ČSNN 1/2016

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP MINIMONOGRAFIE

Indikace dekompresivní kraniektomie

J. Mraček

KONTROVERZE

Je Parkinsonova choroba prionové onemocnění?

M. Škorvánek, J. Roth, R. Matěj

P Ř E H L E D N Ý R E F E R ÁT

Použití optické koherenční tomografie u roztroušené sklerózy

V. Matušková et al

PŮVODNÍ PRÁCE

Kardioembolizace je nejčastější příčinou akutní ischemické cévní mozkové příhody

M. Král et al

KAZUISTIKA

Spinální epidurální lipomatóza – tři kazuistiky

T. Andrašinová et al

DOPORUČENÉ POSTUPY

Konsenzus a návrh k algoritmu léčby – mechanická trombektomie u akutního mozkového infarktu O. Volný et al

Vydává ČLS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041.

Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Citation Report, Web of Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus

ročník 79 | 112 | 2016 |

1

CONTENTS

OBSAH

OBSAH | CONTENTS EDITORIAL

6

MINIMONOGRAFIE | MINIMONOGRAPHY J. Mraček

Indikace dekompresivní kraniektomie

7

Indications for Decompressive Craniectomy

KONTROVERZE | CONTROVERSIONS Je Parkinsonova choroba prionové onemocnění?

22

PŘEHLEDNÝ REFERÁT | REVIEW ARTICLE N. Hudáková1, P. Kala2, M. Šebo3, L. Ustohal4, T. Kašpárek4, J. Kaňovský2

Psychické poruchy a kardiovaskulární onemocnění

25

Mental Disorders and Cardiovascular Diseases V. Matušková1, J. Lízrová Preiningerová2, D. Vysloužilová1, M. Michalec1, Z. Kasl3, E. Vlková1

Použití optické koherenční tomografie u roztroušené sklerózy

33

The Use of Optical Coherence Tomography in Multiple Sclerosis

PŮVODNÍ PRÁCE | ORIGINAL PAPER M. Michalec1, P. Praksová2, M. Hladíková2, V. Matušková1, E. Vlková1, P. Štourač2, L. Michalcová1

Pozorovanie hrúbky vrstvy nervových vlákien sietnice u pacientov so sklerózou multiplex pomocou optickej koherentnej tomografie

41

Investigation of the Retinal Nerve Fiber Layer in Multiple Sclerosis Using Spectral Domain Optical Coherence Tomography E. Vlčková1,2, I. Šrotová1,2, J. Bednařík1,2

Sympatická kožní odpověď v diagnostice neuropatie tenkých vláken

52

Sympathetic Skin Response in the Diagnosis of Small Fibre Neuropaty M. Král1, D. Šaňák1, D. Školoudík2; HISTORY Study Group

Kardioembolizace je nejčastější příčinou akutní ischemické cévní mozkové příhody u pacientů přijatých do Komplexního cerebrovaskulárního centra do 12 hodin od začátku příznaků – výsledky studie HISTORY

61

Cardioembolism is the Most Frequent Etiology of an Acute Ischemic Stroke in Patients Admitted within 12 Hours from Symptom Onset – Results of the HISTORY Study S. Kincová, E. Vlčková, I. Šrotová, J. Raputová1, J. Bednařík

Dynamické metody kvantitativního testování senzitivity

68

Dynamic Methods of Quantitative Sensory Testing

KRÁTKÉ SDĚLENÍ | SHORT COMMUNICATION D. Hrabovský1, R. Jančálek1,2, I. Říha1,3, J. Chrastina1,3

Komplikace kranioplastik po dekompresivní kraniektomii

77

Complications of Cranioplasty after Decompressive Craniectomy J. Musil, A. Mrlian, M. Duba, M. Smrčka

Možnosti terapie pacientů s meningeomem grade III

82

Options for Therapy of Patients with Hemangiomas Grade III

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1)

3

Pablo Picasso: Alžírské ženy / 1955 / olej na plátně / 114 × 146,4 cm / Christie’s New York 11. 5. 2015 / cena: 179 365 000 USD

Ročenka únor 2016 | cena 139 Kč, 6,20 € | www.artplus.cz

ROČENKA trh s uměním v roce 2015

Její součástí budou případové studie o cenách děl Bohumila Kubišty či Emila Filly a řada dalších článků a studií o nejdůležitějších událostech na trhu s uměním v roce 2015.

K dostání na vašich novinových stáncích od 16. února nebo objednávejte na www.artcasopis.cz, predplatne@ambitmedia.cz Vydává Ambit Media, a. s.

CONTENTS

OBSAH

KAZUISTIKA | CASE REPORT J. Kašík1, J. Klener1, L. Tittelbach1, R. Tomáš1, J. Šroubek1, M. Mašek2

Promptní resorpce traumatického akutního subdurálního hematomu – kazuistika

86

Prompt Resorption of Traumatic Acute Subdural Hematoma – a Case Report J. Hybášková1, V. Babiarová1, V. Novák2, P. Matoušek1,3 P. Komínek1,3

Neobvyklá příčina spánkové apnoe – kazuistika

90

Unexpected Cause of Sleep Apnoea – a Case Report T. Andrašinová1, B. Adamová1,2, J. Stulík3, J. Beck1, K. Starý4, S. Voháňka1,2, Z. Bálintová5

Spinální epidurální lipomatóza – tři kazuistiky

93

Spinal Epidural Lipomatosis – Three Case Reports

DOPORUČENÉ POSTUPY | GUIDELINES O. Volný1,2, A. Krajina3, M. Bar4, R. Herzig5, D. Šaňák6, A. Tomek7, D. Školoudík8, F. Charvát9, D. Václavík10, J. Neumann11,2, O. Škoda13,14, R. Mikulík1,2

Konsenzus a návrh k algoritmu léčby – mechanická trombektomie u akutního mozkového infarktu

100

Výsledky intervenčních studií MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT

WEBOVÉ OKÉNKO | NEUROLOGY ON THE WEB

111

OKÉNKO STATISTIKA | STATISTICIAN‘S WINDOW

112

PERSONALIA | PERSONAL NEWS

117

RECENZE | REVIEWS

118

ZPRÁVY Z ODBORNÝCH AKCÍ | SYMPOSIUM NEWS

119

POKYNY PRO AUTORY | INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

120

Toto vydání České a slovenské neurologie a neurochirurgie vychází za laskavé podpory

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1)

5

EDITORIAL

Editorial Vážené kolegyně a kolegové, čtenáři našeho časopisu, rád bych vás seznámil s některými novinkami, které přináší nový ročník časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie.

Přicházíme s novým formátem – Kontroverzemi, které nabývají stále větší oblibu jak v řadě periodik, tak zejména na sjezdech. Kromě dvou obvyklých odlišných názorů z pera uznávaných odborníků na danou problematiku bude součástí kontroverzí i komentář dalšího experta, který uvede dva „černobílé“ názory do kontextu současných znalostí. V letošním roce vyjdeme z úspěšných kontroverzí, které byly prezentovány na posledním společném slovensko-českém neurologickém kongresu v Košicích, doplněných o neurochirurgická témata. Současně vyzýváme všechny potenciální autory, aby přicházeli se svými návrhy a v kopii je adresovali i prof. Gdovinové a prof. Růžičkovi, kteří se ujali koordinace tohoto formátu.

Aktualizovali jsme Pokyny pro autory, jejichž nová verze je publikována v tomto čísle, a ze změn vyjímám ty nejdůležitější: Byla lehce změněna citační norma časopisu, která stále vychází z Vancouverského formátu. Cílem bylo zjednodušit práci autorům, kteří využívají citační managery jako EndNote, Reference Manager či Zotero. Nová norma je identická s normou časopisu Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, což umožní citace vyexportovat v tomto formátu.

Změnil se doporučený rozsah abstrakt: u původních prací, krátkých sdělení a kazuistik doporučujeme rozšíření anglického abstraktu na 300 slov a zkrácení českého abstraktu na 200 slov. Cílem je zvýšit pravděpodobnost citování článku zahraničními autory.

Od prvního čísla ročníku 2016 se časopis v souladu s trendem posledních let zařadí mezi „open access“ periodika, tedy full-texty všech článků budou okamžitě po vydání čísla dostupné na webu časopisu www.csnn.eu.

Věřím, že všechny uvedené změny budou ve prospěch čtenářů i autorů.

Jako každoročně vybrala redakční rada ČSNN hlasováním nejlepší práci za rok 2015. Vzhledem k časnějšímu termínu trvání celostátního neurologického sjezdu nebyla tentokrát tato cena tradičně vyhlášena na tomto sjezdu. Na děleném 1. místě se umístily dvě práce: • D. Šaňák, M. Hutyra, M. Král a HISTORY Study Group. Poruchy srdečního rytmu u mladých pacientů s kryptogenní ischemickou cévní mozkovou příhodou. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/ 111(6): 669– 674.

• O. Kalita, F. Kramář, E. Neumann, T. Hrbáč, M. Bolcha, R. Brabec, R. Jančálek, D. Štěpánek, M. Bláha, P. Jurek, D. Malúšková, J. Strenková. Současný stav léčby anaplastických gliomů v České republice. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/ 111(3): 306– 316.

Autorům srdečně blahopřejeme.

Věříme, že i v nastávajícím roce si udržíme přízeň a podporu jak čtenářů, tak autorů a zejména recenzentů, kteří zůstávají bezejmenní, ale přispívají podstatným způsobem ke kvalitě časopisu, a kterým bych chtěl zejména poděkovat. Úspěšný nový rok 2016 přeje Josef Bednařík

6

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 6

MINIMONOGRAPHY

MINIMONOGRAFIE

Indikace dekompresivní kraniektomie Indications for Decompressive Craniectomy Souhrn Základní ideou dekompresivní kraniektomie (DK) je chirurgické řešení konfliktu vzrůstajícího nitrolebečního obsahu s pevným objemem kostní schránky. Zvětšený nitrolebeční obsah je většinou představován edémem mozku při nejrůznějších patologických stavech. Přestože DK zažívá v posledních letech renesanci a objevily se důkazy o její účinnosti, její použití není dosud paušálně akceptováno. Nejčastější indikací DK je kraniocerebrální poranění. Důkazy o její efektivitě jsou však limitované. Jsou očekávána data o účinnosti sekundární DK u nemocných s refrakterní nitrolebeční hypertenzí po selhání konzervativní léčby. Provedení bifrontální sekundární dekomprese ještě před vyčerpáním konzervativní léčby nepřináší nemocným s difuzním poraněním benefit. Postavení primární DK u akutního subdurálního hematomu je testováno v randomizované studii. Nejsilnější důkazy o efektivitě DK jsou u nemocných s maligním hemisferálním infarktem, přesto frekvence operace stále neodpovídá incidenci maligního hemisferálního infarktu. DK by měla být zvážena u nemocných s trombózou mozkových splavů a refrakterní nitrolebeční hypertenzí, kteří mohou z operace profitovat i při oboustranné mydriáze. DK s evakuací nebo bez evakuace hematomu může snížit mortalitu nemocných s expanzivním supratentoriálním intracerebrálním krvácením, kteří jsou v bezvědomí nebo mají refrakterní nitrolebeční hypertenzi. Dekomprese může přinést benefit selektované podskupině nemocných se subarachnoidálním krvácením, její použití však není v současných doporučeních specifikováno.

Abstract The fundamental idea behind decompressive craniectomy (DC) is a surgical solution to the conflict of an increasing intracranial content within the fixed-volume intracranial cavity. The expanding intracranial content is caused by brain edema caused by a variety of pathologies. In spite of DC renaissance over the recent years and some evidence of its effectiveness, its use is not yet generally accepted. Traumatic brain injury is by far the most frequent indication for DC. However, the evidence of its effectiveness is limited. Data on the role of secondary decompression in patients with refractory intracranial hypertension after conservative treatment failure are expected to be released soon. Bifrontal early DC is not superior to medical management in patients with diffuse traumatic injury. Primary decompression in patients with acute subdural haematoma has been investigated in a randomized trial. The most conclusive evidence is in patients with malignant middle cerebral artery infarction. In spite of this, the surgery is still underutilized and the frequency of its use does not correspond with the incidence of malignant infarction. When decompression is performed within 48 hours of stroke onset in patients younger than 60 years, it reduces mortality and improves functional outcome. DC is also a lifesaving procedure in patients over 60 years of age for whom it improves chances of survival without total dependency. Decompression should be considered in patients with cerebral venous thrombosis that causes intractable intracranial hypertension. Furthermore, patients with bilateral mydriasis can also profit from the procedure. DC with or without hematoma evacuation might reduce mortality in patients with large supratentorial intracerebral hemorrhage who are in coma or have refractory intracranial hypertension. Even though the DC can be effective in selected subgroups of patients with subarachnoid hemorrhage, current guidelines, do not specify the role of decompression in these patients.

Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

J. Mraček Neurochirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

doc. MUDr. Jan Mraček, Ph.D. Neurochirurgická klinika LF UK a FN Plzeň alej Svobody 80 304 60 Plzeň e-mail: mracek@fnplzen.cz Přijato k recenzi: 7. 9. 2015 Přijato do tisku: 29. 10. 2015

http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn20167

Klíčová slova dekompresivní kraniektomie – indikace – poranění mozku – maligní hemisferální infarkt – subarachnoidální krvácení – intracerebrální krvácení – trombóza mozkových splavů

Key words decompressive craniectomy – indications – traumatic brain injury – malignant infarction – subarachnoidal hemorrhage – intracerebral hemorrhage – cerebral venous thrombosis

7

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

Historie

Idea DK

Počátky provádění vlastních dekompresivních kraniektomií (DK) jsou spojeny se jmény Kocher (1901), Babinski (1910), Horsley (1906) a zejména Cushing (1905) [1–4].

Kocher byl pravděpodobně první, kdo navrhl provedení DK u nemocných s klinickými příznaky nitrolebeční hypertenze.

Horsley prováděl dekompresivní výkony v pravé temporální krajině a k plastice používal volný štěp tvrdé pleny. Cushing doporučoval provádět kraniektomie s dekompresí pod kvalitním svalovým krytem subtemporálně a subokcipitálně. V roce 1905 popsal subtemporální dekompresi, jejíž velikost byla 6 × 8 cm [4]. Subtemporální dekompresi dále rozvíjeli Theodor Krause a Sir Geoffrey Jefferson. Dandy ji doporučoval u nemocných s benigní intrakraniální hypertenzí a tzv. pseudotumorem mozku. Odlehčovací DK se stala od 20. let minulého století standardním neurochirurgickým výkonem [5]. Gurdjian a Thomas poukázali v 60. letech minulého století na nedostatečnost subtemporální kraniektomie a doporučili kombinovat vnitřní a zevní dekompresi [6].

V našich zemích je veliká DK spojena se jménem Jirásek, který ji zavedl jako nový způsob odlehčujícího otevírání lbi již roku 1925 [7]. Na Moravě rozvíjel na relativně vysoké úrovni své zahraniční zkušenosti s neurotraumatologií Vladimír Novák.

Ve světě si DK udržela dobrou reputaci až do počátku 70. let minulého století, kdy byly publikovány kritické práce demonstrující špatné výsledky a odrazující od jejího provádění [8,9]. DK byla většinou neurochirurgické obce zavržena a více než po dvě desetiletí odmítána jako škodlivá. V té době v Československu, přes všeobecné odmítání, zůstal jejím zastáncem a propagátorem prim. Mraček z plzeňského pracoviště. Operaci prováděl u různých expanzivních stavů zobrazených pomocí angiografie. Benefit byl demonstrován pozitivní změnou klinického obrazu [10–13].

Až v 90. letech minulého století, po zavedení monitorace nitrolebečního tlaku do klinické praxe, se v zahraniční literatuře objevila pozorování dokumentující prokazatelný efekt DK v léčbě potraumatické nitrolebeční hypertenze [14,15]. Ve stejné době byly publikovány práce upozorňující na zlepšení výsledného klinického stavu a snížení mortality u nemocných s maligním mozkovým infarktem po provedení DK [16,17]. Po 20 letech skepse zažila DK renesanci.

Původní indikace velikých DK zpočátku nesouvisela se snahou o terapii nitrolebeční hypertenze a Monroovou-Kellieovou doktrínou. K jejímu provádění tehdy vedly tři skutečnosti: 1. nemožnost přesné předoperační topické diagnózy, 2. znemožnění primární sutury tvrdé pleny kvůli pooperačnímu edému mozku po neradikálních operacích nádorů, 3. absence antiedematozních přípravků [18].

V pionýrské době neurochirurgie charakterizované nedokonalou topickou diagnózou mozkový nádor často nemohl být radikálně odstraněn, nebo dokonce vůbec nebyl nalezen. V některých případech však po pouhé kraniotomii a otevření tvrdé pleny vymizely příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku a zmírnily se i příznaky ložiskové [19]. Do této doby lze datovat pochopení prospěšného vlivu odlehčovací DK. Nejčastější indikací byly mozkové nádory doprovázené otokem mozku, tehdy považované za inoperabilní nebo nepřístupné [4].

Idea DK byla od počátku provázena dilematem mezi důležitostí hojení kraniotomie podmíněné pevným uzávěrem tvrdé pleny a dekompresí s ponechanou otevřenou tvrdou plenou [20]. Spolehlivější hojení bylo hlavním důvodem, proč Cushing doporučoval menší DK pod svalovým krytem v subtemporální a subokcipitální krajině [21].

Díky pokrokům v diagnostice a operační technice se neurochirurgie dostala do fáze, kdy dokázala odstranit expanzivní procesy považované dříve za inoperabilní. Bylo tak dosaženo základního požadavku neurochirurgické léčby – odstranění příčiny způsobující jak útlak nervové tkáně, tak i nitrolebeční hypertenzi. Původní důvody DK se začaly vytrácet a frekvence jejího použití se snížila. Na odklonu od DK mělo zásadní podíl také zavedení antiedematozní terapie do klinické praxe.

Teprve prudký nárůst kraniocerebrálních poranění a změna jejich charakteru způsobená zejména dopravními nehodami spolu s převratnými novinkami v zobrazovacích metodách vedly k renesanci DK zejména v neurotraumatologii [22]. Nové poznatky o patofyziologii intrakraniální hypertenze a mozkové perfuze spolu s novými možnostmi monitorace těchto veličin oživily a objektivizovaly význam dekomprese a jejího komplexního vlivu na patofyziologii poranění mozku.

Za základní obecnou ideu DK je považováno chirurgické řešení konfliktu vzrůstají-

8

cího nitrolebečního obsahu s pevným objemem kostní schránky. Zvětšený nitrolebeční obsah je nejčastěji představován edémem mozku při nejrůznějších patologických stavech. DK se současnou durální plastikou zvětší intrakraniální prostor, umožní edematozní mozkové tkáni zevní expanzi a zabrání rozvoji konusových mechanizmů s útlakem mozkového kmene. Zvětšení intrakraniálního objemu vede ke zlepšení mozkové compliance a snížení nitrolebečního tlaku, umožní úpravu mozkového krevního průtoku a mikrocirkulace s následným vzestupem koncentrace kyslíku v mozkové tkáni a zlepšení metabolických parametrů [23].

Efekt operace byl a je testován v řadě studií. Bohužel chybný design některých studií doprovázený kontroverzními výsledky se podílí na stále přetrvávajících diskuzích o oprávněnosti a prospěšnosti operace.

Fundamentální chybou, která diskredituje vlastní myšlenku dekomprese, je její pozdní indikace – provedení až po selhání konzervativní léčby, kdy již nemůže zvrátit ireverzibilní sekundární poškození mozku. DK je třeba považovat za preventivní opatření, které má předejít rozvoji sekundárních patologických změn. Na nepříznivém operačním výsledku se také často podílí chybné technické provedení operace [24,25].

Poranění mozku Primární mozkové poranění je doprovázeno edémem a poruchou autoregulace vedoucí k narušení schopnosti udržet buněčnou homeostázu. Rozvíjí se circulus vitiosus (vzestup intrakraniálního tlaku, pokles mozkové perfuze, rozvoj ischemie, iontový a energetický rozvrat a další progrese edému), který způsobí rozvoj sekundárního mozkového poranění. Od počátku 90. let minulého století je nitrolebeční hypertenze považována za hlavní příčinu morbidity a mortality nemocných s poraněním mozku [26]. Podle údajů Traumatic Coma Data Bank má 72 % nemocných s mozkovým poraněním hodnoty intrakraniálního tlaku (ICP) převyšující 20 mm Hg. Přestože nejsou přímé důkazy o tom, že regulace zvýšeného ICP zlepšuje výsledný klinický stav, bylo prokázáno, že nitrolebeční hypertenze nad 20 mm Hg je nezávislý rizikový faktor vyšší mortality [26–32] a pokles mozkového perfuzního tlaku (CPP) pod 50–55 mm Hg s následnou ischemií se podílí na špatném výsledném klinickém stavu [29,30]. S výsledným klinickým stavem více souvisí výskyt atak refrakterní nit-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

rolebeční hypertenze a reakce na léčbu zvýšeného ICP než absolutní hodnoty ICP [33].

Přes nejednoznačnou relevanci ICP je terapie nitrolebeční hypertenze základní součástí managementu nemocných s poraněním mozku. Léčba nitrolebeční hypertenze je založena na doporučeních Brain Trauma Foundation a měla by být započata při elevaci ICP nad 20 mm Hg [34]. Mortalita nemocných se středním a těžkým poraněním mozku léčených standardní konzervativní terapií se však pohybuje mezi 20–50 % [35].

Vzhledem k nízké úspěšnosti konzervativní terapie v léčbě nitrolebeční hypertenze se centrem zájmu stala DK, která podle původních doporučení byla považována za krajní léčebnou možnost (ultimum refugium) použitelnou až po selhání konzervativní léčby.

Terapeutický efekt operace, ke které bylo přikročeno až po několika dnech neúspěšné konzervativní léčby, ve stadiu rozvoje ireverzibilního sekundárního mozkového poškození, musel být nutně neuspokojivý. Tento nešťastný způsob pozdního provádění DK vedl téměř k diskreditaci metody. S přibývajícími zkušenostmi a důkazy se však DK postupně stala základní součástí algoritmu léčby nitrolebeční hypertenze již v časnějším stadiu ještě před vyčerpáním konzervativní terapie [36–38]. Zájem o dekompresi pramení z důkazů, že špatný klinický stav nemocných s poraněním mozku doprovází nitrolebeční hypertenze, kterou lze spolehlivě ovlivnit provedením DK [39–42]. Z pohledu načasování DK rozlišujeme dvě zcela odlišné situace.

Primární DK, v ně kte rých případech označovaná jako profylaktická, je indikována jako akutní, život zachraňující výkon (řádově v hodinách po úrazu) na podkladě zhoršení klinického stavu, nálezu expanze na CT (hematom, kontuze) nebo rozvoje peroperačního otoku mozku. Většinou bývá spojena s evakuací expanzivní léze, nejčastěji akutního subdurálního hematomu nebo kontuze [43]. Důkazy o efektivitě primární DK při evakuaci akutního subdurálního hematomu jsou však dosud jen úrovně III [44].

Brain Trauma Foundation považuje výzkum na tomto poli za prioritní pro jeho velký potenciální dopad na management nemocných s poraněním mozku. Rozběhla se proto randomizovaná studie, která porovnává odstranění akutního subdurálního hematomu z DK s evakuací hematomu z konvenční kraniotomie (RESCUE-ASDH trial) [45].

Sekundární DK je prováděna u nemocných s nitrolebeční hypertenzí refrakterní

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

na konzervativní léčbu v řádu dnů po úrazu.

Většinou se jedná o případy difuzního nebo bilaterálního poranění, kdy na vstupním CT není vyjádřen středočarový přetlak nebo je nevýznamný [46]. Sekundární DK lze však také provést dříve, než dojde k vyčerpání konzervativní léčby, označována pak bývá jako časná nebo neuroprotektivní. Účinnost časné sekundární DK byla testována ve studii DECRA, studie RESCUEicp testovala sekundární DK po selhání konzervativní léčby [46–48].

Drtivá většina studií hodnotících benefit dekomprese byla retrospektivních a testovala sekundární DK. Posuzovat klinický efekt život zachraňující primární dekomprese ve srovnání s konzervativní léčbou se jeví jako obtížně proveditelné a neetické. Výsledky provedených nebo probíhajících studií kalí fakt, že technické provedení DK není standardizováno. Pod pojmem DK se skrývá mnoho typů, variací a velikostí dekompresivních výkonů. Je patrné, že dekomprese je často prováděna podle zkušeností, zvyklostí a tradice pracoviště a bývá do značné míry výkonem intuitivním indikovaným empiricky.

Zásadní limitací, která je společná většině provedených studií, je vysoký výskyt selekční bias, kdy jsou výsledky zkresleny vlivem rozdílného výběru nemocných do porovnávaných skupin. Patrná je také absence odpovídajícího kontrolního souboru. Interpretace studií je navíc ztížena častým zařazením nemocných s primární i sekundární dekompresí do stejné skupiny a jedné analýzy. Přes uvedenou nejednotnost metaanalýza retrospektivních nerandomizovaných studií přesvědčivě potvrdila, že DK efektivně snižuje ICP [49]. Dosud je však nejasné, zda spolehlivá schopnost dekomprese normalizovat ICP je také doprovázena zlepšením výsledného klinického stavu [50,51].

Doporučení pro DK u nemocných s poraněním mozku byla vytvořena na podkladě důkazů úrovně III, výjimečně úrovně II [39,42,52–54].

American Brain Trauma Foundation považuje DK za léčebnou možnost (option) v kontextu příslušného klinického a CT obrazu.

Bifrontální DK provedená během 48 hod po úrazu je považována za léčebnou možnost u nemocných s difuzním potraumatickým edémem mozku a nitrolebeční hypertenzí refrakterní na konzervativní léčbu. Dekompresivní výkony zahrnující hemisferální dekompresi, subtemporální dekompresi a temporální lobektomii jsou léčebnou možností u nemocných s refrakterní potraumatickou

nitrolebeční hypertenzí a známkami hrozící tentoriální herniace na CT [55].

Cochranova databáze považuje provedení DK za opodstatněné u dětí s potraumatickou nitrolebeční hypertenzí refrakterní na konzervativní léčbu, pro její rutinní použití u dospělých však nenalezla dostatek důkazů [56].

The European Brain Injury Consortium doporučuje zvážení DK výjimečně jako léčebnou možnost (option) v situacích potraumatické refrakterní nitrolebeční hypertenze u nemocných všech věkových skupin [57].

Indikace DK u dětské populace byla upravena v druhé edici doporučení z roku 2012 a podílela se na ní řada odborných společností [58]. DK s duroplastikou a odstraněním kostní ploténky může být zvážena v iniciální fázi terapie poranění mozku u dětí v případech, kdy jsou patrné časné známky neurologické deteriorace, herniace nebo refrakterní nitrolebeční hypertenze. Doporučení jsou založena pouze na důkazech úrovně III. Je však jednoznačně akceptováno, že DK u dětské populace může být efektivní metoda vedoucí k úpravě refrakterní nitrolebeční hypertenze a ke zlepšení výsledného klinického stavu [59–66]. Na rozdíl od dospělých nemocných, dekomprese může být úspěšná i u řady dětí s mydriatickými zornicemi (60 % – jednostranná mydriáza, 45 % – oboustranná mydriáza) [67]. Taylorova studie, na jejímž základě byla formulována původní doporučení přehledu Cochranovy databáze, byla jako nevyhovující vyřazena [58].

Přestože práce, které se staly podkladem pro tvorbu doporučení, prokázaly benefit DK, bylo požadováno prospektivní randomizované testování, které by spolehlivě porovnalo dopady DK a konzervativní léčby na výsledný klinický stav.

V roce 2011 byla publikována dlouho očekávaná první multicentrická randomizovaná studie DECRA [48]. Studie testovala hypotézu, že DK u nemocných s těžkým difuzním mozkovým poraněním sníží ICP, a tím zlepší funkční výsledný klinický stav a sníží procento těžce postižených. Zařazeni byli nemocní ve věku 15–60 let s těžkým difuzním nepenetrujícím poraněním, které bylo definováno podle klinického obrazu (Glasgow Coma Scale; GCS 3–8) nebo CT nálezu (Marshall score III). Vyřazeni byli nemocní s expanzivní traumatickou lézí a nereagujícími mydriatickými zornicemi. Randomizováno bylo 155 nemocných, u kterých při konzervativní léčbě prvního stupně přetrvávala refrakterní nitrolebeční hypertenze. Ta byla

9

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

definovaná jako vzestup ICP nad 20 mm Hg trvající déle než 15 min. Porovnávána byla skupina konzervativně léčená se skupinou, která podstoupila bifrontální DK. Pokud přetrvávala refrakterní nitrolebeční hypertenze, bylo u obou skupin pokračováno v konzervativní terapii druhé linie podle doporučení Brain Trauma Foundation (mírná hypotermie, barbiturátové kóma). Primárním sledovaným cílem byl špatný výsledný klinický stav (rozšířené Glasgow Outcome Scale; GOS 1–4) hodnocený šest měsíců po randomizaci. Sekundárními sledovanými cíli byly hodnoty ICP, počet elevací ICP nad 20 mm Hg, délka hospitalizace, počet dní na jednotce intenzivní péče (JIP) a počet intervencí pro nitrolebeční hypertenzi (manitol, hypertonické roztoky, barbituráty, myorelaxace, drenáž likvoru).

Výsledky studie byly překvapivé. Po DK byl zaznamenán menší výskyt elevací ICP, méně intervencí pro nitrolebeční hypertenzi, kratší doba hospitalizace na JIP a kratší doba ventilace, avšak překvapivě vyšší výskyt špatného výsledného klinického stavu (70 vs. 51 %).

Celková doba hospitalizace ani mortalita se mezi oběma skupinami signifikantně nelišila (19 vs. 18 %). Po kraniektomii byly docíleny nižší hodnoty středního ICP. U nemocných po DK byl zaznamenán vyšší výskyt hydrocefalu, výskyt ostatních pooperačních komplikací byl nízký. Podle autorů charakteristika obou skupin nebyla rozdílná kromě vyššího výskytu nereagujících zornic ve skupině kraniektomie, který však nebyl relevantní ve vztahu k výslednému klinickému stavu.

Na podkladě výsledků studie autoři předpokládali, že dojde ke změně klinické praxe.

Kontroverzní výsledky studie ale vyvolaly bouřlivé reakce, koncepce studie byla podrobena kritice [68–76]. Kritizován byl velmi malý počet zařazených nemocných. Z celkového počtu 3 478 bylo randomizováno pouze 155, což představuje pouze 4,5 %.

Drtivá většina nemocných s poraněním mozku byla vyřazena zejména z důvodů výskytu expanzivní léze. Výsledky studie se proto týkají velmi malé selektované podskupiny nemocných s difuzním mozkovým poraněním, a nelze je proto aplikovat na většinu běžných případů poranění mozku známých z klinické praxe.

Definice refrakterní nitrolebeční hypertenze použitá ve studii je nevhodná, práh hodnoty ICP 20 mm Hg je příliš nízký. Provedení tak radikálního výkonu, kterým je bifrontální DK, pro krátkodobou elevaci ICP těsně nad 20 mm Hg bylo předčasné, zby-

10

tečné a v klinické praxi by pravděpodobně vůbec nebylo indikováno. Medián hodnot ICP během 12 hod před randomizací byl v obou skupinách pouze 20 mm Hg, což je horní limit normy. Navíc i ve skupině konzervativně léčené došlo k trvalému poklesu ICP pod 20 mm Hg hned po randomizaci.

Další hlavní výtka byla směřována k dvojnásobnému počtu nemocných s nereagujícími zornicemi v chirurgické skupině (27 vs.

12 %). V chirurgické skupině byl navíc CT nález závažnější a GCS nižší.

Kritizován byl výskyt 19 nemocných (23 %) zařazených do konzervativně léčené skupiny, u kterých byla přesto provedena DK jako život zachraňující výkon (crossover).

Z toho ve čtyřech případech byla dekomprese provedena proti protokolu studie dříve než 72 hod po randomizaci.

Kontroverzní byla také operační technika.

Autoři použili verzi bifrontální DK bez doporučovaného podvazu splavu a protnutí falxu.

Nedostatečnost dekomprese a možné poškození corpus callosum při prolapsu edematózních frontálních laloků o falx mohlo být důvodem vyšší morbidity.

Kritizována byla také krátká doba sledování. Výsledný klinický stav byl hodnocen po šesti měsících. Klinický obraz nemocných po poranění mozku se však mezi prvním a pátým rokem může ještě zásadně změnit.

Za nevhodné bylo rovněž považováno použité věkové rozmezí (dospělí i děti), protože mezi dětskou a dospělou populací s mozkovým poraněním jsou po provedení DK prokazatelné rozdíly v morbiditě a mortalitě. Malá velikost studie však neumožnila testovat vliv věku na výsledný klinický stav.

Nehomogenita porovnávaných souborů a malý počet zařazených nemocných v součtu znamenají, že rozdíly ve výsledném klinickém stavu nebyly signifikantní.

Po zohlednění všech kritických připomínek a limitací lze za výstup studie považovat, že provedení technicky suboptimální bifrontální DK u velmi selektované podskupiny nemocných s difuzním poraněním mozku a krátkodobou elevací ICP těsně nad hranici normy nepřináší v porovnání s konzervativní léčbou druhé linie benefit. Závěr studie poukazující na horší výsledný klinický stav po DK nemá oporu ve výsledcích. Dosavadní klinická praxe by proto neměla být výsledky studie DECRA ovlivněna [74,76].

Více jasno by do problematiky měla přinést studie RESCUEicp, která byla dokončena na jaře 2014, a v nejbližší době by měly

být publikovány první výsledky po šestiměsíční periodě sledování. Studie RESCUEicp testovala podobně jako DECRA účinnost DK v porovnání s konzervativní léčbou u nemocných s refrakterní potraumatickou nitrolebeční hypertenzí. Koncepce obou studií je podobná, liší se však v řadě vstupních kritérií. Zařazeno bylo 400 nemocných, práh pro refrakterní nitrolebeční hypertenzi byl vyšší (25 mm Hg), elevace ICP mohla trvat 1–12 hod, věkové rozmezí bylo 10–65 let, nebyli vyloučeni nemocní s kontuzí mozku a po předchozím primárním operačním zákroku, dekomprese byla prováděna formou bifrontální DK (podmínkou bylo protětí falxu) nebo jednostranné hemisferální DK, timing operace nebyl časově omezen a perioda sledování byla dvouletá. Design studie RESCUEicp více odpovídá klinické praxi a její výsledky jsou vzhledem ke kontroverzním závěrům studie DECRA očekávány s napětím.

U pediatrické populace neprobíhá žádná studie podobného designu a významu jako jsou DECRA a RESCUEicp. Nicméně vzhledem k velkému přesahu do dětského věku a dostatečnému množství zařazených nemocných ve studii RESCUEicp bude pravděpodobně možné vyhodnotit podskupinu dětské populace.

Současné poznatky Provedení časné sekundární bifrontální DK ve srovnání s konzervativní léčbou nepřináší nemocným s difuzním poraněním mozku benefit.

Benefit sekundární DK provedené po selhání konzervativní léčby u nemocných s refrakterní potraumatickou nitrolebeční hypertenzí byl předmětem výzkumu v randomizované studii, jejíž první výsledky by měly být známy v nejbližší době.

Primární DK provedená v souvislosti s evakuací akutního subdurálního hematomu může být u podskupiny nemocných efektivnější než kraniotomie, její účinnost je testována v randomizované studii.

Expanzivní hemisferální infarkt Ischemická CMP (iCMP) se v 1–10 % případů projeví jako tzv. maligní hemisferální infarkt v povodí střední mozkové tepny (MCA) [77,78]. Maligní hemisferální infarkt představuje devastující podskupinu iCMP. Mortalita při standardní konzervativní léčbě dosahuje 80 % [79,80]. Charakteristickým znakem je expanzivní chování infarktového ložiska způsobené rozvojem edému, který vzniká nejčastěji mezi druhým a pátým

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

dnem [77,78]. Ke zhoršení klinického stavu proto dochází většinou po 48 hod od vzniku příhody útlakem mozkového kmene při tentoriální herniaci [79]. Vzhledem k neúspěšnosti konzervativní terapie a expanzivním projevům maligního hemisferálního infarktu se zájem obrátil k DK. První zprávy o použití DK u rozsáhlé encefalomalacie imitující klinickými i radiologickými projevy mozkový tumor pochází z roku 1956 [81]. Od té doby byla publikována řada retrospektivních studií, které přesvědčivě dokumentovaly vyšší přežívání po DK, avšak za cenu těžkého neurologického deficitu [82]. Profit z časně provedené DK a jednoznačný vliv věku nemocných byl patrný ve většině studií.

Diagnostika maligního infarktu byla v randomizovaných studiích vytvářena na podkladě klinického obrazu při vzniku iktu a jeho vývoje (National Institutes of Health Stroke Scale; NIHSS > 20 pro dominantní hemisféru, resp. NIHSS > 15 pro nedominantní hemisféru, porucha vědomí) a grafického zobrazení, kdy velikost infarktového ložiska by měla přesahovat jednu polovinu teritoria MCA. Indikace DK jsou založeny na klinickém obraze nemocného a grafickém zobrazení infarktového ložiska. ICP monitorace není v doporučeních pro léčbu iCMP specifikována, a není proto běžně u nemocných v této indikaci používána. Navíc některé práce ukazují, že expanzivní projevy maligního infarktu překvapivě nejsou doprovázeny rozvojem nitrolebeční hypertenze [83].

Provedení DK po trombolýze je bezpečné, výskyt event. pooperačních krvácivých komplikací bývá způsoben chronickou antiagregační terapií [84–86].

Současné indikace DK u maligního hemisferálního infarktu jsou založeny na třech evropských multicentrických randomizovaných studiích a jejich společné analýze.

Francouzská studie DECIMAL posuzovala efekt DK provedené do 30 hod od vzniku příhody u nemocných ve věku 18–55 let ve srovnání s konzervativní léčbou. Maligní infarkt byl definován jako NIHSS ≥ 16, stav vědomí ≥ 1 v položce 1a NIHSS, velikost ložiska > 50 % teritoria MCA na CT a objem ložiska > 145 cm3 na difuzním vážení magnetické rezonance (MR).

Primárním sledovaným cílem bylo přežití a výskyt příznivého klinického stavu (modifikovaná Rankinova škála; mRS ≤ 3) šest měsíců po příhodě. Sekundárním sledovaným cílem bylo přežití a výskyt příznivého vý-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

sledného klinického stavu (mRS ≤ 3, Barthel index > 85) 12 měsíců po příhodě.

Příznivý výsledný klinický stav (mRS ≤ 3) po šesti a 12 měsících byl zjištěn u 25 % resp. 50 % nemocných po DK a u 5,6 % resp.

22,2 % nemocných konzervativně léčených.

Po DK bylo prokázáno jednoznačné snížení absolutního rizika úmrtí o 52,8 %.

Studie prokázala, že provedení DK ve srovnání s konzervativní léčbou redukuje mortalitu o více než polovinu a o více než polovinu zvýší počet nemocných se středně těžkým neurologickým deficitem. Studie byla předčasně ukončena po randomizaci 38 nemocných pro jednoznačně nižší mortalitu operovaných, pomalý nábor nemocných a publikaci výsledků „pooled“ analýzy [87].

Německá studie DESTINY posuzovala efekt DK provedené do 36 hod od vzniku příhody ve srovnání s konzervativní léčbou u nemocných ve věku 18–60 let. Maligní infarkt byl definován jako NIHSS skóre >18 v případě výskytu v nedominantní hemisféře, resp. NIHSS skóre > 20 při lokalizaci v hemisféře dominantní, stav vědomí ≥ 1 v položce 1a NIHSS, rozsah ložiska větší než 2/3 teritoria MCA vč. postižení bazálních ganglií.

Primárními sledovanými cíli byla 30denní mortalita a výskyt příznivého výsledného klinického stavu (mRS ≤ 3) po šesti a 12 měsících.

Po 30 dnech přežívalo 88 % nemocných v operované skupině a 47 % nemocných konzervativně léčených. Příznivý výsledný klinický stav (mRS ≤ 3) po šesti i 12 měsících byl zjištěn u 47 % operovaných a pouze u 27 % léčených konzervativně.

Studie byla předčasně ukončena po randomizaci 32 nemocných pro jednoznačně nižší výskyt 30denní mortality u operovaných a po zjištění, že k získání statisticky signifikantního rozdílu u dalších primárních sledovaných cílů by bylo třeba randomizovat 188 nemocných. K definitivnímu ukončení studie přispěla „pooled“ analýza [88].

Holandská studie HAMLET porovnávala efekt DK provedené do 99 hod od vzniku příhody s konzervativní léčbou u nemocných ve věku 18–60 let. Maligní infarkt byl definován jako NIHSS skóre > 16 a GCS ≤ 13 v případě nedominantní hemisféry, resp. NIHSS skóre > 21 a GCS ≤ 9 (hodnocena reakce očí a hybnost) při lokalizaci infarktu v hemisféře dominantní a rozsah ložiska větší než 2/3 teritoria MCA. Primárními sledovanými cíly byl výskyt uspokojivého výsledného klinického stavu

(mRS ≤ 3) jeden rok po příhodě. Dalšími sledovanými cíli byl výskyt mRS ≤ 4, poměr úmrtí (case fatality), kvalita života a výskyt depresí.

Primární sledovaný cíl se mezi oběma skupinami nelišil (25 vs. 25 %). DK však vedla k signifikantnímu snížení rizika úmrtí (absolutní snížení rizika bylo 38 %). Rozdíly mezi sekundárními sledovanými cíli nebyly signifikantní. Výskyt deprese byl vysoký v obou skupinách (konzervativní skupina 58 %, chirurgická skupina 78 %). Benefit operace byl zjištěn u podskupiny nemocných randomizovaných do 48 hod (nižší výskyt mRS 5–6 a mortality), při randomizaci po 48 hod nebyly signifikantní rozdíly v žádných sledovaných parametrech.

Studie pokračovala i po publikaci „pooled“ analýzy, ukončena byla však také předčasně po randomizaci 50 nemocných.

Důvodem byla velmi malá pravděpodobnost, že rozdíly budou statisticky významné i při dosažení původně plánovaného počtu nemocných [89].

Důvodem sloučení dat z uvedených tří studií v „pooled“ analýze bylo dosažení dostatečného počtu nemocných zajišťujícího signifikantní výsledky o několik let dříve, než by umožnil nábor nemocných izolovaně do jednotlivých studií a tím zabránit zbytečné a neetické randomizaci. Společnou analýzu umožnil velmi podobný design studií. Analýza prospektivně hodnotila data 93 nemocných z uvedených studií, jejichž výsledky nebyly v té době ještě známy.

Vstupní kritéria analýzy vycházela ze vstupních kritérií studií: věk 18–60 let, neurologický deficit NIHSS > 15, porucha vědomí > 0 v položce 1a NIHSS, velikost infarktového ložiska přesahující 50 % teritoria MCA s propagací nebo bez propagace do povodí přední nebo zadní mozkové tepny podle CT nebo objem > 145 cm3 dle MR, provedení operace do 48 hod od vzniku iCMP. Primárním sledovaným cílem byl výskyt uspokojivého (mRS 0–4) a neuspokojivého (mRS 5–6) výsledného klinického stavu jeden rok od příhody. Sekundárním sledovaným cílem byl poměr úmrtí (case fatality) a výskyt mRS 0–3 a mRS 4–6 po jednom roce od vzniku iCMP. Prokázána byla přesvědčivá superiorita DK nad konzervativní léčbou. Ve skupině DK bylo ve srovnání s konzervativně léčenou skupinou signifikantně vyšší zastoupení mRS ≤ 4 (75 vs. 24 %), mRS ≤ 3 (43 vs. 21 %) i přežití (78 vs. 29 %). Ve skupině operované dosáhlo 14 % nemocných mRS 2 vs. 2 % ve

11

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

skupině konzervativně léčené. „Number Needed to Treat“ (NNT) bylo dva pro přežití ve stavu mRS ≤ 4, čtyři ve stavu mRS ≤ 3 a dva pro přežití bez ohledu na funkční klinický stav. Přesvědčivý efekt operace byl prokázán napříč studiemi a u všech hodnocených podskupin (věk nižší nebo vyšší než 50 let, přítomnost fatické poruchy, randomizace do 24 hod nebo po 24 hod).

Analýza prokázala, že DK provedená během 48 hod od začátku příznaků maligního infarktu u nemocných do 60 let snižuje mortalitu a zvyšuje podíl přežívajících v příznivém výsledném klinickém stavu (mRS 0–4).

Rozhodnutí o indikaci operace by však mělo být provedeno u každého nemocného individuálně. Výsledky „pooled“ analýzy přispěly k předčasnému ukončení probíhajících studií [90].

Uvedené studie i jejich společná analýza se zabývaly benefitem operace u mladších nemocných. S napětím byly proto očekávány výsledky studie DESTINY II, která testovala DK u nemocných starších než 60 let. Studie porovnávala efekt DK provedené do 48 hod od vzniku příhody s konzervativní léčbou u 112 nemocných ve věku 61 let a starších (medián 70 let, věkové rozmezí 61–82 let).

Vstupními kritérii bylo NIHSS > 14 při lokalizaci infarktu v nedominantní hemisféře nebo NIHSS > 19 při postižení dominantní hemisféry a poruše vědomí. Velikost infarktového ložiska musela být větší než 2/3 povodí MCA vč. postižení bazálních ganglií.

Primárním sledovaným cílem bylo přežití bez těžkého neurologického deficitu (mRS 0–4) hodnocené šest měsíců po randomizaci. Sekundární sledované cíle byly hodnoceny 12 měsíců po operaci a zahrnovaly: mortalitu, dobu přežití, poměr mRS 0–3 vs. mRS 4–6, kvalitu života, výskyt depresí a retrospektivní souhlas s podstoupenou léčbou.

Studie prokázala, že DK je spojena se signifikantně vyšším přežitím bez těžkého deficitu (38 vs. 18 %). Tento rozdíl byl dán zejména nízkou mortalitou u operovaných (33 vs. 70 %). Nevyskytl se žádný nemocný s mRS 0–2, v ostatních stupních mRS byli signifikantně více zastoupeni operovaní nemocní (mRS 3: 7 vs. 3 %; mRS 4: 32 vs. 15 %; mRS 5: 28 vs. 13 %). U všech sekundárních sledovaných parametrů byl patrný signifikantní profit DK. Tento pozitivní výsledek byl však dán zejména velkým rozdílem v mortalitě. Při vyřazení nemocných, kteří zemřeli, již rozdíly nebyly signifikantní. Na otázku, zda by nemocní nebo jejich ošetřovatelé zpětně zvo-

12

lili opět stejnou léčbu, odpovědělo pozitivně 63 % v operované skupině a 53 % v konzervativně léčené skupině. Nicméně u 60 % nemocných nebyla odpověď pro fatickou poruchu nebo neuropsychický deficit validní.

Studie prokázala, že hemikraniektomie je život zachraňující výkon i u nemocných starších 60 let, u kterých zvyšuje šanci na přežívání bez úplné závislosti [91].

Randomizovaná pilotní studie HeADDFIRST testovala efekt DK provedené do 96 hod u nemocných ve věku 18–75 let ještě před rozvojem poruchy vědomí (stav vědomí < 2 v položce 1a NIHSS). Proti předchozím studiím se dále lišila v definici grafického zobrazení maligního infarktu, kde podmínkou randomizace bylo přesně definované expanzivní chování infarktu vč. středočárového přetlaku. Mortalita a výsledný klinický stav byly hodnoceny 21, 90 a 180 dní po randomizaci. Do studie bylo zařazeno 40 nemocných, ale randomizováno bylo pouze 26 nemocných, u kterých byla splněna grafická kritéria expanzivních projevů infarktu.

Mortalita 21. a 180. den v operované skupině byla 21 %, resp. 36 % a ve skupině konzervativně léčené překvapivě pouze 40 %. Nízká mortalita konzervativně léčených nemocných byla zdůvodněna benefitem standardizované konzervativní léčby. Použitá vstupní kritéria efektivně rozlišila nemocné s vysokým a nízkým rizikem úmrtí [92].

Po publikaci „pooled“ analýzy se v odborné veřejnosti rozvinula diskuze, zda mRS 4 (středně těžké postižení – tělesné potřeby a chůzi zvládá pouze s pomocí druhé osoby) lze považovat za uspokojivý stav. Debata byla obnovena po publikaci studie DESTINY II, která označila přežívání bez těžkého deficitu stejným rozpětím mRS 0–4. Z pohledu tak těžkého onemocnění, kterým je maligní hemisferální infarkt, kdy se výsledek pohybuje mezi úmrtím a středním nebo těžkým postižením, je definice uspokojivého výsledného stavu po léčbě akademická. Třetí stupeň mRS (lehké až středně těžké postižení – potřebuje pomoc při některých aktivitách, schopen chůze bez pomoci druhé osoby) považovalo za uspokojivý klinický stav 79,3 % oslovených odborných lékařů, postižení na úrovni mRS 4 bylo přijatelné pouze pro 38 % [93]. mRS se však zaměřuje zejména na motorické postižení, neuropsychické funkce a kvalitu života nehodnotí.

Postižení nemocní však, na rozdíl od zdravých jedinců, často považují svůj život za kvalitní [94]. Mnohem významnější než posuzovat uspokojivý nebo neuspokojivý stav

by proto bylo zhodnotit, jaký stupeň postižení je pro nemocné ještě přijatelný. Práce testující kvalitu života a spokojenost u nemocných po DK pro maligní infarkt ukázala, že 76,6 % nemocných nebo jejich ošetřovatelů bylo spokojeno s kvalitou života i přes středně těžký deficit (mRS 4) a 50 % bylo spokojeno dokonce i s těžkým postižením (mRS 5) [95]. Diskrepance mezi funkčním postižením a kvalitou života zcela jistě souvisí s osobností nemocných, rodinným, sociálním a kulturním zázemím. Zásadní vliv na kvalitu života má také deprese, která se vyskytuje u 56 % nemocných po maligním hemisferálním infarktu, a není dosud v mnoha případech adekvátně léčena [96].

Na otázky týkající se funkčního stavu, kvality života a spokojenosti s léčbou by mohl odpovědět spuštěný registr (DESTINY-R), který umožní na velkém souboru z běžné klinické praxe testovat data z randomizovaných studií u různých podskupin nemocných [97].

Zajímavou otázkou je stranový výskyt iCMP. Postižení dominantní hemisféry je vzhledem k fatické poruše tradičně považováno za zásadní negativní prognostický faktor, který v klinické praxi často rozhoduje o indikaci DK. Nicméně provedené randomizované studie nezjistily rozdíly mezi postižením dominantní a nedominantní hemisféry ve výsledném funkčním stavu, kvalitě života ani v retrospektivním souhlasu s provedenou léčbou. Fatická porucha se většinou s postupem času částečně upraví a jen výjimečně zůstává globální [98]. Pochybnosti však trvají nad schopností nemocného s fatickou poruchou adekvátně hodnotit svůj funkční stav. Na druhé straně postižení nedominantní hemisféry bývá často doprovázeno těžkým neuropsychickým deficitem, neglect syndromem a depresí, které mají negativní vliv na rehabilitaci a rekonvalescenci [96,99]. Postoj odborné lékařské obce (1 860 oslovených) ke stupni postižení a vlivu fatické poruchy na rozhodnutí o indikaci terapie hodnotila studie DESTINY-S. Stranové postižení považovalo 47,7 % oslovených lékařů za hlavní faktor determinující indikaci příslušné terapie. Při postižení dominantní hemisféry by DK indikovalo pouze 47 % oslovených, zatímco při postižení hemisféry nedominantní 73 %. Ze studie vyplynulo, že mezi odbornou lékařskou veřejností nepanuje v léčbě maligního infarktu konsenzus a její názory nekorelují s dostupnými důkazy z randomizovaných studií [93].

Přes přesvědčivé důkazy o prospěšnosti DK

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

je frekvence provádění operace stále nízká a neodpovídá incidenci maligního mozkového infarktu [100].

Kontroverze dosud panují v otázce timingu DK. Jelikož byl spolehlivě prokázán pozitivní efekt časné DK (do 48 hod), není při průkazu maligního infarktu odůvodněné čekat s operací až na rozvoj deteriorace nebo středočárového přetlaku.

Přestože DK je považována za život zachraňující výkon, stále více než 20 % mladších a více než 40 % starších nemocných umírá i po provedené operaci [90]. Vysoká mortalita může pravděpodobně souviset s nedostatky a nevyužitými rezervami v intenzivní péči. Jednou z možností, která má potenciál přispět ke snížení mortality, je hypotermie. Některé práce ukázaly, že použití hypotermie může snížit časnou mortalitu [101].

Slibné výsledky by proto mohla přinést kombinace DK s hypotermií, která je v současné době testována v multicentrické randomizované studii fáze II (DEPTH-SOS) [102].

Doporučení pro DK u nemocných s maligním hemisferálním infarktem byla vytvořena na podkladě důkazů úrovně I. Guidelines AHA/ ASA (American Heart Association/American Stroke Association), (01/2013): DK pro maligní hemisferální infarkt je účinný a potenciálně život zachraňující výkon (Class I; Level B). Pokročilý věk a vyjádření nemocného nebo rodinných příslušníků k očekávanému výslednému klinickému stavu by mělo být zohledněno při indikaci operace (Class I, Level B) [103].

Guidelines ESO (European Stroke Organisation) (04/2008): provedení DK u rozvíjejícího se maligního hemisferálního infarktu je doporučeno během 48 hod od vzniku příznaků u nemocných do 60 let (Class I, Level A) [104].

Cochrane review (01/2012): DK snižuje riziko úmrtí nebo těžkého postižení (mRS > 4) u nemocných s maligním hemisferálním infarktem ve věku 60 let a mladších. Optimální kritéria pro výběr nemocných a načasování operace dosud nejsou definována. Protože přežití bývá často spojeno s významným postižením, na rozhodnutí o indikaci chirurgické léčby by se měli podílet nemocní.

Jelikož studie byly ukončeny předčasně, nelze vyloučit nadhodnocení léčebného efektu operace [105].

Recom mendations AHA/ ASA (American Heart Association/American Stroke Association) (01/2014): DK je efektivní u nemocných s jednostranným infarktem v povodí MCA mladších 60 let, u kterých došlo během

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

48 hod k deterioraci klinického stavu i přes konzervativní léčbu (Class I, Level B). Ačkoliv optimální indikace DK je nejasná, opodstatněným indikačním kritériem je rozvoj poruchy vědomí korespondující s rozvojem mozkového edému (Class II, Level A). Účinnost DK u nemocných starších 60 let a optimální načasování operace jsou nejasné (Class II, Level C) [106].

Současné poznatky DK provedená do 48 hod od začátku příznaků maligního hemisferálního infarktu u nemocných mladších než 60 let sníží mortalitu a zlepší funkční výsledný stav, aniž vede k nárůstu nemocných těžce postižených.

DK je život zachraňující výkon i u nemocných starších 60 let, u kterých zvyšuje šanci na přežívání bez úplné závislosti.

Přestože dochází k nárůstu provádění DK, stále její frekvence neodpovídá incidenci maligního hemisferálního infarktu.

Zásadní otázkou, která by měla determinovat indikaci DK, je stupeň výsledného postižení přijatelný pro nemocného.

Konečné rozhodnutí o indikaci DK by mělo být vždy individuální.

Subarachnoidální krvácení Nitrolebeční hypertenze je popisována u více než poloviny (54 %) nemocných se subarachnoidálním krvácením (SAK) způsobeným rupturou aneuryzmatu. Zvýšený ICP doprovází zejména nemocné v těžkém klinickém stavu (Hunt-Hess; HH 4–5) – 63,6 %; avšak také téměř polovinu nemocných zařazených do prognosticky dobrých klinických stupňů (HH 1–3) – 48,7 %.

Výskyt nitrolebeční hypertenze je spojen se špatným výsledným klinickým stavem [107,108].

Patofyziologie nitrolebeční hypertenze u nemocných se spontánním SAK je multifaktoriální. V iniciálním období je způsobena vlastním SAK, v subakutním a chronickém stadiu sekundárními patologickými procesy (edém, ischemie při vazospazmech, porucha mozkové perfuze a metabolizmu) [107–109].

Použití DK u nemocných se SAK je vzhledem k častému výskytu nitrolebeční hypertenze potenciálně efektivní terapeutická možnost. ICP monitorace však není součástí platných doporučení pro léčbu SAK, a není proto v klinické praxi všeobecně používána [110–112]. Nestandardně indikovaná ICP monitorace je jednou z příčin nedostatku důkazů o účinnosti DK. Přestože zvý-

šený ICP prokazatelně souvisí se špatným výsledným klinickým stavem, nebylo spolehlivě potvrzeno, že by nitrolebeční hypertenze byla nezávislý negativní prognostický faktor [107]. Postavení DK u nemocných po SAK zůstává proto kontroverzní. Dosud nebyla provedena žádná randomizovaná ani kvalitní prospektivní studie, která by testovala efekt operace. Většina publikovaných sdělení jsou kazuistická pozorování nebo retrospektivní malé soubory. O významnějších prácích se zmíníme podrobněji.

D’Ambrosio et al porovnávali efekt DK (n = 12) s „méně agresivní léčbou“ (n = 10) u nemocných se SAK a intracerebrálním hematomem. Nemocní byli iniciálně v těžkém klinickém stavu (HH 4–5). Autoři zjistili nesignifikantně nižší mortalitu u skupiny DK, dlouhodobá kvalita života nemocných však byla špatná. Lepší výsledky byly pozorovány po provedení dekomprese do 24 hod [113].

Schirmer et al provedli dekompresivní hemikraniektomii u 16 nemocných v těžkém klinickém stavu (HH 4–5), u kterých přetrvávala nitrolebeční hypertenze (ICP > 25 mm Hg) refrakterní na konzervativní léčbu i drenáž mozkomíšního moku. V souboru se nevyskytoval intracerebrální hematom nebo byl pouze malých rozměrů (v průměru do 10 cm3). Dekomprese vedla ke snížení ICP z průměrných předoperačních hodnot 35 mm Hg na 15 mm Hg. Pět nemocných zemřelo, 11 nemocných přežilo, sedm v dobrém (mRS 0–3) a čtyři ve špatném klinickém stavu (mRS 4–5). Dobrý výsledný klinický stav byl spojen s časnou dekompresí (do 48 hod od ruptury) a malým objemem dekompresí prolabující mozkové tkáně. Ostatní faktory výsledný klinický stav signifikantně neovlivnily. Práce ukázala, že časné provedení dekomprese u nemocných s těžkým SAK a nitrolebeční hypertenzí redukuje mortalitu a zlepšuje dlouhodobý výsledný klinický stav [114].

Buschmann et al posuzovali efekt DK u 38 nemocných s refrakterní nitrolebeční hypertenzí. Zdrojem SAK bylo nejčastěji aneuryzma na MCA (50 %) a přední komunikující tepně (21 %). Podle indikace operace byl soubor rozdělen do čtyř podskupin. Skupina primární dekomprese indikované pro peroperační otok mozku (n = 21), skupina sekundární dekomprese provedené při elevaci ICP na podkladě intracerebrálního nebo extracerebrálního hematomu (n = 5), skupina sekundární dekomprese pro edém mozku bez známek ischemie (n = 6) a skupina sekundární dekom-

13

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

prese provedené pro otok mozku se známkami ischemie (n = 6). Do stupně HH 4–5 byla zařazena většina nemocných (n = 31). Po jednom roce bylo 52,6 % všech nemocných v dobrém klinickém stavu (GOS 4–5) a 21 % zemřelo. Z operace nejvíce profitovali nemocní bez známek ischemie a nemocní s intra- nebo extracerebrálním hematomem.

Studie ukázala, že provedení DK může u více než poloviny nemocných s refrakterní nitrolebeční hypertenzí přispět k dosažení dobrého funkčního stavu [115].

Güresir et al hodnotili efekt primární DK (provedené v návaznosti na obliteraci výdutě) a sekundární DK (provedené při refrakterní nitrolebeční hypertenzi) u 79 nemocných. Posuzován byl vliv patologie způsobující elevaci ICP (otok mozku, intracerebrální hematom, ischemie, reruptura). Soubor 79 pacientů představoval 8,4 % ze všech nemocných léčených pro spontánní SAK na pracovišti autorů. K dekompresi byli nejčastěji indikováni nemocní po ruptuře aneuryzmatu na MCA (55 %), krkavici (18,3 %) a přední mozkové tepně (15 %). V hodnoceném souboru byl zjištěn iniciálně jednoznačně těžší klinický stav (World Federation of Neurosurgical Sociates scale; WFNS IV–V) než ve skupině k dekompresi neindikované (n = 860) – 77,2 vs. 34 %. Uspokojivý výsledný klinický stav (mRS 0–3) posuzovaný šest měsíců po ruptuře byl prokázán ve 26,6 % případech indikovaných k dekompresi. Mezi primární a sekundární DK nebyly rozdíly. Rozdíly nebyly překvapivě zjištěny ani mezi jednotlivými podskupinami nemocných (otok mozku vs. intracerebrální hematom vs. ischemie vs. reruptura). Špatný výsledek (mRS 4–6) byl zaznamenán u nemocných s akutním hydrocefalem a klinickými příznaky tentoriální herniace. Práce ukázala, že dobrého klinického výsledku může dosáhnout 1/4 nemocných se SAK, bez ohledu na načasování operace a přítomnou patologii způsobující nitrolebeční hypertenzi. V případě sekundární dekomprese však bylo zásadní včasné provedení operace v iniciální fázi refrakterní nitrolebeční hypertenze [116].

Dorfer et al posuzovali vliv DK u 66 nemocných (6,8 % všech nemocných léčených pro spontánní SAK) na výsledný klinický stav hodnocený min. 15 měsíců od operace. Většina nemocných (67 %) byla klasifikována jako HH 4–5. Soubor byl rozdělen do čtyř skupin: primární DK po klipingu výdutě, primární DK po koilingu výdutě, sekundární DK pro refrakterní nitrolebeční hypertenzi a sekundární dekomprese provedená

14

po insuficientní primární dekompresi po klipingu. Nemocní, u kterých byla provedena dekomprese pro intracerebrální hematom, měli signifikantně lepší výsledný klinický stav (mRS 0–3) než nemocní s edémem mozku při pozdní ischemii (34,8 vs. 10 %). Studie ukázala, že výsledný klinický stav nebyl ovlivněn načasováním dekomprese, avšak souvisel s patologií vyvolávající elevaci ICP. Autoři poukazují na minimální profit dekomprese u nemocných s pozdní mozkovou ischemií při vazospazmech [117].

Komparativní studii porovnávající výsledný klinický stav nemocných po DK s nemocnými léčenými bez DK provedli Uozumi et al. Do obou skupin (n = 54) byli zařazeni nemocní, kteří se nelišili v epidemiologických ani prognostických faktorech. Jeden rok po ruptuře byla vyšší mortalita a závislost v souboru po dekompresi (72 vs. 56 %), tento rozdíl však nebyl signifikantní. Nebyly zjištěny rozdíly v načasování DK operace ani rozdíly mezi jednotlivými indikacemi operace [118].

Pozitivní efekt profylakticky provedené DK u osmi nemocných se SAK a přidruženým intracerebrálním hematomem prezentovali Smith et al. Všichni nemocní prodělali rupturu aneuryzmatu na MCA a byli v těžkém stavu klasifikovaném jako HH 4–5. DK byla provedena v návaznosti na kliping aneuryzmatu a úplnou nebo částečnou evakuaci hematomu. Výsledek léčení byl hodnocen tři měsíce a jeden rok po operaci. Až na jednu výjimku vedla dekomprese ke spolehlivé úpravě zvýšených hodnot ICP. Jeden rok po operaci bylo pět nemocných ve výborném nebo uspokojivém stavu [119]. Tato malá studie upozornila na překvapivou účinnost profylaktické dekomprese, jejíž efekt je vysvětlován jednak promptní redukcí ICP a jednak prevencí elevace ICP způsobené pozdním edémem. Klinické příznaky související s rozvojem edému mozku a nitrolebeční hypertenze mohou být velmi podobné příznakům způsobeným vazospazmy. Léčení obou patologických stavů je však protichůdné, 3H terapie může způsobit otok mozku s elevací ICP a naopak antiedematozní terapie je kontraproduktivní v případě vazospazmů. Provedení profylaktické DK odstranilo tyto diagnostické rozpaky a umožnilo maximální léčbu vazospazmů bez rizika elevace ICP. Z uvedených studií vyplývá, že DK je indikována přibližně u 8 % nemocných se SAK. Prováděna bývá nejčastěji v akutní fázi SAK v případech primárního edému mozku sdruženého s intracerebrálním hematomem nebo při refrakterní nitrolebeční hypertenzi

v období rozvoje vazospazmů. V naprosté většině případů se jedná o nemocné v těžkém klinickém stavu klasifikovaném jako HH 4–5.

Výskyt zvýšeného ICP u nemocných se SAK je vyšší, než se předpokládalo. Ukazuje se, že hodnoty ICP souvisí s incidencí vazospazmů, nitrolebeční hypertenze zhoršuje vazospazmy a naopak redukce elevovaného ICP je prevencí jejich vzniku [107,120].

Včas provedená DK by proto prostřednictvím normalizace ICP mohla mít pozitivní vliv na snížení rizika rozvoje vazospazmů a pozdního ischemického deficitu. Přestože ICP je důležitý parametr ovlivňující prognózu, není vzhledem ke složité patofyziologii SAK její jedinou determinantou. Za jednu z hlavních příčin morbidity a mortality nemocných se SAK je považován pozdní ischemický deficit, který má multifaktoriální etiopatogenezi [121]. Efektivita dekomprese je u nemocných se známkami ireverzibilního mozkového poškození (pozdní ischemický deficit) značně limitována [117,122]. Z DK profitují nejvíce nemocní, u kterých je příčinou špatného klinického stavu expanzivně se chovající intracerebrální hematom nebo edém bez známek ischemie [122,123].

Zásadní podmínkou úspěšného léčení je včasné provedení dekomprese při rozvíjející se refrakterní nitrolebeční hypertenzi [123].

K optimálnímu timingu u nemocných s těžkým SAK, kteří jsou často farmakologicky tlumeni a řízeně ventilováni, přispívá multimodální neuromonitorace [124]. SAK a následné sekundární procesy jsou doprovázeny poruchou mozkové oxygenace a mozkového metabolizmu, které předcházejí rozvoji elevace ICP [108]. Tkáňovou oxymetrii a mikrodialýzu lze použít k včasné indikaci DK [108,125,126].

Přestože výsledky provedených studií nejsou konzistentní, většina dostupných dat potvrzuje, že DK může přinést selektované podskupině nemocných se SAK benefit [114–117,119]. V dosud platných doporučeních pro léčbu SAK však dosud není použití DK specifikováno [110–112].

Současné poznatky U více než 50 % nemocných se spontánním SAK se vyskytuje nitrolebeční hypertenze, která doprovází špatný výsledný klinický stav.

DK spolehlivě normalizuje zvýšený ICP. DK bývá indikována u 8 % nemocných se SAK. Provedení DK u nemocných s těžkým SAK (HH 4–5) umožní více než 1/4 nemocných

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

přežít v uspokojivém výsledném klinickém stavu.

Z operace profitují více nemocní s intracerebrálním hematomem než nemocní s pozdním ischemickým deficitem.

Profylaktická DK je spolehlivou prevencí nitrolebeční hypertenze a umožňuje plnou léčbu vazospazmů bez rizika elevace ICP.

Intracerebrální krvácení Základní faktor ovlivňující prognózu nemocných s intracerebrálním krvácením (ICH) je velikost hematomu [127,128]. Prognóza nemocných je však determinována nejen velikostí hematomu a jeho progresí v prvních hodinách, ale také sekundárním mozkovým poškozením. Vlivem řady patofyziologických mechanizmů (excitotoxicita, přímá toxicita degradačních krevních produktů, zánět, osmoticky aktivní sérové proteiny) dochází k hypoperfuzi v okolí hematomu, poruše hematoencefalické bariéry a edému mozku s rozvojem nitrolebeční hypertenze [129–132].

Monitorace ICP u nemocných s ICH je poměrně rozšířená a stala se dokonce součástí léčebných doporučení [133,134]. Indikace sledování nitrolebečního tlaku a související léčebná opatření však byla vzhledem k limitovaným datům převzata z doporučení pro léčbu nemocných s poraněním mozku.

Interpretace ICP u nemocných s ICH musí být navíc vzhledem k signifikantnímu vlivu tlakových gradientů velmi opatrná [135].

Chirurgická léčba ICH je kontroverzní, její účinnost není dle současných guidelines spolehlivě prokázána (Class IIb, Level A) [134].

Rozčarování z otevřené evakuace hematomu, které panuje po nepřesvědčivých výsledcích multicentrických randomizovaných studií a metanalýz, vede k hledání alternativních chirurgických postupů [136]. Na jedné straně je patrná tendence k šetrnějším miniinvazivním způsobům evakuace hematomu a na straně druhé, v kontextu malé účinnosti vnitřní dekomprese, stojí možnost dekomprese zevní – DK. DK je prováděna ve dvou odlišných případech. Buď v kombinaci s odstraněním hematomu, kdy je zjevné, že samotná evakuace (často pouze parciální) by nevedla k dostatečné dekompresi, nebo když přes evakuaci hematomu dochází k nárůstu ICP. Druhou možností je DK jako samotná procedura bez odstranění hematomu. Tento postup bývá preferován u nemocných s nehomogenními nebo hluboko uloženými hematomy, často v dominantní hemisféře, kdy evakuace může být spojena s vyšší morbiditou.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

Data o účinnosti DK u spontánního ICH jsou ve srovnání s poraněním mozku a maligním hemisferálním infarktem velmi limitována. Ve studii STICH II byla DK použita pouze u čtyř nemocných z 350 operovaných [137].

Dosud nebyla provedena žádná randomizovaná studie, která by testovala účinnost dekomprese u nemocných s ICH. Důkazy o potenciálním benefitu dekomprese pochází z retrospektivně hodnocených malých souborů. Ve většině sdělení byl hodnocen vliv dekomprese v kombinaci s evakuací hematomu [130,138–144], menší množství prací se zabývalo efektem samotné DK bez evakuace [145–147].

Většina prací, které prezentovaly provedení DK v kombinaci s evakuací hematomu, prokázala úspěšnost tohoto léčebného postupu jak ve srovnání s konzervativní léčbou (přirozeným průběhem onemocnění), tak se samotnou evakuací hematomu z kraniotomie [138–142]. Metaanalýzou uvedených studií byl získán soubor 138 nemocných, u kterého se mortalita pohybovala pouze kolem 30 % a uspokojivého klinického stavu bylo dosaženo u 40–50 % nemocných. Ještě lepší výsledky jsou patrné při provedení samotné dekomprese bez evakuace hematomu (soubor 40 nemocných), kdy mortalita byla nižší než 20 % a uspokojivý výsledný klinický stav byl zaznamenán u více než poloviny nemocných [145–147]. Pozitivní výsledky v obou skupinách jsou umocněny těžším předoperačním klinickým stavem (GCS < 8) a větším hematomem (nad 60 ml) než u nemocných, kteří byli léčeni konzervativně nebo evakuací hematomu.

Přestože se jedná o limitovaná data, publikované práce předkládají překvapivě pozitivní efekt DK. Efektivitu dekomprese lze vysvětlit spolehlivou redukcí expanzivních projevů jak vlastního hematomu, tak posthemoragického kolaterálního edému [141].

DK efektivně redukuje středočárový přetlak, snižuje ICP a přispívá ke zlepšení mozkové perfuze [140,146].

Některé práce poukazují na větší efekt dekomprese u hematomů v bazálních gangliích než u lobárních hematomů [130,142,145].

Vysvětlován je rozdílnými riziky evakuace a efektivnější redukcí expanzivních projevů hlubokého hematomu, kterým jsou vystaveny rozsáhlejší a vulnerabilnější oblasti vč. hlubokých struktur. Expanzivní chování povrchních hematomů je považováno za méně devastující, neboť bývá soustředěno převážně na jeden lalok a utlačuje zejména kortex a povrchní oblasti [130].

Načasování DK souvisí většinou s dynamikou klinického obrazu. Ve většině případů je indikována z důvodů deteriorace nemocných v prvních hodinách po krvácení (primární dekomprese). Ukazuje se, že akutní provedení dekomprese je spojeno s významně nižší mortalitou než operace provedená déle než 24 hod po krvácení (32 vs. 70 %) [138]. Sekundární dekomprese je indikována, pokud po odstranění hematomu dochází k progresi expanzivních projevů nebo elevaci ICP i přes konzervativní léčbu. V návaznosti na evakuaci hematomu, z důvodů předpokládané progrese edému mozku a rozvoje nitrolebeční hypertenze, je prováděna dekomprese profylaktická. Obava z rizika narůstání hematomu po dekompresi nebyla potvrzena, spontánní progrese hematomu bývá součást přirozeného průběhu onemocnění [148,149].

Evakuace hematomu v porovnání s DK sice odstraní expanzivní projevy vlastního hematomu a redukuje jeho toxické působení, avšak nezabrání rozvoji edému s následnými expanzivními projevy. Operační poškození intaktní mozkové tkáně může navíc zvětšit primární mozkovou lézi a vést k progresi edému [147]. Není proto vyloučeno, že morbidita související s evakuací hematomu může převážit pozitivní efekt operace a podílet se na nepřesvědčivých výsledcích randomizovaných studií.

Redukce rizika poškození mozkové tkáně při evakuaci je smyslem tzv. miniinvazivních chirurgických postupů (endoskopie, stereotaxe, rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu) [150–152]. Metaanalýza ukázala, že z miniinvazivních technik profitují nemocní v lepším iniciálním klinickém stavu (GCS > 9) a s malými hematomy (25–40 ml) [153]. Na opačné straně spektra jsou nemocní v těžkém klinickém stavu a velkými hematomy, kteří mohou profitovat z DK. Provedení samotné dekomprese, které zachovává mozkovou integritu a nepoškodí mozkovou tkáň, lze proto do určité míry také považovat za miniinvazivní postup.

Nemocní s intracerebrálním hematomem jsou heterogenní skupina, která profituje z odlišných léčebných metod. Optimální léčebný postup je individuální. V recentních guidelines je již nově postavení DK uvedeno [134]. Účinnost DK a konzervativní léčby vs. samotná konzervativní léčba u nemocných se spontánní supratentoriální intracerebrální hemoragií testuje v nedávné době zahájená randomizovaná multicentrická studie SWITCH (https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT02258919).

15

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

Guidelines AHA/ASA (07/2015): DK s evakuací nebo bez evakuace hematomu může snížit mortalitu nemocných se supratentoriálním ICH, kteří jsou v kómatu a mají rozsáhlý hematom způsobující středočárový přetlak nebo refrakterní nitrolebeční hypertenzi (Class IIb, Level C) [134].

Současné poznatky DK je účinná léčebná alternativa u selektované podskupiny nemocných s expanzivně se chovajícím supratentoriálním ICH. Potenciální benefit přináší jak v kombinaci s evakuací hematomu, tak jako samostatná procedura. Účinnost DK u nemocných se supratentoriálním ICH je testována v randomizované studii.

Trombóza nitrolebečních žil a splavů Trombóza žil a splavů (TNS) vede k venostáze a následnému rozvoji žilních infarktů, které mohou být doprovázeny hemoragickou infarzací. Přestože ve většině případů je TNS úspěšně konzervativně léčena, stále asi 4 % nemocných umírá v akutní fázi onemocnění [154].

Příčinou bývá expanzivní chování prokrvácených žilních infarktů s rozvojem nitrolebeční hypertenze. Rozvoj nitrolebeční hypertenze je popisován přibližně u 1/4 případů [154,155].

Evakuace hemoragicky transformovaných infarktových ložisek není indikována, protože se většinou nejedná o homogenní hematomy, ale o prokrvácenou mozkovou tkáň, při jejíž evakuaci by hrozilo trvalé poškození [156,157].

U těchto kriticky ohrožených nemocných je život zachraňující léčebnou metodou DK. V této indikaci byla doporučována již před mnoha lety Kreyenbühlem [158].

Publikovaná data o významu DK u nemocných s trombózou nitrolebečních splavů jsou limitována. Převážně se jedná o kazuistiky nebo malé retrospektivně hodnocené soubory [159–166], cenná data jistě přinese založený registr [167]. Provedení randomizované studie by bylo nereálné a neetické, protože téměř všichni nemocní v těžkém stavu, kteří nebyli indikováni k operaci, zemřeli. Většina významnějších sdělení velmi přesvědčivě prokazuje pozitivní efekt operace [156,167–170]. Přestože většina nemocných byla před operací v bezvědomí, plné nezávislosti po operaci dosáhlo 60–80 % z nich. Z operace profitovali dokonce nemocní s oboustranně dilatovanými zornicemi, u kterých 1/3 přežívala plně soběstačných [166,167].

16

Pozitivní efekt dekomprese je vysvětlován nejenom zvětšením nitrolebečního prostoru a redukcí nitrolebeční hypertenze, ale zejména následným zlepšením žilní cirkulace. Snížením žilního a kapilárního tlaku přispívá dekomprese k otevření žilních anastomóz, a tím ke zlepšení žilního odtoku a redukci edému. Snížení žilní kongesce je prevencí progrese trombózy a zároveň pravděpodobně umožní efektivnější působení heparinu [171].

Na dobré prognóze nemocných se bezesporu podílí také povaha žilních infarktů.

Nejedná se většinou o dokonané infarkty, ale o ložiska vazogenního a cytotoxického edému s event. hemoragickou transformací.

Na rozdíl od arteriálního mozkového infarktu může být proto neurologický deficit u nemocných s TNS plně reverzibilní [154].

Vhodný timing DK závisí na vývoji klinického obrazu a grafického nálezu. Progrese klinického deficitu a expanzivních projevů léze může být velmi rychlá. Medián časové periody mezi zjištěním diagnózy a klinickou deteriorací se v některých sestavách pohybuje kolem 22 hod (2–30 hod) [165]. Dekomprese by proto měla být provedena co nejdříve po vzniku známek progrese klinického nebo grafického nálezu [159,165].

Guidelines doporučují zvážit provedení DK u nemocných v těžkém klinickém stavu na podkladě expanzivně se chovajícího prokrváceného infarktu způsobujícího refrakterní nitrolebeční hypertenzi (Class IIb, Level C) [172].

Současné poznatky DK je velmi účinná léčebná metoda u nemocných s TNS, kteří jsou v těžkém klinickém stavu na podkladě expanzivních projevů hemoragicky infarzovaného žilního infarktu nebo nitrolebeční hypertenze.

Z DK profitují dokonce i nemocní s oboustrannou mydriázou.

Jiné patologické stavy DK může být život zachraňující metoda i u různých dosud nezmíněných patologických stavů, které jsou doprovázeny edémem mozku a refrakterní nitrolebeční hypertenzí.

Indikace dekomprese bývá u těchto diagnóz většinou výjimečná.

Prováděna bývá u fulminantně probíhajících zánětlivých onemocnění CNS. Nejvíce dekompresí bylo popsáno u nemocných s encefalitidou [173], ojediněle byly publikovány případy nemocných s bakteriální meningitidou [174], subdurálním empy-

emem [175], mozkovým abscesem [176,177] a akutní diseminovanou encefalomyelitidou (ADEM) [178,179].

Tumory mozku patřily v pionýrské době neurochirurgie mezi nejčastější indikaci DK [2,4,180,181]. V současné době bylo však použití DK u nemocných s mozkovými nádory téměř opuštěno. V literatuře se objevují pouze sporadické případy provedení DK např. u nemocných po resekci meningeomu, u kterých po operaci došlo k rozvoji extenzivního edému [182].

Kazuisticky bylo publikováno provedení dekomprese u dětí s akutní encefalopatií způsobenou Reyovým syndromem nebo diabetickou ketoacidózou či pro nitrolebeční hypertenzi při akutním potraumatickém jaterním selhání [183–185].

Závěr Konflikt vzrůstajícího nitrolebečního obsahu a pevného objemu lebky lze přirovnat k nejzávažnější formě kompartment syndromu, kterému je vystavena nejdůležitější a zároveň nejchoulostivější tkáň lidského těla – mozek. Zatímco význam chirurgické léčby u ostatních kompartment syndromů je samozřejmý a všeobecně akceptovaný, u nemocných s nitrolebeční hypertenzí je DK považována paradoxně stále za kontroverzní.

Nejsilnější důkazy o účinnosti operace jsou u nemocných s maligním hemisferálním infarktem. Důvodem je přesná definice patologie (uzávěr MCA a následný maligní infarkt) a správný design studií. Přesto frekvence operace v této indikaci dosud neodpovídá incidenci maligního infarktu a na řadě pracovišť je dokonce stále odmítána.

Na druhé straně je dekomprese běžně prováděna u nemocných s kraniocerebrálním poraněním, kde však přesvědčivé důkazy o pozitivním vlivu na výsledný klinický stav dosud chybí. Příčinou je pravděpodobně řada patologických stavů, které jsou zahrnuty pod diagnózu poranění mozku a s tím související i různý timing operace, různé typy prováděných dekompresí a rezultující chybný design studií. Primární dekomprese je standardní, život zachraňující výkon, jehož efekt je velmi problematické testovat v randomizované studii. Sekundární dekomprese byla testována v randomizované studii, její postavení je však stále nejasné.

Velké množství vstupních proměnných při posuzování efektu nestandardizované operační léčby, které je nesrovnatelné s testováním např. přesně definovaných farmakologických léčivých přípravků, téměř neumožňuje

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

získat dva homogenní soubory vhodné k porovnání. Většina studií je zatížena limitacemi (selekční bias, crossover), které významně zkreslují dosažené výsledky. Výstupem velkých randomizovaných studií jsou pak často výsledky získané paradoxně na velmi malých a velmi selektovaných podskupinách nemocných, které ani nelze aplikovat na většinu běžných případů z klinické praxe.

V tomto kontextu by neměl být podceňován pozitivní přínos retrospektivních studií a zhodnocení vlastního klinického materiálu. Čekání na důkazy o účinnosti dekomprese v randomizovaných studiích se jeví jako neopodstatněné.

Literatura 1. Kocher T. Die Terapie des Hirndruckes. In: Hölder A (ed.). Hirnerschütterung, Hirndruck und chirurgische Eingriffe bei Hirnkrankheiten. Vienna: A. Hölder 1901: 262– 266.

2. Babinski J. De la craniectomie décompres sive.

Rev Neurol 1910; 21: 27– 28.

3. Horsley V. On the technique of operations on the central nervous system. Brit Med J 1906; 2: 411– 423.

4. Cushing H. The establishment of cerebral hernia as a decompressive measure for inaccessible brain tumors: with the description of intermuscular methods of making the bone defect in temporal and occipital regions.

Surg Gynecol Obstet 1905; 1: 297– 314.

5. Vlček E, Stloukal M. Neurosurgical diseases in the prehistory of Czechoslovak ter ritory. Praha: Národní muzeum 1971.

6. Gurdjian ES, Thomas LM. Surgical management of the patient with head Injury. Clin Neurosurg 1964; 12: 56– 74.

7. Jirásek A. Nový způsob odlehčujícího otevírání lbi. Čas Lék Čes 1926; 65: 921– 924.

8. Kerr FW. Radical decompression and dural grafting in severe cerebral edema. Mayo Clin Proc 1968; 43(12): 852–864.

9. Ransohoff J, Benjamin MV, Gage EL jr, Epstein F. Hemicraniectomy in the management of acute subdural hematoma. J Neurosurg 1971; 34(1): 70– 76.

10. Mraček Z. Význam veliké dekompresívní kraniotomie při edému mozku u těžkých kraniocerebrálních poranění. Rozhl Chir 1977; 56(9): 597– 605.

11. Mraček Z. Význam dekompresívní kraniotomie u akutní okluze arteria cerebri media kmenovou symptomatologií způsobenou tlakem edeamtózní mozkové hemisféry. Cesk Slov Neurol N 1978; 41/ 74(6): 390– 393.

12. Mracek Z. Management of severe coma in infants with peracute intracranial hypertension due to brain oedema and/ or intracranial haematoma. Value of emergency decompressive craniotomy. Ztschr Kinderchir 1981; 34: 207.

13. Mraček Z. Hodnocení výsledků dekompresivních kraniotomií u kraniocerebrálních poranění.

Plzeň Lék Sborn Suppl 1983; 46: 47– 51.

14. Gaab MR, Rittierodt M, Lorenz M, Heissler HE. Traumatic brain swelling and operative decompression: a prospective investigation. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1990; 51: 326– 328.

15. Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA, Tisdale N, Germanson T, Bocchicchio B et al. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery 1997; 41(1): 84– 92.

16. Delashaw JB, Broaddus WC, Kassell NF, Haley EC, Pendleton GA, Vollmer DG et al. Treatment of right he-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

mispheric cerebral infarction by hemicraniectomy.

Stroke 1990; 21(6): 874– 881.

17. Wirtz CR, Steiner T, Aschoff A, Schwab S, Schnippering H, Steiner HH et al. Hemicraniectomy with dural augmentation in medically uncontrollable hemispheric infarction. Neurosurg Focus 1997; 2(5): E3.

18. Gurdjian ES, Thomas LM. Operative neurosurgery.

Baltimore: Williams a Wilkins 1970.

19. Babinski J. Stase papillaire guérie par la trépanation cranienne. Rev Neurol 1901; 9: 266– 267.

20. Mraček Z. Idea dekompresívní kraniotomie.

Plzeň Lék Sborn Suppl 2000; 74: 195– 199.

21. Cushing H. Subtemporal decompressive operations for the intracranial complications associated with bursting fracture of the skull. Ann Surg 1908; 47: 641– 644.

22. Mraček Z. Intrakraniální hypertenze a nitrolebeční expanze: historické pojmy a jejich konsekvence v současné neurochirurgii. Plzeň Lék Sborn Suppl 1996; 70: 147– 150.

23. Bor-Seng-Shu E, Figueiredo EG, Fonoff ET, Fujimoto Y, Panerai RB, Teixeira MJ. Decompressive craniectomy and head injury: brain morphometry, ICP, cerebral hemodynamics, cerebral microvascular reactivity, and neurochemistry. Neurosurg Rev 2013; 36(3): 361– 370. doi: 10.1007/ s10143-013-0453-2.

24. Mraček J, Mraček Z, Choc M. Poznámky k operační taktice a technice dekompresívní kraniotomie. Rozhl Chir 2007; 86(5): 217– 223.

25. Přibáň V, Teplý O, Cihlář R. Augmentace dekompresivní kraniektomie obvazovou textilií COM 30 v terapii refrakterní nitrolební hypertenze – kazuistika. Rozl Chir 2010; 89(9): 536– 539.

26. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurgery 1991; 75: S59– S66.

27. Winter CD, Adamides A, Rosenfeld JV. The role of decompressive craniectomy in the management of traumatic brain injury: a critical review. J Clin Neurosci 2005; 12(6): 619– 623.

28. Juul N, Morris GF, Marshall SB, Marshall LF. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial. J Neurosurg 2000; 92(1): 1– 6.

29. Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD. Determination of threshold levels of cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in severe head injury by using receiver-operating characteristic curves: an observational study in 291 patients. J Neurosurg 2001; 94(3): 412– 416.

30. Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P, Steiner LA, Hiler M, Smielewski P et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury. Neurocrit Care 2006; 4(1): 8– 13.

31. Farahvar A, Gerber LM, Chiu YL, Härtl R, Froelich M, Carney N et al. Response to intracranial hypertension treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2011; 114(5): 1471– 1478. doi: 10.3171/ 2010.11.JNS101116.

32. Badri S, Chen J, Barber J, Temkin NR, Dikmen SS, Chesnut RM et al. Mortality and long-term functional outcome associated with intracranial pressure after traumatic brain injury. Intensive Care Med 2012; 38(11): 1800– 1809. doi: 10.1007/ s00134-012-2655-4.

33. Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND, Romand JA. Role of intracranial pressure values and patterns in predicting outcome in traumatic brain injury: a systematic review.

Neurocrit Care 2007; 6(2): 104– 112.

34. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007; 24 (Suppl 1): S1– S106.

35. Nirula R, Mil lar D, Greene T, McFadden M, Shah L, Scalea TM et al. Decompressive craniectomy or medical management for refractory intracranial hypertension: an AAST-MIT propensity score analysis.

J Trauma Acute Care Surg 2014; 76(4): 944– 955. doi: 10.1097/ TA.0000000000000194.

36. Albanèse J, Leone M, Alliez JR, Kaya JM, Antonini F, Alliez B et al. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: evaluation of the effects at one year.

Crit Care Med 2003; 31(10): 2535– 2538.

37. Soukiasian HJ, Hui T, Avital I, Eby J, Thompson R, Kleisli T et al. Decompressive craniectomy in trauma patients with severe brain injury. Am Surg 2002; 68(12): 1066– 1071.

38. Whitfield PC, Patel H, Hutchinson PJ, Czosnyka M, Parry D, Menon D et al. Bifrontal decompressive craniectomy in the management of posttraumatic intracranial hypertension. Br J Neurosurg 2001; 15(6): 500– 507.

39. Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, Aresco C, Scalea TM, Eisenberg HM. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. J Neurosurg 2006; 104(4): 469– 479.

40. Honeybul S, Ho KM, Lind CR, Gillett GR. Observed versus predicted outcome for decompressive craniectomy: a population-based study. J Neurotrauma 2010; 27(7): 1225– 1232. doi: 10.1089/ neu.2010.1316.

41. Cooper DJ, Rosenfeld JV. Does decompressive craniectomy improve outcomes in patients with diff use traumatic brain injury? Med J Aust 2011; 194(9): 437– 438.

42. Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA, Tisdale N, Germanson T, Bocchicchio B et al. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery 1997; 41(1): 84– 92.

43. Compagnone C, Murray GD, Teasdale GM, Maas AI, Esposito D, Princi P et al. The management of patients with intradural post-traumatic mass lesions: a multicenter survey of cur rent approaches to surgical management in 729 patients coordinated by the European Brain Injury Consortium. Neurosurgery 2005; 57(6): 1183– 1192.

44. Bul lock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW et al. Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58 (Suppl 3): S16– S24.

45. Clark DJ, Kolias AG, Corteen EA, Ingham SC, Piercy J, Crick SJ et al. Community consultation in emergency neurotrauma research: results from a pre-protocol survey. Acta Neurochir (Wien) 2013; 155(7): 1329– 1334. doi: 10.1007/ s00701-013-1748-3.

46. Hutchinson P. Decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Can J Neurol Sci 2011; 38(4): 541– 542.

47. Kolias AG, Kirkpatrick PJ, Hutchinson PJ. Decompressive craniectomy: past, present and future. Nat Rev Neurol 2013; 9(7): 405– 415. doi: 10.1038/ nrneurol.2013.106.

48. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D‘Urso P et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011; 364(16): 1493– 1502. doi: 10.1056/ NEJMoa1102077.

49. Bor-Seng-Shu E, Figueiredo EG, Amorim RL, Teixeira MJ, Valbuza JS, de Oliveira MM et al. Decompressive craniectomy: a meta-analysis of influences on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the treatment of traumatic brain injury. J Neurosurg 2012; 117(3): 589– 596. doi: 10.3171/ 2012.6.JNS101400.

50. Juráň V, Smrčka M, Svoboda K, Fadrus P, Šprláková A, Gál R. Indikace dekompresivní kraniektomie u traumat mozku. Cesk Slov Neurol N 2009; 72/ 105(5): 439– 445.

51. Navrátil L. Dekompresivní kraniotomie u kraniocerebrálních poranění – hodnocení přežití a jeho kvality po jednom roce od úrazu. Cesk Slov Neurol N 2007; 70/ 103(3): 294– 301.

52. Guerra WK, Piek J, Gaab MR. Decompressive craniectomy to treat intracranial hypertension in head injury patients. Intensive Care Med 1999; 25(11): 1327– 1329.

17

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

53. Kunze E, Meixensberger J, Janka M, Sörensen N, Roosen K. Decompressive craniectomy in patients with uncontrollable intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl 1998; 71: 16– 18.

54. Taylor A, Butt W, Rosenfeld J, Shann F, Ditchfield M, Lewis E et al. A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Childs Nerv Syst 2001; 17(3): 154– 162.

55. Bul lock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery 2006; 58 (Suppl 3): S25– S46.

56. Sahuquillo J, Arikan F. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD003983.

57. Maas AI, Dearden M, Teasdale GM, Braakman R, Cohadon F, Iannotti F et al. EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139(4): 286– 294.

58. Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, Ashwal S, Bell MJ, Bratton S et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents – second edition. Pediatr Crit Care Med 2012; 13 (Suppl 1): S1– S82. doi: 10.1097/ PCC.0b013e31823f435c.

59. Cho DY, Wang YC, Chi CS. Decompressive craniotomy for acute shaken/ impact baby syndrome. Pediatr Neurosurg 1995; 23(4): 192– 198.

60. Figaji AA, Fieggen AG, Peter JC. Early decompressive craniotomy in children with severe traumatic brain injury. Childs Nerv Syst 2003; 19(9): 666– 673.

61. Hejazi N, Witzmann A, Fae P. Unilateral decompressive craniectomy for children with severe brain injury.

Report of seven cases and review of the relevant literature. Eur J Pediatr 2002; 161(2): 99– 104.

62. Jagan nathan J, Okonkwo DO, Dumont AS, Ahmed H, Bahari A, Prevedello DM et al. Outcome following decompressive craniectomy in children with severe traumatic brain injury: a 10-year single-center experience with long-term follow-up. J Neurosurg 2007; 106 (Suppl 4): 268– 275.

63. Kan P, Amini A, Hansen K, White GL jr, Brockmeyer DL, Walker ML et al. Outcomes after decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury in children. J Neurosurg 2006; 105 (Suppl 5): 337– 342.

64. Ruf B, Heckmann M, Schroth I, Hügens-Penzel M, Reiss I, Borkhardt A et al. Early decompressive craniectomy and duraplasty for refractory intracranial hypertension in children: results of a pilot study. Crit Care 2003; 7(6): R133– R138.

65. Rutigliano D, Egnor MR, Priebe CJ, McCormack JE, Strong N, Scriven RJ et al. Decompressive craniectomy in pediatric patients with traumatic brain injury with intractable elevated intracranial pressure. J Pediatr Surg 2006; 41(1): 83– 87.

66. Skoglund TS, Eriksson-Ritzén C, Jensen C, Rydenhag B. Aspects on decompressive craniectomy in patients with traumatic head injuries. J Neurotrauma 2006; 23(10): 1502– 1509.

67. Güresir E, Schuss P, Seifert V, Vatter H. Decompressive craniectomy in children: single-center series and systematic review. Neurosurgery 2012; 70(4): 881– 888. doi: 10.1227/ NEU.0b013e318237a6a6.

68. Simard JM, Kahle KT, Walcott BP. Craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011; 365(4): 374. doi: 10.1056/ NEJMc1106421#SA3.

69. Timmons SD, Ullman JS, Eisenberg HM. Craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011; 365(4): 373. doi: 10.1056/ NEJMc1106421#SA1.

70. Romero CM. Craniectomy in dif fuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011; 365(4): 373– 374. doi: 10.1056/ NEJMc1106421#SA2.

18

71. Hautefeuille S, Francony G, Payen JF. Craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011; 365(4): 374– 375. doi: 10.1056/ NEJMc1106421#SA4.

72. Cremer OL, Slooter AJ. Craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011; 365(4): 375. doi: 10.1056/ NEJMc1106421#SA5.

73. Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ, RESCUEicp Central Study Team. Craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011; 365(4): 375. doi: 10.1056/ NEJMc1106421#SA6.

74. Appelboom G, Piazza M, Zoller SD, Connolly ES jr. Clinical trials in decompressive craniectomy after severe diff use traumatic brain injury. World Neurosurg 2013; 80(5): e153– e155. doi: 10.1016/ j.wneu.2011.05.013.

75. Honeybul S, Ho KM, Lind CR, Gillett GR. The future of decompressive craniectomy for dif fuse traumatic brain injury. J Neurotrauma 2011; 28(10): 2199– 2200. doi: 10.1089/ neu.2011.1907.

76. Sahuquillo J, Martínez-Ricarte F, Poca MA. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury after the DECRA trial. Where do we stand? Curr Opin Crit Care 2013; 19(2): 101– 106. doi: 10.1097/ MCC.0b013e32835eba1a.

77. Moulin DE, Lo R, Chiang J, Barnett HJ. Prognosis in middle cerebral artery occlusion. Stroke 1985; 16(2): 282– 284.

78. Frank JI. Large hemispheric infarction, deterioration, and intracranial pressure. Neurology 1995; 45(7): 1286– 1290.

79. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. ‚Malignant‘ middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs.

Arch Neurol 1996; 53(4): 309– 315.

80. Berrouschot J, Sterker M, Bettin S, Köster J, Schneider D. Mortality of space-occupying (‚malignant‘) middle cerebral artery infarction under conservative intensive care. Intensive Care Med 1998; 24(6): 620– 623.

81. Scarela G. Encephalomalacia simulating the clinical and radiological aspekts of brain tumor; a report of 6 cases. J Neurosur 1956; 13: 278– 292.

82. Gupta R, Connolly ES, Mayer S, Elkind MS. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke 2004; 35(2): 539– 543.

83. Poca MA, Benejam B, Sahuquillo J, Riveiro M, Frascheri L, Merino MA et al. Monitoring intracranial pressure in patients with malignant middle cerebral artery infarction: is it useful? J Neurosurg 2010; 112(3): 648– 657. doi: 10.3171/ 2009.7.JNS081677.

84. Fischer U, Taussky P, Gralla J, Arnold M, Brekenfeld C, Reinert M et al. Decompressive craniectomy after intra-arterial thrombolysis: safety and outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82(8): 885– 887. doi: 10.1136/ jnnp.2009.198648.

85. Takeuchi S, Wada K, Nawashiro H, Arimoto H, Ohkawa H, Masaoka H et al. Decompressive craniectomy after intravenous tissue plasminogen activator administration for stroke. Clin Neurol Neurosurg 2012; 114(10): 1312– 1315. doi: 10.1016/ j.clineuro.2012.03.044.

86. Schuss P, Borger V, Vatter H, Singer OC, Seifert V, Güresir E. Antiplatelet therapy, but not intravenous thrombolytic therapy, is associated with postoperative bleeding complications after decompressive craniectomy for stroke. J Neurol 2013; 260(8): 2149– 2155.

87. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP et al. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial). Stroke 2007; 38(9): 2506– 2517.

88. Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J et al. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial.

Stroke 2007; 38(9): 2518– 2525.

89. Hofmeijer J, Kappel le LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB. Surgical decompression for

space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Lifethreatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomized trial. Lancet Neurol 2009; 8(4): 326– 333. doi: 10.1016/ S1474-4422(09)70047-X. 90. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomized controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6(3): 215– 222.

91. Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J, Bösel J, Amiri H, Sakowitz OW et al. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke. N Engl J Med 2014; 370(12): 1091– 1100. doi: 10.1056/ NEJMoa1311367.

92. Frank JI, Schumm LP, Wroblewski K, Chyatte D, Rosengart AJ, Kordeck C et al. Hemicraniectomy and durotomy upon deterioration from infarction-related swelling trial: randomized pilot clinical trial. Stroke 2014; 45(3): 781– 787. doi: 10.1161/ STROKEAHA.113.003200.

93. Neugebauer H, Creutzfeldt CJ, Hemphill JC 3rd, Heuschmann PU, Jüttler E. DESTINY-S: attitudes of physicians toward disability and treatment in malignant MCA infarction. Neurocrit Care 2014; 21(1): 27– 34. doi: 10.1007/ s12028-014-9956-0.

94. Albrecht GL, Devlieger PJ. The disability paradox: high quality of life against all odds. Soc Sci Med 1999; 48(8): 977– 988.

95. Rahme R, Zuccarello M, Kleindorfer D, Adeoye OM, Ringer AJ. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery ter ritory infarction: is life worth living? J Neurosurg 2012; 117(4): 749– 754. doi: 10.3171/ 2012.6.JNS111140.

96. von Sarnowski B, Kleist-Welch Guerra W, Kohlmann T, Moock J, Khaw AV, Kessler C et al. Long-term health-related quality of life after decompressive hemicraniectomy in stroke patients with life-threatening space-occupying brain edema. Clin Neurol Neurosurg 2012; 114(6): 627– 633. doi: 10.1016/ j.clineuro.2011.12.026.

97. Neugebauer H, Heuschmann PU, Jüttler E. DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral artery – Registry (DESTINY-R): design and protocols. BMC Neurol 2012; 12: 115. doi: 10.1186/ 1471-2377-12-115.

98. Kastrau F, Wolter M, Huber W, Block F. Recovery from aphasia after hemicraniectomy for infarction of the speech-dominant hemisphere. Stroke 2005; 36(4): 825– 829.

99. Parikh RM, Robinson RG, Lipsey JR, Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR. The impact of poststroke depression on recovery in activities of daily living over a 2-year follow-up. Arch Neurol 1990; 47(7): 785– 789.

100. Bar M, Mikulik R, Skoloudík D, Czerny D, Lipina R, Klecka L et al. Nationwide study of decompressive surgery for malignant supratentorial infarction in the Czech Republic: utilization and outcome predictors.

Clinical article. J Neurosurg 2010; 113(4): 897– 900. doi: 10.3171/ 2009.10.JNS09888.

101. Van der Worp HB, Macleod MR, Kollmar R. Therapeutic hypothermia for acute ischemic stroke: ready to start large randomized trials? J Cereb Blood Flow Metab 2010; 30(6): 1079– 1093. doi: 10.1038/ jcbfm.2010.44.

102. Neugebauer H, Kollmar R, Niesen WD, Bösel J, Schneider H, Hobohm C et al. DEcompressive surgery Plus hypoTHermia for Space-Occupying Stroke (DEPTH-SOS): a protocol of a multicenter randomized controlled clinical trial and a literature review. Int J Stroke 2013; 8(5): 383– 387. doi: 10.1111/ ijs.12086.

103. Jauch EC, Saver JL, Adams HP jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2013; 44(3): 870– 947. doi: 10.1161/ STR.0b013e318284056a.

104. European Stroke Organization (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25(5): 457– 507.

105. Cruz-Flores S, Berge E, Whittle IR. Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD003435.

106. Wijdicks EF, Sheth KN, Carter BS, Greer DM, Kasner SE, Kimberly WT et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2014; 45(4): 1222– 1238. doi: 10.1161/ 01. str.0000441965.15164.d6.

107. Heuer GG, Smith MJ, Elliott JP, Winn HR, LeRoux PD. Relationship between intracranial pressure and other clinical variables in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2004; 101(3): 408– 416.

108. Nagel A, Graetz D, Schink T, Frieler K, Sakowitz O, Vajkoczy P et al. Relevance of intracranial hypertension for cerebral metabolism in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clinical article. J Neurosurg 2009; 111(1): 94– 101. doi: 10.3171/ 2009.1.JNS08587.

109. Trojanowski T. Early effects of experimental arterial subarachnoid haemorrhage on the cerebral circulation. Part I: experimental subarachnoid haemorrhage in cat and its pathophysiological effects. Methods of regional cerebral blood flow measurement and evaluation of microcirculation. Acta Neurochir (Wien) 1984; 72(1– 2): 79– 94.

110. Connolly ES jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ american Stroke Association. Stroke 2012; 43(6): 1711– 1737. doi: 10.1161/ STR. 0b013e3182587839.

111. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P et al. Critical care management of patients fol low ing aneurysmal subarachnoid hemor rhage: recom mendations from the Neurocritical Care Society‘s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care 2011; 15(2): 211– 240. doi: 10.1007/ s12028-011-9605-9.

112. Stevens RD, Naval NS, Mirski MA, Citerio G, Andrews PJ. Intensive care of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an international survey. Intensive Care Med 2009; 35(9): 1556– 1566. doi: 10.1007/ s00134-009-1533-1.

113. D’Ambrosio AL, Sughrue ME, Yorgason JG, Mocco JD, Kreiter KT, Mayer SA et al. Decompressive hemicraniectomy for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients with associated intracerebral hemorrhage: clinical outcome and quality of life assessment. Neurosurgery 2005; 56(1): 12– 19.

114. Schirmer CM, Hoit DA, Malek AM. Decompressive hemicraniectomy for the treatment of intractable intracranial hypertension after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2007; 38(3): 987– 992.

115. Buschmann U, Yonekawa Y, Fortunati M, Cesnulis E, Keller E. Decompressive hemicraniectomy in patients with subarachnoid hemorrhage and intractable intracranial hypertension. Acta Neurochir (Wien) 2007; 149(1): 59– 65.

116. Güresir E, Schuss P, Vatter H, Raabe A, Seifert V, Beck J. Decompressive craniectomy in subarachnoid hemorrhage. Neurosurg Focus 2009; 26(6): E4. doi: 10.3171/ 2009.3.FOCUS0954.

117. Dorfer C, Frick A, Knosp E, Gruber A. Decompressive hemicraniectomy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. World Neurosurg 2010; 74(4– 5): 465– 471. doi: 10.1016/ j.wneu.2010.08.001.

118. Uozumi Y, Sakowitz O, Orakcioglu B, Santos E, Kentar M, Haux D et al. Decompressive craniectomy in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a single-center matched-pair analysis. Cerebrovasc Dis 2014; 37(2): 109– 115. doi: 10.1159/ 000356979.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

119. Smith ER, Carter BS, Ogilvy CS. Proposed use of prophylactic decompres sive craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients presenting with associated large sylvian hematomas.

Neurosurgery 2002; 51(1): 117– 124.

120. Fukuhara T, Douville CM, Eliott JP, Newell DW, Winn HR. Relationship between intracranial pressure and the development of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemor rhage. Neurol Med Chir (Tokyo) 1998; 38(11): 710– 715.

121. Rinkel GJ, Feigin VL, Algra A, van Gijn J. Circulatory volume expansion therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD000483.

122. Bailes JE, Spetzler RF, Hadley MN, Baldwin HZ. Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients. J Neurosurg 1990; 72(4): 559– 566.

123. Otani N, Takasato Y, Masaoka H, Hayakawa T, Yoshino Y, Yatsushige H et al. Surgical outcome following decompressive craniectomy for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with associated massive intracerebral or Sylvian hematomas. Cerebrovasc Dis 2008; 26(6): 612– 617. doi: 10.1159/ 000165115.

124. Stuart RM, Claassen J, Schmidt M, Helbok R, Kurtz P, Fernandez L et al. Multimodality neuromonitoring and decompressive hemicraniectomy after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2011; 15(1): 146– 150. doi: 10.1007/ s12028-009-9264-2.

125. Deshaies EM, Jacobsen W, Singla A, Li F, Gorji R. Brain tissue oxygen monitoring to assess reperfusion after intra-arterial treatment of aneurysmal subarachnoid hemor rhage-induced cerebral vasospasm: a retrospective study. AJNR Am J Neuroradiol 2012; 33(7): 1411– 1415. doi: 10.3174/ ajnr.A2971.

126. Muench E, Horn P, Bauhuf C, Roth H, Philipps M, Hermann P et al. Effects of hypervolemia and hypertension on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2007; 35(8): 1844– 1851.

127. Balami JS, Buchan AM. Complications of intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol 2012; 11(1): 101– 118. doi: 10.1016/ S1474-4422(11)70264-2.

128. Rodriguez-Luna D, Rubiera M, Ribo M, Coscojuela P, Piñeiro S, Pagola J et al. Ultraearly hematoma growth predicts poor outcome after acute intracerebral hemor rhage. Neurology 2011; 77(17): 1599– 1604. doi: 10.1212/ WNL.0b013e3182343387.

129. Xi G, Keep RF, Hoff JT. Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol 2006; 5(1): 53– 63.

130. Hayes SB, Benveniste RJ, Morcos JJ, Aziz-Sultan MA, Elhammady MS. Retrospective comparison of craniotomy and decompressive craniectomy for surgical evacuation of nontraumatic, supratentorial intracerebral hemorrhage. Neurosurg Focus 2013; 34(5): E3. doi: 10.3171/ 2013.2.FOCUS12422.

131. Zazulia AR, Diringer MN, Derdeyn CP, Powers WJ. Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage. Stroke 1999; 30(6): 1167– 1173.

132. Xi G, Fewel ME, Hua Y, Thompson BG jr, Hoff JT, Keep RF. Intracerebral hemor rhage: pathophysiology and therapy. Neurocrit Care 2004; 1(1): 5– 18.

133. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I et al. Recommendations for the management of intracranial haemorrhage – part I: spontaneous intracerebral haemor rhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2006; 22(4): 294– 316.

134. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: a Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart As sociation/ American

Stroke Association. Stroke 2015; 46(7): 2032– 2060. doi: 10.1161/ STR.0000000000000069.

135. Chambers IR, Banister K, Mendelow AD. Intracranial pressure within a developing intracerebral haemorrhage. Br J Neurosurg 2001; 15(2): 140– 141.

136. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomized trial. Lancet 2005; 365(9457): 387– 397.

137. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomized trial. Lancet 2013; 382(9890): 397– 408. doi: 10.1016/ S0140-6736(13)60986-1.

138. Dierssen G, Carda R, Coca JM. The influence of large decompressive craniectomy on the outcome of surgical treatment in spontaneous intracerebral haematomas.

Acta Neurochir (Wien) 1983; 69(1– 2): 53– 60.

139. Maira G, Anile C, Colosimo C, Ros si GF. Surgical treatment of primary supratentorial intracerebral hemorrhage in stuporous and comatose patients. Neurol Res 2002; 24(1): 54– 60.

140. Murthy JM, Chowdary GV, Murthy TV, Bhasha PS, Naryanan TJ. Decompressive craniectomy with clot evacuation in large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care 2005; 2(3): 258– 262.

141. Kim KT, Park JK, Kang SG, Cho KS, Yoo DS, Jang DK et al. Comparison of the effect of decompressive craniectomy on different neurosurgical diseases. Acta Neurochir (Wien) 2009; 151(1): 21– 30. doi: 10.1007/ s00701-0080164-6.

142. Ma L, Liu WG, Sheng HS, Fan J, Hu WW, Chen JS. Decompressive craniectomy in addition to hematoma evacuation improves mortality of patients with spontaneous basal ganglia hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010; 19(4): 294– 298. doi: 10.1016/ j.jstrokecerebrovasdis.2009.07.002.

143. Shimamura N, Munakata A, Naraoka M, Nakano T, Ohkuma H. Decompressive hemi-craniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemor rhage patients: consecutive single-center experience. Acta Neurochir Suppl 2011; 111: 415– 419. doi: 10.1007/ 978-3-7091-0693-8_71.

144. Takeuchi S, Takasato Y, Masaoka H, Hayakawa T, Yatsushige H, Shigeta K et al. Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage. Acta Neurochir Suppl 2013; 118: 277– 279. doi: 10.1007/ 978-3-7091-1434-6_53.

145. Ramnarayan R, Anto D, Anilkumar TV, Nayar R. Decompressive hemicraniectomy in large putaminal hematomas: an Indian experience. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009; 18(1): 1– 10. doi: 10.1016/ j.jstrokecerebrovasdis.2008.09.001.

146. Fung C, Murek M, Z Graggen WJ, Krähenbühl AK, Gautschi OP, Schucht P et al. Decompressive hemicraniectomy in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke 2012; 43(12): 3207– 3211. doi: 10.1161/ STROKEAHA.112.666537.

147. Heuts SG, Bruce SS, Zacharia BE, Hickman ZL, Kellner CP, Sussman ES et al. Decompressive hemicraniectomy without clot evacuation in dominant-sided intracerebral hemorrhage with ICP crisis. Neurosurg Focus 2013; 34(5): E4. doi: 10.3171/ 2013.2.FOCUS1326.

148. Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T, Sauerbeck L et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 1997; 28(1): 1– 5.

149. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage. Incidence and time course. Stroke 1996; 27(10): 1783– 1787.

19

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

150. Morgan T, Zuccarello M, Narayan R, Keyl P, Lane K, Hanley D. Preliminary findings of the minimally-invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTIE) clinical trial. Acta Neurochir Suppl 2008; 105: 147–151.

151. Mould WA, Carhuapoma JR, Muschelli J, Lane K, Morgan TC, McBee NA et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke 2013; 44(3): 627– 634. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.000411.

152. Cho DY, Chen CC, Chang CS, Lee WY, Tso M. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients.

Surg Neurol 2006; 65(6): 547– 555.

153. Zhou X, Chen J, Li Q, Ren G, Yao G, Liu M et al. Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012; 43(11): 2923– 2930. doi: 10.1161/ STROKEAHA.112.667535.

154. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004; 35(3): 664– 670.

155. Canhão P, Ferro JM, Lindgren AG, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke 2005; 36(8): 1720–1725.

156. Rajan Vivakaran TT, Srinivas D, Kulkarni GB, Somanna S. The role of decompressive craniectomy in cerebral venous sinus thrombosis. J Neurosurg 2012; 117(4): 738– 744. doi: 10.3171/ 2012.6.JNS11102.

157. Masdeu JC, Irimia P, Asenbaum S, Bogousslavsky J, Brainin M, Chabriat H et al. EFNS. EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke. Report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006; 13(12): 1271– 1283.

158. Krayenbühl HA. Cerebral venous and sinus thrombosis. Clin Neurosurg 1966; 14: 1– 24.

159. Stefini R, Latronico N, Cornali C, Rasulo F, Bollati A. Emergent decompressive craniectomy in patients with fixed dilated pupils due to cerebral venous and dural sinus thrombosis: report of three cases. Neurosurgery 1999; 45(3): 626– 629.

160. Barbati G, Dalla Montà G, Coletta R, Blasetti AG. Post-traumatic superior sagittal sinus thrombosis. Case report and analysis of the international literature. Minerva Anestesiol 2003; 69(12): 919– 925.

161. Weber J, Spring A. Unilateral decompressive craniectomy in left transverse and sigmoid sinus thrombosis. Zentralbl Neurochir 2004; 65(3): 135– 140.

162. Keller E, Pangalu A, Fandino J, Könü D, Yonekawa Y. Decompressive craniectomy in severe cerebral venous and dural sinus thrombosis. Acta Neurochir Suppl 2005; 94: 177– 183.

163. Zeng L, Derex L, Maarrawi J, Dailler F, Cakmak S, Nighoghossian N et al. Lifesaving decompressive craniectomy in ‚malignant‘ cerebral venous infarction.

Eur J Neurol 2007; 14(1): e27– e28.

164. Coutinho JM, Majoie CB, Coert BA, Stam J. Decompressive hemicraniectomy in cerebral sinus thrombosis: consecutive case series and review of the literature.

Stroke 2009; 40(6): 2233– 2235. doi: 10.1161/ STROKEAHA.108.543421.

165. Théaudin M, Crassard I, Bresson D, Saliou G, Favrole P, Vahedi K et al. Should decompressive surgery be performed in malignant cerebral venous thrombosis?

A series of 12 patients. Stroke 2010; 41(4): 727– 731. doi: 10.1161/ STROKEAHA.109.572909.

166. Raza E, Shamim MS, Wadiwala MF, Ahmed B, Kamal AK. Decompressive surgery for malignant cerebral venous sinus thrombosis: a retrospective case series from Pakistan and comparative literature review. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014; 23(1): e13– e22. doi: 10.1016/ j. jstrokecerebrovasdis.2013.07.045.

167. Fer ro JM, Cras sard I, Coutinho JM, Canhão P, Barinagarrementeria F, Cucchiara B et al. Decompressive surgery in cerebrovenous thrombosis: a multicenter registry and a systematic review of individual patient data.

Stroke 2011; 42(10): 2825– 2831. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.615393.

168. Aaron S, Alexander M, Moorthy RK, Mani S, Mathew V, Patil AK et al. Decompressive craniectomy in cerebral venous thrombosis: a single centre experience.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84(9): 995– 1000. doi: 10.1136/ jnnp-2012-303356.

169. Zuurbier SM, Coutinho JM, Majoie CB, Coert BA, van den Munckhof P, Stam J. Decompressive hemicraniectomy in severe cerebral venous thrombosis: a prospective case series. J Neurol 2012; 259(6): 1099– 1105. doi: 10.1007/ s00415-011-6307-3.

170. Ferro JM, Canhão P, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F, Stolz E. Cerebral venous thrombosis with nonhemor rhagic lesions: clinical cor relates and prognosis. Cerebrovasc Dis 2010; 29(5): 440– 445. doi: 10.1159/ 000289347.

171. Weber J, Vida M, Greiner K. Sagittal sinus thrombosis with malignant brain oedema: pathophysiology of cortical veins after decompressive craniectomy. Acta Neurochir (Wien) 2013; 155(4): 651– 653. doi: 10.1007/ s00701013-1627-y.

172. Saposnik G, Barinagar rementeria F, Brown RD jr, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2011; 42(4): 1158– 1192. doi: 10.1161/ STR.0b013e31820a8364.

173. Pérez-Bovet J, Garcia-Armengol R, Buxó-Pujolràs M, Lorite-Díaz N, Narváez-Martínez Y, Caro-Car-

dera JL et al. Decompressive craniectomy for encephalitis with brain herniation: case report and review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 2012; 154(9): 1717– 1724. doi: 10.1007/ s00701-012-1323-3.

174. Rennick G, Shann F, de Campo J. Cerebral herniation during bactpoerial meningitis in children. BMJ 1993; 306(6883): 953– 955.

175. Wada Y, Kubo T, Asano T, Senda N, Isono M, Kobayashi H. Fulminant subdural empyema treated with a wide decompressive craniectomy and continuous irrigation – case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2002; 42(9): 414– 416.

176. Agrawal D, Hussain N. Decompressive craniectomy in cerebral toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24(11): 772– 773.

177. Mork J, Štěpánek D, Runt V, Hommerová J, Přibáň V. Raritní použití dekompresivní hemikraniektomie u nemocného s abscesem mozku – kazuistika. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/ 110(6): 765– 768.

178. Granget E, Milh M, Pech-Gourg G, Paut O, Girard N, Lena G et al. Life-sav ing decompressive craniectomy for acute disseminated encephalomyelitis in a child: a case report. Childs Nerv Syst 2012; 28(7): 1121– 1124. doi: 10.1007/ s00381-012-1733-9.

179. Dombrowski KE, Mehta AI, Turner DA, McDonagh DL. Life-sav ing hemicraniectomy for fulminant acute disseminated encephalomyelitis. Br J Neurosurg 2011; 25(2): 249– 252. doi: 10.3109/ 02688697.2010.544784.

180. Spiller WG, Frazier CH. Cerebral decompression: paliative operations in the treatment of tumors of the brain based on the observation of fourteen cases. JAMA 1906: 679– 683, 744– 751, 849– 853, 923– 926.

181. McKenzie KG. Glioblastoma: a point of view concerning treatment. Arch Neurol Psychiat 1936; 36: 542– 546.

182. Asgari S, Bassiouni H, Hunold A, Klassen D, Stolke D, Sandalcioglu IE. Extensive brain swelling with neurological deterioration after intracranial meningioma surgery – venous complication or ‚unspecific‘ increase in tissue permeability. Zentralbl Neurochir 2008; 69(1): 22– 29. doi: 10.1055/ s-2007-992136.

183. Ausman JI, Rogers C, Sharp HL. Decompressive craniectomy for the encephalopathy of Reye‘s syndrome.

Surg Neurol 1976; 6(2): 97– 99.

184. Nguyen HS, Callahan JD, Cohen-Gadol AA. Lifesaving decompressive craniectomy for diffuse cerebral edema during an episode of new-onset diabetic ketoacidosis: case report and review of the literature. Childs Nerv Syst 2011; 27(4): 657– 664. doi: 10.1007/ s00381-0101285-9.

185. Mussack T, Huber SM, Ladurner R, Hummel T, Mutschler W. Bilateral decompressive craniectomy due to intracranial hypertension during acute posttraumatic liver dysfunction. J Trauma 2005; 58(5): 1061– 1065.

doc. MUDr. Jan Mraček, Ph.D. V roce 1996 promoval na LF UK v Plzni. Po absolvování základní vojenské služby (lékař posádkové ošetřovny letiště Líně) nastoupil na Neurochirurgické oddělení FN Plzeň jako sekundární lékař. Atestoval v roce 1999 z oboru chirurgie, v roce 2005 složil atestaci z neurochirurgie a od roku 2006 působil jako vedoucí lékař standardního oddělení neurochirurgie. Jako odborný asistent LF UK v Plzni začal vyučovat od roku 2009. V roce 2011 ukončil doktorské studium na téma „Neuroprotekce v cévní neurochirurgii“ a získal titul Ph.D. Na podzim 2014 obhájil habilitační práci na téma „Dekompresivní kraniotomie“ a byl jmenován docentem. Absolvoval čtyřletý kurz EANS a odborné pobyty ve Finsku, Švédsku, Holandsku a Německu. Je členem České neurochirurgické, České spondylochirurgické a České onkologické společnosti a individuálním členem EANS. Od roku 2012 je jmenován členem zkušební komise pro atestační zkoušky v oboru neurochirurgie. Je autorem nebo spoluautorem více než 40 odborných publikací a 150 přednášek a hlavním řešitelem institucionálního grantu na téma „Osteoplastická dekompresivní kraniotomie. Zaměřuje se na problematiku cévní neurochirurgie, onkoneurochirurgie a neurotraumatologie. V současné době působí jako zástupce přednosty Neurochirurgické kliniky LF UK a FN Plzeň pro výchovnou a vědeckou činnost. Z mimopracovních aktivit nalezl zalíbení v akvaristice, fotografování a sportu (horské kolo, golf, lyžování).

20

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

INDIKACE DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE

Vědomostní test

d) je prováděna odloženě při selhávání konzervativní léčby

1. Počátky provádění dekompresivní kraniektomie: a) jsou spojeny se jménem Cushing b) lze datovat na počátek 20. století c) lze datovat do poloviny 20. století d) jsou spojeny se zavedením ICP monitorace

9. Studie DECRA: a) testovala účinnost dekompresivní kraniektomie u nemocných s difuzním poraněním mozku před vyčerpáním konzervativní léčby b) testovala účinnost dekompresivní kraniektomie u nemocných s expanzivní traumatickou lézí po vyčerpání konzeravtivní léčby c) netestovala účinnost bifrontální dekompresivní kraniektomie d) ukázala, že provedení bifrontální dekompresivní kraniektomie u nemocných s difuzním poraněním mozku a krátkodobou elevací ICP těsně nad hranici normy nepřináší v porovnání s konzervativní léčbou benefit

2. Subtemporální dekompresivní kraniektomie: a ) byla nejrozšířenějším typem dekomprese b) byla doporučována z důvodu dobrého hojení pod kvalitním svalovým krytem c) byla doporučována pro svoji dostatečnou velikost d) je součástí dosud platných guidelines pro léčbu nemocných s poraněním mozku 3. V našich zemích je zavedení dekompresivní kraniektomie spojeno se jménem: a) Kunc b) Petr c) Jirásek d) Beneš 4. Původní indikace dekompresivní kraniektomie souvisela s: a) Monroovou-Kellieho doktrínou b) nemožností přesné předoperační topické diagnózy c) pooperačním edémem mozku po neradikálních operacích mozkových tumorů d) absencí antiedematozních přípravků 5. Dekompresivní kraniektomie: a) zvětší intrakraniální objem b) umožní rozvoj konusových mechanizmů c) zlepší mozkovou compliance d) sníží nitrolebeční tlak 6. Nitrolebeční hypertenze u nemocných s poraněním mozku: a) je jedna z hlavních příčin morbidity a mortality b) se vyskytuje asi u 25 % nemocných c) se vyskytuje asi u 70 % nemocných d) je nezávislý rizikový faktor vyšší mortality 7. Primární dekompresivní kraniektomie u poranění mozku: a) bývá prováděna v řádu dnů po úrazu b) je akutní, život zachraňující výkon c) bývá výjimečně spojena s evakuací akutního subdurálního hematomu d) bývá v některých případech označována jako profylaktická 8. Sekundární dekompresivní kraniektomie u poranění mozku: a) je prováděna v případech refrakterní nitrolebeční hypertenze b) je prováděna akutně po úrazu c) nebývá indikována u nemocných s difuzním nebo bilaterálním poraněním mozku

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 7–21

10. Studie RESCUEicp na rozdíl od studie DECRA: a) testovala pouze hemisferální dekompresivní kraniektomii b) měla vyšší práh pro definici refrakterní nitrolebeční hypertenze (25 mm Hg) c) vyřazovala nemocné s kontuzí mozku a předchozím primárním operačním zákrokem d) měla delší follow-up (24 měsíců) 11. Maligní hemisferální infarkt: a) se vyvine u 1–10 % nemocných s ischemickou CMP b) ohrožuje nemocného rozvojem edému, který vzniká hned po vzniku příhody c) je definován pomocí klinického obrazu a nálezu na CT nebo MR d) je definován pomocí ICP monitorace 12. Indikace dekompresivní kraniektomie u nemocných s maligním hemisferálním infarktem jsou založeny na podkladě: a) studie DECIMAL b) studie DESTINY c) studie HAMLET d) „pooled” analýze výše uvedených studií 13. Důvodem „pooled” analýzy randomizovaných studií u nemocných s maligním hemisferálním infarktem: a) byl odlišný design studií b) bylo získání signifikantních výsledků dříve, než by umožnil nábor nemocných do jednotlivých studií c) bylo zabránění další neetické randomizaci v jednotlivých studiích d) byly protichůdné výsledky jednotlivých randomizovaných studií 14. Dekompresivní kraniektomie u nemocných s maligním hemisferálním infarktem: a) není indikována b) je prokazatelně efektivní u nemocných mladších 60 let c) je indikována na podkladě důkazů úrovně I d) nezvýší šanci na přežívání bez úplné závislosti u starších 60 let

15. Rozhodnutí o indikaci dekompresivní kraniektomie u nemocných s maligním hemisferálním infarktem: a) by mělo být individuální b) by mělo být determinováno stranovým postižením (dominancí postižené hemisféry) c) by mělo zohlednit stupeň postižení ještě přijatelný pro nemocného d) by mělo být založeno na rozvoji poruchy vědomí korespondující s rozvojem edému 16. Dekompresivní kraniektomie u SAK: a) spolehlivě normalizuje nitrolebeční hypertenzi b) přináší větší benefit nemocným s pozdním ischemickým deficitem c) přináší větší benefit nemocným s přidruženým intracerebrálním hematomem d) její použití není v guidelines specifikováno 17. Časné provedení dekompresivní kraniektromie u SAK: a) bývá nejméně často indikováno u nemocných s rupturou aneuryzmatu střední mozkové tepny a přidruženým intracerebrálním hematomem b) bývá nejčastěji indikováno u nemocných s pozdním ischemickým deficitem c) umožní plnou léčbu vazospazmů bez rizika elevace ICP d) by prostřednictvím normalizace ICP mohlo mít vliv na snížení rizika vazospazmů 18. Dekompresivní kraniektomie u intracerebrálního krvácení: a) je účinná léčebná alternativa u selektované podskupiny nemocných b) přináší v indikovaných případech benefit jak v kombinaci s evakuací hematomu, tak jako samostatná procedura c) je rutinní léčebná metoda d) není ani v recentních guidelines stále uvedena 19. Dekompresivní kraniektomie u nemocných s trombózou nitrolebečních splavů: a) není dle guidelines doporučována b) je dle guidelines doporučována jako život zachraňující metoda v případech refrakterní nitrolebeční hypertenze c) nemůže přinést užitek nemocným s oboustrannou mydriázou d) pravděpodobně může pozitivně ovlivnit účinnost léčby heparinem 20. Mezi nejčastější současné indikace dekompresivní kraniektomie nepatří: a) tumor mozku b) poranění mozku c) encefalitis d) maligní hemisferální infarkt

Správně je jedna nebo více odpovědí Test můžete vyplnit na:

WWW.CSNN.EU 21

KONTROVERZE

CONTROVERSIONS

Parkinsonova choroba JE priónové ochorenie Úloha alfa-synukleínu (a-syn) pri Parkinsonovej chorobe (PCh) bola prvý krát popísaná v roku 1997 pri identifikácii mutácie génu pre a-syn ako príčiny autozomálne dominantnej PCh a zároveň bol a-syn identifikovaný ako hlavná zložka Lewyho teliesok [1]. Viacero rokov sa predpokladalo, že Lewyho telieska a a-syn sú základným patologickým prejavom PCh, ktorý sprevádza a charakterizuje toto ochorenie, avšak nemajú význam v patofyziológii PCh. Zlomový objav prišiel pri publikácii Kordowera et al, ktorí u pacientov s PCh po liečbe kmeňovými bunkami popísali pri autopsii inklúzie fosforylovaného a-syn nájdené aj v zdanlivo zdravých recentne transplantovaných fetálnych kmeňových bunkách [2]. V súčasnosti je známe, že pri PCh sa alfa-helikálna forma a-syn mení na štruktúru bohatú na beta-skladané listy, čím sa odhaľujú väzobné miesta na povrchu proteínu a dochádza k jeho patologickej agregácii a tvorbe toxických oligomérov a fibríl, ktoré sa môžu šíriť prion-like mechanizmom [3]. V jednej z prvých štúdií v tomto smere [4] boli ko-kultivované dve bunkové línie exprimujúce fluorescenčne značené proteíny a-syn-GFP a a-syn-DsRed. S dĺžkou kultivácie v tejto štúdii bol pozorovaný nárast počtu buniek s pozitívnym značením pre obidva typy a-syn. Po intrakortikálnej injekcii a-syn u myší v tejto štúdii došlo k nižšej expresii u jedincov, kde bola realizovaná ko-injekcia inhibítorov endocytózy.

V štúdii Luk et al po intrastriatálnej inokulácii syntetických fibríl a-syn do mozgu zdravých myší a makakov došlo k medzibunkovému prenosu patologického a-syn a indukcii neurodegeneratívneho procesu podobného PCh [5]. Toto šírenie bolo časovo závislé a kopírovalo anatomické prepojenia štruktúr, ktoré boli inokulované. Ulusoy et al realizovali štúdiu, pri ktorej do n. vagus potkana injekovali virálny vektor – adeno-asociovaný vírus s naviazanou DNA pre ľudský a-syn [6]. Dva týždne po injekcii zazna-

22

menali výraznú pozitívnu reakciu na ľudský a-syn v ipsilaterálnych štruktúrach kaudálneho mozgového kmeňa, ktoré sa kolokalizovali do cholinergných neurónov dorzálneho motorického jadra n. vagus. Osem týždňov po injekcii bol prítomný ľudský a-syn v štruktúrach ponsu a kaudálneho mezencefala a v 18. týždni po injekcii boli patologické zmeny prítomné už aj v rostrálnom mozgovom kmeni a prednom mozgu pokusných zvierat. Celkové množstvo detekovaného a-syn sa zvyšovalo s dobou od podania virálneho vektoru do n. vagus.

Pan-Montojo et al zostavili myšací model PCh, kde pokusným myšiam dlhodobo intragastricky podávali nízke dávky rotenonu [7]. Táto chronická expozícia viedla po 1,5 mesiaci u pokusných, avšak nie u kontrolných zvierat k typickej akumulácii a-syn v štruktúrach enterického nervového systému. Zároveň sa tieto zmeny u pokusných, ale nie u kontrolných myší šírili do dorzálneho motorického jadra n. vagus. U myší, ktoré boli pitvané tri mesiace od začiatku expozície rotenonu, na rozdiel od myší po 1,5-mesačnej expozícii, bolo možné preukázať prítomnosť a-syn aj v oblasti substantia nigra, u týchto zvierat bola zároveň prítomná neuronálna strata v substantia nigra. Neskôr Pan-Montojo et al realizovali u časti zvierat pred začiatkom expozície rotenonu jednostrannú vagotómiu [8]. U zvierat s vagotómiou bol pozorovaný minimálny nález a-syn v dorzálnom motorickom jadre n. vagus ipsilaterálne k strane vagotómie, kdežto nález na strane bez vagotómie bol podobný ako v predchádzajúcej štúdii. Tento nález výrazne podporuje úlohu n. vagus v patogenéze šírenia patologických zmien z enterického nervového systému do CNS. Dôvody podporujúce priónovú teóriu PCh: 1. Zmena konformácie a-syn vedie k jeho patologickej agregácii.

MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Neurologická klinika LF UPJŠ v Košiciach, Slovenská republika Neurologická klinika UN L. Pasteura Košice, Slovenská republika 2. Nadmernou akumuláciou toxických foriem a-syn dochádza k poškodeniu bunky.

3. Uvoľnený patologický a-syn sa šíri a „infikuje“ okolité bunky.

4. Patologický a-syn sa predvídateľne šíri po nervových dráhach.

Podporené grantom Agentúry pre podporu výskumu a vývoja (APVV-14-0415) a Vedeckej grantovej agentúry MŠVVaŠ a SAV (VEGA 1/0024/14).

Literatúra 1. Spillantini MG, Schmidt ML, Lee VM, Trojanowski JQ, Jakes R, Goedert M. Alpha-synuclein in Lewy bodies. Nature 1997; 388(6645): 839–840.

2. Kordower JH, Chu Y, Hauser RA, Freeman TM, Olanow CW. Lewy-body like pathology in long-term embryonic nigral transplants in Parkinson’s disease.

Nat Med 2008; 14(5): 504–506.

3. Irwin DJ, Lee VM, Trojanowski JQ. Parkinson‘s disease dementia: convergence of a-synuclein, tau and amyloid-b pathologies. Nat Rev Neurosci 2013; 14(9): 626–636.

4. Hansen C, Angot E, Bergström AL, Steiner JA, Pieri L, Paul G et al. α-synuclein propagates from mouse brain to grafted dopaminergic neurons and seeds aggregation in cultured human cells. J Clin Invest 2011; 121(2): 715–725.

5. Luk KC, Kehm V, Carroll J, Zhang B, O’Brien P, Trojanowski JQ et al. Pathological α-synuclein transmission initiates Parkinson-like neurodegeneration in nontransgenic mice. Science 2012; 338(6109): 949–953.

6. Ulusoy A, Rusconi R, Pérez-Revuelta BI, Musgrove RE, Helwig M, Winzen-Reichert B et al. Caudo-rostral brain spreading of a-synuclein through vagal connections.

EMBO Mol Med 2013; 5(7): 1051–1059.

7. Pan-Montojo F, Anichtchik O, Dening Y, Knels L, Pursche S, Jung R et al. Progression of Parkinson’s disease pathology is reproduced by intragastric administration of rotenone in mice. Plos One 2010; 5(1): e8762.

8. Pan-Montojo F, Schwarz M, Winkler C, Arnhold M, O’Sullivan GA, Pal A et al. Enviromental toxins trigger PD-like progression via increased alpha-synuclein release from enteric neurons in mice. Sci Rep 2012; 2: 898.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 22– 24

CONTROVERSIONS

KONTROVERZE

Parkinsonova nemoc NENÍ prionové onemocnění V současné době se za patogenetický podklad vzniku a rozvoje neurodegenerativních chorob považuje tvorba patologicky změněných proteinů, které poškozují funkce neuronů. K této změně dochází v důsledku tzv. misfoldingu (nefyziologického sbalování) proteinu do biologicky aktivní formy (konformace).

Takto vzniklý aberantní protein poškozuje neuron buď ztrátou své fyziologické funkce, vznikem nové funkce (toxické) či hromaděním aberantních proteinů v podobě agregátu anebo inkluzí.

U Parkinsonovy nemoci (PN) je takovýmto vůdčím proteinem alfa-synuklein (hlavní součást Lewyho tělísek (LB)). Jeho fyziologickou konformací je alfa-helix, který se za patologických situací skládá do patologické podoby, tzv. beta-sheetu (skládaný list). Indukovat tento misfolding alfa-synukleinu může celá řada mechanizmů, např. mutace genu pro tvorbu alfa-synukleinu, nedostatek ochranných bílkovin, tzv. chaperonů, které brání patologickému sbalování, dále přítomnost různých látek, jako je rotenon či protein vznikající v důsledku mutace genu pro glukocerebrosidázu, atd.

Významnou příčinou misfoldingu je také působení prionů – bílkovin, které mají schopnost samoreprodukce po vniknutí do hostitelské buňky. Jako kdyby priony byly „vysoce nakažlivé“ proteiny, které mají schopnost navazovat se na zdravé formy prionových bílkovin a konvertovat je na svou – patologickou – formu.

V posledním desetiletí se začalo diskutovat o mechanizmu prionové infekce i u neurodegenerace, tedy i u PN. Pochopitelně se zde nejedná o pravý prionový protein, jak je znám, ale o patologicky změněný alfa-synuklein s potenciálem indukovat konformační změnu fyziologického alfa-synukleinu – replikovat sám sebe a indukovat smrt neuronu.

Následkem této změny konformace je mimořádná odolnost vůči různým fyzikál-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 22– 24

ním vlivům, prakticky absolutní odolnost proti štěpným enzymům odklízejícím vadné bílkoviny Výzkum prionového mechanizmu u PN započali objevem Braak et al [1], kteří popsali u PN kaudokraniální šíření LB z periferní nervové soustavy až po kortex. V závislosti na etážích s přítomnými LB byly interpretovány jednotlivé klinické projevy PN. Zpětně byla tato kaudokraniální progrese vysvětlována jako šíření patogenetického mechanizmu ze střevního traktu (potravinová „infekce“ či podobný děj?) přes periferní nervový systém do centrálního, přes dolní a horní kmen až po kortex. Jiný model navrhuje šíření patologických změn skrz olfaktorický systém. Není však zcela jasné, jak je možné, že LB jsou přítomna i v mozku nemocných s mnohotnou systémovou atrofií, nemoci s difuzními LB a u Niemannovy-Pickovy nemoci typu C. Také existuje dědičná forma PN podmíněná mutací parkinu, kde se naopak LB nevyskytují. Nálezy LB v periferních nervech také nejsou zcela konzistentní, stejně tak i výsledky studií hledajících šíření patologického alfa-synukleinu periferními nervy.

Další, a to velmi významné zjištění vedoucí k úvahám o roli prionu u PN, byla přítomnost LB v transplantované tkáni v mozcích několika pacientů s PN po transplantaci embryonálních buněk [2,3]. Došlo snad k transsynaptickému přenosu patologických proteinů z nemocného mozku do zdravé transplantované tkáně? Trans synaptický transport však není mechanizmus specifický pouze pro priony, ale skutečně se zdá, že došlo k indukci misfoldingu alfa-synukleinu v transplantované tkáni.

V nedávné minulosti vícero studií (např. [4]) prokázalo, že po inokulaci mutovaného alfa-synukleinu do mozku myši došlo k okolním neurodegenerativním změnám s přítomností změn podobných LB. Na první pohled se zdá, že prionová hypotéza vzniku PN je tedy velmi pravděpo-

prof. MUDr. Jan Roth, CSc. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

dobná. Je však nutné držet se faktů a nikoliv fantazie a ukvapených závěrů.

1. V současné době je přesvědčivě prokázáno, že pouze za některých specifických podmínek (kterých lze dosáhnout pouze a jen u zcela arteficiálních experimentů na zvířatech) je alfa-synuklein v patologické konformaci beta-skládaného listu (beta-sheet) schopen transsynaptického přenosu (není výlučně vlastností prionů) a indukovat konformační změnu vedoucí k přeměně fyziologického synukleinu na identický – patologický (prionový mechanizmus 1).

2. Neexistuje zatím žádný přímý důkaz, že u nemocných s PN dochází k přenosu patologického alfa-synukleinu z jiného člověka či zvířete, ať již z potravy (nejvíce „infekční“ je nervová tkáň, především mozek) či jinak – základní prionový mechanizmus 2.

Podpořeno grantem IGA MZ NT 12094-5/2011.

Literatura 1. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson‘s disease. Neurobiol Aging 2003; 24(2): 197–211.

2. Jia-Yi Li, Englund E, Holton JL, Soulet D, Hagell P, Lees AJ et al. Lewy bodies in grafted neurons in subjects with Parkinson‘s disease suggest host-to-graft disease propagation. Nat Med 2008; 14(5): 501–503.

3. Kordower JH, Chu Y, Hauser RA, Freeman TB, Olanow CW. Lewy body-like pathology in long-term embryonic nigral transplants in Parkinson‘s disease.

Nat Med 2008; 14(5): 504–506.

4. Luk KC, Kehm VM, Zhang B, O‘Brien P, Trojanowski JQ, Lee VM. Intracerebral inoculation of pathological α-synuclein initiates a rapidly progressive neurodegenerative α-synucleinopathy in mice. J Exp Med 2012; 209(5): 975–986.

23

KONTROVERZE

CONTROVERSIONS

Komentář ke kontroverzím

Je Parkinsonova choroba prionové onemocnění?

Vysoce zajímavé až fascinující a v posledních letech a zejména měsících navýsost módní téma „infekčnosti“ neurodegenerativních onemocnění uchopili oba duelisté s vervou sobě vlastní. Skoro by se dalo říci, že pravdu nemá jako v díle největšího českého myslitele náčelník, ale oba, nicméně v obou případech je nutno dodat ALE. Infekciozita, která byla prokázána u prionových onemocnění, nemá úplně jednoznačně shodné vlastnosti s „infekciozitou“ jiných peptidů zodpovědných za proces neurodegenerace u ostatních neurodegenerativních onemocnění, synukleinopatie z tohoto nevyjímaje. I když se neustále množí nové poznatky snažící se vyvolat apokalyptický dojem o nastávající epidemii neurodegenerací (stačí připomenout zářijový Nature, kde z pera hvězdy první velikosti prionového výzkumu z londýnské Queen Square Johna Collinge pochází „důkaz“, že amyloid-beta-peptid ve formě cerebrální amyloidové angiopatie se „infekčně“ přenáší spolu s prionovým proteinem při užívání růstového hormonu [1] a hrozí, že další infekce bude Alzheimerova nemoc), nelze se zbavit skeptického dojmu, že účelem podobných zpráv může být najmě obnovení penězotoků do prionových laboratoří, které s ubývajícím počtem „šílených krav“ a případů Willovy nemoci (tzv. nové varianty

24

Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci) notně vysychají.

Je třeba si uvědomit, že veškeré zaručené infekční přenosy patologicky konformovaných bílkovin se dějí v prostorách vědeckých laboratoří na mutantech s různě upraveným genomem a/nebo proteomem, které s realitou mají jen pramálo společného a sebelepší „laboratorní gymnastika“, jak tyto experimenty občas škarohlídsky nazývá nestor prionového výzkumu Paul Brown, nemůže simulovat pochody, které se dějí v lidském mozku standardního příslušníka druhu Homo sapiens sapiens.

Tím ale není třeba budit zdání naprostého klidu. Fascinující nález Lewyho patologie v implantovaných fetálních buňkách Kordowera et al [2], který navíc potvrdila i druhá observační studie Li et al [3] ve stejném čísle Nature Medicine rozhodně dokazuje, že o vlastnostech konformačně změněných proteinů víme stále zoufale málo a je třeba zvýšené obezřetnosti při jakýchkoliv léčebných manipulacích pacientů s různými neurodegenerativními onemocněními.

Lze tedy shrnout, že alfa synuklein ve své patologické konformaci jeví za speciálních podmínek vlastnosti, které mají jistý druh podobnosti s vlastnostmi prokazatelně infekčního prionového proteinu, ale jednoznačný důkaz o opravdové „infekcio-

doc. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D. Oddělení patologie a molekulární medicíny Národní referenční laboratoř lidských prionových chorob Thomayerova nemocnice, Praha

zitě“ alfa-synukleinu u Parkinsonovy nemoci, amyloid-beta-peptidu u Alzheimerovy nemoci či ostatních neurodegenerací ZATÍM podán nebyl. Proto stále hovoříme o tzv. „prion-like“ vlastnostech alfa synukleinu, což nás ZATÍM neopravňuje Parkinsonovu nemoc řadit mezi prionová onemocnění, avšak lze Parkinsonovu nemoc charakterizovat jako onemocnění s „prion-like“ rysy.

Literatura 1. Jaunmuktane Z, Mead S, Ellis M, Wadsworth JD, Nicoll AJ, Kenny J et al. Evidence for human transmission of amyloid-β pathology and cerebral amyloid angiopathy.

Nature 2015; 525(7568): 247–250.

2. Kordower JH, Chu Y, Hauser RA, Freeman TB, Olanow CW. Lewy-body like pathology in long-term embryonic nigral transplants in Parkinson’s disease.

Nat Med 2008; 14(5): 504–506.

3. Li JY, Englund E, Molton JL, Soulet D, Hagell P, Lees AJ et al. Lewy bodies in grafted neurons in subjects with Parkinson‘s disease suggest host-to-graft disease propagation. Nat Med 2008; 14(5): 501–503.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 22– 24

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

Psychické poruchy a kardiovaskulární onemocnění Mental Disorders and Cardiovascular Diseases Souhrn Výzkum se dnes široce zabývá tématem společného výskytu kardiovaskulárních onemocnění a deprese. Zvažuje různé aspekty, mezi nimiž je i pátrání po tom, zda existuje příčinná souvislost mezi depresí a kardiovaskulárními onemocněními nebo zda má deprese vliv na horší rekonvalescenci pacientů po infarktu myokardu a na vyšší výskyt komplikací. Deprese je spojována s výskytem komorbidit, jako je metabolický syndrom nebo diabetes mellitus. Určitou roli může hrát také horší funkce autonomního nervového systému nebo nezdravý životní styl. Deprese se vyskytuje u pacientů po infarktu myokardu ve větší míře než u normální populace a je považována za rizikový faktor, který zhoršuje prognózu pacienta. Proto je důležité se zaměřit na skríning deprese a případně i anxiety u těchto pacientů, tyto u nich včas odhalit a zajistit optimální léčbu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

N. Hudáková1, P. Kala2, M. Šebo3, L. Ustohal4, T. Kašpárek4, J. Kaňovský2 1

LF MU, Brno Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno 3 Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno 4 Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno 2

Abstract Researchers currently focus on a wide range of aspects associated with coincidence of cardiovascular diseases and depression. These include a search for a possible causal link between depression and coexisting cardiovascular disorder as well as the association between depression and poorer recovery after myocardial infarction or higher complication rate. Major depression is connected with comorbidities such as the metabolic syndrome and diabetes mellitus. Impaired autonomous nerve system function and unhealthy lifestyle can also play their role. Depression is more frequent in patients with a history of myocardial infarction and is considered a major risk factor of poorer prognosis. It is undoubtedly important to screen this patient group for both depression and anxiety so that appropriate treatment can be initiated if needed.

MUDr. Jan Kaňovský, Ph.D. Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: jkanovsky@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 11. 9. 2015 Přijato do tisku: 19. 11. 2015

Klíčová slova infarkt myokardu – depresivní porucha – ischemická choroba srdeční

Key words myocardial infarction – major depression – coronary artery disease

Úvod Přes 50 let trvá snaha odborníků najít vztahy a souvislosti mezi kardiovaskulárními chorobami a osobností a vymezit proměnné, které tyto vztahy ovlivňují.

Mezi první zkoumané osobnostní proměnné, u kterých se zjišťoval vliv na vznik

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 25–30

kardiovaskulárních nemocí, bylo tzv. chování A [1]. Ačkoliv se našla celá řada studií, které podporovaly hypotézu o vlivu chování A na vysoký krevní tlak a cholesterolemii [2], byla i celá řada opačně vyznívajících studií, které tato zjištění popíraly [3]. Chování, resp. osobnost typu A, poprvé popsali ame-

ričtí kardiologové Friedman a Rosenman [4].

Je pro ni charakteristické, že stále jako by soupeřila, chce neustále vyhrávat, netoleruje prohru; je netrpělivá až neklidná, plánuje stále více věcí ve stále kratším čase; v interpersonálních vztazích si udržuje odstup; je průbojná, zlobná až hostilní; její řeč je důrazná, hlasitá,

25

PSYCHICKÉ PORUCHY A KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

mnohdy zrychlená; často ostatní přerušuje; při řeči výrazně gestikuluje atd.

Při rozsáhlých výzkumech se používala mimo jiné metoda faktorové analýzy, která umožnila rozložit chování A do menších faktorů. Statisticky významným pro výskyt kardiovaskulárních onemocnění (KVO) se ukázal být jeden z faktorů chování A, a to již zmíněná hostilita [5]. Hostilitou se obvykle rozumí dlouhodobý emoční stav (na rozdíl od krátkodobějšího hněvu), který se projevuje nepřátelským postojem a jednáním vůči druhým lidem. V metaanalytické studii zabývající se hněvem (ve smyslu krátkodobější silné afektivní reakce na překážku, která brání dosažení vytčeného cíle nebo určitému jednání) a hostilitou bylo zjištěno, že pacienti s již existující ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a současně přítomnou hostilitou nebo hněvem mají častější výskyt kardiovaskulárních příhod. Častější výskyt ICHS byl objeven také u zdravých jedinců, u kterých se projevovala hostilita a hněv [6].

Další výzkum však poukázal na to, že hostilita nemusí být sama o sobě rizikovým faktorem pro vznik ICHS, ale mohou s ní souviset jiné prokázané rizikové faktory ICHS. Zjistila se velmi silná souvislost mezi hostilitou a zdraví poškozujícím chováním, jako je tabakizmus nebo nedostatek pohybu [7]. Další podobnou proměnnou, která souvisí s hostilitou, je nižší socioekonomický status [8].

Jiná zkoumaná proměnná s vlivem na vznik kardiovaskulárních nemocí je tzv. osobnostní typ D. Tento osobnostní typ se vyznačuje intenzivním prožíváním negativních emocí a neschopností jejich vyjádření.

Mezi další charakteristiky patří celková pomalost, pocity bezmocnosti, permanentní pocity neštěstí a psychický neklid. Lidé s tímto osobnostním typem mají zvýšenou kardiovaskulární mortalitu více než čtyřikrát oproti běžné populaci [9]. Nezávisle na tíži onemocnění byla u těchto lidí téměř pětinásobně zvýšená mortalita jak z kardiovaskulárních, tak z jiných příčin [10].

Mezi další zkoumané proměnné řadíme psychologické stavy, jako např. beznaděj, pesimizmus, úzkost, strach a ruminace (obsedantní uvažování), které statisticky významně souvisejí s KVO [11].

Později se pozornost výzkumníků přesunula k výzkumu i jiných psychologických proměnných s vlivem na KVO. Jednou z nich byla deprese. V těchto výzkumech se zjišťoval např. výskyt a trvání deprese u pacientů po infarktu myokardu (IM) nebo její vliv na prognózu těchto pacientů.

26

Prevalence deprese Výskyt deprese a KVO jde ruku v ruce. Celá řada studií potvrzuje jejich signifikantně častější společný výskyt [12–16]. V metaanalytické studii Thombse et al [12] byla identifikována depresivní porucha (strukturovaným rozhovorem, diagnostická kritéria dle DSM-III-R – 3. revize Diagnosticko-statistického manuálu, kritéria pro výzkum) v průměru u 20 % pacientů po IM a depresivní příznaky zjišťované dotazníkem Beck Depression Inventory (BDI) (skóre ≥ 10) byly přítomny přibližně u 31 % pacientů. Depresivní porucha musí splňovat diagnostická kritéria, v České republice a ve většině dalších zemí uvedená v Mezinárodní klasifikaci nemocí, aktuálně její 10. revizi (MKN-10); v USA a některých dalších zemích uvedená v Diagnostickostatistickém manuálu, aktuálně jeho 5. revizi (DSM-V). Abychom mohli mluvit o depresivní poruše, musí pacient prodělat alespoň jednu depresivní epizodu, která splňuje následující kritéria (dle MKN-10): 1. Depresivní epizoda by měla trvat alespoň dva týdny.

2. V průběhu života jedince se nikdy nevyskytly příznaky, které by stačily k naplnění kritéria pro hypomanickou nebo manickou epizodu (F30).

3. Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivních látek (F10–F19) nebo organickou duševní poruchou ve smyslu F00–F09 (nejužívanější vylučující podmínka).

Pro lehkou depresivní epizodu musí být splněna: A. Hlavní kritéria pro depresivní epizodu (viz výše).

B. Musí být přítomny alespoň dva z následujících tří příznaků: a) depresivní nálada v míře jednoznačně abnormální pro daného jedince, přítomná po většinu dne a téměř každý den, značně ovlivněná okolnostmi a trvající alespoň dva týdny; b) ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné; c) pokles energie nebo zvýšená unavitelnost.

C. Z následujícího seznamu přídatných symptomů by měl být přítomen jeden nebo více: a) ztráta sebedůvěry nebo sebeúcty; b) bezpředmětné prožívání výčitek proti sobě samému nebo pocitů nadměrné a bezdůvodné viny; c) opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu či jakékoli suicidální chování;

d) stížnosti nebo důkazy svědčící o snížené schopnosti myslet nebo soustředit se, o nerozhodnosti anebo váhavosti; e) změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo zpomalením (ať již hodnocené subjektivně nebo objektivně); f) poruchy spánku jakéhokoli typu; g) změna chuti k jídlu (snížení nebo zvýšení ) s odpovídajícími změnami hmotnosti.

Pro diagnózu lehké depresivní epizody je třeba, aby byly celkově přítomny čtyři příznaky ze skupin B a C. Pro středně těžkou depresivní epizodu musí být celkem přítomno alespoň šest příznaků (z toho alespoň dva ze skupiny B). Pro těžkou depresivní epizodu se musí vyskytovat všechny tři příznaky ze skupiny B a celkový počet příznaků ze skupin B a C musí být alespoň osm [13]. V běžné populaci se nachází depresivní porucha u 1–6 % lidí a u 10–29 % jsou jednotlivé depresivní příznaky [14]. Depresivní příznaky, ale i depresivní porucha jsou považovány za běžné stavy po IM. Objevení se prvních příznaků deprese po IM a jejich trvání bylo také studováno [14–16]. První příznaky se objevují mezi 48 a 72 hod po IM [14,15] a u většiny pacientů příznaky deprese odeznívají do pěti nebo šesti dnů [16]. Damen et al popisují intraindividuální změny v depresi a anxiety během jednoletého sledování pacientů po perkutánní koronární intervenci (PCI). 81 % pacientů mělo i po 12 měsících stále příznaky deprese a 76 % pacientů mělo stále příznaky anxiety. Čím vyšší bylo naměřené skóre obou proměnných na začátku, s tím větší pravděpodobností zůstalo toto skóre zvýšené i po 12 měsících [17].

Morbidita a mortalita V roce 1993 Frasure-Smith et al jako první identifikovali vliv deprese po IM jako prediktoru nezávislého na předešlý IM a dysfunkci levé komory srdeční, na následnou mortalitu z kardiálních příčin. Autoři uvádí troj- až čtyřnásobné zvýšení rizika úmrtí v prvním půlroce po IM u pacientů s depresivní poruchou, která byla diagnostikována po propuštění z nemocnice [18].

Pozdější studie dokázaly, že deprese je nezávislý prediktor KVO. Má vliv na zvýšenou mortalitu ať již z jakékoliv příčiny nebo z kardiálních příčin, a to nezávisle na závažnosti onemocnění [19–21]. Například Denollet et al ve své studii dokázali, že deprese u pacientů po IM predikovala výskyt dalších IM (fatálních i nefatálních) nezávisle na zá-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 25–30

PSYCHICKÉ PORUCHY A KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

važnosti onemocnění. Vedle prediktoru deprese byly nezávislými prediktory také věk, IM v anamnéze a Body Mass Index (BMI) [20].

Pedersen et al identifikovali nejrizikovější faktor deprese – beznaděj – která trojnásobně zvyšuje riziko opakovaných kardiovaskulárních příhod dva roky po PCI. Navrhují zaměřit se při skríningu rizikových pacientů právě na beznaděj [21].

Vedle deprese se také zkoumal vliv jiných prediktorů. Strik et al porovnávali s jakou silou predikuje deprese, anxieta a hostilita kardiovaskulární příhody v době rekonvalescence a jak moc pacienti využívají zdravotní služby (počet rehospitalizací a návštěv kardiologické ambulance). Neprokázal se vztah hostility, ale deprese a anxieta měly statisticky významný nezávislý vliv na vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod (očištěno o vliv věku, ejekční frakce a užívání antidepresiv). Na následné využívání zdravotnické péče měla jedině anxieta statisticky významný vliv [22].

Grace et al vytvořili prospektivní studii, ve které hodnotili jak vliv výskytu deprese v anamnéze, tak i vliv deprese v době hospitalizace po IM, a to na dvouletou a následně také pětiletou mortalitu. Zjistili, že deprese v anamnéze nemá statisticky významný vliv na mortalitu, na rozdíl od jejího výskytu v době hospitalizace [23].

Depresi můžeme považovat i za nezávislý rizikový prediktor mortality z dlouhodobého hlediska. Nedávná studie potvrdila, že deprese 1,6krát zvyšuje pravděpodobnost úmrtí v sedmi letech po PCI. Sledována byla mortalita z jakékoliv příčiny [24].

Některé studie byly pojaty jako experimenty, což je jediný způsob zjištění nejen korelace, ale také příčinného vztahu. Pakliže by byla deprese opravdu příčinou vyšší mortality a morbidity po IM, pak by léčba deprese vedla k poklesu mortality nebo morbidity v době rekonvalescence. Pokud by se nejednalo o příčinu, ale o pouhý vnější znak jiné příčiny, jako je závažnost srdečního onemocnění, neměla by léčba deprese na mortalitu ani morbiditu žádný vliv.

Ve studii ENRICHD se používala k léčbě deprese kognitivně-behaviorální terapie (KBT), a pokud bylo potřeba, tak i farmakologická terapie antidepresivy. Statisticky významně se zlepšila nálada pacientů, ale na výskyt následných kardiovaskulárních příhod nebyl vliv KBT ani farmakologické terapie deprese prokázán [25]. Avšak u pacientů, kteří nereagovali na KBT ani na sertralin, byl prokázán vyšší výskyt následných kardiovaskulárních příhod [26].

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 25–30

V sedmileté podobné studii SADHART bylo k léčbě deprese u pacientů hospitalizovaných pro akutní koronární syndrom užit sertralin. Náhodným výběrem byli pacienti rozděleni do dvou skupin. Jedna skupina byla léčena sertralinem a druhá užívala pouze placebo. Sertralin se ukázal být účinným léčivem u této skupiny nemocných a signifikantně zlepšoval jejich náladu, převážně u těch s depresivní poruchou nebo periodickou depresivní poruchou. Po placebu uvádělo zlepšení 53 % osob, což je jen o málo více, než kolik osob popisuje zlepšení spontánně, bez užívání jakékoliv léčby [27].

Po delším sledování výzkumníci došli ke zjištění, že předešlé epizody depresivní poruchy nebo jejich výskyt v době po IM či léčba sertralinem v prvních šesti měsících po IM nesouvisely s dlouhodobou mortalitou.

Ovšem závažnost počáteční depresivní poruchy nebo její neúspěšná léčba již s dlouhodobou mortalitou statisticky významně souvisela [28]. Důležité bylo také zjištění, že osoby, které nereagovaly na léčbu deprese, měly s větší četností opakované kardiovaskulární příhody. Autoři vyvozují závěry, že by antidepresivní léčba měla být doporučena u pacientů se závažnými formami deprese, kteří reagují na antidepresivní léčbu, a u lehčích forem deprese by mělo být dostačující pouze sledování stavu a doporučení změny životního stylu a pravidelné užívání léčiv [29].

Zjistilo se také, že léčba sertralinem souvisela se snížením trombocytemie a endoteliální adhezivity. Tento vztah byl průkazný i po uvážení účinku antiagregačních léčiv (aspirin, clopidogrel). Přínosem léčby sertralinem je tedy i antiagregační účinek [30].

V podobné studii, kde se užíval k léčbě deprese citalopram a interpersonální psychoterapie, byl zjištěn mírně vyšší účinek citalopramu oproti placebu a žádný statisticky významný efekt interpersonální psychoterapie [31].

Díky léčbě antidepresivy typu SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) bylo riziko úmrtí nebo nefatálního IM o 43 % nižší a o 43 % bylo nižší i riziko úmrtí z jakékoliv příčiny [32].

Některé studie dávají do souvislosti depresi po IM s vyšší mortalitou a morbiditou v době rekonvalescence [33–37], ale jiné naopak tento vztah nepotvrzují [14,38–41].

Byla snaha zpřehlednit výsledky četných, a někdy i protichůdných, studií na toto téma do metaanalytických studií [42–45].

Barth et al uvádí, že riziko úmrtí do dvou let je dvojnásobné u pacientů s depresivními příznaky oproti ostatním pacientům (OR = 2,24 (1,37–3,60)). Podobné jsou i závěry ze sledování delších než dva roky (OR = 1,78 (1,12–2,83)) a po očištění vlivu o jiné rizikové faktory (HR = 1,76 (1,27–2,43)).

Ještě vyšších hodnot poměru pravděpodobnosti mortality pacientů dosahovala přímo diagnostikovaná depresivní porucha, nikoliv pouze depresivní příznaky stanovené na základě dotazníků (např. BDI, HADS) [42].

Podobně i Meijer et al uvádí, že deprese po IM je spojena s 1,6–2,7krát vyšším rizikem horší prognózy ve 29 studiích za posledních 25 let [44].

Důležité jsou také výzkumy týkající se nejen prognostických ukazatelů, jako je morbidita nebo mortalita, ale rovněž kvality života [40,46]. Kromě zhoršené kvality života má deprese vliv též na zhoršenou spolupráci při rehabilitaci po IM [47], delší pracovní neschopnost [48] a nižší adherenci k medikamentózní léčbě [49]. Jedna z nejvlivnějších a nejdůležitějších prospektivních studií, tzv.

Heart and Soul Study, byla navržena tak, aby dokázala vliv psychosociálních faktorů na pacienty s ICHS. Do studie byli zahrnuti 1 024 pacienti v období dvou let a sledováni dalších osm let. Ruo et al zkoumají konkrétně jen část z velkého množství dat nasbíraných do této studie a zjišťují vliv deprese na ICHS. Při užití multivariační analýzy a zohlednění kardiálních funkcí a ostatních charakteristik pacientů souvisela přítomnost depresivních příznaků s horší kvalitou života, horším subjektivně vnímaným zdravím, horší pohyblivostí a častější anginou pectoris [50].

Možná vysvětlení vztahu mezi ICHS/IM a depresí V mnoha pracích se autoři zabývají zkoumáním příčin vyšší četnosti výskytu deprese u pacientů s ICHS, jejímž možným projevem je i IM. Deprese sama o sobě pravděpodobně není příčinou aterosklerózy, ale určitými mechanizmy přispívá k jejímu vzniku.

Rozvoj ICHS je podmíněn působením mnoha faktorů, jde o tzv. multifaktoriální onemocnění. Některé z nich byly zkoumány ve vztahu k depresi. Jedná se o faktory patofyziologické (hyperaktivita hypothalamo-pituitárně-adrenální (HPA) osy, zánět, dysregulace autonomního nervového systému (ANS), trombocytární a vaskulární účinky); genetické faktory či výskyt dalších komorbidit (metabolický syndrom, diabetes mellitus, hypertenze), dále také faktory socio-

27

PSYCHICKÉ PORUCHY A KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

logické (socioekonomický status), rodinné (rané zneužívání, zanedbávání) a behaviorální (strava, kouření, cvičení).

Mnohé studie se věnují výzkumu fyziologických rizikových faktorů. Celá řada těchto studií se zaměřuje na HPA osu a její zvýšenou aktivitu při depresi. Depresivní pacienti měli např. mírně zvýšenou hladinu kortizolu oproti kontrolní skupině [51]. Kortizol je stresový glukokortikoid tvořený v kůře nadledvin. Mimo jiné se také podílí na zvýšení množství trombocytů v krvi. Způsobuje retenci tekutin a zvyšuje systémový krevní tlak.

Hypertenze, zvýšená glykemie a zvýšený počet trombocytů jsou rizikovými faktory pro vznik aterosklerózy, resp. ICHS [52].

Trombocyty u pacientů s depresí jsou více náchylné k aktivaci v porovnání s trombocyty nedepresivních pacientů. Depresivní pacienti jsou tedy ve zvýšeném riziku vzniku trombóz v arteriálním řečišti, což by mohlo také vysvětlovat společný výskyt deprese a ICHS [53]. Wulsin et al zdůrazňují vliv zvýšené hladiny serotoninu při depresi na zvýšenou agregaci trombocytů a vazokonstrikci [54]. Byla prokázána abnormální endoteliální funkce a zvýšené vaskulární proliferační ukazatele u mladých mužů i žen s depresí [55].

Carney et al se ve své studii zabývají v souvislosti s depresí také dysregulací autonomního nervového systému, konkrétně ukazateli jako zvýšená hladina katecholaminů v krvi a moči, zvýšená tepová frekvence, snížená variabilita tepové frekvence a přehnaná odpověď srdeční frekvence na fyzikální zátěž a další. Tyto ukazatele dysfunkce ANS jsou současně prokázanými rizikovými faktory pro mortalitu a morbiditu u pacientů s KVO [56].

Terapie zaměřená právě na náladu pacienta a míru vnímaného stresu, kam patří cvičení a stres management, nejen ovlivňuje míru vnímaného stresu pacientem, ale má také příznivý vliv na ejekční frakci levé komory a variabilitu tepové frekvence [57].

Rizikové faktory působící na rozvoj ICHS jsou i další komorbidity. Pacienti s metabolickým syndromem častěji trpěli depresí nebo depresivními příznaky, a to nezávisle na pohlaví, věku, kouření, socioekonomických faktorech a životním stylu. Tato souvislost nebyla prokázána u anxiety [58].

Zvýšené riziko vzniku diabetu mellitu 2. typu v souvislosti s depresí bylo dokázáno longitudinální studií s výzkumným souborem čítajícím téměř 10 000 pacientů [59].

Mezi studie zkoumající rodinné rizikové faktory patří např. práce Donga et al, jejichž

28

retrospektivní studie poukázala na souvislost mezi počtem nepříjemných zážitků v dětství, jako zanedbávání, dysfunkční domácnost nebo zneužívání, a ICHS [60].

Vliv na zvýšenou morbiditu a horší prognózu pacientů v 12měsíčním sledování po IM měla i nepřítomnost blízké osoby v období před IM [61].

Rizikové behaviorální faktory také označujeme jako nezdravý životní styl. U lidí depresivních je nezdravý životní styl častější než u lidí bez deprese, jak bude objasněno dále. Jde o začarovaný kruh, protože pro depresivního člověka může být např. přejídání, inaktivita nebo kouření zdrojem jednoho z mála potěšení. V tomto ohledu je proto změna životního stylu těchto pacientů, která vyžaduje značné odhodlání a vůli, často nemožná.

Studie, která se zabývala pacienty se zvýšeným rizikem pro ICHS, zjišťovala asociaci mezi depresí a anxietou na jedné straně a životním stylem na straně druhé. U mužů byl signifikantní vztah mezi fyzickou inaktivitou a depresí i anxietou. U žen souvisela fyzická inaktivita pouze s depresí. Obdobně to bylo také u tabakizmu. Signifikantní byl také vztah mezi depresí i anxietou a celkovým skóre určující nezdravý životní styl, kam patří mimo fyzické inaktivity a tabakizmu také nezdravá dieta. Tento vztah byl silnější u deprese a o něco slabší u anxiety [62].

Vztah deprese k obezitě není zatím zcela jasný. Některé studie popisují nárůst tělesné hmotnosti při dlouhodobém sledování u pacientů s počáteční depresivní symptomatikou [63], u jiných není tento nárůst statisticky významný [64]. Bylo však dokázáno, že lidé obézní v dětství nebo dospívání trpěli signifikantně častěji (HR = 1,5) depresí v dospělosti [65]. Obezita předcházející depresi byla popsána i v dalších studiích [64].

Další možností vlivu deprese na IM, kterou badatelé brali v potaz, je vyhledávání léčby depresivními pacienty a jejich adherencí k léčbě. Závažnost deprese nepřímo úměrně souvisela se stupněm adherence k léčbě. Neadherence se vyskytovala v 15 % nedepresivních pacientů, v 27 % lehce depresivních pacientů a v 37 % středně depresivních pacientů [66]. S neadherencí k léčbě se zdvojnásobuje počet následných kardiovaskulárních příhod [67]. Možným vysvětlením pro častější komplikace, komorbidity a případně i mortalitu depresivních pacientů s IM spatřuje Bunde et al v signifikantně pozdějším vyhledání lékaře depresivními pacienty [68].

Někteří výzkumníci spatřují také pojítko mezi depresí a zvýšeným rizikem pro ICHS v poklesu omega-3 nenasycených mastných kyselin. Autoři vidí možný preventivní přínos ve zvýšeném přísunu těchto mastných kyselin u depresivních pacientů s ICHS [69].

Možné klinické implikace Vzhledem k zřejmému vzájemnému ovlivnění průběhu depresivní poruchy a kardiovaskulárních chorob je důležité zaměřit se na skríning deprese a případně i anxiety u pacientů se srdečním onemocněním, a to alespoň krátkými a nenáročnými dotazníkovými metodami, které pomohou spolu s následným posouzením specialistou tyto rizikové pacienty odhalit a včas u nich zajistit optimální léčbu. Tato prevence umožní lepší spolupráci jak při rehabilitaci, tak při dodržování zdravého životního stylu, ale též např. při adherenci k antiagregační léčbě.

Závěr Výzkum se dnes široce zabývá tématem společného výskytu KVO a deprese. Zvažuje různé aspekty, mezi nimiž je i pátrání po tom, zda existuje příčinná souvislost mezi depresí a KVO nebo zda má deprese vliv na horší rekonvalescenci pacientů po IM a např. vyšší výskyt komplikací. Deprese je často spojována s výskytem komorbidit, jako je metabolický syndrom nebo diabetes mellitus. Svou roli může hrát také horší funkce autonomního nervového systému nebo nezdravý životní styl. Víme, že se deprese vyskytuje u pacientů po IM ve větším poměru než u normální populace. Zároveň bylo prokázáno, že pacienti po PCI, kteří trpí depresí, jsou náchylnější k výskytu komplikací. Z těchto důvodů je deprese u těchto pacientů považována za rizikový faktor, který zhoršuje prognózu pacienta. Základní skríning deprese a anxiety u pacientů s KVO by tedy zřejmě přispěl k časnému zachycení rozvíjející se poruchy a přinesl by populaci pacientů nezpochybnitelný benefit.

Literatura 1. Rosenman RH. The role of Type A behaviour pattern in ischaemic heart disease: modification of its effects by beta-blocking agents. Br J Clin Pract 1978; 32(1): 58– 65.

2. Weiss SM. Coronary-prone behavior and coronary heart disease – a critical review. Circulation 1981; 63(6): 1199– 1215.

3. Shekelle RB, Gale M, Ostfeld AM, Paul O. Hostility, risk of coronary heart disease and mortality. Psychosom Med 1983; 45(2): 109– 114.

4. Friedman M, Rosenman RH. Association of specific overt behavior pattern with blood and cardiovascular findings: blood cholesterol level, blood clotting time,

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 25–30

PSYCHICKÉ PORUCHY A KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

incidence of arcus senilis, and clinical coronary artery disease. J Am Med Assoc 1959; 169(12): 1286– 1296.

5. Barefoot JC, Dahlstrom WG, Williams RB jr. Hostility, CHD incidence and total mortality: a 25-year follow-up study of 255 physicians. Psychosom Med 1983; 45(1): 59– 63.

6. Chida Y, Steptoe A. The association of anger and hostility with future coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol 2009; 53(11): 936– 946. doi: 10.1016/ j.jacc.2008.11.044.

7. Smith TW. Hostility and health: current status of a psychosomatic hypothesis. Health Psychol 1992; 11(3): 139– 150.

8. Car roll D, Davey Smith G, Sheff ield D, Shipley MJ, Marmot MG. The relationship between socioeconomic status, hostility, and blood pressure reactions to mental stress in men: data from the Whitehall II study.

Health Psychol 1997; 16(2): 131– 136.

9. Denollet J, Sys SU, Stroobant N, Rombouts H, Gillebert TC, Brutsaert DL. Personality as independent predictor of long-term mortality in patients with coronary heart disease. Lancet 1996; 347(8999): 417– 421.

10. Denollet J, Pedersen Ss, Vrints CJ, Conraads VM. Usefulness of type D personality in predicting five-year cardiac events above and beyond concurrent symptoms of stress in patients with coronary heart disease. Am J Cardiol 2006; 97(7): 970– 973.

11. Kubzansky LD, Davidson KW, Rozanski A. The clinical impact of negative psychological states: expanding the spectrum of risk for coronary artery disease. Psychosom Med 2005; 67 (Suppl 1): S10– S14.

12. Thombs BD, Bass EB, Ford DE, Stewart KJ, Tsilidis KK, Patel U et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med 2006; 21(1): 30– 38.

13. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf Jessenius 1996.

14. Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. The prevalence and persistence of depression and anxiety following myocardial infarction. Br J Health Psychol 2002; 7(1): 11.

15. Havik OE, Maeland JG. Patterns of emotional reactions after a myocardial infarction. J Psychosom Res 1990; 34(3): 271– 285.

16. Thompson DR, Webster RA, Cordle CJ, Sutton TW. Specific sources and patterns of anxiety in male patients with first myocardial infarction. Br J Med Psychol 1987; 60(4): 343– 348.

17. Damen NL, Pel le AJ, van Geuns R, van Domburg RT, Boersma E, Pedersen SS. Intra-individual changes in anxiety and depression dur ing 12-month follow-up in percutaneous coronary intervention patients.

J Affect Disord 2011; 134(1– 3): 464– 467. doi: 10.1016/ j. jad.2011.05.026.

18. Frasure-Smith N, Lespérance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA J Am Med Assoc 1993; 270(15): 1819– 1825.

19. Frasure-Smith N, Lespérance F, Gravel G, Masson A, Juneau M, Talajic M et al. Social support, depression, and mortality during the first year after myocardial infarction.

Circulation 2000; 101(16): 1919– 1924.

20. Denollet J, Martens EJ, Smith OR, Burg MM. Efficient assessment of depressive symptoms and their prognostic value in myocardial infarction patients. J Affect Disord 2010; 120(1– 3): 105– 111. doi: 10.1016/ j.jad.2009.04.013.

21. Pedersen SS, Denollet J, Daemen J, van de Sande M, de Jaegere PT, Serruys PW et al. Fatigue, depressive symptoms, and hopelessness as predictors of adverse clinical events following percutaneous coronary intervention with paclitaxel-eluting stents. J Psychosom Res 2007; 62(4): 455– 461.

22. Strik JJ, Denollet J, Lousberg R, Honig A. Comparing symptoms of depression and anxiety as predictors of cardiac events and increased health care consumption

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 25–30

after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 42(10): 1801– 1807.

23. Grace SL, Abbey SE, Kapral MK, Fang J, Nolan RP, Stewart DE. Effect of depression on five-year mortality after an acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2005; 96(9): 1179– 1185.

24. Damen NL, Versteeg H, Boersma E, Ser ruys PW, van Geuns RJ, Denollet J et al. Depression is independently associated with 7-year mortality in patients treated with percutaneous coronary intervention: results from the RESEARCH registry. Int J Cardiol 2013; 167(6): 2496– 2501. doi: 10.1016/ j.ijcard.2012.04.028.

25. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan MJ et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial.

JAMA 2003; 289(23): 3106– 3116.

26. Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, Youngblood M, Veith RC, Burg MM et al. Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study. Psychosom Med 2004; 66(4): 466– 474.

27. Glassman AH, O‘Connor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P, Bigger JT jr et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina.

JAMA 2002; 288(6): 701– 709.

28. Glassman AH, Bigger JT jr, Gaffney M. Psychiatric characteristics associated with long-term mortality among 361 patients having an acute coronary syndrome and major depression: seven-year follow-up of SADHART participants. Arch Gen Psychiatry 2009; 66(9): 1022– 1029. doi: 10.1001/ archgenpsychiatry.2009.121.

29. De Jonge P, Honig A, van Melle JP, Schene AH, Kuyper AM, Tulner D et al. Nonresponse to treatment for depression following myocardial infarction: association with subsequent cardiac events. Am J Psychiatry 2007; 164(9): 1371– 1378.

30. Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI, Nemeroff CB, Musselman DL, van Zyl LT et al. Platelet/ endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Platelet Substudy. Circulation 2003; 108(8): 939– 944.

31. Lespérance F, Frasure-Smith N, Koszycki D, Laliberté MA, van Zyl LT, Baker B et al. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Ef ficacy (CREATE) trial. JAMA 2007; 297(4): 367– 379.

32. Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, Veith RC, Carney RM, Burg MM et al. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry 2005; 62(7): 792– 798.

33. Silverstone PH. Depression and outcome in acute myocardial infarction. Br Med J 1987; 294(6566): 219– 220.

34. Ladwig KH, Kieser M, König J, Breithardt G, Borggrefe M. Af fective disorders and survival after acute myocardial infarction. Results from the post-infarction late potential study. Eur Heart J 1991; 12(9): 959– 964.

35. Frasure-Smith N, Lespérance F, Juneau M, Talajic M, Bourassa MG. Gender, depression, and one-year prognosis after myocardial infarction. Psychosom Med 1999; 61(1): 26– 37.

36. Welin C, Lappas G, Wilhelmsen L. Independent importance of psychosocial factors for prognosis after myocardial infarction. J Intern Med 2000; 247(6): 629– 639.

37. Carney RM, Blumenthal, JA, Catellier D, Freedland KE, Berkman LF, Watkins Ll et al. Depression as a risk factor for mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003; 92(11): 1277– 1281.

38. Carinci F, Nicolucci A, Ciampi A, Labbrozzi D, Bettinardi O, Zotti AM et al. Role of interactions between psychological and clinical factors in determining 6-month mortality among patients with acute myocardial infarction. Application of recursive partitioning techniques to the GISsI-2 database. Eur Heart J 1997; 18(5): 835– 845.

39. Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. Do depres sion and anxiety predict recur rent coronary events 12 months after myocardial infarction? QJM 2000; 93(11): 739– 744.

40. Mayou RA, Gill D, Thompson DR, Day A, Hicks N, Volmink J et al. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction. Psychosom Med 2000; 62(2): 212– 219.

41. Shiotani I, Sato H, Kinjo K, Nakatani D, Mizuno H, Ohnishi Y et al. Depressive symptoms predict 12-month prognosis in elderly patients with acute myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 2002; 9(3): 153– 160.

42. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med 2004; 66(6): 802– 813.

43. Van Melle JP, De Jonge P, Spijkerman TA, Tijssen JG, Ormel J, Van Veldhuisen DJ et al. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med 2004; 66(6): 814– 822.

44. Meijer A, Conradi HJ, Bos EH, Thombs BD, van Melle JP, de Jonge P. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis of 25 years of research. Gen Hosp Psychiatry 2011; 33(3): 203– 216. doi: 10.1016/ j.genhosppsych.2011.02.007.

45. Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6,362 events among 146,538 participants in 54 observational studies.

Eur Heart J 2006; 27(23): 2763– 2774.

46. Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. Mortality and quality of life 12 months after myocardial infarction: effects of depression and anxiety. Psychosom Med 2001; 63(2): 221– 230.

47. Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. Predictors of attendance at cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Psychosom Res 2001; 51(3): 497– 501.

48. Mayou R, Foster A, Williamson B. Psychosocial adjustment in patients one year after myocardial infarction.

J Psychosom Res 1978; 22(5): 447– 453.

49. Ziegelstein RC, Fauerbach JA, Stevens SS, Romanelli J, Richter DP, Bush DE. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction. Arch Intern Med 2000; 160(12): 1818– 1823.

50. Ruo B, Rumsfeld JS, Hlatky MA, Liu H, Browner WS, Whooley MA. Depressive symptoms and health-related quality of life: the Heart and Soul Study. JAMA 2003; 290(2): 215– 221.

51. Vreeburg SA, Hoogendijk WJ, van Pelt J, DeRijk RH, Verhagen JC, van Dyck R et al. Major depressive disorder and hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity: results from a large cohort study. Arch Gen Psychiatry 2009; 66(6): 617– 626. doi: 10.1001/ archgenpsychiatry.

2009.50.

52. Nečas E. Patologická fyziologie orgánových systémů – část I. Praha: Karolinum 2009.

53. Mus selman DL, Tomer A, Manatunga AK, Knight BT. Exaggerated platelet reactivity in major depression. Am J Psychiatry 1996; 153(10): 1313– 1317.

54. Wulsin LR, Musselman D, Otte C, Bruce E, Ali S, Whooley MA. Depression and whole blood serotonin in patients with coronary heart disease from the Heart and Soul Study. Psychosom Med 2009; 71(3): 260– 265. doi: 10.1097/ PSY.0b013e31819cc761.

29

PSYCHICKÉ PORUCHY A KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

55. Rajagopalan S, Brook R, Rubenfire M, Pitt E, Young E, Pitt B. Abnormal brachial artery flow-mediated vasodilation in young adults with major depression. Am J Cardiol 2001; 88(2): 196– 198.

56. Carney RM, Freedland KE, Veith RC. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease.

Psychosom Med 2005; 67 (Suppl 1): S29– S33.

57. Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, Watkins Ll, Waugh R, Georgiades A et al. Effects of exercise and stress management training on markers of cardiovascular risk in patients with ischemic heart disease: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293(13): 1626– 1634.

58. Skilton MR, Moulin P, Terra JL, Bonnet F. Associations between anxiety, depression and the metabolic syndrome. Biol Psychiatry 2007; 62(11): 1251– 1257.

59. Golden SH, Lazo M, Carnethon M, Bertoni AG, Schreiner PJ, Roux AV et al. Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes. JAMA 2008; 299(23): 2751– 2759. doi: 10.1001/ jama.299.23.2751.

60. Dong M, Giles WH, Felitti VJ, Dube SR, Williams JE, Chapman DP et al. Insights into causal pathways for is-

chemic heart disease: adverse childhood experiences study. Circulation 2004; 110(13): 1761– 1766.

61. Dickens CM, McGowan L, Percival C, Douglas J, Tomenson B, Cotter L et al. Lack of a close confidant, but not depression, predicts further cardiac events after myocardial infarction. Heart Br Card Soc 2004; 90(5): 518– 522.

62. Bonnet F, Irving K, Terra JL, Nony P, Berthezène F, Moulin P. Anxiety and depression are associated with unhealthy lifestyle in patients at risk of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2005; 178(2): 339– 344.

63. Vogelzangs N, Kritchevsky SB, Beekman AT, Newman AB, Satterfield S, Simonsick EM et al. Depressive symptoms and change in abdominal obesity in older persons. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(12): 1386– 1393. doi: 10.1001/ archpsyc.65.12.1386.

64. Roberts RE, Deleger S, Strawbridge WJ, Kaplan GA. Prospective association between obesity and depression: evidence from the Alameda County Study.

Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27(4): 514– 521.

65. Sánchez-Villegas A, Pimenta AM, Beunza JJ, GuillenGrima F, Toledo E, Martinez-Gonzalez MA. Childhood

and young adult overweight/ obesity and incidence of depression in the SUN project. Obesity 2010; 18(7): 1443– 1448. doi: 10.1038/ oby.2009.375.

66. Rieckmann N, Gerin W, Kronish IM, Burg MM, Chaplin WF, Kong G et al. Course of depressive symptoms and medication adherence after acute coronary syndromes: an electronic medication monitor ing study.

J Am Coll Cardiol 2006; 48(11): 2218– 2222.

67. Gehi AK, Ali S, Na B, Whooley MA. Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease: the heart and soul study. Arch Intern Med 2007; 167(16): 1798– 1803.

68. Bunde J, Martin R. Depression and prehospital delay in the context of myocardial infarction. Psychosom Med 2006; 68(1): 51– 57.

69. Amin AA, Menon RA, Reid KJ, Harris WS, Spertus JA. Acute coronary syndrome patients with depression have low blood cell membrane omega-3 fatty acid levels. Psychosom Med 2008; 70(8): 856– 862. doi: 10.1097/ PSY. 0b013e318188a01e.

Informace o členství Česká neurologická společnost je součástí České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (www.cls.cz). Členem společnosti se může stát lékař, farmaceut, případně jiný pracovník ve zdravotnictví a příbuzném oboru, který souhlasí s posláním a cíli ČLS JEP a zaváže se přispívat k jejich plnění. Každý může být členem více odborných společností.

Co vám členství v České neurologické společnosti ČSL JEP přinese?

• Pravidelný elektronický zpravodaj s novinkami.

• Zvýhodněné podmínky účastí na akcích pod záštitou neurologické společnosti.

• Předplatné časopisu „Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie“.

• Pozvánky na odborné akce.

• Budete součástí týmu odborníků a spolupodílet se na rozhodování České neurologické společnosti.

Jak se stát členem společnosti?

• Vyplňte přihlášku na webových stránkách společnosti www.czech-neuro.cz.

• Každému žadateli bude zaslán, po schválení přihlášky výborem České neurologické společnosti, dopis o potvrzení přijetí.

Změny údajů Dojde-li ke změně údajů členů společnosti (adresa, telefon, e-mail apod.), zašlete tyto informace na email sekretariat@czech-neuro.cz, změny ve vašich údajích budou předány také ČLS JEP.

30

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 25–30

ZÍTŘEK CHCI MÍT STEJNĚ SKVĚLÝ JAKO DNEŠNÍ DEN NOVĚ

TÝDNĚ

COPAXONE 40 MG/ML 3× TÝDNĚ VAŠIM PACIENTŮM S ČASNOU FORMOU RR RS NABÍZÍ: Snížení výskytu relapsů srovnatelné s přípravkem Copaxone 20 mg/ml1 O polovinu méně reakcí v místě vpichu oproti podávání přípravku Copaxone 20 mg/ml denně1–5 Bezpečnostní profil srovnatelný s přípravkem Copaxone 20 mg/ml1

JE TO O DOBRÝCH DNECH, NE O TĚCH ZTRACENÝCH

formě subkutánní injekce, nesmí být podáván intravenózně nebo intramuskulárně. Je třeba zvýšené opatrnosti u pacientů s kardiologickými problémy v anamnéze. Vzácně se mohou objevit vážné hypersenzitivní reakce. Nejsou důkazy o tom, že by protilátky proti glatiramer acetátu byly neutralizující nebo že by jejich vznik ovlivňoval klinickou účinnost přípravku.

U pacientů s renálními poruchami musí být během léčby přípravkem Copaxone sledovány renální funkce. Copaxone nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky. Interakce: nebyly specificky studovány. Zvýšený výskyt reakcí v místě vpichu u souběžné léčby kortikosteroidy. Fenytoin a/nebo karbamazepin: souběžné použití musí být pečlivě monitorováno. Těhotenství a kojení: přípravek Copaxone nesmí být podáván během těhotenství. Údaje o vylučování glatiramer acetátu, metabolitů nebo protilátek do mateřského mléka nejsou dostupné.

Musí být zvážen prospěch pro matku proti relativnímu riziku pro dítě. Nežádoucí účinky: reakce v místě vpichu, erytém, bolest, zatvrdnutí, pruritus, otok, zánět a hypersenzitivita jsou nejčastějšími nežádoucími účinky. Vazodilatace, tlak na hrudi, dušnost, palpitace nebo tachykardie, byla popsána jako bezprostřední postinjekční reakce. Velmi často nebo často a s více než o 2 % vyšší incidencí ve skupině léčené přípravkem Copaxone oproti skupině užívající placebo se ve studiích vyskytovala úzkost, vazodilatace, dušnost, nevolnost, vyrážka, bolest

v zádech, bolest na hrudi, reakce v místě vpichu, vaginální kandidóza, lymfadenopatie, přírůstek na váze, tremor, oční poruchy, palpitace, tachykardie, zvracení, pocení, zimnice, otok tváře.

Ostatní nežádoucí účinky se vyskytovaly méně často nebo s rozdílem menším nebo rovným 2 % oproti placebu. Zvláštní opatření pro uchovávání: předplněné injekční stříkačky uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte v chladničce (2–8 °C), chraňte před mrazem. Jedenkrát mohou být předplněné stříkačky uchovávány při pokojové teplotě (15–25 °C) po dobu až jednoho měsíce Jestliže nebyly použity a jsou v původním obalu, musí být po této lhůtě vráceny do chladničky. Velikost balení: 7, 28 nebo 30 předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku nebo multipak obsahujícím 90 (3 balení po 30) předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, Tel.: +420 251 007 101, www. teva.cz. Registrační číslo: 59/481/06-C. Datum registrace/poslední revize textu: 29. 11. 2006/6. 6. 2014.

Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Zkrácená informace o přípravku.

Copaxone 40 mg/ ml. Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Účinná látka: glatirameri acetas. Indikace: léčba relabujících forem roztroušené sklerózy.Přípravek Copaxone není indikován pro primární nebo sekundární progresivní RS. Dávkování a způsob podání: doporučené dávkování u dospělých je 40 mg přípravku Copaxone (jedna předplněná injekční stříkačka), podaného subkutánní injekcí třikrát týdně s odstupem minimálně 48 hodin. Nejsou dostupné dostatečné informace o užívání přípravku Copaxone 40 mg/ ml třikrát týdně u dětí a dospívajících do 18 let věku. Proto nemá být přípravek Copaxone 40 mg/ ml třikrát týdně v této věkové skupině používán.

Kontraindikace: hypersenzitivita na účinnou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku, těhotenství. Zvláštní upozornění: přípravek Copaxone musí být podáván pouze ve formě subkutánní injekce. U pacientů s renální insuficiencí musí být během léčby přípravkem Copa-

xone sledovány renální funkce. Interakce: interakce přípravku Copaxone s jinými léčivými přípravky nebyly hodnoceny. Protože existuje teoretická možnost, že přípravek Copaxone může ovlivňovat distribuci látek, které se vážou na plazmatické bílkoviny, musí být souběžné použití těchto léčivých přípravků pečlivě monitorováno. Těhotenství a kojení: přípravek je kontraindikován během těhotenství. Při podávání přípravku Copaxone kojícím matkám se musí postupovat opatrně. Musí být zvážen prospěch pro matku proti relativnímu riziku pro dítě.

Nežádoucí účinky: většina bezpečnostních údajů byla získána pro přípravek copaxone 20 mg/ ml. Nejčastěji pozorovanými nežádoucími účinky jsou reakce v místě vpichu – erytém, bolest, zatvrdnutí, pruritus, otok, zánět a hypersenzitivita. Může se vyskytnout bezprostřední postinjekční reakce: vazodilatace, bolest na hrudi, dušnost, palpitace nebo tachykardie.

Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávejte předplněné injekční stříkačky v krabičce,

aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Jestliže předplněné injekční stříkačky nemohou být uchovávány v chladničce, mohou být jednorázově uchovány při pokojové teplotě (15 °C–25 °C) maximálně jeden měsíc. Po této jednoměsíční lhůtě musí být vráceny k uchovávání do chladničky (2 °C– 8 °C). Velikost balení: 3 nebo 12 předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku nebo multipak obsahující 36 (3 balení po 12) předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o, Praha, Česká republika. Registrační číslo: 59/ 043/ 15- C. Datum první registrace/ prodloužení: 21. 1. 2015.

Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Reference: 1. Khan O et al. Ann Neurol. 2013: 73; 705–713. 2. Johnson KP et al. The Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology.

1995; 45: 1268–1276. 3. Comi G et al. Ann Neurol. 2011; 69: 75–82. 4. Comi G et al. European-Canadian Glatiramer Acetate Study Group.

Ann Neurol 2001; 49: 290–297. 5. Wolinsky JS et al. MS and Related Disorders 2015: 4; 370–376.

CZ/CPX/15/0056

Zkrácená informace o přípravku.

Copaxone 20 mg/ml. Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Účinná látka: glatirameri acetas (acetátová sůl syntetických polypeptidů obsahujících čtyři přirozeně se vyskytující aminokyseliny: L-glutamovou kyselinu, L-alanin, L-tyrosin a L-lysin v molárním frakčním rozmezí 0,129-0,153, 0,392-0,462, 0,086-0,100 a 0,300-0,374). Indikace: léčba pacientů, u nichž se objevila první klinická epizoda a u nichž bylo zjištěno vysoké riziko rozvoje klinicky potvrzené roztroušené sklerózy (CDMS). Snížení frekvence relapsů u ambulantních pacientů s RRRS a alespoň 2 atakami neurologické dysfunkce v průběhu předchozího dvouletého období. Dávkování a způsob podání: 20 mg glatiramer acetátu (jedna předplněná injekční stříkačka) se podává subkutánní injekcí jedenkrát denně. U starších osob a pacientů s poškozením ledvin nebylo podávání přípravku studováno. Použití v pediatrii: adekvátní klinické ani farmakokinetické studie nebyly provedeny. Omezené literární údaje naznačují, že bezpečnostní profil u dospívajících je obdobný jako u dospělých. Nejsou informace o užití Copaxone u dětí do 12 let, proto by přípravek Copaxone neměl být v této věkové skupině použit.

Každý den je nutné měnit místo vpichu - paže, břicho, hýždě nebo stehno. Kontraindikace: přecitlivělost na glatiramer acetát nebo mannitol, těhotné ženy. Zvláštní upozornění: přípravek Copaxone musí být podáván pouze ve

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

Použití optické koherenční tomografie u roztroušené sklerózy The Use of Optical Coherence Tomography in Multiple Sclerosis Souhrn Optická koherenční tomografie je bezkontaktní, rychlá a dobře reprodukovatelná zobrazovací metoda, jejíž pomocí získáváme detailní obraz struktury sítnice. Patologické změny na sítnici v souvislosti s roztroušenou sklerózou (RS) zahrnují jak následky zánětu očního nervu, tak i odraz difuzních neurodegenerativních změn. Úbytek vrstvy retinálních nervových vláken, atrofie makuly a specifické ubývání vrstvy gangliových buněk korelují se změnou zrakové ostrosti, s atrofií mozku a s kognitivními změnami u pacientů s RS. Přední část zrakové dráhy se stala modelem neuroaxonálního poškození u RS a začíná být využívána k monitoraci progrese RS a k testování neuroprotektivního účinku léků. Článek shrnuje principy optické koherenční tomografie a jejího použití u RS.

Abstract Optical coherence tomography is fast, non-invasive and reproducible imaging technique that provides detailed measurements of retinal structures. Retinal pathology in multiple sclerosis (MS) includes consequences of optic neuritis as well as diffuse degenerative changes. Thinning of retinal nerve fiber layer, decrease in total macular volume and loss of retinal ganglion cell layer correlate with visual acuity, brain atrophy measures and cognitive changes. Anterior visual pathway became a model of neuroaxonal injury in MS and is used to test neuroprotective effects of new therapies.

The paper provides an overview of the physics of optical coherence tomography and its application in MS. Podpořeno grantem IGA MZ ČR NT13239-4/2012 a projektem PRVOUK-P26/LF1/4.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

V. Matušková1, J. Lízrová Preiningerová2, D. Vysloužilová1, M. Michalec1, Z. Kasl3, E. Vlková1 1

Oční klinika LF MU a FN Brno Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. LF UK a VFN v Praze 3 Oční klinika LF UK a FN Plzeň 2

MUDr. Veronika Matušková, Ph.D., FEBO Oční klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: v.matuskova@email.cz Přijato k recenzi: 9. 7. 2015 Přijato do tisku: 19. 11. 2015

Klíčová slova optická koherenční tomografie – roztroušená skleróza – tloušťka nervových vláken – celkový objem makuly

Key words

http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn201633

Úvod Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému. Je jedním z nejčastějších důvodů nevratného neurologického postižení u mladých lidí. V České republice touto nemocí trpí až 16 000 pacientů [1]. Postižení zra-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 33– 40

kových funkcí v různých formách je přítomno u 80 % pacientů s RS. Optická neuritida (ON) je první příznak RS u 15 % pacientů a v průběhu onemocnění se vyskytne až u 50 % pacientů [2]. Při post mortem analýze byly demyelinizační plaky ve zrakovém nervu objeveny u 94–99 % pacientů s RS [3]. Také vizuální

optical coherence tomography – multiple sclerosis – retinal nerve fibre layer – total macular volume

evokované potenciály (VEP), které až donedávna byly jedinou možnou vyšetřovací metodou poskytující informace o integritě zrakové dráhy, svědčí o subklinickém postižení zrakové dráhy až u 70–80 % pacientů s RS [4].

Zobrazovací metody sítnice, v níž se odráží patologie mnohých degenerativních,

33

POUŽITÍ OPTICKÉ KOHERENČNÍ TOMOGRAFIE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

RNFL a TMV referenční zrcadlo

polopropustné zrcadlo

superluminiscenční dioda

objektiv

sítnice

fotodetektor

Obr. 1. Princip OCT.

metabolických, cévních i neurologických onemocnění [5], dosáhly v posledním desetiletí významného pokroku a vyšetření optickou koherenční tomografií (OCT) se stalo běžnou součástí vyšetření oka i u pacientů s RS. Cílem tohoto článku je představit OCT jako novou zobrazovací metodu v oboru neurologie a shrnout možnosti použití OCT k dia gnostickým a výzkumným účelům v oboru RS.

Princip OCT OCT je bezkontaktní, rychlá a dobře reprodukovatelná zobrazovací metoda, jejíž pomocí získáváme detailní obraz struktury sítnice [5]. OCT je někdy také pro dokonalost zobrazení nadneseně nazývána in vivo histologie sítnice [6].

OCT pracuje na principu nízkokoherenční interferometrie [7]. Využívá elektromagnetické záření z oblasti infračerveného světla, nejčastěji nad 800 nm. Průnik světla do tkání závisí na vlnové délce – čím je delší, tím světlo proniká hlouběji. Laserový paprsek je vyslán superluminiscenční diodou, následně je na polopropustném zrcadle rozdělen na dva paprsky. Jeden z nich je vyslán proti sítnici a odražené světlo je zachyceno detektorem. Druhý paprsek je referenční, má určitou vlnovou délku a je známa vzdálenost, kterou urazí. Podle rozdílu mezi optickými drahami dochází k fázovému posunu odražených paprsků. U „time domain“ OCT (TD-OCT) je

34

prostorové skenování umožněno mechanickým pohybem referenčního zrcadla (obr. 1).

U novější generace „spectral domain“ přístrojů (SD-OCT) interferující paprsek dopadá na difrakční mřížku, kde se paprsek rozloží na frekvenční spektrum, které je snímáno spektrometrem. Prostorová informace je potom odvozena z Fourierovy transformace výstupního spektra. Tento systém zvýšil počet získaných skenů ze 400 skenů za sekundu u TD-OCT na 18 000–50 000 skenů za sekundu u SD-OCT. Díky vysoké vzorkovací frekvenci SD-OCT jsou minimalizovány artefakty, které vznikají při pohybech oka. Některé přístroje navíc využívají při skenování systém eye trackingu. Přístroj tak monitoruje pohyb sítnice, resp. několika konkrétních struktur a snímá data jen v okamžiku, kdy je sítnice v požadované pozici.

Pro dobrou reprodukovatelnost jednotlivých měření musí být sken dobře centrován na papilu zrakového nervu nebo foveu a při následných kontrolách musí být umístěn na sítnici ve stejné pozici jako první, tzv. referenční sken. Data musí být snímána ve vysoké kvalitě (tzv. signal-to-noise ratio), obvykle více než 20 dB [8,9]. Měření může být zkresleno věkem, refrakční vadou nebo axiální délkou bulbu [10]. Neprůhlednost optických médií (pokročilý šedý zákal či zákal sklivce), neschopnost pacienta sledovat fixační bod (závažné postižení žluté skvrny) či neovladatelné mimovolné pohyby pacienta limitují možnost vyšetření OCT.

První parametr, který se začal sledovat u pacientů s RS, je tloušťka vrstvy nervových vláken (Retinal Nerve Fibre Layer; RNFL) v peripapilární oblasti. Tato vrstva se nachází mezi vnitřní limitující membránou a vrstvou jader gangliových buněk. Obsahuje převážně axony gangliových buněk, které nejsou obaleny myelinem až do jejich průchodu skrz lamina cribrosa. Při prvním snímání je kružnice o průměru 3,45 mm vyšetřujícím manuálně centrována na střed papily zrakového nervu [11]. Tloušťka RNFL je graficky zpracována ve formě linie umístěné na barevně kódovaném pozadí znázorňujícím normu pro daný věk a pohlaví. Hodnocení je prováděno v jednotlivých částech kružnice, buď ve 12 segmentech, jeden odpovídá 15 stupňům, nebo jednotlivých kvadrantech (S – superior, N – nasal, I – inferior, T – temporal) (obr. 2).

Další měřený parametr je celkový objem makuly (Total Macular Volume; TMV). Trojrozměrný obraz makuly je tvořen sérií horizontálních či vertikálních řezů. TMV se kvantifikuje v kruhu o průměru 6 mm centrovaném na foveu a zahrnuje všechny vrstvy sítnice od vnitřní limitující membrány až po retinální pigmentový epitel (obr. 3). Mnohé SD-OCT přístroje umožňují segmentaci až 10 vrstev sítnice (vnitřní limitující membrána, vrstva nervových vláken, vrstva gangliových buněk, vnitřní plexiformní vrstva, vnitřní nukleární vrstva, zevní plexiformní vrstva, zevní jaderná vrstva, zevní limitující membrána, vrstva fotoreceptorů a retinální pigmentový epitel (obr. 4). TMV dává nepřímou informaci o ztrátě gangliových buněk, případně dalších vrstev. Rozpoznání změn v jednotlivých strukturách sítnice je důležité po přesnější pochopení patogeneze onemocnění.

Při popisu jednotlivých OCT skenů využíváme kvalitativní a kvantitativní analýzu [12].

Kvalitativní analýza posuzuje morfologii jednotlivých složek sítnice. Naměřená latence odrazů paprsků je barevně kódována a následně je zkonstruován dvojrozměrný obraz průřezu tkání. Barevná mutace výsledného obrazu slouží k jednodušší diferenciaci jednotlivých vrstev sítnice. Vysoce reflektující tkáně (retinální pigmentový epitel, jadrové vrstvy) se zobrazují červeně až bíle, naopak tkáně s nízkou mírou odrazu paprsku nebo tekutina jsou zobrazeny modře až černě.

Kvantitativní analýza představuje měření tloušťky sítnice či jejích jednotlivých vrstev.

Toto měření můžeme provádět v jednotlivých skenech nebo pomocí série radiálních

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 33– 40

POUŽITÍ OPTICKÉ KOHERENČNÍ TOMOGRAFIE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

Obr. 2. Vyšetření vrstvy nervových vláken (Retinal Nerve Fibre Layer; RNFL) a terče zrakového nervu – fyziologický nález (Cirrus OCT HD).

Porovnání s normativní databází dle věku a pohlaví pacienta je v grafu RNFL vyjádřeno barevně (snížená – červená, hraničně snížená – žlutá, normální hodnoty – zelená).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 33– 40

35

POUŽITÍ OPTICKÉ KOHERENČNÍ TOMOGRAFIE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

Obr. 3. Vyšetření celkového makulárního objemu (Total Macular Volume; TMV) – fyziologický nález (Cirrus OCT HD).

36

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 33– 40

POUŽITÍ OPTICKÉ KOHERENČNÍ TOMOGRAFIE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

lineárních skenů zrekonstrujeme mapu dané oblasti. V neurooftalmologii využíváme nejčastěji volumometrické měření – objem peripapilární oblasti a objem komplexu gangliových buněk. Pro jednodušší orientaci jsou naměřené hodnoty znázorněny v barevné topografické mapě.

OCT nálezy u pacientů s RS RS je charakteristická heterogenitou průběhu, klinických projevů a komplexitou patogeneze onemocnění. K poškození axonů centrálního nervového systému (CNS) dochází fokálně (v místě lézí) i difuzně (v bílé a šedé hmotě CNS). V patogenezi se uplatňuje zánět, demyelinizace s následnou astrogliózou a proces neurodegenerace [13].

Ztráta axonů a nervových buněk je nositelem trvalého neurologického postižení [14].

Pomocí OCT můžeme u pacientů s RS zobrazit jak následky zánětu očního nervu, tak i odraz difuzních neurodegenerativních změn [15].

Následky ON První práci o měření úbytku retinálních nervových vláken pomocí OCT u pacientů s RS publikovali Parisi et al v roce 1999 [16]. V souboru 14 pacientů s RS po ON porovnávaném s kontrolní zdravou skupinou pozorovali v postiženém oku ztenčení jak průměrné peripapilární RNFL (pRNFL), tak úbytek RNFL v temporálním kvadrantu. Ve studii ukázali, že tloušťka pRNFL koreluje s nálezy na pattern elektroretinogramu (latencí vlny P50 a amplitudou P50–N95) [16]. Další studie prokazující ztenčení vrstvy RNFL po ON shrnuli Petzold et al v roce 2010. Jejich metaanalýza dat převážně z TD-OCT ukázala, že v oku postiženém ON u RS dochází k poklesu pRNFL průměrně o 20,38 μm (95% CI 17,91–22,86) [17].

Pokles zrakové ostrosti se projeví až při dosažení prahové hodnoty 75 um [18]. Úbytek pRNFL v oku po ON je dobře patrný ve třetím měsíci po nástupu příznaků a progreduje až do 6–12 měsíce [19]. Huang-Link et al popsali vývoj RNFL u čtyř pacientů s akutní ON. Vrchol nárůstu RNFL následkem otoku byl patrný první měsíc od vzniku neuritidy, během následujících dvou měsíců došlo k rychlému poklesu otoku (tzv. pseudoatrofie) a edém zcela ustoupil do šesti měsíců od počátku ataky [20]. Na počátku ON může edém v okolí papily překrývat probíhající neurodegenerativní změny. Ve fázi ústupu edému nemůžeme odlišit ztenčení RNFL v důsledku ústupu akutního otoku od ztenčení způsobeného ztrátou axonů.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 33– 40

Obr. 4. Segmentace jednotlivých vrstev sítnice na horizontálním řezu makulou pravého oka – Spectralis OCT. ILM – vnitřní limitující membrána, RNFL – vrstva retinálních nervových vláken, GCL – vrstva gangliových buněk, IPL – vnitřní plexiformní vrstva, INL – vnitřní jaderná vrstva (bipolární buňky), OPL – zevní plexiformní vrstva, ONL – zevní jaderná vrstva (vnitřní část receptorů), ELM – zevní limitující membrána, PRI/PRO – vnitřní a zevní segmenty receptorů, RPE – retinální pigmentový epitel, BM – bazální membrána, CHO – choroidea.

Ztenčení vrstvy RNFL u pacientů s RS prokázal i Michalec et al. Ztenčení bylo patrné u pacientů s anamnézou ON, ale i u pacientů bez diagnostikované ON [21]. Novější práce zaměřené na segmentaci vrstev sítnice demonstrují, že úbytek vrstvy gangliových buněk je měřitelný již měsíc od počátku ON [22].

OCT můžeme využít k diferenciální diagnostice RS a neuromyelitis optica (NMO).

Závažnost postižení a vzorec úbytku RNFL následkem ON se u pacientů s RS a u pacientů s NMO významně liší, ačkoliv se klinicky tyto dvě jednotky na počátku příznaků od sebe nedají jednoduše odlišit. Úbytek RNFL po ON u pacientů s RS je přítomen typicky v temporálním, případně v temporálním horním a temporálním dolním kvadrantu, zatímco ostatní kvadranty zůstávají nepostiženy (obr. 5). U NMO je postižena téměř celá peripapilární oblast vč. nazální poloviny a celkový pokles pRNFL je výraznější (v průměru o 31 um) [23]. Proto by u pacientů s nálezem rozsáhlé peripapilární atrofie RNFL měla být důsledně a opakovaně provedena vyšetření k vyloučení NMO. Snížení objemu sítnice v oblasti makuly (TMV) následkem ON bylo pozorováno již ve studiích používajících TD-OCT [17]. Použití segmentačních algoritmů u SD-OCT přístrojů ukázalo, že ztenčení TMV nastává primárně ve vrstvě gangliových buněk a je pozorovatelné 1–3 měsíce od počátku rozvoje ON [20,24,25] (obr. 6).

Základní představa, že poškození očního nervu zánětem vede k retrográdní degene-

raci vláken s následným ztenčením vrstvy RNFL a gangliových buněk, přetrvává [26].

Saidha et al však v roce 2011 demonstrovali, že existují pacienti s RS, u nichž je přítomna významná atrofie vnitřní a vnější nukleární vrstvy s relativním ušetřením gangliové vrstvy a RNFL. Tento patologický nález nelze vysvětlit retrográdní degenerací a je mu přisuzována možná primární patologie sítnice u části pacientů s RS [27].

Neurodegenerativní změny oka u pacientů s RS Atrofie sítnice je pozorována u pacientů s RS i v očích bez anamnézy ON [28,29]. Podrobnou metaanalýzu na toto téma publikovali Petzold et al [17]. Ztenčení vrstvy RNFL v časných stadiích RS, u primárně progresivní RS i u sekundárně progresivní RS [30–32] nasvědčuje tomu, že se nejedná jen o následek zánětlivých epizod, ale o neurodegenerativní proces. Snížení TMV a RNFL koreluje s mírou mozkové atrofie a mírou postižení kognice [33]. Přední část zrakové dráhy se tak stává modelem neurodegenerace u pacientů s RS a je využívána k testování efektu neuroprotektivních léčiv [34].

Závěr OCT je široce dostupné, rychlé a neinvazivní vyšetření, které detailně zobrazuje patologické změny sítnice v souvislosti s RS. Hodnota OCT jako diagnostického i výzkumného nástroje je nesporná, avšak při jeho aplikaci je nutno pamatovat na jeho omezení. OCT zobrazuje anatomické změny sít-

37

POUŽITÍ OPTICKÉ KOHERENČNÍ TOMOGRAFIE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

Obr. 5. Vyšetření vrstvy nervových vláken (Retinal Nerve Fibre Layer; RNFL) a terče zrakového nervu (optic nerve head) – patologický nález (Cirrus OCT HD), na levém oku stav po optické neuritidě.

Zobrazuje se pro RS typické ztenčení vrstvy RNFL v temporálním (T) segmentu, zatímco ostatní segmenty zůstávají nepostiženy.

38

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 33– 40

POUŽITÍ OPTICKÉ KOHERENČNÍ TOMOGRAFIE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

Obr. 6. Vyšetření celkového makulárního objemu (Total Macular Volume; TMV) – patologický nález (Cirrus OCT HD), na levém oku stav po optické neuritidě.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 33– 40

39

POUŽITÍ OPTICKÉ KOHERENČNÍ TOMOGRAFIE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

nice, nikoliv její funkční stav. Nehraje tedy zásadní roli v procesu diagnózy akutní ON. VEP dosud zůstávají nejdůležitější vyšetřovací metodou pro detekci klinické a subklinické ON [4]. Analýza změn v jednotlivých vrstvách sítnice umožňuje lepší pochopení procesu neurodegenerace a hodnocení neuroprotektivního účinku léků [35]. Jednoznačná kritéria, která by definovala roli OCT v péči o pacienty s RS, nejsou zatím stanovena.

Literatura 1. Havrdová E. Roztroušená skleróza. 1. vyd. Praha: Mladá Fronta 2013.

2. The Optic Neuritis Study Group. Visual function 5 years after optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Arch Ophthalmol 1997; 115(12): 1545–1552.

3. Ikuta F, Zimmerman HM. Distribution of plaques in seventy autopsy cases of multiple sclerosis in the United States. Neurology 1976; 26(2): 26–28.

4. Di Maggio G, Santangelo R, Guerrieri S, Bianco M, Ferrari L, Medaglini S et al. Optical coherence tomography and visual evoked potentials: which is more sensitive in multiple sclerosis? Mult Scler 2014; 20(10): 1342–1347. doi: 10.1177/1352458514524293.

5. Abràmoff MD, Garvin MK, Sonka M. Retinal imaging and image analysis. IEEE Trans Med Imaging 2010; 3: 169–208.

6. Scoles D, Gray D, Hunter J, Wolfe R, Gee B, Geng Y et al.

In vivo imaging of retinal nerve fiber layer vasculature: imaging-histology comparison. BMC Ophthalmology 2009; 9: 1–9. doi: 10.1186/1471-2415-13-76.

7. Drexler W, Fujimoto JG. State-of-the-art retinal optical coherence tomography. Prog Retin Eye Res 2008; 27(1): 45–88.

8. Tewarie P, Balk L, Costello F, Green A, Martin R, Schippling S et al. The OSCAR-IB consensus criteria for retinal OCT quality assessment. PLoS One 2012; 7(4): e34823. doi: 10.1371/journal.pone.0034823.

9. Schippling S, Balk LJ, Costello F, Albrecht P, Balcer L, Calabresi PA et al. Quality control for retinal OCT in multiple sclerosis: validation of the OSCAR-IB criteria. Mult Scler 2015; 21(2): 163–170. doi: 10.1177/1352458514538110.

10. Patel NB, Garcia B, Harwerth RS. Influence of anterior segment power on the scan path and RNFL thickness using SD-OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53(9): 5788–5798. doi: 10.1167/iovs.12-9937.

11. Faghihi H, Hajizadeh F, Hashemi H, Khabazkhoob M. Agreement of two different spectral domain optical coherence tomography instruments for retinal nerve fiber

40

layer measurements. J Ophthalmic Vis Res 2014; 9(1): 31–37.

12. Sakata LM, Deleon-Ortega J, Sakata V, Girkin CA. Optical coherence tomography of the retina and optic nerve – a review. Clin Experiment Ophthalmol 2009; 37(1): 90–99. doi: 10.1111/j.1442-9071.2009.02015.x.

13. Lucchinetti CF, Bruck W, Rodriguez M, Lassmann H. Distinct patterns of multiple sclerosis pathology indicates heterogeneity on pathogenesis. Brain Pathol 1996; 6(3): 259–274.

14. Trapp BD, Bo L, Mork S, Chang A. Pathogenesis of tissue injury in MS lesions. J Neuroimmunol 1999; 98(1): 49–56.

15. Balk LJ, Petzold A. Current and future potential of retinal optical coherence tomography in multiple sclerosis with and without optic neuritis. Neurodegener Dis Manag 2014; 4(2): 165–176. doi: 10.2217/nmt.14.10.

16. Parisi V, Manni G, Spadaro M, Colacino G, Restuccia R, Marchi S et al. Correlation between morphological and functional retinal impairment in multiple sclerosis patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40(11): 2520–2527.

17. Petzold A, de Boer JF, Schippling S, Vermersch P, Kardon R, Green A et al. Optical coherence tomography in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010; 9(9): 921– 932. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70168-X. 18. Costello F, Coupland S, Hodge W, Lorello GR, Koroluk J, Pan YI et al. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. Ann Neurol 2006; 59(6): 963–969.

19. Costel lo F, Hodge W, Pan YI, Eggenberger E, Coupland S, Kardon RH. Tracking retinal nerve fiber layer loss after optic neuritis: a prospective study using optical coherence tomography. Mult Scler 2008; 14(7): 893–905. doi: 10.1177/1352458508091367.

20. Huang-Link YM, Al-Hawasi A, Lindehammar H. Acute optic neuritis: retinal ganglion cell loss precedes retinal nerve fiber thinning. Neurol Sci 2015; 36(4): 617–620. doi: 10.1007/s10072-014-1982-3.

21. Michalec M, Praksová P, Hladíková M, Matušková V, Vlková E, Štourač P et al. Pozorovanie hrúbky vrstvy nervových vlákien sietnice u pacientov so sklerózou multiplex pomocou optickej koherentnej tomografie.

Cesk Slov Neurol N 2016; 78/112(1): 41–50.

22. Kupersmith MJ, Garvin MK, Wang JK, Durbin M, Kardon R. Retinal ganglion cell layer thinning within one month of presentation for optic neuritis. Mult Scler 2015: pii: 1352458515598020.

23. Green AJ, Cree BA. Distinctive retinal nerve fibre layer and vascular changes in neuromyelitis optica following optic neuritis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80(9): 1002–1005. doi: 10.1136/jnnp.2008.166207.

24. Syc SB, Saidha S, Newsome SD, Ratchford JN, Levy M, Ford E et al. Optical coherence tomography segmentation reveals ganglion cell layer pathology

after optic neuritis. Brain 2012; 135(2): 521–533. doi: 10.1093/brain/awr264.

25. Watson GM, Keltner JL, Chin EK, Harvey D, Nguyen A, Park SS. Comparison of retinal nerve fiber layer and central macular thickness measurements among five dif ferent optical coherence tomography instruments in patients with multiple sclerosis and optic neuritis. J Neuroophthalmol 2011; 31(2): 110–116. doi: 10.1097/WNO.0b013e3181facbbd.

26. Shindler KS, Ventura E, Dutt M, Rostami A. Inflammatory demyelination induces axonal injury and retinal ganglion cell apoptosis in experimental optic neuritis. Exp Eye Res 2008; 87(3): 208–213. doi: 10.1016/j. exer.2008.05.017.

27. Saidha S, Syc SB, Ibrahim MA, Eckstein C, Warner CV, Farrell SK et al. Primary retinal pathology in multiple sclerosis as detected by optical coherence tomography.

Brain 2011; 134(2): 518–533. doi: 10.1093/brain/awq346.

28. Trip SA, Schlottmann PG, Jones SJ, Li WY, Garway-Heath DF, Thompson AJ et al. Optic nerve atrophy and retinal nerve fibre layer thinning following optic neuritis: evidence that axonal loss is a substrate of MRI-detected atrophy. Neuroimage 2006; 31(1): 286–293.

29. Costello F, Hodge W, Pan YI, Eggenberger E, Freedman MS. Using retinal architecture to help characterize multiple sclerosis patients. Can J Ophthalmol 2010; 45(5): 520–526. doi: 10.3129/i10-063.

30. Gelfand JM, Goodin DS, Boscardin WJ, Nolan R, Cuneo A, Green AJ. Retinal axonal loss begins early in the course of multiple sclerosis and is similar between progressive phenotypes. PLoS One 2012; 7(5): e36847. doi: 10.1371/journal.pone.0036847.

31. Costello F, Hodge W, Pan YI, Freedman M, DeMeulemeester C. Differences in retinal nerve fiber layer atrophy between multiple sclerosis subtypes. J Neurol Sci 2009; 281(1–2): 74–79. doi: 10.1016/j.jns.2009.02.354.

32. Henderson AP, Trip SA, Schlottmann PG, Altmann DR, Garway-Heath DF, Plant GT et al. An investigation of the retinal nerve fibre layer in progressive multiple sclerosis using optical coherence tomography. Brain 2008; 131(1): 277–287.

33. Dorr J, Wernecke KD, Bock M, Gaede G, Wuerfel JT, Pfueller CF et al. Association of retinal and macular damage with brain atrophy in multiple sclerosis. PLoS One 2011; 6(4): e18132. doi: 10.1371/journal.pone.0018132.

34. Greenberg BM, Frohman E. Optical coherence tomography as a potential readout in clinical trials.

Ther Adv Neurol Disord 2010; 3(3): 153– 160. doi: 10.1177/1756285610368890.

35. Frohman EM, Costello F, Stuve O, Calabresi P, Miller DH, Hickman SJ et al. Modeling axonal degeneration within the anterior visual system: implications for demonstrating neuroprotection in multiple sclerosis.

Arch Neurol 2008; 65(1): 26–35. doi: 10.1001/archneurol.2007.10.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 33– 40

ORIGINAL PAPER

PÔVODNÁ PRÁCA

Pozorovanie hrúbky vrstvy nervových vlákien sietnice u pacientov so sklerózou multiplex pomocou optickej koherentnej tomografie Investigation of the Retinal Nerve Fiber Layer in Multiple Sclerosis Using Spectral Domain Optical Coherence Tomography Súhrn Úvod: Neuritída zrakového nervu alebo optická neuritída (ON) je zápalová afekcia zrakového nervu, často asociovaná so sklerózou multiplex (SM). Redukcia axónov zrakového nervu ako následok ON sa prejavuje znížením hrúbky nervových vlákien sietnice (RNFL), čo možno zmerať pomocou optickej koherentnej tomografie (Optical Coherence Tomography; OCT). Cieľ: Pozorovanie hrúbky RNFL u pacientov po ON v rámci klinicky izolovaného syndrómu (CIS) a u pacientov so SM pomocou spektrálneho OCT (SD-OCT) a porovnanie výsledkov so zdravou kontrolnou skupinou. Súbor a metodika: Vyšetrenie 30 očí 15 pacientov s CIS, 94 očí 47 pacientov s SM (oči s manifestáciou ON v anamnéze i bez nej) a 30 očí zdravých kontrol pomocou SD-OCT. Výsledky: V skupine pacientov s CIS po jednostrannej ON bol preukázaný štatisticky signifikantný rozdiel v priemernej hrúbke RNFL (92,1 μm; p = 0,007) oproti kontrolnej skupine (100,8 μm). U nepostihnutých očí rovnakej skupiny pacientov nebol zaznamenaný rozdiel oproti kontrolnej vzorke (97,5 μm; p = 0,25). Rovnako nebol preukázaný rozdiel pri porovnaní priemernej hrúbky RNFL očí postihnutých a nepostihnutých ON (p = 0,14). V skupine pacientov s manifestnou ON a klinicky definitívnou SM bol zaznamenaný štatisticky významný pokles hrúbky RNFL (73,1 μm; p < 0,001) oproti kontrolnej skupine (100,8 μm). Zároveň bol tento pokles preukázaný i u pacientov s SM bez manifestnej neuritídy (91,4 μm; p = 0,002). Štatisticky významný rozdiel poklesu hrúbky RNFL bol zaznamenaný i porovnaním očí postihnutých a nepostihnutých ON v rámci SM (p = 0,04). Záver: Spektrálne OCT predstavuje vhodnú vyšetrovaciu metódu umožňujúcu sledovanie subklinických zmien hrúbky RNFL u pacientov so sklerózou multiplex.

Abstract Background: Optic neuritis (ON) is an inflammatory optic nerve disease that is strongly associated with multiple sclerosis (MS). Axonal damage in the optic nerve is manifested as retinal nerve fiber layer (RNFL) deficits that can be detected by the optical coherence tomography (OCT). Aim: To characterize the inner retinal layer changes in patients with clinically isolated syndrome (CIS) and MS while utilizing the spectral domain OCT (SD-OCT) and a comparative sample of healthy controls.

Participants and methods: 30 eyes of 15 patients with CIS, 104 eyes of 52 MS patients with or without history of ON and 30 eyes of healthy patients that underwent SD-OCT examination. Results: CIS ON eyes had lower mean RNFL thickness (92.1 μm; p = 0.007) compared to the comparative sample (100.8 μm). The mean RNFL thickness decrease (97.5 μm; p = 0.25) was not detected in the eyes unaffected by CIS ON. Reduction of the mean RNFL thickness was not found in the post-ON eyes compared to unaffected eyes of CIS patients (p = 0.14). Eyes of MS patients with a history of ON showed significantly reduced mean RNFL thickness (73.1μm; p < 0.001) compared to the comparative sample (100.8 μm). Patients with MS with no history of ON also had lower mean RNFL thickness (91.4μm; p = 0.002). Statistically significant RNFL thinning was detected in the ON eyes compared to unaffected eyes (p = 0.04). Conclusions: SD-OCT is a promising tool designed to detect subclinical changes in RNFL thickness in patients with MS.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

M. Michalec1, P. Praksová2, M. Hladíková2, V. Matušková1, E. Vlková1, P. Štourač2, L. Michalcová1 LF MU a FN Brno: 1 Oční klinika 2 Neurologická klinika

MUDr. Marek Michalec Oční klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: marek.michalec@fnbrno.cz Prijaté k recenzii: 9. 7. 2015 Prijaté do tlače: 9. 11. 2015

Kľúčové slová skleróza multiplex – optická neuritída – klinicky izolovaný syndróm – optická koherentná tomografia – vrstva nervových vlákien sietnice

Key words multiple sclerosis – optic neuritis – clinically isolated syndrome – optical coherence tomography – retinal nerve fiber layer

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41–50

41

POZOROVANIE HRÚBKY VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKIEN SIETNICE U PACIENTOV SO SKLERÓZOU MULTIPLEX

Úvod Optická neuritída (ON) je zápalová afekcia zrakového nervu. Štatisticky je najčastejšou príčinou poklesu zrakovej ostrosti u pacientov v produktívnom veku. U asi 20 % prípadov je prvým prejavom sklerózy multiplex (SM) [1]. Vzťah ON k SM ilustruje aj fakt, že podľa štúdie Optic Nerve Treatment Trial (ONTT) pacienti s prvou epizódou ON bez prítomnosti lézií centrálneho nervového systému (CNS) majú 25% riziko vývoja SM v priebehu 15 rokov, ďalej pri prítomnosti jednej alebo viac lézií CNS je riziko vývoja SM v priebehu 15 rokov dokonca 72 % [2–4].

Typické príznaky ON sú náhly pokles centrálnej zrakovej ostrosti (CZO), retrobulbárna bolesť a dyschromatopsia. Medzi ďalšie klinické znaky patria poruchy zorného poľa (ZP) a relatívny aferentný pupilárny defekt (RAPD) [1]. Vo väčšine prípadov sa zraková ostrosť upraví, pričom reštitúcia zrakových funkcií má pozvoľnejší charakter (rádovo týždne) ako ich nástup (rádovo hodiny).

Po úprave zrakových funkcií u časti pacientov môžu pretrvávať subjektívne príznaky ako porucha farbocitu, neostré videnie a pod. Počas reštitúcie sa môže vyvinúť nablednutie terča zrakového nervu ako známka postneuritickej atrofie zrakového nervu. Atrofia zrakového nervu vo všeobecnosti je výsledný stav rôznych patologických afekcií prednej časti zrakovej dráhy, napr. ischemických či posttraumatických neuropatií [5].

Vrstva nervových vláken sietnice (Retinal Nerve Fiber Layer; RNFL) je tvorená axónmi gangliových buniek sietnice, ktoré prenášajú zrakovú informáciu zo sietnice do nucleus geniculatum laterale. Tieto axóny sú až po lamina cribrosa v oblasti terča zrakového nervu bez myelínového obalu. Za touto anatomickou štruktúrou získavajú axóny gangliových buniek myelínové obaly a spolu s obalmi CNS tvoria zrakový nerv [6]. Následkom rôznych afekcií zrakového nervu, ako je napr. ON, je retrográdna degenerácia gangliových buniek sietnice prejavujúca sa redukciou vrstvy gangliových buniek (Ganglion Cell Layer, GCL) a tiež RNFL, ktorú tvoria predovšetkým zmieňované nemyelinizované axóny gangliových buniek [7]. Hrúbka RNFL môže byť ovplyvnená inými faktormi, napr. vekom a rasou.

Rozdiely na základe pohlaví sa nepreukázali [8]. Nižšie hodnoty hrúbky RNFL boli dokázané u axiálnej myopie (krátkozrakosti) [9,10] a u glaukómu [11]. Z neurologických ochorení sú to okrem SM predovšetkým neurodegeneratívne choroby, ako napr. Parkinsonova [12,13] či Alzheimerova choroba [14–17].

42

Sietnica je jediná časť CNS, kde možno nervové vlákna pozostávajúce z axónov pozorovať priamo. Predstavuje tak potenciál pre monitoring jej hrúbky a diagnostiku stavu neurodegenerácie [18].

V súčasnosti možno hrúbku RNFL presne merať a kvantifikovať pomocou tzv. optickej koherentnej tomografie (Optical Coherence Tomography; OCT). OCT je moderná neinvazívna vyšetrovacia metóda v oftalmológii, ktorá je analógiou B-skenu ultrazvukového vyšetrenia s tým rozdielom, že namiesto akustickej využíva optickú reflektivitu. Princípom je nízkokoherenčná interferometria, ktorá meria vzdialenosť rôznych štruktúr vo vnútri tkanív s vysokou citlivosťou k signálu svetla odrazeného od štruktúr oka [19]. Vyšetrenie OCT umožňuje zobrazenie jednotlivých vrstiev sietnice a predstavuje tak akúsi biopsiu in vivo bez porušenia kontinuity a funkcie sietnice. Pomocou dostupných skenovacích protokolov možno vyšetriť rôzne oblasti sietnice, ako je oblasť makuly alebo oblasť zrakového nervu so súčasnou interpretáciou hrúbky RNFL. V klinickej praxi je používaná hlavne v diagnostike a sledovaní glaukómu, vekom podmienenej makulárnej degenerácie, makulárneho edému a pod. Súčasná generácia OCT s vysokým rozlíšením využíva tzv. spektrálnu doménu (SD-OCT) a predstavuje tak metodiku trojrozmerného hodnotenia štruktúr sietnice a cievnatky. SD-OCT nahradzuje staršiu generáciu tzv. time domain OCT (TD-OCT), ktorú prekonáva hlavne významne lepším rozlíšením a kvalitou skenu. Toto vyšetrovacie zariadenie umožňuje dosiaľ najpresnejšiu interpretáciu zaznamenaných výsledkov, vrátane možnosti sledovania hrúbky RNFL [20,21]. Viaceré štúdie ukazujú, že redukciu RNFL pomocou OCT možno dokázať už v subklinických štádiách mnohých očných i neurologických ochorení [7,11,12,15,22].

Redukciu gangliových buniek sietnice (a tým nepriamo i redukciu RNFL) po afekciách zrakového nervu priamo či nepriamo dokazujú rôzne práce. Levkovitch-Verbin et al dokázali sekundárnu degeneráciu gangliových buniek sietnice a defekt RNFL pri afekcii zrakového nervu na zvieracích modeloch [23].

Shindler et al popísali indukciu apoptózy gangliových buniek vplyvom axonálneho poškodenia pri experimentálnej autoimunitnej encefalomyelitíde [24]. Redukciu gangliových buniek po afekciách zrakového nervu dokazujú i štúdie s využitím elektrofyziologických vyšetrovacích metód (elektroretinografia) [25]. Post mortem štúdie preukazujú zmeny vo vrstve nervových vláken sietnice

a vrstve gangliových buniek a dokonca i vo vnútornej nukleárnej vrstve sietnice [26].

Zmeny, ktoré prebiehajú vo vrstve nervových vlákien sietnice, možno zaznamenať a kvantitatívne merať pomocou OCT. OCT je užitočný nástroj na detekciu straty axónov ako následku ON [6,27,28], vrátane detekcie subklinických axonálnych strát u pacientov s SM bez manifestnej ON [29]. Niektorí autori dokonca naznačujú, že analýza hrúbky RNFL môže byť užitočná v detekcii týchto degeneratívnych procesov v CNS už v počiatočných štádiách ochorenia [30].

Prvý in vivo klinický výzkum v súvislosti s SM a využitím OCT publikovali Parisi et al v roku 1999 [31]. Práca preukázala pokles hrúbky RNFL u pacientov s SM oproti zdravým pacientom a u očí postihnutých ON oproti nepostihnutým očiam. Ďalej dokazuje, ako axonálne zmeny v prednej časti zrakovej dráhy odzrkadľujú celkové zmeny v CNS u pacientov s SM, a stala sa tak základom pre ďalšie vedecké práce prehlbujúce poznatky o tomto ochorení [32].

Zaujímavé výsledky prináša súhrn ná práca Petzolda et al [18], ktorá hodnotí úbytok RNFL v celkom 35 dostupných štúdiách vhodných pre metaanalýzu hrúbky RNFL. Striktne rozlišuje tri skupiny: A) postihnuté oči pacientov s SM s kontrolami, B) oči u pacientov s SM bez prejavov neuritídy s kontrolami, C) postihnuté a nepostihnuté oči tej istej skupiny pacientov.

Súbor a metodika Do našej štúdie boli zaradení pacienti s klinicky izolovaným syndrómom (CIS), ktorý sa manifestoval jednostrannou ON, a pacienti s klinicky definitívnou SM. Celkovo bolo vyšetrených 124 očí u 62 pacientov vo veku od 22 do 63 rokov (priemerného veku 41,6 ± 12,8 roka), z toho 51 žien (82 %) a 11 mužov (18 %).

Pacienti boli rozdelení do troch skupín: prvá skupina predstavovala 15 pacientov s CIS po jednostrannom ataku ON, druhá skupina zahŕňala 14 pacientov s SM bez výskytu manifestnej ON v anamnéze a tretiu skupinu tvorilo 33 pacientov s SM a anamnézou ON na jednom alebo oboch očiach. Túto skupinu sme ďalej podľa postihnutia očí rozdelili na podskupiny s monokulárnym a binokulárnym postihnutím. Do štúdie neboli zahrnutí pacienti s akútnou ON s trvaním menej ako tri mesiace od počiatku nástupu symptómov. Každé postihnuté oko bolo po maximálne dvoch atakoch ON.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41– 50

POZOROVANIE HRÚBKY VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKIEN SIETNICE U PACIENTOV SO SKLERÓZOU MULTIPLEX

Obr. 1. Fyziologický nález OCT. V hornej časti je schematicky zobrazená hrúbka RNFL v podobe tzv.

TSNIT mapy, v dolnej časti je zobrazená hrúbka RNFL v jednotlivých kvadrantoch.

Obr. 2. Patologický nález OCT u pacienta s CIS po ON na ľavom oku, kde je viditeľný pokles hrúbky RNFL v temporálnom kvadrante do hraničných hodnôt (podľa normatívnej databázy prístroja OCT).

Zo štúdie boli vylúčené oči s inou očnou patológiou vrátane glaukómu, vekom podmie nenej makulárnej degenerácie, amblyopie či vyšších refrakčných chýb (stredná a vysoká myopia, hypermetropia, vysoký astigmatizmus). Vylúčenie sa netýkalo refrak čných chýb v rozpätí od –3,0 do +1,0 hodnoty sférickej dioptrie a ± 1,5 cylindrickej dioptrie.

Vnútroočný tlak Obr. 3. Patologický nález OCT u pacienta s SM po opakovaných oboch očí pacienatakách ON na oboch očiach v priebehu ochorenia, kde je evitov bol opakovane dentná významná redukcia hrúbky RNFL vo viacerých kvadranmenej ako 21 torrov, toch vrátane temporálneho kvadrantu na oboch očiach. vstupná najlepšie korigovaná zraková Kontrolnú skupinu predstavovalo celostrosť 0,5 a lepšia, nález na očnom pozadí oboch očí bez glaukómovej exkavácie kovo 30 očí 15 zdravých kontrol so zastúna terči zrakového nervu, bez vrodených pením oboch pohlaví (štyri muži a 11 žien) anomálií terča a bez iných ložiskových a obdobného vekového zloženia (34,4 ± sietnicových nálezov. V osobnej anam± 10,1 roka) bez očných a neurologických néze pacientov neboli prítomné iné diachorôb. gnostikované či suspektné neurologické Pacienti boli vyšetrení na našej klinike choroby. v období od januára 2013 do decembra 2014.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41–50

Oči všetkých pacientov boli vyšetrené pomocou prístroja Cirrus HD OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA). Všetky OCT skeny robil jeden vyšetrujúci (M. M.). Vyšetrenia boli urobené v arteficiálnej mydriáze kvôli dosiahnutiu čo možno najlepšej kvality skenu. Vyradení boli pacienti, u ktorých nebolo možné dosiahnuť kvality skenu aspoň 7 bodov z celkových 10 možných. Bol použitý skenovací protokol ONH a RNFL Analysis: Optic disc cube 200 × 200, kde bola zmeraná priemerná hrúbka RNFL v peripapilárnej oblasti a hrúbka v jednotlivých kvadrantoch. Cirkulárny sken (A-sken) s priemerom 3,4 mm bol centrovaný na stred terča zrakového nervu. Pomocou softvéru príslušného zariadenia bola automaticky prepočítaná hrúbka RNFL v jednotlivých kvadrantoch. Typický fyziologický nález je uvedený na obr. 1. Príklady patologických nálezov sú na obr. 2 (pacient s CIS po unilaterálnej ON) a obr. 3 (SM po ON na oboch očiach).

V hornej časti obrázkov je znázornená tzv.

TSNIT mapa (názov pozostáva zo začiatočných písmen kvadrantov: T pre temporálny, S pre horný, N pre nazálny, I pre dolný a T opäť pre temporálny kvadrant). Na tejto mape je do roviny prekreslený 360-stupňový cirkulárny sken sietnice okolo terča zrakového nervu, so znázornenou hrúbkou RNFL, začínajúci i končiaci v temporálnom kvadrante. Plná čiara predstavuje hrúbku RNFL pravého oka, prerušovaná čiara hrúbku RNFL ľavého oka. V dolnej časti obrázkov je numerické vyjadrenie priemer-

43

POZOROVANIE HRÚBKY VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKIEN SIETNICE U PACIENTOV SO SKLERÓZOU MULTIPLEX

Tab. 1. Priemerné hodnoty hrúbky RNFL v μm u rôznych skupín pacientov v porovnaní s kontrolnou skupinou.

Diagnóza

CIS (jednostranná ON)

Skleróza multiplex po ON postihnuté nepostihnuté oko oko

postihnuté oko

nepostihnuté oko

bez ON

počet pacientov

15

14

22

11

počet očí

15

28

22

lateralita

priemerný vek

15 32,2 ± 7,3

39,6 ± 9,6

postihnuté obe oči

Kontrolná skupina

15 22 37,7 ± 14,7

22

30

41,4 ± 11,9

34,4 ± 10,1

priemerná hrúbka RNFL

92,1

97,5

91,4

73,1

83,9

79,9

100,8

horný kvadrant

125,4

124,8

115,5

93,4

107,5

101,3

125,5

temporálny kvadrant

60,8

69,4

59,7

47,8

57,5

50,1

75,4

dolný kvadrant

122,6

123,6

117,5

90,3

106,9

102,1

126,1

nazálny kvadrant

72,4

72,4

73,1

61,4

63,0

66,1

76,4

CIS – klinicky izolovaný syndróm, ON – optická neuritída, RNFL – vrstva nervových vláken sietnice.

Priemerná hrúbka RNFL 120

100

100,8

97,5 92,1

91,4 83,9 79,9

80

73,1

60

40

20

0 CIS (ON) postihnuté oko

CIS (ON) nepostihnuté oko

SM bez ON

SM + ON postihnuté oko

SM + ON SM + ON nepostihnuté oko postihnuté obe oči

kontroly

Graf 1. Priemerné hodnoty hrúbky RNFL v jednotlivých kvadrantoch u jednotlivých skupín pacientov v porovnaní s kontrolami.

CIS – klinicky izolovaný syndróm, ON – optická neuritída, SM – skleróza multiplex. nej hrúbky RNFL v jednotlivých kvadrantoch pre každé oko. Hrúbka RNFL v jednotlivých kvadrantoch je tiež na základe normatívnej databázy vyjadrená kvalitatívne pomocou farieb, kde zelená predstavuje normálnu hrúbku RNFL, žltá hraničnú hrúbku a čer-

44

vená predstavuje významný pokles hrúbky RNFL. Analýza výsledkov bola urobená v programe Statistica, verzia 12. Ako štatisticky významná hladina významnosti bola stanovená hodnota p ≤ 0,05.

Výsledky Všetky namerané výsledky priemerných hodnôt hrúbky RNFL či hrúbky v jednotlivých kvadrantoch u jednotlivých skupín pacientov i kontrolnej skupiny sú uvedené v tab. 1 a v grafe 1.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41– 50

POZOROVANIE HRÚBKY VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKIEN SIETNICE U PACIENTOV SO SKLERÓZOU MULTIPLEX

Hodnotenie zmien celkovej hrúbky RNFL Z výsledku spracovania jednotlivých skupín vyplýva, že k najväčšiemu poklesu priemernej hrúbky RNFL dochádza u pacientov s SM po ataku ON. Na oku postihnutom ON u týchto pacientov bola priemerná hrúbka RNFL 73,1 ± 10,5 μm, na nepostihnutom oku rovnakého súboru pacientov priemerne 83,9 ± 13,8 μm. V súbore pacientov SM, kde boli v priebehu ochorenia obe oči postihnuté ON, bola priemerná hrúbka RNFL 79,9 ± 10,9 μm. U pacientov s CIS sú priemerné hodnoty hrúbky RNFL na nepostihnutom oku (97,5 ± 9,6 μm) porovnateľné s kontrolnou skupinou (100,8 ± 5,9 μm).

Naopak mierne zníženú hodnotu priemernej hrúbky RNFL (92,1 ± 10,2 μm) sme zaznamenali na oku postihnutom ON u pacientov s CIS. Táto je porovnateľná s priemernou hodnotou hrúbky RNFL na očiach pacientov s diagnostikovanou SM bez prekonanej ON (91,4 ± 8,1 μm).

Hodnotenie zmien hrúbky RNFL v hornom kvadrante V hornom kvadrante terča zrakového nervu boli najväčšie zmeny hrúbky RNFL zaznamenané u pacientov s potvrdenou SM a súčasne po ON, kde priemerná hrúbka činila iba 93,4 ± 10,3 μm. Mierne znížené hodnoty boli zaznamenané vo všetkých porovnávaných skupinách pacientov s SM po ON či bez nej. Naopak výsledky porovnateľné s hodnotou zdravej kontrolnej skupiny boli u pacientov s klinicky izolovaným syndrómom na postihnutom i nepostihnutom oku.

Hodnotenie zmien hrúbky RNFL v temporálnom kvadrante V temporálnom kvadrante bol pokles hrúbky RNFL najvyšší opäť v skupine pa cientov s SM po prekonanej ON na jednom oku (47,8 ± 12,0 μm) a tiež v skupine pacientov SM po obojstrannej ON (50,1 ± 11,9 μm). V ostatných skupinách boli výsledky v tomto kvadrante porovnateľné, tzn. znížené vo všetkých skupinách, vrátane skupiny pacientov s CIS na postihnutom (60,8 ± 11,1 μm) i nepostihnutom oku (69,4 ± 6,1 μm) proti kontrolám.

Hodnotenie zmien hrúbky RNFL v dolnom kvadrante V dolnom kvadrante došlo k najväčšiemu zníženiu hrúbky RNFL v skupine pacientov s SM, a to najviac po prekonanej ON (90,3 ± 13,2 μm). V skupine s CIS boli hodnoty porovnateľné s kontrolami.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41–50

Tab. 2a. Priemerné hrúbky RNFL u pacientov CIS po ON, postihnuté oko pri porovnaní s kontrolami – štatistické spracovanie.

CIS s jednostrannou ON Kontrolná skupina (postihnuté oko) Štatistické priemerná smerodajná priemerná smerodajná výsledky hrúbka RNFL odchýlka hrúbka RNFL odchýlka celkový priemer

92,1

10,2

100,8

5,9

p = 0,007

horný kvadrant

125,4

6,5

125,5

7,6

p = 0,98

temporálny kvadrant

60,8

11,1

75,4

12,6

p = 0,001

dolný kvadrant

122,6

24,1

126,1

9,9

p = 0,61

nazálny kvadrant

72,4

12,0

76,4

12,0

p = 0,34

Zvýraznené hodnoty predstavujú štatisticky signifikantný rozdiel oproti kontrolám.

Vysvetlivky viz tab. 1.

Tab. 2b. Priemerné hrúbky RNFL u pacientov s CIS po ON, nepostihnuté (tj. kontralaterálne) oko pri porovnaní s kontrolami – štatistické spracovanie.

CIS s jednostrannou ON Kontrolná skupina (nepostihnuté oko) Štatistické priemerná smerodajná priemerná smerodajná výsledky hrúbka RNFL odchýlka hrúbka RNFL odchýlka celkový priemer

97,5

9,6

100,8

5,9

p = 0,25

horný kvadrant

124,8

9,3

125,5

7,6

p = 0,82

temporálny kvadrant

69,4

6,1

75,4

12,6

p = 0,072

dolný kvadrant

123,6

9,8

126,1

9,9

p = 0,47

nazálny kvadrant

72,4

7,2

76,4

12,0

p = 0,22

Vysvetlivky viz tab. 1.

Hodnotenie zmien hrúbky RNFL v nazálnom kvadrante V nazálnom kvadrante bol najväčší pokles opäť pozorovaný v skupine pacientov s SM, tak na oku postihnutom jednostrannou ON, ako i druhom, nepostihnutom oku. V ostatných skupinách, tzn. u pacientov s CIS a SM bez neuritídy, bol pokles hrúbky RNFL proti kontrolám minimálny.

Hrúbka RNFL v jednotlivých kvadrantoch u jednotlivých diagnóz v porovnaní s kontrolami je graficky znázornená v grafe 2.

Klinicky izolovaný syndróm s jednostrannou ON Z výsledkov meraní a štatistického spracovania je zrejmé, že pri porovnaní súboru očí postihnutých ON u pacientov s CIS a kontrolnou skupinou je zreteľný štatisticky významný pokles celkovej hrúbky RNFL (p = 0,007), a to najmä v temporálnom kvadrante (p = 0,001), zatiaľ čo v ostatných kvadrantoch štatisticky významný rozdiel dokázaný nebol (p = 0,98;

p = 0,61; p = 0,34) (tab. 2a). U kontralaterálneho, teda nepostihnutého oka sa štatistický významný rozdiel v hrúbke RNFL oproti kontrolám nepreukázal (p = 0,25) (tab. 2b).

Pri vzájomnom porovnaní jednotlivých kvadrantov postihnutých a nepostihnutých očí rovnakého súboru pacientov s CIS bol opäť zistený štatisticky významný rozdiel hrúbky RNFL v temporálnom kvadrante (p = 0,015). Pri porovnaní celkových priemerných hodnôt RNFL však rozdiel dokázaný nebol (p = 0,14) (tab. 3).

SM bez ON U pacientov s diagnostikovanou SM bez manifestnej ON bol zaznamenaný štatisticky významný rozdiel oproti kontrolnej skupine v celkovej priemernej hrúbke RNFL (p = 0,0003), a ďalej v troch kvadrantoch: hornom (p = 0,00078), temporálnom (p < 0,001) a dolnom (p = 0,0125). V nazálnom kvadrante rozdiel oproti kontrolám zaznamenaný nebol (p = 0,34) (tab. 4).

45

POZOROVANIE HRÚBKY VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKIEN SIETNICE U PACIENTOV SO SKLERÓZOU MULTIPLEX

140

120

100

80

60

40

20

0 horný kvadrant

temporálny kvadrant

dolný kvadrant

nazálny kvadrant

CIS (ON) postihnuté oko

SM bez ON

SM + ON nepostihnuté oko

CIS (ON) nepostihnuté oko

SM + ON postihnuté oko

SM + ON postihnuté obe oči

kontrola

Graf 2. Priemerné hodnoty hrúbky RNFL v jednotlivých kvadrantoch u jednotlivých skupín pacientov v porovnaní s kontrolami.

CIS – klinicky izolovaný syndróm, ON – optická neuritída, SM – skleróza multiplex.

SM s jednostranným výskytom ON Oči pacientov s SM po ON mali podľa očakávania nižšiu priemernú hrúbku RNFL (73,1 μm ± 10,5 μm) v porovnaní s kontrolami (99,3 μm), čo predstavuje štatisticky významný rozdiel (p < 0,001) (tab. 5a). Tento rozdiel bol potvrdený i vo všetkých sledovaných kvadrantoch (p < 0,001). Na druhom, nepostihnutom oku tej istej skupiny pacientov tiež bola preukázaná štatisticky významná nižšia priemerná hrúbka RNFL (83,9 μm) i vo všetkých kvadrantoch (p < 0,001) oproti kontrolnej skupine (tab. 5b).

46

Pri štatistickom vzájomnom porovnaní postihnutých a nepostihnutých očí pacientov s SM bol preukázaný štatisticky významný rozdiel v celkovej priemernej hrúbke RNFL (p = 0,04), a tiež vo všetkých kvadrantoch (p = 0,0012; p = 0,016; p = 0,0003), okrem nazálneho kvadrantu (p = 0,64) (tab. 6).

SM s obojstranným výskytom ON U pacientov s obojstranným výskytom ON pri klinicky definitívnej SM boli štatistické rozdiely oproti kontrolnej skupine preukázané

vo všetkých kvadrantoch, vrátane celkového priemeru RNFL (p < 0,001; p = 0,0076) (tab. 7).

Diskusia SM je chronické zápalové ochorenie CNS charakterizované demyelinizáciou nervových vlákien s následným poškodzovaním vlastných axónov. V súčasnej dobe je preukázané, že k strate axónov môže dochádzať ihneď v úvode choroby behom prvého ataku SM. S ďalšou progresiou ochorenia postupne ubúda zápalových zmien a pribúda

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41– 50

POZOROVANIE HRÚBKY VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKIEN SIETNICE U PACIENTOV SO SKLERÓZOU MULTIPLEX

degenerácia, ktorá je charakterizovaná práve poškodením vlastných nervových vlákien a je zodpovedná za klinickú mieru disability daného pacienta.

Stratu axónov v ložiskových léziách CNS u SM popísal už Charcot v roku 1868 [33].

Friesen a Hoyt v roku 1973 zaznamenali defekty RNFL pri oftalmoskopickom vyšetrení sietnice u pacientov s SM a vyslovili predpoklad, že strata týchto axónov by mohla byť senzitívnym indikátorom demyelinizácie zrakového nervu [34].

Následne boli defekty u pacientov s SM potvrdené rôznymi autormi. Elbol a Work dokázali priamo pomocou oftalmoskopie (s použitím bezčerveného svetla) defekty RNFL u väčšiny pacientov s SM s ON (89 %) i bez ON (68 %) v anamnéze [35]. Defekty boli buď fokálneho alebo difúzneho charakteru. Fokálne (izolované) defekty v nazálnej časti sietnice dokázané neboli. Difúzne defekty boli prítomné najčastejšie v temporálnej oblasti sietnice (76 %) [35].

Klinicky izolovaný syndróm je považovaný za počiatočnú fázu vzniku SM [6,36]. Mnoho pacientov s CIS po prekonanej ON má na magnetickej rezonancii CNS nešpecifické zápalové zmeny (50–70 % prípadov). Výnimkou nie je ani abnormálny likvorový nález, ktorý zvyšuje pravdepodobnosť následnej diagnózy SM (60–70 % prípadov) [37–39].

Podobne ako v iných štúdiách bol u všetkých našich pacientov s CIS prítomný príznak manifestnej ON na jednom oku v anamnéze [6,28]. Štatisticky významný rozdiel v priemernej hrúbke RNFL u pacientov s CIS s prekonanou ON pri porovnaní so zdravou skupinou je v našej štúdii jednoznačný. Prospektívne štúdie udávaju redukciu priemernej hrúbky RNFL u pacientov s CIS o 20–25 % na postihnutom oku oproti oku nepostihnutému [27,40–42]. Takýto rozdiel v našom súbore však preukázaný nebol (iba 6 %), podobne ako v štúdii Yaua et al [43]. Tieto rozdiely v hrúbke RNFL medzi našou a ostatnými štúdiami možno vysvetliť použitím staršej generácie OCT v doposiaľ publikovaných štúdiách s danou problematikou a tiež individuálnymi rozdielmi v daných súboroch pacientov. Výsledky získané pomocou novšieho spektrálneho OCT sú presnejšie, a dávajú nám tak kvalitatívne hodnotnejšiu informáciu o hrúbke RNFL, čo sme využili v našej štúdii. Axonálna strata v rámci CIS postihuje difúzne celú peripapilárnu oblasť RNFL, s najväčším postihnutím temporálneho kvadrantu [41,44]. Kerrison et al dokázali, že atrofia RNFL je najmar-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41–50

Tab. 3. Priemerné hodnoty hrúbky RNFL u pacientov s CIS po ON, porovnanie postihnutého s nepostihnutým okom toho istého súboru pacientov – štatistické spracovanie.

CIS (jednostranná ON) postihnuté oko nepostihnuté oko Štatistické priemerná smerodajná priemerná smerodajná výsledky hrúbka RNFL odchýlka hrúbka RNFL odchýlka celkový priemer

92,1

10,2

97,5

9,6

p = 0,14

horný kvadrant

125,4

6,5

124,8

9,3

p = 0,839

temporálny kvadrant

60,8

11,1

69,4

6,1

p = 0,0153

dolný kvadrant

122,6

24,1

123,6

9,8

p = 0,883

nazálny kvadrant

72,4

12,0

72,4

7,1

p=1

Vysvetlivky viz tab. 1. Zvýraznené hodnoty predstavujú štatisticky signifikantný rozdiel.

Tab. 4. Priemerné hodnoty hrúbky RNFL u pacientov s SM bez ON v anamnéze – štatistické spracovanie.

SM bez ON Kontrolná skupina Štatistické priemerná smerodajná priemerná smerodajná výsledky hrúbka RNFL odchýlka hrúbka RNFL odchýlka celkový priemer

91,4

8,1

100,8

5,9

p = 0,0003

horný kvadrant

115,5

11,5

temporálny kvadrant

59,7

9,6

125,5

7,6

p = 0,0008

75,4

12,6

p < 0,001

dolný kvadrant

117,5

12,8

nazálny kvadrant

73,1

10,7

126,0

9,9

p = 0,0125

76,4

12,0

p = 0,34

Vysvetlivky viz tab. 1. Zvýraznené hodnoty predstavujú štatisticky signifikantný rozdiel oproti kontrolám.

Tab. 5a. Priemerné hodnoty hrúbky RNFL u pacientov s SM s jednostrannou ON v anamnéze (postihnuté oko) – štatistické spracovanie.

SM s jednostrannou ON Kontrolná skupina Štatistické (postihnuté oko) výsledky priemerná smerodajná priemerná smerodajná hrúbka RNFL odchýlka hrúbka RNFL odchýlka celkový priemer

73,1

10,5

100,8

5,9

p < 0,001

horný kvadrant

93,4

10,3

temporálny kvadrant

47,8

12,1

125,5

7,6

p < 0,001

75,4

12,6

p < 0,001

dolný kvadrant

90,3

13,2

nazálny kvadrant

61,4

10,9

126,0

9,9

p < 0,001

76,4

12,0

p < 0,001

Vysvetlivky viz tab. 1. Zvýraznené hodnoty predstavujú štatisticky signifikantný rozdiel oproti kontrolám.

kantnejšia práve v temporálnej časti sietnice [45]. Uvedené zistenia podporujú hypotézu, že nervové vlákna v temporálnej časti sietnice, teda v oblasti tzv. makulopapilárneho zväzku, ktoré vedú informáciu

predovšetkým priamo z makuly, sú najcitlivejšie na ataky ON spojené s SM. To by vysvetľovalo významnú koreláciu so známym klinickým nálezom poklesu zrakových funkcií u takýchto pacientov. Tento záver pod-

47

POZOROVANIE HRÚBKY VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKIEN SIETNICE U PACIENTOV SO SKLERÓZOU MULTIPLEX

Tab. 5b. Priemerné hodnoty hrúbky RNFL u pacientov s SM a jednostrannou ON v anamnéze (nepostihnuté oko) – štatistické spracovanie.

SM s jednostrannou ON Kontrolná skupina Štatistické (nepostihnuté oko) výsledky priemerná smerodajná priemerná smerodajná hrúbka RNFL odchýlka hrúbka RNFL odchýlka celkový priemer

83,9

13,8

100,8

5,9

p = 0,007

horný kvadrant

107,5

16,2

temporálny kvadrant

57,5

13,6

125,5

7,6

p < 0,001

75,4

12,6

p < 0,001

dolný kvadrant

106,9

13,9

nazálny kvadrant

63,0

10,9

126,0

9,9

p < 0,001

76,4

12,0

p < 0,001

Vysvetlivky viz tab. 1. Zvýraznené hodnoty predstavujú štatisticky signifikantný rozdiel oproti kontrolám.

Tab. 6. Priemerné hodnoty hrúbky RNFL u pacientov s SM a jednostrannou ON v anamnéze, vzájomné porovnanie postihnutého a nepostihnutého oka – štatistické spracovanie.

SM s ON Kontrolná skupina Štatistické priemerná smerodajná priemerná smerodajná výsledky hrúbka RNFL odchýlka hrúbka RNFL odchýlka celkový priemer

73,1

10,5

83,9

13,8

p = 0,04

horný kvadrant

93,4

10,3

107,5

16,2

p = 0,0012

temporálny kvadrant

47,8

12,1

57,5

13,6

p = 0,016

dolný kvadrant

90,3

13,2

106,9

13,9

p = 0,0003

nazálny kvadrant

61,4

10,9

63,0

10,9

p = 0,64

Vysvetlivky viz tab. 1. Zvýraznené hodnoty predstavujú štatisticky signifikantný rozdiel oproti kontrolám.

Tab. 7. Priemerné hodnoty hrúbky RNFL u pacientov s SM a ON v anamnéze na oboch očiach. Štatistické spracovanie.

SM s obojstranným Kontrolná skupina Štatistické výskytom ON výsledky priemerná smerodajná priemerná smerodajná hrúbka RNFL odchýlka hrúbka RNFL odchýlka celkový priemer

79,9

10,8

100,8

5,9

p < 0,001

horný kvadrant

101,3

15,2

temporálny kvadrant

50,1

11,9

125,5

7,6

p < 0,001

75,4

12,6

p < 0,001

dolný kvadrant

102,1

19,1

126,0

9,9

p < 0,001

nazálny kvadrant

66,1

11,6

76,4

12,0

p = 0,0076

Vysvetlivky viz tab. 1. Zvýraznené hodnoty predstavujú štatisticky signifikantný rozdiel oproti kontrolám.

porujú i klinické štúdie [22,27,31]. Podľa niektorých autorov sa jednalo o redukciu hrúbky RNFL v temporálnom kvadrante

48

až o 25–34 % [27,31,40]. V našom súbore pacientov to však bolo iba o 19 %. Rovnako ako naša práca, štúdie ďalej nepreukázali vý-

znamnú redukciu RNFL na nepostihnutom oku u pacientov s CIS v porovnaní s kontrolami [28,40,41,46,47]. U našich pacientov s CIS po jednostrannej ON je pokles hrúbky RNFL evidentne spojený práve s touto afekciou. Túto teóriu podporuje okrem iného aj fakt, že hrúbka RNFL na druhom nepostihnutom oku je u týchto pacientov prakticky rovnaká v porovnaní s kontrolnou vzorkou zdravých kontrol.

Z našich výsledkov je zrejmé, že štatisticky významná strata axónov, a tým redukcia hrúbky RNFL, je prítomná i u očí pacientov s preukázanou SM bez manifestnej ON v anamnéze. Rovnaké závery uvádzajú aj iní autori [22,29,46]. Gundogan et al však popisujú signifikantný rozdiel hrúbky RNFL iba v temporálnom kvadrante [48]. Príčina úbytku axónov nie je úplne objasnená, ale predpokladá sa vplyv klinicky nemých demyelinizačných lézií zrakového nervu ako príčina poškodenia a následná retrográdna degenerácia axónov [49]. Priemerná strata je však u týchto očí nižšia než u očí s manifestnou ON v rámci SM [19,46,50], čo potvrdzuje i naše pozorovanie. Rovnako tak je táto strata nižšia než u očí nepostihnutých ON, kde však druhé oko už postihnuté bolo [29]. Pri porovnaní očí bez ON v anamnéze u pacientov s CIS a skupinou pacientov s klinicky definitívnou SM pozorujeme priemerne vyššie hodnoty v hrúbke RNFL u pacientov s CIS bez neuritídy, čo sa zhoduje s výsledkami iných autorov [50].

Vplyv možných klinicky nemých lézií zrakového nervu na hrúbku RNFL u pacientov s SM bez ON je síce teoreticky možný, ale toto vysvetlenie sa nezdá byť úplne uspokojivé. Pravdepodobnejšou príčinou sa zdá byť vplyv možnej celkovej neurodegenerácie CNS vplyvom SM na hrúbku tejto vrstvy sietnice.

Zmeny hrúbky RNFL u pacientov s SM a s ON v anamnéze sú preukázané klinickými štúdiami [29,31,46,50–54], a to najmä v prípade recidív ON [50]. Zníženie hrúbky RNFL bolo oproti kontrolám v našom súbore zaznamenané vo všetkých kvadrantoch. Pri vzájomnom porovnaní postihnutých a nepostihnutých očí bola nižšia priemerná hodnota hrúbky RNFL na postihnutom oku podobne ako v iných prácach [22,29,31,46].

Znížená hrúbka RNFL bola potvrdená v klinických štúdiách i u pacientov s SM na druhom nepostihnutom oku [22,31,46].

Súhrnne preto možno povedať, že podobne ako v práci Costella et al bol pri porovnaní priemernej hrúbky RNFL u pacientov s SM po ataku ON a u pacientov s CIS úbytok výraznejší u pacientov s SM [50].

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41– 50

POZOROVANIE HRÚBKY VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKIEN SIETNICE U PACIENTOV SO SKLERÓZOU MULTIPLEX

Záver Naša štúdia potvrdila úbytok vrstvy nervových vlákien sietnice u pacientov s SM oproti zdravej populácii a preukázala štatisticky signifikantné zmeny i u pacientov v počiatočnej fáze tohoto ochorenia (CIS).

Väčšina dosiaľ publikovaných prác iných autorov použila v meraní hrúbky RNFL OCT s časovou doménou (TD-OCT). Naše výsledky však boli získané pomocou OCT so spektrálnou doménou (SD-OCT). SD-OCT predstavuje novšiu, presnejšiu generáciu OCT, preto sa výsledky hodnôt získaných pomocou oboch typov OCT môžu vzájomne líšiť [55,56].

Absolútne hodnoty získané pomocou TD-OCT sú vo všeobecnosti vyššie ako hodnoty získané pomocou SD-OCT [55]. Bock et al demonštrovali vysokú koreláciu merania RNFL pomocou TD-OCT a SD-OCT, ale tiež zaznamenali významné rozdiely v meraní absolútnych hodnôt hrúbky RNFL [57].

Naša prierezová práca hodnotí aktuálny stav hrúbky RNFL u pacientov s CIS a SM. V ďalšom sledovaní by mohlo mať význam sledovanie možných zmien hrúbky RNFL v čase, resp. po každých ďalších atakoch ON. Ďalej z našej štúdie vyplýva, že pri sledovaní zmien RNFL má význam hlavne sledovanie celkovej hrúbky a sledovanie hrúbky v temporálnom kvadrante, kde je redukcia hrúbky tejto časti sietnice najčastejšia a klinicky najvýznamnejšia.

Pre dosiahnutie čo možno najobjektívnejších zmien hrúbky RNFL je nepochybne vhodné rozšíriť už existujúci súbor pacientov o ďalších pacientov s CIS a SM. U pacientov s SM môžu byť zaujímavé rozdiely v hrúbke RNFL u jednotlivých subtypov SM. OCT je rýchla, neinvazívna, lacná a ľahko dostupná metóda (na rozdiel napr. od vyšetrenia MR), ktorá okrem iného umožňuje presne merať hrúbku RNFL, a dať tak informáciu o integrite axónov prednej časti zrakovej dráhy. Naša práca poukazuje na to, že vyšetrenie hrúbky RNFL pomocou čoraz viac dostupného SD-OCT môže mať význam pri hodnotení stavu možnej neurodegenerácie pri SM, ako preukazujú početné zahraničné publikácie [18]. OCT tak ponúka možnosti sledovania progrese vlastného ochorenia a tiež predstavuje sľubný nástroj k sledovaniu prípadného neuroprotektívneho vplyvu liečby SM.

Literatúra 1. Shams PN, Plant GT. Optic neuritis: a review.

Int MS J 2009; 16(3): 82–89.

2. Rizzo JF, Lessell S. Risk of developing multiple sclerosis after uncomplicated optic neuritis: a long-term prospective study. Neurology 1988; 38(2): 185–190.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41–50

3. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol 2008; 65(6): 727–732. doi: 10.1001/archneur.65.6.727.

4. Volpe N. The optic neuritis treatment trial. A definitive answer and profound impact with unexpected results.

Arch Ophthalmol 2008; 126(7): 996–999. doi: 10.1001/archopht.126.7.996.

5. Sadun AA. Optic atrophy and papilledema. In: Albert DM, Jakobiec FA (eds). Principle and practice of ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders 2000: 4108–4116.

6. Noval S, Contreras I, Munoz S, Oreja-Guevara C, Manzano B, Rebolleda G. Optical coherence tomography in multiples sclerosis and neuromyelitis optica: an update.

Mult Scler Int 2011; 2011: 472790. doi: 10.1155/2011/472790.

7. Kusuhara S, Nakamura M, Nagai-Kusuhara A, Nakanishi Y, Kanamori A, Negi A. Macular thickness reduction in eyes with unilateral optic atrophy detected with optical coherence tomography. Eye (Lond) 2006; 20(8): 882–887.

8. Alasil T, Wang K, Keane PA, Lee H, Baniasadi N, de Boer JF et al. Analysis of normal retinal nerve fiber layer thickness by age, sex, and race using spectral domain optical coherence tomography. J Glaucoma 2013; 22(7): 532–541. doi: 10.1097/IJG.0b013e318255bb4a.

9. Mohammad Salih PA. Evaluation of peripapillary retinal nerve fiber layer thickness in myopic eyes by spectral-domain optical coherence tomography. J Glaucoma 2012; 21(1): 41–44. doi: 10.1097/IJG.0b013e3181fc8 053.

10. Rauscher FM, Sekhon N, Feuer WJ, Budenz DL. Myopia affects retinal nerve fiber layer measurements as determined by optical coherence tomography. J Glaucoma 2009; 18(7): 501–505. doi: 10.1097/IJG.0b013e318193c 2be.

11. Leung CK, Cheung CY, Weinreb RN, Qiu K, Liu S, Li H et al. Evaluation of retinal nerve fiber layer progression in glaucoma: a study on optical coherence tomography guided progression analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51(1): 217–222. doi: 10.1167/iovs.09-3468.

12. Kirbas S, Turkyilmaz K, Tufekci A, Durmus M. Retinal nerve fiber layer thickness in Parkinson disease. J Neuroophthalmol 2013; 33(1): 62–65. doi: 10.1097/WNO.0b013e 3182701745.

13. Altintas O, Iseri P, Ozkan B, Caglar Y. Correlation between retinal morphological and functional findings and clinical severity in Parkinson’s disease. Doc Ophthalmol 2008; 116(2): 137–146.

14. Frohman EM, Fujimoto JG, Frohman TC, Calabresi PA, Cutter G, Balcer LJ. Optical coherence tomography: a window into the mechanisms of multiple sclerosis. Nat Clin Pract Neurol 2008; 49(12): 664–675. doi: 10.1038/ncpneuro0950.

15. Kirbas S, Turkyilmaz K, Anlar O, Tufekci A, Durmus M. Retinal nerve fiber layer thickness in patients with Alzheimer’s disease. J Neuroophthalmol 2013; 33(1): 58–61. doi: 10.1097/WNO.0b013e318267fd5f.

16. Berisha F, Feke GT, Trempe CL, McMeel JW, Schepens CL. Retinal abnormalities in early Alzheimer‘s dis ease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48(5): 2285–2289. doi: 10.1167/iovs.06-1029.

17. Parisi V, Restuccia R, Fattapposta F, Mina C, Bucci MG, Pierelli F. Morphological and functional retinal impairment in Alzheimer‘s disease patients. Clin Neurophysiol 2001; 112(10): 1860–1867.

18. Petzold A, de Boer JF, Schippl ing S, Vermersch P, Kardon R, Green A et al. Optical coherence tomography in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010; 9(9): 921–932. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70168-X. 19. Newman N, Hoyt W. Ophthalmologic observation of retinal nerve fiber layer damage. West J Med 1975; 122(3): 238–239.

20. Syc SB, Warner CV, Hiremath GS, Farrell SK, Ratchford JN, Conger A et al. Reproducibility of high-resolution optical coherence tomographx in multiple slerosis. Mult Scler 2010; 16(7): 829–839. doi: 10.1177/1352458510371640.

21. Matušková V, Lízrová Preiningerová J, Vysloužilová D, Michalec M, Kasl Z, Vlková E. Použití optické koherenční tomografie u roztroušené sklerózy. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(1): 33–40.

22. Henderson AP, Trip SA, Schlottmann PG, Altmann DR, Garway-Heath DF, Plant GT et al. An investigation of the retinal nerve fiber layer in progressive multiple sclerosis using optical coherence tomography. Brain 2008; 131(1): 277–287.

23. Levkovitch-Verbin H, Quigley HA, Ker riganBaumrind LA, Danna S, Kerrigan D, Pease ME. Optic nerve transection in monkeys may result in secondary degeneration of retinal ganglion cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42(5): 975–982.

24. Shindler KS, Ventura E, Dutt M, Rostami A. Inflammatory demyelination induces axonal injury and retinal ganglion apoptosis in experimental optic neuritis. Exp Eye Res 2008; 87(3): 208–213. doi: 10.1016/j. exer.2008.05.017.

25. Kaufman D, Celesia GG. Simultaneous recording of pattern electroretinogram and visual evoked responses in neuro-ophthalmic disorders. Neurology 1985; 35(5): 644–651.

26. Green AJ, McQuaid S, Haser SL, Allen IV, Lynnes R. Ocular pathology in multiple sclerosis: retinal atrophy and inflammation irrespective of disease duration. Brain 2010; 133(6): 1591–1601. doi: 10.1093/brain/awq080.

27. Costello F, Coupland S, Hodge W, Lorello GR, Koroluk J, Pan YI et al. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. Ann Neurol 2006; 59(6): 963–969.

28. Trip SA, Schlottmann PG, Jones SJ, Altmann DR, Garway-Heath DF, Thompson AJ et al. Retinal nerve fiber layer axonal loss and visual dysfunction in optic neuritis.

Ann Neurol 2005; 58(3): 383–391.

29. Pulicken M, Gordon-Lipkin E, Balcer LJ, Frohman E, Cutter G, Calabresi PA. Optical coherence tomography and disease subtype in multiple sclerosis. Neurology 2007; 69(22): 2085–2092. doi: 10.1212/01. wnl.0000294876.49861.dc.

30. Kim JS, Ishikawa H, Sung KR, Xu J, Wollstein G, Bilonic RA et al. Retinal nerve fiber layer thickness measurement reproducibility improved with spectral domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol 2009; 93(8): 1057–1063. doi: 10.1136/bjo.2009.157875.

31. Parisi V, Mannini G, Spadaro M, Colacino G, Restuccia R, Marchi S et al. Correlation between morphological and functional retinal impairment in multiple sclerosis patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40(11): 2520–2527.

32. Costello F. Evaluating the use of optical coherence tomography in optic neuritis. Mult Scler Int 2011; 2011: 148394. doi: 10.1155/2011/148394.

33. Charcot JM. Histologie de la sclérose en plaques.

Gaz Hop (Paris) 1868; 41: 554–555, 557–558, 566.

34. Friesen L, Hoyt WF. Insidious atrophy of retinal nerve fibers in multiple sclerosis. Funduscopic identification in patients with and without visual complaints. Arch Ophthalmol 1974; 92(2): 91–97.

35. Elbol P, Work K. Retinal nerve fibre layer in multiple sclerosis. Acta Ophthalmol 1990; 68(4): 481–486.

36. Oreja-Guevara C, Noval S, Manzano B, Diez-Tejedor E. Optic neuritis, multiple sclerosis-related or not: structural and functional study. Neurologia 2010; 25(2): 78–82.

37. Hickman SJ, Dalton CM, Miller DH, Plant GT. Management of acute optic neuritis. Lancet 2002; 360(9349): 1953–1962.

38. Beck RW, Trobe JD, Moke PS, Gal RL, X ing D, Bhatti MT et al. High- and low-risk profiles for the deve-

49

POZOROVANIE HRÚBKY VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKIEN SIETNICE U PACIENTOV SO SKLERÓZOU MULTIPLEX

lopment of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis: experience of the optic neuritis treatment trial.

Arch Ophthalmol 2003; 121(7): 944–949.

39. Beck RW, Moke PS, Trobe JD. The 5-year risk of MS after optic neuritis. Neurology 1998; 51(4): 1237–1238.

40. Bertuzzi F, Suzani M, Tagliabue E, Cavaletti G, Angeli R, Balgera R et al. Diagnostic validity of optic disc and retinal nerves fibre layer evaluations in detecting structural changes after optic neuritis, Ophthalmology 2010; 117(6): 1256–1264. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.02.024.

41. Costel lo F, Hodge W, Pan YI, Eggenberger E, Coupland S, Kardon RH. Tracking retinal nerve fiber layer loss after optic neuritis: a prospective study using optical coherence tomography. Mult Scler 2008; 14(7): 893–905. doi: 10.1177/1352458508091367.

42. Klistorner A, Arvind H, Nguyen T, Garrick R, Paine M, Graham S et al. Axonal loss and myelin in early ON loss in postacute optic neuritis. Ann Neurol 2008; 64(3): 325–331. doi: 10.1002/ana.21474.

43. Yau GS, Lee JW, Lau PP, Tam VT, Wong WW, Yuen CY. Longitudinal changes in retinal nerve fibre layer thickness after an isolated unilateral retrobulbar optic neuritis: 1-year results. Neuroophthalmology 2015; 39(1): 22–25. doi: 10.3109/01658107.2014.984230.

44. Halliday AM, McDonald WI, Mushin J. Visual-evoked response in diagnosis of multiple sclerosis. Br Med J 1973; 4(5893): 661–664.

45. Kerrison JB, Flynn T, Green WR. Retinal changes in multiple sclerosis. Retina 1994; 14(5): 445–451.

46. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, Galetta SL, Volpe NJ, Nano-Schiavi ML et al. Relation of visual function to retinal nerve fiber layer thickness in multiple sclerosis. Ophthalmology 2006; 113(2): 324–332.

47. Outteryck O, Zephyr H, Defoort S, Bouyon M, Debruyne P, Bouacha I et al. Optical coherence tomography in clinically isolated syndrome: no evidence of subclinical retinal axonal loss. Arch Neurol 2009; 66(11): 1373–1377. doi: 10.1001/archneurol.2009.265.

48. Gundogan FC, Demirkaya S, Sobaci G. Is optical coherence tomography really a new biomarker candidate in multiple sclerosis? A structural and functional evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48(12): 5773–5781. doi: 10.1167/iovs.07-0834.

49. Khanifar AA, Parlitsis GJ, Ehrlich JR, Aaker GD, D‘Amico DJ, Gauthier AS et al. Retinal nerve fiber layer evaluation in multiple sclerosis with spectral domain optical coherence tomography. Clin Ophthalmol 2010; 4: 1007–1013.

50. Costello F, Hodge W, Pan YI, Eggenberger E, Freedman MS. Using retinal architecture to help characterize multiple sclerosis patients. Can J Ophthalmol 2010; 45(5): 520–526. doi: 10.3129/i10-063.

51. Burkholder BM, Osborne B, Loguidice MJ, Bisker E, Frohman TC, Conger A et al. Macular volume determined by optical coherence tomography as a measure of neuronal loss in multiple sclerosis. Arch Neurol 2009; 66(11): 1366–1372. doi: 10.1001/archneurol.2009.

230.

52. Talman LS, Bisker ER, Sackel DJ, Long DA jr, Galetta KM, Ratchford JN et al. Longitudinal study of vision and retinal nerve fiber layer thickness in multiple sclerosis. Ann Neurol 2010; 67(6): 749–760. doi: 10.1002/ana.

22005.

53. Pueyo V, Martin J, Fernandez J, Almarcegui C, Ara J, Egea C et al. Axonal loss in the retinal nerve fiber layer in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2008; 14(5): 609–614. doi: 10.1177/1352458507087326.

54. Frohman E, Costel lo F, Zivadinov R, Stuve O, Conger A, Winslow H. Optical coherence tomography in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2006; 5(10): 853–863.

55. Knight OJ, Chang RT, Feuer WJ, Budenz DL. Comparison of retinal nerve fiber layer measurements using time domain and spectral domain optical coherent tomography. Ophthalmology 2009; 116(7): 1271–1277. doi: 10.1016/j.ophtha.2008.12.032.

56. Giani A, Cigada M, Choudhry N, Deiro AP, Oldani M, Pellegrini M et al. Reproducibility of retinal thickness measurements on normal and pathologic eyes by different optical coherence tomography instruments.

Am J Ophthalmol 2010; 150(6): 815–824. doi: 10.1016/j. ajo.2010.06.025.

57. Bock M, Brandt AU, Dörr J, Pfueller CF, Ohlraun S, Zipp F et al. Time domain and spectral domain optical coherence tomography in multiple sclerosis: a comparative cross-sectional study. Mult Scler 2010; 16(7): 893–896. doi: 10.1177/ 1352458510365156.

Nabídka pro partnery Česká neurologická společnost nabízí farmaceutickým firmám, výrobcům lékařské techniky i dalším subjektům partnerství založené na dlouhodobém vztahu mezi lékaři, odborníky v oblasti neurologie tak, aby byla zajištěna kontinuita spolupráce v dlouhodobém horizontu. Nabízíme tak možnost oslovit cílovou skupinu odborníků pro vybudování trvalého vztahu mezi lékaři a farmaceutickými firmami vedoucí k zlepšení péče o naše pacienty.

Co Vám můžeme nabídnout?

• Uveřejnění loga partnera na webové stránce České neurologické společnosti s prolinkem na vlastní webové stránky (možno včetně profilu partnera).

• Uveřejnění loga partnera v tiskovinách vydávaných ČNS ČLS JEP – časopis Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie.

• Uveřejnění loga partnera v elektronickém Zpravodaji ČNS (4× v průběhu 12 měsíců) rozesílaném členům společnosti (cca 1000 kontaktů).

• Vlastní článek/reklama v elektronickém Zpravodaji ČNS (4× v průběhu 12 měsíců) v rozsahu 1800 znaků.

• Vlastní článek/reklama na webových stránkách společnosti po dobu jednoho měsíce.

V případě zájmu, prosíme, kontaktujte sekretariát neurologické společnosti, slečnu Denisu Hejdukovou, sekretariat@czech-neuro.cz.

50

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 41– 50

OXYKODON

NALOXON

Efektivně tlumí bolest při zachování normální funkce střev1 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Targin 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg tablety s prodlouženým uvolňováním Složení: Oxycodoni hydrochloridum 5, 10, 20 resp. 40 mg a naloxoni hydrochloridum 2,5, 5, 10 resp. 20 mg v jedné tabletě s prodlouženým uvolňováním. Indikace: Silná bolest, kterou lze přiměřeně zvládnout pouze pomocí opioidních analgetik. Symptomatická léčba pacientů se závažným až velmi závažným idiopatickým syndromem neklidných nohou (RLS) ve druhé linii po selhání dopaminergní terapie. Opioidní antagonista naloxon se přidává, aby působil proti zácpě způsobené opioidem tím, že blokuje lokální působení oxykodonu v opioidních receptorech ve střevech.

Dávkování a způsob užívání: Dávkování má být upraveno pro každého jednotlivého pacienta. Vhodnost léčby je třeba pravidelně posuzovat.

Analgesie: Obvyklá počáteční dávka u pacientů, kteří opioidy doposud nedostávali, činí 10 mg/5 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu ve 12 hodinových intervalech. Maximální denní dávka je 160 mg oxykodon-hydrochloridu a 80 mg naloxon-hydrochloridu. RLS: Obvyklá počáteční dávka je 5 mg/2,5 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu ve 12 hodinových intervalech. Maximální denní dávka je 60 mg oxykodonhydrochloridu a 30 mg naloxon-hydrochloridu Bezpečnost a účinnost nebyla u dětí do 18 let stanovena. Tablety se musí polykat celé. Nepodávat po dobu delší, než je nezbytné. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku; veškeré případy, kdy jsou kontraindikovány opioidy; závažné dýchací obtíže s hypoxií a/nebo hyperkapnií; závažná chronická obstrukční plicní nemoc; cor pulmonale; závažné bronchiální astma; paralytický ileus nevyvolaný opioidy; mírná až závažná porucha funkce jater. Pro RLS navíc zneužívání opioidů v anamnéze.

Zvláštní upozornění: Je třeba opatrnosti při podávání starším a oslabeným pacientům, pacientům s paralytickým ileem, se závažně zhoršenou funkcí plic, se spánkovou apnoí, s myxedémem, hypotyreózou, Addisonovou nemocí, toxickou psychózou, cholelitiázou, hypertrofií prostaty, alkoholismem, deliriem tremens, pankreatitidou, hypotenzí, hypertenzí, kardiovaskulárním onemocněním, poraněním hlavy, epileptickými záchvaty nebo predispozicí ke křečím, pacientům užívajícím MAO inhibitory nebo pacientům s mírným poškozením jater nebo ledvin, v případě výskytu ospalosti nebo epizody náhlého usínání. U pacientů dlouhodobě léčených vyššími dávkami opioidů, může přechod na přípravek Targin zpočátku vyvolat abstinenční syndromy. Přípravek není vhodný pro léčbu abstinenčních příznaků. Dlouhodobé podávání může vést k fyzické závislosti.

Abstinenční příznaky se mohou vyskytnout při okamžitém přerušení terapie. Použití u dětí a dospívajících do 18 let se nedoporučuje. Přípravek se nedoporučuje pro předoperační použití ani pro pooperační použití prvních 12–24 hodin. Užívání přípravku se může projevit pozitivními výsledky při dopingových kontrolách. Interakce: Látky s depresivním účinkem na CNS (např. jiné opioidy, sedativa, hypnotika, antidepresiva, fenothiaziny, neuroleptika, antihistaminika a antiemetika) mohou zvyšovat depresivní účinek přípravku Targin na CNS. Klinicky relevantní změny v INR nebo Quick-value v obou směrech byly pozorovány při společné aplikaci oxykodonu a kumarinových antikoagulantů. Je třeba se vyvarovat souběžného užívání s alkoholem. Těhotenství a kojení: Přípravek by se měl užívat v těhotenství pouze v případě, že prospěch převáží nad možnými riziky.

Oxykodon přechází do mateřského mléka. Kojení má být během léčby přerušeno. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek má mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Pacienti, u nichž se vyskytla spavost a/nebo epizody náhlého nástupu spánku, nesmí řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje do vymizení těchto příznaků. Nežádoucí účinky: Mezi časté nežádoucí účinky patří snížená chuť k jídlu nebo ztráta chuti, insomnie, deprese, závrať, zhoršená pozornost, tremor, parestezie bolest hlavy, somnolence, poruchy vidění, vertigo, návaly horka, změny krevního tlaku, bolesti břicha, zácpa, průjem, sucho v ústech, dyspepsie, nauzea, zvracení, flatulence, zvýšení hodnot jaterních enzymů, pruritus, kožní reakce, hyperhidróza, únava, bolest na hrudi, mrazení, žízeň, bolest, astenické stavy. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Targin 5 mg/2,5 mg uchovávejte v původním obalu. Obsah balení: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Mundipharma Gesellschaft m.b.H., Apollogasse 16–18, Vídeň, Rakousko. Registrační čísla: 65/467470/09-C. Datum revize textu: 20.7.2015.

Před použitím přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek podléhá ustanovením zákona o návykových látkách a je vydáván pouze na zvláštní lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

TARGIN® OBSAHUJE OPIOIDNÍ ANALGETIKUM

9 d ¦ 3 $ 5 7 1 ( 5 9 / v o % x % 2 / ( 6 7 , Mundipharma GesmbH. Austria, organizační složka ČR, Karolinská 650/1, 186 00 Praha 8-Karlín, www.mundipharma.cz

CZ-TAR-0815-004

1. Clemens KE et al., Expert Opin Pharmacother 2010; 11: 297–310

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

Sympatická kožní odpověď v diagnostice neuropatie tenkých vláken Sympathetic Skin Response in the Diagnosis of Small Fibre Neuropaty Souhrn Úvod: Sympatická kožní odpověď (SSR) je jednoduchý a široce dostupný test sudomotorických funkcí. Jedná se o polysynaptický reflex s variabilní aferentací a eferentní částí, zprostředkovanou tenkými nemyelinizovanými vlákny typu C. Cílem práce bylo zhodnocení validity SSR v diagnostice neuropatie s postižením tenkých senzitivních nervových vláken. Metodika: SSR byla vyšetřena na horních a dolních končetinách u 69 pacientů s bolestivou periferní neuropatií. U 33 pacientů této skupiny šlo o izolovanou neuropatii tenkých nervových vláken (NTV). Třicet šest pacientů mělo kombinované postižení vláken tenkých a silných. Nálezy byly srovnány se souborem 89 zdravých kontrol. Hodnocena byla výbavnost odpovědí elektrickým proudem a prudkým inspiriem a jejich reprodukovatelnost, amplituda a latence. Výsledky: Hodnocení latencí ani amplitud odpovědí neprokázalo jasný přínos pro diagnostiku postižení tenkých nervových vláken. Nejspolehlivější typ SSR abnormity je tedy nevýbavnost odpovědí. Postižení tenkých autonomních vláken však bylo v našem souboru pomocí SSR prokazatelné pouze u malé části pacientů se senzitivní neuropatií – senzitivita dosáhla necelých 10 % u pacientů s čistou NTV a 33 % u pacientů s kombinovaným postižením vláken tenkých a silných (u nichž je současně pravděpodobnější těžší stupeň postižení vláken tenkých). Závěr: Při zohlednění nízké senzitivity není SSR optimální metoda využitelná jako jediný diagnostický test neuropatie tenkých vláken.

Abstract Introduction: Sympathetic skin response (SSR) is a simple and widely available test of sudomotor functions. Afferent part of this polysynaptic reflex is variable, while the efferent direction of the reflex arch is via thin unmyelinated C fibres. No reliable study of the SSR diagnostic validity in patients with sensory small fiber neuropathy (SFN) has so far been published. In clinical practice, however, we repeatedly meet patients, who have been diagnosed with SFN based solely on abnormal SSR. The aim of the study was to evaluate diagnostic validity of SSR in patients with sensory small fibre neuropathy. Methods: SSR was recorded from palms and soles of 69 patients with painful sensory neuropathy (33 of them with pure SFN and 36 with mixed small and large nerve fibre dysfunction) using electrical stimulation and inspiratory gasp stimuli. Small nerve fiber involvement was confirmed by reduced intraepidermal nerve fiber densities in skin biopsy samples of all cases. The results were compared with those of 89 healthy controls. The outcome for health controls were also used to establish age-stratified normative data. We assessed electric stimuli and sudden inspiration response recall end their reproducibility, amplitude and latency. Results: Both the SSR latencies and amplitudes showed very low diagnostic validity in small fibre neuropathy patients. The absence of SSR response represented the most reliable abnormality. However, using this parameter, dysfunction of small autonomic nerve fibres has only been found in a small part of our sensory neuropathy patients: sensitivity did not exceed 10% in pure SFN patients and 33% in those with mixed small and large nerve fibre dysfunction (where more pronounced small sensory nerve fibre involvement has previously been found). Conclusion: Considering its low sensitivity, SSR should not be used as the only test to confirm sensory small fibre neuropathy.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

E. Vlčková1,2, I. Šrotová1,2, J. Bednařík1,2 1 2

Neurologická klinika LF MU a FN Brno CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno

MUDr. Eva Vlčková, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: evlckova@email.cz Přijato k recenzi: 17. 9. 2015 Přijato do tisku: 11. 11. 2015

Klíčová slova neuropatie tenkých vláken – polyneuropatie – onemocnění autonomního nervového systému – vyšetření potivosti – sympatická kožní odpověď

Key words small fiber neuropathy – polyneuropathies – autonomic nervous system diseases – sweating – sympathetic skin response

Práce byla podpořena z prostředků MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705), interními zdroji CEITEC MUNI a projektem specifického výzkumu č. MUNI/A/0935/2013 z programu podpory studentských projektů na Masarykově univerzitě. Práce byla podpořena grantovým projektem IGA MZ ČR NT 13523-4.

Autoři práce děkují spolupracovníkům, příbuzným a známým, kteří se studie zúčastnili jako zdravé kontroly.

52

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 52– 60

SYMPATICKÁ KOŽNÍ ODPOVĚĎ V DIAGNOSTICE NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN

Úvod Sympatická kožní odpověď (Sympathetic Skin Response; SSR) je definována jako přechodná změna elektrického potenciálu kůže, která může být reflexně vyvolána řadou vnitřních či zevních stimulů [1–3]. Vyvolávajícím podnětem může být např. nadprahová elektrická či magnetická stimulace, neočekávaný sluchový podnět, prudké inspirium, úleková reakce, ale i emoce [2]. SSR stejně jako alternativa metody, při níž je místo změny kožního potenciálu měřena změna kožního odporu (tzv. galvanická kožní odpověď; galvanic skin response) [4], byly mj. široce testovány jako „detektor lži“. Podkladem změny kožního potenciálu je pohyb iontů zejména přes membránu buněk ekrinních potních žláz [4]. Proto je SSR obvykle řazena mezi testy sudomotorických funkcí, i když na rozdíl od jiných sudomotorických testů ve skutečnosti netestuje vlastní potivost. Sudomotorické funkce lze hodnotit i dalšími testy, k nimž patří např. kvantitativní sudomotorický test (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test; QSART) či termoregulační testování potivosti (thermoregulatory sweat testing) [2]. Tyto testy jsou však složitější než SSR a vyžadují specializované vybavení, takže nejsou tak široce dostupné jako vyšetření SSR. SSR je polysynaptický reflex s variabilní aferentací a společnou eferentní částí sestávající z míšních autonomních neuronů, prea postganglionárních sympatických nervových vláken a potní žlázy jako efektoru.

Reflex je modifikován suprasegmentálními strukturami, především hypothalamem a retikulární formací horního kmene. Experimentální práce prokazují, že 95 % doby potřebné k vyvolání odpovědi představuje vedení nemyelinizovanými tenkými nervovými vlákny typu C s rychlostí 1–2 m/s [5].

Jedná se o velmi jednoduchý a v současnosti široce dostupný test [2,3,5] proveditelný pomocí jakéhokoli standardního elektromyografického přístroje a běžně používaných elektrod. V praxi je nejčastěji testována odpověď na nadprahovou elektrickou stimulaci periferního nervu (nejčastěji nervus medianus, ulnaris nebo tibialis) s intenzitou dostatečnou k vyvolání bolestivého vjemu, případně reakce na prudké inspirium [5].

Reprodukovatelnost odpovědi je nutno ověřit opakovanou stimulací (obvykle je doporučováno 5–10 opakování), kterou je však nutno provádět s maximální frekvencí 2/min, protože odpověď jeví tendenci k tzv. habituaci (tj. snížení či vymizení odpovědí

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 52– 60

při opakované stimulaci, zejména s vyšší frekvencí) [2,3,5].

Hodnocena bývá výbavnost odpovědi a její reprodukovatelnost, latence, amplituda, event. vybavitelnost různými typy užívané stimulace [2,3,5]. V publikované literatuře dosud neexistuje jednoznačná shoda v definici abnormity SSR. Za nejspolehlivější indikátor abnormity je považována nevýbavnost odpovědi [1,6–9], zatímco hodnocení amplitud (a méně i latencí) je pokládáno za méně spolehlivé zejména vzhledem vysoké intraindividuální variabilitě odpovědí a širokému překryvu hodnot těchto parametrů mezi zdravými jedinci a pacienty se susp. autonomní dysfunkcí v rámci onemocnění centrálního či periferního nervového systému [1,6–9].

SSR je nejčastěji využívána pro testování sudomotorických cholinergních funkcí, přičemž iniciální a nadále dominantní využití metodiky je v testování eferentních nemyelinizovaných sympatických nervových vláken v rámci periferních neuropatií [1,9]. Test však lze využít i pro testování změn autonomních funkcí při alteraci centrálních struktur zapojených do regulace odpovědi [2,3].

Pre- i postgangliová autonomní nervová vlákna patří mezi tenká nervová vlákna [10].

SSR je tedy především testem autonomních tenkých nervových vláken. Neuropatie postihující autonomní tenká nervová vlákna patří spolu se senzitivní neuropatií tenkých vláken (NTV) do širší skupiny NTV. U pacientů s NTV nemusí být senzitivní a autonomní vlákna postižena současně, a klinickému obrazu tudíž může dominovat postižení vegetativní či senzitivní.

V rámci klinické praxe se v posledních letech přesto opakovaně setkáváme s využitím SSR jako jediného provedeného testu funkce tenkých nervových vláken, na základě jehož výsledků (s variabilní definicí abnormity v různých elektrofyziologických laboratořích) je stanovena či vyloučena diagnóza NTV. Přínos SSR pro diagnostiku NTV přitom dosud cíleně reflektuje jediná práce [11], která prokázala u většiny pacientů s NTV signifikantní prolongaci latence SSR na některé z vyšetřovaných končetin. Tyto nálezy jsou ovšem v přímém rozporu s výsledky většiny dalších publikací zaměřených na diagnostickou validitu SSR u polyneuropatií obecně. Např. Bril et al prokázali u pacientů s diabetickou polyneuropatií nevýbavnost SSR jako nejspolehlivější typ abnormity, zatímco hodnocení latencí odpovědí ne-

bylo v diagnostice periferní neuropatie výtěžné [9]. Přínos SSR pro diagnostiku NTV tak nadále zůstává nejasný.

Cílem práce bylo proto zhodnocení diagnostické validity metodiky a jednotlivých sledovaných parametrů v diagnostice dysfunkce tenkých nervových vláken pomocí vyšetření velmi dobře definovaného souboru pacientů s NTV nebo s kombinovaným postižením vláken tenkých a silných.

Soubor Do studie bylo zařazeno 69 pacientů s bolestivou distální polyneuropatií s prokázaným postižením tenkých senzitivních nervových vláken (41 mužů, 28 žen, průměrný věk 56,8 ± 12,7 let, rozmezí 23–83 let) (tab. 1).

Postižení tenkých nervových vláken bylo konfirmováno pomocí vyšetření intraepidermální hustoty tenkých nervových vláken z kožní biopsie a dále pomocí vyšetření termické či termoalgické senzitivity v rámci kvantitativního testování senzitivity. Obě uvedené diagnostické metody vykazovaly abnormitu u všech zařazených pacientů.

Dle aktuální klasifikace NTV pro výzkumné účely [10] šlo tedy ve všech případech o postižení jisté nebo pravděpodobné. Třicet tři zařazených jedinců mělo izolovanou neuropatii tenkých nervových vláken (tab. 1), a tedy normální nález v kondukčních studiích periferních nervů, 36 pacientů mělo převážně senzitivní polyneuropatii s kombinovaným postižením vláken tenkých a silných (PNP; tab. 1), a tudíž abnormitu kondukčních studií, především v senzitivním neurogramu. Etiologie periferně neurogenního postižení byla různá, nejčastěji šlo o polyneuropatii diabetickou či toxickou (v rámci chronického abúzu alkoholu či po aplikované chemoterapii). U čtvrtiny pacientů bylo postižení idiopatické neboli u nich nebylo možné prokázat žádný běžně hodnocený příčinný faktor periferně neurogenní léze.

Kontrolní soubor tvořilo 89 zdravých dobrovolníků (40 mužů, 49 žen, průměrný věk 42,8 ± 15,2 let, rozmezí 20–80 let), především z řad zaměstnanců kliniky, jejich příbuzných a známých. Tito jedinci měli normální klinické neurologické vyšetření a nevykazovali pozitivní ani negativní senzitivní symptomy, korelující s event. polyneuropatií. Další vylučující kritérium byla anamnestická přítomnost rizikových faktorů periferně neurogenních lézí (zejména diabetu mellitu, chronického abúzu alkoholu či stavu po aplikaci chemoterapie). Asi u třetiny pacientů byla současně provedena kožní biopsie, 70 % pacientů

53

SYMPATICKÁ KOŽNÍ ODPOVĚĎ V DIAGNOSTICE NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN

Tab. 1. Základní charakteristiky souboru a hodnocené parametry sympatické kožní odpovědi (SSR) v souboru zdravých kontrol (ZK) a v souborech pacientů s neuropatií tenkých vláken (NTV) a s polyneuropatií s kombinovaným postižením vláken silných (PNP).

Hodnocený parametr1 věk muži

Polyneuropatie Neuropatie tenkých vláken (PNP, n = 36) (NTV, n = 33)

Zdravé kontroly (ZK, n = 35)

p2

58 (38; 77)

58 (30; 72)

53 (30; 80)

0,218

n = 22 (61,1 %)

n = 19 (57,6 %)

n = 17 (48,6 %)

0,550

SSR na horních končetinách výbavnost (alespoň dvě reprodukovatelné odpovědi): elektrickou stimulací (ES) (3–6násobkem prahu)

34 (94 %)

31 (94 %)

34 (97 %)

0,799

jen vysokou intenzitou el. proudu (100 mA)

1 (3 %)

1 (3 %)

1 (3 %)

0,998

jen prudkým inspiriem

1 (3 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0,385

žádným z uvedených způsobů = nevýbavná SSR

0 (0 %)

reprodukovatelnost odpovědí, výbavných ES (%)*

1 (3 %) b

0 (0 %) b

0,337 a

75 (40; 100)

70 (30; 100)

100 (60; 100)

0,006

1,42 (1,27; 1,89)

1,40 (1,13; 1,62)

1,38 (1,11; 1,77)

0,065

Průměrné hodnoty odpovědí latence minimální (s)* latence průměrná (s)*

1,53 (1,34; 2,08)

1,48 (1,30; 1,71)

1,47 (1,23; 1,84)

0,070

amplituda průměrná (mV)*

0,98 (0,28; 1,84)b

1,10 (0,27; 3,60)ab

1,04 (0,40; 4,12)a

0,040

amplituda maximální (mV)*

1,54 (0,33; 3,21)

1,73 (0,46; 5,01)

1,79 (0,60; 6,31)

0,111

reprodukovatelnost odpovědí, výbavných ES (%)*

9 (25 %)b

11 (33 %)b

1 (3 %)a

0,005

latence minimální*

5 (14 %)

1 (3 %)

1 (3 %)

0,106

latence průměrná*

6 (17 %)

2 (6 %)

1 (3 %)

0,096

Výskyt abnormit3

amplituda průměrná*

7 (19 %)

3 (9 %)

1 (3 %)

0,072

amplituda maximální*

7 (19 %)b

2 (6 %)ab

1 (3 %)a

0,042

jedna a více abnormit na HKK (latence, amplitudy)*

11 (31 %)b

5 (15 %)ab

2 (6 %)a

0,020

4,58 (2,33; 9,61)

4,73 (2,37; 7,99)

4,12 (2,14; 7,69)

0,406

31,43 (12,60; 78,73)

32,71 (17,68; 61,59)

29,63 (15,32; 52,77)

0,457

latence*

12,49

10,12

10,52

amplituda*

63,62

81,13

83,59

19 (53 %)b

28 (85 %)a

33 (94 %)a

< 0,001

jen vysokou intenzitou el. proudu (100 mA)

2 (6 %)

1 (3 %)

2 (6 %)

0,846

jen prudkým inspiriem

3 (8 %)

1 (3 %)

0 (0 %)

0,181

a

a

Intraindividuální variabilita parametrů SSR (CVintra)4 latence* amplituda* Interindividuální variabilita parametrů SSR (CVinter)5

SSR na dolních končetinách výbavnost (alespoň dvě reprodukovatelné odpovědi): elektrickou stimulací (ES) (3–6násobkem prahu)

54

b

žádným z uvedených způsobů = nevýbavná SSR

12 (33 %)

3 (9 %)

0 (0 %)

< 0,001

reprodukovatelnost odpovědí, výbavných ES (%)*

50 (0; 100)b

70 (0; 100)a

90 (30; 100)a

< 0,001

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 52– 60

SYMPATICKÁ KOŽNÍ ODPOVĚĎ V DIAGNOSTICE NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN

Tab. 1 – pokračování. Základní charakteristiky souboru a hodnocené parametry sympatické kožní odpovědi (SSR) v souboru zdravých kontrol (ZK) a v souborech pacientů s neuropatií tenkých vláken (NTV) a s polyneuropatií s kombinovaným postižením vláken silných (PNP).

Polyneuropatie Neuropatie tenkých vláken (PNP, n = 36) (NTV, n = 33)

Hodnocený parametr1

Zdravé kontroly (ZK, n = 35)

p2

1,94 (1,58; 2,33)

0,972

Průměrné hodnoty odpovědí latence minimální (s)*

1,97 (1,72; 2,43)

2,03 (1,40; 2,35)

latence průměrná (s)*

2,11 (1,88; 2,66)

2,17 (1,95; 2,58)

2,11 (1,75; 2,47)

0,394

amplituda průměrná (μV)*

0,52 (0,18; 0,94)

0,65 (0,19; 1,98)

0,53 (0,18; 2,08)

0,182

amplituda maximální (μV)*

0,80 (0,27; 1,75)

1,05 (0,26; 3,50)

0,91 (0,27; 3,37)

0,179

17 (47 %)b

5 (15 %)a

2 (6 %)a

< 0,001

latence minimální*

2 (9 %)

2 (7 %)

0 (0 %)

0,346

latence průměrná*

2 (9 %)

2 (7 %)

0 (0 %)

0,346

amplituda průměrná*

5 (24 %)

2 (7 %)

1 (3 %)

0,200

amplituda maximální*

3 (14 %)

3 (10 %)

1 (3 %)

0,528

jedna a více abnormit na DKK (latence, amplitudy)*

5 (24 %)

5 (15 %)

1 (3 %)

0,140

5,24 (2,43; 7,61)

3,67 (1,88; 9,99)

3,97 (2,10; 6,64)

0,178

38,55 (22,10; 55,10)

37,14 (13,73; 66,08)

32,96 (10,57; 60,17)

0,439

latence*

15,86

9,98

10,25

amplituda*

85,27

81,95

83,53

Výskyt abnomit3 reprodukovatelnost odpovědí, výbavných ES (%)*

Intraindividuální variabilita parametrů SSR (CV)

4

latence* amplituda* 5

Interindividuální variabilita parametrů SSR (CVinter)

U parametrů označených * byly statisticky zpracovány pouze odpovědi získané elektrickou stimulací o intenzitě odpovídající 3–6násobku stimulačního prahu (tzn. že z analýzy byly vyloučeni pacienti s odpovědí nevýbavnou oběma typy stimulace i jedinci s odpovědí evokovatelnou pouze prudkým inspiriem).

1 Hodnoty jsou vyjádřeny jako absolutní (relativní) frekvence pro kategoriální proměnné a jako medián (rozsah hodnot definovaný 5. a 95. percentilem) pro kontinuální proměnné.

2 Srovnání provedeno Fisherovým exaktním testem pro kategoriální proměnné a ANOVA testem pro data kontinuální.

3 Výskyt abnormity příslušného parametru při hodnocení při hodnocení s použitím normativních dat získaných v širším souboru zdravých kontrol (tab. 2).

4 Intraindividuální koeficient variability vypočtený jako poměr směrodatné odchylky a průměru hodnot 5 (event. v případě nižší výbavnosti méně) SSR odpovědí získaných elektrickou stimulací o intenzitě 3–5násobku senzitivního prahu u daného pacienta v příslušné lokalizaci (na HKK nebo DKK).

5 Interindividuální variabilita hodnot příslušného parametru, vypočtená jako poměr směrodatné odchylky a průměru všech odpovědí všech pacientů v daném souboru, získaných elektrickou stimulací o intenzitě 3–5násobku senzitivního prahu. a,b,c Odlišná písmena představují statisticky významně rozdílné výsledky daného parametru mezi příslušnými skupinami na základě odpovídajících post hoc testů (Fisherův exaktní test pro kategoriální proměnné, Tukeyho test pro proměnné kontinuální).

CV – koeficient variability, DKK – dolní končetiny, ES – elektrická stimulace o intenzitě 3–6násobku senzitivního prahu, HKK – horní končetiny, NTV – neuropatie tenkých vláken, PNP – polyneuropatie, SSR – sympatická kožní odpověď, ZK – zdravé kontroly.

mělo vyšetřené kondukční studie periferních nervů a kvantitativní testování senzitivity – tato vyšetření nebyla požadována obligátně, byla však doplněna u jedinců s nízkou výbavností SSR či zřetelně nízkými hodnotami amplitud odpovědí k vyloučení postižení neuropatie silných nebo tenkých vláken jako podkladu možné SSR abnormity.

Nálezy v tomto rozsáhlém kontrolním souboru byly využity pro tvorbu věkově stratifi-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 52– 60

kovaných normativních dat (tab. 2). Pro tento účel byl soubor podle věku rozdělen na pět podskupin, odpovídajících jednotlivým dekádám. Normativní data pro jednotlivé parametry pak byla vytvořena zvlášť pro každou z těchto podskupin (tab. 2).

Za účelem srovnávacích analýz byla ze souboru zdravých dobrovolníků následně vybrána podskupina 35 zdravých jedinců obdobného věku a pohlaví, jaké vykazovaly

oba podsoubory pacientů s neuropatií (ZK; tab. 1).

Všichni zařazení pacienti i zdravé kontroly byli informováni o účelu vyšetření a podepsali informovaný souhlas. Projekt byl schválen etickou komisí FN Brno.

Metodika U všech zařazených pacientů i zdravých kontrol bylo provedeno vyšetření SSR, a to na

55

SYMPATICKÁ KOŽNÍ ODPOVĚĎ V DIAGNOSTICE NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN

Tab. 2. Věkově stratifikovaná demografická data a nálezy SSR v širším souboru zdravých kontrol a derivovaná normativní data pro jednotlivé hodnocené parametry.

Hodnocený parametr

Korelace s věkem: r (p)3

20–30

30–40

40–50

50–60

60+

počet pacientů

21

21

17

19

11

počet mužů

8

11

7

9

5

25 (20–29)

33 (30–39)

46 (40–49)

54 (51–59)

67 (60–80)

reprodukovatelnost při ES (%)

100 (100; 100)

100 (80; 100)

100 (60; 100)

87,5 (70; 100)

87,5 (70; 100)

–0,18 (0,09)

latence minimální (s)

1,39 (1,19; 1,67)

1,43 (1,13; 1,58)

1,38 (1,25; 1,53)

1,33 (1,08; 1,60)

1,43 (1,33; 1,63)

0,04 (0,70)

Demografické charakteristiky1

věk: medián (rozmezí) Parametry SSR na HKK 2

latence průměrná (s)

1,52 (1,30; 1,72)

1,52 (1,33; 1,65)

1,47 (1,36; 1,67)

1,44 (1,23; 1,66)

1,53 (1,37; 1,71)

–0,01 (0,89)

amplituda průměrná (mV)

1,15 (0,50; 3,08)

1,99 (0,69; 4,95)

0,92 (0,24; 2,06)

1,43 (0,75; 2,28)

0,75 (0,40; 3,95)

–0,16 (0,14)

amplituda maximální (mV)

1,83 (0,72; 5,61)

3,28 (1,24; 7,51)

1,35 (0,60; 4,31)

2,05 (1,19; 3,20)

1,23 (0,56; 6,09)

–0,22 (0,04)

Parametry SSR na DKK2 100 (40; 100)

100 (60; 100)

100 (40; 100)

87,5 (50; 100)

80 (30; 100)

–0,34 (0,001)

latence minimální (s)

2,01 (1,79; 2,33)

2,02 (1,72; 2,13)

1,97 (1,67; 2,33)

1,94 (1,58; 2,14)

2,12 (1,81; 2,47)

0,04 (0,70)

latence průměrná (s)

2,09 (1,87; 2,38)

2,11 (1,89; 2,34)

2,09 (1,88; 2,47)

2,10 (1,75; 2,25)

2,18 (1,88; 2,58)

0,04 (0,72)

amplituda průměrná (mV)

0,69 (0,27; 1,71)

0,93 (0,41; 2,50)

0,69 (0,24; 2,09)

0,89 (0,24; 2,08)

0,50 (0,22; 1,12)

–0,21 (0,05)

amplituda maximální (mV)

1,25 (0,48; 2,76)

1,54 (0,71; 3,47)

0,99 (0,37; 3,68)

1,13 (0,33; 3,37)

0,91 (0,37; 2,00)

–0,23 (0,03)

reprodukovatelnost při ES (%)

1

Hodnoty jsou vyjádřeny jako absolutní frekvence pro kategoriální proměnné a jako medián (rozsah hodnot) pro kontinuální proměnné.

Hodnoty jsou vyjádřeny jako medián (rozsah hodnot definovaný 5. a 95. percentilem). Doporučený dolní normální limit pro hodnocení výbavnosti a amplitud lze odvodit jako 5. percentil hodnot pro příslušnou věkovou kategorii, horní normální limit pro hodnocení latencí představuje 95. percentil hodnot v daném věkovém rozmezí. Pro lepší orientaci jsou limitní hodnoty v tabulce vyznačeny kurzívou.

3 Hodnoty vyjádřeny jako Spearmanův korelační koeficient r (statistická významnost p).

2

ES – elektrická stimulace o intenzitě 3–6násobku senzitivního prahu, SSR – sympatická kožní odpověď.

horních (HKK) a následně i na dolních končetinách (DKK). Vyšetření probíhalo v tichém klidném prostředí, před započetím testování byli vyšetřovaní jedinci detailně obeznámeni s jeho průběhem. Při vyšetření HKK byly aktivní elektrody umístěny na dlaních a referenční na hřbetech obou rukou a stimulován byl nervus ulnaris (jednostranně, obvykle vpravo), na DKK byly aktivní elektrody na ploskách a referenční na dorzech obou nohou a odpověď byla vyvolána stimulací n. tibialis (opět jednostranně, obvykle vpravo). Před započetím vlastní stimulace byl u vyšetřovaného jedince stanoven práh cítivosti pro stimulaci elektrickým proudem ve vyšetřované lokalizaci (tedy na zápěstí nad průběhem nervus ulnaris při vyšetření HKK a za vnitřním kotníkem nad průběhem nervus tibialis při vyšetření DKK). Vlastní stimulace probíhala ve zmíněných lokalizacích iniciální intenzitou rovnou trojnásobku takto stanoveného senzitivního prahu. Stimulace

56

byla provedena vždy alespoň 5× v každé lokalizaci, intenzita stimulace postupně narůstala (maximálně k hodnotě odpovídající šestinásobku senzitivního prahu), zejména nebyla-li při úvodních stimulech odpověď vybavena. Pokud se při tomto způsobu stimulace nepodařilo vybavit odpověď i přes dosažení maximální stimulační intenzity (tj.

100 mA při délce trvání podnětu 0,3 ms), byla opět po předchozí instruktáži testována ještě výbavnost prudkým inspiriem.

Metodika vyšetření odpovídá publikovaným doporučením [2,3,5].

Hodnocena byla výbavnost odpovědí příslušným typem stimulace (tedy elektrickým proudem o základní intenzitě 3–6násobku senzitivního prahu, elektrickým proudem o intenzitě 100 mA a prudkým inspiriem) a (v případě výbavnosti odpovědi) dále reprodukovatelnost při stimulaci základní intenzitou elektrického proudu (tj. počet vybavených odpovědí/počet stimulů), průměrná

(a nejkratší) latence vybavených odpovědí a jejich průměrná (a maximální) amplituda.

Hodnoceny byly jednak absolutní hodnoty jednotlivých parametrů (reprodukovatelnost, minimální a průměrná latence, průměrná a maximální amplituda), jednak výskyt jejich abnormit ve srovnání s nálezy v odpovídající věkové skupině širšího souboru zdravých dobrovolníků. Doporučený dolní normální limit pro hodnocení reprodukovatelnosti a amplitud odpovědí byl odvozen jako 5. percentil hodnot v příslušné věkové kategorii širšího souboru zdravých dobrovolníků. Horní normální limit pro hodnocení latencí byl vypočten jako 95. percentil hodnot v daném věkovém rozmezí v tomto souboru. Použitá normativní data jsou uvedena v tab. 2. Pro lepší orientaci jsou limitní hodnoty v tabulce vyznačeny kurzívou.

Posledním hodnoceným parametrem byla variabilita parametrů SSR odpovědí.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 52– 60

SYMPATICKÁ KOŽNÍ ODPOVĚĎ V DIAGNOSTICE NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN

Testována byla intraindividuální variabilita latencí a amplitud, vyjádřená u každého pacienta jako intraindividuální variační koeficient (CVintra), vypočtený z průměru a směrodatné odchylky hodnot příslušného parametru při opakovaných stimulacích u daného pacienta (CVintra = x/SD × 100).

Interindividuální variační koeficient (CVinter) byl vypočten identickým způsobem souhrnně ze všech hodnot daného parametru (tedy latencí nebo amplitud) získaných základní elektrickou stimulací o intenzitě odpovídající 3–6násobku senzitivního prahu v dané skupině pacientů a lokalizaci.

Srovnání hodnot mezi jednotlivými skupinami bylo provedeno Fisherovým exaktním testem pro kategoriální proměnné a ANOVA testem s Tukeyho post hoc korekcí pro data kontinuální.

Výsledky Sumarizace výsledků všech hodnocených parametrů v každé ze tří sledovaných skupin (NTV, PNP, ZK) a jejich vzájemné srovnání je uvedena v tab. 1.

Alespoň dvě reprodukovatelne odpovědi byly na HKK vybaveny u všech zdravych jedinců a s vyjimkou jednoho pacienta s NTV i u všech jedinců s periferni neuropatii (tab. 1). Ve všech připadech (vyjma jednoho pacienta s PNP a jednoho vyše uvedeného s NTV) bylo odpověď možne vybavit elektrickou stimulaci. Vybavnost prudkym inspiriem proto s výjimkou těchto dvou pacientů na HKK nebyla testována (tab. 1). K vybavení odpovědí byla u většiny pacientů dostačující stimulace elektrickým proudem o intenzitě odpovídající 3–6násobku senzitivního prahu. Pouze u jednoho pacienta v každé skupině (NTV, PNP, ZK) byla pro vybavení alespoň dvou reprodukovatelných odpovědí nezbytná stimulace vysokou intenzitou elektrického proudu (100 mA).

Na DKK byla odpověď při stimulaci elektrickým proudem vybavena u všech zdravých jedinců a u 50 z 69 testovaných pacientů s neuropatií, čtyři další pacienti s PNP nebo NTV měli pak odpověď výbavnou po stimulaci prudkým inspiriem. Celkem se tak SSR nezdařilo vybavit žádným z použitých typů stimulace u 15 z 69 pacientů s periferní neuropatií (22 %), přičemž nevýbavnost odpovědi (ať už elektrickou stimulací nebo obecně některou z použitých stimulačních metod) byla statisticky významně častější ve skupině pacientů s kombinovaným postižením silných a tenkých vláken než mezi jedinci s izolovanou lézí vláken ten-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 52– 60

kých (tab. 1). Naopak rozdíly výbavnosti mezi pacienty s izolovaným postižením tenkých nervových vláken a zdravými kontrolami nedosáhly statistické významnosti, i když byl přítomen jednoznačný trend k nižší výbavnosti u pacientů s NTV (p = 0,20 pro výbavnost základní stimulační intenzitou elektrického proudu a 0,068 pro nevýbavnost SSR) (tab. 1).

Reprodukovatelnost SSR (tedy počet výbavných odpovědí z počtu stimulací) byla na HKK signifikantně nižší u pacientů s PNP i NTV oproti zdravým kontrolám (tab. 1).

Také výskyt abnormit tohoto parametru ve srovnání s věkově stratifikovanými normami byl v obou skupinách pacientů signifikantně vyšší oproti souboru zdravých kontrol (tab. 1).

Na DKK byla reprodukovatelnost významně nižší jen ve skupině pacientů s kombinovaným postižením silných a tenkých vláken. U pacientů s NTV byl také patrný trend k nižší reprodukovatelnosti odpovědí oproti ZK, který však nedosáhl statistické významnosti (p = 0,15) (tab. 1). Prakticky identické výsledky byly patrné při hodnocení výskytu abnormit v porovnání s normativními daty.

Abnormálně nízká reprodukovatelnost odpovědí byla signifikantně častější u pacientů s PNP, zatímco u pacientů s NTV byl patrný trend k vyššímu výskytu abnormit tohoto parametru, bez statistické významnosti (p = 0,20) (tab. 1).

Amplitudy SSR byly obecně vyšší a latence kratší na HKK oproti DKK, a to jak u zdravých jedinců, tak u pacientů s neuropatií. Tyto rozdíly mezi HKK a DKK byly u všech zmíněných parametrů vysoce statisticky významné ve všech sledovaných skupinách (statistická významnost detailně neuvedena, rozdíly hodnot jsou patrné z tab. 1).

V širším souboru zdravých kontrol byla prokázána negativní korelace amplitud a výbavnosti odpovědí s věkem (nebo alespoň trend k takové korelaci), zatímco vliv věku na hodnoty latencí odpovědí nebyl přesvědčivě prokázán (tab. 2).

Při hodnocení latencí odpovědí nebyl prokázán významný rozdíl mezi vyšetřovanými skupinami (NTV, PNP, ZK) na HKK ani na DKK, i když zejména na HKK byl naznačen trend k mírně vyšším latencím odpovědí u pacientů neuropatií, a to především s kombinovaným typem postižení silných a tenkých vláken, nicméně bez statistické významnosti a s malými absolutními hodnotami rozdílů a vysokým překryvem hodnot mezi sledovanými skupinami. Rozdíly latencí

mezi pacienty s NTV a zdravými kontrolami byly jednoznačně nevýznamné v obou hodnocených lokalizacích (tab. 1). Obdobně nebyl u pacientů s PNP ani NTV prokázán významně vyšší výskyt abnormit latencí SSR na HKK ani DKK oproti skupině zdravých dobrovolníků (tab. 1). Záchyt abnormit pomocí hodnocení latencí byl obecně velmi nízký v obou testovaných lokalizacích (max.

17 % jedinců ve sledovaných souborech pacientů) (tab. 1).

Amplitudy odpovědí byly zejména na HKK poněkud nižší u pacientů s neuropatií se smíšeným postižením tenkých a silných nervových vláken oproti zdravým kontrolám. Tento trend byl výraznější při hodnocení průměrných amplitud (kde dokonce dosáhl statistické významnosti) než při zohlednění amplitud maximálních (tab. 1). Podobný trend (bez statistické významnosti) byl ve skupině pacientů s PNP prokázán i na DKK. U pacientů s izolovaným postižením tenkých nervových vláken redukce amplitud prokázána nebyla. Obecně však byly absolutní rozdíly amplitud v jednotlivých skupinách poměrně malé a byl patrný velmi výrazný překryv hodnot mezi skupinami pacientů a kontrol (tab. 1). S touto skutečností koreluje i poměrně nízký záchyt abnormit tohoto parametru při srovnání s normativními daty – ty byly častější u jedinců s PNP, vyskytovaly se však u méně než 1/4 hodnocených pacientů (tab. 1).

Souhrnný výskyt abnormit latencí a/nebo amplitud byl ve všech hodnocených skupinách poměrně nízký. Na HKK byla v souboru pacientů s PNP alespoň jedna abnormita těchto parametrů sice zachycena významněji než v souboru zdravých kontrol, přesto kumulativní senzitivita těchto parametrů dosáhla pouze 31 %. V souboru NTV byla alespoň jedna abnormita latencí nebo amplitud zachycena jen u 15 % pacientů, což se od souboru zdravých kontrol statisticky nelišilo.

Na DKK byl výskyt abnormit dokonce ještě méně častý. Jedna či více abnormit latencí či amplitud byla na DKK zachycena pouze u necelé 1/4 pacientů s periferní neuropatií s výbavnou SSR odpovědí (tab. 1).

Intra- i interindividuální variabilita hodnot latencí i amplitud byla obdobná ve všech třech skupinách pacientů a prakticky identická na HKK a DKK. Na intra- i interindividuální úrovni byla prokázána poměrně nízká variabilita latencí, zatímco variabilita amplitud byla několikanásobně vyšší (tab. 1).

57

SYMPATICKÁ KOŽNÍ ODPOVĚĎ V DIAGNOSTICE NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN

Diskuze Prezentovaná práce je první publikovaná systematická studie, zaměřená na validitu vyšetření SSR v diagnostice neuropatie s izolovaným postižením tenkých nervových vláken a s kombinovaným postižením vláken tenkých a silných na poměrně velkém a velmi dobře definovaném souboru pacientů v porovnání s rozsáhlým souborem zdravých kontrol.

Naše studie potvrdila nevýbavnost odpovědi jako nejspolehlivější typ SSR abnormity, a to především na DKK, kde jsme však takový nález prokázali u méně než 10 % pacientů s izolovaným postižením tenkých nervových vláken. Hodnocení latencí a amplitud prokázalo nízkou senzitivitu i spolehlivost vzhledem k vysokému překrytu hodnot mezi pacienty s periferními neuropatiemi a zdravými kontrolami a zejména v případě amplitud také z důvodu vysoké intra- i interindividuální variability hodnot. Přes zohlednění všech výše uvedených typů abnormit se tak SSR jeví jako málo senzitivní test v diagnostice senzitivní NTV. Využití SSR v diagnostice NTV má nesporné racionální opodstatnění s ohledem na skutečnost, že SSR odráží vedení tenkými cholinergními nemyelinizovanými sympatickými nervovými vlákny. Současně jde o test snadno proveditelný a široce dostupný, na rozdíl od ostatních diagnostických metod NTV (tedy kvantitativního testování senzitivity a kožní biopsie či korneální konfokální mikroskopie) [10]. Jedná se ale o metodu, jejíž diagnostická validita nebyla v této indikaci dosud systematicky hodnocena. U části pacientů s NTV zcela dominuje senzitivní postižení a klinické známky i subjektivní symptomy autonomní dysfunkce u nich nejsou patrné. SSR navíc není specifický test reflektující autonomní dysfunkce pouze u periferních neuropatií postihujících tenká nervová vlákna. Jedná se o polysynaptický reflex s aferentní částí reflexního oblouku, zprostředkovanou silnými nervovými vlákny, a významnou suprasegmentální modulací.

Abnormity odpovědi jsou tak prokazovány u řady onemocnění centrálního nervového systému (např. u míšních lézí, Alzheimerovy či Parkinsonovy choroby a dalších extrapyramidových onemocnění, roztroušené sklerózy i stavech po cévních mozkových příhodách) [2,8], stejně jako u jedinců s chronickými bolestivými stavy, např. fibromyalgií [12] či recentně u pacientů s chronickým lumbagem a/nebo bolestmi zad po operacích páteře (tzv. failed back surgery syndro-

58

mem) [13]. Jedná se tedy o vysoce nespecifickou metodu odrážející dysfunkci silných i tenkých nervových vláken i suprasegmentální modulační vlivy, jejíž abnormita je prokazatelně přítomna u řady různých neurologických onemocnění, což významně snižuje využitelnost metodiky jako klíčového diagnostického testu NTV. SSR je výbavná řadou různých stimulačních metod. Nejčastěji je v klinické praxi využívána stimulace elektrickým proudem.

Použitá intenzita stimulace by měla být dostatečná pro vyvolání odpovědi. Většinou je doporučováno volit intenzitu odpovídající troj- a vícenásobku senzitivního prahu pro stimulaci elektrickým proudem a použít dostatečný počet stimulací, pokud možno ve zvyšující se intenzitě jako prevence habituace odpovědí [5]. Tato metodika byla zvolena i v naší studii. Není-li odpověď výbavná tímto způsobem, je vhodné zvážit testování výbavnosti vyšší intenzitou elektrického proudu nebo prudkým inspiriem [5].

Při nedostatečné intenzitě stimulace totiž případná nevýbavnost odpovědi nemusí odrážet přítomnost abnormit v eferentní části reflexního oblouku (zprostředkované tenkými nervovými vlákny), ale v části aferentní. Studie používající k vybavení odpovědi pouze stimulaci elektrickým proudem nižší konstantní intenzity tak prokazují nevýbavnost odpovědi daleko častěji než naše práce [9]. Jde však v podstatě o falešně pozitivní výsledky testu, přinejmenším z hlediska průkazu dysfunkce tenkých nervových vláken, na který je zaměřena naše studie. Například Bril et al prokázali u rozsáhlého souboru pacientů s diabetickou neuropatií (definovanou na základě přítomnosti senzitivních symptomů a abnormity kondučních studií a/nebo kvantitativního testování senzitivity pro chlad a vibrace) nevýbavnost SSR na HKK v 31 % případů a u diabetiků bez prokázané polyneuropatie v 11 %, na DKK pak nebyla odpověď výbavná dokonce u 85 % pacientů s diabetickou polyneuropatií a pouze u 8 % diabetiků bez známek PNP [9]. Tyto nálezy by svědčily pro velmi dobrou senzitivitu SSR v diagnostice periferních neuropatií. Testovány ovšem byly pouze tři podněty o konstantní intenzitě 15–20 mA v každé z obou lokalizací. Naše nálezy však prokazují, že u významné části pacientů s periferními neuropatiemi je odpověď výbavná až při použití vyšších intenzit stimulace elektrickým proudem či dokonce až s využitím stimulace prudkým inspiriem. Odpověď lze přesto vybavit, a to s jinak fyziologickými pa-

rametry (latence, amplitudy), což svědčí proti významné dysfunkci tenkých nervových vláken. Při zohlednění této skutečnosti je tedy spolehlivost průkazu nevýbavnosti odpovědi způsobem použitým ve studii Bril et al poměrně nízká, resp. poskytuje odlišnou informaci: odráží pravděpodobně určitou periferně neurogenní dysfunkci (např. horší stimulovatelnost periferních nervů nižšími intenzitami elektrického proudu), není však spolehlivým indikátorem dysfunkce tenkých nervových vláken [9].

Spornou otázkou je definice abnormity SSR. Za nejspolehlivější abnormální nález je považována nevýbavnost odpovědi (pokud není způsobena habituací či technickou chybou, např. nedostatečnou stimulací) [1,6–9].

Naopak názory na význam hodnocení amplitudy SSR a její latence se různí. Někteří autoři nedoporučují hodnocení těchto parametrů a jako jedinou známku abnormity připouštějí absenci odpovědi [1], jiní zohledňují snížení amplitudy (přičemž je vzhledem k variabilitě odpovědí a jejich habituaci obvykle doporučováno hodnotit spíše nejlepší odpověď z 5–10 stimulací než odpověď průměrnou) [6,7,14] a další práce připouštějí jako známku abnormity SSR i prolongaci průměrné latence odpovědí [6,7].

V naší studii jsme alespoň dvě reprodukovatelné SSR odpovědi vybavili u všech zdravých kontrol. Ve shodě s dříve publikovanými pracemi [6–9] tak naše nálezy prokazují, že SSR je výbavná u všech zdravých jedinců a její nevýbavnost je spolehlivou známkou abnormity na HKK i DKK. U většiny zdravých kontrol (97 % na HKK, 94 % na DKK) byla pro vybavení odpovědi dostačující stimulace základní intenzitou elektrického proudu (tedy 3–6násobkem prahu). Situace, kdy není SSR výbavná tímto způsobem a pro její vybavení je nutné použití jiných typů stimulace, je proto s vysokou pravděpodobností také ukazatelem abnormity, pravděpodobně však neodráží dysfunkci tenkých nervových vláken, protože v našem souboru byl tento vzorec významně častější u pacientů s kombinovaným postižením silných a tenkých vláken než u jedinců s izolovaným postižením vláken tenkých (kde se výskyt tohoto typu abnormity nelišil od souboru zdravých kontrol).

Nevýbavnost odpovědi jako spolehlivá známka abnormity SSR však byla v naší studii prokázána na DKK pouze u 9 % pacientů s NTV. Častěji byla tato abnormita zachycena u pacientů s kombinovaným postižením vláken tenkých a silných, kde jsme ji prokázali

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 52– 60

SYMPATICKÁ KOŽNÍ ODPOVĚĎ V DIAGNOSTICE NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN

u 1/3 všech zařazených jedinců. Vyšší výskyt abnormit u této skupiny pacientů zřejmě odráží skutečnost, že u pacientů se smíšeným postižením silných a tenkých vláken je postižení senzitivních tenkých nervových vláken pokročilejší než u jedinců s izolovanou NTV [15] a lze u nich častěji předpokládat i postižení vláken autonomních. Zcela raritní pak byla nevýbavnost odpovědi na HKK (kde byla zachycena pouze u jednoho pacienta s NTV). Nevýbavnost SSR tedy sice představuje spolehlivou abnormitu, senzitivita tohoto parametru v diagnostice NTV je však nízká. Důvody diskrepance nízké senzitivity nevýbavnosti odpovědi v naší studii s některými dříve publikovanými pracemi [9] jsou dominantně podmíněny metodicky a byly vysvětleny výše. Při zaměření na diagnostiku NTV se nicméně metodika použitá v naší studii jeví jako racionálnější. Určitý podíl na rozdílných výsledcích obou studií pak může mít i odlišné spektrum pacientů.

Ve studii publikované Brilem et al měla většina pacientů abnormitu kondukčních studií periferních nervů a/nebo vibračního čití jako známku dysfunkce silných nervových vláken [9]. Lze u nich tedy předpokládat více vyjádřené postižení tenkých nervových vláken [15], vč. častější léze autonomních vláken, což je pravděpodobně jedním z důvodů vyšší prokázané senzitivity vyšetření SSR v této studii [9] v porovnání s výsledky naší studie. Také v našem souboru pacientů s kombinovaným postižením silných a tenkých nervových vláken jsme prokázali nevýbavnost odpovědí základní intenzitou elektrického proudu podstatně častěji (u 47 % pacientů) než u jedinců s izolovaným postižením vláken tenkých.

Reprodukovatelnost odpovědí (počet vybavených odpovědí z počtu stimulací) byla v našem souboru prokazatelně nižší v obou souborech pacientů s neuropatií (tedy při postižení tenkých nervových vláken i jeho kombinaci s postižením vláken silných) než u zdravých kontrol. Tento parametr je tudíž také možné považovat za poměrně spolehlivý ukazatel dysfunkce tenkých autonomních nervových vláken a méně než 40 % vybavitelných odpovědí je pravděpodobnou známkou dysfunkce SSR. Všechny ostatní parametry SSR (latence, amplitudy) byly v naší studii hodnoceny pouze u odpovědí získaných elektrickou stimulací (z analýzy byli tedy vyloučeni nejen pacienti s odpovědí nevýbavnou žádným typem stimulace, ale i jedinci s odpovědí evokovatelnou pouze prudkým inspiriem).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 52– 60

Důvodem pro vyloučení odpovědí stimulovaných prudkým inspiriem byla v minulosti prokázaná odlišnost parametrů odpovědí výbavných tímto typem stimulace. Shahani et al prokázali u zdravých jedinců statisticky významně vyšší amplitudu odpovědí po stimulaci prudkým inspiriem než po stimulaci elektrické. Také hodnocení latencí je při stimulaci prudkým inspiriem málo spolehlivé a stejně tak lze při tomto typu stimulace očekávat vyšší intra- i interindividuální variabilitu obou parametrů, protože stimulační podnět nelze validně kvantifikovat ani standardizovat [1].

Latence SSR odpovědí v naší studii plně odpovídaly dosud publikovaným normálním hodnotám tohoto parametru [2,9,16].

Průměrné ani minimální latence nevykazovaly na HKK ani DKK statisticky signifikantní rozdíly mezi zdravými kontrolami a pacienty s neuropatií silných ani tenkých vláken. Také výskyt abnormit tohoto parametru při srovnání s věkově stratifikovanými normativními daty byl nízký a ze statistického hlediska se nelišil od výskytu ojedinělých abnormálních nálezů v souboru zdravých kontrol. Tyto výsledky jsou zcela v korelaci s dalšími publikovanými soubory pacientů s polyneuropatií [9] a implikují skutečnost, že se hodnocení latencí SSR v diagnostice dysfunkce polyneuropatie tenkých ani silných nervových vláken nejeví jako přínosné.

Význam hodnocení amplitud je méně jednoznačný. Naše studie prokázala hraničně statisticky významný pokles amplitud SSR odpovědí u pacientů s neuropatií v porovnání se zdravými kontrolami, a to především na HKK (a méně na DKK, kde byl přítomen pouze trend v tomto smyslu, bez statistické významnosti). Rozdíly však byly patrné pouze u pacientů s kombinovaným postižením silných a tenkých nervových vláken, zatímco u pacientů s izolovaným postižením tenkých nervových vláken nebyla významná redukce amplitud SSR odpovědí zachycena. Podobně i výskyt abnormit amplitud odpovědí ve srovnání s věkově stratifikovanými normativními daty byl vyšší pouze u pacientů s kombinovaným postižením silných a tenkých vláken, ale nikoli u jedinců s izolovanou NTV. Tyto nálezy naznačují, že redukce amplitud SSR pravděpodobně není spolehlivou známkou dysfunkce tenkých nervových vláken, ale může souviset např. s nedostatečnou intenzitou stimulace při dysfunkci silných vláken v aferentní části reflexního oblouku. Rozdíly absolutních hodnot amplitud mezi jednotlivými skupinami

pacientů v naší studii byly navíc velmi malé a prokázali jsme široký překryv hodnot amplitud odpovědí mezi všemi hodnocenými soubory a jejich vysokou variabilitu, což dále významně limituje validitu hodnocení tohoto parametru. V souhrnu tak naše nálezy (v korelaci s dalšími publikovanými pracemi – např. Bril et al [9]) neprokázaly přínos hodnocení amplitud SSR v diagnostickém procesu pacientů s polyneuropatií, zejména pak ne v diagnostice dysfunkce tenkých nervových vláken.

Jako poměrně překvapivá se v naší studii může jevit vyšší statistická významnost rozdílů amplitud mezi pacienty s neuropatií a zdravými kontrolami na HKK než na DKK (kdy by dle očekávání měly být změny související s periferní neuropatií více vyjádřeny). Tyto rozdíly jsou však podmíněny statistickou metodologií a souvisejí s poměrně malým počtem jedinců s neuropatií a hodnotitelnou odpovědí SSR na DKK. Důvodem je častá nevýbavnost SSR na DKK a také skutečnost, že ze statistických analýz byli z výše uvedených důvodů vyřazeni pacienti s odpovědí výbavnou pouze po stimulaci prudkým inspiriem. Nižší počet hodnocených jedinců pak samozřejmě snižuje významnost zachycených rozdílů.

Jedním z přínosů naší studie je vytvoření normativních dat pro řadu hodnocených parametrů na poměrně rozsáhlém souboru zdravých dobrovolníků. Naše výsledky prokázaly v souboru zdravých kontrol mírnou negativní korelaci řady hodnocených parametrů (zejména amplitud odpovědí a jejich reprodukovatelnosti) s věkem. Tyto nálezy jsou očekávatelné vzhledem k obecně známým, věkově podmíněným změnám většiny elektrofyziologických parametrů. Korelace SSR parametrů s věkem je však pouze mírná, což je zřejmě důvod, proč nebyla v některých předešlých studiích s podstatně menšími soubory zdravých dobrovolníků prokázána [9]. Průkaz korelace parametrů s věkem současně implikuje nutnost použití věkově stratifikovaných normativních dat, která poskytuje naše studie.

Výsledky SSR a využitelnost metodiky jsou významně limitovány variabilitou odpovědí.

Hoeldtke et al nalezli při opakovaném vyšetření zdravých jedinců během téhož dne průměrnou intraindividuální variabilitu amplitud kolem 35 %, zatímco variabilita latencí byla pouze 8 % [14]. Námi zjištěné hodnoty CV jsou prakticky identické a je nutno je zohlednit při interpretaci nálezů a zejména při longitudinálním sledování pacientů, resp. při

59

SYMPATICKÁ KOŽNÍ ODPOVĚĎ V DIAGNOSTICE NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN

hodnocení event. změn jednotlivých parametrů SSR (ať už v souvislosti s přirozeným vývojem onemocnění nebo např. v souvislosti s event. terapeutickou intervencí). Variabilita amplitud i latencí je obdobná na HKK i DKK a významně se neliší ani mezi zdravými jedinci a pacienty s periferně neurogenní lézí.

V souhrnu prezentovaná studie poskytla validní normativní data pro řadu hodnocených parametrů SSR a potvrdila abnormální nález SSR u části pacientů s periferními neuropatiemi. Postižení tenkých autonomních vláken je však touto metodou prokazatelné pouze u malé části pacientů s čistou NTV (u nichž v našem souboru senzitivita SSR vyšetření nepřesáhla 10 % pro žádný z hodnocených parametrů vč. nevýbavnosti odpovědí jako nejspolehlivějšího typu abnormity).

Daleko častěji je abnormita testu prokazována u pacientů s polyneuropatií s kombinovaným postižením tenkých a silných nervových vláken (u nichž je současně pravděpodobnější těžší stupeň postižení vláken tenkých). Ani v této skupině však senzitivita testu v našem souboru nepřesáhla 33 %. Při zohlednění nízké specificity SSR tedy SSR není optimální jako jediný diagnostický test NTV.

Seznam použitých zkratek SSR – sympatická kožní odpověď (Sympathetic Skin Response) QSART – kvantitativní sudomotorický test (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test) NTV – neuropatie tenkých vláken PNP – polyneuropatie s kombinovaným postižením silných a tenkých vláken ZK – zdravé kontroly HKK – horní končetiny DKK – dolní končetiny mA – miliampér ms – milisekunda CV – variační koeficient CVintra – intraindividuální variační koeficient CVinter – interindividuální variační koeficient

Literatura 1. Shahani BT, Halperin JJ, Boulu P, Cohen J. Sympathetic skin response – a method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47(5): 536– 542.

2. Illigens BM, Gibbons CH. Sweat testing to evaluate autonomic function. Clin Auton Res 2009; 19(2): 79– 87. doi: 10.1007/ s10286-008-0506-8.

3. Hilz MJ, Dütsch M. Quantitative studies of autonomic function. Muscle Nerve 2006; 33(1): 6– 20.

4. Wang GH. The galvanic skin reflex; a review of old and recent works from a physiologic point of view.

Am J Phys Med 1957; 36(5): 295– 320.

5. Claus D, Schondorf R. Sympathetic skin response.

The International Federation of Clinical Neurophysiology. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1999; 52 (Suppl): 277– 282.

6. Knezevic W, Bajada S. Peripheral autonomic surface potential. A quantitative technique for recording sym-

pathetic conduction in man. J Neurol Sci 1985; 67(2): 239– 251.

7. Baba M, Watahiki Y, Matsunaga M, Takebe K. Sympathetic skin response in healthy man. Electromyogr Clin Neurophysiol 1988; 28(5): 277– 283.

8. Arunodaya GR, Taly AB. Sympathetic skin response: a decade later. J Neurol Sci 1995; 129(2): 81– 89.

9. Bril V, Nyunt M, Ngo M. Limits of the sympathetic skin response in patients with diabetic polyneuropathy.

Muscle Nerve 2000; 23(9): 1427– 1430.

10. Lacomis D. Small-fiber neuropathy. Muscle Nerve 2002; 26(2): 173– 188.

11. Wang HX, Jia ZR, Shi X, Liang W, Sun XR, Huang YN. Significance of sympathetic skin response in diagnosis diabetic small fiber neuropathy. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2008; 88(25): 1753– 1755.

12. Martínez-Martínez LA, Mora T, Vargas A, Fuentes-Iniestra M, Martínez-Lavín M. Sympathetic nervous system dysfunction in fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, irritable bowel syndrome, and interstitial cystitis: a review of case-control studies. J Clin Rheumatol 2014; 20(3): 146– 150. doi: 10.1097/ RHU.0000000000000 089.

13. El-Badawy MA, El Mikkawy DM. Sympathetic Dysfunction in Patients with Chronic Low Back Pain and Failed Back Surgery Syndrome. Clin J Pain 2015; in press.

14. Hoeldtke RD, Davis KM, Hshieh PB, Gaspar SR, Dworkin GE. Autonomic surface potential analysis: assessment of reproducibility and sensitivity. Muscle Nerve 1992; 15(8): 926– 931.

15. Vlckova-Moravcova E, Bednarik J, Belobradkova J, Sommer C. Small-fibre involvement in diabetic patients with neuropathic foot pain. Diabet Med 2008; 25(6): 692– 699. doi: 10.1111/ j.1464-5491.2008.02446.x.

16. Kucera P, Goldenberg Z, Kurca E. Sympathetic skin response: review of the method and its clinical use. Bratisl Lek Listy 2004; 105(3): 108– 116.

Poděkování partnerům České neurologické společnosti

platinový partner

60

zlatý partner

stříbrný partner

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 52– 60

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE

Kardioembolizace je nejčastější příčinou akutní ischemické cévní mozkové příhody u pacientů přijatých do Komplexního cerebrovaskulárního centra do 12 hodin od začátku příznaků – výsledky studie HISTORY Cardioembolism is the Most Frequent Etiology of an Acute Ischemic Stroke in Patients Admitted within 12 Hours from Symptom Onset – Results of the HISTORY Study

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

M. Král1, D. Šaňák1, D. Školoudík 2; HISTORY Study Group*

Souhrn Cíl: Cílem studie bylo srovnat klasifikace etiologie akutní ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) pomocí systému TOAST a ASCOD, porovnat věk, pohlaví, denní dobu vzniku příznaků, čas od vzniku příznaků do přijetí, použití rekanalizačních metod a prognózu přežití u pacientů s různými podtypy iCMP, přijatých do Komplexního cerebrovaskulárního centra během 12 hod od vzniku příznaků.

Soubor a metodika: Do studie bylo konsekutivně zařazeno 519 pacientů přijatých do Komplexního cerebrovaskulárního centra během 12 hod od vzniku iCMP. U všech pacientů byly zaznamenány demografické, epidemiologické a anamnestické údaje, provedena neurologická a fyzikální vyšetření, zobrazení mozku, laboratorní vyšetření a vyšetření srdce a cév. Následně byla vyhodnocena etiologie iCMP podle TOAST a ASCOD kritérií. Výsledky: Shoda mezi klasifikací iCMP podle TOAST a ASCOD byla v 78,2 % případů. Nejčastější příčinou iCMP byla podle obou klasifikačních systému kardioembolická etiologie. V klasifikaci TOAST byla kardiální příčina detekována jako etiologie iktu u 43,2 % pacientů. V klasifikaci ASCOD byla srdeční patologie potenciální příčinou u 46,1 %, nejistou příčinou u 9,2 % a málo pravděpodobnou příčinou u dalších 16,2 % pacientů. Pacienti s kardioembolickou etiologií iCMP dle TOAST byli signifikantně starší než pacienti s aterosklerotickým postižením velkých tepen (p = 0,003), lakunárním iktem (p < 0,001), jinou etiologií (p = 0,026) i nejasnou etiologií iCMP (p < 0,001). Pacienti s lakunární nebo jinou určenou etiologií iCMP měli signifikantně vyšší pravděpodobnost přežití než pacienti s kardioembolickou iCMP nebo aterosklerózou velkých tepen (p < 0,05). Závěry: Kardioembolizace je nejčastější příčinou iCMP u akutně přijatých pacientů v Komplexním cerebrovaskulárním centru. Pacienti s touto příčinou iktu byli signifikantně starší a měli signifikantně horší prognózu dlouhodobého přežití než pacienti s lakunární nebo jinou určenou etiologií ischemického iktu. http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn201661

Klíčová slova ischemická cévní mozková příhoda – etiologie – klasifikace – kardioembolizace – ASCOD – TOAST

Key words

1

Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 2 Ústav ošetřovatelství, FZV UP v Olomouci * HISTORY Study Group: T. Veverka, A. Bártková, A. Kunčarová, T. Dorňák, P. Kaňovský (Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc), M. Hutyra, D. Vindiš, M. Táborský (Kardiologická klinika LF UP a FN Olomouc), E. Čecháková, Z. Tüdös, M. Černá, M. Köcher (Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc), L. Roubalová, D. Novotný, T. Adam (Oddělení klinické biochemie, FN Olomouc), J. Úlehlová, L. Slavík (Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc), R. Herzig (Neurologická klinika LF UP a FN Hradec Králové), K. Langová (Katedra biofyziky, LF UP v Olomouci)

prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO Ústav ošetřovatelství FZV UP v Olomouci Tř. Svobody 8, 771 11 Olomouc e-mail: david.skoloudik@upol.cz Přijato k recenzi: 1. 10. 2015 Přijato do tisku: 14. 12. 2015

ischemic stroke – etiology – classification – cardioembolism – ASCOD – TOAST

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 61– 67

61

KARDIOEMBOLIZACE JE NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINOU AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

Abstract Aim: The aims of the study were to compare stroke classifications TOAST and ASCOD in acute ischemic stroke (AIS) patients, age, gender, day-time of stroke symptoms onset, time to hospital admission, usage or recanalization methods and prognosis of patients admitted to the hospital within 12 hours after stroke onset with different AIS subtypes. Materials and methods: In total, 519 AIS patients admitted to a hospital within 12 hours after stroke onset were consecutively enrolled to the study. Demographic, epidemiologic, anamnestic data, neurological, physical examinations, brain imaging, laboratory tests, vascular and cardiac examinations were performed in all patients. Etiology of AIS was evaluated using the TOAST and ASCOD criteria.

Results: Agreement in stroke classification between the TOAST and ASCOD systems was 78.2%. The most frequent etiology of AIS was cardioembolism, detected in 43.2% patients using the TOAST. Using the ASCOD, 46.1% patients had cardioembolism as potential, 9.2% patients as uncertain and 16.2% as unlikely cause of AIS. Patients with cardioembolic stroke according to the TOAST were significantly older than patients with large-artery atherosclerosis (p = 0.003), lacunar stroke (p < 0.001), other determined (p = 0.026) or undetermined AIS etiology (p < 0.001). Patients with lacunar stroke or other determined AIS etiology had significantly better prognosis of survival than patients with cardioembolic stroke or large-artery atherosclerosis (p < 0.05). Conclusions: Cardioembolism is the most frequent etiology of AIS in patients admitted to a Comprehensive Stroke Center within 12 hours after onset. These patients were significantly older and had significantly worse prognosis than patients with lacunar stroke or other determined AIS etiology.

Úvod Intravenózní trombolýza a následně mechanické trombektomie dramaticky změnily organizaci péče, léčebný algoritmus a prognózu pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP) [1–3]. Po publikaci výsledků studie ECASS 3 došlo k prodloužení časového okna pro léčbu systémovou trombolýzou na 4,5 hod. Recentní studie demonstrovaly účinnost a bezpečnost mechanické trombektomie do šesti, resp. 12 hod od vzniku iCMP [4–6]. Technická úspěšnost a především dobrý klinický výsledek rekanalizační terapie však jsou závislé nejen na typu rekanalizační léčby a době do zahájení léčby a rekanalizace tepny, ale také na věku pacienta, místě okluze tepny, tíži příznaků (NIHSS), délce trombu (> 14 mm) a stavu kolaterálního řečiště, délce endovaskulárního výkonu [7], přítomnosti diabetu mellitu [8], ale též na etiologii iktu [9,10].

V posledních desetiletích se stal nejpoužívanějším klasifikačním systémem pro hodnocení etiologie iCMP systém TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) [11,12].

Avšak i modifikovaná klasifikace TOAST ignoruje koexistující příčiny a je založena pouze na „nejpravděpodobnější příčině iCMP“ („the most likely cause(s) of stroke“). Kromě toho pacienti s více než jednou příčinou iCMP jsou klasifikováni jako „etiologicky neurčeno” („undetermined etiology“) [12,13]. Díky tomu významná část pacientů spadá do kategorie „etiologicky neurčených“, třebaže potenciální příčiny iCMP jsou identifikovatelné.

V novější klasifikaci ASCOD (A – atherosclerosis, S – small vessel disease, C – cardiac source, O – other cause, D – dissection) Phenotypic System [14], která představuje aktualizovaný klasifikační systém ASCO [15],

62

je charakterizován individuální etiologický profil každého pacienta se současným vyjádřením spolehlivosti (síly) diagnostických důkazů. Každý z pěti fenotypů (A, S, C, O, D) je odstupňován jako 1, 2 nebo 3 v závislosti na úrovni diagnostické jistoty. Pokud i po důkladné diagnostice chybí průkaz etiologie, je fenotyp klasifikován jako 0, popřípadě jako 9, pokud nebyl proveden dostatečný diagnostický proces ke stanovení etiologie.

Lze tedy předpokládat, že použití klasifikace ASCOD by mohlo vést ke snížení podílu etiologicky neurčených pacientů ve srovnání s klasifikací TOAST. Je známa poměrně vysoká míra shody mezi klasifikací ASCO a modifikovaným schématem TOAST ve všech etiologických podtypech iCMP kromě „neurčené“ etiologie. Předchozí studie srovnávající ASCO a TOAST zjistily, že ASCO stupeň 1 však nesnižuje poměr pa cientů s „neurčenou“ příčinou iCMP [16,17].

Cílem studie bylo srovnat rozdíly mezi klasifikacemi ASCOD a TOAST při stanovení etiologie akutní iCMP u pacientů přijatých do Komplexního cerebrovaskulárního centra během 12hod časového okna pro potenciální rekanalizační léčbu a porovnat věk, pohlaví, denní dobu vzniku příznaků, čas od vzniku příznaků do přijetí, použití jednotlivých rekanalizačních metod (intravenózní trombolýzy, intraarteriální trombolýzy a mechanické trombektomie) a prognózu přežití u pacientů s různými podtypy iCMP.

Soubor a metodika Do studie HISTORY byli konsekutivně zařazeni všichni pacienti přijatí do Komplexního cerebrovaskulárního centra FN Olomouc během 12 hod od vzniku iCMP bě hem 50měsíčního období (listopad

2010–prosinec 2014). Studie byla registrována na http://www.clinicaltrials.gov (No. NCT01541163). Podrobný studijní protokol byl zveřejněn dříve [18]. Celá studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací z roku 1975 (ve znění z roku 2004 a 2008).

Studie byla schválena místní etickou komisí FN Olomouc (kód návrhu MZ10-FNOL-KralMichal). Před zařazením do studie všichni pacienti podepsali formulář informovaného souhlasu.

Provedená diagnostika Při přijetí byly u všech pacientů zjištěny demografické a epidemiologické údaje – výskyt arteriální hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipidemie, ischemické choroby srdeční a infarktu myokardu v anamnéze, městnavého srdečního selhání (definováno jako ejekční frakce levé komory ≤ 40 %) [19], selhání ledvin (definováno jako glomerulární filtrace < 15 %) nebo renální insuficience (definována jako glomerulární filtrace 15–89 %) [20], anamnéza CMP, fibrilace síní, nadužívání alkoholu [21], kouření (> 5 cigaret za den), trombofilie, užívání hormonální antikoncepce, anamnéza antikoagulační nebo antiagregační terapie. Dále byla provedena následující vyšetření: A. neurologické vyšetření se stanovením tíže příznaků pomocí National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS); B. fyzikální vyšetření; C. zobrazení mozku při přijetí a po 24 hod pomocí magnetické rezonance (MR), vč.

MR angiografie, nebo pomocí počítačové tomografie (CT), vč. CT angiografie; D. laboratorní vyšetření při přijetí a po 4 hod; E. elektrokardiografie (EKG) při přijetí a po 4 hod;

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 61– 67

KARDIOEMBOLIZACE JE NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINOU AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

F. duplexní sonografie krčních tepen a transkraniální barevně kódovaná duplexní sonografie do 72 hod od přijetí; G. transtorakální nebo transezofageální echokardiografie; H. Holter EKG (24hod monitoring standardně, v případě indikace rozšířený Holter EKG monitoring 48hod, 7denní, 3týdenní); I. kardiologické vyšetření během dvou týdnů od přijetí. Následně bylo provedeno vyhodnocení etiologie iCMP podle TOAST kritérií [18] a ASCOD Phenotypic System [14].

Tab. 1. Klasifikace ASCOD – stupně síly příčinné souvislosti s proběhlou iCMP [14].

Stupeň síly příčinné souvislosti

Popis

0

onemocnění není přítomno

1

onemocnění přítomno a může být potenciální příčinou

2

onemocnění přítomno, ale příčinný vztah není jistý

3

onemocnění přítomno, ale příčinný vztah je málo pravděpodobný

9

etiologie nebyla došetřena dostatečně k stanovení stupně onemocnění

Klasifikace CMP Dle klasifikačního systému TOAST byli na základě etiologie iktu pacienti zařazeni do jedné z následujících kategorií: 1. ateroskleróza velkých tepen (L); 2. kardioembolizmus (C); 3. okluze malé tepny – lakunární (S); 4. ostatní příčiny (O); 5. neurčená etiologie – se dvěma nebo více potenciálními příčinami vzniku iCMP znemožňujícími stanovit konečnou diagnózu (Ua), bez zjištěné pravděpodobné etiologie i přes extenzivní došetření (Ub) nebo s nedostatečným došetřením (Uc) [11].

Dle klasifikace ASCOD byla etiologie iktu u každého pacienta hodnocena v pěti předdefinovaných fenotypech: aterosklerotický (A); onemocnění malých tepen (S); srdeční patologie (C); jiné příčiny (O) a disekce tepny (D). V rámci každé kategorie byly hodnoceny stupně síly příčinné souvislosti s proběhlou iCMP (tab. 1). Pokud nebyla po provedení standardního diagnostického procesu zjištěna potenciální příčina, byl stupeň hodnocen jako 0. V případě neúplného diagnostického procesu, nevylučujícího danou příčinu iCMP, byl stupeň hodnocen jako 9 [14].

Hodnocení etiologie iktu pomocí klasifikace TOAST a ASCOD bylo provedeno dvěma nezávislými odborníky (TOAST hodnocení – D.S., ASCOD hodnocení – M.K.)

Sledování pacientů Všichni pacienti zařazení do studie byli sledováni v ročních intervalech, a to ambulantně, pokud byli ve spádové oblasti, nebo telefonicky. V případě, že se pacient nedostavil na kontrolu anebo nebylo se s ním možno spojit telefonicky, byla kontaktována příslušná zdravotní pojišťovna, zda nedošlo k úmrtí pacienta.

Statistická analýza Shoda mezi klasifikací iCMP dle TOAST a ASCOD byla provedena pomocí kappa

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 61– 67

Tab. 2. Vybraná demografická, klinická, zobrazovací a laboratorní data zařazených pacientů.

Počet pacientů

519

Věk; průměr ± SD (medián); let

68,3 ± 12,7 (70)

Mužské pohlaví; n (%)

311 (59,9)

Denní doba vzniku příznaků; n (%) (22:00–06:00; 6:00–14:00; 14:00–22:00)

42 (8,1); 312 (60,1); 165 (31,8)

Čas do přijetí do nemocnice; průměr ± SD (medián); min

110,8 ± 62,4 (91)

Rekanalizační léčba; n (%)

223 (43,0)

CT mozku + CT angiografie; n (%)

257 (49,5)

MR mozku + MR angiografie; n (%)

308 (59,3)

Duplexní sonografie krčních tepen; n (%)

421 (81,1)

Transkraniální barevná duplexní sonografie; n (%)

253 (48,7)

EKG; n (%)

508 (97,9)

24hod Holter EKG monitoring; n (%)

307 (59,1)

Rozšířený Holter EKG monitoring; n (%)

57 (10,9)

TTE; n (%)

107 (20,6)

TEE; n (%)

193 (37,2)

Vyšetření trombofilních stavů; n (%)

497 (95,8)

EKG – elektrokardiografie, CT – výpočetní tomografie, MR – magnetická rezonance, SD – směrodatná odchylka, TEE – transezofageální echokardiografie, n – počet, TTE – transtorakální echokardiografie.

koeficientu. Pro následnou statistickou analýzu byly použity tyto proměnné: věk, pohlaví, doba vzniku iCMP (byly stanoveny tři kategorie: vznik mezi 22:00 a 06:00, 6:00 a 14:00 a 14:00 a 22:00 hod), čas od vzniku iCMP do přijetí do nemocnice a použití rekanalizační terapie. Normální rozdělení dat bylo ověřeno Shapirovým-Wilkovým testem. Data s normálním rozložením jsou uváděna jako průměr ± standardní odchylka (SD). Všechny parametry nesplňující normalitu rozdělení jsou uvedeny jako medián a mezikvartilové rozpětí (IQR). Pro srovnání spojitých proměnných s normálním rozlože-

ním mezi jednotlivými etiologickými podtypy byl použit Mannův-Whitneyův U test, u ostatních proměnných (věk, čas od vzniku iCMP do přijetí) byl použit Kruskalův-Wallisův test. V případě p < 0,05 byl použit post hoc Mannův-Whitneyův U test s Bonnferoniho korekcí. Pro vyhodnocení kvalitativních parametrů (pohlaví, použití rekanalizační léčby, denní doba vzniku iCMP) byl použit chí kvadrát test. K určení pravděpodobnosti přežití byl použit Kaplanův-Meierův odhad. Srovnání pravděpodobnosti přežití v jednotlivých etiologických podskupinách bylo provedeno pomocí log rank testu. Všechna data

63

KARDIOEMBOLIZACE JE NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINOU AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

Tab. 3. Klasifikace iCMP dle TOAST. L Počet (%) Věk; průměr ± SD (medián); let Mužské pohlaví; n (%) Denní doba vzniku příznaků; n Čas do přijetí do nemocnice; průměr ± SD (medián); min

S

C

O

Ua

Ub

Uc

59 (11,4)

72 (13,9)

224 (43,2)

5 (9,6)

72 (13,9)

74 (14,3)

13 (25,0)

67,4 ± 11,1 (68)

64,7 ± 12,4 (66)

71,1 ± 12,1 (73)

43,8 ± 15,8 (43)

68,2 ± 10,6 (69)

65,6 ± 14,8 (67)

70,6 ± 10,9 (71)

48 (81,4)

47 (65,3)

122 (54,5)

3 (60,0)

50 (69,4)

35 (47,3)

6 (46,2)

5; 41; 13

5; 43; 24

14; 132; 78

1; 4; 0

9; 42; 21

8; 45; 21

0; 5; 8

115,4 ± 61,1 (105)

125,0 ± 63,2 (112,5)

106,0 ± 63,8 (90)

127,4 ± 52,0 (110)

105,9 ± 59,1 (85)

114,5 ± 63,0 (100)

95,7 ± 35,4 (89)

32 (54,2)

24 (33,3)

93 (41,5)

1 (20)

25 (34,7)

38 (51,4)

8 (61,5)

Rekanalizační léčba; n (%)

C – kardioembolická příčina, L – ateroskleróza velkých tepen, O – ostatní příčiny, S – okluze malé tepny – lakunární, SD – směrodatná odchylka, Ua – neurčená etiologie se dvěma nebo více potenciálními příčinami vzniku iCMP znemožňujícími stanovit konečnou diagnózu, Ub – neurčená etiologie bez zjištěné pravděpodobné etiologie i přes extenzivní došetření, Uc – neurčená etiologie s nedostatečným došetřením.

Tab. 4. Klasifikace iCMP dle ASCOD. Síla příčinné souvislosti

A

S

C

O

D

72 (13,9)

171 (32,9)

61 (11,8)

403 (77,6)

449 (86,5)

1 – potenciální; n (%)

67 (12,9)

72 (13,9)

239 (46,1)

2 (0,4)

4 (0,8)

2 – není jistá; n (%)

79 (15,2)

94 (18,1)

48 (9,2)

2 (0,4)

0 (0)

3 – málo pravděpodobná; n (%)

224 (43,2)

182 (35,1)

84 (16,2)

3 (0,6)

0 (0)

9 – nedošetřená; n (%)

77 (14,8)

0 (0)

87 (16,8)

109 (21,0)

66 (12,7)

0 – vyloučena; n (%)

A – ateroskleróza, S – onemocnění malých tepen, C – srdeční patologie, O – jiná příčina, D – disekce tepny.

byla analyzována za použití IBM SPSS Statistics v22.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Všechny testy byly provedeny na úrovni alfa statistické významnosti p < 0,05.

Výsledky Do studie HISTORY bylo během 50 měsíců zařazeno celkem 519 pacientů z 2 589 pacientů hospitalizovaných v Komplexním cerebrovaskulárním centru pro CMP. Demografická data zařazených pacientů jsou v tab. 2. Klasifikace etiologie iCMP dle klasifikačních systémů TOAST a ASCOD jsou uvedeny v tab. 3 a 4.

Shoda mezi klasifikací iCMP podle TOAST a ASCOD byla v 78,2 % případů, kappa koeficient = 0,711 (95% CI: 0,669–0,756). Nejčastější příčinou iCMP byla podle obou klasifikačních systémů kardioembolická etiologie.

V klasifikaci TOAST byla kardiální příčina detekována jako etiologie iktu u 43,2 % pacientů.

V klasifikaci ASCOD byla srdeční patologie potenciální příčinou u 46,1 %, nejistou příčinou u 9,2 % a málo pravděpodobnou příčinou u dalších 16,2 % pacientů. Jen u 11,8 % pacientů byla kardioembolická etiologie iktu vyloučena. Výskyt jednotlivých kardioembolických příčin je v tab. 5.

64

Tab. 5. Kardioembolické příčiny iCMP dle TOAST. Příčina

Počet (%)

fibrilace síní

197 (38,0)

• známá již před vznikem iktu

86 (16,7)

• diagnostikovaná při příjmu nebo na JIP

68 (13,1)

• diagnostikovaná až po vyšetření pomocí Holter EKG

43 (8,3)

dilatační kardiomyopatie

7 (1,3)

náhrada chlopně

6 (1,2)

srdeční selhání

4 (0,8)

aneuryzma septa síní

3 (0,6)

trombus v srdeční síni

2 (0,4)

infekční endokarditida

2 (0,4)

akutní infarkt myokardu

2 (0,4)

hypokineza stěny levé komory

1 (0,2)

Při klasifikaci etiologie iktu pomocí TOAST nebylo možno určit etiologii iktu u 159 (30,6 %) pacientů, přičemž u 74 z nich nebyla zjištěna pravděpodobná etiologie i přes extenzivní došetření (Ub), u 72 bylo zjištěno více potenciálních příčin zne-

možňujících stanovit konečnou diagnózu a 13 pacientů nebylo dovyšetřeno dle kritérií TOAST klasifikace. Při klasifikaci etiologie iktu pomocí ASCOD klasifikace nebylo možno určit potenciální etiologii iktu (stupeň síly příčinné souvislosti 1) u 220 (42,4 %)

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 61– 67

KARDIOEMBOLIZACE JE NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINOU AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

pacientů, přičemž u 170 z nich nebyla zjištěna potenciální etiologie i přes extenzivní došetření (Ub), u 39 bylo zjištěno více potenciálních příčin a 11 pacientů nebylo dovyšetřeno dle kritérií ASCOD klasifikace. V případě, že byl jako dostatečný stupeň síly příčinné souvislosti 2, tedy potenciální nebo nejistá příčinná souvislost, nebylo možno určit potenciální etiologii iktu u 150 (28,9 %) pacientů (73 pacientů bez zjištěné příčiny, 66 s více zjištěnými příčinami a 11 nedošetřených pacientů).

Pa cienti s kardioembolickou etiologií iCMP dle TOAST byli signifikantně starší než pacienti s aterosklerotickým postižením velkých tepen (p = 0,003), lakunárním iktem (p < 0,001), jinou etiologií (p = 0,026) i nejasnou etiologií iCMP (p < 0,001). Pacienti s jinou etiologií iktu byli naopak signifikantně mladší než pacienti s aterosklerotickým postižením velkých tepen (p = 0,027), lakunárním iktem (p = 0,038), kardioembolickou (p = 0,027) i nejasnou etiologií iCMP (p = 0,046).

Mezi pacienty s aterosklerotickým postižením velkých tepen byli signifikantně častěji muži oproti pacientům s kardioembolickou (p = 0,001) nebo nejasnou etiologií iCMP (p = 0,001). Statisticky nebyly zjištěny signifikantní rozdíly v denní době vzniku iktu, době od vzniku příznaků do přijetí do nemocnice či použití rekanalizační léčby mezi jednotlivými etiologiemi iCMP dle TOAST ani ASCOD klasifikace (p > 0,05 ve všech případech). Křivky pravděpodobnosti přežití jsou v grafech 1 a 2. Pacienti s lakunární nebo jinou určenou etiologií ischemického iktu měli signifikantně vyšší pravděpodobnost přežití než pacienti s kardioembolickou iCMP (p < 0,001 a p < 0,001) nebo aterosklerózou velkých tepen (p = 0,002 a p < 0,001).

Diskuze Správné a včasné určení příčiny iCMP je důležité nejen pro optimální sekundární prevenci, ale také pro prognózu pacientů s akutním iktem [9,10,22]. Základní předpoklad pro určení správné příčiny iktu je přesná etiologická klasifikace. V současnosti jsou nejpo užívanější klasifikační systémy TOAST a ASCO, resp. ASCOD [11,12,14,15].

Výsledky prezentované studie ukázaly dobrou shodu mezi oběma klasifikačními systémy. Dle obou klasifikací byla nejčastější etiologií akutní iCMP u pacientů přijatých do 12 hod od začátku příznaků kardioembolizace. Ta byla potenciální příčinou téměř 50 % ischemických iktů, což je výrazně více

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 61– 67

)XQNFH SĜHåLWt TOAST

1,0

L C O S Ua Ub Uc / – upraveno C – upraveno O – upraveno S – upraveno Ua – upraveno Ub – upraveno Uc – upraveno

0,8

0,6

0,4

0,2

p < 0,0001

0,0 0

200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

dny

Graf 1. Kaplanův-Meierův odhad pravděpodobnosti přežití podskupin pacientů dle etiologie iktu klasifikovaného pomocí TOAST. C – kardioembolická příčina (224 pacientů), L – ateroskleróza velkých tepen (59 pacientů), O – ostatní příčiny (pět pacientů), S – okluze malé tepny – lakunární (72 pacientů), Ua – neurčená etiologie se dvěma nebo více potenciálními příčinami vzniku iCMP znemožňujícími stanovit konečnou diagnózu (72 pacientů), Ub – neurčená etiologie bez zjištěné pravděpodobné etiologie i přes extenzivní došetření (74 pacientů), Uc – neurčená etiologie s nedostatečným došetřením (12 pacientů), log-rank test: p < 0,001. než v dosud publikovaných studiích, v nichž se pohybovala v rozmezí 10–30 % [23–26].

V post hoc analýze studie AMISTAD [25], která zařazovala pacienty do 10 dní od začátku příznaků iktu, pak byla kardioembolizace dokonce plně vyloučena u 48 % pacientů, zatímco v naší studii jen v 12 % případů.

Ateroskleróza velkých tepen a okluze malé tepny (tj. lakunární infarkt) byly v prezentované studii příčinou iCMP u 11, resp. 14 % pacientů, což je ve shodě s publikovanými studiemi, ve kterých byla u kavkazské populace ateroskleróza velkých tepen příčinou 6–16 % a okluze malé tepny 11–26 % ischemických iktů [23–25]. Vyšší výskyt byl referován jen u Asiatů, kde ateroskleróza velkých tepen byla příčinou 10–54 % a lakunární infarkt 20–42 % iCMP [26].

Možných vysvětlení vyššího výskytu kardioembolických iktů v prezentované studii je více. Prvním je komplexní vyšetření

pacientů, a to především poruch srdečního rytmu. Díky tomu bylo detekováno o 8,3 % více pacientů s fibrilací síní oproti běžnému vyšetření pouze EKG při příjmu, event. monitorováním srdečního rytmu na JIP. Druhým může být „podléčenost“ pacientů se známým rizikem kardioembolizmu ve zkoumané populaci [27]. Nedostatečná léčba kardioembolických rizik však byla publikována i z jiných světových regionů [28,29]. V neposlední řadě se jednotlivé studie významně liší selekcí pacientů; do naší studie byli zařazeni pouze pacienti přijatí k hospitalizaci do Komplexního cerebrovaskulárního centra do 12 hod od začátku příznaků.

Výsledky prezentované studie prokázaly velmi důležitý fakt. Pacienti s různou etiologií iCMP hospitalizovaní do 12 hod od vzniku příznaků se neliší v čase od začátku příznaků do přijetí do nemocnice a zároveň v šanci být léčeni rekanalizační léčbou – intravenózní nebo intraarteriální trombolýzou či

65

KARDIOEMBOLIZACE JE NEJÄ&#x152;ASTÄ&#x161;JĹ Ă? PĹ&#x2DC;Ă?Ä&#x152;INOU AKUTNĂ? ISCHEMICKĂ&#x2030; CĂ&#x2030;VNĂ? MOZKOVĂ&#x2030; PĹ&#x2DC;Ă?HODY

ZĂĄvÄ&#x203A;r )XQNFH SÄ&#x153;HĂĽLWt ASCOD

1,0

A S C O+D Ua â&#x20AC;&#x201C; vĂ­ce etiologiĂ­ sĂ­ly 1 8E Âą ĂĽiGQi etiologie sĂ­ly 1 8F Âą QHGRY\ĂŁHWÄ&#x153;HQR $ Âą XSUDYHQR 6 Âą XSUDYHQR & Âą XSUDYHQR 2 ' Âą XSUDYHQR 8D Âą XSUDYHQR 8E Âą XSUDYHQR 8F Âą XSUDYHQR

0,8

0,6

0,4

p < 0,0001

0,0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

dny

Graf 2. KaplanĹŻv-MeierĹŻv odhad pravdÄ&#x203A;podobnosti pĹ&#x2122;eĹžitĂ­ podskupin pacientĹŻ dle etiologie iktu klasifikovanĂŠho pomocĂ­ ASCOD. A â&#x20AC;&#x201C; aterosklerĂłza velkĂ˝ch tepen (50 pacientĹŻ), S â&#x20AC;&#x201C; okluze malĂŠ tepny â&#x20AC;&#x201C; lakunĂĄrnĂ­ (43 pacientĹŻ), C â&#x20AC;&#x201C; kardioembolickĂĄ pĹ&#x2122;Ă­Ä?ina (201 pacientĹŻ), O â&#x20AC;&#x201C; ostatnĂ­ pĹ&#x2122;Ă­Ä?iny (jeden pacient), D â&#x20AC;&#x201C; disekce tepny (Ä?tyĹ&#x2122;i pacienti), Ua â&#x20AC;&#x201C; neurÄ?enĂĄ etiologie se dvÄ&#x203A;ma nebo vĂ­ce potenciĂĄlnĂ­mi pĹ&#x2122;Ă­Ä?inami vzniku iCMP se sĂ­lou pĹ&#x2122;Ă­Ä?innĂŠ souvislosti 1 (39 pacientĹŻ), Ub â&#x20AC;&#x201C; neurÄ?enĂĄ etiologie se sĂ­lou pĹ&#x2122;Ă­Ä?innĂŠ souvislosti 1 (170 pacientĹŻ), Uc â&#x20AC;&#x201C; neurÄ?enĂĄ etiologie s nedostateÄ?nĂ˝m doĹĄetĹ&#x2122;enĂ­m (11 pacientĹŻ), log-rank test: p < 0,001. mechanickou trombektomiĂ­. Lze tedy pĹ&#x2122;edpoklĂĄdat, Ĺže iCMP na podkladÄ&#x203A; vĹĄech etiologickĂ˝ch podskupin mĂĄ pravdÄ&#x203A;podobnÄ&#x203A; podobnÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x17E;dramatickĂŠâ&#x20AC;&#x153; Ä?i â&#x20AC;&#x17E;typickĂŠâ&#x20AC;&#x153; pĹ&#x2122;Ă­znaky.

Tedy pĹ&#x2122;Ă­znaky se stejnou motivacĂ­ k vyhledĂĄnĂ­ akutnĂ­ lĂŠkaĹ&#x2122;skĂŠ pĂŠÄ?e.

DalĹĄĂ­m vĂ˝sledkem studie je, Ĺže pacienti s rĹŻznou etiologiĂ­ iCMP se neliĹĄĂ­ v dennĂ­ dobÄ&#x203A; vzniku pĹ&#x2122;Ă­znakĹŻ. NejÄ?astÄ&#x203A;ji byl vznik mezi 6. hod rannĂ­ a 2. hod odpoledne, tedy v pracovnĂ­ dobÄ&#x203A;, kdy vznikly pĹ&#x2122;Ă­znaky u 60 % pacientĹŻ. Naopak nejmĂŠnÄ&#x203A; Ä?asto vznikly pĹ&#x2122;Ă­znaky v noci mezi 10. hod veÄ?ernĂ­ a 6. hod rannĂ­. Tento fakt je vĹĄak pravdÄ&#x203A;podobnÄ&#x203A; zkreslen tĂ­m, Ĺže pokud vzniknou pĹ&#x2122;Ă­znaky bÄ&#x203A;hem spĂĄnku, dotyÄ?nĂ˝ je zjistĂ­ aĹž po probuzenĂ­.

NejlepĹĄĂ­ prognĂłzu dlouhodobĂŠho pĹ&#x2122;eĹžitĂ­ mÄ&#x203A;li pacienti s lakunĂĄrnĂ­ nebo jinou urÄ?enou etiologiĂ­ iCMP. Pacient s aterosklerĂłzou velkĂ˝ch tepen a pĹ&#x2122;edevĹĄĂ­m pacienti s kardioembolickou iCMP mÄ&#x203A;li signifikantnÄ&#x203A; niŞťí

66

PodpoĹ&#x2122;eno grantovĂ˝m projektem InternĂ­ grantovĂŠ agentury Ministerstva zdravotnictvĂ­ Ä&#x152;eskĂŠ republiky Ä?. NT/11046-6/2010.

Literatura

0,2

0

NejÄ?astÄ&#x203A;jĹĄĂ­ etiologiĂ­ iCMP u pacientĹŻ pĹ&#x2122;ijatĂ˝ch do KomplexnĂ­ho cerebrovaskulĂĄrnĂ­ho centra do 12 hod od zaÄ?ĂĄtku pĹ&#x2122;Ă­znakĹŻ byla kardioembolizace. Pacienti s touto pĹ&#x2122;Ă­Ä?inou iktu byli signiďŹ kantnÄ&#x203A; starĹĄĂ­ a mĂŠnÄ&#x203A; Ä?asto muĹži neĹž v pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; jinĂŠ etiologie iCMP a mÄ&#x203A;li signiďŹ kantnÄ&#x203A; horĹĄĂ­ prognĂłzu dlouhodobĂŠho pĹ&#x2122;eĹžitĂ­ neĹž pacienti s lakunĂĄrnĂ­ nebo jinou urÄ?enou etiologiĂ­ ischemickĂŠho iktu.

pravdÄ&#x203A;podobnost pĹ&#x2122;eĹžitĂ­, coĹž je ve shodÄ&#x203A; s publikovanou nÄ&#x203A;meckou studiĂ­ [24].

DĹŻvodem horĹĄĂ­ prognĂłzy pacientĹŻ s kardioembolickou iCMP je aĹž pÄ&#x203A;tinĂĄsobnÄ&#x203A; vyĹĄĹĄĂ­ riziko recidivy iCMP a vyĹĄĹĄĂ­ tĹ&#x2122;Ă­mÄ&#x203A;sĂ­Ä?nĂ­ mortalita dĂ­ky strukturĂĄlnĂ­m zmÄ&#x203A;nĂĄm myokardu [30,31]. Fibrilace sĂ­nĂ­ sama o sobÄ&#x203A; i u pacientĹŻ bez iCMP zvyĹĄuje riziko ĂşmrtĂ­ o 30 % [32]. NiŞťí pravdÄ&#x203A;podobnost pĹ&#x2122;eĹžitĂ­ je tedy vĂ˝znamnÄ&#x203A; determinovĂĄna kardiĂĄlnĂ­mi pĹ&#x2122;Ă­Ä?inami: strukturĂĄlnĂ­mi zmÄ&#x203A;nami myokardu, ischemickou chorobou srdeÄ?nĂ­ a poruchami srdeÄ?nĂ­ho rytmu. Jako dĹŻvod horĹĄĂ­ prognĂłzy pĹ&#x2122;eĹžitĂ­ u pacientĹŻ s kardioembolickou iCMP je popisovĂĄn takĂŠ tÄ&#x203A;Şťí prĹŻbÄ&#x203A;h iktu s tÄ&#x203A;Şťími pĹ&#x2122;Ă­znaky [30,31]. V naĹĄĂ­ studii nestanovil tĂ­Ĺži vstupnĂ­ho deďŹ citu u jednotlivĂ˝ch pacientĹŻ vĹždy specialistou iktovĂŠho tĂ˝mu. Proto tento Ăşdaj nebyl hodnocen.

DalĹĄĂ­m dĹŻvodem horĹĄĂ­ prognĂłzy pĹ&#x2122;eĹžitĂ­ je takĂŠ vyĹĄĹĄĂ­ vÄ&#x203A;k pacientĹŻ s kardioembolickĂ˝m iktem.

1. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, CoďŹ&#x20AC;ey CS, Hoh BL, Jauch EC et al. American Heart Association Stroke Council 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: a Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.

Stroke 2015; in press.

2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44(3): 870â&#x20AC;&#x201C;947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.

3. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke 2007; 38(3): 967â&#x20AC;&#x201C;973.

4. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, DĂĄvalos A, Guidetti D et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359(13): 1317â&#x20AC;&#x201C;1329. doi: 10.1056/NEJMoa0804656.

5. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372(1): 11â&#x20AC;&#x201C;20. doi: 10.1056/NEJMoa1411587.

6. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372(11): 1019â&#x20AC;&#x201C;1030. doi: 10.1056/NEJMoa1414905.

7. Soize S, Barbe C, Kadziolka K, Estrade L, Serre I, Pierot L. Predictive factors of outcome and hemorrhage after acute ischemic stroke treated by mechanical thrombectomy with a stent-retriever. Neuroradiology 2013; 55(8): 977â&#x20AC;&#x201C;987. doi: 10.1007/s00234-013-1191-4.

8. Linfante I, Starosciak AK, Walker GR, Dabus G, Castonguay AC, Gupta R et al. Predictors of poor outcome despite recanalization: a multiple regression analysis of the NASA registry. J Neurointerv Surg 2015; pii: neurintsurg-2014-011525. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011 525.

9. Chung CP, Yong CS, Chang FC, Sheng WY, Huang HC, Tsai JY et al. Stroke etiology is associated with outcome in posterior circulation stroke. Ann Clin Transl Neurol 2015; 2(5): 510â&#x20AC;&#x201C;517. doi: 10.1002/acn3.188.

10. Ueda T, Sakaki S, Kumon Y, Ohta S. Multivariable analysis of predictive factors related to outcome at 6 months after intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30(11): 2360â&#x20AC;&#x201C;2365.

11. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL et al. ClassiďŹ cation of subtype of acute ische-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 61â&#x20AC;&#x201C; 67

KARDIOEMBOLIZACE JE NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINOU AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

mic stroke definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke 1993; 24(1): 35–41.

12. Han SW, Kim SH, Lee JY, Chu CK, Yang JH, Shin HY et al.

A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic. Eur Neurol 2007; 57(2): 96–102.

13. Scullen TA, Monlezun DJ, Siegler JE, George AJ, Schwickrath M, El Khoury R et al. Cryptogenic stroke: clinical consideration of a heterogeneous ischemic subtype. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015; 24(5): 993–999. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.12.024.

14. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Wolf ME, Hennerici MG. The ASCOD Phenotyping of Ischemic Stroke (Updated ASCO Phenotyping). Cerebrovasc Dis 2013; 36(1): 1–5. doi: 10.1159/000352050.

15. Amarenco P, Bogous slavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. New approach to stroke subtyping: the A-S-C-O (phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis 2009; 27(5): 502– 508. doi: 10.1159/000210433.

16. Marnane M, Duggan CA, Sheehan OC, Merwick A, Hannon N, Curtin D et al. Stroke subtype classification to mechanism-specific and undetermined categories by TOAST, A-S-C-O, and causative classification system. Stroke 2010; 41(8): 1579–1586. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.575373.

17. Shang Wy, Liu Jy. Stroke subtype classification: a comparative study of ASCO and modified TOAST. J Neurol Sci 2012; 314(1–2): 66–70. doi: 10.1016/j.jns.2011.10.029.

18. Kral M, Skoloudik D, Sanak D, Veverka T, Bartkova A, Dornak T et al. Assessment of relationship between acute ischemic stroke and heart disease – protocol of a prospective observational trial. Biomed Pap 2012; 156(6): 284–289. doi: 10.5507/bp.2012.094.

19. Yancy CW, Jes sup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE jr, Drazner MH; American College of Cardio-

logy Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013; 128(16): 1810–1852. doi: 10.1161/CIR.0b013e31829e8807.

20. National Kidney Foundation. K/ DOQI, clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1–S266.

21. Herzig R, Urbánek K, Vlachová I, Krupka B, Gabrys M, Mares J et al. The role of chronic alcohol intake in patients with spontaneous intracranial hemorrhage: a carbohydrate-deficient transferrin study. Cerebrovasc Dis 2003; 15(1–2): 22–28.

22. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease.

Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare profes sionals from the American Heart Association/American Stroke Association.

Stroke 2014; 45(7): 2160–2236. doi: 10.1161/STR.00000000 00000024.

23. Cotter PE, Belham M, Martin PJ. Towards understanding the cause of stroke in young adults utilising a new stroke classification system (A-S-C-O). Cerebrovasc Dis 2012; 33(2): 123–127. doi: 10.1159/000334183.

24. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, Heuschmann PU. Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke

subtypes: a population-based study. Stroke 2001; 32(12): 2735–2740.

25. Sirimarco G, Lavallée PC, Labreuche J, Meseguer E, Cabrejo L, Guidoux C et al. Overlap of diseases underlying ischemic stroke: the ASCOD phenotyping. Stroke 2013; 44(9): 2427–2433. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.001363.

26. Tsai CF, Thomas B, Sudlow CL. Epidemiology of stroke and its subtypes in Chinese vs white populations: a systematic review. Neurology 2013; 81(3): 264–272. doi: 10.1212/WNL.0b013e31829bfde3.

27. Král M, Herzig R, Šaňák D, Školoudík D, Bártková A, Veverka T et al. Underuse of oral anticoagulation in primary prevention of cardioembolic stroke. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/110(1): 59–63.

28. Wong CX, Lee SW, Gan SW, Mahajan R, Rangnekar G, Pathak RK et al. Underuse and overuse of anticoagulation for atrial fibrillation: a study in indigenous and non-indigenous Australians. Int J Cardiol 2015; 191: 20–24. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.03.064.

29. Bahri O, Roca F, Lechani T, Druesne L, Jouanny P, Serot JM et al. Underuse of oral anticoagulation for individuals with atrial fibrillation in a nursing home setting in France: comparisons of resident characteristics and physician attitude. J Am Geriatr Soc 2015; 63(1): 71–76. doi: 10.1111/jgs.13200.

30. Arboix A, Alió J. Acute cardioembolic stroke: an update. Expert Rev Cardiovasc Ther 2011; 9(3): 367–379. doi: 10.1586/erc.10.192.

31. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the framingham study. Stroke 1991; 22(8): 983–988.

32. Chao TF, Liu CJ, Tuan TC, Chen SJ, Wang KL, Lin YJ et al.

Rate-Control Treatment and Mortality in Atrial Fibrillation.

Circulation 2015; 132(17): 1604–1612. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013709.

www.csnn.eu Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 61– 67

67

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

Dynamické metody kvantitativního testování senzitivity Dynamic Methods of Quantitative Sensory Testing Souhrn Úvod: Dynamické metody kvantitativního testování senzitivity (Quantitative Sensory Testing; QST) jsou relativně novou nadstavbovou aplikací QST umožňující objektivizovat funkci centrálních modulačních mechanizmů algické percepce, jejichž individuální nastavení může přispívat k rozvoji chronických bolestivých stavů. Testování těchto mechanizmů umožňuje např. predikci rozvoje pooperační bolesti. K nejčastěji hodnoceným dynamickým QST metodám patří tzv. podmíněná modulace bolesti (Conditioned Pain Modulation; CPM) a časová sumace percepce bolestivých podnětů (Temporal Summation; TS). Soubor a metodika: Vyšetření dQST (dynamic methods of Quantitative Sensory Testing) metod s využitím termoalgických podnětů a modulace bolestivým chladem bylo provedeno u 77 zdravých dobrovolníků (47 žen testovaných v ovulační fázi menstruačního cyklu, 30 mužů, věk 19–73 let). Hodnocen byl také vliv věku a pohlaví na výsledky obou dQST testů.

Výsledky: Uspokojivá funkce podmíněné modulace bolesti byla prokázána u 84 % testovaných dobrovolníků. Časová sumace bolestivých podnětů byla zachycena u 92, resp. 98 % jedinců v závislosti na použité teplotě podnětů. Nefunkčnost mechanizmů u zbylé části souboru byla ve většině případů podmíněna nesprávně nastavenými technickými parametry testu. U žen testovaných v ovulační fázi menstruačního cyklu jsme prokázali signifikantně vyšší efektivitu CPM mechanizmu ve srovnání s muži. Funkce TS se mezi oběma pohlavími významně nelišila. Významný vliv věku na efektivitu CPM ani TS mechanizmu nebyl ve sledovaném souboru prokázán. Závěr: Provedená studie ověřila použitelnost zvolených algoritmů dynamického testování senzitivity a prokázala antinociceptivní nastavení žen v ovulační fázi menstruačního cyklu ve srovnání s muži, zatímco významný vliv věku na funkci centrálních modulačních mechanizmů algické percepce nebyl zachycen.

Abstract Background: So called “dynamic quantitative sensory methods” (dQST) represent relatively new QST application which enables to objectify certain mechanisms of pain processing, e.g. central integration or descending control. Their dysfunction may contribute to the development of chronic painful conditions. dQST methods proved the potential to predict the development of chronic postoperative pain. Conditioned pain modulation (CPM) and temporal summation (TS) are the most commonly used dQST tests. Patients and methods: The CPM and TS testing was performed in a group of 77 healthy volunteers (47 women tested in the ovulatory phase of the menstrual cycle, 30 men, age range 19–73) using thermal pain stimuli. Efficiency of CPM and TS mechanism including age and gender influence was evaluated. Results: Efficient CPM was found in 84% of healthy volunteers. In remaining 16%, the inefficiency was mainly due to low intensity of testing or modulatory stimuli. Based on the temperature used, efficient TS mechanism was found in 92% or 98% of healthy individuals. Women in the ovulatory phase of the menstrual cycle showed significantly more efficient CPM comparing to men. No sex differences of TS testing were found. Age had no significant effect on the CPM or TS mechanism in our group of healthy voluteers. Conclusions: Our study has verified the applicability of CPM and TS algorithms used. Women in ovulatory phase of the menstrual cycle show increased anti-nociceptive setting comparing to men. No significant effect of age on central modulation of pain perception has been found in pain-free healthy individuals.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

S. Kincová1,2, E. Vlčková1,2, I. Šrotová1,2, J. Raputová1, J. Bednařík 1,2 1 2

Neurologická klinika LF MU a FN Brno CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno

MUDr. Eva Vlčková, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: evlckova@email.cz Přijato k recenzi: 1. 10. 2015 Přijato do tisku: 17. 12. 2015

Klíčová slova percepce bolesti – nociceptivní bolest – neuropatická bolest – časová sumace – podmíněná modulace bolesti – měření bolesti – vliv pohlaví – vliv věku

Key words pain perception – nociceptive pain – neuropathic pain – temporal summation – conditioned pain modulation – pain measurement – sex factors – age factors

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 13523-4.

Autoři práce děkují paní Janě Novohradské za významnou technickou pomoc a asistenci při testování a organizaci studie a všem testovaným dobrovolníkům za účast v projektu.

68

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 68– 76

DYNAMICKÉ METODY KVANTITATIVNÍHO TESTOVÁNÍ SENZITIVITY

Úvod Kvantitativní testování senzitivity (QST) je souhrnný název pro skupinu metod umožňujících detailní kvantifikované vyšetření percepce jednotlivých senzitivních modalit, vč. bolesti [1–3]. Tyto metody jsou v současnosti široce využívány především v diagnostice neuropatické bolesti a podrobné klinické charakteristice (tzv. fenotypizaci) pacientů pro potřeby klinických studií a dále v diagnostice neuropatie tenkých vláken [1–3].

Na běžné (tzv. statické) QST pak navazuje skupina relativně nově využívaných nadstavbových metod, označovaných termínem „dynamické kvantitativní testování senzitivity“ (dQST) [4–7].

Během vyšetřování těmito metodami je bolest percipující systém stimulován takovým způsobem, který odhalí určité fyziologické mechanizmy fungující v percepci bolesti [6].

Metody dQST tak umožňují objektivizovat funkci centrálních modulačních mechanizmů algické percepce, jejichž individuální nastavení hraje roli v rozvoji akutní bolesti i chronických bolestivých stavů, a to především tzv. idiopatických (např. fibromyalgie, syndrom dráždivého tračníku, tenzní bolest hlavy, temporomandibulární bolest) a částečně i některých neuropatických bolestí (postherpetické neuralgie, centrální poiktové bolesti, bolesti při polyneuropatii indukované chemoterapií) [5]. Funkce těchto mechanizmů umožňuje také predikovat rozvoj chronické bolesti, např. pooperační, a to při testování v předoperačním období, kdy pacient ještě žádné bolesti nemá [8].

Podobně lze s jejich využitím předvídat analgetický efekt opioidů [7]. Funkce centrálních modulačních mechanizmů algické percepce tak odráží „pronociceptivní“ či „antinociceptivní“ nastavení daného jedince [5].

K metodám dQST patří zejména testování mechanizmů centrální integrace, jako je časová i prostorová sumace (Temporal or Spatial Summation; TS, SS), a testy descendentních kontrolních mechanizmů, zejména podmíněné modulace bolesti (Conditioned Pain Modulation; CPM) označované i jako Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC), Endogenous Analgesia (EA) či Heterotopic Noxious Condition ing Stimulation (HNCS) [8].

Principem fenoménu časové sumace percepce bolestivých podnětů (Temporal Summation; TS, také označované jako

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 68– 76

tzv. wind-up fenomén; WUR) je nárůst intenzity bolesti při opakované (rychle po sobě následující) stimulaci podnětem identické modality a intenzity. Tento fenomén zřejmě odráží především centrální integraci percepce algických podnětů v oblasti zadních rohů míšních. Abnormitou reflektující zvýšené pronociceptivní nastavení vyšetřeného jedince je v tomto případě akcentace mechanizmu s výraznějším nárůstem algického vnímání opakovaných podnětů oproti běžným nálezům. Podstatou podmíněné modulace bolesti (CPM) je skutečnost, že bolestivý podnět aplikovaný na určitou část těla („podmiňující“ – conditioned stimulus) vyvolá difuzní inhibici algické percepce jiné bolestivé stimulace (testovacích podnětů) na téže i jiné části těla [5–7]. Pokud tedy během podmiňující modulace nedojde ke snížení bolestivosti testovacích podnětů, jedná se o pronociceptivní abnormitu CPM testu. Tento mechanizmus odráží descendentní inhibiční modulační složku percepce bolesti a zejména funkci spino-medullospinálních mechanizmů.

Funkce obou zmíněných mechanizmů závisí na řadě fyziologických proměnných vč. pohlaví a věku testovaného subjektu, u žen je zvažován i vliv menstruačního cyklu (MC) [6,9], což však většina publikovaných prací nereflektuje a sledované ženy nevyšetřuje v identické fázi MC. Jednotlivé publikované práce využívající vyšetření těchto mechanizmů u pacientů s různými typy bolestivých stavů se zřetelně liší také způsobem hodnocení funkce jednotlivých mechanizmů (a často i způsobem jejich testování).

Cílem práce bylo proto vedle zavedení vyšetřování těchto metod do klinické praxe též ověření vlivu fyziologických proměnných na jejich funkci.

Soubor Do studie bylo zařazeno 77 zdravých dobrovolníků (47 žen, 30 mužů, věk 19–73 let) (tab. 1). Před zařazením do studie podstoupili všichni tito jedinci detailní anamnestické a klinické neurologické vyšetření. Vstupním kritériem byla dobrá spolupráce vyšetřovaného, ochota k zařazení do studie, absence kognitivního deficitu a normální klinický neurologický nález. Vylučujícím kritériem bylo známé onemocnění periferního či centrálního nervového systému, přítomnost rizikových faktorů periferních neuropatií (diabetes mellitus, chemoterapie atd.) a dále chronická bolest jiného původu. Ženy byly testovány vždy v ovulační fázi MC (v zá-

vislosti na délce cyklu obvykle mezi jeho 12. a 14. dnem). Čtyřicet osm hodin před testováním neužili zařazení dobrovolníci analgetika ani jiné léky ovlivňující centrální nervový systém.

Všichni zařazení jedinci byli plně informováni o účelu vyšetření a podepsali informovaný souhlas.

Metodika Testování obou hodnocených metod dynamického kvantitativního testování senzitivity bylo provedeno pomocí termoalgických podnětů s využitím softwaru Neurosensory analyser – model TSA-II (Medoc TSA 2001; Medoc Ltd., RamatYishai, Israel) a termosondy 30 × 30 mm.

Při vyšetření podmíněné modulace bolesti (CPM) byla termosonda umístěna na thenaru pravé horní končetiny. V úvodu byl proveden iniciální test, při kterém bylo aplikováno pět testovacích podnětů (o teplotě 46, 47, 48, 49 a 50 °C). U každého podnětu vyšetřovaný jedinec zhodnotil intenzitu vyvolané bolesti na numerické škále bolesti (Numeric Rating Scale; NRS) o rozsahu 0–100, kde „0“ představuje „žádnou vnímanou bolest“ a „100“ znamená „nejhorší představitelnou intenzitu bolestivého podnětu“. Tímto způsobem byla vybrána teplota, která u daného jedince vyvolala bolest o intenzitě co nejbližší hodnotě 60 na NRS škále. Ta byla v následném testu využívána jako teplota testovací [10].

V průběhu testu bylo aplikováno celkem pět po sobě jdoucích testovacích podnětů. Bezprostředně po skončení každého z těchto testovacích podnětů byl vyšetřovaný jedinec vyzván, aby zhodnotil intenzitu bolesti vyvolané tímto podnětem na NRS škále 0–100. Trvání každého z testovacích podnětů bylo 3 s, rychlost nárůstu teploty 10 °C/s a interstimulační interval 12 s. Podmiňující (conditioning) modulací (viz níže) bylo ponoření levé ruky do nádrže s chladnou vodou (8 °C) na 30 s.

Protokol testování (obr. 1): iniciálně byl aplikován první testovací tepelný podnět, vyšetřovaný jedinec ohodnotil intenzitu jím vyvolané bolesti a bezprostředně poté byl vyzván k ponoření levé (netestované) ruky až po zápěstí do nádrže s chladnou vodou k zajištění podmiňující (conditioning) modulace. Během 30 s této modulace byly termosondou aplikovány další dva testovací teplé podněty (2. a 3.), opět s bezprostředním ohodnocením bolestivosti každého z nich vyšetřeným jedincem. Potom byl vyšetřovaný dobrovolník vyzván, aby ruku z nádrže s chladnou vodou vyjmul, a byly apli-

69

DYNAMICKÉ METODY KVANTITATIVNÍHO TESTOVÁNÍ SENZITIVITY

Tab. 1. Demografické charakteristiky souboru a základní výsledky jednotlivých hodnocených parametrů dynamických QST testů (CPM a TS 47 a 49 °C), a to souhrnně v celém souboru zdravých kontrol a dále odděleně u mužů a žen a/nebo ve třech oddělených věkových skupinách, vč. srovnání nálezů mezi těmito podsoubory.

Hodnoty jsou uvedeny jako medián (5. percentil; 95. percentil) v případě kontinuálních proměnných a/nebo jako absolutní (relativní) četnosti v případě proměnných kategoriálních.

Celý soubor (n = 77)

Muži (n = 30)

Ženy (n = 47)

p

Do 40 let (n = 47)

41–60 let (n = 24)

Nad 60 let (n = 6)

p1

30 (23; 62)

37 (24; 66)

29 (22; 52)

0,29

26 (22; 39)

49 (41; 53)

63 (60; 73)

< 0,001

teplota podnětu

48 (46; 50)

48 (46; 50)

48 (46; 50)

0,60

48 (46; 50)

49 (46; 50)

48 (46; 48)

0,26

NRS 1

60 (30; 80)

60 (40; 80)

55 (20; 70)

0,04

60 (40; 70)

50 (20; 80)

63 (40; 70)

0,25

NRS modulace

55 (10; 90)

55 (20; 86)

55 (10; 90)

0,34

60 (20; 90)

55 (0; 95)

45 (30; 86)

0,98

Parametr věk CPM

funkční CPM efekt

65 (84 %)

25 (83 %)

40 (85 %)

0,83

39 (83 %)

20 (83 %)

6 (100 %)

0,55

CPM efekt (poměr)

0,7 (0,3; 1,1)

0,8 (0,5; 1,1)

0,7 (0,3; 1,0)

0,01

0,7 (0,3; 1,0)

0,8 (0,3; 1,1)

0,6 (0,5; 0,9)

0,80

50 (5; 80)

50 (7; 80)

45 (5; 90)

0,53

50 (20; 80)

50 (5; 80)

50 (30; 70)

0,75

TS 47 °C NRS 1 předčasně ukončen*

10 (14 %)

3 (11 %)

7 (15 %)

0,62

6 (13 %)

3 (14 %)

1 (20 %)

0,90

funkční TS efekt†

67 (92 %)

24 (89 %)

43 (94 %)

0,49

44 (94 %)

18 (86 %)

5 (100 %)

0,43

1,3 (1,0; 2,7)

1,3 (1,0; 2,3)

1,3 (1,0; 3,5)

0,33

1,3 (1,0; 2,8)

1,4 (1,0; 2,5)

1,4 (1,1; 1,7)

0,85

11 (17 %)

2 (8 %)

9 (23 %)

0,13

7 (17 %)

4 (22 %)

0 (0 %)

0,57

5 (8 %)

1 (4 %)

4 (10 %)

0,39

4 (10 %)

1 (6 %)

0 (0 %)

0,71

NRS 1

50 (10; 99)

55 (20; 80)

50 (10; 100)

0,31

50 (15; 99)

50 (8; 100)

50 (50; 80)

0,30

předčasně ukončen*

11 (18 %)

2 (8 %)

9 (24 %)

0,12

7 (17 %)

3 (18 %)

1 (25 %)

0,88

funkční TS efekt†

58 (98 %)

24 (100 %)

34 (97 %)

0,40

39 (100 %)

15 (94 %)

4 (100 %)

0,25

1,4 (1,1; 2,5)

1,3 (1,1; 2,3)

1,4 (1,1; 3,0)

0,63

1,3 (1,1; 2,5)

1,5 (1,0; 3,0)

1,2 (1,1; 1,4)

0,34

8 (16 %)

2 (9 %)

6 (21 %)

0,59

4 (12 %)

4 (29 %)

0 (0 %)

0,26

5 (10 %)

1 (5 %)

4 (14 %)

0,51

2 (6 %)

3 (21 %)

0 (0 %)

0,22

#

TS efekt (poměr) #

TS efekt > 2

TS efekt > 2,5# TS 49 °C

#

TS efekt(poměr) TS efekt > 2# #

TS efekt > 2,5

CPM – podmíněná modulace bolesti (Conditioned Pain Modulation) vyjádřená formou poměru mezi NRS mezi modulovaným podnětem s nižší NRS (druhý nebo třetí) a podnětem prvním; TS – časová sumace (Temporal Summation) vyjádřená formou poměru hodnot NRS podnětu s maximální hodnotou NRS dosaženou během testu a prvním testovaným podnětem; NRS – numerická škála bolesti (Numeric Rating Scale); QST – kvantitativní testování senzitivity (Quantitative Sensory Testing); p – statistická významnost při srovnání výsledků ve skupině mužů a žen (Mannův-Whitneyho test pro data kontinuální, chí2 test pro data kategoriální); p 1 – statistická významnost při srovnání věkových skupin do 40 let, 40–59 a 60+ let (Kruskalův-Wallisův ANOVA pro data kontinuální, chí2 test pro data kategoriální). *Počet pacientů, u nichž bylo nutné test předčasně ukončit z důvodu vysoké bolestivosti aplikovaných podnětů (NRS 100). † TS efekt byl hodnocen jako funkční v případě, že během testu došlo k jakémukoli vzestupu vnímané bolestivosti aplikovaných podnětů oproti prvnímu podnětu (o 1 a více bodů NRS škály), bez ohledu na to, zda pacient test dokončil či nikoli. Do hodnocení byli zařazeni všichni pacienti, u kterých byly aplikovány dva a více podnětů (tedy bez ohledu na to, zda byl test předčasně ukončen). # Parametry TS efektu hodnoceny pouze v případě, že byl test dokončen.

kovány poslední dva testovací podněty (4. a 5.).

Na konci testování byl vyšetřovaný požádán, aby ohodnotil pomocí NRS škály také intenzitu bolesti vyvolanou podmiňující (conditioning) stimulací.

Při testu časové sumace percepce bolestivých podnětů (TS) byla termosonda umístěna na volární straně předloktí pravé horní

70

končetiny. V úvodu testování byla teplota termosondy nastavena na 40 °C (bazální teplota). Z této výchozí teploty docházelo opakovaně k rychlému nárůstu teploty na cílových 47 °C (nebo v následném testu event. na 49 °C). Rychlost nárůstu/poklesu teploty byla 10 °C/s s interstimulačním intervalem v trvání 2 s. Aplikováno bylo 10 iden-

tických termoalgických podnětů o teplotě 47 °C. Testování bylo ukončeno v případě, že bylo pro vyšetřovaného jedince silně bolestivé (dosažení hodnoty 100 na NRS škále).

Pokud dobrovolník test uspokojivě toleroval, byl následně identický mechanizmus testován s teplotou 49 °C. Během testu vyšetřovaný slovně hodnotil úroveň vnímané inten-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 68– 76

DYNAMICKÉ METODY KVANTITATIVNÍHO TESTOVÁNÍ SENZITIVITY

Obr. 1. Schéma testu podmíněné modulace bolesti (CPM).

V průběhu testu je aplikováno pět po sobě jdoucích testovacích podnětů (červené lichoběžníky odpovídající 1.–5. podnětu). Trvání každého podnětu bylo 3 s, rychlost nárůstu teploty 10 °C/s a interstimulační interval 12 s. Podmiňující (conditioning) modulací (modrý obdélník), bylo ponoření levé ruky do nádrže s chladnou vodou (8 °C) na 30 s.

zity bolesti vyvolané každým z aplikovaných podnětů pomocí NRS škály 0–100.

Detaily protokolu testování obou metod byly převzaty z již publikovaných studií [7] a odpovídají aktuálním doporučením pro tento typ testování [11].

Způsob vyjádření výsledků CPM efekt byl vyjádřen jako poměr hodnot NRS mezi tím z obou modulovaných podnětů (2. nebo 3.), který byl vyšetřovaným jedincem hodnocen nižší hodnotou na NRS škále (tedy tím, u něhož je vyšší účinnost hodnoceného mechanizmu), a prvním (nemodulovaným) podnětem aplikovaným během testu. Hodnoty poměru nižší než 1 odpovídají poklesu intenzity bolestivosti v průběhu podmiňující modulace, tedy očekávané funkci testovaného mechanizmu.

TS efekt byl vyjádřen jako poměr hodnot NRS prvního aplikovaného podnětu a podnětu s nejvyšší hodnotou NRS dosaženou během testování. Hodnoty poměru větší než 1 představují nárůst intenzity vnímané bolestivosti během testu, který je očekávanou funkcí testovaného mechanizmu.

Vlastní CPM i TS efekt je tudíž vyjádřen formou poměru jako bezrozměrný koeficient.

Dané hodnocení je v souladu s aktuálními doporučeními pro metodiku dQST [11].

Funkčnost obou testovaných mechanizmů byla dále vyjádřena kvalitativně (ano nebo ne) v závislosti na tom, zda během testu došlo k poklesu (v případě CPM testu) nebo vzestupu (v rámci vyšetření TS) hodnot NRS alespoň o 1 bod na použité škále o rozsahu 0–100 ve srovnání s prvním testovaným podnětem.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 68– 76

U testů časové sumace byl dále sledován výskyt abnormálně zvýšené funkce hodnoceného mechanizmu (tedy skutečnost, zda během testu došlo k vzestupu hodnot NRS nad dvojnásobek, resp. 2,5násobek NRS hodnoty prvního podnětu), která je pronociceptivní abnormitou testu.

Výsledky všech sledovaných parametrů byly vyhodnoceny mj. s ohledem na věk a pohlaví zařazených jedinců.

Statistické zpracování Statistické zpracování bylo provedeno pomocí software SPSs 22.0.0.1 (IBM Corporation 2014) and Statistica verze 12 (StatSoft, 2013).

Ke zviditelnění rozložení primárních hodnot jednotlivých testovaných parametrů byla použita standardní deskriptivní statistika, tj. mediány s rozsahem hodnot (definovaným 5.–95. percentilem). Srovnání hodnocených kontinuálních parametrů bylo provedeno pomocí Mannova-Whitneyova testu, při vícečetných srovnáních pak pomocí Kruskalova-Wallisova ANOVA testu (tj. neparametrického testu analogického ANOVA). Pro srovnání kategoriálních dat byl použit chí kvadrát test.

Výsledky Podmíněná modulace bolesti – průběh testu, vliv pohlaví a věku Test CPM efektu byl proveden u všech 77 zdravých dobrovolníků a dokončili jej všichni testovaní jedinci. Intenzita bolesti vyvolaná podmiňující modulací (tedy ponořením netestované končetiny do nádrže s chladnou vodou) dosahovala v celém sou-

boru hodnot téměř identických s testovanými bolestivými podněty. Při skupinovém hodnocení v celém souboru zdravých dobrovolníků byla tudíž použitá modulace dostatečně intenzivní pro vyvolání testovaného efektu.

U většiny vyšetřovaných jedinců (84 %) byl během podmiňující modulace prokázán očekávaný pokles vnímané bolestivosti aplikovaných testovacích podnětů (2. a/nebo 3. podnět testu) (graf 1, tab. 1), což odpovídá funkčnosti testovaného mechanizmu.

Podíl jedinců, u nichž byl prokázán funkční CPM mechanizmus, byl obdobný ve všech podskupinách vyšetřovaného souboru (muži a ženy, mladší a starší) (tab. 1). Jedinci, u nichž nebyl funkční CPM mechanizmus, vykazovali významně nižší bolestivost všech aplikovaných termoalgických podnětů ve všech provedených testech TS i CPM (vyjma podnětů modulovaných) ve srovnání s dobrovolníky s funkčním CPM (p = 0,04 – < 0,001). Výrazný rozdíl v tomto smyslu byl zachycen i pro NRS modulujícího podnětu (medián 40 ve skupině s nevýbavným CPM efektem a 60 ve skupině s efektem výbavným; p = 0,03). Podobně vykazovali tito jedinci i nižší hodnoty NRS prvního (nemodulovaného) podnětu (medián = 50) oproti dobrovolníkům s výbavným CPM efektem (medián = 60) (p = 0,005), a to i přesto, že použitá testovací teplota byla u nich naopak vysoce významně vyšší (medián = 50 °C oproti 48 °C ve skupině s výbavným CPM efektem; p < 0,001). V rámci DFNS-QST protokolu [13] pak byly ve skupině dobrovolníků, u nichž nebyl výbavný CPM efekt, zaznamenány signifikantně vyšší hod-

71

DYNAMICKÉ METODY KVANTITATIVNÍHO TESTOVÁNÍ SENZITIVITY

Podmíněná modulace bolesti (CPM)

Časová sumace (TS) 47 °C **

70

**

**

**

**

**

*

**

65

54

** 60

58

*

** 50

**

55 46

** 50 42

45 38 NRS 1 NRS 2 NRS 3 NRS 4 NRS 5 NRS 6 NRS 7 NRS 8 NRS 9 NRS 10

průměr

průměr ± 0,95 int. spolehl.

NRS 1

průměr

NRS 2

NRS 3

NRS 4

NRS 5

průměr ± 0,95 int. spolehl.

Graf 1A, B) Vývoj hodnot NRS v průběhu testu časové sumace s použitím teploty 47 °C (TS, graf 1A) nebo podmíněné modulace bolesti (CPM, graf 1B) v celém souboru zdravých kontrol.

Střední bod představuje vždy průměr, whisker pak jeho ± 0,95 interval spolehlivosti.

Podněty, jejichž bolestivost byla v celé podskupině souhrnně hodnocena jako signifikantně vyšší (u TS) nebo nižší (u CPM) ve srovnání s NRS hodnotou prvního podnětu, jsou v grafu označeny pomocí hvězdiček, a to podle úrovně statistické významnosti buďto * (při p = 0,001–0,05) nebo ** (při p < 0,001). noty termoalgických prahů (data podrobněji neuvedena).

Vliv věku na funkci CPM nebyl zachycen (tab. 1). Prokázán však byl statisticky významný rozdíl CPM efektu v závislosti na pohlaví: ženy v naší studii udávaly signifikantně nižší hodnoty NRS hodnot u podnětů aplikovaných v průběhu podmiňující modulace (tj. 2. a 3. podnět testu) ve srovnání s muži, přičemž rozdíly bolestivosti vyvolané prvním (nemodulovaným) testovacím podnětem nebyly statisticky významné. CPM efekt byl tedy u testovaných žen v ovulační fázi MC významně vyšší než u mužů (tab. 1).

Časová sumace – průběh testu, vliv pohlaví a věku Časová sumace byla testována u 74 zdravých dobrovolníků. Test s použitím teploty 47 °C nedokončilo 10 dobrovolníků (tři muži a sedm žen) (14 % z testovaných) (tab. 1).

Ve všech nedokončených případech byl důvodem přerušení testu velmi silný nárůst bolestivosti podnětů aplikovaných během testování dosahující hodnoty 100 na NRS

72

škále. Jedinci, kteří test nedokončili, vykazovali signifikantně vyšší bolestivost již prvního podnětu, aplikovaného během testu: medián NRS prvního podnětu byl 45 u dobrovolníků, kteří test dokončili, a 75 u těch, kteří jej nedokončili (p = 0,003).

Vyšetření s teplotou 49 °C nebylo prováděno u jedinců, u nichž bylo nutné ukončit předčasně test s použitím nižší teploty, a dále u dvou žen, u kterých byl test s nižší teplotou sice dokončen, ale poslední podnět byl také skórován hodnotou NRS 100.

Testování bylo tedy započato u 62 zdravých dobrovolníků (24 mužů a 38 žen). Z toho u tří žen byl hned první podnět vnímán jako extrémně bolestivý (NRS 100), a vyšetření proto dále nepokračovalo. V následujícím průběhu byl test ukončen u dalších osmi testovaných osob (tab. 1). I zde bylo u jedinců s nutností předčasného ukončení testu vysoce signifikantně vyšší NRS prvního podnětu testu (medián = 90) oproti dobrovolníkům, kteří test dokončili (medián = 50) (p = 0,002).

Při hodnocení časové sumace byl zaznamenán pozvolný nárůst vnímané bolesti-

vosti aplikovaných podnětů odpovídající očekávané funkci testovaného mechanizmu u naprosté většiny vyšetřovaných jedinců všech sledovaných skupin (graf 1, tab. 1).

Při testu s teplotou 47 °C byl mechanizmus funkční u 92 % jedinců, kteří dokončili test, při teplotě 49 °C u 98 % z nich (tab. 1). U šesti jedinců (8 %) nedošlo při teplotě 47 °C k žádnému nárůstu (ani poklesu) vnímané bolestivosti v celém průběhu testu, identický průběh měl test i u jednoho jedince (2 %) při testování s teplotou 49 °C (u této ženy nedošlo ke změně vnímané bolestivosti podnětů v ani v průběhu testu s použitím nižší teploty). Příčinou absence efektu přitom nebyla abnormálně nízká bolestivost podnětu. Hodnoty NRS prvního podnětu se u jedinců s nefunkčním TS efektem významně nelišily od osob, u nichž byla zaznamenána očekávaná funkčnost mechanizmu (p = 0,88).

Rozdíly v hodnotě maximálního TS efektu dosaženého při použití teploty 47 a 49 °C nebyly statisticky významné (hodnoty jsou uvedeny v tab. 1; p = 0,24).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 68– 76

DYNAMICKÉ METODY KVANTITATIVNÍHO TESTOVÁNÍ SENZITIVITY

Hodnoty TS efektu se ve většině případů pohybovaly v rozmezí od 1 do 2 (tab. 1).

U části vyšetřených jedinců přesáhla tato hodnota 2,0 či dokonce 2,5. Jedinci, u nichž byla hodnota TS efektu nad 2, resp. 2,5, vykazovali v obou TS testech (47 i 49 °C) vysoce signifikantně nižší hodnoty NRS prvního podnětu (a tedy vyšší prostor pro následný nárůst hodnot v průběhu testování) ve srovnání s jedinci, u nichž byl TS efekt v obvyklém rozmezí 1–2 (p < 0,001) (data podrobněji neuvedena). Žádný ze sledovaných parametrů nevykazoval statisticky významné rozdíly mezi muži a ženami ani mezi jedinci různých věkových skupin (tab. 1), a to při použití teploty 47 ani 49 °C.

Souvislost výsledků obou dQST testů Ve sledovaném souboru nebyla zachycena statisticky prokazatelná souvislost výsledků CPM a TS testu: počty dobrovolníků s atypickými nálezy TS (ať ve smyslu snížení nebo zvýšení funkce tohoto mechanizmu) se v podsouborech jedinců s funkčním a nefunkčním CPM mechanizmem významně nelišily (data neuvedena). Vlastní hodnoty TS efektu (při jakémkoli způsobu jeho vyjádření) se mezi dobrovolníky s funkčním a nefunkčním CPM efektem významně nelišily (p = 0,40–0,88).

Podobně se nelišila ani hodnota CPM efektu mezi jedinci s TS efektem vyšším než 2, resp. 2,5 při srovnání s dobrovolníky, jejichž TS efekt se pohyboval v obvyklém rozmezí 1 a 2 (p = 0,38–0,86).

Diskuze Prezentovaná studie potvrdila použitelnost, jednoduchost i uspokojivou toleranci zvolených algoritmů vyšetření podmíněné modulace bolesti i časové sumace. U naprosté většiny testovaných zdravých dobrovolníků byla prokázána funkčnost obou mechanizmů.

V rámci podmíněné modulace bolesti byla nevýbavnost očekávaného efektu (která je pronociceptivní abnormitou testu) ve většině případů podmíněna nevhodnými technickými parametry stimulace (tj. nedostatečnou bolestivostí testovacích podnětů a/nebo podnětu modulujícího). V případě časové sumace představuje pronociceptivní abnormitu testu abnormálně vysoký nárůst vnímané bolestivosti podnětů. Také tento průběh testu byl v našem souboru zdravých dobrovolníků většinou podmíněn technicky, tj. nižší bolestivostí iniciálních podnětů aplikovaných během testu.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 68– 76

Věk nemá u zdravých dobrovolníků významný vliv na funkci CPM ani TS mechanizmu. U žen v ovulační fázi MC byla prokázána lepší funkce CPM efektu v porovnání s muži, což svědčí pro jejich zřetelné antinociceptivní nastavení v této fázi cyklu.

Náročnost a průběh testování, volba použitých algoritmů testů, nálezy testovaných mechanizmů u zdravých dobrovolníků Většina zařazených jedinců byla schopna bez problémů absolvovat všechny použité testy. Pro některé z nich bylo však v úvodu testování poněkud obtížné využití NRS škály pro hodnocení bolestivosti vyvolané testovanými podněty a měli navzdory iniciálním instrukcím tendenci nahradit numerické hodnocení slovním popisem. V těchto případech bylo nutné opětovné vysvětlení principu testování optimálně spojené s aplikací „zkušebních podnětů“, tedy jakýsi praktický zácvik v použití NRS škály. Před vlastním testováním je proto důležité pacienty detailně instruovat a optimálně aplikovat úvodní zkušební podnět pro ověření uspokojivého porozumění instrukcím k testu a principu použití NRS škály na straně vyšetřovaného jedince. Určitým problémem byl také rychlý sled po sobě následujících podnětů v testech časové sumace. V tomto testu bylo proto pro některé dobrovolníky obtížné hodnotit každý z aplikovaných podnětů. Rychlá aplikace podnětů je přitom podmínkou pro funkci TS mechanizmu. Při prodlužování interstimulačních intervalů se časová sumace rychle snižuje a brzy zcela vymizí. V naší studii byla problematická zejména kombinace rychlého sledu podnětů s širokým rozpětím NRS škály (0–100) poskytujícím vyšetřovaným jedincům větší prostor pro úvahy nad konkrétní hodnotou NRS vhodnou pro daný podnět, pro které však nebyly při rychlém průběhu testu dostatečné podmínky.

V úvodu TS testu je proto nezbytné vyšetřované jedince informovat, že podněty v testu rychle navazují jeden na druhý a spíše než na přesnou hodnotu NRS je nutné zaměřit se na změnu vnímané bolestivosti ve srovnání s předchozími podněty.

Podmíněná modulace bolesti Algoritmus testování CPM je v publikovaných studiích velmi variabilní [4,6–11]. Nejméně konstantním parametrem je volba použité podmiňující modulace, která může být zprostředkována řadou různých typů algických podnětů (např. bolestivé teplo, me-

chanický algický podnět apod.) [6,10,11].

V naší studii jsme pro tento účel zvolili aplikaci bolestivého chladového podnětu evokovaného ponořením netestované končetiny do chladné vody, která je nejčastěji využívaným typem modulujícího podnětu [4,7,10,12]. Teplota chladné vody se v různých studiích pohybuje v rozsahu od „ice water“ [12] do 12 °C [7]. Vyšší teploty nejsou dostačující pro vyvolání CPM efektu [10].

V naší studii byla teplota modulujícího podnětu nastavena na 8 °C (vzhledem k špatné toleranci nižších teplot podmiňujícího podnětu u řady testovaných jedinců dle osobních zkušeností vyšetřujících během zavádění metodiky). Bolestivost podmiňující modulace dosáhla v naší studii hodnot srovnatelných s bolestivostí vyvolanou podněty testovanými, což spolu s výbavným CPM efektem u většiny jedinců ve všech hodnocených podskupinách podporuje správnost zvoleného testovacího algoritmu. Stejně tak výše uvedené skutečnosti svědčí pro správnost volby testovacích podnětů, jejichž teplota byla nastavena v úvodu testu tak, aby byl použitý podnět vyšetřovaným jedincem hodnocen co nejblíže úrovně NRS = 60. Tolerance CPM testu byla při tomto způsobu testování ve sledovaném souboru zcela neproblematická. Užívaný algoritmus vyšetření lze proto doporučit pro použití v klinické a experimentální praxi.

U malé části zařazených jedinců v našem souboru nebyl CPM efekt výbavný. Tato podskupina vykazovala významně nižší bolestivost podmiňující modulace i testovacích podnětů oproti dobrovolníkům s funkčním CPM mechanizmem. Jedinci s nevýbavným CPM efektem měli také signifikantně vyšší hodnoty termoalgických prahů v rámci běžného QST vyšetření. V souladu s touto skutečností byla teplota použitých testovacích podnětů v této skupině významně vyšší než u osob s funkčním CPM mechanizmem, avšak ani tak nedosáhla bolestivost prvního testovacího podnětu u většiny z těchto dobrovolníků požadované hodnoty NRS 60. Rozsah teplot testovacích podnětů je totiž limitován použitým stimulátorem a nejvyšší dosažitelná teplota je 50 °C. Ze studií využívajících standardní QST protokoly je známo, že u části zdravých jedinců leží termoalgický práh až nad touto hodnotou nebo se této hodnotě blíží [3,13]. Pokud tedy testované teploty (v rozsahu 46–50 °C) nevyvolaly u vyšetřovaného jedince bolestivý vjem na úrovni NRS = 60, byla pro testování použita teplota nejvíce se této hodnotě blížící (větši-

73

DYNAMICKÉ METODY KVANTITATIVNÍHO TESTOVÁNÍ SENZITIVITY

nou nejvyšší testovaná teplota, tj. 50 °C), která však minimálně u části z nich byla zřejmě pod úrovní algického prahu nebo byla jen mírně bolestivá. Stejně tak tito jedinci vnímali jako méně bolestivý i podnět modulující (tedy ponoření netestované končetiny do nádrže s chladnou vodou). Intenzita testovacích podnětů a/nebo podnětu modulujícího tak v této skupině dobrovolníků pravděpodobně nebyla dostačující k vyvolání CPM mechanizmu. Absence CPM efektu tudíž u těchto jedinců pravděpodobně neodráží dysfunkci centrálních modulačních mechanizmů algické percepce, ale spíše obecně nižší senzitivitu vůči termoalgickým stimulům. Při hodnocení CPM efektu je proto vhodné zohlednit, zda je bolestivost testovacích i modulujících podnětů dostatečná, a v případě, že efekt není výbavný a bolestivost obou podnětů či některého z nich není dostačující, je vhodné pozměnit algoritmus testování a použít podněty evokující u daného jedince vyšší bolestivost (pokud to umožní technické podmínky stimulace).

Nelze-li za daných technických podmínek dosáhnout dostatečné algické stimulace testovacího a/nebo modulujícího podnětu, nedá se nevýbavnost efektu považovat za spolehlivý průkaz abnormity. Časová sumace Stejně jako v případě podmíněné modulace bolesti existuje i v případě časové sumace bolestivých podnětů řada různých způsobů testování. V naší studii byl použit jeden z nejčastějších algoritmů vyšetření, kdy je mechanizmus testován opakovanou aplikací termoalgických podnětů [7]. Časovou sumaci lze však vyvolat i pomocí jiných typů podnětů a testování WUR je zahrnuto např. i do komplexního protokolu kvantitativního testování senzitivity podle německé multicentrické skupiny DFNS, kde je využívána stimulace kalibrovaným špendlíkem evokujícím ostrou, mechanicky vyvolanou bolest [3,13].

V prezentované studii byl test s ohledem na vysokou bolestivost vyvolanou opakovanou termickou stimulací předčasně ukončen u 14 % vyšetřovaných dobrovolníků při testování teplotou 47 °C, a dokonce u dalších 18 % při teplotě podnětu na úrovni 49 °C. Jedinci, u nichž bylo nutné test předčasně ukončit, udávali významně vyšší bolestivost již prvního testovacího podnětu ve srovnání s dobrovolníky, kteří test dokončili. Pro běžné použití u jedinců s intaktní termickou a termoalgickou percepcí je proto výhodnější algoritmus vyšetření s podněty o tep-

74

lotě 47 °C nebo dokonce ještě nižší, protože vyšší teplota stimulace není některými z nich dobře tolerována. Testování pomocí vyšší teploty aplikovaných podnětů by naopak mohlo být účelně využito u pacientů s elevací termoalgických prahů, u nichž není podnět o teplotě 47 °C vnímán jako bolestivý [3,13], protože jde o teplotu pod úrovní jejich algického prahu, která nemusí být dostatečně účinná k vyvolání testovaného mechanizmu [3,13]. Optimálním postupem při výběru vhodné testovací teploty by tedy byl postup analogický testování CPM efektu, kdy by byl v úvodu testování nejprve vyhledán termický podnět evokující bolestivost na úrovni např. NRS 40 a ten by byl použit pro testování TS efektu.

U malé části vyšetřovaných jedinců nedošlo v průběhu testu k očekávanému nárůstu bolestivosti podnětu, který odpovídá fyziologické funkci testovaného mechanizmu.

Nevýbavnost TS efektu byla zaznamenaná u 8 % zařazených dobrovolníků při stimulaci teplotou 47 °C a pouze u 2 % z nich při použití vyšší teploty testování. Nefunkčnost mechanizmu přitom nebyla ve většině případů podmíněna nedostatečnou intenzitou použité stimulace. Pouze u jednoho z dobrovolníků byly všechny podněty TS testu hodnoceny číslem 1 na NRS škále o rozsahu 0–100. V celé skupině jedinců s nevýbavným TS efektem však nebyla bolestivost prvního podnětu signifikantně odlišná od dobrovolníků, u nichž byl efekt výbavný. Minimální počet zdravých dobrovolníků, u nichž nebyl v naší studii TS efekt výbavný, nicméně představuje raritní okolnost, která v podstatě odpovídá obvyklé situaci, kdy jsou parametry ve zdravé populaci ve fyziologickém rozmezí u 90 % jedinců. Absence nárůstu bolestivosti při repetitivní stimulaci algickým podnětem byla zaznamenána např. i u části zdravých dobrovolníků vyšetřovaných v rámci tvorby normativních dat pro komplexní protokol testování senzitivity německé multicentrické skupiny pro výzkum neuropatické bolesti (DFNS) [3,13], kde byl identický mechanizmus testován pomocí mechanických algických podnětů (kalibrovaným špendlíkem).

V souladu s našimi daty tak výsledky této studie potvrzují, že u části zdravých jedinců nedochází v testech časové sumace k nárůstu vnímané bolestivosti a tento průběh vyšetření nepředstavuje zřejmě abnormální nález.

Pronociceptivní abnormitou TS testu je naopak výrazně vysoký nárůst bolestivosti podnětu v průběhu testu. V našem souboru

se hodnoty maximálního TS efektu, vyjádřené formou poměru maximální dosažené NRS a iniciální NRS hodnoty v průběhu testu, pohybovaly většinou v rozmezí 1–2. U části jedinců byly hodnoty vyšší (nad 2 nebo dokonce 2,5). Tito dobrovolníci však vykazovali signifikantně nižší bolestivost prvního podnětu v testu (a měli tedy vyšší prostor pro další nárůst bolestivosti v průběhu testu).

Zvýšený TS efekt tak u nich pravděpodobně opět neodráží dysfunkci centrálních modulačních mechanizmů algické percepce, ale spíše odlišnou termoalgickou percepci, protože tito jedinci vnímali použité testovací podněty při jednorázové stimulaci jako méně bolestivé.

Vliv fyziologických proměnných na funkci CPM a TS Fyziologické proměn né (věk, pohlaví) jsou často udávané faktory s předpokládaným vlivem na funkci centrálních modulačních mechanizmů algické percepce [5,6,8–10,12]. U žen je navíc zvažována odlišná funkce těchto mechanizmů v různých fázích MC [9,12]. Variabilita funkce centrální modulace algické percepce přitom pravděpodobně souvisí i s odlišnou predispozicí k rozvoji chronických bolestivých stavů [5,6]. Tato predispozice je obecně vyšší u starších jedinců a u žen, tedy ve skupinách, kde je zvažována nižší efektivita CPM mechanizmu [5,6].

Vliv pohlaví na percepci bolesti a funkci jejich centrálních modulačních mechanizmů obecně je dobře známý. Receptory pro pohlavní hormony se nacházejí v mnoha oblastech mozku, vč. oblastí zapojených v percepci bolesti a její centrální modulaci [14]. Kolísání hladin pohlavních hormonů je tak jednoznačný podklad známé klinické skutečnosti, že se v různých fázích MC mění výskyt řady bolestivých stavů (např. migrenózních bolestí hlavy), který typicky vzrůstá v premenstruačním a menstruačním období [14]. Studie cíleně zaměřené na problematiku vlivu MC na modulaci percepce bolesti prokazují zcela souladu s tímto klinickým pozorováním, že funkce inhibičních modulačních mechanizmů (tj. CPM efekt) je signifikantně nejnižší přibližně od 5. dne před menstruací po 3. den po ní a naopak nejvyšší v ovulační fázi MC (kdy je účinnost mechanizmus jednoznačně lepší než ve fázi menstruační, folikulační a luteální) [9,12]. Funkce excitačních modulačních mechanizmů (např. TS efektu) není v průběhu MC signifikantně odlišná.

Zatímco kolísání funkce CPM efektu v prů-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 68– 76

DYNAMICKÉ METODY KVANTITATIVNÍHO TESTOVÁNÍ SENZITIVITY

běhu MC je poměrně jasná, výsledky skupinového srovnání funkce tohoto mechanizmu mezi muži a ženami v publikovaných studiích nejsou jednoznačné [14]. Řada prací prokazuje nižší CPM efekt u žen [10,14], většina z těchto studií však nezohledňuje fázi MC a/nebo vyšetřuje ženy v jeho folikulární fázi, kdy je efekt CPM mechanizmu nižší oproti fázi ovulační.

Naše studie testovala ženy v ovulační fázi MC neboli v období nejvyšší funkce CPM mechanizmu. Naše výsledky prokázaly u žen v ovulační fázi MC signifikantně vyšší CPM efekt oproti mužům, zatímco rozdíly v testu časové sumace nebyly statisticky významné.

Tyto výsledky tak svědčí pro zřetelné antinociceptivní nastavení žen v ovulační fázi MC, což je z fyziologického hlediska zcela opodstatněný a logický mechanizmus.

Poměrně překvapivým nálezem v naší studii se může zdát absence jasného vlivu věku na funkci CPM i TS mechanizmu ve sledovaném souboru. Věkově podmíněné změny funkce centrálních modulačních mechanizmů algické percepce jsou v publikovaných studiích prokazovány zejména u osob starších šedesáti let a jsou považovány za jeden z faktorů podílejících se na zvýšeném výskytu chronických bolestivých stavů u starších pacientů [15–17]. Většina prací prokazujících změny CPM nebo TS efektu u jedinců vyššího věku však využívá pro evidenci těchto změn srovnání nálezů ve věkově velmi odlišných skupinách zdravých dobrovolníků.

Nálezy u jedinců starších šedesáti let jsou tak převážně srovnávány s nejmladšími dospělými [15–17]. Například Edwards et al srovnávali nálezy CPM efektu ve skupinách s věkovým průměrem 22 a 78 let [16]. Při tomto nastavení byly sice rozdíly v obou souborech statisticky signifikantně odlišné, v konkrétních parametrech však rozdíly představovaly jednotky průměrných hodnot NRS. V naší studii jsme srovnávali nálezy v daleko méně věkově odlišných souborech, což je pravděpodobně podkladem odlišných výsledků.

Vzhledem k velmi přísným vstupním kritériím se nám nezdařilo zařadit do studie větší množství jedinců v nejstarší věkové kategorii (nad 60 let), u nichž by bylo možné očekávat výraznější změny. I přes velmi malý počet jedinců v této věkové podskupině jsme se pokusili vyhodnotit jejich nálezy i odděleně od ostatních dobrovolníků ve věkové skupině 40+. Ani v tomto případě však nebyl zachycen významný rozdíl žádného ze sledovaných parametrů DNIC ani TS efektu.

Vedle malého počtu zařazených jedinců se na této skutečnosti může podílet sku-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 68– 76

tečnost, že publikované studie [17] prokázaly signifikantně vyšší hodnoty CPM efektu u jedinců s menší tělesnou bolestí („bodily pain“) a lepší fyzickou kondicí při hodnocení pomocí dotazníku SF-36 (The Short Form (36) Health Survey) [18]. Vstupním kritériem pro zařazení do našeho souboru zdravých dobrovolníků byla přitom absence jakýchkoli chronických bolestí, neurologických onemocnění a většiny závažnějších onemocnění interních, což je vcelku obvyklá situace u jedinců nejmladších věkových kategorií, ale poměrně neobvyklá u osob nad 60 let věku. Jedinci zařazení do naší studie byli tedy v dobré fyzické kondici a v určitém smyslu „superzdraví“. Při zohlednění nálezů poslední jmenované studie šlo tedy o osoby méně predisponované k rozvoji chronických bolestivých stavů než obecná populace.

V souhrnu z našich dat vyplývá, že u zdravých jedinců bez chronických bolestí nedochází po 40. roce věku k významné změně funkce CPM ani TS efektu. Ani po 60. roce věku není jejich funkčnost u zdravých osob v dobré fyzické kondici signifikantně alterována. Věkově podmíněné změny funkce uvedených mechanizmů tak pravděpodobně nejsou „normou“, jakkoli mohou být u starších jedinců obvyklé.

Závěr V souhrnu prezentovaná studie potvrdila, že podmíněná modulace bolesti i časová sumace percepce bolestivých podnětů jsou spolehlivě výbavné u naprosté většiny zdravých jedinců. Případné změny funkce testovaných mechanizmů je vhodné vždy nejprve posuzovat z hlediska technických parametrů stimulace, zejména vhodné intenzity testovacích a/nebo modulujících podnětů. Atypický průběh testu lze tedy pokládat za možnou abnormitu až po ověření, že je intenzita stimulačních podnětů i podnětu modulujícího dostatečná, ale nikoli zbytečně vysoká pro potřeby příslušného testu.

Algoritmus testování podmíněné modulace bolesti je možné pro další použití doporučit v identické formě, jaká byla využívána v prezentované studii. Pro testování časové sumace je vhodné předřadit vlastnímu testu výběr vhodné testovací teploty pomocí iniciálních testovacích aplikací různých tepelných podnětů, stejně jako je tomu v testu CPM. Provedená studie potvrdila významný vliv pohlaví na funkci centrálních modulačních mechanizmů algické percepce a proká-

zala zřetelné antinociceptivní nastavení žen v ovulační fázi MC. Věkově podmíněné změny funkce centrálních modulačních mechanizmů algické percepce naopak přesvědčivě prokázány nebyly, což svědčí pro zachovalou funkci těchto mechanizmů i u starších zdravých jedinců.

Seznam použitých zkratek QST – Quantitative Sensory Testing (kvantitativní testování senzitivity) CPM – Conditioned Pain Modulation (podmíněná modulace bolesti) DNIC – Diffuse Noxious Inhibitory Control (podmíněná modulace bolesti) TS – Temporal Summation (časová sumace) WUR – Wind-Up Ratio (wind-up fenomén) NRS – Numeric Rating Scale (numerická škála bolesti) dQST – dynamic methods of Quantitative Sensory Testing (dynamické metody kvantitativního testování senzitivity)

Literatura 1. Vlčková E, Šrotová I. Vyšetření senzitivity. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/110: 402–418.

2. Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, GarciaLarrea L et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010; 17(8): 1010–1018. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.02969.x.

3. Rolke R, Baron R, Maier C, Tölle TR, Treede RD, Beyer A et al. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): standardized protocol and reference values. Pain 2006; 123(3): 231–243.

4. Yarnitsky D, Crispel Y, Eisenberg E, Granovsky Y, Ben-Nun A, Sprecher E et al. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain 2008; 138(1): 22–28.

5. Yarnitsky D. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-like effect): its relevance for acute and chronic pain states. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23(5): 611–615. doi: 10.1097/ACO.0b013e32833c3 48b.

6. Arendt-Nielsen L, Yarnitsky D. Experimental and clinical applications of quantitative sensory testing applied to skin, muscles and viscera. J Pain 2009; 10(6): 556–572. doi: 10.1016/j.jpain.2009.02.002.

7. Eisenberg E, Midbari A, Haddad M, Pud D. Predicting the analgesic effect to oxycodone by ‚static‘ and ‚dynamic‘ quantitative sensory testing in healthy subjects.

Pain 2010; 151(1): 104–109. doi: 10.1016/j.pain.2010.06.025.

8. Yarnitsky D. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-like effect): its relevance for acute and chronic pain states. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23(5): 611–615. doi: 10.1097/ACO.0b013e32833c348b.

9. Tousignant-Laflamme Y, Marchand S. Excitatory and inhibitory pain mechanisms dur ing the menstrual cycle in healthy women. Pain 2009; 146(1–2): 47–55. doi: 10.1016/j.pain.2009.06.018.

10. Granot M, Weissman-Fogel I, Crispel Y, Pud D, Granovsky Y, Sprecher E et al. Determinants of endogenous analgesia magnitude in a diffuse noxious inhibitory control (DNIC) paradigm: do conditioning stimulus painfulness, gender and personality variables matter? Pain 2008; 136(1–2): 142–149.

11. Yarnitsky D, Bouhassira D, Drewes AM, Fillingim RB, Granot M, Hansson P et al. Recommendations on practice of conditioned pain modulation (CPM) testing. Eur J Pain 2015; 19(6): 805–806. doi: 10.1002/ejp.605.

12. Rezaii T, Hirschberg AL, Carlström K, Ernberg M. The influence of menstrual phases on pain modulation

75

DYNAMICKÉ METODY KVANTITATIVNÍHO TESTOVÁNÍ SENZITIVITY

in healthy women. J Pain 2012; 13(7): 646–655. doi: 10.1016/j.jpain.2012.04.002.

13. Šrotová I, Vlčková E, Straková J, Kincová S, Adamová B, Dušek L et al. Validace české verze komplexního protokolu kvantitativního testování senzitivity. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(4): 442–452.

14. Popescu A, LeResche L, Truelove E, Drangsholt M. Gender differences in pain modulation by diff use no-

xious inhibitory controls: a systematic review. Pain 2010; 150(2): 309–318. doi: 10.1016/j.pain.2010.05.013.

15. Van Wijk G, Veldhuijzen D. Perspective on diffuse noxious inhibitory controls as a model of endogenous pain modulation in clinical pain syndromes. Pain 2010; 11(5): 408–419. doi: 10.1016/j.jpain.2009.10.009.

16. Edwards R, Fillingim R, Ness T. Age-related differences in endogenous pain modulation: a comparison

of diff use noxious inhibitory controls in healthy older and younger adults. Pain 2003; 101(1–2): 155–165.

17. Edwards RR, Ness TJ, Weigent DA, Fillingim RB. Individual differences in diffuse noxious inhibitory controls (DNIC): association with clinical variables. Pain 2003; 106(3): 427–437.

18. Ware JE jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30(6): 473–483.

Projekt ncRNAPain Rádi bychom vás informovali o projektu ncRNAPain, který bude zkoumat ncRNAs specificky u vybraných klinických jednotek provázených neuropatickou bolestí – zejména u bolestivé diabetické neuropatie (pDPN), traumatických neuropatií a chronického regionálního bolestivého syndromu (CRPS) s cílem získat poznatky o mechanizmech chronické bolesti.

Na základě porozumění mechanizmů indukce a udržení chronické bolesti a přenosu výsledků preklinického a klinického výzkumu do klinické praxe zlepší kvalitu života nemocných a sníží celospolečenskou zátěž způsobenou chronickou bolestí v Evropě.

Projekt je podporován ze 7. rámcového programu EU, na kterém se podílí řada center ostatních evropských zemí (Dánsko, Francie, Německo, Rakousko, Velká Británie) a Izraele.

Trvání projektu: 1. 11. 2013–31. 10. 2017.

Kteří pacienti a zdraví dobrovolníci se mohou účastnit výzkumu?

• pacienti s cukrovkou 1. nebo 2. typu a bolestivou nebo nebolestivou formou diabetické neuropatie (ať už prokázanou nebo při podezření na tuto komplikaci cukrovky),

• pacienti s poraněním periferního nervu déle než 3 měsíce od úrazu, • zdraví dobrovolníci netrpící chronickou bolestí ve věku 40–70 let.

Výzkum bude probíhat v 1. fázi na Neurologické klinice Fakultní nemocnice Brno.

Pro více informací o projektu a pro ověření vhodnosti kandidáta k účasti ve studii, kontaktujte prosím: Jana Novohradská laborantka E-mail: neuropain@seznam.cz Telefon: +420 733 165 191 Pacientům a dobrovolníkům účast v projektu umožní kromě podílení se na zajímavém a špičkovém výzkumu, jehož výsledky mohou zásadně ovlivnit léčbu chronické bolesti, také upřesnění stupně a typu postižení periferních nervů a v případě zájmu zejména u bolestivé formy následná konzultace stran optimální léčby. prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., FCMA garant projektu

76

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 68– 76

SHORT COMMUNICATION

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

Komplikace kranioplastik po dekompresivní kraniektomii Complications of Cranioplasty after Decompressive Craniectomy Souhrn Cíl: Podle literatury dosahuje četnost komplikací kranioplastiky po dekompresivní kraniektomii i více než 30 %. Cílem studie je hodnocení četnosti, příčin a léčby komplikací kranioplastik po dekompresivní kraniektomii pro expanzivně se chovající supratentoriální ischemii nebo kraniocerebrální poranění a analýza důvodů neprovedení kranioplastiky u části nemocných po dekompresivní kraniektomii. Soubor a metodika: V retrospektivní studii nemocných po dekompresivní kraniektomii (2006–2014) byla kranioplastika provedena u 25 z 35 nemocných s expanzivní malacií (71,4 %) a u 33 z 68 zraněných s poúrazovou nitrolební hypertenzí (48,5 %). Výsledky: Nejčastější příčinou neprovedení kranioplastiky bylo úmrtí. U 20 % nemocných s mozkovou ischemií a 61,3 % zraněných byla kranioplastika provedena časně (do 10 týdnů). Četnost neurochirurgických komplikací byla u kranioplastik u nemocných s expanzivní malacií 12 % (explantace plastiky u 8 %) a u kranioplastik po kraniocerebrálním poranění dosahovala 9,1 % (explantace plastiky u 3 %). Hydrocefalus a subdurální kolekce byly před kranioplastikou přítomny u 6 a 9,1 % zraněných. Četnost hydrocefalu po kranioplastice byla u kraniotraumat 6 % a u mozkové ischemie 4 %. Závěry: Četnost komplikací kranioplastik, byť nižší než uvádí literatura, převyšuje hodnoty očekávané u elektivních operací.

Subdurální kolekce a hydrocefalus nelze jednoznačně hodnotit jako komplikaci kranioplastiky, protože mohou být přítomny již před kranioplastikou v důsledku základního onemocnění.

Abstract Aim: Reported incidence of cranioplasty complications after decompressive craniectomy may exceed 30%. The aim of the study was to analyse the incidence, causes and treatment options for neurosurgical complications of cranioplasty after decompressive craniectomy for expansive supratentorial ischaemic stroke and craniocerebral injury and to analyse the reasons for not performing cranioplasty in a subgroup of patients after decompressive craniectomy. Patients and methods: During a retrospective study (2006–2014) cranioplasty was performed in 25 of 35 patients after decompressive craniectomy for expansive supratentorial ischaemia (71.4%) and in 33 of 68 (48.5%) patients after decompressive craniectomy for posttraumatic intracranial hypertension. Results: Death was the most frequent reason for not performing cranioplasty after decompressive craniectomy.

The frequency of early cranioplasties (< 10 weeks after decompressive craniectomy) was 20% in patients with ischaemic stroke and 61.3% in head-injured patients. The incidence of neurosurgical complications was 12% in patients after expansive brain ischaemia (cranioplasty explantation rate 8%). The incidence of cranioplasty complications in patients after craniocerebral injury was 9.1% (cranioplasty explantation rate 3%). Subdural collections and hydrocephalus were observed in 9.1% and 6% of patients after craniocerebral injury before cranioplasty, resp. Hydrocephalus requiring neurosurgical treatment was found in 6% of patients after craniocerebral injury and 4% of patients with brain ischaemia during the postcranioplasty period. Conclusions: Although the incidence of cranioplasty complications after decompressive craniectomy is lower than that reported in literature, it exceeds the rates expected for elective surgeries. Subdural collections and hydrocephalus cannot be unequivocally considered a complication of cranioplasty, because they are frequently observed before cranioplasty and may be caused by the disease requiring decompressive craniectomy.

Podpořeno projektem CEITEC CZ.1.05/1.1.00/02.0068.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 77– 81

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

D. Hrabovský1, R. Jančálek1,2, I. Říha1,3, J. Chrastina1,3 1

Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 2 ICRC – Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně 3 CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno

doc. MUDr. Jan Chrastina, Ph.D. Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53 656 91 Brno e-mail: jan.chrastina@fnusa.cz Přijato k recenzi: 1. 10. 2015 Přijato do tisku: 24. 11. 2015

Klíčová slova kranioplastika – dekompresivní kraniektomie – mozková ischemie – kraniocerebrální poranění – hydrocefalus – neurochirurgická komplikace

Key words cranioplasty – decompressive craniectomy – brain ischaemia – craniocerebral injury – hydrocephalus – neurosurgical complication

77

KOMPLIKACE KRANIOPLASTIK PO DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMII

Úvod

Soubor a metodika

Cílem dekompresivní kraniektomie (DK) je rychlá kontrola refrakterní nitrolební hypertenze především po kraniocerebrálním poranění, expanzivně se chovající malacii, subarachnoidálním nebo intracerebrálním krvácení a u zánětlivých onemocnění mozku [1– 5]. Po odeznění otoku mozku je nutné uzavření defektu lebky – kranioplastika. Mimo obnovení integrity kostního krytu mozku a kosmetického efektu je důležitým výsledkem kranioplastiky pozitivní ovlivnění příznaků zahrnovaných do termínu ,,syndrome of the trephined“ (syndrom trepanovaných) [6]. Technicky relativně jednoduchá kranioplastika je ovšem spojena s několika problémy. Prvním je porovnání výhodnosti různých kranioplastických materiálů, kdy je mimo vlastní kostní ploténky (autoplastika) možné použít náhradu umělou, např. PEEK (polyetheretherketon), Palacos (metylmetakrylát) a titan, což je spojeno s možností využití počítačově modelovaných náhrad [7,8]. Další otázkou je podíl nemocných po DK, kteří se kranioplastiky dožijí a jejichž stav operaci umožňuje [9]. Zásadní problém kranioplastik po DK je překvapivě vysoká četnost komplikací, dosahující 30–40 % [10,11]. Četnost komplikací může být ovlivněna řadou faktorů, např. načasováním plastiky, kdy rozlišujeme kranioplastiky časné a pozdní (hranice např.

10 týdnů po DK) [12]. Příčinou rozvoje hydrocefalu nebo subdurálních kolekcí po DK nemusí být pouze provedená DK, ale také onemocnění, které vyžadovalo provedení DK (např. poúrazový hydrocefalus) [13,14].

Oba problémy mohou komplikovat realizaci kranioplastiky. Dojde-li k rozvoji hydrocefalu nebo subdurální kolekce po kranioplastice, mohou být považovány za její komplikaci.

V předložené retrospektivní studii se výše uvedenými problémy zabýváme z pohledu vlastních zkušeností s kranioplastikou po DK pro expanzivně se chovající supratentoriální mozkovou malacii a poúrazovou nitrolební hypertenzi. Funkční výsledky DK pro účely studie zjednodušeně hodnotíme podle počtu nemocných, kteří se kranioplastiky dožijí ve stavu, jenž operaci umožňuje. Hlavní náplní práce je analýza komplikací kranioplastiky, jejich příčin, četnosti a možností léčby s porovnáním výsledků s literárními daty. Práce navazuje na domácí písemnictví zabývající se problematikou DK a některými specifickými problémy kranioplastik [7,15,16].

V nemocničním informačním systému bylo vyhledáno 35 nemocných s DK pro expanzivně se chovající supratentoriální mozkovou malacii (17 mužů, 18 žen, medián věku 59 let, SD 10,6 roku) operovaných v letech 2006–2014. Do souboru byli zařazeni i čtyři nemocní s expanzivní malacií po kardiochirurgické operaci nebo endovaskulárním výkonu. Medián Glasgow Coma Scale (GCS) před operací byl 10 (SD 2,4) a medián intervalu iktus – DK 1 den (SD 1,8 dne, průměr 2,02 dne). Kranioplastika byla provedena u 25 nemocných (71,4 %) ze souboru (medián věku 54,5 roku, SD 11,2 roku), u nichž jsme hodnotili interval mezi DK a kranioplastikou, podíl časných a pozdních kranioplastik (hranice 10 týdnů) a především problém komplikací.

Do souboru DK pro kraniocerebrální poranění bylo zařazeno 68 zraněných (11 žen, 57 mužů, medián věku 58 let, SD 16,9 roku, medián GCS 7, SD 3,6) operovaných ve stejném období. U 38 zraněných byla DK součástí primární operace a u 30 se jednalo o výkon sekundární (medián odstupu po primooperaci 20 hod, SD 20,4 hod). Indikací k sekundárnímu výkonu byla trvající nitrolební hypertenze po primární operaci podle hodnot nitrolebního tlaku (ICP) a nálezu na kontrolním CT. Zranění po DK indikované na základě monitorace ICP po implantaci čidla bez jiného výkonu byli hodnoceni jako sekundární DK. Bilaterální DK byla indikovaná u dvou zraněných, bifrontální DK u žádného. Kranioplastika byla provedena u 33 (48,5 %) z 68 zraněných s DK (medián věku 51 roku, SD 17,1 roku), u kterých byl sledován interval DK – kranioplastika, podíl časných a pozdních kranioplastik a problematika komplikací kranioplastik.

Kranioplastika byla prováděna především pomocí kostní ploténky odstraněné při DK, jež byla uchovávána v mrazicím boxu kliniky (–83 °C – teplota jako v tkáňové bance, technika uskladnění a manipulace standardní – dva obaly, řádné označení). Umělé náhrady byly primárně použity při devastaci kalvy tříštivými zlomeninami a při kontaminovaném poranění. Základními podmínkami k provedení kranioplastiky bylo zhojení operační rány, vyloučení infekčního fokusu, celkový stav nemocného umožňující výkon v celkové anestezii a předpoklad přínosu kranioplastiky pro nemocného.

Intervaly pooperačních klinických kontrol byly stanoveny v závislosti na stavu nemocného nebo zraněného a vzdálenosti spá-

78

dové nemocnice, kam byl po kranioplastice překládán. Odstup od operace byl u všech zařazených pacientů delší než 12 měsíců.

Výsledky DK pro expanzivně se chovající malacii Nejčastější důvod neprovedené kranioplastiky bylo úmrtí (osm nemocných). U dvou nemocných neproběhla konzultace klinického stavu a výsledku CT doporučená při překladu na spádové pracoviště, ale vzhledem k jejich stavu lze předpokládat úmrtí.

Pro zdůvodnění mortality uvádíme, že 20 % nemocných bylo před DK v kómatu. Celková četnost infekčních komplikací po DK byla 40 %, ovšem četnost infekčních komplikací postihujících ránu byla 0 %.

U všech nemocných byla primárně provedena autoplastika. Medián intervalu kraniektomie–kranioplastika byl tři měsíce (SD 1,8 měsíce). Časná kranioplastika byla provedena u 20 % nemocných. Komplikace kranioplastiky byly řešeny ve třech případech (12 %). U jednoho nemocného byla povrchová infekce zvládnuta konzervativně (DK–kranioplastika čtyři měsíce). U dalšího (DK–kranioplastika šest měsíců) bylo nutné kranioplastiku odstranit pro epidurální empyém a po čtyřech měsících následovala plastika Palacosem. U těchto nemocných nebyl v předchorobí nebo během hospitalizace identifikován žádný faktor potenciálně zvyšující riziko komplikace. U nemocného s expanzivně se chovající mozkovou ischemií po disekci aorty vyžadující akutní operaci byla dlouhodobá hospitalizace po DK komplikována řadou infekčních problémů (DK–kranioplastika šest měsíců). Ovšem již za měsíc po kranioplastice bylo nutné zavést ventrikuloperitoneální shunt pro hydrocefalus a explantovat dislokovanou ploténku pro infekci. Nová plastika Palacosem byla provedena za čtyři měsíce, ale infekční komplikace si vynutila také její odstranění. Explantace kranioplastiky byla tedy indikována u dvou nemocných (8 %) a u jednoho nemocného bylo nutné řešit hydrocefalus (4 %). Všechny popisované komplikace postihovaly pozdní kranioplastiky.

Nemocní s DK pro kraniocerebrální poranění U 27 zraněných (39,3 %) nebyla kranioplastika provedena pro úmrtí. Zde uvádíme, že 37 zraněných ze souboru (54,4 %) bylo po úrazu v kómatu (GCS < 8). Stav čtyř zraněných přijatých, tlumených na řízené ventilaci

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 77– 81

KOMPLIKACE KRANIOPLASTIK PO DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMII

Tab. 1. Přehled studií zabývajících se problematikou komplikací kranioplastik po DK z různých indikací.

Počet nemocných

Počet traumat

Počet expanzivních supratentoriálních ischemií

Jiné indikace DK

Movassaghi et al [9]

53

12

16

ruptura aneuryzmatu, AVM, tumor, infekce, iatrogenní

Coulter et al [10]

157

68

25

infekce, defekty po operaci tumoru a osteoklastické kraniotomii nad zadní jámou lební, ne pouze DK

Zanaty et al [11]

348

73

94

SAK – 181 nemocných

Piedra et al [12]

74

0

29

SAK, ruptura AVM, žilní trombóza, intracerebrální hematom

El Ghoul et al [17]

51

51

0

pouze traumata

Gooch et al [18]

62

41

15

ifekce, peroperační otok

Paredes et al [19]

55

28

6

intracerebrální hypertonický hematom, AVM, aneuryzma

Autoři

Tsang et al [20]

162

68

71

infekce, tumor

Wiggins et al [21]

74 s DK

48

26

celý soubor – 113 titanových plastik

Stephens et al [22]

108

108

0

93 penetrujících poranění, 15 zavřených

AVM – arteriovenózní malformace, DK – dekompresivní kraniektomie, SAK – subarachnoidální krvácení.

nebyl hodnotitelný pro nedostatečnou dokumentaci z odesílajícího pracoviště nebo RZP. U dalších šesti zraněných po DK neproběhla konzultace klinického stavu a výsledku CT doporučená při překladu na spádové pracoviště.

S výjimkou jediného zraněného repatriovaného v dobrém stavu do zahraničí lze předpokládat, že příčinou byl špatný celkový stav nebo úmrtí. U dvou zraněných dlouhodobě ve vegetativním stavu s infekčními komplikacemi jsme kranioplastiku neindikovali. Dva zranění byli po DK reoperováni pro hematom a u jednoho byla kranioplastika odkládána pro lokální infekci. Četnost infekčních komplikací mimo oblast DK dosahovala 33 %.

U 31 zraněných po DK (11 sekundárních, 20 primárních – 93,9 %) byla provedena autoplastika. Primární plastika Palacosem byla indikována u dvou zraněných s kominutivními otevřenými zlomeninami. Medián intervalu DK–kranioplastika byl dva měsíce (SD 1,88; 0,5–10 měsíců). U 63,6 % zraněných se jednalo o kranioplastiku časnou. Komplikace postihly tři zraněné (9,1 %). U dvou (jeden primární, druhý sekundární DK) dostačovalo lokální ošetření kožní dehiscence (DK–kranioplastika tři měsíce oba). U jedné zraněné (DK–kranioplastika 1,5 měsíce) byla s odstupem jednoho roku po autoplastice prokázána její výrazná resorpce, což vyžadovalo metylmetakrylátovou rekranioplastiku. Četnost komplikací kranioplastik po primárních (10 %) a sekundárních DK (9,1 %) je tedy prakticky totožná. I zde je četnost komplikací u kranioplastik pozdních (16,7 %) vyšší než u časných (4,8 %).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 77– 81

Subdurální kolekce byla před kranioplastikou popsána u tří nemocných (9,1 %).

Ve dvou případech byla kranioplastika s evakuací kolekce provedena během jedné operace. U nemocného s extrakraniálními infekčními problémy byla trepanace k vyloučení subdurálního empyému provedena tři dny před kranioplastikou. U dvou nemocných (6 %) byla před vlastní kranioplastikou nutná implantace shuntu (v jednom případě lumboperitoneálního při dobrém efektu lumbální drenáže) pro dlouhotrvající hydrocefalus s nápadnou protruzí mozkové tkáně.

Součástí původního poranění u obou nemocných bylo významné subarachnoidální krvácení a rozsáhlá kontuzně hemoragická ložiska, což mohlo vést malresorpci mozkomíšního moku. U dvou nemocných bylo nutné s odstupem čtyř a sedmi měsíců po kranioplastice zavést shunt pro hydrocefalus.

Diskuze Nejobvyklejší příčinou neprovedené kranioplastiky u některých nemocných po DK je úmrtí nebo závažný celkový stav. Výsledky Movassaghiho et al (kranioplastika u 81,5 % nemocných po DK) [9] a El Ghoula et al (kranioplastika u 96,2 % zraněných po DK) [17] výrazně převyšují vlastní četnost kranioplastik po DK pro kraniocerebrální poranění (48,5 %). Za příčinu považujeme a vysoký podíl zraněných s GCS < 8 (54,4 %) a vysoký medián věku (51,1 roku) ve srovnání s 37,7 roku [17], což znamená vyšší mortalitu i v důsledku interních komplikací. U nemocných s DK pro expanzivně se chovající ma-

lacii je nižší podíl provedených kranioplastik méně výrazný (71,4 %).

V tab. 1 shrnujeme počty nemocných a indikace DK ve vybraných studiích zabývajících se komplikacemi kranioplastik. V souboru 348 nemocných s DK pro nitrolební hypertenzi při subarachnoidálním krvácení, expanzivní ischemii mozku a kraniocerebrálním poranění dosahovala četnost komplikací 31,32 % [11]. Coulter et al řešili alespoň jednu pooperační komplikaci u 40,4 % nemocných s kranioplastikou. Dominovaly infekční komplikace (21,7 %), které byly nejčastější příčinou odstranění kranioplastiky (16,3 % nemocných) [10]. Vysokou četností reoperací (25,4 %) při srovnatelné četnosti komplikací (34 %) je zatížen soubor zraněných s kranioplastikou po kraniocerebrálním poranění publikovaný Goochem et al [18].

Nižším počty komplikací uvádějí Paredes et al (18,2 %) a Tsang et al (16,7 %) [19,20]. Tato data jsou srovnatelná s našimi vlastními výsledky, i když spektrum zařazených nemocných je odlišné (tab. 1). Zmínku zasluhuje studie Wigginse et al hodnotící titanové kranioplastiky „na míru“, prováděné především u rizikových nemocných s kostními infekcemi po primární operaci nebo kranioplastice (61,5 %) a u infikovaných poranění (16,1 %). Ze 113 kranioplastik ale pouze 74 řešilo rozsáhlý defekt po DK. Četnost komplikací dosahovala 33 % a polovina byla infekčního původu [21]. Závěrem uvádíme data z Walter Reed Center a National Naval Medical Center, kam byli repatriováni zranění z Iráku a Afghánistánu. U těchto váleč-

79

KOMPLIKACE KRANIOPLASTIK PO DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMII

ných poranění nebyly prováděny ,,jednoduché“ kranioplastiky, ale komplexní výkony s rekonstrukcí spodiny lební, paranazálních dutin a orbitofaciálního skeletu. Četnost komplikací dosahovala 24 % (12 % infekce, 11 % odstraněných náhrad), což je srovnatelné s výše uvedenými mírovými daty [22].

Cílem citovaných studií byla také identifikace příčin vysoké četnosti komplikací kranioplastik. Podle některých autorů je kranioplastika po bifrontální kraniektomii zatížena vyšším rizikem komplikací než plastika jednostranné DK [10,11,18,19]. Coulter et al uvádějí četnost reoperací po bifrontální kranioplastice 36,0 % (16,4 % po jednostranné) [10].

Příčinou vyšší četnosti komplikací u bifrontálních kranioplastik je vztah defektu k paranazálním dutinám s potenciální kontaminací operačního pole. Ovšem Wiggins et al významně vyšší četnost komplikací u bifrontálních kranioplastik ve srovnání s jednostrannými neprokázali [21]. Jiným faktorem zvyšujícím četnost komplikací je zavedený ventrikuloperitoneální shunt [20]. Při hodnocení vztahu materiálu kranioplastiky a četnosti komplikací citujeme přehledovou práci Yadla et al, kde autoři po vyhodnocení celkem 18 publikovaných sdělení uvádějí, že typ materiálu nemá vliv na četnost komplikací kranioplastiky [23]. Z dalších rizikových faktorů uvádíme vyšší věk, horší celkový stav, hypertenzi a diabetes [11,19].

Vztah načasování kranioplastiky a četnosti komplikací není jednoznačný. Časná kranioplastika může znamenat vyšší riziko infekce především u nemocných v závažném stavu, dlouhodobě hospitalizovaných na JIP s invazivními vstupy a možnými infekčními fokusy. Ovšem časná plastika může díky zlepšení perfuze mozku jeho oddělením od působení atmosférického tlaku napomoci zlepšení stavu [24]. Pro časnou kranioplastiku hovoří i jednodušší preparace jednotlivých vrstev [18]. Důležitým argumentem pro časnou kranioplastiku je zabránění rozvoji „syndrome of the trephined“ (syndromu trepanovaných), zahrnujícímu ortostatickou cefaleu a horšící se motorické a kognitivní funkce. U pozdních kranioplastik také dochází k výraznější resorpci kosti [25].

K preferenci pozdních kranioplastik přispěla historická práce Rishe et al, jejíž autoři prokázali, že kranioplastiky provedené s odstupem méně než šest měsíců po DK jsou zatíženy vyšším rizikem komplikací. Ovšem tato práce se zabývala rizikovými penetrujícími kraniocerebrálními poraněními [26].

Yadla et al vliv načasování kranioplastiky

80

na četnost infekčních komplikací neprokázali [23]. Podobně Piedra et al (hranice časná–pozdní kranioplastika 10 týdnů) neprokázali statisticky významný rozdíl mezi četností komplikací časných (22 %) a pozdních kranioplastik (16 %) [12].

Ve vlastním souboru nemocných s DK pro expanzivní supratentoriální ischemii je četnost chirurgických komplikací kranioplastik 12 % a z toho četnost odstraněných náhrad 8 %, což je méně, než uvádějí citovaná sdělení. Podobná situace je i u kranioplastik po DK pro kraniocerebrální poranění, kdy četnost chirurgických komplikací kranioplastiky dosahovala 9,1 % a explantace kranioplastiky byla nutná u jediného nemocného (3,1 %).

V obou skupinách byla vyšší četnost komplikací u kranioplastik pozdních.

U některých nemocných dochází po DK k rozvoji hydrocefalu, často spojeného s výrazným vyklenováním mozku kostním defektem. Tento problém může být dočasný, protože provedení kranioplastiky vytváří podmínky k úpravě mokové cirkulace. Tsang et al to dokládají změnami dynamických studií mozkomíšního moku po kranioplastice u nemocných se „syndrome of the trephined“ [20]. Proto někdy může dostačovat peroperační punkce komory nebo předoperační lumbální drenáž. Ovšem při výrazném hydrocefalu a prominenci mozkové tkáně kraniektomií a delším odstupu mezi DK a kranioplastikou lze předpokládat trvalou poruchu cirkulace moku (zvláště po masivním subarachnoidálním krvácení nebo infekci).

K redukci prominence mozkové tkáně komplikující kranioplastiku může být zaveden shunt, ovšem po jeho implantaci bez kranioplastiky dochází k propadnutí („sinkingu“) kraniektomie [27]. Možným řešením je kranioplastika a zavedení shuntu v jedné době, ale tento postup může být zatížen vyšším rizikem komplikací než výkon dvoudobý [13].

Oh et al sice popisují lepší výsledky, pokud je shunt implantován po kranioplastice, ovšem pouze u nemocných s hydrocefalem a velmi mírnou prominencí mozku. Při výrazné prominenci mozku dané hydrocefalem citovaní autoři primárně implantují shunt [28].

Považovat rozvoj hydrocefalu po kranioplastice za její komplikaci je velmi diskutabilní především u nemocných s kraniocerebrálními poraněními. Podle Kammersgarda et al dosahuje četnost hydrocefalu po těžkém kraniocerebrálním poranění 14,3 % a u 75 % zraněných dochází k rozvoji hydrocefalu s odstupem od operace, tedy i v období po kranioplastice [29].

Jiným problémem, který může být nutné řešit při kranioplastice, jsou subdurální kolekce pozorované u některých nemocných kontralaterálně k DK. Jejich příčinou jsou trhliny arachnoidey a porucha vstřebávání mozkomíšního moku při blokádě arachnoidálních klků. Symptomatické jsou přibližně u poloviny nemocných [30]. Řešením může být časná kranioplastika, která napomůže úpravě mokové cirkulace [14]. Jinou možností je provedení kranioplastiky s následnou trepanací a evakuací kolekce. Efekt trepanace bez kranioplastiky je pouze dočasný [30].

Především u rozsáhlých symptomatických kolekcí je nutné zvážit provedení trepanace a kranioplastiky v jedné době.

Pro snížení vysoké četnosti komplikací kranioplastiky je třeba zhodnotit stav nemocného s důrazem na vyloučení infekčních fokusů a stav nutrice (hojení operační rány). Časnou kranioplastiku považujeme za výhodnou pro možnost zlepšení mozkové perfuze po uzavření lebečního defektu. Navíc literární data vyšší četnost komplikací časných kranioplastik neprokázala. Přesný odstup mezi DK a kranioplastikou je nutné zvážit individuálně. Kranioplastiku neindikujeme u nemocných se stacionární dlouhodobou poruchou vědomí a závažným neurologickým deficitem při prokázané strukturální lézi mozku. Autoplastiku považujeme za metodu první volby při nemožnosti autoplastiky. Při sekundární plastice po infektu jsou na místě umělé náhrady s možným použitím individuálně připravovaných náhrad např. u složitých defektů postihujících i bazi lební.

Co se týče řešení komplikací, infekce kranioplastiky znamená indikaci k jejímu odstranění. Rekranioplastiku lze provést po sanaci infekce většinou s odstupem několika měsíců. Problematiku hydrocefalu a subdurálních kolekcí shrnujeme výše.

Za limitaci studie je možné považovat její retrospektivní charakter, i když výsledky léčby byly k dispozici u všech nemocných s kranioplastikou. Důvod neprovedení kranioplastiky nebyl jasný pouze u ojedinělých nemocných. Doba sledování v rozmezí jednoho až dvou let je pro záchyt některých komplikací hraniční (kostní resorpce nebo pozdní infekce), ovšem při vzniku komplikace postihující operovanou oblast jsou neurochirurgičtí nemocní odesíláni na pracoviště, kde byl proveden primární výkon.

Závěry Analýza výsledků kranioplastik po DK pro kraniocerebrální poranění nebo expan-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 77– 81

KOMPLIKACE KRANIOPLASTIK PO DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMII

zivně se chovající malacii ukazuje nižší počet komplikací, než odpovídá literárním datům.

Ovšem i tato čísla převyšují četnost očekávanou u elektivních neurochirurgických operací. Vyšší riziko komplikací u časných kranioplastik nebylo prokázáno. Specifický problém kranioplastik představují hydrocefalus a subdurální kolekce vznikající v důsledku narušení mokové cirkulace.

Prohlášení Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (institucionální a národní) odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000.

Literatura 1. Hofmeijer J, Kapel le LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB. Surgical decompression for space occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery Inferction with Lifethreatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomized trial. Lancet Neurol 2009; 8(4): 326–333. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70047-X. 2. Juráň V, Smrčka M, Svoboda K, Fadrus P, Šprláková A, Gál R. Indikace dekompresivní kraniektomie u traumat mozku. Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(5): 439–445.

3. Mak C, Lu ZZ, Wong GK. Review and recommendations on management of refractory raised intracranial pressure in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Vasc Health Risk Manag 2013; 9: 353–359. doi: 10.2147/VHRM.S34046.

4. Esquenazi Y, Savitz SI, ElKhoury R, McIntosh MA, Grotta JC, Tandon N. Decompressive hemicraniectomy with or without clot evacuation for large spontanenous supratentorial intracerebral hemor rhages. Clin Neurol Neurosurg 2015; 128(1): 117–122.

5. Pérez-Bovet J, Garcia-Armengol R, Buxo-Pujolras M, Lorite-Díaz N, Narváez-Martínez Y, Caro-Cardera JL et al.

Decompressive craniectomy for encephalitis with brain herniation: case report and review of the literature.

Acta Neurochir (Wien) 2012; 154(9): 1717–1724. doi: 10.1007/s00701-012-1323-3.

6. Bender A, Heulin S, Rohrer S, Mehrkens JH, Heidecke V, Straube A et al. Early cranioplasty may improve functional outcome in neurological patients with decompres-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 77– 81

sive craniectomy. Brain Injury 2013; 27(9): 1073–1079. doi: 10.3109/02699052.2013.794972.

7. Buchvald P, Čapek L, Suchomel P. Počítačem modelované náhrady kostních defektů lební klenby.

Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(2): 169–172.

8. Homolková H, Prchlík M. Náhrada defektu kalvy u dítěte po úrazu CNS bio kompatibilním materiálem na míru – kazuistika. Cesk Slov Neurol N 2012; 75/108(2): 617–620.

9. Movassaghi K, Ver Halen J, Ganchi P, Amin-Hanjani S, Mesa J, Yaremchuk MJ. Cranioplasty with subcutaneously preserved autologous bone grafts. Plast Reconstr Surg 2006; 117(1): 202–206.

10. Coulter IC, Pesic-Smith JD, Cato-Addison WB, Khan SA, Thompson D, Jenkins AJ et al. Routine but risky: a multi-centre analysis of the outcomes of cranioplasty in the Northeast of England. Acta Neurochir (Wien) 2014; 156(7): 1361–1368. doi: 10.1007/s00701-014-2081-1.

11. Zanaty M, Chalouhi N, Starke RM, Clark SW, Bovenzi CD, Saigh M et al. Complications following cranioplasty: incidence and predictors in 348 cases. J Neurosurg 2015; 123(1): 182–188. doi: 10.3171/2014.9.JNS14405.

12. Piedra MP, Ragel BT, Dogan A, Coppa ND, Delashaw JB. Timing of cranioplasty after decompressive craniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke.

J Neurosurg 2013; 118(1): 109–114. doi: 10.3171/2012.10.

JNS121037.

13. Heo J, Park SQ, Cho SJ, Chang JC, Park HK. Evaluation of simultaneous cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt procedures. J Neurosurg 2014; 121(2): 313–318. doi: 10.3171/2014.2.JNS131480.

14. Nalbach SV, Ropper AE, Dunn IF, Gormley WB. Craniectomy-associated Progressive Extra-Axial Collections with Treated Hydrocephalus (CAPECTH): redefining a common complication of decompressive craniectomy. J Clin Neurosci 2012; 19(9): 1222–1227. doi: 10.1016/j.jocn.2012.01.016.

15. Mraček J, Choc M., Mraček Z. Osteoplastická dekompresivní kraniektomie – indikace a operační technika.

Rozhl Chir 2010; 89(2): 109–112.

16. Mracek J, Hommerova J, Mork J, Richtr P, Priban V. Complications of cranioplasty using a bone flap sterilized by autoclaving following decompressive craniectomy. Acta Neurochir (Wien) 2015; 157(3): 501–506. doi: 10.1007/s00701-014-2333-0.

17. El Ghoul W, Harrisson S, Belli A. Autologous cranioplasty follow ing decompressive craniectomy in the trauma setting. Br J Neurosurg 2014; 29(1): 64–69.

18. Gooch MR, Gin GE, Kenning TJ, German JW. Complications of cranioplasty following decompressive craniectomy: analysis of 62 cases. Neurosurg Focus 2009; 26(6): E9. doi: 10.3171/2009.3.FOCUS0962.

19. Paredes I, Castaño-León AM, Munar riz PM, Martínez-Perez R, Cepeda S, Sanz R et al. Cranioplasty after decompres sive craniectomy. A prospective series

analyzing complications and clinical improvement. Neurocirugia (Astur) 2015; 26(3): 115–125. doi: 10.1016/j.neucir.2014.10.001.

20. Tsang AC, Hui VK, Lui WM, Leung GK. Complications of post-craniectomy cranioplasty: risk factor analysis and implications for treatment planning. J Clin Neurosci 2015; 22(5): 834–837. doi: 10.1016/j.jocn.2014.11.021.

21. Wiggins A, Austerberry R, Morrison D, Ho KM, Honeybul S. Cranioplasty with custom-made titanium plates – 14 years experience. Neurosurgery 2013; 72(2): 248–256. doi: 10.1227/NEU.0b013e31827b98f3.

22. Stephens FL, Mossop CM, Bell RS, Tigno T jr, Rosner MK, Kumar A et al. Cranioplasty complications following wartime decompressive craniectomy. Neurosurg Focus 2010; 28(5): E3. doi: 10.3171/2010.2.FOCUS1026.

23. Yadla S, Campbell PG, Chitale R, Maltenfort MG, Jabbour P, Sharan AD. Effect of early surgery, material and method of flap preservation on cranioplasty infection: a systematic review. Neurosurgery 2011; 68(4): 1124–1129. doi: 10.1227/NEU.0b013e31820a5470.

24. Chibbaro S, Vallee F, Beccaria K, Poczos P, Makiese O, Fricia M et al. The impact of early cranioplasty on cerebral blood flow and its correlation with neurological and cognitive outcome. Prospective multi-centre study on 24 patients. Rev Neurol (Paris) 2013; 169(3): 240–248. doi: 10.1016/j.neurol.2012.06.016.

25. Jelcic N, della Puppa A, Mottaran R, Cecchin D, Manara R, Dam M et al. Case series evidence for improvement of executive functions after late cranioplasty. Brain Inj 2013; 27(13–14): 1723–1726. doi: 10.3109/02699052.2013.844857.

26. Rish BL, Dil lon JD, Meirowsky AM, Caveness WF, Mohr JP, Kistler JP et al. Cranioplasty: a review of 1,030 cases of penetrating head injury. Neurosurgery 1979; 4(5): 381–385.

27. Sarov M, Guichard JP, Chibarro S, Guettard E, Godin O, Yelnik A et al. DECIMAL investigators. Sink ing skin flap syndrome and paradoxical herniation after hemicraniectomy for malignant hemispheric infarction. Stroke 2010; 41(3): 560–562. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.568543.

28. Oh CH, Park CO, Hyun DK, Park HC, Yoon SH. Comparative study of outcomes between shunting after cranioplasty and in cranioplasty after shunt ing in large concave flaccid cranial defect with hydrocephalus. J Korean Neurosurg Soc 2008; 44(4): 211–216. doi: 10.3340/jkns.2008.44.4.211.

29. Kammersgaard LP, Linnemann M, Tibaek M. Hydrocephalus following severe traumatic brain injury in adults. Incidence, timing and clinical predictors during rehabilitation. NeuroRehabilitation 2013; 33(3): 473–480. doi: 10.3233/NRE-130980.

30. Salunke P, Garg R, Kapoor A, Chhabra R, Mukherjee KK. Symptomatic contralateral subdural hygromas after decompressive craniectomy: plausible causes and management protocols. J Neurosurg 2015; 122(3): 602–609. doi: 10.3171/2014.10.JNS14780.

81

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

SHORT COMMUNICATION

Možnosti terapie pacientů s meningeomem grade III Options for Therapy of Patients with Hemangiomas Grade III Souhrn Meningeomy grade III patří mezi zřídka se vyskytující neoplazie centrálního nervového systému.

Na rozdíl od benigních forem se jedná o onemocnění s agresivním růstem a špatnou prognózou. Resekce, i radikální, musí být následována neodkladnou adjuvantní radioterapií, která umožní lepší lokální kontrolu, zejména u parciálně resekovaných tumorů. Navzdory komplexní terapii zůstává tato zřídkavá varianta onemocněním se špatnou prognózou a krátkou délkou přežití. Autoři zpracovávají šestičlennou skupinu pacientů s meningeomem grade III. Skupina je analyzována z hlediska diagnostiky, radikality operace, velikosti rezidua před ozářením, dále z hlediska následné léčby a střední doby přežití. U dvou pacientů byla provedena radikální resekce vč. origa, u zbylých čtyř zůstalo origo neresekováno. Všichni pacienti se následně podrobili radioterapii. V případě výskytu recidivy se postupovalo individuálně, terapie varírovala od reoperace přes ošetření pomocí gamma nože až po paliaci. Střední doba přežití byla 18 ± 7 měsíců. Veškeré terapeutické postupy by měly vést k maximální radikalitě léčby při minimalizaci rizika vzniku neurologického deficitu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

J. Musil, A. Mrlian, M. Duba, M. Smrčka Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno

Abstract Meningioma grade III is one of rare tumors of the central nervous system. Unlike benign forms, grade III meningiomas are known for rapid aggressive growth and poor prognosis. Compared to benign forms, they tend to grow more intraaxially, infiltrating brain tissue. Resection, even though radical, must be followed by immediate adjuvant radiotherapy that allows better local control, especially in partially resected tumors. The disease continues to have poor prognosis and short survival time irrespective of the comprehensive treatment of this quite infrequent variant of the disease. Adjuvant radiotherapy could be combined with or followed by chemotherapy. Newly available data are to shed new light on this topic. Hormonal therapy and some aspects of molecular biology have been suggested as promising methods to improve patient prognosis. These new methods as well as stereotactic radiosurgery could provide suitable options for the treatment of malignant meningioma recurrence. The authors present case series of six patients with meningioma grade III. The group was analysed in terms of the diagnosis, extent of dissection, size of the residuum before radiation therapy as well as in terms of follow-up and median survival. Two patients underwent radical resection (Simpson 1), while four remaining underwent Simpson 3 resection. Afterwards, all patients underwent radiotherapy. Recurrence was managed individually.

Therapy varied from reoperation through gamma knife treatment to palliation. Median survival was 18 ± 7 months. Any therapeutic approach should be as radical as possible while minimizing a risk of neurological deficit.

MUDr. Andrej Mrlian, Ph.D. Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: andrejmrlian@hotmail.com Přijato k recenzi: 15. 12. 2014 Přijato do tisku: 19. 11. 2015

Klíčová slova meningeom WHO grade III – diagnostika – léčba – dispenzarizace

Key words meningioma WHO grade III – diagnostics – therapy – surveillance

Úvod Meningeomy jsou zpravidla pomalu rostoucí, často kalcifikované nádory, jež vznikají z meningoteliálních buněk mozkových obalů. Tvoří skupinu nádorů, jejichž chování varíruje od vysloveně benigního (WHO

82

grade I), přes skupinu nádorů s agresivním růstem (chordoidní, papilární) až k zřídkavě se vyskytujícím, agresivním anaplastickým meningeomům (WHO grade III). Tvoří až okolo 20 % všech primárních intrakraniálních nádorů s maximem výskytu kolem 45 roků

věku a častějším výskytem u žen (2 : 1).

Podle některých autorů se ovšem malignější varianty meningeomů více vyskytují u mužů [1]. Asi 1–4 % meningeomů se vyskytuje v dětském věku, přibližně jedna čtvrtina je spojena s Recklinghausenovou chorobou,

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 82– 85

MOŽNOSTI TERAPIE PACIENTŮ S MENINGEOMEM GRADE III

fizmus, nález mitóz, vyšší buněčnost či přítomnost nekróz jsou typické histologické známky meningeomů WHO grade III. Radikální vyléčení je mimo možnosti současné neurochirurgie [5,6]. Proto je adjuvantní radioterapie neméně důležitá, nejenom u parciálně odstraněných nebo recidivujících zhoubných procesů [7]. V současné době převládá názor, že frakcionovanou radioterapií (dávka 50–55 Gy) lze snížit pravděpodobnost recidivy i po parciální resekci. Dobrou alternativu ošetření recidivujících procesů představuje stereotaktická radiochirurgie i radioterapie, protože cílení je velmi přesné a dovoluje ošetření reziduí i v blízkosti radiosenzitivních struktur [8,9]. Celkové přežití se různí podle autorů a jsou samozřejmě odděleny údaje u benigních a maligních forem. Pětileté přežití se udává u forem benigních (WHO grade I) asi 70–90 %, vzhledem k tomu, že některé mohou být maligní svým uložením (oblast kavernózního sinu) a u meningeomů vyššího grade něco přes 50 % (WHO grade II a III).

Vlastní soubor pacientů

Obr. 1. Před- a pooperační snímky pacienta s anaplastickým meningeomem parietálně oboustranně.

Výrazná infiltrace měkkých tkání na předoperačních snímcích. Radikální resekce spojena s resekcí sagitálního splavu. Je patrno suspektní drobné reziduum v kaudální části splavu.

Tab. 1. Radikalita resekce meningeomů dle Simpsona.

Simpson 1

kompletní resekce tumoru i origa

Simpson 2

kompletní resekce tumoru, koagulace origa

Simpson 3

kompletní resekce tumoru bez koagulace origa

Simpson 4

parciální resekce

Simpson 5

vnitřní dekomprese (debulking), resp. biopsie

kdy je typický výskyt mnohočetných forem.

Incidence výskytu vzrůstá s věkem a se stoupajícím věkem klesá doba přežití. Z etiologického hlediska se jedná o multifaktoriální proces [2,3]. Jde mnohdy o chirurgicky radikálně neřešitelné neoplazie. Meningeomy, typicky vyššího grade, často infiltrují okolní kost i měkké tkáně (obr. 1). Klinická manifestace meningeomů je závislá na lokalizaci a velikosti tumoru. Obecně platný předpoklad pomalého růstu a pozdní klinické manifestace u benigních variant zcela neplatí

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 82– 85

u variant maligních, vyznačujících se rychlým růstem, infiltrací okolních tkání a rychlou neurologickou deteriorací. Zlatý standard v diagnostice je magnetická rezonance (MR) s použitím kontrastní látky (gadolinia).

Z dalších metod nelze opomenout angiografii, která nás informuje o vztahu k okolním větším cévám, případně popisuje vaskularizaci tumoru, kdy je výhodné ji využít i k embolizaci vyživujících tepen [3]. Radikalita resekce se kvantifikuje škálou dle Simpsona na pět stupňů (tab. 1) [4]. Nukleární polymor-

V letech 2005–2010 bylo na Neurochirurgické klinice LF MU a FN Brno operováno 282 pacientů pro diagnózu meningeom.

Z nich pouze u šesti pacientů byla diagnostikován meningeom grade III (tab. 2).

V souboru těchto šesti pacientů převládali muži (2 : 1). Nejmladšímu pacientovi bylo 40 let, nejstaršímu 78. Pět tumorů bylo lokalizováno supratentoriálně, jeden převážně infratentoriálně (obr. 2). Ve všech případech jsme tumor odstranili z kraniotomie, ve dvou případech jsme dosáhli radikality resekce Simpson 1, ve zbylých případech Simpson 3.

Dle výsledku histologického vyšetření se ve čtyřech případech jednalo o anaplastický meningeom, jednou o rhabdoidní a jednou o papilární meningeom. Ve všech případech byla hodnota indexu KI-67 vyšší než 14 %.

Pokud nebyla resekce radikální (Simpson 1), byla v průměru do 30 dnů od stanovení diagnózy zahájena frakcionovaná radioterapie o celkové velikosti 50 Gy. Pacienti byli pravidelně kontrolováni pomocí MR, přičemž východisková MR byla provedena v prvních dnech po operaci, další následovaly v tříměsíčních cyklech, resp. i dříve, při objevení se neurologické symptomatologie.

Recidiva procesu kolísala mezi 6 a 18 měsíci od primooperace. Kritéria recidivy, resp. progrese rezidua, byla radiologická (min.

10% nárůst rezidua tumoru). V případě výskytu recidivy jsme u dvou pacientů indikovali ošetření pomocí gamma nože (14 Gy)

83

MOŽNOSTI TERAPIE PACIENTŮ S MENINGEOMEM GRADE III

a dvěma byla nabídnuta další operace.

Terapii jsme volili podle velikosti tumoru a klinického stavu, kdy jsme využili CLASS klasifikace [9]. U zbylých dvou pacientů se jednalo o velkou chirurgicky neřešitelnou recidivu, a proto jim byla poskytnuta paliativní péče. U obou pacientů nebylo u primooperace dosaženo radikality resekce Simpson 1. Pacienty s léčenou recidivou jsme nadále sledovali pomocí MR v tříměsíčních cyklech. V intervalu 12 měsíců od operace došlo u dvou pacientů k opětovné progresi tumoru a kvůli nízkému Karnofského skóre a dosažení maximální dávky ozařování v primární léčbě muselo být od další terapie upuštěno. Jeden pacient zemřel bez souvislosti se základním onemocněním a u posledního pacienta je prozatím zaznamenána remise onemocnění. Střední doba přežití v námi sledované skupině je 18 ± 7 měsíců. Zvláště dramatický průběh byl u 52leté pacientky s převážně infratentoriálním meningeomem spojeným s infiltrací a uzávěrem transverzálního splavu a supratentoriální propagací (obr. 2). Nádor se klinicky manifestoval bolestmi hlavy. Pacientce jsme meningiom radikálně odstranili (Simpson 1) i s resekcí infiltrovaného – nefunkčního – splavu. Po třech měsících následovala radiologická kontrola s nálezem recidivy tumoru, tentokrát supra- i infratentoriálně vlevo.

Vzhledem k patentnímu transverzálnímu splavu nemohla být další resekce radikální a následovalo ošetření rezidua tumoru pomocí radioterapie. Radioterapie byla předčasně ukončena pro trombózu transverzálního splavu a po další MR kontrole s nálezem opětovné recidivy a vzhledem k špatnému Kranofského skóre byla pacientce nabídnuta pouze paliativní terapie.

Diskuze Meningeomy jsou nádory vesměs benigní povahy, jež svým biologickým chováním pacienta přímo neohrožují. Výjimku tvoří atypické a anaplastické meningeomy (cca 10 % případů), kde sama radikalita resekce významně neovlivňuje prognózu [10]. Podle některých větších studií pa cientů s maligní variantou meningeomu dosahuje pětiletého intervalu bez progrese přibližně polovina nemocných, relativně výrazně horší výsledky pozorované v námi sledovaném souboru jsou dány malým počtem pacientů. Meningeomy grade III představovaly v našem souboru (n = 282) pouze 2 % z celkového počtu operovaných pacientů.

Nízké procento ve srovnání s literárními údaji

84

Obr. 2. Pacientka s anaplastickým meningiomem po radikální resekci a s výskytem časné recidivy kontralaterálně – na sérii obrázků v dolní části.

může být vysvětleno tím, že histologická verifikace proběhla pouze u operovaných pacientů. I když i literární údaje oscilují mezi 0,9 a 10,6 % s celkovým průměrem kolem 2,8 %. Na naší klinice jsou dispenzarizováni pacienti, kteří s ohledem na CLASS skóre nebyli operováni, nicméně podle obrazu na MR a průběhu nemoci bylo možné předpokládat výskyt meningeomu vyššího grade.

Rovněž i relativně kratší střední doba přežití ve srovnání s literaturou je ovlivněna nízkým počtem pacientů ve sledovaném souboru, druhým, neméně důležitým faktorem může být i lokalizace a velikost tumoru, jež ve čtyřech případech dovolila resekci pouze ve stupni Simpson 3. Po úspěšné operaci meningeomu grade III musí následovat rychlé stanovení histologické diagnózy, na kterou

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 82– 85

MOŽNOSTI TERAPIE PACIENTŮ S MENINGEOMEM GRADE III

Tab. 2. Charakteristika pacientů dle věku lokalizace tumoru, radikality resekce.

pacient 1

Ročník

Lokalizace

Radikalita resekce

Léčebná modalita při recidivě/progresi rezidua

Výsledek po 24 měsících od primooperace (GOS)

1938

P

S3

operace

1

pacient 2

1973

P

S3

paliace

1

pacient 3

1963

ZJL

S1

operace

1

pacient 4

1942

F-T

S3

gamma nůž

4

pacient 5

1955

F-P

S1

gamma nůž

1

pacient 6

1950

P bilat.

S3

paliace

1

P – parietálně, ZJL – zadní jáma lební, F – frontálně, T – temporálně.

navazuje adjuvantní radioterapie. Obecně se doporučuje frakcionovaná radioterapie.

Role radioterapie byla dříve zpochybňována, neboť historicky se na meningeom pohlíželo jako na radiorezistentní nádor a starší studie neprokazovaly významnější benefit radioterapie. V současné době převládá názor, že frakcionovanou radioterapií (celková dávka 50–55 Gy) lze snížit pravděpodobnost recidivy i po parciální resekci. Hug et al na souboru 16 pacientů popsali, že dokonce vysoké dávky radioterapie (≥ 60 Gy) zvýší míru přežití a zlepší míru kontroly recidivy, na druhé straně asi 9 % pacientů mělo vedlejší účinky záření [12]. Dále Goldsmith et al předložili údaje o 23 pacientech s agresivním chováním meningeomu [13]. Zjistili, že dávka záření byla pozitivně spojena se zvýšenou mírou přežití při analýze jako spojitou proměnnou.

Nicméně, Al-Mefty et al uvedli, že frakcionovaná radiační terapie meningeomů může v dlouhodobém horizontu způsobit komplikace, jako je snížení ostrosti zraku, hypopituitarizmus, zářením indukované poškození mozku, dokonce i zářením indukovanou recidivu [14,15]. Vzhledem k biologické povaze meningeomů grade III jsou výše uvedené komplikace spíše součásti komplexního pohledu na léčbu meningeomů jako takovou, rychlost progrese onemocnění uvedené komplikace neumožňuje. Frakcionované ozáření dokonce může způsobit vznik meningeomů de novo, uvedenou problematikou se zabývají i čeští autoři [16]. Zatímco na frakcionovanou radioterapii benigních forem jsou rozporuplné názory, u maligních forem je naopak adjuvantní terapie indikována, riziko vzniku nového meningeomu je vzhledem k průběhu onemocnění nízké [18,19].

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 82– 85

Závěr Meningeomy tvoří nezanedbatelnou část operativy na Neurochirurgické klinice LF MU a FN Brno. Procento výskytu maligních forem meningeomů je v našem souboru o něco nižší, než uvádí literatura. Navzdory radikální resekci, rychlé diagnóze a navazující adjuvantní radioterapii je riziko vzniku inoperabilní recidivy vysoké. Další možnosti léčby jsou pak omezeny na paliativní léčbu. Naše výsledky i s ohledem na literaturu ukazují, že větší tumory a parciální resekce se může spojovat s kratší dobou přežití, zatímco jaderné atypie, nekróza, a zvýšená mitotická aktivita jsou nezávislými rizikovými faktory pro výskyt recidivy. V případě recidivy procesu je legitimní možností léčba pomocí gamma nože.

Literatura 1. Kane AJ, Sughrue ME, Rutkowski MJ, Shangari G, Fang S, McDermott MW et al. Anatomic location is a risk factor for atypical and malignant meningiomas. Cancer 2011; 117(6): 1272– 1278. doi: 10.1002/ cncr.

25591.

2. Wiemels J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiology and etiology of meningioma. J Neurooncol 2010; 99(3): 307–314. doi: 10.1007/s11060-010-0386-3.

3. Bendszus M, Rao G, Burger R, Schaller C, Scheinemann K, Warmuth-Metz M et al. Is there a benefit of preoperative meningioma embolization? Neurosurgery 2000; 47(6): 1306–1312.

4. Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957; 20(1): 2022–2039.

5. Alexiou GA, Markoula S, Gogou P, Kyritsis AP. Genetic and molecular alterations in meningiomas. Clin Neurol Neurosurg 2011; 113(4): 261–267. doi: 10.1016/j.clineuro.2010.12.007.

6. Palma L, Celli P, Franco C, Cervoni L, Cantore G. Long-term prognosis for atypical and malignant meningiomas: a study of 71 surgical cases. J Neurosurg 1997; 86(5): 793–800.

7. Pannullo SC, Fraser JF, Moliterno J, Cobb W, Stieg PE. Stereotactic radiosurgery: a meta-analysis of current the-

rapeutic applications in neuro-oncologic disease. J Neurooncol 2011; 103(1): 1–17.

8. Pollock BE, Stafford SL, Utter A, Giannini C, Schreiner SA. Stereotactic radiosurgery provides equivalent tumor control to Simpson Grade 1 resection for patients with small- to medium-size meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55(4): 1000–1005.

9. Kollová A, Lisčák R, Semnicka J, Simonová G, Vladyka V, Urgosík D et al. Dlhodobé výsledky liečby meningeómov Leksellovým gamma nožom. Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106(4): 415–421.

10. Lee JH. Meningiomas: diagnosis, treatment and outcome. 1st ed. London (UK): Springer Science & Business Media 2009.

11. Schul DB, Wolf S, Krammer MJ, Landscheidt JF, Tomasino A, Lumenta CB. Meningioma surgery in the elderly: outcome and validation of two proposed grading scores systems. Neurosurgery 2012; 70(3): 555–565.

12. Hug EB, Devries A, Thornton AF, Munzenride JE, Pardo FS, Hedley-Whyte ET et al. Management of atypical and malignant meningiomas: role of high-dose, 3D-conformal radiation therapy. J Neurooncol 2000; 48(2): 151–160.

13. Goldsmith BJ, Wara WM, Wilson CB, Larson DA. Postoperative ir radiation for subtotally resected meningiomas. A retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to 1990. J Neurosurg 1994; 80(2): 195–201.

14. Al-Mefty O, Kadri PA, Pravdenkova S, Sawyer JR, Stangeby C, Husain M. Malignant progression in meningioma: documentation of a series and anal ysis of cytogenetic findings. J Neurosurg 2004; 101(2): 210–218.

15. Al-Mefty O, Kersh JE, Routh A, Smith RR. The long-term side effects of radiation therapy for benign brain tumors in adults. J Neurosurg 1990; 73(4): 502–512.

16. Jančálek R, Novák Z, Chrastina J, Slaná B, Feitová V. Radioterapii indukované meningeomy. Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(2): 191–196.

17. Jääskeläinen J, Haltia M, Servo A. Atypical and anaplastic meningiomas: radiology, surgery, radiotherapy and outcome. Surg Neurol 1986; 25(3): 233–242.

18. Milosevic MF, Frost PJ, Laper riere NJ, Wong CS, Simpson WJ. Radiotherapy for atypical or malignant intracranial meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34(4): 817–822.

19. Dziuk TW, Woo S, Butler EB, Thornby J, Grossman R, Dennis WS et al. Malignant meningioma: an indication for initial aggressive surgery and adjuvant radiotherapy.

J Neurooncol 1998; 37(2): 177–188.

85

KAZUISTIKA

CASE REPORT

Promptní resorpce traumatického akutního subdurálního hematomu – kazuistika Prompt Resorption of Traumatic Acute Subdural Hematoma – a Case Report Souhrn Akutní subdurální hematom (ASDH) je nejčastější typ traumatického nitrolebního krvácení s vysokou morbiditou a mortalitou. Ve většině případů je nezbytné akutní operační řešení, vzácně je možné menší asymptomatické ASDH sledovat, jejich resorpce je většinou dlouhodobá, často s vytvořením chronického subdurálního hematomu (CSDH). Bylo popsáno pouze několik případů promptní resorpce ASDH, ale někteří autoři tvrdí, že je jejich incidence podhodnocena. Prezentujeme případ traumaticky vzniklého ASDH u mladé alkoholičky, u níž došlo k téměř kompletní resorpci hematomu za cca 20 hod.

Abstract Acute subdural hematoma (ASDH) is the most common type of traumatic intracranial hemorrhage associated with high morbidity and mortality. The majority of cases require acute surgery. Monitoring may rarely be sufficient in smaller asymptomatic ASDH. Their resorption is usually prolonged and often associated with formation of chronic subdural hematoma (CSDH). Prompt resorption of hematomas have been described in a few cases only but some authors argue that their incidence is underestimated. We present a case of traumatic ASDH in a young alcoholic patient, in whom a follow-up CT of the brain performed about 20 hours later revealed almost complete resorption of the hematoma.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

J. Kašík1, J. Klener1, L. Tittelbach1, R. Tomáš1, J. Šroubek1, M. Mašek 2 1

Neurochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 2 Radiodiagnostická klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha

MUDr. Josef Kašík Neurochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce Roentgenova 2 150 30 Praha 5 e-mail: Josef.Kasik@homolka.cz Přijato k recenzi: 25. 8. 2015 Přijato do tisku: 12. 10. 2015

Klíčová slova akutní subdurální hematom – chronický subdurální hematom – promptní resorpce

Key words acute subdural hematoma – chronic subdural hematoma – prompt resorption

Úvod Akutní subdurální hematom (ASDH) představuje jeden z nejnaléhavějších stavů v neurochirurgii s vysokou morbiditou a mortalitou [1,2]. V převážné většině případů hematomy dosahující svým rozsahem klinické významnosti vyžadují bezprostřední evakuaci, u drobných asymptomatických hematomů je možné postupovat konzervativně, ale kompletní resorpce může trvat týdny až měsíce [2], často s vytvořením

86

chronického subdurálního hematomu (CSDH). Přesto byly v literatuře publikovány raritní případy rychlé spontánní resorpce hematomu s korespondujícím zlepšením neurologického stavu. Prezentujeme případ 35leté alkoholičky, u které došlo k promptní, téměř kompletní resorpci velkého hematomu mozku v terénu atrofie mozku. Diskutujeme o pravděpodobných mechanizmech této rychlé spontánní resorpce v literatuře a ve vztahu k naší kazuistice.

Kazuistika Nemocná (35 let) byla přijata po pádu a úderu do hlavy při opakovaném generalizovaném epileptickém záchvatu. Anamnesticky u ní byla přítomna sekundární epilepsie, chronický alkoholizmus, opakovaná traumata hlavy a CSDH fronto-parietálně vlevo. Předtím nebyla v neurologické dispenzarizaci a neužívala žádnou antiepileptickou medikaci, nejspíše pro její nespolupráci. Nemocná byla po úrazu při vědomí, zmatená a dysart-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 86– 89

PROMPTNÍ RESORPCE TRAUMATICKÉHO AKUTNÍHO SUBDURÁLNÍHO HEMATOMU  KAZUISTIKA

Obr. 1, 2. Transverzální a axiální CT skeny mozku pořízené 2 hod po úrazu, hvězdičkou je označena hypodenzní vrstva mezi hematomem a kalvou. rická, na hlavových nervech (MN) bez lateralizace, na končetinách s lehkou pravostrannou hemiparézou. Poté byla transportována na spádové neurologické oddělení, kde absolvovala CT mozku s nálezem ASDH FTP vlevo šíře až 17 mm s přetlakem 5 mm, lokalizovaného na konvexitě mozku od sinus sagitalis superior (SsS) po Sylvijskou rýhu o maximálních rozměrech 91 mm ventrodorzálně a 59 mm kraniokaudálně. Jako vedlejší nález byla patrna korová atrofie mozku (obr. 1, 2). Ve vstupní laboratoři nebyly přítomny známky poruchy hemokoagulace či trombocytopatie. Na základě tohoto grafického a klinického nálezu proběhla neurochirurgická konzultace s indikací rychlého transportu na NCH JIP. Při přijetí však byla shledána překvapivá úprava v objektivním neurologickém nálezu. Nemocná byla orientovaná, spolupracovala a komunikovala přiléhavě pouze s lehce zpomaleným psychomotorickým (PM) tempem, nejspíše v rámci organického psychosyndromu, a také u ní došlo k odeznění lateralizace na končetinách. V somatickém nálezu nemocné stojí za zmínku astenická konstituce s BMI 18,5 a známky čerstvých i dříve proběhlých traumat, tzn. periorbitální hematom vlevo s otokem levé poloviny obličeje, čerstvá sutura nevelké tržně-zhmožděné rány brady a drobné oděrky a hematomy různého stáří po celém těle.

S přihlédnutím ke zlepšení neurologického stavu byl indikován konzervativní po-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 86– 89

stup léčby. Nemocná si stěžovala jen na mírnou bolest hlavy, objektivně neurologicky byla plně při vědomí, unavená, ale ne somnolentní, jinak byl stav beze změn. Proto bylo kontrolní CT mozku provedeno až druhý hospitalizační den, avšak s nečekaným nálezem téměř kompletní resorpce ASDH (obr. 3–5). Na provedených skenech přetrvávala pouze čočkovitá hyperdenzní kolekce frontálně vlevo, přičemž došlo k redukci jejího celkového objemu a šíře na max. 6 mm (obr. 3–5).

Nemocná uváděla již jen intermitentní tlaky v hlavě, objektivní neurologický nález byl nadále negativní, a proto byla přeložena na spádové neurologické oddělení. Doporučili jsme pokračovat v započaté antiepileptické terapii, provést kontrolní CT mozku a dále dispenzarizovat formou pravidelných kontrol na spádové neurologické ambulanci. Dle poskytnuté dokumentace byla nemocná na sedmi následných kontrolách, naposledy v červenci 2014, několikrát podstoupila CT mozku a EEG vyšetření s negativním nálezem, objektivně neurologicky byla zcela v pořádku.

Diskuze ASDH je akutní stav v neurochirurgii s vysokou mortalitou (někteří autoři uvádějí až 40–60 %) a obvykle vyžaduje urgentní výkon anebo bedlivou monitoraci kvůli hrozící náhlé deterioraci neurologického

stavu s možným ireverzibilním poškozením mozku [1–4]. Pro správnou indikaci a načasování evakuace ASDH jsou známa jasná pravidla, tzv. guidelines. Evakuace by měla být provedena u všech nemocných s ASDH o tloušťce více než 10 mm nebo s přesunem středočárových struktur o více než 5 mm nezávisle na hodnotě Glasgow Coma Scale (GSC) [2]. Pro určení způsobu terapie je ještě zásadnější objektivní neurologický nález a jeho změny, které nemusí vždy odpovídat grafickému nálezu. U nemocného v kómatu (GCS < 9) jsou pravidla přísnější, tzn. že pokud GCS poklesne o 2 body a více v době před přijetím a/nebo má nemocný asymetrické či fixované rozšířené zornice a/nebo nitrolební tlak (ICP) přesahuje 20 mm Hg [5], měla by být poté přesto provedena evakuace hematomu, nezávisle na nálezu na CT. Spontánní resorpce ASDH je naopak jev zcela výjimečný a většinou se vyskytuje v případě nekomplikovaného ASDH [6–14].

Kato et al uvádí, že do roku 2001 bylo publikováno pouze 28 případů, aktuální počty nejsou známy [15]. Patofyziologie tohoto jevu není doposud zcela přesně objasněna, ale předpokládá se, že je za něj odpovědný více než jeden mechanizmus. Byly navrženy dvě pravděpodobné hypotézy vzniku. První předpokládá, že je ASDH zředěn a vypláchnut protékajícím mozkomíšním mokem (CSF) skrze trhlinu v arachnoidei. Tuto teorii podporuje přítomnost hypodenzního

87

PROMPTNÍ RESORPCE TRAUMATICKÉHO AKUTNÍHO SUBDURÁLNÍHO HEMATOMU  KAZUISTIKA

Obr. 3–5. Transverzální, axiální a sagitální CT skeny mozku po resorpci hematomu pořízené za 20 hod od vstupního CT vyšetření. pruhu mezi hematomem a vnitřní lamelou kalvy na CT, který odpovídá protékajícímu CSF [6,8,10,14]. Větší objem subarachnoidálního prostoru při mozkové atrofii může popisované zředění usnadnit [14,16–18]. Druhá hypotéza jako příčinu redistribuce označuje kompresi a redistribuci hematomu, kterou způsobí zvýšený nitrolební tlak (ICP) či jeho fluktuace při akutním otoku mozku [3]. Podkladem tohoto vysvětlení je častý nález rozprostřeného hematomu podél tentoria nebo interhemisfericky [10,14]. Dalším přispívajícím faktorem může být přítomnost fisury lebky nebo trhliny dury, což vyústí v drénování hematomu do subgaleálního nebo intradiploického prostoru [6,15,19,20]. Na druhou stranu musí existovat i jiné mechanizmy, neboť bylo popsáno mnoho případů u mladých až pediatrických pacientů, kde není

88

nadbytečný subarachnoideální prostor přítomen. Zde je pravděpodobně odpovědná odlišnost v lokalizaci a charakteru ASDH [1,21,22] a svoji roli zde může hrát i unikátní plasticita mozku v tomto raném věku.

V literatuře najdeme i případy resorpce ASDH v extrémně nepříznivých situacích. Dong-Won et al prezentují případ 40leté ženy, která nakonec nebyla operována i přes vstupně velmi těžkou deterioraci stavu vědomí [21]. Nemocná byla přijata s těžkou poruchou vědomí (GCS 6), s bilaterální dilatací zornic na 5 mm se zachovalou fotoreakcí, nevyšetřitelná na MN a končetinách. Na doplněném CT mozku byl diagnostikován ASDH FTP vpravo tloušťky 10 mm, s přetlakem 15 mm, a nemocná byla proto indikována k operačnímu řešení. Během jedné hodiny u ní však došlo k významnému zlepšení

stavu vědomí na GCS 10 a následná grafická kontrola prokázala zmenšení tloušťky ASDH i přetlaku. Autoři dále postupovali konzervativně a kontrolní CT za dva dny prokázalo téměř kompletní resorpci ASDH. Kromě jednotlivých kazuistik byly publikovány i rozsáhlejší práce, v nichž se autoři zabývali důležitými charakteristikami spontánní resorpce [23]. Fujimoto et al v retrospektivní studii v období 2006–2012 čítající 366 pacientů s ASDH vybrali 56 pacientů s hematomem o tloušťce větší než 1 cm a s přetlakem větším než 1 cm, kteří nebyli primárně operováni při špatném vstupním stavu anebo z přání rodiny [24]. Poté sledovali, jak probíhala konzervativní terapie s důrazem na zjištění prediktivních faktorů této resorpce. Typická byla přítomnost těchto charakteristik: 1. tranzitorní kóma, které ne-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 86– 89

PROMPTNÍ RESORPCE TRAUMATICKÉHO AKUTNÍHO SUBDURÁLNÍHO HEMATOMU  KAZUISTIKA

trvá déle než 12 hod; 2. nepřítomnost mozkových kontuzí, jež mohou svým tlakem přispět k blokádě likvorových cest a zpomalit tak diluci a redistribuci hematomu [20]; 3. hematom rozprostřený po velké ploše; 4. hypodenzní pruh mezi hematomem a vnitřním povrchem lebky a 5. anamnesticky vznik spíše menším či středně těžkým traumatem. Definovali rychlou spontánní resorpci jako jev, kdy hematom kompletně vymizí do 24 hod od úrazu nebo dojde-li k redukci tloušťky hematomu o více než 5 mm během prvních 96 hod. Pravděpodobnost této resorpce byla zvýšená u nemocných užívajících léky s antiagregačním účinkem před poraněním hlavy a u těch, kde se vyskytoval hypodenzní pruh mezi hematomem a vnitřní lamelou kalvy.

Vrátíme-li se k naší kazuistice, tak z typických charakteristik promptní rersorpce byl přítomen chronický alkoholizmus s atrofií mozku, hypodenzní pruh mezi hematomem a kalvou (hvězdička v obr. 1, 2), heterogenita hematomu, nepřítomnost mozkových kontuzí a nevelké vstupní trauma. Rozhodování o volbě léčby nám však usnadnilo velmi rychlé zlepšení vstupně jen lehce deteriorovaného neurologického stavu. Z hypotéz se v našem případě dá uvažovat spíše o zředění hematomu než o jeho redistribuci. Pro toto tvrzení svědčí přítomnost hypodenzního pruhu mezi akutní porcí hematomu a vnitřním povrchem kalvy a absence známek nitrolební hypertenze typické pro redistribuci hematomu, neboť cefalea byla u nemocné jen mírná, nezvracela a od přijetí na naši JIP měla téměř normální neurologický nález. Další roli mohl sehrát anamnesticky přítomný CSDH. V případech vzniku ASDH v terénu CSDH je nutné pátrat po předchozích CT nálezech a hospitalizacích, mechanizmu vzniku úrazu a charakteristikách CT mozku bezprostředně po traumatu, které mohou být podobné jako uváděné typické grafické znaky promptní resorpce hematomu (atrofie mozku, nepřítomnost kontuzí a traumatického SAK atp.). Konzervativní postup bývá u těchto nemocných metodou volby a odloženě může být provedena pouze trepanace a drenáž. V literatuře však existují případy resorpce velkých ASDH bez přítomnosti CSDH. Je zřejmé, že jde o velice raritní proces a léčba většiny nemocných s ASDH bude probíhat ve standardním schématu. Na základě prezentace těchto případů si ale myslíme, že je dobré znát některé jejich charakteristiky a pak je ospravedlnitelné provést

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 86– 89

kontrolní CT mozku ještě před provedením zvažované operace.

Existují práce, které dokládají častou nezbytnost pozdní chirurgické revize u nemocných, kteří byli vstupně v dobrém neurologickém stavu (GCS 13–15) a byli řešeni konzervativně [25]. Tato tzv. delayed surgery group představovala až 35 % těchto nemocných.

Závěr Základní léčba u nemocných s ASDH je chirurgické řešení. Vzácně může dojít k rychlé, tzv. promptní spontánní resorpci ASDH, podobně jako v naší kazuistice. Pokud jsou přítomny některé výše uvedené charakteristiky a pokud je nemocný v dobrém neurologickém stavu, pak je možné postupovat konzervativně. Přesto by měl být kladen důraz na důkladnou observaci neurologického stavu a opakované grafické kontroly. Při našem rozhodování byl důležitý relativně dobrý vstupní neurologický stav nemocné a zejména jeho rychlé zlepšení při přijetí. Toto zlepšení však nemusí korespondovat s grafickým obrazem. Proto by interval provedení kontrolního CT mozku, i v případě dobrého klinického průběhu, měl být individuální a co nejkratší. Pokud však existují jakékoliv pochybnosti, měla by chirurgická evakuace mít vždy přednost před případnou morbiditou při odložené evakuaci, indikované až po případném zhoršení stavu nemocného. V případě těžší deteriorace neurologického stavu musí ke zlepšení dojít dříve, než je nemocný dovezen na operační sál [3].

Literatura 1. Matsuyama T, Shimomura T, Okumura Y, Sakaki T. Rapid resolution of symptomatic acute subdural hematoma: case report. Surg Neurol 1997; 48(2): 193–196.

2. Zacko JC, Harris L, Bullock MR. Surgical management of traumatic brain injury. In: Winn HR (ed.). Youmans Neurological Surgery. Vol. 4. Philadelphia: Saunders 2011: 3424–3452.

3. Liu B, Zhuang Z, Luo J. Fluctuation of intra-parenchymal cerebral pressure may drive the rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma.

Med Hypotheses 2013; 81(2): 159–162. doi: 10.1016/j. mehy.2013.05.019.

4. Towers WS, Kurtom KH. Spontaneous resolution of large acute subdural hematoma and the value of neurological exam in conservative management of high risk patients. Clin Neurol Neurosurg 2014; 118: 98–100. doi: 10.1016/j.clineuro.2013.12.014.

5. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58 (Suppl 3): S16–S24.

6. Berker M, Gulsen S, Ozcan OE. Ultra rapid spontaneous resolution of acute posttraumatic subdural hematomas in patient with temporal linear fracture. Acta Neurochir (Wien) 2003; 145(8): 715–717.

7. Coşar M, Eser O, Aslan A, Ela Y. Rapid resolution of acute subdural hematoma and effects on the size of existent subdural hygroma: a case report. Turk Neurosurq 2007; 17(3): 224–227.

8. Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, Kuroshima Y, Mayanagi K, Ohba S et al. Rapid resolution of traumatic acute subdural hematoma by redistribution. Am J Emerg Med 2002; 20(4): 376–377.

9. Lee CH, Kang DH, Hwang SH, Park IS, Jung JM. Spontaneous rapid reduction of a large acute subdural hematoma. J Korean Med Sci 2009; 24(6): 1224–1226. doi: 10.3346/jkms.2009.24.6.1224.

10. Mirzai H, Yaldiz C, Eminoglu M, Orguc S. Ultra fast resolution of acute post-traumatic subdural hematoma.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(12): 1738.

11. Nagao T, Aoki N, Mizutani H, Kitamura K. Acute subdural hematoma with rapid resolution in infancy: case report. Neurosurgery 1986; 19(3): 465–467.

12. Suzuki Y, Kawamata T, Matsumoto H, Kunii N, Matsumoto K. A resolving sign of acute subdural hematoma: from report of two cases. No Shinkei Geka 1998; 26(11): 1025–1029.

13. Seong S, Chang JY, Sang GL. Natural course of initially non-operated cases of acute subdural hematoma: the risk factors of hematoma progression. J Korean Neurosurg Soc 2013; 54(3): 211–219. doi: 10.3340/jkns.2013.54.3.211.

14. Osborn AG. Diagnostic neuroradiology. St. Louis: Mosby 1994: 205–207.

15. Kato N, Tsunoda T, Matsumura A, Yanaka K, Nose T. Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution – two case reports. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001; 41(3): 140–143.

16. Erol FS, Kaplan M, Topsakal C, Ozveren MF, Tiftikci MT. Coexistence of rapidly resolving acute subdural hematoma and delayed traumatic intracerebral hemorrhage.

Pediatr Neurosurg 2004; 40(5): 238–240.

17. Hadjigeorgiou G, Chamilos C, Petsanas A, Vranos G, Foteas P, Spiridakis F. Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma in a patient with chronic alcoholism. Br J Neurosurg 2012; 26(3): 415–416. doi: 10.3109/02688697.2011.631619.

18. Huang SH, Lee HM, Lin CK, Kwan AL, Howng SL, Loh JK. Rapid resolution of infantile acute subdural hematoma: a case report. Kaohsiung J Med Sci 2005; 21(6): 291–294.

19. Watanabe A, Omata T, Kinouchi H. Rapid reduction of acute subdural hematoma and redistribution of hematoma: case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2010; 50(10): 924–927.

20. Tsui EY, Fai Ma K, Cheung YK, Chan JH, Yuen MK. Rapid spontaneous resolution and redistribution of acute subdural hematoma in a patient with chronic alcoholism: a case report. Eur J Radiol 2000; 36(1): 53–57.

21. Dong-Won S, Chan-Young Ch, Chae-Heuck L. Spontaneously rapid resolution of acute subdural hemorrhage with severe midline shift. J Korean Neurosurg Soc 2013; 54(5): 431–433. doi: 10.3340/jkns.2013.54.5.431.

22. Jae-Young P, Kyung-Sub M, Jung-Kil L, Kyung-Woon J. Rapid resolution of acute subdural hematoma in child with severe head injury: a case report. J Med Case Rep 2013; 7(3): 67. doi: 10.1186/1752-1947-7-67.

23. Wen L, Liu WG, Ma L, Zhan RY, Li G, Yang XF. Spontaneous rapid resolution of acute subdural hematoma after head trauma: is it truly rare? Case report and relevant review of the literature. Ir J Med Sci 2009; 178(3): 367–371. doi: 10.1007/s11845-008-0168-5.

24. Fujimoto K , Otsuka T , Yoshizato K , Kuratsu J. Predictors of rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma. Clin Neurol Neurosurg 2014; 118: 94–97. doi: 10.1016/j.clineuro.2013.11.030.

25. Kim BJ, Park KJ, Park DH. Risk factors of delayed surgical evacuation for initial ly non-operative acute subdural hematomas follow ing mild head injury. Acta Neurochir (Wien) 2014; 156(8): 1605–1613. doi: 10.1007/s00701-014- 2151- 4.

89

KAZUISTIKA

CASE REPORT

Neobvyklá příčina spánkové apnoe – kazuistika Unexpected Cause of Sleep Apnoea – a Case Report Souhrn Obstrukční spánková apnoe (OSA) je soubor příznaků a chorobných stavů, které vznikají na základě opakovaných zástav dechu (hypopnoických a/nebo apnoických pauz) během spánku. Příčinou zástav či útlumu dechu ve spánku je obstrukce horních cest dýchacích, nejčastěji pak patologie v oblasti dutiny nosní, zúžení velofaryngeálního či retrolinguálního prostoru, kraniofaciální deformity, obezita ale i jiné velmi vzácné příčiny. V příspěvku je prezentován případ těžké OSA (AHI 32, saturace pod 90 % pozorována v 8,4 % celkového času spánku) způsobené pseudocystou spodiny dutiny ústní zužující retrolinguální prostor. Po její exstirpaci z intraorálního přístupu došlo k výraznému zmírnění chrápání, normalizaci AHI na 4,2 a vyléčení pacienta.

Abstract Obstructive sleep apnoea (OSA) is a group of symptoms and disease stated that occur as a consequence of repetitive pauses in breathing (hypopnoic and/or apnoic pauses) during sleep. Hypopnoea and/or apnoea is usually caused by an obstruction of the upper airways, most commonly by pathological lesion of the nose, narrowing of retroglosal and retropalatal space, craniofacial abnormalities and obesity. This case report presents a rare cause of severe OSA (AHI 32, saturation under 90% observed in 8.4% of the total sleep time) due to pseudocyst of the floor of the mouth that obstructed the retroglosal space. Excision of the pseudocyst led to significant improvement in snoring, normalization of AHI a patient cure.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

J. Hybášková1, V. Babiarová1, V. Novák2, P. Matoušek1,3 P. Komínek1,3 1

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava 2 Centrum pro poruchy spánku a bdění – spánková laboratoř, Klinika dětské neurologie LF OU a FN Ostrava 3 Katedra kraniofaciálních oborů, LF OU v Ostravě

MUDr. Jaroslava Hybášková Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava 17. listopadu 1790 708 52 Ostrava e-mail: jaroslava.hybaskova@fno.cz Přijato k recenzi: 24. 8. 2015 Přijato do tisku: 7. 10. 2015

Klíčová slova obstrukční spánková apnoe – spodina ústní – retrolinguální prostor – pseudocysta

Key words obstructive sleep apnoea – floor of the mouth – retroglosal space – pseudocyst

Úvod Obstrukční spánková apnoe (OSA) je soubor příznaků a chorobných stavů, které vznikají na základě opakovaných zástav dechu (hypopnoických a/nebo apnoických pauz) během spánku [1]. Příčinou zástav či útlumu dechu ve spánku je obstrukce horních cest dýchacích (HCD), která vede k hypoxii s ná-

90

slednou probouzecí reakcí a k obnovení dýchání. To má za následek nejen fragmentaci spánku provázenou větší denní únavností a spavostí, ale i opakované desaturace vedoucí k hypertenzi s následně vyšším výskytem kardiovaskulárních chorob [2,3].

Nejčastějšími příčinami obstrukce HCD jsou patologie dutiny nosní a nosohltanu,

zúžení velofaryngeálního či retrolinguálního prostoru, kraniofaciální deformity nebo obezita [3]. V literatuře se také popisují další raritní příčiny zužující retrolinguální prostor, např. jazyková štítná žláza, osteofyty krčních obratlů nebo cysty spodiny ústní [4].

V příspěvku je prezentován vzácný případ těžké OSA způsobené pseudocystou spo-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 90– 92

NEOBVYKLÁ PŘÍČINA SPÁNKOVÉ APNOE  KAZUISTIKA

diny dutiny ústní zužující retrolinguální prostor. V dostupné literatuře je doposud popsán pouze jediný případ [5].

Kazuistika Pa cient (42 let) s dlouholetým chrápáním a obstrukcí nosního dýchání podstoupil na jiném ORL pracovišti operaci nosní přepážky (septoplastiku). Po operaci sice došlo ke zlepšení nosního dýchání, chrápání se však nezlepšilo. Pacient udával nejen postupné zhoršování chrápání, ale i apnoické pauzy popisované rodinou. Při vyšetření ve spánkové laboratoři Kliniky dětské neurologie FN Ostrava byla provedena limitovaná polygrafie a byla zjištěna těžká OSA (AHI 32, saturace pod 90 % byla pozorována v 8,4 % celkového času spánku).

Intenzita chrápání dle vizuální analogové škály (VAS) byla 8, nadměrná denní spavost dle Epworthské škály spavosti (ESS) byla 18.

Pacient se léčil s hypertenzí a měl lehkou nadváhu (BMI 26,5).

Vzhledem k těžké OSA byla neurologem indikována léčba přetlakovou ventilací (CPAP). Pacient však CPAP ze společenských důvodů netoleroval, preferoval jiné řešení,

Nejčastějšími příčinami obstrukce HCD jsou např. deviace nosní přepážky, hypertrofie patrových mandlí a další (tab. 1).

V literatuře jsou popisovány i další raritní příčiny zužující retrolinguální prostor, např. jazyková štítná žláza, osteofyty krčních obratlů nebo cysty spodiny dutiny ústní [4].

V naší kazuistice je prezentován případ těžké OSA způsobené pseudocystou spodiny dutiny ústní. Pseudocysta na rozdíl od cysty nemá vlastní výstelku, její stěna je tvořena okolní tkání, jejímž poškozením pseudocysta vznikla [6]. Častěji než s pseudocystou se můžeme setkat na spodině ústní s retenční cystou (tzv. ranulou) nebo s dermoidní cystou [7– 9]. Cysta/ pseudocysta na spodině ústní zůstává dlouho asymptomatická a její růst je pomalý, může nadzvedávat jazyk, a činit tak potíže při mluvení nebo polykání [7,8]. Jen výjimečně může způsobit OSA. V dostupné literatuře byl v roce 1990 popsán pouze jeden případ dermoidní podjazykové cysty způsobující těžkou OSA [5].

O významu odstranění takovéto patologie, jež zásadním způsobem mění anatomické poměry (zúžení retrolinguálního prostoru), svědčí i námi popisovaný případ pacienta s těžkou OSA (AHI 32). Po exstirpaci byl pacient subjektivně bez potíží, kontrolní spánkový monitoring sedm měsíců po operaci byl v normě. Podle Sherových kritérii (redukce hodnoty AHI alespoň o 50 % a zároveň hodnota AHI musí být pod 20) byl pacient vyléčen.

a proto byl odeslán ke stomatochirurgickému a ORL vyšetření.

Stomatochirurgické vyšetření ukázalo kombinovaný typ (velofaryngeální i retrolinguální zúžení) obstrukce HCD a byla zvažována léčba s použitím ústního aparátku.

Při ORL vyšetření na našem pracovišti bylo pouhým pohledem a palpací zjištěno měkké elastické zduření spodiny dutiny ústní. Flexibilní spánková endoskopie prokázala výrazné předozadní zúžení retrolinguálního prostoru. Magnetická rezonance potvrdila cystický útvar na spodině dutiny ústní o velikosti 4,5 × 4 × 3 cm, který vytlačoval kořen jazyka a předozadně zužoval retrolinguální prostor (obr. 1). Byla proto indikována exstirpace.

Operace byla provedena v celkové anestezii z intraorálního přístupu, bez komplikací, jednalo se o ohraničený cystický útvar (obr. 2).

Histologicky byla potvrzena pseudocysta.

Již po zhojení operační rány došlo k výraznému zmírnění chrápání a k rozšíření retrolinguálního prostoru. Intenzita chrápání poklesla z 8 na 4 (dle VAS 0–10) a ESS poklesla z 18 na 10. Dle kontrolní limitované polygrafie sedm měsíců po operaci došlo ke snížení AHI z 32 na 4,2 bez desaturací.

Diskuze OSA je soubor příznaků a chorobných stavů, které vznikají na základě opakovaných zástav dechu (hypopnoických a/nebo apnoických pauz) během spánku [2].

Prevalence OSA se udává 4 % u mužů a 2 % u žen [2,3].

Tab. 1. Nejčastější příčiny obstrukce HCD. Obr. 1. Magnetická rezonance – cystický útvar na spodině dutiny ústní.

Obr. 2. Intraorální exstirpace rezistence spodiny dutiny ústní.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 90– 92

Lokalizace

Patologie

dutina nosní a nosohltan

deviace nosního septa hypertrofie dolních skořep nosní polypy tumory adenoidní vegetace

zúžení velofaryngeálního prostoru

délka měkkého patra a uvuly hypertrofie patrových tonzil

zúžení retrolinguálního prostoru

hypertrofie svaloviny kořene jazyka makroglosie hypertrofie jazykové tonzily

kraniofaciální deformity

retrognácie temporomandibulární dislokace

obezita

–

další vzácné příčiny

jazyková štítná žláza osteofyty krčních obratlů cysta spodiny dutiny ústní

91

NEOBVYKLÁ PŘÍČINA SPÁNKOVÉ APNOE  KAZUISTIKA

Závěrem bychom chtěli zdůraznit, že pacienti s OSA by měli být vyšetřeni mezioborově, nejen např. pouze v laboratoři pro poruchy spánku, na neurologii nebo plicním oddělení. OSA totiž mohou způsobit i vzácné a méně obvyklé příčiny, jako např. popisovaná pseudocysta spodiny ústní, jejichž poměrně snadné operační odstranění může vést k ústupu pa cientových potíží.

pro diagnostiku i léčbu nezbytná multioborová spolupráce otorinolaryngologa, pneumologa, neurologa i stomatochirurga. Týká se to i pacientů s těžkou formou (AHI nad 25), kteří jsou indikováni k léčbě přetlakovou ventilací, neboť příčinou může být patologie v ORL oblasti, která se dá elegantně vyřešit, a pacientovy potíže se mohou zmírnit nebo mohou vymizet.

Závěr

Literatura

Zúžení retrolinguálního prostoru způsobené pseudocystou spodiny dutiny ústní je vzácná příčina OSA. OSA je multifaktoriální onemocnění s mnoha rizikovými faktory, které se podílejí na jeho vzniku. Proto je

1. Nevšímalová S, Šonka K et al. Poruchy spánku a bdění.

2. vyd. Praha: Galén 2007.

2. Betka J, Klozar J, Kuchař M, Kastner J, Plzák J. Obstrukční syndrom spánkové apnoe – srovnání efektivity různých chirurgických přístupů. Otorinolaryng a Foniat (Prague) 2014; 63(1): 3–9.

3. Friedman M. Sleep apnea and snoring, surgical and non-surgical therapy. 1st ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier 2009.

4. Ando E, Ogawa T, Shigeta Y, Hirai S, IkawaT, Ishikawa C et al. A case of obstructive sleep apnoea with anterior cervical osteophytes. J Oral Rehabil 2009; 36(4): 776–780. doi: 10.1111/j.1365-2842.2009.01984.x.

5. Goldman JM, Barnes DJ, Pohl DV. Obstructive sleep apnoea due to a dermoid cyst of the floor of the mouth.

Thorax 1990; 45(1): 76.

6. Vokurka M, Hugo J a kol. Velký lékařský slovník. 5. vyd.

Praha: Jessenius Maxdorf 2005.

7. Davison MJ, Morton RP, McIvor NP. Plunging ranula: clinical observations. Head Neck 1998; 20(1): 63–68.

8. Jham BC, Duraes GV, Jham AC, Santos CR. Epidermoid cyst of the floor of the mouth: a case report. J Can Dent Assoc 2007; 73(6): 525–528.

9. Makos C, Noussious G, Peios M, Gougousis S, Chouridis P. Dermoid cysts of the floor of the mouth: two case reports. Case Rep Med 2011; 2011: 362170. doi: 10.1155/2011/362170.

www.csgh.info 92

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 90– 92

CASE REPORT

KAZUISTIKA

Spinální epidurální lipomatóza – tři kazuistiky Spinal Epidural Lipomatosis – Three Case Reports Souhrn Spinální epidurální lipomatóza (SEL) je stav, při kterém dochází k patologickému nahromadění tuku v epidurálním prostoru páteřního kanálu. Za možnou příčinu bývá považováno užívání kortikosteroidů, obezita, endokrinologické onemocnění (nejčastěji endogenní nadprodukce kortizolu), u části případů však zůstává příčina neobjasněna. SEL se stává symptomatickou zřídka, a to ve chvíli, kdy způsobí kompresi míchy nebo nervových kořenů. Klinická manifestace závisí na úrovni postižení páteřního kanálu. Pro terapii SEL je určující závažnost komprese nervových struktur a tomu odpovídající tíže klinického syndromu. Při hodnocení šíře epidurálního tuku na zobrazovacích vyšetřeních, při volbě terapeutického postupu a při stanovení prognózy mohou být nápomocné nové klasifikace, které vytvořili Borré (pro bederní páteř) a Quint (pro hrudní páteř). Terapeutické možnosti zahrnují konzervativní terapii (redukce tělesné hmotnosti, redukce dávky kortikoidů, léčba endokrinologického onemocnění, analgetika, rehabilitace) a chirurgickou dekompresi. Samotná SEL je však velmi vzácná. U pacientů se často vyskytuje v koincidenci s jinými, hlavně degenerativními změnami páteře. V naší práci uvádíme tři kazuistiky, na kterých demonstrujeme možnou příčinu, průběh a terapii tohoto onemocnění. U prvního pacienta se lipomatóza manifestovala syndromem kaudy, v druhém případě radikulárním syndromem a u třetího pacienta SEL způsobila kompresi hrudní míchy.

Abstract Spinal epidural lipomatosis (SEL) is a condition associated with pathological fat accumulation in the epidural area of the spinal canal. The disorder is likely caused by the use of corticosteroids, obesity, endocrinal disorders (especially endogenous overproduction of cortisol), although, in some cases, no cause is immediately evident. SEL rarely becomes symptomatic unless it leads to compression of the spinal cord or nerve roots. Clinical manifestation depends on the level at which the spinal canal is affected. Severity of compression of nerve structures and the corresponding intensity of clinical syndrome are the most important factors in the choice of SEL therapy. Recent classifications for evaluation of epidural fat layer on radiographic images by Borré (for lumbar spine) and Quint (for thoracic spine) can help in guiding the diagnostic and treatment approaches. Therapeutic options include conservative therapy (reduction of body weight, reduction of any corticoid dosage, treatment of the endocrinal disorder, analgesics, rehabilitation) and surgical decompression. However, SEL itself is rare and is frequently found together with other (e.g. degenerative) spinal changes. We report three cases from our own patient base through which we demonstrate possible causes, course and therapy of this disorder. Lipomatosis manifested as cauda equina syndrome in the first patient, as radicular syndrome in the second, and SEL led to compression of the thoracic spinal cord in the third.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

T. Andrašinová1, B. Adamová1,2, J. Stulík3, J. Beck1, K. Starý4, S. Voháňka1,2, Z. Bálintová5 1

Neurologická klinika LF MU a FN Brno CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno 3 Radiologická klinika LF MU a FN Brno 4 Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno 5 Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno 2

MUDr. Tereza Andrašinová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: tandrasinova@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 25. 8. 2015 Přijato do tisku: 19. 11. 2015

Klíčová slova spinální epidurální lipomatóza – epidurální tuk – páteřní kanál – stenóza

Key words spinal epidural lipomatosis – epidural fat – spinal canal – stenosis

Autoři děkují MgA. Marianě Marešové za nakreslení schématu.

Tato práce byla podpořena MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 93– 99

http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn201693

93

SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ LIPOMATÓZA  TŘI KAZUISTIKY

Úvod Spinální epidurální lipomatóza (SEL) je stav, při kterém dochází k patologickému nahromadění tuku v epidurálním prostoru páteřního kanálu. Nadprodukce epidurální tukové tkáně vede k zužování páteřního kanálu a k následné kompresi nervových struktur. Ke kompresi přispívá také nepřímý mechanizmus daný ovlivněním cévního zásobení nervových struktur. Histologicky neexistuje rozdíl mezi normálním a patologicky zmnoženým epidurálním tukem [1].

Tuto jednotku poprvé popsali Lee et al

v roce 1975 u pacienta s kortikoterapií po renální transplantaci [2]. SEL se může objevit kdykoliv během života, dle literárních údajů nejčastěji kolem 40 let věku. V literatuře se můžeme setkat také s případy tohoto onemocnění u dětí [3]. Všeobecně jsou muži postiženi častěji než ženy. SEL se stává symptomatickou velmi zřídka, a to ve chvíli, kdy způsobí kompresi míchy nebo nervových kořenů. Klinická manifestace závisí na úrovni postižení páteřního kanálu. Nejčastěji se setkáváme s bolestmi (thorakalgie, lumbalgie), paresteziemi nebo hypesteziemi DKK,

pozvolna progredující slabostí DKK, radikulárním syndromem, neurogenními klaudikacemi, syndromem kaudy nebo hrudní myelopatií [4]. Patogeneze SEL není zcela objasněna, nicméně dle předpokládané příčiny můžeme pacienty se SEL rozdělit do čtyř různých skupin na základě asociace s exogenním užíváním steroidů, s obezitou, s endokrinologickým onemocněním (zejména endogenní nadprodukcí kortizolu), poslední kategorií je idiopatická skupina [5,6]. Někteří autoři zahrnují pacienty se SEL a obezitou do skupiny idiopatické SEL, nicméně nověji

Obr. 1. MR bederní páteře, T1 TSE sagitálně.

Obr. 2. MR bederní páteře, T1 TSE sagitálně.

Výrazné zesílení vrstvy epidurálního tuku v etáži L3–S1 (kazuistika 1).

V rozsahu L5–S1 zmnožení tukové tkáně v epidurálním prostoru (kazuistika 2).

94

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 93– 99

SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ LIPOMATÓZA  TŘI KAZUISTIKY

je doporučováno vyčlenit tuto kategorii (SEL při obezitě) samostatně [7].

Metoda volby při diagnostice SEL je magnetická rezonance (MR) páteře, která má nejvyšší senzitivitu a specificitu pro rozlišení tukové tkáně. Nahromadění tuku v epidurálním prostoru páteře s obliterací durálního vaku je možné dobře odhadnout na axiálních a sagitálních řezech. Pro tukovou tkáň je typická vysoká intenzita signálu na T1 vážených sekvencích a střední intenzita signálu na T2 vážených sekvencích. Za diagnostické kritérium SEL se považuje stav, kdy šíře tukové epidurální tkáně překročí 7 mm [8]. Při výrazné epidurální lipomatóze dochází k tlaku na durální vak a ke změně jeho morfologie, přičemž je popisováno tzv.

Y znamení, tedy tvar durálního vaku připomínající písmeno Y [9]. Není-li možné provést u pacienta MR (kontraindikace, habitus pacienta), lze využít k diagnostice CT myelografii (tedy kombinaci kontrastní perimyelografie s CT vyšetřením), která má obdobnou výtěžnost jako MR. Pro terapii SEL je určující závažnost komprese nervových struktur a tomu odpovídající tíže klinického syndromu. Terapeutické možnosti zahrnují konzervativní terapii a chirurgickou dekompresi.

Dále budou prezentovány tři kazuistiky s různou příčinou, lokalizací, manifestací a léčbou SEL.

Kazuistiky Kazuistika 1 První kazuistika uvádí případ 48letého muže přijatého na naše pracoviště pro chronické pravostranné lumboischialgie (v distribuci kořene L5). Pacient trpěl chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí s alergickým astmatem a trvale užíval kortikoidy (metylprednizolon v dávce 16 mg po dobu pěti let). Pacient byl dále léčen pro arteriální hypertenzi, pro vředovou chorobu gastroduodena, měl po opakovaných flebotrombózách dolních končetin a prodělal tranzitorní ischemickou ataku. Jeho BMI (Body Mass Index) bylo 27,8. Neurologický nález byl při přijetí v normě, bez topické neurologické léze. CT a posléze MR vyšetřením bylo zjištěno zmnožení epidurálního tuku (od L3 kaudálně) (obr. 1). Zpočátku pacient profitoval z konzervativní terapie (analgetická léčba). Náhle však došlo ke zhoršení stavu, k rozvoji akutního syndromu kaudy (9/2003) a pacient byl akutně operován na neurochirurgii. Byla provedena laminektomie v etáži L3–L5 a odstraněna lipomatóza.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 93– 99

Obr. 3. MR bederní páteře, T1 TSE transverzálně v úrovni L5.

Zmnožení tukové tkáně epidurálně, obraz Y sign (kazuistika 2).

Bezprostředně po operaci se stav pacienta výrazně zlepšil. Za dva měsíce po operaci se však opět objevily bolesti bederní páteře a kontrolní MR bederní páteře prokázala likvorovou pseudocystu v operačním přístupu. Byla provedena reoperace a plastika tvrdé pleny. Po několikaměsíčním období bez potíží došlo opět k exacerbaci bolestí bederní páteře s nálezem recidivy likvorové pseudocysty na MR. Operační řešení nebylo indikováno a byla provedena punkce pod CT kontrolou. Pro postupný nárůst bolestí byl pacient opět přešetřen (9/2004). Dle MR došlo k recidivě lipomatózy v etážích L3–L5 v jizevnaté tkáni. Byla provedena další operace – exstirpace fibrolipomu s laminektomií L3–L5 a plastika. Asi půl roku byl pacient bez výraznějších potíží. Od 3/2005 došlo znovu k recidivě obtíží charakteru oboustranných lumboischialgií. Na MR se opět objevila recidiva expanze a byla provedena další operace, a to redekomprese. Dle histologického vyšetření se jednalo o Schlofferův tumor jako reakci organizmu na šicí materiál. Pro neustupující neuropatické bolesti dolních končetin bylo pacientovi implantováno neurostimulační zařízení pro míšní stimulaci. Poté došlo ke zmírnění neuropatických bolestí, avšak na-

dále přetrvávají silné lumbalgie s nutností terapie opioidy.

Kazuistika 2 Druhá kazuistika popisuje případ 48leté ženy, která byla sledována pro bolesti bederní páteře trvající asi 10 let. Pacientka byla také léčena pro arteriální hypertenzi, hypercholesterolemii, diabetes mellitus 2. typu, trpěla obezitou (BMI 38,2). Kortikoidy nikdy neužívala. V roce 2003 došlo ke zhoršení chronických bolestí bederní páteře a k rozvoji oboustranného lumboischiadického syndromu. Pro tyto potíže byla provedena MR bederní páteře s nálezem epidurální lipomatózy od úrovně L5 kaudálně (obr. 2, 3). V objektivním neurologickém nálezu dominovala areflexie L5–S2, bez paréz. Při pátrání po možné sekundární příčině lipomatózy bylo provedeno endokrinologické vyšetření, které vyloučilo endogenní hyperkortizoli zmus, resp. Cushingův syndrom (CS). Pacientce byla doporučena redukce nadváhy, upravena analgetická terapie a doporučena rehabilitace. Hmotnost se však pacientce nepodařilo snížit, kontrolní MR bederní páteře po dvou letech ukázala stacionární rozsah bederní lipomatózy, klinický stav byl bez podstatnější změny.

95

SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ LIPOMATÓZA  TŘI KAZUISTIKY

Obr. 5. MR krční a hrudní páteře, pooperační kontrola, T1 TSE sagitálně.

Obr. 4. MR krční a hrudní páteře, T1 TSE sagitálně.

Výrazné rozšíření tukové vrstvy v dorzálním epidurálním prostoru Th3–Th10 (kazuistika 3).

Kazuistika 3 V třetí kazuistice uvádíme případ 56letého muže léčeného na našem pracovišti od roku 2008. Tento pacient trpěl na bolesti celé páteře od 40 let věku. Léčil se s arteriální hypertenzí a diabetem 2. typu na dietě, jeho BMI bylo 28,4. Kortikoidy nikdy neužíval. K bolestem páteře se pozvolna přidaly potíže charakteru algodysestezií levé dolní končetiny a trupu a sfinkterové potíže charakteru urgentní mikce. V objektivním neurologickém nálezu byla přítomna porucha kožního čití s hranicí od Th7 a porucha hlubokého čití na

96

Stav po operaci v etáži Th4–Th6, kaudálně od operované oblasti přetrvává epidurální lipomatóza. Arachnoidální pseudocysta v etáži Th4–Th5 (kazuistika 3).

DKK, bez paréz. Byla provedena MR krční a hrudní páteře, kde v etážích Th3–Th10 bylo patologické zmnožení epidurálního tuku, s max. v etáži Th5 (obr. 4), což odpovídalo klinickému obrazu myelopatie s hranicí čití.

Somatosenzorické a motorické evokované potenciály k dolním končetinám byly provedeny předoperačně s normálním nálezem. Elektivně byla provedena laminektomie Th5 a Th6 a parciálně Th4 se subtotální exstirpací tukové tkáně (obr. 5). Po operaci se bolesti hrudní páteře dle pacienta zmírnily z NRS 10 (Numerical Rating Scale) na NRS 2

(bolest byla hodnocena v rozpětí 0–10), algodysestezie ustoupily. V rámci pátrání po sekundární příčině epidurální lipomatózy byl proveden endokrinologický skríning na endogenní produkci kortizolu s negativním nálezem.

Diskuze Dle metaanalýzy amerických autorů bylo do roku 2005 v anglicky psané literatuře jenom 104 případů SEL, přičemž výskyt SEL v hrudní oblasti činil 45,8 %, v bederní oblasti 43,6 %, u 10 % pacientů se SEL nacházela současně

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 93– 99

SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ LIPOMATÓZA  TŘI KAZUISTIKY

Tab. 1. MR klasifikace lumbosakrální epidurální lipomatózy dle Borré et al [7].

MR stupeň

DuS/EF index

EF/SpiC index (%)

Interpretace

normální 0

≥ 1,5

≤ 40

normální množství epidurálního tuku

LEL I

1,49–1,00

41–50

mírné zmnožení epidurálního tuku

LEL II

0,99–0,34

51–74

střední zmnožení epidurálního tuku

LEL III

≤ 0,33

≥ 75

těžké zmnožení epidurálního tuku

DuS/EF index = DUS/EF, EF/SpiC index = (EF/SpiC) × 100, EF = aEF + + pEF, SpiC = DuS + EF. DuS – předozadní průměr durálního vaku, EF – předozadní průměr epidurálního tuku lokalizovaného ventrálně (aEF) i dorzálně od durálního vaku (pEF), SpiC – předozadní průměr páteřního kanálu, LEL – lumbosakrální epidurální lipomatóza.

Fessler et al uvádí průměrnou den ní dávku prednizonu od 30 do 100 mg po dobu 5– 11 let před tím, než se stane SEL sympObr. 6. Schéma transverzálního řezu páteře s označením paratomatickou [10]. metrů pro hodnocení epidurální lipomatózy (viz tab. 1, modifikoJsou však popsány váno dle Artner et al [4]). i případy SEL navozené krátkodobým v obou oblastech [5]. Fessler et al pak popipodáváním kortikoidů v nízkých dávkách sují lokalizaci SEL v hrudním úseku asi v 60 %, ve formě epidurálních steroidních injekcí v bederním úseku zhruba ve 40 % [10]. Krční nebo ve formě inhalační [11,12]. Obezita je úsek páteře lipomatóza dle literárních dat druhou nejčastější příčinou SEL a byla nejnepostihuje [5]. spíše důvodem SEL u pacientky v druhé Nejčastěji (až v 75 % případů) bývá SEL kazuistice. Vzhledem k vysokému počtu asociována s exogenním příjmem kortikolidí trpících obezitou je ale výskyt velmi steroidů, což ilustruje i naše první kazuistika. vzácný a doposud nebyla prokázána jedV této souvislosti byla SEL zaznamenána noznačná korelace mezi stupněm a délu celé řady onemocnění: transplantace orkou trvání obezity a lipomatózou [13]. Jaigánů, systémový lupus erytematodes, revmes et al však prokázali signifikantní nárůst matoidní artritida, Gravesova choroba, výskytu SEL u pacientů s vyššími hodnochronická hepatitida, dermatomyozitida, tami BMI a triglyceridů v americké popunefritický syndrom, glomerulonefritida, sarlaci [14]. Předpokládá se, že obezita vyvolá koidóza, Crohnova choroba, sclerosis mulv organizmu pseudocushingoidní stav se tiplex, chronická obstrukční plicní nemoc, všemi důsledky vč. zvýšené hladiny koratopická dermatitida, rakovina prostaty, lymtizolu. Endogenní nadprodukce kortizolu fom, astma bronchiale, atd. Je známo, že hyjako příčina SEL je velmi vzácná. Nejčastěji perkortizolizmus vede k nahromadění tuku se jedná o ACTH-dependentní hyperkortiv typických distribucích (tvář, krk, trup a mezolizmus, kdy podkladem je hormonálně diastinum). SEL je pak považována za důsleaktivní adenom hypofýzy (Cushingova chodek hypertrofie tukové tkáně v páteřním karoba), dále o adenom či hyperplazii kůry nálu. Dávka a délka užívání kortikosteroidů nadledvin nebo ektopickou paraneoplasticse u pacientů se SEL různí, avšak převážně kou produkci ACTH (plicní neuroendokrinní se jedná o dlouhodobé užívání steroidů. nádory).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 93– 99

Zbylé případy výskytu SEL spadají do skupiny idiopatické SEL. Případ idiopatické SEL ilustruje pacient ve třetí kazuistice, který nesplňoval kritéria obezity, nikdy neužíval kortikoidy a nebyl u něj nalezen endogenní hyperkortizolizmus.

V běžné praxi se nezřídka setkáme se situací, kdy je radiologem popsáno zmnožení epidurálního tuku v páteřním kanále, ale současně je přítomna ještě jiná patologie (nejčastěji degenerativní změny páteře jako hernie disku či spinální stenóza). Za této situace klinická symptomatika bývá často způsobena koincidencí změn, kdy zmnožení epidurálního tuku potencuje klinickou manifestaci jiných morfologických změn páteře.

Quint et al navrhli normální hodnotu pro šíři epidurálního tuku v hrudní oblasti 3–6 mm. Tato hodnota byla založena na MR studii s 34 pacienty (šest pacientů se symptomatickou SEL a 28 pacientů v kontrolní skupině). Průměrná šíře epidurálního tuku u pacientů se symptomatickou SEL byla 8 mm, u pacientů v kontrolní skupině 4,6 mm [15].

Borré et al vytvořili klasifikaci SEL (stupeň 0–III) v lumbosakrálním úseku na základě měření předozadního rozměru durálního vaku, spinálního kanálu a šíře epidurálního tuku v axiální rovině ve výši horní krycí ploténky obratle S1 na MR u 2 528 pacientů (obr. 6) [7]. Podrobnější klasifikaci SEL dle Borrého et al uvádíme v tab. 1. Stupeň 0 představuje normální množství epidurálního tuku. Pacienti se stupněm I byli všichni asymptomatičtí, zatímco 14,5 % pacientů

97

SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ LIPOMATÓZA  TŘI KAZUISTIKY

se stupněm SEL II bylo symptomatických.

Všichni pacienti se stupněm epidurální lipomatózy III (celkem 52 pacientů) byli symptomatičtí [7]. Zajímavé bylo zjištění, že u 42,3 % pacientů s těžkou epidurální lipomatózou (stupeň III) byla popsána současně i jiná patologie (jako hernie disku, spondylolistéza, synoviální cysta, foraminální či centrální stenóza), která se zřejmě spolupodílela na klinických potížích [7]. V jiné retrospektivní studii autoři hodnotili frekvenci výskytu epidurální lipomatózy na MR bederní páteře, analyzovali celkem 1 498 MR bederní páteře a SEL III. stupně byla popsána u pěti pacientů (tj. 0,33 %) [16]. První dva pacienti z našich kazuistik spadají do kategorie SEL II. stupně.

Třetí pacient nebyl na základě této klasifikace zařazen vzhledem k lokalizaci lipomatózy v hrudním úseku páteře. Pinkhardt et al však ve své retrospektivní analýze MR dat u pacientů se SEL uvádí možnost aplikovat obě výše uvedené klasifikace (klasifikace dle Quinta et al a klasifikace dle Borrého et al) u pacientů se SEL jak v hrudní, tak v bederní etáži [17].

Konzervativní přístup v terapii SEL zahrnuje vysazení kortikoterapie a redukci váhy u obézních pacientů o 15 kg a více [18]. Vysazení kortikoterapie ale u řady pacientů není reálné s ohledem na jejich základní chronické onemocnění. Proto se doporučuje alespoň snížení dávky kortikoidů. Pacienti se SEL, kteří neužívají kortikoidy, by měli podstoupit endokrinologické vyšetření. Při diagnostice CS bychom nejprve měli potvrdit přítomnost hyperkortizolizmu. Velmi jednoduché a vysoce efektivní je stanovení ranního a nočního kortizolu doplněné o dexametazonový supresní test s nízkou dávkou dexametazonu (podání 1 mg dexametazonu). Pokud se potvrdí přítomnost hyperkortizolizmu, musíme dále určit jeho zdroj.

K tomu slouží další laboratorní testy (bazální ranní hladina ACTH v plazmě, vysokodávkový dexametazonový supresní test) a samozřejmě zobrazovací metody. V případě laboratorně prokázaného ACTH-independentního CS je indikovano CT či MR nadledvin a v případě ACTH-dependentního CS je metoda volby MR hypofýzy. Zvláštní kapitolu pak představuje diagnostika ektopických forem CS [19].

Chirurgická terapie spočívá v dekompresivní laminektomii a resekci tukové tkáně.

Ukazuje se, že pacienti s postižením v oblasti lumbosakrální mají větší profit z chirurgické terapie než pacienti s postižením v oblasti thorakální [8]. Případná funkční

98

restituce komprimovaných kořenů kaudy je pravděpodobnější než restituce míšní funkce při myelopatii. V námi popsaných kazuistikách z operační terapie však lépe profitoval pacient s lipomatózou v hrudním úseku ve srovnání s pacientem s lipomatózou v bederním úseku. Domníváme se, že komplikovaný pooperační průběh byl u pacienta v první kazuistice (s lipomatózou v bederním úseku) způsoben polymorbiditou, nezbytností trvalé kortikoterapie pooperačně a reakcí organizmu na šicí materiál. Fassett et al dále uvádějí fakt, že lepších operačních výsledků dosahují pacienti, kteří před operací dostávali menší dávky steroidů ve srovnání s pacienty s vyššími dávkami, a pacienti s idiopatickou spinální epidurální lipomatózou [8]. Tento předpoklad splnil pacient uvedený ve třetí kazuistice. V literatuře byla rovněž popsána kazuistika pacientky s idiopatickou spinální epidurální lipomatózou v hrudním úseku páteře (Th1–Th9) s míšní kompresí, která se výrazně zlepšila po operačním řešení (zadní dekompresivní laminektomii) [20]. Fessler et al udávají 22% riziko mortality jeden rok po operaci u pacientů se SEL léčených kortikoidy [10]. Vzhledem k tomu, že operační riziko laminektomie je relativně nízké, Fessler et al předpokládají, že vysoká hodnota pooperační mortality je důsledkem navozené imunosuprese při terapii kortikoidy a častou polymorbiditou těchto pacientů.

Vzhledem k tomu, že SEL je ve většině případů pomalu progredující onemocnění, není většinou důvod volit urgentní dekompresi s výjimkou rozvoje syndromu kaudy, který je však jakožto manifestace SEL vzácný. Wells et al ve své práci uvádějí kazuistiku obézního pacienta, u kterého se lumbosakrální epidurální lipomatóza manifestovala akutním syndromem kaudy s výrazným pooperačním zlepšením, přičemž operace byla provedena akutně. Autoři zdůrazňují nezbytnost akutního chirurgického řešení (dekomprese) v případě manifestace lumbosakrální epidurální lipomatózy syndromem kaudy [21]. Vzhledem k nízkému počtu pacientů se SEL nebyla dosud publikována studie, která by srovnala výsledky konzervativní a chirurgické terapie. Nová MR klasifikace, kterou vytvořil Borré et al, může být nápomocna ve stanovení prognózy, a tím i při volbě terapeutického postupu. U pacientů se SEL stupně I je doporučován spíše konzervativní postup, zatímco u pacientů se stupněm III spíše chirurgická dekomprese [7]. U SEL stupně II volíme pří-

stup individuální s ohledem na klinickou symptomatiku.

Závěr SEL musíme vzít do úvahy v diferenciální diagnostice míšní či kořenové komprese u pacientů s rizikovými faktory pro toto onemocnění, k nimž patří obezita, užívání kortikoidů a endogenní hyperkortizolizmus. Při hodnocení šíře epidurálního tuku na zobrazovacích vyšetřeních, při volbě terapeutického postupu a při stanovení prognózy nám mohou být nápomocny nové klasifikace, které vytvořili Borré (pro bederní páteř) a Quint (pro hrudní páteř). Samotná SEL je ale velmi vzácná, u pacientů se často vyskytuje v koincidenci s jinými, hlavně degenerativními změnami páteře. K posouzení vztahu SEL a její klinické manifestace je tedy nutné přistupovat velmi obezřetně.

Seznam použitých zkratek ACTH – adrenokortikotropní hormon BMI – Body Mass Index CS – Cushingův syndrom CT – počítačová tomografie MR – magnetická rezonance NRS – Numerical Rating Scale (numerická škála) SEL – spinální epidurální lipomatóza

Literatura 1. Sato M, Yamashita K, Aoki Y, Hiroshima K. Idiopathic spinal epidural lipomatosis. Case report and review of literature. Clin Orthop Relat Res 1995; 320: 129–134.

2. Lee M, Lekias J, Gubbay SS, Hurst PE. Spinal cord compression by extradural fat after renal transplantation.

Med J Aust 1975; 1(7): 201–203.

3. Muñoz A, Barkovich JA, Mateos F, Simón R. Symptomatic epidural lipomatosis of the spinal cord in a child: MR demonstration of spinal cord injury. Pediatr Radiol 2002; 32(12): 865–868.

4. Artner J, Leucht F, Cakir B, Reichel H, Lattig F. Spinal epidural lipomatosis. Orthopade 2012; 41(11): 889–893. doi: 10.1007/s00132-012-1966-z.

5. Fogel GR, Cunningham PY, Esses SI. Spinal epidural lipomatosis: case reports, literature review and metaanalysis. Spine J 2005; 5(2): 202–211.

6. Starý M, Rosík S. Spinální epidurální lipomatóza. Neurol Prax 2007; 1: 39–41.

7. Borré DG, Borré GE, Aude F, Palmieri GN. Lumbosacral epidural lipomatosis: MRI grading. Eur Radiol 2003; 13(7): 1709–1721.

8. Fassett DR, Schmidt MH. Spinal epidural lipomatosis: a review of its causes and recommendations for treatment. Neurosurg Focus 2004; 16(4): E11.

9. Kuhn MJ, Youssef HT, Swan TL, Swenson LC. Lumbar epidural lipomatosis: the „Y“ sign of thecal sac compression. Comput Med Imaging Graph 1994; 18(5): 367–372.

10. Fessler RG, Johnson DL, Brown FD, Erickson RK, Reid SA, Kranzler L. Epidural lipomatosis in steroid-treated patients. Spine 1992; 17(2): 183–188.

11. Roy-Camille R, Mazel C, Husson JL, Saillant G. Symptomatic spinal epidural lipomatosis induced by a long-term steroid treatment. Review of the literature and

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 93– 99

SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ LIPOMATÓZA  TŘI KAZUISTIKY

report of two additional cases. Spine 1991; 16(12): 1365–1371.

12. Sandberg DI, Lavyne MH. Symptomatic spinal epidural lipomatosis after local epidural corticosteroid injections: a case report. Neurosurgery 1999; 45(1): 162–165.

13. Voháňka S. Méně časté příčiny komprese v bederním úseku. In: Mičánková Adamová B (ed.). Lumbální spinální stenóza. 1. vyd. Praha: Galén 2012: 37–40.

14. Jaimes R, Rocco AG. Multiple epidural steroid injections and body mass index linked with occurrence of epidural lipomatosis: a case series. BMC Anesthesiol 2014; 14: 70. doi: 10.1186/1471-2253-14-70.

15. Quint DJ, Boulos RS, Sanders WP, Mehta BA, Patel SC, Tiel RL. Epidural lipomatosis. Radiology 1988; 169(2): 485–490.

16. Sugaya H, Tanaka T, Ogawa T, Mishima H. Spinal epidural lipomatosis in lumbar magnetic resonance imaging scans. Orthopedics 2014; 37(4): e362–e366. doi: 10.3928/01477447-20140401-57.

17. Pinkhardt EH, Sperfeld AD, Bretschneider V, Unrath A, Ludolph AC, Kassubek J. Is spinal epidural lipomatosis an MRI-based diagnosis with clinical implications? A retrospective analysis. Acta Neurol Scand 2008; 117(6): 409–414.

18. Pouchot J, Si-Hassen C, Damade R, Bayeux MC, Mathieu A, Vinceneux P. Cauda equina compression

by epidural lipomatosis in obesity. Ef fectiveness of weight reduction. J Rheumatol 1995; 22(9): 1771–1775.

19. Ďurovcová V, Kršek M. Cushingův syndrom – charakteristika, diagnostika a léčba. Med Prax 2009; 6(6): 295–299.

20. Stephenson W, Kauflin MJ. Unusual presentation of spinal lipomatosis. Int Med Case Rep J 2014; 7: 139–141. doi: 10.2147/IMCRJ.S54456.

21. Wells AJ, McDonald MJ, Sandler SJ, Vrodos NJ. Lumbosacral epidural lipomatosis causing rapid onset cauda equina syndrome. J Clin Neurosci 2014; 21(7): 1262–1263. doi: 10.1016/j.jocn.2013.09.027.

www.kardiologickarevue.cz Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 93– 99

99

DOPORUČENÉ POSTUPY

Konsenzus a návrh k algoritmu léčby – mechanická trombektomie u akutního mozkového infarktu Výsledky intervenčních studií MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT Souhrn V cerebrovaskulární neurologii vůbec poprvé existují nezpochybnitelné důkazy o klinické efektivitě mechanické rekanalizace u akutního uzávěru mozkové tepny. Pět randomizovaných studií publikovaných v roce 2015 dokumentovalo nebývalý prospěch a bezpečnost mechanické rekanalizace.

Jednalo se o studie: MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA a REVASCAT. Bylo prokázáno, že endovaskulární léčba výrazně snižuje morbiditu a mortalitu pacientů. Počet pacientů, kteří musí být léčeni, aby jeden pacient byl kompletně vyléčen, je ohromující – jen 3–7 pacientů. Věk a tíže deficitu nepředstavují vylučující kritérium (MR CLEAN, ESCAPE a EXTEND-IA bez věkového omezení; SWIFT PRIME od 18 do 80 let a REVASCAT od 18 do 85 let). Základním zobrazením byly dominantně nativní výpočetní tomografie (CT) a CT angiografie. Perfuzní metody byly využity pouze v EXTEND-IA a SWIFT PRIME. Cílem výkonů bylo dosažení reperfuze do 60 min od vpichu do třísla.

Nezbytnou součástí studií byl systém hodnocení kvality výkonů. V tomto článku přinášíme výsledky uvedených studií, shrnujeme management během endovaskulární léčby (korekce krevního tlaku, použití anestézie, konkomitantní medikace) a navrhujeme možná indikační kritéria.

Abstract For the first time in cerebrovascular neurology there is an indisputable evidence of clinical effectiveness of mechanical recanalization in acute cerebral artery occlusion. Five randomized trials published in 2015 documented an unprecedented benefit and safety of endovascular thrombectomy.

The particular trials were: MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA and REVASCAT. It has been proven that endovascular treatment reduces morbidity and mortality of patients significantly. The number needed to treat to result in one patient with good functional outcome was staggeringly low – only 3–7 patients. Age and deficit severity do not constitute exclusionary criteria (MR CLEAN, ESCAPE and EXTEND-IA without age restrictions; SWIFT PRIME between 18–80 years and REVASCAT between 18–85 years of age). The principal imaging methods were predominantly native CT and CT angiography. Perfusion methods were used in EXTEND-IA and SWIFT PRIME. The objective of endovascular treatment was to achieve reperfusion within 60 min after groin puncture. An essential part of the trials was a performance evaluation system. We provide information on the results of thrombectomy trials, summarize management during thrombectomy (correction of blood pressure, use of anesthesia, concomitant medication) and propose indication criteria.

Klíčová slova akutní mozkový infarkt – mechanická rekanalizace – neurointervenční výkony – protokol zobrazení – logistika péče – indikátory kvality

Key words stroke – endovascular thrombectomy – neurointerventions – imaging – acute care management – quality monitoring

GUIDELINES

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

O. Volný1,2, A. Krajina3, M. Bar4, R. Herzig5, D. Šaňák6, A. Tomek7, D. Školoudík8, F. Charvát9, D. Václavík10, J. Neumann11,12, O. Škoda13,14, R. Mikulík1,2 1

ICRC – Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně 2 I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 3 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 4 Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava 5 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 6 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 7 Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 8 Ústav ošetřovatelství, FZV, UP v Olomouci 9 Radiodiagnostické oddělení, ÚVN – VFN Praha 10 Vzdělávací a výzkumný institut Agel, Neurologické oddělení, Vítkovická nemocnice, a.s., Ostrava 11 Iktové centrum, Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a.s., Nemocnice Chomutov 12 Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň 13 Iktové centrum, Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava 14 Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

doc. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. 1. neurologická klinika FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, 656 91 Brno e-mail: mikulik@hotmail.com Přijato do tisku: 13. 12. 2015

Grantová podpora: projekt FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).

Autoři děkují MUDr. Petře Cimflové (Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně) za zpracování obrazové dokumentace k multifázické CT angiografii.

100

http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn2016100

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

Úvod Do roku 2014 představovala jedinou evidence-based terapii akutního mozkového infarktu systémová trombolýza. Nicméně samotnou intravenózní trombolýzou je dosaženo kompletní rekanalizace pouze u jedné čtvrtiny takto léčených pacientů. Důležitými faktory ovlivňujícími rekanalizaci tepny po podání trombolýzy jsou (kromě času od vzniku příznaků do podání léčby) také délka, lokalizace a permeabilita trombu, do kterého musí trombolytikum proniknout. Úspěšnost rekanalizace pomocí systémové trombolýzy se u proximálních anebo delších trombů (nad 8 mm) pohybuje mezi 0 a 25 % [1,2]. Nedostatečná účinnost trombolýzy na delší a objemnější tromby může být překonána intra-arteriální terapií pomocí mechanické trombektomie (tzv. endovaskulární léčba). Do roku 2015 však chyběly randomizované důkazy o prospěchu mechanické rekanalizace. Jinými slovy, zda intervenční léčba nejenom „otevírá mozkové tepny“, ale má i klinický benefit pro pacienta.

Intra-arteriální terapie akutního mozkového infarktu není koncepčně nová. Na základě empirického předpokladu, že dosažení reperfuze/rekanalizace zlepšuje prognózu pacienta, bylo v posledních řádově 10 letech mnoho pacientů léčeno intra-arteriální terapií, a to ve světě i v České republice (ČR).

Prospěch pro pacienty, kteří byli léčeni intra-arteriálně, byl testován ve třech randomizovaných studiích, jejichž výsledky byly publikovány v roce 2013: 1. IMS III (Interventional Management of Stroke III) [3], 2. SYNTHESIS (Intra-arterial versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke) [4], 3. MR RESCUE (Magnetic Resonance and Recanalization of Stroke Clots Us ing Embolectomy) [5].

Všechny zmíněné studie přinesly negativní výsledky a otřásly přesvědčením, že neurointervenční léčba je prospěšná. Bylo evidentní, že podobně jako v kardiologii před mnoha lety je potřeba analyzovat důvody iniciálního neúspěchu a pokusit se tyto nedostatky eliminovat v následujících randomizovaných studiích a poté poznatky aplikovat do klinické praxe.

K „neúspěchu“ studií IMS III a MR RESCUE vedly následující limitace: 1. nebyli vyloučeni pacienti, kteří měli rozsáhlejší ischemické změny; 2. v rámci protokolu zobrazovacích metod nemusela být provedena CT angiogra-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

fie (CTA) umožňující detekci uzávěru velké tepny a přinášející další důležité informace o arteriálním přístupu; 3. stent-retrievery byly použity pouze u 1,5 % pacientů ve studii IMS III a u 11 % pacientů ve studii SYNTHESIS; 4. více než polovina pacientů ve studii SYNTHESIS a téměř polovina pacientů ve studii IMS III nebyla léčena mechanickou rekanalizací (coil retrievery nebo stent retrievery), ale pouze intra-arteriální (lokální) trombolýzou; 5. nebyla použita plná dávka tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA); 6. nebyl aplikován důsledný systém kontroly kvality výkonů zajištující dodržení co nejkratších časů k dosažení kompletní reperfuze.

Nedostatky a poučení ze studií SYNTHESIS a hlavně IMS III vedly k designu nových studií, které na základě vylepšených zobrazovacích, intervenčních a logistických protokolů eliminovaly neperspektivní pacienty, zrychlily logistiku péče a používaly moderní mechanická instrumentária s lepším terapeutickým a risk-benefit profilem (dominantě systém SolitaireTM, Covidien-Medtronic, USA). Jako vůbec první byla publikována studie MR CLEAN, která jako jediná byla dokončena dle původního plánu (po dosažení plánovaného počtu pacientů).

Všechny ostatní studie byly po zveřejnění výsledků MR CLEAN předčasně ukončeny, jelikož se pokládalo za neetické zařazovat do kontrolní skupiny, tedy do skupiny neléčené mechanickou rekanalizací, další pacienty. Přestože probíhající studie nedosáhly původně plánovaného počtu pacientů v intervenční a kontrolní skupině, byly všechny jednoznačně pozitivní (což znamená, že efekt léčby byl mnohem vyšší, než se původně předpokládalo, a statisticky signifikantního výsledku bylo dosaženo i při menším počtu zařazených pacientů).

Následující odstavce jsou věnovány: 1. charakteristice protokolů zobrazovacích metod v jednotlivých studiích, 2. srovnání výsledků a bezpečnosti jednotlivých studií, 3. managementu během endovaskulárního výkonu, 4. indikátorům kvality neurointervenčních výkonů.

Pozitivní endovaskulární studie MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT V roce 2015 bylo publikováno pět prospektivních randomizovaných multicentrických studií:

1. MR CLEAN (Multicentre Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands) [6]; 2. ESCAPE (Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis in minimizing computed tomography to recanalization times) [7]; 3. SWIFT PRIME (Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular treatment) [8]; 4. EXTEND-IA (Extending the time to Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits-Intra-Arterial) [9]; 5. REVASCAT (Revascularization with SOLITAIRE FR device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight-hours of symptom onset) [10].

Všechny tyto studie testovaly endovaskulární terapii akutního mozkového infarktu dominantně pomocí systému Solitaire™, popř. jiného mechanického extraktoru (s podáním systémové trombolýzy nebo bez ní) u pacientů s proximálním uzávěrem v přední mozkové cirkulaci a s průkazem viabilní mozkové tkáně dle vstupních zobrazovacích metod. Indikační kritéria jednotlivých studií jsou shrnuta v tab. 1.

Zásadní rozdíl mezi uvedenými pozitivními intervenčními studiemi a těmi „negativními“, resp. neutrálními studiemi publikovanými před rokem 2015 bylo využití vstupní CTA zobrazující cévní zásobení od oblouku aorty intrakraniálně až po vertex pro selekci a randomizaci pacientů s proximálním intrakraniálním uzávěrem.

Následující odstavce jsou věnovány základním charakteristikám a designu jednotlivých studií, použitým protokolům zobrazovacích metod (detekce časných ischemických změn s využitím nativního CT, CT perfuze či magnetické rezonance (MR)) a specifikům jednotlivých studií (např. hodnocení kolaterální mozkové cirkulace ve studii ESCAPE, přístupu k extra- a intrakraniálním uzávěrům a. carotis interna (ACI) – vč. přístupu k akutnímu zavedení stentu do extrakraniálního úseku).

Charakteristika protokolů zobrazovacích metod Studie byly srovnatelné v rámci věku zařazených pacientů, vstupního neurologického deficitu hodnoceného dle National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), roz-

101

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

Tab. 1. Indikační kritéria pozitivních intervenčních studií. Časové okno výkonu, hod

Věk (rozmezí)

Vstupní NIHSS

Detekce uzávěru

Hodnocení časných ischemických změn

MR CLEAN

≤6

bez omezení (23–96 let)

≥2

ano: CTA, MRA, DSA

ASPECTS bez omezení

ESCAPE

≤ 12

bez omezení

≥6

ano: CTA

ASPECTS ≥ 6 + dobré kolaterály dle vstupní multifázické CTA (≥ 50 %)

ano: CTA

CT perfuze (MR perfuze nebo MR-DWI): 1) objem jádra („core”) pod 70 ml 2) absolutní objem mismatch ≥ 10 ml 3) mismatch ratio ≥ 1,2

EXTEND-IA*

SWIFT PRIME*

REVASCAT

≤6

bez omezení bez omezení

≤6

18–80

≥8

ano: CTA, MRA

CT nebo MR-DWI ASPECTS ≥ 6: 1a) objem infarktu na MR ≤ 50 ml (< 80 let), resp. ≤ 20 ml (≥ 80 let) 1b) objem infarktu na CTP ≤ 40 ml (< 80 let), resp. ≤ 15 ml (≥ 80 let) 2) objem penumbry ≥ 15 ml 3) mismatch ratio > 1,8 4) vyloučení závažné hypoperfuze na CTP (Tmax ≥ 10 s o objemu nad 100 ml)

≤8

18–80 (do 85 let při ASPECTS ≥ 9)

≥6

ano: CTA, MRA

CT ASPECTS ≥ 7, resp. MRI ASPECT ≥ 6 (≥ 80 let ASPECTS ≥ 9) při zobrazení po 4,5 hod musel být ASPECTS hodnocen dle CBV, CTA-SI nebo MR-DWI

ASPECTS – Alberta Stroke Program Early CT skóre, CBV – Cerebral Blood Volume, CT – výpočetní tomografie, CTA – výpočetně-tomografická angiografie, CTP – perfuzní výpočetní tomografie, DSA – digitálně subtrakční angiografie, DWI – Diff usion Weighted Imaging, MR – magnetická rezonance, MRA – magneticko-rezonanční angiografie, NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale, SI – Source Imaging (zdrojové snímky) *Ireverzibilní ischemické změny (tzv. „core“) byly definovány hodnotou relativního mozkového průtoku, rCBF < 30 %. Reverzibilní změny (tzv. „penumbra“) byly charakterizovány hodnotou „time to maximum“ Tmax ≥ 6 s. Objem jádra a penumbry, tzv. difuzně-perfuzní mismatch, byl diagnostikován pomocí plně automatizované vstupní analýzy softwarem RAPID (Stanford University). Vstupní CTP byla provedena u 100 % pacientů ve studii EXTEND-IA a u 85 % pacientů ve studii SWIFT PRIME (u 15 % MR perfuzní analýza).

sahu ischemických změn hodnoceného výhradně dle Alberta Stroke Program Early CT skóre (ASPECTS) (výjimkou byla studie EXTEND-IA využívající pouze perfuzní CT), lokalizace uzávěru tepny (většina pacientů s uzávěrem intrakraniálního úseku ACI anebo segmentu M1 a. cerebri media (ACM)) i v procentu podání systémové trombolýzy u většiny pacientů v intervenční skupině (68–100 %).

Hodnocení časných ischemických změn na vstupním zobrazení mozku Studie ESCAPE (vstupní NIHSS bez omezení), EXTEND-IA (vstupní NIHSS bez omezení) a SWIFT PRIME (vstupní NIHSS ≥ 8) zařazovaly pacienty s malým jádrem ischemie (tzv. core) patrným na vstupním zobrazení mozku.

Ve studiích ESCAPE a REVASCAT bylo použito skóre ASPECTS (bližší informace k hodnocení časných ischemických změn viz http://www. aspectsinstroke.com) hodnocené na vstupním nativním CT nebo na difuzí vážených sekvencí (Diffusion Weighted Imaging; DWI) magnetické rezonance (MR-DWI).

102

Hranicí dle ASPECTS pro selekci pacienta k intervenci ve studii ESCAPE bylo skóre ≥ 6.

Ve studii REVASCAT se jednalo o CT-ASPECTS ≥ 7, resp. MR-ASPECTS ≥ 6 (v této studii byl protokol po zařazení 180 pacientů modifikován, mj. byla posunuta i věková hranice na 85 let, avšak pouze pro pacienty s malým rozsahem časných ischemických změn, tedy ASPECTS ≥ 9). Pokud bylo překročeno časové okno 4,5 hod, bylo skóre ASPECTS hodnoceno pomocí map mozkového krevního průtoku dle CT perfuze (Cerebral Blood Flow; CBF), CTA Source Imaging (CTA-SI) nebo MR-DWI. U pacientů léčených endovaskulárně mezi 6. a 8. hod musela být hodnota ASPECTS minimálně 7 (REVASCAT) a u pacientů mezi 8. a 12. hod (ESCAPE) musela být hodnota ASPECTS ≥ 6 a navíc dle CTA muselo být přítomno dobré kolaterální řečiště na úrovni leptomeningeálních kolaterál, tj. nad 50 % (preferován byl protokol tzv. multifázické CTA, ukázka zobrazení mozkové cirkulace viz obr. 1).

Ve studii ESCAPE bylo mj. 49 pacientů randomizováno po více než 6 hod. Ana-

lýza výsledného klinického stavu hodnoceného pomocí modifikované Rankinovy škály (mRS) za tři měsíce prokázala pozitivní trend pro endovaskulární terapii (Rate Ratio; RR: 1,7; 95% konfidenční interval (CI) 0,7–4,0). Ve studii MR CLEAN byli mj. randomizováni i pacienti s ASPECTS 0–5 a dle podskupinové analýzy se efekt endovaskulární léčby u těchto pacientů s rozsáhlejšími časnými ischemickými změnami jevil jako neutrální. Tato analýza však má z důvodu malého počtu pacientů limitovanou statistickou výpovědní hodnotu, a proto nelze vyloučit benefit i pro pacienty s nízkým ASPECTS.

CT perfuzní analýza CT perfuze byla použita ve studiích EXTEND-IA a SWIFT PRIME. Ireverzibilní ischemické změny (tzv. core) byly definovány hodnotou relativního mozkového průtoku oproti kontralaterální (nepostižené) straně, rCBF < 30 %.

Reverzibilní změny (tzv. penumbra) byly charakterizovány hodnotou time to maximum (Tmax) ≥ 6 s. Objem jádra a penumbry, tzv. di-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

Obr. 1. Hodnocení leptomeningeálních kolaterál pomocí protokolu multifázické CT angiografie, mCTA (obrazová dokumentace použita z databáze Kliniky zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně).

Multifázická CTA. Příklad tří pacientů s akutním uzávěrem arteria cerebri media (ACM) a různým stupněm utváření leptomeningeálních kolaterál. V prvním sloupci (CT) snímky vstupního nativního CT vyšetření, následují snímky z jednotlivých fází multifázické CTA (arteriální, venózní, pozdní venózní fáze; Calgary Stroke Program Protocol), mezi jednotlivými fázemi je časový odstup 8 s, v posledním sloupci (CT 24) jsou snímky kontrolního nativního CT vyšetření za 24 hod od vzniku.

Obr. 1A) Pacient s uzávěrem ACM vlevo, na vstupním nativním CT časné ischemické změny temporálně vlevo (ASPECTS 9), kolaterální řečiště se oproti asymptomatické hemisféře plní s lehkým zpožděním, je patrný nižší počet kolaterál ve srovnání s asymptomatickou hemisférou – mCTA status 3 (středně dobré kolaterální řečiště). Na kontrolním CT rozvoj ischemických změn temporálně vlevo (a dále parietálně, celkové ASPECTS skóre 8).

Obr. 1B) Pacient s uzávěrem ACM vpravo, na vstupním nativním CT časné ischemické změny parietálně vlevo (a dále v oblasti insuly, nucl. lentiformis a temporálně, celkové ASPECTS skóre 6), kolaterální řečiště se oproti asymptomatické hemisféře plní se zpožděním jedné fáze, v teritoriu okluze patrných jen několik kolaterálních cév – mCTA status 1 (chabé kolaterální řečiště). Na kontrolním CT rozvoj ischemických změn frontoparietálně vpravo (celkové ASPECTS skóre 4).

Obr. 1C) Pacient s uzávěrem ACM vpravo, na vstupním nativním CT časné ischemické změny fronto-parieto temporálně, v oblasti insuly a bazálních ganglií (celkové ASPECTS skóre 4). Ve srovnání s asymptomatickou kontralaterální hemisférou nejsou v teritoriu okluze patrné žádné kolaterály ani v jedné fázi – mCTA status 0 (žádné kolaterální řečiště). Na kontrolním CT rozsáhlé ischemické změny v teritoriu ACM (ASPECTS skóre 0), rozvíjející se edém pravé hemisféry a intracerebrální krvácení v oblasti nucleus lentiformis.

fuzně-perfuzní mismatch, byl hodnocen pomocí plně automatizované vstupní analýzy výše uvedených perfuzních parametrů softwarem RAPID (Stanford University). Vstupní

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

CT perfuze byla provedena u 100 % pacientů ve studii EXTEND-IA a u 85 % pacientů ve studii SWIFT PRIME (u 15 % MR perfuzní analýza).

Přínos hodnocení leptomeningeálních kolaterál Leptomeningeální mozková cirkulace byla v rámci protokolu hodnocena pouze ve stu-

103

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

Tab. 2. Hodnocení leptomeningeálních kolaterál dle multifázické CT angiografie (CTA).

Multifázická CTA Kategorie Skóre

Popis

5*

Ve srovnání s asymptomatickou kontralaterální hemisférou není zpoždění v plnění kolaterál, normální/zvýšená prominence kolaterálních cév a srovnatelný počet.

4*

Ve srovnání s asymptomatickou kontralaterální hemisférou je zpoždění jedné fáze v plnění kolaterál, ale stále normální/zvýšená prominence kolaterálních cév a srovnatelný počet nebo nedochází ke zpoždění v plnění, ale je nižší prominence cév/nižší počet cév v teritoriu okluze.

3*

Ve srovnání s asymptomatickou kontralaterální hemisférou je zpoždění jedné fáze v plnění kolaterál a nižší prominence cév/nižší počet cév v teritoriu okluze nebo zpoždění dvou fází v plnění, ale stále normální/zvýšená prominence kolaterálních cév a srovnatelný počet.

2

Ve srovnání s asymptomatickou kontralaterální hemisférou je zpoždění jedné fáze v plnění kolaterál, v teritoriu okluze okrsky s absencí kolaterál nebo zpoždění dvou fází v plnění a nižší prominence cév/nižší počet cév v teritoriu uzavřené tepny.

1

Ve srovnání s asymptomatickou kontralaterální hemisférou je v teritoriu okluze patrných jen několik málo kolaterálních cév.

0

Ve srovnání s asymptomatickou kontralaterální hemisférou nejsou v teritoriu okluze patrné žádné/témeř žádné kolaterály v žádné z fází.

dobré

středně dobré

chudé

CTA – výpočetně-tomografická angiografie. *Leptomeningeální mozková cirkulace byla hodnocena pouze ve studii ESCAPE. Za dobrou kolaterální cirkulaci je považováno skóre 3–5 odpovídající plnění více než 50 % teritoria a. cerebri media cestou leptomeningeálních (piálních) kolaterál (viz obr. 1). Výhodou je zobrazení mozkové cirkulace v několika fázích, které výrazně snižuje pravděpodobnost podhodnocení stavu leptomeningeální cirkulace, jak tomu může být u standardních protokolů CTA.

dii ESCAPE. Opakovaně bylo prokázáno, že dobré kolaterální řečiště hodnocené pomocí vstupní CT angiografie nepřímo svědčí o efektivním zapojení cirkulace cestou leptomeningeálních kolaterál. Pacienti s dobrými kolaterálami na vstupní CTA mají větší pravděpodobnost dosažení lepšího výsledného klinického stavu, pokud jsou efektivně léčeni. Zatímco pacienti s chudým kolaterálním řečištěm a s časnými ischemickými změnami na vstupním zobrazení z endovaskulární léčby neprofitují, dokonce touto terapií mohou být poškozeni [11]. Morfologie leptomeningeální mozkové cirkulace byla u většiny pacientů ve studii ESCAPE hodnocena pomocí tzv. multifázické CTA. Tato modalita zobrazení cév umožňuje dynamické zobrazení mozkové cirkulace a stavu leptomeningeálních kolaterál (detailní informace na obr. 1, hodnocení kolaterální cirkulace v tab. 2). Tato zobrazovací metoda je ve FN u sv. Anny v Brně rutinně používána a hodnocení stavu kolaterální cirkulace je součástí radiologických popisů. Její výhodou je zobrazení mozkové cirkulace ve třech fázích, které výrazně snižuje pravděpodobnost podhodnocení stavu leptomeningeální cirkulace, jak tomu může být u tzv. standardních/ jednofázových CTA protokolů [12].

104

Dalším přínosem vstupní CTA provedené od oblouku aorty po vertex je přínos v odhalení uzávěru v extrakraniálním karotickém řečišti, atypií aortálního oblouku, odstupů a průběhu extrakraniálních úseků ACI. Z výše uvedených důvodů by CTA měla být standardem vstupního zobrazení u pacientů, jež jsou potenciálními kandidáty endovaskulárního výkonu.

Extrakraniální uzávěr ACI byl běžným nálezem ve všech pozitivních intervenčních studiích (např. 12,7 % ESCAPE, 18,6 % REVASCAT, 32,2 % MR CLEAN). Efekt endovaskulární terapie byl u pacientů s tímto nálezem rovněž pozitivní. Tudíž přítomnost extrakraniálního uzávěru by neměla být kritériem k vyloučení pacienta jako kandidáta k endovaskulární terapii. V případě uzávěru extrakraniálního úseku vnitřní karotidy není ve většině případů nutná implantace stentu. Primárním cílem endovaskulárního výkonu by mělo být odstranění intrakraniálního uzávěru a event. vyřešení extrakraniálního uzávěru až ve druhém kroku. V případě zavedení stentu do extrakraniální části ACI (REVASCAT 8,7 %, EXTEND-IA 9 % pacientů léčených mechanickou rekanalizací) byli pacienti předléčeni duální antiagregací kyselinou acetylsalicylovou a klopidogrelem (600 mg) a poté bylo pokračováno v duální antiagregaci, což může zvyšovat riziko krvácení.

Intrakraniální uzávěr ACI představoval rovněž běžný nález.

Srovnání efektu endovaskulární terapie na výsledný klinický stav pacientů hodnocený hodnotou mRS po třech měsících byl: ESCAPE – odds ratio (OR) 2,6; 95% CI 1,2–5,9; SWIFT PRIME: OR 2,04; 95% CI 0,6–6,21; REVASCAT: rozdíl mRS po třech měsících mezi intervenční a kontrolní skupinou nebyl signifikantní, 23,1 vs. 7,7 %; p = 0,60).

I po odstranění velkého tepenného uzávěru může u části pacientů přetrvávat okluze distální větve nebo distálních větví, např. reziduální uzávěr segmentů M2–M3 nebo A2– A3. Snaha o odstranění distálního trombu/distálních trombů nemusí být vždy nezbytná pro dosažení dobrého výsledného klinického stavu pacienta, proto je v rámci pokračování endovaskulárního výkonu nutné zvážit individuální poměr rizika možných komplikací vyplývajících z pokračování v intervenčním výkonu. Popis intervenovaných tepen v jednotlivých studiích je uveden v tab. 3.

Srovnání výsledků a bezpečnosti studií Procentuální zastoupení výkonů na jednotlivých tepnách uvádí tab. 4. Úspěšnost reperfuze byla ve všech studiích hodnocena

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

Tab. 3. Základní demografické údaje a vstupní neurologický deficit.

Intervenční skupina/ /celkový počet pacientů

Věk, intervenční skupina

Vstupní NIHSS, intervenční skupina, medián (IQR)

Systémová trombolýza

MR CLEAN

233/500

medián (IQR): 66 (55–76)

17 (14–21)

87 %

ESCAPE

165/316

medián (IQR): 71 (60–91)

16 (13–20)

73 %

35/70

průměr: 69

17 (13–20)

100 %

EXTEND-IA SWIFT PRIME

98/196

průměr: 65

17 (13–20)

100%

REVASCAT

103/206

průměr: 66

17 (14–20)

68 %

IQR – interkvartilová odchylka, NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale.

Tab. 4. Intervenované tepny v jednotlivých studiích.

Intervenované tepny MR CLEAN

intrakraniální ACI bez M1 (0,4 %), terminální ACI + M1 (26 %), M1 (66 %), M2 (8 %), A1 + A2 (0,4 %)

ESCAPE

terminální ACI + M1 (28 %), M1 anebo všechny segmenty M2 (68 %), izolovaná M2 (4 %)

EXTEND-IA

terminální ACI bez M1 (31 %), M1 (57 %), izolovaná M2 (11 %)

SWIFT PRIME

terminální ACI bez M1 (18 %), M1 (67 %), izolovaná M2 (14 %)

REVASCAT

terminální ACI + M1 (26 %), M1 (65 %), izolovaná M2 (10 %)

ACI – a. carotis interna, A – segmenty a. cerebri anterior, M – segmenty a. cerebri media.

Tab. 5. Skóre Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI).

Skóre 0

žádná reperfuze

1

pronikání kontrastu za uzávěr s minimálním plněním daného teritoria

2a

částečná reperfuze s plněním 2/3 daného vaskulárního teritoria

2b

kompletní, ale zpomalené plnění vaskulárního teritoria

3

kompletní reperfuze s normálním plněním distálních (kortikálních) arterií

Tab. 6. Modifikované skóre Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI).

Skóre 0

žádná reperfuze nebo anterográdní tok za uzávěrem

1

pronikání kontrastu za uzávěr s minimálním plněním daného teritoria

2a

částečná reperfuze s plněním < 50 % daného teritoria

2b

významná reperfuze s plněním ≥ 50 % daného teritoria

2c

téměř kompletní reperfuze, přítomen zpomalený tok v distálních kortikálních arteriích anebo přítomnost malých distálních (kortikálních) trombů

3

kompletní reperfuze s normálním plněním distálních (kortikálních) arterií

pomocí skóre Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI; tab. 5). Za úspěšnou byla považována hodnota TICI 2b/3. Dalším klinicky

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

používaným skóre je tzv. modifikované TICI skóre (mTICI), které se od TICI liší navíc kategorií TICI 2c (tab. 6) [13].

Studie MR CLEAN byla první a zároveň největší pozitivní intervenční studie (celkem zařazeno 500 pacientů, 233 do intervenované skupiny) s časovým oknem ukončení mechanické rekanalizace do 6 hod od vzniku příznaků. Specifikem studie byla delší doba k rozhodnutí o randomizaci pacienta (více než 2 hod od podání systémové trombolýzy), čímž byli k výkonu vyselektováni pacienti bez jasné klinické odpovědi na systémovou trombolýzu (tj. s perzistujícím závažným neurologickým deficitem). Dalším specifikem studie byla nízká míra restrikce pacientů na základě vstupních demografických, klinických a radiologických parametrů. Reperfuze 2b/3 bylo dosaženo u 59 % pacientů a dobrý výsledný klinický stav hodnocený jako mRS 0–2 dosáhlo 33 % pacientů v intervenční skupině, ve srovnání s 19 % ve skupině kontrolní. Mortalita se mezi skupinami nelišila, což mohlo být způsobeno zpožděním zahájení samotného výkonu (dlouhý čas k randomizaci pacienta) i nižším procentem úspěšných rekanalizací (navíc do studie bylo mj. zahrnuto řádově více pacientů s extrakraniálním uzávěrem ACI než v ostatních studiích).

ESCAPE představuje studii, která byla předčasně ukončena po zveřejnění výsledků MR CLEAN (celkem zařazeno 316 pacientů, 165 do intervenční skupiny). Specifikem studie bylo hodnocení stavu leptomeningeální mozkové cirkulace, delší časové okno intervence (do 12 hod od rozvoje iktu) umožňující i zařazování pacientů s tzv. wake-up stroke (tedy iktem se symptomy zjištěnými po probuzení) a v rámci logistiky výkonu tendence k co nejrychlejšímu zahájení intervence (čas „zobrazení-punkce třísla“ pod 1 hod). Reperfuze TICI 2b/3 bylo dosaženo v 72 %, mRS 0–2 dosáhlo 53 % pacientů v intervenční skupině ve srovnání s pouze 29 % ve skupině kontrolní a rovněž byla prokázána signifikantní redukce mortality (10 % v intervenční vs. 19 % v kontrolní skupině).

105

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

Tab. 7. Výsledný klinický stav po třech měsících a mortalita.

MR CLEAN

ESCAPE

EXTEND-IA

SWIFT PRIME

REVASCAT

mRS 0–2 po třech měsících, intervenční vs. kontrolní skupina, %

32 vs. 19 %

53 vs. 29 %

71 vs. 40 %

60 vs. 35 %

44 vs. 28 %

mortalita po třech měsících, intervenční vs. kontrolní skupina, %

9 vs. 8 %

10 vs. 19 %

9 vs. 20 %

7 vs. 12 %

18 vs. 15 %

mRS – modifikovaná Rankinova škála.

EXTEND-IA a SWIFT PRIME byly jediné studie, u kterých byla systémová trombolýza podána všem pacientům. EXTEND-IA představuje pozitivní studii s nejnižším počtem zařazených pacientů (celkem 70), která v rámci selekce pacientů pro endovaskulární výkon využívala pouze CT perfuzní analýzu.

Terapeutické okno ukončení výkonu bylo do 8 hod od vzniku příznaků. Reperfuze TICI 2b/3 bylo dosaženo v 86 %, mRS 0–2 dosáhlo 71 % v intervenované skupině ve srovnání s 40 % ve skupině léčené pouze systémovou trombolýzou.

Studie SWIFT PRIME (celkem 196 pacientů) v rámci selekce využívala jak CT perfuzní analýzu (u první třetiny pacientů), tak skóre ASPECTS dle vstupního nativního CT. Na rozdíl od ostatních studií byli ze studie vyřazeni všichni pacienti s extrakraniálními uzávěry.

Terapeutické okno ukončení výkonu bylo do 6 hod. V této studii bylo dosaženo nejvyššího procenta reperfuze TICI 2b/3 v 88 %, mRS 0–2 dosáhlo 60 % v intervenované skupině ve srovnání s 36 % ve skupině léčené systémovou trombolýzou.

Studie REVASCAT (celkem 206 pacientů) představuje katalánskou studii s terapeutickým oknem do 8 hod, která stejně jako EXTEND-IA a SWIFT PRIME u všech intervenovaných pacientů užívala systém Solitaire™.

Reperfuze TICI 2b/3 bylo dosaženo v 66 %, mRS 0–2 dosáhlo 44 % v intervenované skupině ve srovnání s 28 % ve skupině léčené pouze systémovou trombolýzou.

Symptomatické intracerebrální krvácení se vyskytlo v malém procentu případů ve studiích MR CLEAN (parenchymový hematom PH2 odpovídající > 30 % ischemického teritoria v 6 %), ESCAPE (symptomatické intracerebrální krvácení v 3,6 %) a REVASCAT (dle SITS-MOST kritérií 1,9 %, resp. dle kritérií ECASS II 4,9 %). Ve studii EXTEND-IA se pak nevyskytl žádný parenchymový hematom PH2 a ve studii SWIFT PRIME žádné symptomatické intrakraniální krvácení hodno-

106

cené po 24 hod. Tím se intervenční výkony řadí k nejen k vysoce účinným, ale rovněž vysoce bezpečným výkonům.

Srovnání výsledného klinického stavu a celkové mortality jsou v tab. 7. Efekt mechanické rekanalizace v jednotlivých studiích nezávisel na definovaném časovém okně. Vysvětlení je, že efekt byl spíše úměrný selekci vhodných kandidátů k endovaskulární léčbě. Právě proto je mechanická rekanalizace vysoce účinná i v delším časovém okně, a to až do 12 hod (po 6. hod byl léčen poměrně malý počet pacientů: 49/315 ve studii ESCAPE a 20/206 ve studii REVASCAT).

Na druhé straně i studie bez restriktivních kritérií (MR CLEAN) prokázala jasný efekt do 6 hod.

Interpretace autorů tohoto konsenzu je, že v časovém okně do 6 hod je zbytečné provádět selekci kandidátů pro mechanickou rekanalizaci jinak než pomocí CT a CTA. Cílem by mělo být co nejrychlejší otevření tepny bez dalších časových ztrát. Avšak po 6. hod od vzniku příznaků mozkového infarktu je potřeba vyloučit pomocí multimodálních neurozobrazovacích protokolů (CT perfuze a MR) pacienty, kteří nebudou mít prospěch z mechanické rekanalizace.

Management během endovaskulárního výkonu a časně po něm Výběr pacientů k celkové anestezii nebo analgosedaci Retrospektivní post hoc analýza výsledků studie MR CLEAN prokázala signifikantně horší výsledný klinický stav u pacientů, kteří podstoupili výkon v celkové anestezii (International Stroke Conference 2015, Nashville, USA). Tyto výsledky jsou ve shodě s několika předchozími kohortovými studiemi, které ukázaly, že použití celkové anestezie je spojeno s horší prognózou. Celková anestezie byla použita u 37,8 % pacientů ve studii MR CLEAN, u 9,1 % pacientů ve studii ESCAPE, u 36 % ve studii EXTEND-IA, u 37 % ve stu-

dii SWIFT PRIME a 6,7 % pacientů ve studii REVASCAT. Doporučení na úrovni současných avšak limitovaných znalostí jsou, že celková anestezie by měla být použita pouze u vysoce selektovaných pacientů. Především se jedná o pacienty s rizikem respirační insuficience, agitované a nespolupracující (např. s percepční či globální fatickou poruchou). Preferována by měla být analgosedace. Nezbytná je monitorace saturace krve kyslíkem, krevního tlaku (TK) a tepové frekvence. V současné době probíhá několik randomizovaných studií srovnávajících vliv celkové anestezie vs. analgosedace na výsledný klinický stav.

Korekce krevního tlaku v průběhu výkonu a po něm Doporučené hodnoty jsou méně než 185/110 mm Hg. V případě dosažení úspěšné reperfuze je doporučeno TK udržovat pod 140/90 mm Hg. Ve studii ESCAPE nebylo doporučení redukovat TK, pokud hodnoty nepřekračovaly 220/120 mm Hg a pacient nebyl léčen intravenózní trombolýzou. Z toho vyplývá, že hodnoty 185/110–220/120 mm Hg by měly být kompenzovány, ale snaha o kompenzaci by neměla být důvodem časového zdržení mechanické rekanalizace.

Antikoagulační léčba během výkonu V současnosti neexistuje shoda, zda použít antikoagulační léčbu během intervenčního výkonu. Při výkonu může být podáno 2 000 jednotek heparinu bolusově s následnou infuzí 450 jednotek za hodinu po dobu výkonu (SWIFT PRIME). Ve studii REVASCAT nebylo podání systémové antikoagulace použito, byl prováděn pouze proplach katétru heparinizovaným fyziologickým roztokem.

Ponechání zavaděče (sheath) v třísle Postup byl popsán pouze u studie REVASCAT. Zavaděč byl ponechán 12–24 hod

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

Tab. 8. Časové charakteristiky jednotlivých studií. Čas: vznik–punkce třísla, min, medián (IQR)

Čas: tPA–punkce třísla, min, medián (IQR)

Čas: vznik–dosažení TICI 2b/3 (event. ukončení výkonu), min, medián (IQR) 332 (279–394)

MR CLEAN

260 (210–313)

N/A

ESCAPE

186 (116–315)

N/A

241 (176–359)

EXTEND-IA

210 (166–251)

74 (54–97)

248 (204–277)

SWIFT PRIME

224 (165–275)

160 (134–195)

252 (192–300)

REVASCAT

269 (201–340)

N/A

355 (269–430)

IQR – interkvartilová odchylka, N/A – není k dispozici, tPA – tkáňový aktivátor plazminogenu.

in situ a byl proplachován 30 ml/hod fyziologického roztoku (FR) nebo 1 000 jednotek heparinu + 1 000 ml FR. Extrahován byl po dokumentování normální koagulace krve. Z vlastních zkušeností doporučujeme zavaděč odstranit dříve, a to zejména u neklidných pacientů, u kterých hrozí vytažení pacientem s rizikem závažného krvácení (zejména noční časová perioda může být riziková) nebo vznikem pseudoaneuryzmatu arteria femoralis. Po odstranění instrumentaria lze ošetřit místo vpichu některým typem z dostupných zařízení (StarClose, Perclose, AngioSeal, FemoSeal a další), které pacientovi přinášejí lepší komfort v rámci polohování.

Indikátory kvality neurointervenčních výkonů Jedním z hlavních důvodů pozitivních výsledků uvedených studií byla kromě použití nové generace mechanických extraktorů a způsobu selekce pacientů dle vstupního zobrazení také detailní kontrola kvality.

Jejich monitorace a pravidelná evaluace jsou v souladu se současnými doporučeními American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) [14]. Tudíž by údaje všech pacientů léčených mechanickou trombektomií měly být vkládány do registru (preferenčně SITS-TBY), který poskytne centrům zpětnou vazbu o jejich výsledcích, umožní srovnání s ostatními centry v rámci ČR a také srovnání ČR s ostatními zeměmi. Již při zavádění systémové intravenózní trombolýzy se ukázalo, že zařazovaní a evaluace pacientů v registru SITS výrazně napomáhá v nastavovaní systému péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou.

Publikované výsledky randomizovaných studií přinesly řadu časových a technických parametrů, jejichž shrnutí a využití v klinické praxi jsou věnovány následující odstavce.

Naším cílem je vytvoření systematického a standardizovaného doporučení k hodno-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

cení kvality center poskytujících neurointervenční výkony v rámci ČR. V případě, že je pacient přivezen do iktového centra (IC) musí být jako standard zobrazení provedeny CT a CT angiografie (před plánovanou konzultací doporučujeme vložení snímků do systému PACS), poté následuje kontaktování komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC). Za minimum požadovaných informací považujeme následující údaje: věk, pohlaví, čas od vzniku příznaků, aktuální NIHSS (event. premorbidní mRS), lokalizace uzávěru dle CTA, ASPECTS, event. orientační zhodnocení kolaterální cirkulace.

Cílem by měla být minimalizace časových ztrát, proto navrhujeme následující časové parametry: 1. čas od provedení CT/CTA do aktivace neurointervenčního týmu KCC do 15 min, 2. celkový čas od příjezdu do IC po transport do KCC (tedy doba strávená v IC) do 45 min.

Po transportu pacienta do KCC by mělo následovat vyšetření pacienta neurologem, za vhodné považujeme i přítomnost intervenčního radiologa při neurologickém vyšetření a škálování NIHSS, zhodnocení snímků vložených do systému PACS a zahájení intervenčního výkonu.

Následující odstavce jsou věnovány indikátorům kvality neurointervenčních výkonů.

Indikátory kvality mohou být rozděleny na časové (zahrnující mj. týmovou organizaci péče o pacienta směřovaného k intervenčnímu výkonu) a technické (zahrnující výběr vhodného instrumentária, provedení samotného výkonu a komplikace spojené s výkonem a po výkonu).

1. Časové indikátory – nejdůležitějšími faktory a zároveň významnými parametry kvality centra jsou: příjezd do nemoc-

nice–vpich do třísla (door-to-puncture) a celkový čas od příjezdu do nemocnice k dosažení reperfuze (tzv. door-to-reperfusion); dalšími časovými parametry umožňujícími monitorování a pravidelnou evaluaci centra mohou být: příjezd do nemocnice–provedení zobrazení (door-to-picture), zobrazení–vpich do třísla (picture-to-puncture), vpich do třísla–první rozvinutí stentu (puncture-to-first pass) a vpich do třísla–dosažení reperfuze TICI2b/3 (puncture-to-reperfusion).

Dostupné časové údaje k jednotlivým studiím shrnuje tab. 8.

Za nezbytné považujeme monitorovat: a) příjezd do nemocnice– vpich do třísla (door-to-puncture): cílový čas do 60 min; b) celkový čas–door-to-reperfusion: cílový čas pod 90 min; c) celkový čas od příjezdu do IC po transport do KCC (tedy doba strávená v IC): cílový čas průměrně 45 min.

Za vhodné považujeme monitorovat: a) vpich do třísla–první rozvinutí stentu (puncture-to-first pass): ve studiích nebylo blíže specifikováno (cílový čas ideálně pod 30 min); b) vpich do třísla–dosažení reperfuze TICI2b/3 (puncture-to-reperfusion): cílový čas do 60 min (ESCAPE 30 min, EXTEND-IA 43 min, REVASCAT 59 min, uvedena hodnota = medián).

2. Technické indikátory a) typ použitého instrumentária: doporučeny stent retrievery (nutno použít pracovní katétr s balónkem k zástavě krevního toku při stahování – evidence třídy IIa); b) procento celkových anestezií na dané centrum s uvedením indikace/indikací k celkové anestezii;

107

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

c) monitorace vitálních funkcí vč. kompenzace TK (vedená anesteziologem); d) počet zavedení stentů („stent deployment“) do dosažení rekanalizace: doporučeno 3× (maximálně 6× – s narůstajícím počtem neúspěšného zavedení stentu se snižuje pravděpodobnost úspěšné reperfuze); e) dosažení reperfuze: minimálně dosažení TICI 2b/3; f) zhodnocení bezpečnosti výkonu – např. výskyt symptomatického intracerebrálního krvácení, komplikace periprocedurální a postprocedurální.

3. Ukončení endovaskulárního výkonu – výkon je ukončen, pokud: a) je dosaženo TICI 2b/3, b) okluze je refrakterní na mechanickou extrakci, c) dojde k deterioraci neurologického stavu s podezřením na intracerebrální krvácení či jiné příčiny 4. Popis intervenčního výkonu (radiologem) a) čas začátku výkonu (příjezd na angiosál–vpich do třísla); b) čas ukončení výkonu; c) lokalizace a charakteristika uzávěru/ů; d) TICI nebo mTICI na začátku a na konci výkonu; e) typ použitého extraktoru/ů, celkový počet zavedení; f) komplikace při výkonu; g) event. další nálezy (nálezy na jiných tepnách, náhodné nálezy apod.); h) doporučení pro export snímků do systému PACS po ukončení výkonu: • nástřik před zahájením intervence přes guiding katétr: k posouzení místa okluze, rozsahu/délky trombu, postižení teritoria, konkomitantních nálezů a kolaterálního toku; • nástřik po průchodu trombem k posouzení distální cirkulace, event. sekundárních trombů; • nástřiky po každém stažení stentu k posouzení stavu okluze; • nástřik po skončení výkonu k posouzení výsledku výkonu; • zařazení pacienta do národního anebo mezinárodního registru.

Návrh indikací a kontraindikací mechanické trombektomie Níže prezentovaný návrh indikací k mechanické trombektomii primárně vychází z vý-

108

sledků klinických studií, a to pro přední mozkovou cirkulaci. Pro mechanickou trombektomii v zadní mozkové cirkulaci nejsou k dispozici randomizovaná data o prospěchu této léčby. Na základě současných poznatků se předpokládá, že prospěch z mechanické rekanalizace v zadní cirkulaci bude nejméně takový jako v přední mozkové cirkulaci.

Z výsledků studií vyplývá, že prospěch z mechanické trombektomie do 6 hod od vzniku příznaků mají pacienti na základě zhodnocení skóre ASPECTS, tedy bez nutnosti provedení perfuzního vyšetření. Počet pa cientů zařazených pouze na základě ASPECTS tvoří většinu pacientů v uvedených klinických studiích (počet pacientů zařazených do studií na základě hodnocení penumbry byl relativně nízký). Limitacemi použití CT perfuzního vyšetření je zejména skutečnost, že: a) pro každého výrobce CT přístrojů je potřeba speciální nastavení a výsledky nejsou zcela srovnatelné; b) některé z přístrojů a jejich software nejsou schopny poskytnout hodnotu Tmax, která byla použita jako definice penumbry v randomizovaných studiích; c) vyšetření je časově náročnější a vyžaduje post-processing; d) je nezbytná zkušenost pro interpretaci, což brání všeobecnému zavedení do rutinní klinické praxe.

Proto do 6 hod navrhujeme jako standardní vyšetření nativní CT a CTA se zhodnocením ASPECTS a stavu kolaterální cirkulace.

V časovém okně do 6 hod se jeví použití CT perfuzního vyšetření jako racionální pouze v centrech, kde existuje zkušenost s interpretací a současně jsou pochybnosti o indikaci pacienta (např. hraniční skóre ASPECTS).

Indikovaní pacienti A) Přední mozková cirkulace Do 6 hod od vzniku: 1. Pacienti bez věkového omezení s NIHSS ≥ 2 s uzávěrem velké intrakraniální tepny (vč. dominantní M2).

2. Pacienti s NIHSS < 2, avšak s prokázaným uzávěrem mozkové tepny mohou být indikováni po zvážení poměru prospěchu a rizika výkonu. Prospěch mohou mít zejména pacienti, kteří mají uzávěr velké tepny a kolísající neurologický deficit anebo deficit omezující kvalitu života, a to i přes nízké NIHSS (např. přítomnost akrální plegie horní končetiny) a/nebo

uzávěr velké tepny při nízkém neurologickém deficitu.

3. Pacienti s: a) ASPECTS ≥ 6 dle CT nebo CTA-SI nebo, b) ASPECTS ≥ 5 dle MR-DWI. Mezi 6. a 12. hod od vzniku jsou důkazy o prospěchu limitované, a proto navrhujeme, že mohou být léčeni pacienti s: 1. NIHSS ≥ 2 + ASPECTS ≥ 6 (ASPECTS ≥ 5 dle MR-DWI) + kolaterály ≥ 50 % teritoria ACM nebo 2. NIHSS ≥ 2 + ASPECTS ≥ 6 (ASPECTS ≥ 5 dle MR-DWI) + přítomnost penumbry dle CT perfuze.

Více než 12 hod od vzniku: Pro provedení mechanické rekanalizace v době po 12 hod neexistují důkazy. Avšak na základě výsledků studií lze předpokládat, že pacienti s příznivým radiologickým nálezem (ASPECTS ≥ 6 + dobré kolaterály ≥ 50 % teritoria ACM nebo ASPECTS ≥ 6 + přítomnost penumbry dle CT perfuze) mohou mít prospěch z provedení mechanické rekanalizace.

B) Zadní mozková cirkulace Pro zadní mozkovou cirkulaci nelze uplatnit standardně používanou škálu neurologického deficitu NIHSS ani standardní skóre ASPECTS. Pro hodnocení ischemických změn ve vertebrobazilárním povodí bylo navrženo skóre posterior circulation ASPECTS (pc ASPECTS použitelné při vyšetření MR-Susceptibility Weighted Imaging; MR-SWI).

Rozhodování o intervenci záleží na časovém okně, klinické závažnosti neurologického deficitu (např. pacient s poruchou polykání bude mít těžký deficit, ale NIHSS 0) a případně výsledku MR-DWI se zhodnocením rozsahu ischemických změn v zadní mozkové cirkulaci.

Indikováni by měli být pacienti do 24 hod od vzniku příznaků s uzávěrem distální vertebrální tepny anebo s prokázaným uzávěrem bazilární tepny a s příznivým nálezem na zobrazení mozku a CT angiografickém vyšetření.

Kontraindikovaní pacienti Kontraindikace se mírně lišily dle jednotlivých studií a pouze některé kontraindikace jsou striktně absolutní (A): 1. Intrakraniální krvácení dle vstupního zobrazení (A).

2. TK > 220/120 mm Hg (A).

TK > 185/110 mm Hg je kontraindikací podání intravenózní trombolýzy, niko-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

liv provedení mechanické rekanalizace.

V případě přetrvávajícího uzávěru je možné tolerovat vyšší TK, v případě dosažení reperfuze snaha o dosažení normotenze nebo lehce vyššího TK (v případě, že k tomu nedojde spontánně). Snaha o kompenzaci TK by neměla zdržovat endovaskulární výkon.

3. Subakutní mozkový infarkt v povodí intervenované tepny (stáří < 6 týdnů).

4. Invalidita před vznikem akutního mozkového infarktu (mRS ≥ 3).

5. Závažná alergie na jodovou kontrastní látku (A), nikl nebo titan.

6. Klinicky signifikantní hypoglykemie (< 2,7 mmol/l).

7. Cerebrální vaskulitida.

Doporučení a závěr Dosud publikované klinické studie jednoznačně prokázaly, že endovaskulární terapie pomocí stent retrieverů (zejména Solitaire™) představuje vysoce účinnou a navíc bezpečnou léčbu (výskytem symptomatických intracerebrálních krvácení srovnatelnou se systémovou trombolýzou). Před plánovaným neurointervenčním výkonem musí být vždy podána systémová trombolýza, pokud není kontraindikována (např. před transportem do KCC). Zároveň nesmí být mechanická trombektomie zpožděna z důvodu čekání na případný klinicky nebo radiologický efekt trombolýzy. Mechanická trombektomie by měla být indikována již v době samotného provádění, resp. hodnocení zobrazení mozku. Pokud pacient splňuje indikační kritéria, pak je nezbytné neprodleně aktivovat intervenční tým v KCC. Standardem zobrazení musí být vstupní CT či MR zahrnující popis přítomnosti časných ischemických změn (ASPECTS) a CTA od aortálního oblouku po vertex umožňující detailní zobrazení mozkových tepen (event. MRA). Doporučujeme i hodnocení leptomeningeálních kolaterál a charakteristiky uzávěru/ů.

Způsob, jakým budou interpretovány výsledky pěti diskutovaných studií různými autory nebo odbornými společnostmi, nemusí být jednotný. Důvodem je, že se indikační kritéria a protokoly zobrazovacích metod v rámci jednotlivých studií liší. Jedním z důležitých dokumentů, který je publikován paralelně s tímto sdělením, je „Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015“ [15] podpořený následujícími odbornými společnostmi: European Stroke Organisation (ESO), Euro-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

pean Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR) a European Academy of Neurology (EAN). Náš i tento zahraniční dokument se shodují v zásadních otázkách, např. použití časového okna do 6 hod pro širokou skupinu pacientů bez věkového omezení. Výše uvedený konsenzus i doporučení Cerebrovaskulární sekce ČNS uvádí, že i pacienti s nízkým skóre ASPECTS (5 a méně) mohou mít prospěch z mechanické rekanalizace. Prospěch z mechanické trombektomie mohou mít i vhodně selektovaní pacienti po 6 hod od vzniku klinických příznaků, pokud nejsou přítomny rozsáhlé časné ischemické změny, zobrazení tepen prokáže uzávěr velké mozkové tepny a dle CTA jsou přítomny dobré leptomeningeální kolaterály. Tento názor se opírá o výsledky studií REVASCAT a ESCAPE [16], ve kterých byli pacienti léčení do 8 hod, resp.

12 hod od vzniku příznaků (nicméně takto léčených pa cientů bylo relativně málo).

Doporučení AHA/ASA se s našimi shodují v indikacích výkonu (věk ≥ 18 let – v indikovaných případech je možné intervenovat i pacienty mladší, premorbidní mRS 0–1, prokázaný uzávěr ACI anebo M1, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6). Pokud pacient splňuje tato kritéria, je možné přistoupit k intervenčnímu výkonu do 6 hod (vznik příznaků–punkce třísla). Tato doporučení rovněž podporují zahájení výkonu do 6 hod v případě, že je prokázán symptomatický uzávěr segmentů M2 i M3 ACM, a. cerebri anterior, vertebrální tepny, bazilární tepny i a. cerebri posterior. Pro zahájení výkonu po 6 hod není dle těchto doporučení dostatek údajů a jsou nutné randomizované studie. Jako standard zobrazení je doporučeno provedení vyšetření CT/CTA nebo MR/MR angiografie. Pokročilé metody zobrazení, jako např. CT/MR perfuze, jsou doporučeny ke zhodnocení ischemických změn u pacientů v terapeutickém okně do 6 hod s ASPECTS pod 6, resp. u pacientů po 6 hod od vzniku příznaků s prokázaným uzávěrem velké tepny.

Za nezbytnou součást zvyšování kvality prováděných výkonů považujeme systematický trénink specialistů provádějících neurointervenční výkony a také systematickou a standardizovanou monitoraci a evaluaci časových a technických parametrů (námi navrhované doporučení viz oddíl Indikátory kvality neurointervenčních výkonů). Monitorace a pravidelná evaluace jsou nezbytné i dle současných doporučení AHA/ASA [14].

Stran logistiky není v současné době jasné, zda by pacienti měli být transportováni do KCC primárně anebo zda je vhodný transport do nejbližšího IC a teprve po provedení zobrazení a zahájení intravenózní trombolýzy by měl následovat transport do intervenčního centra. Data z randomizovaných studií nejsou jednoznačná.

Například ve studii SWIFT PRIME nebyl nalezen významný rozdíl ve výsledném stavu pacientů léčených přímo ve vyšším centru ve srovnání s těmi odeslanými z centra nižšího, i když čas od vzniku do punkce třísla byl kratší u pacientů ve vyšším centru. Současný systém triáže pacientů v ČR v zásadě umožňuje oba postupy, protože každý kandidát by měl být konzultován posádkou zdravotnické záchranné služby v centru provádějícím neurointervenční výkony, a je tak na rozhodnutí centra, který způsob zvolí. Ačkoli by se zdálo, že současný model je ideální, má určité limitace: 1. rozhodování lékařů KCC o primárním transportu může být ovlivněno lůžkovou kapacitou, a ne úvahou, který způsob je pro pacienta výhodnější; 2. záchranná služba reportuje stav pacientů nejednotně a nestrukturovaně především z hlediska skutečného neurologického stavu (tíže deficitu).

Proto je potřeba zavést jednotný a validizovaný způsob, a to ve formě zjednodušené neurologické škály, která bude schopna validně identifikovat pa cienty s pravděpodobnou přítomností okluze velké mozkové tepny. Do budoucna by tedy první selekce vhodných kandidátů pro primární transport do intervenčních center měla probíhat již na úrovni prvního kontaktu zdravotnické záchranné služby s pacientem, kdy by pacienti na základě přítomnosti určitého stupně závažnosti neurologického deficitu měli být automaticky transportováni do neurointervenčního centra. Druhá selekce by měla probíhat na úrovni IC, kde jsou pacienti transportováni k provedení CT a CTA. Cílem musí být minimalizovat čas od vzniku iktu do dosažení reperfuze/ rekanalizace. Nalezení vhodného řešení závisí jednak na existenci důkazů a jednak na systematické a pravidelné multioborové diskuzi.

Závěr Jednoznačná pozitivita zmíněných studií zařadila mechanickou rekanalizaci do rutinní klinické praxe. To vyžaduje zejména změny organizace péče o pacienty s akutní

109

KONSENZUS A NÁVRH K ALGORITMU LÉČBY  MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

cévní mozkovou příhodou s cílem zefektivnit logistiku péče, nastavit a standardizovat zobrazovací protokoly a zavést systematické vzdělávání v oblasti diagnostiky a terapie mozkovým infarktů, a to vč. nastavení pravidel vzdělávání a dalších požadavků na trénink specialistů v neurointervenčních výkonech.

V rámci managementu péče o pacienty po příjezdu do KCC by měla být snaha o minimalizaci časových ztrát do zahájení výkonu. Důraz by měl být kladen na týmovou spolupráci zahrnující kooperaci posádky sanitního vozu, neurologa, radiologa, intervenčního radiologa, anesteziologa a v neposlední řadě i týmu sester s cílem redukovat časové prodlevy. Je absolutní prioritou, aby všechny procesy směřovaly k nejkratšímu možnému času od přijetí do dosažení reperfuze. Indikace mechanické rekanalizace by měla být provedena již v čase, kdy jsou známy indikace výkonu, což je typicky během, resp. po provedení zobrazení mozku a mozkových tepen.

Literatura 1. Mishra SM, Dykeman J, Sajobi TT, Trivedi A, Almekhlafi M, Sohn SI et al. Early reperfusion rates with IV tPA are determined by CTA clot characteristics. AJNR Am J Neuroradiol 2014; 35(12): 2265–2272. doi: 10.3174/ajnr.A4048.

110

2. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O. The importance of size: succes sful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 2011; 42(6): 1775–1777. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.609693.

3. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368(13): 893–903. doi: 10.1056/NEJMoa1214300.

4. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013; 368: 904–913. doi: 10.1056/NEJMoa1213701.

5. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013; 368(10): 914–923. doi: 10.1056/NEJMoa1212793.

6. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372(1): 11–20. doi: 10.1056/NEJMoa1411587.

7. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372(11): 1019– 1030. doi: 10.1056/ NEJMoa1414 905.

8. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HCh, Levy EI, Pereira VM et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372(24): 2285–2295. doi: 10.1056/NEJMoa1415061.

9. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372(11): 1009– 1018. doi: 10.1056/ NEJMoa1414 792.

10. Jovin TG, Chamor ro A, Cobo E, Miquel AM, Molina CA, Rovira A et al. Thrombectomy within 8 hours

after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2296–2306. doi: 10.1056/NEJMoa1503780.

11. Nambiar V, Sohn SI, Almekhlafi MA, Chang HW, Mishra S, Qazi E et al. CTA collateral status and response to recanalization in patients with acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2014; 35(5): 884–890. doi: 10.3174/ajnr.A3817.

12. Menon BK, Campbell BC, Levi C, Goyal M. Role of imaging in current acute ischemic stroke workflow for endovascular therapy. Stroke 2015; 46(6): 1453–1461. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009160.

13. Almekhlafi MA, Mishra S, Desai JA, Nambiar V, Volny O, Goel A et al. Not all „successful“ angiographic reperfusion patients are an equal validation of a modified TICI scoring system. Interv Neuroradiol 2014; 20(1): 21–27.

14. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC et al. American Heart As sociation Stroke Council. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: a Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46(10): 3020–3035. doi: 10.1161/STR.0000000000000 074.

15. Wahlgren N, Moreira T, Michel P, Steiner T, Jansen O, Cognard Ch et al. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN 2015. Available from URL: http://www. eso-stroke.org/eso-stroke/strokeinformation/thrombec tomy-consensus-eso-karolinska-esmint-esnr. html.

16. Casaubon LK, Boulanger JM, Blacquiere D, Boucher S, Brown K, Goddard T et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015. Int J Stroke 2015; 10(6): 924–940. doi: 10.1111/ijs.12551.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

REVIEW ARTICLE

WEBOVÉ OKÉNKO

Webové okénko Vážené čtenářky a čtenáři, po zadání hesla „emergency neurology“ dostaneme v prvním sledu řadu odkazů stránky vydavatelských domů s monografiemi, jednu starší jsem našel i k volnému stažení v PDF formátu (https://kepstikma.files.wordpress.com/2011/05/principles-and-practice-of-emergency-neurology.pdf). Vlastních webů je poskrovnu.

Emergency Neurological Life Support

v mp3 formátu a odkazy na klíčové literární zdroje na Medline.

http://www.neurocriticalcare.org Web americké Neurocritical Care Society má rozsáhlé stránky s neúplně přehledným designem. Navigační lišta vpravo nás vede do řady záložek (probíhající klinické studie, pracovní skupiny, grantové možnosti, minulé a budoucí kongresy). Edukační materiály jsou skryty v pop-up menu v úvodním banneru. V záložce PDF Versions najdeme jednoduché návody pro nejčastější situace: hematom, epileptický status, zvýšený nitrolební tlak atd. V úvodu je vždy flowchart a základní škály. Taktéž k dispozici jako aplikace pro IOS. Web je propojen s časopisem Neurocritical Care Journal.

Obsah , Grafika , /En

Neurointenzivní péče na stránkách Johns Hopkins http://www.hopkinsmedicine.org/ neurology_neurosurgery/centers_ clinics/neurocritical_care

https://www.youtube.com/watch?v= gzHuNvDhVwE

Pěkně zpracovaný materiál určený pro veřejnost není příliš rozsáhlý, ale obsahuje všechny podstatné informace doplněné řadou obrázků.

Status epilepticus (slideshow)

http://www.springer.com/ medicine/internal/journal/12028 Korporátní stránka uvedeného časopisu.

K dispozici jsou abstrakta a něco jako mapa tematicky podobných článků. Jen malá část sdělení je „open acces“.

Na YouTube najdeme celou řadu instruktážních videí z oblasti akutní neurologie.

Vybírám jen malou ukázku z nepřeberného množství.

BPPV na stránkách Medscape (vyšetření a terapie) http://emedicine.medscape.com/ article/791414-treatment

Vyšetřování závratí Obsah , Grafika , /En

http://www.powershow.com/ view/efc64-NjkzN

Subarachoidální krvácení Obsah , Grafika , /En

Obsah , Grafika , /En

Časopis Neurocritical Care (Springer)

prim. MU Dr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA Neurologická klinika LF MU a FN Brno e-mail: svohanka@fnbrno.cz

http://emcrit.org https://www.ualberta.ca/~tnowacki/ vertigo

https://www.youtube.com/watch?v= lFWNi2qWIcY https://www.youtube.com/watch?v= gM_qPLb8CqY&index=5&list=PL_Nu PyGLlOhj4gJ2lMo4oyZ0JllhZAEcd

Český internet je na toto téma skoupý.

Na prvních místech vyskakují odkazy na knihu Aleše Tomka a spolupracovníků Neurointenzivní péče. Neurointenzivistická sekce ČNS nemá vlastní stránky, řadu užitečných informací, které můžeme do tohoto okruhu také zahrnout, najdeme na stránkách Cerebrovaskulární sekce ČNS (http:/ /www. cmp.cz/jnp/cz/index.html).

Emergency Medicine Cases http://emergencymedicinecases.com Web obsahuje celou řadu velmi pěkných edukačních kazuistik z oblasti neurointenzivní péče, každá doplněna podcastem

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 111

Vyšetřování škály NIHSS (edukační materiál pro správné skórování) https://www.youtube. com/watch?v=x4bjXqtfn6k

Stránky převážně určené pro veřejnost (V), stránky zaměřené pro zdravotnické profesionály (P), za lomítkem je zkratka primárního jazyka.

111

OKĂ&#x2030;NKO STATISTIKA

REVIEW ARTICLE

AnalĂ˝za dat v neurologii LV. Koncept atributivnĂ­ho rizika v analĂ˝ze populaÄ?nĂ­ch studiĂ­ â&#x20AC;&#x201C; II. VĂ­cenĂĄsobnĂ˝ vliv rizikovĂ˝ch faktorĹŻ Snad se nĂĄm Ä?tenĂĄĹ&#x2122;e podaĹ&#x2122;ilo v pĹ&#x2122;edchozĂ­ch dvou dĂ­lech seriĂĄlu pĹ&#x2122;esvÄ&#x203A;dÄ?it, Ĺže atributivnĂ­ riziko (AR) je interpretaÄ?nÄ&#x203A; hodnotnĂ˝ doplnÄ&#x203A;k vĂ˝stupĹŻ asociaÄ?nĂ­ch analĂ˝z, kterĂ˝ lze zajĂ­mavĂ˝m zpĹŻsobem publikaÄ?nÄ&#x203A; vyuŞívat.

Jeho vĂ˝znam je nejvĂ­ce patrnĂ˝ pĹ&#x2122;i studiu negativnĂ­ch jevĹŻ (nemocĂ­, rizikovĂ˝ch udĂĄlostĂ­) s vĂ­ce (rĹŻznĂ˝mi) pĹ&#x2122;Ă­Ä?innĂ˝mi rizikovĂ˝mi faktory. Pokud se tyto faktory liĹĄĂ­ svĂ˝m vĂ˝skytem v populaci (prevalencĂ­) a pokud vykazujĂ­ rĹŻznĂŠ hodnoty relativnĂ­ho rizika vĹŻÄ?i zkoumanĂŠmu jevu, pak odhad AR zĂĄsadnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;ispÄ&#x203A;je ke kvantiďŹ kaci jejich populaÄ?nĂ­ho vĂ˝znamu. Tomuto problĂŠmu se budeme dĂĄle vÄ&#x203A;novat v tomto dĂ­lu seriĂĄlu, a to zejmĂŠna po strĂĄnce interpretaÄ?nĂ­. VĂ˝poÄ?ty s vĂ­ce rizikovĂ˝mi faktory totiĹž vedou k pomÄ&#x203A;rnÄ&#x203A; sloĹžitĂ˝m

vztahĹŻm, a nejsou proto probĂ­rĂĄny v bÄ&#x203A;ĹžnĂ˝ch uÄ?ebnicĂ­ch. Smyslem naĹĄeho vĂ˝kladu samozĹ&#x2122;ejmÄ&#x203A; nenĂ­ zahltit Ä?tenĂĄĹ&#x2122;e komplikovanĂ˝mi matematickĂ˝mi vztahy. NicmĂŠnÄ&#x203A; interpretace expozice rizikovĂ˝m faktorem a jejĂ­ho nĂĄsledku pĹ&#x2122;edstavuje vĂ˝zvu ve vĹĄech medicĂ­nskĂ˝ch disciplĂ­nĂĄch, zejmĂŠna je-li naĹĄĂ­m cĂ­lem pochopit skuteÄ?nou kauzalitu sledovanĂ˝ch vztahĹŻ.

PĹ&#x2122;ipomeĹ&#x2C6;me nejprve, Ĺže hodnotu populaÄ?nĂ­ho atributivnĂ­ho rizika (PAR, dĂ­ly 53â&#x20AC;&#x201C;54 seriĂĄlu) interpretujeme jako poÄ?et rizikovĂ˝ch udĂĄlostĂ­ (jevĹŻ), kterĂŠ vznikly v dĹŻsledku pĹŻsobenĂ­ danĂŠho rizikovĂŠho faktoru.

Z opaÄ?nĂŠho Ăşhlu pohledu jde o podĂ­l incidence, kterĂ˝ by nenastal, pokud by se podaĹ&#x2122;ilo danĂ˝ rizikovĂ˝ faktor eliminovat (po-

L. Duťek, T. Pavlík, J. Jarkovský, J. Koptíkovå Institut biostatistiky a analýz Masarykova univerzita, Brno

doc. RNDr. Ladislav Duťek, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz MU, Brno e-mail: dusek@iba.muni.cz

pulaÄ?nĂ­ atributivnĂ­ frakce; PAF). JiĹž v samotnĂŠ deďŹ nici PAR je tedy kauzalita vztahu â&#x20AC;&#x17E;rizikovĂ˝ faktor Ă&#x2014; nĂĄsledekâ&#x20AC;&#x153; zabudovĂĄna, resp. pĹ&#x2122;edpoklĂĄdĂĄna.

PopulaĂžnĂ­ atributivnĂ­ frakce (PAF) je zĂĄkladnĂ­m nĂĄstrojem pro hodnocenĂ­ vlivu rizikovĂ˝ch faktorĤ na vĂ˝skyt pÄ&#x153;Ă­padĤ onemocnÄ&#x152;nĂ­ na populaĂžnĂ­ Ăşrovni. PAF interpretujeme jako podĂ­l rizikovĂ˝ch udĂĄlostĂ­ (jevĤ), kterĂŠ vznikly v dĤsledku pĤsobenĂ­ nÄ&#x152;jakĂŠho rizikovĂŠho faktoru.

Z opaĂžnĂŠho Ăşhlu pohledu jde o podĂ­l incidence, kterĂ˝ by nenastal, pokud by se podaÄ&#x153;ilo danĂ˝ rizikovĂ˝ faktor eliminovat. V pÄ&#x153;Ă­padÄ&#x152; studia vĂ­ce rizikovĂ˝ch faktorĤ jednotlivĂŠ odhady PAF pracujĂ­ s kaĹždĂ˝m rizikovĂ˝m faktorem jako s hlavnĂ­m, a tedy nejdĤleĹžitÄ&#x152;jĹĄĂ­m, a realizujĂ­ tak vzĂĄjemnÄ&#x152; se vyluĂžujĂ­cĂ­ scĂŠnĂĄÄ&#x153;e. Tento postup tak mĤŞe vyvolat problematickou interpretaci a pÄ&#x153;edevĹĄĂ­m nadhodnocenĂĄ oĂžekĂĄvĂĄnĂ­, v dĤsledku sÞítĂĄnĂ­ odhadĤ PAF jednotlivĂ˝ch rizikovĂ˝ch faktorĤ.

V pÄ&#x153;Ă­kladu uvaĹžujeme populaci s onemocnÄ&#x152;nĂ­m, jehoĹž vĂ˝skyt je ovlivnÄ&#x152;n ĂžtyÄ&#x153;mi rizikovĂ˝mi faktory.

Pro kaĹždĂ˝ z nich je spoĂžten odhad PAF dle vztahu, kde pe je podĂ­l populace exponovanĂŠ rizikovĂŠmu faktoru a RR je relativnĂ­ riziko spjatĂŠ s hodnocenĂ˝m faktorem (viz tĂŠĹž dĂ­ly 53â&#x20AC;&#x201C;54 tohoto seriĂĄlu).

onemocnÄ&#x152;nĂ­ ne ano celkem

Faktor A ne ano 17 500 15 000 2 500 10 000 20 000 25 000

incidence onemocnÄ&#x152;nĂ­ 12,5 % prevalence faktoru (pe) 44,4 % RR (faktor) PAF (%)

40,0 % 55,6 %

3,20 55,0 %

pe RR 1

pe RR 1 1

PAF

Faktor B ne ano 24 500 8 000 5 500 7 000 30 000 15 000

Faktor C ne ano 29 000 3 500 5 250 7 250 34 250 10 750

Faktor D ne ano 23 500 9 000 8 000 4 500 31 500 13 500

18,3 % 66,7 %

15,3 % 76,1 %

25,4 % 70,0 %

46,7 % 33,3 %

2,55 34,0 %

67,4 % 23,9 %

4,40 44,8 %

33,3 % 30,0 %

1,31 8,6 %

Pokud seĂžteme odhady PAF jednotlivĂ˝ch faktorĤ, zĂ­skĂĄme celkovĂ˝ odhad PAF = 142,4 %. Tento vĂ˝sledek je vĹĄak nerealistickĂ˝, neboĢ v danĂŠ populaci nenĂ­ moĹžnĂŠ dosĂĄhnout vĂ­ce neĹž 100 % eliminace pÄ&#x153;Ă­padĤ onemocnÄ&#x152;nĂ­ a vĂ˝poĂžet tak nezohledÄ&#x2013;uje moĹžnĂŠ kombinace rizikovĂ˝ch faktorĤ u jedincĤ v populaci. VĂ˝sledek analĂ˝zy je v tomto pÄ&#x153;Ă­padÄ&#x152; moĹžnĂŠ hodnotit pouze na Ăşrovni jednotlivĂ˝ch faktorĤ, pro detailnĂ­ analĂ˝zu zohledÄ&#x2013;ujĂ­cĂ­ i jejich kombinace je nezbytnĂŠ vyuŞít komplexnÄ&#x152;jĹĄĂ­ analĂ˝zy. JednĂ­m z takovĂ˝ch postupĤ je simulaĂžnĂ­ analĂ˝za odhadujĂ­cĂ­ tzv. sekvenĂžnĂ­ atributivnĂ­ frakci (SAF), kterou pÄ&#x153;edstavujeme v pÄ&#x153;Ă­kladu 2.

PĹ&#x2122;Ă­klad 1. V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; onemocnÄ&#x203A;nĂ­ podmĂ­nÄ&#x203A;nĂŠho vĂ­ce rizikovĂ˝mi faktory mĹŻĹže prostĂ˝ souÄ?et dĂ­lÄ?Ă­ch odhadĹŻ PAF pĹ&#x2122;esĂĄhnout hodnotu 100 %.

112

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 112â&#x20AC;&#x201C;116

LV. KONCEPT ATRIBUTIVNÍHO RIZIKA V ANALÝZE POPULAČNÍCH STUDIÍ  II. VÍCENÁSOBNÝ VLIV RIZIKOVÝCH FAKTORŮ

Tab. 1. Simulovaná populaþní data – hypotetický pĜíklad.

Skupina*

A

B

C

D

AiB AiB AiB AiB pouze A pouze A pouze A pouze A pouze B pouze B pouze B pouze B ani A ani B ani A ani B ani A ani B ani A ani B celkem

ano ano ano ano ano ano ano ano ne ne ne ne ne ne ne ne

ano ano ano ano ne ne ne ne ano ano ano ano ne ne ne ne

ano ano ne ne ano ano ne ne ano ano ne ne ano ano ne ne

ano ne ano ne ano ne ano ne ano ne ano ne ano ne ano ne

Výskyt onemocnČní ano ano ano ano ano ano ne ne ano ne ano ne ano ne ne ne

Populace 250 1 000 750 3 000 1 000 4 000 5 000 10 000 500 3 000 1 500 5 000 500 500 4 000 5 000

Poþty nemocných 250 1 000 750 3 000 1 000 4 000 0 0 500 0 1 500 0 500 0 0 0

45 000 12 500 *Skupina je definována pouze znalostí faktorĤ A, B. Výskyt faktorĤ C, D neznáme (simulaþní pĜíklad).

Jak doložil pĜíklad 1, pĜi hodnocení populace ovlivnČné více rizikovými faktory s rĤzným vztahem ke zkoumanému onemocnČní mĤže souþet dílþích odhadĤ PAF (populaþní atributivní frakce) všech rizikových faktorĤ pĜesáhnout hodnotu 100 % a teoreticky by tak z populace bylo možno eliminovat více než 100 % pĜípadĤ onemocnČní. Takový závČr je samozĜejmČ nesmyslný. ěešením mĤže být simulace zohledĖující i vliv kombinací rizikových faktorĤ, jejich vzájemnou koincidenci apod. Jedním z pĜíkladĤ takového metodického postupu je i zde vysvČtlený odhad SAF (sekvenþní atributivní frakce).

V hypotetické populaci (tab. 1) pĤsobí na vznik onemocnČní celkem þtyĜi faktory; pĜedpokládejme situaci, kdy jsme schopni pĜímo mČĜit faktory A a B, výskyt faktorĤ C a D neznáme. Je ovšem patrné, že k výskytu onemocnČní vedou rĤzné kombinace všech faktorĤ, tedy i faktorĤ C a D. Z pohledu pozorovatele, který zná pouze faktory A a B, tak vznikají i vzájemnČ si odporující pozorování. Abychom další postup pĜiblížili realitČ, kterou pozorovatel skuteþnČ vidí, nemĤžeme ovšem vycházet z tab. 1, která odhaluje i pozorovateli „neznámé“ faktory C a D. Budeme tedy pracovat s její agregací zohledĖující pouze známé faktory A a B. Tuto podobu dat pĜedstavuje tab. 2.

Tab. 2. Agregace simulovaných dat zohledĖující pouze pozorovateli „známé“ faktory A a B. Skupina

Populace

Poþty nemocných

AiB pouze A pouze B ani A ani B celkem

5 000 20 000 10 000 10 000 45 000

5 000 5 000 2 000 500 12 500

Riziko

RR

1,00 0,25 0,20 0,05

20 5 4 1

Poþty nemocných zpĤsobené faktory A, B 4 750 4 000 1 500 0 10 250

Poþty nemocných zpĤsobené neznámými faktory 250 1 000 500 500 2 250

Skupina „ani A ani B“ je brána jako referenþní pro výpoþet relativního rizika (RR). Riziko v referenþní skupinČ (bazální riziko) je využito pro odhad poþtu pĜípadĤ zpĤsobených vlivem pozorovateli neznámých faktorĤ = populace v dané skupinČ (Ĝádku) × bazální riziko.

Příklad 2. Výpočet sekvenční atributivní frakce (SAF). Část 1. Vstupní data.

Výpočet PAR (PAF) pro kombinaci rizikových faktorů potom kvantifikuje podíl onemocnění (incidence), který může být způsoben kterýmkoli studovaným faktorem či jejich kombinací. Jde tedy o sumární (integrující) odhad, jehož základní podoba neumožňuje detailní identifikaci a separaci příčinného vlivu jednotlivých faktorů. Nejjednodušším používaným modelem pro tyto výpočty je model multiplikativní, neuvažující interakce mezi rizikovými faktory.

Předpokládáme zde současný náhodný vliv rizikových faktorů na sledovaný jev (onemocnění), bez jejich vzájemného ovlivňování. Odhad kombinovaného ukazatele PAR podle tohoto modelu můžeme v podstatě kalkulovat ručně, známe-li dílčí odhady PARi pro jednotlivé rizikové faktory, i = 1, 2, …, n: PARkombinovaný = 1 – (1 – PAR1) × (1 – PAR2) × × (1 – PAR3) × … × (1 – PARn).

Daný model tak předpokládá absolutní vzájemnou nezávislost působení jednotli-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 112–116

vých faktorů. Nicméně tyto situace, kdy se kombinovaný vliv příčinných faktorů pouze takto numericky skládá bez vzájemného ovlivňování a interakcí, bývají v reálné praxi vzácné. Mnohem častěji pozorujeme situace s významnými odchylkami od prosté multiplikativní kombinace vlivu jednotlivých faktorů, a to v důsledku jejich vzájemných interakcí (korelace). Uveďme například, že rizikové faktory se mohou ovlivňovat jednak ve svém výskytu (prevalenci) a jednak v samotném účinku. Může přitom jít o interakce vzájemně se potencující i inhibující.

Ačkoli nejde o jednoduchý problém, studium současného výskytu více rizikových faktorů rozhodně představuje velký potenciál pro poznání komplexních etiopatogenetických příčin nejrůznějších chorob. Takové poznání může být základem pro přípravu velmi účinných preventivních intervencí a programů. Jednou z velmi cenných možností moderní biostatistiky je simulační studium různých scénářů působení rizikových faktorů s cílem zjistit sílu jejich vlivu a seřadit

je podle významu a nebezpečnosti. Takové řazení pak umožní i prioritizovat případná preventivní opatření. Zmíněné simulace jsou výpočetní postupy, které kompenzují objektivně existující nedostatky odhadu populačního atributivního rizika (PAR) či populační atributivní frakce (PAF) pro separátní rizikové faktory. Jednotlivé odhady PAR (PAF) totiž pracují s každým rizikovým faktorem jako s hlavním a nejdůležitějším, a postupně tak vlastně realizují vzájemně se vylučující scénáře. Realita je ovšem mnohem složitější a zahrnuje i vztahy mezi faktory, které většinou nepůsobí vzájemně se vylučujícími mechanizmy.

Kombinovaný odhad PAR (PAF) tak bývá nižší než prostá suma jednotlivých (dílčích) odhadů, protože nemoc může být příčinně přiřazena více než jednomu faktoru, a tudíž určité případy onemocnění jsou započítány dvakrát nebo vícekrát. Nastávají tak i situace, kdy dílčí odhady PAR (PAF) pak mohou v součtu nabývat hodnoty vyšší než 1, resp. vyšší než 100 %. Je to důsledek skutečnosti, že

113

LV. KONCEPT ATRIBUTIVNÍHO RIZIKA V ANALÝZE POPULAČNÍCH STUDIÍ  II. VÍCENÁSOBNÝ VLIV RIZIKOVÝCH FAKTORŮ

Skupina

Poþty nemocných

AiB pouze A pouze B ani A ani B celkem

5 000 5 000 2 000 500 12 500

Riziko 1,00 0,25 0,20 0,05

Eliminací faktoru A bylo zabránČno vzniku 8 000 pĜípadĤ onemocnČní, které lze pĜiþíst pĜímo vlivu faktoru A (poþty pĜípadĤ po odstranČní vlivu faktoru A jsou odhadnuty z rizik v jednotlivých skupinách). ObdobnČ simulaþní eliminace faktoru B zabrání 5 250 onemocnČním. ani A ani B; 2 250

Poþty nemocných Poþty nemocných zpĤsobené zpĤsobené faktory neznámými faktory A, B (ani A, ani B) 250 4 750 1 000 4 000 500 1 500 500 0 2 250 10 250 ani A ani B; 2 250

Principem odhadu SAF (sekvenþní atributivní frakce) je analyzovat vliv postupné eliminace známých rizikových faktorĤ zohledĖující i jejich možný pĜekryv (interakce) u jedincĤ v populaci. V našem hypotetickém pĜíkladu se dvČma známými rizikovými faktory (A, B) existují dvČ možné trajektorie eliminace tČchto rizikových faktorĤ.

Graf zobrazuje poþty pĜípadĤ vztažené k jednotlivým kombinacím faktorĤ, pĜiþemž pĜi výpoþtu jsou zohlednČny i pĜípady onemocnČní vzniklé díky jiným faktorĤm než A, B (viz þást 1. pĜíkladu, napĜ. kategorie „ani A ani B“ obsahuje všechny pĜípady vzniklé díky neznámým faktorĤm ze všech skupin v populaci, tedy 250 + 1 000 + + 500 + 500 = 2 250).

A i B; 4 750 pouze B; 1 500

pouze A; 4 000

faktor A eliminován (zabránČno 8 000 pĜípadĤ)

pouze B; 2 250

faktor B eliminován (zabránČno 5 250 pĜípadĤ)

ani A ani B; 2 250

pĜípady

ani A ani B; 2 250

eliminované pĜípady

pouze A; 5 000

;0

;0

;0

faktor A eliminován (zabránČno 5 000 pĜípadĤ)

faktor B eliminován (zabránČno 2 250 pĜípadĤ)

CelkovČ je eliminací obou rizikových faktorĤ možno zabránit 10 250 pĜípadĤm, pĜiþemž každý krok simulované eliminace rizikových faktorĤ je spjat s urþitým podílem eliminovaných pĜípadĤ = SAF (sekvenþní atributivní frakce).

Příklad 2. Výpočet sekvenční atributivní frakce (SAF). Část 2. Sekvenční eliminace rizikových faktorů.

ScénáĜ 1. Eliminujeme nejprve A, následnČ B. Eliminujeme B: skupina „ani A ani B“, „A i B“ a „pouze A“ se nemČní, ve skupinČ „pouze B“ jsou eliminovány všechny pĜípady zpĤsobené faktorem B.

Eliminujeme A: skupina „ani A ani B“ a „pouze B“ se nemČní, ve skupinČ „pouze A“ jsou eliminovány všechny pĜípady zpĤsobené faktorem A, ve skupinČ „A i B“ jsou pĜípady zpĤsobené faktory A a B rozdČleny na eliminované a pĜípady zpĤsobené faktorem B, které jsou pĜiĜazeny do skupiny „pouze B“. Ty lze odhadnout s pomocí rizika odpovídajícího pouze faktoru B, které je tĜeba snížit o riziko odpovídajícímu neznámým faktorĤm (5 000 × 0,20 – 5 000 × 0,05 = 750).

Skupina Riziko

AiB pouze A pouze B ani A ani B celkem

1,00 0,25 0,20 0,05

Poþty nemocných Poþty zpĤsobené nemocných neznámými zpĤsobené faktory* faktory (ani A, ani B) A, B 250 4 750 1 000 4 000 500 1 500 500 0 2 250 10 250

celkem 12 500

eliminováno 8 000 (faktor A) pĜesunuto do „pouze B“ 750

Poþty nemocných zpĤsobené faktory A, B 0 0 1 500 + 750 0 2 250

Eliminováno odstranČním A 4 000 4 000 0 0 8 000

SAFA = 8 000/12 500 = 64 %

eliminováno 2 250 (faktor B)

Eliminováno Eliminováno odstranČním odstranČním A B 4 000 0 4 000 0 0 2 250 0 0 8 000 2 250

SAFB = 2 250/12 500 = 18 %

*Tato skupina se v prĤbČhu výpoþtu nemČní a zahrnuje stále stejný poþet nemocných.

Příklad 2. Výpočet sekvenční atributivní frakce (SAF). Část 3A. Algoritmus sekvenční eliminace rizikových faktorů.

114

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 112–116

LV. KONCEPT ATRIBUTIVNÍHO RIZIKA V ANALÝZE POPULAČNÍCH STUDIÍ  II. VÍCENÁSOBNÝ VLIV RIZIKOVÝCH FAKTORŮ

ScénáĜ 2. Eliminujeme nejprve B, následnČ A. Eliminujeme A: skupina „ani A ani B“, „A i B“ a „pouze B“ se nemČní, ve skupinČ „pouze A“ jsou eliminovány všechny pĜípady zpĤsobené faktorem A.

Eliminujeme B: skupina „ani A ani B“ a „pouze A“ se nemČní, ve skupinČ „pouze B“ jsou eliminovány všechny pĜípady zpĤsobené faktorem B, ve skupinČ „A i B“ jsou pĜípady zpĤsobené faktory A a B rozdČleny na eliminované a pĜípady zpĤsobené faktorem A, které jsou pĜiĜazeny do skupiny „pouze A“. Ty lze odhadnout s pomocí rizika odpovídajícího pouze faktoru A, které je tĜeba snížit o riziko odpovídajícímu neznámým faktorĤm (5 000 × 0,25 – 5 000 × 0,05 = = 1 000).

Skupina Riziko

AiB pouze A pouze B ani A ani B celkem

1,00 0,25 0,20 0,05

Poþty nemocných Poþty zpĤsobené nemocných neznámými zpĤsobené faktory* faktory pĜesunuto do (ani A, ani B) A, B „pouze A“ 1 000 250 4 750 1 000 4 000 eliminováno 5 250 (faktor B) 500 1 500 500 0 2 250 10 250

celkem 12 500

Poþty nemocných Eliminováno zpĤsobené odstranČním faktory B A, B 0 3 750 eliminováno 5 000 4 000 + 1 000 0 (faktor A) 0 1 500 0 0 5 000 5 250

SAFB = 5 250/12 500 = 42 %

Eliminováno Eliminováno odstranČním odstranČním B A 3 750 0 0 5 000 1 500 0 0 0 5 250 5 000

SAFA = 5 000/12 500 = 40 %

*Tato skupina se v prĤbČhu výpoþtu nemČní a zahrnuje stále stejný poþet nemocných.

Příklad 2. Výpočet sekvenční atributivní frakce (SAF). Část 3B. Algoritmus sekvenční eliminace rizikových faktorů.

Eliminované Eliminované Hodnota Hodnota pĜípady pĜípady ScénáĜ II SAF SAF nemoci nemoci krok 1: A 8 000 64 % krok 1: B 5 250 42 % krok 2: B 2 250 18 % krok 2: A 5 000 40 % zbyvající pĜípady 2 250 18 % zbývající pĜípady 2 250 18 % celkem 12 500 100 % celkem 12 500 100 % ScénáĜ I

Hodnota SAF (sekvenþní atributivní frakce) je kalkulována v jednotlivých krocích eliminace rizikových faktorĤ jako podíl potenciálnČ eliminovaných onemocnČní vĤþi všem pĜípadĤm.

Jeho interpretaþní výhodou oproti PAF (populaþní atributivní frakce) je možnost sþítat hodnoty SAF v jednotlivých krocích; jejich souþet s podílem zbývajících pĜípadĤ je vždy 100 %.

Hodnota SAF pro jednotlivé faktory závisí i na poĜadí jejich eliminace z populace, napĜ. v pĜípadČ faktoru A je SAF buć 64 % nebo 40 %.

Probíraný pĜíklad je zjednodušující, v praxi mĤže existovat celá Ĝada rĤzných scénáĜĤ jak eliminovat jednotlivé faktory nebo jejich kombinace z populace. Pro popis možného rozsahu hodnot SAF pĜi rĤzných scénáĜích využíváme kalkulaci horní a dolní hranice SAF pro hodnocený faktor; získáme tak rozsah hodnot i když není jasné, jaký scénáĜ eliminace daného rizikového faktoru bude využit.

Horní hranice SAF je maximální podíl pĜípadĤ, kterým je možné zabránit eliminací daného rizikového faktoru a odpovídá SAF v pĜípadČ, kdy daný faktor je ve scénáĜi eliminován jako první. Pro výpoþet horní hranice SAF faktoru K je populace rozdČlena na n + 1 disjunktních skupin, kdy skupina n = 0 je bez vlivu jakýchkoliv rizikových faktorĤ (referenþní) a zbylých n skupin obsahuje rĤznou kombinací rizikových faktorĤ.

Pro každou skupinu je definováno relativní riziko RRi (RR0 = 1, RR > 1 pro ostatní skupiny) a RRi(-k), což je relativní riziko v dané skupinČ po odstranČní vlivu faktoru K, pro který je horní hranice SAF poþítána; v pĜípadČ, kdy mezi faktory neexistují interakce, je možné spoþítat RRi(-k) = RRi/RK, kdy RK je RR pro rizikový faktor K adjustovaný na vliv ostatních faktorĤ. i* je podmnožina rizikových skupin obsahujících faktor K. Dolní hranice SAF je minimální podíl pĜípadĤ, kterým je možné zabránit eliminací daného rizikového faktoru a odpovídá SAF v pĜípadČ, kdy daný faktor je ve scénáĜi eliminován jako poslední. Vzorec pro výpoþet dolní hranice SAF faktoru K obsahuje stejné promČnné jako vzorec pro výpoþet horní hranice SAF doplnČné o Pk, což je podíl celkové populace s rizikovým faktorem K.

¦ > p RR RR @

Horní hranice SAFk

A

i*

i

¦ > p RR @ i 0

>1 1 / RK @¦ > pi RRi @ i*

n

¦ > p RR @ i 0

i

Dolní hranice SAFk

i( k )

i

n

i

i

0,64

i

A

Pk RK 1

n ¦ > pi RRi @

0,40

i 0

ZávČr. SAF (sekvenþní atributivní frakce) je užiteþným nástrojem pro analýzu rizikových faktorĤ ovlivĖujících populaþní výskyt onemocnČní a odhad dopadĤ jejich eliminace z populace. Na rozdíl od výpoþtu PAF (populaþní atributivní frakce) neumožĖuje SAF nerealistické odhady více než 100 % eliminace onemocnČní, a je tak vhodnČjším nástrojem pro studium onemocnČní s Ĝadou pĜekrývajících se pĜíþinných rizikových faktorĤ.

Příklad 2. Výpočet sekvenční atributivní frakce (SAF). Část 4. Odhad dolní a horní hranice SAF.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 112–116

115

LV. KONCEPT ATRIBUTIVNÍHO RIZIKA V ANALÝZE POPULAČNÍCH STUDIÍ  II. VÍCENÁSOBNÝ VLIV RIZIKOVÝCH FAKTORŮ

např. nemoc u jednoho člověka může být způsobena současně více faktory, a také jí tedy lze zabránit různými scénáři eliminace vlivu těchto faktorů, tj. lze jí zabránit více než jednou cestou. Dílčími a vzájemně nekombinovanými odhady PAR (PAF) pro jednotlivé faktory můžeme tedy dospět k nerealistickým a nadhodnoceným odhadům efektu chystaných preventivních opatření, např. skríningových programů. S rostoucím důrazem moderní medicíny na preventivní programy logicky narůstá i význam tohoto odvětví biostatistiky. Situaci, kdy součet dílčích odhadů PAR (PAF) pro více rizikových faktorů jedné nemoci vede k hodnotě vyšší než 100 %, přibližuje příklad 1.

Velmi zajímavý postup, který částečně výše uvedené nedostatky eliminuje, je odhad tzv. sekvenční atributivní frakce (Sequential Attributable Fraction; SAF). Jde o postup aplikovatelný u studií, kde máme data o vlivu více příčinných faktorů nějakého rizikového jevu, nemoci. Tyto faktory jsou hypoteticky (simulačně) jednorázově eliminovány v různých postupných sekvencích, a to tak, aby na konci každé sekvence byly eliminovány všechny takto předvídatelné (= známé svou příčinou) případy nemoci a zůstaly pouze případy způsobené

116

vlivem neznámých faktorů, resp. faktorů nezahrnutých do studie. Bližší výpočet SAF dokumentuje příklad 2 inspirovaný prací Roweho et al (2004).

Zájemcům o další metodickou literaturu zaměřenou na odhad kombinovaného efektu více rizikových faktorů doporučujeme práci autorů Llorcy a Delgaga-Rodrígueze (2004), která shrnuje i řadu užitečných odkazů na metodické matematické práce.

Fakt, že obě zde citované práce vyšly relativně nedávno, dokumentuje, že hodnocení vícenásobných rizikových expozicí je stále publikačně živé a metodicky rozvíjené téma současné vědy.

Závěrem zdůrazníme závažný fakt, jehož potvrzení bylo cílem zde vypracovaných numerických příkladů 1 a 2. Dílčí odhady PAF jednotlivých rizikových faktorů, získané při zkoumání současné vícenásobné expozice těmito faktory, v naprosté většině reálných situací nejsou aditivní. Nelze je shrnout prostým součtem; takový postup může vést k vážným zkreslením nebo i k nesmyslným závěrům (viz suma odhadů PAF > 100 % v příkladu 1). Zkoumáme-li riziko nádorů plic pod vlivem alkoholizmu (PAF = 35 %) a kouření (PAF = 45 %), pak jejich kombinovaný populační efekt není pro-

stým součtem obou hodnot. Rovněž nemůžeme uzavřít, že na zbývající faktory zůstala hodnota PAF = 100 % – 80 % = 20 %. Mezi oběma faktory může být v účinku silná interakce vedoucí až k synergickému efektu, bez detailního rozboru tedy nelze parciální odhady PAF sčítat. Při vícenásobné expozici je nutné předpokládat nejen vzájemné interakce a překryv vlivu studovaných rizikových faktorů, ale také nezanedbatelný vliv dalších působících rizik, které ve studii nutně nemusíme mít podchyceny (příklad 2).

Postup demonstrovaný v příkladu 2 je správná cesta, jak zkreslujícím závěrům předejít. Rozdělíme (stratifikujeme) zkoumanou populaci podle všech sledovaných expozičních faktorů, identifikujeme dopad kombinovaných expozic jako referenci vůči expozicím jednotlivými faktory samostatně a odhadujeme potenciální vliv jednotlivých faktorů se zřetelem na možný vliv faktorů ve studii nesledovaných.

Literatura Llorca J, Delgago-Rodríguez M. A new way to estimate the contribution of a risk factor in populations avoided nonadditivity. J Clin Epidem 2004; 57: 479–483.

Rowe AK, Powell KE, Flanders WD. Why population attributable fractions can sum to more than one. Am J Prev Med 2004; 26(3): 243–249.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 112–116

PERSONAL NEWS

PERSONALIA

Zomrel prof. MUDr. Ján Faguľa, DrSc. 1. 8. 1930–4. 11. 2015 Dňa 4. novembra 2015 po krátkej ťažkej chorobe zomrel prvý prednosta Neurochirurgickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika a Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Košiciach prof. MUDr. Ján Faguľa, DrSc., zakladateľ košickej neurochirurgickej školy. Prof. Faguľa sa narodil 1. 8. 1930 v roľníckej rodine v obci Mirkovce neďaleko Prešova. Školskú dochádzku začal v miestnej jednotriednej škole, stredoškolské štúdium absolvoval na gymnáziu v Prešove, kde v roku 1951 zmaturoval s vyznamenaním.

Zaujímali ho vedy o prírode a biológia, preto sa rozhodol pokračovať v štúdiu na Lekárskej fakulte UPJŠ v Košiciach. Už v druhom ročníku chodil ako „fiškus“ do nočných služieb na Chirurgickú kliniku FNsP v Košiciach, ktorej šéfoval známy slovenský chirurg a od 30. rokov 20. storočia priekopník mozgových angiografií prof. MUDr. Ján Kňazovický.

Neskôr, už v rámci študentskej vedeckej činnosti prof. Faguľa väčšinu voľného času trávil v laboratóriu experimentálnej chirurgie vedenom asistentom, neskorším akademikom Emilom Matejičkom. Štúdium medicíny skončil s vyznamenaním, čo mu pomohlo dostať umiestenku do košickej fakultnej nemocnice, kde sa stal sekundárnym lekárom chirurgickej kliniky. V roku 1960 vykonal atestáciu I. stupňa, v roku 1964 atestáciu II. stupňa

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 117

z chirurgie a popri každodennej práci chirurga začal spolupracovať s MUDr. Alexandrom Grodanom pri liečení pacientov s ochoreniami nervového systému. Po emigrácii MUDr. Grodana do zahraničia bol vedením pracoviska vyslaný na dlhodobé študijné pobyty na neurochirurgické pracoviská v Prahe, v Hradci Královom a v Bratislave. Skúsenosti získané od významných československých neurochirurgov, akými boli akademik Zdeněk Kunc, akademik Rudolf Petr a prof. Pavel Nádvorník, mu pomohli získať potrebnú istotu pre každodennú klinickú prax aj pre ďalšie vedecké napredovanie. V roku 1969 urobil nadstavbovú atestáciu z neurochirurgie, v roku 1972 obhájil kandidátsku dizertačnú prácu a zakrátko habilitoval. Začiatkom roku 1981 bola pred dokončením budova novej FNsP v Košiciach, takže bolo potrebné zariaďovať jednotlivé pracoviská, medzi nimi aj neurochirurgickú kliniku so 60 lôžkami. Pracovisko začínalo od nuly, to však poskytlo vtedajšiemu docentovi Faguľovi príležitosť preukázať organizačné schopnosti i húževnatosť pri objednávaní zdravotníckeho materiálu, inštrumentária, prístrojov, získavaní finančných prostriedkov a mimoriadnu trpezlivosť pri výchove sestier i lekárov, ktorí mali minimálne, prípadne žiadne skúsenosti s ošetrovaním a liečením neurochirur-

gických pacientov. Ako jediný kvalifikovaný neurochirurg na území východného Slovenska obývanom približne 1,5 miliónom ľudí, nemohol sa v priebehu niekoľkých najbližších rokov vzdialiť z Košíc, aby aj niekoľko razy do týždňa či už v noci alebo vo sviatok prišiel riešiť akútne situácie, s ktorými si službukonajúci kolegovia nevedeli rady. Napriek spomínanému mimoriadnemu pracovnému nasadeniu neprestal doc. Faguľa vedecky pracovať. Uverejnil viac ako 120 prác v domácich aj zahraničných odborných časopisoch a odprednášal vyše 250 prednášok na domácich aj zahraničných fórach. Postupne sa stal doktorom lekárskych vied a profesorom, členom výboru Československej neurochirurgickej spoločnosti, členom komisií pre obhajoby vedeckých hodností; Československá lekárska spoločnosť J. E. Purkyňu mu udelila zlatú medailu. Ako neurochirurg bol vynikajúci diagnostik, uvážlivý a jemný operatér, láskavý k pacientom, personálu, kolegom i študentom a neobyčajne skromný človek. Česť jeho pamiatke! prof. MUDr. Igor Šulla, DrSc.

117

RECENZE

REVIEWS

Recenze knih Ch. Teo, M. E. Sughrue. Principles and Practice of Keyhole Brain Surgery.

New York: Thieme Stuttgart 2013. ISBN 978-3-13-175851-4, eISBN 978-3-175861-3, cena 179,99 EUR. Kniha se zabývá minimálně invazivními přístupy a technikami v chirurgii mozku, a to včetně jejich reálných možností využití v současné neurochirurgii. Popisuje však také limity těchto technik. Publikaci napsal velmi zkušený neurochirurg s rozsáhlou zkušeností s minimálně invazivní technikou. Vše je doplněno video vstupy do jednotlivých operací.

Nejdeme zde více než 1 000 endoskopických obrázků, schémat a operačních fotografií. Vše je velmi srozumitelné, takže publikace může představovat i operační návody v mnoha neurochirurgických indikacích. Minimálně invazivní techniky, které jsou zde popsány, se netýkají pouze komorových nádorů, ale také všech dalších oblastí moderní neurochirurgie, jako

jsou různě lokalizované nádory, např. kraniofaringiomy, nádory baze lební, sinus cavernosus a další. Společně s knihou dostane čtenář nabídku ke sledování více než 100 operačních videí. Takto koncipovaná publikace by neměla chybět v knihovně žádného neurochirurga a je využitelná pro jeho dennodenní praxi. Cena je vzhledem k rozsahu informací přiměřená.

Y. Anzai, K. R. Fink. Imaging of Traumatic Brain Injury. New York: Thieme Stuttgart 2013. ISBN 978-1-60406-728-6, eISBN 978-1-60406-729-3, cena 79,99 EUR. Kniha je zaměřena na radiologické zobrazení všech typů neurotraumat. Čtenář zde nenalezne pouze strohý popis různých poranění mozku, ale najde zde i patofyziologické modely a doporučení pro léčbu. Každá kapitola je ukončena velmi konkrétním souhrnem, za nímž

118

následují hlavní body, které výstižně podtrhují důležitost jednotlivých problémů. Poté následuje bohatá a současná literatura. Publikace je dokonale ilustrována obrázky a schématy.

Má celkem 183 stran a 250 obrázků vysoké kvality. Může sloužit jako praktická pomůcka ra-

diologům pro orientaci v traumatech mozku, ale také pomůže rezidentům neurochirurgie, traumatologie a neurologie pro rychlou orientaci v problematice. Jistě nalezne své místo v knihovnách všech zmíněných oborů. prof. MUDr. Pavel Haninec, CSc.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 118

SYMPOSIUM NEWS

ZPRÁVY Z ODBORNÝCH AKCÍ

Moderní dlouhodobá léčba pacientů s RS – vyvážení přínosů a rizik Při rozhodování o farmakoterapii roztroušené sklerózy (RS) hrají roli dvě hlediska – bezprostřední potřeba pa cienta a současně dlouhodobá účinnost a bezpečnost zvolené léčby. Lékař a pacient neustále balancují mezi jejími očekávanými benefity a možnými riziky. Na co se soustředit, aby za těchto okolností byla volba pro konkrétního pacienta co nejpřínosnější? Tím se 8. října 2015 v průběhu kongresu ECTRIMS zabývalo sympozium podpořené společností Merck Serono.

V úvodním slově Dr. Óscara Fernándeze z Hospital Regional Universitario de Málaga, Španělsko, zaznělo, že v současné době je sice k dispozici mnoho léčebných možností, avšak jejich profily benefitů a rizik jsou proměnlivé, což generuje další potřebu nových terapeutik.

Dr. Mark S. Freedman z University of Ottawa, Kanada, upozornil, že většina recentních guidelines uvádí jako cíl léčby RS předcházení invaliditě nebo její oddalování a modifikaci progrese onemocnění s vyhodnocením relapsů, avšak jen relativně málo pokynů pro léčbu RS je založeno na důkazech (evidence-based). Nejvyšším cílem léčby RS má být podle Dr. Freedmana prevence dlouhodobé invalidity. S tím souvisí i potřeba vyhodnocovat účinnost terapie v průběhu delšího časového rámce, a to spolehlivým predikčním nástrojem, jímž by bylo možné včas identifikovat pacienty s vyšším rizikem progrese onemocnění a nástupu invalidity, a lépe individualizovat terapii. Výsledky klinických studií oporu příliš nenabízejí, neboť pro účinnost řady léčebných režimů používaných u RS poskytují pouze dvouletá data – ta nemohou prediko-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 119

vat invaliditu v dlouhodobějším časovém horizontu, neboť populace pacientů s RS se mění. Nevýhodné je i vycházet z konvenční MR, která má sice vysokou senzitivitu, avšak nízkou specificitu pro RS. Nadějněji se jeví novější MR měřítka poškození způsobených RS (MR měření kortikálních lézí, míry atrofie mozku a tzv. černých děr).

Spolehlivější ukazatele – NEDA a MRS „Pro predikci dlouhodobých výsledků jsou zapotřebí lepší metody hodnocení krátkodobé odpovědi na léčbu – a těmi jsou MRS, tedy modifikované skóre Rio, a kritéria NEDA,“ konstatoval Dr. Freedman. Kritérium NEDA (No Evidence of Disease Activity) zohledňuje projev aktivity onemocnění podle MR, progresi podle skóre EDSS a nepřítomnost klinického relapsu. Podstata hodnocení podle kritérií NEDA vychází z předpokladu, že míra relapsů, progrese invalidity a MR aktivita nejsou vzájemně nezávislé ukazatele.

Krátkodobé účinky léčby zjišťované na základě jejich kombinace mohou predikovat výsledky dvouleté a ty následně výsledky dlouhodobější – např. sedmileté, jak prokázala analýza kohortové studie CLIMB publikovaná v JAMA Neurology.

Kamenem úrazu může být i snížená odpověď některých pacientů na léčbu. „Možnost včas je identifikovat a předvídat u nich progresi onemocnění by umožnila switch léčby ještě předtím, než se stane neefektivní,“ předeslal Dr. Freedman. Vhodným nástrojem pro tento případ se jeví skóre MRS, které u pacientů s RR RS zohledňuje výskyt

Eva Srbová AM Review doc. MUDr. Ph.D. Pavel Štourač, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno

časného relapsu a detekci nových T2 lézí pomocí MR. Ve studii PRISMS 7/8 se MRS osvědčilo u nemocných léčených IFN-β – byla zjištěna úzká souvislost mezi progresí invalidity a zvýšením MRS během 7–8 let.

Dlouhodobé benefity vs. potenciální rizika Téma přednášky Dr. Alexandra Prata z CHUM Research Centre při Notre-Dame Hospital, Montreal, Kanada, lze krátce shrnout jako vyzdvihnutí, jak je důležité zvažovat benefity a rizika konkrétních léčiv používaných u RS. Agresivnější či radikálnější režimy léčby se závažnými nežádoucími účinky a toxicitou jsou podle jeho slov potřebné pro léčbu RS jen zřídka nebo pouze ve výjimečných případech, tzn. například u pacientů s očividným a zdokumentovaným selháním léčby či s onemocněním, které je od počátku velmi agresivní. „RS je pouze vzácně letální onemocnění.

Měli bychom se vyvarovat použití léčiv, která mají potenciál zvýšit invaliditu, zapříčinit větší poškození nebo předčasné úmrtí – toto by měl být primární cíl, nad rámec kontroly relapsů a progrese invalidity související s RS,“ upozornil Dr. Prat.

119

POKYNY PRO AUTORY

Pokyny pro autory Časopis je nejdůležitějším zdrojem informací o dvou základních oborech neurověd v České a Slovenské republice, a to o neurologii a neurochirurgii. Jsou v něm publikovány původní práce z celé neurolog e a neurochirurgie, a to jak s praktickým zaměřením, tak charakteru základního výzkumu. Časopis dále obsahuje informace ze života Neurologické a neurochirurgické společnosti J. E. Purkyně, zprávy z domácích a zahraničních sjezdů, zprávy o osobnostech a recenze o publikacích a objevech. Časopis je určen všem praktickým i teoretickým lékařům s neurovědním zaměřením. Potřebné informace v něm naleznou neurologové, neurochirurgové, rehabilitační pracovníci, psychiatři, rentgenologové, anesteziologové, chirurgové, ale i teoretičtí neurovědci zabývající se základním výzkumem. Práce zahraničních autorů jsou publikovány v anglickém jazyce. Cizojazyčné souhrny umožňují i zahraničním čtenářům získat nejlepší informaci o stavu klinických neurověd v ČR a SR.

v jakém jsou poprvé citovány v textu a ke každé tabulce a grafu doplňte stručný popisek. Vysvětlivky umístěte k zápatí tabulky nebo grafu, nikoliv k záhlaví. V zápatí vysvětlete všechny zkratky, které byly v každé tabulce či grafu po užity. Ověřte si, zda jsou každá tabulka a graf citovány v textu.

Soubor pojmenujte obdobně jako text: („Vomacka_Parkinson_tabulky.doc“).

křestního jména a příjmení autora či autorů; (3) název a sídlo pracoviště, odkud práce pochází (na první místo uvádějte lékařskou fakultu, poté FN); (4) jméno a adresu autora zodpovědného za korespondenci týkající se rukopisu (vč. e-mailové adresy); (5) uvedení zdrojů podpory formo u poskytnutých grantů, přístrojového vybavení nebo léků a poděkování soukromým osobám.

Obrazové přílohy odesílejte v elektronické podobě ve formátech tiff, eps nebo jpg, číslujte v pořadí, v jaké jsou citovány v textu, ukládejte jednotlivě jako samostatné soubory a označte obdobně jako text a tabulky („Vomacka_Parkinson_obr1.jpg“). Ověřte si, zda je každý obrázek citován v textu.

Obrázky je třeba dodat v potřebném tiskové kvalitě (při 100% zvětšení nesmí být obrázek rozostřený) takto: • obrázek v šíři jednoho časopiseckého sloupce musí mít minimální šířku 700 pixelů (6 cm), • obrázek v šíři dvou časopiseckých sloupců musí mít minimální šířku 1 500 pixelů (12,5 cm), • obrázek v šíři tří časopiseckých sloupců musí mít minimální šířku 2 200 pixelů (18,5 cm).

Souhrn a klíčová slova: Druhá strana má obsahovat souhrn ne delší než 200 slov u nestrukturovaného i strukturovaného českého nebo slovenského souhrnu. Anglické souhrny (strukturované i nestrukturované) mohou mít rozsah až 300 slov. Souhrn musí seznamovat s cílem studie, základními postupy, hlavními zjištěnými fakty (pokud možno, uvádějte konkrétní údaje a jejich statistickou signifikanci) a se základními závěry.

Musí zdůraznit nové a důležité aspekty práce.

Strukturovaný souhrn (vyžadovaný u Původních prací) musí obsahovat následující součásti: Cíl, Soubor a metodika, Výsledky, Závěry. Pod souhrnem autor uvede 3–10 klíčových slov nebo krátkých slovních spojení. Při volbě klíčových slov autoři vyjdou z doporučených termínů v anglickém jazyce, uvedených na webových stránkách National Library of Medicine: Medical Subject Headings (MeSH): http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. České znění klíčových slov pak odvodí od anglické verze. Redakce požaduje, aby autoři poskytli i kvalitní anglickou verzi názvu práce, souhrnu a klíčových slov. Pokud se v abstraktu vyskytují specializované a neobvyklé výrazy, je vhodné uvést v české verzi abstraktu v závorce anglický termín (pokud je autorovi znám). V souhrnu ani klíčových slovech nepoužívejte zkratky!

Ochrana soukromí pacienta Pacienti mají právo na soukromí, které nesmí být porušeno bez jejich informovaného souhlasu.

Identifikační údaje nesmí být uvedeny v psaném textu, na fotografiích nebo v rodokmenech, pokud není tato informace nezbytná z vědeckého hlediska a pokud pacient (nebo jeho rodič či opatrovník) neposkytl informovaný souhlas k uveřejnění těchto údajů. V tomto případě musí být pacient obeznámen s rukopisem. Poskytnutí informovaného souhlasu pacientem musí být oznámeno v otištěném článku.

Požadavky na nabízené rukopisy Celý rukopis včetně příloh musí být k dispozici v elektronické podobě.

Textová část rukopisu musí být zpracována pomocí textového editoru Microsoft Word (verze Microsoft Office 2000 a novější) a textový soubor pojmenován tak, aby nemohlo dojít k záměně (např. příjmením autora, klíčovým slovem z názvu a označením text (bez diakritiky): „Vomacka_Parkinson_text.doc“. Použijte řádkování 2 na textovou část včetně legendy, je doporučeno písmo Times New Roman vel. 12, šířka textu 15 cm. Každý oddíl začínejte na nové straně. V rámci celého rukopisu číslujte strany počínaje stranou titulní. Číslo strany uvádějte na konci stránky dole uprostřed. Zachovejte pořadí: titulní strana včetně poděkování, souhrn a klíčová slova, vlastní text, přehled literatury.

Tabulky mohou být vytvořeny rovněž pomocí Microsoft Word (případně jiného tabulkového editoru, např. MS Excel) formou samostatného souboru, který lze editovat, nikoli jako needitovatelný soubor (bmp, jpg apod.). Obdobně grafy zasílejte v editovatelné podobě ve křivkách, např. ve formátu xls, eps, wmf, emf, cdr, ai, pdf, nikoliv v rastrové podobě. Každou tabulku a graf uveďte na samostatné straně, číslujte je podle pořadí,

120

Dodržujte prosím zadané technické parametry, vyhnete se tak zbytečnému zdržení kvůli nutnému doplňování informací.

Legendy k obrazovým přílohám dodejte jako samostatný soubor MS Word, pojmenujte analogicky jako text („Vomacka_Parkinson_legendy. doc“). Pokud byly k popisu částí obrázku použity symboly, šipky, číslice nebo písmena, vysvětlete je v legendě. Zároveň dodávejte k obrazovým přílohám i jejich anglickou verzi legend.

Používejte pouze standardní zkratky. Vyvarujte se zkratek v nadpisu, souhrnu a klíčových slovech. Plný název musí předcházet prvnímu uvedení zkratky – s výjimkou standardní zkratky měrné jednotky. Používejte jednotně zkratky vycházející z českých (slovenských) nebo anglických názvů.

Každé cizojazyčné slovo (mimo latinského) musí být vysvětleno česky, příp. latinsky.

Text článku

• • • •

Příprava rukopisu Při přípravě rukopisu vycházejte z příslušných ČSN, rukopis musí splňovat pravidla pro publikování v biomedicínských časopisech stanovených organizací ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors – http://www.icmje.org/ethical_1author.html).

Text původní práce se rozděluje do oddílů: úvod, materiál a metodika, výsledky, diskuze.

U dlouhých článků mohou být ke zpřehlednění užity podnadpisy (především v oddílech výsledky a diskuze). Jiné typy článků, jako např. editorial, přehledný referát, krátká sdělení a kazuistiky vyžadují jiné členění.

Název: Musí být výstižný a stručný, optimálně v rozsahu 5–6 slov. Jde-li o kazuistiku, je vhodné to uvést v názvu.

Titulní strana: Titulní strana musí obsahovat (1) stručný a výstižný název článku; (2) zkratku

dejte prosím pozor na automatické přepisování textu (zejména u cizích slov a jmen), pokud v textu upozorňujete na práci, kterou napsalo více autorů, vkládejte et al (např. „Autoři Jones et al poprvé popsali…“), číslovky do devíti vypisujte slovem, od 10 číslem, nepoužívejte automatické odkazy (na tabulky, obrázky, literaturu).

Literatura: Literární odkazy musí být číslovány v pořadí, v jakém byly poprvé zmíněny v textu.

Odkazy uvádějte v textu, tabulkách a legendě arabskými číslicemi v hranaté závorce [1], více zdrojů oddělujte čárkou, bez mezer – viz [3,26] nebo [25–27]. V textu je třeba uvést všechny odkazy na literaturu. Literární odkazy uváděné pouze v tabulkách nebo legendách k obrázkům se číslují v závislosti na pořadí, kdy se odkaz na příslušnou tabulku nebo obrázek objeví poprvé v textu. Literární odkazy pište pomocí níže uvedeného vzoru.

Názvy časopisů se zkracují podle stylu po užitého v Index Medicus. Tento seznam můžete získat na webové adrese (http://www.nlm.nih.gov/).

Citujte i číslo vydání. Práce publikované v České a slovenské neurologii a neurochirurgii citujte jako Cesk Slov Neurol N. Vyvarujte se odkazů na abs-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1)

POKYNY PRO AUTORY

trakta. Odkazy na přijaté, ale prozatím neotištěné práce musí být označeny „v tisku“; autoři musí získat písemné povolení k citaci takové práce a dále ověření, že práce byla skutečně přijata k publikaci.

Informace z nabídnutých, ale dosud neakceptovaných rukopisů musí být v textu citovány jako „nepublikované sdělení“, a to s písemným souhlasem zdroje. Vyvarujte se citací osobních sdělení, pokud nejsou jediným zdrojem důležité informace, kterou nelze získat z jiných veřejných zdrojů – v tomto případě uveďte v textu v závorce jméno osoby a datum sdělení. Pro vědecká sdělení musí autoři získat písemný souhlas a ověření správnosti od zdroje osobního sdělení.

Články v časopisech

-Mar; 1(1). Available from URL: www.cdc.gov/ nciod/EID/vol1no1/morse.htm (accessed 5 Jun 1998).

9. Elektronický materiál Košťálová M. Screening afázie: MASZcz. [accessed 2016 Jan 4]. Dostupné z URL: http://www.fnbrno.cz/nemocnice-bohunice/neurologicka-klinika/screening-afazie-mastcz/t3305.

Pro autory používající elektronické citační manažery jako EndNote, Reference Manager nebo Zotero uvádíme, že nová citační norma ČSNN je totožná s Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, takže mohou Literaturu vyexportovat v tomto formátu, který bude kompatibilní s ČSNN.

1. Standardní článek v časopisu Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124(1):980–3. doi: xxxx.

Více než 3 autoři – uveďte první 3 autory, následované et al.

Parkin DM, Clayton D, Black RJ, et al. Childhood – leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73(1):1006–12. doi: xxxx.

2. Organizace jako autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;164(5):282–4.

3. Články přijaté do tisku Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 2016.

Knihy a jiné monografie 4. Osoba/y jako autor/ři Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delmar Publishers 1996.

5. Kapitola v knize Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke.

In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management.

2nd ed. New York: Raven Press 1995:465–78.

6. Sborník z konference Kimura J, Shibasaki H, eds. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

7. Abstrakt Roxburgh J, Cooke RA, Deverall P, et al. Haemodynamic function of the carbomedics bileaflet prosthesis [abstract]. Br Heart J 1995; 73 (Suppl 2): P37.

8. Časopisecký článek v elektronickém formátu Morse SS. Factors in the emergency of infectious diseases. Emerg Infect Dis 1995 Jan-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1)

Formáty prací Redakce přijímá rukopisy následujících formátů: Editorial (pouze vyžádané), minimonografie (pouze vyžádané), kontroverze (pouze vyžádané), původní práce, přehledné referáty, sdělení z klinické praxe, kazuistiky, dopisy redakci a dále krátká sdělení charakteru recenzí, zpráv ze sjezdů, nekrologů a jubileí apod.

Původní práce přinášejí nové výsledky vlastní vědecké práce z oblasti klinického i základního výzkumu (s klinickou relevancí) v rozsahu maximálně 10 stran vlastního textu (bez titulní strany, abstraktu a literatury – přibližně 2 500 slov), doprovázené maximálně 8 přílohami charakteru tabulek, grafů či obrázků a 40 citacemi. Musí obsahovat všechny výše uvedené části (Úvod, Soubor a metodika, Výsledky, Diskuze, Literatura). Za původní práce budou považovány práce experimentální, metodologické (zavedení diagnostické nebo léčebné metody či operačního přístupu jen pokud je originální) a klinické (prospektivní studie s jasným designem, kontrolované, optimálně randomizované), a to vždy na dostatečně rozsáhlém souboru a sledovaném po dostatečně dlouhou dobu, umožňující dospět k validním výsledkům.

Přehledné referáty jsou přijímány v rozsahu do 10 stran textu a 60 citací. Jejich výběr podléhá rozhodnutí redakce.

Krátká sdělení a Kazuistiky přinášejí klinické, metodologické i experimentální práce pilotního charakteru na malých souborech, zejména retrospektivní, nebo zaměřené na popis a sdělení zkušeností s novou, ale neoriginální diagnosticko u či léčebnou metodou, popisy zajímavých případů. Musejí obsahovat abstrakt, přípustný rozsah bez titulní strany a abstraktu je 6 stran (přibližně 1 500 slov), 20 citací a 4 přílohy.

Dopisy redakci přinášejí odborná sdělení, reakce na předchozí sdělení, komentáře aktuálního dění v neurologii a neurochirurgii a postřehy v rozsahu maximálně 2 stran bez příloh.

Zasílání rukopisů Rukopis zašlete v elektronické podobě (text ve formátu MS Word; tabulky a grafy v editovatelné podobě, např. ve formátu MS Excel; grafické a obrazové přílohy ve formátu .jpg nebo .tiff ), na e-mailovou adresu csnn@fnbrno.cz. V případě většího

objemu dat zašlete na CD, DVD nebo USB poštou na adresu redakce. Rukopis musí být doprovázen průvodním dopisem, podepsaným korespondujícím autorem. Tento dopis musí obsahovat: (1) informace o předchozí nebo duplikátní publikaci práce nebo její jakékoliv části, jak bylo uvedeno v tomto dokumentu výše; (2) prohlášení, týkající se finančních nebo jiných závazků, které by mohly vést ke konfliktu zájmů; (3) prohlášení týkající se dodržování etiky při práci s lidmi a zvířaty: Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (institucionální a národní) odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000; (4) pokud je v manuskriptu uveden animální experiment, uvedou v doprovodném dopise autoři analogické prohlášení: Autoři prohlašují, že animální experimenty byly provedeny v souladu s institucionálními a národními standardy pro nakládání s laboratorními zvířaty. Obě prohlášení, pokud budou relevantní, budou současně uvedeny v manuskriptu v oddílu Metodika; (5) prohlášení, že rukopis byl přečten a schválen k publikaci všemi spoluautory a že byly splněny požadavky na autorství uvedené výše v tomto dokumentu; (6) jméno, příjmení, adresu, telefonní a faxové číslo a e-mailovou adresu autora pověřeného k jednání s ostatními spolu autory o korekturách a konečném schválení publikace; (7) formát práce (přehledný referát, původní práce, krátké sdělení, kazuistika) a rozsah abstrakta a textu (bez literatury) udaný počtem slov. (8) Jako nepovinnou součást mohou autoři uvést dva a více potenciálních recenzentů (včetně mailového kontaktu), čímž mohou urychlit recenzní řízení. Autorům však není zaručeno, že redakce nezvolí jiné recenzenty. Mohou rovněž uvést recenzenty, které si vysloveně nepřejí.

Rovněž doprovodný dopis zasílejte oskenovaný v elektronické podobě.

K článku lze přidat video, a to ve formátech FLV, AVI, WMV, MPG, MPEG.

Autoři jsou povinni odeslat revidovaný rukopis kompletní včetně všech příloh, a to i v případě, že tyto nebyly revidovány. Aktualizované pokyny pro autory vchází v platnosti od č. 2/2016.

Korektury musí být vráceny zpět na adresu redaktorky do tří dnů, jinak bude článek schválen a podepsán k tisku pouze vedoucím redaktorem.

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., FCMA redakce České a slovenské neurologie a neurochirurgie Neurologická klinika Fakultní nemocnice Brno Jihlavská 20, 625 00 Brno tel.: 532 232 501, fax: 532 232 249 e-mail: csnn@fnbrno.cz

121

REDAKČNÍ RADA A TIRÁŽ

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

VEDOUCÍ REDAKTOR

SEKRETÁŘ REDAKCE

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., FCMA

prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA

REDAKČNÍ RADA

prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA

čestní členové

Hennerova neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

prof. F. Gerstenbrand (Wien) prof. J. Jankovic (Houston)

REDAKCE doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. NK 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha AD Centrum, Národní ústav duševního zdraví

prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, PhD. Neurologická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc

doc. MUDr. Petr Marusič, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D.

prof. O. Kolar (Indianapolis) prof. R. Fahlbush (Erlangen) prof. B. George (Paris)

členové

prof. MUDr. J. Benetin, PhD. prof. MUDr. M. Bojar, CSc. doc. MUDr. E. Ehler, CSc. prof. MUDr. M. Galanda, CSc. prim. MUDr. J. Hadač, PhD. prof. MUDr. Z. Kadaňka, CSc. prof. MUDr. P. Kaňovský, CSc. prof. MUDr. P. Kukumberg, PhD. prof. MUDr. E. Kurča, PhD., FESO prof. MUDr. L. Lisý, DrSc.

prof. MUDr. S. Nevšímalová, DrSc., FCMA prof. MUDr. I. Rektor, CSc., FCMA prof. MUDr. M. Sameš, CSc. prof. MUDr. V. Smrčka, CSc. prof. MUDr. P. Suchomel, Ph.D. prof. MUDr. E. Syková, DrSc., FCMA prof. MUDr. J. Šteňo, DrSc. doc. MUDr. I. Štětkářová, CSc. prof. MUDr. P. Traubner, PhD. prof. MUDr. J. Vymazal, DSc.

Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno

doc. MUDr. Peter Valkovič, PhD. II. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava

http://www.csnn.eu © Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2016

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Vedoucí redaktor prof. MUDr. J. Bednařík, CSc., FCMA Registrační značka MK ČR E 4653. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041.

Nakladatel: Ambit Media, a.s., Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno.

Odpovědná redaktorka: Bc. Klára Vyhňáková. Grafická úprava: Karel Zlevor. Jazyková korektura: Mgr. Alena Šmídová Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok činí 750 Kč (30 EUR + poštovné).

Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá predplatne@ambitmedia.cz.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Mgr. Blanka Turínová, GSM: +420 724 811 983, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz.

Rukopisy zasílejte elektronicky na e-mail: csnn@fnbrno.cz.

Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučně nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

Podrobná verze platných Pokynů pro autory je dostupná na http://www.csnn.eu.

Toto číslo vychází: 28. 1. 2016

122

http://www.csnn.eu

Diskrétní léčba RS*

Zkrácená informace o přípravku: AUBAGIO® Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Název přípravku: AUBAGIO® 14 mg potahované tablety. Složení: Teriflunomidum 14 mg v jedné potahované tabletě. Indikace: Léčba dospělých pacientů s relaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RS). Dávkování a způsob podání: Doporučovaná dávka je 14 mg jednou denně. Porucha funkce jater: Teriflunomid je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou jater. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost přípravku AUBAGIO® u dětí a dospívajících ve věku od 10 do 18 let nebyla stanovena. Způsob podání: Tablety jsou určeny k perorálnímu podání, je třeba je polknout vcelku a zapít vodou. Lze užívat s jídlem nebo samostatně.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třídy C). Těhotné ženy a ženy ve fertilním věku, které během léčby teriflunomidem nepoužívají spolehlivou antikoncepci. Před začátkem léčby je nutné vyloučit těhotenství. Kojící ženy. Pacienti se závažnými imunodeficitními stavy, s významně narušenou funkcí kostní dřeně nebo významnou anémií, leukopenií, neutropenií nebo trombocytopenií, se závažnou aktivní infekcí, a to až do vyléčení tohoto stavu. Pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin podstupující dialýzu, závažnou hypoproteinemií. Zvláštní upozornění a opatření: Monitorování: Před zahájením léčby a během léčby teriflunomidem je zapotřebí vyšetřit a monitorovat: krevní tlak, alaninaminotransferázu (ALT/SGPT), úplný krevní obraz včetně diferenciálního počtu bílých krvinek a počtu krevních destiček.Eliminace teriflunomidu z plazmy trvá v průměru 8 měsíců. Může však trvat až 2 roky. Po ukončení léčby teriflunomidem lze použít zrychlenou eliminaci. U pacientů léčených teriflunomidem byly pozorovány zvýšené hladiny jaterních enzymů, většinou v průběhu prvních 6 měsíců od začátku léčby. Hladinu jaterních enzymů je třeba monitorovat každé dva týdny v průběhu prvních 6 měsíců od začátku léčby a následně pak každých 8 týdnů nebo dle klinických známek a příznaků. Pokud existuje podezření na poškození jater, u závažných hematologických reakcí včetně pancytopenie nebo pokud se rozvine ulcerózní stomatitida nebo se objeví kožní a/nebo slizniční reakce s podezřením na možnost generalizace, léčbu teriflunomidem je nutné ukončit. Opatrnosti je třeba u pacientů, kteří požívají ve větší míře alkohol. Teriflunomid se nemá používat u pacientů se závažnou hypoproteinemií. Během léčby teriflunomidem může dojít ke zvýšení krevního tlaku. U pacientů se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léčby teriflunomidem odložit až do vyléčení. Pokud se u pacienta rozvine závažná infekce, je nutné zvážit pozastavení léčby stejně tak, pokud se rozvine potvrzená periferní neuropatie. Respirační reakce: V klinických studiích nebyly hlášeny žádné případy intersticiálních plicních onemocnění při léčbě teriflunomidem. Plicní příznaky jako perzistující kašel nebo dyspnoe mohou být důvodem k přerušení léčby a dalšímu vyšetření. Byl zjištěn mírný pokles počtu bílých krvinek o méně než 15 % od výchozích hodnot. U pacientů s již existující anémií, leukopenií a/nebo trombocytopenií a u pacientů s narušenou funkcí kostní dřeně nebo pacientů s rizikem útlumu funkce kostní dřeně existuje zvýšené riziko rozvoje hematologických poruch. Při výskytu závažných kožních reakcí je třeba přerušit léčbu, zahájit rychlou eliminaci a dále nepodávat teriflunomid. Při přechodu pacientů z natalizumabu na přípravek je nutné postupovat opatrně. Na základě poločasu fingolimodu je třeba pacienta ponechat 6 týdnů bez léčby.

Protože přípravek obsahuje laktózu, pacienti se vzácnou vrozenou intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy-galaktózy by jej neměli užívat. Interakce: Silné induktory cytochromu CYP a transportérů (např. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a třezalka tečkovaná), je nutné během léčby teriflunomidem používat opatrně. Kolestyramin a aktivní uhlí způsobují rychlé a významné snížení plazmatické koncentrace teriflunomidu. Pokud není přímo vyžadována urychlená eliminace, doporučuje se pacientům během léčby tyto přípravky neužívat. Během léčby teriflunomidem je nutné používat opatrně léčivé přípravky metabolizované cytochromem CYP2C8 (např. repaglinid, paklitaxel, pioglitazon nebo rosiglitazon), CYP1A2 (např. duloxetin, alosetron,theofylin a tizanidin) i v kombinaci se substráty OAT3 (např. cefaklor, benzylpenicilin, ciprofloxacin, indometacin, ketoprofen, furosemid, cimetidin, metotrexát nebo zidovudin), při podávání substrátů BCRP (např. methotrexátu, topotekanu, sulfasalazinu, daunorubicinu nebo doxorubicinu) a inhibitorů HMG-CoA reduktázy, zejména ze skupiny OATP (např. simvastatinu, atorvastatinu, pravastatinu, methotrexátu, nateglinidu, repaglinidu či rifampicinu). Je nutné zvážit typ a dávku perorální antikoncepce, jež se bude v kombinaci s teriflunomidem užívat. Doporučuje se pečlivě monitorovat INR při kombinované léčbě warfarinem a teriflunomidem. Při podávání rosuvastatinu v kombinaci s teriflunomidem se doporučuje snížit dávku rosuvastatinu na 50 %. Fertilita, těhotenství a kojení: Teriflunomid je v těhotenství a během kojení kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí během léčby teriflunomidem a po ní používat účinnou antikoncepci. Ženy, které užívají teriflunomid a chtějí otěhotnět, mají léčbu ukončit a doporučuje se provést zrychlenou eliminaci. U mužů ani u žen se neočekává žádný účinek na fertilitu. Nežádoucí účinky: chřipka, infekce horních cest dýchacích, infekce močových cest, parestezie, zvýšená hladina ALT, průjem, nauzea, alopecie, bronchitida, sinusitida, faryngitida, cystitida, virová gastroenteritida, orální herpes, zubní infekce, laryngitida, tinea pedis, neutropenie, mírné alergické reakce, úzkost, ischias, syndrom karpálního tunelu, hyperestezie, neuralgie, periferní neuropatie, hypertenze, zvracení, bolest zubů, vyrážka, akné, muskuloskeletální bolest, myalgie, polakisurie, menoragie, bolest, zvýšená gamaglutamyltransferáza (GGT), zvýšená aspartátaminotransferáza, snížení tělesné hmotnosti, snížený počet neutrofilů, snížený počet leukocytů, bolest po traumatu. Předávkování: Při předávkování se doporučuje podání kolestyraminu nebo aktivního uhlí, které urychlí eliminaci. Doba použitelnosti a podmínky pro uchovávání: 3 roky, přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a obsah balení: blistry v pouzdrech (14 a 28 potahovaných tablet) balených v krabičkách po 14, 28, 84. Držitel rozhodnutí o registraci: sanofi-aventis groupe, 54, rue La Boétie, F-75008 Paris, Francie. Registrační číslo: EU/1/13/838/001-5. Datum revize textu: 19.06.2015. Před použitím přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku. Jen na lékařský předpis. Souhrn údajů o přípravku obdržíte na adrese: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/1764, 160 00 Praha 6, tel.: 233 086 111, fax: 233 086 222. Určeno pro odbornou veřejnost. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou rovněž k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu. Přípravek je vydáván na předpis a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Reference: 1. SPC AUBAGIO®, poslední revize textu 06/2015.

Materiál je určen pro odbornou veřejnost.

sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222, e-mail: officecz@genzyme.com

GZCS.AUBA.15.10.0193

* AUBAGIO®, jedna tableta jednou denně, s jídlem nebo samostatně, pro pacienty s relaps-remitentní RS1

VYVÁŽENOU LÉČBOU K CÍLI

Perorální léčba dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou1 Reference: 1. SPC přípravku Tecfidera ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TECFIDERA Název přípravku: TECFIDERA 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky. TECFIDERA 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje dimethylis fumaras 120 mg / 240 mg. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Tecfidera je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou.

Dávkování a způsob podání: Počáteční dávka je 120 mg dvakrát denně. Po 7 dnech se dávka zvýší na doporučenou dávku 240 mg dvakrát denně. Tecfidera se doporučuje podávat s jídlem.

Tobolka nebo její obsah se nesmí drtit, dělit, rozpouštět, cucat ani žvýkat. K perorálnímu podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění: Krevní/laboratorní testy: Doporučuje se provést kontrolu funkce ledvin a jater před zahájením léčby, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců a dle klinické indikace. *U pacientů léčených přípravkem Tecfidera může dojít k rozvoji závažné dlouhotrvající lymfopenie. U pacientů, kteří již před léčbou měli nízký počet bílých krvinek, je nutno postupovat obezřetně. Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně lymfocytů. Po zahájení terapie musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů. U pacientů, kteří mají méně než <0,5x109 lymfocytů/l po dobu delší než 6 měsíců, zvažte přerušení léčby přípravkem Tecfidera. U pacientů, u nichž bude léčba pokračovat i přes přetrvávající počet lymfocytů <0,5x109/l, je třeba zvýšené ostražitosti. Vyšetření pomocí MR: Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MRI (obvykle ne starší než 3 měsíce). V případě klinického podezření na PML je pro diagnostické potřeby třeba okamžitě provést MRI. PML: Případy PML se u pacientů léčených přípravkem Tecfidera a jinými přípravky obsahujícími fumaráty objevily v případě závažné a dlouhotrvající lymfopenie. Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulační terapií: Dopad předchozí imunosupresivní terapie na rozvoj PML u pacientů léčených přípravkem Tecfidera není znám. Závažné poruchy funkce ledvin a jater: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin a jater je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění: U pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním onemocněním je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Zrudnutí (návaly horka): Závažné návaly horka pravděpodobně představují hypersensitivní či anafylaktoidní reakci. V takovém případě by se měla zvážit možnost hospitalizace. Infekce: *Pokud terapie pokračuje při závažné, dlouhotrvající lymfopenii, nelze vyloučit riziko oportunní infekce včetně PML. Pokud dojde k výskytu závažné infekce, měl by lékař zvážit přerušení léčby přípravkem Tecfidera a před obnovením léčby opětovně zvážit možné přínosy a rizika. Pacienti by měli být poučeni, že symptomy infekce je nutno hlásit lékaři. U pacientů se závažnou infekcí by nemělo dojít k obnovení léčby přípravkem Tecfidera, dokud se infekce nevyléčí. Interakce s jinými léčivými přípravky: Tecfidera nebyla hodnocena v kombinaci s protinádorovou či imunosupresivní léčbou, a proto je při souběžném podávání nutno postupovat obezřetně. Živé vakcíny mohou zvýšit riziko klinické infekce a pacientům léčeným přípravkem Tecfidera by měly být podávány ve výjimečných případech. Během léčby přípravkem Tecfidera se nedoporučuje souběžně užívat jiné deriváty kyseliny fumarové. Před souběžným podáváním s přípravkem Tecfidera je nutno zvážit potenciální rizika plynoucí z léčby kyselinou acetylsalicylovou. Souběžná léčba s nefrotoxickými přípravky může u pacientů užívajících přípravek Tecfidera vést ke zvýšení výskytu renálních nežádoucích účinků. Konzumace velkého množství neředěných alkoholických nápojů s obsahem alkoholu více než 30 % může vést ke zvýšené frekvenci gastrointestinálních nežádoucích účinků. Při léčbě přípravkem Tecfidera se doporučuje zvážit používání nehormonální antikoncepce. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Tecfidera se v těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci, nedoporučuje. Přípravek Tecfidera lze v těhotenství použít pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Tecfidera. Riziko pro novorozence/ kojence nelze vyloučit. Údaje o účincích přípravku Tecfidera na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Studie účinků přípravku Tecfidera na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Nežádoucí účinky: Velmi časté: zrudnutí (návaly horka), gastrointestinální příhody (průjem, nauzea, bolest v horní části břicha, bolest břicha), ketony naměřené v moči. Časté: gastroenteritida, lymfopenie, leukopenie, pocit pálení, návaly horka, zvracení, dyspepsie, gastritida, gastrointestinální porucha, pruritus, vyrážka, erytém, proteinurie, pocit horka, přítomnost albuminu v moči, zvýšení aspartát-aminotransferázy, zvýšení alanin-aminotransferázy, snížení počtu bílých krvinek. Méně časté: hypersensitivita.

Není známo: PML. Předávkování: Nebyly hlášeny žádné případy předávkování. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Blistry uchovávejte v původní krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 120 mg: 14 tobolek, 240 mg: 56 tobolek; PVC/PE/PVDC-PVC Al blistry. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Ltd, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie.Reg. č.: EU/1/13/837/001, EU/1/13/837/002. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvláš účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu: 12/2015. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku.

Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz TF-CZ-0087a leden 2016