinický přínos. Jakou budoucnost tedy budou mít dnes tolik vzývaná PRO? „Ulcerózní kolitida je onemocnění vedoucí k disabilitě. Kontrola symptomů je u každého pacienta jiná, ale vždy má dopad na kvalitu jeho života, na společenské zapojení a práceschopnost. Prioritou léčebných snah musí být udržení kvality života pacientů. Při měření klinických výsledků je tudíž nezbytné vycházet z PRO, je to v současnosti nejlepší způsob hodnocení. Současně bychom měli usilovat o dosažení slizničního hojení. Nelze vyloučit, že v budoucnu budou hrát klíčovou roli neinvazivní biomarkery nebo histologie,“ uzavřel své sdělení Dr. Fiorino.

Dr. Walter Reinisch z McMaster University v Hamiltonu, USA, připomněl výsledky klinické studie PURSUIT-SC, která u přibližně 500 pacientů se středně závažnou nebo těžkou aktivní UC hodnotila klinickou odpověď, slizniční hojení a klinickou remisi po šesti týdnech léčby golimumabem nebo placebem. Golimumab patř í mezi novější inhibitory TNFα a byl vyvinut jako plně humánní monoklonální protilátka IgG1k schopná inhibovat TNFα a vyznačující se nízkou imunogenicitou. Ukázalo se, že při léčbě golimumabem oproti placebu statisticky významně větší počet nemocných dosáhl klinické odpovědi (51 % vs. 30,3 %), slizničního hojení (42,3 % vs. 28,7 %) a klinické

AM Review 24 2016

„Prioritou léčebných snah musí být udržení kvality života pacientů. Při měření klinických výsledků je tudíž nezbytné vycházet z PRO, je to v současnosti nejlepší způsob hodnocení.

Současně bychom měli usilovat o dosažení slizničního hojení.“

Dr. Gionata Fiorino, Instituto Clinico Humanitas, Milán, Itálie

remise (17,8 % vs. 6,4 %). „Studie potvrdila, že časná odpověď podle PRO je prediktorem slizničního hojení,“ řekl Dr. Reinisch. Téměř 17 % pacientů léčených golimumabem reportovalo po šesti týdnech normalizaci frekvence vyprazdňování stolice a po stejné době dosáhlo slizničního hojení 78 % nemocných z těch, u nichž došlo k normalizaci vyprazdňování.

Až u 52,8 % osob léčených golimumabem došlo k vymizení krvácení z rekta, což bylo významně více než u placeba, a slizničního hojení dosáhlo 66,4 % pacientů, u nichž došlo k odeznění krvácení. „Studie PURSUIT-SC také potvrdila, že krvácení z rekta a frekvence vyprazdňování spolu s Mayo skóre mohou predikovat kontinuální klinickou odpověď na léčbu golimumabem,“ konstatoval Dr. Reinisch.

A jak vypadala situace po jednom roce udržovací léčby golimumabem? Do dvojitě zaslepené studie PURSUIT-M byli zahrnuti pacienti, kteří dokončili předchozí indukční studii PURSUIT (Program of Ulcerative Colitis Research Studies Utilizing an Investigational Treat ment). Nemocní, kteří na tuto léčbu odpověděli, byli randomizovaně přiřazeni buď k placebu, nebo k léčbě golimumabem v dávce 50, nebo 100 mg každé čtyři týdny. Nemocní, kteří odpověděli v indukční studii na placebo, je dostali i v extenzi, a ti, kteří neodpověděli, dostali léčbu golimumabem 100 mg. Studie trvala 52 týdnů a primárním sledovaným výsledkem studie bylo přetrvání léčebné odpovědi do 54. týdne, sekundárními výsledky byly klinická remise a slizniční hojení ve 30. a 54. týdnu.

Dr. Reinisch shrnul, že do 54. týdne přetrvala klinická odpověď na léčbu u 47 % pacientů na golimumabu 50 mg, u 49,7 % pacientů na golimumabu 100 mg a u 31,2 % pacientů na placebu (p = 0,010 a p < 0,001, dle pořadí). Ve 30. a 54. týdnu bylo v klinické remisi a se slizničním zhojením více pacientů léčených golimumabem 100 mg než nemocných na placebu nebo na léčbě golimumabem 50 mg.

Kritéria přetrvávající klinické odpovědi byla poměrně přísná, během roku proběhlo celkem 15 zhodnocení podle Mayo skóre, a pokud byla ztráta odpovědi zaznamenána v některém z měření, bylo to považováno za selhání léčby.

Osoby, které splnily kritéria vzplanutí choroby, absolvovaly endoskopické vyšetření pro potvrzení ztráty klinické odpovědi na léčbu. Frekvence a charakter nežádoucích účinků odpovídaly profi lu antagonistů TNFα.

Na sympoziu ve Vídni byly představeny i výsledky studie PURSUIT po čtyřletém sledování (W. Reinisch a kol.), které poprvé zazněly letos na kongresu ECCO v Amsterdamu. Do extenze s názvem PURSUIT-M bylo zahrnuto 672 pacientů, kteří úspěšně prošli léčbou golimumabem v předchozí 52týdenní studii a pokračovali ve stejném dávkování (50 nebo 100 mg). Na konci 216. týdne získalo 99 % nemocných léčených golimumabem při celkovém zhodnocení lékařem (PGA, Physician Global Assessment) Mayo skóre 0/1 (čím nižší číslo na škále 0–12, tím nižší aktivita onemocnění) a 77,6 % skóre 0. Skóre vyšší než 170 v dotazníku kvality života pacientů s IBD (IBDQ) získalo 1 % pacientů léčených golimumabem (toto bodové ohodnocení vyjadřuje remisi). Současně se ve studii podařilo mezi 54. a 216. týdnem udržet srovnatelný počet nemocných bez léčby kortikoidy. Golimumab tudíž prokázal, že je dlouhodobě účinný, že na léčbě dokáže dlouhodobě přetrvat vysoký počet nemocných (téměř 70 %) a současně že má příznivý poměr riziko/benefit u pacientů se středně závažnou a těžkou UC. Prof. Gert Van Assche z UZ Leuven, Belgie, doplnil, že klinický průběh onemocnění může podle současných důkazů významně ovlivňovat sám pacient: pokud mu je poskytnuto dostatečné zázemí a nástroje pro provádění jednoduchého selfmonitoringu, je možné dosáhnout dlouhodobé kontroly onemocnění a zlepšit kvalitu života nemocného. „Pokud se takzvaná pacientem reportovaná kontinuální klinická odpověď (Continuous Clinical Response, CCR – pozn. red.) stane součástí rutinní péče, dojde ke zlepšení managementu ulcerózní kolitidy, zefektivnění léčby, povzbuzení pacienta a zlepšení jeho vztahu s ošetřujícími zdravotníky,“ uvedl prof. Van Assche a doložil na zatím nepublikované práci (L. Peyrin-Biroulet a kol.), že slizničního hojení při léčbě golimumabem dosáhlo 90 % pacientů s CCR a jen 2,6 % bez CCR. A naopak, pacienti, kteří museli podstoupit částečnou nebo úplnou kolektomii, byli všichni bez CCR. Prof. Van Assche ve svém příspěvku rovněž apeloval na rozšíření telemonitoringu při léčbě UC. „Tato technologie nenahradí lékaře, ale je dobrým pomocníkem. Díky telemonitoringu lze snížit počet návštěv v nemocnici, zlepšit kontrolu průběhu onemocnění a kvalitu života.

V neposlední řadě tak lze snížit náklady na péči a optimalizovat provoz přetížených center pro léčbu IBD. Telemonitoring s dobrými výsledky používáme u nás na klinice u více než 2500 pacientů s IBD,“ uzavřel. ČIL

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 9

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše.

Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 08-2018-CORP-1192224-0000

10 Kongresová review

AM Review 24 2016

United European Gastroenterology Week

Terapeutické monitorování léčiva – základ úspěchu léčby IBD Spektrum dostupných léků se v posledních letech rapidně rozšířilo a jejich účinky začínají být hodnoceny nejen teoreticky, ale i v rámci různých léčebných algoritmů. Jako klíčová se jeví volba správné léčebné strategie. Bohužel poučení o nich lze v klinických studiích najít jen vzácně, proto lékaři musejí z velké části vycházet i z vlastních klinických zkušeností. Populaci pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD) je dnes díky její heterogenitě obtížné stratifikovat. Vývoj onemocnění je tak plošně obtížně predikovatelný.

Na UEG Week ve Vídni proběhlo sypozium, které se snažilo hledat odpovědi na aktuální otázky léčby IBD. Různý přístup k rozhodování o léčbě nemocných s IBD byl patrný i z kontrolního dotazu směřovaného do auditoria: Čím se ve své praxi řídíte při volbě léčebné strategie? Více než polovina posluchačů (58 %) nahlíží do guidelines, ale v určitých případech se je neobává překročit, čtvrtina se spoléhá zcela na guidelines a jen 10 % se řídí pouze doporučeními, která jsou opřena o dostatečné klinické důkazy.

Prof. Edouard Louis z Université de Liège, Belgie, demonstroval obtíže při volbě léčebné strategie na případu své pacientky Loly (nar. 1989), jíž byla v roce 2011 diagnostikována Crohnova choroba (CN). Tehdy kouřila 12 cigaret denně a nepřestala kouřit ani během léčby. Podle Montrealské klasifikace CN se u ní jednalo o gastritidu s ileokolitidou bez ulcerace a rektálních lézí (A2, L3 + L4, B1, p–). Pacientka nejprve dostala mesalazin, který ale netolerovala, a léčba se u ní navíc ukázala jako neefektivní. Podobná zkušenost se opakovala s budesonidem, účinnost se prokázala až u methylprednisolonu.

Prof. Louis se obrátil na auditorium s prosbou o doporučení vhodné léčby pro tuto nemocnou. Imunosupresiva by v tomto případě volilo 39 % přítomných, terapii monoklonální protilátkou proti tumor nekrotizujícímu faktoru (antiTNF) 36 % posluchačů a jejich kombinaci 25 % hlasujících.

Pro časně podávané imunosupresivum, konkrétně pro azathioprin, neexistuje podle prof. Louise dostatečný důkaz efektivity. Odrazilo se to například v procentu pacientů ze studie Rapid, kteří dosáhli v prvním trimestru léčby remise (67 vs. 56 % u kontrolní kohorty na konvenční terapii, p = 0,69). Při volbě kombinované imunomodulace se podle dostupných důkazů vyplácí zvolit spíše strategii top-down než step-up (D’Haens, Lancet 2008), protože u 73 % pacientů, u nichž byla zvolena (oproti 30 % s druhou strategií léčby), po dvou letech léčby kompletně vymizely ulcerace (p = 0,0028).

Pro kombinační terapii s antiTNF mluví výsledky randomizované a dvojitě zaslepené studie SONIC, v níž byla klinická remise v 26. týdnu na monoterapii azathioprinem zaznamenána u 30 % probandů, na monoterapii antiTNF infliximabem u 44,4 % pacientů a u 56,8 % nemocných léčených jejich kombinací. V post-hoc analýze se ukázalo, že hluboké remise (tedy kli-

nické a endoskopické remise i cílové koncentrace C-reaktivního proteinu) dosáhlo 12,9; 25,6; resp. 52,3 % probandů, což značí, že kombinační léčba je v tomto ohledu vysoce efektivní.

Tyto vlastnosti léčby nemusejí být výhodou jen při tlumení současné aktivity onemocnění, ale mohou mít vliv i na vývoj onemocnění v budoucnu. To bylo dokázáno v randomizované a placebem kontrolované studii REACT. V ní byla proti sobě postavena optimalizovaná kombinační strategie imunosupresivem a prostředkem antiTNF terapie oproti standardu péče. Poměr rizika (HR) pro chirurgický zákrok byl u experimentálního ramene po 24 měsících léčby vyčíslen na 0,69 (vyžadovalo ho 6,6 vs. 9,5 % nemocných) a pro komplikace spojené s CN na 0,73 (24,3 vs. 30,9 %).

Budoucnost spočívá v prediktivních markerech

„Abychom dokázali předpovědět, jak se bude pacientčin stav dál vyvíjet, potřebujeme informace o různých prediktivních markerech. Například podle studie, kterou jsem s kolegy publikoval v časopise Gut v roce 2003, je ileální lokalizace onemocnění poměrně spolehlivým prediktivním markerem komplikací nejčastěji ústících v nevyhnutelný chirurgický zákrok.

Na základě vymezení těchto markerů dokážeme ušít léčbu na míru pacientčiných rizik,“ prohlásil prof. Louis. To, že byla pacientka s onemocněním diagnostikována před završením 40. roku věku, slouží například podle Beaugerieho a kol.

(Gastroenterology 2006) jako předzvěst invalidizujícího rázu onemocnění, kvůli návyku kouření se zase podle Lakatose a kol. (World J Gastroenterol 2009) vystavuje riziku opakujících se relapsů a komplikací. „Jako nejdůležitější markery vývoje Crohnovy nemoci je možné označit lokalizaci onemocnění, jeho rozsah, hloubku lézí a věk nemocného,“ shrnul prof. Louis.

Pacientce byla nasazena léčba azathioprinem. Po několika týdnech se bohužel vyvinula intolerance, proto byla indikována antiTNF terapie s preferencí monoterapie kvůli mírným až středně závažným lézím. Na této léčbě došlo mezi listopadem 2011 a zářím 2012 k navození plné klinické a biologické remise. Terapie byla nakonec přerušena anafylaktickou reakcí. Lola je od října 2012 až dosud léčena adalimumabem. Na něm dosáhla plné klinické a biologické remise (koncentrace CRP 3 mg/l a fekálního kalprotektinu < 30 µg/g).

„Za zlatý standard monitoringu léčby je považováno vyšetření pomocí endoskopie a zobrazovacích technik, ale širší využití těchto nástrojů může být drahé a provedení příliš invazivní. Na druhou stranu použití biomarkerů při monitoringu je možno v tomto kontextu považovat za dobrý kompromis. Jednotlivé biomarkery lze kombinovat, využívat je individuálně či pouze konfirmativně, a tak de facto nahradit pouhou jednorázovou predikci kontinuálním sledováním stavu pacienta, které umožňuje léčbu průběžně optimalizovat,“ řekl prof. Louis a předvedl tento postup na případu reálného pacienta. Tentokrát se jednalo o muže ve věku 68 let. Důchodce Christian si před dvěma roky vyslechl diagnózu proktosigmoiditidy. Zpočátku byl léčen 5-aminosalicylovou kyselinou (5-ASA), poté beclomethasonem dipropionátem a prednisolonem v čípku, poslední rok absolvoval cyklus terapie steroidy. Momentálně je na léčbě 5-ASA v dávce 3 g perorálně a 1 g rektálně denně. Pacient uvádí, že má čtyři stolice denně, většinou ráno, ale bez tenesmu a bolesti. Krev se ve stolici objevuje jednou až dvakrát týdně, hodnoty hemoglobinu jsou 13,9 g/dl, CRP 2 mg/l a fekálního kalkprotektinu 270 µg/g. Kolonoskopie u něj potvrdila Mayo skóre 1 (na ploše přes 25 cm, zbytek střeva je normální). Při histologickém vyšetření nebyla prokázána dysplazie, pouze mírný až středně závažný zánět v rektu a sigmoideu.

Prof. Louis se zeptal publika na výběr vhodné terapie pro Christiana. 31 % přítomných by pokračovalo v orální a rektální aplikaci 5-ASA, 24 % by začalo léčbu purinovými analogy a 16 % subkutánně podávanou antiTNF terapií adalimumabem či golimumabem.

Co je hlavním cílem léčby IBD?

„Další otázkou, s níž je třeba se při výběru léčebné strategie vypořádat, je definice cíle,“ uvedl prof. Louis. Obvykle se v tomto směru mluví o slizničním hojení, které je podle Schnitzlera a kol. (Inflamm Bowel Dis 2009) prokazatelně spojeno s redukcí chirurgických zákroků. Ty byly nutné u 14,1 % nemocných, u nichž bylo dosaženo úplného slizničního hojení, u 14 % pacientů s částečným slizničním hojením a u 38,4 % těch jedinců, u nichž slizničního hojení dosaženo nebylo.

Jiní odborníci tvrdí, že jako cíl by měla být brána histologická remise, která má přímý dopad na klinické symptomy pacienta. Podle Issacsa a kol. (Dig Dis 2010) až 57,9 % pacientů bez signifikantního histologického zánětu nevykazuje žádné symptomy (oproti 16,7 % pacientů

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

se zánětem). Také počet relapsů je podle Rileyho a kol. (Gut 1991) větší u pacientů s přítomností vs. absencí akutního buněčného zánětlivého infi ltrátu (52 vs. 25 %, p=0,02) a s přítomností vs. absencí skrytého abscesu (u 78 vs.

27 %, p < 0,005). Travis a kol. (Aliment Pharmacol Ther 2011) popsali souvislost mezi dosažením histologické remise a nižším poměrem hospitalizací (odds ratio 0,27, 95% CI 0,07–0,95, p = 0,048) a Gupta a kol. dokázali, že poměr pokročilých neoplazmat vzrostl trojnásobně pro každou přibývající jednotku skóre průměrného kumulativního histologického zánětu.

Některé studie ale vymezují cíl léčby raději obecněji jako remisi. Například v randomizované studii STRIDE byl stanoven kompozitní endpoint v podobě dosažení remise založené na hodnocení klinika, výsledcích léčby reportovaných pacientem a endoskopickém vyšetření, přičemž první typ remise byl definován jako vyřešení rektálního krvácení a průjmu/změn zvyklostí spojených se stolicí a druhý typ jako vyřešení drolivosti mukózy a vymizení ulcerace při flexibilní sigmoidoskopii nebo kolonoskopii.

Z této studie vzešla i konkrétní doporučení pro pacienty s ulcerózní kolitidou (UK) a CN. „Cíl je možné chápat různě, ale čím obecněji ho vymezíme, tím více budou naše výsledky závislé na přesné definici cíle,“ dodal prof. Louis.

Ztráta odpovědi na léčbu? Nízká koncentrace léčiva v séru

O relevanci terapeutického monitorování léčiva promluvil podrobněji prof. Axel Dignass z Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt nad Mohanem, Německo. Exkurzi do tématu zahájil kazuistikou 30letého muže s ulcerózní pankolitidou, který byl poprvé diagnostikován před sedmi lety a dosud u něj onemocnění probíhalo mírně. Pacient označovaný jako Paul dobře odpovídal na léčbu 5-ASA, aniž by mu bylo třeba nasadit steroidy. V současnosti ale prochází progresí onemocnění, stěžuje si až na 15 krvavých stolic denně, abdominální bolest a naléhavou potřebu návštěvy toalety. Obtíže se u něj projevily ztrátou hmotnosti (6 kg za 4 týdny) a artralgií. Z vyšetření vzešly následující hodnoty: hemoglobin 9,5 g/dl, CRP 70 mg/l a kalprotektin 1200 μg/g. Pacient dostal mesalazin 4 g denně, orální prednisolon 40 mg doplněný o 80 mg dávky podávané intravenózně posledních sedm dní. Po této léčbě se u něj ale symptomy nezměnily, a prof. Dignass se proto obrátil na posluchače v publiku s dotazem, jakou léčbu by v této bezvýchodné situaci zvolili. Více než polovina (65 %) by chápala tuto situaci jako vhodnou pro zařazení infliximabu, 14 % by dalo přednost subkutánně podávanému prostředku antiTNF terapie a 10 % by zahájilo léčbu vedolizumabem. K většině by se přiklonil i prof. Dignass a podal by muži infliximab v dávce 5 mg/kg tělesné váhy.

Pacientův stav byl bez dalšího zhoršení, lehké zlepšení bylo zaznamenáno v naměřených laboratorních hodnotách. Po dvou týdnech léčby udával pacient 10 krvavých stolic denně, nicméně neuváděl bolest a méně často si stěžoval na

naléhavou potřebu navštívit toaletu. Prof. Dignass se opět zeptal publika, jakou léčbu by pacientovi doporučilo. Více než polovina přítomných (55 %) by ponechala pacientovi infliximab, ale zvýšila by dávku na 20 mg/kg podávaných každé čtyři týdny, 13 % přítomných by k léčbě přidalo thiopurin. Prof. Dignass pacientovi dávku sice zvýšil, ale jen na 10 mg/kg tělesné váhy a zavedl terapeutické monitorování léčiva.

Následovalo další zlepšení. V 6. týdnu léčby pacient udával tři stolice, které byly jen vzácně doprovázeny krví. Na bolest si nestěžoval. Naměřeny u něho byly následující laboratorní hodnoty: hemoglobin 11,8 g/dl, CRP 6 mg/l, kalprotektin 350 μg/g, minimální detekovatelná koncentrace infliximabu v séru 10 μg/ml (protilátky proti němu zaznamenány nebyly). Pacient pokračoval v dosavadní léčbě, poté byl převeden na dávku 5 mg/kg tělesné váhy každých osm týdnů.

V 10. týdnu léčby dosáhl Paul plné klinické remise, laboratorní hodnoty se znormalizovaly a ve 14. týdnu nebyly při endoskopii nalezeny žádné známky aktivního onemocnění.

V 30. týdnu léčby bylo dosaženo setrvalé klinické remise, laboratorní hodnoty (včetně koncentrace kalprotektinu) se znormalizovaly.

V 36. týdnu ale pacient opět začal uvádět zvýšenou frekvenci stolice (třikrát až čtyřikrát denně). O dva týdny později následovalo další zhoršení s pěti krvavými stolicemi denně, proto byl infliximab navýšen opět na 10 mg/kg tělesné váhy, zlepšení klinických symptomů se dostavilo do sedmi dnů a setrvalo po dobu dvou týdnů. Pacient byl bez krve ve stolici, její frekvence se snížila na 2–4 denně, pouze s občasnou bolestí břicha. Ve 42. týdnu se ovšem relaps opakoval, proto byl zkrácen interval pro podání infliximabu na 6,5 týdne. Paul si navíc začal sám podávat 40 mg prednilosonu.

Už od počátku léčby u něj bylo možné sledovat postupné klesání aktivity onemocnění, nejnižší aktivita byla zaznamenána ve 22. týdnu léčby, ačkoli nejvyšší detekovatelné koncentrace infliximabu v séru bylo dosaženo už v 10. týdnu. Ke zlomu došlo ve 38. týdnu léčby, kdy začaly růst

„Terapeutické monitorování léčiva umožňuje adekvátně reagovat na primární absenci léčebné odpovědi, optimalizovat léčebnou strategii po sekundární ztrátě odpovědi na léčbu, predikovat tuto situaci a v neposlední řadě šetří náklady a redukuje nežádoucí účinky léčby.“

Prof. Axel Dignass, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt nad Mohanem, Německo

koncentrace dosud nepřítomných protilátek proti infliximabu v séru, zatímco aktivita onemocnění se pozvolna zvyšovala již delší dobu a koncentrace infliximabu v séru dále strmě klesala. „Nedostatečná odpověď na léčbu byla pravděpodobně způsobena únikem účinné látky stolicí, který se projevil v nízké koncentraci infliximabu v séru,“ okomentoval případ prof. Dignass.

Podle studie Masera a kol. (Clin Gastroenterol Hepatol 2006) dosáhla naprostá většina pacientů s detekovatelným infliximabem v séru remise, CRP < 5 mg/dl a > 75% endoskopického zlepšení, zatímco totéž bylo zaznamenáno jen u méně než polovičního počtu pacientů bez detekovatelné koncentrace infliximabu v séru.

V případě CRP lze podle Vande Casteeleho a kol.

(Gut 2015) dokonce mluvit o korelaci. „Co se týče protilátek proti biologiku v séru,“ pokračoval prof. Dignass, „tak jejich vliv na farmakokinetiku infliximabu může být jen přechodný a nemusí vést ke zhoršení klinických výsledků.

Stálé vysoké koncentrace protilátek ale mohou na druhé straně znamenat permanentní ztrátu odpovědi na léčbu.“ Podle zmíněné studie Vande Casteeleho jsou v riziku zformování těchto protilátek a následném přerušení léčby infliximabem zejména pacienti, kteří mají nízké koncentrace infliximabu v séru ve 14. týdnu léčby. „Jaké klinické scénáře a léčebné algoritmy připadají v úvahu u pacientů, u nichž podobně jako u Paula došlo k sekundární ztrátě odpovědi na antiTNF terapii? Vždy je třeba zkontrolovat nejnižší detekovatelnou koncentraci účinné látky a protilátek proti ní v séru. Pokud je koncentrace infliximabu na terapeutické úrovni, doporučuje se zaměřit na aktivitu onemocnění a případně změnit monoklonální protilátku na nezaměřenou proti TNF. Pokud je naměřena subterapeutická koncentrace infliximabu v séru a zároveň detekovatelné koncentrace protilátek, doporučuje se po určitou dobu navýšit dávky léčiva, případně zkrátit interval podávání biologika a začít s imunosupresí. Totéž se doporučuje i v případě, že jsou naměřeny nízké koncentrace účinné látky i protilátek proti ní. Na vině může být také nízká adherence k léčbě,“ prohlásil prof. Dignass.

Z observační studie TAXIT, která se zaměřila na vztah mezi výsledky léčby a těmito dvěma veličinami u stabilních nemocných, vyplynulo, že podíl pacientů s nedetekovatelnými koncentracemi infliximabu nebo koncentrací < 3 µg/ml je zhruba čtvrtina až třetina (28,9 %) z celkového počtu. U 43,7 % nemocných léčených infliximabem, u nichž dosáhla koncentrace infliximabu v séru ideální úrovně (≥ 3 µg/ml a zároveň ≤ 7 µg/ml), není třeba léčbu optimalizovat.

Podobné množství (27,4 %) pacientů jako těch, u nichž jsou koncentrace infliximabu velmi nízké, vykazuje hodnoty > 7 µg/ml. Tehdy je třeba snížit dávku léčiva a v dalším kroku snížit interval jeho podávání.

Průběžné testování ideální užívané dávky v managementu onemocnění se oproti empirické eskalaci dávky může vyplatit i finančně.

Ve francouzské studii Roblina a kol. (J Mark Access Health Policy 2015) byly úspory vyčísleny

12 Kongresová review

na > 131 milionů eur v průběhu pěti let, přičemž náklady na testování dosáhly pouze 2000 eur. „Z představené kazuistiky zřetelně vyplývá, že terapeutické monitorování léčiva poskytuje vhodný nástroj pro individualizaci antiTNF terapie, umožňuje adekvátně reagovat na primární absenci léčebné odpovědi, optimalizovat léčebnou strategii po sekundární ztrátě odpovědi na léčbu, predikovat tuto situaci a v neposlední řadě šetří náklady a redukuje nežádoucí účinky léčby,“ shrnul hlavní závěry svého vystoupení prof. Dignass.

Díky switchi budou vyslyšeny nenaplněné výzvy léčby

Mimo volbu vhodné léčebné strategie snižuje náklady na biologickou léčbu zejména změna léčby pacienta z referenčního na biosimilární léčivý přípravek (switch). O své zkušenosti se switchem z originálního referenčního na biosimilární infliximab (CT-P13, Inflectra, Hospira) se podělil Dr. Charlie Lees z Western General Hospital, Edinburgh, Velká Británie. „Na jedné straně jsme byli v posledních 34 letech svědky až pětinásobného nárůstu případů Crohnovy nemoci u pediatrických pacientů, na straně druhé máme k dispozici stále více klinických důkazů, například ze studií SUTD, CHARM, REACH, SONIC či ACCENT I, že léčba časného onemocnění je mnohem efektivnější než léčba onemocnění pozdního,“ konstatoval na úvod Dr. Lees. Výběr indukční terapie se podle něj liší zejména podle závažnosti onemocnění v okamžiku diagnózy. U mírné a středně závažné CN je namístě důsledný monitoring potencionálních rizik. Biologika dnes přicházejí na řadu až u rizikového středně závažného onemocnění a u onemocnění závažného. Jejich prostor v léčebném kontinuu se ale bude v budoucnosti pravděpodobně rozšiřovat. „Na náklady biologické léčby Crohnovy nemoci je třeba nahlížet komplexně a nezahrnovat do nich pouze cenu samotné léčby, ale i další výdaje, zejména ekonomické důsledky krátkodobé i trvalé pracovní neschopnosti těchto pacientů. Nezaměstnanost u nich dosahuje 10 % a jejich nemocenská dovolená trvá v průměru 3–6 týdnů ročně. Náklady se mohou ještě navýšit, pokud bude onemocnění v budoucnu postihovat stále mladší členy populace. Přesně vyčísleny byly zatím jen přímé náklady na léčbu, které se v Evropě odhadují na 4,6–5,6 miliardy eur ročně,“ upřesnil Dr. Lees.

Finanční omezení se odrážejí i v pravidlech preskripce biologik. Dr. Lees položil auditoriu orientační otázku zjišťující svobodu při jejich preskripci. Zhruba polovina (49 %) hlasujících deklarovala svobodu předepsat léčbu jakémukoli pacientovi, druhá polovina (51 %) přiznala, že v preskripci biologika omezena je.

Biologická léčba hraje poslední roky v léčebném spektru CN stále podstatnější roli, podle IMS Institute for Healthcare Informatics tvoří biologika 18 % všech předepsaných léků. S biologiky roste od ledna minulého roku masivně zájem také o biosimilars, nejvýrazněji v Norsku a Finsku. Podle IMIS MIDAS Unit Sales dnes

AM Review 24 2016

tvoří biosimilars asi 30 % všech případů předepisovaného infliximabu. Postupující trend se odrazil i v hlasování mezi přítomnými, třetina hlasujících (34 %) uvedla, že nemá žádné klinické zkušenosti s biosimilars, stejný počet přítomných s nimi má zkušenosti jen u pacientů bez předchozí léčby a 32 % je používá pravidelně jak u pacientů bez předchozí léčby, tak u těch po léčbě originálním referenčním infliximabem. „Mezi nesporné výhody biosimilars patří, že bez kompromisů k přínosům biologik – schopnosti indukovat remisi, rychle nastolit účinek léčby, dosáhnout slizničního hojení a redukovat počet přijetí k hospitalizaci – znamenají finančně příznivější variantu léčby. Úspora, které je díky nim dosaženo, pomůže zpřístupnit léčbu pro větší počet nemocných, zejména v zemích s nižším HDP, uspokojit větší rozsah potřeb pacientů a investovat do budoucích inovací, například do antiadhezní a anticytokinové strategie, vývoje nových malých molekul či výzkumu v oblasti dietních opatření a mikrobiomu,“ prohlásil Dr. Lees.

Ekvivalence z hlediska bezpečnosti a efektivity mezi biosimilárním a referenčním originálním infliximabem byla potvrzena již v několika klinických studiích. Na pacientech s revmatoidní artritidou ji ověřovala randomizovaná studie PLANETRA, na nemocných s ankylozující spondylitidou randomizovaná studie PLANETAS. V extenzích těchto studií byla porovnávána účinnost CT-P13 u pacientů, kteří byli touto léčbou léčeni od počátku, proti pacientům, kteří byli na CT-P13 převedeni po ukončení hlavní části studie.

Na letošním UEG Week byly představeny dlouho očekávané výsledky randomizované, multicentrické a dvojitě zaslepené studie NOR-SWITCH, která na tyto extenze navázala a zahrnula téměř 500 norských pacientů s osmi různými autoimunitními onemocněními, včetně CN a UK. Podmínkou pro vstup do studie bylo stabilní onemocnění po dobu alespoň šesti měsíců. (Pro více informací o designu a výsledcích studie PLANETRA, PLANETAS a zejména NOR-SWITCH viz AM Review 23 – pozn. red.) „Momentálně máme k dispozici dostatek klinických důkazů o tom, že CT-P13 je vhodné jak pro pacienty bez předchozí léčby antiTNF, tak pro nemocné, kteří jsou na terapii originálním infliximabem dlouhodobě stabilní. Jedná se o data z reálného světa více než 2000 pacientů. Totéž se bohužel s jistotou nedá říct o užití jiných biosimilars infliximabu, např. SB2, a switchi na ně, a už vůbec ne o převodu mezi nimi,“ řekl Dr. Lees.

Dr. Lees k těmto tradičně zmiňovaným studiím doplnil ještě nedávno publikovanou maďarskou prospektivní, multicentrickou studii Gesceho a kol. (J Crohns Colitis 2016) na národní kohortě. Tato studie byla výjimečná tím, že v Maďarsku bylo CT-P13 spojeno s povinnou preskripcí ve všech indikacích referenční originální látky a pevně stanovenými pravidly pro follow-up, proto mohla být aplikována celonárodní harmonizovaná strategie monitoringu pacientů. Zahrnuto bylo celkem 210 nemocných (126 s CN a 84 s UK). Odpověď na léčbu

ve 14. týdnu studie byla zaznamenána u 81,4 % nemocných s CN a 77,6 % s UK, klinické remise dosáhlo 53,6 % pacientů s CN a 58,6 % s UK. Poměr jedinců, u nichž se léčbou podařilo nastolit klinickou remisi, byl signifikantně vyšší u nemocných bez předchozí léčby infliximabem (p < 0,05). Reakce na aplikaci infuze a infekční nežádoucí příhody byly zaznamenány u 6,6, respektive 5,7 % probandů. „Podle National Institute for Health and Care Excellence je třeba biosimilars ve vybrané indikaci zvažovat k léčbě paralelně s jejich referenčním produktem. V nedávných přehledech studií o ulcerózní kolitidě nebylo rozlišováno mezi originálním referenčním a biosimilárním infliximabem, naopak se obecně doporučuje začít léčbu levnějším produktem,“ řekl Dr. Lees a demonstroval to na vlastních datech ze Skotska, podle nichž bylo u pacientů bez předchozí léčby ušetřeno 0,7 milionu eur za rok, u pacientů po switchi 2 miliony eur.

Dále Dr. Lees popsal, jak probíhá switch na biosimilar: „Po poslední infuzi originálního referenčního infliximabu jsou pacientovi provedeny krevní testy, změřeny koncentrace léku a protilátek proti němu v séru, stanovena hodnota fekálního kalprotektinu, případně Harvey Bradshaw indexu či částečného Mayo skóre. Lékař zhodnotí výsledky dosavadní léčby a vydá doporučení. Pokud neshledá důvod pro zastavení terapie nebo přechod na alternativní terapii, podá pacientovi místo další dávky originálního infliximabu standardní dávku CT-P13, kterou lze později upravit.

Po switchi se ještě odebere k analýze vzorek stolice, zhodnotí se pacientovy klinické symptomy a provedou rutinní krevní testy.“ V rámci veřejného zdravotního systému NHS v Lothian (VB) byl před poslední dávkou originálního infliximabu od května do července 2016 u vybraných pacientů zahájen odběr vzorků krve. Týmem odborníků byly zhodnoceny naměřené nejnižší detekovatelné koncentrace léčiva v séru. Od června do září pak probíhal samotný switch. V druhé fázi projektu se plánuje, že bude měřena koncentrace léčiva a protilátek proti němu před čtvrtou dávkou CT-P13 (cca 6 měsíců po započetí léčby biosimilárním přípravkem). Každé dva měsíce budou poté prováděny rutinní krevní testy a stanovována koncentrace kalprotektinu ve stolici. V den podání infuze lékař zhodnotí pacientovy klinické symptomy prostřednictvím proformy pro monitoring léčby. V závěrečné třetí fázi bude vyhodnoceno, kolik pacientů pokračujících v terapii dosáhlo klinické remise. V péči měl Dr. Lees celkem 82 pacientů, kteří switchovali na stejnou dávku CT-P13, 16 nemocných, kteří switchovali s eskalací dávky, osm s deeskalací dávky, 20 jedinců bylo převedeno na alternativní biologickou terapii a u 29 byla ještě před switchem zastavena biologická léčba úplně. „Jsem zastánce integrovaného přístupu k užití biosimilars, jehož součástí je v prvé řadě spolehlivý přístup k léčivu, klinicky poučené rozhodování lékařů o léčbě založené na individuální strategii pro daného pacienta, dostatku vědeckých důkazů a spolupráci s pacientem,“ uzavřel Dr. Lees.

TEK

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 13

14 Kongresová review

AM Review 24 2016

ESMO 2016

|

7.–11. října 2016 Kodaň, Dánsko

|

Hormonální léčba pokročilého ER+/HER2– Ca prsu – relapsem cesta nekončí Karcinom exprimující estrogenové receptory a zároveň bez průkazu receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor, tedy ER+/HER2–, reprezentuje asi dvě třetiny všech případů pokročilého karcinomu prsu. Po deseti letech stagnace konečně přicházejí nové, resp. znovu objevené terapeutické možnosti a s nimi vyvstává i otázka, jak je co nejlépe začlenit do stávajících algoritmů.

Stávající guidelines ESMO v souladu se závěry 2. mezinárodního konsenzu ESO-ESMO pro léčbu pokročilého karcinomu prsu (ABC2) podporují preferenční užití hormonální terapie, a to i za přítomnosti viscerálních metastáz.

Upřednostňovanou hormonální léčbou 1. linie je u postmenopauzálních žen v závislosti na typu a trvání adjuvantní hormonální terapie inhibitor aromatázy tamoxifen, fulvestrant v dávce 500 mg je také volbou. Naopak chemoterapie by v této indikaci měla být vyhrazena pro případy rychle progredujícího onemocnění nebo prokázané hormonální rezistence. „S každou linií hormonální léčby její riziko roste, proto je třeba dobře vážit tři základní otázky: za prvé jaká volba je nejlepší pro nemocné s pokročilým ER+/HER2– karcinomem prsu, které dosud nebyly exponované hormonální léčbě, za druhé jaký optimální přístup zvolit po relapsu u nemocných s předchozí dobrou odpovědí na léčbu inhibitory aromatázy, tzn. s dlouhým obdobím bez příznaků onemocnění, a za třetí jaký optimální přístup zvolit u nemocných s předchozí špatnou odpovědí na léčbu inhibitory aromatázy?“ zamyslel se další z přednášejících Dr. Matthew Ellis z Baylor College of Medicine, Houston, USA, na sympoziu věnovaném hormonální léčbě karcinomu prsu.

Studie FALCON objevila možný nový standard léčby

Fulvestrant je selektivní deregulátor estrogenových receptorů. Tím, že se zaměřuje přímo na jejich funkci, neinterferuje jeho účinek se sérovými koncentracemi estrogenu, jako je tomu např. u inhibitorů aromatázy.

Randomizovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická studie fáze III FALCON zahrnula 462 žen s inoperabilním lokálně pokročilým nebo metastatickým ER-pozitivním, HER2-negativním (ER+/HER2–) karcinomem prsu, které nebyly dosud léčeny hormonální terapií. Povolena byla jedna předchozí linie chemoterapie.

Jak vysvětlil Dr. Ellis, hlavní řešitel studie FALCON, pacientky byly v poměru 1 : 1 randomizovány k podávání 500 mg fulvestrantu intramuskulárně (ve dnech 0, 14, 28 a poté každých 28 dní), nebo nesteroidního inhibitoru aromatázy anastrozolu 1 mg denně.

Po střední době sledování 25 měsíců měly pacientky léčené fulvestrantem statisticky významné 21% zlepšení doby přežití bez progre-

se onemocnění (progression-free survival, PFS) oproti těm, které užívaly anastrozol (16,6 vs.

13,8 měsíce, HR 0,797, p = 0,048).

Následná analýza podskupin studované populace prokázala ještě vyšší účinek na prodloužení doby PFS u pacientek, jejichž onemocnění na začátku sledování nemetastazovalo do jater nebo plic (22,3 vs. 13,8 měsíce) – zatímco u viscerálního onemocnění byl pozorován podobný průběh křivek i podobný výsledek PFS (13,8 vs.

15,9 měsíce). „Zdá se, že zejména u pacientek bez viscerálních metastáz, jejichž život není karcinomem bezprostředně ohrožen – tzn. v typické skupině vhodné pro hormonální terapii jako metodu volby –, by mohl fulvestrant představovat nový standard péče v porovnání s anastrozolem,“ uvedl mj. Dr. Ellis.

V obou ramenech studie FALCON byla pozorována srovnatelná kvalita života vztažená ke zdraví, nejčastějšími nežádoucími účinky byly artralgie (16,7 % s fulvestrantem vs. 10,3 % s anastrozolem) a návaly horka (11,4 vs. 10,3 %). „Snášenlivost fulvestrantu je stejná jako v případě anastrozolu a v každém případě lepší oproti jiným způsobům léčby, které mohou být u těchto pacientek použity, tzn. oproti chemoterapii i inhibitorům CDK4/6,“ zdůraznil Dr. Ellis a dodal, že „... zejména pro nemocné, u nichž je zájem na co nejnižší toxicitě léčby, tzn. pro starší pacientky či pro nemocné s malým počtem metastáz, tzv. low-volume disease, se zdá být fulvestrant opravdu dobrou volbou.“ Ve studii FALCON bylo také v rameni s fulvestrantem pozorováno signifikantně delší trvání léčebné odpovědi oproti anastrozolu, které se podle Dr. Ellise může podílet i na prodloužení doby bez progrese onemocnění. Pokud jde o ovlivnění doby celkového přežití, data podle jeho sdělení ještě nejsou zralá, v rameni studie FALCON léčeném fulvestrantem stále po 39 měsících žije a je sledováno 59,6 % a v rameni s anastrozolem 56,5 % pacientek.

V průběhu kongresu ESMO jsme zaznamenali i další ohlasy na výsledky studie FALCON. Dr. Nicholas Turner z Institute of Cancer Research, Londýn, Velká Británie, ve svém komentáři např. napsal, že se jedná o významný pokrok v léčbě nejčastější formy pokročilého karcinomu prsu, který by mohl znamenat zařazení fulvestrantu do časnějších linií léčby. „Nicméně je třeba mít na paměti dva limitující

faktory, které by mohly přenos výsledků studie FALCON do klinické praxe zbrzdit,“ připomněl Dr. Turner. „Za prvé zařazeny byly pouze nemocné s pokročilým onemocněním bez předchozí hormonální terapie – zatímco v reálném životě mnoho nemocných tuto terapii pro primární karcinom prsu již absolvovalo. Za druhé od doby, kdy byla studie FALCON designována, se standard péče o pacientky s pokročilým ER+/HER2– karcinomem prsu v některých zemích, např. v USA, posouvá od anastrozolu jako standardu spíše k užívání inhibitorů cyklin-dependentní kinázy CDK4/6 v kombinaci s inhibitory aromatázy. Bude tedy potřeba dalších studií, než bude možno definovat opravdu optimální sekvenci léčby žen s hormonálně dependentním pokročilým karcinomem prsu,“ uvedl ve svém komentáři Dr. Turner.

Pacientky po relapsu s předchozí dobrou odpovědí na inhibitory aromatázy

Kombinace, o které byla výše zmínka v komentáři Dr. Turnera, má zatím nejvíce dat z indikace po selhání léčby pokročilého ER+/HER2– karcinomu prsu inhibitorem aromatázy, s předchozí dobrou odpovědí na ni.

Jak uvedl Dr. Ellis, ve studii PALOMA-2 bylo u těchto pacientek zkoušeno přidání inhibitoru CDK4/6 palbociklibu k nesteroidnímu inhibitoru aromatázy letrozolu, ve studii MONALEESA-2 zase přidání ribociklibu rovněž k letrozolu.

Výsledky obou kombinací v podobě ovlivnění doby PFS jsou velmi podobné. Ve studii PALOMA-2 činil medián doby PFS 24,8 vs. 14,5 měsíce, HR 0,58, p < 0,000001 ve prospěch kombinace. Ve studii MONALEESA-2 nebylo mediánu PFS v rameni s kombinací zatím dosaženo, s letrozolem samotným činí 14,7 měsíce, to již nyní statisticky vysoce významně (p = 0,00000329) potvrzuje superioritu kombinace s inhibitorem CDK4/6. Podle sdělení Dr. Ellise nejsou v obou studiích rozdíly v účinnosti mezi viscerálním a neviscerálním onemocněním.

Přidání inhibitorů CDK4/6 zvyšuje frekvenci nežádoucích účinků, přičemž pro celou danou třídu léčiv je charakteristická hematotoxicita.

Výskyt závažných nežádoucích účinků ve studii PALOMA-2 činil 19,6 % v rameni s palbociklibem vs. 12,6 % v rameni s placebem, to vedlo k ukon-

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

čení léčby v 9,7 vs. 5,9 %. Míra úmrtí z důvodu vážných nežádoucích účinků byla 2,3 vs. 1,8 %.

Ve studii MONALEESA-2 bylo zaznamenáno 21,3 % vážných nežádoucích účinků v rameni s ribociklibem a 11,8 % v rameni s placebem, to vedlo k ukončení léčby v 7,5 vs. 2,1 %. Nebylo hlášeno žádné úmrtí v důsledku nežádoucích účinků, a to ani v jednom rameni.

Pacientky po relapsu s předchozí špatnou odpovědí na inhibitory aromatázy

Významný krok k překonání rezistence na hormonální léčbu podle Dr. Ellise představuje přidání inhibitoru CDK4/6 palbociklibu k již zmíněnému selektivnímu deregulátoru estrogenových receptorů fulvestrantu. Ve studii PALOMA3 byl podle hodnocení samotných zkoušejících medián doby PFS 9,2 vs. 3,8 měsíce, HR 0,42, p < 0,001 ve prospěch kombinace.

V centrálním hodnocení nebylo mediánu PFS dosud dosaženo, s fulvestrantem v monoterapii se jednalo o 3,7 měsíce, HR 0,27, p < 0,001 ve prospěch kombinace.

Závěrem Dr. Ellis shrnul, co ze všech dosud známých dat vyplývá pro léčbu nemocných s pokročilým hormonálně dependentním karcinomem prsu: fulvestrant 500 mg je účinnější než anastrozol, přidání inhibitoru CDK4/6 zvyšuje účinnost léčby inhibitorem aromatázy, přidání palbociklibu zvyšuje účinnost fulvestrantu, hormonální terapie je obecně lépe snášena, přidání palbociklibu do kombinace je spojeno s vyššími nežádoucími účinky a vyššími nároky na monitoring pacientek, na data o celkové době přežití při léčbě kombinacemi s palbociklibem se stále čeká.

Výčtem, který navázal na předchozí vystoupení, zahájila své sdělení Dr. Fatima Cardosová z Centro Clínico Champalimaud v portugalském Lisabonu, když připomněla, že v 1. linii léčby pokročilého ER+/HER2– Ca prsu se nabízí hned několik možností – hormonální léčba v monoterapii (tamoxifen, inhibitory aromatázy, fulvestrant), hormonální léčba v kombinaci s cílenou biologickou léčbou (everolimem, palbociklibem) či chemoterapie v monoterapii i kombinaci. „I v tomto případě platí, že ‚jedna velikost nesedí všem‘. Existují však klinická anebo biologická kritéria pro výběr té individuálně nejlepší léčby?“ položila si otázku a zdůraznila, že pozornost je nezbytné věnovat i preferencím samotných pacientek. „Hovoříme zde o inkurabilní diagnóze, proto délka zbývajícího života a především jeho kvalita hrají při výběru léčby důležitou roli,“ zdůraznila Dr. Cardosová.

Všechny faktory – jak na straně pacientky, tak ty klinické či na straně nádoru, tzn. biomarkery – je podle ní nutno posuzovat komplexně. Dr. Cardosová proto mj. varovala před zjednodušujícím chápáním výsledků subanalýzy studie FALCON, o kterých hovořil Dr. Ellis, a před jejich mylnou interpretací, že fulvestrant nemá být podáván

pacientkám s viscerálními metastázami. „Přítomnost jednoho faktoru pro rozhodování nestačí, vždy je třeba jich znát co nejvíce,“ uvedla.

Má chemoterapie v léčbě stále své místo?

Dr. Cardosová si vzala na pomoc metaanalýzu z Cochranovy databáze (Wilcken et al., 2003) týkající se studií s chemoterapií nebo hormonální terapií v léčbě pokročilého ER+/HER2– Ca prsu, výlučně v monoterapii.

Chemoterapie měla podle této metaanalýzy signifikantně vyšší míru léčebných odpovědí (HR 1,25, p = 0,04), ale do doby celkového přežití se to nepromítlo (HR 0,94, p = 0,5). „Doporučení autorů metaanalýzy tedy zní: v léčbě pokročilého Ca prsu exprimujícího hormonální receptory je vždy lepší začít s hormonální terapií než s chemoterapií. Ta by měla být vyhrazena pro případy rychle progredujícího onemocnění, kde je žádoucí rychlá léčebná odpověď,“ uvedla Dr. Cardosová.

Přidala i data z reálného života – podle databáze Southeast Nederlands Breast Cancer Consortium čtvrtina pacientek s pokročilým ER+/HER2– Ca prsu začíná s chemoterapií jako iniciální paliativní terapií. Zároveň tyto údaje z praxe ukazují i na souvislost s výsledky léčby – pacientky, které v databázi zahájily léčbu hormonální terapií, měly medián doby PFS 15,3 měsíce – na rozdíl od 5,3 měsíce, pokud se začalo chemoterapií. Ovlivněna byla i doba celkového přežití – 36,9 vs. 16,1 měsíce.

Dr. Cardosová připomněla, že doporučení ESMO pro 1. linii léčby pokročilého ER+/HER2– Ca prsu radí začít hormonální terapií. Pokud na ni byla odpověď, pokračovat po selhání další hormonální terapií, třeba i vícekrát – dokud nedojde ke ztrátě odpovědi. Pak je namístě chemoterapie – podle konsenzu ABC1 může být podávána jak sekvenčně, tak v kombinacích. „Doporučuje se však sekvenční přístup a kombinaci si ponechat v záloze pro rychle klinicky progredující onemocnění, přítomnost viscerálních metastáz bezprostředně ohrožujících život nebo pro případy vyžadující rychle dosáhnout ústupu symptomů anebo kontroly onemocnění,“ zdůraznila Dr. Cardosová.

Proč není dosud známo optimální pořadí vyšších linií

Dr. Cardosová připomněla, jak je v případě léčby pokročilého ER+/HER2– Ca prsu definována hormonální rezistence: primární – relaps během prvních dvou let adjuvantní hormonální terapie nebo progrese onemocnění během prvních 6 měsíců hormonální prvoliniové léčby metastatického Ca prsu, sekundární – relaps po prvních dvou letech adjuvantní hormonální léčby nebo relaps během 12 měsíců po dokončení adjuvantní hormonální léčby nebo progrese po šesti měsících a více od iniciální hormonální léčby pro metastatický Ca prsu. „Konsenzus ABC3 doporučuje, že pokud je metastatická léze dobře přístupná, měla by být

k potvrzení diagnózy provedena její biopsie, zejména je-li metastáza diagnostikovaná poprvé.

Biologické markery, speciálně exprese hormonálních receptorů a HER2, by měly být u metastatického onemocnění minimálně jednou znovu hodnoceny, je-li to klinicky proveditelné. Problémem zůstává, že biopsie z různých míst organismu mohou přinést odlišné výsledky,“ odkázala Dr. Cardosová na systematickou review studií (Yeung et al., Cancer Metastasis Review 2016), ve kterých byly u 3384 pacientek s pokročilým karcinomem prsu exprimujícím estrogenové (ER) či progesteronové receptory (PR) nebo HER2 spárovány výsledky biopsií z primárního nádoru a z metastázy. Potvrdila se poměrně značná míra diskordance – 14% v případě ER, 21% pro PR a 10% pro HER2.

Ztráta receptoru přitom byla u metastáz častější než jeho nabytí (9 vs. 4,5 %). Navíc frekvence změn souvisela s lokalizací metastáz – více se s primárním nádorem rozcházely kostní a plicní metastázy, nejméně naopak metastázy v lymfatických uzlinách. „Pokud se biologie metastatické léze odlišuje od primárního tumoru, není v současné době známo, který z výsledků vyšetření by měl být brán jako základ pro rozhodování o další léčbě,“ citovala Dr. Cardosová z konsenzu ABC3 a pokračovala: „Protože klinické studie zaměřené na daný problém jsou prakticky nerealizovatelné, konsenzus doporučuje užití cílené hormonální terapie anebo anti-HER2 léčby, pokud je průkaz receptorů pozitivní alespoň v jednom bioptickém vzorku, bez ohledu na čas jeho odebrání.“ Dr. Cardosová rovněž konstatovala, že řeč je stále jen o opakovaném vyšetření biologie nádoru a jeho lézí v okamžiku rekurence onemocnění – aniž by bylo cokoli známo o tom, jak se (možná) měnila mezitím a jak mohla být ovlivněna podávanou léčbou. Ve studiích s neoadjuvantní léčbou i s léčbou metastatického onemocnění přitom byly zaznamenány rozdíly v biologii tumoru před terapií a po ní.

I to je podle Dr. Cardosové důvodem toho, proč není dosud známa optimální sekvence hormonálních přípravků po 1. linii léčby pokročilého ER+/HER2– Ca prsu. V úvahu přicházejí inhibitory aromatázy, tamoxifen, fulvestrant v monoterapii nebo v kombinaci s palbociklibem, inhibitor aromatázy s everolimem, tamoxifen s everolimem, megestrol acetát anebo estradiol. „V případě kombinací však zatím nejsou data o jejich účinnosti oproti každé z jejich složek v monoterapii ani oproti chemoterapii, i když některé takové studie již probíhají,“ zakončila Dr. Cardosová. „Je těžké spekulovat o tom, jak ideálně pokračovat v terapii pokročilého ER+/HER2– Ca prsu po progresi během hormonální léčby 1. linie,“ rozvedl téma na závěr předsedající Dr. Angelo Di Leo z Instituto Toscano Tumori, Prato, Itálie. „V každém případě se zdá, že určitá část pacientek může i poté z hormonální léčby profitovat,“ odkázal na práci Finna et al., která byla prezentována v průběhu loňského San Antonio Breast Cancer Symposium. Jednalo se, pravda, jen o retrospektivní data z dalšího sledování ne-

16 Kongresová review

AM Review 24 2016

TA B

Zdroj: prezentace Dr. Di Lea

Doba přežití bez progrese onemocnění ve studiích BOLERO-2 a PALOMA-3 (podle citlivosti k předchozí hormonální terapii)

Hormonálně senzitivní Medián PFS Hormonálně rezistentní Medián PFS

BOLERO-2 everolimus + exemestan + exemestan placebo

PALOMA-3 palbociklib + fulvestrant + fulvestrant placebo

(n = 610) HR 0,43

(n = 410) HR 0,42

8,05 měsíce

3,94 měsíce

(n = 114) HR 0,55 6,83 měsíce

mocných z obou ramen studie PALOMA-1 poté, co u nich došlo k progresi. Nicméně u pacientek užívajících ve studii palbociklib s letrozolem činil medián trvání první následné chemoterapie jen 57 dnů, zatímco odpověď na první následující hormonální léčbu byla bezmála trojnásobně delší, medián 149 dnů. U pacientek léčených původně letrozolem samotným se jednalo o 136 vs. 151 dnů.

Podobně data z dalšího sledování pacientek ze studie FIRST (Robertson et al., Breast Cancer Research and Treatment 2012) identifikovala benefit z první následné hormonální léčby po

10,2 měsíce

4,2 měsíce

(n = 111) HR 0,64

2,83 měsíce

7,4 měsíce

5,4 měsíce

selhání jak fulvestrantu (míra klinického prospěchu 41,2 %, z toho 8,8 % částečná odpověď a 32,4 % stabilní onemocnění ≥ 24 týdnů), tak anastrozolu (míra klinického prospěchu 42 %, z toho 14 % částečná odpověď a 28 % stabilní onemocnění ≥ 24 týdnů). „Tato pozorování je ovšem těžké zobecňovat, pocházejí od velmi malého počtu nemocných, chybí k nim kontrolní skupina a nejsou dostatečně homogenní – jak v charakteristice pacientek, tak v typu následně podávané molekuly i v metodice hodnocení odpovědi,“ připomněl Dr. Di Leo, proč se danými uvedenými daty nelze řídit v klinické praxi.

„Naštěstí máme určité vodítko alespoň pro nemocné po selhání 1. linie hormonální léčby v monoterapii díky studiím BOLERO-2 s kombinací everolimu s exemestanem a PALOMA-3 s kombinací palbociklibu s fulvestrantem,“ pokračoval Dr. Di Leo. „Obě kombinace jsou validovanou volbou bez ohledu na citlivost k předchozí hormonální terapii.“ (viz tabulku) Brzy by ovšem mohlo být ještě jasněji – nové metody, především tzv. tekutá biopsie, tedy možnost odběru cirkulující nádorové DNA z krve, nabízejí nové možnosti molekulárně genetického testování a klinického využití dalších biomarkerů. Ve studii SOFEA byl např. potvrzen význam přítomnosti mutace genu pro estrogenový receptor 1 (ESR1). Pacientky s mutovaným ESR1 více profitovaly z léčby režimem obsahujícím fulvestrant (medián PFS 5,7 měsíce) oproti těm, které dostávaly exemestan (2,6 měsíce), HR 0,52, p = 0,02. Naopak bez mutace ESR1 se výsledky statisticky významně nelišily.

Dalším potenciálně klinicky využitelným biomarkerem je mutace PIK3CA. Ve studii BELLE-2 se v mutované populaci osvědčilo přidání buparlisibu k fulvestrantu ve srovnání s fulvestrantem samotným (medián PFS 7 vs.

3,2 měsíce, HR 0,56, p < 0,001), zatímco u nemutované populace nebyl rozdíl (medián PFS shodně 6,8, HR 1,05, p = 0,642).

JAK

INZERCE

VSTUP NA TRH ANALÝZY

PORADENSKÁ ČINNOST

CENOVÉ REFERENCE

V OBLASTI REKLAMY, ZOL

VYHLEDÁNÍ

IDENTIFIKACE

ODVOLÁNÍ

PODOBNÉHO LP

PŘÍPRAVA

FARMAKOEKONOMICKÉ

PROCESNÍ ÚKONY - NÁMITKY PŘÍPRAVA

ANALÝZY

ZPRACOVÁNÍ ŽÁDOSTI O CENU A ÚHRADU

W W W.PHARMECA.CZ PHARMECA, A. S., HRADEŠÍNSKÁ 47, 101 00 PRAHA 10

H R + L O K Á L N Ě P O K R O Č I LÝ N E B O M E TA S TAT I C K Ý K A R C I N O M P R S U Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

v dávce

500mg

VYDRŽTE! NA CHEMOTERAPII MÁTE JEŠTĚ ČAS*

P É ČE

OD

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU FASLODEX® 250 mg injekční roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: jedna předem naplněná injekční stříkačka obsahuje fulvestrantum (fulvestrant) 250 mg v 5 ml injekčního roztoku. Terapeutické indikace: Faslodex je indikován k léčbě postmenopauzálních žen s hormonálně dependentním, lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem prsu při relapsu onemocnění v průběhu nebo po adjuvantní antiestrogenové terapii nebo progresi onemocnění při léčbě antiestrogeny. Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je 500 mg jednou měsíčně s dodatečnou dávkou 500 mg po dvou týdnech od první (zahajovací) dávky; Faslodex má být podáván jako dvě 5 ml injekce a aplikován pomalu nitrosvalově po jedné injekci do každé hýždě (1–2 minuty/injekce). Kontraindikace: Faslodex je kontraindikován u pacientek se známou přecitlivělostí na účinnou látku nebo pomocné látky přípravku, v těhotenství, při kojení a při závažném poškození jater. Faslodex se nedoporučuje používat u dětí a dospívajících. Zvláštní upozornění: u pacientek s mírným až středním poškozením jater, u pacientek se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) a u pacientek s krvácející diatézou, trombocytopenií či léčených antikoagulancii je třeba užívat Faslodex opatrně. Interakce: pacientkám, kterým je podáván fulvestrant současně s inhibitory nebo s induktory CYP3A4, není nutné upravovat dávku. Těhotenství a kojení: Faslodex je kontraindikován v těhotenství a v době kojení. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou reakce v místě vpichu, slabost, nucení na zvracení a zvýšené jaterní enzymy (ALT, AST, ALP). Dále byly hlášeny infekce močových cest, reakce z přecitlivělosti, anorexie, bolesti hlavy, žilní tromboembolismus, návaly horka, zvracení, průjem, zvýšená hladina bilirubinu, vyrážka a bolest v zádech. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávejte při 2–8 °C (v chladničce). Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca UK Ltd., Macclesfield, Cheshire, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/03/269/001.

Datum revize textu SPC: 21. 7. 2016. Referenční číslo dokumentu: 21072016API. Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., U Trezorky 921/2, 158 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, fax: +420 227 204 748, na www.astrazeneca.cz nebo na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/.

Registrovaná ochranná známka FASLODEX je majetkem AstraZeneca plc. © AstraZeneca 2016 * Fulvestrant v dávce 500 mg významně snižuje rizko progrese onemocnění o 20 % oproti dávce 250 mg (HR = 0,80; 95% CI 0,68–0,94; p = 0,006) Literatura: DiLeo A. et al. Results of the CONFIRM Phase III Trial Comparing Fulvestrant 250 mg With Fulvestrant 500 mg in Postmenopausal Women With Estrogen Receptor-Positive Advanced Breast Cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 4594–4600.

PFAS0416CZ092016

H O R MONÁ L NÍ

20 × ročně, 590 Kč www.amreview.cz

10 × ročně, 570 Kč www.fl orence.cz

AM Review AMReview 23

11/16

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 14. listopad 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

pravidelné přílohy MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA VĚDA A V ÝZKUM

ESMO 2016

Kmenové buňky jsou 1 nadějí regenerativní medicíny, ale i „komerčním zbožím“

V Kodani zazněly výsledky studií, které změní klinickou praxi v onkologii

„Pacientovi je předkládána metoda jako převratná, ačkoliv je zatím ve fázi klinického výzkumu. Problém je, jak kmenovou buňku přimět, aby věděla, co má v kloubu dělat.“

4

MANAŽERSKÁ REVIEW Pomocník a rádce manažerů v bílých pláštích

ODBOR N Ý Č ASOPIS PRO NEL ÉK A ŘSK É ZDR AVOT NIC K É PR AC OV NÍK Y

výročí

13:25

Stránka 1

60 Kč, 3,50 € / www.florence.cz

odborné téma

recenzované články

z konferencí

Znaménka

Příčiny strachu u nemocných po cévní mozkové příhodě

Zdravotnické zařízení Ministerstva vnitra ocenilo nejlepší sestru i Anděly v modrém

časopis obsahuje recenzované články

12.4.2013

listopad 2016 / ročník XII

florence

SZŠ v Turnově funguje již 55 let

SBĚRATELSKÉ NOVINY Noviny pro milovníky umění

2 × ročně, 600 Kč www.urologickelisty.cz

obalka_UL:obalka_01_09

1 2016 14. ročník

United European Gastroenterology Week 2016

Neceliakální glutenovou 22 Manažerská Review je zaměřena senzitivitu mohou mítna celé spektrum procesů řídících činností na s důrazem svědomí jiné pšeničné na ekonomicko-fi nanční problematiku, oblast smluvních vztahů, proteiny

Prof. MUDr. David Pokorný, CSc., Česká společnost pro ortopedii a traumatologii

materiálně technického zabezpečení provozu zdravotnických zařízení včetně IT a na personalistiku a vzdělávání.

ZDRAVOTNÍ POLITIKA

Zdravotnictví potřebuje privátní peníze

38

KULATÝ STŮ L: PRIORITY Č ESKÉ HO ZDRAVOTNICTVÍ

Několik příspěvků 42 k diskusi o zdravotní (a sociální) péči 21. století

12. evropský epileptologický kongres

Sběratelské noviny přinášejí

Cílem léčby epilepsie zajímavosti z různých segmentů trhu s uměním a starožitnostmi, je zcela odstranit mapují nejvýznamnější aktuální záchvaty výstavy u nás i v zahraničí a přinášejí

34

rozhovory se sběrateli, majiteli „Při správně farmakoterapii dojde aukčníchvedené síní. k vymizení záchvatů u 60–70 % pacientů.

Většina ze zbývajících takzvaně farmakorezistentních pacientů může významně profitovat z léčby operační. Vždy ale zůstane část pacientů, u nichž takový postup není z nějakého důvodu možný.“

Karcinom ledvin a penisu – záchovné operace

KOMENTÁŘ

7 paradoxů českého zdravotnictví

Prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., přednosta 1. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně

44

Dopplerovské vyšetření cévního řečiště penisu Divertikly ženské močové trubice

Inzerce

AMReview AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE

EAU Guidelines – nádory ledvin Odborné téma

www.amreview.cz

Dermatologie 51

FINAL_UL 1-16.indd 1

6 × ročně, 750 Kč www.csnn.eu

6 × ročně, 540 Kč www.eonkologie.cz

22.4.2016 13:49:56

4 × ročně, 600 Kč www.kardiologickarevue.cz

6 × ročně, 600 Kč www.csgh.info

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

revue

Gastroenterologie a hepatologie

K ARDIOLOGICK Á

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

KLINICKÁ ONKOLOGIE

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

Gastroenterology and Hepatology

IN TERNÍ MEDICÍNA

ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

Srdeční selhání se zachovanou EF Akutní srdeční selhání – AHEAD score Studie SPRINT Blokování RAAS u hypertenze a DM DPP4 po studii TECOS Aterogenní dyslipidemie

MINIMONOGRAFIE M I N I M O Nforma O G R A F Pompeho IE Adultní

nemoci S. Voháňka Neurorehabilitace senzomotorických funkcí po poranění míchy

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

J. Kříž et al

K O N T R O V E R Z Ekognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou Rehabilitace Karotická endarterektomie vs. stenting V. Sihotský, I. Vulev, V. Beneš

D. Chmelářová et al

PŮVODNÍ PRÁCE P Ř E H L E D N Ý R E F E RStudy ÁT Epidemiological

Z obsahu:

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

Vliv chemoterapie na kvalitu života nemocných s karcinomem žaludku

of Neurodegenerative Parkinsonism in “Hornacko”, K. Mensikova aGenetické Specific aRegion of thefaktory South-eastern Moravia, Czech Republic epigenetické podmiňující vznik a prognózu mozkových gliomů –et al souhrn současných poznatků F. Kramář et al

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti

Vplyv liečby na kognitívne funkcie a kvalitu života u pacientov s karcinomom semenníkov

P Ů V O D N Í P Ri.Ám.

C E – nejčastěji užívaný, ale nevhodný lék ke zvládnutí akutní úzkosti, Diazepam J. Vevera et u al pacientů s Alzheimerovou chorobou Z. Kasl et al agitovanosti a agresivity Měření vrstvy nervových vláken sítnice

Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

Hodnocení klinického stadia a léčebné odpovědi u maligních lymfomů – doporučení Kooperativní lymfomové skupiny na základě revidovaných kritérií z roku 2014 (Luganská klasifikace)

K K AAZZUUI ISSTTI IKKAA

Střelné hlavyNeuropathy replikou historické – Anterior poranění Ischemic Optic and Branchzbraně Retinal Artery Occlusion Vidlák al patofyziologie a popis after Transcatheter Closurekazuistiky of Foramen M. Ovale – et a Case Report A. Stepanov et al

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE Renesance cholangiopankreatoskopie Terapeutická endosonogra a Neuroendokrinní nádory trávicího ústrojí První endoskopická submukózní resekce GIST Doporučené postupy chirurgické léčby UC

Vydává ČLS JEP. JEP.ISSN ISSN1210-7859.

1210-7859.ISSN ISSNpro proon-line on-linepřístup přístup1802-4041.

1802-4041.

Indexováno/excerpováno: Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Journal Citation Citation Report, Report,Web WebofofScience, Science,Index Copernicus, Index Copernicus, Medica, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE/Excerpta Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO Scopus ročníkročník 77 | 110 | číslo | 79 ||2014 112 | 2016

64

csnn 6 2014.indb 661

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 29 | 2016 | číslo

4

1

10 × ročně, 885 Kč www.artcasopis.cz 11

červen ���� ročník �� číslo �

1 990 Kč www.artplus.cz

listopad 2016

99 Kč / 4,70 ¤

AUKCE VYBRANÝCH UMĚLECKÝCH DĚL

AUCTION OF SELECTED ARTWORKS SOBOTA 26. LISTOPADU 2016 OD 17:00 HODIN

SATURDAY 26th NOVEMBER 2016 FROM 5 pm Výstavní síň Mánes | The Mánes Exhibition Hall KOKOSCHKA OSKAR

ISSN ����-���� (Print); ISSN ����-���X (On-line)

2016 / ročník 18

6.11.2014 11:44:35

Podmínky modernity v Ostravě 38 / Rozhovor s Edith Jeřábkovou 48 / Komunitní centrum Máj 10 /

1 × ročně, 149 Kč www.artplus.cz Ročenka únor 2016 | cena 149 Kč, 6,50 € | www.artplus.cz

Vyvolávací cena / Starting price

25.000.000 KČ

ŽÁBY (FROGS)

1968

KUPKA FRANTIŠEK

Vyvolávací cena / Starting price

SÉRIE C I. (PROTIHODNOTY) SERIES C I. (PLANS MINISCULES)

60.000.000 KČ

1935

ŠÍMA JOSEF

VE ČTYŘI HODINY ODPOLEDNE (RŮŽOVÉ TĚLO) A QUATRE HEURES DE L´APRÈS-MIDI (CORPS ROSE)

1928–1929

Vyvolávací cena / Starting price

22.000.000 KČ

ROČENKA trh s uměním v roce 2015

PŘEDAUKČNÍ VÝSTAVA EXPONÁTŮ | PRE-SALE EXHIBITION 19.–25. listopadu: 10:00–18:00 hod.

19th to 25th November 2016: 10 am–6 pm 26. listopadu | 26th November 2016 10:00–16:30 hod. | 10 am–4.30 pm

loos@aloos.cz | www.aloos.cz

Vyberte si... www.ambitmedia.cz

Kongresová review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ESMO 2016

Dvě strany nádorů tlustého střeva Pravostranné a levostranné kolorektální karcinomy se od sebe v mnoha klíčových ohledech liší a správná lokalizace nádoru je zřejmě důležitá pro volbu léčebné strategie, odhad léčebné odpovědi a prognózy. V současnosti probíhají sekvenovací studie, které by už příští rok měly vydat svá data, ale o rozluštění pravdy se snaží i klinické studie s biologickou léčbou.

Rozdíly nejsou černobílé

I v epidemiologických rizicích kolorektálních karcinomů lze detekovat evidentní stranové rozdíly. Rizikovými faktory pro levostranné tumory jsou zvýšený příjem masa a bílkovin a snížený příjem vápníku. Tyto tumory mají častěji muži, molekulárně geneticky je pro ně charakteristická chromozomální nestabilita a typicky objevujícími se rysy jsou mutace v APC, K-ras, p53, amplifikace HER1 a HER2 receptorů či změny v EGFR a Wnt signalizaci. Pravostranné tumory jsou naopak spojeny se zvýšenou konzumací tuků a sacharidů, častěji jsou diagnostikovány u žen a molekulárně geneticky se pojí s mutacemi v BRAF genu, CIMP+ či MAPK signální dráze. Častěji se vyskytuje mikrosatelitní nestabilita a mutace CYP450. „Tumory pravé části tlustého střeva jsou ve své podstatě více podobné nádorům distální části tenkého střeva,“ poznamenal prof. Lenz.

Ke kontrole stranové příslušnosti střeva v průběhu embryogeneze slouží dva geny – Lefty a Nodal. Tyto vzájemně se vylučující geny určují, na kterou stranu bude daná část střeva rotovat a jak se bude dále diferencovat. Přítomnost jednoho či druhého genu má podle prof. Lenze prediktivní a prognostický význam. Receptory rozpoznávající produkty Lefty a Nodal patří do rodiny ActR II, která hraje významnou roli

v biologii kmenových buněk, buněčné diferenciaci a angiogenezi.

Integrativní analýza genomových změn u 195 případů kolorektálního karcinomu potvrdila, že pravostranné a levostranné tumory tlustého střeva mají své charakteristické genové profily. Není to však pouze o genech, ale také o jejich epigenetických změnách. „Metylačním profilům kolorektálních karcinomů bychom měli věnovat větší pozornost,“ připomněl prof. Lenz a doplnil, že podle clusterových analýz metylačních profilů existují celkem čtyři podskupiny kolorektálních karcinomů. Podle něj možná existuje CIMP s vysokou prognostickou hodnotou. CIMP je zpravidla determinován pěti metylačními geny, které však příliš dobře nerozlišují roli metylačních fenotypů. „Zatímco pravostranným CIMP rozumíme, v metylačních profilech u levostranných nádorů a jejich významu se zatím příliš nevyznáme,“ přiznal prof. Lenz a dodal, že věří v klinickou relevanci informací o metylaci. Nedávno publikovaná studie (Qu et al, Oncogene 2016) ukázala, že míra metylace může u kolorektálního karcinomu souviset s expresí EGFR receptoru a odpovědí na léčbu HER1 inhibitory.

Rozdíl mezi levostrannými a pravostrannými tumory rozhodně není černobílý. Molekulární profil nádorů je spíše určité kontinuum začínající v oblasti céka a pokračující až do rekta, v jehož rámci se plynule mění

výskyt metylace, mikrosatelitových nestabilit a BRAF mutací. Analýza celkového přežití více než 2000 pacientů s pravostrannými či levostrannými tumory ukázala, že u levostranných tumorů neměl BRAF a MSI status vliv na finální prognózu. „V tomto případě odpověď stále neznáme, mohl by to vysvětlit metylační profil, ale také něco zcela jiného,“ uvažoval prof. Lenz. Lokalizace kolorektálního karcinomu je důležitá nejen pro molekulárně biologický profil, ale také pro genderové rozdíly. Estrogenový receptor beta je exprimován pouze na pravé, a nikoliv na levé straně tlustého střeva. Wnt aktivační dráha je také velmi odlišná u žen a u mužů a liší se i vzhledem k pravé či levé straně a u všech těchto rozdílů můžeme hledat souvislosti s odpovědí na léčbu a celkovým přežitím. „Otevírají se nám nové možnosti cílení léčby kolorektálního karcinomu,“ poznamenal prof. Lenz.

V současné době probíhají komplexní molekulární a genetické analýzy vzorků z II. a III. fáze významných klinických studií s EGFR vs. bevacizumabem (např. FIRE-3, PEAK) a EGFR vs. non-EGFR (PRIME, CRYSTAL, OPUS a další) se zaměřením na biologické rozdíly různých sublokalizací levostranných a pravostranných nádorů tlustého střeva. „Na příštím ASCO v roce 2017 se můžeme těšit na CMS klasifikaci a data ze sekvenování nové generace, která nám pomohou rozhodnout, zda levostranné a pra-

Foto: ESMO 2016

„Na čí straně jste?“ zeptal se s nadsázkou v úvodu prof. Heinz-Josef Lenz z USC/Norris Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, USA, v jednom z odborných bloků letošního kongresu ESMO (European Society of Medical Oncology) v Kodani. Pravostranné a levostranné kolorektální karcinomy se totiž od sebe liší molekulárně geneticky, fyziologicky, environmentálně i epidemiologicky. Z toho vyplývá, že by se měly lišit i ve své klinické prezentaci a terapeutických výsledcích. Kde leží anatomická hranice mezi pravou a levou částí tlustého střeva? Obvykle za ni bývá považována flexura lienalis, ovšem dle prof. Lenze je toto topografické určení z embryologického hlediska nesprávné. Biologický stranový rozdíl velmi úzce sleduje cévní zásobení tlustého střeva, které si s sebou orgán nese během svého embryologického vývoje. Hranice mezi cévním zásobením z arteria mesenterica superior a arteria mesenterica inferior leží už ve dvou třetinách colon transversum, nikoliv až na jeho konci. Tumory pravé strany colon tak embryologicky pocházejí ze středního střeva a tumory levostranné ze zadního střeva, což jsou podle prof. Lenze velmi odlišné struktury.

20 Kongresová review

vostranné tumory skutečně mají klinicky relevantní vlastnosti vedoucí k rozdílné odpovědi na léčbu a prognóze pacientů s kolorektálním karcinomem,“ slíbil prof. Lenz.

Hraje lokalizace nádorů roli ve studiích s panitumumabem?

Prof. Marc Peeters z University of Antwerp, Belgie, zahrnul do své analýzy tři studie léčby metastatického kolorektálního karcinomu s panitumumabem: studii PRIME randomizující pacienty v 1. linii léčby na režim panitumumab + FOLFOX či pouze FOLFOX, studii PEAK porovnávající panitumumab + FOLFOX vs. bevacizumab + FOLFOX a studii 20050181 srovnávající panitumumab + FOLFIRI vs. FOLFIRI v 2. linii léčby. „V retrospektivním pohledu je velmi obtížné určit přesnou lokalizaci nádoru, proto jsme pro rozlišení levostranných a pravostranných nádorů zvolili pragmatický přístup s dělením na základě primární operace či popisu resekátu v patologické zprávě, přičemž posuzovatelé neznali výsledky léčby,“ vysvětlil na úvod prof. Peters. Ve všech studiích se jednalo o RAS-wt tumory. Výsledné riziko bylo adjustováno na BRAF status, využití adjuvantní chemoterapie a ECOG performance status. U více než 80 procent nádorů ve všech třech studiích se podařilo spolehlivě určit stranovou příslušnost, v 75–81 procentech se jednalo o levostranné tumory. Stranovost nádorů však byla vzhledem k rozdělení pacientů do studijních větví dobře vyvážena.

Ve studii PRIME byl medián celkového přežití na kombinaci panitumumab + FOLFOX o 7 měsíců delší než na samotném režimu FOLFOX (30,3 vs. 23,6 měsíce), ovšem pouze u levostranných nádorů. Studie II. fáze PEAK také ukázala významně delší přežití na kombinaci panitumumab + FOLFOX (43,4 měsíce) v porovnání s režimem bevacizumab + FOLFOX (32 měsíců) u levostranných tumorů. Ve studii 2. linie léčby 20050181 bylo přežití delší o 3,5 měsíce – 20,1 měsíce na režimu panitumumab + FOLFIRI vs. 16,6 měsíce na režimu FOLFIRI. Ve většině těchto studií bylo možné pozorovat stejnou tendenci k vlivu na přežití bez progrese. „Absolutní rozdíly v měsících sice nebyly vysoké, hazard ratio však bylo sníženo významně, a lze tak očekávat možný benefit z přidání panitumumabu,“ řekl prof. Peeters. Levostranné i pravostranné tumory léčené panitumumabem měly také vyšší procento odpovědi na léčbu v porovnání se standardním režimem chemoterapie. U levostranných nádorů je podle prof. Peeterse trvání odpovědi na léčbu delší, alespoň v 1. linii léčby. Pacienti s pravostrannými tumory měli významně horší prognózu v 1., ale zejména v 2. linii léčby, a to i po adjustaci na výskyt mutací BRAF. U levostranných nádorů je léčba panitumumabem v kombinaci se standardní chemoterapií úspěšnější v porovnání s bevacizumabem + standardní chemoterapií. U pravostranných nádorů se sice také ukázal trend k výhodě užití panitumumabu u určité podskupiny pacientů, pro vyslovení přesvědčivého závěru však byl

AM Review 24 2016

„V budoucích klinických studiích s kolorektálním karcinomem bychom měli zvážit stratifikaci pacientů dle primární lokalizace tumoru, protože se ukazuje, že může mít úzký vztah k odpovědi na léčbu.“

Prof. Eric Van Cutsem, University Hospitals Leuven, Belgie

počet pacientů příliš malý a rozdíly ve výsledcích příliš subtilní.

Studie FIRE-3: výsledky levostranných a pravostranných nádorů

K relevanci lokalizace kolorektálního karcinomu ve studii FIRE-3 se vyjádřil prof. Volker Heinemann z Ludwig-Maxmilians-Universität, Mnichov, Německo, který uvedl, že FIRE-3 byla první head-to-head studie cílených farmak u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem. Jednalo se o III. fázi otevřené klinické studie u 592 pacientů s RAS-wt tumorem. Byla porovnávána léčba cetuximabem či bevacizumabem na pozadí FOLFIRI režimu.

Nejnovější update publikovaný Dr. Stitzingem v Lancet Oncology 2016 prokázal jednoznačnou výhodu použití cetuximabu vzhledem k primárnímu cíli celkového přežití s rozdílem 8,1 měsíce oproti režimu s bevacizumabem (p = 0,0059).

I ve studii FIRE-3 byla analyzována stranovost nádorů. Pouze 1,5 procenta bylo stranově neurčených, levostranných nádorů bylo 76,5 procenta a 22 procent se nacházelo na pravé straně. Rozdělení nádorů bylo zvoleno tradičně s dělením ve flexura lienalis. Prof. Heinemann se na výsledky podíval ze dvou různých perspektiv – léčebného režimu a stranové lokalizace tumoru. U pacientů léčených cetuximabem měly levostranné tumory 68,8procentní míru odpovědi na léčbu, zatímco pravostranné pouze 52,6procentní. I u pacientů léčených bevacizumabem byla opět konstatována pozitivní prediktivní hodnota levostranných nádorů. „Když se podíváme na přežití bez progrese, levostranné tumory mívají konstantně o několik měsíců delší přežití,“ poznamenal prof. Heinemann.

Data ze studie FIRE-3 potvrdila dříve zmíněnou asociaci pravostranných tumorů s horší celkovou prognózou. U levostranných RAS-wt tumorů byla nalezena superiorita režimu cetuximab + FOLFIRI oproti bevacizumab + FOLFIRI. U pravostranných nádorů byl naopak

trend k lepším výsledkům na režimu s bevacizumabem, který ovšem nedosáhl statistické významnosti.

Levá proti pravé ve studii CRYSTAL

Prof. Eric Van Cutsem z University Hospitals Leuven, Belgie, rozebral stranovost tumorů v 3. fázi klinické studie srovnávající přidání cetuximabu k FOLFIRI režimu u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem EGFR+. Studie CRYSTAL byla v minulých letech již několikrát reanalyzována a publikována. Prof. Van Cutsem se zaměřil na prognostickou a prediktivní relevanci primární lokalizace tumoru v RAS-wt populaci. Převážná většina tumorů v obou větvích byla levostranná (73–80 procent).

Zatímco u pravostranných tumorů nebyla lokalizace tumoru relevantní k době přežití bez progrese, u levostranných tumorů léčených režimem cetuximab + FOLFIRI bylo přežití bez progrese o 3,1 měsíce delší (8,9 vs. 12,0 měsíce) než na samotném FOLFIRI. Podobný byl výsledek i v analýze celkového přežití, kde byl u levostranných nádorů pozorován jednoznačný benefit v podobě prodloužení celkového přežití o 7 měsíců. „U pravostranných nádorů je rozdíl pouze numerický, ale statistický a klinický význam zde bohužel zřejmě nebude,“ doplnil prof. Van Cutsem. Výrazné rozdíly byly pozorovány u odpovědi na léčbu, kde měla kombinace cetuximab + FOLFIRI u pravostranných tumorů 72,5procentní efektivitu. V jiných lokalitách a na jiných léčebných režimech se standardní odpověď na léčbu pohybovala mezi 33 a 42 procenty. „V budoucích klinických studiích s kolorektálním karcinomem bychom měli zvážit stratifikaci pacientů dle primární lokalizace tumoru, protože se ukazuje, že může mít úzký vztah k odpovědi na léčbu,“ uvedl prof. Van Cutsem.

Je patrné, že klinický vývoj tumoru i jeho molekulární charakteristika vykazují jasné rozdíly v závislosti na straně střeva, odkud karcinom pochází. Retrospektivní analýzy naznačují, že stranové vztahy budou ještě mnohem komplexnější, než ukazují současné znalosti.

Napříč všemi výše uvedenými studiemi měli pacienti s levostrannými tumory výrazně větší profit z anti-EGFR léčby. Naopak bevacizumab by mohl být vhodnější u pacientů s karcinomy na pravé straně. Do analýz těchto studií však nebyli zahrnuti pacienti s KRAS mutacemi, jednalo se pouze o KRAS wild-type tumory.

Profesor Andrés Cervantes s Univesitat de Valencia v závěru nabídl pohled na to, jak se recentní data o stranových rozdílech v kolorektálním karcinomu mohou promítnout do klinické praxe. Použití anti-EGFR protilátek v první linii léčby bude nejvýhodnější pro pacienty s RAS wild-type levostrannými tumory, zejména při potřebě cytoredukce. Pacienti s pravostrannými tumory by měli v první linii léčby naopak větší benefit z léčby bevacizumabem. „Vždy bychom měli myslet na koncept kontinuity péče.

Potřebujeme nové klinické studie, které otestují a prověří sekvenční přístupy k léčbě metastatického kolorektálního karcinomu,“ uzavřel prof. Cervantes.

KIP

Kongresová review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ŠANCE PRO PACIENTY s wt RAS mCRC:

Vectibix ® + FOLFOX nebo FOLFIRI v 1. linii léčby1

CÍLENÁ INDIVIDUALIZOVANÁ LÉČBA

wt RAS – divoký typ onkogenů RAS; mCRC – metastatický kolorektální karcinom 1. Vectibix Souhrn údajů o přípravku. ®

Zkrácené informace o přípravku Vectibix® Název přípravku: Vectibix 20 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna injekční lahvička obsahuje panitumumabum 100 mg v 5 ml. Léková forma: Koncentrát pro infuzní roztok. Terapeutické indikace: Vectibix je určen k léčbě dospělých pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC) s divokým typem (wild-type) onkogenu RAS v první linii v kombinaci s FOLFOX nebo FOLFIRI, v druhé linii v kombinaci s FOLFIRI u pacientů, kteří dostali v první linii chemoterapii obsahující fluoropyrimidin (kromě irinotekanu) a jako monoterapie po selhání léčby chemoterapeutickými režimy zahrnujícími fluoropyrimidin, oxaliplatinu a irinotekan. Dávkování a způsob podání: 6 mg/kg v intravenózní 60minutové infuzi, po naředění fyziologickým roztokem na koncentraci nepřesahující 10 mg/ml, jednou za 2 týdny. Jestliže je první infuze tolerována, mohou být následující infuze podávány po dobu 30 až 60 minut. V případě závažných dermatologických reakcí (≥ stupeň 3) může být nezbytná úprava dávky Vectibixu (viz bod 4.4 v SPC). Před zahájením léčby Vectibixem musí být potvrzen divoký typ RAS (KRAS a NRAS). Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na jakoukoliv z pomocných látek. Pacienti s intersticiální pneumonitidou nebo plicní fibrózou. Kombinace Vectibixu s chemoterapií obsahující oxaliplatinu u pacientů s mutovaným RAS nebo u pacientů s mCRC, kde RAS status není znám. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Kožní reakce a toxicita pro měkké tkáně: U velké části pacientů se vyskytují kožní reakce. Závažné (NCI-CTC stupeň 3) kožní reakce byly zaznamenány u 34 % a život ohrožující (stupeň 4) kožní reakce u < 1 % pacientů, kteří dostávali Vectibix v kombinaci s chemoterapií (n = 1 536). U pacientů léčených Vectibixem byly pozorovány život ohrožující a fatální infekční komplikace včetně nekrotizující fasciitidy a sepse. Vzácně byly hlášeny případy Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy. V případě kožní toxicity a toxicity pro měkké tkáně se závažnými nebo život ohrožujícími zánětlivými nebo infekčními komplikacemi přerušte nebo ukončete podávání Vectibixu. Reakce spojené s infuzí: Mohou se vyskytnout závažné reakce po infuzi (horečka, třesavka, dušnost, Amgen s.r.o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1 tel.: +420 221 773 500, www.amgen.cz CZ-P-954-0716-034367

anafylaxe, bronchospazmus, hypotenze), při výskytu závažných infuzních reakcí je třeba léčbu přípravkem Vectibix ukončit. Poruchy elektrolytové rovnováhy: Byla pozorována těžká hypomagnezémie, a s ní související hypokalcémie. Rovněž byla pozorována hypokalémie. Pacienty je třeba sledovat a podávat substituci.

Akutní renální selhání: Pacienty je třeba poučit, aby při výskytu těžkého průjmu informovali lékaře. Může vést k akutnímu renálnímu selhání. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: U pacientů, kterým byl současné podáván Vectibix a kombinace IFL (fluoruracil, leukovorin, irinotekan), byl zaznamenán vyšší výskyt závažných průjmů; tato kombinace se proto nedoporučuje.

Při současném podávání Vectibixu, bevacizumabu a chemoterapeutických režimů (zahrnujících podávání oxaliplatiny nebo irinotekanu) byl pozorován zvýšený počet úmrtí a zhoršení poměru riziko/benefit bez ohledu na stav genu RAS; tato kombinace se proto nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji uváděnými nežádoucími účinky u pacientů (n = 2588) jsou kožní reakce, které se vyskytují přibližně u 93 %. Tyto reakce jsou většinou mírného nebo středně závažného charakteru, těžkých reakcí je asi 25 % (stupeň 3 dle NCI-CTC) a život ohrožujících < 1 % (stupeň 4 NCI-CTC). Velmi často hlášenými nežádoucími účinky vyskytujícími se u ≥ 20 % pacientů byly gastrointestinální příznaky [průjem (50 %), nauzea (41 %), zvracení (27 %), zácpa (23 %) a bolest břicha (23 %)], nechutenství; celkové potíže [slabost, únava (37 %), pyrexie (20 %)]; periferní edém, poruchy metabolismu a výživy [dehydratace, anorexie (27 %)], infekce a infestace [paronychia (20 %)], poruchy kůže a podkožní tkáně [vyrážka (45 %), akneiformní dermatitida (39 %), olupování kůže, pruritus (35 %), erytém (30 %) a suchá kůže (22 %) a alopecie]. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí během léčby a alespoň po dobu 2 měsíců po podání poslední dávky užívat vhodnou antikoncepci. Ženy by neměly kojit v průběhu léčby a alespoň 2 měsíce po poslední dávce přípravku. Zvláštní skupiny pacientů: Bezpečnost a účinnost u pacientů s poškozením ledvin nebo jater nebyla studována. Neexistuje žádné relevantní použití u pediatrické populace. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem a světlem.

Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B. V., Minervum 7061, NL4817 ZK Breda, Nizozemí. Registrační číslo: EU/1/07/423/001. Datum revize textu: březen 2015. Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.* * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku.

CZ-NP-954-0616-031806

22 Kongresová review

AM Review 24 2016

ESMO 2016

Jak imunoterapie mění algoritmy léčby pokročilého NSCLC „Inhibice kontrolních bodů imunitní odpovědi otevírá v onkologii nové perspektivy, ale nese s sebou i nové otázky,“ připomněl předsedající sympozia společnosti MSD pořádaného v rámci programu letošního výročního kongresu ESMO Dr. Andrea Ardizzoni, ředitel Oncologia – Martoni Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna, Itálie.

Inhibice PD-1 v 1. linii – změní se paradigma léčby pokročilého NSCLC?

Jak připomněl Dr. Ardizzoni, o imunoterapii v 1. linii léčby pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) nebyl až dosud dostatek informací. „To se nyní radikálně změnilo díky výsledkům studií KEYNOTE-024 a také KEYNOTE-021, které bezpochyby na letošním kongresu patří k těm průlomovým,“ prohlásil Dr. Ardizzoni.

Jen pro připomenutí (jak už jsme psali v minulém vydání AM Review): KEYNOTE-024 byla randomizovaná studie fáze III porovnávající výsledky pembrolizumabu (Keytruda, MSD), inhibitoru membránového proteinu programované buněčné smrti (PD-1), se standardní chemoterapií na bázi platiny u dosud nepředléčených pacientů. Podmínkou zařazení do studie byla vysoká míra exprese ligandu PD-L1 (≥ 50 %) jako prediktoru léčebné odpovědi, vyloučeni naopak byli nemocní, jejichž tumor měl potvrzenu aktivační mutaci EGFR či translokaci ALK, a kteří by tedy měli být v 1. linii indikováni k léčbě inhibitory tyrozinkinázy.

Pembrolizumab ve studii KEYNOTE-024 významně prodloužil dobu přežití bez progrese onemocnění (PFS), která byla primárním studovaným cílem, přibližně o 4 měsíce ve srovnání s chemoterapií (10,3 vs. 6 měsíců, HR 0,50) a také celkové přežití (OS, sekundární cíl) – po 6 měsících bylo v jednotlivých ramenech naživu 80 vs. 72 % jedinců (HR 0,60). Významné zlepšení OS vynikne ještě více s ohledem na to, že 44 % nemocných přešlo po progresi onemocnění z kontrolní skupiny do skupiny s pembrolizumabem.

KEYNOTE-021 byla randomizovaná studie fáze II sledující účinnost a bezpečnost přidání pembrolizumabu do kombinace se standardní chemoterapií 1. linie u dříve neléčených pacientů s NSCLC. Zařadila 123 nemocných s NSCLC ve stadiu IIIB/IV, kteří nebyli preselektováni podle exprese PD-L1. Po mediánu doby sledování 10,6 měsíce byla u pacientů, kteří dostávali v kombinaci pembrolizumab, zaznamenána signifikantně vyšší míra objektivních odpovědí (55 vs. 29 %, p = 0,0016).

Subanalýza ukázala, že odpovědi častěji dosáhli nemocní s expresí PD-L1 ≥ 50 %. V rameni s pembrolizumabem byla rovněž potvrzena delší doba PFS (medián 13 vs. 8,9 měsíce), přestože OS bylo v obou skupinách podobné (po 6 měsících žilo shodně 92 %). Ačkoli byl v rameni s přidáním pembrolizumabu hlášen o něco vyšší výskyt nežádoucích účin-

ků 3.–4. stupně oproti samotné chemoterapii (39 vs. 26 %), byly vesměs standardně zvládnutelné a nevedly k ukončení léčby. Pokud výsledky potvrdí probíhající studie fáze III, povede to téměř jistě ke změně paradigmatu léčby NSCLC (viz schéma 1).

Inhibice PD-1 v 2. linii – nový standard léčby pokročilého NSCLC

Dr. Ardizzoni nabídl i souhrn dosavadních důkazů o místě imunoterapie v 2. linii léčby pokročilého NSCLC (viz schéma 2): Nivolumab je superiorní oproti docetaxelu v 2. linii léčby skvamózního a neskvamózního NSCLC u populace neselektované podle exprese PD-L1 (na bázi výsledků studií CheckMate-017 a CheckMate-057).

Pembrolizumab je superiorní oproti docetaxelu v 2. linii léčby neskvamózního NSCLC u populace selektované podle exprese PD-L1 (na bázi výsledků studie Keynote-010). Obdobné konstatování platí i pro atezolizumab (na základě výsledků zatím jen malé studie fáze II POPLAR).

Otázky, které zůstávají stále otevřené

„Z výše uvedeného vyplývá, že inhibitory kontrolních bodů imunity představují nový standard léčby skvamózního NSCLC bez selekce podle exprese PD-L1 a neskvamózního NSCLC u pacientů s expresí PD-L1,“ shrnul Dr. Ardizzoni s tím, že „... role antiPD-1 léčby u neskvamózního NSCLC bez potvrzené exprese PD-L1, resp. s jejím neznámým stavem, zůstává v současnosti stále nejasná“. Není to však nejasnost zdaleka jediná.

JAK LÉPE VYBÍRAT PACIENTY, KTEŘÍ ODPOVĚDÍ NA LÉČBU?

Jediným prediktivním markerem odpovědi na léčbu inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce, který je v současnosti k dispozici, je, jak již bylo řečeno, exprese ligandu PD-L1. Dr. Ardizzoni si položil otázku, zda můžeme výběr pacientů vhodných pro antiPD-1 léčbu zlepšit? Odkázal na Rizviho publikaci v Science 2015, v níž autor poukázal na to, že senzitivitu k blokádě PD-1 u NSCLC pravděpodobně ovlivňuje i celková mutační nálož tumoru. Klinický prospěch z léčby antiPD-1 byl totiž setrvale vyšší u pacientů s vyšším počtem metachronních mutací.

JAK VYZRÁT NA „IMUNOLOGICKY IGNORANTNÍ“ NÁDORY?

Existuje strategie, která by zlepšila výsledky antiPD-1 léčby u nádorů, které na imunoterapii dostatečně neodpovídají, protože dostatečně neexprimují ligand PD-L1? Dr. Ardizzoni se domnívá, že odpověď se skrývá v kombinacích s dalším imunoonkologickým lékem, např. s inhibitorem CTLA-4.

S odkazem na Wolchokovu prezentaci na loňském výročním zasedání ASCO Dr. Ardizzoni připomněl výsledky dosažené kombinací nivolumabu s ipilimumabem oproti každému z léků v monoterapii u pokročilého NSCLC – a to podle exprese PD-L1. Zatímco medián PFS byl u nádorů s expresí PD-L1 ≥ 1 % podle očekávání stejný pro kombinaci i pro nivolumab samotný (12,4 měsíce pro oba) oproti ipilimumabu v monoterapii (3,9 měsíce), zajímavý výsledek byl u nádorů s expresí PD-L1 < 1 %: nivolumab

SCHÉMA 1

Zdroj: prezentace Dr. Ardizzoniho

Pravděpodobná změna algoritmu 1. linie léčby pokročilého NSCLC w NSCLC (stadia IIIB/IV)

Morfologie, vyšetření mutací (EGFR, ALK, ROS1) a exprese PD-L1

Neskvamózní PD-L1 negativní

Skvamózní PD-L1 negativní

PD-L1 pozitivní

S mutací EGFR/ALK/ROS1

Platina/pemetrexed (pemetrexed v udržovací léčbě) platina + bevacizumab (bevacizumab v udržovací léčbě)

Platina gemcitabin/taxany

Inhibitory kontrolních bodů imunitní odpovědi

Tyrozinkinázové inhibitory 1. generace

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

v monoterapii – opět podle očekávání – stejně jako ipilimumab v monoterapii dosáhly u nemocných mediánu PFS opět shodně 2,8 měsíce, kombinace nivolumabu s ipilimumabem však dokázala i bez prokázané exprese PD-L1 prodloužit medián PFS na 11,2 měsíce.

Závěrem Dr. Ardizzoni připomněl i aktuální data z letošního výročního zasedání ASCO: Studie CheckMate-012 – s kombinací nivolumabu a ipilimumabu činila míra dosažených odpovědí 39–47 %, závažné nežádoucí účinky 3.–4. stupně se vyskytovaly v 33–37 % případů.

Kohorta ze studie KEYNOTE-021 – s kombinací pembrolizumabu a ipilimumabu činila míra dosažených odpovědí 25 %, závažné nežádoucí účinky 3.–4. stupně se vyskytovaly ve 49 % případů. Úkolem do budoucna zůstává podle Dr. Ardizzoniho pokusit se zvýšit přístup k inhibitorům kontrolních bodů imunity dříve, již v 1. linii metastatického onemocnění, a také v adjuvanci po radikálním výkonu či po chemoradioterapii. Čemu se lze přiučit z klinické praxe

V průběhu sympozia byla přednesena i sdělení o metodikách testování exprese PD-L1 či o historických výsledcích registračních studií antiPD-1 léků (v případě pembrolizumabu KEYNOTE-001 a KEYNOTE-010). Protože však tyto informace přinášíme na jiném místě tohoto vydání AM Review tak, jak zazněly z úst českých odborníků na letošních XXIII. jihočeských onkologických dnech, zaměříme se závěrem na tři kazuistiky, které v Kodani přednesl Dr. Naiyer Rivizi z Columbia University Medical Center, New York, USA – a především na to, co z nich podle autora vyplývá za zobecnění pro klinickou praxi.

KAZUISTIKA 1 – AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ V ANAMNÉZE

Muž, 62 let, s plicním adenokarcinomem v horním laloku pravé plíce s metastázami v mediastinu, pravé kyčli a mozku. Bývalý těžký kuřák (45 balíčkoroků, kouření zanechal před 32 roky). Léčil se pro psoriázu, dále zjištěna neléčená revmatoidní artritida a rovněž neléčený kožní T-buněčný lymfom. Molekulární analýza nádoru potvrdila pozitivitu mutace KRAS. Na otázku „Jaké další vyšetření byste vyžadovali pro stanovení molekulárního profilu nádoru?“ z auditoria odpovědělo: 40 % mutační nálož a expresi PD-L1, 32 % expresi PD-L1, 20 % mutační nálož, 8 % žádné. „Exprese PD-L1 a mutační nálož se standardně nevyšetřují, rozhodně ne všude – ale tato změna určitě do budoucna přijde,“ konstatoval Dr. Rivizi.

Uvedl, že pacientovi byly ozářeny mozkové metastázy gama nožem a byl indikován k léčbě 4 cykly pemetrexedu s karboplatinou. Během léčby došlo k progresi v kyčli a signifikantnímu zhoršení bolesti. Radioterapie pravé kyčle zlepšení nepřinesla. „Co byste doporučili nyní jako léčbu 2. linie?“ zeptal se Dr. Rivizi opět auditoria – s následujícími výsledky:

SCHÉMA 2

Zdroj: prezentace Dr. Ardizzoniho

Aktualizovaný algoritmus 2. linie léčby pokročilého NSCLC w Progrese po 1. linii léčby

Skvamózní

Neskvamózní

Inhibitory kontrolních bodů imunitní odpovědi

Docetaxel ± ramucirumab

PD-L1 pozitivní

Afatinib

KAZUISTIKA 2 – VÝZNAMNÁ TOXICITA LÉČBY

Muž, 66 let, s nově diagnostikovaným adenokarcinomem EGFR i ALK divokého typu a s kostními metastázami. Muž měl významnou předchozí historii kouření tabáku i abúzu alkoholu.

CT nález ukázal kalcifikaci pankreatu odpovídající chronickému onemocnění, byť pacient přišel bez pankreatitidy v anamnéze.

Protože exprese PD-L1 dosahovala 70 %, byla zahájena antiPD-1 terapie. Dva týdny poté se objevila těžká nauzea, zvracení, polydipsie a polyurie. Pacient byl dovezen na urgentní příjem s hyperglykemií, hyperkalemií a renálním selhání.

Byla zahájena saturace tekutinami intravenózně, podávání inzulinu a podpůrná péče. Propuštěn byl po stabilizaci glykemie a normalizaci lipázy. Šest týdnů od zahájení léčby byla na PET/CT potvrzena téměř kompletní metabolická odpověď a klinická stabilita nádorového onemocnění.

I tentokrát dostalo auditorium příležitost vyjádřit se k tomu, jak v léčbě postupovat dále – doporučení byla následující: 50 % pokračování antiPD-1 léčby, 25 % observace, 13 % pokračování antiPD-1 léčby s redukcí dávky, 13 % zahájení první chemoterapie.

V tomto případě se Dr. Rivizi přiklonil na stranu menšinového názoru – s tím, že pokud vysoká toxicita brání nemocnému, který dosáhl odpovědi na léčbu inhibitory PD-1, v jejím dalším užívání, je vhodné zaujmout raději vyčkávací postoj a pacienta sledovat, než jej hned vystavit další zátěži léčbou.

KAZUISTIKA 3 – PSEUDOPROGRESE

PD-L1 negativní

Docetaxel ± ramucirumab/nintedanib

50 % inhibitor PD-1, pokud je pozitivní exprese PD-L1, 34 % inhibitor PD-1 v každém případě, 16 % docetaxel ± ramucirumab.

Protože pacientovo PD-L1 skóre činilo 20 %, byla podána antiPD-1 léčba ve 4 cyklech s velmi dobrou odpovědí a výrazným zmírněním bolesti. Pacientova revmatoidní artritida setrvalá, beze změny, ale během imunoterapie došlo ke vzplanutí psoriázy.

Žena, 58 let, s metastatickým plicním karcinomem s mutací KRAS léčená antiPD-1. Po 10 týd-

S mutací EGFR/ALK/ROS1

Tyrozinkinázové inhibitory 2.–3. generace

nech potvrzena odpověď, ale o 7 měsíců později nález v axilární uzlině.

Naposledy se auditorium v interaktivním hlasování vyjádřilo k tomu, jak by doporučovalo postupovat dále: 59 % provést biopsii nové léze, 27 % pokračovat v antiPD-1 terapii, 9 % provést resekci léze, 9 % ukončit antiPD-1 léčbu a zahájit chemoterapii. „My jsme se rozhodli provést biopsii. Ve vzorku tkáně z axily byly identifikovány pouze zánětlivé, ale žádné nádorové buňky, jednalo se tedy o tzv. pseudoprogresi, která je pro imunoterapii poměrně typická,“ uvedl Dr. Rivizi.

Léčba inhibitorem PD-1 tedy mohla pokračovat podle protokolu – s pomalým ústupem nálezu v uzlině. Po 15 měsících nový nález v gastrohepatické lymfatické uzlině. Po resekci potvrzena nádorová etiologie. Nyní je pacientka 18 měsíců bez terapie a neobjevila se u ní další rekurence. ... A CO Z TOHO VYPLÝVÁ?

Dr. Rivizi z přednesených kazuistik vyvodil následující zobecnění: Exprese PD-L1 a další biomarkery poskytují vodítko pro předpověď odpovědi na imunoterapii.

Předchozí autoimunitní onemocnění v anamnéze je důvodem pro důkladné zvážení rizika vs. prospěchu z onkologické léčby inhibitory kontrolních bodů imunitní odpovědi.

Doporučené trvání antiPD-1 léčby není dosud dostatečně prostudováno.

Pro pacienty s klinickou odpovědí, ale významnou toxicitou přichází v úvahu i sledování namísto další léčby.

V souvislosti s blokádou kontrolních bodů imunitní reakce se může objevit pseudoprogrese – časná nebo pozdní (i když obvykle časná).

Je-li oblast progrese izolovaná a přístupná, je vyžadována biopsie k odlišení zánětlivé etiologie od tumorózní.

Doporučuje se zvážit resekci nebo ozáření izolované oblasti progrese a pokračovat v léčbě antiPD-1.

JAT

24 Kongresová review

AM Review 24 2016

Kongres ambulantní diabetologie

|

3.–5. listopadu 2016 Poděbrady

|

Diabetologické Poděbrady se opět povedly Na letošní Kongres ambulantní diabetologie do Poděbrad se sjelo 545 účastníků, což je velice dobré číslo. „Podstatné ale je, že ti, kteří přijeli, byli spokojeni a akce splnila jejich očekávání. Alespoň jsem získal ten pocit. Sám za sebe jsem byl příjemně překvapen, kolik výborných a vysoce odborných přednášek evropské nebo i světové úrovně tu zaznělo,“ svěřil se prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., předseda organizačního výboru kongresu.

Významným tématem kongresu byl Národní informační diabetologický systém, jinak též diabetologický registr. Jeho vytvořením a správou byl pověřen ÚZIS, jehož ředitel doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., přijel do Poděbrad informovat o jeho významu, struktuře a možnostech.

Pilotním projektem registru jsou data o léčbě diabetiků, která získala Diabetická asociace ČR od Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). „Část těchto dat za letošní rok už můžeme analyzovat, příští rok vyjde supplementum Vnitřního lékařství, kde uveřejníme podrobné výsledky. Nemůžeme tato data nicméně propojit s výsledky laboratorních vyšetření, to umožní právě registr, který sleduje i celou řadu dalších ukazatelů.

První registrová data by měla být k dispozici do roka a do dne. Celý jeden blok v Poděbradech by tedy měl být věnován právě těmto výstupům,“ slíbil prof. Kvapil, v jehož hlavě se idea registru zrodila, k příštímu ročníku kongresu. ČR je jednou z mála zemí, která takový systém může vést plně automatizovaně. „Navíc je u nás prakticky každá léčba, která má smysl pro terapii diabetu, hrazena z rozpočtu pojišťoven. V zemích, kde si část péče nemocní hradí sami, nelze taková data sesbírat.“ Vzorek 10,5 milionu obyvatel je podle prof. Kvapila mezinárodně významný a dají se na něm stavět podklady pro mezinárodní doporučení, průzkumy či různé algoritmy vyšetřování.

Léčba diabetu a KV riziko...

O rizicích a léčbě diabetiků, kteří mají i fibrilaci síní (FS), hovořil prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „DM, FS a CMP dohromady dávají téměř smrtelnou triádu,“ zdůraznil. Spojení rizik FS a DM s sebou totiž nese významně vyšší riziko systémové embolizace. CMP u pacientů s FS má špatnou prognózu, je spojena s velkým postižením mozku a s velkým handicapem, pokud ji pacient přežije. U diabetika je proto důležité omezit rizikové faktory FS (blokádou systému renin-angiotenzin, inhibitory ACE nebo sartany, redukcí hmotnosti). Při rozvinuté FS je nutná antikoagulační léčba. Jejím standardem v ČR je warfarin, neboť nasazování nových antikoagulancií (NOAC), která jsou preferována v doporučených postupech, brání ekonomické možnosti systému a preskripční omezení. Diabetici na warfarinu zřejmě nemají vyšší riziko dalších komplikací, ale polymorbidní diabeti-

ky se nedaří v záplavě léků, které užívají, udržet v terapeutickém rozmezí (INR 2–3) a někdy mají prognózu horší, než kdyby antikoagulancia neužívali vůbec. V tomto momentě však již lze nasadit NOAC. Ve studii RE-LY měli warfarinizovaní diabetici rychlejší pokles renálních funkcí než diabetici na dabigatranu.

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno, zhodnotil z pohledu kardiologa čtyři nové skupiny perorálních antidiabetik (PAD) – glitazony, gliptiny, agonisty receptoru pro glukagon-like peptid 1 (GLP-1) a glifloziny. Uvedl, že pioglitazon ve studiích působil velice protektivně v sekundární prevenci KV příhod, ale naopak zvyšoval hospitalizace pro srdeční selhání, proto je vhodný u nekomplikovaného pacienta po IM nebo po CMP. Za „velice dobré léky“ prof. Špinar označil gliptiny. „Mají tři ukončené mortalitní studie. Bohužel v té první, provedené se saxagliptinem, bylo opět zvýšené riziko hospitalizací pro srdeční selhání, FDA dokonce pak napsal, že i úmrtí.

Neplatí to ovšem pro dva další zástupce – sitagliptin a evogliptin, což se vysvětluje selektivitou k DPP4, DPP8 a DPP9.“ V souvislosti s GLP-1 vyzdvihl studii LEADER, která „prokázala jednoznačný efekt na celkovou mortalitu, IM i CMP, ale zase nijak neovlivnila srdeční selhání“. Glifloziny podle slov prof. Špinara „naopak ukázaly nádherný efekt na srdeční selhání a žádný efekt na infarkty a cévní mozkové příhody“. Kardiologové proto nyní napjatě čekají, kudy se vývoj v oblasti PAD bude ubírat. Okrajově se zmínil i o metforminu, u nějž již dávno neplatí, že by se neměl podávat u srdečního selhání. Podle prof. Špinara se ukázalo, že „většina pacientů NYHA I či II metformin perfektně toleruje“. Kontraindikován je až u NYHA IV a zvážit jeho podávání je třeba u NYHA III. Především by pak neměl být podáván při pravostranném srdečním selhání. … které nemusí být automaticky velmi vysoké

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha, vystoupil s přednáškou o nových doporučených postupech ESC/EAS pro léčbu dyslipidemií (DLP). DLP je podle zkušeností přítomna u více než 90 % diabetiků. Diabetická DLP je ale komplexní a může uniknout pozornosti. „Numericky mohou údaje

na lipidogramu vypadat celkem normálně,“ varoval doc. Vrablík a dodal, že časná a dostatečně razantní léčba diabetické DLP je jasně prevencí KV komplikací. Nová doporučení připouštějí, že diabetik nemusí mít automaticky velmi vysoké KV riziko. „Je to tak správně, reflektuje to poznatky z epidemiologických a intervenčních studií,“ souhlasí doc. Vrablík. Nově se diabetik pohybuje ve třech kategoriích: velmi vysoké riziko (nejčastěji diabetici 2. typu vyššího věku s dalšími rizikovými faktory), vysoké riziko (většina diabetiků 2. typu bez dalších rizikových faktorů) a konečně zejména diabetici 1. typu se posouvají do kategorie středního rizika. Pokud jsou dobře léčeni, jejich KV riziko nemusí být nutně dramaticky zvýšeno ve srovnání s běžnou populací. Pro diabetiky také připadají v úvahu všechna běžná hypolipidemika. „Ale i u diabetiků bychom si měli zvyknout používat statiny ve vyšších dávkách. Nově se do popředí v doporučeních dostává ezetimib, který má velmi dobrá data ze studie IMPROVE-IT. Pro diabetiky připadají v úvahu i nové léky, inhibitory PCSK-9 evolokumab a alirokumab. Studie by už v roce 2017 měly přinést odpověď, jak právě tato léčba ovlivňuje cévní riziko u diabetiků,“ uzavřel doc. Vrablík.

Nazapomínat na nediabetologické nemoci ledvin

Doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc., vedoucí lékařka oddělení klinické nefrologie a dialýzy Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, se zabývala diferenciální diagnostikou hematurie u pacientů s diabetem. Mikrohematurie podle ní není u diabetiků častější než u zbytku populace, za četnější by se dala považovat pouze u osob s diabetickou interkapilární glomerulosklerózou. Z řady studií ale vyplývá, že diabetici se mohou potýkat i s jinými nefrologickými či urologickými problémy. Tento nález v diabetologické ambulanci by se tedy neměl bagatelizovat, ale měl by vést k podrobnějšímu vyšetření. Základem diferenciální diagnostiky urologické či renální příčiny hematurie je ultrazvuk, a to nejen ledvin, ale i močového měchýře. Nejdůležitější pak je podle ní pečlivý odběr anamnézy.

Diabetes mellitus trvající méně než pět let, glomerulární hematurie a absence diabetické retinopatie jsou nezávislými prediktory nediabetického onemocnění ledvin a u těchto nemocných je indikována renální biopsie.

RED

Kongresová review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongres ambulantní diabetologie

Sitagliptin: lék, který změnil tvář (české) diabetologie Již 10 let, respektive 8 let v České republice, mohou lékaři předepisovat svým pacientům s diagnózou diabetes mellitus 2. typu (DM2) účinné antidiabetikum sitagliptin (Januvia). Podle informací uveřejněných na listopadovém Kongresu ambulantní diabetologie v Poděbradech diabetologové celosvětově vystavili již více než 98 milionů receptů. Sitagliptin, který patří do skupiny inhibitorů DPP-4, je díky svým léčebným účinkům a minimu nežádoucích účinků považován za lék, který změnil tvář nejen české moderní diabetologie.

Desetiletou historii tohoto léku a zkušenosti s ním shrnuli ve své prezentaci na poděbradském kongresu přednosta Interní kliniky FN Motol prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, MUDr. Jindřich Olšovský z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a MUDr. Eva Račická ze specializované ambulance v Ostravě.

Sitagliptin byl registrován pod názvem Januvia v roce 2006. Podle MUDr. Olšovského bylo velkým štěstím, že vědci ze společnosti Merck nezůstali u první verze molekuly. Naopak dalším dělením změnili její prostorové uspořádání, což vedlo k větší selektivitě účinku sitagliptinu. Již v roce 2007 získal nový léčivý přípravek Galénovu cenu, prestižní ocenění považované za ekvivalent Nobelovy ceny.

Jak popsal prof. Kvapil, v roce 2008 byly uveřejněny výsledky prospektivní randomizované, placebem kontrolované studie (Hermansen K. et al., Diabetes Obes Metab, 2007), v níž byl sitagliptin podáván pacientům s DM2, kteří byli nedostatečně kompenzováni glimepiridem (min. dávka 4 mg) a metforminem (min. dávka 1500 mg). Studie probíhala 24 týdnů a celkem se jí účastnilo 441 pacientů. Pacientům bylo podáváno 100 mg sitagliptinu k základní léč-

bě. Do otevřené části této studie bylo zařazeno 79 pacientů s průměrnou hodnotou glykovaného hemoglobinu 11,2 % dle DCCT. Nasazení sitagliptinu v kombinaci s metforminem vedlo k poklesu glykohemoglobinu o 3,5 %.

Sitagliptin v praxi

Na český trh se lék dostal v roce 2008. „Během roku 2009 jsme sitagliptin zavedli do běžné praxe u nás a ověřili si, že je nejen účinný, ale také má příznivý bezpečnostní profil s minimem nežádoucích účinků a zároveň je velice jednoduše použitelný,“ uvedl prof. Kvapil.

V následujících letech lékaři postupně využívali sitagliptin pro další indikace, a to jednak formou monoterapie u pacientů, kteří netolerují metformin či je u nich kontraindikovaný. Dále v kombinaci s inzulinem, ať už samostatně či ve spojení s metforminem v případě, že v dvojkombinaci s inzulinem léky nevedly k dosažení cíle. Čeští diabetologové také sitagliptin začali používat v dvojkombinaci se sulfonylureou, s pioglitazonem anebo v trojkombinaci. „Podle mé osobní zkušenosti je ideální podávat sitagliptin v kombinaci s metforminem a inzulinem glargin,“ doporučuje prof. Kvapil.

K AZUISTIK Y

Aktivní důchod navzdory diabetu w

MUDr. Eva Račická popsala dva příklady pacientů, u nichž navzdory vyššímu věku a předchozím komplikacím sitagliptin přispěl k žádoucí kompenzaci DM2. Oba pacienti pracovali v podstatě celý svůj profesní život ve velkém průmyslovém závodě, v někdejší Nové huti Klementa Gottwalda, tedy v horku, špíně a silně karciongenním prostředí.

Pacientce narozené v roce 1939 lékaři diagnostikovali DM2 symbolicky v roce 2006, tedy v roce vstupu sitagliptinu na celosvětový trh. Žena celý život kouřila, kromě DM2 měla diagnostikovanou hypertenzi a také hyperproteinurii. Před zahájením léčby se potýkala s nadváhou, ale především s tzv. patologickým obvodem pasu. „Jak bývá v těchto případech zvykem, pochopitelně jsme nasadili dietu. Pokud jde o kontrolu diabetu, dostali jsme se z 54 mmol/mol na úroveň

dobré kompenzace. Zároveň se pacientka úspěšně léčila na vysoký tlak a dyslipidemii,“ popsala MUDr. Račická. Kvůli osobním problémům se stav pacientky ale opět zhoršil, a proto jí lékaři v roce 2008 nasadili sitagliptin. „Bylo to dobré rozhodnutí, kompenzace se výrazně zlepšila.

Dnes je pacientce 77 let, stále si udržuje stejnou hmotnost, nemá žádné komplikace diabetu a dosud nepoznala stav hypoglykemie,“ konstatovala MUDr. Račická.

Jako druhého pacienta zmínila téměř o 10 let staršího muže narozeného v roce 1928, nyní 88letého.

Pacient nikdy nekouřil a žil aktivní život, vedle práce technika byl rekreačním turistou a nadšeným zahrádkářem. První zvýšenou glykemii měl diagnostikovanou v roce 1989, diabetologové mu nasadili dietu, neboť koncentrace glykovaného hemoglobinu prozatím nevyža-

dovala intervenci. V roce 1997 se ale mužova kompenzace výrazně zhoršila, navíc mu byla diagnostikována ischemická choroba srdeční a v roce 2004 byl proveden bypass.

S kardiovaskulárním onemocněním souviselo omezení tělesného pohybu i nárůst hmotnosti. Lékaři pacientovi nasadili sulfonylureu. „V důsledku určitých životních peripetií začal pacient po čase bojovat s hypoglykemií a celá léčba se mu vymkla z rukou. Zlepšení se podařilo dosáhnout díky nasazení sitagliptinu a celkové úpravě terapie. Glykovaný hemoglobin se nám podařilo zlepšit, pacientovi poklesla hmotnost. V současnosti muž žije sám, zvládne se o sebe postarat, hypoglykemie nemá. Lze shrnout, že díky sitagliptinu si mohou oba důchodci užívat aktivní odpočinek bez nežádoucích účinků,“ uzavřela MUDr. Račická.

LEK

„Lze říci, že se díky sitagliptinu změnil směr diabetologie. S pomocí gliptinů v kombinaci s metforminem lze nově dosáhnout glykemie blízké normálním hodnotám.“

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky FN Motol

„Lze říci, že se díky sitagliptinu změnil směr diabetologie. S pomocí gliptinů v kombinaci s metforminem lze nově dosáhnout glykemie blízké normálním hodnotám,“ zdůraznil.

Dalším významným milníkem pro sitagliptin byl rok 2015. Světlo světa totiž spatřily první výsledky velké mortalitní studie TECOS a jednoznačně potvrdily, že sitagliptin je kardiovaskulárně bezpečné antidiabetikum. V TECOS byli pacienti s diabetem 2. typu a již existujícím KV onemocněním randomizováni buď k léčbě sitagliptinem 100 mg denně, nebo placebem, a to nad rámec standardní terapie diabetu. Průměrná vstupní koncentrace glykovaného hemoglobinu činila 7,2 % dle DCCT a diabetes v průměru trval téměř 12 let. Primárním cílem byl výskyt MACE doplněný o hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, který byl zcela srovnatelný mezi sitagliptinem a placebem (11,4 % vs. 11,6 %, tzn. 4,06 vs. 4,17 případu na 100 pacientoroků, p < 0,001). Přibližně 18 % pacientů v obou skupinách studie TECOS mělo v osobní anamnéze městnavé srdeční selhání. Ani u těchto rizikových pacientů však léčba sitagliptinem nezvyšovala riziko KV příhod nebo srdečního selhání.

Všichni přednášející se shodli, že sitagliptin se stal etalonem pro svou účinnost a bezpečnost. Klinická praxe prokazuje jeho oblíbenost, současně jsou stále publikovány nové aspekty účinku sitagliptinu. Defi nitivní upevnění pozice této molekuly ve schématu terapie diabetu 2. typu přinesly výsledky studie TECOS. LEK

NYNÍ JE SCHVÁLEN:

26 Kongresová review

Review 24 2016 • K prevenci cévní mozkové příhody AM a systémové embolie u NVFS • K léčbě HŽT a PE* • K prevenci rekurentní HŽT a PE*

NOVÝ JEDNOU DENNĚ PODÁVANÝ PŘÍPRAVEK LIXIANA®

Only LIXIANA combines: ®

Proven efficacy vs. well-managed warfarin1,2

V přípravku se kombinuje Superior LIXIANA® reduction in major bleeding vs.

Prokázaná účinnost ve srovnání s dobře nastavenou terapií warfarinem1,2 **1,2 well-managed warfarin Významné snížení výskytu závažného krvácení ve srovnání s dobře nastavenou 3 terapiíOnce-daily warfarinem**1,2 dosing across all indications Dávkování jednou denně ve všech indikacích3

www.lixiana.com edoxabanum Produkt je vyráběn v licenci společnosti Daiichi Sankyo Europe GmbH.

* Po zahájení léčby parenterálním antikoagulanciem podávaným po dobu nejméně 5 dnů.

Following initial use anticoagulant 2.forTheatHokusai-VTE least 5 days.

1. Giugliano RP a of kol.parenteral NEJM 2013;369(22):2093-2104.

Investigators. NEJM 2013;369(15):1406-1415. 3. LIXIANA®, Souhrn údajů o přípravku, 2016. * Literatura:

NVFS, nevalvulární fibrilace síní; hluboká žilní trombóza; PE, plicní 2. embolie.

References: 1. Giugliano RP et al.HŽT, NEJM 2013;369(22):2093–2104.

The Hokusai-VTE Investigators. NEJM 2013;369(15):1406–1415. 3. LIXIANA®, Summary of Products Characteristics, 2015. ** Primárním sledovaným parametrem studie zaměřené na NVFS, ENGAGE AF-TIMI 48, byla incidence závažného krvácení ve srovnání s dobře nastavenou terapií warfarinem.1 Primárním sledovaným parametrem bezpečnosti NVAF, nonvalvular atrial fibrillation; DVT,bezpečnosti deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism. pro studii zaměřenou na VTE (venózní tromboembolii), Hokusai-VTE, byla incidence klinicky významného krvácení (kompozitní parametr složený ze závažného a klinicky relevantního nezávažného krvácení) ve srovnání s dobře nastavenou 1 The primary safety endpoint for the NVAF trial ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated majorprobleeding vs.a well-managed ** terapií warfarinem.2 Sledované parametry krvácení byly definovány na základě kritérií Mezinárodní společnosti trombózu hemostázu. warfarin. The primary safety endpoint for the VTE trial Hokusai-VTE was the incidence of adjudicated 2 clinically relevant bleeding (composite of major and clinically relevant nonmajor bleeding) vs. well-managed warfarin.

Bleeding endpoints were defined based on criteria from the International Society on Thrombosis and Haemostasis. © ((2016)) Daiichi Sankyo (dceřinná společnost TBC). Všechna práva vyhrazena. © ((2016)) Daiichi Sankyo (affiliate TBC). All rights reserved. ((code #)) Printed in Europe. ((Month Year TBC)) Zkrácená informace o léčivém přípravku Lixiana® 15 mg, 30 mg a 60 mg, potahované tablety. Složení : Jedna potahovaná tableta obsahuje edoxabanum tosilatum 15 mg, 30 mg nebo 60 mg. Indikace: Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF) s jedním nebo více rizikovými faktory, jakými jsou kongestivní srdeční selhání, hypertenze, věk ≥ 75 let, diabetes mellitus, předchozí cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA). Léčba hluboké žilní trombózy (DVT), plicní embolie (PE) a prevence rekurentních DVT a PE u dospělých (u hemodynamicky nestabilních pacientů s PE ). Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka edoxabanu u prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie je 60 mg jednou denně. Při léčbě hluboké žilní trombózy (DVT), plicní embolie (PE) a prevenci rekurentních DVT a PE je doporučená dávka edoxabanu 60 mg jednou denně následující po zahájení léčby parenterálním antikoagulanciem podávaným po dobu nejméně 5 dnů. Edoxaban a iniciální parenterální antikoagulancium nemají být podávány současně. U pacientů se středně závažnou nebo závažnou poruchou funkce ledvin (CrCL 15-50 ml/min) je doporučená dávka přípravku Lixiana 30 mg jednou denně. U pacientů v konečném stadiu renálního onemocnění (ESRD) (CrCL < 15 ml/min) nebo u pacientů na dialýze se použití přípravku Lixiana nedoporučuje. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se použití přípravku Lixiana nedoporučuje. Bezpečnost a účinnost přípravku Lixiana u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. U pacientů, kteří souběžně užívají přípravek Lixiana a následující inhibitory P-gp: cyklosporin, dronedaron, erythromycin nebo ketokonazol, je doporučená dávka přípravku Lixiana 30 mg jednou denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, klinicky významné aktivní krvácení, jaterní onemocnění spojené s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení. Léze nebo stav, který je považován za významné riziko závažného krvácení, nekontrolovaná těžká hypertenze, souběžná léčba jinými antikoagulačními přípravky, těhotenství a kojení. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Edoxaban zvyšuje riziko krvácení a může způsobit závažné, potenciálně smrtelné krvácení. Při použití přípravku Lixiana, stejně jako při použití jiných antikoagulancií, se doporučuje opatrnost u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. U starších pacientů se má přípravek Lixiana používat souběžně s kyselinou acetylsalicylovou s opatrností kvůli možnému vyššímu riziku krvácení.

Nedoporučuje se použití přípravku Lixiana u pacientů v konečném stadiu renálního onemocnění nebo u pacientů na dialýze. Posouzení renální funkce: CrCL se má sledovat na začátku léčby u všech pacientů a následně, pokud je to klinicky indikováno. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Souběžné použití edoxabanu s cyklosporinem, dronedaronem, erythromycinem nebo ketokonazolem vyžaduje snížení dávky na 30 mg jednou denně. Současné podání edoxabanu s induktory P-gp (například fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem nebo třezalkou tečkovanou) může vést ke snížení plazmatických koncentrací edoxabanu. Nedoporučuje se dlouhodobé používání NSAID s edoxabanem. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky souvisejícími s krvácením, hodnocenými v klinických studiích, byly při podávání edoxabanu v dávce 60 mg krvácení do měkkých tkání kůže, epistaxe a vaginální krvácení. Krvácení může nastat na jakémkoli místě a může být závažné, a dokonce fatální. Jinými častými nežádoucími účinky při podávání edoxabanu byly anémie, vyrážka a abnormální funkční jaterní testy. Užívání přípravku Lixiana může být spojeno se zvýšeným rizikem okultního nebo zjevného krvácení z jakékoli tkáně nebo jakéhokoli orgánu s možným následkem posthemoragické anémie. Zvláštní opatření pro uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: Lixiana 15 mg tablety: 10 tablet; Lixiana 30 mg tablety: 30 tablet; Lixiana 60 mg tablety: 30, 60 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Daiichi Sankyo Europe GmbH, Zielstattstrasse 48, 81379 Munich, Německo. Registrační čísla: EU/1/15/993/001, EU/1/15/993/016.Poslední revize textu: 12/08/2016 Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku.Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Přípravek v současné době není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2013. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420233010111, www.msd.cz, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com

11-2017-CARD-1199641-0001

Kongresová review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Sympozium Druhá generace na scéně

|

1. listopadu 2016 Praha

|

Trendy v léčbě mužských sexuálních dysfunkcí

Lékaři na sympoziu prezentovali především lék Spedra s účinnou látkou avanafil, který představuje tzv. druhou generaci přípravků ze skupiny inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 (PDE-5). Mezi jeho hlavní benefity patří rychlý nástup účinku, obvykle do 15 minut po podání, což je potvrzeno také výsledky klinických studií, jako je např. multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná paralelní studie Hellstroma WJ et al. „Pro dosažení maximální koncentrace po perorálním podání avanafilu stačí půl až tři čtvrtě hodiny,“ upřesnil MUDr. Lukáš Bittner z Urologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha.

Další zásadní výhodou tohoto léčivého přípravku je minimum komplikací a nižší výskyt nežádoucích účinků ve srovnání s léky tzv. první generace inhibitorů PDE-5. Velmi časté nežádoucí účinky (které se v případě léků tzv. první generace vyskytují u jednoho pacienta z deseti) nebyly popsány žádné, pokud jde o časté nežádoucí účinky (1/100 až > 1/10 pacientů), zde byly popsány bolesti hlavy, zarudnutí a kongesce nosní sliznice.

To je podle dat MUDr. Bittnera výrazně méně ve srovnání s první generací těchto léků. „Tento léčivý přípravek tak naplňuje očekávání pacientů, kteří především požadují vysokou tolerabilitu léku, minimum vedlejších účinků a rychlý nástup erekce,“ konstatoval MUDr. Bittner.

Avanafil je pacientům s erektilní dysfunkcí předepisován v dávce 50–200 mg.

Další varianty léčby erektilní dysfunkce

Pokud klasické léky nezaberou, přichází obvykle na řadu léčba erekce prostřednictvím vazoaktivních látek. Zatímco v minulosti je bylo nutné aplikovat injekčně, v současnosti jsou k dispozici i ve formě gelu. Pacient si jej aplikuje přímo do močové trubice, zhruba během půl hodiny se látka dostane do topořivých těles, kde způsobuje erekci.

Pokud i tato terapie selhává, mohou lékaři pacientovi voperovat penilní implantát. Moderním prostředkem je nafukovací trojdílná protéza s cylindry uloženými do penisu, pumpičkou schovanou v šourku a rezervoárem umístěným za stydkou kostí. Před sexuálním stykem pacient pomocí pumpičky přepumpuje tekutinu z rezervoáru do penisu a má velmi tvrdou fyziologickou erekci. Operace probíhá prostřednictvím zhruba pěticentimetrového řezu, jizva není viditelná. Erekce trvá do doby, než pacient uvolní ventilek a tekutina se vrátí zpátky do rezervoáru. Pumpičku lze ovládat jednou rukou.

Foto: Berlin Chemie Menarini

Vůbec nejčastější mužskou sexuální poruchou je erektilní dysfunkce, která se týká každého čtvrtého muže po 40. roce věku. Na druhé místo se podle četnosti výskytu řadí předčasná ejakulace. Trendy v léčbě mužských sexuálních dysfunkcí představili na počátku listopadu tohoto roku přední čeští sexuologové na sympoziu společnosti Berlin Chemie Menarini v pražské Malostranské besedě.

Mezi relativně časté sexuální dysfunkce u mužů patří také Peyronieho choroba, tedy zahnutí penisu vlivem jizevnaté tkáně. Sexuologové používají léčbu formou injekční kolagenázy, kterou přímo aplikují do plaku, v některých případech opakovaně. Tím se zahnutí narovná a pacienti se obvykle vyhnou operaci.

Lékaři na setkání prezentovali také jediný perorální lék schválený k léčbě předčasné ejakulace, tedy dysfunkce, která se týká všech mužů napříč věkovými skupinami. „Dapoxetin se užívá 1–3 hodiny před sexuálním stykem a podle klinických studií prodlužuje dobu do ejakulace ve srovnání s původním stavem až na trojnásobek při užití dávky 30 mg, respektive na čtyřnásobek při dávce 60 mg. Mezi hlavní benefity této léčby patří lepší kontrola ejakulace a celkové zvýšení spokojenosti s pohlavním stykem,“ uvedl MUDr. Lukáš Bittner.

Divadelní představení z ambulance

Součástí sympozia Berlin Chemie Menarini Druhá generace na scéně bylo rovněž modero-

vané divadelní představení. V rolích odborníků a zároveň typických pacientů se představila čtveřice sexuologů (MUDr. Marek Broul, doc.

PhDr. Laura Janáčková, MUDr. Petra Vrzáčková a MUDr. Libor Zámečník), v roli zkušeného lékaře pak sexuolog MUDr. Ondřej Trojan. Interpreti se zaměřili především na prezentaci nutnosti individualizované léčby erektilní dysfunkce podle preferencí a reálných očekávání konkrétního pacienta, resp. celého páru. Právě osobní očekávání by měla podle lékařů moderní léčba naplnit v první řadě, sexuální život páru by neměl vycházet z nějakých obecně platných norem. I proto se na divadelních prknech objevily dva poměrně rozdílné páry s odlišnými očekáváními od léčby. Inhibitor PDE-5 druhé generace Spedra by tak se svojí spolehlivostí, rychlým nástupem účinku a minimem nežádoucích účinků mohl v kooperaci s citlivým přístupem lékaře pomoci pacientům vyřešit sexuologický problém k všestranné spokojenosti.

Divadelní představení i celé sympozium moderoval MUDr. Zlatko Pastor.

RED

28 Kongresová review

AM Review 24 2016

XXIII. jihočeské onkologické dny

|

20.–22. října 2016 Český Krumlov

|

Zacíleno na PD-1 aneb aby nádorové buňky neunikly imunitnímu dozoru „Chemoterapie i cílená léčba v onkologii mají dvě zásadní limitace – účinkují většinou pouze u úzkého spektra nádorových onemocnění, a navíc jen po omezenou dobu,“ konstatoval v průběhu satelitního sympozia společnosti MSD v Českém Krumlově prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc. Právě tyto limity může v současnosti překonat imunoterapie v podobě inhibice kontrolních bodů imunitní odpovědi.

„Imunoterapie je sice asociována s nižší mírou odpovědí, ty jsou však obvykle dlouhotrvající, což vede k fázi plató a významnému rozdílu v přežívání oproti neléčeným. Naproti tomu při podávání cílené léčby se často během několika měsíců až jednoho roku objeví rezistence a po dvou letech se křivky přežití od neléčených prakticky neliší,“ objasnil prof. Melichar.

Imunoterapie se u nádorových onemocnění zkouší déle než chemoterapie, ovšem až do posledních let prakticky neúspěšně. Zlom nastal teprve s příchodem monoklonálních protilátek zaměřených na regulační mechanismy imunitní odpovědi. Konkrétně se jedná o inhibitory imunitních checkpointů – tedy přípravky, které cíleně ovlivňují klíčové body imunitní reakce. Jedním z takových cílů je signální dráha zprostředkovaná receptorem PD-1, která inhibuje efektorovou fázi aktivovaného T lymfocytu. „PD-1 je koinhibiční receptor exprimovaný na povrchu T buněk, jehož prostřednictvím dochází k inhibici T lymfocytů v mikroprostředí nádoru. Za fyziologických podmínek slouží k potlačení aktivity T buněk v periferní tkáni a ke zmírnění poškození okolní tkáně zánětlivou odpovědí,“ vysvětlil prof. Melichar. Dodal, že nádorové buňky NSCLC mohou blokovat imunitní odpověď expresí dvou specifických ligandů PD-L1 a PD-L2. Ty po navázání na PD-1 receptor na povrchu T buněk inaktivují buněčnou signalizaci, proliferaci a efektorové funkce T lymfocytů, a nádorové buňky tak uniknou imunitnímu dozoru.

Pembrolizumab ve 2. linii prodlužuje OS a je lépe tolerován

K terapii NSCLC bylo schváleno již několik léků cílených právě proti PD-1 či PD-L1. Jedním z nich je i pembrolizumab, humanizovaná IgG4 monoklonální protilátka s vysokou afinitou k PD-1, která blokuje jeho interakci s ligandy PD-L1 a PD-L2. Aktuálně je schválen k léčbě pokročilého NSCLC s pozitivní expresí PD-L1 při progresi po 1. linii chemoterapie obsahující platinu a u pacientů s mutací EGFR či translokací ALK po podávání příslušných TKI. Prof. Melichar nejprve připomněl výsledky studie fáze Ib KEYNOTE-001, díky které byl pembrolizumab ve zrychleném řízení registrován v USA. Zařazeni do ní byli pacien-

ti s mediánem věku 64 let, více než polovinu tvořili muži, čtvrtinu nekuřáci a dvě třetiny bývalí kuřáci, přičemž pětina absolvovala minimálně 4 předchozí systémové léčby a pětina dosud žádnou. Pokud se týká charakteristik nádoru, 81 % mělo neskvamózní typ, mutace EGFR se vyskytla u 15,5 %, mutace KRAS u 26,1 % a translokace ALK u 2 %. Cílem studie bylo stanovit optimální dávkovací schéma pembrolizumabu (ukázalo se, že jde o 2 nebo 10 mg/kg každé 3 týdny) a prediktivní biomarker (exprese PD-L1 ≥ 50 %). „Pembrolizumab prokázal dlouhodobý zisk z hlediska OS u nemocných s NSCLC a pozitivní expresí PD-L1, bez ohledu na výši podané dávky, dávkovací schéma, histologický profil a předchozí léčbu,“ konstatoval prof. Melichar.

U dosud neléčených jedinců s expresí ≥ 50 % bylo 2leté přežití zaznamenáno v 60,6 % případů (medián OS nebyl dosažen), u již dříve léčených v 38 % (medián OS činil 15,4 měsíce). Exprese PD-L1 na nádorových buňkách korelovala s výsledky terapie. Bezpečnostní profil pembrolizumabu byl příznivý – závažné nežádoucí účinky 3.–5. stupně související s léčbou byly pozorovány u méně než 10 % pacientů, což je výskyt nižší, než je očekáváno při chemoterapii.

Jednoznačně prokázat efektivitu pembrolizumabu oproti docetaxelu bylo cílem randomizované studie fáze II/III KEYNOTE-010. Ta zahrnula jedince s pokročilým NSCLC, expresí PD-L1 ≥ 1 % a potvrzenou progresí onemocnění po nejméně jedné linii chemoterapie, kteří neměli symptomatické mozkové metastázy, závažné autoimunitní onemocnění, intersticiální plicní nemoc ani pneumonitidu vyžadující systémové kortikoidy. Randomizováni byli k podávání pembrolizumabu v dávce 2 mg/kg, nebo 10 mg/kg každé 3 týdny po dobu 24 měsíců, nebo docetaxelu 75 mg/m2 každé 3 týdny v maximálním počtu cyklů povolených lokální regulační autoritou. „Celkové přežití bylo v obou ramenech s pembrolizumabem statisticky významně delší v porovnání s docetaxelem. Uvedený benefit byl zřejmý u všech podskupin pacientů, nejvíce však byl vyjádřen u nemocných s expresí ≥ 50 %,“ komentoval prof. Melichar. Konkrétní dosažené výsledky OS a přežití bez progrese (PFS), tedy primárních cílů, byly následující:

medián OS pro skupinu s PD-L1 ≥ 50 %: – pembrolizumab 2 mg/kg – 14,9 měsíce (HR 0,54; p = 0,0002), – pembrolizumab 10 mg/kg – 17,3 měsíce (HR 0,5; p < 0,0001), – docetaxel – 8,2 měsíce; medián OS pro celou sledovanou populaci (PD-L1 ≥ 1 %): – pembrolizumab 2 mg/kg – 10,4 měsíce (HR 0,71; p = 0,0008), – pembrolizumab 10 mg/kg – 12,7 měsíce (HR 0,61; p < 0,0001), – docetaxel – 8,5 měsíce; medián PFS pro skupinu s PD-L1 ≥ 50 %: – pembrolizumab 2 mg/kg – 5 měsíců (HR 0,59; p = 0,0001), – pembrolizumab 10 mg/kg – 5,2 měsíce (HR 0,59; p < 0,0001), – docetaxel – 4,1 měsíce; medián PFS pro celou sledovanou populaci (PD-L1 ≥ 1 %): – pembrolizumab 2 mg/kg – 3,9 měsíce (HR 0,88; p = 0,07), – pembrolizumab 10 mg/kg – 4 měsíce (HR 0,79; p = 0,004), – docetaxel – 4 měsíce. „PFS bylo významně odlišné pouze u populace s vysokou expresí PD-L1. Víme však, že u imunoterapie výrazné rozdíly v tomto ukazateli nečekáme,“ dodal prof. Melichar. Při podávání pembrolizumabu bylo výrazně častěji dosaženo objektivní odpovědi a delšího setrvání na léčbě při nižší toxicitě. Nežádoucí účinky 3.–5. stupně hlásilo 13 % nemocných léčených nižší dávkou, 16 % vyšší dávkou a 35 % docetaxelem. „Tyto výsledky podporují pembrolizumab jako potenciální standard terapie nemocných s pokročilým NSCLC a expresí PD-L1, kteří byli předléčeni platinovým režimem.

Po dlouhé době máme ve 2. linii lék, jenž prodlužuje přežití a je lépe tolerován,“ shrnul prof. Melichar.

Exprese PD-L1 není ideálním markerem, ale...

„Pokud bychom příchod chemoterapie obrazně přirovnali k vlnobití, pak bychom příchod cílené terapie mohli přirovnat k uragánu a příchod imunoterapie k tsunami, která nádor zavalí a totálně zmasakruje. Tato tsunami však přináší i náklady, o kterých je třeba uvažovat – proto bychom měli hledat pacienty, kteří budou z imunoonkologické

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 29

30 Kongresová review

léčby profitovat nejlépe,“ uvedl prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie LF UK a FN Hradec Králové, který se v závěrečném vystoupení zabýval prediktivními markery imunoterapie u NSCLC, konkrétně expresí PD-L1 na nádorových buňkách. „Velmi příznivou zprávou je, že existuje několik imunoterapeutických protilátek, které jsou pro pacienty s NSCLC již schváleny nebo jsou ve fázi klinického vývoje. Podstatně méně příznivou zprávou však je, že u každé z daných protilátek byla exprese PD-L1 detekována pomocí jiného testu, byť principiálně podobného, tedy s využitím různých primárních monoklonálních protilátek a odlišného způsobu hodnocení,“ zdůraznil prof. Ryška. Jak dále uvedl, nádorová exprese PD-L1 je napříč pacienty s NSCLC kontinuální, proto je velmi obtížné určit „cut-off “ hodnotu pro pozitivitu. V případě selekce nemocných k léčbě pembrolizumabem byla vědecky stanovena hranice 50 %. „Jak jsme slyšeli v předchozích prezentacích, nemocní s expresí PD-L1 ≥ 50 % výrazně lépe profitují z podávání pembrolizumabu. S rostoucími hodnotami exprese se přitom celková odpověď nemocných postupně zvyšuje,“ dodal prof. Ryška.

Hodnocení exprese PD-L1 je metodou proveditelnou a v některých tuzemských laboratořích již zavedenou. „Čelit však musíme třem zásadním výzvám. Tou první je srovnatelnost vyšetření různými primárními protilátkami. Například retrospektivní validační studie Blueprint Project ukázala, že testy pomocí tří diagnostických protilátek používané pro pembrolizumab, nivolumab a durvalumab jsou srovnatelné, zatímco test určený k selekci pacientů pro atezolizumab se výrazně lišil. Můžeme tedy říci, že tři různé testy pro tři různé protilátky budou pravděpodobně vzájemně zaměnitelné,“ konstatoval prof. Ryška s tím, že aktuálně probíhá validační studie v českých laboratořích.

Druhou výzvou, podle prof. Ryšky dramaticky významnější, je heterogenita exprese PD-L1 v nádoru. „Patolog má k dispozici určitý vzorek, který musí celý vyhodnotit a postupně spočítat celkovou expresi, což je nejen velmi pracné, ale také může být zatíženo subjektivní chybou, pokud není patolog dobře trénovaný. Dalším problémem je, že valná většina nádorů je diagnostikována v pozdním stadiu, takže není k dispozici celý resekát,“ dodal.

Výzva číslo tři, která je prozkoumána zatím jen velmi málo, zní: dynamika exprese PD-L1 v nádoru. Tedy to, jak se mění exprese během přirozeného vývoje tumoru a jak je ovlivňována případnými cykly předchozí léčby. „Víme, že existuje diskordance mezi nádorem a metastázou. Některé tumory, které byly z hlediska exprese v plicích negativní, mohou být v mozkových metastázách pozitivní, a naopak,“ upřesnil prof. Ryška a závěrem dodal: „PD-L1 rozhodně není ideální marker, ale zatím nemáme lepší, a navíc ve studiích dokázal jednoznačný prediktivní význam pro efekt imunoonkologické terapie. Rutinní stanovení exprese pomocí imunohistochemie musí být provedeno v referenční laboratoři a kvalifi kovaným patologem.“ JAT

AM Review 24 2016

KO M E N TÁ Ř

Léčba NSCLC v ČR srovnatelná s výsledky registračních studií w prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., přednostka Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno

V roce 2013 žilo v ČR téměř 9800 osob s diagnózou či historií nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC), přes 4200 jich bylo nově diagnostikováno a více než 3400 jich v důsledku tohoto onemocnění zemřelo. Nádory plic představují 8,3 % všech zhoubných novotvarů a jsou čtvrtou nejčastější malignitou u českých mužů i žen.

Z dat Národního onkologického registru ČR a Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, které v průběhu sympozia prezentovala prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., přednostka Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, dále vyplývá, že v letech 2009–2013 se z nádorů plic téměř ve dvou třetinách vyskytoval NSCLC (nejčastěji skvamózní, dále adenokarcinom), ve 14,8 % případů byl diagnostikován malobuněčný karcinom plic (SCLC) a téměř pětina nemocných měla neznámý morfologický typ. „NSCLC je u nás bohužel zachycován převážně v pokročilých stadiích. Pozitivní však je, že mortalita stoupá v mnohem nižší míře než incidence,“ konstatovala prof. Skřičková.

Připomněla, že NSCLC je méně agresivní než SCLC, ale také méně citlivý k chemo- a radioterapii. „Invazivní adenokarcinomy jsou nově klasifikovány podle převažujícího typu růstu – tedy lepidického, acinárního, papilárního, solidního s hlenotvorbou a mikropapilárního. Tato klasifikace má prognostický význam, přičemž lepidické adenokarcinomy mají nejlepší přežití, zatímco mikropapilární a solidní nejhorší,“ vysvětlila prof. Skřičková.

Metronomickou chemoterapií k překonání rezistence?

Pokud se týká léčby NSCLC, pro pacienty klinického stadia IA, IB, IIA, IIB, event. IIIA je indikována resekce primárního tumoru – lobektomie. Jen pokud není možná, přichází v úvahu klínovitá resekce (segmentoektomie). U inoperabilních jedinců je alternativou radioterapie v minimální dávce 60 Gy. U nemocných ve stadiu IIIA T3 N0–1 zvyšuje neoadjuvantní chemoterapie podle některých studií procento radikálně operovaných, jednoznačný přínos bez ohledu na věk pak byl prokázán u adjuvantní chemoterapie ve stadiu IB, IIA, IIB a IIIA. „Pro většinu pacientů s NSCLC stadia IIIB je indikována kombinovaná chemoterapie s následnou nebo konkomitantní radioterapií.

Uplatňuje se dvojkombinace cisplatiny nebo karboplatiny s docetaxelem, gemcitabinem či vinorelbinem, u adenokarcinomů také kombinace s bevacizumabem nebo cisplatiny + pemetrexedu. Účinnost jednotlivých režimů je srovnatelná,“ dodala prof. Skřičková s tím, že monoterapii je vhodné zvažovat u starších osob a u těch s kontraindikacemi k podání karboplatiny + cisplatiny.

V případě prokázání aktivační mutace EGFR je do-

poručeno podávání inhibitorů tyrozinkinázy (TKIs).

Pro nemocné s NSCLC ve stadiu IV je systémová léčba obdobná, radioterapii lze indikovat vyloženě s paliativním záměrem. „Do popředí zájmu se začíná dostávat také metronomická chemoterapie, která představuje určitou šanci pro pacienty s NSCLC, kteří nemohou být léčeni kombinací s platinovými deriváty ani přípravky biologické léčby nebo imunoterapií.

Založena je na dlouhodobém podávání nízkých dávek běžně užívaných cytostatik a umožňuje překonání rezistence nádoru s omezenou toxicitou,“ upřesnila prof. Skřičková. V této souvislosti se jako perspektivní jeví užití perorálně podávaného vinorelbinu, zajímavá by do budoucna mohla být jeho kombinace s anti-PD1 přípravkem.

Prof. Skřičková dále zdůraznila, že v posledních letech došlo v ČR díky dostupnosti nových přípravků k významnému zlepšení výsledků léčby NSCLC, které jsou minimálně srovnatelné s údaji z registračních studií. Zatímco v období 1990–1994 bylo 5leté přežití necelých 11 %, v letech 2010–2013 se téměř zdvojnásobilo na 20 %, přitom k výraznému zlepšení došlo ve všech klinických stadiích. Tuzemským pacientům je k dispozici pemetrexed – cytostatikum ze skupiny antimetabolitů –, který lze aplikovat v 1. a 2. linii i v udržovací pokračovací léčbě pokročilého nebo metastatického NSCLC. V převážné většině jsou jím léčeni nemocní s neskvamózní histologií, zejména adenokarcinomem.

Z přípravků biologické léčby jsou pro terapii NSCLC dostupné TKIs a monoklonální protilátky. Jako první z EGFR-TKI byl u nás v roce 2006 registrován erlotinib pro 2. a 3. linii bez ohledu na mutační stav, od prosince 2013 pak i pro léčbu nemocných s aktivačními mutacemi genu EGFR v 1. linii. V roce 2011 byla v ČR stanovena úhrada pro gefitinib, jehož podání je podmíněno testováním mutace EGFR – u tuzemských pacientů převažuje delece exonu 19 a exonu 21. Třetí z EGFR-TKI, afatinib, je kromě běžných aktivačních mutací účinný i u rezistentní mutace T790M. „Víme však, že u 70 % jedinců s NSCLC a pozitivní aktivační mutací EGFR, kteří odpovídají na terapii TKIs, se v horizontu přibližně 10 měsíců vyvine rezistence. V současnosti jsou proto testovány TKIs 3. generace, z nichž se jako perspektivní jeví osimertinib,“ doplnila prof. Skřičková.

Z antiangiogenních léků je v ČR od března 2010 pro nemocné s adenokarcinomem a velkobuněčným karcinomem dostupný bevacizumab (monoklonální protilátka proti VEGF), který může být bezpečně kombinován s různými standardními režimy chemoterapie pro léčbu NSCLC. V březnu 2014 byl pak u nás schválen ALK-TKI crizotinib, který je indikován k terapii dříve léčeného pokročilého NSCLC s prokázanou přestavbou ALK. Translokace EML4–ALK se přitom vyskytuje u 3–5 % nemocných s NSCLC, převážně u adenokarcinomu, častěji u mladších mužů a nekuřáků. Mezi biologika, která v ČR zatím v indikaci NSCLC schválena nejsou, dále patří TKIs ceritinib a nintedanib či monoklonální protilátky ramucirumab a necitumumab. „Mezi současné naděje léčby NSCLC pak bezpochyby patří inhibitory kontrolních bodů imunitních reakcí pembrolizumab, nivolumab nebo atezolizumab,“ uzavřela prof. Skřičková. JAT

Kongresová review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

XXIII. jihočeské onkologické dny

Novinky v cílené léčbě NSCLC s aktivační mutací EGFR Tyrozinkinázový inhibitor 3. generace osimertinib schválila Evropská léková agentura letos v únoru.

V ČR však zatím úhrada přípravku nebyla stanovena.

V úvodní přednášce satelitního sympozia podpořeného společností AstraZeneca na Jihočeských onkologických dnech připomněla doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, které tyrozinkinázové inhibitory (TKIs) k léčbě pokročilých metastatických nemalobuněčných karcinomů plic s aktivační mutací receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) jsou již v klinické praxi. Jde o dva přípravky 1. generace (reverzibilní gefitinib a erlotinib) a jeden lék 2. generace (ireverzibilní afatinib). Citlivost k nim je spojena s mutací genu EGFR v doménách pro tyrozinkinázu, specificky v exonech 18–21.

Nejčastější běžné mutace, jež jsou přítomné v 90 % ze všech detekovaných, jsou delece v 19. exonu (Del19) anebo bodová mutace v 21. exonu (L858R). Existují i rezistentní mutace, klinicky relevantní z nich je získaná mutace T790M ve 20. exonu.

Nemocní s delecí v exonu 19 profitují z léčby více

Registrační studie porovnávaly účinnost TKIs 1. a 2. generace vůči chemoterapii. „Z přehledu studií fáze III můžeme potvrdit, že u všech přípravků bylo dosaženo významně vyšší četnosti léčebných odpovědí, většinou mezi 60–80 %.

Vždy byla prokázána delší doba do progrese, 1,5násobná až téměř trojnásobná oproti chemoterapii. Délka přežití se zpravidla nelišila od chemoterapie, protože většina pacientů dostala po selhání chemoterapie také TKI. Absolutní hodnoty přežití ale dosahují doby kolem 2 let a více, což je dvojnásobek doby přežití, již pozorujeme v mediánu u pacientů léčených pouze chemoterapií,“ zdůraznila doc. Zemanová.

Následovalo několik nepřímých srovnávání TKIs 1. a 2. generace. Všechny tři prokázaly významně delší dobu do progrese onemocnění (PFS), vyšší podíl léčebných odpovědí (ORR) i vyšší míru kontroly onemocnění (DCR) v porovnání s chemoterapií.

Byla pozorována o 50 % vyšší účinnost u pacientů, kteří měli deleci v exonu 19, oproti bodové mutaci v exonu 21. Byla konstatována i o třetinu vyšší účinnost u nekuřáků vůči kuřákům a o 27 % vyšší účinnost u žen proti mužům.

LUX-Lung 7 byla explorativní multicentrická studie fáze IIb. Zahrnovala 319 dosud neléčených pacientů s adenokarcinomem plic stadia IIIB/IV s mutací EGFR a výkonnostním stavem ECOG 0–1. Pacienti byli randomizováni k otevřenému podávání afatinibu v dávce 40 mg 1× denně nebo gefitinibu 250 mg

1× denně a byli stratifi kováni podle subtypu mutace (Del19/L858R) a přítomnosti mozkových metastáz. Výsledky ukázaly medián PFS 11 měsíců u pacientů léčených afatinibem a 10,9 měsíce u pacientů léčených gefitinibem.

Při rozdělení pacientů podle subtypu mutace bylo u skupiny s Del19 dosaženo mediánu PFS 12,7 měsíce s afatinibem a 11 měsíců s gefitinibem a ve skupině s L858R 10,9 měsíce s afatinibem a 10,8 měsíce s gefitinibem. OS se v závislosti na subtypu mutace mezi terapeutickými skupinami nelišilo. Vyšší četnost nežádoucích příhod – průjmů, vyrážek, stomatitid, paronychií – vykazoval afatinib, a to i těch vyššího stupně závažnosti. „Při výběru vhodné léčby by měla být posuzována nejen účinnost, ale také snášenlivost a bezpečnost léčby s ohledem na charakteristiky pacientů, aby toxicita nediskvalifi kovala terapii právě přítomností těžkých, někdy i nezvládnutelných nežádoucích účinků,“ uzavřela přednášku doc. Zemanová.

Osimertinib – průlom v léčbě NSCLC s mutací T790M

„Musíme bohužel počítat s tím, že léčíme-li pacienty reverzibilními EGFR TKIs, onemocnění zhruba po roce progreduje, a to hlavně z důvodu výskytu rezistentní mutace T790M,“ vysvětlila v následující prezentaci MUDr. Leona Koubková z Pneumologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Ani ireverzibilní TKIs 2. generace v terapeuticky schválených dávkách nejsou schopny překonat rezistenci vyvolanou mutací T790M,

„Osimertinib zároveň vykazuje nízkou inhibiční aktivitu vůči divokému typu EGFR. To je důležité – díky této vlastnosti jsou nežádoucí účinky méně výrazné než u přípravků předcházejících generací.“

což je dáno mj. tím, že tyto léky působí neselektivně i na ty receptory, které nejsou mutované.

Z toho plyne vyšší toxicita a nižší účinnost vůči mutaci T790M. Uvedená mutace je příčinou rezistence k EGFR TKIs v 68 % případů, následují c-MET amplifi kace (5–22 % případů) a amplifi kace HER2 (12–13 % pacientů). Může ale nastat i fenotypická transformace, tedy že nemalobuněčný karcinom transformuje v malobuněčný (u 2–14 % pacientů) anebo dojde k epiteliálně-mezenchymální tranzici, kdy nádorové buňky přecházejí z jednoho fenotypu na druhý.

Mutace T790M může být z 1 % odpovědná za primární a ze 68 % za získanou rezistenci. Podle sdělení MUDr. Koubkové existují dvě hypotézy, jak tato rezistence vzniká. První z nich říká, že je zabráněno TKI navázat se na příslušný receptor. Důležitou determinantou specifity tyrozinkinázových inhibitorů je threonin 790, jenž je při mutaci T790M nahrazen methioninem. Vytvoří se pak rozměrnější řetězec, takže vzniká sférická překážka, která redukuje vazbu TKIs, tedy erlotinibu a gefitinibu, k příslušnému receptoru. Druhou hypotézou je, že příslušná mutace zvyšuje afinitu vazby adenozintrifosfátu (ATP) k tyrozinkinázové doméně příslušného receptoru. Protože TKIs jsou kompetitivní inhibitory, které soutěží s ATP o vazbu na tyrozinkinázovou doménu EGFR, její zvýšená afinita k ATP může snižovat inhibiční aktivitu TKI. Nový přípravek 3. generace osimertinib (Tagrisso, AstraZeneca) má v porovnání s reverzibilními EGFR TKIs jiný mechanismus účinku.

Váže se totiž k EGFR kináze ireverzibilní kovalentní vazbou v místě rezidua cysteinu-797 ve vazebním místě pro ATP. Vazbou na receptor s mutacemi EGFR a T790M inhibuje fosforylaci a následnou aktivaci onkogenní signální dráhy.

Osimertinib zároveň vykazuje nízkou inhibiční aktivitu vůči divokému typu EGFR. „To je důležité – díky této vlastnosti jsou nežádoucí účinky méně výrazné než u přípravků předcházejících generací,“ zdůraznila MUDr. Koubková. Rovněž jeho inhibiční aktivita vůči inzulinovému receptoru nebo vůči receptoru růstového faktoru inzulinu podobnému je minimální.

Méně nežádoucích účinků díky selektivnímu působení

MUDr. Leona Koubková, Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Osimertinib se užívá perorálně bez ohledu na jídlo. Doporučená dávka je 80 mg (1 tableta) 1× denně do progrese onemocnění nebo do nepřijatelné toxicity. Dávkování lze upravit na základě individuální bezpečnosti a snášenlivosti.

Léčbu lze i přerušit anebo snížit dávku na 40 mg.

32 Kongresová review

AM Review 24 2016

Na snímku (zleva) doc. M. Zemanová, MUDr. L. Koubková, prof. V. Kolek a prof. A. Ryška Foto: AM Review

V klinických studiích fáze I/II byl omezený počet pacientů léčen dávkou dokonce až 240 mg denně bez limitující toxicity.

Cílem registrační studie fáze I AURA, do níž byli zařazeni pacienti, kteří progredovali po léčbě TKI 1. generace, byla bezpečnost a účinnost léčby. Nejprve bylo do kohorty s eskalací dávky randomizováno 31 pacientů, u nichž se nevyšetřovala mutace T790M. V rozšířené fázi už musel být mutační stav vyšetřen z bioptovaného vzorku. Ve fázi II pacienti dostávali dávku 80 mg 1× denně, a to jen ti, kteří měli pozitivní mutaci.

Z výsledků časných fází studie byla vybrána dávka 80 mg 1× denně. Do další studie fáze II AURA 2 byli zařazeni pouze pacienti, kteří progredovali po předchozí léčbě TKI a měli pozitivní stav mutace T790M. Z celkových výsledků studie AURA vyplynulo, že objektivní míra odpovědi byla 66 %, mediánu trvání odpovědi nebylo ještě dosaženo, trvání odpovědi delší než 6 měsíců bylo u 78 % pacientů, míra kontroly onemocnění byla 91 % a medián přežití bez progrese dosáhl 9,7 měsíce.

Protože lék působí selektivně jen na mutované receptory, dosáhly nežádoucí účinky nejčastěji intenzity jen mírné či střední závažnosti. Pozorován byl průjem, vyrážka, stomatitidy, suchá kůže či paronychie, pruritus a intersticiální plicní nemoc. Laboratorní vyšetření také potvrdila pokles počtu trombocytů, leukocytů a neutrofi lů. Ke snížení dávky z důvodu nežádoucích účinků se přistoupilo pouze u 2,2 % pacientů a k vysazení léčby u 3,2 % pacientů. Intersticiální plicní nemoc byla hlášena u 2,9 % pacientů ze všech klinických studií. Bylo zaznamenáno prodloužení QTc intervalu, které může vést ke zvýšenému riziku komorových tachyarytmií nebo náhlé smrti. Ve studiích AURAex a AURA 2 nebyly žádné příhody arytmií hlášeny.

Osimertinib byl schválen pro léčbu dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic a prokázanou mutací T790M v listopadu 2015 americkým FDA a v únoru 2016 Evropskou lékovou agenturou (EMA). Úhrada z veřejného zdravotního pojištění nebyla v ČR do letošního října stanovena.

Dva scénáře vyšetřování rezistentních mutací

Protože cílená léčba nemalobuněčných karcinomů plic závisí na průkazu aktivační mutace EGFR, klíčovou roli v rozhodování o další léčbě mají patologové. „V českých podmínkách jde v případě EGFR mutací o relativně malou výseč všech plicních adenokarcinomů, o to lépe a kvalitněji je musíme hledat, abychom identifikovali všechny nemocné, jimž je pak možné velmi dobře pomoci,“ uvedl svou přednášku prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie LF UK a FN Hradec Králové.

Společnost českých patologů ČLS JEP publikovala doporučený postup, který vzešel z interdisciplinárního konsenzu přijatého v r. 2012. Určuje, jaké je třeba provést testování u konkrétních nádorů. Z dat v histologicko-cytologickém registru KELLY vyplývá, že doporučení testovat na přítomnost aktivační mutace EGFR všechny plicní adenokarcinomy a nemalobuněčné karcinomy odpovídá realitě. „Pokud totiž vybíráme nádory pouze na základě morfologie, převažují dlaždicobuněčné karcinomy. Zpřesní-li se diagnostika pomocí imunohistochemie, převáží adenokarcinomy,“ upozornil prof. Ryška a upřesnil, že „... medián doby vyšetření, tedy mezi příjmem žádanky a uvolněním výsledku, je 6 dní, což je podle mě v klinické praxi akceptovatelné“.

Bohužel ne u všech vzorků je vyšetření proveditelné. Buď není reprezentativní, nebo je DNA poškozená, případně je vzorek „zaplevelený“ nenádorovou DNA, což pak nestačí na stanovení

mutace. Loni to bylo asi 156 případů z celkem 1807 vzorků, tedy méně než desetina.

Mutace lze vyšetřovat dvojím způsobem, a to „tekutou biopsií“ z krve anebo biopsií tkáně.

U časných stadií je však testování formou tekuté biopsie často falešně negativní, což vyplývá i z výsledků studie AURA. Ta totiž také analyzovala, jak se predikuje odpověď na léčbu v závislosti na typu testů na T790M. Pokud bylo vyšetření tkáně pozitivní, dosáhl medián PFS 9,7 měsíce. V případě, že bylo negativní, byl medián doby do progrese onemocnění pouhé 3,4 měsíce. Při pozitivním vyšetření z plazmy dosáhl opět medián PFS 9,7 měsíce. Byli tedy zachyceni všichni pacienti, kteří mohli profitovat z léčby. Ovšem byl-li test z plazmy negativní, výsledky léčby se statisticky významně nelišily – medián PFS byl 8,2 měsíce.

Zatímco pozitivní predikční hodnota tekuté biopsie dosáhla 85,6 %, negativní predikční hodnota jen méně než 50 %. „Negativní výsledek z tekuté biopsie ještě neznamená, že pacient mutaci v nádoru skutečně nemá. Takový výsledek by tedy onkology neměl zastavit v dalším hledání,“ zdůraznil prof. Ryška.

Proto existují dva možné scénáře, jak mutaci odhalit: 1. U všech nemocných progredujících na TKI se provede test z plazmy. Pacienti s pozitivním výsledkem jsou jednoznačně indikováni k terapii osimertinibem. U negativních výsledků je třeba zvážit rebiopsii a provést test na T790M z tkáně.

2. Snažit se všechny pacienty s adenokarcinomem rebioptovat; tam, kde nebude rebiopsie možná anebo bude nevýtěžná, lze vyšetření doplnit pomocí tekuté biopsie. „Lékař si postup může vybrat. Měl by vážit ekonomické dopady, zátěž pacienta i skutečnost, že může některé transformace minout,“ doporučil prof. Ryška závěrem.

MAŠ

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 33

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TAGRISSO® 40 MG POTAHOVANÉ TABLETY TAGRISSO® 80 MG POTAHOVANÉ TABLETY Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Složení a léková forma: jedna potahovaná tableta obsahuje osimertinibum 40 mg (jako osimertinibi mesilas) nebo osimertinibum 80 mg (jako osimertinibi mesilas). Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 80 mg osimertinibu jednou denně. Je možné upravit dávkování z důvodu toxicity: přerušení dávkování a/nebo snížení dávky na 40 mg osimertinibu jednou denně. Bezpečnost a účinnost přípravku TAGRISSO nebyla stanovena u dětí a dospívajících ve věku do 18 let. Přípravek TAGRISSO se užívá perorálně. Indikace: Přípravek TAGRISSO je indikován k léčbě dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) s prokázanou mutací T790M receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Třezalka tečkovaná se nesmí užívat souběžně s přípravkem TAGRISSO. Zvláštní upozornění: Hodnocení stavu mutace: Při zvažování použití přípravku TAGRISSO je důležité stanovit přítomnost mutace T790M EGFR s použitím DNA získané ze vzorku nádorové tkáně nebo cirkulující nádorové DNA (ctDNA) ze vzorku plazmy. Intersticiální plicní nemoci (ILD): U pacientů s akutními projevy a/nebo nevysvětleným zhoršováním respiračních symptomů (např. dušnost, kašel a horečka) je nutné přerušit podávání přípravku TAGRISSO na dobu do vyšetření symptomů. Při potvrzení diagnózy ILD je nutné přípravek TAGRISSO trvale vysadit. Prodloužení QTc intervalu: Přípravek TAGRISSO se nemá používat u pacientů s vrozeným syndromem dlouhého QT intervalu. U pacientů s městnavým srdečním selháním, abnormalitami elektrolytů nebo užívajících léčivé přípravky prodlužující QTc interval je nutné provádět pravidelné monitorování EKG a elektrolytů. Při prodloužení QTc intervalu nad 500 ms u nejméně 2 separátních měření EKG se má přípravek vysadit a znovu nasadit v souladu s doporučenou úpravou dávkování.

Přípravek TAGRISSO se má trvale vysadit u pacientů, u kterých dojde k prodloužení QTc intervalu v kombinaci s kteroukoli následující komplikací: Torsades de Pointes, polymorfní komorová tachykardie, známky/příznaky závažné arytmie. Schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek TAGRISSO nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Interakce: Inhibitory CYP3A4 pravděpodobně neovlivňují expozici osimertinibu. Silné induktory CYP3A4 (např. fenytoin, rifampicin a karbamazepin) mohou snižovat plazmatické koncentrace osimertinibu, proto by jejich podávání souběžně s přípravkem TAGRISSO mělo být vyloučeno. Středně silné induktory CYP3A4 (např. bosentan, efavirenz, etravirin, modafinil) mohou též snižovat expozici osimertinibu a mají se používat s opatrností nebo zcela vyloučit. Látky, které modifikují žaludeční pH, mohou být souběžně podávány s přípravkem TAGRISSO bez jakýchkoli omezení. Osimertinib je in vitro kompetitivním inhibitorem transportérů BCRP a může zvýšit expozici substrátů BCRP. Pacienti užívající souběžně léčiva s chováním v organismu závislým na BCRP a s úzkým terapeutickým indexem, mají být pečlivě monitorováni na známky změněné tolerance souběžné léčby. Riziko snížení expozice hormonálním antikoncepčním látkám nelze vyloučit. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku mají být poučeny, že v průběhu léčby nesmí otěhotnět. Ženy i muži mají být poučeni, aby používali účinnou antikoncepci v předepsaném období po ukončení léčby. Přípravek TAGRISSO se nemá podávat v průběhu těhotenství, pokud to není nezbytné. Kojení má být po dobu léčby přípravkem TAGRISSO přerušeno. Nežádoucí účinky: Většina nežádoucích účinků byla intenzity stupně 1 nebo 2. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou průjem a vyrážka. Další hlášené nežádoucí účinky: stomatitida, suchá kůže, paronychie, pruritus a intersticiální plicní nemoc. Laboratorní vyšetření prokázala (bez hlášení nežádoucích příhod) snížení počtu trombocytů, snížení počtu leukocytů a snížení počtu neutrofilů. Balení přípravku: 30 potahovaných tablet v jednom balení. Uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, Gärtunavägen, SE-151 85 Södertälje, Švédsko Registrační čísla: EU/1/16/1086/001-002 Datum revize textu SPC: 8. 7. 2016 Referenční číslo dokumentu: 08072016 Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis a přípravek zatím není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, pečlivě prostudujte souhrn údajů o přípravku, který naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., U Trezorky 921/2, Jinonice, 158 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, fax: +420 227 204 748, na www.astrazeneca.cz nebo na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/. © AstraZeneca 2016. Registrovaná ochranná známka TAGRISSO je majetkem AstraZeneca plc.

Reference: 1. Cross DAE, Ashton SE, Ghiorghiu S, et al. AZD9291, an irreversible EGFR TKI, overcomes. T790M-mediated resistance to EGFR inhibitors in lung cancer. Cancer Discov. 2014; 4:1046–1061. 2. SPC přípravku TAGRISSO 80 mg potahované tablety, TAGRISSO 40 mg potahované tablety, datum revize textu: 8. 7. 2016. 3. EMA (TAGRISSO authorisation details): dostupné z http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/004124/human_med_001961.jsp&mid=WC0b01ac058001d124, navštíveno 30. 8. 2016.

PTAG0009CZ092016

Nový perorální EGFR TKI třetí generace registrovaný pro léčbu dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) s prokázanou mutací T790M receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR).1,2,3

34 Kongresová review

AM Review 24 2016

EADV Annual Meeting 2016

|

28. září–2. října 2016 Vídeň, Rakousko

|

Apremilast prokázal dlouhodobou bezpečnost v léčbě psoriázy a psoriatické artritidy Dr. Jeffrey Crowley z Bakersfield Dermatology, USA, představil na kongresu European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) výsledky analýzy dlouhodobé bezpečnosti poolovaných dat několika klinických studií třetí fáze (ESTEEM 1 a 2 a PALACE 1, 2 a 3).

Apremilastem, selektivním inhibitorem fosfodiesterázy 4 (PDE4), bylo ve studiích léčeno celkem 1329 pacientů s psoriázou nebo psoriatickou artritidou, a to v dávce 30 mg denně per os. Placebo užívalo 913 osob, taktéž zahrnutých do analýzy bezpečnosti léčby.

Až 64 % nemocných ze studií PALACE užívalo na počátku konkomitantní chorobu modifi kující antirevmatika (DMARDs) včetně methotrexátu.

Placebem kontrolovaná perioda trvala 16 týdnů a během této doby byl výskyt závažných nežádoucích účinků srovnatelný mezi léčbou placebem a léčbou apremilastem. „Úbytek hmotnosti u pacientů užívajících apremilast nevedl během léčby trvající 156 týdnů, tedy tři roky, k žádným zjevným komplikacím,“ konstatoval Dr. Crowley. Většina osob léčených apremilastem 156 týdnů a déle měla výkyv tělesné hmotnosti ve srovnání se začátkem terapie maximálně 5%. Nejčastěji

Ilustrační foto: Profimedia

Na letošním kongresu EADV ve Vídni byla představena data dokládající, že apremilast (Otezla) je bezpečný a dobře snášený léčivý přípravek pro dlouhodobou terapii pacientů se středně závažnou a velmi závažnou psoriázou a s psoriatickou artritidou.

udávaným nežádoucím účinkem při léčbě apremilastem (u ≥ 5 % osob) byl průjem (15,3 %), nauzea (13,2 %), bolesti hlavy (6,5 %), infekce horních cest dýchacích (6,8 %) nebo nazofaryngitida (5,4 %). Léčbu přerušil jen malý počet osob: 1,3 % kvůli průjmům a 1,7 % kvůli nauzee. Jak poznamenal Dr. Crowley, gastrointestinální nežádoucí účinky se objevovaly během prvních 2 týdnů léčby, byly většinou mírné nebo středně závažné a vymizely v průběhu 1 měsíce.

Ukazatel Exposure-adjusted Incidence Rates (EAIR/100 pacientoroků) se nezvyšoval spolu se zvyšující se kumulativní expozicí apre-

milastu v období 0 až ≥156 týdnů (ekvivalent 3527,5 pacientoroku).

Výskyt EAIR/100 pacientoroků, pokud jde o MACE (velké kardiovaskulární příhody), malignity a závažné infekce, byl srovnatelný s placebem po dobu prvních 16 týdnů a zůstal nízký i při prolongované expozici. Nebyly popsány žádné závažné oportunní infekce nebo klinicky významné účinky léčby na biochemické parametry.„Můžeme shrnout, že apremilast prokázal klinicky přijatelný bezpečnostní profil a byl pacienty celkově dobře snášený po dobu 156 týdnů a déle,“ řekl Dr. Crowley. ČIL

A N K E TA

Jaké máte klinické zkušenosti s bezpečností apremilastu? Uvítali byste rozšíření w preskripce tohoto léčivého přípravku mimo specializovaná centra?

Prof. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D., Dermatovenerologická klinika LF UK a FN Plzeň Sama praktické zkušenosti s apremilastem ještě nemám, zatím u nás není dostupný, a proto nemohu posoudit jeho účinnost v klinické praxi. Ale podle dat z klinických studií je apremilast i při dlouhodobém podávání bezpečný, nedochází ke zvýšení výskytu závažných nežádoucích účinků, jako jsou srdeční události, malignity či závažné oportunní infekce, a eventuální časné gastrointestinální potíže během léčby odeznějí. Protože léčba apremilastem nevyžaduje žádné pravidelné laboratorní vyšetřování ani jiný monitoring, byla by preskripce snadná i pro ambulantní dermatology.

Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, PhD., Revmatologický ústav, Praha Bezpečnost je vedle účinnosti léku velice důležitý aspekt, který je třeba nezbytně brát v potaz. Apremilast v tomto ohledu představuje vítané rozšíření léčebných možností pro pacienty s aktivní psoriatickou artritidou, u nichž nemá léčba dostatečný účinek nebo kteří netolerují methotrexát. Výsledky studií potvrzují účinnost apremilastu i v monoterapii. S apremilastem již klinické zkušenosti máme, podali jsme jej v rámci klinických hodnocení téměř 50 pacientům s psoriatickou artritidou a snášenlivost léku byla výborná. Poněkud mě překvapil zvýšený výskyt nežádoucích účinků, jako

je nauzea nebo průjem, v analýze prezentované na kongresu EADV. Nicméně je třeba konstatovat, že tyto nežádoucí projevy byly mírné a měly krátké trvání. Perorální podání apremilastu může být pro některé pacienty výhodné, především pro ty s dobrou compliance. Myslím si, že v nejbližších letech by měl být apremilast podáván ve specializovaných centrech, jednak z ekonomických důvodů a jednak proto, že je třeba sbírat další, postmarketingová data o jeho účinnosti a bezpečnosti. Až bude více klinických zkušeností a lék bude cenově dostupnější, měl by se podle mne rozšířit i mimo centra, u některých pacientů by mohl představovat i bezpečnější alternativu methotrexátu.

Kongresová review 35

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

O R P Í N E Š E Ř T Ů R T A N E M I S C A P K E Ř T Í Z Í Š Š U D O N D E J U O Z Á I R O S PS OTEZLA® (apremilast) –

NOVÁ léčba inhibitorem PDE4† kombinující ÚČINNOST,

BEZPEČNOST a KOMFORT

PERORÁLNÍHO PODÁNÍ u pacientů s psoriázou

Signifikantní zlepšení příznaků a kvality života pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou včetně těžko léčitelných oblastí1 Apremilast byl podán více jak 4000 pacientů a prokázal konzistentní bezpečnostní profil napříč indikacemi2 Perorálně podávaná léčba nevyžadující dle SPC skríning ani laboratorní monitoring1 OTEZLA – základní informace o přípravku.

Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku.

Název přípravku: Otezla. Složení: potahované tablety obsahující 10, 20 nebo 30 mg apremilastu. Indikace: Psoriatická artritida: Přípravek Otezla, samotný nebo v kombinaci s onemocnění modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD), je indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů, kteří adekvátně neodpovídali nebo netolerovali předchozí léčbu DMARD. Psoriáza: Přípravek Otezla je indikován k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové lupénky u dospělých pacientů, kteří neodpovídali nebo mají kontraindikovanou nebo netolerují jinou systémovou terapii, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA (kombinace psoralenu a UVA záření). Dávkování a způsob podání: Léčba přípravkem Otezla má být zahájena odborným lékařem se zkušenostmi v diagnostice a léčbě psoriázy nebo psoriatické artritidy. Doporučená dávka přípravku Otezla je 30 mg dvakrát denně perorálně, ráno a večer, v intervalu přibližně 12 hod, bez omezení přijmu potravin. Je nutné dodržovat plán úvodní titrace uvedený níže v Tabulce 1. Po úvodní titraci není nutná žádná další titrace.

1. den DOP* 10 mg

2. den DOP* 10 mg

3. den ODP** 10 mg

DOP* 10 mg

Tabulka 1. – PLÁN TITRACE DÁVEK 4. den ODP** DOP* ODP** 20 mg 20 mg 20 mg

5. den DOP* 20 mg

ODP** 30 mg

6. den a dále DOP* ODP** 30 mg 30 mg

*DOP – dopoledne; **ODP – odpoledne

U pacienta, který po 24 týdnech léčby nevykazuje žádné známky léčebného přínosu, je třeba léčbu přehodnotit. Klinické zkušenosti delší než 52 týdnů nejsou k dispozici.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství. Upozornění: Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami, jako jsou intolerance galaktózy, vrozený deficit laktázy nebo malabsorpce glukózy-galaktózy, by neměli tento přípravek užívat. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin je třeba snížit dávku přípravku Otezla na 30 mg jednou denně. U pacientů s podváhou na začátku léčby je třeba pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost. Informace o zvláštních skupinách pacientů: Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost apremilastu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla stanovena. Starší pacienti: U této skupiny pacientů není nutná úprava dávkování. Pacienti s poruchou funkce ledvin: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min dle Cockcroft-Gaultova vzorce) je třeba dávku apremilastu snížit na 30 mg jednou denně. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů s poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování. Klinicky významné interakce: Nedoporučuje se současné užívání apremilastu se silnými induktory enzymu CYP3A4 (např. rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná). Apremilast lze podávat souběžně s ketokonazolem, metotrexátem i perorální antikoncepcí. Doplňkové informace: Před zahájením léčby je nezbytné vyloučit těhotenství. Ženy ve fertilním věku musí užívat účinnou metodu antikoncepce k zabránění otěhotnění po dobu léčby. Podávání apremilastu během kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou gastrointestinální poruchy zahrnující průjem a nevolnost.

Tyto nežádoucí účinky se zpravidla vyskytovaly v prvních 2 týdnech léčby a obvykle vymizely do 4 týdnů. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 ºC. Registrační čísla: EU/1/14/981/001, EU/1/14/981/002 a EU/1/14/981/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Velká Británie. Datum poslední revize: Červenec 2016.

Výdej na lékařský předpis. Hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny.

Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

Kontakty pro nahlášení nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.aspx Reference: 1. Otezla SPC, 2016. 2. Papp et al, J AM ACAD DERMATOL; 2015; July:37-48. † PDE4 – fosfodiesteráza 4

Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

2016/OTZ/003/CZ

36 AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

AKTUALITY

|

Ca pankreatu – obávaný zabiják zůstává opomíjený Karcinom slinivky břišní (Ca pankreatu, CaP) je nyní čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné nádory.

Po roce 2022 má v této statistice postoupit na druhé místo za karcinomy plic. Letošní, historicky třetí Světový den karcinomu pankreatu, připadající na 17. listopad, se proto ve svém mottu pokusil „zmobilizovat svět“.

Navzdory burcujícím varováním zůstává CaP na okraji veřejného, ale i vědeckého zájmu. Jak během tiskové konference ke Světovému dni karcinomu pankreatu konané 16. listopadu připomněl prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN v Praze a ÚVN-VFN Praha, ve všech klinických stadiích má léčba CaP, desátého nejčastějšího maligního nádoru u mužů a sedmého u žen, nejhorší výsledky mezi solidními nádory. Medián doby přežití od diagnózy dosahuje 4,6 měsíce, medián 5letého přežití činí v Evropě 3 %, celosvětově nedosahuje 5 %. Jedinou kurativní metodou zůstává radikální resekce. Většina případů je ale diagnostikována pozdě. Prof. Petruželka společně s prof. MUDr. Zdeňkem Krškou, DrSc., přednostou I. chirurgické kliniky břišní, hrudní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze upozornil na alarmující nárůst výskytu tohoto onemocnění v posledních desetiletích. „Karcinom slinivky břišní představuje vzrůstající problém ve všech rozvinutých zemích. V ČR lze pozorovat mezi lety 1977–2011 více než ztrojnásobení incidence tohoto nádoru, přičemž kvůli jeho vysoké letalitě se prevalence téměř rovná incidenci a křivky incidence a letality jsou stále souběžné, bez náznaku divergence, tedy úspěchu léčby,“ uvedl prof. Krška s odkazem na statistická data (www.svod.cz). „Například v USA se za posledních 50 let přežití prodloužilo o jeden jediný týden,“ použil informaci publikovanou v JAMA 2014.

Prof. Petruželka uvedl statistické údaje z českého Národního onkologického registru. Vyplývá z nich mimo jiné, že v roce 2014 u nás činila incidence CaP 2191 osob, z toho 56,1 % se nacházelo v klinickém stadiu III–IV, 14,8 % pacientů bylo mladších 60 let, 47,9 % osob mladších 70 let a 79,5 % osob mladších 80 let. Prevalence v roce 2014 dosahovala 1961 osob, z toho 33,7 % se v době diagnózy nacházelo v klinickém stadiu III–IV. Zkušenost chirurga je „prognostický faktor“

Prof. Petruželka potvrdil, že výsledky terapie jsou v podstatě stejné ve všech rozvinutých zemích a v blízké budoucnosti se bohužel neočekává průlomové řešení. Zatím neexistuje účinná screeningová metoda pro odhalení časných asymptomatických stadií a také vývoj účinných

léčebných možností zaostává za možnostmi v terapii ostatních maligních nádorů, ačkoli potřeba inovativní terapie CaP je podle prof. Petruželky zcela urgentní. Významným důvodem je skutečnost, že na Ca pankreatu plyne méně než 2 % z celkových prostředků vydávaných na výzkum zhoubných nádorů.

Cesta od diagnózy k léčbě je navíc často zdlouhavá. „Naprosto nutný je ‚fast track‘, tedy velmi zrychlit cestu pacienta od diagnózy k operaci,“ apeloval prof. Petruželka. Prof. Krška upřesnil důvody. Primárně resekabilních je v čase operace jen 8–20 % CaP. Je-li nádor v lokálně pokročilém stadiu, je nasazena onkologická konverzní léčba s cílem zmenšit jeho rozsah a velikost, díky níž se nádor stává resekovatelným u dalších několika procent pacientů (i za cenu operace na přilehlých orgánech a strukturách včetně cév, neboť nejčastěji bývá postižena nádorem hlava pankreatu). Pokud je ale nádor v době operace již generalizovaný anebo lokálně pokročilý natolik, že prorůstá cévní struktury jiných orgánů, které nejde odstranit spolu s nádorem, zbývá už jenom léčba paliativní. Velkým problémem tak jsou i dlouhé čekací lhůty na CT. „Existuje dohoda lékařů, kteří se v Evropě, a nejen v Evropě zabývají touto problematikou, podle které platí – a to poměrně jasně –, že za čtyři týdny od chvíle diagnózy má pacient být odoperován, protože později je růst nádoru slinivky exponenciální a výsledky získané předoperačním vyšetřením nemusejí být vůbec relevantní,“ zdůraznil prof. Krška.

Klinická symptomatologie CaP bývá plíživá a nespecifická, příznaky se často objevují až při jeho šíření do okolních struktur. „Bolestivost karcinomu slinivky se dostavuje až ve velmi pokročilém stadiu, kdy nádor prorůstá do okolních tkání včetně přilehlých nervových pletení.

Nádor slinivky břišní patří, podobně jako většina nádorů, do skupiny onemocnění, pro něž je typické, že vytvářejí soubor malých příznaků. K nim patří ztráta zájmu, hubnutí, občasné pobolívání břicha. Samozřejmě takové příznaky může mít řada onemocnění,“ uvedl prof. Krška. V souvislosti s primárním záchytem je tak podle něj neocenitelná role lékaře, který daného pacienta dobře zná. Vyzdvihl přitom roli rodinných lékařů, kteří u takto nespecifických příznaků „dokážou rozpoznat ,vy se mi nelíbíte, ale chřipka to u vás nebude, to bude něco jiného‘“.

Ze všech výše uvedených důvodů je základem úspěšné léčby CaP kromě včasného záchytu v operabilním stadiu také vysoce erudovaný a zkušený onkochirurgický tým. S tím je spojena potřeba centralizace péče o pacienty s CaP, zejména s časným stadiem tohoto onemocnění, do specializovaných pracovišť, ta však, jak konstatoval prof. Petruželka, nadále zůstává nevyslyšena. Jako další úskalí chirurgické léčby CaP prof. Krška uvedl letalitu 3–5 %, morbiditu okolo 37 %, tvorbu píštělí až v 60 % případů, vysoké náklady na operaci a posléze na léčbu komplikací. Zmínil i právní stránku věci. To s sebou nese již zmíněná častá nevyhnutelnost přistoupit k radikální resekci i tkání struktur a orgánů přilehlých ke slinivce, do nichž nádor prorostl. „Pacient tak představuje pro chirurga, který mu nabízí řešení, významné právní riziko,“ poznamenal prof. Krška.

Stále zbývá jen prevence

Prozatímní cesta tak podle slov prof. Petruželky spočívá v prevenci a ve zvýšeném dohledu u rizikových skupin. Hlavními rizikovými faktory jsou věk nad 60 let, kouření (souvisí s 25–30 % CaP, riziko stoupá i u pasivních kuřáků, u aktivních kuřáků je RR 1,74), chronická pankreatitida (často v souvislosti s konzumací alkoholu), abúzus alkoholu, obezita (počet úmrtí na CaP větší o 20–40 %), diabetes (riziko u diabetiků může být vyšší až o 120 %). „V metaanalýzách byl prokázán vztah mezi diabetem 1. i 2. typu a vznikem zhoubného nádoru pankreatu, s indexy rizika kolem 2,0 a 1,8,“ upřesnil prof. Petruželka. Kolem 5–10 % CaP vzniká na podkladě genetických alterací.

Důležitá je i osvěta mezi širokou veřejností, kterou si vzalo za svou občanské sdružení OnkoMaják. „Naším cílem je pomocí regionálních zastávek kampaně Řekni NE rakovině slinivky zvýšit povědomí široké veřejnosti a podpořit výzkum této zákeřné nemoci. Kampaň je součástí celoevropských aktivit, do kterých se Česká republika letos poprvé zapojila. Fotografií ve fialovém tričku či s fialovými doplňky lze naši kampaň na sociálních sítích podpořit,“ upřesnil poslání aktivity výkonný ředitel společnosti OnkoMaják, o. s., Tomáš Kruber s narážkou na skutečnost, že fialová stuha je symbolem CaP. Dodal, že ve spolupráci s prof. Petruželkou byla také spuštěna poradna pro pacienty a členy jejich rodin (www.onkomajak.cz/poradna). ESR

Medicínská review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

S optimální kompenzací DM2 má pomoci nový projekt Více než 54 % pacientů s diagnózou diabetes mellitus 2. typu (DM2) v České republice nedosahuje optimálních hodnot při léčbě svého onemocnění. Nedostatečná kompenzace může vést k řadě závažných komplikací, mezi které patří mj. infarkt myokardu, selhání ledvin, amputace končetin a další. Podle nové farmakoekonomické analýzy by české zdravotnictví mohlo ročně uspořit až 900 milionů korun, pokud by se kompenzace těchto pacientů zlepšila.

Shodli se na tom 16. listopadu na tiskové konferenci v Praze zástupci Diabetické asociace ČR s autory aktuální farmakoekonomické analýzy.

Zároveň apelovali na nutnost změny v přístupu k tomuto onemocnění, a to především u samotných pacientů. K jejich edukaci by měl přispět nový projekt Dialiga.cz (viz http://www.dialiga.cz/), jehož cílem je sdružit české diabetiky.

Jak uvedl přednosta Interní kliniky FN Motol a zároveň prezident Diabetické asociace ČR prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, doporučená hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) u diabetiků by neměla přesáhnout 53 mmol/mol.

Problém ovšem je, že téměř 33 % pacientů s DM2 vůbec nezná svou hladinu HbA1c. Vyplývá to alespoň z reprezentativního výzkumu společnosti QuintilesIMS realizovaného mezi pacienty s diabetem a diabetology v říjnu tohoto roku. Téměř 42 % pacientů navíc uvedlo, že je lékař neinformoval o tom, že by si měli hladinu krevního glykovaného hemoglobinu pravidelně měřit. Více než 35 % pacientů připustilo, že zcela nedodržu-

je doporučení lékaře k úpravě životního stylu, téměř 34 % pak dostatečně nerespektuje rady lékaře, pokud jde o farmakologickou léčbu diabetu. „Kdyby hypoteticky všichni pacienti svůj diabetes správně kompenzovali, dokázali bychom každý rok předejít stovkám úmrtí, infarktů, amputací, selhání ledvin nebo ztrátám zraku a dalším komplikacím, které postihují nedostatečně kompenzované pacienty,“ reagoval na výsledky výzkumu prof. Kvapil.

Komplikace diabetu = nejdražší část léčby

Zhruba 10–15 % plateb všech českých pojišťoven každoročně putuje na léčbu diabetu. Podle farmakoekonoma Tomáše Doležala, ředitele společnosti Value Outcomes, 50–70 % z těchto nákladů připadá právě na léčbu komplikací. „České zdravotnictví vydá na léčbu diabetu v následujících 20 letech o 18 miliard (900 milionů ročně) víc, než by muselo, kdyby se kompenzace zlepšila,“ prezentoval Tomáš Doležal hypotetickou ekonomickou analýzu. Společnost Value Out-

comes také vypočítala, že při potenciální optimální kompenzaci by bylo možné v horizontu 20 let zabránit 4073 úmrtím, 3126 infarktům myokardu, 4830 selháním ledvin atd.

Na uvedená lékařská a ekonomická data zareagovalo svým novým projektem sdružení Diacentrum, které s cílem edukovat české diabetiky spustilo nový internetový portál a také facebookovou stránku Dialiga.cz. „Naším cílem je podchytit aktivnější část diabetických pacientů a vytvořit z nich funkční komunitu, která bude k proaktivnímu přístupu a změně životního stylu motivovat nejen sama sebe, ale zejména ostatní,“ uvedl MUDr. Jan Brož z Interní kliniky FN Motol. Cílovou skupinou projektu je skupina pacientů ve věku 50+, jejichž kompenzace není ideální. Snahou projektu je shromáždit alespoň 10 tisíc pacientů.

Podle informací Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) bylo v České republice v roce 2013 téměř 800 tisíc diabetiků.

Tato čísla ovšem neustále rostou.

LEK

Robotické operace na srdci se nedaří rozvíjet V pořadí již sedmého sjezdu České společnosti kardiovaskulární chirurgie se letos v listopadu zúčastnilo na pět set českých i zahraničních odborníků. Celý kongres byl rozdělen do více sfér, zahrnoval sekci kardiochirurgickou a cévněchirurgickou, nechyběla ani sekce posterová a také samostatná část věnovaná nelékařským zdravotnickým pracovníkům.

V rámci kardiochirurgické sekce se probíralo hned několik témat, jedním z nich byly život ohrožující stavy spojené se srdečním selháním.

Pacientům s tímto onemocněním, kteří čekají na transplantaci anebo jim byla z nějakého důvodu transplantace zamítnuta, jsou zaváděny dlouhodobé podpory, jejichž největší nevýhodou je nutnost kabelového spojení se zdrojem energie. Usilovně se tedy pracuje na možnosti přenosu energie přes kůži.

Dalším bodem byla problematika záchovných operací na srdečních chlopních. Náhrada chlopní je u pacienta obecně spjata s velkým množstvím rizik spojených se samotným výkonem i následnou antikoagulační léčbou. Proto se v dnešní době odborníci přiklánějí spíše k méně radikálním řešením. Žhavým tématem je dnes pro kardiochirurgy rovněž otázka korekce poruch srdečního rytmu, kde se uchylují zpravidla k miniinvazivním výkonům. „Právě miniinvazivní výkony se dnes i v kardiochirurgii těší výrazné oblibě, zejména díky snížení výskytu pooperačních komplikací.

Tyto přístupy se dají velmi dobře použít zejména pro operace na srdečních chlopních,“ uvádí doc. Petr Němec, ředitel Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně. Naopak se kardiochirurgům nedaří rozvíjet robotické operace. Jejich rozšíření brání slabá podpora ze strany zdravotních pojišťoven a částečně také ministerstva zdravotnictví.

Registr srdečních operací souhrnně v posledních pěti letech vykazuje stacionární čísla, ročně je to přibližně 8800 operací u dospělých a 400 u dětí.

V cévní chirurgii se klade důraz na preventivní výkony

Program kongresu pokryl také témata napříč celou šíří cévní chirurgie. Ke stěžejním patřila problematika operací na cévách zásobujících mozek, zejména kvůli souvislosti s cévními mozkovými příhodami, které jsou dnes jednou z nejčastějších příčin úmrtí a trvalé invalidity u dospělých. Takto postižené pacienty se proto lékaři snaží soustředit do komplexních cerebrovaskulárních a ikto-

vých center. Důraz je zde kladen na timing, tedy včasnost odborného výkonu, s cílem co nejrychleji zprůchodnit cesty k mozku, díky čemuž lze předejít těžkým poruchám. Zdůrazňuje se také nutnost preventivních výkonů.

Dalším hojně rozebíraným tématem bylo aneuryzma břišní aorty. V případě ruptury mají totiž postižení pouze malou šanci na přežití. Úroveň mortality dosahuje až 50 %. Riziko ruptury značně snižuje preventivní zavedení cévní protézy, mortalita se zde pohybuje pouze v rozmezí 2–5 %.

V neposlední řadě bylo rozebráno téma kritické končetinové ischemie, stavu, kdy je narušena distribuce krve do končetiny, což mnohdy vede k tvorbě defektu. „U pacientů v seniorském věku bývá spojena s vysokou amputací končetiny, která bohužel často končí smrtí. Toto onemocnění bývá i přes svou špatnou prognózu bagatelizováno,“ varuje prof. Robert Staffa, přednosta II. chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně. Již tradičně byla součástí kongresu i soutěž mladých chirurgů a množství workshopů a sympozií. AŠO

38 Medicínská review

AM Review 24 2016

Češi si mohou otestovat stáří cév V desítkách lékáren po České republice si mohou Češi nechat zdarma otestovat stáří svých cév. Preventivní akce probíhá od letošního října až do června příštího roku.

Poradny zastřešují lékárníci společně s lékaři s využitím speciálního přístroje Agedio B900. Kardiovaskulární choroby jsou příčinou úmrtí 50 % populace. V České republice je toto číslo dvakrát vyšší než ve vyspělých zemích Evropské unie.

Testování skutečného věku cév ve srovnání s tím kalendářním má především pomoci odhalit riziko případného vzniku kardiovaskulárních chorob. „V případě alarmujících hodnot doporučíme pacientovi navštívit s vytištěnými výsledky přímo konkrétního specialistu v daném kraji,“ uvedla MUDr. Kateřina Uxová, odborná poradkyně sítě lékáren Alphega, v nichž testování probíhá.

Screeningové vyšetření trvá asi deset minut, je zcela jednoduché, neinvazivní a bez-

Stárnutí cév je spojeno s ukládáním aterosklerotických plátů, snižováním prostupnosti cév a zvyšováním jejich tuhosti. Foto: Profimedia

bolestné. Přístroj věk vyhodnotí na základě tepové frekvence, krevního tlaku a rychlosti pulzové vlny.

Podle kardiologů se za posledních 10 let podařilo snížit úmrtnost na nemoci srdce a cév

o 20 %, a to především díky účinnějším diagnostickým a léčebným postupům. Seznam lékáren a časy měření lze najít na webových stránkách alphega-lekarna.cz v sekci Cévní věk – Poradna.

RED

Od prosince mění VZP úhradu absorpčních kalhotek.

I tato změna bude ve prospěch pacientů

Komerční prezentace

Od prosince startuje VZP druhou etapu změn v úhradách inkontinenčních pomůcek. Poté, co od listopadu upravila úhrady u vložek a vložných plen (207 kódů), se nyní změna dotkne absorpčních kalhotek (604 kódů). Princip je v obou případech stejný – pojišťovna přestala plně hradit ty výrobky, které jsou výrazně předražené oproti jiným, plně srovnatelným pomůckám. Každému pacientovi ale dál budou moci lékaři předepsat inkontinenční pomůcky odpovídající jeho zdravotnímu stavu, aniž by nemocný musel doplácet. Tuto potřebu pokryjí ty zdravotnické prostředky, u nichž bude nadále plná úhrada. „Při nastavení kategorií výrobků jsme vycházeli z připomínek odborných lékařských společností. Po sérii jednání byla nakonec zvolena následující kritéria: obvod v pase, savost a to, zda jsou absorpční kalhotky zalepovací či natahovací. V každé kategorii bude plně hrazena nejméně třetina sortimentu. Díky tomu je vyloučeno, že by pro některého pacienta nebyl dostupný plně hrazený výrobek,“ vysvětlil náměstek ředitele VZP Petr Honěk.

Zkušenosti z listopadové etapy navíc potvrdily předpoklad, že i když v každé kategorii zajistí VZP třetinu plně hrazených výrobků, nakonec jich bude bez doplatku mnohem víc.

Mnozí dodavatelé své zboží v reakci na krok VZP obratem zlevnili a nyní je plně hrazeno již více než 61 % sortimentu vložek a vložných plen. Podobný vývoj lze očekávat postupem času i u absorpčních kalhotek.

Pro snazší orientaci, které pomůcky jsou nově plně hrazené, zveřejnila VZP na svém webu přehled bezdoplatkového a doplatkového sortimentu. Seznam bude při každé změně aktualizován a lékaři ho najdou na adrese www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/ zdravotnicke-prostredky. Pro větší přehlednost jsou plně hrazené prostředky označeny zeleně a doplatkový sortiment červeně.

Pro změnu úhrad inkontinenčních pomůcek má VZP podporu i od pacientských organizací. „Nepochybuji, že kdyby se ukázalo, že v některé z kategorií je problém, VZP to upraví, aby na to pacienti nedopláceli. Zkušenosti z posledních několika let potvrzují, že s pojišťovnou se dá velmi rozumně domluvit,“ uvedla Jana Petrenko, výkonná ředitelka Koalice pro zdraví, zastřešující bezmála sto pacientských organizací.

Petr Honěk, náměstek ředitele VZP V souvislosti se změnou úhrad inkontinenčních pomůcek, ke které přistoupila VZP, je třeba připomenout, že se nic nemění na legislativních mantinelech. Finanční i kusové limity, které pro úhradu inkontinenčních pomůcek stanoví zákon č. 48/1997 Sb., zůstávají zachovány. Protože se ale sníží cenová hladina v daném segmentu, mělo by napříště narazit na finanční limit méně klientů VZP.

Medicínská review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Na nových doporučeních k léčbě RA se podílejí pacienti „Uplatňována má být intenzivní eskalace léčby a strategie vedená podle konceptu léčby k cíli, jehož podstatou je posuzování aktivity onemocnění s následnou úpravou terapie v pravidelných časových intervalech,“ popisuje prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., člen výboru ČRS ČLS JEP a spoluautor doporučených postupů.

Strategii léčby k cíli revmatologové uplatňují bez ohledu na použité léčivo. Základem terapie i nadále zůstávají konvenční syntetická antirevmatika modifikující onemocnění (csDMARD), ve většině případů methotrexát. Cílem u nově diagnostikované RA je dosáhnout remise nebo alespoň nízké aktivity nemoci, a to pokud možno rychle. „Pokud nedojde k významnému zlepšení aktivní formy onemocnění po třech měsících intenzivní léčby, je nutné tuto léčbu upravit.

Jsou-li navíc přítomny nepříznivé prognostické faktory a přetrvává vysoká aktivita nemoci, je třeba přidat biologickou léčbu,“ uvedl prof. Šenolt. Zdůraznil, že biologická léčba by měla být

Ilustrační foto: Profimedia

Česká revmatologická společnost (ČRS ČLS JEP) právě připravuje nové doporučené postupy pro léčbu revmatoidní artritidy (RA). Mají co nejvíce zohlednit, že základní podmínkou úspěšné léčby je především včasná diagnostika onemocnění a okamžité zahájení terapie.

nasazena všem pacientům, u nichž se nepodařilo do půl roku dosáhnout cíle léčby, tj. remise nebo alespoň nízké aktivity nemoci.

Nové doporučené postupy dále specifikují, že terapeutická rozhodnutí mají být výsledkem sdíleného rozhodování mezi revmatologem a pacientem a měla by respektovat pacientovy prefe-

Kardiologických řešení vrozených vad srdce přibývá Centrum pro dospělé pacienty s vrozenou srdeční vadou, jehož tým tvoří vysoce erudovaní kardiologové, kardiochirurgové a kardioanesteziologové, funguje v Nemocnici Na Homolce (NNH) úspěšně už více než 10 let. Za tu dobu se i tato oblast medicíny změnila, například stoupl podíl využívání kardiologických metod. Počet dětí s vrozenou srdeční vadou byl také převýšen počtem dospělých.

Dospělý pacient s vrozenou vadou srdce býval dříve považován spíše za raritu. V současnosti žije na světě i v České republice dvoj- až trojnásobek dospělých s vrozenou srdeční vadou oproti dětem. V České republice se počet dospělých, kteří se narodili s vadou srdce, odhaduje na 25–30 tisíc. Každoročně přibývá asi 500 takto postižených. V databázi NNH je více než 3300 dospělých s vrozenou srdeční vadou, z čehož je téměř 2000 pacientů s nejsložitějšími vrozenými srdečními vadami, kteří jsou pravidelně sledováni ve specializované ambulanci.

S vrozenou srdeční vadou se narodí asi jedno dítě ze sta. Kritické vady jsou operovány hned po narození, ostatní v dětském věku. U mnoha operovaných dětí s komplexními, složitými vadami srdce je však nutná další operace po 10–20 letech, tedy již v dospělém věku. „Někteří pacienti s vrozenou srdeční vadou si myslí, že jsou uzdraveni, a po dosažení dospělosti přestanou chodit na pravidelné kontroly. U nás se pak objeví, až když mají velké obtíže. Přitom nejlepší výsledky ope-

Defekt komorového septa. Angiogram Foto: Profimedia

rací jsou u těch pacientů, u kterých je vada operována plánovaně a včas,“ říká vedoucí Kardiocentra NNH doc. MUDr. Jana Rubáčková Popelová, CSc. „Od roku 2005 jsme v Nemocnici Na Homolce provedli více než 970 operací vrozených

rence a hodnoty. I proto revmatologové plánují, že připravované doporučené postupy budou oponovat pacienti, jak to bývá běžné ve vyspělých zdravotnických systémech. „Skutečnost, že Revma Liga ČR byla oslovena předsedou České revmatologické společnosti ČLS JEP profesorem Jiřím Vencovským, abychom se podíleli na konečné úpravě nových doporučených postupů, je pro nás ctí a zároveň odpovědností,“ říká předsedkyně spolku Revma Liga Edita Müllerová. Uvedenou spolupráci vnímá i jako jeden z výsledků dvouleté kampaně Revma výzva, již připravují pacienti a lékaři v úzké součinnosti. „Jsem velmi ráda, že pacienti jsou bráni jako partneři v souladu s principem sdíleného rozhodování o nemoci a léčbě.

Zároveň je to výzva pacientským organizacím, aby se staly aktivními partnery lékařů a mohly vstupovat do odborných diskusí a připomínkovat zákony a regulace, které se týkají účelnosti a dostupnosti léčby pro pacienty,“ dodala. RED

srdečních vad u dospělých, z toho u poloviny se jednalo o složité komplexní a vzácné srdeční vady. U komplexních vad šlo často již o několikátou operaci srdce v životě nemocného. Přesto činila úmrtnost do 30 dnů po operaci jen 1,16 procenta. To je výsledek srovnatelný s nejprestižnějšími světovými centry.“ Kardiochirurg MUDr. Štěpán Černý, CSc., zdůraznil, že nejdůležitější jsou pečlivá a důkladná příprava, znalosti a zkušenosti s operacemi chlopní a aorty, ale i týmová spolupráce, včetně dětského kardiochirurga. „Zkušenosti s operacemi nejsložitějších srdečních vad u dospělých, které jsme postupně za více než 11 let získali, jsou v České republice ojedinělé a nedají se nikde vyčíst,“ dodal.

Jak připomněl prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., primář Kardiologického oddělení NNH, úloha kardiologa v oblasti řešení vrozených srdečních vad byla historicky spíše diagnostická, prováděl jen minimální výkony. „V současné době však už v mnohých případech umíme některé části kardiochirurgických výkonů nahradit kardiologickou intervencí, přičemž tlak na upřednostňování katetrizačního řešení se stupňuje. Za výrazný posun považuji to, že už umíme katetrizačně zavést umělou chlopeň do plicnice, což pro pacienta znamená minimální zatížení. U vrozených srdečních vad také pomáháme s řešením srdečních arytmií, které bývají u těchto pacientů velmi nebezpečné, život ohrožující,“ uvedl.

NNH úzce spolupracuje s transplantačními centry i s dětským kardiocentrem FN Motol.

RED

40 Medicínská review

KOMENTÁŘ

AM Review 24 2016

|

Budoucnost českého zdravotnictví II aneb víme, ale nekonáme V poslanecké sněmovně se spojily oba parlamentní výbory pro zdravotnictví a zorganizovaly 3. listopadu už druhý seminář s názvem Budoucnost českého zdravotnictví. Sešli se tam všichni, co o zdravotnictví něco vědí nebo si myslí, že vědí. Převládalo přesvědčení, že situace není úplně špatná, ale k dobré má daleko.

Celkem realisticky se pojmenovaly hlavní problémy a předpovědělo se, že až se ekonomice nebude dařit tak dobře jako dnes, bude hůř. Diskutující se jen lišili v odhadech, jak moc hůř.

Ostatně v popisování problémů zdravotnictví a tvoření analýz bychom mohli soutěžit na olympiádě – máme mistry. Jedni dodávají čísla, data, tabulky, další se štiplavým humorem a kreativitou sobě vlastní popisují české zdravotnictví jako ekosystém džungle, jiní zaručeně vědí, co si myslí všichni čeští pacienti, a další vystřelují do éteru právní poučky s takovou kadencí, že posluchač jen zírá. Jen ta koncovka chybí. To ostatně velmi trefně vyjádřil pan poslanec Běhounek otázkou na přítomné: „Chceme to změnit? Tak nedebatujme a změňme to!“ Jenže to je ten zásadní problém – k jakékoli skutečné změně (čím pozdější bude, tím bude dramatičtější a bude víc bolet) již léta chybí politická vůle. Přesněji od té doby, kdy ministr Julínek tak politicky nešťastně prohrál bitvu o minimální spoluúčast pacientů. Jakákoli zmínka o motivaci a odpovědnosti lidí za zdraví a nemoci prohrává volby. Ale nejsou to jen někteří hlasití (ale často zoufale neinformovaní a ideologicky předpojatí) zastánci pacientů, kteří se bojí změn. Všichni aktéři v českém zdravotnictví se naučili v současném složitém a nepřehledném terénu nějak přežívat a jakákoli změna je může ohrozit a zasypat právě tu jejich v potu tváře vyšlapanou cestičku.

U léků začneme a také skončíme

Takto jednoduše by šly popsat letité diskuse a plány na spuštění hodnocení zdravotnických technologií čili HTA. Na semináři to zcela jasně dokladoval ve své prezentaci s historickými exkurzy T. Doležal, když konstatoval, že zatímco léky procházejí procesem, u kterého by se při dobré vůli daly najít principy HTA, všechny ostatní „náklady“ prostupují do systému bez náležitého hodnocení svého přínosu a efektivity. A nezdá se, že by to někoho trápilo tak moc výrazně, aby se konalo. Pokud se ve zdravotnictví začne mluvit o vzrůstajících nákladech, první na řadě jsou léky. Většinou jsou to ty nákladné, vyhrazené pro centra specializovaná na vážné diagnózy.

Jak uvedl T. Doležal, tyto léky přitom tvoří odhadem kolem 5 % výdajů pojišťoven. Jejich objem sice roste, ale z nízkých čísel a v indikacích, kde předtím žádná terapie či úleva pro pacienta nebyla. Je to navíc skupina výdajů, kterou lze poměrně dobře kontrolovat nejen přes SÚKL, ale také plátci. Bude to ale vyžadovat úpravu dosavadní-

ho procesu hodnocení a daleko užší spolupráci těchto subjektů. Kdyby tato spolupráce navíc v blízké budoucnosti vedla k oddělení fáze hodnocení od fáze rozhodnutí o úhradě, celý systém by to dále zjednodušilo a zpřehlednilo a každému z účastníků by se lépe dostalo, „co jeho jest“.

Pacient má svá práva, ale také povinnosti aneb změna přístupu k vlastnímu zdraví

J. Těšínová, přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK, se ve svém vystoupení věnovala z mého pohledu jednomu z klíčových témat, a tím je motivace a postavení pacienta v českém zdravotnictví. Také ve zdravotnictví nazrál čas na citlivé sdělení, že široce pojatá práva budou doprovázena alespoň elementárními povinnostmi a odpovědností pacientů ke svému zdraví. Na tato práva by měla navazovat práva a povinnosti pojištěnců a práva a povinnosti zdravotníků. Poslední zmiňovaná skupina by asi byla ráda, aby se více mluvilo zejména o jejích právech, protože má (zřejmě oprávněný) pocit, že povinností je ze dne na den víc.

Zkrotit epidemii chronických onemocnění

Neradostná fakta zopakovala Alena Šteflová, ředitelka Kanceláře WHO v ČR: „Úroveň zdravotní péče prodloužila délku života lidí v ČR, nejedná se však o léta prožitá ve zdraví. Průměrný počet let prožitých ve zdraví byl v ČR v roce 2010 stejný, jako byl v roce 1962.

Prodlužování délky života tudíž v ČR spočívá ve zvyšování počtu let prožitých v nemoci. Počet závažných chronických onemocnění stoupá. Nadváhou a obezitou trpí více než 57 % dospělé populace, což souvisí s nárůstem případů onemocnění diabetem 2. typu, kterých bude do roku 2025 více než 1 milion. Trvale roste počet pacientů s vysokým tlakem. Zdraví populace nejvíce ovlivňuje životní styl, zejména obezita, nedostatek pohybové aktivity, kouření, konzumace alkoholu a vysoká spotřeba soli.“ Jenže co s tím v praxi? Teoreticky to máme velmi dobře napsáno ve vládou schváleném

dokumentu Zdraví 2020. Tváříme se, že děláme preventivní opatření, píšeme a organizujeme programy, rozšiřujeme registry, zvyšujeme zdravotní gramotnost, ale přitom dobře víme, že bez motivace pacienta (a mnozí se domnívají, že nejlépe ekonomické) to nepůjde. Jenže zkuste říci většinovému českému obyvateli a voliči, že když nedodrží dohodnutý léčebný plán, tak nedostane proplacené lázně, zvýší se mu doplatky za to či ono či nedostane bonus v pojištění (zatímco ten, co dodrží léčebný plán, ano). Už vidím ty politické programy, které budou operovat s termínem odpovědný pacient v zemi, kde omezení kuřáctví trhá vlády vejpůl, zákony se mění ve prospěch podnapilých cyklistů na vinných cyklostezkách a slivovice se salámem je nejoblíbenější dar poddaných jejich králi.

Přes výše uvedené ale nelze na nápravné kroky rezignovat a už včera bylo pozdě. Jak je známo, zdraví jedince je nejen významný faktor kvality jeho života a osobní prosperity, ale také celospolečenské produktivity a konkurenceschopnosti země.

Definovat rozsah veřejného zdravotního pojištění

To znamená nejen pozitivní definici, ale pokud to má mít nějaký ekonomický efekt, vzejde z toho také definice negativní – tedy to, co už hrazeno ze „solidární daně“ nebude. A pokud budeme odpovědní, tak se nespokojíme pouze se seznamem očních čoček, vysoce nadstandardních náhrad kyčelního kloubu nebo odlehčených sáder, či dokonce s nebezpečným nápadem, že půjde o většinu nového, co teprve přijde. Vůbec to neznamená, jak odpůrci často argumentují, že je třeba měnit ústavu, jen je třeba zodpovědně a promyšleně změnit zákony o zdravotních službách a veřejném zdravotním pojištění. Informovaní pacienti už dávno vědí, že garance všeho všem na papíře v praxi neplatí a že odborný standard se nerovná úhradový standard. Dosažení konsenzu na úhradovém standardu a jeho pravidelná aktualizace by měly být především odbornou prací, ale bez politiků to nepůjde.

Uvidíme, nakolik se Dvacet zdravých vět, které představil předseda sněmovního výboru pro zdravotnictví R. Vyzula v rámci semináře, objeví ve volebních programech politických stran v dalších volbách. Držme si palce, času pro zdravé české zdravotnictví už není nazbyt.

PhDr. Ivana Plechatá, ředitelka Ústavu lékového průvodce

Medicínská review 41

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

VZÁCNÁ ONEMOCNĚNÍ DĚTÍ

|

Život se vzácným onemocněním – mukopolysacharidóza Většina lékařů nepřijde běžně do styku se vzácnými nemocemi. V sérii několika článků proto nabídneme vodítko, jak onemocnění diagnostikovat, a zprostředkujeme i pohled rodičů malých pacientů, kteří těmito chorobami trpí.

Jaká je příčina?

Jak se projevuje?

Foto: Společnost pro MPS

Mukopolysacharidózy (MPS) jsou vzácná metabolická onemocnění. V České republice jimi trpí několik desítek dětí a mladých dospělých.

Příčinou onemocnění je neschopnost organismu odbourávat látky zvané mukopolysacharidy, které jsou normálně v těle přítomné. Mukopolysacharidy se postupně hromadí uvnitř buněk, které se proto poškozují a omezují se funkce důležitých orgánů. Choroba je způsobena absencí životně důležitého enzymu v buňkách. Lékaři rozeznávají sedm hlavních podtypů MPS, jež se liší svými projevy i způsobem postižení. Většina z nich vede k předčasnému úmrtí, často mezi 10. a 15. rokem. Pouze menšina pacientů se dožívá dospělosti.

Děti s vrozenou MPS se obvykle zprvu vyvíjejí normálně a teprve po pár letech života se u nich projeví první specifické symptomy. Postupně se objevuje kraniofaciální dysmorfie (hrubé rysy obličeje, gargoylismus), zpomalení, zástava a regres psychomotorického vývoje, vážné poruchy funkce kloubů, nedomykavost srdeční chlopně, případně zakalení rohovky. Může se objevit retardace růstu, poruchy sluchu nebo zvětšení jater či sleziny. Mnoho pacientů s MPS trpí útlakem míchy způsobeným ukládáním mukopolysacharidů do oblasti krční páteře s rizikem ochrnutí. V průběhu života se stav nemocného postupně zhoršuje a návrat do předchozího (lehčího) stadia již není možný.

prve je dítě až neuvěřitelně hyperaktivní. Mnoho měsíců spí třeba dvě hodiny denně a poruchy spánku jsou trvalé. Posléze dítě přestává chodit, mizí rozumové schopnosti, přidávají se dýchací potíže, problémy se srdcem. Pak se musí voperovat sonda na umělou výživu, přestávají pracovat plíce. Jen těžko si lze představit vypětí, kterému jsou rodiny po léta vystaveny.“ Rodiče dětí s MPS velmi oceňují vstřícný přístup při častých návštěvách lékaře, zejména pokud vyjde vstříc jejich časovým požadavkům a zbytečně neprodlužuje pobyt v ordinacích. Problémová jsou i vyšetření, při nichž musejí být děti v absolutním klidu (vč. stomatologické péče).

Diagnóza

Neustálá péče je pro rodiče postižených dětí nesmírně náročná. Aby načerpali novou energii, potřebují mít možnost odlehčení a relaxace. Nicméně zdravotnický systém s těmito potřebami nepočítá. Podpora rodin proto stojí na organizacích věnujících se sociální pomoci. Například nadace sanafriends poskytuje různé formy podpory lidem se vzácnými onemocněními, s jejichž důsledky se musejí potýkat v kaž-

Pro stanovení diagnózy je klíčové potvrzení zvýšeného množství glykosaminoglykanů vyloučených v moči, ale konkrétní typ onemocnění je nutno stanovit na enzymatické a molekulárně genetické úrovni, které potvrdí typ chybějícího enzymu. Definitivní diagnóza MPS je založena na prokázání nedostatku enzymu v leukocytech periferní krve, event. v kultivovaných kožních fibroblastech. Plošný screening na MPS se v ČR neprovádí. Lékaři, kteří se již s tímto onemocněním setkali, obvykle poznají nemocné děti podle změn jejich tváře nebo podle charakteristických deformací prstů na rukou – tzv. drápovitého úchopu.

Pohled rodičů

Pro nemocné dítě a jeho blízké představuje MPS jednu z nejtěžších zkoušek. Obvyklý průběh většiny typů nemoci popisuje předseda Společnosti pro mukopolysacharidosu Jan Michalík: „Nej-

Pomoc pro nejbližší

INFO

Kde hledat pomoc a informace V ČR se mukopolysacharidózou zabývá specializované středisko na Klinice dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN) a Ústav dědičných poruch metabolismu při VFN. Společnost pro mukopolysacharidosu v ČR dnes sdružuje 31 rodin s žijícími dětmi. Více na www.sanafriends.cz a www.mukopoly.cz.

dodenním životě. Tato pomoc je možná pouze díky pokračující podpoře ze strany dárců plazmy a jejich smyslu pro sociální odpovědnost. „Náš model je založen na tom, že z každého litru odebrané krevní plazmy věnujeme určitou částku do nadace sanafriends, která následně podporuje vybrané projekty,“ doplňuje Karin Urbánková ze společnosti sanaplasma, zřizovatele nadace sanafriends.

Díky podpoře sanafriends se každoročně koná národní setkání rodin pořádané Společností pro mukopolysacharidosu. „Účelem je nejen vzájemná psychická podpora rodin s nemocnými dětmi, ale také příležitost pro odpočinek rodičů.

Proto hradíme pobyt i asistentům – studentům speciální pedagogiky–, kteří během setkání pomáhají rodičům s péčí o jejich děti,“ vysvětluje Karin Urbánková. Pobyty také dávají rodičům možnost věnovat se zdravým sourozencům dětí s MPS, na něž jim ve zbytku roku nezbývá příliš času. Díky nadaci sanafriends se mohou setkání zúčastnit i rodiny, které by si to jinak nemohly z ekonomických důvodů dovolit. Trvalá péče o vážně nemocné dítě, kdy jeden rodič je obvykle závislý na sociálních dávkách, se velmi negativně podepisuje na ekonomické situaci rodiny. „Jako důležité rovněž vnímáme zvýšení povědomí o vzácných chorobách a o složité situaci rodin, které postihnou,“ dodává Karin Urbánková.

MAŠ INZERCE

42 Medicínská review

NEFROLOGIE

AM Review 24 2016

|

Akutní poškození ledvin je častější, než se zdálo

Výukový program Dialýza v praxi již desátým rokem vzdělává zdravotnické profesionály v oblasti dialyzační nefrologie a nefrologie kritických stavů. Vysokou odbornou úroveň programu, jež je garantována předními specialisty z oboru nefrologie a intenzivní medicíny, potencuje také jeho interaktivita. Lékaři si při něm vyměňují zkušenosti, hledají společně řešení, odpovídají na položené otázky. „Naším cílem je zapojit účastníky do děje, a tak nejenže poslouchají, ale sami také náplň kurzu dotvářejí – svými připomínkami, postřehy a zkušenostmi.

Atmosféra pak přímo nabádá k zapojení se do diskuse a společných workshopů,“ vysvětluje MUDr. Michaela Ságová, lékařská ředitelka Fresenius Medical Care.

Ani v rámci listopadového semináře s názvem Nefrologie kritických stavů nechyběli přednášející z fakultních pracovišť, aby se podělili o své zkušenosti. Do předsednického křesla zasedl prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D., z I. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty UK v Plzni. Svou úvodní přednáškou s názvem My top ten topics in acute kidney injury uvedl lékaře do problematiky akutního poškození ledvin (AKI). Přednesl varovné informace: AKI zabíjí 100krát častěji než smrtící infekce MRSA. Přitom přibližně dvaceti procentům případů AKI by se dalo předejít. Přítomné intenzivisty prof. Matějovič seznámil s některými nefrotoxiny, které se v etiologii AKI nově uplatňují, a také s novými biomarkery, kterých lze v diagnostice AKI a jejích specifických forem použít. Shrnul také nejčastější chyby a omyly, ke kterým při péči o pacienty s AKI dochází. „Jsem velice rád za seminář tohoto formátu, který klade maximální důraz na praktičnost a využitelnost získaných poznatků v každodenní praxi. Je zde velice intenzivní interakce mezi přednášejícími a posluchači a celé je to o sdílení zkušeností, poznatků a dovedností. Je to příležitost formovat si názory v oblastech, které jsou nám známé, ale i v těch, jež jsou pro nás nové,“ řekl prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D., a dodal: „Všichni přednášející se snaží o to, aby zde zazněly nejen postupy, u kterých existují důkazy a studie, jak správně postupovat, ale i ty, kde důkazy chybějí a mezi odborníky se vedou spory, jak v konkrétní situaci postupovat. Když nám chybí informace, musíme sami v praxi najít cestu, kudy se vydat, a tyto semináře nám v tom velice pomáhají.“ Na profesora Matějoviče navázal Dr. med.

Torsten Slowinski z Charité Universitätsmedizin v Berlíně, který představil minulé i současné

Fota: archiv

Listopadový seminář z cyklu Dialýza v praxi, jehož dlouholetým podporovatelem je provozovatel dialyzačních středisek a výrobce dialyzačních technologií – společnost Fresenius Medical Care, byl zaměřen tentokrát na kritické stavy v nefrologii a přinesl nové poznatky o akutním selhání ledvin, jeho diagnostice a možnostech léčby.

možnosti očišťovacích metod při péči o pacienty s akutním poškozením ledvin. Také další řečníci se věnovali léčbě AKI. Doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., E.D.I.C., vedoucí lékař AO RES II a zástupce primáře pro intenzivní péči KARIM 1. LF UK a VFN v Praze, vysvětlil principy regionální citrátové antikoagulace, která je při použití eliminačních metod nezbytná, a MUDr. Eva Kieslichová, Ph.D., přednostka KARIM v pražském IKEM, popsala problematiku CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy, kontinuální náhrada funkce ledvin) při specifických situacích, jakými jsou například hepatorenální syndrom, kardiorenální syndrom a AKI při jaterním selhání. Principy dávkování léků při CRRT pak shrnul doc. MUDr. Pavel Dostál, Ph.D., MBA, zástupce přednosty KARIM ve FN Hradec Králové.

Další program semináře byl věnován workshopům zaměřeným na kontinuální eliminační metody s cílem představit účastníkům management CRRT, nejčastější chyby, ke kterým při této terapii dochází, a také některé tipy a triky při dávkování léků v průběhu terapií.

Přítomní intenzivisté a nefrologové mohli také vzájemně diskutovat o některých specifických situacích, ke kterým při péči o pacienty s akutním poškozením ledvin dochází.

Podrobné informace o vzdělávacím programu Dialýza v praxi naleznete na stránkách www.dialyzavpraxi.cz.

INZERCE

Medicínská review 43

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

HEMATOLOGIE

|

Inovativní možnosti léčby v hematoonkologii narážejí na ekonomické limity Během posledních pěti let zaznamenal obor hematoonkologie v České republice výrazný pokrok, pokud jde o úspěšnost léčby jednotlivých onemocnění. S tím ovšem souvisí i rostoucí finanční náročnost léčebných postupů, s níž se potýkají jak specializovaná centra, tak zdravotní pojišťovny. Konfliktem medicíny a ekonomiky v přístupu k pacientům se zabýval odborný seminář o nových léčebných možnostech v hematoonkologii.

Seminář organizovala 14. října tohoto roku společnost Academy of Health Care Management ve vile Grébovka na pražských Vinohradech.

Kromě hematoonkologů se setkání zúčastnili mj. také zástupci pojišťoven a Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL).

Diagnózou mnohočetného myelomu (MM), jímž ročně onemocní přibližně 400–500 nových pacientů, se zabýval přednosta Kliniky hematoonkologie Fakultní nemocnice Ostrava profesor MUDr. Roman Hájek, CSc. „I když se mnohočetný myelom stále tváří, že je nevyléčitelný, vyléčitelný je. Naším cílem je dosáhnout alespoň toho, co bývá označeno za operative cure (operativní vyléčení), tedy smrti až po více než 10 letech s využitím jedné jediné léčby bez dalších relapsů,“ konstatoval profesor Hájek. Zatímco ve Spojených státech evidují v současnosti operativní vyléčitelnost MM při velmi intenzivním typu léčby u nízce rizikových nemocných až na úrovni 50 %, v České republice se v roce 2000 jednalo o 5 % všech léčených pacientů, v roce 2010 jich bylo zhruba 10 % a optimistický výhled do roku 2020 hovoří o 20 % osob s diagnostikovaným MM. České zdravotnictví řeší ekonomicky náročnou část léčby MM

Úspěšnost léčby podle přednosty Kliniky hematoonkologie FN Ostrava stoupá díky širší nabídce léčebných preparátů, možnosti je kombinovat a také včasnému zahájení intenzivní léčby. „Je velký rozdíl, pokud léčíte mnohočetný myelom hned na začátku diagnózy, kdy je onemocnění senzitivní a šance na desetileté přežití 20 %. Naopak při rezistentním pozdním relapsu doba přežití u 20 % pacientů nepřesáhne 10 měsíců! A léčba je ekonomicky výrazně náročnější,“ uvedl profesor Hájek s tím, že tento trend v České republice dosud převažuje, což je dáno přeregulovaností léků ze strany kontrolních orgánů, nepochopením ze strany pojišťoven a konzervativním přístupem lékařů.

Základem léčby lymfomů je v současnosti nikoliv chemoterapie, ale imunoterapie. Profesor Trněný podrobně popsal konkrétní účinky rituximabu (monoklonální protilátka proti CD20 pozitivním B lymfocytům) v kombinaci s chemoterapií na souboru dat pacientů, kteří byli diagnostikováni v letech 2009–2011, ve srovnání s pacienty diagnostikovanými v letech 1999–2001, tedy o deset let dříve. Podle těchto dat se během 10 let snížilo riziko úmrtí u difuzního velkobuněčného lymfomu o 44 %, u lymfomu z malých lymfocytů o 40 % a u lymfomu z plášťových buněk o 33 %. „Dříve jsme měli možnost, jako je to běžné v celé Evropě, nabídnout rituximab všem pacientům, kteří měli CD20 pozitivní lymfoproliferaci. Ovšem nyní například u lymfomu z plášťových buněk, u lymfoblastového lymfomu či u řady dalších diagnóz, u kterých máme důkazy o tom, že rituximab prodlužuje přežití, preparát není schválen a není hrazen. Proto musíme pro každého pacienta žádat zvlášť o speciální úhradu,“ konstatoval profesor Trněný. Zároveň připomněl, že nově získaly registraci léky pro speciálně definované podskupiny, které oproti dosavadním postupům výrazně snižují riziko úmrtí. Schválení jejich úhrady se však v ČR počítá v letech. Úhrada léčby podle § 16

Ve snaze poskytnout svým pacientům nejlepší péči řeší zdravotnická zařízení tyto situace žádostmi o úhradu podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o ve-

„Dříve jsme měli možnost, jako je to běžné v celé Evropě, nabídnout rituximab všem pacientům, kteří měli CD20 pozitivní lymfoproliferaci. Ovšem nyní u řady diagnóz, u kterých máme důkazy o tom, že rituximab prodlužuje přežití, preparát není schválen a není hrazen.“

řejném zdravotním pojištění, který připouští ad hoc úhradu léčby standardně z pojištění nehrazené, a to ve výjimečných případech.

Těchto žádostí jsou ročně tisíce. Nadužíváním tohoto institutu se ve svém příspěvku zabývala ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR MUDr. Emília Bartišková. „Je mylná představa, že díky § 16 pojišťovna uhradí vše, co lékaři pro pacienta potřebují. Ale my máme určitá kritéria, která by měla být dodržena,“ uvedla. Mělo by se především opravdu jednat o výjimečné případy, a navíc by poskytnutí této zdravotní péče mělo být jedinou možností vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce. Což se prý často neděje.

Tzv. hranice ochoty platit

Finanční analýzu výdajů na centrovou péči včetně hematoonkologie prezentovala ředitelka zdravotnického odboru Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZPMV) PharmDr. Ivana Cimalová, MBA. Podle interních údajů ZPMV tvoří hematoonkologie zhruba jednu šestinu všech nákladů ve specializovaných zařízeních a v posledních dvou letech výdaje rostou rychleji než v jiných oblastech této péče. „V centrech specializované péče přitom neléčíme jenom hematoonkologická onemocnění. Rozpočtově významně roste například léčba roztroušené sklerózy či hepatitidy typu C. Pro nás je skutečně těžké určit, komu dáme prioritu,“ uvedla PharmDr. Cimalová s tím, že navzdory ekonomickému boomu má pojišťovna problémy pokrýt všechny vzrůstající náklady.

MUDr. Juraj Slabý ze sekce hodnocení zdravotnických technologií ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv vysvětloval nástroj lékového úřadu při zvažování úhrady léčiv, kterým je tzv. hranice ochoty platit. „Je to výše nákladů, která je pro zdravotní systém akceptovatelná. V České republice není tato hranice sice legislativně stanovena, ale dle určité rozhodovací praxe se orientačně používá jako hranice trojnásobek HDP na obyvatele, což je zhruba 1,2 milionu Kč (za přidaný rok života člověka v plném zdraví).

Tuto hranici orientačně používáme, byť to není dogma,“ popsal MUDr. Slabý.

LEK

Naše poslání: zlepšit život pacientů s autoimunitními onemocněními.

Základem léčby imunoterapie, nikoliv chemoterapie

Autoimunitní onemocnění představují 10. nejčastější příčinu úmrtí ve světě.

Přednosta I. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze profesor MUDr. Mareklze charakterizovat jako poruchu, při které je imunitní Tuto skupinu onemocnění Prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., shrnul problematiku dalších ty-a napadá některé typy vlastníchTrněný, systém nadměrně aktivní buněk. CSc., pů lymfoproliferativních onemocnění. Ročně přednosta I. interní kliniky je v České republice celkem diagnostikováno Naší vizí je zmírnit obavy z autoimunitních onemocnění pro budoucí fakultní generace.

Všeobecné zhruba 2500 nových pacientů s lymfomem či nemocnice v Praze Ve leukemií. společnosti Janssen máme ambice dosáhnout přesnější diagnostiku a objevit chronickou lymfocytární léčbu, která přinese vyléčení autoimunitních onemocnění. Naším cílem je zlepšit život pacientů.

INZERCE

44 Medicínská review

FARMAKOTERAPIE

AM Review 24 2016

|

Studie NOR-SWITCH: další důkaz non-inferiority biosimilárního infliximabu vůči originálu Dvouletá randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze IV NOR-SWITCH, sponzorovaná norskou vládou, přinesla další kamínek do mozaiky důkazů, že bezpečnost a účinnost biosimilárního infliximabu je non-inferiorní v porovnání s podáváním originálního infliximabu.

Záměrem studie NOR-SWITCH bylo získat další data potvrzující, že převedení (switch) pacientů s idiopatickým střevním zánětem (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida), revmatoidní artritidou, spondyloartritidou, psoriatickou artritidou či ložiskovou psoriázou z originálního infliximabu na biosimilární verzi je zcela bezpečné a nesnižuje účinnost léčby. Získané poznatky byly prezentovány 18. října během odborného programu United European Gastroenterology (UEG) Week ve Vídni, Rakousko.

Studie se účastnilo 481 pacientů s některým z výše zmíněných zánětlivých onemocnění ve 40 zdravotnických zařízeních napříč Norskem.

Podmínkou pro zařazení byla stabilizace na léčbě infliximabem, přičemž pacient se musel nacházet ve stabilizovaném stavu minimálně šest měsíců.

Po randomizaci byla přibližně polovina pacientů převedena na biosimilární infliximab, zatímco druhá polovina setrvala na dosavadní terapii originálním infliximabem. Z vyhodnocení výsledků vyplývá, že účinnost a bezpečnost léčby byly mezi oběma skupinami srovnatelné a že takřka identická byla i doba do přerušení podávání studijního léku. V rámci UEG Week navíc zaznělo, že srovnatelná byla i míra remise dosažená biosimilárním versus originálním infliximabem u populace pacientů s Crohnovou nemocí nebo ulcerózní kolitidou (247 z 481 účastníků studie).

European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA) i European Biopharmaceutical Enterprises (EBE) uvítaly závěry studie NOR-SWITCH jako „krok správným směrem“ při získávání robustních dat,

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

Endoskopický pohled na stěnu příčného tračníku postiženého Crohnovou nemocí.

Foto: Profimedia

která mohou „zlepšit spolupráci lékařů a pacientů v používání biosimilars“. Zdůraznily ovšem, že studie neobnáší vícečetné switche ani switchování mezi různými přípravky obsahujícími biosimilární infl iximab. Americká nezisková organizace Global Alliance for Patient Access (GAfPA) navíc vyjádřila obavy, že tyto poznatky mohou být brány „jako ,carte blanche‘ pro switchování stabilních pacientů z biologika na biosimilar pro nemedicínské a čistě ekonomické důvody“.

Další novinky ohledně switchování na biosimilární infliximab jsou očekávány v dubnu 2017, kdy by již měla být dokončena studie probíhající v Nizozemí.

ESR

Trojnásobný switch na biosimilární etanercept Některá data vztahující se k vícečetnému switchování lze čerpat mj. z multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené studie EGALITY. Účastníci, jimiž jsou pacienti se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou, během ní třikrát podstupují převod mezi biosimilárním etanerceptem (Sandoz) a referenčním přípravkem (Enbrel, Pfizer). Tento léčebný postup podle závěrů studie neovlivnil bezpečnost ani účinnost terapie.

Společnost Sandoz použila výstupy ze studie EGALITY k podpoře žádosti o schválení svého biosimilárního etanerceptu.

|

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

MINIMONOGRAFIE M I N I M O Nforma O G R A F Pompeho IE Adultní

Rasmussenova encefalitída

nemoci

PŘEHLEDNÝ REFERÁT K O N T R O V E R Z Ekognitivních Rehabilitace

S. Voháňka G. Timárová et al

funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou Jsou nemotorické projevy Parkinsonovy nemoci indikací k léčbě pomocí DBS?

PŮVODNÍ PRÁCE P Ř E H L E D N Ý R E F E RStudy ÁT Epidemiological

D. Chmelářová et al P. Kaňovský, M. Baláž, R. Jech

of Neurodegenerative Parkinsonism in “Hornacko”, K. Mensikova et al aAktuální Specific Region of the South-eastern Moravia, Czechnádorů Republic pohled na management nízkostupňových gliových centrálního nervového systému J. Polívka et al

KRÁTKÉ SDĚLENÍ P Ů V O D N Í P Ri.Ám.

C E – nejčastěji Diazepam

užívaný, ale nevhodný lék ke zvládnutí akutní úzkosti, Vevera et pacientů al agitovanosti a agresivity Detekce pravolevých zkratů u J.mladých po ischemické cévní mozkové příhodě – pilotní studie M. Kuliha et al

KAZUISTIKA D O P O R U poranění Č E N É P O S Thlavy UPY Střelné

replikou historické zbraně – M. transkraniální Vidlák et al patofyziologie a popis Metodika stanovení smrti kazuistiky mozku pomocí sonografie

A. Tomek et al

Vydává ČLS JEP. JEP.ISSN ISSN1210-7859.

1210-7859.ISSN ISSNpro proon-line on-linepřístup přístup1802-4041.

1802-4041.

Indexováno/excerpováno: Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Journal Citation Citation Report, Report,Web WebofofScience, Science,Index Copernicus, Index Copernicus, Medica, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE/Excerpta Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO Scopus ročníkročník 77 | 110 | číslo | 79 ||2014 112 | 2016

65

csnn 6 2014.indb 661

6.11.2014 11:44:35

Z obsahu: Minimonografie: I. Štětkářová, J. Horáček: Deprese u vybraných neurologických onemocnění Kontroverze: Kontroverze arteriovenózních malformací Přehledné referáty: J. Raudenská, P. Marusič, J. Amlerová, P. Kolář, A. Javůrková: Strach související s bolestí u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad P. Šilhán, D. Školoudík, M. Jelínková, M. Hýža, J. Valečková, D. Perničková, L. Hosák: Možnosti transkraniální sonografie na neuropsychiatrickém pomezí K. Mezian,

P. Steyerová, J. Vacek, L. Navrátil: Úvod do neuromuskulární ultrasonografie M. Vaněčková, Z. Seidl a pracovní radiologická skupina: Návrh bezpečnostní MR monitorace u pacientů s roztroušenou sklerózou léčených natalizumabem Původní práce: A. Bartoš: Netestuj, ale POBAV – písemné záměrné Pojmenování OBrázků A jejich Vybavení jako krátká kognitivní zkouška Z. Hummelová, M. Baláž, E. Janoušová: Preoperative Visual Memory Performance as a Predictive Factor of Cognitive Changes after Deep Brain Stimulation of Subthalamic Nucleus in Parkinson‘s Disease

V. Potočková, Š. Malá, A. Tomek, D. Baumgartner, R. Mazanec: Význam testování termických prahů v detekci neuropatie tenkých vláken u diabetiků 1. typu Kazuistiky: M. Zlámal, P. Smejkal, T. Tyll, R. Havlíček, P. Navrátil, M. Holub: Případ závažného průběhu HIV-1 meningoencefalitidy a lues secundaria V. Jakubčiaková, J. Slonková: Autoimunitní encefalitidy M. Starý, P. Tuček: Přední osteofyty krční páteře způsobující polykací a dechové potíže F. Kurinec, B. Rudinský, L. Marinčák: Chirurgická liečba rozsiahlej fibróznej dysplázie v kraniofaciálnej oblasti

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 45

46 Medicínská review

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

AM Review 24 2016

|

Praktickému lékařství třeba dodat atraktivity Praktičtí lékaři nejsou motivováni léčit, postrádají nástroje na ovlivnění pohybu svých pacientů a kvalitu jejich péče nikdo nekontroluje. Jejich postavení je třeba zásadně upravit, změnit vzdělávání, úhradové mechanismy, elektronizovat zdravotnictví a vtáhnout pacienty do hry.

Rychlé obíhání lékařů bez užitku

Pohled do českých luhů a hájů nabízí obraz výrazně odlišný. Všichni jsme sice registrovaní u některého z praktických lékařů, ale mnoho z nás čerpá různé zdravotní služby bez předchozí konzultace s ním. Nechodíme na indikované prevence, péči o chronicky nemocné nikdo neřídí a jen třetina pacientů okresních nemocnic je k hospitalizaci posílána svým praktikem.

Pacienti sice obíhají systémem skoro dvojnásobně rychleji, než je průměr EU, ale užitek z toho žádný nemají. Informace nejsou sdíleny, vyšetření se zbytečně opakují, léky se vzájemně potýkají, a když pacient v neznalosti zaklepe u nevhodných dveří, má smůlu. Je to výsledek dlouhodobého působení maligní kombinace kapitačně výkonové platby a nastavených regulačních omezení s absencí odpovědnosti a zpětných vazeb.

Praktičtí lékaři nejsou motivováni vyšetřovat a léčit, postrádají nástroje na ovlivnění pohybu svých registrovaných pacientů a kvalitu jejich péče nikdo nekontroluje. Není se co divit, že své pracovní nasazení přizpůsobili situaci a věnují se více posudkové činnosti než medicíně.

Neochota nést odpovědnost a obava z jakékoli možnosti kontroly stojí i za odporem k zanechávání elektronické stopy, tedy ke sdílení informací s ostatními zainteresovanými kolegy.

Stávající situace není výhodná ani pro zdravotnictví, ani pro pacienty, ani pro samotné praktické lékaře, ale změnit ji bude stát hodně času a úsilí. Praktický lékař by měl být tím prvním, kterého vyhledáme se zdravotními obtížemi. Měl by koordinovat péči o chroniky a samostatně vyšetřovat a léčit takové zdravotní stavy, které nevyžadují žádné speciální dovednosti. Měl by se starat o své pacienty i v jejich domácím prostředí.

Pacienty je nutné vtáhnout do hry

Těch „měl by“ si jistě můžeme vymyslet ještě mnoho, ale beze změny ve financování a organizaci zdravotnictví se dále neposuneme. To, co by postavení praktických lékařů zásadně změnilo, je jiné pojetí kapitace. V zemích, kde úspěšně funguje, nepředstavuje obdobu mzdy, tak jako u nás, ale je platbou za zajištění definovaného rozsahu péče o registrovanou klientelu.

Ilustrační foto: Profimedia

Pra ktičtí lékaři významně ovlivňují fungování celého zdravotnictví a kvalita jejich služeb určuje podobu „medicíny všedního dne“. Jejich hlavní role není v aplikaci posledních novinek na poli lékařské vědy, ale v triáži, tedy v rozhodování, zda si mají pacienta ponechat ve své péči, zda do ní zapojit další odborníky či zda jej svěřit do rukou odpovídajícího lůžkového zařízení.

Právě umění této diferenciálně diagnostické úvahy je to hlavní, co si studenti medicíny odnášejí z výuky všeobecného lékařství na evropských lékařských fakultách. Práce praktického lékaře je ve světě atraktivní svojí pestrostí, samostatností, společenským oceněním a rychlostí ekonomické návratnosti vložené energie. Její podoba se v čase vyvíjí, stoupá důležitost spolupráce mezi praktickými lékaři vzájemně, se specialisty, s lůžkovými zařízeními, s pojišťovnami, informace se v síti sdílejí a fungují rychlé zpětnovazebné mechanismy.

Svého času byl fund holding revolucí, která revitalizovala chřadnoucí Národní zdravotní službu ve Velké Británii. Pokud praktický lékař hospodařil s prostředky efektivněji než NHS, mohl uspořené prostředky investovat do rozvoje své praxe. Technicky je to řešitelné různými způsoby, jen si vybrat.

Medicína dneška je stále více založena na důkazech, a pokud ji nevyměníme za čínské léčitelství, měli bychom mít pro jednotlivé chronické nemoci nastaveny obecné algoritmy péče. Na jejich základě by ve spolupráci praktik + specialista + pacient + pojišťovna vznikaly individuální léčebné plány. No a tady přichází do hry motivace občana/pacienta.

Prvním krokem je, aby pacient věděl, co má dělat. V době chytrých telefonů není žádný problém, aby mu na něj přicházely informace o termínech kontrol, prevence a čehokoli dalšího. Pokud má stanovený individuální léčebný plán, jeho dodržování by mělo být podpořeno malusy a bonusy ze strany zdravotní pojišťovny. Stejně tak by mělo být zpoplatněno čerpání služeb nad jeho rámec.

Dobře fungující praktici mohou pomoci našemu zdravotnictví s provedením potřebných strukturálních změn. Vedle zrušení nadbytečných akutních lůžek, které by přineslo personální posílení těch potřebných, stejně jako řešení problému přebujelé sítě ambulantních specialistů. Musíme si být vědomi, že podmínkou atraktivity práce praktického lékaře pro ty nejlepší je její intelektuální, statutární a ekonomická zajímavost.

Vzpomínám si na debaty se studenty medicíny v Ottawě, Londýně a Utrechtu o jejich životních plánech. Všude to bylo stejné: pro ty, kteří se chtěli co nejdříve stát svými pány a těšit se z výhod zabezpečeného postavení, byla práce praktického lékaře první volbou. Ostatní volili delší a riskantnější dráhu specializace, na které cestou k vrcholu ti slabší odpadávali. Z pohledu výše příjmu dohnal a předehnal špičkový specialista svého vrstevníka v ordinaci praktického lékaře někdy mezi čtyřicítkou a padesátkou. Ti méně úspěšní zůstali až druzí na pásce.

Velmi bych si přál, aby se medicína zase stala oborem, ve kterém by chtěl pracovat každý, a aby praktické lékařství mělo všechny atributy atraktivního oboru. Cesta bude ale dlouhá a provázená změnami ve vzdělávání, v úhradových mechanismech, ve způsobu řízení zdravotních pojišťoven, ve vtažení občanů/pacientů do hry, v elektronizaci a v mnohém dalším. Přesto stojí za to se na ni vydat.

MUDr. Pavel Vepřek, iniciativa Zdravotnictví 2.0

Moderní operační metody nejenom zlepšují zrak, ale i léčí některé nemoci Na nejdůležitější fakta o očích a očních operacích jsme se ptali MUDr. Kateřiny Špačkové, primářky soukromé oční kliniky TANA v Olomouci…

Jak je možné léčit refrakční vady?

U dětí je třeba refrakční vady odhalit co nejdříve, nejlépe do jednoho roku věku, a řešit je nejčastěji brýlemi nebo někdy i kontaktními čočkami. U dospělých máme i další možnosti řešení kromě brýlí a kontaktních čoček.

Jde o operace excimer laserem a implantace fakických nitroočních čoček.

Které refrakční vady dovedou řešit laserové operace?

Máme bohaté zkušenosti především s operací krátkozrakosti, ale i astigmatismu a dalekozrakosti.

Co jsou to fakické nitrooční čočky?

Fakická nitrooční čočka je vlastně jemný implantát, který se přidává do přední nebo zadní komory oka k vyrovnání vysokých refrakčních vad. Existuje několik typů implantátů.

Lze tak řešit vysokou krátkozrakost, dalekozrakost i astigmatismus. Parametry oka však musejí bý t pro tuto čočku vhodné, zejména počet endotelových buněk rohovky musí bý t nadstandardní. Pro implantaci fakických čoček se doporučuje věk 20–45 let. Cena za implantaci fakické čočky se pohybuje mezi 15 a 35 tisíci korunami za oko.

Co je to šedý zákal? Šedý zákal (katarakta) je onemocnění, při kterém dochází k postupnému zkalení oční

čočky. Průnik světla dopadajícího na sítnici je omezen a vede ke zhoršení vidění. Použití brýlí má jen částečný efekt. U pokročilého šedého zákalu již brýle vůbec nepomáhají. Šedý zákal se může vyskytnout v každém věku, u dětí i dospělých, nejčastěji je však diagnostikován ve věku nad 55 let. Na vzniku šedého zákalu se podílí několik faktorů – věk, změny metabolismu v čočce, UV světlo, vliv léků a genetické předpoklady. Lidé se šedým zákalem si nejčastěji stěžují na mlhavé vidění a pocit zvýšeného oslnění světlem, typické je i dvojité vidění a změna vnímání barev.

Moderní operace šedého zákalu umožňuje odstranění i dalších refrakčních vad oka – krátkozrakosti, dalekozrakosti, astigmatismu a presbyopie.

Existuje léčba šedého zákalu?

V současné době neexistují žádné léky či kapky, které by mohly vzniklý zákal odstranit a vidění zlepšit. Jedinou možností obnovy vidění je operační zákrok, při kterém se z oka odstraní zkalená čočka a nahradí se čočkou umělou. Operace je u nás prováděna ambulantně v povrchové anestezii oka. Zákrok u nekomplikovaného šedého zákalu trvá zhruba 10 minut.

Je možné využít operaci šedého zákalu pro odstranění brýlí?

Moderní operace šedého zákalu umožňuje i odstranění dalších refrakčních vad oka – krátkozrakosti, dalekozrakosti, astigmatismu a presbyopie. Rozsah dioptrické vady je prakticky neomezený. Refrakční vadu odstraníme pomocí implantace nitrooční čočky, která je kalkulována přímo na míru každého oka. Operačnímu zákroku předchází pečlivé oční vyšetření a měření parametrů oka – tzv. biometrie. Na základě tohoto měření je pacientovi sděleno, jaký typ nitrooční čočky je pro něj vhodný. Jedná se vždy o paletu možností, ze které si pacient vybírá nejvhodnější řešení. Pokud chcete od-

stranit jen brýle na dálku a nevadí vám brýle na čtení, pak máte možnost vybírat mezi monofokálními nitroočními čočkami. Na trhu je jich celá řada, jsou sférické a asférické, s filtry modrého světla a bez těchto filtrů. Asférické čočky s filtrem modrého světla jsou například výborné pro řidiče. Tyto čočky jsou velice dobře snášeny a adaptace na ně je rychlá. Pokud máte chuť na většinu činností brýle nepoužívat, je třeba volit čočku multifokální. Tedy takovou, která má ohnisko na dálku a na blízko a eventuálně i na střední vzdálenost.

Na trhu najdete řadu výrobců nabízejících tyto implantáty. I zde platí, že ne každý pacient je k implantaci multifokální čočky vhodný. Hitem posledních let jsou čočky trifokální – mají tři definovaná ohniska – na dálku, na blízko i na velice důležitou střední vzdálenost. Jsou zatím nejdražší, ovšem zkušenosti s nimi jsou výborné. Na každou multifokální nitrooční čočku si po operaci budete chvíli zvykat, přibližně dva až tři měsíce.

Je třeba se smířit s tím, že ideálně fungují tyto čočky za dobrých světelných podmínek.

V noci můžete vidět přídatné světelné kroužky kolem světel, což je dáno konstrukcí čočky.

Ceny implantací se pohybují od 15 do 25 tisíc korun za oko.

Pokud máte i astigmatismus, není problém ani tuto vadu nitrooční čočkou vyřešit.

Na trhu jsou k dispozici jak monofokální torické, tak i multifokální torické čočky. Z mých zkušeností vyplý vá, že vyřešit astigmatismus nitrooční čočkou je velice výhodné. Kalkulace čočky je jen o něco pracnější. Čočka se objednává na míru – tedy zhruba jeden měsíc před operací budete čekat na její dodání. Ceny torických čoček jsou zhruba o 10 000 Kč vyšší než ceny monofokálních ve stejné kvalitě. Nicméně se jistě vyplatí astigmatismus jednou provždy vyřešit, budete odměněni ostřejším viděním.

Komerční prezentace

Co je nejčastější příčinou špatného vidění?

U dětí a generace do 40 let jsou nejčastější příčinou zhoršeného vidění tzv. refrakční vady. Jedná se o vrozené vady délky oka a poruchy lomivosti optických ploch v oku. Rozlišujeme tři refrakční vady – dalekozrakost, krátkozrakost a astigmatismus.

Astigmatismus se dále může kombinovat s krátkozrakostí i s dalekozrakostí. Důsledkem těchto vad je vznik neostrého obrazu na sítnici oka, a tím pádem i neostrého vidění. U osob nad 45 let přicházejí ještě potíže se zaostřením na blízko, mluvíme o tzv. presbyopii. Příčinou je oslabená schopnost oční čočky změnit optickou mohutnost, tedy akomodovat. Jedná se o projev fyziologického stárnutí oka. Lidé nad 55 let jsou pak u nás vystaveni vyššímu riziku šedého zákalu – jde o ztrátu průhlednosti oční čočky.

48 Medicínská review

ANGIOLOGIE

AM Review 24 2016

|

Hemoroidální onemocnění – jedna z nejčastějších civilizačních chorob Hemoroidy jsou jednou z prvních nemocí, kterou se lidstvo zabývalo. Již v 18. století př. Kr. byl v babylonském Chammurapiho zákoníku stanoven honorář za jejich léčbu. Dalšími doklady zmiňujícími hemoroidální onemocnění jsou Ebersův papyrus datovaný přibližně do r. 1550 př. Kr. či středověká vyobrazení tohoto onemocnění.

Hemoroidální žilní pleteně v řitním kanálu má každý. Mají svou těsnicí funkci a doplňují funkci svěrače v dosažení kontinence. Vytvářejí na vnitřní stěně řitního kanálu pod sliznicí elastické, měkké, houbovité, těsnicí polštáře naplněné krví. Sevřením vnitřního análního svěrače je tok krve v pleteních obleněn. Cévní polštářky jsou na sebe přiloženy a brání nekontrolovanému odchodu plynů a řídké stolice. Při defekaci dochází k uvolnění stahu vnitřního svěrače a k vyprázdnění, což umožňuje volný průchod stolice.

Pro zachování mechanismu plnění a vyprazdňování hemoroidálních pletení je důležitá správná konzistence stolice a přiměřený tonus svěrače. Průjem vede k nedostatečnému roztažení a uvolnění řitního kanálu, takže hemoroidální polštáře jsou nevyprázdněné a mechanicky zranitelné. Podobným mechanismem působí i svěračový hypertonus, který je přítomen u většiny pacientů s hemoroidální chorobou. K městnání krve v pleteních a k roztažení jejich žilních stěn dochází rovněž při zácpě, v těhotenství (kdy tlak těhotné dělohy způsobuje žilní stázu v pánevních a konečníkových žilách, uplatňují se i vlivy hormonální a působí také zvýšený objem krve v řečišti), při „tlaku do konečníku“ (namáhavá práce, dlouhé vysedávání na toaletě, sedavé zaměstnání, dlouhé stání či práce v podřepu).

Z dispozic ke vzniku hemoroidální choroby přispívá vrozená chabost žilních stěn, nedostatečný vývin žilních chlopní, ochabnutí podslizničního vaziva ve stáří a redukce svaloviny ve stěně cév, kdy je omezena jejich kontraktilita regulující náplň krve v polštářcích. Dochází k vytvoření uzlů, které začnou činit obtíže (krvácení, tlak, pálení, řezání, svědění, výtok z konečníku…).

Vliv civilizace je vysvětlován nedostatkem zbytkové stravy s vysokým podílem vlákniny, jenž podporuje nevhodnou konzistenci stolice, zejména zácpu. Přispívá i sedavý způsob života s nízkou fyzickou aktivitou a obezita. Tyto faktory jsou potvrzeny zjištěním výrazně nižšího výskytu symptomatických hemoroidů v zemích tzv. třetího světa, kde obyvatelé žijí v přirozených podmínkách a mají rozdílné dietní návyky. Některé poživatiny hojně konzumované moderní civilizací působí dráždivě a zhoršují příznaky choroby (alkohol, pikantní koření, nadbytek kávy).

Výskyt onemocnění se odhaduje na 50–60% populace středního věku. Některé práce udáva-

Zevní a vnitřní hemoroidy (zleva) Foto: Profimedia

jí vyšší výskyt u mužů, ale většina žen se s hemoroidálními obtížemi setká v období těhotenství a porodu.

Pokud je podráždění hemoroidálních pletení ojedinělé, tj. vyvolané přechodnými vlivy (například usilovným vyprázdněním tuhé stolice nebo průjmem po dietní chybě či užitím antibiotik), pak ke zklidnění postačí pouze konzervativní léčba. Předpokladem je úprava konzistence stolice konzumací stravy s vysokým podílem balastních látek (celozrnné pečivo, nadbytek čerstvé zeleniny a ovoce, přídavek pšeničných vloček a otrub), případně dodání přírodní koncentrované vlákniny, např. doplňků stravy typu Psyllium, Lepicol. Nutné je dodržovat dostatečný pitný režim. Lokální léčba mastmi a čípky má podpůrný a zklidňující efekt. V medikamentózní léčbě je zásadnější podání tabletového venofarmaka. Zlepšuje pružnost a propustnost žilní stěny, tok lymfatickými cestami a potlačuje zánět. K nejužívanějším účinným látkám patří mikronizovaná purifi kovaná flavonoidní frakce diosminu a hesperidinu v přípravku Detralex, který je možné užívat i během gravidity a po porodu během kojení (dávka u akutní hemoroidální ataky je až 6 tbl denně).

U opakujících se hemoroidálních obtíží a střední velikosti uzlů se v dnešní době k terapii využívají nebolestivé, semiinvazivní ambulantní metody. Nejčastěji používanou a ekonomicky málo nákladnou metodou je nasazení elastického kroužku na uzel, kdy zachycená tkáň postupně odumře a odpadá. Fotokoagulace zase využívá k redukci hemoroidální tkáně vysokých teplot infračerveného záření. Dal-

ší způsob ošetření (pomocí přístroje Hemoron) je založen na principu průchodu jemného elektrického proudu navozujícího uzávěry hemoroidálních uzlů a jejich přeměnu ve vazivo. Novější metody ambulantní léčby pak spočívají v detekci přívodných hemoroidálních tepen ultrazvukem a jejich přerušení podvazem nebo za použití laseru, což je technologicky nejpokročilejší způsob ošetření.

Pro malou efektivitu a časné recidivy se již téměř opustilo od sklerotizace, kdy aplikací alkoholového roztoku injekčně pod sliznici uzlů dochází k útlaku a uzávěru zbytnělé cévní pleteně. Obdobné je to i s kryoterapií, která spočívá v destrukci tkáně hemoroidů pomocí nízkých teplot.

Pokud je nález pokročilý, hemoroidální uzly jsou prolabovány navenek z řitního kanálu a bývají ireponibilní, přistupujeme k jejich odstranění skalpelem v celkové anestezii. Další možností je použití speciálního nástroje, tzv. stapleru. Ten je v celkové anestezii zaveden do konečníku a těsně nad řití se s jeho pomocí odstraní část tkáně, kterou vedou cévy k hemoroidálním uzlům, prolabovaná sliznice řitního kanálu se vtáhne dovnitř a uzly zaniknou.

Jak v případě invazivního, tak semiinvazivního přístupu doporučujeme užívat venofarmakum Detralex, protože zlepšuje výsledky zákroku – tlumí bolest, snižuje krvácení a otok. U chronické hemoroidální nemoci vede dlouhodobé užívání 2 tbl denně k nižší frekvenci recidiv.

MUDr. Martin Kouda CHIMARE clinic a Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 49

50 Medicínská review

ANGIOLOGIE

AM Review 24 2016

|

„Raději si vezmu prášek, než nosit teplé punčochy…“ aneb chronické žilní onemocnění odhaluje další svá tajemství O chronickém žilním onemocnění (CVD) máme dnes k dispozici hodně informací. Jedná se o onemocnění s polymorfními obtížemi, které by mělo být klinicky dobře čitelné. Ovšem výsledky nových studií poukazují na to, že je to oblast, která umí překvapit a přináší nová zjištění.

Chronické žilní onemocnění se řadí k civilizačním chorobám kvůli zvyšujícímu se počtu postižených lidí napříč celou zeměkoulí. Poslední data se opírají o celosvětově provedený průzkum Vein Consult Program, který proběhl ve 22 zemích světa na více než 90 000 pacientech (1, 2). V České republice proběhla na přelomu let 2013/2014 průřezová observační retrospektivní studie zaměřená na hodnocení péče o nemocné s CVD u téměř 8000 pacientů (1). Podle těchto a jiných screeningových programů se CVD dotýká asi 50 % populace (1, 2, 3, 4), z toho asi 20 % má typické příznaky CVD v dolních končetinách bez objektivních známek onemocnění, 10–15 % populace má varixy a 5–15 % činí prevalence chronické žilní insuficience (CVI). Častěji na onemocnění žil trpí ženy, ovšem u obou pohlaví se prevalence CVD zvyšuje s věkem. CVD je v západních zemích jednou z hlavních příčin morbidity, zahrnující zdravotní, ekonomické a sociální aspekty (3).

Co víme o etiopatogenezi aneb tajemství kapilár

Klíčovou roli při rozvoji CVD sehrává žilní hypertenze a selhání žilně-svalové pumpy (7). Patogenetickou příčinou je reflux nebo obstrukce. Tyto jevy vyvolávají změny v žilních stěnách, kdy dochází k přestavbě žilní stěny, což vyvolává reakci leukocytů. Leukocyty adherují na endotel žilní stěny a vyvolávají chronický zánět. Tento má destruktivní účinky zejména na žilní chlopně, o čemž svědčí i histologické rozbory. Aktivovaný endotel, leukocyty, žírné buňky, makrofágy a fibroblasty cílí svoje působení na mezibuněčnou hmotu i na parenchymální buňky a vytvářejí spektrum zánětlivých mediátorů a metabolitů, membránově adhezivních molekul, protrombotických receptorů, růstových faktorů a chemotaktických látek.

Zánětlivá kaskáda u CVD funguje jako mechanismus opravy tkáně, ale výsledná nedomykavost chlopní může dále podporovat zánět, který posléze vede k žilní stáze a klinickým projevům (od varixů až po vznik bércových vředů) (2, 3, 5, 6, 9, 14).

Kaskáda biochemických a zánětlivých dějů probíhá v makro- i mikrocirkulaci. Žilní hypertenze vede ke zvýšení průtoku krve kapilárami, k poklesu zpětné transkapilární filtrace, a následně ke vzniku edému a perikapilárnímu hromadění fibrinu (7). Vlivem sníženého

okysličení, nutrice a fibrotizace okolí dochází k rozvoji typických kožních změn. Tým lékařů z Brazílie (6) se věnoval zkoumání změn na kapilárách v různých stadiích žilního onemocnění přístrojem založeným na vizualizaci mikrocirkulace pomocí polarizovaného světla. Závěry jejich studie jsou velmi zajímavé. 44 žen bylo rozděleno do šesti skupin a bylo u nich vyšetřeno 87 dolních končetin s ultrazvukově a klinicky prokazatelným CVD. Ve stadiu C0–C1 (podle CEAP klasifikace) byla objevena slabá mikroangiopatie, pro stadia C1–C3 byla charakteristická středně silná mikroangiopatie, předpokládaná těžší mikroangiopatie byla nalezena ve stadiích C3–C5. Podrobnější rozbor ukázal, že

Zdroj: Lascasas-Porto CL et al. Microvasc Res. 2008, Danziger N., J Mal Vasc., 2007.

Abnormální permeabilita kapilár w Žilní hypertenze – přenos do kapilár

Morfologické změny v kožní mikrocirkulaci

Zánětlivé změny v kapilárách

Deformace kožních kapilár

Kapilární propustnost

Otok, bolest

Mikrovarixy (metličky)

Fibróza, hypoxie, nekróza

Únik plazmy Adhezivní molekuly Volné radikály Proteolytické enzymy

v průběhu progrese CVD dochází k morfologickým změnám na kapilárách. Díky této metodě je tedy možné detekovat změny v mikrocirkulaci ještě před rozvojem stadia C2 (varixy) a také sledovat účinnost venofarmak a doporučené terapie. Tým profesorky Bouskelyové navrhuje definování mikrocirkulárního indexu pro určování prognózy chronického žilního onemocnění. Pojem žilní mikroangiopatie, jako jeden z prvních signálů vzniku CVD, umožňuje kvantifikaci parametrů mikrocirkulace v monitorování závažnosti CVD. Pohled na rozvoj CVD se tedy posunul na úroveň kapilár. Vysoký žilní tlak vede k chronickému poškození kapilár a snížení jejich funkce. Kožní kapiláry se vlivem přetrvávající žilní hypertenze prodlužují, klikatí a vytváří glomeruly. Jsou zvýšeně permeabilní pro větší molekuly, výsledkem je napětí v interendoteliálních pórech a nepravidelný průměr kapilárního lumenu. Oxidační stres vznikající vyplavením reaktivních forem kyslíku z neutrofilů a makrofágů se pravděpodobně podílí na vzniku bércových vředů (2).

Mechanismy, které spouštějí kaskádu spojenou s aseptickým zánětem, mohou zahrnovat genetické rizikové faktory, hormonální vlivy, dlouhodobou hydrostatickou zátěž a poruchu smykového napětí tekutin. Další důležitou roli při vzniku CVD hraje životní styl, množství a typ aktivit v průběhu dne, frekvence a druh sportovní aktivity, povolání, hmotnost pacienta, životospráva, věk a další faktory.

Tajemný a nenápadný počátek onemocnění

Identifikace pacientů s žilní symptomatikou v prvních stadiích CVD, bez zjevných klinických známek, je velmi obtížným úkolem. Známky CVD mohou být asociovány s poměrně velkou řadou symptomů, jako je např. bolest, pocity těžkých nebo neklidných nohou, pálení, svědění, brnění, noční křeče, bolestivé nebo oteklé a unavené nohy, a to zejména po zátěži. Tyto obtíže ovšem mohou být příčinou i jiných nemocí a je nutné je od CVD odlišit. Může se jednat o obtíže nesouvisející s onemocněním žil, jakou jsou např. obezita, neurologické obtíže, důsledek profese, kde se celý den stojí nebo sedí, arteriální onemocnění a řada dalších (8). Cílem vyšetření by nemělo být pouze určení přítomnosti obtíží, ale mělo by jím být také určení stupně obtíží a jejich změn v prů-

Medicínská review 51

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

běhu dne. Obzvlášť důležitý je podrobný rozhovor u lidí pracujících na směny a u pacientů se sníženou compliance k léčbě.

Profesor Tsoukanov se se svým výzkumným týmem snažil poodhalit tajemství počátečního „klinicky neviditelného“ stadia. Na základě tohoto výzkumu tvrdí: „Větší průměr VSM se podílí na výskytu refluxu, protože zabraňuje tomu, aby se cípy chlopní zcela uzavřely.“ (9) Se svým kolektivem se ve studii zaměřil na poměrně širokou skupinu pacientů, kteří se k lékaři dostavili z důvodu subjektivních příznaků v dolních končetinách, ale bez přítomných viditelných známek chronického žilního onemocnění. Vena saphena magna (VSM) byla u těchto pacientů vyšetřena pomocí duplexního sonografického zobrazení, jehož cílem bylo ověřit, zda může za určitých podmínek, tj. na konci dne v ortostatické poloze, docházet k refluxu.

Výsledkem bylo zjištění přítomnosti přechodného (tranzitorního) refluxu ve večerních hodinách, který je příčinou zejména večerních křečí a nepříjemných pocitů v dolních končetinách.

Běžný scénář vyšetření pacientů s CVD tento jev ale nemusí odhalit, protože pacienti přicházejí na vyšetření většinou v dopoledních hodinách. Aby bylo angiologické vyšetření objektivní, bylo by nutné provést duplexní sonografické vyšetření a měření rozdílu průměru VSM ráno a večer.

Počátek CVD je tedy tak trochu tajemný a složitě odhalitelný. Označuje se podle CEAP klasifikace jako C0s, En, An, Pn a vymezuje konkrétní typ pacientů s příznaky souvisejícími s chronickým žilním onemocněním dolních končetin (např. pocit těžkých nohou vestoje, pocit neklidných nohou, pocit otoku), a to zejména ve večerních hodinách, ale bez viditelných známek chronického žilního onemocnění. Na základě studií, které proběhly už v 80. letech minulého století a jejichž výsledky potvrdil i Vein Consult Program, je přítomnost tohoto stadia nezpochybnitelná.

Tsoukanov ve svém článku uvádí, že na úplném počátku CVD mohou mít pacienti s C0s reflux v podkožních kmenech a tento je možné odhalit pomocí duplexní sonografie. Skupina italských vědců zachytila u těchto pacientů lokalizovanou dysfunkci chlopní s třepotáním a prolapsem (10). Ovšem nedomykavost chlopní se může objevit i u pacientů s malými chlopněmi v povrchových žilách ve stadiu C0s a C1 nezávisle na přítomnosti refluxu ve vena saphena magna (9). Tyto údaje jsou důležité při rozhodování o vhodné terapii a pro zkoumání dalších účinků venofarmak. Tsoukanov ve své práci zkoumal účinek MPFF a prokázal kromě výrazných protizánětlivých a venoprotektivních účinků i významné snížení dilatace VSM a odstranění nebo snížení večerního žilního refluxu.

Venoaktivní léky

Venoaktivní léky (venofarmaka) zahrnují převážně léky rostlinného původu. Kromě této léčby jsou již několik let mezi pacienty rozšířeny potravinové doplňky. Na rozdíl od SÚKLem kontrolovaných a schvalovaných venofarmak, která

mají za sebou řadu klinických studií, u doplňků stravy nebyla účinnost prokázána. CVD je onemocnění, a jako takové by tedy mělo být léčeno ověřenou a kvalitní léčbou. Ve světle nových klinických studií zaměřených na etiologii a patogenezi CVD jdou ruku v ruce i výzkumy ohledně účinků venofarmak. Tyto působí na úrovni mikro- i makrocirkulace, ovlivňují změny v žilní stěně a také na žilních chlopních, působí na zvyšování žilního tonu (např. MPFF, rutin, rutosidy, escin, extrakt z listnatce a kalcium dobesilát) a ovlivňují chronické zánětlivé procesy postihující velké i malé žíly (MPFF) (2). Flavonoidy mají navíc antioxidační vlastnosti a působí na vychytávání volných radikálů. Zánět probíhající v žilní stěně je charakterizován interakcí mezi neutrofily a endotelem, jejich aktivací, adherencí, migrací a vyplavením reaktivních forem kyslíku, čímž dochází k hyperpermeabilitě kapilár.

Antioxidační a protizánětlivé účinky některých venofarmak (např. MPFF, rutosidy, escin a další) snižují kapilární hyperpermeabilitu. Z pohledu rozvoje chronického zánětu v žilách při CVD je důležité, aby venofarmaka působila na různých úrovních zánětlivé kaskády. Příkladem je MPFF (obchodní název v České republice je Detralex), který zmírňuje expresi adhezivních molekul na neutrofilech a monocytech (2). Z dalších vlastností je důležité, aby venofarmakum mělo komplexní účinek – působení na tonus žilní stěny, ochrana struktury žilních chlopní, antioxidační a protizánětlivý účinek.

Adherence pacientů k léčbě CVD

„Raději si vezmu prášek, než nosit teplé punčochy…“ Tuto větu pronáší velké procento pacientů, a jak je vidět podle výzkumu, který proběhl v ČR v r. 2014, až 90 % pacientů preferuje perorální formu léčby CVD před dodržováním režimových opatření nebo nošením kompresivních punčoch (1). Režimová opatření dodržovalo 60 % dotázaných a pouze 30 % respektovalo doporučení na kompresivní terapii. Tento výzkum prokázal, že tříměsíční komplexní terapie CVD vedla k významnému ústupu obtíží dotázaných pacientů.

Kvalita života s CVD

Podle autorů článku o kvalitě života pacientů s CVD jsou denní aktivity a kvalita života u pacientů s tímto onemocněním zhoršené (3). Kvalitu života pacientů s CVD spojeného s otoky DKK srovnávají se sníženou kvalitou života při diabetu, nebo dokonce onkologickém onemocnění (3). Respondenti s bércovým vředem uváděli snížení kvality života srovnatelné se srdečním selháváním. Toto sledování proběhlo na 522 pacientech, u 83 specialistů a bylo také spojeno se sledováním vlivu venofarmak na kvalitu života. Podle závěru autorů užívání MPFF, správná edukace pacientů a zavedení komplexní léčby vedly k výraznému zlepšení životního komfortu dotazovaných.

Těhotenství a CVD

Těhotenství hraje v rozvoji CVD důležitou roli. Změny v žilním systému u gravidních

žen jsou asociovány se zvýšeným žilním tlakem vznikajícím kompresí vena cava inferior a iliackých vén gravidním uterem a zvýšením žilní distenzibility přes hormonální mediátory (11). Projevy zpočátku zahrnují přítomnost teleangiektazií a venulektazií, později se mohou objevit varikózní vény, otoky, trofické změny na kůži, pocity těžkých nohou. Na konci těhotenství je tlak ve femorálních vénách v supinační pozici trojnásobný (11). Placenta produkuje množství steroidních hormonů od šestého týdne těhotenství a hormony estradiol a progesteron mají vazodilatační efekt. Teleangiektazie jsou mnohem větší a hustější, varikózní vény mohou být izolovány nebo vytvářejí velmi impozantní obrazce (11). Čtyřikrát vyšší riziko vzniku varikózních vén mají ženy ve věku nad 35 let a toto riziko stoupá, pokud se jedná o vícečetnou graviditu (11). U pacientek s pozitivní rodinnou anamnézou je až 6,5krát vyšší než u pacientek bez výskytu CVD v rodinné historii. V těhotenství je také 3–6krát vyšší riziko vzniku tromboembolické nemoci oproti netěhotným ženám (12).

Vlastní terapie spočívá ve zpomalení nebo pozastavení progrese CVD. Klíčovou roli u pacientek s rizikem rozvoje CVD a s již rozvinutými projevy CVD sehrávají dobře zvolené kompresivní punčochy, častější elevace dolních končetin, u symptomatických pacientů se osvědčilo užívání venofarmak. V obou případech platí co nejrychlejší započetí terapie.

Význam kompresivních punčoch spočívá v tom, že redukují symptomatologii žilní insuficience a snižují žilní reflux (12). U gravidních je vhodné zvolit lehkou nebo středně silnou kompresi (I. KT nebo II. KT). Podle posledních guidelines má u gravidních žen užívání MPFF velmi silné doporučení (1B) založené na benefitu této terapie (2, 11).

Léčba CVD má tři základní pilíře

Léčba CVD je lékařské a farmaceutické obci velmi dobře známá a zahrnuje konzervativní a chirurgické postupy. Vždy platí, že musí být komplexní. Podle průzkumu o adherenci pacientů k léčbě mají pacienti nejnižší compliance ke kompresivní terapii. V případě CVD se jedná o jeden ze tří důležitých pilířů, který slouží k podpoře žilního a lymfatického oběhu dolních končetin, také jako podpora žilně svalové pumpy a jako základní léčebná metoda v případě bércových vředů žilní etiologie.

V prvotní léčebné fázi otoku je vhodné použití obinadel s vysokým pracovním tlakem a nízkým klidovým tlakem, tedy obinadel s krátkým tahem. Jejich účinek se při střídání vysokých a nízkých hodnot kompresivního tlaku pozitivně projeví na hlubokém i povrchovém žilním systému (13). Při použití obinadel s nízkým pracovním tlakem a vysokým klidovým tlakem, tedy s dlouhým tahem, je kompresivní tlak omezený pouze na povrch a nutritivní cévy nejsou odlehčovány a ventilovány (13). Tato obinadla mohou být použita k přechodnému zvýšení tlaku, který na končetinu vyvíje-

52 Medicínská review

AM Review 24 2016

Zdroj: Tsoukanov YT, Phlebolymphology, 2015.

Snížení refluxu ve v. saphena magna po léčbě Detralexem

Počet pacientů

100

85 % pacientů bez refluxu

80 60

p = 0,000008

40 20 0 Před zahájením léčby

Po 2 měsících léčby

jí obinadla s krátkým tahem, ale nemohou na končetině zůstat přes noc. Vzhledem k tomu, že oba typy těchto obinadel mají zcela opačný účinek, je při jejich doporučení a preskripci nutné dbát na správnost zvoleného obinadla a edukaci pacientů o správné technice nakládání s nimi. Podle fáze, typu a průběhu onemocnění je možné u pacientů se stabilizovaným nálezem i v případě pokročilejších stadií CVD předepsat kompresivní punčochy. Tyto jsou ovšem vhodné již od prvních stadií CVD, kde můžeme volit lehkou kompresi (I. kompresní třída), pro varixy, po žilních operacích, při projevech žilní insuficience jsou vhodnější kompresivní punčochy se středně silnou kompresí (II. kompresní třída). Vzhledem k tomu, že kompresivní punčochy mají vysoký klidový tlak a nízký pracovní tlak, jsou tedy dlouhotažné, je nutné je na noc sundávat (13). V případě asymetrických končetin volíme kompresivní punčochy na míru. U pacientů nejsou kompresivní punčochy v oblibě zejména z důvodu složitého navlékání a svlékání. Pro ulehčení těchto úkonů dnes máme k dispozici několik praktických navlékačů punčoch (např. Eureka, navlékač Maxis nebo Doff N´Donner).

Druhým, neméně důležitým pilířem v léčbě CVD jsou venofarmaka. Podle analýzy přes 80 klinických studií zaujímá ve skupině venofarmak nejlepší postavení mikronizovaná flavonoidní frakce (MPFF), hydroxyetylrutosidy a kalcium dobesilát (4). Nejvyšší míru doporučení pro léčbu CVD založenou na prokazatelně pozitivních účincích má MPFF (2). Apel na časné zahájení léčby CVD již od stadia C0s má své opodstatnění. Venofarmaka mají v tomto případě podstatnou roli zejména v inhibici zánětlivé kaskády a snížení oxidačního stresu, čímž dochází k ochraně žilních chlopní a žilní stěny před degenerativními změnami, předcházení refluxu a preventivnímu působení, popř. remodelaci kožní tkáně (2, 9, 14). V pozdějších stadiích by měl být výběr vhodného farmaka založený také na jeho účincích na lymfatický systém, mikrocirkulaci, antiedematózním a venoprotektivním účinku. Mezinárodní konsenzus odborníků na CVD z celého světa vydal vyjádření, že venofarmaka jsou indikována u všech stadií CVD (od C0s do C6s) (2).

Intenzita příznaku měřená na VAS (cm)

Účinek Detralexu u pacientů v C0s stadiu 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0

Detralex zmírňuje příznaky CVD u pacientek s flebopatií (COs)

*

* –56 %

*

* p < 0,00001 –72 %

Večerní tíha v nohou

Režimová opatření jsou třetím základním pilířem v léčbě CVD. Pacient by o nich měl být poučen již při prvním vyšetření. Tato opatření zahrnují pravidelný pohyb (vhodné sporty jsou plavání, chůze, jízda na kole), redukci nadváhy, vyhýbání se horkému prostředí, sauně a horkým lázním, těsnému oblečení a příliš vysokým podpatkům. Důležité jsou pravidelné kontroly v ambulanci praktického lékaře a specialistů. Dodržování režimových opatření významně zlepšuje kondici žilně-svalové pumpy a v kombinaci s ostatními pilíři přispívá k oddálení progrese CVD. Nejenom v našich zeměpisných podmínkách, ale zejména v zemích s horkým podnebím je compliance ke kompresivní terapii a režimovým opatřením nízká. Z toho vyplývá, že na prvním místě řešení CVD by měla být prevence, edukace obyvatelstva a včasné vyšetřování pacientů s podrobným odebíráním anamnézy a určováním zvýšeného rizika rozvoje CVD. Důležitá je včasná léčba přizpůsobená možnostem a životnímu stylu pacientů. V pokročilejších stadiích mají význam chirurgické metody, které ovšem neřeší základní příčinu CVD. Chirurgické metody a pěnová sklerotizace se s vynikajícím úspěchem používají i při řešení bércových vředů žilní etiologie. I v tomto případě ovšem musí být léčba kombinovaná s kompresivní terapií, venofarmaky a dodržováním režimových opatření a též musí být kontinuální i v pooperačním období.

Závěrem

Před léčbou Po dvouměsíční léčbě Detralexem, 2 tbl/den

Jedno přísloví říká: „Koně můžeš přivést k vodě, ale napít se musí sám.“ Rolí lékařů je pacienta podrobně vyšetřit, o podstatě onemocnění poučit, doporučit mu adekvátní a komplexní léčbu a vysvětlit mu rizika, pokud léčbu nebude dodržovat. Pacient má ale ve svých rukou, jestli bude doporučení dodržovat a léčba bude úspěšná. Motivací by pro něj měl být fakt, že dnes máme k dispozici data o tom, že pokud se s léčbou CVD začne co nejdříve, je možné progresi tohoto onemocnění výrazně oddálit a zlepšit kvalitu života. Léčba by vždy měla zohledňovat možnosti a schopnosti pacientů a jejich rodiny, měla by být komplexní a pacient by měl nést spoluzodpovědnost za její správné dodržování.

Večerní bolest v nohou

–86 %

Noční křeče v nohou

Použitá literatura 1. Suchopár J., Prokeš M.: Léčebné metody užívané u nemocných s chronickým žilním onemocněním a adherence pacientů k těmto metodám v běžné klinické praxi v ČR. Practicus. 2015; 14(7):12–17.

2. Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z.: Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology. 2014; 33(2):126–139.

3. Yanushko A. V. et col.: Benefits of MPFF on primary chronic venous disease-related symptoms and quality of life: the DELTA study.

4. Stracenská J.: Význam farmakoterapie a režimových opatření u chronické žilní choroby. Referátový výběr, 2012, Speciál I/54: 65–70.

5. Bergan J. J., Bunke-Paquette N.: Efficacy of veno-active drugs in primary chronic venous disease survey of evidence, synthesis, and tentative recommendations. The Vein Book. 2014; 514–527.

6. Bouskela E., Virgini-Magalhaes C. E., Lascacas Porto C. L. et col.: Quantification of microangiopathy in chronic venous disease. Phlebology. 2007; 14(3):129–134.

7. Kopalová I.: Klinické prejavy a diagnostika chronického venózneho ochorenia, Referátový výběr z dermatovenerologie, Speciál I/2012: 42–48.

8. Pietrzycka A. et col.: Effect of Micronized Purified Flavonoid Fraction Therapy on Endothelin-1 and TNF-Levels in Relation to Antioxidant Enzyme Balance in the Peripheral Blood of Women with Varicose Veins.

Current Vascular Pharmacology. 2015; 13:801–808.

9. Tsoukanov YT, Tsoukanov AY, Nikolaychuk A.: Great saphenous vein transistory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology. 2015; 22(1):18–24.

10. Andreozzi GM: Prevalence of patients with chronic venous disease-related symptoms but without visible signs (described as C0s in the CEAP classification): the Italian experience. Phlebolymphology.

2006; 13:28–35.

11. Cornu-Thenard A., Boivin P.: Chronic venous disease during pregnancy. Phlebolymphology. 2014; 21(3):138–145.

12. Herman J., Musil D. a kol.: Žilní onemocnění v klinické praxi. Grada. 2011; 15–53.

13. Sellner Švestková S.: Kompresivní terapie v praxi.

Praktické lékárenství. 2013; 9(3):117–119.

14. Bergan J. J. et col.: Pathogenesis of primary chronic venous disease: Insights from animal models of venous hypertension. Journal of Vascular Surgery.

2008; 47(1):183–192.

MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D. DermalCentre Mělník

Medicínská review 53

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

OBJEVTE PEGYLOVANÝ INTERFERON

OBJEVTE NOVÉ MOŽNOSTI PLEGRIDY je nový pegylovaný interferon pro léčbu relaps-remitentní RS1 PLEGRIDY zajištuje prodlouženou účinnost v jedné dávce podávané jednou za 2 týdny1 Plegridy významně snižuje roční četnost relapsů o 36% a významně snižuje progresi disability ve 24. týdnu o 54% ve srovnání s placebem1

KAŽDÉ 2 TÝDNY

SUBKUTÁNNÍ INJEKCE

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU PLEGRIDY Název přípravku: Plegridy 63 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 94 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 125 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Složení: Jedno 63/94/125mikrogramové předplněné pero obsahuje peginterferonum beta 1a 63/94/125 mikrogramů v 0,5 ml injekčního roztoku. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Plegridy je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 125 mikrogramů podaných subkutánně každé 2 týdny (14 dní). Je doporučováno, aby pacienti zahájili léčbu 1. dávkou 63 mikrogramů (den 0), ve 2. dávce zvýšili na 94 mikrogramů (den 14) a 3. dávkou dosáhli plné dávky 125 mikrogramů (den 28), a potom pokračovali s plnou dávkou každé dva týdny (14 dní). Doporučuje se, aby zdravotnický pracovník zacvičil pacienta ve správné technice samostatného podání subkutánní injekce za použití předplněného pera. Obvyklá místa podání subkutánní injekce jsou břicho, paže a stehno. Bezpečnost a účinnost přípravku Plegridy u dětí a dospívajících ve věku 0 až 18 let s roztroušenou sklerózou nebyly stanoveny. Předplněná pera jsou určena pouze na jedno použití. Kontraindikace: Hypersensitivita na přirozený nebo rekombinantní interferon beta nebo peginterferon nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zahájení léčby během těhotenství. Pacienti se stávající těžkou depresí a/nebo sebevražednými myšlenkami. Zvláštní upozornění: Přípravek Plegridy má být podáván s opatrností u pacientů s depresivním onemocněním, závažnou poruchou funkce ledvin a jater, se záchvaty v anamnéze a u pacientů léčených antiepileptiky. Pokud se objeví závažné hypersenzitivní reakce, peginterferon beta 1a má být vysazen. U pacientů léčených přípravkem Plegridy byly pozorovány cytopenie, včetně vzácné závažné neutropenie a trombocytopenie. V souvislosti s přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy trombotické mikroangiopatie (TMA) projevující se jako trombotická trombocytopenická purpura (TTP) nebo hemolyticko-uremický syndrom (HUS), včetně fatálních případů. Jestliže je diagnostikována TMA, je třeba okamžitě zahájit léčbu (a zvážit výměnu plazmy), přičemž se doporučuje okamžitě přerušit léčbu přípravkem Plegridy. Během léčby přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy nefrotického syndromu spojeného s různými základními nefropatiemi. Je nutná rychlá léčba nefrotického syndromu a je třeba zvážit ukončení léčby přípravkem Plegridy. U pacientů užívajících interferon beta bylo hlášeno zhoršení srdečního onemocnění. Pacienti mohou proti přípravku Plegridy vyvinout protilátky. Interakce s jinými léčivými přípravky: Se zvýšenou pozorností je třeba postupovat při podávání přípravku Plegridy v kombinaci s léčivými přípravky, které mají úzký terapeutický Biogen (Czech Republic) s.r.o.

Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz PE-CZ-0017 listopad 2016

index a jejichž clearance je ve větší míře závislá na jaterním cytochromu P450. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí používat vhodnou antikoncepci. Pokud pacientka otěhotní nebo plánuje otěhotnět během používání přípravku Plegridy, je zapotřebí zvážit přerušení léčby. Může existovat zvýšené riziko samovolného potratu. Vzhledem k možnosti závažných nežádoucích reakcí u kojených dětí je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Plegridy. Nejsou k dispozici žádné údaje o účincích peginterferonu beta-1a na fertilitu lidí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nežádoucí příhody související s CNS spojené s užíváním interferonu beta mohou ovlivnit schopnost pacientů řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Velmi časté: bolest hlavy, bolest svalů, bolest kloubů, chřipce podobné příznaky, horečka, zimnice, slabost; erytém, bolestivost a pruritus v místě podání. Časté: nauzea, zvracení, pruritus, hypertermie, bolest, zvýšení tělesné teploty, zvýšení alanin aminostransferázy, zvýšení aspartát aminotransferázy, zvýšení gama-glutamyl-transferázy, snížený hemoglobin, snížení počtu bílých krvinek, deprese; otok, pocit tepla, hematom, vyrážka, zduření, změna barvy a zánět v místě podání. U přípravků s interferonem beta byly hlášeny případy plicní arteriální hypertenze (PAH). Předávkování: V případě předávkování je možné pacienta hospitalizovat, aby mohl být sledován, a je třeba podávat vhodnou podpůrnou léčbu. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: Balení k zahájení léčby: 1 x 63mikrogramové (1. dávka) a 1 x 94mikrogramové (2. dávka) předplněné pero. Balení k udržování léčby: Předplněná pera s obsahem 125 mikrogramů v balení po 2 nebo 6 kusech. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Limited, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. čísla: EU/1/14/934/002, EU/1/14/934/005, EU/1/14/934/006. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: 10/2015.

▼ Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku.

Reference: 1. SPC Plegridy

54 Medicínská review

Z ODBORNÉHO TISKU

AM Review 24 2016

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Vysoké koncentrace železa souvisejí s GDM Časopis Diabetologia Evropské asociace pro studium diabetu publikoval případovou kontrolovanou studii, v níž Shristi Rawal, PhD, z Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), Rockville, USA, a spol. zjistili, že vyšší koncentrace hepcidinu byly spojeny s vyšším rizikem gestačního diabetu mellitu (GDM), zejména během druhého trimestru (OR 2,61 pro nejvyšší ve srovnání s nejnižším kvartilem), a zvýšené koncentrace feritinu dokonce s výrazně zvýšeným rizikem rozvoje GDM, a to v prvním (OR 2,43) i v druhém trimestru (OR 3,95). Těhotné ženy s diagnózou GDM navíc měly o 16 % vyšší koncentrace hepcidinu ve srovnání s ženami bez GDM (6,4 oproti 5,5 ng/ml; p = 0,02). „Suplementace železem se těhotným ženám často doporučuje, protože nedostatek železa je u těhotných žen častý. Nové údaje však vzbudily možné obavy, protože u negravidních žen byla mezi vyššími zásobami železa a poruchami metabolismu glukózy zaznamenána významná souvislost, a to včetně zvýšeného rizika diabetu 2. typu,“ uvedl Dr. Cuilin Zhang, PhD, vedoucí výzkumník v NIHCD, pro odborný server MedPage Today. „Z hlediska role železa v rozvoji gestačního diabetu, což je častá komplika-

ce v těhotenství, jsou důkazy nejasné a omezené.“ Proto se jeho tým pustil do studie, v níž měřil souvislosti mezi rizikem rozvoje gestačního diabetu mellitu (GDM) a biomarkery železa, včetně feritinu, hepcidinu, rozpustného receptoru transferinu (sTfR), poměru sTfR : feritin a plazmatických koncentrací C-reaktivního proteinu a sledoval i odchylky v koncentracích těchto markerů během celého těhotenství.

Do studie zařadili 321 žen z kohorty studií růstu jediného plodu NICHD, přičemž 107 účastnic mělo GDM a 214 účastnic tvořilo spárované kontroly bez GDM. Ke stanovení diagnózy GDM byly použity výsledky perorálního glukózového tolerančního testu získané z lékařských záznamů (současné pokyny doporučují, aby všechny asymptomatické těhotné ženy podstoupily screening GDM ve 24. týdnu těhotenství).

Plazmatické koncentrace hepcidinu, feritinu a sTfR byly stanoveny čtyřikrát během těhotenství. Při prvním měření, které probíhalo v 10.–14. týdnu těhotenství, byly koncentrace feritinu u žen, u kterých se později rozvinul GDM, přibližně o 21 % vyšší ve srovnání s ženami, u kterých k rozvoji GDM nedošlo. V době druhého měření (v 15.–26. týdnu) byly hodnoty feritinu a hepcidinu významně vyšší u žen, u kte-

rých byl nakonec diagnostikován GDM, a poměr sTfR : feritin byl v této kohortě významně nižší (p = 0,02). Pouze koncentrace sTfR s následnou diagnózou GDM významně nekorelovaly.

Výsledky potvrdily hypotézu autorů. „I když je železo rozhodující pro normální funkci β buněk a homeostázu glukózy, oxidační stres z nadměrného hromadění železa může vést k poškození β buněk, poruše sekrece inzulinu a tak dále,“ prohlásil Dr. Zhang pro MedPage Today.

Světová zdravotnická organizace a centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují rutinní screening železa v průběhu těhotenství. Autoři doporučují jako klinicky přínosné testování jeho koncentrací už v časné fázi těhotenství.

V budoucích studiích chtějí současně zkoumat roli biomarkerů železa a železa získávaného z potravy (ze stravy i doplňků stravy) v rozvoji GDM. „Bylo by také zajímavé zkoumat krátkodobý a dlouhodobý vliv koncentrace železa u matky na zdraví potomků,“ uvedl Dr. Zhang.

Rawal S. et al.: A longitudinal study of iron status during pregnancy and the risk of gestational diabetes: findings from a prospective, multiracial cohort. Diabetologia 2016; DOI: 10.1007/s00125-016-4149-3.

Kardiovaskulární riziko u RA: podobné jako u diabetu Je všeobecně známo, že kardiovaskulární (KV) onemocnění mají u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) vysokou prevalenci, nicméně dlouhodobé údaje chybějí. Během tiskové konference v rámci výročního zasedání Americké revmatologické společnosti ve Washingtonu Dr. Michael T. Nurmohamed, PhD., z VU University Medical Center v Amsterdamu, Nizozemí, přednesl výsledky výzkumu svého týmu, podle nichž bylo riziko KV příhod u pacientů s diagnostikovanou RA srovnatelné s rizikem KV příhod u pacientů s diabetem 2. typu (DM2). Ve srovnání s obecnou populací dosahovaly míry rizika KV příhod u pacientů s RA vzhledem k věku a pohlaví hodnoty 2,14 (p < 0,01) a u pacientů s DM2 1,63 (p < 0,01).

Skupina Dr. Nurmohameda analyzovala údaje z 15leté observační studie CARRE, jíž se účastnilo 353 pacientů s dlouholetou revmatoidní artritidou (RA). Průměrný věk účastníků studie CARRE činil 63 let a 66 % pacientů tvořily ženy. KV cílové ukazatele, jako jsou ischemická choroba srdeční a cerebrovaskulární přího-

dy, byly hodnoceny na počátku studie a po 3, 10 a 15 letech sledování.

Parametry byly porovnány s výsledky ze studie Hoorn, která zahrnovala 2540 jedinců reprezentujících běžnou populaci. Studie Hoorn posuzovala metabolismus glukózy a KV rizikové faktory, a to po dobu více než 15 let. KV cílové ukazatele byly hodnoceny stejně jako ve studii CARRE na počátku studie a po 3, 10 a 15 letech sledování. Ve studii CARRE byl u 96 pacientů s RA během 2703 pacientoroků zaznamenán výskyt KV příhod, což odpovídá incidenci 3,6/100 pacientoroků, a ve studii Hoorn byl během 25 335 pacientoroků u 298 jedinců z běžné populace zaznamenán výskyt KV příhody a u 41 pacientů DM2, z čehož vyplývá incidence 1,4/100 pacientoroků v běžné populaci. Po dalším přepočtu na tradiční KV rizikové faktory dosahuje míra rizika KV příhod u RA 1,73 (p < 0,01) a významné hraniční hodnoty u DM2 (HR 1,42, p = 0,047). Po přepočtu na převládající KV onemocnění dosahovala míra rizika ve srovnání s běžnou populací pro RA hodnoty 2,16 (p < 0,01) a pro diabetes 1,28 (p = 0,27).

Výskyt KV onemocnění byl více než dvojnásobný oproti běžné populaci a tento nárůst přetrvával i po přepočtu na tradiční rizikové faktory. „Což znamená, že probíhající systémový zánět v souvislosti s revmatoidní artritidou je nezávislým faktorem, který přispívá ke kardiovaskulárnímu riziku,“ prohlásil Dr. Nurmohamed. „Potřebujeme zlepšit zavádění programů pro screening a léčbu kardiovaskulárních rizik,“ uvedl. „Hromadí se důkazy o tom, že antirevmatická léčba, zejména biologická, snižuje kardiovaskulární riziko. Nicméně naše současná strategie snižování dávek nebo přerušení biologické léčby může vystavit pacienty riziku zvýšenému. Tuto skutečnost by měly zohlednit budoucí studie,“ dodal.

Agca R. et al.: Increased risk of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis over a 15 year time period that is comparable to type 2 diabetes. ACR 2016; Abstract 1990.

Medicínská review 55

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ELVAFARMA

...stihnete všechno?

Název léčivého přípravku: Emselex 7,5 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Emselex 15 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení a léková forma: Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje 7,5 mg nebo 15 mg darifenacinu. Indikace: Symptomatická léčba nutkavé inkontinence a/nebo zvýšená frekvence močení a naléhavost močení, která se může vyskytnout u dospělých pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře. Dávkování a způsob podání: Dospělí: Doporučená zahajovací dávka je 7,5 mg denně. Za dva týdny od zahájení léčby by měli být pacienti znovu vyšetřeni. U pacientů, kteří vyžadují větší zmírnění příznaků, je možné podle individuální odpovědi denní dávku zvýšit na 15 mg denně. Pediatrická populace: Podávání Emselexu dětem do 18 let se vzhledem k nedostatečným údajům o bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje. Porucha funkce jater: Pacienti se středně zhoršenou funkcí jater (Child Pugh B) by měli být léčeni pouze v případě, pokud přínos léčby převáží její riziko a dávka by měla být omezena na 7,5 mg jednou denně. Způsob podání: Emselex je určen k perorálnímu podání. Tablety se užívají jednou denně a zapíjí se tekutinou. Mohou se užívat s jídlem nebo nalačno, musí se polykat celé, nekoušou se, nedělí se, ani se nedrtí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Retence moče. Žaludeční retence. Nekorigovaný glaukom úzkého úhlu. Myasthenia gravis. Závažné poškození jaterních funkcí (Child Pugh C). Závažná ulcerózní kolitida. Toxický megakolon. Souběžná léčba účinnými inhibitory CYP3A4. Zvláštní upozornění a opatření: Emselex musí být podáván opatrně pacientům s autonomní neuropatií, hiátovou hernií, klinicky významnou obstrukcí vyprazdňování močového měchýře, rizikem retence moče, závažnou zácpou nebo obstrukčními poruchami v zažívacím traktu (např. stenózou pyloru), pacientům léčených pro glaukom s úzkým úhlem. Před zahájením léčby Emselexem je nutné vyšetřit jiné případy častého močení (srdeční selhání nebo onemocnění ledvin). U pacientů s rizikem snížení gastrointestinální motility, gastro-ezofageálního refluxu a/nebo u pacientů, kteří užívají současně léky (perorální bisfosfonáty), které mohou vyvolat nebo exacerbovat esofagitidu, musí být Emselex podáván velmi opatrně. Antimuskarinika musí být předepisována s obezřetností pacientům s preexistujícími srdečními chorobami. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Darifenacin je přednostně metabolizován cytochromem P450, enzymy CYP2D6 a CYP3A4. Inhibitory těchto enzymů mohou proto zvyšovat expozici k darifenacinu. Účinné inhibitory CYP2D6 jsou např. paroxetin, terbinafin, cimetidin nebo chinidin. Středně silné inhibitory CYP3A4 jsou např. erytromycin, klaritromycin, telitromycin, flukonazol a grapefruitový džus. Darifenacin nesmí být podáván společně s účinnými inhibitory CYP3A4, jako jsou např. inhibitory proteázy (např. ritonavir), ketokonazol a itrakonazol. Také je třeba se vyvarovat podávání účinných inhibitorů P-glykoproteinu, např. cyklosporinu nebo verapamilu. Látky, které indukují CYP3A4 pravděpodobně sníží plazmatické koncentrace darifenacinu (např. rifampicin, karbamazepin, barbituráty a třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Vliv darifenacinu na jiné léčivé přípravky: Darifenacin je středně silným inhibitorem enzymu CYP2D6. Při současném podávání darifenacinu s léky, které jsou přednostně metabolizovány CYP2D6 a které mají úzkou terapeutickou šíři, např. flekainid, thioridazin nebo tricyklická antidepresiva, jako je imipramin, je nutná zvýšená opatrnost. Souběžná aplikace léčivých přípravků, které mají antimuskarinové účinky, jako je oxybutynin, tolterodin a flavoxát, může vyvolat zesílení terapeutických a nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje o vlivu darifenacinu na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Ženy ve fertilním věku je nutné informovat o neexistenci fertilitních údajů a Emselex smí být podán pouze po zvážení individuálních rizik a prospěchu. K dispozici jsou pouze omezené údaje o užití darifenacinu u těhotných žen. Podávání přípravku Emselex se v těhotenství nedoporučuje. Není známo, zda se darifenacin vylučuje do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené dítě nelze vyloučit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Emselex může způsobovat závratě a rozmazané vidění, nespavost nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Zácpa, sucho v ústech. Časté: Bolest hlavy, suchost očí, suchost nosní sliznice, bolest břicha, nauzea, dyspepsie. Méně časté: Infekce močových cest, nespavost, abnormální myšlení, závratě, dysgeuzie, somnolence, abnormální vidění včetně rozmazaného vidění, hypertenze, dyspnoe, kašel, rinitida, nadýmání, průjem, tvoření vředů v ústech, vyrážka, suchost kůže, svědění, hyperhidróza, retence moči, onemocnění močových cest, bolest v oblasti močového měchýře, erektilní dysfunkce, vaginitida, periferní otoky, astenie, otok tváře, otoky, zvýšené hladiny aspartátaminotransferázy a alaninaminotransferázy, poranění. Není známo: Angioedém. Předávkování: Předávkování darifenacinem může potenciálně vést k závažným anticholinergním účinkům, které musí být léčeny adekvátně. Léčba musí být zaměřena na odstranění anticholinergních projevů, použití např. fysostigminu může pomoci tyto projevy odstranit. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte blistry v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Merus Labs Luxco S.à R.L. 26-28, rue Edward Steichen L-2540 Lucembursko. Registrační číslo: Emselex 7,5 mg: EU/1/04/294/001-006, EU/1/04/294/013, EU/1/04/294/015-020, EU/1/04/294/027, Emselex 15 mg: EU/1/04/294/007-012, EU/1/04/294/014, EU/1/04/294/021-026, EU/1/04/294/028. Poslední revize SPC: 10/2009. Výdej přípravku Emselex je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.

CZ-EMSE-005

Zkrácená informace o léčivém přípravku Emselex

56 Medicínská review

HISTORIE

AM Review 24 2016

|

Jan Zahradníček – skromný ortoped se smyslem pro humor „Byl nezvykle pilný, vždy laskavý a až neuvěřitelně skromný, žil téměř asketickým způsobem. Přitom se dovedl radovat z darů života, žil především pro svou kliniku a svou rodinu, dostalo se mu mnoha významných poct, i mezinárodních, ale nikdy ani v nejmenším nezpychl.“

Tak vzpomínají na profesora Jana Zahradníčka jeho žáci, pozdější profesoři Tošovský, Stryhal a Rybka. Rodák z obce Mastník na Třebíčsku ukončil studium medicíny v Praze v roce 1909. Po promoci krátce prošel několika klinikami, až konečně získal místo, po kterém toužil – stal se operačním elévem na chirurgické klinice profesora Otakara Kukuly, kde pokračoval po dvou letech jako asistent. Když vypukly balkánské války, vyzval profesor Kukula lékaře, aby jeli poskytovat lékařskou péči bojujícím slovanským národům. Zahradníček odjíždí do Bělehradu, poté i do Sofie. Práce v polních lazaretech mu dala bohaté zkušenosti s léčením raněných, což ho přivedlo k hlubšímu a trvalému zájmu o ortopedii. Vrátil se na Kukulovu kliniku, ale ne na dlouho. Světová válka ho znovu zavedla na frontu do Haliče, Rumunska a Albánie. Válečná léta šťastně přežil a v roce 1921 byl habilitován z ortopedické chirurgie po obhájení práce věnované amputacím.

Samostatné Československo zřídilo tak dlouho žádanou druhou českou vysokou školu. V Brně vznikla Masarykova univerzita a Zahradníček tam odešel k profesoru Juliu Petřivalskému jako jeho zástupce. Po jistou dobu byl i primářem chirurgického oddělení Nemocnice Milosrdných bratří v Brně. Po pěti letech se vrátil do Prahy na II. chirurgickou kliniku, v jejímž čele zůstal až do svého odchodu do důchodu.

Rivalita s profesorem Jiráskem

Na lékařské fakultě v Praze bylo všeobecně známo, že na klinice profesora Zahradníčka vládne vlídná a vstřícná atmosféra, která se liší od druhého chirurgického pracoviště vedeného profesorem Jiráskem. Zahradníček dával příležitost všem lékařům kliniky. Spravedlivě je vypisoval k operacím, pravidelně se střídali na odděleních, ambulancích, septických i aseptických sálech. Nesnášel byrokratické předpisy či nařízení omezující a komplikující práci lékařů – když byla zavedena kniha odchodů a příchodů, Zahradníček to vnímal nelibě: „U mě každý ví, co je jeho povinnost, chodit do práce včas a být na klinice tak dlouho, jak je potřeba.“ Mezi chirurgickou klinikou profesora Jiráska a Zahradníčkovou ortopedickou klinikou panovalo jisté napětí a rivalita. Oba přednostové se lišili odbornými názory i představami o práci vedoucího pracoviště. Osobitý vztah obou vynikajících chirurgů dokresluje následující historka. Na první novoroční schůzi chirurgické katedry 4. ledna jistého roku se předsedají-

Jan Zahradníček (13. července 1882–12. října 1958) Repro: archiv autora

cí profesor Jirásek obrátil na Zahradníčka: „Ty jsi mi, Zahradníčku, neposlal do prvého ledna vyplněnou přihlášku do Akademie, o kterou jsem tě žádal.“ Zahradníček na to odpověděl: „Tu přihlášku jsi, Jirásku, poslal tak, že došla na kliniku do vrátnice na silvestra v šest hodin večer, takže jsem ti ji do prvého ledna nemohl vrátit.“ Jirásek výměnu názorů ukončil pokrčením ramen: „Tak to se nedá nic dělat, tak zkrátka v Akademii nebudeš.“ Na operačním sále, kde bývá mnohdy vypjatá atmosféra, se Zahradníček projevoval svérázným způsobem. Pracoval rychle a stejně tak rychle myslel, často rychleji, než mluvil. To ilustruje historka o operaci, kdy instrumentářka podala Zahradníčkovi jiný nástroj, než chtěl: „Jste tu už dost dlouho, abyste věděla, že když řeknu peán, myslím nůžky, ale potřebuji pinzetu,“ reagoval.

Americký chirurg, Holan nebo Zrzavý

Zahradníčkovi bydleli na Malé Straně v malebném starém domě, kde byly v místnostech zachovány překrásné renesanční malované stropy. MUDr. Anna Zahradníčková mluvila několika jazyky a skvěle zastávala roli hostitelky při častých návštěvách zahraničních hostů – zejména z Francie, Jugoslávie či Polska. Ze Spojených států přijížděl opakovaně a rád ortopedický chirurg profesor Thompson. Vždy byl udiven, jak při večeři v mezinárodní společnosti dokázala Dr. Zahradníčková plynně hovořit střídavě několika světovými jazyky. Pro Američana, kte-

rý v celém světě vystačil se svou angličtinou, to byla neuvěřitelná věc.

Anna Zahradníčková byla zubní lékařkou, ale po čase své povolání opustila a věnovala se překladatelské činnosti; překládala zejména z francouzské literatury. Vítanými návštěvníky u Zahradníčků byli i umělci, především spisovatelé – Vladimír Holan, Jan Čep, synové Františka Halase a Jan Zahradníček, který byl bratrancem profesora Zahradníčka. Tragický osud tohoto básníka Zahradníčkovi těžce nesli. Umělec, představitel katolické moderny, jehož dílo bylo totalitním režimem potlačováno, byl v roce 1952 zatčen a ve vykonstruovaném procesu odsouzen na třináct let do vězení. Z malířů byl u Zahradníčků na návštěvě nejčastěji Jan Zrzavý, jeho obraz visel i v profesorově pracovně na klinice.

Manželé Zahradníčkovi měli dva syny a jednu dceru. Jan byl chirurg, v 60. letech minulého století odjel do Afriky, po roce 1968 se nevrátil a usadil se v Německu. Dermatolog Oldřich po 21. srpnu 1968 z Československa emigroval také. Dcera Jana odjela s manželem do Indie, kam jej vyslala Škodovka a kde rovněž zůstali. Když ovdověla, přestěhovala se do Kanady.

Vědecká práce v penzi se mu stala osudnou

Jan Zahradníček byl vysoké postavy, vždy se držel vzpřímeně. Žil skromně, nekouřil a na klinice kouření potíral. Byl téměř abstinent, jen svátečně si dopřál sklenku plzeňského nebo číši vína. Jeho nejmilejším jídlem byly švestkové knedlíky, které v podzimních týdnech měli na stole téměř obden. Měl smysl pro humor, rád poslouchal anekdoty, nesnášel však ty lascivní.

Od roku 1933 byl řádným profesorem ortopedie a dětské chirurgie a stal se průkopníkem moderní koncepce operační léčby vrozené luxace kyčelního kloubu a vysokých luxací se zkrácením femuru. Zasloužil se i o rozvoj péče o tělesně postižené. Mezi jeho hlavní publikace patřily Deformační artróza (1953), Chirurgie pohybového ústrojí (ve dvou dílech, 1953) a Vrozené vymknutí kyčlí (1954). Ani po odchodu do důchodu se nevzdal vědecké práce a v roce 1958 se zúčastnil mezinárodního sympozia v Moskvě, kde onemocněl zápalem plic.

Po návratu z cesty se jeho stav už nevrátil k plnému zdraví. Ischemické srdeční příhodě podlehl 12. října 1958.

V roce 1991 byl Zahradníček in memoriam vyznamenán zlatou plaketou a diplomem České akademie věd Za zásluhy o vědu a lidstvo.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Medicínská review 57

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Pouč se ze včerejška, žij pro dnešek, doufej v zítřek.

Důležité je nepřestat se ptát.

E i n s t e i n

CZ/MKT/CORP/2016/002

A l b e r t

True breakthroughs medicines, andpotřeby our pioneering Skutečných pokrokůinvescience vědě nelze dosáhnout bez posunování hranic a riskování.

Nenaplněné vyžadují cannotřešení be achieved pushing ethos neustále drives ourzpochybňujeme commitment anddíváme forgingznew pathspohledů, nová starýchwithout problémů, a protoquestioning se na výzvy různých boundaries taking risks.

Unmet řešení, to making this happen. toward bothtak in the a budujemeand nové cesty k dosažení jak solutions, v laboratoři, mezilablidmi. Máme odpovědnost zajistit, aby needs require new solutions to old and in our communities.

We have pacienti měli přístup k těm nejlepším lékům, a k jejich získání nás pohání náš průkopnický duch. problems, which is why we push Committed to improving the a responsibility to ensure that ® Jsme odhodláni zkvalitňovat životy natocelém ourselves to see challenges from lives of patients worldwide® patientspacientů have access the bestsvětě.

58 Medicínská review

AM Review 24 2016

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Nový šéf Roche ČR

– Agentury zveřejnily informaci, že od 1. listopadu je ředitelem společnosti Roche v ČR Robin Turner. Ve vedení nahradil Christiane Hamacher, která byla jmenována regionální ředitelkou skupiny Roche pro oblast Asie a Pacifiku.

R. Turner je rodilý Australan. Do společnosti Roche nastoupil v roce 1984 ve Velké Británii.

Pracovní zkušenosti získával během působení na různých manažerských pozicích v Indonésii, Austrálii či Švýcarsku. Jako generální ředitel působil na pobočkách Roche v Dánsku a Portugalsku.

15. LISTOPAD

Štrasburk definitivně zamítl stížnost Češek – Evropský soud pro lidská práva ve Štrasburku zveřejnil rozsudek, kterým zamítl stížnost Češek Šárky Dubské a Alexandry Krejzové ve věci svobodné volby místa porodu a práva ženy mít u porodu v domácím prostředí porodní asistentku. Velký soudní senát tak potvrdil své dřívější rozhodnutí, že práva rodiček v ČR nebyla porušena. Jak známo, ženy si stěžovaly, že kvůli českým zákonům jim byla upřena možnost rodit doma za asistence odborníka. Soud došel k závěru, že česká legislativa, která upřednostňuje porody v nemocnici, vychází z legitimní snahy chránit zdraví matky a dítěte po porodu. Vzhledem k tomu, že neexistuje jednotná evropská norma, je podle soudců v působnosti národních států, jak otázky domácích porodů upraví.

15. LISTOPAD

Rychlý HIV test

– Vědci z Británie vyvinuli nový typ testování přítomnosti viru HIV. S pomocí elektronického čipu bude možné z kapky krve zjistit potřebné údaje mnohem rychleji a s větší přesností než dosud. Zařízení sestrojil tým z Královské univerzity v Londýně ve spolupráci s americkou firmou DNA Electronics. Přestože je zařízení stále ve fázi testování, vědci jsou optimističtí. Podle zprávy o výzkumu, ve kterém se testovalo téměř tisíc vzorků krve, funguje zařízení s přesností 95 % a výsledek se zobrazí do 21 minut. Zprávu zveřejnila agentura Reuters.

16. LISTOPAD

Změna v radě VZP?

18. LISTOPAD – Ministerstvo zdravotnictví (MZ)

navrhlo vládě odvolat ze správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) bývalého náměstka ministra pro zdravotní péči prof. Josefa Vymazala (ANO). Nahradit by ho měl současný politický náměstek Kamal Farhan (ANO). Ministerstvo rovněž chce, aby dvě zástupkyně úřadu v dalších pojišťovnách pokračovaly i ve druhém funkčním období. O návrhu bude jednat vláda.

Profesor Vymazal rezignoval na svůj post na MZ letos v březnu, zdůvodnil to zdravotními důvody. Mluvilo se ale o tom, že konec jeho kariéry souvisí s problémy kolem tendru na leteckou záchrannou službu, což on však razantně odmítl.

Cena motolským chirurgům 21. LISTOPAD – Cenu České transplantační na-

dace za rozvoj transplantační medicíny za rok

2015 získali profesor Pavel Pafko a profesor Robert Lischke, kteří působí ve Fakultní nemocnici v Motole. Nadace ocenila jejich přínos pro zahájení a rozvoj transplantací plic, kterých se dosud v Česku provedlo 321.

Cena je udělována od roku 1998. Loni ji získal švédský profesor Mats Brännström, který v roce 2013 provedl u 11 žen sérii transplantací dělohy. Čtyři nemocné s transplantovanou dělohou pak otěhotněly a donosily zdravé dítě.

V minulých letech pak mezi oceněnými byl mj. český chirurg působící v USA Bohdan Pomahač, který jako první provedl transplantaci celé tváře v USA, profesor Raimund Margreiter z Innsbrucku, který se zasloužil o rozvoj multiorgánových transplantací či profesor Paul Terasaki z Los Angeles, který položil základy transplantační imunologie.

VZP rozdělí o 5,7 procenta více – V roce 2017 by měla Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) ze Základního fondu zdravotního pojištění (ZFZP) rozdělit celkem 168 miliard korun, což je o 5,7 procenta více než letos. Příjmy by měly v příštím roce činit 168,25 miliardy Kč, což odpovídá meziročnímu nárůstu o 4,5 procenta.

Tyto údaje vyplynuly ze zdravotně pojistného plánu VZP pro rok 2017, který pojišťovna uveřejnila. V další fázi plán posoudí Správní rada VZP. Hlavním ekonomickým cílem je tedy dosažení vyrovnané bilance ZFZP. Saldo příjmů a nákladů je plánované v kladné výši 0,25 mld. Kč. Cílem je také naplnit rezervní fond do výše zákonného limitu 2,3 mld. Kč.

23. LISTOPAD

INZERCE

činohra UVÁDÍME VE STAVOVSKÉM DIVADLE

Ladislav Fuks

Premiéry 15. a 16. prosince 2016 www.narodni-divadlo.cz

Foto: Bára Prášilová

Spalovač mrtvol

Medicínská review 59

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

VZP ČR se daří stabilizovat hospodaření od roku 2014, kdy poprvé od roku 2008 vykázala mírně přebytkovou bilanci. Letos očekává kladné saldo příjmů a nákladů ZFZP ve výši 2,1 mld. Kč. Dobrá bilance je důsledkem růstu české ekonomiky, v roce 2017 bude také navýšena platba za státní pojištěnce o 50 Kč, tj. na 920 Kč měsíčně.

Ekonomický růst by se měl v roce 2017 promítnout ve všech segmentech v návaznosti na parametry úhradové vyhlášky a výsledky dohodovacích řízení. Náklady v ambulantních segmentech v průměru vzrostou o 4,7 procenta, tj. na celkových 39,8 miliardy Kč, v lůžkových zařízeních o 7,3 procenta, tj. na 89,5 miliardy Kč. Pro rok 2017 plánuje VZP ČR poskytovat své služby 5 909 000 pojištěnců, což odpovídá zhruba 56–57procentnímu podílu na trhu.

Neziskové nemocnice zatím neprošly 24. LISTOPAD – Legislativní rada vlády odmít-

la návrh zákona o neziskových nemocnicích, podle kterého by zařízení nemusela danit zisk a mohla jej použít např. k nákupu nového vybavení. Konečné slovo bude mít kabinet. Podle mluvčího ministerstva zdravotnictví Ladislava Štichy diskuse v legislativní radě neřešila praktické otázky působení zákona, ale dominovalo jí poněkud akademické téma, zda je namístě navrhovat vznik nového typu právnické osoby a zda by neziskové nemocnice měly být spíše soukromoprávní, nebo veřejnoprávní.

Jak známo, zákon o veřejných neziskových nemocnicích patří k dlouho očekávaným normám, odvolaný ministr Němeček jej označoval

za jednu ze svých priorit a vláda jej má jako závazek v koaliční smlouvě.

MUDr. Štein nepovede VoZP – MUDr. Karel Štein, generální ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny (VoZP), oznámil své rozhodnutí, že se připravovaného výběrového řízení na post nového generálního ředitele VoZP nezúčastní. K. Štein vedl pojišťovnu sedm a půl roku, za toto období vzrostl počet jejích klientů o čtvrtinu, na více než 700 tisíc, a obrat ve prospěch klientů o 2,5 miliardy Kč.

24. LISTOPAD

Krizový management v oblastní nemocnici Kladno 24. LISTOPAD – Nové vedení Středočeského kra-

je doporučilo představenstvu Oblastní nemocnice Kladno, aby odvolalo ředitele MUDr. Vladimíra Lemona. „Ukázalo se, že nemocnice byla loni ve ztrátě 185 milionů,“ řekl hejtmančin náměstek pro zdravotnictví Martin Kupka (ODS) po jednání krajské rady, která se zabývala situací ve všech pěti středočeských oblastních nemocnicích.

Vedení hejtmanství tvořené koalicí ANO, STAN, ODS a tří zastupitelů za TOP 09 zároveň vyzvalo představenstva ostatních krajských nemocnic, aby doložila údaje o hospodaření svých zařízení. Podle hejtmanky Jaroslavy Pokorné Jermanové bude kladenskou nemocnici nyní čekat období krizového managementu, aby se

dostala ze ztrátových čísel. Opatření ale podle ní neomezí péči o pacienty.

Podle bývalého hejtmana Miloše Petery (ČSSD) se situace v Kladně řešila a letos se znovu soutěžily některé smlouvy. Podotkl, že provozní náklady se zvýšily investiční výstavbou a nemocnice má také špatnou skladbu pojištěnců. Velké procento je z jiné pojišťovny než z VZP, zařízení pak dostává méně za jednotlivé výkony, a podle Petery tak přichází o 60–70 milionů korun.

SÚKL sice vybral dodavatele systému eRecept, ale...

25. LISTOPAD – Nový systém pro elektronické recepty na léky by měla vytvořit firma Solitea Business Solutions (dříve Aquasoft). Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) její nabídku vyhodnotil jako nejlepší, smlouvu s firmou ale zatím nemůže podepsat, proti výsledku výběrového řízení totiž dostal dvě námitky. Oznámila to mluvčí SÚKL Mgr. Lucie Přinesdomová. Solitea nabídla cenu 14,68 milionu Kč bez DPH. SÚKL má desetidenní lhůtu na vypořádání připomínek. Pokud stěžovatelé nebudou s vypořádáním spokojeni, mohou se následně obrátit na antimonopolní úřad. Celkem se do výběrového řízení přihlásilo 14 firem, osm nabídek SÚKL kvůli nesplnění kritérií vyřadil. Vítěz tendru by měl vyvinout a zavést systém eRecept a poskytnout servisní podporu po dobu čtyř let. Systém zahrnuje Centrální úložiště elektronických receptů, Registr pro léčivé přípravky s omezením a další komponenty.

RED, ČTK, NEW, HJ

PERSONÁLNÍ INZERCE

Volná místa LÉKAŘI/LÉKAŘKY – VÍCE ODDĚLENÍ Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.,

■

přijme lékaře/lékařku na oddělení gastroenterologie, ortopedie, chirurgie, rehabilitace.

Požadavky: základní odborný kmen (gastroenterologie, rehabilitace), praxe není podmínkou (chirurgie, ortopedie).

Nabízíme: významnou podporu specializačního vzdělávání v oboru (v případě Vašeho závazku vůči současnému zaměstnavateli nemocnice automaticky převezme 100 % závazku), přátelské neformální pracovní prostředí, práci na akreditovaném a zmodernizovaném pracovišti s vysokou technickou a personální úrovní, zaměstnanecké benefity (sick days, 6000 Kč/rok na rekreaci nebo penzijní připojištění…).

Pro bližší informace kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz.

■ VŠEOBECNÁ SESTRA/ZDRAVOTNICKÝ ZÁCHRANÁŘ Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme všeobecnou sestru/zdravotnického záchranáře pro I. interní kliniku – kl. hematologie.

Nástup leden 2017.

Kontakt: v. s. Mgr. Hrabánková, tel.: 224 962 529, e-mail: darja.hrabankova-navratilova@vfn.cz.

Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariera/.

PORODNÍ ASISTENTKY Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme porodní asistentky BOD do nepřetržitého provozu Gynekologicko-porodnické kliniky.

Vhodné i pro absolventky.

Nástup leden 2017.

Kontakt: v. s. Rittsteinová, tel.: 224 967 407, e-mail: hana.rittsteinova@vfn.cz nebo Mgr. Podaná, tel.: 224 967 121, e-mail: zuzana.podanakovarikova@vfn.cz.

Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/.

■

REGISTROVANÁ ZDRAVOTNÍ SESTRA Do zaběhlé, nově zařízené gynekologicko-porodnické praxe ve Středočeském kraji přijmu na hlavní pracovní poměr registrovanou zdravotní sestru.

Nabízím: výhodné platové podmínky, práce v příjemném kolektivu.

Kontakt: tel.: 732 346 058.

■

LÉKAŘ/LÉKAŘKA Fakultní nemocnice v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, hledá lékaře/lékařku pro Centrum vysoce specializované péče pro transplantace plic.

Požadujeme: specializovanou způsobilost z pneumologie, interny nebo imunologie a zájem o transpl. medicínu.

Plný úvazek, nástup dohodou.

Nabízíme: možnost prof. růstu, účast na unikátním programu transpl. plic na špičkovém univerzitním pracovišti, uplatnění ve vědecké práci, nadstandardní finanční ohodnocení, ubytování pro

■

mimopražské a další zam. benefity.

Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: miloslav.marel@fnmotol.cz.

Info na tel.: 224 436 601.

LÉKAŘ/LÉKAŘKA – VÍCE ODBORNOSTÍ Medicínské centrum Praha, s.r.o., přijme lékaře na částečný/plný úvazek pro odbornosti: alergologie/imunologie, gynekologie, endokrinologie, vnitřní lékařství, kardiologie, oční, ORL, zobrazovací metody, dietolog/výživový poradce.

V případě zájmu nás prosím kontaktujte na e-mailu: adela.vojvodova@mc-praha.cz.

■

ZDRAVOTNÍ LABORANTKA Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotní laborantku pro Centrální hematologické laboratoře ÚLBLD. Nástup leden 2017.

Kontakt: v. s. Eva Teplá, tel.: 224 966 784, e-mail: eva.tepla@vfn.cz.

Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz/kariera/.

■

60 Medicínská review

AM Review 24 2016

PERSONÁLNÍ INZERCE

LÉKAŘ Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně se sídlem Pekařská 53, 656 91 Brno, IČ: 00159816 – I. interní kardioangiologická klinika přijme zaměstnance na plný úvazek na pozici lékař.

Odborné požadavky: VŠ vzdělání v oboru všeobecné lékařství, ukončený interní kmen nebo jeho brzké splnění, zdravotní způsobilost a bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění.

Další požadavky: zájem o obor, schopnost učit se novým věcem, schopnost samostatného rozhodování, dobré komunikační schopnosti, předpoklady pro týmovou spolupráci, znalost práce na PC. Nabízíme: zaměstnanecké výhody (5 týdnů dovolené, příspěvky na stravování, penzijní připojištění a životní pojištění, možnost jazykového vzdělávání), stabilní platové a pracovní podmínky, odpovídající platové zařazení a profesní růst, možnost dalšího vzdělávání a získání erudice, osobnostní rozvoj, zázemí státní organizace.

Nástup: 1. 1. 2017 (případně dle dohody).

Písemné nabídky doložené životopisem, případně s uvedením údajů o dosavadní praxi, a doklady o dosaženém vzdělání předloží zájemci na sekretariátu kliniky: e-mail: alena.stodulkova@fnusa.cz, tel.: 543 182 200, nebo prostřednictvím doručovatele na adresu: Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, sekretariát I. IKAK, Pekařská 53, 656 91 Brno.

Kontakt pro odborné dotazy: – prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., přednostka I. IKAK, tel.: 543 182 199, e-mail: lenka.spinarova@fnusa.cz – prim. MUDr. Ladislav Groch, Ph.D., zástupce přednosty I. IKAK pro LPP, tel.: 543 183 481 nebo 2201, e-mail: ladislav.groch@fnusa.cz

■

Výběrová řízení PRIMÁŘ ONKOLOGIE Ředitel Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., vypisuje výběrové řízení na vedoucí pozici primář onkologie.

Požadavky na uchazeče: VŠ vzdělání (obor všeobecné lékařství), specializovaná způsobilost v oboru klinická onkologie, licence ČLK pro výkon funkce primáře, osobní a profesní předpoklady pro řízení oddělení, 10 let praxe.

Nabízíme: pracovní uplatnění v prosperující a významné organizaci v regionu, možnost seberealizace ve vedení pracoviště, spolupráci přátelského kolektivu – neformální pracovní prostředí, významnou podporu dalšího vzdělávání/ prohlubování kvalifikace, nadstandardní finanční ohodnocení – benefity.

Písemné přihlášky se strukturovaným životopisem zaměřeným na odbornou praxi, ověřenými kopiemi dokladů o dosažené kvalifikaci, písemnou (max. 2 str.) představu o svém působení v této funkci, výpisem z trestního rejstříku (ne starší 3 měsíce) a prohlášení o souhlasu s použitím osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. zašlete do 31. 1. 2017 na adresu: Nemocnice Jablonec

■

nad Nisou, p. o., personální oddělení, Nemocniční 15, 466 60 Jablonec nad Nisou, v obálce označené „Výběrové řízení – Primář onkologie”.

VRCHNÍ SESTRA ONKOLOGICKÉHO ODDĚLENÍ Oblastní nemocnice Příbram, a. s., se sídlem Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 vyhlašuje výběrové řízení na obsazení vedoucí pozice vrchní sestra onkologického oddělení.

Požadavky: platné osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odb. dohledu v oboru všeobecná sestra, nejméně 5 let praxe ve zdravotnictví, organizační, komunikační a řídicí schopnosti, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, VŠ vzdělání a praxe v oboru výhodou.

Nabízíme: příjemné pracovní prostředí, motivující mzdové podmínky, zaměstnanecké benefity.

K vlastnoručně podepsané přihlášce je třeba doložit: strukturovaný životopis s přehledem dosavadní odborné praxe, kopii dokladu o nejvyšším dosaženém vzdělání + kopii osvědčení, výpis z rejstříku trestů (ne starší než 3 měsíce), telefonické spojení, popř. elektronická adresa.

Přihlášky včetně všech náležitostí zasílejte nebo osobně doručte v zalepené obálce s označením: „VŘ – vrchní sestra“ na adresu: Oblastní nemocnice Příbram, a. s., personální oddělení, Gen. R. Tesaříka 80, Příbram I, PSČ: 261 01.

Uzávěrka přihlášek: 23. 12. 2016.

Vyhlašovatel si vyhrazuje právo kdykoliv výběrové řízení zrušit, a to i bez udání důvodu. www.nemocnicepribram.cz

■

PŘEDNOSTA/KA RADIODIAGNOSTICKÉ KLINIKY 1. LF UK A VFN Děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vypisují výběrové řízení na obsazení pracovního (funkčního) místa přednosta/ka Radiodiagnostické kliniky 1. LF UK a VFN, současně pro uchazeče o tuto funkci i na místo profesora/ky nebo docenta/ky se zaměřením na radiodiagnostiku (radiologie a zobrazovací metody).

Předpokládané jmenování do funkce k 1. 2. 2017.

Kvalifikační požadavky: vysokoškolské vzdělání příslušného směru, vědecko-pedagogický titul profesor/ka nebo docent/ka v příslušném oboru, odborná praxe min. 10 let, pedagogická praxe min. 5 let, specializovaná způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody, resp. radiodiagnostika, vědecká a publikační činnost, předpoklady pro řízení odborného a vědeckého týmu v daném oboru, občanská bezúhonnost.

Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem doplněné osobním dotazníkem, životopisem, kopiemi dokladů o vzdělání, kvalifikaci a praxi, přehledem vědecké a publikační činnosti, výpisem z trestního rejstříku (ne starší 3 měsíců), osvědčením dle zákona

č. 451/91 Sb. spolu s čestným prohlášením, licencí pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře, souhlasem v souladu se zákonem o ochraně osob. údajů a koncepcí pracoviště, přijímá do 5 týdnů po zveřejnění inzerátu podatelna 1. LF UK, Kateřinská 32, PSČ 121 08, Praha 2.

Informace na tel.: 224 964 254 a www.lf1.cuni.cz (úřední deska).

VEDOUCÍ PEDAGOGICKÉHO PRACOVIŠTĚ (KATEDRY) URGENTNÍ MEDICÍNY IPVZ Ředitel Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Ruská 85, Praha 10 vyhlašuje výběrové řízení na obsazení pozice vedoucí(ho) pedagogického pracoviště (katedry) urgentní medicíny IPVZ. Kvalifikační předpoklady: specializovaná způsobilost v oboru urgentní medicíny nebo anestezie a resuscitace, minimálně 10 roků praxe v oboru, pedagogická praxe, osobní a profesionální předpoklady pro řízení pedagogického pracoviště, morální bezúhonnost.

Přihlášky do výběrového řízení, doložené osobním a profesním životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, přehledem o dosažené praxi, přehledem o vědecké a publikační činnosti, kopií „Osvědčení“ podle § 9 zákona č. 451/1991 Sb., výpisem z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), prohlášením o souhlasu s použitím osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů, zasílejte do 3 týdnů po zveřejnění inzerátu na adresu: Personální a mzdové oddělení IPVZ, Ruská 85, 100 05 Praha 10.

■

■

LÉKAŘ/LÉKAŘKA – RADIOLOG SurGal Clinic, s.r.o., se sídlem Drobného 38–40, 602 00 Brno vyhlašuje výběrové řízení na pozici lékař/lékařka – radiolog, úvazek 1,0.

Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody, trestní bezúhonnost, samostatnost, loajalitu, iniciativu, nadstandardní přístup k pacientům/plnění pracovních povinností, zkušenosti s MRI, CT, RTG, UZ, znalost AJ/NJ výhodou.

Nabízíme: nadstandardní finanční ohodnocení, zázemí špičkové kliniky, zaměstnanecké benefity, práci ve vysoce moderním oddělení zobrazovacích metod (digitální RTG, plně vybavený špičkový UZ, 64 MDCT, 1,5T MR, bezfilmové prostředí), 5 týdnů dovolené, příspěvek na vzdělávání, závodní stravování, práci v centru Brna, další výhody.

Nástup: od 1. 3. 2017, příp. dle dohody.

Mzda: motivační, bude upřesněna při osobním jednání.

Kontakt: e-mail: kristek@surgalclinic.cz.

■

LÉKAŘ-UROLOG SurGal Clinic, s.r.o., se sídlem Drobného 38–40, 602 00 Brno vyhlašuje výběrové řízení na pozici lékař-urolog.

Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského

■

směru, trestní bezúhonnost, specializaci v oboru urologie, rutinní praxi na sále, loajalitu, nadstandardní přístup k pacientům/plnění pracovních povinností, znalost AJ/NJ výhodou.

Nabízíme: nadstandardní finanční ohodnocení, zaměstnanecké benefity, 5 týdnů dovolené, spolupráci při zajištění bydlení v Brně, příspěvek na vzdělávání, závodní stravování, zaměstnanecké benefity, práci v centru Brna, další výhody.

Mzda bude upřesněna při osobním jednání.

Nástup: možný dohodou.

Kontakt: e-mail: jobs@surgalclinic.cz.

VÍCE POZIC Česká genetická banka, spol. s r.o., vyhlašuje výběrové řízení na pozice: genetik , imunolog, hematolog, biolog (kmenové buňky, regenerativní medicína, reprodukční medicína, populační genetika).

V případě zájmu zasílejte svá CV na e-mail: adela.vojvodova@genetickabanka.cz.

■ PRIMÁR DETSKÉHO ODDELENIA Riaditeľ Nemocnice s poliklinikou Brezno, n.o., vyhlasuje výberové konanie na obsadenie funkcie primár detského oddelenia.

Kvalifikačné predpoklady: vysokoškolské vzdelanie II. stupňa – lekárska fakulta, špecializácia v odbore pediatria, prax v príslušnom odbore, organizačné a riadiace schopnosti.

Predpokladaný termín nástupu: dohodou.

K žiadosti o účasť na výberovom konaní je potrebné doložiť: profesijný životopis, výpis z registra trestov, kópie dokladov o dosiahnutom vzdelaní a špecializácii.

Prihlášku do výberového konania s požadovanými dokladmi zašlite na adresu: Nemocnica s poliklinikou Brezno, n. o., Personálne oddelenie, Banisko 1, 977 42 Brezno, alebo na e-mail: personalne@nspbr.sk.

■

CHYBÍ VÁM LIDI?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Medicínská review 61

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Inhibitor PDE-5 2. generace9

Rychlý a dlouhodobý účinek 4

Rychlý nástup účinku do 15–30 minut1–4,6,7 Dlouhodobý erektogenní účinek1,2,4,6 Nízký výskyt nežádoucích účinků5,6,8 Reference: 1. Goldstein I et al. J Sex Med 2012; 9 (4):1122-1133. 2. Kedia GT et al. Ther Adv Urol 2013; 5 (1): 35-41. 3. Hellstrom et al. J Urol, 2015. 4. Belkoff LH et al. Int J Clin Pract 2013; 67 (4): 333-341. 5. Wang R et al. J Sex Med 2012; 9: 2122-2129. 6. Porst H et al. J Sex 2013; 10(1); 130-171. 7. SPC léčivého přípravku Spedra® 50 mg, 100 mg, 200 mg, poslední revize: 03/2016. 8. Wang et al. Curr Med Res Opin 2014; 1-7. 9.

Katz EG et al. Ther Clin Risk Mngm 2014:10 701-711.

Zkrácená informace o přípravku Spedra® 50 mg, 100 mg, 200 mg. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku. Složení: Avanafil 50 mg, 100 mg, 200 mg v jedné tabletě. Terapeutické indikace: Léčba erektilní dysfunkce u dospělých mužů. Aby byl přípravek účinný, je nutná sexuální stimulace.

Dávkování a způsob podání: K perorálnímu podání. Použití u dospělých mužů: Doporučenou dávku 100 mg užít podle potřeby přibližně 15 až 30 minut před sexuální aktivitou. Dávku lze zvýšit na 200 mg nebo snížit na 50 mg. Přípravek se doporučuje užívat maximálně jednou denně. U starších mužů, u mírné až středně závažné renální insuficience (clearance creatininu >= 30 ml/min) nebo u diabetu není nutná úprava dávky.

U pacientů s mírnou až středně závažnou hepatální insuficiencí (Child-Pughova třída A nebo B) by měla být léčba zahájena minimální účinnou dávkou a dávkování upraveno podle snášenlivosti. U pacientů, kteří jsou současně léčeni středně silnými inhibitory CYP3A4 nemá maximální doporučená dávka avanafilu překročit 100 mg s odstupem nejméně 48 hodin mezi jednotlivými dávkami. Pokud se přípravek užije s jídlem, může být nástup účinku pozdější než při užití nalačno. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku. Užívání organických nitrátů nebo donorů oxidu dusnatého. U pacientů, kteří prodělali kardiovaskulární onemocnění, by měli lékaři před rozhodnutím o předepsání přípravku zvážit potenciální riziko srdečních příhod spojené se sexuální aktivitou. Infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo život ohrožující arytmie v posledních 6 měsících. Klidová hypotenze (< 90/50 mmHg) nebo hypertenze (> 170/100 mmHg). Nestabilní angina pectoris, angina pectoris při pohlavním styku, městnavé srdeční selhání (NYHA 2 a vyšší). Závažná hepatální (Child-Pughova třída C) nebo renální insuficience (clearance creatininu < 30 ml/min). Ztráta vidění jednoho oka v důsledku nearteritické přední ischemické neuropatie optického nervu. Vrozené degenerativní poruchy sítnice. Užívání silných inhibitorů CYP3A4 (jako např. ketokonazol, clarithromycin, ritonavir). Současné užívání inhibitorů 5-fosfodiesterázy (PDE5), včetně avanafilu, se stimulátory guanylátcyklázy, jako je riocigvát, je kontraindikováno, protože může případně vést k symptomatické hypotenzi. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Před rozhodnutím o farmakologické léčbě je nutno zjistit anamnézu a provést lékařské vyšetření ke stanovení diagnózy erektilní dysfunkce a určit potenciální příčiny. Kardiovaskulární funkce – před zahájením jakékoli léčby erektilní dysfunkce by lékaři měli posoudit kardiovaskulární funkci svých pacientů. Je třeba poučit pacienty, aby v případě priapismu okamžitě vyhledali lékařskou pomoc. Avanafil by měl být používán s opatrností u pacientů s anatomickou deformací penisu nebo u pacientů s onemocněními, které mohou vést k priapismu. Je nutné pacienta poučit, aby v případě náhlé poruchy zraku přestal přípravek Spedra užívat a neprodleně vyhledal lékaře. Údaje o bezpečnosti podávání avanafilu pacientům s poruchami krvácivosti nebo aktivním peptickým vředem nejsou k dispozici; proto by měl být avanafil těmto pacientům podáván pouze po důkladném posouzení poměru přínosů a rizik. Pacienty je třeba poučit, aby v případě náhlého zhoršení nebo ztráty sluchu přestali užívat inhibitory PDE5, včetně avanafilu, a vyhledali okamžitou lékařskou pomoc. Současné užívání alfa-blokátorů a avanafilu může vést u některých pacientů k symptomatické hypotenzi v důsledku aditivních vazodilatačních účinků. Bezpečnost a účinnost kombinací přípravku Spedra s jinými inhibitory PDE5 nebo jinou léčbou erektilní dysfunkce nebyla zkoumána; pacienti by měli být

poučeni, aby přípravek Spedra v takových kombinacích neužívali. Pacienti by měli být poučeni, že souběžné užití avanafilu a alkoholu může zvýšit pravděpodobnost hypotenze, závratí nebo synkopy. Avanafil nebyl hodnocen u pacientů s erektilní dysfunkcí vyvolanou poraněním páteřní míchy nebo jinými neurologickými poruchami a u pacientů se závažnou renální nebo hepatální insuficiencí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Spedra má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Vzhledem k tomu, že v rámci klinických studií s avanafilem byly hlášeny závratě a poruchy zraku, měli by pacienti znát své reakce na přípravek Spedra před tím, než budou řídit nebo obsluhovat stroje. Interakce: Užívání avanafilu s organickými nitráty nebo donory oxidu dusnatého je kontraindikováno. V kombinaci s jiným přípravkem, který snižuje systémový krevní tlak, může avanafil způsobit symptomatickou hypotenzi. Alfa-blokátory jiná antihypertenziva, alkohol, středně silné inhibitory CYP3A4 – maximální doporučená dávka avanafilu je 100 mg s odstupem nejméně 48 hodin mezi jednotlivými dávkami. Pacienti s obstrukcí odtoku krve z levé komory a pacienti se závažným narušením autonomní kontroly krevního tlaku mohou být zvláště citliví na působení vazodilatancií včetně avanafilu. V průběhu 24 hodin před užitím avanafilu by pacienti neměli pít grapefruitový džus. Souběžné užívání avanafilu a induktorů CYP se nedoporučuje. Preklinické studie prokázaly aditivní účinek na snížení systémového krevního tlaku při kombinaci PDE5 inhibitorů s riocigvátem. V klinických studiích riocigvát zvyšoval hypotenzní účinky PDE5 inhibitorů. Ve studované populaci nebyly pozorovány žádné známky příznivého klinického účinku této kombinace. Současné užívání riocigvátu s PDE5 inhibitory, včetně avanafilu, je kontraindikováno. Podrobnosti a další interakce jsou uvedeny v plném znění SPC. Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥1/10): žádné. Časté (≥1/100 až <1/10): bolest hlavy, zrudnutí, kongesce nosní sliznice.

Méně časté (≥1/1000 až <1/100): závratě, ospalost, bolest vedlejších nosních dutin, rozmazané vidění, palpitace, návaly horka, kongesce vedlejších nosních dutin, dušnost při námaze, dyspepsie, nauzea, zvracení, nepříjemný pocit v žaludku, bolest zad, svalové napětí, únava, zvýšené hladiny jaterních enzymů, abnormální výsledky EKG, zvýšení srdeční frekvence. Vzácné (≥1/10000 až <1/1000): chřipka, nazofaryngitida, sezonní alergie, dna, nespavost, předčasná ejakulace, nepřiměřený afekt, psychomotorická hyperaktivita, angina pectoris, tachykardie, hypertenze, rinorea, kongesce horních dýchacích cest, sucho v ústech, gastritida, bolest v podbřišku, průjem, vyrážka, bolest v tříslech, myalgie, svalové spasmy, polakizurie, poruchy penisu, spontánní erekce penisu, svědění genitálií, astenie, bolest na hrudi, onemocnění podobné chřipce, periferní edém, zvýšený krevní tlak, přítomnost krve v moči, srdeční šelest, zvýšená hladina prostatického specifického antigenu, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšená hladina bilirubinu v krvi, zvýšená hladina kreatininu v krvi, zvýšená tělesná teplota. Balení: 2, 4, 8 tablet v hliníkovém blistru. Držitel registrace: Menarini International Operations Luxembourg S.A., Avenue de la Gare 1, 1611 Luxembourg, Lucembursko. Reg. číslo: Spedra 50 mg: EU/1/13/841/001, Spedra 100 mg: EU/1/13/841/005-006, Spedra 200 mg: EU/1/13/841/008-009.

Datum poslední revize: 03/2016. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V licenci Vivus Inc. a Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.

Před předepsáním léčivého přípravku Spedra® si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku.

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv.

Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: office@berlin-chemie.cz

CZ-SPE-07-2016.04.12

62 Medicínská review

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

AM Review 24 2016

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu.

Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků.

Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: květen 2016.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84.

Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30.

Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35.

Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39.

Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813

1506CZ16PR06886-01, datum schválení 1. 6. 2016.