Csgh 3 2015 listovacka

April

Volume ISSN ISSN

Number -

(Print) X (On-line)

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

TÉMA ČÍSLA

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE Žliabková (paraduodenálna) pankreatitída Herpetická ezofagitida; Papilomatóza žlučových cest Dysfunkce dolní části trávicího traktu . slovenské a české endoskopické dni – abstrakty Doporučené postupy chirurgické léčby IBD Variabilita testů na okultní krvácení ve stolici

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Digestivní endoskopie Digestive endoscopy Editorial

O. Urban

Kvíz | Quiz

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE I DIGESTIVE ENDOSCOPY

Groove (paraduodenal) pancreatitis – a case series of six patients Žliabková (paraduodenálna) pankreatitída – séria šiestich pacientov Původní práce | Original article

M. Kliment,, O. Urban,, P. Fojtík, M. Straka,, M. Loveček, D. Žiak, J. Krátký, P. Holéczy

Torpidní průběh herpetické ezofagitidy u imunokompetentní pacientky – videokazuistika Torpid herpetic esophagitis in immunocompetent patient – video case report Videokazuistika | Video case report

P. Vítek,, I. Mikoviny Kajzrlíková, A. Buriánová, V. Hořava jr., P. Širůček

Biliární papilomatóza – raritní příčina obstrukčního ikteru Biliary papillomatosis – a rare cause of obstructive jaundice Kazuistika | Case report

A. Buriánová, J. Chalupa, O. Urban, J. Ürge, V. Hořava jr., P. Vítek

. slovenské a české endoskopické dni, Trnava,

.–

. máj

Abstrakty | Abstracts IBD

Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty – . část: Crohnova nemoc Recommendation of surgical treatment in patients with inflammatory bowel diseases – part : Crohn̕s disease Doporučené postupy | Guidelines

Z. Šerclová, O. Ryska, M. Bortlík,, D. Ďuricová,, R. Gürlich, P. Lisý, J. Örhalmi, P. Kohout, L. Prokopová, V. Zbořil, T. Douda, P. Drastich, A. Novotný, P. Matějková, K. Mareš, O. Shonová, L. Hrdlička, J. Koželuhová, J. Stehlík, M. Kasalický, J. Kalvach, J. Bronský, M. Tomanová, M. Liberda, P. Falt, M. Lukáš,

Budd-Chiariho syndrom u těhotné pacientky s Crohnovou chorobou Budd-Chiari syndrome in pregnant patient with Crohn’s disease Kazuistika | Case report

M. Olbrechtová, O. Zela, O. Vítek, KLINICKÁ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL GASTROENTEROLOGY

Dysfunkce dolní části gastrointestinálního traktu u kriticky nemocných – současný pohled Dysfunction of the lower part of the gastrointestinal tract – current view Přehledová práce | Review article

K. Balihar, J. Koželuhová, L. Fremundová, M. Matějovič, DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE I PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY

Těžký průběh kortikodependentní ulcerózní kolitidy u malého dítěte před érou biologické terapie Complicated course of steroid-dependent ulcerative colitis in young patient before the era of biologics Kazuistika | Case report

K. Zárubová, K. Mitrová, J. Bronský

Gastroent Hepatol 2015; 69(3)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE I GASTROINTESTINAL ONCOLOGY

Variabilita testů na okultní krvácení používaných praktickými lékaři ve screeningu kolorektálního karcinomu v České republice Variability tests for occult blood used by general practitioners in screening for colorectal cancer in the Czech Republic Původní práce | Original article

N. Král, B. Seifert, M. Korcová

RŮZNÉ I OTHERS

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz Zpráva o činnosti výboru Endoskopické sekce ČGS ČLS JEP za období

–

O. Urban

Udělení Kasafírkovy ceny za rok VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Trombotická mikroangiopatie z pohledu nefrologa Trombotic microangiopathy – a nephrologists‘ view Kazuistika | Case report

J. Vachek, O. Zakiyanov, V. Motáň, V. Tesař

RŮZNÉ I OTHERS

Saccharomyces boulardii – probiotická kvasinka z Indočíny Saccharomyces boulardii – probiotic yeast from Indochina Informace o novém produktu | Information about the new product

M. Lukáš

Autodidaktický test | Self-educated test

Gastroent Hepatol 2015; 69(3)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

doi:

.

/amgh

Digestivní endoskopie Digestive endoscopy O. Urban Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava

Vážení čtenáři, letošní třetí číslo časopisu Gastroenterologie a hepatologie je věnováno zejména endoskopii. Obsahuje především abstrakta z . slovenských a českých endoskopických dní, které se konaly .– . . v Trnavě. Dokonale zorganizovaná mezinárodní přehlídka všeho podstatného, co současná digestivní endoskopie nabízí, ukázala, že se slovenská gastroenterologie s přehledem vyrovnává s největšími výzvami oboru. V „Malém Římě“ byla k vidění velká endoskopie. Organizačnímu týmu vedenému dr. Pekárkovou patří obdiv a poděkování. Následující, v pořadí . ročník českých a slovenských endoskopických dní, se bude konat v květnu v Hradci Králové.

V původní práci dr. Klimenta je na souboru šesti nemocných analyzována problematika žlábkové pankreatitidy. Jedná se o zvláštní formu chronické pankreatitidy charakterizovanou vznikem fibrotizujících zánětlivých změn v oblasti „žlábku“ mezi hlavou pankreatu, duodenem a žlučovodem.

Pro diagnostiku jsou zásadní zobrazovací metody, především CT, MR a EUS. Onemocnění se prezentuje ve dvou formách. Pro cystickou formu je ty-

pická přítomnost cyst ve stěně duodena, forma solidní může napodobovat adenokarcinom hlavy pankreatu.

S další vzácnou chorobou, biliární papilomatózou, se můžeme seznámit v práci dr. Buriánové. Onemocnění je charakterizováno tvorbou mnohočetných papilárních adenomů žlučových cest a je považováno za prekancerózu s rizikem maligního zvratu ve – %. Typickým projevem onemocnění je produkce mucinu, který může dilatovat ústí Vaterovy papily do endoskopického obrazu rybích úst („fish mouth“). Pro diagnostiku a zejména staging je zásadní metodou cholangioskopie s nálezem obrazu „rybích vajíček“, případně „korálového útesu“.

Raritní diagnózu herpetické ezofagitidy u imunokompetentní nemocné popisuje dr. Vítek. Typický endoskopický obraz vředů vzhledu sopečného kráteru může navést diagnostickou rozvahu endoskopisty správným směrem. Diagnózu většinou potvrdí histologické vyšetření s typickým nálezem mnohojaderných buněk s eozinofilními Cowdryho tělísky a přímý průkaz viru metodou PCR. Zajímavý případ Budd-Chiariho syndromu uvádí dr. Olbrechtová. Toto život ohrožující onemocnění zná každý

gastroenterolog, diagnostikováno je však zřídka. Až v % případů je komplikací jiného základního onemocnění, typicky polycythaemia vera. V uvedeném případě byla pravděpodobnou příčinou kombinace gravidity a Crohnovy choroby.

Dr. Král se zabývá problematikou screeningu kolorektálního karcinomu z pohledu praktického lékaře. Analýzou odpovědí celkem praktických lékařů dospěl k závěru, že kazetový iTOKS používá %, iTOKS analyzátor , % a do laboratoře vzorky stolice odesílá , % z nich. Důležité je zjištění, že nastavení cut-off u kazetových iTOKS bylo v rozmezí – ng/ml, což se negativně projeví variabilitou senzitivity a specificity testu.

Vážení čtenáři. Věřím, že Vás zmínky o Malém Římě, rybích ústech, korálovém útesu a kráteru sopky naladily na letní dovolenou. Pokud si svůj časopis zapomenete přibalit, můžete využít webového přístupu na www.csgh.info.

Přeji Vám klidnou dovolenou MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. předseda ES ČGS a koeditor sekce digestivní endoskopie ondrej.urban@nemvitkovice.cz

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 193

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Kvíz M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK v Praze

Muž narozený v roce , který nikdy vážně nestonal, trpěl od let intermitentními průjmy, doprovázenými tenesmy s příměsí krve. V roce byla u něho diagnostikována ulcerózní kolitida s postižením rekta a esovité kličky s charakteristickým endoskopickým a histologickým nálezem. Terapie aminosalicyláty lokálně byla zpočátku velmi efektivní, a to až do roku , kdy prodělal jen několik nárazů nemoci, především pak v jarních měsících. V roce byl přijat do univerzitní nemocnice pro výrazné zhoršení stavu s krvavými průjmy – × denně, subfebriliemi a váhovým úbytkem kg za týdny. Podle klinického průběhu a výsledků laboratorních vyšetření (CRP mg/l, Hb , Hct , trombo /l, leukocyty , × /l) bylo × zřejmé, že u pacienta se rozvinula vysoká aktivita střevního zánětu, která splňovala kritéria těžké (fulminantní) ataky ulcerózní kolitidy. Byla zavedena intravenózní terapie kortikoidy (Hydrocortison mg i.v. denně) a parenterální výživa s podáváním širokospektrálních antibiotik. Po dnech podávání intenzivní léčby nedošlo ke zlepšení stavu, a proto byla zahájena záchranná intravenózní terapie

cyklosporinem A v dávce mg/kg. Bohužel ani během následujících dnů se klinický stav nemocného zásadně nezlepšil.

Uskutečnila se proto konzultace s chirurgem s rozhodnutím o provedení urgentního výkonu, který spočíval v subtotální kolektomii, ponechání pahýlu rektosigmatu podle Hartmanna a založením terminální ileostomie. Resekát tlustého střeva byl v celém rozsahu se známkami těžce probíhající ulcerózní kolitidy, bez perforace. Tenké střevo, včetně terminálního ilea, bylo intaktní. Histologický nález v resekátu byl kompatibilní s diagnózou ulcerózní kolitidy s difuzním postižením tračníku.

Po operaci došlo rychle k významnému zlepšení klinického stavu pacienta.

Za měsíců po první operaci byla provedena proktokolektomie a konstrukce ileálního pouche tvaru J a založena ileo-pouch-anální anastomóza (IPAA) s vytvořením nástěnné ileostomie. Za další měsíce byla zrušena pojistná ileostomie a obnovena střevní kontinuita.

Od roku byl jmenovaný bez větších obtíží, měl – stolic denně, přibral na váze, byl plně kontinentní a neužíval, vyjma probiotik, žádnou další léčbu.

Obr. . Pouchitida ložisková – vlevo téměř bez zánětu, vpravo s difuzní zánětlivou infiltrací.

Obr. . MR enterografie – zánětlivé postižení stěny terminálního ilea, anastomózy a přilehlých částí pouche, bez postižení orálních částí tenkého střeva.

Obr. . Pouchoskopie – stenóza anu se susp. píštělí v pouchanální anastomóze.

V roce se objevily bolesti v bederní páteři a recidivující úponové bolesti především v místě Achillovy šlachy. Byla diagnostikována Bechtěrevova nemoc, pro kterou byl od roku léčen adalimumabem s dobrým efektem. Od roku se postupně začala zvyšovat frekvence stolic na – × denně; při endoskopickém vyšetření pouche byly opakovaně zjištěny vředovité léze v oblasti anorektální junkce a v oblasti přívodné kličky. Terapie antibiotiky měla jen přechodný a krátkodobý efekt. V roce se u nemocného objevily subfrebrilie, zhubnul na váze cca kg za měsíce, měl přes stolic denně s částečnou inkontinencí. V prosinci se objevil rozsáhlý podkovovitý perianální absces, endoskopický nález v pouche a přívodné kličce je na obr a , CT enterografie na obr. .

Otázka:

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 194

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str.

Hereditárny Digestive angioedém endoscopy: ako príčinacasuistic bolestí brucha review

doi:

.

/amgh

Groove (paraduodenal) pancreatitis – a case series of six patients Žliabková (paraduodenálna) pankreatitída – séria šiestich pacientov M. Kliment , , O. Urban , , P. Fojtík , M. Straka , , M. Loveček , D. Žiak , J. Krátký , P. Holéczy Research Institute AGEL, Digestive Disease Center, Hospital Vítkovice, Ostrava, Czech Republic Faculty of Medicine, University of Ostrava, Ostrava, Czech Republic Department of Surgery, Hospital Nový Jičín, Czech Republic J. G. Mendel Oncology Center, Nový Jičín, Czech Republic st Surgical Clinic of the Palacky University Faculty of Medicine and Olomouc Teaching Hospital, Olomouc, Czech Republic CGB Laboratory, Ostrava, Czech Republic Department of Radiology, Hospital Vítkovice, Ostrava, Czech Republic Department of Surgery, Hospital Vítkovice, Ostrava , Czech Republic

Summary: Groove pancreatitis (GP) is a special form of chronic pancreatitis characterised by the development of inflammatory changes and fibrous tissue formation in the ‚groove‘ between the pancreatic head, duodenum and common bile duct. Imaging studies show a mass in the groove close to minor papilla, a thickening, or cyst formations in the groove or the duodenal wall. Clinical symptoms include abdominal pain, weight loss or vomiting. The disease may imitate pancreatic head cancer, bile duct cancer or duodenal cancer, and its differentiation from pancreatic head carcinoma may be difficult. Conservative treatment alone or in combination with endoscopy is often successful. Surgery is indicated if conservative treatment fails or if carcinoma cannot be ruled out.

Authors present their own experience with groove pancreatitis on a series of six patients diagnosed and treated at a single tertiary referral gastroenterology centre over a period of six years.

Key words: groove pancreatitis – paraduodenal pancreatitis – chronic pancreatitis – pancreatic cancer – endosonography Súhrn: Žliabková pankreatitída (groove pancreatitis – GP) je zvláštna forma chronickej pankreatitídy charakterizovaná vznikom inflamatórnych zmien a formáciou fibrózneho tkaniva v oblasti „žliabku“ medzi hlavou pankreasu, duodénom a žlčovodom. Na zobrazovacom vyšetrení sa manifestuje ako masa v žliabku v blízkosti malej papily, zhrubnutie alebo cystické formácie v žliabku alebo v stene duodéna. Klinicky sa prejavuje bolesťou brucha, váhovým úbytkom alebo zvracaním. Ochorenie môže imitovať karcinóm pankreasu, žlčovodu alebo duodéna, pričom odlíšenie od karcinómu hlavy pankreasu býva problematické. Konzervatívna liečba samotná, prípadne v kombinácii s endoskopickou, býva často úspešná. Chirurgická liečba je indikovaná pri neúspešnej konzervatívnej liečbe alebo nemožnosti vylúčiť karcinóm. Autori prezentujú vlastné skúsenosti so žliabkovou pankreatitidou na sérii šiestich pacientov liečených v jednom terciárnom gastroenterologickom centre počas obdobia šiestich rokov.

Kľúčové slová: žliabková pankreatitida – paraduodenálna pankreatitida – chronická pankreatitida – karcinóm pankreasu – endosonografia

Introduction Groove pancreatitis (GP, also known as paraduodenal pancreatitis) is a special form of chronic pancreatitis characterised by the development of inflammatory and fibroproductive changes in the anatomical area of the ‚groove‘ between the pancreatic head, duodenum and common bile duct.

Clinical symptoms and morphology can be identical to those of pancreatic head carcinoma. Nevertheless, with knowledge of the entity, certain clinical and morphological signs can be used to differentiate GP from pancreatic head carcinoma.

The condition was first described

by Becker [ ] in and the term

‚groove pancreatitis‘ was introduced by Stolte in to indicate pancreatitis characterised by fibrous scars in the anatomical space between the dorsocranial section of the pancreatic head, duodenum and common bile duct [ ]. Becker and Mischke subdivided GP into ‚pure‘ and ‚segmental‘ form [ ].

In the pure form of GP, changes are

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 195–200

Hereditárny Groove (paraduodenal) angioedémpancreatitis ako príčina bolestí – a casebrucha series of six patients

Tab. . Clinical characteristics of patients.

Tab. . Klinické charakteristiky pacientov.

Patient Age (years) Gender Smoking Alcohol Symptoms

CRP, ng/mL S-AMS, μkat/L S-CA - , kIU/L Abdominal CT scan

EUS

EUS-FNA cytology

Patient

cig/day cig/day occasionally regularly epigastric epigastric pain pain mths, year, weight weight loss loss kg/ mths kg/ mths, vomitus .

– .

– . > enlargement and P head carcinocalcifications in ma ø cm, VMS P head, inhomoadherence, negeneous contrast gative LN normal enhancement of P body and tail P head, duodenal wall oedema GP, focus with focal pancreaticalcifications in tis in the head, the P head D wall oedema

Therapy

normal ductal and acinar cells, inflammatory cells conservative

Histology

–

Patient

cig/day occasionally epigastric pain year

. . susp P head carcinoma with D wall infiltration, stricture of D without lymphadenopathy GP

–

–

PPDPE

laparotomy, D deliberation Brunner’s gland hyperplasia

fibrosing pancreatitis

Patient

Patient

cig/day regularly epigastric pain, weight loss kg/ mths, vomitus

cig/day regularly epigastric pain mths, weight loss kg/ mths

.

– . calcifications in the dorsal region of the P head, mm hypodensity in the P head – susp carcinoma

. . . infiltration of the P head, D and the surrounding area, carcinoma or GP

GP, cyst × cm in D wall

GP

AMS in aspirate μkat/L, nondiagnostic cytology endoscopic –

Patient

cig/day regularly epigastric pain, weight loss kg/ mths

.

P head carcinoma, angioinvasion

conservative

EUS No. P head carcinoma EUS No. GP, cysts in D wall chronic pancreatitis, possible NET laparotomy

–

–

–

F-up, mths Abbreviations: P – pancreas, VMS – vena mesenterica superior, LN – lymph nodes, D – duodenum, NET – neuroendocrine tumor, S-AMS – serum amylase, CRP – C-reactive protein, F-up – follow-up, mths – months, GP – groov pancreatitis, cig – cigarets, PPDPE – duodenopancreatectomy

localised in the groove only, between the duodenal wall and the pancreatic head, without affecting the pancreatic parenchyma or the main pancreatic duct.

In the segmental form, in addition to those in the groove, changes are also present in the adjacent parenchyma of the pancreatic head, affecting (stricturing) the pancreatic duct or the common bile duct, too. Fléjou et al described this condition in a series of patients as a “cystic dystrophy of heterotopic pancreas in the wall of the stomach or the duodenal wall” [ ]. Adsay and Zamboni proposed the term ‚paraduodenal pancreatitis‘ [ ].

Due to the frequent presence of cysts

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 195–200

in the duodenal wall or in the groove in the pure form, and the presence of a mass in the segmental form, some authors prefer the terms cystic and solid form. The exact prevalence of GP is unknown. In three published studies, GP was present in . %, . % and . % of resected tissue obtained by hemi-duodenopancreatectomy in patients with chronic pancreatitis [ , , ].

Despite the apparently ‚high‘ incidence of GP in the last two of the above mentioned studies, it is a condition that is rarely clinically diagnosed, as attested by only six patients identified in the authors‘ centre over six years.

A case series of six patients Over a period of six years we have diagnosed and treated six patients with groove pancreatitis in our tertiary gastroenterology centre. Three patients underwent surgery, with dia gnosis confirmed histologically; the remaining three were diagnosed on the basis of history, imaging examinations and clinical development. The patients’ clinical characteristics are detailed in Tab. . Their mean age (± SD) was . ± . years. Abdominal pain and weight loss were the most common clinical symptoms. Based on the contrast enhanced computer tomography

Hereditárny angioedém Digestivní akoendoskopie: príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

.

/amgh

Torpidní průběh herpetické ezofagitidy u imunokompetentní pacientky – videokazuistika Torpid herpetic esophagitis in immunocompetent patient – video case report P. Vítek , , I. Mikoviny Kajzrlíková , A. Buriánová , V. Hořava jr. , P. Širůček Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Lékařská fakulta OU v Ostravě Interní oddělení, Nemocnice s poliklinikou Havířov, p. o.

Oddělení patologie, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Klinika infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava

Videozáznam si můžete přehrát na: www.csgh.info

Souhrn: Prezentujeme případ leté imunokompetentní ženy s protrahovaným a relabujícím průběhem herpetické ezofagitidy manifestujícím se klinicky jako odynofagie a váhový úbytek. Endoskopické vyšetření prokázalo typické ulcerace v hrudním jícnu, ostatní infekční i neinfekční příčiny ezofagitidy byly vyloučeny. Terapie acyklovirem byla pouze přechodně úspěšná. K ústupu symptomů a zhojení lézí vedla až dlouhodobá léčba valacyklovirem. Přímý průkaz viru pomocí PCR nebyl úspěšný.

Klíčová slova: ezofagitida – herpes simplex virus – valacyklovir Summary: We present a case of a -year-old immunocompetent woman with relapsing and prolonged herpes esophagitis that presented with odynophagia and weight loss. Endoscopy revealed esophageal ulcers with typical morphology, other infectious and non-infectious causes of esophagitis were excluded. Acyclovir therapy had only transient effect. Long term valacyclovir therapy led to relief of symptoms, esophageal ulcers healed. Direct detection of HSV with PCR was not successful.

Key words: esophagitis – herpes simplex virus – valacyclovir

Úvod Herpetická ezofagitida je infekcí imunokompromitovaných nemocných. Její výskyt u imunokompetentního jedince je vzácný a relabující průběh s nedostatečnou reakcí na inciální antivirovou terapii výjimečný. V naší kazuistice prezentujeme neobvyklý případ torpidního průběhu tohoto onemocnění.

Popis případu Žena, let, zaměstnáním zdravotní sestra, v předchorobí zcela zdravá bez anamnézy herpetické infekce, prodělala v zaměstnání kontakt s pacientem s herpetickou stomatitidou. U nemocné došlo k následnému vzniku stomatitidy a progredující odynofa-

gie a dysfagie. Při gastroskopii byly zjištěny vícečetné ulcerace hrudního jícnu, byla zvažována herpetická etiologie. Biopsie z ulcerací neprokázala typické změny specifické pro herpetickou infekci. Pacientka byla léčena acyklovirem v běžném dávkování a inhibitory protonové pumpy s přechodným zlepšením stavu, endoskopicky došlo při kontrole po třech měsících k částečnému zhojení ulcerací. Po šesti měsících od vzniku choroby však došlo k recidivě odynofagie a progredujícímu váhovému úbytku kg ( % tělesné hmotnosti). S těmito obtížemi byla pacientka vyšetřena na našem pracovišti. Kontrolní endoskopie jícnu prokázala mnohočetné ulcerace hrud-

ního jícnu (obr. , video – dostupné na www.csgh.info). Kontrolní biopsie nebyla jednoznačně patognomická pro herpetickou ezofagitidu (obr. ).

Pacientka byla vyšetřena imunologem s nálezem normálních parametrů buněčné i protilátkové imunity. Sérologicky byly vyloučeny EBM, CMV a HIV infekce, sérologie na celiakii byla rovněž negativní. Vzhledem k obtížím a endoskopickému nálezu byla zvažována mykotická superinfekce ulcerací, pacientka byla léčena acyklovirem, flukonazolem, sukralfátem s minimálním a přechodným efektem. Dlouhodobá terapie acyclovirem nebyla pacientkou tolerována pro pálení na hrudi. Opakovaně byly provedeny pokusy o přímý

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 201–203

Hereditárny Torpidní průběh angioedém herpetické akoezofagitidy príčina bolestí u imunokompetentní brucha pacientky – videokazuistika

Obr. . Typický vřed jícnu vzhledu sopky.

Fig. . Typical esophageal ulcer with volcano-like appearance.

Obr. . Aftózní vřed orofaryngu.

Fig. . Aphtous oropharyngeal ulcer. onemocnění. Pacientka je aktuálně zcela bez obtíží, nadále v gastroenterologické dispenzarizaci.

Diskuze

Obr. . Biopsie – ezofagitida, barvení HE ×.

Fig. . Biopsy – esophagitis, HE staining ×.

průkaz viru HSV a HSV s pomocí PCR, v době stěrů ale pacientka užívala antivirotika a ústní léze, ze kterých byly stěry provedeny, byly částečně zhojené. Na základě klinického průběhu, endoskopického nálezu a výsledků paraklinických vyšetření byl nález i bez přímého průkazu viru hodnocen jako herpetická ezofagitida.

Vzhledem k torpidnímu průběhu byl konzultován infektolog se speciali-

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 201–203

zací na herpetické infekce, který doporučil změnu terapie na valacyklovir. Při této terapii došlo po několika týdnech k vymizení odynofagie a k endoskopickému zhojení většiny jícnových ulcerací (video – dostupné na www.csgh. info). Následně jsme u nemocné pokračovali v dlouhodobé udržovací terapii nižší dávkou valacykloviru, při které došlo k opětovnému nárůstu tělesné hmotnosti na hodnoty před začátkem

Většina případů ezofagitidy, se kterými se setkáváme v klinické praxi, nemá infekční etiologii, etiologicky dominuje refluxní choroba jícnu. Nejčastějšími příčinami infekční ezofagitidy jsou kandidy, cytomegalovirus a virus herpes simplex. Etiologickým agens herpetické ezofagitidy je obvykle virus HSV , případně HSV . Tato infekce je typická pro imunokompromitované nemocné (transplantace solidních orgánů i kostní dřeně, HIV infekce, imunosupresivní terapie) [ ].

U naší nemocné jsme neprokázali žádný deficit protilátkové ani buněčné imunity, pacientka byla do onemocnění zcela zdráva a neužívala žádnou imunosupresivní terapii. Onemocnění se může vyskytnout i u imunokompetentních nemocných, v těchto případech obvykle ustoupí spontánně nebo po krátké terapii acyklovirem [ ]. Terapie onemocnění acyklovirem měla u naší nemocné částečný efekt pouze v úvodu onemocnění.

Typickým klinickým projevem herpetické ezofagitidy je odynofagie a dysfagie, což byly dominující symptomy i u naší nemocné. Kromě typického en-

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémkazuistika ako príčina bolestí brucha

doi:

.

/amgh

Biliární papilomatóza – raritní příčina obstrukčního ikteru Biliary papillomatosis – a rare cause of obstructive jaundice A. Buriánová , J. Chalupa , O. Urban , J. Ürge , V. Hořava jr. , P. Vítek ¹ Interní oddělení, Nemocnice s poliklinikou Havířov, p. o. ² Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. ³ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Oddělení patologie, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Souhrn: Biliární papilomatóza představuje velmi raritní onemocnění charakterizované přítomností mnohočetných papilomů v intrahepatálních i extrahepatálních žlučových cestách, výjimečně postihující i vývod pankreatický. Symptomy zahrnují kolikovité bolesti břicha, dyspepsie a intermitentní obstrukční ikterus. I přesto, že byla popsána v dětském věku, postihuje zejména starší pacienty, muže × častěji než ženy. Kromě rizika maligního zvratu ohrožuje pacienty především obstrukcí žlučových či pankreatických cest a nasedající infekční komplikací. Diagnosticky se kromě endoskopické retrográdní cholangiopatikografie (ERCP) uplatňuje cholangioskopie s typickým makroskopickým nálezem a možností odebrat cílenou biopsii. Léčba je individualizovaná a zahrnuje hlavně chirurgické a drenážní výkony. Popis případu: Prezentujeme dva případy. První pacientka, žena ( let), byla hospitalizována pro recidivující biliární koliky a obstrukční ikterus. Bylo provedeno ERCP se zavedením DB stentu pro stenózu na rozhraní choledochu a společného hepatiku, doplněno CT vyšetření břicha, endosonografické vyšetření a SpyGlass cholangioskopie s potvrzením diagnózy papilomatózy choledochu. Vzhledem k věku a celkovému stavu nebylo indikováno chirurgické řešení, pouze dlouhodobá perkutánní transhepatální drenáž (PTD). Pacientka zemřela v domácím prostředí dva měsíce od zavedení PTD a necelý rok od stanovení diagnózy. Druhá pacientka, asymptomatická žena, let, byla došetřována pro USG nález dilatace extrahepatálních i intrahepatálních žlučových cest, elevaci GGT. Postupně podstoupila endosonografické vyšetření a ERCP s odběrem biopsie z distálního choledochu. Na základě histologie (papilární adenom) byla provedena SpyGlass cholangioskopie, která potvrdila mnohočetnou papilomatózu žlučových cest, pacientka radikální výkon odmítla, je nadále sledována v gastroenterologické ambulanci.

Závěr: Papilomatóza žlučových cest patří mezi neobvyklé příčiny biliární obstrukce. Pro její diagnózu je klíčovým diagnostickým krokem provedení cholangioskopie s cíleným odběrem biopsie. V rámci diferenciální diagnostiky biliárních stenóz je nutné na toto onemocnění pomyslet a cholangioskopii u nemocných včas indikovat. Prognóza tohoto onemocnění s vysokým maligním potenciálem je závažná, jediná kurativní léčba je radikální chirurgický výkon. Zvyšující se dostupnost cholangioskopie zřejmě povede k četnější diagnostice tohoto onemocnění.

Klíčová slova: obstrukční ikterus – cholangoitida – abdominalgie – neoplazie žlučových cest – cholestáza Summary: Biliary papillomatosis is a very rare disease, which is characterized by the presence of multiple papillomata involving the intrahepatic or extrahepatic biliary tract. Rarely it is also found in the pancreatic duct. Its symptoms include recurrent abdominal pain, dyspepsia and intermittent obstructive jaundice. Although it affects particularly older patients – men being affected twice as often as women – it has been also described in children. In addition to the risk of malignant reversal, the main risks for the patient include obstruction of the biliary or pancreatic duct and infectious complications. The diagnosis is based on a typical macroscopic appearance during cholangioscopy and microscopic evaluation of targeted samples. Treatment is individualized and includes mainly surgical procedures or drainage. Case study: We present two cases: An -year-old woman was hospitalized for recurrent biliary problems and obstructive jaundice. ERCP was performed with the introduction of the DB stent for stenosis between the common bile duct and common hepatic duct. The woman underwent a CT examination of the abdomen, endoscopic ultrasonography and cholangioscopy. The diagnosis of biliary papillomatosis was confirmed. Due to the patient’s age and overall condition, radical surgical treatment was contraindicated. Very soon, it was necessary to perform percutaneous transhepatic drainage. Two months after its introduction and one year after diagnosis, the woman died. The second patient, a -year-old woman was examined for asymptomatic dilatation of biliary duct on abdominal ultrasonography and elevated GGT level. She underwent endoscopic ultrasonography and ERCP with biopsy of the distal common bile duct. SpyGlass cholangioscopy was performed on the basis of histological examination (papillary adenoma) which revealed multiple papillomata of the common bile duct. She refused surgical treatment, and is now being observed in our gastroenterologic outpatient department. Conclusion: Biliary papillo-

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 204–210

BiliárníHereditárny papilomatóza angioedém – raritní příčina ako príčina obstrukčního bolestí brucha ikteru

matosis is among the unusual causes of biliary obstruction. Cholangiscopy with targeted sampling biopsy are the key methods of its diagnostic. This condition should always be considered in the context of differential diagnosis of benign biliary stenosis and cholangioscopy should be indicated soon. This condition with high malignant potential has a very poor prognosis; radical surgery is the only curative treatment. The increasing availability of cholangioscopy is likely to lead to a more frequent diagnosis of this disease.

Key words: obstructive jaundice – cholangitis – abdominal pain – biliary tract neoplasms – cholestasis

Úvod Biliární papilomatóza (BP) je velmi raritní onemocnění způsobující obstrukci žlučových cest. Podkladem jsou mnohočetné papilární adenomy intra- a extrahepatálních žlučových cest. Klíčovým krokem v diagnostice je provedení cholangioskopie. Prezentujeme dva případy nemocných s touto chorobou.

Kazuistika č.

První pacientkou byla letá hypertonička, která v / vyhledala lékaře pro recidivující epigastralgie, zvracení, nechutenství a tmavou moč. Postupně bylo provedeno chirurgické a interní vyšetření, USG břicha, RTG plic, byly odebrány krevní odběry. Biochemickým nálezem byla cholestáza, hyperamylazemie a elevace azotemie, mírná nespecifická elevace troponinu I v šedé zóně v rámci dekorigace hypertenze a diastolické dysfunkce. RTG plic neprokázal patologii, na USG břicha byla patrná steatóza jater, spotřebovaný žlučník a cholecystolitiáza bez dilatace

Obr. . USG břicha: dilatace intrahepatálních žlučovodů.

Fig. . USG of abdomen: dilatation of the intrahepatic bile ducts.

žlučových cest. Pacientka byla hospitalizována s diagnózou biliární kolika a chronická kalkulózní cholecystitida.

Za hospitalizace byla zahájena rehydratace a nasazena šetřící žlučníková dieta. Klinické potíže pacientky velmi záhy ustoupily, kontrolní sonografie břicha byla bez vývoje, laboratorně dochází k poklesu azotemie i cholestázy, proto byla pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Další došetření odmítla.

Po půl roce přichází s klinikou obstrukčního ikteru a cholecystitidy. Klinický stav byl potvrzen jak laboratorně, tak provedeným USG břicha - nálezem byla dilatace intra- i extrahepatálních žlučovodů (obr. ), cholecystolitiáza a akutní cholecystitida. Pacientka byla hospitalizována, pokryta ATB (Ciphin), rehydratována a analgetizována, podstoupila ERCP. První patologií, kterou endoskopista zpozoroval, byla hemobilie. Následně po papilotomii a nástřiku žlučových cest kontrastní látkou byla ozřejměna dilatace žlučových cest a hladká stenóza na rozhraní společného hepatiku a choledochu. Po revizi žlučových cest Dormia košíkem a extrakci fragmentů konkrementů byl zaveden teflonový stent F cm, stenóza byla vyhodnocena jako možná adherující litiáza. Klinický stav se na zavedené léčbě upravil, kontrolní USG břicha byl již bez dilatace žlučových cest a známek akutní cholecystitidy.

Pacientka byla dimitována do ambulantní péče s termínem gastroskopie, kontrolního ERCP a laparoskopické cholecystektomie.

Gastroskopické vyšetření neprokázalo postižení horního GIT, hemobilie kolem endoprotézy však přetr-

vávala. Ke kontrolnímu ERCP byla pacientka rehospitalizována, v laboratoři trvala cholestáza, FW / , nově byla zjištěna lehká anémie. Při ERCP se ale domnělou adherující litiázu nezdařilo extrahovat, proto byla odebrána klešťová biopsie z nyní již nehomogenní stenózy, vyměněna teflonová endoprotéza a vysloveno podezření na neoplazii. V tomto duchu byla pacientka došetřována dále, bylo doplněno CT břicha, které neprokázalo ložiskové postižení jaterního hilu, jater ani jiných břišních orgánů, nebyla přítomna patologická lymfadenopatie, ale perzistovala dilatace intra- i extrahepatálních žlučovodů. Vzorky z klešťové biopsie byly odeslány k histologickému vyšetření, maligní buňky ale zastiženy nebyly. Hladiny odebraných tumorózních markerů byly lehce elevovány: CEA μg/l a CA – , U/ml.

Dalším krokem bylo endosonografické vyšetření, které ozřejmilo hypoechogenní ohraničené oválné ložisko × mm v lumen vakovitě dilatovaného extrapankreatického choledochu a distálního hepatiku. V diferenciální diagnostice byl zvažován polyp, adenom, hematom či papilomatóza, proto je následně doplněno SpyGlass cholangioskopické vyšetření s endoskopickým obrazem difuzní papilomatózní infiltrace choledochu. Byla odebrána cílená biopsie, v histologických preparátech ovšem zjištěna pouze nekróza.

Vzhledem k věku a celkovému stavu pacientky byl zvolen symptomatický postup, radikální resekční výkon byl kontraindikován. V / proběhlo za hospitalizace ERCP s výměnou stentu (opět teflonový stent, F cm), bylo naplánováno a uskutečněno zavedení

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 204–210

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Abstrakty brucha

doi:

.

/amgh

. slovenské a české endoskopické dni Trnava, .– . máj Článek lze stáhnout zde:

ABSTRAKTY

Informace o stahování QR kódů naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Krátkodobé výsledky léčby povrchových neoplastických lézí žaludku endoskopickou submukózní disekcí (ESD) O. Urban , , P. Fojtík , P. Falt , , M. Kliment , , O. Mikolajek , V. Zoundjiekpon Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s., Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Lékařská fakulta, OU v Ostravě

Účel studie: Prezentujeme prospektivně sledovaný soubor nemocných s žaludeční lézí léčených endoskopickou submukózní disekcí (G-ESD). Cílem studie je posoudit krátkodobé výsledky léčby.

– / . Léze byly Metoda: Do studie byli zařazeni všichni nemocní, u kterých byla provedena G-ESD v období / k G-ESD indikovány podle rozšířených (expanded) kritérií JGCA v případech, které endoskopista považoval za technicky schůdné. Za ukazatele krátkodobých výsledků léčby jsme považovali en bloc resekci, R resekci, kurativní resekci a výskyt komplikací.

Výsledky: Soubor tvoří nemocných, z toho ( %) žen. Průměrný věk v souboru je , ( – ) let. Celkem ( %) lézí bylo lokalizováno v antru, ( %) angulárně, ( %) v těle, ( %) subkardiálně a ( %) v kardii. Průměrná velikost léze byla ( – ) mm. Průměrný operační čas od zavedení endoskopu do vybavení resekátu byl ( – ) ( %), II–b v ( %), –IIa + IIc v ( %), –IIa + III v ( %). min. Typ léze byl –Is v ( %) případech, –IIa v V ( %) zbývajícím případě se jednalo o subepiteliální lézi. Postresekční histologické vyšetření zjistilo neoplastickou lézi ve ( %) případech, zbylých ( %) lézí bylo ne-neoplastických. Ve ( %) případech se jednalo o low-grade dysplazii (LGD), v ( %) o high-grade dysplazii (HGD), v ( %) o intramukózní karcinom (T m), ve ( %) případech o karcinom s invazí do horní třetiny submukózy (T sm ), ve ( %) o karcinom s masivní submukózní invazí (T > sm ) a ve ( %) případech o neuroendokrinní tumor (NET, dříve karcinoid). V případech ne-neoplastických lézí se ve ( %) případech jednalo o léze hyperplastické, v ( %) o intestinální metaplazii a v ( %) o aberantní pankreas. Výsledek předresekční klešťové biopsie se shodoval s finální histologickou diagnózou ve ( %) případech, ve ( %) případech došlo ke změně diagnózy, ve ( %) případech se jednalo o podhodnocení (understaging) a ve ( %) o nadhodnocení (overstaging).

Krátkodobé výsledky léčby jsme vyhodnotili u lézí s definitivní diagnózou neoplazie. En bloc resekce jsme dosáhli v ( %) případech, R resekce v ( %) případech a kurativní resekce v ( %) případech. Perforace se vyskytla u ( %) nemocných, u ( %) z nich byla řešena chirurgicky. Třicetidenní mortalita byla nulová.

Závěry: Prezentujeme první soubor G-ESD v ČR. Dosáhli jsme krátkodobých výsledků léčby srovnatelných s daty z východoasijských center. Limitací výsledků je výběrový charakter souboru.

ERCP v každodennej klinickej praxi – kedy a prečo?

L. Kužela Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava, Slovenská republika

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) je nenahraditeľná metóda, ktorá sa používa v každodennej klinickej praxi. V súčasnosti sa používa v manažmente choledocholitiázy, benígnej a malígnej biliárnej obštrukcie, pri benígnych a malígnych tumoroch pankreasu, pri chorobách papily major a minor, ďalej pri akútnej a chronickej pankreatitíde, poškodeniach biliárneho traktu, disrupcii pankreatického vývodu a pseudocystách pankreasu, ako aj pri bolestivých syndrómoch pankreatickej alebo biliárnej etiológie, respektíve pri bolestivých syndrómoch spôsobených zmenami v oblasti Oddiho

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 211–222

Hereditárny 37. slovenskéangioedém a české endoskopické ako príčina dni, bolestí Trnava, brucha 28.– 29. máj 2015 – abstrakty

sfinktera, taktiež sa používa pri vrodených ochoreniach postihujúcich biliárny trakt a pri krvácaní a infekciách biliárneho alebo pankreatického pôvodu. Keďže je ERCP invazívne vyšetrenie, má svoju nie úplne zanedbateľnú morbiditu a mortalitu. Nedávny prehľad realizovaný vo Veľkej Británií ukázal, že medzi endoskopistami existujú významné rozdiely v úspešnosti ( – %) a v závažných komplikáciách ( – %). Štúdie ukázali, že najvýznamnejší vplyv na úspešnosť a nízku mieru komplikácií pri ERCP má zručnosť a skúsenosť endoskopistu. Samozrejme úspešnosť a komplikácie závisia nielen od skúseností endoskopistu, ale aj na technickej obtiažnosti vyšetrenia. Najobávanejšou komplikáciou je post ERCP pankreatitída (PEP) s incidenciou od % do viac ako %. I keď „vysoko rizikové“ ERCP je možné identifikovať už pred samotným výkonom a tým pádom vie endoskopista zaujať vhodné opatrenia, môže niekedy zdanlivo jednoduché vyšetrenie vyústiť v ťažkú (život ohrozujúcu) PEP. Pre uvedené je potrebné ku každému pacientovi pristupovať ako ku „najkomplikovanejšiemu“, nakoľko nepredvídateľné okolnosti sa stať môžu a dokážu zmeniť rutínne vyšetrenie na náročný a ťažký výkon. Pre uvedené je podstatné aby ERCP bolo realizované pri dodržiavaní nasledovných odporučení: vyšetrenie sa má realizovať iba u pacientov s akceptovanými indikáciami, iba po podpísanom informovanom súhlase a má ho realizovať správne zaškolený, skúsený endoskopista, ktorý má k dispozícií potrebný pomocný personál a vybavenie. Budúcnosť ERCP a najmä terapeutického ERCP závisí od výsledkov dobre dizajnovaných prospektívnych štúdií, ktoré by mali definovať aspekty ako technológia a samotné upotrebenie.

Cévní léze tenkého střeva M. Kopáčová II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Cévní léze trávicího traktu můžeme rozdělit na vrozené, kterých je menší část, a získané. Podle charakteru léze rozeznáváme tři základní skupiny: • vaskulární tumory (hemangiom, angiofibrom, angiolipom, angiosarkom, Kaposiho sarkom), • vaskulární anomálie asociované s hereditárními či systémovými chorobami (blue rubber bleb nevus syndrom, Klippel-Trenaunay sydrom, Ehlers-Danlosův syndrom, CREST, Rendu-Osler-Weberova nemoc), • získané a sporadické léze (angiodysplazie, angioektazie, arteriovenózní malformace – AVM, Dieulafoyova léze, GAVE, postiradiační vaskulopatie, varixy).

Z klinicko-patologického hlediska rozlišujeme: • angiodysplazie – venokapilární léze, vinuté venuly bez endoteliální výstelky, • angioektazie – dilatované deformované tenkostěnné venuly, endotel je s malým množstvím buněk hladké svaloviny, • AVM – přímá komunikace aberantní dilatované arterioly a dilatované venuly, • Dieulafoyova léze – abnormální submukózní dilatovaná arterie.

V praxi však nejsme schopni zejména první dvě skupiny lézí rozlišit (diagnóza je histologická). Z praktického hlediska je podstatné, zda léze krvácí spontánně či po kontaktu s endoskopem či akcesoriem a zda se jedná o krvácení tekoucí či pulzující.

Ani klasifikace Evropského endoskopického klubu, která rozlišuje lokalizaci, velikost a počet cévních malformací, se v praxi neujala [ ]. Další klasifikace – Yanova – je patrně nejživotaschopnější, ale ani ta se v praxi příliš nevžila [ ].

Kapslové studie, které byly provedeny u nemocných s krvácením do GIT, prokázaly, že cévní malformace se podílejí na tenkostřevním krvácení – % a jsou nejčastějším zdrojem tohoto krvácení. Obvykle je malformacemi postiženo duodenum a orální jejunum, v ileu se vyskytují vzácně (na rozdíl od asijské populace). Maximum výskytu těchto lézí je u nemocných nad let věku, léze jsou obvykle vícečetné.

Kromě krvácení (častěji okultního, ale i zjevného) patří ke komplikacím cévních malformací anémie a v případě objemnějších lézí (cévní tumory) i intususcepce.

Diagnosticky jsou využívány zejména metody kapslové enteroskopie a hluboké enteroskopie (v našem případě dvojbalonové). Dalšími doplňkovými metodami jsou scintigrafie a vazografické metody. Dříve hojně využívaná intraoperační enteroskopie je již dnes na okraji zájmu.

Terapie je především endoskopická, nejčastěji využíváme koagulační metody: argonovou plazmakoagulaci, méně koagulaci bipolární sondou (riziko termického poškození je zde vyšší), dále mechanickou hemostázu klipy a injekční metody (adrenalin, méně tkáňové lepidlo; další injekční látky – histoacryl a polidocanol – jsou pro aplikaci do tenkého střeva nevhodné).

Při neúspěchu endoskopické léčby jsou na místě vazografické metody ošetření (kovové spirálky, tkáňová lepidla k oblite-

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 211–222

Hereditárny angioedém ako IBD:príčina doporučené bolestípostupy brucha

doi:

.

/amgh

Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty – . část: Crohnova nemoc Recommendation of surgical treatment in patients with inflammatory bowel diseases – part : Crohn̕s disease Z. Šerclová , O. Ryska , M. Bortlík , , D. Ďuricová , , R. Gürlich , P. Lisý , J. Örhalmi , P. Kohout , L. Prokopová , V. Zbořil , T. Douda , P. Drastich , A. Novotný , P. Matějková , K. Mareš , O. Shonová , L. Hrdlička , J. Koželuhová , J. Stehlík , M. Kasalický , J. Kalvach , J. Bronský , M. Tomanová , M. Liberda , P. Falt , M. Lukáš

,

Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice, a. s. Článek lze Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha stáhnout zde: Interní klinika . LF UK a ÚVN, Praha Ústav farmakologie, . LF UK v Praze Informace o stahování QR kódů naleznete na: Chirurgická klinika . LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha www.qr-kody.cz/qr-ctecka Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Interní oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze Gastroenterologie EGK s. r. o., Sanatorium sv. Anny, Praha Interní oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.

Gastroenterologická ambulance, Poliklinika Budějovická, Praha I. interní klinika LF UK a FN Plzeň Gastroenterologické oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská zdravotní a. s., Ústí nad Labem Chirurgická klinika . LF UK a ÚVN, Praha Pediatrická klinika . LF UK a FN v Motole, Praha Interní oddělení, Nemocnice Jihlava, p. o.

Gastroenterologická ambulance, Nemocnice Valašské Meziříčí, a. s.

Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Chirurgická léčba Crohnovy nemoci je součástí péče o nemocné, kteří jsou primárně léčeni gastroenterologem. Znalost principů chirurgické léčby a indikací k operacím přispívá ke kvalitě péče o tyto nemocné. Proto členové Pracovní skupiny pro IBD při České gastroenterologické společnosti a Sekce IBD chirurgie při České chirurgické společnosti vytvořili na základě dostupné literatury doporučení pro chirurgickou léčbu. Doporučené postupy chirurgické léčby Crohnovy nemoci navazují na . část: Předoperační příprava. Práce se zabývá akutními a elektivními indikacemi k operacím, postupy dle jednotlivých lokalizací Crohnovy nemoci, technickými chirurgickými aspekty specifickými pro Crohnovu nemoc a komplikacemi po operaci.

Klíčová slova: doporučený postup – chirurgická léčba – Crohnova nemoc Summary: Surgical treatment of Crohn´s disease is a part of care of patients primary treated by gastroenterologist. Understanding of surgical principles and indications to surgery improves the quality of care. Therefore, members of IBD Working group of Czech Society of Gastroenterology and Section of IBD Surgery of Czech Surgical Society created guidelines based on recent literature. These guidelines follow previously published st part: Preoperative preparation. Content of this article covers emergent and elective indication to surgery, site specific surgical procedures in Crohn´s disease, description of proper techniques and postoperative complications treatment.

Key words: guidelines – surgery – Crohn´s disease

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 223–238

Hereditárny angioedém Doporučené postupy chirurgické ako príčina léčby bolestí pacientů brucha s idiopatickými střevními záněty – 2. část: Crohnova nemoc

Úvod I když v léčbě Crohnovy nemoci (CN) dominuje konzervativní léčba, je většina nemocných operována. Dobrá orientace gastroenterologů a chirurgů v indikacích a operačních postupech by mohla zlepšit kvalitu péče o nemocné s CN, což bylo cílem Pracovní skupiny pro IBD při České gastroenterologické společnosti a Sekce IBD chirurgie při České chirurgické společnosti, jejichž členové zpraco-

vali dostupnou literaturu. Doporučené postupy chirurgické léčby CN navazují na . část: předoperační příprava [ ].

K hodnocení zpracované literatury a doporučení pro praxi byla opět použita klasifikace dle Oxfordského centra pro EBM z roku [ ]. V literatuře existuje jen málo prospektivních randomizovaných studií týkajících se chirurgické léčby IBD, což je dáno tím, že u akutních indikací k operaci není možné takovéto studie provést a elektivně jsou k operaci obvykle indikováni nemocní s komplikovanější chorobou než pacienti pokračující v konzervativní léčbě. Tam, kde nebylo možné dostatečné důkazy získat, byla použita Delphi metoda [ ], při které experti (členové Pracovní skupiny pro IBD a přizvaní chirurgové, členové IBD sekce) hlasovali a do doporučení byl použit výsledek při souhlasu % a více účastníků. Doporučené postupy vycházejí z konsenzu Evropské společnosti pro Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu (ECCO) [ ].

. Akutní indikace k operaci pro Crohnovu nemoc . Volná perforace Velmi zřídka ( – %) se střevní choroba projeví volnou perforací do dutiny břišní a následnou difuzní peritonitidou [ – ]. Definitivní diagnózu lépe potvrdí CT než nativní snímek břicha [ ]. K perforaci dochází častěji nad známou stenózou, ale v některých případech se jedná o první symptom CN [ ]. Střevní perforace byla kazuisticky popsána též u pacientů s komplikovanou CN, léčených biologickou léčbou (anti-TNFα). Předpokládaným

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 223–238

mechanizmem je blokáda zánětlivé kaskády a menší tendence k tvorbě zánětlivých infiltrátů, které obvykle volné perforaci brání [ ]. Při akutní operaci je preferována resekce úseku postiženého střeva, protože prostá sutura perforačního otvoru je zatížena vysokou morbiditou a mortalitou [ – ]. Podle nitrobřišního nálezu se provádí anastomóza zdravého střeva, anastomóza s protektivní stomií či stomie proximální i distální části. U perforací tlustého střeva se po resekci výkon ukončuje proximální stomií a slepým uzavřením distálního úseku či diverzí distální části střeva typem mukózní píštěle. Pokud se provede anastomóza tlustého střeva, je její zajištění protektivní stomií obvykle nutné a bezpečnější.

Doporučení: Nemocní s příznaky volné perforace jsou indikováni k akutní operaci (EBM a, doporučení B).

účinná [ ]. Frekvence nutnosti založení stomie je u těchto časných operací vyšší.

Operační řešení by mělo následovat po léčbě abscesu [ – ], zejména u nemocných, kde je příčinou abscesu střevní píštěl [ ]. Interval mezi iniciálním ošetřením abscesu a definitivní operací umožní optimální přípravu nemocného, řádné zmapování rozsahu nemoci, a tím snížení frekvence pooperačních komplikací [ , ].

Doporučení: Nemocní s nálezem velkého nitrobřišního či retroperitoneálního abscesu (nad – cm) mají být léčeni antibiotiky a perkutánní drenáží pod CT či UZ kontrolou. Pokud je tato léčba nedostupná či neúspěšná, je třeba podstoupit drenáž chirurgickou (EBM b, doporučení B).

. Akutní exacerbace zánětu . Nitrobřišní a retroperitoneální absces Nitrobřišní či retroperitoneální abscesy jsou obvykle projevem penetrujícího typu nemoci. V dutině břišní je absces ohraničen zánětlivě změněnou tkání i zdravými částmi střeva. Akutní operační řešení by mohlo tedy vést k extenzivnímu výkonu s vyšší frekvencí septických pooperačních komplikací [ – ].

Malé abscesy se většinou léčí pouze antibiotiky. U větších abscesů ( – cm) je nutná drenáž. Radiologická intervence bývá zpravidla úspěšná [ , ].

Délka hojení se od otevřené (operační) drenáže signifikantně neliší a trvá více než dnů při obou přístupech [ ].

K selhání drenáže (recidiva abscesu) dochází častěji u nemocných léčených kortikoidy, u multilokulárních abscesů a u onemocnění tračníku [ , ].

Běžným postupem je operace vlastní CN až po zhojení abscesu, zpravidla s odstupem – týdnů [ , ], ale je možné operovat i po několika dnech [ – ], pokud je drenáž

Akutní exacerbace CN na tenkém střevě zpravidla vyžaduje konzervativní léčbu.

Akutní těžká CN tračníku se může stejně jako těžká ulcerózní kolitida rozvinout v náhlou příhodu břišní vyžadující intenzivní péči a pokud rychle nereaguje na konzervativní léčbu či dojde-li ke zhoršení, je pacient indikován k operaci. I v případě časné indikace je operace zatížena vysokou morbiditou, ale téměř nulovou mortalitou [ – ].

Pooperační mortalita u akutní kolektomie je vyšší na pracovištích s menším objemem těchto operací a u polymorbidních a starších pacientů [ ]. Management diagnostiky a léčby akutní těžké kolitidy při CN se neliší od postupu u ulcerózní kolitidy [ ].

U pacientů s akutní těžkou kolitidou při CN je třeba vyšetřit stolici na přítomnost toxinu Clostridium difficile a v případě pozitivního nálezu zvážit včasnou indikaci k operaci. Pozdní indikace zvyšuje mortalitu. Při konzervativní léčbě dochází v terénu CN k častému opakování těžké clostridiové kolitidy [ ].

Hereditárny angioedém ako príčinaIBD: bolestí kazuistika brucha

doi:

.

/amgh

Budd-Chiariho syndrom u těhotné pacientky s Crohnovou chorobou Budd-Chiari syndrome in pregnant patient with Crohn’s disease M. Olbrechtová , O. Zela , O. Vítek

,

Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Lékařská fakulta, OU v Ostravě

Souhrn: Budd-Chiariho syndrom je vzácné onemocnění, které je způsobeno překážkou v průběhu odtoku krve jaterními žilami.

Tato překážka se může vyskytnout kdekoli od úrovně jaterních žil až po vyústění dolní duté žíly do pravé síně. Klinicky se onemocnění projevuje abdominalgiemi, nárůstem obvodu břicha na podkladě ascitu a hepatomegalie, nespecifickými dyspeptickými potížemi, ale může probíhat také zcela asymptomaticky. V kazuistice popisujeme případ mladé ženy s Crohnovou chorobou s postižením ileocékální oblasti, pět let na imunosupresivní terapii azathioprinem, která byla v . týdnu gravidity hospitalizována pro febrilní stav, bez jednoznačných známek exacerbace Crohnovy choroby. Pacientka byla empiricky přeléčena antibiotiky s postupnou klinickou úpravou stavu. Jako etiologické agens infekce bylo z hemokultur prokázáno Clostridium perfringens. Během následné dispenzarizace bylo při ultrasonografii břicha s odstupem devíti měsíců nalezeno heteroechogenní ložisko v oblasti ústí jaterních žil, pacientka byla zcela bez potíží. Následné CT jater s kontrastem a magnetická rezonance prokázaly starší parciální trombózu jaterních žil v jaterních segmentech S –S odpovídající proběhlému Budd-Chiariho syndromu. Cílem kazuistiky je poukázat na vzácné trombotické komplikace u pacientů se získanými trombofilními stavy včetně zhodnocení přínosu profylaktické terapie nízkomolekulárním heparinem u těchto skupin nemocných.

Klíčová slova: Budd-Chiariho syndrom – trombóza jaterních žil – Crohnova choroba Summary: The Budd-Chiari syndrome is a rare disorder characterized by an impairment of normal blood flow in liver veins. Flow obstruction can be located anywhere from the level of liver veins to vena cava inferior. Patients with this syndrome present with right upper quadrant abdominal pain, extension of abdominal girth due to ascites and hepatomegaly, dyspeptic disorders; but may be completely asymptomatic. In our case we describe a young pregnant woman at th week of pregnancy with ileocaecal Crohn’s disease on azathioprine who was hospitalized with fever without clear symptoms of active Crohn’s disease. She was empirically treated by antibiotics, with subsequent clinical improvement. Clostridium perfringens as etiological agents of the infection was found in hemoculture. Patient underwent abdominal ultrasound after months and heteroechoic structure in the area of confluence of liver veins was detected. Abdominal CT and subsequent MRI demonstrated partial thrombosis of liver veins in liver segments S –S corresponding to partial Budd-Chiari syndrome. The aim of our case report is to describe a rare thrombotic complication in a patient with acquired thrombophilic condition and emphasize the need for prophylactic antithrombotic therapy in these groups of patients.

Key words: Budd-Chiari syndrome – hepatic vein thrombosis – Crohn’s disease

Úvod Budd-Chiariho syndrom je vzácné onemocnění, které je způsobeno překážkou v průběhu odtoku krve jaterními žilami. Tato překážka se může vyskytnout kdekoli od úrovně jaterních žil až po vyústění dolní duté žíly do pravé síně [ ].

Můžeme jej rozdělit na primární, kdy se jedná o obstrukci uvnitř lumen cévy, a sekundární, který je charakterizován

zevním útlakem lumen. Příkladem sekundárního syndromu může být hepatocelulární karcinom utlačující jaterní žíly.

Na základě rozsahu a rychlosti rozvoje onemocnění rozlišujeme fulminantní, akutní, subakutní a chronickou formu Budd-Chiariho syndromu. Podrobné rozdělení příčin syndromu je uvedeno v tab. . Klinicky se toto onemocnění obvykle projevuje abdominalgiemi, ná-

růstem obvodu břicha na podkladě ascitu a hepatomegalie, nespecifickými dyspeptickými potížemi, ale může probíhat také zcela asymptomaticky. V diagnostice převažují neinvazivní metody, především ultrasonografie břicha, CT a magnetická rezonance. Terapie je individuální, závislá především na komplexním zhodnocení příčiny Budd-Chiariho syndromu.

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 241–244

Hereditárny angioedém Budd-Chiariho syndrom ako u těhotné príčinapacientky bolestí brucha s Crohnovou chorobou

Tab. . Nejčastější příčiny Budd-Chiariho syndromu.

Tab. . Major causes of the Budd-Chiari syndrome.

Příčina

Množství (%)

myeloproliferativní onemocnění malignita – hepatocelulární karcinom infekce, benigní jaterní léze hormonální antikoncepce, těhotenství jiné: vrozené trombofilie celiakie, ulcerózní kolitida, hypereozinofilní syndrom idiopatické

Popis případu V naší kazuistice se jedná o letou ženu, pět let na imunosupresivní terapii azathioprinem pro Crohnovu chorobu s postižením ileocékální oblasti, primárně zánětlivou formou bez průkazu striktur či píštělí. Poslední kolonoskopie byla provedena , roku před nynější hospitalizací s nálezem asymptomatické stenózy terminálního ilea, bez endoskopických známek aktivity, laboratorní parametry zánětu včetně CRP byly dlouhodobě v normě. Nemocná byla přijata na interní oddělení pro febrilie, zimnice a třesavky bez jednoznačné orgánové lokalizace infekce. Pacientka byla v době hospitalizace v . týdnu gravidity. V laboratoři byla prokázána nespecifická elevace zánětlivých parametrů (CRP , ; ;

mg/l, FW / ). Pacientka neměla bolesti břicha ani střevní příznaky. Při ultrasonografickém vyšetření břicha byla prokázána mírná splenomegalie a hraniční šíře volně průchodné portální žíly ( mm), ascites nebyl nalezen, ileocékální oblast byla sonograficky bez známek aktivního zánětu.

Stav byl klinicky hodnocen jako infekce nejasné lokalizace u imunosuprimované pacientky, byly odebrány hemokultury a nasazena intravenózní terapie antibiotiky (augmentin , g i.v. à hod). Mikroskopické vyšetření močového sedimentu i kultivační vyšetření moči neprokázaly uroinfekci.

Po pěti dnech došlo ke klinickému zlepšení a nemocná byla propuštěna do domácího ošetřování. Během hospitalizace nebyla u nemocné apliko-

Obr. . Ultrasonografický nález heteroechogenního ložiska v ústí jaterních žil do vena cava.

Fig. . Ultrasound finding of heteroechoic mass in confluens of liver veins in vena cava.

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 241–244

vána medikamentózní profylaxe trombembolické nemoci. Z dodatečně došlých hemokultur byla prokázána přítomnost Clostridium perfringens s dobrou citlivostí na podaná antibiotika. Pacientka byla následně sledována v gastroenterologické ambulanci a v termínu porodila zdravého chlapce.

Při kontrolním ultrasonografickém vyšetření, které bylo provedeno s odstupem devíti měsíců od původní nejasné infekce, bylo nově prokázáno heteroechogenní ložisko v oblasti ústí jaterních žil do vena cava (obr. ). Pacientka byla klinicky asymptomatická, laboratorně nebyla prokázána zánětlivá aktivita, hodnoty tumorových markerů (AFP, CEA a CA - ) byly v normě. Pro objasnění nálezu bylo doplněno CT břicha s i.v. kontrastem, které vyloučilo hemangiom a fokální nodulární hyperplazii, vedlejším nálezem byly známky portální hypertenze – splenomegalie, dilatace portální, mezenteriální a lienální žíly (obr. , ). K dalšímu došetření byla provedena magnetická rezonance jater, která prokázala starší proběhlou parciální trombózu jaterních žil v segmentech S –S pravého laloku (obr. ).

U nemocné se tedy jednalo o proběhlý parciální Budd-Chiariho syndrom.

U pacientky byly následně vyloučeny

Obr. . Trojfázové CT jater: venózní fáze – splenomegalie.

Fig. . Contrast CT of liver: venous phase – splenomegaly.

Klinická a experimentální Hereditárny angioedém gastroenterologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

Dysfunkce dolní části gastrointestinálního traktu u kriticky nemocných – současný pohled Dysfunction of the lower part of the gastrointestinal tract – current view K. Balihar , J. Koželuhová , L. Fremundová , M. Matějovič

,

Gastroenterologické a hepatologické oddělení, I. interní klinika LF UK a FN Plzeň Biomedicínské centrum, LF UK v Plzni

Souhrn: Akutní gastrointestinální dysfunkce (acute gastrointestinal injury – AGI) je jeden z velmi častých a v klinické praxi klíčových aspektů syndromu multiorgánové dysfunkce u kriticky nemocných. Její výskyt je spojen s vyšší morbiditou a mortalitou. V dolní části gastrointestinálního traktu (GIT) má velmi různorodé projevy a důsledky. Jde o komplex: . snížené absorpce základních živin a stopových prvků; . narušení střevní hybnosti dále komplikující příjem živin a defekaci; . významné změny fekálního mikrobiomu a bariérové funkce střeva se zvýšenou střevní permeabilitou a rizikem endotoxemie; . v neposlední řadě velmi významným akcelerátorem AGI je přítomnost intraabdominální hypertenze. Na rozdíl od jiných orgánových systémů neexistuje univerzální biomarker AGI. K diagnostice AGI v dolní části GIT máme v běžné praxi především informace z klinického vyšetření GIT a vitálních funkcí, neopomenutelným přínosem je možnost monitorace intraabdominálního tlaku. Z laboratorních markerů se jeví slibným vyšetření plazmatického citrulinu a proteinů mezibuněčných spojení (tight junction). Bohužel většina dalších diagnostických metod je využitelná jen v rámci klinických studií, protože provádění v podmínkách intenzivní péče je komplikované. Terapeuticky kromě rutinní podpůrné a cílené terapie kritického stavu je v ovlivnění AGI kladen důraz na . zajištění adekvátní výživy a střevní hybnosti; . zamezení bakteriálního přerůstání a udržení integrity fekálního mikrobiomu; . konzervativními opatřeními, event. chirurgickou dekompresí korigovat intraabdominální hypertenzi. Časné rozpoznání a terapie AGI vede ke snížení morbidity a v některých aspektech i mortality kriticky nemocných.

Klíčová slova: gastrointestinální trakt – kriticky nemocný – intestinální motilita – mikrobiom – intraabdominální hypertenze Summary: Acute gastrointestinal injury (AGI) is one of the key aspects of multiorgan dysfunction syndrome in critically ill patients.

The incidence of AGI is associated with increased morbidity and mortality of these patients. AGI occurs in the lower part of the gastrointestinal tract (GIT) and has very diverse manifestations and consequences. We can recognize: . reduced absorption of basic nutrients and trace elements, . disruption of intestinal motility further complicating nutrient intake and defecation, . significant changes in fecal microbiome and barrier function of the gut, with increased intestinal permeability and risk of endotoxemia and . last but not least, a very important accelerator of AGI is the presence of intra-abdominal hypertension. Unlike other organ systems, there is no universal biomarker of AGI. To diagnose AGI in the lower part of the GIT, in common practice we use the information from clinical examination and vital signs. The possibility of intra-abdominal pressure monitoring can also be of significant benefit. Among the laboratory markers of AGI, testing for the plasma citrulline and proteins of tight junction complex appears to be promising. Unfortunately, most of the other diagnostic methods are usable only in clinical trials because of their difficult implementation in intensive care. In addition to the routine supportive and targeted therapies of the critical illness, in the treatment of AGI we can emphasize: . ensuring adequate nutrition and intestinal motility, . preventing bacterial overgrowth and maintaining the integrity of fecal microbiome and . taking conservative measures or performing surgical decompression to correcting intra-abdominal hypertension. Early recognition and treatment of AGI lead to a reduced morbidity, and in certain aspects also mortality of critically ill patients.

Key words: gastrointestinal tract – critical illness – gastrointestinal motility – microbiome – intra-abdominal hypertension

Úvod Tento článek navazuje na předchozí pojednání o dysfunkci horní části gastrointestinálního traktu (GIT) a podává souhrnný pohled na problematiku dys-

funkce dolní části GIT u kriticky nemocného pacienta [ ]. Dolní částí GIT dle oficiální terminologie rozumíme tenké střevo od ligamentum Treitzi po anus [ ]. Toto dělení shledáváme

jako praktické, protože klinické symptomy vycházející z horní a dolní části GIT jsou odlišné a vyžadují jiný přístup. Kritický stav je definován jako velmi heterogenní skupina nemocí

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 245–252

Hereditárnydolní Dysfunkce angioedém části trávicího ako príčina traktu bolestí u kriticky brucha nemocných – současný pohled

Tab. . Klinické projevy dysfunkce dolní části GIT u kriticky nemocných.

Upraveno dle [ ].

Tab. . Clinical symptoms of dysfunction of the lower part of the GIT in critical ill patients. Modified [ ].

Typ dysfunkce

Klinický projev

dysfunkce enterocytů

porucha absorpce makro- a mikronutrientů podíl na katabolizmu, ztráta svalové hmoty

porucha motility

obstipace, obleněná až neslyšná peristaltika, paralytický ileus, plnost břicha, zvýšený intraabdominální tlak, syndrom intraabdominální hypertenze, průjmy

porucha bariérové funkce

bakteriální translokace – sepse/endotoxemie, krvácení do GIT, vzácně nekróza střevní stěny – perforace

dysfunkce střevního mikrobiomu

clostridiová enterokolitida, nozokomiální infekční komplikace

GIT – gastrointestinální trakt

a stavů, pro které je charakteristické riziko nebo rozvoj orgánové dysfunkce, dlouhodobá morbidita a vysoká mortalita. Všechny kritické stavy v rozvinuté formě přechází do syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS), který je definován jako přítomnost víceorgánové dysfunkce u akutně nemocného pacienta, kdy homeostázy nelze dosáhnout bez intervence [ ]. GIT hraje klíčovou roli u kriticky nemocných a narušení jeho komplexních fyziologických funkcí (digesce, absorpce, hybnost, bariérová funkce, imunitní a endokrinní funkce) kritickým stavem je považováno za ohnisko, které je motorem rozvoje MODS [ ]. Dysfunkce GIT v rámci MODS je dle nové terminologie nazývána akutní gastrointestinální dysfunkcí (acute gastrointestinal injury – AGI) [ ]. AGI se u kriticky nemocného v dolní části GIT projevuje velmi různorodými symptomy spojenými se sníženou absorpcí základních živin, s porušenou střevní motilitou (od průjmů přes obstipaci až po ileus), patologicky změněnou kolonickou mikroflórou, sníženou integritou střevní stěny (ischemie, bakteriální translokace, krvácení do střev, nekróza střevní stěny, vzácně až perforace) a syndromem intraabdominální hypertenze (IAH) (tab. ) [ ]. AGI je přítomna u více než poloviny kriticky nemocných a zvyšující se počet přítomných

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 245–252

gastrointestinálních symptomů exponenciálně koreluje s nemocniční mortalitou nemocných [ ]. Přestože důležitost dysfunkce GIT při rozvoji MODS je známa již více než let a v posledních letech je toto téma intenzivně studováno, stále nejsou k dispozici kvalitní klinické a laboratorní nástroje ke kvantifikaci, cílené monitoraci a léčbě AGI [ ]. Článek shrnuje aktuální poznatky, koncepty, diagnostické a terapeutické možnosti tohoto důležitého gastroenterologického aspektu intenzivní medicíny.

Absorpce nutrientů a stopové prvky u kriticky nemocných Naše znalosti ohledně absorpce základních živin a stopových prvků v kritickém stavu jsou velmi omezené. Je známo, že u kriticky nemocných je narušena absorpce glukózy i lipidů z tenkého střeva [ , ]. Absorpce sacharidů je snížena bez ohledu na stupeň gastroparézy, což poukazuje na účast faktorů spojených s funkcí tenkého střeva.

Jednou z okolností může být narušený mezenteriální průtok, který koreluje se stupněm snížení absorpční kapacity [ ]. Z experimentálních studií lze usuzovat, že klíčovým problémem bude dysfunkce enterocytů.

Pro jejich výživu je kromě dostatečné tkáňové perfuze důležitá i přítomnost intraluminálních nutrientů k jejich vý-

živě. Ve studii srovnávající časnou enterální výživu a výživu podanou se čtyřdenním zpožděním byla zjištěna významně zhoršená absorpce glukózy u pacientů s později zahájenou enterální výživou [ ]. Z tohoto pohledu je pro obnovu funkce enterocytů nejpodstatnější oběhová stabilizace, dobrá splanchnická oxygenace a časná enterální výživa.

Problematika dodávky živin při dysfunkci horní části GIT byla diskutována v předchozím souhrnném článku [ ].

Dysfunkce dolní části GIT je obtížnějším problémem. V praxi narážíme obvykle na dvě hraniční situace, a to . střevní paralýza se stázou střevního obsahu a . urychlená pasáž stolice při průjmech. V obou situacích při zajištěné dodávce enterální výživy není jisté, kolik se z podané výživy vstřebá. V této situaci je vhodným pomocníkem nepřímá kalorimetrie, která určí skutečné energetické potřeby pacienta, umožní optimalizovat energetický příjem a vyhnout se překrmování či nedostatečné dodávce výživy se všemi negativními klinickými důsledky. Tato metoda však není rutinně dostupná a využívaná na všech JIP. Zhruba u – % kriticky nemocných se nedaří v důsledku GIT dysfunkce dodávku živin zajistit enterálně a jsou indikováni k totální či doplňkové parenterální výživě.

Absorpce mikronutrientů u kriticky nemocných je komplikované a široké téma přesahující rámec tohoto sdělení. Pro přiblížení této problematiky možno obecně zmínit, že snížené hladiny stopových prvků a vitaminů u kriticky nemocných jsou pouze parciálně odrazem porušené absorpce. Velký podíl na snížených hladinách mikronutrientů v krvi má zvýšená konsumpce při šoku, snížené hladiny proteinových nosičů a redistribuce do třetího prostoru. Všeobecně suplementace těchto prvků je doporučena dle klinického zvážení hlavně u pacientů s popáleninami, polytraumatem a nebo při nutnosti kontinuální hemodialýzy, kde

Hereditárny Gastrointestinální angioedém ako onkologie: príčina původní bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

Variabilita testů na okultní krvácení používaných praktickými lékaři ve screeningu kolorektálního karcinomu v České republice Variability tests for occult blood used by general practitioners in screening for colorectal cancer in the Czech Republic N. Král, B. Seifert, M. Korcová Ústav všeobecného lékařství, . LF UK v Praze

Souhrn: V roce došlo k inovaci screeningu kolorektálního karcinomu s cílem dosažení lepších výsledků. Vedle testů guajakových se začaly používat testy imunochemické s vyšší senzitivitou i specificitou. Při zvýšení adherence české populace však došlo i k výraznému zvýšení pozitivity imunochemických testů s následnou obavou z vyšší falešné pozitivity. Doposud v ČR neexistoval přehled o typech jednotlivých imunochemických testů a jejich nastavení (cut-off).

Klíčová slova: screening – kolorektální karcinom – imunochemický test – praktický lékař Summary: In , innovations in colorectal cancer screening were made with the aim of achieving better results. Aside from stool guaiac tests, immunochemical tests with higher sensitivity and specificity were also introduced. With increasing adherence in the Czech population, however, there was also a significant increase in the number of positive immunochemical tests, which can lead to a fear of a higher number of false positives. In the Czech Republic, there has not yet been a survey published of the various types of immunochemical tests and their cut-off settings.

Key words: screening – colorectal cancer – immunochemical test – general practitioner

Úvod Uvedení imunochemického testu na okultní krvácení (iTOKS) do programu screeningu kolorektálního karcinomu (KRK) v ČR v roce bylo jedním z opatření, které navrhla Komise Ministerstva zdravotnictví pro screening KRK (Věstník MZ) s cílem zvýšit účast ve screeningu a jeho efektivitu. Podkladem pro rozhodnutí o zařazení imunochemických testů do screeningu byla dobrá dostupnost imunochemických testů na českém trhu a výstupy zahraničních studií [ – ] ukazující na výhody imunochemického testu oproti tradičnímu testu guajakovému (gTOKS).

Uvedení imunochemického testu pro-

vázel také předpoklad zapojení gynekologů do screeningu [ , ]. ČR se tak stala první evropskou zemí, která do organizovaného národního programu uvedla imunochemické cesty.

Imunochemické testy jsou založeny na principu stanovení lidského hemoglobinu ve stolici reakcí s protilátkou v testu. Imunochemické testy mají několik výhod oproti guajakovým testům: nevyžadují dietní omezení, stačí odběr jen z jedné stolice prováděný jednodušším a přijatelnějším způsobem. Imunochemické testy vykazují vyšší senzitivitu a stejnou specificitu při jednorázovém vyšetření ve srovnání s guajakovým testem prová-

děným na šesti vzorcích ze tří odběrů stolice. Imunochemické testy jsou selektivní na KRK tím, že jsou málo senzitivní na krvácení z proximální části gastrointestinálního traktu. Imunochemické testy pomáhají zvyšovat adherenci ke screeningu [ – ].

V ČR jsou v současné době dostupné tři typy imunochemických testů. K dispozici jsou jednorázové kvalitativní (kazetové) imunochemické testy od několika výrobců s nejnižší cenou odpovídající ceně guajakového testu.

Kvalitativní imunochemické testy pracují na bázi plošné imunochromatografie. Analytický limit pozitivity (cut-off) je nastaven výrobcem. Výsledek ve

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 255–258

Hereditárny Variabilita testů angioedém na okultní akokrvácení príčina bolestí používaných bruchapraktickými lékaři ve screeningu kolorektálního karcinomu v České republice

Tab. . Návratnost odpovědí podle zvolené metodiky oslovení.

Tab. . Response rate by the chosen method.

počet odpovědí

Tab. . Zastoupení využívaných metod zjištěných na základě telefonického dotazování.

Tab. . Representation of the methods identified using telephone interviews.

počet odpovědí (%)

Metoda

Metoda

E-mail

Telefon

Semináře

počet dotázaných

Počet VPL % VPL

iTOKS

tvaru pozitivní/negativní se odečítá na testovacím proužku jako barevná linie testu. Testy umožňují jednoduchý odběr stolice a jednoduché vyhodnocení přímo v místě poskytování péče.

V praxi jsou rozšířené POCT (point of care testing) analyzátory, původně využívané zejména ke stanovování C-reaktivního proteinu. Tyto přístroje umožňují automatické vyhodnocení TOKS turbidimetrickou metodou.

Mají výrobcem nastavitelný cut-off pro TOKS. Výsledek se objeví na displeji ve tvaru pozitivní/negativní nebo v modernější verzi přístroje umožňující kvantitativní měření od , resp.

– ng/ml jako číselný údaj.

Kromě nákladů na přístroj je třeba kalkulovat cenu jednoho vyšetřovacího kitu, která činí zhruba Kč [ ].

Konečně některé laboratoře disponují multianalyzátory, které provádějí kvantitativní vyhodnocení testů turbidimetrickou metodou. Cena odběrové kazety a vyšetření odpovídá nákladům na jedno vyšetření u POCT analyzátoru.

Věstník MZ z roku nespecifikuje typ imunochemického testu, jen poskytovatele, kteří screening provádějí. Úhrada testů je jednotná. Test prováděný v laboratoři nemá v rámci screeningu úhradu pojišťoven, je proplácen pouze jako test diagnostický.

Z opatření uvedených do screeningu v roce mělo zavedení imunochemických testů pravděpodobně nejvyšší význam pro zvýšení účasti cílové populace ve screeningu. Podíl gynekologů na screeningu přesáhl jen těsně %. Podíl screeningové kolonoskopie zvolené jako alternativa TOKS byl zanedbatelný a znamenal méně než %

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 255–258

screeningových výkonů. Přitom v lestouplo pokrytí z % tech – na % a ve věkové kategorii – let až na % [ ].

Ve stejném období však vzrostla nejen účast ve screeningu, ale i míra pozitivity testů, a to v průměru téměř dvojnásobně z , % v roce , na , % v roce . Navíc jsme zaznamenali významnou variabilitu v pozitivitě v závislosti na regionech České republiky; , – , %. Do výsledků se promítla i skutečnost, že na sklonku roku výbory Gastroenterologické společnosti a Společnosti všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP doporučily ukončit používání guajakových testů s nižší senzitivitou [ ].

Zvýšení zájmu o screening, navíc umocněné zavedením adresného zvaní od . ledna spolu se zvýšenou pozitivitou testů, znamená logicky zvýšení nároků na kolonoskopické kapacity a vede k prodlužování čekací doby.

Vyšší pozitivita testů a jejich variabilita vybízí k zamyšlení nad falešnou pozitivitou, která je nejčastěji kritizovanou charakteristikou testů na okultní krvácení ve screeningu KRK. Vzhledem k tomu, že TOKS je všeobecnými praktickými lékaři (VPL) a gynekology vykazován jednotným kódem bez ohledu na typ testu, nemáme k dispozici data o tom, jaké testy se aktuálně v praxi používají a s jakým nastavením citlivosti. Proto jsme připravili a uskutečnili průzkum mezi všeobecnými praktickými lékaři s cílem tyto skutečnosti zjistit.

Metodika Průzkum mezi VPL obsahoval jedinou otázku: Jaký test používáte při screeningu KRK ve Vaší praxi?

gTOKS TOKS analyzátor laboratoř

Jednalo se o průřezový průzkum s cílem oslovit alespoň % VPL během měsíce února v roce . Paralelně byly použity tři cesty: . telefonický průzkum náhodně vybraných deseti ordinací v každém ze regionů ČR, . průzkum s využitím náhodně vybraných mailů praxí a . průzkum na regionálních edukačních seminářích SVL ČLS JEP, které probíhají pravidelně každý měsíc ve všech krajích.

Výsledky Celkem bylo osloveno VPL a získáno odpovědí, což představuje % výtěžnost průzkumu a informace od , % lékařů z celkového počtu VPL v ČR. Telefonický průzkum vykázal % návratnost u oslovených lékařů. Na zaslaných mailů odpovědělo lékařů (návratnost %) a odpovědí bylo získáno na seminářích SVL ČLS JEP (návratnost %) (tab. ).

V telefonické části bylo zjištěno, že % VPL používá ve své praxi imunochemický test kazetový, % VPL vyhodnocuje testy na POCT analyzátorech, % VPL zůstává u gTOKS a % dotázaných odesílá test k vyhodnocení do laboratoře (tab. ).

Na základě dotazníkové akce v rámci seminářů pro VPL bylo zjištěno, že , % VPL používá ve své praxi imunochemický test kazetový, % VPL vyhodnocuje testy na POCT analyzátorech, , % VPL zůstává u gTOKS a % dotázaných odesílá test k vyhodnocení do laboratoře (tab. ).

Hereditárny Vybrané kapitoly angioedém z vnitřního ako príčina lékařství bolestí brucha

doi:

.

/amgh

Trombotická mikroangiopatie z pohledu nefrologa Trombotic microangiopathy – a nephrologists‘ view Článek lze stáhnout zde:

J. Vachek , O. Zakiyanov , V. Motáň , V. Tesař Klinika nefrologie . LF UK a VFN v Praze Transfuzní oddělení, Oddělení klinické hematologie, Nemocnice České Budějovice a. s.

Informace o stahování QR kódů naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Souhrn: Trombotická mikroangiopatie (TMA) je syndrom charakterizovaný hemolytickou anémií s fragmentací erytrocytů v periferní krvi, trombocytopenií způsobenou zvýšenou agregací trombocytů a jejich konzumpcí, poruchami mikrocirkulace vyvolanými přítomností mikrotrombů. Okluze cév vede k ischemii tkání a orgánů, což vede k difuznímu funkčnímu postižení různých orgánů, nejčastěji pak centrální nervové soustavy, ledvin, srdce, plic a střeva. Mezi klasické trombotické mikroangiopatie řadíme dvě etiologicky odlišné klinické jednotky – trombotickou trombocytopenickou purpuru a hemolyticko-uremický syndrom. Sekundární TMA mohou být způsobeny některými léky, infekcemi, maligními onemocněními, systémovými chorobami nebo mohou souviset s těhotenstvím. Jedná se o vzácná onemocnění – v případě klasických TMA s udávanou incidencí – případy/milion obyvatel ročně. Vzhledem k různorodosti klinických projevů se však může s trombotickou mikroangiopatií setkat kterýkoli lékař. Pro osud pacienta je rozhodující včasná diagnóza a adekvátní terapie, v opačném případě je nemocný ohrožen rychlým selháním životních funkcí. Cílem sdělení je podat stručný přehled o trombotických mikroangiopatiích, upozornit na některé novinky v diagnostice a terapii a přispět ke zvýšení povědomí o těchto onemocněních, u nichž lze předpokládat, že nejsou vždy správně diagnosticky zařazena.

Klíčová slova: hemolyticko-uremický syndrom – trombotická trombocytopenická purpura – trombocytopenie – hemolytická anémie – výměnná plazmaferéza – eculizumab Summary: Thrombotic microangiopathy (TMA) is a syndrome characterised by haemolytic anaemia with fragmented red blood cells (schistocytes) in peripheral blood, thrombocytopenia caused by increased platelet aggregation and consumption, resulting in a disturbance of microcirculation caused by a formation of microthrombi. Vascular occlusion causes tissue and organ ischaemia that results in functional disorders of various organs, mainly the central nervous system, kidneys, heart, lungs and gut. Idiopathic TMAs include two etiologically distinct categories known as thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic uremic syndrome. Secondary TMAs may be caused by certain drugs, infections, malignancies, systemic diseases, or associated with pregnancy. TMA is a rare disease; the reported incidence rates of idiopathic TMA range from one to four patients per million persons year. However, due to the heterogeneity of clinical symptoms, any physician can come across patients suffering from TMA. Timely diagnosis and appropriate treatment are crucial for the outcome of the patients, otherwise the affected patients are threatened with rapid progressive decline of vital functions. This article aims to provide a brief overview of thrombotic microangiopathies and highlights certain novel diagnostic and therapeutic approaches. In addition, the article helps increase general awareness of these diseases, specifically in view of possible difficulties in diagnosis and classification of clinical categories of TMAs. Key words: haemolytic uremic syndrome – thrombotic thrombocytopenic purpura – thrombocytopenia – haemolytic anaemia – plasma exchange – eculizumab

Mezi klasické trombotické mikroangiopatie (TMA) se řadí dvě málo častá, ale závažná onemocnění – trombotická- trombocytopenická purpura (Moschcowitzův syndrom – TTP) a hemolyticko-uremický syndrom (Gasserův syndrom – HUS) s dalšími klinickými podjednotkami (tab. ) [ , ]. V posledních le-

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 262–266

tech byl učiněn značný pokrok v poznání patogeneze těchto etiologicky různorodých onemocnění chápaných dříve jako jedna klinická jednotka (tzv. TTP/HUS).

To umožnilo kromě odhadnutí prognózy nemoci i zavedení diferencované terapie, jež se dosud řídila spíše empirií a v řadě případů byla spojena s neuspo-

kojivými výsledky, vysokou mortalitou a závažnými komplikacemi [ , ].

Nejvýznamnějším pokrokem je zavedení inhibitorů aktivace komplementu (eculizumab), jež dramaticky zlepšily prognózu některých nemocných [ ].

Vedle těchto primárních forem TMA existují i sekundární formy, které

Trombotická Hereditárny angioedém mikroangiopatie ako príčina z pohledu bolestí nefrologa brucha

Tab. . Zjednodušené rozdělení trombotických mikroangiopatií [ , – ].

Tab. . Simplified distribution of thrombotic microangiopathies [ , – ].

Klasické trombotické mikroangiopatie Klinická jednotka

Patofyziologický podklad

Trombotická trombocytopenická purpura nedostatečná aktivita zinkové metalopro(TTP) teinázy ADAMTS , která štěpí multimery von Willebrandova faktoru a brání tak trombogenezi v mikrocirkulaci

Poznámka častěji postiženy ženy, při nezahájení adekvátní léčby mortalita až %, postižení ledvin méně časté a obvykle málo závažné

Kongenitální TTP (Upshaw-Schulmanův syndrom – USS)

nedostatečná aktivita ADAMTS způsobená genovým defektem – vrozené mutace genů pro metaloproteinázu ADAMTS

Získaná TTP (Moschcowitzův syndrom)

protilátky proti ADAMTS

podobně jako u jiných autoimunitních chorob neznámá etiologie onemocnění, nárůst po zavedení ticlopidinu a clopidogrelu

vrozený defekt komplementu

Atypický HUS (aHUS; (diarrhoea non-associated HUS – D – HUS) – změny v systému komplementu (jsou známy četné mutace/genové polymorfizmy), výsledkem je zvýšená aktivace alternativní cesty (deregulace) komplementu a poškození endotelu

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) Kongenitální HUS

v popředí klinického obrazu je akutní selhání ledvin, častá recidiva po transplantaci ledviny Získaný (sporadický) HUS

autoprotilátky proti složkám komplementu deficience faktoru H (protein regulující komplement)

Postinfekční

bakteriální toxiny patogenní bakterie produkují velké množství Shiga toxinu, který prochází střevní mukózou, následně dochází k endotelové lézi a uvolňování protrombogenních faktorů ultravelkých multimerů vWF

Typický HUS (diarrhoea-associated HUS – D + HUS) – častá komplikace průjmového onemocnění způsobeného infekcí toxin-produkujícími kmeny E. coli (nepasterizované mléko, neupravené maso), především u dětí v popředí klinického obrazu je akutní selhání ledvin (postiženy jsou především glomerulární kapiláry a renální arterie)

Chorobné stavy asociované se sekundárními trombotickými mikroangiopatiemi Infekce (vč. HIV)

poškození endotelu

Léky (cytostatika, kalcineurinové inhibitory – cyklosporin A, clopidogrel…)

Stavy po transplantacích neznámý Systémová onemocnění (maligní hypertenze, systémový lupus erythematodes, sklerodermie, vaskulitidy, antifosfolipidový syndrom…)

Stavy spojené s těhotenstvím (HELLP syndrom, EPH gestóza)

neznámý

Infiltrace kostní dřeně nádorovými buňkami

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 262–266

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

.

/amgh

Saccharomyces boulardii – probiotická kvasinka z Indočíny Saccharomyces boulardii – probiotic yeast from Indochina M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s. a . LF UK v Praze

Objev nejvyužívanějšího probiotika současnosti, kvasinky Saccharomyces boulardii (SB), podobně jako u řady jiných významných medicínských objevů, byl do značné míry podmíněn náhodnými okolnostmi. V roce francouzský mikrobiolog Henri Boulard podnikl cestu do Indočíny, a to v době zuřící epidemie cholery. Všiml si, že místní obyvatelé, kteří pravidelně pijí speciálně připravený čaj z tropického ovoce, nebyli závažnou střevní chorobou postiženi nebo u nich onemocnění probíhalo mitigovaně. Jednalo se o čaj připravovaný z kůry plodů liči a mangostany lahodné. Při podrobném zkoumání zjistil, že tento čaj obsahuje kvasinku ze skupiny saccharomycet, která roste při vyšších teplotách, čímž se odlišuje od jiných, v té době známých druhů kvasinek. Nově objevený kmen se mu podařilo izolovat a později jej označil jako Saccharomyces boulardii. V roce koupila patent firma Laboratories Biocodex, která připravila tovární výrobu této kvasinky. Od roku je SB používána ve Francii jako nejčastěji užívaný lék k prevenci i k terapii infekčně podmíněných průjmovitých stavů.

V celé historii bylo provedeno celkem kontrolovaných klinických zkoušek se SB u dospělých pacientů, z nichž % mělo signifikantně pozitivní efekt v porovnání s placebem [ , ].

Mechanizmus účinku Protizánětlivý a antimikrobiální efekt kvasinky SB je komplexního charak-

teru a je zprostředkován několika mechanizmy: a) Interferencí s produkty látkového metabolizmu patogenních bakterií, včetně inaktivace bakteriálních toxinů (klostridiový toxin A/B, cholerový enterotoxin nebo endotoxin patogenních kmenů E. coli).

Mechanizmus inaktivace toxinu je zprostředkován vyvázáním toxinu nebo přímým rozložením toxinu pomocí produkovaných bakteriálních proteáz. b) Kolonizační rezistencí – typickou vlastností většiny probioticky působících mikrobiot. Tento fenomén je vyvolán osídlením a adhezí SB k epiteliální výstelce sliznice tenkého a tlustého střeva a současnou kompeticí o nutriety. c) Stimulací metabolické aktivity enterocytů a kolonocytů, které pod vlivem jejího účinku využívají jako energetický zdroj mastné kyseliny s krátkým řetězcem. Tak se SB nepřímo podílí na posílení slizniční bariéry. d) Zvýšením tvorby sekrečního imunoglobulinu IgA a lokálních antibakteriálních peptidů-defenzinů a potlačením aktivity NFkB v cytozolu epiteliálních a imunokompetentních buněk se SB spolupodílejí na dosažení vyrovnaného poměru mezi prozánětlivými a protizánětlivými cytokiny. e) Účastí na rychlé obnově porušeného složení střevních mikrobiotů

po antibiotické terapii tím, že vytváří vhodné prostřední k adhezi a pomnožení fyziologické střevní flóry.

Využití v klinické praxi Prevence tzv. post-antibiotických průjmů a průjmů cestovatelů Metaanalýza studií posuzujících efektivitu a bezpečnost SB v prevenci a terapii postantibiotických průjmů potvrdila, že podávání SB současně se širokospektrálními antibiotiky snižuje výskyt střevních vedlejších účinků o více než % (RR , ; % ). V gastroenteCI , – , ; p < , rologické praxi je vhodné využít profylaktické podání SB při kombinované antibiotické eradikační léčbě u helikobakterové infekce. Na rozdíl od jiných probiotických kmenů, není kvasinka SB citlivá na antibiotickou léčbu a její aktivita a kolonizace trávicího ústrojí není současně podávanou antibiotickou terapií ovlivněna. V jiné studii byl sledován výskyt průjmů u hospitalizovaných pacientů, kteří byli léčeni betalaktamovými antibiotiky. Ti nemocní, kteří byli randomizováni k současné léčbě se SB měli výskyt průjmů v , % případů v porovnání se , % pacientů, kteří dostávali k antibiotické léčbě placebo [ – ].

Recidivující infekce Clostridium difficile SB díky svým specifickým vlastnostem a schopnosti vázat a inaktivovat klostridiový toxin je nejvýznamnějším probio-

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 269–270

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc. Oddelenie laserovej medicíny Onkologický ústav sv. Alžbety Heydukova , Bratislava Slovenská republika pmlkvy@ousa.sk Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. doc. MUDr. Radan Brůha, CSc. MUDr. Iveta Čierna, PhD. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. prim. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) L. Aabakken, P. D. Higgins, P. L. Lakatos, D. A. Lieberman, J. H. Moon, W. Reinisch, V. Stanghellini, J. D. Wyae Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman) M. Lukáš Vědecký sekretář (Scientific Secretary) J. Cyrany Členové (Members) M. Bortlík, A. Hep, R. Keil, I. Líbalová, J. Martínek, V. Nosek, J. Špičák, O. Urban, P. Vítek, Z. Zádorová, F. Závada Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman) L‘. Jurgoš Vědecký sekretár (Scientific Secretary) Z. Zelinková Členovia (Members) M. Bátovský, I. Čierna, M. Huorka, R. Hyrdel, L. Kužela, B. Pekárek, E. Veseliny, J. Záň

Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman) P. Urbánek Vědecký sekretář (Scientific Secretary) J. Šperl Členové (Members) R. Brůha, Z. Červinková, T. Fejfar, S. Fraňková, J. Horák, P. Hůlek, P. Husa, J. Lata, S. Plíšek, L. Rožnovský, P. Trunečka, L. Vítek Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman) P. Jarčuška Vědecký sekretár (Scientific Secretary) J. Glasa Emeritný predseda (Chairman Emeritus) J. Holomáň Členovia (Members) M. Belovičová, J. Bočáková-Pastvová, S. Hrušovský, M. Kaščák, M. Kováčová, V. Kupčová, M. Oltman, I. Schréter, L. Skladaný, M. Szántová, L. Turecký, M. Zíma

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo / / / / / /

Téma IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie

Koeditoři M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/P. Jarčuška O. Urban/B. Kunčak J. Martínek/J. Kužela Š. Suchánek/P. Mlkvý K. Mitrová/I. Čierna

.

Datum vydání . února . dubna . června . srpna . října . prosince

© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s.

Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line).

On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Leoš Verner, e-mail: leos.verner@ambitmedia.cz, tel.: + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: predplatne@ambitmedia.cz Vychází krát ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + poštovné.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Mgr. Blanka Turínová, MBA, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: + Toto číslo vychází . .

www.cgs-cls.cz

www.sgssls.sk

www.csgh.info