Csgh 1 listovačka

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

IDIOPATICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY Aktualizovaná doporučení pro podávání biologické terapie IBD Imunopatologické komplikace biologické léčby blokátory TNF-α Biosimilar infliximab CT-P13 treatment in patients with IBD Miniinvazivní chirurgické metody u pacientů s IBD Atypický průběh Crohnovy choroby s postižením tlustého střeva

ISSN

csgh 1 2016.indb 1

-

(Print); ISSN

-

X (On-line)

únor

ročník

číslo

22.2.2016 13:39:54

Hereditárny angioedém ako IBD:príčina doporučené bolestípostupy brucha

doi:

.

/amgh

Doporučení pro podávání biologické terapie u idiopatických střevních zánětů: třetí, aktualizované vydání Guidelines for the administration of biological therapy in patients with inflammatory bowel diseases: third, updated edition M. Bortlík , , D. Ďuricová, P. Kohout, M. Konečný, J. Koželuhová, A. Novotný, V. Zbořil, L. Prokopová, T. Douda, J. Stehlík, O. Shonová, K. Mareš, L. Hrdlička, P. Matějková, Z. Šerclová, L. Nedbalová, M. Tomanová, M. Liberda, J. Bronský, K. Mitrová, P. Drastich, O. Ryska, P. Falt, J. Březina, T. Vaňásek, J. Kalvach, M. Kolář a M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha Pracoviště spoluautorů jsou uvedena na webové stránce časopisu www.csgh.info.

Úvod Biologická léčba (BL) idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease), tedy Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) a ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis), představuje v současnosti nejúčinnější způsob medikamentózní léčby těchto onemocnění. Její podávání je spojeno s vyšší kvalitou života nemocných, nižší potřebou kortikoterapie, nižším počtem relapsů a s tím související redukcí pracovní neschopnosti pacientů [ – ].

BL snižuje potřebu chirurgické léčby střevních zánětů a jejích dlouhodobých následků, vč. syndromu krátkého střeva, kolektomie a nutnosti střevní derivace cestou stomie, snižuje tedy riziko závažné invalidizace spojené s nepříznivým průběhem CD a UC [ – ]. Je vhodná pro nemocné se střední a vysokou zánětlivou aktivitou, kteří nereagují na konvenční protizánětlivou terapii (zahrnující podávání glukokortikoidů a imunosupresiv) nebo kteří tuto léčbu netolerují, dále pro pacienty s komplikovaným průběhem střevního zánětu a pro nemocné s vysokým rizikem invalidizace a těžkých strukturálních změn v trávicí trubici [ ].

Z širšího pohledu můžeme do skupiny biologických léčiv zařadit všechny látky přirozené povahy nebo molekuly odvozené od přirozeně se vyskytujících látek, které tlumí specifická místa zánětlivé reakce. V současné době jsou v ČR k dispozici pro BL střevních zánětů monoklonální protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru α (TNF-α) – infliximab (IFX), adalimumab (ADA), golimumab (GOL) – a protilátka proti integrinovým receptorům α β , vedolizumab (VDZ). Díky rychlému vývoji nových biologických přípravků lze v nejbližších letech očekávat zavedení nových molekul patřících do skupiny biologických preparátů.

Intenzivní vývoj je zaměřen nejen na hledání nových biologických léčiv, ale probíhá i v oblasti již zavedených přípravků a jejich využití v klinické praxi.

Směřuje k nacházení optimálních indikací a terapeutických režimů (dávkování, intervaly, doprovodná medikace) a ke snižování výskytu nežádoucích účinků, tedy zvyšování efektivity a bezpečnosti BL [ , ]. Pracovní skupina pro idiopatické střevní záněty ČGS ČLS JEP (PS IBD) proto připravuje pravidelné aktualizace doporučení k podávání BL nemocným s CD a UC, která vycházejí

Článek lze stáhnout zde: Informace o stahování QR kódů naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

z posledních poznatků v tomto oboru a ze zkušeností odborníků podílejících se na jejich přípravě.

Předložený materiál je aktualizací Doporučení připravených PS IBD v roce a [ , ]. Při jeho přípravě byl zvolen stejný postup jako u předchozích verzí: stanovená problematika byla rozdělena do několika okruhů, které byly zpracovány určenými členy PS IBD. Ti vypracovali návrhy jednotlivých doporučení, které byly posléze diskutovány na zasedání PS IBD v červnu v Čechticích. Jednotlivé body doporučení byly přijímány jako konsenzuální stanovisko po schválení více než % většinou účastníků. V případě nedostatečného souhlasu pokračovala diskuze a příslušné stanovisko bylo upraveno tak, aby bylo dosaženo alespoň % shody. Při zpracování finální verze textu byla úroveň důkazů (EL – evidence level) v jednotlivých stanoviscích posouzena podle aktuální verze oxfordského Centra pro Evidence-Based Medicine z roku [ ].

Je potřeba zdůraznit, že v důsledku velmi rychlého vývoje v oblasti BL se mohou některá předkládaná stanoviska v době jejich vydání již mírně od-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

csgh 1 2016.indb 11

22.2.2016 13:40:38

Hereditárny pro Doporučení angioedém podáváníako biopríčina logickébolestí terapiebrucha u idiopatických střevních zánětů: třetí, aktualizované vydání

lišovat od aktuálního názoru. Věříme, že tato doporučení vytváří ucelený přehled o BL IBD, který je v souladu s doporučeními publikovanými a prezentovanými v posledních letech na mezinárodních i domácích odborných fórech.

A. Indikace k zahájení BL u CD (infliximab, adalimumab, vedolizumab) Stanovisko A BL CD je indikována u nemocných se střední a vysokou aktivitou při nedostatečném efektu konvenční léčby, u pacientů s perianálními píštělemi, při kortikodependentním průběhu onemocnění (EL ), u nemocných ve vysokém riziku nepříznivého (invalidizujícího) průběhu onemocnění (EL ) a při výskytu některých mimostřevních projevů souvisejících s aktivitou zánětu (EL ). Vhodnou indikací je časná rekurence CD po resekčním výkonu (EL ).

Základní terapií střední a vysoké aktivity CD jsou topické nebo systémové glukokortikoidy a imunosupresiva (thiopuriny, event. metotrexát). U nemocných, u kterých nedošlo k remisi při terapii podávané v doporučených dávkách po dostatečnou dobu (kortikorezistence), nebo u nemocných, u kterých je léčba spojena s nežádoucími účinky nebo projevy intolerance, je indikováno zahájení BL [ , – ].

Perianální projevy CD, zejména komplexní píštěle, jsou projevem těžké formy CD bez ohledu na přítomnost a aktivitu luminálního postižení.

U nemocných se složitými (komplexními) perianálními píštělemi je nejúčinnější terapií kombinace chirurgické léčby a anti-TNF protilátek (IFX nebo ADA), nejlépe je dokumentována účinnost IFX [ – ]. Konkomitantní terapie thiopuriny zvyšuje dále efekt terapie. Účinnost samotných imunosupresiv (bez anti-TNF) není u perianální choroby dostatečně dokumen-

tována [ , , ]. BL je vhodná před chirurgickým řešením v podobě lalokové plastiky (advancement flap) ke zhojení zánětlivých změn v oblasti anorektální [ ]. Před podáním BL je nutné vyloučit přítomnost abscesu, event. zajistit jeho drenáž [ , ].

Při kortikodependentním průběhu nemoci (nemožnost v průběhu tří měsíců snížit denní dávku kortikosteroidů pod mg prednisonu nebo ekvipotentní dávku metylprednisolonu, nebo dojde-li k relapsu choroby do tří měsíců po vysazení léčby kortikoidy) a neúčinnosti imunosupresivní terapie nebo u pacientů, u kterých je imunosupresivní terapie spojena s nežádoucími účinky nebo intolerancí, je indikována BL. Jejím cílem je snížení nebo vysazení glukokortikoidů a minimalizace jejich nežádoucích účinků [ , ].

Za akcelerovanou step-up (též časně akcelerovanou) léčbu se považuje zahájení BL (obvykle v kombinaci s imunosupresivy) v krátkém odstupu od stanovení diagnózy u pacientů, kteří mají prognosticky nepříznivé známky průběhu onemocnění [ , ]. Jde především o nemocné ve věku nižším než let v době diagnózy, nemocné s perianálním postižením, s postižením anorektální oblasti, s extenzivním nebo plurisegmentálním postižením tenkého střeva, pacienty s rychlou progresí choroby do stadia penetrujících komplikací v podobě intraabdominálních abscesů nebo píštělí a nemocné s proximální lokalizací CD [ – ].

Vhodnou indikací je rovněž časná rekurence CD po provedeném resekčním výkonu [ – ].

BL (především anti-TNF protilátky) je účinná v léčbě některých extraintestinálních komplikací. Mimostřevní projevy, které jsou známkou vysoké aktivity onemocnění, představují velmi vhodné indikace k zavedení BL. Jde především o projevy kožní (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum), oční (iridocyklitida, recidivující episkleritida) a kloubní (enteropatická artritida I. typu) [ , – ]. Podání BL je v těchto situacích vhodné při neúčin-

nosti nebo intoleranci konvenční terapie. Po konzultaci s revmatologem je vhodné zvážit BL u nemocných s IBD a koincidující ankylózující spondylitidou, sakroileitidou nebo revmatoidní artritidou [ , ].

B. Indikace k zahájení BL u UC (infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab) Stanovisko B Indikací k zahájení BL u pacientů s UC je střední a vysoká aktivita nemoci při neúčinnosti konvenční terapie (EL ), akutní těžká ataka UC (tzv. záchranná terapie) (EL ), kortikodependence a výskyt některých mimostřevních projevů souvisejících s aktivitou střevního zánětu (EL ).

U pacientů s UC, kteří nereagují na adekvátní dávku glukokortikoidů a/nebo imunosupresiv nebo je u nich terapie spojena s intolerancí nebo výskytem nežádoucích účinků těchto léčiv, je indikována BL [ , , – ].

IFX ve standardním dávkovacím režimu je stejně účinný jako cyklosporin v záchranné léčbě u nemocných s vysokou aktivitou UC, kteří neodpovídají na několikadenní ( – denní) podávání intravenózních glukokortikoidů [ – ].

Podání IFX v tzv. intenzifikovaném režimu významně zvyšuje účinnost terapie a je v současné době považováno za nejúčinnější formu medikamentózní terapie akutní těžké ataky UC [ , ].

Intenzifikovaným režimem rozumíme podání zvýšené dávky ( mg/kg) na počátku terapie nebo zkrácení intervalu mezi aplikacemi první a druhé, resp. druhé a třetí infuze na – týdny.

Cyklosporin je alternativou v této indikaci u nemocných, kteří dosud nebyli léčeni thiopuriny. Léčba IFX po kúře cyklosporinu a opačně je zatížena zvýšeným rizikem závažných komplikací [ ].

U pacientů s kortikodependentním průběhem, kteří nereagují na tera-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11– 26

csgh 1 2016.indb 12

22.2.2016 13:40:39

Hereditárny angioedém ako príčina IBD: original bolestí brucha article

doi:

.

/amgh

Biosimilar infliximab CT-P treatment in patients with inflammatory bowel diseases – a one-year, single-centre retrospective study Skúsenosti s liečbou biosimilárnym infliximabom CT-P u pacientov s nešpecifickými zápalovými ochoreniami čreva – retrospektívna štúdia T. Hlavaty, A. Krajcovicova, I. Sturdik, J. Letkovsky, T. Koller, J. Toth, M. Huorka IBD Center, Subdepartment of Gastroenterology and Hepatology, th Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Comenius University and University Hospital Bratislava, Slovak Republic

Summary: Background and Aims: CT-P is the first approved infliximab (IFX) biosimilar drug. It has been proven to be equivalent to infliximab in several rheumatoid disorders; however, limited efficacy data are available for its use in inflammatory bowel disease. We evaluated our -year clinical data with CT-P to assess its efficacy and safety in inflammatory bowel disease patients.

Methods: This retrospective cohort study included all consecutive Crohn’s disease (CD) or ulcerative colitis (UC) patients treated between March and April . Clinical remission was evaluated at weeks after the first induction treatment. Sustained clinical responses during CT-P maintenance treatments were assessed every eight weeks, both in CT-P -induced patients and those switching from IFX. Results: The cohort included inflammatory bowel disease patients ( CD, six UC). There was a median of five CT-P administrations per patient (range: – ) and a total of total infusions. Thirteen patients (nine CD, four UC) underwent CT-P induction, and % achieved clinical remission ( / CD, / UC) by week . A sustained clinical response was observed in % of patients ( / CD, / UC) at week . Twelve patients ( CD, two UC) switched from infliximab, and % showed a sustained clinical response at week , . % ( / CD, / UC) at week , and % ( / CD, / UC) at week . Four CD patients discontinued CT-P therapy because they experienced infusion reactions or psoriasiform skin rashes, or because they showed a loss of response. Conclusion: Our data indicate that CT-P is comparable to IFX in terms of effectiveness and safety.

Key words: Crohn’s disease – ulcerative colitis – therapy – infliximab – biosimilar – CT-P

– retrospective study

Súhrn: Úvod: CT-P je prvým schváleným biosimilárom infliximabu. Jeho ekvivalencia s infliximabom bola potvrdená v reumatologických štúdiách avšak skúsenosti s jeho použitím pri liečbe nešpecifických črevných zápalov sú obmedzené. Cieľ: Zhodnotiť účinnosť a bezpečnosť liečby CT-P u pacientov s nešpecifickými črevnými zápalmi počas prvého roka jeho klinického používania. Metódy: Realizovali sme retrospektívnu štúdiu, do ktorej boli zaradení všetci konzekutívni pacienti s Crohnovou chorobou (CD) alebo ulceróznou kolitídou (UC), ktorí boli liečení v období od marca do apríla a boli im podané aspoň tri infúzie CT-P alebo ukončili liečbu skôr z dôvodu nežiaducej reakcie. Klinická remisia bola zhodnotená v . týždni po zahájení indukčnej liečby. U časti pacientov bol CT-P zamenený za IFX, ktorý užívali ako udržiavaciu liečbu (switch), v čase zámeny boli všetci v klinickej remisii. Pretrvávajúca klinická odpoveď bola hodnotená každých osem týždňov u pacientov, ktorí zahájili liečbu aj u tých, ktorým bola liečba zamenená. Výsledky: Kohorta pozostávala z pacientov s nešpecifickými črevnými zápalmi ( CD, šesť UC).

Spolu bolo podaných infúzií, medián podaných infúzií bol (rozmedzie – ) . Trinásť pacientov (deväť CD, štyri UC) dostávalo CT-P ako indukčnú liečbu a % ( / CD, / UC) dosiahlo klinickú remisiu do týždňa a spomedzi tých, čo dosiahli remisiu malo pretrvávajúcu klinickú odpoveď v . týždni % ( / CD, / UC) pacientov. U pacientov ( CD, dva UC) bol infliximab zmenený na CT-P , spomedzi nich malo pretrvávajúcu klinickú odpoveď % v . týždni, , % ( / CD, / UC) v týždni a % ( / CD, / UC) v týždni . U štyroch pacientov s CD bola liečba CT-P ukončená pre infúzne reakcie, psoriatiformné kožné lézie a stratu odpovede. Záver: Naše skúsenosti naznačujú, že biosimilárny infliximab CT-P vykazuje porovnateľnú účinnosť a bezpečnosť ako originálny infliximab.

Kľúčové slová: Crohnova choroba – ulcerózna kolitída – terapia – infliximab – biosimilár – CT-P

– retrospektívna štúdia

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 27–36

csgh 1 2016.indb 27

22.2.2016 13:40:42

Hereditárny IBD: původníangioedém práce ako príčina bolestí brucha

doi:

.

/amgh

Dlouhodobé funkční výsledky a kvalita života nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii s ileopouch-anální anastomózou Long-term functional outcomes and quality of life after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis M. Kostrejová , M. Bortlík , , D. Ďuricová , , M. Kolář , R. Sequens , , M. Lukáš

,

Gastroenterologie a digestivní endoskopie, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE I.V.F. a.s., Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha Farmakologický ústav, . LF UK a VFN v Praze Chirurgické oddělení, NH Hospital a.s., Nemocnice Hořovice Chirurgické oddělení, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Úvod: Totální proktokolektomie s ileopouch-anální anastomózou se stala standardem chirurgické léčby u pacientů s ulcerózní kolitidou a familiární adenomatózní polypózou. Jedná se o bezpečný výkon s přijatelnou mírou komplikací. Cíle a metodika: Cílem retrospektivní práce bylo vyhodnotit dlouhodobé výsledky funkce ileopouch-anální anastomózy a kvalitu života u pacientů s ulcerózní kolitidou od roku do konce roku . K hodnocení funkčních výsledků jsme použili standardizované dotazníky kvality a funkce pouche a kontinence v neanonymní korespondenční formě. Výsledky: Dotazníky kompletně a správně vyplnilo ( , %) respondentů. Medián doby sledování byl , ( , – , ) let. Medián věku v době operace byl ( – ) let.

Pozdní komplikace se vyskytly u , % nemocných. Nejčastějšími příčinami morbidity byly anastomotická striktura v , % a kompletní fistula v , % případů, dále selhání pouche u , % a excize pouche u , %, jeden karcinom v análním svěrači.

Re-do pouche bylo nutné v , % případů. Alespoň jednu ataku akutní pouchitidy utrpělo % pacientů. Chronickou pouchitidu jsme histologicky verifikovali u % nemocných. Medián fekální kontinence podle Wexner Continence Grading Scale byl ( – ) body. Medián počtů stolic během dne byl ( – ), během noci ( – ), medián počtů stolic za hod byl ( – ).

Kvalita života z hlediska zdravotního stavu byla signifikantně snížená zejména v psychosociální oblasti. Celková tělesná i duševní složka zdraví byla signifikantně nižší oproti zdravé populaci (p < , ). Závěr: Většina pacientů je plně kontinentních, nicméně třetina vykazuje nižší kvalitu života oproti běžné populaci. Tento fakt by měl být zohledněn při zvažování všech léčebných alternativ.

Klíčová slova: ulcerózní kolitida – kvalita života – restorativní proktokolektomie – ileopouch-anální anastomóza Summary: Introduction: Restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis has become a surgical procedure of choice in patients with ulcerative colitis. Aims and Methods: The aim of this study was to assess long-term functional results and quality of life in ulcerative colitis (n = ) patients who underwent ileal pouch anal anastomosis between and in two Czech refferal centers. Results: A total of ( . %) out of patients answered all of the questions in the questionnaires, % of whom were male. Median age at proctocolectomy was ( – ) years and the median follow-up time was . ( . – . ) years. The overall late complication rate was . %. Pouch failure occurred in . % patients, and pouch excision was required in two patients ( . %). In . % and . % of patients, respectively, anastomotic strictures and complete fistula were detected. The “re-do” pelvic pouch procedure was applied to . % of patients and % developed at least one episode of acute pouchitis, and % of patients suffered from chronic pouchitis. The median score of functional outcome was ( – ), according to the Wexner Continence Score. The median number of bowel movements during the daytime was ( – ), at night ( – ), and in hours ( – ). Impairments in health-related quality of life were mainly in psychological and social areas and to a lesser degree in the

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 38–44

csgh 1 2016.indb 38

22.2.2016 13:40:54

Hereditárny angioedém akoIBD: príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

/csgh.info

Imunopatologické komplikace biologické léčby blokátory TNF-α Immunopathological complications of anti-TNF-α biological treatment K. Malíčková Klinická imunologie a alergologie – laboratoř, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Biologická léčba terapeutickými monoklonálními protilátkami namířenými proti cytokinu TNF-α je velmi účinná a bezpečná, nežádoucí účinky jsou obvykle mírné a dobře léčitelné. Terapie však může být provázena i závažnými akutními a chronickými vedlejšími účinky. Z povahy samotných biologických léčivých přípravků vyplývá, že tyto nežádoucí reakce jsou důsledkem sekundárních imunopatologických změn vyvolaných blokádou ústředního prozánětlivého cytokinu TNF-α. Jde nejčastěji o reakce časné a oddálené přecitlivělosti na terapeutický imunoglobulin, o reakce související s indukovanou nerovnováhou imunitního systému, jakož i o vzácnější důsledky cytokinové dysbalance nebo zkřížené antigenní reaktivity. Článek přináší přehled a klasifikaci imunopatologických komplikací biologické léčby blokátory anti-TNF-α.

Klíčová slova: infliximab – adalimumab – TNF-α – idiopatické střevní záněty Summary: Biological treatments employing therapeutic monoclonal antibodies against TNF-α are very effective and safe, and the side effects of such treatments are usually mild and well-tolerated. However, such treatments are sometimes associated with severe acute and chronic side effects, which have been attributed to secondary immunopathologies induced by TNF-α blockage.

Early and delayed hypersensitivity reactions to therapeutic immunoglobulins are most frequent, as well as reactions associated with induced imbalances of the immune system. Cytokine imbalance or antigen cross-reactivity is significantly rarer. This paper reviews the classification and immunopathological complications of anti-TNF-α blockers.

Key words: infliximab – adalimumab – TNF-α – inflammatory bowel diseases

Úvod Jako biologické léčivé přípravky jsou označována proteinová či peptidová léčiva připravená expresí genů vnesených do hostitelského organizmu. Biologická léčba (BL) dnes patří mezi nejrychleji rostoucí odvětví farmakoterapie. Nejvíce se rozvíjející oblast moderních biologických léčiv představují terapeutické monoklonální protilátky, jejichž hlavní léčebné využití spočívá v terapii imunopatologických chorob. V léčbě idiopatických střevních zánětů (IBD) se v posledních desetiletích významným způsobem uplatňuje především BL terapeutickými monoklonálními protilátkami proti cytokinu TNF-α, a to zejména terapie infliximabem a adalimumabem [ ].

Jako všechny léky mohou mít i terapeutické monoklonální protilátky proti TNF-α nežádoucí účinky. Nežádoucí účinek léku lze definovat jako nepříznivou a nezamýšlenou odezvu na léčivo. Jde o velmi heterogenní skupinu reakcí, které lze klasifikovat dle různých kritérií. Tento článek je věnován mechanizmům vzniku a managementu nežádoucích účinků anti-TNF-α biologických léčiv, proto na úvod stručně zrekapitulujeme podstatu jejich farmakologického účinku.

Mechanizmus účinku terapeutických monoklonálních protilátek proti TNF-α TNF-α je cílovou strukturou BL IBD ze zcela pochopitelných důvodů. Je to

cytokin produkovaný buňkami imunitního systému (ale nejen jimi) jako odpověď na „poplachová hlášení“.

TNF-α patří mezi hlavní složky zánětlivých kaskád, indukuje produkci a sekreci řady dalších prozánětlivých mediátorů. V malých množstvích lokálně moduluje funkce leukocytů a endotelií – indukuje expresi adhezivních molekul, zvyšuje cévní permeabilitu, stimuluje buňky k produkci chemokinů.

Při vysoké produkci působí TNF-α systémově/endokrinně: při jeho nadprodukci vzniká horečka, dochází ke kostimulaci makrofágů a k produkci ILa IL- , k indukci tvorby proteinů akutní fáze, prostaglandinů a proteáz a k aktivaci koagulační kaskády [ ]. Schéma

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 45–50

csgh 1 2016.indb 45

22.2.2016 13:40:56

Hereditárny angioedém Imunopatologické komplikace ako príčina biologické bolestíléčby brucha blokátory TNF-α

intestinální epiteliální buňky • úbytek těsných spojů • indukce tvorby chemokinů • atrahování buněk zánětu do střeva • indukce apoptózy střevních epitelií

slizniční T lymfocyty • zvýšená produkce INF-γ

TNF-α

monocyty • atrahování do střevní sliznice • tvorba granulomů

endoteliální buňky • zvýšená exprese adhezivních molekul • indukce tvorby cytokinů, chemokinů • atrahování buněk zánětu

Obr. . Prozánětlivé působení TNF-α u nemocných s IBD. Upraveno dle [ ].

Fig. . Proinflammatory action of TNF-α in patients with IBD. Adapted from [ ].

Tab. . Mechanizmus účinku terapeutických monoklonálních protilátek proti TNF-α u IBD – předpokládaná místa zásahu léčiv dle [ ].

Tab. . The mechanism of action of therapeutic monoclonal anti-TNF-α antibodies in IBD – the expected place of drug action according to [ ]. Účinek terapeutické monoklonální protilátky proti TNF-α

Složka imunitního systému prozánětlivé cytokiny

inhibice

aktivované lymfocyty

apoptóza

Th lymfocyty

inhibice aktivace

regulační T lymfocyty

indukce proliferace

adhezivní molekuly ICAM , VCAM

inhibice tvorby a exprese

slizniční angiogeneze

inhibice

rovnováha matrixových metaloproteináz a jejich inhibitorů

modulace

hojení střevní sliznice

podpora

prozánětlivá signalizace přes NF-κB

inhibice

MAPKs signalizace

stimulace

ICAM – intercellular adhesion molecule, VCAM – vascular cell adhesion molecule , MAPKs – mitogenem aktivované proteinové kinázy, NF-κB – nukleární faktor kappa B

prozánětlivého působení TNF-α u nemocných s IBD uvádí obr. .

TNF-α se v organizmu vyskytuje ve formě solubilní a transmembránové, přičemž solulibní vzniká odštěpením z transmembránové působením TNF-konvertujícího enzymu. Funkční aktivitou disponují obě formy TNF. Váží se na receptory pro TNF, a to na TNF-RI a TNF-RII, které jsou exprimovány na povrchu cílových buněk. Vazbou cyto-

kinu na receptor TNF-RI dochází k aktivaci transkripčního faktoru NF-κB, a tím k aktivaci genů pro faktory účastnící se zánětlivých kaskád a procesů apoptózy. Signalizace přes TNF-RII je obdobná, nevede však k aktivaci apoptotických procesů. Oba receptory existují v organizmu i v solubilní formě, a fungují tak i jako přirození antagonisté samotného cytokinu. Terapeutické monoklonální protilátky proti

TNF-α se váží s vysokou afinitou na rozpustné a transmembránové formy TNF-α a na jejich solubilní receptory, čímž inhibují funkční aktivitu tohoto cytokinu [ , ]. Přesný mechanizmus účinku však znám není. Předpokládaná místa, na kterých anti-TNF-α biologika blokují zánětlivé kaskády, uvádí tab. .

Klasifikace imunopatologických nežádoucích účinků terapeutických monoklonálních protilátek proti TNF-α Nežádoucí účinky biologických léčiv souvisí s mechanizmy jejich účinku a s charakterem cílových struktur, proti kterým jsou namířené. V roce byla Pichlerem navržena a záhy široce akceptována nová klasifikace nežádoucích účinků biologik [ ], podle které je dělíme do pěti tříd (tab. ).

Imunopatologické nežádoucí reakce typu α Imunopatologické nežádoucí reakce typu α jsou podmíněny vysokými hladinami cytokinů. Klinicky se projevují velmi heterogenně – od chřipkovitých příznaků až po těžkou cytokinovou bouři („cytokine storm“), která se manifestuje formou multiorgánové dysfunkce indukované nesprávnou/ nevhodnou a generalizovanou zánětlivou odpovědí. Reakce typu α jsou podmíněny nadměrnou tvorbou zejména IL- β, IL- a IL- v aktivovaných imunokompetentních buňkách (monocytech, makrofázích, lymfocytech a/nebo NK buňkách). Tento typ nežádoucích účinků anti-TNF-α biologik je velmi vzácný, u infliximabu nepřevyšuje , % všech hlášených nežádoucích účinků [ ].

Imunopatologické nežádoucí reakce typu β Imunopatologické nežádoucí reakce typu β jsou u anti-TNF-α biologik naopak poměrně časté a představují významný klinický problém.

Infliximab je chimérická (lidská/myší) monoklonální protilátka, a je proto po-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 45–50

csgh 1 2016.indb 46

22.2.2016 13:40:56

Hereditárny angioedém akoIBD: príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

Fekální mikrobiální transplantace u idiopatických střevních zánětů Faecal microbial transplantation in inflammatory bowel disease J. Březina, L. Bajer, J. Špičák, P. Drastich Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Etiopatogeneze idiopatických střevních zánětů (IBD) není dosud plně objasněna. Jednu z teorií vzniku IBD představuje neadekvátní reakce slizniční imunity na některé složky střevního mikrobiomu. Možným terapeutickým přístupem, jak změnit složení mikrobiomu, a tím potažmo i ovlivnit průběh IBD, je užití fekální mikrobiální transplantace (FMT). FMT je léčebná metoda spočívající v přenosu stolice od zdravého dárce pacientovi, čímž dochází k obnovení mikrobiální homeostázy střeva po různě dlouhou dobu. FMT je vysoce efektivní v léčbě rekurentní klostridiové kolitidy a v této indikaci se jedná o standardní, klinicky využitelnou metodu. V případě IBD se jedná o experimentální metodu užívanou pouze v klinických studiích. V nejnovějším systematickém přehledu FMT je u ulcerózní kolitidy popisován výrazně variabilní efekt FMT v dosažení remise i klinické odpovědi.

Recentně byly publikovány dvě randomizované kontrolované studie, které nepřináší jasné důkazy o účinnosti FMT u nemocných s ulcerózní kolitidou. Nicméně studie u ulcerózní kolitidy naznačují příznivý efekt závislý na vhodném výběru dárce s bohatým a dostatečně diverzifikovaným mikrobiomem, na způsobu aplikace a frekvenci FMT. Data u Crohnovy choroby jsou nedostatečná, zdá se však, že FMT má v této indikaci minimální efekt. FMT je bezpečná metoda s minimem nežádoucích účinků při zachování striktních kritérií vyšetření dárců. Dosavadní studie ukazují jen mírný efekt FMT u ulcerózní kolitidy, nicméně se jedná o slibnou a bezpečnou metodu. Bude třeba dalších dobře navržených studií na dostatečném počtu pacientů k objasnění otázek efektivity, míry navození remise, nutného počtu FMT k navození remise, dlouhodobé bezpečnosti a vhodného způsobu podání FMT. Klíčová slova: Crohnova choroba – fekální bakteriální transplantace – idiopatické střevní záněty – klostridiová kolitida – mikrobiom – ulcerózní kolitida Summary: The etiopathogenesis of inflammatory bowel disease (IBD) is not yet fully understood. One theory proposes that IBD onset is an overreaction of the gut immune system to some parts of the gut microbiome. Thus, one therapeutic approach is to employ a faecal microbiota transplant (FMT) to change the composition of the gut microbiome. FMT involves transplanting fecal matter or stool from a healthy donor to a recipient, leading to the reestablishment of gut microbiome homeostasis for a certain period of time. FMT is a standard, clinical procedure that is highly effective for the treatment of recurrent clostridium difficile colitis. FMT in IBD is an experimental method used only in clinical trials. Recent studies have shown that FMT has a highly variable effect on disease remission and clinical response. Two randomized control studies providing no compelling evidence for the effectiveness of FMT in patients with ulcerative colitis have been published recently. However, studies of FMT treatment of ulcerative colitis suggest that beneficial effects depend on the donor having a rich and diversified microbiome, method of administration, and the frequency of FMT. Finally, the effectiveness of FMT treatment of Crohn’s disease has not yet been investigated thoroughly; however, the data so far indicate minimal beneficial effects of FMT for Crohn’s disease patients. To sum up, FMT is a safe method with minimum adverse effects when the donor is carefully selected. Although FMT treatment of ulcerative colitis is only moderately effective, it represents a safe and promising therapeutic approach. However, there is an urgent need for a more thorough investigation of FMT in larger cohorts of patients to clarify the effectiveness, remission induction rate, necessary number of FMT, long term safety, and proper application of FMT. Key words: Crohn’s disease – faecal bacterial transplantation – inflammatory bowel disease – clostridium difficile colitis – microbiome – ulcerative colitis

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 51–56

csgh 1 2016.indb 51

22.2.2016 13:40:58

Hereditárny Fekální mikrobiální angioedém transplantace ako príčina u idiopatických bolestí bruchastřevních zánětů

Úvod Lidský mikrobiom obsahuje × více buněk, než naše vlastní lidské tělo. Největší zastoupení má v gastrointestinálním traktu, a to jak celkovým počtem, tak i počtem druhů bakterií, který může dosahovat až [ ], z nichž většinu nejsme zatím schopni ani kultivovat.

Nedávné metagenetické analýzy stanovily katalog genů lidské mikrobioty s celkovým počtem , mil. jedinečných genů, což je přibližně × více, než z kolika se skládá lidský genom [ ]. Střevní mikrobiota funguje jako samostatný orgán lidského těla. Ovlivňuje štěpení a vstřebávání živin, bariérovou funkci střevní sliznice, metabolizmus, imunitní systém hostitele, produkuje vitamin K, biotin a mastné kyseliny s krátkým řetězcem. Vztah zdravé mikrobioty a hostitele představuje symbiózu. Změny mikrobioty mohou vést k narušení této symbiózy, a tím ke vzniku některých onemocnění. Tento patofyziologický mechanizmus lze popsat na klostridiové kolitidě, ale mezi choroby se vztahem ke střevnímu mikrobiomu patří i idiopatické střevní záněty (IBD), syndrom dráždivého tračníku, jaterní encefalopatie, diabetes . typu, metabolický syndrom, nealkoholická steatohepatitida, obezita, ateroskleróza, idiopatická trombocytopenická purpura, roztroušená skleróza, alergie, autizmus a další.

Fekální mikrobiální transplantace (FMT) je léčebná metoda spočívající

v přenosu stolice od zdravého dárce pacientovi. Lze jí obnovit mikrobiální homeostázu střeva, a ovlivnit tak výše zmíněná onemocnění. První zmínky o FMT se datují let nazpět do staré Číny, kdy Ge Hong popisuje léčbu průjmů a otravy jídlem pomocí FMT [ ]. První článek v odborné literatuře o úspěšném použití FMT k léčbě pseudomembranózní kolitidy byl publikován v roce Eisemanem et al [ ].

Od té doby byla publikována řada případů i studií naznačující účinnost FMT v léčbě některých onemocnění. FMT je vysoce efektivní v léčbě rekurentní pseudomembranózní kolitidy. V této indikaci se jedná o standardní, klinicky využitelnou metodu. Principem léčby je napravení „ekologické katastrofy“ způsobené většinou použitím antibiotik s následným přemnožením kmene Clostridium difficile. Proto není překvapivé, že i jednorázové či dvojnásobné podání FMT vede k vysoké frekvenci vyléčení ( – %). Ostatní uvedené indikace, vč. IBD, jsou experimentální a jsou předmětem pouze klinických studií.

Vztah mikrobiomu a IBD není natolik objasněn jako u klostridiové kolitidy. I přes intenzivní výzkum není stále uspokojivě vysvětlena přesná etiopatogeneze IBD, nicméně jednou z teorií vzniku IBD je neadekvátní reakce imunitního systému na některé součásti střevního mikrobiomu. Tato souvislost

Obr. . Filtrace přes sterilní gázu.

Fig. . Filtration through sterile gauze.

Obr. . Fekální transplantát.

Fig. . Faecal transplant.

byla doložena studiemi na zvířecích modelech, kdy absence mikrobiomu u geneticky predisponovaných myší zabránila rozvoji IBD. Je prokázáno, že u pacientů s IBD dochází ke snížení diverzity druhů i změnám zastoupení střevní mikroflóry, je však otázkou, zda se jedná o příčinu, nebo následek.

Ke zvrácení tohoto stavu, a tím i k potenciální léčbě IBD, se nabízí použití FMT.

Metodologie FMT Příprava a uchovávání FMT Zatím nebyl stanoven standardní protokol přípravy FMT. V publikovaných studiích jsou velké rozdíly ve zpracování stolice, použitých rozpouštědlech i způsobu homogenizace a filtrace materiálu.

Malý počet subjektů i nedostatek kontrol v těchto studiích znesnadňují vyvození jednoznačných závěrů. Přestože každé pracoviště provádí FMT svým vlastním a často originálním způsobem, lze popsat všeobecně přijímaný základní algoritmus provedení. Nejčastěji se rozpouští g čerstvé stolice ve fyziologickém roztoku o dostatečném objemu ml). Jako rozpouštědlo užívají ( – některá pracoviště i vodu nebo mléko.

K dokonalému promísení lze užít běžný kuchyňský mixér či tekutinu homogenizovat na způsob shakeování. Takto vzniklý roztok se dvakrát přefiltruje přes obyčejnou sterilní gázu (obr. ) k odstranění větších zbytků stolice [ ]. Výsledný produkt, fekální transplantát (obr. ),

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 51–56

csgh 1 2016.indb 52

22.2.2016 13:40:58

Hereditárny angioedém akoIBD: príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

Miniinvazivní chirurgie v léčbě nespecifických střevních zánětů – výhody, rizika a perspektivy Minimally invasive surgery in the treatment of inflammatory bowel disease – benefits, risks and perspectives J. Örhalmi , T. Dušek , Z. Šerclová , O. Sotona , O. Ryska , O. Malý Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Chirurgické oddělení, NH Hospital a.s., Nemocnice Hořovice

Souhrn: Tématem přehledového článku je miniinvazivní přístup v chirurgické léčbě nespecifických střevních zánětů. Jsou zde zhodnoceny výhody, nevýhody a rizika miniinvazivního přístupu. Uvádějí se nové metody miniinvazivního přístupu, jako jsou jednoportový přístup SILS a transanální přístup TAMIS. Z dostupných multicentrických studií a doporučení lze laparoskopický přístup doporučit zatím jen v indikaci primárních ileocekálních resekcí a pro konstrukce střevních vývodů. I pro ostatní indikace jsou lepší krátkodobé výsledky. Výhody ostatních miniinvazivních metod nejsou zatím dostatečně prozkoumané.

Klíčová slova: nespecifický střevní zánět – Crohnova nemoc – ulcerózní kolitida – laparoskopie – SILS – TAMIS Summary: This review examines the minimally invasive approach for the surgical treatment of inflammatory bowel disease. The advantages, disadvantages, and risks of the minimally invasive approach are evaluated. New minimally invasive approach methods, such as single-port laparoscopy (SILS) and the transanal approach (TAMIS), are reviewed. Based on the results of multicenter studies, the laparoscopic approach is still considered the optimal method for primary ileocecal resection and stoma construction. Also, it provides better short-term results for other indications. The benefits of other minimally invasive techniques have not yet been sufficiently explored.

Key words: inflammatory bowel disease – Crohn’s disease – ulcerative colitis – laparoscopy – SILS – TAMIS

Úvod I přes pokroky v medikamentózní terapii nespecifických střevních zánětů, zejména zavedením biologické terapie, hraje chirurgie v léčbě těchto onemocnění stále důležitou roli.

Více než % pacientů s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) podstoupí operaci do let od diagnózy [ ]. V polovině případů se jedná o postižení terminálního ilea, v % se jedná o postižení orální části tenkého střeva a u % pacientů je postiženo tlusté střevo. Asi čtvrtina těchto pacientů prodělá v průběhu života další operaci pro relaps onemocnění. Naopak pacienti s ulcerózní kolitidou (UC) podstoupí operaci v asi – % pří-

padů [ ]. U nich se v naprosté většině provádí restorativní proktokolektomie s ileoanální J-pouch anastomózou. Laparoskopický přístup je i s ohledem na mladý věk pacientů velmi výhodný.

Laparoskopický přístup a nespecifické střevní záněty Relativně malý počet multicentrických, randomizovaných studií doporučuje laparoskopický přístup k provedení ileocékální resekce u pacientů s nekomplikovanou stenózou terminálního ilea (ECCO Statement F) [ – ]. Rovněž doporučená je laparoskopie k provedení kolostomie nebo ileostomie [ ].

Laparoskopická technika prováděná u pacientů s UC má v porovnání s kon-

venčním chirurgickým přístupem lepší krátkodobé výsledky, a to i přes delší operační čas a vyšší náklady (ECCO Statement A, C) [ , , , ].

Dalšími indikacemi k miniinvazivní technice, pro které ale není zatím dostatek důkazů, patří segmentální resekce tlustého nebo tenkého střeva, subtotální kolektomie s primární anastomózou i restorativní proktokolektomie s ileoanální J-pouch anastomózou [ , , , – , – ].

Naopak relativní kontraindikací k laparoskopickému přístupu je celkově špatný stav pa cienta, akutní a urgentní operace [ ], stavy po předchozích operacích pro nespecifický střevní zánět a fistulující forma onemocnění.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 57–60

csgh 1 2016.indb 57

22.2.2016 13:41:00

Hereditárny angioedém ako príčinaIBD: bolestí kazuistika brucha

doi:

.

/amgh

Atypický průběh Crohnovy choroby s postižením tlustého střeva u mladého nemocného Atypical course of Crohn’s disease with colonic involvement in a young patient P. Vítek , , I. Mikoviny Kajzrlíková , P. Falt , , P. Zonča , , J. Platoš , M. Lukáš Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

LF OU v Ostravě Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Souhrn: Prezentujeme případ nemocného, u kterého bylo nutné pro těžkou ataku kolitidy refraktorní na medikamentózní léčbu provést akutní kolektomii. Před provedením rekonstrukční operace byla na základě nového nálezu atypických vředů v pahýlu rekta revidována diagnóza směrem k indeterminované kolitidě s rysy Crohnovy choroby a bylo rozhodnuto o jiném typu rekonstrukční operace. U nemocného byla preferována ileorektální anastomóza před ileopouch-anální anastomózou.

Klíčová slova: Crohnova nemoc – kolitida – kolektomie Summary: A case of a young man treated by acute colectomy for severe colitis refractory to pharmacologic therapy is presented.

Based on the presence of new atypical ulcers in his rectal stump, the disease was reclassified from ulcerative colitis to Crohn’s disease before subsequent reconstructive surgery. Ileorectal anastomosis was prefered to ileal pouch anal anastomosis.

Key words: Crohn’s disease – colitis – colectomy

Úvod Těžká ataka kolitidy patří mezi závažné komplikace průběhu idiopatického střevního zánětu (IBD). Prezentujeme případ nemocného se závažným průběhem těžké kolitidy refrakterní na medikamentózní terapii a nutností revize původní diagnózy během následného sledování a plánování chirurgické léčby.

Popis případu Jedná se o letého muže, který byl rok v péči gastroenterologa pro ulcerózní kolitidu (UC) (totální tvar) v klinické a laboratorní remisi na terapii g mesalazinu/den. Nemocný byl přijat na interní oddělení pro asi týden trvající průjmy s frekvencí – stolic/den

s příměsí krve, febriliemi až °C a křečovitými bolestmi břicha. Při vstupním klinickém vyšetření byla zaznamenána sinusová tachykardie /min a v laboratorním nálezu leukocytóza /l a elevace hodnoty CRP na , × hodnotu mg/l. Nemocný byl přijat k hospitalizaci s diagnózou těžké ataky UC, byla vyloučena infekce Clostridium difficile, kultivace na ostatní bakteriální patogeny vč. Campylobater jejuni byla rovněž negativní. Vstupně byl proveden prostý RTG břicha bez nálezu hladinek či volného plynu, dále byla doplněna sigmoideoskopie s nálezem těžkého ulcerózního zánětu s kontinuálním postižením rekta a sigmoidea (Mayo skóre ) (obr. ).

V léčbě byly od počátku hospitalizace nasazeny parenterální kortikoidy v dávce mg metylprednisolonu/den, infuzní terapie krystaloidy, v terapii byl nemocný od počátku rovněž léčen parenterálním ciprofloxacinem. Čtvrtý den hospitalizace trvaly průjmovité stolice ve frekvenci /den, subfebrilie, v laboratoři došlo pouze k mírnému poklesu CRP na mg/l.

Kontrolní RTG snímek břicha neprokázal patologickou dilataci kolon. Stav byl vyhodnocen jako nedostatečná odpověď na léčbu a nemocný byl po konzultaci přeložen k další terapii do centra pro biologickou léčbu. Zde bylo pokračováno v léčbě na multioborové jednotce intenzivní péče a nemoc-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 61–64

csgh 1 2016.indb 61

22.2.2016 13:41:04

Hereditárny Atypický průběh angioedém Crohnovy akochoroby príčina bolestí s postižením bruchatlustého střeva u mladého nemocného

Obr. . Endoskopie – aktivní proktokolitida (Mayo skóre).

Fig. . Endoscopy – active proctocolitis (Mayo score).

Obr. . Aktivní proktitida (Mayo skóre).

Fig. . Active proctitis (Mayo score).

nému byl celkově pátý den od prvního přijetí do nemocnice podán parenterální infliximab (IFX) jako záchranná terapie v dávce mg/kg. Pacient byl dále léčen komplexní podpůrnou terapií vč. parenterální výživy. Po přechodném zlepšení došlo po pěti dnech ke klinickému zhoršení s recidivou krvavých průjmů a febrilií. Bylo doplněno CT břicha s nálezem pankolitidy bez známek toxického megakolon či mezikličkového abscesu, nemocnému byla proto s odstupem sedmi dnů ještě podána další dávka IFX mg/kg. I přes tuto terapii došlo ke klinické progresi stavu s hemoragickými průjmy, febriliemi, vzestupem CRP na mg/l a anemizací. U nemocného byla proto indiko-

vána laparoskopická totální kolektomie se slepým uzavřením pahýlu rekta a terminální ileostomií, která byla provedena . den od prvního přijetí do nemocnice. Histologie z resekátu potvrdila těžkou pankolitidu s perikolitidou, nález byl v souladu s diagnózou UC. U nemocného došlo přes nutriční podporu k významnému váhovému úbytku o % tělesné hmotnosti během jednoho měsíce (vstupní hmotnost kg, po operačním výkonu pak kg). Pooperační průběh byl ovšem příznivý, docházelo k rychlé úpravě nutričního deficitu a nemocný byl propuštěn do péče gastroenterologa k dalšímu sledování a určení strategie další léčby.

Obr. . Ulcerace v orální polovině pahýlu rekta.

Fig. . Ulcers in the oral part of the rectal stump.

S odstupem osmi týdnů po operaci byla u nemocného provedena kontrolní endoskopie pahýlu rekta s nálezem vysoce aktivního zánětu (Mayo skóre ) (obr. ). Pacient byl léčen lokální aplikací mesalazinu ve formě čípků, budesonidu ve formě rektální pěny a byla mu nasazena imunosupresiva – azathioprin v obvyklé dávce.

U nemocného však byla vzhledem k anamnéze vysoce aktivní UC rezistentní i na biologickou léčbu (BL) preferenčně zvažována resekce pahýlu rekta a vytvoření ileopouch- anální anastomózy (IPAA) jako definitivní řešení spíše než vytvoření ileorektální anastomózy (IRA).

Při kontrole po dalších osmi týdnech byl však endoskopický nález v pahýlu rekta překvapivý. Došlo k regresi difuzní proktitidy, nově se však objevily poměrně hluboké ulcerace v orální polovině pahýlu (obr. ). Postupně byly vyloučeny infekce cytomegalovirem a bakteriální infekce, histologie prokázala nespecifické zánětlivé změny. Sérologie prokázala negativitu p-ANCA a hraniční pozitivitu ASCA protilátek. K vyloučení IBD v jiných etážích gastrointestinálního traktu byly doplněny gastroduodenoskopie, kapslová enteroskopie a terminální ileoskopie přes stomii,

Obr. . Hojení ulcerací během terapie adalimumabem – bílé světlo.

Fig. . Mucosal healing during adalimumab therapy – white light.

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 61–64

csgh 1 2016.indb 62

22.2.2016 13:41:04

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

Kombinovaná léčba chronické hepatitidy B Combination therapy of chronic hepatitis B V. Hejda Gastroenterologické a hepatologické oddělení, . interní klinika LF UK a FN Plzeň

Souhrn: Chronická hepatitida B zůstává závažným zdravotním problémem především pro svoje riziko progrese do jaterní cirhózy s rozvojem komplikací (portální hypertenze, jaterní selhání, hepatocelulární karcinom). V současné době máme k dispozici velmi účinnou a efektivní léčbu nukleos(t)idovými analogy, která mají velmi nízké riziko rozvoje mutací vedoucích k rezistenci a velmi účinně suprimují hladinu HBV DNA, která je hlavním rizikovým faktorem rozvoje uvedených komplikací. Tyto léky však nemají žádný efekt na intracelulární rezervoár viru – kovalentně vázanou cirkulární DNA – a neovlivňují syntézu HBsAg. Šance na eliminaci HBsAg, a tedy eradikaci infekce, je velmi nízká, a tyto léky je proto nutné užívat dlouhodobě (event. doživotně), neboť při ukončení léčby dochází k novému vzestupu viremie. Léčba pegylovaným interferonem je druhou možností terapie chronické infekce virem hepatitidy B. Interferon svým protivirovým a imunomudulačním účinkem částečně vede k eliminaci infikovaných hepatocytů, a tím snižuje pool kovalentně vázané cirkulární DNA v játrech. Tato léčba je časově ohraničená a je spojena s vyšší šancí na eliminaci HBsAg, ale je zatížena řadou nežádoucích účinků. Je logickou otázkou, zda kombinace obou skupin léků (nukleos(t)idová analoga a pegylovaný interferon) nemůže vést k uplatnění výhod obou preparátů a ke zvýšení účinnosti léčby a event. k jejímu zkrácení, především ve vztahu k optimálnímu vyústění léčby, tedy eliminaci HBsAg. Klíčová slova: HBV – HBsAg – nukleos(t)idová analoga – PEG-IFN Summary: Chronic hepatitis B infection is still a major global medical problem because of the risk it poses for progression to liver cirrhosis and its associated complications (portal hypertension, liver failure, and hepatocellular carcinoma). However, a very effective therapy based on nucleos(t)ide analogues is now available. This therapy, which is associated with a very low risk of development of resistant mutations, is very effective for the suppression of hepatitis B virus DNA. However, it has a minimal effect on the intracellular reservoir of hepatitis B virus (covalently closed circular DNA) and has a no effect on HBsAg synthesis; thus, it does not provide a definitive cure. Medication must be taken long-term (eventually lifelong), because stopping treatment leads to the reemergence of viremia. Therapy with pegylated interferon is another treatment option. Interferon, with its antiviral and imunomodulatory properties, can lead to clearance of infected hepatocytes and therefore a decrease in the level of covalently closed circular DNA in the liver. This therapy is taken only for a limited duration ( weeks) and, although it has more side effects than nucleos(t)ide analogue therapy, it is associated with a higher chance of eliminating HBsAg. This paper will review the feasibility of using combinatory therapy with nucleos(t)ide analogues and pegylated interferon to shorten of length of therapy and increase the chance of obtaining a definitive cure for HBV infection, i.e., HBsAg clearance.

Key words: HBV – HBsAg – nucleos(t)ide analogue – PEG-IFN

Úvod Na celém světě je chronicky infikováno virem hepatitidy B (HBV) přibližně mil. osob a toto onemocnění je příčinou cca tis. až mil. úmrtí ročně [ ]. Ve vyspělých zemích vč. ČR došlo v posledních dekádách k významnému poklesu incidence akutní hepatitidy B, především v důsledku plošného očkování [ , ]. Stále se však v populaci vyspělých zemí nachází řada nemocných infikovaných v minulosti, u kterých onemocnění dospělo do po-

kročilého stadia, a kteří tedy vyžadují účinnou a efektivní léčbu. Prevalence chronické HBV infekce v EU je odhadována na , – , %. Asi u – % nemocných s chronickou hepatitidou B se vyvine jaterní cirhóza s asi % rizikem následného rozvoje hepatocelulárního karcinomu (HCC); roční riziko rozvoje HCC u pacientů s HBV cirhózou se pohybuje mezi a % [ , ].

Hlavním cílem léčby chronické virové hepatitidy B je prevence progrese do pokročilé fáze jaterního onemocnění,

tedy cirhózy jater s rizikem rozvoje komplikací. Obr. ukazuje základní cíle léčby chronické HBV infekce. Ideálním vyústěním léčby by byla definitivní a kompletní remise onemocnění, čemuž nejlépe odpovídá eliminace HBsAg (event. optimálně HBs sérokonverze). Dosažení tohoto cíle je však v klinické praxi poměrně vzácné. Dalším faktorem, který je zásadní pro průběh onemocnění, je viremie (hladina HBV DNA v séru). Ve studii REVEAL bylo prokázáno, že dlouhodobá pro-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 65– 73

csgh 1 2016.indb 65

22.2.2016 13:41:08

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Abstrakta brucha

doi:

.

/amgh

XXI. Gastrofórum .– . január ABSTRAKTA Endoskopická léčba dehiscence anastomózy s pomoci Danišova stentu N. Brogyuk, Š. Suchánek, B. Bunganič, M. Zavoral Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha

Úvod: Dehiscence ezofagoenteroanastomózy po totální gastrektomii pro karcinom je hlavní časnou pooperační komplikací.

Dehiscence je možné řešit konzervativně nebo chirurgicky – reoperací a resuturou anastomózy. V některých případech je konzervativní terapie neúspěšná a chirurgický výkon rizikový nebo technicky neproveditelný. Endoskopické zavedení Danišova stentu může být alternativním řešením terapií dehiscence anastomózy.

Kazuistika: Žena, let, se stenózujícím tumorem žaludku (histologicky difuzní typ), s anamnézou váhového úbytku intraoperačně nález tumoru penetrujícího do hlavy pankg/ měsíce byla indikovaná k chirurgické terapií. Dne . . kreatu a uzlinovým postižením při malé kurvatuře až subkardiálně, staging T N MX, byla provedena totální gastrektomie, CHCE a PDE s anastomózou Y-Roux. Výkon bez komplikací. Devátý pooperační den se objevuje chylozní sekrece z drénu, dochází k vzestupu zánětlivých ukazatelů. Na CT potvrzena insuficience ezofago-jejuno anastomózy s tekutinovou kolekcí v jejím okolí. I přes zavedenou transkutální drenáž dochází k progresi nálezu. Osmnáctý pooperační den přistoupeno k zavedení metalického Danišova stentu do jícnu, výkon bez komplikací. Sedmý den pro jeho dislokaci byla provedena repozice.

Desátý den po zavedeni Danišova stentu bylo provedeno CT vyšetření hrudníku i břicha, kde byl patrný stent v oblasti gastroenteroanastomózy v neměnné poloze bez patrného leaku. Pacientka kvůli komplikovanému pooperačnímu průběhu malnutriční, živená nazojejunální sondou, postupně zatěžována stravou, s dobrou tolerancí. Pasáž střevní se obnovuje. Pacientka byla propuštěná v celkově stabilizovaném stavu do domácího ošetřování . hospitalizační den. V březnu a červnu CT hrudníku bez nálezu leaku, poloha stentu nezměněná. Po pěti měsících ( . . ) při endoskopickém vyšetření v oblasti nad zavedeným stentem cca cm od řezáků byla nalezena stenóza velikosti cca mm, proto byla nejprve provedena dilatace stenózy a poté extrakce zavedeného stentu. Po extrakci stentu provedena RTG pasáž jícnem s vodním kontrastem, kde oblast ezofagoenteroanastomózy dobře průchodná bez známek úniku kontrastní látky mimo zobrazené části GIT. Další etapa dilatace stenózy . . . V říjnu provedena kontrolní endoskopie horní části trávicí trubice s nálezem dvou stenózujících úseků v oblasti ezofagogastroanastomózy, vzhledem k absenci symptomu dále postupováno konzervativně.

Pacientka nadále pokračuje v onkologické terapii ve spádu.

Závěr: Zavedení Danišova stentu je efektivní endoskopická metoda léčby pooperační dehiscence ezofagoenteroanastomózy.

Nová generácia cholangioskopie digitálny Spyglass – diagnostický a liečebný prístup R. Husťak , , J. Ušák , D. Kudlová , F. Závada , , J. Martínek , Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FZSP TU a FN Trnava, Slovenská republika . LF UK v Praze Gastroenterologie, Oblastní nemocnice Příbram, a.s.

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Diagnostika biliárnych stenóz a hlavne odlíšenie benígnej od malígnej lézie je v bežnej praxi stále zložité. Samotné cholangiografické nálezy pri ERCP alebo MRCP nie sú tak špecifické, aby jednoznačne určovali ďalší management pacientov. Hlavný problém predstavujú indeterminované stenózy, u ktorých základný diagnostický postup vrátane abdominálnych zobrazovacích techník a ERCP s cytologickým sterom nevedie k jednoznačnej diagnóze. Perorálna cholangioskopia môže zlepšiť ich diagnostiku priamou vizualizáciou a umožňuje cielený odber biopsií so zámerom zvýšiť diagnostickú výťažnosť vyšetrenia. Nový systém pracu-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 77– 83

csgh 1 2016.indb 77

22.2.2016 13:41:18

Hereditárny Zpráva z akceangioedém ako príčina bolestí brucha

XXI. Gastrofórum st

Gastroforum,

I. Čierna II. detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava, Slovenská republika

Gastrofórum patrí medzi najnavštevovanejšie odborné podujatie gastroenterológov. Konalo sa v termíne , tradične v krás.– . januára nom prostredí Štrbského plesa vo Vysokých Tatrách. Účasť bola početná, registrovaných bolo takmer lekárov.

Pre veľký úspech Gastrofóra sa ho zúčastňujú nielen gastroenterológovia, ale aj lekári z iných odborov, ako sú hepatológovia, chirurgovia, patológovia, rádiológovia a všetci tí, ktorým je blízka gastroenterologická problematika.

Napriek tradičnému prostrediu a termínu bolo tento rok XXI. Gastrofórum inovované a predstavilo sa v úplne novej koncepcii. Po iné roky bolo tematicky zamerané na ochorenia jednotlivých orgánov gastrointestinálneho traktu. Nakoľko vývoj a novinky v oblasti gastroenterológie veľmi rýchlo napredujú vo všetkých oblastiach, boli tento rok do programu zaradené všetky hlavné nosné témy gastroenterologickej praxe.

Novinkou tohtoročného Gastrofóra bolo zriadenie „teaching area“. Paralelne s odborným programom pod vedením Endoskopickej sekcie Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti sa konali akreditované workshopy na témy hemostáza, polypektómia, ERCP a kolonoskopia. Každý workshop mal obmedzený počet účastníkov, ktorí boli vopred prihlásení. Účastníci workshopu si mohli prakticky vyskúšať a natrénovať na pripravených modeloch jednotlivé endoskopické techniky, elektrokoaguláciu a hemostázu.

Táto inovácia sa stretla s veľkým ohlasom a pozitívnymi referenciami.

Obr. . Prezident Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti, doc. MUDr. Ľubomír Jurgoš, PhD. pri začatí XXI. ročníka Gastrofóra.

Fig. . President of the Slovak Society of Gastroenterology, Associate Professor Lubomir Jurgos at the opening of the st Gastroforum.

Program bol oproti iným rokom zo štyroch dní skrátený na tri dni, o to bol však intenzívnejší. Súčasťou programu boli aj odborné sympózia.

Témami prvého dňa boli ochorenia pažeráku so zameraním na refluxovú chorobu a achaláziu, imunitne mediované a funkčné ochorenia tráviaceho traktu. Témami druhého dňa boli pankreatitídy, akútne stavy spojené s krvácaním, divertikulárna choroba a kolorektálny karcinóm. Posledný deň bola rozoberaná problematika mezenteriálnej ischémie, hepatológie a nešpecifických črevných zápalov.

Prednášky boli kvalitné, s vysokou odbornou úrovňou. Program obohatili nepochybne aj zahraniční prednášajúci z Holandska.

Okrem prednášok boli tento rok prezentované tiež postery. Cenu za najlepší poster získala práca MUDr. Veroniky Suchej s názvom „Thiopurines Undertreatment among Inflammatory Bowel Disease Patients Referred for antiTNF Therapy“.

Tohtoročné Gastrofórum v novej koncepcii sa vydarilo, bolo významným odborným aj spoločenským obohatením.

Tešíme sa na XXII. Gastrofórum, ktoré . sa bude konať .– . januára MUDr. Iveta Čierna, PhD. II. detská klinika LF UK a DFNsP Limbová Bratislava iicierna@gmail.com

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 84

csgh 1 2016.indb 84

22.2.2016 13:41:24

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Komentář brucha

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Water-aided colonoscopy in inflammatory bowel disease patients – a randomised, single-centre trial Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P et al . doi: J Crohns Colitis ; ( ): –

.

/ecco-jcc/jjv

.

Mezi alternativní koloskopické techniky se řadí i metody využívající instilaci vody místo insuflace vzduchu nebo CO za účelem dosažení distenze střeva během fáze zavádění koloskopu, zejména techniky vodní imerze a vodní výměny. V minulosti byl již studován přínos těchto metod z hlediska snížení dyskomfortu a bolestivosti pro pacienta, doposud ale nebyla věnována pozornost užití těchto metod v případech pacientů s idiopatickými střevními záněty, kteří představují specifickou skupinu osob z hlediska demografického, četnosti vyšetření i strukturálních změn ve střevě. Přemysl Falt z Centra péče o zažívací trakt vítkovické nemocnice se s kolegy zaměřil na hodnocení techniky vodní imerze z hlediska dyskomfortu a úspěšnosti v porovnání s metodou zavádění koloskopu za insuflace vzduchu právě u této skupiny pacientů. Celkem pacientů splňujících inkluzní kritéria a ochotných podstoupit kompletní koloskopii s analgosedací pouze na vyžádání bylo randomizováno do dvou skupin. Pacientům ve vodní skupině byla při zavádění koloskopu do střeva instilována pouze voda o teplotě – °C v množství nutném pro postup přístroje, při vysouvání bylo střevo plně roztaženo pomocí vzduchu. Druhá skupina podstoupila insuflaci vzduchem při zasouvání i vysouvání přístroje. Pacienti nevěděli, jaká metoda je u nich používána a každé – min byli sestrou dotazování na bolest na škále – . Za úspěch bylo považováno dosažení céka za nepodání analgosedace, která byla nabízena při ohlášené bolesti stupně a více a zároveň celkový nahlášený dyskomfort po dosažení céka nejvýše . Takto definovaná úspěšnost byla výrazně vyšší u vodní skupiny, a to , %, oproti kontrolní skupině ( , %). Za rozdílem v úspěšnosti stojí zejména větší reportovaný dyskomfort kontrolní skupiny (> u jednoho pacienta ve vodní větvi vs. u kontrol, průměrně , ± , vs. , ± , ), jelikož proporce pacientů, kteří si vyžádali analgosedaci, byla mezi skupinami srovnatelná ( ve vodní větvi vs. u kontrol). Významně nižší bolestivost byla u vodní skupiny zaznamenána i při vytahování přístroje. Naopak čas zavádění koloskopu i celková doba vyšetření byly u obou skupin srovnatelné, stejně jako proporce intubací terminálního ilea, zavedená délka koloskopu, potřeba polohování nebo kompresí břicha a subjektivní náročnost pro endoskopistu. Podle autorů jsou vodní koloskopické techniky bezpečnou a méně bolestivou alternativou klasické insuflaci, které zároveň oproti užití sedativ poskytují výhodu eliminace rizik spojených s medikací, nižší doby zotavení, absence režimových omezení po výkonu a potřeby doprovodu a nižších nákladů na proceduru.

Discontinuation of anti-tumor necrosis factor therapy in inflammatory bowel disease patients: a prospective observation Bortlik M, Duricova D, Machkova N et al . doi: Scand J Gastroenterol ; ( ): –

.

/

.

.

.

Biologická léčba (BL) idiopatických střevních zánětů (IBD) je téměř dvě dekády součástí našeho terapeutického armamentaria, přesto existuje stále řada nevyjasněných otázek týkajících se jejího používání v klinické praxi. Jednou z nich je problematika ukončení léčby anti-TNF protilátkami u pacientů dlouhodobě profitujících z této terapie. V posledních letech bylo publikováno několik studií zabývajících se otázkami bezpečného ukončení BL, rizika relapsu IBD a také možností efektivní terapie v případě rekurence nemoci po ukončení této léčby. Na tyto otázky se pokusili odpovědět i autoři české studie z IBD centra ISCARE v Praze, kteří sledovali skupinu pacientů ( s Crohnovou chorobou (CD), s ulcerózní kolitidou (UC)), u nichž byla ukončena léčba infliximabem nebo adalimumabem ve fázi klinické a endoskopické remise. Cílem práce bylo zjistit, jak velká část pacientů dospěje ve sledovaném období (medián sledování byl měsíců) k relapsu onemocnění, a jaké jsou rizikové faktory tohoto relapsu. Ve shodě s většinou podobných studií autoři ukázali, že během dvou let po ukončení terapie anti-TNF protilátkami relabuje přibližně polovina pacientů, a že nejefektivnější léčbou relapsu je obnovení dříve ukončené BL. Nejmenšímu riziku relapsu byli ve sledované skupině vystaveni nemocní s izolovanou kolickou formou CD. Zajímavým zjištěním byla skutečnost, že ani dosažení tzv. hluboké remise (nepřítomnost klinických, endoskopických i laboratorních známek aktivity střevního zánětu) neznamenalo statisticky významné zvýšení šance na udržení remise po ukon-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 87–90

csgh 1 2016.indb 87

22.2.2016 13:41:32

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

.

/amgh

Cortiment® – první orální budesonid pro léčbu mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy Cortiment® – first oral budesonide for the treatment of mild to middle active ulcerative colitis M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Úvod V polovině . let minulého století byl do terapie idiopatických střevních zánětů zaveden budesonid – nehalogenovaný glukokortikoid, jenž byl v následujících letech využíván jako základní medikament u Crohnovy nemoci postihující terminální ileum a pravý tračník ve stadiu mírné až středně vysoké zánětlivé aktivity. U nemocných s ulcerózní kolitidou (UC) se uplatňoval v lokální léčbě ohraničených forem nemoci v podobě nálevů a nebo v posledních letech jako rektální pěna.

Mechanizmus účinku Cortiment® mg je novým lékem na našem trhu, dostupným od února . Obsahuje syntetický glukokortikoid – budesonid s vysokou afinitou ke glukokortikoidnímu receptoru, která je cca × vyšší než má hydrokortizon a cca × vyšší než vykazuje prednisolon. Jeho významnou předností je vysoký „first-pass effect“, který spočívá v tom, že % vstřebaného budesonidu ze střeva je odbouráno při prvním průchodu játry. To je také podstatou jeho vysoké bezpečnosti a toho, že nevykazuje typické vedlejší systémové účinky glukokortikoidů. V přípravku Cortiment® je k přednosti samotného budesonidu přidán ještě unikátní vazebný systém označovaný jako MMX (multi-matrix), který zabezpečuje uvolnění účinné látky až v tlustém střevě.

Na rozdíl od původních perorálních přípravků obsahujících budesonid, jež uvolňují účinnou látku po rozpuštění polyakrylátové pryskyřice nebo etylcelulózy při pH ≠ , , je MMX systém zcela odlišný. Tablety přípravku Cortiment® jsou pokryty gastrorezistentní vrstvou, která brání uvolnění a inaktivaci účinné látky v žaludku, rozpouští se až při pH ≥ , , k čemuž zpravidla dochází v oblasti terminálního ilea, resp. pravého tračníku. Poté se z tablety vytvoří gel, který je v centru tvořen lipofilní hmotou, do které je „vlisován“ budesonid a zevní vrstvou tvořenou hydrofilními polymery. Tyto polymery nasávají tekutinu ze střevního obsahu a současně se pomalu rozpouštějí. Tak je umožněno pomalé a kontinuální uvolňování budesonidu ze středu původní tablety do střevního lumen.

Scintigraficky byla demonstrována efektivita tohoto specifického systému zajištující uvolnění účinné látky až v tlustém střevě. Vstřebávání budesonidu z tlustého střeva bylo verifikováno na % podané látky, nicméně proti přípravkům neobsahujících MMX systému je významně opožděno ( vs. hod). Farmakokinetické analýzy ukázaly, že po týdenním podávání Cortiment® mg v dávce tbl denně nejsou žádné známky akumulace léčiva v těle a že podávání léku na lačno nebo s jídlem neovlivňuje stupeň resorpce v tlustém střevě ani farmakodynamické

účinky léku. Podávání přípravku Cortiment® je spojeno s mírným snížením koncentrace plazmatického ranního kortizolu, což je efekt podobný jako při podávání jiných perorálních léčiv obsahujících budesonid.

Klinická data První pilotní studie byla provedena na pacientech v letech – s levostranným tvarem UC s mírnou až střední aktivitou (Rachmilewitzův index (CAI) ≤ ) a vyloučením extenzivní kolitidy a se stabilními dávkami aminosalicylátů ≤ g denně. Primárním „endpointem“ studie byl poměr nemocných, kteří dosáhnou remise CAI ≤ nebo snížení CAI o více než % oproti výchozímu stavu za čtyři týdny léčby přípravkem Cortiment® mg × denně, v porovnání s placebem. Do studie bylo zařazeno celkem pacientů. Za čtyři týdny léčby dosáhlo primárního cíle , % nemocných léčených přípravkem Cortiment® v porovnání se , % nemocných na placebu. Rozdíl byl statisticky významný. Velká randomizovaná studie fáze III označená jako CORE II proběhla v Evropě, Austráa zahrlii a v Izraeli v letech – nula celkem pacientů s mírnou až středně aktivní UC, (aktivita dle Mayo skóre – ). Nemocní byli randomizováni do čtyř ramen na skupinu dostávající přípravek Cortiment® mg denně, Cortiment® mg denně, Ento-

Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 95–96

csgh 1 2016.indb 95

22.2.2016 13:41:42

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Department of Medicine Oslo University, Norway

Jerome D Wyae, MD, F.A.C.P Professor of Medicine, Chief of Gastrointestinal endoscopy unit Mount Sinai Hospital New York, USA

Peter Doyle Higgins MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc. Oddelenie laserovej medicíny Onkologický ústav sv. Alžbety Heydukova , Bratislava Slovenská republika pmlkvy@ousa.sk

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary

Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. doc. MUDr. Radan Brůha, CSc. MUDr. Iveta Čierna, PhD. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. prim. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman) M. Lukáš

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman) Ľ. Jurgoš

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman) P. Urbánek

Prof. Dr. Walter Reinisch Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman) P. Jarčuška

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/P. Jarčuška O. Urban/B. Kunčak T. Hucl/J. Kužela Š. Suchánek/P. Mlkvý K. Mitrová/I. Čierna

.

Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s.

Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line).

On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

csgh 1 2016.indb 98

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Adéla Šmukařová, e-mail: adela.smukarova@ambitmedia.cz, tel.: + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

Vychází krát ročně.

Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Mgr. Blanka Turínová, MBA, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: + Toto číslo vychází

. .

www.csgh.info

22.2.2016 13:41:44