GaH 1/2017

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

asopis eské gastroenterologické spole nosti, eské hepatologické spole nosti, Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti a Slovenskej hepatologickej spolo nosti Vydává LS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca

IDIOPATICKÉ ST EVNÍ ZÁN TY Vedolizumab v terapii IBD Kožní komplikace IBD Doporu ené postupy pro lé bu IBD u d tí Miniinvazivní chirurgie u IBD Intraoperative endoscopy in CD Receptorové mechanizmy aktivácie pažerakových nervov

ISSN - (Print); ISSN - X (On-line)

únor ro ník íslo

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

Obsah Novinky v roce

News in Editorial

M. LukĂĄĹĄ

Realista

Realist Editorial

M. BortlĂ­k

KvĂ­z | Quiz

D TSKà GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE I CHILDREN’S GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY

Doporu ení Pracovní skupiny d tskÊ gastroenterologie a výŞivy PS pro diagnostiku a lÊ bu idiopatických st evních zån t u d tí – dopln k k . vydåní

Czech Working Group for Paediatric Gastroenterology and Nutrition guidelines for diagnostics and treatment of in ammatory bowel diseases in children – st edition update Doporu enÊ postupy | Guidelines

J. BronskĂ˝ , K. BerĂĄnkovĂĄ , Z. ernĂĄ , I. opovĂĄ , D. uricovĂĄ , , M. DurilovĂĄ , O. HradskĂ˝ , E. KarĂĄskovĂĄ , K. MitrovĂĄ , , J. Nevoral , L. PoĹĄ , J. Schwarz , P. SzitĂĄnyi , R. Ĺ kĂĄba , A. Ĺ ulĂĄkovĂĄ , J. TukovĂĄ

IBD

LÊ ba vedolizumabem u pacient s idiopatickými st evními zån ty v eskÊ republice

The use of vedolizumab for the treatment of in ammatory bowel disease patients in the Czech Republic P vodnĂ­ prĂĄce | Original article

P. Falt

Intraoperative endoscopy is safe and helps to determine the resection extent in Crohn’s disease

Intraopera nå enteroskopia je bezpe nå a je prínosom v ur ení rozsahu resek nÊho výkonu pri Crohnovej chorobe Original article | P vodní pråce

D. Podmanicky , , V. Stefanov , D. Harustiakova , Z. Berecova , J. Kovacs , Z. Zelinkova

MoĹžnosti miniinvazivnĂ­ chirurgie u pacient s Crohnovu nemocĂ­ a ulcerĂłznĂ­ kolitidou

Possibilities of minimally invasive surgery in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis P ehledovå pråce | Review article

L. KunovskĂ˝ , F. Marek , Z. Kala , J. Dolina , P. Morav Ă­k , V. an , V. ProchĂĄzka

Ustekinumab – novÊ biologikum v terapii Crohnovy nemoci

Ustekinumab – a new biologic drug for the treatment of Crohn’s disease Komentå | Comment

M. Lukåť KAPITOLY Z VNIT N�HO LÉKA STV� I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

KoŞní problematika u pacient s idiopatickými st evními zån ty

Skin conditions in patients with in ammatory bowel diseases P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

K. J zlovĂĄ, M. KrĂĄsovĂĄ, J. HercogovĂĄ

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Imunoglobulin G asociovanĂĄ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida u pacienta s Crohnovou nemocĂ­

Immunoglobulin G -associated sclerosing cholangitis in a patient with Crohn’s disease Kazuistika | Case report

J. DrahoĹĄ, P. VyhnĂĄlek

Gastroent Hepatol 2017; 71(1)

Life feels good when Crohn’s is [4, 6] under control Budesonid 9 mg/den je první volbou při léčbě mírné až středně těžké Crohnovy choroby. [1] Entocort zajistí pacientům s mírnou až středně těžkou Crohnovou chorobou dopravení budesonidu na správné místo a ve správný čas. [1, 2-5] Entocort a jeho MUPS (Multi-Unit Pellet System) působí cíleně v ileu a kolon [2, 3] a přináší rychlé navození remise [6] a lepší snášenlivost v porovnání s prednisolonem. [7]

2-2017-EntCi-003-V0-CZ

A feel good result Zkrácená informace o přípravku: NÁZEV PŘÍPRAVKU: Entocort 3 mg. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ: Budesonidum 3,0 mg v jedné tobolce. Obsah tobolek: ethylcelulosa, tributyl-acetylcitrát, disperze kopolymeru MA/EA 1:1 30%, triethyl-citrát (E1505), protipěnivá emulze, polysorbát 80 (E433), mastek (E553b), zrněný cukr (sacharosa a kukuřičný škrob). KLINICKÉ ÚDAJE: Terapeutické indikace: Léčba Crohnovy choroby postihující ileum a/nebo colon ascendens. Dávkování: U dospělých s mírnou až středně těžkou aktivní formou choroby se doporučuje podávat 9 mg budesonidu (3 tobolky) v jedné denní dávce po dobu až 8 týdnů. Plný účinek léčby se obvykle dostaví v průběhu 2-4 týdnů. Aby byla zajištěna remise choroby, doporučuje se podávat dále 6 mg (2 tobolky) v jedné denní dávce. Při převodu pacientů závislých na podávání prednisolonu na Entocort 3 mg se doporučuje podávat 6 mg budesonidu (2 tobolky) jednou denně. Dávka prednisolonu se postupně snižuje. U dětí starších než 8 roků s tělesnou hmotností nad 25 kg s mírnou až středně těžkou aktivní formou choroby se doporučuje podávat 9 mg budesonidu (3 tobolky) v jedné denní dávce po dobu až 8 týdnů. Plný účinek léčby se obvykle dostaví v průběhu 2-4 týdnů. Když je dosaženo kontroly symptomů onemocnění, dávku je třeba titrovat na nejnižší účinnou dávku. Kontraindikace: Přecitlivělost na budesonid a ostatní složky přípravku. Systémové a místní bakteriální, plísňové a virové infekce. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: U žen, které užívají estrogeny nebo perorální kontraceptiva, byly pozorovány zvýšené plazmatické koncentrace a zvýšená účinnost kortikosteroidů. Ovšem nízko dávkovaná perorální kontraceptiva, která zvyšovala plazmatické koncentrace prednisolonu více než dvakrát, neměla vliv na plazmatické koncentrace perorálně podaného budesonidu.

Inhibice CYP3A4 ketokonazolem, itrakonazolem, proteázovými inhibitory či grepovou šťávou však může několikanásobně zvyšovat systémovou dostupnost budesonidu. Vzhledem k tomu, že neexistují klinické údaje, které by podporovaly dávkové doporučení, tyto kombinace je třeba vyloučit. Z důvodu suprese adrenální funkce může dojít ke zkreslení výsledků (nízké hodnoty) u ACTH stimulačního testu v diagnóze funkce hypofýzy. Nežádoucí účinky: cushingoidní zjev, hypokalémie, poruchy chování, např. nervozita, nespavost a změny nálady, neostré vidění, palpitace, dyspepsia, kožní reakce (kopřivka a exantém), svalové

křeče, menstruační poruchy, třes, anafylaktická reakce, zpomalení růstu, glaukom. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s tuberkulózou nebo jinými infekcemi, hypertenzí, diabetem, osteoporózou, peptickým vředem, glaukomem nebo kataraktou, nebo diabetem či glaukomem v rodinné anamnéze. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům, kteří jsou převáděni z léčby systémově působícími kortikosteroidy na Entocort 3 mg, protože tito pacienti mohou mít útlum kůry nadledvin. V průběhu dlouhodobé léčby glukokortikoidy u dětí a adolescentů se doporučuje pravidelně sledovat jejich tělesnou výšku. Někteří pacienti se v průběhu vysazování systémově působících kortikosteroidů necítí dobře. Stěžují si např. na bolest svalů a kloubů. Plané neštovice a spalničky mohou mít u pacientů léčených perorálně glukokortikoidy těžší průběh. Hepatální insuficience může ovlivnit eliminaci glukokortikoidů, vedoucí ke zpomalení rychlosti eliminace a vyšší systémové expozici. Přípravek obsahuje zrněný cukr (sacharosa a kukuřičný škrob). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo sacharózo-izomaltázovou deficiencí by tento přípravek neměli užívat. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 56/1056/97-C. DATUM REVIZE TEXTU: 5. 10. 2016. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Tillotts Pharma GmbH, Warmbacher Strasse 80, 79618 Rheinfelden, Německo. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci obdržíte na adrese společnosti Tillotts Pharma Czech s.r.o., Na Pankráci 129/1724, 140 00 Praha 4, tel.: +420 225 992 298.

Reference: 1. Dignass A et al. J Crohn’s Colitis 2010; 4: 28-62. 2. Kumar V et al. IJPBS 2012; 2(4): 9-15. 3. Rezaie A et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6: CD000296. 4. Hofer KN. Ann Pharmacother 2003; 37: 1457-64.

5. Entocort, Summary of Product Characteristics. 6. Greenberg GR et al. N Engl J Med 1994; 331: 836-41. 7.

Rutgeerts P et al. N Engl J Med 1994; 331: 842-5.

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

KLINICKĂ A EXPERIMENTĂ LNĂ? GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

ReceptorovÊ mechanizmy aktivåcie paŞeråkových nervov kyselinou

Receptor mechanisms mediating activation of esophageal nerves by acid P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

P. BĂĄnov in Jr, M. uri ek, R. Hyrdel

Celiakie, kterĂĄ nenĂ­ celiakiĂ­?

When is celiac disease not celiac disease?

Kazuistika | Case report

P. Ko a Ă­kovĂĄ, V. KojeckĂ˝

GASTROINTESTINĂ LNĂ? ONKOLOGIE I GASTROINTESTINAL ONCOLOGY

M nĂ­ se chirurgickĂĄ lĂŠ ba stenotickĂŠho karcinomu rekta?

Are there any changes in the surgical management of stenosing rectal cancer?

P vodnĂ­ prĂĄce | Original article

A. Pelikån , , L. Tulinský , M. Peteja , M. Lerch R ZNÉ I OTHERS

Recenze knihy PraktickĂ˝ pr vodce stomika

Recenze knihy | Book review

R. HonzĂĄk

OhlĂŠdnutĂ­ za XV. intezivnĂ­m kurzem IBD pro lĂŠka e a sestry

Looking back at the XVth intensive IBD course for doctors and nurses ZprĂĄva z akce | Congress report

A. NovotnĂ˝

. vzd lĂĄvacĂ­ a diskuznĂ­ gastroenterologickĂŠ dny

th Training and Discussion Gastroenterology Days ZprĂĄva z akce | Congress report

O. Urban

Gastrointestinal infections

GastrointestinĂĄlnĂ­ infekce Congress review | KongresovĂĄ review

G. Tytgat

Výb r z mezinårodních asopis

The selection from international journals KomentĂĄ e | Comments

I. HejlovĂĄ, T. Grega, V. Zoundjiekpon, V. PsĂĄrovĂĄ, E. Ĺ kanderovĂĄ, M. LukĂĄĹĄ, M. KolĂĄ

Odpov na kvĂ­z | Answer to the quiz

AutodidaktickĂ˝ test | Self-educated test

Ginkor FortÂŽ s obsahem extraktu z jinanu dvoulalo natĂŠho

Ginkor FortÂŽ with ginkgo biloba extract LĂŠkovĂ˝ pro l | Drug pro le

M. LukĂĄĹĄ

Pokyny pro autory | Instructions for authors

Fotogra e na obĂĄlce: FloridnĂ­ fĂĄze ulcerĂłznĂ­ kolitidy v elektronmikroskopickĂŠm obraze. Zdroj: www.pro media.cz.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1)

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Editorial

Novinky v roce News in M. Lukåť KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

VĂĄĹženĂŠ tenĂĄ ky, vĂĄĹženĂ­ tenĂĄ i, milĂ­ kolegovĂŠ, dovolte mi, abych vĂĄs srde n pozval ke sledovĂĄnĂ­ a takĂŠ k aktivnĂ­ Ăş asti na dalĹĄĂ­m, jiĹž . pokra ovĂĄnĂ­ naĹĄeho asopisu Gastroenterologie a hepatologie. Na po ĂĄtku dalĹĄĂ­ ady bude vhodnĂŠ podat informace o recentnĂ­ch zm nĂĄch a novinkĂĄch, kterĂŠ redakce asopisu provedla a jakĂŠ chystĂĄ na tento rok. I p es menĹĄĂ­ zm ny platĂ­, Ĺže zĂĄkladnĂ­ koncept struktury asopisu z stĂĄvĂĄ od roku stejnĂ˝. KaĹždĂŠ Ă­slo asopisu je fokusovĂĄno na ur itĂŠ tĂŠma. Stalo se jiĹž tradicĂ­, Ĺže prvnĂ­ Ă­slo je v novĂĄno problematice idiopatickĂ˝ch st evnĂ­ch zĂĄn t , druhĂŠ hepatologii, ervnovĂŠ Ă­slo digestivnĂ­ endoskopii, srpnovĂŠ klinickĂŠ a experimentĂĄlnĂ­ gastroenterologii, v podzimnĂ­m Ă­sle se seznĂĄmĂ­me s novinkami v oblasti gastrointestinĂĄlnĂ­ onkologie a v poslednĂ­m, ĹĄestĂŠm vydĂĄnĂ­ bude pozornost zam ena na d tskou gastroenterologii a hepatologii a takĂŠ na bariatrii. I v letoĹĄnĂ­m roce budeme dĂĄle rozvĂ­jet sekci „VĂ˝b r z mezinĂĄrodnĂ­ch asopis “, do kterĂŠho se velmi aktivn a Ăşsp ĹĄn zapojili mladĂ­ gastroenterologovĂŠ a hepatologovĂŠ. DĂĄle se budou tenĂĄ i setkĂĄvat s kvĂ­zy z klinickĂŠ praxe a autodidaktickĂ˝m testem, kterĂ˝ mĂĄ od lo skĂŠho roku p i Ăşsp ĹĄnĂŠm zodpov zenĂ­ p id leny kredity v rĂĄmci celoĹživotnĂ­ho vzd lĂĄvĂĄnĂ­ eskĂŠ lĂŠka skĂŠ komory. Snahou redakce je poskytnout tenĂĄ i nejen ucelen jĹĄĂ­ p ehled v ur itĂŠ problematice, a to podle hlavnĂ­ho tĂŠmatu kaĹždĂŠho Ă­sla, ale takĂŠ

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 6–7

podĂĄvat v kaĹždĂŠm vydĂĄnĂ­ informace ze vĹĄech oblastĂ­ gastroenterologie a hepatologie.

V posledním ro níku doznal asopis ur itých zm n, kterÊ, jak v íme, povedou ke zvýťení kvality a budou ku prosp chu tenå m. Z pohledu redak ní pråce byl vytvo en nový formulå pro recenzenty, který umoŞnuje podrobn jťí a precizn jťí posouzení prací odeslaných ke zve ejn ní do redakce asopisu, a byly aktualizovåny novÊ pokyny pro autory, v . strukturovanÊho abstraktu, kterÊ naleznete na stran . Osv d ilo se t snÊ propojení s webovými strånkami asopisu www.csgh.info, kde mohou být prezentovåny endoskopickÊ videonahråvky nebo moŞnost prezentovat v tťí mnoŞství obrazovÊ dokumentace k publikovaným lånk m.

WebovĂŠ strĂĄnky byly upraveny s moĹžnostĂ­ rychlĂŠho vyhledĂĄvĂĄnĂ­ publikovanĂ˝ch text z celĂŠ letĂŠ historie asopisu. Nov zavedenĂĄ webovĂĄ sekce „In press“ umoĹž uje zve ejn nĂ­ p ijatĂ˝ch a redak n zpracovanĂ˝ch lĂĄnk online bez v tĹĄĂ­ho zdrĹženĂ­. D leĹžitĂŠ je, Ĺže kaĹždĂ˝ len GS, HS a odb ratelĂŠ asopisu ze SGS a SHS jsou informovĂĄni e-mailem o kaĹždĂŠm nov uloĹženĂŠm lĂĄnku do tĂŠto sekce.

V roce bylo do redakce asopisu zaslĂĄno celkem p vodnĂ­ch pracĂ­, p evĂĄĹžn eskĂ˝ch a slovenskĂ˝ch autor , p ehlednĂ˝ch sd lenĂ­, kazuistik a doporu enĂŠ postupy, odmĂ­tnuty byly lĂĄnky. Do asopisu byly za azeny takĂŠ lĂĄnky mezioborovĂŠ, kterĂŠ jsou zve ej ovĂĄny v sekci „VybranĂŠ kapitoly z vnit nĂ­ho lĂŠka stvĂ­â€œ.

Na po åtku roku byla vyhlåťena sout Ş o dv nejlepťí p vodní pråce publikovanÊ v asopisu Gastroenterologie a hepatologie, kterÊ vybrala komise sloŞenå ze len redak ní rady. Její výsledky najdete na stran . Slavnostní vyhlåťení nejúsp ťn jťích autor a p edåní dvou cen ve výťi K , jeŞ jsou dotovåny nakladatelstvím asopisu Ambit Media, a. s., a eskou gastroenterologickou spole ností, se bude konat v pr b hu XXXV. slovenskÊho a eskÊho gastroenterologickÊho kongresu v Bratislav ve dnech .– . ervna . V sout Şi budeme pokra ovat i v roce .

Hlavním po inem letoťního roku bude podåní Şådosti o indexaci naťeho periodika v asopiseckÊ databåzi PubMedŽ, kterou plånujeme realizovat v kv tnu s tím, Şe výsledek rozhodnutí komise AmerickÊ lÊka skÊ knihovny v Bethesd budeme moci o ekåvat koncem tohoto, resp. po åtkem p íťtího roku.

Redak ní rada asopisu bude s velkým zåjmem sledovat vťechny velkÊ gastroenterologickÊ a hepatologickÊ kongresy tohoto roku. Jednå se o XLV. måjovÊ hepatologickÊ dny v Olomouci, XXXV. slovenský a eský gastroenterologický kongres a . slovenskÊ a eskÊ endoskopickÊ dny.

Ob posledn zmĂ­n nĂŠ akce se konajĂ­ v Bratislav na po ĂĄtku ervna.

Odbornou dominantou v esku bude . kongres eskĂŠ gastroenterologickĂŠ spole nosti v Ostrav , kterĂ˝ pod prezidenstvĂ­m prim. Ond eje Urbana

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina Novinky bolestĂ­ v roce brucha 2017

bude probĂ­hat ve dnech . listopadu aĹž . prosince .

Na zåklad jednåní UEG a redak ní rady naťeho asopisu måme moŞnost zve ejnit n kolik rozťí ených souhrn p ednåťek, kterÊ byly p edneseny v råmci postgraduålního kurzu pro mladÊ gastroenterology Gastro Upate , který se konal v Praze ve dech . a . dubna . Jeden z nich naleznete jiŞ v tomto ísle na stran , dalťí t i v íslech nåsledujících.

VåŞení tenå i, redakce asopisu våm p eje pevnÊ zdraví, mnoho úsp ch ve vaťich odborných, eduka ních a výzkumných aktivitåch a je naťím p åním, abyste stråvili p íjemnÊ chvíle nad strånkami naťeho tradi ního periodika, kterÊ jiŞ vstoupilo do osmÊho decennia svÊ exis tence. Redakce asopisu bude vd nå za kaŞdý p ísp vek ze zåkladního a klinickÊho výzkumu a za zkuťenosti a poznatky z klinickÊ praxe,

o kterĂŠ byste se cht li pod lit s odbornou gastroenterologickou a hepatologickou ve ejnostĂ­ v eskĂŠ republice a na Slovensku.

Za redak nĂ­ radu asopisu Gastroenterologie a hepatologie prof. MUDr. Milan LukĂĄĹĄ, CSc. ĹĄĂŠfredaktor asopisu milan.lukas@email.cz

Redakce asopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUT Ĺ˝ O DV NEJLEPĹ Ă? P VODNĂ? PRĂ CE 2017 PodmĂ­nky sout Ĺže 1. Do sout Ĺže budou automaticky za azeny vĹĄechny p vodnĂ­ prĂĄce publikovanĂŠ v roce 2017.

2. PrĂĄce budou hodnoceny leny redak nĂ­ rady.

3. Hlavními kritÊrii hodnocení budou odbornå úrove , originalita a p ínos zve ejn ných údaj .

4. Výsledky sout Şe budou vyhlåťeny v asopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2018.

KaŞdå z vít zných prací bude ohodnocena åstkou 30 000 K .

Instrukce pro autory naleznete na internetových strånkåch asopisu www.csgh.info. P ísp vky vklådejte do redak ního systÊmu asopisu Gastroenterologie a hepatologie http://redakce.ambitmedia.cz/index.php/gh.

V�SLEDKY SOUT ŽE O DV NEJLEPŠ� P VODN� PRà CE V ROCE 2016 Kolå M et al. Biosimilar in iximab in anti-TNF-naïve IBD patients – 1-year clinical follow-up Gastroent Hepatol 2016; 70(6): 514–522.

Hejlovå I et al. Metabolický pro l pacient po transplantaci jater ve vztahu k rozvoji NAFLD – výsledky pilotní studie Gastroent Hepatol 2016; 70(4): 325–330.

Redakce bude kontaktovat první autory. Výherc m gratulujeme!

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 6–7

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Editorial

Realista Realist M. BortlĂ­k

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha, Farmakologický ústav, . LF UK a VFN v Praze

Rok se s rokem seťel a je tu dalťí íslo Gastroenterologie a hepatologie v novanÊ idiopatickým st evním zån t m (IBD). Na úvod nabízím dva pohledy: Pohled pesimisty – IBD neumíme vylÊ it, nanejvýť jsme schopni trochu oddålit nezbytnou operaci, bez níŞ se velkå åst pacient ståle neobejde.

KdyŞ uŞ se objeví n jaký nový lÊk, je nejprve drahý a ťpatn dostupný (nap . kv li obstruk nímu p ístupu zdravotních pojiť oven). S klesající cenou pak stoupå po et pacient , u nichŞ lÊk nefunguje nebo jej netolerují, dokonce n kterým p ímo ťkodí (místo zån tu ve st ev mají t eba t Şký zåpal plic nebo rozsåhlÊ postiŞení k Şe lupÊnkou). Neefektivních lÊk a neŞådoucích ú ink u pacienta p ibývå a situaci (samoz ejm do asn ) vy eťí aŞ dalťí operace. A tak to jde ståle dokola.

Naproti tomu stojí pohled optimisty – IBD sice neumíme vylÊ it, ale díky sou asným lÊ ebným moŞnostem Şije v tťina pacient normålním Şivotem.

Nebo tĂŠm normĂĄlnĂ­m. Mohou pracovat, majĂ­ d ti, chodĂ­ do spole nosti.

Moderní lÊky, zdå se, pot ebu opera ních zåkrok skute n sniŞují, jejich tolerance je uspokojivå a pokud je nutnÊ jejich podåvåní ukon it, klinický výzkum nabízí dalťí moŞnosti a novÊ molekuly, po kterých m Şe lÊka såhnout. Navíc, aktivita IBD se s p ibývajícím v kem obvykle sniŞuje, totÊŞ platí nap . pro období gravidity.

Doporu uji být realistou. Dokonalý lÊk nemåme, nicmÊn pokrok je evidentní. Týkå se jak medikament , tak i chirurgických moŞností lÊ by IBD. Bio-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 8

similårní in iximab umoŞnil významn navýťit po et lÊ ených pacient , na trhu se postupn objevují i biologika s jiným mechanizmem ú inku, neŞ mají anti-TNF protilåtky. P i troťe ťt stí zdravotní pojiť ovna nový lÊk zaplatí, i kdyŞ komunikace s ní je obvykle stresující. Operace jsou ťetrn jťí a rekonvalescence po nich rychlejťí – nap . díky laparoskopickÊmu p ístupu. TakÊ spolupråce gastroenterologa a chirurga je obvykle pacientovi ku prosp chu.

O novinkåch na poli IBD, ale i v cech starťích, ale hodných p ipomenutí, se do tete na nåsledujících strånkåch.

D kazem prohlubující se spolupråce s d tskými gastroenterology je publikace aktualizovanÊ verze Doporu ení pro diagnostiku a lÊ bu IBD v d tskÊm v ku. Autorský kolektiv vedený doc. Bronským p ipravil obsåhlý materiål, jehoŞ hlavní åst p inåťíme v tiťt nÊ verzi asopisu [ ]. Zbylý text je pak k dispozici na webových strånkåch asopisu www.csgh.info. P inåťíme takÊ dv p vodní pråce. První z nich ukazuje, jak obtíŞn se v dneťním byrokratickÊm zdravotnictví doståvå nový lÊk (vedolizumab) do b ŞnÊ praxe [ ]. Druhå pråce popisuje jeden z moŞných zp sob spolupråce chirurga a endoskopisty a jeho efekt u nemocných operovaných pro Crohnovu chorobu [ ]. Mezioborový charakter må lånek zabývající se koŞními zm nami u pacient s IBD [ ] i kazuistika za azenå do hepatologickÊ sekce [ ].

Miniinvazivní chirurgie IBD sice dåvno novinkou není [ ], ada chirurgických pracoviť ovťem tento fakt p ijímå jen

pomalu a s nevelkou ochotou. TÊmatu IBD je v novån i komentå v novaný staronovÊ molekule – ustekinumabu, který je novou nad jí pro pacienty s Crohnovou chorobou.

ZimnĂ­ IBD koktejl je namĂ­chĂĄn. P eji vĂĄm, aby jeho konzumace byla nejen p Ă­jemnĂĄ, ale i zdravĂ­ (naĹĄich pacient ) prosp ĹĄnĂĄ.

Literatura . BronskĂ˝ J, BerĂĄnkovĂĄ K, ernĂĄ Z et al.

Doporu ení Pracovní skupiny d tskÊ gastroenterologie a výŞivy PS pro diagnostiku a lÊ bu idiopatických st evních zån t u d tí – dopln k k . vydåní. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Falt P. LÊ ba vedolizumabem u pacient s idiopatickými st evními zån ty v eskÊ republice. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Podmanicky D, Stefanov V, Harustiakova D et al. Intraoperative endoscopy is safe and helps to determine the resection extent in Crohn’s disease. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . J zlovå K, Kråsovå M, Hercogovå J. KoŞní problematika u pacient s idiopatickými st evními zån ty. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Drahoť J, Vyhnålek P. Imunoglobulin G asociovanå sklerozující cholangitida u pacienta s Crohnovou nemocí. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh csgh.info . . Kunovský L, Marek F, Kala Z et al. MoŞnosti miniinvazivní chirurgie u pacient s Crohnovu nemocí a ulcerózní kolitidou.

Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh .

MUDr. Martin BortlĂ­k, Ph.D. koeditor sekce IBD mbortlik@seznam.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha KvĂ­z

JakĂĄ je VaĹĄe diagnĂłza?

M. BortlĂ­k

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha

FarmakologickĂ˝ Ăşstav, . LF UK a VFN v Praze

Pacient narozenĂ˝ v roce , od mlĂĄdĂ­ ku ĂĄk cigaret denn , nikdy v minulosti vĂĄĹžn ji nestonal a krom operace hemoroid v roce nebyl nikdy operovĂĄn. V poslednĂ­ch letech pra-

Obr. . HlubokĂ˝ defekt v anorektĂĄlnĂ­m p echodu.

cuje jako doji krav. Za åtek svých obtíŞí datuje p ibliŞn do b ezna , kdy za al pozorovat ast jťí nucení na stolici, poslÊze pr jmy, z etelnÊ tenesmy a v pr b hu m síc ztratil kg t lesnÊ hmotnosti. V pr b hu kv tna podstoupil rektoskopickÊ vyťet ení, p i kterÊm endoskopující lÊka popsal v edovou lÊzi v rektu s navalitými okraji.

V råmci diferenciålní diagnostiky uvaŞoval o moŞnosti zån tlivých zm n nebo neoplazie. HistologickÊ vyťet ení bioptických vzork odebraných p i tomto vyťet ení neprokåzalo nådorovÊ onemocn ní, patolog popsal pouze necharakteristickÊ zån tlivÊ zm ny ve sliznici rekta, byla nasazena terapie aminosalicylåty v perorålní a lokålní form .

Stav pacienta se v dalĹĄĂ­m obdobĂ­ postupn zhorĹĄoval, mimo jinĂŠ se objevily velmi bolestivĂŠ anĂĄlnĂ­ vĂ˝ n lky

a progredoval våhový úbytek. Kontrolní endoskopickÊ vyťet ení nesv d ilo pro zmírn ní nålezu a pacient byl nåsledn odeslån na vyťťí pracoviťt pro podez ení na idiopatický st evní zån t. Koncem srpna podstoupil op t rektoskopickÊ vyťet ení s nålezem obdobným jako v p edchozích p ípadech. V klinickÊm obraze v tomto okamŞiku dominovaly intenzivní bolesti v anu, kde byl hluboký, kavitující defekt, který p ipouťt l i moŞnost z anu vychåzející píťt le (obr. ).

Pacient byl b hem zĂĄ Ă­ hospitalizovĂĄn a bylo provedeno zevrubnĂŠ vyĹĄet enĂ­, p i n mĹž byla zjiĹĄt na vysokĂĄ zĂĄn tlivĂĄ aktivita (CRP mg/l, fekĂĄlnĂ­ kalprotektin g/g), hypoalbuminemie ( g/l), mĂ­rnĂĄ leukocytĂłza ( , Ă— /l) a normĂĄlnĂ­ hodnota hemoglobinu ( g/l). TotĂĄlnĂ­ koloskopie potvrdila t ĹžkĂŠ zm ny v anu a rektu,

Obr. . Cirkulårní v ed v rektu s navalitým okrajem.

Obr. . Hlubokå cirkulårní ulcerace v sigmatu, na okraji v edu výrazn zbytn lå sliznice.

Obr. . Biopsie v sigmatu s minimĂĄlnĂ­ zĂĄn tlivou aktivitou, loĹžiskov p ekrvenĂ­ a hemoragie. Vlevo loĹžiskovĂ˝ zĂĄn t (ĹĄipka).

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 9–10

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha KvĂ­z

Obr. . Biopsie v sigmatu, eroze povrchovÊho epitelu, kryptovÊ abscesy. postiŞen byl vťak tra ník aŞ do oblasti lienålní exury. V tomto rozsahu byly patrny úseky s hlubokými, cirkulårními v edy s navalitými a tuhými okraji (obr. a ). Oråln od lienålního ohbí byl tra ník klidný, rovn Ş terminålní ileum m lo normålní vzhled. Magnetickå rezonance malÊ pånve a perianålní oblasti neprokåzala p ítomnost perianålní píťt le.

V pr b hu hospitalizace byla dopln na anamnĂŠza o informaci o homosexuĂĄlnĂ­ orientaci nemocnĂŠho. Vzhledem

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 9–10

k vysokÊ aktivit zån tu a t ŞkÊmu postiŞení levÊ åsti tlustÊho st eva byla zapo ata intenzivní terapie metylprednisolonem v dåvce mg/den a sou asn kombinací antibiotik ciprofloxacin a metronidazol. Tato lÊ ba m la rychlý efekt a vedla k ústupu zån tlivÊ aktivity a výraznÊmu zlepťení klinickÊho stavu pacienta. Po propuťt ní pokra oval v lÊ b metylprednisolonem v dåvce postupn klesající na mg/den, p i níŞ se jeho stav za al op t zhorťovat. Kontrolní koloskopie

v listopadu ukåzala stacionårní zm ny v levÊm tra níku a anorektu, více etnÊ biopsie byly vyťet eny patologem specializovaným na problematiku st evních zån t . Toto vyťet ení ukåzalo p ítomnost pravidelných krypt, fokålní depleci pohårkových bun k a smíťený zån tlivý in ltråt s mnoŞstvím neutro l a kryptových absces .

LoŞiskov byl p ítomen leukocytårní in ltråt v epitelu, slizni ní defekty s nespeci ckou granulårní tkåní. Patolog nenaťel ŞådnÊ epiteloidní mikrogranulomy, bazålní plazmocytózu, negativní byla i histochemickå detekce cytomegalovirových partikulí (obr. a ). Bylo dopln no vyťet ení zam enÊ na tuberkulózu, HIV, chlamydiovou infekci, Clostridium di cile, lymfom a samoz ejm i b Şnou patogenní óru.

JakĂŠ onemocn nĂ­ povaĹžujete za nejpravd podobn jĹĄĂ­ p Ă­ inu uvedenĂŠho nĂĄlezu v tlustĂŠm st ev ?

OtĂĄzka:

JakĂĄ je VaĹĄe diagnĂłza?

SprĂĄvnĂĄ odpov a komentĂĄ na str.

Obr. a poskytla prim. MUDr. I. VĂ­tkovĂĄ, Ăšstav patologie, . LF UK v Praze.

D tskĂĄ gastroenterologie HereditĂĄrny angioedĂŠm a hepatologie: ako prĂ­ ina doporu enĂŠ bolestĂ­postupy brucha

doi: . /amgh

Doporu ení Pracovní skupiny d tskÊ gastroenterologie a výŞivy PS pro diagnostiku a lÊ bu idiopatických st evních zån t u d tí – dopln k k . vydåní Czech Working Group for Paediatric Gastroenterology and Nutrition guidelines for diagnostics and treatment of in ammatory bowel diseases in children – st edition update

lĂĄnek lze stĂĄhnout zde:

http:

Informace o stahovĂĄnĂ­ QR kĂłd naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

J. BronskĂ˝ , K. BerĂĄnkovĂĄ , Z. ernĂĄ , I. opovĂĄ , D. uricovĂĄ , , M. DurilovĂĄ , O. HradskĂ˝ , E. KarĂĄskovĂĄ , K. MitrovĂĄ , , J. Nevoral , L. PoĹĄ , J. Schwarz , P. SzitĂĄnyi , R. Ĺ kĂĄba , A. Ĺ ulĂĄkovĂĄ , J. TukovĂĄ

PediatrickĂĄ klinika . LF UK a FN Motol, Praha D tskĂĄ klinika LF UK a FN Plze

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

FarmakologickĂ˝ Ăşstav, . LF UK a VFN v Praze

Klinika d tskĂŠ chirurgie . LF UK a FN Motol, Praha

D tskĂĄ klinika LF UP a FN Olomouc

Klinika d tskĂŠho a dorostovĂŠho lĂŠka stvĂ­ . LF UK a VFN v Praze

Klinika d tskĂŠho lĂŠka stvĂ­ LF OU a FN Ostrava

Úvod Tento text slouŞí jako dopln ní (update) k doporu eným postup m vydaným Pracovní skupinou pro d tskou gastroenterologii a výŞivu (PSDG) PS v roce (viz www.gastroped.cz v sekci Doporu enÊ postupy) a vznikl z d vodu n kterých nových skute ností, kterÊ se objevily v odbornÊ literatu e i v klinickÊ praxi v posledních letech. Plnå verze doporu ení obsahuje nåsledující kapitoly: Enterålní výŞiva, Biologickå lÊ ba, FarmakokinetickÊ monitorovåní anti-TNF- a thiopurinových metabolit , LÊ ba pacient s IBD neodpovídajících na b Şnou medikamentózní terapii (refrakterní IBD), Orofaciålní postiŞení p i IBD, Diferenciålní diagnostika u pacient s podez ením na zån tlivå st evní onemocn ní manifestující se do let v ku, Primårní

sklerozující cholangitida a idiopatický st evní zån t (PSC-IBD), Perianålní CD, Chirurgickå lÊ ba UC, Infek ní komplikace a problematika vakcinace, Komplikace medikamentózní lÊ by IBD, AnÊmie u IBD a Orålní kontracepce a prevence trombóz u IBD. V tiťt nÊ verzi asopisu Gastroenterologie a hepatologie, jehoŞ tenå i jsou zejmÊna gastroenterologovÊ pro dosp lÊ, jsou publikovåny pouze souhrny vybraných kapitol s kråtkým vysv tlujícím textem, kterÊ jsou pro tuto skupinu tenå zajímavÊ, a v nichŞ se zårove åste n liťí diagnostický nebo terapeutický p ístup v pediatrii ve srovnåní s medicínou dosp lých. Nezkråcenå verze doporu ení je v pdf verzi k dispozici na webových strånkåch asopisu www.csgh.info a takÊ na www.gastroped.cz.

P vodní doporu ení z ståvají nadåle v platnosti, pokud není uvedeno jinak. K n kterým tÊmat m bylo t eba doplnit pouze díl í informace, proto nebyl p vodní text p episovån, pouze je uveden dopln k i komentå ke kapitole (nap . tematika enterålní výŞivy). N kterÊ kapitoly t chto doporu ení se týkají více r zných kapitol z doporu ení p vodních (nap . Biologickå lÊ ba). Pokud bylo t eba p vodní text významn zm nit i doplnit, je kapitola uvedena v t chto doporu eních v plnÊm zn ní (nap . kapitola o refrakterních IBD, chirurgickå lÊ ba UC). N kte rÊ kapitoly nebyly sou åstí p vodních doporu ení, a jsou tedy uvedeny zcela nov (nap . PSC-IBD, Orålní kontracepce a prevence trombóz).

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18

Hereditårny Pracovní Doporu ení angioedÊm skupiny ako prí ina d tskÊbolestí gastroenterologie brucha a výŞivy PS

Do tiťt nÊ verze doporu ení byly za azeny nåsledující kapitoly: • Biologickå lÊ ba, • LÊ ba pacient s IBD neodpovídajících na b Şnou medikamentózní terapii (refrakterní IBD), • Diferenciålní diagnostika u pacient s podez ením na zån tlivå st evní onemocn ní manifestující se do let v ku, • Primårní sklerozující cholangitida a idiopatický st evní zån t (PSC-IBD), • Infek ní komplikace a problematika vakcinace, • Orålní kontracepce a prevence trombóz u IBD.

BiologickĂĄ lĂŠ ba . Pro induk nĂ­ a udrĹžovacĂ­ lĂŠ bu Crohnovy nemoci (CD – Crohn’s disease) je u d tskĂ˝ch pacient schvĂĄlen adalimumab (ADA) i in iximab (IFX). Ob lĂŠ iva lze pouŞít i pro lĂŠ bu stulujĂ­cĂ­ formy CD. . Ăš innost ADA je vyĹĄĹĄĂ­ u pacient naivnĂ­ch k biologickĂŠ lĂŠ b (BL) neĹž u pacient , kte Ă­ d Ă­ve selhali na lĂŠ b IFX. . V pr b hu BL jiĹž nenĂ­ pauĹĄĂĄln vyĹžadovĂĄn pravidelnĂ˝ monito ring IGRA testem (Quantiferon, T-SPOT). . BiosimilĂĄrnĂ­ lĂŠ iva (BS) lze v pediatrii pouŞít v indikacĂ­ch schvĂĄlenĂ˝ch EMA a SĂšKL. PreferovĂĄno je pouĹžitĂ­ u pacient naivnĂ­ch k BL. Switch u pacienta, kterĂ˝ je v remisi na originĂĄlnĂ­m BL, se nedoporu uje. D leĹžitĂ˝ je d slednĂ˝ monitoring a hlĂĄĹĄenĂ­ neŞådoucĂ­ch Ăş ink BS. O zahĂĄjenĂ­ terapie BS rozhoduje oĹĄet ujĂ­cĂ­ lĂŠka . . Vedolizumab lze v pediatrii pouŞít v reĹžimu „off-label“ u d tskĂ˝ch pacient s ulcerĂłznĂ­ kolitidou (UC) i CD, kte Ă­ selhali na IFX i ADA nebo uvedenou lĂŠ bu netolerujĂ­. Ăš innost je pravd podobn vyĹĄĹĄĂ­ u UC neĹž u CD a nĂĄstup Ăş inku delĹĄĂ­ neĹž u anti-TNF molekul.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18

. S jinými preparåty BL jsou v pediatrii jen kazuistickÊ zkuťenosti. . U pacient s t Şkou akutní UC lze pro dosaŞení efektivních terapeutických hladin v råmci induk ní fåze lÊ by opakovan podat IFX ve vyťťí dåvce (aŞ mg/kg) a/nebo v kratťím intervalu za sou asnÊ monitorace hladin IFX. Od vydåní doporu ení v roce doťlo v BL u d tí k n kolika zåsadním zm nåm. ADA byl oficiåln povolen k induk ní a udrŞovací lÊ b CD. Dle doporu ení ECCO/ESPGHAN pro lÊ bu CD u d tí je pravd podobn efektivita IFX i ADA u pacient naivních k BL srovnatelnå a må podobný bezpe nostní profil. Proto je moŞnÊ t mto pacient m nabídnout jakýkoli z uvedených lÊk v zåvislosti na lokålní dostupnosti, preferovanÊm zp sobu aplikace, preferenci pacienta, cen a lokålních doporu eních [ ].

Biosimilårní lÊ iva Vzhledem k tomu, Şe doposud jsou k dispozici pouze omezenå data u dosp lých pa cient s idiopatickými st evními zån ty (IBD – in ammatory bowel diseases) [ – ] a ojedin lå data na malÊ skupin d tských pacient (n = ) zejmÊna s CD [ ], je t eba p i pouŞití BS obez etnosti.

Recentní systematickÊ review u dosp lých pacient s IBD neprokåzalo významnÊ rozdíly v ú innosti ani bezpe nosti BS ve srovnåní s originålním IFX [ ]. Indikace schvålenÊ EMA a SÚKL je t eba respektovat, pouŞití BS u d tí by vťak m lo být d sledn monitorovåno (ú in nost, bezpe nost, imunogenicita). Toto stanovisko je v souladu s recentním stanoviskem ESPGHAN [ ].

P i pouŞití BS je vzhledem k sou asným poznatk m moŞno akceptovat jejich nasazení u pacienta dosud naivního k BL. U pacient , kte í jsou v remisi na lÊ b originålním lÊ ivem, není doporu eno terapii m nit (switch) ani zam ovat (interchangeability). Roz-

hodnutí o pouŞití BS by m lo být u in no pouze oťet ujícím lÊka em po p edchozím souhlasu pacienta.

Ostatní BL Vedolizumab U d tských pacient ( CD, UC, mediån v ku let) byl podåvån vedolizumab v dåvce mg/kg (max. mg).

Remise v týdnu bylo dosaŞeno u , % pacient (u % s UC a u % s CD), v týdnu u , % pacient .

V tĂ˝dnu bylo vĹĄech pacient s UC v remisi. Remise v tĂ˝dnu byla prediktorem remise v tĂ˝dnu . DelĹĄĂ­ obdobĂ­ od poslednĂ­ho podĂĄnĂ­ anti-TNF bylo asociovĂĄno s vyĹĄĹĄĂ­ mĂ­rou remise. Bezpe nostnĂ­ pro l lĂŠ iva byl dobrĂ˝ [ ]. ZlepĹĄenĂ­ na lĂŠ b vedolizumabem bylo pozorovĂĄno i u adolescentnĂ­ch pacient ( CD, neklasi kovatelnĂ˝ IBD, v k – let) s t ĹžkĂ˝m pr b hem onemocn nĂ­, kte Ă­ selhali na anti-TNF lĂŠ b [ ]. Vedolizumab lze v pediatrii pouŞít v reĹžimu „o -label“ u d tskĂ˝ch pacient u UC i CD, kte Ă­ selhali na IFX i ADA nebo uvedenou lĂŠ bu netolerujĂ­.

Golimumab LimitovanÊ zkuťenosti s pouŞitím golimumabu u ťesti d tských pacient s CD neprokazují klinicky významnou efektivitu [ ].

Ustekinumab Ú innost ustekinumabu byla prokåzåna i v lÊ b dosp lých pacient se st edn a vysoce aktivní CD, kte í selhali na IFX [ ]. V d tskÊ populaci se jiŞ pouŞívå v lÊ b psoriåzy. U d tských pacient s CD jsou kazuistickÊ zkuťenosti s dosud rozporuplnými výsledky (klinickå odpov u p ibliŞn poloviny pacient ) [ – ].

LĂŠ ba pacient s IBD neodpovĂ­dajĂ­cĂ­ch na b Ĺžnou medikamentĂłznĂ­ terapii (refrakternĂ­ IBD) . RefrakternĂ­ IBD je definovĂĄno jako onemocn nĂ­ neodpovĂ­dajĂ­cĂ­

Doporu ení Pracovní Hereditårny skupiny d tskÊ angioedÊm gastroenterologie ako prí ina bolestí a výŞivy brucha

PS

na medikamentĂłznĂ­ terapii (v . anti-TNF protilĂĄtek) schvĂĄlenou pro lĂŠ bu CD, resp. UC u d tĂ­. . U refrakternĂ­ho onemocn nĂ­ je vĹždy nutno myslet na moĹžnost non-compliance pacienta k lĂŠ b . . DĂĄle je v diferenciĂĄlnĂ­ diagnostice nutno myslet na moĹžnost infek nĂ­ p Ă­ iny aktivity zĂĄn tu (Clostridium difficile a cytomegalovirus (CMV) u UC) nebo neoplazie. . MoĹžnostĂ­ medikamentĂłznĂ­ lĂŠ by refrakternĂ­ho onemocn nĂ­ je: a) lĂŠ ba pomocĂ­ kombinace antibiotik (ATB), b) „restart“ imunosupresivnĂ­ terapie, c) volba n kterĂŠ z mĂŠn obvyklĂ˝ch forem terapie (jinĂŠ druhy BL nebo imunosupresivnĂ­ lĂŠ by). . V selektovanĂ˝ch p Ă­padech je nutno zvĂĄĹžit chirurgickĂŠ eĹĄenĂ­.

Compliance k lÊ b a vylou ení infekce Pravd podobn nej ast jťí p í inou selhåní dlouhodobÊ imunosupresivní terapie zejmÊna u mladých dosp lých a adolescent je nízkå compliance k lÊ b [ – ]. V p ípad selhåní terapie p i dobrÊ compliance pacienta by m lo být prvním krokem zhodnocení stavu onemocn ní a vylou ení moŞnÊ infekce (zejmÊna C. di cile, CMV u UC) i neoplazie.

Antibiotickå terapie u refrakterní CD Osmitýdenní perorålní lÊ ba azithromycinem a metronidazolem m Şe být ú in nå p i indukci klinickÊ remise u lehkÊ aŞ st edn t ŞkÊ luminålní formy CD u d tí a mladých dosp lých [ ]. A koli byl tento zp sob lÊ by publikovån primårn pro lehkou a st edn t Şkou formu onemocn ní, lze jej zkusit aplikovat i u pacient s t Şkým, resp. refrakterním onemocn ním. Dåvkovåní azithromycinu je , – mg/kg denn aŞ do maximålní dåvky mg × denn , po dobu po sob jdoucích dn v týdnu po dobu

týdn , a nåsledn × týdn po dobu týdn . Podåvå se sou asn s metronidazolem v dåvce – mg/kg/den ve dvou díl ích dåvkåch, denn po dobu týdn .

Antibiotickå terapie u refrakterní UC Dostupnou lÊ bou aktivní refrakterní UC je antibiotickå terapie. U d tí nad let zahajujeme terapii trojkombinací s amoxicilinem mg/kg ve t ech dåvkåch, metronidazolem mg/ kg × den n a doxycyclinem mg/ kg × denn . Doxycyclin je nahrazen ciprofloxacinem ( mg/kg × denn ) u d tí ve v ku – let a gentamycinem ( , mg/kg × denn ) u d tí mladťích let. Za hospitalizace je moŞnÊ podåvat vankomycin kaŞdých hod v dåvce mg nebo mg u d tí mladťích let. Terapie trvå – týdny.

Vťechny preparåty jsou u nås dostupnÊ v perorålní form , s výjimkou vankomycinu a gentamycinu, kdy se doporu uje intravenózní podåvåní za hospitalizace [ ].

Ostatní moŞnosti terapie Tyto moŞnosti nejsou sou åstí b Şných terapeutických postup a chybí dostatek studií u d tských pacient .

Nejslibn ji se v tĂŠto oblasti jevĂ­ novĂŠ preparĂĄty BL. Podrobn jĹĄĂ­ informace jsou uvedeny v kapitole BiologickĂĄ lĂŠ ba.

PouŞití cyklosporinu A, takrolimu, mykofenolåtu a thalidomidu by vzhledem k potenciålní toxicit t chto imunosupresiv m lo být vyhrazeno pro p ípady, kdy selhala veťkerå b Şnå medikamentózní lÊ ba a pacient není vhodným kandidåtem chirurgickÊ lÊ by. AferÊza granulocyt m Şe být ú innå u refrakterních forem CD i UC (kortikodependentní, kortikorezistentní). Zdå se být bezpe nå a dob e tolerovanå i u d tí [ ]. Autologní transplantace krvetvorných bun k m ní p irozený pr b h CD i UC a m Şe být moŞností lÊ by u pacient s refrakterním onemocn ním [ ].

Diferenciålní diagnostika u pacient s podez ením na zån tlivå st evní onemocn ní manifestující se do let v ku . K podez ení na geneticky podmín nou formu IBD i onemocn ní IBD napodobující vede (young age MATTERS MOST): a) asný v k manifestace (young age), b) mnoho etnÊ postiŞení v rodin nebo konsangvinita (M), c) p idruŞenÊ autoimunitní onemocn ní (A), d) neprospívåní (T), e) refrakternost na konven ní lÊ bu (T), f) endokrinní problematika (E), g) opakovanÊ infekce nebo nevysv tlitelnÊ hore ky (R), h) t ŞkÊ perianålní onemocn ní (S), i) syndrom aktivovaných makrofåg a hemofagocytující lymfohistiocytóza (M), j) obstrukce i atrÊzie st eva (O), k) koŞní lÊze, abnormality zub i vlas (S), l) tumory (T). . Doporu enå laboratorní vyťet ení u d tí pod let v ku (jejich rozsah se liťí dle míry klinickÊho podez ení): a) krevní obraz, burst test i NBT (Nitro blue tetrazolium) test, IgA, IgG, IgM, IgE, lymfocytårní subpopulace, b) FOXP + CD + CD + T lymfocyty, event. c) funk ní test IL- signalizace (suprese) pomocí lipopolysacharidovÊ aktivace polymorfonukleår , d) sekvenace kandidåtních gen , celoexomovå i celogenomovå sekvenace. . U n kterých onemocn ní, kterå napodobují IBD, je za ur itých okolností indikovåna transplantace hematopoetických bun k (defekty IL- signalizace, IPEX, Wiscott-Aldrich v syndrom, chro-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18

Hereditårny Pracovní Doporu ení angioedÊm skupiny ako prí ina d tskÊbolestí gastroenterologie brucha a výŞivy PS

nickĂĄ granulomatĂłza (CGD), de cience XIAP) nebo lĂŠ ba antagonistou IL- receptoru (de cience mevalonĂĄt kinĂĄzy, chronickĂĄ granulomatĂłza).

V tÊto skupin pacient je výrazn vyťťí výskyt neklasických forem IBD a dalťích onemocn ní, kterÊ IBD napodobují. U n kterých onemocn ní je k dispozici speci ckå lÊ ba, a potvrzení genetickÊho defektu tak m Şe zcela zm nit lÊ ebný postup. Je to p edevťím alogenní transplantace hematopoetických kmenových bun k (defekty IL- signalizace, IPEX, Wiscott-Aldrich v syndrom, CGD, de cience XIAP) a lÊ ba antagonistou IL- receptoru (deficience mevalonåt kinåzy, CGD).

Zåsadní je znalost defektu takÊ pro p edchåzení komplikacím (infekce, malignity) a pro rodiny vzhledem k dalťímu výskytu.

V prvnĂ­m kroku je nutnĂŠ postupovat jako u podez enĂ­ na zĂĄn tlivĂĄ st evnĂ­ onemocn nĂ­ (viz kapitola Diagnostika v doporu enĂ­ch PSDG ).

U vťech d tí diagnostikovaných do let doporu ujeme provedení test k vylou ení CGD – NBT test a test pomocí pr tokovÊ cytometrie se stimulovanými neutro ly (Neutrophil Oxidative Burst Test). U vťech t chto d tí je takÊ vhodnÊ provÊst zåkladní imunologickå vyťet ení k vylou ení b ŞnÊho variabilního imunode citu, agamaglobulinemie, hyper-IgM a hyper-IgE syndromu: IgA, IgG, IgM a IgE. Dåle je vhodnÊ indikovat pr tokovou cytometrii z periferní krve k vylou ení t ŞkÊho kombinovanÊho imunodeficitu a agamaglobulinemie.

Pokud vznikne zåvaŞnÊ podez ení na primårní imunode cienci, je na míst podrobn jťí vyťet ení lymfocytårních subpopulací s moŞností identi kovat FOXP + CD + CD + (IPEX) a vylou it XIAP. UŞite nÊ m Şe být takÊ vyťet ení protilåtek proti enterocyt m i protilåtek proti pohårkovým bu kåm (IPEX). V n kterých laborato ích je dostupný takÊ test umoŞ ující vyťe-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18

t it IL- zp sobenĂŠ potla enĂ­m aktivace mononukleĂĄrnĂ­ch bun k pomocĂ­ lipopolysacharid .

Vzhledem k velkÊ rozmanitosti a variabilit výskytu p íznak primårních imunodeficitních onemocn ní doporu ují auto i nedåvno publikovanÊ pråce [ ] p i velkÊm podez ení na monogen ní typ IBD i IBD podobnÊ onemocn ní paraleln s d íve uvedenými vyťet eními provÊst takÊ celoexomovou i celogenomovou sekvenaci.

P i zĂĄvaĹžnĂŠm podez enĂ­ (manifestace kolitidy b hem prvnĂ­ch m sĂ­c , perianĂĄlnĂ­ onemocn nĂ­, folikulitida, rekurentnĂ­ teploty i infekce) na defekt v signalizaci IL- je moĹžno p Ă­mo sekvenovat geny IL- , IL- RA, IL- RB.

Primårní sklerozující cholangitida a idiopatický st evní zån t (PSC-IBD) . PSC je idiopatickÊ, chronickÊ, zån tlivÊ, broobliterující, hepatobiliårní onemocn ní intra- a/nebo extrahepatických Şlu ovod . . IBD, zejmÊna UC, je asto s PSC asociovåna. Kombinace obou diagnóz (PSC-IBD) tvo í samostatný fenotyp IBD a må svå speci ka. . Diagnóza je zaloŞena na klinických a laboratorních znåmkåch hepatopatie a zobrazovacím vyťet ení (MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography)), event.

ERCP (endoskopickå retrogrådní cholangiopankreatografie). . Biopsie jater není p i jasnÊ diagnóze podle laboratorních a zobrazovacích vyťet ení nutnå. Její provedení je doporu eno u nejasných nebo atypických forem a p i overlap syndromu s autoimunitní hepatitidou (AIH). . V terapii PSC se uplat uje: • ursodeoxycholovå kyselina v dåvce mg/kg/den, • kortikosteroidy (KS): induk ní dåvka prednisonu je mg/kg/den,

max. – mg/den, udrŞovací dåvka , – mg/den, • azathioprin v dåvce – , mg/kg/den. . Terapie IBD se ídí doporu eními pro lÊ bu IBD. P i sou asnÊ PSC mají v lÊ b p ednost KS a azathioprin p ed exkluzivní enterålní výŞivou (EEV) a mesalazinem. Pro hepatotoxicitu není doporu en metotrexåt. . Vznik kolorektålního karcinomu p i PSC-IBD je v d tskÊm v ku vzåcný, proto není u d tí s PSC-IBD rutinn doporu ena pravidelnå screeningovå koloskopie ast ji neŞ u UC. Incidence PSC u d tí je , / / /rok s predominancí chlapc ( %). Onemocn ní vznikå nej ast ji mezi . a . rokem s mediånem let [ ]. V d tskÊm v ku må PSC ast ji neŞ u dosp lých autoimunitní rysy (AIH-PSC overlap syndrom, autoimunitní sklerozující cholangitida) [ ]. AŞ % d tí s PSC trpí nebo v budoucnu onemocní IBD. A naopak p i diagnóze IBD je u % pacient diagnostikovåna PSC [ ]. Podstatn ast ji onemocní d ti s PSC UC ( %) neŞ CD ( %) [ ]. P i CD se tÊm vŞdy jednå o kolonickou formu [ , ].

UC p i PSC mĂĄ adu specifik. asto probĂ­hĂĄ mĂ­rn nebo asymptomaticky.

Endoskopicky jde nej ast ji o pankolitidu nebo pravostrannou kolitidu, zĂĄn t zcela chybĂ­ nebo je minimĂĄlnĂ­ v rektu a zĂĄvaĹžn jĹĄĂ­ zm ny za Ă­najĂ­ v sigmatu („rectal sparing“).

PrimĂĄrnĂ­m zobrazovacĂ­m vyĹĄet enĂ­m u dĂ­t te se suspekcĂ­ na PSC je MRCP [ ]. MRCP mĂĄ pro PSC % speci citu a % senzitivitu [ ].

ERCP je senzitivn jťí, ale invazivní, a m la by proto být rezervovåna pro pacienty s biliårní obstrukcí, p i podez ení na cholangiokarcinom nebo nejednozna nÊ diagnóze.

Provedení biopsie jater je doporu eno u nejasných, atypických forem a p i overlap syndromu s AIH [ ].

Doporu ení Pracovní Hereditårny skupiny d tskÊ angioedÊm gastroenterologie ako prí ina bolestí a výŞivy brucha

PS

KoloskopickĂŠ vyĹĄet enĂ­ je doporu eno provĂŠst u vĹĄech pacient s nov diagnostikovanou PSC [ , ]. NezbytnĂŠ je provedenĂ­ pankoloskopie s terminĂĄlnĂ­ ileoskopiĂ­ vzhledem ke speci ckĂŠmu IBD fenotypu p i PSC (rectal sparing, back-wash ileitis).

Terapie IBD Terapie IBD se ídí doporu eními pro lÊ bu pediatrickÊ formy IBD se z etelem kladeným na potenciålní hepatotoxicitu jednotlivých lÊk . Z imunomodula ních lÊk je doporu en azathioprin. BL (IFX, ADA) ovliv uje aktivitu IBD. Její vliv na aktivitu PSC nebyl prokåzån [ ].

Terapie PSC Nåzory na terapii UDCA nejsou jednozna nÊ. P i dvojit slepÊ kontrolovanÊ studii s vysokými dåvkami UDCA ( mg/kg/den) vs. placebo byly zjiťt ny zåvaŞnÊ neŞådoucí ú inky p i vysokÊ dåvce a studie byla p ed asn ukon ena [ ]. Eventuålní chemopreventivní ú inek UDCA proti vzniku neoplastických zm n tlustÊho st eva není dosud jednozna n potvrzen [ ].

U d tĂ­ je lĂŠ ba UDCA doporu ena v dĂĄvce mg/kg/den [ ].

Kortikosteroidy U d tí s overlap syndromem PSC-AIH je doporu ena úvodní terapie kortikoidy. Induk ní dåvka prednisonu je mg/kg/den, max. – mg/den, udrŞovací dåvka , – mg/den [ ].

Imunomodula ní lÊ ba K udrŞovací terapii PSC je doporu en azathioprin ( – , mg/kg/den) [ ].

MetotrexĂĄt nenĂ­ doporu en u pokro ilĂŠho jaternĂ­ho onemocn nĂ­ z d vodu jeho silnĂŠ hepatotoxicity [ ].

Antibiotika Podle literĂĄrnĂ­ch Ăşdaj byl zjiĹĄt n p Ă­znivĂ˝ efekt vankomycinu a takĂŠ metronidazolu podĂĄvanĂŠho per os [ , ].

Ve studii u d tĂ­ (n = ) s PSC byl prokĂĄzĂĄn dlouhodobĂ˝ p Ă­znivĂ˝ efekt van-

komycinu per os v dåvce mg/kg/ /den. LÊ ba vedla ke zlepťení jaterních test a k redukci zån tlivÊ aktivity jater podle biopsie. Lepťí byly výsledky u d tí bez komplikující cirhózy jater [ ].

Nutri ní a vitaminovå terapie U d tí s PSC je doporu eno zvåŞit monitoraci hladiny vitamin rozpustných v tucích, parametry kostního metabolizmu a podle výsledk pak podåvat event. substitu ní terapii.

P i dominantnĂ­ striktu e Ĺžlu ovodu je doporu eno provedenĂ­ ERCP s dilatacĂ­, biliĂĄrnĂ­ drenĂĄĹž a event. implantace stentu [ , ].

Infek nĂ­ komplikace a problematika vakcinace . BL a imunosupresivnĂ­ lĂŠ ba je rizikovĂ˝m faktorem vzniku infek nĂ­ch komplikacĂ­, a to p edevĹĄĂ­m oportunnĂ­ch infekcĂ­. . Vakcinace neĹživĂ˝mi vakcĂ­nami je moĹžnĂĄ v jakĂŠkoli fĂĄzi imunosupresivnĂ­ a BL. . Vakcinace ĹživĂ˝mi vakcĂ­nami je moĹžnĂĄ tĂ˝dny p ed zahĂĄjenĂ­m nebo min. m sĂ­ce po ukon enĂ­ imunosupresivnĂ­ nebo BL. . U d tskĂ˝ch pacient s IBD doporu ujeme o kovĂĄnĂ­ proti pneumokoku, varicele, lidskĂŠmu papilomaviru a ch ipce a event. p eo kovĂĄnĂ­ proti hepatitid B. . Efekt vakcinace m Ĺže bĂ˝t u pacient na imunosupresivnĂ­ terapii zm n nĂ˝. Tvorba protilĂĄtek m Ĺže bĂ˝t snĂ­ĹženĂĄ a „booster efekt“ nedostate nĂ˝. VhodnĂŠ je proto v n kte rĂ˝ch p Ă­padech sĂŠrologickĂŠ ov enĂ­ titru protilĂĄtek, event. p eo kovĂĄnĂ­ pacienta. . U n kterĂ˝ch pacient s CD m Ĺže poskytnout induk nĂ­ terapie EEV v dob diagnĂłzy asovĂ˝ prostor pro dopln nĂ­ chyb jĂ­cĂ­ho o kovĂĄnĂ­, avĹĄak vĹždy je nutnĂŠ zvĂĄĹžit nevĂ˝hody odloĹženĂ­ zahĂĄjenĂ­ imunosupresivnĂ­ lĂŠ by.

Denní dåvka KS odpovídající nejmÊn mg prednisolonu po dobu alespo týdn je spojena se zvýťeným rizikem infek ních komplikací [ , ].

Riziko infekce významn stoupå v p ípad kombinovanÊ terapie (BL, imunosupresivum, KS) [ ]. Kombinace dvou skupin lÊ iv zvyťuje riziko trojnåsobn , trojkombinace nåsobn .

Malnutrice je pak dalťím významným rizikovým faktorem oportunních infekcí, nutri ní rehabilitace je tedy u takových pacient naprosto zåsadní [ , , ]. BL bývå spojena s vyťťím rizikem rozvoje intracelulårních infekcí (nap . tuberkulóza (TBC)), ale i jiných bakteriålních (pneumokok), virových (herpetickÊ viry) nebo mykotických infekcí. P i BL se relativn asto objevují koŞní (pyodermie) a respira ní infekce. U pacient s relapsem kolitidy je d leŞitÊ vŞdy vylou it infekci C. di cile a CMV.

Infekce TBC Potla ení ú inku TNF- m Şe vÊst ke vzplanutí latentní TBC. Proto je nutnÊ p ed zahåjením anti-TNF lÊ by vylou it latentní formu TBC [ , ]. Vzhledem ke zvýťenÊmu riziku intracelulårních infekcí v pr b hu anti-TNF lÊ by je nutnÊ klinickÊ monitorovåní pa cient s cílem vylou ení aktivní formy TBC, kterå by byla d vodem k vysazení terapie. O kovåní ani p eo kovåní není v sou asnÊ dob povinnÊ a jeho p ípadnå aplikace by se m la ídit zåsadami pro podåní ŞivÊ vakcíny u pacient lÊ ených imunosupresivy a BL. Infekce virem varicella-zoster Primoinfekce nebo reaktivace latentní infekce (påsový opar) u imunosuprimovanÊho pacienta m Şe být spojena s rozvojem zåvaŞných orgånových komplikací (pneumonie, hepatitida, encefalitida, trombocytopenie). P ed zahåjením imunosupresivní lÊ by je proto d leŞitÊ ov it, zda byl nemocný o kovaný proti viru varicel-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18

Hereditårny Pracovní Doporu ení angioedÊm skupiny ako prí ina d tskÊbolestí gastroenterologie brucha a výŞivy PS

la-zoster (VZV) nebo jestli onemocn nĂ­ jiĹž v minulosti prod lal [ ]. V p Ă­pad negativnĂ­ anamnĂŠzy je vhodnĂŠ zvĂĄĹžit o kovĂĄnĂ­ dv ma dĂĄvkami vakcĂ­ny, pokud to klinickĂ˝ stav pacienta dovolĂ­. Pokud pacient jevĂ­ p Ă­znaky infekce (neĹĄtovice, pĂĄsovĂ˝ opar), je indikovĂĄno podĂĄnĂ­ antivirovĂŠ terapie (aciklovir) a p eruĹĄenĂ­ imunosupresivnĂ­ lĂŠ by.

U t Ĺžce imunosuprimovanĂŠho neimunizovanĂŠho pacienta, kterĂ˝ byl v kontaktu s VZV infekcĂ­, je doporu eno do hod od expozice provĂŠst pasivnĂ­ imunizaci hyperimunnĂ­m imunoglobulinem VZV-IgG (VZIG, podĂĄnĂ­ intramuskulĂĄrn , v dĂĄvce IU/ kg t lesnĂŠ hmotnosti; nep ekra ovat vĹĄak dĂĄvku IU) a nĂĄsledn pacienta pe liv monitorovat po dobu dn , jelikoĹž v d sledku pasivnĂ­ imunizace m Ĺže dojĂ­t k prodlouĹženĂ­ inkuba nĂ­ doby nemoci [ ].

Infekce lidským papilomavirem O kovåní proti lidskÊmu papilomaviru (HPV – human papillomavirus) je ur eno dívkåm a Şenåm ve v ku od do let pro prevenci prekancerózních nebo dysplastických lÊzí, kterÊ jsou zp sobeny HPV virem typu , , a . VhodnÊ je zahåjit toto o kovåní jeťt p ed prvním sexuålním kontaktem, tj. p ed první moŞnou expozicí HPV. Pro pacienty s IBD platí v tomto ohledu stejnå doporu ení jako pro b Şnou populaci.

Ke zhodnocení aktuålního stavu imunizace lze vyuŞít protokolu na www. gastroped.cz.

OrĂĄlnĂ­ kontracepce a prevence trombĂłz u IBD . IBD pat Ă­ mezi trombo lnĂ­ stavy.

Riziko hlubokÊ Şilní trombózy (VTE – venous thromboembolism) se p i relapsu zvyťuje aŞ ×. . U kaŞdÊho pacienta s IBD by m la být znåma osobní i rodinnå anamnÊza s ohledem na rizikovÊ faktory trombózy.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18

. Orålní kontraceptiva (OC) zvyťují riziko trombózy. P ed event. nasazením OC je pot eba d kladnÊho vyťet ení a stanovení rizika VTE. ZvåŞení uŞívåní OC je individuålní. Je t eba vybrat vhodnou formu OC. Jsou situace, kdy je OC u pacient s IBD kontraindikovåna. . Prevence a profylaxe VTE u pacient s IBD: a) indikace antikoagula ní profylaxe nejsou de novåny Şådnou klinickou studií, b) u pacient s IBD bez dalťího rizikovÊho faktoru se pauťåln podåvåní prevence VTE nedoporu uje, c) pokud bude pacientka uŞívat OC, m la by být v p ítomnosti dalťího rizikovÊho faktoru zajiťt na antitrombotickou prevencí, d) profylaxe u IBD v p ítomnosti dalťího rizikovÊho faktoru bez uŞívåní OC se ídí dle hladiny D-dimer . . Metotrexåt nezvyťuje riziko VTE u pacient s IBD. Thalidomid výrazn zvyťuje riziko VTE u pacient s myelomem, výťe rizika u pacient s IBD není p esn znåmå. . LÊ ba VTE je stejnå jako u non-IBD pacient . O dÊlce a zp sobu lÊ by rozhoduje hematolog.

Pacienti s IBD mají p ibliŞn × vyťťí riziko vzniku VTE komplikací ve srovnåní se zdravou populací. Relativní riziko se zvyťuje aŞ × v dob relapsu onemocn ní [ , ]. ZvýťenÊ riziko p edstavuje hlavn imobilizace b hem hospitalizace a exacerbace zån tu [ ]. U adolescentních pacientek s IBD p istupuje jako dalťí riziko VTE druh OC. UŞívåní OC posunuje pacientky s IBD do vyťťího rizika tromboembolickÊ choroby. Toto riziko se významn zvyťuje p i pouŞití OC s estrogenní sloŞkou zejmÊna v souvislosti s dalťími rizikovými faktory. Adolescentní dívky s trombo lním stavem mají relativní kontraindikaci k uŞívåní kombinovanÊ

OC [ ]. Pacientky s IBD je t eba upozornit na moŞnost sníŞenÊ ú innosti i event. selhåní OC v d sledku ovlivn ní resorpce p i aktivním onemocn ní (sníŞení absorp ní plochy, urychlení pasåŞe, uŞívåní ATB).

U pacient s IBD bez dalťího rizikovÊho faktoru se pauťåln podåvåní prevence VTE nedoporu uje. Pokud bude pacientka s aktivním IBD uŞívat OC, m la by být v p ítomnosti dalťího rizikovÊho faktoru zajiťt na antitrombotickou prevencí nízkomolekulårním heparinem po dobu trvåní rizikových faktor .

LÊ ba VTE u IBD je stejnå jako u non-IBD pacient . U pediatrických pacient s remisí IBD a první epizodou VTE, v d sledku nesouvisejících vratných provokujících faktor , je doporu ovåna antikoagula ní terapie po dobu min. m síc nebo m síc po odstran ní p í iny VTE. V p ípad , Şe VTE vznikla v souvislosti s aktivitou IBD, je antikoagula ní terapie doporu ovåna po dobu min. m síc po dosaŞení remise [ ].

Literatura . Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL et al.

Consensus guidelines of ECCO/ ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j. crohns. . . . . Keil R, Wasserbauer M, Zådorovå Z et al. Clinical monitoring: in iximab biosimilar CT-P in the treatment of Crohn’s disease and ulcerative colitis.

Scand J Gastroenterol ; ( ): – – . doi: . / . . . . Smits LJ, Derikx LA, de Jong DJ et al.

Clinical outcomes fol low ing a switch from RemicadeŽ to the biosimilar CT-P in inflammatory bowel disease patients: a prospective observational cohort study. J Crohns Colitis ; ( ): – . . Farkas K, Rutka M, Golovics PA et al. Ef cacy of in iximab biosimilar CT-P induction therapy on mucosal healing in ulcerative colitis. J Crohns Colitis ; ( ): – . . Gecse KB, Lovåsz BD, Farkas K et al.

Efficacy and Safety of the biosimilar infliximab CT-P treatment in inflam-

Doporu ení Pracovní Hereditårny skupiny d tskÊ angioedÊm gastroenterologie ako prí ina bolestí a výŞivy brucha

PS

matory bowel diseases: a prospective, multicentre, nationwide cohort. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / ecco-jcc/ jjv . . Sieczkowska J, Jarz bicka D, Banaszkiewicz A et al. Switching between in iximab originator and biosimilar in paediatric patients with in ammatory bowel disease. Preliminary observations. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / ecco-jcc/ jjv . . Radin M, Sciascia S, Roccatello D et al.

Infliximab biosimilars in the treatment of in ammatory bowel diseases: a systematic review. BioDrugs ; : . doi: . / s - - - .

. de Ridder L, Waterman M, Turner D et al.

Use of biosimilars in paediatric inflammatory bowel disease: a position statement of the ESPGHAN paediatric IBD Porto Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): – . doi: . / mpg. . . Singh N, Patel M, Rabizadeh S et al.

Vedolizumab use in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology ; ( ): S . doi: . / s - ( ) -x. . Conrad MA et al. The use of vedolizumab for treatment of severe pediatric in ammatory bowel disease. Gastroenterology ; ( ): S . . Merras-Salmio L, Kolho KL. Golimumab therapy in six patients with severe pediatric onset Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): – . doi: . / MPG. . . Sandborn WJ, Gasink C, Gao LL et al.

Ustekinumab induction and maintenance therapy in refractory Crohn’s disease.

N Engl J Med ; ( ): – . doi: . / NEJMoa . . Cameron FL, Garrick V, Russell RK. Ustekinumab in treatment of refractory paediatric crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): e . doi: . / MPG. . . Bishop C, Simon H, Suskind D et al.

Ustekinumab in pediatric Crohn disease patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): – . doi: . / MPG. . . Rinawi F, Rosenbach Y, Assa A et al.

Ustekinumab for resistant pediatric Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): e – e . doi: . / MPG. . . Shale MJ, Riley SA. Studies of compliance with delayed-release mesalazine therapy in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Gearry RB, Barclay ML. Azathioprine and -mercaptopurine pharmacogene-

tics and metabolite monitoring in in ammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – .

. Roter DL, Hall JA, Merisca R et al. Effectiveness of interventions to improve patient compliance: a meta-analysis. Med Care ; ( ): – . . Bernal I, Domènech E, Garcia-Planella E et al. Medication-taking behavior in a cohort of patients with in ammatory bowel disease. Dig Dis Sci ; ( ): – . . Levine A, Turner D. Combined azithromycin and metronidazole therapy is effective in inducing remission in pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j. crohns. . . . . Turner D, Levine A, Kolho KL et al. Combination of oral antibiotics may be e ective in severe pediatric ulcerative colitis: a preliminary report. J Crohns Colitis ; ( ): – . . Fukuda Y, Matsui T, Suzuki Y et al. Adsorptive granulocyte and monocyte apheresis for refractory Crohn’s disease: an open multicenter prospective study. J Gastroenterol ; ( ): – . . Cassinotti A, Annaloro C, Ardizzone S et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation without CD + cell selection in refractory Crohn’s disease. Gut ; ( ): – . . Uhlig HH, Schwerd T, Koletzko S et al.

The dia gnostic approach to monogenic very early onset in ammatory bowel disease. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Miloh T, Bulut P. Primary sclerosing cholangitis dur ing childhood and adolescence. Clinical Liver Disease ; ( ): – . . European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.jhep. . . . . Kerkar N, Miloh T. Sclerosing cholangitis: pediatric perspective. Curr Gastroenterol Rep ; ( ): – . doi: . / s - - - .

. Faubion WA Jr, Loftus EV, Sandborn WJ et al. Pediatric "PSC-IBD": a descriptive report of associated in ammatory bowel disease among pediatric patients with psc.

J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): – . . Bajer L, Kamenå D, Sticovå E et al.

Idiopatický st evní zån t u pacient s primårní sklerozující cholangitidou – samostatný fenotyp IBD. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Rossi G, Sciveres M, Maruzzelli L et al.

Diagnosis of sclerosing cholangitis in child-

ren: blinded, comparative study of magnetic resonance versus endoscopic cholangiography. Clin Res Hepatol Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / j.clinre. . . . . Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN (eds). Pediatric inflam matory bowel disease. nd ed. New York: Springer-Verlag : . . Dezs fi A, Baumann U, Dhawan A et al. Liver biopsy in children: position paper of the ESPGHAN Hepatology Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): – . doi: . / MPG. . . Hommes DW, Erkelens W, Ponsioen C et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized study of in iximab in primary sclerosing cholangitis. J Clin Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / MCG. b e . . Lindor KD, Kowdley KV, Luketic VA et al. High-dose ursodeoxycholic acid for the treatment of primary sclerosing cholangitis. Hepatology ; ( ): – . doi: . / hep. . . Nevoral J. Praktickå pediatrickå gastroenterologie, hepatologie a výŞiva. Praha: Mladå fronta : . . Dhawan A (ed). Concise pediatric and adolescent hepatology. London: Karger : . . Tabibian JH, Weeding E, Jorgensen RA et al. Randomised clinical trial: vancomycin or metronidazole in patients with primary sclerosing cholangitis – a pilot study.

Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / apt. .

. Abarbanel DN, Seki SH, Davies Y et al.

Immunomodulatory e ect of vancomycin on Treg in pediatric inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis.

J Clin Immunol ; ( ): – . doi: . / s - - - . . Davies YK, Cox KM, Abdullah BA et al.

Long-term treatment of primary sclerosing cholangitis in children with oral vancomycin: an immunomodulating antibiotic.

J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): – . doi: . / MPG. b e fe e . . Ibrahim SH, Lindor KD. Current management of primary sclerosing cholangitis in pediatric patients. Paediatr Drugs ; ( ): – . doi: . / - . . Rahier F, Magro F, Abreu C et al. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in in ammatory bowel disease. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j. crohns. . . . . Veereman-Wauters G, de Ridder L, Veres G et al. Risk of infection and prevention

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18

Hereditårny Pracovní Doporu ení angioedÊm skupiny ako prí ina d tskÊbolestí gastroenterologie brucha a výŞivy PS

in pediatric patients with IBD: ESPGHAN IBD Porto Group com mentary. J Pediatr Gastroenterol Nutr . ( ): – – . doi: . / MPG. b e d . . Zitomersky NL, Verhave M, Trenor CC rd. Thrombosis and in ammatory bowel disease: a call for improved awareness and prevention. In amm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / ibd. . . Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP. Female hormones and thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol ; ( ): – . . Nylund CM, Goudie A, Garza JM et al. Venous thrombotic events in hospitalized children and adolescents with in ammatory bowel disease. J Pediatr Gastro-

enterol Nutr ; ( ): – . doi: . / MPG. b e e . . Blickstein D, Blickstein I. Oral contraception and thrombophilia. Curr Opin Obstet Gynecol ; ( ): – . . Nguyen GC, Bernstein CN, Bitton A et al.

Consensus statements on the risk, prevention, and treatment of venous thromboembolism in in ammatory bowel disease: Canadian Association of Gastroenterology.

Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . .

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

doc. MU Dr. Ji Ă­ BronskĂ˝, Ph.D. PediatrickĂĄ klinika . LF UK a FN Motol V Ăšvalu

Praha jiri.bronsky@gmail.com

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Gastro Update Europe 2017 4th European Update Congress in Gastroenterology Vienna, 6 – 8 April 2017

Submit ster an ePo

Save 200 â‚Ź

Complete ďŹ eld update in two days Cutting-edge study results Ensured clinical relevance

Š A. Karnholz/Fotolia.com

ScientiďŹ c Board Peter Layer, Germany Lars Lundell, Sweden Jan Tack, Belgium Guido Tytgat, Netherlands Registration and further information

www.gastro-update-europe.eu Platinum Partner

Silver Partner

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18

Bronze Partner

Media Partner

Congress Host

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina IBD: p vodnĂ­ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

LÊ ba vedolizumabem u pacient s idiopatickými st evními zån ty v eskÊ republice The use of vedolizumab for the treatment of in ammatory bowel disease patients in the Czech Republic P. Falt Centrum pÊ e o zaŞívací trakt, Vítkovickå nemocnice a. s., Ostrava LÊka skå fakulta OU v Ostrav

Souhrn: Úvod: Vedolizumab je antiintegrinovå protilåtka selektivn blokující migraci lymfocyt do gastrointestinålního traktu (GIT). Od b ezna je k dispozici v lÊ b pacient s idiopatickými st evními zån ty (IBD) v R. Metodika: Z eskÊho registru IBD pacient na biologickÊ terapii CREDIT byla získåna a deskriptivn zpracovåna data pacient se zahåjenou lÊ bou vedolizumabem. Výsledky: Soubor obsahuje pacient , z toho % s Crohnovou chorobou (CD), % s ulcerózní kolitidou (UC) a % s nespeci kovaným IBD. Celkem % pacient s CD må zån tlivou formu choroby, % perianålní postiŞení a % postiŞení orålních åstí GIT; % pacient s UC trpí extenzivní formou choroby. Indikací k lÊ b vedolizumabem u pacient s CD byla v % luminålní choroba, ale ve % takÊ perianålní postiŞení a v % extraintestinålní manifestace.

IndikacĂ­ k lĂŠ b u pacient s UC bylo v % selhĂĄnĂ­ konven nĂ­ lĂŠ by a u % byla uvedena zĂĄchrannĂĄ terapie. Krom % pacient s CD v remisi m li vĹĄichni pacienti znĂĄmky klinickĂŠ aktivity. LĂŠ ba vedolizumabem byla vĹždy indikovĂĄna po selhĂĄnĂ­ anti-TNF- biologik ( % ve . linii, % ve . linii a % ve . linii), d vodem selhĂĄnĂ­ byla nej ast ji ztrĂĄta terapeutickĂŠ odpov di, primĂĄrnĂ­ neĂş innost a intolerance. P i zahĂĄjenĂ­ lĂŠ by m lo % pacient s CD a % pacient s UC sou asnou lĂŠ bu kortikoidy.

ZĂĄv r: V klinickĂŠ praxi jsou k lĂŠ b vedolizumabem indikovĂĄni pacienti s luminĂĄlnĂ­ aktivitou IBD po selhĂĄnĂ­ nebo intoleranci anti-TNF- lĂŠ by.

Klí ovå slova: vedolizumab – Crohnova choroba – ulcerózní kolitida Summary: Background: Vedolizumab is a novel anti-integrin antibody that selectively blocks lymphocyte migration into the gastrointestinal tract (GIT). Since March , vedolizumab has been used for the treatment of in ammatory bowel disease (IBD) patients in the Czech Republic. Methods: The Czech registry of IBD patients on biological therapy CREDIT provided data on patients who started vedolizumab treatment. Data were analyzed using descriptive statistical methods. Results: A total of patients were included, % with Crohn’s disease (CD), % with ulcerative colitis (UC), and % with unspeci ed IBD. Seventy-four per cent of CD patients su ered from in ammatory type of disease, % from anal, and % from upper GIT involvemen; % of UC patients had extensive colitis. In % of CD patients, vedolizumab treatment was indicated for luminal disease, in % for anal involvement, and in % for extraintestinal manifestation. In % of UC patients, treatment was started after failure of conventional therapy. In % of UC patients, rescue therapy was reported. Except for % of CD patients in remission, all patients showed signs of clinical activity. In all cases, vedolizumab was started after therapy with the biologic agent anti-TNF- failed ( % as the third, % as the second, and % as the fourth line biologic). The reasons for failure were loss of response, primary non-response, and intolerance.

In CD and UC patients, % and %, respectively, were on corticosteroids when they started vedolizumab therapy. Conclusion: In clinical practice in the Czech Republic, vedolizumab has been used for the treatment of IBD patients with luminal disease after failure of or intolerance to anti-TNF- treatment.

Key words: vedolizumab – Crohn’s disease – ulcerative colitis

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 19– 23

Hereditårny LÊ ba vedolizumabem angioedÊmuako pacient prí inas idiopatickými bolestí bruchast evními zån ty v eskÊ republice

Úvod Vedolizumab je intravenózn podåvanå humanizovanå monoklonålní IgG protilåtka proti lymfocytårnímu integrinu . Jeho blokådou dochåzí ke specifickÊ inhibici extravazace lymfocyt v gastrointestinålním traktu (GIT) zprost edkovanÊ interakcí zmín nÊho integrinu s endoteliålním adresinem MAdCAM- . Jeho ú innost byla prokåzåna v induk ní i udrŞovací lÊ b ulcerózní kolitidy (UC) a Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease), a to i v p ípadech selhåní p edchozí anti-TNF- lÊ by [ – ]. Selektivní ú inek na tråvicí trubici je spojen s p íznivým bezpe nostním pro lem prakticky srovnatelným s placebem [ , ].

Věk v době diagnózy

Metodika Data byla zĂ­skĂĄna z databĂĄze eskĂŠho registru IBD pacient na biologickĂŠ terapii CREDIT. Za azeni byli pacienti se zahĂĄjenou lĂŠ bou vedolizumabem a zadanĂ­ do registru do prosince .

VĹĄichni pacienti byli lĂŠ eni standard-

Výsledky K prosinci bylo v databåzi CREDIT zaregistrovåno celkem pacient se zahåjenou lÊ bou vedolizumabem,

Lokalizace nemoci 80,0

pacienti (%)

43,0 40,0 18,4

20,0 0,0 zånětlivå (n = 23)

stenozujĂ­cĂ­ perforujĂ­cĂ­ (n = 14) (n = 6)

il e

il e

A1: ≤ 16 let (n = 4) A2: 17–40 let (n = 26) A3: > 40 let (n = 1)

74,2

60,0

tlu um ok st ol (n ick Ê s = tře ål pr vo 9) ok ox ( al im iz a n = ål 7) c n e pe í ria loka (n = nå liz 18 ac ln ) íc e ( ho n = ro 9) ba (n = 12 )

84

ChovĂĄnĂ­ nemoci

70,0 58,1 60,0 50,0 38,7 40,0 29,0 29,0 30,0 22,6 20,0 10,0 0,0

pacienti (%)

13 pacienti (%)

3

ním reŞimem s podåním mg vedolizumabu intravenózn ., . a . týden v indukci a s podåním mg kaŞdých týdn v udrŞovací lÊ b . Zåstupci jednotlivých center biologickÊ lÊ by byli poŞådåni o souhlas s pouŞitím zadaných dat. Institutem biostatistiky a analýz v Brn byla deskriptivn zpracovåna zåkladní demogra ckå data, fenotyp chorob dle MontrealskÊ klasifikace, indikace k lÊ b vedolizumabem a její dÊlka, d vody selhåní p edchozí lÊ by, klinickå aktivita a konkomitantní terapie.

Vedolizumab je v R k dispozici od b ezna . Vzhledem k tomu, Şe zatím nebyla schvålena úhrada plåtc zdravotní pÊ e, probíhå lÊ ba v reŞimu § Zåkona o ve ejnÊm zdravotním pojiťt ní / Sb. Cílem naťí pråce bylo zhodnocení aktuålního pouŞití vedolizumabu v lÊ b pacient s idiopatickými st evními zån ty (IBD – in ammatory bowel diseases) v R.

Obr. . Crohnova choroba – Montrealskå klasi kace.

Fig. . Crohn’s disease – Montreal classi cation.

pacienti (%)

100,0

Indikace k zahĂĄjenĂ­ biologickĂŠ lĂŠÄ?by 96,8

80,0

Aktivita onemocn nĂ­ dle Harvey-Bradshawova (HB) indexu (n = ) Aktivita

60,0

remise (HB < )

40,0

25,8

20,0

6,5

0,0

luminĂĄlnĂ­ onemocnÄ&#x203A;nĂ­ (n = 30)

perianĂĄlnĂ­ choroba (n = 8)

extraintestinĂĄlnĂ­ manifestace (n = 2)

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 19â&#x20AC;&#x201C; 23

( %)

mĂ­rnĂĄ (HB â&#x20AC;&#x201C; )

( %)

st ednĂ­ (HB â&#x20AC;&#x201C; )

( %)

vysokĂĄ (HB > )

Obr. . Crohnova choroba â&#x20AC;&#x201C; indikace k zahĂĄjenĂ­ lĂŠ by vedolizumabem a klinickĂĄ aktivita.

Fig. . Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease â&#x20AC;&#x201C; indications for starting vedolizumab treatment and clinical activity.

Po et pacient (%)

LÊ ba vedolizumabem u pacient sHereditårny idiopatickými angioedÊm st evnímiako zån ty prí ina v eskÊ bolestí republice brucha

Indikace k zahĂĄjenĂ­ biologickĂŠ lĂŠÄ?by

pacienti (%)

100,0 80,0

Aktivita onemocn nĂ­ dle Mayo skĂłre (MS) (n = )

72,7

Aktivita

60,0 40,0

27,3

18,2

20,0 0,0

konvenÄ?nĂ­ zĂĄchrannĂĄ terapie (n = 8)

jinĂĄ (n = 2)

zĂĄchrannĂĄ terapie (n = 3)

Po et pacient (%)

remise (MS â&#x20AC;&#x201C; )

mĂ­rnĂĄ (MS â&#x20AC;&#x201C; )

( %)

st ednĂ­ (MS â&#x20AC;&#x201C; )

vysokĂĄ (MS â&#x20AC;&#x201C; )

( %)

Obr. . UlcerĂłznĂ­ kolitida â&#x20AC;&#x201C; indikace k zahĂĄjenĂ­ lĂŠ by vedolizumabem a klinickĂĄ aktivita.

Fig. . Ulcerative colitis â&#x20AC;&#x201C; indications for starting vedolizumab treatment and clinical activity. % pacient je muĹžskĂŠho a % ĹženskĂŠho pohlavĂ­. Pr m rnĂ˝ v k pacient v dob zahĂĄjenĂ­ prvnĂ­ biologickĂŠ lĂŠ by byl , Âą , let. Celkem % ( ) pacient trpĂ­ CD, % ( ) UC a % ( ) nespecifikovanĂ˝m IBD. Pr m rnĂĄ dĂŠlka lĂŠ by vedolizumabem v dob zpracovĂĄnĂ­ byla , Âą , m sĂ­c .

Ze pacient s CD byla v tĹĄina pacient ( %) diagnostikovĂĄna mezi . a . rokem Ĺživota (Montreal A ).

VĂ­ce neĹž polovina pacient ( %) mĂĄ uvedenu ileokolickou (L ), % ileĂĄlnĂ­ (L ) a % kolickou (L ) lokalizaci choroby. U % je sou asn p Ă­tomno perianĂĄlnĂ­ postiĹženĂ­ (p) a u % je uvedeno postiĹženĂ­ orĂĄlnĂ­ch ĂĄstĂ­ GIT (L ). V tĹĄina pacient ( %) mĂĄ uvedenu zĂĄn tlivou (B ), % stenozujĂ­cĂ­ (B ) a % perforujĂ­cĂ­ formu choroby (obr. ). Z pacient s UC m la v tĹĄina pacient ( %) extenzivnĂ­ formu choroby (Montreal E ), pacient m l levostran nou formu (E ) a pouze pacient ulcerĂłznĂ­ proktitidu (E ).

TÊm u vťech nemocných s CD ( %) bylo indikací k zahåjení lÊ by vedolizumabem luminålní onemocn ní.

U % pacient byla jako d vod k zahåjení lÊ by uvedena takÊ perianålní choroba a u % extraintestinålní manifestace. Dle Harvey-Bradshawova indexu byla polovina pacient ( %) za azena do skupiny se st ední aktivitou, % do skupiny s mírnou aktivitou a % pacient bylo v remisi. Žådný

Crohnova choroba (n = ) LĂŠ ba

Po et pacient (%)

UlcerĂłznĂ­ kolitida (n = ) LĂŠ ba

Po et pacient (%)

mesalazin

( %)

mesalazin

( %)

azathioprin

( %)

azathioprin

( %)

kortikoidy

( %)

kortikoidy

( %)

antibiotika

( %)

antibiotika

( %)

metotrexĂĄt

( %)

metotrexĂĄt

( %)

jinĂŠ

( %)

jinĂŠ

( %)

Obr. . Crohnova choroba a ulcerĂłznĂ­ kolitida â&#x20AC;&#x201C; konkomitantnĂ­ lĂŠ ba v dob zahĂĄjenĂ­ lĂŠ by vedolizumabem.

Fig. . Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease and ulcerative colitis â&#x20AC;&#x201C; concomitant therapy at the start of vedolizumab treatment. pacient nespadal do skupiny s vysokou aktivitou (obr. ). U pacient s UC bylo u % d vodem lĂŠ by vedolizumabem selhĂĄnĂ­ konven nĂ­ lĂŠ by a u % byla uvedena zĂĄchrannĂĄ terapie. Dle Mayo skĂłre byla polovina pacient ( %) za azena do skupiny s vysokou aktivitou a % do skupiny s mĂ­rnou aktivitou. Jeden pacient nem l Ăşdaje o aktivit vypln ny, ŞådnĂ˝ nespadal do skupiny v remisi nebo se st ednĂ­ aktivitou (obr. ).

U nejv tťí proporce pacient s CD i UC ( %) byla lÊ ba vedolizumabem indikovåna ve . linii, u % ve . linii a u % dokonce ve . linii biologickÊ lÊ by. D vodem ukon ení p edchozí anti-TNF- lÊ by byla u pacient s CD nej ast ji ztråta terapeutickÊ odpov di ( z ), dåle primårní neú innost ( z ) a neŞådoucí ú inky lÊ by

( z ). U pacient s UC byla nej ast jťím d vodem primårní neú innost ( z ), dåle ztråta terapeutickÊ odpov di ( z ) a neŞådoucí ú inky lÊ by ( z ). P i zahåjení lÊ by vedolizumabem m lo % pacient s CD sou asnou systÊmovou kortikoterapii a % pacient imunosupresivní lÊ bu. V tťina pacient s UC m la sou asnou lÊ bu mesalazinem ( %) a systÊmovými kortikoidy ( %). Pouze % pacient bylo sou asn lÊ eno imunosupresí (obr. ).

Diskuze Vedolizumab je monoklonålní antiintegrinovå protilåtka selektivn inhibující extravazaci lymfocyt v GIT. Jeho zavedení do klinickÊ praxe p edstavuje významný pokrok v lÊ b pacient s IBD. Klí ovým aspektem je jeho p í-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 19â&#x20AC;&#x201C; 23

Hereditårny LÊ ba vedolizumabem angioedÊmuako pacient prí inas idiopatickými bolestí bruchast evními zån ty v eskÊ republice

sluĹĄnost k jinĂŠ t Ă­d biologickĂŠ terapie s odliĹĄnĂ˝m mechanizmem Ăş inku neĹž zavedenĂĄ blokĂĄda TNF- . Z dlouhodobĂŠho pohledu je totiĹž hlavnĂ­ limitacĂ­ anti-TNF- biologik astĂĄ ztrĂĄta terapeutickĂŠ odpov di a riziko neŞådoucĂ­ch Ăş ink , kterĂŠ asto vedou k p eruĹĄenĂ­ lĂŠ by [ ]. Ă&#x161; innost vedolizumabu byla prokĂĄzĂĄna v induk nĂ­ i udrĹžovacĂ­ lĂŠ b UC a CD, a to u pacient naivnĂ­ch i po selhĂĄnĂ­ anti-TNF- biologik. Jeho selektivita je navĂ­c spojena s velmi p Ă­znivĂ˝m bezpe nostnĂ­m pro lem. BohuĹžel v R zatĂ­m nebyla schvĂĄlena Ăşhrada plĂĄtc zdravotnĂ­ pĂŠ e, a lĂŠ ba tak probĂ­hĂĄ pouze v reĹžimu § ZĂĄkona o ve ejnĂŠm zdravotnĂ­m pojiĹĄt nĂ­ / Sb. Proto je v sou asnĂŠ dob lĂŠ ba vedolizumabem v klinickĂŠ praxi zvaĹžovĂĄna prakticky pouze u pacient s CD s komplikovanĂ˝m pr b hem nebo s chronicky refrakternĂ­ UC po ztrĂĄt terapeutickĂŠ odpov di nebo intoleranci anti-TNF- biologik. V p Ă­pad primĂĄrnĂ­ neĂş innosti . linie anti-TNF- je zatĂ­m up ednost ovĂĄna zĂĄm na za jinou anti-TNF- protilĂĄtku (â&#x20AC;&#x17E;switchâ&#x20AC;&#x153;).

Dle mĂŠho nĂĄzoru lze pouĹžitĂ­ vedolizumabu i v sou asnĂŠ dob zvĂĄĹžit u â&#x20AC;&#x17E;bionaivnĂ­châ&#x20AC;&#x153; pacient se zvýťenĂ˝m rizikem infek nĂ­ch a jinĂ˝ch specifickĂ˝ch komplikacĂ­ anti-TNF- lĂŠ by (nap . vyĹĄĹĄĂ­ v k, malnutrice, kombinovanĂĄ imunosuprese, latentnĂ­ tuberkulĂłza, infekce virem hepatitidy B, anamnĂŠza nĂĄdorovĂŠho onemocn nĂ­, srde nĂ­ selhĂĄnĂ­, demyeliniza nĂ­ a autoimunitnĂ­ choroby). Vzhledem k pomalejĹĄĂ­mu nĂĄstupu Ăş inku nenĂ­ vedolizumab vhodnĂ˝ k â&#x20AC;&#x17E;zĂĄchrannĂŠâ&#x20AC;&#x153; lĂŠ b kortikorefrakternĂ­ akutnĂ­ t ĹžkĂŠ UC a kortikorefrakternĂ­ CD s vysokou aktivitou. OtaznĂĄ je takĂŠ Ăş innost u pacient s perianĂĄlnĂ­m postiĹženĂ­m a extraintestinĂĄlnĂ­mi manifestacemi, diskutovĂĄn je ale moĹžnĂ˝ vliv na pr b h primĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitidy a extraintestinĂĄlnĂ­ch manifestacĂ­ asociovanĂ˝ch s luminĂĄlnĂ­ aktivitou choroby [ ].

NĂĄĹĄ soubor obsahuje pacient se zahĂĄjenou lĂŠ bou vedolizuma-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 19â&#x20AC;&#x201C; 23

bem. Pr m rný v k v dob zahåjení první (tedy anti-TNF- ) biologickÊ lÊ by ( , ¹ , let) a pom r pacient s UC a CD ( vs. %) odpovídå populaci pacient indikovaných k anti-TNF- [ ]. Pro p evahu muŞ nemåme jasnÊ vysv tlení, m Şe souviset s relativn malou velikostí souboru.

Data vychåzející z MontrealskÊ klasi kace ukazují vysoký podíl ( %) zån tlivých forem CD, relativn vysoký je výskyt pacient s perianålní chorobou a postiŞením orålních åstí GIT. V tťina pacient s UC må extenzivní formu choroby.

IndikacĂ­ k lĂŠ b vedolizumabem byla tĂŠm u vĹĄech pacient ( %) s CD luminĂĄlnĂ­ choroba. V tĹĄina pacient ( %) aktuĂĄln vykazovala st ednĂ­ a nĂ­zkou aktivitou, % bylo dokonce v klinickĂŠ remisi. Stav si lze vysv tlit konkomitantnĂ­ kortikoterapiĂ­ u ĂĄsti pacient ( %), pacienti s CD jsou navĂ­c Ă­m dĂĄl ast ji indikovĂĄni pro nep Ă­znivĂ˝ pr b h choroby neĹž z d vodu aktuĂĄlnĂ­ klinickĂŠ aktivity. V tĹĄina pacient ( %) s UC byla indikovĂĄna pro selhĂĄnĂ­ konven nĂ­ lĂŠ by, u % pacient byla uvedena zĂĄchrannĂĄ terapie. Pravd podobn se ale nejednĂĄ o â&#x20AC;&#x17E;pravou zĂĄchrannou terapiiâ&#x20AC;&#x153; akutnĂ­ t ĹžkĂŠ kolitidy refrakternĂ­ na intravenĂłznĂ­ kortikoterapii, u kterĂŠ je doporu ovanĂ˝m postupem lĂŠ ba infliximabem nebo cyklosporinem A. Asi polovina pacient s UC m la vysokou aktivitu choroby ( %), nĂ­zkĂĄ aktivita ostatnĂ­ch pacient m Ĺže souviset s vysokou proporcĂ­ konkomitantnĂ­ kortikoterapie ( %).

Vťichni pacienti na lÊ b vedolizumabem mají anamnÊzu anti-TNF- lÊ by, vedolizumab je nej ast ji ve . ( %) a . linii ( %). Podle o ekåvåní byly hlavními d vody p eruťení anti-TNF- lÊ by ztråta terapeutickÊ ú innosti, primårní neú innost a neŞådoucí ú inky.

Naťe pråce uvådí první soubor pa cient s IBD lÊ ených vedolizumabem v klinickÊ praxi v R. Vzhledem k soub ŞnÊ dostupnosti vedoli-

zumabu a spuĹĄt nĂ­ registru CREDIT se jednĂĄ o prospektivnĂ­ sledovĂĄnĂ­. LimitacĂ­ souboru je jeho malĂĄ velikost (zejmĂŠna u pacient s UC) a krĂĄtkodobĂŠ sledovĂĄnĂ­ v maximĂĄlnĂ­ dĂŠlce m sĂ­c . ZatĂ­m zcela chybĂ­ informace o efektivit a bezpe nosti vedolizumabu a jeho vlivu na konkomitantnĂ­ kortikoterapii.

Podle registru IBD pacient CREDIT je v R k prosinci vedolizumabem lÊ eno pacient . Indikací k lÊ b byla u v tťiny pacient luminålní aktivita choroby a selhåní nebo intolerance anti-TNF- biologik. Významnå åst pacient byla v dob zahåjení lÊ by na systÊmovÊ kortikoterapii. Žådoucí je dalťí prospektivní sledovåní pacient a data o dlouhodobÊ ú innosti a bezpe nosti vedolizumabu v klinickÊ praxi.

Literatura . Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis.

N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / NEJMoa . . Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease.

N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / NEJMoa . . Sands BE, Feagan BG, Rutgeerts P et al.

Effects of vedolizumab induction therapy for patients with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease in whom tumor necrosis factor antagonist treatment failed. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.gastro. . . . . Lukas M. Vedolizumab v lĂŠ b ulcerĂłznĂ­ kolitidy. Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / amgh . . Lukas M. Vedolizumab v lĂŠ b Crohnovy choroby. Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / amgh . . Colombel JF, Sands BE, Rutgeerts P et al. The safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Gut .

In press. doi: . / gutjnl- - . . BortlĂ­k M. Vedolizumab â&#x20AC;&#x201C; novĂĄ anti-integrinovĂĄ protilĂĄtka s vysokou gastrointestinĂĄlnĂ­ selektivitou. Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / amgh .

. Schnitzler F, Fidder H, Ferrante M et al.

Long-term outcome of treatment with infliximab in patients with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s

LÊ ba vedolizumabem u pacient sHereditårny idiopatickými angioedÊm st evnímiako zån ty prí ina v eskÊ bolestí republice brucha

disease: results from a single-centre cohort.Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / gut. . . . Bryant RV, Sandborn WJ, Travis SP. Introducing vedolizumab to clinical practice: who, when, and how? J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / ecco-jcc/ jjv . . Kolar M, Duricova D, BortlĂ­k M et al.

Biosimilar in iximab in anti-TNF-naĂŻve IBD patients â&#x20AC;&#x201C; -year clinical follow-up. Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / amgh .

Za zpracovĂĄnĂ­ dat d kuji Mgr. Michaele JelĂ­nkovĂŠ (Institut biostatiky a analĂ˝z, Brno) a za poskytnutĂ­ dat zĂĄstupc m jednotlivĂ˝ch center pro biologickou lĂŠ bu IBD â&#x20AC;&#x201C;

MU Dr. TomĂĄĹĄ Douda, Ph.D. (FN Hradec KrĂĄlovĂŠ), doc. MU Dr. Pavel Drastich, Ph.D. (IKEM, Praha), MU Dr. Martin BortlĂ­k, Ph.D. (ISCARE, Praha), MU Dr. Marie TomanovĂĄ (Nemocnice Jihlava), MU Dr. Lenka NedbalovĂĄ (KrajskĂĄ nemocnice Liberec), MU Dr. Michal Kone nĂ˝, Ph.D. (FN Olomouc), MU Dr. FrantiĹĄek PeĹĄek (FN Plze ), MU Dr. P emysl Falt, Ph.D. (VĂ­tkovickĂĄ nemocnice, Ostrava).

Autor deklaruje, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemå ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. P emysl Falt, Ph.D. Centrum pÊ e o zaŞívací trakt Vítkovickå nemocnice a. s.

ZĂĄluĹžanskĂŠho /

Ostrava faltprem@centrum.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 19â&#x20AC;&#x201C; 23

HereditĂĄrny IBD: original angioedĂŠm article ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

Intraoperative endoscopy is safe and helps to determine the resection extent in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease Intraopera nĂĄ enteroskopia je bezpe nĂĄ a je prĂ­nosom v ur enĂ­ rozsahu resek nĂŠho vĂ˝konu pri Crohnovej chorobe D. Podmanicky , , V. Stefanov , D. Harustiakova , Z. Berecova , J. Kovacs , Z. Zelinkova

Department of Surgery, St. Michaelâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital, Bratislava, Slovak Republic Faculty of Medicine, Slovak Medical University, Bratislava, Slovak Republic

Department of Anesthesiology and Intensive Care, St. Michaelâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital, Bratislava, Slovak Republic

Department of Radiology, St. Michaelâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital, Bratislava, Slovak Republic

Department of Gastroenterology and Digestive Endoscopy, St. Michaelâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital, Bratislava, Slovak Republic

Summary: Background: Intraoperative endoscopy can be of value in determining the extent of resection in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease (CD) patients, but data on its safety and usefulness in this setting are scarce. The aims of this study were rst to analyse the safety of intraoperative endoscopy and then determine its impact on the extent of the resection. Patients and Methods: CD patients operated on in one centre between January and December were included. The di erences in postoperative course and complications between the endoscopy group and the non-endoscopy group were analysed. In addition, the impact of intraoperative endoscopy ndings on the extent of the resection was determined. Results: In total, CD patients underwent surgery and intraoperative endoscopies were performed in patients. The endoscopy group had a signi cantly longer median hospital stay than the non-endoscopy group (respective medians of . vs. days; p = . ). There were no signi cant di erences between the two groups in other parameters. In of the patients in the endoscopy group, information provided by endoscopy led to change in the extent of resection. Conclusion: Intraoperative endoscopy is a safe and useful tool for tailoring the extent of surgery in CD patients.

Key words: intraoperative endoscopy â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease â&#x20AC;&#x201C; surgery SĂşhrn: Ă&#x161;vod: Intraopera nĂĄ enteroskopia mĂ´Ĺže by nĂĄpomocnĂĄ pri ur enĂ­ rozsahu resekcie u pacientov s Crohnovou chorobou, ale Ăşdaje o jej bezpe nosti a prĂ­nose nie sĂş dostato nĂŠ. Cie om naĹĄej ĹĄtĂşdie bolo, po prvĂŠ, analyzova bezpe nos intraopera nej endoskopie, po druhĂŠ zisti vplyv na ur enie rozsahu resekcie. Pacienti a metĂłdy: Do ĹĄtĂşdie boli zahrnutĂ­ vĹĄetci pacienti operovanĂ­ v jednom referen nom centre od januĂĄra do decembra . Rozdiely medzi intraopera ne endoskopovanou a neendoskopovanou skupinou v poopera nom priebehu boli vyhodnotenĂŠ ĹĄtatisticky a vyhodnotenĂ˝ bol aj vplyv intraopera nej endoskopie na rozsah resek nĂŠho vĂ˝konu. VĂ˝sledky: Spolu pacientov s Crohnovou chorobou podstĂşpilo operĂĄciu. VykonanĂ˝ch bolo intraopera nĂ˝ch endoskopiĂ­ u pacientov. MediĂĄn d Ĺžky hospitalizĂĄcie v endoskopovanej skupine pacientov bol signi kantne dlhĹĄĂ­ ako v neendoskopovanej skupine ( , vs. dnĂ­; p = , ), inĂŠ rozdiely v poopera nom priebehu neboli detekovanĂŠ. Intraopera nĂĄ endoskopia viedla v prĂ­padoch z endoskopovanĂ˝ch pacientov k zmene rozsahu resekcie.

ZĂĄver: Intraopera nĂĄ endoskopia je bezpe nĂĄ a uĹžito nĂĄ pomĂ´cka na ur enie rozsahu chirurgickej lie by komplikovanej Crohnovej choroby.

KlĂş ovĂŠ slovĂĄ: intraopera nĂĄ enteroskopia â&#x20AC;&#x201C; Crohnova choroba â&#x20AC;&#x201C; operĂĄcia

Introduction Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease (CD) represents a chronic inflam matory condition af fecting any part of the gastrointestinal

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 24â&#x20AC;&#x201C; 28

tract. Despite great effort invested in the research of the disease pathogenesis over past years, the disease course remains unpredictable and

only partially influenced by current therapeutic strategies [ ]. Typically, during the disease course the disease behaviour changes towards the

Intraoperative endoscopy is safe and helps toHereditĂĄrny determine the angioedĂŠm resectionako extent prĂ­ ina in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s bolestĂ­disease brucha

stricturing and penetrating phenotype in nearly half of CD patients after years following diagnosis [ ]. This change in disease behaviour leads to complications, mainly intestinal stenosis and intra-abdominal abscess.

In the case of fibrotic stenosis with obstructive symptoms, surgical resection or stricturoplasty remains the only therapeutic option thus far [ ]. For intra-abdominal abscess complicating penetrating CD phenotype, percutaneous or surgical drainage is the first step followed by the escalation of anti-in ammatory therapy and in some cases a delayed planned resection [ ].

The determination of the extent of the surgical resection remains a matter of debate, although it has become clear that no â&#x20AC;&#x153;clear marginâ&#x20AC;? resection approach is bene cial [ ] in terms of prevention of long-term post-surgical disease recurrence. Thus, currently in the majority of cases the preoperative assessment of the localisation and extent of the stenosis is done by means of cross-sectional imaging, preferentially magnetic resonance imaging (MRI), together with preoperative endoscopic assessment.

Both, MR enterography as well as ileo-colonoscopy represent a cumbersome procedure for the patient as both procedures require preparation with laxatives which can be difficult to complete for a patient with strictur ing bowel disease. In addition, the procedures themselves are often limited in quality and incomplete in this speci c patientsâ&#x20AC;&#x2122; population, although no speci c data regarding this clinical setting are available. For the speci c evaluation of the extent of small bowel disease, enteroscopy, especially double balloon enteroscopy, has been shown to be equally safe and e ective in various conditions as compared to intraoperative enteroscopy [ , ] but the number of CD evaluated speci cally with the intention of preoperative assessment was limited in this study.

Finally, depending on the local health care structure and organisation, many CD patients with stricturing disease may consult the referral centre with surgical expertise in a clinical situation that requires immediate intervention.

Therefore, preoperative assessment of the disease extent might sometimes not be possible or of low quality due to the mentioned reasons.

Furthermore, the sensitivity and spe cificity of preoperative as ses sment of disease extent by means of MR enterography varies across the studies [ ] and is generally rather low when compared with the intraoperative judgement [ , ]. Especial ly in extensive disease, MR enterography seems to overestimate the length of the involved segment, however, underestimation may also occur in approximately one tenth of cases [ ].

Thus, the thorough intraoperative as ses sment of the disease extent still represents an important part in the process of tailoring the type and extent of surgery in complicated CD. Intraoperative endoscopic assessment has been shown to be of additional value for intraoperative decision-making [ , ] but its safety has been questioned [ ] mainly based on data on morbidity and mortality of intraoperative enteroscopies performed in obscure gastrointestinal bleeding conditions. Taking all factors into account, data on the safety of intraoperative endoscopic assessment of disease extent in the particular setting of CD are lacking and this procedure might be of additional value for the intraoperative decision-making on the extent of surgical resection.

Therefore, the aim of our study was rstly to determine the safety of intraoperative endoscopic as ses sment of disease activity and extent in CD patients undergoing surgery due to the stricturing or penetrating disease complication. Secondly, we evaluated its impact on the extent of the resection.

Patients and Methods In a retrospective cohort study, all CD patients operated on in one centre between January and December were identified through diagnosis cod ing used for insurance purposes. CD patients indicated for surgical intervention due to stricturing or penetrating disease complications or failure of medical therapy were eligible for further analysis.

The decision on the type and extent of the surgery was based on the multidisciplinary discus sion of dedicated surgeons, gastroenterologists and radiologists. Intraoperative endoscopy was performed in case of unclear disease extent based on the preoperative MRI, when a recent MRI and/or endoscopy was not available or in case of previously detected extended small bowel disease (i.e. disease involving more than cm of terminal ileum). The extent of the resection in each procedure was rst evaluated by the surgeon, subsequently the extent was determined by the intraoperative endoscopy and the differences between the two evaluations were noted in the endoscopy report.

For the primary aim of the study, the duration of operation, hospital stay and complications such as anastomotic leak, absces s, readmis sion within days were noted together with C reactive protein, procalcitonine and white blood cells during the days following the surgical intervention. With regards to the secondary aim of the study, for each endoscopic procedure, the impact on the intraoperative decision-making was noted.

The di erences between the group of CD patients who underwent intraoperative endoscopy (endoscopy group) vs. the group without endoscopic assessment were analysed statistically.

Results In total, CD patients were included (basic demographics are shown in Tab. ). There were laparotomies

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 24â&#x20AC;&#x201C; 28

HereditĂĄrny angioedĂŠm Intraoperative endoscopy ako is safe prĂ­ ina andbolestĂ­ helps to brucha determine the resection extent in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease

( %), laparoscopic ( . %) and single port laparoscopic surgeries ( . %) due to stricturing ( patients) and penetrat ing ( patients) disease complications or medical treatment failure ( patients). Twenty- ve intraoperative endoscopies were performed in patients ( enteroscopies, gastroscopies â&#x20AC;&#x201C; all three combined with enteroscopies, colonoscopies). Out of enteroscopies, there were push enteroscopies using the oral route and enteroscopies were performed using surgical enterotomy; in cases the full length of the small bowel was examined (Fig. ). Patients in endoscopy did not di er from the patients in non-endoscopy group with regards to basic demographics, more specifically, age, gender, surgical approach (laparoscopic vs. laparotomy), the number of previous surgical interventions and disease behaviour, i.e. stricturing vs. penetrating disease. A significantly lower proportion of patients with ileocecal disease localisation underwent intraoperative endoscopy ( % of all ileocecal localisation patients underwent endoscopy vs. % of all other localisations; p = . ), other disease phenotypes did not di er between the two groups.

The endoscopy group had significantly longer median hospital stay compared with the group without endoscopy (respective medians of . vs. days; p = . ; Graph A).

There were no signi cant di erences between the two groups with regards to the duration of the surgery (respective medians vs. min â&#x20AC;&#x201C; endoscopy vs. no endoscopy group; p = n.s.; Graph B). C reactive protein, procalcitonine levels and white blood cells were numerically higher in the endoscopy group during the rst postoperative days but the di erence was not statistically signi cant.

The subgroup of patients who underwent intraoperative enteroscopy was analysed separately. The entero-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 24â&#x20AC;&#x201C; 28

Tab. . Basic demographics of the study population.

Tab. . ZĂĄkladnĂŠ demogra ckĂŠ Ăşdaje o ĹĄtudovanej populĂĄcii. n

median age (years; min.â&#x20AC;&#x201C;max.)

( â&#x20AC;&#x201C; )

males/females (% of males)

/ ( %)

disease localization â&#x20AC;˘ upper gastrointestinal tract

â&#x20AC;˘ terminal ileum

â&#x20AC;˘ ileocolonic disease

â&#x20AC;˘ colonic disease

â&#x20AC;˘ perianal disease

previous surgery

( %)

â&#x20AC;˘ resection

( %)

â&#x20AC;˘ resections

( %)

â&#x20AC;˘ resections

( %)

reason for surgery â&#x20AC;˘ stricturing complications

â&#x20AC;˘ penetrating complications

â&#x20AC;˘ failure of medical management

type of current surgery* â&#x20AC;˘ ileo-cecal resection

( %)

â&#x20AC;˘ colectomy**

( %)

â&#x20AC;˘ multiple small bowel segment resection

( %)

* multiple interventions performed in several patients ** various extent of large bowel resections

Fig. . Position of colonoscope in full enteroscopy to duodenum from ileotomy with external assistance in open laparotomy resection setting.

Obr. . Zobrazenie koloskopu pri plnej enteroskopii retrogrĂĄdne z enterotĂłmie do duodena s externou asistenciou operatĂŠra pri laparotĂłmii.

Intraoperative endoscopy is safe and helps toHereditĂĄrny determine the angioedĂŠm resectionako extent prĂ­ ina in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s bolestĂ­disease brucha

A

40

p = 0.019 *

30

46

20 * o

10

21 35

duration of operation (minutes)

hospital stay (days)

40

B

p = n.s.

30

20

10

0

0 yes

yes

no

no endoscopy

endoscopy

C

40

p = 0.029 *

30

46

20 18 17 ** 21 ** 16 35

10

duration of operation (minutes)

hospital stay (days)

40

D

30

p = n.s.

o

10

20

10 o6 0

0 yes

no enteroscopy

yes

no enteroscopy

Graph . Comparison of hospital stay and duration of operation between endoscopy and non-endoscopy groups (A and B), and between enteroscopy and non-enteroscopy groups (C and D). Hospital stay was signi cantly longer for both endoscopy and enteroscopy vs. non-endoscopy and non-enteroscopy group.

Graf . Porovnanie d Şky hospitalizåcie a opera nÊho asu medzi endoskopovanou a neendoskopovanou skupinou (A a B), a medzi enteroskopovanou a neenteroskopovanou skupinou (C a D). D Şka hospitalizåcie bola signi kantne dlhťia tak u vťeobecne endoskopovaných ako aj ťpeci cky enteroskopovaných pacientov v porovnaní so skupinou bez intraopera nej endoskopie. scopy group had signi cantly longer hospital stay compared with the no enteroscopy group (respective medians vs. days; p = . ; Graph C). The duration of surgery did not differ between the enteroscopy and no enteroscopy groups (respective medians vs. min; p = n.s.; Graph D) and no differences were found between the C reactive protein, procalcitonine levels and white blood cells count between the two groups.

Complications occur red in one out of patients in the endoscopy group (intra-abdominal abscess) and

in one out of patients in the nonendoscopy group (bleeding from the anastomosis); p = n.s. There was one readmission in the endoscopy group within days after discharge; the reason was fever diagnosed as based on viral upper respiratory tract infection that was considered unrelated to the surgical procedure.

In out of patients ( %) who underwent intraoperative endoscopic assessment the information provided by endoscopy led to change in the extent of resection ( reductions and extensions of the segment to be

resected) compared with the extent planned based on the cross-sectional imaging and the intraoperative judgement by surgeon.

Discussion In this retrospective study we show that intraoperative endoscopic assessment of the extent of CD is safe in terms of short term postoperative complications. In addition, the information provided by intraoperative endoscopic assessment is crucial for the intraoperative decision-making on the extent of the surgery in % of patients.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 24â&#x20AC;&#x201C; 28

HereditĂĄrny angioedĂŠm Intraoperative endoscopy ako is safe prĂ­ ina andbolestĂ­ helps to brucha determine the resection extent in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease

Intraoperative endoscopy, more speci cally enteroscopy, was historically mainly used for the assessment of the origin of small intestinal bleeding in life threatening obscure gastrointestinal bleeding [ ]. In these cohorts, the intraoperative endoscopy was related to a considerable morbidity and mortality of % and %, resp. [ ].

Consider ing the clinical sett ing of a patient with gastrointestinal bleeding, this high mortality and morbidity might be inherent to the underly ing condition rather than reflect ing the risk profile of the procedure itself. Indeed, in our cohort, in line with two other previously published cohorts, this procedure seems to be safe.

In our cohort, the only negative outcome the intraoperative enteroscopy and endoscopy in general were associated with was longer hospital stay. Considering the design of this retrospective cohort, the difference between endoscopy and no endoscopy group in terms of hospital stay might be resulting from selection bias with a priori more complicated cases being selected for intraoperative endoscopic evaluation.

Another important aspect of intraoperative endoscopic assessment that was not dealt with in our study is the information that this assessment provides to treating gastroenterologists for the post oper ative medical management. Device-assisted enteroscopies are invasive procedures that can be replaced by intraoperative assessment in patients with an indication for surgery. Such detailed information about the extent of the disease is hardly available with current preoperative asses sment and the findings at the intraoperative enteroscopy might shift the therapeutic decision about postoperative management. Considering the reas sur ing safety data of intraoperative enteroscopy based on this retrospective cohort, we

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 24â&#x20AC;&#x201C; 28

believe a prospective assessment of this particular value of intraoperative enteroscopy is justified. Furthermore, a prospective setting would be able to determine the phenotype of CD patient who would bene t most from the intraoperative endoscopy which we were not able to provide with the present data.

In conclusion, intraoperative endoscopic assessment of the extent of CD does not bring additional complications and helps to better tailor the surgical decision in more than half of patients.

References . Mao EJ, Hazlewood GS, Kaplan GG et al.

Systematic review with meta-analysis: comparative e cacy of immunosuppressants and biologics for reducing hospitalisation and surgery in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /apt. . . Louis E, Collard A, Oger AF et al. Behaviour of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease according to the Vienna classi cation: changing pattern over the course of the disease. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Bettenworth D, Rieder F. Reversibility of stricturing Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease-fact or ction?

In amm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MIB. . . Dignass A, Van AG, Lindsay JO et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: current management.

J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . . . Yamamoto T. Factors affecting recurrence after surgery for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease.

World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Kopacova M, Bures J, Vykouril L et al. Intraoperative enteroscopy: ten yearsâ&#x20AC;&#x2122; experience at a single tertiary center. Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Kopacova M, Bures J, Ferko A et al. Comparison of intraoperative entero scopy and double-balloon enteroscopy for the dia gnosis and treatment of Peutz-Jeghers syndrome. Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - - .

. Panes J, Bouzas R, Chaparro M et al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. - . . .x.

. Brouquet A, Rangheard AS, Ifergan J et al. The accuracy of preoperative imaging in measuring the length of the ileocolic segment affected by Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: a prospective cohort study. Colorectal Dis . In pres s. doi: . / codi. . . Seastedt KP, Trencheva K, Michelassi F et al. Accuracy of CT enterography and magnetic resonance enterography imaging to detect lesions preoperatively in patients undergoing surgery for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. . . Hotokezaka M, Jimi SI, Hidaka H et al.

Role of intraoperative enteroscopy for surgical decision making with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease.

Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Smedh K, Olaison G, Nystrom PO et al.

Intraoperative enteroscopy in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Br J Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Pennazio M, Spada C, Eliakim R et al.

Smal l-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s- - . . Hartmann D, Schmidt H, Bolz G et al.

A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

Submitted/Doru eno: . .

Accepted/P ijato: . .

Dusan Podmanicky, MD Department of Surgery St. Michaelâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital Satinskeho

Bratislava Slovak Republic dusan.podmanicky@nsmas.sk

HereditĂĄrny angioedĂŠm akoIBD: prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

MoĹžnosti miniinvazivnĂ­ chirurgie u pacient s Crohnovu nemocĂ­ a ulcerĂłznĂ­ kolitidou Possibilities of minimally invasive surgery in patients with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease and ulcerative colitis L. KunovskĂ˝ , F. Marek , Z. Kala , J. Dolina , P. Morav Ă­k , V. an , V. ProchĂĄzka

InternĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF MU a FN Brno ChirurgickĂĄ klinika LF MU a FN Brno

Souhrn: Crohnova nemoc a ulcerĂłznĂ­ kolitida jsou azeny mezi chronickĂĄ zĂĄn tlivĂĄ onemocn nĂ­ st ev, u kterĂ˝ch mĂĄ i v dob moĹžnosti biologickĂŠ terapie chirurgickĂĄ lĂŠ ba stĂĄle nezastupitelnĂŠ mĂ­sto. V lĂĄnku jsou stru n shrnuty indikace k opera nĂ­mu eĹĄenĂ­ u pacient s idiopatickĂ˝mi st evnĂ­mi zĂĄn ty. DĂĄle se zam ujeme na moĹžnosti miniinvazivnĂ­ch opera nĂ­ch technik od laparoskopicky asistovanĂ˝ch vĂ˝kon po relativn novĂŠ miniinvazivnĂ­ metody. V textu jsou zmĂ­n ny naĹĄe zkuĹĄenosti â&#x20AC;&#x201C; vĂ˝hody i ĂşskalĂ­ nov zavĂĄd nĂ˝ch opera nĂ­ch technik s odkazem na nejnov jĹĄĂ­ sou asnĂŠ studie a literaturu. RozebrĂĄn je takĂŠ vliv chirurgickĂŠ lĂŠ by na kvalitu Ĺživota u pacient s nespeci ckĂ˝mi st evnĂ­mi zĂĄn ty.

KlĂ­ ovĂĄ slova: Crohnova nemoc â&#x20AC;&#x201C; ulcerĂłznĂ­ kolitida â&#x20AC;&#x201C; idiopatickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty â&#x20AC;&#x201C; chirurgie â&#x20AC;&#x201C; laparoskopie â&#x20AC;&#x201C; kvalita Ĺživota Summary: Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease and ulcerative colitis are considered as chronic in ammatory bowel diseases where, even with the possibility of biological therapy, surgery still has an irreplaceable role in the treatment. This article brie y summarizes the indications for surgery in patients with in ammatory bowel diseases. Discussed are the possibilities of minimally invasive surgery from laparoscopic-assisted procedures to brand new minimally invasive techniques. The text mentions our experience â&#x20AC;&#x201C; the advantages and disadvantages of the new surgical techniques with the references to the latest studies and literature reviews. The article also discusses the in uence of surgical treatment on the quality of life of patients with in ammatory bowel disease.

Key words: Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease â&#x20AC;&#x201C; ulcerative colitis â&#x20AC;&#x201C; in ammatory bowel disease â&#x20AC;&#x201C; surgery â&#x20AC;&#x201C; laparoscopy â&#x20AC;&#x201C; quality of life

Ă&#x161;vod Crohnovu nemoc (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease) a ulceroznĂ­ kolitidu (UC â&#x20AC;&#x201C; ulcerative colitis) adĂ­me mezi chronickĂĄ zĂĄn tlivĂĄ onemocn nĂ­ st ev. Incidence idiopatickĂ˝ch st evnĂ­ch zĂĄn t (IBD â&#x20AC;&#x201C; in ammatory bowel disease) stĂĄle nar stĂĄ, a to zvlĂĄĹĄt ve vysp lĂ˝ch stĂĄtech sv ta. Mezi oblasti s nejvyĹĄĹĄĂ­ incidencĂ­ pat Ă­ SevernĂ­ Amerika, AustrĂĄlie a severozĂĄpĂĄdnĂ­ stĂĄty Evropy [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Diagnóza IBD je asto stanovena jiŞ v mladťím v ku a zhruba polovina pacient må stanovenou diagnózu IBD p ed . rokem Şivota [ , ]. Z tohoto d vodu takÊ plyne význam miniinvazivity p i chirurgickÊ lÊ b a dosaŞení maximålního kosmetickÊho efektu.

V sou asnosti vĹĄak mĂĄ i p i moĹžnostech imunosupresiv a zvlĂĄĹĄt ĂŠry biologickĂŠ terapie chirurgickĂĄ lĂŠ ba IBD stĂĄle vĂ˝znamnou a nezastupitelnou roli. Zhruba â&#x20AC;&#x201C; % pacient s CD podstoupĂ­ alespo jedno opera nĂ­ eĹĄenĂ­ b hem svĂŠho Ĺživota pro tuto diagnĂłzu [ â&#x20AC;&#x201C; ]. U pacient s UC se toto procento pohybuje v rozmezĂ­ â&#x20AC;&#x201C; % [ , ] a n kterĂŠ studie uvĂĄd jĂ­ aĹž % riziko prod lĂĄnĂ­ operace b hem Ĺživota pro UC [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Indikace k chirurgickĂŠ lĂŠ b u pacient s CD Indikace k operaci u pacient s CD m Ĺžeme rozd lit na akutnĂ­ a elektivnĂ­. Mezi akutnĂ­ indikace pat Ă­ per-

forace, krvĂĄcenĂ­, akutnĂ­ t ĹžkĂĄ kolitida (ATK) a akutnĂ­ porucha pasĂĄĹže. Perforace do volnĂŠ dutiny b iĹĄnĂ­ je velmi vzĂĄcnou komplikacĂ­ CD a je vzhledem k rozvoji peritonitidy indikacĂ­ k akutnĂ­ operaci [ , ]. MasivnĂ­ krvĂĄcenĂ­ u pacient s CD se objevuje takĂŠ relativn vzĂĄcn , uvĂĄdĂ­ se v rozmezĂ­ â&#x20AC;&#x201C; % [ â&#x20AC;&#x201C; ]. DalĹĄĂ­ indikacĂ­ k akutnĂ­ operaci je ATK u CD p i nereagujĂ­cĂ­ konzervativnĂ­ terapii a horĹĄenĂ­ klinickĂŠho stavu pacienta [ , ]. AkutnĂ­ st evnĂ­ obstrukce vznikĂĄ u CD nej ast ji na podklad zĂĄn tu. Snahou je tyto pacienty lĂŠ it primĂĄrn konzervativn .

Symptomati tĂ­ pacienti, kterĂŠ vĹĄak nelze zvlĂĄdnout konzervativnĂ­ lĂŠ bou, jsou indikovĂĄni k opera nĂ­ revizi [ ].

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 29â&#x20AC;&#x201C; 35

HereditĂĄrny MoĹžnosti miniinvazivnĂ­ angioedĂŠmchirurgie ako prĂ­ ina u pa bolestĂ­ cient brucha s Crohnovu nemocĂ­ a ulcerĂłznĂ­ kolitidou

Obr. . Výsledný kosmetický efekt po laparoskopicky asistovanÊ ileocekålní resekci.

Fig. . Final cosmetic outcome after laparoscopic-assisted ileocecal resection.

Tito pacienti jsou vystaveni vyĹĄĹĄĂ­mu riziku vĂ­cedobĂŠho opera nĂ­ho eĹĄenĂ­ s primĂĄrnĂ­m zaloĹženĂ­m stomie.

Elektivní opera ní eťení je indikovåno u symptomatických pacient p i nedostate nÊ odpov di na konzervativní lÊ bu i její intoleranci [ ].

U pacient s lokalizovanou CD (nap . chronickĂĄ stenĂłza i pĂ­ĹĄt l) p ipadĂĄ v Ăşvahu resek nĂ­ vĂ˝kon [ ]. V ileocekĂĄlnĂ­ oblasti je resek nĂ­ chirurgickĂ˝ vĂ˝kon jako metoda prvnĂ­ volby u symptomatickĂŠ stenĂłzy bez p edchozĂ­ medikamentĂłznĂ­ terapie. U stenĂłzy pod cm a bez p Ă­tomnosti zĂĄn tu st ny je moĹžno provĂŠst strikturoplastiku, nej ast ji dle Heineke-Mickulicz [ â&#x20AC;&#x201C; ]. U pacient se zĂĄn tlivĂ˝m pseudotumorem, abscesy i stulacemi je doporu ovĂĄno zĂĄn tlivĂ˝ proces zklidnit bowel restem, parenterĂĄlnĂ­ výŞivou, antibiotickou terapiĂ­ a event. punkcĂ­ abscesovĂŠho loĹžiska pod ultrazvukem i CT navigovanou kontrolou. De nitivnĂ­ opera nĂ­ eĹĄenĂ­ potĂŠ plĂĄnujeme ve shod s doporu enĂ­m ECCO odloĹžen (ECCO Statement B) [ ]. Pokud dojde k selhĂĄnĂ­ tohoto postupu, jsme nuceni p istoupit k akutnĂ­ chirurgickĂŠ drenĂĄĹži i resek nĂ­mu vĂ˝konu [ â&#x20AC;&#x201C; ]. Tyto vĂ˝kony jsou zatĂ­Ĺženy vyĹĄĹĄĂ­ morbiditou a je doporu eno provĂĄd t vĂ­cedobĂŠ opera nĂ­

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 29â&#x20AC;&#x201C; 35

výkony. Dalťí indikací k chirurgickÊmu výkonu je malignita v terÊnu CD nebo podez ení na ni. Pacienti s t Şkým perianålním postiŞením, nereagující na konzervativní a chirurgickou lÊ bu, jsou indikovåni k odklon ní pasåŞe zaloŞením laparoskopickÊ deriva ní stomie (ECCO Statement M) [ , ].

JednotlivÊ chirurgickÊ výkony jsou samoz ejm zåvislÊ na lokalizaci CD (oblast ileocekålního p echodu, kolon, perianålní fistulující forma CD atd.) a od ní se takÊ odvíjí opera ní p ístup a technika.

Indikace k chirurgickĂŠ lĂŠ b u pacient s UC Podobn jako u CD je zĂĄkladnĂ­ d lenĂ­ operacĂ­ u pacient s UC na akutnĂ­ a plĂĄnovanĂŠ.

Nej ast jĹĄĂ­ akutnĂ­ indikacĂ­ k opera nĂ­mu eĹĄenĂ­ je ATK p i selhĂĄnĂ­ i nedostate nosti konzervativnĂ­ terapie [ ].

ATK postihuje asi % nemocných s UC [ ]. Zhruba u % hospitalizovaných pacient m Şe ATK progredovat do toxickÊho megakolon [ ]. Dalťí indikace, kterÊ mohou, ale takÊ nemusí souviset s ATK, jsou masivní krvåcení (tvo í asi % urgentních kolektomií) a perforace tra níku u % pacient s UC, asto vznikající na podklad toxickÊho megakolon [ , ].

Indikace k elektivnĂ­mu opera nĂ­mu eĹĄenĂ­ je chronickĂĄ refrakternĂ­ UC p i neefektivnĂ­ konzervativnĂ­ terapii [ ] a vznik dysplazie i kolorektĂĄlnĂ­ho karcinomu (CRC â&#x20AC;&#x201C; colorectal cancer). KumulativnĂ­ riziko vzniku CRC nar stĂĄ s dĂŠlkou onemocn nĂ­, a to % po letech, % po letech a % po letech trvĂĄnĂ­ UC [ ].

Miniinvazivní p ístupy v chirurgickÊ lÊ b CD Laparoskopie je dnes jiŞ p ijímåna jako preferovanå metoda u v tťiny elektivních chirurgických výkon . Výhody laparoskopie oproti konven ní chirurgii jsou potvrzeny mnoha studiemi. Mezi jiŞ obecn uznåvanÊ výhody laparoskopie u pacient s CD pat í d ív jťí obnovení

peristaltiky, kratĹĄĂ­ doba hospitalizace a niŞťí poopera nĂ­ morbidita [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Dåle byla prokåzåna asn jťí poopera ní rekonvalescence [ ], lepťí kosmetický efekt [ ] (obr. ) a takÊ niŞťí výskyt vzniku incizionålních hernií [ ].

Menťí vnímåní poopera ní bolesti a nåsledn takÊ niŞťí spot eba analgetik je popisovåna u laparoskopickÊ kolorektålní chirurgie, nicmÊn u pacient s CD nebyl tento p ínos ve srovnåní s klasickou chirurgií jednozna n potvrzen [ , ]. Velkå výhoda laparoskopie a nov zavåd ných miniinvazivních výkon oproti otev enÊ chirurgii spo ívå takÊ v niŞťí tendenci tvo ení poopera ních sr st [ ]. Nåsledující operace v budoucnu pro pacienta s CD, který vyŞaduje reoperaci pro recidivu choroby, je tak lÊpe technicky proveditelnå.

V tťina t chto výhod je zatím spíťe prokåzåna u nekomplikovanÊ CD a elektivních primårních výkon . U elektivní primårní ileocekålní resekce pro nekomplikovanou CD je doporu eno provåd t výkon laparoskopicky (ECCO Statement F) [ , , , ] (obr. A a B). Laparoskopickå technika je takÊ doporu ena k zaloŞení deriva ní stomie [ ].

Jednou z måla nevýhod laparoskopickÊho p ístupu je delťí opera ní as výkonu [ , ]. U erudovaných chirurg v laparoskopickÊ kolorektålní chirurgii se ale opera ní asy v posledních letech srovnåvají.

Zatímco u nepenetrující CD jsou jasn prokåzåny lepťí poopera ní výsledky u laparoskopickÊho p ístupu, u komplexní neboli komplikovanÊ CD (absces, stula, rekurence nemoci) tak p esv d ivÊ výsledky nejsou. P esto ada studií doklådå, Şe laparoskopie i u komplikovanÊ CD se jeví jako moŞnå a bezpe nå [ , ]. Pacienty s komplexní formou CD je doporu eno operovat ve specializovaných centrech zabývajících se problematikou IBD a výkon provåd t zkuťeným operatÊrem [ , ].

Diskutovåna je otåzka chirurgickÊho p ístupu u akutních výkon . U nejasnÊ p í iny akutního stavu pacient

MoĹžnosti miniinvazivnĂ­ chirurgie uHereditĂĄrny pacient s Crohnovu angioedĂŠm nemocĂ­ ako prĂ­ ina a ulcerĂłznĂ­ bolestĂ­ kolitidou brucha

A

B

Obr. . Laparoskopický pohled na A. uvol ovåní st evních zåv s v oblasti pravÊho kolon p i ileocekålní resekci, B. uvoln ný in ltråt v ileocekålní oblasti tvo ený postiŞeným úsekem terminålního ilea.

Fig. . Laparoscopic view of A. removal of lateral peritoneal attachments of the right colon during ileocecal resection, B. detached ileocecal in ltrate consisting of the a ected part of terminal ileum.

Obr. . Laparoskopický pohled p i subtotålní kolektomii u IBD. Fig. . Laparoscopic view during the subtotal colectomy in an IBD patient. s CD m Şe být laparoskopie indikovåna k ov ení p esnÊ diagnózy, p i p íznivÊm lokålním nålezu muŞe být p í ina akutního stavu laparoskopicky vy eťena, a m Şe tak zabrånit vzniku zbyte n rozsåhlÊ laparotomie [ ]. Za nevýhodu je povaŞovån delťí opera ní as, který u pacient v celkov ťpatnÊm stavu zvyťuje morbiditu [ , , ].

U pacient s CD p i akutní operaci, zvlåťt pro peritonitidu a p i ob hovÊ nestabilit a ťpatnÊm nutri ním stavu, by m lo být zvåŞeno vyvedení do asnÊ terminålní i axiålní ileostomie [ , ].

Doporu ený opera ní výkon u ATK u CD nereagující na konzervativní terapii je subtotålní kolektomie s terminålní ileostomií a slepým uzåv rem pahýlu rekta [ , ]. Laparoskopický p ístup u ATK (obr. ) må srovnatelnÊ nebo dle n kterých studií i mírn lepťí

Obr. . Detail na transanĂĄln zavedenĂ˝ port TAMIS p i proktektomii.

Fig. . Detail of a transanally inserted TAMIS port during proctectomy. poopera ní výsledky neŞ chirurgie otev enå [ ]. Hlavní výhodou je niŞťí výskyt sr st p i dalťím opera ním obnovení kontinuity.

Malignita v terÊnu CD i podez ení na ni jsou indikací k chirurgickÊmu výkonu. U tÊto indikace je vťak nutnÊ operovat dle onkologických zåsad, tedy s konceptem kompletní mezokolickÊ excize [ ].

TAMIS (transanal minimally invasive surgery) je relativn novå miniinvazivní technika vyuŞívající speciålní transanålní port (obr. ). Je to velmi vhodnå metoda nap . k provedení proktektomie. Operace se sklådå jednak z fåze transanålní (obr. ), vyuŞívající port pro TAMIS, a jednak z fåze transabdomi-

nålní (vyuŞívající standardních laparoskopických port , nåstroj a optiky).

Výhody tÊto metody jsou v podstat shodnÊ jako u operací pro UC, kterÊ jsou rozebråny níŞe v textu.

SILS (single incision laparoscopic surgery) je jedna z moŞností miniinvazivních chirurgických p ístup . Jednou incizí je zaveden speciålní laparoskopický port, který må více vstup , umoŞ ující zavedení více nåstroj do dutiny b iťní z jednoho portu, a operaci je tak moŞnÊ provÊst z jedinÊ incize. Tuto alternativu provåd jí vťak jen n kterå pracoviťt a metoda není p íliť rozťí enå. Výhodou je jist dobrý kosmetický efekt, na druhou stranu je výkon technicky nåro ný a vyŞaduje

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 29â&#x20AC;&#x201C; 35

HereditĂĄrny MoĹžnosti miniinvazivnĂ­ angioedĂŠmchirurgie ako prĂ­ ina u pa bolestĂ­ cient brucha s Crohnovu nemocĂ­ a ulcerĂłznĂ­ kolitidou

Obr. . Pozice operatĂŠra (uprost ed) b hem transanĂĄlnĂ­ fĂĄze p i TAMIS proktektomii.

Fig. . Position of the surgeon (in the middle) during the transanal phase of TAMIS proctectomy. delĹĄĂ­ as opera nĂ­ho vĂ˝konu [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Metodou SILS se na pracoviťtích, kde je tato metoda preferovåna v råmci miniinvazivních p ístup , mohou provåd t laparoskopickÊ resekce na tenkÊm st ev i na tra níku. V sou asnosti v R není SILS standardem pro kolorektålní opera ní výkony.

Stejn tak robotickå chirurgie není zcela jednozna ným p ínosem pro miniinvazivní IBD operativu vzhledem k tomu, Şe resek ní výkony nedopl ujeme o lymfadenektomii ani neprovådíme nåro nÊ radikålní onkologickÊ resekce. Shodn v p ípad provedení proktektomie neprovådíme obtíŞnou mezorektålní excizi, kde m Şe být robotický p ístup ur itou výhodou.

Miniinvazivní p ístupy v chirurgickÊ lÊ b UC Uplynulo jiŞ více neŞ let, kdy Parks et al [ ] publikovali opera ní postup proktokolektomie s obnovením kontinuity formou ileopouch-anålní anastomózy (IPAA). Tento výkon se stal standardem v chirurgickÊ lÊ b UC [ ].

V sou asnosti a v dob rozvoje kolorektålní laparoskopickÊ chirurgie se provådí i laparoskopickÊ i laparoskopicky asistovanÊ proktokolektomie s IPAA. Výhody p i uŞití laparoskopie, jak jsou jiŞ zmín ny výťe u CD, platí ob-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 29â&#x20AC;&#x201C; 35

dobn i u pacient s UC. U elektivnĂ­ch vĂ˝kon mezi n pat Ă­ hlavn snĂ­ĹženĂĄ dĂŠlka hospitalizace, niŞťí poopera nĂ­ morbidita a lepĹĄĂ­ vĂ˝slednĂ˝ kosmetickĂ˝ efekt (ECCO Statement A) [ â&#x20AC;&#x201C; ].

U klasicky provedenĂŠ proktokolektomie s IPAA se uvĂĄdĂ­ aĹž trojnĂĄsobnĂŠ zvýťenĂ­ rizika sterility [ â&#x20AC;&#x201C; ]. Za d vod je povaĹžovĂĄn vznik poopera nĂ­ch sr st , kterĂŠ zap Ă­ inĂ­ tubĂĄrnĂ­ sterilitu [ ]. Za jednu z hlavnĂ­ch vĂ˝hod laparoskopickĂŠ proktokolektomie s IPAA jsou tak povaĹžovĂĄny dobrĂŠ vĂ˝sledky stran zachovĂĄnĂ­ plodnosti u Ĺžen s UC. VĂ˝znam se p ipisuje hlavn niŞťí tendenci vzniku poopera nĂ­ch sr st po laparoskopickĂŠm vĂ˝konu [ , ].

Nevýhodou u laparoskopicky provåd nÊho výkonu z ståvå delťí opera ní as [ ].

U urgentních operací pro UC je v dneťní dob preferovåna subtotålní kolektomie s terminålní ileostomií a zaslepením pahýlu rekta [ ].

U akutnĂ­ch vĂ˝kon u pacient s UC byly zaznamenĂĄny tyto benefity p i uĹžitĂ­ laparoskopickĂŠ techniky: kratĹĄĂ­ doba hospitalizace, niŞťí po et infek nĂ­ch komplikacĂ­ ran a intraabdominĂĄlnĂ­ch absces . SrovnatelnĂĄ s otev enou chirurgiĂ­ byla incidence poopera nĂ­ho ileu a krvĂĄcenĂ­ [ , â&#x20AC;&#x201C; ]. Pokud je akutnĂ­ kolektomie provĂĄd na na spe-

cializovanÊm pracoviťti zkuťeným chirurgem, je dle doporu ení ECCO preferovån laparoskopický p istup (ECCO statement C) [ ].

U etapovÊho opera ního p ístupu må takÊ laparoskopie svÊ výhody, a to zvlåťt po laparoskopickÊ subtotålní kolektomii s terminålní ileostomií.

NĂĄslednĂĄ rekonstruk nĂ­ fĂĄze je provĂĄd na snĂĄze, jelikoĹž je opera nĂ­ terĂŠn tĂŠm bez sr st , a je tak i relativn nĂ­zkĂŠ riziko konverze [ , ]. K dokon enĂ­ proktektomie i resekci rekta je takĂŠ moĹžnĂŠ s vĂ˝hodou pouŞít metodu TAMIS postupem transanĂĄln â&#x20AC;&#x17E;down to topâ&#x20AC;&#x153; (obr. a ). ZejmĂŠna z nĂ­ mohou t Ĺžit pacienti s rizikovĂ˝mi faktory, jako jsou muĹžskĂŠ pohlavĂ­, ĂşzkĂĄ pĂĄnev a obezita. Lze se tak vyhnout rozsĂĄhlĂŠ laparotomii, kterĂĄ je nutnĂĄ p i otev enĂŠm vĂ˝konu. Laparoskopicky je moĹžnĂŠ precizn ji preparovat a zachovat tak nervovĂŠ pleten ovliv ujĂ­cĂ­ sexuĂĄlnĂ­ funkce nebo omezit vznik adhezĂ­ majĂ­cĂ­ch nĂĄsledn vliv na plodnost u Ĺžen. Studie s po etn jĹĄĂ­m souborem pacient vĹĄak zatĂ­m nejsou k dispozici.

Metodu TAMIS lze uŞít u pacient s UC i z onkologickÊ indikace. Pokud jsou pacienti s UC indikovåni k proktokolektomii z d vodu dysplazie i CRC, musí být výkon proveden dle onkochirurgických zåsad a s dostate nou radikalitou, tedy s provedením lymfadenektomie a totålní mezorektålní excizí (ECCO Statement A) [ , ].

Provedení subtotålní kolektomie s ileostomií u pacient s UC je moŞnÊ takÊ pomocí metody SILS [ ]. Poopera ní výsledky jsou obdobnÊ jako u pa cient s CD zmín nými výťe.

V roce Geisler et al [ ] poprvÊ provedli restorativní proktokolektomie s IPAA technikou SILS s dobrými poopera ními výsledky. K porovnåní metody jsou vťak zatím jen omezenå data a chybí studie s dostate ným souborem pacient .

Do robotickÊ chirurgie byla vklådåna relativn velkå o ekåvåní, a to zvlåťt do nåro ných výkon jako IPAA u pacient s UC. Zatím dostupnÊ studie

MoĹžnosti miniinvazivnĂ­ chirurgie uHereditĂĄrny pacient s Crohnovu angioedĂŠm nemocĂ­ ako prĂ­ ina a ulcerĂłznĂ­ bolestĂ­ kolitidou brucha

vťak ukåzaly jen výrazn delťí opera ní as a cenovou nåro nost se stejnou hospitaliza ní dobou a stejným procentem poopera ních komplikací v porovnåní se standardní laparoskopickou chirurgií [ , ]. Velkå o ekåvåní tedy tato metoda nesplnila.

Vliv chirurgickĂŠ lĂŠ by na kvalitu Ĺživota u pacient s IBD #ada studiĂ­ prokĂĄzala snĂ­Ĺženou kvalitu Ĺživota (QoL â&#x20AC;&#x201C; quality of life) u pacient s IBD v porovnĂĄnĂ­ se zdravou populacĂ­ [ â&#x20AC;&#x201C; ]. U pacient s CD prokĂĄzaly n kterĂŠ studie krĂĄtkodobĂŠ zlepĹĄenĂ­ QoL po operaci [ , ], nicmĂŠn s delĹĄĂ­m asovĂ˝m odstupem od operace se QoL vracĂ­ u pacienta k p vodnĂ­m hodnotĂĄm [ , ]. Studie u pacient s CD porovnĂĄvajĂ­cĂ­ QoL po laparoskopickĂŠm vĂ˝konu oproti otev enĂŠ chirurgii p ekvapiv nezaznamenaly signi kantnĂ­ zlepĹĄenĂ­ dlouhodobĂŠ QoL p i uĹžitĂ­ laparoskopickĂŠ metody [ , ].

QoL u pacient s UC po proktokolektomii s IPAA je uvĂĄd na jako dostate nĂĄ, a koli vĂ˝kon bĂ˝vĂĄ relativn asto spojen s poopera nĂ­mi komplikacemi a takĂŠ s horĹĄĂ­m kosmetickĂ˝m efektem [ , ]. Poopera nĂ­ QoL u pacient s UC p i uĹžitĂ­ laparoskopickĂŠ techniky v porovnĂĄnĂ­ s otev enou chirurgiĂ­ se zdĂĄ bĂ˝t rovnocennĂĄ [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Nejd leĹžit jĹĄĂ­m faktorem majĂ­cĂ­m vliv na QoL u pacient s IBD se jevĂ­ navozenĂ­ dlouhodobĂŠ remise onemocn nĂ­ [ , , ].

Zåv r U primårní ileocekålní resekce pro nekomplikovanou stenózu u CD jsou prokåzåny výhody laparoskopickÊ resekce a je takÊ doporu ovåna. U komplexní CD je laparoskopie moŞnå a ukazuje se i jako bezpe nå metoda v rukou zkuťenÊho chirurga na specializovanÊm pracoviťti. Provedení laparoskopickÊ subtotålní kolektomie pro ATK u CD i UC v akutním stadiu se jeví takÊ jako moŞnå a bezpe nå, pokud je provedena zkuťeným laparoskopickým kolorektålním chirurgem. V p ípad UC byly

prokåzåny i lepťí kråtkodobÊ poopera ní výsledky a je n kterými chirurgy preferovåna. Mezi hlavní výhody laparoskopie a nov zavåd ných miniinvazivních výkon u pacient s IBD oproti chirurgii otev enÊ pat í zejmÊna d ív jťí obnovení peristaltiky, kratťí doba hospitalizace, niŞťí poopera ní morbidita a lepťí kosmetický efekt. Velkou výhodou hlavn u restorativních výkon u UC nebo u pacient s CD, u kterých existuje moŞnost reoperace pro recidivu v budoucnu, je niŞťí tendence k tvorb sr st . Nåsledující operace je tedy o to snadn ji proveditelnå. U laparoskopickÊ proktokolektomie s IPAA pro UC byla zaznamenåna vyťťí plodnost u Şen ve srovnåní s konven ním p ístupem. Bene t laparoskopie v porovnåní s otev enou chirurgií na celkovou poopera ní QoL nebyl jednozna n prokåzån.

Literatura . Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM et al.

Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. gastro. . . . . Wilson J, Hair C, Knight R et al. High incidence of in ammatory bowel disease in Australia: a prospective population-based Australian incidence study. In amm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / ibd. . . NørgĂĽrd BM, Nielsen J, Fonager K et al.The incidence of ulcerative colitis ( â&#x20AC;&#x201C; ) and Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease ( â&#x20AC;&#x201C; ) â&#x20AC;&#x201C; based on nationwide Danish registry data. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . . . Vegh Z, Burisch J, Pedersen N et al. Incidence and initial disease course of in ammatory bowel diseases in in Europe and Australia: Results of the ECCO-EpiCom inception cohort. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. crohns. . . . . KunovskĂ˝ L, HemmelovĂĄ B, Kala Z et al.

Crohn disease and pregnancy: a case report of an acute abdomen. Int J Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - . . Pedersen N, Bortoli A, Duricova D et al.

The course of in ammatory bowel disease during pregnancy and postpartum: a prospective European ECCO-EpiCom Study of pregnant women. Aliment Phar-

macol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /apt. . . Julsgaard M, Nørgaard M, Hvas CL et al.

Influence of medical treatment, smoking and disease activity on pregnancy outcomes in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Scand J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / . . .

. Aratari A, Papi C, Leandro G et al. Early versus late surgery for ileo-caecal Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . De Cruz P, Kamm MA, Hamilton AL et al.

Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease management after intestinal resection: a randomised trial. The Lancet ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /S - ( ) - . . Fornaro R, Caratto E, Caratto M et al.

Post-operative recur rence in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Critical analysis of potential risk factors. An update. The Surgeon ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.surge. . . . . Targownik LE, Singh H, Nugent Z et al.

The epidemiology of colectomy in ulcerative colitis: results from a population-based cohort. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . . . Bernstein CN, Ng SC, Lakatos PL et al.

A review of mortality and surgery in ulcerative colitis: milestones of the seriousness of the disease. Inflamm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MIB. b e f bb. . Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P et al. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gastro. . . . . Filippi J, Allen PB, HĂŠbuterne X et al.

Does anti-TNF therapy reduce the requirement for surgery in ulcerative colitis? A systematic review. Curr Drug Targets ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Buskens CJ, Sahami S, Tanis PJ et al.

The potential bene ts and disadvantages of laparoscopic surgery for ulcerative colitis: a review of current evidence. Best Pract Res Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.bpg. . . . . Ikeuchi H, Yamamura T. Free perforation in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: review of the Japanese literature. J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Veroux M, Angriman I, Ru olo C et al.

A rare surgical complication of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s diseases: free peritoneal perforation. Minerva Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Pardi DS, Loftus EV, Tremaine WJ et al.

Acute major gastrointestinal hemorrhage in in ammatory bowel disease. Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Veroux M, Angriman I, Ru olo C et al.

Severe gastrointestinal bleeding in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Ann Ital Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 29â&#x20AC;&#x201C; 35

HereditĂĄrny MoĹžnosti miniinvazivnĂ­ angioedĂŠmchirurgie ako prĂ­ ina u pa bolestĂ­ cient brucha s Crohnovu nemocĂ­ a ulcerĂłznĂ­ kolitidou

. Kostka R, LukĂĄĹĄ M. Massive, life-threatening bleeding in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Acta Chir Belg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hyman NH, Cataldo P, Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe in ammatory bowel disease. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Stewart D, Chao A, Kodner I et al. Subtotal colectomy for toxic and fulminant colitis in the era of immunosuppressive therapy. Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. - . . .x. . Ĺ erclovĂĄ Z, Ryska O, BortlĂ­k M et al.

Doporu enĂŠ postupy chirurgickĂŠ lĂŠ by pa cient s idiopatickĂ˝mi st evnĂ­mi zĂĄn ty â&#x20AC;&#x201C; . ĂĄst: Crohnova nemoc. Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /amgh . . Lazarev M, Ullman T, Schraut WH et al.

Small bowel resection rates in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease and the indication for surgery over time: experience from a large tertiary care center. Inflamm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ibd. . . Poritz LS, Gagliano GA, McLeod RS et al. Surgical management of entero and colocutaneous stulae in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: yearâ&#x20AC;&#x2122;s experience. Int J Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Tichansky D, Cagir B, Yoo E et al. Strictureplasty for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: meta-analysis.

Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Yamamoto T, Fazio VW, Tekkis PP. Safety and e cacy of strictureplasty for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Kala Z, Marek F, VĂĄlek V el al. Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease surgery. Vnitr Lek ; ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . . Gionchetti P, Dignass A, Danese S et al. rd European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease : part : Surgical management and special situations. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Feagins LA, Holubar SD, Kane SV et al. Current strategies in the management of intra-abdominal absces ses in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. cgh. . . . . Xie Y, Zhu W, Li N et al. The outcome of initial percutaneous drainage versus surgical drainage for intra-abdominal abscesses in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Int J Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - -x. . de Groof EJ, Carbonnel F, Buskens CJ et al. Abdominal abscess in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: multidisciplinary management. Dig Dis ; (Suppl ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / . . Ĺ erclovĂĄ Z, Ryska O, BortlĂ­k M et al.

Doporu enĂŠ postupy chirurgickĂŠ lĂŠ by

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 29â&#x20AC;&#x201C; 35

pacient s idiopatickĂ˝mi st evnĂ­mi zĂĄn ty â&#x20AC;&#x201C; . ĂĄst: ulcerĂłznĂ­ kolitida, indikace k operaci. Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /amgh . . Dignass A, Lindsay JO, Sturm A et al.

Second european evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part : current management.

J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . . . Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL et al. Acute surgical emergencies in in ammatory bowel disease. Am J Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ross H, Steele SR, Varma M et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. .

. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Tilney HS, Constantinides VA, Heriot AG et al. Comparison of laparoscopic and open ileocecal resection for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: a metaanalysis. Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Maartense S, Dunker MS, Slors JF et al.

Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Ann Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Lesperance K, Martin MJ, Lehmann R et al. National trends and outcomes for the surgical therapy of ileocolonic Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: a population-based analysis of laparoscopic vs. open approaches. J Gastrointest Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - . . Makni A, Chebbi F, Ksantini R et al.

Laparoscopic-assisted versus conventional ileocolectomy for primary Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: results of a comparative study. J Visc Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. jviscsurg. . . . . Shore G, Gonzalez QH, Bondora A et al.

Laparoscopic vs conventional ileocolectomy for primary Crohn disease. Arch Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Duepree H-J, Senagore AJ, Delaney CP et al. Does means of access a ect the incidence of small bowel obstruction and ventral hernia after bowel resection? Laparoscopy versus laparotomy. J Am Coll Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO et al. Is laparoscopic ileocecal resection a safe option for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease? Best evidence topic. Int J Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.ijsu. . . . . Lee Y, Fleming FJ, Deeb AP et al. A laparoscopic approach reduces short-term

complications and length of stay following ileocolic resection in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: an analysis of outcomes from the NSQIP database. Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. - . . .x. . Maggiori L, Panis Y. Laparoscopy in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.bpg. . . .

. Ă&#x2013;rhalmi J, DuĹĄek T, Ĺ erclovĂĄ Z et al.

Minimally invasive surgery in the treatment of inflammatory bowel disease â&#x20AC;&#x201C; benefits, risks and perspectives. Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /amgh . . Tavernier M, Lebreton G, Alves A. Laparoscopic surgery for complex Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. J Visc Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.jviscsurg. . . . . Lim JY, Kim J, Nguyen SQ. Laparoscopic surgery in the management of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. World J Gastrointest Pathophysiol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjgp. v .i . . . Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R et al. Laparoscopy for abdominal emergencies. Surg Endosc Interv Tech ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Agresta F, Ciardo LF, Mazzarolo G et al.

Peritonitis: laparoscopic approach. World J Emerg Surg ; : . . Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic surgery for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: a meta-analysis. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Parray FQ, Wani ML, Bijli AH et al.

Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: a surgeonâ&#x20AC;&#x2122;s perspective.

Saudi J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / - . . . ProchĂĄzka V, ZetelovĂĄ A, Grolich T et al.

KompletnĂ­ mezokolickĂĄ excize u pravostrannĂŠ hemikolektomie. Rozhl Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Gardenbroek TJ, Verlaan T, Tanis PJ et al.

Single-port versus multiport laparoscopic ileocecal resection for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease.

J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . . . Moftah M, Nazour F, Cunningham M et al. Single port laparoscopic surgery for patients with complex and recurrent Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . .

. Sangster W, Messaris E, Berg AS et al.

Single-site laparoscopic colorectal surgery provides similar clinical outcomes compared to standard laparoscopic surgery: an analysis of patients. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. . . Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis.

Br Med J ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hata K, Kazama S, Nozawa H et al. Laparoscopic surgery for ulcerative colitis:

MoĹžnosti miniinvazivnĂ­ chirurgie uHereditĂĄrny pacient s Crohnovu angioedĂŠm nemocĂ­ ako prĂ­ ina a ulcerĂłznĂ­ bolestĂ­ kolitidou brucha

a review of the literature. Surg Today ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - - . . Ă&#x2DC;resland T, Bemelman WA, Sampietro GM et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . . . Polle SW, Dunker MS, Slors JF et al.

Body image, cosmesis, quality of life, and functional outcome of hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy: long-term results of a randomized trial. Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Wu XJ, He XS, Zhou XY et al. The role of laparoscopic surgery for ulcerative colitis: systematic review with meta-analysis. Int J Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - . . Fleming FJ, Francone TD, Kim MJ et al.

A laparoscopic approach does reduce short-term complications in patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis.

Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. b e $ . . Maggiori L, Panis Y. Surgical management of IBD â&#x20AC;&#x201C; from an open to a laparoscopic approach. Nat Rev Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /nrgastro. . . . Fajardo AD, Dharmarajan S, George V et al. Laparoscopicversus open -stage ileal pouch: laparoscopic approach allows for faster restoration of intestinal continuity.

J Am Coll Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.jamcollsurg. . . . . Waljee A, Waljee J, Morris AM et al.

Threefold increased risk of infertility: a meta-analysis of infertility after ileal pouch anal anastomosis in ulcerative colitis. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Rajaratnam SG, Eglinton TW, Hider P et al. Impact of ileal pouch-anal anastomosis on female fertility: meta-analysis and systematic review. Int J Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - . . Cornish JA, Tan E, Teare J et al. The effect of restorative proctocolectomy on sexual function, urinary function, fertility, pregnancy and delivery: a systematic review.

Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Bartels SAL, Dâ&#x20AC;&#x2122;Hoore A, Cuesta MA et al. Significantly increased pregnancy rates after laparoscopic restorative proctocolectomy: a cros s-sectional study.

Ann Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /SLA. b e caa . . Watanabe K, Funayama Y, Fukushima K et al. Hand-assisted laparoscopic vs. open subtotal colectomy for severe ulcerative colitis. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. b e d b . . Bartels SL, Gardenbroek TJ, Ubbink DT et al. Systematic review and meta-analy-

sis of laparoscopic versus open colectomy with end ileostomy for non-toxic colitis. Br J Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /bjs. . . Gu J, Stocchi L, Remzi FH et al. Total abdominal colectomy for severe ulcerative colitis: does the laparoscopic approach really have bene t? Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - . . Pandey S, Luther G, Umanskiy K et al.

Minimally invasive pouch surgery for ulcerative colitis: is there a bene t in staging?

Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. b e b . . Farraye FA, Odze RD, Eaden J et al. AGA medical position statement on the diagnosis and management of colorectal neoplasia in in ammatory bowel disease. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gastro. . . . . Chatzizacharias NA, Torrente F, Brennan M et al. Single port laparoscopic subtotal colectomy and ileostomy in an adolescent with ulcerative colitis. J Crohns Colitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.crohns. . . . . Geisler DP, Condon ET, Remzi FH. Single incision laparoscopic total proctocolectomy with ileopouch anal anastomosis.

Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. - . . .x.

. Fung AK, Aly EH. Robotic colonic surgery: is it advisable to commence a new learning curve? Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /DCR. b e b . . Mikocka-Walus AA, Turnbull DA, Andrews JM et al. Psychological problems in gastroenterology outpatients: a South Australian experience. Psychological co-morbidity in IBD, IBS and hepatitis C. Clin Pract Epidemiol Ment Health ; : . doi: . / - - - .

. Gavrilescu O, Mihai C, Anton-Paduraru DT et al. Impact of in ammatory bowel diseases on quality of life. Revista de Cercetare si Interventie Sociala ; : â&#x20AC;&#x201C; .

. Love JR, Irvine EJ, Fedorak RN. Quality of life in in ammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Casellas F, LĂłpez-Vivancos J, Badia X et al. Impact of surgery for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease on health-related quality of life. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ et al.

Quality of life improves within days of surgery for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. J Am Coll Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. KunovskĂ˝ L, Kala Z, MitĂĄĹĄ L et al. Quality of life after bowel resection for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease â&#x20AC;&#x201C; first results. Rozhl Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Cohen RD. The quality of life in patients with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Thaler K, Dinnewitzer A, Oberwalder M et al. Assessment of long-term quality of life after laparoscopic and open surgery for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Scarpa M, Ru olo C, Bassi D et al. Intestinal surgery for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: predictors of recovery, quality of life, and costs. J Gastrointest Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - -y.

. Wexner SD, Cera SM. Laparoscopic surgery for ulcerative colitis. Surg Clin North Am ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Maartense S, Dunker MS, Slors JF et al.

Hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis. Ann Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Larson DW, Dozois EJ, Piotrowicz K et al. Laparoscopic-assisted vs. open ileal pouch-anal anastomosis: functional outcome in a case-matched series. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ahmed Ali U, Keus F, Heikens JT et al.

Open versus laparoscopic (assisted) ileo pouch anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Cochrane Database Syst Rev ; : CD . doi: . / .

CD .pub . . Lix LM, Gra LA, Walker JR et al. Longitudinal study of quality of life and psychological functioning for active, fluctuating, and inactive disease patterns in inflam matory bowel disease. Inflamm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ibd. .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. LumĂ­r KunovskĂ˝ InternĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF MU a FN Brno JihlavskĂĄ

Brno kunovsky.lumir@fnbrno.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 29â&#x20AC;&#x201C; 35

HereditĂĄrny IBD: komentĂĄ angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

Ustekinumab â&#x20AC;&#x201C; novĂŠ biologikum v terapii Crohnovy nemoci Ustekinumab â&#x20AC;&#x201C; a new biologic drug for the treatment of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease M. LukĂĄĹĄ KlinickĂŠ a vĂ˝zkumnĂŠ centrum pro st evnĂ­ zĂĄn ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

Na sklonku lo skĂŠho roku byly v prestiĹžnĂ­m asopise New England Journal of Medicine zve ejn ny vĂ˝sledky velkĂŠho projektu UNITI, kterĂ˝ p inesl dalĹĄĂ­ a vĂ˝znamnĂ˝ posun v lĂŠ b Crohnovy nemoci (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease) a vedl k povolenĂ­ novĂŠ indikace pro IgG monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtku ustekinumab (UST) do lĂŠ ebnĂŠho armamentaria u tĂŠto choroby v zemĂ­ch EvropskĂŠ unie [ ]. Studie probĂ­hala ve vĂ˝zkumnĂ˝ch centrech a bylo do nĂ­ za azeno celkem pacient s CD se st ednĂ­ a vysokou aktivitou (CDAI â&#x20AC;&#x201C; ). PrvnĂ­ studie UNITI- byla zam ena na Ăş in nost a bezpe nost UST u pacient , kte Ă­ neodpov d li nebo selhali i byli intolerantnĂ­ k lĂŠ b nejmĂŠn jednĂ­m typem anti-TNF- protilĂĄtek. DruhĂĄ induk nĂ­ studie UNITI- zahrnovala pacienty, kte Ă­ neodpov d li na lĂŠ bu konven nĂ­mi medikamenty â&#x20AC;&#x201C; glukokortikoidy a/nebo imunosupresivy nebo m li p i tĂŠto lĂŠ b zĂĄvaĹžnĂŠ projevy intolerance nebo neŞådoucĂ­ Ăş inky, a dĂĄle pacienty, kte Ă­ mohli jiĹž d Ă­ve uŞívat antagonist TNF- za p edpokladu, Ĺže nem li nep ijatelnĂŠ neŞådoucĂ­ Ăş inky antagonist TNF- a nebyli primĂĄrnĂ­mi nebo sekundĂĄrnĂ­mi nonrespondĂŠry na anti-TNF- . Ve t etĂ­ studii IM-UNITI byli pacienti, kte Ă­ odpov d li na induk nĂ­ terapii UST v tĂ˝dnu . Jednalo se o udrĹžovacĂ­ fĂĄzi lĂŠ by, kterĂĄ porovnĂĄvala Ăş innost UST v dĂĄvce mg s.c. kaĹždĂ˝

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 36â&#x20AC;&#x201C; 39

. týden nebo kaŞdý . týden s ramenem, ve kterÊm bylo podåvåno placebo. Hlavním cílem v projektu UNITI bylo zjistit pom r pacient , kte í v induk ních skupinåch dosåhli klinickÊ odpov di hodnocenÊ sníŞením symptomovÊho skóre CDAI o bod v týdnu v porovnåní s placebem.

V udrĹžovacĂ­ fĂĄzi byl hlavnĂ­ cĂ­l stanovit pom r pacient , kte Ă­ dosĂĄhli klinickĂŠ remise v tĂ˝dnu v porovnĂĄnĂ­ s podĂĄvĂĄnĂ­m placeba. V obou induk nĂ­ch skupinĂĄch (UNITI- a UNITI- ) bylo dodrĹženo stejnĂŠ lĂŠ ebnĂŠ schĂŠma â&#x20AC;&#x201C; nemocnĂ­ se st edn aĹž vysoce aktivnĂ­ CD (CDAI â&#x20AC;&#x201C; ) byli randomizovĂĄni k podĂĄnĂ­ UST v dĂĄvce mg i.v. nebo k dĂĄvce mg/kg ( â&#x20AC;&#x201C; mg i.v. podle t lesnĂŠ hmotnosti) nebo k podĂĄnĂ­ placeba.

UNITI- ( pacient s p edchåzejícím selhåním anti-TNF- lÊ by) Jednalo se o randomizovanou, placebem kontrolovanou a dvojit zaslepenou studii fåze III. S ohledem na primårní cíl se ukåzalo, Şe UST je efektivn jťí neŞ placebo v po tu klinických odpov dí de novanÊ poklesem hodnoty CDAI o bod nebo celkovÊho CDAI < bod v týdnu . V rameni proband , kte í dostali dåvku UST mg/kg, byl po et významných klinických odpov dí zjiťt n u , % z nich; u pacient , u kterých byla induk ní dåvka mg i.v. bez ohledu

na t lesnou hmotnost, byla u , % z nich zjiťt na klinickå odpov . V porovnåní s pacienty, jenŞ doståvali placebo, byl rozdíl v po tu dosaŞených klinických odpov dí ( , %) v obou aktivních skupinåch statisticky významný. VýznamnÊ rozdíly byly takÊ zaznamenåny v týdnu ( , vs. , vs. , %; p & , ). V týdnu byla klinickå remise (CDAI < ) dosaŞena u nemocných s adjustovanou lÊ bou UST u , %; s dåvkou konstantní ( mg i.v.) u , % lÊ ených. V placebovÊ skupin byla remise potvrzena pouze u , % pacient . Rozdíl byl statisticky vysoce signi kantní (p < , ) (graf ).

UNITI- ( pacient , kte í selhali na p edchåzející terapii glukokortikoidy a/nebo imunosupresivy) Ve druhÊ randomizovanÊ, placebem kontrolovanÊ a dvojit zaslepenÊ induk ní studii bylo uŞito stejnÊ lÊ ebnÊ schÊma jako v UNITI- . LÊ ebnå odpov byla posuzovåna na terapii UST v konstantní dåvce ( mg i.v.) nebo adjustovanÊ na t lesnou hmotnost v dåvce mg/kg. Klinickå odpov v týdnu byla v rameni s adjustovaným dåvkovåním zjiťt na u , % proband , ve skupin s konstantní dåvkou u , % a v rameni pouŞívajícím placebo u , % (p < , ). V týdnu byla klinickå remise (CDAI < ) do-

Ustekinumab HereditĂĄrny â&#x20AC;&#x201C; novĂŠ bio angioedĂŠm logikum vako terapii prĂ­ ina Crohnovy bolestĂ­nemoci brucha

30 podĂ­l pacientĹŻ (%)

saŞena u nemocných s adjustovanou lÊ bou UST u , %, s dåvkou konstantní ( mg i.v.) u , % lÊ ených.

V placebovĂŠ skupin byla remise potvrzena pouze u , % pacient . RozdĂ­l byl statisticky vysoce signi kantnĂ­ (p < , ) (graf ).

p = 0,003 20,9 15,9

10 7,3 0

IM-UNITI (udrŞovací fåze lÊ by po dobu týdn u pacient , kte í odpov d li v týdnu , s pokra ovåním dalťí roky)

placebo i.v. (n = 247)

130 mg i.v. (n = 245)

~6 mg/kg i.v. (n = 249) ustekinumab

CDAI â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s Disease Activity Index, i.v. â&#x20AC;&#x201C; intravenĂłznĂ­ podĂĄnĂ­

Graf . Klinickå remise v týdnu (CDAI < ), klinickå studie UNITI- .

P evzato z [ ].

Graph . Clinical remission in week (CDAI < ), the UNITI- trial.

Adapted from [ ].

50 podĂ­l pacientĹŻ (%)

DosaĹženĂ­ odpov di v tĂ˝dnu ve studiĂ­ch UNITI- a UNITI- bylo podmĂ­nkou pro to, aby byli nemocnĂ­ rerandomizovĂĄni do udrĹžovacĂ­ fĂĄze. Celkem bylo nemocnĂ˝ch za azeno do t Ă­ v tvĂ­. V prvnĂ­ dostĂĄvali probandi udrĹžovacĂ­ lĂŠ bu UST v dĂĄvce mg s.c. Ă&#x2014; za tĂ˝dn , ve druhĂŠ skupin UST mg s.c. Ă&#x2014; za tĂ˝dn a ve t etĂ­ v tvi placebo.

Významn v tťí podíl nemocných na udrŞovací lÊ b UST v porovnåní s placebem dosåhl klinickÊ remise v týdnu .

V rameni, ve kterÊm nemocní doståvali ú innou låtku kaŞdých , resp. týdn , dosåhlo remise , , resp. , % z nich.

U nemocnĂ˝ch na placebu byla klinickĂĄ remise detekovĂĄna u , % z nich. RozdĂ­l oproti skupinĂĄm dostĂĄvajĂ­cĂ­m Ăş innou lĂĄtku byl statisticky signifikantnĂ­ (p = , , resp. p < , ). V tĂ˝dnu celkem , % nemocnĂ˝ch na UST dosĂĄhlo klinickĂŠ remise bez nutnosti podĂĄvat glukokortikoidy, coĹž byl vĂ˝znamn vyĹĄĹĄĂ­ pom r v porovnĂĄnĂ­ s placebovou skupinou ( , %; p = , ). Diference v dosaĹženĂ­ remise v UST rameni Ă&#x2014; za tĂ˝dn byl oproti placebu , % a v reĹžimu Ă&#x2014; za tĂ˝dn , % (graf ).

Projekt UNITI potvrdil dobrý bezpe nostní pro l lÊ iva. Frekvence zåvaŞných neŞådoucích ú ink byla niŞťí neŞ p i podåvåní placeba. Ve studii UNITI- p i dåvkovåní mg i.v. se zåvaŞnÊ neŞådoucí ú inky vyskytly u , % proband , p i adjustovanÊ dåvce mg/kg u , % a u placeba v , % p ípad . Ve studii UNITI- byl výskyt zåvaŞných neŞådoucích ú ink zjiťt n v aktivním ramenu neadjustovanÊm , , resp. , % v adjustovanÊm

p < 0,001 20

p = 0,009 Î&#x201D; 11,0 % (2,76 %; 19,25 %)

40 30

p < 0,001 Î&#x201D; 20,6 % (12,02 %; 29,13 %)

p < 0,001 Î&#x201D; 15,8 % (8,72 %; 22,86 %)

40,2 35,4

30,6 20 10

19,6

0 placebo i.v. (n = 209)

130 mg i.v. (n = 209)

~6 mg/kg i.v. (n = 209)

kombinovanĂ˝ i.v. (n = 418)

ustekinumab CDAI â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s Disease Activity Index, i.v. â&#x20AC;&#x201C; intravenĂłznĂ­ podĂĄnĂ­

Graf . Klinickå remise v týdnu (CDAI < ), klinickå studie UNITI- .

P evzato z [ ].

Graph . Clinical remission in week (CDAI < ), the UNITI- trial.

Adapted from [ ]. dĂĄvkovĂĄnĂ­ na t lesnou hmotnost, resp. , % p Ă­pad u placeba. P i udrĹžovacĂ­ lĂŠ b IM-UNITI v tĂ˝dnu byl pom r zĂĄvaĹžnĂ˝ch neŞådoucĂ­ch Ăş ink zaznamenĂĄn u , % p i podĂĄvĂĄnĂ­ UST Ă&#x2014; za tĂ˝dn , u , % nemocnĂ˝ch p i strategii Ă&#x2014; za tĂ˝dn a u , % proband , kte Ă­ dostĂĄvali placebo. ZĂĄvaĹžnĂŠ infekce se objevily pouze u nemocnĂ˝ch, z tohoto u , % v lĂŠ b UST po tĂ˝dnech, u , % po tĂ˝dnech a u , % na placebu. V tĂ˝dnu byl me-

diĂĄn hodnoty sĂŠrovĂŠ koncentrace UST v dĂĄvce mg i.v. , g/ml, v dĂĄvce mg/kg , g/ml. V udrĹžovacĂ­ fĂĄzi v tĂ˝dnech a byly hodnoty mediĂĄnu sĂŠrovĂŠ koncentrace UST v rameni na dĂĄvkovĂĄnĂ­ po tĂ˝dnech v pr m ru Ă&#x2014; vyĹĄĹĄĂ­ neĹž p i dĂĄvkovĂĄnĂ­ Ă&#x2014; za tĂ˝dn . Byla potvrzena korelace mezi výťkou hladin UST a po tem klinickĂ˝ch remisĂ­. Frekvence vĂ˝skytu neutraliza nĂ­ch protilĂĄtek byla zachycena pouze u , % nemocnĂ˝ch.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 36â&#x20AC;&#x201C; 39

Komentå Zkoumåní etiologie a patogeneze CD p ineslo v posledních letech adu d kaz potvrzujících, Şe systÊm tzv. specializovanÊ (adaptivní) imunity je onou rozhodující sloŞkou pro vyvolåní chronickÊho st evního zån tu. Nejd leŞit jťí sou åstí tohoto systÊmu jsou B lymfocyty produkující imunoglobuliny IgA a IgG a dåle celå plejåda r zných subpopulací T lymfocyt (CD +), jenŞ jsou ozna ovåny jako Th klony, kterÊ po stimulaci tvo í prozån tlivÊ cytokiny (nap . IL- (interleukin- ), IFN-' (interferon-'), TNF- , TNF- (tumor nekrotizující faktory)) nebo Th klony, kterÊ tvo í naopak p sobky, jeŞ zån tlivý proces ve sliznici potla ují (nap .

IL- , r stový faktor ) a regula ní T lymfocyty (Treg), kterÊ se uplat ují p i dosaŞení rovnovåŞnÊho stavu mezi prozån tlivými a protizån tlivými mechanizmy ve sliznici tråvicího ústrojí.

U aktivní CD byla potvrzena proliferace a zvýťenå innost Th lymfocyt , aniŞ byla objevena prvotní p í ina nebo stimulus, kterÊ k tomu vedou.

IL- je tvo en aktivovanými fagocytårními a dendritickými bu kami po stimulaci mikrobiålními antigeny. IL- je tvo en dv ma proteiny, kterÊ jsou spojenÊ kovalentní vazbou a jsou ozna ovåny symboly p a p . Na membrån cílových bun k (T nebo NK lymfocyty) se våŞe IL- na receptory IL- R .

Po vazb na receptor se p Ă­sluĹĄnĂŠ bu ky transformujĂ­ do Th skupiny lymfocyt a preferen n produkujĂ­ zĂĄn tlivĂŠ cytokiny. IL- mĂĄ silnĂ˝ stimula nĂ­ efekt na proliferaci Th lymfocyt , kterĂŠ tvo Ă­ n kolik IL- , IL- , IL- a IFN-'.

Receptor pro IL- je exprimovån na povrchu T a NK lymfocyt , na monocytech, makrofåzích a takÊ na dendritických bu kåch. IL- je rovn Ş sloŞen ze dvou protein ozna ovaných p a p .

V experimentech na myťích modelech st evních zån t bylo potvrzeno, Şe zablokovåním podjednotky p , kterå je spole nå pro IL- a IL- , dochåzí k významnÊmu zmenťení indukovanÊho zån tu.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 36â&#x20AC;&#x201C; 39

podĂ­l pacientĹŻ (%)

HereditĂĄrny angioedĂŠm Ustekinumab â&#x20AC;&#x201C; novĂŠ biologikum ako prĂ­ ina v terapii bolestĂ­Crohnovy brucha nemoci

80 60

p = 0,040 Î&#x201D; 12,9 %

p = 0,005 Î&#x201D; 17,2 %

40

48,8

53,1

20

35,9

0 placebo s.c. (n = 131)

90 mg s.c. q12w (n = 129)

90 mg s.c. q8w (n = 128)

ustekinumab s.c. â&#x20AC;&#x201C; subkutĂĄnnĂ­ podĂĄnĂ­, q w â&#x20AC;&#x201C; kaĹždĂ˝ch tĂ˝dn , q w â&#x20AC;&#x201C; kaĹždĂ˝ch tĂ˝dn

Graf . Klinickå remise v týdnu (CDAI < ), klinickå studie IM-UNITI. P evzato z [ ].

Graph . Clinical remission in week (CDAI < ), the IM-UNITI trial.

Adapted from [ ].

UST je kompletn humånní, monoklonålní IgG protilåtka, jeŞ je sloŞena z t Şkých a lehkých et zc kappa. Vazba na podjednotku p , kterå je spole nå pro oba interleukiny (IL- a IL- ), znemoŞ uje interakci s povrchovými receptory IL- R , IL- R a IL- R a vede k p eruťení signålní dråhy IL- /IL- , coŞ zp sobuje významnÊ sníŞení aktivity Th lymfocyt a potla ení tvorby prozån tlivých cytokin [ ].

První pozitivní zpråva o ú innosti UST v lÊ b CD byla prezentovåna jiŞ tÊm p ed lety [ ]. Klinickå studie na menťím po tu nemocných prokåzala dobrou ú innost UST v porovnåní s placebem u nemocných s CD, kte í byli p evåŞn biologicky naivní.

Klinickå odpov v týdnu de novanå sníŞením hodnoty CDAI o bod byla zaznamenåna u % pacient na UST a u % nemocných na placebu (p = , ). JestliŞe se srovnalo subkutånní a intravenózní podåní lÊ iva, ukåzalo se, Şe intravenózní aplikace je ú inn jťí ( vs. %). Ve druhÊ studii fåze IIb byl UST pouŞit pouze u nemocných, kte í selhali na p edchåzející terapii minimåln jedním anti-TNF- preparåtem. Probandi byli randomizovåni do jednoho z ramen, ve kterÊm doståvali UST intravenózn v dåvce

mg/kg, resp. mg/kg nebo mg/kg nebo placebo. Výsledky potvrdily, Şe v týdnu je pom r pacient s prokazatelnou odpov dí na vyťťím dåvkovåní ( mg/kg) nejlepťí a dosahoval %.

Nemocní, kte í odpov d li v týdnu , byli nåsledn rerandomizovåni na udrŞovací terapii podåvanou subkutånn v dåvce mg s.c. nebo k placebu v týdnu a . Op t se ukåzalo, Şe rameno pacient na UST je lepťí neŞ podåvåní placeba, vyjåd enÊ v termínech remise (CDAI < ) , vs. , %; p = , a klinickÊ odpov di , vs. , %; p < , [ ].

Studie UNITI- /- a IM-UNITI p inesly pro klinickou praxi n kterÊ d leŞitÊ aspekty v lÊ b UST. Intravenózní aplikace jako induk ní fåze lÊ by je výhodn jťí neŞ podåvåní lÊ iva subkutånn .

Dåvka u CD je n kolikanåsobn vyťťí, neŞ je tomu v p ípad jiných indikací, nap . psoriåzy. Je to podobnå situace jakou znåme z oblasti anti-TNF lÊ iv, nap . terapie in iximabem nebo adalimumabem u nemocných s IBD v porovnåní s pacienty s revmatoidní artritidou. Zablokovåní osy IL- /IL- je spojeno s rychlým nåstupem klinických ú ink jiŞ ve . týdnu lÊ by u t chto vysoce symptomatických pacient a takÊ se soub Şnou biologickou odpov dí (sníŞení C reaktivního proteinu, hodnot

Ustekinumab HereditĂĄrny â&#x20AC;&#x201C; novĂŠ bio angioedĂŠm logikum vako terapii prĂ­ ina Crohnovy bolestĂ­nemoci brucha

fekĂĄlnĂ­ho kalprotektinu a laktoferinu).

DosaŞení remise nebo klinickÊ odpov di je u nemocných, kte í selhali na p edchåzející terapii anti-TNF- lÊky, niŞťí, neŞ je tomu u nemocných, kte í byli na biologickou lÊ bu naivní. Jde o fenomÊn, se kterým se setkåvåme nap í vťemi novými biologickými lÊky, p i emŞ není z ejmÊ, zda se u t chto pacient jednå o zvlåťt refrakterní, selektovanou populaci nemocných s CD nebo zda p edchåzející a neúsp ťnå terapie anti-TNF- lÊky indukovala jiný ídicí mechanizmus v patofyziologii zån tu, ve kterÊm se komponenta anticytokinovÊ terapie uplat uje v porovnåní s ostatními pacienty s CD jen s menťí efektivitou.

V klinickÊ praxi se bude UST vyuŞívat jak pro pacienty selhåvající na anti-TNF- monoklonålními protilåtkami, tak u nemocných, kte í p edtím Şådnou biologickou terapii nem li.

Induk nĂ­ dĂĄvkovĂĄnĂ­ je v zĂĄvislosti na t lesnĂŠ hmotnosti ( mg/kg) podanĂŠ intravenĂłzn s nĂĄslednou aplikacĂ­ mg subkutĂĄn n jako udrĹžovacĂ­ lĂŠ ba.

NåslednÊ postanalýzy UNITI projektu ukåzaly, Şe cca % nemocných vykazuje zpomalený nåstup ú inku a v týdnu , resp. nevykazovali Şådnou významnou klinickou ani biologickou odpov . Dalťí aplikace lÊ by v udrŞovací fåzi ukåzala, Şe polovina z t chto pacient dosåhla na konci sledovåní ve . týdnu remise. Tyto zåv ry vedou k doporu ení neukon ovat lÊ bu u ŞådnÊho pacienta v týdnu , je vhodnÊ vy kat jeťt dalťí aplikace v mg s.c. a nedojde-li za m síce od zahåjení lÊ by ke klinickÊmu zlepťení, teprve pak je vhodnÊ uvaŞovat o ukon ení terapie [ ].

Výskyt zåvaŞných neŞådoucích ú ink ve studii IM-UNITI byl v porovnåní s placebem niŞťí ( , vs. , %).

V porovnåní s bezpe ností anti-TNF- preparåt , u kterých jsou nejv tťím handicapem infek ní komplikace, p edstavuje novå lÊ ba UST vyťťí kvalitu. Nebyly pozorovåny ŞådnÊ imunitn zprost edkovanÊ komplikace,

jako je psoriåza, roztrouťenå skleróza nebo systÊmový lupus erythematodes. Faktem je, Şe uvedenå data pochåzí z ro ního sledovåní v råmci studie IM-UNITI, nicmÊn dlouhodobÊ zkuťenosti z mezinårodního registru PSOLAR u nemocných s t Şkou formou psoriåzy nep inesly ŞådnÊ bezpe nostní signåly. Imunogenicita UST je nízkå a detekce neutraliza ních protilåtek se pohybovala ve studiích s CD od , do , %. SÊrovÊ koncentrace lÊ iva korelovala s po tem remisí. Je-li hladina (trough) UST v týdnu vyťťí neŞ , g/ml, resp. g/ml, pak je vysokå pravd podobnost dosaŞení endoskopickÊ, klinickÊ i biologickÊ odpov di [ ]. Tento nålez dåvå p edpoklad, Şe rovn Ş jako v p ípad anti-TNF- lÊ iv bude moŞnÊ i p i pouŞití UST vyuŞít terapeutickÊ monitorovåní farmakokinetiky k optimalizaci dlouhodobých výsledk .

JakÊ je místo UST v terapii CD? Nejv tťí o ekåvåní spo ívå v zåchrannÊ lÊ b u pacient , kte í ztratili odpov na terapii anti-TNF- protilåtkami. I kdyŞ výsledky studie UNITI nepotvrdily zåv ry z prvních pilotních projekt , Şe UST je efektivn jťí u nemocných se selhåním na n kolik anti-TNF- lÊ iv v porovnåní s nemocnými, kte í jsou biologicky naivní, p esto je zavedení tÊto terapie u takových nemocných velkým p íslibem. Pochopiteln z ist medicínskÊho hlediska je moŞnÊ vyuŞít UST takÊ u nemocných, jenŞ selhali na konven ní terapii kortikosteroidy nebo imunosupresivy. U nemocných s CD, kte í vykazují zåsadní kontraindikace (nap . koincidující autoimunitní onemocn ní, roztrouťenå skleróza, pokro ilÊ kardiålní insu cience), je zavedení lÊ by UST lÊkem volby. SystÊmovÊ ú inky UST se mohou uplatnit u nemocných s CD, kte í mají koincidující choroby (psoriåza, psoriatrickå artritida), nebo u pacient , u kterých byla vlivem anti TNF- monoklonålních protilåtek indukovåna psoriaziformní erupce na k Şi [ , ].

Literatura . Feagan BG, Sandborn WJ, Gasink C et al.

Ustekinumab as induction and maintenance therapy for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Sandborn WJ, Feagan BG, Fedorak RN et al.

A randomized trial of ustekinumab a human interleukin / monoclonal antibody in patients with moderate to severe Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease.

Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gastro. . . . . Sandborn WJ, Gasink C, Gao LL et al.

Ustekinumab induction and maintenance therapy in refractory Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease.

N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /NEJMoa . . Battat R, Kopylov U, Bessissow T et al.

Association of ustekinumab trough concentration with clinical, biochemical and endoscopic outcome. Presented at: th Congress of ECCO, Amsterdam . . Verstockt B, Van Assche G, Vermiere S et al. Biological therapy targeting the IL- /IL- axis in inflammatory bowel disease. Expert Opin Biol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Deepak P, Loftus EV Jr. Ustekinumab in treatment of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: design, development, and potential place in therapy.

Drug Des Devel Ther ; : â&#x20AC;&#x201C; . . Rutgeerts P, Gasink C, Blank M et al.

A multicenter, double-blind, placebo-controlled phase study of ustekinumab, a human IL- / p monoclonal antibody, in moderate-severe Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease refractory to anti-TNF : UNITI- . Presented at: th Congress of ECCO, Amsterdam .

. Feagan B, Gasink C, Lang Y et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase study of ustekinumab, a human monoclonal antibody to IL- / p , in patients with moderately to severely active Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease who are naive or not refractory to anti-TNF : results from the UNITI- study. Presented at: ACG . . Sandborn W, Feagan BG, Gasink C et al.

A phase randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study of ustekinumab maintenance therapy in moderate â&#x20AC;&#x201C; severe Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease patients: results from IM-UNITI. Gastroenterology ; ( Suppl ): S â&#x20AC;&#x201C;S . Abstract .

Tento lĂĄnek vznikl s podporou spole nosti Janssen-Cilag s.r.o.

prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova / c Praha milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 36â&#x20AC;&#x201C; 39

HereditĂĄrny Kapitoly z vnit nĂ­ho angioedĂŠm lĂŠka stvĂ­: ako prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­prĂĄce brucha

doi: . /amgh

KoŞní problematika u pacient s idiopatickými st evními zån ty Skin conditions in patients with in ammatory bowel diseases lånek lze ståhnout zde: K. J zlovå, M. Kråsovå, J. Hercogovå Dermatovenerologickå klinika . LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

http:

Informace o stahovĂĄnĂ­ QR kĂłd naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Souhrn: IdiopatickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty (IBD â&#x20AC;&#x201C; in ammatory bowel diseases) se mohou manifestovat takĂŠ na k Ĺži. U Crohnovy nemoci (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease) lze koĹžnĂ­ projevy zaznamenat aĹž u â&#x20AC;&#x201C; % pacient a pat Ă­ tak mezi nej ast jĹĄĂ­ extraintestinĂĄlnĂ­ manifestaci nemoci. Ke koĹžnĂ­m projev IBD adĂ­me speci ckĂŠ zm ny, kterĂŠ majĂ­ stejnĂ˝ histopatologickĂ˝ obraz jako CD, dĂĄle reaktivnĂ­ zm ny s odliĹĄnĂ˝m histopatologickĂ˝m obrazem, mezi kterĂŠ pat Ă­ erythema nodosum, pyoderma gangrenosum i aftĂłznĂ­ stomatitida, a asociovanĂŠ choroby jako je psoriĂĄza, atopickĂĄ dermatitida nebo hidradenitis suppurativa. U pacient s IBD se takĂŠ setkĂĄvĂĄme s problematikou dermatĂłz v okolĂ­ stomie, vzĂĄcn ji pak dermatĂłz z malabsorpce i malnutrice. PoslednĂ­ pom rn d leĹžitou kapitolou jsou dermatĂłzy vzniklĂŠ v d sledku lĂŠ by IBD. AĹž u % pacient s IBD na biologickĂŠ lĂŠ b se objevujĂ­ vedlejĹĄĂ­ koĹžnĂ­ reakce. U t chto pacient nej ast ji zaznamenĂĄvĂĄme atopickou dermatitidu, dĂĄle pak paradoxnĂ­ reakce a bakteriĂĄlnĂ­ koĹžnĂ­ infekce tzv. pyodermie. Za paradoxnĂ­ reakci povaĹžujeme indukci i exacerbaci nemoci (nap . psoriĂĄzy, palmoplantĂĄrnĂ­ pustulĂłzy) v pr b hu lĂŠ by IBD v d sledku podĂĄvanĂŠho lĂŠku (in iximab, adalimumab), kterĂ˝ se b Ĺžn pouŞívĂĄ k lĂŠ b indukovanĂŠ nemoci. P i vzniku koĹžnĂ­ch projev nenĂ­ vĹždy nutnĂŠ podĂĄvanĂ˝ lĂŠk vysadit. Vzhledem k astĂŠmu vĂ˝skytu rozmanitĂ˝ch koĹžnĂ­ch reakcĂ­ u pacient s IBD je vhodnĂĄ spoluprĂĄce gastroenterologa s dermatologem.

KlĂ­ ovĂĄ slova: idiopatickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty â&#x20AC;&#x201C; koĹžnĂ­ manifestace â&#x20AC;&#x201C; psoriĂĄza â&#x20AC;&#x201C; atopickĂĄ dermatitida â&#x20AC;&#x201C; koĹžnĂ­ nĂĄdory â&#x20AC;&#x201C; infekce Summary: In ammatory bowel diseases (IBD) may also manifest on the skin. Skin manifestation can occur in â&#x20AC;&#x201C; % of patients with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease (CD) and it is the most common extraintestinal manifestation of CD. Speci c lesions, reactive lesions, and associated diseases are among the skin manifestations of CD. Speci c lesions have the same histopathological ndings as CD. Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, and aphthous stomatitis are among the reactive lesions of CD and each presents a di erent histopathological picture. Psoriasis, atopic dermatitis, and hidradenitis suppurativa are also diseases associated with CD. Peristomal dermatitis and dermatosis due to malabsorption and malnutrition are another issue in CD patients. Dermatosis caused by IBD treatment is another important problem in patients with IBD. Skin side-e ects can occur in % patients undergoing biological treatment. The most common dermatosis in these patients is atopic dermatitis, paradoxical reactions, and bacterial skin diseases, such as pyoderma. A paradoxical reaction is de ned as the induction or exacerbation of a disease by a drug(s) approved for the disease. In the case of skin manifestations, it is not always necessary to withdraw the prescribed drug. Given the relatively high occurrence of diverse skin reactions in patients su ering from IBD, close cooperation between gastroenterologists and dermatologists is highly recommended.

Key words: in ammatory bowel diseases â&#x20AC;&#x201C; skin manifestations â&#x20AC;&#x201C; psoriasis â&#x20AC;&#x201C; atopic dermatitis â&#x20AC;&#x201C; skin neoplasms â&#x20AC;&#x201C; infection

KoĹžnĂ­ projevy IBD KoĹžnĂ­ projevy Crohnovy nemoci (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease) pat Ă­ mezi nej ast jĹĄĂ­ extraintestinĂĄlnĂ­ projevy tĂŠto choroby, vyskytujĂ­ se u â&#x20AC;&#x201C; % pacient a mohou p edchĂĄzet o n kolik m sĂ­c aĹž let st evnĂ­ obtĂ­Ĺže [ , ]. U CD se na k Ĺži mohou vyskytovat speci ckĂŠ

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40â&#x20AC;&#x201C; 48

zm ny, kterÊ mají stejný histopatologický obraz. Jednå se o nekasei kující granulomy z obrovských bun k s lymfocytårními perivaskulårními in ltråty.

RozliĹĄujeme metastatickou, orĂĄlnĂ­ a perianĂĄlnĂ­ formu.

Za metastatickou formu CD je povaĹžovĂĄno rozĹĄĂ­ enĂ­ granulomatĂłznĂ­ho

zĂĄn tu mimo gastrointestinĂĄlnĂ­ oblast.

Aktivita koĹžnĂ­ch projev nekoreluje s aktivitou st evnĂ­ch obtíŞí. V klinickĂŠm obraze se objevujĂ­ plaky, noduly a ulcerace predilek n na kon etinĂĄch a v intertriginĂłznĂ­ch oblastech [ â&#x20AC;&#x201C; ].

OrĂĄlnĂ­ forma CD je rozĹĄĂ­ enĂ­ granulomatĂłznĂ­ho zĂĄn tu do dutiny ĂşstnĂ­.

KoŞní problematika Hereditårny u pacient angioedÊm s idiopatickými ako prí ina st evními bolestí brucha zån ty

Obr. . PerianĂĄlnĂ­ projevy Crohnovy nemoci typu â&#x20AC;&#x17E;elephant earsâ&#x20AC;&#x153;.

Fig. . Perianal Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;?elephant earsâ&#x20AC;&#x153;.

Tato forma CD se vyskytuje asi u â&#x20AC;&#x201C; % pacient s CD. Projevuje se otoky rt , dĂĄsnĂ­ a sliznice. V endoskopickĂŠm obraze bĂ˝vĂĄ patrnĂ˝ typickĂ˝ obraz dlaĹžebnĂ­ch kostek [ â&#x20AC;&#x201C; ].

PerianĂĄln se vyskytujĂ­ sury, stuly, dĂĄle se mohou v tĂŠto oblasti objevit p ilehlĂŠ vĂ˝r stky, tzv. strĂĄĹžnĂŠ hrbolky (â&#x20AC;&#x17E;skin tagâ&#x20AC;&#x153;), kterĂŠ jsou obvykle klasi kovĂĄny do dvou skupin. Do prvnĂ­ skupiny adĂ­me nebolestivĂŠ, ĹĄiroce vyvýťenĂŠ hrboly, solitĂĄrnĂ­ i mnoho etnĂŠ, jemnĂŠ nebo tvrdĂŠ, nazĂ˝vanĂŠ v anglickĂŠ literatu e jako â&#x20AC;&#x17E;elephant earsâ&#x20AC;&#x153; (obr. ).

DruhĂ˝ typ je charakterizovĂĄn jako bolestivĂŠ edematĂłznĂ­ lĂŠze, asto tvrdĂŠ, cyanotickĂŠ, vychĂĄzejĂ­cĂ­ z anĂĄlnĂ­ sury, v edu i hemoroidu [ , , ].

DĂĄle se u pacient s CD a ulcerĂłznĂ­ kolitidou (UC â&#x20AC;&#x201C; ulcerative colitis) vyskytujĂ­ tzv. reaktivnĂ­ zm ny, kterĂŠ majĂ­ odliĹĄnĂ˝ histopatologickĂ˝ obraz neĹž gastrointestinĂĄlnĂ­ projevy. Do tĂŠto skupiny chorob pat Ă­ erythema nodosum (EN), pyoderma gangrenosum (PG), pyostomatitis vegetans (PV), aftĂłznĂ­ stomatitida (AS), Sweet v syndrom, koĹžnĂ­ forma polyarteritis nodosa, vaskulitida i epidermolysis bullosa aquisita [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Erythema nodosum EN je onemocn ní charakterizovanÊ vznikem bolestivých podkoŞních no-

Obr. . Pyoderma gangrenosum.

Fig. . Pyoderma gangrenosum.

dul vyskytujĂ­cĂ­ch se nej ast ji na bĂŠrcĂ­ch. U vĂ­ce neĹž / nemocnĂ˝ch je etiologie EN nejasnĂĄ. EN m Ĺže bĂ˝t d leĹžitĂ˝m koĹžnĂ­m p Ă­znakem mnoha systĂŠmovĂ˝ch chorob. Vyskytuje se u â&#x20AC;&#x201C; % pacient s IBD, ast ji u CD neĹž u UC. DĂĄle se m Ĺže objevit u pacient se sarkoidĂłzou, s infek nĂ­m onemocn nĂ­m streptokokovĂŠ etiologie, virovou infekcĂ­ respira nĂ­ho traktu, bakteriĂĄlnĂ­ gastroenteritidou, u pacient uŞívajĂ­cĂ­ch hormonĂĄlnĂ­ antikoncepci, sulfonamidy, penicilin, anti-TNF (tumor nekrotizujĂ­cĂ­ faktor) preparĂĄty aj. V tĹĄinou bĂ˝vajĂ­ postiĹženy Ĺženy mladĹĄĂ­ho a st ednĂ­ho v ku [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Pyoderma gangrenosum PG (obr. ) je vzåcnå ulcerózní dermatóza s chronickým pr b hem, kterå bývå sdruŞena se systÊmovými chorobami. Nej ast ji se vyskytuje u pacient s UC a CD. Mezi dalťí asociovanÊ gastrointestinålní choroby pat í divertikulóza, polypóza, karcinom st ev, v edy Şaludku a duodena. Vzhledem k iniciålnímu masivnímu nålezu in ltråtu neutrofil ve tkåních s nåsledným cÊvním postiŞením je azena mezi neutro lní dermatózy [ ]. ast ji se vyskytuje u pacient starťích let. Nejd íve se na k Şi objeví pustuly a noduly, kterÊ postupn splývají a tvo í ploťn

se ĹĄĂ­ Ă­cĂ­ v edy. Okraje jsou podminovanĂŠ, zatĂ­mco v centru dochĂĄzĂ­ k hojenĂ­. VznikĂĄ tzv. kribriformnĂ­ jizva [ ].

Predilek ní lokalizace bývå na dolních kon etinåch, ale m Şe vzniknout na kterÊmkoli míst koŞního povrchu [ ], asto v míst traumatu (patergie). U lokalizovaných forem lze vyuŞít v po åte ní fåzi místní kortikosteroidy i takrolimus, ú innå bývå takÊ intralezionålní aplikace kortikosteroid .

U v tťiny pacient bývå nutnå systÊmovå lÊ ba kortikosteroidy, event. dalťími imunosupresivy jako jsou azathioprin, cyklosporin, dapson, kolchicin i klofazimin. V lÊ b jsou ú innÊ takÊ inhibitory TNF, nejrychlejťí terapeutickå odpov je zaznamenanå po aplikaci in iximabu [ , ].

Pyostomatitis vegetans PV je vzåcnÊ onemocn ní sliznice dutiny ústní charakterizovanÊ vznikem pustul a ulcerací. Bývå povaŞovåna za slizni ní formu PG [ ]. V literatu e bylo publikovåno asi p ípad , kterÊ byly vŞdy popsåny u pacient s IBD. PV m Şe asto p edchåzet vzniku UC.

ast ji se vyskytuje u Şen vťech v kových skupin. Diferenciåln diagnosticky zvaŞujeme bulózní dermatózy a infekce sliznice dutiny ústní [ ].

V lokålní lÊ b se vyuŞívají antiseptickÊ

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40â&#x20AC;&#x201C; 48

Hereditårny KoŞní problematika angioedÊm u pacient ako prí ina s idiopatickými bolestí brucha st evními zån ty

ĂşstnĂ­ vody a kortikosteroidy, systĂŠmovĂĄ lĂŠ ba odpovĂ­dĂĄ terapii IBD [ â&#x20AC;&#x201C; ].

AftĂłznĂ­ stomatitida AS je pom rnĂŠ astĂŠ ulcerativnĂ­ onemocn nĂ­ dutiny ĂşstnĂ­ [ ]. P Ă­ inou vzniku afty je pravd podobn niŞťí odolnost epitelu ĂşstnĂ­ sliznice v i ad r znĂ˝ch nox [ ]. M Ĺže se jednat o idiopatickĂŠ onemocn nĂ­, ale takĂŠ o chorobu vyskytujĂ­cĂ­ se u systĂŠmovĂ˝ch nemocĂ­, jako jsou IBD, systĂŠmovĂ˝ lupus erythematosus, HIV infekce, morbus Behcet, reaktivnĂ­ artritida aj. Pon kud kontroverznĂ­ p Ă­ ina AS se zvaĹžuje nedostatek vitaminu B , folĂĄt i Ĺželeza [ ]. Projevuje se vznikem siln bolestivĂ˝ch ulceracĂ­ lokalizovanĂ˝ch v nerohov jĂ­cĂ­ch partiĂ­ch ĂşstnĂ­ sliznice. Afta se hojĂ­ spontĂĄnn b hem â&#x20AC;&#x201C; dn , u pacient s CD bĂ˝vĂĄ pr b h AS t Şťí a dochĂĄzĂ­ k rekurenci [ ].

Aktivita AS u pacient s CD asto koreluje s aktivitou st evních obtíŞí [ ].

V diferenciålní diagnostice lze zvaŞovat herpetickou gingivostomatitidu, erythema multiforme, kontaktní stomatitidu. Histologický obraz je nespecifický, u asných lÊzí bývå p ítomný submukózní in ltråt neutro l .

Ke zmĂ­rn nĂ­ p Ă­znak AS se pouŞívajĂ­ lokĂĄlnĂ­ kortikosteroidy, lokĂĄlnĂ­ anestetika nebo lokĂĄlnĂ­ takrolimus. P i nutnosti systĂŠmovĂŠ terapie lze uŞít kolchicin, dapson i thalidomid [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Sweet v syndrom Sweet v syndrom je vzåcnÊ onemocn ní, kterÊ je azeno díky svÊmu histologickÊmu obrazu mezi neutro lní dermatózy. V tťinou se vyskytuje u pacient s myeloproliferativním onemocn ním, dåle u n kterých nådorových a systÊmových chorob. N kdy m Şe být vyvolån lÊky. Nej ast ji se objevuje p i akutní exacerbaci UC. Jednå se o akutní onemocn ní, kterÊ se projevuje teplotami, cefaleou, artralgiemi, na k Şi se objevují ervenÊ tuhÊ papuly, noduly, n kdy i vezikuly i pustuly. KoŞní projevy mohou být lokalizovåny v obli eji, krku, na

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40â&#x20AC;&#x201C; 48

Obr. . AtopickĂĄ dermatitida ve kĹĄtici.

Fig. . Atopic dermatitis on scalp.

Obr. . AtopickĂĄ dermatitida.

Fig. . Atopic dermatitis. trupu i kon etinĂĄch. Pacienti si st ĹžujĂ­ na pĂĄlenĂ­ aĹž bolestivost projev .

V lĂŠ b se vyuŞívĂĄ p edevĹĄĂ­m prednison a antipyretika [ â&#x20AC;&#x201C; ].

DalĹĄĂ­ koĹžnĂ­ projevy jsou u pacient s CD a UC ozna ovĂĄny jako asociovanĂŠ. Do tĂŠto skupiny chorob se adĂ­ vitiligo, psoriĂĄza, atopickĂĄ dermatitida (AD), pali kovitĂŠ prsty, hidradenitis suppurativa (HS) a acrodermatitis enteropathica [ â&#x20AC;&#x201C; ].

PsoriĂĄza PsoriĂĄza je autoimunitnĂ­ zĂĄn tlivĂŠ koĹžnĂ­ onemocn nĂ­, jehoĹž prevalence se v Evrop i USA pohybuje okolo

, â&#x20AC;&#x201C; , %, vyskytujĂ­cĂ­ se u obou pohlavĂ­ [ , ]. Na etiopatogenezi se podĂ­lĂ­ jak genetickĂĄ predispozice, tak faktory vn jĹĄĂ­ho prost edĂ­. JednĂĄ se o proces, kterĂ˝ je navozen a udrĹžovĂĄn T lymfocyty (Th , Th a Th ) a jejich zĂĄn tlivĂ˝mi produkty. VĂ˝slednou interakcĂ­ dendritickĂ˝ch bun k, T lymfocyt a keratinocyt je hyperproliferace epidermis. Mezi d leĹžitĂŠ cytokiny uplat ujĂ­cĂ­ se v etiopatogenezi psoriĂĄzy pat Ă­ TNF- , IFN-', IL- , IL- , IL- , IL- . V klinickĂŠm obraze dominujĂ­ erytematoskvamĂłznĂ­ plaky lokalizovanĂŠ nej ast ji nad extenzory. PsoriĂĄza nenĂ­ pouze koĹžnĂ­ nemoc, ale manifestuje se

KoŞní problematika Hereditårny u pacient angioedÊm s idiopatickými ako prí ina st evními bolestí brucha zån ty

Obr. . Hidradenitis suppurativa.

Fig. . Hidradenitis suppurativa. takĂŠ adou dalĹĄĂ­ch mimokoĹžnĂ­ch projev , tzv. komorbidit, mezi kterĂŠ pat Ă­ psoriatickĂĄ artritida, metabolickĂ˝ syndrom, aterosklerĂłza, depresivnĂ­ syndrom a v neposlednĂ­ ad takĂŠ gastrointestinĂĄlnĂ­ nemoci, jako jsou IBD a celiakie. Podle n kterĂ˝ch autor je prevalence CD aĹž Ă&#x2014; vyĹĄĹĄĂ­ u pacient s psoriĂĄzou neĹž v b ĹžnĂŠ populaci [ ].

LĂŠ ba spo Ă­vĂĄ v mĂ­stnĂ­ aplikaci kortikosteroid , derivĂĄt vitaminu D , topickĂ˝ch imunomodulĂĄtor , keratolytik a deht . DalĹĄĂ­ terapeutickou moĹžnostĂ­ je sv tlolĂŠ ba. P i neĂş innosti mĂ­stnĂ­ lĂŠ by a fototerapie p ipadĂĄ v Ăşvahu systĂŠmovĂĄ lĂŠ ba cyklosporinem, acitretinem i metotrexĂĄtem. DalĹĄĂ­m krokem je biologickĂĄ lĂŠ ba in iximabem, etanerceptem, adalimumabem, ustekinumabem a nov ji takĂŠ inhibitory interleukinu IL- â&#x20AC;&#x201C; sekukinumabem i ixekizumabem.

AtopickĂĄ dermatitida AD je nej ast jĹĄĂ­ chronickĂĄ i chronicky relabujĂ­cĂ­ zĂĄn tlivĂĄ neinfek nĂ­ dermatĂłza. Do klinickĂŠho obrazu pat Ă­ intenzivnĂ­ pruritus, erytĂŠm, papuly, sĂŠropapuly, vezikuly, krusty, ĹĄupiny a licheni kace (obr. a ). V histopatologickĂŠm obraze nachĂĄzĂ­me spongiĂłzu, akantĂłzu, hyperparakeratĂłzu, lymfocytĂĄrnĂ­ in ltrĂĄt a asto tĂŠĹž eozino ly.

Obr. . Irita nĂ­ dermatitida v okolĂ­ stomie.

Fig. . Peristomal irritant contact dermatitis.

Prevalence AD je ve vysp lĂ˝ch zemĂ­ch za poslednĂ­ch let na vzestupu. V Evrop se AD vyskytuje asi u â&#x20AC;&#x201C; % d tĂ­ a u â&#x20AC;&#x201C; % dosp lĂ˝ch. U pacient s AD bĂ˝vĂĄ pozitivnĂ­ atopie v rodinnĂŠ anamnĂŠze. JednĂĄ se o multifaktoriĂĄlnĂ­ onemocn nĂ­, na jehoĹž etiopatogenezi se podĂ­lĂ­ porucha koĹžnĂ­ bariĂŠry v d sledku poruchy keratinizace a snĂ­ĹženĂŠho mnoĹžstvĂ­ ceramid , dĂĄle snĂ­ĹženĂĄ schopnost vĂĄzat vodu, zvýťenĂŠ ztrĂĄty vody a p ehnanĂĄ odpov na zevnĂ­ podn ty. Na rozvoji AD se podĂ­lĂ­ imunologickĂĄ dysbalance spo Ă­vajĂ­cĂ­ v inhibici reakcĂ­ Th lymfocyt s p evahou Th reakcĂ­ a cytokinovĂŠho spektra IL- , IL- , IL- . V lĂŠ b AD dominuje mĂ­stnĂ­ lĂŠ ba kortikoidy i lokĂĄlnĂ­mi imunomodulĂĄtory (pimekrolimus, takrolimus). Nezbytnou sou ĂĄstĂ­ lĂŠ by je podp rnĂĄ lĂŠ ba emoliencii. Z dalĹĄĂ­ch lĂŠ ebnĂ˝ch moĹžnostĂ­ vyuŞívĂĄme koupele, fototerapii UVB a p i zĂĄvaĹžnĂŠm pr b hu takĂŠ systĂŠmovou lĂŠ bu cyklosporinem, azathioprinem i metotrexĂĄtem. Ve fĂĄzi klinickĂ˝ch studiĂ­ je dupilumab â&#x20AC;&#x201C; monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtka proti IL- a IL- , kterĂ˝ p edstavuje slibnou moĹžnost v lĂŠ b t ĹžkĂŠ AD [ ].

Hidradenitis suppurativa HS neboli acne inversa je chronickĂŠ zĂĄn tlivĂŠ koĹžnĂ­ onemocn nĂ­, do jehoĹž kli-

nickĂŠho obrazu pat Ă­ recidivujĂ­cĂ­ zĂĄn tlivĂŠ noduly a pĂ­ĹĄt le v intertriginĂłznĂ­ lokalizaci, tzn. v axilĂĄch, pod prsy, v oblasti t Ă­sel, zevnĂ­ho genitĂĄlu a hýŞdĂ­ (obr. ). Za rizikovĂŠ faktory je povaĹžovĂĄno kou enĂ­, ĹženskĂŠ pohlavĂ­, obezita a diabetes mellitus. V etiopatogenezi se uplat uje p edevĹĄĂ­m hyperkeratĂłza folikulĂĄrnĂ­ho ĂşstĂ­ vedoucĂ­ k okluzi folikulu, nĂĄsledn k jeho ruptu e a rozvoji zĂĄn tlivĂŠ reakce p echĂĄzejĂ­cĂ­ na apokrinnĂ­ ĹžlĂĄzy. HS m Ĺže vĂŠst k jizvenĂ­ a vzniku striktur. HS je podobn jako CD azena k multifaktoriĂĄlnĂ­m nemocem, na jejĂ­mĹž vzniku se podĂ­lĂ­ genetickĂĄ dispozice a faktory vn jĹĄĂ­ho prost edĂ­. Dle zĂĄvaĹžnosti nemoci se v lĂŠ b vyuŞívajĂ­ mĂ­stnĂ­ antibiotika (nap . klindamycin), v p Ă­pad rozsĂĄhlejĹĄĂ­ho postiĹženĂ­ s hnisavou sekrecĂ­ lze vyuŞít kombinaci klindamycinu a rifampicinu podĂĄvanĂ˝ch perorĂĄln . Jinou moĹžnostĂ­ jsou imunosupresiva nebo chirurgickĂĄ lĂŠ ba. Nejmodern jĹĄĂ­ volbou je biologickĂĄ lĂŠ ba (adalimumab), kterĂĄ se uŞívĂĄ takĂŠ v lĂŠ b CD, a nazna uje tak autoimunitnĂ­ p vod nemoci. Podle poslednĂ­ch poznatk je HS povaĹžovĂĄna za nemoc asociovanou s CD vyskytujĂ­cĂ­ se u , â&#x20AC;&#x201C; % pacient s CD. V p Ă­pad vĂ˝skytu HS u CD bĂ˝vĂĄ pr b h CD zĂĄvaĹžn jĹĄĂ­. V tĹĄinou se nejd Ă­ve objevĂ­ CD a teprve s odstupem dochĂĄzĂ­ k roz-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40â&#x20AC;&#x201C; 48

Hereditårny KoŞní problematika angioedÊm u pacient ako prí ina s idiopatickými bolestí brucha st evními zån ty

voji HS. V b ŞnÊ populaci se HS vyskytuje ast ji u Şen, kdeŞto výskyt HS u pacient s CD bývå ast jťí u muŞ .

V p ípad , Şe HS postihuje pouze anogenitålní oblast, m Şe být odliťení od CD obtíŞnÊ, nebo klinický i histopatologický obraz mohou být v tomto p ípad shodnÊ [ , ].

DermatĂłzy v okolĂ­ stomie Mezi nej ast jĹĄĂ­ dermatĂłzy vyskytujĂ­cĂ­ se v oblasti stomie pat Ă­ kontaktnĂ­ irita nĂ­ dermatitida (obr. ), kterĂĄ vznikĂĄ v d sledku iritace k Ĺže stolicĂ­ nebo potem. DĂĄle se zde objevujĂ­ tzv. preexistujĂ­cĂ­ koĹžnĂ­ choroby jako psoriĂĄza, atopickĂĄ i seboroickĂĄ dermatitida.

asto bĂ˝vĂĄ oblast okolo stomie kolonizovĂĄna bakteriemi (Staphylococcus aureus), kvasinkami, dermatofyty, event. viry (Herpes simplex virus). VzĂĄcn ji se u pacient m Ĺže vyskytovat kontaktnĂ­ alergickĂĄ dermatitida nej ast ji na sou ĂĄsti stomie nebo na prost edky pouŞívanĂŠ k pĂŠ i o stomie. Mezi nep Ă­jemnou komplikaci vznikajĂ­cĂ­ v okolĂ­ stomie m Ĺže bĂ˝t takĂŠ PG [ â&#x20AC;&#x201C; ]. Diagnostika PG v okolĂ­ stomie bĂ˝vĂĄ obtĂ­ĹžnĂĄ, na po ĂĄtku bĂ˝vĂĄ zam ovĂĄna za kontaktnĂ­ irita nĂ­ i alergickou dermatitidu. M Ĺže se objevit jiĹž za m sĂ­ce po zavedenĂ­ stomie nebo aĹž za n kolik let [ ].

DermatĂłzy v d sledku malabsorpce a malnutrice Samostatnou skupinu doprovĂĄzejĂ­cĂ­ gastrointestinĂĄlnĂ­ nemoci tvo Ă­ choroby vznikajĂ­cĂ­ v d sledku malabsorpce a malnutrice.

P i protrahovaných pr jmech m Şe dojít k de cienci zinku, kterå se m Şe na k Şi manifestovat jako acrodermatitis enteropathica. Periorificåln a akråln bývají p ítomny mokvající loŞiska, vezikuly, pustuly aŞ krusty, kterÊ mohou p ipomínat projevy psoriåzy. Do klinickÊho obrazu tÊto choroby dåle pat í alopecie, paronychium i pr jem.

P i nedostatku vitaminu B (niacinu) m Ĺže dojĂ­t k rozvoji pelagry, kterĂĄ je

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40â&#x20AC;&#x201C; 48

charakterizovåna vznikem ervených aŞ hn dofialových makul v solårní lokalizaci v místech mechanickÊ iritace, nåsledn m Şe dojít aŞ ke vzniku bul a deskvamací.

VzĂĄcn ji se m Ĺže objevit i kwashiorkor. Toto onemocn nĂ­ vznikĂĄ z nedostatku bĂ­lkovin, na k Ĺži se mohou objevit v mĂ­st t enĂ­ hyperpigmentace, hypopigmentace, vezikuly aĹž buly i eroze [ , , ].

DermatĂłzy vznikajĂ­cĂ­ v d sledku lĂŠ

by IBD V lĂŠ b IBD se pouŞívajĂ­ aminosalicylĂĄty, antibiotika, kortikoidy, imunosupresiva a v poslednĂ­ dob stĂĄle ast ji biologickĂŠ preparĂĄty. Mezi imunosupresiva pouŞívanĂĄ v lĂŠ b IBD pat Ă­ p edevĹĄĂ­m azathioprin i metotrexĂĄt. Z biologik se nej ast ji a nejdĂŠle vyuŞívajĂ­ anti-TNF preparĂĄty â&#x20AC;&#x201C; in iximab, adalimumab, certolizumab, golimumab, dĂĄle antiintegrinovĂĄ protilĂĄtka vedolizumab a nov ji takĂŠ inhibitor IL- / IL- ustekinumab. KaĹždĂ˝ systĂŠmov podĂĄvanĂ˝ lĂŠk m Ĺže potenciĂĄln vĂŠst ke vzniku neŞådoucĂ­ho Ăş inku.

NeŞådoucí ú inky systÊmových kortikoid na k Şi jsou dob e znåmy. Jednå se p edevťím o atro i k Şe a vznik tzv. papírovÊ k Şe, dåle vznik petechií, hematom , teleangiektåzií, acne steroidea. U Şen se m Şe objevit hirsutizmus. V pr b hu uŞívåní kortikoid je zaznamenåno zhorťenÊ hojení ran.

astým imunosupresivním lÊkem pouŞívaným v lÊ b IBD je azathioprin.

P i jeho uŞívåní je vhodnÊ pacienty pou it o riziku fototoxickÊ reakce, tzn. moŞnosti vzniku exantÊmu po expozici UV zå ení. Dalťím d vodem fotoprotekce u pacient uŞívajících tento lÊk je takÊ zvýťenÊ riziko maligních koŞních nådor v kombinaci s UV zå ením (viz dåle). U pacient lÊ ených azathioprinem ast ji zaznamenåvåme koŞní infek ní komplikace, a to p edevťím virovÊ etiologie jako virovÊ veruky, genitålní bradavice, rekurentní infekce herpes simplex i herpes zoster. VirovÊ

veruky bývají asto mnoho etnÊ a rezistentní na lÊ bu.

AĹž u % pacient s IBD lĂŠ enĂ˝ch biologickou lĂŠ bou se objevujĂ­ koĹžnĂ­ reakce [ , ]. Tyto koĹžnĂ­ komplikace lze jako u ostatnĂ­ch imunosupresiv rozd lit na infek nĂ­ a nĂĄdorovĂŠ. DĂĄle se u pacient lĂŠ enĂ˝ch anti-TNF preparĂĄty setkĂĄvĂĄme s tzv. paradoxnĂ­mi reakcemi, kterĂŠ jsou pom rn dob e popsanou problematikou. Krom zmĂ­n nĂ˝ch neŞådoucĂ­ch koĹžnĂ­ch Ăş ink dochĂĄzĂ­ u pacient ke vzniku i exacerbaci AD. Za paradoxnĂ­ reakci povaĹžujeme indukci i exacerbaci nemoci (nap . psoriĂĄzy, palmoplantĂĄrnĂ­ pustulĂłzy) v pr b hu lĂŠ by zĂĄkladnĂ­ nemoci (IBD, revmatoidnĂ­ artritidy) v d sledku podĂĄvanĂŠho lĂŠku (in iximab, adalimumab), kterĂ˝ se b Ĺžn pouŞívĂĄ k lĂŠ b indukovanĂŠ nemoci. V p Ă­pad anti-TNF preparĂĄt se incidence t chto reakcĂ­ pohybuje v rozmezĂ­ , â&#x20AC;&#x201C; , % [ ]. Mezi nej ast jĹĄĂ­ paradoxnĂ­ reakce pat Ă­ psoriĂĄza (obr. ) a palmoplantĂĄrnĂ­ pustulĂłza (obr. ). MoĹžnĂ˝m vysv tlenĂ­m paradoxnĂ­ reakce je zvýťenĂĄ produkce interferonu alfa (INF- ) dendritickĂ˝mi bu kami v d sledku inhibice TNF- [ â&#x20AC;&#x201C; ]. PsoriatickĂŠ plaky u pacient s IBD lĂŠ enĂ˝ch inhibitory TNF jsou charakterizovĂĄny infiltracĂ­ Th lymfocyt exprimujĂ­cĂ­ch INF-' a Th lymfocyt exprimujĂ­cĂ­ch IL- A a IL- [ ].

V p ípad vzniku psoriåzy v pr b hu lÊ by zahajujeme místní terapii kortikoidy, derivåty vitaminu D , dehty i keratolytiky. V p ípad vzniku paradoxní reakce je vŞdy nutnå vzåjemnå spolupråce s gastroenterologem. Pokud je z gastroenterologickÊho hlediska nutno v lÊ b anti-TNF pokra ovat a místní lÊ ba není dostate nå, na adu p ichåzí systÊmovå lÊ ba psoriåzy nej ast ji acitretinem i metotrexåtem [ ]. Sv tlolÊ ba nebývå u t chto pacient vhodnå, nebo bývají sou asn i anamnesticky lÊ eni azathioprinem, jehoŞ uŞívåní v kombinaci s UV zå ením zvyťuje riziko neme-

KoŞní problematika Hereditårny u pacient angioedÊm s idiopatickými ako prí ina st evními bolestí brucha zån ty

Obr. . PalmoplantĂĄrnĂ­ pustulĂłza.

Fig. . Palmoplantar pustulosis.

Obr. . PsoriĂĄza.

Fig. . Psoriasis. lanomových koŞních nådor . Vým na in iximabu za adalimumab i naopak nebývå p íliť úsp ťnå, nebo paradoxní reakce po vým n preparåtu asto p etrvåvå nebo se objeví pozd ji [ , ].

Slibnou moĹžnostĂ­ je v p Ă­pad t ĹžkĂŠ psoriĂĄzy ustekinumab [ , ].

Ekrinní potní Şlåzy ve dlaních a na ploskåch za normålních okolností exprimují TNF. Michaelsson et al p edpoklådají, Şe zån t v podob palmoplantårní pustulózy je navozen inhibicí TNF- v d sledku lÊ by [ ]. V systÊmovÊ lÊ b palmoplantårní psoriåzy up ednost ujeme acitretin, který bývå velice ú inný. Výhodou acitretinu je p edevťím fakt, Şe nemå imunosupresivní ú inek. Na druhou stranu jeho uŞití må i jistÊ limity. Jednå se p edevťím o teratogenní ú inek, který p etrvåvå jeťt roky po jeho vysazení.

Z dalťích nep íjemných vedlejťích ú ink je vhodnÊ zmínit suchost k Şe a sliznic, výpad vlas a elevaci jaterních test a triglycerid .

Podle n kte rých autor jsou paradoxní reakce ast jťí u Şen [ ].

VyĹĄĹĄĂ­ BMI a kou enĂ­ byly v jinĂŠ studii shledĂĄny jako rizikovĂŠ faktory pro rozvoj paradoxnĂ­ psoriĂĄzy [ , ].

MediĂĄn v rozvoji psoriĂĄzy se u t chto pacient pohybuje okolo , m sĂ­ce

od zahåjení lÊ by. Paradoxní reakce se ovťem m Şe objevit i po jednÊ aplikaci, ale takÊ za m síc po zahåjení lÊ by [ ]. Z toho vyplývå, Şe paradoxní reakce se mohou objevit kdykoli v pr b hu lÊ by [ ].

Mezi jinĂŠ paradoxnĂ­ reakce se adĂ­ PG, IBD, sarkoidĂłza, uveitida i vaskulitida.

Za hlavnĂ­ p Ă­ inu paradoxnĂ­ch reakcĂ­ je povaĹžovĂĄna dysbalance rovnovĂĄhy TNF- a IFN- [ , , ].

V n kterých p ípadech je na zåklad klinickÊho i histologickÊho obrazu t ŞkÊ rozhodnout, zda se jednå o psoriåzu i ekzÊm. Histologicky pak u t chto p ípad vídåme spongiotickou dermatitidu (tzn. ekzÊm), asto vťak s psoriaziformními rysy (papilomatóza, pravidelnå akantóza, hyperparakeróza) (obr. ). KoŞní reakce tohoto charakteru bývají podobn jako AD komplikovåny stafylokokovou superinfekcí. Tyto projevy se v tťinou da í zvlådnout intenzivní místní lÊ bou bez vysazení preparåtu. V p ípad výraznÊho postiŞení kťtice s mohutnou deskvamací a výpadem vlas se u v tťiny p ípad p iklåníme k vysazení preparåtu, nebo pråv v tomto p ípad nebývå místní lÊ ba úsp ťnå.

Po vysazenĂ­ lĂŠku dochĂĄzĂ­ u v tĹĄiny pacient ke spontĂĄnnĂ­mu zhojenĂ­

koŞních projev , ovťem u n kterých pacient mohou koŞní projevy p etrvåvat i n kolik m síc po vysazení vyvolåvajícího lÊku. Na zåklad naťich zkuťeností konstatujeme, Şe p i zåvaŞnÊm postiŞení kťtice p etrvåvají koŞní projevy i za sou asnÊ intenzivní místní lÊ by v ådu n kolika m síc , n kdy dojde k plnÊmu zhojení ad integrum aŞ za rok od vysazení lÊku.

Ve srovnĂĄnĂ­ s paradoxnĂ­mi reakcemi chybĂ­ asto v publikovanĂ˝ch pracĂ­ch zmĂ­nka o exacerbaci i zhorĹĄenĂ­ AD, kterou u pacient lĂŠ enĂ˝ch inhibitory TNF vĂ­dĂĄme ze vĹĄech koĹžnĂ­ch reakcĂ­ nej ast ji [ ]. N kdy se u t chto pacient vyskytujĂ­ pouze frustnĂ­ formy v podob extrĂŠmnĂ­ suchosti k Ĺže i sv d nĂ­ bez vĂ˝razn jĹĄĂ­ho speci ckĂŠho exantĂŠmu. MoĹžnĂ˝m vysv tlenĂ­m vzniku i exacerbace AD je fakt, Ĺže p i lĂŠ b inhibitory TNF dochĂĄzĂ­ k poruĹĄe rovnovĂĄhy Th â&#x20AC;&#x201C;Th ve smyslu snĂ­ĹženĂ­ produkce Th cytokin (IL- , TNF- , IFN-'), a tudĂ­Ĺž k nĂĄslednĂŠ manifestaci chorob s p evahou Th lymfocyt , tedy AD [ ]. AD bĂ˝vĂĄ asto komplikovĂĄna superinfekcĂ­ Staphylococcus aureus (obr. ). Pr b h dermatitidy bĂ˝vĂĄ p i konkomitantnĂ­ terapii azathioprinem dle naĹĄich zkuĹĄenostĂ­ mĂ­rn jĹĄĂ­ neĹž v monoterapii inhibitory TNF. D leĹžitĂŠ je v as zahĂĄjit intenzivnĂ­ mĂ­stnĂ­ lĂŠ bu. U v tĹĄiny pacient nebĂ˝vĂĄ nutnost vysazenĂ­ preparĂĄtu.

Z naťich zkuťeností vyplývå, Şe mezi nej ast jťí koŞní infek ní komplikace u pacient na biologickÊ lÊ b se vyskytuje impetigo, folikulitida i abscesy. Jednå se o tzv. pyodermie, tedy bakteriålní koŞní infekce zp sobenÊ pyogenními koky nej ast ji Staphy-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40â&#x20AC;&#x201C; 48

Hereditårny KoŞní problematika angioedÊm u pacient ako prí ina s idiopatickými bolestí brucha st evními zån ty

lococcus aureus [ ]. V tťinou sta í místní, pop . systÊmovå antibiotickå terapie bez nutnosti p eruťení i ukon ení biologickÊ lÊ by. U recidivujících pyodermií se u naťich pacient osv d uje antiseptickÊ mýdlo s hexamidinem, chlorhexidinem a chlorkresolem.

V p Ă­pad vzniku rozsĂĄhlĂŠho abscesu i abscedujĂ­cĂ­ egmĂłny je na mĂ­st do asnĂŠ p eruĹĄenĂ­ biologickĂŠ lĂŠ by.

U n kterých pacient lÊ ených biologickými preparåty dochåzí v d sledku imunosuprese k recidivujícímu herpes simplex. M Şe být zp soben Herpes simplex virus nebo . Mezi astÊ lokalizace pat í ret, nos, hýŞd nebo oblasti genitålu. V t chto p ípadech se doporu uje profylaktickå terapie aciklovirem nebo valaciklovirem.

Obr. . PsoriaziformnĂ­ dermatitida.

Fig. . Psoriasiform dermatitis.

KoĹžnĂ­ nĂĄdorovĂŠ komplikace Mezi nej ast jĹĄĂ­ malignĂ­ koĹžnĂ­ nĂĄdory v b ĹžnĂŠ populaci pat Ă­ bazocelulĂĄrnĂ­ karcinom (BCC â&#x20AC;&#x201C; basal cell carcinoma).

JednĂĄ se o nemelanomovĂ˝ koĹžnĂ­ nĂĄdor vychĂĄzejĂ­cĂ­ z bazĂĄlnĂ­ch bun k epidermis a terminĂĄlnĂ­ho folikulu, kterĂ˝ in ltruje okolĂ­ a m Ĺže zp sobit aĹž jeho destrukci. NemĂĄ tendenci k metastazovĂĄnĂ­. DruhĂ˝m nej ast jĹĄĂ­m malignĂ­m koĹžnĂ­m nĂĄdorem v b ĹžnĂŠ populaci je spinocelulĂĄrnĂ­ karcinom (SCC â&#x20AC;&#x201C; squamous cell carcinoma). U imunosuprimovanĂ˝ch pacient je nej ast jĹĄĂ­m koĹžnĂ­m malignĂ­m tumorem prĂĄv SCC. Pat Ă­ mezi nemelanomovĂŠ koĹžnĂ­ nĂĄdory a vznikĂĄ malignĂ­ proliferaci keratinocyt epidermis a koĹžnĂ­ch adnex.

Na rozdíl od BCC m Şe SCC metastazovat do regionålních lymfatických uzlin a nåsledn i do vzdålen jťích orgån .

Toto riziko se odhaduje na â&#x20AC;&#x201C; % [ ].

NĂĄdory u imunosuprimovanĂ˝ch pacient jsou asto mnoho etnĂŠ, recidivujĂ­ a majĂ­ tendenci k agresivn jĹĄĂ­mu chovĂĄnĂ­ s asnĂ˝m metastazovĂĄnĂ­m [ â&#x20AC;&#x201C; ]. VĂ˝znamnou roli krom znĂĄmĂ˝ch rizikovĂ˝ch faktor sehrĂĄvĂĄ typ a dĂŠlka imunosuprese, kterĂĄ p sobĂ­ jednak p Ă­mo karcinogenn na keratinocyty, zĂĄrove takĂŠ ovliv uje imunitnĂ­ kontrolnĂ­ mechanizmy bu ky.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40â&#x20AC;&#x201C; 48

Obr. . AtopickĂĄ dermatitida s impetiginizacĂ­.

Fig. . Atopic dermatitis with impetiginization.

V populaci pacient po orgĂĄnovĂ˝ch transplantacĂ­ch jsou za nejvĂ­ce rizikovĂŠ povaĹžovĂĄny kalcineurinovĂŠ inhibitory (cyklosporin, takrolimus), naopak protektivnĂ­ efekt je pozorovĂĄn u mTOR inhibitor (mammalian target of rapamycin â&#x20AC;&#x201C; sirolimus, everolimus) [ , ].

V p Ă­pad lĂŠ by IBD je v souvislosti s koĹžnĂ­mi tumory pot eba zmĂ­nit p edevĹĄĂ­m azathioprin, kterĂ˝ zvyĹĄuje citlivost bun k k UVA indukovanĂŠmu poĹĄkozenĂ­ [ , ].

To potvrzuje, Ĺže nejen UVB, ale takĂŠ UVA sehrĂĄvĂĄ roli v karcinogenezi u pacient na dlouhodobĂŠ imunosupresi.

U pacient s IBD je asto obtíŞnÊ odhadnout riziko vzniku maligního nådoru pro jednotlivå imunosupresiva, protoŞe jsou preparåty uŞívåny v kombinaci, dåle u v tťiny pacient p edchåzí biologickÊ lÊ b nap . lÊ ba azathioprinem a v pr b hu lÊ by dochåzí asto ke st ídåní r zných preparåt .

KoŞní problematika Hereditårny u pacient angioedÊm s idiopatickými ako prí ina st evními bolestí brucha zån ty

Co se tĂ˝ e vĂ˝skytu malignĂ­ho melanomu a nemelanomovĂ˝ch koĹžnĂ­ch nĂĄdor u pacient s IBD lĂŠ enĂ˝ch inhibitory TNF, nebyla metaanalĂ˝zami ani v TREAT (Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s Therapy, Resource, Evaluation, and Assessment Tool) registru zaznamenĂĄna zvýťenĂĄ inicidence [ , ]. ZvýťenĂŠ riziko nemelanomovĂ˝ch koĹžnĂ­ch nĂĄdor bylo potvrzeno u pacient s IBD lĂŠ enĂ˝ch azathioprinem nebo v kombinovanĂŠ terapii azathioprinem a inhibitory TNF. V kombinovanĂŠ terapii zvyĹĄuje riziko nemelanomovĂ˝ch koĹžnĂ­ch nĂĄdor azathioprin [ ]. Proto je u t chto pacient pot eba dbĂĄt na d slednou fotoprotekci.

Reakce v mĂ­st aplikace JednĂĄ se o pom rn astĂŠ vedlejĹĄĂ­ koĹžnĂ­ reakce vyskytujĂ­cĂ­ se u pacient , u kterĂ˝ch jsou subkutĂĄnn aplikovĂĄny monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtky. Do klinickĂŠho obrazu pat Ă­ erytĂŠm, sv d nĂ­, pĂĄlenĂ­ i bolest v okolĂ­ vpichu. V tĹĄinou se tyto reakce objevĂ­ za â&#x20AC;&#x201C; dny po aplikaci a spontĂĄnn odeznĂ­, nejpozd ji do m sĂ­ce. P i opakovanĂŠ aplikaci intenzita reakce slĂĄbne. U pacient s CD lĂŠ enĂ˝ch adalimumabem se reakce v mĂ­st vpichu objevuje asi u , % pacient [ ]. V p Ă­pad vĂ˝razn jĹĄĂ­ho pĂĄlenĂ­ i sv d nĂ­ se doporu uje mĂ­stnĂ­ aplikace kortikosteroid .

ZĂĄv r KoĹžnĂ­ projevy IBD se mohou vyskytovat sou asn nebo mohou i o n kolik let p edchĂĄzet st evnĂ­mu postiĹženĂ­.

Dermatolog tak m Şe p isp t k v asnÊ diagnostice st evní nemoci. Vzhledem k rozmanitým koŞním chorobåm, jeŞ se vyskytují u pacient s IBD nebo vznikají v d sledku lÊ by IBD, je na míst spolupråce gastroenterologa s dermatologem. VŞdy je pot eba individuålní p ístup ke konkrÊtnímu pacientovi. V p ípad vzniku koŞní choroby v pr b hu lÊ by není vŞdy nutnÊ daný lÊk vysadit.

Literatura . FialovĂĄ J, VojĂĄ kovĂĄ N, StrĂĄnskĂĄ J et al.

KoĹžnĂ­ projevy Crohnovy choroby. es Dermatoven ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Bonheur JL, Braunstein J, Korelitz BI et al. Anal skin tags in in ammatory bowel disease: new observations and a clinical review. Inflamm Bowel Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / ibd. . . Thrash B, Patel M, Shah KR et al. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disease: part II. J Am Acad Dermatol ; ( ): .e â&#x20AC;&#x201C; .e . doi: . / j. jaad. . . . . J zlovĂĄ K, VotrubovĂĄ J, FialovĂĄ J et al.

KoĹžnĂ­ projevy gastrointestinĂĄlnĂ­ch chorob.

Postgrad Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . J zlovĂĄ K, HercogovĂĄ J. K Ĺže â&#x20AC;&#x201C; zrcadlo vnit nĂ­ch nemocĂ­. Vnit LĂŠk ; ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . . Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. nd ed. New York: Mosby . . CetkovskĂĄ P, Pizinger K, Ĺ tork J. KoĹžnĂ­ zm ny u internĂ­ch onemocn nĂ­. . vyd.

Praha: Grada Publishing : â&#x20AC;&#x201C; .

. Braun-Falco O, Plewig G, Wol HH et al.

Dermatology. nd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer : â&#x20AC;&#x201C; . . SlezĂĄk K, D Ă­zhal I. Atlas onemocn nĂ­ ĂşstnĂ­ sliznice. Praha: Quintessenz : â&#x20AC;&#x201C; . . HercogovĂĄ J. Psoriasis. es Dermatoven ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Votrubova J, Juzlova K, Smerhovsky Z et al. Risk factors for comorbidities in Czech psoriatic patients: results of a hospital-based case-control study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . J zlovĂĄ K, VotrubovĂĄ J, KrĂĄsovĂĄ M et al.

RizikovĂŠ faktory komorbidit psoriĂĄzy vyuĹžitelnĂŠ v sekundĂĄrnĂ­ prevenci. es Dermatoven ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Darsow U, Raap U, Ständer S. Atopic dermatitis. In: Carstens E, Akiyama T (eds).

Itch: mechanisms and treatment. Boca Raton (FL): CRC Press . . Yazdanyar S, Miller IM, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa and Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: two cases that support an association. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Van der Zee HH, van der Woude CJ, Florencia EF et al. Hidradenitis suppurativa and in ammatory bowel disease: are they associated? Results of a pilot study.

Br J Dermatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. - . . .x. . Fidder H, Schnitzler F, Ferrante M et al.

Long-term safety of in iximab of in ammatory bowel disease: a single centre cohort study. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / gut. . . . FrĂŠling E, Baumann C, Cuny JF et al. Cumulative incidence of, risk factors for, and outcome of dermatological complications of anti-TNF therapy in in ammatory bowel disease: a -year experience. Am J Gas-

troenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / ajg. . .

. Ko JM, Gottlieb AB, Kerbleski JF. Induction and exacerbation of psoriasis with TNF-blockade therapy: a review and analysis of cases. J Dermatolog Treat ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / . . Collamer AN, Guerrero KT, Henning JS et al. Psoriatic skin lesions induced by tumor necrosis factor antagonist therapy: a literature review and potential mechanisms of action. Arthritis Rheum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / art. . . Cullen G, Kroshinsky D, Cheifetz AS et al. Psoriasis associated with anti-tumour necrosis factor therapy in inflammatory bowel disease: a new series and a review of cases from the literature. Aliment Pharmacol Ther ; ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. - . . .x. . de Gannes GC, Ghoreishi M, Pope J et al. Psoriasis and pustular dermatitis triggered by TNF-{alpha} inhibitors in patients with rheumatologic conditions. Arch Dermatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Tillack C, Ehmann LM, Friedrich M et al. Anti-TNF antibody-induced psoriasiform skin lesions in patients with in ammatory bowel disease are characterised by interferon-'-expressing Th cells and IL- A/ IL- -expres sing Th cells and respond to anti-IL- / IL- antibody treatment. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / gutjnl- - . . SansĂł Sureda A, Rocamora DurĂĄn V, SapiĂąa CamarĂł A et al. Ustekinumab in a patient with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease and anti-TNF- -induced psoriasis. Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.gastrohep. . . . . MichaĂŤlsson G, Kajermo U, MichaĂŤlsson A et al. In iximab can precipitate as well as worsen palmoplantar pustulosis: possible linkage to the expression of tumour necrosis factor-alpha in the normal palmar eccrine sweat duct? Br J Dermatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Pugliese D, Guidi L, Ferraro PM et al.

Paradoxical psoriasis in a large cohort of patients with in ammatory bowel disease receiving treatment with anti-TNF alpha: -year fol low-up study. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / apt. . . Wollina U, Hansel G, Koch A et al.

Tumor necrosis factor-alpha inhibitor-induced psoriasis or psoriasiform exanthemata: rst cases from the literature including a series of six new patients.

Am J Clin Dermatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . Erratum in: Am J Clin Dermatol ; ( ): . . Medkour F, Babai S, Chanteloup E et al. Development of diffuse psoriasis

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40â&#x20AC;&#x201C; 48

Hereditårny KoŞní problematika angioedÊm u pacient ako prí ina s idiopatickými bolestí brucha st evními zån ty

with alopecia during treatment of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease with in iximab. Gastroenterol Clin Biol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. gcb. . . .

. Bremmer M, Deng A, Gaspari AA. A mechanism-based classi cation of dermatologic reactions to biologic agents used in the treatment of cutaneous disease: part . Dermatitis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Chan JL, Davis-Reed L, Kimball AB. Counter-regulatory balance: atopic dermatitis in patients undergoing in iximab infusion therapy. J Drugs Dermatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . DĹžambovĂĄ M, Se nĂ­kovĂĄ Z, Rob F et al.

SpinocelulĂĄrnĂ­ karcinom. es Dermatoven ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Mackintosh LJ, Geddes CC, Herd RM. Skin tumours in the West of Scotland renal transplant population. Br J Dermatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / bjd. . . Bernat GarcĂ­a J, Morales SuĂĄrez-Varela M, Vilata JJ et al. Risk factors for non-melanoma skin cancer in kidney transplant patients in a Spanish population in the Mediterranean region. Acta Derm Venereol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / - . . Zwald FO, Brown M. Skin cancer in solid organ transplant recipients: advances

in therapy and management: part I. Epidemiology of skin cancer in solid organ transplant recipients. J Am Acad Dermatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. jaad. . . . . Se nĂ­kovĂĄ Z, DĹžambovĂĄ M, VojĂĄ kovĂĄ N et al. KoĹžnĂ­ nemoci u pacient po transplantaci. es Dermatovener ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Se nĂ­kovĂĄ Z, DĹžambovĂĄ M, HercogovĂĄ J. Role vir , UV zĂĄ enĂ­ a imunosuprese v patogenezi koĹžnĂ­ch nĂĄdor u pacient po transplantaci orgĂĄn . es Dermatovener ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Singh JA, Wells GA, Christensen R et al. Adverse e ects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev ; : CD . doi: . / .

CD .pub . . Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD et al. Serious infection and mortality in patients with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: Serious infection and mortality in patients with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease: more than years of follow-up in the TREATâ&#x201E;˘ registry. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / ajg. . .

. Targownik LE, Bernstein CN. Infectious and malignant complications of TNF inhibitor therapy in IBD. Am J Gast-

roenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / ajg. . .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. Kate ina J zlovĂĄ, Ph.D. DermatovenerologickĂĄ klinika . LF UK a Nemocnice Na Bulovce BudĂ­nova / Praha katerina.juzlova@gmail.com

MUDr. Kate ina J zlovå, Ph.D. Autorka se narodila . prosince v Písku. V roce promovala na . LF UK v Praze. Od roku pracuje na DermatovenerologickÊ klinice . LF UK a Nemocnice Na Bulovce a od roku takÊ na DermatovenerologickÊm odd lení IKEM. V roce sloŞila atestaci z dermatovenerologie a v roce z korektivní dermatologie. Od roku p sobí jako odborný asistent na . LF UK v Praze. V roce úsp ťn ukon ila doktorandskÊ studium a obhåjila titul Ph.D. v oboru preventivní medicína, ve svÊ dizerta ní pråci se zam ila na prevalenci st evních zån tlivých onemocn ní u pacient s psoriåzou.

Ve svĂŠm oboru se v nuje p edevĹĄĂ­m biologickĂŠ lĂŠ b psoriĂĄzy, venerologii, dermatoonkologii a estetickĂŠ dermatologii. PodĂ­lĂ­ se na eĹĄenĂ­ grantovĂ˝ch projekt (nap . GAUK â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;&#x17E;Prevalence metabolickĂŠho syndromu a aterosklerĂłzy u psoriatik â&#x20AC;&#x153;, IGA â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;&#x17E;RizikovĂŠ faktory komorbidit psoriĂĄzy vyuĹžitelnĂŠ v sekundĂĄrnĂ­ prevenciâ&#x20AC;&#x153; nebo AZV â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;&#x17E;Zm ny ve sloĹženĂ­ mikrobiomu jako rizikovĂ˝ faktor v rozvoji psoriĂĄzyâ&#x20AC;&#x153;). Je autorkou a spoluautorkou odbornĂ˝ch publikacĂ­ v eskĂ˝ch i zahrani nĂ­ch periodicĂ­ch. V roce zĂ­skala cenu prof. NovotnĂŠho za nejlepĹĄĂ­ publikaci mladĂ˝m dermatologem na tĂŠma psoriĂĄzy.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40â&#x20AC;&#x201C; 48

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako Hepatologie: prĂ­ ina bolestĂ­ kazuistika brucha

doi: . /amgh csgh.info

Imunoglobulin G asociovanĂĄ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida u pacienta s Crohnovou nemocĂ­ Immunoglobulin G -associated sclerosing cholangitis in a patient with Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease J. DrahoĹĄ, P. VyhnĂĄlek InternĂ­ odd lenĂ­, PardubickĂĄ nemocnice, Nemocnice PardubickĂŠho kraje, a. s.

Souhrn: V naĹĄem sd lenĂ­ prezentujeme p Ă­pad letĂŠho pacienta roky lĂŠ enĂŠho pro Crohnovu nemoc a primĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitidu (PSC). HistologickĂ˝ nĂĄlez z jaternĂ­ biopsie, kterou jsme provedli ke zhodnocenĂ­ pokro ilosti jaternĂ­ho postiĹženĂ­, nĂĄs upozornil na skute nost, Ĺže se m Ĺže jednat o imunoglobulin G asociovanou sklerozujĂ­cĂ­ cholangitidu (IASC). Na tuto nemoc jsme nepomýťleli, jelikoĹž pacient nem l n kterĂŠ z rys pro ni charakteristickĂ˝ch. Netrp l sou asn autoimunitnĂ­ pankreatitidou, za ĂĄtek jaternĂ­ho onemocn nĂ­ byl pozvolnĂ˝ â&#x20AC;&#x201C; projevil se pouze pomalĂ˝m nĂĄr stem sĂŠrovĂ˝ch koncentracĂ­ cholestatickĂ˝ch enzym . Za ĂĄtek IASC je v tĹĄinou nĂĄhlĂ˝ s obstruk nĂ­m ikterem jiĹž na po ĂĄtku onemocn nĂ­. IASC je v tĹĄinou diagnostikovĂĄna ve vyĹĄĹĄĂ­m v ku a jejĂ­ izolovanĂ˝ vĂ˝skyt bez autoimunitnĂ­ pankreatitidy je popisovĂĄn pouze u % pacient . Koincidence idiopatickĂŠho st evnĂ­ho zĂĄn tu je pro IASC takĂŠ netypickĂĄ. SamotnĂĄ vysokĂĄ sĂŠrovĂĄ koncentrace imunoglobulinu G nenĂ­ ke stanovenĂ­ diagnĂłzy dostate nĂĄ, m Ĺže bĂ˝t p Ă­tomna nap . p i cholangiocelulĂĄrnĂ­m karcinomu i p i PSC. Diagnostika IASC je zaloĹžena na kombinaci histologickĂ˝ch, zobrazovacĂ­ch, biochemickĂ˝ch a klinickĂ˝ch nĂĄlez , nicmĂŠn vĹĄeobecn akceptovanĂĄ diagnostickĂĄ kritĂŠria doposud neexistujĂ­. V naĹĄem p Ă­pad byla rozhodujĂ­cĂ­ dobrĂĄ klinickĂĄ i laboratornĂ­ odpov na zahĂĄjenĂ­ kortikoidnĂ­ medikace, coĹž je jednĂ­m ze zĂĄkladnĂ­ch rys vĹĄech imunoglobulin G asociovanĂ˝ch onemocn nĂ­.

KlĂ­ ovĂĄ slova: imunoglobulin G â&#x20AC;&#x201C; sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida â&#x20AC;&#x201C; Crohnova nemoc Summary: The authors present the case of a -year-old patient treated for Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease and primary sclerosing cholangitis (PSC). Histologic examination of a liver biopsy, which was performed to evaluate the advancement of liver disease, alerted us to the fact that the patient might have immunoglobulin G -associated sclerosing cholangitis (IASC). We did not initially consider this disease because the patient lacked some of its characteristic features. He had not su ered from autoimmune pancreatitis and the development of liver disease was slow, with only a slow increase in serum concentrations of cholestatic enzymes. The onset of IASC is usually sudden with obstructive icterus. IASC usually presents in older patients, and its isolated occurrence without autoimmune pancreatitis is described in only % of patients. The coincidence of in ammatory bowel disease is also unusual for IASC. A high serum concentration of IgG is not su cient to establish a diagnosis because it can be observed in patients with cholangiocellular cancer or PSC. IASC diagnosis is based on a combination of histological, imaging, biochemical, and clinical ndings. However, there are no universally accepted diagnostic criteria. Crucial in our case was good clinical and laboratory response to the administration of corticosteroids, which is one of the essential features of imunoglobulin G associated diseases.

Key words: immunoglobulin G â&#x20AC;&#x201C; sclerosing cholangitis â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease

Ă&#x161;vod Imunoglobulin G (IgG ) asociovanĂĄ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida (IASC) pat Ă­ do ĹĄirokĂŠ skupiny IgG asociovanĂ˝ch nemocĂ­ (IAN). Ve v tĹĄin p Ă­pad se vyskytuje ve spojenĂ­ s autoimunitnĂ­ pankreatitidou typu [ â&#x20AC;&#x201C; ]. Pro IASC jsou typickĂŠ znaky charakterizujĂ­cĂ­ celou skupinu IAN â&#x20AC;&#x201C; zvýťenĂĄ plazma-

tickå hladina IgG , in ltrace postiŞenÊ tkån IgG pozitivními plazmatickými bu kami a dobrå odpov na kortikoidní lÊ bu [ ].

Popis p Ă­padu V naĹĄĂ­ gastroenterologickĂŠ poradn byl pro ulcerĂłznĂ­ kolitidu od roku sledovĂĄn muĹž narozenĂ˝ v roce . P i

první kolonoskopii byly patrnÊ chronickÊ zån tlivÊ zm ny v celÊm rozsahu tlustÊho st eva, histologicky byla sliznice výrazn zån tliv in ltrovanå, exulcerovanå, kryptovÊ abscesy nalezeny nebyly. Po , m sí ní lÊ b prednisonem byl dle tehdejťích zvyklostí nasazen sulfasalazin. V dubnu bylo pro kolonoskopický nålez

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 49â&#x20AC;&#x201C; 52

HereditĂĄrny angioedĂŠm Imunoglobulin G4 asociovanĂĄ ako prĂ­ ina sklerozujĂ­cĂ­ bolestĂ­cholangitida brucha u pacienta s Crohnovou nemocĂ­

Obr. . ERCP â&#x20AC;&#x201C; stenĂłza st ednĂ­ a distĂĄlnĂ­ ĂĄsti ductus choledochus s prestenotickou dilatacĂ­, stenĂłza v odstupu pravĂŠho ductus hepaticus, etnĂŠ stenĂłzy intrahepatickĂ˝ch Ĺžlu ovod .

Fig. . ERCP â&#x20AC;&#x201C; stenosis of the middle and distal part of the common bile duct with pre-stenotic dilatation, stenosis of the right hepatic duct, numerous intrahepatic stenoses.

Obr. . ERCP â&#x20AC;&#x201C; stenĂłza distĂĄlnĂ­ho ductus choledochus, ductus hepaticus communis, etnĂŠ stenĂłzy intrahepatickĂ˝ch Ĺžlu ovod s prestenotickĂ˝mi dilatacemi.

Fig. . ERCP â&#x20AC;&#x201C; stenosis of the common bile duct, common hepatic duct, multiple intrahepatic stenosis with corresponding pre-stenotic dilatations.

zĂĄn tlivĂŠho postiĹženĂ­ v oblasti colon ascendens, cĂŠka a terminĂĄlnĂ­ho ilea a odpovĂ­dajĂ­cĂ­ histologickĂ˝ nĂĄlez onemocn nĂ­ p eklasi kovĂĄno na Crohnovu nemoc (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease) a sulfasalazin byl nahrazen mesalazinem.

JednorĂĄzov v roce a potĂŠ stabiln od roku byla patrnĂĄ elevace sĂŠrovĂŠ koncentrace alkalickĂŠ fosfatĂĄzy (ALP) a menĹĄĂ­ elevace '-glutamyltransferĂĄzy (GGT), hodnoty bilirubinu byly v norm , pacient nem l pruritus.

V b eznu byla, pro vzestup hladin cholestatickĂ˝ch enzym a pro naĹĄe p esv d enĂ­, Ĺže se jednĂĄ o primĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitidu (PSC), zahĂĄjena lĂŠ ba kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA â&#x20AC;&#x201C; ursodeoxycholic acid) v dĂĄvce mg denn . O n kolik dnĂ­ pozd ji jsme provedli endoskopickou retrogrĂĄdnĂ­ cholangiopankreatogra i (ERCP). Ĺ˝lu ovĂŠ cesty se ovĹĄem nepovedlo nasondovat, ductus Wirsungi byl bez patologickĂŠho nĂĄlezu. Laboratorn byl znatelnĂ˝ efekt medikamentoznĂ­ lĂŠ by (pokles sĂŠrovĂ˝ch koncentracĂ­ GGT i ALP). V ervenci jsme pro op tovnĂ˝ nĂĄr st sĂŠrovĂŠ koncentrace ALP zopakovali ERCP s nĂĄlezem

stenĂłzy st ednĂ­ho a distĂĄlnĂ­ho ductus choledochus s nerovnĂ˝m lumen, stenĂłzy v odstupu pravĂŠho ductus hepaticus a doprovodnĂ˝mi stenĂłzami intrahepatickĂ˝ch Ĺžlu ovod (obr. ). P i vĂ˝konu byla provedena balonovĂĄ dilatace stenĂłzy ductus choledochus (balon Ă&#x2014; mm). Pacient byl po provedenĂŠ dilataci nadĂĄle bez obtíŞí, dĂĄvka UDCA byla navýťena na mg denn .

Dåle pacient uŞíval dlouhodob pouze mesalazin v dåvce g denn . Od roku pacienta za al tråpit ob asný pruritus, hodnoty bilirubinu byly nadåle v norm . V dubnu jsme pro op tovný når st sÊrovÊ koncentrace ALP a zintenzivn ní potíŞí ve smyslu ast jťího pruritu zopakovali ERCP s nålezem stenózy ductus choledochus, ductus hepaticus communis a difuzním stenotickým postiŞením intrahepatických Şlu ových cest s prestenotickými dilatacemi (obr. ). Ductus Wirsungi nebyl vyťet en. Dåle jsme provedli jaterní biopsii, kdy byla histologicky prokåzåna výraznå periportålní a septålní fibróza s hyperplazií parenchymu, znåmkami chronickÊ choleståzy a mírnými zån tlivými zm nami v lobulech. Nålez by

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 49â&#x20AC;&#x201C; 52

podporoval diagnĂłzu PSC, avĹĄak pro etnĂŠ plazmatickĂŠ bu ky ve vazivovĂ˝ch septech bylo patologem doporu eno vylou it IASC sĂŠrologicky (vykrĂĄjenĂ˝ punk nĂ­ vzorek toto vyĹĄet enĂ­ bohuĹžel neumoĹž oval). Hladina IgG byla , mg/dl (fyziologickĂŠ rozmezĂ­ hodnot naĹĄĂ­ laborato e je â&#x20AC;&#x201C; mg/dl), proto jsme nasadili prednison v dĂĄvce mg denn po dobu m sĂ­ce a potĂŠ mg denn na m sĂ­c . JiĹž p i prvnĂ­ kontrole, tedy , m sĂ­ce od nasazenĂ­ kortikoidnĂ­ medikace, pacient udĂĄval odezn nĂ­ pruritu. Hodnota GGT klesla, hodnota ALP je po mĂ­rnĂŠm vzestupu p i poslednĂ­ kontrole stacionĂĄrn nĂ­zkĂĄ (graf ). V Ăşnoru byl pro pĂĄlenĂ­ o Ă­ a pocenĂ­ v souvislosti s uŞívĂĄnĂ­m prednisonu tento lĂŠk nahrazen budesonidem v dĂĄvce mg denn pro jeho vĂ˝raznĂ˝ â&#x20AC;&#x17E; rst passâ&#x20AC;&#x153; efekt a p edpoklĂĄdanĂ˝ niŞťí vĂ˝skyt systĂŠmovĂ˝ch neŞådoucĂ­ch Ăş ink . Pacient je nadĂĄle zcela bez potíŞí.

Diskuze Pacient byl let lĂŠ en pro PSC UDCA. V roce byl proveden prvnĂ­ a neĂşsp ĹĄnĂ˝ pokus o zobrazenĂ­ Ĺžlu ovĂ˝ch cest â&#x20AC;&#x201C; ERCP. MagnetickĂĄ cholangiopankreatografie (MRCP) by byla pro pacienta mĂŠn rizikovĂĄ, avĹĄak vzhledem k dobrĂŠ dostupnosti ERCP na naĹĄem endoskopickĂŠm pracoviĹĄti je tato metoda u nĂĄs preferovĂĄna. LĂŠ ba UDCA byla zahĂĄjena empiricky n kolik dnĂ­ p ed vĂ˝konem, jelikoĹž jsme jinĂŠ onemocn nĂ­ p i dlouhotrvajĂ­cĂ­m zvýťenĂ­ cholestatickĂ˝ch enzym a sou asn p Ă­tomnĂŠ CD nep edpoklĂĄdali. Vzhledem k rychlĂŠmu poklesu hladin GGT i ALP po nasazenĂ­ UDCA a nep Ă­tomnosti jakĂ˝chkoli obtíŞí jsme MRCP nedopl ovali. V roce byla jiĹž ERCP Ăşsp ĹĄnĂĄ, byla provedena dilatace stenĂłzy distĂĄlnĂ­ho choledochu a navýťili jsme dĂĄvku UDCA na mg denn . Elevace hladin ALP a GGT vĹĄak p etrvĂĄvala, coĹž jsme si vysv tlovali p Ă­tomnostĂ­ dalĹĄĂ­ch intrahepaticky umĂ­st nĂ˝ch stenĂłz, terapeuticky neovlivnitelnĂ˝ch. EventuelnĂ­ dopln nĂ­ MRCP jsme proto nepovaĹžo-

Imunoglobulin G4 asociovanĂĄ sklerozujĂ­cĂ­ HereditĂĄrny cholangitida angioedĂŠm u pacienta ako prĂ­ ina s Crohnovou bolestĂ­nemocĂ­ brucha

8

7

GGT ALP

6

Îźkat/l

5

4

3

2

1

0 21. 10. 2003 4. 3. 2005

17. 7. 2006 29. 11. 2007 12. 4. 2009 25. 8. 2010

7. 1. 2012

21. 5. 2013 3. 10. 2014 15. 2. 2016

GGT â&#x20AC;&#x201C; '-glutamyltransferĂĄza, ALP â&#x20AC;&#x201C; alkalickĂĄ fosfatĂĄza, UDCA â&#x20AC;&#x201C; ursodeoxycholovĂĄ kyselina, ERCP â&#x20AC;&#x201C; endoskopickĂĄ retrogrĂĄdnĂ­ cholangiopankreatogra e

Graf . VĂ˝voj GGT a ALP v letech â&#x20AC;&#x201C; ; zna kami jsou zleva doprava ozna eny nĂĄsledujĂ­cĂ­ udĂĄlosti â&#x20AC;&#x201C; nasazenĂ­ UDCA, ERCP v roce s dilatacĂ­ ductus choledochus, ERCP v roce a zahĂĄjenĂ­ kortikoidnĂ­ lĂŠ by.

Graph . Development of GGT and ALP in the years â&#x20AC;&#x201C; ; the signs indicate the following from left to right â&#x20AC;&#x201C; deployment of ursodeoxycholic acid, ERCP in with bile duct dilatation, ERCP in and the initiation of corticosteroid therapy. vali za p Ă­nosnĂŠ pro dalĹĄĂ­ lĂŠ bu naĹĄeho pacienta. V dubnu nĂĄs vĹĄak p ekvapil nĂĄlez etnĂ˝ch plazmatickĂ˝ch bun k v histologickĂŠm vzorku z jaternĂ­ biopsie a nĂĄsledn i vysokĂĄ hladina plazmatickĂŠho IgG . Proto jsme stĂĄli p ed rozhodnutĂ­m, jak pacienta dĂĄle lĂŠ it.

IAN se Ă&#x2014; ast ji vyskytuje u muĹž neĹž u Ĺžen a u > % pacient byla diagnostikovĂĄna aĹž po . roce v ku [ ].

IASC je t eba vĹždy odliĹĄit od PSC a cholangiogennĂ­ho karcinomu (CC).

Vzhledem k dlouholetÊmu sledovåní naťeho pacienta a nep ítomnosti klinických potíŞí ve smyslu hubnutí, bolestí b icha i nechutenství jsme diagnózu CC nep edpoklådali. K rozliťení IASC a PSC by nåm pomohlo stanovení mnoŞství IgG pozitivních plazmatických bun k (IPPB) z bioptickÊho vzorku, kdy diagnózu IASC podporuje

pr kaz > IPPB na jedno zornĂŠ pole [ ].

Toto vyĹĄet enĂ­ vĹĄak z nĂĄmi odebranĂŠho materiĂĄlu nebylo moĹžnĂŠ provĂŠst. V k naĹĄeho pacienta a sou asnĂĄ p Ă­tomnost idiopatickĂŠho st evnĂ­ho zĂĄn tu by sv d ily spĂ­ĹĄe pro PSC [ ].

I vĂ˝skyt samostatnĂŠ IASC bez autoimunitnĂ­ pankreatitidy je popisovĂĄn pouze u % pacient [ ], nĂĄĹĄ pacient vĹĄak nebyl na p Ă­tomnost jinĂ˝ch IAN vyĹĄet en, jelikoĹž nem l aĹž na ob asnĂŠ sv d nĂ­ ŞådnĂŠ subjektivnĂ­ obtĂ­Ĺže i laboratornĂ­ abnormality. P i diagnostice IAN je dĂĄle uŞívĂĄno stanovenĂ­ hladiny IgG , kdy pro IAN sv d Ă­ hladina vyĹĄĹĄĂ­ neĹž mg/dl [ , , â&#x20AC;&#x201C; ]. Jako hodnota, kterĂĄ vĂ˝razn podporuje dia gnĂłzu IAN, je pak udĂĄvĂĄna hladina vyĹĄĹĄĂ­ neĹž mg/dl, kterĂĄ mĂĄ vyĹĄĹĄĂ­ speci citu, avĹĄak niŞťí senzitivitu [ , , ]. P i podez enĂ­ na izolovanou IASC nenĂ­ zvýťenĂĄ

sĂŠrovĂĄ hladina IgG spolu s nĂĄlezy ze zobrazovacĂ­ch vyĹĄet enĂ­ (v naĹĄem p Ă­pad ERCP) dosta ujĂ­cĂ­ [ ]. Jsou popsĂĄny i p Ă­pady pacient s PCS, CC i jejich kombinacĂ­, kte Ă­ m li vysokou hodnotu plazmatickĂŠho IgG [ , , ].

Pacienta jsme jiŞ necht li zat Şovat dalťím invazivním vyťet ením, a jelikoŞ odpovídavost na kortikoidní medikaci je jednou ze znåmek IAN [ , ], zahåjili jsme kortikoidní lÊ bu. Pro dobrou laboratorní i klinickou odpov na nasazení prednisonu zatím neplånujeme kontrolní vyťet ení Şlu ových cest (MRCP i ERCP). Poslední kolonoskopický nålez z listopadu byl aŞ na n kolik ojedin lých aft v sigmatu v norm . Vzhledem k malÊmu po tu pacient s CD a IASC a relativn mladÊmu konceptu IAN není moŞnÊ posoudit riziko rozvoje kolorektålního

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 49â&#x20AC;&#x201C; 52

HereditĂĄrny angioedĂŠm Imunoglobulin G4 asociovanĂĄ ako prĂ­ ina sklerozujĂ­cĂ­ bolestĂ­cholangitida brucha u pacienta s Crohnovou nemocĂ­

karcinomu oproti pa cient m s CD a PSC.

ZĂĄv r Diagnostika izolovanĂŠ IASC je i v sou asnĂŠ dob problematickĂĄ, zvlĂĄĹĄt p i sou asn se vyskytujĂ­cĂ­m idiopatickĂŠm st evnĂ­m zĂĄn tu. M la by se opĂ­rat o ĹĄkĂĄlu vyĹĄet enĂ­ (histologickĂ˝ nĂĄlez, zobrazovacĂ­ vyĹĄet enĂ­, hladina IgG , pr kaz postiĹženĂ­ dalĹĄĂ­ch orgĂĄn ).

DobrĂĄ reakce na kortikoidnĂ­ lĂŠ bu je vĹĄak jednĂ­m ze zĂĄkladnĂ­ch znak IAN a m Ĺže slouĹžit jako dalĹĄĂ­ diagnostickĂŠ kritĂŠrium [ , ].

Literatura . Nakazawa T, Naitoh I, Hayashi K et al.

Diagnosis of IgG -related sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjg.v .i . . . DĂ­t P, NovotnĂ˝ I, Lata J et al. AutoimunitnĂ­ pankreatitida a IgG pozitivnĂ­ sklerotizujĂ­cĂ­ cholangitida. Vnitr Lek ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hubers LM, Beuers U. How to diagnose immunoglobulin g -associated cholangi-

tis: the jack-of-all-trades in the biliary tract.

Viszeralmedizin ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / . . Inoue D, Yoshida K, Yoneda N et al. IgG -related disease: dataset of consecutive patients. Medicine ; ( ): e . doi: . /MD. . . Deshpande V, Zen Y, Chan JK et al.

Consensus statement on the pathology of IgG -related disease. Mod Pathol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /modpathol. . . . Zen Y, Nakanuma Y. IgG Cholangiopathy. Int J Hepatol ; : . doi: . / / . . Zen Y, Kawakami H, Kim JH. IgG -related sclerosing cholangitis: all we need to know.

J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - .

. Oseini AM, Chaiteerakij R, Shire AM et al. The utility of serum immunoglobulin G in distinguishing immunoglobulin G -associated cholangitis from cholangiocarcinoma. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. . . Mendes FD, Jorgensen R, Keach J et al. Elevated serum IgG concentration in patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ohara H, Okazaki K, Tsubouchi H et al.

Clinical diagnostic criteria of IgG -rela-

XLV. MĂ JOVĂ&#x2030; HEPATOLOGICKĂ&#x2030; DNY

VĂ˝roÄ?nĂ­ kongres Ä&#x152;eskĂŠ hepatologickĂŠ spoleÄ?nosti Ä&#x152;LS JEP s mezinĂĄrodnĂ­ ĂşÄ?astĂ­

10. â&#x20AC;&#x201C; 12. kvÄ&#x203A;tna 2017 Olomouc I K ongresovĂŠ centrum NH COLLECTION OLOMOUC CONGRESS PoĹ&#x2122;adatel Ä&#x152;eskĂĄ hepatologickĂĄ spoleÄ?nost Ä&#x152;LS JEP ve spoluprĂĄci s Ä&#x152;eskou lĂŠkaĹ&#x2122;skou spoleÄ?nostĂ­ JEP

OrganizĂĄtor Congress Prague

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 49â&#x20AC;&#x201C; 52

www.ces-hep.cz www.congressprague.cz/mhd2017

ted sclerosing cholangitis . J Hepato Biliary Pancreat Sci ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - -y.

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/Submitted: . .

P ijato/Accepted: . .

MUDr. Jan DrahoĹĄ InternĂ­ odd lenĂ­, PardubickĂĄ nemocnice Nemocnice PardubickĂŠho kraje, a. s.

KyjevskĂĄ

Pardubice zahon@email.cz

KlinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ HereditĂĄrny angioedĂŠm gastroenterologie: ako prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

ReceptorovÊ mechanizmy aktivåcie paŞeråkových nervov kyselinou Receptor mechanisms mediating activation of esophageal nerves by acid P. Bånov in Jr, M. uri ek, R. Hyrdel Internå klinika gastroenterologickå JLF UK a UN Martin, Slovenskå republika

SĂşhrn: Po as gastroezofĂĄgovĂŠho re uxu (GER) dochĂĄdza k vĂ˝raznĂŠmu poklesu pH v lumen paĹžerĂĄka. V Ăşrovniach nervovĂ˝ch zakon enĂ­ sliznice paĹžerĂĄka je ale v aka jej bariĂŠrovej funkcii pH ove a vyĹĄĹĄie (pH , â&#x20AC;&#x201C; , ). Napriek tomu, Ĺže bariĂŠrovĂĄ funkcia sliznice je pri paĹžerĂĄkovej re uxovej chorobe (GERD) iasto ne poruĹĄenĂĄ, dostato ne zabra uje difĂşzii kyseliny do tkaniva a nedochĂĄdza k nĂĄslednej deĹĄtrukcii buniek. PredpokladĂĄ sa, Ĺže paĹžerĂĄkovĂŠ nociceptĂ­vne neurĂłny, ktorĂŠ sprostredkujĂş boles a pyrĂłzu, exprimujĂş receptory vysoko senzitĂ­vne na kyselinu, a sĂş teda stimulovanĂŠ uĹž pri miernom poklese pH. V recentnĂ˝ch modelovĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂĄch na mor atĂĄch sme dokĂĄzali, Ĺže uĹž slabĂĄ kyselina (pH , â&#x20AC;&#x201C; , ) mĂ´Ĺže masĂ­vne stimulova spinĂĄlne nociceptĂ­vne C-vlĂĄkna. V sĂşlade s tĂ˝mto pozorovanĂ­m sme pomocou gĂŠnovej analĂ˝zy zistili, Ĺže paĹžerĂĄkovĂŠ aferentnĂŠ nervovĂŠ vlĂĄkna redundantne exprimujĂş viacerĂŠ receptory, ktorĂŠ sĂş vysoko citlivĂŠ na kyselinu. Identi kovali sme iĂłnovĂŠ kanĂĄly citlivĂŠ na kyselinu (ASICs â&#x20AC;&#x201C; acid sensing ion channels), receptory spriahnutĂŠ s G-proteĂ­nom reagujĂşce na kyselinu (OGR â&#x20AC;&#x201C; proton sensing G-protein coupled receptor) a TASK zo skupiny drasĂ­kovĂ˝ch kanĂĄlov zo skupiny K P. VysokĂĄ vnĂ­mavos nociceptĂ­vnych nervov na kyselinu pri oslabenej bĂĄriĂŠrovej funkcii sliznice (napr. pri GERD) prispieva k vzniku ezofĂĄgovĂ˝ch senzĂĄciĂ­, ako je pyrĂłza a boles paĹžerĂĄkovĂŠho pĂ´vodu. Receptory, ktorĂŠ sprostredkĂşvajĂş citlivos na kyselinu, mĂ´Ĺžu v budĂşcnosti slúŞi ako novĂŠ terapeutickĂŠ ciele pre aditĂ­vnu alebo alternatĂ­vnu lie bu k antisekre nej lie be.

KlĂş ovĂŠ slovĂĄ: ezofĂĄgus â&#x20AC;&#x201C; gastroezofĂĄgovĂĄ re uxovĂĄ choroba â&#x20AC;&#x201C; GERD â&#x20AC;&#x201C; pyrĂłza â&#x20AC;&#x201C; iĂłnovĂŠ kanĂĄly citlivĂŠ na kyselinu Summary: The pH in the esophageal lumen can be very low (pH ) during acidic re ux. However, the pH in the esophageal mucosa where the esophageal a erent nerves terminate is predicted to be much higher (pH . â&#x20AC;&#x201C; . ). This is because the esophageal mucosal barrier, even when reduced in gastroesophageal re ux disease, still prevents most acid from di using into the esophageal tissue and causing widespread cellular death. It has therefore been predicted that the esophageal nociceptive (pain- and heartburnmediating) nerves are stimulated by modest acid (pH . â&#x20AC;&#x201C; . ) and express highly sensitive acid receptors. Recent studies in a guinea pig model demonstrated that weak acid (pH . â&#x20AC;&#x201C; . ) robustly stimulates esophageal spinal nociceptive C- bers. Consistent with this observation, gene expression analysis revealed that esophageal C- bers redundantly express multiple acid sensing ion channels (ASICs), proton-sensing G-protein coupled receptor OGR , and the highly acid sensitive two-pore-domain (K P) TASK -family potassium channel. The high acid sensitivity of esophageal nociceptive nerves contributes to heartburn and pain in conditions of reduced mucosal barrier function (e. g. GERD), suggesting that the receptors mediating this high acid sensitivity could be targeted by novel drugs as a combinatorial therapy with, or an alternative to acid suppression.

Key words: esophagus â&#x20AC;&#x201C; gastroesophageal re ux disease â&#x20AC;&#x201C; GERD â&#x20AC;&#x201C; heartburn â&#x20AC;&#x201C; acid sensing ion channel

Ă&#x161;vod AferentnĂŠ informĂĄcie z paĹžerĂĄka sĂş sprostredkovanĂŠ do centrĂĄlneho nervovĂŠho systĂŠma (CNS) pomocou vĂĄgovĂ˝ch a spinĂĄlnych aferentnĂ˝ch nervovĂ˝ch drĂĄh. VĂĄgovĂŠ primĂĄrne aferentnĂŠ neurĂłny sa nachĂĄdzajĂş v jugulĂĄrnych a nodĂłznych gangliĂĄch a centrĂĄlne majĂş sy-

naptickĂŠ zapojenia v mozgovom kmeni (nucleus tractus solitarii). SpinĂĄlne primĂĄrne aferentnĂŠ neurĂłny sa nachĂĄdzajĂş v gangliĂĄch zadnĂ˝ch miechovĂ˝ch kore ov (spinal DRG â&#x20AC;&#x201C; dorsal root ganglia) a centrĂĄlne majĂş synaptickĂŠ zapojenia v mieche [ ]. V starĹĄej literatĂşre sa niekedy menej sprĂĄvne ozna ujĂş vĂĄgovĂŠ

aferentnĂŠ drĂĄhy ako parasympatikovĂŠ viscerĂĄlne aferentnĂŠ nervy a spinĂĄlne aferentnĂŠ drĂĄhy ako sympatikovĂŠ viscerĂĄlne aferentnĂŠ nervy.

VĂĄgovĂŠ aj spinĂĄlne aferentnĂŠ nervy poskytujĂş CNS informĂĄciu o prĂ­tomnosti kyseliny v paĹžerĂĄku. PredpokladĂĄ sa, Ĺže informĂĄcia sprostredko-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 53â&#x20AC;&#x201C; 57

Hereditårny angioedÊm ReceptorovÊ mechanizmy ako aktivåcie prí ina bolestí paŞeråkových brucha nervov kyselinou

vanå vågovými dråhami ovplyv uje hlavne reflexnú regulåciu motility paŞeråka a sekundårne ovplyv uje vnemy z paŞeråka. Naproti tomu informåcia sprostredkovanå spinålnymi aferetnými dråhami sa povaŞuje za k ú ovú pre percepciu pyrózy a paŞeråkovej bolesti. Hoci je kyselina najdôleŞitejťí noxický mediåtor vo fyziológii a patofyziológii paŞeråka [ , ], receptory a iónovÊ kanåly, ktorÊ sprostredkujú aktivåciu paŞeråkových vågových a spinålnych nervov kyselinou, nie sú znåme. Za túto prekvapujúcu medzeru v biomedicínskom poznaní je zodpovednå najmä skuto nos , Şe mechanizmy aktivåcie paŞeråkových nervov kyselinou sa ťtudujú relatívne aŞko, pretoŞe paŞeråkovå sliznica je relatívne nepriepustnå pre kyselinu.

Naťej skupine sa v posledných rokoch podarilo prekona niektorÊ zåvaŞnÊ prekåŞky ťtúdia aferentných nervových mechanizmov a urobi pokrok v identi kåcii receptorov a iónových kanålov citlivých na kyselinu v paŞeråkových nervoch [ , ].

PretoŞe pH v lúmen paŞeråka dosahuje po as re uxu extrÊmne nízke hodnoty (pH < aŞ pH = ), vznikå predstava, Şe receptory na kyselinu v nervových zakon eniach paŞeråka sú citlivÊ pråve na takÊto extrÊmne nízke pH hodnoty. V skuto nosti je ale funkcia nervovej membråny aferentnÊho nervovÊho zakon enia aj kråtkodobo nezlu ite nå s takouto aciditou. Pri pH dochådza k okamŞitej blokåde napä ovo riadených sodíkových kanålov nevyhnutných pre nervovú signalizåciu (vznik ak ných potenciålov) a v kråtkom ase dôjde k ireverzibilnej desenzibilizåcii nervovÊho zakon enia.

Je preto prakticky vylú enÊ, aby bolo na úrovni nervových zakon ení v paŞeråku pH < .

V skuto nosti sa då predpoklada , Şe paŞeråkovÊ aferentnÊ nervovÊ zakon enia zodpovednÊ za percepciu kyseliny sú chrånenÊ paŞeråkovou slizni nou bariÊrou a reagujú na ove a menťie odchýlky pH od fyziologických hodnôt.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 53â&#x20AC;&#x201C; 57

Inými slovami v dôsledku prítomnosti paŞeråkovej slizni nej bariÊry je koncentråcia kyseliny (pH) vo vrstvåch, kde sa nachådzajú nervovÊ zakon enia, ove a niŞťia ako v lúmen paŞeråka.

Ak dĂ´jde k poruĹĄeniu bariĂŠrovej funkcie sliznice (napr. pri gastroezofĂĄlnom re uxu (GER)) a pH v lĂşmen paĹžerĂĄka poklesne (v dĂ´sledku kyslĂŠho re uxu), zniĹžuje sa pH aj na Ăşrovni zakon enĂ­ aferentnĂ˝ch nervov v paĹžerĂĄku. Hoci meranie pH v sliznici paĹžerĂĄka in vivo je technologicky extrĂŠmne nĂĄro nĂŠ (napr. pouĹžitĂ­m uorescen nĂ˝ch pH indikĂĄtorov), priekopnĂ­cke ĹĄtĂşdie v tejto oblasti potvrdzujĂş koncept, Ĺže pH v sliznici (kde sa nachĂĄdzajĂş nervovĂŠ zakon enia) je ove a vyĹĄĹĄie ako pH v paĹžerĂĄkovom lĂşmen [ ]. PredbeĹžnĂŠ odhady ukazujĂş, Ĺže ak je pH v lĂşmen paĹžerĂĄka â&#x20AC;&#x201C; , je pH na Ăşrovni nervovĂ˝ch zakon enĂ­ v sliznici paĹžerĂĄka pravdepodobne v rozsahu , â&#x20AC;&#x201C; , (tj. pri pH < je koncentrĂĄcia H+ v sliznici paĹžerĂĄka cca Ă&#x2014; niŞťia ako v lĂşmen).

Metodiky ĹĄtĂşdia aferentnĂ˝ch nervov inervujĂşcich paĹžerĂĄk V naĹĄich ĹĄtĂşdiĂĄch [ , ] sme sa zamerali na nervovĂŠ receptory, ktorĂŠ sĂş relatĂ­vne ve mi citlivĂŠ na kyselinu (tj. v rozsahu pH , â&#x20AC;&#x201C; , ). InformĂĄcie o aktivĂĄcii paĹžerĂĄkovĂ˝ch nervovĂ˝ch zakon enĂ­ kyselinou a o expresii receptorov na kyselinu v tĂ˝chto zakon eniach je moĹžnĂŠ efektĂ­vne zĂ­ska pomocou metodĂ­k extracelulĂĄrneho snĂ­mania nervovej aktivity a reverznej transkripcie polymerĂĄzovĂŠ re azovĂŠ reakcie (RT-PCR); z individuĂĄlnych neurĂłnov retrogrĂĄdne zna enĂ˝ch z paĹžerĂĄka. KvĂ´li Ăşplnosti uvĂĄdzame preh adnĂ˝ popis tĂ˝chto metodĂ­k.

ExtracelulĂĄrne snĂ­manie nervovej aktivity zo spinĂĄlnych dorsal root ganglia nociceptorov inervujĂşcich paĹžerĂĄk Toto snĂ­manie bolo popĂ­sanĂŠ v naĹĄich predchĂĄdzajĂşcich prĂĄcach [ , ].

SnĂ­manie sme vykonali v podmienkach ex vivo v izolovanom perfundo-

vanom preparĂĄte paĹžerĂĄka mor a a so zachovanou spinĂĄlnou aferentnou inervĂĄciu v avo v rozsahu T â&#x20AC;&#x201C;T .

PaŞeråkový preparåt sme umiestnili do perfúznej komôrky perfundovanej okysli eným Krebsovým roztokom.

T â&#x20AC;&#x201C;T DRG sme presunuli cez Ăşzke kanĂĄliky do snĂ­macej komĂ´rky, kde boli individuĂĄlne upevnenĂŠ. Do kraniĂĄlnej a kaudĂĄlnej asti paĹžerĂĄka sme zaviedli polyetylĂŠnovĂŠ kanyly. Z kaudĂĄlnej asti sme privĂĄdzali intraluminĂĄlne Krebsov roztok pri rĂ´znych de novanĂ˝ch tlakoch ( , a mmHg) a pri tejto mechanickej stimulĂĄcii sme nahrĂĄvacĂ­m zariadenĂ­m zaznamenĂĄvali nervovĂş aktivitu. Do T â&#x20AC;&#x201C;T DRG sme zaviedli aluminosilikĂĄtovĂş mikroelektrĂłdu a elektrickou stimulĂĄciou paĹžerĂĄka sme vyh adĂĄvali aferentnĂŠ nervovĂŠ vlĂĄkna z paĹžerĂĄka. NervovĂş aktivitu sme zosilnili pomocou Microelectrode AC amplifier (A-M Systems), filtrovali, zobrazili na osciloskope a zaznamenali a analyzovali na po Ă­ta i Apple (vzorkovacia frekvencia kHz). Na hodnotenie odpovede nervovĂ˝ch vlĂĄken na kyselinu sme pouĹžili HEPES roztok, ktorĂ˝ bol pufrovanĂ˝ pomocou kyseliny chlorovodĂ­kovej na poĹžadovanĂŠ pH.

Metodika pre RT-PCR z individuĂĄlnych neurĂłnov retrogrĂĄdne zna enĂ˝ch z paĹžerĂĄka Tato metodika bola detailne popĂ­sanĂĄ v naĹĄich predchĂĄdzajĂşcich ĹĄtĂşdiĂĄch [ , ]. RT-PCR sme vykonali z individuĂĄlnych spinĂĄlnych DRG neurĂłnov retrogrĂĄdne zna enĂ˝ch z paĹžerĂĄka pomocou neurĂĄlneho DiI tracera u mor iat. RetrogrĂĄdny zna kova DiI sme selektĂ­vne nao kovali do paĹžerĂĄka u anestezovanĂŠho zviera a a po â&#x20AC;&#x201C; d och sme gangliĂĄ vypreparovali a enzymaticky disociovali na individuĂĄlne neurĂłny. NeurĂłny inervujĂşce paĹžerĂĄk (obsahujĂşce Dil retrogrĂĄdne transportovanĂ˝ do neurĂłnov po injekcii do paĹžerĂĄka) sme identi kovali pod fluorescen nĂ˝m mikroskopom a za stĂĄlej perfĂşzie chladenĂ˝m pufro-

Receptorové mechanizmy Hereditárny aktivácie angioedém pažerákových ako prí ina nervov bolestí kyselinou brucha

vaným fyziologickým roztokom sme individuálne zbierali sklenenými mikropipetami pomocou kontrolovaného podtlaku do PCR skúmaviek. Následne sme na vzorkách individuálnych neurónov vykonali reverznú transkripciu pomocou špeciálneho kitu Super-Script(tm) III CellsDirect cDNA Synthesis System (Life Technologies) a potom PCR.

A. Nervová aktivita

kyselina (pH 6)

B. Génová expresia 1

2 3

4 5 6

7 8

TRPV1

Obmedzená úloha TRPV v aktivácii pažerákových nervových zakon ení kyselinou Vä šina vágových a spinálnych pažerákových nervov (C-vláken), ktoré sprostredkúvajú noxické informácie vrátane pyrózy a bolesti, exprimuje kapsaicínový receptor TRPV [ – ], ktorý tiež môže by aktivovaný kyselinou [ ]. Preto sa TRPV ozna uje ako hlavný pažerákový receptor pre kyselinu [ ]. Pre aktiváciu TRPV je ale potrebná relatívne vysoká acidita (pH & ) [ ].

Na druhej strane v rôznych orgánových a bunkových systémoch boli objavené a popísané aj iné receptory a iónové kanály, ktoré môžu by aktivované kyselinou. K týmto receptorom a iónovým kanálom patria . ASIC kanály (acid-sensing ion channels), . niektoré draslíkové kanály zo skupiny K P (two-pore-domain potassium channels), . niektoré TRP (transient receptor potential) kanály a . receptory spriahnuté s G-proteínom reagujúce na kyselinu (proton-sensing G-protein coupled receptors) [ ].

V našich štúdiách [ ] pri experimentálnom vylú ení bariérovej funkcie sliznice sme zistili, že nervové zakon enia pažerákových nociceptorov (spinálnych DRG C-vlákien inervujúcich pažerák u mor a a) sú relatívne vysoko citlivé na kyselinu. Kyselina stimulovala niektoré pažerákové nociceptory už pri pH , a pri pH , už boli aktivované prakticky všetky pažerákové nociceptory. Táto aktivácia bola relatívne silná – pri pH dosiahla takmer polovicu maximálnej noxickej aktivácie pa-

9 10 11 12 13 14 15 16

–

+

ASIC1 ASIC2 ASIC3 OGR1 TASK1

– negatívna kontrola, + pozitívna kontrola

Obr. . A. Pažerákové nervy sprostredkujúce pyrózu a boles (pažerákové nociceptory) sú relatívne vysoko citlivé na kyselinu a exprimujú receptory, ktoré sú v súlade s touto vysokou citlivos ou. Relatívne nízka acidita (pH ) sta í na vyvolanie silnej aktivácie (výboja ak ných potenciálov) v nociceptívnych nervových zakon eniach v pažeráku, ke sa slizni ná bariéra experimentálne vylú i. Príklad pochádza zo spinálneho DRG nociceptora v pažeráku u mor a a.

B. Pažerákové nociceptory exprimujú receptory, ktoré môžu navodi nervovú aktiváciu už pri relatívne nízkej acidite (pH , – , ), menovite podjednotky ASIC kanálov ASIC , ASIC a ASIC , receptor spriahnutý s G-proteínom reagujúci na kyselinu (proton-sensing G-protein coupled receptor) OGR a K P (two-pore-domain) draslíkový kanál TASK . Kapsaicínový receptor TRPV je marker nociceptívnych nervov v pažeráku. Príklad ukazuje analýzu nociceptívnych DRG neurónov (jednotlivé neuróny sú íslované od do ) inervujúcich pažerák u mor a a pomocou RT-PCR z individuálnych neurónov (single cell RT-PCR).

Zostaveno dle [ ].

Fig. . A. Esophageal nerves mediating pyresis and pain (esophageal nociceptors) are relatively highly acid-sensitive and express receptors that correspond to such high sensitivity. When the mucosal barrier is experimentally excluded, even relatively low acidity (pH ) is su cient to induce a strong activation (action potentials discharge) in nociceptive nerve endings in the esophagus. The example originates from the spinal DRG nociceptor in the esophagus of a guinea pig.

B. Esophageal nociceptors express receptors that can induce neural activation at relatively low acidity (pH . – . ); these in particular include ASIC channel subunits ASIC , ASIC and ASIC , receptor coupled with G-protein responding to acid (proton-sensing G-protein coupled receptor) OGR and K P (two-pore-domain) potassium channel TASK . Capsaicin receptor TRPV is a marker of nociceptive nerves in the esophagus. The example shows analysis of nociceptive DRG neurons (individual neurons are numbered – ) innervating the esophagus in a guinea pig, which was done using RT-PCR of the individual neurons (single cell RT-PCR). Compiled according to [ ]. žerákových nociceptorov (obr. A).

V súlade s doterajšími poznatkami, že kyselina pri pH > , stimuluje kapsaicínový receptor TRPV len minimálne,

sme ukázali, že odpove pažerákových nociceptorov na kyselinu pri pH nie je sprostredkovaná TRPV (nebola inhibovaná antagonistom TRPV I-RTX).

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 53– 57

Hereditårny angioedÊm ReceptorovÊ mechanizmy ako aktivåcie prí ina bolestí paŞeråkových brucha nervov kyselinou

Tento experiment ukĂĄzal, Ĺže inĂŠ receptory ako TRPV sĂş zodpovednĂŠ za aktivĂĄciu nociceptĂ­vnych nervov v paĹžerĂĄku kyselinou.

Expresia a úloha ASIC, K P a receptorov spriahnutých s G-proteínom v aktivåcii paŞeråkových nervových zakon ení kyselinou V alťích ťtúdiåch [ , ] sme sa preto sústredili na zis ovanie, ktorÊ receptory vysoko citlivÊ na kyselinu [ ] sú exprimovanÊ v paŞeråkových nociceptoroch. Na analýzu expresie týchto receptorov sme pouŞili unikåtnu metodiku umoŞ ujúcu detekciu gÊnovej expresie v jednotlivých neurónoch (single cell RT-PCR) [ ]. Študovali sme nociceptívne neuróny inervujúce paŞeråk u mor a a, ktorÊ sme identi kovali pomocou retrogrådneho uorescentnÊho zna enia [ , ]. Najprv sme sa sústredili na paŞeråkovÊ spinålne DRG nociceptory, ktorÊ sa povaŞujú za hlavnú dråhu pre boles a pyrózu z paŞeråka. Zistili sme, Şe vo ve kej vä ťine paŞeråkových nociceptorov boli exprimovanÊ ASIC kanåly (obr. B). ASIC a ASIC boli exprimovanÊ v pribliŞne % nociceptorov a ASIC v % nociceptorov.

Celkovo takmer % paŞeråkových spinålnych nociceptorov exprimovalo aspo jeden ASIC kanål. Oh adne ťpecifických podjednotiek, paŞeråkovÊ nociceptory exprimovali obidva varianty ASIC (ASIC a a ASIC b), ale iba jednu variantu ASIC (ASIC b, nie vťak ASIC a) [ ]. Podobne ako spinålne DRG nociceptory aj vågovÊ paŞeråkovÊ nociceptory exprimovali ASIC kanåly [ ]. Pro l expresie ASIC kanålov v paŞeråkových vågových jugulårnych nociceptoroch bol prakticky identický so spinålnymi DRG nociceptormi.

PaŞeråkovÊ vågovÊ nodózne nociceptory ale navyťe exprimovali aj ASIC a podjednotku, ktorå výrazne modi kuje odpove na kyselinu [ ].

Z drasíkových kanålov zo skupiny K P sme testovali tie, ktorÊ sú

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 53â&#x20AC;&#x201C; 57

vysoko citlivÊ na kyselinu (TASK , TASK a TALK ). Zistili sme, Şe % paŞeråkových nociceptorov exprimuje TASK . Naproti tomu tieto nervy neexprimovali TASK a TALK . Z receptorov spriahnutých s G-proteínom reagujúcich na kyselinu (proton sensing G-protein coupled receptors) exprimovali paŞeråkovÊ nociceptory OGR ( %), ale len zriedkavo ostatných lenov tejto skupiny receptorov (G A, GPR a TDAG ). PaŞeråkovÊ spinålne DRG nociceptory neexprimovali TRP kanåly, ktorÊ sú citlivÊ na kyselinu (PKD L and TRPV ).

ZĂĄver NaĹĄe vĂ˝sledky ukazujĂş, Ĺže nociceptĂ­vne nervy v paĹžerĂĄku exprimujĂş redundantnĂŠ kombinĂĄcie receptorov vysoko citlivĂ˝ch na kyselinu (ASIC, TASK a OGR ) a relatĂ­vne silne reagujĂş na kyselinu uĹž pri pH , â&#x20AC;&#x201C; , (obr. ) [ , ].

Tieto výsledky sú v dobrom súlade s meraním pH v sliznici paŞeråka. V zdravej sliznici sa pH prakticky nemení z fyziologických hodnôt, ani ke je pH v lúmen paŞeråka blízko pH [ ].

Doteraz ale neboli publikovanĂŠ ĹĄtĂşdie hodnotiace pH v sliznici paĹžerĂĄka u pacientov s GER. Ĺ tĂşdie hodnotiace bariĂŠrovĂş funkciu paĹžerĂĄkovej sliznice ale ukazujĂş, Ĺže parametre slizni nej bariĂŠry sĂş kvantitatĂ­vne len mierne znĂ­ĹženĂŠ pri GER [ â&#x20AC;&#x201C; ], o nazna uje, Ĺže rezistencia pre difĂşziu kyseliny je stĂĄle prĂ­tomnĂĄ. Okrem toho pufrovacia kapacita extracelulĂĄrnej tekutiny alej minimalizuje vĂ˝chylky pH v sliznici. Z toho vyplĂ˝va, Ĺže sa pravdepodobne do sliznice paĹžerĂĄka dostĂĄva aj pri GER a kyslom re uxe len relatĂ­vne mĂĄlo kyseliny (tj. pH v sliznici klesĂĄ na pH , â&#x20AC;&#x201C; , aj ke je v lĂşmen extrĂŠmne nĂ­zke pH ). Toto je aj v sĂşlade s nezlu ite nos ou bunkovĂ˝ch funkciĂ­ s niŞťím extracelulĂĄrnym pH (pH < ). Je preto logickĂŠ o akĂĄva , Ĺže nervovĂŠ zakon enia paĹžerĂĄkovĂ˝ch nociceptĂ­vnych nervov [ ] sĂş relatĂ­vne vysoko citlivĂŠ na kyselinu, aby mohli sprostredkova nociceptĂ­vnu informĂĄciu (vedĂşcu niekedy

k pyróze a bolesti) uŞ pri malých zmenåch slizni nÊho pH, ktorÊ ohrozujú paŞeråk poťkodením. Z terapeutickÊho h adiska by mohla inhibícia receptorov citlivých na kyselinu pomôc ako aditívna lie ba k supresii sekrÊcie Şalúdo nej kyseliny.

Mechanizmy aktivåcie nervových zakon ení v paŞeråku sú len ve mi målo prebådanÊ [ ]. V literatúre je prekvapivo len nieko ko publikovaných ťtúdií, ktorÊ vä ťinou len nepriamo alebo v obmedzenej miere skúmajú mechanizmy aktivåcie paŞeråkových nervových zakon ení kyselinou [ , ]. Dôvodom je ve kå technickå a koncep nå nåro nos takýchto ťtúdií [ , ]. PublikovanÊ pråce v princípe nie sú v rozpore s naťimi výsledkami, ale metodickÊ aspekty, rozdiely v stimula ných protokoloch a medzidruhovÊ rozdiely s aŞujú priame porovnåvanie výsledkov.

LiteratĂşra . Page AJ, Blackshaw LA. Roles of gastro-oesophageal a erents in the mechanisms and symptoms of reflux disease. Handb Exp Pharmacol ; : â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / - - - - _ . . Orlando RC. Pathophysiology of gastroesophageal re ux disease. J Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MCG. b e d . . Boeckxstaens GE, Rohof WO. Pathophysiology of gastroesophageal re ux disease. Gastroenterol Clin North Am ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gtc. . . . . Dusenkova S, Ru F, Surdenikova L et al.

The expression pro le of acid sensing ion channel (ASIC) subunits ASIC a, ASIC b, ASIC a, ASIC b and ASIC in the esophageal vagal afferent nerve subtypes.

Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol ; ( ): G â&#x20AC;&#x201C;G . doi: . / ajpgi. . . . Ru F, Banovcin P Jr, Kollarik M. Acid sensitivity of the spinal dorsal root ganglia C- ber nociceptors innervating the guinea pig esophagus. Neurogastroenterol Motil ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / nmo. . . Tanaka S, Chu S, Hirokawa M et al. Direct measurement of acid permeation into rat oesophagus. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ru F, Surdenikova L, Brozmanova M et al. Adenosine-induced activation of esophageal nociceptors. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol ; ( ):

ReceptorovÊ mechanizmy Hereditårny aktivåcie angioedÊm paŞeråkových ako prí ina nervov bolestí kyselinou brucha

G â&#x20AC;&#x201C; G . doi: . / ajpgi. . .

. Brozmanova M, Ru F, Surdenikova L et al.

Preferential activation of the vagal nodose nociceptive subtype by TRPA agonists in the guinea pig esophagus. Neurogastroenterol Motil ; ( ): e â&#x20AC;&#x201C;e . doi: . /j. - . . .x. . Yu S, Ru F, Ouyang A et al. -Hydroxytryptamine selectively activates the vagal nodose C-fibre subtype in the guinea-pig oesophagus. Neurogastroenterol Motil ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. . . .x. . Yu S, Undem BJ, Kollarik M. Vagal afferent nerves with nociceptive properties in guinea-pig oesophagus. J Physiol ; (Pt ): â&#x20AC;&#x201C; . . Surdenikova L, Ru F, Nassenstein C et al.

The neural crest- and placodes-derived afferent innervation of the mouse esophagus.

Neurogastroenterol Motil ; ( ): e â&#x20AC;&#x201C;e . doi: . /nmo. . . Julius D. TRP channels and pain. Annu Rev Cell Dev Biol ; : â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /annurev-cellbio- - . . Holzer P. Acid sensing by visceral a erent neurones. Acta Physiol (Oxf) ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. - . . .x. . Liu Q, Tang Z, Surdenikova L et al. Sensory neuron-speci c GPCR Mrgprs are itch receptors mediating chloroquine-induced pruritus. Cell ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.cell. . . . . Weijenborg PW, Smout AJ, Verseijden C et al. Hypersensitivity to acid is associated

with impaired esophageal mucosal integrity in patients with gastroesophageal reflux disease with and without esophagitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol ; ( ): G â&#x20AC;&#x201C;G . doi: . / ajpgi. . . . FarrĂŠ R, Blondeau K, Clement D et al.

Evaluation of oesophageal mucosa integrity by the intraluminal impedance technique. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /gut. . . . Jovov B, Que J, Tobey NA et al. Role of E-cadherin in the pathogenesis of gastroesophageal re ux disease. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . .

. Weijenborg PW, Rohof WO, Akkermans LM et al. Electrical tissue impedance spectroscopy: a novel device to measure esophageal mucosal integrity changes during endoscopy. Neurogastroenterol Motil ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / nmo. . . Kollarik M, Ru F, Brozmanova M. Vagal a erent nerves with the properties of nociceptors. Auton Neurosci ; ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.autneu. . . . . Harrington AM, Brierley SM, Isaacs NJ et al. Identifying spinal sensory pathways activated by noxious esophageal acid. Neurogastroenterol Motil ; ( ): e â&#x20AC;&#x201C; e . doi: . /nmo. . . Banerjee B, Medda BK, Lazarova Z et al.

E ect of re ux-induced in ammation on transient receptor potential vanilloid one (TRPV ) expression in primary sensory

neurons innervating the oesophagus of rats. Neurogastroenterol Motil ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

PrĂĄca bola podporenĂĄ Grantom Ministerstva zdravotnĂ­ctva SR a BioMed Martin (ITMS: ) podporenĂŠ EĂ&#x161;.

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/Submitted: . .

P ijato/Accepted: . .

MUDr. Peter BĂĄnov in Jr, PhD. InternĂĄ klinika gastroenterologickĂĄ JLF UK a UN Martin KollĂĄrova

Martin SlovenskĂĄ republika pbanovcin@gmail.com

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 53â&#x20AC;&#x201C; 57

HereditĂĄrny KlinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ angioedĂŠm ako gastroenterologie: prĂ­ ina bolestĂ­ brucha kazuistika

doi: . /amgh csgh.info

Celiakie, kterĂĄ nenĂ­ celiakiĂ­?

When is celiac disease not celiac disease?

P. Ko a Ă­kovĂĄ, V. KojeckĂ˝ Gastroenterologie, InternĂ­ klinika KrajskĂĄ nemocnice T. Bati, a. s., ZlĂ­n

Souhrn: P es vysokou prevalenci celiakie v evropskÊ populaci (okolo %) není toto onemocn ní dostate n asto diagnostikovåno a k diagnóze se n kdy dosp je aŞ v pozdní fåzi nemoci. Stanovení diagnózy je vťak ne vŞdy zcela jednozna nÊ, a jelikoŞ lov ka odsoudí k doŞivotní bezlepkovÊ diet , m lo by být uvåŞlivÊ. Diagnóza celiakie je zaloŞena na pr kazu r zných sÊrologických marker a na typickÊm histologickÊm obraze s nåslednou reakcí na bezlepkovou dietu. P i typickÊm obraze je diagnóza snadnå. Pochyby vťak mohou nastat p i chorobåch, kterÊ celiakii imitují a p i netypickÊ i chyb jící sÊrologickÊ odpov di. Naťe kazuistika p edstavuje letou pacientku, u níŞ ani po více letech nejsme schopni p es maximålní úsilí diagnózu celiakie s jistotou potvrdit ani vylou it.

Na po åtku sledovåní jsme u ní, na zåklad typickÊho histologickÊho nålezu z biopsie sliznice duodena Marsh , stanovili diagnózu celiakie. Pacientka dietu drŞela variabiln , p esto doťlo k regresi histologických zm n, sou asn p etrvåvala izolovanå pozitivita protilåtek proti endomysiu. Proto jsme za ali uvaŞovat o jiných onemocn ních napodobující celiakii. V duodenålním sekretu jsme nåsledn prokåzali lambliózu. NicmÊn ji i po p elÊ ení ponechåvåme v gastroenterologickÊ dispenzarizaci p i b ŞnÊ diet s pracovní diagnózou potenciålní sprue.

KlĂ­ ovĂĄ slova: celiakie â&#x20AC;&#x201C; diferenciĂĄlnĂ­ diagnostika â&#x20AC;&#x201C; duodenitida â&#x20AC;&#x201C; Giardia lamblia Summary: Despite the high the prevalence of celiac disease in the European population (around %), this disease is often not diagnosed and in some cases the diagnosis takes place when the disease is in the advance stages. Diagnosing celiac disease is not always unequivocal and because it requires a lifelong gluten-free diet, it should be done in a sensible way. Diagnosing celiac disease is based on the conclusiveness of di erent serological markers and on the presence of a typical coeliac histology that responds to a gluten-free diet. In cases of typical disease progress, the diagnosis is usually clear. Doubts may arise when other diseases mimic the symptoms of celiac disease or when a non-standard or missing serological response occurs. Our case study describes a -year-old patient whose diagnosis of celiac disease could not be con rmed or refuted, even after several years of considerable e ort. At the beginning of monitoring, the patient was diagnosed with celiac disease based on the presence of characteristic histological ndings in a membrane biopsy of the duodenum (Marsh ). Despite the patient maintaining a variable diet, the histological changes regressed but without loss of isolated positivity to endomysial antibodies. We therefore considered diseases other than celiac disease that might be responsible for the patientâ&#x20AC;&#x2122;s symptoms. Subsequently, lamblioza was con rmed in a secretion from the duodenum. Even after treatment, the patient was kept on gastroenterological dispenzarization and on a normal diet with working diagnosis of potential sprue.

Key words: celiac disease â&#x20AC;&#x201C; di erential diagnosis â&#x20AC;&#x201C; duodenitis â&#x20AC;&#x201C; Giardia lamblia

Ă&#x161;vod Celiakie (celiakĂĄlnĂ­ sprue, glutenovĂĄ enteropatie) je typickĂ˝m autoimunitnĂ­m onemocn nĂ­m d tĂ­ i dosp lĂ˝ch.

V poslednĂ­ dob prevalence tohoto onemocn nĂ­, zejmĂŠna v rozvinutĂ˝ch zemĂ­ch, stoupĂĄ. V R se odhaduje na : â&#x20AC;&#x201C; , coĹž odpovĂ­dĂĄ p ibliĹžn â&#x20AC;&#x201C; nemocnĂ˝ch. NĂĄr st po tu nemocnĂ˝ch je dĂĄn jednak samotnĂ˝m zlepĹĄenĂ­m diagnostiky, ale takĂŠ zavedenĂ­m cĂ­lenĂŠho screeningu celiakie. I p esto je v sou asnĂŠ dob

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 58â&#x20AC;&#x201C; 61

diagnostikovĂĄno z celkovĂŠho po tu pouze â&#x20AC;&#x201C; % nemocnĂ˝ch [ ].

Celiakie mĂĄ r znĂŠ formy p Ă­znak .

KlasickĂĄ forma s hubnutĂ­m, bolestmi

b icha a steatoreou se vyskytuje z ídka a p edevťím v d tskÊm v ku. U dosp lých se ast ji manifestuje formou atypickou s mimost evními p íznaky, si-

Tab. . Formy celiakie dle [ ].

Tab. . Forms of celiac disease according to [ ].

Forma symptomatickĂĄ

KlinickĂ˝ obraz

Biopsie

SĂŠrologickĂŠ markery

typickĂ˝ i atypickĂ˝

pozitivnĂ­

pozitivnĂ­

asymptomatickĂĄ

chybĂ­

pozitivnĂ­

pozitivnĂ­

latentnĂ­

chybĂ­

negativnĂ­

pozitivnĂ­

potencionĂĄlnĂ­

chybĂ­

negativnĂ­

negativnĂ­

HereditĂĄrny angioedĂŠm Celiakie, ako prĂ­ ina kterĂĄbolestĂ­ nenĂ­ celiakiĂ­? brucha

Obr. . ĂĄste nĂĄ atro e klk â&#x20AC;&#x201C; typizace Marsh a, barvenĂ­ hematoxilin-eozinem dle [ ].

Fig. . Partial atrophy of the villi â&#x20AC;&#x201C; Marsh a typing, haematoxylin-eosin staining according to [ ].

Tab. . ProtilĂĄtky v diagnostice celiakie dle [ ].

Tab. . Antibodies in the diagnosis of celiac disease according to [ ].

Senzitivita Speci cita (%) (%) IgA AGA

< â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

IgG AGA

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

IgA EMA

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

IgA tTG

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

IgA DGP

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

IgG DGP

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

IgA + IgG DGP

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

IgA a IgG DGP a tTG

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

Ig â&#x20AC;&#x201C; imunoglobulin, AGA â&#x20AC;&#x201C; antigliadinovĂŠ protilĂĄtky, EMA â&#x20AC;&#x201C; endomysiĂĄlnĂ­ protilĂĄtky, tTG â&#x20AC;&#x201C; tkĂĄ ovĂĄ transglutaminĂĄza, DGP â&#x20AC;&#x201C; deaminovanĂ˝ gliadinovĂ˝ peptid

deropenií, osteoporózou, zvýťenými hodnotami transaminåz, infertilitou, depresemi a polyneuropatií. Formy silentní, latentní a potenciålní jsou vesm s jiŞ bezp íznakovÊ (tab. ).

Existuje ada onemocn ní, kterå mohou celiakii ve svých p íznacích, patologiích a pr b hu napodobovat, p ípadn se s celiakií kombinovat, coŞ m Şe diagnózu zna n zkomplikovat.

RevidovanĂĄ diagnostickĂĄ kritĂŠria celiakie zahrnujĂ­ jednak klinickĂŠ p Ă­znaky, sĂŠrologickĂ˝ pr kaz protilĂĄtek, histologickĂ˝ nĂĄlez a z etelnou klinickou a sĂŠrologickou odpov na bezlepkovou dietu [ ]. P ed provedenĂ­m sĂŠrologic-

kých vyťet ení a enterobiopsie musí být pacient minimåln m síce exponovån strav s obsahem lepku [ ].

U pacienta s typickou kon guracĂ­ patologiĂ­ je diagnĂłza snadnĂĄ. Senzitivita a speci cita test vĹĄak nenĂ­ %.

Proto se doporu uje, s cílem maximalizovat senzitivitu a speci citu, jednotlivå vyťet ení kombinovat. ProblÊm vznikå v situaci, kdy získåme protich dnÊ výsledky.

VlastnĂ­ kazuistika Ĺ˝ena, let, bez jinĂ˝ch chorob, byla vyĹĄet ovĂĄna hematologem pro mikrocytĂłzu (objem erytrocyt , hemoglobin g/l, Ĺželezo i ostatnĂ­ laboratornĂ­ parametry v norm ). Do medikace byl hematologem dopln n preparĂĄt Ĺželeza a pro dyspepsie a intermitentnĂ­ pr jmy byla pacientka odeslĂĄna do gastroenterologickĂŠ ambulance k vylou enĂ­ celiakie. P i prvnĂ­m vyĹĄet enĂ­ byly protilĂĄtky proti tkĂĄ ovĂŠ transglutaminĂĄze (AtTG) ve t Ă­d imunoglobulin (Ig) A i G negativnĂ­, hladina IgA u pacientky byla v norm . EndomysiĂĄlnĂ­ protilĂĄtky (EMA â&#x20AC;&#x201C; endomysial antibodies) vĹĄak byly pozitivnĂ­. HistologickĂ˝ nĂĄlez duodena (hyperplastickĂŠ krypty s mĂ­rnou atrofiĂ­ klk ) patolog hodnotil jako celiakii Marsh a (obr. ). I p es netypickou sĂŠrologii byla pacientce doporu ena bezlepkovĂĄ dieta.

Pacientka se dostavila na kontrolu za rok. VeĹĄkerĂŠ potĂ­Ĺže vymizely, cĂ­tila se dob e, bezlepkovou dietu se snaĹžila dodrĹžovat, ne vĹĄak dokonale. SĂŠrologie protilĂĄtek i krevnĂ­ obraz byly identickĂŠ jako p i prvnĂ­m kontaktu, trvala izolovanĂĄ pozitivita EMA. HistologickĂ˝ nĂĄlez z biopsie duodena odpovĂ­dal nespeci ckĂŠ duodenitid . DoĹĄlo tedy ke zlepĹĄenĂ­ histologickĂŠho nĂĄlezu i p i nedokonalĂŠm dodrĹžovĂĄnĂ­ bezlepkovĂŠ diety (v dob odb ru bezlepkovou dietu cca â&#x20AC;&#x201C; tĂ˝dny nedodrĹžovala).

P i kontrolĂĄch v dalĹĄĂ­m roce se cĂ­tila dob e, laboratornĂ­ nĂĄlezy byly stacionĂĄrnĂ­, s pozitivitou EMA a negativitou AtTG, i p esto, Ĺže pacientka dietu nedodrĹžovala.

K verifikaci dia gnózy bylo proto pacientce doporu eno bezlepkovou dietu nedodrŞovat, za p l roku byla pozvåna na kontrolu. Subjektivn byla bez potíŞí, laboratorn trvala pozitivita EMA p i negativních AtTG. P i kontrolní biopsii z duodena obraz odpovídal celiakii stupn dle Marshe (zvýťený po et intraepiteliålních CD T lymfocyt ). Tato dynamika nålez a histologickÊho obrazu za bezlepkovÊ diety je pro celiakii netypickå, proto jsme v diferenciålní diagnostice za ali uvaŞovat o jiných onemocn ních napodobujících celiakii. Nebyl potvrzen protilåtkový deficit, negativní byla anamnÊze lÊkovå, k vylou ení Crohnovy choroby byla provedena koloskopie (s negativním nålezem v . intubace terminålního ilea).

Vyťet ení tenkÊho st eva jiŞ pacientka neakceptovala. V duodenålním sekretu byla prokåzåna lamblie, coŞ je jedna z moŞných p í in duodenitidy.

Nemocnå byla tedy p elÊ ena entizolem. P i kontrole s odstupem asu byla bez potíŞí a bezlepkovou dietu nedodrŞovala. Ståle trvala pozitivita EMA p i negativit AtTG a negativní byly i protilåtky proti deaminovaným gliadinovým peptid m (DGP). Zato byl prokåzån genotyp DQ s pozitivitou alel (DQA , DQB ). Kontrolní biopsii z duodena pacientka odmítla.

Må tedy naťe pacientka celiakii, i nikoli? Diagnózu celiakie podporuje genetickå predispozice, histologický obraz Marsh a pozitivita EMA protilåtek. Zpochyb uje ji regrese histologických zm n na sliznici duodena i p i nedodrŞovåní bezlepkovÊ diety, stacionårní a velmi netypickå sÊrologie protilåtek. HistologickÊ zm ny v duodenu jsou vysv tlitelnÊ lambliovou infekcí.

Diskuze StanovenĂ­ diagnĂłzy celiakie vychĂĄzĂ­ z kriteriĂ­ ESPGHAN [ ]: â&#x20AC;˘ anamnĂŠza a klinickĂŠ p Ă­znaky kompatibilnĂ­ s celiakiĂ­, â&#x20AC;˘ sĂŠrologickĂĄ vyĹĄet enĂ­ kompatibilnĂ­ s celiakiĂ­,

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 58â&#x20AC;&#x201C; 61

HereditĂĄrny Celiakie, kterĂĄ angioedĂŠm nenĂ­ celiakiĂ­? ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

Tab. . Modi kovanĂĄ Marshova klasi kace.

Tab. . Modi ed Marsh classi cation.

Typ klasi kace/Marsh

Morfologie

(prein ltrativnĂ­)

nejsou zm ny na sliznici, beze zm ny pom ru klky/krypt

IEL/

Tab. . Di erenciĂĄlnĂ­ diagnostika duodenitidy a atro e st evnĂ­ sliznice.

(in ltrativnĂ­)

zvýťený po et IEL

>

Tab. . Di erential diagnosis of duodenitis and atrophy of the intestinal mucosa.

(hyperplastickĂ˝)

zĂĄn t, rozĹĄĂ­ enĂ­ klk a hlubĹĄĂ­ krypty

>

akutnĂ­ infek nĂ­ enteritis

(destruktivnĂ­)

t ĹžkĂ˝ zĂĄn t, atro ckĂŠ klky, hyperplastickĂŠ krypty

>

poĹĄkozenĂ­ lĂŠky â&#x20AC;&#x201C; ASA, NSPZL, MTX, olmesartan

<

hypersenzibilita na proteiny stravy â&#x20AC;&#x201C; vajĂ­ ka, mlĂŠko, ryby, sĂłja

IEL â&#x20AC;&#x201C; intraepiteliĂĄlnĂ­ lymfocyty

lambliĂłza syndrom bakteriĂĄlnĂ­ho p er stĂĄnĂ­

â&#x20AC;˘ histologickĂŠ nĂĄlezy kompatibilnĂ­ s celiakiĂ­, â&#x20AC;˘ z etelnĂĄ klinickĂĄ a sĂŠrologickĂĄ odpov na bezlepkovou dietu, â&#x20AC;˘ nemocnĂ˝ je starĹĄĂ­ let, â&#x20AC;˘ vylou enĂ­ jinĂ˝ch onemocn nĂ­ napodobujĂ­cĂ­ch celiakii.

Ve screeningu celiakie je st ĹžejnĂ­ vyĹĄet enĂ­ protilĂĄtek (tab. ): â&#x20AC;˘ AntigliadinovĂŠ protilĂĄtky (AGA â&#x20AC;&#x201C; antigliadin antibodies) jsou obsoletnĂ­. â&#x20AC;˘ ZĂĄkladnĂ­ metodou jsou protilĂĄtky proti tkĂĄ ovĂŠ transglutaminĂĄze ve t Ă­d IgA, IgG (AtTGA, AtTGG). Hodnota hladiny protilĂĄtek je v p Ă­mĂŠ Ăşm e s mĂ­rou poĹĄkozenĂ­ tenkĂŠho st eva, po nasazenĂ­ bezlepkovĂŠ diety jejich titry klesajĂ­ b hem n kolika m sĂ­c . Za pozitivnĂ­ se povaĹžujĂ­ hladiny nad IU/l, p i emĹž hodnota > IU/l ve v tĹĄin p Ă­pad kon rmuje onemocn nĂ­ [ ]. Celkem % celiak majĂ­ izolovanĂ˝ de cit IgA, v tomto p Ă­pad je nutnĂŠ stanovit protilĂĄtky ve t Ă­d IgG. FaleĹĄnĂĄ pozitivita AtTGA se vyskytuje u pacient s chronickĂ˝m onemocn nĂ­m jater a ledvin, u pacient s nespeci ckĂ˝mi st evnĂ­mi zĂĄn ty, p i tumorech i monoklonĂĄlnĂ­ch gamapatiĂ­ch a ady autoimunitnĂ­ch chorob (tab. ) [ ].

FaleĹĄn negativnĂ­ hodnoty mohou mĂ­t osoby v imunosupresi, s vrozenĂ˝m i zĂ­skanĂ˝m imunode citem. â&#x20AC;˘ EMA jsou povaĹžovĂĄny za nejspeci t jĹĄĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; %) [ ] a za referen nĂ­ standard [ ]. PozitivnĂ­ EMA je glutenem aktivovanĂ˝ autoimunitnĂ­ proces,

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 58â&#x20AC;&#x201C; 61

kterĂ˝ zna Ă­ poĹĄkozenĂ­ sliznice, pozitivita m Ĺže bĂ˝t i u latentnĂ­ho onemocn nĂ­. FaleĹĄnĂĄ pozitivita je dle literatury raritnĂ­, faleĹĄnĂĄ negativita m Ĺže nastat p i selektivnĂ­m IgA deficitu, nebo naopak p i pokro ilejĹĄĂ­ form onemocn nĂ­ [ ]. â&#x20AC;˘ ProtilĂĄtky proti DGP â&#x20AC;&#x201C; DGP testy jsou p esn jĹĄĂ­ neĹž tTG a jsou nejspolehliv jĹĄĂ­mi testy u lidĂ­ s IgA deficienciĂ­, jsou vysoce senzitivnĂ­ i speci ckĂŠ u obou izotyp â&#x20AC;&#x201C; IgG i IgA (IgG dokonce u d tĂ­ lepĹĄĂ­ neĹž tTG) [ , ].

V sou asnosti se doporu uje k up esn ní diagnostiky celiakie vyuŞít kombinaci více sÊrologických metod a speci cita se potÊ blíŞí %. Pozitivita p edpoklådå vícem sí ní expozici lepkem. K normalizaci hladiny dochåzí postupn b hem roku po ukon ení kontaktu s lepkem.

Jedinou sÊrologickou patologií u naťí pacientky byly trvale pozitivní EMA, a to i p es variabilní expozici lepkem, kdy bychom p edpoklådali jednak objevení se nových protilåtek i postupnou normalizaci EMA. Protilåtkový imunode cit prokåzån nebyl.

NĂĄsledujĂ­cĂ­m krokem ke stanovenĂ­ diagnĂłzy je histologickĂŠ vyĹĄet enĂ­ sliznice tenkĂŠho st eva. JiĹž p i endoskopickĂŠm vyĹĄet enĂ­ mohou bĂ˝t makroskopicky patrnĂŠ zm ny sliznice v duodenu â&#x20AC;&#x201C; vroubkovĂĄnĂ­ as, redukce jejich po tu a výťky, mozaikovitĂĄ struktura sliznice, nodularity, zvĂ˝razn nĂ­ cĂŠvnĂ­ kresby. Slizni nĂ­ zm ny mohou bĂ˝t p Ă­tomny disperzn , proto se doporu uje biopsie

graft vs. host disease st evnĂ­ ischemie t ĹžkĂŠ imunode city lymfom Crohnova choroba eozino lnĂ­ gastroenteritida autoimunnĂ­ enteropatie ASA â&#x20AC;&#x201C; kyselina acetylsalicylovĂĄ, NSPZL â&#x20AC;&#x201C; nesteroidnĂ­ protizĂĄn tlivĂŠ lĂŠky, MTX â&#x20AC;&#x201C; metotrexĂĄt

z D /D ĂĄsti duodena v po tu min. ty vzork a jednoho vzorku z bulbu duodena [ ]. TĂ­Ĺže zm n kolĂ­sĂĄ od lymfocytĂĄrnĂ­ in ltrace (po et intraepiteliĂĄlnĂ­ch lymfocyt ) aĹž po t Ĺžkou atro i (tab. ).

V p ípad lehkých zm n (Marsh ) je speci cita pro diagnózu nízkå a není pro celiakii patognomickå. M Şe se nachåzet u ady dalťích onemocn ní jako nap . hypersenzitivita na kravskÊ mlÊko, imunode city, lamblióza, bakteriålní p er ståní aj. (tab. ). U naťí nemocnÊ byl úvodní obraz Marsh s diagnózou celiakie pln slu itelný.

PodivnĂŠ postupnĂŠ zlepĹĄenĂ­ na Marsh bez bezlepkovĂŠ diety jiĹž dia gnĂłzu zpochyb uje.

Genetika GenetickĂĄ susceptibilita je dĂĄna polygeny â&#x20AC;&#x201C; jednak MHC (major histocompatibility complex) HLA DQ a DQ a dalĹĄĂ­mi non-HLA geny (CTLA , ICOS, CD ). DQ mĂĄ cca % celiak , pro kombinaci HLA DQ a DQ je senzitivita kolem % [ â&#x20AC;&#x201C; ]. P Ă­tomnost

HereditĂĄrny angioedĂŠm Celiakie, ako prĂ­ ina kterĂĄbolestĂ­ nenĂ­ celiakiĂ­? brucha

specifických gen nutn rozvoj celiakie neznamenå. Nap . HLA DQ je p ítomen u % europoidní populace, p i emŞ k rozvoji celiakie dojde jen u % z nich [ ]. Individuålní senzitivita zåvisí takÊ na vlastní genetickÊ kon guraci (zvlåťt gen DQB * a DQA * ). Nosi ství DQ . je pro vznik celiakie nutnÊ, ale samo o sob nesta í. Pro vznik celiakie je nutnå koincidence dispozice s nep íznivými vlivy okolí (kojení, bariÊrovÊ funkce, infekce) [ ]. Naťe pacientka je nosi kou rizikovÊho genotypu DQ .

Expozice a vysazenĂ­ lepku Tolerance v i lepku je i u osob s celiakiĂ­ variabilnĂ­. P edpoklĂĄdĂĄ se, Ĺže bezpe nĂ˝ p Ă­jem lepku u celiaka se pohybuje mezi â&#x20AC;&#x201C; mg lepku/den. U d tĂ­ se expozi nĂ­ test nedoporu uje do let a v obdobĂ­ puberty. V p Ă­pad , Ĺže nedoje k sĂŠrologickĂŠ odpov di do let od zahĂĄjenĂ­ expozice lepkem, se dalĹĄĂ­ pokra ovĂĄnĂ­ nedoporu uje [ ]. Po ukon enĂ­ expozice titr protilĂĄtek klesĂĄ, normalizace m Ĺže trvat aĹž rok.

Pokud måme pacienta, u kterÊho chybí pozitivní sÊrologie, histologicky je vťak p ítomna sliznice duodena ohodnocena Marsh , a pokud jsme vylou ili jinÊ celiakii imitující onemocn ní, lze pacienta za adit mezi vzåcnou skupinu s tzv. sÊronegativní celiakií, kterå je de novåna dle [ ]: . atrofií klk st evní sliznice, kterå nemå jinou prokazatelnou p í inu; . negativitou sÊrologických test (EMA, DGP, AtTGG, AtTGA); . pr kazem genetickÊ predispozice.

ZĂĄv r U naĹĄĂ­ pacientky nejsme schopni stanovisko diagnĂłzy celiakie ani po letech zaujmout. HistologickĂ˝ obraz modi kovala lambliĂłza a pro nedostate nou compliance nelze efekt expozice i vysazenĂ­ lepku i jinĂŠho koincidujĂ­cĂ­ho onemocn nĂ­ spolehliv hodnotit.

Jde o geneticky disponovanou osobu, u kterĂŠ jsou p Ă­tomny vysoce speci ckĂŠ EMA. Stav proto stĂĄle pracovn hodnotĂ­me jako potenciĂĄlnĂ­ sprue a pacientka je dĂĄle sledovĂĄna p i b ĹžnĂŠ diet .

Literatura . Fri P, Keil R. Celiakie pro praxi. Med Praxi ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Kohout P. Celiakie v ambulantnĂ­ praxi.

Med Praxi ; : â&#x20AC;&#x201C; . Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J et al. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . KotalovĂĄ R, Nevoral J, Ĺ mĂ­dovĂĄ J. TkĂĄ ovĂŠ protilĂĄtky v diagnostice celiakĂĄlnĂ­ sprue. s Pediatr ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Clemente MG, Musu MP, Frau F et al.

Antitissue transglutaminase antibodies outside celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Collin P, Kaukinen K, Vogelsang H et al.

Antiendomysial and antihuman recombinant tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsy-proven European multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Husby S, Koletzko S, Korponay-SzabĂł IR et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MPG. b e a d .

. Salmi TT, Collin P, Korponay-SzabĂł IR. Endomysial antibody-negative coeliac disease: clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /gut. . . . Volta U, Granito A, Parisi C et al. Deamidated gliadin peptide antibodies as a routine test for celiac disease: a prospective analysis.

J Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MCG. b e c f . . Agardh D. Antibodies against synthetic deamidated gliadin peptides and tissue transglutaminase for the identi cation of childhood celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Karell K, Louka AS, Moodie SJ et al.

HLA types in celiac dinase patients not carrying the DQA * -DQB * (DQ ) heterodimer: results from the European genetics cluster on celiac disease. Hum Immunol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Polvi A, Eland C, Koskimies S et al.

HLA DQ and DP in Finnish families with celiac disease. Eur J Immunogenet ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Margaritte-Jean nin P, Babron MC, Bourgey M et al. HLA-DQ relative risks for coeliac disease in European populations: a study of the European genetics cluster on coeliac disease. Tissue Antigens ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Heap GA, van Heel DA. Genetics and pathogenesis of coeliac disease. Semin Immunol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. smim. . . . . Gujral N, Freeman H, Thomson AB et al. Celiac disease: prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Degaetani M, Tennyson CA, Lebwohl B et al. Villous atrophy and negative celiac serology: a diagnostic and therapeutic dilemma. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . . . Pathological Society, Understanding Disease [online]. Available from: www. pathsoc.org.

. Bai JC, Fried M, Corazza GR. World Gastroenterology Organisation global guidelines on celiac disease. J Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / MCG. b e a f .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. Petra Ko a Ă­kovĂĄ Gastroenterologie InternĂ­ klinika KrajskĂĄ nemocnice T. Bati, a. s.

Havlí kovo nåb eŞí

ZlĂ­n petra.konarikova@bnzlin.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 58â&#x20AC;&#x201C; 61

HereditĂĄrny angioedĂŠm GastrointestinĂĄlnĂ­ onkologie: ako prĂ­ ina p vodnĂ­ bolestĂ­ prĂĄcebrucha

doi: . /amgh csgh.info

M nĂ­ se chirurgickĂĄ lĂŠ ba stenotickĂŠho karcinomu rekta?

Are there any changes in the surgical management of stenosing rectal cancer?

A. PelikĂĄn , , L. TulinskĂ˝ , M. Peteja , M. Lerch

ChirurgickĂĄ klinika LF OU a FN Ostrava Ă&#x161;stav zdravotnickĂ˝ch v d, Fakulta humanitnĂ­ch studiĂ­ UTB ve ZlĂ­n

Souhrn: Ă&#x161;vod: I p es vĂ˝raznĂŠ pokroky v lĂŠ b karcinomu rekta v pr b hu poslednĂ­ch desetiletĂ­ jsou moĹžnosti chirurgickĂŠ lĂŠ by pacient se stenotickĂ˝m karcinomem zna n omezeny; prognĂłza pacient je nep Ă­znivĂĄ. Metody: RetrospektivnĂ­ klinickĂĄ studie zam enĂĄ na zhodnocenĂ­ zp sob a vĂ˝sledk lĂŠ by pacient s tĂ­mto typem nĂĄdor kone nĂ­ku ve FN Ostrava. Byla provedena analĂ˝za lĂŠ by pacient ve dvou sledovanĂ˝ch dvouletĂ˝ch obdobĂ­ch s odstupem let ( â&#x20AC;&#x201C; a â&#x20AC;&#x201C; ). VĂ˝sledky: V prvnĂ­m sledovanĂŠm obdobĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; ) byl stenotickĂ˝ karcinom rekta diagnostikovĂĄn u pacient (z toho pacient m lo klinickĂŠ znĂĄmky poruchy pasĂĄĹže). Opera nĂ­ vĂ˝kon u pacient s rozvinutou poruchou pasĂĄĹže byl proveden obvykle do hod od p ijetĂ­ ( pacient â&#x20AC;&#x201C; , %). V tĂŠto skupin nemocnĂ˝ch p evaĹžovaly paliativnĂ­ vĂ˝kony â&#x20AC;&#x201C; stomie byla vyĹĄita u pacient ( , %). V rĂĄmci skupiny pacient , bez znĂĄmek poruchy pasĂĄĹže, byl primĂĄrn radikĂĄlnĂ­ resek nĂ­ vĂ˝kon proveden u pacient ( , %); pouze pacienti ( , %) byli indikovĂĄni k neoadjuvantnĂ­ terapii. Ve druhĂŠm sledovanĂŠm obdobĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; ) bylo lĂŠ eno pacient se stenotickĂ˝m nĂĄdorem (z toho pacient m lo rozvinutĂ˝ ileĂłznĂ­ stav). Do hod od p ijetĂ­ byla op t operovĂĄna v tĹĄina pacient ( pacient â&#x20AC;&#x201C; , %). ZastoupenĂ­ paliativnĂ­ch vĂ˝kon ( pacient â&#x20AC;&#x201C; , %) bylo velmi obdobnĂŠ jako v p edchozĂ­m obdobĂ­.

Z pacient bez klinickĂ˝ch znĂĄmek poruchy pasĂĄĹže byl primĂĄrnĂ­ radikĂĄlnĂ­ resek nĂ­ vĂ˝kon proveden u pacient ( , %); primĂĄrn neoadjuvantnĂ­ lĂŠ ba byla indikovĂĄna u pacient ( , %). Diskuze: LĂŠ ba pacient se stenotickĂ˝m nĂĄdorem kone nĂ­ku, bez klinickĂ˝ch znĂĄmek poruchy pasĂĄĹže, by m la bĂ˝t zaloĹžena na kvalitnĂ­m stagingu, multioborovĂŠm p Ă­stupu a lĂŠ b . U pacient s rozvinutou poruchou pasĂĄĹže je pak nevyhnutelnĂŠ postupovat individuĂĄln s p ihlĂŠdnutĂ­m na zkuĹĄenosti danĂŠho chirurgickĂŠho pracoviĹĄt . ZĂĄv r: V pr b hu let nedoĹĄlo na naĹĄem pracoviĹĄti k vĂ˝razn jĹĄĂ­m zm nĂĄm v pĂŠ i o pacienty s ileĂłznĂ­m stavem na podklad stenotickĂŠho karcinomu rekta â&#x20AC;&#x201C; po ty pacient , spektrum vĂ˝kon , poopera nĂ­ morbidita a mortalita se prakticky nem nĂ­.

KlĂ­ ovĂĄ slova: karcinom rekta â&#x20AC;&#x201C; porucha pasĂĄĹže â&#x20AC;&#x201C; multidisciplinĂĄrnĂ­ p Ă­stup â&#x20AC;&#x201C; chirurgickĂĄ lĂŠ ba Summary: Background: In the last few decades, there have been many advances in the management of patients with rectal carcinoma. However, surgical treatment options for patients with stenosing carcinomas are still very limited and the prognosis is poor.

Methods: A retrospective clinical study was used to evaluate the surgical treatments of patients with this tumorâ&#x20AC;&#x2122;s type at the University Hospital Ostrava. The outcomes of patients with stenosis rectal carcinomas were analyzed for two study period ( â&#x20AC;&#x201C; and â&#x20AC;&#x201C; ). Results: Within the rst study period ( â&#x20AC;&#x201C; ), stenosing rectal carcinoma was diagnosed in patients ( patients had clinical signs of bowel obstruction). Surgery in patients with bowel obstruction was done within hours after hospital admission in majority of cases ( patients â&#x20AC;&#x201C; . %) and palliative surgery (stoma) was done in patients ( . %). There were patients without signs of bowel obstruction. In these patients, primary radical surgical resection was done in patients ( . %) and only patients ( . %) were indicated for neoadjuvant treatment. Within the second study period ( â&#x20AC;&#x201C; ), patients with stenosing carcinoma were treated ( patients had signs of bowel obstruction). Among the patients with bowel obstruction, surgery was done within hours after hospital admission in patients ( . %). Palliative surgery was done in patients ( . %). There were patients with stenosing carcinoma without signs of bowel obstruction, among whom primary radical surgical resection was done in patients ( . %) and primary neoadjuvant treatment was indicated in patients ( . %). Discussion: Management of patients with stenosing rectal carcinoma without clinical signs of bowel obstruction should be based on careful staging, a multidisciplinary approach, and treatment. In patients with signs of bowel obstruction, it is advisable to proceed on an individual basis depending on the practice in each surgical department. Conclusions: Within years, there have been no signi cant changes in the surgical treatment of patients with bowel obstruction resulting from stenosing rectal carcinoma; the number of patients, spectrum of the operations performed, and postoperative morbidity and mortality rates have not changed.

Key words: rectal cancer â&#x20AC;&#x201C; bowel obstruction â&#x20AC;&#x201C; multidisciplinary approach â&#x20AC;&#x201C; surgery

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 62â&#x20AC;&#x201C;68

M nĂ­ seHereditĂĄrny chirurgickĂĄangioedĂŠm lĂŠ ba stenotickĂŠho ako prĂ­ ina karcinomu bolestĂ­ brucha rekta?

Ă&#x161;vod KolorektĂĄlnĂ­ karcinom (CRC â&#x20AC;&#x201C; colorectal carcinoma) je ve vysp lĂ˝ch zemĂ­ch druhou nej ast jĹĄĂ­ malignitou.

Incidence CRC v R za poslednĂ­ch let neustĂĄle roste, avĹĄak naĹĄt stĂ­ dĂ­ky prevenci a komplexnĂ­ multidisciplinĂĄrnĂ­ lĂŠ b mortalita postupn mĂ­rn klesĂĄ.

Ro n je nov diagnostikovĂĄno asi pacient s tĂ­mto karcinomem a zhruba pacient na n j zem e.

V sou asnosti pat Ă­ R v mortalit karcinomu rekta . mĂ­sto u muĹž a . mĂ­sto u Ĺžen [ , ].

V lĂŠ b pacient s karcinomem rekta doĹĄlo v pr b hu poslednĂ­ch desetiletĂ­ k vĂ˝znamnĂ˝m zm nĂĄm, kterĂŠ vedly jak ke snĂ­ĹženĂ­ po t lokĂĄlnĂ­ch recidiv, tak i ke zlepĹĄenĂŠmu p eŞívĂĄnĂ­ nemocnĂ˝ch. MultimodĂĄlnĂ­ p Ă­stup na zĂĄklad mezioborovĂ˝ch indika nĂ­ch seminĂĄ je zĂĄkladem sou asnĂŠ Ăşsp ĹĄnĂŠ lĂŠ by karcinomu rekta [ â&#x20AC;&#x201C; ]. Z chirurgickĂŠho hlediska je kladen velkĂ˝ d raz na kvalitnĂ­ provedenĂ­ totĂĄlnĂ­ mezorektĂĄlnĂ­ excize

(TME) se snahou o dosaĹženĂ­ negativnĂ­ho orĂĄlnĂ­ho, aborĂĄlnĂ­ho a zejmĂŠna cirkumferentnĂ­ho resek nĂ­ho okraje [ â&#x20AC;&#x201C; ].

I p es vĂ˝znamnĂŠ pokroky v lĂŠ b pacient s karcinomem rekta nenĂ­ prognĂłza nemocnĂ˝ch se stenotickĂ˝m karcinomem rekta uspokojivĂĄ. NĂĄlez stenotickĂŠho karcinomu rekta je obvykle znĂĄmkou lokĂĄlnĂ­ pokro ilosti onemocn nĂ­, kterĂĄ je nevyhnuteln asociovĂĄna s vyĹĄĹĄĂ­m rizikem recidivy onemocn nĂ­ a zkrĂĄcenĂ˝m p eŞívĂĄnĂ­m t chto pacient [ , â&#x20AC;&#x201C; ]. NavĂ­c v p Ă­pad , Ĺže je stenotickĂ˝ karcinom rekta p Ă­ inou jiĹž rozvinutĂŠho ileĂłznĂ­ho stavu, jsou moĹžnosti chirurgickĂŠ lĂŠ by zna n omezeny v d sledku rozvratu vnit nĂ­ho prost edĂ­ a celkov ĹĄpatnĂŠho zdravotnĂ­ho stavu nemocnĂ˝ch [ , â&#x20AC;&#x201C; ].

TermĂ­n â&#x20AC;&#x17E;stenotickĂ˝â&#x20AC;&#x153; karcinom rekta p edstavuje specifikum eskĂŠ a slovenskĂŠ odbornĂŠ terminologie. Pod pojmem â&#x20AC;&#x17E;stenotickĂ˝â&#x20AC;&#x153; chĂĄpeme cirkulĂĄrn rostoucĂ­ tumor neprostupnĂ˝ pro endoskop (kolonoskop). Pacient se steno-

Tab. . Demogra ckÊ a klinickÊ údaje pacient se stenotickým karcinomem rekta.

Tab. . Demographics and clinical data regarding patients with stenosing rectal carcinoma. â&#x20AC;&#x201C; (n = )

â&#x20AC;&#x201C; (n = )

p

Pr m rnĂ˝ v k mediĂĄn Âą SD (roky)

, Âą ,

, Âą ,

,

PohlavĂ­; n (%) â&#x20AC;˘ muĹži â&#x20AC;˘ Ĺženy

( , ) ( , )

( , ) ( , )

,

, Âą ,

, Âą ,

,

Lokalizace karcinomu; n (%) â&#x20AC;˘ hornĂ­ t etina rekta â&#x20AC;˘ st ednĂ­ t etina rekta â&#x20AC;˘ aborĂĄlnĂ­ t etina rekta

( , ) ( , ) ( , )

( , ) ( , ) ( , )

,

Stadium nemoci dle pTNM; n (%) â&#x20AC;˘ stadium I â&#x20AC;˘ stadium II â&#x20AC;˘ stadium III â&#x20AC;˘ stadium IV

( , ) ( , ) ( , ) ( , )

( , ) ( , ) ( , ) ( , )

,

NeoadjuvantnĂ­ RT + CHMT; n (%)

( , )

( , )

< , *

Bez znĂĄmek poruchy pasĂĄĹže; n (%)

( , )

( , )

S poruchou pasĂĄĹže; n (%)

( , )

( , )

BMI; mediĂĄn Âą SD

*statisticky signi kantnĂ­ (p < , ) SD â&#x20AC;&#x201C; sm rodatnĂĄ odchylka, RT â&#x20AC;&#x201C; radioterapie, CHMT â&#x20AC;&#x201C; chemoterapie

,

tickým karcinomem se pak m Şe prezentovat klinicky manifestní poruchou pasåŞe (ileózním stavem) anebo být zatím bez znåmek poruchy pasåŞe.

V anglosaskĂŠ literatu e se setkĂĄvĂĄme spĂ­ĹĄe s pojmem â&#x20AC;&#x17E;obstructing rectal cancerâ&#x20AC;&#x153;, pod kterĂ˝m rozumĂ­me stenotickĂ˝ karcinom s klinicky manifestnĂ­ poruchou pasĂĄĹže [ , , ].

Cílem tÊto pråce je rozbor problematiky chirurgickÊ lÊ by stenotickÊho karcinomu rekta. JakÊ jsou moŞnosti lÊ by t chto pacient v sou asnÊ dob ? JakÊ terapeutickÊ postupy jsou v praxi reåln vykonåvanÊ? Doťlo v pr b hu posledního desetiletí k n jakým zm nåm v lÊ b pacient se stenotickým karcinomem rekta?

Materiål a metodika Retrospektivní klinickå studie byla zam ena na zhodnocení výsledk lÊ by pa cient se stenotickým karcinomem rekta ve Fakultní nemocnici Ostrava (FNO). Byla provedena analýza pacient ve dvou sledovaných dvouletých obdobích s odstupem let (od . . do . . a od . . do . . ). Do studie byli zahrnuti vťichni pacienti ve v ku let, kte í na ChirurgickÊ klinice FNO v n kterÊm ze sledovaných období podstoupili chirurgickou intervenci pro stenotický karcinom rekta.

Vzhledem k retrospektivnímu designu studie a p ísnÊ anonymizaci dat nebyla Etickå komise FNO Şådåna o souhlas se studií. Demogra ckå, klinickå, opera ní a periopera ní data byla extrahovåna z nemocni ního informa ního systÊmu a nåsledn analyzovåna. Získanå data byla testovåna s pouŞitím metod popisnÊ statisticky.

Rozdíly byly testovåny pomocí dvouvýb rovÊho t-testu, Pearsonova @-kvadråt testu a Fischerova exaktního testu, na hladin významnosti < , .

V Ê e multimodålního p ístupu k nemocným s karcinomem rekta bylo primårním cílem studie zmapovåní sou asnÊho stavu lÊ by pacient se stenotickým karcinomem rekta a vy-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 62â&#x20AC;&#x201C;68

HereditĂĄrny M nĂ­ se chirurgickĂĄ angioedĂŠm lĂŠ baako stenotickĂŠho prĂ­ ina bolestĂ­ karcinomu brucha rekta?

hodnocení, jestli doťlo za posledních let ke zm nåm v lÊ ebnÊm managementu t chto nemocných.

Výsledky V prvním sledovanÊm dvouletÊm období (od . . do . . ) podstoupilo na ChirurgickÊ klinice FNO opera ní výkon pro karcinom rekta celkem pacient . Z tohoto souboru bylo pacient p edopera n klasi kovåno jako cT N M nebo cT N M a byla provedena radikålní excize karcinomu pomocí transanålní endoskopickÊ mikrochirurgie (TEM). Transabdominålní elektivní chirurgický výkon (nízkå p ední resekce rekta nebo abdominoperineålní amputace rekta) pro nestenotický karcinom rekta byl proveden u ( , %) pacient . Stenotický karcinom rekta byl diagnostikovån celkem u pa cient ( , % ze pacient s karcinomem rekta).

V råmci nemocných se stenotickým karcinomem rekta byl pr m rný v k , let; pr m rný body mass index (BMI) , ; ve skupin bylo muŞ ( , %). Zåkladní klinickÊ údaje (lokalizace karcinomu, stadium nemoci dle pTNM, aplikace neoadjuvantní terapie, po et pacient s poruchou pasåŞe, nebo bez ní) jsou p ehledn uvedeny v tab. .

Stenotický karcinom bez klinických znåmek poruchy pasåŞe byl lÊ en u pacient . Typ provedenÊho opera ního výkonu, poopera ní morbidita a mortalita jsou prezentovåny v tab. .

Pouze u dvou pacient byla zaloŞena sigmoideostomie s cílem nåsledn aplikovat neoadjuvantní radio- a chemoterapii. Primårn radikålní resek ní výkon (p ední resekci rekta nebo abdominoperineålní amputaci rekta) podstoupilo pacient . U osmi pacient byla pro lokålní pokro ilost a generalizaci onemocn ní zaloŞena pouze paliativní sigmoideostomie. Poopera ní mortalita v tÊto skupin nemocných byla , %; poopera ní denní morbidita , %.

V tťina zaznamenaných poopera ních komplikací byla målo zåvaŞnå (po-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 62â&#x20AC;&#x201C;68

Tab. . Periopera ní data (typ opera ního výkonu, poopera ní morbidita a mortalita) u pacient se stenotickým karcinomem rekta bez poruchy pasåŞe.

Tab. . Perioperative data (type and timing of surgical intervention, postoperative morbidity and mortality) in patients with stenosing rectal carcinoma without clinical signs of bowel obstruction.

Bez poruchy pasĂĄĹže

â&#x20AC;&#x201C; (n = )

â&#x20AC;&#x201C; (n = )

p

( , ) ( , ) ( , )

( , ) ( , ) ( , )

< , *

Typ opera nĂ­ho vĂ˝konu; n (%) â&#x20AC;˘ radikĂĄlnĂ­ resek nĂ­ vĂ˝kon â&#x20AC;˘ stomie + neoadjuvantnĂ­ terapie â&#x20AC;˘ paliativnĂ­ vĂ˝kon (stomie) Poopera nĂ­ mortalita; n (%) Poopera nĂ­ morbidita; n (%) â&#x20AC;˘ SSI povrchovĂĄ â&#x20AC;˘ SSI hlubokĂĄ + sepse â&#x20AC;˘ kardiovaskulĂĄrnĂ­ komplikace â&#x20AC;˘ respira nĂ­ komplikace â&#x20AC;˘ mo ovĂĄ infekce â&#x20AC;˘ jinĂŠ

( , )

( , )

, )

( , )

,

*statisticky signi kantnĂ­ (p < , ) SSI â&#x20AC;&#x201C; infekce v opera nĂ­ rĂĄn

Tab. . Periopera ní data (typ a na asovåní opera ního výkonu, poopera ní morbidita a mortalita) pacient se stenotickým karcinomem rekta a poruchou pasåŞe.

Tab. . Perioperative data (type and timing of surgical intervention, postoperative morbidity and mortality) in patients with stenosing rectal carcinoma and clinical signs of bowel obstruction.

S poruchou pasĂĄĹže

â&#x20AC;&#x201C; (n = )

â&#x20AC;&#x201C; (n = )

p

Typ opera nĂ­ho vĂ˝konu; n (%) â&#x20AC;˘ radikĂĄlnĂ­ resek nĂ­ vĂ˝kon â&#x20AC;˘ Hartmannova operace â&#x20AC;˘ paliativnĂ­ vĂ˝kon (stomie)

( , ) ( , ) ( , )

( , ) ( , ) ( , )

,

Na asovĂĄnĂ­ opera nĂ­ho vĂ˝konu; n (%) â&#x20AC;˘ & hod â&#x20AC;˘ â&#x20AC;&#x201C; hod â&#x20AC;˘ > hod

( , ) ( , ) ( , )

( , ) ( , ) ( , )

,

( , )

( , )

> ,

( , )

( , )

,

Poopera nĂ­ mortalita; n (%) Poopera nĂ­ morbidita; n (%) â&#x20AC;˘ SSI povrchovĂĄ â&#x20AC;˘ SSI hlubokĂĄ + sepse â&#x20AC;˘ kardiovaskulĂĄrnĂ­ komplikace â&#x20AC;˘ respira nĂ­ komplikace â&#x20AC;˘ mo ovĂĄ infekce â&#x20AC;˘ jinĂŠ *statisticky signi kantnĂ­ (p < , ) SSI â&#x20AC;&#x201C; infekce v opera nĂ­ rĂĄn

vrchnĂ­ infekce v opera nĂ­ rĂĄn (SSI â&#x20AC;&#x201C; surgical site infection), mo ovĂŠ infekce, lehkĂŠ kardiovaskulĂĄrnĂ­ komplikace).

StenotickĂ˝ karcinom rekta s rozvinutou poruchou pasĂĄĹže byl v letech

â&#x20AC;&#x201C; diagnostikovĂĄn u pacient . Typ provedenĂŠho vĂ˝konu a jeho na asovĂĄnĂ­ jsou uvedeny v tab. . Nej ast ji ( pacient ) byli tito nemocnĂ­ operovĂĄni akutn (do hod od p ijetĂ­).

M nĂ­ seHereditĂĄrny chirurgickĂĄangioedĂŠm lĂŠ ba stenotickĂŠho ako prĂ­ ina karcinomu bolestĂ­ brucha rekta?

U pacient operovanĂ˝ch pro poruchu pasĂĄĹže dominovaly paliativnĂ­ vĂ˝kony (stomie) s ponechĂĄnĂ­m tumoru in situ (provedeno u pacient ). Resekce rekta s primĂĄrnĂ­ anastomĂłzou byla provedena pouze u jednoho pacienta, kterĂ˝ byl operovĂĄn s odstupem vĂ­ce neĹž hod od p ijetĂ­ (po obnovenĂ­ pasĂĄĹže konzervativnĂ­mi terapeutickĂ˝mi postupy). Resekce rekta bez obnovenĂ­ kontinuity gastrointestinĂĄlnĂ­ho traktu (Hartmannova operace) byla provedena u devĂ­ti nemocnĂ˝ch. Poopera nĂ­ dennĂ­ morbidita u pacient s poruchou pasĂĄĹže byla , %. V rĂĄmci spektra poopera nĂ­ch komplikacĂ­ jsme pozorovali zĂĄvaĹžnĂŠ komplikace u n kolika pacient â&#x20AC;&#x201C; hlubokĂĄ SSI se sepsĂ­, respira nĂ­ a zĂĄvaĹžnĂŠ kardiovaskulĂĄrnĂ­ komplikace. U dvou pacient ( , %) vedly zĂĄvaĹžnĂŠ poopera nĂ­ komplikace ke smrti.

Ve druhÊm sledovanÊm dvouletÊm období (od . . do . . ) podstoupilo opera ní výkon pro karcinom rekta celkem pacient . P edopera n bylo pacient klasi kovåno jako cT N M a byla provedena resekce karcinomu pomocí TEM. Elektivní chirurgický výkon pro nestenotický karcinom rekta byl vykonån u pacient ( , %) . Stenotický karcinom rekta byl diagnostikovån u pacient ( , % ze osob s karcinomem rekta).

V råmci pacient se stenotickým karcinomem rekta byl pr m rný v k , let; pr m rnÊ BMI , ; ve skupin bylo muŞ ( , %). Zåkladní klinickå data (lokalizace karcinomu, stadium nemoci dle pTNM, aplikace neoadjuvantní terapie, po et pacient s poruchou pasåŞe, nebo bez ní) jsou uvedena v tab. . StatistickÊ testovåní demogra ckých a klinických parametr uvedených v tab. prokåzalo, Şe ob skupiny nemocných jsou srovnatelnÊ; statisticky signifikantní rozdíl byl pouze v etnosti aplikace neoadjuvantní radiochemoterapie (p < , ).

StenotickĂ˝ karcinom bez poruchy pasĂĄĹže byl dia gnostikovĂĄn celkem

u pacient . Z toho pacient podstoupilo laparoskopickĂŠ zaloĹženĂ­ stomie s nĂĄslednou neoadjuvantnĂ­ radioa chemoterapiĂ­. U pacient byla pro stenotickĂ˝ tumor provedena p ednĂ­ resekce rekta nebo abdominoperineĂĄlnĂ­ amputace rekta bez neoadjuvantnĂ­ terapie. Pouze paliativnĂ­ stomie byla provedena u t Ă­ pacient pro generalizaci onemocn nĂ­. Ve srovnĂĄnĂ­ s prvnĂ­m obdobĂ­m ( â&#x20AC;&#x201C; ) bylo v letech â&#x20AC;&#x201C; provedeno statisticky signi kantn vĂ­ce stomiĂ­ s cĂ­lem aplikovat neoadjuvantnĂ­ lĂŠ bu (a mĂŠn primĂĄrnĂ­ch radikĂĄlnĂ­ch resekcĂ­). Poopera nĂ­ mortalita byla , %; poopera nĂ­ dennĂ­ morbidita , %. V naprostĂŠ v tĹĄin p Ă­pad se jednalo o mĂĄlo zĂĄvaĹžnĂŠ poopera nĂ­ komplikace. NiŞťí poopera nĂ­ morbidita ve srovnĂĄnĂ­ s prvnĂ­m obdobĂ­m ( , %) byla z ejm v d sledku rozdĂ­lnĂŠho zastoupenĂ­ provedenĂ˝ch opera nĂ­ch vĂ˝kon (niŞťí morbidita jako d sledek niŞťího procentuĂĄlnĂ­ho zastoupenĂ­ primĂĄrnĂ­ch resekcĂ­).

V letech â&#x20AC;&#x201C; bylo s rozvinutou poruchou pasĂĄĹže na podklad stenotickĂŠho karcinomu rekta p ijato celkem pacient . Nej ast ji (osm pacient ) byl opera nĂ­ vĂ˝kon proveden v rozmezĂ­ â&#x20AC;&#x201C; hod od p ijetĂ­. V tĂŠto skupin nemocnĂ˝ch op t p evaĹžovaly paliativnĂ­ chirurgickĂŠ vĂ˝kony (stomie), kterĂŠ byly zaloĹženy u pacient .

U dvou pacient bylo moŞnÊ provedení radikålní resekce s primårní anastomózou a u jednoho pacienta amputace rekta (tito pacienti vťak byli operovåni po rozb hnutí pasåŞe s odstupem více neŞ hod). Poopera ní komplikace byly zachyceny u , % pacient ; v poopera ním období zem el jeden pacient ( , %) na multiorgånovÊ selhåní na podklad sepse. I kdyŞ byla ve srovnåní s prvním obdobím ( , %) poopera ní morbidita o n co niŞťí, rozdíl nebyl statisticky signifikantní.

Obdobn , malĂ˝ rozdĂ­l v poopera nĂ­ mortalit nebyl statisticky signifikantnĂ­ (tab. ).

Analýza histolopatologických zpråv popisujících preparåty resekovanÊho

stenotickĂŠho karcinomu rekta poukĂĄzala na vĂ˝znamnĂŠ rozdĂ­ly mezi ob ma sledovanĂ˝mi obdobĂ­mi. V prvnĂ­m obdobĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; ) byl u vĹĄech preparĂĄt vyĹĄet ovĂĄn pouze orĂĄlnĂ­ a aborĂĄlnĂ­ resek nĂ­ okraj a jen ojedin le byly speci kovĂĄny znĂĄmky mikroskopickĂŠ agresivity tumoru (angioinvaze, lymfangioinvaze a perinerĂĄlnĂ­ ĹĄĂ­ enĂ­).

Ve druhĂŠm obdobĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; ) byl u vĹĄech preparĂĄt vyĹĄet ovĂĄn takĂŠ cirkumferen nĂ­ resek nĂ­ okraj a byly rutin n specifikovĂĄny mikroskopickĂŠ znĂĄmky agresivity tumoru. Pr m rnĂ˝ po et lymfatickĂ˝ch uzlin (LU) nalezenĂ˝ch v preparĂĄtu byl v prvnĂ­m obdobĂ­ , a ve druhĂŠm obdobĂ­ , . NiŞťí po et LU v preparĂĄtech v prvnĂ­m obdobĂ­ znamenĂĄ vĂ˝raznĂŠ zvýťenĂ­ rizika tzv. downstagingu (podhodnocenĂ­ stadia nemoci).

Diskuze Chirurgickå lÊ ba karcinomu rekta v situacích rozvíjejícího se ileózního stavu vyŞaduje språvnÊ na asovåní opera ního výkonu a jeho excelentní provedení. Opera ní výkon by m l být pod ízen zåsadåm onkologickÊ chirurgie se snahou operovat s co nejmenťími krevními ztråtami v co nejkratťím moŞnÊm ase. To vťe zåvisí nejen od celkovÊho stavu nemocnÊho a lokålního nålezu, ale i od zkuťeností chirurga, sloŞení opera ního týmu, zvyklostí pracoviťt atd. [ , , ].

Taktika a technika opera nĂ­ho vĂ˝konu by m la bĂ˝t v jakĂŠkoli situaci pod Ă­zena hlavnĂ­ zĂĄsad lĂŠ by nĂĄdor â&#x20AC;&#x201C; snaze o provedenĂ­ radikĂĄlnĂ­ blokovĂŠ resekce spo Ă­vajĂ­cĂ­ v kompletnĂ­m odstran nĂ­ nĂĄdoru aĹž do zdravĂŠ tkĂĄn , spolu s odstran nĂ­m p Ă­sluĹĄnĂŠ lymfatickĂŠ drenĂĄĹže [ â&#x20AC;&#x201C; , ]. ZĂĄkladnĂ­m poĹžadavkem v chirurgii rekta je tedy provĂŠst radikĂĄlnĂ­ resekci rekta podle zĂĄsad TME se snahou o dosaĹženĂ­ negativnĂ­ho orĂĄlnĂ­ho, aborĂĄlnĂ­ho a cirkumferentnĂ­ho resek nĂ­ho okraje [ â&#x20AC;&#x201C; , ].

V rĂĄmci multidisciplinĂĄrnĂ­ho p Ă­stupu je potom nevyhnutnĂŠ, aby patolog pe liv posoudil kvalitu provedenĂŠ TME,

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 62â&#x20AC;&#x201C;68

HereditĂĄrny M nĂ­ se chirurgickĂĄ angioedĂŠm lĂŠ baako stenotickĂŠho prĂ­ ina bolestĂ­ karcinomu brucha rekta?

resek nĂ­ okraje, dostate nĂ˝ po et LU jako i zĂĄkladnĂ­ znĂĄmky mikroskopickĂŠ agresivity tumoru (grade, angioinvaze, lymfangioinvaze, perineurĂĄlnĂ­ ĹĄĂ­ enĂ­, tumor budding). V tomto sm ru bylo na naĹĄem pracoviĹĄti poukĂĄzĂĄno na pozitivnĂ­ vliv zavedenĂ­ standardizovanĂŠho patologickĂŠho protokolu na kvalitu histopatologickĂŠho hodnocenĂ­ preparĂĄt CRC [ , ].

StenotickĂ˝ karcinom rekta je obvykle projevem lokĂĄlnĂ­ pokro ilosti onemocn nĂ­. Pacienti jsou proto zatĂ­Ĺženi vyĹĄĹĄĂ­m rizikem lokĂĄlnĂ­ recidivy a horĹĄĂ­ prognĂłzou. LĂŠ ebnĂ˝ management pacient se stenotickĂ˝m karcinomem rekta bez klinickĂ˝ch znĂĄmek poruchy pasĂĄĹže by m l probĂ­hat v souladu s doporu enĂ˝mi postupy (guidelines). Po adekvĂĄtn provedenĂŠm iniciĂĄlnĂ­m stagingu (klinickĂŠ vyĹĄet enĂ­, rektoskopie + biopsie, kolonoskopie, MR vyĹĄet enĂ­, resp. CT vyĹĄet enĂ­ + endosonografickĂŠ vyĹĄet enĂ­) by m lo bĂ˝t na multidisciplinĂĄrnĂ­m indika nĂ­m seminĂĄ i rozhodnuto o lĂŠ ebnĂŠ modalit prvnĂ­ volby [ ]. Pokud p edopera nĂ­ staging prokĂĄĹže lokĂĄln pokro ilĂ˝ karcinom (tedy T â&#x20AC;&#x201C;T , nebo N+), m la by bĂ˝t indikovĂĄna neoadjuvatnĂ­ konkomitantnĂ­ radioterapie a chemoterapie [ â&#x20AC;&#x201C; , ]. Vzhledem k tomu, Ĺže se jednĂĄ o stenotickĂ˝ karcinom rekta, je ŞådoucĂ­ jeĹĄt p ed zapo etĂ­m neoadjuvantnĂ­ lĂŠ by zajistit pr chodnost gastrointestinĂĄlnĂ­ho traktu vyĹĄitĂ­m ileostomie nebo kolostomie.

Pa cienti se stenotickĂ˝m karcinomem rekta p edstavovali v naĹĄem souboru pom rn velkou ĂĄst z celkovĂŠho souboru pacient lĂŠ enĂ˝ch pro karcinom rekta ( , % v letech â&#x20AC;&#x201C; a , % v letech â&#x20AC;&#x201C; ).

Pokles procentuålního zastoupení stenotickÊho karcinomu po letech by mohl být p i ítån zavedenÊmu celoståtnímu programu screeningu CRC, který vede k odhalovåní CRC v d ív jťích stadiích nemoci (a tudíŞ k poklesu po t pacient s lokåln pokro ilým karcinomem) [ , , ].

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 62â&#x20AC;&#x201C;68

V prvnĂ­m sledovanĂŠm obdobĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; ) byla neoadjuvantnĂ­ lĂŠ ba aplikovĂĄna pouze u dvou ( , %) z pacient se stenotickĂ˝m karcinomem rekta bez znĂĄmek poruchy pasĂĄĹže. V t chto letech totiĹž jeĹĄt nebyla neoadjuvantnĂ­ radioterapie pln etablovĂĄna do klinickĂŠ praxe. Ve druhĂŠm sledovanĂŠm obdobĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; ) byl jiĹž z ejmĂ˝ vĂ˝raznĂ˝ nĂĄr st pacient indikovanĂ˝ch k neoadjuvantnĂ­ lĂŠ b â&#x20AC;&#x201C; pacient ( , %) z se stenotickĂ˝m karcinomem bez znĂĄmek poruchy pasĂĄĹže. Vzhledem k tomu, Ĺže se jednĂĄ o pacienty se stenotickĂ˝m (a tedy i lokĂĄln pokro ilĂ˝m) karcinomem, nenĂ­ ani tento stav zatĂ­m pln uspokojivĂ˝.

ZastoupenĂ­ pa cient s poruchou pasĂĄĹže na podklad stenotickĂŠho karcinomu rekta bylo v obou sledovanĂ˝ch obdobĂ­ch srovnatelnĂŠ â&#x20AC;&#x201C; ze pacient ( , %) v letech â&#x20AC;&#x201C; a ze pacient ( , %) v letech â&#x20AC;&#x201C; . Spektrum opera nĂ­ch vĂ˝kon , kterĂŠ je moĹžnĂŠ provĂŠst u pacienta s ileĂłznĂ­m stavem na podklad stenotickĂŠho karcinomu rekta, je pom rn ĹĄirokĂŠ â&#x20AC;&#x201C; od paliativnĂ­ch vĂ˝kon p es Hartmannovu resekci aĹž po radikĂĄlnĂ­ resekci s primĂĄrnĂ­ anastomĂłzou. I u akutnĂ­ch vĂ˝kon by m la bĂ˝t patrnĂĄ snaha o up ednostn nĂ­ radikĂĄlnĂ­ch operacĂ­ zachovĂĄvajĂ­cĂ­ch st evnĂ­ pasĂĄĹž p ed vĂ˝kony kon Ă­cĂ­ stomiemi.

D raz klademe na sprĂĄvnou opera nĂ­ techniku ĹĄitĂ­ anastomĂłzy, jemnou manipulaci s tkĂĄn mi a adekvĂĄtnĂ­ mechanickĂŠ o iĹĄt nĂ­ b iĹĄnĂ­ dutiny a opera nĂ­ rĂĄny [ , , , , ].

Výsledky chirurgickÊ lÊ by jsou obvykle hodnoceny prost ednictvím poopera ní morbidity, mortality a p eŞívåní. V posledních dekådåch vťak celosv tov nar stå d leŞitost hodnocení kvality Şivota nemocných s nådorovým onemocn ním. Opera ní taktika a p ípadnå adjuvantní lÊ ba u pacient se stenotickým karcinomem rekta by tak m la nabídnout co nejp ízniv jťí poopera ní pr b h nejen s ohledem na morbiditu, mortalitu a p eŞívåní, ale takÊ s ohledem na

kvalitu Ĺživota [ , â&#x20AC;&#x201C; ]. Mezi nejd leĹžit jĹĄĂ­ faktory ovliv ujĂ­cĂ­ kvalitu Ĺživota pacient lĂŠ enĂ˝ch pro karcinom rekta zajistĂŠ pat Ă­ dĂŠlka a agresivita lĂŠ ebnĂŠho managementu, aplikace radioterapie a systĂŠmovĂŠ lĂŠ by, skute nost, zda byla zachovĂĄna kontinence stolice, a vytvo enĂ­ trvalĂŠ i do asnĂŠ stomie.

OptimĂĄlnĂ­ na asovĂĄnĂ­ opera nĂ­ho vĂ˝konu u pacienta s rozvinutou poruchou pasĂĄĹže je problematickou otĂĄzkou â&#x20AC;&#x201C; velmi asto se jednĂĄ o kompromis mezi dv ma protich dnĂ˝mi tendencemi. Na jednĂŠ stran by m l bĂ˝t ileĂłznĂ­ stav opera n eĹĄen bez v tĹĄĂ­ho prodlenĂ­, na stran druhĂŠ je velmi ŞådoucĂ­ pacienta p ed vĂ˝konem stabilizovat a snaĹžit se o adekvĂĄtnĂ­ Ăşpravu iontovĂŠ dysbalance a vnit nĂ­ho prost edĂ­. ZdrĹženlivĂ˝ p Ă­stup k provedenĂ­ akutnĂ­ laparotomie pro ileĂłznĂ­ stav v pr b hu no nĂ­ch hodin, resp. vĂ­kend (na zĂĄklad aplikace konzervativnĂ­ch postup ve form infuznĂ­ lĂŠ by, spazmolytik, nazogastrickĂŠ sondy, klyzmat) umoĹž uje provedenĂ­ opera nĂ­ revize s odstupem n kolika dn za â&#x20AC;&#x17E;normĂĄlnĂ­hoâ&#x20AC;&#x153; provozu chirurgickĂŠho odd lenĂ­.

V naĹĄem souboru pacient s poruchou pasĂĄĹže byla opera nĂ­ revize provĂĄd na nej ast ji do hod od p ijetĂ­ do nemocnice ( z pacient v letech â&#x20AC;&#x201C; a z pacient v letech â&#x20AC;&#x201C; ). Pokud vĹĄak byli pacienti operovĂĄni po vĂ­ce neĹž hod (obvykle se jednalo jiĹž o konzervativn zvlĂĄdnutou poruchu pasĂĄĹže), byla u t chto pacient vĂ˝razn vyĹĄĹĄĂ­ pravd podobnost provedenĂ­ radikĂĄlnĂ­ho resek nĂ­ho vĂ˝konu, event. i s primĂĄrnĂ­ anastomĂłzou.

V p edopera nĂ­ klasickĂŠ p Ă­prav nĂĄdor s ĂĄste nou stenĂłzou se m Ĺžeme pokusit vyhnout akutnĂ­ operaci pacienta opakovanĂ˝mi nĂĄlevy st eva nebo desufla nĂ­ kolonoskopiĂ­, p Ă­padn stentovĂĄnĂ­m st eva, a tak p ipravit nemocnĂŠho k elektivnĂ­mu opera nĂ­mu vĂ˝konu. ProvedenĂ­ desu a nĂ­ kolonoskopie u pacient v ileĂłznĂ­m stavu je moĹžnĂŠ jen velmi ojedin le â&#x20AC;&#x201C;

M nĂ­ seHereditĂĄrny chirurgickĂĄangioedĂŠm lĂŠ ba stenotickĂŠho ako prĂ­ ina karcinomu bolestĂ­ brucha rekta?

je pot ebnÊ mít k dispozici dostate n zkuťenÊho erudovanÊho endoskopistu, který zavede desu a ní set nad stenotický tumor. Pokud se vťak jednå o akutní pokro ilou obstrukci, je celkovå p íprava pacienta kråtkodobå, lokåln omezenå v tťinou pouze na výplach st eva pod nådorem [ , ].

S rozvojem pouŞití endoprotÊz v cÊvní chirurgii se za aly postupn aplikovat flexibilní samoroztaŞitelnÊ stenty i v gastroenterologii. V zåsad je moŞnÊ pouŞít dva druhy stent . Strecker v stent spo ívå v zavedení stentu na poŞadovanÊ místo a potom je balonkem insu ovåna jeho st na na p edem ur ený rozm r. Nevýhodou je astý kolaps st n nebo migrace stentu.

DalĹĄĂ­ druh je nap . Wallstent typ, kterĂ˝ se dilatuje na zĂĄklad jeho geometrickĂŠ struktury, ale obtĂ­Ĺžn se p esn umĂ­s uje. Nov jĹĄĂ­ typy jsou vyrobeny z nitinolu, coĹž je slitina niklu a titanu, nap . anglickĂ˝ Ultraflex p vodn ur enĂ˝ pro jĂ­cnovĂŠ stenĂłzy. Tento druh stent umoĹž uje dilatovat zúŞenĂ­ hornĂ­ ĂĄsti rekta i rektosigmoidea aĹž na ĹĄĂ­ ku cm. Ă&#x161;sp ĹĄnost dilatace se popisuje aĹž %, v trvĂĄnĂ­ aĹž n kolika m sĂ­c [ , , ].

P i peropera nĂ­m nĂĄlezu generalizovanĂŠho karcinomu rekta (stadium IV) je prognĂłza pacient nedobrĂĄ. V sou asnosti je p i synchronnĂ­m nĂĄlezu jaternĂ­ch metastĂĄz CRC moĹžnĂŠ zvolit r znĂŠ opera nĂ­ strategie (tzv. â&#x20AC;&#x17E;primary- rstâ&#x20AC;&#x153; resekci, synchronnĂ­ resekci a â&#x20AC;&#x17E;liver- rstâ&#x20AC;&#x153; resekci). AlternativnĂ­ strategie (â&#x20AC;&#x17E;liver- rstâ&#x20AC;&#x153;) je zatĂ­m obvykle aplikovatelnĂĄ pouze p i elektivn provĂĄd nĂ˝ch vĂ˝konech; v rozvinutĂŠm ileĂłznĂ­m stavu je moĹžnost jejĂ­ho provedenĂ­ zna n omezenĂĄ [ â&#x20AC;&#x201C; ]. NĂĄlez jaternĂ­ch metastĂĄz p i stenotickĂŠm karcinomu rekta je obvykle zĂĄkladnĂ­m d vodem, kterĂ˝ vede operatĂŠra pouze k provedenĂ­ paliativnĂ­ sigmoideostomie. Pokud byly v naĹĄem souboru diagnostikovĂĄny synchronnĂ­ metastĂĄzy jater u pacient s poruchou pasĂĄĹže (celkem u ĹĄesti pacient ), byl vĹždy proveden pouze paliativnĂ­ vĂ˝kon (stomie).

U devĂ­ti pacient se stenotickĂ˝m karcinomem rekta bez rozvinutĂŠ poruchy pasĂĄĹže byly identifikovĂĄny synchronnĂ­ jaternĂ­ metastĂĄzy. Z toho byl u osmi pacient proveden paliativnĂ­ vĂ˝kon ( Ă&#x2014; stomie, Ă&#x2014; paliativnĂ­ p ednĂ­ resekce rekta) a u jednoho pacienta byla Ăşsp ĹĄn provedena synchronnĂ­ resekce.

Zåv r P edopera ní p íprava, na asovåní opera ního výkonu i výb r optimålní opera ní techniky u pacient se stenotickým karcinomem rekta p edstavují speci ckou oblast kolorektålní chirurgie, ve kterÊ jen pom rn t Şko najdeme jednozna nÊ odpov di, resp. doporu ení. Pokud je stenotický karcinom diagnostikovån bez klinických znåmek poruchy pasåŞe, m l by být management pacient zaloŞen na kvalitním stagingu a multioborovÊm p ístupu a lÊ b . Analýza souboru naťich pacient poukåzala na skute nost, Şe v pr b hu let doťlo ke zm n v terapeutickÊm p ístupu ve smyslu výraznÊho zvýťení po tu pacient indikovaných k neoadjuvantní lÊ b .

U pacient s rozvinutou poruchou pasåŞe na podklad stenotickÊho karcinomu rekta je nevyhnutelnÊ postupovat individuåln s p ihlÊdnutím na zkuťenosti danÊho chirurgickÊho pracoviťt . I kdyŞ s odstupem let v naťem souboru nedoťlo k výrazn jťím zm nåm v po tech pacient a spektru provedených výkon , zaznamenali jsme ve druhÊm sledovanÊm dvouletÊm období niŞťí poopera ní morbiditu a mortalitu (rozdíly vťak nebyly statisticky signi kantní).

I p es neustålý rozvoj terapeutických moŞností ani dnes nejsme pln spokojeni s výsledky naťí lÊ by (zejmÊna pro astý výskyt paliativních výkon ).

Literatura . Ferlay J, Steliarova-Fourcher E, Lortet-Tieulent J et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for countries in . Eur J Cancer ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.ejca. . . .

. Hoch J, Dytrych P, PrausovĂĄ J. NĂĄdory kone nĂ­ku. In: KrĹĄka Z, Hoskoved D, PetruĹželka L et al. ChirurgickĂĄ onkologie. Praha: Grada : â&#x20AC;&#x201C; . . Becker HD, Jehle E, Kratt T et al. Karcinom rekta. In: Becker HD, Hohenberger W, Junginger T et al. ChirurgickĂĄ onkologie.

Praha: Grada : â&#x20AC;&#x201C; . . Berardi R, Maccaroni E, Onofri A et al.

Locally advanced rectal cancer: the importance of a mutlidisciplinary approach.

World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / wjg.v .i . . . Herzog T, Belyaev O, Chromik AM et al.

TME quality in rectal cancer surgery. Eur J Med Res ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . IhnĂĄt P, MartĂ­nek L, IhnĂĄt RudinskĂĄ L et al. Cirkumferen nĂ˝ resek nĂ˝ okraj v modernej lie be karcinĂłmu rekta. Rozhl Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer?

J Clin Oncol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / JCO. . . .

. Peng J, Ding Y, Tu S et al. Prognostic nomograms for predicting survival and distant metastases in locally advancer rectal cancers. PLoS One ; ( ): e . doi: . / journal.pone. . . Trakamsanga A, Ithimakin S, Weiser MR. Treatment of locally advanced rectal cancer: controversies and questions. World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / wjg.v .i . . . MartĂ­nek L, Zon a P, IhnĂĄt P. Je celkovĂŠ p eĹžitĂ­ objektivnĂ­m kritĂŠriem kvality chirurgickĂŠ lĂŠ by kolorektĂĄlnĂ­ho karcinomu?

Rozhl Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hoch J. ChirurgickĂĄ lĂŠ ba kolorektĂĄlnĂ­ho karcinomu. Rozhl Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Fung-Kee-Fung SD. Therapeutic approaches in the management of locally advanced rectal cancer. J Gastrointest Oncol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. issn. - . . . . MartĂ­nek L, Jahoda P, Gu ka I et al. Predikce komplikacĂ­ a volba opera nĂ­ techniky.

Miniinvaziv Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ghaza AH, El-Shazly WG, Bess SS et al.

Colonic endolumental stenting devices and elective surgery versus emergency subtotal/ total colectomy in the management of malignant obstructed left colon carcinoma.

J Gastrointest Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - - - . . van Hooft JE, van Halsema EE, Vanbiervliet G et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline.

Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.gie. . . .

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 62â&#x20AC;&#x201C;68

HereditĂĄrny M nĂ­ se chirurgickĂĄ angioedĂŠm lĂŠ baako stenotickĂŠho prĂ­ ina bolestĂ­ karcinomu brucha rekta?

. Bertelsen CA, Bols B, Ingeholm P et al.

Cant he quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision?

Colorectal Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. - . . .x. . West NP, Hohengerger W, Weber K. Complete mesocolic exciton with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon.

J Clin Oncol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / JCO. . . .

. IhnĂĄt P, DelongovĂĄ P, Dvo ĂĄ kovĂĄ J et al.

ZvýťenĂ­ kvality histopatologickĂŠho hodnocenĂ­ preparĂĄt kolorektĂĄlnĂ­ho karcinomu prost ednictvĂ­m zavedenĂ­ standardnĂ­ho protokolu. Rozhl Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . IhnĂĄt P, DelongovĂĄ P, HorĂĄ ek J et al. Impact of standard protocol implementation on the quality of colorectal cancer pathology reporting. World J Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - - - . . Smith N, Brown G. Preoperative staging of rectal cancer. Acta oncologica ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Lindebjerg J, Osler M, Bisgaard C. Colorectal cancers detected through screening are associated with lower stages and improved survival. Dan Med J ; ( ): A . . Gu kovĂĄ P, Gu ka I, MartĂ­nek L et al.

Vliv dehiscence anastomĂłzy na onkologickĂŠ vĂ˝sledky u resek nĂ­ch vĂ˝kon pro karcinom rekta. Rozhl Chir ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . IhnĂĄt P, IhnĂĄt RudinskĂĄ L, Zon a P. Radiofrequency energy in surgery: state of

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 62â&#x20AC;&#x201C;68

the art. Surg Today ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - - - . . How P, Stelzner S, Branagan G et al.

Comparative quality of life in patients following abdominoperineal excision and low anterior resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / DCR. b e fd . . IhnĂĄt P, MartĂ­nek L, MittĂĄk M et al. Quality of life after laparoscopic and open resection of colorectal cancer. Dig Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / . . Dimitriou N, Michail O. Moris D et al.

Low rectal cancer: sphinter preserving techniques-selection of patients, techniques and outcomes. World J Gastrointest Oncol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / wjgo. v .i . . . Mabardy A, Miller P, Goldstein R et al.

Stenting for obstructing colon cancer: fewer complications and colostomies. JSLS ; ( ): e . . doi: . / JSLS. . .

. Cirocchi R, Farinella E, Trastulli S et al.

Safety and efficacy of endoscopic colonic stenting as a bridge to surgery in the management of intestinal obstruction due to left colon and rectal cancer: a systematic review and mate-analysis. Surg Oncology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. suronc. . . . . Tsoulfas G, Pramateftakis MG. Management of rectal cancer and liver metastatic disease: which comes first? Ing J Surg Oncol ; : . doi: . / / . . IhnĂĄt P, VĂĄvra P, Zon a P. Treatment strategies for colorectal carcinoma with

synchronous liver metastases: which way to go? World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / wjg.v .i . . . Verhoef C, van der Pool AE, Nuyttens JJ et al. The â&#x20AC;&#x17E;liver-firstâ&#x20AC;&#x153; approach for patients with locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases. Dis Colon Rectum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / DCR. b e a.

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

prof. MU Dr. Anton PelikĂĄn, DrSc. ChirurgickĂĄ klinika LF OU a FN Ostrava . listopadu Ostrava anton.pelikan@fno.cz

Usmívám se i po 12 týdnech

Léčba chronické hepatitidy C1,2

HODNOTY SVR12* PŘI DOPORUČENÉM DÁVKOVÁNÍ U PACIENTŮ S GT1b – ANALÝZA POOLOVANÝCH DAT1,2

bez RBV

12 TÝDNŮ

viekirax® a exviera®

RBV = ribavirin *SVR byla primárním endpointem účinnosti definovaným jako stanovení vyléčení HCV ve studiích fáze 3 a byla stanovena jako nedetekovatelná HCV RNA 12 týdnů po ukončení léčby (SVR12)

Zkrácené informace o léčivém přípravku Viekirax 12,5 mg/75 mg/50 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje ombitasvirum 12,5 mg, paritaprevirum 75 mg a ritonavirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka přípravku Viekirax je dvě tablety 12,5 mg / 75 mg / 50 mg jednou denně s jídlem. Viekirax je třeba užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou*: Viekirax + Exviera (dasabuvir) 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 24 týdnů, pacienti s genotypem 4 bez cirhózy: Viekirax + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 4 s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Viekirax a dasabuvir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Viekirax v kombinaci s ribavirinem je doporučen u infekce genotypu 4. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. Viekirax se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B).* Přípravek Viekirax je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; těžká porucha funkce jater; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; společně s přípravkem Viekirax se nesmí podávat léčivé přípravky, jejichž eliminace je vysoce závislá na CYP3A a jejichž zvýšené plasmatické hladiny jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky (např. alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, cisaprid, kolchicin, ergotamin, kyselina fusidová, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam p.o., triazolam, pimozid, kvetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil, tikagrelor. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru a snížení jejich terapeutického účinku a nesmí se podávat společně s přípravkem Viekirax. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4 (např. kobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, sachinavir, tipranavir, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, konivaptan aj), se očekává zvýšení plasmatické koncentrace paritapreviru a nesmí se proto podávat společně s přípravkem Viekirax. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Viekirax s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Monoterapie přípravkem Viekirax se nedoporučuje, musí se užívat v kombinaci s jinými léčivými přípravky určenými k léčbě infekce chronické hepatitidy C (dasabuvirem a/nebo ribavirinem). Účinnost přípravku Viekirax nebyla stanovena u pacientů s genotypy HCV 2, 3, 5 a 6. Během klinických hodnocení přípravku Viekirax a dasabuviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Viekirax s flutikasonem nebo jinými glukokortikoidy, které jsou metabolizovány CYP3A4. Použití se statiny: Očekává se, že Viekirax s dasabuvirem zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Nízké dávky ritonaviru, který je součástí fixní dávky kombinace v přípravku Viekirax, může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy. Pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být přípravkem Viekirax léčeni. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Viekirax se může podávat společně s dasabuvirem nebo bez něho. Při společném podávání tyto látky na sebe vzájemně působí, je proto třeba vzít v úvahu jejich interakční profil v kombinaci. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho a s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem, verapamil) a trazodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin), fexofenadin, repaglinid a antagonisté receptoru pro angiotenzin II (např. valsartan). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Viekirax může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Je třeba dbát opatrnosti při společném podávání přípravku Viekirax s léčivými přípravky, které jsou současně inhibitory CYP3A4 i inhibitory mnohočetných transportérů (P-gp, BCRP a/nebo OATP1B1/ OATP1B3). Tyto léčivé přípravky mohou vykázat klinicky relevantní zvýšení expozice paritapreviru (např. ritonavir s atazanavirem, erytromycin, diltiazem nebo verapamil). Silné inhibitory P-gp, BCRP, OATP1B1 a/nebo OATP1B3 mohou zvýšit expozici paritapreviru. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/982/001. Poslední revize textu: 04/2016. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Zkrácené informace o léčivém přípravku EXVIERA 250 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje dasabuvirum 250 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka dasabuviru je 250 mg (jedna tableta) dvakrát denně (ráno a večer). Exviera se nesmí podávat formou monoterapie, je třeba ho užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou*: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Exviera a ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. Exviera se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B)*. Exviera se nesmí používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; v případě společného podávání přípravku Exviera s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace dasabuviru a snížení jeho terapeutického účinku; tyto induktory jsou kontraindikovány. Léčivé přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP2C8, mohou zvýšit koncentraci dasabuviru v plasmě a společně s přípravkem Exviera se nesmí podávat (gemfibrozil). Kontraindikace s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem viz SPC tohoto přípravku. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Exviera s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Byla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Exviera v kombinaci s ombitasvirem/paritaprevirem /ritonavirem a s ribavirinem či bez něho. Společné podávání přípravku Exviera s ostatními antivirotiky nebylo studováno, a proto je nelze doporučit. Během klinických hodnocení dasabuviru a ombitasviru/paritapreviru/ritonaviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Použití se statiny: Očekává se, že dasabuvir s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Vzhledem k tomu, že Exviera se doporučuje v kombinaci s paritaprevirem/ombitasvirem/ritonavirem a že ritonavir může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy, pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být dasabuvirem léčeni. Při koinfekci HIV je třeba pečlivě zvažovat lékové interakce. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Exviera s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Dasabuvir musí být vždy podáván společně s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Exviera může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Exviera může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Mezi látky, které mohou zvyšovat expozici dasabuviru a mají být používány s opatrností, patří teriflunomid a deferasirox. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/983/001. Poslední revize textu: 04/2016. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Reference: 1. SPC Viekirax®. 2. SPC Exviera®.

AbbVie s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice, tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz

CZHCV160106a

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina Recenze bolestĂ­ brucha knihy

Recenze knihy PraktickĂ˝ pr vodce stomika DrlĂ­kovĂĄ K, ZachovĂĄ M, KarlovskĂĄ M et al. PraktickĂ˝ pr vodce stomika. Praha: Grada . stran.

R. HonzĂĄk Ă&#x161;stav vĹĄeobecnĂŠho lĂŠka stvĂ­, . LF UK v Praze

Tato knĂ­Ĺžka mi osv Ĺžila dĂĄvnĂ˝ poznatek, jak nedostate nĂŠ jsou naĹĄe pregraduĂĄln i postgraduĂĄln tradovanĂŠ informace o chorobĂĄch ve srovnĂĄnĂ­ s tĂ­m, co potom pot ebujeme v praxi. Jak malou pomoc jsme schopni nabĂ­dnout lov ku, kterĂ˝ odchĂĄzĂ­ na operaci tlustĂŠho st eva s vyhlĂ­dkou, Ĺže nenĂ­ vylou ena t eba jen do asn zavedenĂĄ stomie. Jak v u ebnicĂ­ch vypreparovanĂĄ â&#x20AC;&#x17E;diseaseâ&#x20AC;&#x153; zdaleka nepostihne to, s Ă­m se setkĂĄ konkrĂŠtnĂ­ pacient ve svĂŠm kaĹždodennĂ­m Ĺživot , jeho â&#x20AC;&#x17E;illnessâ&#x20AC;&#x153;.

PovaĹžuji za velkou p ednost a dar, Ĺže jsem byl uĹž p ed asem poct n po-

zvĂĄnĂ­m spole enstvĂ­ stomik ke spoluprĂĄci. MĂĄm tedy moĹžnost porovnat text tĂŠto knihy jak s optimisticky lad nou publikacĂ­ A ĹžijĂ­ stomici, tak p edevĹĄĂ­m s u ebnicemi, kterĂŠ jsou zĂĄkladem znalostĂ­ zdravotnĂ­k .

Kniha mĂĄ kapitol zabĂ˝vajĂ­cĂ­ch se postup vĹĄemi situacemi (snad tam skute n chybĂ­ pouze â&#x20AC;&#x17E;Jak se mĂĄ chovat stomik v kosmickĂŠ lodiâ&#x20AC;&#x153;), s nimiĹž se m Ĺže lov k setkat, po Ă­naje informacemi â&#x20AC;&#x201C; sprĂĄvnĂ˝mi i faleĹĄnĂ˝mi â&#x20AC;&#x201C; p es moĹžnosti a hrozby nejr zn jĹĄĂ­ch pastĂ­, cvi enĂ­, stravu, sexuĂĄlnĂ­ Ĺživot, cestovĂĄnĂ­ aĹž po organizace, kde lze hledat radu a pomoc.

Måte-li v ordinaci stomika, ur it mu knihu m Şete s dobrým sv domím doporu it. Do te se tam víc (a v klidu), neŞ mu sta íme sd lit my, dokonce víc, neŞ se dozví od spolupacient a jejich nejbliŞťích, kte í se stomiemi mají svÊ velmi cennÊ zkuťenosti.

MUDr. Radkin HonzĂĄk, CSc. Ă&#x161;stav vĹĄeobecnĂŠho lĂŠka stvĂ­ . LF UK v Praze Albertov Praha radkinh@seznam.cz

Erratum V Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; byla u lĂĄnku Doporu enĂŠ postupy eskĂŠ gastroenterologickĂŠ spole nosti LS JEP pro diagnostickou a terapeutickou koloskopii autor Falt et al chybn uvedena v ta â&#x20AC;&#x17E;IndikujĂ­cĂ­m lĂŠka em je registrujĂ­cĂ­ vĹĄeobecnĂ˝ praktickĂ˝ lĂŠka i registrujĂ­cĂ­ gynekolog (v p Ă­pad muĹž i registrujĂ­cĂ­ gynekolog partnerky), kterĂ˝ poskytl TOKS.â&#x20AC;&#x153; SprĂĄvnĂŠ zn nĂ­ v ty je â&#x20AC;&#x17E;IndikujĂ­cĂ­m lĂŠka em je registrujĂ­cĂ­ vĹĄeobecnĂ˝ praktickĂ˝ lĂŠka i registrujĂ­cĂ­ gynekolog, kterĂ˝ poskytl TOKS.â&#x20AC;&#x153;

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 71

HereditĂĄrny ZprĂĄva z akceangioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

OhlĂŠdnutĂ­ za XV. intezivnĂ­m kurzem IBD pro lĂŠka e a sestry Looking back at the XVth intensive IBD course for doctors and nurses A. NovotnĂ˝ GastroenterologickĂŠ centrum, IV. internĂ­ klinika . LF UK a VFN v Praze

Ani se nechce v it, Ĺže ve dnech . a . listopadu prob hl jiĹž . ro nĂ­k intenzivnĂ­ho kurzu IBD pro lĂŠka e a sestry, po ĂĄdanĂ˝ PracovnĂ­ skupinou pro idiopatickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty GS LS JEP, Nada nĂ­m fondem IBD Comfort a za organiza nĂ­ podpory Congress Prague. Jak se jiĹž stalo tradicĂ­ v poslednĂ­ch letech, kurz op t nalezl Ăşto iĹĄt v prostorĂĄch KongresovĂŠho centra v IKEM. Je p Ă­jemnĂ˝m zjiĹĄt nĂ­m, Ĺže i letos byl zĂĄjem o akci velmi vysokĂ˝ â&#x20AC;&#x201C; kurzu se Ăş astnilo p ihlĂĄĹĄenĂ˝ch lĂŠka , sester a celou akci podpo ilo vystavujĂ­cĂ­ch rem.

Kurz byl zahĂĄjen jako obvykle vstupnĂ­m testem. NĂĄsledovala ĂşvodnĂ­ Pelechova p ednĂĄĹĄka, kterĂŠ se letos ujal doc. J. BronskĂ˝ z PediatrickĂŠ kliniky . LF UK a FN Motol s aktuĂĄlnĂ­m tĂŠmatem enterĂĄlnĂ­ výŞivy v lĂŠ b Crohnovy nemoci s podtitulem â&#x20AC;&#x17E;Co m Ĺže vyuŞít gastroenterolog pro dosp lĂŠâ&#x20AC;&#x153;. Ve svĂŠm sd lenĂ­ doc. BronskĂ˝ shrnul poznatky o vĂ˝znamu a efektu enterĂĄlnĂ­ výŞivy p edevĹĄĂ­m u d tskĂ˝ch pacient s Crohnovou nemocĂ­ a moĹžnosti jejĂ­ho vyuĹžitĂ­ i u dosp lĂŠ populace. PotĂŠ byli Ăş astnĂ­ci na tak ka hodiny pohlceni p Ă­mĂ˝m p enosem z endoskopickĂ˝ch sĂĄl . VĹždy bylo po ĂşvodnĂ­m krĂĄtkĂŠm seznĂĄmenĂ­ s problematikou danĂŠho pacienta prezentovĂĄno celkem osm pacient s v tĹĄinou velmi komplikovanĂ˝m pr b hem IBD. EndoskopickĂŠ vĂ˝kony byly provĂĄd ny zdatnĂ˝mi

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 72â&#x20AC;&#x201C; 73

endoskopisty a odbornĂ­ky v IBD problematice (dr. M. BortlĂ­k, doc. P. Drastich, prim. L. Hrdli ka, prim. J. KoĹželuhovĂĄ, prim. J. StehlĂ­k) a obsĂĄhly prakticky celĂŠ spektrum endoskopickĂ˝ch vĂ˝kon (gastro- i koloskopie, enteroskopie, vyĹĄet enĂ­ pouche, endoskopickĂĄ retrogrĂĄdnĂ­ cholangiopankreatografie aj.). VĂ˝kony byly diagnostickĂŠ (nap . chromodia gnostika), ale i terapeutickĂŠ (nap . dilatace stenĂłzy). Za moderace prof. M. LukĂĄĹĄe a za Ăş asti odbornĂŠho panelu, kterĂŠho se Ăş astnili za gastroenterology prim. T. Douda a prim. M. TomanovĂĄ a za chirurgy dr. J. Ă&#x2013;rhalmi, se eĹĄily jednotlivĂŠ p Ă­pady a moĹžnosti dalĹĄĂ­ endoskopickĂŠ, medikamentĂłznĂ­ i chirurgickĂŠ intervence.

Po ob d nåsledovaly dva bloky p ednåťek pro lÊka e. První byl v novån novinkåm v konven ní terapii IBD. Prim. M. Kone ný se zabýval sou asným postavením a místem aminosalicylåt v perorålní a rektålní form u pacient s IBD, nåsledovala p ednåťka prim. Hrdli ky o kortikoterapii a jejích vťech dostupným formåch v . nejnov jťí MMX formy budesonidu. Prim. Douda ve svÊm sd lení shrnul moŞnosti klasickÊ imunosupresivní lÊ by p edevťím azathioprinem a metotrexåtem v . jejich rizik a moŞností p edchåzení komplikací tÊto lÊ by.

Druhý blok byl v novån n kterým kontroverzním tÊmat m v IBD.

Dr. Bortlík prezentoval dostupnÊ znalosti o biologickÊ lÊ b , resp. výhodåch, nevýhodåch a moŞných rizicích tzv. combo- i monoterapie. Nåsledovala p ednåťka dr. P. MinårikovÊ na tÊma lÊ by pacient s IBD a malignitou, kde byla probíråna moŞnå rizika malignity vyplývající z vlastního pr b hu IBD, z dlouhodobÊ imunosupresivní i biologickÊ terapie a jak postupovat u pacient s p edchozí anamnÊzou malignity. Zåv re nou p ednåťku druhÊho bloku v novala dr. D. \uricovå problematice vlivu biologickÊ terapie na moŞnÊ poopera ní komplikace.

Paraleln v odpoledních hodinåch byl zahåjen v seminårní místnosti IKEM kurz pro IBD sestry. Dva odbornÊ bloky se v novaly pohledu na IBD problematiku, se kterou se IBD sestry mohou setkåvat u naťich pacient . V prvním bloku se za moderace dr. T. Va åska probíraly otåzky epidemiologie a klinickÊho obrazu st evních zån t , dåle diagnostika IBD, moŞnosti p ípravy k endoskopickÊmu vyťet ení a moŞnosti dietetických doporu ení.

Druhý blok moderovaný prof. M. Kasalickým se v noval medikamentózní lÊ b IBD, p íprav p ed operací a moŞnostmi vlastní chirurgickÊ lÊ by.

Po skon enĂ­ opravdu intenzivnĂ­ho odbornĂŠho programu nĂĄsledovala ve ve ernĂ­ch hodinĂĄch â&#x20AC;&#x17E;odpo inkovĂĄâ&#x20AC;&#x153; spole nĂĄ p ednĂĄĹĄka pro lĂŠka e a sestry, prĂĄvem v programu nazvanĂĄ â&#x20AC;&#x17E;MilĂĄ p ednĂĄĹĄka na zĂĄv râ&#x20AC;&#x153;. P ivĂ­tali jsme ve

OhlĂŠdnutĂ­ HereditĂĄrny za XV. intezivnĂ­m angioedĂŠm kurzem akoIBD prĂ­ ina pro lĂŠka e bolestĂ­abrucha sestry

svÊm st edu historika a znåmÊho spisovatele historických romån Vlastimila Vondruťku, který nås odborn fundovan a s velkým vtipem a svým zp sobem i tematicky vtåhl do Şivota lidí období st edov ku, kterÊho je spisovatel Vondruťka opravdu hlubokým znalcem a milovníkem.

V pĂĄtek . . byli lĂŠka i rozd leni do jednotlivĂ˝ch skupin a postupn se zĂş astnili p ipravenĂ˝ch interaktivnĂ­ch seminĂĄ . Celkov byla diskutovĂĄna ty i tĂŠmata â&#x20AC;&#x201C; problematika reprodukce a t hotenstvĂ­ u pacientek s IBD (prim. KoĹželuhovĂĄ, dr. \uricovĂĄ), anĂŠmie u IBD (prim. TomanovĂĄ, dr. P. Mat jkovĂĄ), otĂĄzka malignit u IBD (prof. LukĂĄĹĄ, dr. MinĂĄrikovĂĄ) a extraintestinĂĄlnĂ­ manifestace (doc. Zbo il, dr. ProkopovĂĄ). VĹĄe bylo prezentovĂĄno a diskutovĂĄno z pohledu

aktuĂĄlnĂ­ch ECCO guidelines publikovanĂ˝ch v roce â&#x20AC;&#x201C; .

Program sesterskĂŠ ĂĄsti IBD kurzu v pĂĄtek naplnily dalĹĄĂ­ dva odbornĂŠ bloky.

První blok za moderace dr. Bortlíka se zabýval v jednotlivých sd leních problematikou komunikace s pacientem, registrem pacient s IBD Credit a otåzkami vztahu IBD a t hotenství. Poslední blok moderovaný prim. Stehlíkem se v noval otåzkåm cestovåní a o kovåní pacient s IBD, moŞnosti ovlivn ní adherence k terapii a problematice a rizik m asto mezi pacienty populårní alternativní medicíny.

Zåv r intenzivního kurzu byl vypln n výstupním testem, ve kterÊm si mohli ú astníci ov it a uplatnit znalosti získanÊ v pr b hu kurzu a zårove mohli i zhodnotit úrove a kvalitu jednotlivých åstí i celÊ akce.

XV. intenzivní kurz IBD pro lÊka e a sestry je tedy jiŞ op t minulostí. Za jeho zdårný pr b h pat í pod kovåní vťem organizåtor m a p ednåťejícím. Jmenovit pat í dík doc. Drastichovi za zajiťt ní místa konåní a nåro nÊho komplexního zajiťt ní endoskopických p enos .

Lze tedy jen doufat, Şe i v zåv ru p íťtího roku prob hne dalťí, tentokråt jiŞ XVI. intenzivní kurz IBD pro lÊka e a sestry, který op t umoŞní zåjemc m získat i urovnat si znalosti na poli idiopatických st evních zån t .

MUDr. AleĹĄ NovotnĂ˝ GastroenterologickĂŠ centrum IV. internĂ­ klinika . LF UK a VFN v Praze U Nemocnice / Praha novotnyales@hotmail.com

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 72â&#x20AC;&#x201C; 73

HereditĂĄrny ZprĂĄva z akceangioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

. vzd låvací a diskuzní gastroenterologickÊ dny th Training and Discussion Gastroenterology Days O. Urban Centrum pÊ e o zaŞívací trakt, Vítkovickå nemocnice a. s., Ostrava Interní klinika LF OU a FN Ostrava

Ve dnech .â&#x20AC;&#x201C; . . se ve festivalovĂŠm hotelu Thermal v KarlovĂ˝ch Varech konalo . pokra ovĂĄnĂ­ seriĂĄlu ur enĂŠho auditoriu, kterĂŠ zajĂ­mĂĄ gastroenterologie. P ed kulisami kouzelnĂ˝ch, adventn nalad nĂ˝ch lĂĄznĂ­ bylo k vid nĂ­ to nejlepĹĄĂ­, co v sou asnĂŠ dob nabĂ­zĂ­ eskĂĄ gastroenterologie.

Na kongres se registrovalo osob, z toho lÊka , sester a vystavovatel . Tato ísla ukazují, Şe kongres svým zåb rem p esåhl hranice naťeho oboru. V auditoriu i kuloårech diskutovali gastroenterologovÊ s internisty, chirurgy, patology, praktickými lÊka i a dalťími specialisty. V pr b hu t íden ního jednåní zazn lo celkem p ednåťek a bylo uspo ådåno p t odborných sympozií.

Kongres otev eli p edseda eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti ( GS) prof. Milan Lukåť a prezident kongresu prof. Julius Špi åk. Oba jmenovaní vzdali hold zakladatelce tradice karlovarských setkåní doc. MarkÊt JablonskÊ. estnÊ lenství GS bylo ud leno prim. Miroslavu erbåkovi z eskÊ Lípy za celoŞivotní p ínos naťemu oboru.

KasafĂ­rkovu cenu za nejlepĹĄĂ­ publikaci mladĂŠho autora si do Ostravy odvezl MUDr. P emysl Falt.

Program postgraduĂĄlnĂ­ho kurzu s podtitulem â&#x20AC;&#x17E;VĂ˝zkum posouvĂĄ klinickou praxiâ&#x20AC;&#x153; s velkĂ˝m odbornĂ˝m nadhledem sestavil J. Ĺ pi ĂĄk. SestĂĄval z celkem sd lenĂ­ pokrĂ˝vajĂ­cĂ­ch vĹĄechna aktuĂĄlnĂ­ tĂŠmata gastroente-

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 74â&#x20AC;&#x201C; 75

rologie a hepatologie. Mezi jinými referujícího zaujaly p ednåťky na tÊma H. pylori (J. Bureť), robotickå chirurgie (M. Ryska) nebo cholangiocelulårní karcinom (M. Oliverius a J. Špi åk).

Ko enĂ­m kurzu byla sd lenĂ­ v zahrani Ă­ pracujĂ­cĂ­ch a zahrani nĂ­ch e nĂ­k na tĂŠma alkoholickĂĄ nemoc jater (J. PetrĂĄĹĄek, Dallas), endoskopickĂĄ submukĂłznĂ­ disekce (H. Messmann, Augsburg) a Gaucherova nemoc (E. VeselĂ­ny, KoĹĄice). Kurz byl koncipovĂĄn jako interaktivnĂ­ s moĹžnostĂ­ elektronickĂŠho hlasovĂĄnĂ­. Pro dalĹĄĂ­ vĂ˝ukovĂŠ Ăş ely budou p ednĂĄĹĄky k dispozici ve videoknihovn , dostupnĂŠ na webu GS. NovĂ˝m diskuznĂ­m formĂĄtem bylo celkem ĹĄest â&#x20AC;&#x17E; snĂ­danĂ­ s expertyâ&#x20AC;&#x153; (Ĺ . SuchĂĄnek, J. Ĺ pi ĂĄk, M. Oliverius, J. MartĂ­nek, S. Fra kovĂĄ, P. Drastich), kterou v asnĂ˝ch rannĂ­ch hodinĂĄch navĹĄtĂ­vily desĂ­tky diskutujĂ­cĂ­ch.

Tradi ní videomaraton sestavil výbor EndoskopickÊ sekce GS pod vedením S. Rejchrta. Formou komentovaných videí byly prezentovåny novinky digestivní endoskopie, jako jsou submukózní výkony (J. Martínek), transmurålní resekce (P. Falt), terapie dehiscencí chirurgických anastomóz (V. Nosek) nebo enterålní bypass na podklad tlakovÊ anastomózy pomocí magnet (E. Machytka).

Velmi siln byla na kongresu zastoupena problematika idiopatických st evních zån t . Diskutovalo se takÊ o nových biologicích (M. Bortlík), bio-

similĂĄrnĂ­ch biologicĂ­ch (M. LukĂĄĹĄ) nebo chirurgickĂŠ lĂŠ b (Z. Ĺ erclovĂĄ).

Vynikající pracovní atmosfÊru m l program sestavený Sekcí mladých gastroenterolog , kde mezi jinými zaujaly p ednåťky o tom, jak publikovat v mezinårodních asopisech (D. \uricovå) nebo jak zlepťit endoskopickÊ dovednosti trÊninkem na animålních modelech (M. Št pån).

Novinkou byl blok â&#x20AC;&#x17E;gastro updateâ&#x20AC;&#x153; prezentujĂ­cĂ­ nejvĂ˝znamn jĹĄĂ­ publikace z obdobĂ­ let â&#x20AC;&#x201C; , jak je vybrali M. Zavoral, J. Ĺ pi ĂĄk a J. PetrĂĄĹĄek.

Program sester obsahující zajímavých sd lení sestavila A. Tichå. Sestry pohlíŞejí na gastroenterologii speci ckým zp sobem, a jejich sd lení jsou proto p ínosnå nejen pro jejich stav, ale rovn Ş pro lÊka e.

Organizace posterovÊ sekce se ujal J. Cyrany. Cenu za nejlepťí poster získal L. Bajer. Velmi kvalitní hands-on endoskopický trÊnink, organizovaný týmem vedeným T. Huclem, navťtívily desítky endoskopist , za ínajících i pokro ilých. Na kongresu zazn lo mnoho volných sd lení, jejichŞ abstrakta byla k dispozici v tiťt nÊ form .

D stojným nåle kongresu bylo sobotní sympozium v novanÊ metod koloskopie, v pr b hu kterÊho byla diskutovåna nov publikovanå doporu ení GS pro výkon tÊto nej ast ji provåd nÊ endoskopickÊ metody.

Kongres byl logickou platformou pro setkåní výbor , sekcí a pracovních sku-

HereditĂĄrny 14. vzd lĂĄvacĂ­ angioedĂŠm a diskuznĂ­ako gastroenterologickĂŠ prĂ­ ina bolestĂ­ brucha dny

pin v . výboru GS a redak ní rady asopisu Gastroenterologie a hepatologie.

V pr b hu kongresu se uskute nila plenĂĄrnĂ­ sch ze, kterĂŠ se zĂş astnila usnĂĄĹĄenĂ­schopnĂĄ v tĹĄina len GS. Spole enskĂ˝ program byl pestrĂ˝, nemohlo chyb t jiĹž tradi nĂ­ lmovĂŠ p estavenĂ­.

Velkou radost po adatel m ud lala po etnå nåvťt va koleg ze Slovenska, kte í obohatili odborný program a byli takÊ velkým spole enským p ínosem.

CelĂ˝ kongres organizoval asocia nĂ­ d m GUARANT, kterĂ˝ odvedl kvalitnĂ­

pråci a pat í mu nåť dík. Pod kovåní pat í rovn Ş partner m a sponzor m, se kterými se zåstupci výboru seťli na kråtkÊ výro ní sch zce. VåŞíme si vzåjemn výhodnÊ spolupråce.

P estoĹže celkovĂ˝ dojem z kongresu byl vynikajĂ­cĂ­, povaĹžuje referujĂ­cĂ­ za nutnĂŠ zde uvĂŠst n kterĂŠ nedostatky.

Hotel Thermal je daleko za zenitem, a to nejen stavebn . N kterå odborn spornå tvrzení, naťt stí výjime nå, byla diskutovåna jen v kuloårech bez moŞnosti reakce ze strany p ednåťe-

jĂ­cĂ­ho. ReferujĂ­cĂ­ postrĂĄdal evalua nĂ­ dotaznĂ­k monitorujĂ­cĂ­ kvalitu postgraduĂĄlnĂ­ho kurzu.

ZĂĄv rem lze konstatovat, Ĺže se . vzd lĂĄvacĂ­ a diskuznĂ­ gastroenterologickĂŠ dny vyda ily. D stojn navĂĄzaly na Ăşctyhodnou tradici, p idaly n kolik organiza nĂ­ch inovacĂ­ a zapsaly se do historie jako progresivnĂ­ a Ăşsp ĹĄnĂŠ.

MUDr. Ond ej Urban, Ph.D. mĂ­stop edseda GS LS JEP ondrej.urban@vtn.agel.cz

Partne i eskĂŠ gastroenterologickĂŠ spole nosti LS JEP ZlatĂ­ partne i

St Ă­brnĂ˝ partner

BronzovĂ­ partne i

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 74â&#x20AC;&#x201C; 75

HereditĂĄrny Congress review angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

Gastrointestinal infections Herbert Tilg Lecture â&#x20AC;&#x201C; Gastro Update Europe , Prague GastrointestinĂĄlnĂ­ infekce G. Tytgat Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands

Some recent developments in gastrointestinal infections were summarized

by Prof. Herbert Tilg from Austria. First discussed was the importance of the rising outbreaks of norovirus infection, the most frequent cause of foodborn illness together with Campylobacter infection. Norovirus, a calicivirus, has a worldwide distribution (incubation period is from to hours), with symptoms lasting from ~ to hours and viral shedding in stool continuing for â&#x20AC;&#x201C; weeks. Viral identi cation is mandatory especially in an outbreak setting with nucleic acid based testing (RT-PCR â&#x20AC;&#x201C; reverse transcription polymerase chain reaction) or immuno-assay. Vomiting is a key clinical symptom. Particular attention is required when alarm symptoms develop, such as dehydration, enteral bleeding, weight loss, severe abdominal pain, and if symptoms last longer than a week, especially in the elderly or in immunosuppressed people. At the end of , a more virulent genotype variant appeared, which is more capable of immune evasion, causing severe gastroenteritis and often necessitating hospitalisation. It is unfortunate that no antiviral therapy is available; vaccines are under development. Hand wash with soap and water for seconds removes the virus from nger pads in contrast to washing with propanol-based hand desinfectant, which shows little viral reduction.

Campylobacter infection, the most common cause of bacterial diarrhea is

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 76â&#x20AC;&#x201C; 77

largely a foodborn disease. Campylobacter inhabits the intestinal tract of many animals, most notably poultry. The incubation period lasts ~ days. The disease presents with fever, followed by abdominal cramps and diarrhea. Late complications are reactive arthritis and Guillain-Barre syndrome. Therapy focuses on rehydration; antibiotics should be limited to severe disease (cipro oxacin, azithromycin). Most intriguing, based on a meta-analysis, is the nding that Campylobacter infection increases the risk of IBD, in contrast to H. pylori infection which seems negatively associated with IBD. This observation begs for understanding.

Clostridium difficile colonizes the human intestinal tract after the normal gut flora has been altered by antimicrobial therapy. The spectrum of clinical presentation is highly variable. Life threatening disease, including fulminant colitis, is possible.

Testing for toxin is recommended for symptomatic patients with nosocomial infection. In a large European multicenter ( hospitals), prospective bi-annual point-prevalence study of Clostridium di cile infection in hospitalised patients with diarrhea, it was shown that â&#x20AC;&#x201C; absence of clinical suspicion and suboptimal laboratory diagnostic methods were responsible â&#x20AC;&#x201C; , European inpatients per year with Clostridium di cile infection were not diagnosed properly. Note that PCR testing will lead to overdiag-

nosis of Clostridium di cile infection; measuring the presence of toxin is essential for adequate diagnosis. All Clostridium difficile infection-related complications and deaths occur only in toxin-positive patients. Patients with a positive PCR, but with a negative toxin assay, had similar outcomes as patients without Clostridium difficile infection. It is also wise to remember that there is a high rate of alternative dia gnoses in patients referred for presumed Clostridium di cile infection; indeed up to % of such patients have a non-Clostridium difficile diagnosis, mainly IBD and IBS (irritable bowel syndrome). Morbidity and mortality of Clostridium difficile infection in postoperative patients is alarmingly high. Almost , post-sugical patients in well over American hospitals were analysed. The Clostridium di cile infection rate was . % per year. Risk factors were age, frequently hospitalisation, complex surgery, and increased antimicrobial use.

Postoperative morbidity was higher and -day mortality was . % compared to . % in non-infected patients.

Therapeutic recommendations may be summarized as follows: â&#x20AC;˘ moderately severe disease â&#x20AC;&#x201C; oral metronidazole ( Ă&#x2014; mg ) or vancomycin ( Ă&#x2014; mg ) for weeks â&#x20AC;˘ severe disease â&#x20AC;&#x201C; i.v. metronidazole: oral/ nasogastric vancomycin ( Ă&#x2014; Ă&#x2014; mg) or daxomicin ( Ă&#x2014; mg) for weeks

HereditĂĄrny angioedĂŠmGastrointestinal ako prĂ­ ina bolestĂ­ infections brucha

â&#x20AC;˘ complicated disease â&#x20AC;&#x201C; see above, plus faecal microbiota transplantation (FMT) The initial spectacular results of TMT, at rst infused via the proximal intestine, have been con rmed â&#x20AC;&#x201C; also infused via the colon, and in patients with very severe and complicated infection, and further in patients with toxic megacolon. The FMT technology is constantly evolving; frozen microbio ta seems equally efficacious as fresh stool enemas. Microbiota suspension as enema in ready-to-use format seems also safe and e ective.

Finally, studies are ongoing to find out if a small molecule ebselen (an anti-oxidant and antivirulence agent), targeting the cystein protein domain of toxin B, can be used clinically to control the disease. The deleterious effects

TĂŠma: HornĂ­ endoskopie MĂ­sto konĂĄnĂ­: Clarion Congress Hotel Ostrava ZkrĂĄcenĂĄ 2703, 700 30 Ostrava-ZĂĄbĹ&#x2122;eh TermĂ­n konĂĄnĂ­: 16. 6. 2017, 8:30 hodin

of continuous proton pump inhibitors (PPI) therapy in recurrent Clostridium difficile infection is well established.

In a recent retrospective cohort study involving some patients with Clostridium di cile infection, PPIs were used in % (of whom only about half had an evidence-based indication).

Almost none of the PPI users stopped the drug despite the proven risk. PPI use decreases the bacterial richness and results in profound microbiome changes, affecting % of the bacteria. Oral/pharyngeal bacteria and potential pathogenic bacteria (ent erococ, strep to coc, staphylococ, micrococ etc.) increase. Some investigators even claim that PPI induce more bacterial alterations than use of antimicrobials.

Exploring the role of the gut microbiome in many diverse diseases con-

Akce se konĂĄ pod zĂĄĹĄtitou MUDr. Milana LeckĂŠĹĄiho pĹ&#x2122;edsedy pĹ&#x2122;edstavenstva spoleÄ?nosti AGEL a.s.

PoĹ&#x2122;ĂĄdĂĄ: Centrum pĂŠÄ?e o zaŞívacĂ­ trakt VĂ­tkovickĂŠ nemocnice a.s. ve spoluprĂĄci s Endoskopickou sekcĂ­ Ä&#x152;GS a VzdÄ&#x203A;lĂĄvacĂ­m a vĂ˝zkumnĂ˝m institutem AGEL o.p.s.

tinues, also with respect to the gut-brain interaction. As an example: evidence is increasing supporting the role of the indiginous bacteria from the gut microbioma in the regulation of serotonin biosynthesis and metabolism, impacting on gastrointestinal motility, secretion, and hemostasis. Altering the microbiota may well improve -hydroxy triptamine-related disease symptoms such as IBS, but also other conditions. Obviously, there is more to come.

Prof. Guido Tytgat, MD, PhD Department of Gastroenterology and Hepatology Academic Medical Center Meibergdreef AZ Amsterdam The Netherlands g.n.tytgat@amc.uva.nl

SekretariĂĄt: GUARANT International, spol. s r.o.

Tel.: 284 001 444 E-mail: ole2017@guarant.cz Informace a registrace: www.OLE2017.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 76â&#x20AC;&#x201C; 77

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha KomentĂĄ e

Výb r z mezinårodních asopis The selection from international journals

Abstrakta lĂĄnk ke staĹženĂ­ zde:

http:

You can download the abstracts here:

Rifaximin has no e ect on hemodynamics in decompensated cirrhosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Kimer N, Pedersen JS, Busk TM et al.

Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. .

Rifaximin nemĂĄ vliv na hemodynamiku u dekompenzovanĂŠ cirhĂłzy â&#x20AC;&#x201C; randomizovanĂĄ, dvojit zaslepenĂĄ, placebem kontrolovanĂĄ studie BakteriĂĄlnĂ­ translokace ze st eva je povaĹžovĂĄna za klĂ­ ovou pro rozvoj poruchy systĂŠmovĂŠ a splanchnickĂŠ hemodynamiky u dekompenzovanĂŠ cirhĂłzy. CĂ­lem tĂŠto dvojit zaslepenĂŠ, randomizovanĂŠ, kontrolovanĂŠ studie bylo zjistit, zda mĂĄ podĂĄvĂĄnĂ­ rifaximinu za Ăş elem intestinĂĄlnĂ­ dekontaminace vliv na hemodynamiku, renĂĄlnĂ­ funkce a vazoaktivnĂ­ hormony. Ve studii bylo randomizovĂĄno stabilnĂ­ch pacient s cirhĂłzou a ascitem ( muĹž , pr m rnĂ˝ v k Âą , let, Child-Pugh score , Âą , a MELD , Âą , ) do skupiny lĂŠ enĂŠ rifaximinem v dĂĄvce mg Ă&#x2014; denn (n = ) nebo placebem Ă&#x2014; denn (n = ). V Ăşvodu a po tĂ˝dnech bylo provedeno m enĂ­ gradientu jaternĂ­ch Ĺžil (HVPG â&#x20AC;&#x201C; hepatic venous pressure gradient), srde nĂ­ho vĂ˝deje a systĂŠmovĂŠ cĂŠvnĂ­ rezistence, dĂĄle byla m ena glomerulĂĄrnĂ­ ltrace, plazmatickĂŠ hladiny reninu, noradrenalinu, lipopolysacharidy vĂĄzajĂ­cĂ­ho proteinu, troponinu T a BNP (brain natriuretic peptid). Rifaximin nem l ŞådnĂ˝ vliv na HVPG ( , Âą , mm Hg v Ăşvodu vs. , Âą , mm Hg po tĂ˝dnech) v porovnĂĄnĂ­ s placebem ( , Âą mm Hg v Ăşvodu vs. , Âą , mm Hg po tĂ˝dnech); p = , . Mezi skupinami nebyly rozdĂ­ly v srde nĂ­m vĂ˝deji, glomerulĂĄrnĂ­ ltraci nebo hladinĂĄch vazoaktivnĂ­ch hormon . LĂŠ ba rifaximinem trvajĂ­cĂ­ tĂ˝dny nevedla k poklesu HVPG nebo zlepĹĄenĂ­ systĂŠmovĂŠ hemodynamiky u pacient s cirhĂłzou a ascitem, rifaximin neovliv oval glomerulĂĄrnĂ­ ltraci nebo hladinu vazoaktivnĂ­ch hormon .

E cacy and safety of elbasvir/grazoprevir and sofosbuvir/pegylated interferon/ribavirin: a phase III randomized controlled trial Sperl J, Horvath G, Halota W et al.

J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.jhep. . . .

Ă&#x161; innost a bezpe nost lĂŠ by elbasvir/grazoprevir a sofosbuvir/pegylovanĂ˝ interferon/ribavirin â&#x20AC;&#x201C; randomizovanĂĄ kontrolovanĂĄ studie fĂĄze III CĂ­lem tĂŠto randomizovanĂŠ, otev enĂŠ studie fĂĄze III bylo porovnat bezpe nost a Ăş innost kombinace elbasvir/grazoprevir (EBR/GZR) s kombinacĂ­ sofosbuvir/pegylovanĂ˝ interferon/ribavirin (SOF/PR) u pacient s HCV infekcĂ­. Ve studii bylo pacient s HCV genotypem (GT) nebo a vstupnĂ­ virovou nĂĄloŞí > IU/ml randomizovĂĄno do skupiny lĂŠ enĂŠ tĂ˝dn EBR/GZR / mg Ă&#x2014; denn (n = ) nebo skupiny lĂŠ enĂŠ sofosbuvirem ( mg Ă&#x2014; denn ) + PR (n = ).

PrimĂĄrnĂ­m cĂ­lem Ăş innosti byla setrvalĂĄ virologickĂĄ odpov tĂ˝dn po skon enĂ­ lĂŠ by (SVR â&#x20AC;&#x201C; sustained virologic response; HCV RNA < IU/ml). PrimĂĄrnĂ­m cĂ­lem bezpe nosti bylo procento pacient , kte Ă­ zaĹžili bezpe nostnĂ­ p Ă­hodu stupn . V tĹĄina pacient byli necirhotici ( , %), naivnĂ­ pacienti ( , %) s HCV GT b ( , %). SVR byla , a , % ve skupinĂĄch EBR/GZR a SOF/PR. Frekvence neŞådoucĂ­ch p Ă­hod stupn byla niŞťí ve skupin EBR/GZR neĹž ve skupin SOF/PR ( , vs. , %; p < , ). LĂŠ ba kombinacĂ­ EBR/GZR mĂĄ vyĹĄĹĄĂ­ Ăş innost a bezpe nost u pacient s HCV GT nebo v porovnĂĄnĂ­ s SOF/PR.

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 78â&#x20AC;&#x201C;82

Hereditårny angioedÊm Výb r zako mezinårodních prí ina bolestí asopis brucha

Gastrectomy plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer with a single non-curable factor (REGATTA): a phase , randomized controlled trial Fujitani K, Yang HK, Mizusawa J et al.

Lancet Oncol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /S - ( ) - .

Gastrektomie s chemoterapiĂ­ ve srovnĂĄnĂ­ se samotnou chemoterapiĂ­ u pokro ilĂŠho karcinomu Ĺžaludku s p Ă­tomnostĂ­ jednoho nekurabilnĂ­ho faktoru (REGATTA) â&#x20AC;&#x201C; fĂĄze , randomizovanĂĄ, kontrolovanĂĄ studie Chemoterapie pat Ă­ mezi standardnĂ­ lĂŠ ebnou modalitu pokro ilĂŠho karcinomu Ĺžaludku. KombinovanĂĄ lĂŠ ba sloĹženĂĄ z gastrektomie a chemoterapie u pokro ilĂŠho karcinomu Ĺžaludku z stĂĄvĂĄ stĂĄle kontroverznĂ­m tĂŠmatem. Skupina autor z Japonska, JiĹžnĂ­ Korey a Singapuru publikovala multicentrickou prospektivnĂ­ studii porovnĂĄvajĂ­cĂ­ samotnou chemoterapii s kombinovanou lĂŠ bou (gastrektomie a chemoterapie) u pokro ilĂŠho karcinomu Ĺžaludku. Do studie bylo zahrnuto pacient s pokro ilĂ˝m karcinomem Ĺžaludku s minimĂĄln jednĂ­m nekurabilnĂ­m faktorem (metastĂĄzy do jater, peritonea nebo paraaortĂĄlnĂ­ uzliny). Celkem jedinc podstoupilo samotnou chemoterapii a jedinc gastrektomii s nĂĄslednou chemoterapiĂ­. MediĂĄn p eĹžitĂ­ byl vyĹĄĹĄĂ­ u jedinc podstupujĂ­cĂ­ch samotnou chemoterapii ( , m sĂ­c ) v porovnĂĄnĂ­ s operovanou skupinou ( , m sĂ­c ). VĂ˝skyt neŞådoucĂ­ch Ăş ink chemoterapie byl ast jĹĄĂ­ u jedinc po gastrektomii. Tato studie prokĂĄzala, Ĺže gastrektomie nĂĄsledovanĂĄ chemoterapiĂ­ u pokro ilĂŠho karcinomu Ĺžaludku nemĂĄ ŞådnĂ˝ p Ă­nos pro p eĹžitĂ­ ve srovnĂĄnĂ­ se samotnou chemoterapiĂ­.

E ect of sulindac and erlotinib vs placebo on duodenal neoplasia in familial adenomatous polyposis: a randomized clinical trial Samadder NJ, Neklason DW, Boucher KM et al.

JAMA ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /jama. . .

Efektivita sulindacu a erlotinibu v porovnĂĄnĂ­ s placebem u duodenĂĄlnĂ­ neoplazie p i familiĂĄrnĂ­ adenomatĂłznĂ­ polypĂłze â&#x20AC;&#x201C; randomizovanĂĄ studie Pacienti s familiĂĄrnĂ­ adenomatĂłznĂ­ polypĂłzou (FAP) majĂ­ vĂ˝razn vyĹĄĹĄĂ­ riziko nejenom kolorektĂĄlnĂ­ neoplazie, ale takĂŠ neoplazie v hornĂ­ ĂĄsti trĂĄvicĂ­ho traktu. Nej ast ji se jednĂĄ o duodenĂĄlnĂ­ neoplazie. ChirurgickĂŠ a endoskopickĂŠ eĹĄenĂ­ t chto stav je asto obtĂ­ĹžnĂŠ a chemoprevence nenĂ­ zatĂ­m Ăşsp ĹĄnĂĄ. Skupina americkĂ˝ch autor provedla multicentrickou, randomizovanou, prospektivnĂ­ studii, ve kterĂŠ hodnotila efekt kombinace dvou lĂŠk , sulindac (nesteroidnĂ­ antirevmatikum) a erlotinib (tyrozin kinĂĄzovĂ˝ inhibitor p sobĂ­cĂ­ proti receptor m pro epidermĂĄlnĂ­ r stovĂ˝ faktor, uŞívanĂ˝ v lĂŠ b n kterĂ˝ch druh nĂĄdor ) na regresi duodenĂĄlnĂ­ch adenom p i FAP. Do studie bylo za azeno pacient s adenomy duodena p i FAP ve v ku â&#x20AC;&#x201C; let. CĂ­lovou skupinu tvo ilo jedinc dostĂĄvajĂ­cĂ­ch kombinaci lĂŠk sulindac ( Ă&#x2014; mg denn ) a erlotinib ( Ă&#x2014; mg denn ), kontrolnĂ­ skupinu tvo ilo pacient dostĂĄvajĂ­cĂ­ch placebo. Skupina se sulindacem a erlotinibem dosĂĄhla v . m sĂ­ci uŞívĂĄnĂ­ pr m rnou regresi velikosti duodenĂĄlnĂ­ho adenomu o mm ( % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ; p < , ) a snĂ­ĹženĂ­ po tu adenom pr m rn o , ( % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ; p < , ). NevĂ˝hodou uŞívĂĄnĂ­ tĂŠto kombinace lĂŠk byl vĹĄak vyĹĄĹĄĂ­ vĂ˝skyt neŞådoucĂ­ch Ăş ink , kterĂŠ se vyskytly u % pacient , zejmĂŠna akneiformnĂ­ vyrĂĄĹžka ( %), orĂĄlnĂ­ mukositida ( %) a pr jem ( %). VĂ˝sledkem tĂŠto studie je, Ĺže sulindac s erlotinibem snĂ­Ĺžily velikost i po et adenom duodena, ale za cenu ast jĹĄĂ­ch neŞådoucĂ­ch Ăş ink . Auto i poukazujĂ­ na moĹžnost provedenĂ­ dalĹĄĂ­ch studiĂ­ s niŞťími dĂĄvkami t chto lĂŠk , kterĂŠ by vedly k Ăşsp ĹĄnĂŠ chemoprofylaxi bez vĂĄĹžnĂ˝ch neŞådoucĂ­ch Ăş ink .

Usefulness of single-operator cholangioscopy-guided laser lithotripsy in patients with Mirizzi syndrome and cystic duct stones: experience at a tertiary care center Bhandari S, Bathini R, Sharma A et al.

Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gie. . . .

UĹžite nost single-operator cholangioskopiĂ­ navigovĂĄnĂŠ laserovĂŠ litotrypse u patient s Mirizzimho syndromem nebo s konkrementy v cystiku â&#x20AC;&#x201C; zkuĹĄenosti terciĂĄrnĂ­ho centra EndoskopickĂĄ retrogrĂĄdnĂ­ cholangiopankreatogra e (ERCP) je primĂĄrnĂ­ terapeutickou metodou onemocn nĂ­ a komplikacĂ­ zp sobenĂ˝ch Ĺžlu ovĂ˝mi konkrementy. CystickĂŠ konkrementy (CDS) a konkrementy zp sobujĂ­cĂ­ Mirizziho syndrom (MS) vĹĄak nejsou vĹždy lehce p Ă­stupnĂŠ odstran nĂ­ tradi nĂ­mi metodami ERCP. Pokud se u pacient s p etrvĂĄvajĂ­cĂ­mi bolestmi b icha po cholecystektomii prokĂĄĹžou cystickĂŠ kameny, m Ĺže bĂ˝t jejich odstran nĂ­ nĂĄro nĂŠ, zejmĂŠna vzhledem k rozdĂ­lnĂŠ dĂŠlce a anatomii pahĂ˝l cystiku. ERCP a mechanickĂĄ litotrypse je Ăşsp ĹĄnĂĄ asi u â&#x20AC;&#x201C; % pacient , â&#x20AC;&#x201C; % vyĹžaduje vĂ­ce neĹž jedno sezenĂ­ s provedenĂ­m litotrypse. Alternativou eĹĄenĂ­ obtĂ­ĹženĂŠ litiĂĄzy jako v p Ă­pad CDS nebo MS je chirurgickĂŠ

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 78â&#x20AC;&#x201C;82

Hereditårny Výb r z mezinårodních angioedÊm asopis ako prí ina bolestí brucha

eťení, dåle litotrypse extrakorporålní råzovou vlnou a elektrohydraulickå litotrypse. Single-operator cholangioscopy (SOC) byla vyvinuta k eťení n kterých z t chto problÊm a vyvyťuje zejmÊna tím, Şe poskytuje p ímou vizualizaci Şlu ových cest.

Tato studie, kterå trvala roky (srpen aŞ srpen ), je retrospektivní analýza prospektivn sbíraných dat pacient s diagnózou MS a CDS, u kterých byla provedena SOC s laserovou litotrypsí (LL). Diagnóza MS byla podloŞena zobrazovacími metodami (UZ b icha, CT, MRCP, EUS). LL byla provedena v moment , kdy konven ní techniky extrakce litiåzy selhaly.

Pacient m, kte í m li zårove cholecystolitiåzu nebo zúŞení biliårních cest z d vodu zån tu, byl zaveden duodenobiliårní stent. Primårním kritÊriem úsp ťnosti studie bylo kompletní duktålní clearance, kterÊ bylo de novåno jako schopnost biliårních cest odvÊst vťechny Şlu ovÊ kameny po provedení LL. Do studie bylo za azeno pacient . Z nich jen pacient podstoupilo SOC LL. U vťech byla extrakce litiåzy úsp ťnå, u bylo dosaŞeno kompletní duktålní clearance v råmci jednoho sezení. Dva pacienti museli podstoupit jeťt dalťí sezení z d vodu nåro nÊ kanylace cystickÊho pahýlu a limitovanÊho místa pro endoskop u pacient po cholecystektomii. Jako neŞådoucí ú inky se projevily hore ka ( pacienti), bolesti b icha ( pacienti) a pankreatitida ( pacienti).

P íznivÊ zåv ry tÊto studie pravd podobn souvisí i s dlouholetými a rozsåhlými zkuťenostmi s endoskopickými výkony.

VĂ˝sledky ukazujĂ­, Ĺže cholangioskopicky navigovanĂĄ laserovĂĄ litotrypse je sch dnou alternativou zejmĂŠna u komplikovanĂ˝ch pacient jako v p Ă­pad pacient s CDS a MS. VĂ˝hoda je, Ĺže lze sondy s optickĂ˝mi vlĂĄkny a katetr pouŞívat n kolikrĂĄt ( â&#x20AC;&#x201C; Ă&#x2014;). Studie mĂĄ samoz ejm i n kolik omezenĂ­. Tyto vĂ˝sledky nap . nemusĂ­ bĂ˝t pouĹžitelnĂŠ pro centra s omezenĂ˝mi zkuĹĄenostmi v endoskopickĂ˝ch technikĂĄch u obtĂ­ĹžnĂŠ choledocholitiĂĄzy. ZĂĄv rem lze Ă­ci, Ĺže SOC v kombinaci s LL je bezpe nou a efektivnĂ­ lĂŠ bou u MS a CDS a m la by bĂ˝t povaĹžovĂĄna za plnohodnotnou moĹžnost u pacient , u kterĂ˝ch konven nĂ­ techniky, v . chirurgie, selhaly.

Trends in quality of screening colonoscopy in Austria Waldmann E, Gessl I, Sallinger D et al.

Endoscopy ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

Trendy v kvalit screeningovĂŠ kolonoskopie v Rakousku ScreeningovĂĄ koloskopie funguje efektivn v prevenci kolorektĂĄlnĂ­ho karcinomu jedin v p Ă­pad , Ĺže je provĂĄd na s vysokou kvalitou. CĂ­lem studie provedenĂŠ E. Waldmann et al bylo analyzovat â&#x20AC;&#x17E;detection ratesâ&#x20AC;&#x153; premalignĂ­ch kolorektĂĄlnĂ­ch lezĂ­ b hem screeningovĂ˝ch koloskopiĂ­ provedenĂ˝ch v rĂĄmci celostĂĄtnĂ­ho programu kontroly kvality screeningovĂ˝ch koloskopiĂ­ v Rakousku.

V rĂĄmci studie byly analyzovĂĄny zĂĄznamy z koloskopiĂ­ z let â&#x20AC;&#x201C; . Z indikĂĄtor kvality koloskopie byly sledovĂĄny â&#x20AC;&#x17E;detection ratesâ&#x20AC;&#x153; pro adenomy, pokro ilĂŠ adenomy, polypy a proximĂĄln lokalizovanĂŠ lĂŠze, dĂĄle procento intubacĂ­ cĂŠka, sedace, procento komplikacĂ­ a advekvĂĄtnĂ­ st evnĂ­ p Ă­prava.

Výsledky byly vyuŞity ke zhodnocení vývoje trend v parametrech kvality b hem let trvåní studie.

B hem studie bylo provedeno celkem screeningových koloskopií. Adenoma detection rate (ADR) u muŞ se zvýťila z , na , % a u Şen ze , na , %. Stejn tak i detection rate pro proximålní lÊze narostla z , na , %. KaŞdý endoskopista zvýťil sv j individuålní ADR pr mern o , % za roky. Detection rate pokro ilých adenom se v pr b hu sledovåní naopak sníŞila z , na , % u muŞ , resp. z , na , % u Şen.

Studie prokĂĄzala vĂ˝znamnĂŠ zlepĹĄenĂ­ kvality screeningovĂŠ koloskopie ve vĹĄech sledovanĂ˝ch parametrech krom â&#x20AC;&#x17E;detection rateâ&#x20AC;&#x153; pro pokro ilĂŠ adenomy.

Sou asnĂĄ evropskĂĄ doporu enĂ­ zd raz ujĂ­, Ĺže â&#x20AC;&#x17E;mĂŠn astĂŠ, vysoce kvalitn provedenĂŠ vyĹĄet enĂ­ je pravd podobn vĂ­ce efektivnĂ­ v prevenci kolorektĂĄlnĂ­ho karcinomu neĹž astĂŠ vyĹĄet ovĂĄnĂ­ s nĂ­zkou kvalitou.â&#x20AC;&#x153;

Radiofrequency ablation for the management of occluded biliary metal stents Kadayifci A, Atar M, Forcione DG et al.

Endoscopy ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

Radiofrekven nĂ­ ablace p i managementu obsturovanĂ˝ch Ĺžlu ovĂ˝ch metalickĂ˝ch stent BiliĂĄrnĂ­ drenĂĄĹž samoexpandibilnĂ­m metalickĂ˝m stentem (SEMS) je standardnĂ­ v managementu malignĂ­ch stenĂłz u pacient s vĂ­ce neĹž ty m sĂ­ nĂ­m p eĹžitĂ­m podle evropskĂ˝ch doporu enĂ­. NicmĂŠn , st ednĂ­ doba trvĂĄnĂ­ pr chodnosti SEMS je omezena na â&#x20AC;&#x201C; m sĂ­c v d sledku uzĂĄv r dĂ­ky reepitelizaci nebo lokĂĄlnĂ­ progresi nĂĄdoru. Proveditelnost a efektivita tkĂĄ ovĂŠ ablace (indukovanĂĄ nekrĂłzou) metodou radiofrekven nĂ­ ablace (RFA) byla jiĹž demonstrovĂĄna v n kterĂ˝ch p edchozĂ­ch studiĂ­ch.

Tato prĂĄce byla proto zam ena na hodnocenĂ­ efektivity RFA v p Ă­pad obstrukce stent .

Pacienti s maligní stenózou Şlu ových cest, p vodn oťet eni implantací SEMS a vykazující klinickÊ a cholangiogra ckÊ znåmky tkå ovÊ obstrukce stent , byli retrospektivn zahrnuti do tÊto monocentrickÊ studie. Experimentålní skupina se

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 78â&#x20AC;&#x201C;82

Hereditårny angioedÊm Výb r zako mezinårodních prí ina bolestí asopis brucha

sklådala z pacient lÊ ených RFA (Habib sondou). Kontrolní skupina zahrnovala pacienty lÊ enÊ plastovou protÊzou zavedenou do p vodního kovovÊho stentu. Zåkladní kritÊria hodnocení byla stupe pr chodnosti protÊz do dn , pr m rnå doba restenózy protÊzy, úmrtnost po dnech a míra p eŞití po a m sících.

Po dobu let bylo pacient experimentĂĄlnĂ­ skupiny lĂŠ eno Ă&#x2014; RFA a pacient z kontrolnĂ­ skupiny implantacĂ­ plastovĂŠho stentu do p vodnĂ­ho metalickĂŠho. Ob skupiny byly srovnatelnĂŠ v kem pacient i p Ă­ inou po ĂĄte nĂ­ stenĂłzy. OkamĹžitĂĄ biliĂĄrnĂ­ drenĂĄĹž byla moĹžnĂĄ u vĹĄech pacient . Ve skupin RFA ustoupila stenĂłza u pacient ( %), ale p etrvĂĄvala u pacient ( %), u nichĹž byla plastovĂĄ protĂŠza sekundĂĄrn implantovanĂĄ do metalickĂŠ. Stupe pr chodnosti SEMS na dn byl % v experimentĂĄlnĂ­ skupin vs. % v kontrolnĂ­ skupin (p = , ). Pr m rnĂĄ doba restenĂłzy byla vĂ˝znamn delĹĄĂ­ v RFA skupin neĹž v kontrolnĂ­ skupin ( vs. , dn ; p = , ). MĂ­ra Ăşmrtnosti po dnech byla % v RFA skupin vs. % v kontrolnĂ­ skupin (p = , ), doba p eĹžitĂ­ po m sĂ­cĂ­ch je % v RFA skupin vs. % v kontrolnĂ­ skupin (p = ) a vs. % (p = ) v m sĂ­cĂ­ch.

Jedinou nĂĄmitkou tĂŠto prĂĄce je, Ĺže z mĂ­stnĂ­ch zvyk nebylo moĹžnĂŠ srovnat pouĹžitĂ­ RFA s implantacĂ­ druhĂŠho metalickĂŠho stentu do prvnĂ­ho obstruovanĂŠho stentu.

Celkov lze íci, Şe vyuŞití RFA p i stenóze SEMS zvyťuje stupe a dobu pr chodnosti protÊzy spíťe neŞ implantace plastovÊho stentu. Auto i doťli k zåv ru, Şe RFA je vhodnou alternativou k oťet ení maligních striktur obvyklými technikami.

Avoidance of ber is associated with greater risk of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease are in a -month period Brotherton CS, Martin CA, Long MD et al.

Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.cgh. . . .

OmezovĂĄnĂ­ konzumace vlĂĄkniny je spojeno s vyĹĄĹĄĂ­m rizikem relapsu Crohnovy choroby po m sĂ­cĂ­ch Charakter p ijĂ­manĂŠ stravy m Ĺže potenciĂĄln modi kovat st evnĂ­ mikro Ăłru, a tak i idiopatickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty (IBD â&#x20AC;&#x201C; in ammatory bowel diseases), u nichĹž se p edpoklĂĄdĂĄ abnormĂĄlnĂ­ reakce na organizmy osĂ­dlujĂ­cĂ­ trĂĄvicĂ­ trakt. P es adu let studia vĹĄak dodnes nenĂ­ zcela jasnĂ˝ dopad p Ă­jmu vlĂĄkniny na pr b h choroby, a koli jsou pacienti trpĂ­cĂ­ IBD asto instruovĂĄni, aby p Ă­jem vlĂĄkniny omezovali. C. S. Brotherton z Virginie a tĂ˝m koleg ze SevernĂ­ KarolĂ­ny publikovali vĂ˝sledky studie, kterĂĄ hodnotila, zda m Ĺže bĂ˝t mnoĹžstvĂ­ p ijĂ­manĂŠ vlĂĄkniny prediktivnĂ­m faktorem vzplanutĂ­ choroby po m sĂ­cĂ­ch. PrĂĄce zahrnuje Ăş astnĂ­ku s Crohnovou chorobou (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease) ( ) a ulcerĂłznĂ­ kolitidou (UC â&#x20AC;&#x201C; ulcerative colitis) ( ) v remisi, kte Ă­ jsou sou ĂĄstĂ­ longitudinĂĄlnĂ­ internetovĂŠ kohorty spravovanĂŠ Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s and Colitis Foundation of America. Tito nĂĄhodn vybranĂ­ pacienti vypl ovali poloĹžkovĂ˝ validovanĂ˝ dotaznĂ­k Dietary Screener Questionnaire zam enĂ˝ na p Ă­jem r znĂ˝ch druh potravy a byli nĂĄsledn rozd leni do kvartil a decil podle mnoĹžstvĂ­ p ijĂ­manĂŠ vlĂĄkniny. Aktivita choroby byla hodnocena pomocĂ­ index Short Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s Disease Activity Index a Simple Clinical Colitis Activity Index. VzplanutĂ­ choroby po m sĂ­cĂ­ch bylo hodnoceno jako p ekro enĂ­ p Ă­sluĹĄnĂŠ hladiny indexu nebo nutnost chirurgickĂŠho zĂĄkroku i hospitalizace. MuĹži a pacienti s UC m li sklon k vyĹĄĹĄĂ­ konzumaci vlĂĄkniny (OR , , resp. , ). Naopak mĂŠn vlĂĄkniny jedli pacienti s delĹĄĂ­m trvĂĄnĂ­m choroby a prod lanou operacĂ­ i hospitalizacĂ­. Pacienti s CD nachĂĄzejĂ­cĂ­ se v nejvyĹĄĹĄĂ­m kvartilu podle p ijĂ­manĂŠ vlĂĄkniny m li vĂ˝razn niŞťí riziko vzplanutĂ­ oproti pacient m v nejniŞťím kvartilu (OR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ). JeĹĄt vĂ˝razn jĹĄĂ­ho rozdĂ­lu bylo dosaĹženo p i porovnĂĄnĂ­ . a . decilu (adjustovanĂŠ OR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ). Naopak u pacient s UC nebylo dosaĹženo signi kantnĂ­ho vĂ˝sledku p i porovnĂĄnĂ­ kvartil a p i porovnĂĄnĂ­ decil bylo dokonce zjiĹĄt no mĂ­rnĂŠ zvýťenĂ­ rizika p i vyĹĄĹĄĂ­ konzumaci vlĂĄkniny (adjustovanĂŠ OR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ), avĹĄak interval spolehlivosti je pro nĂ­zkĂ˝ po et pacient p Ă­liĹĄ ĹĄirokĂ˝. Pacient , kte Ă­ uvedli, Ĺže se vlĂĄknin vyhĂ˝bajĂ­, bylo ( , %). Ă&#x161; astnĂ­ci s CD, kte Ă­ se vlĂĄknin nevyhĂ˝bali, m li o % niŞťí riziko vzplanutĂ­ choroby oproti pacient m s CD, kte Ă­ v dom tento druh potravy nekonzumovali. VĂ˝sledky se dĂĄle nijak neliĹĄily podle pohlavĂ­, v ku nebo dĂŠlky trvĂĄnĂ­ choroby. ZjiĹĄt nĂĄ asociace vĹĄak zatĂ­m neprokazuje kauzĂĄlnĂ­ vztah, p Ă­padn sm r kauzality. Pacienti s agresivnĂ­m pr b hem choroby mohli potenciĂĄln konzumaci vlĂĄkniny minimalizovat kv li symptom m spojenĂ˝m se stenĂłzou na trĂĄvicĂ­m traktu. PrĂĄce je p esto d leĹžitĂ˝m p Ă­sp vkem k hledĂĄnĂ­ dietetickĂ˝ch opat enĂ­, kterĂĄ by mohla ovliv ovat pr b h onemocn nĂ­.

The e ects of active IBD during pregnancy in the era of novel IBD therapies de Lima-Karagiannis A, Zelinkova-Detkova Z, van der Woude CJ. Am J Gastroenterol ; : â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . .

Dopady aktivnĂ­ IBD b hem t hotenstvĂ­ v ĂŠ e modernĂ­ terapie IdiopatickĂŠ st evnĂ­ zĂĄn ty (IBD â&#x20AC;&#x201C; in ammatory bowel diseases) postihujĂ­ asto Ĺženy v plodnĂŠm v ku a dosavadnĂ­ vĂ˝sledky pracĂ­ nazna ujĂ­ zvýťenĂŠ riziko negativnĂ­ho vlivu aktivnĂ­ choroby na vĂ˝sledek t hotenstvĂ­. A. de Lima-Karagiannis z Rotterdamu

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 78â&#x20AC;&#x201C;82

Hereditårny Výb r z mezinårodních angioedÊm asopis ako prí ina bolestí brucha

spolu se svĂ˝m tĂ˝mem, ve kterĂŠm p sobĂ­ i Zuzana ZelinkovĂĄ z Bratislavy, se zabĂ˝vali prospektivnĂ­m hodnocenĂ­m rizika p Ă­tomnosti aktivnĂ­ choroby v dob po etĂ­ a typu choroby na vĂ˝skyt relapsu b hem t hotenstvĂ­ a rovn Ĺž vlivu p Ă­tomnosti aktivnĂ­ choroby na vĂ˝sledek t hotenstvĂ­. Do studie bylo mezi roky a za azeno Ĺžen s celkem t hotenstvĂ­mi ( s Crohnovou chorobou (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease), s ulcerĂłznĂ­ kolitidou (UC â&#x20AC;&#x201C; ulcerative colitis)/neklasi kovatelnĂ˝m IBD), kterĂŠ byly vyĹĄet eny na specializovanĂŠ prekoncep nĂ­ klinice pro IBD pacientky. T hotnĂŠ Ĺženy byly sledovĂĄny kaĹždĂŠ m sĂ­ce; v p Ă­pad relapsu probĂ­haly kontroly po tĂ˝dnech aĹž do nĂĄstupu remise. LĂŠ ba aktivnĂ­ho onemocn nĂ­ se drĹžela sou asnĂ˝ch doporu enĂ­ ECCO. HodnocenĂ­ aktivity choroby bylo provĂĄd no pomocĂ­ skĂłre Physician Global Assessment, kterĂŠ zahrnovalo jednak klinickĂŠ indexy Harvey-Bradshaw Index a Simple Clunical Colitis Activity Index a dĂĄle hodnocenĂ­ laboratornĂ­ch vĂ˝sledk a endoskopickĂŠho nĂĄlezu. V obdobĂ­ po etĂ­ ( tĂ˝dn p ed po etĂ­m aĹž konec . tĂ˝dne t hotenstvĂ­) byla choroba aktivnĂ­ v , % p Ă­pad a b hem t hotenstvĂ­ ve , % p Ă­pad . Riziko vzplanutĂ­ choroby bylo vĂ˝znamn zĂĄvislĂŠ na p Ă­tomnosti aktivity v dob po etĂ­ (adjustovanĂŠ OR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ). ZĂĄrove bylo riziko vzplanutĂ­ zna n vyĹĄĹĄĂ­ v p Ă­pad UC vs. CD (adjustovanĂŠ OR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ). Z t hotenstvĂ­ vzeĹĄlo Ĺživ narozenĂ˝ch d tĂ­, z nichĹž byla u detekovĂĄna vĂ˝vojovĂĄ vada. Aktivita choroby v dob po etĂ­ a prvnĂ­m trimestru nebyla spojena s vĂ˝skytem spontĂĄnnĂ­ch potrat . Novorozenci matek s aktivnĂ­ chorobou v pr b hu t hotenstvĂ­ m li vĹĄak niŞťí st ednĂ­ porodnĂ­ hmotnost, kterĂĄ byla zejmĂŠna akcentovĂĄna u d tĂ­ Ĺžen se st ednĂ­ aĹž vysokou aktivitou choroby. AktivnĂ­ choroba vĹĄak po adjustaci nep edstavovala nezĂĄvislĂ˝ faktor vĂ˝skytu nĂ­zkĂŠ porodnĂ­ vĂĄhy, tedy vĂĄhy pod g, nebyla ani spojena s p ed asnĂ˝mi porody i malou velikostĂ­ pro danĂ˝ gesta nĂ­ v k. VĂ˝hodou studie je hodnocenĂ­ kohorty pacientek z terciĂĄrnĂ­ho centra, kterĂĄ zahrnuje i pacientky s t Şťím pr b hem choroby, a zĂĄrove vyuĹžitĂ­ spektra sou asnĂŠ medikamentĂłznĂ­ terapie v lĂŠ b . Studie potvrzuje, Ĺže cĂ­lem u pacientek, kterĂŠ plĂĄnujĂ­ t hotenstvĂ­, by m lo bĂ˝t zejmĂŠna dosaĹženĂ­ i udrĹženĂ­ remise v obdobĂ­ po etĂ­.

Zårove ukazuje, Şe stringentní kontrola a adekvåtní reakce v pr b hu t hotenství, s d razem na pacientky s UC, m Şe vÊst k p ízniv jťím výsledk m t hotenství. lånky vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlovå , MUDr. Tomåť Grega , MUDr. Vincent Zoundjiekpon , MUDr. Veronika Psårovå , MUDr. Eva Škanderovå , prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. , a MUC Martin Kolå

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

InternĂ­ klinika . LF UK a Ă&#x161;VN Praha

Centrum pÊ e o zaŞívací trakt, Vítkovickå nemocnice a. s., Ostrava

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 78â&#x20AC;&#x201C;82

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha KvĂ­z

SprĂĄvnĂĄ odpov na kvĂ­z ChlamydiovĂĄ proktokolitida P Ă­ inou rozsĂĄhlĂŠho v edovĂŠho zĂĄn tu anorekta a levĂŠho tra nĂ­ku byla chlamydiovĂĄ infekce, jednalo se tedy o chlamydiovou proktokolitidu. Vzhledem k homosexuĂĄlnĂ­ orientaci pacienta byla tato diagnĂłza na p ednĂ­m mĂ­st mezi potenciĂĄlnĂ­mi p Ă­ inami, definitivnĂ­ potvrzenĂ­ p inesl pozitivnĂ­ nĂĄlez DNA Chlamydie trachomatis (sĂŠrovar D-K) metodou polymerĂĄzovĂŠ et zovĂŠ reakce (PCR â&#x20AC;&#x201C; polymerase chain reaction). Po konzultaci s NĂĄrodnĂ­ referen nĂ­ laborato Ă­ pro chlamydie p i StĂĄtnĂ­m zdravotnĂ­m Ăşstavu v Praze byla zahĂĄjena terapie doxycyklinem v dĂĄvce mg/kg/den a jejĂ­ plĂĄnovanĂĄ dĂŠlka je tĂ˝dny. V dalĹĄĂ­m pr b hu bude lĂŠ ba vedena v zĂĄvislosti na klinickĂŠm stavu a vĂ˝sledcĂ­ch kontrolnĂ­ch vyĹĄet enĂ­, v . vyĹĄet enĂ­ koloskopickĂŠho.

Mezi zvaŞovanými diagnózami byla u popsanÊho pacienta i Crohnova choroba. HistologickÊ vyťet ení sice p ipouťt lo moŞnost Crohn-like zån tu, endoskopický nålez vťak rozhodn

nebyl typickĂ˝ pro toto onemocn nĂ­.

Charakter v ed , jejich ostrÊ ohrani ení, navalitÊ okraje a cirkulårní postiŞení st evního lumen nepat í k nålez m charakteristickým pro Crohnovu chorobu. Dalťí z moŞností, o níŞ jsme uvaŞovali p edevťím v souvislosti s profesionålní anamnÊzou pacienta (doji krav), byla tuberkulóza, kolitida i atypickå mykobakterióza. Ob varianty byly vylou eny jak PCR metodou, tak i kultiva n .

ChlamydiovĂĄ infekce v anorektĂĄlnĂ­ oblasti m Ĺže mĂ­t podobu tzv. lymfogranuloma venereum, p i kterĂŠm se vedle v edovĂŠho zĂĄn tu kone nĂ­ku objevuje zdu enĂ­ inquinĂĄlnĂ­ch uzlin se vznikem absces a pĂ­ĹĄt lĂ­. Toto onemocn nĂ­ vyvolĂĄvajĂ­ sĂŠrotypy L â&#x20AC;&#x201C;L a i p es nar stajĂ­cĂ­ vĂ˝skyt jde v naĹĄich zem pisnĂ˝ch ĹĄĂ­ kĂĄch o relativn vzĂĄcnĂŠ onemocn nĂ­. Chlamydiovou proktokolitidu nej ast ji vyvolĂĄvajĂ­ sĂŠrotypy D-K, p i emĹž postiĹženĂ­ tlustĂŠho st eva m Ĺže zahrnovat celou levou polovinu tak,

jako tomu bylo v naťem p ípad . Diagnóza chlamydiovÊ proktokolitidy je zaloŞena na pozitivním nålezu chlamydiovÊ DNA metodou PCR, pozitivní výsledek tohoto vyťet ení nevyŞaduje Şådnou konfirmaci jinou laboratorní metodou.

LĂŠkem prvnĂ­ volby chlamydiovĂŠ proktokolitidy je doxycyklin, pro dostate nĂ˝ efekt je nezbytnĂŠ podĂĄvĂĄnĂ­ v dostate nĂŠ dĂĄvce mg/kg/den. DĂŠlka podĂĄvĂĄnĂ­ se obvykle pohybuje kolem â&#x20AC;&#x201C; tĂ˝dn v zĂĄvislosti na rozsahu postiĹženĂ­ a celkovĂŠm stavu pacienta.

Alternativn lze pouŞít tÊŞ azitromycin nebo preparåt ze skupiny uorovaných chinolon .

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova / c Praha mbortlik@seznam.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 83

HereditĂĄrny angioedĂŠm KreditovanĂ˝ autodidaktickĂ˝ ako test prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

Kreditovaný autodidaktický test VåŞení tenå i, rådi bychom Vås informovali, Şe ve spolupråci s eskou gastroenterologickou spole ností a eskou lÊka skou komorou jsme p ipravili autodidaktický test, za který m Şete získat 2 kredity do celoŞivotního vzd låvåní lÊka . Test je dostupný na webových strånkåch asopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: IBD . Jaký je vztah mezi uŞívåním thiopurinových imunosupresiv a koŞními zm nami u lÊ ených pacient ? a) Şådný, azathioprin nemå Şådný vliv na k Şi b) azathioprin chråní k Şi p ed ťkodlivým vlivem UV zå ení c) uŞívåní azathioprinu je spojeno s vyťťím rizikem nemelanomových koŞních nådor d) riziko fototoxickÊ reakce je zvýťeno pouze u pacient lÊ ených -merkaptopurinem . Vedolizumab je: a) monoklonålní protilåtka proti integrinovÊmu receptoru E b) humånní monoklonålní protilåtka proti integrinovÊmu receptoru c) monoklonålní protilåtka proti interleukinu d) monoklonålní protilåtka proti integrinovÊmu receptoru . V terapii d tských pacient s primårní sklerozující cholangitidou asociovanou s IBD (PSC-IBD) se pouŞívå urodeoxycholovå kyselina v dåvce: a) mg/kg/den b) mg/kg/den c) g/kg/den d) mg/den

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 84

. Mezi prokazatelnÊ výhody miniinvazivní chirurgie Crohnovy choroby (CD) nepat í: a) sníŞenÊ riziko chirurgickÊ recidivy CD b) niŞťí výskyt incizionålních hernií c) kratťí rekonvalescence a hospitalizace d) lepťí kosmetický efekt . Jakým zp sobem je aplikovån ustekinumab pacient m s CD? a) první dåvka intravenózn , dalťí dåvky v intervalu týdn subkutånn b) první dåvka subkutånn , dalťí dåvky v intervalu týdn intravenózn c) vťechny dåvky jsou aplikovåny intravenózn d) první dåvka intravenózn , dalťí dåvky v intervalu týdn subkutånn . Zåkladem terapie IgG asociovanÊ sklerozující cholangitidy jsou: a) kortikoidy b) aminosalicylåty c) anti-TNF protilåtky d) antibiotika . Pro intraopera ní endoskopii u nemocných s CD platí, Şe: a) je u t chto pacient kontraindikovåna pro zvýťenÊ riziko opera ních komplikací b) je nezbytnå u v tťiny nemocných s CD podstupujících resekci st eva

c) m Şe být p ínosnå pro posouzení rozsahu opera ního výkonu d) må smysl pouze v tlustÊm st evu

. Jako refrakterní IBD u d tí ozna ujeme onemocn ní spl ující nåsledující kritÊria: a) neodpovídavost na veťkerou medikamentózní terapii schvålenou pro lÊ bu pediatrických IBD pacient b) neodpovídavost na konven ní medikamentózní terapii (nikoli anti-TNF) c) selhåní exkluzivní enterålní výŞivy v induk ní lÊ b CD d) recidiva CD v neoterminålním ileu neodpovídající na lÊ bu azathioprinem . Hidradenitis suppurativa se ast ji vyskytuje u: a) ku åk b) Şen c) obÊzních osob d) vťech p ípad uvedených v bodech a), b) i c) . Mezi hlavní výhody laparoskopickÊ proktokolektomie s konstrukcí IPAA oproti operaci otev enÊ pat í: a) sníŞenÊ riziko tubårní sterility b) kratťí opera ní as c) sníŞenÊ riziko pouchitidy d) niŞťí frekvence stolic

Posviťte si na ně

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU nkgonis extractum siccum m raffi raffina nattum tum m ett qu q aanttificatum (35 ((35-67:1), -67:1) 671)), eextrahováno xt ahováno xtr h á acetonem 60% 6 (m/ ((m/m) m)) 14 mg, GINKOR FORT, tvrdé tobolky. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ: 1 tobolka obsahuje: Ginkgonis natum quantifi íznaků spojených s venolymfatickou insuficiencí (pocit těžkých nohou, bolest, nepříjemný „neklid“ noh nohou hou Troxerutinum 300 mg, Heptaminoli hydrochloridum 300 mg. TERAPEUTICKÉ INDIKACE: Léčba příznaků ospělé. DÁVKOVÁNÍ A ZP PŮSOB PODÁNÍ: Venolymfatická insuficience: 2 tobolky denně, jedna ráno a jed dna po ulehnutí). Léčba příznaků spojených s akutním hemoroidálním záchvatem. Přípravek je určen pro dospělé.

A ZPŮSOB a jedna CE: Ve vztahu k heptamin nolu: hypertyreoidismus, kombinace s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) (riz ziko večer. Akutní hemoroidální záchvat: 3 až 4 tobolky denně po dobu 7 dnů při jídle. KONTRAINDIKACE: k heptaminolu: (riziko aminol, jenž může způsobit způsobiit další dalšíí zvýšení dalš z výšení zvýš ení krevního krevn kr evního ího tlaku. tltlaku aku.. Z tohoto Z to tohot hotoo důvo ddůvodu ůvodu du by měl bý býtt uu pacientů pacie pa cientů ntů se zá závaž važnnou závažnou hypertenzní krize). ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: Přípravek obsahuje heptaminol, pravku nevylučuje specifickou léčbu jiných análních onemocnění. Léčba nemá přesáhnout 7 dní. Jestliže do té arteriální hypertenzí na začátku léčby monitorován krevní tlak. Akutní hemoroidální záchvat: podání přípravku vci: tento přípravek obsahuje aktivní složku (heptaminol), jež způsobuje pozitivitu při provedení dopingových doby příznaky neustoupí, mělo by být provedeno hemoroidální vyšetření a zvážena další léčba. Sportovci: bitory MAO hrozí vznikem hypertenzní krize z důvodu přítomnosti heptaminolu. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: testů. INTERAKCE S JINÝMI LÉČIVÝMI PŘÍPRAVKY A JINÉ FORMY INTERAKCE: Kombinace s inhibitory Těhotenství - Experimenty na zvířatech neprokázaly žádný teratogenní efekt. U lidí nebyla provedena žádná studie během prvních 3 měsíců těhotenství, takže je riziko neznámé. Dosud však nebyla zaznamenána žádná malformace. Vzhledem k nedostatku údajů se léčba v těhotenství nedoporučuje. Laktace - Není známo, zda je lék vylučován mateřským mlékem, takže se podávání léku během laktace nedoporučuje. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE: Žádné. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Žádné. HLÁŠENÍ PODEZŘENÍ NA NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím Státního ústavu pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, internetové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. PŘEDÁVKOVÁNÍ: V případě masívního předávkování je třeba monitorovat krevní tlak a srdeční puls ve specializovaném zařízení. DOBA POUŽITELNOSTI: 3 roky. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte při teplotě do 30°C. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI PŘÍPRAVKU A PRO ZACHÁZENÍ S NÍM: Žádné zvláštní požadavky na likvidaci. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Tonipharm, Boulogne Billancourt, Francie. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 85/244/98-C. DATUM REVIZE TEXTU: 6. 1. 2016 Ginkor Fort je lék k vnitřnímu užití ve formě tvrdých tobolek. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Tento léčivý přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si, prosím, pečlivě prostudujte úplné informace o léčivém přípravku, které naleznete v platném Souhrnu údajů o přípravku. Materiál určený pro odbornou veřejnost.

Distributor pro ČR: Akacia Group, s.r.o.

Na Farkáně I 136/17, 150 00 Praha 5 www.akacia.cz, e-mail: info@akacia.cz

Držitel rozhodnutí o registraci: Laboratoires Tonipharm 3 Rue des Quatre Cheminées 92100 Boulogne Billancourt, FRANCE

MED-GINKOR-CZ-16/10/001

Léty osvědčená léčba hemoroidální krize

Hereditårny angioedÊm ako prí ina bolestí LÊkovýbrucha pro l

doi: . /amgh

Ginkor FortŽ s obsahem extraktu z jinanu dvoulalo natÊho Ginkor FortŽ with ginkgo biloba extract M. Lukåť KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

Ă&#x161;vod Ginkor FortÂŽ je kombinovanĂ˝ p Ă­pravek, kterĂ˝ v jednĂŠ tobolce obsahuje t i vazoaktivnĂ­ sloĹžky: troxerutin mg, heptaminol mg a standardizovanĂ˝ extrakt z list ginkgo biloba ozna enĂ˝ jako EGb mg. JednĂĄ se o vazoaktivnĂ­ flavonoidy, kterĂŠ majĂ­ vĂ˝raznĂ˝ ochrannĂ˝ Ăş inek na ĹžilnĂ­, lymfatickĂŠ a kapilĂĄrnĂ­ e iĹĄt . Jinan dvoulalo natĂ˝ (ginkgo biloba) je dlouhov kĂ˝ strom, kterĂ˝ mĂĄ typickĂ˝ tvar list rozd lenĂ˝ch do dvou lalok . Jeho charakteristickou vlastnostĂ­ je mimo ĂĄdnĂĄ odolnost proti nep Ă­znivĂ˝m vliv m zevnĂ­ho prost edĂ­, hmyzu i mikrobiĂĄlnĂ­m nĂĄkazĂĄm. To je takĂŠ d vod pro to, Ĺže je ve sv t rostlina vysazovĂĄna jako okrasnĂĄ d evina v mĂ­stech nejv tĹĄĂ­ho zne iĹĄt nĂ­ ĹživotnĂ­ho prost edĂ­, kde ostatnĂ­ vegetace hyne. Plody a listy tĂŠto rostliny byly od nepam ti pouŞívĂĄny p edevĹĄĂ­m v Ă­nskĂŠ medicĂ­n .

Mechanizmus ú inku Jednå se o preparåt s celkovým venotonickým a s vazoprotektivním a protizån tlivým ú inkem. Specifickou sou åstí p ípravku Ginkor FortŽ, který tento preparåt odliťuje od jiných lÊ iv obsahujících vazoaktivní avonoidy, je standardizovaný extrakt z list a plod stromu jinanu dvoulalo natÊho ozna ovaný jako EGb , p ipravený jiŞ v roce dr. Schwabem v N mecku. Tato komponenta obsahuje více neŞ låtek, z nichŞ zåsadní jsou ginkgoflavonoidovÊ gly-

kosidy a terpenovĂŠ lĂĄtky ozna ovanĂŠ jako ginkgolidy A, B, C a J a bilobalidy.

Extrakt EGb må významnÊ protizån tlivÊ ú inky zprost edkovanÊ inhibicí prozån tlivých cytokin a inaktivací volných kyslíkových radikål .

Tato komponenta preparåtu Ginkor FortŽ takÊ pozitivn ovliv uje reologickÊ vlastnosti krve v mikrocirkulaci a sniŞuje plazmatickou extravazaci v Şilním e iťti. Druhå komponenta troxerutin må reologickÊ a vazotonickÊ ú inky. T etí sloŞka lÊ iva heptaminol zvyťuje Şilní nåvrat, sniŞuje krevní ståzu v dilatovaných Şilních pleteních a zvyťuje reologickÊ vlastnosti mikrocirkulace.

Indikace HlavnĂ­ terapeutickou indikacĂ­ je akutnĂ­ hemoroidĂĄlnĂ­ zĂĄchvat, symptomatickĂŠ a krvĂĄcejĂ­cĂ­ vnit nĂ­ hemoroidy a venolymfatickĂĄ insuficience Ĺžil dolnĂ­ch kon etin.

HemoroidĂĄlnĂ­ pleten jsou fyziologickou sou ĂĄstĂ­ anorektĂĄlnĂ­ho p echodu a jsou tvo eny rozsĂĄhlou submukĂłznĂ­ pletenĂ­, kterĂĄ na Ăşrovni vnit nĂ­ho anĂĄlnĂ­ho sv ra e formuje t i cĂŠvnĂ­ â&#x20AC;&#x17E;polĹĄtĂĄ eâ&#x20AC;&#x153;, kterĂŠ jsou bromuskulĂĄrnĂ­ tkĂĄnĂ­ p ipevn ny ke st n distĂĄlnĂ­ho rekta. VĹĄechny t i hemorodiĂĄlnĂ­ polĹĄtĂĄ e majĂ­ rozsĂĄhlĂŠ spojky s arteriĂĄlnĂ­m cĂŠvnĂ­m e iĹĄt m, a proto neobsahujĂ­ pouze ĹžilnĂ­ krev, nĂ˝brĹž krev smĂ­ĹĄenou.

Jejich hlavní fyziologický význam spo ívå v udrŞení kontinence plyn a stolice a jsou mechanickou ochranou

p ed poĹĄkozenĂ­m vnit nĂ­ho anĂĄlnĂ­ho sv ra e v pr b hu defeka nĂ­ho aktu.

I kdyĹž p esnĂ˝ patofyziologickĂ˝ mechanizmus, kterĂ˝ vede ke vzniku symptomatickĂ˝ch vnit nĂ­ch hemoroid a jejich komplikacĂ­, nenĂ­ p esn objasn n, je nepochybnĂŠ, Ĺže vĂ˝znamnĂŠ uvoln nĂ­ bromuskulĂĄrnĂ­ â&#x20AC;&#x17E;kotvyâ&#x20AC;&#x153; je podmĂ­nkou pro dilataci a protruzi vnit nĂ­ch hemoroidĂĄlnĂ­ch pletenĂ­ do proximĂĄlnĂ­ ĂĄsti itnĂ­ho kanĂĄlu. NĂĄslednĂŠ druhotnĂŠ zm ny ĹžilnĂ­ st ny dilatovanĂ˝ch hemoroidĂĄlnĂ­ch pletenĂ­ vedou ke vzniku zĂĄn tu ĹžilnĂ­ st ny a krvĂĄcenĂ­. Velmi astĂ˝m projevem vnit nĂ­ch hemoroid (vedle typickĂŠho krvĂĄcenĂ­) je pocit vlhkosti v iti a kolem itnĂ­ho kanĂĄlu, coĹž je zp sobeno prĂĄv probĂ­hajĂ­cĂ­m zĂĄn tem ve sliznici pokrĂ˝vajĂ­cĂ­ protrudujĂ­cĂ­ ĹžilnĂ­ pleten . Jako hemoroidĂĄlnĂ­ krizi nebo akutnĂ­ hemoroidĂĄlnĂ­ ataku ozna ujeme stav, kdy se vedle zmĂ­n nĂ˝ch obtíŞí objevujĂ­ silnĂŠ stĂĄlĂŠ bolesti v kone nĂ­ku. Patofyziologickou podstatou je akutnĂ­ tromboflebitida vnit nĂ­ch hemoroidĂĄlnĂ­ch pletenĂ­. CelkovĂŠ podĂĄvĂĄnĂ­ vyĹĄĹĄĂ­ch dĂĄvek vazoaktivnĂ­ch a protizĂĄn tliv p sobĂ­cĂ­ch lĂŠ iv je v tomto ohledu osv d enou a efektivnĂ­ lĂŠ ebnou strategiĂ­.

V n kolika studiĂ­ch bylo potvrzeno, Ĺže podĂĄvĂĄnĂ­ p Ă­pravku Ginkort FortÂŽ v dĂĄvce Ă&#x2014; tablety denn je u % nemocnĂ˝ch efektivnĂ­ lĂŠ ebnou metodou, mimo jinĂŠ i pro analgetickĂ˝ efekt p Ă­pravku.

Dopl ující terapie p ípravkem Ginkor FortŽ je vhodnå u nemocných, kte í

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 87â&#x20AC;&#x201C;88

HereditĂĄrny Ginkor FortÂŽangioedĂŠm s obsahem ako extraktu prĂ­ ina z jinanu bolestĂ­dvoulalo natĂŠho brucha

se podrobili instrumentĂĄlnĂ­m zĂĄkrok m (nap . Baronova ligace) na hemoroidĂĄlnĂ­ch pletenĂ­ch (hemoroidy II., resp. III. stupn podle Banova).

V tĂŠto indikaci m Ĺže sou asnĂĄ terapie urychlit hojenĂ­ a snĂ­Ĺžit riziko event. komplikacĂ­.

odezn nĂ­ akutnĂ­ ataky je moĹžnĂĄ, ale nenĂ­ nutnĂĄ.

PoznĂĄmka

. Souhrn Ăşdaj o p Ă­pravku. Ginkor FortÂŽ.

Sp. zn. sukls / . . BartouĹĄek J. Ginkgo biloba v sou asnĂŠ medicĂ­n . Prakt LĂŠkĂĄren ; : â&#x20AC;&#x201C; .

LĂŠk nenĂ­ hrazen ze vĹĄeobecnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄt nĂ­, cena jednoho balenĂ­ je K a je vydĂĄn pouze na lĂŠka skĂ˝ p edpis.

Dåvkovåní a zp sob podåní V p ípad akutního hemoroidålního zåchvatu (tzv. hemoroidålní krize) jsou doporu eny tablety denn po dobu týdne. Dalťí udrŞovací terapie po

Literatura . Ganz AR. The evaluation and treatment of hemorroids. A guide for gastroenterologist.

Clin Gastro Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.cgh. . . .

SlovenskĂĄ gastroenterologickĂĄ spoloÄ?nosĹĽ Ä&#x152;eskĂĄ gastroenterologickĂĄ spoleÄ?nost usporiadajĂş

XXXV. SlovenskĂ˝ a Ä&#x152;eskĂ˝ gastr gastroenterologickĂ˝ kongres a 39.

SlovenskĂŠ a Ä&#x152;eskĂŠ endoskopickĂŠ dni www.sgssls.sk www.gastroenterologia2017.sk www.progress.eu.sk

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 87â&#x20AC;&#x201C;88

prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova / c Praha milan.lukas@email.cz

Hereditárny angioedém ako prí ina Pokyny bolestí pro brucha autory

Pokyny pro autory Obecné informace Gastroenterologie a hepatologie (GH) přijímá články v češtině, slovenštině a v angličtině, a to v elektronické podobě ve formátu .doc nebo .rtf. Články by měly být původní a obsahovat jinde nepublikované skutečnosti. Autoři je vkládají prostřednictvím online redakčního systému dostupného na adrese http://redakce.ambitmedia.cz/gh.

Každý rukopis (vyjma zpráv, sdělení, recenzí a korespondence) je hodnocen v recenzním řízení (peer review), přičemž se zachovává oboustranná anonymita (autor však může navrhnout tři oponenty své práce).

Autoři před konečným tiskem obdrží z nakladatelství článek v PDF ke korektuře chyb. Je třeba bezpodmínečně dodržet termín vrácení autorské korektury určený odpovědným redaktorem pro každé číslo.

Příprava příspěvku 1. Název příspěvku/Title Obsahuje stručný a výstižný název práce v českém/slovenském a anglickém jazyce.

2. Souhrn/Summary Souhrn je vyžadován pouze u původní, přehledové práce a kazuistiky, a to v rozsahu 180–300 slov v českém/slovenském a anglickém jazyce. Je členěn na tyto části: a) Východiska/Backgrounds nebo Úvod/Introduction, b) Materiál a metody/Materials and Methods nebo Soubor pacientů a metody/Patients and Methods, u přehledových článků Cíl/Purpose, u kazuistik Pozorování/Observation nebo Případ/Case, c) Výsledky (původní práce), d) Závěr.

Přípravě souhrnu věnujte obzvlášť velkou pozornost.

Vzhledem ke snaze dostat časopis do databáze PubMed® je souhrn Vašeho článku stěžejní a často rozhoduje o tom, zda si čtenář přečte článek celý.

3. Klíčová slova/Key words Autor zadává 3–8 klíčových slov, z toho min. tři klíčová slova nejlépe vystihující problematiku a obsah Vašeho příspěvku vybírá z databáze klíčových slov Medical Subject Headings (MeSH) (https://meshb.nlm.nih.gov) a jejich českého ekvivalentu MeSH-CZ (http://www.medvik.cz). Doporučujeme Vám, abyste česká klíčová slova vybírali až poté, co budete mít určena anglická klíčová slova (key words).

4. Vlastní text rukopisu/Manuscript Uspořádaný a výstižný text rukopisu pište v jednoduchém řádkování.

Text by měl být zpracován pomocí běžného textového editoru, doporučené písmo: Times New Roman, 12 bodů. Text formátujte pouze pomocí zabudovaných funkcí textového editoru, např. „Tučné“, „Kurzíva“ apod.

Maximální rozsah pro kazuistiky je omezen na 5 stran (s možností 5 různých příloh nad rámec textu), ostatní rukopisy na 3 strany (s použitím pouze 1 fotografie či tabulky).

Původní a přehledové práce nemají rozsah rukopisu omezen, rukopis původní práce musí být opět členěn na: a) Východiska nebo Úvod, b) Materiál a metody nebo Soubor pacientů a metody, c) Výsledky, d) Diskuze, e) Závěr. Rukopis přehledové práce a kazuistiky nemusí mít závazné vnitřní členění, doporučujeme ho však uvést Úvodem a dále rozčlenit do logických kapitol.

Text musí obsahovat odkazy na případné grafy, obrázky, fotografie či tabulky, a to v následující podobě: (graf 1), (obr. 1), (tab. 1). V textu rukopisu uvádějte citace jed-

notně, a to arabskými číslicemi v hranaté závorce, seřazené v návazném pořadí [1]. Nestandardní zkratky vysvětlete již při prvním po užití. Při psaní textu neukončujte každý jeho řádek Enterem, nezaměňujte písmeno „O“ s číslicí „0“, stejně tak písmeno „I“ s číslicí „1“ apod.

5. Poděkování/Acknowledgements Uveďte případné poděkování spolupracovníkům, kteří nejsou mezi spoluautory příspěvku.

6. Literatura/References Citovány by měly být pouze práce v bezprostřední souvislosti s publikovanou prací. Úprava bibliografických referencí vychází z normy ISO 690 a přizpůsobuje se formátu citací v databázi MEDLINE/PubMed®. Citace seřaďte ve vzestupném číselném pořadí, které se musí shodovat s pořadím citace v textu. V citaci uvádějte první tři autory a následně použijte zkratku „et al“. Na konci citace označte stránky. Práce v tisku a/nebo odeslané k publikaci mohou být zahrnuty do seznamu citací jako „In press“.

Redakce doporučuje, aby v citacích byly uvedeny české a slovenské práce zabývající se danou tematikou. Jejich přehled nabízí databáze BMČ Národní lékařské knihovny. Zároveň redakční rada žádá autory, aby také citovali články uveřejněné v GH. Citovanost prací z GH je uznáním odborné úrovně tohoto časopisu.

Příklady formátu citací Vočka M, Petruželka L. Zařazení režimu FOLFIRINOX do algoritmu léčby metastazujícího karcinomu slinivky břišní – první zkušenosti. Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 436–440. doi: 10.14735/amgh2014436.

Adam Z, Tomíška M, Vorlíček J. Další primárně kožní lymfomy.

In: Adam Z, Vorlíček J. Hematologie II. 1. vyd. Praha: Grada 2001: 303–310.

Taylor SC, David JN. Acne and Rosacea: a closer look at skin of color. [online]. Available from: http: //www.medscape. org/viewarticle/770773.

7. Přílohy Přílohy číslujte v pořadí, v jakém jsou citovány v textu. Obrázky je třeba dodat v potřebné tiskové kvalitě v min. rozlišení 600 dpi, a to v min. šířce 1 500 pixelů.

Tabulky je třeba vytvořit pomocí MS Word či MS Excel.

Grafy a schémata je třeba dodat v editovatelné podobě (MS Excel), vč. zdrojových dat. Grafické soubory vytvořené pomocí statistických programů (např. Statsoft STATISTICA aj.) zasílejte v běžných vektorových formátech (např. .emf, .wmf, .svg apod.), nikoli ve formátu .doc.

Popisy příloh musí být uvedeny jak v českém/slovenském, tak anglickém jazyce. Pokud byly k popisu částí obrázku použity symboly, šipky, číslice nebo písmena, vysvětlete je v legendě.

Vkládání příspěvku do Open Journal System (OJS) Na webové stránce časopisu www.csgh.info najdete záložku OJS. Kliknutím na tento odkaz budete odkázáni na stránky redakčního systému.

Pokud se v tomto systému nacházíte poprvé, klikněte na horní liště na pole Registrace (http://redakce.ambitmedia. cz/index.php/gh/login). Systém Vás dále navede, zvolíte si uživatelské jméno a heslo a vyplníte další požadované informace. Pokud jste již v systému zaregistrovaní, zvolte na horní liště pole Přihlášení. Po přihlášení do systému můžete vklá-

dat texty a sledovat jejich další postup (zda a kdy byl text odeslán na recenzi, vyjádření recenzenta a šéfredaktora apod.).

Zaregistrujte se, prosím, nejen jako autor, ale také jako recenzent, můžete se tak podílet na recenzích pro časopis.

Po přihlášení se otevře stránka s názvem Uživatel, odkud je možné kliknout na link „Nový příspěvek“.

1. Zahájení příspěvku Zvolte vhodnou sekci pro příspěvek (např. kazuistika), jazyk příspěvku a potvrďte zaškrtnutím pěti prohlášení nezbytných pro přijetí článku do procesu. Klikněte na tlačítko Uložit a pokračovat.

2. Nahrání příspěvku V tomto kroku nahrajte do systému soubor, který obsahuje pouze název a vlastní text Vašeho příspěvku (neobsahuje jména autorů a jejich pracovišť, souhrn ani klíčová slova). Ke vložení těchto údajů budete systémem vyzváni později. Jména autorů zde nesmí být uvedena proto, aby byla zajištěna anonymnost následného recenzního řízení.

Doporučujeme také ve „Vlastnostech“ postupovaného dokumentu vymazat jméno tvůrce dokumentu.

Na této stránce vyberte soubor z Vašeho počítače a nahrajte ho do systému a klikněte na „Uložit a pokračovat“.

3. Vložení informací o příspěvku Vyplňte informace o autorovi. Po vyplnění prvního autora je možné přidat další autory kliknutím na tlačítko Přidat spoluautora. Určete, který z autorů bude tzv. hlavním kontaktem, tj. korespondenčním autorem.

Vyplňte pole Střet zájmů. Pravidla upravující střet zájmů automaticky generují větu „V souvislosti s předmětem práce nemám střet zájmu.“ Pokud tomu tak není, vyplňte, prosím, o jaký střet zájmů se jedná.

Až poté se do systému samostatně vkládají: stručný a výstižný název práce, souhrn o rozsahu 180–300 slov a klíčová slova. Po změně jazyka formuláře na English je požadováno také anglické znění názvu práce (Title), abstraktu a klíčových slov (key words). Postup viz výše.

4. Nahrání příloh V tomto kroku můžete stejným postupem jako při nahrávání textu článku vložit tabulky, grafy, obrázky či schémata (v editovatelné podobě).

5. Potvrzení příspěvku Klikněte na Dokončit příspěvek. Autor, kterého jste ve 3. kroku označili jako korespondenčního autora, obdrží e-mailem oznámení o vložení příspěvku a bude moci po přihlášení na stránky časopisu sledovat postup příspěvku redakčním řízením.

V tomto kroku je také možné přidat komentář pro editora.

Závěrem Podrobnější pokyny pro autory naleznete na webové stránce http:/ / redakce.ambitmedia.cz/ index. php/ gh/ about/ submis sions#authorGuidelines.

Těšíme se na spolupráci. prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. šéfredaktor časopisu Gastroenterologie a hepatologie Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 89

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha TirĂĄĹž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz ZĂĄstupce vedoucĂ­ho redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter MlkvĂ˝, CSc. Oddelenie laserovej medicĂ­ny OnkologickĂ˝ Ăşstav sv. AlĹžbety Heydukova , Bratislava SlovenskĂĄ republika pmlkvy@ousa.sk Redak nĂ­ rada (Editorial Board) MUDr. Martin BortlĂ­k, Ph.D. prof. MUDr. Radan Br ha, CSc. MUDr. Iveta ierna, PhD. prof. MUDr. Martin Fried, CSc. doc. MUDr. Tibor HlavatĂ˝, PhD. doc. MUDr. TomĂĄĹĄ Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jar uĹĄka, PhD. MUDr. Branislav Kun ak doc. MUDr. Ladislav KuĹžela, CSc. MUDr. KatarĂ­na MitrovĂĄ, Ph.D. MUDr. Ĺ t pĂĄn SuchĂĄnek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Ĺ pi ĂĄk, CSc. prim. MUDr. Ond ej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard VeselĂ­ny, PhD.

MezinĂĄrodnĂ­ redak nĂ­ rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA Výbor eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) P edseda (Chairman): M. Lukåť Výbor Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman): . Jurgoť

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor eskÊ hepatologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) P edseda (Chairman): P. Urbånek

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman): P. Jar uťka

Harmonogram vydĂĄnĂ­ a tĂŠmatickĂŠ zam enĂ­ asopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok .

A time schedule of journal´s publication with major topics for . íslo / / / / / /

TĂŠma

Koedito i

TermĂ­n vydĂĄnĂ­

IBD hepatologie digestivnĂ­ endoskopie klinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ gastroenterologie gastrointestinĂĄlnĂ­ onkologie d tskĂĄ gastroenterologie a hepatologie + bariatrie

M. BortlĂ­k/T. HlavatĂ˝ R. Br ha/P. Jar uĹĄka O. Urban/E. VeselĂ­ny T. Hucl/J. KuĹžela Ĺ . SuchĂĄnek/P. MlkvĂ˝ K. MitrovĂĄ/I. ierna + M. Fried

Ăşnor duben erven srpen Ă­jen prosinec

Š eskå lÊka skå spole nost J. E. Purkyn , Praha

Gastroenterologie a hepatologie VydĂĄvĂĄ eskĂĄ lĂŠka skĂĄ spole nost J. E. Purkyn ve spoluprĂĄci s nakladatelstvĂ­m Ambit Media, a. s.

Eviden nĂ­ Ă­slo MK R E . ISSN - (Print) ISSN - X (On-line).

On-line verze je p Ă­stupnĂĄ na adrese www.csgh.info

asopis SGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodnĂ­ centrum Media Hall, BidlĂĄky , Brno Odpov dnĂĄ redaktorka: Mgr. AdĂŠla Ĺ muka ovĂĄ adela.smukarova@ambitmedia.cz + Gra ckĂĄ Ăşprava: Karel Zlevor ObjednĂĄvka p edplatnĂŠho na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

VychĂĄzĂ­ Ă&#x2014; ro n .

P edplatnĂŠ na rok inĂ­ K ( eur) + + poĹĄtovnĂŠ.

Informace o podmĂ­nkĂĄch inzerce poskytuje a objednĂĄvky p ijĂ­mĂĄ: Mgr. Blanka TurĂ­novĂĄ, MBA blanka.turinova@ambitmedia.cz + Toto Ă­slo vychĂĄzĂ­ . .

www.csgh.info

POMÁHÁME PACIENT͹M

ŽÍT NAPLNO Zkrácená informace o léčivých přípravku Název přípravků a lékové formy: STELARA 45 mg resp. 90mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. STELARA 130 mg koncentrát pro infuzní roztok. Léčivá látka: Ustekinumab 45 mg v 0,5 ml resp.

90 mg v 1,0 ml v injekční lahvičce. Ustekinumab 130 mg ve 26 ml roztoku v injekční lahvičce. Indikace*: Léčba středně těžké až těžké plakové psoriázy dospělých, u kterých selhaly jiné systémové léčby, včetně podávání cyklosporinu, MTX nebo PUVA, nebo kteří tyto léčby nesnášejí nebo jsou u nich kontraindikovány.

Léčba psoriatické artritidy u dospělých pacientů, buď samostatně nebo v kombinaci s MTX, pokud odpověď na předchozí léčbu DMARD nebyla dostatečná. Léčba středně těžké až těžké plakové psoriázy u dospívajících pacientů ve věku od 12 let a starších, kteří jsou pod nedostatečnou kontrolou nebo nesnášejí jiné systémové léčby nebo fototerapii. Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u kterých buď odpověď na konvenční terapii nebo na anti TNF-D nebyla dostatečná nebo odezněla nebo tito pacienti netolerovali konvenční léčbu nebo léčbu anti TNF-D, případně jsou u nich tyto terapie kontraindikovány. Dávkování a způsob podání*: Plaková psoriáza a psoriatická artritida: Dospělí a starší pacienti: 45 mg subkutánně v týdnu 0, následovaná dávkou 45 mg v týdnu 4 a dále pak každý 12. týden.

Pacienti s tělesnou hmotností více než 100 kg: 90 mg subkutánně v týdnu 0, následně 90 mg v týdnu 4 a dále pak každý 12. týden. U pacientů, u kterých nebyla po 28 týdnech pozorována odpověď na léčbu, by se mělo uvažovat o ukončení léčby. Plaková psoriáza u adolescentů (12 let a starší): doporučená dávka dle tělesné hmotnosti v době dávkování v týdnu 0 a 4 a pak dále každý 12. týden jako subkutánní injekce.

Crohnova choroba: jedna intravenózní indukční dávka na základě tělesné hmotnosti (pacient ≤ 55 kg: 260 mg (2 lahvičky); pacient > 55 kg to ≤ 85 kg: 390 mg (3 lahvičky); patient >85 kg: 520 mg (4 lahvičky) ve formě infuzního roztoku, který se podává po dobu nejméně 1 hodiny. První subkutánní dávka STELARA 90 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce se podává 8 týdnů po intravenózní dávce. 90 mg subkutánně v 8. týdnu po intravenózní dávce STELARA 130 mg koncentrát pro infuzní roztok, dále 90mg každých 12 týdnů.

U pacientů s nedostatečnou odpovědí, lze zvýšit frekvenci na každých 8 týdnů.

U pacientů, u kterých není pozorován žádný terapeutický přínos po 16 týdnech od zahájení léčby, je třeba zvážit ukončení léčby, viz SmPC. Zhoršená funkce ledvin a jater: nesledovalo se, a proto nemůže být dávka doporučena. Místa vpichu injekce

by neměla být v oblasti kůže postižené psoriázou. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. STELARA nesmí být podávána pacientům s klinicky závažnou aktivní infekcí. Zvláštní upozornění*: Může mít potenciál zvyšovat riziko infekcí a reaktivovat latentní infekce.

Před zahájením léčby přípravkem STELARA musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. STELARA nesmí být podána pacientům s aktivní tuberkulózou. Ustekinumab je selektivní imunosupresivum a může mít potenciál zvyšovat riziko malignit. Doporučuje se, aby živé virové nebo živé bakteriální vakcíny ( jako je BCG) nebyly podávány souběžně s přípravkem STELARA. Vzácně se vyskytly anafylaktické reakce a angioedém. U pacientů s psoriázou léčených ustekinumabem byla hlášena exfoliativní dermatitida. Kryt jehly na předplněné injekční stříkačce je vyroben ze suché přírodní pryže, která může u osob citlivých na latex vyvolat alergické reakce. Více viz SmPC. Interakce*: Nebyly provedeny žádné studie interakcí u lidí. Vliv současného podávání imunosupresiv nebo kortikosteroidů na bezpečnost nebo účinnost ustekinumabu se u pacientů s Crohnovou nemocí neprokázal. Těhotenství a kojení: Doporučuje se vyvarovat podávání přípravku STELARA v těhotenství. Alespoň 15 týdnů po ukončení léčby by měly ženy ve fertilním věku používat efektivní metodu antikoncepce. Podávání přípravku STELARA během kojení by mělo být posouzeno na základě přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Možnost snížení pozornosti při řízení motorových vozidel a obsluze strojů: STELARA nemá vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky*: Nejčastějšími nežádoucími účinky u dospělých v klinických hodnoceních byly nasofaryngitida a bolest hlavy. Většina z nich byla považována za mírné a nevyžadovala nutnost přerušení léčby. Více viz SmPC. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Janssen-Cilag International NV, Beerse, Belgie. Registrační číslo: EU/1/08/494/003, EU/1/08/494/004, EU/1/08/494/005. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce, chraňte před mrazem a světlem. Doba použitelnosti 2 roky. Velikost balení: 1 předplněná injekční stříkačka resp. 1 injekční lahvička.

Datum poslední revize textu*: 11.11.2016. Výdej a úhrada léčivého přípravku: Přípravek STELARA 45 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce je vázán na lékařský předpis a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Přípravek STELARA 130 mg koncentrát pro infuzní roztok je vázán na lékařský předpis a není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než začnete přípravek předepisovat, seznamte se s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku (SmPC). SmPC je dostupné na vyžádání na adrese: Janssen-Cilag s.r.o., Karla Engliše 3201/6, 150 00 Praha 5, tel: +420 227 012 254; www.janssen.cz *prosím všimněte si vyznačených nových změn v SPC

PHCZ/STE/1116/0016

Dlouhodobá remise u pacientȽ s Crohnovou nemocí1

018+0-# 2ť'&56#87,'/' 8 / <'2#6+'46/ GNDCUXKTWO ITC\QRTGXKTWO ʙ ZPÉ MQODKPCEK KPJKDKVQTW RTQVG½\[ 05 # FTWJÅ IGPGTCEG C KPJKDKVQTW 05 #

¶ĜKPP½ NÅĜDC W Tź\PÙEJ UMWRKP RCEKGPVź XĜGVPĪ VĪEJ U OPQJQP½UQDPÙOK MQOQTDKFKVCOK1. +PFKMCEG ZEPATIERTM LG KPFKMQX½P M NÅǨDǶ EJTQPKEMÅ JGRCVKVKF[ % \RɆUQDGPÅ IGPQV[R[ PGDQ W FQURǶNÙEJ &½XMQX½PÉ VCDNGVC ³ FGPPǶ RQ FQDW VÙFPɆ RTQ XwGEJP[ RCEKGPV[ U *%8 IGPQV[RW D

96 %

584 XÙUNGFGM NÅǨD[ W RCEKGPVɆ KPʙ MQXCPÙEJ IGPQV[RGO D NÅǨGPÙEJ VÙFPɆ RȲÉRTCXMGO TM

ZEPATIER C VQ DG\ 4$8

100 %

584 XÙUNGFGM NÅǨD[ W RCEKGPVɆ KPʙ MQXCPÙEJ IGPQV[RGO D U EKTJÏ\QW NÅǨGPÙEJ VÙFPɆ RȲÉRTCXMGO ZEPATIERTM C VQ DG\ 4$8

Zahrnuje subjekty ze studií C-EDGE TN, C-EDGE COINFECTION, C-EDGE TE, C-WORTHYA C-SURFER *VyNÅǨGPÉ KPHGMEG \RɆUQDGPÅ XKTGO JGRCVKVKF[ % *%8 UGVTXCN½ XKTQNQIKEM½ QFRQXǶǪ RTKO½TPÉ UNGFQXCPÙ RCTCOGVT XwGEJ UVWFKÉ FGʙ PQXCP½ LCMQ JNCFKPC TKDQPWMNGQXÅ M[UGNKP[ 40# XKTW *%8 RQF URQFPÉO NKOKVGO MXCPVKʙ MCEG ..13 X ǨCUG VÙFPɆ RQ WMQPǨGPÉ NÅǨD[ 584 4$8 TKDCXKTKP &ȲÉXG PGz RȲGFGRÉwGVG <'2#6+'46/ RȲGǨVǶVG UK RTQUÉO RȲKNQzGPQW KPHQTOCEK <MT½EGP½ KPHQTOCEG Q NÅǨKXÅO RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 |OI |OI .ÅMQX½ HQTOC 2QVCJQXCPÅ VCDNGV[ 5NQzGPÉ .ÅǨKX½ N½VMC ,GFPC RQVCJQXCP½ VCDNGVC QDUCJWLG GNDCUXKTWO |OI C ITC\QRTGXKTWO OI +PFKMCEG .ÅǨDC EJTQPKEMÅ JGRCVKVKF[ % %*% IGPQV[R C IGPQV[R W|FQURǶNÙEJ &½XMQX½PÉ C \RɆUQD RQF½PÉ &QRQTWǨGP½ F½XMC LG LGFPC VCDNGVC LGFPQW FGPPǶ &QRQTWǨGPÅ TGzKO[ C EGNMQXÅ|VTX½PÉ NÅǨD[ W LGFPQVNKXÙEJ V[RɆ RCEKGPVɆ %*% IGPQV[R C 2ȲÉRTCXGM <'2#6+'4 RQ FQDW VÙFPɆ 2QF½X½PÉ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 RQ FQDW VÙFPɆ URQNW U TKDCXKTKPGO O½ DÙV \X½zGPQ W|RCEKGPVɆ U|XÙEJQ\É JNCFKPQW *%8 40# | +7 ON C PGDQ U|RȲÉVQOPQUVÉ URGEKʙ EMÙEJ RQN[OQTʙ UOɆ 05 # MVGTÅ \RɆUQDWLÉ PGLOÅPǶ P½UQDPÅ UPÉzGPÉ CMVKXKV[ GNDCUXKTW CD[ UG OKPKOCNK\QXCNQ TK\KMQ UGNJ½PÉ NÅǨD[ %*% IGPQV[R D 2ȲÉRTCXGM <'2#6+'4 RQ FQDW VÙFPɆ %*% IGPQV[R 2ȲÉRTCXGM <'2#6+'4 RQ FQDW VÙFPɆ 2QF½X½PÉ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 RQ FQDW VÙFPɆ URQNW U TKDCXKTKPGO O½ DÙV \X½zGPQ W|RCEKGPVɆ U|XÙEJQ\É JNCFKPQW *%8 40# | +7 ON CD[ UG OKPKOCNK\QXCNQ TK\KMQ UGNJ½PÉ NÅǨD[ 2QVCJQXCPÅ VCDNGV[ LG PWVPQ RQN[MCV EGNÅ RȲKǨGOz LG N\G WzÉXCV U|LÉFNGO PGDQ DG\ LÉFNC &½XMQX½PÉ W URGEK½NPÉEJ UMWRKP RCEKGPVɆ 5VCTwÉ RCEKGPVK 7 UVCTwÉEJ RCEKGPVɆ PGPÉ PWVP½ ÖRTCXC F½XMQX½PÉ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 2QTWEJC HWPMEG NGFXKP C MQPGǨPÅ UV½FKWO TGP½NPÉJQ UGNJ½PÉ '54& 7 RCEKGPVɆ U|NGJMQW UVȲGFPǶ VǶzMQW CPK VǶzMQW RQTWEJQW HWPMEG NGFXKP XǨGVPǶ RCEKGPVɆ PC JGOQFKCNÙ\G PGDQ RGTKVQPG½NPÉ FKCNÙ\G PGPÉ PWVP½ ÖRTCXC F½XMQX½PÉ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 2QTWEJC HWPMEG LCVGT 7 RCEKGPVɆ U|NGJMQW RQTWEJQW HWPMEG LCVGT %JKNF 2WIJQXC VȲÉFC # UG z½FP½ ÖRTCXC F½XM[ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 PGX[zCFWLG 7 RCEKGPVɆ UG UVȲGFPǶ VǶzMQW PGDQ VǶzMQW RQTWEJQW HWPMEG LCVGT %JKNF 2WIJQXC VȲÉFC $ PGDQ % LG RȲÉRTCXGM <'2#6+'4 MQPVTCKPFKMQX½P $G\RGǨPQUV C|ÖǨKPPQUV RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 W RCEKGPVɆ RQ VTCPURNCPVCEK LCVGT PGD[NC UVCPQXGPC 2GFKCVTKEM½ RQRWNCEG $G\RGǨPQUV C|ÖǨKPPQUV RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 W|FǶVÉ C|FQURÉXCLÉEÉEJ ONCFwÉEJ NGV PGD[NC FQUWF UVCPQXGPC 0GLUQW FQUVWRPÅ z½FPÅ ÖFCLG -QPVTCKPFKMCEG *[RGTUGP\KVKXKVC PC NÅǨKXÅ N½VM[ PGDQ PC MVGTQWMQNK RQOQEPQW N½VMW 2CEKGPVK UG UVȲGFPǶ VǶzMQW PGDQ VǶzMQW RQTWEJQW HWPMEG LCVGT %JKNF 2WIJQXC VȲÉFC $ PGDQ % 5QWǨCUPÅ RQF½X½PÉ U|KPJKDKVQT[ VTCPURQTVPÉ OQNGMWN[ X|DC\QNCVGT½NPÉ OGODT½PǶ JGRCVQE[VW RȲGP½wGLÉEÉ RQN[RGRVKF $ QTICPKE CPKQP VTCPURQTVKPI RQN[RGRVKFG $ 1#62 $ LCMQ LG TKHCORKEKP CVC\CPCXKT FCTWPCXKT NQRKPCXKT UCEJKPCXKT VKRTCPCXKT MQDKEKUVCV PGDQ E[MNQURQTKP 5QWǨCUPÅ RQF½X½PÉ U|KPFWMVQT[ E[VQEJTQOW 2 | # %;2 # PGDQ 2 IN[MQRTQVGKPW 2 IR LCMQ LG GHCXKTGP\ HGP[VQKP MCTDCOC\GRKP DQUGPVCP GVTCXKTKP OQFCʙ PKN PGDQ VȲG\CNMC VGǨMQXCP½ *[RGTKEWO RGTHQTCVWO <XN½wVPÉ WRQ\QTPǶPÉ <XÙwGPÉ JNCFKP[ #.6 /ÉTC RQ\FPÉEJ \XÙwGPÉ JNCFKP #.6 DǶJGO NÅǨD[ RȲÉOQ UQWXKUÉ U|RNCUOCVKEMQW GZRQ\KEÉ ITC\QRTGXKTW $ǶJGO MNKPKEMÙEJ UVWFKÉ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 U|TKDCXKTKPGO PGDQ DG\ PǶL FQwNQ W | | UWDLGMVɆ MG \XÙwGPÉ JNCFKP #.6 \|PQTO½NPÉEJ JNCFKP PC XÉEG PGz P½UQDGM JQTPÉ JTCPKEG PQTO½NW 8[wwÉ OÉT[ RQ\FPÉEJ \XÙwGPÉ JNCFKP #.6 UG X[UM[VN[ W zGP | #UKCVɆ | C UWDLGMVɆ XG|XǶMW ʓ| |NGV | -|VǶOVQ RQ\FPÉO \XÙwGPÉO JNCFKP #.6 QDX[MNG FQwNQ X| VÙFPW NÅǨD[ PGDQ RQ\FǶLK 2ȲGF NÅǨDQW X| VÙFPW NÅǨD[ C|X|RȲÉRCFǶ MNKPKEMÅ KPFKMCEG LG PWVPQ RTQXÅUV NCDQTCVQTPÉ X[wGVȲGPÉ LCVGTPÉEJ HWPMEÉ 7|RCEKGPVɆ NÅǨGPÙEJ RQ FQDW VÙFPɆ UG XG VÙFPW OWUÉ RTQXÅUV FCNwÉ NCDQTCVQTPÉ X[wGVȲGPÉ LCVGTPÉEJ HWPMEÉ 2CEKGPV[ LG PWVPQ RQWǨKV CD[ UG DG\QFMNCFPǶ RQTCFKNK UG UXÙO \FTCXQVPKEMÙO RTCEQXPÉMGO RQMWF UG W PKEJ QDLGXÉ ÖPCXC UNCDQUV \VT½VC EJWVK M|LÉFNW PCW\GC C|\XTCEGPÉ zNQWVGPMC PGDQ \OǶP[ DCTX[ UVQNKEG 2QMWF UG RQVXTFÉ \XÙwGPÉ JNCFKP #.6 PC XÉEG PGz P½UQDGM JQTPÉ JTCPKEG PQTO½NW LG PWVPQ \X½zKV X[UC\GPÉ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 2ȲÉRTCXGM <'2#6+'4 LG PWVPQ X[UCFKV RQMWF LG \XÙwGPÉ JNCFKP[ #.6 FQRTQX½\GPQ \P½OMCOK PGDQ RȲÉ\PCM[ JGRCVKVKF[ PGDQ \XÙwGPÉO MQPLWIQXCPÅJQ DKNKTWDKPW CNMCNKEMÅ HQUHCV½\[ PGDQ OG\KP½TQFPÉJQ PQTOCNK\QXCPÅJQ RQOǶTW +04 )GPQV[RQXǶ URGEKʙ EM½ CMVKXKVC ¶ǨKPPQUV RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 PGD[NC RTQM½\½PC W|IGPQV[RɆ *%8 C| 2ȲÉRTCXGM <'2#6+'4 UG W|RCEKGPVɆ KPʙ MQXCPÙEJ VǶOKVQ IGPQV[R[ PGFQRQTWǨWLG 1RCMQXCP½ NÅǨDC ¶ǨKPPQUV RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 W|RCEKGPVɆ MVGȲÉ LÉO LKz D[NK NÅǨGPK PGDQ MVGȲÉ LKz D[NK NÅǨGPK RȲÉRTCXM[ \G UVGLPÙEJ VȲÉF FQ MVGTÙEJ RCVȲÉ RȲÉRTCXGM <'2#6+'4 KPJKDKVQT[ 05 # PGDQ KPJKDKVQT[ 05 # MTQOǶ VGNCRTGXKTW UKOGRTGXKTW DQEGRTGXKTW PGD[NC RTQM½\½PC 5QWǨCUP½ KPHGMEG *%8 *$8 XKTWU JGRCVKVKF[ $ - U RCEKGPVɆ U|MQKPHGMEÉ *%8 *$8 PGD[NC DG\RGǨPQUV C|ÖǨKPPQUV RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 JQFPQEGPC 2QOQEPÅ N½VM[ 2ȲÉRTCXGM <'2#6+'4 QDUCJWLG OQPQJ[FT½V NCMVÏ\[ 2CEKGPVK UG X\½EPÙOK FǶFKǨPÙOK RTQDNÅO[ U|KPVQNGTCPEÉ ICNCMVÏ\[ JGTGFKV½TPÉO FGʙ EKVGO NCMV½\[ PGDQ |OCNCDUQTREÉ INWMÏ\[ C ICNCMVÏ\[ VGPVQ RȲÉRTCXGM PGOCLÉ WzÉXCV 2ȲÉRTCXGM <'2#6+'4 QDUCJWLG |OOQN PGDQNK |OI UQFÉMW X|LGFPÅ F½XEG 0WVPQ X\ÉV X|ÖXCJW W RCEKGPVɆ PC FKGVǶ U|PÉ\MÙO QDUCJGO UQFÉMW +PVGTCMEG 5QWǨCUPÅ RQF½X½PÉ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 C|KPJKDKVQTɆ 1#62 $ LG MQPVTCKPFKMQX½PQ RTQVQzG OɆzG FQLÉV M XÙ\PCOPÅOW \XÙwGPÉ RNCUOCVKEMÅ MQPEGPVTCEG ITC\QRTGXKTW 5QWǨCUPÅ RQF½X½PÉ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 C|KPFWMVQTɆ %;2 # PGDQ 2 IR LG MQPVTCKPFKMQX½PQ RTQVQzG OɆzG FQLÉV M XÙ\PCOPÅOW UPÉzGPÉ RNCUOCVKEMÅ MQPEGPVTCEG GNDCUXKTW C|ITC\QRTGXKTW C|OɆzG VQ XÅUV MG UPÉzGPÅOW VGTCRGWVKEMÅOW ÖǨKPMW RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 5QWǨCUPÅ WzÉX½PÉ RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 C|UKNPÙEJ KPJKDKVQTɆ %;2 # \X[wWLG MQPEGPVTCEG GNDCUXKTW C|ITC\QRTGXKTW C UQWǨCUPÅ RQF½X½PÉ UG PGFQRQTWǨWLG 0Gz½FQWEÉ ÖǨKPM[ $G\RGǨPQUV RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 D[NC JQFPQEGPC PC \½MNCFǶ RNCEGDGO MQPVTQNQXCPÙEJ UVWFKÉ C| PGMQPVTQNQXCPÙEJ MNKPKEMÙEJ JQFPQEGPÉEJ H½\G C| W|RȲKDNKzPǶ | |UWDLGMVɆ U|EJTQPKEMQW KPHGMEÉ XKTGO JGRCVKVKF[ % U|MQORGP\QXCPÙO QPGOQEPǶPÉO LCVGT U|EKTJÏ\QW PGDQ DG\ PÉ 8 MNKPKEMÙEJ UVWFKÉEJ D[N[ PGLǨCUVǶLK JN½wGPÙOK PGz½FQWEÉOK ÖǨKPM[ XÉEG PGz | ÖPCXC C|DQNGUV JNCX[ /ÅPǶ PGz UWDLGMVɆ NÅǨGPÙEJ RȲÉRTCXMGO <'2#6+'4 U|TKDCXKTKPGO PGDQ DG\ TKDCXKTKPW OǶNQ \½XCzPÅ PGz½FQWEÉ ÖǨKPM[ DQNGUVK DȲKEJC VTCP\KVQTPÉ KUEJGOKEM½ CVCMC C|CPGOKG /ÅPǶ PGz | UWDLGMVɆ NÅǨGPÙEJ RȲÉRTCXMGO <'2#6+'4 U|TKDCXKTKPGO PGDQ DG\ TKDCXKTKPW NÅǨDW X|FɆUNGFMW PGz½FQWEÉEJ ÖǨKPMɆ X[UCFKNQ VTXCNG ǧGVPQUV \½XCzPÙEJ PGz½FQWEÉEJ ÖǨKPMɆ C|WMQPǨGPÉ NÅǨD[ X|FɆUNGFMW PGz½FQWEÉEJ ÖǨKPMɆ W|UWDLGMVɆ U|MQORGP\QXCPQW EKTJÏ\QW D[NC UTQXPCVGNP½ U|ǨGVPQUVÉ RQ\QTQXCPQW W|UWDLGMVɆ DG\|EKTJÏ\[ 2ȲK JQFPQEGPÉ GNDCUXKTW ITC\QRTGXKTW X|MQODKPCEK U|TKDCXKTKPGO D[N[ PGLǨCUVǶLwÉ PGz½FQWEÉ ÖǨKPM[ MQODKPQXCPÅ NÅǨD[ GNDCUXKT ITC\QRTGXKT TKDCXKTKP MQP\KUVGPVPÉ UG \P½OÙO DG\RGǨPQUVPÉO RTQʙ NGO TKDCXKTKPW 7EJQX½X½PÉ PGX[zCFWLG z½FPÅ \XN½wVPÉ VGRNQVPÉ RQFOÉPM[ WEJQX½X½PÉ 7EJQX½XGLVG X|RɆXQFPÉO QDCNW FQ QMCOzKMW RQWzKVÉ CD[ D[N RȲÉRTCXGM EJT½PǶP RȲGF XNJMQUVÉ $CNGPÉ 6CDNGV[ LUQW DCNGP[ FQ MTCDKǨM[ QDUCJWLÉEÉ MCTVQPQXÅ MCTV[ RȲKǨGOz LGFPC MCTVQPQX½ MCTVC QDUCJWLG FXC DNKUVT[ RQ VCDNGV½EJ W\CXȲGPÅ X MCTVQPQXÅ MCTVǶ EGNMGO |VCDNGV &TzKVGN TQ\JQFPWVÉ Q TGIKUVTCEK /GTEM 5JCTR &QJOG .VF *GTVHQTF 4QCF *QFFGUFQP *GTVHQTFUJKTG '0 $7 8GNM½ $TKV½PKG 4GIKUVTCǨPÉ ǨÉUNQ '7 &CVWO RQUNGFPÉ TGXK\G VGZVW <RɆUQD XÙFGLG 8½\½P PC NÅMCȲUMÙ RȲGFRKU <RɆUQD ÖJTCF[ *TC\GP \|RTQUVȲGFMɆ XGȲGLPÅJQ \FTCXQVPÉJQ RQLKwVǶPÉ &ȲÉXG PGz RȲÉRTCXGM RȲGFGRÉwGVG UG\PCOVG UG RTQUÉO U ÖRNPÙO UQWJTPGO ÖFCLɆ Q RȲÉRTCXMW /GTEM 5JCTR &QJOG U T Q 'XTQRUM½ C 2TCJC ǧGUM½ TGRWDNKMC 6GN YYY OUF E\ GOCKN FRQEAE\GEJUNQXCM"OGTEM EQO

4GHGTGPEG 5QWJTP ÖFCLɆ Q RȲÉRTCXMW <'2#6+'4 %NCTM 8% 2GVGT ,# 0GNUQP &4 0GY VJGTCRGWVKE UVTCVGIKGU KP *%8 UGEQPF IGPGTCVKQP RTQVGCUG KPJKDKVQTU .KXGT +PV UWRRN s -YQ 2 ,CEQDUQP + .CYKV\ ' C MQN 'NDCUXKT ITC\QRTGXKT KP EKTTJQVKE RCVKGPVU YKVJ *%8 KPHGEVKQP 2QUVGT RTGUGPVGF CV VJ #UKCP 2CEKʙ E #UUQEKCVKQP HQT VJG 5VWF[ QH VJG .KXGT (GDTWCT[ 6QM[Q ,CRCP 'WTQRGCP #UUQEKCVKQP HQT VJG 5VWF[ QH VJG .KXGT 4GEQOOGPFCVKQPU QP VTGCVOGPV QH JGRCVKVKU % , *GRCVQN s %QR[TKIJV /GTEM 5JCTR &QJOG U T Q 8wGEJPC RT½XC X[JTC\GPC /GTEM 5JCTR &QJOG U T Q 'XTQRUM½ C 2TCJC ǧGUM½ TGRWDNKMC 6GN G OCKN FRQEAE\GEJUNQXCM"OGTEM EQO YYY OUF E\ +0(%

(elbasvirum/gazoprevirum)