GaH 3/2016 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE Renesance cholangiopankreatoskopie Terapeutická endosonografia Neuroendokrinní nádory trávicího ústrojí První endoskopická submukózní resekce GIST Doporučené postupy chirurgické léčby UC

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

červen

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Digestivní endoskopie a endoterapie Digestive endoscopy and endotherapy Editorial

O. Urban

Kvíz | Quiz DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE I DIGESTIVE ENDOSCOPY

Renesance cholangiopankreatoskopie a nové možnosti intraduktální endoskopické terapie Renaissance of cholangiopancreatoscopy and new ways of intraductal endoscopic therapy Přehledová práce | Review article

O. Urban, P. Fojtík, O. Mikolajek, U. Arnelo,

Terapeutická endosonografia – súčasné postavenie Therapeutic endosonography – current position Přehledová práce | Review article

M. Kliment

Endoskopické řešení volvulu sigmatu Endoscopic management of sigmoid volvulus Kazuistika | Case report

I. Mikoviny Kajzrlíková, P. Vítek,, M. Chrostek

Neuroendokrinní nádory v gastroenterologické praxi Neuroendocrine neoplasms in gastroenterologist practice Přehledová práce | Review article

M. Šachlová

J. Martínek, J. Špičák, P. Wohl, P. Štirand, T. Haruštiak, J. Malušková, Z. Vacková

Lymfom imitující GIST Lymphoma mimicking GIST Kazuistika | Case report

M. Ďurovcová, O. Urban,, V. Zoundjiekpon, V. Procházka, D. Žiak, P. Kovala

Stenóza tlustého střeva neobjasněné etiologie Colon stenosis of unexplained etiology Kazuistika | Case report

M. Horvatová, R. Keil, J. Chudý, M. Wasserbauer, L. Hornofová

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

A. R. Kpossou, K. A. Agbodandé, V. Zoundjiekpon,, N. Kodjoh GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE I GASTROINTESTINAL ONCOLOGY

L. Benešová, P. Mináriková, T. Hálková, B. Belšánová, Š. Suchánek, F. Bělina, L. Dušek, J. Jarkovský, M. Zavoral, M. Minárik,

Gastroent Hepatol 2016; 70(3)

Life feels good when Crohn’s is [4, 6] under control Budesonid 9 mg/den je první volbou při léčbě mírné až středně těžké Crohnovy choroby. [1] Entocort zajistí pacientům s mírnou až středně těžkou Crohnovou chorobou dopravení budesonidu na správné místo a ve správný čas. [1, 2-5] Entocort a jeho MUPS (Multi-Unit Pellet System) poskytuje cílené působení v ileu a kolon [2, 3] a přináší rychlé navození remise [6] a lepší snášenlivost v porovnání s prednisolonem. [7]

06-2016-EntCi-007-V0-CZ

A feel good result Zkrácená informace o přípravku: NÁZEV PŘÍPRAVKU: Entocort 3 mg. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ: Budesonidum 3,0 mg v jedné tobolce. Obsah tobolek: ethylcelulosa, tributyl-acetylcitrát, disperze kopolymeru MA/EA 1:1 30 %, triethyl-citrát (E1505), protipěnivá emulze, polysorbát 80 (E433), mastek (E553b), zrněný cukr (sacharosa a kukuřičný škrob). KLINICKÉ ÚDAJE: Terapeutické indikace: Léčba Crohnovy choroby postihující ileum a/nebo colon ascendens. Dávkování: U dospělých s mírnou až středně těžkou aktivní formou choroby se doporučuje podávat 9 mg budesonidu (3 tobolky) v jedné denní dávce po dobu až 8 týdnů. Plný účinek léčby se obvykle dostaví v průběhu 2-4 týdnů. Aby byla zajištěna remise choroby, doporučuje se podávat dále 6 mg (2 tobolky) v jedné denní dávce. Při převodu pacientů závislých na podávání prednisolonu na Entocort 3 mg se doporučuje podávat 6 mg budesonidu (2 tobolky) jednou denně. Dávka prednisolonu se postupně snižuje. U dětí starších než 8 roků s tělesnou hmotností nad 25 kg s mírnou až středně těžkou aktivní formou choroby se doporučuje podávat 9 mg budesonidu (3 tobolky) v jedné denní dávce po dobu až 8 týdnů. Plný účinek léčby se obvykle dostaví v průběhu 2-4 týdnů. Když je dosaženo kontroly symptomů onemocnění, dávku je třeba titrovat na nejnižší účinnou dávku. Kontraindikace: Přecitlivělost na budesonid a ostatní složky přípravku. Systémové a místní bakteriální, plísňové a virové infekce. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: U žen, které užívají estrogeny nebo perorální kontraceptiva, byly pozorovány zvýšené plazmatické koncentrace a zvýšená účinnost kortikosteroidů. Ovšem nízko dávkovaná perorální kontraceptiva, která zvyšovala plazmatické koncentrace prednisolonu více než dvakrát, neměla vliv na plazmatické koncentrace perorálně podaného budesonidu. Inhibice CYP3A4 ketokonazolem, itrakonazolem, proteázovými inhibitory či grepovou šťávou však může několikanásobně zvyšovat systémovou dostupnost budesonidu. Vzhledem k tomu, že neexistují klinické údaje, které by podporovaly dávkové doporučení, tyto kombinace je třeba vyloučit. Nežádoucí účinky: cushingoidní zjev, hypokalémie, poruchy chování, např. nervozita, nespavost a změny nálady, neostré vidění, palpitace, dyspepsia, kožní reakce (kopřivka

a exantém), svalové křeče, menstruační poruchy, třes, anafylaktická reakce, zpomalení růstu, glaukom. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s tuberkulózou nebo jinými infekcemi, hypertenzí, diabetem, osteoporózou, peptickým vředem, glaukomem nebo kataraktou, nebo diabetem či glaukomem v rodinné anamnéze. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům, kteří jsou převáděni z léčby systémově působícími kortikosteroidy na Entocort 3 mg, protože tito pacienti mohou mít útlum kůry nadledvin. V průběhu dlouhodobé léčby glukokortikoidy u dětí a adolescentů se doporučuje pravidelně sledovat jejich tělesnou výšku. Někteří pacienti se v průběhu vysazování systémově působících kortikosteroidů necítí dobře. Stěžují si např. na bolest svalů a kloubů. Plané neštovice a spalničky mohou mít u pacientů léčených perorálně glukokortikoidy těžší průběh. Hepatální insuficience může ovlivnit eliminaci glukokortikoidů, vedoucí ke zpomalení rychlosti eliminace a vyšší systémové expozici. Přípravek obsahuje zrněný cukr (sacharosa a kukuřičný škrob). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo sacharózoizomaltázovou deficiencí by tento přípravek neměli užívat. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 56/1056/97-C. DATUM REVIZE TEXTU: 6. 4. 2016. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Tillotts Pharma GmbH, Warmbacher Strasse 80, 79618 Rheinfelden, Německo. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci obdržíte na adrese společnosti Tillotts Pharma Czech s.r.o., Na Pankráci 129/1724, 140 00 Praha 4, tel.: +420 225 992 298. Reference: 1. Dignass A et al. J Crohn’s Colitis 2010; 4: 28-62. 2. Kumar V et al. IJPBS 2012; 2(4): 9-15. 3. Rezaie A et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6: CD000296. 4. Hofer KN. Ann Pharmacother 2003; 37: 1457-64. 5. Entocort, Summary of Product Characteristics. 6. Greenberg GR et al. N Engl J Med 1994; 331: 836-41. 7. Rutgeerts P et al. N Engl J Med 1994; 331: 842-5.

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

IBD

Z. Šerclová, O. Ryska, M. Bortlík,, D. Ďuricová,, R. Gürlich, P. Lisý, J. Örhalmi, P. Kohout, L. Prokopová, V. Zbořil, T. Douda, P. Drastich, A. Novotný, P. Matějková, K. Mareš, O. Shonová, L. Hrdlička, J. Koželuhová, J. Stehlík, M. Kasalický, J. Kalvach, J. Bronský, M. Tomanová, M. Liberda, P. Falt, M. Lukáš,

RŮZNÉ I OTHERS

. české a slovenské endoskopické dny The th Czech and Slovak Endoscopic Days Zprávy z akcí | Congress reports

P. Falt

. česko-slovenské IBD sympozium a IBD pracovní dny, Hořovice th

Czech-Slovak IBD symposium and IBD working days, Hořovice Zprávy z akcí | Congress reports

L. Hrdlička

Přemysl Falt: Jeseniovu cenu beru jako ocenění práce celého týmu Zprávy z redakce | Editor reports

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Komentáře | Comments

I. Hejlová, T. Grega, V. Zoundjiekpon, M. Štěpán, E. Škanderová, M. Lukáš, M. Kolář

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz Autodidaktický test | Self-educated test Mutaflor® – Escherichia coli (Nissle ͷͿͷͽ), sérotyp Oͼ:Kͻ:Hͷ – nejlépe prozkoumané probiotikum současnosti The Mutaflor® – Escherichia coli (Nissle Lékový profil | Drug profile

), serotype O :K :H – the best researched probiotic available

M. Lukáš

Fotografie na obálce: kolorektální karcinom v elektromikroskopickém obraze. Zdroj: www.profimedia.cz.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Editorial

Digestivní endoskopie a endoterapie Digestive endoscopy and endotherapy O. Urban Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava

Vážení čtenáři, několik let po sobě mám tu čest napsat editorial k endoskopickému číslu našeho časopisu a také letos mohu bez dlouhého přemýšlení začít větou: digestivní endoskopie se rychle rozvíjí. Je to patrné jak v úrovni organizační, tak technologické a metodické. Podle mého názoru se jedná o jednu z nejvíce inovativních oblastí medicíny. Z odborného hlediska lze konstatovat, že naše země drží s endoskopickým rozvojem krok. Endoskopické metody jsou našim pacientům dostupné bez omezení a v solidní kvalitě. Hlavní problém české digestivní endoskopie v současné době leží mimo náš odborný dosah a spočívá v neschopnosti administrátorů zdravotnictví reflektovat náš rozvoj v systému úhrad. Důsledkem je např. prodlužování čekací doby na screeningovou koloskopii nebo podnákladová úhrada moderní endoskopické léčby v klasifikačním systému DRG. Své odborné sebevědomí projevujeme poměřováním s nejlepšími a podporou slabších. Proto Česká gastroenterologická společnost v roce podepsala memorandum o spolupráci s Beninskou gastroenterologickou společností, která přináší první výsledky. Díky Vaší podpoře mohly být v Beninu očkovány desítky dětí proti hepatitidě B a díky velkorysé podpoře gastroenterologa MUDr. Karla Paigera, CSc., je v jedné oblasti Beninu dostupná abdominální sonografie. S Beninem začínáme spolupracovat také odborně. Věnujte pozornost kazuistickému sdělení předsedy Benin-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 198

ské gastroenterologické společnosti prof. A. R. Kpossou popisujícímu nepříznivý průběh hepatitidy A u nedostatečně imunizované pacientky španělského původu po příjezdu do Beninu. Další kazuistika je z pera dr. M. Ďurovcové z Ostravy a upozorňuje na problematiku subepiteliálních lézí žaludku, do jejichž diferenciální dia gnostiky patří rovněž lymfom. Autorka ukazuje, že správně indikovaná endosonografie s odběrem tkáně na cytologické nebo histologické vyšetření může zásadně změnit terapeutický postup. Mistrem endoskopického přístupu submukózním tunelem je v naší zemi doc. J. Martínek z Prahy. Jeho popis endoskopicky odstraněného gastrointestinálního stromálního nádoru jícnu je prvním publikovaným případem v Česku a jedním z prvních v Evropě. Dalším zajímavým sdělením je reference o úspěšné endoskopické redukci volvulu sigmatu následované elektivním chirurgickým řešením autorky dr. I. Mikoviny Kajzrlíkové z Frýdku-Místku. Velice inovativním segmentem digestivní endoskopie je endoskopická ultrasonografie (EUS). Vedle jejího standardního využití v diagnostice se aktuálně rozvíjí EUS-navigovaná endoterapie. V případě EUS-navigované (nebo asistované) drenáže pankreatických tekutinových kolekcí se jedná již o standard péče. Objevují se však postupy nové, jejichž pozice v terapeutických algoritmech není zatím jednoznačně určena. Tyto postupy vyžadují přístup expertů a jsou materiálově vysoce náročné. V tomto čísle časopisu o nich referuje dr. M. Kliment pracující v Berlíně.

Dr. M. Šachlová z Brna se ve své práci věnuje problematice neuroendokrinních nádorů v gastroenterologické praxi. Jedná se o často náhodné endoskopické nálezy, které mohou být v mnoha případech řešeny endoskopickou resekcí. Autorka zdůrazňuje význam mezioborové spolupráce. Dr. L. Benešová z Prahy publikuje výsledky grantového projektu, jehož cílem bylo vyšetření frekvence somatických mutací a genových amplifikací u českých pacientů s karcinomem žaludku a identifikace skupiny genových amplifikací, které by mohly sloužit k odhadu prognózy pacientů. Dr. O. Urban z Ostravy je autorem přehledného článku o cholangiopankreatoskopii. Tato endoskopická metoda je v technologicky nové podobě využívána již na více než pracovištích v Česku. Hlavními indikacemi jsou indeterminovaná stenóza žlučových cest a navigace intraduktální léčby obtížné choledocholitiázy. Do tohoto čísla Gastroenterologie a hepatologie přispěli autoři a spoluautoři pracující ve třech zemích Evropy (Česká republika, Německo, Švédsko) a jedné země Afriky (Benin). Patří jim můj velký dík za to, že připravili čtenářům inspirativní četbu. Všem čtenářů přeji veselé léto a příjemné chvíle nad stránkami našeho časopisu, ať již papírovými nebo elektronickými. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. koeditor sekce digestivní endoskopie ondrej.urban@vtn.agel.cz

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Diferenciální diagnostika artralgií u Crohnovy nemoci vyžaduje komplexní přístup a někdy vede k překvapujícímu výsledku M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

U pacientky narozené v roce byla ve letech diagnostikována Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) s postižením terminálního ilea a Bauhinské chlopně. Rodinnou anamnézu měla negativní. Od počátku choroby byla léčena topickými a intermitentně také systémovými glukokortikoidy a mesalazinem s relativně dobrým efektem. Od roku měla × perianální absces, který byl opakovaně incidován, následně došlo ke vzniku perianální, intersfinkterické píštěle. V dalším průběhu došlo k rozvoji komplexní píštěle zasahující až do oblasti pravého stydkého pysku. Po zavedení „nekonečné“

neelastické drenáže byla pacientka od roku na biologické terapii infliximabem. Tato léčba byla od počátku velmi efektivní, došlo ke zmenšení sekrece z píštěle a k úplnému zklidnění břišní symp tomatologie. I přes zavedenou monoterapii infliximabem (azathioprin netolerovala) došlo v roce k relapsu luminální formy nemoci a opětovné sekreci z perianální píštěle. Klinický stav byl hodnocen jako selhání terapie infliximabem a nemocná byla převedena na léčbu adalimumabem v indukčním a poté v udržovacím podání mg s.c. × za týdny. Při této terapii ztratila veškerou břišní symp-

tomatologii a došlo k úplnému uzavření zevního ústí perianální píštěle. V roce se začaly objevovat křečovité bolesti břicha s mírným váhovým úbytkem (– kg/ měsíce) a kontrolní CT enterografie potvrdila přítomnost těsné stenózy terminálního ilea v délce cm s mírnou prestenotickou dilatací tenkého střeva. V prosinci se proto podrobila ileocekální resekci a ileo-ascendento anastomóze. Po operaci byla bez větších obtíží, přibrala na váze celkem kg. Za šest měsíců po operaci při kontrolním koloskopickém vyšetření byla potvrzena časná endoskopická rekurence CD na neoterminálním

Obr. . Magnetická rezonance distální diafýzy femuru a pravého kolenního kloubu.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 199–200

Hereditárny angioedém Diferenciální diagnostikaako artralgií príčina u Crohnovy bolestí brucha nemoci vyžaduje komplexní přístup a někdy vede k překvapujícímu výsledku

ileu III. stupně podle Rutgersovy klasifikace s difuzními zánětlivými změnami v délce nejméně cm a povrchovými vředy. V polovině roku byla znovu zavedena léčba adalimumabem ve zvyklé dávce mg s.c. × za týdny. V roce bylo zaznamenáno klinické a laboratorní zhoršení stavu, a proto byla léčba intenzifikována na dávku mg s.c. × týdně, při které bylo dosaženo stabilizace klinického stavu. Kontrolní koloskopie v lednu potvrdila příznivý nález, v oblasti ileokolické anastomózy bylo pouze několik mělkých vředů a neoterminální ileum bylo prakticky kompletně zhojeno. Přetrvávaly jen lehké zánětlivé změny v rektu a infiltrované anální papily „skin tags“. Na této léčbě adalimumabem byla

subjektivně bez větších obtíží, v roce otěhotněla a koncem roku v termínu porodila císařským řezem zdravé dítě. Od léta se u pacientky objevily opakované pyodermie charakteru podkožních abscesů v oblasti hýždí a v obou axilách, které musely být opakovaně incidovány, kultivačně potvrzena přítomnost Staphylococcus aureus. Pacientka byla léčena opakovaně antibiotiky, clindamyciem a amoxicilinem clavulanatem s relativně dobrým efektem. Terapie adalimumabem pokračovala v nezměněném režimu dále. Od září si však začala stěžovat na bolesti v oblasti bederní páteře, pravého bérce a v pravém lýtku, později se bolesti soustředily do pravého kolenního kloubu. Pravý kolenní kloub

byl bez otoku, nebyl barevně změněn, nebyl teplý, nebyly přítomny teploty, hybnost v kolenním kloubu nebyla omezena. Pacientka byla léčena symptomaticky antiflogistiky, bohužel bez většího efektu. Bolesti pravého kolenního kloubu byly zprvu po námaze, později se objevovaly především v klidu a v noci. V průběhu listopadu se staly trvalými, znemožňující pacientce pohyblivost a denně ji budily ze spaní. V prosinci byla provedena MR pravého kolenního kloubu. Nález je patrný na obr. . Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza? Správná odpověď a komentář na str.

Partneři České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Zlatí partneři

Bronzoví partneři

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 199–200

3URIHVRU 0LFKDHO 0DQQV SěHGVHGD 8QLWHG (XURSHDQ *DVWURHQWHURORJ\ 8(* D YHGRXF¯ NDWHGU\ JDVWURHQWHURORJLH KHSDWRORJLH D HQGRNULQRORJLH O«NDěVN« IDNXOW\ Y +DQQRYHUX Y 1ÝPHFNX VH WÝģ¯ QD 8(* :HHN Ż SěHGQ¯ PH]LQ£URGQ¯ VHWN£Q¯ JDVWURHQWHURORJı

October 15-19, 2016 Austria Center Vienna

8(* :HHN MH QHMSěHGQÝMģ¯P P¯VWHP NGH PRKRX Y¿]NXPQ¯FL ] FHO« SODQHW\ SěHGVWDYLW QHMQRYÝMģ¯ Y¿VOHGN\ Y¿]NXPX '¯N\ ¼ÏDVWL Y¯FH QHŀ GHOHJ£Wı ] FHO«KR VYÝWD VH SRVWXSQÝ VWDO VNXWHÏQÝ JORE£OQ¯P NRQJUHVHP V GHOHJ£W\ ] Y¯FH QHŀ ]HP¯ 1D FHVWÝ LQRYDFH D VYÝWRY«KR Y¿]NXPX 8(* :HHN SěHGVWDYXMH Sě¯OHŀLWRVW SUH]HQWRYDW QRY¿ Y¿]NXP D NRQFHSFH Y FHO« ěDGÝ REODVW¯ RQHPRFQÝQ¯ WU£YLF¯KR V\VW«PX ģSLÏNRY« SRVWJUDGX£OQ¯ Y¿XNRY« OHNFH QÝNWHU« ] QHMOHSģ¯FK DEVWUDNWı D SRVWHUı ] RERUX JDVWURHQWHURORJLH D VLPXOW£QQ¯ ŀLYÝ Y\V¯ODQ« ZHERY« UHODFH SUR GLY£N\ ] FHO«KR VYÝWD -Lŀ Q\Q¯ P£PH SUR 8(* :HHN Y]UXģXM¯F¯ SURJUDP SěHGQ£ģHN D SRVWJUDGX£OQ¯FK Y¿XNRY¿FK OHNF¯ D SěLKO£ģHQ« DEVWUDNW\ SěHGÏLO\ QDģH RÏHN£Y£Q¯ $XWRěL YģDN PDM¯ VW£OH Sě¯OHŀLWRVW ]DVODW RG VUSQD GR ]£ě¯ SUR 8(* :HHN QHMQRYÝMģ¯ DEVWUDNW\ NWHU« PRKRX SěHGQ«VW ¼VWQÝ QHER QD SRVWHUHFK 1£ģ YÝGHFN¿ Y¿ERU VH QD QÝ MLŀ WÝģ¯ 8(* :HHN YH 9¯GQL VH ]DPÝě¯ QD UR]YRM YÝG\ D YD]HE PH]L OLGPL Y JORE£OQ¯ JDVWURHQWHURORJLFN« NRPXQLWÝ 1HMGH MHQ R Sě¯QRV SUR SURIHVQ¯ UR]YRM DOH KODYQÝ R PRŀQRVW LQIRUPRYDW R QHMQRYÝMģ¯P Y¿YRML Y GLDJQRVWLFH O«ÏEÝ D SUHYHQFL YH SURVSÝFK SDFLHQWı V QHMUı]QÝMģ¯PL RQHPRFQÝQ¯PL WU£YLF¯KR WUDNWX 3ěHVWRŀH MH RGERUQ¿ SURJUDP 7¿GQH 8(* :HHN QDELW¿ Sě¯VSÝYN\ R LQRYDF¯FK D QRY¿FK Sě¯VWXSHFK Y RERUX N P¿P RVREQ¯P IDYRULWıP SDWě¯ SěHGQ£ģND R QRY¿FK GLDJQRVWLFN¿FK NULW«UL¯FK SUR IXQNÏQ¯ SRUXFK\ WU£YLF¯KR V\VW«PX D V«ULH SěHGQ£ģHN Ƃ'QHV SěHGPÝW Y¿]NXPX ]¯WUD

SURVWěHGHN O«ÏE\ƀ ]HMP«QD SěHGQ£ģN\ R QRY« «ěH Y ]REUD]RY£Q¯ ÏDVQ« GHWHNFL ]£QÝWOLY¿FK RQHPRFQÝQ¯ WU£YLF¯KR WUDNWX D PROHNXO£UQ¯FK WHVWHFK NDUFLQRPı WU£YLF¯KR WUDNWX '£OH VH WÝģ¯P QD Ï£VW SURJUDPX YÝQRYDQRX SUDNWLFN¿P SR]QDWNıP NWHU£ GHOHJ£WıP QDE¯]¯ PRŀQRVW VH G¯YDW XÏLW VH NO£VW GRWD]\ D VDPL VL Y\]NRXģHW MHGQRWOLY« WHFKQLN\ SRG RVREQ¯P YHGHQ¯P O«NDěH D VHVWU\ Y QDģLFK VSHFL£OQ¯FK Y]GÝO£YDF¯FK SURVWRUHFK ]DPÝěHQ¿FK QD HQGRVNRSLL FKLUXUJLL D XOWUD]YXN NWHU« IXQJXM¯ YH VSROXSU£FL V QDģLPL NROHJ\ ] RUJDQL]DF¯ (6*( (6*(1$ ($(6 ('6 (),6'6 (6&3 ,6&86 D ()680% 1D GıND] ]£YD]NX 8(* N SRGSRěH LQRYDFH D Y¿]NXPX VH QD 8(* :HHN WDN« EXGRX SěHG£YDW FHQ\ ]D Y¿]NXP D QHMOHSģ¯ DEVWUDNW\ D XGÝORYDW JUDQW\ Y\FK£]HM¯F¯P KYÝ]G£P VWLSHQGLVWıP Y Q£URGQ¯FK D PH]LQ£URGQ¯FK SURJUDPHFK D DXWRUıP QHMOHSģ¯FK SRVWHUı 7HQWR ]£YD]HN URYQÝŀ ]D]Q¯ ] ¼VW P«KR NROHJ\ /XLJLKR 5LFFLDUGLHOOD ] 9¿ERUX Q£URGQ¯FK VSROHÏQRVW¯ 8(* NWHU¿ VH Y ¼WHU¿ ě¯MQD SRGÝO¯ R VY« P\ģOHQN\ QD W«PD ƂSě¯OHŀLWRVWL NWHU« PDM¯ N GLVSR]LFL JDVWURHQWHURORJRY« ] FHO«KR VYÝWDƀ QD VY« SěHGQ£ģFH QD ;;,, FHORUXVN«P JDVWURHQWHURORJLFN«P W¿GQX 3UDFXMHPH Y QRY« D Y]UXģXM¯F¯ «ěH V ÏHWQ¿PL QRYLQNDPL Y O«ÏEÝ WU£YLF¯KR WUDNWX D M£ VH WÝģ¯P ŀH VH EÝKHP 8(* :HHN VH]Q£P¯P VH ]PÝQDPL NH NWHU¿P Y QDģHP RERUX GRFK£]¯ G¯N\ Y¿]NXPX D LQRYDF¯P D VHWN£P VH VH VWDU¿PL Sě£WHOL D QRY¿PL NROHJ\ 7¯PWR Y£V RVWDWQ¯ ÏOHQRY« Y¿ERUX 8(* L M£ ]YHPH QD 8(* :HHN YH 9¯GQL

3ěLKO£ģN\ QD 8(* :HHN PıŀHWH ]DV¯ODW MLŀ GQHV VQ¯ŀHQ« VD]E\ SRSODWNX ]D GHOHJ£WD SODW¯ GR ]£ě¯

'DOģ¯ LQIRUPDFH QDOH]QHWH QD ueg.eu/week

Crohnova choroba Ulcerózní kolitida

Zkrácená informace o přípravku: Remsima 100 mg – prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 100 mg infliximabum. Po rozpuštění obsahuje jeden ml roztoku 10 mg infliximabum. Terapeutické indikace: Revmatoidní artritida - v kombinaci s methotrexátem k redukci známek a příznaků, jakož i zlepšení fyzické funkce u: dospělých pacientů s aktivní chorobou, jestliže odpověď na antirevmatická léčiva modifikující chorobu (DMARD), včetně methotrexátu, není postačující; dospělých pacientů s těžkou, aktivní a progresivní chorobou, dříve neléčených methotrexátem nebo ostatními DMARD. Crohnova choroba u dospělých - léčba středně závažné až závažné aktivní Crohnovy choroby, u dospělých pacientů nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována, léčbě dospělých pacientů s aktivní Crohnovou chorobou s píštělemi, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim konvenční léčby. Crohnova choroba u dětí - léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let, kteří nereagovali na konvenční léčbu zahrnující kortikosteroid, imunomodulátor a primární nutriční terapii; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida - léčba středně závažné až závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida u dětí léčba závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-MP nebo AZA,nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ankylozující spondylitida - léčba závažné aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých pacientů, kteří nereagovali adekvátně na konvenční léčbu. Psoriatická artritida - léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů v případě, že u nich nebyla předchozí odpověď na léčbu DMARD adekvátní. Psoriáza - léčba středně až velmi závažné psoriázy s plaky u dospělých pacientů, u nichž selhala, byla kontraindikována či nebyla tolerována jiná systémová léčba, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA. Dávkování dospělí: Revmatoidní artritida - 3 mg/kg podané ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 3 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každý 8. týden. Přípravek Remsima musí být podáván současně s methotrexátem. Středně závažná až závažná aktivní Crohnova choroba - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg 2 týdny po první infuzi. Udržovací fáze: Dodatečná infuze dávky 5 mg/kg v 6. týdnu po počáteční dávce, s následnými infuzemi každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze dávky 5 mg/kg v případě, že se opět objevily známky a symptomy nemoci. Crohnova choroba s píštělemi - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi. Udržovací fáze: Další infuze 5 mg/kg každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze 5 mg/kg, objeví-li se znovu známky a symptomy nemoci, následovaná infuzemi 5 mg/kg každý 8.týden. Ankylozující spondylitida - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každých 6 až 8 týdnů. Ulcerózní kolitida, psoriatická artritida, psoriáza - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. Zkrácené doby infuze - u všech indikací u dospělých osob, kteří tolerovali alespoň tři úvodní 2-hodinové infuze a kterým je podávána udržovací léčba, lze podat následné infuze trvajících nejméně 1 hodinu. Pediatrická populace: Crohnova choroba (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6.týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Ulcerózní kolitida (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Kontraindikace: Pacienti s hypersenzitivitou na infliximab v anamnéze, na jiné myší proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s tuberkulózou nebo s ostatními závažnými infekcemi, jako jsou sepse, abscesy a oportunní infekce. Pacienti se středně závažným nebo závažným srdečním selháním (NYHA třída III/IV). Infekce: Před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem Remsima musí být pacienti pečlivě monitorováni na přítomnost infekce včetně tuberkulózy. U pacientů léčených infliximabem byly pozorovány tuberkulóza, bakteriální infekce, včetně sepse a pneumonie, invazivní mykotické, virové a ostatní oportunní infekce. Tuberkulóza: u pacientů léčených infliximabem byly hlášeny případy aktivní tuberkulózy. V případě diagnózy aktivní tuberkulózy nesmí být léčba přípravkem Remsima započata. Jestli je diagnostikována neaktivní (latentní) tuberkulóza, musí být před zahájením léčby přípravkem Remsima započata léčba latentní tuberkulózy antituberkulotiky. U rizikových pacientů by se měla před zahájením podávání přípravku Remsima zvážit antituberkulózní terapie. Hepatitida B: pacienti před zahájením léčby přípravkem Remsima mají být vyšetřeni na HBV infekci. U pacientů s pozitivním výsledkem testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi s léčbou hepatitidy B. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu přípravkem Remsima, by měli být pečlivě monitorováni ohledně známek a příznaků aktivní infekce HBV během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, by se mělo podávání přípravku Remsima zastavit a měla by se zahájit účinná antivirová terapie s vhodnou podpůrnou léčbou. Neurologické příhody: používání TNF blokujících látek, včetně infliximabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch CNS a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby přípravkem Remsima. Jestliže se tyto poruchy rozvinou, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Remsima. Malignity: u pacientů, kteří byli léčeni látkami blokujícími TNF včetně infliximabu byl hlášen výskyt melanomu a karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Mělo by se pečlivě zvážit potenciální riziko kombinace AZA či 6-MP s infliximabem. Hematologické reakce: byly hlášeny pancytopenie,leukopenie, neutropenie a trombocytopenie. Přerušení léčby přípravkem Remsima by se mělo zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Interakce: kombinace přípravku Remsima s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako přípravek Remsima, včetně anakinry a abataceptu, se nedoporučuje. Současně s přípravkem Remsima se nedoporučuje aplikovat živé vakcíny. Nežádoucí účinky: virové infekce (např. chřipková onemocnění, infekce virem herpes simplex), bolest hlavy, vertigo, závratě, hypestezie, parestezie, hypotenze, hypertenze, ekchymóza, nával, zrudnutí, infekce horních cest dýchacích, sinusitida, infekce dolních cest dýchacích (např. bronchitida, pneumonie), dyspnoe, epistaxe, bolesti břicha, nauzea, průjem, dyspepsie, zvýšené transaminázy, urtikarie, exantém, pruritus, hyperhidróza, suchost kůže, reakce spojená s infuzí, bolest, bolest na prsou, únava, horečka, reakce v místě vpichu injekce. Uchovávání: v chladničce (2-8 °C). Držitel rozhodnutí o registraci: Celltrion Healthcare Hungary,Kft.1023,Budapest, Árpád Fejedelem útja 26-28, Maďarsko. Registrační číslo: EU/1/13/853/001. Datum revize textu: 10.9.2013. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Podezření na nežádoucí účinky hlaste na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku, který je k dispozici na adrese společnosti.

Egis Praha spol. s r. o., Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1, www.egispraha.cz | www.egisbiologicals.com

Hereditárny Digestivní angioedém endoskopie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Interní klinika LF OU a FN Ostrava Lékařská fakulta OU v Ostravě Department of Clinical Science, Intervention and Technology (CLINTEC), Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko Center for Digestive Diseases, Karolinska University Hospital, Stockholm, Švédsko

Videozáznam si můžete přehrát na: www.csgh.info

Souhrn: Cílem přehledového článku je popsat současné možnosti endoskopického vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu, seznámit s aktuální terminologií a základními endoskopickými nálezy. Zásadní technologickou změnou je přechod od systému ovládaného dvěma endoskopisty („dual operator“) na „single operator“ technologie. Základní diagnostickou indikací k cholangioskopii zůstává indeterminovaná stenóza žlučových cest, nejvýznamnější indikací terapeutickou litotrypse obtížné choledocholitiázy. Klíčová slova: stenóza žlučových cest – cholangioskopie – pankreatoskopie Summary: The aim of this review article is to describe the current possibilities of endoscopy for examination of the biliary tract and pancreatic duct, introduce the current terminology, and report basic endoscopic findings. Radical technological change is the transition from a system dominated by two endoscopists („dual operator“) to „single operator“ technology. The basic diagnostic indication for cholangioscopy is still indeterminate biliary tract stenosis, and the most significant therapeutic indication is lithotripsy of diﬃcult choledocholithiasis. Key words: biliary tract stenosis – cholangioscopy – pancreatoscopy

Úvod Diagnostika stenóz a defektů v náplni žlučových cest a pankreatického vývodu se standardně opírá o neinvazivní zobrazení, jako jsou magnetická rezonanční cholangiopankreatografie a endosonografie, na které elektivně navazuje endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) s možností tkáňové diagnostiky (brushing, biopsie) a terapie. Diagnostická výtěžnost tohoto postupu zůstává suboptimální. Proto je umožnění přímého endoskopického pohledu do obou vývodných systémů

již několik desetiletí předmětem snahy endoskopistů a inženýrů technologických firem. Technologický pokrok je hlavní příčinou současné renesance zájmu o cholangiopankreatoskopii (CPS), které jsme aktéry a svědky také v ČR. Cílem sdělení je seznámit čtenáře se základními technologickými a endoskopickými pojmy, které jsou používány v souvislosti s CPS.

však nepopiratelný. V roce máme k dispozici tři metody: . „mother-baby“ (lépe dual-operator mother-baby peroral cholangioscopy (DOC)), . SpyGlas s® (lépe single-operator mother-baby peroral cholangioscopy (SOC)), . direktní perorální cholangioskopie (DPOC).

Technologie pro CPS dostupné v roce

Při hodnocení těchto systémů je důležité si uvědomit, že se jejich indikační oblasti zcela nepřekrývají. Např. DPOC může být ideální pro vyšetření extrahe-

Zatím nelze tvrdit, že máme k dispozici ideální technologii pro CPS, pokrok je

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 203– 207

Hereditárnycholangiopankreatoskopie Renesance angioedém ako príčina bolestí a nové brucha možnosti intraduktální endoskopické terapie

Obr. . Normální žlučové cesty – A. SOC, Spyglass® Legacy, B. SOC, Spyglass™ DS, C. DPOC, transnazální endoskop. Fig. . Normal bile ducts – A. SOC, Spyglass® Legacy, B. SOC, Spyglass™ DS, C. DPOC, transnasal endoscope. vysokou kvalitou zobrazení a jejich výrobce deklaruje možnost opakovaného použití. Metoda DOC je uvedena v aktuálním sazebníku výkonů Ministerstva zdravotnictví ČR, o reálné úhradě skutečných nákladů však nelze hovořit.

Obr. . Ulcerace. IgG cholangitida. Fig. . Ulceration. IgG cholangitis. patálních žlučových cest, protože disponuje vyšší kvalitou zobrazení a větší průměr ( mm) přístroje není limitující. SOC je vzhledem k menšímu průměru ( , mm) použitelná rovněž pro vyšetření stenózy intrahepatálních žlučových cest, kvalita zobrazení je však nižší. V následujícím přehledu uvedeme základní charakteristicky všech třech systémů.

„Mother-baby“ DOC byla zavedena do klinické praxe v roce Demlingem a Röschem, později byla používána rovněž na několika pracovištích v ČR. Ultratenký fibroskop (baby) byl do žlučových cest zaveden pracovním kanálem terapeutického duodenoskopu (mother) a ovládán druhým endoskopistou. His-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 203– 207

Obr. . Jizvení. IgG cholangitida po léčbě, stejný nemocný jako na obr. . Fig. . Scarring. IgG cholangitis after treatment, the same patient as in fig. . torický význam DOC je zásadní, protože metoda prokázala přínos v diagnostice tzv. indeterminovaných striktur a v navigaci léčby obtížné choledocholitiázy elektrohydraulickou litotrypsí (EHL) nebo laserem. Jejímu širokému uplatnění zabránily technické limity (přístroj ohebný pouze v jedné rovině, úzký pracovní kanál, limitované použití v pankreatickém vývodu), potřeba přítomnosti dvou endoskopistů u výkonu, ale zejména fragilita přístroje a s ní spojené vysoké provozní náklady. V současné době jsou zkoušeny nové typy video babyskopů, které jsou k vidění na velkých endoskopických workshopech, ale komerčně dostupné v EU zatím nejsou. Udivují

SpyGlass® První klinické studie využívající SOC byly publikovány v roce , komerčně je dostupná od roku , v ČR je k dispozici od roku a v loňském roce byly publikovány první zkušenosti ze Slovenska [ – ]. V současné době jsou používány dva typy zařízení: . SpyGlas s® Legacy je vývojově starší systém složený z vlastního endoskopu (SpyScope®), světelného zdroje, kamery a procesoru. SpyScope® se skládá ze zaváděcího katetru o průměru , mm ( Fr), který je ohebný ve dvou vzájemně kolmých rovinách. Obsahuje pracovní kanál o průměru , mm, dva irigační kanálky o průměrů , mm a kanál o průměru , mm pro zavedení optického vlákna. Katetr je použitelný jednorázově, optické vlákno má životnost asi vyšetření. SpyScope® je ovládán spolu s duodenoskopem jediným endoskopistou. Limitací je nižší kvalita obrazu ( pixelů), složitost systému a obtíže při zavádění akcesorií (bioptických kleští SpyBite®, sondy

Renesance cholangiopankreatoskopie a nové Hereditárny možnosti angioedém intraduktální ako príčina endoskopické bolestí terapie brucha

Obr. . Papilární výběžky. Papilomatóza žlučových cest. Fig. . Papillary projections. Papillomatosis of the biliary tract. pro litotrypsi) přes angulaci přístroje v duodenu. . SpyGlass™ DS vznikl technickým zdokonalením předchozího systému, od kterého se odlišuje především vyšší kvalitou obrazu (digitální technologie, pixelů, o % větší úhel rozhledu), širším pracovním kanálem ( , mm) a jednodušším ovládáním („plug and scope“). Jedná se v podstatě o ultratenký endoskop pro jednorázové použití.

Direktní perorální cholangioskopie DPOC byla poprvé popsaná v roce , využívá ultratenkých (pediatrických nebo transnazálních, o průměru do mm) endoskopů k vyšetření extrahepatálních žlučových cest, do kterých jsou zaváděny po vodiči nebo s pomocí kotvicího balonkového katetru [ ]. Do této kategorie přístrojů patří rovněž prototypy cholangioskopů s možností přídatného ohybu přístroje umožňující intubaci choledochu bez použití vodiče (prof. Itoi, osobní sdělení). Jelikož DPOC, na rozdíl od SOC, umožňuje insuflaci, je nutné mít rovněž vybavení pro insuflaci CO z důvodu rizika vzduchové embolie. Metoda je pravděpodobně používána na řadě pracovišť v ČR. Srovnání kvality zobrazení pomocí obou typů SOC a DPOC je dobře patrné z obr. A–C.

Obr. . Ložisková léze. Cholangiokarcinom. Fig. . Lesion. Cholangiocarcinoma.

Obr. . Spirálovité cévy. Cholangiokarcinom. Fig. . Spiral vessels. Cholangiocarcinoma.

Indikace k cholangioskopii

et al soubor nemocných, které vyšetřil pomocí SOC (Legacy) pro indeterminovanou strikturu žlučových cest. Vizualizací léze dosáhl senzitivity %, specificity % a diagnostické přesnosti %. Materiál k histologickému vyšetření získal v % s diagnostickou přesností %. Komplikace se vyskytly v , %. Výsledek vyšetření změnil přístup k léčbě pacienta v % [ ]. V roce porovnali Draganov et al „brush cytologii“, intrabiliární biopsii a SOC-navigovanou biopsii v diagnostice nemocných s indeterminovanou stenózou žlučových cest a dosáhl diagnostické přesnosti , , , a , % [ ]. V roce analyzovali Tringali et al výsledky SOC-navigované biopsie v celkem sedmi studiích, z toho pěti prospektivních, čítajících nemocných, a uvádí průměrnou senzitivitu % [ ]. Pro potřeby dalších studií a klinickou praxi je nezbytná terminologická standardizace, jak ji známe z jiných oblastí digestivní endoskopie. Dosud bylo učiněno několik pokusů na tomto poli, ale konsenzu zatím nebylo dosaženo. Např. podle tzv. Monackých kritérií rozlišili Sethi et al celkem osm cholangioskopických morfologických znaků a dosáhli diagnostické přesnosti pro odlišení benigní a maligní etiologie stenózy v %. V multivariantní analýze

Indikace k cholangioskopii můžeme rozdělit na diagnostické a terapeutické.

Diagnostické indikace • indeterminované stenózy/ defekty (nejasná etiologie na základě vstupního ERCP s brushingem a/ nebo biopsií), • dominantní striktury při PSC, • určení intraduktální hranice šíření cholangiokarcinomu. Terapeutické indikace • litotrypse obtížné choledocholitiázy (EHL, laser) (video – dostupné na www.csgh.info); • cílená kanylace biliární obstrukce, kterou nelze vyřešit konvenčním přístupem (ERCP); • monitorace intraduktální radiofrekvenční ablace (RFA) cholangiokarcinomu (video – dostupné na www. csgh.info).

Kritéria pro odlišení maligní a benigní stenózy žlučových cest Správnost konceptu cholangioskopické dia gnostiky ideterminované stenózy pomocí DOC byla potvrzena v roce , jak je uvedeno výše. Nástup nových technologií si vyžádal ověření konceptu v nových podmínkách. V roce publikovali Chen

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 203– 207

Hereditárnycholangiopankreatoskopie Renesance angioedém ako príčina bolestí a nové brucha možnosti intraduktální endoskopické terapie

Obr. . Striktura. Cholangiokarcinom. Fig. . Stricture. Cholangiocarcinoma. Tab. . Nežádoucí události u vyšetření single-operator cholangioskopií (SOC) (prof. Chen, osobní sdělení). Tab. . Adverse events in tests single-operator cholangioscopy (SOC) (Professor Chen, personal message). Nežádoucí událost

( , %)

cholangitida

( , %)

bakteriemie

( , %)

abdominální bolest

( , %)

pankreatitida

( , %)

hypotenze

( , %)

perforace choledochu (vodičem)

( , %)

elevace lipázy bez pankreatitidy

( , %)

jaterní absces

( , %)

jiné

( ,

Obr. . Adherující koagulum po extrakci plastového stentu. Fig. . Adherent clot after extraction of a plastic stent.

Obr. . Nekróza po extrakci plastového stentu. Fig. . Necrosis after extraction of a plastic stent.

Obr. . Pankreatoskopie. Mucin v dilatovaném pankreatickém vývodu, intraduktální papilární mucinózní neoplazie. Fig. . Pancreatoscopy. Mucin in dilated pancreatic duct, intraductal papillary mucinous neoplasia.

Obr. . Pankreatoskopie. Stenóza pankreatického vývodu. Histologicky low-grade dysplazie, stejný nemocný jako na obr. . Fig. . Pancreatoscopy. Stenosis of the pancreatic duct. Histologically low-grade dysplasia, the same patient as in fig. .

byly pouze ulcerace (OR , ; p = , ) a papilární výběžky (OR , ; p = , ) signifikantně asociovány s maligní etiologií [ ]. Jiné práce zdůrazňují vysokou specificitu abnormální vaskularizace, především přítomnosti spirálovitých cév (později prokázaných rovněž u IgG cholangitidy). Příklady jednotlivých endoskopických morfologických znaků uvádíme spolu s obrazovou dokumentací histologicky ověřených nálezů: ulcerace (obr. ), jiz-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 203– 207

vení (obr. ), papilární výběžky (obr. a video – dostupné na www.csgh.info), ložisková léze (obr. ), výrazný „pit pattern“ (pouze u DPOC, obrázek z pracoviště autora není k dispozici), abnormální cévy (obr. ), povrch sliznice (hladký vs. jiný) (obr. ), striktura (obr. ). Jiná skupina hodnotí léze na základě těchto kritérií [ ]: . maligní – neovaskularizace (nepravidelně probíhající dilatováné a spirálovité cévy), fragilita, hrbolatý povrch/nádorová masa.

. benigní – hladký povrch bez neovaskularizace, homogenní papilo-granulární mukóza bez nádorové masy. Podle naší vlastní zkušenosti je důležité samostatně hodnotit vliv předchozího stentingu na morfologii stenózy, který popisujeme (mimo rámec Monackých kritérií) jako adherující koagulum a nekrózu (obr. a ). Cholangioskopie představuje přídatné riziko k ERCP. Nejčastější komplikací je cholangitida a podle posledních prací je doporučena antibiotická

Renesance cholangiopankreatoskopie a nové Hereditárny možnosti angioedém intraduktální ako príčina endoskopické bolestí terapie brucha

profylaxe před výkonem. Přehled komplikací, jak je uvádí Chen et al, uvádíme v tab. .

Intraduktální RFA Intraduktální RFA je nová metoda k termické destrukci nádorové tkáně pomocí radiofrekvenční energie aplikované do cílové tkáně speciálním bipolárním katetrem (Habib Endo HPB katetr) (video – dostupné na www.csgh.info). Někteří autoři hovoří rovněž o imunomodulačním efektu. Nejčastěji doporučované nastavení výkonu elektrochirurgické jednotky je – W a doba aplikace – s. Nové typy přístrojů měří teplotu v cílové tkáni a přizpůsobují výkon automaticky. Metodu je nutné ověřit v dalších studiích. Při ošetření stenózy v hilu jater byla popsána fatální krvácení. Costamagna et al shrnují potenciální indikace takto [ ]: • rekanalizace okludovaného SEMS, • ablace léze před zavedením SEMS, • ablace malých intraduktálních lézí, • intraduktální rekurence ampulomu [ ], • léčba benigní stenózy. Metody intraduktální litotrypse jsou detailně popsané na jiných místech a zde se jimi nebudeme zabývat [ ].

Indikace k pankreatoskopii . diagnostické – rozsah léze a přítomnost rizikových známek IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasia) (obr. ) [ ], nejasná stenóza pankreatického vývodu (obr. ), odběr biopsie. . terapeutické – intraduktální litotrypse wirsungolitiázy. Komplikace pankreatoskopie se vyskytují v – % a nejčastěji se jedná o lehkou pankreatitidu.

Závěr S technologickým rozvojem dochází k renesanci zájmu o intraduktální biliopankreatické zobrazení. V ČR používá v současnosti SOC nejméně

pracovišť. Jedná se o metodu vysoce nákladnou, současná cena generátoru je Kč a katetru (SpyGlass™ DS) Kč. Další náklady představují bioptické kleště a vybavení pro intraduktální litotrypsi. Vzhledem k elektivní povaze výkonu a vysoké ceně bude vhodná přiměřená centralizace na pracoviště provádějící dostatečný počet ERCP. Konkrétní číslo je diskutováno, podle názoru autora se jedná ERCP ročně. Podle jednoho o – z modelů má cholangioskopie potenciál snížit počet ERCP při diagnostice indeterminované stenózy o % a nejvyšší efektivity je dosaženo, je-li k dispozici jedno pracoviště na mil. obyvatel. Bez ohledu na ekonomické a organizační aspekty můžeme konstatovat, že pokroky v biliopankreatickém zobrazení přinášejí pacientům s onemocněními žlučových cest a pankreatu prospěch.

Literatura . Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders a clinical feasibility study (with video). Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Urban O, Arnelo U, Fojtík P et al. Cholangiopankreatikoskopie pomocí SpyGlass direct visualisation system: seznámení s metodou a první vlastní zkušenosti. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Husťak R, Ušák J, Kudlová D et al. Prvé skúsenosti s digitálnym Spyglass™ DS na Slovensku z gastroenterologického pracoviska Fakultnej nemocnice Trnava. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Moon JH, Ko BM, Choi HJ et al. Intraductal balloon-guided direct peroralcholangioscopy with an ultraslim upper endoscope (with videos). Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j. gie. . . . . Chen YK, Parsi MA, Binmoeller KF et al. Single-operator cholangioscopy in patients requiring evaluation of bile duct disease or therapy of biliary stones (with videos). Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . . Draganov PV, Chauhan S, Wagh MS et al. Diagnostic accuracy of conventional and cholangioscopy-guided sampling of indeterminate biliary lesions at the time of ERCP: a prospective, long-term follow-up study. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . .

. Tringali A, Lemmers A, Meves V et al. Intraductal biliopancreatic imaging: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) technology review. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . Sethi A, Shah R, Itoi T et al. Defining imaging criteria for indeterminate biliary strictures utilizing video cholangioscopy: the Monaco classification. Gastrointest Endosc ; (Suppl ): AB –AB . doi: . /j.gie. . . . . Beyna T, Neuhaus H. Role of cholangioscopy and pancreatoscopy in biliopancreatic lesions. Presented at: th Düsseldorf international endoscopy symposium. .– . . . . Costamagna G. RFA for biliopancreatic tumours. Presented at: th Düsseldorf international endoscopy symposium. .– . . . . Valente R, Urban O, Del Chiaro M et al. ERCP-directed radiofrequency ablation of ampullary adenomas: a knife-sparing alternative in patients unfit for surgery. Endoscopy ; (Suppl ): E –E . doi: . /s. . Špičák J. Cholangioskopie. In: Špičák J, Urban O. Novinky v digestivní endoskopii. Praha: Grada Publishing . . Arnelo U, Siiki A, Swahn F et al. Single-operator pancreatoscopy is helpful in the evaluation of suspected intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN). Pancreatology ; ( ): – . doi: . /j.pan. . . .

O. Urban je konzultantem Boston Scientific. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: Přijato/Accepted:

. . . .

MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice a. s. Zálužanského / Ostrava ondrej.urban@vtn.agel.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 203– 207

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémpřehledová ako príčinapráce bolestí brucha

doi:

/amgh

Terapeutická endosonografia – súčasné postavenie Therapeutic endosonography – current position M. Kliment Gastroenterologie und Hepatologie, Klinik für Innere Medizin, Vivantes Klinikum Spandau, Berlin, Německo

Súhrn: Technologickým rozvojom echoendoskopov a akcesórií dochádza k rozširujúcemu sa uplatneniu endosonografie (EUS) v terapii. EUS-navigovanú terapiu možno rozdeliť na EUS-navigovanú drenáž/anastomózu a EUS-navigovanú injekčnú terapiu. Medzi etablované EUS-navigované výkony patria EUS-navigovaná transmurálna drenáž pankreatických tekutinových kolekcií a EUS-navigovaná celiakálna gangliolýza. Technicky a klinicky efektívna je aj EUS-navigovaná drenáž abdominálních (nepankreatických) a pelvických kolekcií naliehajúcich na stenu žalúdka, duodena a rekta (periproktálnych, hepatálnych a subfrenických abscesov), hoci literárne dáta sú zatiaľ obmedzené. EUS-navigovaná drenáž žlčových ciest je v rukách skúseného endoskopistu so zázemím intervenčního radiológa a chirurga možnou alternatívou perkutánnej transhepatálnej biliárnej drenáže. EUS-navigovaná drenáž pankreatického vývodu je technicky náročnejšia s vyšším rizikom komplikácií. Pri neúspešnej kanylácii žlčovodu alebo pankreatického vývodu je v obidvoch prípadoch efektívnou EUS-navigovaná „rendezvous“ technika. EUS-navigovaná antitumorózna terapia a EUS-navigovaná ablácia cystických neoplázií pankreasu je v súčasnosti predmetom klinických štúdií. Potenciálne využitie EUS predstavuje EUS-navigovaná vaskulárna terapia, atraktívnou by mohla byť EUS-navigovaná gastroenteroanastomóza. Cieľom tohoto prehľadového článku je na základe publikovaných dát informovať o súčasnom postavení terapeutickej EUS. Kľúčové slová: endosonografia – endosonograficky navigovaná terapia – endoskopická pseudocystogastrostómia Summary: Technological advances in echoendoscopes and their accessories has contributed to the continuing employment of therapeutic endosonography (EUS). EUS-guided therapy can be divided into EUS-guided drainage/anastomosis therapy and EUS-guided injection therapy. EUS-guided transmural drainage of pancreatic fluid collections and EUS-guided coeliac plexus neurolysis are now well established therapeutic techniques. Another technically and clinically eﬀective procedure is EUS-guided drainage of abdominal (non-pancreatic) and pelvic collections adjacent to the gastric, duodenal and rectal wall (periproctal, hepatal, and subphrenic abscesses), although the data regarding these procedures are limited. EUS-guided biliary drainage/anastomosis (EUS-hepaticogastrostomy and EUS-choledocholduodenostomy) in the hands of an experienced interventional endoscopist with the support of an interventional radiologist and a surgeon is an alternative to percutaneous transhepatic biliary drainage. EUS-guided pancreaticogastrostomy is more technically challenging and has higher complication rates. In the case of conventional bile duct or pancreatic duct cannulation failure, the EUS-guided rendezvous technique is an option for achieving successful cannulation. EUS-guided antitumorous therapy including EUS-alcohol ablation of pancreatic cystic neoplasia is currently the object of ongoing clinical studies. Potential uses of therapeutic EUS in the future could be EUS-guided vascular therapy and EUS-guided gastroenteroanastomosis. The aim of this article is to provide up-to-date information on the current position of therapeutic EUS in clinical practice using evidence-based data in the literature. Key words: endosonography – endoscopic ultrasound-guided therapy – endosopic pseudocystogastrostomy

Úvod Endosonografia (EUS) sa postupne vyvinula z čisto diagnostickej na terapeutickú intervenčnú endoskopickú metódu predstavujúcu minimálne invazívnu alternatívu intervenčným radiologickým a chirurgickým technikám. Zásadný pokrok nastal vyvinutím lineárneho echoendoskopu umožňu-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 208– 216

júceho endosonografickú vizualizáciu ihly, prípadne iného terapeutického akcesória zasunutého pracovným kanálom echoendoskopu do cieľovej štruktúry. To ďalej umožnilo vznik cielenej terapie. Cieľom tejto práce je informovať o súčasných možnostiach EUS-navigovanej terapie s ohľadom na dostupné vedecké dáta.

EUS-navigované intervenčné metódy možno zjednodušene rozdeliť na dve základné skupiny: . EUS-navigovanú drenáž a anastomózu a . EUS-navigovanú injekčnú terapiu (EUS-FNI – EUS guided fine needle injection). Do obidvoch skupín patria viaceré typy terapeutických výkonov, ktoré

Terapeutická Hereditárny endosonografi angioedém akoa príčina – súčasné bolestí postavenie brucha

Tab. . Prehľad jednotlivých typov EUS-navigovanej terapie. Tab. . Summary of the types of EUS-guided therapy. Typ EUS-navigovanej terapie I. EUS-navigovaná drenáž a anastomóza EUS-navigovaná drenáž pankreatických tekutinových kolekcií EUS-navigovaná biliárna drenáž EUS-navigovaná drenáž žlčníka EUS-navigovaná drenáž pankreatického vývodu EUS-navigovaná drenáž abdominálnych nepankreatických a pelvických kolekcií EUS-navigovaná gastroenteroanastomóza a enteroenteroanastomóza II. EUS-navigovaná injekčná terapia EUS-navigovaná celiakálna neurolýza a blok EUS-navigovaná alkoholová ablácia EUS-navigovaná antitumorózna terapia EUS-navigovaná vaskulárna intervencia

našli doposiaľ rozličné uplatnenie v klinickej praxi a sú uvedené v tab. .

EUS-navigovaná drenáž pankreatických tekutinových kolekcií Najčastejšou a doposiaľ jedinou v klinickej praxi široko etablovanou technikou EUS-navigovanej drenáže je drenáž

pankreatických tekutinových kolekcií (PFC – pancreas fluid collections) – pseudocysty pankreasu a ohraničenej pankreatickej nekrózy (WOPN – walled-off pancreatic necrosis), ktoré sa objavujú najčastejšie ako komplikácie akútnej pankreatitidy (AP). Technika spočíva v endosonografickej vizualizácii miesta optimálneho

Obr. . EUS-trangastrálna drenáž WOPN – punkcia a zobrazenie dutiny nekrózy kontrastnou látkou. Fig. . EUS-guided transgastric drainage of WOPN – puncture and imaging of the WOPN cavity with a contrast.

na drenáž (vzdialenosť steny žalúdka a pseudocysty ≤ cm, vylúčená interpozícia cievy alebo varixu), punkcii tekutinovej kolekcie pomocou G aspiračnej ihly alebo ihlového noža cystotómu pod EUS-kontrolou, aspirácii tekutiny, zobrazení dutiny pseudocysty kontrastnou látkou, zavedení vodiča do dutiny kolekcie, vytvorení kanála stómie pomocou cystotómu, bužiového dilatátora alebo balóna (dilatácia na priemer – mm) a implantácii buď viacerých plastových „double-pigtail“ stentov (najčastejšie tri stenty s priemerom Fr) alebo jedného celoobaleného samoexpandibilného kovového stentu (SEMS – self-expanding metal stents) do dutiny pseudocysty alebo WOPN (obr. , ). Doposiaľ publikované štúdie zaoberajúce sa problematikou EUS-navigované drenáže PFC zahrňujú celkovo pa cientov, pričom technický a klinický úspech v prácach s viac ako pacientami je udávaný a %, výskyt komplikácií % a recidíva pseudocysty % [ ]. Medzi najčastejšie komplikácie patrí krvácanie, super-

Obr. . EUS-transgastrálna drenáž WOPN pomocou FC-SEMS (NAGI™ stent) – odtok skalenenej tekutiny z dutiny nekrózy po implantácii stentu. Fig. . EUS-guided transgastric drainage of WOPN using a FC-SEMS (NAGI™ stent) – outflow of a turbid liquid out of the necrotic cavity after stent implantation.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 208– 216

Hereditárny angioedém Terapeutická endosonografi akoapríčina – súčasné bolestí postavenie brucha

Obr. . Endoskopická nekrektómia pomocou Dormia košíka. Fig. . Endoscopic necrectomy using a Dormia basket. infekcia, migrácia stentov, perforácia s nutnosťou chirurgickej liečby a pneumoperitoneum. Výhoda EUS-navigovanej drenáže oproti chirurgickej drenáži pseudocysty spočíva v kratšom čase hospitalizácie a nižšej cene liečby. Riziko komplikácií a klinický efekt sú podľa randomizovaných štúdií u oboch techník identické [ ]. Transmurálna drenáž pseudocysty pod EUS-kontrolou má vyšší technický, klinický úspech a lepší bezpečnostný profil v porovnaní s konvenčnou drenážou bez EUS-kontroly, vykonanej duodenoskopom [ – ]. Konvenčná endoskopická drenáž zlyháva pri neprítomnom vyklenutí steny žalúdka alebo duodena (tzv. buldgingu). V súčasnosti je jednoznančne preferovaná technika EUS-navigovanej drenáže. Pri použití terapeutického echoendoskopu je možné zavádzať stenty s priemerom až Fr a SEMS. Na zlepšenie drenáže boli vyvinuté špeciálne celoobalené kovové stenty (FC-SEMS – fully covered SEMS). Tzv. NAGI™ stent (Taewoong-Medical Co, Južná Kórea) a AXIOS™ stent (Boston Scientific, USA) majú širší lumen a špeciálny antimigračný mechanizmus na oboch koncoch. Rozvinutým stentom možno gastroskopom prenikať do dutiny WOPN

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 208– 216

Obr. . Viabilné granulačné tkanivo na spodine nekrózy po úspešnej nekrektómii. Fig. . Viable granulation tissue after a successful necrectomy.

a opakovane vykonávať nekrektómiu. V súčasnosti je dostupný NAGI™ stent s dĺžkou , alebo mm a vnútorným priemerom , , a mm. K dispozícii sú však zatiaľ limitované dáta zo sérií pacientov. Hoci sa NAGI™ stent ukazuje v klinických štúdiách ako efektívny, u % pacientov môže nastať jeho dysfunkcia v dôsledku jeho neúspešného zavedenia ( , %), migrácie stentu do dutiny ( , %) vrátane oneskorenej migrácie ( , %), prerastania stentu granulačným tkanivom znemožňujúcim jeho extrakciu ( , %) [ ]. EUS-navigovaná drenáž PFC s použitím AXIOS™ stentu sa ukazuje ako technicky a klinicky efektívna, pričom v jednej publikovanej sérii sa nevyskytla dysfunkcia, migrácia alebo prerastanie stentu u žiadneho z deviatich pacientov [ ]. Použitie nazocystického drénu (spolu s transmurálnymi drénmi) s kontinuálnym preplachovaním dutiny WOPN vedie k zníženiu rizika oklúzie drénov a zlepšeniu krátkodobých klinických výsledkov liečby, nie je však potrebné v prípade pseudocysty [ ].

Endoskopická nekrektómia Debridement pankreatickej nekrózy bol donedávna štandardne vykoná-

vaný chirurgicky. Endoskopická nekrektómia predstavuje v súčasnosti menej invazívnu alternatívu. Po klasickej EUS-navigovanej drenáži PFC sa dilatuje kanál stómie balónom na – mm a po zavedení gastroskopu do dutiny nekrózy sa mechanicky odstraňujú nekrózy pomocou Dormia košíka alebo extrakčnej sieťky. Dutina nekrózy sa naviac preplachuje fyziologickým roztokom. Na konci nekrektómie sa znovu zavedú tri double-pigtail drény, prípadne aj nazocystický drén. Nekrektómia sa opakuje v niekoľkodňových intervaloch až do úplného odstránenia nekróz (obr. ) s dosiahnutím viabilného granulačního tkaniva na spodine (obr. ). Pri použití vyššie spomenutých špeciálne upravených SEMS sa tieto neodstraňujú a do dutiny WOPN sa preniká endoskopom cez lumen stentu. U doposiaľ publikovaných pacientov s EUS-navigovanou nekrektómiou boli na úplnú rezolúciu WOPN potrebné v priemere štyria sedenia nekrektómie. Metóda má vysoký technický ( %) a klinický ( %) úspech, riziko komplikácií však nie je zanedbateľné ( %) [ ]. Napriek tomu je EUS-navigovaná nekrektómia výhodnejšia ako klasická chirurgická nekrektómia vzhľa-

Terapeutická Hereditárny endosonografi angioedém akoa príčina – súčasné bolestí postavenie brucha

Obr. . EUS-HGS – cholangiogram po transgastrickej punkcii ľavého ductus hepaticus u pacientky s Klatskinovým tumorom, pôvodný SEMS a plastový stent v žlčovode. Fig. . EUS-HGS – cholangiogram after transgastric puncture of the left hepatic duct in a patient with Klatskin tumour, SEMS and plastic stent in the bile duct.

dom na nižší výskyt proinflamatórnej odpovede, orgánového zlyhania a komplikácií [ ].

EUS-navigovaná biliárna drenáž Pri biliárnej obštrukcii a neúspešnej kanylácii žlčovodu pomocou endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie (ERCP) alebo nedostupnej Vaterskej papile sú ďalšími alternatívami liečby perkutánna transhepatálna drenáž (PTD), chirurgický bypass na žlčových cestách alebo EUS-navigovaná biliárna drenáž (EUS-BD). Pri EUS-BD sú k dispozícii nasledovné techniky: • rendezvous technika s transpapilárnym antegrádnym zavedením vodiča intrahepatálnym alebo extrahepatálnym prístupom, • transluminálny stenting transgastricky – EUS-hepatikogastrostómia (HGS), • transluminálny stenting transduodenálne – EUS choledochoduodenostómia (CDS).

Obr. . EUS-HGS – transgastricky zavedený SEMS v ľavom ductus hepaticus. Fig. . EUS-HGS – transgastrically deployed SEMS in the left hepatic duct.

Pod EUS-kontrolou je vykonaná transgastrálna punkcia dilatovaného ľavého ductus hepaticus v segmente II alebo III (EUS-HGS) alebo transduodenálna punkcia žlčovodu (EUS-CDS) s použitím aspiračnej ihly s priemerom alebo G. Po vytvorení cholangiogramu (obr. ) je ihlou do žlčovodu zavedený vodič s priemerom , alebo , . Na vytvorenie kanála stómie je možné použiť ERCP kanylu, cystotóm s priemerom – , Fr (v prípade EUS-HGS), bužiový dilatátor (Soehendra, Cook Endoscopy, USA), dilatačný balón s priemerom – mm (Hurricane RX, Boston Scientific, USA). Nakoniec je do kanála stómie vložený buď plastový stent s priemerom – Fr alebo povlečený SEMS s priemerom – mm (obr. ). Na vytvorenie EUS-CDS je výhodný AXIOS™ stent. Na EUS-HGS bol vyvinutý špeciálne upravený SEMS, tzv. GIOBOR™ stent (Taewoong Medical, Južná Kórea), ktorý má jednu polovicu nepovlečenú (lokalizovanú v intrahepatálnom žlčovode) a druhú polovicu povlečenú (lokalizovanú v kanále stómie

a stene žalúdka). Povlečená časť znižuje riziko biliárneho leaku, nepovlečená časť fixuje stent, zabraňuje dislokácii a obturácii periférnych žlčovodov stentom. Nedávno bola popísaná nová metóda tzv. antegrádneho stentingu, ktorý možno vykonať transgastricky alebo transduodenálne. Po vytvorení transgastrálneho alebo transduodenálneho prístupu do žlčových ciest sa vodič zavedie cez stenózu žlčovodu a papilu až do duodena. Následne sa antegrádne do stenózy zavedie a vloží SEMS, ktorý distálne prechádza papilou až do duodena. Nakoniec sa do vytvorenej fistuly vloží druhý plastový alebo metalický stent, ktorý zabráni leaku žlče. Metóda je technicky vysoko efektívna ( %), literárne dáta sú však obmedzené len na niekoľko kazuistík a tri série s maximálnym počtom päť pacientov. V literatúre bolo doposiaľ celkovo publikovaných prípadov EUS-BD s technickým úspechom % (EUS-CDS) až % (EUS-HGS) a klinickým úspechom % [ ]. Komplikácie sa vyskytujú u – % pacientov,

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 208– 216

Hereditárny angioedém Terapeutická endosonografi akoapríčina – súčasné bolestí postavenie brucha

pričom niektoré môžu byť klinicky závažné [ , ]. Medzi komplikácie patrí biliárny leak, peritonitída, pneumoperitoneum, krvácanie, bolesť brucha, cholangitida, obturácia alebo dislokácia stentu. Nebol popísaný rozdiel vo výskyte komplikácii medzi použitím plastového stentu a SEMS. Dáta porovnávajúce EUS-BD a PTD sú zatiaľ limitované. Randomizovaná štúdia pacientov s inoperabilnou malígnou biliárnou obštrukciou a neúspešnou ERCP nepotvrdila rozdiel v technickom a klinickom úspechu EUS-BD a PTD ( % v oboch skupinách) [ ]. Predbežné výsledky inej randomizovanej štúdie však potvrdili signifikantne kratšiu dobu hospitalizácie ( vs. dní) a nižší výskyt komplikácií ( vs. %) u pacientov liečených EUS-BD v porovnaní s pacientami liečenými PTD [ ]. V súčasnosti neexistujú doporučenia na výber techniky EUS-BD. Podľa dvoch randomizovaných štúdií sú obe techniky (trans- a extrahepatálny prístup) rovnako technicky aj klinicky úspešné [ ]. Transhepatálny prístup drenáže (EUS-HGS) mal však v jednej štúdii signifikantne vyšší počet komplikácií ako extrahepatálny prístup ( , vs. , %) [ ]. Extrahepatálny prístup bol naviac asociovaný s kratším trvaním samotného výkonu a kratšou dobou hospitalizácie [ ]. Nový SEMS s rozšírenými distálnymi koncami (AXIOS™), umožňujúcimi fixáciu stentu, možno tiež použiť pri EUS-CDA s technickým úspechom , % a výskytom komplikácií %. Ako komplikácia bola popísaná perforácia duodena, krvácanie a tranzientná cholangitida [ ].

EUS-navigovaná drenáž žlčníka (EUS-cholecystogastro-/duodenostómia) Kriticky chorí pacienti s akútnou cholecystitídou nereagujúcou na konzervatívnu liečbu vyžadujú dekompresiu žlčníka. Vzhľadom na celkovo závažný

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 208– 216

Obr. . EUS-navigovaná drenáž ductus pancreaticus rendezvous technikou – trangastricky zavedený vodič do dilatovaného ductus pancreaticus s distálnym koncom prechádzajúcim stenotickou pankreatikogastrostómiou, pacient po resekcii hlavy pankeasu. Fig. . EUS-guided rendezvous drainage of the pancreatic duct– transgastrically introduced guide wire in a dilated pancreatic duct with its distal end passing through the stenotic pancreaticogastrostomy, a patient after a hemiduodenopancreatectomy. stav nie sú kandidátmi na emergentnú chirurgickú liečbu. K dispozícii je buď perkutánna drenáž alebo EUS-navigovaná vnútorná drenáž žlčníka. Dáta k EUS-navigovanej drenáži sú limitované a obmedzené na malé súbory pacientov. U doposiaľ publikovaných pacientov bol technický a klinický úspech drenáže % a výskyt komplikácií % [ ]. V randomizovanej štúdii s pacientami nebol pozorovaný rozdiel v technickom, klinickom úspechu a výskyte komplikácií medzi EUS-navigovanou a perkutánnou drenážou žlčníka [ ]. Na EUS-drenáž žlčníka možno použiť transgastricky alebo transduodenálne zavedený plastový double-pigtail stent, SEMS alebo ich kombináciu [ , ]. Vzhľadom na vyš-

šie riziko migrácie a biliárneho leaku u transgastricky zavedeného stentu je niektorími autormi odporúčaná transduodenálna drenáž [ ]. Predbežné dáta prebiehajúcich štúdií EUS-cholecystoduodenostómie s použitím lumen-apozičného stentu (AXIOS™) prinášajú pozitívne výsledky.

EUS-navigovaná drenáž pankreatického vývodu Túto techniku možno použiť u pacientov vyžadujúcich dekompresiu pankreatického vývodu po neúspešnom alebo technicky nerealizovateľnom ERCP. Medzi potenciálne indikácie patria pacienti: • s chronickou pankreatitídou a stenózou hlavného pankreatického vývodu (MPD – main pancreatic duct),

Terapeutická Hereditárny endosonografi angioedém akoa príčina – súčasné bolestí postavenie brucha

Obr. . CT obraz abscesu v lobus caudatus pečene. Fig. . CT image of an abscess in the caudate lobe of the liver.

• po duodenopankreatektómii so stenózou pankreatikojejunostómie, • s disrupciou hlavného pankreatického vývodu. Podobne ako pri EUS-navigovanej drenáži žlčových ciest existujú tri techniky drenáže pankreatického vývodu: rendezvous technika, antegrádna drenáž a transmurálna drenáž. Na vstup do pankreatického vývodu sa používa ihla s priemerom G (s vodičom , ) alebo G (s vodičom , ). Po transgastrálnej punkcii pankreatického vývodu, vytvorení pankreatikogramu a zavedení vodiča, optimálne transpapilárne alebo cez anastomózu (obr. ), nasleduje dilatácia kanála pomocou kanyly, bužiového dilatátora alebo balóna so zavedením plastového stentu. Použiť možno rovný alebo pigtail stent s priemerom , , a Fr. Z celkového počtu doposiaľ publikovaných pacientov bola EUS-navigovaná drenáž MPD technicky úspešná u , % pacientov, s výskytom komplikácií u , % pacientov [ ]. Medzi potenciálne komplikácie patrí bolesť brucha, AP, krvácanie, perforácia, peripankreatický absces, vyzlečenie povrchového obalu vodiča [ ].

Obr. . CT – úplná regresia abscesu dva mesiace po drenáži, double-pigtail stenty in situ. Fig. . CT – complete resolution of an abscess two months after drainage, double-pigtail stents in situ.

Dlhodobý (≥ mesiacov) klinický úspech metódy je podľa literatúry , %. Metóda je technicky náročná s viacerými potenciálnymi technickými prekážkami, ktoré môžu viesť k technickému neúspechu.

EUS-navigovaná drenáž abdominálnych nepankreatických a pelvických kolekcií Pod EUS kontrolou je možné vykonať drenáž nepankreatických tekutinových kolekcií v anatomických oblastiach naliehajúcich na hornú časť tráviacej trubice (žalúdok, proximálne duodenum) a rektum, väčšinou neprístupných perkutánnej drenáži. Jedná sa o nasledujúce oblasti: • subfrenická oblasť, • ľavý lalok pečene, • perirektálna oblasť.

lekcií boli donedávna používané len plastové double-pigtail stenty alebo drenážne katétre umožňujúce kontinuálny preplach. Podľa najnovších prác je však vzhľadom na minimalizáciu rizika peritoneálneho leaku a obturácie stentu použitie FC-SEMS výhodnejšie [ ]. Príklad EUS-navigovanej transgastrálnej drenáže abscesu v lobus caudatus pečene je uvedený na obr. a . Atraktívnou koncepciou je vytvorenie endoskopickej gastroenteroanastomózy alebo enteroenteroanastomózy pod EUS kontrolou pomocou špeciálne upravených stentov (napr. AXIOS™ stent, SPAXUS™ stent), kompresívneho gombíka (compression button) alebo magnetov. Metóda je však zatiaľ predmetom klinických štúdií.

EUS-FNI Technické aspekty a postup je identický s drenážou PFC. Doposiaľ bolo celkovo publikovaných približne prác s celkovým počtom pacientov s technickým a klinickým úspechom drenáže u a % pacientov a výskytom komplikácií u % pacientov [ ]. V drenáži pelvických ko-

Pod EUS-kontrolou sa do cieľovej štruktúry ihlou aplikuje látka s potenciálnym terapeutickým účinkom. Cieľovou štruktúrou je buď oblast celiakálních ganglií alebo nádor, najčastejšie pankreasu (cystický alebo solídny). EUS-antitumorózna terapia je v súčasnosti realizovaná len v rámci klinických štúdií.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 208– 216

Hereditárny angioedém Terapeutická endosonografi akoapríčina – súčasné bolestí postavenie brucha

Tab. . Typy EUS-navigovanej antitumoróznej terapie u pacientov s karcinómom pankreasu. Tab. . Types of EUS-guided antitumorous therapy in patients with a pancreatic carcinoma. Typ terapie

Komentár

imunoterapia

cytoimplantát (zmiešená lymfocytárna kultúra)

vírusová terapia

ONYX-

génová terapia

TNFerade kombinácia s rádioterapiou a -fluorouracilom

implantácia rádiomarkerov

presne cielená vysokodávkovaná rádioterapia

rádiofrekvenčná ablácia (RFA)

zvieracie modely, asipračná ihla a RFA-sonda

fotodynamická terapia

aplikácia svetla do karcinómu pankreasu technikou EUS-FNA, len zvieracie modely

brachyterapia

implantácia rádioaktívnych zrniečok I pokročilého karcinómu pankreasu

do lokálne

ONYX– replikačno selektívny adenovírus s defektným An E B- kD génom, TNFerade – replikačno-deficientný adenovírusový vektor s TNF-α génom a radiáciou indukovateľným promotérom Egr- , EUS-FNA – EUS-navigovaná tenkoihlová biopsia

EUS-navigovaná celiakálna neurolýza a blok Doposiaľ jedinou etablovanou a v bežnej klinickej praxi používanou metódou EUS-FNI je EUS-navigovaná neurolýza celiakálneho plexu (EUS-CPN) a blok (EUS-CPB). Princíp spočíva v aplikácii kombinácie lokálneho anestetika (bupivakaínu) a vysoko koncentrovaného ( – %) etylalkoholu (EUS-CPN) alebo kombinácie bupivakaínu a kortikosteroidu, napr. ml metylprednizolonu (EUS-CPB) do oblasti celiakálních ganglií. Patofyziologicky dochádza k trvalému (lýza) alebo prechodnému (blok) prerušeniu aferentnej sympatikovej dráhy pre bolesť. Jedná sa teda o liečbu bolesti. Indikovaní na EUS-CPN/EUS-CPB sú pacienti s: • inoperabilnou abdominálnou malignitou, najčastejšie karcinómom pankreasu, a chronickou bolesťou brucha (EUS-CPN), • chronickou pankreatitídou a chronickou bolesťou brucha (EUS-CPB).

Techniky aplikácie EUS-CPN – neurolýza celiakálneho plexu Celý objem , % bupivakaínu ( až ml) a alkoholu ( ml) je instilovaný do oblasti plexus celiacus, medzi od-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 208– 216

statočný klinický efekt nenašla EUS-CPB doposiaľ širšie uplatnenie v bežnej klinickej praxi. EUS-CPN/EUS-CPB predstavujú alternatívu CT-navigovanej CPN/CPB realizovanej transabdominálnym alebo dorzálnym prístupom. EUS-CPN má lepší bezpečnostný profil, keďže potenciálne závažné komplikácie perkutánnej techniky (paraplégia, pneumotorax) sa pri EUS-navigovanom prístupe nevyskytujú. Komplikácie EUS-CPN/EUS-CPB sa vyskytujú u % pacientov, väčšinou sú mierne a spontánne odoznievajú. Medzi najčastejšie patrí prechodná hnačka, bolesť brucha a hypotenzia.

EUS-navigovaná alkoholová ablácia

stup aorty a kmeňa truncus cealiakus (centrálna CPN) alebo po oboch stranách odstupu kmeňa truncus celiacus je aplikovaná polovica celkového objemu alkoholu a bupivakaínu (bilaterálna CPN). Randomizovaná štúdia s pacientami s karcinómom pankreasu neukázala rozdiel v nástupe a trvaní analgézie medzi oboma technikami [ ].

V rámci klinických štúdií a v niekoľkých kazuistikách bola pod EUS-kontrolou vykonaná alkoholová ablácia niektorých solídnych nádorov (inzulinóm pankreasu, gastrointestinálny stromálny tumor, metastázy v pečeni) a alkoholová laváž niektorých cystických neoplázií pankreasu [ ]. Vzhľadom na obmedzené dáta sa táto terapia nevykonáva mimo klinických štúdií.

EUS-CGN – neurolýza celiakálních ganglií Instilácia alkoholu a bupivakaínu priamo do celiakálních ganglí, ktoré je možné vizualizovať pomocou EUS až v % prípadov. Metóda je efektívnejšia v terapii bolesti ako EUS-CPN [ ].

EUS-navigovaná antitumorózna terapia

EUS-BPN – rozšírená neurolýza plexu (broad plexus neurolysis) Celý objem alkoholu a bupivakaínu je instilovaný ventrálne a kaudálne od odstupu arteria mesenterica superior [ ]. K zmierneniu bolesti a zníženiu dávky analgetík dochádza po EUS-CPN u , % pacientov s karcinómom pankreasu [ ] a po EUS-CPB u , % pacientov s chronickou pankreatitídou. Po . týždni od EUS-CPB však efekt terapie pretrváva len u % pacientov [ ]. Vzhľadom na nedo-

Jednotlivé typy tejto terapie sú uvedené v tab. . Táto terapia bola doposiaľ realizovaná len v niekoľkých humánnych klinických štúdiách alebo na experimentálnych zvieracích modeloch. Výsledky sú zatiaľ nepostačujúce na zavedenie do klinickej praxe.

EUS-navigovaná angioterapia EUS v kombinácii s dopplerovským zobrazením umožňuje identifikáciu vaskulárnej anatómie, potenciálne rizikových ciev a skrytých zdrojov krvácania (napr. Dieulafoy lézie alebo pseudoaneuryzmy). Naliehanie týchto štruktúr na stenu hornej časti tráviacej trubice umožňuje presnú vaskulárnu intervenciu. Fockens ako prvý publikoval prínos EUS v diagnostike Dieulafoy lézií u ôsmich pacientov, pričom v po-

Terapeutická Hereditárny endosonografi angioedém akoa príčina – súčasné bolestí postavenie brucha

lovici prípadov bolo možné vykonať aj EUS-navigovanú sklerotizáciu aberantnej cievy [ ]. EUS-navigovaná obliterácia žalúdočných varixov cyanoakrylátom môže viesť k signifikantnému zníženiu rizika neskorej recidívy krvácania v porovnaní so štandardnou endoskopickou terapiou [ ]. V inej randomizovanej štúdii bol zaznamenaný signifikantne nižší výskyt komplikácií po EUS-navigovanom coilingu žalúdočných varixov ( × horúčka, × bolesť hrudníka) ako po štandardnej endoskopickej obliteračnej terapii (asymptomatická embolizácia lepidla do pľúcnice u z pacientov) [ ]. Ďalšie potenciálne využitie EUS môže predstavovať EUS-portoangiografia vrátane intervencií, napr. implantácie transjugulárnej intrahepatálnej portosystémovej spojky (TIPS) pod EUS kontrolou.

Záver Terapetická EUS vykonala v posledných rokoch významný progres. V súčasnosti etablované metódy EUS-navigovanej terapie predstavuje EUS-navigovaná drenáž PFC a EUS-CPN. S pribúdaním vedeckých dát a rozvojom nových akcesórií a špeciálnych stentov rastie význam EUS-BD a anastomózy u pacientov s inoperabilnou malígnou obštrukciou žlčových ciest a neprístupnou papilou, či neúspešnom ERCP. V terciárnych centrách s dostatočnou skúsenosťou s terapeutickou endoskopiou a zázemím multidisciplinárneho tímu predstavuje alternatívu perkutánnej BD. EUS-navigovaná drenáž pankreatického vývodu je technicky náročná a má nezanedbateľné riziko komplikácií, môže byť alternatívou v selektovaných prípadoch. EUS-antitumorózna terapia vyžaduje ďalší intenzívny výskum. EUS-angiografia možno bude v budúcnosti konkurovať perkutánnym angiografickým technikám. Pole EUS-navigovanej terapie sa naďalej intenzívne skúma a v budúcnosti možno očakávať rozšírenie spektra výkonov v terapeutickej EUS.

Literatúra . Fabbri C, Luigiano C, Lisotti A et al. Endoscopic ultrasound-guided treatments: are we getting evidence based – a systematic review. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . . Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS et al. Equal eﬃcacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. . . . . Panamonta N, Ngamruengphong S, Kijsircharenchai K et al. Endoscopic ultrasound-guided versus conventional transmural techniques have comparable treatment outcomes in draining pancreatic pseudocysts. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / MEG. b e eb. . Park DH, Lee SS, Moon SH et al. Endoscopic ultrasound-guided versus conventional transmural drainage for pancreatic pseudocysts: a prospective randomized trial. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A et al. Prospective randomized trial comparing EUS and EGD for transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . . Chandran S, Efthymiou M, Kaﬀes A et al. Management of pancreatic collections with a novel endoscopically placed fully covered self-expandable metal stent: a national experience (with videos). Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j. gie. . . . . Gornals JB, De la Serna-Higuera C, Sánchez-Yague A et al. Endosonographyguided drainage of pancreatic fluid collections with a novel lumen-apposing stent. Surg Endosc ; ( ): – . doi: . /s -y. . Siddiqui AA, Dewitt JM, Strongin A et al. Outcomes of EUS-guided drainage of debris-contain ing pancreatic pseudocysts by using combined endoprosthesis and a nasocystic drain. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j. gie. . . . . Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA ; ( ): – . doi: . /jama. . . . Iwashita T, Lee JG, Shinoura S et al. Endoscopic ultrasound guided rendezvous for biliary access after failed cannulation. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . Dhir V, Artifon EL, Gupta K et al. Multicenter study on endoscopic untrasound-guided

expandable biliary metal stent pacement: choice of access route, direction of stent insertion, and drainage route. Dig Endosc ; ( ): – . doi: . /den. . . Artifon EL, Aparicio D, Paione JB et al. Biliary drainage in patients with unresectable, malignant obstruction where ERCP fails: endoscopic ultrasonograhy-guided choledochoduodenstomy versus perctutaneous drainage. J Clin Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /MCG. b e f c. . Giovannini M, Bories E, Napoleon B et al. Multicebter randomized phase II study: percutaneous biliary drainage vs. EUS guided biliary drainage: results of the intermediate analysis. Gastrointest Endosc ; (Suppl): AB . . Dhir V, Bhandari S, Bapat M et al. Comparison of transhepatic and extrahepatic routes for EUS-guided rendezvous procedur efor distal CBD obstruction. United European Gastroenterol J ; ( ): – . doi: . / . . Kunda R, Pérez-Miranda M, Will U et al. EUS-guided choledochoduodenostomy for malignant distal biliary obstruction using a lumen-apposing fully covered metal stent after failed ERCP. Surg Endosc . [In press]. . Jang JW, Lee SS, Song TJ et al. Endoscopic ultrasound-guided transmural and percutaneous transhepatic gal lbladder drainage are comparable for acute cholecystitis. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. . . . . Song TJ, Park DH, Eum JB et al. EUS-guided cholecystoenterostomy with single-step placement of a F double-pigtail plastic stent in patients who are unsuitable for cholecystektomy: a pilot study (with video). Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . . Takagi W, Ogura T, Sano T et al. EUS-guided cholecystoduodenostomy for acute cholecystitis with an anti-stent migration and anti-food impaction system: a pilot study. Therap Adv Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / X . . Larrisa L, Fujii-Lau, Levy MJ. Endosocopic ultrasound-guided pancreatic duct drainage. J Hepatobiliary Pancreat Sci ; ( ): – . doi: . /jhbp. . . Luigiano C, Togliani T, Cennamo V et al. Transrectal endoscopic ultrasound-guided drainage of pelvic abscess with placement of a fully covered self-expandable metal stent. Endoscopy ; (Suppl ): E –E . doi: . /s. . LeBlanc JK, Al-Haddad M, McHenry L et al. A prospective, randomized study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer: one injection or two? Gas-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 208– 216

HereditĂĄrny angioedĂŠm TerapeutickĂĄ endosonografi akoaprĂÄ?ina â&#x20AC;&#x201C; sĂşÄ?asnĂŠ bolestĂ postavenie brucha

trointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gie. . . . . Doi S, Yasuda I, Kawakami H et al. Endoscopic ultrasound-guided celiac ganglia neurolysis vs. celiac plexus neurolysis: a randomized multicenter trial. Endoscopy ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s. . Sakamoto H, Kitano M, Kamata K et al. EUS-guided broad plexus neurolysis over the superior mesenteric artery using a -gauge needle. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / ajg. . . . Kaufman M, Singh G, Das S et al. EďŹ&#x192;cacy of endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block and celiac plexus neurolysis for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis and pancreatic cancer. J Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MCG. b e bb d. . Kliment M, Urban O, Ĺ˝iak D et al. Endosonograficky navigovanĂĄ alkoholovĂĄ lavĂĄĹž

cystickej neoplĂĄzie pankreasu. Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Fockens P, Meenan J, van Dullemen HM et al. Dieulafoyâ&#x20AC;&#x2122;s disease: endosonographic detection and endosonography-guided treatment. Gastrointest Endosc ; : â&#x20AC;&#x201C; . . Lee YT, Chan FK, Ng EK et al. EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Romero-Castro R, Ellrichmann M, Ortiz-Moyano C et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: a multicenter study (with videos). Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gie. . . .

RedakÄ?nĂ rada potvrzuje, Ĺže rukopis prĂĄce splnil ICMJE kritĂŠria pro publikace zasĂlanĂŠ do biomedicĂnskĂ˝ch Ä?asopisĹŻ. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Autor deklaruje, Ĺže v souvislosti s pĹ&#x2122;edmÄ&#x203A;tem studie nemĂĄ ĹžĂĄdnĂŠ komerÄ?nĂ zĂĄjmy. The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

DoruÄ?eno/ Submitted: PĹ&#x2122;ijato/ Accepted:

MU Dr. Martin Kliment, Ph.D. Gastroenterologie und Hepatologie Klinik fĂźr Innere Medizin Vivantes Klinikum Spandau Neue BergstraĂ&#x;e Berlin NÄ&#x203A;mecko martin_kliment@hotmail.com

6HNFLD SHGLDWULFNHM JDVWURHQWHUROÂľJLH KHSDWROÂľJLH D YÂżĹ&#x20AC;LY\ 6ORYHQVNÂŁ JDVWURHQWHURORJLFNÂŁ VSRORĂ?QRVÄ§

VI. KONGRES

Â´ CH PEDIATRICKYÂ´CH GASTROENTEROLĂ&#x201C;GOV SLOVENSKYÂ´CH A CĂĄ ESKY 22. â&#x20AC;&#x201C; 24. 9. 2016 Hotel MikĂĄdo****, Nitra, HollĂŠho 11 25*$1Î&#x2013;=$Ă&#x17D;1( =$%(=3(Ă&#x17D;8-( Ing. Dana LakotovĂĄ A-medi management, s.r.o. 6WURPRYÂŁ %UDWLVODYD PRELO WHO H PDLO PDUNHWLQJ#DPHGL VN

www.amedi.sk +ODYQÂż SDUWQHU *HQHUÂŁOQ\ SDUWQHU

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 208â&#x20AC;&#x201C; 216

. . . .

Hereditárny angioedém Digestivní akoendoskopie: príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

Endoskopické řešení volvulu sigmatu Endoscopic management of sigmoid volvulus I. Mikoviny Kajzrlíková , P. Vítek , , M. Chrostek Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. Lékařská fakulta OU v Ostravě Chirurgicko-traumatologické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Videozáznam si můžete přehrát na: www.csgh.info

Souhrn: Prezentujeme kazuistiku leté pacientky přijaté pro křečovité bolesti břicha a nauzeu. Na zobrazovacích vyšetřeních byl popsán volvulus dolichosigmatu s výraznou dilatací celého tračníku nad překážkou. Následně byla provedena endoskopická derotace se zavedením desuflačního setu, celý derotovaný úsek střeva byl s vitální sliznicí. Po endoskopickém řešení následovala úprava obtíží. K prevenci recidivy volvulu bylo resekováno megadolichosigmoideum o délce cm. Volvulus sigmatu je v našich geografických podmínkách relativně vzácnou příčinou střevní obstrukce. Objevuje se spíše u starších pacientů s anamnézou chronické zácpy, predispozicí je i nadměrná délka sigmoidea a porucha motility. Pokud nejsou známky gangrény střeva, sepse a perforace, je preferována endoskopická léčba, která je úspěšná v – % případů. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem %. Klíčová slova: střevní volvulus – ileus – endoskopie – kolorektální chirurgie Summary: We present a case report of a -year-old woman who was admitted for abdominal pain and nausea. Imaging showed the presence of a sigmoid volvulus, which was successfully treated by endoscopic reduction and insertion of a decompression tube. The mucosa of aﬀected sigmoid colon showed no signs of bowel ischemia. Endoscopic reduction was followed by surgical resection of a cm long section of the dolichosigmoid colon to prevent recurrence. Sigmoid volvulus is a relatively uncommon cause of intestinal obstruction in Western countries. It usually occurs in older patients with a history of chronic obstipation. Other risk factors are a long sigmoid colon and colonic dismotility. In patients who do not have clinical features suggestive of gangrene, sepsis, or perforation, endoscopic management is the preferred method and has a success rate – %. The majority of authors recommend subsequent surgical resection because sigmoid volvulus reoccurs in % of patients not treated by surgery. Key words: intestinal volvulus – ileus – endoscopy – colorectal surgery

Úvod Volvulus sigmoidea je forma střevní neprůchodnosti, kdy se vzduchem naplněné elongované sigma otočí kolem mezenteria o více než °, což má za následek obstrukci střevního lumen i cévního průtoku. Při pozdní diagnóze hrozí nekróza postiženého segmentu [ ]. Volvulus sigmatu je v našich geografických podmínkách relativně vzácnou příčinou střevní obstrukce. Ve vyspělých zemích představuje méně než % všech střevních obstrukcí, častější je v rozvojovém světě [ ]. Objevuje se spíše u starších pacientů s anamnézou chronické zácpy, predispozicí je i nadměrná délka sigmoidea a porucha motility. K dalším rizikovým

faktorům patří Crohnova choroba, těhotenství a Chagasova nemoc. Pokud nejsou známky gangrény střeva, sepse a perforace, je preferována endoskopická léčba, která je úspěšná v – % případů. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem % [ ].

Popis případu Žena, let, byla přijata pro křečovité bolesti břicha a nauzeu. Pacientka s anamnézou chronického etylizmu byla již před pěti měsíci hospitalizovaná pro subileózní stav, dle CT byl popsán suspektní zevní útlak v oblasti aborálního sigmoidea, který byl vzhledem

k minerálovému rozvratu řešen konzervativně (kalium , mmol/l, γ-glutamyltransferáza , μkat/l, bilirubin , μmol/l, etanol , ‰, CRP mg/l, střední objem erytrocytu fl). V mezidobí byla bez obtíží. Nyní byly na nativním snímku břicha výrazně dilatované střevní kličky v celém rozsahu a hladinky v mezogastriu i hypogastriu (obr. ). Na CT břicha byl popsán volvulus dolichosigmatu s výraznou dilatací celého tračníku nad překážkou (obr. ). U pacientky nebyly klinické ani laboratorní známky nasvědčující gangréně střeva či perforaci, takže byl domluven pokus o endoskopickou redukci volvulu (kalium , mmol/l, γ-glutamyltransferáza , μkat/l, bilirubin μmol/l,

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 217– 219

Hereditárny angioedém Endoskopické řešení volvulu ako príčina sigmatubolestí brucha

Obr. . RTG břicha při přijetí. Fig. . Abdominal X-ray on admission.

Obr. . CT břicha při přijetí. Fig. . Abdominal CT scan on admission.

Obr. . Endoskopický obraz volvulu. Fig. . Endoscopic image of sigmoid volvulus. etanol negativní, CRP mg/l, střední objem erytrocytu fl). Při koloskopickém vyšetření byly v aborálním sigmoideu endoskopické známky volvulu na sliznici s viditelnou stenózou s malrotovanými slizničními řasami (obr. ), přes stenózu se s použitím vodní imerze podařilo proniknout orálně do výrazně dilatovaného tračníku a dále k dalšímu úseku s malrotací střeva s vitální sliznicí, postupně se podařilo proniknout až do oblasti lienální flexury. Do orálně dilatovaného tračníku byl přes terapeutický kanál endoskopu zaveden vodič a po něm dekompresní set (video , dostupné na www. csgh.info). Pacientka byla následně hospitalizována na chirurgickém oddělení, kontrolní snímek břicha ukázal regresi ileózního stavu. K prevenci reci-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 217– 219

Obr. . Resekát dolichosigmatu. divy volvulu bylo Fig. . Surgical specimen of sigmoid colon. po dnech přistoupeno k definitivnímu operačnímu řešení. Bylo re- pací. Akutní průběh často vede ke gansekováno megadolichosigmoideum gréně a perforaci střeva [ ]. U mladých o délce cm (obr. ), nebyla nalezena pacientů jsou popisovány opakované překážka v malé pánvi a po resekci sig- ataky bolestí břicha se spontánní úlevou, matu byla ušita dvouvrstevná anasto- kdy dochází ke spontánní redukci volmóza „end-to-end”. Histologicky byla vulu [ ]. U naší pacientky se obtíže projepopsána pouze atrofická stěna tlus- vily náhle, ale časná diagnostika, akutně tého střeva s výraznou hyperemií peri- provedené CT břicha a okamžité endokolických cév. Pooperační průběh a ho- skopické řešení zabránily komplikacím. Zlatým diagnostickým standardem jení rány byly bez komplikací. onemocnění je provedení CT břicha. Diskuze Na CT je charakteristicky patrné dilaVolvulus sigmatu se může prezentovat tované sigma rotované okolo mezokojako náhlá příhoda břišní s akutním ná- lon a cév, kdy přívodné i odvodné cévy stupem bolesti břicha a zvracením nebo mají vzhled ptačího zobáku [ , ]. může probíhat subakutně jako neurAkutní operační řešení je preferočité bolesti břicha, s nauzeou a obsti- váno, pokud jsou patrné klinické a la-

Hereditárny angioedém Endoskopické akořešení príčinavolvulu bolestísigmatu brucha

boratorní známky gangrény střeva či perforace nebo po neúspěšné endoskopické derotaci. Pokud je to možné, volí se dvoustupňové řešení, nejprve akutní endoskopická redukce volvulu a následně chirurgická resekce střeva [ ]. Operační řešení zahrnuje buď resekci s primární anastomózou, nebo Hartmanovu operaci. V současnosti je ve většině případů preferována primární anastomóza [ , ]. V literatuře je popisováno i provedení perkutánní endoskopické kolostomie, které je ovšem zatíženo vysokou morbiditou. V práci z roku je zmíněno, že % pacientů mělo infekční komplikace, které ve % vedly k vyjmutí kolostomie [ ]. U naší pacientky nebyly přítomny peritoneální příznaky a nebyly zde klinické ani laboratorní známky gangrény střeva, takže bylo po domluvě chirurga a endoskopisty přistoupeno k akutní endoskopické redukci volvulu. Mortalita onemocnění je i v současnosti vysoká, závisí na stavu onemocnění, časnosti diagnostiky a funkčním stavu pacienta. V retrospektivní studii se pacienty byla mortalita ve skupině s akutní manifestací % a zahrnovala pacienty s gangrénou střeva a peritonitidou a ve skupině se subakutní manifestací %, v této skupině byla rizikovým faktorem pozdní diagnóza [ , ].

Závěr Kazuistika popisuje úspěšnou endoskopickou redukci volvulu sigmatu následovanou definitivním chirurgickým řešením. Volvulus sigmatu lze většinou úspěšně řešit endoskopicky. Následná střevní resekce slouží k prevenci rekurence onemocnění, které se pohybuje kolem %.

Literatura . Weingrow D, McCague A, Shah R et al. Delayed presentation of sigmoid volvulus in a young woman. West J Emerg Med ; ( ): – . doi: . /westjem. . . . . Jones IT, Fazio VW. Colonic volvulus. Etiology and management. Dig Dis ; ( ): – . . Hodin RA et al. Sigmoid volvulus. [online]. Available from: www.uptodate. com/contents/sigmoid-volvulus. . Krupsky S, Halevy A, Orda R. Sigmoid volvulus in adolescence. J Clin Gastroenterol ; ( ): – . . Catalano O. Computed tomographic appearance of sigmoid volvulus. Abdom Imaging ; ( ): – . . Hirao K, Kikawada M, Hanyu H et al. Sigmoid volvulus showing „a whirl sign“ on CT. Intern Med ; ( ): – . . Watson RG. Ileosigmoid knot. J R Coll Surg Edinb ; ( ): – . . Raveenthiran V, Madiba TE, Atamanalp SS et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Dis ; ( ): e –e . doi: . / j. . . .x. . Oren D, Atamanalp S, Aydinli B et al. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: experience with

cases. Dis Colon Rectum ; ( ): – . . Cowlam S, Watson C, Elltringham M et al. Percutaneous endoscopic colostomy of the left side of the colon. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Cirrocchi R, Farinella E, La Mura F et al. The sigmoid volvulus: surgical timing and mortality for diﬀerent clinical types. World J Emerg Surg ; : . doi: . / - - . . Roseano M, Guarino G, Cuviello A. Sigma volvulus: diagnostic and therapeutic features (considerations on cases). Ann Ital Chir ; ( ): – . Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: Přijato/Accepted:

. . . .

MUDr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Ph.D. Beskydské Gastrocentrum Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. Elišky Krásnohorské Frýdek-Místek kajzrlikova@kolonoskopie.cz

Elektronický kreditovaný test Digestivní endoskopie kredity ČLK Test naleznete na www.csgh.info

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 217– 219

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémpřehledová ako príčinapráce bolestí brucha

doi:

/amgh

csgh.info

Neuroendokrinní nádory v gastroenterologické praxi Neuroendocrine neoplasms in gastroenterologist practice M. Šachlová Gastroenterologické oddělení, Masarykův onkologický ústav, Brno

Souhrn: Gastrointestinální neuroendokrinní neoplazie jsou relativně vzácné nádory. Rostou pomalu, histogeneticky jsou odvozeny od endokrinních buněk. V minulosti byly tyto nádory označovány různými názvy. Klasifikujeme je podle uložení, diferenciace, zda jsou funkční, či nefunkční, jaký mají imunohistochemický proliferační index, který se vyjadřuje prostřednictvím Ki- , a jaký je maligní potenciál. V zobrazovacích metodách bylo dosaženo pokroků v CT, magnetické rezonanci, endosonografii, kapslové endoskopii, balonkové enteroskopii a scintigrafii somatostatinových receptorů/octreoscanu. Základem péče o pacienta s neuroendokrinními nádory je multidisciplinární péče. Klíčová slova: neuroendokrinní neoplazie – neuroendokrinní karcinom – somatostatinové receptory – karcinoidový syndrom Summary: Gastrointestinal neuroendocrine neoplasms are relatively rare tumors. They are often slow growing tumors derived from the diﬀuse endocrine system. A number of synonyms have been used for these tumors. Neuroendocrine tumors are now classified according to their site of origin and defined broadly according to their diﬀerentiation, whether they are functional or nonfunctional, their proliferative rate in terms of mitotic rate or K- labelling index, and their malignant potential. Advances in imaging are -phase CT, MRI, double-balloon enteroscopy, capsule endoscopy, and somatostatin receptor imaging. Patients with neuroendocrine tumors should be taken care of by a multidisciplinary team. Key words: neuroendocrine neoplasm – neuroendocrine carcinoma – somatostatine receptors – carcinoid syndrome

Úvod Definujícím znakem neuroendokrinních neoplazií (NEN) je endokrinní diferenciace buněk spojená se schopností produkovat, hromadit a uvolňovat biologicky aktivní látky hormonální povahy. Histogeneticky jsou odvozovány od endokrinních buněk gastrointestinálního traktu a Langerhansových ostrůvků pankreatu nebo spíše od prekurzorů těchto buněk. NEN mají odlišné chování v závislosti na embryonálním původu dané lokalizace. NEN je možné klasifikovat podle několika kritérií, podle typu hormonálních produktů jsou klasifikovány především nádory pankreatu. Gastroenterolog se v zásadě setkává se dvěma situacemi. První situací jsou pacienti s hormonálními projevy NEN, kdy gastroenterolog hledá nádorové

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 220– 225

ložisko. Druhou situací je při vyšetření zjištěný tumor, který patolog verifikuje jako neuroendokrinní, a následuje další vyšetřovací algoritmus. Tato část textu se zabývá diagnostikou, případně endoskopickou terapií a prognózou NEN, aby usnadnila gastroenterologovi rozhodování. Onkologická léčba není předmětem sdělení.

Diagnostické a zobrazovací metody Pro diagnostiku je důležité endoskopické vyšetření a biopsie. Při histopatologickém vyšetření je zásadní imunohistochemický průkaz synaptofyzinu a/nebo chromograninu, event. i hormonálního produktu v nádoru. Nezbytné je stanovení imunohistochemického proliferačního indexu (tj. počtu buněk v buněčném cyklu), který

se vyjadřuje procentuálně prostřednictvím indexu Kinebo pomocí monoklonální protilátky detekující Ki- v oblastech s nejvyšší proliferací, tzv. hotspots nádoru, a stanovení mitotického indexu – počtu mitóz na HPF (high power fields). Podle těchto kritérií jsou NEN klasifikovány (tab. .) [ ]. Kooperativní pracovní skupina pro neuroendokrinní nádory prosazuje tzv. druhé čtení zkušeným patologem. Toto rozdělení má svůj praktický význam, protože dobře diferencované nádory mívají somatostatinové receptory, a proto jsou dobře zobrazitelné na scintigrafii somatostatinových receptorů/octreoscanu, avšak vzhledem k nižší proliferační aktivitě nebývají zobrazitelné na pozitronové emisní tomografii (PET). Vyšetření je založeno na vazebné afinitě somatostatinových ana-

Neuroendokrin Hereditárny angioedém ní nádory v gastroenterologické ako príčina bolestí brucha praxi

Tab. . WHO klasifikace gastroenteropankreatických neuroendokrinních nádorů z roku Tab. . WHO classification of neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors, . Diferenciace

Grade

Mitotický index

dobře diferencovaný

≤ /

dobře diferencovaný

–

špatně diferencovaný

≥

HPF /

HPF

Ki-

(%)

Klasifikace

≤

neuroendokrinní nádor, grade

–

neuroendokrinní nádor, grade

≥

neuroendokrinní karcinom/malobuněčný nebo velkobuněčný

HPF – high power fields

logů k somatostatinovým receptorům typu a . Špatně diferencované nádory dobře akumulují značenou glukózu, proto jsou dobře zobrazitelné na PET, ale nemají somatostatinové receptory. Z dalších vyšetření je to např. transab dominální ultrasonografie, která se uplatňuje spíše v detekci jaterních metastáz. Endosonografie (EUS) a intraoperační ultrasonografie má vysokou senzitivitu zvláště u nádorů pankreatu. Vysokou senzitivitu mají také dynamická, kontrastem zvýrazněná magnetická rezonance (MR). Z dalších metod má uplatnění bifázické CT vyšetření nebo multidetektorové CT, enteroklýza, balonková enteroskopie či kapslová enteroskopie.

Laboratorní metody Negativní laboratorní výsledky neznamenají automaticky nepřítomnost nádoru, neboť se mohou uplatňovat některé faktory maskující jeho průkaz. Nefunkční nádory se neprojevují hormonálně podmíněnými syndromy, ale mohou často produkovat řadu polypeptidů, které lze detekovat laboratorně. Řada NEN nevykazuje sekreční aktivitu nebo produkuje látky, které běžně nestanovujeme. Někdy se „funkčnost“ nádoru projeví, až nádorová masa doroste do určitého objemu [ ].

Nespecifické markery Chromogranin A (CgA) je zvýšen u neuroendokrinních nádorů (NET) a jejich metastáz bez ohledu na jejich lokalizaci, senzitivita je – % a specifita – %. Zhruba koreluje s nádorovou masou, je nezávislým prediktorem přežití. Je výhodný i tam, kde je jiný marker

nespolehlivý nebo se jeho hladiny rychle mění. V praxi je užitečný i u endokrinně nefunkčních nádorů. Může být falešně pozitivní při renální insuficienci a také při užívání inhibitorů protonové pumpy (IPP), ty musejí být alespoň na tři týdny před odběrem vysazeny. Neuron specifická enoláza zvýšená hladina je známkou rozpadu nádorových buněk a může být indikátorem vyšší malignity. Choriový gonadotropin může být zvýšený u nemocných s maligními pankreatickými NET.

Specifické humorální markery Ze specifických humorálních působků a jejich metabolitů se uplatňuje stanovení inzulinu, glukagonu, gastrinu, somatostatinu, vazoaktivního střevního peptidu a kyseliny -hydroxyindoloctové (HIOK) v moči, což je metabolit serotoninu. Moč se sbírá hod po dvoudenní dietě bez banánů, avokáda, oříšků a kakaa, je potřeba vynechat i kiwi, ananas, švestky, datle, rajčata a alkohol [ ]. Hodnotu HIOK může zvyšovat efedrin, diazepam, fenacetin, paracetamol, laboratorní hodnotu snižují aspirin, heparin, metyldopa nebo tricyklická antidepresiva. Do moči se přidává ml , % HCl.

Endokrinní syndromy (karcinoidový syndrom, syndrom hyperinzulinizmu, hyperglukagonizmu, hypergastrinizmu aj.) Podle neregulované hormonální nadprodukce se odvíjejí příznaky a klinický obraz. Karcinoidový syndrom je způsoben nadprodukcí serotoninu. Projevuje se

zčervenáním v obličeji a ve výstřihu, průjmovitou stolicí několikrát denně, zvýšeným krevním tlakem a bronchokonstrikcí. Příznaky se mohou vyskytovat i izolovaně. Záchvat může vyprovokovat doušek piva, fyzická námaha, duševní pohnutí nebo tlak na játra. Při delším trvání dochází k subendokardiální fibróze s chlopenními vadami a zmnožení vaziva v dutině břišní [ ].

Neuroendokrinní nádory žaludku V žaludeční lokalizaci se častěji než nádory z buněk produkujících serotonin vyskytují nádory z buněk enterochromafinním podobných produkující histamin. Prvním typem je NET ve vícečetných drobných ložiscích, která mají vzhled do mm velkých prominencí. Detekované léze se mohou nacházet v náhodných necílených biopsiích (mikrokarcinoid). Jsou rozmístěny převážně ve fundu a těle žaludku. Jsou častější u žen. Nádor souvisí s hypergastrinemií, ke které dochází v rámci chronické autoimunitní gastritidy typu A. NET prakticky nemetastazuje, není hormonálně aktivní. Pacient má někdy pocity plnosti, což může souviset s poruchou vyprazdňování žaludku. Nedostatek HCl způsobuje poruchu vstřebávání vitaminu B a železa. Podávání IPP je nevhodné. Má být vyšetřena hladina protilátek antiparietal cell a antiintrinsic factor, které jsou u chronické atrofické gastritidy zvýšené. Vyšetřuje se také přítomnost Helicobacter pylori (obr. ). Další typ je velmi vzácný, kdy se NET objevuje v rámci mnohočetné endokrinní adenomatózy ještě s jinými nádory, jako jsou nádory příštítných tělísek a hypofýzy. Vyvíjí se jako reakce

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 220– 225

Hereditárny angioedém Neuroendokrin ní nádoryako v gastroenterologické príčina bolestí brucha praxi

Obr. . Neuroendokrinní nádor žaludku. Fig. . Neuroendocrine tumour of the stomach. Tab. . Hlavní charakteristika neuroendokrinních nádorů žaludku. Tab. . Main characteristics of neuroendocrine tumours of the stomach. Typ výskyt mezi žaludečními NET

–

Typ %

Typ

– %

–

často malé – cm, v % mnohočetné, v % polypoidní

často malé – cm, mnohočetné, polypoidní

často velké ≥ cm, polypoidní nebo ulcerované

asociace

chronická atrofická gastritida

gastrinoma/MEN

–

patologie

charakteristika

často NET G

NET G –G

NET G

sérový gastrin

zvýšený

normální

žaludeční pH





normální

–

metastázy (%) nádor způsobující smrt (%)

≤

–

NET – neuroendokrinní nádory, MEN – mnohočetná neuroendokrinní neoplazie

na hypergastrinemii v rámci Zollinger-Ellisonova syndromu, často v rámci MEN- (mnohočetná neuroendokrinní neoplazie). Má průměr – cm. Podávání IPP je plně indikováno [ , ]. Léčbou první volby u typu a je endoskopická resekce, resp. mukosektomie. U lézí s uzlinovým postižením nebo prorůstajícím do svalové vrstvy je indikace k resekci žaludku. U typu má endoskopická resekce (léze do cm, grading ) stejné výsledky při observaci bez endoresekce jako endoresekce v první době [ ]. Třetí typ představuje sporadický nádor, bývá větší než cm, je polypoidního nebo vředovitého vzhledu. Často

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 220– 225

se projeví komplikacemi, jako je krvácení z horní části zažívacího traktu, penetrací nebo perforací vředu. Chová se maligně, v histopatologickém vyšetření je vysoké Ki- , infiltrativní růst. Častěji je zjištěn u mužů starších let. Často recidivuje a tvoří vzdálené metastázy. Hormonální aktivita není obvyklá, vzácně se projevuje atypickým karcinoidovým syndromem z nadprodukce histaminu. Pacienta přivádí k vyšetření bolest, váhový úbytek či chudokrevnost z nedostatku železa (tab. ). Diagnostika se opírá o gastroskopický nález a histologické vyšetření. U asymptomatických pacientů jsou nádorové léze zjištěny náhodně. U typu a jsou

vhodné dvě biopsie z antra a čtyři z fundu, endoskopické odstranění polypů je dostatečné. Vhodná je EUS před endoskopickou resekcí, má být provedena vždy před endoskopickou resekcí lézí nad cm. EUS má senzitivitu v detekci malých lézí více než %, CT, MR a octreotidový scan jsou vhodná vyšetření pro typ vzhledem k možné souvislosti s mnohočetnou neuroendokrinní neoplazií (MEN). Minimální laboratorní sledování typu a zahrnuje sérový gastrin a CgA. Souvislost může být s autoimunitní tyreoiditidou. Genetické testování je doporučeno při podezření na MEN- nebo při mnohočetných tumorech bez přítomnosti atrofické gastritidy [ ].

Neuroendokrin Hereditárny angioedém ní nádory v gastroenterologické ako príčina bolestí brucha praxi

Tab. . Přehled některých neuroendokrinních nádorů pankreatu. Upraveno dle [ , ]. Tab. . An overview of some neuroendocrine tumours of the pancreas. Adapted from [ , ]. Tumor

Hlavní příznaky

VIPom

peptické vředy, průjmy migrující nekrolytický erytém, diabetes hypoglykemie diabetes, průjmy, cholelithiáza profuzní průjmy

CRHom, ACTHom

Cushingův syndrom

gastrinom glukagonom inzulinom somatostatinom

Vyvolávající hormon gastrin glukagon inzulin somatostatin VIP kortikotropin releasing hormon

Další hormony

Další možná lokalizace

ACTH, glukagon, duodenum, žaludek somatostatin inzulin, PP, – somatostatin, glukagon, PP velmi vzácně inzulin, kalcitonin, vzácně PP glukagon, somatostatin duodenum gastrin, PP

plíce

Maligní charakter ≥

% %

–

% % %

≥

PP – pankreatický polypeptid, VIPom – nádor produkující vazoaktivní intestinální polypeptid, CRHom – nádor produkující kortikotropin-releasing hormon, ACTHom – nádor produkující adrenokortikotropní hormon, VIP – vazoaktivní střevní peptid, ACTH – adrenokortikotropní hormon

Neuroendokrinní nádory pankreatu Přibližně – % je hormonálně nefunkčních, což znamená, že se neprojevují hormonálně podmíněnými symptomy. Sekrece ně kte rých hormonů nemusí být provázena klinickými příznaky nebo je sérová koncentrace tak nízká, že nezpůsobí vznik symptomů [ ]. Imunohistochemicky mohou vykazovat pozitivitu inzulinu nebo pankreatického polypeptidu. Nejčastěji se vyskytují v šesté dekádě, dosahují větších rozměrů, jsou obvykle solitární a ve většině případů se chovají maligně. Vícečetné nádory jsou často spojeny se syndromem MEN- . NET pankreatu a také duodena jsou silně vaskularizované a v časné arteriální fázi se zobrazují jako hyperdenzní ložiska. MR se používá spíše jako metoda druhé volby při alergii na kontrastní látku nebo k upřesnění CT nálezu, protože má horší dostupnost a vyšší ekonomickou náročnost. Výtěžnost sonografického vyšetření zvyšuje použití kontrastní látky (CEUS – contrast enhanced ultrasound), význam má i pooperační ultrazvukové vyšetření. EUS dokáže dobře zobrazit slinivku i cévní struktury (arteria a vena lienalis, vena portae, arteria a vena mesenterica superior, truncus coeliacus). Hodnotitelné jsou uzliny v okolí

pankreatu, truncus coeliacus, duodena a subhepatální oblasti. Omezujícím faktorem této metody jsou resekční výkony na žaludku a obstrukce v oblasti pyloru. Výhodou této metody je i tenkojehlová biopsie ložiska [ ]. Nefunkční NET do cm mají biologické chování benigní a v individuálních případech je možné volit konzervativní postup. V prvním roce je vhodné sledovávání v intervalu třech měsíců, následně od šesti měsíců do tří let, pak individuálně [ ]. Funkční nádory pankreatu se označují podle typu hormonálního produktu [ ]. Inzulinom je nejčastější nádor Langerhansových ostrůvků. Obvykle jde o solitární malé kulovité ložisko do cm, častěji vykazuje benigní chování. Inzulinomy se vyskytují ve středním věku a častěji u žen. Pokud jsou vícečetné v rámci MEN- , bývají maligní. Vzácně se NET produkující inzulin může vyskytnout v duodenu, ileu a plíci. Gastrinom se vyskytuje v tzv. gastrinomovém trojúhelníku (duodenum, hlava pankreatu a hepatoduodenální ligamentum), častěji ve středním věku a u mužů, většinou vykazuje maligní chování. Nádory pankreatu mohou rovněž produkovat serotonin s karcinoidovým syndromem. Vzácná je produkce glukagonu se zvýšenou hladinou cukru, dále je vzácná produkce somatostatinu (tab. ).

Neuroendokrinní nádory duodena Více než % duodenálních NET je umístěno v proximální části duodena D a D . Asi % duodenálních NET je lokalizováno v oblasti Vaterské papily, kde může být příčinou obstrukčního ikteru nebo recidivujících pankreatitid. Většinou jsou malé velikosti do , cm, lokalizované na sliznici a podsliznici. Metastazují asi ve – % případů do uzlin, v necelých % do jater [ ]. Pacienta přivádí k lékaři dyspepsie, bolest, žloutenka, anémie, průjem nebo známky obstrukce. Symptomy Zollinger-Ellisonova syndromu jsou přítomny asi v % a vzácný je Cushingův syndrom. Periampulární NET jsou často asociovány s Recklinghausenovou chorobou (obr. a ). Základní metodou je endoskopické vyšetření vč. EUS před plánovanou resekcí. CT, MR a octreotidový scan jsou metody vhodné ke sledování šíření nemoci. Laboratorně se vyšetřuje CgA, případně sérový gastrin, somatostatin, kortizol, případně HIOK v moči dle symptomů pacienta a imunologického vyšetření bioptického vzorku [ ]. Somatostatin, gastrin, CgA, glukagon, inzulin a glukóza jsou vhodné při podezření na syndrom MEN- . Pacienti s Recklinghausenovou chorobou mohou mít zvýšenou hladinu somatostatinu, CgA a kalcitoninu [ ].

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 220– 225

Hereditárny angioedém Neuroendokrin ní nádoryako v gastroenterologické príčina bolestí brucha praxi

Obr. . Neuroendokrinní nádory duodena. Fig. . Neuroendocrine tumours of the duodenum.

Neuroendokrinní nádory tenkého střeva Gastroenterolog se může setkat s tímto nálezem při vyšetření distálního ilea jako součást kolonoskopie. NET tenkého střeva je téměř vždy maligní. Nejčastěji je lokalizován v distálním ileu nebo v ileocékální oblasti. Velmi často je endokrinně aktivní, zakládá vzdálené metastázy, lokálně recidivuje [ ]. Pacient přichází pro bolest břicha, někdy jsou subjektivní příznaky mylně interpretovány jako dráždivý tračník. Dalším znamením mohou být příznaky ischemie střeva a flush [ ].

Neuroendokrinní nádory tlustého střeva Nádory tlustého střeva jsou v době zjištění v – % metastatické, protože nemají žádné hormonální projevy [ ]. Metastázy jsou nejčastěji v játrech, v uzlinách, na mezenteriu a peritoneu. Pětileté přežití je kolem – % [ ]. Průměrný věk v době diagnózy je – let. Tumory lokalizované v pravostranném tračníku mají horší prognózu. Zvláštní skupinu tvoří NET apendixu viz dále. Nádory v tlustém střevě nebývají multifokální. V rámci mnohočetné adenomatózy se nevyskytují. Je však nutné uvažovat o adenokarcinomu tlustého střeva jako o nádorové duplicitě u osob z karcinomových rodin, zejména u jedinců starších let. Pacienta přivádí

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 220– 225

Obr. . Endosonografie duodena. Fig. . Endosonography of the duodenum.

k lékaři průjem, bolest břicha, krevní ztráty, hubnutí [ – ]. Malé polypy do cm, pokud jsou odstraněny kompletně, nemetastazují a je možné je odstranit endoskopicky. Je vhodné označit místo po polypektomii spotem. Centrální vkleslina nebo ulcerace znamená vyšší maligní potenciál [ ].

Neuroendokrinní nádory apendixu Zvláštní skupinu tvoří NET apendixu, které jsou zjištěny nejčastěji při appendektomii pro zánětlivé změny. Uvádí se incidence asi – / appendektomií. Má dobrou prognózu. Lokální onemocnění znamená přežití pět let v – %, regionální postižení v – % a několik případů se vzdálenými metastázami přežití pět let ve %. Extenzivní růst může provázet bolest břicha nebo příznaky střevní obstrukce. Příznaky karcinoidového syndromu jsou vzácné a znamenají přítomnost metastáz. Pokud má nádor velikost do cm, není přítomno prorůstání do subserózy a je provedena R resekce, potom není nutná další operace a appendektomie je dostatečným léčebným zákrokem. Většina tumorů je lokalizována ve vrcholu apendixu. Pravostranná hemikolektomie je indikována pro tumory velikosti – cm, ale s pozitivními nebo nejasnými okraji nebo s invazí dle

klasifikace ENETS T , vyšší proliferací grade a/nebo angioinvazí. Tumory větší než cm jsou indikované k pravostranné hemikolektomii [ ].

Rektální neuroendokrinní tumory Podle dat SEER (Surveil lance Epidemiology, and End Results) z let – tvoří rektální NET , % všech NET, což představuje nárůst ve výskytu v porovnání se star, kdy tvořily šími údaji z let – jen , % [ , ]. Možnou příčinou je zlepšení diagnostických možností. Průměrný věk zjištění je let. Asi ve % jsou zjištěny náhodně při endoskopickém vyšetření. Někdy se manifestují přítomností krve ve stolici, rektálním syndromem (tenesmy, dyskomfort, bolest), vzácně projevy střevní obstrukce. Endokrinně jsou němé [ ]. Rektální tumory jsou obvykle malé polypoidní léze lokalizované asi ve – cm nad linií dentata na přední nebo laterální straně rekta. Vyrůstají z hlouběji uložených částí slizničních žlázek. Mají vzhled hladkých, okrouhlých submukózních uzlů nebo fokálních ložisek, ztluštění submukózy, normální či žlutavé barvy. Jsou velké od několika milimetrů do několika centimetrů. Malé tumory do cm zřídka metastazují, nádory velikosti – , cm

Neuroendokrin Hereditárny angioedém ní nádory v gastroenterologické ako príčina bolestí brucha praxi

metastazují do jater v % a endoskopické odstranění nebo transrektální endoskopická mikrochirurgie jsou kurativní léčebné postupy [ , ]. Velké tumory mají maligní potenciál, metastazují do kostí, uzlin nebo jater. Mezi další prognostické faktory patří hloubka invaze, lymfovaskulární invaze a vysoká mitotická aktivita. Rektální tumory s rizikovými prognostickými faktory jsou indikované k přední resekci rekta a následuje sledování i při „kurativní“ resekci [ , ]. Endokrinně jsou němé i metastázy do jater, později se projevují hepatomegalií, bolestmi břicha v horním kvadrantu, nechutenstvím, hubnutím, slabostí. Karcinoidový syndrom nebývá vyjádřen [ ]. Pětileté přežití je u lokalizovaného tumoru %, při regionálním postižení %, při vzdálených metastázách %. Transrektální EUS je užitečná před operací nebo endoskopickém odstranění, vyšetření může ukázat velikost nádoru, hloubku invaze a případné postižení pararektálních lymfatických uzlin [ ]. Octreotidový scan může být negativní.

Závěr NET zažívacího traktu nejsou časté, ale je potřeba na ně při vyšetření pacienta myslet. Hormonální projevy mohou být pestré, ale také žádné. Je potřeba odlišit příznaky neurovegetativní lability od příznaků NET. Důležité je endoskopické vyšetření a dále histologické vyšetření, které hodnotí zkušený patolog. Základem péče o pacienta s NET je multidisciplinární péče, kdy je v týmu chirurg, endokrinolog, gastroenterolog, onkolog, radiodiagnostik a lékař z nukleární medicíny. S některými typy nádorů se běžný gastroenterolog setká jen jednou za život.

Literatura . Sedláčková E. Neuroendokrinní nádory. In: Tomášek J et al (eds). Onkologie – minimum pro praxi. Praha: Axonite : – .

. Louthan O. Neuroendokrinní nádory. Praha: Grada Publishing : – . . Delle Fave G, Kwekkeboom DJ, Van Cutsem E et al. ENETS consensus guidelines for the management of patients with gastroduodenal neoplasms. Neuroendocrinology ; ( ): – . doi: . / . . Scherübl H, Cadiot G, Jensen RT et al. Neuroendocrine tumor of the stomach (gastric carcinoids) are on the rise: small tumors, small problems? Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . Falconi M, Bartsch DK, Eriksson B et al. ENETS consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms of the digestive system: well-diﬀerentiated pancreatic non-functioning tumors. Neuroendocrinology ; ( ): – . doi: . / . . Novotný I. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) a endoskopická ultrasonografie (EUS). In: Kala Z et al (eds). Nádory podjaterní oblasti. Diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing : – . . Jensen TR, Cadiot G, Brandi ML. ENETS Consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology ; ( ): – . doi: . / . . Hoﬀmann KM, Furukawa M, Jensen RT. Duodenal neuroendocrine tumors: classification, functional syndromes, diagnosis and medical treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol ; ( ): – . . Witzigmann H, Loracher C, Geissler F et al. Neuroendocrine tumours of the duodenum: clinical aspects, pathomorphology and therapy. Langenbecks Arch Surg ; ( ): – . . Lukáš M. Diagnostické postupy u karcinoidů v gastrointestinální lokalizaci. In: Petruželka L (ed). Karcinoid. Praha: Maxdorf : – . . Pape UF, Perren A, Niederle B et al. ENETS consensus guidelines for the management of patients with neuroendocrine neoplasms from the jejuno-ileum and the appendix including goblet cell carcinomas. Neuroendocrinology ; ( ): – . doi: . / . . Caplin M, Sundin A, Nillson O et al. ENETS consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: colorectal neuroendocrine neoplasms. Neuroendocrinology ; ( ): – . doi: . / . . Niederle M, Hackl M, Kaserer K et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours: the current incidence and staging based on the WHO and European neuroendocrine tumour society classification: an

analysis based on prospectively collected parameters. Endocr Relat Cancer ; ( ): – . doi: . /ERC- . . Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A -decade analysis of carcinoid tumours. Cancer ; ( ): – . . Modlin IM, Kidd M, Latich I et al. Current status of gastrointestinal carcinoids. Gastroenterology ; ( ): – . . Louthan O. Neuroendokrinní nádory rekta. Klin Onkol ; ( ): – . . Kinoshita T, Kanehira E, Omura K et al. Transanal endoscopic microsurgery in the treatment of rectal carcinoid tumor. Surg Endosc ; ( ): – . . OnozatoY, Kakizaki S, Lizuka H et al. Endoscopic treatment of rectal carcinoid tumors. Dis Colon Rectum ; ( ): – . doi: . /DCR. b e b db b. . Ramage JR, Gooretzki PE, Manfredi R et al. Consensus guidelines for the management of patiens with digestive neuroendocrine tumours: well-diﬀerentiated colon and rectum tumour/carcinoma. Neuroendocrinology ; ( ): – . . Oberg K. Neuroendocrine gastrointestinal tumours. Ann Oncol ; ( ): – . . Matsumoto T, Iida M, Suekane H et al. Endoscopic ultrasonography in rectal carcinoid tumors: contribution to selection of therapy. Gastrointest Endosc ; ( ): – . Autorka děkuje kolegovi z Masarykova onkologického ústavu, MU Dr. Ivo Novotnému, CSc., za zapůjčení obr. – . Podpořeno MZ ČR - RVO (MOÚ,

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy. The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/ Submitted: . . Přijato/ Accepted: . . MU Dr. Milana Šachlová, Ph.D., CSc. Gastroenterologické oddělení Masarykův onkologický ústav Žlutý kopec Brno sachlova@mou.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 220– 225

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémkazuistika ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

První endoskopická submukózní resekce subepiteliálního nádoru (GIST) jícnu v ČR First submucosal endoscopic tunnelling resection of a subepithelial tumour (GIST) in the Czech Republic J. Martínek , J. Špičák , P. Wohl , P. Štirand , T. Haruštiak , J. Malušková , Z. Vacková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha III. chirurgická klinika LF UK a FN v Motole, Praha Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Videozáznam si můžete přehrát na: www.csgh.info

Souhrn: V kazuistice informujeme o provedení první endoskopické resekce subepiteliálního tumoru jícnu vycházejícího z m. propria v ČR za využití sumukózní techniky tunelizace. Po provedení podpichu a incize se vytvořil submukózní tunel až k lézi, která se posléze disekovala za pomoci disekčních nožů. Nádor byl extrahován kličkou a histologicky byl prokázán GIST. Klíčová slova: GIST – submukózní tumor – endoskopická resekce – POEM Summary: In this case report, we describe the first submucosal endoscopic tunneling resection of a subepithelial tumor of the esophagus in the Czech Republic. After submucosal injection and mucosal incision, we performed a submucosal tunnel towards the lesion and then removed the lesion by using special dissection knifes. After resection, the tumor was taken out with a snare. Histopathology showed GIST. Key words: GIST – submucosal tumor – endoscopic resection – POEM

Úvod Endoskopická chirurgie je v zásadě novou a stále se rozšiřující disciplínou, ke které řadíme některé, většinou nové endoskopické metody umožňující efektivní terapii různorodých stavů, které byly či jsou hlavní doménou chirurgie. Přechod mezi terapeutickou endoskopií či endoskopickou chirurgií je neostrý a vývoj novinek je postupný, z obecného hlediska by za první metodu endoskopické chirurgie mohla být považována endoskopická sfinkterotomie. Nečekanou expanzi zažívá endoskopická chirurgie v poslední době, možná i díky konceptu NOTES (natural orifice translumenal endocopic surgery), který zajisté rozvoj nového oboru přinejmenším inspiroval. Mezi metody, které se již uplatnily v klinické praxi, patří perorální endoskopická myoto-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 226– 229

Obr. . EUS obraz dobře ohraničeného hypoechogenního subepiteliálního nádoru jícnu vycházejícího z m. propria, v sousedství nádoru aorta. Fig. . EUS image of a hypoechoic subepithelial tumour with clear margins originating from the middle layer, with the aorta next to the tumour.

První endoskopická submukózníHereditárny resekce subepiteliálního angioedém ako nádoru príčina (GIST) bolestí jícnu brucha v ČR

tumor

sliznice

tumor D

adventicia

Obr. . Jednotlivé fáze STER – A. endoskopický obraz, B. podpich, C a D. nádor v oblasti submukózního prostoru, E. resekce nádoru z m. propria, F. extrakce nádoru kličkou, G. tumor vně pacienta, H. místo po resekci s adventicií a mediastinem, I. klipování incize. Fig. . Phases of STER – A. endoscopic image, B. injection, C and D. tumour located in the submucosal space, E. resection of the tumour from the middle layer, F. extraction with a snare, G. tumour outside the patient‘s body, H. submucosal space after resection with adventitia and mediastinum, I. closing of the incision with a clip. mie (POEM), EUS navigované drenáže pseudocyst či rozsáhlé endoskopické submukózní disekce (ESD). Ve stadiu ověřování jsou tzv. celostěn né (full thickness) resekce submukózních lézí žaludku či pokročilejších lézí tračníku, různé bariatrické výkony či endoskopická pyloromyotomie (G-POEM). Mnohé další aplikace se prozatím testují v laboratořích či zůstávají „napolo fantazie“ (např. endoskopické výkony kardiochirurgické). V oblasti nejen jícnu se s výhodou využívá překvapivě velkého prostoru

ve stěně orgánu – submukózního prostoru – do kterého lze proniknout endoskopem a kde je možné provádět různé operační výkony. Prvním příkladem budiž zmíněn POEM, který byl v ČR poprvé proveden v roce [ ]. V současnosti je v IKEM odoperováno pacientů. Jakkoli se POEM stal na některých pracovištích (vč. našeho mateřského) metodou rutinní, další terapeutickou výzvou se stala resekce submukózních nádorů vycházejících z m. propria. Nádory vycházející z vrstev povrchněj-

ších lze bez problémů odstranit technikou ESD, ale radikální odstranění nádorů, které mají původ v m. propria, není touto technikou možné. Prof. H. Inoue byl prvním, který publikoval endoskopickou resekci subepiteliálního nádoru jícnu metodou STER (submucosal endoscopic tunneling resection) v roce [ ]. Princip metody vychází z techniky užívané při POEM, kdy se po incizi sliznice cca cm nad nádorem vytvoří v submukóze tunel až k tumoru, který se pak jemnou preparací oddělí od sliznice i od svalo-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 226– 229

Hereditárny První endoskopická angioedém submukózní ako príčina resekce bolestí subepiteliálního brucha nádoru (GIST) jícnu v ČR

viny (resp. se z ní „vyřízne“) a extrahuje navenek většinou endoskopickou kličkou. Existuje již několik publikací, které ukazují, že metoda STER je relativně bezpečná a dokáže odstranit tumory velké až cm [ – ]. Metoda STER je však v současnosti stále považována za pokročilou terapeutickou endoskopickou techniku, k jejímuž provádění je nezbytné zvládnutí techniky POEM.

Popis případu Na našem oddělení jsme se v rámci programu POEM a G-POEM připravovali i k provedení STER a první zákrok jsme provedli . dubna u letého pacienta, který byl na naše pracoviště referován s nálezem postupně rostoucího submukózního nádoru středního jícnu na zadní stěně. Nádor byl objeven náhodně a nepůsobil pacientovi žádné obtíže. Na EUS vyšetření z prosince byl patrný cca , cm hypoechogenní nádor vycházející z m. propria charakteru GIST nebo leiomyomu (obr. ). Těsně v sousedství nádoru v zadním mediastinu je patná aorta. Endoskopická submukózní resekce (STER) byla provedena v celkové anestezii a vzhledem k tomu, že se jednalo o první výkon tohoto druhu u nás i v ČR a i vzhledem k těsné blízkosti aorty, nám asistoval hrudní chirurg z III. chirurgické kliniky FN v Motole. Fáze výkonu jsou zobrazeny na obr. a na přiloženém videu (dostupné na www.csgh.info). Po podpichu a incizi jsme vytvořili cm tunel v submukóze až k tumoru a pak jemně preparovali vazivo mezi sliznicí a tumorem a posléze jsme tumor oddělili i od m. propria. Nejsložitější byla preparace mezi tumorem a sliznicí v důsledku vazivových změn, stejně jako u POEM je nezbytné neporanit sliznici. Překvapivě jednodušší pak bylo oddělení nádoru od m. propria, po extrakci nádoru navenek byla v místě resekce patrna adventicia a struktury mediastina. K výkonu jsme použili triangle, dual a IT (insulated-tip) nože (Olym-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 226– 229

Obr. . Histologický obraz GISTu s centrální nekrózou. Fig. . Histopathologic image of a GIST with central necrosis. pus, Japonsko) a nastavení jednotky ERBE bylo v režimu „POEM“ (endocut a spray koagulace). Incizi jsme uzavřeli standardními klipy, výkon trval min. Pacient byl propuštěn ve výborném klinickém stavu následující den domů. Histopatologické vyšetření (obr. ) ukázalo × mm velký vřetenobuněčný tumor, který byl převážně fascikulárně uspořádaný. V centru tumoru bylo nalezeno ložisko nekrózy s následnou hyalinizací. Fokálně bylo stroma tumoru edematózní až myxoidně prosáknuté, místy s přítomností malého množství smíšené zánětlivé celulizace. Tumor byl poměrně dobře ohraničený a mitotická aktivita byla minimální (< mitóz/ mm ). Imunohistochemický profil tumoru: SMA – téměř difuzně pozitivní v nehyalinizovaných oblastech tumoru, C-KIT (CD ) – téměř difuzně pozitivní, Sprotein – fokálně pozitivní, Ki- k verifikaci proliferační aktivity pozitivní v cca % jader nádorových buněk; CD bylo pozitivní ve výstelce cév. Jednalo se tedy o gastrointestinální stromální tumor jícnu převážně s leiomyocelulární diferenciací a níz-

kým rizikem agresivního chování (dle Miettinennovy klasifikace). Nádor byl v excizi obsažený celý.

Závěr Závěrem shrnujeme, že jsme provedli v ČR první radikální endoskopickou submukózní resekci nádoru jícnu vycházejícího z m. propria. Věříme, že podobně jako POEM se i tato metoda prosadí do endoskopické klinické praxe u indikovaných pacientů. Velké poděkování patří firmě Olympus a jmenovitě Mgr. T. Hobzovi a Ing. P. Hafnerovi za nadstandardní logistickou pomoc a podporu při přípravě a provedení této nové metody.

Literatura . Martínek J, Rösch T, Špičák J et al. První „POEM“ (perorální endoskopická myotomie) v České republice. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Inoue H, Ikeda H, Hosoya T et al. Submucosal endoscopic tumor resection for subepithelial tumors in the esophagus and cardia. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . Khashab MA, Saxena P, Valeshabad AK et al. Novel technique for submucosal tunneling and endoscopic resection of submucosal tumors (with video). Gastrointest En-

První endoskopická submukózníHereditárny resekce subepiteliálního angioedém ako nádoru príčina (GIST) bolestí jícnu brucha v ČR

dosc ; ( ): – . doi: . /j. gie. . . . . Eleftheriadis N, Inoue H, Ikeda H et al. Submucosal tunnel endoscopy: peroral endoscopic myotomy and peroral endoscopic tumor resection. World J Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /wjge.v .i . . . Ng JJ, Chiu PW, Shabbir A et al. Removal of a large, - mm, submucosal leiomyoma using submucosal tunneling endoscopic resection and extraction of specimen us ing a distal mucosal incision. Endoscopy ; (Suppl ): E –E . doi: . /s.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: Přijato/Accepted:

. . . .

doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum, IKEM Vídeňská / Praha jan.martinek@volny.cz

. podzimní setkání gastroenterologů Třeboň .–

. .

konané pod záštitou nemocnice Český Krumlov, a.s.

www.medprax.cz/podzimni-setkani-gastroenterologu/ Přihlášky posílejte na adresu: MUDr. Mirko Jakovljevič, Masarykova ,

Hluboká nad Vltavou, e-mail: mjakov @gmail.com

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 226– 229

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémkazuistika ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

csgh.info

Lymfom imitující GIST Lymphoma mimicking GIST M. Ďurovcová , O. Urban , , V. Zoundjiekpon , V. Procházka , D. Žiak , P. Kovala Interna, Městská nemocnice Ostrava, p. o. Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Lékařská fakulta OU v Ostravě Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc CGB laboratoř, a. s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o. p. s., Ostrava

Souhrn: Gastrointestinální stromální tumory jsou nejčastější mezenchymální nádory gastrointestinálního traktu. V endoskopickém obraze vidíme tyto tumory jako subepiteliální lézi s intaktní sliznicí. Diferenciální diagnostika subepiteliálních lézí je široká. Prezentujeme případ pacienta s MALT lymfomem žaludku, jehož endoskopický obraz imituje gastrointestinální stromální tumor. Současná léčba MALT lymfomu se zásadně liší od terapie gastrointestinálního stromálního tumoru. Ačkoli endosonografické vyšetření hraje významnou roli ve vyšetřovacím algoritmu subepiteliálních lézí, k přesné diagnostice je nutná histologická verifikace. Klíčová slova: gastrointestinální stromální tumor – GIST – MALT lymfom Summary: Gastrointestinal stromal tumors are the most common mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopic images of gastrointestinal stromal tumors usually show a subepithelial tumor lesion with an intact mucosa. However, diﬀerential diagnosis of subepithelial lesions is broad. In this paper, we present a case of a patient with MALT lymphoma of the stomach, the endoscopic image of which closely imitated that of a gastrointestinal stromal tumor. The current treatment for MALT lymphomas is, however, fundamentally diﬀerent from those used to treat gastrointestinal stromal lesions. Although endosonographic examinations are an important component of examination algorithms for subepithelial lesions, histological verification is necessary for accurate diagnosis. Key words: gastrointestinal stromal tumor – GIST – MALT lymphoma

Úvod Termín submukózní tumory, přesněji subepiteliální léze (SEL), je používán pro širokou skupinu non-neoplastických, benigních, premaligních nebo maligních lézí lokalizovaných ve stěně trávicí trubice pod vrstvou intaktní sliznice. SEL nacházíme často náhodně při endoskopickém vyšetření z jiné indikace. Prevalence submukózních žaludečních lézí není vysoká a činí , % [ ]. K diagnostice těchto lézí využíváme endosonografické vyšetření (EUS) jako nejpřesnější zobrazovací modalitu. EUS dokáže nejen odlišit SEL od extramurální, umožňuje také přesně zobrazit vrstvu trávicí stěny, ze které léze vychází, posoudí vzhled a velikost léze, její echogenitu, vaskularitu a okolní lymfadenopatii. Limitací EUS je nedostatečná přesnost v odlišení maligní

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 230– 234

léze od benigní. Bylo dokumentováno, že samotné EUS má % senzitivitu a % specifitu v diferenciaci maligních a benigních SEL. Kombinace EUS a en do so no graficky navigované tenkojehlové aspirační bio psie (FNA – fine needle aspiration) zvyšuje přesnost diagnostiky SEL ( – %) [ ].

minální aorty v anamnéze, byl došetřován pro intermitentní bolesti břicha a váhový úbytek. V říjnu na jiném

Popis případu Pacient, let, léčený pro diabetes, hypertenzi, fibrilaci síní, s aneuryzmatem abdo-

Obr. . Endoskopický obraz submukózního nádoru v žaludku. Fig. . Endoscopic image of submucosal tumor in the stomach.

Hereditárny angioedém akoLymfom príčina bolestí imitující brucha GIST

Obr. . EUS nález – hypoechogennní léze × mm vycházející ze . echovrstvy – muscularis mucosae. Fig. . EUS findings – hypoechoic lesion × mm originating from the nd echolayer – muscularis mucosae.

Obr. . EUS nález s progresí – hypoechogenní léze × × mm vycházející ze . echovrstvy. Fig. . EUS findings with progression – hypoechoic lesion × × mm originating from the nd echolayer.

Obr. . Histologická diagnóza, barvení hematoxylin-eozin. Fig. . Histologic diagnosis, haematoxylin-eosin staining. pracovišti diagnostikovali u pacienta ulceraci těla žaludku, histologicky Helicobacter pylori pozitivní. Pacient byl léčen standardní antibiotickou eradikační terapií. Při kontrolním endoskopickém vyšetření v prosinci bylo popsáno zhojení léze, H. pylori z biopsie byl negativní. V roce jsme provedli na endoskopickém pracovišti Vítkovické nemocnice vyšetření horní části trávicího traktu s nálezem sub-

epiteliálního tumoru v oblasti subkardie s makroskopicky intaktní sliznicí na povrchu léze (obr. ). Klešťová biopsie z léze byla negativní, stejně tak H. pylori v biopsii nebyl prokázán. Při EUS jsme zobrazili hypoechogenní ložisko o rozměrech × mm vycházející z II. echovrstvy (muscularis mucosae) s ojedinělou perigastrickou lymfatickou uzlinou benigního vzhledu velikosti × mm (obr. ). Pacientovi jsme na-

vrhli FNA pod EUS kontrolou, pacient však preferoval sledování, kontrolní vyšetření jsme naplánovali za měsíců. V roce jsme na kontrolním EUS zjistili významnou progresi velikosti ložiska s rozměry × × mm (obr. ). Provedli jsme endosonograficky navigovanou tenkojehlovou biopsii (EUS-FNA) G jehlou. Cytologický nález byl nejednoznačný, v diferenciální diagnostice byl zvažován MALT (mucosa associated lymphoid tissue) lymfom a DLBCL (diﬀuse large B cell lymphoma). Následně jsme provedli biopsii „klíčovou dírkou“ (KHB – key-hole biopsy), která potvrdila diagnózu MALT lymfomu (obr. ). V histologických vzorcích byla prokázána exprese CD +, BCL +, Ki– % (obr. ). V rámci komplexního došetření jsme u pacienta doplnili CT plic s nálezem ložiskového postižení, histologicky byl také potvrzen lymfom. Pacienta jsme odeslali na Hemato-onkologickou kliniku ve FN Olomouc, kde před zahájením léčby provedli vyšetření na antigen H. pylori ve stolici s negativním výsledkem. Pacient podstoupil imunochemoterapii dle protokolu R-COP (Rituximab, Cyclophosfamide, Vincristine, Prednison) / R-CHOP (Rituximab, Cyclophosfamide, Doxorubicin, Vincristine, Prednison), celkem osm cyklů

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 230– 234

Hereditárny Lymfom imitující angioedém GIST ako príčina bolestí brucha

chemoterapie, následně radioterapie na PET pozitivní reziduum v oblasti žaludku Gy do června . V lednu bylo dosaženo kompletní remise s normalizací endoskopického nálezu (obr. ). Pacient byl klinicky bez trávicích potíží.

Diskuze Gastrointestinální stromální nádory (GIST) jsou nejčastější mezenchymální tumory gastrointestinálního traktu (GIT). Aktuální incidence GIST je odhadována minimálně na – případů na mil. osob za rok, prevalence příGIST je odhadována na – padů na mil. osob [ ]. GIST vycházejí z prekurzorů Cajalových buněk a vykazují v % mutaci genu receptoru tyrosinkinázy c Kit a/nebo růstového destičkového faktoru α. GIST představují podle různých literárních údajů – % ze všech gastrointestinálních malignit [ ]. V – % nalézáme GIST v žaludku, méně často v tenkém střevě ( – %), v – % v tlustém střevě a raritně v jícnu a v rektu ( %). Žádný GIST nemůže být považován za pravý benigní nádor [ ]. K určení stupně rizika malignity GIST se používá velikost tumoru, mitotická aktivita a lokalizace v GIT. V endoskopickém obraze typicky nacházíme submukózní dobře ohraničenou masu vyklenující se do lumen GIT, krytou intaktní sliznicí. V některých případech může být povrch GIST exulcerován. Endosonograficky GIST vidíme jako ohraničenou hypoechogenní homogenní masu vycházející ze IV. vrstvy muscularis propria nebo z II. vrstvy muscularis mucosae. Přibližně % ze všech hypoechogenních submukózních nádorů žaludku > cm jsou GIST, přičemž většina z nich má nízký maligní potenciál. Diferenciální diagnostika je široká, zahrnuje např. leiomyom, leiomyosarkom, maligní melanom, schwannom, desmoidní tumor, zánětlivý myofibroblastický tumor, fibrózní nádor, sarkomatoidní karcinom, neuroendokrinní karcinom, angiosar-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 230– 234

Obr. . Imunohistochemie, proliferační marker Ki- . Fig. . Immunohistochemical staining, proliferation marker Ki- . kom a vzácně i lymfom [ ]. Definitivní diagnóza GIST může být tedy stanovena pouze histologicky. GIST vykazují charakteristické imunoh i s t o c h e m i c ké znaky, v % případů je exprese CD antigenu, v – % je pozitivní CD [ ]. Klešťová biopsie Obr. . Endoskopický obraz po terapii. je zpravidla ne- Fig. . Endoscopic image after therapy. výtěžná. K získání histologie využíváme EUS-FNA kou pro imunohistochemické vyšeta EUS navigovanou tru-cut bio psii ření je zpracování části cytologického (EUS-TCB). EUS-FNA umožňuje zís- materiálu získaného při EUS-FNA mekat reprezentativní materiál pro cyto- todou cytobloků. V praxi je výhodný logické zhodnocení v – % případů. odběr materiálu ze dvou vpichů do léze Její diagnostická výtěžnost je často li- při jednom endoskopickém výkonu mitována nedostatečným množstvím a přítomnost cytopatologa na odběromateriálu potřebným pro imunohis- vém sálku (ROSE – rapid on-site evalutochemické vyšetření, které je ne- ation) [ ]. EUS-TCB není přesnější než zbytné pro odlišení GIST od ostatních EUS-FNA v diagnostice SEL, avšak jemezenchymálních nádorů, např. leio- jich kombinace má vyšší výtěžnost než myomu a schwannomu [ ]. Podmín- jednotlivé metody samostatně [ ].

Hereditárny angioedém akoLymfom príčina bolestí imitující brucha GIST

Provedení EUS-TCB je omezeno lokalizací a velikostí submukózních tumorů vzhledem k délce tru-cut jehly. Pomocí EUS navigované biopsie (FNA/TCB) není možné spolehlivě stanovit mitotický index, a tím predikovat jejich maligní potenciál [ ]. Tento nedostatek je možné nahradit vyšetřením nukleárního proteinu asociovaného s buněčnou proliferací Ki- , který se dle literárních zdrojů ukazuje jako významný prognostický parametr progrese onemocnění [ ]. Další metodou získání histologie je KHB. Tato metoda umožňuje získat více bioptického materiálu, kontroverzní zůstává otázka perforace nádoru, která se uvádí jako samostatný negativní prognostický faktor [ ]. Žiak et al ve své práci konstatovali, že výsledky cytologického vyšetření materiálu z EUS-FNA byly pro diagnostiku GIST z pohledu patologa srovnatelné s klešťovou biopsií, event. resekcí [ ]. Léčba je převážně chirurgická a spočívá v odstranění celého nádoru bez porušení jeho celistvosti. Extenzivní resekce a rozsáhlejší lymfadenektomie nejsou indikovány ani u pokročilých onemocnění vzhledem k nízkému výskytu metastáz ve spádových uzlinách [ ]. Klasická chemoterapie a radioterapie je neúčinná. Významného pokroku v léčbě metastatického GIST bylo dosaženo molekulárně cílenou léčbou. Zavedení imatinibu-inhibitoru tyrosinových kináz do léčby pacientů s GIST znamenalo zásadní průlom v prognóze pacientů. Primární gastrointestinální lymfomy jsou extranodální lymfomy, které se v pokročilém stadiu mohou šířit do uzlin a extralymfatických orgánů. Tvoří asi – % všech extranodálních lymfomů [ ]. Lymfom je druhý nejčastější nádor žaludku, žaludek je postižen v – % případů. Mezi nejčastější typy lymfomů v GIT patří difuzní velkobuněčný B lymfom a MALT lymfom. MALT lymfomy tvoří % všech primárně gastrických non-hodgkinských lymfomů a vyskytují se hlavně u starších osob nad let, převaha postižení

mužů , : . Nejčastěji se MALT lymfom vyskytuje v žaludku, méně často v tenkém střevě, tlusté střevo bývá postiženo vzácně. Žaludeční sliznice za normálních okolností na rozdíl od střeva neobsahuje lymfatickou tkáň, ale tato se zde může vyvinout zejména při imunitní odpovědi na infekční agens (H. pylori, virus Epsteina a Barrové, Campylobacter). Vzniku MALT lymfomu většinou předchází chronický zánět způsobený H. pylori. Asociace mezi H. pylori a MALT lymfomem žaludku je pozorována v – % případů [ ]. U – % pacientů s gastrickým MALT lymfomem nalézáme translokaci t( ; ) (q ;q ). Pacienti s touto chromozomální translokací nereagují na eradikační léčbu H. pylori [ ]. Diagnostika lymfomů je obtížná. Endoskopický obraz žaludečního lymfomu je vysoce nespecifický, od změn připomínajících gastritidu přes hyperplastické řasy, ulcerozní léze, polypoidní útvary až po submukózní tumor jako v našem případě. Nádorové buňky exprimují antigeny B buněk marginální zóny: CD , CD a, BCL , IgM a variabilně CD a CD c. Nádorový infiltrát se ze sliznice a submukózy kontinuálně šíří přes muscularis propria na serózu a dále do okolních tkání. Nádorové buňky mohou infiltrovat regionální lymfatické uzliny a jiné části GIT nebo slezinu, metastatické postižení kostní dřeně je vzácné. EUS je suverénní metodou v diagnostice lymfomu. Určuje lokální rozsah postižení stěny GIT a případně infiltraci nejbližšího okolí. EUS vyšetření nám umožňuje stanovit hloubku invaze lymfomu s % senzitivitou a % specifitou [ ]. Avšak ani EUS zobrazení není pro MALT lymfom patognomické. EUS obraz lymfomu může být hypoechogen ní, jako tomu bylo u našeho pacienta, stejně tak se může jednat o hyperechogenní masu nebo smíšenou lézi [ ]. Ke stanovení diagnózy jsou tedy biopsie nutné. Klešťová biopsie však může být nevýtěžná, proto je potřeba při podezření na lymfom volit

k minimalizaci potenciální chyby při získávání vzorku další odběr, např. s použitím EUS-FNA nebo KHB. Tradiční biopsie bývají pozitivní pouze v % [ ]. Při podezření na lymfoproliferaci je důležité odebrat alespoň – kvalitních vzorků. V případě nediagnostické biopsie lze zvážit použití konfokální laserové endomikroskopie (CLE). Ta by mohla být nápomocná k určení okrajů léze a k přesnému zacílení místa odběru biopsie z abnormálně vypadající tkáně. Použití CLE je limitováno v případech infiltrace buňkami lymfomu v hlubších vrstvách stěny, což je i omezením při použití CLE v diagnostice jiných SEL [ – ]. Vstupní určení klinického stadia MALT lymfomu zahrnuje CT s kontrastní látkou v rozsahu krk, hrudník, břicho a pánev a dále provedení biopsie kostní dřeně. Současně vyšetřujeme průkaz H. pylori a vyšetření na translokaci t( ; ). MALT lymfomy mají obecně velmi dobrou prognózu s mediánem přežití v pěti letech kolem % [ ]. Léčba je v kompetenci hematoonkologa a zahrnuje antibiotickou eradikaci H. pylori, která je základem léčby u pacientů s H. pylori pozitivními gastrickými MALT lymfomy stadia I + II/ (dle „Lugano“ klasifikace). Podle posledních poznatků eradikační terapie H. pylori může vést k regresi lymfomu i v pokročilejších stadiích onemocnění, a to dokonce i u pacientů, kteří jsou H. pylori negativní [ , ]. Eradikace H. pylori se kontroluje minimálně šest týdnů po ukončení antibiotik a alespoň dva týdny po ukončení inhibitorů protonové pumpy. Pokročilejší stadia (II/ a více) gastrických lymfomů, MALT lymfomy nereagující na eradikaci a H. pylori negativní pacienti jsou indikováni k radioterapii, případně kombinaci radioterapie a systémové imunochemoterapie obsahující protilátku anti-CD (rituximab) v různých režimech. Chirurgická léčba je indikována pouze při komplikacích, např. krvácení, perforaci či obstrukci [ ]. I po úspěšné léčbě a eradikaci je vhodné pa cienty s MALT

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 230– 234

Hereditárny Lymfom imitující angioedém GIST ako príčina bolestí brucha

lymfomem žaludku dále sledovat. Makroskopické odlišení reziduálního lymfomu je obtížné a je opět vyžadován odběr vzorků k histologickému vyšetření. Pacienti mají několikanásobně vyšší riziko vzniku karcinomu žaludku.

Závěr Optimální management terapie a sledování zejména malých SEL zůstává nadále kontroverzní. Studie ukazují, že samotné EUS nálezy nestačí k jednoznačnému posouzení, zda má být submukózní léze v žaludku resekována či ponechána ke sledování. EUS nemůže nahradit histologicky stanovenou diagnózu. V diferenciální dia gnostice SEL je třeba pomýšlet i na takové nálezy, jako je lymfom. Získání histologie může zásadním způsobem ovlivnit léčbu pacienta.

Literatura . Hawes R, Fockens P. Submucosal lesions et EUS in the evaluation of gastric wall layer abnormalities – Non-Hodgkin lymphoma and other causes. In: Hawes R, Fockens P, Varadarajulu S (eds). Endosonography. Philadelphia: Saunders Elsevier ; – , – . . Karaca C, Turner BG, Cizginer S et al. Accuracy of EUS in the evaluation of small gastric subepithelial lesions. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . . Linke Z. Gastrointestinální stromální nádor. Lékařské listy . [online]. Dostupné z: http://zdravi.e .cz/clanek/priloha-lekarske-listy/gastrointestinalni-stromalni-nador. . Zezulová M, Melichar B. Adjuvantní terapie imatinibem u gastrointestinálních

stromálních tumorů. Onkologie ; ( ): – . . Plank L. Bioptická diagnostika gastrointestinálnych stromálnych nádorov. Onkologie ; ( ): – . . Zoundjiekpon V, Urban O, Rydlo M et al. Dia gnostika gastrointestinálních stromálních tumorů. Onkologie ; ( ): – . . Kliment M, Urban O. Endosonograficky (EUS)-navigovaná biopsia v gastroenterológii – klinické doporučenie Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE). Endoskopie ; ( – ): – . . Žiak D, Dvořáčková J, Hurník P et al. Gastrointestinální stromální tumory, morfologická a imunohistochemická vyšetření z pohledu bioptického a cytologického odběru. Onkologie ; ( ): – . . Fernández-Esparrach G, Sendino O, Solé M et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and trucut biopsy in the diagnosis of gastric stromal tumors: a randomized crossover study. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . Šufliarsky J. Pokroky v liečbě gastrointestinálnych stromálných tumorov. Onkologie ; ( ): – . . Oliverius M, Varga M. Chirurgická léčba gastrointestinálních stromálních nádorů. Onkologie ; ( ): – . . Sopirjaková P, Belada D, Kopáčová M. Lymfomy tenkého střeva. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Janíková A, Zambo I, Baumeisterová A et al. Lymfomy gastrointestinálního traktu – klinicko-patologický přehled. Transfuze Hematol dnes ; ( ): – . . Tomíška M, Vášová I. Současná terapie primárních lymfomů gastrointestinálního traktu. Klin Farmakol Farm ; : – . . Baek HD, Kim GH, Song GA. Primary esophageal mucosa-as sociated lymphoid tissue lymphoma treated with endoscopic resection. Gastrointest Endosc

; ( ): – . doi: . /j. gie. . . . . Dolak W, Kiesewetter B, Muellauer L. A pilot study of confocal laser endomicroscopy for staging and follow up of gastrointestinal MALT-lymphoma: interim analysis of consecutive cases. Gastrointest Endosc ; (Suppl ): AB –AB . . Kav T, Ozen M, Uner A. How confocal laser endomicroscopy can help us in diagnosing of gastric lymfomas? Bratisl Lek Listy ; ( ): – . . Ono S, Kato M, Ishigaki S et al. In vivo cellular imaging of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma in a Helicobacter pylori-negative patient. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . . Fischbach W. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: a challenge for endoscopy. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: . . Přijato/Accepted: . . MUDr. Martina Ďurovcová Interna Městská nemocnice Ostrava, p. o. Nemocniční / A Ostrava durovcovamartina@seznam.cz

Elektronický kreditovaný test Digestivní endoskopie kredity ČLK Test naleznete na www.csgh.info

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 230– 234

Hereditárny angioedém Digestivní akoendoskopie: príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

csgh.info

Stenóza tlustého střeva neobjasněné etiologie Colon stenosis of unexplained etiology M. Horvatová , R. Keil , J. Chudý , M. Wasserbauer , L. Hornofová Interní klinika . LF UK a FN v Motole, Praha Ústav patologie a molekulární medicíny, . LF UK a FN v Motole, Praha

Souhrn: Stenóza tlustého střeva je komplikací, která může být vyvolána různými gastroenterologickými, systémovými nebo negastrointestinálními chorobami. Ve svém důsledku může stenóza střev rezultovat až v život ohrožující stav. Kvůli široké diferenciální diagnostice může činit určení příčiny tohoto patologického stavu nemalé obtíže, čehož je dokladem i pacient v naší kazuistice. V této kazuistice je popisován případ letého muže se závažnou stenózou kolon, která i přes veškerá provedená vyšetření zůstala „neobjasněna“. Klíčová slova: stenóza – ischemie střeva – Crohnova nemoc Summary: Colon stenosis is a complication caused by a wide range of gastroenterological, systematic, and non-gastroenterological disorders. Ultimately, bowel stenosis can be a life-threating condition. Wide diﬀerential diagnosis may make determining the cause of this pathological condition very diﬃcult. We present a case report describing the case of a -year-old male with serious stenosis of the colon, the cause of which remained unclear despite the numerous tests employed. Key words: stenosis – bowel ischaemia – Crohn’s disease

Úvod Příčin stenózy tlustého střeva může být značné množství. Základní příčiny stenóz u dospělých pacientů jsou zejména nádorová onemocnění, pooperační stavy, idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel diseases), ischemická a radiační kolitida. Dalšími příčinami mohou být i abdominální traumata, postinfekční stavy, peritoneální adheze, intususcepce střeva a volvulus a vývojové cévní malformace. Klinicky se stenózy střeva manifestují velmi variabilně s ohledem nejen na etiologii stenózy, ale také na její závažnost. V diagnostice stenóz tlustého střeva dominuje koloskopické vyšetření, zejména pro její neoddiskutovatelný benefit histologické verifikace. Svou roli hrají rovněž i zobrazovací metody, jakými jsou např. počítačová tomografie a magnetická rezonance. Terapeutické možnosti ře-

šení stenózy kolon závisí na charakteru a závažnosti dané stenózy. Možnými volbami jsou endoskopické (dilatace) a chirurgické (resekce) řešení.

Vlastní případ Muž, let, byl přijat na Interní kliniku FN v Motole pro febrilie s četnými průjmy. Při předchozí vstupní krátké hospitalizaci na infekční klinice, kde byla vyloučena infekční příčina obtíží, byl pro ultrasonograficky verifikované zánětlivé postižení kolon descendens a sigmoidea přeložen k dovyšetření na interní kliniku. V anamnéze pacienta dominoval údaj o dispenzarizaci kardiologem pro Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom (WPW), jinak byl pacient bez závažnějšího onemocnění. Stejně tak není v rodinné anamnéze údaj o výskytu závažnějšího onemocnění nebo IBD. Obtíže pacienta začaly zcela náhle v listopadu , kdy se postupně za-

čala zvyšovat frekvence stolic. Po přechodném zklidnění obtíží došlo v průběhu prosince k opětovnému zhoršení stavu. Frekvence stolic vystoupala až na vodnatých stolic denně, posléze i s příměsí čerstvé krve objevily se také subfebrilie a břišní dyskomfort. Laboratorně byla přítomna elevace zánětlivých parametrů (CRP mg/l). Na ultrasonografii břicha bylo verifikováno zánětlivé postižení kolon descendens a sigmoidea se zesílením stěny až na mm, s difuzně sníženou echogenitou stěny, s prosáknutím a setřelým vrstvením stěny. Patrná byla i reakce na seróze a na okolním tuku, bez patrně zvětšených lymfatických uzlin v okolí. S ohledem na výsledky výše uvedených vyšetření bylo indikováno koloskopické vyšetření. Koloskopické vyšetření bylo provedeno s nálezem stenózy ve cm od anu s jemně exulcerova-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 235– 240

Hereditárny Stenóza tlustého angioedém střeva neobjasněné ako príčina bolestí etiologie brucha

Obr. . Stenóza střeva při vstupním vyšetření (označeno lumen). Fig. . Stenosis of the bowel at baseline (marked lumen). nou plochou, při biopsii spodina mírně tužší. Stenóza byla neprostupná pro endoskop se zachovalým lumen od-

hadem kolem mm, dále byly popsány drobné pravděpodobně pozánětlivé pseudopolypy v rektu (obr. ).

Obr. Stenóza střeva při CT zobrazení. Fig. . Stenosis of the bowel on the CT scan.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 235– 240

V odběru z místa stenózy byla zastižena pouze nekrotická tkáň s polymorfonukleáry. Ze pseudopolypů v oblasti rekta se jednalo o strukturu hyperplastického polypu a částky kolické sliznice s mírnou chronickou zánětlivou celulizací s přiměsí nečetných eozinofilů. S ohledem na koloskopický nález, elevaci zánětlivých parametrů a absenci známek neprůchodnosti střevní byla zahájena komplexní terapie pacienta. Byla nasazena kombinovaná antibio tická terapie (metronidazol v kombinaci s ampicilinem + sulbaktamem), aminosalicyláty a parenterální výživa spolu se sippingem. Na této terapii došlo ke klinickému i laboratornímu (CRP mg/l) zlepšení stavu pacienta. Při vyšetřování etiologie ulcerované stenózy kolon bylo provedeno CT vyšetření, kde bylo popsáno infiltrativní rozšíření stěny sigmoidea a aborální poloviny kolon descendens s prosakem parakolického tuku a lymfadenopatií (obr. a ). S odstupem dvou týdnů, kdy u pacienta zcela ustoupily klinické obtíže charakteru četných stolic a bolestí břicha, jsme opakovali nativní koloskopické vyšetření. I při tomto vyšetření byla přítomna ulcerovaná ste-

Obr. . Stenóza střeva s prosáknutím stěny při CT zobrazení. Fig. . Stenosis of the bowel with infiltration on the CT scan.

Hereditárny Stenóza tlustého angioedém střeva akoneobjasněné príčina bolestí etiologie brucha

nóza s lumen kolem mm, ale již volně prostupná pro endoskop. Sliznice v distální části stenózy cirkulárně exulcerovaná v proximální části s kyprou sliznicí (obr. ). Následně po řádné přípravě pacienta byla provedena totální koloskopie až do terminálního ilea, kde kromě již zmíněné stenózy ( – cm od anu) s ulceracemi a pseudopolypy byl normální slizniční nález až do terminálního ilea. Z odebraných biopsií nebyly opět verifikovány nádorové či zánětlivé změny charakteru IBD. I přes negativní výsledek imunologického vyšetření jsme nadále zvažovali primozáchyt Crohnovy nemoci (CD – Crohnʹs disease), a to zejména pro endoskopický nález a předchozí anamnézu pacienta. I když u pacienta na nastavené terapii došlo k částečné regresi stenózy, byl indikován k chirurgickému řešení stenózy, a to zejména proto, že provedenými vyšetřeními nebylo zcela možné vyloučit i možnost submukózně probíhajicího nádorového onemocnění. U pacienta byla v únoru provedena resekce sigmatu a rektosigmatu s anastomózou cirkulárním staplerem. Terén v průběhu výkonu byl dle popisu chirurga zvýšeně krvácivý se zánětlivým prosáknutím pánevního peritonea. Při histologickém vyšetření byla v makroskopickém vyšetření resekátu patrna ulcerovaná stenóza délky mm. Stěna střevní ve stenotickém segmentu měla na příčných lamelárních řezech fixovaného materiálu dobře odlišitelnou nerozšířenou svalovou vrstvu. Značně zesílená byla pouze vrstva subserózního tuku se steatocytonekrózami a hemoragiemi, nápadně početnější byly i dilatované cévy většího kalibru. Mikroskopicky byla popsána v místě stenózy rozsáhlá ulcerace s drobnými rezidui těžce prokrvácené sliznice bez výraznějších známek zánětu, bez porušení architektoniky či výstelky krypt. Submukóza byla nahrazena silně cévnatou tkání vzhledu hemangiomu s početným nakupením dilatovaných

Obr. . Stenóza střeva s regresí stenózy po dvou týdnech, s ulcerovanou spodinou. Fig. . Stenosis of the bowel with stenosis regression after two weeks, with ulceration. cév převážně kapilárního charakteru, které neměly vzhled novotvořených cév. Ojediněle byla zastižena i céva s rekanalizovanou trombózou, ovšem bez známek vaskulitidy. V ojedinělých místech preparátu zasahovaly dilatované cévy mělce do lamina muscularis propria, která ve všech vzorcích zůstala zcela neporušená. V subserózní vrstvě kromě rozsáhlých hemoragií a steatocytonekróz byla nápadná přítomnost početnějších velkých arteriálních i venózních cévních pletení až varikózního charakteru, některé z nich zasahovaly mělce až do muscularis propria. Doprovodné zánětlivé změny byly spíše nevýrazné, akcentované pouze ve spodině ulcerace [ – ]. Sliznice mimo stenotický úsek byla pouze s nevýraznou chronickou zánětlivou infiltrací. Divertikly nebyly nalezeny (obr. a ). Po resekci sigmatu a rektosigmatu byla provedena s odstupem dvou měsíců kontrolní koloskopie se zcela přiměřeným slizničním nálezem. Příčina stenózy z našich vyšetření objasněna nebyla. Pacient je ovšem i bez trvalé medikace v dobrém klinic-

kém stavu a bude i nadále dispenzarizován na našem gastroenterologickém pracovišti.

Diskuze Příčina izolované stenózy rektosigmatu v této kazuistice není jednoznačně objasněna. Vzhledem k dostupným anamnestickým údajům a dosud provedeným vyšetřením inklinoval nález k diagnóze CD se stenózou v netypické lokalizaci i vzhledem k tomu, že u primozáchytu CD není stenóza zcela neobvyklá. CD řadíme mezi základní zástupce IBD, pro které je typický relabující chronický průběh s výskytem střevních i mimostřevních komplikací. Lokální střevní komplikace můžeme rozdělit na akutní, které vznikají v důsledku vysoké aktivity zánětu, a dlouhodobé, které vznikají na podkladě chronického zánětlivého postižení střeva a následných reparačních změn. Akutní komplikace zahrnují toxické megakolon, akutní krvácení a perforaci tenkého nebo tlustého střeva. Mezi dlouhodobé komplikace patří vznik stenóz, píštělí a karcinomu. Stenózy střeva

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 235– 240

Hereditárny Stenóza tlustého angioedém střeva neobjasněné ako príčina bolestí etiologie brucha

Obr. . Atypické velké cévy v subseróze. Fig. . Atypical large vessels in subserosa.

Obr. . Mnohočetné dilatované kapilární cévní prostory v submukóze. Fig. . Multiple dilated capillary vascular spaces in the submucosa.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 235– 240

jsou komplikacemi i ulcerózní kolitidy (UC), u které se objevují až po mnohaletém trvání nemoci, kde reparativní proces vede k fibrotizaci stěny a vzniku stenóz. U CD je lze považovat za vlastní projev nemoci. K dia gnóze možné CD nás v naší kazuistice vedlo několik typických aspektů tohoto onemocnění. Těmito aspekty byl věk pacienta – typický pro primozáchyt tohoto onemocnění – a dále náhlý vznik obtíží, klinický obraz pacienta a rovněž i endoskopický nález. Proti diagnóze CD byla zejména negativní imunologie, výše zmíněná atypická lokalizace stenózy a negativní histologický nález. V rámci terapeutického řešení stenóz se k chirurgické léčbě přistupuje až po selhání konzervativní terapie. Chirurgické výkony dělíme dle časového hlediska na urgentní, akutní a elektivní výkony. Nejnovější metodou v terapii UC je „rekonstrukční proktokolektomie“. Jedná se o uměle vytvořenou anastomózu s uměle vytvořeným rezervoárem neboli pouchem. Chirurgická terapie u CD je složitější s tendencí minimalizovat rozsah resekčních výkonů, a předejít tak problémům souvisejícím se vznikem „krátkého střeva“. I když s nasazením medikamentózní terapie došlo v našem případě k částečné regresi stenózy, chirurgické řešení jsme vzhledem k výše uvedeným okolnostem neodkládali. Histologický rozbor resekátu byl pro nás do značné míry překvapující vzhledem k absenci změn příznačných pro IBD, resp. CD. Další zvažovanou etiologií stenózy kolon byla ischemie. Trávicí trubice je v porovnání s jinými orgány méně citlivá na tkáňovou hypoxii. Bohaté kolaterální řečiště chrání střevo před přechodnými epizodami nedostatečného prokrvení, ale prolongovaný snížený průtok splanchnickým řečištěm vede k vazokonstrikci v postižené oblasti a nakonec i ke snížení průtoku v kolaterálách. Kritickými místy ke vzniku ischemie jsou proto rozhraní mezi velkými cévami, a to terminální větve arteria mesenterica superior zásobu-

Hereditárny Stenóza tlustého angioedém střeva akoneobjasněné príčina bolestí etiologie brucha

jící lienální ohbí a terminální větvě arteria mesenterica inferior zásobující oblast rektosigmoidea. Ke vzniku symptomatologie rezultující z ischemie dochází pouze v případech pokročilého postižení cévního řečiště. Střevní ischemie je způsobena snížením průtoku v důsledku akutního tepenného uzávěru, venózní trombózou nebo hypoperfuzí mezenteriálního řečiště. K akutní ischemii tedy dochází v důsledku neokluzivní nebo okluzivní obstrukce arteriálního nebo žilního řečiště. V případě tepenného zásobení se jedná o akutní trombózu (u pacientů s anamnézou chronické střevní ischemie, u traumat, infekcí, disekce aorty) nebo embolii (z levé srdeční síně nebo levé komory, srdečních chlopní nebo proximální aorty) nejčastěji postihující povodí arteria mesenterica superior. V případě žilní trombózy se jedná o obstrukci výtokového traktu zahrnující horní i dolní mezenterickou žílu a také splenickou a portální vénu. Pečlivé prozkoumání jak osobní, tak rodinné anamnézy pa cienta je důležité. Historie předchozí embolické příhody je přibližně přítomna až u / pacientů s akutní mezenteriální ischemií na podkladě embolizace a anamnéza hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie je přítomna přibližně u / pacientů s akutní mezenteriální žilní trombózou [ – ]. Neokluzivní ischemie je důsledkem stavů spojených s nízkým průtokem danou oblastí obvykle kvůli vazokonstrikci z nízkého srdečního výdeje nebo při užívání vazopresorů. Ischemie tlustého střeva je nejběžnější formou střevní ischemie a vytváří celé spektrum chorobných stavů, kterými jsou reverzibilní kolopatie, tranzientní kolitida, chronická kolitida, rozvoj stenóz a gangrény a také fulminantní kolitida. Ischemie tlustého střeva je často pozorována po kardiochirurgickém výkonu nebo ve spojení se systémovou chorobou organizmu (např. vaskulitidou). Většina pacientů nemá specifický spouštěcí

moment. Stenóza střeva vzniklá po ischemii je obvykle asymptomatická nebo dokonce v průběhu měsíců sama odezní. Chirurgická intervence je indikována pouze v případě, že je stenóza symp tomatická, resekce postižené části je obvykle plně kurativní. Opakování ischemické epizody není běžné. Nejčastějším symp tomem ischemie střeva je bolest, u které začátek a průběh závisí na délce trvání okluze a efektivitě kolaterálního řečiště [ , ]. U akutní ischemie je typický „nepoměr“ mezi chudým nálezem při fyzikálním vyšetření pacienta a náhlou intenzivní bolestí. U chronické střevní ischemie se bolest běžně objevuje po jídle, kdy není možnost zvýšení střevního průtoku k uspokojení postprandiální poptávky. K onemocněním splanchnického cévního řečiště se řadí celá řada chorob odlišných jak etiologicky, tak patogeneticky a klinickým významem. Mezi další cévní nemocnění patří vývojové cévní malformace – angiodysplazie, angiomatóza, arteriovenózní aneuryzmata a hemangiomy. Jsou v drtivé většině klinicky němé nebo se manifestují chronickými ztrátami krve do trávicí trubice s následným vznikem sideropenické anémie, výjimečně mohou být příčinou masivního krvácení do trávicí trubice [ , ]. V tlustém střevě je jejich výskyt nejčastější. Typickou lokalizací je cékum či ascendentní část tračníku a rektum. Hemangiomy mohou postihovat kteroukoli vrstvu stěny střevní, nejčastěji sliznici či submukózu. Často jsou klinicky němé, kromě enteroragií se však mohou projevovat i vznikem stenóz, v extrémních případech i masivní hemoragií či perforací střeva. Histopatologicky jde o hemangiomy kapilární a kapilárně-venózní, méně často o hemangiomy kavernózní. V resekátu našeho pacienta byly nalezeny bohaté atypické cévní struktury, hemoragie a steatocytonekrózy, bez dominantních zánětlivých změn. Tento nález byl omezen pouze na oblast stenózy.

V diferenciální diagnostice byl vzhledem k výše uvedeným informacím zvažován z patologicko-anatomického hlediska i hemangiom stěny střevní nebo vrozená cévní anomálie [ – ]. Úvahu tímto směrem podporuje i chirurgův údaj o zvýšeně krvácivém operačním terénu. Nález cévní anomálie nemůžeme zcela vyvrátit. Endoskopický nález zbylé části střeva je bez patrné slizniční anomálie, proto je tato možnost méně pravděpodobná. V souvislosti s těmito závěry lze tedy v našem případě uvažovat o proběhlé déletrvající atace ischemie kolon s vytvořením cévních kolaterál imponujících jako atypické cévní zásobení. Vznik již významné stenózy vedl ke vzniku výše zmíněné symptomatologie. Také je nutno brát v úvahu WPW v anamnéze pacienta, jelikož embolizace do cévního řečiště může být spojena se srdeční arytmií, valvulárními onemocněními nebo špatnou srdeční funkcí, která vede k následné hypoperfuzi. Nicméně toto v našem případě příliš nepodporuje fakt, že pacient je stran kardiálního onemocnění dlouhodobě bez záchytu arytmií nebo jiné kardiální dysfunkce, jejichž delší časové trvání je nezbytné pro vznik tak významné ischemie v lokalizaci, která předpokládá dobré cévní zásobení. V rámci dispenzarizace bylo provedeno kontrolní koloskopické vyšetření, které prokázalo přiměřený postresekční nález. Pokud šlo o ischemické postižení střeva, mělo by být chirurgické řešení definitivní kurabilní metodou a pravděpodobnost recidivy bude minimální.

Závěr Jak bylo zmíněno, etiologie stenózy střeva je pestrá. I když etiologie nebyla v případě pacienta v této kazuistice objasněna, domníváme se, že nejpravděpodobnější byla trombóza segmentární větvě mezenteriální žíly s následnou hemoragickou transmurální infarzací stěny střeva a její postupnou regresí.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 235– 240

Hereditárny Stenóza tlustého angioedém střeva neobjasněné ako príčina bolestí etiologie brucha

Literatura . Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Stemmermann GN et al. Gastrointestinal pathology: an atlas and text. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins : – . . Fletcher CD. Diagnostic histopathology of tumors. Churchill Livingstone: Boston : . .Weidner N, Cote RJ, Suster S et al. Modern surgical pathology. nd ed. Philadelphia: Saunders, Elsevier : – . . Sabanathan S, Nag SB. Angiodysplasia of the colon: a post-mortem study. J R Coll Surg Edinb ; ( ): – . . Kurland B, Brandt LJ, Delany HM. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Surg Clin North Am ; ( ): – . . Moawad J, Gewertz BL. Chronic mesenteric ischemia: clinical presentation and diagnosis. Surg Clin North Am ; ( ): – . . Higgins PD, Davis KJ, Laine L, Systematic rewiew: the epidemiology of ische-

mic colitis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Jan YT, Yang FS. Phlebosclerotic colitis. J Am Coll Surg ; ( ): . doi: . / j.jamcollsurg. . . . . Feuestadt P, Brandt LJ. Colon ischemia: recent insights and advances. Curr Gastroenterol Rep ; ( ): – . doi: . /s -y. .Walker TG. Mesenteric vasculature and collateral pathways. Semin Intervent Radiol ; ( ): – . doi: . /s. . Mařatka Z. Gastroenterologie. Praha: Karolinum : – . . Amitrano L, Brancaccio V, Guardascione MA et al. High prevalence of thrombophilic genotypes in patients with acute mesenteric vein thrombosis. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Fisher DF Jr, Fry WJ. Collateral mesenteric circulation. Surg Gynecol Obstet ; ( ): – .

Doručeno/ Submitted: . . Přijato/ Accepted: . . MU Dr. Marta Horvatová Interní klinika . LF UK a FN v Motole V Úvalu Praha m.horvatova@gmail.com

Elektronický kreditovaný test Digestivní endoskopie kredity ČLK Test naleznete na www.csgh.info

I. národní kongres gastrointestinální onkologie s mezinárodní účastí I. National Congress of Gastrointestinal Oncology with international participation 3.–5. listopadu 2016 / November 3–5, 2016 Hotel Diplomat, Praha / Prague www.gioncology2016.org

1NKGIO2016_inz178x90.indd 1

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 235– 240

Pořadatelé: · Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP · Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP · Česká chirurgická společnost ČLS JEP · Česká onkologická společnost ČLS JEP · Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP · Česká radiologická společnost ČLS JEP · Společnost českých patologů ČLS JEP Sekretariát kongresu: GUARANT International, Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: +420 284 001 444, fax: +420 284 001 448 E-mail: NKGIO2016@guarant.cz

17.6.16 13:48

Hereditárny angioedém ako Hepatology: príčina bolestí casebrucha report

doi:

/amgh

Severe (complicated) hepatitis A in Cotonou (Benin) concerning an incompletely vaccinated Spanish expatriate Těžký (komplikovaný) průběh virové hepatitidy A v Cotonou (Benin) u nedostatěčně očkováného pacienta španělského původu A. R. Kpossou¹, K. A. Agbodandé², V. Zoundjiekpon , , N. Kodjoh¹ Clinique Universitaire d’Hépato-gastroentérologie, Centre National Hospitalier Universitaire Hubert K. Maga, Cotonou, Benin, West Africa Clinique Universitaire de Médecine Interne, Centre National Hospitalier Universitaire Hubert K. Maga, Cotonou, Benin, West Africa Clinique Les Archanges, Davatin/Porto-Novo, Benin, West Africa Digestive Disease Center, Vitkovice Hospital, Ostrava, Czech Republic

Summary: Viral hepatitis A is a major cause of acute hepatitis in the world. Its progression can be fulminant. Generally, it does not usually pose a major health problem among people living in endemic areas, but can be an important source of morbidity for unvaccinated subjects from western countries travelling in highly endemic areas. We report a severe case of viral hepatitis A concerning a patient of Spanish origin, incompletely vaccinated and recently immigrated in Benin. Two months before hospitalisation, she had an elective cholecystectomy for symptomatic cholecystolithiasis. Key words: jaundice – hepatitis A – expatriate – incomplete vaccination Souhrn: Virová hepatitida A je hlavní příčinou akutní hepatitidy na světě. Její průběh může být fulminantní, hlavně u dospělých. Tato choroba většinou nepředstavuje zásadní zdravotní problém u lidí žijících v endemických oblastech, ale může mít těžký průběh u neočkovaných subjektů ze západních zemí, kteří do takových oblastí cestují. Popisujeme těžký průběh virové hepatitidy A u pacientky španělského původu, která byla nedostatečně očkována proti hepatitidě A a nedávno se přistěhovala do Beninu. Dva měsíce před hospitalizací měla elektivní cholecystektomii pro symptomatickou cholecystolitiázu. Klíčová slova: žloutenka – hepatitida A – přistěhování – neúplné (částěčné) očkování

Introduction Viral hepatitis A (HAV) is a major cause of acute hepatitis in the world [ ]. Each year, there are more than . million new infections with hepatitis A worldwide [ ]. The virus is transmitted via the faecal-oral route, usually through inter-human contact or from ingestion of food or contaminated water. The HAV is almost always asymptomatic in children under three years, but usually symptomatic in adults and may be severe (complicated). Very rarely, the HAV may have a fulminant course which may lead to liver failure and death. In Sub-Saharan

Africa (SSA), the HAV is endemic with more than half of all children (under five years) contaminated [ ]. In endemic areas, the risk of contracting HAV is %, usually in childhood. Subjects who once have contracted HAV are immune for life. This is why the World Health Organization recommends no systematic vaccination in people living in areas of high endemicity such as Africa [ , ]. However, subjects travelling from Western countries to SSA have a high risk of contracting the disease in the absence of vaccine protection. We report a severe case of HAV in a Spanish-born patient who

was incompletely vaccinated and recently immigrated in Benin.

Observation S. E., a -year-old woman was admitted in October st, to a hospital in Cotonou for abdominal pain, vomiting, fatigue and low-grade fever lasting for one week. Her history indicated there had been a laparoscopic cholecystectomy in Madrid in September for symptomatic cholecystolithiasis. She had no history of liver disease or metabolic disease. She didn’t take any drug regularly. The Spanish-born woman who had been living in Benin

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 241– 243

Hereditárny Severe (complicated) angioedém hepatitis ako príčina A in Cotonou bolestí brucha (Benin) concerning an incompletely vaccinated Spanish expatriate

Tab. . Laboratory results during the hospitalization. Tab. . Laboratorní výsledky během hospitalizace. .

ALT (UI/L)

AST (UI/L)

. .

GGT (UI/L) ALP (UI/L) TP (%) total bilrubin (mg/L) conjugated bilirubine (mg/L) HBsAg

negative

anti-HBs (mUI/mL) anti-HBc

negative

HAV-Ab IgM

positive

HIV

negative

anti-HCV

negative

CRP (mg/L)

glycemia (g/L)

creatinine (mg/L)

thick blood

negative

hemoglobin (g/dL) leukocytes (g/L)

. .

platelets (g/L) ALT – alanine aminotransferase, AST – aspartate aminotransferase, GGT – γ-glutamyl transpeptidase, ALP – alkaline phosphatase, TP – prothrombin time, HAV-Ab IgM – viral hepatitis A antibody Immunoglobulin M, HCV – hepatitis C virus, CRP – C-reactive protein

for months did not have a significant alcohol consumption. She had been vaccinated against hepatitis A (single dose) three years previously on an earlier trip to South America and had also been immunised against hepatitis B. She lost the international vaccination card and didn’t remember the name of the vaccine she took. The symptoms had motivated an antimalarial treatment with the combination of artesunate mg, sulfamethoxazole mg and pyrimethamine mg – normal dose (one tablet per day for three days), without success. During the admission in hospital, the patient was afebrile (after paracetamol), the general condition had altered (because of severe asthenia), her body mass index was . (weight kg), umbilical perimeter was cm, blood pressure / mm Hg and heart rate /min. It was noted a conjunctival

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 241– 243

jaundice and tenderness of the epigastrium. The remainder of the examination was normal, there was no sign of hepatic encephalopathy. Laboratory tests (tab. ) showed a negative thick blood, normal blood count as well as renal function tests, blood electrolytes and creatinine. We noted cytolysis (alanine aminotransferase (ALT) N (N – times the upper limit of normal), aspartate aminotransferase (AST) N), cholestatic jaundice (total bilirubin . N, conjugated bilirubin to N, alkaline phosphatase (ALP) N, γ-glutamyl transpeptidase (GGT) N). The rate of prothrombin was low at % and the C-reactive protein amounted to mg/L. Seeing this picture of cholestatic jaundice in a patient shortly after cholecystectomy for stones, the first diagnostic hypothesis raised was residual stones in the bile ducts (cholelithiasis/choledocholithiasis). The se-

cond etiological hypothesis was acute viral hepatitis. Abdominal ultrasound showed a homogeneous hepatomegaly without bile duct dilatation of intra- and extrahepatic, and prothrombin time (TP) did not go back after the administration of vitamin K . Thus, the diagnosis was moving more towards acute viral hepatitis. Serology for hepatitis B immunisation showed anti-HBs antibodies to mIU/mL, the serology for hepatitis C (HCV antibodies) was negative, immunoglobulin M type of anti-HAV antibodies (IgM) was positive. The control in another laboratory confirmed acute HAV. The diagnosis of acute HAV with severe hepatic impairment was retained. The symptomatic treatment was favourable with slow normalisation of hepatic tests and TP. TP was normal after days and bilirubin after three weeks. The normalisation of transaminases was slow (the

Severe (complicated) hepatitis A in Cotonou (Benin) concerning Hereditárny an incompletely angioedém vaccinated ako príčina Spanish bolestí expatriate brucha

control after three months showed normal AST but ALT to N, after five months transaminases were completely normalised), (tab. ).

Discussion This clinical case is interesting for several reasons: . The background – the patient had undergone a recent cholecystectomy for symptomatic gallstones; and therefore seeing the picture of febrile jaundice and abdominal pain, the hypothesis of residual stones in the common bile duct was primary evocated. But this assumption was quickly ruled out in the absence of bile duct dilatation from the abdominal ultrasound, despite not performing any additional radiological examination such as magnetic resonance cholangiopancreatography. The positivity of IgM HAV led to the diagnosis of acute HAV. . The subject aﬀected – an incompletely HAV-vaccinated im migrant. Although the HAV does not pose a health problem for people in endemic areas [ ], it can be a source of morbidity in travellers from low-prevalence countries [ ]. Vaccination is recommended for these subjects. The doses and vaccination schema depend of the type of used vaccines and traveller’s age. For the isolated vaccines againt HAV (for example Havrix®), it is recommended the first dose of vaccination at least days before departure to the endemic area with a booster – months later [ , ]. Better is two full dose vaccination for adults before traveling to endemic area. The scheme for this vaccination is a , IU dose in adults ( IU in children) at months and to [ ]. The vaccine is effective against HAV and protection is durable ( – years) [ ]. This vaccination scheme dif fers in case of combined vaccines (for example boosters months (M ) and – months (M –M ) after the first dose in case of vaccines against HAV + HBV and another schema in case of vaccine against HAV + typhoid fever) [ , ]. Our

patient had received only one dose of unknown vaccine during a previous trip, so anyway was incompletely protected. In the literature, cases have been reported in incompletely HAV-vaccinated patients [ ] and also in fully vaccinated patients reflecting the possible failures of the vaccine [ ]. It seems that the vaccine efficacy decreases with age. Wolters et al. had found that vaccination against HAV was only % effective in subjects over years of age [ ]. They advocated, therefore, to verify vaccine protection in patients over years of age before contact with the virus. . The last interesting point of this case is its clinical severity, shown by the presence of hepatocellular insufficiency. Indeed, HAV is usually a benign affection with . – . % mortality [ ]. The adult patients usually present with symp tomatic forms. Morbidity and mortality increase with age [ ]. In subjects aged and over, mortality exceeds % [ ]. The liver failure and mortality risk factors are age, co-infection with hepatitis B or C and sex (women being at a higher risk) [ ]. Our patient had two of these factors (female sex and age) as well as being an incompletely vaccinated immigrant. Fortunately, evolution was spontaneously favourable.

Conclusion This case demonstrates the importance and the necessity of full immunisation against HAV in patients from Western countries who are traveling to highly endemic areas. It would be useful to check the eﬀectiveness of vaccination in subjects over years of age before contact with the virus.

References . Traoré KA, Rouamba H, Nébié Y et al. Seroprevalence of fecal-oral transmitted hepatitis A and E virus antibodies in Burkina Faso. Plos One ; ( ): e . doi: . /journal.pone. . . Ehrmann J, Hůlek P, Husa P et al. Hepatologie, virová hepatitida A. . vyd. Praha: Garda Publishing : – . . Jacobsen KH. Hepatitis A virus in West Africa: is an epidemiological transition begin-

ning? Niger Med J ; ( ): – . doi: . / . . . Dupeyron C. Le vaccin contre l’hépatite A: pourquoi il n’a pas sa place en Afrique. Développement et Santé ; : – . . Ciccozzi M, Cella E, Giovanetti M et al. Hepatitis A virus in a medical setting in Madagascar: a lesson for public health. New Microbiol ; ( ): – . . Oltmann A, Kämper S, Staeck O et al. Fatal outcome of hepatitis A virus (HAV) infection in a traveler with incomplete HAV vaccination and evidence of rift valley fever virus infection. J Clin Microbiol ; ( ): – . doi: . /JCM. - . . MacDonald E, Steens A, Stene-Johansen K et al. Increase in hepatitis A in tourists from Denmark, England, Germany, the Netherlands, Norway and Sweden returning from Egypt, November to March . Euro Surveill ; ( ): – . . Wolters B, Junge U, Dziuba S et al. Immunogenicity of combined hepatitis A and B vaccine in elderly persons. Vaccine ; ( – ): – . . World Health Organization. Hepatitis A. Fact sheet N° . [online]. Available from: http:/ / www.who.int/ mediacentre/ factsheets/fs /en/. . Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis A though active or passive immunization. Recommendations of the advisory committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR ; (RR ): – . [online]. Available from: http:/ / www.cdc. gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr a . htm. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Submitted/Doručeno: Accepted/Přijato:

. . . .

Vincent Zoundjiekpon, MD Digestive Disease Center Vitkovice Hospital Zaluzanskeho / Ostrava Czech Republic vincent.zoundjiekpon@vtn.agel.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 241– 243

Hereditárny angioedém Gastrointestinální onkologie: ako príčina přehledová bolestí práce brucha

doi:

/amgh

Využití panelu somatických genových mutací a amplifikací pro odhad prognózy pacientů s karcinomem žaludku Utility of a panel of gene mutations and amplifications for estimation of prognosis in patients with gastric cancer L. Benešová , P. Mináriková , T. Hálková , B. Belšánová , Š. Suchánek , F. Bělina , L. Dušek , J. Jarkovský , M. Zavoral , M. Minárik , Genomac výzkumný ústav, s. r. o., Centrum aplikované genomiky solidních nádorů, Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha Chirurgická klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha Institut biostatistiky a analýz, LF a PřF MU, Brno

Souhrn: I přesto, že se pětileté přežívání pacientů s karcinomem žaludku za posledních let zlepšilo jen minimálně, existují specifické podskupiny pacientů, které přežívají výrazně déle. Významným tématem se tak stává hledání markerů na úrovni genových poruch umožňujících individualizovaný odhad prognózy pacientů. Cílem projektu bylo provést profilování somatických bodových mutací a genových amplifikací pro zmapování výskytu v české populaci a případně identifikace potenciálních prognostických markerů karcinomu žaludku. Materiál a metody: Soubor vyšetřených čítal pacientů s histologicky potvrzeným karcinomem žaludku. Vzorky byly získány ve formě FFPE bločků z endoskopických tkáňových biopsií nebo resekátů u pacientů podstupujících operaci. Byla provedena vyšetření mutací genů KRAS, BRAF, PIK CA, EGFR, CTNNB , TP a APC a panelu amplifikací genů zahrnujících nejčastější (proto)onkogeny a tumor supresorové geny procesu vzniku a progrese nádoru. Výsledky byly korelovány s klinickými daty vč. stadia, lokalizace a histopatologického podtypu karcinomu a přežití pacientů. Korelace amplifikací a mutací s přežitím byla analyzována Kaplan-Meierovou metodikou, relativní poměry rizik (HR – hazard ratio) byly analyzovány na základě vícerozměrného testu dle Coxova modelu proporcionálního rizika. Výsledky: Četnosti poruch byly nižší ve srovnání s celosvětovou populací. Shluková analýza identifikovala specifickou skupinu profilů se zhoršeným přežitím (HR = , ; % CI , – , ; p= , ). Při analýze amplifikací pro tuto skupinu, PDGFRB, ERBB , RET, EGFR, CCND a CDKN B (p /Kip ), byl zjištěn zvýšený ). Závěr: V této studii byla určena frekHR u pacientů s amplifikací u minimálně dvou genů (HR = , ; % CI , – , ; p = , vence somatických mutací a genových amplifikací u českých pacientů s karcinomem žaludku. Dále byla identifikována skupina genových amplifikací, které by mohly sloužit k odhadu prognózy pacientů. Pro ověření výsledků bude nutno provést validaci na rozšířeném souboru pacientů, pravděpodobně kombinací typicky malých souborů vzorků z více pracovišť. V případě potvrzení by vyšetřování této skupiny markerů mohlo najít uplatnění při racionálním rozhodování o léčbě, a tím zajistit celkové zlepšení přežívání pacientů s karcinomem žaludku. Klíčová slova: karcinom žaludku – genová amplifikace – bodové mutace – shluková analýza Summary: Although the -year survival of patients with gastric cancer has improved only marginally over the past years, some specific subgroups of patients survive significantly longer. Finding molecular markers for individualized prognosis has therefore become a major issue. The aim of this project was to profile somatic point mutations and gene amplifications to map their frequency in Czech gastric cancer patients and to identify potential prognostic markers. Material and methods: The group included patients with histologically confirmed gastric cancer. FFPE samples were obtained from either endoscopic tissue biopsies or resections from patients undergoing surgery. The study included searching for somatic mutations in KRAS, BRAF, PIK CA, EGFR, CTNNB , TP and APC, and gene amplifications in a panel of genes, including common (proto)oncogenes and tumor suppressors implicated in tumor initiation and progression. The results were correlated with clinical data including stage, localization, and histopathological subtype of carcinoma, as well as patient survival. Correlation with survival was evaluated by using the Kaplan-Meier method. The relative hazard ratios (HRs) were tested by means of multivariate analysis using Cox proportional hazards

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 244– 251

Využití panelu somatických genových mutací a amplifikací proHereditárny odhad prognózy angioedém pacientů akospríčina karcinomem bolestížaludku brucha

model. Results: Frequencies of aberrations were lower compared with those in the global gastric cancer population. Cluster analysis identified a group of profiles that correlated with poor survival (HR = . ; % CI . – . ; p = . ). Analysis within this group characterized by amplifications of PDGFRB, ERBB , RET, EGFR, CCND and CDKN B (p /Kip ) revealed an increased HR for patients with amplification of at least two of these genes (HR = . ; % CI . – . ; p = . ). Conclusion: In this study, the frequencies of somatic mutations and gene amplifications in Czech patients with gastric cancer were determined. Furthermore, a group of gene amplifications that could be used to determine prognosis was identified. The results should be validated in an expanded group of patients, possibly by combining typical smaller sample sets from multiple centers. If confirmed, tests employing these markers could have potential for arriving at rational decisions about patient treatment, resulting in an overall improvement in the survival of patients with gastric cancer. Key words: gastric cancer – gene amplifications – point mutations – cluster analysis

Úvod Karcinom žaludku představuje v ČR v současnosti třetí nejčastější nádor gastrointestinálního traktu s udávanou incidencí , nemocných na tis. obyvatel [ ]. Přestože ve srovnání s jinými částmi světa, především s částí východní Asie a Latinské Ameriky, kde se hodnoty pohybují kolem , resp. / tis. [ ], je tato incidence relativně nízká, jedná se o velmi závažnou malignitu, která je v naprosté většině případů diagnostikována v pokročilém stadiu, a následné terapeutické možnosti jsou tak velmi omezeny. Obdobně jako v jiných vyspělých zemích se pětileté přežití pohybuje na hranici % bez rozdílu stadií a méně než a % pro pokročilá stadia III, resp. IV. Vývoj tohoto multifaktoriálního onemocnění je založen na mnohastupňovém procesu morfologických změn vycházejících z premaligních stavů chronické atrofické gastritidy a intestinální metaplazie na podkladě defektů na molekulární úrovni. Důležitým rizikovým faktorem, který se může podílet na iniciaci celého procesu, je také infekce Helicobacter pylori [ ]. Uplatňují se v něm jednak faktory environmentální, jako např. obsah nitrátů/nitritů či nadbytek soli v potravě, nedostatek čerstvé zeleniny a ovoce a s tím spojený deficit vitaminu především C a A, tak i faktory genetické predispozice, např. omezené funkce systémů DNA oprav (DNA repair systems) nebo řízené buněčné smrti (apopto-

sis systems) vedoucí k nekontrolovatelné proliferaci (dělení a růstu buněk). S výše uvedenou charakteristikou též úzce souvisí rozmanitost průběhu tohoto onemocnění, na který mají vliv klíčové klinické faktory, kterými jsou věk, lokalizace nádoru, stadium a stupeň diferenciace. Průběh a především celkové přežití pacientů je též definováno histopatologickou klasifikací rozlišující dva základní tzv. Laurenovy podtypy karcinomu žaludku – intestinální a difuzní typ. Zatímco klinický průběh intestinálního typu má obdobný charakter jako kolorektální karcinom, tzn. zakládající vzdálené metastázy do jater a plic, difuzní typ je typický horší prognózou s vysoce agresivním růstem s metastatickým postižením do kostí nebo peritoneálním šířením [ ]. Tyto morfologické odlišnosti a především výrazná heterogenita průběhu onemocnění jsou projevem rozdílných pochodů probíhajících v malignizovaných buňkách žaludku. Již před více než lety byly identifikovány základní molekulárních cesty karcinogeneze nádorů žaludku a současně i jejich vztah k jednotlivým histologickým podtypům [ ]. Teprve nedávný vývoj v oblasti metod nádorové genomiky, především celogenomového sekvenování nové generace, však umožnil detailní zmapování molekulárních profilů a určení základních tzv. molekulárních subtypů [ , ]. Tato molekulární klasifikace byla založena na výskytu charakteristických poruch DNA zahrnující zejména soma-

tické mutace a genové amplifikace. Jako jeden z nejvýznamnějších faktorů provázejících morfologické mezistadium atrofické gastritidy tak byly identifikovány mutace tumor supresorových genů TP a APC, které jsou časté i v ostatních nádorech gastrointestinálního traktu. Mutace genu TP , které, mimo jiné, mohou vést k selhání kontroly buněčného cyklu a systému buněčné apoptózy, jsou u intestinálního typu nalézány s frekvencí až %. Mutace tumor supresoru APC, který kóduje regulátory kontaktní inhibice a jehož dysfunkce typicky vede ve tkáních k polypózním strukturám, jsou nalézány u cca % intestinálních nádorů žaludku. Další skupinou genů často vykazujících postižení v nádorových buňkách žaludku jsou geny kódující receptory růstových faktorů, transmembránové proteiny spouštějící buněčnou signalizaci. Nejčastější poruchou těchto tzv. receptorových tyrozinkináz (RTK) je jejich amplifikace vedoucí k nadměrné stimulaci růstu, dělení a diferenciaci [ ]. Mezi nejvýznamnější RTK patří erbB- protein (označovaný jako CD nebo Neu) kódovaný genem ERBB (známější pod odznačením HER / Neu) a ze stejné rodiny pocházející protein erbB- kódovaný genem HER (častěji pod označením EGFR). Amplifikace receptoru HER /Neu je v současné době indikací k léčbě trastuzumabem, monoklonální protilátkou proti HER , která v kombinaci se standardní chemoterapií prodlužuje celkové přežití

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 244– 251

Hereditárny Využití panelu angioedém somatických akogenových príčina bolestí mutací brucha a amplifikací pro odhad prognózy pacientů s karcinomem žaludku

pacientů s metastatickým karcinomem žaludku [ ]. Dalšími RTK účastnícími se maligních pochodů GIT jsou potom proteiny CD kódované známým genem FGFR , c-Met kódovaný genem MET (též pod označením HGFR), VEGFR (gen VEGFR) a PDGFR (gen PDGFR). Pro vznik difuzního typu nádoru žaludku jsou charakteristické poruchy systému buněčné adheze, invaze a metastazování. Jedná se především o mutace genů CDH , které jsou zachyceny u cca % sporadických difuzních karcinomů žaludku, a RHOA, taktéž s frekvencí cca %. Předkládaná práce je zaměřena na vyšetřování somatických genových poruch u karcinomů žaludku. Studovány byly poruchy charakteristické pro gastrointestinální neoplazii zahrnující somatické genové mutace a genové amplifikace významných (proto)onkogenů a tumor supresorových genů. Cílem bylo zjistit jejich spektrum (frekvenci výskytu) a především jejich souvislost s přežitím pro identifikaci potenciálních prognostických faktorů využitelných pro management pa cientů s karcinomem žaludku.

Materiál a metody Design studie byl schválen vědeckou a etickou komisí Vojenské fakultní nemocnice v Praze. Do studie bylo retrospektivně zahrnuto celkem pacientů (všichni běloši, Evropané) s klinicky potvrzeným karcinomem žaludku, kteří byli léčeni chirurgicky a/ nebo chemo(radio)terapií v letech – . Vzorky nádorové tkáně byly získány ve formě biopsie odebrané během endoskopického vyšetření žaludku, případně ve formě resekátu u pacientů podstupujících chirurgický výkon. Dále byla shromažďována klinická data týkající se stadia onemocnění, lokalizace nádoru, klasifikace podle Laurena a celkového přežití. Nádorová DNA byla izolována ze vzorků pocházejících z endoskopických tkáňových biopsií nebo tkáňo-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 244– 251

vých resekátů (u pacientů podstupující operační zákrok) fixovaných formalinem a zalitých parafínem. Vzorky byly vždy nejprve pečlivě zhodnoceny patologem a byla vyznačena oblast s výskytem nádorové tkáně, aby se minimalizovala možnost ovlivnění výsledků v důsledku přítomnosti nenádorové tkáně. Z této vyznačené oblasti byla makrodisekcí vyňata část pro extrakci DNA, pro kterou byl použit izolační kit Jetqiuick Tissue DNA spin (Genomed, Löhne, Německo). Mutační detekce byla prováděna s použitím metodiky denaturační kapilární elektroforézy na přístroji ABI PRISM® (Applied Biosciences, Foster City, Kalifornie, USA), jak bylo dříve popsáno [ ]. Detekce byla zaměřena na skupinu sedmi genů čítající onkogeny (KRAS, BRAF, PIK CA, EGFR a CTNNB ) a tumor supresorové geny (TP a APC), které často vykazují poruchy v gastrointestinálních nádorech. Mutační analýza byla zaměřena na „hot-spot“ oblasti těchto genů, které často obsahují somatické mutace. V případě onkogenů se jednalo o exon genu KRAS, mutaci V E genu BRAF, exony a genu PIK CA a exon genu CTNNB . U tumor supresorových genů byly vyšetřovány oblasti exonu – genu TP a oblast tzv. mutačního cluster regionu exonu (rozsah kodonů – ) genu APC. Po provedení mutační analýzy byla zbylá DNA využita k vyšetření genových amplifikací celkem genů účastnících se hlavních procesů proliferace (dělení a růstu), apoptózy a metastazování nádorových buněk. Vyšetření bylo provedeno metodou MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) pomocí komerčně dostupných kitů (SALSA MLPA P , SALSA MLPA P and SALSA MLPA P , MRC Holland, Nizozemsko) podle pokynů výrobce. PCR produkty byly přečištěny na kolonce Sephadexu (AutoSeq G- , GE Healthcare Bio-Sciences, Piscataway, New Jersey, USA) a analy-

Tab. . Základní charakteristika finálního souboru sledovaných pacientů. Tab. . Basic characteristics of the final study group. Parametr* sledování (měsíce)

n= , ( , ;

věk (roky) •>

let

(

;

, ) )

(

, %)

(

, %)

• antrum

(

, %)

• kardie

(

, %)

• tělo

(

, %)

• difuzní

(

, %)

• intestinální

(

, %)

• I + II

(

, %)

• III + IV

(

, %)

muži lokalizace

histologie

stadium

• neznámé

n = ( , %)

*medián, minima a maxima pro souvislé veličiny; absolutní a relativní hodnoty frekvencí

zovány na kapilárním DNA analyzátoru (ABI PRISM ) v POP- separační matrici. Výsledky MLPA analýzy byly vizualizovány a vyhodnoceny v programu GeneMarker za použití příslušných MLPA panelů (dostupné na webových stránkách www.softgenetics.com). Analýza přežití pacientů byla provedena Kaplan-Meierovou metodou s porovnáním skupin pacientů pomocí log-rank testu. Vztah mezi molekulárními prediktory a přežitím pacientů byl hodnocen s použitím jednorozměrného a vícerozměrného Coxova modelu proporcionálních rizik a kvantifikován pomocí poměru rizik (HR – hazard ratio) a odpovídajícího % intervalu spolehlivosti. Asociace s mutacemi/amplifikacemi genů byla založena na asociačních tabulkách binárních Jaccardových koeficientů podobnosti s následnou vizualizací v „heatmap“ diagramu a dendrogramu vypočteném s pomocí Ward algoritmu.

Využití panelu somatických genových mutací a amplifikací proHereditárny odhad prognózy angioedém pacientů akospríčina karcinomem bolestížaludku brucha

20,00 %

4,29 % 2,86 %

2,86 %

2,86 % 1,43 %

PIK3CA

CTNNB1

APC

KRAS

EGFR

25,71 % 24,29 % 21,43 % 18,57 % 15,71 % 14,29 % 14,29 % 12,86 %

TP53

7,14 %

5,71 %

4,29 %

2,86 %

CCND1 PDGFRB CDKN1B RECQL4 MYC ERBB2 NBN EPO CCND2 RET MLL RUNX1 ACHE TOP1 MYCN ADA CYTSB EGFR IKZF1 MYST3 AURKA AURKB HNF4A TRIB1 ERG FLI1 ABL1 ETV6 SERPINH1

8,57 %

Graf . Relativní četnost výskytu A. somatických mutací a B. genových amplifikací sledovaných genů v souboru pacientů s karcinomem žaludku. Graph . Relative frequency of selected A. somatic mutations and B. gene amplifications of selected genes in gastric cancer patients.

Výsledky Celková úspěšnost extrakcí DNA z FFPE vzorků žaludečních tkání byla na úrovni % ( / ). To bylo způsobeno především sníženými výtěžky izolace DNA z archivovaných vzorků žaludečních endoskopických biopsií zpracovaných do FFPE sekcí, z nichž jen v % ( / ) byla získána DNA v požadovaném množství a kvalitě. Naproti tomu úspěšnost extrakce DNA z větších FFPE vzorků pocházejících z resekátů byla na standardní úrovni % ( / ). Charakteristika finálně

vyšetřeného souboru pacientů je uvedena v tab. .

Výskyt somatických mutací a genových amplifikací Hodnotitelnost provedených DNA analýz byla % ( / ). Získané frekvence somatických mutací a genových amplifikací jsou v grafu. . Jak je vidět, nejčastěji mutovaným byl gen TP s podílem % ( / ), mutace ostatních genů se vyskytovaly s frekvencí nižší než % ( , % PIK CA; , % CTNNB ; APC a KRAS; , %

EGFR), mutace genu BRAF zachycena nebyla (graf A). Genové amplifikace byly nalezeny u všech vzorků, nejčastější byly amplifikace genů CCND v , % ( / ), PDGFRB v , % ( / ) a CDKN B (p /Kip ) ve , % ( / ). V ostatních případech byly frekvence amplifikací menší než % (graf B). Amplifikace genu ERBB (HER /Neu) významná pro případné rozhodování o cílené biologické léčbě byla nalezena u pacientů ( , %). Výskyt somatických mutací i genových amplifikací nebyl nijak asociován s klinickými parametry, jako je histologický typ, lokalizace nebo stadium nádoru.

Analýza přežití U pacientů byla dostupná informace o přežití. V analýze přežití pacientů byly hodnoceny klinické i molekulární faktory. Při jednorozměrné analýze klinických faktorů nebyl nalezen vztah mezi přežitím, pohlavím ani histologickým typem nádoru. Podle očekávání byl statisticky významný rozdíl v přežití potvrzen mezi skupinami pacientů s nádory v časných stadiích (I a II) ve srovnání s pokročilým onemocněním (stadia III a IV), kdy HR byl , ( % CI , – , ); p = , . Střední doba přežití pa cientů v pokročilých stadiích III a IV byla , měsíců, ve skupině pacientů se stadiem onemocnění I nebo II nebyl v době hodnocení dosažen medián přežití (p = , ). Z dalších klinických parametrů byla jako statisticky významný faktor potvrzena také lokalizace nádoru, kdy pacienti s nádory v oblasti kardie měli významně vyšší riziko ve srovnání s nádory v jiných částech žaludku. HR pro nádory v kardii ). byl , ( % CI , – , ; p = , Střední doba přežití pacientů s nádorem v oblasti kardie byla , měsíce vs. , v antru a , v těle žaludku (p = , ). Výsledek shlukové analýzy podobnosti pacientů podle vyšetřovaných somatických mutací a genových amplifikací je znázorněn pomocí dvouroz-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 244– 251

Hereditárny Využití panelu angioedém somatických akogenových príčina bolestí mutací brucha a amplifikací pro odhad prognózy pacientů s karcinomem žaludku

mutace Ƥ

p23 p93

p94 p72

Shluk I

p18 p81 p82 p85

p73

mTP53 TRIB1 mKRAS mBRAF AURKA HNF4A mPIK3CA CCTNB1 CCND1 ERBB2 MYCa CDKN1B PDGFRB EPO NBN RECQL4 mEGFR ABL1 AURKB CCND2 AEGFR MYCN RET mAPC ETV6 SERPINH1 REFX REFY IKZF1 MYST3 MLL TOP1 CYTSB RUNX1 ACHE ADA ERG FLI1

Shluk III

Shluk II

p25 p32 p40 p10 p15 p22 p16 p17 p20 p21 p24 p26 p42 p44 p69 p90 p33 p39 p14 p36 p29 p92 p88 p28 p63 p77 p43 p48 p52 p45 p49 p38 p54 p68 p70 p71 p74 p83

mTP – mutovaný TP , mKRAS – mutovaný KRAS, mBRAF – mutovaný BRAF, mPIK CA – mutovaný PIK CA, mEGFR – mutovaný EGFR, mAPC – mutovaný APC

Graf . Diagram shlukové analýzy výsledků molekulárního profilování somatických genových mutací a amplifikací. Graph . Dendrogram of a cluster analysis of the results of molecular profiling of selected somatic mutations and gene amplifications. měrného diagramu (heatmap) a dendrogramů na grafu . Z výsledku je zřejmá existence několika shluků (I–III a IV pro ostatní), ve kterých pacienti vykazují podobné kombinace somatických mutací a genových amplifi-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 244– 251

kací. Následně byla provedena Kaplan-Meierova analýza srovnání přežití pacientů v těchto shlucích. Výsledek je znázorněn na grafu . Jak je vidět, pacienti v různých shlucích vykazují pozorovatelné rozdíly v přežití. Shluk I

vykazuje nejkratší přežití s mediánem měsíců oproti shluku II ( , měsíců) a III ( , měsíců). Toto zjištění je bez statistické signifikance (p = , ), avšak vzhledem k současnému vlivu stadia a lokalizace bylo třeba provést

Využití panelu somatických genových mutací a amplifikací proHereditárny odhad prognózy angioedém pacientů akospríčina karcinomem bolestížaludku brucha

0,4

zhodnocení jednotlivých shluků s využitím vícerozměrné analýzy s korekcí na věk, lokalizaci a stadium onemocnění. Na základě Coxova regresního modelu proporcionálního rizika byl následně zjištěn statisticky signifikantní HR pro pacienty ve shluku I ( , ; % CI ). , – , ;p= , Společným rysem pacientů ve shluku I jsou časté amplifikace genů pro RTK (PDGFRB, ERBB , RET a EGFR) a genů kódujících proteiny zajišťující kontrolu buněčného cyklu (CCND a CDKN B (p /Kip )). Kaplan-Meierova analýza srovnání přežití pacientů podle celkového počtu postižených genů ze skupiny PDGFRB, ERBB , RET, EGFR, CCND nebo CDKN B (p /Kip ) rozšířená na celý sledovaný soubor odhalila rozdíly v přežití při srovnání pacientů, jejichž nádor nese amplifikaci pouze jednoho, případně žádného z těchto genů (graf ). Pro nádory s více než dvěma geny s amplifikací byl medián přežití pouhých , měsíce oproti více než měsícům přežití u pacientů s méně než dvěma geny s amplifikací (p = , ). Pro potlačení kofaktorů bylo obdobně jako v předchozím případě provedeno hodnocení Coxova regresního modelu proporcionálního rizika pro pacienty s nádory vykazujícími amplifikaci u min. dvou genů z uvedené skupiny. Výsledkem je taktéž statisticky signifikantně zvýšený HR pro pacienty s více než dvěma amplifikovanými geny , ( % CI , – , ); p= , .

0,3

Diskuze

1,0 0,9

pravděpodobnost přežití

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 shluk I shluk II shluk III shluk IV

0,2 0,1 0

p (log-rank test) = 0,361 20

30 čas (měsíce)

Graf . Přežití pacientů podle molekulárních profilů na základě výsledků shlukové analýzy. Graph . Patient survival according to molecular profiles based on cluster analysis results.

1,0 0,9

pravděpodobnost přežití

0,8 0,7 0,6 0,5

0,2 žádný z genů amplifikován 1 gen amplifikován > 2 geny amplifikovány

0,1 0

čas (měsíce)

Graf . Přežití pacientů podle počtu amplifikovaných genů ze skupiny PDGFRB, ERBB͸, RET, EGFR, CCNDͷ a CDKNͷB (p͸ͽ/Kipͷ). Graph . Patient survival according to the number of detected gene amplifications in a group containing PDGFRB, ERBB , RET, EGFR, CCND and CDKN B (p /Kip ).

Relativní výskyt somatických mutací ve studovaném souboru pacientů odpovídá aktuálním údajům mezinárodní mutační databáze COSMIC [ ], která uvádí shodné pořadí četnosti výskytu mutací v genech studovaných v tomto projektu s TP jako nejčastěji mutovaným. Absolutní četnost mutací uváděná v COSMIC je o něco vyšší než v našem souboru ( vs. % pro TP , vs. , % pro PIK CA, vs. , % pro CTNNB , APC a KRAS, vs. , % pro

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 244– 251

Hereditárny Využití panelu angioedém somatických akogenových príčina bolestí mutací brucha a amplifikací pro odhad prognózy pacientů s karcinomem žaludku

EGFR a , vs. % pro BRAF). Rozdíly v absolutních četnostech mohou být způsobeny v důsledku souhrnných hodnot pro všechny populace uváděné v COSMIC, případně též únikem některých méně častých mutací tumor supresorů TP a APC v našem souboru, neboť nenákladná metodika mutační analýzy použitá v této práci byla založena na cílené detekci vybraných regionů s častým výskytem mutací, nikoli na celogenovém scanování (viz Materiál a metody). Údaje o četnosti genových amplifikací katalogizovány nejsou, v případě žaludku je často uváděn poměr vzorků nesoucích amplifikaci genu ERBB (HER /Neu) na úrovni – % [ ], což je o několik procent vyšší než četnost zjištěná ve skupině pacientů v tomto projektu. Důvodem pro rozdíl v absolutních četnostech může být již zmiňovaná populační specifita, obdobně jako je tomu v případě HER pozitivit u karcinomu prsu, kde je ve světě udáváno %, zatímco v ČR je to % [ ]. Dalším možným důvodem je i relativně malý soubor pacientů ve studii. Zcela zásadním výsledkem této práce je identifikace podskupiny genů, jejichž amplifikace mohou v kombinaci představovat potenciálně významný molekulární prediktor přežití pacientů s karcinomem žaludku. Tato skupina čítá geny PDGFRB, ERBB , RET, EGFR, CCND a CDKN B (p /Kip ). V případě genu ERBB (HER /Neu) byla prognostická role u karcinomu žaludku již řadu let intenzivně studována [ ]. Bylo opakovaně prokázáno, že nadměrná exprese nebo amplifikace ERBB je asociována se špatnou prognózou a s ní souvisejícími klinicko-patologickými faktory, jako je se šíření do serózy (viscerálního peritonea), metastazování do lymfatického systému a vytváření vzdálených metastáz. Postižení RTK genů je též společným znakem nedávno identifikovaného specifického molekulárního podtypu karcinomu žaludku [ ]. Metoda MLPA byla k vyšetření panelu genových amplifikací karcinomů

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 244– 251

žaludku v minulosti již použita a porovnána s běžněji využívanou metodou FISH (fluorescent in situ hybridization) [ ]. Byla prokázáno, že výsledky z MLPA vysoce korelují s výsledky z FISH. Hodnocení vlivu panelu genových amplifikací na prognózu pacientů s karcinomem žaludku však doposud provedeno nebylo. Z klinického hlediska by vyšetření amplifikací uvedeného panelu mohlo být pomocným nástrojem při rozhodování o radikalitě plánovaného chirurgického zákroku. Pro volbu systémové léčby je důležitá možnost blokády RTK jako účinné biologické terapie. Přirozeně toto již platí v případě anti-HER léčby na bázi monoklonální protilátky trastuzumab podávané pacientům, jejichž nádor vykazuje amplifikaci genu ERBB (HER /Neu). I další z uvedené skupiny RTK genů jsou v současné době intenzivně studovány v rámci vývoje nových cílených léčiv, ať již jde o obdobné anti-EGFR protilátky [ ], inhibitory PRGFR [ ] nebo inhibitory RET [ ]. Další dva geny v identifikované skupině (CCND a CDKN B (p /Kip )) jsou významnými regulátory buněčného cyklu a jsou též často zmiňovány jako potenciální cíle protinádorové léčby [ , ].

Závěr V tomto projektu byla zmapována frekvence výskytu somatických mutací a genových amplifikací panelu onkogenů a tumor supresorových genů u českých pacientů s karcinomem žaludku. S využitím dostupné a nenákladné metodiky založené na MLPA se navíc podařilo identifikovat skupinu genových amplifikací, které v kombinaci mohou představovat potenciální nástroj pro odhad prognózy přežití pacientů s nádory žaludku. Vzhledem k nízké incidenci nádorů žaludku byla tato pozorování získána na relativně omezeném počtu pacientů. Pro potvrzení těchto výsledků bude účelné provést validaci na rozšířeném souboru.

Literatura . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Národní onkologický registr (NOR). [online]. Dostupné z: www.uzis. cz/registry-nzis/ nor. . Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN . Int J Cancer ; ( ): E –E . doi: . /ijc. . . Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med ; ( ): – . . Hu B, El Hajj N, Sittler S et al. Gastric cancer: classification, histology and application of molecular pathology. J Gastrointest Oncol ; ( ): – . doi: . /j. issn. . . . . Yuasa Y. Control of gut diﬀerentiation and intestinal-type gastric carcinogenesis. Nat Rev Cancer ; ( ): – . . Deng N, Goh LK, Wang H et al. A comprehensive survey of genomic alterations in gastric cancer reveals systematic patterns of molecular exclusivity and co-occurrence among distinct therapeutic targets. Gut ; ( ): – . doi: . /gutjnl. . Cristescu R, Lee J, Nebozhyn M et al. Molecular analysis of gastric cancer identifies subtypes associated with distinct clinical outcomes. Nat Med ; ( ): – . doi: . /nm. . Lemmon MA, Schlessinger J. Cell signaling by receptor tyrosine kinases. Cel l ; ( ): – . doi: . /j. cell . . . . Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER -positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase , open-label, randomised controlled trial. Lancet ; ( ): – . doi: . /S ( ) -X. . Minarik M, Minarikova L, Hrabikova M et al. Application of cycling gradient capillary electrophoresis to detection of APC, K-ras, and DCC point mutations in patients with sporadic colorectal tumors. Electrophoresis ; ( – ): – . . Forbes SA, Bindal N, Bamford S et al. COSMIC: min ing complete cancer genomes in the catalogue of somatic mutations in cancer. Nucleic Acids Res ; : D –D . doi: . /nar/gkq . . Gajria D, Chandarlapaty S. HER -amplified breast cancer: mechanisms of trastuzumab resistance and novel targeted therapies. Expert Rev Anticancer Ther ; ( ): – . doi: . /era. . . . Ryška A, Hejduk K, Fabián P et al. Korekce populačních predikcí počtu HER- /neu pozitivních karcinomů prsu u žen na zá-

Využití panelu somatických genových mutací a amplifikací proHereditárny odhad prognózy angioedém pacientů akospríčina karcinomem bolestížaludku brucha

kladě analýzy dat histologického registru karcinomů prsu (MAGISTER). XXXVI. Brno: Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty, .– . duben . Abstrakt . . Jørgensen JT, Hersom M. HER as a prognostic marker in gastric cancer – a systematic analysis of data from the literature. J Cancer ; : – . doi: . /jca. . . Ooi A, Oyama T, Nakamura R et al. Semi-comprehensive analysis of gene amplification in gastric cancers using multiplex ligation-dependent probe amplification and fluorescence in situ hybridization. Mod Pathol ; ( ): – . doi: . / modpathol. . . . Morishita A, Gong J, Masaki T. Targeting receptor tyrosine kinases in gastric cancer. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . . Dai Y. Platelet-derived growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors: a review of the recent patent literature. Expert

Opin Ther Pat ; ( ): – . doi: . / . . . . Shaw AT, Hsu PP, Awad MM et al. Tyrosine kinase gene rearrangements in epithelial malignancies. Nat Rev Cancer ; ( ): – . doi: . /nrc . . Musgrove EA, Caldon CE, Barraclough J et al. Cyclin D as a therapeutic target in cancer. Nat Rev Cancer ; ( ): – . doi: . /nrc . . Nickeleit I, Zender S, Kossatz U et al. p kip : a target for tumor therapies? Cell Div ; : . Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ č. NT . Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/ Submitted: . . Přijato/ Accepted: . .

RNDr. Marek Minárik, Ph.D. Genomac výzkumný ústav, s. r. o. Centrum aplikované genomiky solidních nádorů Drnovská / Praha mminarik@email.com

8.–10. 12. 2016 Hotel Thermal – Karlovy Vary www.gastrodny2016.cz Technický sekretariát konference: GUARANT International / Gastro 2016 Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: +420 284 001 444, fax: +420 284 001 448 E-mail: gastro2016@guarant.cz

GDKV2016_inz178x90.indd 1

15.6.16 17:04

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 244– 251

Hereditárny IBD: doporučené angioedém postupyako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty – . část: ulcerózní kolitida, indikace k operaci Recommendation of surgical treatment in patients with inflammatory bowel diseases – part : ulcerative colitis, indications for surgery Z. Šerclová , O. Ryska , M. Bortlík , , D. Ďuricová , , R. Gürlich , P. Lisý , J. Örhalmi , P. Kohout , L. Prokopová , V. Zbořil , T. Douda , P. Drastich , A. Novotný , P. Matějková , K. Mareš , O. Shonová , L. Hrdlička , J. Koželuhová , J. Stehlík , M. Kasalický , J. Kalvach , J. Bronský , M. Tomanová , M. Liberda , P. Falt , M. Lukáš , Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice, a. s. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha http: Článek lze Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha stáhnout zde: Ústav farmakologie, . LF UK v Praze Chirurgická klinika . LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Informace o stahování QR kódů naleznete na: Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové www.qr-kody.cz/qr-ctecka Interní oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze Gastroenterologie EGK s. r. o., Sanatorium sv. Anny, Praha Interní oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. Gastroenterologická ambulance, Poliklinika Budějovická, Praha I. interní klinika LF UK a FN Plzeň Gastroenterologické oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská zdravotní a. s., Ústí nad Labem Chirurgická klinika . LF UK a ÚVN Praha Pediatrická klinika . LF UK a FN v Motole, Praha Interní oddělení, Nemocnice Jihlava, p. o. Gastroenterologická ambulance, Nemocnice Valašské Meziříčí, a. s. Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Ulcerózní kolitida je primárně léčena konzervativně. Chirurgická léčba spočívá v odstranění tlustého střeva s uchováním střevní kontinuity nebo bez něj. Třetí část doporučených postupů chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty se zabývá indikacemi k akutní a elektivní operaci. Doporučení byla zpracována Pracovní skupinou pro IBD při České gastroenterologické společnosti a Sekcí IBD chirurgie při České chirurgické společnosti. Klíčová slova: ulcerózní kolitida – doporučený postup – indikace – chirurgická léčba Summary: Ulcerative colitis is primarily treated conservatively. Surgical treatment consists of the removal of the large bowel with or without restoration of intestinal continuity. The third part of the recommendations for surgical treatment of patients with inflammatory bowel diseases addresses the indications for acute and elective surgery. The recommendations were elaborated by the Czech IBD Working Group of the Czech Society of Gastroenterology and the IBD Surgery Section of the Czech Surgical Society. Key words: ulcerative colitis – recommendations – indication – surgical procedures

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty Hereditárny – 3. část:angioedém ulcerózní kolitida, ako príčina indikace bolestí k operaci brucha

Úvod Ulcerózní kolitida (UC) je primárně léčena konzervativně. Chirurgická léčba spočívá v odstranění tlustého střeva s uchováním střevní kontinuity, nebo bez něj. S rozšířením nových možností konzervativní léčby se frekvence operačního řešení pravděpodobně mírně snižuje [ ]. Po letech trvání choroby je operováno – % nemocných. Chirurgická léčba je častější u nemocných s rozsáhlejším postižením tlustého střeva a s atakami akutní těžké kolitidy (ATK). Pooperační mortalita po elektivních operacích je pod %, po akutních výkonech je signifikantně vyšší, pohybuje se kolem % [ ]. Celkové přežití nemocných s pokročilou formou UC (nutnost hospitalizace v době diagnózy, opakovaná léčba kortikoidy, podání imunosupresiv) je po elektivní operaci vyšší než při pokračování konzervativní léčby, a to zejména u pacientů letých a starších [ ]. Správná indikace k operaci, její dobré načasování a volba výkonu jsou pro nemocné s UC zcela zásadní. Proto členové Pracovní skupiny pro IBD při České gastroenterologické společnosti a Sekce IBD chirurgie při České chirurgické společnosti zpracovali dostupnou literaturu a vytvořili doporučené postupy chirurgické léčby UC, které navazují na . část: předoperační příprava [ ] a . část: Crohnova nemoc [ ]. K hodnocení zpracované literatury a doporučení pro praxi byla použita klasifikace dle Oxfordského centra pro EBM (evidence-based me-

dicine) z roku [ ]. Tam, kde nebylo možné dostatečné důkazy získat, byla použita Delphi metoda [ ], při které experti (členové Pracovní skupiny pro IBD a přizvaní chirurgové, členové IBD sekce) hlasovali, a do doporučení byl použit výsledek při souhlasu % a více účastníků. Doporučené postupy vycházejí z konsenzu Evropské společnosti pro Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu (ECCO) [ – ]. V této části jsou zpracovány indikace k operaci.

. Akutní indikace k operaci . ATK a toxické megakolon ATK postihuje – % nemocných s UC, ve % je prvním projevem onemocnění [ , ]. Je definována jako střevní zánět, který se projevuje více než šesti krvavými průjmy za den a alespoň jedním z příznaků systémového zánětu (toxicity) (tab. ) [ , ]. Tato kritéria sice vychází z originálního popisu z roku [ ], jsou ale používána i v současných Evropských doporučených postupech [ – ]. Klinické zhoršení odpovídající zánětu prostupujícímu střevní stěnou bylo dříve označováno jako fulminantní či toxická kolitida. Toxické megakolon je extrémní a život ohrožující progrese ATK, k níž dochází asi u % hospitalizovaných nemocných [ ]. Rozšíření tračníku je způsobeno poškozením myenterických plexů a relaxačním efektem zánětlivých mediátorů při penetraci zánětu stěnou střevní se vznikem paralytického ileu tlustého střeva [ ]. Toxické megakolon je cha-

Tab. . Klasifikace těžké kolitidy. Upraveno dle [ ]. Tab. . Classification of severe colitis. Adapted from [ ]. Počet stolic

≥ stolic/den s příměsí krve

+ alespoň příznak

tělesná teplota >

, ˚C

tachykardie >

/min

hemoglobin <

g/l

ESR >

mm/h (CRP >

mg/l)

ESR – rychlost sedimentace erytrocytů, CRP – C-reaktivní protein (není v originální práci, ale dnes je častěji používáno).

rakterizováno dilatací příčného tračníku nad cm v příčném rozměru na nativním snímku břicha a alespoň jedním z následujících kritérií: teplota nad , °C, ≥ pulzů/min, leukocytóza ≥ , × ⁹/l, anémie; a jedním z následujících projevů: dehydratace, mentální změny, iontová dybalance a hypotenze [ ]. Dalšími klinickými příznaky jsou distenze břišní dutiny, bolest břicha a snížení střevní motility až zástava střevní pasáže. Nemocní s ATK vyžadují hospitalizaci a dle stavu intenzivní péči a sledování zkušeným gastroenterologem a specializovaným kolorektálním chirurgem [ ]. Ke stanovení diagnózy a průběhu onemocnění je nezbytný vstupní nativní snímek břicha, při kterém se hodnotí nejen dilatace tračníku, ale i tenkého střeva a žaludku, jež se považují za rizikové faktory rozvoje toxického megakolon a následného orgánového selhání. V práci zabývající se rentgenovými nálezy bylo hodnoceno pacientů s ATK, % mělo dilataci tenkého střeva, u % z nich se rozvinulo toxické megakolon s orgánovým selháním. U nemocných bez dilatace tenkého střeva k těmto komplikacím nedošlo [ ]. CT vyšetření má význam pro diagnostiku u pacientů bez známé UC, může určit rozsah postižení tračníku, případně odhalí klinicky diskrétní komplikaci, např. krytou perforaci. Nezbytné je při podezření na perforační příhodu [ ]. Běžné biochemické vyšetření je součástí základního vyšetření. Ke stanovení závažnosti je nutný krevní obraz, mineralogram, urea, kreatinin, celková bílkovina, albumin, jaterní testy, CRP, event. prokalcitonin. Sérové hladiny CRP nad mg/l a prokalcitoninu nad , ng/l jsou u ATK v korelaci s endoskopickým nálezem [ ]. Mikrobiologické vyšetření stolice a stanovení toxinu Clostridium diﬃcile má význam diferenciálně diagnostický a terapeutický. Pacienti s konkomitantní klostridiovou infekcí mají × vyšší mortalitu,

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

Hereditárny angioedém Doporučené postupy chirurgické ako príčina léčby bolestí pacientů brucha s idiopatickými střevními záněty – 3. část: ulcerózní kolitida, indikace k operaci

Tab. . Vyšetření při akutní těžké ulcerózní kolitidě. Tab. . Examination of acute severe ulcerative colitis. Radiologické vyšetření

nativní snímek břicha (ve stoje, vleže), opakovaně při dilataci tenkého či tlustého střeva CT vyšetření při neznámé diagnóze a podezření na komplikaci

Biochemické vyšetření

krevní obraz, mineralogram, urea, kreatinin, osmolalita, jaterní testy, bílkovina, albumin, Astrup, CRP, prokalcitonin, sedimentace, případně kalprotektin

Kultivace ze stolice

+ toxiny Clostridium diﬃcile

Flexibilní sigmoideoskopie

+ biopsie při podezření na cytomegalovirus

Klinické vyšetření

denně – základní vitální funkce (tlak, pulz, saturace kyslíkem), frekvence stolic a jejich příměs, příjem a výdej tekutin, vyšetření břicha chirurgem

Vyšetření s ohledem na záchrannou léčbu

Quantiferon test, virové testy, RTG plic, cholesterol, magnézium

CT – počítačová tomografie, CRP – C-reaktivní protein, RTG – rentgenové vyšetření

jsou hospitalizováni déle a × častěji dospějí ke kolektomii než nemocní bez této infekce [ ]. Flexibilní sigmoideoskopie bez insuflace vzduchu nebo s použitím oxidu uhličitého je vhodným postupem, protože umožňuje potvrdit diagnózu a vyloučit kolitidu jiné etiologie (cytomegalovirus, kvasinky, jiné infekční kolitidy). Již na začátku hospitalizace je třeba provést testy, které jsou nezbytné před nasazením imunosupresivní a biologické léčby, aby se další terapie neodkládala (Quantiferron, virové testy, RTG plic, cholesterolemie, magnezemie). Doporučení: Pacienti s více než šesti průjmovitými stolicemi/den s příměsí krve a jedním z příznaků: tělesná teplota > , ˚C, tachykardie > /min, hemoglobin < g/l, sedimentace erytrocytů > mm/hod (CRP > mg/l), mají ATK a musí být hospitalizováni a intenzivně léčeni (EBM ) (tab. ). Toxické megakolon je charakterizováno dilatací příčného tračníku na cm v příčném rozměru na nativním snímku břicha a alespoň jedním z následujících kritérií: teplota nad , °C, ≥ pulzů/min, leukocytóza ≥ , × /l, anémie; a jedním z následujících projevů: dehydratace, mentální změny, iontová dysbalance a hypotenze (EBM b).

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

Doporučená vyšetření jsou shrnuta v tab. . Léčba ATK spočívá v podpůrné léčbě, konzervativní medikamentózní léčbě a při jejím selhání ve včasné chirurgické intervenci [ , ].

. . Podpůrná léčba . Nezbytná je korekce vnitřního prostředí a hydratace nemocných. Hypokalemie a hypomagnezemie přispívají k dilataci tračníku. . Nutriční podpora je preferována perorální či enterální cestou, pokud je tolerována, protože nebyl prokázán žádný příznivý efekt střevního klidu [ ]. Parenterální výživa se používá jako doplňková či totální při netoleranci enterálního příjmu. . Korekce anémie dle krevního obrazu. . Profylaxe tromboembolické nemoci je důrazně doporučována u všech hospitalizovaných, protože jsou ve zvýšeném riziku jejího vzniku i v riziku fatálních následků [ , ]. . Pro význam rutinního užití antibiotik neexistují vědecké důkazy. Za racionální se považuje antibiotická léčba infekční či hrozící chirurgické komplikace. Dostupné jsou však jen tři malé studie. . Je třeba se vyvarovat použití opiátů a dalších léků ovlivňujících střevní motilitu. . Opakovaná klinická hodnocení gastroenterologem a kolorektálním

chirurgem jsou nutná, i když je nemocný v péči intenzivisty. Doporučení: U nemocných s ATK je třeba dostatečná hydratace, úprava vnitřního prostředí, nutriční podpora, korekce anémie, profylaxe tromboembolické nemoci, při hrozící chirurgické komplikaci antibiotická léčba, opakované (denní) hodnocení stavu gastroenterologem a specializovaným chirurgem. Pacienti s orgánovým selháním vyžadují orgánovou podporu (EBM ).

. . Konzervativní léčba První volba První volbou u ATK je léčba kortikosteroidy. Doporučovaná dávka je mg metylprednisolonu denně nebo – × denně mg hydrokortizonu, další zvýšení dávky nepřináší efekt [ , ]. Dle metaanalýzy studií zahrnující pacientů léčených kortikoidy byla pro neúčinnost provedena kolektomie v – %, častěji u nemocných s větším rozsahem kolitidy, vyšší frekvencí stolic, tachykardií, vyšší teplotou, hladinou CRP a s progredujícím radiologickým nálezem [ ]. Léčba kortikoidy by neměla být zbytečně protrahovaná, a proto musí být její efekt každý den znovu zvážen. Při neúčinnosti intravenózních kortikoidů po – denním podání je dalším postupem buď léčba chirurgická, nebo tzv. záchranná kon-

Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty Hereditárny – 3. část:angioedém ulcerózní kolitida, ako príčina indikace bolestí k operaci brucha

Tab. . Oxfordké skóre (kritéria dle [ ]) – predikce kolektomie třetí den léčby kortikoidy ( % riziko kolektomie do devíti měsíců při jejich splnění). Tab. . Oxford scores (criteria according to [ ]) – prediction of colectomy on the third day of corticosteroids treatment ( % risk of colectomy within months where these criteria are fulfilled). Frekvence stolic

> /den

nebo Frekvence stolic a CRP

> /den > mg/l

Tab. . Skóre dle [ ] (Edinburgh). Predikce selhání konzervativní léčby – a. nízké riziko: skóre – ( % selhání konzervativní léčby); střední riziko: skóre – ( % selhání konzervativní léčby); vysoké riziko: skóre ≥ ( % riziko selhání konzervativní léčby). Tab. . Score according to [ ] (Edinburgh). Prediction of conservative treatment failure: a. low risk – score – ( % failure of conservative treatment); medium risk – score – ( % failure of conservative treatment); high risk – score ≥ ( % risk of failure of conservative treatment). Příznak

Body

průměrná frekvence stolic (první tři dny): < ≤ ≤ > dilatace tračníku • ano • ne hypoalbuminemie < g/l ( . den)

zervativní terapie. Dle retrospektivní analýzy nemocných s ATK předoperačně léčených steroidy byla významně vyšší frekvence pooperačních komplikací u pacientů, kteří byli léčeni konzervativně déle, oproti nemocným indikovaným k operaci po kratším podávání kortikosteroidů (medián vs.

dnů) [ ]. Z prospektivního sledování nemocných s ATK vyplynulo, že kompletní odpověď na kortikoidy během prvních – dnů vedla pouze k % nutnosti kolektomie v mediánu měsíců, ale u pacientů rezistentních k léčbě nebo s neúplnou odpovědí byla nutná kolektomie v % [ ]. Z této práce vycházejí Travisova kritéria (Oxfordské skóre) predikce nutnosti kolektomie třetí den léčby kortikoidy (tab. ). Nezávislé rizikové faktory selhání konzervativní léčby (definovaného jako nutnost kolektomie do dnů) byly indentifikovány ve studii z Edinburghu multivariantní analýzou – průměrná frekvence stolic během prvních tří dnů, dilatace tračníku a hypoalbuminemie první den. Z nich byl sestaven skórovací systém hodnotící riziko selhání konzervativní léčby během prvních tří dnů (tab. ) [ ]. Záchranná léčba . Cyklosporin byl používán jako první v léčbě ATK refrakterní ke kortikoidům. Jeho efektivita byla ověřena ve dvou malých placebem kontrolovaných studiích [ ]. Dávka mg/kg/den je stejně efektivní jako dávka mg/ /kg/den a je spojena s nižší toxicitou [ ]. Nevýhodou záchranné léčby cyklosporinem je relativně vysoká frekvence pozdních kolektomií [ ]. Dalším lékem stejné skupiny je takrolimus, ten však není v našich podmínkách k dispozici. . Infliximab byl účinný v léčbě ATK refrakterní ke kortikoidům. Největší placebem kontrolovaná studie zahrnovala nemocných. Pacienti léčení infliximabem podstoupili méně často kolektomii do dnů, ale tři měsíce po zařazení nebyl rozdíl v klinické a endoskopické remisi oproti placebu. Nižší účinnost byla u těžší kolitidy [ ]. V posledních letech se ukazuje, že efektivita infliximabu je ovlivněna farmakokinetickými vlastnostmi. U ATK může snížit účinnost hypoalbuminemie [ , ] a ztráty stolicí [ ], proto cílené dávkování a vyšší dávka jsou

účinnější. Akcelerované podání infliximabu, indukce třemi dávkami během dnů ( nemocných), vedla k signifikantně nižší frekvenci kolektomie ( , vs. %) než u standardně nezahájené léčby ( – – týdnů) u mocných [ ]. Bezpečnost a dlouhodobý význam zvyšování dávky a zkracování intervalu bude však třeba ještě ověřit. Účinnost záchranné léčby ATK po selhání terapie kortikoidy porovnávala evropská multicentrická randomizovaná prospektivní studie CYSIF, která neprokázala významný rozdíl mezi podáním cyklosporinu a infliximabu ve standardním dávkování [ , ]. K selhání léčby do tří měsíců došlo u %, resp. % pacientů, srovnatelný byl i výskyt závažných nežádoucích účinků ( vs. %). Kolektomii podstoupilo % nemocných léčených cyklosporinem a % pacientů léčených infliximabem. V průběhu pěti let se kolektomii vyhnulo % pacientů léčených cyklosporinem a % léčených infliximabem. Dlouhodobou efektivitu léčby cyklosporinem či infliximabem u nemocných s UC se selháním kortikoterapie a bez nutnosti akutní operace bude porovnávat i britská multicentrická studie CONSTRUCT, jejíž výsledky dosud nebyly publikovány [ ]. Sekvenční léčba (druhá řada záchranné léčby) U nemocných s ATK, u nichž po selhání kortikoterapie byla nasazena záchranná léčba, která byla neúčinná, se dosud běžně nedoporučuje pokračování v konzervativní léčbě v obavě ze závažných nežádoucích účinků konzervativní léčby a z vysoké frekvence komplikací po odkládané kolektomii [ – ]. Recentně publikovaný systematický přehled studií různé kvality se zabýval nemocnými s ATK, u kterých selhala záchranná léčba infliximabem, cyklosporinem či takrolimem a v léčbě se pokračovalo druhou řadou záchranné léčby, jiným z výše uvedených tří léčiv (sekvenční léčba).

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

Hereditárny angioedém Doporučené postupy chirurgické ako príčina léčby bolestí pacientů brucha s idiopatickými střevními záněty – 3. část: ulcerózní kolitida, indikace k operaci

Ke změně léčby došlo nejdéle do tří měsíců od první záchranné terapie. Celkem u , % ( % CI , – , ) došlo ke krátkodobé odpovědi a u , % ( % CI , – , ) k remisi. Kolektomii podstoupilo , % nemocných ( % CI , – , ) do tří měsíců a , % ( % CI , – , ) do měsíců. Nežádoucími účinky trpělo , % nemocných ( % CI , – , ) a mortalita byla % ( % CI – , ) [ ]. K ověření vhodnosti sekvenčního postupu bude třeba více dat, nicméně tato možnost by mohla být zvažována u parciálních respondérů na první řadu záchranné léčby, u kterých je subakutní operace nevhodná. Doporučení: První léčebnou volbou u ATK jsou i.v. podávané kortikosteroidy. Doporučena je aplikace mg metylprednisolonu denně či mg hydrokortizonu – × denně, další zvýšení dávky nepřináší efekt (EBM a). Efekt léčby je nutné zhodnotit po třech dnech od jejího zahájení (EBM b), podávání maximální dávky kortikoidů nemá přesáhnout – dnů (EBM a). Při neefektivitě nebo zhoršení je třeba zvážit akutní operaci nebo záchrannou léčbu cyklosporinem či infliximabem, která je efektivní (EBM b). Její účinnost by měla být hodnocena .– . den (EBM b). Záchranná léčba druhé řady (sekvenční léčba) není u ATK považována za bezpečnou. Mohla by být zvážena u pacientů, kteří částečně odpověděli na první linii záchranné léčby (EBM a).

. . Chirurgická léčba Nejčastější indikací k operaci ATK je selhání či nedostatečná účinnost konzervativní léčby. Na správném zhodnocení účinnosti léčby a načasování operace závisí morbidita a mortalita nemocných. V systematickém přehledu studií z roku , který analyzoval výsledky chirurgické léčby ATK v retrospektivních studiích publi-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

kovaných v letech – , bylo zahrnuto akutně operovaných nemocných. Z práce vyplynulo, že došlo ke snížení počtu indikací k operaci pro toxické megakolon ( % v levs. % v období tech – – ) a naopak k vyššímu počtu indikací z důvodu selhání konzervativní léčby ( , % v letech – vs. , % v letech – ). Pooperační mortalita klesla z na , %, i když morbidita zůstává i v posledních letech vysoká ( %). Dominují infekční a tromboembolické komplikace, ve studiích však není použita jednotná klasifikace [ ]. Populačně zaměřené studie ukazují vyšší mortalitu. Z nové metaanalýzy publikací z let – zahrnující pacientů vyplynul významný rozdíl v mortalitě mezi pacienty operovanými elektivně ( , %; % CI , – , ) a akutně ( , %; % CI , – , ) [ ]. V dánské populační studii byla mortalita po akutní operaci , % a byla signifikantně nižší na pracovištích s vysokým objemem operovaných pacientů (rozdíl v mortalitě , %; % CI , – , ) [ ]. Ve skotské populační studii zaznamenali autoři mortalitu po akutní operaci dokonce , % [ ]. V americké práci analyzující pacientů hospitalizovaných pro UC dosahuje mortalita po akutní operaci , %. Morbidita a mortalita po elektivních operacích je významně nižší opět na pracovištích s vysokým objemem pacientů (> kolektomií/rok) [ ]. Nižší mortality se dosahuje v nemocnicích s vysokým počtem všech hospitalizací IBD nemocných (> /rok) [ ]. Mortalitu a morbiditu negativně ovlivňuje délka pobytu v nemocnici před kolektomií, tedy pozdní indikace k operaci. V již uvedené americké studii měli významně vyšší riziko úmrtí nemocní, kteří byli operováni až po šesti dnech (OR , ; % CI , – , ) [ ]. Podobně bylo prokázáno vyšší riziko komplikací u protrahované léčby kortikoidy ( vs. dnů) [ ]. Komplikovaněji stonají nemocní ve vyš-

ším věku a s rozsáhlejším střevním postižením [ , ]. Při zvažování pokračování konzervativní léčby je třeba pomýšlet nejen na zvýšenou pooperační morbiditu po jejím protrahovaném podání, ale též na rizika závažných nežádoucích účinků, která ji doprovázejí [ – ]. Je-li zhodnocena neúčinnost záchranné léčby včas, není následná operace pravděpodobně zatížena vyšší frekvencí komplikací než po časnější operaci již po selhání kortikoterapie. Toto potvrzuje australská studie, dle které bylo léčeno pro steroidy rezistentní ATK ne. Kortimocných v letech – korezistence byla hodnocena po pěti dnech aplikace. Celkem ( %) nemocných bylo indikováno ihned k operaci, ( %) k záchranné léčbě (cyklosporin, infliximab), jejíž selhání bylo hodnoceno po sedmi dnech, a ( %) nemocných bylo následně operováno v mediánu denní celkové hospitalizace. Frekvence pooperačních komplikací se v obou skupinách významně nelišila, z celé skupiny zemřel pouze jeden pacient ( , %) [ ]. I když další řada záchranné terapie (sekvenční léčba) není doporučována, recentní zkušenosti ukazují, že je možné pokračovat v konzervativní léčbě u nemocných, kteří odpověděli částečně. U nich by tak mohla být provedena méně zatěžující elektivní operace po řádné přípravě. ATK se systémovými příznaky toxicity – sepse a toxické megakolon – vyžadují intenzivní sledování a hodnocení stavu kolorektálním chirurgem. U toxického megakolon hrozí perforace tračníku v – %, při které byla udávána ve starších studiích mortalita – % [ ]. V novějších retrospektivních souborech nemocných je mortalita mnohem nižší a blíží se %, což svědčí o časnější indikaci k operaci a dokonalejší intenzivní péči. V práci z roku bylo identifikováno ( , %) nemocných s peroperačním nálezem perforace ze souboru

Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty Hereditárny – 3. část:angioedém ulcerózní kolitida, ako príčina indikace bolestí k operaci brucha

případů s ATK, z nichž nikdo nezemřel, nicméně perforace byla prediktorem pooperačních komplikací [ ]. Ve francouzské retrospektivní studii bylo s perforací operováno jen ( , %) ze s ATK, morbidita po urgentní operaci byla % a mortalita , % [ ]. U nemocných s imunospresivní léčbou je třeba počítat s tím, že příznaky perforace mohou být nevýrazné a významný počet perforačních příhod se objeví až peroperačně [ ]. Intenzivní léčba (JIP, ARO) a včasná operace je indikována u pacientů, u kterých systémová toxicita vede k orgánovému a multiorgánovému selhání. V italském retrospektivním souboru nemocných s ATK dospělo , % k multiorgánovému selhání. Ze souboru zemřelo nemocných, % z nich na multiorgánové selhání. Autoři předpokládají, že promptní intenzivní péče a emergentní operace sníží tuto mortalitu, protože podání kortikoidů a záchranné léčby je v tomto stavu kontraindikováno [ ].

. . Operační výkon V posledních desetiletích je preferována subtotální kolektomie s terminální ileostomií oproti dříve uváděné proktokolektomii s ileostomií [ ]. Proktokolektomie je delší a náročnější operace vyžadující disekci v malé pánvi s rizikem krvácení, poranění pelvických nervových pletení, s vyšší frekvencí adhezí a pooperačního ileu [ , , ]. Následná rekonstrukční operace (ileální pouch) je po operaci v malé pánvi komplikovaná, nebo dokonce nemožná. Dalším důvodem k ponechání rekta u ATK je potvrzení diagnózy z definitivního histologického vyšetření preparátu, která se může od UC až v polovině případů lišit [ ]. Pro akutní indikaci k operaci u UC je tedy nejvhodnější operací subtotální kolektomie s terminální ileostomií, což je při zkušenosti rychlá operace s malým rizikem peroperační perforace a s možností správné chirurgické taktiky v další době.

. Masivní krvácení I když příměs krve ve stolici je u UC charakteristickým znakem, k masivnímu krvácení dochází zřídka % urgent(v – %) [ ]. Přesto ních kolektomií u nemocných s UC je z této indikace [ ]. K život ohrožujícímu krvácení u UC dochází výhradně u extenzivního postižení tračníku – u pankolitidy, častěji u ATK a mladších pacientů, kteří častěji trpí extenzivním zánětem [ ]. Chirurgická léčba spočívá v urgentní subtotální kolektomii s terminální ileostomií. Endoskopické ošetření krvácení není u pankolitidy vhodné stejně jako radiologická embolizace [ – ]. Komplikací po subtotální kolektomii je ve % krvácení z rekta, které je možné řešit lokální léčbou nebo se doporučuje tamponáda s adrenalinem [ ] a odložená proktektomie.

. Perforace tračníku K perforaci dochází asi u % nemocných s UC, obvykle v souvislosti s ATK [ ]. Steroidy a imunosupresiva mohou zastřít dramatické příznaky peritonitidy. Malá nepoznaná perforace byla ve starších souborech příčinou úmrtí nemocných [ ]. U nemocných s UC je častější perforace po diagnostické či terapeutické koloskopii než u jiných nemocných. Rizikovými faktory jsou těžký aktivní zánět, kortikoterapie, vyšší věk, ženské pohlaví, komorbidity a provedení dilatace striktury [ ]. Terapií je opět urgentní subtotální kolektomie s ileostomií.

Doporučení: Akutní operace pro ATK je zatížena významně vyšší mortalitou ( – %) a morbiditou ( – %) v porovnání s elektivní operací (EBM a). Morbiditu i mortalitu snižuje včasná indikace k operaci a ošetřování nemocných v nemocnicích s vysokou frekvencí hospitalizovaných a operovaných pro IBD (EBM a).

Při neúčin nosti primární léčby kortikoidy je indikována záchranná léčba či operace (EBM a). Záchranná léčba (infliximab, cyklosporin) by měla následovat nejpozději po – dnech intravenózní kortikoterapie (EBM a). Při neúčinnosti záchranné léčby (nejpozději po sedmi dnech) je indikována akutní operace (EBM a). Operace je indikována vždy při progresi ATK (EBM ). Při toxickém megakolon je urgentní operace indikována kdykoli, avšak nejpozději do – hod od vzniku této komplikace, nedojde-li ke zlepšení (EBM b). Perforace střeva či podezření na ni, masivní krvácení z tlustého střeva a orgánové selhání jsou absolutní indikací k urgentní operaci (EBM b). Optimální operací je subtotální kolektomie a terminální ileostomie (EBM ).

Elektivní indikace k operaci . Chronická refrakterní UC Cílem konzervativní i chirurgické léčby je dobrá kvalita života nemocných s UC. Indikací k chirurgické intervenci je rezistence ke správně vedené konzervativní léčbě, její nesnášenlivost nebo nežádoucí účinky [ ]. Zvážení indikace k elektivní operaci by mělo vyplývat z konsenzu mezi pacientem, gastroenterologem a chirurgem. Vhodnými kandidáty elektivní operace jsou pacienti po částečně nebo dočasně úspěšné záchran né léčbě ATK, u nichž lze očekávat opakování ATK či není reálná možnost konzervativního udržení remise. Operace by měla být zvažována u nemocných s prokazatelnou kortikodependencí (> % pacientů) [ – , ]. Racionální posouzení chirurgického výkonu vyžadují nemocní, kteří na konzervativní léčbu odpovídají jen částečně a z operace mohou dlouhodobě profitovat [ ]. Indikací mohou být některé

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

Hereditárny angioedém Doporučené postupy chirurgické ako príčina léčby bolestí pacientů brucha s idiopatickými střevními záněty – 3. část: ulcerózní kolitida, indikace k operaci

mimostřevní projevy, pokud nereagují na léčbu medikamentózní (episkleritida, nodózní erytém a enteropatická artritida I. stupně) [ , , ]. Specifickou indikací pro dětské pacienty je růstová retardace přes komplexní konzervativní léčbu [ ]. Doporučení: Pro chronickou refrakterní kolitidu jsou k operaci elektivně indikováni nemocní, u kterých není dosaženo dostatečné kontroly aktivity onemocnění konzervativní léčbou, nemocní, kteří konzervativní léčbu nesnáší, a ti, u nichž není možné vysadit kortikoidy (EBM a).

. Kolorektální karcinom a dysplazie Kolorektální karcinom (KRK) se vyskytuje u pacientů s UC častěji než u běžné populace. Kumulativní riziko vzniku KRK narůstá s délkou onemocnění; je % po letech, % po letech a % po letech trvání choroby [ ], i když v populačních studiích je zaznamenána nižší incidence ( , – , %/rok) [ , ], KRK se vyskytuje u pacientů s IBD o – let dříve než v běžné populaci. V metaanalýze studií byl zaznamenán průměrný věk nemocných s KRK a IBD , let [ ], v populační studii , let oproti , let v běžné populaci [ ]. V době diagnózy jsou častější pokročilá stadia KRK s horším pětiletým přežitím [ – ]. Rizikovými faktory pro vznik KRK u UC jsou extenzivní kolitida, primární sklerotizující cholangitida (PSC), délka trvání nemoci, UC od mladého věku, rodinná anamnéza KRK a nález dysplazie při endoskopii [ , – ]. Kolektomie je účinnou prevencí vzniku KRK [ ]. Stenóza tračníku je podezřelá z přítomnosti KRK. V souboru nemocných se stenózou byl prokázán karcinom ve %, který byl v % pokročilý [ ]. Negativní biopsie nevylučuje přítomnost karcinomu pro zjizvený zánětlivý terén a plazivý růst karcinomu [ ]. Stenóza tračníku je indikací ke kolektomii.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

Dysplazie (neinvazivní intraepiteliální neoplazie) je významným markerem rizika vzniku KRK u UC. Dysplazie se klasifikuje jako neurčitá, low-grade (LGD) a high-grade dysplazie (HGD) [ , ). V případě nálezu HGD a dysplastické ploché léze je pravděpodobnost vzniku KRK – % [ ]. Při nálezu LGD je riziko KRK nižší, přesto dle metaanalýzy z roku je × vyšší než bez dyplazie [ ]. V britské studii bylo prokázáno, že riziko vzniku HGD a KRK je zvýšené u pacientů s nálezem LGD v nepolypoidní i endoskopicky neviditelné lézi, u nemocných s předchozí diagnózou neurčité dysplazie a s z dyplastickou lézí větší než cm ( – × oproti pacientům bez dysplazie), při diagnóze HGD pak stoupá na více než násobek [ ]. Některé prospektivní studie trend k progresi plochých lézí s LGD neprokázaly [ , ]. Pokud lze lézi odstranit endoskopicky (technikou polypektomie, slizniční resekce či submukozní disekce) a bio ptické vyšetření vzorků odebraných v bezprostředním okolí vyloučí dysplastické změny, je zpravidla možné další endoskopické sledování. Záchyt dysplazie zvyšuje využití endoskopu s vysokým rozlišením a zejména provedení chromodia gnostiky pomocí indigokarmínu nebo metylenové modři [ , , ].

. . Indikace k operaci Pokud nelze dysplastickou lézi kompletně odstranit nebo v případě nálezu dysplazie v okolí odstraněné léze, je indikována preventivní kolektomie. V současné době není jednoznačná shoda na dalším postupu u nemocných s nálezem LGD v makroskopicky intaktní sliznici (endoskopicky neviditelná LGD); variantou chirurgického řešení je endoskopické sledování s odběrem mnohočetných biopsií v odstupu tří měsíců od prvního záchytu dysplazie [ ]. Nemocní s KRK a multifokálními dysplaziemi jsou absolutně indikování k operaci, která by měla být provedena

podle onkochirurgických zásad, tedy s lymfadenektomií [ , ]. Pro riziko synchronních dysplazií či karcinomu je doporučeným výkonem proktokolektomie, obvykle s J-pouchem, a v případě karcinomu rekta abdominoperineální amputace rekta [ ]. Limitovaná resekce tračníku je u pacientů s dysplaziemi nebo KRK vzniklými na podkladě UC kontraindikována vzhledem k vysokému riziku synchronního i metachronního karcinomu [ , ]. Mukosektomie a ručně šitá anastomóza pouch-anální není výhodnější z onkologického hlediska, což vyplývá z metaanalýzy studií zahrnující pacientů s ileopouch-anální anastomózou (IPAA). U pacientů po staplerové IPAA byl prokázán pouze trend k vyššímu výskytu dysplazií v oblasti tranzitorní zóny [ ]. Skupinou pacientů, u kterých je mukosektomie doporučována, jsou nemocní s HGD nebo karcinomem dolní třetiny rekta. V selektovaných případech, jako jsou polymorbidní nemocní, nemocní s metastatickým postižením nebo ženy plánující graviditu, může být indikována subtotální kolektomie s ileo-rektální anastomózou. Podmínkou je lokalizace HGD nebo KRK proximálně od rekta a relativně zdravé rektum nevyžadující intenzivní imunosupresivní léčbu [ , ]. V rektu je však zvýšené let trriziko vzniku KRK – , % do vání nemoci vs. , % po proktektomii a ileálním pouchi [ ]. Pokud dojde k náhodnému nálezu KRK nebo HGD v preparátu po subtotální kolektomii prováděné v rámci trojdobého výkonu, je nutné vzhledem k vysokému riziku synchronní neoplazie provést proktektomii ať již s IPAA nebo terminální ileostomií do tří měsíců od původní operace. U nemocných s UC a KRK je indikována adjuvantní a neoadjuvantní onkologická léčba stejně jako u nemocných bez UC. Nemocní s pouchem indikovaní k radiaci pro karcinom rekta mají horší funkční výsledky a častěji u nich dojde

Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty Hereditárny – 3. část:angioedém ulcerózní kolitida, ako príčina indikace bolestí k operaci brucha

k selhání pouche ( vs. %) [ ]. Těžké průjmy mohou zhoršit toleranci chemoterapie [ , ].

Doporučení: Pacienti s UC mají vyšší riziko vzniku KRK (EBM ). Pacienti s UC s nálezem HGD nebo KRK jsou indikováni k proktokolektomii s lymfadenektomií a omentektomií (EBM b). Další indikací k operaci je nález multifokální dysplazie a endoskopicky neošetřitelné dysplazie. Pro frekventní synchronní a metachronní léze je správnou operací odstranění tračníku i rekta (EBM b). K proktokolektomii jsou indikováni nemocní se stenózou tračníku i bez histologického nálezu malignity (EBM b). Konstrukce IPAA je doporučována vždy kromě případů s karcinomem distální třetiny rekta a svěrače (EBM ). Subtotální kolektomie s ileo-rektální anastomózou může být zvažována u vysoce selektované skupiny pacientů, ponechané rektum je třeba dále endoskopicky sledovat (EBM ). V případě nutnosti adjuvantní radiace pro karcinom rekta dochází častěji k selhání funkce pouche (EBM b). Nemocní s LGD mají % riziko vzniku karcinomu. U nemocných se zvýšeným rizikem vzniku KRK v terénu UC je možné indikovat kolektomii profylakticky (relativní indikace). Kolektomie je účin nou prevencí vzniku KRK (EBM ). Alternativou je pravidelné kolonoskopické sledování s použitím některé metody vyššího rozlišení (EBM a).

Literatura . Jeur ing SF, Bours PH, Zeegers MP et al. Disease outcome of ulcerative colitis in an era of changing treatment strategies: results from the Dutch population-based IBDSL Cohort. J Crohns Colitis ;

( ): – . doi: . / ecco-jcc/ jjv . . Bernstein CN, Ng SC, Lakatos PL et al. epidemiology and natural history task force of the International organization of the study of inflammatory bowel disease. A review of mortality and surgery in ulcerative colitis: milestones of the seriousness of the disease. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /MIB. b e f bb. . Bewtra M, Newcomb CW, Wu Q et al. Mortality associated with medical therapy versus elective colectomy in ulcerative colitis: a cohort study. Ann Intern Med ; ( ): – . doi: . /M . . Šerclová Z, Ryska O, Bortlík M et al. Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s nespecifickými střevními záněty – . část: předoperační příprava. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh . . Šerclová Z, Ryska O, Bortlík M et al. Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s nespecifickými střevními záněty – . část: Crohnova nemoc. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . .CEBM. Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (March ). [online]. Available from: http://www. cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march/. . Dalkey N, Helmer O. An experimental application of the Delphi method to the use of experts. Management Science ; ( ): – . . Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM et al. European Crohn᾿s and Colitis Organisation (ECCO). European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /j.crohns. . . . . Dignass A, Eliakim R, Magro F et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part : definitions and diagnosis. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /j.crohns. . . . . Dignass A, Lindsay JO, Sturm A et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part : current management. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /j.crohns. . . . . Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J ; ( ): – . . Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the Montreal World Congress

of Gastroenterology. Can J Gastroenterol ; (Suppl A): A– A. . Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Jalan KN, Sircus W, Card WI et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in cases. Gastroenterology ; ( ): – . . Latella G, Vernia P, Viscido A et al. GI distension in severe ulcerative colitis. Am J Gastroenterol ; : – . . Strong SA. Management of acute colitis and toxic megacolon. Clin Colon Rectal Surg ; ( ): – . doi: . / s. . Koido S, Ohkusa T, Takakura K et al. Clinical significance of serum procalcitonin in patients with ulcerative colitis. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . . Ananthakrishnan AN , McGinley EL , Binion DG. Excess hospitalisation burden associated with Clostridium difficile in patients with inflammatory bowel disease. Gut ; ( ): – . . Bitton A, Buie D, Enns R et al. Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis: Toronto consensus statements. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . . . Gonzalez-Huix F, Fernandez-Banares F, Esteve-Comas M et al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Kohoutova D, Moravkova P, Kruzliak P et al. Thromboembolic complications in inflammatory bowel disease. J Thromb Thrombolysis ; ( ): – . doi: . /s - . . Nguyen GC, Bernstein CN, Bitton A et al. Consensus statements on the risk, prevention, and treatment of venous thromboembolism in inflammatory bowel disease: Canadian Association of Gastroenterology. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. . . . . Turner D, Walsh CM, Steinhart AH et al. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Randall J, Singh B, Warren BF et al. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications. Br J Surg ; ( ): – . doi: . /bjs. . . Travis SP, Farrant JM, Ricketts C et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut ; ( ): – .

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

Hereditárny angioedém Doporučené postupy chirurgické ako príčina léčby bolestí pacientů brucha s idiopatickými střevními záněty – 3. část: ulcerózní kolitida, indikace k operaci

. Ho GT, Mowat C, Goddard CJ et al. Predicting the outcome of severe ulcerative colitis: development of a novel risk score to aid early selection of patients for second-line medical therapy or surgery. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Shibolet O, Regushevskaya E, Brezis M et al. Cyclosporine A for induction of remission in severe ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev ; ( ): CD . . Van Assche G, D᾿Haens G, Noman M et al. Randomized, double-blind comparison of mg/kg versus mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – . . Järnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology ; ( ): – . . Arias MT, Vande Casteele N, Vermeire S et al. A panel to predict long-term outcome of infliximab therapy for patients with ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . /j.cgh. . . . . Gibson DJ, Heetun ZS, Redmond CE et al. An accelerated infliximab induction regimen reduces the need for early colectomy in patients with acute severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – .e . doi: . /j. cgh. . . . . Brandse JF, van den Brink GR, Wildenberg ME et al. Loss of infliximab into feces is associated with lack of response to therapy in patients with severe ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. . . . . Laharie D, Bourreille A, Branche J et al. Ciclosporin versus infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial. Lancet ; ( ): – . doi: . /S ( ) - . . Laharie D, Bourreille A, Branche J et al. long-term outcomes in a cohort of patients with acute severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids treated with cyclosporine or infliximab. Gastroenterology ; ( Suppl ): S– . doi: . /S ( ) - . . Seagrove AC, Alam MF, Alrubaiy L et al. Randomised controlled trial. Comparison of infliximab and ciclosporin in steroid resistant ulcerative colitis: trial design and protocol (CONSTRUCT). BMJ Open ; ( ): e . doi: . / bmjopen. . Narula N, Fine M, Colombel JF et al. Systematic review: sequential rescue therapy in severe ulcerative colitis: do the benefits outweigh the risks? Inflamm

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /MIB. . . Teeuwen PH, Stom mel MW, Bremers AJ et al. Colectomy in patients with acute colitis: a systematic review. J Gastrointest Surg ; ( ): – . doi: . /s - . . Singh S, Al-Darmaki A, Frolkis AD et al. Postoperative mortality among patients with inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j. gastro. . . . . Tøttrup A, Erichsen R, Sværke C et al. Thirty-day mortality after elective and emergency total colectomy in Danish patients with inflammatory bowel disease: a population-based nationwide cohort study. BMJ Open ; ( ): e . doi: . /bmjopen. . Roberts SE, Williams JG, Yeates D et al. Mortality in patients with and without colectomy admitted to hospital for ulcerative colitis and Crohn᾿s disease: record linkage studies. BMJ ; ( ): . . Kaplan GG, McCarthy EP, Ayanian JZ et al. Impact of hospital volume on postoperative morbidity and mortality following a colectomy for ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. . . . . Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG. Does it matter where you are hospitalized for inflammatory bowel disease? A nationwide analysis of hospital volume. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / j. . . .x. . Ferrante M, D᾿Hoore A, Vermeire S et al. Corticosteroids but not infliximab increase short-term postoperative infectious complications in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /ibd. . . Aberra FN, Lewis JD, Hass D et al. Corticosteroids and immunomodulators: postoperative infectious complication risk in inflammatory bowel disease patients. Gastroenterology ; ( ): – . . Sternthal MB, Murphy SJ, George J et al. Adverse events as sociated with the use of cyclosporine in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /j. . . .x. . Powar MP, Martin P, Croft AR et al. Surgical outcomes in steroid refraktory acute severe ulcerative colitis: the impact of rescue therapy. Colorectal Dis ; ( ): – . doi: . /j. . . .x. . Stewart D, Chao A, Kodner I et al. Subtotal colectomy for toxic and fulminant colitis in the era of immunosuppressive ther-

apy. Colorectal Dis ; ( ): – . doi: . /j. . . .x. . Alves A, Panis Y, Bouhnik Y et al. Subtotal colectomy for severe acute colitis: a year experience of a tertiary care center with an aggressive and early surgical policy. J Am Coll Surg ; ( ): – . . Caprilli R, Latella G, Vernia P et al. Multiple organ dysfunction in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL et al. Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease. Am J Surg ; ( ): – . . Fazio VW. Toxic megacolon in ulcerative colitis and Crohn’s colitis. In: Farmer RG (ed). Clinics in gastroenterology. Philadelphia: WB Saunders : – . . Robert JH, Sachar DB, Aufses AH et al. Management of severe hemorrhage in ulcerative colitis. Am J Surg ; ( ): – . . Sachar DB. Management of acute, severe ulcerative colitis. J Dig Dis ; ( ): – . doi: . / j. . . .x. . Greenstein AJ, Barth JA, Sachar DB et al. Free colonic perforation without dilatation in ulcerative colitis. Am J Surg ; ( ): – . . Makkar R, Bo S. Colonoscopic perforation in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol (NY) ; ( ): – . . Ross H, Steele SR, Varma M et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum ; ( ): – . doi: . / DCR. . . Bianchi Porro G, Cassinotti A, Ferrara E et al. Review article: the management of steroid dependency in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Mowat C, Cole A, Windsor A et al. IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut ; ( ): – . doi: . / gut. . . . Thomas PD, Keat AC, Forbes A et al. Extraintestinal manifestations of ulcerative colitis following restorative proctocolectomy. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Ott C, Schölmerich J. Extraintestinal manifestations and complications in IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / nrgastro. . . . Heuschkel R, Salvestrini C, Beattie RM et al. Guidelines for the management of growth failure in childhood inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – .

Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty Hereditárny – 3. část:angioedém ulcerózní kolitida, ako príčina indikace bolestí k operaci brucha

. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut ; ( ): – . . Lakatos L, Mester G, Erdelyi Z et al. Risk factors for ulcerative colitis-associated colorectal cancer in a Hungarian cohort of patients with ulcerative colitis: results of a population-based study. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . . Bernstein CN, Blanchard JF, Kliewer E et al. Cancer risk in patients with inflammatory bowel disease: a population-based study. Cancer ; ( ): – . . Watanabe T, Konishi T, Kishimoto J et al. Ulcerative colitis-associated colorectal cancer shows a poorer survival than sporadic colorectal cancer: a nationwide Japanese study. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /ibd. . . Delaunoit T, Limburg PJ, Goldberg RM et al. Colorectal cancer prognosis among patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Ording AG, Horváth-Puhó E, Erichsen R et al. Five-year mortality in colorectal cancer patients with ulcerative colitis or Crohn᾿s disease: a nationwide population-based cohort study. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /MIB. b e af . Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA et al. Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Annese V, Beaugerie L, Egan L et al. European Crohn᾿s and Colitis Organisation (ECCO). European evidence-based consensus: inflammatory bowel disease and malignancies. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /ecco-jcc/jjv . . Magro F, Langner C, Driessen A et al. European Society of Pathology (ESP); European Crohn᾿s and Colitis Organisation (ECCO). European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /j.crohns. . . . . Gumaste V, Sachar DB, Greenstein AJ. Benign and malignant colorectal stric-

tures in ulcerative colitis. Gut ; ( ): – . . Reiser JR, Waye JD, Janowitz HD et al. Adenocarcinoma in strictures of ulcerative colitis without antecedent dysplasia by colonoscopy. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Farraye FA, Odze RD, Eaden J et al. AGA institute medical position panel on diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. AGA medical position statement on the diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. . . . . Thomas T, Abrams KA, Robinson RJ et al. Meta-analysis: cancer risk of low-grade dysplasia in chronic ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Choi CH, Ignjatovic-Wilson A, Askari A et al. Low-grade dysplasia in ulcerative colitis: risk factors for developing high-grade dysplasia or colorectal cancer. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . . . Befrits R, Ljung T, Jaramillo E et al. Low-grade dysplasia in extensive, long-standing inflammatory bowel disease: a follow-up study. Dis Colon Rectum ; ( ): – . . Lim CH, Dixon MF, Vail A et al. Ten year follow up of ulcerative colitis patients with and without low grade dysplasia. Gut ; ( ): – . . Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH et al. Thirty-year analysis of a colonoscopic surveillance program for neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – . . Holm T, Ljung A, Haggmark T et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg ; ( ): – . . Rogler G. Chronic ulcerative colitis and colorectal cancer. Cancer Lett ; ( ): – . doi: . /j.canlet. . . . . Bernstein CN, Shanahan F, Weinstein WM. Are we telling patients the truth about

surveillance colonoscopy in ulcerative colitis? Lancet ; ( ): – . . Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of patients. Ann Surg ; : – . . Andersson P, Norblad R, Soderholm JD et al. Ileorectal anastomosis in comparison with ileal pouch anal anastomosis in reconstructive surgery for ulcerative colitis – a single institution experience. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /j. crohns. . . . . Radice E, Nelson H, Devine RM et al. Ileal pouch-anal anastomosis in patients with colorectal cancer: long-term functional and oncologic outcomes. Dis Colon Rectum ; : – . . Winther KV, Jess T, Langholz E et al. Long-term risk of cancer in ulcerative colitis: a population-based cohort study from Copenhagen County. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/ Submitted: . . Přijato/ Accepted: . . MU Dr. Zuzana Šerclová Chirurgické oddělení Nemocnice Hořovice, a. s. K Nemocnici / Hořovice sercl@seznam.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 252–261

Redakce časopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUTĚŽ O DVĚ NEJLEPŠÍ PŮVODNÍ PRÁCE 2016 Podmínky soutěže 1. Do soutěže budou automaticky zařazeny všechny práce přijaté do redakce v období od 1. 1. do 30. 11. 2016. 2. Práce budou hodnoceny členy redakční rady. 3. Hlavními kritérii hodnocení budou odborná úroveň, originalita a přínos zveřejněných údajů. 4. Výsledky soutěže budou vyhlášeny v časopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2017. Každá z vítězných prací bude ohodnocena částkou 30 000 Kč. Instrukce pro autory naleznete na internetových stránkách časopisu www.csgh.info. Texty vkládejte přes Open Journal System (přístupný z webových stránek časopisu).

Nejlepší kazuistika v roce 2015:

Szépeová R et al. Porucha signalizácie dráhy IL-10 a nešpecifické črevné zápalové ochorenie s veľmi včasným nástupom. Gastroent Hepatol 2015; 69(6): 536– 540. doi: 10.14735/amgh2015536.

Dovolujeme si Vás pozvat na sympozium

Biologická léčba IBD 2016 9. ročník monotematického sympozia zaměřeného na pokroky v terapii Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy

hostem bude prof. Yves Panis, přední světový laparoskopický chirurg pořádá IBD klinické a výzkumné centrum, ISCARE I.V.F. a.s. a 1. LF UK, Praha, Nadační fond IBD Comfort a Pracovní skupina pro IBD ČGS ČLS JEP Odborný garant: prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

16. září 2016 LIGHTHOUSE, budova B, Jankovcova 2b, Praha 7 Přihlášení k účasti a další informace na http://IBD.gsymposion.cz

Lighthouse inzerce 178x130 6_2016.indd 1 Výtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková Āerná

01.06.16 12:31

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Zprávabrucha z akce

. české a slovenské endoskopické dny The

Czech and Slovak Endoscopic Days

P. Falt Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Lékařská fakulta OU v Ostravě

V prostorách kongresového centra Aldis v Hradci Králové se . a . května konala nejvýznamnější událost české a slovenské digestivní endoskopie, . české a slovenské endoskopické dny. Celý kongres probíhal pod zkušeným vedením prezidentky kongresu prof. Marcely Kopáčové a sekretáře kongresu a zároveň předsedy Endoskopické sekce ČGS prof. Stanislava Rejchrta. Hlavním a zcela výjimečným hostem byl prof. Hironori Yamamoto z japonského Tochigi (obr. ), který je znám jako vynálezce dvoubalonové enteroskopie a jako přední světový znalec endoskopické submukózní disekce (ESD). Během endoskopických přenosů provedl prof. Yamamoto dvoubalonovou enteroskopii análním přístupem s polypektomií v ileu u pacienta s Peutz-Jeghersovým syn-

dromem a ESD rozsáhlé neoplastické léze céka a ileocékálního přechodu vč. ústí terminálního ilea. Ve své přednášce posluchačům představil novou modifikaci ESD, tzv. pocket-creation method, a to vč. nově vyvinutých akcesorií, jako byl speciálně upravený distální nástavec („cap“) a disekční nůž („safe knife“). Dále jsme byli svědky řady výkonů terapeutické endoskopie přenášených z endoskopické jednotky Fakultní nemocnice Hradec Králové (endoskopická mukózní resekce, ampulektomie, extrakce Danišova stentu, endosonograficky navigovaná biopsie, endoskopická retrográdní cholangiopankrea-

Obr. . Soustředění profesoři Hironori Yamamoto a Stanislav Rejchrt při endoskopickém výkonu. Fig. . Professors Hironori Yamamoto and Stanislav Rejchrt concentrate at an endoscopic intervention.

tografie (ERCP), radiofrekvenční ablace (RFA) a další). Odpoledne prvního dne bylo věnováno volným sdělením, demonstrujícím, že i v našich podmínkách je možné provozovat kvalitní vědeckou práci s endoskopickou tematikou. Ozdobou bloku byla přednáška nestora endoskopie žlučových cest prof. Antona Vavrečky zabývající se indikátory kvality ERCP. Posluchačům, jimž celodenní odborný program nepřivodil dostatečnou únavu, byl připraven tradiční běh proti kolorektál-

Obr. . Prof. Milan Lukáš a prof. Petr Dítě, zakladatelé Pracovní skupiny pro IBD. Fig. . Professors Milan Lukáš and Petr Dítě, the founders of The Czech IBD Working Group.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 263–264

Hereditárny 38. české a slovenské angioedém endoskopické ako príčina bolestí dny brucha

nímu karcinomu na březích Labe. Společenský večer byl zahájen přednáškou prof. Milana Lukáše o zdravotním stavu Karla IV. Během zahájení druhého dne kongresu byl oceněn prof. Petr Dítě při příležitosti . výročí založení Pracovní skupiny pro idiopatické střevní záněty ČGS (obr. ) a dr. Renáta Szépeová za nejlepší kazuistiku roku publikovanou v časopise Gastroenterologie a hepatologie. Následovala slavnostní Hradského přednáška, ve které se prof. Rejchrt zamýšlel nad rolí „evidence-based“ a „ars medici“ principů v digestivní endoskopii. Současně tak založil tradici přednášek na počest doc. Mikuláše Hradského ( – ), který zahájil svoji kariéru na interní klinice v Hradci Králové a v roce emi-

groval do Švédska. Zabýval se chronickou gastritidou, vlivem nesteroidních antiflogistik a jako první publikoval zkušenosti s glukagonem při digestivní endoskopii. Následoval postgraduální kurz zabývající se problematikou krvácení do trávicí trubice. Prakticky zaměřená a výborně dokumentovaná sdělení předních českých a slovenských endoskopistů se zabývala jak konzervativní, tak endoskopickou léčbou krvácení. Zajímavým zpestřením byla přednáška o možnostech intervenční radiologie a o ne často zmiňovaných komplikacích endoskopické hemostázy. Odpolední program byl věnován novinkám v endoskopii (endoskopická léčba u Crohnovy choroby, perorální endoskopická myotomie, RFA) a osobním zkušenostem s některými endoskopickými výkony

(řešení drobných lézí tračníku, obtížná choledocholitiáza, kontrastní endosonografie a endosonograficky navigované výkony). Celý kongres byl zakončen videomaratonem, během něhož byla prezentována řada zajímavých endoskopických videokazuistik. Na závěr mi nezbývá nic jiného než poděkovat a poblahopřát hradeckým kolegům k bezchybné organizaci celé akce a těšit se na další, . ročník (tentokrát slovenských a českých) endoskopických dní. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice a. s. Zálužanského / Ostrava faltprem@centrum.cz

Vyhlášení soutěže o nejlepší kazuistiku Členové redakční rady časopisu Gastroenterologie a hepatologie se rozhodli udělit cenu MUDr. Renátě Szépeové, Ph.D et al z Univerzitní nemocnice Martin za práci Porucha signalizácie dráhy ILa nešpecifické črevné zápalové ochorenie s veľmi včasným nástupom, která byla publikována v časopise Gastroenterologie a hepatologie ; ( ): – . Cena byla slavnostně předána na . českých a slovenských endoskopických dnech v Hradci králové a byla honorována částkou Kč za podpory firmy Janssen. Srdečně blahopřejeme. prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. šéfredaktor časopisu milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 263–264

SIMEPREVIRUM

Hereditárny Zpráva z akceangioedém ako príčina bolestí brucha

. česko-slovenské IBD sympozium a IBD pracovní dny, Hořovice th

Czech-Slovak IBD symposium and IBD working days, Hořovice L. Hrdlička Gastroenterologie, Medicon a. s., Poliklinika Budějovická, Praha

Ve dnech . a . dubna proběhl v areálu Zámku Zbiroh a v prostorách Nemocnice Hořovice jubilejní, již . ročník česko-slovenského IBD sympozia společně s . ročníkem hořovických IBD pracovních dnů. Akce byla pořádána Pracovní skupinou pro IBD ČGS ČLS JEP, Sekcí IBD chirurgie ČCHS ČLS JEP a Pracovní skupinou IČZ SGS SLS. Lokálním organizátorem pak byla Nemocnice Hořovice, hlavním pořadatelem programu byla prim. MUDr. Zuzana Šerclová, o kongresovou organizaci se postarala agentura Congress Prague. Zahájení prvního pracovního dne obstaral workshop v Nemocnici Hořovice zaměřený na praktické postupy v managementu perianální Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease), kterého se, stejně jako loňské úspěšné premiéry, zúčastnilo lékařů, většinou z řad chirurgů. Po teoretické části, ve které autor přednesl aktuální doporučení pro diagnostiku a konzervativní léčbu perianálních projevů CD, měli frekventanti workshopu možnost se ve dvou malých skupinách účastnit (někteří i asistovat) chirurgických výkonů u pacientů s perianálními píštělemi. Na programu bylo několik drenážních výkonů (primodrenáže i redrenáže) a u dvou pacientů byla provedena laloková plastika. Celkem bylo při této live demonstraci během hod na dvou sálech ošetřeno pacientů. Na organizaci workshopu

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 266–268

a prezentaci jednotlivých pacientů se kromě prim. Šerclové podíleli i další členové Chirurgického oddělení Nemocnice Hořovice (zejména dr. Dotlačil a dr. Korčáková) a anesteziologického týmu, autor také některé z operantů peroperačně endoskopoval. Všem jim patří dík za bezproblémový průběh této logisticky velmi náročné akce. Je potěšující zájem o tuto „malou“ a komplikovanou chirurgii, účastnická místa ve workshopu byla opět obsazena během několika dnů po jeho vyhlášení. Poté se již absolventi workshopu přesunuli na Zámek Zbiroh a připo-

jili k ostatním účastníkům sympozia. Jeho úvod se nesl ve slavnostním duchu – po úvodních slovech prof. Lukáše a prim. Šerclové zavzpomínal prof. Lukáš u příležitosti . výročí založení Pracovní skupiny pro IBD na její začátky, první společné akce a na prvního předsedu, prof. Dítě. Byli vzpomenuti všichni zakládající členové, těm přítomným pak byla předána upomínková monografie Koloskopie. První ryze odborný přednáškový blok se věnoval akutním stavům u IBD. Prof. Lukáš ve svém sdělení vyzdvihl nutnost podání vyšších dávek inflixi-

Obr. . Odborný lékařský program v Muchově sále pozorně sledovalo účastníků. Fig. . Specialised medical programme in the Mucha Hall was followed by participants.

15. česko-slovenské IBD Hereditárny sympozium angioedém a IBD pracovní ako príčina dny, Hořovice bolestí brucha 2016

Obr. . Živá diskuze panelistů. Fig. . Lively discussion between participants.

Obr. . Součástí akce byla i sesterská sekce. Fig. . The event also included a section for nurses. mabu v záchranné terapii u těžkého průběhu ulcerózní kolitidy a individualizace intervalů mezi podanými dávkami v této indikaci, prim. Šerclová přednesla aktualizovaný přehled chirurgického přístupu k řešení fulminantní kolitidy. Dr. Mareš a dr. Sotona se ve svých přednáškách věnovali současnému pohledu na konzervativní, resp. chirurgickou intervenci u intraabdominálních píštělí a abscesů u pacientů s CD. Následoval blok organizovaný slovenskými kolegy zamě-

řený na problematiku gravidity u IBD pacientek. Měl velmi atraktivní koncept, jednotlivé segmenty problematiky byly uvedeny zajímavými kazuistikami a následně pak komentovány prezentacemi velmi dobře podloženými daty z evidence-based medicíny. Blok koordinovala doc. Zelinková (přednesla i up-to-date pohled na úskalí farmakoterapie v těhotenství a laktaci), dále se ho účastnili prim. Koželuhová (vliv aktivity IBD na průběh gravidity), neonatoložka dr. Gašpare-

ková (problematika předčasně narozených dětí) a porodník dr. Záhumenský, velký zastánce porodů přirozenou cestou, který svou přednáškou dosti otřásl naším doposud celkem jednoznačným paradigmatem v rozhodování o indikaci k porodu cestou přirozenou nebo císařským řezem. Večer pak proběhlo zasedání české Pracovní skupiny pro IBD, kromě jiných témat zde byla prezentována optimistická a velice potěšující zpráva o úspěšném provozu registru CREDIT (registr IBD pacientů na biologické léčbě) po měsíci od spuštění jeho funkčnosti. Společenský večer v prostorách zámecké krčmy byl příležitostí k neformálním diskuzím nejen pracovních témat. Po krátké schůzi IBD sekce ČCHS byl druhý kongresový den zahájen blokem, který byl věnován problematice primární sklerozující cholangitidy (PSC). Autor v úvodním sdělení přednesl update údajů o epidemiologii, patogenezi, klinickém průběhu choroby a riziku s ní spojených malignit, vč. novějších možností jejich endoskopické diagnostiky (cholangioskopie, intraduktální endosonografie). Doc. Drastich poté shrnul možnosti farmakologické a endoskopické léčby PSC, s nimiž má v centru navázaném na program transplantace jater obrovskou klinickou zkušenost. Nesmírně zajímavá byla prezentace chirurga s osobní velkou zkušeností s transplantací jater pro PSC (doc. Oliverius), pro mě osobně byla nejpřínosnější analýza překvapivě celkem příznivého osudu skupiny pacientů, u nichž byl v explantátu již nalezen cholangiokarcinom. Na závěr prezentovala prim. Šerclová aktuální doporučení pro chirurgický přístup k IBD pacientům s PSC a dysplazií či karcinomem tračníku s postřehy ze své klinické praxe. Následoval blok sdělení zaměřených na pooperační monitoraci a prevenci recidivy IBD u operovaných pacientů. Přednášky byly vytvořeny chirurgy a gastroenterology v česko-slovenské spolupráci. Dr. Örhalmi se pokusil nalézt faktory ovliv-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 266–268

Hereditárny 15. česko-slovenské angioedém IBD sympozium ako príčina bolestí a IBD pracovní brucha dny, Hořovice 2016

ňující míru rizika pooperační rekurence choroby, dr. Letkovský se zaměřil na úlohu biomarkerů (CRP, fekální kalprotektin) v monitoraci blížícího se pooperačního relapsu onemocnění, dr. Ďuricová podala vyčerpávající přehled dokumentující použití a přínosnost endoskopické a ultrasonografické monitorace IBD pacienta ve stejné indikaci. Prim. Greguš svou přednášku věnoval možnostem nejen farmakologické prevence recidivy onemocnění po resekční operaci. Doc. Huorka přinesl nové poznatky o použití vitaminu D jako potenciálně přínosné medikaci v prevenci vzniku, ale i léčbě IBD. Závěr odborného programu obstarala panelová diskuze nad pacientskými kazuistikami zaměřená na hodnocení nežádoucích účinků a kvality života u IBD pacientů na medikamentozní léčbě, resp. u pacientů řešených chirurgicky. Jednotlivá tvrzení vyplývající z kazuistických sdělení byla dokumentována literárním přehledem a bohatě komentována panelisty, často byly zmiňovány i jiné případy z jejich klinické praxe a postupy praktikované na jednotlivých pracovištích. Za náměty patří všem panelistům (prim. Šerc-

lová, dr. Falt, prim. Stehlík, dr. Ďuricová, prim. Shonová, prim. Konečný) velký dík, diskuze nad nejednotností přístupů ukázala nutnost práce nad doporučenými postupy vycházejícími z evidence-based dat, i když je nezpochybnitelné, že nutnost individualizace přístupu a terapeutického postupu „šitého na míru“ je u IBD pacientů evidentní. Kongres ukončil krátkým proslovem ředitel Nemocnice Hořovice MUDr. Michal Průša. Paralelně s lékařským programem probíhaly po oba dny přednášky pro zdravotní sestry. Některá témata byla společná, byly však připraveny i speciální bloky tak, aby byl obsah pro sestry atraktivní. Většina sdělení byla přednesena přítomnými lékaři, chvályhodné je, že se se svými zkušenosti s kolegyněmi podělily i některé účastnice z řad sester (K. Otottová, P. Örhalmi, A. Šlechtová). Neformálním mottem sympozia byla, stejně jako při loňském premiérovém ročníku, spolupráce gastroenterologa a chirurga. Nezbytnost multioborové spolupráce nad IBD pacientem doslova čišela z každého vystoupení a každého diskuzního příspěvku,

Slovenská gastroenterologická spoločnosť Slovenská lekárska spoločnosť Slovenská hepatologická spoločnosť Slovenská chirurgická spoločnosť Lekárska fakulta UPJŠ a UNLP v Košiciach Slovenská lekárska komora Slovenská spoločnosť sestier a PA, o.z. SLS Bardejovské Kúpele, a.s. Nemocnica Sv. Jakuba n.o. Bardejov Mesto Bardejov

kooperace kvalifikovaného gastroenterologa a kvalifikovaného chirurga je v péči o nemocného s IBD klíčová, byť samozřejmě nemůžeme opomenout i jiné zainteresované obory. Pořadatelům akce, jejíž úroveň byla v kuloárech účastníky velmi pozitivně hodnocena (celkem bylo zaregistrovaných lékařů a sester), patří velký dík za další možnost prohloubení spolupráce a kontaktů mezi dvěma pro IBD pacienta hlavními obory. Stejně tak jsme měli možnost sdílet osobní zkušenosti s jednotlivými aspekty složité komplexní péče o IBD pacienta našich kolegů a přátel ze Slovenska. Příští rok organizují . ročník česko-slovenského IBD sympozia naši slovenští partneři (tradičně bývá pořádáno v Nitře). Věřím, že po dvou ročnících lze i hořovické IBD pracovní dny považovat za již tradiční akci a těším se na jejich další pokračování! MUDr. Luděk Hrdlička Gastroenterologie, Medicon a.s. Poliklinika Budějovická Antala Staška / Praha ludek.hrdlicka@post.cz

XXX. HILDEBRANDOVE DNI Hotel Alexander, Bardejovské Kúpele 09. 09.–10. 09. 2016

www.progress.eu.sk www.hildebrandovedni.sk

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 266–268

Usmívám se i po 12 týdnech

Léčba chronické hepatitidy C1,2

HODNOTY SVR12* PŘI DOPORUČENÉM DÁVKOVÁNÍ U PACIENTŮ S GT1b – ANALÝZA POOLOVANÝCH DAT1,2

bez RBV

12 TÝDNŮ

viekirax® a exviera®

RBV = ribavirin *SVR byla primárním endpointem účinnosti definovaným jako stanovení vyléčení HCV ve studiích fáze 3 a byla stanovena jako nedetekovatelná HCV RNA 12 týdnů po ukončení léčby (SVR12)

Zkrácené informace o léčivém přípravku Viekirax 12,5 mg/75 mg/50 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje ombitasvirum 12,5 mg, paritaprevirum 75 mg a ritonavirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka přípravku Viekirax je dvě tablety 12,5 mg / 75 mg / 50 mg jednou denně s jídlem. Viekirax je třeba užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou*: Viekirax + Exviera (dasabuvir) 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 24 týdnů, pacienti s genotypem 4 bez cirhózy: Viekirax + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 4 s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Viekirax a dasabuvir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Viekirax v kombinaci s ribavirinem je doporučen u infekce genotypu 4. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. Viekirax se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B).* Přípravek Viekirax je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; těžká porucha funkce jater; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; společně s přípravkem Viekirax se nesmí podávat léčivé přípravky, jejichž eliminace je vysoce závislá na CYP3A a jejichž zvýšené plasmatické hladiny jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky (např. alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, cisaprid, kolchicin, ergotamin, kyselina fusidová, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam p.o., triazolam, pimozid, kvetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil, tikagrelor. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru a snížení jejich terapeutického účinku a nesmí se podávat společně s přípravkem Viekirax. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4 (např. kobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, sachinavir, tipranavir, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, konivaptan aj), se očekává zvýšení plasmatické koncentrace paritapreviru a nesmí se proto podávat společně s přípravkem Viekirax. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Viekirax s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Monoterapie přípravkem Viekirax se nedoporučuje, musí se užívat v kombinaci s jinými léčivými přípravky určenými k léčbě infekce chronické hepatitidy C (dasabuvirem a/nebo ribavirinem). Účinnost přípravku Viekirax nebyla stanovena u pacientů s genotypy HCV 2, 3, 5 a 6. Během klinických hodnocení přípravku Viekirax a dasabuviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Viekirax s flutikasonem nebo jinými glukokortikoidy, které jsou metabolizovány CYP3A4. Použití se statiny: Očekává se, že Viekirax s dasabuvirem zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Nízké dávky ritonaviru, který je součástí fixní dávky kombinace v přípravku Viekirax, může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy. Pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být přípravkem Viekirax léčeni. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Viekirax se může podávat společně s dasabuvirem nebo bez něho. Při společném podávání tyto látky na sebe vzájemně působí, je proto třeba vzít v úvahu jejich interakční profil v kombinaci. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho a s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem, verapamil) a trazodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin), fexofenadin, repaglinid a antagonisté receptoru pro angiotenzin II (např. valsartan). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Viekirax může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Je třeba dbát opatrnosti při společném podávání přípravku Viekirax s léčivými přípravky, které jsou současně inhibitory CYP3A4 i inhibitory mnohočetných transportérů (P-gp, BCRP a/nebo OATP1B1/ OATP1B3). Tyto léčivé přípravky mohou vykázat klinicky relevantní zvýšení expozice paritapreviru (např. ritonavir s atazanavirem, erytromycin, diltiazem nebo verapamil). Silné inhibitory P-gp, BCRP, OATP1B1 a/nebo OATP1B3 mohou zvýšit expozici paritapreviru. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/982/001. Poslední revize textu: 04/2016. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Zkrácené informace o léčivém přípravku EXVIERA 250 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje dasabuvirum 250 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka dasabuviru je 250 mg (jedna tableta) dvakrát denně (ráno a večer). Exviera se nesmí podávat formou monoterapie, je třeba ho užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou*: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Exviera a ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. Exviera se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B)*. Exviera se nesmí používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; v případě společného podávání přípravku Exviera s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace dasabuviru a snížení jeho terapeutického účinku; tyto induktory jsou kontraindikovány. Léčivé přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP2C8, mohou zvýšit koncentraci dasabuviru v plasmě a společně s přípravkem Exviera se nesmí podávat (gemfibrozil). Kontraindikace s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem viz SPC tohoto přípravku. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Exviera s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Byla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Exviera v kombinaci s ombitasvirem/paritaprevirem /ritonavirem a s ribavirinem či bez něho. Společné podávání přípravku Exviera s ostatními antivirotiky nebylo studováno, a proto je nelze doporučit. Během klinických hodnocení dasabuviru a ombitasviru/paritapreviru/ritonaviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Použití se statiny: Očekává se, že dasabuvir s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Vzhledem k tomu, že Exviera se doporučuje v kombinaci s paritaprevirem/ombitasvirem/ritonavirem a že ritonavir může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy, pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být dasabuvirem léčeni. Při koinfekci HIV je třeba pečlivě zvažovat lékové interakce. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Exviera s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Dasabuvir musí být vždy podáván společně s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Exviera může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Exviera může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Mezi látky, které mohou zvyšovat expozici dasabuviru a mají být používány s opatrností, patří teriflunomid a deferasirox. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/983/001. Poslední revize textu: 04/2016. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Reference: 1. SPC Viekirax®. 2. SPC Exviera®.

AbbVie s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice, tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz

CZHCV160106a

Hereditárny angioedém ako príčina Zpráva bolestí z redakce brucha

Přemysl Falt: Jeseniovu cenu beru jako ocenění práce celého týmu L. Verner Redakce odborných titulů Ambit Media, a.s., Brno

Držitelem Jeseniovy ceny za největší přínos pro pokrok v medicíně se stal gastroenterolog MUDr. Přemysl Falt, Ph.D. z Centra péče o zažívací trakt ostravské Vítkovické nemocnice. Odborná komise, která tuto cenu udělila teprve letému lékaři, možná leckoho překvapila, nejvíce však samotného oceněného. „Dokonce jsem si chvíli myslel, že jde o nějaký vtip. Ve svém věku jsem takové ocenění opravdu nečekal,“ přiznal se dr. Falt. „Jeseniovy ceny si velmi vážím a beru ji jako ocenění práce celého gastroenterologického týmu Vítkovické nemocnice v Ostravě za rok ,“ dodává skromně. Za oceněním se však skrývá řada významných úspěchů. V loňském roce byl článek dr. Falta o unikátním řešení komplikovaného zdravotního stavu publikován prestižním impaktovaným časopisem Gastrointestinal Endoscopy. „Jde o endoskopickou kazuistiku, která je unikátní vlastním klinickým případem, kdy došlo ke spontánnímu vzniku dvojitého uzlu perkutánní transhepatální drenáže žlučových cest a nutriční nazojejunální sondy. Rozvázání uzlu pomocí dvoukanálového endo-

skopu demonstruje, čeho všeho je současná digestivní endoskopie schopna,“ vysvětlil dr. Falt. Průvodní endoskopické fotografie zákroku se dokonce dostaly na titulní stránku tohoto periodika, což se během jeho leté historie nepodařilo žádnému českému autorovi. Loni byla také vydána monografie Koloskopie, na které dr. Falt pracoval společně se „svým“ primářem MUDr. Ondřejem Urbanem, Ph.D. Na publikaci se však podílel široký kolektiv českých i zahraničních autorů různých odborností. Koloskopie je v současné době nejvýznamnější metodou digestivní endoskopie a podobná publikace v našich podmínkách chyběla. „Chtěli jsme vytvořit monografii zabývající se všemi aspekty diagnostické a terapeutické koloskopie a pomoci tak všem endoskopistům, gastroenterologům, endoskopickým sestrám i lékařům jiných odborností správně a kvalitně indikovat a provádět koloskopická vyšetření,“ ozřejmil autor důvody vzniku této publikace a jedním dechem dodává: „Všem kolegům a spoluautorům patří velký dík a uznání za jejich práci.“

Dr. Falt se netají tím, že již během studia se chtěl zabývat gastroenterologií. Že skončí po promoci v Ostravě, to netušil. O tom rozhodlo několik náhod a první pohovor s primářem gastroenterologického centra v Ostravě, dr. Urbanem. Nakonec se tento rodák z Vysočiny usadil na severu Moravy a přemýšlí nad dalšími plány. Jak říká, v medicíně je stále co se učit, zvláště v gastroenterologii a digestivní endoskopii, které jsou nesmírně progresivními obory. „Hlavními oblastmi mého zájmu je v současné době terapeutická endoskopie, koloskopie, péče o pacienty s idiopatickými střevními záněty a ultrasonografie,“ nastínil držitel Jeseniovy ceny nejbližší budoucnost. „Budu velmi rád, pokud budu svědkem dalšího vývoje tohoto oboru ku prospěchu našich často závažně nemocných pacientů.“ Mgr. Leoš Verner redakce odborných titulů Ambit Media, a.s. leos.verner@ambitmedia.cz Kompletní rozhovor naleznete v nejnovějším . čísle AM Review (http://www.amreview.cz/).

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D. Narodil se . dubna v Humpolci. Během studia na gymnáziu ve Žďáru nad Sázavou se aktivně věnoval biologii a úspěšně se účastnil národních a mezinárodních studentských soutěží. Za aktivity v biologii obdržel v roce cenu České učené společnosti. Po promoci na . LF UK v Praze v roce nastoupil do Centra péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě, kde pracuje dosud. V roce složil atestaci z gastroenterologie a hepatologie a v roce dokončil postgraduální studium na LF MU v Brně a obhájil dizertační práci na téma „Alternativní koloskopické techniky“. Od roku pracuje jako odborný asistent na Lékařské fakultě OU. Mezi jeho hlavní zájmy patří koloskopie, terapeutická endoskopie, břišní sonografie, idiopatické střevní záněty, onemocnění jícnu a hepatologie. Je autorem a spoluautorem celkem publikací, z toho v impaktovaných časopisech. Je také hlavním editorem monografie Koloskopie a držitelem Jeseniovy ceny za rok . Pravidelně přednáší na českých a mezinárodních konferencích.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 271

Ursofalk 500mg kyselina ursodeoxycholová

potahované tablety

Pro léčbu primární biliární cirhózy 1

Prodlužuje dobu přežití 2 Oddaluje progresi 3 Chrání před komplikacemi

500 mg v jedné tabletě, r ýha pro snadné půlení

Obchodní zastoupení v ČR: Ewopharma, spol. s r. o., Burzovní palác, Rybná 682/14, 110 05 Praha 1 Tel.: +420 267 311 613, Fax: +420 267 317 247, E-mail: info@ewopharma.cz, www.ewopharma.cz

UT A4 001/09/2015

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Ursofalk 500mg potahované tablety. Složení: Léčivá látka: 500 mg acidum ursodeoxycholicum v l potahované tabletě. Pomocné látky: magnesium-stearát, polysorbát 80, povidon 25, mikrokrystalická celulosa, koloidní bezvodý oxid křemičitý, krospovidon (typ A), mastek; potahová vrstva: mastek, hypromelosa, makrogol 6000. Indikace: Disoluce cholesterolových žlučových konkrementů, léčba primární biliární cirhózy bez známek dekompenzace jaterní cirhózy. Pediatrická populace: Hepatobiliární porucha při cystické fibróze u dětí a dospívajících od 6 do 18 let. Dávkování a způsob podání: Dávkování je individuální na základě diagnózy, tělesné hmotnosti a klinického stavu. Disoluce cholesterolových žlučových konkrementů: 10 mg/kg tělesné hmotnosti/den (1 potahovaná tablety do 60 kg, 11/2 potahované tablety do 80 kg, 2 potahované tablety do 100 kg a 21/2 potahované tablety nad 100 kg tělesné hmotnosti). Primární biliární cirhóza: 11/2 až 31/2 potahované tablety (14 ±2 mg UDCA) /kg tělesné hmotnosti /den (11/2 potahované tablety při hmotnosti 47–62 kg, 2 potahované tablety do 78 kg, 21/2 potahované tablety do 93 kg, 3 potahované tablety do 109 kg a 31/2 potahované tablety nad 110 kg tělesné hmotnosti). Pediatrická populace (děti a dospívající s cystickou fibrózou ve věku 6 až 18 let): 20 mg/kg/den rozděleně ve 2–3 dávkách, pokud je to nezbytné, lze dávku zvýšit až na 30 mg /kg/den.* Kontraindikace: Akutní zánět žlučníku nebo žlučových cest, obstrukce vývodných žlučových cest, rentgenologicky kontrastní kalcifikované žlučové konkrementy, porušená kontraktilita žlučníku, časté záchvaty biliární koliky, hypersenzitivita na žlučové kyseliny nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Zvláštní upozornění: V průběhu léčby je třeba kontrolovat jaterní enzymy (AST, ALT, GMT, ALP). Za 6–10 měsíců by se měla provést orální cholecystografie pro zhodnocení účinnosti léčby a pro včasné zjištění případné kalcifikace konkrementů. Přípravek by neměl být užíván v případě rentgenologicky nekontrastního žlučníku. Interakce: Viz bod 4.5 souhrnu údajů o přípravku. Těhotenství a kojení: Vzhledem k nedostatečným údajům o užívání Ursofalk 500mg potahovaných tablet v těhotenství, zejména v prvním trimestru, smí být přípravek v těhotenství použit výhradně tehdy, pokud je to prokazatelně nezbytné. Před zahájením léčby se musí vyloučit těhotenství. Ženy ve fertilním věku by měly být Ursofalk 500mg potahovanými tabletami léčeny jen při současném použití spolehlivých antikoncepčních prostředků, doporučena jsou nehormonální opatření nebo antikoncepce s nízkým obsahem estrogenů, protože hormonální antikoncepce může napomáhat vzniku žlučových kamenů. Hladiny UDCA v mateřském mléce jsou velmi nízké a nežádoucí účinky u kojených dětí nepravděpodobné. Nežádoucí účinky: Řidší stolice nebo průjem, velmi vzácně kalcifikace žlučových kamenů a kopřivka. Při léčbě primární biliární cirhózy vzácně dekompenzace cirhózy jater, velmi vzácně silné bolesti v pravém podžebří. Velikost balení: 50 a 100 potahovaných tablet á 500 mg. Výdej a úhrada: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: 13. 11. 2014. Před předepsáním Ursofalk 500mg potahovaných tablet si přečtěte úplnou informaci obsaženou v souhrnu údajů o přípravku. * K dispozici je přípravek také jako Ursofalk s obsahem 250 mg UDCA a Ursofalk suspenze s obsahem 250 mg UDCA v 5 ml (1 odměrka), který je možno podávat dětem od 1 měsíce. Literatura: 1) Parés A et al. Gastroenterology. 2006;130(3):715-20. 2) Shi J et al. Am J Gastroenterol. 2006;101(7):1529-38 („especially when given at early stages“). 3) Lindor KD et al. Mayo Clinic Proc 1997; 72:1137-40.

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Komentář brucha

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde: You can download the abstracts here:

Treatment with non-selective beta blockers is associated with reduced severity of systemic inflammation and improved survival of patients with acute-on-chronic liver failure Mookerjee RP, Pavesi M, Thomsen KL et al . doi: . /j.jhep. J Hepatol ; ( ): –

Léčba neselektivními β-blokátory je spojena se sníženou systémovou zánětlivou odpovědí a s lepším přežitím pacientů s akutním selháním jater nasedajícím na chronické (acute-on-chronic liver failure) Cílem této prospektivní observační studie bylo stanovit, zda pokračování v léčbě neselektivními β-blokátory (NSBB) vedlo k poklesu denní mortality pacientů s akutním selháním jater nasedajícím na chronické (ACLF – acute-on-chronic liver failure). Studie byla provedena u pacientů s ACLF zahrnutých ve studii CANONIC, což je prospektivní observační studie u pacientů s cirhózou hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci (ascites, encefalopatie, krvácení do GIT, bakteriální infekce). Celkem ( %) pacientů s ACLF bylo léčeno NSBB, pacientů jimi nebylo léčeno. Ze skupiny léčené NSBB zemřelo pacientů ( , %) ve srovnání s zemřelými ( , %) ze skupiny neléčené NSBB (p = , ). Obě skupiny měly srovnatelné dlouhodobé přežití. Tato studie prokazuje, že pokračování léčby NSBB u pacientů s cirhózou je bezpečné a v případě rozvoje ACLF vede ke snížení mortality.

Randomized trial of -week vs. -week intervals for endoscopic ligation in the treatment of patients with esophageal variceal bleeding Sheibani S, Khemichian S, Kim JJ et al Hepatology . [In press]. doi: . /hep.

Randomizovaná studie jedno- vs. dvoutýdenního intervalu mezi endoskopickými ligacemi v léčbě pacientů s krvácením z jícnových varixů V této studii byli pacienti, kteří byli hospitalizovaní pro akutní krvácení z jícnových varixů a měli v úvodu provedenu úspěšnou ligaci varixů, randomizováni do dvou skupin s opakováním ligace v intervalech nebo týdnů. Všichni pacienti byli léčeni β-blokátory. Ligace byly prováděny v daných intervalech až do eradikace a dále po třech a devíti měsících od eradikace. Po čtyřech týdnech byla eradikace dosažena u ze ( %) pacientů s intervalem ligací týden oproti ze ( %) pacientů s intervalem ligací týdny. Eradikace bylo dosaženo rychleji ve skupině s intervalem týden ( , vs. , dnů). Průměrný počet endoskopií nutných k dosažení eradikace (nebo do poslední endoskopie u pacientů nedosahujících eradikace) byl srovnatelný ve skupině s intervalem a týdny ( , vs. , ). Ve skupině s intervalem mezi ligacemi a týdny byla srovnatelná recidiva krvácení ve čtyřech týdnech ( vs. %) a v osmi týdnech ( vs. %), výskyt dysfagie/odynofagie/bolesti na hrudi ( vs. %), striktury ( vs. %) a mortalita ( vs. %). Jednotýdenní interval mezi ligacemi vedl k rychlejší eradikaci varixů než interval týdny, aniž by došlo k nárůstu komplikací, nárůstu počtu endoskopií nebo poklesu recidiv krvácení.

Correlation between Helicobacter pylori-associated gastric diseases and colorectal neoplasia Qing Y, Wang M, Lin YM et al World J Gastroenterol ; (

–

. doi:

/wjg.v

Korelace mezi Helicobacter pylori asociovanými žaludečními onemocněními a kolorektální neoplazií Perzistující infekce Helicobacter pylori (H. pylori) a s ní spojené onemocnění žaludku mohou indukovat vznik kolorektální neoplazie prostřednictvím zvýšených hladin sérového gastrinu. Je prokázáno, že chronická atrofická gastritida vede ke snížení sekrece žaludeční kyseliny a stimulaci sérových hladin gastrinu. Zvýšené hladiny sérového gastrinu mohou působit jako trofický faktor na kolorektální sliznici. V čínské retrospektivní studii prof. Min Wang et al byl studován vzájemný vztah

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 273–277

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

mezi H. pylori asociovanými žaludečními onemocněními a výskytem kolorektální neoplazie. Do studie bylo zahrnuto celkem pacientů, kteří podstoupili gastroskopii a kolonoskopii v jednom endoskopickém centru Shandongské univerzitní nemocnice v období od do . Každý jedinec byl vyšetřen na přítomnost H. pylori (ureázovým testem a patologickým vyšetřením žaludeční sliznice). Do analýzy byly zahrnuty výsledky histopatologického vyšetření žaludeční sliznice a kolorektální neoplazie. Bylo zjištěno, že incidence kolorektálních adenomů bez high-grade (HG) dysplazie (OR = , ; ), adenomů s HG dysplazií (OR = , ; % CI , – , ) a adenokarcinomů (OR = , ; % CI % CI , – , , – , ) byla vyšší u pacientů s H. pylori asociovanou gastritidou v porovnání s kontrolní skupinou. Obdobně vyšší výskyt kolorektálních adenomů bez HG dysplazie byl pozorován u H. pylori asociované intestinální metaplazie, intraepiteliální dysplazie a adenokarcinomů žaludku. Tyto výsledky naznačují, že H. pylori asociované onemocnění žaludku představují rizikový faktor kolorektální neoplazie. Časné provedení kolonoskopie u těchto osob může snížit riziko vzniku pokročilých kolorektálních neoplazií.

Do we need colonoscopy verification in patients with fundic gland polyp? Lee HS, Choi Y, Jung JY et al Intest Res ; ( ): – . doi:

/ir.

. .

Je nutná kolonoskopie u pacientů s fundickými žaludečními polypy? Fundické polypy (FP) žaludku jsou častým náhodným nálezem při endoskopickém vyšetření žaludku. Jejich prevalence se odhaduje na , – , %. Patří mezi benigní nálezy a většinou jsou lokalizovány ve fundu a těle žaludku. Jihokorejská pracovní skupina pod vedením prof. Ji Won Kima provedla retrospektivní studii s cílem zjištění prevalence kolorektální neoplazie u jedinců s FP žaludku. Do studie bylo zařazeno pacientů s histologicky verifikovanými FP žaludku, kteří podstoupili kolonoskopii do dvou let od stanovení diagnózy. Z celkového počtu pacientů mělo jedinců ( , %) výskyt pokročilé kolorektální neoplazie a z toho jedinců ( , %) výskyt kolorektálního karcinomu (KRK). Detekce KRK u těchto jedinců byla , × vyšší v porovnání se zdravou populací stejného věku a pohlaví (OR = , ; % CI , – , ; p = , ). U pacientů starších než let bylo mužské pohlaví (OR , ; % CI , – , ; p = , ) a věk (OR , ; % CI , – , ; p = , ) asociováno se zvýšenou prevalencí pokročilých kolorektálních neoplazií. Z těchto výsledků vyplývá, že jedinci s přítomností FP mají vyšší výskyt kolorektální neoplazie a kolonoskopie je proto u nich opodstatněná.

Management of the complications of submucosal tunneling endoscopic resection for upper gastrointestinal submucosal tumors Chen T, Zhang C, Yao LQ et al Endoscopy ; ( ): – . doi:

/s-

Řešení komplikací endoskopické resekce submukózních tumorů horního gastrointestinálního traktu metodou „tunelu“ Technika „tunelu“, často používaná k odstranění povrchových klasických lézí trávicího traktu, byla nedávno navržena k endoskopické resekci submukózních nádorů (SMN), které jsou považovány nejčastěji jako benigní a o velikosti do mm. Čínští autoři prezentují výsledky retrospektivní monocentrické studie. Zúčastnilo se jí celkem pacientů se SMN jícnu nebo žaludku, kteří podstoupili resekci SMN technikou „tunelu“ v období od ledna do srpna . Nádory vycházely buď z povrchové vrstvy muscularis propria ( , %) nebo z její hlubší vrstvy ( , %). Histologicky šlo o leiomyom ( , %), gastrointestinální stromální tumor ( , %), schwannom ( , %), kalcifikovaný fibrózní tumor ( %) nebo glomus ( %). Úspěch resekce „en bloc“ byl kolem , %. Průměrná doba trvání výkonu byla min ( – min). Nebylo zaznamenáno žádné perioperační úmrtí. Nicméně celková míra komplikací byla , %, s dominancí podkožního emfyzému, pneumomediastina, pneumotoraxu a/nebo pneumoperitonea. Mezi komplikacemi bylo zaznamenáno i pět případů krvácení a jeden případ ezofagopleurální píštěle. Pouze , % pneumotoraxu bylo řešeno drenáží, jinak většina komplikací nevyžadovala aktivní řešení. Nebyla zaznamenána žádná závažná komplikace vyžadující intervenci od května , kdy byla zavedena insuflace CO . Faktory spojené s vyšším rizikem komplikací endoskopické resekce SMN technikou „tunelu“ jsou tvar (nepravidelný) nádorů, původ nádorů (vycházení z hlubších vrstev muscularis propria), doba trvání resekce (dlouhý výkon) a použití vzduchu při insuflaci. Tato práce ukazuje, že endoskopická resekce SMN technikou „tunelu“ je proveditelná, ale je spojena s vysokým rizikem komplikací, které se ve většině případů nemusí aktivně řešit nebo jen drobnými intervencemi. Použití CO při endoskopické resekci SMN technikou „tunelu“ má značné výhody a je spojeno s menším rizikem komplikací oproti použití vzduchu.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 273–277

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

Comparison of the clinical impact of endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy and hepaticogastrostomy for bile duct obstuction with duodenal obstruction Ogura T, Chiba Y, Masuda D et al Endoscopy ; ( ): – . doi:

/s-

Srovnání klinického dopadu endosonograficky navigované choledochoduodenostomie a hepatikogastrostomie při obstrukci žlučových cest s obstrukci duodena Obstrukční žloutenka je jednou z hlavních komplikací tumorů slinivky břišní a žlučových cest. Biliární drenáž je pak zlatým standardem léčby u těchto komplikací. Někteří pacienti však mají i obstrukci duodena v důsledku invaze tumoru, což ztěžuje dostupnost Vaterské papily. V poslední době se vyvíjely zejména dvě metody aspirace žluče a duodenálního stentingu – EUS navigovaná choledochoduodenoanastomóza (EUS-CDS) a EUS navigovaná hepatikogastroanastomóza (EUS-HGS). Techniky se liší přístupem – EUS-HGS se provádí transgastricky do dilatovaných intrahepatálních žlučovodů přes žaludek s následným stentováním duodena a EUS-CDS se zavádí z pozice bulbu duodena do extrahepatálních žlučových cest s následným stentováním duodena. Obě metody slaví úspěch zejména v porovnání s endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií. Studie porovnávala efektivitu obou metod, jejich komplikací a funkčnosti stentu. Do studie byli zařazeni pacienti přijatí do Osaka Medical College mezi .červnem a . dubnem s obstrukční žloutenkou z důvodu maligního tumoru, kteří byli následně retrospektivně hodnoceni. U pacientů byly vyhodnocovány charakteristiky pacienta, velikost primárního tumoru, délka a přesná lokalizace duodenální stenózy, typ endosonograficky navigované biliární drenáže, která byla provedena, komplikace související s umístěním duodenálního stentu nebo EUS navigované biliární drenáže, patence stentu a celkové přežití pacienta. Dále byly specifikovány přesné technické parametry obou metod a jasné postupy před endoskopií a po ní. Duodenální stent byl zaveden týden před biliární drenáží. Všichni pacienti dostali profylaktická ATB před výkonem a všichni pacienti byli také vyšetření CT scanem. Byl zaváděn duodenální metalický stent Niti-S Uncovered, dále pak metalický stent Wallstent™ Boston k EUS-CDS a metalický stent End-bare type Niti-S k EUS-HGS. Duodenální stenózy byly klasifikovány jednotným systémem podle lokace a vztahu k Vaterské papile. Patence stentu byla měřena až do jeho dysfunkce, smrti pacienta anebo poslední kontroly. Celkem se studie zúčastnilo pacientů, u z nich bylo provedeno EUS-CDS (z toho pankreatikobiliárních tumorů a jiné) a u z nich bylo provedeno EUS-HGS (z toho pankreatikobiliárních tumorů a jiných). Lokalizace stenózy duodena nebyla v obou souborech statisticky signifikantní (p = , ). U žádných pacientů se neobjevily brzké komplikace a pouze u osmi pacientů se objevily pozdní komplikace (šest případů cholangitidy bez obstrukce metalického stentu a dva případy obstrukce stentu z důvodu sludge). Výsledky ukázaly, že významně delší průchodnost stentu byla u výkonů provedených EUS-HGS na rozdíl od EUS-CDS, a to vs. dnů u duodenálního stentu a vs. dnů u biliárního stentu. Celkové přežití se u jednotlivých metod nelišilo. Závěrem lze tedy vyvodit, že v případě obstrukce duodena jako komplikace tumoru slinivky břišní či žlučových cest může EUS-HGS přispět k lepší průchodnosti stentu a méně nežádoucím účinkům.

Dual-focus versus conventional magnification endoscopy for the diagnosis of superficial squamous neoplasms in the pharynx and esophagus: a randomized trial Goda K, Dobashi A, Yoshimura N et al Endoscopy ; ( ): – . doi: .

/s-

„Dual-focus“ bifokální vs. konvenční zvětšovací endoskopie při diagnostice povrchové dlaždicové neoplazie hltanu a jícnu – randomizovaná studie Mnoho pacientů se spinocelulárním karcinomem jícnu (ESCC – esophageal squamous cell carcinoma) a/nebo s orohypofaryngeálním karcinomem (OHSCC) má špatnou prognózu, protože pokročilá stadia tumoru jsou neresekabilní a často vykazují metastázy v době diagnózy. Časná detekce ESCC a OHSCC je obtížná, protože časná stadia karcinomu se jeví jako ploché a/nebo izochromatické léze v bílém endoskopickém světle (WLE – white-light endoscopy). Chromodiagnostikou Lugolovým roztokem můžeme zobrazit povrchové dlaždicobuněčné léze, i když nejsou viditelné ve WLE. Samotná metoda však prodlužuje endoskopický výkon a občas způsobuje u pacientů pálení žáhy, dyskomfort a alergické reakce, dále pak nemůže být použita na detekci lézí laryngofaryngu pro riziko aspirace. Narrow-band imaging (NBI) je pak revoluční metoda v endoskopii, která dokáže identifikovat dlaždicobuněčně neoplazie neviditelné v bílém světle. Kombinace „conventional magnification endoscopy“ s NBI (CM-NBI) pak může umožnit zřetelnou vizualizaci slizničních kapilár, takových, jako jsou intrapapilární kapilární smyčky (IPCL – intrapapillary capillary loop) jícnu a orofaryngu. ESCC a OHSCC v časných stadiích mají specifické morfologické změny právě v IPCL. CM-NBI se zdá být nejvíce slibnou technikou pro vysoce přesnou detekci a charakterizaci časných stadií ESCC a OHSCC lézí. Nicméně použití CM-NBI bylo omezeno na terciární centra a nezískalo přijetí komunity.

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 273–277

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Faktory, které k tomu přispívají, jsou především velký průměr běžného zvětšení endoskopu a značné zkušenosti endoskopisty s postupem zvětšení. Nově vyvinutý dual-focus endoscope (GIF-HQ , Olympus Corporation, Tokyo, Japan) a aktualizovaný systém NBI řeší nedostatky konvenčního zvětšení endoskopu a systému NBI. Jas aktualizovaného systému NBI byl zvětšen o %. Dual-focus endoscope je tenčí a má zjednodušené zvětšení režimu na základě manipulace prostřednictvím jediného tlačítka a stejně tak velkou hloubku pole, která dovoluje endoskopistovi zaměřit lépe cílovou oblast. Do studie bylo zahrnuto pacientů. Bylo zjištěno celkem povrchových karcinomů v hltanu a jícnu. Citlivost DF-NBI a CM-NBI pro povrchové karcinomy byla , resp. %. Specificita a celková přesnost DF-NBI vs. CM-NBI byla vs. %, resp. vs. %. Maximální rozlišovací schopnost conventional magnification endoscope byla významně vyšší než u dual-focus endoscope ( , vs. , μm; p < , ). Zjištění ukazují non-inferioritu DF-NBI vs. CM-NBI v detekci povrchového karcinomu v hltanu a jícnu. DF-NBI vykazuje, i přes nižší rozlišovací schopnost, vysokou diagnostickou přesnost srovnatelnou s CM-NBI.

Infliximab reduces endoscopic, but not clinical, recurrence of Crohn’s disease after ileocolonic resection Regueiro M, Feagan BG, Zou B et al Gastroenterology ; ( ): –

. doi:

/j.gastro.

Podávání infliximabu vede ke snížení endoskopické, ale nikoli klinické rekurence Crohnovy choroby po ileocékální resekci Z historických dat vyplývá, že až u % pacientů po resekci střeva pro Crohnovu chorobu (CD – Crohn’s disease) dojde do jednoho roku k návratu choroby. Zároveň / pacientů po resekci vyžaduje opakovaný zákrok do let po první operaci. Přestože studie v této oblasti naznačovaly možný pozitivní efekt TNF antagonistů v prevenci pooperační rekurence CD, neexistuje do současné doby jasná shoda nad optimální podobou pooperační péče. Tento nedostatek vedl ke vzniku výzkumné skupiny PREVENT a stejnojmenné multicentrické studie, která probíhala mezi lety a na pracovištích. Do studie bylo zařazeno pacientů s CD po ileocékální resekci v klinické remisi (Crohn’s disease activity index (CDAI) < ) a ti byli dále randomizováni do dvou skupin a stratifikováni podle rizika návratu choroby a přítomnosti konkomitantní imunosuprese. Pacientům v první skupině byl podáván infliximab ve standardní dávce s vynecháním indukční fáze. Pacientům ve druhé skupině bylo podáváno placebo. Primárním cílem byla přítomnost klinické rekurence s nárůstem CDAI alespoň o bodů a celkovým CDAI ≥ v týdnu . Sekundárním cílem byla endoskopická rekurence (Rutgeerts ≥ i ) nebo přítomnost abscesu ) do týdne či píštěle. Klinická rekurence CD nastala u , % pacientů na infliximabu a , % pacientů na placebu (p = , . Samotná endoskopická rekurence v týdnu nastala u , % pacientů léčených infliximabem a , % pacientů léčených placebem (p < , ). Studie byla původně plánována na dobu týdnů, ale vzhledem k nedosažení primárního cíle v podobě signifikantního rozdílu v míře klinické rekurence mezi kohortami byla ukončena již v týdnu . Studie tedy neprokázala, že podávání infliximabu vede ke snížení pooperační klinické rekurence CD, avšak potvrdila pozitivní efekt v podobě signifikantního snížení podílu pacientů s endoskopickou rekurencí choroby. Závažnost endoskopického nálezu má vysokou prediktivní hodnotu vzhledem k nutnosti opakovaných resekcí. Je-li za hlavní cíl léčby považováno slizniční hojení, je strategie vedoucí k omezení endoskopické rekurence relevantní volbou. Zároveň časný endoskopický návrat choroby souvisí i s budoucí klinickou rekurencí. V současnosti je tedy považováno za žádoucí provádění kontrolní koloskopie po – měsících po operaci. Podle autorů je vhodné pacienty stratifikovat podle rizika znovuobjevení choroby a u pacientů s opakovanými resekcemi zvážit pooperační terapii infliximabem. U pacientů s nižším rizikem doporučují konzervativní přístup a případné zahájení terapie na základě koloskopického nálezu po šesti měsících od resekce.

Inherited determinants of Crohn’s disease and ulcerative colitis phenotypes: a genetic association study Cleynen I, Boucher G, Jostins L et al Lancet ; ( ): – . doi:

(

)

- .

Dědičné determinanty fenotypu Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy – genetická asociační studie Uznávaná Montrealská klasifikace idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel diseases) fenotypizuje pacienty podle rozsahu/lokalizace postižení, chování choroby a stáří pacienta, nicméně průběh Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) a ulcerózní kolitidy (UC) u jednotlivých pacientů je velmi heterogenní. V současné době je známo okolo genetických lokusů, které v různé míře souvisejí s oběma jednotkami. Právě různá míra asociace známých fenotypů s jednotli-

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 273–277

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

vými geny vedla autory dosud největší genotypově-fenotypové asociační studie k úvaze nad tím, zda genetická variabilita není schopna popsat molekulární varianty IBD odlišně od tradičních, klinicky definovaných entit. Primární analýza zahrnovala pacientů ze pracovišť. Ke genotypové analýze byly využity imunočipové ereje hodnotící genetických variant, k fenotypizaci sloužila Montrealská klasifikace. Celogenomové významnosti dosáhly tři lokusy – p (MST ), NOD a MHC – spojené zejména s lokalizací choroby, která je v čase relativně stabilní náležitostí. Naopak chování choroby, které se v čase vyvíjí, zůstalo po kontrole pro lokalizaci a věk bez genetické vazby, kdy hlavním faktorem podmiňujícím chování choroby je právě její lokalizace. Známý vliv varianty genu NOD na chování choroby je tak podmíněn pouze jeho vazbou na lokalizaci. Vzhledem k existenci dílčích nominálních souvislostí dalších polymorfizmů s jednotlivými fenotypy autoři sestavili souhrnné rizikové skóre ze všech známých lokusů. Vytvořené prediktivní modely na základě rizikových skóre odhalily, že současná klasifikace IBD nekoresponduje s molekulárním podkladem chorob a z genetického hlediska existuje kontinuum od ileální varianty CD po UC, kdy ileální a kolická forma CD jsou od sebe geneticky minimálně tak odlišné, jak odlišné jsou od UC. Ačkoli známé genetické faktory vysvětlují pouze zlomek fenotypové variability IBD, podle autorů by se klasifikace IBD měla odklonit od binární podoby a začít rozlišovat tyto tři separátní entity.

Beyond endoscopic mucosal healing in UC: histological remission better predicts corticosteroid use and hospitalisation over years of follow-up Bryant RV, Burger DC, Delo J et al Gut ; ( ): – . doi: .

/gutjnl-

Nad rámec slizničního hojení u ulcerózní kolitidy – histologická remise lépe předvídá budoucí potřebu kortikoterapie či hospitalizace S rozvojem terapie ulcerózní kolitidy (UC) došlo i k posunu léčebných cílů od potlačování klinických projevů k navození slizničního hojení, jehož obrazem je normalizace endoskopického nálezu. Pojem „hluboká remise“ je tak charakterizován kombinací slizničního hojení a klinické remise. Již z minulosti je známo, že histologická rezoluce zánětu se s obrazem slizničního hojení překrývá jen částečně. Otázkou, na kterou se snažil odpovědět i britský tým z John Radcliﬀe Hospital z Oxfordu, zůstává, zda také histologický obraz může obsahovat takovou informační hodnotu, která by umožnila posun k ještě vyšší hodnotitelné terapeutické metě, tedy „kompletní remisi“. Cílem jejich šestiletého prospektivního sledování pacientů s UC bylo porovnat prediktivní význam histologické a endoskopické remise z hlediska budoucí potřeby kortikoterapie, hospitalizace nebo kolektomie. Klinická remise byla hodnocena jako Simple Clinical Colitis Activity Index (SCCAI) ≤ , endoskopická remise pomocí Baronova skóre ≤ a histologická remise byla navozena v případě nejnižšího stupně nálezu na škále Truelove and Richards. Celková konkordance všech tří ukazatelů z hlediska přítomnosti nebo nepřítomnosti remise byla % ( / ; Fleiss κ = , ). V remisi dle všech ukazatelů se nacházelo % pacientů. Shoda v histologickém a endoskopickém nálezu byla potvrzena u % pacientů (κ = , ). Celkem % pacientů mělo přetrvávající histologický nález zánětu přes přítomnost endoskopické remise. Obraz histologické remise byl negativním prediktivním faktorem kortikoterapie a rozvoje akutní těžké kolitidy vyžadující hospitalizaci v průběhu šestiletého sledování (HR , ; p = , a HR , ; p = , ), zatímco endoskopický průkaz slizničního hojení se jako vhodný prediktor neprojevil (HR , ; p = , a HR , ; p = , ). Kromě toho, že hodnocení rezoluce zánětu z hlediska histologie si pro významný stupeň diskordance zaslouží zvláštní pozornost nad rámec endoskopického nálezu, mělo by se díky své prognostické hodnotě odpovědi na terapii stát i jedním z obvyklých terapeutických endpointů klinických studií i praxe. Autoři poukazují také na to, že není žádoucí přistupovat k deeskalaci terapie, pokud se prokáže přetrvávající mikroskopická aktivita zánětu. Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlová , MUDr. Tomáš Grega , MUDr. Vincent Zoundjiekpon , MUDr. Michal Štěpán , MUDr. Eva Škanderová , prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. a MUC Martin Kolář Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 273–277

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Správná odpověď na kvíz Osteomyelitida distálního femuru (Brodieho absces) jako komplikace systémové imunosuprese

Jako Brodieho absces je označována subakutní osteomyelitida vznikající hematogenním rozsevem, která může perzistovat až několik let, než dojde k projevům akutní osteomyelitidy. Často bývá vyvolán mikroorganizmy s nízkou virulencí. Výsledek magnetické rezonance pravého kolenního kloubu a distální diafýzy femuru prokázal rozsáhlou infiltraci spongiózy a dřeňové dutiny distální diafýzy femuru s vytvořenou laločnatou dutinou velikosti × × mm a s další navazující oblastí, kde proběhly rozpadové změny. Bylo patrné prosáknutí přiléhajících měkkých tkání v okolí postižené kosti. Na základě těchto nálezů byla pacientka indikována k operační revizi. Operace byla provedena dne . ledna na Ortopedické klinice Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví a . LF UK a FN Na Bulovce operatérem dr. Šumanem. Při operaci byl nalezen rozsáhlý intraozeální absces a byla zavedena jeho drenáž. Kultivačně byla potvrzena infekce Staphylococcus aureus. Po drenáži a dlouhodobé antibiotické terapii se stav nemocné upravil, zcela ustoupily bolesti v pravém kolenním kloubu. Terapie adalimumabem byla ukončena a zavedena léčba vedolizumabem. Popsaný případ demonstruje vznik závažné infekční komplikace při dlou-

hodobé anti-TNF-α léčbě. Nejspíše se jednalo o hematogenní diseminaci protrahované kožní stafylokokové infekce. Infekční komplikace u pacientů na anti-TNF terapii jsou relativně častými příhodami a také jsou jedny z vedoucích důvodů pro ukončení dlouhodobé terapie těmito léky. Kůže, dýchací cesty a močový systém jsou nejčastějšími orgány, u kterých k infekčním komplikacím dochází. V diferenciální diagnostice této komplikace bylo nutné pomýšlet také na možnost mimoplicní tuberkulózy. Jmenovaná je prototypem pacienta s CD, který vykazuje od počátku celou řadu nepříznivých prognostických známek. Jde o dětský věk v době diagnózy choroby, penetrující formu nemoci, přítomnost perianální choroby a nutnosti podávat kortikoidy od stanovení diagnózy onemocnění. Kožní komplikace v podobě tzv. psoriaziformních eflorescencí nebo pyodermických projevů se vyskytují asi u – % pacientů léčených anti-TNF preparáty. Vznik metastatického postižení skeletu je vzácnou komplikací, která je důsledkem dlouhodobé inaktivace TNF-α, který má významnou úlohu při obraně proti infekci. Po vyřešení této komplikace bylo nutné nemocnou dále léčit pro agresivní typ CD, a proto jsme se rozhodli zahájit te-

rapii vedolizumabem, který nemá systémový efekt a jeho protizánětlivý vliv je limitován na trávicí trakt. Diferenciální diagnostika kloubních obtíží, které se objevují u některých nemocných s CD na biologické léčbě, je poměrně široká. Nejčastěji je zvažována možnost mimostřevních projevů střevního zánětu při ztrátě protizánětlivé účinnosti biologické léčby. Jinou eventualitou je indukce imunopatogenních mechanizmů anti-TNF léčbou v rámci tzv. paradoxní autoimunitní reaktivity, nejčastěji se jedná o projevy tzv. lupus-like syndromu. Další možností jsou parainfekční artralgie při systémové infekci, zpravidla doprovázené teplotami a pozitivními laboratorními známkami zánětu. Projevy metastatického postižení kosti a vznikem Brodieho abscesu v blízkosti velkého kloubu, který dává vznik úporných a progredujícím artralgiím, je však mimořádně vzácný.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c Praha milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 279

Hereditárny angioedém Kreditovaný autodidaktický ako test príčina bolestí brucha

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je nově dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: digestivní endoskopie . Nejčastěji se vyskytujícím subepiteliálním tumorem žaludku je: a) lipom b) lymfom c) leiomyom d) GIST . Pro neuroendokrinní tumor žaludku . typu (NET typ ) není typické: a) elevace sérového gastrinu b) přítomnost chronické atrofické gastritidy c) vysoký metastatický potenciál d) mnohočetný výskyt . EUS-navigovaná drenáž pankreatické kolekce tekutiny je v publikovaných pracích klinicky úspěšná v: a) % b) % c) % d) %

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 280

. Komplikace EUS-navigované drenáže pankreatické kolekce tekutiny se vyskytují v: a) % b) % c) % d) % . Diagnostická přesnost cholangioskopicky navigované biopsie pro odlišení benigní a maligní stenózy choledochu je: a) % b) % c) % d) % . Nejčastější komplikací single operator cholangioskopie (SOC) je: a) perforace choledochu b) vzduchová embolie c) cholangoitida d) akutní pankreatitida

. Za typický endoskopický projev cholangiokarcinomu lze považovat: a) ulceraci b) papilární výběžky c) spirálovité cévy d) všechny uvedené . Specificita zvýšené hladiny chromograninu A pro neuroendokrinní tumor je: a) % b) – % c) – % d) – % . Neuroendokrinní tumor pankreatu je hormonálně nefunkční v: a) – % b) – % c) – % d) – % . Vynálezcem „pocket creation method“ jako modifikace kolorektální ESD je: a) Hironori Yamamoto b) Ondřej Urban c) Jára Cimrman d) vynálezce není znám

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

/amgh

Mutaflor® – Escherichia coli (Nissle ͷͿͷͽ), sérotyp Oͼ:Kͻ:Hͷ – nejlépe prozkoumané probiotikum současnosti The Mutaflor® – Escherichia coli (Nissle ), serotype O :K :H – the best researched probiotic available M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Střevní mikroflóra představuje obrovský a velmi dynamický systém, který je složen z násobného počtu mikrobiot, než je počet všech eukaryotických buněk v celém lidském těle. Bakteriální flóra vytváří asi – kg střevního obbaktesahu a je tvořena asi z – riálních druhů, jejichž celková metabolická aktivita se vyrovná metabolické činnosti jater. Více než % druhů bakterií nebylo ještě prozkoumáno, protože jsou nekultivovatelné v běžných podmínkách. V posledních letech se potvrdilo, že bakteriální střevní flóra má velmi důležité účinky na trávicí pochody, stimulaci imunitního systému, udržení střevní bariérové funkce a výživu sliznice trávicí trubice. Jako probiotika označujeme živé mikroorganizmy lidského původu, které příznivě ovlivňují zdraví člověka. Prebiotika jsou složky stravy, které nejsou tráveny enzymatickým systémem trávicího traktu a přicházejí v nezměněné podobě do tlustého střeva. Patří sem především oligofruktany a polysacharidy. Směs probiotik a prebiotik, které zlepšují zdraví člověka a modifikují složení střevní mikroflóry příjemce, označujeme jako synbiotika. Bakteriální kmeny jsou klasifikovány jako probiotika, pokud má v kontrolovaných klinických zkouškách jejich podávání prokazatelný příznivý vliv na zlepšení

určitého chorobného stavu, po stránce mikrobiologické musí být nejen nepatogenní a netoxické, ale jejich kultury musí být také mikrobiologicky, biochemicky i geneticky jasně definovány a homogenní. Z hlediska farmakologických vlastností musí vykazovat odolnost vůči trávicím sekretům, musí být zachována jejich viabilita po transportu a uskladnění. Je potřeba rozlišovat, zda konkrétní mikrobiální preparát splňuje všechny uvedené požadavky a je veden jako léčivý přípravek, nebo zda se jedná jen o kulturu, která je netoxická a nepatogen ní, ale prokazatelné léčebné účinky nejsou přesvědčivě dokumentovány. V těchto případech je preparát klasifikován jako dietetický doplněk. Na českém trhu je v současné době k dostání pouze několik preparátů, které splňují kritéria léčiva, z nichž nepatogenní kmen Escherichia coli, Nissle sérotyp O :K :H je bezpochyby nejpodrobněji studovaným a nejlépe dokumentovaným probiotickým léčivem současnosti. Historie tohoto léku trvá přesně let, když v roce informoval ) o objevu Alfred Nissle ( – nového bakteriálního kmene Escherichia coli u několika nepostižených příslušníků vojenské roty, decimované dysenterií, v srbochorvatské oblasti

Dobrudža v průběhu balkánské kampaně německých vojsk za první světové války [ ]. Tento nový bakteriální kmen nevykazoval nejen žádné patogenní vlastnosti, ale naopak měl velmi silné inhibiční účinky na růst patogenních mikrobů. Bakteriální kmen byl označen jménem svého objevitele a rokem, kdy byly její vlastnosti popsány jako Escherichia coli kmen Nissle . Až o mnoho let později byla doplněna klasifikace bakteriálního sérotypu O :K :H . Nissle registroval přípravek Mutaflor® obsahující živou bakteriální floru pro medicínské účely v Německu již . března . I když sám ještě v průběhu první světové války a krátce po ní využíval Mutaflor® k léčení infekčně podmíněných průjmů u lidí, k většímu klinickému využití Mutafloru a probiotik vůbec v humánní medicíně došlo až o mnoho desítek let později, až v samém v závěru . století.

Dávkování Mutaflor® splňuje všechny požadavky na bezpečnost, a proto může být podáván i ve vysokých dávkách. Jedna potahovaná mg tobolka obsahuje lyofilizovanou biomasu s , – × bakteriemi, mg tobolka obsahuje , – × životaschopných bakterií. Vnitřní obal tobolky

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 281–282

Hereditárny Mutafl or® – Escherichia angioedémcoli ako(Nis príčina sle 1917), bolestí sérotyp bruchaO6:K5:H1 – nejlépe prozkoumané probiotikum současnosti

je z tvrzené želatiny a zevní povrch je odolný na působení žaludeční kyseliny. Tato úprava umožňuje, že k uvolnění biomasy dojde až v oblasti terminálního ilea. Protože je Escherichia coli kmen Nissle opatřena fimbriemi (typy-I-F C), velmi ochotně adheruje na povrchu kolonocytů. Doporučená dávka u dospělých je zpočátku léčby mg) denně, ( .– . den) tobolka ( poté se pokračuje dávkou tobolky denně ráno na lačno. V některých případech je vhodné i u dospělých pacientů zahájit léčbu menší dávkou (např. mg denně), která se pomalu navyšuje až na optimální dávku, tj. mg denně. U dětí mladších let se podávají dávky podstatně nižší ( .– . den mg denně, poté mg denně). Pro dosažení efektu léčby se doporučuje pokračovat v léčbě ještě po dobu šesti dnů. Vedlejší účinky nejsou časté, může se objevit zvýšená plynatost, meteorizmus a průjmy. Po snížení denní dávky se obtíže upravují.

terapii UC jako mesalazin v dávce , g denně. V současné době je Mutaflor® tbl využíván k dlouhodobé udržovací léčbě u nemocných s UC, kteří netolerují sulfasalazin. V novější práci se ukázal také příznivý efekt lokálního, intrarektálního podávání Mutafloru u mírně až středně aktivní distální formy UC [ ].

Postantibiotické průjmy a střevní dyspepsie Kolonizační rezistence střevní mikroflóry je schopnost fyziologických mikrobiotů zabránit uchycení a množení patogenů na sliznici tenkého nebo tlustého střeva. Po antibiotické léčbě se objevují až ve % případů průjmy nebo déle trvající střevní dyspepsie. Příčinou je indukce dysmikrobie a přerůstání některých anaerobních bakteriálních druhů, především kmenů Clostridium diﬃcile. Mutaflor® se využívá s cílem rekolonizace a následné úpravy střevní flóry v léčbě a prevenci střevní dyspepsie a postantibiotických průjmů.

Klinické využití Ulcerózní kolitida V mezinárodní, multicentrické, dvojitě zaslepené a randomizované zkoušce provedené na evropském kontinentu již v roce bylo zařazeno celkem pacientů s ulcerózní kolitidou (UC) ve fázi remise onemocnění. Cílem bylo porovnat efektivitu Mutafloru tbl mg denně na udržení remise v porovnání s mesalazinem mg po dobu měsíční léčby. Relapsy nemoci byly hodnoceny podle klinických, endoskopických a histologických kritérií. Na konci sledování byl počet pacientů s aktivizací nemoci , % ve skupině nemocných léčených Mutaflorem a % při udržovací terapii mesalazinem [ ]. Tato velká, mezinárodní studie potvrdila, že Mutaflor® tbl v dávce mg denně je stejně efektivní v udržovací

Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 281–282

Průjmovitá forma dráždivého tračníku a funkční střevní dyspepsie Funkční střevní dyspepsie a zapovitá forma dráždivého tračníku představují vhodnou indikaci k zavedení dlouhodobé léčby Mutaflorem. Příznivý účinek spočívá v úpravě narušeného intraluminálního trávení a složení bakteriální střevní flóry. V celkovém výsledku se upravuje pocit plynatosti, křečovitých bolestí břicha a zácpovité stolice. Odpověď na terapii je však v této indikaci do značné míry individuální a vhodné je upravit dávkování léku podle individuální snášenlivosti. Prevence enterokolitidy novorozenců Kolonizace sterilního gastrointestinálního traktu novorozence začíná

ihned po narození. Kontakt střevní sliznice s bakteriálními antigeny je nesmírně důležitá, protože vzájemná interakce urychluje maturaci imunitního systému. První bakterie, které za fyziologických okolností kolonizují gastrointestinální trakt, jsou Enterobacteriacae, které jsou později nahrazeny anaeroby. V případě, že je imunitní systém střeva nezralý, může kolonizace střeva u nedonošených novorozenců vést ke vzniku nekrotizující enterokolitidy. Bylo zjištěno, že kolonizace střeva nepatogenním kmenem Escherichia coli kmen Nissle u nedonošených dětí významně snižuje pravděpodobnost této komplikace [ ].

Literatura . Nissle A. Über die Grundlagen einer neuen ursachlichen Bekampfung der pathologischen Darmflora. Dtsch Med Wochenschr ; : – . . Kruis W, Frič P, Pokrotniekes J et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle is as eﬀective as with standard mesalazine. Gut ; ( ): – . . Matthes H, Krummenerl T, Giensch M et al. Clinical trial: probiotic treatment of acute distal ulcerative colitis with rectally administered Escherichia coli Nissle (EcN). BMC Complement and Altern Med ; : . doi: . / - - . . Cukrowska B, Lodlnová-Zadnikova R, Enders C et al. Specific proliferative and antibody responses of premature infants to intestinal colonization with nonpathogenic probiotic E. coli strain Nissle . Scand J Immunol ; ( ): – .

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c Praha milan.lukas@email.cz

• shodná úhrada jako mesalazin • prokazatelná bezpečnost přípravku Mutaﬂor • pro mladistvé i dospělé pacienty

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Peter Doyle Higgins MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc. Oddelenie laserovej medicíny Onkologický ústav sv. Alžbety Heydukova , Bratislava Slovenská republika pmlkvy@ousa.sk

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary

Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. doc. MUDr. Radan Brůha, CSc. MUDr. Iveta Čierna, PhD. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. prim. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veselíny, PhD.

Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman) M. Lukáš

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman) Ľ. Jurgoš

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman) P. Urbánek

Prof. Dr. Walter Reinisch Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman) P. Jarčuška

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/P. Jarčuška O. Urban/B. Kunčak T. Hucl/J. Kužela Š. Suchánek/P. Mlkvý K. Mitrová/I. Čierna

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Adéla Šmukařová, e-mail: adela.smukarova@ambitmedia.cz, tel.: + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

Vychází krát ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Mgr. Blanka Turínová, MBA, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: + Toto číslo vychází

. .

www.csgh.info

PRECIZNOST V LÉČBĚ Entyvio 300 mg: první a jediný biologický přípravek se selektivním účinkem ve střevě pro pacienty s ulcerózní kolitidou (UC) nebo Crohnovou chorobou (CD) 1,2

První a jediný biologický přípravek se selektivním účinkem ve střevě 1,2 Dosažení klinické remise u 42 % pacie entů s UC 1 a 39 % pacientů s CD Cíleným mechanismem účinku se liší od anti-TNF_ přípravků1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežáádou doucí cí úč účinky ky.. Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum um m 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Ulcerózní kolitida: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou, u nichž buď nastala neadekvátní ní odp odpově od ověď na konvenční terapii, nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF_), _ nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Crohnova chorob oba: a: Lééčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii, nebo na antagonistu tumor nekro rotiz tizují ujj cího faktoru alfa (TNF_), _ nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Ulcerózní kolitida: Doporučená dávka je 300 mg podáva ávaanýc ných intravenózní infuzí v týdny nula, dva a šest a pak každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí pečlivě znovu posoudit pokračující léčbu. Někteří ř paccien ienti, ti, u nichž došlo k poklesu odpovědi, mohou mít prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu pří řípr pravk vkem m Entyvio obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Crohnova choroba: Doporučená dávka je 300 mg podávaných intravenózní infuzí v týdny nula, dva a šest a pak každ až ýchh osm týdnů. Pacienti s Crohnovou chorobou, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky přípravku Entyvio v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, pok okrač aččujt ujjtee od týdne 14 v terapii každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, v léčbě pacientů s Crohnovou chorobou by se nemělo pokračovat. Někteří pacienti, u nic nichž hž doš došlo o k poklesu odpovědi, mohou mít prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbuu přípr prravk avkem em Entyvio obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava va dáávko v vá vánní nevyžaduje. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater nebyl zkoumán. Přípravek Entyvio je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 0 minu minut. t Pře Před d podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infe nfekce kce ce,, jako jako o jsou ou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je tře třeba ba sleedovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní ní re r akce akc kce. Ex Existuje je potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby vedolizumabem musí být pacienti vyšetřeni na tub tuberk erkkuló u zu pod podle le mí tní praxe. Pokud vznikne podezření na PML, léčba vedolizumabem se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Nejsou k dispozici žádné údajje z kl mís klini inický kých ch stu s dií d o soub sou ěžném používání vedolizumabu s biologickými imunosupresivy. Proto se používání přípravku Entyvio u takových pacientů nedoporučuje. Pacienti podstupujícíí léč léčbuu ved vedol olizum mabe abem mo ou pok moh pokrač r ovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce by se mělo provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živ živéé vakc vakccííny ny lzze podá p dávat sou o běž ěžžně s vedo ve lizumabem pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Indukce remise Crohnovy choroby může u některých pacientů trvat až 14 týdnů nů.. Vedo Vedo d lizzuma umab b podá d vaný pacien pac ientům ien tům be bezz soub so ěžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než u pacientů, kteří již užívají souběžně kortiko koste steroi oidy dy. LLék ékové innterakce: Společčné pod Spo odává ávání ní kor ko tikosteroidů, imunomodulátorů (azathioprin, 6 merkaptopurin a methotrexát) a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek naa far farmak makkoki ok net netiku iku ve ved dolizumabu. Účinek Úči neek vedol olizu izumab mabuu na mab na farmakokinetiku běžně společně podávaných léčivých látek nebyl zkoumán. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nut utno no s p příp řííprav ravvkem k Enty En tyvio používat s opat opatrno rnostíí. Těh Těhote ot nst ote nsství v a koje koj ní: U žen ve fertilním věku se důrazně doporučuje, aby používaly adekvátní antikoncepci k zabránění početí a pokračov ovaly aly v jej jejím ím uží užžíván váníí nejm nejméněě 18 týdnů od pos posled ední ní léč léčby by pří přípra pravke vk m Enty vke Entyvio. Přípravek Entyvio lze v těhotenství použít pouze tehdy, když přínosy jasně převažují nad jakýmkoli potenciálnním riz rizike ikkem m pro p o mat matku ku a dítěě. Protože se protilátkk y z těla la matkyy (Ig ( G) vyl vyy uču učujíjjí do d mateřského mléka, doporučuje p j se, abyy rozhodnutí, zda přerušit kojení nebo přerušit/zdržet se léčby přípra pravke vkem m Enty ntyvio vvio o bralo lo v úvahu přínos kojen jení pro dítě a přín řínos os léč léčby byy pro ro že ž nu. Úči Úč nky na n schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio může mít malý vliv na schopnost řídit nebo o obsl obslluho uh vat st stroj roje, e, protože u malého počtu pacientů byly hláš ášeny eny zá závra v tě. těě Než e ádo ádoucí u úč účink in y: Velmi časté: Nasofaryngitida, bolest hlavy, artalgie. Časté:: Bronchitida, gastroenteritida, infe fekce kce ho horní rních ch cces est dých dýchací ac ch, chřipka, sinus nusitida, faryngitida, parestéz ézie, e, hy hyper perten te ze, orofa ofaryn ry geá geální bolest, ucpaný nos, kašel, anální absces, anální fisura, nauzea, dyspepsie, zácpa, abdo dominnální ální distenz nze, flat flatule l nce, hemoroidy, dy, vyrážka, a, pruritus, ekzém, erytém, m no noční ční po p cen e í,í akn akné, é, sva s lov ovéé spazmy, bolest zad, svalová slabost, únava, bolest v končetinách, pyrexie. Osta statní tní vi vizz S SPC PC. Ve st studi udiích ích s vedolizumabem b byly hláše ášeny ny zá ažné infekce, které zahrnuj záv ujíí tube tuberku rkulózu, u, sep s se (ně ( kte které r fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovir irovo ovou koli olitid tid du. Výs ýsled edkk y z klinického programu mu do dnešnního dne ne nenaznačují zvýšené riziko iko malig lignit nity při p léčbě léč é bě ved v oli olizum zumabe a m, avšak počet malignit byl malý a dlouhodobá expozicee by byla ome om mezen zenáá. Dlo ouho uhodob obá hodnocení bezpeč pečnosti pro robí bíhajíí. Doba použ oužitelnosti: 3 roky. Z mikrobio biolog gického ickk hlledi ediska ska k má m bý býtt infu infuzní roztok použit okamžitě. Doba a podmínky ucho chová vávání ání přípravk pra u po naředěn d í před použitím jssou v odpo ovědnos osti t uživatele a nor no málně by neměla být delšší než ne 24 hod h in při te ho teplo plo lotě t 2 °C tě °C až až 8 °C C , 12 hodin při teplotě 20 °C až 25 °C. C. Zvl Zvlášt áštní ní požžada adavky vky na po pod dmínky ky ucchovávání: Injekční ční lahvičkuu uchováve ávejte jt v chladničce c (2 °C- 8 °C) v krabičce, abyy byl př p ípr íprave avekk cchráněn ěn př před ed d svě světle tlem. m Rek Rekonstituovaný nebo nař naředě eděný ný roz roztok tok ch chraň raňte te pře př d mraz razem. m. Drž Držitel rozhodnutí o reg egist i raci: Ta Takeda Ph Pharma A/S,, Dybendal A/S D Alle 10 1 , 2630 Taastrup, Dánsko. Reg Registrač rační níí číslo:: EU EU/1/ /1/14/ /1/ 14/923 14/ 92 /00 923 /001. /0 1 Dat D tum m pos posled led dní revize ize:: 20 20. 8 . 2015 015. Přípravek Pří ek ne n ní hrazen z pro pr středků veřejného zdravotního poj pojišt iš ění ě a je j vyd vydává ávánn pouz ává pouzee na na léka lék ékařsk řskýý před předpis pi . Před přede pis ř d psá psáním se seznamte s úplným znění ním m Souhrnu nu úd ú ajů jů o přípravku vku. Reference: 1. SPC Entyvio 300 mg. 2. Pedersen J et. al. World J Gastroenterol 2014; 20(1): 64-77.

Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o. Panorama Business Center, Škrétova 490/12, 120 00 Praha 2, www.takeda.cz

CZ/VED/1509/0002

Jednotná dávka pro všechny pacienty: 300 mg i.v. infuze v týdny 0, 2, 6 a pak každých 8 týdnů1