Florence 9/16

9/16

Odbor n ý č asopis pro nel ék a řsk é zdr avot nic k é pr acov ník y

září 2016 / ročník XII

florence 60 Kč, 3,50 € / www.florence.cz

zkušenosti ze zahraničí

Jak se žije sestrám jižně za Kavkazem? odborné téma

Kazuistika pacienta zraněného při výbuchu varny pervitinu recenzované články

Akutní exacerbace chronické jaterní insuficience praxe

Problematika odběrů orgánů od dárců zemřelých po nevratné zástavě oběhu

Odborné téma

Intenzivní péče a urgentní medicína časopis obsahuje recenzované články

51

editorial

Nic zde není tak trvalé jako pomíjivost

obsah

florence 9/16

(Alexander Fleming)

V

šechny věci jsou pomíjivé a ty příjemné navíc utíkají nějak rychleji, než je člověku milo. To samozřejmě platí i o dovolených a letních prázdninách, které utekly jako voda a my opět stojíme na začátku nového školní­ ho roku. Děti usedají do školních lavic, dospělým se znovu naplno roztáčejí kola práce a povinností a vzpomínky na léto pomalu blednou. Pro ty, kdo letos cestovali jen prstem po mapě, máme dobrou zprávu. Za hranice naší země se mohou podívat společně s tímto zářijovým číslem našeho časo­ pisu. Dozvědí se v něm nejen, jak se žije a pracu­ je sestrám jižně za Kavkazem, ale prostřednictvím zážitků českého medika se podívají i na to, jak vy­ padá intenzivní péče v podmínkách rovníkové Af­ riky. Z opačné strany se pak dozvědí, jak se u nás žije a pracuje cizinkám, které našly práci v českém zdravotnictví. Konkrétně o tom pohovoří Bc. Yuliya Sedeshova, která přišla do ČR před devíti lety z Ukrajiny a poté, co vystudovala na 3. lékařské fa­ kultě Univerzity Karlovy, našla místo na jednotce intenzivní péče ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze.

Cizí kraje však nejsou jediným spojovacím člán­ kem tohoto čísla. Odborné téma jsme tentokrát vě­ novali intenzivní péči a urgentní medicíně, a tak se v něm můžete dočíst např. kazuistiku pacienta, který utrpěl zranění horních končetin a očí při výbuchu varny pervitinu, nebo pacientky, které život zachráni­ ly její potíže s očima. Nechybějí samozřejmě ani další naše pravidelné rubriky, jako jsou recenzované člán­ ky, články z praxe a mnoho dalšího.

Přeji vám hezké čtení a klidný začátek nového školního roku.

23

Intenzivní péče na klinice Itibo v jihozápadní Keni

názory

recenzované články

2 význam hlášení mimořádných událostí v českém zdravotnictví

30 akutní exacerbace chronické jaterní insuficience 33 problematika ošetřovatelské péče u pacientů v deliriu na Jip 38 cielená regulácia telesnej teploty v intenzívnej ošetrovateľskej starostlivosti

o čem se mluví 4 přinese systém vzdělávání 4 + 1 více sester do zdravotnictví?

5 anketa

praxe

zkušenosti ze zahraničí

41 převaz periferního žilního katetru 44 problematika odběrů orgánů od dárců zemřelých po nevratné zástavě oběhu

8 Jak se žije sestrám jižně za kavkazem?

rozhovor 12 sestra cizinka v české nemocnici? Jde to. chce to jen víc času a trpělivosti

47 personální inzerce 47 angličtina

14 perličky

odborné téma Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz

intenzivní péče a urgentní medicína 15 kazuistika pacienta zraněného při výbuchu varny pervitinu 18 využití supraglotické pomůcky v řešení neodkladných stavů v praxi 20 zachránily mě oči 23 intenzivní péče na klinice itibo v jihozápadní keni

www.florence.cz Ročník XII., číslo 9, září 2016 redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 8. 2016 Foto na titulní straně: profimedia Staňte se naším fanouškem na Facebooku www.facebook.com/Florencecasopis

Soutěže na straně

2

názory

florence 9/16

Význam hlášení mimořádných událostí v českém zdravotnictví PhDr. Věra Wolffová, Oddělení řizení kvality, Fakultní nemocnice Ostrava

Redukce chyb ve zdravotnictví se stala hlavním cílem zdravotnických pracovníků na celém světě. Vztah pacientů a zdravotnického personálu ve zdravotnických zařízeních, hraje důležitou roli v prevenci pochybení. Je velmi důležité, aby zdravotníci k pacientovi přistupovali jako k partnerovi a poskytli mu dostatečné množství informací, které vyplývají z poskytování ošetřovatelské a léčebné péče a které jsou pro nemocného důležité.

P

acienti posuzují kvalitu poskytované péče větši­ nou podle toho, do jaké míry je narušeno uspokojování jejich základních potřeb v době nemoci. Model péče, ve kterém se pacient stává efektivním a ak­ tivním partnerem, je založen na přesvědčení, že mu bude posky­ tována bezpečná a kvalitní péče erudovanými odborníky. Je nut­ né uvědomit si fakt, že pokud do­ jde k pochybení ze strany zdra­ votnického personálu ve vztahu k pacientovi, lze očekávat dopad nejen v etické, ale i v právní rovi­ ně. Zdravotnický pracovník tak může čelit trestněprávní, občan­ skoprávní nebo pracovněprávní odpovědnosti. Kritéria pro cho­ vání zdravotníků jsou daleko přís­ nější a tvrdší než u nezdravotní­ ků. Současná společnost si žádá nejen pečlivé vyšetření věci, ale i důsledné potrestání toho, kdo pochybil, a v neposlední řadě také maximální finanční odškod­ nění. Medializace s důkladným dramatickým podtextem není u těchto událostí výjimkou. Tento

vytvářející se společenský model bohužel spěje k naplňování slov známého českého lékaře, pro­ fesora Jiráska, který kdysi varo­ val slovy: „Medicína zle upadne, přestane­li lékař být sebevědo­ mý a odvážný a začne být práv­ nický a opatrný.“ Tato slova jsou varováním pro všechny lékařské i ošetřovatelské obory, aby jejich myšlení o právní ochraně v bu­ doucnu nepřevažovalo nad my­ šlením o prospěchu nemocného.

Jak ovšem docílit toho, aby se slova profesora Jiráska nenapl­ nila a pacient byl zároveň uchrá­ něn před pochybením? Jak se má ošetřující personál nebát mít odvahu, používat intuici a záro­ veň nechybovat? Jedinou odpo­ věď nacházím v tolik diskutované oblasti, kterou je prevence; upo­ zornění na možnou oblast vzni­ ku nebezpečí ve zdravotnických zařízeních. Pokud budu vědět, že oheň pálí, budu se mu vyhýbat.

To je přirozený pud sebezáchovy živých bytostí. A to je také důvod, proč se zdravotnická veřejnost na celém světě sjednocuje v disku­

zích a opatřeních týkajících se chybovosti ve zdravotnictví. Na základě sběru dat o nežádoucích událostech při poskytování zdra­ votní péče a následných meziná­ rodních výzkumů v této oblasti vyhodnotila Světová zdravotnic­ ká organizace (WHO) nejriziko­ vější oblasti, na které upozorňu­ je světovou zdravotnickou veřej­ nost například prostřednictvím mezinárodních bezpečnostních cílů (MBC).

Stejně jako WHO i Ministerstvo zdravotnictví ČR postupně zavá­ dí systémová opatření, která ve­ dou k zajištění vyšší bezpečnos­ ti pacientů i kvalitě poskytované péče. Jedním z opatření je vyhlá­ šení resortních bezpečnostních cílů (RBC), které vycházejí z Do­ poručení Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů včetně in­

„Medicína zle upadne, přestane-li lékař být sebevědomý a odvážný a začne být právnický a opatrný.“ prof. MUdr. a. Jirásek fekcí spojených se zdravotní péčí a jednotlivých doporučení Svě­ tové aliance pro bezpečnost pa­ cientů WHO (http://www.who.int/ patientsafety/en/). Tato doporu­ čení byla modifikována prostřed­ nictvím resortních bezpečnost­ ních cílů na národní podmínky a o těchto cílech najdeme infor­ mace např. na stránkách Minister­ stva zdravotnictví ČR v sekci Od­ borník/Zdravotník. Jedná se mj. o upozornění na oblasti největší­ ho výskytu chyb ve zdravotnictví.

Hlášení nežádoucích událos­ tí ve zdravotnictví vnímám jako

velkou výzvu, kterou nelze opo­ míjet, ale naopak podpořit, a to nejen ve vztahu k pacientům, ale i k nám, zdravotnickým pracov­ níkům. Pokud se etabluji do role pacienta, budu očekávat, že mi ve zdravotnickém zařízení bude věnována adekvátní péče ve vztahu k mému problému, který bude následně v rámci možnos­ tí bez komplikací vyřešen. Jako správce mimořádných událostí jsem však měla možnost řešit chyby, které zavinil zdravotnic­ ký personál v průběhu pacien­ tova pobytu ve zdravotnickém zařízení a které pacienta poško­ dily. Ve všech případech jsem jednala s lidmi, kteří se na zákla­ dě vlastního pochybení dostali do velmi tíživé psychické situace, kdy si uvědomovali nejen svou chybu, ale i nebezpečí, kterému nemocného člověka vystavili. Pro tyto osoby bylo následné morál­ ní vyrovnání se s incidentem na několik měsíců nemožné a tato psychická dysbalance se stáva­ la živnou půdou pro další možná pochybení. Každý z postižených zdravotníků by v té chvíli byl schopen udělat cokoli pro to, aby mohl vrátit čas a chybě zabránit.

Věřím proto, že sběr dat o nežádoucích událostech na­ příč Českou republikou podpo­ ří nejen národní, ale i meziná­ rodní výzkum a zároveň podnítí odbornou zdravotnickou veřej­ nost k uvědomění si, jak je důle­ žité komunikovat na téma chy­ by, nežádoucí nebo mimořádné události. Jedině tak můžeme ve zdravotnických zařízeních docílit určité rovnováhy etické, morální, odborné i právní a očekávat, že z našich nemocnic budou odchá­ zet zdraví a spokojení pacienti.

Soutěžte s časopisem Florence Vyhrajte knihu Muslimský pacient – principy diagnostiky, terapie a komunikace Soutěžní otázka:

Ke které zemi po druhé světové válce patřil již dnes samostatný Stát Eritrea?

2

Správnou odpověď zasílejte na florence@ambitmedia.cz do 2. 10. 2016. Do předmětu napište „soutěž FLO 9“.

Více na www.florence.cz/soutez

Muslimský pacient patří, vzhledem k nutnosti respektovat tradice a věrouku islámu, k nejsložitějším religiózním limitacím pro lékaře a zdravotníky jiného vyznání. Je tomu tak nejen v zemích islámu, kam jsou tito odborníci často najímáni k výkonu své praxe v místních zdravotnických zařízeních, ale i v zemích s významnou muslimskou menšinou.

o čem se mluví

florence 9/16

anketa

mhe s využitím tz MZ ČR

Návrh novely zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, který schválila vláda ČR na svém zasedání 27. června 2016, míří k prvnímu čtení do Poslanecké sněmovny. Ta by se jím měla zabývat už během své zářijové schůze.

P

odle ministra zdravotnic­ tví ČR MUDr. Svatopluka Němečka, MBA, (ČSSD) je cílem tohoto návrhu umožnit stabilizaci systému kvalifikač­ ního vzdělávání při zachování jeho kvality tak, aby se absol­ venti mohli co nejdříve zapojit do praxe. Nový zákon by měl kromě jiného rozšířit možnost získání odborné způsobilosti pro výkon povolání všeobec­ né sestry zkráceným studiem na vyšších odborných školách, a to pro zdravotnické pracov­ níky profesí zdravotnický asis­ tent (nově nazývaný praktic­ ká sestra), porodní asistentka a zdravotnický záchranář. Měl by se zrušit i stávající kreditní systém, který sloužil ke kontro­ le celoživotního vzdělávání, ne­ boť podle ministra zdravotnic­ tví se tento systém ukázal jako neefektivní. „Neznamená to, že bychom zrušili celoživotní vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků, zruší se pouze kre­ ditní systém,“ upozorňuje ná­ městek ministra zdravotnictví pro legislativu a právo Radek Policar. Celoživotní vzdělává­ ní by tak mělo u nelékařských zdravotnických pracovníků po­ dle jeho slov fungovat stejně jako u jiných regulovaných pro­ fesí, jako jsou lékaři, advokáti, architekti apod. „Bude to na tom člověku, aby poskytoval kvalit­ ní služby, bude to na přísluš­ ných správních úřadech, které

4

mu povolují činnost a které ho budou kontrolovat, a bude to na zaměstnavatelích vůči zaměst­ nancům,“ vysvětluje Radek Po­ licar. Kontrola dodržování celo­ životního vzdělávání pak bude podle jeho slov probíhat stan­ dardním způsobem jako u těch­ to ostatních profesí.

Nový zákon by měl také umožnit vykonávat povolání praktické sestry (dosud zdravot­ nického asistenta) bez odborné­ ho dohledu, což má usnadnit za­ členění absolventů tohoto oboru do pracovních multidisciplinár­ ních týmů v praxi. Novela zákona také počítá s rozšířením možnos­ ti získání odborné způsobilosti pro výkon povolání dětská sestra zkráceným studiem na vyšších odborných školách a u magis­ terského vzdělávání v oboru fy­ zioterapie se stanovením statutu specializačního vzdělávání. Dále by se měla podle ministerstva zdravotnictví s novelou zákona odstranit i podmínka specializo­ vané způsobilosti pro výkon po­ volání bez odborného dohledu u povolání radiologického asis­ tenta, který získal způsobilost k výkonu tohoto povolání podle dřívějších právních předpisů (střední vzdělání ukončené ma­ turitní zkouškou na SZŠ), a od­ stranit by se měla i podmínka tří let pro výkon zdravotnického po­ volání bez odborného dohledu u skupiny zdravotnických pra­ covníků, kteří získali odbornou způsobilost k výkonu zdravotnic­

kého povolání studiem střední zdravotnické školy podle dřívěj­ ších právních předpisů. Cílem tohoto kroku je podle ministra zdravotnictví MUDr. S. Němečka, MBA, umožnit těmto zdravotnic­ kým pracovníkům snazší návrat do povolání.

Pokud by novela zákona pro­ šla a vstoupila v platnost, počítá ministerstvo zdravotnictví s na­ bytím její účinnosti už od září roku 2017. Do té doby se chce ministerstvo zdravotnictví vypo­ řádat s chybějícím personálem pomocí tzv. „institutu odstraně­ ní tvrdosti zákona“, což zname­ ná, že může schválit výjimku ze zákona a umožnit tak výkon ne­ lékařského zdravotnického po­ volání i těm osobám, které ne­ splňují požadavky stávajícího zá­ kona, který pro výkon řady ošet­ řovatelských povolání vyžaduje vyšší odborné či vysokoškol­ ské vzdělání. „Od roku 2014 do 26. 8. 2016 obdržel ministr zdra­ votnictví 275 žádostí, 144 z nich vyhověl,“ uvádí v tiskové zprávě ministerstvo. „Většina žádostí přišla od lidí, kteří v oboru pra­ cují již desítky let, ztráta zaměst­ nání by pro ně znamenala váž­ né existenční problémy. Kromě sociálního otřesu bychom tak přišli o erudované zdravotnické pracovníky, kterých je nedosta­ tek. Nevidím tedy důvod, proč v těchto specifických případech žádostem nevyhovět,“ vysvětluje ministr MUDr. Svatopluk Něme­ ček, MBA.

Myslíte si, že zavedení vzdělávacího systému 4 + 1 vyřeší aktuální nedostatek sester v českém zdravotnictví?

foto: Profimedia

Přinese systém vzdělávání 4 + 1 více sester do zdravotnictví?

Změna systému kvalifikačního vzdělávání všeobecných sester na tzv. model 4 + 1, s nímž počítá novela zákona č. 96/2004 Sb. a který spočívá v tom, že absolventi střední zdravotnické školy by mohli získat kvalifikaci všeobecné sestry absolvováním jednoletého nástavbového studia na vyšší odborné škole, budí nejen mezi sestrami značné emoce. Několika vybraným osobnostem českého zdravotnictví jsme proto položili otázku:

anketa

MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, ministr zdravotnictví čr Řekl bych, že to není všespasi­ telná změna, nicméně společně s finančním ohodnocením je to podle mě dobrý signál pro ses­ try, aby do této profese šly.

Bc. Dagmar Žitníková, předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče čr Osobně bych se chtěla nejprve vyjádřit k tomu, k čemu změ­ na, která je představována jako zásadní řešení akutního nedo­ statku zdravotnického perso­ nálu, a zvláště sester, nepove­ de. Problém, který má kořeny jinde, zkrácení doby studia nemůže vyřešit a nevyřeší. Od­ bory již čtyři roky opakovaně a na všech fórech upozorňují, že se ve zdravotnictví zhoršují pracovní podmínky a že sestry z nemocnic vyhání jejich fru­ strace, přepracovanost, nedo­ statečné finanční ohodnocení a enormní fyzická a psychická zátěž. Většina českých nemoc­ nic je nastavená na minimál­ ní personální standardy, a to je hlavním problémem. Nízké náklady za poskytovanou zdra­ votní péči v kontextu úspor

Mgr. Alice Strnadová, MBA, ředitelka odboru ošetřovatelství a nelékařských povolání Ministerstva zdravotnictví čr, hlavní sestra čr Na úvod bych chtěla uvést, že na nedostatek kvalifikovaných pracovních sil je v poslední době poukazováno prakticky ve všech odvětvích, terciární sféru nevyjímaje. Nedostatek zdra­ votnického personálu je pro­ blémem evropským a potažmo i světovým. Pokud jde o naše zdravotnictví, tato situace se vyhrotila v poslední době a je důsledkem dlouhodobě neře­ šených problémů ošetřovatel­ ství. Osobně se domnívám, že pokud chceme mít dostatek kvalifikovaných pracovníků včetně sester, je nutné učinit

dopadly nejvíce na zaměstnan­ ce. Chyběly peníze na provoz, tak se našlo řešení ve snížení počtu personálu. Legislativa to umožnila a plody, které byly zasety v roce 2012, sklízíme dnes. V extrémních podmín­ kách, kdy se jedna sestra stará o 30 a více pacientů, se dá pra­ covat pouze určitou dobu. Člo­ věk obecně potřebuje k životu (a to i k pracovnímu) jistotu, řád a výhled, že se situace, pokud je špatná, zlepší. Jistota a vý­ hled sestrám chybějí. Pokud absolventka zdravotnické školy dostane v nemocnici nižší ná­ stupní mzdu než v obchodním řetězci, není šance na zlepše­ ní. A to je také jeden z důvodů, proč nejsou a nebudou sestry.

A co přinese změna systému vzdělávání obecně? Existuje několik zahraničních studií, kte­ ré se zaměřily na kvalitu posky­ tované zdravotní péče a které jednoznačně prokazují, že po­ kud má sestra vyšší vzdělání, je péče o pacienta kvalitnější.

celou řadu opatření, zejmé­ na však změnit jejich pracovní podmínky, včetně systému prá­ ce, zlepšit jejich ohodnocení a vytvořit předpoklady pro na­ stavení systému sociálních jis­ tot. Je ale také zapotřebí zlepšit mediální obraz sestry, aby se tato profese stala přitažlivější.

Na řadě výše uvedených opatření Ministerstvo zdravot­ nictví ČR intenzivně pracuje a jedním z důležitých kroků je i připravovaná novela zákona č. 96/2004 Sb. a dalších pro­ váděcích předpisů. Cílem této novely je především zkvalitně­ ní stávajícího systému vzdělá­ vání zdravotnických asistentů, všeobecných sester a dětských sester. Očekáváme, že se vzdě­ lávání zkrátí a že se jasně vy­ mezí rozsah činností, které budou dané kategorie zdravot­

PhDr. Martina Šochmanová, MBA, prezidentka české asociace sester (čas) Podle České asociace sester problém nedostatku sester nevyřeší zkrácení délky jejich studia. Naopak se obáváme negativních důsledků, které by kratší vzdělávací systém mohl přinést – ať už jde o omezení pravomoci sester, nebo o zhor­ šení zdravotní péče o pacienty.

Je třeba si uvědomit, že zkrá­ cení délky pomaturitního stu­ dia ze tří na jeden rok jde proti současným trendům, kde se naopak odborná způsobilost všeobecných sester zvyšuje a podporuje.

Je třeba si uvědomit základ­ ní fakt – střední zdravotnic­ ká škola není stejná, jako byla před dvaceti lety. Ani práce všeobecné sestry není stejná.

Dnes je to vysoce kvalifikova­ ná práce, která na sestry klade

nických pracovníků vykonávat samostatně. V současné době se projednávají návrhy na vy­ mezení kompetencí zdravotnic­ kého asistenta (nově praktické sestry), které budou moci vyko­ návat bez odborného dohledu lékaře, všeobecné sestry, bez indikace nebo na základě indi­ kace. Současně jsou také zahá­ jeny práce na úpravě vzděláva­ cích programů. Samozřejmě je nutné, jak uvádím výše, hledat také cesty k udržení stávajících zdravotnických pracovníků, včetně pomocného personá­ lu, kteří v systému zdravot­ nictví působí, a hledat cesty, jak získat zpět ty, kteří odešli za lepšími pracovními pod­ mínkami s lepším finančním ohodnocením.

opravdu vysoké nároky. Po­ užívají se sofistikovanější tech­ nologie, modernější přístroje, nové metody. Sestry vykonávají stále složitější úkony, přebíra­ jí některé kompetence lékařů.

A právě tříleté pomaturitní stu­ dium je na toto náročné povo­ lání kvalitně připravuje.

Mnohem palčivějším problé­ mem, který dlouhodobě trápí české zdravotnictví a je příčinou odchodu sester do zahraničí či zcela mimo obor, je jejich nedo­ statečné finanční ohodnocení.

Vidina nesmírně náročné, ale nedoceněné práce pak v po­ sledních letech vede i k men­ šímu zájmu studentů o tento obor.

5

anketa

MUDr. David Marx, Ph.D., ředitel spojené akreditační komise, o. p. s.

Navzdory tomu, že ministerstvo zdravotnictví bylo asi při návr­ hu změn vzdělávacího systé­ mu vedeno dobrými úmysly, se obávám, že tato změna nedosta­ tek zdravotních sester nevyřeší, naopak se domnívám, že bude mít negativní dopad na kvalitu a bezpečí ošetřovatelské péče.

Podle mého názoru je pri­ márním důvodem, proč sestry odcházejí (zejména, ale nejen) z nepřetržitého provozu, jejich nedostatečné finanční ohod­ nocení, které dnes neodpovídá ani jejich požadovaným znalos­ tem a dovednostem, ani poža­ dovanému pracovnímu vypětí.

Vzhledem k tomu, že se ve zdravotnictví dennodenně obje­

Bc. Tomáš Válek, DiS., předseda profesní a odborové unie zdravotnických pracovníků (pOUzp) Navrhované řešení změny vzdělávání všeobecných ses­ ter je z pohledu POUZP i dal­ ších odborníků ve zdravotnictví nesystémové řešení, které do systému nepřinese větší počet všeobecných sester. Současné zdravotnictví potřebuje vysoce erudovanou všeobecnou ses­ tru, neboť v průběhu posled­ ních několika let byla právě na sestry přenesena část kompe­ tencí lékařů. Změna, která má ze současných zdravotnických asistentů udělat během jedno­ ho školního roku plně erudova­ nou všeobecnou sestru, přináší víc než obavy, zda toto vzdělání bude natolik kvalitní, aby neved­ lo ke zhoršení ošetřovatelské péče. Navrhovaná změna počítá s uznáním stovek hodin odbor­ né přípravy a praktického výcvi­ ku. Rozdíl mezi vzděláním sou­

6

florence 9/16

vují nové poznatky, zavádějí nové technologie a nová léčiva, je lo­ gické, že se požadavky na vzdě­ lávání zdravotní sestry (jak pre­ graduální, tak celoživotní) spíše zvyšují – je tomu tak ve většině rozvinutých států světa. Je proká­ záno, že sestra tráví s hospitalizo­ vaným pacientem mnohonásob­ ně více času než lékař – má tedy příležitost včas identifikovat změ­ ny zdravotního stavu (i varovné) a reagovat na ně. I proto by mělo být její vzdělání co nejaktuálnější a co nejhlubší. To zkrácený mo­ del neumožní, protože do redu­ kovaného časového prostoru se logicky vejde menší rozsah in­ formací, praxe, nácviku postojů.

Argumentaci, že stávající sest­ ry – čtyřicátnice či padesátnice – také absolvovaly jen čtyřleté stu­ dium na SZŠ a pracují velmi dob­ ře, nepokládám za relevantní – proto, aby nyní dobře pracovaly,

musely projít řadou doplňovacích kurzů a profesního vzdělávání. Se znalostmi získanými k maturitě by v moderním ošetřovatelství rozhodně nevystačily. Myslím si, že zkrácení rozsahu vzdělávání zdravotních sester je v rozporu s trendem v rozvinutých státech a že ve svém výstupu nezajistí přiměřeně kvalifikované profe­ sionály a profesionálky, počet zdravotních sester v praxi (jak již jsem uvedl) může stabilizovat jednak jejich lepší finanční hod­ nocení a současně jasné stano­ vení jejich odborných kompeten­ cí. Kvalifikovaná zdravotní sestra není „malý doktor“, ale odborník ve svébytném oboru, schopný kromě spolupráce v týmu samo­ statně identifikovat a řešit někte­ ré problémy – takový odborník musí být nepochybně přiměřeně připraven kvalitním a dostatečně dlouhým vzděláním.

časného zdravotnického asis­ tenta a všeobecnou sestrou činí 2200 hodin teoretické a praktic­ ké přípravy, které se smrsknou do jednoho vzdělávacího roku.

Problém nedostatku sester je samozřejmě způsoben multifak­ toriálně, jednak jsou to platové podmínky, kdy ve srovnání s vy­ spělými státy Evropy je práce všeobecných sester násobně podhodnocena, dále jsou to sa­ mozřejmě podmínky pro výkon povolání, možnosti vzdělávání, seberealizace a prestiž povolání.

Snížení podílu nedostatku sester lze částečně kompenzovat reor­ ganizací ošetřovatelského týmu.

V současné době je ošetřovatel­ ská péče postavena především na výkonu všeobecných sester, ale máme zde řadu dalších po­ volání, která by měla být aktivně zapojena. Pokud bude sestaven komplexní ošetřovatelský tým, složený ze všeobecných sester, zdravotnických asistentů, ošet­ řovatelů a sanitářů, jsme schop­ ni nedostatek personálu částeč­ ně eliminovat.

A to se dostáváme do di­ menze efektivity péče. Součas­ ný trend přináší vysoké admi­ nistrativní zatížení, které lze v době moderních digitálních technologií zefektivnit, digita­ lizovat atd. Všeobecné sestry jsou „zneužívány“ k řadě úkonů, které nemají s ošetřovatelskou péčí nic společného, bavíme se o třídění prádla, doprovod soběstačných pacientů na vy­ šetření, odnos biologického materiálu do laboratoří, úklid atd. Efektivita moderní ošetřo­ vatelské péče přitom tkví v mul­ tioborovém týmu, kde každý článek vykonává své dovednos­ ti na základě kompetencí a zod­ povědnosti za adekvátní plato­ vé ohodnocení. Částečným řešením chybění nedostatku všeobecných sester je tedy zefektivnění jejich práce, adekvátní platové ohodnocení a zlepšení pracovních podmí­ nek. Všeobecná sestra je nosi­ telem ošetřovatelské péče, je partnerem lékaře a takto by k ní mělo být přistupováno.

PhDr. Hana Svobodová, Ph.D., přednostka Ústavu ošetřovatelství 3. lF Uk v praze Myslím, že problém s nedostat­ kem sester není v jejich vzdělá­ vání. Jedním z důvodů „úniku“ sester z nemocniční sféry je, že od 90. let vznikaly díky re­ strukturalizaci zdravotní a so­ ciální péče agentury domácí péče, soukromé ordinace léka­ řů, sociální zařízení poskytují­ cí i zdravotní péči, zařízení se specifickým zaměřením (hospi­ ce, zařízení pro péči o nemoc­ né s demencí apod.), kde právě počet sester narostl o desítky tisíc.

Další odliv sester je do ji­ ných odvětví, odchod do zahra­ ničí, a to ne vždy z důvodu ne­ dostatečného finančního ohod­ nocení, ale jak samy sestry uvádějí, důvodem jsou nedobré vztahy na pracovištích a ne­ ustálé přetěžování za neade­ kvátní odměnu. Respekt k po­ volání sestry, adekvátní finanč­ ní ohodnocení a nepřetěžování jsou významnými faktory, které ovlivňují již samotný výběr pro­ fese a později setrvání v ní. A to by měly být impulzy k systé­ movému řešení, které hrají již významnou roli v rozhodování o studiu a poté výběru pracov­ ního místa, a nikoliv snížení po­ čtu let studia. Tato změna bude mít dopad na kvalitu poskyto­ vané péče, způsobí chaos ve vzdělávání sester a odklon od evropského trendu.

Jaký je váš názor na změnu systému vzdě­ lávání všeobecných sester?

Napište nám! E­mail: florence. redakce@ambitmedia.cz nebo www.facebook.com/ Florencecasopis

inzerce

5. 10.

PRAHA

pozvánka na seminář

Barceló Praha Five

Efektivní hojení ran volba krytí podle spodiny rány Program:

14.00–14.15 Registrace účastníků 14.15–14.20 Úvodní slovo 14.25–15.25 Patofyziologie chronických ran – dekubity – bércové vředy – ischemické defekty + diabetická noha 15.25–15.40 Přestávka 15.40–16.40 Režimová opatření nutná k úspěšné léčbě – komprese u žilní nedostatečnosti, lymfedému – rozdíl v technice 16.40–16.55 Přestávka 16.55–18.25 Wound healing continuum – fáze hojení, výběr materiálů dle spodiny rány dle generických skupin, antiseptika, požadavky na krytí v jednotlivých fázích hojení 18.25–18.30 Předávání certifikátů Přednášející:

Bc. Jana Dvořáková, lektor certifikovaného kursu hojení ran, NCO NZO, Brno

Konference je určena pro všeobecné sestry, zdravotnické záchranáře a farmaceutické asistenty. Pro nelékařské zdravotnické pracovníky je konference zařazena do kreditního systému dle vyhlášky č. 4/2010 Sb. a účastníkům akce náležejí 4 kredity.

Více informací na www.florence.cz/vzdelavani/akce.

Změna programu vyhrazena. partner

pořadatel

pod záštitou

7

zkušenosti ze zahraničí

florence 9/16

Jak se žije sestrám jižně za Kavkazem? Ázerbájdžán se nám může zdát jako exotická země. Ve skutečnosti s ní máme mnoho společného. Mezi společné rysy můžeme zahrnout i ošetřovatelství. Je to logické, neboť podstata člověka a jeho touha po zdraví je všude na světě stejná.

PhDr. Jarmila Škubová

P

8

Jean Salvage v Baku

dě), jsou problémy českých a ázerbáj­ džánských zdravotních sester podob­ né. Jsou to například platy zdravot­ níků, které jsou v obou zemích nízké a neodpovídají významu a náročnosti této profese. Podle posledních dat, která zveřejnilo Ministerstvo zdravot­ nictví ČR v červnu letošního roku, byl průměrný plat sester v loňském roce ve státním zařízení 30 866 korun a 25 434 korun v nestátním zdravot­ nickém zařízení. Průměrná měsíční mzda sester v Ázerbájdžánu se po­ hybuje v přepočtu kolem 308 USD, což je v přepočtu zhruba sedm a půl tisíce korun. „Nejen v platech, ale i v dalších parametrech jsou si naše systémy blíž než kupříkladu český a americ­ ký,“ říká velvyslanec Shafiyev.

Úkol pro sestru Jean Salvage Do jaké míry se transformované zdravotnictví Ázerbájdžánu přibližu­ je evropským standardům, hodnotila ve své nejnovější zprávě pro Světo­ vou zdravotnickou organizaci (WHO) Jean Salvage, britská zdravotnická nezávislá konzultantka a odborni­ ce na zdravotnictví. Po návštěvě hlavního města Baku zveřejnila své poznatky v American Journal of Nursing. Píše o ekonomických těž­ kostech, které se projevily snížením průměrné délky života (dnes muži 71,6 roku, ženy 76,8 roku) a vysokou

kojeneckou a mateřskou úmrtnos­ tí. „Ázerbájdžán ušel zatím jen část cesty, protože čelí dvojímu břemenu: civilizačním nemocem a chudobě,“ uvádí ve své zprávě. „Nepřenos­ né choroby, jako jsou onemocnění srdce, mrtvice a rakovina, prudce rostou. Zdravotníci mají málo do­ vedností v oblasti prevence chorob, scházejí řídící kapacity,“ pokračuje.

Současně však podotýká, že v zemi je zřejmé odhodlání ke změně. Ázer­ bájdžánská vláda mj. požádala WHO, aby pomohla vypracovat národní plán pro prevenci a kontrolu ne­ přenosných onemocnění. Jelikož v Ázerbájdžánu nejsou žádné zave­ dené pečovatelské organizace, byla Jane Salvage požádána, aby kontak­ tovala sestry specialistky na duševní zdraví a aby založily speciální zájmo­ vou skupinu, která by se úkolu pečo­ vatelské organizace ujala. „Posledních deset let je optimistic­ kých,“ hodnotí situaci dr. Farid Sha­ fiyev. V roce 2006 dal prezident Il­ ham Aliyev podnět k zásadnímu zlo­ mu. Finanční prostředky přidělené na zdravotnictví se zvýšily více než čtyřikrát za posledních pět let. V po­ sledních dvou letech pak byla zahá­ jena rekonstrukce zdravotnických zařízení a výstavba nových. Po přijetí a spuštění devíti státních programů v různých směrech zdravotní péče byla řešena celá řada závažných pro­

fota: velvyslanectví Ázerbájdžánské republiky v ČR a jš

opsat v krátkosti nedávnou historii Ázerbájdžánu nelze.

Abychom však porozuměli profesnímu životu ošetřo­ vatelského personálu jižně za Kavka­ zem, musíme zmínit alespoň to hlav­ ní. V Ázerbájdžánu jsou téměř všich­ ni obyvatelé formálně muslimové. Je to země, která po získání nezávislosti v roce 1991 zažila rychle za sebou jdoucí strmý vzestup ekonomiky, ne­ dávnou krizi, současnou stabilizaci a doufejme i nový start.

Země nasála milión uprchlíků z Arménie a regionu Karabachu v důsledku války o Náhorní Kara­ bach. Od roku 1992 okupují armén­ ské síly téměř 20 % ázerbájdžán­ ského území v rozporu se čtyřmi rezolucemi Rady bezpečnosti Orga­ nizace spojených národů (OSN).

Stejně jako my si i Ázerbájdžán prošel socialistickou zkušeností. Čes­ koslovensko jako součást socialistic­ kého bloku, Ázerbájdžán jako jedna z republik Sovětského svazu. Léta budování socialismu nelze jen tak jednoduše vymazat, což se dodnes projevuje jistou nostalgií starší gene­ race, zejména v sociální oblasti a ve zdravotnictví. Zdravotnictví zůstalo v Ázerbájdžánu státní, spravované ministerstvem zdravotnictví a pro obyvatelstvo země v zásadě bezplat­ né. Současně s tím však po vzoru západních evropských zemí začaly vznikat soukromé subjekty – kliniky, nemocnice a sanatoria, v nichž si pa­ cienti léčbu a péči sami hradí. „Na tom, aby ázerbájdžánské zdravotnictví dosáhlo evropské úrovně, je zapotřebí ještě zapraco­ vat,“ říká dr. Farid Shafiyev, velvy­ slanec Ázerbájdžánu v České re­ publice. A právě to je cílem ázerbáj­ džánské vlády, která v posledních letech investovala hodně finančních prostředků, aby se situace zlepšila.

Podle dr. Farida Shafiyeva, který má osobní zkušenosti s ošetřovatel­ skou péčí nejen doma a u nás, ale i například v USA a v Kanadě (působil v OSN a na postu velvyslance v Kana­

zkušenosti ze zahraničí

Náboženství v nemocnicích je soukromá věc

blémů. Ázerbájdžánské zdravotnictví úzce spolupracuje se Světovou zdra­ votnickou organizací a díky tomu se důsledky zdravotnických inovací na celém světě odrážejí i zde.

Sestry jsou své profesi věrné V Ázerbájdžánu se jen ojediněle řeší problém chybějících zdravotních sester. Sestry ke své profesi lnou a zůstávají jí věrné i přes nízké platy a řadu problémů spojených s chu­ dobou pacientů. Ptali jsme se proč.

Možná je to hlubšími rodovými ko­ řeny či zdravotními potřebami členů rodiny. Funguje to, třebaže mladá generace je už jiná než předchozí.

Moderní v technologiích, ale pořád stejně konzervativní, co se týče rodo­ vých vazeb. Kdo by se o matky, otce, babičky, dědy a dlouhodobě nemoc­ né a postižené postaral, když terénní péče neexistuje a další sociální vy­ moženosti jsou v plenkách? Anebo možná také není kam odejít – v Ázer­ bájdžánu je stejně jako u nás šesti­ procentní nezaměstnanost a platy jsou ve společnosti v průměru nízké i mimo ošetřovatelství. Když se sta­ ne, že někde schází kvalifikovaná sestra, bývá zvykem přijmout dobro­ volníky, kteří odlehčují sestrám tím, že je zbavují nekvalifikované práce.

Běžné a účinné je také poskytování školení pro nové zaměstnance.

Mimochodem – u nás bychom se­ stru z Ázerbájdžánu určitě rádi uví­ tali. Vzdělávání v jejich zemi je bez­ platné jako u nás a podobný je i sys­ tém ošetřovatelství. Sestry tu studují podle evropských norem a aby se mohly stát kvalifikovanou sestrou, studují ještě po maturitě ošetřovatel­ ství v tříletém nástavbovém studiu.

Celoživotní vzdělávání je u nich stej­ nou povinností jako u nás.

Dr. Farid Shafiyev také zdůrazňu­ je význam rodiny v péči o důchod­ ce (ženy od 58 let, muži od 63 let), kde senioři požívají vysoké autority.

Nový způsob života nejmladší gene­ race, podobný našemu evropskému stylu, mění i tyto hodnoty a potřeba profesionální péče o seniory a dlou­ hodobě nemocné začíná narůstat.

Zatím se moc neudělalo, společnost prošla ekonomickou krizí spojenou s pádem ceny ropy na světových tr­ zích, nyní se však již situace stabili­ zovala a předpokládá se růst. Všem je již jasné, že ekonomika opřená jen o ropu je velmi citlivá, a proto společnost investuje do dalších od­ větví, jako je třeba doprava nebo zemědělství, což, jak politici před­ pokládají, přinese i více peněz na zdravotnictví a sociální služby.

Největší lékařská instituce v Ázerbájdžánu, Baku Health Center, kterou slavnostně otevřel prezident republiky Ilham Aliyev v r. 2014. Zařízení disponuje 550 lůžky a svým vybavením je na světové úrovni považováno za špičkové pracoviště pro výzkum a léčbu různých onemocnění

Podle slov velvyslance dr. Farida Shafiyeva se dá Ázerbájdžán cha­ rakterizovat jako dostatečně svět­ ský. Ženy nechodí zahalené, muži sice oblékají jen dlouhé kalhoty, ale nikomu nevadí, když turisté nosí šortky. Ani turisté nijak zvlášť ne­ vnímají, že jsou v muslimské zemi.

V nemocnicích není problém, aby žena ošetřovala muže, a ani ve srovnání s křesťanskými tradicemi v západní Evropě zde nejsou žádné zvláštnosti. Ba naopak – mezi lékaři početně převažují ženy.

Ázerbájdžánské sestry stresují personální změny, administrativa jim nevadí A co stresuje ázerbájdžánské sest­ ry? Pro představu jsme použili jednu z nejnovějších studií, realizovanou ve východní provincii země v šesti nemocnicích na odděleních novoro­ zeneckých JIP, která zkoumala frek­ venci stresové zátěže dětských ses­ ter v Ázerbájdžánu. ­Srovnáme-li vý­

sledky s podobnými studiemi u nás, zjistíme zajímavé rozdíly. Ázerbájdžánské sestry na roz­ díl od našich ponechává v klidu ad­ ministrativa a práce nesouvisející s ošetřovatelstvím. Velmi stresující jsou pro ně naopak nepředvídané personální změny a změny rozvr­ hu. Konflikt s nadřízeným je pro ně méně stresující než konflikt s léka­ řem, který obecně patří mezi největ­ ší stresory vůbec. Jako velmi stre­ sující označují sestry absenci lékařů v nouzových situacích a nedostatek času na dokončení ošetřovatelských výkonů. Jako stresující vnímají i od­ povědnost při vědomí vlastní nezku­ šenosti. Za velmi silné, podobně jako sestry u nás, považují takové faktory, jako je vystavení se zdravotním rizi­ kům nebo úmrtí pacienta, k němuž se vyvinul silný osobní vztah. Pro nás až možná nepochopitelné je vy­ soké negativní hodnocení obtíží při práci s ošetřovateli opačného pohla­ ví. Ázerbájdžánským sestrám nevadí účast na celoživotním vzdělávání ani práce s neustále se vyvíjející moder­ ní technikou. Na rozdíl od českých sester mají dost času věnovat pozor­ nost pacientům a edukaci jejich ro­ din. Tento čas českým sestrám chybí a tento nedostatek vnímají velmi ne­ gativně. Stres pak bývá u našich se­ ster tak velký, že ho často neunesou a profesi opouštějí. Ázerbájdžánští pacienti jsou však k sestrám kritičtí. V internetovém průzkumu prováděném za poslední tři roky a naposledy aktualizovaném v červnu 2016 hodnotí kompetence a dovednosti zdravotnického perso­ nálu jako nízké, podobně jako jeho vstřícnost a ochotu. Nejvýše hodno­ tí komfort, který jim je poskytován, a vcelku kladně úroveň medicínské techniky, diagnostiky i léčby. Ostatní parametry, jako je cena nebo přes­ nost při vyplňování zdravotnických zpráv, hodnotí velice nízko.

Závěr V tomto letmém pohledu do jedné ze zemí ležících jižně za Kavkazem jsme si mohli znovu ověřit pravdu, že „sestra sestru všude má“ a jedi­ né, co může bránit českým a ázer­ bájdžánským sestrám v porozumě­ ní, může být jazyková bariéra. Na tom, jaké je postavení, prestiž, kva­ lifikace a spokojenost sester, se po­ dílí nejen jejich postavení v hierar­ chii zdravotní péče a jejich úroveň, nejen kulturní a historické tradice země, ekonomika, politika, nábožen­ ství, ale vlastně všechno, co tvoří ducha života dané s ­ polečnosti.

9

Systém dokumentace procesů „DP 3.5 CZ“ Softwarový komunikační systém pro mycí a dezinfekční automaty a sterilizátory Systém vyvinula společnost Miele pro sledování a dokumentaci procesů z přístrojů firem Miele, BMT a Johnson & Johnson na sterilizačních pracovištích a operačních sálech. Tyto společnosti již více než patnáct let navzájem spolupracují a z této spolupráce vznikl systém propojení jednotlivých přístrojů na sterilizačním pracovišti do jednoho celku, který zajišťuje maximální transparentnost a dohledatelnost procesů, dohled na funkci CS vedoucími pracovníky nemocnice a především zvýší efektivitu hospodaření s materiálem.

Jednotlivé přístroje na sterilizačním pracovišti jsou propojeny počítačovou sítí (LAN) do jednoho funkčního celku, který zajistí sledování dokumentačních procesů z jakéhokoliv místa nebo pracoviště nemocnice. Převážnou většinu funkcí tohoto systému lze využít i tam, kde není k dispozici počítačová síť (LAN).

Pak postačuje pouze propojení přístrojové techniky do jednoho počítače (např. vedoucího sterilizace) přes sériové rozhraní RS232 (myčky s řízením Profitronic a sterilizátory) nebo přes ethernet (myčky s řízením Profitronic+).

Hlavní modul systému „DP 3.5 CZ“ je vytvořen jako klient-serverová aplikace postavená na MS SQL Serveru. Toto řešení využívá současné špičkové HW a SW technologie v oblasti serverů, počítačových sítí a pracovních stanic.

Vybrané realizace k 8/2016: • Nemocnice Na Homolce, Praha • Fakultní nemocnice Hradec Králové • Panochova nemocnice Turnov s. r. o.

• Nemocnice s poliklinikou Havířov p. o.

• Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava • Nemocnice Ivančice, p. o.

• Městská nemocnice Ostrava, p. o.

• Fakultní nemocnice Olomouc • Nemocnice Prostějov • NH Hospital, a. s., Hořovice • Immunotech a. s., Praha • HARTMANN-RICO a. s., Chvalkovice • Nemocnice Nové Město na Moravě p. o.

• Nemocnice Valašské Meziříčí a. s.

• Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3, Rybnik (Polsko) • Nemocnice Znojmo p. o.

• Erba Lachema s.r.o, Brno • Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

• ÚVN SNP Ružomberok FN • Masarykův onkologický ústav, Brno • Oblastní nemocnice Kladno, a. s.

• IKEM, Praha

10

• Litomyšlská nemocnice, a. s.

• SEVAPHARMA a. s., Roztoky • Teva Czech Industries s. r. o., Opava • Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s.

• Oblastní nemocnice Příbram, a. s.

• Dentamechanik s. r. o., České Budějovice • Chrudimská nemocnice, a. s., Chrudim • Nemocnice Podlesí a. s., Třinec • FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica • Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc • Nemocnice Beroun • Fakultní nemocnice Brno • Orlickoústecká nemocnice, a. s., Ústí nad Orlicí • Detská fakultná nemocnica s poliklinikou Bratislava • Nemocnice Pelhřimov, p. o.

• Oblastní nemocnice Jičín a. s.

• UVEA MEDIKLINIK, s. r. o., Martin • SNDI s. r. o., Slavkov • Velaa Private Island Maldives • Nemocnice Cheb • Vsetínská nemocnice a. s., Vsetín

• Nemocnice Nový Jičín a. s.

• Nemocnice Havlíčkův Brod • Uherskohradišťská nemocnice a. s., Uherské Hradiště • Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha • DINA - HITEX, spol. s r. o., Bučovice • Nemocnice Frýdek-Místek, p. o.

• Nemocnice Třinec p. o. (Sosna) • Nemocnica Košice-Šaca a. s.

• Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně – ICRC • Thermo Fisher Scientific Baltics UAB, Vilnius (Litva) • Nemocnice Šumperk a. s.

• Masarykova městská nemocnice Jilemnice Celkem zapojeno více než 300 přístrojů.

V přípravě: • Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a. s.

• Vojenská nemocnice Olomouc • Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín

Kompletní vybavení vaší sterilizace „na klíč“ včetně informačního systému

Miele, spol. s r. o.

(Spielberk Office Centre) Holandská 4, 639 00 Brno Tel.: +420 543 553 111 Fax: +420 543 553 119 E-mail: info@miele.cz www.miele.cz

BMT Medical Technology s. r. o.

Cejl 157/50, Zábrdovice 602 00 Brno Tel.: +420 545 537 111 Fax: +420 545 211 750 E-mail.: mail@bmt.cz www.bmt.cz

Johnson & Johnson, s. r. o.

Karla Engliše 3201/6 150 00 Praha 5-Smíchov Tel.: +420 227 012 111 Fax: +420 227 012 300 E-mail: info@jnjcz.cz www.jnjcz.cz

11

rozhovor

florence 9/16

Sestra cizinka v české nemocnici?

Jde to. Chce to jen víc času a trpělivosti Nedostatek sester je ožehavým tématem dneška a plánovaná změna ve vzdělávání tuto kritickou situaci určitě nevyřeší. Jsme v situaci, kdy potřebujeme saturovat zvláště lůžková oddělení zdravotnických zařízení sestrami i z jiných zemí, než je Česká republika (ČR), podobně jako to dělají ostatní země na západ od našich hranic. Lékaři tuto situaci řeší podobně už několik let a počty zahraničních lékařů u nás neustále rostou. Podle údajů České lékařské komory pracovalo u nás již před dvaceti lety více než 500 lékařů cizinců, o deset let později jich bylo třikrát tolik a dnes je to už více než pětinásobek. Kromě Slovenska se nejčastěji jedná o lékaře z Ukrajiny, Ruska, Běloruska a Polska.

P

odobná cesta se nabízí i pro sestry. Jednou z mož­ ností, jak současný kritický nedostatek sester vyřešit, je tedy jejich vyhledávání v zemích s podobnou kulturou a jazykem, jako má ČR. Jednou z nich je Ukra­ jina, která nejenže je geograficky poměrně blízko, ale navíc má vel­ ký počet absolventů tohoto oboru a nedostatek míst pro jejich uplat­ nění. Ukrajinské sestry proto odchá­ zejí za prací do sousedních zemí, jako je Maďarsko a Rakousko, které se potýkají se stejným nedostatkem sester jako my. I v České republice již několik sester z Ukrajiny pracuje.

Bc. Yuliya (Julia) Sedeshova, kte­ rá na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze (3. LF UK) úspěšně vystudovala obor Všeobecná sest­ ra, je jednou z nich.

Co vás přivedlo ke studiu oboru Všeobecná sestra?

Celý život ráda pomáhám lidem.

Když jsem přišla do České repub­ liky, neuznali mi napoprvé nostrifi­ kaci diplomu z Ukrajiny kvůli mojí špatné znalosti češtiny. Navštívila jsem proto Centrum pro integraci cizinců v Kubelíkově ulici v Praze 3, kde jsem se seznámila s paní dok­ torkou Lahodovou z Ústavu cizích jazyků 3. lékařské fakulty Univer­ zity Karlovy (3. LF UK) v Praze. Ta mi poradila 3. LF UK a já jsem se rozhodla pro studium na této fakul­ tě, i když mi po odvolání na pražský magistrát nostrifikaci vysvědčení o maturitní zkoušce udělili a vzdělá­ ní v oboru Všeobecná sestra uznali.

Nelitovala jste, že jste se rozhodla pro další studium?

Ne. Škola mě uchvátila. Získala jsem jiný pohled na práci sestry, zlepšila

12

Zažila jste někdy v průběhu odborných praxí ve škole nějaké odmítavé postoje ze strany pacientů nebo kolegyň kvůli vašemu původu nebo kvůli jazykové bariéře?

Ne, s žádnou arogancí jsem se ne­ setkala. Podle mého přízvuku každý poznal, že jsem Ukrajinka. Pacienti se mi snažili porozumět a vždycky se ptali, odkud jsem.

jsem si češtinu. Doktorce Lahodové budu navždy vděčná, že mě podpo­ řila a ukázala mi ten správný směr.

Jaké pro vás bylo studium?

Těžké. Lehčí bylo se na obor Vše­ obecná sestra dostat, než potom studovat. Byla jsem překvapena kvalitou výuky. Klíčoví pro mě byli svědomití a inspirující učitelé. To byl pro mě zlomový zážitek. Těšila jsem se na každou přednášku.

Co čeština, jak jste se s ní poprala?

Jazyk se pořád ještě učím. Ty tři roky studia mi však hodně pomoh­ ly. Psaní seminárek nebo větších prací bylo asi to nejtěžší. Někdy mi pomáhaly spolužačky, někdy i moje dcera. Nakonec ale celá ta dřina přinesla výsledky. Na praxi jsem se už s pacienty nebála mluvit.

Měla jsem štěstí, že mi kolegyně a moje mentorky s komunikací pomáhaly. Jsem jim za to velmi vděčná.

Existují nějaké rozdíly ve vzdělávání sester v ČR a na Ukrajině?

Rozdíly jsou velké. Na Ukrajině se například klade obrovský důraz na detaily a na tech­ niku výkonů. Příprava budoucích sester začíná už na střední škole, ho­ din praxe je méně. Vý­ uka probíhá většinou v učebně a chybí tam výuka v etice. V praxi pak neprobíhá adap­ tační proces, sestra je tam spíše milá po­ mocnice doktora.

Začátky v ČR byly pro Bc. Yuliyu Sedeshovou z Ukrajiny těžké

Co pro vás bylo nejtěžší?

Nejtěžší je pro mě telefonování, zvlášť když volající mluví rychle. Zpravidla když ho poprosím, aby mluvil poma­ leji, mluví stejně rychle, ale hlasitěji.

Občas mi pomáhá, když lidé mluví rusky nebo se rusky kdysi učili.

Jak vás přijal kolektiv českých sester?

Po počátečních rozpacích si my­ slím, že máme normální vztahy.

Máme dobrý kolektiv, kde je ka­ ždý jiný, ale díky vedení paní sta­ niční Šturmové spolu všichni dob­

rozhovor

Kdo je

Yuliya (Julia) Sedeshova Devětatřicetiletá Yuliya Sedeshova přišla do České republiky před devíti lety. Přistěhovala se sem za manželem, s nímž se seznámila na dovolené v zahraničí. Na 3. LF UK vystudovala obor Všeobecná sestra a v současné době pracuje na Jednotce intenzivní péče Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze (FNKV).

Yuliya dnes pracuje ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze

fota: archiv Bc. Yuliye (Julia) Sedeshové

ře vycházíme. Kvůli ní jsem také do ­Fakultní nemocnice Královské Vino­ hrady v Praze nastoupila, byla mojí mentorkou. Ona je skutečný poklad.

Hodně jsem se toho od ní nauči­ la. Po odborné stránce je naprosto skvělá, ale také si umí představit, co se student potřebuje naučit. Doda­ la mi potřebnou jistotu při složitých výkonech. Je mým vzorem nejen po stránce morální, ale i profesionální.

Jaké je podle vás české zdravotnictví? Je připravené přijímat zdravotníky z jiných zemí?

Po devíti letech života tady mohu říci, že Češi jsou otevření, i když je jasné, že jsou zpočátku opatrní.

Když jsem nastoupila, měla jsem problém porozumět psanému slo­ vu v dokumentaci, ale elektronic­ ká dokumentace mi porozumění usnadňuje. V Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní ne­ mocnici (ÚVN), kde jsem absolvala praxi při studiu, je to v tomto ohledu ideální, protože tam je elektronic­ ká dokumentace na všech odděle­ ních. Pokud budou sestry cizinky pracovat na normálním oddělení, elektronická dokumentace by jim velmi pomohla. Velký důraz se tu také klade na odpovědnost. Mám na starost tři pacienty a ty musím stih­ nout, za všechno v péči o ně odpo­ vídám sama, což také stvrzuji svým ­podpisem.

Stýkáte se s jinými sestrami z Ukrajiny, které pracují ve FNKV nebo v jiné nemocnici?

S uklízečkami a sanitářkami z Ukra­ jiny máme velmi dobrý vztah. Sest­ ru z Ukrajiny jsem zatím potkala jen

jednu a při studiu jsem měla dvě spolužačky z Ukrajiny.

FNKV plánuje zaměstnat skupinu sester z různých koutů Ukrajiny a počítá s vaší pomocí v roli tutora těchto sester, zvláště na začátku, v období adaptace na jiné kulturní prostředí a na jiné podmínky zdravotnického zařízení. Co byste jim doporučila?

Nebojte se a nestyďte se mluvit. Ni­ kdo se vám nebude smát. Lidé vás hodnotí podle jiných věcí. Uvědom­ te si, že v České republice platí tro­ chu jiné kulturní normy, panuje tu větší respekt k soukromí. Není mož­ né se hned ptát na osobní záležitos­ ti, na rodinu nebo plat. A ještě bych přidala pár osobních rad: Počítejte s kulturním šokem, prav­ děpodobně vás v určité míře potká.

Přijměte odlišné prostředí. Jiná země znamená jiné kulturní pro­ středí – důležité je netrápit se tím.

Připravte se na rozdílný vztah sestra–lékař a sestra–pacient. Na Ukrajině převládá paternalistický přístup, v ČR je více partnerský.

Počítejte s tím, že se budete ne­ ustále učit (registrace, odborné ča­ sopisy, Česká asociace sester, nové poznatky apod.).

V zaměstnání projdete adaptač­ ním procesem, který na Ukrajině není zavedený.

Pamatujte si, že nemocní lidé jsou vnímavější k okolí. Sestru cizinku pa­ cienti více pozorují, to je přirozené.

Vztah s pacienty, hlavně na začátku vašeho pobytu, je moc důležitý. To, jak se chováte, ovlivní jejich pohled na sestry cizinky, ale i na vaši zemi.

Nebojte se! Všechno bude dobré a bude se vám tu líbit.

Co o Julii říká staniční sestra Bc. Ivana Šturmová?

Co vás vedlo k tomu, přijmout Julii na vaše oddělení?

Byla jsem její mentorkou během její souvislé praxe ve 2. ročníku studia na 3. LF UK. Od začátku mě zaujala její cílevědomost a zájem o sesterskou práci. Během psaní bakalářské práce se zmínila, že by chtěla pracovat na JIP. Tušila jsem, že to bude mít na začátku těžké, těžší než na standardním oddělení.

Jak probíhal její adaptační proces a co bylo pro vás a pro Julii nejtěžší?

S každou sestrou její adaptační proces nejprve důkladně osobně proberu, protože chci, aby byly studentky dobře připraveny a uspěly. U Julie trvalo zaškolování – adaptační proces celkem devět měsíců.

Nejpomaleji probíhala její adaptace v oblasti superspecializované intenzivní ošetřovatelské péče. Musela nastudovat spoustu interních dokumentů, ale nakonec zvládla teoretickou část, zkoušky i závěrečnou práci na výbornou. Byla výborně připravena a skvěle uspěla. Julie je nesmírně ctižádostivá, pracovitá a svědomitá. Ráda by jednou studovala specializační studium Intenzivní péče.

Jak ji přijali ostatní členové oddělení – lékaři, sestry a jak na ni reagovali pacienti?

Pacienti reagovali na Julii nejlépe. Přijetí ze strany lékařů a některých spolupracovníků nebylo jednoznačné, na začátku ji někdy „pérovali“. Musela jsem být neustále ve střehu. Pečlivě jsem vybírala i její školitelku, aby byla trpělivá a důsledná. Ta se Julii věnovala nad rámec svých povinností a její práci velmi oceňuji. Nebylo to jednoduché.

Sama jsem Juliinu práci také sledovala, abych si byla jistá, že všemu rozumí.

Porozumění jazyku, zvláště slangovými výrazům, vtípkům v kolektivu či telefonování, pro ni bylo nesmírně obtížné. Důležitá byla pro nás obě také podpora ze strany vrchní sestry Bc. Mileny Bendlové. Měla jsem možnost poznat Julii jako člověka a snažila jsem se pochopit, v jaké se nachází situaci a jak se jí pracuje v tak náročném prostředí, jako je intenzivní péče.

Chtěla jsem i sama sobě dokázat, že to obě zvládneme. Julie mi za tu energii opravdu stála.

Existuje něco, co byste doporučila ostatním kolegům, kteří by chtěli přijmout na oddělení sestru z ciziny?

Rozhodně jsem pro to dát takovým sestrám šanci. Po zkušenosti s Julií vím, že je třeba více času na adaptaci. Člověk musí být trpělivý a tolerantní. Je třeba dávat si pozor na jazyková nedorozumění. Ale i když to bylo pro nás pro všechny náročné, tak ten čas a energie stojí za to. Zvlášť pokud jsou lidé tak úžasní a ctižádostiví, jako je Julie.

13

perličky

florence 9/16

anekdota

výstava

pozvánka 23.–24. 9. 2016 Hotel Atrium Nový Smokovec, Vysoké Tatry

krátce

evropská komise potvrdila v srpnu možnost užívání léku truvada v kombinaci se zásadami bezpečných sexuálních praktik k prevenci nákazy virem Hiv u rizikových skupin obyvatelstva. přípravek bude na předpis. (ČTK)

Projekt Fandíme zdraví má omezit dětskou obezitu čtvrtina českých školáků má nadváhu a každý desátý je obézní. přispět ke změně má projekt Fandíme zdraví, který 1. září 2016 spustila iniciativa vím, co jím a piju. projekt se zaměřuje na školní stravování a neopomíjí ani význam vlivu rodiny. do projektu se zatím zapojilo 15 základních škol. (ČTK)

nové knihy

Kognitivní trénink pro třetí věk 100 cvičení pro rozvoj koncentrace, kreativity, paměti a verbálních dovedností Jana Bílková, Grada publishing, a. s., 248 s., 329 kč Kniha je určena všem, kte­ ří si chtějí zábavnou formou procvičit mozek a dosáhnout zlepšení kognitivních funkcí.

Cvičení paměti, pozornos­ ti a koncentrace, verbálních schopností a kreativity ocení zejména pracovníci pomá­ hajících profesí, ale i vedoucí zájmových skupin a skupino­ vých aktivit.

14

Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia v procese zmien výroky slavných Jean Paul (1763–1825), německý spisovatel

„Dobrý lékař vždy zachraňuje – ne-li před nemocí, tedy alespoň před špatným lékařem.“

náš

tip

Stačí jen málo Rick Hanson, překlad: Ondřej Fafejta, portál, 160 s., 289 kč Tato kniha nabízí jednoduchá cvičení, která mají chránit proti stresu, zlepšovat nála­ du a budovat větší emoční odolnost. Autor jako neuro­ psycholog vychází z výzku­ my podloženého zjištění, že i malé úkoly, které svému mozku dáme, mohou v dlou­ hodobé perspektivě vést k velkým změnám.

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy – 2. ročník, 1.díl 2., přepracované a doplněné vydání Jarmila Kelnarová a kol., Grada publishing, a. s., 180 s., 219 kč Druhé vydání úspěšné učeb­ nice pro 2. ročník oboru zdra­ votnický asistent navazuje na učebnici ošetřovatelství pro 1. ročník a zahrnuje náročnou látku se všemi tématy, která budoucí zdravotnický asis­ tent musí v průběhu 2. roční­ ku studia zvládnout.

Diagnostika poruch polykání z pohledu sestry Petra Mandysová, Jana Škvrňáková, Grada publishing, a. s., 132 s., 249 kč Poruchy polykání jsou čas­ tým a potenciálně velmi zá­ važným problémem u mno­ ha onemocnění a stavů. Po­ znatky z odborné literatury a standardy v mnoha zemích zdůrazňují důležitost role sester, které jsou mnohdy schopné zahájit diagnosti­ ku poruch polykání pomocí screeningu.

fota: profimedia a archiv; autor anekdoty: tomáš polák

Lék Truvada se bude moci užívat jako prevence HIV

Život, objevy a dobu, v níž působil vědec a vynálezce kontaktních čoček Otto Wichterle (1913–1998), přiblíží výstava, která bude od 5. do 30. září 2016 k vidění ve Vědecké knihovně v Olomouci. Výstava Otto Wichterle / vědec a vynálezce vznikla v roce 2011 při příležitosti 50. výročí jeho vynálezu měkkých kontaktních čoček a v roce 2012 putoval upravený projekt po zahraniční síti Českých center, aby zvýšil povědomí o této významné osobnosti české, ale i mezinárodní vědy.

intenzivní péče a urgentní medicína odborné téma

Kazuistika pacienta zraněného při výbuchu varny pervitinu Drogy lidé užívali už v dávné historii, především k náboženským rituálům, některé byly později používány k léčebným účelům. V moderní civilizaci je lidé užívají pro jejich účinky, především k navození příjemných pocitů. Často se jimi snaží řešit své osobní, ekonomické či sociální problémy. Mezi nejčastěji užívané drogy patří v ČR kromě alkoholu marihuana a pervitin. Níže bychom chtěly prezentovat kazuistiku pacienta, který při výbuchu varny pervitinu utrpěl těžká zranění, s nimiž byl okamžitě transportován vrtulníkem zdravotnické záchranné služby do jedné z pražských nemocnic. Jednalo se o devastující zranění obou horních končetin, popáleniny horní poloviny těla a poranění v obličejové části.

Lucie Zahradníková, Mgr. Denisa Ondovčíková, Oční klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

P

ervitin (metamfetamin) se strukturně podobá o něco jednoduššímu amfetaminu, ale je účinnější psychosti­ mulans. Čistý se vyskytuje ve formě bílého mikrokrystalického prášku, bez zápachu a s nahořklou chutí.

Zbytky látek používaných při domá­ cí výrobě mohou způsobit fialové či

žluté zbarvení. V centrální nervové soustavě zvyšuje metamfetamin kon­ centraci mediátorů (dopamin, nor­ adrenalin a serotonin). Po užití per­ vitinu se u člověka dostavuje euforie, zrychlený tok myšlenek a zvýšená schopnost soustředění. Urychluje se psychomotorické tempo, zvyšuje se tep i frekvence dýchání. Organismus může pracovat až do úplného vyčer­ pání bez subjektivních známek úna­ vy. Uživatel nemá subjektivně potře­ bu pít, jíst, či spát. Při dlouhodobém užívání naopak nastupují halucina­

ce, paranoia, stavy zmatenosti a ne­ schopnost se soustředit (5).

Metamfetamin nevede k rozvoji fyzické závislosti, příznačné je však riziko silné závislosti psychické, po­ dobně jako u kokainu. Úřad OSN pro drogy a krimina­ litu odhaduje světovou produkci stimulantů amfetaminového typu, mezi které patří i pervitin, na téměř 500 tun ročně a počet závislých na 24,7 miliónu. V ČR je pervitin příči­ nou více než poloviny z počtu všech léčení závislostí (3).

15

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

Vzhledem k těkavé povaze mate­ riálů, které se při „vaření“ pervitinu používají, jsou výrobci drogy často­ krát těžce popáleni a zraněni nebo zabiti při výbuchu své laboratoře. Ta­ kové nehody ohrožují i ostatní oby­ vatele blízkých bytů a budov (4).

Kazuistika Muž, 21 let, zaměstnán jako dělník, žije s matkou. Osobní anamnéza: bezvýznamná. Kuřák 10 cigaret den­ ně, alkohol příležitostně, drogy – THC denně, pervitin obden (napo­ sledy 29. 10. 2015 v den nehody).

Dne 29. října 2015 utrpěl dle do­ kumentace zdravotnické záchranné služby úraz při explozi varny pervi­ tinu – pacient neví přesně, nepama­ tuje si, před výbuchem užil pervitin.

Při výbuchu došlo k ožehnutí obliče­ je a stehna, pacient utrpěl mnoho­ četné drobné ranky od střepů a zde­ vastování obou horních končetin. Byl zaintubován a letecky přepraven do pražské fakultní nemocnice na ARO, kde byl hospitalizován od 29. října 2015 do 3. listopadu 2015. Poranění horních končetin bylo ošetřeno plas­ tickým chirurgem.

Dne 30. října 2015 byl extubo­ ván. Bylo provedeno oční vyšetření a nasazen Maxitrol gtt. V době od 3. do 5. listopadu byl hospitalizován na úrazovém oddělení ve spádové nemocnici.

Bylo provedeno oční vyšetře­ ní, při němž byly zjištěny střepy v očích a celkové výrazné poranění pravého oka – pacient byl indiko­ ván ke komplexní oční operaci na Oční kliniku 1. LF UK a ÚVN v Pra­ ze. CT vyšetření ukázalo v měkkých

florence 9/16

tkáních obličeje a v očních víč­ kách bilaterálně četně zachycená velmi drobná cizí tělesa velikosti 2–3 mm, v pravém oku ve skliv­ ci zachyceno drobné cizí těleso 1–2 mm; levé oko bez cizího tělesa intravitreálně.

Na naši kliniku byl přivezen 5. lis­ topadu 2015 k dovyšetření. Vzhle­ dem k nálezu byla operatérem indi­ kována kombinovaná operace pars plana vitrektomie (PPV) a perforu­ jící keratoplastika (PKP) pravého oka – operace naplánována do cel­ kové anestezie. Byla kontaktována oční tkáňová banka ohledně objed­ nání dárcovského štěpu rohovky, který však nebyl k dispozici. Proto byl příjem pacienta naplánován na 9. listopad 2015.

Nález při příjmu 9. 11. 2015: levé oko: bulbus klidný, rohovka lesklá, transparentní, se skleněnými cizími tělesy zasahujícími do stro­ matu rohovky, přední komora čirá, sklivcový prostor čistý; VLO 0,8 nat. pravé oko: zevně po celém obli­ čeji difuzně drobné ranky střepin (obr. 1), periorbitálně hyperemická víčka, mírný edém; bulby ve střed­ ním postavení, volné, pohyblivé všemi směry; spojivka podrážděna, místy sufuze, známky perforujících traumatických změn skléry; rohovka s mnohočetnými skleněnými cizími tělesy po celé její ploše, zdeformo­ vaná, zašedlá (obr. 2, obr. 3); patrný prolaps čočkových hmot do přední komory; VPO pohyb, světelná pro­ jekce ze všech směrů.

UZ Bscan: dezorganizace sklivce v horní polovině (obr. 4), hypere­ chogenita v dolní polovině sklivco­

vého prostoru se stínem – susp. cizí těleso (obr. 5).

Medikace při přijetí 9. 11. 2015: → Celkově Augmentin 1 g à 12 hod. p. o. → Lokálně Maxitrol gtt. 5× denně → Novalgin 1 amp. i. m. à 6 hod. při bolesti → Odebrána krev na HbsAg, anti HCV – negativní Druhý den (10. 11. 2015) V 8 hodin převaz pravé horní kon­ četiny (PHK) na chirurgické ambu­ lanci – neošetřitelný pro bolestivost (obr. 6, obr. 7). Převaz naplánován na další den s doporučením analgo­ terapie. Následně pacient převezen na oční operační sál k operaci PO. Průběh operace: 23G PPV, odstra­ nění sklivce, lensektomie, kapsuly defektní, zachované pouze v horní polovině, odstranění dvou skleně­ ných nitroočních tělísek, trepanace rohovky a PKP štěpem 6,5 mm, jed­ notlivé stehy, bez sutury skleroto­ mií, kryo sklerotomií.

Pooperační nález 11. 11. 2015: Přední segment klidný, dárcovský štěp rohovky s edémem a stria­tou, jednotlivé rohovkové stehy (obr. 8), přední komora čirá, hluboká, duhov­ ka klidná, afakia, sklivcový prostor čistý, sítnice leží (obr. 9). → VPO prsty ze 2 m, světelná pro­ jekce ze všech směrů → Lokálně Maxitrol gtt. 5× denně, Hyabak gtt. 5× denně → Celkově nadále Augmentin 1 g à 12 hod. p. o.

Dopoledne provedeno chirurgické konzilium: Pacient odeslán na převaz na chi­ rurgickou ambulanci po předchozí

Obr. 5 UZ Bscan – při příjmu Obr. 6 Převaz PHK Obr. 7 Převaz PHK Obr. 8 Pooperační nález – digitální štěrbinová lampa Obr. 9 UZ Bscan – pooperační nález Obr. 10 Nález při kontrole 20. 11. 2015

2

4 Obr. 1 Nález při příjmu

Obr. 3 Nález při příjmu – digitální štěrbinová lampa – modrý filtr

1 16

3

Obr. 4 UZ Bscan – při příjmu

fota: archiv autorek

Obr. 2 Nález při příjmu na digitální štěrbinové lampě

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

Literatura: 5

6

7

8

1. kalina k et al. drogy a drogové závislosti 1, 2. Mezioborový přístup. praha: Úřad vlády čr, 2003. isbn 80-8673405-6 2. nešpor k. návykové chování a závislost. 2. vyd. praha: portál, 2000. isbn: 80-7178-831-7 3. drogy.cz. celosvětová epidemie závislosti [online]. drogy.cz, 2009 [cit.

2016-04-15]. dostupné z: www.drogy. cz/pervitin/kap-celosvetova-epidemie-zavislosti 4. drogy.cz. pervitin. [online]. drogy.cz, 2009 [cit. 2016-04-02]. dostupné z: www.drogy.cz/pervitin 5. Wikiskripta.eu. pervitin. [online]. Wikiskripta.eu, 2015 [cit. 2016-04-02]. dostupné z: http://www.wikiskripta. eu/index.php/pervitin

Použité zkratky:

9

aplikaci analgetika i. m. – dezinfek­ ce, pokus o toaletu, snesení ma­ cerované kůže – pro výraznou al­ gickou reakci nemožno definitivně ošetřit, do rány aplikován Normgel, Biatain Ag, sterilní krytí, dorzální dlaha. Doporučen převaz v celkové anestezii.

Propuštění Dne 11. listopadu 2015 byl pacient přeložen na doléčení na oční oddě­ lení spádové nemocnice. Kontrola na našem oddělení byla naplánová­ na na 20. listopad 2015.

Kontrola na ambulanci 20. 11. 2015: → VPO s + 16,0 dsf = 0,33 → VLO 0,63 nat. → NOT 21/17 Nález PO: klidné, dárcovský štěp rohovky čirý, afakia, sítnice leží, bez komplikací (obr. 10).

Kontroly v místě bydliště, u nás za dva měsíce.

Ev. náhrada čočky za cca 6 měsíců po dokonalém zklidnění.

Kontrola na naší ambulanci 26. 2. 2016: → Na kontrolu se pacient dostavil o měsíc později. → VPO s +16,0 dsf = 0,3

10

→ VLO 1,0 nat. → NOT: 11/16 torr Nález na PO: bulbus klidný, dárcov­ ský štěp rohovky čirý, bez komplikací.

Nález na LO: mnohočetná skleněná tělíska v rohovce, bez reakce, nyní bez nutnosti extrakce.

Kontrola v místě bydliště, na naší ambulanci ve vitreoretinální porad­ ně za dva měsíce.

Pacientovi byla doporučena konzul­ tace na plastické chirurgii Nemocnice Na Bulovce nebo ve Fakultní nemoc­ nici Královské Vinohrady ohledně kontraktur na pravé horní končetině.

Kontrola v květnu 2016: Na kontrolu se pacient nedostavil.

Závěr Tento pacient může mluvit o velkém štěstí. Užívání drog poškozuje zdra­ ví a kvalitu života nejen uživatelů drog a jejich blízkých, ale v důsled­ ku negativních zdravotních, sociál­ ních, ekonomických a bezpečnost­ ních dopadů, které s užíváním drog souvisejí, ohrožuje i zdravý vývoj celé společnosti. Konzumace drog žádné pozitivní stránky nepřináší, přesto se jejich uživatelé v naší spo­ lečnosti stále nacházejí.

23 G PPV – bezstehová pars plana vitrektomie LO – levé oko NOT – nitrooční tlak PO – pravé oko THC – tetrahydrocannabinol UZ Bscan – ultrazvukové vyšetření oka (dvourozměrný „řez“ okem) VPO – visus pravého oka VLO – visus levého oka

Více o autorkách: Lucie Zahradníková 1997: ukonč. szŠ tábor; 1997–2004: nemocnice tábor, Oční oddělení – všeobecná sestra (od roku 2003 staniční sestra); 2004–2007: nemocnice tábor, chirurgická Jip – všeobecná sestra; od 2008: Ústřední vojenská nemocnice – vojenská fakultní nemocnice praha, Oční klinika – všeobecná sestra; od 2011: Ústřední vojenská nemocnice – vojenská fakultní nemocnice praha, Oční klinika 1. lF Uk a Úvn – vedoucí sestra lůžkové části kliniky

Mgr. Denisa Ondovčíková 1999: ukonč. szŠ Michalovce – obor všeobecná sestra; 2014: ukonč. specializační studium, praha – obor perioperační péče; 2014: ukonč. vŠzasp sv. alžbety, Ústav sv. Jana nepomuka neumanna příbram – obor Ošetřovatelství; 1999–2002: Fn bratislava, Očná klinika – všeobecná sestra; 2002–2010: Ústřední vojenská nemocnice – vojenská fakultní nemocnice praha, Oční klinika – všeobecná sestra (od roku 2003 staniční sestra lůžkové části); 2011–2015: Ústřední vojenská nemocnice – vojenská fakultní nemocnice praha, Oční klinika – úseková sestra operačních sálů; od 2015: Ústřední vojenská nemocnice – vojenská fakultní nemocnice praha, Oční klinika – vrchní sestra

17

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

florence 9/16

Využití supraglotické pomůcky v řešení neodkladných stavů v praxi Aplikace vnitřních směrnic a standardů každého zdravotnického zařízení slouží k zajištění nastavené kvality poskytované péče, na kterou je v současnosti kladen velký důraz. V případě kardiopulmonální resuscitace se osvědčila pomůcka k zajištění dýchacích cest, která je implementována do praxe prostřednictvím edukace nelékařských zdravotnických pracovníků (NLZP) jak v teoretické výuce, tak i v praktické aplikaci při řešení neodkladných stavů v praxi.

B

ezpečnosti a kvalitě při poskytování zdravotní péče je v současnosti vě­ nována velká pozornost, která souvisí s deklarovanými závě­ ry mezinárodních výzkumů, jež uvá­ dějí, že 7 až 11 % hospitalizovaných pacientů je poškozeno při poskyto­ vání zdravotní péče (MZ, 2010).

Trendem posledních desetiletí je soustavné zvyšování nároků na kva­ litu péče ve zdravotnických zaříze­ ních (Plevová, 2012; Škrdla, 2008).

Způsoby hodnocení kvality zdravot­ ních služeb byly definovány v zá­ koně č. 372/2011 Sb., o zdravot­ ních službách a podmínkách jejich poskytování. Minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí posky­ tovaných zdravotních služeb byly deklarovány ve Věstníku Minister­ stva zdravotnictví České republiky z října 2015, kde se touto tematikou zabývá standard 1.2. Řešení neod­ kladných stavů (Věstník MZ, 2015).

Významným indikátorem kva­ lity poskytovaných zdravotních služeb je udělení a obhájení akre­ ditace, kterou Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace, získala při akreditačním šetření na konci roku 2008 a opakovaně reakreditovala v prosinci 2014. V akreditačních standardech pro nemocnice, vyda­ ných s účinností od 1. ledna 2014 je stanoveno, že každá nemocnice za­ vede účinný postup provádění kar­ diopulmonální resuscitace (KPR), včetně organizačního zabezpečení.

Doporučuje nemocnici vytvoření vlastních vnitřních předpisů, které stanoví, jaké přístroje, zdravotnic­

18

ké prostředky a léky má daná ne­ mocnice v případě KPR k dispozici.

Zároveň stanoví frekvenci a rozsah školení jednotlivých skupin zaměst­ nanců (Marx, Vlček, 2009).

V Nemocnici Jihlava jsou v ob­ lasti KPR aplikovány vnitřní říze­ né dokumenty, jednak metodické pokyny (MP), jednak standardy ošetřovatelské péče (SOP). Jedním z řízených dokumentů je MP/029 Zajištění kardiopulmonální resus­ citace, který specifikuje povinnosti zdravotnického zařízení v rozsahu školení a metodice postupu KPR. Nedílnou součástí dnešního lé­ kařství a ošetřovatelství je proces edukace. Pojem edukace (z latin­ ského educo, educare – vychová­ vat, vypěstovat) vyjadřuje šířeji chápaný proces výchovy a vzdělá­ vání. Jejím cílem je nejen získávání určitých vědomostí a poznatků, ale i dosažení určité změny v chování klienta (Juřeníková, 2010). V pří­ padě KPR je edukace zaměřena nikoli na klienta – pacienta, ale na

ošetřovatelský personál v rámci ­rozšíření a podpory kompetencí NLZP. Povinnost poskytnout první po­ moc a zahájit kardiopulmonální re­ suscitaci má každý zdravotnický pracovník danou zákonem, v pří­ padě nezahájení KRP může být hnán k trestní odpovědnosti (Prudil, 2006). Je tedy v zájmu každého lé­ kařského i nelékařského zdravotnic­ kého pracovníka být proškolen v po­ skytování první pomoci. Opakované proškolování NLZP v praxi je meto­ dicky vedeno podle standardů ošet­ řovatelské péče a je vedeno vše­ obecnými sestrami – specialistkami z ARO. Všechny mají kompetence k zavádění pomůcek k zajištění dý­ chacích cest, vyplývající z legislativ­ ních norem, a způsobilost rozšíře­ nou absolvováním certifikovaného akreditovaného kurzu Zajištění dý­ chacích cest.

Souprava I-gel k resuscitaci

Efektivitu pomůcky I-gel potvrzují i studie V rámci kontinuálního proškolová­ ní NLZP jsme se rozhodly zavést kromě teoretické látky i praktický nácvik zavádění pomůcky I-gel k za­ jištění dýchacích cest na modelu.

Vedly nás k tomu dobré zkušenosti v anesteziologické praxi a rovněž skvělé teoretické reference z jejího využití při resuscitaci do příchodu resuscitačního týmu (Larkin et al., 2012) i doporučení mezinárodních organizací, které se zabývají stan­ dardy pro resuscitaci (Resuscita­ tion Council, 2008).

V současné době existuje více než 200 publikovaných studií a ka­ zuistik o efektivitě této pomůcky, především o jejím snadném použití (Gabbott, Beringer, 2007) a krat­ ší době zavedení do příchodu re­ suscitačního týmu (Leventis et al., 2014). Pomůcka I-gel je poměrně nová a inovativní supraglotická po­

fota: firma Intersurgical

Mgr. Petra Kourková, Nemocnice Jihlava, p. o.; VŠPJ, Katedra zdravotnických studií Věra Čermáková, Nemocnice Jihlava, p. o.

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

Literatura:

Zavádění I-gel masky k zajištění dýchacích cest

můcka k zajištění dýchacích cest, především v urgentních situa­cích (Gabbott, Beringer, 2007). S úspě­ chem se využívá již deset let v cel­ kové anestezii v indikovaných případech. Kladem této pomůcky je absence nafukovací manžety, což je předpokladem snadnějšího a jednoduššího zavádění a tím eli­ minace stresu personálu při výsky­ tu neodkladné situace (Wharton et al., 2008). V současnosti existuje velký výběr modifikací pomůcek k zajištění dýchacích cest, avšak v řadě zahraničních studií byla ověřena efektivita I-gel. Především kratší doba zavedení I-gel oproti jiným typům těchto pomůcek (Park et al., 2015) a vysoká míra úspěš­ nosti (v 93 %) zavedení u záchraná­ řů (Ducket et al., 2013) a dokonce v 99 % u všeobecných sester a lé­ kařů (Larkin, 2012).

Pomůcka je vyrobena z termo­ plastického materiálu určeného pro použití ve zdravotnictví, kte­ rý je měkký a transparentní. Tato pomůcka je zrcadlovým otiskem hltanových, hrtanových a laryn­ geálních struktur, její hrot naléhá na uzávěr epiglottis a měkká ne­ nafukovací manžeta velice dobře utěsní dýchací cesty bez rizika po­ ranění sliznice v místě utěsnění.

Konektor má standardní velikost pro spojení s anesteziologickým

okruhem i s AMBU-vakem. Pro správné uložení je viditelná černá linka, která by optimálně měla být uložena mezi zuby pacienta. Navíc obsahuje integrální gastrický kanál, který v případě regurgitace slou­ ží k odsávání žaludečního obsahu.

Masku je možné mít jako samostat­ nou pomůcku pro anestezii anebo jako tzv. kit neboli soupravu pro re­ suscitaci, která kromě této pomůc­ ky obsahuje i hydrogel, upevňovací popruh a odsávací katetr. I-gel O2 Resus Pack je k dispozici ve třech velikostech pro dospělé, podle mezinárodních doporučení je za nej­univerzálnější velikost doporu­ čována velikost č. 4 (Larkin et al., 2012, Gatward et al., 2008).

Podle doporučení výrobce, firmy Intersurgical, „lze pomůcku zavá­ dět během resuscitace nemocného v bezvědomí při ošetření zdravot­ nickým personálem, který je patřič­ ně vyškolen v technikách a použití pomůcek pro zajištění průchodnosti dýchacích cest“. Opakované indivi­ duální proškolování je možné po do­ mluvě na lůžkové stanici ARO nebo na Centrálních operačních sálech.

Přes počáteční nedůvěru jsme od všeobecných sester získaly pozi­ tivní ohlas na použití pomůcky I-gel v případě resuscitace, který potvr­ dila i zpětná vazba od resuscitační­ ho týmu ARO.

1. Duckett J, Fell P, Han K et al. Introduction of the I-gel supraglottic airway device for prehospital airway management in a UK ambulance service.

Emerg Med J. 2014;31:505–507 2. Gabbott DA, Beringer R. The iGEL supraglottic airway: a potential role for resuscitation? Resuscitation.

2007;73(1):161–162. Epub 2007 Feb 7 3. Gatward JJ, Cook TM, Seller C et al.

Evaluation of the size 4 i-gel airway in one hundred non-paralysed patients.

Anaesthesia. 2008;63:1124–1130 4. Juřeníková P. Základy edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, 2010, s. 80. ISBN 978-80-247-2171-2 5. Larkin CB, D’Agapeyeff A, King BP et al.

Igel supraglottic airway use during hospital cardiopulmonary resuscitation.

Resuscitation. 2012;83(6):e141. [online]. [cit. 2016-05-28]. Dostupné z: http://www.intersurgical.com/info/ resuscitation-evidence 6. Leventis C, Chalkias A, Sampanis M et al. Emergency airway management by paramedics: comparison between standard endotracheal intubation, laryngeal mask airway and igel. Euro Journal Emerg Medic. 2014;21(5):371–373 7. Marx D, Vlček F. Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Tigis, 2009, s. 168. ISBN 978-80-903750-6-2 8. Minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. In: Věstník MZ. Praha, 2015, částka 16. ISSN 7601-5016 9. Park SK et al. Comparison of the I-Gel and the Laryngeal Mask Airway Proseal during General Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis.

PLoS ONE [online]. 2015;10(3):1–12 [cit. 2016-05-29]. DOI: 10.1371/journal.pone.0119469. ISSN 19326203 10. Plevová I. et al. Management v ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, 2012, s. 304. ISBN 978-80-247-3871-0 11. Portál MZČR. Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb. [online]. [cit.

2016-05-28]. Dostupné z: http://www. mzcr.cz/KvalitaABezpeci/dokumenty/ hodnoceni-kvality-a-bezpeci-zdravotnich-sluzeb_7595_2919_29.html 12. Prudil L. Základy právní odpovědnosti ve zdravotnictví. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006, s. 77.

ISBN 80-7013-433-X 13. Škrla P, Škrlová M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada Publishing, 2008, s. 200. ISBN 97880-2472616-8 14. UK Resuscitation Council Advanced Life Support Guide (5th Edition). Revised June 2008 15. Wharton NM, Gibbison B, Gabbott DA et al. I-gel insertion by novices in manikins and patients. Anaesthesia 2008;63:991–995 16. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. [online]. [cit. 2016-05-28].

Dostupné z: http://portal.gov.cz/app/ zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=75500&nr =372~2F2011&rpp=15#local-content

19

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

florence 9/16

Zachránily mě oči Karotido-kavernózní píštěl je primární, život ohrožující onemocnění. Na kazuistice pacientky A. K. bychom rády poskytly ucelený obraz tohoto onemocnění. Klíčový je faktografický přehled endovaskulární léčby cévních defektů se zaměřením na techniku koilingu, která představuje stále více využívanou alternativu neurochirurgické léčby subarachnoidálního krvácení.

K

arotido-kavernózní píštěl (KKP) je spontánní nebo získaná abnormalita, při níž probíhá komunika­ ce mezi kavernózním sinem, žilní­ mi strukturami a krčními tepnami.

V důsledku této komunikace prou­ dí část krve primárně směřující do artérie carotis interna do kavernóz­ ního sinu a žil očnice. Defekt se pro­ jevuje šelestem (nad spánkem nebo nad okem), pulzujícím exoftalmem, chemózou spojivky, rozšířenými ží­ lami na oku a v okolí a někdy i poru­ chami zraku.

Existují čtyři rozdílné typy KKP – „A“ až „D“. „A“ je přímá, vysoko prů­ toková píštěl mezi kavernózním sinem a arteria carotis interna.

Předpokládá se, že přímé píštěle vznikají buď následkem traumatic­ ké trhliny ve stěně arteria carotis interna, nebo v důsledku ruptury aneurysmatu arteria carotis inter­ na, což je případ naší prezentované pacientky. Radikální ošetření píštěle je možné neurochirurgickou anebo endovaskulární cestou. Zkráceně mluvíme o možnostech neurochi­ rurgického klippingu a endovasku­ lárního koilingu cévních defektů.

Endovaskulární léčba předsta­ vuje všeobecně minimálně invaziv­ ní postup, který umožňuje ošetření cévy zevnitř. Na rozdíl od chirurgie, která využívá na vizualizaci ope­ račního pole volné oko anebo opti­ ku a chirurgicky odhaluje samotné operované místo, endovaskulární anebo intervenční radiologická léč­ ba probíhá ve virtuálním obraze, kdy se vizualizuje operační pole nepřímo na monitoru pomocí růz­ ných radiologických zobrazovacích modalit, jako je RTG, CT, MR nebo USG. V případě endovaskulární léč­ by cévních defektů mluvíme obec­ ně o jejich vyřazení z cirkulace me­ todou endovaskulární embolizace.

Počátky embolizace se datují do

20

Obr. 1 USG zadního segmentu PO – triangulární syndrom – nález totální amoce sítnice Obr. 2 USG zadního segmentu LO – nález lokální amoce sítnice Obr. 3 OCT LO – viditelná lokální amoce sítnice v makulární krajině

„pionýrských let“ intervenční radio­ logie v 60. letech minulého století, ale její skutečný rozmach a uplatně­ ní hlavně při uzavírání mozkových výdutí nastal až objevem spirálek (koilů) s řízeným uvolňováním.

Koily jsou základním intervenč­ ním a embolizačním instrumentá­ riem. Mohou být vyrobeny z růz­ ných kovových (v mozkové lokali­ zaci je standardem platina) a neko­ vových materiálů, s různou povr­ chovou úpravou, s různými tvary (od jednoduchých esovitých tvarů, přes spirály, 2D spirály, až po kom­ plexní 3D tvary) a s různým způso­ bem jejich kontrolovaného uvolnění (mechanicky, elektrolyticky, teplem atd.). Koily jsou zaváděny do cév­ ních defektů (aneurysmat, cévních píštělí) pod RTG kontrolou pomocí mikrokatetrů, ke kterým jsou dočas­ ně připojeny. V případě vhodné po­ zice je možné koil kontrolovaně od­ poutat. Postupným vyplněním cévní výdutě, v našem případě píštěle, koily dochází k jejímu pomalému

1

trombotizování, přičemž cílem je podle možností úplné vyřazení píš­ těle z oběhu. K embolizaci ošetřo­ vaných míst se může využívat více technik. Volba konkrétní techniky záleží na lokalizaci, morfologii, veli­ kosti defektu a také na volbě chirur­ ga. Obecně je prokázáno, že právě KKP může kromě jiných symptomů způsobit serózní amoce (odchlípe­ ní) sítnice.

Kazuistika Pacientkou je žena A. K., 82 let, lé­ čená s dg. ischemická srdeční ne­ moc, fibrilace síní – stav po dia­ stolickém selhání – trvalá kardio­ stimulace, arteriální hypertenze, hypotyreóza na substituční terapii, chronická renální insuficience při nefroskleróze, počínající inzulinore­ zistence. Kuřačka (2 cigarety denně, do 60 let života 10 cigaret denně), alergie na PNC, TTC, Ajatin.

V únoru a březnu 2011 podstou­ pila pacientka operace v lokální anestezii FAKO + IOL na PO a LO

2

3

fota: A. Bartoš, M. Raisová, M. Kopeček, Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Adriana Praženicová, DiS., Mgr. Denisa Ondovčíková, Oční klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

4

6 v nemocnici v Ostravě. Následně jí byla v květnu 2013 z důvodu za­ střeného vidění na obou očích pro­ vedena NdYAG kapsulotomie také v Ostravě. V červnu 2013 přichází na naši kliniku pro náhlé zhoršení zraku na PO. Byla jí diagnostiková­ na amoce sítnice staršího data na PO. Následovala adekvátní vyšet­ ření vzhledem k uvedené diagnóze.

Byly provedeny VEP (vizual evo­ kované potenciály) – nález na PO nevýbavný, na UZ Bscan popsán triangulární syndrom (totální amo­ ce sítnice – obr. 1). Operace na PO nebyla doporučena – rizika byla větší než benefity. Při vyšetřeních byl zjištěn náhodný nález lokální amoce sítnice při VMTS (vitreoma­ kulární trakční syndrom – obr. 2, 3).

Pacientka je indikována k operaci PPV na LO. Stav před operací: → VPO prsty 0,5 m, projekce ze všech stran → VLO 0,5 s +0,5 dsf (oko amblyo­ pické) → NOT 10/11 mm Hg V srpnu 2013 byla provedena PPV na LO pro amoci sítnice (perope­ račně bulbus sycen plynem C3F8 20 %), se standardním pooperač­ ním průběhem, nařízeno polohová­ ní na břiše, klidový režim. Pacientka vše dodržuje.

Stav při propuštění: → VPO prsty z 0,5 m, projekce ze všech stran → VLO pohyb, projekce ze všech stran → NOT 8/24 mm Hg

7 Následovalo sedm pooperačních kontrol – prováděny opakovaně OCT s nálezem separace neuro­ retiny (obr. 4), se stále přítomnou subretinální tekutinou. U jednotli­ vých kontrol postupně dochází k po­ klesu separace (obr. 5). V březnu 2014 se stav stabilizoval, není nut­ ná chirurgická intervence, doporu­ čená kontrola za rok.

Stav po kontrole: → VPO prsty z 0,5 m, projekce ze všech stran → VLO 0,5 nat + předepsaná ­brýlová korekce na čtení +2,75 dsf → NOT 13/17 mm Hg V červnu 2014 přichází pacientka pro subjektivní zhoršení stavu – cca 10 dnů má potíže na PO – zarudnutí (obr. 6, 7), nemůže otevřít víčko, trpí bolestí hlavy.

Stav v červnu 2014: → VPO pohyb, projekce ze všech stran → VLO 0,4 nat → NOT 23/12 mm Hg Vzhledem k aktuálnímu nálezu z UZ Bscan (retrobulbárně širší hypo­ echogenní reflex kolem n. opticus) a k subjektivním příznakům cefaley bylo doporučeno neurologické vy­ šetření a dle odbornosti ke zvážení CT mozku.

Neurologická etiologie byla vylou­ čena. Subjektivně se stav nadá­ le zhoršuje – je přítomen tinnitus v pravém uchu. Bylo doporučeno ORL vyšetření k vyloučení orbitoce­ lulitidy, která byla následně vylou­ čena.

5

8 Medikace: → Lokálně PO Maxitrol gtt 5× denně → Celkově ATB Ciprinol tbl 500 mg à 12 hod per os Po dvou dnech léčby se stav nadále horší, jsou přítomny stejné sympto­ my i na LO (vidoucí oko!!!), dochází k poklesu vidění na LO, paréza n. III, IV, VI. Byl indikován počítačový peri­ metr (vyšetření zorného pole v ho­ rizontální i vertikální rovině). Na PO je nález odpovídající diagnó­ ze totální odchlípené sítnice, LO v normě.

Vzhledem k nejasné etiologii nemoci a stále se zhoršujícím subjektivním i objektivním příznakům je u pacientky opět vyžádáno CT orbity a mozku s kontrastem ve STATIMOVÉM REŽIMU (obr. 8). Endo­ krinologické vyšetření a ORL konzi­ lium bylo součástí žádosti.

Bylo provedeno CT vyšetření s kontrastem, kde byl nález suspekt­ ní karotido-kavernózní píštěle, pří­ mé z prasklého aneurysmatu, která se následně prokazuje. Pacientka je v ohrožení života, je indikována k okamžitému neurochirurgickému zákroku – endovaskulární terapie metodou koilingu, tedy embolizace píštěle z arteriální strany. Pro úplné uzavření píštěle je přes aneurys­ ma implantován stent. Po zákroku se průtok KKP snížil, ale nezastavil, což druhý den vyžaduje další stej­ nou endovaskulární intervenci, ale z venózní strany. Operace proběhly standardním způsobem.

Obr. 4 Separace neuroretiny LO Obr. 5 Separace neuroretiny LO – postupný pokles separace Obr. 6 Iritace očního bulbu Obr. 7 Iritace očního bulbu Obr. 8 CT mozku axiální řez – viditelný výrazný exophtalmus

21

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

Bezprostřední i následný poope­ rační průběh probíhá adekvátně k prováděným zákrokům, pacientka se postupně zotavuje. Po neurochi­ rurgické hospitalizaci sledujeme pacientku i na naší klinice. První oční kontrola byla 4. září 2014, kde není z oftalmologického hledis­ ka přítomna žádná patologie, oční nález z předešlých pooperačních vyšetření zůstává nezměněn. Byly doporučeny následné oční i neuro­ chirurgické kontroly, které pacient­ ka dodržuje. Kontrolní nález z CT mozku s kontrastem z dubna 2015 je bez podstatnějších změn od pře­ dešlých vyšetření, mozek je bez čerstvého krvácení, přítomny jsou četné artefakty koilů, KKP je úplně vyřazena.

Závěr „Oči mě zachránily“ – taková byla slova pacientky po absolvová­ ní celého spektra vyšetření a ne­ zbytných chirurgických zákro­ ků. Fungující koordinace všech oborových týmů, rychlé jednání a spolupráce pacientky jí zachráni­ ly život.

inzerce

florence 9/16

Literatura:

Více o autorkách:

1. Oláh z a kol. Očné lekárstvo.

Martin: vydavateľstvo Osveta, 1992. isbn 80-2170437-3 2. chaudhry i et al. carotid cavernous Fistula: Ophthalmological implications. Middle east african Journal of Ophthalmology.

2009;16(2):57–63 3. vulev i et al. aktuálne koncepty endovaskulárnej liečby intrakraniálnych aneuryziem. vaskulárna medicína.

2010;2(2):68–73

Adriana Praženicová, DiS. 1992: ukonč. spŠs Žilina – dopravní stavitelství; 1998: ukonč. szŠ Žilina – diplomovaná všeobecná sestra; 2002: ukonč. spaM bratislava – pss v chirurgických oborech; 1998-2001: nsp Žilina, oční oddělení – všeobecná sestra; 2001: nsp Žilina, oční oddělení – staniční sestra; od 2012: Úvn praha, Oční klinika 1. lF Uk a Úvn – všeobecná sestra na lůžkové části

Mgr. Denisa Ondovčíková 1999: ukonč. szŠ Michalovce – obor všeobecná sestra; 2014: ukonč. specializační studium, praha – obor perioperační péče; 2014: ukonč. Mgr. studium, obor Ošetřovatelství – vŠzasp sv. alžbety, Ústav sv. Jana nepomuka neumanna příbram; 1999–2002: Fn bratislava, Očná klinika – všeobecná sestra; 2002–2010: Úvn praha, Oční klinika – všeobecná sestra (od roku 2003 staniční sestra lůžkové části); 2011–2015: Úvn praha, Oční klinika – úseková sestra operačních sálů; od 2015: Úvn praha, Oční klinika – vrchní sestra

Použité zkratky: PO – pravé oko LO – levé oko VPO – visus pravého oka VLO – visus levého oka OCT – optická koherentní tomografie FAKO – fakoemulzifikace IOL – nitrooční čočka Nd: YAG – yttrium aluminium granát s ionty nd3+ /laser/ PPV – pars plana vitrektomie CT – počítačová tomografie NOT – nitrooční tlak KKP – karotido-kavernózní píštěl

inzerce Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR a Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR vyhlašují

ZNÁTE SESTŘIČKU, KTERÁ POMÁHÁ LÉČIT PACIENTY SVÝM ÚSMĚVEM? TŘEBA JSTE TO PRÁVĚ VY, KOMU BUDE SLUŠET KORUNKA SESTRY SYMPATIE.

Společně m js e v suchu!

TÝDEN SOCIÁLNÍCH SLUŽEB ČR

3.–9. října 2016 Partneři Týdne sociálních služeb ČR Armáda spásy I Asociace veřejně prospěšných organizací ČR, z.s. I Česká asociace streetwork, z.s. I Česká unie neslyšících Diakonie Českobratrské církve evangelické I Charita Česká republika I Jihočeský kraj I Jihomoravský kraj I Karlovarský kraj I Kraj Vysočina Královéhradecký kraj I Liberecký kraj I Moravskoslezský kraj I Olomoucký kraj I Plzeňský kraj I Středočeský kraj I Ústecký kraj I Zlínský kraj Hlavní město Praha I Statutární město Ostrava I Statutární město Brno I Město Prachatice Národní rada osob se zdravotním postižením ČR, z. s. I Slezská diakonie I Unie zaměstnavatelských svazů ČR

REGISTRACE DO SOUTĚŽE KONČÍ 31. 10. 2016 OD 1. 11. 2016 MŮŽETE HLASOVAT PRO SVOJI FAVORITKU.

WWW.SESTRASYMPATIE.CZ VÍTĚZKA BUDE VYHLÁŠENA 24. 2. 2017 V PALÁCI ŽOFÍN PŘI PŘÍLEŽITOSTI 8. REPREZENTAČNÍHO PLESU SESTRY NA SÁL!

Mediální partneři

www.tyden-socialnich-sluzeb.cz

WE MAKE MEDIA, S. R. O. | ORLICKÁ 2176/9 | 130 00 PRAHA 3 TEL: +420 778 476 475 E�MAIL: INFO@WEMAKEMEDIA.CZ

SESY - inzerce florance - 86x120.indd 1

22

GENERÁLNÍ PARTNER:

01.09.2016 15:27:50

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

Intenzivní péče na klinice Itibo v jihozápadní Keni V předchozích číslech časopisu Florence jsem psal o paliativní péči a paliativní medicíně v Ugandě. Přiblížil jsem metodiku práce při implementaci paliativní medicíny systémem domácí péče na jihu Ugandy a v čísle 12/15 jsem se zabýval diagnostikou a léčbou malárie, závažného onemocnění, které je velkým zdravotním, ale i socio-ekonomickým problémem v těchto oblastech Afriky. Na jihu Ugandy působíme s neziskovou organizací Shalom for Uganda od roku 2012 a poskytujeme nejen paliativní péči, ale velkou část naší práce tvoří léčebně-preventivní činnost, a také komplexní práce s celou místní komunitou (vzdělávání, preventivní programy). V tomto příspěvku bych rád představil několik zajímavých postřehů, tentokrát z oblasti intenzivní péče.

Lukáš Malý, 3. LF UK; Oddělení anesteziologicko-resuscitační a oddělení chirurgické intenzivní péče, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze; Nezisková organizace Shalom for Uganda, Uganda

foto: autor

V

letech 2014 a 2015 jsem pobýval na stážích na kli­ nice Itibo v jihozápadní Keni, kterou již deset let vede pod záštitou organizace Adra český zdravotník Aleš Bárta. Byly to pro mě velmi cenné a úžasné oka­ mžiky nejen po odborné, ale hlavně lidské stránce.

Keňa je rozlehlá východoafrická země (582 646 km²), která leží na rovníku. Malé městečko Itibo se na­ chází v odlehlém regionu na jihozá­ padě Keni. Žije zde převážně kmen Kisii. Oficiálním jazykem je tady an­ gličtina, ale protože mnoho lidí ze­ jména na vesnicích tento jazyk ne­ ovládá, je nutné se přizpůsobit a na­ učit se alespoň několik základních frází v jejich jazyce.

Po dobu mých stáží jsme na kli­ nice dělali hlavně menší chirurgic­ ké zákroky (šití ran po napadení mačetou, plastiky po ztrátových poraněních prstů apod.) a pracovali jsme v ordinaci spolu s místní zdra­ votní sestrou Elizabeth a clinical officer Josefem (clinical officer = vzdělanější zdravotní sestra, která má větší kompetence). K častým onemocněním, která jsme diagnos­ tikovali a léčili, patřily, podobně jako v Ugandě, břišní tyfus, malárie, brucela a infekce dýchacích cest.

Rovněž problematika HIV/AIDS a antiretrovirové terapie byla sou­ částí naší denní práce v ordinaci.

Pracovní den začínal v osm hodin

Přítomnost je často to jediné, co mohou zdravotníci svým pacientům v Africe nabídnout.

Ukázat jim, že ve své nemoci nejsou sami

ráno a končil v pět hodin večer. Ve­ čer začala pohotovost, která trvala až do rána. Během ní jsme přijímali akutní stavy, úrazy apod. V příjem­ ném areálu kliniky, jehož součástí je i malý park, se nachází ubyto­ vání pro studenty a zaměstnance.

Kliniku tvoří tři budovy – jedna je porodnice a pediatrické oddělení, druhá budoucí operační sál a jed­ notka intenzivní péče a ve třetí je zubní ordinace, malý chirurgický sálek, lůžkové oddělení a ordinace s vyšetřovnou.

Na klinice Itibo probíhají také stá­ že studentů (mj. z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze) a lékařů.

Pro studenty je to velmi dobrá zku­ šenost nejen v profesní, ale i v osob­ ní rovině. Ocitnou se v naprosto

odlišném prostředí, v kontextu jiné kultury, jazyka, tradic, zvyků a mají poněkud omezené diagnostické i te­ rapeutické možnosti.

Intenzivní péče znamená týmovou práci kdekoli na světě V intenzivní péči je nejdůležitější zachovat klid a rozvahu. Zhodno­ tit situaci nejenom po stránce me­ dicínské, ale vzít v úvahu i to, jaké léky máme k dispozici, jaké máme přístrojové možnosti, co bude s pa­cientem dále, popř. zda jsme schopni zajistit následnou péči.

V podmínkách České republiky je to relativně snadné. Záchranná služba doveze pacienta v kritickém stavu do zařízení – v naprosté vět­ šině případů adekvátně vybavené­

23

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

ho jak personálně, tak přístrojovou technikou – většinou v tak krátkém čase, který na světě ani nemá ob­ doby, a po odeznění akutního sta­ vu je pacientovi zajištěna násled­ ná péče. V Keni je situace odlišná na odlehlých místech i ve městě.

V hlavním městě Nairobi je řada nemocnic, které mají možnosti od provedení katetrizace srdce až po neurochirurgický zákrok v oblasti hypofýzy. Málokdo z místních lidí si však může takový nadstandard dovolit. Ve vesnicích jsou lidé vět­ šinou rádi, že je tam zdravotní ses­ tra nebo clinical officer. Záchranná služba funguje ve velmi omezené míře na některých místech ve vět­ ších městech, nicméně je to spíše rarita.

V loňském roce jsme byli na dál­ nici svědky dosti závažné havárie, řidič při ní utrpěl otevřenou frak­ turu stehenní kosti s masivním kr­ vácením. Sanitka sice dorazila, ale

na korbě těhotnou ženu. Pamatuji si také na pacienta, kterého k nám přivezli na kolečku, ve kterém jinak vozí zedníci maltu.

Při vyšetření se musíte spoléhat na vlastní smysly a znalosti Když pacient dorazí na kliniku, je důležité odebrat alespoň základní anamnézu a zjistit od příbuzných, co se stalo, mechanismus úrazu a jak dlouhá doba od úrazu uběhla.

Hovořili jsme s pacienty a jejich pří­ buznými anglicky, protože angličti­ na je v Keni úředním jazykem. Vět­ šina z nich nám lépe či hůře rozu­ měla. Mnoho lidí však mluví pouze jazykem Kisii, což je místní varianta svahilštiny, která je v Keni velmi rozšířená a mnoho místních jazyků z ní vychází. S pomocí sestry Eli­ zabeth jsme se dokázali s většinou pacientů domluvit.

V oblasti, kde není moc mož­ ností používat pomocná vyšetření,

Pacienty na kliniku do Itiba vozí většinou příbuzní jak se dá. Třeba na motorce. Nic jako záchranná služba tady neexistuje. odbornost zdravotníka, který na místě zasahoval, byla přinejmen­ ším diskutabilní. Nebyla provedena ani základní protišoková opatření, ač určité omezené vybavení pro ně v sanitce měli. Pokusili jsme se tedy omezenými prostředky zajistit pacienta alespoň na dobu transpor­ tu do nejbližší nemocnice, ale ne­ troufám si domyslet, jak to nakonec dopadlo. Cítil jsem tehdy velkou bezmoc. Vzpomněl jsem si tehdy, na kraji té dálnice, co všechno by­ chom mohli pro pacienta udělat u nás, na anesteziologicko-resusci­ tačním oddělení v Nemocnici Milo­ srdných sester sv. Karla Boromej­ ského v Praze, a bylo mi to líto. Při této práci však musí jít lítost pro daný okamžik stranou. Všemi do­ stupnými prostředky a často velmi improvizovaně se snažíte zasáh­ nout a postiženému pomoci. Dobře sehraný tým ­zdravotníků je přitom základ úspěchu.

Na kliniku do Itiba vozí pacien­ ty většinou příbuzní. Nic jako zá­ chranná služba v této části země nefunguje. Často jsme byli svědky, jak pacienta posekaného mačetou, skoro v bezvědomí, přivezli na mo­ torce. Jednou po půlnoci dorazilo na kliniku nákladní auto, které vezlo

24

jako jsou laboratorní testy, rentgen apod., jsou pohled, poslech, po­ hmat, poklep a per rectum vyšetře­ ní naprosto zásadní. Mnoho pacien­ tů, a to nejen v oblasti intenzivní péče, dorazí na kliniku ve velmi pokročilých stadiích onemocnění.

Mnoho příznaků se tak manifestuje v daleko větší míře, než jsme tomu zvyklí v Evropě.

Nedávno jsem četl zajímavou knihu – deník významného čes­ kého lékaře Josefa Thomayera (1853–1927), který popisoval své zkušenosti s vyšetřováním pacientů na přelomu 19. a 20. století. Velmi podrobně tu popisoval nálezy fy­ zikálního vyšetřování plic a břicha a já jsem mnoho jeho „postřehů“ při své práci na klinice v Keni vy­ užil. Dnes je už samozřejmostí, že při podezření na poranění sleziny indikujeme ultrazvukové či CT vy­ šetření, naši předci si však museli vystačit většinou jen s pohmatem.

Velmi podobné je to na rovníku. Po­ kud se pa­cient nedostane do velké nemocnice, kde mají tato vyšetření k dispozici, musí si zdravotník vy­ stačit s fyzikálním vyšetřením. Musí také přemýšlet i v trochu jiných di­ ferenciálnědiagnostických rozva­ hách. Dítě s poslechovým nálezem

florence 9/16

na plicích nemusí mít nutně pneu­ monii, jako je tomu v mnoha přípa­ dech v této oblasti, ale nález může způsobit i škrkavka, což tu nebývá výjimkou.

Zachovat si klid, rozvahu a kri­ tické myšlení je tu zásadní. Hned při prvotním vyšetření je třeba zvá­ žit, co všechno jsme schopni za­ jistit a co už ne. Vzpomínám si na těhotnou pacientku, která přišla do naší kliniky v Ugandě. Byla vyčer­ paná. Diagnostikovali jsme jí břišní tyfus a malárii. Byla dehydratova­ ná a začínala kolabovat. Zajistili jsme žilní přístup, podali jí infuzi, nasadili antibiotika na tyfus a chi­ nin proti malárii a transportovali ji do nejbližší nemocnice, protože tam ji mohli lépe zajistit a měli také porodní sál.

Mnohdy je třeba zejména děti s rozsáhlejší pneumonií, podvýži­ vou či průjmovým onemocněním hospitalizovat a léčit razantněji, než je na místní poměry zvykem. Vět­ šinou se však držíme doporučení WHO a algoritmy, které vydává mi­ nisterstvo zdravotnictví Ugandy. Na stážích v Keni to bylo v tomto směru podobné. Jedním z mnoha problé­ mů bývá, že se místní zdravotníci drží až příliš rigidně daných algo­ ritmů a kriticky moc nepřemýšlejí.

Mnohokrát jsme se setkávali (a to nejen v Keni) s nedostatečnými dávkami předepsaných antibiotik, jejich nadužíváním apod.

Zabiják alkohol Na následujících případech bych vám chtěl přiblížit systém práce v oblasti intenzivní péče na klinice v keňském Itibu. Tři dny po sobě k nám na kliniku dovezli každý ve­ čer jednoho pacienta s podezřením na intoxikaci alkoholem. Shodou okolností to bylo zrovna v době, kdy jsme z České republiky dostávali skoro denně zprávy o metylalko­ holové aféře. První intoxikovaný, asi 26letý muž, byl posekaný ma­ četou. Zajistili jsme žilní vstup, in­ fuze a zašili jsme mu rány v oblasti ruky a hlavy. Na ruce měl rozsáh­ lejší sečnou ránu v oblasti thenaru.

Stavěli jsme krvácení, v lokální an­ estezii (mesocain) ránu revidovali, provedli toaletu a primární suturu.

V oblasti hlavy měl rozsáhlejší seč­ nou ránu, naštěstí s intaktní kalvou, následovala opět revize a primár­ ní sutura. Přeočkování proti te­ tanu musí být v těchto oblastech samozřejmostí. V České republice by takový výkon spadal do kompe­ tencí lékaře, v Keni je situace jiná.

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

Intenzivní péče a medicína je týmová práce nejen v Africe, ale i v Evropě (vlevo). Drobné chirurgické zákroky lze v Itibo provádět na chirurgickém sále. Lékaři se přitom snaží o dosažení maximálně možných aseptických opatření (vpravo)

fota: autor

Aleš Bárta (vlevo dole) působí v Itibu už mnoho let. Dělá vše od manažera, zdravotní sestry, lékaře až po uklízečku.

S úrazy, jako byl tento (poranění prstů při práci na pile), přicházejí pacienti nejčastěji v noci (dole uprostřed).

Budova porodnice (vpravo dole)

Aleš Bárta je velmi zkušený zdra­ votník, který pracoval mimo jiné také v oblastech zasažených země­ třesením na Haiti. Byl jsem proto velmi rád, že se od něj mohu učit.

V té době byl na klinice tým složený z lékařek z oboru neurologie, kar­ diologie, dermatologie a zubního ­lékařství.

Další intoxikovaný alkoholem už na tom byl hůře. Přivezli nám jej druhý večer, přibližně ve stejnou dobu jako předchozího pacienta.

Nereagoval na oslovení, psycho­ motorický neklid později vystřídal sopor. Indikace k zajištění dýcha­ cích cest laryngální maskou či tra­ cheální rourkou zatím nesplňoval.

Pa­cienta jsme zajistili dvěma pe­ riferními žilními kanylami, nazo­ gastrickou sondou, permanentním močovým katetrem a zahájili jsme kontinuální monitoring EKG, respi­ raci, pulzní oxymetrii a podávali jsme mu kyslíkovou maskou 4 l kys­ líku/min. Zahájili jsme forsírovanou diurézu a zajistili mu adekvátní in­ fuzní terapii s náhradou iontů. Z la­ boratorních vyšetření jsme uděla­ li pouze kapilární glykémii (tehdy

jsme ani neměli možnost odběru základní biochemie). Byl v mírné hypoglykémii, proto jsme do infuz­ ní terapie zařadili i 10% glukózu.

Jeho stav se ani po několika hodi­ nách nelepšil a navíc nám vypadl elektrický proud. Rozhodli jsme se tedy pro transport do nejbližší ne­ mocnice v Nyamiře. V noci je velmi nebezpečné jezdit sanitkou a i když jsme měli majáky, bylo to riskant­ ní. Na urgentním příjmu místní nemocnice to (měřeno pohledem Evropana) vypadalo hodně nuzně.

Nebylo tam skoro žádné vybavení pro příjem pacienta v takovém sta­ vu, bylo tam jen několik zdravotní­ ků, kteří ­pobíhali po chodbách v ci­ vilním oděvu.

Později, když jsem měl možnost tuto nemocnici lépe poznat (něko­ likrát jsme tam vezli komplikovaný porod), se můj dojem zlepšil. Na po­ rodnickém oddělení mají dokonce inkubátory a jejich vybavení je na podmínky Afriky v podstatě stan­ dardní, ale první dojem byl hrozný.

Když to však srovnám s nemocni­ cemi na podobné úrovni (např. Dis­ trict Hospitals v Ugandě), jsou ne­

mocnice v Keni možná i trochu lep­ ší. (Samozřejmě nemohu srovnávat nemocnice ve velkých městech jako např. National Referal Hospitals, kde je úroveň o hodně vyšší.)

O dva týdny později jsme se do nemocnice podívali znovu. Vezli jsme tam pacientku s komplikova­ ným porodem, u které bylo potřeba provést císařský řez, což nebylo na naší klinice možné. Při této příleži­ tosti jsme se zastavili i u pacienta, kterého jsme předtím přivezli s in­ toxikací alkoholem. Našli jsme ho na lůžku, pouze s nazogastrickou sondou. Na oslovení nereagoval a můžeme se jen dohadovat, jak to s ním nakonec dopadlo. Zkrátka ne vždycky se všechno podaří tak, jak bychom si přáli, ať už je to v Evropě, nebo v Africe.

Ale ne všechny příběhy končí špatně. Tím mám na mysli Evan­ se – třetího pacienta intoxikované­ ho alkoholem, který se k nám dostal třetí noc. V té době jsme už začali intenzivně pátrat po tom, co ti tři muži vypili a kde alkohol koupili.

Měli jsme podezření na metanol.

Mnoho místních lidí si vyrábí do­

25

odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína

mácí pálenky, stejně jako v Ugandě. Často pálí tzv. „banánovici“ z míst­ ních banánů matooke. Jako desti­ lační aparaturu používají plechové sudy, do kterých dají banány a takto naplněný sud pak dají nad ohniště.

Nakonec se však ukázalo, že přípa­ dy spolu nesouvisejí. Třetí pacient se totiž pokusil o sebevraždu. Po­ dle sestry Elizabeth, která jej zna­ la, má několik dětí a dvě manželky (což není v této oblasti výjimka) a nezvládá pro ně zajistit obživu.

U pacienta se opakovala stejná si­ tuace jako u předchozího, jen s tím rozdílem, že tentokrát nám nedošla

nou cestou, protože na převoz do nemocnice na císařský řez už nebyl čas. Byl to můj první porod v Africe.

Byl jsem nervózní. Zkušená zdra­ votní sestra Elizabeth to na mně okamžitě poznala a řekla mi tehdy s klidem: „No stress, Lukas.“ Bohu­ žel to byl komplikovaný porod a dítě se nám podařilo adekvátně „rozdý­ chat“ až za 15 minut. Byl to pro mě velmi silný zážitek. Tak, jak si občas nevím rady, jak děti utišit v ordina­ ci, aby se nechaly vyšetřit a nekři­ čely tolik, tehdy jsem si moc přál slyšet pořádný dětský křik. Bohužel se však nedostavoval. Taky jsem

„Kalkatu lze najít kdekoli na světě, stačí jen mít otevřené oči.“ Matka tereza

elektřina. Transport do nemocni­ ce nakonec nebyl nutný. Dali jsme mu Naloxon (Intrenon), což je an­ tidotum při předávkování opiáty a částečně účinkuje i při intoxikaci alkoholem. Případ jsme konzultova­ li s kolegy z České republiky. Dru­ hý den odcházel pacient domů po svých, což byl pro nás krásný, obtíž­ ně popsatelný pocit.

Shodou okolností byla s námi v Itibu i režisérka a dokumenta­ ristka Olga Špátová, která předtím natáčela o práci v Itibu celovečer­ ní dokumentární film s názvem Daleko za sluncem a která se do Itibu ráda vrací. Natáčela a doku­ mentovala celý průběh péče o to­ hoto pacienta. Před propuštěním jsme mu pak ukázali video, jak na tom byl předtím a co všechno jsme s ním udělali, abychom ho z toho stavu dostali. Bylo na něm vidět, že si spoustu věcí uvědomil. Kou­ kal se na ten krátký záběr, jak jsme ho zajišťovali, a tekly mu přitom po tvářích slzy.

Holčička jménem Lukáš „Asistoval při porodu a HIV pozitiv­ ní matka po něm pojmenovala dítě“.

Tak zněl titulek článku, který v roce 2014 vyšel v univerzitním časopi­ se Karlovy Univerzity a pojedná­ val o mém prvním porodu v Africe.

V článku se psalo o tom, že dítě byla vlastně nakonec holčička, všech­ no dobře dopadlo a „ten medik“ má životní zkušenost, na kterou asi ne­ zapomene.

Opravdu nezapomenu. Skuteč­ ně to byla holčička, která se dnes jmenuje Lukáš a zřejmě jí to vůbec nevadí. Rodili jsme ji tehdy přiroze­

26

neměl větší zkušenosti s porodem než teoretické znalosti, jimiž snad lze oslnit na akademické půdě, ale už méně na rovníku o půl jedenácté v noci při svitu petrolejové lampy.

Naštěstí velmi zkušená Elizabeth věděla naprosto přesně, co má dě­ lat, a společně jsme to zvládli. Když pak přiběhl Aleš, aby nám pomohl, našel mě už jen spokojeně sedícího v křesle u šálku kávy. V noci jsem byl ještě několikrát zkontrolovat ro­ dičku i dítě. Spokojeně spaly, venku svítil měsíc a já jsem cítil neskuteč­ nou úlevu a nepopsatelné uspoko­ jení, jaké mi nemůže dát snad nic jiného na světě. Tenkrát jsem ještě netušil, že o pár dní později, při ces­ tě zpátky do Ugandy, si asistenci při porodu zopakuji v půl třetí ráno kdesi v centru hlavního ugandského města Kampaly, a to bez jakéhokoli vybavení, jen s batohem na zádech.

Ale to je zase jiný příběh…

Na intenzivní péči ubíhá čas jinak Matka Tereza (1910–1993) kdysi řekla: „Kalkatu lze najít kdekoli na světě, stačí jen mít otevřené oči.“ Mám ten citát rád, je velmi pravdivý.

Leckdy si při své noční službě v Ne­ mocnici Milosrdných sester sv. Kar­ la Boromejského v Praze vzpome­ nu na naše africké pacienty. Kolik mě toho naučili a stále učí. V Africe plyne čas úplně jinak než tady. Mají i úplně jiný žebříček hodnot. I našim pacientům v kritickém stavu, kte­ ří bojují o život, ubíhá čas odlišně a stejně tak pacienti v terminálním stadiu, kteří umírají např. na rakovi­ nu a rekapitulují svůj život, vnímají a přemýšlejí v úplně jiných rovinách

florence 9/16

než lidé „tam venku“. Někdy mám pocit, jako by se za dveřmi oddělení ARO odehrávala jiná realita. Ocitáte se uprostřed bojiště, kde se vyhrá­ vá, ale velmi často i prohrává a vět­ šinou jde „o všechno“. Snad jen ten, kdo to zažil nebo pracuje u lůžka pacienta, tomu porozumí.

Stejné je to i v Africe. Je to odliš­ ný svět se svými zákonitostmi, které se dají slovy jen těžko popsat. Je to otázka prožité zkušenosti.

Některé věci jsou ale stejné všu­ de na světě a je jedno, zda se na­ cházíte v České republice, Keni, Ugandě nebo kdekoli jinde. Všude před vámi stojí člověk, který potře­ buje pomoc a který na vás, zdra­ votníky, spoléhá. Je mu jedno, co si myslíte o muslimech, křesťanech či uprchlících, zda jste oblečeni podle poslední módy nebo jestli jste nále­ žitě finančně ohodnoceni, či nikoli.

Je to člověk, který se ocitl ve velmi těžké situaci, a my máme to privi­ legium, že jsme mu nablízku a mů­ žeme mu ve větší či menší míře pomoci. A když už mu nemůžeme z medicínského hlediska pomoci, pořád mu můžeme ukázat, že na to není sám. A v tom mám naše povo­ lání moc rád. Přesně tím mě velmi často vyčerpává, ale současně s tím i velmi často nabíjí energií.

Více o autorovi: Lukáš Malý 2002–2006: szŠ Opava – obor všeobecná sestra; 2007–2008: přírodovědecká fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě – obor experimentální biologie; od 2010: 3. lF Uk v praze – obor všeobecné lékařství; 2006–2007: nemocnice Milosrdných sester sv. karla boromejského v praze, interní oddělení – sestra; od 2007: nemocnice Milosrdných sester sv. karla boromejského v praze, arO a oddělení chirurgické intenzivní péče – všeobecná sestra; 2012: implementace paliativní medicíny v Ugandě, diagnostika a léčba tropických oddělení, stáže na Hiv klinice, pedagogická činnost; 2013: pedagogické minimum, práce na klinice v Ugandě, Organizace shalom for Uganda, ntungamo district, Uganda – koordinátor, práce na klinice antiretrovirové terapie, rushooka, Uganda; 2014–2016: pracovní stáže na klinice itibo, keňa – participace na vedení kliniky v Ugandě, léčebně-preventivní činnost na klinice shalom communiti Medical centre, přednášková a publikační činnost

Nenechte si ujít šanci pro Váš profesní růst v Německu!

Hledáte zaměstnání na pozici zdravotní sestry?

Klinik Bavaria Kreischa Vor den Toren der sächsischen Landeshauptstadt Dresden Pak zašlete Váš životopis do Klinik Bavaria Kreischa. S námi máte možnost začít zajímavou pracovní změnu a profesně se začlenit v Německu.

Naše moderní klinika, jen 5 km vzdálená od Drážďan, hlavního města spolkové země Sasko, se může stát Vaším novým atraktivním pracovním místem. Tato soukromá nemocnice a klinika, specializovaná na rehabilitaci, je jedna z nejuznávanějších na národní úrovni. V rámci speciálních terapeutických programů se zaměřujeme na pacienty, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, trpí multiorganickou insufiencí, jsou po úrazu nebo se podrobili obzvláště agresívní léčbě rakoviny.

Hledáme proto všeobecné zdravotní sestry a všeobecné ošetřovatele pro obory: neurologie, interní medicína, psychosomatika a ortopedie.

Dokážete si představit spolupráci s námi?

Z naší strany Vám poskytneme veškerou nutnou podporu pro Váš pracovní začátek v Německu, a to v rámci projektu Internacionální spolupráce. Tento projekt, organizovaný klinikou, funguje již přes tři roky a má velký úspěch. S jeho pomocí získalo dodnes přes sto zdravotníků z Evropy právní uznání profese v Německu a jsou zaměstnáni na různých stanicích kliniky Bavaria.

Co požadujeme? odpovídající diplom všeobecné zdravotní sestry (diplom o ukončení studia ve studijním programu ošetřovatelství ve studijním oboru všeobecná sestra, Bc.) nebo diplom všeobecného ošetřovatele (Diplom o ukončení studia ve studijním oboru diplomovaná všeobecná sestra, DiS.) nadšení pro výkon tohoto povolání ochota pracovat v třísměnném provozu jakožto ochota k převzetí specializované a komplexní péče orientované na pacienta (nejen ošetřovatelská ale i základní péče) motivaci k začlenění se do nové kultury a nového pracovního prostředí

znalosti němčiny na úrovni alespoň A2 a nasazení při dalším studiu jazyka Nemáte žádné znalosti němčiny? pak Vám nabízíme online-kurz kliniky Bavaria ten Vám poskytne první znalosti (úroveň A1 a A2), které jsou nutné k nastoupení do jazykového kurzu přímo v klinice online-kurz je bezplatný, financovaný a organizovaný klinikou kurzy vedou kvalifikovaní a certifikovaní lektoři německého jazyka jako cizí jazyk Co nabízíme? dobře zorganizované zaučení a asistenci v českém, anglickém nebo německém jazyce za pomoci našich překladatelů prezenční kurs němčiny orientovaný na praxi až do dokončení úrovně B2 dle GER, financovaný a organizovaný klinikou převzetí vyřízení žádosti na Prověření ekvivalence Vašeho diplomu (včetně překladu) a Povolení k užívání profesního označení „Gesundheits- und Krankenpfleger“ (zdravotní sestra) podporu našeho zdravotnického personálu při zapracování na stanici, semináře k zapracování a školící možnosti v rámci oboru adekvátní ohodnocení od začátku pracovního úvazku, to zn. i během jazykového kurzu bydlení v zařízených bytech ve stylu sdílené domácnosti za férovou cenu zaměstnání nejprve jako zdravotník pracující pod odborným dohledem a připravující se na výkon zaměstnání jako kvalifi kovaná zdravotní sestra pracovní úvazek na dobu neurčitou s min. smluvní vazbou na dva roky jako kvalifikovaná zdravotní sestra ihned po přidělení Povolení k užívání profesního označení v Německu

Zaujala Vás naše nabídka?

Pak zašlete Váš životopis v českém, německém nebo anglickém jazyce (motivační dopis, životopis, kopie diplomu a platné registrace) na e-mail personal@ klinik-bavaria.de nebo poštou na adresu: Klinik Bavaria Kreischa, Personalabteilung, An der Wolfsschlucht 1-2, D-01731 Kreischa/ Sachsen. Rádi Vás kontaktujeme zpět a zodpovíme Vaše případné dotazy v češtině.

KLINIK BAVARIA Kreischa | An der Wolfsschlucht 1 – 2 | 01731 Kreischa | info@klinik-bavaria.de | www.klinik-bavaria.de

27

florence 9/16

Předplaťte si Florence

a získejte dárkový poukaz na 2 libovolné vstupenky do Městských divadel pražských Kód nabídky

přístup do elektronického archivu na www.florence.cz

FLO16MDP uvádějte při objednávce

28

chodíte rádi do divadla? nemůžete se rozhodnout, jaké představení navštívit? nevadí. k ročnímu předplatnému Florence máte jedinečnou možnost získat dákový poukaz do divadla abc nebo rokoko a vzít svého partnera či kamarádku na libovolné představení v režii Městských divadel pražských. Hvězdné obsazení divadelních představení herci jako je Hanuš bor, Jiří Hána, dana batulková, Hana doulová či veronika Gajerová, stojí za to vidět.

nabídka s kódem FLO16MDP platí do 2. 10. 2016 nebo do vyčerpání zásob pro standardní roční předplatné pouze pro nové předplatitele v čr. dárky jsou rozesílány novým předplatitelům v čr do 5 týdnů od obdržení prvního čísla časopisu. změna dárku vyhrazena.

Standardní roční předplatné

570 Kč

Objednávejte na www.florence.cz

29

recenzované články

Akutní exacerbace chronické jaterní insuficience Souhrn:

Klíčová slova:

Chronická jaterní insuficience je velmi specifická nozologická jednotka, která je charakterizována řadou příznaků.

Jedná se o postupně progredující onemocnění, které je ve svém důsledku fatální. Většinou je provázeno akutními exacerbacemi, velmi často spojenými s toxonutritivními excesy. S pacienty s akutní exacerbací chronického jaterního selhání se nejčastěji setkáváme na jednotkách intenzivní péče, což deklarují i níže uvedené kazuistiky. chronické jaterní selhání – portální hypertenze – ascites – ikterus.

Acute exacerbate chronic liver insufficiency

Keywords:

Chronic liver insufficiency is very specific disease that is characterized by a series of symptoms. This disease is gradually progressive and ultimately fatal. It is usually accompanied by acute exacerbations often associated with toxo-nutritive excesses. The patients with acute exacerbation of chronic liver failure are frequently hospitalizing in intensive care units, which declares as the following case study. chronic liver failure – portal hypertension – ascites – jaundice.

Mgr. Petra Pažoutová, DiS., Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Úvod Játra jsou největší a nejtěžší žlá­ zou našeho těla. Základní staveb­ ní jednotkou jater jsou hepatocyty.

Játra mají dvojí krevní oběh – oběh funkční, tzv. portální, jehož hlavní součástí je vena portae, a oběh sys­ témový, představovaný kmenem v. hepatica propria. Z funkčního hle­ diska je činnost jater velmi rozma­ nitá. Pochody v nich probíhající lze rozdělit do několika skupin, a to na pochody látkové přeměny, pochody související s funkcí krve a detoxika­ cí organismu (Navrátil 2008; Klener 2012).

Základní symptomatologii one­ mocnění jater lze velmi obecně shrnout pod několik nozologických jednotek, jako je metabolismus bili­ rubinu a ikterus, portální hyperten­

30

ze, ascites a jaterní encefalopatie.

Bilirubin je odpadovým produktem metabolismu hemu (především z hemoglobinu erytrocytů). Denně se vytvoří asi 300 mg bilirubinu, který může být díky funkčním já­ trům vyloučen močí a stolicí. Po­ kud dojde k poruše jeho vylučování z organismu, vzniká ikterus, což je žluté zbarvení sliznic a kůže. Portál­ ní hypertenze je charakterizována jako trvalý vzestup tlaku v portální oblasti, jehož nejčastější příčinou je ztížený průtok krve játry. Násled­ kem portální hypertenze je rozvoj kolaterálních oběhů. Pro chronic­ kou jaterní insuficienci je typická splenomegalie, ascites a jaterní encefalopatie. Ascitem se rozumí zvýšené množství volné tekutiny v dutině břišní. Jaterní encefalo­ patie dnes zahrnuje všechny neu­ rologické a psychické změny, které provázejí jaterní insuficienci. Kli­ nické projevy jaterní encefalopatie jsou nespecifické a svědčí pro po­ stižení na různých etážích centrální nervové soustavy. Klesá pozornost,

objevují se poruchy spánku s typic­ kou inverzí s denním pospáváním a noční nespavostí, změny nálad až po apatii. Později se rozvíjí zma­ tenost, dezorientace až komatózní stav. Celkový obraz jaterního selhá­ vání dokresluje i foetor hepaticus a krvácivé projevy (Ehrmann, Hůlek 2014; Lukáš 2005).

Jaterní selhání lze diferencovat na akutní jaterní selhání, které je charakteristické rychlým vývojem poruchy syntetické funkce jater se závažnou koagulopatií bez před­ chozí insuficientní funkce jater, a chronické jaterní selhání nebo­ li insufi­cience, což je dlouhodobé onemocnění s vlnovitým průbě­ hem akutních exacerbací v závis­ losti na exogenních zhoršujících faktorech (alkoholové i dietní ex­ cesy) s charakteristickými projevy chronického jaterního onemocnění.

Obecným cílem léčby je u pacienta s dobrou prognózou léčit konzer­ vativně a umožnit játrům včasnou regeneraci a u pacienta se špatnou prognózou rychle indikovat jaterní

foto: Profimedia, zdroj tabulky: autorka

Summary:

recenzované články kazuistika

Tabulka 1 Vývoj laboratorních hodnot u pacientky XX Laboratorní hodnoty/ Datum Bilirubin volný Bilirubin konjugovaný GGT INR Hemoglobin

22. 4.

111 µmol/l 36,5 µmol/l 54,81 µkat/l 1,1 129 g/l

23. 4.

124 µmol/l 43,2 µmol/l 47,16 µkat/l 1,2 124 g/l

24. 4.

118 µmol/l 33,1 µmol/l 42,10 µkat/l 1,3 121 g/l

10. 5.

63 µmol/l 19,2 µmol/l 15,10 µkat/l 1,4 102 g/l

i přes nízký věk pacientky byla dne 13. 5. přeložena do nemocnice ná­ sledné péče, protože po fyzické ani psychické stránce nebyla schop­ na propuštění do domácí péče, kde měla dvě děti ve věku 8 a 10 let, které byly po tuto dobu v péči její matky, babičky obou dětí.

Kazuistika II transplantaci. Terapie je většinou nespecifická a symptomatická (Kle­ ner 2012, Lukáš 2005).

Kazuistika I Žena XX, narozena 1975, byla přija­ ta 22. 4. z důvodu hepatopatie toxo­ nutritivní etiologie, kdy v anamnéze udává občas alkohol, jeho denní pří­ jem neguje. K hospitalizaci byla po­ slána praktickým lékařem pro ikte­ rus, nechutenství, asymetrické otoky dolních končetin, laboratorně GGT přes 50 µkat/l a hyperbilirubinémie.

Subjektivně se cítila docela dobře, chuť k jídlu neměla, ale váhově byla stabilní, BMI 25. Břicho bez bolesti, stolice hnědé barvy, vyprazdňová­ ní bez problémů. Kůže bez pruritu se sklonem k hematomům. Otoky na dolních končetinách pozoruje již rok. Pacientka byla přijata na stan­ dardní oddělení, kde 23. 4. proběhl epileptický paroxysmus, následně byla přeložena na interní jednotku intenzivní péče, kdy po epileptickém záchvatu dochází k celkové dekom­ penzaci stavu. Na jednotce intenziv­ ní péče jí byl zaveden centrální žilní katetr a byla zahájena plná paren­ terální výživa i symptomatická tera­ pie za standardního kontinuálního monitoringu základních vitálních funkcí. Bylo indikováno neurologic­ ké vyšetření. Doporučené CT mozku neprokázalo ložiskovou patologii, ale v mozkové tkáni byly nalezeny známky mírné atrofie. Nález sono­ grafického vyšetření břicha veri­ fikoval cirhózu hepatis, toho času dekompenzovanou s příznaky asci­ tu. Při gastroskopii byly prokázány známky nesignifikantních ezofageál­ ních varixů a známky lehké portální gastropatie. Pacientka byla přes den lucidní, v noci afektovaná, téměř nespolupracující, s hodnocením se­ bepéče dle Barthela 45 bodů. U pa­ cientky byla nutná saturace všech základních potřeb sestrou. Ošetřo­ vatelská péče byla velmi náročná, protože pacientka spolupracovala jen velmi omezeně jak pro lucid­ ní stav, tak později pro halucinace.

Jednou z velmi obtížně zvládnutel­ ných ošetřovatelských oblastí byla péče o pokožku perianální oblasti.

Pacientka byla vzhledem ke svému klinickému stavu inkontinentní, byl jí terapeuticky podáván Duphalac sirup ve zvýšených dávkách s ná­ slednou průjmovitou stolicí. Proto velmi často docházelo k výraznému intertrigu v perianální oblasti, takže bylo nutné aplikovat masti a sna­ žit se pokožku udržovat co nejvíce v suchu. U pacientky došlo k rozvoji velmi výrazného intertriga s násled­ ným porušením celistvosti kůže.

Postupně docházelo ke zlepšení zdravotního stavu, což dokládají i la­ boratorní hodnoty v tab. 1. Pacient­ ka začínala postupně s rehabilitací (sed, stoj a následně i chůze) a zlep­ šení bylo pozorováno i v psychice.

Z ošetřovatelského hlediska byla nutná neustálá kontrola a motivace k sebepéči. Nutno podotknout, že

Žena XY, narozena 1962, byla přija­ ta na standardní oddělení 26. 4. pro dekompenzaci jaterní cirhózy toxo­ nutritivní etiologie, kdy v anamné­ ze udávala tři piva denně, nyní dva týdny nepije. V posledních dvou týdnech udávala zhoršení otoků dolních končetin a pocity tlaku v bři­ še. Bolesti neguje. Dušnost se vy­ skytovala pouze při námaze. Chuť k jídlu byla špatná, téměř nic nejí.

Po přijetí na standardní interní od­ dělení byla u pacientky započata terapie furosemidem vzhledem k otokům a ascitu. Klinicky došlo na započatou diuretickou terapii jen k malé odezvě, proto byla dáv­ ka postupně navyšována. Dále byla doplněna základní vyšetření jako sonografie břicha, která prokáza­ la masivní ascites (cca čtyři litry)

INZERCE

Oslavte spolu s námi 10. narozeniny KabiPac!

Soutěžte o 10 dní plných relaxace a rozmazlování na vašem oddělení!

Registrujte se na www.10letkabipac.cz.

Kabipac - inzerce - 86x120.indd 1

31

6. 9. 2016 14:04:31

recenzované články kazuistika

florence 9/16

Tabulka 2 Vývoj laboratorních hodnot u pacientky XY 26. 4.

52 µmol/l 15,4 µmol/l 1,6 169 g/l

s chronickou difuzní jaterní lézí.

Gastroskopické vyšetření verifiko­ valo jícnové varixy a známky por­ tální hypertenzní gastropatie. Bě­ hem hospitalizace na standardním oddělení došlo k postupné progresi stavu a zhoršení renálních para­ metrů (tab. 2). Proto byla pacientka dne 9. 5. přeložena s hepatorenál­ ním selháním na interní jednotku intenzivní péče k monitoraci a in­ tenzivní parenterální terapii. Byl jí zaveden centrální žilní katetr a byla provedena diagnostická a odlehčo­ vací punkce ascitu. Pacientka byla následně hypotenzní, a proto byla zahájena katecholaminová podpora, rehydratace a totální parenterální výživa s korekcí mineralogramu dle laboratoře. Pacientka byla lucidní, nespolupracující a její stav vědomí postupně progredoval do komatóz­ ního stavu. Z ošetřovatelského hle­ diska byly všechny potřeby saturo­ vány zdravotnickým personálem.

Přes intenzivní terapeutický pří­ stup se stabilizace stavu nezdařila a 11. 5. došlo k exitu letalis.

Diskuze Chronické jaterní selhání je většinou na podkladě jaterní cirhózy. V našich zeměpisných podmínkách se velmi často setkáváme s toxonutritivní etio­ logií, charakterizovanou především nadměrným požíváním alkoholu.

Alkoholismus je velmi těžké psychi­ atrické onemocnění a není snadné je kauzálně řešit, proto velmi často do­ chází k akutní exacerbaci chronické jaterní insuficience. Na jednotkách intenzivní péče se velmi často setká­ váme s pacienty v různých stadiích akutní exacerbace chronického se­ lhávání jater. Pro většinu z nás je to o to smutnější, že tito pacienti jsou s touto diagnózou přijímáni opakova­ ně, vždy po nějakém toxonutritivním excesu, a jejich terapie i ošetřovatel­ ská péče je velmi náročná (Ehrmann, Hůlek 2014; Navrátil 2008).

Na uvedených kazuistikách jsme chtěli demonstrovat složitost te­

32

9. 5.

51 µmol/l 14,7 µmol/l 1,9 135 g/l AST Urea Kreatinin K.moč.

K+

10. 5.

62 µmol/l 19,6 µmol/l 147 g/l 24,65 µkat/l 19,1 µmol/l 231 µmol/l 627 µmol/l 5.8 mmol/l

rapie akutní exacerbace jaterní in­ suficience s následnými fatálními důsledky nejen pro kvalitu života pacienta. Představili jsme dvě pa­ cientky ve věku 40 a 55 let. Pacient­ ka ve věku 40 let byla po velmi slo­ žité léčbě následně přeložena do nemocnice následné péče, protože si nebyla schopna zabezpečit zá­ kladní aktivity všedního dne (ADL).

Velmi skličující pro nás byl i fakt, že se jednalo o matku samoživitelku dvou dětí. Její kognitivní funkce byly velmi omezené a stupeň sebepéče byl nízký (Barthel 70) i kvůli neustá­ vajícímu třesu. Druhá pa­cientka ve věku 55 let svůj boj s alkoholismem a akutní exacerbací jaterní insufi­ cience prohrála. I zde byl průběh její terapie velmi specifický, kdy do­ cházelo k progresi základního one­ mocnění, což se projevilo jak v la­ boratorních hodnotách, tak v klinic­ kém stavu. Nakonec pacientka ze­ mřela na nefrohepatální selhání.

Kazuistiky jsme cíleně zaměři­ li na ženy, i když většinu pacientů s jaterní cirhózou tvoří muži. U žen je toto onemocnění více progredu­ jící a výrazněji zkracuje jejich délku života. Proto se domníváme, že by v rámci primární péče měla být této problematice věnována zásadní pozornost s následným apelem na širokou laickou veřejnost.

Závěr Chronická jaterní insuficience je velmi často toxonutritivní etiologie, kdy se v anamnéze vyskytuje různě dlouhé období alkoholismu. Jedná se o vleklé a dlouhodobé onemocně­ ní, které je často provázeno akutními exacerbacemi, jež většinou souvisejí s toxonutritivními excesy, nejčastěji ve formě požívání velkého množství alkoholu. Většinou se jedná o fatální onemocnění, které výrazně snižuje jak kvalitu, tak i délku života pacien­ ta. Z genderového pohledu je horší prognóza u žen, které mají výrazně nižší délku dožití než muži s chronic­ kým jaterním selháním.

11. 5.

73 µmol/l 23,7 µmol/l 2,2 102 g/l 67,40 µkat/l 18,7 µmol/l 230 µmol/l 644 µmol/l 5,5 mmol/l

Literatura: 1. Navrátil L. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-2472319-8 2. Klener P. Vnitřní lékařství. 4. přepracované a doplněné vydání. Praha: Galén, 2012. ISBN 978-80-7262-858-5 3. Ehrmann J, Hůlek P a kol. Hepatologie.

2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2014.

ISBN 978-80-247-8021-6 4. Lukáš K. Gastroenterologie a hematologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 97880-247-1283-0

Recenzovali: PhDr. Jiří Frei, Ph.D. Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, FZS ZČU Plzeň

PhDr. Adéla Holubová Nemocnice Tábor, a. s.

Více o autorce: Mgr. Petra Pažoutová, DiS. 1999–2002: Vyšší zdravotní škola a střední zdravotní škola Liberec – obor Všeobecná sestra; 2006–2009: Spe­cializační vzdělávání – Anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče; 2009–2012: Bc. studium, obor Vše­obecná sestra – Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita Liberec; 2012– 2014: Mgr. studium, obor Ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech – Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích; 2014: Specializační vzdělávání – Organizace a řízení ve zdravotnictví; od 2014: doktorský studijní program, obor Ošetřovatelství – Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích; 2002–2014: Nemocnice s Poliklinikou v Semilech – všeobecná sestra specialistka (INT JIP); od 2012: Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci – akademický pracovník

zdroj tabulky: autorka

Laboratorní hodnoty/ Datum Bilirubin volný Bilirubin konjugovaný INR Hemoglobin

recenzované články výzkumné sdělení

Problematika ošetřovatelské péče u pacientů v deliriu na JIP Souhrn:

Kľíčová slova:

Delirium je velmi častá a závažná komplikace zdravotního stavu, která postihuje spíše pacienty vyššího věku a je spojena s četnými negativními jevy jako je prodloužení hospitalizace, zvýšení finančních nákladů, vyšší mortalita a častěji nutnost dalšího institucionálního řešení. Péče o pacienta v deliriu představuje pro ošetřovatelský personál zvýšené psychické a fyzické vypětí a v neposlední řadě i časovou náročnost. Tento článek se zabývá problematikou ošetřovatelské péče u pacientů v deliriu. Jsou stanoveny tři cíle. První cíl zjišťuje specifika ošetřovatelské péče o pacienty v deliriu na vybraných jednotkách intenzivní péče chirurgických oborů, druhý cíl zjišťuje, jak sestry zvládají komunikaci s pacientem v deliriu a třetí cíl mapuje znalosti sester v oblasti péče o pacienta v deliriu. delirium – akutní zmatenost – intenzivní péče – ošetřovatelská specifika.

The issue of nursing care for patients affected by delirium in ICU Summary:

Keywords:

Delirium is a very common and serious health complication which mostly affects elderly patients and is associated with multiple negative effects, such as prolongation of hospitalization, increase in financial expenses, higher mortality and more frequent need for further institutional solutions. Care for patients with delirium means increased mental and physical exertion for the nursing staff and is also more time-consuming. This article addresses the issues of nursing care for patients affected by delirium. It has three objectives. The first objective examines the specifics of nursing care for patients with delirium on selected surgical critical care units. The second objective examines the way nurses manage communication with patients affected by delirium, and the third objective maps the knowledge nurses have of care for patients with delirium. delirium – acute confusion – intensive care – nursing care specifics.

Bc. Štěpánka Vanišová, DiS., Nemocnice České Budějovice, a. s.

Mgr. Alena Polanová, Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Úvod Delirium je závažná duševní poru­ cha podmíněná kvalitativní poru­ chou vědomí a je velmi častou kom­ plikací nemocí u starých a oslabe­ ných hospitalizovaných pacientů.

Pro tento syndrom je typický ná­ hlý začátek, fluktuující průběh a ve stáří může představovat akutní, život ohrožující stav. Vyskytuje se u 10–30 % hospitalizovaných pa­ cientů, častěji u starších 65 let (Po­ korná et al., 2013). Incidence deliria v podmínkách intenzivní péče dosa­ huje 62 % a u nemocných s umělou plicní ventilací až 82 % (Pokorná et al., 2013). Deliriózní stav je pře­ chodný a většina nemocných nemá příznaky deliria do čtyř týdnů nebo i dříve. Nejsou ale neobvyklá deliria, které mohou trvat až šest měsíců (Pokorný et al., 2010).

Klinický obraz delirií bývá vel­ mi různorodý. Často deliriu před­ chází prodromální fáze, v jejímž průběhu se objevují nespecifické příznaky jako neklid, obtížnost jas­ ně uvažovat, poruchy spánku, živé sny a noční můry, hypersenzitivi­

ta ke sluchovým a zrakovým pod­ nětům. Prodromy obvykle přichá­ zejí 1–2 dny před vznikem deliria a následně je prvním příznakem dez­orientace v čase (Praško et al., 2011). Zvýšené psychomotorické tempo a neklid, případně až agre­ sivní chování patří k nejnápadněj­ ším symptomům deliria. Neklidné chování je velmi rušivé a znepoko­ jující pro ostatní pacienty i pro per­ sonál (Kalvach et al., 2008). Neklid pacienta může být také zesílen ne­ vhodným přístupem ošetřujícího personálu. Ošetřující personál by si měl uvědomit, že neklid je pro­ jevem aktuálního klinického stavu a nejde o úmyslné chování nemoc­ ného (Dohnalová, 2010).

Podle převažujícího klinického obrazu se delirium rozděluje do tří základních typů. Pro všechny tři formy delirií jsou typické příznaky jako náhlý začátek většinou večer a v noci – tzv. syndrom soumraku, dezorientace v čase a místě, poru­ cha paměti, poruchy myšlení v po­ době bludů, poruchy pozornosti, poruchy vnímání a částečná nebo úplná amnézie na období deliria (Tomáš et al., 2014).

Hyperaktivní forma deliria je prvním typem deliria, projevuje se zrychleným psychomotorickým tempem, zvýšením aktivity. Často se objevují psychotické příznaky typu poruch vnímání a produkce

bludů, pacient je neklidný, agito­ vaný, podrážděný, nesoustředěný, může mít halucinace, mluví nahlas a rychle, mnohdy se vyskytnou projevy agrese včetně auto­agrese, projevující se vytrháváním cévek, katetrů, rozvazováním obvazů, se­ bepoškozováním (Pokorná et al., 2013). Zvýšená psychomotorická aktivita se může také projevovat ohmatáváním nebo škubáním po­ vlečení postele, pokusy dostat se ven z postele ve chvíli, kdy to může být nebezpečné. Často se také vy­ skytují emoční poruchy, které se mohou projevovat křikem, voláním, mumláním, sténáním nebo jinými zvuky (Pokorný et al., 2010).

Druhým typem deliria je hypoaktivní forma, která se vyskytuje častěji ve stáří a kvůli svým skrytým projevům bývá mnohdy přehléd­ nuta. Projevuje se většinou dezo­ rientací časem a místem, ale pa­ cient se snaží vyznat v situaci. Dále bývá zpomalená motorika, snížená pozornost, omezená komunikace s okolím, spavost, netečnost, někdy i letargie (Pokorná et al., 2013).

Třetím nejčastějším typem deli­ ria je smíšená forma deliria. U pa­ cientů dochází ke střídání hyper­ aktivních a hypoaktivních projevů, typické je časté kolísání intenzity kvalitativní poruchy vědomí. Často se vyskytuje u polymorbidních pa­ cientů (Pokorná et al., 2013).

33

recenzované články výzkumné sdělení

florence 9/16

Metodika

Výsledky Příčiny vzniku deliria vidí respon­ denti v závislosti na alkoholu a v de­ presivních poruchách – pět dotáza­ ných. Dále se shodují v příčinách, jako je vyšší věk, málo spánku, cizí prostředí, užívané léky a reakce na anestezii.

Jako příznaky hrozícího deliria uvádějí čtyři respondenti neklid a nesmyslnou mluvu, tři se shodu­ jí na příznaku dezorientace, dva si povšimnou třesu rukou, agresivního chování a dokonce „změny očí“.

Co se týká přístupu respondentů k pacientům v deliriu, pět respon­ dentů k nim přistupuje jako k běž­ nému pacientovi, jeden s nimi jedná spíše jako s dětmi, dva se chovají spíše odměřeně a jeden si jich pros­ tě nevšímá. Někdy nevhodné chová­ ní (zvýšení hlasu, okřikování, hrubší manipulace) k pacientům v deliriu přiznalo osm dotázaných. Všichni respondenti používají omezovací prostředky u agresivních pacien­ tů, při neklidu pacienta a v případě, že by si mohl pacient ublížit. Jako omezovací prostředek používají kurty na ruce, dva respondenti i na nohy. Co se týká komunikace s pa­ cienty v deliriu, šest respondentů uvádí, že se snaží s těmito pa­cienty nějakým způsobem komunikovat a tři s nimi moc nekomunikují.

Při zúčastněném pozorování, kdy byli pozorováni respondenti, se kte­ rými byl veden rozhovor, bylo zjiš­ těno, že tři pozorovaní se k pacien­ tům v deliriu chovali odměřeně, dva s pacienty vůbec nekomunikovali a dva při komunikace používali zvý­ šený hlas. U sedmi pacientů byly použity kurty, z toho u tří nebyl ni­

34

Delirium se vyskytuje u 10–30 % hospitalizovaných pacientů, častěji u starších 65 let

kde záznam o neklidu a u dvou ne­ byl záznam o použití omezovacích prostředků, u jednoho záznamu chyběl podpis lékaře. Pouze jeden respondent při pozorování chodil k pacientovi opakovaně a jenom dva měnili polohu pacienta.

Diskuze Při zjišťování znalostí sester ohled­ ně probírané problematiky vyvstal ihned v úvodu rozhovorů problém, a to nedostatečné znalosti termínu „delirium“. Téměř všichni respon­

poruchám. Zdravotnický personál má náhle před sebou pacienta, kte­ rý je dezorientovaný, neklidný, s po­ ruchami paměti a myšlení, přestává s nimi spolupracovat, dochází k se­ bepoškozování a někdy i k agresiv­ nímu chování vůči personálu. Péče o takového pacienta s sebou přiná­ ší různé ošetřovatelské problémy a specifika.

Pokorná (2013) uvádí zásadu zachovat vůči pacientovi v deliriu vlídný, trpělivý a laskavý přístup.

Respondenti v rozhovoru převáž­

Někdy je nezbytné použít u neklidného pacienta omezovací prostředky.

Zároveň je však nutné mít na mysli, že fyzické omezení a následná imobilizace pacienta v lůžku přispívá ke zhoršování delirantního stavu. denti si dávají termín delirium do souvislosti s alkoholovým deliriem, tj. deliriem tremens. Pro správně vedený rozhovor musel být nejprve respondentům vysvětlen termín de­ lirium a to, že českým ekvivalentem je stav zmatenosti a jedná se o moz­ kový syndrom, projevující se poru­ chami vědomí, pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotorického chování, emocí a spánkového rytmu jak uvádí Praško et al. (2013).

U pacienta v deliriu dochází k akutnímu narušení psychických funkcí a následně i k motorickým

ně uvedli, že s pacientem v deliriu jednají jako s běžným pacientem.

Ovšem dva připustili, že se někdy pacientovi zasmějí, a když už je ne­ klidný a všemu se brání, tak si raději udržují určitý odstup.

Nevhodné chování vůči pacien­ tovi za své praxe připustili všichni dotázaní respondenti kromě jedno­ ho. Respondenti nejčastěji uvedli zvyšování hlasu a okřiknutí. Ovšem zarážející je, že jeden z responden­ tů uvedl, že si uvědomuje, že jeho chování bývá až arogantní, což bylo možné sledovat i při pozorování.

foto: Profimedia

Pro zpracování práce bylo použito kvalitativní výzkumné šetření. Sběr dat byl prováděn formou polostruk­ turovaných rozhovorů a formou zúčastněného pozorování. Výzkum­ ný soubor tvoří devět respondentů pracujících v nemocnici na jednot­ kách intenzivní péče chirurgických oborů. Záměrně byly vybrány sest­ ry z jednotky intenzivní péče chirur­ gických oborů, jelikož incidence de­ liria na jednotkách intenzivní péče, obzvláště chirurgických oborů, je velmi častá oproti jiným oddělením a dle Vörösové (2015) zde zasahu­ je až 61 % nemocných. Výzkumné šetření probíhalo v časové etapě od 10. března do 25. března 2016.

Vzhledem k zachování anonymity není záměrně uvedeno nemocniční zařízení, kde bylo šetření prováděno

recenzované články výzkumné sdělení

Ošetřovatelská péče o pacienty v deliriu je velmi náročná, jak píše Pokorná (2013). O tom, že pacient v deliriu může ovlivnit psychic­ kou náladu sestry, asi není pochyb.

Všichni respondenti v rozhovoru uvedli, že jim pacient v deliriu ně­ jakým způsobem ovlivňuje náladu.

Uvádějí zkaženou náladu, naštva­ nost, zklamanost nebo jsou nešťast­ ní. Tato skutečnost může samozřej­ mě ovlivnit i následnou ošetřovatel­ skou péči. Pouze tři dotázaní uvedli, že tato péče není ovlivněna jejich náladou. Zbývající přiznali, že jejich následná ošetřovatelská péče o pa­ cienta v deliriu je špatnou náladou ovlivněna a to v negativním smyslu.

Nejčastěji uváděli nechuť k pacien­ tovi chodit, neuspokojování dalších potřeb pacienta a vykonání jen toho, co museli.

Někdy je také nezbytné použít u neklidného pacienta omezovací prostředky, jak uvádí Tomáš et al.

(2014). Zároveň je však nutné mít na mysli, že fyzické omezení a ná­ sledná imobilizace pacienta v lůžku přispívá ke zhoršování delirantního stavu (Tomáš et al., 2014) a způso­ buje též pacientovi velkou psychic­ kou zátěž (Venglářová, 2007).

Dalo se přepokládat, že všich­ ni, se kterými byl veden rozhovor, museli za své praxe omezovací pro­ středky někdy použít, což také po­ tvrdili. Omezovací prostředky použí­ vají při agresivním chování pacienta nebo je používají, pokud je pacient nebezpečný sám sobě a svému okolí. Ovšem při pozorování bylo zjištěno, že v některých případech byly omezovací prostředky použity z nesprávné indikace. Respondenti 1, 2, 3, 5, 6 a 9 uvádějí, že používají omezovací prostředky tehdy, když si pacient za něco tahá, je neklidný nebo vstává z lůžka. Dle Venglářové (2007) nelze fyzické omezení v ta­ kových situacích použít. Velmi důle­ žitou součástí ošetřovatelské péče o zmateného a neklidného pacienta je komunikace. Jak píše Linharto­ vá (2007), komunikace zdravotní­ ků s nemocnými je velmi obtížná, odborná a náročná činnost. Vět­ šina respondentů uvedla, že s pa­ cientem v deliriu komunikují v klidu.

Dále tři dotázaní pacientovi nevy­ vracejí jeho halucinace, neodporují mu a nepodporují ho v jeho zmate­ nosti. Toto jednání dotázaných se shoduje s literaturou, kdy Tomáš et al. (2014) radí, aby se zdravotnic­ ký personál s pacientem nepouštěl do zbytečných konfrontací, neposu­ zoval ho a nehádal se s ním.

Závěr Shrneme­li odpovědi responden­ tů, které se týkaly příznaků deliria, lze říci, že sestry mají obecné zna­ losti ohledně deliria, ale jen hyper­ aktivní formy. Postrádají informa­ ce o možnostech prevence deliria a ovlivnění deliria ošetřovatelskými intervencemi. Jak píše Ruth et al.

(2009), včasné rozpoznání sympto­ mů deliria může velmi snížit jejich rozvoj (delirií), a jak dodává Praško et al. (2013), v tom mohou lékařům nejvíce pomoci sestry, které jsou v nejčastějším kontaktu s pacienty.

Chybějící informace si sestry uvě­ domují a jsou ochotny si je dopl­ nit, ale jen v případě, že se budou vzdělávací akce na tuto problema­ tiku konat v jejich okolí. Všem do­ tázaným sestrám pacient v deliriu negativně ovlivňuje náladu a jen u jedné třetiny sester se negativní nálada neprojeví na jejich výkonu v poskytování ošetřovatelské péče.

Dalšími specifiky jsou zvýšená psy­ chická, fyzická a časová náročnost.

Velkým specifikem je péče o ne­ klidného až agresivního pacien­ ta a používání omezovacích pro­ středků s následným dodržováním legislativy.

Z výsledků výzkumu také vyplý­ vá, že při používání omezovacích prostředků dochází k jejich naduží­ vání a v některých bodech k nedodr­ žování standardu Omezení pacienta ve volném pohybu. Týká se to hlav­ ně chybějících záznamů o použití omezovacích prostředků a záznamů o neklidu, takže nelze zjistit, zda byl omezovací prostředek použit správ­ ně. Při pozorování bylo zjištěno ne­ dodržování podávání tekutin a změ­ ny polohy. Dalo by se říci, že až na jednu sestru chyběla zvýšená péče o kurtované pacienty. Většina dotá­ zaných sester dle výsledků výzkum­ ného šetření komunikuje s pacienty v deliriu správně nebo se o správ­ nou komunikaci pokouší. Ovšem někdy se objevují nepatřičné komu­ nikační techniky, jako je zvyšování hlasu a arogantní chování.

Z výsledků výzkumného šetření vyplývá vhodnost uspořádání sou­ boru seminářů, které by byly napří­ klad součástí systematického ošet­ řovatelského vzdělávání. Semináře by se měly zabývat problematikou předcházení deliriu, péčí o pacienty v akutní fázi deliria, pravidly a ošet­ řovatelskou péčí při používání ome­ zovacích prostředků, komunikací či ovlivněním deliria ošetřovatelskou péčí. Témat k této problematice by se jistě našlo mnoho.

Literatura: 1. dohnalová H et al. standardy ošetřovatelské péče v psychiatrii. české budějovice: nemocnice české budějovice, 2010, 152 s. isbn 978-80254-8782-2 2. kalvach z et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. praha: Grada, 2008, 336 s. isbn 97880-247-2490-4 3. linhartová v. praktická komunikace v medicíně: pro mediky, lékaře a ošetřující personál. praha: Grada, 2007, 152 s. isbn 978-80-247-1784-5 4. pokorná a et al. Ošetřovatelství v geriatrii: hodnoticí nástroje. praha: Grada, 2013, 193 s. isbn 97880-247-4316-5 5. pokorný J et al. lékařská první pomoc. praha: Galén, 2010, 474 s. isbn 978-80-7262-322-8 6. praško J et al. klinická psychiatrie. praha: tigis, 2011, 515 s. isbn 978-80-87323-00-7 7. praško J et al. psychiatrie v primární péči. praha: Mladá fronta, 2013, 855 s. isbn 978-80-204-2798-4 8. tomáš p et al. Ošetřovatelství v psychiatrii. praha: Grada, 2014, 295 s. isbn 978-80-247-4236-6 9. venglářová M. problematické situace v péči o seniory: příručka pro zdravotnické a sociální pracovníky. praha: Grada, 2007, 96 s. isbn 978-80-2472170-5 10. vörösová G et al. Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry. praha: Grada, 2015, 208 s. isbn 978-80-247-5538-0 11. ruth e et al. psychiatric and mental health nursing. sydney: Mosby elsevier, 2009, 500 s. isbn 978-0729538-770

Recenzovaly: Mgr. Zuzana Pražáková klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny, všeobecná fakultní nemocnice v praze

Mgr. Eva Klára Novotná chirurgická intenzivní péče, nemocnice Milosrdných sester sv. karla boromejského v praze

Více o autorce: Bc. Štěpánka Vanišová, DiS. 2002: ukonč. szŠ plzeň – obor všeobecná sestra; 2005: ukonč. vzŠ příbram – obor diplomovaný zdravotnický záchranář; 2016: ukonč. bc. studium – obor Ošetřovatelství, zsF JU, české budějovice; 2005–2007: nemocnice na bulovce, praha, chirurgie Jip – všeobecná sestra; 2007–2010: Thomayerova nemocnice, praha, chirurgie Jip – všeobecná sestra; od 2010: nemocnice české budějovice, a. s., české budějovice, chirurgie Jip – všeobecná sestra

35

Světová premiéra mobilní sterilizační jednotky Jak nemocnice zajistí čistění, dezinfekci a sterilizaci svého lékařského instrumentaria, když je nutné kompletně renovovat sterilizační oddělení? Tuto otázku si položila nemocnice Nejsvětějšího srdce v belgickém Tienenu. Řešení: nejmodernější mobilní sterilizační jednotka na světě.

Bez centrální sterilizace nejsou možné žádné operace, porody nebo vyšetření – to bylo vedení nemocnice zcela jasné už předtím, než začala minulý rok s kompletní renovací jednotky centrální sterilizace v kampusu Mariendal. Kde se ale bude provádět sterilizace během následujících dvou měsíců? Všechny lékařské instrumenty na klinice totiž musí projít čištěním, dezinfekcí a sterilizací v oddělení centrální sterilizace, aby se tak předešlo kontaminaci a infekci. „Sterilizační jednotka je srdcem naší kliniky, které není možné na osm týdnů vypnout,“ říká Leon Jackers, ředitel nemocniční lékárny, který je také odpovědný za oddělení sterilizace. „Uvnitř budovy jsme neměli k dispozici žádné místo. Jako zřejmé řešení se nabízela mobilní budova umístěná venku.

K tomu však neexistoval ani koncept, a v oboru ani nezbytné know-how.“ Vedení nemocnice tedy oslovilo Miele Professional. Erik van der Valk, ředitel belgického Miele Professional, si na to vzpomíná: „Když přišla poptávka z Tienenu, neměli jsme žádné řešení. Ale díky úzké spolupráci našeho vývojového oddělení s nemocnicí se podařilo navrhnout jednotku, která splňuje všechny zásady a požadavky evropských norem ISO. Díky speciálním komorám, optimální regulaci vzduchu, dostatku světla a prostoru, odpovídajícím protipožární opatřením a ergonomickému nábytku tak mohla nemocnice předložit inovativní a bezpečné řešení.

Také proto bylo mezitím možné kompletně zrenovovat oddělení centrální sterilizace.“ V listopadu minulého roku dala nemocnice zelenou konceptu Miele: nejmodernější mobilní sterilizační jednotce na světě, která byla postavena na zaměstnaneckém parkovišti kliniky.

High-tech mobilní jednotka zhotovená na míru splňuje všechny standardy kvality. „Koncept zohledňuje přesnost postupu a každého kroku procesu sterilizace. Nečisté zóny jsou zcela odděleny od čistých a sterilních částí, jednotka je vybavena moderními přístroji pro čištění, dezinfekci a sterilizaci lékařského instrumentaria. Mů-

36

Uprostřed zeleně: Mobilní sterilizační jednotka před nemocnicí v belgickém Tienenu

žeme také kontrolovat tlak vzduchu v každé zóně. Kromě toho byl na dočasném oddělení sterilizace instalován sledovací systém.

Tak zjistíme, jestli se sada nástrojů právě používá, nebo jestli se sterilizuje,“ říká Sandra Boets, vrchní sestra na oddělení centrální sterilizace.

Mobilní sterilizační jednotka tohoto standardu je celosvětově zcela jedinečná.

„Tento koncept lze ale použít kdekoliv,“ dodává Erik van der Valk z Miele. Je perfektní pro nemocnice, které chtějí zvětšit svá sterilizační oddělení, nebo stojí před tím stejným problémem jako nemocnice v Tienenu. Leon Jackers je konceptem nadšen: „Protože spolupráce s Miele byla tak úspěšná, mohli jsme s pomocí mobilní sterilizační jednotky dál operovat.“ Zdroj: www.miele.de

Interiér mobilní sterilizační jednotky

Vyšší kapacita. Vyšší bezpečnost.

Vyšší efektivita.

Nová generace mycích a dezinfekčních automatů PG 85xx pro nemocnice a laboratoře

Nová řada mycích a dezinfekčních automatů Miele přesvědčí díky vyšší kapacitě, vyšší bezpečnosti a vyšší efektivitě: • vynikajicí čisticí výkon díky čerpadlu s variabilními otáčkami a optimalizovanému košovému systému • nové programy pro specifické aplikace s nízkou spotřebou energie, vody a médií • vysoká procesní spolehlivost díky několikanásobným kontrolním systémům mycího procesu Miele, spol. s r. o.

Holandská 4 639 00 Brno tel.: 543 553 146–7 fax: 543 553 149 e-mail: info@miele.cz www.miele-professional.cz

Made in Germany 37

recenzované články odborný článek

florence 9/16

Cielená regulácia telesnej teploty v intenzívnej ošetrovateľskej starostlivosti Súhrn:

Kľúčové slová:

Úspešná kardiopulmonálna resuscitácia (KPR) po zastavení srdcovej činnosti je prvým nevyhnutným krokom k záchrane ľudského života, avšak ischémia počas zástavy spúšťa celý rad patofyziologických procesov, ktoré môžu spôsobiť ďalšie, často fatálne poškodenia. Cielenou reguláciou telesnej teploty môžeme týmto ischemicko-reperfúznym poškodeniam zabrániť. Cielená regulácia telesnej teploty sa stala súčasťou nielen oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny, ale aj mnohých iných odborov ako napríklad kardiochirurgia, neurochirurgia. Na konci roka 2005 sa liečebná regulácia telesnej teploty stala súčasťou odporúčaní svetovej rady pre resuscitáciu u pacientov, ktorí prekonali zástavu krvného obehu a boli úspešne resuscitovaní. Toto odporúčanie vzniklo na základe dlhodobých celosvetových štúdií. kardiopulmonálna resuscitácia – cielená regulácia telesnej teploty – opis prípadov – ošetrovateľská starostlivosť.

Targeted regulation of body temperature in intensive nursing care Summary:

Keywords:

Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest is a first necessary step to save a human life, but the ischemia during pledge triggers a variety of pathophysiological processes that can cause further, often fatal damage.

Targeted regulation of body temperature can prevent the following ischemia-reperfusion injuries. Targeted regulation of body temperature has become part not only of both the Department of Anesthesiology and Intensive Care, but also in many other fields such as cardiosurgery, neurosurgery. At the end of 2005, regulation of body temperature has become part of the recommendations of the World Council and resuscitation in patients who have suffered pledge of blood circulation and were successfully resuscitated. These recommendations reflect long-term global studies. cardiopulmonary resuscitation – targeted regulation of body temperature – a description of the cases – nursing care.

PhDr. Mária Popovičová, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava Doc. PhDr. Darina Wiczmándyová, PhD., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava

Úvod Cielená regulácia telesnej teploty je účinnou nemedikamentóznou metó­ dou zmierňujúcou alebo vylučujú­cou poškodenie mozgu, miechy a myo­ kardu v dôsledku nepriaznivých me­ tabolických ischemicko-reperfúznych následkov. Cielená regulácia telesnej teploty je lacnou metódou, jej nízka nákladnosť je daná kvalifikovaným zdravotníckym tímom. Možno teda konštatovať, že v pomere prínos ver­ sus náklady je cielená regulácia teles­ nej teploty jednou z najmenej náklad­ ných metód s najvyšším možným prínosom pre záchranu života a jeho ďalšiu kvalitu. Je to jeden z mnohých faktorov, ktorý ovplyvní konečný stav pacienta po zastavení srdcovej čin­ nosti, ale určite tento relatívne nový liečebný postup zohráva nezastupi­ teľnú úlohu v súčasnej resuscitačnej a intenzívnej starostlivosti. Profylak­ tické použitie cielenej regulácie teles­ nej teploty nevedie k zníženiu úmrt­ nosti chorých s kraniocerebrálnym poranením, ale jej dlhodobé použi­ tie je u vybraných skupín pacientov spojené s priaznivým ovplyvnením klinického neurologického výsled­ ku. Cielená regulácia telesnej teploty

38

preukázateľne zlepšuje klinický neu­ rologický výsledok chorých po kar­ diopulmonálnej resuscitácii.

Faktory a metódy ovplyvňujúce aplikáciu cielenej regulácie telesnej teploty Cieľom cielenej regulácie telesnej teploty je zabrániť posthypoxickému poškodenie mozgu, ku ktorému do­ chádza nielen počas zastavenia srd­ covej činnosti, kedy do mozgu ne­ prúdi krv, ale aj pri obnovení krvné­ ho obehu do mozgu v nasledujúcich 24–72 hodinách.

Dôležitým faktorom pre začatie cielenej regulácie telesnej teploty je doba od zástavy obehu (náhle bezve­ domie) do začatia kardiopulmonálnej resuscitácie (laickej i odbornej), kto­ rá nesmie byť preukázateľne dlhšia ako 15 minút. Ak u pacienta pretr­ váva bezvedomie, kedy je hodnota Glasgow coma scale (GCS) rovnaká a nižšia ako 8 bodov, je nutné zabez­ pečiť umelú pľúcnu ventiláciu. Tak­ tiež je nutná u pacientov po KPR so spontánnou cirkuláciou, ak je stred­ ný arteriálny tlak viac ako 70 mm Hg. Priebeh cielenej regulácie telesnej teploty pozos­táva zo štyroch fáz, a to indukčná (ochladzovacia), udržiavacia, ohrievacia a poslednou fázou je kontrola normotermie.

V priebehu prvej fázy je dôležité pacienta, ktorý spĺňa vyššie uvede­ né požiadavky, schladiť čo najskôr na cieľovú teplotu 32–34 °C. Ďalšou fázou po schladení pacienta je fáza

udržiavacia. Táto fáza by mala tr­ vať 12–24 hodín. Nasleduje pomalé ohrievanie pacienta, čiže fáza ohrievacia, ktorá by mala prebiehať rých­ losťou 0,2–0,5 °C za hodinu. Posled­ nou fázou pri cielenej regulácii teles­ nej teploty je kontrola normotermie.

V ďalších 48 hodinách po dosiahnutí teploty ≥ 36 °C by nemala telesná teplota prekročiť 37 °C, nesmie pre­ kročiť 38 °C. Metódy cielenej regulácie teles­ nej teploty sú periférne chladenie pomocou vzduchového ventilátora, vakov s gélom alebo ľadom, rosenie povrchu tela vodnými alebo alkoho­ lovými roztokmi. Ďalšími metódami periférneho chladenia sú pomocou chladných kúpeľov, odkrytia tela, špeciálnych podložiek s cirkulujúcou vodou, pokrývky hlavy s chladnou tekutinou alebo chemicky chladiaci­ mi schopnosťami, špeciálne vesty či pokrývky alebo vodné lôžka.

Metóda chladenia jadra je realizo­ vaná pomocou intravenóznych infú­ zií chladných roztokov (4 °C), chlad­ ným výplachom žalúdka a močového mechúra. Menej často sa využíva chladenie pomocou špe­ciálnych in­ travaskulárnych katétrov alebo konti­ nuálnej hemodialýzy. Kontraindikácie cielenej regulácie telesnej teploty sú absolútne a relatívne. Absolútne kon­ traindikácie cielenej regulácie teles­ nej teploty sú, ak je pacient, ktorý bol krátko kardiopulmonálne resuscito­ vaný, pri vedomí, režim DNR (don’t resuscitate – neresuscitovať) alebo

recenzované články odborný článek

neintubovať, odlišná príčina vzniknu­ tého bezvedomia ako zastavenie srd­ covej činnosti (napr. intoxikácie a iné) a pacient podchladený pod 30 °C. Re­ latívne kontraindikácie cielenej regu­ lácie telesnej teploty sú závažná ne­ stabilita obehu po kardiopulmonálnej resuscitácii vrátane nezvládnuteľných srdcových arytmií, masívne krvácanie (gastrointestinálne, intrakra­niálne), ťažký septický stav/septický šok, pre­ ukázaná gravidita. Taktiež je názor, že cielená regulácia telesnej teploty so sebou nesie veľké riziko komplikácií a že nie je vhodná u pacientov so zá­ važným pridruženým ochorením (zá­ važné myopatie, koagulopatie a pod.).

Ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s cielenou reguláciou telesnej teploty Ošetrovateľská starostlivosť o pa­ cientov s cielenou reguláciou telesnej teploty je jedným zo základných pi­ lierov v starostlivosti. Ide o súbor od­ borných činností zameraných na udr­ žanie, podporu a navrátenie zdravia a uspokojovanie biologických, psy­ chických a sociálnych potrieb zmene­ ných alebo vzniknutých v súvislosti s poruchou zdravotného stavu.

Ošetrovateľská starostlivosť o pa­ cientov s cielenou reguláciou telesnej teploty po kardiopulmonálnej resus­ citácii zahŕňa tieto základné činnosti sestry: kontinuálne sledovanie telesnej teploty (TT), fyziologických funkcií, prekrvenie končatín a vedomia.

Sestra venuje pozornosť starostli­ vosti o ústnu dutinu – udržuje slizni­ cu čistú, mäkkú, vlhkú a neporušenú a predchádza infekcii. Pri starostli­ vosti o tra­cheálnu kanylu venuje po­ zornosť prevencii jej zalomenia či prehryznutia. Zabezpečuje tracheál­ ne odsávanie. Pravidelná musí byť aj kontrola tlaku v manžete endotrache­ álnej/trachestomickej kanyly pomo­ cou manometra. U cievnych vstupov vykonáva sestra pravidelné kontroly a preväzy miesta vpichu. Pravidelne po troch hodinách kontroluje žalúdoč­ ný obsah, jeho množstvo a pH cez nazogastrickú sondu. Pri prevencii vzni­ ku infekcie močových ciest sleduje sestra bilanciu tekutín každú hodinu zavedeným permanentným močovým katétrom. Zabraňuje vysychaniu očnej sliznice tým, že aplikuje naordinovanú očnú masť. Taktiež je dôležité polohovanie pa­cienta a úprava lôžka, čím se­ stra zabraňuje vzniku dekubitov.

Sestry pracujúce na anesteziolo­ gicko-resuscitačnom oddelení by mali mať vedomosti, znalosti a zručnosti zo všetkých odborov, pretože na tomto oddelení sa liečia pacienti s akútnym

ochorením CNS, kardiovaskulárneho systému, respiračného systému, za­ žívacieho a vylučovacieho systému.

Liečba a ošetrovateľská starostlivosť o chorých v kritickom stave je veľmi náročná. Sestra je v oblasti zdravotnej starostlivosti o pacienta v kritickom stave veľmi dôležitým článkom. Preto­ že nielen lekári, ale aj sestry sa musia často rýchlo a samostatne rozhodnúť.

Opis prípadov použitia cielenej regulácie telesnej teploty Prvý prípad Pacient 45-ročný muž bol prijatý po kolapse a následnom utopení. Muž vo vode iba stál, neskákal ani neplával.

Po vytiahnutí z vody nedýchal, neja­ vil známky života, preto ho kamaráti začali oživovať. Poskytnutá laická kar­ diopulmonálna resuscitácia s dýcha­ ním a masážou prebiehala do prícho­ du posádky rýchlej lekárskej pomoci.

Pacient bol po dlhšej kardiopulmo­ nálnej resuscitácii, predpokladaná doba bez účinného obehu bola do 20 minút. Následne bol privezený po­ sádkou rýchlej lekárskej pomoci ako stav po ponorení do vody a laickej kar­ diopulmonálnej resuscitácii. Po prijatí pacienta na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny bol krvný obeh stabilizovaný, mal sklon k hypertenzii, vstupné CT bez patologických zmien.

Krvný tlak pa­cienta bol nameraný 180/100 mm Hg, pulz/tep 120/min. a periférna saturácia kyslíka bola 81 %. Na vstupnom EKG bez špeci­ fických z­ mien. Vzhľadom na nutnosť dlhodobej starostlivosti a opakova­ ných odberov mu bol zavedený cen­ trálny žilový katéter (CVK). Pacient bol napojený na umelú pľúcnu venti­ láciu. Bola mu naordinovaná cielená regulácia telesnej teploty a pacient bol chladený na TT 33,0–34,0 °C (za­ vedené tepelné čidlo). Následne pre výrazné zlepšenie vedomia napriek vysokým dávkam analgosedácie bola po 12 hodinách ukončená cielená regulácia telesnej teploty. Pacient bol pomaly ohriaty a následne pri obnove vedomia extubovaný.

Druhý prípad Pacient 30-ročný muž prijatý na od­ delenie anestéziológie a intenzív­ nej medicíny po úraze elektrickým prúdom, pritom spadol z výšky asi jeden meter a udrel si hlavu. Chrči­ vo dýchal, bola mu podávaná laická prvá pomoc. Pacient bol štyrikát opa­ kovane defibrilovaný, bol mu podaný Cordaron a adrenalín. Krvný obeh sa podarilo obnoviť približne po desia­ tich minútach. Pacient bol privezený posádkou rýchlej lekárskej pomoci

zaintubovaný, umelo ventilovaný, v bezvedomí. Pacient na vonkajšie podnety reagoval extenziou HKK aj DKK, hodnota Glasgow coma scale bola 4 body, periférna saturácia kys­ líka 98 %, prítomna spontánna dy­ chová aktivita. Srdcová aktivita bola pravidelná, pulz mal 110 za minútu, krvný tlak 180/100 mm Hg. U pa­ cienta bola naordinovaná cielená re­ gulácia telesnej teploty, bol obehovo stabilizovaný, analgosedovaný a re­ laxovaný. Po 24 hodinách cielenej regulácie telesnej teploty bol pacient ­ohriaty podľa protokolu.

Tretí prípad Pacient 65-ročný muž odpadol na dvore rodinného domu, kde ho man­ želka našla ležať. Podľa slov manželky sa manžel cítil od rána slabý, od srd­ ca pociťoval slabosť. Po príchode sa­ nitky rýchlej lekárskej pomoci pacient ležal na zemi, bez vykonávania kar­ diopulmonálnej resuscitácie. Na mo­ nitore bola zreteľná fibrilácia komôr, vzhľadom na to bola u pacienta vy­ konaná rozšírená kardiopulmonálna resuscitácia. Krvný obeh sa u pacien­ ta podarilo obnoviť po treťom výboji, po 15 minútach od príchodu posádky rýchlej lekárskej pomoci, následne bol pacient prevezený na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny za účelom intenzívnej liečby. Pacient bol po prevoze na oddelenie naďalej v bezvedomí, koža bledá, subcyano­ tická, bez ikteru, hodnota Glasgow coma scale 3 body, periférna saturá­ cia kyslíka 85 %. Srdcová aktivita bola pravidelná 75 pulzov za minútu, krv­ ný tlak 160/90 mm Hg. RTG pľúc bez ložísk a infliltratívnych zmien. U pa­ cienta bola aplikovaná cielená regu­ lácia telesnej teploty. Po 24 hodinách ­cielenej regulácie telesnej teploty bol pacient ohriaty a následne na štvrtý deň od príjmu extubovaný.

Štvrtý prípad Pacient 25-ročný muž po dopravnej nehode bol 30 minút v aute pod vod­ nou hladinou. Po vyslobodení a dvad­ saťminútovej KPR došlo k obnoveniu srdcovej akcie. Po úspešnej resusci­ tácii bol prevezený na ARO, bez reak­ cií na vonkajší podnet. Počas topenia v studenej vode dochádza u pacien­ta k hypotermii. Tá má ochranný vplyv proti hypoxii. Muž bol v kóme, ne­ reagoval, bol intubovaný, riadene ventilovaný. Obehovo bol nestabilný, zrenice anizokorické, dýchanie bolo obojstranne počuteľné. Zvonka bez známok traumatických zmien, bol podchladený. Laboratórne vyšetre­ nie preukázalo hypokaliémiu, alkaló­

39

recenzované články odborný článek

zu a poruchy koagulácie. Podľa neu­ rologického vyšetrenia bol v hlbokej kóme. RTG lebky bez traumatických zmien, RTG pľúc preukázalo pľúcny edém, na EKG bol zjavný diafragma­ tický AIM, CT zobrazilo fraktúru bázy lebečnej, abnormálny záznam EEG, postanoxickou encefalopatiu. V ne­ mocničnej starostlivosti, po obnovení srdcovej akcie, sa pokračovalo v pore­ suscitačnej cielenej regulácii telesnej teploty. Všetci štyria pacienti v stabi­ lizovanom stave bez neurologického poškodenia, boli preložení na iné od­ delenia, podľa základnej diagnózy za účelom ďalšej doliečovacej liečby.

Diskusia Vplyv cielenej regulácie telesnej tep­ loty na človeka je známy už po niekoľ­ ko storočí, aj napriek tomu je stále in­ tenzívne študovaný. Štúdie zamerané na vplyv cielenej regulácie telesnej teploty sledujú na rôznych úrovniach výsledný neurologický stav postih­ nutých osôb. Taktiež porovnávajú techniky chladenia nielen z hľadiska kolísania teplôt, rýchlosti nástupu, ale predovšetkým liečebných výsledkov.

Niekoľko klinických štúdií preukáza­ lo priaznivý vplyv cielenej regulácie telesnej teploty na prognózu úspešne resuscitovaných pacientov. Belliard s kolektívom na pracovisku porovná­ val neurologický outcome resuscito­ vaných pacientov zavedením ciele­ nej regulácie telesnej teploty. Dôkazy o efektivite cielenej regulácie telesnej teploty u pacientov po komorovej fib­ rilácii alebo tachykardii bolo možné považovať za jednoznačné (Belliard, 2007). Ďalšia štúdia, ktorá sa zaobe­ rala problematikou cielenej regulácie telesnej teploty, prebehla v roku 2002 v Austrálii. Výsledky tejto štúdie po­ ložili základ pre odporučenie cielenej regulácie telesnej teploty u pacientov po KPR. Cielenú reguláciu telesnej teploty ako metódu odporúčajú aj Guidelines z roku 2016. Na základe spolupráce Európskej resuscitačnej rady s reprezentantmi Európskej spoločnosti intenzívnej medicíny (ESICM) vznikli poresuscitačné od­ porúčania, ktoré zdôrazňujú dôle­ žitosť kvalitnej poresuscitačnej sta­ rostlivosti ako vitálnej zložky reťaze prežívania pacientov. Najnovšie po­ resuscitačné odporúčania obsahujú viacero dôležitých zmien, medzi kto­ ré patrí aj cielená regulácia telesnej teploty u pacientov po KPR. Cielená regulácia telesnej teploty u pacientov pri zastavení srdcovej činnosti ostáva naďalej dôležitá, avšak v súčasnosti existuje aj možnosť cieľovej teplo­ ty 36 °C namiesto predtým odpor­

40

účanej hodnoty 32–34 °C (Trenkler, 2015). Taktiež opis prípadov u šty­ roch pacientov poukazuje na fakt, že cielená regulácia telesnej teploty pa­ trí medzi neoddeliteľnú súčasť lieč­ by pacientov po úspešnej kardiopul­ monálnej resuscitácii. Nízka teplota u pacientov spomalila metabolizmus a znížila spotrebu kyslíka, bránila edému mozgu a vzostupu vnútrole­ bečného tlaku. Dostupné údaje uka­ zujú na benefit a bezpečnosť navode­ nej cielenej regulácie telesnej teploty pre liečbu pacientov po KPR, aj na­ priek tomu použitie metódy a pove­ domie o nej je naďalej nízke (Sklien­ ka, 2010). Prezident Českej resusci­ tačnej rady tvrdí, že cielená regulácia telesnej teploty je doposiaľ jediným známym postupom, ktorý priaznivo ovplyvňuje prežitie po KPR, a žiadny pacient by preto dnes nemal byť lie­ čený v zariadení, ktoré túto metódu nepoužíva (Truhlář, 2010).

Záver K základným kameňom resuscitačnej starostlivosti u pacientov s náhlym zastavením krvného obehu po obno­ ve spontánnej cirkulácie patrí ciele­ ná regulácia telesnej teploty. Skoré navodenie cielenej regulácie telesnej teploty významne redukuje mortalitu a zlepšuje neurologický status paci­ entov. Ide o procedúru jednoduchú, lacnú a s minimom nežiaducich účin­ kov. Aj napriek neustálym výskumom potvrdzujúcim pozitívny neurologic­ ký výsledok a zlepšené prežitie pa­ cientov po zastavení srdcovej činnos­ ti sa zatiaľ cielená regulácia telesnej teploty nepoužíva na všetkých pra­ coviskách zaoberajúcich sa starostli­ vosťou o chorých po zastavení srdco­ vej činnosti. Vzhľadom na významne zlepšený neurologický stav pacientov po zastavení srdcovej činnosti by sa mala cielená regulácia telesnej tep­ loty stať štandardom liečby v nemoc­ niciach. Preto je potrebné ohľadom cielenej regulácie telesnej teploty umožniť sestrám v intenzívnej sta­ rostlivosti školenia a zabezpečiť ich sústavne vzdelávanie. Na všetkých pracoviskách zaoberajúcich sa sta­ rostlivosťou o chorých po zastavení srdcovej činnosti by mali mať vypra­ cované štandardy používania cielenej regulácie telesnej teploty. Priebežné výsledky mnohých štúdií nám na­ značujú, že cielená regulácia telesnej teploty je klinicky významnou metó­ dou v liečbe poresuscitačných sta­ vov, kedy k dosiahnutiu protektívnych účinkov je veľmi dôležitá nadväznosť prednemocničnej a nemocničnej starostlivosti. Z tohto dôvodu je dôle­

florence 9/16

žitým faktorom oboznamovať verej­ nosť s postupmi kardiopulmonálnej resuscitácie, o dôležitosti včasnej začatej a kvalitne vykonanej KPR, a to umiestňovaním rôznych informač­ ných letákov na verejné priestranstvá a workshopmi, pretože: „Záchranná reťaz je iba taká silná, aký slabý je jej najslabší článok.“ 1. belliard G, catez e, charron c et al. efficacy of therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. resuscitation. 2007;75(2):252–259 2. botošová M. kazuistika pacienta po tonutí a kpr. sestra. [online]. 2008. [cit. 2016-08-04]. issn 12-10-0404. dostupné na: http://zdravi.e15.cz/ clanek/sestra/kazuistika-pacienta-po-tonuti-a-kpr-374792 3. drábková J. léčebná hypotermie v medicíně kritických stavů. in kazda a et al. kritické stavy. Metabolická a laboratorní problematika. 1. vyd. praha: Galén, 2012, s. 321–325. isbn 978-80-7262-763-9 4. klementa b, klementová O, adamus M. Mírná terapeutická hypotermie jako významný faktor zlepšení neurologického výsledku kardiopulmonální resuscitace. intervenční a akutní kardiologie.

2010;9(4):186–189. issn 1213-807X 5. rokyta r. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. praha: isv nakladatelství, 2000, s. 361. isbn 8085866-45-5 6. sklienka p. terapeutická hypotermia po kardiopulmonálnej resuscitácii.

Urgentní medicína. 2010;(10):52–54. isbn 978-80-254-7554-6 7. trenkler Š, Grochová M. Odporúčania európskej resuscitačnej rady pre resuscitáciu. súhrn hlavných zmien. [online]. 2015. [cit. 2016-08-29]. dostupné na: http:www.ssaim.sk/documents/kpr-erc2015-Hlavne%20 zmeny_tr_Gr_v2.pdf

Recenzovali: PhDr. Bc. Marek Šichman katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti, Fakulta zdravotníctva, katolícka univerzita v ružomberku; Falck záchranná a. s. košice – ambulancie záchrannej zdravotnej služby

Mgr. Helena Michálková, Ph.D. Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v českých budějovicích

Více o autorce: PhDr. Mária Popovičová 1991: ukonč. szŠ Humenné – obor dětská sestra; 1991–1997: domov sociálných služieb vranov nad topľou – sestra při lôžku; 2001–2007: lindaustrasse 7, bad ischl, rakúsko – sestra; 2012: ukonč.

Mgr. studium – Ošetřovatelství, trnavská univerzita, trnava; 2013: ukonč. phdr. studium – Ošetřovatelství, trnavská univerzita, trnava; od 2014: studium phd. – Ošetřovatelství, vŠzasp sv. alžbety, bratislava

praxe

Převaz periferního žilního katetru V této části našeho miniseriálu o periferních žilních katetrech navážeme na články publikované v číslech 4/2016 a 6/2016 časopisu Florence. V tomto dílu probereme, kdy a jak provádět převaz periferního žilního katetru (PŽK) a „přímé“ hodnocení místa vpichu, tedy hodnocení po sundání krycího a fixačního obvazu.

Mgr. Petra Sedlářová, PhDr. Hana Svobodová, Ph.D., Ústav ošetřovatelství 3. lékařské fakulty UK v Praze PhDr. Marie Zvoníčková, prim. MUDr. Martin Havrda, I. interní klinika 3. lékařské fakulty UK a FNKV

K

dy se má převaz perifer­ ního žilního katetru (PŽK) provádět?

Infusion Nurses Society (INS) v aktuálním doporučení z roku 2016 a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) v doporučení z roku 2011 uvádějí, že výměnu kry­ tí je vhodné provést: a) Pokud je krytí poškozeno – je vlhké, viditelně znečištěné nebo se odlepuje. b) Pokud je krytí PŽK tzv. „v pořád­ ku“, tedy není ani vlhké, ani zne­ čištěné, ani odlepené, pak INS do­ poručuje provést převaz každých 5–7 dní. V těchto doporučeních pro PŽK se nerozlišuje, zda se jedná o transparentní, či textilní krytí (INS, 2016, CDC2011).

oteklé nebo zarudlé. Problémem je však bod b., tzn. převaz krytí, které je „v pořádku“. V našich nemocni­ cích bývají převazy periferních žil­ ních katetrů prováděny častěji, než doporučuje INS a CDC. Pokud se jedná o textilní krytí, bývá nemoc­ ničními standardy převaz doporu­ čován každých 24–48 hodin ke kon­ trole místa vpichu. To je podstat­ ně častěji, než je doporučení INS a CDC. Benefitem tohoto postupu je častá přímá kontrola místa vpi­ chu. Každý převaz však vede k mi­ kropohybům kanyly, které mohou podráždit žílu a zvýšit riziko flebi­ tidy. V horším případě může dojít k úplnému vytažení katetru nebo k jeho dislokaci a následné infiltra­ ci či extravazaci. Domníváme se, že rizika spojená s častějšími převazy převažují nad benefity. Bylo by pro­ to vhodné přehodnotit doporučení ohledně rutinních převazů perifer­ ních žilních katetrů.

Postup při převazu Při převazu periferního žilního ka­ tetru se postupuje asepticky. Před převazem je nutné provést adekvát­

V našich nemocnicích bývají převazy periferních žilních katetrů prováděny častěji, než doporučuje INS a CDC. c) Převaz musí být dále proveden vždy, když sestra potřebuje vi­ zuálně zkontrolovat místo vpi­ chu, protože předpokládá kom­ plikace. Např. jestliže pacient reaguje citlivě na dotek nebo má horečku bez evidentní příčiny.

Co se týká běžné praxe v našich ne­ mocnicích, obvykle nebývá žádný problém s převazováním z důvodu znečistěného, vlhkého nebo uvolně­ ného krytí ani v případě podezření na komplikace. Domníváme se, že každá sestra sundá krytí, pokud si pacient stěžuje na bolest v místě vpichu nebo pokud je místo vpichu

ní hygienu rukou. Je nutné připra­ vit si všechny pomůcky, abychom nemuseli během výkonu odbíhat nebo postupovat nestandardně.

Používáme sterilní pomůcky. Stan­ dardem musí být použití sterilního krytí a sterilních tampónů (Vytejč­ ková, 2015). Rukavice používané při převazu musejí být čisté, nemusejí však být sterilní.

Před převazem je nutné pacien­ ta seznámit s výkonem, vysvětlit mu průběh převazu a zajistit si jeho spolupráci, aby se snížilo riziko ne­ žádoucího pohybu končetinou, a tím i riziko dislokace katetru. U nespo­ lupracujících pacientů doporučuje­

Problematika cévních vstupů v ošetřovatelské péči část 3.

me převazovat vždy ve dvou. Sestra provádí převaz, někdo druhý během výkonu přidržuje končetinu pacien­ ta, podle potřeby i katetr. I u ostat­ ních pacientů by bylo výhodou pra­ covat ve dvou, ale to je v současné době vzhledem k personálním pod­ mínkám nereálné. O to více vyvstá­ vá nutnost edukace pacienta, aby mohl eventuálně asistovat on.

Odstranění krytí periferního žilního katetru Odstranění textilního nebo transpa­ rentního krytí provádíme opatrně tak, aby nedošlo k dislokaci kate­ tru a k mechanickému poškození kůže při sundávání lepící části krytí.

Snadno se napíše, hůře se provádí, zvláště v rukavicích. A to je častý důvod, proč sestry rukavice v této fázi převazu nepoužívají. Další dis­ kuze na toto téma přesahuje rámec tohoto článku.

Krytí odstraňujeme pomalým ta­ hem vždy ve směru od kónusu smě­ rem k hrotu kanyly (Gorski, 2016) (obr. 1). Jedná se o poměrně kom­ plikovaný manévr, protože sestra musí současně přidržovat kanylu i kůži pacienta. V některých mate­ riálech jsou doporučovány metody stretch a tape (Davis, 2016).

Při použití metody stretch po­ stupujeme tak, že nejprve uvolní­ me okraje krytí, a pak je po etapách natahujeme a uvolňujeme od kůže, přičemž dojde k uvolnění krytí a jeho následnému jednoduššímu sundání (obr. 1). Zní to komplikova­ ně, proto je potřeba vyzkoušet to na „vlastní kůži“. Tato metoda je vhod­ ná jak pro fóliové, tak i pro textilní krytí.

Metoda tape je odstranění kry­ tí pomocí svislého tahu za krytí. Při aplikaci této metody se postupuje tak, že se uvolní okraje krytí a uvol­ něná část krytí se jednou rukou po­ vytáhne svisle nahoru za součas­ ného přidržování kůže prsty druhé ruky (obr. 2).

Při odstraňování krytí musíme předvídat riziko poškození kůže

41

praxe

florence 9/16

Při použití metody stretch postupujeme tak, že nejprve uvolníme okraje krytí, a pak je po etapách natahujeme a uvolňujeme od kůže, přičemž dojde k uvolnění krytí a jeho následnému jednoduššímu sundání

1

2

→ Proveďte hygienu rukou. → Připravte si pomůcky tak, abyste k nim snadno mohli a dobře se vám vyndávaly z obalů. → Vysvětlete výkon pacientovi. → Nasaďte si rukavice. → Zhodnoťte místo vpichu (začervenání, citlivost na dotek, otok, sekrece). Pokud jsou některé známky přítomny, musí být katetr dle doporučení používaného hodnoticího skóre v nemocnici odstraněn. → Odstraňte obvaz metodou stretch nebo tape.

Je-li to potřeba, po­ užijte k odstranění krytí alkoholový tampón nebo jiný odstraňovač náplastí. → Proveďte dezinfekci místa vpichu. Preferujte

42

→ →

→ → → →

alkoholový dezinfekční prostředek s chlorhexidinem a dodržte dobu expozice. Kůže musí být před dalším ošetřením zcela suchá.

Dle potřeby aplikujte ochranný roztok na kůži.

Aplikujte krytí tak, aby bylo překryto místo vpichu a kanyla byla dostatečně fixována.

Kónus katetru je vhodné podložit sterilním čtverečkem.

Odstraňte pomůcky do vhodných nádob dle zvyklostí oddělení.

Sundejte si rukavice a odstraňte je.

Proveďte hygienu rukou.

Na krytí přilepte štítek s datem převazu.

v souvislosti s věkem – např. papí­ rová kůže u starých pacientů nebo nezralá kůže u nedonošených dětí – a v souvislosti s přítomností otoků (INS, 2016). V těchto případech je nutné zvýšit opatrnost, eventuálně lze u těchto pacientů použít alkoho­ lový čtvereček nebo odstraňovač náplastí (Gorski, 2016).

Zhodnocení místa vpichu Po odstranění krytí zhodnotíme místo vpichu i širší okolí periferní­ ho žilního katetru. Můžeme vidět známky flebitidy, infiltrace nebo extravazace a mechanické poško­ zení kůže lepící částí krytí. Přízna­ ky flebitidy, infiltrace a extravazace byly popsány v článku ve Florence 6/2016.

Pro poškození kůže lepící čás­ tí krytí se v literatuře uvádí termín „medical adhesive-related skin inju­ ry“, zkráceně MARSI. Je definován jako výskyt začervenání a/nebo dal­ ších kožních příznaků, jako jsou pu­

chýřky, eroze, trhlinky přetrvávající 30 minut nebo déle po odstranění náplasti (McNichol, 2013). Dalšími projevy mohou být otlaky, strhnutí pokožky, macerace kůže, dermatiti­ da způsobená kontaktem s dráždi­ vými látkami aj. (Cheryl, 2016).

Dezinfekce bezprostředního okolí místa vpichu Dezinfekce bezprostředního okolí místa vpichu by měla v ideálním pří­ padě proběhnout pomocí chlorhe­ xidin glukonátu v ­alkoholu. INS (2016) doporu­čuje > 0,5% chlorhe­ xidin v alkoholovém roztoku, CDC (2011) a NICE (2014) doporučují 2% chlorhexidin glukonát v 70% al­ koholu. V případě, že je kontra­ indikováno použití alkoholového chlorhexidinového roztoku, lze po­ užít jodovou tinkturu, povidone-iodi­ ne nebo 70% alkohol (INS, 2016).

Chlorhexidinový roztok není do­ poručováno používat u nedonoše­ ných dětí a u dětí do dvou měsíců

fota: autoři a archiv

Doporučený postup převazu periferního žilního katetru

Metoda tape je odstranění krytí pomocí svislého tahu za krytí. Při aplikaci této metody se postupuje tak, že se uvolní okraje krytí a uvolněná část krytí se jednou rukou povytáhne svisle nahoru za současného přidržování kůže prsty druhé ruky

praxe

Názvoslovné okénko Adhezivní, adhezivum Lepící, přilnavé; lepidlo Flebitis Zánět žíly

Literatura:

Medical adhesive-related skin injury Výskyt začervenání a/nebo další kožní abnormality přetrvávající 30 minut nebo déle po odstranění náplasti Transparentní Průhledné

pro riziko podráždění a poleptání kůže. U pediatrických pacientů se dále doporučuje zaschlý dezinfekč­ ní jodový roztok setřít sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem (INS, 2016).

Při dezinfekci je nutné dodržet dobu expozice. INS (2016) doporu­ čuje nechat dezinfekční prostředek na kůži zcela zaschnout. U alkoho­ lových roztoků s chlorhexidinem doporučuje dodržet expoziční dobu minimálně 30 vteřin a u jódových přípravků minimálně 90–120 vte­ řin. To je hodně dlouhá doba, proto se běžně v praxi nedodržuje. Sestry dezinfekci aplikují většinou postři­ kem a následně setřou. Máme za to, že pokud je po dodržení expoziční doby dezinfekční roztok stírán, je k tomu nutné použít sterilní tam­ pón. Námi prostudovaná odborná literatura však dezinfekci místa vpi­ chu postřikem ani stírání zbytků nezaschlého ­dezinfekčního roztoku nezmiňuje.

Ošetření širšího okolí místa vpichu a aplikace krytí na místo vpichu Kůže, na kterou se bude aplikovat nový krycí materiál, musí být čistá a suchá. K očištění a vysušení kůže nemá být používán benzin. Dle Gor­ ski (2016) zvyšuje přilnutí adhezi­ va ke kůži a vede pak k poškození kůže při následném sundávání krytí (MARSI).

Jako prevence MARSI je u ohro­ žených pacientů možno aplikovat na místa, kde se předpokládá, že bude adhezivní část krytí, bezalko­ holový ochranný kožní prostředek (alcohol-free protective barrier) – jako se používá k ochraně kůže u stomiků (Davis, 2016). Prostředek nemá být aplikován pod případný antimikrobiální čtverec či gelovou část krytí (Gorski, 2016).

Nakonec se přiloží krytí. Typ krytí vybíráme podle potřeb a klinické­ ho stavu pacienta. Jednotlivé krycí materiály, jejich výhody a nevýhody byly popsány v první části tohoto seriálu o cévních vstupech (Floren­ ce 4/2016). Při výběru krytí se ne­ zamýšlíme jen nad typem krytí, ale i nad jeho velikostí. U pacientů s cit­ livou kůží, otoky apod. je vhodné volit krytí co nejmenší, aby se mi­ nimalizovalo poškození kůže adhe­ zivní částí. Zároveň však krytí musí dobře držet, dostatečně fixovat ka­ nylu a chránit místo vstupu před infekcí. U pacientů s vysokým rizi­ kem MARSI je vhodné použít krytí se silikonovým adhezivem, které je ke kůži nejšetrnější (Clinical Upda­ te, 2014). Kónus katetru je vhodné podložit sterilním čtverečkem, který bývá často součástí balení krytí na kanyly. Pokud není k dispozici, lze ho nahradit malým sterilním čtver­ cem z netkaného textilu. Čtvereček pod kónusem slouží jako prevence vzniku otlaku, hlavně u kachektic­ kých pacientů, pacientů s otokem, novorozenců a kojenců.

Krytí je nutné kvalitně přilepit.

Všechny okraje po přilepení prsty jemně přitlačíme („uhladíme“), aby dostatečně přilnuly ke kůži. Dle po­ třeby provedeme další fixaci. INS nedoporučuje používat kruhové bandáže.

Závěr Převazy periferních žilních katet­ rů patří mezi rutinní ošetřovatelské výkony. Při zpracování tohoto textu jsme si uvědomily, že i běžné odlepe­ ní náplasti může být provedeno vel­ mi odborně anebo velmi neodborně.

Totéž platí o celém postupu převazu periferního žilního k ­ atetru.

Publikace byla podpořena výzkumným záměrem TAČR TA04010836.

1. INS Infusion Therapy Standards of Practice. J Infus Nurs. 2016;39(Suppl 1): S68–S94. ISSN 1533-1458 2. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. [online]. [cit. 201404-20]. Dostupné na: www.cdc.gov/ hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf 3. Gorski L, Hadaway L, Hagle M et al.

Policies and Procedures for Infusion Therapy. 5th ed. Norwood: Infusion Nurses Society, 2016. ISBN 97809965948-0-6 4. Davis JM. Patient Safety – The Role of Medical Adhesives. Birmingham Area WOC Nurses Association, April 21st 2016 Workshop, Margaret Cameron Spain Auditorium – UAB Hospital. [online]. [cit. 2016-08-07]. Dostupné na: http://bhamareawoc.org/wp-content/uploads/2015/11/MARSI-Pa­ tient-Safety-and-the-Role-of-MedicalAdhesive-4.21.16.pdf 5. McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M. Medical Adhesives and Patient Safety: State of the Science: Consensus statements for the assessment, preven­ tion, and treatment of adhesive-related skin injuries. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013;40(4):365–380.

ISSN 1528-3976 6. Yu C, Uranga C. Medical Adhesive Related Skin Injury (MARSI) Awarenness Project, 2016. [online]. [cit. 2016-08-07].

Dostupné na: https://s3.amazonaws. com/2016conferenceposters/64_Medical+Adhesive+Related+Skin+Injury+MARSI_Uranga_Yu.pdf 7. NICEQuality standard. [online]. [cit. 2016-04-05]. Quality statement 5: Vascular access device. Dostupné na: https://www.nice.org.uk/guidance/ qs61 8. Clinical Update. Medical Adhesive Safety. [online]. [cit. 2016-08-07].

Dostupné na: http://www.atriummed. com/EN/chest_drainage/Clinical%20 Updates/ClinicalUpdateSummer2014.pdf 9. Vytejčková R, Sedlářová P, Wirthová V, Otradovcová I, Kubárová L. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: Speciální část. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2015, s. 308. ISBN 97880-247-3421-7

Použité zkratky: CDC – Centers for Disease Control and Prevention INS – Infusion Nurses Society NICE – National Institute for Health and Care Excellence MARSI – medical adhesive-related skin injury

43

praxe

florence 9/16

Problematika odběrů orgánů od dárců zemřelých po nevratné zástavě oběhu Transplantační program je v ČR zajišťován sedmi regionálními transplantačními centry a Koordinačním střediskem transplantací (KST), což je nezávislá instituce – organizační složka státu, zřízená Ministerstvem zdravotnictví ČR (MZ ČR) dne 7. července 2003. Hlavním úkolem KST je zajištění a koordinace transplantací, včetně alokace orgánů a vedení registrů.

V

České republice je sedm regionálních transplan­ tačních center (TxC), a to Transplantační centrum Fakultní nemocnice (FN) v Motole, Transplantcentrum IKEM, Centrum kardiovaskulární a transplantač­ ní chirurgie Brno, Transplantační centrum FN v Plzni, Transplantační centrum při Urologické klinice FN Hradec Králové, Transplantační cen­ trum FN Olomouc a Transplantační centrum FN Ostrava. Každé z těchto center má určenou spádovou oblast tzv. dárcovských nemocnic, které mají ze zákona povinnost informovat příslušné transplantační centrum o možném dárci orgánů. Všechna centra mohou organizovat a prová­ dět odběry od zemřelých i žijících dárců a provádět transplantace led­ vin. Transplantace ledvin dětským pacientům jsou prováděny pouze v TxC FN v Motole. Transplanta­ ce ostatních orgánů jsou doménou specializovaných transplantačních center. Transplantace plic jsou pro­ váděny pouze v TxC FN v Motole, srdce a játra jsou transplantována v TxC IKEM a CKTCH Brno, pankreas a tenké střevo jsou transplantovány pouze v TxC IKEM. Je všeobecně známo, že počet pacientů – čekatelů na čekací lis­

44

Odběry ledvin od dárců s nevratnou zástavou krevního oběhu jsou vysoce technicky, časově, ale i medicínsky náročné

tině převyšuje počet orgánů vhod­ ných pro transplantaci (graf 1).

Proto je hlavním cílem transplan­ tačního programu v ČR aktivněji spolupracovat v této otázce a hle­ dat možnosti rozšíření poolu vhod­ ných dárců orgánů. Možností, jak pomoci více čekatelům na waiting listu, je využívat ledviny od zemře­ lých dárců po nevratné zástavě krevního oběhu, tedy dárců s ne­ bijícím srdcem – tzv. NHBD (non­ -heart beating donor) neboli DCD (donor after cardiac death). Jedná se o pacienty po neúspěšné kar­ diopulmonální resuscitaci a o pa­ cienty s těžkým ireverzibilním strukturálním poškozením mozku s infaustní prognózou. Programem odběru ledvin od dárců se smrtí srdce se zabývají pracoviště v Plz­ ni, Hradci Králové, IKEM a od roku 2015 i Transplantační centrum FN

Ostrava. Tito pacienti – DCD dár­ ci se dělí do několika skupin dle Maastrichtských kritérií (MK) (tab.

1). Významnou skupinou potenci­ álních dárců je skupina dle MK III. Zde jsou zařazeni pacienti, u nichž došlo k ireverzibilnímu poškození organismu a současná medicína nemá možnost tento stav zvrátit.

Za běžných okolností tito pacienti umírají spontánně po převedení na paliativní způsob léčby či odejmu­ tí marné a neúčelné terapie. Touto problematikou se zabývaly i od­ borné společnosti ČSARIM, ČSIM a ČTS, které společně vydaly Dopo­ ručený postup před odběrem orgá­ nů od zemřelých dárců po nevrat­ né zástavě oběhu.

Transplantační centrum Ostra­ va disponuje přístroji pro pulzatilní perfuzi odebraných ledvin urče­ ných pro transplantaci, a proto byl

fota: Profimedia a autor

Mgr. Tomáš Glac, KARIM FN Ostrava; Transplantační centrum FN Ostrava Mgr. Pavol Švec, KARIM FN Ostrava; Transplantační centrum FN Ostrava PhDr. Dana Streitová, Katedra intenzivní medicíny, urgentní medicíny a forenzních oborů, LF Ostravské univerzity v Ostravě; COS, FN Ostrava; Transplantační centrum Ostrava, FN Ostrava MUDr. Peter Sklienka, KARIM FN Ostrava

praxe

Graf 1 Zemřelí dárci orgánů za rok 2015 39,70 39,00 32,40 30,90

28,50 24,20 23,50 23,40 22,52 22,50

20,20 18,30 18,00 17,40 17,32 16,90 15,70

15,10 13,66

10,80

Graf 2 Počet DCC za rok 2015 zdroj: irOdat, zpracováno autorem

8,4

6,7 5,0

1,9

Uk

0,7

čr ra ko us ko Šv ýc ar sk o Šp an ěl sk o au st rá lie ni zo ze m í

0,8

Uk au st rá lie M aď ar sk o Šv ýc ar sk o sl ov en sk o Šv éd sk o ni zo ze m í d án sk o po ls ko ně m ec ko ru sk o

no rs ko

Obr. 1. LifePort Kidney Transporter (LKT)

(počet dcd dárců na 1 milión obyvatel) 8,3

itá lie

čr

Us a ra ko us ko Fi ns ko

be lg po ie rtu ga ls ko

Šp an ěl sk ch o or va ts ko

3,00

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Obr. 2. Ledvina napojená v LKT

zdroj: čts

Tabulka 1 Maastrichtská klasifikace I II III IV V

zemřelý při příjezdu do zdravotnického zařízení neúspěšná kpr ve zdravotnickém zařízení očekávaná zástava oběhu zástava oběhu po prokázání smrti mozku zástava oběhu u pacienta během hospitalizace

ve spolupráci s Klinikou anestezio­ logie, resuscitace a intenzivní me­ dicíny FN Ostrava zahájen program odběru orgánů od dárců po nevrat­ né zástavě oběhu.

Proces DCD dárcovství Na základě dostupných vyšetření a konzilií, kdy je stanoveno irever­ zibilní poškození mozku a prognó­ za pacienta je infaustní, se provede konsenzuální vyjádření ošetřujícího týmu daného pacienta. Pokud do­ jde ke shodě, je o tom informována rodina pacienta s vysvětlením sta­ vu a plánu péče, i přes to, že zákon nevyžaduje získání souhlasu rodi­ ny dospělého pacienta k zařazení do dárcovského programu, neboť v České republice platí tzv. před­ pokládaný souhlas, tedy systém opting­out. V tomto okamžiku je kontaktován transplantační koordi­ nátor příslušného centra a jsou mu

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

zdroj: irOdat, zpracováno autorem

(počet dcd dárců na 1 milión obyvatel)

předány informace o pacientovi. Na základě dostupných informací a la­ boratorních výsledků je posouzena zdravotní způsobilost potenciální­ ho dárce. Úkolem transplantačního koordinátora je mimo jiné ověřit, zda se pacient za svého života neregist­ roval v Národním registru osob ne­ souhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. Výsledek dotazu je součástí zdravotnické dokumentace pacienta. U všech dárců orgánů je nutné provést určitá vyšetření, a to stanovení krevní skupiny, virologic­ ké a sérologické vyšetření k vylouče­ ní pozitivity HIV, HbsAg, HCV, BWR, CMV, antiHBc total. Provedou se kompletní hematologické a bioche­ mické odběry k posouzení funkce orgánů (stanovení urey, kreatininu, glomerulárních funkcí apod.). Je vhodné doplnit i ultrazvukové vyšet­ ření dutiny břišní s cílem odhalení případného patologického nálezu.

23,4

zemřelých dárců orgánů na 1 milión obyvatel řadí Česko v této statistice do průměru

V rámci chirurgické části odběru je nutné předem informovat odbě­ rový tým o nutnosti přípravy dosta­ tečného množství sterilní ledové tříště, proplachového prezervač­ ního roztoku, dostupnosti přístroje pro pulzatilní perfuzi a nutnosti mít připraven akutní operační sál.

Po převedení pacienta na palia­ tivní způsob léčby a „withdrawing treatment“ jsou sledovány základ­ ní životní funkce na monitoru, op­ timálně reprezentativní svod EKG a invazivní monitorování krevního tlaku. Po zjištění zástavy oběhu (ab­ sence organizované elektrické akti­ vity na EKG) musí následovat vždy tzv. období klidu (no­touch inter­ val) v trvání minimálně pěti minut.

Po tuto dobu se nikdo pacienta ne­ dotýká a nejsou prováděny žádné úkony. Po uplynutí předepsaného no­touch intervalu je dvěma lékaři verifikována nevratná zástava krev­ ního oběhu, kdy musejí být splněna alespoň dvě ze tří kritérií – průkaz­ né zjištění absence organizované elektrické aktivity na EKG, průkazné zjištění absence pulzové křivky při invazivním monitorování krevního tlaku a průkazné zjištění absence mechanické aktivity srdce při ultra­ zvukovém vyšetření srdce. Nevrat­ ná zástava krevního oběhu je kon­ statována po uplynutí období klidu, během kterého trvá zástava krevní­ ho oběhu a nedojde k obnovení sr­ deční činnosti. Veškeré informace jsou zaznamenány dvěma ošetřu­ jícími lékaři do Protokolu o stano­ vení smrti u DCD, který je součástí dokumentace. Následně proběhne urgentní převoz zemřelého pacien­ ta na operační sál, kde odběrový tým provede zavedení speciálního dvoubalónkového proplachového katetru přes femorální arterii do ob­ lasti odstupu renálních arterií. Ces­ tou femorální žíly je zaveden odvod­ ný katetr. Do arteriálního katetru

45

praxe

florence 9/16

je aplikován heparin a následně je zahájen proplach ledovým prezer­ vačním roztokem (nejčastěji o obje­ mu 10–20 litrů). Poté odběrový tým explantuje ledviny a po makrosko­ pické prohlídce a odběru biopsie dojde k napojení odebraných led­ vin na přístroj pro pulzatilní perfu­ zi (obr. 1 a 2). V něm je ledvina po celou dobu uložení proplachována speciálním konzervačním roztokem až do její transplantace.

Zkušenosti z mnoha pracovišť ukazují, že krátkodobé i dlouho­ dobé přežívání ledvinných štěpů získaných od dárců s bijícím a ne­ bijícím srdcem jsou srovnatelné.

U ledvin od DCD je vyšší riziko vý­ skytu primární afunkce a opoždě­ ného rozvoje funkce štěpu. Těmto komplikacím lze předejít, pokud jsou odebrané ledviny od DCD na­ pojeny právě na pulzatilní perfuzní přístroj, kdy lze na základě monito­ rovaných hodnot (teplota, průtok konzervačního roztoku ledvinou, tlak, rezistence) predikovat viabili­ tu těchto ledvin.

V roce 2013 byl v ČR proveden jeden odběr orgánů od DCD, v roce

2014 čtyři a v roce 2015 bylo pro­ vedeno osm odběrů od DCD. Jen pro srovnání, Španělsko provedlo v roce 2014 desetinásobně více od­ běrů od DCD než Česká republika.

Porovnání odběrové aktivity u DCD dárců zachycuje graf 2.

Z celkového počtu 31 odběrů orgánů, které byly v roce 2015 pro­ vedeny v TxC Ostrava, byly prove­ deny čtyři odběry orgánů od DCD. Ve třech případech se jednalo o pacienty s ireverzibilním struk­ turálním poškozením mozku, kteří nesplňovali kritéria mozkové smrti a jejich prognóza byla infaustní, je­ den dárce byl pacient s terminálním srdečním selháním na ECMO pod­ poře s postischemickým postižením mozku po protrahované resuscitaci.

Tato skupina pacientů je označová­ na jako MK III. Odběry ledvin od dárců s nevrat­ nou zástavou krevního oběhu jsou vysoce technicky, časově, ale i me­ dicínsky náročné. Důležité je, aby v celém zdravotnickém týmu, který pečuje o pacienta – potenciálního dárce, byla souhra a souhlasné sta­ novisko s postupem.

Literatura: 1. Glac t. transplantace orgánů – role transplantačního koordinátora. bakalářská práce. vedoucí práce phdr. renáta zoubková. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2011 2. kieslichová e. dárci orgánů. praha: Maxdorf, 2015, 334 s. isbn 978-807345-451-7 3. viklický O, Janoušek l, baláž p. transplantace ledviny v klinické praxi.

1. vyd. praha: Grada publishing, 2008, 380 s. isbn 978-80-247-2455-3

Více o autorovi: Mgr. Tomáš Glac 1998–2002: szŠ Uherské Hradiště – všeobecná sestra; 2002–2004: vzŠ Ostrava – dipl. sestra pro intenzivní péči; 2009–2011: bc. studium – zdravotnický záchranář, Ostravská univerzita v Ostravě; 2011–2013: Mgr. studium – intenzivní péče, Ostravská univerzita v Ostravě; od 2004: kariM Fn Ostrava; od 2007: transplantační centrum Ostrava – odběrový koordinátor

inzerce

Multioborová konference pro zdravotnické pracovníky

mediální partner

POZVÁNKA

KVALITA A BEZPEČÍ V PRAXI

PŘEDBĚŽNÝ PROGRAM 13. říjen 2016 9,30 zahájení 1. část: Příklady dobré praxe 2. část: Závažné nežádoucí události - kazusitiky 16,00 předpokládané ukončení

Pořádá ÚVN ve spolupráci s Českou asociací sester pracovní skupina pro kvalitu ošetřovatelské péče Ústřední vojenská nemocnice Vojenská fakultní nemocnice Praha Kongresové centrum (U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6)

Přihláška a více informací na vzdelavani.uvn.cz 46

praxe personální inzerce VOLNÁ MÍSTA VŠEOBECNÉ SESTRY – UROLOGICKÁ KLINIKA Fakultní nemocnice v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 přijme všeobecné sestry na nově otevřené lůžkové oddělení Urologické kliniky.

Nabízíme: práci v nově vytvořeném pracovním kolektivu na špičkovém pracovišti zaměřeném na moderní technologie a inovace, možnost kariérního růstu, podporu vzdělávání, účast na vzdělávacích akcích, stáže na jednotlivých stanicích kliniky s možností budoucí volby specializace, vynikající dopravní dostupnost, možnost ubytování pro mimopražské, možnost příspěvku na dopravu, nadprůměrné platové ohodnocení a další benefity. náborový příspěvek 15 000 kč.

Požadavek: szŠ, vzŠ, vŠ v oboru všeobecná sestra, registrace vítána. praxe a specializace není podmínkou.

Náplň práce: poskytování komplexní specializované ošetřovatelské péče v nepřetržitém provozu.

Písemné nabídky s CV zasílejte: Vrchní sestra Mgr. Jana Boháčová, Urologická klinika 2. LF UK a FNM, FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, tel.: 224 434 805, 775 692 849, e-mail: jana.bohacova@fnmotol.cz

FARMACEUTICKÝ ASISTENT Městská nemocnice v Litoměřicích přijme do pracovního poměru farmaceutického asistenta pro lékárnu a prodejnu zdravotnických potřeb.

Požadujeme: příslušné vzdělání dle § 19 zákona č. 96/2004 sb., způsobilost k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, praxe v oboru a specializovaná způsobilost pro zdravotnické prostředky, znalost práce na pc a jazykové znalosti výhodou.

Nabízíme: nástup možný ihned, úvazek 1.0, možnost dalšího profesního růstu, odměňování dle příslušných právních předpisů pro nelékařské zdravotnické pracovníky a dle dosaženého stupně vzdělání.

V případě zájmu kontaktujte Mgr. Lenku Kalábovou, Ph.D., e-mail: l.kalabova@nemocnice-lt.cz Bližší informace: Ivona Hančlová, tel.: 416 723 507, e-mail: i.hanclova@nemocnice-lt.cz MIKROBIOLOG Městská nemocnice v Litoměřicích přijme do pracovního poměru mikrobiologa (lékaře nebo vysokoškolsky vzdělaného nelékařského zdravotnického pracovníka v laboratorních metodách) se způsobilostí k výkonu povolání dle zákona č. 95/2004 sb. nebo č. 96/2004 sb. a specializovanou způsobilostí

(nebo s ochotou si tuto specializaci doplnit) na Oddělení klinické mikrobiologie. praxe v oboru vítána.

Požadujeme: vŠ vzdělání (min. Mgr. stupeň), schopnost samostatného jednání, vstřícné chování a vystupování, pracovitost, spolehlivost.

Nabízíme: nástup možný ihned, jednosměnný provoz, úvazek 1,0, možnost dalšího profesního růstu, dovolená o dva týdny delší, než je běžný nárok.

Odměňování dle příslušných právních předpisů pro lékaře a nelékařské zdravotnické pracovníky a dle dosaženého stupně vzdělání.

V případě zájmu kontaktujte sekretariát správní rady, paní Petru Lisou, tel.: 416 723 375, e-mail: p.lisa@nemocnice-lt.cz.

Bližší informace: Ing. Vladislav Kaňák, primář Oddělení klinické mikrobiologie, tel.: 416 723 828, e-mail: v.kanak@nemocnice-lt.cz

provozu, na částečný úvazek ve směnném provozu.

Nabízíme: náborový příspěvek u vybraných profesí, dotovaná ubytovna (pro mimopražské, cca 5 minut od nemocnice), výhledově možnost získání služebního bytu, příspěvky z Fksp na penzijní připojištění, dětské tábory, procedury v slatinných lázních toušeň, dotované závodní stravování v areálu nemocnice, zaměstnanecké slevy v lékárně nemocnice, kosmetika, masáže, kadeřnické služby v areálu nemocnice, finanční ohodnocení dle platných platových předpisů, nástup dle dohody.

Kontakt: Marcela Cyrani, tel.: 266 082 092, e-mail: marcela.cyrani@bulovka.cz, kariera@bulovka.cz

VŠEOBECNÉ SESTRY, ZDRAVOTNIČTÍ ASISTENTI Nemocnice Na Bulovce, Praha 8 přijme všeobecné sestry, zdravotnické asistenty.

Požadujeme: ukončené vzdělání všeobecná sestra nebo zdravotnický asistent, odborná způsobilost k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu výhodou, trestní bezúhonnost.

Právní vztah: hlavní pracovní poměr na plný úvazek ve směnném

VŠEOBECNÁ SESTRA

Nemocnice Říčany Nemocnice Říčany a.s.

provozovna Nemocnice Třebotov

Pro nové luxusní pracoviště následné péče VILA Třebotov hledáme vhodné všeobecné sestry do směnného provozu.

Nástupní mzda 30 000 Kč měsíčně.

V případě zájmu kontaktujte primářku MUDr. Renátu Petrovou, e-mail: primar@nemocnice-trebotov.cz, tel.: 606 113 333.

angličtina

Snakebites Snakebites are a cause of death in approximately 40,000–60,000 people a year worldwide. Out of 3,000 known snake species 400 are considered dangerously venomous. There is only one venomous snake species in the czech republic – the common european adder, or viper (vipera berus). According to statistical data, venom is released in 500 out of every 1,000 cases of snakebite and only one of these proves fatal in the czech republic.

Parent: Good morning, nurse. i would like to ask how my daughter is doing. she has been transported to this unit because she has been bitten by a snake at the summer camp.

Nurse: Good morning, Mr snape. your daughter is much better now. i’m going to call the doctor to give you more detailed information. Would you like to see her?

inzerce

Parent: yes, thank you. and could you tell me what to do next time in the case of snakebite? i am totally at a loss to know what to do in such a situation.

Nurse: The aim of first aid in the case of snakebite is to delay the absorption of the venom into the body. The person who has been bitten should therefore remain as still as possible and move as little as possible. all tight objects should be removed from the body, and the bite site should be disinfected and covered with a sterile dressing. also, keep the bitten area below heart level.

Parent: How? Nurse: For example, you can let the affected limb hang down loosely from the stretcher. and of course, you should immediately call for an ambulance or ensure transportation of the person who has been bitten to the hospital in such a way as to move as little as possible.

Parent: and should i compress the bite site with something?

Nurse: no, definitely don’t compress or suck the venom out of the bite. it is often recommended to apply a tourniquet on the limb using an elastic bandage. The intention is to bandage the limb from the bite site upward as far as possible. The limb should be immobilised in a similar way as in the case of a broken limb or a twisted joint, using for example a tree branch, a stick, a pole, etc. The most important thing, however, is to get the person to hospital as soon as possible.

Parent: all right. Thank you very much, nurse.

Nurse: you are welcome.

SLOVNÍ ZÁSOBA: snakebite hadí uštknutí, kousnutí worldwide celosvětově, po celém světě

species druh; třída; kmen venomous jedovatý adder zmije viper zmije according to podle, dle; v souladu s, shodně s to release uvolnit, vypustit; vydat at a loss nevědět si rady, v rozpacích aim cíl, smysl to delay zabrzdit, pozdržet; odložit; zpozdit therefore tedy, tudíž, proto to remain still zůstat v klidu tight těsný, utažený; napnutý; pevný; přiléhavý to hang down viset, viset dolů; svěsit; splývat loosely volně; uvolněně stretcher nosítka to compress stlačit; sevřít to suck out vysát, odsát tourniquet obinadlo, škrtidlo upward nahoru, vzhůru, směrem nahoru branch větev stick hůl; tyč; klacek pole tyč, kůl

Volejte - 900 260 111

My

My Interpreter.cz

Váš pacient nemluví česky?

Tlumočíme po telefonu.

Jednoduše. Ihned. www.myinterpreter.cz

Cena volání je 26 Kč vč. DPH za každou započatou minutu.

www.florence.cz / adresa redakce: klicperova 604/8, 150 00 praha 5, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 578 / Šéfredaktorka: bc. Magda Hettnerová, e-mail: magda.hettnerova@ambitmedia.cz, externí redaktorka: Mgr. Helena Michálková, ph.d. / redakční rada: phdr. Martina Šochmanová, Mba, předsedkyně, Mgr. Hana svobodová, Mgr. lenka Gutová, Mba, Mgr. Galina vavrušková, bc. vladěna Homolková, Mgr. tamara starnovská, Mgr. ivana kirchnerová, rndr. romana Mrázová, ph.d. / Grafická úprava: Josef Gabriel, karel zahradník / vydavatel: ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / ředitel vydavatelství: rndr. Martin slavík / Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan kulhavý, e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz / Marketing: Mgr. Julie langerová, dis., gsm.: +420 725 826 434, e-mail: Oranžová: CMYK 0-72-100-0 Oranžová: PMS 021 Šedá: CMYK 0-0-0-75 julie.langerova@ambitmedia.cz /Obchod: Mgr. blanka turínová,Mba,tel.:+420 724 811 983,e-mail:blanka.turinova@ambitmedia.cz,Mgr.evasádlová,tel.: +420 605 208 985, Šedá: CMYK 0-0-0-75 PMS 7545 e-mail: eva.sadlova@ambitmedia.cz /Šedá: personální inzerce: Štěpánka korbová, tel.: + 420 737 178 313, e-mail: stepanka.korbova@ambitmedia.cz / tisk: aHOMi, s. r. o., U louže 579, 250 67 klecany / předplatné: čr: pOstservis, oddělení předplatného, poděbradská 39, 190 00 praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz; sk: Mediaprint-kapa pressegrosso, a.s., stará vajnorská 9, p. O. bOX 183, 830 00 bratislava, infolinka: 0800 188 826, e-mail: info@ipredplatne.sk, objednavky@ipredplatne.sk / cena výtisku: 60 kč, roční předplatné: 570 kč / 31,90 eur / časopis vychází 10krát ročně (v lednu a v červenci vychází dvojčíslo) / registrace: Mk čr-e 16134, issn 1801-464X / přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. nevyžádané příspěvky se nevracejí. redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. / copyright © ambit Media, a. s., 2015

47

Antidekubitní matrace LINET Prevence, která funguje

• Terapie pomocí nulového tlaku • Optimální mikroklimatické prostředí • Jednoduché ovládání a ergonomie

cienty a pro pacienty s dekubity až III. stupně.

Novinkou je alternující matrace Air2Care umožňující variabilní využití v prostředí dlouhodobé péče pro pacienty se středním a nízkým rizikem vzniku dekubitů.

Lůžko bez matrace? To je jako moře bez vody! Proto v LINETu vedle špičkových lůžek vyvíjíme sofistikované antidekubitní matrace pro prevenci i podporu léčby proleženin. Kvalitní matrace sehrávají stále důležitější roli, dekubity totiž přes veškerý pokrok v medicíně postihují, často zbytečně, až 23 % hospitalizovaných pacientů!

Kvalitní antidekubitní matrace snižují tlak působící na tkáně a v kombinaci s ošetřovatelskými úkony, jako je polohování, dodržování hygieny a správné výživy aj., dokážou spolehlivě zabránit vzniku dekubitů.

NULOVÝ TLAK – NEJLEPŠÍ CESTA Aktivní matrace pracující na alternujícím principu je uvnitř rozdělena do několika samostatných segmentů naplněných vzduchem. Léčebného a preven-

24hodinouvou péči poskytuje matrace Precioso v kombinaci s podsedákem, který lze připojit ke stejnému kompresoru.

tivního účinku dosahuje tím, že se jednotlivé segmenty střídavě vypouští a opětovně nafukují. Jednotlivé rizikové partie tak nejsou v pravidelných časových intervalech vystaveny žádnému tlaku a mohou se plně prokrvit, přičemž tělo pacienta však má po celou dobu potřebnou oporu.

Aktivní matrace Virtuoso a Precioso pracují na systému 3 spojených cel. Střídání nulového tlaku v jedné ze tří sousedících cel probíhá v 7,5minutovém cyklu, protože tento interval simuluje běžnou tělesnou reakci na tlak. Matrace Virtuoso je vyvinuta pro pacienty s nejvyšším rizikem vzniku dekubitů, a zároveň pro pacienty s již existujícími dekubity až IV. stupně (klasifikace podle Stirlinga). Matrace Precioso je určená pro odbornou péči o vysoce rizikové pa-

MIKROKLIMATICKÝ EFEKT A KONSTANTNÍ TLAK Dalším úspěšným systémem jsou matrace s konstantně nízkým tlakem (CPL) v kombinaci s mikroklimatickým efektem (MCM). Efektivní prevence dekubitů je dosažena díky stále udržované hodnotě tlaku a přímé regulaci vlhkosti a teploty mezi pokožkou pacienta a povrchem matrace.

Nová matrace Symbioso MCM integrovaná v lůžku Multicare dokáže navrhnout správný vnitřní tlak podle hmotnosti pacienta. Lůžko Multicare určí hmotnost nového pacienta a systém doporučí ideální tlak. Matrace pomáhá prevenci i léčbě dekubitů a poskytuje ochranu pacientům s vyšším rizikem.

AKTIVNÍ A PASIVNÍ MATRACE V JEDNOM Reaktivní matrace kombinuje výhody pasivních a aktivních systémů a nabízí účinnou prevenci proleženin v nejrůznějších nemocničních situacích. Pěnová vrstva oproti standardním matracím zlepšuje rozložení tlaku a vzduchové cely toto rozložení dále optimalizují. CliniCare 100 HF je navíc jedinou matrací v této kategorii s možností integrace funkce řízení mikroklimatu.

WWW.LINET.CZ

ZNAČKA KVALITY Za technologickými inovacemi matrací LINET stojí vlastní vývojové středisko LINET Wound Care sídlící ve Velké Británii, matrace samotné se pak vyrábí v hlavním výrobním závodě LINETu ve Slaném

Stop dekubitům!

Vyzkoušejte matrace LINET Dekubity ohrožují pacienty v celém spektru nemocniční péče. Využijte v boji proti nim inovativní technologie, které nabízí široké portfolio aktivních matrací LINET. Různé typy systémů poskytují vhodné podmínky pro prevenci i terapii.

95 % dekubitů lze předejít

Nulový tlak

Mikroklimatický efekt

Hybridní systémy

Matrace pracuje na alternujícím principu přefukování jednotlivých cel v cyklu 7,5 minut odpovídající reakci lidského těla na tlak.

Režim proudění vzduchu v kombinaci s vysoce paropropustným potahem optimalizuje vlhkost a teplotu mezi pokožkou pacienta a povrchem matrace.

Matrace nabízejí výhody aktivních a pasivních systémů. Aktivní vrstvu lze používat samostatně a nasadit při zvýšeném riziku vzniku dekubitů.

LINET spol. s r. o., Želevčice 5, 274 01 Slaný, Česká republika tel.: +420 312 576 400, fax: +420 312 522 668, e-mail: obchodcr @ linet.cz, www.linet.cz

Předplaťte si AM Review se slevou 100 Kč AMReview 17–18 aK tUaLIt Y Z mEDICÍNY a SYStémU ZDR aVOtNÍ PéČE / 5. září 2016 / cena 26 kč / ISSN 2336-7326

mEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA ehEaLth

EULaR 2016

Jedničky a nuly pro české zdravotnictví

1

VěDa a V ÝZKUm

Přežívání buněk 20 Ca ovaria při cytotoxické léčbě souvisí s vypnutím genu TUSC3 FaRmaKOtERaPIE

Studie LEADER: úspěch liraglutidu přepisuje to, co lze očekávat od moderních antidiabetik

22

Léčba k cíli – čemu se 8 revmatologie učí z terapie revmatoidní artritidy? „To, že definování léčebných cílů přináší v managementu chronických onemocnění lepší výsledky, bylo již známo z diabetologie či léčby hypertenze. Po úspěšné implementaci v oblasti revmatoidní artritidy je třeba uvést koncept T2T i do problematiky spondyloartritid.“ Prof. Josef Smolen, Medizinische Universität wien, Rakousko

Biosimilars v revmatologii: u koho, proč a jak?

13

PRO LéKařSKé PRaXE

Pacient s RS v ordinaci praktického lékaře

29

PRO LůŽKOVÁ ZařÍZENÍ

Peníze na zvýšení platů – 32 hlavní důvod nedohody v segmentech lůžkové péče

Diabetes Nutrition Study Group 2016 meeting

pravidelné přílohy

SBĚRATELSKÉ NOVINY Noviny pro milovníky umění MANAŽERSK Á REVIEW Pomocník a rádce manažerů v bílých pláštích

Spokojenost diabetika 17 s vegetariánskou stravou je častá – a motivuje jej dietu dodržovat „V naší studii jsme došli k závěru, že pro nízký BMI je optimální jíst 1–2× denně, rozhodně ne více než 3× denně. S nízkým BMI byla spojena také dlouhá doba nočního lačnění.“

hIStORIE

Profesor chirurgie Rudolf Jedlička

33

mUDr. hana Kahleová, Ph.D., Loma Linda University, USA, a IkEM, Praha

Sběratelské noviny přinášejí zajímavosti z různých segmentů trhu s uměním a starožitnostmi, mapují nejvýznamnější aktuální výstavy u nás i v zahraničí a přinášejí rozhovory se sběrateli, majiteli aukčních síní.

Manažerská Review je zaměřena na celé spektrum procesů řídících činností s důrazem na ekonomicko-finanční problematiku, oblast smluvních vztahů, materiálně technického zabezpečení provozu zdravotnických zařízení včetně IT a na personalistiku a vzdělávání.

Zvýhodněné roční tištěné předplatné 490 Kč

590 Kč

Kód nabídky AMR16AMR uvádějte při objednávce na www.amreview.cz/predplatne Nabídka platí do 31. 10. 2016 pro standardní roční předplatné pouze pro nové předplatitele v ČR.

AMReview AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE

www.amreview.cz