AM Review 25/2017

AK TUALIT Y Z MEDICíNY

11. prosince 2017, cena 26 Kč

AMReview Nocebo: zlé dvojče placebo efektu

Fakta a mýty v antitrombotické léčbě

VZP chce zapojit firmy do úhrady drahých léků

25

AM Review 25/2017

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

6

Téma Stačí si přečíst o nežádoucích účincích léčby a v tu chvíli se stav pacienta začne horšit. Tzv. nocebo efekt vyvolávají především příbalové letáky, informované souhlasy a řada bludů napříč internetem, tvrdí odborníci

16 Aktuality v diabetologii

12 X XIV. kongres České internistické

společnosti ČLS JEP Je protidestičková léčba kyselinou acetylsalicylovou skutečně účinná?

Jakou lékovou formu zvolit? Řekl warfarin skutečně své poslední slovo?

A jak připravit pacienta léčeného antitrombotiky na operační výkon?

26

Poděbrady 2017 Včasná a dlouhodobá kontrola glykemie – způsob, jak zkrotit mikrovaskulární změny u diabetu

Aktuality Pojišťovna prosazuje povinné risksharingové smlouvy pro farmaceutické firmy. Pokud by nová léčba nepřinesla avizovaný benefit, hradily by ji pacientům farmafirmy

Kongresová review

Medicínská review

2017 ACR/ARHP Annual Meeting 19 Inhibice IL-17A může dlouhodobě zastavit radiografickou progresi AS

Aktuality 27 První český pacient dostal biokompatibilní umělé srdce 28 Senioři v domovech často užívají nevhodné léky 30 Risk-sharing problémy s náklady na léčbu relabujícího MM nevyřeší, ale alespoň systému uleví

Jihočeské onkologické dny 2017 22 Pembrolizumab: jediná varianta imunoterapie v 1. linii léčby NSCLC

rok se chýlí ke konci, ale dřív než skončí, vznikne nová vláda. Na Mikuláše prezident Miloš Zeman jejím sestavením pověřil lídra hnutí ANO Andreje Babiše.

Ministrem zdravotnictví má být podle všech předpokladů jmenován čerstvý poslanec, právník Adam Vojtěch. Připomeňme si, jak by chtěl měnit parametry ve zdravotnictví.

Příští rok vyprší všem nemocnicím smlouvy s VZP. Toho by chtěl Vojtěch využít a ve spolupráci s pojišťovnami seškrtat akutní lůžka.

Malé nemocnice, které vykazují málo výkonů, by se měly přeměnit na polikliniky, poskytovat jednodenní péči či třeba následná lůžka.

Správu zdravotních pojišťoven chce budoucí ministr odpolitizovat. Včetně VZP. Rád by zavedl dvousložkové pojistné a v jeho rámci vytvořil prostor pro bonifikaci pacienta, který dbá na své zdraví, prevenci a dodržuje lékařská doporučení. Pod Vojtěchovým vedením by také měl vzniknout prostor pro legální spoluúčast.

Plánuje posílit roli praktických lékařů, kteří by měli fungovat jako první kontakt pro pacienta a „manažeři“ péče o chronicky nemocné.

Ministerstvo bude pod jeho vedením iniciovat a podporovat disease management programy, jež mají zavádět zdravotní pojišťovny.

Z veřejného zdravotního pojištění chce hradit jen skutečně efektivní léčbu. K tomu mají napomoci HTA pravidla, jimiž se má řídit nejen posuzování léků, ale i přístrojů a postupů léčby.

Podporuje také propojení zdravotního a sociálního systému, nejen informačně, ale i finančně. Zdravotně sociální péče by tak měla být hrazena nejlépe zdravotními pojišťovnami.

Ty by měly také spravovat nemocenské dávky.

Plány jsou to ambiciózní, uvidíme, co se Adamu Vojtěchovi podaří zavést do praxe.

A jestli vůbec dostane příležitost. Zlé jazyky tvrdí, že sestavení tohoto kabinetu má být jen prvním pokusem a vláda dostane důvěru poslanců až napodruhé. Hlavně si ale přejme, ať se veškeré řízení resortu zdravotnictví nezvrhne jen v odhalování kauz a noci dlouhých nožů, kdy bude padat hlava jednoho šéfa ve zdravotnickém systému za druhou, byť by si to mnozí zasloužili.

Pěkný advent přeje Marcela Alföldi Šperkerová

AM Review | číslo 25/2017, vyšlo 11. prosince 2017 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2017 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576 | šéfredaktorka AM Review: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | zástupkyně šéfredaktorky: Mgr. Kristýna Čillíková | redakce: Mgr. Tomáš Polák, Eva Srbová, Mgr. et Mgr. Kristýna Poulová, Mgr. Lenka Kadeřávková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | ilustrace na titulní straně: Maria Makeeva | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | dáno do tisku: 7. prosince 2017 | příští číslo vychází: 29. prosince 2017 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2

AM Review 25/2017

medic í nsk á revie w

zpravodajský deník

Úleva pro řidiče diabetiky

Vánoční konopí z Kanady Do konce roku bude v ČR dostupné léčebné konopí od kanadské firmy Tilray. Oznámil to 5. prosince Sean Carney, který firmu v Evropě zastupuje.

Cena gramu se bude pohybovat mezi 165 korunami, což je cena odhadovaná Státním ústavem pro kontrolu léčiv za nové dodávky českého konopí, a 300 korunami, které platí pacienti za nizozemské konopí. České konopí by měla firma Elkoplast dodat do lékáren v první polovině příštího roku.

Firma Tilray již dovezla do Česka asi 1,4 kilogramu léku, jde o celé sušené květy s vyrovnaným obsahem THC a kanabidiolu (CBD) a drcené květy s vysokým obsahem THC. ČR je po Chorvatsku, Kypru a Německu čtvrtou zemí, kam konopí dodává.

DOVOZ LÉKŮ

Čáslav nemá na zvýšení platů Čáslav zvažuje, že převede městskou nemocnici z příspěvkové organizace na obchodní společnost – konkrétně na společnost s ručením omezeným, stoprocentně vlastněnou městem. Přimělo ji k tomu rozhodnutí vlády o zvýšení mezd zdravotníků, které bude pro nemocnici v příštím roce znamenat růst nákladů zhruba o 15 milionů korun. Město má obavy, aby se nemocnice kvůli podobným nařízením v budoucnu nedostala do platební neschopnosti. Jako obchodní společnost si bude moci mzdy tvořit sama.

Nemocnice s 294 zaměstnanci letos hospodaří s 220 miliony korun.

Už nyní mzdové náklady představují 71 %, zatímco u srovnatelných nemocnic je to do 60 %.

NEMOCNICE

tázky týkající se bezpečnosti personálu byly součástí celorepublikového průzkumu, který zpracovala společnost Health Care Institut (HCI). Průzkum probíhal od 1. března do 31. srpna 2017 v rámci ankety Nemocnice ČR 2017 a zúčastnilo se ho 7132 zdravotnických zaměstnanců z více než 100 nemocnic. O výsledcích informovala společnost 5. prosince.

V žebříčku pocitu největší bezpečnosti zvítězila Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha. Druhou nejbezpečnější nemocnicí z pohledu personálu je Nemocnice Písek, a. s.,

O

a třetí pak Karvinská hornická nemocnice, a. s. Na otázku, jaké riziko z pohledu bezpečnosti personálu nemocnice považují zdravotníci za největší, byly nejčastější odpovědi syndrom vyhoření (25,6 %), agresivita pacientů a jejich příbuzných (23,7 %) a profesionální nákazy (19 %). Průzkum se také dotazoval na to, co konkrétně doporučují zdravotníci udělat pro zvýšení bezpečnosti. Mezi odpověďmi jednoznačně zvítězilo snížení přetěžování personálu (45,4 %), omezení práce přesčas (16,3 %) a pravidelná profesní školení (13,8 %).

Na 600 tisíc Čechů a Češek denně popíjí Údaje z výroční zprávy o užívání drog v ČR za rok 2016

AČMN nesouhlasí s Vojtěchem

Česku přibývá lidí, kte- ní a pití alkoholu zemře ročně téří každý den kouří a pijí měř 30 tisíc lidí. alkohol. Roste i podíl Na předávkování alkoholem těch, kteří pijí nadměr- podle registru úmrtí loni zemřeně a hrozí jim závislost. Zatímco si lo 415 lidí. Předloni to bylo 342 oběv roce 2012 každý den cigaretu za- tí a v roce 2014 pak 322. Speciální pálilo 23 % lidí, loni to bylo už 27 %. registr soudního lékařství zaznaDenně tak kouřilo kolem 2,4 milio- menal loni 788 úmrtí kvůli alkohonu osob nad 15 let. Každý den alko- lu, 148 z nich alkohol přímo zabil hol popíjelo v minulém roce asi a u 640 ke smrti přispěl.

Užívání nelegálních drog je po600 tisíc mužů a žen, 100 tisíc z nich pak zvládalo pět a víc skle- dle zprávy stabilní, počty uživatenic. Vyplývá to z výroční zprávy lů případně mírně klesají. Na protio užívání drog v ČR za rok 2016. drogovou politiku v roce 2016 vydal Ze zprávy dále mj. vyplývá, že víc stát a samosprávy celkem 1,54 minež krabičku denně liardy korun. O rok dřív to bylo 1,44 mizvládne téměř třetina kuřáků a kuřaček. Do liardy. Ze zdravotnípůlhodiny po probuzeho pojištění v roce ní si zapálí dvě třetiny 2015 do léčby putovakuřáků a kuřaček, do lo 1,71 miliardy, z toho pěti minut pak pětina.

1,15 miliardy na léčeZkušenosti s elektroní závislosti na alkoNa protidrogovou politiku nickou cigaretou mělo holu. O rok dřív výdav roce 2016 vydal stát loni 23 % mužů a 16 % je pojišťoven činily a samosprávy celkem žen. V důsledku kouře1,58 ­miliardy.

1,54 miliardy korun.

Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) je proti návrhu budoucího ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha (ANO) na omezení počtu lůžek. „Je to nepromyšlené a netaktické,“ uvedla AČMN 4. prosince v tiskové zprávě. Vojtěch v reakci sdělil, že nechce nemocnice rušit ani destabilizovat, jen je chce přizpůsobit potřebám pacientů.

Jak známo, kandidát na ministra dříve na serveru Seznam.cz řekl, že nemocnice musejí pro získání paušální platby od zdravotní pojišťovny vykázat určité počty p ­ acientů. Kvůli tomu jsou podle něj lidé možná i nadbytečně ­hospitalizováni.

V

1,54

ZDRAVOTNÍ SYSTÉM

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: Profimedia, archiv

Připravovaná novela vyhlášky o způsobilosti k řízení motorových vozidel by od roku 2018 měla zmírnit podmínky pro řidiče s diabetem. Budou ale muset častěji na kontroly. Přísnější bude pro pacienty s vážnými nemocemi srdce a cév. ČTK 23. listopadu informovala, že ministerstvo zdravotnictví (MZ) novelu předložilo do připomínkového řízení. Návrh upravuje česká nařízení podle směrnice Evropské komise.

LEGISLATIVA

Jak vidí zdravotníci svou bezpečnost Nejvíc se zaměstnanci nemocnic obávají syndromu vyhoření

AM Review 25/2017

medic í nsk á revie w

3

Pouč se ze včerejška, žij pro dnešek, doufej v zítřek.

Důležité je nepřestat se ptát.

E i n s t e i n

CZ/MKT/CORP/2016/002

A l b e r t

True breakthroughs medicines, andpotřeby our pioneering Skutečných pokrokůinvescience vědě nelze dosáhnout bez posunování hranic a riskování.

Nenaplněné vyžadují cannotřešení be achieved pushing ethos neustále drives ourzpochybňujeme commitment anddíváme forgingznew pathspohledů, nová starýchwithout problémů, a protoquestioning se na výzvy různých boundaries taking risks.

Unmet řešení, to making this happen. toward bothtak in the a budujemeand nové cesty k dosažení jak solutions, v laboratoři, mezilablidmi. Máme odpovědnost zajistit, aby needs require new solutions to old and in our communities.

We have pacienti měli přístup k těm nejlepším lékům, a k jejich získání nás pohání náš průkopnický duch. problems, which is why we push Committed to improving the a responsibility to ensure that ® Jsme odhodláni zkvalitňovat životy natocelém ourselves to see challenges from lives of patients worldwide® patientspacientů have access the bestsvětě.

4

OPDIVO® dává šanci více pacientům

medic í nsk á revie w

AM Review 25/2017

pacientům s pokročilým maligním melanomem1,2,3 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem3,6 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)3,7,8 pacientům se SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty3,9 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty3,10 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii/kombinaci s ipilimumabem u pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): monoterapie lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom (RCC): monoterapie pokročilého RCC po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): monoterapie recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): monoterapie SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých.

Uroteliální karcinom (UC): monoterapie lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování: Monoterapie: dávka 3 mg/kg i.v. infuzí (60 minut) každé 2 týdny; kombinace s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí (60 minut) s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí (90 minut) každé 3 týdny u prvních 4 dávek, dále nivolumab i.v. infuzí (60 minut) každé 2 týdny. Léčba pokračuje, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k i.v. podání, jako i.v. infuze (60 minut).

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ se nivolumab vysadí a podají se kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu min. 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím ECOG ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce enzymů cytochromu P450 (CYP) nebo jiných enzymů metabolizujících léky současně podávanými přípravky bude mít dopad na jeho farmakokinetiku. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamikou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Lze je nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, dušnost, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: září 2017.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii a s účinností od 1. 10. 2017 také v indikaci pokročilý renální karcinom. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2017. 4. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 5. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 6. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma.

N Engl J Med 2015;373:1803-1813. 7. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 8. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 9. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 10. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22.

1506CZ1704491-01, datum schválení 15. 9. 2017.

AM Review 25/2017

medic í nsk á revie w

5

zpravodajský deník

Zemřel profesor Hána V 89 letech zemřel imunolog Ivo Hána. Byl spoluzakladatelem oboru v Československu a v roce 1990 jeho prvním profesorem. O úmrtí 4. prosince informovala jeho rodina.

Prof. Hána byl předsedou České imunologické společnosti, pracoval v Ústavu imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze a v 80. letech minulého století působil jako vedoucí imunizačního centra Světové zdravotnické organizace v několika rozvojových zemích. Registr dárců kostní dřeně, který založil v roce 1991, byl první v tzv. východním bloku. Společně s profesorem Johnem se zasadil o zařazení imunologie jako samostatného předmětu do studijního plánu českých lékařských fakult. V roce 1984 zřídil v Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů katedru lékařské imunologie.

ÚMRTÍ

MUDr. Matyášová poslankyní

Měření cévního věku „V Česku je problematická dostupnost méně rizikových alternativ k nikotinu.

Nedostatečná je také informovanost. Například u elektronických cigaret a dalších nových produktů jsou rizika natolik popisována, že je lidé vnímají zkresleně. Běžně se setkáte s tím, že kuřák řekne, že elektronickou cigaretu zkoušel, ale škodí stejně jako klasická. Měla by se zvýšit osvěta, aby závislí případně přešli od klasických cigaret k méně rizikovým.“ Viktor Mravčík, šéf Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti, v komentáři k výroční zprávě střediska (viz informaci na jiném místě této rubriky).

„Nemocnice i sdružení praktických lékařů upozorňují na to, že doktorů je v České republice nedostatek. Opakovaně se uvažovalo o tom, že lékařské fakulty budou přijímat více studentů. Přitom ale nemohou uživit ani ty, které už mají teď.“ Aleksi Šedo, děkan 1. LF UK v Praze

Za tři poslance, kteří se vzdali mandátu, byli na základě výsledků voleb nominováni náhradníci. Novou členkou dolní komory se tak stala MUDr. Eva Matyášová, která kandidovala za ANO 2011 v Královéhradeckém kraji. Rozšířila tím počet poslanců-lékařů na sedmnáct (viz informace v AMR č. 23 a 24). E. Matyášová je specialistkou na cévní chirurgii. Ve sněmovně byla nominována do petičního výboru a výboru pro životní ­prostředí.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: archiv

SNĚMOVNA PČR

ZDRAVOTNÍ SLUŽBY Lékárnici ve vybraných lékárnách Alphega po celé ČR již rok měří lidem tzv. cévní věk – parametr, který dokáže odhalit riziko kardiovaskulárních onemocnění. Speciálním přístrojem v tzv. poradnách pro cévní věk prověřili cévy už 17,5 tisíce zájemců. Z výsledků vyplývá, že pouze asi čtvrtina Čechů má zdravé cévy, zbývajícím 75 % stárnou cévy rychleji než oni sami.

Největší zájem o měření doposud projevili lidé ve věku 50–60 let, více se o své zdraví zajímaly ženy – přišlo jich 2× více než mužů. Téměř polovině změřených museli lékárníci doporučit režimová opatření – upravit jídelníček, zvýšit pohyb, přestat kouřit apod.

Kdo platí studium na LF

Počty studentů lékařských fakult ve školním roce 2016/2017

Podle děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Aleksiho Šeda platí stát jen dvě třetiny peněz nutných na vzdělávání lékařů. Zbytek doplácejí hlavně samoplátci z ciziny. Řekl to 6. prosince na tiskové konferenci v Praze. V loňském školním roce v Česku studovalo na lékařských fakultách přes 21 000 lidí, samoplátců bylo více než 3400. Lékaři, kteří na vysokých školách učí, mají podle Šeda nižší platy než jejich kolegové, kteří se věnují přímo zdravotní péči. V některých oborech, jako je například anatomie, už podle něj pedagogové prakticky nejsou.

Rozpočty lékařských fakult podle Šeda navíc každoročně klesají.

Fakulta

Studující Samoplátci

1. LF UK Praha

5106

755

2. LF UK Praha

1787

263

3. LF UK Praha

2079

362

LF UK v Plzni

2050

401

LF UK v Hradci Králové

1767

405

LF MU Brno

4603

662

LF UP v Olomouci

2279

371

LF Ostravské univerzity

1621

189

Sněmovna o odkladu eReceptů

Pražské záchrance je 160 let

Poslanci ODS 5. prosince neuspěli ve sněmovně s návrhem na urychlené schvalování možného odkladu zavedení povinných elektronických receptů. Pro odklad chtěla část poslanců využít technickou vládní novelu, která rozšiřuje podle evropských předpisů vymezení správné výrobní praxe pro transfuzní zařízení. Sněmovna ale nakonec dala zdravotnickému výboru na její projednání delší čas.

Ministerstvo zdravotnictví trvá na povinné elektronizaci předpisů na léky od ledna. ODS už předložila samostatnou novelu o odkladu zavedení povinnosti na rok 2023. Obdobnou normu s kratším odročením by mohl podat i senát. Ani jedna z nich se ale s největší pravděpodobností nestihne přijmout včas.

JUBILEUM

LEGISLATIVA

inzerce

Pražská záchranná služba, nyní Zdravotnická záchranná služba (ZZS) hlavního města Prahy, má 160. narozeniny. V současnosti zaměstnává kolem 450 lidí, k dispozici má stovku vozidel, včetně speciálních. Denně ošetří přes 300 pacientů a ročně více než 100 tisíc osob. Dobrovolný sbor ochranný byl založen 8. prosince 1857, první výjezdové stanoviště bylo na Václavském náměstí. Cílem sboru bylo „ochrániti, co jest ochrany hodno, zachrániti v každém druhu nebezpečí životy lidské i majetek spoluobčanů dobrovolně, neohroženě a nezištně“, jak se uvádělo v dobovém dokumentu. Na doporučení barona Antonína von Päumanna, tehdejšího policejního ředitele, se do sboru přihlásilo 36 dobrovolníků různých profesí, jen tři z nich byli zdravotníci.

6

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V IE w

Téma

P

acient po traumatu páteře byl hospitalizován na Spinální jednotce FN Brno. Jeho prognóza nebyla příliš povzbudivá. Chirurg z jiné nemocnice mu poměrně tvrdým způsobem sdělil, ať se rozloučí s tím, že kdy bude chodit. Muž, který byl aktivním sportovcem, se nejprve z této informace zhroutil, následoval stav dysforie, až beznaděje. Naštěstí netrval dlouho, pacient se nakonec odmítl smířit se špatným scénářem a o to více rehabilitoval. Po nějaké době zvládl chůzi s pomocí francouz-

ských holí a velmi dobře se adaptoval na život s pohybovým omezením.

Muž, jehož příběh popsala vedoucí psycholožka Oddělení klinické psychologie FN Brno Hana Neudertová, se stal obětí tzv. nocebo efektu.

Tedy jevu, kdy se pacientův zdravotní stav zhorší v důsledku očekávání nepříznivého vývoje léčby. V tomto případě ovšem na vině nebyl příbalový leták, informovaný souhlas či neověřené internetové zdroje, ale necitlivý přístup lékaře. Naštěstí mu čelila silná osobnost. „Ovšem ne

každý pacient je tak odolný a vnitřně silný, aby tyto katastrofické scénáře alespoň částečně zvrátil. Mnoho pacientů reaguje tím, že unikají do pasivity, stavu bezmocnosti a závislosti na druhých,“ konstatovala psycholožka Neudertová.

Nocebo versus placebo Zatímco s placebo efektem pracují a počítají lékaři zcela běžně (viz Placebo efekt v medicíně), fenomén nocebo efektu byl dlouho na okraji zájmu odborné veřejnosti. Jak uvedl

Ilustrace: Maria Makeeva, foto: Profimedia

Nocebo: zlé dvojče placebo efektu Stačí si přečíst o nežádoucích účincích léčby a v tu chvíli se stav pacienta začne horšit. Tzv. nocebo efekt vyvolávají především příbalové letáky, informované souhlasy a řada bludů napříč internetem, tvrdí odborníci

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V I E w

7

TéMA

v rámci chystaného sborníku České lékařské komory psychiatr Radkin Honzák, termín nocebo zavedl v roce 1961 do medicíny Walter Kennedy, aby odlišil nežádoucí účinky léku od reakce, která je „specifická pro pacienta“.

Své zkušenosti s jevem popsal přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze Vladimír Tesař: „V době, kdy jsem jako lékař začínal, byl nocebo efekt méně častý, protože se s pacienty příliš nehovořilo o prognóze ani např. o nežádoucích účincích podávaných léků.

Nárůst významu tohoto fenoménu tedy paradoxně souvisí s lepší komunikací s pacienty a rodinnými příslušníky, s nutností podepisovat informované souhlasy s řadou vyšetření nebo léčebných procedur a s diskusemi na téma nežádoucích účinků nových léků v rámci zařazování pacientů do klinických studií.“ Doplnil, že velmi negativně také působí příbalové letáky řady léků, které často představují nestrukturovaný soupis všech možných, častých i velmi vzácných, s lékem souvisejících i nesouvisejících nežádoucích účinků, které byly při léčbě daným lékem hlášeny.

Psychiatr Honzák je ještě kategoričtější: „Informovaný souhlas v současné podobě představuje pustý alibismus, úzkostní jedinci, kterých je v populaci 20 % a v nemocné populaci přiměřeně více, jeho podobu mohou vnímat jako ohrožení se všemi negativními patofyziologickými a klinickými důsledky.“ Nocebo v klinických studiích Placebo efekt byl již zkoumán v nesčetných klinických studiích. Snaha se ho vyvarovat vstoupila dokonce do jejich designu v podobě kontrolního ramene, v němž probandi užívají léčbu bez dokazatelných účinků pro porovnání s terapií v aktivním rameni studie. Nocebo efekt je naopak často pomíjen jako obdobný efekt, pouze s opačným znaménkem. Přitom měření placebo a nocebo efektu by mělo v klinických studiích probíhat zcela odlišně.

Placebo efekt by měl být kvantifikován nejen porovnáním účinků léčby v aktivním a kontrolním rameni, ale také započítáním rozdílů v účincích léčby v placebové a zcela neléčené skupině nemocných.

Nocebo efekt pak zahrnuje všechny negativní účinky léčby zachycené v placebové větvi bez nespecifických faktorů ovlivňujících výsledky léčby (např. symptomů léčené nemoci či přidružených komorbidit) a nežádoucích účinků případné doprovod-

né terapie. Ty mohou být v extrémních případech tak silné, že vedou k nezbytnému vyřazení pacientů ze studie. V současných klinických studiích se spoléhá na zaslepení, ideálně dvojité. Při něm pacient ani lékař, který mu léčbu podává, nevědí, zda je podávána účinná látka, či nikoli. Což je považováno za nejspolehlivější nástroj, jak odclonit jak placebo, tak nocebo efekt.

Výskytu nocebo efektu se ale nelze v klinických studiích ani v realitě zcela vyvarovat. Studie se totiž neprovádějí na subjektech, které jsou zcela izolovány od okolního světa, v němž se o nežádoucích účincích jednotlivých terapií živě diskutuje. V některých popsaných případech měl nocebo efekt dokonce výrazný vliv na užití, a potažmo výsledky léčby v celé populaci.

Zbytečné kardiovaskulární příhody Pozornost britské veřejnosti například v roce 2013 vzbudila zpráva vycházející ze dvou článků otištěných v British Medical Journal. Ty naznačily, že silné nežádoucí účinky mohou u nemocných bez vysokého rizika překonat benefity statinové léčby v prevenci infarktu myokar-

du a CMP. Ve stejném periodiku se o tři roky později objevila publikace London School of Hygiene and Tropical Medicine, která zkoumala vliv mediální diskuse na klinickou praxi.

Výzkumníci došli k závěru, že až 219 000 lidí mohlo kvůli zmíněné zprávě přerušit léčbu, což vedlo za posledních 10 let až k 2000 zbytečných kardiovaskulárních příhod.

Přitom, jak potvrdila studie uveřejněná v časopise Lancet v tomto roce (Pedro-Botet et al.), se tak usuzovalo na základě zvýšeného poměru léčbou indukované myopatie. Ta je s největší pravděpodobností typickým a velmi běžným nocebo efektem této třídy léků.

Do studie bylo zařazeno 10 180 nemocných, kteří měli diagnostikovánu hypertenzi a alespoň tři další kardiovaskulární rizikové faktory.

Randomizováni byli k léčbě 10 mg atorvastatinu, nebo placeba. V této fázi léčba probíhala za dvojitého zaslepení. Zaslepenou fázi následovala fáze nezaslepená. Tehdy se ukázalo, že pokud je studie zaslepena, poměr myopatie v obou skupinách je srovnatelný (2,03 % při užívání statinu vs. 2 % při užívá-

Placebo efekt v medicíně ► Je popisován jako situace, v níž se v účinku léčby projevuje pozitivně očekávání z jejího benefitu, ačkoli léčba samotná působí zcela inertně. Pacienti mohou léčebné přínosy nejen explicitně uvádět, ale účinky se u nich mohou skutečně projevovat v podobě měřitelných fyziologických změn. ► Byl v medicíně poprvé popsán již na sklonku 18. století Johnem Haygarthem. Dnes je stabilně zapracován do designu většiny klinických studií v podobě kontrolního ramene. ► Působí pravděpodobně na principu sugesce. ► Je často zmiňován v souvislosti s alternativní medicínou, jejíž účinky nebyly v klinických studiích jinak prokázány, podávání placeba má tedy nepochybně i etický rozměr.

8

AM Review 25/2017

medic í nsk á revie w

téma

Lékař by měl ­optimálně pacientovi vysvětlit informace z příbalového letáku.

Nocebo u originálu či generika Od roku 2007 (Mondaini et al., J Sex Med) se také diskutuje o účincích finasteridu na hyperplazii prostaty. Při podávání dávky 5 mg se ve studiích často opakovaly nežádoucí účinky spojené se sexuálním životem probandů – erektilní dysfunkce, porucha ejakulace či ztráta libida.

Studie prokázala, že výrazně větší poměr jednoho či více nežádou-

cích sexuálních účinků tohoto léčiva (43,6 % vs. 15,3 %) uváděli ti nemocní, kteří na ně byli předem ­upozorněni.

Nejnovější studie věnující se tomuto klinickému fenoménu z říjnového čísla časopisu Science objevila ještě jeden opomíjený rozměr problému. Nocebo efekt mohou v klinické studii posílit i zdánlivě nesouvisející faktory. Tinnermann et al. se zaměřili na projevy hyperalgezie u nemocných s atopickou dermatitidou. Pacientům byly podány ve dvou ramenech krémy s protisvědivými účinky, jeden zdánlivě originální, druhý zdánlivě generický.

U obou bylo přitom deklarováno, že mohou vyvolávat bolesti.

Ve skutečnosti v obou krémech nebyla obsažena žádná takto působící látka. Ukázalo se, že nocebo efekt se projevil v obou větvích. Na míře uváděné bolesti (v porovnání s bolestivým stimulem) se však nepochybně projevilo, zda bylo pa­cientům ve studii řečeno, že se jedná o drahé, nebo naopak levné léčivo. To bylo podpořeno balením, jehož podoba odpovídala standardům pro obal generik a origináních léčivých prostředků. Výsledky se odrazily nejen

v reportech výzkumných subjektů, ale byly potvrzeny také zobrazovacími technikami. Došlo totiž u nich prokazatelně k aktivaci okruhu mezi prefrontálním kortexem, mozkovým kmenem a páteří.

Probandi si tedy bolestivé stavy nevymýšleli, ale skutečně je prožívali. Editorial tohoto vydání časopisu uvažoval také, jaký dopad na design klinických studií může zjištění mít. Očekávání pacienta utvářená částečně jeho představami o kvalitě léčby, částečně informacemi, které o léčbě obdrží, totiž mohou zásadně zamíchat s výsledky klinických studií a ne vždy se tomu daří spolehlivě zabránit.

Negativní přístup medicíny AM Review v souvislosti s nocebo efektem oslovila řadu lékařů napříč odbornostmi. Zajímalo nás, zda se s tímto fenoménem setkávají v dennodenní praxi, jak s ním případně pracují a zda by uvítali více informací k tématu. Odpovědi byly velmi různorodé. Zatímco někteří, například nefrolog Vladimír Tesař, uvedli, že s ním pracují velmi často, jiní tvrdili, že se s nocebo efektem setkali zřídkakdy, pokud vůbec. Ně-

Foto: Profimedia

ní placeba), jakmile si je ale pacient vědom, jakou léčbu užívá, tytéž nežádoucí účinky jsou o 41 % častější u nemocných užívajících statin v porovnání s těmi, kteří jej neužívali.

Statiny ale nejsou jedinými léky, okolo nichž se mediálně rozvinula kontroverze spojená s nocebo efektem. Například autoři Barron et al.

(Int J Cardiol 2013) provedli systematickou analýzu randomizovaných, dvojitě zaslepených klinických studií s betablokátory u nemocných s kongestivním srdečním selháním.

Přitom zjistili, že 28 z 33 klasicky popisovaných nežádoucích účinků betablokátorů se neprojevuje častěji při této léčbě než při podávání placeba.

AM Review 25/2017

Spokojené ptáče v roce 2018 mnohem dál doskáče.

M edic í nsk á revie w

Tak ať je Vám v novém roce do skoku!

PF 2018

Každý rok posílá VZP lékařům více peněz než v roce předchozím. A to přesto, že jí za pět let ubylo čtvrt milionu klientů. Práce lékařů si však nesmírně vážíme.

Jsme proto rádi, že se můžeme chlubit stále lepšími podmínkami, které jim nabízíme.

Roční úhrada od VZP pro typickou praxi se za pět let zvýšila: u praktického lékaře z 1 192 000 Kč na 1 305 000 Kč u praktika pro děti a dorost z 1 154 000 Kč na 1 280 000 Kč u ambulantního gynekologa z 1 239 000 Kč na 1 380 000 Kč u ambulantního specialisty z 1 093 000 Kč na 1 234 000 Kč u praktického stomatologa z 867 000 Kč na 894 000 Kč.

Celková roční úhrada VZP pro nemocnice stoupla za pět let ze 70,31 miliardy korun na loňských 76,01 miliardy korun.

Děkujeme všem za péči o naše klienty a přejeme bohatého ježíška a štědré Vánoce.

9

10

AM Review 25/2017

medic í nsk á revie w

téma

Lékaři a nocebo efekt Jiřina Bartůňková,

Jaromír Bystroň,

Barbora Říhová,

přednostka Ústavu imunologie

přednosta Oddělení alergologie

Farmakologický ústav LF

2. LF a FN Motol, Praha

a klinické imunologie FN Olomouc

a MU Brno

„Abych pravdu řekla, nikdy jsem se s nocebo efektem u svých pacientů nesetkala. Když jim něco předepisuji, důrazně jim sdělím, aby si nečetli příbalové letáky, a vysvětlím jim proč.

Když si nežádoucí účinky přesto nastudují, proberu je s nimi jeden po druhém a vysvětlím co a jak. A také proč jim uvedený lék předepisuji. Domnívám se, že nocebo vzniká právě na základě nedostatečné komunikace lékař – pacient.“

„Setkávám se spíše s primární fobií z léčby. Pacienti přicházejí s tím, že chtějí pomoci, ale vlastně nechtějí žádné léky. Velmi častá je hlavně kortikofobie, strach z léčby kortikosteroidy, která vzniká hlavně díky dezinformacím od laiků, známých a rádoby odborníků.“

„Žádné praktické zkušenosti s nocebo efektem nemám a ani se jím, pokud vím, nikdo u nás v ústavu nezabývá. Myslím si, že pozornost se tomuto tématu příliš nevěnuje a každý z lékařů ke komunikaci s pacientem přistupuje individuálně, kdy velmi záleží na konkrétní diagnóze a zvolené terapii. Vnímám to spíše tak, že jsou případy, kdy je nutné od informací v příbalovém letáku spíše odrazovat, a naopak případy, kdy je nutné možné nežádoucí účinky ­zdůraznit.“

které zajímavé zkušenosti a pohledy uvádíme (viz Lékaři a nocebo efekt).

Ti, kteří se jevem v rámci své praxe zabývají, se shodli, že lékař jej může velmi ovlivnit stylem své komunikace, což ostatně vyplynulo už z příběhu uvedeného v úvodu tohoto článku.

Psycholožka Neudertová upozornila, že už samotné nastavení klasické medicíny vybízí k negativnímu přístupu ke zdraví či nemoci člověka. Tedy primárně cílí na patologii, nemoci a dysfunkce. „Lékař se od začátku svých studií učí dívat se na pacienta z ,pesimistické pozice’, kdy se zaměřuje na to, co v těle nefunguje. Nekritizuji tento přístup, v mnoha ohledech má své důležité odůvodnění a nevyvratitelnou logiku, nicméně negativně laděné informace na pacienta působí. Zda významně či minimálně, záleží na mnoha dalších faktorech: na závažnosti onemocnění a prognóze, na aktuální situaci, osobnosti pa­cienta a jeho důvěře v lékaře a lékařskou péči, ale i na osobnosti lékaře a stylu, jakým sděluje závažné informace,“ konstatovala psycholožka.

cí pozornost zacílí návodná otázka: Nechce se vám zvracet? Vhodné není ani neefektivní zlehčování problému: No tak to trochu krvácí…

Podle zástupce přednosty Farmakologického ústavu Masarykovy univerzity v Brně Jana Juřici by měl lékař v první řadě pacientovi vysvětlit, že četnost i závažnost nežádoucích účinků jsou obecně posuzovány s ohledem na přínos léčby.

Pokud by riziko převyšovalo benefit, léčivo bude staženo regulační autoritou z trhu.

Pokud nemocný čte příbalovou informaci, měl by být poučen, že je třeba věnovat pozornost i uváděné četnosti výskytu nežádoucích účinků. „Frekvence nežádoucích účinků není nulová ani u placebové skupiny a bylo by zajímavé přímé srovnání, které se v příbalovém letáku neuvádí. To si možná v prvním plánu neuvědomují ani někteří lékaři a farmaceuti, přestože o tom jistě vědí,“ konstatoval farmakolog Juřica.

padní medicíně a dávají přednost různým alternativním postupům. „Většinou se u nich vyskytují častěji popisované nežádoucí účinky, někdy jde i o jakousi generalizovanou negativní reakci, nezřídka s cílem přesvědčit ošetřujícího lékaře, aby jim daný lék už dále nepodával. Ještě horší variantou je rozhodnutí lék způsobující skutečné nebo domnělé nežádoucí účinky neužívat a lékaře o tom neinformovat. Ten pak marně řeší, proč je daná léčba u pacienta neúčinná. Nocebo efekt tedy komplikuje léčbu, vede často k non-adherenci nebo odmítání léčby, příklonu k alternativním postupům a někdy i k zásadnímu zhoršení prognózy pacienta,“ shrnul Vladimír Tesař.

Oslovení odborníci se rovněž shodli, že se nocebo efektu věnuje méně pozornosti, než by si zasloužil. A že dokumenty typu informovaný souhlas či příbalová informace k lékům vlastně nejsou vhodným čtivem pro většinu pacientů. Rozhodně ne bez doprovodného vysvětlení lékaře či jiného odborníka. Otázka tedy je, pro koho výrobci léků, respektive poskytovatelé zdravotnické péče tyto informace vlastně chystají. Nebo jde skutečně jen o alibistický krok před zákonem, jak tvrdí psychiatr Honzák?

Pozor na návodné otázky Radkin Honzák ve svém textu odkazuje na konkrétní výroky lékařů, které nechtěně mohou navodit nocebo efekt a na něž by si měli dát pozor. Nejistotu pacienta může vzbudit například věta: Tyhle léky by mohly pomoci, zkuste je brát pravidelně. Negativní aspekty zdůrazňuje sdělení: Jste rizikový pacient, máte velmi úzký páteřní kanál. Nežádou-

Riziko non-adherence Mnoho rozporuplných emocí vyvolávají některé léky, které se netěší dobré pověsti.

Například opioidy, kortikoidy nebo psychofarmaka. Také není překvapením, že k negativnímu působení nocebo efektu inklinují lidé úzkostní, neuroticky strukturovaní, s vnitřní nejistotou a labilitou, a samozřejmě nemocní s vyšší úrovní sugestibility.

Nefrolog Vladimír Tesař upozorňuje, že fenomén bývá významnější u pacientů, kteří nedůvěřují zá-

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Kristýna Poulová kristyna.poulova@ambitmedia.cz

AM Review 25/2017

M edic í nsk á revie w

11

12

AM Review 25/2017

KO NGR ESOVá R E V IE w

XXIV. kongres České internistické společnosti JEP DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

w EB

29. 10. – 1. 11. 2017

Praha, kongresové centrum

Česká internistická společnost ČLS JEP

wwww.kongrescis2017.cz

Fakta a mýty v antitrombotické léčbě Je protidestičková léčba ASA skutečně účinná?

Jakou lékovou formu zvolit? Řekl warfarin skutečně své poslední slovo?

Tyto a mnohé další aktuální otázky byly předmětem sympozia společnosti PRO.MED.CS konaného v rámci letošního výročního kongresu ČIS ČLS JEP. Stav poznání v oblasti antitrombotické léčby zmapoval ve svém sdělení prof. MUDr. Jan Bultas, CSc., z Ústavu farmakologie 3. LF UK v Praze. Upozornil, že v současnosti se vede velká odborná debata o tom, zda je protidestičková léčba kyselinou acetylsalicylovou (ASA) účinná i v dalších letech po IM nebo cévní mozkové příhodě a zda je dostatečně doložena její účinnost u žen nebo u podskupin, jako jsou senioři či diabetici. Letos v září byla publikována analýza švédského registru léčiv, která zahrnula celkem 600 000 pacientů léčených ASA aspoň rok po prodělaném IM či iktu. Compliance nemocných byla vyšší než 80 % a osoby byly sledovány nejméně tři další roky. „Asi 10 procent pacientů z vlastní iniciativy vysadilo léčbu ASA a toto vysazení u nich zvýšilo incidenci kardiovaskulárních příhod o celkem 37 procent. Riziko stoupalo bezprostředně po vysazení ASA. U pacientů v primární prevenci se incidence zvýšila o 28 procent, v sekundární prevenci pak téměř o 50 procent. Analýza také ukázala, že ASA je účinná srovnatelně u mužů a žen, diabetiků a seniorů,“ komentoval výsledky prof. Bultas. Doplnil, že efekt léčby ASA přetrvával celé tři roky sledování.

Další zajímavou praktickou otázkou je, zda pacientům podávat ASA ve formě enterosolventních tablet, nebo tablet s rychlým uvolňováním. ASA je slabá hydrofilní kyselina a jako taková se vstřebává pou-

ze v kyselém prostředí při pH pod 3,5. Takové pH nalezneme v žaludku nebo proximálním duodenu. Odtud se lék dostává do portálního oběhu, kde inaktivuje trombocyty. Poté, po průchodu játry, je ASA deacetylována na salycilovou kyselinu, která již není ireverzibilně schopna inhibovat trombocyty. Optimální je tedy dosáhnout vstřebání ASA v žaludku nebo horní části duodena a jejího působení v portálním oběhu. To umožňuje jen rychle vstřebatelná forma ASA, nikoli enterosolventní.

Studie Japanese Primary Prevention Project (JAMA 2014) provedená s enterosolventní ASA u osob v primární prevenci, stejně jako studie AAA z devadesátých let provedená u nemocných s asymptomatickou formou aterosklerotického postižení dolních končetin, ukazují, že léčba touto formou ASA dosahovala efektu srovnatelného s placebem.

Výsledky recentní studie ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) u více než 19 000 osob v primární prevenci, které by mohly přinést další důležité poznatky, nebyly zatím zveřejněny. Pro úplnost je třeba zmínit čtyři týdny trvající studii ISIS 2 (Lancet 1998), v níž byla léčba enterosolventní formou ASA u pacientů se suspektním IM srovnávána s placebem, streptokinázou a kombinací ASA se streptokinázou. Pokles mortality podáním samotné streptokinázy (25 %) byl při současné terapii ASA zvýrazněn na 42 % v porovnání s placebovou skupinou, při podání do šesti hodin dokonce na 53 %. Uvedená kombinovaná terapie vedla i k pod-

statnému poklesu výskytu reinfarktů. Jak ale zdůraznil prof. Bultas, dle metodiky byly tablety ASA před užitím rozkousány, čímž došlo ke změně formy léčiva. To mohlo podstatně ovlivnit výsledky celé studie.

Protidestičková léčba je v klinické praxi často kombinována s antikoagulační terapií. Na letošním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Barceloně byly představeny výsledky studie COMPASS (Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease), jejímž cílem bylo ověřit, zda přímé perorální antikoagulans rivaroxaban (2× 5 mg) či kombinace rivaroxabanu (2× 2,5 mg) s ASA (1× 100 mg) sníží výskyt velkých vaskulárních příhod typu MACE (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, iktus či infarkt myokardu). Studie COMPASS randomizovala celkem 27 395 pacientů ze 33 zemí. Ukázalo se, že přidání rivaroxabanu k ASA ve srovnání s ASA samotnou o 24 % snížilo riziko kardiovaskulárního úmrtí, iktu nebo IM a o 18 % zvýšilo celkové přežití. Rivaroxaban samotný v dávce 5 mg dvakrát denně nebyl lepší než samotná ASA. Přidání rivaroxabanu k ASA zvyšovalo riziko krvácení, nejčastěji do gastrointestinálního traktu, ale nebylo zjištěno žádné významné zvýšení rizika fatálního nebo intrakraniálního krvácení.

Problémem studie COMPASS nicméně podle prof. Bultase bylo, že pacienti užívali enterosolventní tablety, které nemají jasně doloženou účinnost.

Rok 2017 zamíchal také s dosavadními doporučeními pro antikoagulační léčbu u pacientů s fibrilací síní, kteří podstou-

AM Review 25/2017

KONGR ESOVá R E V I E w

13

XXIV. kongres České internistické společnosti JEP

„Pokud řešíme krvácení či operaci, musíme si vždy položit otázku, jak silná je indikace antikoagulační a antiagregační léčby, jinými slovy proč pacient tuto léčbu bere? Je rozdíl, zda jde o nemocného s mechanickou náhradou chlopně, nebo nemocného devět měsíců po trombóze.“ doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., IV. interní hematologická klinika FN Hradec Králové

pili PCI a mají zavedený stent. Dosud jim byla podávána tzv. triple-terapie (antikoagulans v kombinaci s ASA a klopidogrelem či tikagrelorem). „V praxi nicméně panovaly obavy ze zvýšeného rizika krvácení při této léčbě. Letos publikovaná studie RE-DUAL PCI, od níž se očekávala odpověď, zda je léčba NOAC, v tomto případě dabigatranem, pro pacienty s fibrilací síní bezpečná a ochrání je před výskytem tromboembolických příhod, ukázala, že duální léčba má stejnou účinnost jako triple-terapie, ale je spojena s nižším rizikem krvácení. Výskyt závažných nežádoucích účinků a mortalita byly srovnatelné,“ řekl prof. Bultas. Dodal, že z perorálních antikoagulancií je u nás i ve světě stále nejvíce používaný warfarin a nové léky, tzv. gatrany a xabany (NOAC), ovládly zhruba třetinu trhu. Warfarin má podle prof. Bultase stále ještě své místo v moderní medicíně.

Intra- a interindividuální variablita warfarinu je známa, proto je jeho účinek pravidelně sledován. Obecně se ale méně ví, že také NOAC jsou variabilní. Např. ve studii ROCKET-AF s rivaroxabanem se dostalo až 41 % pacientů mimo terapeutické rozmezí, z toho 30 % nad a 10 % pod, a podobně tomu bylo i u dabigatranu. U apixabanu, díky tomu, že se podává 2× denně, byl tento rozptyl menší, mimo léčebné rozmezí se ocitlo pouze 16 % pacientů. „O variabilitě NOAC nevíme, protože léčbu pravidelně nemonitorujeme. Sledování INR u warfarinu tak nemusí být nutně zlem, ale naopak výhodou,“ myslí si prof. Bultas. Hodnoty INR nižší než 2 signalizují zvýšené riziko tromboembolie, hodnoty INR vyšší než 4 zvýšené riziko krvácení. Účinná léčba warfarinem tedy spočívá v nalezení rovnováhy mezi rizikem krvácení a trombózou.

Podíváme-li se na účinnost a bezpečnost warfarinu versus NOAC, při nepřímém srovnání warfarinu s rivaroxabanem, apixabanem, edoxabanem a dabigatranem v prevenci rekurence tromboembolické emoci (TEN), tj. po ukončení 3–12měsíční léčby, nebyl doložen rozdíl ani v účinnosti, ani v bezpečnosti. Proti placebu poklesl výskyt rekurence TEN o 80–90 %. V antikoagulační léčbě v profylaxi CMP u systémové embolizace a fibrilace síní byl porovnáván warfarin s dabigatranem, rivaroxabanem, apixabanem a edoxabanem. Účinnost byla

sledována jako výskyt ischemických i hemoragických iktů a systémové embolizace. Bezpečnost byla hodnocena výskytem velkých hemoragických příhod, dominovaly hemoragické ikty. Z hlediska účinnosti v prevenci tromboembolických komplikací nebyl opět zaznamenán rozdíl mezi warfarinem a inhibitory faktoru Xa, pouze léčba dabigatranem (ve vyšší dávce) snížila výskyt trombotických iktů. Rozdíl byl zjištěn jen v bezpečnosti, warfarin byl spojen s vyšším rizikem iktů hemoragických. Když se subanalýza zaměřila na výsledky podle kvality kontroly antikoagulace při léčbě warfarinem, bylo doloženo, že při setrvání v terapeutickém rozmezí INR po dobu zahrnující nejméně dvě třetiny doby léčby nebyl rozdíl ani v účinnosti, ani v bezpečnosti. Rivaroxaban, edoxaban i dabigatran (ve vyšší dávce) v prevenci fibrilace síní zvyšovaly riziko krvácení do trávicího traktu o polovinu a více než warfarin. Naopak všechna NOAC jsou v prevenci fibrilace síní spojena s poklesem výskytu intrakraniálního krvácení. V post hoc analýze porovnávající gatrany (inhibitory trombinu) s warfarinem byl celkem v jedenácti studiích prokázán významný vzestup rizika infarktu myokardu (IM) u gatranů.

Je pravděpodobné, že obecnou vlastností gatranů je, že mají méně protektivní účinek na rozvoj IM než warfarin a xabany.

Rozdíl by mohl být vysvětlen rozdílným vlivem na aktivaci trombolýzy,“ konstatoval profesor Bultas. Zcela na závěr doplnil, že podle nové retrospektivní studie (Eur Heart J 2017) vycházející ze švédského registru snižuje antikoagulační léčba (NOAC i warfarinem) u pacientů s fibrilací síní riziko demence o 50 %. Ochranný efekt antikoagulační léčby přetrvával celých osm let sledování.

Perioperační péče o pacienty s antiagregační léčbou Doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., z Oddělení klinické hematologie IV. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové, uvedl: „Pokud řešíme krvácení či operaci, musíme si vždy položit otázku, jak silná je indikace antikoagulační a antiagregační léčby, jinými slovy proč pacient tuto léčbu bere? Je rozdíl, zda jde o nemocného s mechanickou náhradou chlopně, nebo nemocného

devět měsíců po trombóze.“ Kromě toho je zapotřebí přihlédnout i k charakteru chystaného výkonu, prokrvenosti operovaného orgánu či míře aktivace fibrinolýzy a také naplánovat postupy pro lokální zvládnutí krvácení.

Mezi intervenční výkony spojené se zvýšeným rizikem krvácení u jedinců na antitrombotické terapii patří zejména urologické operace, zavedení pacemakeru nebo implantabilního kardioverteru, resekce polypů v tlustém střevě, resekce střeva, operace CNS. Pro správnou přípravu na operaci existuje celá řada odborných doporučení (mezi hojně přejímané patří např. guidelines American College of Chest Physicians), řada z nich se však opírá o důkazy z observačních studií nebo jde o názory expertů. Jak shrnul doc. Dulíček, u elektivních výkonů se daří dospět ke konsenzu, ale u výkonů urgentních stále zůstávají nezodpovězené otázky. Na významu tak nabývá individualizovaný přístup a multioborové rozhodování.

Nejjednodušší situace panuje při plánovaných výkonech u pacientů v primární prevenci. U nich se antiagregační terapie vysazuje 5–7 dnů před zákrokem.

Zubní zákroky, operace katarakty, kožní biopsie, angiografické diagnostické výkony či endoskopie lze provádět při plné antiagregační terapii. U pacientů v sekundární prevenci, kteří nepodstupují vysoce rizikovou operaci, se doporučuje v terapii ASA pokračovat. Zhruba týden před výkonem se ASA vysazuje, pokud operace bude probíhat v oblasti s vyšším rizikem krvácení. Nejsložitější situace nastává u nemocných, kteří mají zavedený stent. Zde se odborná doporučení shodují na tom, že hlavní slovo by měl mít kardiolog.

Obecně lze říci, že elektivní výkony by neměly být prováděny, pokud je lze odložit, a to nejméně o šest týdnů od zavedení stentu kovového nepotaženého a o šest měsíců u stentů potažených. U pacientů léčených duální terapií, u nichž hrozí vysoké riziko perioperačního krvácení, by měl být vysazen klopidogrel na 5–7 dnů a pokračování léčby ASA by mělo být zváženo. Po operaci by pak měla být zahájena profylaxe nízkomolekulárním heparinem (přehledně viz Postupy při plánovaných zákrocích). „Klíčové je mít na paměti, že vysazení antia-

14

AM Review 25/2017

Kongresová revie w

XXIV. kongres České internistické společnosti JEP Postupy při plánovaných zákrocích Velký zákrok

Postup

Výjimka

Postup při výjimce

ASA – primární prevence

Vysadit 5 dnů před výkonem

ASA – pacienti se zvýšeným rizikem (CMP či DM v osobní anamnéze)

Pokračovat v ASA

Chirurgie v uzavřené oblasti, vyšší riziko krvácení

Vysadit 5 dnů před výkonem, nasadit během 24 hodin

ASA + klopidogrel u vysoce rizikových pacientů

Plánovaný výkon odložit, dokud je duální terapie nutná

Chirurgie v uzavřené oblasti, vyšší riziko krvácení

Vysadit klopidogrel 5 dní před výkonem, zvážit i přerušení ASA, pokud lze

gregační léčby u osob se stentem by mělo proběhnout jen se svolením kardiologa,“ upozornil doc. Dulíček. Co se týče urgentních zákroků, je otázkou především to, zda nemocnému podat trombokoncentrát, nebo nikoli. „Panuje totiž obava z toho, že by pacient ihned po podání trombocytů mohl dostat trombotickou příhodu. Víme ale, že po podání trombokoncentrátu se dostaneme maximálně na 80 procent normální destičkové aktivity u jedinců, kteří užili poslední dávku antiagregační léčby 24 hodin před podáním trombokoncentrátu. Vždy je třeba zvážit, zda riziko závažného krvácení převažuje nad rizikem trombózy,“ doporučil na závěr doc. Dulíček.

Perioperační péče o pacienty s antikoagulační léčbou Jak už bylo řečeno, řada výkonů je spojena s velmi nízkým rizikem krvácení. U nich není nutno přerušovat ani antiagregační, ani antikoagulační léčbu. U pacientů léčených warfarinem je optimálním postupem zkontrolovat INR týden před výkonem, a pokud se hodnoty pohybují mezi 2–3, není nutné měnit dávku warfarinu a je doporučeno zkontrolovat INR den před výkonem. Jiným případem je kolonoskopie. „Pokud bychom během přípravy na vyšetření, které spočívá v lačnění a podpoře vyprazdňování, ponechali stejnou dávku warfarinu, hrozí pacientovi riziko předávkování warfarinem v důsledku urychlení pasáže stolice a poruchy vstřebávání vitaminu K,“ upozornil prim. MUDr. Petr Kessler z Oddělení hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov.

U výkonů s vyšším rizikem krvácení se doporučuje vysadit warfarin pět dnů před zákrokem a den před výkonem zkontrolovat INR. Pokud je vyšší než 1,5, je vhodné podat 1 mg vitaminu K per os a zkontrolovat INR ještě těsně před samotným výkonem. Warfarin se doporučuje opětovně nasadit 12–24 hodin po operaci, pokud pacient neprodělal abnormální krvácení. Podle slov prim. Kesslera je první dva dny optimální podat přibližně dvojnásobnou dávku warfarinu a dále pokračovat dávkou standardní (a někdy naopak dávkou nižší, např. u pacientů s malnutricí).

Prim. Kessler zodpověděl i otázku, zda a v jakých dávkách provádět perioperační

bridging nízkomolekulárním heparinem, nebo nikoli. Postup se liší podle toho, z jaké indikace nemocní užívají warfarin. „V literatuře neexistuje příliš důkazů. Našel jsem jen jednu randomizovanou studii zabývající se otázkou bridgingu, a to u pacientů s fibrilací síní (NEJM 2015 – pozn. red.). Více než 1800 pacientů, kteří měli warfarin vysazený více než pět dnů před operací a po ní znovu nasazený, bylo randomizováno buď k placebu, nebo k dalteparinu v terapeutické dávce. Podání dalteparinu nesnížilo výskyt komplikací charakteru tepenné trombózy. Naopak, u nemocných došlo k výraznému zvýšení krvácení. Víme tedy, že překlenovací podávání terapeutické dávky nízkomolekulárního heparinu nesnižuje riziko trombotických komplikací vyplývajících z fibrilace síní, a naopak zvyšuje riziko krvácení,“ konstatoval. Doplnil, že většina pacientů v této studii měla CHADSVASc skóre 0–4 a nepatrná část z nich měla vysoce rizikovou fibrilaci síní. „Doporučení podat profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu v prevenci pooperační trombózy výsledkem této studie dotčeno není,“ zdůraznil prim. Kessler.

Nicméně v klinické praxi zůstávají ještě další otázky: Podávat současně s warfarinem také profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu po výkonu i v případě nízkého rizika TEN? Podávat vyšší než profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu u pacientů s vysokým CHADSVASc skóre? Podle současných poznatků není nutné výkon spojený s minimálním rizikem TEN doprovázet překlenovací léčbou nízkomolekulárním heparinem a stejně tak není nutné podávat vyšší než profylaktickou dávku pacientům s vysokým CHADSVASc skóre.

Pro vhodný postup u pacientů s TEN jsou dostupné jen omezené údaje ze studií.

Podle prim. Kesslera panuje obecná shoda na tom, že pokud je pacient více než tři měsíce po TEN, měl by pooperačně užívat profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu až do doby nástupu účinku warfarinu. Pokud měl příhodu TEN před méně než třemi měsíci, je vhodné elektivní operaci odložit. Pokud ji odložit nelze, doporučuje se podávat profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu před operací hned poté, co poklesne INR pod 2, a také po operaci. Pokud od příhody TEN uplynulo méně

než měsíc, je doporučeno podávat profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu před operací i po operaci a u vybraných případů zvážit zavedení dočasného kaválního filtru (zejména u pacientů, u nichž se TEN manifestovala plicní embolií).

U pacientů s umělou chlopní je k dispozici dostatek studií, ale jedná se o značně nehomogenní soubory a žádná ze studií není randomizovaná. Podle prim. Kesslera je proto zatím optimální řídit se doporučením ACCP z roku 2012: pacientům s bileaflet umělou chlopní bez dalších rizikových faktorů podávat profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu jako prevenci TEN až do dosažení terapeutického rozmezí. Pokud mají nejméně jeden další rizikový faktor, tak je doporučeno od druhého až třetího dne zvýšit dávku nízkomolekulárního heparinu na intermediární dávku, tedy polovinu terapeutické dávky 2× denně.

A v případech všech ostatních chlopenních náhrad je doporučováno začít profylaktickou dávkou, tu od druhého až třetího dne zvýšit na dávku terapeutickou. „Nicméně po publikaci těchto doporučení vyšla metaanalýza oněch mnoha nehomogenních studií, z níž vyplynulo, že časné zvyšování dávky nízkomolekulárního heparinu výrazně zvyšuje riziko krvácivých komplikací. Podle této práce je tedy vhodné zvýšit dávku až někdy kolem čtvrtého či pátého dne,“ upřesnil prim. Kessler.

Pokud je nutné přistoupit k urgentnímu výkonu u pacientů na warfarinu, ukázalo se, že při podání koncentrátu protrombinového komplexu (KPK) je významně dříve dosaženo adekvátního snížení INR (na méně než 1,3) ve srovnání s čerstvě zmrazenou plazmou. Rozdíl v incidenci TEN a krvácení však prokázán nebyl. KPK by tedy měl být podáván tehdy, pokud je potřeba operovat do dvou hodin, nebo pokud je pacient předávkován warfarinem. Dávka KPK je určena v SPC přípravku a závisí na aktuálním INR. Plazmu lze podat v případě, že není k dispozici KPK nebo pokud lze operaci odložit o více než dvě hodiny a INR se pohybuje pod 3,5. Po výkonu je další postup stejný jako u plánovaného výkonu.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

AM Review 25/2017

Kongresovรก revie w

15

16

AM Review 25/2017

KO NGR ESOVá R E V IE w

Aktuality v diabetologii Poděbrady 2017 DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

w EB

2.–4. listopadu 2017

Lázeňská kolonáda v Poděbradech

Galén-Symposion, s.r.o., a diabetická asociace České republiky (dAČR), z.s.

www.kongresAd.cz www.gsymposion.cz

Včasná a dlouhodobá kontrola glykemie – způsob, jak zkrotit mikrovaskulární změny u diabetu Nápovědu k funkčnímu stavu ledvin u diabetiků poskytují markery z moči i séra, drobné cévy oka je třeba pravidelně kontrolovat pod mikroskopem

Predikcí poklesu GF lze zabránit zhoršení funkčního stavu ledvin „Ledviny k nám hovoří zejména dvěma slovy, prvním je kreatinin a druhým albumin. Mohou je k nám vysílat pomalu nebo rychle, a to nás, jak za chvíli vysvětlím, bude také zajímat,“ zahájil svůj exkurz do nefrologie prim. MUDr. Martin Havrda z I. interní kliniky FN Královské Vinohrady, Praha. Nefrologové se zaměřují zejména na sledování glomerulární filtrace (GF), která charakterizuje funkční stav ledvin. Odchylka od normálního stavu je patrná ze změn v koncentracích kreatininu v séru. Přirozeným procesem spojeným se stárnutím organismu je z důvodu zániku sklerotizovaných nefronů postupný pomalý růst koncentrace kreatininu a klesající GF (zhruba o 0,7–0,9 ml ročně). „Za tímto zcela běžným jevem se ale mohou u většího počtu sledovaných subjektů ve studiích bohužel skrývat i rychlé změny glomerulární filtrace, které signalizují akutní poškození ledvin,“ upozornil prim. MUDr. Havrda.

Druhým klíčovým markerem funkčních změn je koncentrace albuminu v moči.

Jeho zvýšené vylučování do moči u části nemocných varuje, že se v budoucnu chystá pokles glomerulární filtrace. Tento informační náskok umožňuje včas nasadit správnou léčbu a změny korigovat. Albuminurie reflektuje tíži funkčních změn.

Důležité je tedy na základě koncentrací predikovat pokles GF včas, aby bylo možné zabránit jejich klinickým konsekvencím v podobě zhoršeného funkčního stavu a zvýšené mortality pacientů. „U každého

diabetika je třeba počítat s určitou zranitelností ledvin. Stačí například drobný infekt, podání některých léků a funkce ledvin je najednou narušena. Do terminálního stadia selhání ledvin často dospějí nemocní právě těmito akutními zhoršeními, které se nikdy zcela nezreparují. Kromě urychlené progrese se u takto zranitelných nemocných hovoří také o zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě,“ dodal prim. MUDr. Havrda. Tito nemocní také mohou mít vyšší výskyt a horší průběh kardiovaskulárních onemocnění, na-

Foto: Profimedia

Sympozium společnosti MSD na letošním Kongresu ambulantní diabetologie bylo věnováno očním a ledvinným komplikacím diabetu mellitu 2. typu (DM2). Jak předeslal jeho předsedající prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, sympozium se symbolicky vrací zpátky ke kořenům diabetologie.

AM Review 25/2017

Kongresová revie w

17

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

1

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

1

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Januvia® 25, 50 a 100 mg potahované tablety (25, 50 nebo 100 mg sitagliptinu v jedné potahované tabletě) Indikace: U pacientů s diabetes mellitus 2. typu je přípravek Januvia indikován ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný; v dvojkombinační perorální terapii 1. s metforminem, 2. se sulfonylureou (SU), 3. s thiazolidindionem (TZD), 4. s inzulinem (s metforminem nebo bez něj); v trojkombinační perorální terapii 1. s SU a metforminem, 2. s TZD a metforminem. Dvojkombinační i trojkombinační terapie je indikována, pokud léčba uvedenými léčivými látkami samotnými spolu s úpravou stravy a cvičením nezajistí dostatečnou úpravu glykémie. Dávkování a způsob podání: 100 mg p. o. jednou denně v monoterapii nebo v kombinované léčbě. Lze užívat nalačno i s jídlem. U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [CrCl] ≥50 ml/min) není nutno dávku přípravku Januvia upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl ≥30 až <50 ml/min) je třeba snížit dávku přípravku Januvia na 50 mg jednou denně, u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) na 25 mg jednou denně. Podávání přípravku Januvia pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnost. Januvia se nesmí užívat během těhotenství a kojení. Kontraindikace: hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Januvia se nemá podávat pacientům s DM 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Při použití přípravku Januvia v kombinaci s SU nebo s inzulinem může být žádoucí snížit dávku SU nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Januvia a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Jestliže je podezření na hypersenzitivní reakci, je nutno užívání přípravku Januvia přerušit. Po uvedení na trh byl u pacientů užívajících inhibitory DPP-4 včetně sitagliptinu hlášen bulózní pemfigoid. Jestliže je podezření na bulózní pemfigoid, přípravek Januvia se má vysadit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Klinická data ukazují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými NÚ byly infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitida a bolest hlavy. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU nebo inzulinem. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 potahovaných tablet a 50 x 1 potahovaná tableta v perforovaném jednodávkovém blistru. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire N11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/07/383/013 - 018,023,024. Poslední revize textu: 9. 6. 2017.

Přípravek Januvia je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, www.msd.cz .

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Januvia. 2. Green JB et al. N Engl J Med. 2015;373:232–242. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2017. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

10-2018-DIAB-1235386-0000

18

AM Review 25/2017

KO NGR ESOVá R E V IE w

Aktuality v diabetologii Poděbrady 2017

„U každého diabetika je třeba počítat s určitou zranitelností ledvin. Stačí například drobný infekt, podání některých léků a funkce ledvin je najednou narušena. Do terminálního stadia selhání ledvin často dospějí nemocní právě těmito akutními zhoršeními, které se nikdy zcela nezreparují.“ prim. MUDr. Martin Havrda, I. interní klinika FN Královské Vinohrady, Praha

Nefroprotektivita léčebných postupů u DM2 Na jednotlivé léčebné postupy v diabetologii nefrolog nahlíží i měřítkem nefroprotektivního účinku či alespoň potenciálu. Týká se to zejména funkčních změn v nefronu. V glomerulu dochází k zvýšenému průtoku krve a zároveň k vazokonstrikci vas efferens, v důsledku toho stoupá tlak uvnitř glomerulu a dochází ke zvýšení GF, tzv. hyperfiltraci. Následkem glykosurie a změn spojených s vylučováním natria je působením na macula densa produkováno více reninu, což je spojeno se vznikem albuminurie. Nástrojem, který umožňuje již dlouhou dobu do tohoto mechanismu zasáhnout, je inhibice renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS). Podáváním inhibitorů ACE či sartanů lze dosáhnout poklesu GF, protože klesá přetížení a GF se následně stabilizuje.

Kromě inhibice RAAS v současnosti existují data k ochraně GF jen u multifaktoriální intervence a některých antidiabetik. Určité rozpaky panují v souvislosti s těsnou kontrolou glykemie, která ačkoli má prokazatelně příznivý efekt v léčbě diabetu 1. typu, byla ve studii ACCORD spojena s vyšší mortalitou probandů patrně v důsledku hypoglykemie. „Přikláněl bych se k hypotéze, že těsná kontrola glykemie má svůj význam, pokud by ve studiích byly k dispozici léky, které glykemii snižovaly bezpečně a nebyly spojeny s rizikem hypoglykemie,“ prohlásil prim. MUDr. Havrda. „Závěrem lze tedy říci, že u diabetu 2. typu máme k dispozici měřítka poškození ledvin, jejichž dynamika může pomáhat vést léčbu a hodnotit léčebný efekt. V léčbě hyperglykemie i diabetických komplikací lze v současnosti již využít postupů, které mají příznivý vliv na zachování ledvinných funkcí, ačkoli ne u všech postupů je dostatek dat pro jednoznačné závěry,“ uzavřel prim. MUDr. Havrda.

Patofyziologie postižení cév je v oku i ledvinách podobná Kvůli mikrovaskulárním komplikacím diabetu vstupují do každodenní spolupráce s diabetology také oftalmologové. „Počet pacientů, kteří se potýkají s nějakým stupněm diabetické retinopatie, makulopatie a výrazným poškozením zraku, výrazně roste. Spolupráce s diabetology se zatím vyplatila v tom, že procento osleplých v tuto chvíli již nenarůstá,“ upřesnil doc. MUDr. Petr Kolář, Ph.D., z Oční kliniky LF MU a FN Brno. DM2 se projevuje v první řadě v podobě diabetické retinopatie, která je nejčastější mikrovaskulární komplikací tohoto onemocnění. Postiženy mikroangiopatií bývají nejdrobnější cévy a celý kapilární systém na sítnici. Rozlišuje se mezi neproliferativním a proliferativním stupněm diabetické retinopatie. V druhém případě se vyskytují neoproliferace.

Patofyziologie diabetického poškození zraku je obdobná jako u ledvin. Drobné cévy musejí být vystlány endotelem, ale endoteliální buňky v souvislosti s onemocněním odumírají a dochází k intravaskulární koagulaci a chronické vazodilataci. V kompartmentu je možno následkem těchto jevů pozorovat výraznou ischemii vedoucí k produkci vaskulárních endoteliálních buněk a následnému rapidnímu růstu cév na sítnici. Tyto novotvořené cévy však nemají běžnou hematoretinální bariéru, a jsou tedy velmi křehké, při větší námaze může snadno dojít k dramatickému sklivcovému krvácení spojenému s výrazným poklesem ostrosti zraku. „Z praxe mohu říci, že pacienti si často stěžují, že ke mně musejí docházet na pravidelné prohlídky. Říkají: Proč musím chodit, když dobře vidím? Vysvětluji jim, že centrální sítnice je sice stále v pořádku, ale zevní sítnice u nich již výrazně reaguje na mikroangiopatii. Pokud nezačneme pacienta aktivně léčit právě v tomto stadiu, tak se může do tří čtyř měsíců dobrat praktické slepoty. Pacient nemusí mít žádné symptomy, ale nález na sítnici může být přesto velmi závažný. K vyšetření drobných cév je často třeba fotodokumentace, protože drobné nuance a diference v jejich růstu jsou pouhým okem těžko rozpoznatelné,“ upozornil doc. Kolář.

Protilátky proti VEGF léčí tam, kde laser nepomůže Pokud není diabetická retinopatie adekvátně léčena, může dojít ke vzniku diabetického makulárního edému, který probíhá samostatně nebo v kombinaci s retinopatií. Zásadním rozdílem mezi diabetickou retinopatií a diabetickým makulárním edémem je lokalizace změn. Zatímco retinopatie postihuje periferní sítnici, která slouží k vidění za šera a tmy, makulární edém zasahuje centrální makulární oblast, která slouží k barevnému vidění. Pokud je oblast postižena zcela, je zrak subjektu zachován jen asi z 20 %.

Ve vyspělém světě se jedná o onemocnění, které je u lidí do 65 let nejčastější příčinou slepoty. V současnosti je možno situaci u nemocných pouze stabilizovat, zlepšení zraku bohužel slíbit nelze.

Co se týče léčby, změny mimo oblast žluté skvrny je možné léčit pomocí laserové fotokoagulace, která se v tomto případě užívá zcela standardně po celém světě. Pokud ale dojde ke krvácení ve sklivci či k potrhání sítnice, nastupuje metoda pars plana vitrektomie, při níž se v oku dělají tři otvory, přes něž lze operovat endoskopicky. Operace se provádí pod mikroskopem a je třeba postupovat velmi opatrně, protože se jedná o orgán s pouhým dvoucentimetrovým průměrem. U diabetického makulárního edému nelze použít laser, protože by mohl pacienta oslepit. Obvykle se podávají protilátky proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF). Jejich působením lze dosáhnout dokonce nárůstu zrakové ostrosti, ačkoli ještě nedávno bylo standardem pouhé zachování ostrosti. Léčbu je možné navzdory přísným indikačním kritériím využívat i v ČR.

Kristýna Poulová kristyna.poulova@ambitmedia.cz

12-2018-DIAB-1241615-0000

příklad vyšší mortalitu na infarkt myokardu, horší průběh srdečního selhání nebo větší pravděpodobnost komplikací po angioplastice. Změny jsou v odborném tisku asociovány také s kognitivním deficitem.

AM Review 25/2017

KONGR ESOVá R E V I E w

19

2017 ACR/ARHP Annual Meeting DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

w EB

3.–8. listopadu 2017

San diego, USA

American College of Rheumatology

www.rheumatology.org/Annual-Meeting

Inhibice IL-17A může dlouhodobě zastavit radiografickou progresi AS Díky secukinumabu nemělo po čtyřech letech téměř 80 % pacientů s AS radiografickou progresi v páteři

Foto: Profimedia

Nejvýznamnější revmatologické kongresy bývají tradičně nabité spoustou nových poznatků. Výjimkou nebylo ani letošní výroční setkání American College of Rheumatology/Association of Rheumatology Health Professionals (ACR/ARHP) v San Diegu, USA. Mezi důležitá sdělení lze zařadit i prezentovaná čtyřletá data o úspěšnosti dlouhodobého podávání secukinumabu (Cosentyx, Novartis), selektivního inhibitoru interleukinu 17A (IL-17A), při léčbě ankylozující spondylitidy (AS). Kromě toho byla zveřejněna i 24týdenní data ze studie FUTURE 5 dokládající účinnost tohoto subkutánně podávaného biologika u psoriatické artritidy (PsA).

Secukinumab – první a zatím jediný inhibitor IL-17A… Hlavním problémem u pacientů s AS nebo PsA je strukturální progrese onemocnění, neboť může vyústit až ve ztrátu mobility. A právě v tom tkví důležitost nových údajů – přinesly totiž další důkazy o účinnosti inhibice IL-17A při potlačování strukturální progrese obou zmíněných potenciálně invalidizujících chronických autoimunitních nemocí.

AS se vyznačuje zánětem sakroiliakálního kloubu a novou tvorbou kosti vyvolanou zvýšenou hladinou IL-17A. Progrese AS může v závažných případech vyústit až v nevratnou spinální fúzi (Sieper J. et al., Ann Rheum Dis 2002) a vážné zhoršení pohyblivosti páteře a fyzické funkce, které má vliv na kvalitu života pacienta. Mnoho pacientů s AS bohužel nejeví adekvát-

ní odpověď na současný standard péče, který představují režimy antiTNF (Dougados M. et al., Lancet 2011).

Mezi symptomy PsA patří bolest a tuhost kloubů, psoriáza kůže a nehtů, zduřené prsty rukou i nohou, přetrvávající bolestivé otoky šlach či nevratné poškození kloubu. Až u 40 % nemocných se může objevit destrukce kloubů a trvalá fyzická deformita (Anwar A. H., Diamond H.; viz emedicine.medscape.com/ article/2196539-overview#a6). Udává se přitom, že PsA se během života vyvine až u 30 % pacientů s psoriázou (Mease P. J. et al., Drugs 2014) a až jeden ze čtyř pso-

riatiků může mít nediagnostikovanou PsA (National Psoriasis Foundation; viz www.psoriasis.org/psoriatic-arthritis/ know-the-signs).

Klíčovou úlohu v patogenezi AS, PsA, ale i psoriázy má již zmíněný cytokin IL-17A. Jeho vysoce cílená inhibice se tak jeví jako účinná možnost léčby. Jediným inhibitorem IL-17A schváleným pro léčbu AS, PsA a psoriázy dnes zůstává secukinumab, plně humánní monoklonální protilátka. Ve všech třech zmíněných indikacích tento lék prokázal rychlou a trvalou účinnost i trvale příznivý bezpečnostní profil (Bissonnette R. et al.,

20

AM Review 25/2017

Ko ngr esová r e v ie w

2017 ACR/ARHP Annual Meeting

26th EADV Congress 2017; Braun J. et al. a ­Mease P. et al., 2017 ACR Annual Meeting) včetně téměř nulových reakcí v místě vpichu injekce nebo bolesti související s aplikací. Dnes jej po celém světě užívá již přes 100 000 pacientů. Ve více než 70 zemích (včetně členských států EU a USA) je schválen pro léčbu aktivní AS a PsA a v minimálně 75 zemích (včetně členských států EU, Švýcarska, Japonska, Austrálie, USA či Kanady) jej lze použít při systémové léčbě středně těžké až těžké ložiskové psoriázy – v Evropě v první linii u dospělých pacientů, v USA je možné jeho podávání u dospělých, kteří jsou kandidáty systémové terapie nebo fototerapie. … poskytl další optimistická data Nové důkazy o účinnosti inovativního biologika secukinumabu – tedy nové čtyřleté výsledky studie MEASURE 1 u pa­ cientů s AS a 24týdenní údaje ze studie ­FUTURE 5 u pacientů s PsA –, které byly zveřejněny během výročního setkání ACR/ARHP 2017, demonstrují jeho potenciál redukovat u zmíněných dvou nemocí strukturální progresi. Jak vyplývá ze studie MEASURE 1 (viz O studii MEASURE 1), secukinumabu se jako prvnímu a zatím jedinému plně humánnímu biologiku podařilo docílit toho, že po čtyřech letech téměř 80 % pacientů s AS nemělo radiografickou progresi v oblasti páteře (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score, mSASSS < 2). Zlepšení známek onemocnění a příznaků u těchto osob navíc zůstalo trvalé a léčba si zachovala i výhodný a konzistentní bezpečnostní profil.

Přiblížená primární data ze studie ­FUTURE 5 (viz O studii FUTURE 5) zase dokládají, že secukinumab 300 mg s nárazovou dávkou (loading dose, LD) a 150 mg s, nebo bez LD dokáže potlačit radiografickou strukturální progresi a poskytnout rychlé a klinicky signifikantní zlepšení známek a symptomů PsA. I v tomto případě bezpečnostní profil léku odpovídal dřívějším poznatkům a neobjevily se žádné nové bezpečnostní signály.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

O studii MEASURE 1

O studii FUTURE 5

►► dvouletá multicentrická randomizovaná, placebem kontrolovaná studie fáze III, ►► hodnotila účinnost a bezpečnost secukinumabu u pacientů s aktivní AS, ►► studii dokončilo 290 z 371 pacietů, poté bylo 274 účastníkům nabídnuto pokračování v tříleté extenzi (Braun J. et al., 2017 ACR/ARHP Annual Meeting; Baraliakos X. et al., EULAR 2017), ►► primární cílové ukazatele hodnotily superioritu secukinumabu nad placebem v podílu pacientů, kteří v 16. týdnu dosáhli alespoň 20% zlepšení symptomů, tj. odpovědi ASAS 20 (Baeten D. et al., NEJM 2015; Braun J. et al., Ann Rheum Dis 2016), ►► od 16. týdne byli pacienti v placebovém rameni na základě odpovědi ASAS 20 znovu randomizováni, a to k užívání secukinumabu 75 mg, resp.

150 mg, přičemž non-respondéři byli switchováni v 16. týdnu a respondéři ve 24. týdnu (Braun J. et al., 2017 ACR/ARHP Annual Meeting; Braun J. et al., Ann Rheum Dis 2016), ►► celkem dokončilo 156 týdnů 83 z 87, respektive 95 ze 100 pacientů, kteří byli zahrnuti do extenze studie a randomizováni k užívání secukinumabu 75 mg, resp. 150 mg (Braun J. et al., 2017 ACR/ARHP Annual Meeting), ►► téměř 80 % účastníků studie demonstrovalo stav bez radiografické progrese přetrvávající po dobu 208 týdnů léčby (Braun J. et al., 2017 ACR/ARHP Annual Meeting), ►► zlepšení symptomů AS podle kritérií odpovědi ASAS 20 bylo po 4 letech zjištěno u více než 75 % účastníků studie (Braun J. et al., 2017 ACR/ARHP Annual Meeting), ►► bezpečnostní profil secukinumabu se ukázal být konzistentní s tím, který byl sledován v klinických studiích napříč indikacemi (Braun J. et al., 2017 ACR/ARHP Annual Meeting; ­Bisson­nette R. et al., 26th EADV ­Congress 2017; Baeten D. et al., NEJM 2015; McInnes I. B. et al., Lancet 2015; ­Mease P. J. et al., Ann Rheum Dis 2017).

►► randomizovaná, dvojitě zaslepená ­studie fáze III, ►► 996 účastníků = pacienti s aktivní PsA; prozatím největší randomizovaná, kontrolovaná studie biologické léčby provedená u psoriatické artritidy (PsA), ►► zhruba 30 % pacientů tvořily osoby, které neměly adekvátní odpověď na předchozí antiTNF terapii nebo ji ­netolerovaly, ►► léčba: 4 ramena – secukinumab 300 mg s nárazovou dávkou (loading dose, LD), resp. 150 mg s LD, resp.

150 mg bez LD, resp. placebo, ►► všechny skupiny dostávaly svou dávku secukinumabu, nebo placebo na začátku studie a poté v 1. 2., 3. a 4. týdnu a pak každé 4 týdny, ►► v 16. týdnu byli pacienti, kteří neodpovídali na placebo (non-respondéři v placebové větvi), tedy ti, kteří projevili menší než 20% zlepšení od výchozích hodnot v počtu citlivých nebo oteklých kloubů, převedeni na secukinumab 300 mg, resp. 150 mg; zbývající pacienti v placebové větvi podstoupili switch ve 24. týdnu, ►► primárním cílovým ukazatelem bylo dosažení ACR20 v 16. týdnu, ►► klíčový sekundární cílový ukazatel tvořila radiografická strukturální progrese (měřená mTSS) hodnocená zaslepeně na základě rentgenových snímků rukou/zápěstí/nohou získaných při vstupu do studie a následně v 16. týdnu (non-respondéři) a ve 24. týdnu, ►► secukinumab oproti placebu signifikantně zlepšil ACR20 v 16. týdnu, ►► radiografická progrese (mTSS) ve 24. týdnu byla signifikantně potlačena ve všech ramenech užívajících secukinumab oproti ramenu placebovému, ►► ve všech cílových ukazatelích byla účinnost větší v podskupině pacientů dosud neléčených, ►► časnější nástup odpovědi byl pozorován ve skupinách užívajících 300mg, resp. 150mg secukinumab s LD, ►► výskyt nežádoucích účinků (NÚ) v 16. týdnu ve všech větvích léčených secukinumabem odpovídal výskytu ve větvi užívající placebo.

AM Review 25/2017

Kongr esovรก r e v i e w

21

22

AM Review 25/2017

KO NGR ESOVá R E V IE w

XXIV. jihočeské onkologické dny DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

w EB

12.–14. října 2017

Jízdárna českokrumlovského zámku

nemocnice České Budějovice

www.jod2017.cz

Kliničtí onkologové mohou svým pacientům s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) v současnosti nabídnout tři varianty systémové léčby. Chemoterapii, cílenou léčbu a imunoterapii. Zatím nejvíce využívají chemoterapii na bázi cisplatiny se snadno predikovatelnými, ale zároveň poměrně limitovanými účinky.

Benefitem cílené (terčové) terapie je její přesné zaměření na identifikované ložisko. Tato léčba je rychlá, většina pacientů na ni reaguje, ovšem jde o krátkodobý efekt a také bývá problém s vyvinutím rezistence. Naopak imunoterapie mívá nižší míru odpovědí, ale ty jsou obvykle déletrvající s fází plató na konci křivky přežití.

Otázka zůstává, jak vytipovat, kteří pacienti budou z léčby profitovat.

Právě efektem imunoterapie u konkrétních pacientů s NSCLC i uroteliálními nádory a prediktivním testováním odpovědi na léčbu se zabývalo satelitní sympozium společnosti MSD v rámci XXIV. jihočeských onkologických dnů uspořádaných v říjnu tohoto roku v Českém Krumlově.

Jak uvedl prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN, ÚVN v Praze, znovuobrození imunoterapie v onkologii nejvíce souvisí s klinickým využitím inhibitorů kontrolních bodů imunitní odpovědi (check-point inhibitorů), kterými jsou cytotoxický T lymfocytární antigen (CTLA-4), receptor PD-1 (protein programované buněčné smrti) a jeho ligand PD-L1. Léčba založená na pro-

tilátkách inhibujících tyto body výrazně zlepšuje protinádorovou imunitní odpověď.

Nový standard léčby Účinnost i bezpečnost humanizované monoklonální protilátky proti PD-1 pembrolizumabu potvrdila série studií programu KEYNOTE. Lék byl v České republice schválen k léčbě pokročilého NSCLC s vysokou expresí PD-L1 (skóre nádorového podílu – TPS – činilo 50 % a více).

Studie třetí fáze KEYNOTE-024 srovnávala účinky pembrolizumabu v monoterapii s chemoterapií na bázi platiny v první linii. Celkem 305 pacientů s metastazujícím NSCLC s PD-L1 pozitivitou bylo rozdě-

leno na dvě ramena s tím, že primárním cílem bylo dosáhnout co nejdelší doby do progrese. Sekundárním endpointem pak porovnat celkové přežití nemocných, objektivní léčebné odpovědi a bezpečnost léčiva.

U skupiny užívající pembrolizumab činil medián přežití bez progrese 10,3 měsíce ve srovnání s 6 měsíci u pacientů s chemoterapií. Došlo tedy k výraznému prodloužení doby bez progrese (hazard ratio – HR 0,50) a také celkové přežití bylo delší o 40 % (HR 0,60 %). Déle trvala i léčebná odpověď a došlo ke zvýšení četnosti objektivních odpovědí, 45 % vs. 28 %. Při léčbě pembrolizumabem bylo doloženo 6 kompletních odpovědí.

Foto: Profimedia

Pembrolizumab: jediná varianta imunoterapie v 1. linii léčby NSCLC Studie programu KEYNOTE prokázaly benefit i pro pacienty s pokročilými uroteliálními nádory. Větší profitabilitu terapie snad časem zajistí nové prediktivní markery…

AM Review 25/2017

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, ฤ eskรก republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

Kongresovรก revie w

23

24

AM Review 25/2017

KO NGR ESOVá R E V IE w

XXIV. jihočeské onkologické dny

„Cítíme, že u pacientů s pokročilým uroteliálním nádorem je velká potřeba systémové léčby, ze které by profitovali.“ prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Podle prof. Petruželky představuje studie KEYNOTE-024 doklad o tom, že je pembrolizumab novým standardem první linie léčby pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic, a to jak u skvamózních, tak i neskvamózních nádorů při vysoké expresi PD-L1 (≥ 50 %). „V první linii léčby NSCLC v kategorii 1 je pembrolizumab jedinou možnou terapií, jestliže je exprese PD-L1 ≥ 50 % a je vyloučena přítomnost řídících mutací,“ uvedl prof. Petruželka.

Pembrolizumab uroteliálních nádorů Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha, shrnul omezené účinky systémové chemoterapie v první linii léčby pokročilých uroteliálních nádorů. Všichni pacienti poměrně rychle progredují, průměrné celkové přežití i v té nejlepší prognostické skupině je jen zhruba 30 měsíců, v té nejhorší kolem devíti měsíců.

Zároveň u více než 50 % pacientů s pokročilým uroteliálním nádorem není možné cisplatinu podat s ohledem na komorbidity, celkový stav i renální funkce. „Cítíme, že je zde velká potřeba systémové léčby, ze které by naši pacienti profitovali,“ konstatoval prof. Babjuk. „Imunoterapie u uroteliálních nádorů se nabízí především s ohledem na vysokou frekvenci mutací,“ dodal. Účinky imunoterapie prostřednictvím pembrolizumabu i u tohoto typu nádorů ověřovaly studie programu KEYNOTE. Konkrétně do KEYNOTE-045 byli zařazeni pacienti s uroteliálním karcinomem s progresí po 1–2 liniích chemoterapie na bázi platiny, případně s recidivou během roku po perioperační chemoterapii s platinou. První skupina nemocných užívala pembrolizumab, druhá některou z variant chemoterapie, paklitaxel, docetaxel či vinflunin.

Studie primárně sledovala celkové přežití pacientů, kdy nemocní s pembrolizumabem profitovali z léčby v poměru 10,3 měsíce ku 7,4 měsíce s chemoterapií. Naopak u druhého endpointu, doby do progrese, nebyl rozdíl mezi imunoterapií a chemoterapií nijak signifikantní s ohledem na to, že činil 2,1 versus 3,1 měsíce. Naopak četnost objektivních odpovědí byla 21,1 versus 11,0 %.

Jak shrnul prof. Babjuk, pembrolizumab je první látka s prokázaným prodloužením OS u pacientů s uroteliálním nádorem ve druhé linii léčby po předchozí chemoterapii na bázi platiny.

Do další studie, KEYNOTE-052, byli zařazeni pacienti s pokročilým uroteliálním nádorem, které nebylo možné předléčit chemoterapií. Všichni nemocní užívali pembrolizumab, lékaři primárně sledovali objektivní léčebné odpovědi a zároveň prediktivní význam exprese PD-L1. Objektivní odpověď se objevila u 24 % pacientů, z toho celková u 6 % a částečná u 18 % pacientů. „Studie prokázaly, že léčba je evidentně efektivní. Ovšem stále z ní profituje pouze čtvrtina pacientů. Tedy jistě jde o průlom, ale stále ne takový, jaký bychom si u uroteliálních nádorů představovali,“ konstatoval prof. Babjuk.

Studie zároveň neprokázala spojitost efektu léčby a exprese PD-L1. Pembrolizumab v první linii bude dále testován v rámci studie třetí fáze KEYNOTE-361.

Prediktivní testování odpovědí Velkou pozornost auditoria vzbudila také část sympozia věnovaná prediktivnímu testování odpovědí na imunoterapii. Byť potenciálních biomarkerů není málo, standardizovaná je v současnosti pouze analýza PD-L1. Konsenzus testování tohoto ligandu existuje napříč několika odbornými společnostmi ČLS JEP, konkrétně České onkologické společnosti, České pneumologické a ftizeologické společnosti, Společnosti českých patologů a také Všeobecné zdravotní pojišťovny.

Jak uvedl prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D., přednosta Ústavu patologie 1. LF UK a VFN v Praze, při reportování výsledku uvádí patologové vždy klon protilátky použitý k vyšetření (22C3 nebo 28-8), stejně jako procento pozitivity TPS, kdy PD-L1 negativní nádor je TPS < 1 % a PD-L1 pozitivní nádor = TPS ≥ 1 %. Exprese PD-L1 se vyšetřuje u všech histologických typů nemalobuněčného karcinomu plic na vyžádání klinického lékaře. Pro imunoterapeutické přípravky dostupné v současnosti, tedy pembrolizumab a nivolumab, lze použít stejnou metodu vyšetření.

Na druhou stranu platí, že nádorová tkáň je s ohledem na expresi PD-L1 velmi

heterogenní, a otázkou zůstává, zda testovat primární nádor či metastázu, archivní biopsii či rebiopsii. V souvislosti s prediktivním významem exprese PD-L1 u NSCLC zmínil prof. Dundr studii KEYNOTE 001, která poměrně zřetelně rozlišila délku přežití u pacientů, kteří měli procento pozitivity TPS od 1 do 49, a těch s nádorovým podílem rovným či větším 50 %.

Jinou roli v predikci odpovědi na imunoterapii ovšem hraje PD-L1 u uroteriálního karcinomu. Zde se totiž závěry jednotlivých studií (viz KEYNOTE-012, KEYNOTE-045, KEYNOTE-052 a KEYNOTE-361) liší. „Ukazuje se, že například mutační load je asi lepší prediktor než PD-L1,“ konstatoval prof. Dundr s tím, že zde je nutno věnovat zvýšenou pozornost hodnocení dalších prediktivních markerů.

Jde mj. o analýzu exprese genů (RNA) spojených se signalizací IFN-y či s cytotoxickými Th8 lymfocyty. Dalším biomarkerem může být vysoký mutační load (TML – tumor mutation load) u karcinomu plic, uroteliálních karcinomů i u kolorektálních karcinomů, který byl stanoven jako ≥ 17 mutací na megabázi nukleotidů. Avšak jak uvedl prof. Dundr, stanovení mutačního loadu je sice technicky proveditelné, ale drahé a české zdravotní pojišťovny jej v současnosti nehradí.

Dalším biomarkerem můžou být i neoantigeny, jejichž vznik souvisí právě s vysokým mutačním loadem. Konkrétně, jestliže je hodně mutací, je vyšší pravděpodobnost jejich vzniku. Klinický význam je zde v tom, že každý pacient má jiné neoantigeny, což umožňuje individualizaci terapie. Dalším markerem je mikrosatelitová instabilita (MSI), kde existují předpoklady, že nádory MSI mají lepší prognózu a budou lépe reagovat na léčbu.

Závěrem je shrnutí, že na relevantní hodnocení těchto biomarkerů je nutné si počkat. „Zatím narážíme na limity financování a v některých laboratořích i na metodiku, respektive nejednotnost v hodnocení těchto markerů,“ uzavřel prof. Dundr.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

AM Review 25/2017

25

www.epreskripce.cz

Kongr esová r e v i e w

eRecept

Lékař

Pacient

eRecept

Centrální úložiště SÚKL

Zdravotní pojišťovny

Lékárna

26

AM Review 25/2017

medic í nsk á revie w

Medicínská review VZP chce zapojit firmy do úhrady drahých léků Pojišťovna prosazuje povinné risk-sharingové smlouvy pro farmaceutické firmy. Pokud by nová léčba nepřinesla avizovaný benefit, hradily by ji pacientům farmafirmy šeobecné zdravotní pojišťovně (VZP) se nelíbí způsob financování inovativních léčivých přípravků, které vstupují na českých trh. V současnosti to funguje tak, že dokud Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL) neschválí úhradu těchto léků z veřejného zdravotního pojištění, lékaři nemohou tyto přípravky předepisovat pacientům standardní cestou.

Jedinou variantou je buď zapojit nemocného do klinické studie, pokud nějaká probíhá, respektive využít § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tato formule v zákoně umožňuje ve výjimečných případech hradit „zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li jejich poskytnutí jedinou možností z hlediska zdravotního stavu“.

Pojišťovny takto vyžádanou léčbu ve většině případů proplácejí, konkrétně největší VZP s téměř 6 miliony pojištěnců zhruba u 90 % žadatelů. Tato procenta jsou velmi podobná i u České průmyslové zdravotní pojišťovny a Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra, tedy u dvojky a trojky na českém trhu.

Jenže co zbývající desetina? Média jsou v poslední době plná příběhů pacientů, kterým se inovativní a obvykle velmi drahé léčby nedostalo. VZP tvrdí, že v některých případech léčbu jednoduše uhradit nemůže, protože by jednala v rozporu se zákonem. „Žádosti o úhradu dle § 16 nezamítáme kvůli tomu, že je jich hodně, ani kvůli penězům. Důvodem je vždy, že není splněna zákonná podmínka, že by šlo o jedinou možnost léčby,“ uvedl náměstek ředitele VZP MUDr. JUDr. Petr Honěk na tiskové konferenci věnované této problematice. § 16 = penězovod do farmafirem Případů žádajících mimořádnou úhradu rok od roku roste. Zatímco v roce 2012 lékaři zaslali VZP 5000 žádostí o úhradu léčby na § 16, loni jich bylo více než 14 000.

Pojišťovna ovšem udává i jiný důvod, proč je stále méně ochotna hradit inovativní léčbu ve výjimečných případech. Tvrdí totiž, že řada léčiv jednoduše nefunguje, jak jejich výrobce slibuje. Náměstek VZP MUDr. JUDr. Honěk citoval závěry studie, již v říjnu letošního roku publikoval British Medical Journal.

Její autoři sledovali účinky 48 léčivých přípravků schválených v letech 2009–2013 Evropskou lékovou agenturou (European Medicines Agency – EMA). Léčiva byla určena k terapii 68 onkologických diagnóz. Výsledkem bylo, že v téměř polovině případů (33) se v rozporu s deklarací výrobce neprokázalo, že by inovativní léky prodlužovaly život pacienta nebo zvyšovaly jeho kvalitu. I s ohledem na tuto studii VZP označila úhradu inovativních léků z veřejného zdravotního pojištění s využitím § 16 za „penězovod do farmafirem“.

Návrh na ministerstvu zdravotnictví Řešením nevyhovující situace je podle VZP sdílení rizik, tzv. risk-sha-

ring, kdy by pojišťovna platila nikoli za lék, ale za výsledek terapie. Pokud by odpovídal efektu, který farmaceutická firma deklarovala, hradila by léčbu pojišťovna. V opačném případě by náklady na léčbu platila společnost. Konkrétní interval pro hodnocení přínosu by byl stanoven pro každý konkrétní lék zvlášť. „My nechceme, aby možnost rychlého vstupu léku nebo technologie na český trh ze zákona zmizela. Ale chceme, aby ten, kdo léky či technologii vyrábí, za ni alespoň částečně ručil,“ shrnul návrh náměstek VZP. Pojišťovna proto chce ze zákona vypustit § 16, a naopak prosadit u výrobců léků, u nichž není SÚKL stanovena standardní úhrada, povinnost sdílet rizika s pojišťovnou.

S tímto návrhem se nyní obrátila na ministerstvo zdravotnictví.

Pojišťovny už nyní mají s některými farmaceutickými firmami uzavřené risk-sharingové smlouvy, vše záleží na dohodě obou subjektů.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

V

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V I E w

27

AkTUALITy

První český pacient dostal biokompatibilní umělé srdce ři unikátní, a zejména technicky náročné operaci, která trvala osm hodin a zaměstnala dva chirurgické týmy současně, byla 58letému muži odebrána pravá i levá komora srdeční a na jejich místo bylo implantováno umělé srdce francouzského výrobce CARMAT. Umělé srdce bylo našito na pravou a levou srdeční síň a napojeno na aortu a plicnici. Tím však samotný výkon neskončil. Ihned po implantaci byly pomocí kabelu vedeného přes břišní stěnu zapojeny implantované srdeční části k externím komponentám. Umělé srdce totiž obsahuje 17 integrovaných senzorů, které aktuálně vyhodnocují klíčové parametry pacienta. Proto systém dokáže automaticky regulovat i tepovou frekvenci v závislosti na aktuální zátěži pacienta. Jak uvedl přednosta Kliniky kardiovaskulární chirurgie IKEM, Praha, doc. MUDr. Ivan Netuka, Ph.D., umělé srdce váží asi 800 gramů, je tedy téměř třikrát těž-

P

IkEM v číslech 31. ledna 1984 první transplantace srdce Od té doby provedeno celkem 1116 transplantací srdce Za letošní rok 39 transplantací srdce

ší než průměrné zdravé srdce (ale ne zase o tolik těžší ve srovnání s chronicky selhávajícím srdcem, které může vážit až 700 g). Velikost implantovaného přístroje tudíž vyžadovala pečlivé zhodnocení nemocného pomocí virtuální vizualizace.

Na první pohled je umělé srdce od lidského trochu odlišné, ale z hlediska vnitřní konfigurace ho zcela napodobuje a jeho vnitřní povrch je tvořen plně biologickým materiálem. ČR je teprve třetí zemí na světě (po Francii a Kazachstánu), ve které pacient toto umělé srdce dostal. Příjemcem se stal 58letý muž s oboustranným těžkým srdečním selháním na podkladě ICHS. „Vzhledem k jeho vyššímu věku, stále se zhoršujícímu zdravotnímu stavu a vzrůstající plicní hypertenzi nemohl podstoupit transplantaci srdce ani mu nemohla být implantována standardní dlouhodobá srdeční podpora. Po vyhodnocení všech vyšetření jsme rozhodli, že bude naším prvním pacientem,

který dostane nové umělé srdce,“ řekl přednosta Kardiocentra IKEM prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc., a doplnil, že cílem je stabilizovat nemocného a díky umělému srdci jej úspěšně dovést k transplantaci srdce. Deset dní od operace byl zdravotní stav pacienta dobrý a srdeční náhrada pracovala bezchybně.

Asi týden po výkonu byl muž odpojen od dýchacího přístroje, nyní je ve fázi rekonvalescence.

Tým odborníků IKEM se na takto náročnou operaci připravoval několik let intenzivním tréninkem, přímo ve francouzské společnosti CARMAT, která umělé srdce vyvinula. Příprava zahrnovala nejen odbornou část, ale také praktické vyzkoušení implantace umělého srdce na zvířeti. Dodejme, že ve Francii proběhla implantace nového umělého srdce v roce 2014, na špičkovém pracovišti v Kazachstánu pak v roce 2016. Zájem o srdce mají už i další země. ČIL

inzerce

VSTUP NA TRH ANALÝZY

PORADENSKÁ ČINNOST

CENOVÉ REFERENCE

V OBLASTI REKLAMY, ZOL

VYHLEDÁNÍ

IDENTIFIKACE

ODVOLÁNÍ

PODOBNÉHO LP

PŘÍPRAVA

FARMAKOEKONOMICKÉ

PROCESNÍ ÚKONY - NÁMITKY PŘÍPRAVA

ANALÝZY

ZPRACOVÁNÍ ŽÁDOSTI O CENU A ÚHRADU

W W W.PHARMECA.CZ PHARMECA, A. S., HRADEŠÍNSKÁ 47, 101 00 PRAHA 10

28

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V IE w

AkTUALITy

Senioři v domovech často užívají nevhodné léky Ústav lékového průvodce v tříletých datech potvrdil zjištění z řady studií ada tuzemských i zahraničních studií upozorňuje, že senioři často užívají vysoký počet léků, mnohdy navíc léků nevhodných vzhledem k věku či zdravotnímu stavu, v nevhodných kombinacích či dávkách. Obdobné poznatky nyní přineslo i tříleté šetření provedené neziskovou organizací Ústav lékového průvodce (ÚLP) a klinickými farmaceuty v rámci projektu Senior. Partnery projektu jsou Nemocnice Na Homolce, Praha, a její tým klinických farmaceutů pod vedením PharmDr. Milady Halačové, Ph.D., a Státní ústav pro kontrolu léčiv.

S výsledky šetření seznámila novináře 22. listopadu ředitelka ÚLP PhDr. Ivana Plechatá. Upřesnila, že detailními rozbory farmakoterapie na základě posouzení lékařské a ošetřovatelské dokumentace prošlo prozatím 13 domovů pro seniory po celé ČR. Do projektu je nyní zapojeno 17 klinických farmaceutů, kteří u celkem 846 klientů vždy na místě ověřili medikaci, v průměru vydali více než dvě doporučení na jednoho klienta a posoudili téměř 7000 léků.

PhDr. Plechatá shrnula zjištění, k nimž dospěl tým PharmDr. Halačové. Ukázalo se, že senioři v domovech užívají denně v průměru 8 různých druhů léků na předpis, přičemž u řady klientů nelze v dokumentaci dohledat, proč konkrétní lék užívají. Podle klinických farmaceutů se přitom „jedná o kritickou hranici,

Ř

kdy by měli být klienti pravidelně sledováni lékařem z důvodu přehodnocení účelnosti a bezpečnosti podávané medikace“. „Praxe však ukazuje, že většina klientů se dostává ke konzultaci s praktickým lékařem až v okamžiku, kdy se objeví problém.

Proaktivní přístup a pravidelná revize medikace nejsou v podstatě z kapacitních důvodů možné,“ zní stanovisko týmu PharmDr. Halačové.

Nejčastěji bylo při studiu zdravotnické dokumentace klientů zjištěno, že lidé užívají léky nevhodné vzhledem ke svému věku či diagnóze, naopak chyběla léčiva s jasně prokázaným pozitivním vlivem na vývoj nemoci či délku přežití nebo byly voleny nevhodné dávky léků, které následně vedly k rozvoji nežádoucích vedlejších účinků.

Klienty zařízení sociální péče jsou dnes v drtivé většině případů lidé starší 80 let, často nemohoucí a polymorbidní, kteří potřebují péči kardiologa, urologa, diabetologa, psychiatra… Až 80 procent z nich je při užívání léků zcela závislých na ošetřujícím personálu (vlivem snížených rozhodovacích schopností nebo demence). Zařízením se ale odborného, zejména zdravotnického personálu včetně lékařů často nedostává.

Praktičtí lékaři (PL) v domovech pro seniory také mají velmi složitou pozici, pokud chtějí dohlížet na účelnost farmakoterapie. Se specialisty se vůbec nemají šanci potkat a terapii zkonzultovat. MUDr. Petr Bouzek,

PL v domově pro seniory a předseda Společnosti lékařů a zdravotníků v sociálních službách ČLS JEP, potvrdil, že má jen velmi omezené možnosti léčbu racionalizovat, pokud si na „té své“ kolegové trvají. „Také rodiny často zásobují blízkého řadou volně prodejných léků a různých doplňků stravy, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit terapii, ale o těch se obvykle ani nedozvím,“ upozornil.

Na sdělení PhDr. Plechaté navázal MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., geriatr, internista a odborný garant projektu. Zdůraznil, že významná část zvláště velmi starých seniorů se vyznačuje nízkou úrovní potenciálu zdraví, křehkostí (angl. frailty) a že u těchto osob se zvýrazňuje potřeba účelné, bezpečné, dostupné a personalizované farmakoterapie. „Mezinárodní studie před několika lety zjistila, že v tomto ohledu patří ČR k nejhorším v rámci EU, a to již při hodnocení léčby zdatnějších seniorů žijících v domácím prostředí,“ upozornil. Nynější projekt ÚLP podle MUDr. Kalvacha „potvrdil systémově neutěšenou situaci u nejkřehčích občanů v domovech pro seniory, které se rychle mění ze sociálně pobytových v ošetřovatelská zařízení svého druhu s nedostatečnou mírou zdravotní podpory, včetně sledování účelnosti a bezpečnosti podávaných léků, a současně nabídl moderní formu podpory: farmaceutické audity a konzultace pro registrující praktické lékaře“. RED

inzerce

9. pražské mezioborové onkologické kolokvium Lékaři a sestry společně proti zhoubným nádorům World Interdisciplinary Oncology Colloquium

24.–26.. 1. 2018 | Clarion n Congress Hootel Praague **** ha 9, Česká reepublika kaa Freyova 33, Prah Předběžná témata pro devátý ročník kolokvia: Středa 24. 1. 2018 | State of the art, Highlights from the 2018 Gastrointestinal Cancers Symposium, San Francisco Čtvrtek 25. 1. 2018 | nejčastější chyby v diagnostice a léčbě karcinomu ovaria, karcinom prsu, nádory gastrointestinálního traktu Pátek 26. 1. 2018 | personalizovaný přístup v diagnostice a v léčbě karcinomu prostaty, karcinom plic, hematoonkologie, možnosti primární a sekundární prevence v onkologii

Anonce

Paralelní sekce: neuroonkologická, sesterská, paliativní, posterová, pacientská. Možnost aktivní účasti v rámci paralelní lékařské a posterové sekce je podmíněna zasláním abstraktu přednášky do 10. 12. 2017.

Zvýhodněná registrace končí 31. 12. 2017.

Pořadatel a organizátor: We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 778 476 475 e-mail: info@pragueonco.cz / www.PragueONCO.cz

Zlatý partner

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V I E w

O R P Í N E Š E Ů T N E I SMART Ř C A P K E Ř T Í Z Í Š Š JEDNODU U O Z Á I R O S SP OTEZLA® (apremilast) –

NOVÁ léčba inhibitorem PDE4† kombinující ÚČINNOST,

BEZPEČNOST a KOMFORT

PERORÁLNÍHO PODÁNÍ u pacientů s psoriázou

Signifikantní zlepšení příznaků a kvality života pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou včetně těžko léčitelných oblastí1 Apremilast byl podán více jak 4000 pacientů a prokázal konzistentní bezpečnostní profil napříč indikacemi2 Perorálně podávaná léčba nevyžadující dle SPC skríning ani laboratorní monitoring1 OTEZLA – zkrácená informace o přípravku Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku.

Název přípravku: Otezla. Složení: potahované tablety obsahující 10, 20 nebo 30 mg apremilastu. Indikace: Psoriatická artritida: Přípravek Otezla, samotný nebo v kombinaci s onemocnění modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD), je indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů, kteří adekvátně neodpovídali nebo netolerovali předchozí léčbu DMARD. Psoriáza: Přípravek Otezla je indikován k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové lupénky u dospělých pacientů, kteří neodpovídali nebo mají kontraindikovanou nebo netolerují jinou systémovou terapii, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA (kombinace psoralenu a UVA záření). Dávkování a způsob podání: Léčba přípravkem Otezla má být zahájena odborným lékařem se zkušenostmi v diagnostice a léčbě psoriázy nebo psoriatické artritidy. Doporučená dávka přípravku Otezla je 30 mg dvakrát denně perorálně, ráno a večer, v intervalu přibližně 12 hod, bez omezení příjmu potravin. Je nutné dodržovat plán úvodní titrace uvedené níže v Tabulce 1. Po úvodní titraci není nutná žádná další titrace.

1. den DOP* 10 mg

2. den DOP* 10 mg

3. den ODP** 10 mg

DOP* 10 mg

Tabulka 1. – PLÁN TITRACE DÁVEK 4. den ODP** DOP* ODP** 20 mg 20 mg 20 mg

5. den DOP* 20 mg

ODP** 30 mg

6. den a dále DOP* ODP** 30 mg 30 mg

*DOP – dopoledne; **ODP – odpoledne

U pacienta, který po 24 týdnech léčby nevykazuje žádné známky léčebného přínosu, je třeba léčbu přehodnotit. Klinické zkušenosti delší než 52 týdnů nejsou k dispozici.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství. Upozornění: Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami, jako jsou intolerance galaktózy, vrozený deficit laktázy nebo malabsorpce glukózy-galaktózy, by neměli tento přípravek užívat. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin je třeba snížit dávku přípravku Otezla na 30 mg jednou denně. U pacientů s podváhou na začátku léčby je třeba pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost. U pacientů s depresí v anamnéze i bez ní byly po uvedení přípravku na trh pozorovány případy sebevražedných představ a chování, včetně sebevraždy. Rizika a přínosy počínající či pokračující léčby apremilastem je třeba pečlivě zhodnotit. Pokud se u pacientů objeví nové psychiatrické příznaky či dojde ke zhoršení stávajících, nebo jsou zjištěny sebevražedné představy či dojde k sebevražednému pokusu, je doporučeno léčbu apremilastem ukončit.

Informace o zvláštních skupinách pacientů: Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost apremilastu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla stanovena. Starší pacienti: U této skupiny pacientů není nutná úprava dávkování. Pacienti s poruchou funkce ledvin: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min dle Cockcroft-Gaultova vzorce) je třeba dávku apremilastu snížit na 30 mg jednou denně. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů s poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování. Klinicky významné interakce: Nedoporučuje se současné užívání apremilastu se silnými induktory enzymu CYP3A4 (např. rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná). Apremilast lze podávat souběžně s ketokonazolem, metotrexátem i perorální antikoncepcí. Doplňkové informace: Před zahájením léčby je nezbytné vyloučit těhotenství. Ženy ve fertilním věku musí užívat účinnou metodu antikoncepce k zabránění otěhotnění po dobu léčby. Podávání apremilastu během kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou gastrointestinální poruchy zahrnující průjem a nevolnost. Tyto nežádoucí účinky se zpravidla vyskytovaly v prvních 2 týdnech léčby a obvykle vymizely do 4 týdnů. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 °C. Registrační čísla: EU/1/14/981/001, EU/1/14/981/002 a EU/1/14/981/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Velká Británie. Datum poslední revize: Prosinec 2016.

Výdej na lékařský předpis. Hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny.

Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

Kontakty pro nahlášení nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.aspx Reference: 1. Otezla SPC, 2016. 2. Papp et al, J AM ACAD DERMATOL; 2015; July:37-48. † PDE4 – fosfodiesteráza 4

Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

2016/OTZ/003/CZ

29

30

AM Review 25/2017

medic í nsk á revie w

aktuality

Risk-sharing problémy s náklady na léčbu nevyřeší, ale alespoň systému uleví Ceny za nové léky pro pacienty s relabujícím MM rostou v posledních letech do astronomických výšek rámci zasedání České myelomové skupiny (CMG) je již tradičně pořádán farmakoekonomický work­ shop, kde se odborníci snaží navrhovat svá řešení systémových problémů a diskutují o nich s reprezentanty plátců, regulátorů i farmaceutických firem. Nejinak tomu bylo i letos na zasedání v Brně.

Data z RMG pro VILP – ano, ale doplněná a správně předávaná V první části workshopu byl věnován prostor debatě o využití dat shromaž­ďovaných v Registru monoklonálních gamapatií (RMG) pro účely ze zákona vyžadovaného registru vysoce inovativních léčivých přípravků. Tajemník CMG prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA, ze 4. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, nejprve představil, jak hojně je od doby svého vzniku před 10 lety tento „jediný monitorovaný registr v ČR“ s téměř 9000 sledovanými subjekty s mnohočetným myelomem (MM), amyloidózou či Waldeströmovou makroglobulinemií využíván pro výzkum, zejména pro porovnání výsledků klinických studií s výsledky v reálné klinické praxi. Výstupy z analýz registru již byly prezentovány na mezinárodních odborných fórech a vtělily se do více než 20 článků v časopisech s impakt faktorem. Například byly uveřejněny doklady o validaci revidovaného mezinárodního stážovacího systému, díky němuž se daří určit prognózu nemocných 2–4 roky dopředu. Data z RMG také umožnila srovnat účinnost některých nových léčiv (např. kombinaci ixazomibu, lenalidomidu a dexametazonu, pomalidomidu a dexametazonu) v reálné klinické praxi oproti registračním studiím a posoudit zvládnutelnost jejich toxicity. Předseda CMG prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., z Kliniky hematoonkologie FN Ostrava, dokonce uvedl, že na základě registru vznikl ve spolupráci s externí firmou robustní prognostický model, přičemž do budoucna je ambice realizovat i model prediktivní. Reprezentantka SÚKL PharmDr. Lenka Vostalová, Ph.D., při-

znala, že RMG poskytuje „nejhodnotnější informace o tom, jak se léky užívají v praxi, a díky nim je možné měnit podmínky úhrady tak, aby odrážely potřeby českých pacientů“.

Registr se ukazuje jako užitečný také v posuzování účinnosti a bezpečnosti nových léků, z nichž část spadá pod definici tzv. vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP), která vychází ze zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. a vyhlášky č. 376/2011 Sb. Pokud je léčivý přípravek posuzován jako VILP, je možno zajistit dočasnou úhradu na 2 roky + 12 měsíců. Po uplynutí dané lhůty je držitel registrace povinen doložit farmakoekonomickou analýzu a data dokládající účinnost a bezpečnost léčby v reálné praxi, na jejichž základě je pak rozhodnuto, zda lék přejde do trvalé úhrady, nebo nebude hrazen vůbec. Podmínkami pro fungování tohoto systému jsou deklarace závazku držitele registrace, že v případě nezískání úhrady doléčí pacienty na vlastní náklady, a vedení registru, ve kterém se získávají data požadovaná plátci a regulátory. Na každý lék posuzovaný jako VILP by tak měl existovat separátní registr, do kterého jsou na základě smluvního vztahu mezi Kanceláří zdravotních pojišťoven a příslušným zdravotnickým zařízením povinně vyplňovány požadované údaje. Jak připomněl člen výkonného výboru CMG doc. MUDr. Jiří Minařík, Ph.D., z III. interní kliniky FN Olomouc, poslední z podmínek je zvladatelná, pokud se v klinické praxi užívá

pouze jedno léčivo se statutem VILP, pokud je takových léčiv k dispozici více, k čemuž se v hematoonkologii momentálně schyluje, na vedení registru nemají nemocnice dostatečné kapacity. Tato práce prováděná ze zákona není totiž nijak finančně honorována. CMG tedy navrhuje řešení v podobě využití dat z odborného registru RMG pro účely VILP. Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., zástupce Národní rady VILP, ovšem považuje oba druhy registrů za funkčně odlišné. Zatímco registr VILP má odpovědět na otázku, jak se v praxi podařilo naplnit slibované cíle z registračních studií, odborné registry shromažďují data související se sledovanou diagnózou a její léčbou. Upozornil, že většina informací, které jsou k VILP shromažďovány, pravděpodobně v registru uvedena bude. Jednotlivé položky je ale třeba sladit se zadáním v projektové dokumentaci daného VILP a v případě, že některé z nich chybějí, je doplnit. „Předběžně jsme se (s Českou myelomovou skupinou – pozn. red.) dohodli, že bude využit registr a (dané hematoonkologické – pozn. red.) centrum bude jednou měsíčně zasílat informace, které budou vycházet z projektové dokumentace,“ uvedl doc. Němeček. „Pro lékaře to bude znamenat jednu zásadní změnu – a to povinnost pečlivě zaznamenávat nežádoucí účinky léčby víceméně tak, jak se to provádí v klinických studiích v podobě jejich gradingu, trvání a vztahu k požadovanému VILP,“ dodal doc. Minařík.

Foto: Profimedia

V

AM Review 25/2017

M edic í nsk á revie w

31

32

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V IE w

AkTUALITy

VILP nekončí, bude omezen na léčiva bez alternativy Nad životností tohoto postupu se mezi přítomnými objevily rozpaky v souvislosti s chystanou novelizací vyhlášky ministerstva zdravotnictví, která má zúžit vymezení VILP. „Mediální panika, že český pacient nebude mít možnost nové terapie, je nadsazená. (…) Nejedná se o změnu zákona, VILP nekončí, nemůže končit, protože definice stále platí, pravidla stanovuje zákon, vyhláška je pouze prováděcím předpisem.

Smysl novelizace sleduje cíl, aby se co nejvíce přiblížil potřebám praxe a realitě. (…) Systém bude zachován, ale kritéria budou jiná,“ vysvětlila PharmDr. Vostalová. Součástí vyhlášky již nadále nebude teze dosud umožňující podat léčivo, u něhož nebyl podán dostatek důkazů o nákladové efektivitě, ale definici by stále měly splňovat léky z kategorie tzv. orphanů, pro něž neexistuje jiná léčebná alternativa. „VILP se tedy neruší, ale ruší se bod c), přes který VILP nejčastěji vstupuje do reality,“ upřesnil doc. Němeček.

MM je vyléčitelný, nová léčba by se ale měla přesunout do předních linií Druhá část workshopu byla věnována procesu úhrady léčivých přípravků a risk-sharingovým modelům. Úvahou o účinnosti současné léčby ji zahájil prof. Hájek: „Dnes jsme schopni léčit pacienta i se sedmi relapsy, používat léčbu u pentarefrakterních nemocných. Tím, že každý rok v nedávné době přišel na trh nový lék, nemocní mají stále šanci žít déle a déle, ačkoli za normálních okolností by už dávno zemřeli. Nicméně je to nesmírně drahé a neefektivní. Léky se ale posouvají do předních linií, a jakmile se poskládají do sebe, tak se nepochybně zvýší počet opravdu vyléčených nemocných. Jinými slovy, dostanou sice ekonomicky velmi náročnou léčbu, ale ve finále bude významná část nemocných vyléčena. Domníváme se, že 25 % nemocných může být skutečně vyléčeno, u nízkorizikových, kteří mohou podstoupit intenzivní léčbu, až 50 %.“ Prof. Hájek zmínil jako konkrétní požadavek na plátce zdravotní péče, který by zlepšil situaci nemocných v ČR, úhradu udržovací léčby lenalidomidem, která je účinná až tři roky. „Poslední studie říká, že jestliže použijete jednu tabletku denně po transplantaci, tak zdvojnásobíte dobu do progrese a o dva roky prodloužíte celkové přežití,“ upozornil.

Generický bortezomib dokáže za málo významně zefektivnit léčbu Situace ohledně ceny léků je dnes obzvlášť alarmující v oblasti relabujícího mnohočetného myelomu.

Zatímco u nové diagnózy se cena pohybuje okolo 4 tisíc korun měsíčně, u nemocného v relapsu dosahuje 150–600 tisíc korun. „Obávali jsme se příchodu pomalidomidu, který si vysloužil přezdívku nejdražšího onkologického léku, dnes se ale na 300 tisíc korun za tuto léčbu běžně pohybujeme. Systém je kompletně přepálený,“ zdůraznil prof. Hájek. Situace se za poslední roky natolik zhoršila, že je již možné pozorovat přímý dopad na nemocné. „V roce 2016 měli pacienti v ČR poprvé nerovnoměrnou dostupnost léků v centrech,“ dodal.

Podle Hájka je možné sledovat omezení zdrojů s koncem roku, kdy je dočerpáván rozpočet center, i horší dostupnost léčby v Čechách kvůli zpufrování ekonomického tlaku na Moravě vznikem ostravského centra. „Některé pacienty to stojí úplně zbytečně roky života,“ zdůraznil prof. Hájek. Je přesvědčen, že v tomto případě nemá smysl u drahé léčby zvyšovat indikační omezení, ale je třeba hledat cesty, jak umožnit pacientovi léky užívat, aniž by bylo nutné systém neefektivně zatížit astronomickými částkami za léčbu. CMG nabízí dvě možná řešení. „Je třeba maximálně užívat generický bortezomib, jehož pořizovací cena je mimo rozlišovací schopnost pojišťoven, dokud se na trh nedostanou v roce 2022 další generika,“ prohlásil. Významnou část pacientů je tak možné například odléčit pomocí kombinace lenalidomidu, dexametazonu a bortezomibu, která podle studie SWOG S07777 dokáže prodloužit přežití do progrese z 30 na 43 měsíců. Finančně jde oproti původní dvojkombinaci sice o minoritní navýšení nákladů na léčbu, trojkombinace ale nemá garantovanou úhradu z veřejného zdravotního pojištění.

V této situaci se nabízejí de facto dvě možnosti. „Výrobce generika může požádat o změnu indikačních omezení, kdy by se stanovila paušální úhrada kombinace,“ řekla PharmDr. Vostalová. Tento postup je ale spojen s dlouhotrvajícím správním řízením, které neumožní nemocným léčbu využít hned. Další možností je, aby si nemocný generikum do kombinace hradil sám.

V tomto případě je třeba právně ošetřit, aby se pojišťovna nemohla v budoucnosti bránit proti případným

zvýšeným nárokům na léčebné náklady anebo nemocnice nebyly stíhány za aplikaci nehrazeného léčiva. Podle právních názorů, které si opatřil prof. Hájek, by tomu tak být nemělo, pacientova úhrada léku by neměla blokovat úhradu dalších léků pojišťovnou, případně by mělo stačit pacienta o léčbě řádně poučit.

Doc. Němeček připomněl, že návrh je možné uplatnit v rámci revizního řízení jako podnět ze strany odborné společnosti.

Risk-sharing jako platba za výsledek i individualizace terapie Jako další možná strategie se nabízí rozložení nákladů na drahou léčbu na více systémových hráčů pomocí risk-sharingové dohody. CMG navrhla, že by mohla vzniknout na půdorysu jejich pilotní studie, při níž bylo využito § 16 umožňujícího podat pro individuální potřeby pacienta i léčbu, která není trvale hrazena, jako jedinou možnou. Nemocnému jsou podány dva cykly léčby, přičemž léčivý přípravek poskytne farmaceutická firma za výrazně sníženou cenu, a pokud se prokáže dostatečná odpověď na léčbu, je přípravek od třetího cyklu v plné výši hrazen pojišťovnou. Pokud nedojde k odpovědi, léčba se ukončí a zvolí se jiný postup. Plátce tak hradí léčbu pouze pacientům, kteří z ní prokazatelně profitují, ostatní náklady nese farmaceutická společnost. Prof. Hájek tvrdí, že navrhovaná dohoda ekonomickou situaci okolo drahých léčiv sice nevyřeší, ale systému dokáže podle jeho propočtů ulevit až o 122 milionů korun. „Je tu možnost odclonění rezistentních pacientů během dvou cyklů a my bychom ji chtěli využívat, když najdeme pochopení na straně pojišťoven, regulátora a samozřejmě farmaceutických firem,“ dodal. „Tuto dohodu chápu jako platbu za výsledek, splňuje to, o čem hovoříme jako o individualizaci terapie. Z hlediska správního řízení by bylo znění podmínek úhrady velmi obecné a přenesly by se do dohody,“ doplnila PharmDr. Vostalová. Návrh pozitivně kvitovali i někteří zástupci farmaceutických firem, naopak zástupkyně VZP Mgr. Kateřina Ondrušová se k němu stavěla dle zkušeností spíše zdrženlivě. Farmaceutické firmy se podle ní nejsou příliš ochotny podílet na riziku s plátci.

Kristýna Poulová kristyna.poulova@ambitmedia.cz

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V I E w

PROKÁZANÁ ÚČINNOST

Výsledky ze studie AURA31 — Medián PFS při léčbě TAGRISSO byl 10,1 měsíce, vs. 4,4 měsíce při léčbě platina-pemetrexed (HR = 0,30; 95 % CI: 0,23–0,41; p < 0,001) — ORR 71 % při léčbě TAGRISSO vs. 31 % při léčbě platina-pemetrexed1

33

CÍLENÁ LÉČBA

TAGRISSO je perorální EGFR TKI třetí generace registrovaný pro léčbu dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím NSCLC s prokázanou mutací EGFR T790M2,3

TENTO LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK PODLÉHÁ DALŠÍMU SLEDOVÁNÍ.

Název přípravku: TAGRISSO 40 mg potahované tablety, TAGRISSO 80 mg potahované tablety. Složení a léková forma: Jedna tableta obsahuje osimertinibum 40 mg (jako osimertinibi mesilas) nebo osimertinibum 80 mg (jako osimertinibi mesilas). Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 80 mg osimertinibu jednou denně. Je možné upravit dávkování z důvodu nežádoucí toxicity: přerušení dávkování a/nebo snížení dávky na 40 mg osimertinibu jednou denně (viz SPC). Použití přípravku TAGRISSO není doporučeno u pacientů s těžkou poruchou funkce jater. Opatrnost má být věnována při léčbě pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin a terminálním stádiem selhání ledvin. Bezpečnost a účinnost přípravku TAGRISSO nebyla stanovena u dětí a dospívajících ve věku do 18 let. Přípravek TAGRISSO se užívá perorálně. Indikace: Přípravek TAGRISSO je indikován k léčbě dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) s prokázanou mutací T790M receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Třezalka tečkovaná se nesmí užívat souběžně s přípravkem TAGRISSO. Zvláštní upozornění: Hodnocení stavu mutace: Při zvažování použití přípravku TAGRISSO je důležité stanovit přítomnost mutace T790M EGFR s použitím DNA získané ze vzorku nádorové tkáně nebo cirkulující nádorové DNA (ctDNA) ze vzorku plazmy. Intersticiální plicní nemoci (ILD): U pacientů s akutními projevy a/nebo nevysvětleným zhoršováním respiračních symptomů (např. dušnost, kašel a horečka) je nutné přerušit podávání přípravku TAGRISSO na dobu do vyšetření symptomů. Při potvrzení diagnózy ILD je nutné přípravek TAGRISSO trvale vysadit. Prodloužení QTc intervalu: Přípravek TAGRISSO se nemá používat u pacientů s vrozeným syndromem dlouhého QT intervalu. U pacientů s městnavým srdečním selháním, abnormalitami elektrolytů nebo užívajících léčivé přípravky prodlužující QTc interval se má zvážit pravidelné monitorování EKG a elektrolytů. Při prodloužení QTc intervalu nad 500 ms u nejméně 2 separátních měření EKG se má přípravek vysadit a znovu nasadit v souladu s doporučenou úpravou dávkování. Přípravek TAGRISSO se má trvale vysadit u pacientů, u kterých dojde k prodloužení QTc intervalu v kombinaci s kteroukoli následující komplikací: Torsades de Pointes, polymorfní komorová tachykardie, známky/příznaky závažné arytmie.

U pacientů s rizikovými srdečními faktory a při stavech, které mohou ovlivnit LVEF, je třeba zvážit monitorování srdeční činnosti včetně vyšetření LVEF na počátku a v průběhu léčby. U pacientů, u kterých se objeví relevantní příznaky/symptomy během léčby, je třeba zvážit sledování srdeční činnosti včetně vyšetření LVEF.* Pacienti s příznaky a symptomy s podezřením na keratitidu mají být okamžitě odesláni k oftalmologovi.* Schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek TAGRISSO nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Interakce: Inhibitory CYP3A4 pravděpodobně neovlivňují expozici osimertinibu. Silné induktory CYP3A4 (např. fenytoin, rifampicin a karbamazepin) mohou snižovat plazmatické koncentrace osimertinibu, proto by jejich podávání souběžně s přípravkem TAGRISSO mělo být vyloučeno. Středně silné induktory CYP3A4 (např. bosentan, efavirenz, etravirin, modafinil) mohou též snižovat expozici osimertinibu a mají se používat s opatrností nebo zcela vyloučit. Látky, které modifikují žaludeční pH, mohou být souběžně podávány s přípravkem TAGRISSO bez jakýchkoli omezení. Osimertinib je in vitro kompetitivním inhibitorem transportérů BCRP a může zvýšit expozici substrátů BCRP. Pacienti užívající souběžně léčiva s chováním v organismu závislým na BCRP a s úzkým terapeutickým indexem, mají být pečlivě monitorováni na známky změněné tolerance souběžné léčby. Riziko snížení expozice hormonálním antikoncepčním látkám nelze vyloučit. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku mají být poučeny, že v průběhu léčby nesmí otěhotnět. Ženy i muži mají být poučeni, aby používali účinnou antikoncepci v předepsaném období po ukončení léčby. Přípravek TAGRISSO se nemá podávat v průběhu těhotenství, pokud to není nezbytné. Kojení má být po dobu léčby přípravkem TAGRISSO přerušeno. Nežádoucí účinky: Většina nežádoucích účinků byla intenzity stupně 1 nebo 2. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou průjem a vyrážka. Velmi časté: průjem, stomatitida, keratitida*, vyrážka, suchá kůže, paronychie, pruritus, snížení počtu trombocytů, snížení počtu leukocytů, snížení počtu neutrofilů. Časté: intersticiální plicní nemoc. Méně časté: prodloužení QTc intervalu. Uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko. Registrační čísla: EU/1/16/1086/001-004. Datum revize textu SPC: 6. 7. 2017. Referenční číslo dokumentu: 06072017API Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis a přípravek zatím není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, pečlivě prostudujte souhrn údajů o přípravku, který naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., U Trezorky 921/2, 158 00 Praha 5 - Jinonice, tel.: +420 222 807 111, na www.astrazeneca.cz nebo na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/. © AstraZeneca 2017 Registrovaná ochranná známka TAGRISSO je majetkem AstraZeneca plc.

Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

REFERENCE: 1. T. S. Mok, Y.-L. Wu, M.-J. Ahn et al. Osimertinib or Platinum–Pemetrexed in EGFR T790M–Positive Lung Cancer. NEJM 2016, DOI: 10.1056/NEJMoa1612674.

2. SPC Tagrisso 3. Cross DAE, Ashton SE, Ghiorghiu S, et al. AZD9291, an irreversible EGFR TKI, overcomes. T790M-mediated resistance to EGFR inhibitors in lung cancer. Cancer Discov. 2014; 4:1046–1061.

CZ-0047

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TAGRISSO®

34

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V IE w

Diskusní televizní pořad redakce AM Review Aktuálně vysíláme:

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

V archivu ke zhlédnutí mimo jiné:

LUPÉNKA

PROČ 90 % NEMOCNÝCH ČELí PONIŽOVáNí A DISKRIMINACI? Hosté: prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc. doc. PhDr. Dr. phil. Laura Janáčková, CSc. Ing. Otakar Jeřicha

A K T UA L I T Y Z M ED IC í N Y

AMReview

STOP DEKUBITŮM! Léčba 10 proleženin stojí jako 9 kardiostimulátorů – a přitom jim lze předejít Finance jsou Damoklův meč visící (nejen) nad hematoonkologií Pro pacienta s rakovinou vždy nejvhodnější lék?

Zapomeňte!

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V I E w

PORADNA Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

35

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Jak řešit vzniklé spory se zdravotní pojišťovnou mimosoudní cestou Mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotní pojišťovnou, stejně jako mezi kterýmikoli jinými smluvními partnery, se mohou při plnění smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb objevit sporné záležitosti. Při jejich řešení není vždy nutné obracet se na soud, ale lze využít institut smírčího jednání.

Přínosy smírčího jednání

Smluvní vztah mezi pojišťovnou a poskytovatelem reguluje vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Z ní i ze smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb vyplývá, že smluvní strany mohou případné spory týkající se plnění smlouvy řešit v tzv. smírčím jednání.

Jednoznačné pozitivum smírčího jednání lze spatřovat v tom, že účastníci mají možnost si své postoje neformálně vysvětlit, a to bez nadbytečných nákladů na případný soudní spor. Tím, že se jednání účastní zpravidla výhradně odborníci, kteří se v oblasti zdravotnictví orientují, odpadá i nutnost zdlouhavě vysvětlovat právní i odborné otázky spojené s předmětem sporu, což je v soudním řízení zcela nezbytné. Nepředvídatelnost soudního rozhodování v oblasti úhrad z veřejného zdravotního pojištění je realitou, s níž se potýkají jak poskytovatelé, tak i zdravotní pojišťovny.

Dohoda dosažená bez účasti soudní moci tedy může být pro obě strany efektivním řešením jejich rozporů.

Smírčí jednání v praxi

Limity smírčího jednání

Mgr. Karel Kvasnička, ředitel právního odboru Výsledkem smírčího jednání může být buď smír, tj. dohoda na oboustranně přijatelném a právně obhajitelném řešení veškerých sporných otázek, případně části z nich, nebo konstatování, že rozpor mezi účastníky se nepodařilo odstranit, s uvedením stanovisek obou stran.

Přes všechny přínosy smírčího jednání je však třeba upozornit i na jeho limity. Ty jsou dány skutečností, že v jeho rámci strany jednají o veřejných prostředcích. Účastníci jednání tedy musejí hledat řešení nejenom oboustranně ekonomicky akceptovatelné, ale zejména takové, které obstojí i z hlediska všech veřejnoprávních předpisů, jež oblast veřejného zdravotního pojištění regulují. Nelze tedy například, a to ani částečně, z veřejného zdravotního pojištění hradit služby, které jsou dle příslušných právních předpisů či uzavřené smlouvy nehrazené.

VZP v roce 2018 na péči 171,6 segmenty miliardy aaKč.

VZP letos navýší úhrady pro za VZPdá letos navýší úhrady pro všechny všechny segmenty za péči péči o zaplatí o korun více loni.

Oproti uplynulému je to o 11 miliard více. o své své klienty klienty zaplatí roku o 5,9 5,9 miliardy miliardy korun více než než loni.

Přidáno dostanou všechny segmenty.

S máte jistotu!

S námi námi máte jistotu! se vyplatí!

Být naším partnerem 3VZP0758_podval_AM_Review_190x61mm.indd 1 3VZP0758_podval_AM_Review_190x61mm.indd 1

25.2.2016 12:08:44 25.2.2016 12:08:44

Komerční prezentace

Smírčí jednání může být navrženo kteroukoli smluvní stranou. Bývá zahajováno zpravidla z podnětu poskytovatele zdravotních služeb, který nesouhlasí s výší úhrady za poskytnuté hrazené služby nebo se závěry plynoucími z revizní činnosti zdravotní pojišťovny.

Z výše uvedené vyhlášky i ze smlouvy uzavřené mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotních služeb vyplývá, že i když je podán návrh na zahájení smírčího jednání, není druhá strana povinna návrh na konání smírčího jednání akceptovat. Návrh může být jeho adresátem i odmítnut, přičemž se tak může stát zejména v situacích, kdy je zřejmé, že konání smírčího jednání by nemohlo vést k dosažení dohody.

Smírčího jednání se na straně poskytovatele účastní zástupce profesního sdružení poskytovatele. Pojišťovna je zastupována pověřeným zaměstnancem. Obě strany si mohou k jednání přizvat i zvolené odborné poradce.

36

AM Review 25/2017

M ED IC í N S K á R E V IE w

do VAŠí knIHoVny

Skupinová edukace diabetiků. Jak na to…

Alexandra Jirkovská, Jarmila Jirkovská, Kateřina Čechová, Vladimíra Havlová et al.

Geum 2017, 160 stran, 199 Kč ISBN: 978-80-87969-33-5

Publikace provází čtenáře spektrem edukačního procesu od obecných základů po zcela konkrétní doporučení do praxe. Kapitoly o komunikaci, edukaci a psychologii, doprovázené i bohatou obrazovou dokumantací, jsou využitelné

sdílením zkušeností. Zájemci včetně začátečníků naleznou v knize i konkrétní doporučení, jak skupinovou edukaci v ambulanci zrealizovat. V závěrečných kapitolách popisují diabetologické ambulance napříč ČR čtivě vlastní zkušenosti s účastí na projektu Skupinové edukace pod záštitou České diabetologické společnosti ČLS JEP. Zmíněný projekt prokázal, že strukturovaná skupinová edukace má významný potenciál zlepšit zdravotní i psychický stav diabetiků.

pro edukátory napříč (nejen) medicínskými odbornostmi.

Detailní informace jsou pak cíleny přímo na edukační dovednosti v diabetologii. Tam, stejně jako u dalších chronických onemocnění, tvoří edukace jeden ze základních pilířů léčby.

Specifikem publikace je pak zaměření na skupinovou edukaci, tedy takovou formu, kdy edukátor vystupuje jako průvodce, koordinátor skupinové diskuse, zatímco samotní účastníci přijímají roli aktivní a učí se vzájemným

Tituly si můžete objednat na: www.ambitmedia.cz/predplatne

VyŠLo V nAŠEM VydAVATELSTVí

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Florence

V Y Bí R á M E Z OBS A H U

V Y Bí R á M E Z O BS A H U

M. Filip et al.: Využití ultrazvuku pro navigaci v neurochirurgii J. Honěk, z. Gdovinová, M. Šrámek: Uzavírat foramen ovale patens? z. kadaňka jr.: H-reflex – jeho role v neurofyziologii a klinice M. Roubec et al.: Predictors of Good Clinical Outcome in Patients with Acute Stroke Undergoing Endovascular Treatment – Results from CERBERUS L. Šimůnek et al.: Syndrom reverzibilní mozkové vazokonstrikce

Reportáž H. oliva: Obětí dopravní nehody na vlastní kůži odborné téma: Ergoterapie A. Adamusová, M. Janatová, A. krulová, o. Švestková: Trénink paměti a pozornosti u pacientů po cévní mozkové příhodě z pohledu ergoterapeuta Praxe J. novotná: Úvod do sexuálních deviací Studie Pracovní skupina Bezpečnost personálu při Aesculap Akademii: Průzkum týkající se prevence poranění ostrými předměty se nově zaměřil i na studenty

www.csnn.eu

www.florence.cz

PERSonÁLní InzERCE

zÁSTUPCE PRIMÁŘE

CHyBí VÁM LIdI?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

SurGal Clinic, s.r.o., se sídlem drobného 38–40, 602 00 Brno, vyhlašuje výběrové řízení na pozici zástupce primáře – obor anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína, úvazek 1,0.

Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, specializovanou způsobilost v oboru ARO, licence ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře výhodou, trestní bezúhonnost, samostatnost, loajalitu, iniciativu, organizační schopnosti, nadstandardní přístup k pacientům/plnění pracovních povinností, znalost AJ/NJ výhodou.

Nabízíme: nadstandardní finanční ohodnocení, zázemí špičkové kliniky, zaměstnanecké benefity, 5 týdnů dovolené, příspěvek na vzdělávání, závodní stravování, práci v centru Brna, další výhody.

Nástup: od 1. 3. 2018, příp. dle dohody.

Mzda: motivační, bude upřesněna při osobním jednání.

Kontakt: jobs@surgalclinic.cz

AM Review 25/2017

M edic í nsk á revie w

37

PERORÁLNÍ LÉČBA PRO PACIENTY S RRRS V 1.5 LINII1 Účinná volba pro pacienty s předchozí léčbou DMT1 Prokázaná účinnost v porovnání s ostatními DMT v reálném prostředí klinické praxe2,3 Dosahuje snížení počtu relapsu a progrese disability v reálném prostředí a to nezávisle na předchozí léčbe2,3 Reference: 1. Souhrnná informace o přípravku 2. Miclea A, et al. Safety and efficacy of dimethyl fumarate in multiple sclerosis: a multi-center observational study. J Neurol.

2016;263(8):1626-1632. 3. Boster A, et al. Annual relapse rates in patients with multiple sclerosis treated with different disease-modifying therapies – findings from a real-world setting. Poster EP1481. Presented at: 32nd Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS). 14-17 September, 2016, London, UK. ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TECFIDERA Název přípravku: TECFIDERA 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky. TECFIDERA 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje dimethylis fumaras 120 mg/240 mg. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Tecfidera je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou.

Dávkování a způsob podání: Počáteční dávka je 120 mg dvakrát denně. Po 7 dnech se dávka zvýší na doporučenou dávku 240 mg dvakrát denně. Tecfidera se doporučuje podávat s jídlem. Tobolka nebo její obsah se nesmí drtit, dělit, rozpouštět, cucat ani žvýkat. K perorálnímu podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění: Krevní/laboratorní testy: Doporučuje se provést kontrolu funkce ledvin před zahájením léčby, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců a dle klinické indikace. *Léčba přípravkem Tecfidera může mít za následek poškození jater indukované užíváním léku, zahrnující zvýšení hladin jaterních enzymů (≥ 3násobek ULN) a zvýšení hladin celkového bilirubinu (≥ 2násobek ULN). Před zahájením léčby a v průběhu léčby, dle klinické indikace, se doporučuje stanovit sérové hladiny aminotransferáz (např. ALT, AST) a celkového bilirubinu. U pacientů léčených přípravkem Tecfidera může dojít k rozvoji závažné dlouhotrvající lymfopenie. U pacientů, kteří již před léčbou měli nízký počet bílých krvinek, je nutno postupovat obezřetně. Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně lymfocytů. Po zahájení terapie musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů. U pacientů, kteří mají méně než <0,5x109 lymfocytů/l po dobu delší než 6 měsíců, zvažte přerušení léčby přípravkem Tecfidera. U pacientů, u nichž bude léčba pokračovat i přes přetrvávající počet lymfocytů <0,5x109/l, je třeba zvýšené ostražitosti. U pacientů, kteří mají počet lymfocytů ≥0,5 x 109/l a <0,8 x 109/l po dobu delší než 6 měsíců, zhodno®te poměr přínosů a rizik. Vyšetření pomocí MR: Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MRI (obvykle ne starší než 3 měsíce). V případě klinického podezření na PML je pro diagnostické potřeby třeba okamžitě provést MRI. PML: Případy PML se u pacientů léčených přípravkem Tecfidera a jinými přípravky obsahujícími fumaráty objevily v případě středně závažné až závažné dlouhotrvající lymfopenie. *Při prvních známkách a příznacích naznačujících PML přerušte užívání přípravku Tecfidera a prove®te příslušná diagnostická vyšetření. Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulační terapií: Dopad předchozí imunosupresivní terapie na rozvoj PML u pacientů léčených přípravkem Tecfidera není znám. Závažné poruchy funkce ledvin a jater: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin a jater je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění: U pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním onemocněním je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Zrudnutí (návaly horka): Závažné návaly horka pravděpodobně představují hypersensitivní či anafylaktoidní reakci. V takovém případě by se měla zvážit možnost hospitalizace. Infekce: *Pokud terapie pokračuje při středně závažné až závažné, dlouhotrvající lymfopenii, nelze vyloučit riziko oportunní infekce včetně PML. Pokud dojde k výskytu závažné infekce, měl by lékař zvážit přerušení léčby přípravkem Tecfidera a před obnovením léčby opětovně zvážit možné přínosy a rizika. Pacienti by měli být poučeni, že symptomy infekce je nutno hlásit lékaři. U pacientů se závažnou infekcí by nemělo dojít k obnovení léčby přípravkem Tecfidera, dokud se infekce nevyléčí. Interakce s jinými léčivými přípravky: Tecfidera nebyla hodnocena v kombinaci s protinádorovou či imunosupresivní léčbou, a proto je při souběžném podávání nutno postupovat obezřetně. Živé vakcíny mohou zvýšit riziko klinické infekce a pacientům léčeným přípravkem Tecfidera by měly být podávány ve výjimečných případech. Během léčby přípravkem Tecfidera se nedoporučuje souběžně užívat jiné deriváty kyseliny fumarové. Před souběžným podáváním s přípravkem Tecfidera je nutno zvážit potenciální rizika plynoucí z léčby kyselinou acetylsalicylovou. Souběžná léčba s nefrotoxickými přípravky může u pacientů užívajících přípravek Tecfidera vést ke zvýšení výskytu renálních nežádoucích účinků. Konzumace velkého množství neředěných alkoholických nápojů s obsahem alkoholu více než 30 % může vést ke zvýšené frekvenci gastrointestinálních nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Tecfidera se v těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci, nedoporučuje. Přípravek Tecfidera lze v těhotenství použít pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Tecfidera. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Údaje o účincích přípravku Tecfidera na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Studie účinků přípravku Tecfidera na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Nežádoucí účinky: Velmi časté: zrudnutí (návaly horka), gastrointestinální příhody (průjem, nauzea, bolest v horní části břicha, bolest břicha), ketony naměřené v moči. Časté: gastroenteritida, lymfopenie, leukopenie, pocit pálení, návaly horka, zvracení, dyspepsie, gastritida, gastrointestinální porucha, pruritus, vyrážka, erytém, proteinurie, pocit horka, přítomnost albuminu v moči, zvýšená hladina aspartát-aminotransferázy, zvýšená hladina alanin-aminotransferázy, snížení počtu bílých krvinek. Méně časté: hypersensitivita. Není známo: PML, *poškození jater indukované lékem. Předávkování: V případě předávkování se doporučuje zahájit symptomatickou podpůrnou léčbu dle klinické indikace. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Blistry uchovávejte v původní krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 120 mg: 14 tobolek, 240 mg: 56 tobolek; PVC/PE/PVDC-PVC Al blistry. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Ltd, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. č.: EU/1/13/837/001, EU/1/13/837/002. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvláš· účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu: 05/2017. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku.

Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz TF-CZ-0154a červenec 2017

38

M ED IC í N S K á R E V IE w

AM Review 25/2017

BOJUJEME S NÁDOROVÝMI ONEMOCNĚNÍMI Pacienti jsou v centru všeho, co děláme.

Inspirují nás.

Motivují nás.

Bristol-Myers Squibb je globální biofarmaceutická společnost zaměřující se na vývoj inovativních způsobů léčby a podporu biofarmaceutického výzkumu.

Naším posláním je objevovat, vyvíjet a dodávat moderní léky, které pomáhají pacientům zvítězit nad nádorovými onemocněními.

Náš závazek vyvíjet inovativní léky je tak silný jako vůle pacientů bojovat proti závažným onemocněním. Naši vědci se snaží objevit další generaci léků, které dávají pacientům naději.

NOCZ1703913-01, datum schválení 24. 8. 2017

Nakonec bude náš úspěch měřen jedinou věcí: jak dokážeme změnit životy pacientů.

Bristol-Myers Squibb spol. s r.o.

Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 | tel.: 221 016 111, e-mail: bms.czech@bms.com, www.b-ms.cz