Florence 10/14 by Care Comm s.r.o.

10/14

florence říjen 2014 / ročník X 60 Kč, 2,90 € / www.florence.cz

Odborn ý č a sopis pro nelék ař ské zdr avot nické pr acovník y

časopis obsahuje recenzované články

s. 12 / Odborné téma

Péče o geriatrického pacienta na chirurgické JIP s. 23 / Kazuistika

Ošetřovatelská péče o pacienta s dg. uštknutí jedovatým hadem s. 36 / Z konferencí

Ve Stockholmu se konalo 17. jednání EPUAP

Odborné téma

Změny stárnoucího organismu

Eleganza 1 Lůžko, které má srdce Kvalitu a rozsah funkcí určenou pro zdravotnictví přináší lůžko Eleganza 1 do oblasti dlouhodobé péče a přizpůsobuje je potřebám pečovatelských oborů. Mezi hlavní výhody Eleganzy 1 patří příjemný design, vysoký stupeň bezpečnostních parametrů, podpora rekonvalescence a bezkonkurenční poměr kvalita/cena.

KARDIACKÉ KŘESLO je možné napolohovat stiskem jednoho tlačítka. Kromě terapeutických účinků je pro klienty vysoce komfortní.

VSTÁVACÍ MADLO poskytuje oporu při vstávání. Bezpečné postranice klienta chrání a přitom neomezují ve volném pohybu.

LŮŽKO ELEGANZA 1 je k dispozici ve variantě s průběžnými postranicemi, které chrání klienta po celé délce ložné plochy.

LINET spol. s r. o., Želevčice 5, 274 01 Slaný, Česká republika tel.: +420 312 576 400, fax: +420 312 522 668, e-mail: obchodcr @ linet.cz, www.linet.cz

editorial florence 10/14

Zestárnout není umění – umění je vyrovnat se s tím (Johann Wolfgang Goethe)

erovného boje jsme svědky v této době. Ne, nemluvím o blížících se komunálních volbách, kvůli kterým zaplavily ulice, prostředky veřejné hromadné dopravy i všechny ostatní myslitelné plochy plakáty s předvolebními sliby (někdy i velmi bizarními), ani o ozbrojených konfliktech ve světě nebo o jiných katastrofách. Mluvím o ročním období. O chvíli, kdy se Léto posledními zbytky svých sil marně snaží uloupit žezlo nadvlády Podzimu, a my se tak můžeme radovat z posledních teplých dní, které záhy vystřídají podzimní plískanice. Tomuto období říkáme babí léto. Je to doba, kdy se vzduchem vznášejí lehoučká pavučinová vlákna, která tak ráda ulpívají v puse, v očích i na vlasech a oblečení. Možná že to byla právě ona, kdo dala této době jméno. To proto, že pavučinky připomínají stříbrné vlasy starých žen. Nebo to snad bylo chladnější počasí? Podle Ústavu pro jazyk český Akademie věd ČR se o babím létě píše ve Slovníku české frazeologie a idiomatiky, výrazy neslovesné (Fr. Čermák, Academia, Praha, 1988) toto: Karel Jaromír Erben vysvětluje pojmenování chladnějším počasím – tepla je v tuto dobu již namále, tak jako ho má stará bába. Babí léto tak vlastně znamená zestárlé léto. Josef Jungmann zase zaznamenal výklad z lidové astronomie. Označení je odvozováno z názvu souhvězdí Plejády nazývaného Kuřátka, ale lidově mnohdy i Baby: „že toho času tyto hvězdy panují, proto babí léto“. Ať tak či tak, označení babí léto najdeme i u našich zahraničních sousedů a neoznačuje jen dobu na přelomu léta a podzimu, ale i dobu v lidském životě, kdy přichází stáří. A stáří s sebou přináší i mnoho změn v oblasti zdraví, kterým se budeme věnovat v tomto říjnovém čísle časopisu Florence. Dočtete se tak v něm například o tom, jak vypadá péče o geriatrického pacienta na chirurgické JIP v Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici v Praze, jak má vypadat komunikace s lidmi se sluchovým postižením nebo jak pečují o seniory registrované sestry ve Velké Británii. Nechybějí samozřejmě ani zprávy z konferencí, ve kterých se dočtete mj. o tom, jak probíhalo 17. setkání Evropského poradního panelu pro otázky dekubitů ve Stockholmu nebo o čem se hovořilo na jubilejních XX. královéhradeckých ošetřovatelských dnech. A protože se v poslední době rozvířila debata okolo vzdělávání sester, dali jsme samozřejmě prostor vašim názorům na tuto problematiku. Za všechny vaše další názory, ať už se týkají této problematiky, nebo jiné oblasti, budeme rádi. Napsat nám je můžete e-mailem na adresu redakce: florence.redakce@ambitmedia.cz nebo na náš facebook. A protože se pozvolna blíží čas nakupování vánočních dárků, při kterém se hodí každá koruna, připravili jsme pro vás i další soutěž. Tentokrát budeme soutěžit o karty plné slev – Sphere karty ze speciální limitované edice. Pravidla soutěže stejně jako soutěžní otázku naleznete na našich webových stránkách www.florence.cz. Přeji vám hezké čtení a co nejhezčí babí léto.

Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz

florence Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice Florence +

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

obsah

téma čísla

Změny stárnoucího organismu Přesný okamžik nástupu stáří neexistuje, neboť fyziologické změny v lidském organismu spojené se stárnutím probíhají neustále a pozvolna. Jde o nezvratný fyziologický proces, který u každého člověka probíhá jinak. Stáří je neodmyslitelnou součástí a etapou každého života.

florence 10/14

1 / Editorial 3 / Názory Stačí sestře středoškolské vzdělání i dnes? 4 / Florence Akademie Diabetes a obezita, režimová opatření 7 / Public relation Vítejte v Domově U Anežky

Odborné téma

Změny stárnoucího organismu 8 / Inkontinenční pomůcky v ošetřovatelské péči 12 / Péče o geriatrického pacienta na chirurgické jednotce intenzivní péče 14 / Základy komunikace s lidmi se sluchovým postižením ve zdravotnickém zařízení

Recenzované články

Kazuistika 17 / Paediatric Basic and Advanced Life Support Přehledová studie 19 / Špecifické terapeutické prístupy v psychiatrickej ošetrovateľskej praxi Kazuistika 23 / Ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou uštknutí jedovatým hadem chřestýšem skvrnitým

z dalšího obsahu Ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou uštknutí jedovatým hadem chřestýšem skvrnitým

27 / Public relation Moderní technologie – motivace a kvalita v domácí péči o zdraví

Praxe

28 / Dlouhodobá péče a péče v poslední fázi života ve Velké Británii

Dlouhodobá péče 28 a péče v poslední fázi života ve Velké Británii

Zprávy našich partnerů / Z konferencí

30 / XVIII. česko-slovenský kongres o infekčních nemocech přinesl řadu témat k diskuzi 32 / Reakce České asociace sester na článek v MF Dnes „Chybějí zdravotní sestry, které se s pacientem bavily“ 34 / Královéhradecké ošetřovatelské dny oslavily dvacetileté výročí 36 / Ve Stockholmu probíhalo 17. jednání Evropského panelu pro prevenci dekubitů 40 / Poranění ostrými předměty byla tématem mezinárodní konference

Ve Stockholmu probíhalo 17. jednání Evropského panelu pro prevenci dekubitů

Královéhradecké ošetřovatelské dny oslavily dvacetileté výročí

www.florence.cz Ročník X., číslo 10, říjen 2014 Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 9. 2014 Foto na titulní straně: Profimedia

fota: Profimedia, Mgr. N. Müllerová, redakce a archiv

42 / Public relation Pacienti potřebují znát svá práva 44 / Personální inzerce 44 / Lekce angličtiny

názory text: Mgr. Naděžda Vrbatová, PhD., ředitelka Střední zdravotnické školy a Vyšší odborné školy zdravotnické Havlíčkův Brod

Stačí sestře středoškolské vzdělání i dnes?

Před pár dny jsem v tisku zaznamenala diskuzi na téma vzdělávání sester v dnešní době, která končila povzdechem, že by se mělo sestrám vrátit osvědčené středoškolské vzdělávání, které bylo kvalitní a které stačilo. Ano, toto vzdělání bylo kvalitní a je nesporné, že v době, ve které probíhalo, také stačilo. Je však potřeba vnímat vývoj medicíny a složitost lékařské i ošetřovatelské péče, stejně jako společenské klima a požadavky na úroveň všeobecného středoškolského vzdělání.

ývoj sesterského povolání a jeho vzdělávání prošel od svého vzniku nespočetnými změnami a byl ovlivněn společenskými potřebami i ideologiemi. V Československu došlo po změně politické situace v roce 1989 k otevření hranic, a to nejen v podobě fyzické, ale také v oblasti duševní. Odborníci začali poznávat zahraniční modely struktury pracovníků ve svých oborech a také způsob jejich vzdělávání. Začalo se více diskutovat o vzdělávání sester u nás a do našeho zdravotnického školství byly zapracovávány požadavky Regionálního úřadu pro Evropu Světové zdravotnické organizace (WHO). Sestry dnes tvoří, spolu s porodními asistentkami, nejpočetnější skupinu zdravotnického personálu. Pracují v nejrůznějších pozicích v nemocnicích, ambulancích apod. a jejich práce podstatnou měrou přispívá k vysoké profesionální úrovni péče poskytované nemocnému. Jsou zodpovědné za komplexní ošetřovatelskou péči o nemocného při všech úkonech, jež spadají do jejich kompetencí, kterými jsou zejména příprava na diagnostické a léčebné zákroky, participace na nich, ošetřování po nich, aplikace léků různých forem a účinků, edukace nemocných a komunit obecně, poskytování psychologické podpory nemocnému, preventivní působení atd. K tomu, aby měl nemocný a celý multidisciplinární zdravotní tým v sestře takového profesionála, musejí být

sestry vzdělávány a školeny tak, aby byly schopny všechny své povinnosti bezpečně a erudovaně zajistit. Já sama jsem absolventkou oboru dětská sestra na střední zdravotnické škole. Ve zdravotnickém školství pracuji od roku 1982 a od té doby jsem prošla pozicemi odborná učitelka, učitelka řídící praktické vyučování, zástupkyně pro vyšší odbornou školu a nyní jsem již jedenáctým rokem ředitelkou zdravotnické školy. Za tu dobu jsem byla svědkyní postupného zavádění různých úprav a změn, a to nejenom profesních, ale i školských. K požadavkům Regionálního úřadu pro Evropu Světové zdravotnické organizace, ke kterým se náš stát zavázal, přibyly ještě další faktory, které zesílily opodstatněnost vzdělávání sester až po maturitě – v ČR je zásluhou porevoluční expanze vzdělávacích ambicí a volnosti v tvorbě a zakládání nových škol přehnaný počet všech typů škol; to je však v protikladu s demografickým propadem počtu žáků a studentů, což vede k tomu, že se na střední, vyšší a vysoké školy dostávají i takoví studenti, kteří by se před revolucí spokojili s výučním listem. Hodnoty společnosti posouvají i soudnost a nasávací kapacity škol dávají příležitost ke studiu více než velkorysou. Dochází tak k úkazu, že absolventi základních, posléze středních a dalších stupňů škol nedosahují úrovně, která byla v našem školství poměrně vysoká a kterou nyní postrádáme.

Zmíněný pokles úrovně se neprojevuje jen v oblasti znalostí a dovedností, ale i v oblasti sociální zralosti. Z toho pak dále plynou požadavky na profilaci profesí v pozdějším věkovém období. Vraťme se však k sestrám. Práce sestry je velmi náročná. Klade zátěž na psychiku, tělesnou kondici i sociální vjemy. Sestra nikdy nebyla „nosičkou léků“ a „kamarádkou na povídání“. Již při vzniku první státní ošetřovatelské školy v Praze v roce 1914 byly její absolventky na vysoké úrovni, již tehdy se žádalo při přijetí ke studiu, aby byla studentka starší 18 let, a uchazečkám s tehdejším nejvyšším dosaženým vzděláním se dávala přednost. České sestry se vždy úspěšně uplatňovaly v evropském a světovém ošetřovatelství. Aby tomu tak bylo i nadále, musíme sledovat vývoj v celosvětovém měřítku, vnímat nároky na profesi sestry a hlídat kvalitu a odbornost, čili i požadavky na vzdělávání sester. Proto odpovědně vyjadřuji názor, že v dnešní době sestře středoškolské vzdělání nestačí. Otázkou číslo dvě je pak způsob, jak důsledně odlišit práci sestry od jiných ošetřovatelských povolání, zejména zdravotnického asistenta a ošetřovatele. Tento problém je však doménou hlavních a vrchních sester ve zdravotnických a dalších zařízeních a já věřím, že i tato záležitost je realizovatelná. Havlíčkův Brod, 31. 8. 2014

Florence Akademie

florence 10/14

Moderní diabetologie

text: Romana Fatková, DiS., oddělení klinické dietologie, FN Plzeň, foto: Profimedia

Diabetes a obezita, režimová opatření

bezita je definována jako zvýšení tělesné hmotnosti zapříčiněné nadměrným hromaděním tuku v těle. Stupeň obezity se stanovuje pomocí indexu tělesné hmotnosti (BMI). Ze zdravotního hlediska je důležité nejen množství, ale i rozložení tuku v těle, které zjišťujeme pomocí měření obvodu pasu a posuzujeme tak rizika metabolických a kardiovaskulárních komplikací. Vysoké riziko mají muži s obvodem pasu nad 102 cm a ženy s obvodem pasu nad 88 cm (tab. 1). Dalším možným vyšetřovacím postupem je bioelektrická impedance, kterou lze stanovit obsah tukové tkáně, beztukové hmoty (svaloviny) a hydrataci. Položme si otázku: je obezita nemoc, nebo projev blahobytu? Obezita je definována jako nemoc a zaujímá třetí místo, co se týká nejčastějších chronických onemocnění ve vyspělých zemích. Můžeme říci, že kromě obezity se na vzniku diabetu 2. typu podílejí rovněž genetické vlivy a různé civilizační faktory. Mezi nejčastější civilizační faktory patří: → nadměrný příjem energie → nevhodné složení stravy → nedostatečná fyzická aktivita → konzumace alkoholu a kouření

O diabetu se hovoří jako o epidemii 21. století. Patří mezi nejzávažnější onemocnění, která způsobují značné komplikace, a to především kardiovaskulární, nefrologické a neurologické. Podle odhadu Světové zdravotnické organizace (WHO) žije na světě více než 200 miliónů diabetiků a polovina evropské populace trpí nadváhou nebo obezitou. Kromě těchto faktorů hrají velkou roli i vlivy psychické, rodinné zvyklosti a nepravidelnost v jídle. Bylo zjištěno, že obézní lidé se zvýšeným množstvím břišního tuku, hypertenzí, diabetem a hyperlipidémií častěji umírají na komplikace aterosklerózy. Onemocnění diabetu 2. typu se manifestuje převážně v dospělosti, obvykle ve věku nad 40 let. Diabetes 2. typu souvisí s dědičností, takže v anamnéze bývá patrná rodinná zátěž. V 60–90 % je spojen právě s obezitou a patří mezi projevy metabolického syndromu. Cílem léčby u diabetu 2. typu je proto dlouhodobé zachování optimální tělesné hmotnosti, snížení inzulinové rezistence, ovlivnění postprandiální glykémie, docílení optimální hodnoty krevního tlaku a lipidového spektra. U obézních diabetiků 2. typu jsou bezpochyby důležitá preventivní a léčebná opatření. Mezi režimová opatření patří: → dietoterapie → fyzická aktivita → farmakoterapie → psychoterapie → případně behaviorální léčba

Dietoterapie Změna stravovacích návyků je jednoduchým, ale velice účinným léčebným pro-

středkem diabetu. Dietní léčbou je možné docílit snížení HbA1c o 0,25–2,9 %, a to především u diabetiků 2. typu s kratší dobou trvání onemocnění. Zde je významný pravidelný kontakt s nutričními terapeuty – minimálně na začátku léčby a pak průběžně dle potřeby několikrát ročně. Nutriční doporučení pro pacienty s diabetem jsou stanovena dle Standardů dietní léčby pacientů s diabetem a byla aktualizována v roce 2012 Českou diabetologickou společností (tab. 2).

Jaké by mělo být zastoupení jednotlivých živin v diabetické stravě? Bílkoviny by měly být zastoupeny z celkového energetického příjmu v 10–20 %. Vhodné je zařadit do jídelníčku netučné druhy masa, jako je maso kuřecí, krůtí, králičí a především maso rybí. Z mléčných výrobků je vhodný tvaroh do 1,5 % tuku, sýry do 30 % tuku v sušině a jogurty do 3 % tuku. Z rostlinných druhů bílkovin se doporučují diabetikům čtyři porce luštěniny týdně. Tuky by měly tvořit 20–35 % z celkového energetického příjmu. Příjem cholesterolu za den nemá překročit množství 300 mg. Důležité je, jaké je

složení jednotlivých mastných kyselin ve stravě. Saturované mastné kyseliny mají tvořit méně než 7 % energie a jsou zastoupeny především v živočišných produktech, jako je tučné maso, uzeniny a tučné mléčné výrobky, které by měl diabetik ze stravy vyloučit. Cis-monoenové mastné kyseliny zastoupené v olivovém, řepkovém a podzemnicovém oleji mají tvořit 10–20 % z celkové energie, neboť mají antiaterogenní, antitrombogenní efekt, ale i antioxidační účinky. Polyenové mastné kyseliny ω-6 a ω-3 by neměly překročit 10 % energetického příjmu. V sójovém, slunečnicovém a kukuřičném oleji se nachází ω-6, zatímco ω-3 je obsažena především v rybím tuku, proto by měl diabetik zařadit do jídelníčku dostatek rybích produktů, nejlépe dvakrát až třikrát týdně v celkovém množství cca 400 g. Polyenovou mastnou kyselinu ω-3 lze získat také z řepkového oleje nebo z ořechů. Sacharidy především ve formě potravin bohatých na vlákninu mají tvořit 45–60 % celkového energetického příjmu. Mezi potraviny bohaté na vlákninu s nízkým glykemickým indexem patří zelenina, ovoce, luštěniny a celozrnné potraviny, které jsou zároveň bohaté na vitaminy a minerály. Nové studie přinesly kladné výsledky o účinku vlákniny. Doporučuje se denní příjem asi 25 g, což odpovídá zhruba pěti porcím zeleniny nebo ovoce. Vláknina je ve stravě zastoupena ve formě rozpustné nebo nerozpustné. Nerozpustná vláknina zpomaluje vyprazdňování žaludku a snižuje chuť k jídlu. Rozpustná vláknina zvyšuje viskozitu potravy, snižuje LDL i celkový cholesterol a zároveň ovlivňuje triacylglyceroly. V roce 1977 popsal Jenkins snížení postprandiální glykémie u diabetiků po konzumaci potravy s viskózní vlákninou – glykemický index (GI). Jedná se o veličinu udávající, jak rychle je naše tělo schopno získat glukózu z určitých druhů potravin a využít ji. Zjistil, že postprandiální odpověď na sacharidovou zátěž je ovlivněna nejen množstvím sacharidů, ale i typem potraviny a její úpravou – zda je strava syrová, vařená, rozmělněná, nebo je v pokrmu přítomen tuk či bílkoviny. Rovněž záleží

Tab. 1

BMI a obvod pasu

Ukazatel BMI obvod pasu poměr pas/boky

Tab. 2

Nadváha

Obezita

Těžká obezita

Exces. obezita

muži

nad 25

nad 30

nad 35

nad 40

ženy

nad 25

nad 30

nad 35

nad 40

muži

nad 94

nad 102

ženy

nad 80

nad 88

muži

nad 0,95

ženy

nad 0,85

Doporučené složení diety pro pacienty s diabetem v České republice

Typ diety

Sacharidy (g/% celkové energie)*

Bílkoviny (g/% celkové energie)*

Tuky (g/% celkové energie)*

Energie (kcal/kJ)*

redukční

120/43

70/25

40/32

1100/4600

150/44

80/23

50/33

1400/6000

200/45

90/20

70/35

1800/7500

* Jedná se o rámcové doporučení pro diabetiky 2. typu trpící obezitou, které je individuálně upraveno nutriční terapeutkou při edukaci diabetika dle aktuální hmotnosti, fyzické aktivity a dalších přidružených onemocnění. zdroj: Česká diabetologická společnost (tab. 1) a www.euromise.cz (tab. 2)

na individualitě diabetika – jaké má trávení, vstřebávání nebo inzulinovou odpověď. Proto se nedoporučuje hodnotit potraviny jen podle glykemického indexu, ale vždy je důležité zohlednit celkový obsah sacharidů, vlákniny, obsah energie a dalších živin ve stravě. Velmi důležitou složkou stravy je pitný režim. Denní příjem tekutin by měl být v množství 30 ml/kg/den, což u žen odpovídá asi 2 l/den a u mužů kolem 2,5 l/den. V některých případech (typicky pokročilá kardiální onemocnění) však může být denní příjem tekutin omezen, většinou na 1,5 l/den. Dostatečný pitný režim přispěje ke správné funkci metabolismu a k omezení rizika močových infekcí, které jsou u diabetiků poměrně časté. Vhodnými nápoji jsou minerální a přírodní vody, voda ochucená citrónovou šťávou a neslazený čaj. Nevhodné jsou zejména limonády, cola nápoje a sladké mošty, neboť obsahují jednoduché sacharidy s velkým množstvím energie, které zvyšují pravděpodobnost vzniku nadváhy, obezity, cukrovky či zubního kazu. Alkoholické nápoje by neměly překročit denní příjem 20 g alkoholu, což odpovídá dávce 200 ml vína nebo 0,5 l piva.

Potravinové doplňky, různé zázračné diety a léky na hubnutí nejsou účinné. Vždy je důležitá nízkokalorická, nízkotučná dieta s dostatečným množstvím bílkovin a vlákniny. U obézních diabetiků 2. typu jsou vhodné delší přestávky mezi jednotlivými jídly, které mohou přispět k normalizaci postprandiální hyperglykémie. Při běžné fyzické zátěži tedy nejsou nutné dopolední ani odpolední svačiny, nebo postačí zařadit pouze zeleninu. Při edukaci diabetika 2. typu je vhodné použít edukační materiály, eventuál ně i různé názorné modely potravin. Pokud je to technicky možné, je vhodné využít počítačové výukové programy nebo instalaci aplikace uvádějící obsah živin v potravinách a jednotlivých jídlech do mobilního telefonu. Nedocílíme-li požadovaného výsledku, lze doporučit individuální edukaci v diabetologickém centru, kde je možné využít poradenské služby nutričních terapeutů. V těchto edukačních pracovištích lze realizovat i skupinové edukace se zaměřením na dietu, například edukace pomocí konverzační mapy. Osvědčuje se také spolupráce s dalšími členy rodiny, kteří pomohou pacientovi zvládnout těžké začátky léčby. Motivaci

Florence Akademie

florence 10/14

Moderní diabetologie

diabetika může také zvýšit účast na rekondičním pobytu, který se pořádá několikrát v roce na různých místech republiky. Nedílnou součástí režimových opatření je pohybová aktivita. Česká diabetologická společnost doporučuje diabetikům pravidelnou fyzickou aktivitu, alespoň hodinu chůze nebo 30 minut běhu denně. Vhodné je také pravidelné cvičení v délce 150 minut/týden. Pokud však není diabetik na fyzickou aktivitu zvyklý, měl by s cvičením začínat pozvolna a postupně zátěž zvyšovat až na 30 minut/den. Pravidelná fyzická aktivita je důležitá pro dlouhodobé udržení redukované hmotnosti a celkovou kompenzaci diabetu. Farmakologická léčba se zahajuje ihned při stanovení diagnózy diabetu, současně s dietním a dalším režimovým opatřením. Zatímco v případě pacientů s diabetem 1. typu je jedinou možnou léčbou inzulin, u pacientů s diabetem 2. typu lze využít celou řadu perorálních antidiabetik, která fungují v zásadě na dvou principech – snížení inzulinové rezistence nebo zvýšení produkce inzulinu slinivkou. U většiny z nich je však

Hubneme s rozumem

Den zdraví

základní podmínkou jejich použití dobrá funkce jater a ledvin. První volbou v léčbě perorálními antidiabetiky je metformin. Pokud není dosaženo požadované zlepšení kompenzace, lze ho kombinovat s dalšími skupinami léků jako např. deriváty sulfonylurey nebo inhibitory DPP-4 (gliptiny). Méně používané jsou pak glitazony nebo glinidy (někdy označované jako krátkodobá sulfonylurea). V současné době lze využít i nové injekční léky zvyšující produkci inzulinu slinivkou – analoga GLP-1, jež se aplikují jednou nebo dvakrát denně (v závislosti na jednotlivých preparátech). Úplnou novinkou je pak skupina léků označovaných jako glifloziny, jež působí na principu zvýšeného vylučování glukózy močí. Pokud nedocílíme úpravou stravy, pohybovou aktivitou a kombinační léčbou perorálními antidiabetiky (PAD) optimální kompenzace, je vhodné přehodnotit léčbu a zahájit inzulinoterapii v podobě konvenčního či intenzifikovaného režimu. Při stanovení diagnózy diabetu může být inzulin indikován dočasně ke zlepšení kompenzace a následně je diabetik převeden na perorální antidiabetika (PAD).

Závěr Léčba diabetika není jednoduchá, vyžaduje dlouhodobou spolupráci pacienta, ale i komplexní přístup ze strany lékaře a zdravotnického personálu.

Literatura 1. Kohout P, Rušavý Z, Šerclová Z. Vybrané kapitoly z klinické výživy I. 1. vydání. Praha, Forsapi, 2010. ISBN 978-80-87250-08-2 2. Česká diabetologická společnost. Standardy a jiná doporučení [online]. [cit. 2014-07-24]. Dostupné z: http://www.diab. cz/standardy 3. WikiSkripta. Obezita [online]. [cit. 201407-24]. Dostupné z: http://www.wikiskripta. eu/index.php/Obezita

Více o autorce Romana Fatková, DiS. 1987: ukonč. SZŠ Brno – Dietní sestra; 2002: ukonč. PSS Brno – Poruchy výživy a výměny látek; 2013: ukonč. VOŠ Plzeň – Diplomovaný nutriční terapeut; od 2013: studium FOZOŠ Bratislava – Fyziologická a klinická výživa; 1987–2005: LL Konstantinovy lázně – dietní sestra; od 2005: FN Plzeň – nutriční terapeut

Projekt Florence Akademie podpořily VZP ČR a www.dm2t.cz.

Bohatý cvičební program pro začátečníky i pokročilé (aerobik, tance, fitbally, tai-či, bosu, SM systém, Spirals, GOUP, Hooping, nordic walking, bungypump, turnaje apod.)

Index nadbytečných zdraví, poradny -kilograměření složení těla, bude ani relaxační cvičení, bungy pump Chcete se zbavit Udělejte něco glykemie, testy zdatnosti a další a vycházka nordic walkingu. K dispozici mů, ale nevíte, jak na to, nebo nemáte Ochutnávky zajímavýchPak potravin budou také nejrůznější měření a poradny vůli dodržovat svá předsevzetí? ne- a pokrmů, pros sebe a přijďte prodejní výstava tradičně bohatým programemváhejte a navštivte (např. jak zvládat celulitidu, Centrum pro v sobotu 18. října Den na Den zdraví závislé na tabáku apod.). zdraví, kterýSebekoučink, již tradičněSTOBkolo pořádá STOB. - osobní plány na

Návštěvníci budou moci ochutnat desítky zajímavých potravin, zakoupit si sportovní pomůcky nebo se seznápomůcek STOBu na hubnutí mit s telemedicínou – firma eVito bude služby, ochutnávky, motivační podněsvými váhami, krokoměry a dalšími ty, soutěže, diskuze s odborníky, ale Podrobné informace na www.stob.cz nebo na tel. 776 871 322 | ZDARMA, NENÍ NUTNÉ SE HLÁSIT PŘEDEM Pomůcky můžete objednat na www. přístroji motivovat návštěvníky ke i kvízy a tombola s cenami vhodnými pro zdravému životnímu stylu. Na Dni zdraví rozumné hubnutí. Chybět samozřejmě bude také možné zakoupit si pomůcky nebude ani prodejní výstava. Po celý den společnosti STOB a proběhne autograbudou v sedmi prostorách ZŠ Rakovskémiáda nové knihy Obezita autorek Ivy ho probíhat cvičení pod vedením cvičitea Hany Málkových. Veškeré informace lek STOBu a hostů, odstupňované podle o akci, která je zdarma přístupná všem, intenzity od úplných začátečníků až po naleznou zájemci na www.stob.cz nebo pokročilé. Zorganizován bude i turnaj ve na telefonu 776 871 322. stolním tenise pro amatéry a chybět nemhe hubnutí Akce se bude konat od 10 do 16 hodin v sobotu 18. října 2014 v Praze v ZŠ Rakovského v Praze 4 a na aproNabídka kurzů, pobytů praktických od 10 do 16 hodin v ZŠ Rakovského gramu budou kromě cvičení i odborné

public relation text: Ing. Ludmila Bulířová, ředitelka Domova U Anežky, foto: archiv Domova U Anežky

Vítejte v Domově U Anežky Domov U Anežky je pobytové zařízení pro seniory, jehož zřizovatelem je Středočeský kraj. Domov U Anežky tvoří dvě střediska ležící od sebe 9 km. Rádi bychom vám představili život ve středisku Benátky nad Jizerou, které bylo postaveno v roce 2002.

elková kapacita tohoto zařízení je 65 klientů. Možnost ubytování je v 19 jednolůžkových a 23 dvoulůžkových pokojích. Každý pokoj má terasu či balkón s výhledem do zahrady. Jednou z velkých předností Domova je prostorná jídelna, která je využívána na společenské akce a pravidelné aktivity, které připravují naše aktivizační pracovnice každý všední den. Neodmyslitelně k nim patří taneční hodiny s tanečním mistrem Petrem Veletou, na které dochází spousta seniorek, které pan Veleta nejprve roztančí vsedě na židli a poté je jednotlivě vyzývá k tanci. Pan Veleta umožňuje tančit všem ženám i mužům, přestože nemohou chodit nebo hýbat rukama. Tanec uzpůsobí vždy tak, aby si ho klienti maximálně užili, a také díky tomu se jeho hodiny těší mimořádné oblibě. Domov však svým klientům nabízí i další prostory. Na každém patře je kuchyňka, ve které si mohou ohřát jídlo nebo si něco malého uvařit. Pro ty, kteří se dříve rádi věnovali vaření či pečení, máme každý týden věnované odpoledne, během kterého se vaří ve spolupráci s aktivizačními pracovnicemi. Další hojně navštěvovanou místností je „Salónek“, do kterého pravidelně dochází kadeřnice a pedikérka. Dle dohody se tu ženy i zkrášlují. Klientkám pomáháme lakovat si nehty, promazat kůži, nalíčit se apod. Klienti, kteří se rádi učí novým věcem, mohou bezplatně využívat počítačový kurz. V Domově samozřejmě nechybějí ani pravidelné aktivity typu paměťová cvičení, cestománie, zpívání, ranní cvičení, ruční práce apod. Domov U Anežky se může pochlubit také vlastní keramickou dílnou. Klienti ji velmi rádi využívají a možnost vyrobit si vlastní keramiku jim dělá nejen radost, ale zároveň je pro

Taneční hodiny jsou mezi klienty velmi oblíbené

ně velice prospěšná, protože si při ní procvičují jemnou motoriku. Pokud si chtějí odpočinout nebo pozvat svou rodinu na kávu, mohou zajít do naší francouzské kavárničky, která je otevřena každý všední den od 9 do 17 hodin. Za vyhrávání francouzských šansonů v ní naleznou široký výběr z mnoha druhů kávy a čajů, lze tu zakoupit i občerstvení a hygienické potřeby. Kromě toho se pro naše klienty snažíme vymýšlet po celý rok větší akce, na kterých nechybí živá hudba a bohaté občerstvení. Některé z nich se tak vydařily, že je každý rok opakujeme. Nový rok vždy zahajujeme Novoročním koncertem, na kterém už dva roky po sobě vystupovala operní zpěvačka Jana Heryánová Ryklová. Únor je věnován zábavě s živou hudbou, která je každoročně tematická. Už jsme měli tu čest vidět naše klienty v květinovém oblečení, loni tu byli všichni v červeném a jeden rok měli dokonce všichni masky. V dubnu samozřejmě nezapomínáme upálit čarodějnici a ugrilovat si vuřty. Grilování

se pak ještě nejméně dvakrát do roka opakuje. V září jsou naši klienti, jejich rodiny a známí zváni na Anežské posvícení, na kterém mohou vidět spoustu účinkujících a navštívit prodejní stánky. Pro rodiny je to jedinečná příležitost, jak strávit se svými blízkými příjemné odpoledne. Vánoce tráví klienti se svými blízkými v rodinném kruhu, a proto pro ně pořádáme falešný Štědrý den. Za vyhrávání koled se všichni sejdou spolu s našimi zaměstnanci u slavnostní tabule a ozdobeného vánočního stromku. A protože jsou Vánoce, nesmějí chybět ani dárky, které od nás každý klient dostane. Věříme, že naši klienti jsou u nás spokojeni, protože pro to děláme maximum. Kdo by měl zájem prohlédnout si náš Domov a seznámit se s jeho chodem, může se přijít podívat na Den otevřených dveří, který pořádáme v rámci Týdne sociálních služeb v úterý 7. října 2014 od 9 do 16 hodin. Pro ty ostatní jsou k dispozici naše webové stránky www.domovuanezky.cz.

foto: Profimedia

→ Inkontinenční pomůcky v ošetřovatelské péči → Péče o geriatrického pacienta na chirurgické jednotce intenzivní péče → Základy komunikace s lidmi se sluchovým postižením ve zdravotnickém zařízení

odborné téma změny stárnoucího organismu

Inkontinenční pomůcky v ošetřovatelské péči

Mgr. Pavla Drábková pracoviště urologického oddělení JIP Nemocnice Kroměříž, a. s.

Močová inkontinence představuje značný zdravotní a společenský problém. K aktuálnosti dané tematiky přispívá postupné stárnutí populace. Močová inkontinence se však netýká pouze seniorů, ale může postihnout jedince v různém věku, bez ohledu na jejich pohlaví a společenské postavení. Důležitou úlohu při řešení močové inkontinence sehrává zdravotnický tým, který je díky svým znalostem a zkušenostem schopen pacientovi doporučit adekvátní a individualizované inkontinenční pomůcky.

Úvod Inkontinence moči je stav, při němž není jedinec schopen vědomě a sám regulovat odchod moči, čímž dochází k nedobrovolnému vyprázdnění močového měchýře. Mezinárodní společnost pro inkontinenci (ICS – The International Continence Society) definuje inkontinenci moči jako jakýkoliv nechtěný, vůlí neovladatelný a objektivně prokazatelný únik moči, který představuje sociální a hygienický problém (Abrams et al., 2009). V odborné literatuře však nacházíme řadu jiných definic. Inkontinenci moči lze rozdělit na základě různých kritérií. Nejrozšířenější dělení je vypracováno výborem pro standardizaci ICS následujícím způsobem:

→ Extrauretrální – moč uniká jinými než přirozenými cestami, nazývána též nepravá (např. vrozené vývojové vady) → Uretrální – moč uniká přirozenou cestou neboli močovou trubicí (stresová, urgentní, smíšená forma a inkontinence z přetékání) (Galajdová, 2000) V odborné literatuře se uvádí také funkční typ inkontinence, kdy se na jejím vzniku podílejí psychosociální faktory (omezená mobilita, delirantní stavy, porucha adaptace při hospitalizaci, deprese apod.). Dále bývá publikována farmakologická inkontinence, která je způsobena účinkem některých léků (Topinková et al., 2007).

Změny stárnoucího organismu odborné téma

Posouzení závažnosti močové inkontinence Močová inkontinence má různou intenzitu bez ohledu na to, co je její vyvolávající příčinou. Výběr správných technik pomoci a výběru absorpčních pomůcek se odvíjí od určení jejího stupně. Rozdělení inkontinence moči na stupně je orientační a závisí na průměrném množství uniklé moči v určitém časovém úseku. Rozděluje se do tří stupňů dle závažnosti: → první stupeň (mírný) – občasný mimovolní únik moči (také po kapkách) nad 50 ml do 100 ml (včetně) v průběhu čtyř hodin; → druhý stupeň (střední) – častý mimovolní únik moči, opakovaně několikrát denně, nad 100 ml do 200 ml (včetně) v průběhu čtyř hodin; → třetí stupeň (těžký) – trvalý mimovolní únik moči, také vleže, nad 200 ml v průběhu čtyř hodin (Horčička, 2013).

Inkontinenční pomůcky Savé (absorpční) prostředky, vložky, kalhotky, pleny a podložky jsou nedílnou součástí péče o inkontinentní pacienty. Nejedná se o léčebné techniky ani postupy, pomůcky pouze přispívají ke zkvalitnění života pacientů s inkontinencí moči. Pacienti si vybírají absorpční pomůcky dle jejich účinnosti, přizpůsobivosti, dle množství unikající moči za časový interval a dle vlastních schopností naučit se s pomůckou správně zacházet. Od těchto skutečností se odvíjejí i vlastnosti inkontinenčních pomůcek. Důraz je kladen zejména na jednoduchou manipulovatelnost s pomůckou, dobrou schopnost absorpce (pohlcování pachů, bránění množení mikroorganismů, neutralizace metabolitů moči) a především dobrou prodyšnost. Při používání vhodných pomůcek lze předcházet kožnímu podráždění (tj. svědění, zarudnutí či mokvání pokožky) (Horčička, 2010). Horčička navíc dodává: „Pomůcky jsou tvořeny tzv. supraabsorbenty, materiály na základě polymerů, které pojmou 5–7× více tekutin než buničina. Na trhu se vyskytuje celá škála prostředků, které se liší nejenom vzhledem, ale také kapacitou zadržené moči.“ (Horčička, 2013). Moderní jednorázové pomůcky nabízejí nenápadnou formu ochrany při močové inkontinenci bez obtěžujícího zápachu. Základním předpokladem pro úspěšné používání absorpčních pomůcek je správná diagnostika – typ a stupeň močové inkontinence a podrobná edukace pacienta. Výchově nemocného je nutno věnovat dostatek času, aby úspěšnost této metody nebyla narušena volbou nesprávné pomůcky nebo nesprávným používáním. Při edukaci je nutné zmínit též pravidelnou péči o pokožku s použitím speciálních mastí, gelů a k tomu určených přípravků (Sochorová, 2008).

Obr. 1 / Otevřené systémy – urinaly (určeny pro muže), viz zdravotní potřeby Malkol cz, www.malkol.cz Obr. 2 / Otevřené systémy – Absorpční vložky pro ženy, viz zdravotní potřeby Malkol cz, www.malkol.cz Obr. 3 / Otevřené systémy – Absorpční vložky pro muže, viz zdravotní potřeby Malkol cz, www.malkol.cz Obr. 4 / Polootevřené systémy – Plenky s nastavitelnými pásky, viz Sortiment výrobků Tena, www.tenacz.cz Obr. 5 / Uzavřené systémy – Navlékací plenkové kalhotky, viz zdravotní potřeby Malkol cz, www.malkol.cz Obr. 6 / Uzavřené systémy – Plenkové

kalhotky, viz zdravotní potřeby Malkol cz, www.malkol.cz Obr. 7 / Doplňkové pomůcky – Fixační kalhotky, viz zdravotní potřeby Malkol cz, www.malkol.cz Obr. 8 / Doplňkové pomůcky – Vložné pleny, viz zdravotní potřeby Malkol cz, www.malkol.cz Obr. 9 / Doplňkové pomůcky – Podložky na lůžko, viz zdravotní potřeby Malkol cz, www.malkol.cz Obr. 10 / Doplňkové pomůcky – Pomůcky ke sběru moči (močová láhev, podložní mísa, močové sáčky), viz zdravotní potřeby Malkol cz, www.malkol.cz fota: www.malkol.cz a www.tenacz.cz

odborné téma Změny stárnoucího organismu

florence 10/14

Druhy inkontinenčních pomůcek Na trhu jsou dostupné různé druhy inkontinenčních pomůcek. Podle stupně obtíží pacienta lze zvolit jednak ze systémů pomůcek: → otevřených – jako jsou urinaly (obr. 1), absorpční vložky pro ženy (obr. 2) a absorpční vložky pro muže (obr. 3) → polootevřených – mezi které patří např. plenky s nastavitelnými pásky (obr. 4) → uzavřených – do kterých jsou zahrnuty např. navlékací plenkové kalhotky (obr. 5) a plenkové kalhotky (obr. 6) → doplňkových – např. fixační kalhotky (obr. 7), vložné pleny (obr. 8), podložky na lůžko (obr. 9) a pomůcky ke sběru moči (močová láhev, podložní mísa, močové sáčky) (obr. 10) Dále lze pomůcky pro inkontinentní klienty rozdělit na krátkodobé, mezi něž spadají veškeré inkontinenční absorpční

pomůcky (plenkové kalhotky, vložné pleny, absorpční vložky pro muže, absorpční vložky pro ženy, urinaly apod.), a dlouhodobé, kam řadíme permanentní močové katetry. Veškeré pomůcky lze zakoupit v různých variantách, od mnoha firem a v rozličném provedení. Také cenová relace je velmi variabilní. Jednotlivé pomůcky je též možné mezi sebou kombinovat (Hruška, 2013).

Závěr U každého pacienta je při předpisu inkontinenčních pomůcek nutné postupovat individuálně, zvážit jeho možnosti a kognitivní dovednosti. Je příhodné pacientovi nejprve předepsat menší množství určitého typu pomůcek, aby měl možnost je vyzkoušet. Vhodná pomůcka inkontinenci nevyřeší, ale poskytne nemocnému příležitost vést nadále plnohodnotný a kvalitní život. Při předpisu pomůcek je také nutné dbát na finanční možnosti nemocného.

Literatura 1. Abrams P et al. Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence [online]. 2009. Dostupné z: http://www.ics.org/Publications/ICI_4/filesbook/recommendation.pdf 2. Galajdová L. O nemocech močového měchýře aneb Léčba inkontinence. Praha: Grada Publishing, 2000, 97 s. ISBN 80-7169-950-0 3. Horčička L. Absorpční prostředky a produkty péče o pokožku při inkontinenci. Urologie pro praxi. 2010;11(2):79–80. ISSN 1803-5299 4. Horčička L. Inkontinenční – absorpční pomůcky. Interní medicína pro praxi. 2013;15(1):31–33. ISSN 1803-5256 5. Hruška F. Inkontinenční pomůcky. Urologie pro praxi [online]. 2013;14(3):123–125. ISSN 1803-5299. Dostupné z: http://www.

Více o autorce urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2013/03/07.pdf 6. Sochorová N. Inkontinence moči a jednorázové absorpční pomůcky. Urologie pro praxi [online]. 2008;9(2):92–95. ISSN 18035299. Dostupné z: http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2008 /02/11.pdf 7. Sortiment výrobků Tena [online]. Dostupné z: http://www.tenacz.cz/zeny/vyrobky/sortiment-vyrobku/ 8. Topinková E, Zmrhal J. Inkontinence moči u žen vyššího věku. Lékařské listy [online]. 2007;56(12):1–4. ISSN 0044-1996. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/inkontinence-moci-u-zen-vyssihoveku-310103 9. Zdravotní potřeby Malkol [online]. Dostupné z: http://www.malkol.cz/

Mgr. Pavla Drábková 2003: ukonč. studium na SZŠ Kroměříž – obor Všeobecná sestra; 2003–2004: Domov důchodců Burešov – všeobecná sestra; 2005–2007: Nemocnice Atlas, a. s. – všeobecná sestra na chirurgickém oddělení, následně na JIP; 2007–2009: Kroměřížská nemocnice, a. s. – všeobecná sestra na ARO; od 2010: Kroměřížská nemocnice, a. s. – všeobecná sestra na urologickém oddělení a následně JIP; 2012: ukonč. Bc. studium – Ošetřovatelství; 2014: ukonč. Mgr. studium – Ošetřovatelská péče v ge riatrii; 2014: ukonč. PSS – Organizace a řízení ve zdravotnictví

Předplaťte si časopis Florence Kód nabídky

a získejte 2 dárkové poukazy* na libovolné činoherní a muzikálové představení v Divadle Kalich.

FLO2KAL uvádějte při objednávce

Hodnota dvou dárkových poukazů je až 1498 Kč a lze je vyměnit za 2 vstupenky v jakékoliv cenové kategorii. * Nevztahuje se na na koncertní pořady a muzikál Rent. *

Přístup do elektronického archivu časopisu na www.florence.cz

Nabídka s kódem FLO2KAL platí pouze pro standardní roční předplatné do 2. 11. 2014 nebo do vyčerpání zásob pouze pro nové předplatitele. Dárky jsou rozesílány do 5 týdnů od přijetí platby za předplatné.

Účinný boj s dekubity 24hodinová péče s aktivním systémem Precioso Péče o seniory se mění. Přibývá terénních služeb, které umožňují žít lidem i v pokročilém věku doma. Naopak narůstá počet speciálních zařízení, například se službou domov se zvláštním režimem, v nichž se starají o seniory ve zhoršeném zdravotním stavu. Ti už nejsou soběstační a často péči o ně nezvládají ani členové rodiny. Většinou jde o seniory imobilní nebo s vyššími stupni Alzheimerovy choroby či demence. Pečovat o ně znamená nejen plné nasazení vzdělaného a zkušeného personálu, ale také kvalitní vybavení. A zdaleka už nejde jen o funkční elektrická lůžka. Dlouhodobě imobilní klienti domovů jsou totiž velice rizikovými z hlediska výskytu dekubitů. V takovém případě je nezbytností kvalitní antidekubitní matrace.

Dostupné a přitom technologicky vyspělé řešení představuje aktivní systém Precioso. Tvoří ho dvě složky poskytující 24hodinovou ochranu: aktivní matrace na lůžko a mobilní podsedák, který slouží jako antidekubitní po-

můcka klientům sedícím v křesle. Klinické testy potvrdily, že systém Precioso přispívá k hojení dekubitů II. stupně a III. stupně a dokáže účinně předcházet vzniku proleženin u vysoce rizikových klientů.

PRECIOSO ZBLÍZKA Aktivní systém Precioso funguje na principu střídání minimálního tlaku. Matraci a podsedák tvoří konstrukce vzduchových cel, v intervalu 7,5 minuty se střídavě vyfukuje vždy jeden z trojice aktivních vzduchových válců, v tuto chvíli na různé části těla ležícího člověka nepůsobí žádný tlak. Takto nastavený cyklus účinně zajišťuje prokrvení tkání v ohrožených partiích. Matrace neposkytuje pouze klinicky ověřenou antidekubitní péči, ale je i pohodlná pro ležícího klienta. Konstrukce spojených cel brání prosednutí klienta mezi cely. Snadná je i údržba, čištění a dezinfekce. Matraci chrání voděodolný a zároveň prodyšný potah s bakteriostatickými účinky. Matrace je navržena ve dvou variantách. Varianta samonosné matrace jako plnohodnotný antidekubitní systém je určený pro samostatné použití v lůžku místo původní matrace. Varianta aktivní podložky je určená pro společné použití se stávající matrací lůžka. Její výhodou je velmi nízká hmotnost a snadná přenositelnost mezi různými lůžky a klienty. WWW.LINET.CZ

Precioso v praxi Domov důchodců Albrechtice nad Orlicí Senioři trpící demencí mají vyšší riziko vzniku dekubitů, to ještě roste v kombinaci s jinými zdravotními komplikacemi. Antidekubitní systém Precioso používáme na léčení klientů, kteří k nám přijdou s dekubity nebo jako preventivní opatření u vysoce rizikových seniorů. Sedmdesátiletá klientka trpí diabetem 2. typu, pravidelně užívá inzulín. Do Albrechtic přišla z nemocnice s rozsáhlým výskytem dekubitů. Změnili jsme krytí rány a položili klientku na polohovací lůžko s antidekubitní matrací Precioso. Během 2 měsíců se podařilo dekubity vyléčit bez rizika regrese. Klientka, přestože je imobilní, nemusí celý den ležet na lůžku. Překlá-

dáme ji na křeslo, které máme také vybavené antidekubitním sedákem Precioso. Matrace i sedáky Precioso se nám osvědčily. Jejich používáním se nám podařilo zvýšit komfort klientů a díky sedákům můžeme bez rizika klienty v křeslech vozit k denním aktivitám, čímž se nesmírně zvyšuje kvalita jejich života. V současné době používáme 2 matrace a 2 sedáky Precioso, ale určitě bychom měli využití i pro několik dalších. Ošetřovatelský tým Domova důchodců Albrechtice nad Orlicí

odborné téma Změny stárnoucího organismu

florence 10/14

Péče o geriatrického pacienta na chirurgické jednotce intenzivní péče

Bc. Milena Špůrová Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

Stáří je definováno jako pozdní fáze ontogeneze. Chápeme je jako přirozený důsledek involučních, funkčních a morfologických změn a je charakterizováno výraznou interindividuální variabilitou. Tato poslední životní fáze člověka je ohraničena dvěma časovými body. Horní věková hranice stáří je ostře vymezena smrtí. Spodní věková hranice je rozostřena tím, že procesy a jevy, které tvoří stáří, vstupují do života člověka pozvolna. Podle demografické prognózy zpracované Českým statistickým úřadem bude v roce 2050 žít v naší republice přibližně půl miliónu občanů ve věku 85 a více let (v roce 2006 to bylo 101 718) a téměř tři milióny osob starších 65 let.

šetřovatelská péče o geriatrické pacienty je náročná a klade na personál vysoké nároky. Většina pacientů je polymorbidní, řada jejich onemocnění probíhá odlišně. Poměrně časté jsou poruchy metabolismu (např. dehydratace), poruchy vyprazdňování moče a stolice (inkontinence, zácpa), poruchy ve výživě, psychické změny (demence, delirium, deprese) či poruchy spánku. Staří lidé jsou rovněž ve zvýšené míře ohroženi vznikem dekubitů a úrazy následkem pádů. Na chirurgické jednotce intenzivní péče v Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici v Praze pečujeme jak o geriatrické pacienty, kteří přicházejí na plánované operační výkony, tak i o pacienty s akutním zdravotním problémem. Do první skupiny jsou zahrnuti nejen pacienti po velkých operačních výkonech, ale i ti, kterým byl proveden menší operační zákrok, ale vzhledem k jejich komorbiditám a vysokému věku je nutná pooperační monitorace fyziologických funkcí. Velkou skupinu akutně hospitalizovaných pacientů tvoří právě staří lidé, kteří jsou k nám přijímáni z domácí péče, ze zařízení sociální péče nebo z jiných oddělení naší nemocnice. Ve většině případů se jedná o pacienty s akutním krvácením do gastrointestinálního traktu, o fraktury či poranění měkkých tkání způsobené pádem seniora nebo o náhlé příhody břišní – střevní ileus, peritonitida.

Pro představu uvádím krátké příběhy tří našich pacientek.

Podle demografické prognózy zpracované Českým statistickým úřadem bude v roce 2050 žít v ČR přibližně půl miliónu občanů ve věku 85 a více let.

Paní Anna Paní Anna je 90letá čiperná pacientka s velkým zájmem o okolí. V noci při cestě na WC se jí zamotala hlava a upadla. Její o dva roky starší manžel upoutaný dlouhodobě na lůžko zatelefonoval dceři, která následně kontaktovala RZP. Paní Anna byla cestou Emergency přijata na naše ortopedické oddělení pro subtrochanterickou zlomeninu pravého femuru a po operačním výkonu na chirurgickou JIP. I přes další závažná chronická onemocnění a peroperační větší krevní ztrátu se pacientka dobře zotavovala. Již první pooperační den byla posazována a už třetí den nacvičovala pod vedením fyzioterapeuta chůzi u lůžka. Následně byla přeložena na standardní ortopedické oddělení a v brzké době na rehabilitační oddělení. Vzhledem k výbornému rodinnému zázemí se paní Anna vrátila do domácího prostředí, kde se o ni i o jejího manžela střídavě starají obě dcery a vnučka. Paní Ludmila 98letá Ludmila žila již několik let v domově seniorů. Před deseti lety, po smrti manžela, se o sebe nedokázala postarat a její jediný žijící příbuzný, synovec, byl zaneprázdněn vedením přepravní firmy. Tetičku navštěvoval asi jednou za čtvrtletí.

foto: archiv autorky

Změny stárnoucího organismu odborné téma

Péče o geriatrické pacienty je pro ošetřující personál v mnoha ohledech náročnou záležitostí

Fyzický i psychický stav paní Ludmily se vlivem stáří i závažných interních chorob postupně zhoršoval a poslední dva měsíce už neopouštěla bez dohledu lůžko. Nebyla orientovaná místem a časem. Pro noční pád z lůžka a následné poranění levého kyčle byla RZS transportována do našeho zdravotnického zařízení. Po operačním výkonu – osteosyntéze byla přijata na JIP. Pooperační průběh byl však komplikován oběhovou nestabilitou, od prvního pooperačního dne postupně progredovala porucha vědomí a systémová hypotenze. Reakce na volumosubstituci a následnou vazopresorickou podporu byla velmi omezená a ani přes intenzivní léčbu se nedařilo stav zvrátit. V brzkých ranních hodinách druhého pooperačního dne paní Ludmila zemřela.

Paní Květoslava Paní Květušce je 86 let. S manželem se před téměř padesáti lety rozvedla a sama vychovávala syna a dceru. Ti již dávno bydlí s vlastními rodinami – naštěstí však v docházkové vzdálenosti od bytu paní Květušky. Společně s mladší sousedkou tak zajišťují potřebou péči o maminku. Ta je na svůj věk poměrně čiperná, zvládne si obstarat i menší nákup v potravinách nebo pravidelnou návštěvu cukrárny se svou stejně starou kamarádkou. Prvotně byla přijata pro námahovou i klidovou dušnost na naše interní oddělení. Zde však došlo ke krvácení z duodenálního vředu, a tak byla paní Květoslava po endoskopickém ošetření přijata na naši stanici. V průběhu pěti dnů se její zdravotní stav stabilizoval. Nebyly patrné ani známky recidivy krvácení, a tak byla pacientka v dobrém stavu přeložena zpět na interní kliniku k pokračování konzervativní léčby. Jak již bylo řečeno, péče o geriatrické pacienty je pro ošetřující personál v mnoha ohledech náročnou záležitostí a musí být vždy vyhodnocena na základě individuálního pozorování a pohovoru. V žádné jiné věkové kategorii nepozorujeme takové fyzické a psychické odlišnosti jako právě u geriatrických pacientů. Mnohdy o deset či patnáct let mladší pacient se stejným zdravotním problémem potřebuje náročnější ošetřovatelskou péči než jeho starší kolega. Z tohoto důvodu klademe důraz na kvalitní odebrání sesterské anamnézy, na denní přehodnocování ošetřovatelského plánu a na monitoring rizika vzniku dekubitů dle Nortonové či rizika pádů dle Morse. Velmi důležitá je spolupráce s rodinou, která nám může často ozřejmit či vysvětlit zvyklosti pacienta, jeho fyzický a psychický stav v přednemocničním období, podle kterého se můžeme orientovat a vytyčovat reálné ošetřovatelské cíle. Pokud byl pacient přijímán z domácího prostředí, je nutné ve spolupráci s nejbližšími rodinnými příslušníky pacienta co nejdříve kontaktovat sociální pracovnici Humanitní služby a zahájit sociální šetření, jejímž cílem je zajistit plynulou péči o seniora po propuštění z nemocnice. Velmi cenná je rovněž spolupráce s nutričními terapeuty, kteří na základě ordinace lékaře, laboratorních hodnot, záznamu sledování příjmu stravy a stravovacích návyků pacienta vytvoří specifický dietní plán, který napomáhá rychlé realimentaci pacienta. V rámci multidisciplinární spolupráce je nutné zmínit i práci fyzioterapeutů na JIP, jejímž cílem je včasná mobilizace nejen jako prevence pooperačních komplikací, ale i dosažení úrovně předhospitalizační sebepéče.

Literatura 1. Čevela R, Čeledová L, Dolanský L. Výchova ke zdraví pro střední zdravotnické školy. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-2860-5 2. Sak P, Kolesárová K. Sociologie stáří a seniorů. Praha: Grada Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-3850-5 3. Šafránková A, Nejedlá M. Interní ošet-

Více o autorce řovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1777-8 4. Šváb J a kol. Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2604-5 5. Venglářová M. Problematické situace v péči o seniory. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-2170-5

Bc. Milena Špůrová 1993: ukonč. SZŠ Kladno – obor Všeobecná sestra; 1998: ukonč. PSS – ARIP; 2009: ukonč. Bc. studium – Ošetřovatelství, Jihočeská univerzita, České Budějovice; 1993–2014: Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, všeobecná sestra; od 2010: staniční sestra

odborné téma Změny stárnoucího organismu

florence 10/14

Základy komunikace s lidmi se sluchovým postižením ve zdravotnickém zařízení

Mgr. Eva Liberdová Lektor a garant kurzu Nebojme se komunikace s lidmi se sluchovým postižením, Orbi Pontes, o. s. eliberdova@email.cz

Sluchové postižení má dopad na ztíženou orientaci a komunikační bariéru při přístupu k informacím. Osoby se sluchovým postižením nemohou při komunikaci porozumět informacím sdělovaným řečí. Nemají snadné porozumění sluchem, které je pro slyšící pacienty samozřejmostí, a nemají jistotu, že všechno dobře uslyší. V tomto článku si proto povíme o způsobech komunikace s lidmi, kteří ohluchli.

eřejnost je přesvědčena, že když někdo neslyší, automaticky ovládá znakový jazyk. Je to zhruba stejné, jako kdybychom tvrdili, že většina slyšících Čechů rozumí korejštině. Jde o to, že lidé se sluchovým postižením nejsou homogenní skupina, která se s okolím domlouvá pouze jedním komunikačním způsobem (obr. 1). Neslyšící se považují za jazykovou menšinu (proto se píší s velkým „N“), která komunikuje svým rodným znakovým jazykem. Lidé ohluchlí, popř. nedoslýchaví preferují domluvu v psané podobě. Proto nelze všechny občany se sluchovým postižením zahrnovat pod termín „Neslyšící“, protože ne všichni používají znakový jazyk. Uživatelů znakové řeči je asi 7500, kdežto lidí se sluchovým postižením, kteří komunikují jiným způsobem, je kolem miliónu (Hrubý, 2009). Lidé, které postihla ztráta sluchu a jsou ohluchlí, získali nálepku, že nerozumějí psanému textu. Národní rada osob se zdravotním postižením totiž vydala v roce 2006 desatero komunikace s pacienty s různým postižením, kde pasáž věnovaná komunikaci s pacientem se sluchovým postižením začínala větou: „Komunikace přes papír s neslyšícími je většinou neúčinná. Lidé, kteří se narodili jako neslyšící nebo ztratili sluch v raném věku, nemají dostatečnou slovní zásobu, takže psaný projev pro ně neznamená úlevu.“ Přestože byla vydána opravená verze, v níž se už uvádí, že je potřeba se osoby se sluchovým postižením zeptat, zda chce odezírat, psát nebo používat znakový jazyk, této verzi se už nedostalo takové pozornosti médií jako verzi první.

Možnosti komunikace se sluchově postiženým klientem Jak tedy zpřístupnit zdravotnické zařízení pacientům se sluchovým postižením?

Prvním krokem je, že si na desky zdravotní dokumentace poznamenáme komunikační preferenci pacienta. Vyvarujeme se přitom užívání pojmů „hluchoněmý“ (je hanlivé) nebo „neslyšící“ (to nevypovídá o komunikační preferenci). Poskytování informací a služeb v přístupných a využitelných formátech vyžaduje i Úmluva o právech osob se zdravotním postižením v čl. 21, a to od subjektů, které poskytují služby veřejnosti. Mezi ně patří i zdravotnická zařízení. Zákon č. 155/1998 Sb., o komunikačních systémech neslyšících a hluchoslepých osob, v § 8 odst. 1 říká, že lidé se sluchovým postižením mají „při návštěvě lékaře, vyřizování úředních záležitostí a při zajišťování dalších nezbytných potřeb právo na tlumočnické služby zajišťující tlumočení v jimi zvoleném komunikačním systému.“ Předpis zdůrazňuje respektování principu, aby měl člověk „možnost rovnoprávného a účinného zapojení do všech oblastí života společnosti“ (§ 1 odst. 2). Jedním z deseti komunikačních systémů, které jsou v zákoně definovány, je písemný záznam mluvené řeči jako převod mluvené řeči do písemné podoby v reálném čase (tj. tady a teď ). Převod mluvené řeči do písemné podoby v reálném čase není nadstandard ke znakovému jazyku, nýbrž rovnocenná forma komunikace, kterou si pacient se sluchovým postižením může zvolit. Jde o zajištění přístupnosti informací lidem, kteří ohluchli a jejichž komunikační potřebou je rozumět ostatním pomocí psané češtiny. V praxi to vypadá tak, že mluvené slovo řečníka přepisuje přítomný přepisovatel na klávesnici připojené k počítači a záznam se hned promítá na monitor. Kromě technických předpokladů (počítač) vyžaduje přepis i písaře ovládajícího rychlé psaní a seznámeného se základními pravidly přepisu. O zajištění simultánního přepisu mluvené řeči pro ohluchlé pacienty mohou zájemci zažádat vyplněním objednávky na webu www.eprepis.cz.

Změny stárnoucího organismu odborné téma

Tab. 1

M ýty o ohluchlých lidech

O důsledcích sluchového postižení panují mýty a předsudky, které plynou z neznalosti komunikačních potřeb ohluchlých lidí. Zde je jen malý výčet z nich.

Obr. 1

Způsoby komunikace sluch lidé se sluchovým postižením

Omyly Každý, kdo neslyší, používá znakový jazyk.

slyšící

menšina „Neslyšících“ (znakují)

Na ohluchlého člověka musíme mluvit hodně nahlas a zblízka. Když někdo ztratí sluch, automaticky se naučí odezírat. Ohluchlý člověk, který dovede odezírat, bude vždy rozumět, když zajistíme vhodné podmínky. Kdyby došlo při vzájemné komunikaci k omylu, hned to poznáme.

Obr. 2

ohluchlí lidé (potřebují písemný text)

Logo přepisu online

Odezírání je vlastně čtení ze rtů.

Zdroj: autorka

Druhou variantou, kterou mohou zdravotnická zařízení s připojením na internet využít, je online přepis, který je založen na vzdáleném připojení přepisovatele pomocí internetu do aplikace nazvané eScribe. Přepisovatel tedy není fyzicky přítomen na místě, hlas mluvčího se mu přenáší do sluchátek z mikrofonu klientova přístroje prostřednictvím internetového či telefonního hovoru. Přepisovaný text se zobrazuje v aplikaci eScribe, do které se přihlašuje přes libovolné zobrazovací zařízení připojené k internetu – notebook, chytrý telefon, tablet. Online přepis představuje nejpřirozenější způsob, jakým mohou lidé komunikovat se svým okolím a jak jim lze zajistit přístupnost nemocnice anebo ordinace. Přepis online má i své webové stránky www.transkript.cz a logo (obr. 2). Díky připojení k internetu se zdravotnická zařízení stávají přístupnějšími i pro pacienty se sluchovým postižením. Je však nutné, aby tato zařízení věděla o možnostech, které se jim nabízejí (viz výše), a aktivně je využívala. A co dělat, pokud zdravotnické zařízení nemá přístup k internetu? Pak lze využít klasického psaní pomocí tužky a papíru, popř. využít vlastní počítač v ordinaci. Pokud tedy potřebujeme například zavolat pacienta se sluchovým postižením z čekárny do ordinace, není nic jednoduššího než napsat jeho jméno na papír a s ním vejít do čekárny. Pokud chceme pacienta se sluchovým postižením objednat telefonicky k vyšetření nebo mu sdělit negativní výsledek vyšetření, pak lze využít i další služby. Např. asistenční službu O2 – jde o telefonní linku operátora, která „při hovoru“ zprostředkuje komunikaci slyšících lidí s lidmi se sluchovým postižením. Tato služba funguje 24 hodin denně, a to tak, že slyšící osoba zavolá na tel. číslo 800 142 142 a řekne operátorovi požadavek, komu a v jaké podobě (e-mail, sms apod.) má převést mluvené slovo do písemné podoby. Opačně může i klient se sluchovým postižením zkontaktovat zdravotnické zařízení pomocí e-mailu či sms a operátor „volané“ straně zprávu přečte. Pokud však chceme s pacientem komunikovat tímto způsobem, neřekneme mu v ordinaci klasickou větu „Tak si zavolejte“, protože pacient se sluchovým postižením nemůže telefonní hovor slyšet.

Odezírání Další formou komunikace s klientem se sluchovým postižením je odezírání. Při něm nejde o odezírání izolovaných hlásek, protože hlásky v pohybu splývají, ale o odezírání mluvních celků – slov a vět. Nerozeznávají se jednotlivé hlásky, slabiky či slova, ale jde o zachycení smyslu řečené věty. Odezírání je založeno na pochopení kontextu. Odezírající člověk si musí domyslet řečené. Čtení ze rtů je proto mýtus – nelze postřehnout všechny hlásky, jako když čteme knihu. Mýty a omyly uvádí tab. 1. Mějme proto na paměti, že odezírání není spolehlivou metodou porozumění řeči, zvláště pokud jde o důležitá sdělení (dotazy na léky, které pacient se sluchovým postižením bere, alergie apod.). Nejlepším způsobem je proto napsat sdělení či otázku na papír nebo do počítače. Ne vždy to však jde, kupř. u rentgenového vyšetření. V takové chvíli je dobré domluvit si vizuální signál –např. „když zvednu ruku, nedýchejte, když dám ruku dolů, můžete opět dýchat“. Je nutné mít na paměti, že člověka se sluchovým postižením neoslovujeme zezadu ani ze strany. Upozorníme ho, že začínáme mluvit, a počkáme, až se na nás podívá. Důležité je také udržovat s ním oční kontakt. Komunikaci by neměly rušit žádné vedlejší zvuky, proto je vhodné tyto překážky eliminovat – například zavřít okno vedoucí do rušné ulice. Odezírající osoba nesmí být oslněna světlem (zejména u zubaře) a při mluvení nechodíme sem a tam, protože klient se sluchovým postižením potřebuje vidět na ústa mluvčího. Mluvíme přirozenou intonací, zřetelně artikulujeme, ale neslabikujeme. Nezvyšujeme hlas a nekřičíme, je to zbytečné. Příhoda z ordinace: Silný hlas bylo z ordinace slyšet až do čekárny, takže se všichni čekající pacienti divili, co se děje. To na mne takhle nahlas mluvila starší doktorka. Nakonec to řvaní můj slyšící průvodce, který byl tenkrát se mnou a čekal na mě v čekárně, nevydržel, vletěl do ordinace a přede všemi na doktorku křiknul: „Neřvěte na ni, ona vás stejně neslyší.“ Zdroj: Fórum na www.kochlear.cz

Jak tedy komunikovat? → Klientovi se sluchovým postižením předem vysvětlíme, co může během vyšetření či ošetření očekávat

odborné téma Změny stárnoucího organismu

a jakou spolupráci od něj budeme potřebovat. → Pokud mu ukazujeme nějakou věc, počkáme, až se na ni klient podívá, a teprve pak začneme znovu mluvit – nesmíme současně mluvit a ukazovat položku na papíře. Pamatujme, že není možné, aby člověk četl a zároveň odezíral ze rtů. → Sledujeme jeho výraz – z něj můžeme poznat, zda mluvíme správně. → Necháme odezírajícího člověka odpovídat na to, co jsme řekli. Z toho můžeme poznat, kdy nám rozuměl správně a kdy omylem odezřel jiná slova. Nikdy se neptáme „Rozuměl jste?“, nýbrž se zeptáme „Co jste mi rozuměl?“. Slova, která nemůže odezírající člověk odezřít, napíšeme na papír nebo si pomůžeme slovem podobného významu. Raději však řekneme tu samou větu v několika různých obměnách, bez nervozity a doplníme ji o další podrobnosti nebo změníme stavbu věty – to klientovi pomůže lépe rozpoznat smysl sdělení. → Důležité dotazy na alergie, kardiostimulátor, užívané léky apod. raději opakujeme a neváháme ani použít písemnou formu. Totéž platí, chceme-li pacientovi sdělit, jak má léky užívat nebo jak dodržovat léčebnou životosprávu. Toto sdělení vždy ještě napíšeme na papírek, který dáme pacientovi s sebou. Při neúspěšné komunikaci mějme na paměti, že jde o důsledek sluchového postižení. Proto k takovémuto člověku přistupujme se stejným respektem a ohledem na jeho důstojnost jako k člověku bez postižení. Neprojevujme netrpělivost, ale snažme se najít cesty, jak se vzájem-

ně lépe dorozumívat. Nikdy se neobracejme na průvodce – ptát se na názor jeho a ignorovat klienta se sluchovým postižením je urážlivé. Jen pokud budeme mít při komunikaci s klientem se sluchovým postižením všechna tato doporučení zohledňující specifické potřeby komunikace stále na mysli a budeme je dodržovat, bude naše práce profesionálů s pacienty se sluchovým postižením efektivní. Příhoda z ordinace: Kolikrát to u doktora „zachraňuje“ zdravotní sestra. Léta jsem chodila k jedné a té samé praktické lékařce. Znala mě od dvaceti let a věděla, protože to bylo i v mé kartě, že postupně ztrácím sluch. Poslední dva roky už takřka nic neslyším a jsem nucena odezírat. Paní doktorka to samozřejmě věděla. No a co se nepřihodilo: Po vyšetření jí upadly na zem recepty a celou dobu, co je sbírala, si se mnou povídala. Ptala se mě na obtíže a na teplotu... A když se konečně po sesbírání receptů vysunula zpod stolu, tak na mě udiveně hleděla se slovy: „Vy mě neslyšíte, jsem se na něco ptala? Nemám čas jen na vás.“ Paní doktorce jsem odpověděla, že zpod stolu odezírat neumím a že ji nebylo slyšet. Podívala se na mne stylem „Ach jo, zas jedna s problémem, to je dneska den!“ Sestřičce bylo zřejmě trapně, a tak paní doktorce řekla: „Hani, já tě taky neslyšela, pod tím stolem fakt není slyšet.“ A já jsem dva měsíce po této příhodě přešla k jinému praktickému lékaři, kterému nevadí, že neslyším a že je nucen se na mě koukat. Jde o mladšího pana doktora, u kterého jsem se byla osobně zeptat, zda se mnou bude mít trpělivost a nervy. Zdroj: Fórum na www.kochlear.cz

Literatura 1. Transkript online s. r. o. [online]. 2014. [cit. 2014-03-31]. Dostupné z: http://www.transkript.cz 2. Centrum zprostředkování simultánního přepisu [online]. [cit. 2014-03-31]. Dostupné z: http:// www.eprepis.cz 3. O projektu eScribe [online]. 2009 [cit. 2014-0331]. Dostupné z: http://www.escribe.cz 4. Strnadová V. 10 obvyklých omylů o ohluchlých osobách [online]. Kochlear – webík s vypnutým zvukem. 2009 [cit. 2014-03-31]. Dostupné z: http://kochlear.cz/doc/10_omylu_Strnadova.pdf 5. Strnadová V. Desatero komunikace s osobami se sluchovým postižením [online]. Kochlear – webík s vypnutým zvukem. 2009 [cit. 2014-0331]. Dostupné z: http://kochlear.cz/doc/DESATERO_Strnadova.pdf 6. Strnadová V. Desatero komunikace pomocí odezírání [online]. Kochlear – webík s vypnutým zvukem. 2009 [cit. 2014-03-31]. Dostupné z:

http://kochlear.cz/doc/desatero_komunikace_pomoci_odezirani.pdf 7. Forum Kochlear [online]. Kochlear – webík s vypnutým zvukem. [cit. 2014-03-31]. Dostupné z: http://www.kochlear.nazory.cz/forum/index.php 8. Kratochvíl L. Neslyšící klienty získáte kvalitní komunikací [online]. 2012 [cit. 2014-03-31]. Dostupné z: http://ladislavkratochvil.blog.idnes. cz/c/286744/Neslysici-klienty-ziskate-kvalitnikomunikaci.html 9. Hrubý J. Tak kolik těch sluchově postižených u nás vlastně je? Speciální pedagogika. 2009;19(4):286. ISSN 1211-2720 10. Strnadová V. Hádej, co říkám, aneb odezírání je nejisté umění. Praha: ASNEP za finanční spoluúčasti Ministerstva zdravotnictví ČR, 2001 11. Zákon č. 155/1998 Sb., o komunikačních systémech neslyšících a hluchoslepých osob, ve znění pozdějších předpisů

florence florence10/14 6/13

obsah

recenzované části kazuistika 17 / Paediatric Basic and Advanced Life Support

přehledová studie 19 / Špecifické terapeutické prístupy v psychiatrickej ošetrovateľskej praxi

kazuistika 23 / Ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou uštknutí jedovatým hadem, chřestýšem skvrnitým

kazuistika recenzované články

Paediatric Basic and Advanced Life Support PhDr. Bc. Marek Šichman Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku

Súhrn / Príspevok sa venuje problematike kardiopulmonálnej resuscitácie detí podľa odporúčaní Európskej resuscitačnej rady z roku 2010. Rozoberáme problematiku diagnostiky náhlej zástavy obehu, základnej a rozšírenej neodkladnej resuscitácie a elektroterapie z pohľadu sestry. Bližšie analyzujeme kazuistiku 7-ročného dievčatka s náhlou zástavou obehu, ku ktorej došlo na obvodnej ambulancii pre deti a dorast, kde sa v tom čase nenachádzala lekárka. Venujeme sa prekročeniu kompetencií sestrou v stave krajnej núdze. Kľúčové slová / sestra – prekročenie kompetencií – BLS – ALS detí. Peadiatric Basic and Advanced Life Support Summary / This contribution is dealing with the issue of CPR child according to the recommendations of the European Resuscitation Council from the year 2010. We like to analyze some problems related to diagnostic of cardiac arrest, basic and advanced emergency resuscitation and electrotherapy from the perspective of nurses. Further, we analyze a case report of 7-year-old girl with sudden cardiac arrest, which took place at a general outpatient clinic for children and adolescents, where at the time was not located the doctor. We are dealing with overrun competencies by sister in a state of extreme emergency. Keywords / nurse – excess over competencies – Basic Life Support – Advanced Life Support of children.

Kazuistika

Dieťa, 7-ročné dievča, prišlo dňa 18. 4. 2012 v čase 07:30 v doprovode matky na ambulanciu obvodnej lekárky na vyšetrenie pre deň trvajúcu slabosť a ťažkosti s dýchaním. V tom čase bola na ambulancii prítomná len sestra. V čase 7:44 dieťa náhle v čakárni ambulancie skolabovalo. Zo zdravotnej dokumentácie sestry vyberáme: „7:45 matka žiada o pomoc, dieťa náhle v čakárni skolabovalo, leží na zemi, v bezvedomí, prítomný gasping, pulz na periférii i centrálne neprítomný, kapilárny návrat > 2 s“. Sestra v čase 7:45 zahájila základnú neodkladnú resuscitáciu, pričom matku požiadala o aktiváciu linky tiesňového volania s udaním dôvodu: „7-ročné dievča, zástava obehu, oživujeme“. Operátorka Operačného strediska záchrannej zdravotnej služby v čase 7:46 vyslala na miesto zásahu najbližšiu voľnú posádku, odhadovaný čas príchodu posádky na miesto bol 10 minút.

Recenzovaly Mgr. Eva Klára Novotná Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha Mgr. Helena Michálková, Ph. D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Sestra pokračovala v nepriamej masáži hrudníka, spriechodnila dýchacie cesty, zaviedla ústny airway, predýchavala dieťa ambuvakom s rezervoárom pripojeným na prívod kyslíka v pomere 15:2. Sestra použila defibrilátor s AED režimom, ktorý bol k dispozícii na ambulancii. Po naložení defibrilačných elektród sestra v režime AED vykonala analýzu rytmu dieťaťa s odporučením podať výboj, nakoľko podľa záznamu sa jednalo o komorovú fibriláciu. V čase 7:48 sestra aplikovala dieťaťu výboj o sile 150 J. Výšku výboja sestra manuálne upravila, nakoľko hmotnosť dieťaťa bola cca 37 kg. Následne sestra pokračovala v KPR v spolupráci s matkou dieťaťa. U dieťaťa došlo k návratu spontánnej cirkulácie (ROSC). Z dokumentácie sestry vyberáme: „na EKG prítomný sínusový rytmus, P 110/ min, pulz prítomný na periférii i centrálne, objavuje sa spontánna dychová aktivita, TK 80/60, kapilárny návrat < 2 s, dochádza k ústupu akrálnej cyanózy“. V čase 7:51 prichádza na miesto posádka záchrannej zdravotnej služby. Z dokumentácie záchrannej zdravotnej služby: „čas príchodu 7:51, 7-ročné dievča, leží na zemi, GCS 2-4-5, zrenice 3/3, fotoreakcia bilaterálne výbavná, prítomná spontánna dychová aktivita, pulz na periférii i centrálne prítomný, bez známok akrálnej cyanózy, TK

90/50 mm Hg, P 95/min, pravidelný, SpO2 94 %, glykémia 7,4 mmol/l, EKG sínusový rytmus“. Posádka záchrannej zdravotnej služby prevzala pacientku od sestry a v stabilizovanom stave ju transportovala v doprovode matky na Kliniku detskej anesteziológie a intenzívnej medicíny. Pri odovzdávaní bola pacientka plne pri vedomí, bez známky neurologického deficitu, hemodynamicky i ventilačne kompenzovaná. Pacientka bola odovzdaná s pracovnými diagnózami stp. úspešnej neodkladnej základnej i rozšírenej resuscitácii na podklade komorovej fibrilácie. Sestra, ktorá v tom čase pracovala na ambulancii, mala ukončené vysokoškolské vzdelanie II. stupňa, 10-ročnú prax na oddelení anesteziológie a intenzívnej medicíny. Na ambulancii mala k dispozícii kompletné vybavenie protišokovej skrinky, ktorej súčasťou bol adrenalín, Cordarone, kryštaloidy, pomôcky na oxygenoterapiu a defibrilátor s režimom AED. Ak bližšie analyzujeme postup a intervencie sestry v rámci našej kazuistiky, môžeme konštatovať, že sestra prekročila svoj rozsah kompetencií, no využila inšti tút krajnej núdze podľa Trestného zákona*. Krajná núdza je definovaná Trestným zákonom č. 300/2005 Z. z. v § 24: „Čin inak trestný, ktorým niekto odvracia nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránené-

recenzované články kazuistika

florence 10/14

6. Súhlas s realizáciou intervencií prevyšujúcich kompetencie sestry dala matka.

zdroj: autor

mu týmto zákonom, nie je trestným činom.“ Ak právny výklad krajnej núdze aplikujeme na vyššie uvedenú kazuistiku, sestra postupovala lege artis, pričom boli splnené všetky podmienky krajnej núdze: 1. Cieľom intervencií sestry bolo odvrátenie nebezpečenstva hroziaceho pacientke, ktoré v tomto prípade predstavovalo zhoršenie klinického stavu, ireverzibilné poškodenie mozgu až smrť. 2. Nebezpečenstvo hrozilo záujmu chránenému Trestným zákonom. 3. Nebezpečenstvo hrozilo pacientke priamo.

4. Nebezpečenstvo za daných okolností nebolo možné odvrátiť inak, čím bola dodržaná zásada subsidiarity. Keďže lekárka nebola v dosahu, nebolo možné čakať bez adekvátnych intervencií na príchod ZZS a nebola iná možnosť, táto zásada bola dodržaná. 5. Následok spôsobený konaním sestry nebol zjavne závažnejší ako ten, ktorý pacientke hrozil, čím bola dodržaná zásada proporcionality. Vykonávanie BLS a ALS a možné komplikácie hro ziace pri realizácii týchto intervencií neprevýšili fatálny následok neliečenej zástavy obehu.

Zástava obehu u pediatrických pacientov sa vyskytuje u hospitalizovaných detí na jednotkách intenzívnej starostlivosti v 2–6 %, mimo nemocnice sa tento život ohrozujúci stav vyskytuje u 8–20 detí zo 100 000 za rok. Z týchto štatistických údajov je zrejmé, že zástavou obehu sú častejšie ohrozené deti v nemocničnom prostredí. Srdcová zástava u pediatrických pacientov vzniká v dôsledku rôznych patofyziologických procesov. Príčiny zástavy obehu u detí môžeme rozdeliť na asfyktické, ischemické a arytmogénne. Asfyktické príčiny vznikajú v dôsledku akútnej hypoxie alebo hyperkapnie. Ischemické príčiny vedúce k nedostatočnému prekrveniu myokardu vznikajú v dôsledku šoku z hypovolémie, sepsy alebo myokardálnej dysfunkcie. Prednemocnične je najčastejšou príčinou zástavy obehu u detí asfyxia, ischémia, pričom sa vyskytuje aj malígna porucha rytmu v 5–20 % prípadov. V rámci resuscitačných postupov Európska resuscitačná rada vydáva v 5-ročných cykloch aktualizáciu doporučení pre resuscitáciu detí. V prípade neodkladnej resuscitácie detí sú tieto odporúčania založené na dvoch princípoch: 1. Incidencia zástavy obehu u detí je oveľa nižšia ako u dospelých. 2. Väčšina detí s náhlou zástavou obehu je ošetrovaná zdravotníckymi pracovníkmi, ktorí nie sú špecialistami v pediatrii a pediatrickom ošetrovateľstve a ich skúsenosti v tejto oblasti sú obmedzené. Všetky tieto odporúčania musia byť vedecky podložené, ale zároveň musia byť jednoduché a relatívne ľahko realizovateľné. Neodkladnú resuscitáciu pediatrických pacientov je možné rozdeliť na základnú neodkladnú resuscitáciu (Basic Life Support – BLS) a rozšírenú neodkladnú resuscitáciu (Advanced Life Support – ALS). V rámci Basic life support detí sa rada snaží o zjednodušenie postupov a minimalizáciu rozdielov v rámci resuscitácie medzi deťmi a dospelými. Pre ľahšiu orientáciu sme pre vás pripravili poster „Paediatric Basic and Advanced Life Support“ (viz výše). Poster obsahuje všetky kroky v logickej nadväznosti, ktoré je treba reali-

kazuistika recenzované články

zovať u pediatrického pacienta s náhlou zástavou obehu, a kľúčové zásady, ktoré ovplyvňujú celkový outcame pacienta.

Záver

Pri náhlej zástave obehu dieťaťa môže sestra prekročiť svoje kompetencie pri vykonávaní Paediatric Advanced Life Support za podmienky, že sú splnené všetky atribúty inštitútu krajnej núdze podľa výkladu Trestného zákona. Tieto inter-

vencie sestra musí teoreticky i prakticky ovládať, len tak je možné považovať prekročenie kompetencií pri náhlej zástave obehu za postup lege artis. Vzhľadom k daným skúsenostiam je potrebné, aby sestry už počas svojej prípravy na budúce povolanie boli pripravované aj na možnosť samostatne reagovať pri riešení akútnych stavov v krajnej núdzi. Len tak budú sestry pripravené adekvátne reagovať v takýchto krízových situáciách.

Literatúra

* Pozn.: V ČR je krajní nouze definována dle § 28 tr. zákoníku: „Čin jinak trestný, kterým někdo odvrací nebezpečí přímo hrozící zájmu chráněnému tímto zákonem, není trestným činem.“ Podmínky krajní nouze dle § 28 tr. zákoníku: → Odvrací se nebezpečí → Nebezpečí hrozí přímo, tj. bezprostředně → Nebezpečí nelze za daných okolností odvrátit jinak → Způsobený následek nesmí být zřejmě stejně závažný nebo ještě závažnější než ten, který hrozil → Ten, komu nebezpečí hrozí, nemá povinnost je snášet – pozn. red.

Více o autorovi

1. Biarent D, Bingham E, Eich C et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation. 2010;81(4):1364–1388 2. Paediatric Advanced Life Support. Resuscitation Council (UK) [online]. 2014 [cit. 2014-07-04]. Dostupné z: https://www.resus.org.uk/pages/pals.pdf 3. Rozšířená neodkladná resuscitace dítěte. Česká resuscitační rada [online]. 2014 [cit. 2014-07-04]. Dostupné z: http://www.resuscitace.cz/wp-content/uploads/ 2011/01/Poster_10_PALS_01_01_CZE_V20110112.pdf 4. Pokorný J a kol. Lékařská první pomoc. 2. vyd. Praha: Galén, 2010. 474 s. ISBN 9788072623228 5. Zákon č. 300/2005 Z. z., Trestný zákon Slovenskej republiky 6. Základní neodkladná resuscitace dítěte. Česká resuscitační rada [online]. 2014 [cit. 2014-07-04]. Dostupné z: http://www.resuscitace.cz/wp-content/uploads/2011/01/ Poster_10_PaedBLS_01_01_CZE_V20110112.pdf

PhDr. Bc. Marek Šichman 2002: ukonč. SZŠ Milana Rastislava Štefánika v Martine – Všeobecná sestra; 2005–2006: Fakultná nemocnica Martin, Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny, úsek resuscitácie – sestra; 2005: ukonč. Bc. štúdium, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine – odbor Ošetrovateľstvo; 2007–2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby – Rescue Systém s. r. o. Žilina, stanice RZP a RLP – výjazdová sestra; 2007: Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, špecializačné štúdium – Urgentná zdravotná starostlivosť; 2007–2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby – Rescue Systém s. r. o. Žilina – hlavná sestra/výjazdová sestra; 2008:

NCO NZO v Brne, certifikačný kurz Zaistenie dýchacích ciest; od 2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby – Falck Záchranná, a. s., Košice, stanice RZP a RLP – záchranár; 2011: ukonč. Bc. štúdium, Univerzita Konštantína filozofa v Nitre, Fakulta sociálnej práce a zdravotníctva – odbor Urgentná zdravotná starostlivosť; 2012: ukonč. Mgr. štúdium, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, vysokoškolské vzdelanie II. stupňa v odbore Ošetrovateľstvo; 2013: Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, rigorózne konanie v odbore Ošetrovateľstvo; od 2013: Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, doktorandské štúdium v odbore Ošetrovateľstvo

Špecifické terapeutické prístupy v psychiatrickej ošetrovateľskej praxi PhDr. Tatiana Hrindová Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o., Michalovce

doc. PhDr. Darina Wiczmandyová, PhD., mim. prof. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava

Súhrn / Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov s duševným ochorením poskytovanej sestrami je založená na profesionálnom prístupe. Ako každá iná profesia, aj profesia psychiatrickej sestry je založená na špecifických vedomostiach, zručnostiach a osobnostných predpokladoch. Významným atribútom pri výkone ošetrovateľskej praxe je požiadavka na emocionálne podmienenú prácu. Od sestier sa očakáva, aby prejavovali a dobre ovládali svoje pozitívne aj negatívne emócie, vykazovali empatiu voči pacientovi a dokázali si udržať s pacientom profesionálny terapeutický vzťah. V príspevku sa venujem predstaveniu jednotlivých špecifických terapeutických prístupov, ktoré môže sestra uplatňovať pri realizovaní ošetrovateľskej praxe pacientom s duševným ochorením. Kľúčové slová / terapeutické prístupy sestry – terapeutická komunita – podporná psychoterapia. Specific therapeutic approaches in psychiatric nursing practice Summary / The quality of nursery care for patients with mental illness provided by nurses is based on a professional approach. Like some other professions, the profession of psychiatric nurse is also based on the specific knowledges skills and personal attributes. An important attribute in the performance of nursery’s practise is a requirement for emotionally conditioned work. Nurses are expected to show empathy towards the patient and they are able to keep professional therapeutic relationship with patient. This article deals with introductions of specific therapeutic interventions which nurse applies in the approach and implementation of nursery’s practise with mentally ill patient. Keywords / therapeutic approaches of nurse – therapeutic community – supportive psychotherapy.

recenzované články přehledová studie

Terapeutické prístupy, ktoré sa využívajú v psychiatrickom ošetrovateľstve, majú zabrániť upevneniu postihnutia a chronifikácii ochorenia. Neschopnosť vykonávať určité roly života v minulosti dávala dostatok podnetov, ktoré viedli k vylúčeniu duševne chorých zo spoločenského života. Je potrebné využívať možnosti terapeutických postupov, ktoré napomáhajú odstrániť alebo minimalizovať funkčné deficity, ktoré u pacienta vyvolal výskyt duševného ochorenia. Ošetrovanie pacientov s duševnými chorobami je veľmi náročné a vyžaduje od sestier vysoko profesionálny prístup. Kladie pri tom dôraz nielen na biologické, ale aj na psychoterapeutické a socioterapeutické metódy v prístupe k chorým. Úlohou sestier v starostlivosti o pacientov s duševnou poruchou je modifikovať ich správanie pozitívnym spôsobom. K naplneniu týchto predpokladov slúžia terapeutické postupy, ktoré sestry uplatňujú v rámci svojich kompetencií pri poskytovaní psychiatrickej ošetrovateľskej starostlivosti. Využívanie terapeutických možností umožňuje sestrám výrazne ovplyvňovať kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti s hlavným cieľom zefektívnenia terapeutického procesu pre pacientov s duševným ochorením. Jedným z takýchto prístupov je terapeutická komunita, ktorá môže byť chápaná v širšom a užšom zmysle. V širšom zmysle môžeme terapeutickú komunitu chápať (1) ako systém organizovania terapeutického oddelenia, v ktorom sa všestranne podporuje otvorená komunikácia a v ktorom sa na rozhodovaní podieľajú všetci členovia terapeutického týmu aj pacienti. „Významnou zložkou tejto formy sú schôdzky personálu a pacientov, pri ktorých dochádza k výmene informácií a k prejednaniu problémov vo vzájomných vzťahoch, a schôdzky personálu, v ktorých sa usiluje o pochopenie interpersonálnych procesov v liečebnej jednotke a objasnenie reakcií členov terapeutického týmu voči pacientom a aj voči sebe navzájom“ (op. cit. sub. 1, str. 17). V užšom zmysle slova je terapeutická komunita vnímaná ako psychoterapeutická metóda, v ktorej sa využívajú modelové situácie na projekciu a korekciu maladaptívnych foriem správania. Komunita na oddelení simuluje prirodzené prostredie pacienta a posilňuje jeho schopnosť riešiť situácie, ktoré sú súčas-

ťou bežného života. Sestra je v častom kontakte s pacientmi, a preto je jej terapeutický vplyv v komunite výrazný. Väčšina pacientov s duševnými ochoreniami má problémy s dôverou a so vzťahmi k druhým ľuďom. Pri uplatňovaní terapeutickej komunity sa správanie a komunikácia personálu prispôsobuje určitému modelu. Podporuje sa sebakontrola, pričom nevyhnutné sú určité limitujúce rámce. Môže sa zdať, že limitujúce rámce nesúvisia s demokratickými princípmi stanovenými v terapeut ickej komunite, no štruktúra a rešpekt pred druhými posilňujú skutočnosti, ktoré sú súčasťou aktívneho sociálneho života. (2). Myšlienky terapeutickej komunity v sebe nesie koncepcia miliuterapie – liečba prostredím. Miliuterapia je dostatočne flexibilná, niektorým pacientom poskytuje bezpečnosť a istotu, iným zase limitujúce rámce a všetkým resocializačné aktivity. Prostredie sa v rámci metaparadigmatickej koncepcie ošetrovateľstva definuje ako vnútorné štruktúry a vonkajšie vplyvy, to znamená vzájomné ovplyvňovanie prostredia a osoby a ich vzájomný vplyv na zdravie. Medzi vplyvy zdravotníckeho prostredia na ošetrovanú osobu zaradzujeme priestorové vybavenie, čistotu, podmienky na zachovanie bezpečného prostredia, organizáciu práce, možnosti kontaktu s podpornými osobami, osobný image zdravotníckych pracovníkov, adekvátnu verbálnu a neverbálnu komunikáciu, intimitu pri liečebných a ošetrovateľských výkonoch (3). Vplyv prostredia z pohľadu poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti pacientom s duševným ochorením sa opiera o princíp, že všetko, čo obklopuje pacienta, je súčasťou terapeutického prostredia. Jeho cieľom je znižovať regresiu a posilňovať u pacienta schopnosť interakcie s druhými. Vytváranie atmosféry, ktorá povzbudzuje optimálne fungovanie, je založené na skupinovej terapii, aktivitách, ktoré podporujú schopnosti jednotlivých pacientov. Veľký význam pri uplatňovaní miliuterapie zohráva ochota sestier uplatňovať techniky terapeutickej komunikácie a vytváranie terapeutického vzťahu. Zavedenie miliuterapie má významný vplyv na psychiatrické ošetrovateľstvo. Rola sestry sa uplatňovaním princípov miliuterapie mení z kustódskej na tera peutickú a rehabilitačnú (4).

florence 10/14

Medzi alternatívne ošetrovateľské prístupy, ktoré psychiatrická sestra môže využívať v rámci poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti, patria prístupy, ktoré využívajú možnosti umeleckých smerov. Ich hlavnou úlohou v rámci poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti je poskytnúť pacientovi možnosť uvoľnenia a získania harmonizácie a podporiť usmerňovanie a uvedomovanie prežívania a správania pacienta. Biblioterapia je terapeutické využitie knihy, písaného textu. Hlavnou myšlienkou pre využitie biblioterapie je usmerniť myšlienky pacienta. Výber knižného titulu má obohacovať komunitu pacientov o informácie, vzbudiť záujem o danú problematiku, pomôcť pacientovi vyjadriť svoje názory a postoje, resp. dopomôcť pacientovi k psychickému uvoľneniu. Čítanie knihy alebo textu, ktoré sú obsahovo zamerané na problém pacienta, napomáha pacientovi reflektovať svoju situáciu, prispieť ku katarzii, pochopeniu, uvoľneniu a následnému prijatiu a vyvarovaniu sa. Prežívanie a prijímanie pocitov, myš lienok a postojov v súvislosti s reflektovaním čítaného textu prispieva k ďalšiemu osobnostnému rozvoju pacienta. Hlavnou náplňou biblioterapie je dosiahnutie zmeny u pacienta v zmysle pohľadu na seba samého a získania nových vedomostí, ktoré mu pomáhajú zvládnuť životné problémy (5). Pre realizáciu biblioterapie môžeme použiť nielen knihu vo forme prózy, ale aj iné literárne prostriedky, ako napr. príručky, poéziu, multimédiá, ale tiež tvorbu pacientov, ich básne, rozprávanie, dramatické scénky aj. Muzikoterapia je terapeutické využi tie hudby. Muzikoterapiu môžeme definovať ako umenie, vedecký odbor alebo interpersonálny proces. Ako interpersonálny proces je spojená s dôvernosťou, empatiou a komunikáciou, ktoré pacient a sestra-terapeut zaujímajú v priebehu muzikoterapie (6). Pacient sa môže muzikoterapie zúčastniť bez toho, aby sa po ňom požadovalo hudobné vzdelanie alebo predchádzajúca hudobná skúsenosť. Hudbu pacient reprodukuje pomocou hudobných nástrojov, tela a hlasu. Medzi spôsoby hry na telo patrí tlieskanie, plieskanie o rôzne časti tela, dupanie, lúskanie, vytváranie zvukov prstami o napnuté líce, vydávanie a napodobňovanie rôznych zvukov perami, jazykom,

přehledová studie recenzované články

nej práce. Supervízia je činnosť, pri ktorej prostredníctvom zámerného pozorovania a cielených otázok uvažujeme nad kvalitou pomoci klientovi, pričom zvyšujeme schopnosť reflexie a sebareflexie. Supervízia obsahuje zložku podpory – nadhľadu a zložku kontroly – dohľadu, zaručuje dobrú úroveň odbornosti v oblasti schopností, vedomostí a zručností, ale aj v rovine etickej a hodnotovej. Supervízia je metóda nepretržitého zvyšovania profesionálnej kompetencie. Mala by znižovať subjektívnu záťaž profesionálov v pomáhajúcich profesiách, vyvolanú profesionálnou činnosťou, zvyšovať motiváciu a podporovať úpravu pracovného prostredia (9). Medzi oblasti pôsobenia supervízie v ošetrovateľstve patria spracovanie emócií pri ošetrovaní trpiacich pacientov, podpora empatie – pozitívne pôsobenie vo vzťahu pacient–sestra, podpora vnímania momentálneho pacientovho stavu, správania a prežívania, rozvoj profesionálnych vedomostí a kompetencií, hľadanie nových prístupov a riešení problematických prípadov,

problémov v rámci týmu, adaptácia v role sestry a na pracovisku (10). V rámci psychoedukácie sa pacienti, ale aj rodinní príslušníci majú možnosť oboznámiť s charakterom ochorenia, včasnými príznakmi nástupu zhoršenia zdravotného stavu, možnosťami liečby a rehabilitácie. Cieľom je poskytnúť pa cientovi, ale aj rodinným príslušníkom čo najviac zrozumiteľných informácií o povahe ochorenia, dôvodoch liečebných postupov, možnostiach rehabilitácie a resocializácie a preventívnych programoch. Sestry, ktoré majú primárnu zodpovednosť za starostlivosť o pacienta, majú do ošetrovateľských plánov zahrnúť aj psychoedukačné programy (2). Aplikáciou psychoedukácie sa zvyšuje ochota pacientov spolupracovať pri liečbe, nadobúdajú sebaúctu a zmierňujú obranné mechanizmy. Vytvára sa priestor na poskytnutie kvalifikovaného zodpovedania otázok a problémov vznikajúcich pri výskyte duševného ochorenia. Rodinná psychoedukácia je zameraná na celú rodinu a blízke osoby pacienta. Je

inzerce

LYMPHO 2014 ý

EýNOS T

KÁ LYMF

Kongres České lymfologické společnosti ČLS JEP s mezinárodní účastí G I CK Á LO S

L PO

napr. pískanie, fúkanie, zívanie, mľaskanie. Hlasové techniky zahrnujú reč, kreatívne spievanie a spievanie piesní. Arteterapia je podľa Americkej arteterapeutickej asociácie (2008) definovaná ako profesia v oblasti duševného zdravia, ktorá využíva tvorivý proces umeleckej tvorby na zlepšenie či pozdvihnutie fyzického, mentálneho a emočného stavu pohody jednotlivcov každého veku (7). Je založená na viere, že tvorivý proces v rámci umeleckého sebavyjadrenia pomáha ľuďom riešiť konflikty a problémy, rozvíjať interpersonálne zručnosti, manažovať správanie, redukovať stres, zvyšovať sebavedomie a sebauvedomenie a dosiahnuť vhľad. Ciele arteterapie u pacientov s duševným ochorením sú zamerané na poskytnutie príležitosti vyjadrenia negatívnych zážitkov, umožnenie korekcie nepríjemných, predčasných, zmätených záverov a udalostí vo vlastnom živote pacienta, ktoré vedú k zmätenému mysleniu a správaniu, arteterapia poskytuje reálny pohľad na chorobu, ponúka víziu zmien a chápania udalostí aj nádeje na vyliečenie. Výrazným atribútom pre spoluprácu pacienta pri liečbe je schopnosť sestry uplatňovať pri komunikácii s pacientom terapeutickú komunikáciu, ktorá je základom správneho psychologického prístupu k chorému. Podporná psychoterapia je základná psychoterapia, ktorú by mal ovládať nielen každý psychiater a psychológ, ale aj každý lekár a sestra. Základné rysy podpornej psychoterapie sú naslúchanie, vcítenie, podpora, vedenie, podávanie informácií a vysvetlení, povzbudzovanie a umožnenie vyjadriť všetky emócie, ktoré pacient prežíva. Táto psychoterapia sa môže realizovať individuálne alebo skupinovo (8). Skupinová psychoterapia sa ako základná terapeutická metóda používa u neurotických, úzkostných porúch, porúch osobnosti, ako podporná metóda sa používa u afektívnych porúch a psychóz. Tímom realizujúcim skupinovú psychoterapiu môže byť terapeutická dvojica alebo terapeut s koterapeutom-sestrou. Vzhľadom na to, že každá reakcia terapeuta je v centre pozornosti skupiny, je potrebné, aby sám bol relatívne vyváženým človekom. Na to potrebuje primerané vzdelanie a výcvik. Pre dobré vedenie skupiny potrebuje terapeut vlastnú skúsenosť na sebe, znalosť terapie a supervíziu vlast-

www.lympho.cz/2014 17. – 18. října 2014 Praha, Dorint Hotel Don Giovanni

HLAVNÍ TÉMATA t

anatomie, fyziologie, patofyziologie a zobrazování lymfatického systému

epidemiologie a klasifikace lymfedému, diferenciální diagnostika

lymfatická insuficience v dětském věku

chirurgická léčba

praktická část (novinky v KDT, manuální lymfodrenáž, taping)

kazuistiky, varia SEKRETARIÁT KONGRESU AMCA, spol. s r.o. Academic and Medical Conference Agency, Vyšehradská 320/49, 128 00 Praha 2 tel.: +420 221 979 351, mobil: +420 731 496 060, e-mail: amca@amca.cz, www.amca.cz

recenzované články přehledová studie

významnou súčasťou terapeutického plánu hlavne u psychických ochorení s epizodickým a dlhodobým priebehom ochorenia. Pri dobrej spolupráci s pa cientom a jeho rodinou možno priaznivo ovplyvniť priebeh a prognózu ochorenia. Je možné dosiahnuť lepšiu spoluprácu pacienta pri užívaní liekov, absolvovaní pravidelných kontrol u psychiatra, aktívnejší prístup pri využívaní resocializačných a rehabilitačných aktivít. Čaplová, Fleischer (1997) uvádzajú, že zlepšenie prístupu rodiny k pacientovi v niektorých prípadoch duševného ochorenia môže znížiť výskyt relapsov a tým aj potrebu hospitalizácie (11). Relaxačné techniky sú vhodnou ošetrovateľskou intervenciou na zmiernenie napätia, elimináciu stresu, ale aj navodenie príjemného uvoľnenia vedúceho k spánku. Relaxáciou sa pôvodne vo fyziológii označovalo iba uvoľnenie svalových vláken ako opak ich napätia. Progresívna relaxácia využíva svalovú reakciu ako prostriedok na redukciu stresu a napätia. Používa striedanie napätia a uvoľnenia svalových skupín, uvedomovanie si pocitov, ktoré napätie a uvoľnenie sprevádzajú. Ak sa pacient naučí rozpoznávať napätie, môže používať progresívnu relaxáciu na vytvorenie menej stresujúceho vnútorného prostre-

dia (2). Techniky psychofyzického uvoľňovania predstavujú autoregulačné prostriedky, pomocou ktorých sa môže pacient naučiť lepšie regulovať svoje duševné stavy, koncentrovanejšie oddychovať. Autogénny tréning je systematické nacvičovanie zamerané na rozvoj schopnosti navodiť si pomocou sústredenia pozornosti na určité formulky stav príjemného, hlbokého pokoja a uvoľnenia, ktorý má zotavujúci účinok na duševný aj telesný stav. Autogénny tréning pacient cvičí v sede, alebo v ľahu, celé telo, všetky svaly má pritom uvoľnené, zatvorené oči, zostane pasívny a nehybný, dýchanie necháva voľne plynúť (12). Na osvojenie autogénneho tréningu je potrebné vedenie a sprevádzanie sestrou-terapeutom, ktorá je dokonale oboznámená s touto metódou. Relaxačné využitie hudby je možné realizovať individuálne alebo skupinovo. Týmto prístupom využívame hudbu na ovplyvnenie psychických, somatických a iných psychofyziologických porúch. Skupinová receptívna muzikoterapia je vhodným prostriedkom na relaxáciu, vyvolanie pozitívnych spomienok, zníženie úzkosti a strachu z izolácie. Relaxačná hudba by mala mať pomalšie tempo, nemala by obsahovať výraznejšie dynamické zmeny. Pre hudobnú relaxáciu sú najvhodnejšie skladby monotematického

Literatúra 1. Kalina K. Terapeutická komunita. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008, 400 s. ISBN 978-80-247-2449-2 2. Janosiková EH, Daviesová JL. Psychiatrická ošetrovateľská starostlivosť. 1. vyd. Martin: Osveta, 1999, 551 s. ISBN 80-8063-017-8 3. Farkašová D a kol. Ošetrovateľstvo – teória. 1. vyd. Martin: Osveta, 2005, 214 s. ISBN 80-8063-182-4 4. Baloghová J, Hrindová T. Vplyv prostredia na psychiatrického pacienta. Sestra. 2010;11(3–4):38–39. ISSN 1335-9444 5. Kuszewski T. Biblioterapie – léčba četbou. Čtenář – měsíčník pro knihovny. [online]. Dostupné z: http://ctenar.svkkl.cz/clanky/2008roc-60/0708-2008/tema-biblioterapie-lecba-cetbou-43-196.htm. ISSN 1805-4064 6. Kantor J, Lipský M, Weber J a kol. Základy muzikoterapie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009, 293 s. ISBN 978-80-247-2846-9 7. Grohol M. Arteterapia v psychiatrii.

florence 10/14

charakteru, ktoré napomáhajú navádzať myšlienkovú koncentráciu klienta (13).

Záver

Psychiatrické ošetrovateľstvo sa zakladá na intervenciách, ktorými sestra napomáha pacientovi uplatňovať zdravé vzorce správania, riešiť jeho ťažkosti a problémové správanie. Pridelenie autonómnych kompetencií psychiatrickým sestrám so sebou prináša prevzatie zodpovednosti za vykonávanie týchto kompetencií s pacientom, poprípade aj s jeho rodinou. Sestra sa pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti pacientovi s duševným ochorením opiera o poznatky z psychiatrie, psychológie, sociológie a v neposlednom rade o výsledky výskumov v oblasti duševného zdravia. Všetky tieto skutočnosti potvrdzujú nutnosť vytvárať pre vzdelávanie psychiatrických sestier kvalitné programy, ktoré pripravia sestru pre poskytovanie flexibilnej, odbornej a zodpovednej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s duševným ochorením nielen po odbornej, ale aj osobnostnej stránke. Orientácia a odborná pripravenosť sestry v alternatívnych terapeutických prístupoch výrazne ovplyvňuje kvalitu poskytovanej starostlivosti, pretože pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti je charakteristické, že je založená na priamej interakcii sestry s pacientom.

Recenzovali Atestačná práca. Lundbeck. 147 s. ISBN 978-80-89434-00-8 8. Praško J, Bulíková B, Sigmundová Z. Depresivní porucha a jak ji překonat. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 91 s. ISBN 978-80-7262-656-4 9. Coleman M. Supervision and Clinical Social Worker. Clinical Social Work. 2003;3:90–102. ISSN 0091-1674 10. Ibosová H. Podpora pri výkone pomáhajúcej profesie. Sestra. 2013;12(11–12):24–25. ISSN 13359444 11. Magurová D, Majerníková Ľ. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2009, 155 s. ISBN 978-80-8063-326-4 12. Hašto J. Autogénny tréning. 2. vyd. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2006, 48 s. ISBN 80-88952-40-9 13. Amtmannová E, Jarosová E, Kardos T. Aplikovaná muzikoterapia [online]. 2007. Dostupné z: http:// wp.prolp.sk/wp-content/uploads/2008/02/aplikovana_mt.pdf. ISBN 978-80-969813-7-3

Mgr. Tomáš Petr, Ph.D. psychiatrické oddělení, ÚVN Praha MUDr. Kateřina Jandečková Psychiatrická nemocnice Bohnice

Více o autorce PhDr. Tatiana Hrindová 1985: ukonč. SZŠ Michalovce – odbor Všeobecná sestra; 1993: ukonč. VOV – Psychiatrická sestra, Diplomovaná psychiatrická sestra; 2002: ukonč. Mgr. štúdium Ošetrovateľstvo – Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnava; 2006: ukonč. špecializačné štúdium Zdravotnícky manažment a financovanie – SZU Bratislava; 2007: ukonč. rigorózne konanie, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave; 1985–1988: OÚNZ Michalovce – sestra pri lôžku Interné odd.; 1988–1990: OÚNZ Prešov – sestra v detských jasliach; 1991–2002: Psychia trická nemocnica Michalovce, n. o. – zmenová sestra pri lôžku, psychiatrické odd.; sestra, denný psychiatrický stacionár; sociálna sestra Akútne psychiatrické odd.; 2002–2005: Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o. – vedúca sestra; od 2005: Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o. – námestníčka pre ošetrovateľský úsek

kazuistika recenzované články

Ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou uštknutí jedovatým hadem chřestýšem skvrnitým Bc. Monika Todorová, DiS. IV. interní klinika – JIP 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn / Jedovatí hadi žijí v přírodě na převážné většině povrchu Země. Tvoří asi 10–20 % ze všech druhů hadů. Zaujímají neobyčejné postavení v lidské psychice, s čímž částečně souvisí i možná obliba jejich odchytu a chovu. Jsou i lidé, kteří si opatří hada s jedinou informací, že je velmi až smrtelně nebezpečný. Cílem tohoto článku je přiblížit problematiku hadího uštknutí, seznámit s hadími jedy, jejich rozdělením dle účinku a projevů intoxikace, hadími antiséry, prevencí, první pomocí a léčbou hadího uštknutí. V závěru prezentuji případ a ošetřovatelskou péči o pacienta intoxikovaného jedem chřestýše skvrnitého (Crotalus mitchellii). Klíčová slova / hadí jedy – antiséra – první pomoc. Nursing care of a patient with diagnosis of poisonous snakebite by speckled rattlesnake Summary / Poisonous snakes live in the wild in the vast majority of the Earth. Constitute about 10–20 % of species of snakes. Occupy a unique position in the human psyche, to which perhaps partly relates the popularity of their capture and breed. There are also those, who get the snake with the only information, that the snake is very dangerous to deadly. The aim of this article is to bring the issue of snakebite. Become familiar with snake venoms, their distribution by the effect and symptoms of intoxication, snake antisera, prevention, first aid and treatment of snakebites. In conclusion, I would like to present the case and nursing care of the patient intoxicated by speckled rattlesnake venom (Crotalus mitchellii). Keywords / snake venoms – antisera – first aid.

Rozšíření jedovatých hadů

Jedovatí hadi žijí v přírodě na převážné většině povrchu Země, a to jak na souši, tak v moři. Přesto jsou místa, kde se nevyskytují. Obecně jsou to buď klimaticky nevhodné chladné oblasti, nebo ostrovy, na které nemohli ve svém vývoji migrovat ani tam nebyli zaneseni člověkem. Mořští hadi nežijí v Atlantském oceánu ani ve Středozemním moři, vyskytují se však v Indickém a Tichém oceánu. Dále se můžeme setkat s chovanými, pro danou oblast tzv. exotickými hady, jimiž uštknuté pacienty vídáme i v České republice.

Hadí jedy

Hadí jed, tvořený a uchovávaný v jedových žlázách, je viskózní tekutina bělavé, žlutavé až temně oranžové barvy po dle druhu hada, jeho stáří nebo kondice. Funkcí jedu je usmrcení nebo omámení kořisti, ale i pomoc při jejím trávení. Uštknutí oběti znamená dříve či později její ochromení, znehybnění a smrt. Jedový aparát a toxiny jedu jsou uzpůsobeny typu lovu a kořisti.

Účinnost hadích jedů

Jedovatí hadi tvoří asi 10–20 % ze všech druhů hadů. Neznamená to však,

že jsou všichni za všech okolností pro člověka nebezpeční. Někteří nemohou svým obranným kousnutím člověku aplikovat jed, protože jejich čelisti jsou malé nebo mají jedové zuby nevhodně umístěné. Jiní mohou, vzhledem k množství a vlastnostem jedu, způsobit pouze nevolnost nebo mírné příznaky intoxikace. Jen část z nich způsobuje závažnou intoxikaci, jež může mít za následek i smrt. Závažnost hadího uštknutí závisí na toxicitě jedu, typu systémového postižení, množství jedu a rychlosti jeho uvolňování do tkání a systémů, tedy vstupu do podkoží, svaloviny či cévním a lymfatickým systémem k orgánům.

Rozdělení hadích jedů podle systémového účinku a projevů intoxikace

1. Složky jedu s lokálním účinkem Lokálně působící látky jsou převážně enzymatického charakteru. Způsobují poškození tkání, prokrvácení a nekrózy nebo kompartmentový syndrom v oblasti uštknutí. 2. Složky jedu s neurotoxickou aktivitou Neurotoxiny způsobují většinou reverzibilní postižení nervosvalového přenosu,

což se projevuje progresivní svalovou paralýzou. Příznaky jsou ptóza, oftalmoplegie, rozmazané nebo dvojité vidění, dysartrie, dysfagie, slabost v končetinách. V nejtěžších případech končí paralýzou dýchacích svalů. 3. Složky jedu ovlivňující kardiovaskulární systém Toxiny snižují nebo naopak zvyšují cévní rezistenci, a tím mění systémový tlak. Negativně působí na srdeční činnost, kontraktilitu a rytmicitu myokardu. 4. Složky jedu ovlivňující cévní stěnu Toxiny a enzymy porušující funkci a integritu cévní stěny souhrnně označujeme jako hemoraginy. Způsobují poškození endotelu. Výsledkem je porucha cévní integrity projevující se převážně v kapilární oblasti únikem tekutin, iontů a posléze i bílkovin plazmy a krevních

Recenzovali MUDr. Jiří Valenta KARIM 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Miroslav Urbánek IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

recenzované články kazuistika

elementů mimo krevní řečiště. Klinicky dochází ke vzniku otoků viditelných v podkoží zasažené části. Při vyšší aktivitě nebo množství toxinů dochází i k otoku plicního intersticia a projevům akutního respiračního selhání. Lokálně způsobují hemoragie, petechie až krvácení s projevy na sliznicích, dásních, v okolí vpichů, ale i krvácení do trávicího ústrojí či mozku. 5. Složky jedu ovlivňující hemokoagulaci Zasahují do většiny dějů v plazmatickém koagulačním systému ve smyslu antikoagulačním i prokoagulačním s nejčastějšími klinickými projevy krvácení a případnými trombotickými následky. Mají vliv na funkci trombocytů i endotelu. 6. Složky jedu s myotoxickou aktivitou Látky destruující svalové buňky se nazývají myotoxiny. Způsobují poškození svalové tkáně až myonekrózy. Uvolněný myoglobin může způsobit nebo potencovat vznik ledvinného selhání. 7. Složky jedů alergizující Alergická reakce po uštknutí hadem se projevuje vznikem kožních změn, zarudnutím a kopřivkou, angioneurotickým otokem v oblasti hlavy, bronchospasmem až anafylaktickým šokem.

Antiséra proti hadím jedům

Hadí jedy či jejich komponenty vykazují vyšší či nižší stupeň imunogenity při indukci tvorby protilátek. Těchto vlastností se využívá při produkci antisér proti účinkům hadích jedů. Principem produkce antiséra je imunizace zvoleného zvířete opakovanými vzestupnými dávkami jedu s následným odběrem a úpravou hyperimunního séra. Komerční produkce se omezuje pouze na séra koňská a ovčí. Imunizace zvířat se provádí surovým jedem, po čase odebrané hyperimunní sérum je dále upravováno a čištěno. Je-li k imunizaci zvířete použit jed jednoho druhu hada, označuje se výsledné sérum jako monovalentní. Polyvalentní antisérum pak vzniká imunizací jedem více hadů, kteří se vyskytují v oblasti, pro kterou je antisérum určeno. K imunizaci se používá zásadně zvířat zdravých. Případná přítomnost infektu přenosného na člověka je eliminována chemickou

florence 10/14

úpravou séra. Antiséra jsou distribuována ve formě roztoku nebo lyofilizovaná.

Vedlejší účinky antisér

Vedlejší anafylaktické účinky antisér jsou způsobovány přítomností pro člověka cizorodých bílkovin a jiných antigenů v preparátech. Koňská séra vykazují vyšší výskyt anafylaktických reakcí než ovčí. Incidence a závažnost průběhu se značně liší podle druhu antiséra a jeho producenta.

Prevence

Dvě zásadní činnosti, při kterých se člověk setkává s jedovatým hadem a vystavuje se tak možnosti uštknutí, jsou chov hadů a pobyt v terénu s jejich výskytem. Při chovu by si měl člověk uvědomit, že had není nebezpečný pouze jemu, ale i dalším lidem, například pokud had uteče nebo pokud s ním jeho majitel špatně manipuluje. Nedostatečně zajištěný had může být nebezpečný návštěvám, členům rodiny, partnerovi a hlavně dětem. Manipulace s jedovatým hadem je proto vhodné provádět pouze v měřítku nutném pro zdárný chov. Naprosto nepřijatelné jsou pak manipulace za přítomnosti dalších osob a pod vlivem alkoholu, který zvyšuje „odvahu“ a snižuje reaktivitu. V takových situacích dochází poměrně často k uštknutí a intoxikaci. Nejčastější příčinou uštknutí při chovu jedovatých hadů jsou činnosti v teráriu – jeho čištění, doplňování vody apod. Dalším důvodem bývá krmení mláďat při odmítání potravy. Manipulace s hady za účelem odběru jedu není častým důvodem intoxikace, patrně pro vysoký stupeň profesionality chovatelů. Během pobytu v přírodě hrozí uštknutí při aktivním styku s hady (např. při jejich odchytu) nebo pasivně, stykem nechtěným.

Preventivní pravidla chování (podle US Department of the Navy):

1. Nestrkej ruce a nohy do míst, kam dobře nevidíš. 2. Nezdvihej a neotáčej kameny a spadlé dřevo rukama, použij klacku nebo dobře obuté nohy s chráněným kotníkem. 3. Neruš hady. 4. Nedávej spací pytel poblíž skal, kamenů, odpadků a blízko vchodu do jeskyně.

5. Nesedej si, aniž bys předem dobře zkontroloval místo. 6. Nesbírej dřevo na oheň po setmění. 7. Nepřekračuj padlý kmen, pokud není vidět na druhou stranu. Vystup nejdříve nahoru. 8. Nenavštěvuj místa se zvýšeným výskytem hadů bez odpovídajícího oblečení a obutí. 9. Neber do rukou čerstvě zabité hady. 10. Nescházej z cesty, abys zabil hada. Tisíce lidí jsou kousnuty jedovatými hady, protože se je snaží zabít bez znalosti jejich zvyků a chování. 11. A nakonec – nepanikař. Hadi v našem slova smyslu neslyší, ale citlivě vnímají otřesy. Co může donutit hady k opuštění teritoria, je chůze „těžší nohou“ s přidupáváním, které způsobuje hadem registrované otřesy půdy.

První pomoc laická

Základním pravidlem první pomoci je zachování klidu a racionální chování. Je třeba identifikovat hada nebo alespoň přispět k jeho pozdější identifikaci popisem, zaznamenat čas uštknutí a znehybnit postiženého a zasaženou končetinu. V žádném případě se nedoporučuje rozřezávání rány, její vysávání ústy, vypalování, výplachy oxidačními prostředky, hypermanganem, peroxidem vodíku a jinými prostředky, protože tyto postupy jsou neúčinné a potenciálně nebezpečné. Transport do zdravotnického zařízení se zajistí přivolanou záchrannou službou.

První pomoc zdravotnická

Postiženého je třeba zklidnit. Při bolestech, které mohou být lokálně značné, se aplikují analgetika. Jako prevence alergické reakce na složky hadího jedu a vzniku angioneurotického edému je možné podat parenterálně kortikoste roidy. Místo vkusu se lokálně dezinfikuje. Je-li přítomno postižení základních životních funkcí, jejich zajištění nebo podpora jsou samozřejmou prioritou.

Léčba nemocniční a specifická

Specifickou terapií je míněno podání antiséra proti hadím jedům. Pro možnost vzniku vážných vedlejších účinků musí být jeho podání pečlivě zváženo. Obecně lze říci, že specifická imunoterapie je indikována pouze v případě výskytu známek

kazuistika recenzované články

Obr. 1 / Crotalus mitchellii. (Foto Ing. Vladislav T. Jiroušek) Obr. 2 / Postižená končetina. (Foto MUDr. Jiří Valenta) Obr. 3 / Postižená končetina 2. (Foto MUDr. Jiří Valenta)

zdroj: autorka

systémové intoxikace nebo při rozsáhlém a progredujícím nálezu lokálním. Opakované podání antiséra je indikováno při přetrvávání celkových příznaků intoxikace nebo při rekurenci symptomů. Kontraindikací podání je alergie na použité zvířecí sérum, tedy v převážné většině na sérum koňské. Za absolutní kontraindikaci podání koňského séra lze považovat těžkou alergii v anamnéze, a to po podání séra antitetanického nebo antirabiesního. Při alergii na koňské sérum lze, je-li dostupné, podat antisérum ovčí. Alternativou imunoterapie je plazmaferéza.

Epidemiologicky jsou nejzávažnějšími hady v Severní Americe. Crotalus mitchellii obývá skalnaté a písečné polopouštní oblasti. Areál jeho výskytu sahá od západu a jihozápadu až po jih USA. Chřestýši jsou jedním z poměrně oblíbených rodů i v domácích chovech. Jed chřestýšů vykazuje převahu enzymových složek. Jeho účinky lze obecně charakterizovat jako převážně hypotonizující z důvodu vazodilatace a extravazace, hemoragické, s hemokoagulačním ovlivněním, nefrotoxickým účinkem a cytotoxickým působením.

Ošetřovatelská péče o pacienta intoxikovaného jedem chřestýše skvrnitého (Crotalus mitchellii)

Lokální projevy intoxikace

Rod Crotalus, chřestýš, obsahuje přibližně na 30 druhů a řadu poddruhů pravých chřestýšů Crotalus. Praví chřestýši jsou hadi o velikosti od 50 cm do 200 cm i více. Tělo mají robustní, s širokou hlavou a kratším ocasem. Na jeho konci je „chřestidlo“, výstražný orgán utvořený z několika volně spojených článků tvrdé přeměněné kůže. Jeho rozkmitáním vzniká poměrně silný charakteristický zvuk, kterým na sebe had upozorňuje a varuje případné rušitele. Chřestýši bývají zabarveni šedavě, hnědavě, někdy s červeným nádechem, olivově, pískově až žlutavě s různou lineární, kroužkovou či skvrnitou kresbou.

Po uštknutí bývá prakticky vždy, vzhledem k velikosti zubů, zřetelný vkus či alespoň škrábnutí. U převážné většiny postižených vzniká časně střední až silná bolestivost palčivého charakteru nebo alespoň pocit napětí. Vkus může krvácet. Vzniká bolestivý otok, který se postupně šíří ke spádovým lymfatickým uzlinám nebo i za ně, na trup. Regionální lymfatické uzliny jsou zduřelé. Kůže postižené oblasti je začervenalá, vytvářejí se zde ekchymózy, petechie, postupně i serózní nebo hemoragické puchýře. Poškození kůže a podkoží často končí vznikem nekróz v místě vkusu, ale i v bližším okolí. Při zasažení prstu může dojít k nutnosti amputace jeho části. Závažným lokálním postižením je vznik kompartmentového

syndromu s elevací kompartmentového tlaku na hodnoty omezující perfuzi tkáně (30–50 mm Hg).

Celkové projevy intoxikace

Asi čtvrtina kousnutí chřestýši není spojena s vypuštěním jedu a obejde se bez intoxikace. Pokud k intoxikaci došlo, symptomy nebo alespoň laboratorní nález by se měly projevit nejpozději do osmi hodin od uštknutí. Průběh systémového postižení začíná většinou nevolností a zvracením, pokračovat může vznikem průjmu. Časté jsou parestezie. Dále je intoxikace provázena svalovými záškuby a fascikulacemi, které mohou přejít z lokálních až do generalizovaných, myalgiemi, pocity horka nebo naopak chladu a mrazení s tvorbou studeného potu, žízně, letargie, celkové slabosti a závratěmi. Většina zasažených mívá tachykardii, zrychlené dýchání a lehké zvýšení teploty. V rámci lehčích intoxikací bývá krevní tlak normální. Z ávažnější intoxikace pokračují hypotenzí.

Kazuistika

55letý pacient byl v odpoledních hodinách kousnut dospělou samicí chřestýše skvrnitého (Crotalus mitchellii) do palce LHK, kde se rozvinul silný edém a bolest. Poranění způsobila neopatrnost při čištění terária. Postupně se přidala nauzea, výrazné opocení. Nemocný byl hospitali-

recenzované články kazuistika

zován na JIP chirurgické kliniky nemocnice Sokolov, kde se nález na LHK zhoršil. Byl aplikován tetanický anatoxin, kortikoidy a analgetika. Místo uštknutí bylo sterilně kryto. Po domluvě s ošetřujícím lékařem byl pacient ještě týž den přeložen na pracoviště VFN v Praze k další, specializované terapii.

Fyzikální vyšetření levé horní končetiny

V oblasti thenaru jsou dvě rány velikosti 2 × 2 mm po kousnutí, pronikající do podkoží. Mohutný otok celé končetiny. Periferní prokrvení přítomné, pulzace na arteria radialis hmatná, prokrvení prstů příznivé, čití zachováno, hybnost omezená. Silná bolestivost lokálně i palpačně v místě uštknutí. Ihned po přijetí nemocného byla z důvodu rozsáhlého progredujícího nálezu aplikována první dávka antiséra Antivenin (Crotalidae) Polyvalenth, Wyeth, USA, v pomalé intravenózní infuzi. Pro riziko vzniku alergické reakce byla před aplikací podána premedikace kortikoidy a antihistaminiky i. v. V důsledku progrese edému a zvýšení kompartmentového tlaku v postižené končetině byla 4. den hospitalizace podána druhá dávka antiséra.

florence 10/14

Ošetřovatelské diagnózy

Ošetřovatelská péče byla směřována k uspokojení potřeb pacienta. Pořadí diag nóz bylo stanoveno dle naléhavosti ošetřovatelské péče. I přes stabilizovaný stav byl nemocný ohrožen vznikem mnoha komplikací, proto byla péče zaměřena i na minimalizaci těchto rizik. → Akutní bolest v důsledku základního onemocnění projevující se bolestivými grimasami. → Porucha bezpečí a jistoty v důsledku náhlé změny zdravotního stavu projevující se verbalizací nejistoty. → Riziko nestability vitálních funkcí z důvodu základního onemocnění. → Porucha kožní integrity v důsledku poranění na LHK v oblasti thenaru. → Riziko krvácení z důvodu toxického účinku hadího jedu na hemokoagulaci. → Riziko renálního selhání z důvodu nefrotoxického účinku hadího jedu. → Riziko vzniku anafylaktického šoku z důvodu podání hadího antiséra. → Riziko vzniku komplikací z důvodu zavedení invazivních vstupů. → Porucha spánku v důsledku změny prostředí projevující se nedostatečným spánkem.

Literatura 1. Valenta J. Jedovatí hadi. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-473-7 2. Todorová M. Bakalářská závěrečná práce. Praha: 1. LF UK, 2009 3. Trachtová E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDVPZ, 1999. ISBN 55-863-99

→ Snížená soběstačnost v oblasti výživy v důsledku postižení LHK a omezené hybnosti projevující se neschopností samostatně se najíst. → Porucha sebepéče v oblasti hygieny v důsledku upoutání na lůžko a zhoršené hybnosti LHK projevující se sníženou schopností samostatně se umýt. → Riziko zácpy z důvodu změny prostředí, omezené hybnosti a vedlejšího účinku opioidů.

Závěr a prognóza

Po stabilizaci akutních příznaků intoxikace byl pacient 12. den hospitalizace přeložen na chirurgické oddělení Nemocnice Sokolov. Kožní poškození, buly a povrchní kožní nekrózy potřebují k dostatečné epitelizaci a zhojení delší čas. Nemocný byl upozorněn lékařem, že po delší dobu (i v řádu měsíců) bude v postižené končetině zaznamenávat pocitové nebo lehce bolestivé příznaky. Predispozicí u hemokoagulačních poruch je riziko vzniku tromboembolických komplikací. Na minimalizaci rizika preventivně působí podávání nízkomolekulárního he parinu až do úplné minimalizace hemokoagulačních poruch.

Více o autorce Bc. Monika Todorová, DiS. 1998: ukonč. SZŠ Praha – obor Všeobecná sestra; 2000: ukonč. PSS – obor Diplomovaná sestra pro intenzivní péči; 2009: ukonč. Bc. studium – Ošetřovatelství, 1. LF UK, Praha; od 2013: Mgr. studium – Intenzivní péče, 1. LF UK, Praha; 2000–2010: KARIM, sestra specialistka na resuscitačním oddělení – VFN, Praha; od 2010: IV. interní klinika, sestra specialistka na JIP – VFN, Praha

• Aktuality • Zpravodajství • Tipy na vzdělávací akce • Odborné články • Florence Plus (nepublikované články v časopise)

• Kariéra

www.florence.cz

Pro předplatitele přístup do archivu

public relation foto: www.evito.cz

Moderní technologie – motivace a kvalita v domácí péči o zdraví Většina technických novinek přichází na český trh ze zahraničí a proto je příjemným překvapením eVito systém aktivního zdraví, který je ryze českým produktem. eVito je jednou z prvních českých vlaštovek v oblasti telemedicíny, tedy vzdáleného poskytování zdravotní péče, kterou jsme měli šanci vyzkoušet i v redakci Florence.

ystém eVito tvoří certifikovaná měřicí zařízení, online portál a mobilní aplikace. Měřicí zařízení jsou velmi podobná těm, které jsou pacienti zvyklí běžně používat – tonometr, glukometr, osobní váha (s měřením tuku v těle), krokoměr a další. Všechna tato zařízení umí jednoduše bezdrátově přenášet naměřené hodnoty do online uživatelského účtu v eVito systému. Uživatelský účet umožňuje uživateli po zabezpečeném přihlášení (podobném jako např. u elektronického bankovnictví) nahlížet na svoje údaje kdykoli a odkudkoli. Člověk tak získá velmi komplexní přehled o svém zdraví a životním stylu. Navíc lze naměřená data uložená v systému eVito sdílet s lékařem nebo nutričním terapeutem, takže akutní či preventivní léčba je výrazně efektivnější a méně časově náročná. Díky spolupráci se špičkovými českými odborníky – lékaři, nutričními terapeuty ale i sportovními trenéry – systém eVito naměřené hodnoty nejen ukládá a zobrazuje, ale uživateli následně předloží i patřičná doporučení. Díky tomu je možné sledovat si i ryze zdravotní ukazatele jako jsou krevní tlak, glykémie (včetně rozsáhlého deníku diabetika), laboratorní hodnoty a na ně navazující rizika. Především kardiovaskulární rizika a metabolický syndrom jsou ale civilizační nemoci, které úzce souvisejí s životním stylem. Proto systém umožňuje i sledování pohybové aktivity prostřednictvím krokoměru nebo sledování sportovních výkonů v mobilní aplikaci. Velmi pohodlné

a jednoduché je i zapisování jídelníčku, díky čemuž je možné sledovat, zda je energetický příjem a výdej v rovnováze, nebo zda je třeba na jídle přidat či ubrat. Všechny informace o systému aktivního zdraví eVito najdou všichni zájemci na webových stránkách www.evito.cz.

eVito v praxi A jaký je život s eVitem? V redakci časopisu Florence jsme měli možnost vyzkoušet si malý a stylový 3D krokoměr, který patří do rodiny měřicích zařízení systému eVito. Černá krabička, která není o moc větší než krabička od sirek, je sice nenápadný, ale zato velmi schopný pomocník. Můžete jej nosit v kapse, na šňůrce na krku nebo i v kabelce aniž by vám jakkoli překážel a přitom sleduje vaši aktivitu. Jednoduchým stiskem jednoho ze dvou tlačítek okamžitě zjistíte, kolik kroků jste ušli, jakou celkovou vzdálenost a kolik jste přitom spálili kalorií. A to i několik dní nazpátek. Krokoměr také zjistí, když běžíte a tuto aktivitu zaznamená. O přenos dat se starat nemusíte. Krokoměr sám všechny naměřené hodnoty několikrát denně odesílá. Vy pak ve svém uživatelském účtu jednoduše na grafech vidíte, jakou aktivitu jste v uplynulých dnech absolvovali. Užíváním krokoměru také zjistíte, že odpolední únava a nechuť k pohybu, jsou často spíše psychického původu. Při běžném dni stráveném v kanceláři nenachodíte ani dva tisíce kroků, ačkoli pro zdravý oběhový systém je doporučeno ujít denně osm až deset tisíc kroků (!). Už jen toto zjištění

vás motivuje ke změně. A ta nemusí být nijak dramatická. Cestou do práce stačí vystoupit o pár zastávek dříve nebo se jít po večeři projít. Nejen, že si pročistíte hlavu a vyplavíte endorfiny, ale hlavně, uděláte něco pro své zdraví. Ve svém uživatelském účtu dostupném přes internet si pak můžete zapisovat nejen svůj jídelníček, ale třeba i to, kolik hodin denně naspíte. Systém tak funguje jako váš virtuální osobní kouč, který může dát všechny informace do souvislostí, takže s jeho pomocí můžete o své zdraví pečovat ještě lépe. Malý krokoměr je skvělá motivace k aktivnějšímu životnímu stylu pro všechny členy rodiny.

k věci

→ C o o něm říkají ostatní uživatelé? Zjistila jsem, že nad mojí vůlí musí někdo bdít. Velice mne program eVito motivuje, zejména možnost sestavení jídelníčků. … Moje počáteční váha byla 133,5 kg! Po čtyřech měsících jsem na 118,3 kg. Mám radost, zlepšila se mi nálada a vůbec, je mi líp. Program eVito je pro mne něco jako pomocná ruka. Jarmila B., 60 let, klientka ZPMV ČR Pacienti mi sami říkají, že až nyní si uvědomují, jak málo se v běžném životě pohybovali a používání krokoměrů je nyní jednoznačně motivuje k vyšší pohybové aktivitě. … Myslím, že díky eVito jsem s mnohými pacienty navodila vztah vyšší důvěry pacienta v lékaře. MUDr. Jelena Labuťová – praktický lékař pro dospělé

praxe zkušenosti ze zahraničí

florence 10/14

Dlouhodobá péče a péče v poslední fázi života ve Velké Británii

Jako všeobecná sestra pracuji (s několikaletou přestávkou, kdy jsem byla na mateřské dovolené a kdy jsem pracovala ve školství) více než 22 let. Při druhé mateřské dovolené jsem několikrát vyjela na krátké pracovní pobyty do nemocnic ve Velké Británii, kde jsem pracovala jako ošetřovatelka. Viděla jsem tam práci registrovaných sester, na které se mi líbila jejich samostatnost, odpovědnost a také to, jak vysoce je jejich práce ostatními pracovníky nemocnic i širokou veřejností ceněna.

byste mohli ve Velké Británii pracovat jako registrovaná sestra, nestačí vám česká registrace a třeba i několikaletá praxe. Musíte získat britskou registraci a s ní spojené registrační číslo, tzv. PIN, který je při ucházení se o práci sestry v Anglii stěžejní. V roce 2010 jsem zažádala o anglický PIN u registračního úřadu NMC London. Je to celkem složitý a zdlouhavý proces, při kterém musí žadatel doložit celou škálu dokumentů o svém vzdělání, praxi, zdravotním stavu, bezúhonnosti atd., vše oficiálně přeložené do angličtiny. Po více než půl roce jsem PIN získala a přes skype jsem absolvovala několik přijímacích pohovorů. A teprve potom jsem mohla začít pracovat v Anglii jako registrovaná všeobecná sestra (RGN). Během více než dvou let jsem nasbírala velmi cenné pracovní i lidské zkušenosti v oblasti dlouhodobé péče a nabyla názoru, že Velká Británie je v oblasti péče o svoje staré občany a přístupu k nim na vyspělé úrovni. Moje působiště bylo menší zařízení (30 uživatelů) soukromého typu, zaměřené ze dvou třetin na staré lidi po CMP a z jedné třetiny na lidi s demencí. Často to byla jejich poslední „štace“, přišli sem až po veškeré dostupné lékařské a rehabilitační péči a ve zdravotním stavu, který dále nedovoloval jejich samostatný pobyt doma nebo při kterém nebyla jejich rodina schopna se o ně postarat. Často tady prožili ještě mnoho let života v dobrém životním standardu, který jim 24 hodin denně zajišťoval personál zařízení – od všeobecných sester, pečovatelského personálu, aktivizačních specialistů až po kuchaře, obsluhu prádelny, pracovníky údržby a úklidu. Každý klient byl registrovaný u svého obvodního lékaře, který za ním v případě potřeby dojížděl do zařízení, stejně jako specialistka na hojení ran, psycholog, oční lékař nebo i zubař.

Povolání sestry je ve Velké Británii velmi vážené a uznávané.

Na pracovišti byl praktikován systém primárních sester, každá sestra měla zhruba 10 klientů. Vedla a koordinovala u nich péči a ošetřovatelskou dokumentaci, byla hlavním vyjednavatelem v komunikaci s klientem a jeho rodinou, ale i s ostatními pracovníky zařízení. Ve službách poskytovala péči všem klientům. Náplní její práce bylo hlavně podávání léků a sledování jejich účinků, převazy, sledování FF a účinků rehabilitace, monitorace diabetu, Parkinsonovy choroby aj., vyhodnocování změn zdravotního stavu, komunikace s lékařem klienta atd. Nedílnou součástí práce RGN byla úzká, téměř každodenní spolupráce s rodinou klienta. Příbuzní své staré a nemocné rodinné příslušníky většinou často navštěvovali a trávili s nimi spoustu času. Zapojovali se i do péče při podávání stravy, rehabilitaci apod. Sestře většinou velmi důvěřovali a obraceli se na ni se všemi svými dotazy a obavami. Povolání sestry je ve Velké Británii velmi vážené a uznávané. Sestra pracuje více samostatně, vyhodnocuje změny ve zdravotním stavu v souvislosti s onemocněním a rozhoduje, kdy je ten pravý čas volat lékaře. Veškerá péče se zaznamenává do dokumentace. Ošetřovatelská dokumentace je na rozdíl od ČR dohromady v jedné složce se záznamem o aktivizaci, rehabilitaci, záznamy z konzilií atd., jen lékařskou dokumentaci má ošetřující lékař u sebe. Ošetřovatelská dokumentace se skládá z ošetřovatelské anamnézy, škály hodnotících testů, které sestře pomáhají vyhodnotit stav klienta, najít jeho hlavní ošetřovatelské problémy a rizika a sestavit plán péče na míru klienta. Součástí dokumentace je i tzv. Advance care plan neboli plán péče v budoucnu. Jinak by se dal tento název přeložit také jako „přemýšlet dopředu“. Tento plán je označován jako „zlatý národní standard“ a jeho hlavním posláním je pomoci klientovi i personálu

zkušenosti ze zahraničí praxe

připravit se na dobu, kdy se klientův zdravotní stav zhorší natolik, že už třeba ani nebude schopen rozhodovat o péči o svoji osobu. Je sestavován v kooperaci s klientem, jeho lékařem, sestrou a nejbližší osobou v období, kdy se klient těší ještě relativně dobrému zdravotnímu stavu. Plán se dá kdykoliv změnit nebo zrušit nebo nemusí být vůbec, pokud ho klient nechce. Mapuje klientova přání např. v tom, kdo má být kontaktován v případě zhoršení jeho zdravotního stavu, kdo má být přítomen u jeho lůžka, zda si klient přeje být převezen do nemocnice, jaké má náboženské a spirituální potřeby a jaká je jeho představa o péči, která by mu měla být poskytnuta – kde. Je zde i záznam o přání, zda resuscitovat, či neresuscitovat v případě zástavy životních funkcí. Ten však musí být podepsán lékařem a klientem, popř. i sestrou a nejbližší osobou na oficiálním „růžovém formuláři“, který se nazývá DNACPR form (Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation). Pokud dojde k opravdu závažnému zhoršení zdravotního stavu, personál vychází z tohoto plánu péče v budoucnu a ve spolupráci s lékařem a rodinou plně respektuje klientova přání a maximálně se snaží poskytnout mu vyžádanou péči. Pokud se stav klienta zhorší natolik, že vykazuje prokazatelné klinické známky terminálního stadia, bývá zpravidla zahájena tzv. Integrated care pathway neboli integrovaná terminální péče. Integrovaná proto, že zahrnuje zdravotníky, pečovatele, duchovní, psychologa, rodinu atd. Může ji zahájit ošetřující lékař, popř. sestra, pokud lékař není dostupný (zpravidla o sobotách a nedělích), a lékaře kontaktuje později. Součástí je podrobná dokumentace a úzká spolupráce s nejbližšími osobami, kteří mohou u svého umírajícího zůstat 24 hodin denně, včetně přespání. Perorální medikace je většinou zrušena a zahajuje se subkutánní podávání léků lineárním dávkovačem k zmírnění nebo odstranění příznaků, jako jsou bolesti, křeče, neklid, slinění, chrapot aj.

Výživa ani hydratace není většinou klientem více akceptována, důležitá je hygienická péče a péče o dutinu ústní, do které se mohou zapojit i příbuzní. Bohatě jsou využívány i prvky bazální stimulace. Stav klienta je pravidelně monitorován a všechny změny jsou zaznamenávány do dokumentace. K umírajícímu je přistupováno s úctou a respektem a dokonce je v případě absence rodiny zajištěna osoba z personálu, která je u lůžka vždy přítomna proto, aby umírající nebyl sám. Samozřejmou součástí týmu je duchovní, přicházející se na přání klienta pomodlit. V případě úmrtí je znovu rodině vyjádřena podpora a např. i informace o záležitostech nutných k vyřízení na úřadech a k organizaci pohřbu. Cílem této péče je zajistit důstojný odchod člověka, pokud možno bez bolesti a dalších nepříjemných projevů. Veškerý personál zařízení, ve kterém jsem měla možnost pracovat, byl v oblasti dlouhodobé péče pravidelně proškolován. Praktičtí lékaři pro dospělé, kteří do zařízení dojížděli, byli vzděláváni v paliativní péči a mohli ji předepisovat. Byli většinou velmi zkušení a jejich léčba umírajícím pomáhala. Veřejnost měla k dispozici spoustu vzdělávacího materiálu a zdravotníky ochotné vysvětlovat a podporovat rodinu v těchto těžkých chvílích. Jsem velmi ráda, že jsem dostala tuto možnost pracovat jako RGN ve Velké Británii v oblasti péče o lidi v poslední fázi života. Pociťuji ji jako velmi holistickou, důstojnou a orientovanou na člověka a jeho individuální potřeby. Mgr. Lenka Wasserburgerová, vedoucí zdravotního úseku Habrovanský zámek, p. o., Domov pro zdravotně postižené, Domov pro seniory, wasserburgerova@habrovanskyzamek.cz Máte také zkušenosti s prací v zahraničí? Napište nám o tom. Své příspěvky posílejte na adresu redakce florence.redakce@ambitmedia.cz.

nové knihy

Srdeční arytmie: praktické poznámky k interpretaci a léčbě Překlad 8. vyd. / David H. Bennett / Grada Publishing, a. s., 384 s., 999 Kč / Kniha je překladem 8. vydání úspěšné publikace, které bylo přeloženo do pěti jazyků. První vydání vyšlo v roce 1981. Podává přehledný, stručný, aktuální a praktický návod ke stanovení diagnózy, sledování a léčbě hlavních typů srdečních arytmií s vysvětlením podstaty problému zejména z pohledu praxe.

Jemná motorika Ošetřovatelství v psychiatrii / Tomáš Petr, Eva Marková a kol. / Grada Publishing, a. s., 296 s., 399 Kč / Publikace přináší komplexní obraz o moderní psychiatrické ošetřovatelské péči. Jejím cílem je studentům oboru, vyučujícím a odborné veřejnosti předat informace o současných trendech v ošetřovatelské péči u nemocných v psychiatrii. Publikace na trhu nahradí knihu Psychiatrická ošetřovatelská péče.

Vývoj, motorická kontrola, hodnocení a testování / Jana Vyskotová, Kateřina Macháčková / Grada Publishing, a. s., 176 s., 299 Kč / Tato vysoce odborná kniha se zaměřuje na různé aspekty jemné motoriky – od jejího vývoje přes obsahovou stránku jednotlivých manipulačních aktivit, kineziologické aspekty, řízení jemné motoriky a somatosenzorických funkcí až po možnosti testování poruch jemné motoriky. Jednotlivé testy jsou podrobně popsány, včetně vysvětlení jejich využití v klinické praxi. Na závěr jsou zpracovány kazuistiky pacientů s různými poruchami jemné motoriky. Kniha je určena jak zdravotnickým pracovníkům – fyzioterapeutům, ergoterapeutům a lékařům, tak i pracovníkům dalších profesí zabývajících se poruchami jemné motoriky (speciálním pedagogům apod.).

recenzované články xxxx

Zprávy našich partnerů / Z konferencí

XVIII. česko-slovenský kongres o infekčních nemocech přinesl řadu témat k diskuzi Ve dnech 18.–20. června 2014 probíhal v Plzni XVIII. česko-slovenský kongres o infekčních nemocech, kterého se účastnilo 225 lékařů a sester z různých typů zdravotnických zařízení. Na pořádání kongresu se podílela Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, Slovenská spoločnosť infektológov SLS, Česká asociace sester, Fakultní nemocnice Plzeň, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni, Infekční klinika LF UK a FN Plzeň.

častníky ze všech koutů ČR i ze Slovenska přivítal v úvodním projevu přednosta Infekční kliniky doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc. Poté následovaly zdravice Ing. Bc. Andrey Mašínové, MBA, za vedení Fakultní nemocnice Plzeň, prim. MUDr. Petra Kümpela, místopředsedy Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, Mgr. Niny Müllerové za Českou asociaci sester, prof. MUDr. Pavola Jarčušky, PhD., prezidenta Slovenskej spoločnosti infektológov SLS, spectabilis prof. MUDr. Borise Kreuzberga, CSc., děkana LF UK v Plzni, a v neposlední řadě i náměstka hejtmana Plzeňského kraje MUDr. Václava Šimánka, Ph.D. Byly jsme velmi potěšeny, že naše asociace sester byla přizvána k organizaci kongresu, na

Jak se na kongresu ukázalo, téma bariérové péče je stále aktuální foto: Mgr. N. Müllerová

němž probíhaly přednášky pro lékaře a sestry odděleně ve dvou sálech. Potěšující byla i vysoká účast sester, a to nejen aktivní (23 odborných sdělení a 5 posterů), ale i pasivní (89 sester, z toho 12 ze Slovenska). Mgr. N. Müllerová zmínila ve své zdravici i Mezinárodní organizaci sester (ICN), která k Mezinárodnímu dni sester vydává balíček na určité téma. V letošním roce se rozhodla zaměřit na důležitý zdroj ve zdravotnictví, kterým je pracovní síla v ošetřovatelství, především sestry. ICN upozorňuje na důležitou roli vzdělávání, počet sester a také na vhodné pracovní prostředí. Její motto „Vzdělaná pracovní síla v ošetřovatelství + dobré pracovní prostředí = vysoce kvalitní péče“ se prolínalo celým kongresem a 23 odborných sdělení v sesterské sekci svým obsahem poukazovalo na nesmírný rozsah znalostí a dovedností sester pracujících na infekčních pracovištích, ať už jde o zvládání mimořádných událostí v případě hospitalizovaných pacientů s vysoce nakažlivými nemocemi, využívání balíčků péče – tzv. „Care bundles“, zvládání péče o HIV pozitivní pacienty, kteří jsou postiženi ještě dalšími infekčními nebo nádorovými onemocněními, management bolesti, řešení výživy pacientů, jejich edukaci či rehabilitační ošetřování. Přednášející poukazovaly na fakt, že ačkoli dnes existuje řada jednorázových pomůcek, musejí být sestry vybaveny něčím, co se za peníze koupit nedá, a to je osobní disciplína v dodržování standardních postupů a velká empatie k pacientům, vůči kterým se část společnosti otáčí zády. Nesmírně zajímavý byl i workshop na téma problematika ošetřovatelské péče. Hlavní organizátorka sesterské sekce vrchní sestra Bc. Marcela Nechutná zvolila tři okruhy, ke kterým si mohly účastnice připravit svoje poznatky, zkušenosti a dotazy. Prvním okruhem byla bariérová péče, která zahrnovala témata: → připravenost zdravotnických pracovníků a poskytovatelů zdravotních služeb na výskyt pacientů s vysoce nakažlivou nemocí → existence pracovních postupů → vybavenost OOPP a jejich používání → izolační možnosti

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

→ konzultační a edukační dovednosti sester → náklady na následnou dekontaminaci → prevence poranění, zejména bodných, a jejich řešení Z diskuze k této oblasti vyplynul závěr, že situace v praxi stále ještě není uspokojivá. V některých případech dochází k nadužívání rukavic, a naopak některé ochranné pomůcky, jako např. zástěry, se nepoužívají při péči o rizikové pacienty vůbec. V některých nemocnicích nemají možnost zajistit hygienický, respektive izolační režim pro pacienty s MRSA, a tak je vůbec nepřijímají. Stále je velmi obtížné v praxi prosazovat režimová opatření. Problémy se vyskytují i v mezioborové spolupráci. Někteří fyzioterapeuti se například nechtějí podílet na péči o pacienta s MRSA. O zkušenosti z Ústřední vojenské nemocnice se podělila Mgr. Iva Koudelková, která je členkou Týmu pro kontrolu nemocničních infekcí a velmi aktivně se zapojovala do diskuze. Také Lenka Kohoutová z FN Hradec Králové předávala svoje zkušenosti se zaváděním režimových opatření (A = jednorázová ústenka a plášť, B = jednorázový plášť, C = jednorázová ústenka, D = zvláštní režim při TBC, MRSA, apod.) a velmi inspirovala přítomné jednoduchým označením pokojů barevnými kolíčky pro jednotlivé typy režimů. Osvěta je stále nutná a k tomu je potřeba dostatek informačních materiálů a konzultantů na problematiku izolace v různých typech institucionalizované péče, ale i v domácím prostředí. Dalším velkým tématem v této oblasti bylo ošetřování pacienta s vysoce nakažlivou nemocí (VNN). Bc. M. Nechutná prezentovala ve své přednášce pracovní postup ošetřujícího personálu při pravděpodobném onemocnění pacienta VNN na Infekční klinice FN Plzeň. Vycházela ze Směrnice pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající mezinárodním předpisům v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotnických služeb. Tato směrnice stanoví všeobecné postupy týkající se mimořádné události, kdy lékař prvního kontaktu vysloví podezření na VNN na základě klinických známek onemocnění a/nebo s ohledem na anamnestické údaje o pobytu pacienta v endemické oblasti a/nebo v souvislosti s epidemiologicky významným kontaktem pacienta s jinou nakaženou osobou. Diskuze se pak týkala zejména používání osobních ochranných pracovních pomůcek (OOPP) a připravenosti různých zdravotnických zařízení na základní ošetření pacienta s VNN. Vyplynula z ní nutnost doplnění odpovídajících OOPP, nácvik oblékání a svlékaní OOPP pro ošetřující personál, vytvoření vnitřních předpisů pro konkrétní zdravotnické zařízení (směrnice, standard, pokyn vedoucího), které budou vycházet z jednotné směrnice vydané Ministerstvem zdravotnictví ČR a budou jasně definovat činnost zdravotnického personálu při podezření na VNN u pacienta ambulantně ošetřovaného či hospitalizovaného. Zdravotnický personál by měl být vždy připraven na mimořádné události a bezpečně poskytnout zdravotní péči pa cientovi s podezřením na vysoce nakažlivou nemoc. Zejména v současné době při epidemii eboly v západní části Afriky je toto téma velice aktuální a důležitá je spolupráce všech zdravotnických zařízení a předávání zkušeností s výběrem OOPP a nácvikem ošetřování pacienta s VNN.

A jaké je základní – minimální vybavení OOPP pro ošetřování pacienta s VNN? → obličejová maska třídy FFP3 → uzavřené ochranné brýle → ochranný oděv proti infekčním agens (overal s kapucí) → rukavice 3 páry (minimum 2 páry), vrchní rukavice prodloužené neoprenové → ochranné návleky na zdravotnickou obuv → izolační páska (na přelepení okraje rukavic a ochranných návleků na obuv s oblekem) → příruční dezinfekční prostředek (75 ml) Druhým okruhem byla podpora zdraví a prevence nemoci: Klíšťová encefalitida → propagace očkování a její efektivita → edukační role sestry v primární péči → dostupnost edukačních materiálů HIV/AIDS → zajištění anonymity v centrech → migrace pacientů mezi centry → preventivní činnost → zkušenosti spolupráce s neziskovými organizacemi Také v této oblasti se sestry na infekčních klinikách a odděleních setkávají s nedostatkem edukačních materiálů. Ve školách je málo propagace, dospívá nová generace gayů a v médiích opadá informovanost o HIV. Veřejnost je potřeba více informovat o faktech, protože stoupá počet zachycených HIV pozitivních pacientů v pozdní fázi onemocnění, což má i veliký ekonomický dopad na celou společnost. Pokud se nemoc rozvine, stráví pacient velkou část života v nemocnici. Dobře léčený a kompenzovaný HIV pozitivní člověk dnes žije srovnatelným životem jako zdravá populace, normálně pracuje, ale pokud nedodržuje pravidla, může to mít na jeho okolí velmi negativní dopad. Závěrem opět zaznělo, že podpora zdraví a prevence infekčních nemocí musí mít pevný základ řízený Ministerstvem zdravotnictví ČR, které by mělo vytvářet síť center s odborníky, a to i všeobecných sester s odpovídajícími legislativně podloženými kompetencemi. Posledním tématem byla i problematika ošetřovatelské péče u nařízené hospitalizace: → zvládání komunikace s problémovou skupinou pacientů → řešení abstinenčních příznaků závislých pacientů → prevence distribuce návykových látek pacientům při nařízené hospitalizaci → zajištění bezpečnosti zdravotnického personálu Vzhledem k rozsáhlé diskuzi k „bariérové péči“ nám již čas nedovolil věnovat tomuto tématu dostatečnou pozornost. Věříme proto, že problematika ošetřovatelské péče u nařízené hospitalizace bude námětem pro workshop na dalším infektologickém kongresu, popřípadě pro jinou zajímavou prezentaci. Mgr. Nina Müllerová, Bc. Marcela Nechutná, doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc.

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

florence 10/14

Reakce České asociace sester na článek v MF Dnes „Chybějí zdravotní sestry, které se s pacientem bavily“ Článek redaktorky Lenky Petrášové, který vyšel v deníku MF Dnes 15. srpna 2014 s titulkem „Chybějí zdravotní sestry, které se s pacientem bavily“, obsahuje několik tvrzení, na která bychom chtěli jako největší profesní organizace zdravotníků v ČR reagovat.

utorka v úvodu konstatuje, že „(…) sestra s vysokoškolským titulem nepřinese pacientovi večeři. Nechce (…)“. Rozsah tohoto jevu ani zdroj tohoto tvrzení není popsán. Jedná se o několik sester bakalářek, které nechtějí pacientovi přinést večeři, nebo o všechny? Provádění základní ošetřovatelské péče patří dle vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (1), do kompetencí všeobecné sestry, ať už má bakalářské, či jiné vzdělání. Sestry bakalářky tudíž o stravování pacientů běžně pečují, stravu jim přinášejí a krmí je. Tento úkol také může být vykonán jiným pracovníkem (zdravotnický asistent, pečovatel, dobrovolník), pokud sestra vyhodnotí, že je to bezpečné, a tito pracovníci jsou k dispozici. V takovém případě se jedná

Provádění základní ošetřovatelské péče patří dle vyhlášky č. 55/2011 Sb. do kompetencí všeobecné sestry bez ohledu na to, jaký stupeň vzdělání má foto: Profimedia

o efektivnější využití lidských zdrojů, které je následně ekonomicky výhodnější. Ve většině českých zdravotnických zařízení je však v současné době problémem nedostatečný počet zdravotníků na různých úrovních, kteří by se o pacienta starali dle svých kompetencí, takže rozdělení úkolů často nefunguje. Také je třeba připomenout, že pracovní náplň sestry a její kompetence se neodvíjí od dosažených titulů, ale od popisu pracovních činností, který sestře stanoví její zaměstnavatel. Dále se autorka zabývá možnou změnou vzdělávání sester. V civilizovaných zemích je za optimální vzdělání sester, které se „reálně starají o pacienty“, považováno minimálně tříleté odborné vzdělání, které je zahájeno po ukončení střední školy (po dokončení 12 let všeobecného vzdělání, jak je uvedeno ve směrnici Evropského parlamentu a Rady 2013/55/EU o uznávání kvalifikací) (2). Tato směrnice je pro ČR a všechny státy EU závazná a její neplnění by pro ČR znamenalo finanční a další sankce. Systém kvalifikační přípravy všeobecných sester proběhl na evropské úrovni rozsáhlou diskuzí a výše uvedená směrnice je rozumným a vyargumentovaným konsensem akceptovaným většinou členských zemí EU. V posledních několika desetiletích nastal obrovský rozvoj medicíny, diagnostických a terapeutických metod, používaných technologií; zdravotní systémy jsou stále složitější (např. zdravotní pojištění, množství dostupných služeb, pomůcek aj.) a vysoké počty stále vzdělanějších polymorbidních pacientů s komplikacemi očekávají kvalitní zdravotní služby. Na zvládnutí tohoto množství znalostí a dovedností již čtyři roky na SZŠ naprosto nestačí. Proto ve shodě se zahraničními trendy a směrnicí 2013/55/EU považujeme za správné, aby se sestra, která bude pečovat o pacienty, vzdělávala po dosažení dospělosti v pomaturitním studiu. Tento trend je zřejmý i u jiných zdravotnických povolání, jako jsou např. fyzioterapeuti, ergoterapeuti, sociální pracovníci aj. V profesi sestry se vyskytuje plno složitých etických dilemat a citlivých situací, které adolescenti nedokáží správně řešit, a dochází tak k jejich neprofesionálnímu a nevhodnému jednání. Loni byl v prestižním časopise Lancet publikován výzkum L. Aiken (3), ve kterém potvrdila, že bakalářské vzdělání sestry (a vyšší počty

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

sester) mají vliv na snížení mortality chirurgických pacientů. Jestliže existují vědecké důkazy, že vyšší úroveň vzdělání sestry má pozitivní dopad na výsledky poskytované zdravotní péče, nepovažujeme za etické ani za efektivní nepodporovat vyšší vzdělanost sester. Zároveň je v ČR třeba garantovat kvalitní studijní programy. Personální vyhláška je skutečně výrazně poddimenzovaná a je nutná její úprava, jak jsme uvedli již po zveřejnění výsledků našeho šetření o pracovních podmínkách zdravotníků v říjnu 2013 (4). ČAS se za pomoci svých členů, zkušených sester a ostatních zdravotníků bude ráda podílet na její smysluplné úpravě, která by vedla k poskytování kvalitní, bezpečné, individualizované a efektivní zdravotní péče české populaci. Souhlasíme s tvrzením, že administrativa v práci sestry je přebujelá a částečně zbytečná, tento názor byl opět potvrzen v šetření o pracovních podmínkách zdravotníků. Proto ČAS iniciovala vznik pracovní skupiny, která pracuje na návrhu zjednodušení ošetřovatelské dokumentace. Efektivní dokumentace provedené péče je nezbytnou součástí práce sestry, samozřejmě se musí jednat o zaznamenání právě provedené péče u konkrétního pacienta, nikoliv o nezákonné falšování dokumentace zápisy intervencí, které nebyly provedeny. K tomu je ale opět potřeba podpory managementu, aby byly na odděleních dostatečné počty personálu na různých úrovních. Pro potenciální pacienty bychom rádi vysvětlili „smajlíky“ uvedené v článku v MF Dnes, jejichž „vyplňování“ vyznívá jako naprostý nesmysl. Správná reakce sestry na sdělení pacienta, že má silné bolesti, je velmi důležitá, jak jistě potvrdí každý, kdo někdy trpěl silnými bolestmi. Následná dokumentace je součástí této správné reakce. V praxi to v ideálním případě vypadá tak, že intenzita bolesti udaná pacientem se v dokumentaci jednoduše zaškrtne na škále bolesti – například se „smajlíky“ (cca 20 sekund práce), sestra okamžitě podá vhodný lék dle ordinace lékaře a posléze pacienta překontroluje (cca

15 minut práce, jestliže chceme mít čas i na velmi důležité „…mluvení sestry s pacientem…“). Celý proces péče o pacienta s bolestmi je pak transparentní (víme, co zabírá, kdy to bylo podáno, co všechno sestry u pacienta dělaly, atd.) a vede k poskytování kvalitní a individualizované péče a ke spokojenosti pacienta, což by mělo být naším cílem. Poslední tvrzení v článku, které se nezdá být přesné, je „… v zahraničí je obrovský zájem o české sestry, které mají klasickou střední školu a dvacet třicet let praxe…“. Většina evropských, ale i arabských zemí, a samozřejmě USA a Austrálie, neuznává středoškolské vzdělání sestry vůbec nebo si sestra musí vzdělání doplnit. Důležitou otázkou pro české politiky, ale také pro všechny potenciální pacienty tedy zůstává, zda by se profese sestry v ČR měla přibližovat raději rozvinutým zemím, nebo zemím na východ od EU. V rozvinutých zemích se sestry vzdělávají pouze na terciální úrovni, mají odpovídající platy a více času na pacienty. To všechno jsou nutné podmínky pro poskytování kvalitní a bezpečné péče populaci, které budeme za ČAS i nadále prosazovat. Mezi aktivity, které prezidium ČAS v této záležitosti podniklo a podniká, patří například rozeslání tohoto stanoviska všem členům ČAS, hlavní sestře ČR a rektorům a děkanům VŠ, které vzdělávají sestry. Dále jsme ve spolupráci s MZ ČR požádali mezinárodní sesterské organizace o jejich podporu. Odpověď EFN již byla zaslána ministru zdravotnictví, jeho náměstkovi a hlavní sestře ČR, poslancům PS MUDr. Kasalovi a Mgr. Pastuchové. Tato reakce EFN a další relevantní dokumenty jsou k dispozici na www.cnna.cz. Dále plánujeme uspořádat informační seminář v Poslanecké sněmovně nebo v Senátu o nutnosti terciálního vzdělání sestry ve 21. století. Prezidium České asociace sester Zaujal vás tento článek? Napište nám své názory na e-mail florence.redakce@ambitmedia.cz.

Literatura 1. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [online]. Dostupné z: http://portal. gov.cz/app/zakony/zakon.jsp?page=0&nr=55~2F2011&rpp=15#seznam 2. Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2013/55/EU, kterou se mění směrnice 2005/3/ES o uznávání odborných kvalifikací a nařízení (EU) č. 1024/2012

o správní spolupráci prostřednictvím systému pro výměnu informací o vnitřním trhu [online]. Dostupné z: http://www.cka.cz/cs/ pro-architekty/pracovni-skupiny/ ps-zahranicni-aktivity/zapisyz-jednani-2014/smrnice_novela_2005_36_es_cz.pdf 3. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospe-

ctive observational study. Lancet [online]. 2014;383(9931):1824– 1830. Dostupné z: http:// www.thelancet.com/journals/ lancet/article/PIIS01406736%2813%2962631-8/abstract 4. Česká asociace sester. Dotazníkové šetření České asociace sester: Pracovní podmínky zdravotníků v ČR [online]. Dostupné z: http:// www.cnna.cz/docs/tiskoviny/dotaznikove_setreni_vysledky_2013.pdf

Jestliže existují vědecké důkazy, že vyšší úroveň vzdělání sestry má pozitivní dopad na výsledky poskytované zdravotní péče, nepovažujeme za etické ani za efektivní nepodporovat vyšší vzdělanost sester.

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

florence 10/14

Královéhradecké ošetřovatelské dny oslavily dvacetileté výročí Psal se rok 1994, když se v Hradci Králové poprvé uskutečnily Královéhradecké ošetřovatelské dny. Letošní ročník, který se konal ve dnech 11.–12. září v prostorách Univerzity Hradec Králové, se proto nesl v duchu oslav 20. jubilea.

ěhem slavnostního zahájení přivítali posluchače členové čestného předsednictva – hlavní sestra ČR Mgr. Alena Šmídová, prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, primátor města Hradec Králové MUDr. Zdeněk Fink, proděkan Lékařské fakulty v Hradci Králové prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., ředitel Biskupství královéhradeckého Mgr. Ing. Zdeněk Novák, předseda správní rady Nadace pro rozvoj v oblasti výživy, metabolismu a gerontologie MUDr. Róbert Hromádka a náměstkyně pro ošetřovatelskou péči FN Hradec Králové Mgr. Dana Vaňková. Všichni také poděkovali sponzorům a organizátorovi akce, společnosti HANZO Production. Po krátkém úvodu věnovaném historii Královéhradeckých ošetřovatelských dní a Regionu Hradec Králové v rámci České asociace sester (ČAS) se dalších přednášek ujaly hlavní sestra ČR Mgr. Alena Šmídová a prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA. Obě se věnovaly podobným tématům, zejména otázce, kam směřuje české zdravotnictví. „Nastala doba, kdy je třeba poohlédnout se do minulosti, protože historie se v mnoha ohledech opakuje,“ řekla v úvodu svého sdělení Mgr. Alena

Posluchače přivítali členové čestného předsednictva foto: redakce

Šmídová. První část své přednášky proto věnovala střípkům z historie a dále pak mluvila o současnosti v ošetřovatelství i o vizích do budoucna. Zmínila důvody, proč jsou nyní sestry nespokojené – např. se změnily pracovní a ekonomické podmínky, narůstá administrativa, přibývají standardy, směrnice, konají se audity, zařízení procházejí akreditacemi, je kladen důraz na kvalitu a bezpečnost péče, změnilo se i vzdělávání, na sestry jsou kladeny požadavky dalšího studia, došlo k proměně společnosti, mezilidských vztahů, komunikace atd. Z toho následně plynou i zhoršené pracovní podmínky na pracovišti, z ekonomických důvodů dochází ke snižování počtu dalšího ošetřovatelského personálu, který je často vyčerpaný až vyhořelý, snižuje se počet a kvalita zdravotnických prostředků apod. A co může pomoci? Podle Mgr. A. Šmídové například výborné, jednotné a jasné kvalifikační vzdělávání, dostatečný počet sester a nelékařského zdravotnického personálu, dobré podmínky pro výkon práce, zlepšování podmínek pracovního prostředí, informovanost a dobré vedení managementem a v neposlední řadě i týmová spolupráce s lékaři a dalšími zdravotnickými pracovníky. A co by měly mít (nejen) sestry na paměti? „Všechno snažení je v nás samotných. Jak si to uděláme, takové to máme. Proto, sestry, držme za jeden provaz a nenechme si sebrat naši hrdost na sesterské povolání, které máme rády,“ uzavřela Mgr. A. Šmídová. I prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, začala svůj příspěvek krátkým připomenutím historie České asociace sester. Následně se věnovala komentování současné situace, například diskuzím kolem vzdělávání sester. „Měli bychom si uvědomit, že během minulého režimu byly sestry vzdělávány podle tzv. sovětského modelu. To znamená, že devátou třídou základní školy končilo všeobecné vzdělání a sestra se vzdělávala pouze na čtyřleté odborné škole. Je potřeba si uvědomit, že návrat k tomuto modelu není možný, a to z toho důvodu, že celý školský systém v ČR je v současné době nastavený úplně jinak. Posílení všeobecného vzdělání na středních školách do maturity je tak významné, že se žádné odborné studium, a regulované už vůbec ne, do takového objemu zkrátka nevejde,“ vysvětlila. „Požadavky, které musíme splnit, aby byl možný volný pohyb sester na trhu práce v Evropě, není možné dostat do maturitního studia,“ pokračovala. Dále upozornila na neudržitelnost stávajícího dvoukolejného systému, kdy vedle sebe existují vysoké a vyšší odborné školy,

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

které vzdělávají sestry dvakrát v tom samém. Upozornila i na to, že poté, co byly zdravotnické školy převedeny pod ministerstvo školství, má ministerstvo zdravotnictví jen omezené možnosti, jak vzdělávání sester regulovat a vstupovat do vzdělávacího systému. Zabývala se i vlivem zákona č. 96/2004 Sb. a výhledem do budoucna. Na závěr varovala, že sestry prestiž nezískají ani vysokoškolským studiem, ale jen tím, jak budou vypadat a hlavně tím, jak se budou chovat. „Když vidím mnohé naše sestry, tak mám dojem, že si ani samy sebe neváží. A to je náš handicap, se kterým se hrozně těžko pracuje,“ povzdychla si Mgr. Jurásková. O projektu Vzdělávání ke zvýšení kompetencí zdravotnických pracovníků se zaměřením na poskytování kvality a bezpečí zdravotních služeb pohovořila ředitelka NCO NZO v Brně Mgr. Jana Mikulková a na závěr prvního bloku ještě V. Šandriková přiblížila edukační činnost Nadace pro rozvoj v oblasti umělé výživy, metabolismu a gerontologie.

Je lepší žiletka, nebo Clipper? V následujících blocích byla prezentována celá řada zajímavých sdělení, z nichž přinášíme jen malý výběr. Historii oboru intenzivní péče na KARIM ve FN Hradec Králové přiblížila I. Kupečková. Vlny smíchu a vzpomínky vyvolal mezi přítomnými dokument OKO: Srdce na dlani, který v roce 1996 natočil ve FN Hradec Králové Jan Špáta a který přítomným představila Mgr. Dana Vlášková. Špáta v něm představil kardiochirurgii jako jeden z nejnáročnějších lékařských oborů a ukázal i ty, kdo se o jeho vysokou úroveň denně zasluhují. Protože někteří z aktérů tohoto díla byli přítomni v sále, vyvolal u nich snímek řadu vzpomínek a následně i dlouhou diskuzi. Ohlédnutí za dvaceti lety ve výživě prezentovala J. Kubátová Dolanová ze společnosti Nutricia a. s. a současná doporučení a problematiku implementace mezinárodních standardů v prevenci infekce v místě chirurgického výkonu do praxe přiblížily L. Syrovátková z 3M Česko, spol. s r. o., a M. Oborníková z Neurochirurgické kliniky FN Hradec Králové. Popsaly mj. techniku odstranění ochlupení pomocí střihacího strojku Clipper a rozdíly mezi vlhkým holením žiletkou a stříháním pomocí Clipperu. Jedním z nich je ten, že zatímco žiletka odřezává chlup těsně na povrchu kůže, což zapříčiňuje iritaci, poškrábání, zářezy apod., Clipper odstřihává chlup nad pokožkou, a proto nedochází k jejímu poškození. Pro odstraňování ochlupení Clipperem hovoří i výzkum, který prezentovali A. Wesley et al. – podle něj odcházelo z nemocnice s infekcí v místě chirurgického výkonu 6,4 % pacientů, kteří byli holeni žiletkou, zatímco 1,9 % těch, kteří byli stříháni Clipperem. Během následujících 30 dnů se infekce projevila u 10 % pacientů holených žiletkou, ale jen u 3,1 % pacientů stříhaných Clipperem. O tom, jak předejít nozokomiálním nákazám se zaměřením na infekce krevního řečiště, mluvila D. Novotná ze společnosti Becton Dickinson Czechia, s. r. o. Upozornila, že nemocniční nákazy jsou na vzestupu a jsou čím dál větší hrozbou celosvětového zdravotnictví. Narůstající počet infekcí krevního řečiště s sebou přináší nejen vysokou mortalitu, ale i zdlouhavou a finančně náročnou léčbu. Postupně sice dochází ke snižování spotřeby základních antibiotik (ATB), ale naproti tomu se výrazně zvyšuje spotřeba širokospektrých ATB, což má za následek nárůst rezistence mikroorganismů na ATB. Tím se mnohonásobně zvyšují

náklady na léčbu – léčba jednoho pacienta s infekcí, která se šíří krevním řečištěm, stojí více než jeden milión korun. Nejčastějšími patogeny krevního řečiště jsou podle jejích slov Coagulase negative staphylococci, Staphylococcus aureus, Enterococcus species, Candida species a pneumokoky. Infekce se přitom do krevního řečiště dostávají buď exogenním přenosem (kontaminované IV roztoky, ruce personálu, pacienta, kontaminovaný materiál, nedostatečná péče o IV linky, bakterie na kůži pacienta, krytí – transparentní čtverečky aj.), nebo endogenním (bakterie z jiných zdrojů, imunosuprese, nedostatečná funkce lymfatického systému, autoimunní reakce nebo jiná zánětlivá onemocnění v těle pacienta). Společnost BD proto vytvořila klinický vzdělávací program zaměřený na prevenci vzniku infekcí krevního řečiště, v jehož rámci sleduje doporučení mezinárodních CDC guidelines a poskytuje doporučení pro dodržování správné ošetřovatelské praxe. Na trh pak přichází s celou řadou výrobků, které mají přenosu infekcí zabránit. Patří sem např. Q-syte – bezjehlový konektor s neutrálním tlakem, jehož výsledky v prevenci sepsí krevního řečiště potvrdily i klinické studie, či jednorázová předplněná proplachová stříkačka BD Posiflush™, která minimalizuje riziko kontaminace IV linky. D. Novotná dále upozornila, že zdravotníci nesmějí zapomínat na správnou dezinfekci rukou.

Krytí 3M™ Tegaderm™ CHG snižuje riziko infekce O zkušenostech s používáním antimikrobiálního krytí 3M™ Tegaderm™ CHG na KARIM FN Hradec Králové se s posluchači podělila J. Bukáčková. 3M™ Tegaderm™ CHG v sobě kombinuje silné antimikrobiální účinky chlorhexidin glukonátu (CHG) se skvělými vlastnostmi krytí Tegaderm. CHG je rozpuštěn v měkkém gelovém polštářku, který zaručuje trvalé a souvislé antimikrobiální působení v průběhu času. Gelový polštářek se aktivuje kontaktem s pokožkou a dodatečné zvlhčování není nutné. Měkký a pohodlný polštářek obklopí katetr i rozbočovač. Transparentní fólie Tegaderm má pak originální tvar s rámečkem, který je zárukou přesného umístění. Maximální zajištění katetru umožňuje výztužná látková část a dvě sterilní zajišťovací pásky. Místo vpichu je pak chráněno zajišťovací fólií Tegaderm, která funguje jako bariéra pro vodu, viry a bakterie a snižuje tak riziko infekce. Jako další vystoupil David Klíma ze společnosti B. Braun Medical, s. r. o., který pohovořil o současných možnostech prevence poranění ostrými předměty ve zdravotnictví a nákazách. I. Dvořáčková z úseku náměstkyně pro ošetřovatelskou péči ve FN Hradec Králové následně představila systém sledování indikátorů kvality – dekubitů a pádů ve FN Hradec Králové. Mnoho zajímavých sdělení přinesl i druhý den kongresu. Zazněly přednášky na téma např. interkulturní aspekty ošetřovatelské péče v klinických oborech, statistika dárců krve ve FN Hradec Králové za roky 2009–2013 či ohlédnutí za rolí fyzioterapeuta v léčebném týmu. Vlnu emocí a u mnohých i slzy v očích vyvolal příspěvek J. Sieberové z Centra domácí hospicové péče Hořice – Domácí hospic Duha, o. p. s., Hořice s názvem Nestačí jen dobře žít, nýbrž důležité je i správně zemřít, po jehož přednesení se v sále strhla dlouhá diskuze. Příští XXI. královéhradecké ošetřovatelské dny se budou konat ve dnech 10.–11. září 2015 a informace o nich naleznou zájemci na stránkách organizátora – společnosti HANZO Production (www.hanzo.cz). Magda Hettnerová, redakce Florence

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

florence 10/14

Ve Stockholmu probíhalo 17. jednání Evropského panelu pro prevenci dekubitů Ve dnech 27.–29. srpna 2014 se ve švédském Stockholmu konala 17. konference Evropského poradního panelu pro otázky dekubitů (EPUAP), organizovaná ve spolupráci se Švédskou asociací sester (SSIS). Akce se konala v areálu prestižní Stockholmské univerzity v konferenčních sálech Aula Magna, které byly navrženy švédským architektem Ralphem Erskinesem.

onference se zúčastnilo přes 500 účastníků z 32 zemí celého světa, což byl nový rekord EPUAP. Hlavním tématem konference bylo „Dekubity od narození do smrti – prevence, léčba, rehabilitace“. Předneseno bylo více než 80 ústních sdělení, vystaveno bylo 78 posterů, konalo se 9 workshopů a několik dalších satelitních sympozií. Českou republiku prezentoval kolektiv autorů z Fakultní nemocnice Plzeň a Masarykovy univerzity Brno. Naše účast na konferenci byla podpořena vzdělávacím grantem společnosti Mölnlycke Health Care. Abychom získaly co nejvíce informací, budeme muset čerpat ze sborníku abstrakt, protože ani při nejlepší vůli se nám ve dvou lidech nepodařilo navštívit všechny zajímavé přednášky a akce. Dále uvádíme alespoň malý výčet informací, které na setkání zazněly.

Ve Švédsku neexistuje národní registr výskytu dekubitů Konferenci zahájila členka švédského parlamentu paní docentka Barbro Westerholm, která ve svém proslovu připomněla problém stárnoucí populace a potřebu vést lidi k tomu, aby se starali o své zdraví. Uvedla, že dekubity se netýkají jen starých lidí a že je potřeba věnovat jim pozornost. Zdravotní péče musí být založena na důkazech, a proto hraje důležitou roli i publikace výsledků. Posteskla si, že ve Švédsku neexistuje národní registr výskytu dekubitů, což by pomohlo tamní situaci zlepšit, a zdůraznila, že ekonomická data jsou používána spíše politicky. Proto jsou důležitá setkání, jako je EPUAP, kde si odborníci mohou vyměnit informace a posunout se dále. Následně vystoupili nový prezident EPUAP Amit Gefen z Izraele a za švédské pořadatele Christina Lindholm, kteří přivítali přítomné a poděkovali organizačnímu týmu za náročnou práci, zejména pak Švédské organizaci sester a sponzorům akce. Christina Linholm uvedla prvního řečníka, několikanásobného olympijského vítěze paralympiády v alpském lyžování Ronnyho Perssona. Ronny, který je upoután na invalidní vozík, zaujal přítomné svým příběhem. Asi to nejsilnější na jeho sdělení byl fakt, že nikoli vážný úraz, ale až chronická rána mu na několik let dokázala prakticky zničit život – ať už z hlediska fyzického, psychického či sociálního.

Další přednášku věnovanou problematice kůže z hlediska pohlaví a tomu, jak mohou rozdíly mezi mužem a ženou ovlivnit v budoucnosti zdravotní péči, přednesla Äsa Boström. Výskytu dekubitů u novorozenců a dětí se věnoval Guido Ciprandi z Itálie. Upozornil na důležitou roli nácviku fixace katetrů, protože nesprávný postup nebo nevhodně zvolený materiál mohou způsobit tlakové rány. Na jeho pracovišti analyzovali výskyt dekubitů od roku 2005 do roku 2014 a za cíl kvality si stanovili snížit výskyt dekubitů vhodnými opatřeními – vytvořili tým pro prevenci dekubitů, zavedli standardní postupy, edukovali zdravotnický personál, trénovali fixační techniky apod. Jejich cílem je také snížit výskyt infekcí, bolesti a nákladů.

Vzdělávání ošetřovatelského personálu je nezbytné Další sdělení se týkala sledování výskytu dekubitů v souvislosti s operačními výkony – je prokázáno, že některé dekubity vznikají už na operačních sálech, zejména tehdy, když je přijetí pacienta prodlužováno pobytem na příjmové ambulanci (administrativa, odběry na laboratorní vyšetření, RTG vyšetření – přesouvání z lůžka na vyšetřovací stůl, transport). Proto je potřeba příjem pacientů urychlit tak, aby se při cestě na operační sál nevyskytlo riziko vzniku dekubitů. Vybavení antidekubitními matracemi je důležité nejen na lůžkových stanicích, ale také na operačních sálech. Také vzdělávání ošetřovatelského personálu bylo věnováno hodně času a řada přednášejících se zaměřovala na včasnou detekci rizika vzniku dekubitů a hodnocení jednotlivých stupňů. Například na geriatrické stanici Capio Geriatrics Dalen v Dalens Hospital ve Stockholmu hodnotí, stejně jako my v našich nemocnicích, riziko pacientů hned po přijetí dle modifikované škály Nortonové. Hodnoty sledují každý měsíc a za posledních 10 měsíců tu výskyt dekubitů klesl z 22 % na 8,6 %.

Vznikla nová směrnice pro prevenci a léčbu dekubitů Zcela zásadní bylo sdělení Lisette Shoonhoven, která představila novou směrnici pro prevenci a léčbu dekubitů, která je od 9. září 2014 zveřejněna na stránkách EPUAP – www.epuap. org. Na aktualizaci směrnice pracovalo 27 skupin odborníků, kteří odvedli obrovskou práci především kritickým přezkoumá-

ním stávajících důkazů o dekubitech. Pracovní skupiny byly složeny z expertů Evropského panelu (EPUAP), Národního panelu (NPUAP) a Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). Důkazy o dekubitech jsou čerpány z devíti databází; je dbáno na jejich kvalitu a kategorie důkazů jsou rozděleny do skupin A – B – C. Doporučení jsou založena na principu, co musí nebo může být provedeno. Směrnice také obsahuje novou kapitolu zaměřenou na prevenci dekubitů u specifických skupin pacientů – například u kriticky nemocných pacientů, pacientů na operačních sálech, na spinálních jednotkách, pacientů vyšších věkových skupin nebo naopak u pediatrických pacientů. Směrnice byla dříve přeložena do 17 světových jazyků a v nejbližší době bude na webových stránkách aktualizována procedura pro provádění překladů. Věříme, že se 280 stran nové směrnice podaří přeložit do češtiny co nejdříve. Jelikož výbor EPUAP přikládá edukaci zdravotnických pracovníků v oblasti dekubitů zásadní význam, vyvinul k tomu také odpovídající nástroj – e-learningový kurz. Jeho novou verzi PuClas3 představil Dimitri Beeckman. Tento kurz je dostupný na webových stránkách EPUAP zdarma, ale pouze pro členy. Jedná se již o třetí verzi kurzu, na kterém spolupracovala řada odborníků, kteří se museli shodnout na jednotlivých definicích a stupních. Obrázky jsou zpracovány ve vysokém rozlišení a jsou doprovázeny kazuistikami. Jednotlivé kapitoly zahrnují definice a příčiny vzniku dekubitů, hodnocení jednotlivých stupňů dekubitů, nová kapitola je věnována i správnému hodnocení inkontinentní dermatitidy vs. dekubitů či hodnocení kombinovaných typů poškození kůže. Kurz je možné přeložit do různých světových jazyků, ale problémem je možnost širšího přístupu veřejnosti.

Den STOP dekubitům se slaví více Zhodnocení výsledků druhého Světového dne STOP dekubitům se ujala Zita Kis Dadara, která poděkovala všem, kdo se do této akce zapojili. Ve srovnání s rokem předcházejícím měla tato inicia tiva ještě větší ohlas a některé reakce je možné zhlédnout i na webu EPUAP. Potěšilo nás, že Zita Kis Dadara ocenila aktivitu ČR a prezentovala fotografie z certifikovaného kurzu FN Plzeň.

Úspěch měly i workshopy Velmi zajímavý byl workshop společnosti Linet, spol. s r. o., s názvem Moving and handling. V něm nám klinická specialistka Loraine Demott předvedla možnosti, jaké moderní lůžka nabízejí, a upozornila, že personál často všechny tyto možnosti nevyužívá. Nejenže se tak sám namáhá, ale při nevhodné manipulaci může pacientovi způsobit

foto: Mgr. N. Müllerová

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

poranění (střihový efekt, odřeniny, zhmoždění). Zprvu jsme nechápaly, co může být na předvedení postupu polohování pacienta pomocí slide sheet tak zázračného, ale když nám s pomocí dobrovolnice předvedla, jak snadno se pacient na lůžku posouvá, nezbylo nám než se zeptat, kde je tato pomůcka k dostání. Také laterální náklon lůžka tak, aby se pacient z polosedu sám postavil, je velkou pomocí nejen pro pacienta, ale i pro ošetřovatelský personál. Také workshop společnosti Mölnlycke „Chraňte vaše pacienty před dekubity“ byl velice zajímavý. Nás přilákal především skvělý řečník profesor Nick Santamaria z University of Melbourne and Royal Melbourne Hospital v Austrálii. Již na předchozím setkání EPUAP ve Vídni prezentoval výsledky studie prováděné u pacientů v kritickém stavu na JIP s využitím preventivního krytí Mepilex© Border Sacrum v oblasti sakra; tentokrát se zaměřil na paty a prokázání finanční efektivity prevence oproti nákladům na léčbu – používáním Mepilex© Border Heel. Doložil důkazy o snížení nákladů až o polovinu při používání preventivních krycích materiálů. Zdůraznil, že je třeba sestry zapojit do prevence, protože je nutné snížit variabilní náklady na zdravotní péči. Přítomné zaujal svým prohlášením, že zatímco v Austrálii jsou náklady spojené s hojením dekubitů plně hrazeny jako komplikace stavu, v USA je úhrada za péči v případě výskytu dekubitů zdravotní pojišťovnou krácena. To potvrdila i další expertka na dekubity Peggy Kalowes, která prezentovala výsledky studie prováděné v Community Hospital Long Beach v Kalifornii. Uvedla, že výskyt incidence dekubitů se na všech stanicích pohyboval v letech

17. konference EPUAP se zúčastnilo více než 500 účastníků z 32 zemí celého světa

Směrnice pro prevenci a léčbu dekubitů byla přeložena do 17 světových jazyků a její aktualizovaná verze je od 9. září zveřejněna na webových stránkách www.epuap.org. Lze očekávat i její českou verzi.

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

florence 10/14

foto: Mgr. N. Müllerová

sacrum, zahrnovala 161 pacientů. U první skupiny došlo k rozvoji 20 dekubitů, zatímco u druhé skupiny pouze pěti dekubitů. Peggy Kalowes dále uvedla, že není nutné Mepilex© Border měnit již po třech dnech (jak doporučuje prof. Santamaria), ale až po sedmi dnech, pokud není k výměně jiný důvod.

Závěr

Seminář společnosti Linet s názvem Moving and handling

2010–2011 od 2,6 % do 4,5, % a na JIP od 3,57 % do 6,90 %. Výsledky studie používání preventivního krytí v sakrální oblasti jednoznačně potvrdily snížení výskytu dekubitů. Do studie bylo zapojeno 313 pacientů, přičemž kontrolní skupina, u které byly používány běžné preventivní techniky, zahrnovala 152 pacientů a intervenční skupina, u kterých byl používán Mepilex© Border

Téma dekubitů spojuje všechny lidi na celém světě, a proto je nutné podpořit výzvu STOP dekubitům, kterou EPUAP vyhlásil na 20. listopad 2014. Každý z nás může přispět, jak umí a může – ať už vzdělávacími aktivitami v prevenci a léčbě dekubitů, či organizováním akcí, které pomohou sdílet informace o dekubitech a zvýšit povědomí veřejnosti o tomto problému. O naší cestě budeme informovat hlavní sestru ČR Mgr. Alenu Šmídovou a prezidentku ČAS Mgr. Danu Juráskovou, Ph.D., MBA, a věříme, že stejně jako loni nám pomohou zapojit velkou část zdravotnických pracovníků a dalších klíčových osob ve zdravotnickém managementu do boje proti dekubitům. Mgr. Nina Müllerová, vedoucí Centra řízení kvality, FN Plzeň, Mgr. Jitka Hovorková, asistentka náměstkyně pro ošetřovatelskou péči, FN Motol, Praha

inzerce

Partneģi Partneģi Týdne Týdne sociálních sociálních služeb služeb ŜR ŜR Jihomoravský Jihomoravský kraj kraj II Olomoucký Olomoucký kraj kraj II Pardubický Pardubický kraj kraj II Kraj Kraj Vysoúina Vysoúina II Zlínský Zlínský kraj kraj II statutární statutární mĆsto mĆsto Brno Brno II mĆsto mĆsto Luhaúovice Luhaúovice statutární statutární mĆsto mĆsto Ostrava Ostrava II hl. hl. m. m. Praha Praha II mĆsto mĆsto Prachatice Prachatice II Asociace Asociace veİejnĆ veİejnĆ prospĆšných prospĆšných organizací organizací šR šR II Centrum Centrum pro pro rodinu rodinu a a sociální sociální péúi péúi šeská asociace I streetwork I Diakonie šCE I Národní rada osob se zdravotním postižením šR Neziskovky.cz šeská asociace I streetwork I Diakonie šCE I Národní rada osob se zdravotním postižením šR Neziskovky.cz Sdružení azylových domł v šR I Unie zamĆstnavatelských svazł šR Sdružení azylových domł v šR I Unie zamĆstnavatelských svazł šR

Mediální Mediální partneģi partneģi

Tipy

Jak to vidí klinická specialistka

pro prevenci dekubitů Nejčinnějším nástrojem pro prevenci dekubitů jsou aktivní antidekubitní matrace. Ty však nejsou dostupné všem pacientům, proto je nezbytné využít další nástroje a postupy. Mezi nejvýznamnější patří pravidelné polohování, kterým se zabraňuje kompresi opěrných ploch těla a zajišťuje prokrvení a okysličení podkoží. Jedná se o systematické, přesnými pravidly se řídící změny polohy pacienta na lůžku, vozíku či v křesle. Polohování patří bezesporu k fyzicky náročným úkonům. Správným využíváním dostupných technologií můžete fyzickou námahu výrazně snížit.

AKTIVNÍ MATRACE Prevenci a podporu léčby dekubitů umožňují aktivní matrace snižující působení tlaku. Alternující matrace, jako například Virtuoso nebo Precioso, pracují na principu střídavého nafukování a vyfukování vzduchu v jednotlivých segmentech v pravidelných intervalech a tím dosahují působení nulového tlaku na pokožku. POLOHOVÁNÍ S LATERÁLNÍM NÁKLONEM Laterální náklon ložné plochy lůžka pomáhá pacienta přesunout z polohy na zádech do polohy na bok s vynaložením minimální fyzické námahy. Rotace ložné plochy pacienta doslova přetočí sama, sestra pouze přidržuje pacienta a jistí ho.

Podporu a pohodlí pro pacienta zajistí speciální polštáře, které jsou vloženy mezi pacientem a postranici lůžka. Funkcí laterální náklon jsou vybavena lůžka Latera a Multicare. Bezpečnost pacienta jistí bezpečné a robustní postranice, jejíž konstrukce je připravena na vysokou zátěž. Rotace ložné plochy do stran se ovládá tlačítkem na sesterském ovladači nebo pomocí nožního ovladače, v tom případě má sestra volné ruce a může se plně věnovat práci s pacientem.

ANTIDEKUBITNÍ EFEKT ERGOFRAME® Konstrukční mechanismus lůžek LINET rozšiřuje úsek ložné plochy v pánevní oblasti

Lorraine Demott

Sestry na mých trénincích oceňují, jak lze jednoduše a efektivně využít elektricky polohovatelné lůžko k manipulaci s pacientem. Pokud jsem byla v minulosti požádána, abych provedla trénink správné manipulace a polohování pacienta, přijela jsem s kufříkem plným pomůcek a sestry zaškolila, ale bez diskuze nejvíce práce odvede elektricky polohovatelné lůžko v rukou šikovné sestry. Mnohdy přijíždím do nemocnic, kde mají špičkové vybavení, ale nikdo zdravotníkům neukázal, jak s ním správně zacházet. Nebo jak využít drobných funkcí produktu, které manipulaci značně usnadní. Pokud náležité vybavení nemají, ukážu jim, co mohou s dostupnou technikou zlepšit, a upozorním, jaké další možnosti existují.

Stop dekubitům Ochrana proti dekubitům a jejich prevence patří mezi hlavní povinPRESSURE ULCER www.epuap.org nosti zdravotnicwww.linet.com kých zařízení. To připomíná mezinárodní den Stop dekubitům, který letos proběhne 20. listopadu. Den Stop dekubitům podpoří i společnost LINET zejména ve spolupráci s FN Plzeň.

STOP

až o 16 cm, a tím odstraňuje nežádoucí tlak v těchto partiích. Rozšířená pánevní oblast také zvyšuje komfort pacienta na lůžku. Zároveň se díky Ergoframe® snižuje tření mezi matrací a pokožkou pacienta v rizikových oblastech zad a lopatek. Mechanismus Ergoframe® tak vytváří optimální podmínky pro zcela ergonomické polohování pacientů a potlačuje jeho negativní vlivy.

WWW.LINET.CZ

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

florence 10/14

Poranění ostrými předměty byla tématem mezinárodní konference Bezpečnost pracovníků ve zdravotnictví: prevence poranění ostrými předměty. Tak zněl název mezinárodní konference, která se konala v úterý 30. září v Kaiserštejnském paláci na Malostranském náměstí v centru Prahy. Na konferenci, která se věnovala nejen prevenci bodných poranění a aktuální situaci v ČR, ale především implementaci směrnice Rady EU 2010/32/EU o prevenci poranění ostrými předměty ve zdravotnictví, se sjeli odborníci z celé Evropy.

o úvodních slovech moderátorky Daniely Písařovicové a předsedy pořádající organizace – Profesní a odborové unie zdravotnických pracovníků – Bc. Tomáše Válka, DiS., dostal slovo spolupředseda European Biosafety Network prof. Dr. Máximo A. Gonzáles Jurado ze Španělska. Řekl, že Španělsko jako první evropská země již v roce 2005 zakotvilo povinnost prevence poranění ostrými předměty ve zdravotnictví do své legislativy. „V letech 1990 až 2000 jsme poté

O implementaci směrnice v Polsku pohovořila prezidentka Polské asociace sester Dr. Dorota Kilańska foto: redakce

spolupracovali s Evropskou komisí a s Evropským parlamentem na tom, aby byla vytvořena jednotná směrnice pro celou Evropu,“ řekl prof. Gonzáles Jurado. Dne 1. června 2010 tak byla odsouhlasena směrnice Rady EU 2010/32/ EU a do 11. května 2013 měla být implementována do legislativy všech 28 členských zemí EU. Směrnice obsahuje základní principy, práva zaměstnanců a povinnosti zaměstnavatelů v oblasti hodnocení rizik poranění a nákazy, prevence poranění (včetně volby bezpečných pomůcek), zvyšování povědomí zdravotníků o tomto problému, hlášení poranění, následných opatření a sankce za neplnění směrnice. Jednotlivé členské státy mají povinnost směrnici transponovat do svých právních řádů a dosáhnout dobrých výsledků pomocí správné implementace v praxi. Bohužel, podle prof. Gonzálese Jurada žádný z 18 států, které transpozici provedly, ji neprovedl správně. Nikdo z nich totiž nezavedl systém sankcí, které směrnice požaduje. Deset členských států EU dokonce dosud transpozici neprovedlo. Naopak velmi dobře je směrnice implementována např. v Německu a v Nizozemsku. „Kvůli těmto rozdílným přístupům zemí k implementaci by měla být v březnu příštího roku k dispozici databáze s veškerými údaji týkajícími se této směrnice. Cílem této databáze je co nejlepší zavádění směrnice do praxe,“ upozornil prof. Gonzáles Jurado. Chybět by neměly podle jeho slov ani informační kampaně, protože zdravotníci mají nárok na to, aby byli chráněni a aby jim bylo v celé Evropě vytvořeno stejně bezpečné prostředí.

Je stávající legislativa dostačující? O implementaci směrnice 2010/32/EU do českého právního systému pohovořila advokátka JUDr. Barbora Dubanská, Ph.D., LL.M. Upozornila na to, že směrnice byla do naší legislativy implementována částečnou novelizací stávající právní úpravy. Podle jejích slov je tato implementace nedůsledná, výsledná úprava je roztříštěná a je formulována příliš obecně. Zatímco v sousedních státech, jako např. na Slovensku, byla implementace směrnice provedena prostřednictvím nařízení vlády (a některé oblasti

foto: redakce

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

jsou upraveny zákoníkem práce), v Maďarsku prostřednictvím vyhlášky a v obou státech jsou povinnosti poskytovatelů zdravotnických služeb a pozice zaměstnanců ve zdravotnickém sektoru výslovně upraveny, u nás jsou jednotlivá práva a povinnosti roztříštěny do desítky předpisů, např. zákoníku práce, zákona o ochraně veřejného zdraví, zákona o BOZP, zákona o inspekci práce, do nejrůznějších vyhlášek a nařízení vlády a platí obecně. „Podle nás je nutné, aby byla přijata konkrétní právní úprava a klíčové povinnosti stanovené směrnicí byly upraveny nejlépe formou zákona nebo jiného předpisu s obdobnou právní silou a vymahatelností,“ uzavřela své sdělení JUDr. Dubanská. Na to reagovaly obě zástupkyně Ministerstva zdravotnictví ČR – hlavní sestra ČR Mgr. Alena Šmídová a MUDr. Anežka Sixtová. Ta hned v úvodu svého sdělení poukázala: „V době, kdy se návrh směrnice v roce 2010 projednával, bylo vše podstatné již v legislativě ČR obsaženo.“ To bylo podle MUDr. Sixtové důvodem, proč se směrnice v ČR implementovala pouze jednou konkrétní novelizací stávající právní úpravy. Dále vyjmenovala všechny zákony, vyhlášky a metodické návody, kterých se to týká, a upozornila na klesající trend nákaz virem HAV a HBV u zdravotnických pracovníků v letech 1982–2013. Hlavní sestra ČR Mgr. Alena Šmídová přidala ještě výčet nejčastějších chyb v souvislosti s poraněními ostrými předměty, k nimž mezi zdravotníky dochází. Kromě vracení krytek na použité jehly to je nedostatek periodického celoživotního vzdělávání a školení, absence „referenčních sester“, fakt, že nejsou k dispozici ochranné pomůcky – kupují se

levnější, které zdravotníky nechrání, nezapíše se a nenahlásí poranění ostrým předmětem, použité jehly se ukládají do nevhodných nádob, zdravotníci nechodí na zdravotní prohlídky a nedochází k hodnocení rizik. Následující blok patřil zahraničním hostům, kteří referovali o implementaci směrnice v jejich zemích a o tom, jakým způsobem pracují na prevenci poranění ostrými předměty. Mgr. Iveta Lazorová, prezidentka Slovenské asociace s ester, představila mj. Metodický pokyn při poranění zaměstnance kontaminovanou jehlou, ostrým předmětem, v němž je dopodrobna popsáno, jak v případě této nežádoucí události postupovat; prof. Dr. Sabine Wicker, ředitelka pracovního lékařství z Fakultní nemocnice Frankfurt, představila výsledky šetření z této univerzitní nemocnice. Ukázalo se např., že 74 % poranění se dá předcházet používáním bezpečnostních pomůcek. Odpolední blok konference patřil diskuzím např. o prevenci a ochraně v praxi a o nákladech na prevenci. V rámci této diskuze také Bc. Tomáš Válek, DiS., představil výsledky průzkumu mezi zdravotnickým personálem, který jeho organizace provedla v září 2014. Z něho vyplynulo, že 57 % respondentů se poranilo ostrým předmětem při výkonu svého zaměstnání. Prof. Dr. Andreas Wittmann z Wuppertalské univerzity dále dodal, že tato poranění nejsou zdaleka levná – jeho průzkum v německých nemocnicích ukázal, že jedno poranění ostrým předmětem stojí v průměru 395–577 EUR. Magda Hettnerová, redakce Florence

Průzkum v německých nemocnicích ukázal, že jedno poranění zdravotníka ostrým předmětem stojí v průměru 395–577 EUR.

public relations / kandidát na primátora Miloslav Ludvík

Pacienti potřebují znát svá práva Většina z nás, ocitne-li se v roli pacienta, pasivně přijímá nabízený způsob léčby. Podle kandidáta na pražského primátora za ČSSD a ředitele motolské nemocnice Miloslava Ludvíka by měli být pacienti seznámeni se svými právy. žádat. Neměli by se obávat zeptat, pokud něčemu nerozumějí. Doba, kdy lékař nařizoval a pacient vše akceptoval, je již naštěstí minulostí.

Každý má přece právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. Proč by se tedy měli laici plést doktorům do jejich práce? Lékař musí zvolit vždy takový medicínský postup, který odpovídá pravidlům lékařské vědy a je pro pacienta vhodný. Pokud se svěříte do rukou lékaře, určitě se budete cítit klidněji a bezpečněji, když budete znát svá práva a budete vědět, co můžete požadovat. Aktivním a zodpovědným přístupem můžete výrazně přispět k tomu, že se vám začne dařit lépe. Chcete říct, že aktivní pacient má větší šanci? Každý lékař vám potvrdí, že pokud pacient spolupracuje, uzdraví se většinou mnohem rychleji. K tomu ovšem potřebuje být dostatečně informovaný. Lidé by měli vědět, co všechno mohou

Pokud tedy pacient nemá být pasivním objektem, o co se má především zajímat? Pacient by měl především vědět, že je to on, kdo rozhodne, zda určitou péči přijme, nebo odmítne. Než vyjádří souhlas s jakýmkoli lékařským výkonem, měl by se nechat podrobně informovat o všech skutečnostech, které s poskytovanou péčí souvisejí. Nikdo na něho nesmí vyvíjet sebemenší nátlak. Neměl by se také bát zeptat, pokud mu něco není úplně jasné. Lékaři mu musejí vysvětlit všechny okolnosti a rizika poskytované péče. Pacient má právo vědět, zda existují i jiné způsoby léčby. Znamená to, že pacient může nabízenou léčbu i odmítnout? Samozřejmě. Pokud ovšem péči odmítnete, musí vám být opakovaně poskytnuta informace o vašem zdravotním stavu. Je totiž třeba, abyste pochopili, jakému nebezpečí se odmítnutím péče vystavujete. Pokud by ale vaším přáním bylo například aktivní způsobení smrti, tak to po lékaři žádat nemůžete. Existují přece situace, kdy pacient není ve stavu, kdy se může ke své léčbě vyjádřit. Co potom? V tom případě vám lékař poskytne péči neodkladnou. I nařízení karantény, izolace nebo ochranného léčení

je důvodem pro poskytnutí péče bez souhlasu pacienta, respektive k jeho hospitalizaci. Pacienti by měli vědět, že jak při vyslovení souhlasu s péčí, tak při jeho odvolání musejí být svéprávní. Například rozhodování pod vlivem léků, které vaše vnímání ovlivní, může být neplatné. Lze se ovšem připravit na situaci, že se v budoucnu nebudete moci racionálně rozhodovat. Máte totiž právo projevit svou vůli formou tzv. předem vysloveného přání. Jím se lékař musí – až na stanovené výjimky – řídit. A kdo vyslovuje souhlas s lékařským výkonem za dítě? Je to vždy rodič nebo zákonný zástupce? I vaše dítě, pokud se stane pacientem, má právo vyjádřit svůj názor na poskytovanou péči. Musí však chápat a rozumět tomu, co se s ním bude dít. Když lékař uzná vaše dítě za dostatečně rozumově vyspělé, může si rozhodnout o péči samo. I tehdy ale vy jako rodič máte právo na informace o jeho zdravotním stavu. Je ovšem dobré vědět, že někdy poskytne lékař péči vašemu dítěti i bez vašeho souhlasu. Jde o případy, kdy péče nesnese odkladu. Existují i další práva, o kterých pacienti nevědí? Pacienti třeba zapomínají, že mají právo žádat od lékaře kompletní informaci o svém zdravotním stavu. Měli by dostat například informaci o příčině nemoci, jejím původu, stadiu a předpokládaném vývoji. Měli by se dozvědět o jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb a další potřebné léčbě. Rovněž by měli vědět, že mají právo nahlížet do své zdravotnické dokumentace. Můžete také určit kohokoliv, aby byl informován o vašem zdravotním stavu, a nemusí být vaším příbuzným. Na druhou stranu máte právo výslovně zakázat, aby určitá osoba byla o vašem zdravotním stavu informována. Pacienti také nevědí, že mají možnost si kdykoli zvolit poskytovatele zdravotních služeb, ke kterému mají důvěru (vyjma zákonem stanovených případů – např. volba zdravotnické záchranné služby nebo poskytnutí pracovnělékařských služeb). Mohou také svůj zdravotní stav konzultovat s dalším lékařem. Je více věcí, na které má pacient právo, aniž by musel své přání nějak odůvodňovat.

Telemedicína mění zdravotnictví, eVito ji přináší vašim pacientům domů. Systém eVito byl vyvinut ve spolupráci s předními odborníky z oborů kardiologie, diabetologie a vnitřního lékařství, s odborníky na výživu a sportovními trenéry. eVito kontinuálně monitoruje zdravotní parametry uživatele (krevní tlak, glykémii, fyzickou aktivitu, energetickou bilanci, váhu se stanovením procent tuku a svalů), umožňuje sestavit a sledovat individuální jídelníček spolu se sportovními aktivitami. Vyhodnocuje data v souvislostech, generuje medicínsky podložená doporučení a alarmuje v případě kritických hodnot. Zabezpečená data má uživatel, případně i jeho ošetřující lékař k dispozici non stop. eVito: přináší zdravotní profit v prevenci KVO intervencí rizikových faktorů monitoruje pacienty s Arteriální hypertenzí, podporuje je v aktivním přístupu k principům nefarmakologické části léčby zlepšuje compliance, kvalitu života a kompenzaci zaci pacientů s Diabetem mellitus aktivně pomáhá v ovlivnění rizikových faktorů Metabolického syndromu motivuje pacienty s nadváhou a obezitou k dodržování režimových opatření je ideální systém pro každého, kdo chce zlepšit it své své zdraví zdraví a žživotní ivotní sstyl tyl

–1 5% kód :

ww FLO REN .ev CE2 ito 014 .cz

eVito

www.evito.cz

florence 10/14

personĂĄlnĂ inzerce VolnĂĄ mĂsta KodĂŠĹ&#x2122;i/kodĂŠrky FakultnĂ nemocnice Brno, EkonomickĂ˝Â odbor, KodĂŠrskĂŠ oddÄ&#x203A;lenĂ, JihlavskĂĄ 20, 625 00 Brno pĹ&#x2122;ijme 2Â kodĂŠry/kodĂŠrky na plnĂ˝ Ăşvazek. PoĹžadavky: ukonÄ?enĂŠ stĹ&#x2122;edoĹĄkolskĂŠ nebo vysokoĹĄkolskĂŠ vzdÄ&#x203A;lĂĄnĂ (preferovĂĄno nelĂŠkaĹ&#x2122;skĂŠ zdravotnickĂŠ povolĂĄnĂ). PodmĂnkou: dobrĂĄ poÄ?ĂtaÄ?ovĂĄ gramotnost vÂ programech Microsoft Office aÂ prĂĄce sÂ Internetem, analytickĂŠ myĹĄlenĂ (schopnost vytvoĹ&#x2122;it aÂ prezentovat zĂĄvÄ&#x203A;r kÂ posuzovanĂŠ problematice), preciznost aÂ dĹŻslednost, schopnost komunikace aÂ zĂĄjem oÂ dalĹĄĂ vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ vÂ oboru, zĂĄjem aÂ pracovnĂ nasazenĂ, morĂĄlnĂ aÂ obÄ?anskĂĄ bezĂşhonnost. VĂ˝hodou: znalost MezinĂĄrodnĂ klasifikace nemocĂ â&#x20AC;&#x201C; 10 aÂ seznamu vĂ˝konĹŻ (vyhlĂĄĹĄka Ä?. 134/1998 Sb. vÂ platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ), znalost klasifikaÄ?nĂho systĂŠmu DRG, znalost systĂŠmĹŻ AMIS, Navision Attain, COGNOS, praxe na obdobnĂŠ pracovnĂ pozici, vhodnĂŠ pro

Pro zasĂlĂĄnĂ svĂŠ personĂĄlnĂ inzerce vyuĹžijte naĹĄi e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

osoby majĂcĂ zkuĹĄenosti sÂ problematikou Ăşhrady nebo vykazovĂĄnĂm zdravotnĂ pĂŠÄ?e. NabĂzĂme: moĹžnost dalĹĄĂho rozvoje, zamÄ&#x203A;stnaneckĂŠ vĂ˝hody. NĂĄstup: dohodou. Kontakt: strukturovanĂ˝ Ĺživotopis zasĂlejte na adresu SekretariĂĄtu ekonomickĂŠho nĂĄmÄ&#x203A;stka, asistentku panĂ Lenku KouĹ&#x2122;ilovou, e-mail: lenka.kourilova@fnbrno.cz ĹĄeobecnĂĄ sestra se spec. V zpĹŻsobilostĂ pro pĂŠÄ?i vÂ psychiatrii SvitavskĂĄ nemocnice, a. s., pĹ&#x2122;ijme vĹĄeobecnou sestru se spec. zpĹŻsobilostĂ pro pĂŠÄ?i vÂ psychiatrii. Ă&#x161;vazek 1,00 pracovnĂho mĂsta do nepĹ&#x2122;etrĹžitĂŠho provozu na dobu neurÄ?itou. PĹ&#x2122;edpoklĂĄdanĂ˝ nĂĄstup do novĂŠho aÂ rozĹĄĂĹ&#x2122;enĂŠho provozu oddÄ&#x203A;lenĂ psychiatrie aÂ psychoterapie koncem roku 2014. Kontakt: Mgr. NemĹĄovskĂĄ, nĂĄm. Ĺ&#x2122;ed. proÂ OP,Â tel.: 461 569147, e-mail: nemsovska@nemsy.cz nebo Bc. BlaĹževskĂĄ, staniÄ?nĂ sestra psych. odd., tel.: 461 569 341, e-mail: blazevska@nemsy.cz.

VĂ˝bÄ&#x203A;rovĂŠ Ĺ&#x2122;ĂzenĂ VrchnĂ sestra Masarykova mÄ&#x203A;stskĂĄ nemocnice vÂ Jilemnici vypisuje vĂ˝bÄ&#x203A;rovĂŠ Ĺ&#x2122;ĂzenĂ na pracovnĂ pozici vrchnĂÂ sestra hemodialyzaÄ?nĂho oddÄ&#x203A;lenĂ. NĂĄstup do funkce: 1. 12. 2014. PoĹžadavky: odbornĂĄ zpĹŻsobilost vÂ oboru vĹĄeobecnĂĄ sestra, trestnĂ bezĂşhonnost, minimĂĄlnÄ&#x203A; 5 let praxe, PSS vÂ oboru intenzivnĂ pĂŠÄ?e (vÂ nefrologii) nebo certifikovanĂ˝ kurz pĂŠÄ?e oÂ nemocnĂŠ lĂŠÄ?enĂŠ eliminaÄ?nĂmi metodami. DalĹĄĂ poĹžadavky: znalost prĂĄce na PC, komunikaÄ?nĂ, Ĺ&#x2122;ĂdĂcĂ aÂ organizaÄ?nĂ schopnosti, obÄ?anskĂĄ aÂ morĂĄlnĂ bezĂşhonnost. PoĹžadovanĂŠ dokumenty: Ĺživotopis, pĹ&#x2122;ehled dosavadnĂ profesnĂ praxe, ĂşĹ&#x2122;ednÄ&#x203A; ovÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;enĂŠ doklady oÂ dosaĹženĂŠm vzdÄ&#x203A;lĂĄnĂ, osvÄ&#x203A;dÄ?enĂ kÂ vĂ˝konu zdravotnickĂŠho povolĂĄnĂ bez odbornĂŠho dohledu, vĂ˝pis zÂ rejstĹ&#x2122;Ăku trestĹŻ (neÂ starĹĄĂ 3Â mÄ&#x203A;sĂcĹŻ), souhlas sÂ vyuĹžitĂm poskytnutĂ˝ch osobnĂch ĂşdajĹŻ pro ĂşÄ?ely vĂ˝bÄ&#x203A;rovĂŠho Ĺ&#x2122;ĂzenĂ. PĂsemnĂŠ pĹ&#x2122;ihlĂĄĹĄky sÂ poĹžadovanĂ˝mi doklady zasĂlejte do 3 tĂ˝dnĹŻ po zveĹ&#x2122;ejnÄ&#x203A;nĂ inzerĂĄtu na adresu personĂĄlnĂho oddÄ&#x203A;lenĂ: MiluĹĄeÂ PodzimkovĂĄ, Masarykova mÄ&#x203A;stskĂĄ nemocnice vÂ Jilemnici, MetyĹĄova 465, 514Â 01Â Jilemnice.

angliÄ?tina inzerce

VĂĄĹĄ profesionĂĄlnĂ partner pro odbornĂŠ

medicĂnskĂŠ pĹ&#x2122;eklady a tlumoÄ?enĂ

t 0ECPSOĂ? QĹźFLMBEZ t (SBmDLĂ? [QSBDPWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; QĹźFLMBEĆ&#x2030; t -PLBMJ[BDF TPGUXBSF B XXX TUSĂ&#x2C6;OFL t 5MVNPĹ&#x2DC;FOĂ&#x201C; t .VMUJNFEJĂ&#x2C6;MOĂ&#x201C; TMVĂ¤CZ < 5 > < . > < & > JOGP!USBEVDUFSB DPN www.traductera.cz

35x80.indd 1

Osteoporosis

Osteoporosis, defined by WHO as aÂ decrease in bone density, is aÂ very common disease. It affects mainly women after menopause (the prevalence in 55 year-old women is 7%, in 80 year-old women 19%). It is aÂ pathological decrease of bone tissue â&#x20AC;&#x201C; atrophy of bone trabeculae. The bones lose calcium, which results in the reduction of bone density. The bone loses its strength and is more prone to fracture. Osteoporosis is aÂ disease that often develops unobserved until complications appear. Osteoporosis can be classified as primary (without an evident concrete cause) and secondary. Patient: Good morning, doctor. My name is Hunt and my mother, Ms Stiller, was taken to this hospital yesterday with aÂ forearm fracture. It'sÂ been the third fracture this year, so IÂ came to ask how she is doing and if it is normal at her age. Doctor: Good morning, Ms Hunt. She was given an X-ray and had her arm put in aÂ cast. Given her age, 75, and aÂ few small complications, she should stay here for aÂ few more

days. However, your mother suffers from osteoporosis, and that is why her bones break so often. Patient: Osteoporosis? What is it? Doctor: To put it simply, it is the thinning of bone tissue. The bone becomes porous, it loses calcium and other minerals, which leads to higher fragility, among other things. Patient: And what are the manifestations? Doctor: Mild forms are asymptomatic. Later, the symptoms include back pain as osteoporosis affects mainly vertebrae, fractures and aÂ decrease in height or skeletal deformation caused by the change of the shape of vertebrae. Patient: Is it possible to cure it? Doctor: It is easier to prevent osteoporosis than to cure it. However, we are going to medicate your mother with drugs to prevent loss of bone mass and to help bone formationÂ â&#x20AC;&#x201C; calcium, fluorine, vitamin D, bisphosphonates and hormones, and set regime measures in the form of aÂ calcium-rich diet and adequate physical activity. These measures are to be continued when she gets back home.

Patient: Ok. And when is she going to be discharged? Doctor: IÂ suppose within aÂ few days. We will let you know via telephone. Patient: Thank you very much. See you soon. Doctor: See you. SLOVNĂ? ZĂ SOBA decrease â&#x2020;&#x2019; Ăşbytek, pokles, snĂĹženĂ to result â&#x2020;&#x2019; mĂt za nĂĄsledek, vĂŠst k Ä?emu prone to â&#x2020;&#x2019; nĂĄchylnĂ˝ kÂ Ä?emu, mĂt sklon, tendenci unobserved â&#x2020;&#x2019; nepozorovanĂ˝ evident â&#x2020;&#x2019; oÄ?ividnĂ˝, zĹ&#x2122;ejmĂ˝, patrnĂ˝, evidentnĂ, zjevnĂ˝ cause â&#x2020;&#x2019; pĹ&#x2122;ĂÄ?ina, dĹŻvod forearm â&#x2020;&#x2019; pĹ&#x2122;edloktĂ cast â&#x2020;&#x2019; sĂĄdra; model, odlitek given â&#x2020;&#x2019; vzhledem k; danĂ˝, uvedenĂ˝ to suffer from â&#x2020;&#x2019; trpÄ&#x203A;t Ä?Ăm, bĂ˝t postiĹžen to put it simply â&#x2020;&#x2019; zjednoduĹĄenÄ&#x203A; Ĺ&#x2122;eÄ?eno to lead to â&#x2020;&#x2019; vĂŠst kÂ Ä?emu, mĂt za vĂ˝sledek fragility â&#x2020;&#x2019; lomivost; kĹ&#x2122;ehkost among other things â&#x2020;&#x2019; mimo jinĂŠ manifestation â&#x2020;&#x2019; projev to discharge â&#x2020;&#x2019; propustit to suppose â&#x2020;&#x2019; pĹ&#x2122;edpoklĂĄdat, myslet si, domnĂvat se via â&#x2020;&#x2019; prostĹ&#x2122;ednictvĂm, pĹ&#x2122;es

12/13/12 12:48 PM

www.florence.cz / Adresa redakce: Klicperova 604/8, 150Â 00Â Praha 5, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420Â 222Â 352Â 578 / Ĺ ĂŠfredaktorka: Magda HettnerovĂĄ, DiS.,Â e-mail:Â Âmagda.hettnerova@ambitÂmedia.cz, externĂ redaktorka: Mgr. Helena MichĂĄlkovĂĄ, Ph.D. / RedakÄ?nĂ rada: Mgr. Dana JurĂĄskovĂĄ,Â Ph.D.,Â MBA, pĹ&#x2122;edsedkynÄ&#x203A;, Mgr. Hana SvobodovĂĄ, Mgr. Lenka GutovĂĄ, MBA, Mgr. Galina VavruĹĄkovĂĄ, Bc. VladÄ&#x203A;na HomolkovĂĄ, Bc. Tamara StarnovskĂĄ, Mgr.Â Ivana KirchnerovĂĄ, RNDr.Â Romana MrĂĄzovĂĄ, Ph.D. / GrafickĂĄ Ăşprava: Josef Gabriel, Karel ZahradnĂk / Vydavatel: Ambit Media,Â a.Â s., www.ambitmedia.cz / Ĺ&#x2DC;editel vydavatelstvĂ: RNDr.Â Martin ÂSlavĂkÂ / Ĺ ĂŠfredaktor zdravotnickĂ˝ch titulĹŻ: Jan KulhavĂ˝, e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz / Marketing:Â Mgr.Â Julie LangerovĂĄ, DiS., gsm.:Â +420Â 725 826Â 434, e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz / Obchod: Mgr. tel.: +420Â 724Â 811Â 983, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, Mgr. Eva SĂĄdlovĂĄ, OranĹžovĂĄ: CMYK 0-72-100-0 OranĹžovĂĄ: PMS 021 Blanka TurinovĂĄ, MBA,Ĺ edĂĄ: CMYK 0-0-0-75 Ĺ edĂĄ: CMYK 0-0-0-75 Ĺ edĂĄ: PMS 7545 tel.:Â +420Â 605Â 208 985, e-mail: eva.sadlova@ambitmedia.cz / PersonĂĄlnĂ inzerce: fax: +420Â 222Â 352Â 573, e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz / Tisk:Â AHOMI, s.Â r.Â o., UÂ LouĹže 579, 250 67 Klecany / PĹ&#x2122;edplatnĂŠ: Ä&#x152;R: POSTSERVIS, oddÄ&#x203A;lenĂ pĹ&#x2122;edplatnĂŠho, PodÄ&#x203A;bradskĂĄ 39, 190Â 00Â PrahaÂ 9, fax:Â 284Â 011Â 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800Â 300Â 302, www.postabo.cz; SK: Mediaprint Kapa - ÂPressegrosso, a.s., oddelenie inej formyÂ predaja, VajnorskĂĄ 137, 831Â 04Â Bratislava, tel.Â +421Â 244Â 458Â 821, fax +421Â 244Â 458Â 819, predplatne@abompkapa.sk / Cena vĂ˝tisku: 60Â KÄ?, roÄ?nĂ pĹ&#x2122;edplatnĂŠ:Â 570Â KÄ?Â /Â 31,90Â eurÂ / Ä&#x152;asopis vychĂĄzĂ 10krĂĄt roÄ?nÄ&#x203A; (vÂ lednu aÂ vÂ Ä?ervenci vychĂĄzĂ dvojÄ?Ăslo) / Registrace: MK Ä&#x152;R-E 16134, ISSN 1801-464X / PĹ&#x2122;etisk aÂ jakĂŠkoliv ĹĄĂĹ&#x2122;enĂ je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. NevyĹžĂĄdanĂŠ pĹ&#x2122;ĂspÄ&#x203A;vky se nevracejĂ. Redakce neodpovĂdĂĄ za jazykovou sprĂĄvnost inzerĂĄtĹŻ. / Copyright ÂŠ Ambit Media, a. s., 2014

! "

! " # #

! "#$%& ' ( ( ) * ( (+ , - ( . , / 0 , 1 2 ( , 34

5 ( + , ( .( 0

, , 0 6 ( + , + 7 , 0 + 8

# 9 :4 ;3 36! < ="$ $&# "> 7 9 (

? ,