Florence 11/2017 by Care Comm s.r.o.

11/17

Odbor n ý č asopis pro nel ék a řsk é zdr avot nic k é pr acov ník y

florence

časopis obsahuje recenzované články Odborné téma

listopad 2017 / ročník XIII

Infekční a cestovní medicína

60 Kč, 3,50 € / www.florence.cz

reportáž

rozhovor

Bezpečné podávání léků, které navíc šetří peníze? V ÚVN vědí, jak na to

Duševní onemocnění? Bojujete s předsudky a neporozuměním

odborné téma

Pacient s legionelovou pneumonií

praxe

Early Warning Score v praxi 39

florence 11/17

editorial

Život je krátký a svět velký

obsah

florence 11/17

(neznámý autor)

merický politik a 45. viceprezident USA Al Gore kdysi řekl: „Cestování letadlem se postará o to, abyste vypadali jako vaše fotografie v cestovním pasu.“ Po kud letadlem cestujete často, možná mu dáte za pravdu. Letecká doprava zaznamenává od 90. let minulého století velký nárůst a v současné době je nejrychlejším, nejbezpečnějším a nejpohodlněj ším způsobem přepravy osob. Kromě toho, že vás letadlo v poměrně krátkém čase dokáže přenést přes hranice mnoha států a posunout na mapě světa o stovky kilometrů, přináší s sebou i jistá zdravotní rizika. Kromě těch, která jsou spojena s – pro lidské tělo nezvyklým – pohybem stroje (kinetóza, sníže ní barometrického tlaku během letu, hluboká žilní trombóza u cestovatelů, problémy způsobené ča sovým posunem aj.), může dojít během letu i k ná kaze infekčním onemocněním (velké množství osob shromážděné na jednom místě plus klimatizace) či k přenosu nakaženého hmyzu z jedné oblasti světa do jiné, a tím i k rozšiřování nemocí z endemických oblastí do oblastí dosud nezasažených. Tímto způ sobem se dostává například malárie z tropických oblastí do Evropy. Obrovský rozmach cestování vedl mimo jiné i ke vzniku samostatného lékařské ho oboru cestovní medicína, který se zabývá pre vencí, diagnostikou a léčením nemocí vznikajících v souvislosti s cestováním. A protože je tento obor úzce spjat s infekčním lékařstvím, rozhodli jsme se toto listopadové číslo Florence věnovat jim obě ma. Dočtete se v něm například, jaká rizika s sebou přináší cestování dětí do ciziny, i zajímavé kazuis tiky týkající se legionelové pneumonie či nezvyklé zoonózy. Nechybějí samozřejmě ani články z praxe, rozhovor či reportáž z ÚVN v Praze, kde úspěšně vybudovali oddělení farmakologistiky, které šetří nejen léčiva, ale především peníze. A protože brazilský spisovatel Paulo Coelho na psal, že cestování není nikdy otázkou peněz, ný brž odvahy, přeji vám do budoucna hodně odvahy a pěkné čtení.

Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz

www.florence.cz Ročník XIII., číslo 11, listopad 2017 redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 10. 2017 Foto na titulní straně: profimedia Staňte se naším fanouškem na Facebooku www.facebook.com/Florencecasopis

Pacient s legionelovou pneumonií

rozhovor 2 duševní onemocnění? bojujete s předsudky a neporozuměním

reportáž 4 bezpečné podávání léků, které navíc šetří peníze? v Úvn vědí, jak na to

seriál 6 bez soli to nejde, ale potřebujeme jí tolik?

odborné téma

infekční a cestovní medicína 8 zdravotní rizika cestování dětí do ciziny 10 pacient s legionelovou pneumonií 14 péče o pacientku s amébovým jaterním abscesem a specifika práce na klinice infekčních nemocí 1. lF Uk a Úvn 16 zkušenosti s ambulantním podáváním i. v. antibiotik ve stacionáři pro parenterální antibiotickou léčbu na klinice infekčních nemocí 1. lF Uk a Úvn 18 nezvyčajná zoonóza – kazuistika

praxe

22 early Warning score v praxi 24 Ošetřovatelská péče a novinky v péči o periferně inzerované centrální katetry 28 zdravotní rizika práce ve zdravotnictví

pro školy 31 Herní specialista – pomocná ruka nemocného dítěte

z konferencí

32 divadlo za plotem hostilo jubilejní konferenci psychiatrické sekce čas 33 dne zdraví se zúčastnily stovky lidí

právo 34 lékař nemusí pacienta přijmout a léčit vždy 36 personální inzerce 36 angličtina

rozhovor

florence 11/17

Duševní onemocnění? Bojujete s předsudky a neporozuměním Pomáhat ostatním chtěla dnes čtyřiadvacetiletá Silvie Chrudinová už odmalička. Když se jí pak naskytla příležitost pomáhat lidem s duševním onemocněním, neváhala ani chviličku. Její pomoc je významná především proto, že sama ví, co duševní onemocnění přináší. Má totiž bipolární poruchu, kdy se u ní střídají hluboké deprese s manickými stavy.

Magda Hettnerová, redakce Florence Kdy se u vás začalo onemocnění projevovat? Jiná jsem byla už odmalička. Začalo to úzkostmi a panickými atakami. Asi od dvanácti let beru antidepresiva. Jak jsem dospívala, problémy se za čaly stupňovat a naplno se projevi ly v roce 2015, když jsem se rozešla s dlouholetým přítelem. Začala jsem propadat vážným depresím i manic kým stavům a hlavně velké sebede strukci. V momentě, kdy jsem byla na pokraji totálního sebezničení, jsem skončila v psychiatrické léčebně. Jak se vaše nemoc projevuje? Střídáním depresí, kdy člověk jen leží a má pocit, že celý svět je proti němu, a mánií, což je pravý opak a člověk si připadá skoro jako Bůh.

S kolika klienty pracujete a jak? Momentálně se účastním především svépomocných skupin a na podzim mě čeká hodně přednášek a destig matizačních akcí. Co se týče klientů,

tam je to různé. Jsem kolegy při zvána ke spolupráci tam, kde je to potřeba. Co vás na této práci nejvíce těší? Už samotný fakt, že to, co jsem pro žila a s čím se potýkám, můžu využít k tomu, abych pomohla ostatním, kteří jsou na tom podobně. Těší mě ta proměna toho špatného v něco dobré. Když pak člověk vidí, že do kázal někomu pomoci nebo že změ nil názor někoho, kdo měl předsud ky vůči lidem s duševním onemoc něním, ví, že má jeho práce smysl. S jakými problémy se při ní naopak potýkáte? Duševní onemocnění je celoživot ní, nikdy nekončící boj. Pořád mám spoustu problémů a zvláštních sta vů, se kterými válčím. Z tohoto dů vodu nejsem vždy schopná praco vat na sto procent. Bývám častěji na neschopenkách a někdy to prostě nezvládám a musím třeba zrušit pra covní schůzku. To mě trápí asi nejvíc.

Byl nějaký životní příběh klienta, který vás ovlivnil? Myslím, že jsem ještě nezažila pří běh, který by mě neoslovil. Každý člověk je jedinečná bytost s jedineč nými vlastnostmi a zkušenostmi. Poznáváním příběhů jiných se člo věk vždy něčemu naučí a je jedno, jestli je ten dotyčný nemocný, nebo ne. Naslouchání druhým člověka vždycky obohacuje. V době, kdy jste byla hospitalizována, pro vás vaše sestra Anežka přeložila komiks Isaac v úzkých, který sdružení Práh jižní Morava v současné době představuje veřejnosti (informace o tomto projektu najdete v minulém čísle Florence na str. 5 – pozn. red.). Co na něj říkáte? Ano, moje sestra vystudovala skan dinavistiku a k tomuto komiksu se dostala náhodou ve Švédsku. Mys lím, že je určen lidem, kteří zažívají depresi nebo jiné nepříjemné stavy a ještě nevědí, co se s nimi děje. Ko

foto: archiv Silvie Chrudinové

V současné době pracujete jako peer konzultantka pro sdružení Práh jižní Morava. Co tato práce obnáší? Když jsem byla hospitalizována v psychiatrické léčebně, dostala jsem se na jednu přednášku v Café Práh, kde byla jedna peer konzul tantka, která nám vyprávěla svůj příběh. Velmi mě to oslovilo a říka la jsem si – to by bylo něco pro mě! A tak jsem se se sdružením Práh spojila a na další přednášce jsem už vystupovala i já. Peer konzultant pracuje především na základě své osobní zkušenosti. Psychologové a psychiatři to mají nastudované teoreticky, já to mám zažité prak ticky. Vzájemně se tak doplňujeme, abychom mohli klientům co nejvíce pomoci.

rozhovor

miks jim může dodat naději, že v tom nejsou sami a že je mož nost, jak se z toho dostat. Jak? Na konci komiksu jsou uvedeny kontakty, kam se mohou lidé ob rátit pro pomoc. Rozhodně bych ho lidem doporučila, protože je to úžasné dílo, svébytná umělecká výpověď, a kdo pochopí, že se týká jeho, může začít se svými démony bojovat. Člověk si díky němu uvě domí, že není se svým utrpením sám a že existuje cesta, jak z něho ven. A jak jsem už říkala, na jeho konci najde kontakty, které ho na směrují k pomoci, pokud se od hodlá své problémy řešit. Jaká je podle vás v současné době péče o lidi s duševním onemocněním v ČR? Rozhodně není na dostatečné úrovni. Například v psychiatric kých léčebnách jde především o to, dát člověku prášky. Nic proti tomu, ale my potřebuje me o svých problémech mluvit, najít sebe sama a vyznat se ve svých pocitech. Cítit pochope ní a empatii těch druhých. To se zatím stále ještě moc neděje. Ale hřeje mě u srdce, že se péče o lidi s duševním onemocněním rozvíjí a zlepšuje. Bude to trvat ještě dlouho a dá to hodně prá ce. Ale důležitý je posun a vývoj a ten, i když pozvolna, p robíhá. Co by se mělo podle vás změnit? Mrzí mě především malá infor movanost veřejnosti. Když lidé slyší třeba slovo schizofrenie, hned se jim vybaví šílenec s roz dvojenou osobností, který vraždí lidi na potkání. Což je samozřej mě úplný nesmysl. A pak, jak jsem již říkala, doktoři nasadí člo věku léky, dostane nálepku psy chiatrického pacienta a hotovo. Ale léky samy o sobě rozhodně nestačí. Je potřeba najít v sobě vůli k uzdravení a svým tempem, třeba pomalu, se k němu vydat. A co oceňuji? Jsem ráda, že exis tují lidé, kteří si uvědomují, jak je psychiatrická péče v ČR tristní, a snaží se o zlepšení. S jakými problémy se podle vás lidé s duševním onemocněním v ČR nejčastěji potýkají? Jsou to předsudky a neporozu mění. „Normální“ lidé většinou

INZERCE

netuší, co je duševní onemocně ní, jak se projevuje a že my „bláz ni“ nejsme zase tolik odlišní, jen někdy vnímáme svět jinak. Já sama se například někdy setká vám s tím, že mi lidé nevěří, že jsem nemocná, a berou mě jako línou a nezodpovědnou osobu, která si vymyslela nějaký nevidi telný problém, na který se jen vy mlouvá. A to je potřeba změnit. V čem je podle vás práce peer konzultantů potřebná? Právě v tom, že peer konzultant vychází ze své vlastní zkušenos ti a moc dobře ví, jaké překážky musí nemocný člověk překoná vat. Umíme se vcítit do pocitů konkrétního klienta, protože jsme „to“ zažili také. To je něco, co se nedá nastudovat. Zkrátka „neza žiješ, nevíš“. A pak mi přijde hod ně důležité i to, že můžeme před nášet, bavit se s „normálními“ lidmi, kteří vidí, že jsme vlastně v pohodě. Bojovat s předsudky, nepochopením i nemocí díky vlastnímu příkladu a ukázat svě tu, že to jde. Nemocný člověk se většinou neuzdraví, ale zotaví se, a to je důležité!

REPREZENTAČNÍ PLES ZDRAVOTNÍCH SESTER

2. BŘEZEN 2018 | PALÁC ŽOFÍN | PRAHA

TĚĚŠIT SE MŮŽ Ů ETE NA:

BOHATÝ PROGRAM A PŮLNOČNÍ VYSTOUPENÍ KAPELY NO NAME FINÁLE SOUTĚŽE O NEJSYMPATIČTĚJŠÍ SESTŘIČKU SESTRA SYMPATIE 2017 VSTUPENKY V PRODEJI OD 1. LISTOPADU 2017 VÍCE INFORMACÍ NAJDETE NA: WW WW.SSESTTRYNA YNA N SAAL.CCZ

WE MAKE MEDIA, S. R. O. / TEL.: +420 778 476 475 E�MAIL: INFO@WEMAKEMEDIA.CZ / WEB: WWW.WEMAKEMEDIA.CZ

GENERÁLNÍ PARTNER

Je něco, čeho byste chtěla v této práci dosáhnout? INZERCE S - inzerce - 86x120.indd 1 30. 10. 2017 14:11:04 Nemám nějaký určitý cíl. Chci být hlavně vzorem pro ostatní, aby neztráceli naději a nepro padali pocitům, že je všechno špatně a bude to tak už napo řád. Mám spoustu snů a cílů Staňte se součástí týmu společnosti Fresenius Medical Care, která v České republice a žádná nemoc mě nezastaví. provozuje 25 dialyzačních středisek. V Praze a Pardubicích hledáme právě vás na pozici: A když to všechno dokážu, budu skvělým příkladem, že i s kom Všeobecná zdravotní sestra plikovanou zlomeninou můžete Nabízíme: Požadujeme: po důkladné rehabilitaci a cvi - odbornou způsobilost k výkonu - nadstandardní nanční ohodnocení, povolání všeobecné sestry čení dosáhnout toho, že jednou - přátelský a příjemný kolektiv, kde se dle § 5 zákona č. 96/2004 Sb., budete cítit dobře, uběhnete maraton. - postgraduální vzdělání v oboru - moderní pracovní prostředí -

Kdo je Silvie Chrudinová Čtyřiadvacetiletá Silvie Chrudinová je vokalistkou dvou kapel – ONA a LateXjesuS. Ve volném čase ráda maluje, tvoří, píše, chodí na procházky a na koncerty. Mimo to pracuje jako peer konzultantka pro sdružení Práh jižní Morava, kde pomáhá lidem s duševním onemocněním, kterým sama trpí. Pro svou otevřenou a extrovertní povahu je pro práci peer konzultanta ideální, protože se nebojí otevřeně hovořit o svých problémech i pocitech, čímž pomáhá jiným klientům, kterým chybí „spřízněná duše“ nebo podpora někoho, kdo z vlastní zkušenosti ví, čím procházejí.

a nejnovější technologie, příspěvky na nadstandardní péči a lékařské zákroky, příspěvky na mateřskou školu a dětské tábory, příspěvky na penzijní a životní pojištění, příspěvky na sportovní aktivity, rodinnou dovolenou či kulturu, výhodný telefonní tarif pro vás i vaši rodinu, možnost dalšího vzdělávání a výuky cizích jazyků, šest týdnů dovolené, stravenky.

nefrologie, ARIP výhodou, nikoli však podmínkou, komunikativnost, příjemné vystupování, lidský přístup, organizační schopnosti a spolehlivost, schopnost samostatné i týmové práce, základní znalost práce s počítačem, ochotu práce ve směnném provozu.

Fresenius Medical Care je celosvětově největším poskytovatelem dialyzační léčby a zároveň i dodavatelem dialyzačních produktů, jako jsou dialyzační přístroje, dialyzátory a ostatní spotřební materiál. V České republice v současné době zabezpečuje ve svých 25 střediscích péči o více než 1 600 pacientů v chronickém dialyzačním programu. Více informací o společnosti Fresenius Medical Care získáte na webu www.freseniusmedicalcare.cz.

Kontakt: Fresenius Medical Care - DS, s.r.o., Šárka Málková E-mail: sarka.malkova@fmc-ag.com, Telefon: 273 037 940

reportáž

florence 11/17

Bezpečné podávání léků, které navíc šetří peníze? V ÚVN vědí, jak na to Člověk je tvor omylný. Když si však vezme na pomoc techniku, může řadě svých chyb předejít. Z této úvahy zřejmě vycházelo i vedení Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice (ÚVN) v Praze, když se před několika lety rozhodlo změnit svůj přístup k nakládání s léčivy v rámci nemocnice, a vytvořilo tak v ČR ojedinělý projekt, s nímž se začátkem letošního roku umístilo na prvním místě v 9. ročníku celostátní soutěže Bezpečná nemocnice, kterou vyhlašuje Kraj Vysočina.

Magda Hettnerová, redakce Florence

enu pro vítěze převzala iniciátorka a garantka pro jektu s názvem Bezpečná manipulace s léčivy, ná městkyně ředitele ÚVN pro nelé kařské zdravotnické profese a řízení kvality zdravotní péče Mgr. Lenka Gutová, MBA. „Předcházení pochybením a za jištění bezpečného prostředí našim pacientům i personálu patří mezi trvalé strategické cíle ÚVN. Projekt Bezpečná manipulace s léčivy shr nuje praktické a dovolím si říci, že v České republice ojedinělé poznat ky, které s bezpečným podáváním léčiv a jejich následnou manipulací naše nemocnice má,“ uvedla při této příležitosti Mgr. L. Gutová, MBA. A jak vlastně celý proces funguje? Základem je Oddělení farma kologistiky ÚVN, které vede Mgr. Martina Šopíková. „Naše oddělení je malé. Pracují v něm tři farmaceu tičtí asistenti a jeden farmaceut,“ popisuje. Oddělení se podle jejích slov podílí na iniciaci, toku a evi denci léčiv v rámci celé nemocnice. „Účelem vzniku tohoto pracoviště bylo především snížení nákladů na nákup léčiv. Dnes už však můžeme říci, že společně s tím se nám poda řilo zvýšit i bezpečí a kvalitu posky tované péče,“ pochvaluje si. Druhým pilířem projektu je elek tronický systém epilulka, na jehož vývoji se nemocnice sama podílela. „Jedná se o systém, do kterého se může v rámci nemocnice přihlásit každý zaměstnanec. Samozřejmě tu jsou různé úrovně oprávnění, s tím, že naše pracoviště má práva nejvyš ší,“ popisuje. Při pohledu do systému tak může každý uživatel vidět napří klad to, kde se daný léčivý přípravek nachází, v jakém množství, jakou má šarži, datum exspirace apod.

„Naše oddělení má pak možnost například nastavení karty u každého přípravku, což znamená, že třeba in zulin můžeme uvést nejen v meziná rodních jednotkách, ale také v počtu injekcí, což potřebujeme vědět kvůli evidenci. V kartě se také dají nasta vit informace, které lékař uvidí před nostně. U tablet je to jednoduché, to jsou vždy tablety, ale třeba u toho inzulinu mohu nastavit právě mezi národní jednotky. Současně také na stavím zkrácenou exspiraci, protože tu inzulin po otevření má zkrácenou, a systém pak hlídá, aby nebylo podá no exspirované léčivo,“ vysvětluje. Nezbytnou nutností přitom je, aby všichni lékaři ordinovali stej ným způsobem. „Lékaři se museli naučit ordinovat léky strukturovaně, takže dnes už vybírají z nastavené ho číselníku. Díky tomuto systému také okamžitě vidí, jestli je ordinova né léčivo na příručním skladu, zda je pozitivní a podobně,“ říká. Sestra, která přijde pacientovi lék podat, je vybavena čtečkou čárových kódů a nejprve identifikuje pacien ta načtením kódu na identifikačním náramku, následně načte sama sebe a poté začne podávat jednotlivé léky

se současným načtením kódu na originálním balení. „Všechna léčiva máme označena interním kódem, takže sestra lék načte a pak, jakmile ho pacientovi podá, potvrdí to stisk nutím tlačítka. Tak, jak mu léky po stupně podává, mizejí i řádky, které vidí před sebou,“ pokračuje. Pokud by byl lék exspirovaný, sys tém ji okamžitě upozorní výstražnou tabulkou. Díky tomu se snižuje ne jen riziko opakovaného podání nebo nepodání, ale i riziko záměny léčiva. „Díky nastavenému systému má tak naše oddělení kvality v reportech možnost kdykoli zpětně dohledat, kdo konkrétnímu pacientovi jaký lék, jaké šarže, s jakou exspirací a v jakou dobu podal,“ upozorňuje.

Léky se neobjednávají zbytečně Dalším nezpochybnitelným výstu pem, jejž inicioval celý tento pro jekt, je finanční úspora. „Základní činností našeho oddělení, které je mezičlánkem mezi jednotlivými kli nickými odděleními a nemocnič ní lékárnou, je podílet se na řízení a iniciaci toku léčiv v rámci celé ne mocnice. Snižujeme náklady na ná kup nových léčiv tím, že využíváme „Do elektronického systému e-pilulka mají přístup všichni zaměstnanci ÚVN,“ vysvětluje vedoucí Oddělení farmakologistiky ÚVN Mgr. Martina Šopíková

reportáž

fota: archiv Úvn, Mgr. Šopíková, Magda Hettnerová

Před každým podáním léčiv se sestra identifikuje pomocí čtečky čárových kódů

naše stávající zásoby v příručních skladech,“ vysvětluje Mgr. Šopíková. „V lednu 2014 jsme zahájili imple mentaci příručních skladů a eviden ci léčiv. Začali jsme nejprve na třech odděleních a do května téhož roku byla následně zahrnuta všechna lůž ková oddělení naší nemocnice,“ po pisuje. Jedinou výjimkou byla Klinika anesteziologie, resuscitace a inten zivní medicíny (KARIM), která byla kvůli specifice preskripce zařazena do evidence až v uplynulém roce. Takže zatímco ve většině nemoc nic je postup objednání takový, že oddělení vytvoří žádanku na léčiva, která odchází do lékárny, ta pro vede generickou substituci, pokud je možná, a pošle objednané léky na oddělení rovnou do spotřeby, v ÚVN do tohoto procesu vstupuje oddělení farmakologistiky. „Při obvyklém způsobu objedná vání léčivých přípravků následně neexistuje žádná evidence pohybu léčiv, přehled o zásobách nebo něco podobného,“ vysvětluje Mgr. Šopí ková. Proto se ÚVN rozhodla sys tém změnit. „V ÚVN je praxe nastavena tak, že klinické pracoviště vytvoří žá danku, kterou následně posoudí pracovník farmakologistiky a upra ví ji podle nastavených kritérií, jako jsou exspirace, cena, generická substituce, výpadky na trhu, které jsou bohužel poměrně časté, anebo skladová zásoba. Sestry mají totiž tendenci si své skříně na odděle ních hodně zásobit. Pokud tedy vy hodnotíme, že je zásoba vzhledem k průměrné spotřebě dostatečná, kontaktujeme je s informací, že žá danka bude upravena ve smyslu re dukce. Léčiva mohou být také pře souvána z příručních skladů, kde nejsou delší dobu využita. Teprve takto upravená žádanka je odeslána do nemocniční lékárny, která léči

va vydá do příslušných příručních skladů,“ popisuje. Výhodou je navíc fakt, že odděle ní farmakologistiky má díky interní mu označení léčiv dokonalý přehled o tom, kde se momentálně konkrét ní léčivo nachází. „Takže pokud k nám přijde žádan ka na léčivý přípravek a já zjistím, že ho mají jinde, kde ho už nepotřebují, vymažu ho ze žádanky a přesunu ho z jiného oddělení tam, kde je třeba,“ pokračuje. Nemocnice se tak vyhne zbytečnému objednávání léčiv, kte rá jsou jinde k dispozici a bez další ho použití by exspirovala. Jen v roce 2015 přesunulo od dělení farmakologistiky ÚVN tím to způsobem léčivé přípravky za 2 800 000 korun a v roce 2016 za tři miliony korun. „Nemůžeme říci, že je to úspora v této výši, protože léky, které by se za to objednaly, by třeba neprošly, ale v tu chvíli prostě ne byly objednány a využily se zásoby, které jsme měli,“ vysvětluje vedoucí oddělení. Díky tomuto komplexnímu elek tronickému přehledu dodržuje ne mocnice vyhlášku č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi (o ku sové evidenci léčiv), a také může mnohem snáze kontrolovat exspira ci jednotlivých léčivých přípravků, popřípadě stahovat konkrétní šarže, pokud k tomu dá pokyn Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL).

I za nákupy nemocnice šetří „Tím, že naše oddělení farmakolo gistiky převzalo do společné správy také sklady léčiv na klinických praco vištích, daří se nám také lépe snižo vat stavy zásob. V roce 2014/2015 to bylo v každém roce o zhruba 19 pro cent, v loňském roce 2015/2016, kdy jsme s kolegyněmi přebraly do své správy také sklady léčiv na jednot livých odděleních, to bylo o dalších

24 %, což tvořilo asi 800 000 korun v zásobách, které byly na odděle ních,“ upozorňuje Mgr. Šopíková. Každý systém má své silné a sla bé stránky a ani tento není výjimkou. „Výhodou je, že rutinní práci za nás přebírá systém, který současně hlídá řadu informací. Nejen to, zda sestra podává pacientovi správné léky, ale i například dobu exspira ce jednotlivých léčivých příprav ků, registraci daného léčiva a řadu dalších faktorů, což bezpochyby přináší větší bezpečí pro pacienty,“ pokračuje. Výhodou je také dostup nost kvalitních dat, s nimiž může vedení nemocnice pracovat. „Co je při nastavování nových pro cesů vždycky nejtěžší? Aby je lidé přijali a zvykli si na ně,“ říká. Nemoc nice podle jejích slov narážela u ně kterých zaměstnanců kromě rigidity také na nízkou počítačovou gramot nost. Nový systém s sebou přinesl kromě nutnosti zvládnutí nových do vedností pro sestry také povinnost pro lékaře zvládnout strukturovanou a jednotnou preskripci léčiv. „Sestry to měly o to těžší, že jsme ve stejném období přecházeli v ÚVN i na elek tronickou ošetřovatelskou dokumen taci, takže se musely naučit ovládat několik nových dovedností součas ně,“ vzpomíná. Vedla se také diskuze nad tím, jaké číselníky pro evidenci léčivých přípravků použít. „Nakonec používáme číselníky SÚKL a u těch léčivých přípravků, které kód SÚKL nemají, si je přidáváme ručně,“ po kračuje. Kromě toho musela nemoc nice investovat také do technického vybavení a pokrytí celé nemocnice bezdrátovým připojením. „Dnes už můžeme říci, že naše malé pracovi ště si na sebe vydělá, což je asi pod mínkou pro každé vedení nemocnice. Nejvýznamnějším přínosem však je, že poskytujeme bezpečnější a efek tivnější zdravotní služby.“

seriál

florence 11/17

Bez soli to nejde, ale potřebujeme jí tolik? Množství soli v jídelníčcích české populace je průměrně 2–3krát vyšší, než se doporučuje. Pokud se vás vysoký příjem soli také týká, pokuste se o jeho postupné snížení. U soli platí podobné pravidlo jako u cukru – jak jsme si na slanou chuť zvykli, tak můžeme tento návyk postupně odbourat.

Ing. Hana Málková, stOb

rvky obsažené v soli, tedy sodík a chlor, jsou pro náš život nezbytné. Sodík je potřebný pro přenos ner vových vzruchů, svalovou činnost, reguluje krevní tlak a pomáhá spo lečně s chlorem udržovat rovnová hu tělesných tekutin. Chlor je mimo jiné součástí kyseliny chlorovodíko vé, obsažené v žaludeční šťávě, kte rá je důležitá pro trávení potravy. Bez sodíku a chloru bychom se tedy neobešli, nicméně všeho moc škodí a vysoký příjem s sebou při náší mnohá zdravotní rizika. A ze jména zastoupení sodíku je v našich jídelníčcích většinou o dost vyšší, než by mělo být.

část 9. Sůl

Průměrný obsah soli v některých potravinách: šunka 2,5 g/100 g salám 4 g/100 g niva 3,7 g/100 g balkánský sýr 3,5 g/100 g olivy 4 g/100 g slané tyčinky 4 g/100 g chipsy 1,8 g/100 g cheeseburger 1,7 g/porce pečivo 0,7–1,8 g/100 g

dvě instantní polévky, paštika

vyčerpat maximální denní dávku soli (5 g) lze celkem snadno, například jednou z těchto kombinací potravin: Na každé fotografii je znázorněno množství potravin, které obsahují 5 g soli.

Rizika nadměrného příjmu sodíku Dlouhodobý nadměrný příjem so díku může vést ke vzniku hypertenze a následně dalších souvisejících komplikací. Mechanismus vzniku hy pertenze při nadbytku sodíku spočí vá ve snaze regulovat a ustálit osmo lalitu tělesných tekutin. V ledvinách tak dochází k retenci vody a zvyšová ní objemu extracelulární tekutiny. Nadměrný příjem sodíku může přispívat také ke vzniku osteopo rózy, nádorového onemocnění ža ludku, vzniku ledvinových kamenů a dalších zdravotních komplikací. Sůl může také zvyšovat chuť k jídlu, proto nepřímo souvisí i s obezitou.

Kolik soli přijímat? Dle doporučení bychom měli denně přijímat maximálně 5–6 g soli (s vý jimkou těžce pracujících), což odpo vídá zhruba jedné čajové lžičce. Re alita je však jiná a ve spotřebě soli patří Česká republika mezi evrop ské rekordmany, soli konzumujeme okolo 14 g denně.

dvě housky, dva plátky šunky, plátek eidamu, 50 g nivy

Jak snížit příjem soli? Omezte konzumaci zejména těchto potravin: → fastfood, polotovary, instantní polévky a další pokrmy → chipsy, slané oříšky → nakládané ryby → slané sýry (niva, balkánský sýr) → uzeniny → zelenina ve slaném nálevu, olivy → solené pečivo Hotová jídla nedosolujte, při vaření používejte co nejméně soli, nahraďte ji kořením a bylinkami. čtěte etikety a vybírejte potraviny s co nejnižším obsahem soli.

40 g chipsů, 40 g oliv, 50 g slaných tyčinek

Předplaťte si Florence

a získejte knihu Správná kuchařka s fantazií

přístup do elektronického archivu na www.florence.cz když nastane sezóna chřestu, dýní či cuket, vařte snadno, rychle a úsporně! pavlína, kuchařka s velkou fantazií, kombinovala, zkoušela a připravila více než 100 jednoduchých receptů. některé z nich jsou klasická jídla v její vlastní úpravě, jiné jsou z rodinných archivů. velkou inspiraci si přivezla i z cest po středomoří.

Odkud se sůl v našich jídelníčcích bere? Mnohem větší podíl než samotné dosolování pokrmů a používání soli při vaření tvoří sůl obsažená v sa motných potravinách. Sůl z průmyslově vyráběných potravin tvoří ve vyspělých zemích cca 75 % celko vého příjmu soli, 10–15 % tvoří sůl přidaná během vaření a přisolování hotových pokrmů a jen 5–10 % tvo ří potraviny s přirozeným obsahem soli (resp. sodíku). V evropských zemích jsou hlav ními zdroji soli základní potraviny jako chléb, cereálie a pekařské vý robky, dále masné výrobky a sýry.

Co sledovat na obalech potravin? Věnujte pozornost tabulce nutrič ních hodnot, kde najdete i informace o obsahu soli. Obsah sodíku se vyja dřuje vždy ve formě soli (obsah soli = obsah sodíku × 2,5). Nedivte se, že na sůl můžete narazit i ve výrobcích, kde byste ji nečekali. Ne vždy to zna mená, že se do výrobku sůl přidává, ale může se jednat jen o přirozeně se vyskytující sodík.

fota: stOb

Kde získat další informace? zapojte se do projektu prožij rok zdravě na www.stobklub.cz. po celý listopad zde budete dostávat rady a tipy, jak snížit příjem soli a udělat tak něco pro své zdraví. internetový projekt prožij rok zdravě probíhá po celý rok 2017, projekt je jedinečný v tom, že kromě teorie učí především praxi. každý měsíc na účastníky čeká jiné téma (v listopadu Měsíc omezení soli a rok zakončíme Měsícem nepřejídání se). projekt je pro všechny zdarma a kromě toho, že se dozvíte mnoho zajímavých informací, můžete vyhrát i hodnotné ceny. Více informací na www.stobklub.cz.

Standardní roční předplatné

570 Kč

Objednávejte na www.florence.cz

nabídka platí pro standardní předplatné uhrazené do 27. 11. 2017. dárky jsou rozesílány novým předplatitelům v čr do 5 týdnů od obdržení prvního čísla časopisu. platí do vyčerpání zásob. 7

infekční a cestovní medicína odborné téma

Zdravotní rizika cestování dětí do ciziny Do zahraničí vyjíždí nejvíce osob v celé historii lidstva a tento trend se neustále zvyšuje. V roce 2016 se jejich počet přiblížil k hodnotě 1,8 miliardy za kalendářní rok, což je čtyřikrát víc než před 15 lety. Zvyšuje se počet dlouhodobých a pracovních pobytů, kdy do ciziny vyjíždějí celé rodiny. Do zahraničí míří i z hlediska možného výskytu zdravotních komplikací riziková část populace, např. starší nebo imunitně oslabené osoby, těhotné ženy a v neposlední řadě malé děti.

olistopadové děti, které po važují otevřené hranice za samozřejmost, již dospěly do věku, kdy zakládají ro diny, přesto však velká část z nich pokračuje v cestování. Nutnost udr žení této části klientely si uvědo mují i cestovní kanceláře, hotelové řetězce, letecké i lodní společnosti, a tak vytvářejí pro rodiny s dětmi, včetně těch nejmenších, zajímavé motivační programy a nabízejí růz né výhody pro usnadnění cestování. Speciální program exotických zá jezdů přizpůsobený dětem, dětská

postýlka na palubě letadla, bezplat né zapůjčení kočárku na tranzitním letišti, zdarma místo v kajutě nebo bezplatná letenka pro děti do dvou let jsou toho příkladem. S počty cestovatelů stoupá i inci dence importovaných nákaz, i když je značně podhlášená. Tuto statisti ku však můžeme použít ke sledování trendů. V roce 2016 jsme zazname nali meziroční nárůst malárie u čes kých cestovatelů o 25 % a horečky dengue dokonce až o 240 % (1). Z minulých let jsou bohužel známé i ojedinělé případy úmrtí dětí z ČR v exotické cizině a společnou snahou všech stran musí být takovým situa cím v budoucnu zabránit. Studie dětí cestujících z Evropy do rozvojových zemí (2–5) ukazují, že nejrizikovějšími oblastmi s nej větším počtem nákaz jsou v uve deném pořadí: subsaharská Afrika,

Jižní Amerika a jižní i jihovýchodní Asie. Nejčastějšími zdravotními pro blémy u dětí jsou (podle frekvence výskytu): 1. akutní průjem (zejména věk 0–4 roky), 2. kožní problémy (hlavně ve věku 0–9 let), 3. horečnaté onemocnění, 4. nemoc dýchacích cest, 5. chronický průjem, 6. infekce močových cest. Nejvýznamnějšími rizikovými fakto ry jsou věk dítěte a místo pobytu. Výskyt zdravotních problémů v průběhu nebo po pobytu v zahra ničí je nepřímo úměrný věku, tj. čím nižší věk, tím vyšší výskyt nemocí. Děti v porovnání s dospělými na vštíví lékaře s potížemi za kratší dobu po návratu z cest (do 7 dní) a je u nich vyšší počet hospitalizací.

foto: Profimedia

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, FRCPS, Centrum očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava-Hrabůvka, Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF OU Ostrava

odborné téma infekční a cestovní medicína

Zjistilo se, že se stoupajícím věkem roste u dětí počet průjmových epizod a klesá počet respiračních nákaz. Významným rizikem je návštěva rodiny a přátel v cizině, tento druh cesty totiž nezřídka vede k podce nění zdravotní přípravy před od jezdem. Právě podcenění zdravotní přípravy před odletem a preven tivních opatření v průběhu pobytu patří k nejvýznamnějším faktorům vedoucím ke vzniku nemoci. Vyšší výskyt zdravotních potíží v porovnání s rodiči se zjistil i u star ších dětí ve věku 12 až 18 let, které svou výškou často přesahují rodiče a ti je vnímají jako téměř dospělé. Výskyt středně závažných zdravot ních problémů byl u nich na úrovni 17,4 % oproti 10,8 % u rodičů. Stupeň rizika a pravděpodobnost nákazy nezáleží jen na navštívené zemi, ale odvíjí se i od dalších fak torů, jako jsou délka a účel pobytu, plánované výlety a aktivity, způsob ubytování a stravování, míra kon taktu s místní populací, roční obdo bí, a samozřejmě i od zdravotního stavu cestovatele a jeho věku. I když může být cestování pro dítě bez zásadnějších zdravotních problé mů velmi pozitivní zkušeností, musí mít svá pravidla. V úvahu je třeba vzít průběh těhotenství i porodu, přesný věk dítěte, aplikované vakcíny, stav imunity, případné užívané léky, před chozí nemoci a další faktory. Autor uvádí následující doporu čení center cestovní medicíny pro cestování dětí: Děti do 6 měsíců věku by nemě ly absolvovat cesty letadlem. Jejich imunita není dostatečně výkonná, mají jen první dávky pravidelného očkování a jsou velmi vnímavé na vli vy vnějšího prostředí, a to nejen vůči původcům infekčních nemocí, ale i na změny tlaku, saturaci kyslíkem, výky vy teplot nebo vyšší intenzitu záření. Pro děti od 6 měsíců věku do 2 let jsou spíše než delší lety pravidelnou leteckou linkou vhodnější kratší lety po Evropě, včetně Kanárských ostro vů a Turecka, s využitím charterového leteckého spojení z domovské země. Spektrum osob na palubě chartero vého letadla, a tím pádem i poten ciálních nosičů patogenů, bude totiž shodné s jinými místy s vyšší kon centrací osob, kde se dítě do té doby vyskytovalo, např. dětské koutky, kino nebo nákupní centrum v ČR. Při letu pravidelnou leteckou linkou s přestu pem v jiné evropské metropoli mohou spolucestující pocházet z desítek růz ných zemí, včetně rozvojových, kde dominují jiné patogeny. Podmínkou

pro cestu je využití celého spektra hrazených vakcín v rámci pravidelné ho očkování (hexavakcína, spalničko vá trojvakcína) i nepovinné pneumo kokové vakcíny a co největšího počtu vakcín hrazených rodiči, např. proti rotavirům, meningokokům, v druhém roce života i proti virové hepatitidě A a planým neštovicím. Při cestách v chladné sezóně je vhodné zvážit i očkování proti chřipce. Děti mohou mít závažný průběh infekce a navíc po nákaze virus vylučují déle než dospě lí, čímž představují infekční riziko pro své okolí. Jen vzácně se dětem v tom to raném věku aplikují vakcíny proti vzteklině, japonské encefalitidě nebo žluté zimnici. V principu je sice aplika ce těchto vakcín už v prvním roce ži vota možná, vždy však upřednostňu jeme, aby nebyly nejmenší děti riziku těchto nemocí vystaveny. V případě cest do endemických přírodních oblastí v Evropě a v Asii se doporučuje i očkování dětí proti klíšťové encefalitidě, které je možné od jednoho roku věku. Děti starší 2 let věku již mají vy zrálejší imunitní systém schopný reagovat na širší spektrum původ ců a antigenů, mohou být očkovány proti břišnímu tyfu a lze jim apliko vat i vakcínu proti choleře a části bakteriálních cestovních průjmů ve formě nápoje. Jejich cesta do exo tických oblastí je přípustná, avšak za podmínky dobrého zdravotního stavu a absolvování vyžadovaného základního i doporučeného nad standardního očkování. Studie akutních zdravotních pří hod na palubě letadel japonské le tecké společnosti (6) zaznamena la za 6 let 1634 urgentních stavů, z toho 170 (10,4 %) u dětí. → 54,1 % postižených dětí bylo od 0 do 9 let věku. → Nejčastější příznaky a projevy byly křeče (27,1%), bezvědomí (24,7%), horečka (21,8 %) a zvra cení (14,7%). → U 2,6 % došlo ke zhoršení astma tu a stejné procento mělo epilep tický záchvat. U 1/5 nastalo zhor šení základní diagnózy přítomné před nástupem do letadla. → Nouzové přistání bylo nutné ve třech případech, návrat na vý chozí letiště dvakrát. Další faktory vztahující se k ochraně zdraví dětí, které je nutné vzít v úva hu u zahraničních cest: → Přenos nákaz je možný ve všech zalidněných prostorách. → Je nutná ochrana dětí před chladným vzduchem v letadle.

→ Důležité je v rámci prevence úrazů požádat předem (ještě před od letem) při cestě s malým dítětem o autosedačku v cílové destinaci, používat bezpečnostní pás i přilbu na kolo, koloběžku nebo segway, naopak co nejméně nebo vůbec nevyužívat motorky a skútry. → Pohyb dětí ve vodě musí být vždy pod přímým dohledem do spělé osoby – nečíst, netelefono vat s pohledem odvráceným od vody, platí to i pro mělkou vodu. → Nedotýkat se zvířat! → Pozor na různé barevné plody, bobule, keře nebo mořské živoči chy, kteří děti přitahují! → Při volném pohybu cizích psů a koček na pláži trávit čas na dece/ osušce, ne přímo na písku. Hrozí riziko parazitárních nákaz – toxo plazma, kožní larva migrans apod. Destinace v exotické cizině je vhod né vybírat ještě před zaplacením zájezdu po konzultaci s odborníky na cestovní medicínu tak, aby malé dítě nebylo vystaveno riziku nákazy malárií, horečkou dengue, horečkou chikungunya, žlutou zimnicí, spavou nemocí a dalšími nebezpečnými in fekcemi. Navíc je vhodné zvolit země a oblasti, kde je úroveň akutní pe diatrické zdravotní péče alespoň při bližně porovnatelná s Českou repub likou. Jedním z indikátorů vyspělosti preventivní a terapeutické medicíny je například kojenecká/dětská úmrt nost do 1 roku věku v dané zemi. Prevencí na cesty však není jen očkování. Chránit zdraví dětí pomů že užívání probiotik, nezbytností je účinný repelent, a to i pro evropské destinace v teplých měsících. I v ev ropských přímořských oblastech to tiž přežívají druhy bodavého hmyzu, schopné přenosu infekčních nákaz, což dokazuje aktuálně probíhající epi demie horečky chikungunya v Itálii (provincie Lazio nedaleko Říma).

Literatura: 1. SZÚ. Data a statistické údaje. Infekce v ČR Epidat 2. Herbinger KH a kol., J Travel Med. 2012 May–Jun;19(3):150–157 3. Hagman S. a kol. Pediatrics. 2010 May;125(5):e1072–1080 4. Van Rijn SF a kol. J Travel Med. 2012 May–Jun;19(3):144–149 5. Hunziker T a kol. J Travel Med. 2012 May–Jun;19(3):158–162 6. Sato N. a kol. Medical Emergencies of Children on Japanese Commercial Airline Flight. CISTM15, Barcelona, 14.–18. 5. 2017, Poster presentation

odborné téma infekční a cestovní medicína

florence 11/17

Pacient s legionelovou pneumonií Legionelóza je bakteriální onemocnění, které obvykle probíhá jako pneumonie s multisystémovým postižením. Onemocnění bylo poprvé popsáno roku 1976, kdy se na shromáždění amerických válečných veteránů (odtud název „legionářská nemoc“) ve Filadelfii v USA infekce rozšířila kontaminovaným aerosolem z klimatizace v hotelu, ve kterém byli účastníci ubytováni, a způsobila epidemii závažných zápalů plic u 221 osob. Celkem 34 účastníků na legionelovou pneumonii zemřelo. Tento článek přináší kazuistiku muže s legionelovou pneumonií.

ůvodce nemoci odhalili až půl roku po epidemii ve Filadelfii lékaři dr. Charles C. Shepard a dr. Joseph E. McDade a otevřeli tak novou a stá le se rozvíjející kapitolu v lidském chápání infekčních onemocnění. Od té doby vědci dokázali retrospektiv ně vyřešit několik předchozích ta jemných epidemií způsobených prá vě legionelou. Retrospektivní výzkumy později zjistily vyskytující se případy legio nářské nemoci již v roce 1943.

Etiologie Legionelóza postihuje převážně starší osoby, jedince s poruchou

imunity, kuřáky, chronicky nemoc né a silné alkoholiky. Původcem nemoci jsou zástupci rodu Legionella, nejčastěji Legionella pneumophila. Jsou to malé pohyblivé gramnegativní tyčinky, které se běž ně vyskytují v přírodních i umělých rezervoárech vody a vodních sys témech s teplotou vody 25–45 °C s přítomností některých kovů (žele zo, zinek a měď). Na jejich odolnosti se podílí schopnost tvořit biofilm. Kromě toho dokáží legionely pře čkat nepříznivé období v cystách améb, kde vydrží řadu měsíců plně životaschopné. Nacházejí se v jeze rech, řekách a jako zdroj onemoc nění byly rozpoznány klimatizační zařízení, vzduchotechnika, vodo vodní sítě, sprchy, zvlhčovače, ne bulizátory a dekorativní fontány. Vysoká koncentrace legionel bývá

Legionelóza postihuje převážně starší osoby, jedince s poruchou imunity, kuřáky a chronicky nemocné a silné alkoholiky

převážně ve slepých kovových trub kách a konečných výpustích. Nej méně 20 z přibližně 50 druhů le gionel může způsobit onemocnění člověka. Přenos onemocnění se děje pře devším vzdušnou cestou, a to in halací kontaminovaného aerosolu s přítomností legionel. Dokonce byla popsána cesta přenosu pitím nakažené vody, lavážemi žaludku a střev nebo hadicemi u dýchacích přístrojů. Mortalita u dosud zdravých osob je 15–20 %, u nemocných s oslabe nou imunitou nebo pozdě léčených 30–50 %. Přenos z člověka na člo věka nebyl prokázán.

Klinický obraz Jsou známy tři klinické formy průběhu: 1. Asymptomatická forma – zde se prokáže přítomnost Legionella pneumophila mikrobiologický mi testy, bez klinických známek infekce. 2. Lehčí forma – pontiacká ho rečka. Mírnější průběh nemoci připomíná chřipku s benigní ho rečkou, bolestmi hlavy, kašlem a mírnou zchváceností. Sympto matologie odezní během dvou až pěti dní, bez pneumonie a ji ných závažných orgánových postižení. 3. Těžší forma – legionářská nemoc, má inkubační dobu 2–10 dnů. Vyznačuje se těžkou pneumonií, která může vést až k respirační insuficienci. Nemoc převážně za číná horečkou a průjmem. Mezi další příznaky patří myalgie, sla bost, cefalea, bolesti na hrudní ku a neproduktivní kašel, boles ti hlavy a neurologické projevy (stavy zmatenosti i poruchy vě domí, orientace), poruchy jaterní nebo ledvinové funkce. Během 1–2 dnů se rozvine pneumonie,

fota: Profimedia, OKM FN Brno

Mgr. Bronislava Babáčková, Klinika infekčních chorob, FN Brno

odborné téma infekční a cestovní medicína

Tabulky 1 a 2 Laboratorní vyšetření OKB Urea Kreatinin Na K Cl P CRP Bilirubin ALT AST GMT Prokalcitonín

OKH Leukocyty Erytrocyty Hemoglobin Hematokrit Trombocyty

1. 11. 2016 6,4 110 132 4,0 97

3. 11. 2016 5,6 72 135 3,7 102

4. 11. 2016 5,8 67 138 3,3 105 0,18

218,2 8,7 0,28 0,65 1,47

5. 11. 2016

6. 11. 2016

142 3,9 109 0,55

141 3,9 109 0,53

6,7 0,68 2,07 1,84

7. 11. 2016 4,5 46 138 4,0 107 0,95 127 33,4 5,99 18,78 6,2

15. 11. 2016 6,0 86 136 3,9 104 0,81 18,8 14,1 0,93 0,48 4,12

0,78

1. 11. 2016 10,3 4,31 142 0,43 218

3. 11. 2016 7,28 4,04 133 0,38 269

7. 11. 2016 5,08 3,71 127 0,36 378

15. 11. 2016 7,58 3,85 125 0,37 545

Kazuistika

Výsledek pozitivního průkazu antigenu Legionella pneumophila v moči

kdy masivní nález na RTG bývá překvapením. Stav pacienta vyža duje monitoraci FF a pobyt na JIP.

Léčba Legionelózu je velmi důležité odlišit od ostatních pneumonií vzhledem k vážné prognóze a důležitosti speci fické antibiotické léčby. Legionela je prokazatelná ve sputu metodou PCR, nejvíce užívané je vyšetření průka zu antigenu legionel v moči. Infekci je možné dodatečně potvrdit i séro logicky. Antibiotika první volby jsou makrolidy (klarithromycin, azithromy cin) nebo fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin), popřípadě v kombina ci s rifampicinem. Doba terapie činí většinou 14 dní. Úplné vymizení RTG plicních nálezů trvá i několik měsíců.

Dne 1. listopadu 2016 byl na stan dardní oddělení Kliniky infekčních chorob (KICH) Fakultní nemocnice Brno (FN Brno) přijat 73letý pa cient K. Ř. pro febrilní stav nejasné etiologie. Při vstupním vyšetření byl pa cient lucidní, orientovaný místem, časem i osobou, spolupracující. Pa cient byl febrilní, ležící, ale posadil se s pomocí, byl slabý, ameningeál ní, měl mírný tremor HKK, uváděl pouze pocit ucpaného nosu a boles ti zad, které postupně progredovaly. Horečku 39–40 °C měl již 4. den. Ze začátku chodil častěji močit, nyní močí méně. Jeho stav se postupně zhoršoval, byl velmi zesláblý, den před příjmem doma zkolaboval, ale lékaře nevyhledal. V den příjmu se bolesti bederní páteře zhoršily, za čínal být apatický, proto jeho man želka zavolala rychlou zdravotnic kou pomoc (RZP). Pacient K. Ř. byl vyšetřen a přijat na standardní oddělení s diagnózou infekce močového ústrojí neurčené lokalizace (N 390).

Prevence

Při vstupním vyšetření

Protože v současné době není k dis pozici humánní vakcína, můžeme riziko vzniku legionářské nemoci snížit udržováním dobré tělesné kondice – sport, dostatečný spánek, pravidelná a zdravá strava a omeze ní působení stresu. Prevence legionelózy se rovněž zaměřuje na technické úpravy a čiš tění zařízení produkujících aerosol a také na dezinfekci v nich cirkulu jící vody. Jako nejúčinnější metoda se jeví krátkodobé zahřátí na 80 °C. Chlór na likvidaci legionel nemá vliv. Důležitý je dobře fungující systém kontroly údržby vodovodního systé mu, tzn. monitorování vodovodních systémů za provozu, odběr vzorků vody, čištění a dezinfekce systémů.

RA: bezvýznamná. OA: arteriální hypertenze, hyperlipi démie, DM II. typu na PAD. FA: trvale sine. Alergie: neudává. FF: močení bez dysurií, stolice nor mální konzistence, bez příměsí, chuť k jídlu asi měsíc špatná, zhub nul, neví kolik, tři dny nejedl. Abusus: kuřák – 30 cigaret denně od svých 20 let, alkohol příležitostně. PSA: starobní důchodce, dříve psy cholog, bydlí s manželkou v rodin ném domě. EA: nikdo v okolí nemocný nebyl. ATB v poslední době neužíval, nad standardní očkování nemá, opary nemívá, klíště neměl, v přírodě je často.

odborné téma infekční a cestovní medicína

florence 11/17

1.–3. listopadu 2016

4. 11. 2016 Plíce, srdce vleže parenchym rozvinutý. vpravo bez infiltrace, vlevo nehomogenní zastření s maximem v dolním poli, bránice lehce otupená, ateromatóza aorty, hyperémie. cvk via. v. subcl. l. dx. do vcs. Závěr: infiltrace vlevo. cvk bez komplikací. MUDr. Jolanta Mrázová, KRNM FN Brno

25. 11. 2016 RTG hrudníku: vyšetřeno v zadopřední a levoboční projekci. Hemitoraxy jsou symetrické, plicní křídla rozvinutá. v levém plicním křídle částečná regrese infiltrátu se zbytkovými okrsky nahuštěné plicní kresby v dolním laloku. ve středním poli okrsek, který se laterálně projikuje do s 9/8. vpravo bez infiltrátu, drobné zastínění bazálně vel. 5 mm odpovídá ortográdně zachycené cévě. srdeční stín je normální konfigurace, nerozšířen. Hily mají normální velikost. cévní kresba je přiměřená. bránice jsou hladké, kostofrenické úhly volné. spondylóza Th páteře. Závěr: regrese infiltrace vlevo s několika drobnými reziduálními infiltráty dolního laloku. MUDr. Petr Hložanka, KRNM FN Brno

27. 1. 2017 RTG hrudníku: vyšetřeno v zadopřední projekci. bez pneumothoraxu. parenchym plic bez ložiskových či infiltrativních změn. v mezidobí vymizely okrsky zastření v levé plíci. srdeční stín je normální konfigurace, nerozšířen. Hily mají normální velikost. cévní kresba je přiměřená. aortoskleróza. bránice jsou hladké, kostofrenické úhly nejsou kompletně zachyceny. Horní hrudní mediastinum není rozšířeno. Závěr: bez plicní infiltrace či ložiska, v mezidobí vymizely okrsky zastření v levé plíci. MUDr. Marie Maxová, KRNM FN Brno

4. listopadu 2016 Byla hlášena pozitivita legionelo vého antigenu v moči a vzhledem k septickému stavu s encefalopatií při čerstvě prokázané legionelové infekci byl pacient přeložen k moni toraci na JIP KICH pro riziko multi orgánového selhání. Pacient je při vědomí, orientován však pouze osobou, usmívá se, potí že popírá, odpovědi jsou však zma tené, místy zcela nepřiléhavé, řeč huhňavá, jednoduché výzvě vyhoví, má lehkou klidovou dušnost, třes a mírný motorický neklid. Na JIP byl pacientovi zajištěn centrální žilní katetr, byl zacévko ván, O2 aplikován maskou. Také bylo natočeno EKG a následovalo vyšet ření RTG P+S po kanylaci centrální žíly. Vzhledem k encefalopatii byla zahájena kombinovaná léčba ATB – Klarithromycin parenterálně + Be nemicin per os. Pacient ihned po vyšetření soma tického stavu odjíždí na akutní CT mozku, kde je popsána v. s. hypoxic koischemická leukoencefalopatie. Laboratorně je nadále sledován, jsou mu měřeny FF, podávány léky dle ordinace lékaře a pokračuje cel ková ošetřovatelská péče o pacienta na JIP. Syn byl o závažnosti stavu a pře sunu pacienta na JIP telefonicky in formován ošetřující lékařkou.

5.–10. listopadu 2016 Pacient je laboratorně sledován. Jsou mu měřeny FF, podávány léky

fota: rtG Fn brno, autorka

1. 11. 2016 RTG hrudníku: vyšetřeno v předozadní projekci vestoje. Hemitoraxy jsou symetrické, plicní křídla rozvinutá. parenchym plic bez ložiskových či infiltrativních změn. srdeční stín je normální konfigurace, nerozšířen, ateromatóza aorty. Hily mají normální velikost. cévní kresba je přiměřená. bránice jsou hladké, mají normální velikost. cévní kresba je přiměřená. bránice jsou hladké, kostofrenické úhly volné. Mediastinum není rozšířeno. Závěr: bez přesvědčivé infiltrace. MUDr. Jolanta Mrázová, KRNM FN Brno

Před přijetím na standardní oddělení KICH byl vyšetřen na Nízkoprahovém urgentním příjmu (NUP) FN Brno, kde mu byl proveden RTG plic i UZ břicha – negativní, laboratorně ele vace zánětlivých parametrů. Empi ricky mu na KICH byla nasazena te rapie Cefotaximem i. v. V den přijetí byla také provedena MR LS páteře a vzhledem k počínající zmatenosti 2. 11. 2016 LP – obojí s negativním nálezem. Kontrolní odběry byly s pro gresí zánětlivých parametrů, kultiva ce moči negativní, hemokultury, moč K+C a výtěr z krku byly odebrány. K vyloučení fokusu bylo objednáno ECHO srdce. V plánu bylo též akutní CT mozku – pacient je encefalopatic ký. Bylo provedeno OPG, RTG PND, dále byl pacient vyšetřen zubním a ORL lékařem. Pacient byl labora torně sledován, byly mu měřeny FF, podáván O2, léky dle ordinace lékaře a probíhala celková ošetřovatelská péče o pacienta.

odborné téma infekční a cestovní medicína

dle ordinace lékaře. Podáván O2 a celková ošetřovatelská péče o pa cienta na JIP je zajištěna. Probíhá rehabilitace a rodina je průběžně informována o zdravotním stavu pacienta.

11. listopadu 2016 Klinický stav pacienta se již výrazně zlepšil, současně dochází k pokle su zánětlivých parametrů. Pacient je vertikalizován do stoje u lůžka, již 3. den je afebrilní. Dýchání vlevo je bazálně ještě oslabené, ale pacient je plně orientovaný. Předchozí den mu byl extrahován PMK. Pacient je přeložen na standardní oddělení.

12.–16. listopadu 2016 Pokračování v ATB léčbě, paciento vi jsou podávány léky dle ordinace lékaře, probíhá celková ošetřovatel ská péče o pacienta a rehabilitace.

17. listopadu 2016 Pacient je propuštěn do domácího ošetřování. Doporučení: Kontrola TK, P, EKG u PL. Vhodné sledování v interní ambulanci. Kon trola v ambulanci pro komplikované plicní záněty s RTG plic + levý boční snímek. Odběry: Biochemie: krev – glykémie opakova ně, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, Bili, ALT, AST, GGT, ALP, CRP, AMS, LD, ABR, laktát, likvor – biochemie, laktát + cytologie, moč – M + S

AKTUÁLNÍ SESTERSKÉ DIAGNÓZY 00007 Hypertermie v souvislosti s infekčním onemocněním, projevujícím se zvýšenou tělesnou teplotou, zvýšenou dechovou frekvencí, zrychleným srdečním pulsem a teplou pokožkou na dotek. 00027 Deficit tělesných tekutin v souvislosti se sníženým příjmem tekutin, projevující se poklesem diurézy a slabostí. 00032 Neefektivní dýchání v souvislosti s hypertermií, projevující se pocitem dušení. 00093 Únava v souvislosti s pocitem vyčerpanosti z infekčního onemocnění, projevující se zvýšenou slabostí a sníženou fyzickou výkonností. 00096 Nedostatek spánku v souvislosti s pocitem nedostatečného odpočinku, projevující se zavíráním očí během rozhovoru. 00002 Nevyvážená výživa – menší příjem jako tělesná

Hematologie: KO + diff., INR, aPTT, fibrinogen, DD. Mikrobiologie: krev – hemokultu ra z periferie 3krát, moč – K + C, Ag pneumokok + legionella, spu tum – legionella. Krevní banka: krevní skupina. Léky: Intravenózní podání – Cefotaxime 8 g/24 hodin, Klacid 500 mg 2×D, Paracetamol Kabi 1 g, Furosemid 20 mg, Metronidazol 500 mg. Subkutánní podání – Fraxiparine 0,4 ml, Fraxiparine 0,6 ml. Intramuskulární podání: Almiral 75 mg. Perorální podání – Benemicin 300 mg 2krát denně, Prokana zol 100 mg jednou denně, Klacid 500 mg 2krát denně, Agen 10 mg, Betamed 20 mg, Tiapridal 100 mg, Furon 40 mg, Mg lactici 500 mg, Ambrobene sol., Rivotril 0,5 mg. Infuze: Fyziologický roztok 1/1 100 ml, 250 ml a 500 ml, Ringerfun din 1000 ml, NaH2PO4 100 ml, KCl 7,5 %. Zobrazovací metody a ambulantní vyšetření: EKG, RTG P+S, OPG, RTG PND, UZ břicha, MR bederní páteře, TTE srdce, CT mozku, oční konzi lium před LP, ORL konzilium, zubní konzilium.

potřeba v souvislosti s nezájmem o jídlo, projevující se nechutenstvím a malým příjmem potravy. 00126 Deficit vědomostí v souvislosti hospitalizací, projevující se neznalostí informací o svém zdravotním stavu. 00132 Akutní bolest bederní páteře a celého těla v souvislosti s infekčním onemocněním, projevující se zchváceností celého těla. 00108 Deficit sebepéče při hygieně v souvislosti s celkovou únavou, projevující se neschopností umýt si jednotlivé části těla a osušit se. 00102 Deficit sebepéče při stravování v souvislosti s celkovou únavou, projevující se neschopností přijímat dostatek jídla a pití. 00109 Deficit sebepéče při oblékání v souvislosti s celkovou únavou, projevující se zhoršenou schopností obléknout a svléknout si části oděvu.

POTENCIÁLNÍ SESTERSKÉ DIAGNÓZY 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin v souvislosti s nadměrným pocením. 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením periferní kanyly. 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením centrální žíly do v. subclavia l. dx. 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením permanentního močového katetru. 00047 Riziko porušení kožní integrity v souvislosti se zvýšenou tělesnou teplotou. 00155 Riziko pádu v souvislosti s akutním onemocněním.

Diagnostický set k vyšetření průkazu antigenu legionel v moči Alere BinaxNOW®

Literatura: 1. Chorobopis pacienta K. Ř. psaný MUDr. Michaelou Freibergerovou 2. Rozsypal H, Holub M, Kosáková M. Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2013. ISBN 978-80-2462197-5 3. Beneš J. Infekční lékařství. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-644-1 4. Povová J, Zlámalová R, Hozák A, Martinková I, Matějková M, Janout V. Epidemiologie a rizikové faktory u legionelózy. Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie. 2014;63(4):285–288. ISSN 12107913 5. Matuška P, Drašar V, Sventeková Š, Pilařová O, Skříčková J, Zimová I. Legionelová pneumonie – kazuistika = Legionella pneumonia. Studia pneumologica et phtiseologica. 2004;64(2):68–72. ISSN 0371-2222 6. Hobzová M, Kolek V. Nezapomínáme v diagnostice a léčbě pneumonií na legionelové pneumonie? Nozokomiálne nákazy. 2007;6(3):19–29. ISSN 13363859 7. Chalupa P. Legionelóza se šíří hlavně vzdušnou cestou. Zdravotnické noviny – Příl. 2000;49(35). ISSN 00441996 8. Metodický návod k zajištění programu surveillance legionelóz. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. 2000;(1):2–7. ISSN 1211-0868

odborné téma infekční a cestovní medicína

florence 11/17

Péče o pacientku s amébovým jaterním abscesem a specifika práce na Klinice infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Jaterní absces způsobený parazitickým prvokem Entamoeba histolytica je parazitární infekce, která je ve většině případů importována z tropických a subtropických zemí. Uvedená kazuistika popisuje péči o pacientku s amébovým jaterním abscesem a poukazuje na specifika práce na infekční klinice.

bsces je odborné označe ní dutiny vzniklé zánětem a vyplněné hnisem. Abs cesové ložisko může způ sobovat bolest a vyvolat horečku či zimnici s třesavkou, konzervativní mi prostředky je absces jen těžko léčitelný. Infekce z něj se může do organismu rozšířit krevním řečiš těm. Abscesy jsou spojeny zejména s hnisavými bakteriálními infekce mi. Častými původci abscesů jsou bakterie ze skupiny stafylokoků a streptokoků, může se však jednat prakticky o jakoukoliv bakterii. Vý jimkou nejsou ani abscesy původu mykotického a existují i abscesy způsobené prvoky (např. amébové abscesy). Absces se může vyskytnout prakticky kdekoliv v těle (podkož ně, ve svalech, v játrech, v plicích, v ledvinách, v mozku apod.). Je-li těsně pod kůží, projevuje se jako podkožní zduření, kůže nad ním je zarudlá a teplá. Absces je boles tivý a člověk mívá vysoké teplo ty. Hluboce uložený absces vidět není, projevuje se bolestí, vysokou teplotou a různými poruchami po stiženého orgánu či tkáně. Absces je nejčastěji způsoben bakteriemi, a tak by logickou volbou byla léčba antibiotiky. Antibiotika však do pro storu abscesu pronikají jen velmi málo, a proto jej samotná antibioti ka většinou nevyléčí. Konzervativní terapie se tedy musí kombinovat s léčbou chirurgickou. Je-li to mož né, provede chirurg incizi a hnis vypustí. Pro dlouhodobější čištění se užívá drenáž. Amébová infekce (amébóza) se objevuje zejména v subtropických

a tropických oblastech Afriky, Jižní Ameriky či v některých oblastech Asie. Nejčastější výskyt této nemo ci je v rozvojových zemích, jako je Mexiko, Egypt, Indie či Vietnam. V České republice je výskyt amé bózy minimální, většinou je infekce importována ze subtropů a tropů. Infekce je způsobena parazitickým prvokem Entamoeba histolytica (měňavka úplavičná). Nákaza není ojedinělá, na světě je každý rok za znamenáno až 50 milionů případů. Přenos je alimentární cestou přes zažívací trakt (fekálně orální). Amé bóza má dvě formy, střevní (intesti

Kazuistika 67letá pacientka, důchodkyně žijí cí s manželem, pobývala v období od prosince 2016 do ledna 2017 na dovolené v Indii. Procestovala celou zemi, plavala jednou v řece a něko likrát v moři. Byla opakovaně poští pána komáry. Stravovala se obe zřetně, vodu pila pouze balenou. Co se týče anamnézy, pacientka kouří 20 cigaret denně, alkohol pije příle žitostně, jiné návykové látky neguje. Osobní anamnézu má bezvýznam nou. Pacientka byla v posledních letech očkována na hepatitidu A i B a tetanus.

Střevní amébóza má inkubační dobu 2 až 4 týdny, přičemž 90 % nakažených má asymptomatický průběh infekce a pouze 10 % onemocnění je symptomatických. nální, tzv. amébová úplavice) a mi mostřevní (extraintestinální). Střev ní amébóza má inkubační dobu 2 až 4 týdny, přičemž 90 % nakažených má asymptomatický průběh in fekce a pouze 10 % onemocnění je symptomatických. Mezi klinické projevy střevní amébózy patří bo lesti břicha a vodnaté průjmy. Život ohrožující komplikací může být per forace střev. Extraintestinální amé bóza nejčastěji postihuje játra ve formě abscesu, vzácně může dojít k infekci plic a mozku. Amébóza se diagnostikuje krevními testy (vyšet ření protilátek), parazitologickým vyšetřením stolice a zobrazovací mi metodami. Neléčená amébóza může být smrtelná. Léčba amébózy je specifická, podávají se léky s an tiparazitárním účinkem. Velmi důle žitá je rovněž dostatečná hydratace pacienta a dodržování hygienických postupů.

Na Kliniku infekčních nemocí 1. lékařské fakulty Univerzity Kar lovy a Ústřední vojenské nemocni ce – Vojenské fakultní nemocnice v Praze (KIN 1. LF UK a ÚVN) byla pacientka přeložena v březnu pro jaterní absces suspektní amébové etiologie. Na předchozím pracovišti byla na interním oddělení hospita lizována sedm dní pro týden trva jící teploty až 39 °C, bolesti kloubů a dyskomfort v pravém podžebří, především tlak při nádechu. Vstup ně měla pacientka zvýšené zánět livé parametry (C-reaktivní protein 430 mg/l, leukocyty 18 × 109/l). Sonografie břicha popisovala zá nětlivé změny céka, terminálního ilea a ložiska v játrech. Empiricky byla pacientka léčena perorálními antibiotiky (amoxicilin, následně metronidazol). Po překladu na KIN byla pacient ce zavedena intravenózní terapie

fota: autorky

Mgr. Jana Hovorková, Mgr. Ivana Koudelková, Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN, ÚVN Praha

odborné téma infekční a cestovní medicína

kombinací antibiotik a bylo přizváno chirurgické konzilium k zvážení pro vedení perkutánní drenáže. U pa cientky byla sérologicky potvrzená amébová etiologie. V průběhu hos pitalizace došlo ke zhoršení zdra votního stavu pacientky, měla pře devším bolesti v pravém podžebří, nechutenství a celkovou slabost. Na začátku dubna byla provedena pod CT kontrolou navigovaná punkce ja ter se zavedením drenáže obou te kutinových kolekcí jater (obr. 1–3). Podtlakové drény odváděly velmi hustou tekutinu charakteru ančo vičkové pasty. Kontrolní ultrazvuko vé vyšetření pravého podžebří po tvrdilo reziduální abscesové ložisko v pravém laloku s kolekcí tekutiny a v levém laloku ložisko menší, bez zjevné kolekce tekutiny. Další kon trolní ultrazvukové vyšetření jater neprokázalo progresi nálezu, v okolí obou drénů nebyla zjištěna volná tekutina a byla provedena extrakce obou drénů. Terapie během hospitalizace zahrnovala antibiotika ceftriaxon a metronidazol (přípravek s anti parazitárním účinkem na améby), paracetamol, fraxiparin, probiotika, hypnotika. Při propuštění bylo pa cientce doporučeno dodržovat na dále klidový režim, racionální stra vu, výluku alkoholu a dostatek teku tin. Kontrola na ambulanci Centra cestovní medicíny KIN proběhla na konci dubna 2017. Na kontrolním ultrazvukovém vyšetření jater neby la zjištěna nová ložiska a v místě pů vodního abscesu byla popsána jen drobná hypoechogenita. Pacientka se cítila dobře, bez obtíží.

Specifika práce na infekční klinice Pacientka byla během pobytu na KIN ošetřována v kontaktním izolač ním režimu. Kontaktní izolace spo čívá v umístění pacientky na jed nolůžkový pokoj s koupelnou a WC, na pokoj vstupuje veškerý personál i návštěva v empíru a rukavicích, které odkládá při odchodu z poko je do určených kontejnerů. Pacient i rodinní příslušníci byli poučeni o dodržování WC etikety a hygieně rukou. Kontaktní izolace je zrušena na základě negativního výsledku průkazu cyst ve stolici. Úklid a dezinfekce ploch na po koji se provádí denně s účinností na původce. Na klinice nejen dodržu jeme hygienickoepidemiologická opatření, ale v péči o pacienty vy užíváme i zdravotnické prostřed ky s bezpečnostními prvky a infor

Obr. 1 amébový absces jater, ct břicha, transverzální řez. Obr. 2 amébový absces jater, ct břicha, koronární řez. Obr. 3 amébový absces jater, ct břicha, transverzální řez. patrný je zavedený drén. regrese velikosti abscesu.

mační technologie (čtečky na léky, tablety), které snižují riziko přenosu infekce spojené se zdravotní péčí. Do rutinní praxe jsme zavedli i skó rovací systém EWS pro časnou de tekci zhoršení zdravotního stavu pacienta na základě měření šesti fy ziologických parametrů, což přispí vá mimo jiné k časnějšímu záchy tu sepse. U pacientky s amébózou jsme se z pohledu ošetřovatelské péče především zaměřili na preven ci rizika infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů (drénů a perifer ního žilního katetru), prevenci pádu a prevenci TEN, pacientka byla pro neuspokojivý stav upoutána na lůž ko. Dále jsme se zvýšeně věnovali léčbě bolesti, včetně terapie poru chy spánku. Pacientka byla během hospitalizace personálem opako vaně edukována a informována o svém zdravotním stavu.

Závěrem bychom chtěly poukázat na význam diagnostiky a léčby, včet ně dodržování opatření v péči o pa cienty s infekčním onemocněním způsobeným patogenním prvokem měňavkou úplavičnou. Vzhledem k rozvoji cestovního ruchu a vzrůs tajícímu zájmu o exotické oblasti je důležitá edukace našich cestovatelů v prevenci alimentárních nákaz ne jen parazitárního původu a ostatních tropických infekcí.

Literatura: 1. rozsypal H, Holub M, kosáková M. infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči. 1. vyd. praha: karolinum, 2013 2. zdravotnická dokumentace kin Úvn

odborné téma infekční a cestovní medicína

florence 11/17

Zkušenosti s ambulantním podáváním i. v. antibiotik ve Stacionáři pro parenterální antibiotickou léčbu na Klinice infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN

Mgr. Ivana Koudelková, Vrchní sestra Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN, ÚVN Praha MUDr. Marek Štefan, vedoucí lékař OPAT Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN, ÚVN Praha

rvní zmínky o ambulant ním podávání antibiotik se objevily v 70. letech, obor se rozvíjí v USA, Austrálii i v západní Evropě. V podmínkách České republiky se jedná způsob terapie, který zatím není zcela běž ný. O indikaci této formy terapie roz hoduje infektolog formou klinického konzilia ve spolupráci s ošetřujícím lékařem a po podrobné diskuzi s pa cientem. Výhodou je i možnost spo lupráce s klinickým farmakologem. Vhodným kandidátem je pacient klinicky stabilní, bez známek akutně probíhající sepse, s možností trans portu z domova a s dobrým sociál ním zázemím. Nejvhodnější formou terapie je infuzní podání antibiotika jednou denně v prostorách stacio náře. Z toho důvodu se volí antibioti ka s delším biologickým poločasem (ceftriaxon, gentamicin, amikacin, ertapenem a teikoplanin). Žilní vstup je realizován nejčastěji formou jed norázové intravenózní kanyly (jehla s křidélkem) nebo klasické intrave nózní periferní kanyly. U vybraných pacientů s indikací dlouhodobého podávání antibiotik (několik týdnů) je možné zavést dlouhodobý periferní vstup (tzv. PICC, Midline). Tyto vstu

Stacionář pro parenterální antibiotickou léčbu (OPAT) je součástí lůžkového oddělení Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha

py jsou zaváděny pod sonografickou kontrolou. Vhodnými diagnózami pro léčbu pacientů ve stacionáři jsou přede vším infekce kostí a kloubů (osteo myelitida, spondylodiscitida, septic ká artritida, infekce kloubní protézy), infekce kůže a měkkých tkání (erysi pel, celulitida), lymeská borrelioza 2. a 3. stadia (např. neuroborrelio za), infekce močových cest způso bené rezistentními původci (např. ESBL, extended spectrum beta-lactamase, širokospektrá betalak tamáza). V případě streptokokových infekcí je možné aplikovat depotní peniciliny intramuskulární formou, např. Prokain-Penicilin při akutní tonzilitidě či Benzathin-Penicilin jako profylaxe recidivy erysipelu.

Nezbytnou součástí péče o pa cienty ve stacionáři je plynulá orga nizace práce nelékařského personá lu a lékařů kliniky. Odpovědnost za vedení péče o základní chorobu pa cienta má ošetřující lékař, který pa cienta odesílá do stacionáře (zejmé na pokud se jedná o neinterní obor jako ortopedie, neurochirurgie, uro logie atd.). Infektolog je odpověd ný za indikaci a vedení antibiotické terapie a za případné komplikace s ní spojené. V průběhu léčby kon zultuje infektolog její průběh s ošet řujícím lékařem pacienta. Infekto log denně kontroluje klinický stav pacienta. Minimálně jednou týdně jsou pacientům prováděny odběry krve (krevní obraz, renální paramet ry, jaterní enzymy a CRP). Klinika infekčních nemocí ne přetržitě slouží jako kontaktní místo pro pacienty v případě komplika cí léčby. Dle povahy komplikace je situace vyřešena přímo na klinice nebo na oddělení Emergency, pří padně na jiných odděleních ÚVN. Pacient v režimu OPAT je po celou dobu aplikace léčiva pod dohledem sester Kliniky infekčních nemocí. Je mu poskytnuta standardní péče ve formě péče o žilní vstup, měření fyziologických funkcí, jsou provádě ny pravidelné odběry biologického materiálu a v neposlední řadě je pacient plně edukován. Samozřej mostí je řádně vedená ambulantní zdravotnická dokumentace, včetně ordinačního listu, informovaného souhlasu s výkonem a využití infor

foto: autoři

Stacionář pro parenterální antibiotickou léčbu (OPAT – z anglického Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) je součástí lůžkového oddělení Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze (ÚVN). Slouží pro všechna oddělení a ambulance nemocnice. Cílem této služby je zejména zkrácení doby hospitalizace u pacientů, kteří jsou klinicky stabilní, ale nadále vyžadují aplikaci antibiotik v infuzi nebo nitrosvalovou injekcí (tzv. parenterálně). Tito pacienti docházejí denně do stacionáře, kde je jim podáváno antibiotikum. U některých pacientů lze zahájit tuto terapii ambulantně bez nutnosti hospitalizace. Významným benefitem této péče je snížení rizika infekce spojené se zdravotní péčí.

odborné téma infekční a cestovní medicína

Graf 1 Počty ošetřených pacientů v OPAT 1/2015–9/2017 2015

2016

2017 40

26 24

25 21

28 29

27 21

0 1. čtvrtletí

2. čtvrtletí

mačních materiálů. Stacionář je zá měrně součástí lůžkového odděle ní z důvodu nepřetržitého provozu a v případě komplikací k okamžité možnosti hospitalizace. Komplikací OPAT je již zmíněná nutnost akutní hospitalizace z dů vodu progrese infekce či neinfekč ní komplikace, nežádoucích účin ků antibiotik, případně problémů s žilním vstupem. Na naší klinice se vyskytly komplikace u pacientů jen

3. čtvrtletí

4. čtvrtletí

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

ojediněle. Klostridiová kolitida se u žádného pacienta zatím neobje vila, ke komplikacím žilního vstupu (např. flebitida) došlo jen výjimeč ně. Kontraindikací léčby ve sta cionáři jsou rizikové infekce, napří klad meningitida, septický pacient, jiné důvody hospitalizace, zvolené vhodné antibiotikum nelze aplikovat jednou denně, polyvalentní alergie na antibiotika v anamnéze, nemož nost transportu a nespolupracující

pacient. Stacionář je na klinice ote vřen od roku 2015, inspirovali jsme se zkušenostmi lékařů ze stáží v za hraničí. V grafu 1 uvádíme statistic ká data naší kliniky. Kazuistiky pacientů v OPAT po tvrzují výše uvedené a v neposlední řadě komfortní péči, jako v přípa dě pacientky na obrázku v úvodu článku. Naší nejtypičtější diagnózou v OPAT je pacient s neuroborrelio zou, pacientovi je provedena dia gnostická lumbální punkce za krát kodobé hospitalizace, na základě indikace jsou pacientovi nasazena intravenózní antibiotika, pacient je propuštěn a péče včetně podává ní intravenózních antibiotik pokra čuje ambulantně přibližně 21 dní v OPAT. Závěrem bychom chtěli přede vším zdůraznit srovnatelný výsledek léčby v porovnání s hospitalizací, ekonomickou efektivitu péče o pa cienty, uvolnění lůžkové kapacity pro akutní pacienty, rychlejší návrat do běžného života a snížení rizika infek ce spojené s hospitalizací.

INZERCE

SPOLEHLIVÝ

ÚČINNÝ

A NEPŘILNAVÝ

INADINE® 17

odborné téma infekční a cestovní medicína

florence 11/17

Nezvyčajná zoonóza – kazuistika V príspevku autorky prezentujú kazuistiku pacienta hospitalizovaného na intenzívnom oddelení s akútnym renálnym syndrómom a následným potvrdením zriedkavej hantavírusovej infekcie. Autorky sa zameriavajú na charakteristiku tohto ochorenia, popisujú jeho priebeh u daného pacienta formou kazuistiky a poukazujú na preventívne stratégie súvisiace s ochranou pred týmto vírusom.

írusy z rodu Hantavirus patria do čeľade Bunyaviridae. Vyskytujú sa v prírod ných ohniskách. Ide o RNA vírusy, ktoré sú rozšírené geopolitne. Ich prirodzenými hostiteľmi sú divo ko žijúce drobné hlodavce, u ktorých celoživotná nákaza prebieha inapa rentne. Vírus vylučujú slinami, mo čom, stolicou, pričom sa človek infi kuje vdýchnutím kontaminovaného prachu alebo hlodavcami znečiste nou potravou, zriedkavo porušenou kožou. V súčasnej dobe poznáme tieto základné sérotypy: → Hantaan sérotyp – vyvoláva he moragickú horúčku s renálnym syndrómom, vyskytuje sa naj častejšie v juhovýchodnej Ázii. → Dobrava sérotyp – vírus tohto typu má podobný priebeh ako predchádzajúci typ, vyskytuje sa vo východnej Európe. → Puum sérotyp – vírusy tohto typu sú rozšírené po celej Európe a vy volávajú epidemickú nefritídu. → Seoul sérotyp – celosvetový vý skyt najmä v oblasti miest, preja vuje sa epidemickou nefritídou. → Sin hombre sérotyp – zazname naný v Amerike, vyvolávajúci pľúcny hantavírusový syndróm (Bednář, 1996). V Európe boli hantavírusy dokáza né vo viacerých krajinách. Išlo o Ho landsko, Francúzsko, Veľkú Britániu, Maďarsko, Taliansko, Rusko a Ra kúsko. V bývalom Československu boli prvé prípady ochorenia zazna menané v roku 1953 a v roku 1954 na východnom Slovensku, neskôr na južnom Slovensku (Jakubíková, 2014). V týchto rokoch je zazname naná prvá zmienka o víruse na na šom území, a to najmä v okresoch

Michalovce, Vranov nad Topľou a Ko šice vidiek (Novotný et al., 2004). Ako uvádza Pejčoch (1995), v bývalom Československu boli prvé prípady spojené s úmrtím pacientov popísa né v rokoch 1953 a 1954. Do roku 1966 išlo o sedem prípadov, pričom iba posledný pacient toto ochorenie prežil. V roku 1984 sa na Sloven sku uskutočnili sérologické prehľa dy, v ktorých bol preukázaný výskyt protilátok proti hantavírusu, z čoho vzrastá predpoklad, že dané prípady boli liečené pod inou diagnózou.

Z histórie Ochorenie bolo v Číne známe nie koľko storočí, avšak ich pôvodcu sa podarilo identifikovať až v roku 1976 v Kórei. Hu Wang Lee izoloval vírus vyvolávajúci tzv. kórejskú hemora gickú horúčku z pľúcneho tkaniva myši odchytenej na rieke Hantaan, ktorá tečie medzi severnou a južnou Kóreou. Po tejto rieke dostal vírus aj svoj názov (Pejčoch, 1995). Prvý opis ochorenia pochádza z bývalého Sovietskeho zväzu z roku 1932 z ob

majú afinitu k pľúcnemu a obličko vému tkanivu. Inkubačná doba je 2–3 týždne, prenos medzi ľuďmi nebol zaznamenaný. Typické syn drómy, ktoré vírus vyvoláva: → Hemoragická horúčka s renál nym syndrómom (HHRS): hlav nými príznakmi sú febrílie s akút nym zlyhávaním obličiek s he moragickými prejavmi alebo bez nich. Úmrtnosť je do 10 %. → Nephropathia epidemica: ocho renie postihujúce obličky, preja vujúce sa bolesťami hlavy, bedier, svalov. Úmrtnosť je do 0,2 %. → Hantavírusový pľúcny syndróm: akútne pľúcne zlyhanie s vyso kou úmrtnosťou – až 76 % (Pej čoch, 1995).

Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom Ochorenie podľa typu rezervoárové ho zvieraťa prebieha v trojročných až štvorročných cykloch, buď se zónne s dvoma vrcholmi – letným od mája do augusta alebo jesenným od októbra do decembra, alebo ce

Infikovanie človeka hantavírusom nevyžaduje priamy kontakt hlodavca s človekom, prenos zvyčajne nastáva cez dýchacie cesty prostredníctvom inhalácie hlodavčích exkrétov. lasti juhovýchodného Sibíra z okolia rieky Amuru. Počas kórejskej vojny v rokoch 1951–1953 bol zazname naný najvyšší výskyt ochorenia, kedy bolo medzi americkým personálom opísaných až 2070 prípadov; ocho renie tak dostalo aj názov kórejská hemoragická horúčka (Finďo, 1990).

Syndrómy vyvolané hantavírusmi Hantavírusy vykazujú široké spekt rum patogenity pre človeka, od ina parentných cez ľahké formy ocho renia až po letálne nákazy. Vírusy

loročne. Na Slovensku sú hlavnými nositeľmi ryšavka tmavopása (Apodemus agrarius) (obr. 1), hrdziak hôrny (Clethrionomys glareolus) (obr. 2), ojedinele aj ryšavka žlto hrdlá (Apodemus flavicollis) (Mus tonen, 1994). Infikovanie človeka hantavírusom nevyžaduje priamy kontakt hlodavca s človekom, pre nos zvyčajne nastáva cez dýchacie cesty prostredníctvom inhalácie hlodavčích exkrétov – moč, sliny, výkaly v aerosólovom stave. Ľudia bývajú koncovými hostiteľmi, pre tože vírus neprenášajú ďalej (Krü

fota: archiv

PhDr. Tatiana Hudáková, Iveta Heresová, Daniela Serbinčíková, OAMIS NsP Trebišov a. s., člen siete Svet zdravia

odborné téma infekční a cestovní medicína

Tabuľka 1 Prehľad laboratórnych parametrov pacienta počas hospitalizácie Parameter urea kreatinín Na K CRP Trombocyty

19. 12. 20. 12. 21. 12. 23. 12. 24. 12. 26. 12. 27. 12. 28. 12. 29. 12. N 14, 78 17.58 26,02 17,87 17,3 14,01 15 14,1 13,4 2,5–7,8 458,5 547,7 756,8 741,9 602 488 329 340 302 54–100 133 133 134 138 136 144 138 137 138 135–145 4,12 4,3 3,9 3,8 3,7 3,9 3,9 3,7 3,8 3,6–5-3 111,1 97,2 102 88 78 28 19 12,5 8,5 0–5 19 17 53 55 64 109 115 132 135 140–420

pozn: N – normálne rozpätie, referenčná hodnota zdroj: dokumentácia pacienta, spracovanie autoriek

Ryšavka tmavopása

ger et al., 2011). Ochorenie je viac bežné u mužov ako u žien (2 : 1), prevláda vo vekovej skupine medzi 20.–40. rokom života. Infekcia han tavírusmi prevláda najmä vo vidiec kych oblastiach (Lednický, 2003; Mustonen, 1994). Typický priebeh ochorenia je v piatich fázach – ho rúčkovitá fáza, fáza hypotenzie, oli gurická fáza, diuretická fáza a fáza zotavovania (Vapalathi et al., 2003). Ochorenie začína náhlym prejavom príznakov imitujúcich chrípku – tep loty, zimnica, bolesti hlavy a svalstva, zvracanie, malátnosť, nevoľnosť. Dochádza k vzostupu priepustnos ti kapilár, čo vedie k červeni v tvári a v oblasti krku. Po 2–7 dňoch sa pacient dostáva do fázy hypotenzie (Peters et al., 2005). Množstvo krv ných doštičiek sa náhle znižuje, po čty leukocytov sa zvyšujú. S trombo cytopéniou súvisí vznik modrín, vra canie a vykašliavanie krvi, meléna, hematúria alebo krvácanie z nosa (Schönrich et al., 2008). Počas tejto fázy pacienti umierajú na ťažký šok, ktorý sa vyskytuje u 15 % pacientov. Súčasne nastáva oligurická fáza, do chádza až k anúrii. Zhoršuje sa fun govanie obličiek, tlak krvi sa norma lizuje alebo dokonca aj zvýši (Peters et al., 2005). Pacient neskôr prechá dza do fázy diuretickej, ktorá zna mená pre pacienta dobrú prognózu. Produkcia moču môže stúpať na niekoľko litrov denne, pacient je ohrozený dehydratáciou. Fáza zota vovania je konečná fáza ochorenia, trvá niekoľko týždňov až mesiacov (Lednický, 2003). Polyurická fáza je typická únavou a anorexiou, je tu ri

Hrdziak hôrny

ziko deplécie iónov a vody (Bednář, 1996). Zotavenie býva kompletné, len málo ľudí má po ochorení chro nické problémy (Peters et al., 2005). V súčasnosti neexistuje ciele ná liečba, terapia je zvyčajne sym ptomatická a podporná. U ťažkých stavoch je kľúčové prijatie pacienta na intenzívne oddelenie s možnos ťou monitoringu životných funkcií a s možnosťou napojenia na pľúcnu ventiláciu alebo hemodialýzu. Zá sadné býva promptné stanovenie diagnózy (Lednický, 2003).

Kazuistika 28ročný pacient prijatý z chirurgic kého oddelenia, kde bol hospitalizo vaný pre bolesti brucha, celkovú sla bosť, febrílie, so záverom suspektná uroinfekcia; bol prijatý na oddelenie intenzívnej medicíny pre oligúriu, metabolický rozvrat, febrílie. Pacient udáva aj zhoršené videnie. Labora tórne dominuje zvýšenie zápalových parametrov, zvýšenie urey a kreati nínu, laboratórne známky dehydra tácie, hemoglobín 183 g/l. Pacient pri prijatí osloviteľný, GCS 12 bodov, spolupracuje, dýcha spontánne – saturácia kyslíka 97 %, subfebril ný – TT: 37,5 °C, pulzácie na periférii slabo hmatné, akcia srdca pravidel ná 105/minútu, pacient hypotenzný TK: 92/40 mm Hg, abdomen – voľ né, priehmatné, citlivé v oblasti me zogastria, DK – bez edémov, zave dený permanentný močový katéter (bilancia z chirurgického oddelenia 150 ml/24 hodín). APACHE skóre 24 bodov (odhad nemocničnej mor tality 49,7 %).

Preventívne stratégie pre hantavírusovú infekciu → Dodržiavanie hygienicko-epidemiologického režimu pri pobyte a práci v prírode – umývanie rúk pred konzumáciou jedla, vyhýbanie sa pitiu vody z lesných studničiek, ochrana jedla pred kontamináciou. → Zabezpečenie chát, stanov, skladov a obydlí pred vniknutím hlodavcov. → Používanie ochranných rukavíc pri práci v záhrade, pri práci v skladoch so senom a slamou sa odporúča nosiť ochranné rúško. → Zvýšenú pozornosť by mali dávať lesníci, drevári, poľovníci, rybári. → Odporúča sa zdravotná výchova v turistických centrách a letných táboroch. → Pozor na plechovky s nápojmi – neodporúča sa z nich piť; preferovať preliatie do pohára alebo použitie slamky. (Jakubíková, 2014).

Anamnéza pacienta Rodinná anamnéza: bez pozoru hodností. Osobná anamnéza: bežné detské ochorenia, operácia ingvinálnej hernie. Epidemiologická anamnéza: negatívna. Sociálna anamnéza: slobodný, žije s rodičmi, pracuje ako lekár. Lieková anamnéza: neužíva pravi delne lieky. Laboratórne hodnoty – popisuje me vybrané parametre súvisiace s ochorením v tabuľke (od prijatia do prepustenia a s uvedením refe renčných hodnôt).

Opis prípadu Pacient bol od prijatia na akútne lôžko oligoanurický, hypotenzný, na koži prítomné podkožné hemorágie. Nasadená vazopresická podpora – Noradrenalín, Tensamín, forsíruje me diurézu, konzultovaný nefrológ, ktorý na základe anúrie, trombo cytopénie, prítomnosti strednej proteinúrie, hematúrie a rozvoja akútneho renálneho zlyhania, prí tomnosti akcelerácie dusíkatých ka tabolitov a rozvoja incipientnej me tabolickej acidózy indikuje mimote lovú eliminačnú liečbu – hemodia lýzu. Vzhľadom ku zníženej hodnote trombocytov – ťažká trombocyto pénia – podávame plazmu a trom bocytárny koncentrát. Od tretieho dňa hospitalizácie pridaný do liečby Furosemid forte kontinuálne. U pa cienta sa realizuje prísna bilancia tekutín. Realizované aj očné vyše trenie, nakoľko pacient udáva dvo

odborné téma infekční a cestovní medicína

jité videnie, so záverom bez nálezu patologických zmien na očnom po zadí. Tretí deň hospitalizácie kon zultovaný infektológ, ktorý suponuje k hemoragickej horúčke s renálnym syndrómom. U pacienta v tom čase náhodou zisťujeme záľubu v poľovníctve. Pa cient udáva, že nedávno čistil bažan ty. Na základe odporúčaní infektoló ga do liečby pridávame kortikoidy, pokračujeme v symptomatickej liečbe, prísne neslaná diéta, re hydratácia pacienta, zabezpečenie energetického príjmu vzhľadom na hypoalbuminémiu. Realizované sé rologické vyšetrenia na prítomnosť hantavírusov, autoprotilátky a skrí ning infekčných agens. Od osmého dňa hospitalizácie u pacienta dochá dza k polyurickej fáze, pacient v ne gatívnej bilancii, dopĺňame tekutiny. Kontrola krvného obrazu, urey, krea tinínu, albumínov, ionogramu a aci dobazickej rovnováhy každých šesť hodín a podľa potreby. Pacient počas hospitalizácie absolvoval šesť hemo dialýz. Na desiaty deň hospitalizácie pacient kardiálne stabilný, bilancia tekutín vyrovnaná, hodnoty urey a kreatinínu majú výrazne klesajúci charakter. Subjektívne sa pacient cíti dobre, bez zvýšenej telesnej teplo ty a udávania bolesti. Na jedenásty deň hospitalizácie pacient v stabili zovanom stave preložený za účelom pokračovania v štandardnej starost livosti na interné oddelenie.

Diskusia V našom prípade išlo o hemoragic kú horúčku s renálnym syndrómom na podklade hantavírusovej infek cie, ku ktorej sa vyjadrilo podozre nie pri diferenciálnej diagnostike a zistení pacientovej záľuby v poľov níctve. Pacient udáva, ako pred ča som na poľovačke čistil bažanty. Ako uvádza Novotný (2004), hemo ragická horúčka s renálnym syndró mom je najfrekventovanejšie štu dovaným typom vírusom indukova nej akútnej intersticiálnej nefritídy. Meng (1997) popisuje, že hantaví rus môže vyvolať pľúcny syndróm, môže postihnúť oči, centrálnu ner vovú sústavu, hypofýzu, perikard, štítnu žľazu, pankreas alebo pečeň. U nášho pacienta dominovala ce phalea, dvojité videnie, anúria a cel ková slabosť. Ako popisuje Bednář (1996), klinický priebeh hantavíru sovej infekcie začína nešpecifický mi príznakmi – zimnicou, triaškou, horúčkou, bolesťami svalov, brucha, hlavy, časté sú poruchy zraku – dvo jité videnie, začervenanie spojiviek.

U nášho pacienta dominovala celko vá slabosť, subfebrílie, bolesti hlavy, brucha a pacient udával rozmazané videnie. Pri fyzikálnom vyšetrení sa preukázala zvýšená citlivosť brucha v oblasti mezogastria a v lumbálnej oblasti. V hypotenzívnej fáze, kto rá vzniká na podklade poškodenia kapilár, sa bolesť hlavy zmenšuje, zvýrazňuje sa však nepokoj, úzkosť až zmätenosť, u niektorých pacien tov dochádza až ku delíriu (Novot ný et al., 2004). Na štvrtý deň hos pitalizácie došlo u nášho pacienta k odozneniu bolesti hlavy, nepokoj, strach a úzkosť sme však pripisova li aj tomu, že pacient bol zdravotník, tak celú situáciu vnímal intenzívnej šie ako laik, keďže išlo o neobvyklú diagnózu. Prechod od anurickej fázy k polyúrii absolvoval aj náš pacient. Začiatok diurézy znamenal, že sme „za vodou“. Po realizácii série hemo dialýz sa pacientov stav subjektív ne i laboratórne výrazne zlepšoval (tabuľka). Bednář (1996) uvádza, že typické laboratórne nálezy sú trom bocytopénia (75 %), leukocytóza (50 %), pričom výrazná leukocytóza je prognosticky nepriaznivým fak torom, ďalej sú to zvýšený hemato krit, zvýšený kreatinín, proteinúria (94 %), pyúria (28 %), hematúria (58 %), anémia (50 %). U nášho pa cienta boli zaznamenané všetky tieto laboratórne nálezy okrem pyúrie. Záverom môžeme konštatovať, že náš neobvyklý prípad by sa ne podarilo úspešne zvládnuť bez tí movej spolupráce a multiodborovej komunikácie. V súčasnosti sa má pacient dobre, nemá chronické ná sledky po prekonaní hantavírusovej infekcie, pracuje ako lekár a nevzdal sa ani svojej záľuby v poľovníctve. Bednář (1996) tiež popisuje, že fáza rekonvalescencie prebieha nie koľko týždňov až mesiacov, avšak väčšina pacientov nemá chronické následky a problémy.

Záver Aj napriek tomu, že ide o veľmi vzácne ochorenie, je na neho po trebné pri diferenciálnej diagnos tike myslieť. V našom prípade sme boli úspešní vzhľadom na rýchlu diagnostiku a multiodborovú spolu prácu. Infekcia hantavírusom bola potvrdená niekoľko dní po preklade nášho pacienta. V súčasnosti je pa cient naďalej vášnivým poľovníkom a obľubu v tomto hobby mu nevzal ,,ani hantavírus“.

florence 11/17

Literatúra: 1. bednář M et al. lékařská mikrobiologie. praha: Marvil, 1996. 558 s. isbn: 859-4031-5052-80 2. Finďo p. Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom. lekársky obzor. 1990;39(1):41–45. issn: 0457-4214 3. Jakubíková G. Hantavírusy a hemoragická horúčka s renálnym syndrómom [online]. 2014. [cit. 2016-10-10]. dostupné na: www.ruvzpo.sk/novinky/25.html 4. krüger dH et al. Human patogenic hantaviruses and prevention of infection. Human vaccines. 2011;7:685–693 5. lednický Ja. Hantaviruses: a short review. archives of patology and laboratory Medicine. 2003;127:30–35 6. Meng G et al. High prevalence of hantavirus infection of groups of chinese patients with acute hepatitis of unknown aetiology. J viral Hepat. 1997;4(4):231–234 7. Mustonen J. nephropathia epidemica in Finland. a retrospective study of 126 cases. scan J infect. 1994;26(1): 7–13 8. novotný r et al. retrobulbárny syndróm ako neobvyklá manifestácia hantavírusovej infekcie. Medicínsko-ošetrovateľské listy Šariša. 2004;ii:75–77. isbn: 80-8068-396-7 9. pejčoch H. co to jsou hantaviry? vesmír. 1995;74(8):444–447. issn: 1214-4029 10. peters cJ et al. Hantavirus infection. clinical infections diseases. 2005;34:1224–1231 11. schönrich G et al. Hantavirus-induced imunity in rodent resserviors and humans. infections diseases. 2008;225:163–189 12. vapalathi O et al. Hantavirus infection in europe. lancet infections diseases. 2003;3:653–661

Viac o autorke: PhDr. Tatiana Hudáková 2005: ukonč. szŠ Michalovce – zdravotnícky asistent; 2008: ukonč. bc. štúdium – odbor Ošetrovateľstvo, katolícka univerzita v ružomberku; 2012: ukonč. Mgr. štúdium – odbor Ošetrovateľstvo, prešovská univerzita v prešove; 2012: slovenská zdravotnícka univerzita bratislava – špecializačná skúška anestéziológia a intenzívna starostlivosť; 2014: rigorózna skúška Ošetrovateľstvo, prešovská univerzita v prešove; od 2016: doplnkové pedagogické štúdium vŠ sv. alžbety, dp Michalovce; 2014–2016: externý učiteľ szŠ Michalovce; od 2008: oddelenie anestéziológie a multiodborovej intenzívnej medicíny nsp trebišov

Spoluautorky: Iveta Heresová sestra špecialistka OaMis nsp trebišov, svet zdravia

Daniela Serbinčíková sestra špecialistka OaMis nsp trebišov, svet zdravia

CMY

Nenechte si ujít šanci pro Váš profesní růst v Německu! Hledáte zaměstnání na pozici zdravotní sestry?

Pak zašlete Váš životopis do Klinik Bavaria Kreischa. S námi máte možnost začít zajímavou pracovní změnu a profesně se začlenit v Německu. Naše moderní klinika, vzdálená jen 5 km od Drážďan, hlavního města spolkové země Sasko, se může stát Vaším novým atraktivním pracovním místem. Tato soukromá nemocnice a klinika, specializovaná na rehabilitaci, patří k nejuznávanějším v celém Německu. V rámci speciálních terapeutických programů se zaměřujeme na pacienty, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, trpí multiorganickou insufiencí, jsou po úrazu nebo se podrobili obzvláště agresivní léčbě rakoviny. Hledáme proto všeobecné zdravotní sestry a všeobecné ošetřovatele pro obory: neurologie, interní medicína, psychosomatika a ortopedie. Láká Vás spolupráce s námi? Z naší strany Vám poskytneme veškerou nutnou podporu pro Váš pracovní začátek v Německu, a to v rámci Projektu mezinárodní spolupráce. Tento projekt, organizovaný klinikou, funguje již přes čtyři roky a má velký úspěch. Doposud bylo s jeho pomocí v Německu právně uznáno vzdělání více než sta zdravotníků z celé Evropy, kteří jsou nyní zaměstnáni na různých odděleních kliniky Bavaria.

Co požadujeme? » odpovídající diplom všeobecné zdravotní sestry (diplom o ukončení studia ve studijním programu Ošetřovatelství ve studijním oboru Všeobecná sestra, Bc.) nebo diplom všeobecného ošetřovatele (diplom o ukončení studia ve studijním oboru Diplomovaná všeobecná sestra, DiS.) » nadšení pro výkon tohoto povolání

ochotu pracovat v třísměnném provozu a převzít specializovanou a komplexní péči orientovanou na pacienta (nejen ošetřovatelská ale i základní péče) » motivaci k začlenění se do nové kultury a nového pracovního prostředí »

znalosti němčiny na úrovni A2 a motivaci k dalšímu studiu jazyka (jazykové znalosti jsou výhodou, nikoli nutnou podmínkou přijetí)

Co nabízíme? » dobře zorganizované zaučení a asistenci v českém, anglickém nebo německém jazyce za pomoci našich překladatelů » prezenční kurs němčiny orientovaný na praxi zakončený zkouškou na úrovni B2 Společného evropského referenčního rámce (kurz je financován a organizován klinikou) » vyřízení žádosti o Prověření ekvivalence Vašeho diplomu (včetně překladu) a žádosti o Povolení k výkonu povolání v Německu » podporu při zapracování na stanici, semináře k zapracování a školící možnosti v rámci oboru » adekvátní ohodnocení od začátku pracovního úvazku, tj. i v průběhu v průběhu jazykového kurzu » bydlení v zařízených bytech ve stylu sdílené domácnosti za férovou cenu » zaměstnání nejprve jako zdravotník pracující pod odborným dohledem připravující se na výkon zaměstnání kvalifikované zdravotní sestry » pracovní úvazek na dobu neurčitou s minimáln smluvní vazbou na dva roky jako kvalifikovaná zdravotní sestra ihned po udělení Povolení k výkonu povolání

Zaujala Vás naše nabídka? Pak nám zašlete Váš životopis v českém, německém nebo anglickém jazyce (k němu připojte motivační dopis s kopií Vašeho diplomu a platné registrace) na e-mail personal@ klinik-bavaria.de nebo poštou na adresu: Klinik Bavaria Kreischa, Personalabteilung, An der Wolfsschlucht 1-2, D-01731 Kreischa/ Sachsen. Rádi Vás kontaktujemenzpět a zodpovíme Vaše případné dotazy v češtině.

21 KLINIK BAVARIA Kreischa | An der Wolfsschlucht 1 – 2 | 01731 Kreischa | info@klinik-bavaria.de | www.klinik-bavaria.de

praxe

florence 11/17

Early Warning Score v praxi Early Warning Score (EWS) je systém včasného varování, který je založen na jednoduchém bodovacím systému, v němž je pacientovi v nemocnici přiděleno skóre na základě měření šesti fyziologických parametrů. Mezi tyto fyziologické parametry řadíme frekvenci dýchání, saturaci kyslíkem, tělesnou teplotu, systolický krevní tlak, tepovou frekvenci a úroveň vědomí. Dle naměřeného skóre je stanovena intervence.

zhledem k omezeným možnostem a zdrojům je i omezený počet pacien tů, které lze monitorovat a léčit na jednotkách intenzivní pé če(JIP). Výběr pacientů, kteří by mohli mít prospěch z intenzivní péče, je proto rozhodující. Identi fikace pacientů s rizikem zhorše ní v počátečním stadiu onemoc nění je mnohdy obtížná. Proto se domníváme, že pro zdravotnický personál na standardním oddělení jsou jednoduché protokoly založe né na fyziologických parametrech přínosem a komfortem v péči, ur čují frekvenci monitorování, nalé havost přezkoumání včetně kom petentní reakce. Výhodou systému včasného varování (EWS – Early Warning Score) je jednotný a systematický přístup k prvnímu posouzení a od halení akutně nemocných pacien tů, dále je to jednoduchý objektivní systém dozoru pro všechny pa cienty v nemocnici. EWS má větší specifičnost při identifikaci pacien tů ohrožených klinickým zhorše ním. Nevýhodou EWS jsou počty měření fyziologických funkcí, které mohou zvyšovat nároky na množ ství personálu na standardním od dělení. Je však důležité zdůraznit, že tyto parametry jsou v nemocni cích běžně měřeny a zaznamená vány, jen v jiných intervalech a ne systematicky. Bezpečnost pacientů je většinou závislá na klinickém úsudku sestry. Mezi kritické body, kde může proces selhat, patří ne dostatečné pozorování nebo opož děné rozpoznání včasných přízna ků zhoršení. Je samozřejmostí, že standardizované skóre nemusí být vhodné pro veškerou populaci,

EWS nenahrazuje klinickou rozva hu zdravotníků. Systém EWS je za ložen na principu, že klinické zhor šení lze identifikovat změnami ve fyziologických měřeních a velkými změnami v rámci jedné proměn né. Je vhodné dodat, že existuje řada modifikací standardizovaných systémů. Na Klinice infekčních nemocí 1. LF UK a Ústřední vojenské ne mocnice – Vojenské fakultní ne mocnice v Praze (ÚVN) jsme v loň ském roce zahájili pilotní projekt s názvem „Early Warning Score v praxi“ pod vedením přednosty kliniky prof. MUDr. Michala Holu ba, Ph.D. Čerpali jsme z doporučení

s NEWS prezentoval záchranář pů sobící ve Velké Británii.

Cíle a výsledky projektu Projekt byl zahájen na infekční klini ce v červenci roku 2016 se souhla sem vedení nemocnice a s podpo rou Týmu kvality péče ÚVN. První fází projektu bylo vytvoření protoko lu v českém jazyce dle využívaných protokolů v zahraničí se zachová ním barevné škály rozlišení závaž nosti. Protokol EWS, jehož součástí je i vyhodnocovací škála, jsme po testování v praxi zadali do tisku, ko nečná verze je na obrázku vpravo. V současné době tento protokol používáme v každodenní praxi a je

Je samozřejmostí, že standardizované skóre nemusí být vhodné pro veškerou populaci, EWS nenahrazuje klinickou rozvahu zdravotníků. pracovní skupiny lékařů akutní me dicíny Royal College of Physicians, kteří systém doporučují použít pro akutní pacienty v přednemocnič ním hodnocení a jako standardizo vaný systém pro všechny pacien ty v nemocnicích pro sledování jejich klinického stavu a výstrahu pro klinický tým. Royal College of Physicians je registrovaná chari tativní organizace, jejímž cílem je zajistit pacientům vysoce kvalitní péči. Společnost rovněž poskytu je a stanovuje standardy v klinické praxi. Lékaři infekční kliniky měli možnost seznámit se s obdobnými systémy na pracovní stáži ve švéd ském Lundu, kde používají Regio nal riktlinje för NEWS, a na stáži ve skotském Edinburghu, kde pracu jí se Standardised Early Warning Score SEWS. Nelékařský zdravot nický personál kliniky vyslechl za jímavou prezentaci na mezinárod ní konferenci, kde své zkušenosti

součástí zdravotnické dokumenta ce pacienta. Před zahájením studie bylo nezbytné podniknout kroky ke zvýšení znalostí, dovedností a ko munikace zaměstnanců v souvis losti s EWS. Druhou fází projektu, která probíhala od začátku září do konce prosince roku 2016, bylo samotné sledování pacientů. Do projektu jsme zařadili během čtyř měsíčního sledování 237 pacientů infekční kliniky. Po ukončení sledo vání jsme se věnovali vyhodnocení dat. Provedli jsme kořenovou ana lýzu u sedmi pacientů, kteří měli dle EWS skóre 7 a více a vyžadovali intenzivní péči. Všichni tito paci enti měli počínající sepsi, u dvou pacientů se jednalo o šokový stav. Vzhledem k tomu, že léčba pacien tů v sepsi musí být rychlá, je pro tokol EWS jednoznačně přínosem. U 47 pacientů byla sestrou vyžado vána intervence lékaře, minimálně ve formě zápisu do zdravotnické

foto: autorka

Mgr. Ivana Koudelková, vrchní sestra Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN, ÚVN Praha

praxe

dokumentace, v úpravě medikace, určení dalšího sledování či využití přístrojové monitorace. Jedenáct pacientů jsme během sledování vy řadili z důvodu dlouhodobé hospi talizace, terminálního stavu či pali ativní péče. Analýza pilotního pro jektu, který byl ukončen v březnu 2017, potvrdila hypotézu a proká zala předpovědní hodnotu EWS pro přijetí na JIP, včasné odhalení zhor šení zdravotního stavu a přibližné určení délky hospitalizace. EWS také prokázalo, že je jednoduchým a nákladově efektivním nástrojem pro hodnocení závažnosti prognó zy sepse způsobené gramnegativní bakteriémií. Analýza dat je součástí přehledové tabulky 1.

Tabulka 1 Analýza dat (období 1. 9. – 31. 12. 2016, 237 pacientů) EWS 0 1–4 5–6, 3 v jedné FF 7 a více Vyřazení z EWS

Počty pacientů 28 144 47 7 11

Procenta 11,81 % 60,76 % 19,83 % 2,95 % 4,64 %

Intervence žádné sledování sestrou intervence lékaře intenzivní péče individuální přístup, jiné důvody

Závěr Na základě pozitivních dat z pilot ního projektu doporučujeme, aby se EWS používalo jako standardi zovaný postup u všech hospitali zovaných pacientů, k posouzení akutního onemocnění, k zjištění klinického zhoršení, k identifikaci pacientů, kteří potřebují zvýšenou péči, a k zahájení včasné a kompe tentní klinické odpovědi jako včasný přístup k akutní péči. Nedoporu čujeme EWS u pacientů s plicním onemocněním, u těhotných žen a dětí mladších 16 let. EWS je také nevhodné u pacientů v terminální péči a v dlouhodobé péči. Domníváme se, že systém včas ného varování je efektivním nástro jem pro posouzení kvality péče o pa cienty a snižuje náklady na zdravotní péči. Jsme si vědomi, že jakákoliv norma nemůže změnit praxi, po kud nebude přijata managementem nemocnic a nebude podporována vzděláváním a výcvikem. Vzdělávání týkající se EWS by mohlo být součástí pregraduální ho studia ošetřovatelství a lékařské odborné přípravy. Klinika infekč ních nemocí 1. LF UK a ÚVN po užívá systém včasného varování EWS u všech pacientů přijatých k hospitalizaci. Výuka a využití sys tému včasného varování je součás tí certifikovaného kurzu Prevence a opatření ke snížení rizika infekce v průběhu poskytování zdravotních služeb v ÚVN a je přednášena na odborných konferencích zdravotnic kých pracovníků, včetně propaga ce na Světovém dni sepse 13. září.

Pilotní projekt EWS byl podpořen projektem MO 1012.

Protokol EWS

Literatura: 1. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS): Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS: report of a working party. London: Royal College of Physicians, 2012. ISBN 978-1-86016-471-2. 2. www.rcplondon.ac.uk 3. www.nursingtimes.net 4. www.rcsi.ie

praxe

florence 11/17

Ošetřovatelská péče a novinky v péči o periferně inzerované centrální katetry Tento článek shrnuje postup implementace ošetřovatelské péče o nový druh centrálního žilního katetru zavedeného z periferie (PICC) v Masarykově onkologickém ústavu v Brně (MOÚ). Popisuje management zajištění jednotlivých kroků od standardizace péče přes nastavení výcviku sester a radiologických asistentů v péči, popisuje získání kompetence pečovat o katetr a zabývá se tvorbou dokumentu „PICC – průkaz nositele“, vytvořením praktické vizuální pomůcky pro sestry „Aseptický postup – převaz PICC“ a vznikem edukačních materiálů „Pokyny pro pacienta s PICC“, přes monitorování provedené péče až po manažerské a statistické výstupy.

tandardní centrální žilní ka tetr bývá nejčastěji pacien tovi zaváděn z důvodu pe rioperační péče. U onkolo gického pacienta však potřebujeme dlouhodobý a bezpečný žilní přístup z důvodu cyklicky aplikované che moterapie a podpůrné léčby, ale také častých odběrů krve nebo apli kace kontrastní látky při diagnostic kých vyšetřeních.

Kdy volíme implantabilní port a kdy dáme přednost PICC? Pokud je horizont léčby pacienta dlouhý (více než jeden rok) a pacient je v tak dobré kondici, aby zvládl im plantaci portu, je port ideální volbou pro dlouhodobé zajištění cévního pří stupu. Pokud má lékař v péči pacien ta v horší momentální kondici, s po třebou ambulantního zavedení cen trálního katetru (bez hospitalizace), pacienta s kratší perspektivou celko vé délky používání cévního vstupu (méně než jeden rok) nebo pacien ta s nádorem v oblasti hrudi nebo na krku, potom je výhodnější volbou PICC. Volbu druhu katetru indikuje ošetřující lékař, ale mohou ji také ini ciovat sestry, které důvěrně znají kva litu žilního systému pacienta a podí lejí se na odpovědnosti za bezpečnou aplikaci podávaných léčiv.

Kompetence k zavádění PICC, k aplikaci léčiv, k převazům a edukaci pacientů Kompetenci k zavádění PICC mají v MOÚ v souladu s aktuální legisla

tivou v České republice výhradně lékaři. PICC jsou zaváděny ambu lantním způsobem lékařem – chi rurgem v předem dohodnutém ter mínu na plně vybaveném zákroko vém sále určeném k tomuto účelu. V MOÚ všechny všeobecné se stry pracující na úsecích, kde jsou pacienti s PICC ošetřováni, povin ně absolvovaly teoretické školení v délce trvání 1,5 hodiny, zakončené testem vědomostí. Součástí školení byla i možnost trénovat převazovou a poplachovou techniku na výukové figuríně (obr. 1). Vzhledem ke skutečnosti, že v době, kdy jsme implementovali péči o PICC, nebyla používána po můcka SecurAcath, hrozilo reálné nebezpečí nechtěného vytažení nebo povytažení katetru. Proto byly

ném absolvování testu do personální ho portálu. Po splnění podmínky teo retického školení (e-learning) mohou sestry, které se chtějí aktivně podílet na péči o PICC, získat kompetenci převazovat PICC katetry a edukovat v domácí péči o katetr nejen pacienta, ale i jeho rodinné příslušníky. Cílem získání kompetence je bezpečné provádění převazů a edukační podpora pacienta a jeho rodiny. V loňském roce byl v MOÚ na točen edukační film s názvem Péče o PICC v domácím prostředí pacienta, který je určen pacientům a jejich rodinám. Pacienti – nositelé PICC si mohou film zakoupit za symbolickou cenu v Onkologickém informačním centru MOÚ, sestry mají výukový film přístupný na intranetu. Pro potřebu edukace pacienta jsme také vytvoři

Pokud je horizont léčby pacienta dlouhý (více než jeden rok) a pacient je v tak dobré kondici, aby zvládl implantaci portu, je port ideální volbou pro dlouhodobé zajištění cévního přístupu. vycvičeny nejdříve sestry – školitel ky a teprve pod jejich dohledem se další sestry učily převazovat PICC tak, aby nedocházelo k nežádoucí dislokaci katetru. Od března roku 2017 byla pro se stry v MOÚ zpřístupněna e-learnin gová prezentace. Po potvrzení pro studování této prezentace si může každá sestra procvičit své znalosti na cvičných testech. Jakmile dosahuje v cvičných testech dobrých výsled ků, generuje si „ostrý“ test vědomostí. Když v testu sestra uspěje, automa ticky se jí generuje záznam o úspěš

li tištěnou edukační brožuru Pokyny pro pacienta s PICC. Tento materiál obsahuje popis katetru, doporuče né intervaly proplachů, nežádoucí příznaky, které by měl pacient hlásit ošetřujícímu lékaři nebo sestře, a také kontaktní telefonní čísla na podporu poskytovanou 24 hodin denně/7 dní v týdnu. Edukační leták dostane kaž dý pacient ihned po zavedení PICC. Dalším důležitým dokumentem je PICC – průkaz nositele (obr. 2), kterým je každý pacient vybaven ihned po zavedení PICC. Doporu čujeme pacientům, aby tento doku

fota: archiv MOÚ Brno

Zuzana Sýkorová, Jana Kocourková, Libuše Hašková, Jana Křenková, Eva Vykoukalová, Masarykův onkologický ústav Brno

praxe

Obr. 1 Výuková pomůcka Obr. 2 Průkaz nositele PICC Obr. 3 Fixace StatLockem

ment nosili vždy s sebou k převa zům, proplachům, odběrům krve, aplikaci léčiv a k vyšetřením s apli kací kontrastní látky. Průkaz nositele PICC obsahuje identifikaci pacienta etiketou s čárovým kódem a etiketu s unicitním číslem z databáze pa cientů se zavedeným PICC v MOÚ. Pokud pacient absolvuje cytostatic kou léčbu, je průkaz vybaven i iden tifikačním RFID čipem k opakova né identifikaci pacienta při každé jednotlivé aplikaci léčiva (je možné načíst čárový kód na štítku pacienta nebo přímo štítek s RFID čipem).

Zajištění zavedeného PICC PICC katetry nejsou k paži pacienta fixovány stehy. Mohou být zajištěny speciální fixační podložkou StatLock (obr. 3), která se musí pravidelně vyměňovat; také je nutné pečovat o povrch kůže pod touto podložkou. V MOÚ preferujeme od roku 2016 za jištění katetru pomůckou SecurAcath, která se zavádí zároveň s katetrem, nevyměňuje se a odstraňuje se pře depsaným způsobem až bezprostřed ně před úplným odstraněním katetru (uvolnění fixace před vyjmutím).

Převaz PICC, který je fixovaný StatLockem PICC zajištěný StatLockem převa zujeme ve dvou krocích: nejprve vy měníme fixační podložku a potom transparentní krytí výstupu katetru z pokožky. Katetr při převazu prů běžně fixujeme náplastí, protože hrozí riziko povytažení nebo vytržení katetru při neopatrné manipulaci (!). K ochraně pokožky pod fixační podložkou jsme používali speciál ní prostředek nebo sprej. Je nut né dodržet postupně čas potřebný k zaschnutí dezinfekce a ochranné ho prostředku – po vrstvách, tepr ve na takto připravenou pokožku přilepit podložku, do které jsme ka tetr předem vložili (obr. 3). Pro ses try jsme vytvořili vizuální pomůcku Aseptický postup – převaz PICC katetru, která pomáhá sestrám identifikovat klíčové momenty to hoto výkonu.

Převaz PICC, který je zajištěn pomůckou SecurAcath Převaz PICC zajištěného Secur Acathem je jednodušší, protože ne hrozí riziko vytržení katetru. Odstra

níme původní transparentní krytí, které zároveň kryje fixaci i výstup katetru z podkoží. Postupujeme cit livě, podle potřeby jemně přidržíme fixační pomůcku nebo ji lehce nad zvedneme, abychom provedli kont rolu a očistu pokožky pod pomůckou. V prvních dnech po zavedení může být kolem výstupu katetru patrné mírné krvácení. Volíme vhodnou ve likost transparentního krytí a umís tíme je tak, aby výstup z podkoží byl přibližně ve středu krytí (obr. 4). Od stranění SecurAcathu provádíme až bezprostředně v souvislosti s úpl ným odstraněním katetru.

Obr. 4 Fixace SecuraAcath Obr. 5 2 lumenový PICC uzavřený bezjehlovými vstupy a dez infekčními uzávěry (ilustrační foto)

Proplach PICC PICC proplachujeme doporučeným způsobem start–stop, tzn. aplikuje me cca 2 ml fyziologického roztoku a na 1–3 vteřiny proplach poza stavíme. Krok opakujeme do apli kace celkového objemu proplachu 10–20 ml. Tento styl proplachu za jišťuje co nejdůkladnější proplách nutí lumen katetru. V případě, že je PICC dvoulumenový, propla chujeme obě ramena. Koncový kó nus PICC zajišťujeme bezjehlovou

praxe

florence 11/17

spojkou a dezinfekční koncovkou s chlorhexidinem (obr. 5). V MOÚ jsou zaváděny pouze PICC bez údržby heparinem. Zajištění prů chodnosti PICC končí proplachem fyziologickým roztokem. Pokud není PICC použit k aplikaci nebo odbě rům, provádíme proplach a převaz jednou za týden.

Monitorování péče o PICC Provedený převaz monitorujeme v nemocničním informačním sys tému (NIS). U převazu vždy spe cifikujeme důvod, proč byl převaz proveden. Každý převaz je autorizo ván (kdo ho provedl), je uvedeno, co a kdy bylo vyměněno (specifikován materiál, který byl k převazu po užit), a zaznamenán čas. Podle druhu použitého převazo vého materiálu generuje NIS příš tí plánovaný převazový termín. Je monitorováno provedení edukace pacienta o PICC. Při extrahování katetru je rovněž specifikován dů vod ukončení kanylace PICC. Mo nitorování katetru poskytuje úplný přehled o ošetřovatelské péči reali zované v MOÚ po celou dobu trvání kanylace. Monitorování v NIS a jeho výstupy jsou významnou pomůckou nejen pro zajištění kontinuity péče, ale i pro zjištění dosažené kvali ty péče o PICC. Například je mož né (kdykoliv za zvolený sledovaný časový úsek) ověřit, zda převazy vždy provedly kompetentní sestry (obr. 6). Manažerské výstupy v NIS nám umožňují kvantifikovat provedenou péči, sledovat počty katetrů, které ošetřujeme, průměrnou kanylační dobu všech zavedených PICC, ale také sledovat průměrnou kanylač ní dobu ještě neukončených (nevy

7 jmutých) PICC. Průběžně je možné analyzovat důvody převazů nebo důvody ukončení kanylací. Septické komplikace lze podrobit kořenové analýze.

Naše výsledky za 59 měsíců od zavedení prvního PICC (od 12/2012 do 10/2017) Na zavádění PICC se podílelo devět lékařů Masarykova onkologického ústavu v Brně. Teoreticky bylo pro školeno 188 sester a 52 radiologic kých asistentů. Kompetenci k pře vazu získalo 34 všeobecných se ster. Počet zavedených PICC bylo 598. Od zahájení monitorování převazů bylo evidováno 5851 pře vazů, z toho 5392 převazů bylo ve standardním termínu, 139 pře vazů z důvodu odlepených krytí a pouze devětkrát byla evidována alergie na použitý materiál. Prů měrná délka kanylace (z celkového počtu všech kanylačních dnů) je 232,2 dne. Průměrná délka zave dení PICC z již ukončených kanyla cí je 106 dnů.

Závěr Již v prvním roce péče o PICC jsme si stanovili dílčí cíle. Vypracovali jsme přehledný standardizovaný postup komplexní péče o PICC, pro školili jsme všeobecné sestry a ra diologické asistenty v dané oblasti, kteří tím získali kompetenci o pe riferně inzerovaný centrální katetr pečovat. Pro pacienty a jejich blízké jsme vypracovali podpůrné edukač ní materiály, vytvořili jsme Průkaz nositele PICC a nechali jsme pří slušnou agendu naprogramovat do nemocničního informačního systé mu. Pro sestry jsme vytvořili vizuál ní pracovní pomůcku Aseptický po-

stup v péči o PICC, která poskytuje všeobecným sestrám logický rámec bezpečného a účinného postupu při výkonu. V roce 2016 se nám podaři lo získat prostředky na výrobu edu kačního filmu Péče o PICC v domá cím prostředí p acienta. Péče o centrální katetry stojí tr vale v popředí našeho zájmu. Bohu žel se nám u onkologických pacien tů nikdy nepodaří dosáhnout nulo vého výskytu sepsí, protože většina našich pacientů bojuje se solidními nádory a jejich imunita je oslabe na. U pacientů se solidními nádory je také prokázána vyšší pravděpo dobnost výskytu trombembolických komplikací při léčbě. Na straně ses ter však právě tyto okolnosti zvyšují motivaci co nejlépe intenzivně pe čovat o PICC katetry, které jsou bez pečnou cestou k podávání cytosta tické léčby, a zavádět novinky, které nám v péči o pacienty pomáhají.

Obr. 6 Manažerské výstupy z NIS Obr. 7 Manažerské přehledy: Důvody převazů žilních vstupů – PICC

Literatura: 1. Chovanec V. Možnosti využití žilního portu a PICC k podání kontrastní látky při CT vyšetření. Hradec Králové: Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, 2013 2. Sýkorová Z, Kocourková J. Management péče o PICC v onkologii. Onkologická revue. 2015;2(I):14–15 3. Charvát J. Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 987-80271-9438-4 (e PUB) Statistická data byla čerpána z Nemocničního informačního systému Masarykova onkologického ústavu Brno (MOÚ).

fota: archiv MOÚ Brno

praxe

florence 11/17

Zdravotní rizika práce ve zdravotnictví Článek podává přehled pracovních rizik, s nimiž přicházejí zdravotníci a pracovníci ve zdravotnictví do styku a která mohou negativně ovlivňovat jejich zdravotní stav. Zaměstnavatel je povinen ve spolupráci se zaměstnanci nastavit postupy, které rizika eliminují, nebo alespoň minimalizují. Jsou to především pravidelné sledování rizik a důkladné předávání informací o nich zaměstnancům, výkon kontrolní činnosti a ukládání nápravných opatření vedoucími pracovníky, nastavování správných pracovních postupů, používání ochranných pomůcek a proškolování zaměstnanců. Vedle prostředí je při preventivních prohlídkách sledován i zdravotní stav zaměstnanců.

Markéta Petrovová, ambulance pracovnělékařských služeb, Klinika pracovního lékařství LF MU a FNUSA Brno, Masarykův onkologický ústav Brno

Rizikové faktory práce ve zdravotnictví Práce ve zdravotnictví je společen sky nepostradatelná, zajímavá, ale také náročná a riziková. Zdravotnic tví jako odvětví ekonomické činnosti je jedním z největších zaměstna vatelů. Najdeme je ve všech regio nech jako ambulantní a lůžkovou péči nebo jako oborově specializo vaná pracoviště, často v návaznosti na poskytování sociálních služeb. Zdravotníci jsou při své práci vysta veni působení kombinaci různoro dých faktorů, které často dosahují zdravotně významných úrovní. Ex pozice těmto faktorům nemá pra videlný průběh, a proto se obtížně

Práce ve zdravotnictví je společensky nepostradatelná, zajímavá, ale také náročná a riziková

identifikuje a vyhodnocuje. Zdravot nictví se díky vědě a výzkumu inten zivně rozvíjí. Nové poznatky iniciují vznik nových technologií, technic kých zařízení, nových pracovních postupů, a tím i nových pracovních rizik. To vyžaduje i zvýšenou pozor nost v oblasti prevence. Nejčastěji jsou zdravotníci při své práci vystaveni infekčním agens, chemickým látkám, fyzikálním fakto rům, jako je záření ionizující i neioni zující, zátěži psychické a fyzické.

Biologické činitele Expozice biologickým činitelům je ve zdravotnictví velmi široká. Patogenní mikroorganismy se mohou vyskyto vat v biologickém materiálu a mohou vyvolat infekční onemocnění nebo alergické či toxické projevy. Podmín

ky práce, zacházení s biologickým materiálem i preventivní postupy jsou dány hygienickou legislativou a jsou zakotveny v provozních řá dech jednotlivých pracovišť. Kromě dezinfekce ploch, povrchů a nástrojů a sterilizace nástrojů sem patří i hy giena rukou, správná manipulace s prádlem, odpady, technologie úkli du, problematika vody a vzducho techniky a kontrola přenašečů nákaz. Zdravotničtí pracovníci se musejí chránit vhodnými osobními ochran nými pracovními prostředky. Na vy braných pracovištích je třeba před zahájením práce absolvovat zvláštní očkování proti virové hepatitidě B, proti vzteklině nebo pneumokokům. V mimořádných situacích je možné provést preventivní očkování i proti dalším infekcím, jako je virová hepa

fota: Profimedia

ři práci jsou lidé často vysta veni nepříznivým faktorům práce a pracovního prostře dí, které se v běžném živo tě nevyskytují. Obecně se rizikové faktory dělí na nespecifické (směnný provoz, nedostatek odpočinku, psy chicky a fyzicky náročná práce, stres aj.) a specifické (fyzikální, chemické a biologické). Pro určení míry půso bení pracovních rizik na zdraví za městnanců se používá systém kate gorizace práce. Práce zaměstnavatel podle stanovených pravidel zhodnotí a podle výsledků je zařadí do jedné ze čtyř kategorií, které odpovídají riziko vosti práce. Podle závažnosti zjiště ných rizik rozhodne spolu s orgánem ochrany veřejného zdraví o úrovni a četnosti opatření, která mají sloužit ke snížení identifikovaných rizik a ke zvýšení bezpečnosti pracovního pro středí pro zaměstnance.

praxe

titida A, spalničky, příušnice či me ningokokové infekce. Nejběžněji se zdravotníci mohou nakazit virem he patitidy B nebo hepatitidy C, existuje přibližně dalších 20 nákaz přenáše ných krví, včetně viru HIV. Rizikem pro přenos infekce je pře devším poranění kontaminovaným ostrým předmětem, znečištění pora něné pokožky krví, expozice nechrá něných spojivek a sliznic. Běžné je poranění injekční jehlou, skalpelem a ostrým odpadem. Po poranění ná sleduje lékařský dohled s klinickým a sérologickým sledováním zdravot níka a povinné hlášení. Jsou stano veny postupy i pro další možné epi demiologicky závažné situace, jako je zavlečení vysoce nebezpečných nákaz nebo pandemické chřipky do zdravotnických zařízení.

Chemické látky Chemickými riziky rozumíme expo zici látkám a prostředkům používa ným v diagnostice, léčbě, dezinfekč ním přípravkům, ale také anestezio logickým plynům na operačních sálech a chemikáliím v laboratořích a výzkumu. Některé látky užívané ve zdravotnictví jsou klasifikovány jako jedy. Jiné mají účinky pozdní, a to mutagenní, karcinogenní, tera togenní. Řada běžně užívaných che mikálií je dráždivá nebo alergenní, jako např. latex, jód či běžné mycí přípravky. Dezinfekční přípravky nejsou pouze příčinou kožních aler gií, ale i inhalačních reakcí. Dále mohou na zdravotníky škodlivě pů sobit sterilizační plyny a páry ety lenoxidu a formaldehydu. Preven cí poškození zdraví je dodržování bezpečných pracovních postupů, používání osobních ochranných pracovních pomůcek, správná ma nipulace s odpady a vypracované postupy pro případ havárie. Důleži tým krokem ke snížení expozice je kvalitní vzduchotechnika. Posouze ní míry expozice chemickým látkám je obtížné, kromě obvyklého měření koncentrací chemikálií se hledají jiné cesty, zejména metody biomo nitoringu. Proto se provádějí i opa kovaná vyšetření pracovníků pomo cí biologických expozičních testů.

Alergeny Zdravotníci se potýkají s alergiemi na dezinfekční prostředky, lokální terapeutika, pryskyřice, antibiotika, nikl, kovové pracovní nástroje či la tex. Kromě nejčastějších latexových rukavic se dále jedná o injekční stří kačky, katetry, obvazy nebo intrave nózní zavaděče a manžety tonome

trů. Až 80 % profesionálních alergií má podobu dermatózy, zbytek tvoří respirační alergie. Účinná preven tivní opatření v tomto případě mu sejí začít již na individuální úrovni, výběrem pracovníků bez atopické dispozice a výběrem nejvhodnějších osobních ochranných pomůcek, pro tože látky s alergenním potenciálem jsou běžnou a nedílnou součástí pro středí nemocnic a ordinací.

Cytostatika Rizikovými látkami pro exponované zdravotníky jsou i chemoterapeu tika a cytostatika. Používána jsou nejvíce v onkologii, ale i v infekčním lékařství, imunologii či revmatologii. Veškerá manipulace s cytostatiky patří mezi rizikové činnosti. Centrální příprava cytostatik má schválené pracovní postupy a pra

Pracovní poloha S nadměrnou fyzickou zátěží sou visí i vnucená pracovní poloha. U stomatologů, chirurgů a při ob sluze diagnostických přístrojů se často vyskytují nefyziologické pra covní polohy, nejčastěji otáčení trupu, hluboký předklon, záklon hlavy bez opory, trvalý stoj. Do chází k přetěžování zad s možným rozvojem akutních i chronických algických syndromů v oblasti krční a bederní páteře. Při opakovaných a četných pohybech zejména hor ními končetinami dochází k dlou hodobému, nadměrnému a jedno strannému zatěžování stále stej ných svalových skupin a přilehlého kostně-kloubního aparátu. Rozvíjejí se onemocnění šlach, úponů, sva lů, kloubů, nervů, kostí a tíhových váčků.

Nejčastěji jsou zdravotníci při své práci vystaveni infekčním agens, chemickým látkám, fyzikálním faktorům, jako je ionizující i neionizující záření, zátěži psychické a fyzické. covní podmínky. Podstatně méně jsou legislativně propracovány poky ny k podávání cytostatik pacientům na odděleních nebo ve stacionářích, zejména co se týká požadavků na prostorové a přístrojové vybavení.

Fyzická zátěž K nadměrné fyzické zátěži vede ne rovnováha mezi výkonovou kapaci tou pracovníka a požadavky a pod mínkami, za kterých se fyzická zátěž uskutečňuje. Zdravotníci zajišťují denně přemisťování pacientů na vozících, postelích, manipulaci s pa cienty v bezvědomí, osobní hygienu a rehabilitaci imobilních pacientů, ale také manipulaci s prádlem, odpa dy a zdravotnickým materiálem. Tyto činnosti jsou pro ně velmi zatěžující a nesou s sebou mnoho zdravotních komplikací. Lumbalgie u středního zdravotnického personálu jsou velmi časté, početně srovnatelné s výsky tem u profesí vykonávajících těžkou fyzickou práci. Prevencí působení nadměrné fyzické zátěže je ovládání technik bezpečné manipulace s bře meny, minimalizace výkonů spoje ných s prostým vertikálním zdvihá ním a přenášením pacienta, uplatně ní správných manipulačních technik, spolupráce v týmu a v neposlední řadě využívání technických pomů cek pro manipulaci.

Psychická zátěž Dalšími významnými zátěžovými faktory ve zdravotnictví jsou psy chická zátěž a stres. Spektrum zátě žových faktorů u jednotlivých zdra votnických profesí je velmi široké, dominuje mu vysoká emocionální zátěž v kombinaci s pracovním stre sem. Zdravotník se často musí vy pořádat s aktuální závažnou situací v časové tísni, s vědomím důsledků nesprávného i váhavého rozhodnutí pro pacienta. Může se setkat i s pří pady a postupy, se kterými vnitřně nesouhlasí. Zdravotník je vystaven mnoha zátěžovým situacím, boles ti a utrpení pacienta, vyrovnává se s jeho smrtí i smutkem jeho rodiny. V přednemocniční a neodkladné péči se přidružují i rizika spojená s nepříznivým prostředím zása hu v terénu. Velký vliv na psychiku zdravotníka mají i interpersonální vztahy, správnost nastavení kompe tencí a odpovědností v týmu, stří dání směn v rámci nepřetržitého provozu. Věk pracovníka také hraje významnou roli, v obou krajních po lohách se při zvládání profese ob jevuje řada specifických problémů. Samozřejmá je také provázanost s kvalitou osobního života. Výsled kem nepřiměřené dlouhodobé psy chické zátěže jsou psychické obtíže u zdravotníků, vznik a rozvoj speci

praxe

fických poruch prožívání a chování, změny v pracovním výkonu, demo tivace a syndrom vyhoření. Nadli mitní psychická zátěž spolupůsobí také při vzniku a průběhu řady so matických onemocnění. Prevencí před vznikem syndro mu vyhoření může být adaptační proces, nácvik potřebných doved ností. Dále péče o vlastní psycho hygienu a budování stabilního sou kromého a společenského života. U lidí, kteří pracují v pomáhajících profesích, je důležitá vyrovnanost a přijetí sama sebe. Zdravotník by měl být empatický, měl by mít urče né vlastní hranice a měl by si klást reálné cíle.

Zraková zátěž Zraková zátěž je nejvíce přítomná při práci na zobrazovacích zařízeních, při působení intenzivního osvětlení a potřebě rozlišování malých kritic kých detailů. Při dnes nevyhnutelné práci s počítači lze ochranu zraku za jistit kvalitou používaných monitorů, správným osvětlením a umístěním pracovního místa a dodržováním zá sad ergonomie při práci s počítačem včetně přestávek v práci. Jedná se o jednoduchá, nenáročná pravidla, která dokáží zrakovou zátěž výrazně snížit.

Fyzikální faktory K nejčastějším fyzikálním faktorům práce ve zdravotnictví patří záře ní, hluk a vibrace. Zdrojem hluku je místní kumulace diagnostických a léčebných přístrojů, energetic kých generátorů, úklidových a ste rilizačních přístrojů. K přenosu vib rací z nástrojů na ruce pracovníků dochází při používání některých operačních nástrojů, vrtaček, bru sek, leštiček kovových materiálů. Prevence je třeba primárně tech nická a technologická; pokud je nedostatečná, nastupují opatření individuální – používání vhodných ochranných pomůcek.

Neionizující záření Lasery se léčebně používají nejví ce v dermatologii a drobné chirur gii. Při použití úzkého a energeticky silného laserového paprsku existuje riziko popálení kůže nebo poškození oka zdravotníka při nesprávné ma nipulaci s laserem. Každé zařízení má nastavena odpovídající techno logická opatření podle svých výkon nostních a provozních parametrů (třída laseru), důležité je vyloučení nechtěné expozice záření, zabez pečení zdroje záření a snížení doby

florence 11/17

expozice osob. Chránit se lze použí váním ochranných oděvů, rukavic, brýlí nepropouštějících UV záření nebo obličejových štítů. K fotodynamické terapii slou ží UVA či UVB záření. Krátkovlnné UVC záření je pro své germicid ní účinky využíváno jako doplňko vá dezinfekce prostředí. Využití magnetického pole je principem magnetoterapie.

Ionizující záření Ionizující záření je rutinně používá no hlavně na radiodiagnostických a radioterapeutických pracovištích. Základními principy radiační ochra ny jsou princip zdůvodnění (výsled kem každého ozáření musí být větší prospěch než potenciální škoda na zdraví) a princip optimalizace (výše individuálních dávek by měla být tak nízká, jak je rozumně dosaži telné). Snahou radiační ochrany je zcela zabránit u zdravotníků rozvoji deterministických účinků a mini malizovat možnost vzniku a rozvoje stochastických účinků ionizujícího záření. Pracoviště podléhají schvalování a dohledu Státního úřadu pro jader nou bezpečnost. Kromě odstupňo vaného monitorování prostředí jsou osobními dozimetry vybaveni i pra covníci. Ochrana pracovníků pro vádějících vyšetření je zajišťována především stavebně-technickými podmínkami použití přístrojů a zdro jů záření. Při skiaskopii a intervenč ních metodách musejí být zajištěny bezpečné podmínky vyšetření pa cientů a nutné je použití ochranných zástěn, límců, brýlí a rukavic.

Závěr Preventivní opatření k ochraně zdraví zaměstnanců se ve zdravot nictví nastavují a aplikují hůře než v jiných oborech. Rizikové faktory se vzájemně kombinují a součas ně se liší jejich skladba mezi obory, jednotlivými pracovišti i mezi oddě leními stejného charakteru. Povinnosti v ochraně zdraví za městnanců má zaměstnavatel. Mají je ale i sami zdravotníci. Zdravotní ci, kteří mají často paradoxně spíše macešský přístup k vlastnímu zdra ví, samoléčbou počínaje a dlouho dobým zlehčováním až ignorová ním svých zdravotních potíží konče. Základní a velmi důležitou součástí opatření k ochraně zdraví pracov níků je jejich plná informovanost o výskytu a závažnosti rizika, do držování standardních pracovních postupů, jejich systematická a kva lifikovaná kontrola, opakovaná kva lifikační školení. Nezbytný je také aktivní přístup vedoucích pracovní ků, v jejichž gesci je výkon kontrol ní činnosti a ukládání nápravných opatření. Všechny faktory působící na zdravotnického pracovníka mají, na rozdíl od většiny jiných profe sí, zásadní vliv na všudypřítomné riziko nenapravitelných etických, lidských, morálních a emociálních chyb směrem k pacientovi. Tato skutečnost je z hlediska společen ského hodnocení odpovědnosti zdravotnického personálu stále hlu boce nedoceněna. Pojmy zdravý zdravotník a co nejlepší pracovní prostředí ve zdravotnictví by pro to z mnoha důvodů neměly být pro společnost pouhým klišé.

Pracovní doba, směnný provoz a nepřetržitý provoz Velká část zdravotnických zařízení funguje v nepřetržitém či směnném provozu. Tato skutečnost trvale po tencuje účinek všech výše uvede ných rizikových faktorů pracovního prostředí a práce. Je třeba zdůraz nit, že správné nastavení pracovní doby, střídání směn a dlouhodobě únosný počet přesčasových hodin jsou jedním z největších problémů českého zdravotnictví. Pro řado vé zdravotníky je dobrá organizace práce na pracovišti základním fak torem, který dlouhodobě ovlivňu je jak kvalitu jejich práce, tak jejich vlastní zdravotní stav. Tím spíše, že řadový pracovník není schopen ze své pozice tento systém žádným způsobem ovlivnit. Jde o úkol pro vedení resortu, vedoucí pracovníky a management.

Literatura: 1. Šubrt B, Tuček M. Pracovnělékařské služby. Povinnosti zaměstnavatelů. Praha: Anag, 2013, 352 s. ISBN 97880-72638208 2. Švábová K, Tuček M, Nakládalová M. Pracovní lékařství pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Raabe, 2013, 156 s. ISBN 978-80-87553-74-9 3. Škrla P, Škrlová M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008, 199 s. ISBN 978-802-4726-168 4. Vévoda J. Motivace sester a pracovní spokojenost ve zdravotnictví. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2013, 159 s. ISBN 978-802-4747-323 5. Boušová K, Krčmová I, Vaněčková J. Profesionální alergie na dezinfekční prostředky. Pracovní lékařství. 2008;60(2):61–67. ISSN 1803-6597

pro školy

Herní specialista – pomocná ruka nemocného dítěte Hospitalizace dítěte v nemocnici je těžkým obdobím nejen pro samotné dítě, ale i pro jeho rodiče. Jedním z traumatických zážitků je pro dětského pacienta hlavně odloučení od blízkých lidí, zpravidla od rodičů. Odloučení bývá doprovázeno celou řadou dětských emocí: úzkostí, uzavřeností do sebe, odmítáním spolupráce a okolí, někdy i agresí. Ze stále probíhajících výzkumů vlivu separace na dítě se ukázala potřeba chápat blízkou osobu v procesu uzdravování za velmi důležitou a nenahraditelnou.

Mgr. Alena Štroblová, odborná vyučující SZŠ a VOŠZ v Plzni

foto: autorka

a průkopníky herní práce (tzv. hospital playwork) je považována Velká Británie. Důvodem, proč vytvořit no vou profesi, bylo zjištění, že hospi talizace dětí v nemocnici a zároveň separace od rodičů negativně půso bí na dětskou psychiku a nepomáhá uzdravování. Důsledky odloučení dětí od rodičů začal intenzivně stu dovat britský psychoterapeut James Robertson a v přelomovém filmu z roku 1952 názorně ilustroval, jak je role rodiče během hospitaliza ce dítěte důležitá a nenahraditelná. Právě v Anglii stáli u zrodu nové profese herního specialisty hlavně rodiče, ale také zdravotní sestry, kte ré se denně setkávaly s uplakanými tvářemi dětských pacientů. Rodiče nemocných dětí sehráli důležitou roli, protože žádali pro své děti pří jemnější a lepší podmínky. Již v roce 1963 začali v anglických dětských nemocnicích pracovat první herní specialisté a vytvářeli spojovací člá nek mezi odborníky a rodinou, napo máhali komunikaci a snažili se vy tvořit přátelskou atmosféru, kde se naslouchá dítěti a adekvátně se rea guje na všechny jeho potřeby, včet ně těch psychosociálních. Abychom se o práci herních spe cialistů dozvěděli více, pozvali jsme na naši SZŠ a VOŠZ v Plzni dvě vý znamné a uznávané osobnosti, které zasvětily svoji práci právě obrovské podpoře hospitalizovaných a vážně nemocných dětí i jejich rodin. Debo rah Vilas, MSW, MS, BA, CCLS, která získala magisterský titul v oboru so ciální práce na New York University v New Yorku, magisterský titul v obo ru vzdělávání mladších dětí se zamě

O práci herních specialistů se na SZŠ a VOŠZ v Plzni měli žáci, studenti i vy učující možnost učit od předních zahraničních odbornic Deborah Vilas a Maríi Fernandy Busquety Mendozy

řením na jejich psychosociální potře by na Bank Street College of Educa tion v New Yorku a bakalářský titul ze sociologie na Georgetown University ve Washingtonu, D. C., nás v rámci svého semináře interaktivně sezná mila s oborem herní práce, předsta vila několik specifik nedirektivních herních postupů a objasnila význam a přínos práce herních specialistů v dětských nemocnicích. Její pouta vé vyprávění, které se zaujetím sle dovali žáci a studenti naší školy i pe dagogičtí pracovníci, bylo oceněno bouřlivým potleskem. Druhá část její přednášky byla zaměřena na psycho sociální intervence u truchlících dětí v pediatrické paliativní péči. Vzhle dem k časové tísni jsme se už dozvě děli pouze část z práce Maríi Fernan dy Busquety Mendozy, MA, CCLS, certifikované herní specialistky, kli nické psycholožky, psychoterapeutky a vedoucí oddělení dětské psycholo gie v nemocnici Hospital Español de Méxiko, která od roku 2012 působí jako koordinátorka Kurzu nemocniční psychologie, určeného profesionál ním psychologům. Obě lektorky vy cházely ze svých dlouholetých prak tických zkušeností a poutavým způ sobem nám předaly nové poznatky z oblasti herní práce, která si v České republice teprve razí cestu.

Veliké poděkování za zprostřed kování této návštěvy významných osobností z oblasti světové herní práce patří manželům Královcovým a jejich Nadačnímu fondu Klíček, díky kterému jsme mohli toto setkání se vzácnými hosty uskutečnit. Nadační fond Klíček pomáhá v České republi ce zlepšovat podmínky hospitalizova ných a vážně nemocných dětí i jejich rodin, napomáhá návratu obyčejných věcí do života těchto dětí a věnuje se také vzdělávání herních specialistů a zavádění jejich role do tuzemských nemocnic. Klíček také stojí i u zrodu prvního dětského hospice v ČR, který se zatím zaměřuje hlavně na respitní (odlehčovací) péči. Zajímavé a inspirativní vyprávě ní obou lektorek si nenechaly ujít ani herní specialistky z FN Plzeň Martina Tytlová a Ludmila Romová. Obě jsou absolventkami vzdělávacího progra mu pro herní specialisty, který Klíček pořádá a na kterém se už mnoho let podílí také naše zdravotnická škola. Věříme, že získané informace budou obě herní specialistky nadále předá vat a praktikovat na dětských odděle ních Fakultní nemocnice v Plzni a tře ba i přispějí k rozšíření řad herních specialistů v Plzeňském kraji. I přes to, že je v České republice herní specialista zatím dost neznámá a málo zastoupená profese, je důle žité si uvědomit obrovský význam a přínos tohoto povolání. Herní spe cialista nejen vhodným způsobem vyplňuje volný čas dětí v nemocnici nabídkou mnoha různých aktivit, ale také zmírňuje stres přípravou dítěte na vyšetření a zákroky, které dětský pacient v nemocnici podstupuje. Dále se snaží přizpůsobit věku a úrovni chápání dítěte a motivovat je ke spo lupráci. Minimalizuje jeho strach a ve své práci důsledně vychází z prin cipů tzv. family-centred care, tedy péče zaměřené na rodinu pacienta, což v praxi znamená podporu aktivní přítomnosti blízké osoby dítěte bě hem hospitalizace. Žádné chvilkové rozptýlení dětskému pacientovi ni kdy nenahradí blízkost jeho mámy, táty nebo jiného blízkého člověka. Už i zkušenosti z českých nemocnic uka zují, že působení herních specialistů ve svém důsledku přispívá i ke snaz šímu soužití doprovázejících rodičů a personálu na oddělení.

z konferencí

florence 11/17

navštívili jsme

nenechte si ujít

Praha 5.–6. října 2017

Praha 8. listopadu 2017

po stopách psychiatrického ošetřovatelství XX

efektivní hojení ran: komplexní pohled na prevenci a léčbu dekubitů

Praha 22. října 2017

den zdraví stOb

Mikulov 9.–11. listopadu 2017

Obezitologie a bariatrie Brno 23.–24. listopadu 2017

Xvii. multidisciplinární nefrologický kongres

Konference s názvem Po stopách psychiatrického ošetřovatelství se konala již podvacáté ve své historii.

Bližší informace o akcích naleznete na www.florence.cz v rubrice Kalendář

Divadlo Za plotem hostilo jubilejní konferenci Psychiatrické sekce ČAS Magda Hettnerová, redakce Florence

ubilejní konferenci pro ne lékařské zdravotnické pra covníky pracující v oblas ti psychiatrie uspořádala jako vždy Psychiatrická sekce Čes ké asociace sester (ČAS). Kon ference hostila kromě českých zástupců také odborníky ze Slo venska, Maďarska a Polska, kte ré na začátku prvního dne kon ference přivítal předseda psy chiatrické sekce ČAS Mgr. To máš Petr, Ph.D. Po úvodních slovech a přiví tání všech účastníků přišel čas na první přednášku. Té se ujal prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych, který posluchače se známil s aktuálními trendy a vý zvami v oblasti duševního zdra ví. Na otázku, kam kráčí česká psychiatrie, hledal odpověď dal ší přednášející – předseda Psy

chiatrické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., a zprávu o stavu českého ošetřo vatelství podala poslední před nášející prvního dne konference, prezidentka ČAS PhDr. Martina Šochmanová, MBA. První den konference pak završil společenský večer, na němž nechyběla živá hudba, raut a zábava. Druhý den konference byl roz dělen do několika bloků. V rám ci plenárních přednášek, které zahajovaly dopolední společný program, vystoupil jako první Ing. Michael Viereckl, manažer pro reformu psychiatrické péče České psychiatrické společnosti, který hovořil o této reformě. Vy světlil důvody, proč se může ně komu zdát, že reforma postupuje pomalu, a představil její časový

Veškeré informace o reformě psychiatrické péče v ČR naleznou zájemci na webu www.reformapsychiatrie.cz. harmonogram. Přiblížil také pro jekty, které už v jejím rámci běží a které budou v nejbližší době spuštěny. V závěru pak také upozornil na webové stránky www.reformapsychiatrie.cz, kde mohou zájemci nalézt veškeré in formace, které se reformy týka jí. Předsedající Mgr. Tomáš Petr, Ph.D., pak jeho sdělení doplnil, že informace týkající se reformy psychiatrické péče v ČR nalez nou členové ČAS také na strán kách psychiatrické sekce ČAS.

Druhá přednášející, Mgr. Anna Kaminska z Polské asociace ses ter, nastínila problematiku psy chiatrické péče v této zemi a už několik let trvající snahu o její změnu. Jak se však bohužel uka zuje, péče o pacienty s duševním onemocněním je v Polsku dlou hodobě zanedbaná a vybudovat nový pohled na psychiatrickou péči bude obtížné. O nových přístupech v léčbě závislosti a Projektu 3D, který vytvořili v Psychiatrické léčebně Červený Dvůr, hovořil MUDr. Jiří Dvořáček. Doc. MUDr. Jan Vevera, Ph.D., z Psychiatrické kliniky FN Plzeň hovořil na téma Přístup k nespolu pracujícím pacientům v akutní fázi duševního onemocnění. Na úvod svého sdělení uvedl, že je běžně rozšířená představa, že lidé s du

fota: Magda Hettnerová, stOb

Po stopách psychiatrického ošetřovatelství se vydali účastníci stejnojmenné konference, která se konala již podvacáté ve své historii. Letos to bylo ve dnech 5.–6. října v prostorách Divadla Za plotem v areálu Psychiatrické nemocnice Bohnice v Praze.

z konferencí

ševním onemocněním jsou nebez peční, a tato představa je velkým faktorem ve stigmatizaci těchto lidí veřejností. Na druhou stranu však existují důkazy o tom, že vět šina uživatelů psychiatrické péče není násilných a že lidé s vážným duševním onemocněním jsou častěji obětí fyzického napadení. Ve své přednášce pak představil prospektivní studii prevalence ná silného chování na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN Praha, kte rá probíhala v letech 2000 a 2012 na celkem 140 lůžkách a pouze u pacientů s MOAS (Modified Overt Aggression Scale) více než tři. Ze závěrů této studie vyplynu lo, že nebyl zjištěn výrazný nárůst prevalence násilí u hospitalizova ných pacientů. „Nebyl zjištěn ani výrazný nárůst prevalence násilí

u pacientů s psychotickou poru chou. Celoživotní prevalence ná silí je 42 % u mužů a 33 % u žen, přičemž nejčastější obětí je jejich rodina nebo zdravotnický perso nál. Výzkum také ukázal, že vět šina (61 %) napadení u pacientů s psychózou je vyvolána naruše nou kontrolou impulsů s přítom ným vnějším spouštěčem. Celkem 39 % napadení je přímo vyvoláno pozitivním spouštěčem,“ uvedl. Zajímavá byla i poslední dvě sdělení dopoledního bloku. První, které přednesl Mgr. Tomáš Petr, Ph.D., se zabývalo otázkou, jak vytvořit bezpečné prostředí na akutním psychiatrickém odděle ní, a přednášející v něm předsta vil bezpečnostní pomůcky, jako jsou protizávěsné háčky, sprchy a další vybavení koupelen a ne

Dne zdraví se zúčastnily stovky lidí Magda Hettnerová, redakce Florence

mocničních pokojů, kterými je nově vybaveno Psychiatrické oddělení ÚVN v Praze. (O těchto novinkách se můžete dočíst ve Florence 10/17 – pozn. red.) Druhé, které přednesla vrch ní sestra Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Bc. Zuza na Fišarová společně s kolegyní Mgr. Michaelou Novákovou, pak popisovalo spolupráci akutního oddělení s komunitním týmem. Ve stejném čase, v jakém pro bíhaly tyto přednášky, se ve ve dlejším sále konalo sympozium zaměřené na léčbu závislostí. Na něm zazněla sdělení zaměřená na aktuální situaci v léčbě závis losti na alkoholu, specifika přístu pu k léčbě závislostí u dětí a ado lescentů, adiktologickou péči ve všeobecné nemocnici a léčbu

závislosti na tabáku u pacientů s psychickými poruchami. V rámci odpoledního bloku se pak konala další dvě sympozia, v jejichž rámci zazněly přednášky zaměřené na komunitní psychia trickou péči a na dlouhodobou péči a resocializaci klientů. Závě rečný blok plenárních přednášek pak představil například roli ses try v psychoedukaci, canistera pii v psychiatrii a představila se v něm i destigmatizační kampaň organizovaná středoškoláky na zvaná Dávám židli do kruhu. Ne chyběla samozřejmě ani poste rová sekce, v jejímž rámci byly vystaveny tři postery. Konferen ce se zúčastnilo přes 150 sester, sociálních pracovníků a adiktolo gů z různých typů služeb z celé České republiky.

ní, mezi nimi například double aerobic, řecké tance, Nordic Walking, tai-chi, cvičení s fitba lly či hormonální jóga. V průběhu dne mohli zájem ci využít také bohaté nabídky odborných služeb, kdy si mohli nechat například změřit slože ní těla, zjistit hladinu glykémie v krvi či množství tuku v těle. Výsledky pak mohli konzultovat s odborníky nejen ze STOBu, kte ří zájemcům sestavili terapii ši tou na míru. V průběhu dne jim byli k dispozici také odborníci na léčbu křečových žil, poradna pro odvykání kouření či správný spánek. Tradiční součástí Dne zdraví je i prodejní výstava s možností ochutnávek zdravých výrobků. Letošního ročníku se zúčastnilo více než padesát vystavovatelů,

z jejichž nabídky mohli zájem ci ochutnat například novinky od firmy Meggle, zeleninu Bon duelle vařenou v páře, oblíbené celozrnné sušenky REJ, protei nové tyčinky z cvrččí mouky či ovocné tyčinky Dr. Light Fruit. Vstup byl po celý den zdarma a jak je vidět z ohlasu návštěv níků, všichni odcházeli spoko jeni. „Byla jsem poprvé a byla jsem nadšená. Krásná atmo sféra, no prostě ‚všechno nád hera‘. Děkuji za příjemně strá vený den,“ píše na webových stránkách www.stobklub.cz na příklad uživatelka s přezdívkou Anina1. Na těchto stránkách or ganizátora akce – společnosti STOB – se můžete také podívat na fotky z akce a dozvíte se tu i informace o dalších plánova ných akcích.

Téměř sedm set lidí přišlo v neděli 22. října 2017 do Základní školy Rakovského v Praze 12, aby se tu dozvěděli zajímavé informace z oblasti zdravé výživy, zacvičili si a získali informace o svém zdraví. Již tradičně se tu totiž konal Den zdraví společnosti STOB.

en zdraví je určen všem lidem, kteří se chtějí zba vit přebytečných kilogra mů a nevědí, jak na to, anebo nemají vůli dodržovat svá před sevzetí. Stal se také tradičním setkáním těch, kteří potřebu jí celoživotní laskavou kontrolu

a každý rok si ověřují, jak jsou na tom s tělesnou kondicí. Jako každý rok byl pro ně i le tos připraven bohatý program, v jehož rámci si mohli vyzkou šet různá cvičení pod vedením odborníků a trenérů. V nabíd ce bylo sedmnáct druhů cviče

právo

florence 11/17

kancelář Ombudsmana pro zdraví, z. s., je centrem pro bezplatné poradenství a informace ve zdravotnickém právu a navazujících oblastech sociálního zabezpečení. Obrátit se na ni můžete kdykoli, když nevíte, jak nejlépe řešit svou aktuální situaci, či když si potřebujete ujasnit řeč zákona. k dispozici je vám i v případech problémů s nadřízenými či pacienty, diskriminace či šikany.

Lékař nemusí pacienta přijmout a léčit vždy

acient se může rozhodnout, že se chce léčit někde jinde, nebo dokonce může léčbu zcela odmítnout. (Samo zřejmě až na výjimky, jako je napří klad léčba infekčních nemocí.) Je to však stejné i naopak? Může zdravot ník prostě prohlásit: „S vámi, milá paní, já nechci mít nic společného?“

Bez lékaře kvůli obezitě „Jsem tlustá a nemám gynekologa. Žádný mě nechce přijmout. Oslovila jsem svoji zdravotní pojišťovnu s žádostí o pomoc. Ta mi zaslala seznam smluvních gynekologů, ani jeden mě do péče stejně nevzal. Nemám tedy zajištěnou gynekologickou péči,“ stěžovala si paní M. Okolnosti, za jakých může lékař odmítnout pacienta, jsou strikt ně dány zákonem o zdravotních službách. a) Lze to, pokud by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení – to znamená, že zajiště ním zdravotních služeb o nového pacienta by došlo ke snížení úrov ně kvality a bezpečnosti zdravot ních služeb poskytovaných pa cientům přijatým dříve. Poskytovatel může pacien ta odmítnout také z provozních důvodů, kvůli nedostatečnému personálnímu zabezpečení nebo technickému a věcnému vybave ní zdravotnického zařízení.

b) Praktický lékař a praktický lékař pro děti a dorost se může roz hodnout nevzít pacienta do své péče i proto, že pacient bydlí moc daleko a v případě potřeby by lékař nebyl schopen u něj vy konat návštěvní službu. c) No a samozřejmě je důvodem k odmítnutí pacienta, jestliže není pojištěncem zdravotní pojiš ťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto právo se nevztahuje na po jištěnce z jiných států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru, Švýcarské konfederace či ze států, se kterými má Čes ká republika uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení, zahrnu jící ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.

Žena měla dostat zprávu o odmítnutí Můžeme se domnívat, že příčinou odmítnutí paní M. byly u většiny gynekologů nedostačující technic ké podmínky pracoviště, tj. nosnost jejich gynekologického křesla ne umožňovala vyšetření pacientky s morbidní obezitou. Na druhou stranu – o odmítnutí pacienta by měl poskytovatel vystavit paciento vi písemnou zprávu. A v ní by měl být uveden důvod. Jenže paní M. žádný z oslovených lékařů zprá vu nevystavil. Kdyby o tom věděla, mohla (a měla) o její vystavení po žádat sama. Kdyby ji lékař odmítl vystavit, dopustil by se přestupku a mohla by mu za to hrozit vysoká finanční pokuta.

Ještě horší důsledek by pro léka ře mohlo mít, kdyby odmítl přijmout paní M. neoprávněně, tedy například jen proto, že se mu ženu s takovou hmotností prostě vyšetřovat nechtě lo. Jestliže by totiž bylo odmítnutí neoprávněné a neodůvodněné, hro zila by poskytovateli pokuta třikrát vyšší než v prvním případě. Proml čecí lhůta může být jeden až tři roky podle závažnosti přestupku. Kdykoli v té době lze podat podnět k zaháje ní řízení o přestupku. Je ale na roz hodnutí správního orgánu, kterým je nejčastěji krajský úřad místně pří slušný danému poskytovateli zdra votních služeb, zda řízení zahájí.

Kdy lékař pacienta odmítnout nemůže Vraťme se ale k výše zmíněným okolnostem, při jejichž naplnění může lékař pacienta odmítnout. Ani jeden z nich totiž neplatí, jestli že zdravotní stav pacienta vyžadu je neodkladnou péči, jdeli o porod nebo o zdravotní služby, které jsou nezbytné z hlediska ochrany veřej ného zdraví nebo ochrany zdraví při práci. Výjimkou jsou rovněž krizové situace nebo výkon ochranného lé čení nařízeného soudem. Odmítnutí pacienta také není možné, jdeli o zajištění návaznos ti na zdravotní služby poskytované v rámci vazby, trestu odnětí svo body či umístění v ústavu v sou vislosti se zabezpečovací detencí. Stejně tak nelze odmítnout pa cienta, který potřebuje zdravotní služby, které Vězeňská služba ČR neposkytuje. Kompletní informa ce najdete v elektronickém Ma

fota: profimedia

MgA. Kateřina Havelková, ředitelka kanceláře Ombudsmana pro zdraví

právo

chronické, leč život neohrožující chorobě. Mimo jiné měl totiž dojem, že mu lékař předepsal staré léky, které nejsou tak účinné. Sousedka mu poradila, aby je prostě přestal užívat. Udělal to a hned se cítil o trochu lépe. S tímto poznatkem se začal řídit výhradně radami sousedky, které si ještě ověřoval informacemi získanými z internetu. Každý návrh svého lékaře negoval, a ten mu proto po čase sdělil, že ho již dále nebude léčit. Pan W. se hned durdil, že to si doktor nemůže přece dovolit, a obrátil se na naši Kancelář Ombudsmana pro zdraví.

nuálu zdravotnického práva na www.ombudsmanprozdravi.cz.

Jak sousedka vyhnala lékaře S panem W. to nikdy nebylo jednoduché. Měl spoustu času a rozhodl se využít jej studiem všeho o své

Jedním z důvodů, kdy lékař sku tečně může ukončit poskytování zdravotních služeb, je nesouhlas pacienta s poskytováním veškerých zdravotních služeb. Lékař by také mohl ukončit péči o pacienta, kdyby pacient přestal poskytovat součin nost nezbytnou pro její další posky tování nebo závažným způsobem omezoval práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně nedodržoval navržený individuální léčebný po stup, s nímž souhlasil, nebo se ne řídil vnitřním řádem poskytovatele

a jeho chování přitom nebylo způ sobeno zdravotním stavem. Ukončením péče o pacienta ne smí dojít k bezprostřednímu ohro žení života nebo vážnému poškoze ní jeho zdraví. Logicky je lékař oprávněn ukon čit péči v případě, když pominou důvody k jejich poskytování (to ne platí u registrujících lékařů, jako jsou praktičtí lékaři, stomatologo vé a gynekologové) nebo předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele.

Jak podat podnět Kanceláři Ombudsmana pro zdraví 1. prostřednictvím formuláře na www.ombudsmanprozdravi.cz (vyberte ten pro fyzické osoby); 2. e-mailem na ochrance@ombudsmanprozdravi.cz; 3. osobně na adrese Kancelář Ombudsmana pro zdraví, Národní 9, 110 00 Praha 1 ve středu od 9:00 do 11:30 a od 13:00 do 17:00; 4. klasickou poštou na výše uvedenou adresu s vytištěným a podepsaným formulářem; 5. telefonicky na tel.: 222 075 103; 6. prostřednictvím soukromé zprávy na Facebooku – jen v případě obecných dotazů. Facebook: @OmbudsmanProZdravi Twitter: @OmbudsmanZdravi.cz INZERCE

personální inzerce

florence 11/17

inzerce

VOLNÁ MÍSTA

VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ

RADIOLOGICKÝ ASISTENT Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., přijme radiologického asistenta na oddělení Radiologie a zobrazovací metody. Požadavky: výrazný zájem o obor, praxe není třeba. Nabízíme: špičkové pracoviště (nadstandardně personálně i technicky zajištěné, perfektní edukační přístup), významnou podporu specializačního vzdělávání (zajišťujeme bezplatné specializační vzdělávání v rámci pracovní doby), v případě závazku vůči současnému zaměstnavateli nemocnice automaticky převezmeme 100 % závazku, velmi (!) přátelské pracovní prostředí, zaměstnanecké benefity (6 týdnů dovolené, 3 sick days, 7 000 kč/rok na rekreaci, penzijní připojištění…) Bližší informace podá personální oddělení, tel.: 483 345 484, 494, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz

VRCHNÍ SESTRA Ředitel Fakultní nemocnice v Motole vypisuje výběrové řízení na obsazení funkce vrchní sestra na novorozenecké oddělení ve FNM. Požadavky: szŠ a pss v oboru, vzŠ nebo vŠ, praxe v oboru min. 6 let, organizační, řídící a komunikativní schopnosti. K přihlášce doložit: profesní životopis, doklady o dosaženém vzdělání, výpis z rejstříku trestů. Přihlášky zašlete v obálce s označením „Výběrové řízení“ do 30. listopadu 2017 na sekretariát personální náměstkyně FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5.

pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu radkova.inzerce@ambitmedia.cz

MEZINÁRODNÍ KONFERENCE

I slova léčí III. ANEB MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE V PÉČI O ONKOLOGICKY NEMOCNÉ A JEJICH BLÍZKÉ

21. listopadu 2017 Eiseltova síň, Praha Více na www.amelie-zs.cz

Přihlásit se můžete na vzdelavani@amelie-zs.cz nebo na telefonu: 608 458 304

angličtina

Travelling during pregnancy More and more pregnant women travel abroad, including to developing countries. However, there is no certainty for any woman that the pregnancy will be without complications, both at home or abroad. according to the WHO data, up to 15% of pregnant women are at risk of more severe complications. Patient: Good morning, doctor. i’d like to ask you if i can go on a seaside holiday, even though i’m pregnant. Doctor: Good morning, Ms White. you are in the fourth month, aren’t you? and when and where would you like to travel?

inzerce

Patient: yes, i am. My husband and i would like to go to Thailand in three weeks. Doctor: as far as i can see, you didn’t get any preventive vaccination before becoming pregnant, am i right? Patient: no, i only have common vaccinations. can i get vaccinated now? Doctor: no, you can’t. normally in pregnancy, a woman can get vaccinated only against influenza (flu) and pertussis (whooping cough). but if you are interested in more detailed information on vaccination, i’d recommend you contact your nearest vaccination and travel Medicine centre. in any case, bear in mind that during pregnancy your immune system is in a weakened state, and due to this you are more susceptible to infection. if you indeed choose to travel, you

should take all possible preventive measures to avoid infection and the potential need for hospitalisation in a foreign country. Patient: Why? Doctor: because, particularly in developing countries, there is a high risk of getting an infection in the hospital or being administered drugs that can harm your baby. The standard of their equipment is also often low. Patient: so, when is it most suitable to travel in pregnancy? Doctor: When travelling to exotic destinations, it is from the 18th to the 24th week of pregnancy. However, you must avoid areas with malaria, yellow fever, dengue fever, zika virus and sleeping sickness. in any case, the best thing to do is to consult a vaccination and

travel Medicine centre. Here are their contact details. Patient: Good. Thank you very much. Doctor: you’re welcome.

SLOVNÍ ZÁSOBA: developing rozvojový even though i když, přestože to bear in mind mít na paměti due to vzhledem k čemu, kvůli čemu, pro co susceptible náchylný, se sklonem k; vystavený; přístupný indeed opravdu, vskutku measure opatření, krok; míra; měřítko to administer (drugs) podávat (léky) to harm poškodit, ublížit, způsobit poškození destination destinace; cíl cesty; cílová stanice

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

• Odborné překlady • Grafické zpracování překladů • Lokalizace software a www stránek • Tlumočení • Multimediální služby [ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

www.florence.cz / adresa redakce: klicperova 604/8, 150 00 praha 5, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 578 / Šéfredaktorka: bc. Magda Hettnerová, e-mail: magda.hettnerova@ambitmedia.cz, externí redaktorka: Mgr. Helena Michálková, ph.d. / redakční rada: phdr. Martina Šochmanová, Mba, předsedkyně, Mgr. Hana svobodová, ph.d., Mgr. lenka Gutová, Mba, Mgr. Galina vavrušková, bc. vladěna Homolková, Mgr. tamara starnovská, Mgr. Helena Michálková, ph.d., rndr. romana Mrázová, ph.d. / Grafická úprava: Josef Gabriel, karel zahradník / vydavatel: ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / ředitel vydavatelství: Martin kula / Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan kulhavý, e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz / Marketing: Marta Hladíková, tel.: +420 222 352 575, Oranžová: CMYK 0-72-100-0 Oranžová: PMS 021 pavel doležal, gsm.: +420 Šedá: CMYK 0-0-0-75 e-mail: marta.hladikova@ambitmedia.cz / Obchod: 602 632 349, e-mail: pavel.dolezal@ambitmedia.cz, antonín přibyl, gsm.: +420 603 340 384, Šedá: CMYK 0-0-0-75 PMS 7545 e-mail: antonin.pribyl@ambitmedia.czŠedá: / personální inzerce: Štěpánka korbová, tel.: + 420 737 178 313, e-mail: stepanka.korbova@ambitmedia.cz / tisk: aHOMi, s. r. o., U louže 579, 250 67 klecany / předplatné: čr: pOstservis, oddělení předplatného, poděbradská 39, 190 00 praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz; sk: Mediaprint-kapa pressegrosso, a.s., stará vajnorská 9, p. O. bOX 183, 830 00 bratislava, infolinka: 0800 188 826, e-mail: info@ipredplatne.sk, objednavky@ipredplatne.sk / cena výtisku: 60 kč, roční předplatné: 570 kč / 31,90 eur / časopis vychází 10krát ročně (v lednu a v červenci vychází dvojčíslo) / registrace: Mk čr-e 16134, issn 1801-464X / přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. nevyžádané příspěvky se nevracejí. redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. / copyright © ambit Media, a. s., 2017

diskusní televizní pořad redakce aM review

premiéra každý měsíc na praHa tv (celostátně v síti O2 tv anebo v praze a středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

Aktuálně vysíláme:

V archivu ke zhlédnutí mimo jiné:

stOp dekUbitŮM!

Finance jsou damoklův meč visící (nejen) nad hematoonkologií

léčba 10 proleženin stojí jako 9 kardiostimulátorů – a přitom jí lze předejít. Hosté: doc. phdr. andrea pokorná, ph.d. MUdr. lia vašíčková

pro pacienta s rakovinou vždy nejvhodnější lék? zapomeňte! Osamělí hrdinové – vážně nemocné děti, jejich rodiny i jejich zdravotníci pacienti s mnohočetným myelomem – oběti úspěchu medicíny?

a k t Ua l i t y z M ed ic í n y

AMReview

Novinka pro pacienty s RSflorence 11/17

Šetřete si paměť na důležitější věci. SymTrac si pamatuje za vás!

Už žádné lovení v paměti při každé návštěvě lékaře. Aplikace SymTrac: zaznamenává zdravotní stav a symptomy onemocnění pacientů s roztroušenou sklerózou v průběhu času převádí zaznamenaná data do jednoduchých, přehledných grafů lékařům i pacientům poskytuje přehledné informace o vývoji nemoci od poslední návštěvy šetří čas návštěvy lékaře a pomáhá mu v rozhodování o dalším směřování léčby je zdarma ke stažení na Google play a App Store usnadňuje pacientům s RS život

APLIKACE PRO ANDROID NA

CZ1612563764/12/2016