ČSNN 1/2018 by Care Comm s.r.o.

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

KONTROVERZE

Traumata jako příčina extrapyramidových syndromů?

F. Cibulčík, E. Kurča, F. Růžička

P Ř E H L E D N Ý R E F E R ÁT

Olfaktoriální meningiomy – chirurgická léčba, její rizika a možnosti zachování čichu

M. Dedeciusová et al

PŮVODNÍ PRÁCE

Test gest (TEGEST) k rychlému vyšetření epizodické paměti u mírné kognitivní poruchy

A. Bartoš

K R ÁT K É S D Ě L E N Í

Pilotní studie efektu ambulantní funkční peroneální stimulace

J. Jeníček et al

DOPIS REDAKCI

Leiomyoma of the palm

M. Kanta et al

N E U R O PAT O LO G I C K É O K É N K O

Neuropatologické post mortem vyšetření mozku a míchy v deseti bodech

Z. Rohan et al

Vydává ČLS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Citation Report, Web of Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO

ročník 81 | 114 | 2018 |

EDITORIAL

Editorial Vážené čtenářky, vážení čtenáři, přeji Vám jménem svým i členů užší redakce a celé redakční rady hodně zdraví, pohody a úspěchů v osobním i pracovním životě v novém roce 2018. Dále mi dovolte, abych se ohlédnul za rokem uplynulým. V roce 2017 jsme v našem časopise publikovali celkem 98 článků. Konkrétně se jednalo o 6 minimografií, 6 kontroverzí (po 3 z oblasti onemocnění extrapyramidových a cerebrovaskulárních), 19 přehledných referátů, 36 původních prací, 10 krátkých sdělení a 21 kazuistik. Většina posledně zmíněných kazuistik již byla publikována ve formátu Dopisu redakci a právě tato jejich „zhuštěná“ forma se setkala na základě dostupných ohlasů u mnoha čtenářů s úspěchem. Pokračovalo také Okénko statistika oblíbené především u čtenářů s vědecko-výzkumným zaměřením. V roce 2017 již redakční práce probíhala na elektronické platformě Open Journal System (OJS). Celkem 41 článků bylo přijato do tisku, 32 článků bylo zamítnuto a 43 článků je dosud v recenzním řízení. Zkušenosti se systémem OJS jsou vesměs pozitivní, přesto se však všichni (autoři, recenzenti i redakce) občas potýkáme s jeho technickými problémy, které snad vyřeší plánovaný přechod na jeho aktualizovanou verzi. Již v průběhu loňského roku jsme Vás seznámili s pozitivní informací o nárůstu impakt faktoru našeho časopisu, jehož hodnota za rok 2016 činí podle společnosti Clarivate Analytics 0,368 (za rok 2015 byla 0,209). Zřejmě i v souvislosti s tím se zvýšil počet prací nabízených k publikaci zahraničními autory. Přestože je velká část z nich odmítnuta pro nízkou kvalitu, roste v našem časopise počet prací publikovaných v angličtině, na čemž se podílí také fakt, že i někteří autoři z ČR a SR upřednostňují anglickou verzi svých prací s cílem zvýšit pravděpodobnost jejich citování. Na druhé straně se snažíme zachovat „čtivost“ našeho časopisu i pro čtenáře preferující českou či slovenskou verzi článků. Některé z článků jsou tak vydávány dvojjazyčně – ve druhé jazykové verzi pouze v elektronické formě. Nakolik se nám podaří současnou hodnotu impakt faktoru udržet, eventuálně i navýšit, zjistíme již v červnu tohoto roku. V roce 2017 jsme zaznamenali výrazný nárůst návštěvnosti našich webových stránek,

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 3

20 000

10 000

leden

duben

červenec

návštěvy 1. 1. 2016−31. 12. 2016

říjen návštěvy 1. 1. 2017−31. 12. 2017

Obr. 1. Návštěvnost webových stránek www.csnn.eu v letech 2016 a 2017.

1. 1. 2016−31. 12. 2016

26,1 %

1. 1. 2017−31. 12. 2017

nový návštěvník 73,9 %

vracející se návštěvník

28,7 %

71,3 %

Obr. 2. Podíl počtu nových návštěvníků a počtu vracejících se návštěvníků webu www.csnn.eu v roce 2016 a 2017.

a to na 172 017 přístupů (z 115 764 v roce 2016), viz obr. 1. Přitom kolem 29 % návštěvníků se na naše stránky opakovaně vrací (obr. 2) a přibližně 71 % návštěvníků pokračuje po vstupu na další naši webovou stránku. Drtivou většinu (95 %) představují návštěvníci z ČR a SR, oproti roku 2016 ale narostl i počet přístupů z jiných teritorií (např. z Evropy mimo ČR a SR o 49 %, z Ameriky a Asie shodně o 56 %). Za zmínku stojí i více než 4násobný nárůst návštěvnosti z Číny, i když zde se prozatím pohybujeme absolutně stále na velmi nízkých číslech. Další nárůst návštěvnosti z tohoto teritoria si slibujeme od toho, že abstrakta vybraných článků publikovaných v našem časopise v roce 2017 jsou nyní na webu dostupná i v čínské verzi. Teprve budoucnost ale ukáže, zda bude nárůst přístupů na naše články spojen i s nárůstem jejich citovanosti. A jaké novinky chystáme pro letošní rok? Někteří z Vás budou v tomto čísle marně hledat minimonograﬁi. Chci Vás ujistit, že k to-

muto vynechání nás vedly technické důvody, které blíže objasníme v dalším čísle, ve kterém již minimonografie vyjde. Naopak novou rubrikou, kterou v tomto čísle otevíráme, je Neuropatologické okénko. Věříme, že tato rubrika si mezi Vámi jistě najde své čtenáře. Technickou novinkou, s níž přijdou do styku autoři a recenzenti, bude v roce 2018 plánovaný přechod na aktualizovanou a vylepšenou verzi OJS. Závěrem mi dovolte, abych Vám jako čtenářům i přispěvatelům poděkoval za Vaši dosavadní podporu. A protože si našich čtenářů vážíme a chceme se seznámit s jejich názory, rozhodli jsme se uspořádat jednoduchou elektronickou anketu, na kterou naleznete odkaz již v tomto čísle. Předem děkujeme za Vaše odpovědi v anketě i za další podporu. Váš Roman Herzig jménem redakční rady

CONTENTS

OBSAH

OBSAH | CONTENTS Editorial

KONTROVERZE | CONTROVERSIES Traumata jako příčina extrapyramidových syndromů

PŘEHLEDNÝ REFERÁT | REVIEW ARTICLE M. Dedeciusová1, M. Májovský1, P. Fundová2, V. Beneš1, D. Netuka1

Olfaktoriální meningiomy – chirurgická léčba, její rizika a možnosti zachování čichu

Olfactory groove meningiomas – surgical treatment, surgical risks and sense of smell preservation R. Bužgová1, M. Bar2,3, P. Bártová2,3, R. Kozáková1, P. Ressner2,3, L. Sikorová1, R. Zeleníková1

Neuropaliativní a rehabilitační péče u pacientů v pokročilé fázi progresivních neurologických onemocnění

Neuropalliative and rehabilitative care in patients with an advanced stage of progressive neurological diseases P. Strádalová,2, P. Štourač1,3, E. Králíčková Nekvapilová1

Ochranné faktory kognitivního deficitu u roztroušené sklerózy

Protective factors for cognitive impairment in multiple sclerosis G. Věchetová1,2, E. Bolceková1,2, Z. Jarošová3, H. Orlíková3, M. Preiss1,4

Měření kognitivních funkcí pomocí krátkých opakovatelných neuropsychologických baterií

Assessment of cognitive functions using short repeatable neuropsychological batteries

PŮVODNÍ PRÁCE | ORIGINAL PAPER A. Bartoš1,2

Test gest (TEGEST) k rychlému vyšetření epizodické paměti u mírné kognitivní poruchy

Test of gestures (TEGEST) for a brief examination of episodic memory in mild cognitive impairment D. Bludovský, D. Štěpánek, M. Kulle, M. Choc, V. Přibáň

Význam morfologických a klinických klasifikací stenózy bederní páteře v předoperační rozvaze

The importance of morphological and clinical classiﬁcations of lumbar spine stenosis in the preoperative planning P. Brothánková1,2, J. Vodička1,2

Parosmie a fantosmie u pacientů s poruchou čichu

Parosmia and phantosmia in patients with olfactory dysfunction K. Česká1, Š. Aulická1, P. Danhofer1, O. Horák1, L. Fajkusová2, S. Pouchlá2, H. Ošlejšková1

Syndróm Dravetovej s mutáciou v SCN1A géne, genetické aspekty a klinické skúsenosti

SCN1A mutation positive Dravet syndrome, genetic aspects and clinical experiences J. Marková1, M. Hajdúk2,3, Z. Košutzká4, A. Kušnírová4, M. Pápayová4, M. Egryová5, P. Valkovič4, Z. Cséfalvay1

Porozumenie viet u slovensky hovoriacich pacientov s Parkinsonovou chorobou

Sentence comprehension in Slovak-speaking patients with Parkinson disease D. Netuka1, M. N. Stienen2, F. Ringel3, J. Gempt4, A. K. Demetriades5, K. Schaller

Neurosurgical resident training in the Czech Republic

Neurochirurgické předatestační vzdělávání v ČR M. Paštrnák1,2, K. Šulcová1,2, A. Dorazilová1, M. Rodriguez1

Alternative forms parallel to the Czech versions of Rey Auditory Verbal Learning Test, Complex Figure Test and Verbal Fluency

Alternativní formy pro české verze Paměťového testu učení, Reyovy-Osterriethovy komplexní ﬁgury a testu Verbální ﬂuence

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1)

ZN TE A R ČT M E ÍN S ! I

2. ČESKÁ NEUROLOGICKÁ AKADEMIE Congress Centre Pardubice 20.–21. 9. 2018 Pardubice

Hlavní témata:

• Roztroušená skleróza • Kognitivní poruchy • Cerebrovaskulární onemocnění • Vertebrogenní nemoci

www.neurologickaakademie.cz

CONTENTS

OBSAH

KRÁTKÉ SDĚLENÍ | SHORT COMMUNICATION J. Jeníček1,2, Z. Drábová1, M. Janatová1,3, M. Vítězník3, O. Švestková1

Pilotní studie efektu ambulantní funkční peroneální stimulace

The pilot study of eﬀect of outpatient functional electrical stimulation of peroneal nerve T. Andrašinová1, B. Adamová1, R. Chaloupka2, T. Andrašina3

Spondylodiscitida z pohledu neurologa

A neurological view on spondylodiscitis

DOPIS REDAKCI | LETTER TO EDITOR M. Kanta1, E. Ehler2, M. Vališ3, P. Kašparová4, J. Adamkov1, B. Klímová3

Leiomyoma of the palm: a case report

Leiomyom dlaně: kazuistika G. Dutta1, D. Sachdeva1, D. Singh1, R. Saran2, A. Reddy1, I. Mohd1, M. Garg1

Dural-based posterior fossa giant cavernous hemangioma masquerading as hemangiopericytoma

Gigantický kavernózní hemangiom zadní jámy nasedající na duru napodobující hemangiopericytom Z. Kadaňka Jr.

Statiny a jejich vliv na periferní nervový systém

Statins and their eﬀects on the peripheral nervous system M. Masárová1, J. Mičaník3, K. Zeleník1,2, P. Komínek1,2, P. Matoušek1,2

Trombóza kavernózního splavu: stále aktuální komplikace rinosinusitidy

100

Cavernous sinus thrombosis: still occurring complication of rhinosinusitis I. Štětkářová

Radikulopatie Th1 na podkladě masivního výhřezu disku Th1/2

103

T1 radiculopathy due to massive disc herniation at T1/2 G. Dutta1, D. Sachdeva1, D. Singh1, R. Saran2, V. Setia1, P. Borde1, A. Agrawal1

Long-term follow up of a patient with primary cervical spinal cord meningeal melanocytoma

105

Dlouhodobé sledování pacienta s primárním meningeálním melanocytomem krční míchy

NEUROPATOLOGICKÉ OKÉNKO | NEUROPATHOLOGICAL WINDOW

108

Z. Rohan1,2, R. Rusina3,4, R. Matěj1,2

Neuropatologické post mortem vyšetření mozku a míchy v deseti bodech – co může neurolog od neuropatologa očekávat při verifikaci klinické diagnózy neurodegenerativního onemocnění?

109

Neuropathological post-mortem examination of the brain and the spinal cord in ten key points – what can a neurologist expect from the neuropathologist’s conﬁrmation of the clinical diagnosis in neurodegenerative diseases?

REKAKČNÍ SDĚLENÍ | EDITORIAL COMMUNICATION

115

OKÉNKO STATISTIKA | STATISTICIAN‘S WINDOW

116

KORESPONDENCE | CORRESPONDENCE

119

PERSONALIA | PERSONAL NEWS

119

Toto vydání České a slovenské neurologie a neurochirurgie vychází za laskavé podpory

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1)

KONTROVERZE

CONTROVERSIES

Traumata jako příčina extrapyramidových syndromů Injury as a cause of extrapyramidal syndrome

TRUTH

K traumatickému poranění mozku dochází nejčastěji vlivem kontaktních a/nebo akcelaračně-deceleračně vznikajících sil, které vedou v různém stupni k fokálnímu a difuznímu poškození nervové tkáně a/nebo cévních struktur. Nejzákladnější stratiﬁkace tíže mozkových poranění je klinická a je založena na hodnocení Glasgowské škály poruch vědomí (Glasgow Coma Scale; GCS). Traumata mozku mohou být lehká (GCS 14–15), středně těžká (GCS 9–13) a těžká (GCS 3–8). Platí, že čím nižší GCS, tím větší pravděpodobnost radiologicky prokazatelného fokálního poranění mozku a zároveň horší celková prognóza pacienta určená především difuzním axonálním poškozením. „Akutně“ či „subakutně“ vzniklé posttraumatické extrapyramidové (EXPY) syndromy jsou tak nejčastější v případech těžkých mozkových poranění, u nichž se vyskytují přibližně ve 20 % případů, a to většinou spolu s nálezem léze v oblasti bazálních ganglií nebo cerebelárních drah. Obvykle se jedná o posturální/intenční (někdy rubrální) tremor nebo o dystonii s fokální, segmentální či hemi- distribucí [1]. Mezi nejdiskutovanější otázku v současnosti ale patří možná asociace mezi opakovaným lehkým poraněním mozku a vznikem neurodegenerativního onemocnění. V popředí je v této souvislosti chronická traumatická encefalopatie (CTE), která byla popsána u sportovců provozujících box, fotbal, hokej, wrestling, americký fotbal, u obětí opakovaného fyzického násilí a vojáků po zranění výbuchem [2]. Epidemiologie CTE není známa. Onemocnění je charakterizovano ukládáním hyperfosforylovaného tau-proteinu (p-tau) na traumatem nejvíce zatížených místech, z nichž se předpokládá následné šíření patologie do nepostižených částí mozku. Mimoto lze histologicky prokázat i zvýšenou kumulaci ostatních patologických protenových agregátů: alfa-synukleinu, beta-amyloidu

a TDP-43. Jsou popsány dvě klinické varianty, které se vzájemně překrývají [3]. U behaviorální formy, častější u mladších postižených, dominují zpočátku příznaky jako zvýšená impulzivita, agresivita, iritabilita a poruchy chování. U kognitivní formy jsou zvýrazněny poruchy paměti, koncentrace a exekutivních funkcí a rychleji se rozvíjí syndrom demence. V dosud největší publikované neuropatologické studii bývalých amerických fotbalistů z řad amatérských i profesionálních týmů, kteří darovali svůj mozek na výzkum, byla v různém stupni diagnostikována přítomnost CTE v 87 % případů [4]. Motorické symptomy mělo 68 % z vyšetřených a zahrnovaly poruchy chůze (56 %), hybné zpomalení (42 %), tremor (34 %) a dysartrii (14 %). Celkem 6 % subjektů bylo za života vedeno pod klinickou diagnózou Parkinsonovy nemoci (PN). Traumatické poranění mozku není ale spojeno jen s vyšším rizikem CTE, souvisí zřejmě přímo i s PN. K tomuto závěru došla jak metaanalýza 22 prací do roku 2013 [5], tak rozsáhlá analýza klinických a patologických dat ze tří prospektivních kohortových studií z roku 2017, která zahrnovala více jak 7000 subjektů [6]. V neposlední řadě je asociace mezi neurodegenerativním onemocněním (s EXPY příznaky) a traumatem mozku významně podpořena množstvím experimentálních prací. Ty ukazují, že působení mechanických sil na nervovou tkáň je úzce spojeno s bohatým spektrem molekulárních a buněčných dějů, které se na vzniku neurodegenerativního procesu klíčově podílejí a k nimž patří dysfunkce mitochondrií a energetická krize neuronu, porušení a dezintegrace cytoskeletu a axonálního transportu, alterace různých cest proteodegradace, přetrvávající prozánětlivé změny a nakonec akcelerovaná tvorba patologických proteinových agregátů vč. alfa synukleinu [7–9]. V mnoha ohledech se tak výzkum neurodegenerativního a traumatického postižení mozku prolnul. Významné je, že dopaminergní buňky me-

Pravda  MUDr. Filip Růžička, Ph.D. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. LF UK a VFN v Praze

zencefala patří z obou hledisek mezi nejvulnerabilnější struktury mozku [10,11]. Závěrem lze konstatovat, že traumata jsou nejen zřejmou příčinou různých EXPY syndromů daných fokálním postižením bazálních ganglií nebo kmenových drah, ale mohou být spojena i se vznikem progresivních neurodegenerativních onemocnění, jako jsou CTE nebo PN.

Literatura 1. Krauss JK, Jankovic J. Head injury and posttraumatic movement disorders. Neurosurgery 2002; 50(5): 927. 2. McKee AC, Daneshvar DH. The neuropathology of traumatic brain injury. Handb Clin Neurol 2015; 127: 45–66. 3. Stern RA, Daneshvar DH, Baugh CM et al. Clinical presentation of chronic traumatic encephalopathy. Neurology 2013; 81(13): 1122–1129. 4. Mez J, Daneshvar DH, Kiernan PT et al. Clinicopathological evaluation of chronic traumatic encephalopathy in players of American football. JAMA 2017; 318(4): 360–370. 5. Jafari S, Etminan M, Aminzadeh F et al. Head injury and risk of Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord 2013; 28(9): 1222–1229. 6. Crane PK, Gibbons LE, Dams-O’Connor K et al. Association of traumatic brain injury with late-life neurodegenerative conditions and neuropathologic ﬁndings. JAMA Neurol 2016; 73(9): 1062–1069. 7. Blennow K, Hardy J, Zetterberg H. The neuropathology and neurobiology of traumatic brain injury. Neuron 2012; 76(5): 886–899. doi: 10.1016/j.neuron.2012.11.021. 8. Giza CC, Hovda DA. The new neurometabolic cascade of concussion. Neurosurgery 2014; 75 (Suppl 4): S24–S33. 9. Irwin DJ, Trojanowski JQ. Many roads to Parkinson‘s disease neurodegeneration: Head trauma – a road more traveled than we know? Mov Disord 2013; 28(9): 1167–1170. doi: 10.1002/mds.25551. 10. Jenkins PO, Mehta MA, Sharp DJ. Catecholamines and cognition after traumatic brain injury. Brain 2016; 139(9): 2345–2371. 11. Bolam JP, Pissadaki EK. Living on the edge with too many mouths to feed: why dopamine neurons die. Mov Disord 2012; 27(12): 1478–1483.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 8– 10

CONTROVERSIES

KONTROVERZE

Traumy ako príčina extrapyramídových syndrómov Injury as a cause of extrapyramidal syndromes

MYTH

Aká je teda realita? Nikto nespochybňuje existenciu extrapyramídových (EXPY) syndrómov po ťažkých a stredne ťažkých traumách CNS, ktoré sú úrazom priamo spôsobené. Podmienkou je však časovo akceptovateľné prepojenie. “Conditio sine qua non” predstavuje jedna alebo viacpočetné štrukturálne lézie mozgu (výnimočne miechy) v MR obraze v príslušných anatomických lokalitách [1]. Naopak za mýtus alebo minimálne za serióznu dilemu považujem ľahké poranenie hlavy a mozgu alebo tzv. periférne poranenie ako príčinu vzniku EXPY porúch. Vzťah ľahkého mozgového poranenia (mild traumatic brain injury; MTBI) charakterizovaného Glasgow Coma Scale (GCS) 13–15 a vzniku EXPY porúch hodnotila práca Kraussa et al, ktorá dlhodobo sledovala 158 pacientov po ľahkom a stredne ťažkom mozgovom poranení (GCS 9–15). Z celého súboru vykazovalo EXPY syndróm 16 pacientov (10,1 %). Prechodná porucha sa vyskytla u 12 osôb (7,6 %) a trvalá porucha iba u 4 osôb (2,6 %). Vo všetkých prípadoch bol stupeň poruchy klasiﬁkovaný ako ľahký a nevyžadoval cielenú terapiu. Práca rovnako ukázala štatisticky významný rozdiel vo výskyte porúch v prospech skupiny s GCS 9–14 v porovnaní s pacientmi s GCS 15 [2]. Tieto údaje jednoznačne svedčia proti pravdivosti hypotézy považujúcej MTBI za príčinu EXPY porúch. V klinickej praxi sa stretávame s pacientmi, u ktorých vzniká po MTBI najčastejšie tremor, dystónia alebo myoklonus (samotní pacienti väčšinou aj verbalizujú časový a kauzálny vzťah medzi MTBI a poruchou). EXPY syndróm pri získavaní anamnézy a fyzikálnom vyšetrení prevažne obsahuje prvky, ktoré sugerujú funkčnú etiológiu [3]. Rovnako je častá diskrepancia medzi klinickými prejavmi poruchy, mierou jej negatívneho zásahu do kvality života pacienta a fyziologickým nálezom pri neurozobrazovacích vyšetreniach. Definitívnou diagnózou je funkčný EXPY

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 8– 10

syndróm s rôznym patofyziologickým podkladom (konverzná porucha, faktitívna porucha, somatizačná porucha atď.). Fyzikálnu traumu musíme v týchto prípadoch považovať nie za príčinu poruchy, ale za spúšťací faktor psychogénneho ochorenia väčšinou v predisponovanom teréne. Tzv. periférne poranenie ako príčina vzniku EXPY poruchy je taktiež kontroverzná otázka. Pod označením „periférne“ poranenie rozumieme traumatické poškodenie mimo CNS v oblasti končatiny, krku, hlavy alebo trupu. Môže ísť o poranenie s priamym štrukturálnym poškodením periférneho nervu alebo kostných a/alebo mäkkých tkanív, kde sú nervové vlákna ovplyvnené hemoragickým a/alebo zápalovo-degradačne-reparatívnym cytologickým a bio chemickým environmentom. Prečo je kauzalita medzi “periférnym” úrazom a EXPY poruchou otvorenou otázkou? Pri celosvetovom gigantickom počte “periférnych” úrazov zhromaždili Van Rooijen et al iba 713 literárnych kazuistík s opísanou EXPY poruchou v súvislosti s prekonaným úrazom tohto typu [4]. Z uvedeného vyplýva, že vyjadriť percentuálne možnosť výskytu EXPY poruchy v súvislosti s „periférnou“ traumou je metaforicky a prehnane povedané výsledok v záporných číslach. Zároveň platia kritériá, ktoré je nevyhnutné naplniť, aby bolo možné uvažovať o spojitosti úrazu a EXPY poruchy. Závažnosť “periférneho” poranenia – jasne viditeľné anatomické zmeny poranenej oblasti trvajúce dlhšie ako 2 týždne, vznik EXPY poruchy najneskôr do 1 roka od úrazu a lokalizácia poruchy musí byť totožná s lokalizáciou úrazu. V rámci EXPY fenomenológie sú najčastejšie dystonické prejavy (horná a dolná končatina, cervikálna a oromandibulárna dystónia, blefarospazmus) a tremory (horná a dolná končatina, hlava). Je potvrdená skutočnosť, že je pomerne zásadný rozdiel medzi idiopatickou dystóniou a “periférnym” úrazom spôsobenou dystóniou (prítomnosť bolesti, mobilná

Mýtus  prof. MUDr. Egon Kurča, Ph.D. Neurologická klinika JLF UK a UN, Martin alebo ﬁxovaná dystónia, responzibilita na senzitívne triky, účinnosť botulotoxínu, prítomnosť dystónie počas spánku). Približne jedna tretina týchto pacientov spĺňa diagnostické kritériá komplexného regionálneho bolestivého syndrómu a druhá tretina je diagnostikovaná ako somatoformná porucha. Z toho vyplýva, že existencia tzv. periférnym úrazom spôsobenej dystónie ako osobitnej entity nie je vôbec jednoznačná [5]. Aj poúrazový torticollis je opakovane nakoniec vyhodnotený ako nedystonický s rôznymi príčinami (napr. bolestivá aferentácia a svalové spazmy, atlanto-axiálna subluxácia). Na záver je možné konštatovať, že tzv. periférny úrazový mechanizmus môže zohrávať maximálne úlohu rizikového prípadne spúšťacieho faktora, ale určite nie priameho a plnohodnotného príčinného faktora v genéze EXPY syndrómu. Je nevyhnutná prítomnosť prodyskinetického genotypu (deficit inhibície, poruchy senzitivity, chybné motorické plánovanie, maladaptívna neuronálna plasticita atď.) a potom môže úraz odštartovať proces vzniku EXPY poruchy, pričom ide najčastejšie o dystonický syndróm [6].

Literatúra 1. Krauss JK. Movement disorders secondary to craniocerebral trauma. Handb Clin Neurol 2015; 128: 475–496. 2. Krauss JK, Tränkle R, Kopp KH. Posttraumatic movement disorders after moderate or mild head injury. Mov Disord 1997; 12(3): 428–431. 3. Hallett M. Functional (psychogenic) movement disorders – clinical presentations. Parkinsonism Relat Disord 2016; 22 (Suppl 1): S149–S152. 4. Van Rooijen DE, Geraedts EJ, Marinus J et al. Peripheral trauma and movement disorders: a systematic review of reported cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82(8): 892–898. 5. Frei K. Posttraumatic dystonia. J Neurol Sci 2017; 379: 183–191. 6. Lin PT, Hallett M. The pathophysiology of focal hand dystonia. J Hand Ther 2009; 22(2): 109–113.

KONTROVERZE

CONTROVERSIES

Komentár ku kontroverziám

Traumy ako príčina extrapyramídových syndrómov Injury as a cause of extrapyramidal syndromes Comment on controversies Hľadanie súvislosti medzi úrazom a vznikom extrapyramídovej (EXPY) symptomatológie je staré rovnako ako prvé literárne opisy extrapyramídových ochorení. Už James Parkinson vo svojej klasickej práci uvádza, že ochorenie môže vzniknúť “po úraze samotnej miechy“ [1]. V roku 1934 Grimberg publikoval už podrobný popis prípadov traumatického parkinsonizmu najmä u vojakov z prvej svetovej vojny a navrhol aj prvé kritériá diagnózy – úraz musel mať dostatočnú intenzitu na poškodenie mozgového tkaniva, musela byť zasiahnutá priamo hlava a bola prítomná jasná časová súvislosť [2]. Časom pribúdali vedomosti o súvislosti parkinsonizmu s rôznymi typmi traumatického poškodenia mozgu a patogenentických mechanizmoch toho javu. Dnes môžeme za jednoznačnú považovať súvislosť výskytu parkinsonizmu po závažnejších mozgových traumách a opakovaných úrazoch aj menšej intenzity vo forme chronickej traumatickej encefalopatie – na tomto sa paradoxne vo svojich stanoviskách zhodli aj obaja účastníci kontroverzie. Problematika etiológie EXPY porúch po periférnych traumách nervového systému ostáva rozporuplná. Názory kolíšu od jed-

noznačne organického pôvodu po väčšinový psychogénny pôvod ťažkostí. Situáciu neuľahčuje ani klinický prejav EXPY poruchy – dystónie a tras patria k najčastejšie spomínaným poruchám po periférnej traume, súčasne sú i najčastejšími obrazmi EXPY porúch psychogénneho pôvodu vo všeobecnosti. Ani zameranie sa na prítomnosť známych prejavov psychogénnej etiológie (distraktibilita, synchrónne bilaterálne prejavy, elektrofyziologické nálezy, inkongruencia ...) nemusí viesť k presvedčivým záverom [3]. Psychogénne podmienené EXPY poruchy majú väčšinou konverzný pôvod. V súvislosti s horšiacou sa sociálnou situáciou obyvateľstva a relatívne dobrej všeobecnej informovanosti o prejavoch ochorení sa čoraz častejšie stretávame aj s faktitívnymi poruchami či simuláciou s cieľom získať výhody vo forme práceneschopnosti alebo invalidizácie. Presné kritériá na potvrdenie tejto formy psychogénnych extrapyramídových ochorení by boli veľkou praktickou pomocou. Autormi kontroverzných postojov nespomenutým ostáva vplyv traumatických mechanizmov v širšom slova zmysle. Fyzická, sexuálna a psychologická trauma v detskom veku môže podľa niektorých údajov vplývať nielen na psychické zdravie, ale sú popisované i zmeny vo vývoji mozgu – zvýšenie hladiny steroidov v krvi negatívne ovplyv-

 MUDr. František Cibulčík, Ph.D. Neurologická klinika LF SZU UN Bratislava

ňuje vývoj hipokampu a amygdaly [4]. Sú dokonca údaje o vplyve traumy matky počas ťarchavosti na vývoj mozgových funkcií potomka. V štúdii 64 pacientov s fokálnou dystóniou ruky porovnávaných so zdravými dobrovolníkmi bol v skupine dystonikov zaznamenaný vyšší výskyt traumatických udalostí v detstve (najmä emočného zneužívania, fyzického zanedbávania a strachu spojeného s úrazom) [5]. Na deﬁnitívne zodpovedanie otázok tejto oblasti však zostáva počkať na ďalšie objektívne údaje.

Literatúra 1. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. Sherwood, Neely and Jones, London 1817. 2. Grimberg L. Paralysis agitans and trauma. J Nerv Ment Dis 1934; 79: 14–42. 3. Pandey S, Nahab F, Aldred J et al. Post – traumatic shoulder movement disorders: a challenging differential dia gnosis between organic and functional. Mov Disord Clin Pract (Hoboken) 2014; 1(2): 102–105. 4. Hallett M. Functional (psychogenic) movement disorders – clinical presentations. Parkinsonism Relat Disord. 2016; 22 (Suppl 1): S149–S152. doi: 10.1016/j.parkreldis.2015.08.036. 5. Kranick S, Ekanayke V, Martinez V et al. Psychopathology and psychogenic movement disorders. Mov Disord 2011; 26(10): 1844–1850. doi: 10.1002/mds.23830.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 8– 10

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT doi: 10.14735/amcsnn201811

Olfaktoriální meningiomy – chirurgická léčba, její rizika a možnosti zachování čichu Olfactory groove meningiomas – surgical treatment, surgical risks and sense of smell preservation

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conﬂicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Souhrn Práce je zaměřena na poruchy čichu u pacientů s olfaktoriálními meningiomy (OGM). Přesné klinické vyšetření pacientů s OGM, včetně pre- a pooperačního zhodnocení čichu, je nezbytné pro hodnocení provedené chirurgické resekce. Článek poskytuje základní přehled recentních sérií OGM světových autorů. Jen malý zlomek z nich však dokumentuje přesné vyšetření čichu. Standardní vyšetření čichu by mělo stanovit čichovou detekci, diskriminaci a identifikaci pomocí jednoho z užívaných testů (např. University of Pennsylvania Smell Identification Test [UPSIT], The Single Staircase Odor Detection Treshold Test, Sniffin’ Sticks Test). Metodami vyšetření čichu, které jsou zatím využívány pro výzkum, zůstávají elektro-olfaktogram, čichové evokované potenciály a funkční magnetická rezonance. Zlatým standardem léčby OGM je chirurgická resekce. Volba vhodného operačního přístupu je stále kontroverzní a mezi jednotlivými autory nepanuje shoda. Nejčastěji se používá frontolaterální a pterionální přístup. Alternativou je endoskopická resekce, jejíž indikace jsou však omezené. Pooperační zachování čichu představuje zatím obtížný úkol.

Abstract This review summarizes dysfunction of olfaction in patients with olfactory groove meningiomas (OGM). Clinical examination, including pre-operative and post-operative assessment of olfaction, is indispensable for the evaluation of the surgical outcome in patients with OGM. Review of a recent series of OGM documents showed a lack of the olfaction assessment in most of the studies. Psychophysical tests determining olfactory detection, discrimination and identification (e. g. University of Pennsylvania Smell Identification Test [UPSIT], The Single Staircase Odor Detection Threshold Test, Siffin’ Sticks Test) should be used to reveal olfactory dysfunction. Specialized examination techniques such as electro-olfactogram, olfactory evoked potentials and functional magnetic resonance imaging are being used in research. Standard treatment of OGM is a surgical resection. Controversy exists among the authors regarding the selection of a convenient surgical approach. Commonly, the uni-frontal and pterional approaches are being performed. Endoscopic resection, olfactory groove meningiomas, represents an alternative approach yet its indications are still limited. Postoperative olfaction preservation remains a difficult task even today.

M. Dedeciusová1, M. Májovský1, P. Fundová2, V. Beneš1, D. Netuka1 1

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha 2 Klinika otorhinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN Praha

 doc. MUDr. David Netuka, Ph.D. Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha U vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6 e-mail: david.netuka@uvn.cz Přijato k recenzi: 6. 9. 2017 Přijato do tisku: 23. 11. 2017

Klíčová slova olfaktoriální meningiom – baze lební – čich – čichový nerv

Key words olfactory groove meningioma – skull base – olfaction – olfactory nerve

Podpořeno granty 15-327 91A, MO 1012 a Q 25.

Úvod Olfaktoriální meningiomy (OGM) vyrůstají v oblasti lamina cribriformis a sutura frontosphenoidalis. Tvoří 4–13 % intrakraniálních meningiomů [1]. Během svého růstu zůstávají dlouho asymptomatické. Později komprimují nn. olfactorii, frontální laloky či chiasma opticum, což vede k nejčastějším

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 11– 16

klinickým symptomům, tj. hyposomii, kognitivnímu deﬁcitu, mentálním změnám či poruše vizu [2,3]. První úspěšnou resekci OGM provedl v roce 1885 z levostranné frontální kraniotomie Francesco Durante [4]. Roku 1938 popsali Cushing a Eisenhardtová základní chirurgické principy resekce OGM [5]. V české literatuře nenacházíme publikaci,

která by byla zaměřena pouze na OGM. Chirurgii baze lební vč. resekce nádorů zpracovali ve svém článku Sameš et al v roce 2013 [6]. V témže roce popsali endoskopickou endonazální resekci meningiomů baze lební Netuka et al [7]. I přes zvyšující se počet zahraničních publikací o OGM je volba optimálního operačního přístupu stále velmi

OLFAKTORIÁLNÍ MENINGIOMY  CHIRURGICKÁ LÉČBA, JEJÍ RIZIKA A MOŽNOSTI ZACHOVÁNÍ ČICHU

kontroverzní. Recentní studie OGM navíc obvykle opomíjí přesné zhodnocení funkčních výsledků vč. vyšetření čichu, ačkoli trend v současné neurochirurgii je zcela opačný [8]. Příkladem jsou rozsáhlé recentní studie, které provedli např. Romani et al, Bitter et al a Palliny et al a které hodnotí čich pouze z anamnestických údajů pacientů [7]. Přesné vyšetření čichu lékařem ORL jedním z užívaných testů je ovšem esenciální k zhodnocení výsledků operace.

Klinický obraz OGM zůstávají dlouho asymptomatické a klinicky se projevují až nádory větších rozměrů. Nejčastějšími symptomy jsou změny osobnosti, změny chování a bolesti hlavy. Tyto symptomy se vyskytují u 30–40 % pacientů [9]. Anosmie je diagnostikována ve 13–65 % případů, avšak jen ojediněle je vedoucím příznakem [8]. Méně časté jsou poruchy zraku a epileptické záchvaty [10].

Diagnostické vyšetřovací metody Mezi nezbytné součásti vyšetření pacientů s OGM patří: anamnestický rozhovor, neurologické vyšetření, vyšetření čichu a v indikovaných případech vyšetření oční a neuropsychologické. Jednotlivá vyšetření jsou provedena i po operaci, aby mohl být zhodnocen funkční výsledek chirurgického zákroku.

Zobrazovací metody Zlatým standardem v diagnostice OGM je MR. Výhodou MR je především přesné zobrazení topograﬁckých vztahů meningiomu k okolním neurovaskulárním strukturám (nn. optici, chiasma opticum, aa. cerebri anteriores, a. communicans anterior). Výhodou CT je zejména přesné zobrazení kostí. CT umožní zhodnocení hyperostóz, eroze baze lební i propagace OGM do paranazálních dutin [11]. Angiograﬁcké vyšetření, které dnes indikujeme jen zřídka, ukáže posun hlavních intrakraniálních tepenných kmenů a cévní zásobení tumoru. Chirurgicky významná je přítomnost nebo absence podílu větví vnitřní krkavice na cévním zásobení nádoru. Předoperační embolizace ethmoidálních arterií zásobujících meningiom může být přínosná u velkých nádorů. Při embolizaci je však nutné vážit riziko poškození vizu [12].

Oční vyšetření Specializované oční vyšetření je vhodné u pacientů, kdy je na MR patrný kontakt me-

ningiomu s chiasma opticum či zrakovými nervy. Vyšetřují se zraková ostrost, perimetr, oční pozadí a nitrooční tlak, jak to udávají např. Bassiouni, Gazzeri a další [13–16].

Neuropsychologické vyšetření Při suspektní neuropsychologické alteraci je vhodné doplnit i vyšetření neuropsychologické. Psychická alterace se vyskytuje zejména u gigantických OGM. Například Gazzeri et al ve své studii hodnotí vliv bifrontálního přístupu při resekci OGM na kognitivní funkce pacientů. U všech pacientů byly kognitivní funkce vyšetřeny orientačně pomocí Mini-Mental State Examination (MMSE) před resekcí i po ní. Po operaci byly dále provedeny Brief psychiatric rating scale, Neuropsychiatric Inventory Test, Phonemic Verbal Fluency Test, Preferred Hand Test a Verbal Memory Test. Studie nepotvrdila předpokládaný negativní vliv bifrontálního přístupu na kognitivní funkce pacientů. Navíc v určitých případech došlo ke zlepšení kognitivních funkcí po zákroku [14].

Vyšetření čichu Metody vyšetření čichu se dělí na subjektivní (prahové – detekce, nadprahové – identifikace a diskriminace) a objektivní (olfaktoriální evokované potenciály, elektro-olfaktogram, funkční MR). Subjektivní metody, takzvané psychophysical olfactory tests, vyšetřují detekci, diskriminaci a identifikaci odorantů. Vyšetření detekce stanoví čichový práh, tj. nejnižší rozeznanou koncentraci odorantu. Nejznámějším používaným vyšetřením je The Single Staircase Odor Detection Treshold Test. Během testu je vyšetřovnané osobě prezentován čichový podnět (PEA vonící jako růže) ve stoupajících koncentracích. Diskriminace je schopnost rozlišení různých čichových podnětů v nadprahových koncentracích. Vyšetření využívá 32 párů vůní, z nichž 16 párů je shodných a 16 rozdílných. Pacient rozhoduje, zda jsou po sobě následující podněty shodné. Identifikace znamená schopnost správně odorant pojmenovat. Velmi často používaným testem čichové identifikace je University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT). Test se skládá z 40 různých vůní v mikrokrystalech nanesených na papíře. Vyšetřovaný vybírá vždy správnou ze čtyř možností. Kratší variantou je Pocket Smell Test (PST). K vyšetření detekce, identifikace a diskriminace je nejčastěji využíván Sniffin’ Sticks Test [17–19].

V recentních studiích OGM je čich vyšetřován výjimečně [8]. Většina studií udává pouze anamnestické údaje pacientů o přítomnosti hyposmie či anosmie [2,3,14– 16,20–23]. Jak ukazuje např. studie Janga et al, anamnestické údaje odhalí jen těžkou poruchu čichu. Ve zmíněné studii uvedlo anamnesticky poruchu čichu 15 % pacientů, avšak vyšetření pomocí Sniffin’ Sticks prokázalo poruchu čichu u 67,5 % pacientů. Z větších studií dokumentují odborné všetření čichu lékařem ORL např. Bassiouni et al a Ciurea et al, ovšem neuvádí použitou testovací metodu [13,24]. V následujících odstavcích jsou podrobněji rozebrány studie Janga et al a Welge-Luessena et al, které jsou zaměřeny na čich u pacientů s OGM [25,26]. Jang et al publikovali retrospektivní sérii 40 OGM, která je zaměřena na čich a možnosti jeho zachování. Poruchu čichu anamnesticky uvedlo 15 % pacientů (6/40). Všichni pacienti byli následně před operací i po ní otestováni pomocí korejské verze Sniffin’ Sticks. Porucha čichu byla prokázána u 67,5 % pacientů (27/40). Anatomické zachování olfaktoriálních struktur se podařilo u 65 % pacientů (26/40), z toho v 19 případech bilaterálně a 7 případech unilaterálně. Funkčně byl však olfaktoriální aparát zachován pouze u 55 % pacientů (22/40). Dle výsledků této studie je pro zachování čichu po resekci meningiomu statisticky významná velikost nádoru, intaktnost čichu před operací a použitý operační přístup. Čich pacientů byl zachován po resekci 78,6 % nádorů menších než 4 cm. Oproti tomu pouze u 42,3 % pacientů s nádorem větším než 4 cm (p = 0,035). Normální čich po operaci mělo 84,6 % pacientů bez prokázené poruchy čichu před operací (11/13), ale pouze 40,7 % (11/27) pacientů, kteří měli hyposmii či anosmii již před operací (p = 0,016). Při frontolaterálním přístupu byl čich zachován u 71,4 %, zatímco u bifrontálního pouze v 36,8 % případů (p = 0,032) [25]. Dalším příkladem studie zaměřené na olfaktoriální funkce je retrospektivní série 12 OGM, kterou publikovali Welge-Luessen et al. U všech pacientů bylo provedeno před operací i po ní kompletní ORL vyšetření vč. vyšetření čichu pomocí Sniffin‘ Sticks. Před operací byli čtyři pacienti normosmičtí, dva bilaterálně hyposmičtí a šest ipsilaterálně anosmických (z nich čtyři anosmičtí i kontralaterálně, dva hyposmičtí kontralaterálně). Ve dvou případech bylo možné uchovat intaktní olfaktoriální aparát na straně nádoru, ale i v těchto případech byla po ope-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 11– 16

OLFAKTORIÁLNÍ MENINGIOMY  CHIRURGICKÁ LÉČBA, JEJÍ RIZIKA A MOŽNOSTI ZACHOVÁNÍ ČICHU

Tab. 1. Základní přehled sérií olfaktoriálních meningiomů, včetně dosaženého procenta radikálních resekcí, morbidity, mortality i recidiv.

Schaller [20]

1994

Počet pacientů 28

Turazzi [21]

1999

pterionální

100

2,7

Bitter [2]

2013

pterionální

100

26,2

1,6

4,9

122

Guduk [23]

2016

pterionální

100

7,9

2,6

5,2

64 (medián)

Spektor [15]

2005

bifrontální

88,6

42,9

Nakamura [16]

2007

bifrontální

93,5

47,8

8,7

6,5

Bassiouni [13]

2007

bifrontální

100

22,2

8,9

Gazzeri [14]

2008

bifrontální

86,1

13,9

2,8

111

Pallini [22]

2015

bifrontální

71,4

5,7

89 (medián)

Spektor [15]

2005

unifrontální

77,8

22,2

Guduk [23]

2016

unifrontální

90,9

62,1

6,1

45 (medián)

28,1

3,4

Autor studie

Rok

Operační přístup pterionální

Totální resekce (%) 96,4

Romani [3]

2009

laterální supraorbitální

Shin [51]

2015

endoskopický endonazální

Morbidita (%) 7,1

Peroperační mortalita (%) 3,6

Recidiva (%) NA

Průměrná doba sledování (měsíce) NA

NA  údaj není k dispozici

raci prokázána funkční anosmie. Pooperační vyšetření čichu prokázalo kompletní anosmii u osmi pacientů a ipsilaterální anosmii u čtyř pacientů. U dvou pacientů bylo provedeno i měření olfaktoriálních evokovaných potenciálů (OEP) pomocí olfaktometru. Z této studie vyplývá, že vyšetření čichu má malý význam v diagnostice OGM. Dále, že pravděpodobnost zachování čichu je vyšší u nádorů menších než 3 cm a u pacientů s normosmií. A také, že zachování čichu na straně nádoru je extrémně obtížné bez ohledu na velikost nádoru a zvolený chirurgický přístup [26]. Mezi objektivní metody vyšetření čichu patří elektrofyziologické monitorování OEP, elektro-olfaktogram a funkční MR. Existují klinické studie a pokusy na zvířatech, které stimulovaly čichový epitel chemicky a následně snímaly OEP [27,28]. Stimulaci čichového epitelu sulfanem a následné snímání OEP uvádí ve své studii i Welge-Luessen et al [26]. Avšak přesné metody peroperačního monitorování OEP nebyly doposud popsány. Kvůli prolongované adhezi odorantů k čichovému epitelu nelze zajistit peroperačně konstantní podmínky stimulace. Alternativou je monitorování OEP vyvolaných elektrickou stimulací čichového epitelu, které popsali poprvé v roce 1996 Sato et al [29]. Elektrická stimulace dovoluje snadnou kvantifikaci intenzity stimulu i repetitivní

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 11– 16

stimulaci za konstatních podmínek. Studie měla dvě části. První z nich, experimentální, kdy autor monitoroval OEP u 25 psů. Ve druhé části byly zaznamenávány OEP u 10 pacientů, kteří podstoupili bifrontální či frontotemporální kraniotomii. Dle výsledků studie elektrická stimulace čichového epitelu vyvolá obvykle monofázické OEP snímatelné z olfaktoriálního traktu. Snímání OEP ze sklapu nebylo úspěšné. Obdobná stimulace nazální sliznice nevyvolala žádné OEP. Peroperační monitoring OEP by mohl pomoci snížít frekvenci anosmie způsobené peroperačním poškozením olfaktoriálního traktu. Přesné hodnoty indikující riziko poškození olfaktoriálního traktu nebyly zatím stanoveny. Dosud používaný 50% pokles amplitudy a prodloužení latence o 10 % je třeba ověřit v dalších studiích [29,30]. Záznamem receptorových potenciálů čichového epitelu vzniká elektro-olfaktogram. U člověka tuto metodu zatím nelze použít k hodnocení čichu. Receptorové potenciály lze v některých případech zaznamenat i u pacientů s anosmií, nebo dokonce po smrti pacienta [18,31]. Funkční MR (fMR) zobrazuje aktivaci čichových kortikálních oblastí, ale doposud neumožňuje čich vyšetřit. Hlavní přínos této metody je nyní v oblasti výzkumu. Příkladem takového využití je i studie, kterou provedli Fournel et al a která pomocí fMR zkoumá prin-

cipy kódování čichu na kortikální úrovni. Studie ověřuje předpoklad podobnosti kódování chemických atributů v přední části piriformního kortexu a kódování atributů percepce v zadní části piriformního kortexu [32]. Berlin et al publikovali studii, která pomocí fMR dokumentuje odlišné zpracování čichového vjemu a zvýšenou aktivaci insuly u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou [33].

Léčba olfaktoriálních meningiomů Konzervativní postup Observace je možná u malých incidentálně diagnostikovaných meningiomů. Symptomatické nádory dosahují obvykle větších rozměrů a chirurgická resekce je zpravidla jedinou terapeutickou metodou [11].

Chirurgická resekce Historicky používané operační přístupy V roce 1935 popsali Urban a Olivecrona unilaterální frontální kraniotomii. Tentýž přístup popsali o 3 roky později Cushing s Eisenhardtovou [5,34,35]. Součástí operačního přístupu byla i resekce části frontálního laloku, která umožnila lepší expozici nádoru. V roce 1938 popsal Dandy rozsáhlejší bifrontální kraniotomii s parciální frontální lobektomií [36]. Její různé variace dále popsali Tonnis a Morley a v éře mikrochirurgie

OLFAKTORIÁLNÍ MENINGIOMY  CHIRURGICKÁ LÉČBA, JEJÍ RIZIKA A MOŽNOSTI ZACHOVÁNÍ ČICHU

Mac-Carty a Ojeman [37–40]. Pterionální přístup popsal Yasargil [34]. Současné operační přístupy Mezi nejčastěji používané transkraniální přístupy v dnešní době patří přístup unifrontální, pterionální a bifrontální. Existují i přístupy rozšířené, např. orbitopterionální a modifikovaný orbitozygomatický nebo rozšířený transbazální přístup [16]. Alternativou jsou endoskopické endonazální přístupy, jejichž indikace jsou však limitovány [41,42]. Základní přehled sérií OGM světových autorů, vč. dosaženého procenta radikálních resekcí, morbidity, mortality i recidiv nádorů, shrnuje tab. 1 [2,3,13–16,20–23]. Pterionální přístup Pterionální přístup je jedním z nejužívanějsích operačních přístupů k resekci OGM. Díky časné drenáži likvoru z karotické a prechiasmatické cisterny je možná menší retrakce frontálních laloků [2]. Přístup nepoškodí sinus frontalis, což snižuje riziko pooperační likvorey i infekcí [20]. Nespornou výhodou je i časná identifikace důležitých neurovaskulárních struktur, devaskularizace nádoru a uchování kontralaterálního olfaktoriálního nervu [20,43]. Oproti tomu možnou nevýhodou je užší pracovní úhel [23]. Pterionální přístup má v jednotlivých sériích poměrně nízkou morbiditu. V sérii publikované Turazzim el al se nevyskyla žádná komplikace [21]. Schaller et al ve své sérii uvádějí 4% morbiditu, kdy časný pooperační průběh komplikovalo krvácení v resekční dutině [20]. Nejčastější komplikací v sérii Guduka et al byly kontuze u 5,3 % pacientů [23]. Vyšší morbiditu udávají např. Bitter et al, kdy nejčastější komplikací byl v 8 % epileptický záchvat [2]. Laterální supraorbitální přístup Jedná se o méně invazivní modifikaci pterionálního přístupu lokalizovanou více frontálně. Romaniho et al ve své sérii udávají jako nejčastější komplikaci likvoreu u 9 % pacientů [3]. Bifrontální přístup Bifrontální přístup zajišťuje dokonalou expozici přední jámy lební. Usnadňuje radikální resekci, odstranění kostní hyperostózy i dekompresi optických nervů [44,45]. Knopp et al popisují i velmi dobré výsledky z hlediska zachování čichu, a to ve 100 % případů [46]. Hlavní nevýhodou přístupu je otevření sinus frontalis, retrakce frontálních laloků a pozdní identifikace neurovaskulárních struktur [15]. Jedná

se o přístup invazivní, zatížený vyšší morbiditou a mortalitou. V sérii Spektra et al pooperační průběh nejčastěji, ve 14 % případů, komplikuje likvorea, dále v 9 % meningitida a v 9 % frontální kontuze [15]. Likvorea byla nejčastější komplikací i v sérii Gazzeriho et al u 5,5 % pacientů [14] a Bassiouni et al u 5,4 % pacientů [13]. Edém a krvácení nejčastěji komplikovaly pooperační průběh v sérii Nakamury et al v 15,2 %, resp. 10,9 % případů a v sérii Palliniho et al v 17,1 %, resp. 12,9 % případů [16,22].

že po stereotaktické radiochirurgii a radioterapii je lokální kontrola nádoru shodná s resekcí Simpson grade I [52]. Radioterapie je rutinně používána u anaplastických meningiomů. Současně roste počet studií, jež podporují použití radioterapie i u meningiomů atypických. Je též vhodná u velkých meningiomů nebo meningiomů v blízkosti důležitých neurovaskulárních struktur u chirurgicky rizikových pacientů [53].

Jednostranný frontální (frontolaterální) přístup Jednostranný frontální přístup šetří kontralaterální frontální lalok, sinus sagitalis superior a omezuje retrakci mozku. Další výhodou je snadné odvrtání lamina cribriformis a odstranění invadující části tumoru [23]. Mezi nevýhody přístupu patří riziko likvorey, nutnost elevace ipsilaterálního frontálního laloku u velkých OGM, a tím i komprese přemosťujících žil [15].

Diskuze

Endoskopický endonazální transcribriformní přístup Endoskopické endonazální přístupy jsou dnes preferovány k resekci extradurálních lézí a adenomů hypofýzy. Zlatým standardem léčby meningiomů přední jámy lební je však více než 30 let resekce transkraniální [47]. Endoskopický endonazální transcribriformní přístup je nejčastěji v rozsahu od crista gali k planum sphenoidale a mezi laminae papyraceae. Výhodou je časná devaskularizace nádoru, eliminace retrakce frontálních laloků a příznivý kosmetický výsledek. Snadné je i odstranění hyperostotické kosti a částí nádoru inﬁltrujících paranazální dutiny. Použití je limitováno laterální extenzí nádoru a omezenými možnostmi hemostázy [48]. Dalšími nevýhodami jsou poranění dutiny nosní a paranazálních sinů, riziko poškození čichu a vyšší riziko likvorey [49,50]. Přístup je možné použít u malých meningiomů s propagací do nosní dutiny u pacientů s anosmií. Ve své práci z roku 2015 Shin et al shrnují výsledky endoskopických resekcí 80 OGM. Nejčastější komplikací byla ve 26 % případů likvorea. Neurologický deﬁcit se vyskytl u 8,8 % pacientů [51].

Stereotaktická radiochirurgie a radioterapie Výhodou radiochirurgie je rychlý pokles dávky záření za hranicemi nádoru. Komplikacemi jsou bolesti hlavy, zhoršení edému i zrakový deﬁcit. Některé studie prokazují,

Čich zajišťuje ochranu před nebezpečnými faktory prostředí, podílí se na mezilidských vztazích a ovlivňuje naše stravovací zvyky. Uvážíme-li, že čichová centra jsou významně propojena s limbickým systémem, poškození čichu může vést k významným psychofyziologickým změnám [54]. Čichové kortikální oblasti se významně překrývají s oblastmi odpovědnými za sociální funkce. Emoční zpracování různých stimulů probíhá ve fylogeneticky starých limbických okruzích, které se původně vyvinuly pro zpracovávání čichových vjemů. Projekční čichové korové oblasti jsou rovněž nezbytné pro výběr vhodného partnera, emoce a strach (amygdala, nucleus medialis), pro motivaci, vyšší kognitivní a emoční procesy (prefrontální orbitální kortex). Důležitý je rovněž úzký vztah čichu a paměti. Například vůní vyvolané vzpomínky jsou dány specifickou aktivací amygdaly [55,56]. I přes to se jedná o nejvíce podceňovaný smysl. Odborné vyšetření čichu je v neurochirurgických studiích spíše výjimkou [8]. Příčinou nedostatečného vyšetření pacientů jsou pravděpodobně špatné funkční výsledky resekcí OGM z hlediska zachování čichu [57]. I v případě anatomicky intaktního olfaktoriálního aparátu může dojít k funkční anosmii [13]. Ačkoli je porucha čichu nejčastějším symptomem a je přítomna u většiny diagnostikovaných OGM, vzácně je důvodem návštěvy lékaře. Hyposmie se vyvíjí obvykle postupně, někdy i několik let. Proto pacienti zaznamenají až těžkou poruchu. Z tohoto důvodu je přesné vyšetření čichu u pacientů s OGM esenciální. Nejčastěji využívanou zkouškou je Sniffin’ Sticks Test, který testuje čichovou detekci, diskriminaci i identifikaci. Zachování čichu není snadné, ale v některých případech je možné. Na obr. 1 jsou shrnuty předoperační a pooperační MR nálezy u pacientky, kde vyšetření čichu před operací a po ní prokázalo obdobné nálezy, tj. zachování čichu. Peroperační monitorování OEP by v budouc-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 11– 16

OLFAKTORIÁLNÍ MENINGIOMY  CHIRURGICKÁ LÉČBA, JEJÍ RIZIKA A MOŽNOSTI ZACHOVÁNÍ ČICHU

nosti mohlo zlepšit funkční výsledky resekcí OGM. U většiny pacientů je cílem radikální resekce OGM. Mnohé studie totiž dokumentují, že rizikovým faktorem recidivy je vedle histologie také rozsah chirurgické resekce [58]. Limitacemi by neměly být ani hyperostóza a propagace meningiomu do dutiny nosní nebo paranazálních sinů [15]. Přítomnost rezidua meningiomu v oblasti cellulae ethmoidales velmi zvyšuje riziko recidiv [45,59]. Zabránit rekurenci je možné koagulací origa nádoru a přilehlé tvrdé pleny, odstraněním jeho infiltrativní části a kostní hyperostózy [45]. Parciální resekci volíme u vysoce rizikových nebo velmi starých pacientů. Další indikací parciální resekce je snaha zachovat olfaktoriální aparát u pacienta s intaktním čichem. Při volbě vhodného operačního přístupu zohledňujeme především velikost nádoru, jeho propagaci do okolních struktur a čich pacienta. Bifrontální přístup je přístup invazivní s vyšší morbiditou i mortalitou. Na našem pracovišti jej v dnešní době používáme jen ojediněle u velkých nádorů, které dosahují konvexity. Pro většinu resekcí volíme přístupy unilaterální – pterionální nebo frontolaterální. Výhodou unilaterálních přístupů je dostatečná přehlednost operačního pole, minimální retrakce kontralaterálního frontálního laloku, celkově nižší morbidita i mortalita při vysokém procentu dosažených radikálních resekcí. Endoskopickou resekci lze zvážit u malých meningiomů při anosmii a propagaci meningiomu do dutiny nosní a paranazálních dutin. Zachování čichu při resekci OGM zůstává nelehkým úkolem. Jang et al uvádí, že zachovaný čich i po operaci mělo 84,6 % pacientů bez prokázené poruchy čichu před operací (11/13), ale pouze 40,7 % pacientů, kteří měli poruchu čichu již před operací (11/27) [25]. V sérii Bassiouniho et al bylo 31,7 % pacientů s normosmií, 26,8 % s hyposmií a 41,4 % s anosmií před operací. Po operaci byla dokumentována normosmie u 12,2 %, hyposmie u 12,2 % a anosmie 70,7 % pacientů [13]. Ciurea et al ve své sérii udávají anosmii u 78 % pacientů před operací a 81,3 % po operaci [24]. Olfaktoriální aparát může být během operace poškozen přímo, prostřednictvím narušeného cévního zásobení nebo transekcí ﬁla olfactoria. Jak prokázali Bassiouni et al, výsledné zachování čichu není závislé na použitém operační přístupu. I přes to autor preferuje přístupy unilaterální, které šetří druhostranný čichový

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 11– 16

Obr. 1. Předoperační MR, T1 vážené obrazy s kontrastní látkou, axiální a koronární řez (A, B). Pooperační MR, T1 vážené obrazy s kontrastní látkou, axiální a koronární řez, stav po radikální resekci, pooperačně pacientka bez neurologického deficitu, čich zachován (C, D). Fig. 1. Preoperative MRI, T1-weighted images with contrast agent, axial and coronary plane (A, B). Postoperative MRI, T1-weighted images with contrast agent, axial and coronary plane, after radical resection, postoperatively patient without neurological deficit, sense of smell is preserved (C, D). aparát [13]. Jang et al ve své studii popisují statisticky významné faktory pro zachování čichu. Lepších výsledků bylo dosaženo u pacientů s normálním čichem a také u meningiomů menších než 4 cm. Zachování čichu se dařilo především při použití frontolaterálního přístupu v porovnání s přístupem bifrontálním [25]. Welge-Luessen et al uvádějí, že je zachování čichu na straně nádoru extrémně obtížné bez ohledu na velikost meningiomu i operační přístup [26]. Chirurgické komplikace způsobojící anosmii zpracovali v anatomické studii Cardali et al. Na deseti kadaverech měřili maximální možnou retrakci frontálních laloků, při které nebyl čichový aparát poškozen. Retrakce odpovídala 10–15 mm. Poškození čichu může být způsobeno přerušením ﬁla olfactoria při retrakci frontálního laloku. Lepší funkční výsledky umožní otevření olfaktoriální cisterny na dorzální straně nervu a omezení manipulace olfaktoriálním bulbem. Další zranitelnou částí je proximální tractus olfactorius. Poslední možnou příčinou je komprese a po-

škození mikrovaskulatury dorzální strany čichového nervu [60].

Závěr U většiny symptomatických OGM je indikována radikální resekce. Ani v dnešní době není shoda stran nejvhodnějšího přístupu. Morbidita těchto operací by měla být malá, až na případy gigantických OGM u starých pacientů, které patří mezi velmi riskantní operace. Hodnocení čichu je často opomíjeno. Zachování čichu není jednoduché, u velkých meningiomů mnohdy nemožné. Přesto by však vyšetření čichu mělo být součástí vyšetřovacího algoritmu před resekcí OGM a po ní. Stejně tak je vhodné i základní psychologické vyšetření u těchto pacientů.

Literatura 1. Abbassy M, Woodard TD, Sindwani R et al. An overview of anterior skull base meningiomas and the endoscopic endonasal approach. Otolaryngol Clin North Am 2016; 49(1): 141–152. doi: 10.1016/j.otc.2015.08.002. 2. Bitter AD, Stavrinou LC, Ntoulias G et al. The role of the pterional approach in the surgical treatment of ol-

OLFAKTORIÁLNÍ MENINGIOMY  CHIRURGICKÁ LÉČBA, JEJÍ RIZIKA A MOŽNOSTI ZACHOVÁNÍ ČICHU

factory groove meningiomas: a 20-year experience. J Neurol Surg B Skull Base 2013; 74(2): 97–102. doi: 10.1055/s-0033-1333618. 3. Romani R, Lehecka M, Gaal E et al. Lateral supraorbital approach applied to olfactory groove meningiomas: experience with 66 consecutive patients. Neurosurgery 2009; 65(1): 39–52. doi: 10.1227/ 01. NEU.0000346266.69493.88. 4. Durante F. Estirpazione di un tumore endocranico. Arch Atti Social Chir 1886; 2: 252–255. 5. Cushing H, Eisenhardt TL. The olfactory groove meningiomas with primary anosmia. In: Cushing H, Eisenhardt TL (eds). Meningiomas. Springfield: Charles C. Thomas 1938. 250–282. 6. Sameš M, Vachata P, Zolal A et al. Chirurgie baze lební (uvnitř minimonografie video). Cesk Slov Neurol N 2013; 76/109(4): 402–424. 7. Netuka D, Masopust V, Belšan T et al. Endoskopické endonazální operace meningeomů baze lební. Cesk Slov Neurol N 2013; 76/109(4): 446–452. 8. Toller SV. Assessing the impact of anosmia: review of a questionnaire‘s findings. Chem Senses 1999; 24(6): 705– 712. 9. Komotar RJ, Starke RM, Raper DM et al. Endoscopic endonasal versus open transcranial resection of anterior midline skull base meningiomas. World Neurosurg 2012; 77(5–6): 713–724. doi: 10.1016/j.wneu.2011.08.025. 10. Hentschel SJ, DeMonte F. Olfactory groove meningiomas. Neurosurg Focus 2003; 14(6): e4. 11. Fox D, Khurana VG, Spetzler RF. Olfactory groove/planum sphenoidale meningiomas. In: Lee JH (ed). Meningiomas: diagnosis, treatment, and outcome. London: Springer 2008. 12. Rosen CL, Ammerman JM, Sekhar LN et al. Outcome analysis of preoperative embolization in cranial base surgery. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144(11): 1157–1164. 13. Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Olfactory groove meningiomas: functional outcome in a series treated microsurgically. Acta Neurochir (Wien) 2007; 149(2): 109–121. 14. Gazzeri R, Galarza M, Gazzeri G. Giant olfactory groove meningioma: ophthalmological and cognitive outcome after bifrontal microsurgical approach. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150(11): 1117–1125. doi: 10.1007/s00701-008-0142-z. 15. Spektor S, Valarezo J, Fliss DM et al. Olfactory groove meningiomas from neurosurgical and ear, nose, and throat perspectives: approaches, techniques, and outcomes. Neurosurgery 2005; 57 (4 Suppl): 268–280. 16. Nakamura M, Struck M, Roser F et al. Olfactory groove meningiomas: clinical outcome and recurrence rates after tumor removal through the frontolateral and bifrontal approach. Neurosurgery 2007; 60(5): 844–852. 17. Magerová H, Laczó J, Vyhnálek M et al. Vyšetření čichu a jeho význam pro diagnostiku neurodegenerativních onemocnění. Neurol Praxi 2008; 9(1): 30–32. 18. Doty RL. Office procedures for quantitative assessment of olfactory function. Am J Rhinol 2007; 21(4): 460–473. 19. Smith DV. Assessment of patients with taste and smell disorders. Acta Otolaryngol (Suppl) 1988; 458: 129– 133. 20. Schaller C, Rohde V, Hassler W. Microsurgical removal of olfactory groove meningiomas via the pterional approach. Skull Base Surg 1994; 4(4): 189–192. 21. Turazzi S, Cristofori L, Gambin R et al. The pterional approach for the microsurgical removal of olfactory groove meningiomas. Neurosurgery 1999; 45(4): 821– 825. 22. Pallini R, Fernandez E, Lauretti L et al. Olfactory groove meningioma: report of 99 cases surgically

treated at the Catholic University School of Medicine, Rome. World Neurosurg 2015; 83(2): 219–231. doi: 10.1016/j.wneu.2014.11.001. 23. Guduk M, Yener U, Sun HI et al. Pterional and unifrontal approach for the microsurgical resection of olfactory groove meningiomas: experience with a series of 61 consecutive patients. Turk Neurosurg 2017; 27(5): 707– 715. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.17154-16.1. 24. Ciurea AV, Iencean SM, Rizea RE et al. Olfactory groove meningiomas: a retrospective study on 59 surgical cases. Neurosurg Rev 2012; 35(2): 195–202. doi: 10.1007/s10143-011-0353-2. 25. Jang WY, Jung S, Jung TY et al. Preservation of olfaction in surgery of olfactory groove meningiomas. Clin Neurol Neurosurg 2013; 115(8): 1288–1292. doi: 10.1016/j.clineuro.2012.12.004. 26. Welge-Luessen A, Temmel A, Quint C et al. Olfactory function in patients with olfactory groove meningioma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70(2): 218–221. 27. Allison T, Goff WR. Human cerebral evoked responses to odorous stimuli. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1967; 23(6): 558–560. 28. Kobal G, Hummel C. Cerebral chemosensory evoked potentials elicited by chemical stimulation of the human olfactory and respiratory nasal mucosa. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1988; 71(4): 241–250. 29. Sato M, Kodama N, Sasaki T et al. Olfactory evoked potentials: experimental and clinical studies. J Neurosurg 1996; 85(6): 1122–1126. 30. Thirumala PD, Habeych ME, Crammond DJ et al. Neurophysiologic intraoperative monitoring of olfactory and optic nerves. J Clin Neurophysiol 2011; 28(6): 538– 542. doi: 10.1097/WNP.0b013e31823e954e. 31. Lapid H, Hummel T. Recording odor-evoked response potentials at the human olfactory epithelium. Chem Senses 2013; 38(1): 3–17. doi: 10.1093/chemse/bjs073. 32. Fournel A, Ferdenzi C, Sezille C et al. Multidimensional representation of odors in the human olfactory cortex. Hum Brain Mapp 2016; 37(6): 2161–2172. doi: 10.1002/hbm.23164. 33. Berlin HA, Stern ER, Ng J et al. Altered olfactory processing and increased insula activity in patients with obsessive-compulsive disorder: an fMRI study. Psychiatry Res 2017; 262: 15–24. doi: 10.1016/j.pscychresns.2017.01.012. 34. Yasargil MG. Microneurosurgery I. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 1984. 35. Olivecrona H, Urban H. Über Meningeome der Siebbeinplatte. Brun‘s Beitr Klin Chir 1935; 161: 224–253. 36. Dandy WE. Hirnchirurgie. Leipzig: Johann Ambrosius Barth 1938. 37. Tonnis W. Zur Operation der Meningeome der Siebbeinplatte. Zentralbl Neurochir 1938; 1: 1–7. 38. Morley TP. Tumors of the cranial meninges. In: Youmans JR (ed). Neurological surgery: a comprehensive reference guide to the diagnosis and management of neurosurgical problems. Philadelphia: Saunders 1973. 39. MacCarty CS, Piepgras DG, Ebersold MJ. Meningeal tumors of the brain. In: Youmans JR (ed). Neurological surgery: a comprehensive reference guide to the diagnosis and management of neurosurgical problems. Philadelphia: Saunders 1982. 40. Ojemann RG. Meningiomas: clinical features and surgical management. In: Wilkins RH, Rengachary SS (eds). Neurosurgery. New York: McGraw-Hil 1985. 41. Adappa ND , Lee JY, Chiu AG et al. Olfactory groove meningioma. Otolaryngol Clin North Am 2011; 44(4): 965–980. 42. Liu JK, Christiano LD, Patel SK et al. Surgical nuances for removal of olfactory groove meningiomas using the

endoscopic endonasal transcribriform approach. Neurosurg Focus 2011; 30(5): E3. doi: 10.3171/ 2011.2.FOCUS 116. 43. Tsikoudas A, Martin-Hirsch DP. Olfactory groove meningiomas. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999; 24(6): 507–509. 44. Mielke D, Mayfrank L, Psychogios MN et al. The anterior interhemispheric approach: a safe and eﬀective approach to anterior skull base lesions. Acta Neurochir (Wien) 2014; 156(4): 689–696. doi: 10.1007/s00701-0131972-x. 45. Obeid F, Al-Mefty O. Recurrence of olfactory groove meningiomas. Neurosurgery 2003; 53(3): 534–542. 46. Knopp U, Sepehrnia A. Preservation of olfaction in bifrontal craniotomies for lesions of the anterior and middle cranial fossa. Laryngorhinootologie 2005; 84(5): 319–322. 47. Schroeder HW. Indications and limitations of the endoscopic endonasal approach for anterior cranial base meningiomas. World Neurosurg 2014; 82 (6 Suppl): S81– S85. doi: 10.1016/j.wneu.2014.07.030. 48. Liu JK, Hattar E, Eloy JA. Endoscopic endonasal approach for olfactory groove meningiomas: operative technique and nuances. Neurosurg Clin N Am 2015; 26(3): 377–388. doi: 10.1016/j.nec.2015.03.009. 49. de Almeida JR, Snyderman CH, Gardner PA et al. Nasal morbidity following endoscopic skull base surgery: a prospective cohort study. Head Neck 2011; 33(4): 547–551. doi: 10.1002/hed.21483. 50. Koutourousiou M, Fernandez-Miranda JC, Wang EW et al. Endoscopic endonasal surgery for olfactory groove meningiomas: outcomes and limitations in 50 patients. Neurosurg Focus 2014; 37(4): E8. 51. Shin M, Kondo K, Saito N. Current status of endoscopic endonasal surgery for skull base meningiomas: review of the literature. Neurol Med Chir (Tokyo) 2015; 55(9): 735–743. 52. Flickinger JC, Kondziolka D, Maitz AH et al. Gamma knife radiosurgery of imaging-diagnosed intracranial meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56(3): 801–806. 53. Lomax NJ, Scheib SG. Quantifying the degree of conformity in radiosurgery treatment planning. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55(5): 1409–1419. 54. Youssef AS, Sampath R, Freeman JL et al. Unilateral endonasal transcribriform approach with septal transposition for olfactory groove meningioma: can olfaction be preserved? Acta Neurochir (Wien) 2016; 158(10): 1965–1972. doi: 10.1007/s00701-016-2922-1. 55. Herz RS, Eliassen J, Beland S et al. Neuroimaging evidence for the emotional potency of odor-evoked memory. Neuropsychologia 2004; 42(3): 371–378. 55. Moberg PJ, Agrin R, Gur RE et al. Olfactory dysfunction in schizophrenia: a qualitative and quantitative review. Neuropsychopharmacology 1999; 21(3): 325–340. 57. Passagia JG, Chirossel JP, Favre JJ et al. Surgical approaches to the anterior fossa, and preservation of olfaction. Adv Tech Stand Neurosurg 1999; 25: 195–241. 58. Mirimanoff RO, Dosoretz DE, Linggood RM et al. Meningioma: analysis of recurrence and progression following neurosurgical resection. J Neurosurg 1985; 62(1): 18–24. 59. Maiuri F, Salzano FA, Motta S et al. Olfactory groove meningioma with paranasal sinus and nasal cavity extension: removal by combined subfrontal and nasal approach. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26(5): 314–317. 60. Cardali S, Romano A, Angileri FF et al. Microsurgical anatomic features of the olfactory nerve: relevance to olfaction preservation in the pterional approach. Neurosurgery 2005; 57 (1 Suppl): 17–21.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 11– 16

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT doi: 10.14735/amcsnn201717

Neuropaliativní a rehabilitační péče u pacientů v pokročilé fázi progresivních neurologických onemocnění Neuropalliative and rehabilitative care in patients with an advanced stage of progressive neurological diseases Souhrn Pacienti v pokročilé fázi progresivních neurologických onemocnění patří do skupiny nemocných, kteří mohou být vhodní pro poskytování paliativní péče. Cílem tohoto přehledového referátu je popsat skupiny pacientů vhodných pro paliativní péči a analyzovat počet hospitalizací v posledním roce života, místo a věk úmrtí těchto pacientů. Dále popsat možnosti využití konceptu neuropaliativní a rehabilitační péče. Základem je propojení péče specialisty neurologa, rehabilitace a služeb paliativní péče po celou dobu nemoci až do konce života pacienta. Důraz je kladen na udržení funkčních schopností, léčbu symptomů, zajištění komfortu, maximalizace kvality života a snižování zátěže z nemoci pacienta i jeho rodiny. Důležitou součástí péče je také diskuze nad plánem péče na konci života, případně sepsání dříve vysloveného přání. V zahraniční literatuře je neuropaliativní péče popsána u pacientů s Parkinsonovou chorobou, roztroušenou sklerózou, amyotrofickou laterální sklerózou, Huntingtonovou nemocí a atypickým parkinsonizmem. K identiﬁkaci pacientů, kteří potřebují jakýkoli druh paliativní péče, jsou využívány hodnotící škály (GSF PIG, SPICT, NECPAL CCOMS-ICO). Dále jsou uvedena kritéria přijetí pacienta do hospicové péče.

Abstract Patients with an advanced stage of progressive neurological diseases belong to the group of patients who may be eligible for palliative care. The aim of this review paper is to describe groups of patients eligible for palliative care and to analyze the number of hospitalizations in the last year of their life, their location and age of death. Furthermore, to describe the possibilities of using the concept of neuropalliative and rehabilitative care that is based on connecting the care of a neurology specialist, rehabilitation and palliative care services throughout the illness until the end of the patient’s life. Emphasis is placed on maintaining functional abilities, symptom management, providing comfort, maximizing the quality of life, and reducing the burden of the illness of the patient and his/her family. An important part of the care is also the discussion of the end-of-life care plan, or transcribing a previously expressed wish. In foreign literature, neuropalliative care is described in patients with Parkinson disease, multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis, Huntington disease and atypical parkinsonism. The evaluation scales (GSF PIG, SPICT, NECPAL CCOMS-ICO) were used to identify patients who require any kind of palliative care. The criteria for the patient’s admission to hospice care are also pointed out.

R. Bužgová1, M. Bar2,3, P. Bártová2,3, R. Kozáková1, P. Ressner2,3, L. Sikorová1, R. Zeleníková1 1

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, LF OU Ostrava 2 Neurologická klinika FN Ostrava 3 Katedra neurologie a psychiatrie, LF OU Ostrava

 doc. PhDr. Radka Bužgová, Ph.D. Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, LF OU Ostrava Dvořákova 7 701 03 Ostrava 1 e-mail: radka.buzgova@osu.cz Přijato k recenzi: 27. 7. 2017 Přijato do tisku: 21. 11. 2017

Klíčová slova kvalita života – paliativní péče – rehabilitace – smrt Tato práce byla podpořena grantem AZV MZ ČR č. 17-29447A s názvem „Neuropaliativní a rehabilitační přístup pro zachování kvality života pa cientů v pokročilé fázi vybraných neurologických onemocnění“.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 17– 23

Key words quality of life – palliative care – rehabilitation – death

NEUROPALIATIVNÍ A REHABILITAČNÍ PÉČE U PACIENTŮ V POKROČILÉ FÁZI PROGRESIVNÍCH NEUROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Úvod V posledních dvaceti letech došlo k vývoji v definování pojmu paliativní péče [1]. Anglické slovo „to palliate“ znamená mírnit, tišit, snížit závažnost nebo poskytnout dočasnou úlevu. Tato metafora odkazuje především na ochranu pacienta a koresponduje s použitím přídavných jmen, jako je „komplexní“, „celostní“, tedy „holistická“ [2]. V souvislosti se zmírňováním utrpení se objevují další charakteristické pojmy upřesňující paliativní péči jako „podpora a ocenění“, „průběžná informovanost“, „posilování naděje“, „poskytování útěchy“, „poskytování empatie“ a „být přítomen“ [3]. Mezi nejčastěji uváděné definice paliativní péče patří definice World Health Organisation (WHO), která v roce 1990 vymezila paliativní péči jako komplexní péči (symptomatologickou, psychosociální a duchovní) o pacienty nereagující na kurativní léčbu s cílem dosáhnout co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin [4]. Zpočátku byla paliativní péče vnímána zejména jako péče o onkologické pacienty s ukončenou kurativní léčbou [5]. V roce 2002 byla publikována novější definice WHO, která klade větší důraz na předcházení utrpení a současně je chápána v širším pojetí pro pacienty s život ohrožující nemocí. Důraz na kvalitu života a holistickou péči byl zachován [4]. Cílem paliativní péče dle WHO je tedy podpora, zachování, posílení a někdy i dosažení lepší kvality života u pacientů s život ohrožující nemocí, zahrnující také pacienty s chronickým, progresivním, neonkologickým onemocněním. Principy paliativní péče mohou být dle tohoto pojetí aplikovány již v brzké fázi nemoci a probíhat společně s kurativní léčbou. Hospicová péče je specializovaná paliativní péče především pacientům v preterminální a terminální fázi nevyléčitelného onemocnění (obvyklá délka pobytu je 3–4 týdny) [6]. Určitá progresivní neurologická onemocnění vedou k těžkému zdravotnímu postižení pacienta a v mnoha případech také k jeho smrti. Jedná se o různorodou skupinu pacientů s různou dynamikou postupného zhoršování. Pokročilá stadia daných nemocí mohou trvat několik měsíců i let. Chronický stále narůstající pohybový hendikep přináší celou řadu nejen zdravotních, ale i psychosociálních problémů pacientovi i jeho rodině a vyžaduje multioborovou péči a spolupráci. Pacienti s progresivním neurologickým onemocněním tedy patří do skupiny nemocných, u nichž může být poskytována paliativní péče [6].

Zájem o zajištění paliativní péče u pacientů s neonkologickým onemocněním se v současné době zvyšuje. V USA bylo v hospicové péči v roce 1990 pouze 20 % pacientů s neonkologickou diagnózou, v roce 2005 to bylo již 54 % a v roce 2015 již 63 % (zejména pacienti s demencí – 15 %, onemocněním srdce 15 % a plic 9 %, dále to byli pacienti po cévní mozkové příhodě nebo v kómatu – 6 % a s nemocemi motorického neuronu (NMN) – 2,5 %) [7,8]. V ČR, podobně jako v Německu, Velké Británii a Kanadě, převažují v hospicové péči stále pacienti s onkologickým onemocněním. V ČR zemřelo v letech 2011–2015 v hospicové péči 12 555 pacientů, z nichž mělo „neonkologickou“ diagnózu pouze 17 % (pacienti s neurodegenerativním onemocněním 0,7 %, s Alzheimerovou nemocí (AN) nebo s demencí 0,2 %) [9]. Z neurologických onemocnění tvořili početnější skupinu v hospici pacienti umírající na zhoubné onemocnění mozku (14,4 %) [10]. Kala uvádí, že lůžkové hospice jsou schopny zajistit péči také nemocným se závažnými neurologickými chorobami [11]. Evropská asociace pro paliativní péči zahájila diskuzi o rozvoji paliativní péče u pacientů s neurologickým onemocněním v roce 2008. Společně s European Academy of Neurology (EAN) se angažují ve zlepšení spolupráce mezi poskytovateli paliativní a neurologické péče s cílem zlepšit péči o osoby s progresivními neurologickými nemocemi. Přestože progresivní neurologická onemocnění nepatří mezi nejčastější příčiny úmrtí, dle statistik se všude v Evropě úmrtnost na neurologické onemocnění zvyšuje [12]. V ČR tvoří přibližně 2 % ze všech zemřelých [10]. Jedním z problémů zavádění paliativní péče v neurologii a také důvod pro nízký počet těchto pacientů v hospicové péči je ten, že pacienti s progresivními neurologickými nemocemi patří do skupiny pacientů, kteří přímo neumírají, ale čelí životu ohrožující nemoci. V současné době chybí upřesnění způsobu identiﬁkace neurologických pacientů vhodných pro zahájení některé z forem paliativní péče. Přesto tito pacienti potřebují kvalitní léčbu symptomů, vhodnou komunikaci podporující a usnadňující rozhodování o další léčbě a péči a dopomoc při koordinaci zajištění péče v různých prostředích ještě před nástupem terminální fáze nemoci [13]. Mnohdy lékaři specialisté nejsou dostatečně vzděláni v oblasti paliativní medicíny a problematice bolesti a dalších obtížných symptomů nevěnují dostatečnou pozornost [14]. Některé zahraniční výzkumy dokládají, že u pacientů s progresivními neurologickými

nemocemi byly zjištěny nenaplněné potřeby v oblasti fyzické i psychosociální [15]. Nenaplněné potřeby byly zjištěny také u rodinných příslušníků [16]. Péče o tyto pacienty je velmi náročná po fyzické i psychické stránce. Zvládání neúprosné ztráty funkčních schopností a dopad této ztráty mohou způsobovat depresi, a tím snižují kvalitu života jak u samotných pacientů, tak u pečujících osob, kteří by mohli mít prospěch ze služeb paliativní péče [17]. Zatím však není příliš mnoho vědeckých důkazů o propojení konceptu neurologické a paliativní péče [15]. Z tohoto důvodu chceme zahájit odbornou diskuzi o možnostech poskytování paliativní péče pacientům s neurologickým onemocněním v ČR v rámci řešeného projektu Agentury pro zdravotnický výzkum Ministerstva zdravotnictví ČR (AZV MZ ČR) č. 17-29447A. Cílem tohoto přehledového referátu je popsat skupiny pacientů vhodných pro paliativní péči a analyzovat počet hospitalizací v posledním roce života, místo a věk úmrtí těchto pacientů. Dále popsat možnosti využití konceptu neuropaliativní a rehabilitační péče.

Pacienti s neurologickým onemocněním v paliativní péči V souvislosti s paliativní péčí jsou nejčastěji uváděna tato progresivní neurologická onemocnění: Parkinsonova nemoc (PN) – prevalence 110–180/100 000, roztroušená skleróza (RS) – 80–140/100 000, amyotroﬁcká laterální skleróza (ALS) – 6–7/100 000, Huntingtonova nemoc (HN) – 6/100 000 a atypický parkinsonizmus (multisystémová atrofie – 5/100 000, progresivní supranukleární obrna – 7/100 000) [18]. Zpravidla jako samostatná skupina se speciﬁckými potřebami jsou pro paliativní péči uváděni pacienti s AN, jinými typy demence, dále pacienti s cerebrovaskulárním onemocněním, pacienti po úrazech mozku a míchy a pacienti s primárním nádorem mozku. V tomto přehledu se chceme zaměřit zejména na pacienty s neurodegenerativním onemocněním. Dále na pacienty s onemocněním z okruhu demyelinizačních onemocnění (RS), které vedou ke stejným invalidizujícím příznakům chronicko-progresivním i u mladých lidí. Dle údajů Národní datové základny paliativní péče ČR (tab. 1) jako nejčastější příčiny úmrtí na neurodegenerativní onemocnění byly zjištěny dvě onemocnění, a to AN a PN [10]. Zjevným důsledkem patologického děje s různě rychlou progresí je cha-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 17– 23

NEUROPALIATIVNÍ A REHABILITAČNÍ PÉČE U PACIENTŮ V POKROČILÉ FÁZI PROGRESIVNÍCH NEUROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

rakteristický syndrom, ve kterém se obvykle kombinuje porucha kognitivních funkcí s poruchami hybnosti a chování. Kognitivní poruchy se mohou u některých pacientů objevit také v brzké fázi nemoci [19]. PN nebývá sama o sobě příčinou úmrtí, ke kterému však mohou vést její komplikace a následky – např. pády při těžké poruše hybnosti anebo infekce v souvislosti se sníženou mobilitou v pozdních stadiích onemocnění. Rychlejší průběh nemoci je zpravidla pozorován u atypického parkinsonizmu, a to u progresivní supranukleární obrny s kombinací parkinsonského syndromu (PS), kognitivního úbytku, supranukleární okohybné poruchy a časným rozvojem pádů, dysartrie a dysfagie a multisystémové atrofie, která se vyznačuje postupným rozvojem projevů PS, cerebelárního syndromu a autonomní dysfunkce [20]. Pro paliativní péči jsou indikováni také pa cienti s NMN, které zahrnuje několik forem, z nichž nejčastější je ALS s incidencí 2/100 000. Společným znakem pro NMN u je relativně rychlá progrese slabosti, která vede během několika málo let (někdy i měsíců) k plné závislosti pacienta na péči okolí, event. k aplikaci enterální výživy sondou a umělé plicní ventilaci [21]. HN je neurodegenerativní, dědičné choreatické onemocnění charakteristické pohybovými poruchami (chorea, dystonie, bradykineze), s progresivní kognitivní deteriorací a emočními a behaviorálními poruchami. V pozdních fázích nemoci bývá charakteristická tzv. vegetativní dysfunkce, hubnutí s předpokládaným důvodem neurčené metabolické dysfunkce centrálního původu [20]. Onemocnění RS má velmi individuální průběh, příznaky se kombinují a vedou k in-

Tab. 1. Místo úmrtí pacientů s vybranými neurologickými diagnózami v letech 2011–2015 (v %) [10]. AN PN NMN (n = 6 468) (n = 1 308) (n = 550) nemocnice, fakultní nemocnice

RS (n = 535)

HN (n = 153)

30,3

41,2

53,6

doma, zařízení sociálních služeb

25,3

20,7

21,9

22,9

LDN, nemocnice následné péče

15,6

20,4

5,8

10,7

7,2

hospic

1,8

1,9

8,2

2,6

psychiatrická léčebna

13,1

3,6

0,9

1,1

17,6

při převozu, na ulici

0,2

0,6

0,4

1,5

ostatní, nezjištěno

9,1

10,4

8,6

13,8

AN – Alzheimerova nemoc; PN – Parkinsonova nemoc; NMN – nemoci motorického neuronu; RS – roztroušená skleróza; HN – Huntingtonova nemoc; LDN – léčebna dlouhodobě nemocných

validizaci nemocného. Nepříznivými prognostickými známkami jsou mozečkové poruchy a těžší parézy na počátku onemocnění, rezidua neurologického nálezu po akutních atakách, iniciálně velké množství zánětlivých ložisek na MR, rychlý rozvoj atrofie CNS na MR [22]. RS není klasické neurodegenerativní onemocnění, ale zánětlivé a autoimunitní. V pozdějších fázích nemoci, zejména u chronicky progredientních forem onemocnění, hraje neurodegenerace významnou roli i v patofyziologii RS [23]. Vzhledem k závažnosti RS, četnosti v populaci a chronicky progresivním rysům průběhu onemocnění jsme onemocnění RS zařadili do této práce vedle neurodegenerativních onemocnění uvedených v textu.

Místo a věk úmrtí pacientů V ČR dle dostupné statistiky nejvíce pacientů s neurodegenerativním onemocněním zemřelo v letech 2011–2015 v nemocnici, zejména pacienti s NMN a s RS (tab. 1) [10]. Přestože dle standardů hospicové paliativní péče v ČR tvoří pacienti s neurodegenerativním onemocněním jednu z cílových skupin hospicové paliativní péče, v současné době v hospicové péči umírá velmi málo těchto pacientů, nejčastěji pacienti s NMN (8,2 %). U pacientů, kteří zemřeli ve zdravotnickém zařízení, byl evidován vyšší počet hospitalizací během posledního roku života. Přehled počtu hospitalizací u jednotlivých diagnóz je uveden v tab. 2.

Tab. 2. Počet hospitalizací v posledním roce života (v %) u pacientů v letech 2011–2015 [10]. Hospitalizován, ale zemřel mimo ZZ počet hospitalizací

Diagnóza

Zemřel v ZZ počet hospitalizací

1–2

3–4

5 a více

1–2

3–4

5 a více

41,2

45,1

11,2

2,4

4,7

61,2

26,4

7,7

42,7

40,8

13,1

3,4

0,9

59,5

11,6

NMN

26,5

49,6

15,9

2,1

50,8

34,7

12,4

40,4

36,3

18,5

4,9

0,5

51,5

28,7

19,2

35,6

42,2

2,2

17,3

55,1

21,4

6,1

ZZ – zdravotnické zařízení; AN – Alzheimerova nemoc; PN – Parkinsonova nemoci; NMN – nemoci motorického neuronu; RS – roztroušená skleróza; HN – Huntingtonova nemoc

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 17– 23

NEUROPALIATIVNÍ A REHABILITAČNÍ PÉČE U PACIENTŮ V POKROČILÉ FÁZI PROGRESIVNÍCH NEUROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

0 < 40 let

40–50 let

51–60 let

61–70 let

roztroušená skleróza

Huntingtonova nemoc

nemoci motorického neuronu

Alzheimerova nemoc

71–80 let

81–90 let

> 90 let

Parkinsonova nemoc

Obr. 1. Úmrtí na jednotlivá onemocnění dle věkových skupin (v %) v letech 2011–2015 [10]. Fig. 1. Deaths for individual diseases by age group (%) in 2011–2015 [10].

paliativní péče neuropaliativní rehabilitace rehabilitační a podpůrná péče

neurologická léčba

akutní péče PROGRESE NEMOCI terminální péče

smrt

stanovení diagnózy

Obr. 2. Model neuropaliativní a rehabilitační péče. Fig. 2. Model for neuropalliative and rehabilative care.

Také počet umírajících pacientů v jednotlivých věkových skupinách se lišil dle jednotlivých diagnóz (obr. 1). V produktivním věku (do 60 let) umírali častěji pacienti s HN.

Koncept neuropaliativní a rehabilitační péče Neuropaliativní rehabilitace propojuje rehabilitační péči s neurologickou a paliativní péčí s cílem optimalizovat management péče o pacienty v pokročilé fázi chronické neurologické nemoci [24,25]. Základem je propojení péče specialisty neurologa, rehabilitace a služeb paliativní péče po celou dobu nemoci až do konce života pacienta. Koncept neuropaliativní a rehabilitační péče je definován jako holistický přístup péče o neurologické pacienty s významnou disabilitou, komplexními potřebami a potenciálně zkráceným životem. Péče zaměřená na pacienta zahrnuje dia gnostiku klinických problémů ve všech fázích nemoci, rehabilitaci pro udržení funkcí, koordinaci péče a přiměřené zmírnění symptomů [26]. Složení multidisciplinárního neuropaliativního týmu je: lékař, sestra, psycholog, psy-

chiatr, sociální pracovník, duchovní, fyzioterapeut, ergoterapeut, nutriční terapeut a logoped. Péče o pacienty s neurologickým onemocněním může probíhat ve čtyřech fázích, které se mohou vzájemně překrývat (obr. 2). Neurologická léčba je zaměřena na diagnostiku, vyšetření a léčbu, případně zmírnění symptomů. Druhou fází je poskytování komplexní rehabilitační a podpůrné péče, zpravidla společně s neurologickou léčbou, se snahou o zlepšení soběstačnosti a kvality života maximalizací schopností pacienta a jeho spoluúčasti. Rehabilitační část péče zahrnuje pokračující léčbu a management invalidity, koordinaci všech intervencí multidisciplinárního týmu, pomoc a zajištění potřebného vybavení [25]. V tradičním pojetí je za rehabilitaci považována obnova a fyzické zlepšení, která se může zdát u pacientů v pokročilé fázi neurologické nemoci nepřijatelná. Jestliže zotavení není možné, může pomoci realizovat pacientův optimální fyzický, mentální a sociální potenciál. Komplexní rehabilitace zahrnuje léčbu tělesných potíží (fyzioterapie, ergoterapie), psychic-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 17– 23

NEUROPALIATIVNÍ A REHABILITAČNÍ PÉČE U PACIENTŮ V POKROČILÉ FÁZI PROGRESIVNÍCH NEUROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

kých potíží (psychoterapie, kognitivní rehabilitace) a sociální podporu. Při postupném progresivním zhoršování stavu bez možnosti obnovy je uplatněna tzv. neuropaliativní rehabilitace, která má za cíl udržet individuální kondici a kognitivní schopnosti, případně oddálit nebo zpomalit zhoršování stavu. Pojem neuropaliativní rehabilitace není zatím v české odborné literatuře používán. Jednou z využitelných intervencí v neuropaliativní rehabilitaci je muzikoterapie [27]. Je používána ke zlepšení motorických funkcí u pacientů s PN a HN a jako prostředek ke zlepšení pevnosti respiračních svalů, vitální kapacity plic a trupové stability u pacientů s RS i PN. Poslední fází je poskytování ně kte ré z forem paliativní péče za účelem poskytovat komfort, maximalizovat kvalitu života a minimalizovat zátěž z nemoci pacienta i jeho rodiny [28]. V ČR je specializovaná paliativní péče vymezena v zákoně č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování jako samostatný druh zdravotní péče, jehož cílem je „zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí“. Nejčastější formou specializované paliativní péče v ČR jsou mobilní a lůžkové hospice. Specializovaná paliativní péče může být dále poskytnuta v rámci oddělení paliativní péče nebo konziliárním týmem ve zdravotnickém zařízení, případně zajištěna také v zařízení sociálních služeb. Dle obr. 2 může paliativní péče začít již v době podpůrné péče a neurorehabilitace, největší podíl však tvoří v pokročilé fázi nemoci. Pacient může být odkázán na tým specializované paliativní péče při nezvladatelných symptomech, distresu, managementu komplexních potřeb, potížích při koordinaci péče, odlehčovací péči, rozhodnutí na konci života a plánování [29]. V průběhu nemoci (před nástupem pokročilé fáze) může lékař se zaměřením na paliativní medicínu ve spolupráci s neurologem poskytovat konzultace zejména v oblasti stanovení cílů léčby s respektem k pacientovým přáním a hodnotám a vytvoření plánu léčby a péče na konci života [13]. Pacienti, kteří mají pravdivé informace o nemoci a progresi již v první fázi onemocnění, mohou plánovat budoucí péči, diskutovat nad vhodnou podporou v pokročilé a terminální fázi. Pro rodinu i pacienta může být důležité diskutovat se zdravotníky nad tématy, kdy přijmout k hospitalizaci, otázky resuscitace při zhoršení stavu, zavedení umělé výživy a hydratace, případně místa

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 17– 23

úmrtí s ohledem na preference a hodnoty jich samotných i jejich blízkých. Plánování budoucí péče je velmi podstatné v době, kdy ještě pacient je schopen komunikovat o svých přáních a preferencích a může případně sepsat dříve vyslovená přání [19]. Chahine et al zkoumali retrospektivně pacienty ve službách paliativní medicíny v USA v letech 2004–2007 [7]. Polovina pacientů přijatých v pokročilé fázi neurodegenerativního onemocnění již nebyla schopna verbální komunikace. K plánu péče se tedy v době přijetí do služeb specializované paliativní péče již nemohli vyjádřit.

Dříve vyslovená přání Také v ČR může pacient dle § 36 zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách (v platnosti od 1. 4. 2012) sepsat tzv. dříve vyslovené přání, a to pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí. Dříve vyslovené přání musí být písemné, s poučením pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, zpracované lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí (v tomto případě neurologem). Musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s podpisem pacienta, zdravotnického pracovníka a svědka. Pacient s neurodegenerativním onemocněním může například odmítnout resuscitaci napojení na umělou plicní ventilaci (UPV) nebo zavedení výživy přes perkutánní endoskopickou gastrostomii [30]. Nelze však respektovat přání aktivního způsobení smrti, nebo pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony (např. UPV), jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. Dříve vyslovené přání může pacient kdykoli zrušit nebo změnit. Vedle dříve vysloveného přání existuje v ČR ještě další způsob. Jsou to tzv. předběžná prohlášení upravená občanským zákoníkem. Podle něj je od 1. 1. 2014 možné, aby pacient předem (a nikoliv jen při přijetí

do péče) určil před dvěma svědky, kdo jej má v rozhodování o další péči zastupovat, případně koho by si přál za opatrovníka [31].

Zahájení specializovaných služeb paliativní péče Průběh a zahájení poskytování služeb paliativní péče může být rozdílný u jednotlivých diagnóz v závislosti na progresi nemoci, věku pacienta a jeho sociální situaci. Průměrný věk pacientů při stanovení diagnózy, průměrná doba přežití a typické symptomy u jednotlivých diagnóz jsou uvedeny v tab. 3. Bolest se objevuje asi u 25 % pacientů s neurodegenerativním onemocněním. U pacientů s AN a PN může být paliativní přístup aplikován během progrese nemoci, služby paliativní péče až v pozdní fázi progrese nemoci. Miyasaki et al zjistili, že zátěž ze symptomů u pacientů s PN je podobná jako u pacientů s metastázemi [32]. Pečující prochází zpravidla stejnou, mnohdy i vyšší zátěží jako pečující o onkologicky nemocné. Hasson et al v retrospektivní studii s pozůstalými rodinami u pacientů s PN dokládají efektivnost paliativní péče v pokročilé fázi PN [33]. Onemocnění RS má velmi individuální průběh, proto musí být zahájení komunikace s pacientem o plánu konce života a problematice paliativní péče posouzeno individuálně. Higginson et al provedli randomizovanou studii, ve které dokládají, že včasné zahájení paliativní péče u pacientů s RS je ﬁnančně efektivní [34]. Dále Edmons et al na základě randomizované kontrolované studie dokládají, že neuropaliativní péče zmírňuje symptomy nemoci a snižuje zátěž rodinných pečovatelů [35]. V Německu byla stanovena kritéria pro určení pacientů s RS vhodných pro specializovanou paliativní péči, a to: Expanded Disability Status Scale (EDSS) > 6, nutnost péče o symptomy (zejména bolest) nebo potřeba pacienta komunikovat o prognóze nemoci a plánu péče [36,37]. Ve Velké Británii byla stanovena hranice EDSS > 8 [34]. Evropská organizace pro roztroušenou sklerózu (European Multiple Sclerosis Platform; EMSP) stanovila klíčové indikátory pro doporučení služeb specializované paliativní péče: nutnost péče o symptomy, potřeba vytvoření plánu konce života, podpora rozhodování na konci života, hodnocení kapacity pro rozhodování [38]. U ALS se symptomy a disabilita mohou prohloubit od začátku nemoci. Proto je vhodné poskytovat paliativní péči od stanovení diagnózy [28]. Andersen et al na základě literárního přehledu dokládají, že po-

NEUROPALIATIVNÍ A REHABILITAČNÍ PÉČE U PACIENTŮ V POKROČILÉ FÁZI PROGRESIVNÍCH NEUROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Tab. 3. Charakteristika onemocnění dle jednotlivých diagnóz. Dg.

Věk

Počet v ČR

Progrese nemoci

Symptomy v pokročilé fázi

> 60 let

120 000

průměrná doba přežití 5–19 let

těžká kognitivní porucha, imobilita, poruchy chování, inkontinence

60 let 10 % < 40

10–15 000

průměrná doba přežití 14 let

rigidita, agitace při sepsi, bolest, zhoršení neuropsychiatrických funkcí

PSO

50–70 let

500

průměrná doba přežití 7 let, léčba pouze symptomatická

deprese, lokomoce, kognitivní poruchy, poruchy chování, zrakové postižení, dysartrie, dysfagie, snížení mobility, křeče

MsA

55 let (může být i > 30)

200–500

průměrná doba přežití 6–9 let, léčba pouze symptomatická

aspirační pneumonie, deprese, halucinace, úzkost, psychózy z důvodu zhoršení neuropsychiatrických funkcí

600–700

průměrná doba přežití 2–5 let, kolem 25 % nemocných přežije 5 let a 8–16 % 10 let, léčba pouze symptomatická

respirační insuficience, dušnost, snížení mobility, dysfagie, ztráta hmotnosti, zvýšení slinění, fascikulace, spasticita, sfinkterové potíže, úzkost, deprese deprese, úzkost, emoční labilita, spasticita, třes, kognitivní změny, únava, bolest, dysfagie, zvýšené riziko dekubitů, snížení mobility, obstipace, sfinkterové potíže, kontinence stolice a moči, bolest (55 % pac.) kognitivní změny, poruchy nálady, chování, významný úbytek hmotnosti – vegetativní dysfunkce, poruchy spánku, únava, pohybový deficit

ALS

20–40 let

10–15 000

velmi individuální průběh, progrese s invaliditou po 10–15 letech, u 3 % rychle progredující průběh

30–50 let

800–1 000

průměrná doba přežití 14 let

AN – Alzheimerova nemoc; PN – Parkinsonova nemoci; PSO – progresivní supranukleární obrna; MsA – multisysémová atroﬁe; ALS – amyotroﬁcká laterální skleróza; RS – roztroušená skleróza; HN – Huntingtonova nemoc

skytování paliativní péče u pacientů s ALS zlepšuje jejich fyzickou, psychosociální i duchovní pohodu [39]. Galvin et al publikovali v retrospektivní studii pozitivní vliv multidisciplinárního paliativního přístupu na kvalitu života pacientů i jejich rodin [28]. Přesto Boersma et al zdůrazňují, že u pacientů s ALS je častější výskyt demoralizace, ztráty naděje a sebevražedných tendencí než u onkologických pacientů [5]. V Nizozemí až 31 % pacientů s ALS zvažuje eutanázii nebo asistovanou sebevraždu a 69 % z nich se pro ni rozhodne [18].

Nástroje k posouzení pokročilé fáze nemoci V zahraničí jsou používány nástroje k identiﬁkaci pacientů, kteří potřebují jakýkoli druh paliativní péče v rámci poskytování zdravotních a sociálních služeb. Je to např. zlatý standard GSF PIG (Prognostic Indicator Guidance), který vznikl ve Velké Británii, nebo dotazníky SPICT (Supportive and Palliative Care Indicators Tool) a NECPAL CCOMS-ICO Tool (tool to identify advanced-terminal patients in need of palliative care within health and social services) [40]. Dotazníky zahrnují hodnocení lékaře v kontextu přání pacienta a klinické parametry: progrese nemoci (např. ztráta 2 a více aktivit denního života), nutriční

stav (např. albumin v séru < 2,5 g/dl, váhový úbytek > 10 %), funkční závislost (např. Barthelové skóre < 25, Karnofského skóre < 50), křehkost (např. dekubity – 3. a 4. stupně, infekce > 1), demence, delirium, pády (> 2), emoční distres, komorbidita (> 2) a další faktory (např. 2 < neplánovaných hospitalizací, potřeba intenzivní následné péče). Všechny tři uvedené nástroje zahrnují také speciﬁcká kritéria pro pacienty s neurologickým onemocněním (progresivní zhoršení fyzických nebo kognitivních schopností, komplexní a obtížně kontrolované symptomy, řečové problémy se zhoršující se komunikací, progresivní dysfagie, opakující se aspirační pneumonie, dušnost nebo respirační selhání). Kritérium přijetí do hospicové péče v ČR je pokročilá fáze onemocnění, vyčerpání všech možností léčby a předpoklad úmrtí do 6 měsíců. Boersma et al publikovali přesnější kritéria pro přijetí pacienta s neurologickým onemocněním do hospicové péče [5]. Standard zahrnuje obecná kritéria: rychlý pokles během 3–6 měsíců s progresí příznaků nemoci, zhoršení v PPS (Palliative Performance Scale) ≤ 40 %, a nedobrovolný pokles hmotnosti > 10 % nebo albumin < 2,5 g/dl. Dále jsou uvedena kriteria pro pacienty s demencí:

1. stupeň 7C a vyšší u testu FAST škály (Functional Assessment Staging Test) a současně 2. jeden nebo více z následujících znaků v posledním roce: aspirační pneumonie, pyelonefritida, septikémie, stupeň dekubitů 3 nebo 4, opakující se horečky nebo neschopnost udržet dostatečný příjem tekutin/kalorií v posledních 6 měsících (10% úbytek váhy nebo albumin < 2,5 g/dl). Pro pacienty s ALS, PN, RS jsou uvedena tato speciﬁcká kritéria: 1. kriticky zhoršené dýchání zahrnující dušnost v klidu, vitální kapacita < 30 %, potřeba O2 v klidu a odmítnutí umělé plicní ventilace, nebo 2. rychlá progrese onemocnění (upoutání na lůžko, nesrozumitelná řeč, potřeba mixované stravy a/nebo potřeba pomoci v běžných denních činnostech) s jedním z následujících ukazatelů: A. kritický nutriční příjem v posledním roce : neschopnost udržet dostatečný příjem tekutin/kalorií, pokračující úbytek hmotnosti, dehydratace a odmítnutí zavedení umělé výživy, nebo B. život ohrožující komplikace v posledním roce (opakující se aspirační pneumonie, pyelonefritida, sepse, opakující se horečky, nebo 3.–4. stupeň dekubitů).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 17– 23

NEUROPALIATIVNÍ A REHABILITAČNÍ PÉČE U PACIENTŮ V POKROČILÉ FÁZI PROGRESIVNÍCH NEUROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Autoři však upozorňují na to, že mohou být pa cienti, kteří daná kritéria nesplní, a přesto by byli vhodní pro poskytování hospicové péče.

Závěr V ČR zatím není problematice komplexní péče o pacienty v pokročilé fázi neurologické nemoci s propojením paliativního přístupu věnováno příliš mnoho pozornosti, a představuje tak pro klinické lékaře v neurologii a paliativní péči značné výzvy. I pacienti s těžkým progresivním neurologickým onemocněním mají právo na adekvátní péči se zajištěním lidské důstojnosti a kvality života i v závěrečných stadiích jejich onemocnění. Této problematice je třeba se věnovat, a to s přihlédnutím ke specifikům těchto neurologických chorob a respektováním adekvátního naplnění potřeb v oblasti fyzické i psychosociální. Péče o pacienty v pokročilé fázi neurologického onemocnění je zejména na konci života složitá a vyžaduje spolupráci mnoha různých oborů a týmů. Je nutné identifikovat potřeby pacientů a jejich rodin v průběhu progrese onemocnění a rozpoznat spouštěče, které mohou naznačovat, že dochází k výraznému zhoršení stavu vyžadujícímu paliativní přístup. V naší práci jsme mimo jiné zjistili, že u RS, ačkoliv se týká mladších pacientů, než je typické u neurodegenerativních onemocnění, je problematika podobná, co se týká místa úmrtí, počtu hospitalizací, invalidizace a problematiky péče v terminálním stadiu onemocnění. Představa plného multidisciplinárního neuropaliativního týmu je jistě nyní v celé šíři nesplnitelná, ale měli bychom si stanovit priority, kteří specialisté jsou naprosto primární a nenahraditelní, neboť péče v této oblasti bude narážet zejména na to, kdo ji bude naplňovat a kdo ji bude financovat. Téma neuropaliativní péče bude dále řešeno v rámci projektu AZV MZ ČR č. 17-29447A, jehož hlavním cílem je ověření konceptu neuropaliativní a rehabilitační péče pro pacienty s vybranými neurologickými onemocněními v pokročilé fázi nemoci a hodnocení bio -psychosociálních a spirituálních potřeb těchto pacientů a jejich pečujících v souvislosti s kvalitou života vytvořenými standardizovanými nástroji.

Literatura 1. Radbruch L, Payne S. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1: recom mendations from the European As sociation for Palliative Care. Eur J Palliat Care 2009; 16(6): 278–289.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 17– 23

2. Pastrana T, Junger S, Ostgathe S et al. A matter of definition – key elements identified in a discourse analysis of definitions of palliative care. Palliat Med 2008; 22(3): 222–232. doi: 10.1177/0269216308089803. 3. Seymour J. Co je v názvu? Pojmová analýza klíčových termínů v paliativní péči. In: Payne S, Seymour J, Ingleton CH et al. Paliativní péče: principy a praxe. Brno: Společnost pro odbornou literaturu 2007: 63–83. 4. Sepúlveda C, Marlin A, Yoshida T et al. Palliative Care: The World Health Organization’s Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002; 24(2): 91–96. 5. Boersma I, Miyasaki ME, Kutner J et al. Palliative care and neurology: time for a paradigm shift. Neurology 2014; 83(5): 561–567. doi: 10.1212/WNL.0000000000000674. 6. Skála B, Sláma O, Vorlíček J. Paliativní péče o pacienty v terminálním stádiu nemoci: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře 2011. Dostupné z URL: https:/ / www.paliativnimedicina. cz/ sites/ www.paliativnimedicina.cz/files/ users/ simicek/paliativni-pece-2011pro_pl.pdf. 7. Chahine LM, Malik B, Davis M. Palliative care needs of patients with neurologic or neurosurgical conditions. Eur J Neurol 2008; 15(12): 1265–1272. doi: 10.1111/j.1468-1331.2008.02319.x. 8. Friebert S, Williams C. NHPCO’s Facts and Figures: Pediatric Palliative & Hospice Care in America. Washington: National Hospice and Palliative Care Organization 2015. Available from URL: https://www.nhpco.org/sites/default/files/public/quality/Pediatric_Facts-Figures.pdf. 9. Klinger CA, Howell D, Zakus D et al. Barriers and facilitators to care for the terminally ill: a cross-country case comparison study of Canada, England, Germany, and the United States. Palliat Med 2014; 28(2): 111–120. doi: 10.1177/0269216313493342. 10. Švancara J, Sláma O, Kabelka L et al. Národní datová základna paliativní péče. Praha: Ústav zdravotnických informací ČR 2016. Dostupné z URL: http://www.paliativnidata.cz. 11. Kala M. Neurologické diagnózy v diferencované hospicové péči – dvě kazuistiky. Cesk Slov Neurol N 2013; 76/109(6): 756–758. 12. Borasio GD. The role of palliative care in patients with neurological disease. Nat Rev Neurol 2013; 9(5): 292–295. doi: 10.1038/nrneurol.2013.49. 13. Meier DE. Palliative care in hospitals. J Hospit Med 2006; 1(1): 21–28. doi: 10.1002/jhm.3. 14. Sláma O, Kabelka L, Špinková M. Paliativní péče v ČR v roce 2013. Praha a Brno: Perspektiva České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP 2013. 15. van Vliet M, Gao W, Di Francesco D et al. How integrated are neurology and palliative care services? Results of a multicentre mapping exercise. BMC Neurol 2016; 16(10): 63. doi: 10.1186/s12883-016-0583-6. 16. Fitzpatrick R, Peters M, Doll H et al. The needs and experiences of services by individuals with long-term progressive neurological conditions and their carers: a benchmarking study. Oxford: University of Oxford 2010. 17. Aarsland D, Larsen JP, Karlsen K et al. Mental symptoms in Parkinson‘s disease are important contributors to caregiver distress. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14(10): 866–874. 18. Oliver DJ, Borasio GD, Caraceni A et al. A consensus review on the development of palliative care for patients with chronic and progressive neurological disease. Eur J Neurol 2016; 23(1): 30–38. doi: 10.1111/ene.12889. 19. Hussain J, Adams D, Campbell C. End-of-life care in neurodegenerative conditions: outcomes of a specialist palliative neurology service. Int J Palliat Nurs 2013; 19(4): 162–169. doi: 10.12968/ijpn.2013.19.4.162. 20. Růžička E. Neurodegenerativní onemocnění mozku. In: Bednařík J et al. Klinická neurologie I. Praha: Triton 2010: 541–707.

21. Ridzoň P, Mazanec R. Paliativní péče u terminálních stavů chorob motorického neuronu (amyotrofické laterární sklerózy, progresivní bulbární paralýzy a progresivní svalové atrofie). Neurol praxi 2010; 11(1): 23–26. 22. Havrdová E. Roztroušená skleróza. In: Bednařík J et al. Klinická neurologie I. Praha: Triton 2010. 23. Hauser SL, Oksenberg JR. The neurobiology of multiple sclerosis: genes, inflammation, and neurodegeneration. Neuron 2006; 52(1): 61–76. 24. Lindop F, Brown L, Graziano M et al. Atypical Parkinsonism: Mak ing the case for a neuropalliative rehabilitation approach. Int J Ther Rehab 2014; 21(4): 176–182. 25. Turner-Stokes L, Sykes N, Silber E et al. From diagnosis to death: exploring the interface between neurology, rehabilitation and palliative care, in the management of people with long term neurological conditions. Clin Med 2007; 7(2): 129–236. 26. Sutton L. Addressing palliative and end-of-life care needs in neurology. Brit J Neurosci Nurs 2008; 4(5): 235–238. doi: doi.org/10.12968/bjnn.2008.4.5.29323. 27. McNab E. Music therapy in progressive neurological disease: A neuropalliative rehabilitation perspective. Austr J Mus Ther 2010; 21: 59–76. 28. Galvin M, Madden C, Maquire S et al. Patient journey to a specialist amyotrophic lateral sclerosis multidisciplinary clinic: an exploratory study. BMC Health Serv Res 2015; 15: 1–8. doi: 10.1186/s12913-015-1229-x. 29. Dallara A, Tolchin D. Emerging Subspecialties in Neurology: palliative care. Neurology 2014; 82(18): 640–642. doi: 10.1212/WNL.0000000000000453. 30. Krejčíková H. Dříve vyslovená přání: manuál nejen pro pacienty. Praha: Cesta domů 2016. 31. Matějek J, Závadová I. Dříve vyslovená přání: manuál pro lékaře. Praha: Cesta domů 2016. 32. Miyasaki JM, Long J, Mancini D et al. Palliative care for advanced Parkinson dis ease: an interdisciplinary clinic and new scale, the ESAS-PF. Parkinsonism Relat Disord 2012; 18 (Suppl 3): S6–S9. doi: 10.1016/j. parkreldis.2012.06.013. 33. Hasson F, Kernohan WG, McLaughlin M et al. An exploration into the palliative and end-of-life experiences of cares of people with Parkinson disease. Palliat Med 2010; 24(7): 731–736. doi: 10.1177/0269216310371414. 34. Higginson IJ, McCrone P, Hart SR et al. Is short-term palliative care cost effective in multiple sclerosis. A randomized phase II trial. J Pain Symptom Manage 2009; 38(6): 816–826. doi: 10.1016/j.painsymman.2009.07.002. 35. Edmonds P, Hart S, Wei Gao et al. Palliative care for people severely affected by multiple sclerosis: evaluation of a novel palliative care service. Multiple Sclerosis 2010; 16(5): 627–636. doi: 10.1177/1352458510364632. 36. Dufek M. Roztroušená skleróza – EDSS (Expanded disability status scale), tzv. Kurtzkeho škala. Neurol praxi 2012; 12 (Suppl G): 6–9. 37. Strupp J, Romtzky V, Paed D et al. Palliative care for severely affected patients with multiple sclerosis: when and why? Results of a Delphi Survey of health care professionals. J Pall Med 2014; 17(10): 1128–1136. doi: 10.1089/jpm.2013.0667. 38. Higginson I, Voltz R, Haffenden S et al. EMSP toolkit on code of good practice. 2008. Available from z URL: www.emsp.org/attachments/article/134/1code08.pdf. 39. Andersen PM, Abrahams S, Boraio GD et al. The EFNS task force on diagnosis and management of amyotrophic lateral sclerosis. EFNS guidelines on the clinical management of ALS – revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012; 19(3): 360–375. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.0351.x. 40. Gómez-Batiste X, Martínez-Munoz M, Blay C et al. Identifying needs and improving palliative care of chronically ill patients: a community-oriented, population-based, public-health approach. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6: 371–378. doi: 10.1097/SPC.0b012e328356 aaed.

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

REVIEW ARTICLE

doi: 10.14735/amcsnn201824

Ochranné faktory kognitivního deﬁcitu u roztroušené sklerózy Protective factors for cognitive impairment in multiple sclerosis Souhrn Roztroušená skleróza je často doprovázena rozvojem kognitivního deﬁcitu, který se může projevit ve všech stadiích a formách onemocnění. Vzhledem k výrazně negativnímu dopadu oslabené kognice na celkovou kvalitu života pacientů je otázkou, které faktory pomáhají zachovat kognitivní výkonnost. Přehledový článek se zaměřuje na protektivní roli mozkové a zejména kognitivní rezervy, která se tvoří intelektuálním obohacováním během života. Uvádíme dosavadní zjištění ohledně role verbální inteligence, vzdělání, povolání či věnování se kognitivně stimulujícím volnočasovým aktivitám, které mohou přispívat k lepší neuropsychologické prognóze. Studie poukazují na skutečnost, že nejenom vrozené faktory a premorbidní chování pacientů, ale i aktivní zapojování do kognitivně stimulujících aktivit pomáhá snižovat negativní dopad onemocnění na kognitivní status. Limity dosavadních studií a další směřování výzkumu jsou zvažovány.

Abstract Multiple sclerosis is often accompanied by cognitive deficits that occur in all stages and subtypes of the disease. Given the significantly negative impact of cognitive impairment on the overall quality of life of patients, we need to ask which factors help maintain cognitive function. The current review addresses the protective role of the brain reserve and, in particular, the cognitive reserve built by lifetime intellectual enrichment. We summarize recent findings based on these factors, such as verbal intelligence, education, occupation attainment or participation in cognitively stimulating leisure activities that may contribute to a better neuropsychological prognosis. The studies show that not only hereditary factors and premorbid behavior but even ongoing participation in cognitively stimulating activities may attenuate the negative effects of the disease on cognitive status. Limitations of the current research and its future directions are discussed.

P. Strádalová1,2, P. Štourač1,3, E. Králíčková Nekvapilová1 1

Neurologická klinika LF MU a FN Brno Oddělení klinické psychologie FN Brno 3 CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno 2

 Mgr. Petra Strádalová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: stradalova.petra@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 22. 6. 2017 Přijato do tisku: 3. 1. 2018

Klíčová slova roztroušená skleróza – kognice – kognitivní rezerva – neuropsychologie

Key words multiple sclerosis – cognition – cognitive reserve – neuropsychology

Úvod Roztroušená skleróza (RS) je chronické neurologické onemocnění charakterizované autoimunitními záněty a postupujícím neurodegenerativním procesem. Kromě neurologické symptomatologie je spojováno i s rozvojem kognitivního deﬁcitu, současné studie poukazují na skutečnost, že u přibližně 40 –70 % pacientů s RS dochází ke kognitivní deterioraci [1]. Oslabení kognitiv-

ních funkcí se přitom může projevit ve všech stadiích a formách onemocnění včetně klinicky izolovaného syndromu [2]. Obecně lze konstatovat, že mezi nejčastější kognitivní funkce, jež bývají u pacientů s RS oslabeny, patří efektivita zpracovávání informací spojená s rychlostí zpracovávání informací a pracovní pamětí, funkce učení a dlouhodobé paměti, dále poté exekutivní a vizuopercepční funkce [1,3,4]. Ačkoliv tíže kogni-

tivní deteriorace bývá u onemocnění RS mírnější, dosavadní zjištění poukazují na významný dopad oslabené kognice na celkovou kvalitu života [5]. Kognitivní deﬁcit se např. podílí na nezaměstnanosti pacientů či na jejich potížích se zapojením do běžných každodenních aktivit [6,7]. Míra kognitivního deﬁcitu u pacientů s RS je přitom interindividuálně vysoce variabilní, přičemž mnoho pacientů i přes pokročilou tíži onemocnění

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 24– 28

OCHRANNÉ FAKTORY KOGNITIVNÍHO DEFICITU U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

nutně nevykazuje kognitivní deterioraci [8–11]. Obdobně kognitivní výkonnost pacientů s RS není zcela vysvětlena tíží patologie měřenou pomocí MR mozku, asociace mezi objemem lézí v bílé hmotě či mozkovou atrofií a kognitivním deﬁcitem je mírná až středně silná [2,12]. Relativně slabá asociace mezi mírou patologických změn a kognitivním statusem u RS však není neobvyklá, ale projevuje se i u dalších neurologických onemocnění, např. u Alzheimerovy choroby [13,14]. Je proto otázkou, které faktory mohou neuroprotektivně působit na zachování kognitivních funkcí a zároveň přispívat k vysvětlení individuálních rozdílů v míře kognitivní deteriorace u pacientů s RS.

Teorie mozkové a kognitivní rezervy Mezi jeden z hlavních modelů, vysvětlující odlišný dopad neurologických onemocnění na progresi kognitivní deteriorace, patří teorie mozkové rezervy [15,16]. Dle této teorie se na progresi kognitivního deﬁcitu podílí vrozené parametry kapacity mozku, zejména množství neuronů a velikost mozku. Ačkoliv mozková rezerva nezpomaluje samotnou progresi RS, předpokládá se, že u pacientů s větší mozkovou rezervou se projeví kognitivní deficit až při výraznější progresi onemocnění, a to díky tomu, že i přes postupující patologické procesy u nich zůstávají zachovány dostatečné neurální zdroje k zajištění normálního fungování kognitivních funkcí [17]. Jak prokázal výzkum Sumowského et al, větší velikost intrakraniálního objemu mozku zmírňovala negativní dopad onemocnění sledovaný objemem T2 lézí na efektivitu zpracovávání informací u pacientů s převážně relaps remitentní formou RS (RR RS) [18]. Navazující longitudinální studie však přinesly nesourodé závěry. Po 4,5letém sledování 40 pacientů s převážně RR RS se ukázalo, že pokles výkonnosti v efektivitě zpracovávání informací a verbální ﬂuenci byl nejméně markantní právě ve skupině pacientů s největší velikostí intrakraniálního objemu mozku i přes stejnou tíži onemocnění sledovanou objemem T2 lézí a mozkovou atrofií [19]. Na druhou stranu ve studii Modicové et al se efekt mozkové rezervy na kognitivní výkonnost během 3letého sledování pacientů s RS nepotvrdil [20]. V uvedených výzkumech přitom neměla mozková kapacita ochranný vliv na zachování paměťových funkcí, což poukazuje na skutečnost, že efekt mozkové rezervy může

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 24– 28

být důležitý zejména pro efektivitu zpracovávání informací [18,19]. V porovnání s teorií mozkové rezervy, jež vychází z konceptu pevně daných biologických rozdílů mezi pacienty, se současný výzkum zaměřuje spíše na vnější faktory, které pomáhají pacientům zachovat si premorbidní kognitivní výkonnost. Konkrétně se zabývá tím, zda a do jaké míry má ochrannou funkci životní styl pacientů spojený s mírou intelektuálního obohacování během života. Vychází přitom z teorie kognitivní rezervy, dle které mohou být pacienti s vyšší kognitivní rezervou schopni efektivněji využívat dostupné kognitivní zdroje pomocí propracovanějších strategií, a tím lépe kompenzovat patologické změny [16,17,21]. Obdobně jako teorie mozkové rezervy se jedná o hypotetický konstrukt, který předpokládá, že pacienti s vyšší kognitivní rezervou jsou schopni se lépe vypořádat s neurokognitivními nároky onemocnění, a proto se u nich projeví kognitivní deﬁcit až při výraznější tíži onemocnění. Intelektové obohacování přitom nezvyšuje kognitivní výkon jedince nad jeho výchozí kapacitu, danou geneticky a raným vývojem, ale spíše funguje jako ochranný faktor až v případě patologického procesu. Efektu kognitivní rezervy se dosud věnovala výzkumná pozornost zejména v rámci rozvoje Alzheimerovy demence a dalších neurodegenerativních onemocnění [22,23]. Jak ukázala metaanalýza na vzorku čítajícím více než 29 000 pacientů, vyšší kognitivní rezerva byla asociována s přibližně o 50 % nižším rizikem rozvoje demence [24]. Obdobně se předpokládá, že kognitivní rezerva má významnou úlohu i v rámci jiných patologických změn mozku včetně RS. Výzkumy Sumowského et al ukázaly, že intelektové obohacování během života může nezávisle na geneticky daných faktorech souvisejících s mozkovou rezervou fungovat jako neuroprotektivní faktor [18,19]. Oproti konceptu mozkové rezervy se navíc předpokládá, že velikost kognitivní rezervy může být posilována celoživotním zapojováním do kognitivně stimulujících aktivit, a tudíž být i aktivně ovlivnitelná [9]. Stran výzkumného ověřování se jako problematická jeví skutečnost, že neexistuje pouze jedno přímé měřítko k odhadu velikosti kognitivní rezervy. Mezi nejčastěji sledované faktory podílející se na vytvoření kognitivní rezervy patří verbální inteligence, dosažené vzdělání, povolání či věnování se kognitivně stimulujícím volnočasovým aktivitám, které dále blíže popisujeme [9,10].

Verbální inteligence V rámci sledování efektu kognitivní rezervy se mnoho studií zaměřilo na roli premorbidní inteligence jako jediného měřítka velikosti kognitivní rezervy. Verbální inteligence je v těchto výzkumech pojímána jako šířka získané slovní zásoby měřená nejčastěji testy čtení slov (např. North America Adult Reading Test; NAART) nebo verbálními subtesty inteligenčních škál [9]. Ačkoliv tento aspekt kognitivní rezervy bývá považován za výsledek aktivního obohacování během života, souvisí rovněž s vrozeně a raně danými dispozicemi a obecně se předpokládá jeho vysoká odolnost vůči deterioraci u neurologických onemocnění [25]. Sumowski et al v jednom z prvních výzkumů zjistili, že ačkoliv pacienti s RS s nižší premorbidní verbální inteligencí skórovali více než o jednu standardní odchylku hůře v testech komplexní efektivity zpracování informací, verbálního učení a paměti oproti zdravým kontrolám, pacienti s vyšší premorbidní verbální inteligencí se od zdravých kontrol ve sledovaných kognitivních doménách nelišili [13]. Přestože studie nekontrolovala vliv MR parametrů onemocnění, v navazujících výzkumech, které již tyto souvislosti sledovaly, byl u pacientů s vyšší verbální inteligencí zmírněn negativní vliv mozkové atrofie na efektivitu zpracovávání informací, verbální učení a paměť [26,27]. Tyto závěry byly podpořeny i longitudinální studií, u pacientů s nejvíce rozvinutými verbálními schopnosti byl během 4,5letého sledování zaznamenán menší pokles ve výkonnosti paměťových funkcí, v efektivitě zpracovávání informací a verbální ﬂuenci, přičemž progrese onemocnění sledovaná MR parametry silněji souvisela s poklesem kognitivních funkcí právě u pacientů s menší kognitivní rezervou [19]. Ojedinělá je v této oblasti studie, která u 18 pacientů s převážně RR formou RS sledovala souvislosti mezi verbální inteligencí, mozkovou atrofií měřenou velikostí třetí mozkové komory MR a zapojením jednotlivých oblastí mozku pomocí funkční MR během plnění úkolu zaměřeného na pracovní paměť [28]. V souladu s výše uvedenými výzkumy vyšší kognitivní rezerva „chránila“ pacienty před dopadem mozkové atrofie na kognitivní výkonnost. Studie také naznačila, že kognitivní rezerva se projevuje již na neurální bázi. Pacienti s různou kognitivní rezervou se mezi sebou lišili v aktivaci jednotlivých mozkových oblastí, přičemž pacienti s větší kognitivní rezervou

OCHRANNÉ FAKTORY KOGNITIVNÍHO DEFICITU U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

byli schopni řešit kognitivní úlohy efektivněji bez nutnosti zapojení širokých mozkových zdrojů. Na druhou stranu, jak upozorňují Sandroﬀ et al, výsledky musí být interpretovány s opatrností, jelikož některé kompenzační mechanizmy neurálního fungování u pacientů s RS mohou být i maladaptivní a vést ke snížení kognitivní výkonnosti v jiné doméně [9,29].

Tab. 1. Přehled oblastí kognitivně stimulujících volnočasových aktivit dle Sumowského et al [18,35]. • čtení knih • čtení časopisů nebo novin • věnování se umění (např. malování, skládání poezie nebo písní, sochařství, balet) • věnování se neuměleckému psaní (např. psaní deníku, blogu, esejů) • hraní na hudební nástroje

Vzdělání a povolání

• hraní společenských her (např. karty, stolní hry, křížovky)

Některé studie se rovněž zaměřily na protektivní vliv dosaženého vzdělání. V jedné z prvních studií pacienti s RR RS s vyšším vzděláním (nad 12 let) méně často selhávali v neuropsychologických testech sledujících hned několik kognitivních domén v porovnání s pacienty s nižším vzděláním s podobnou tíží onemocnění dle MR parametrů [30]. Výzkum Pinterové et al na rozsáhlejším výzkumném vzorku pacientů s převážně RR formou RS poukázal rovněž na významný efekt vzdělání. Vyšší dosažené vzdělání moderovalo negativní efekt objemu T2 vážených lézí a atrofie mozku na celkovou kognitivní výkonnost [31]. Tyto nálezy podpořilo i longitudinální sledování pacientů s převážně RR RS – během tříletého sledování poklesla výkonnost v rychlosti zpracovávání informací pouze v kohortě pacientů s nejnižším vzděláním (do 13 let), přičemž pouze v této skupině byla kognitivní deteriorace predikována mozkovou atrofií sledovanou pomocí objemu subkortikální šedé hmoty [20]. Oproti nálezům Bonnettové et al délka vzdělání měla ochranný vliv na efektivitu zpracovávání informací, ale nikoliv na funkce verbální paměti [30]. Jelikož pouhá délka vzdělání dostatečně nevystihuje konstrukt kognitivní rezervy, některé výzkumy se zaměřily na její ochranný efekt spolu s dalšími měřítky. Benedict et al zjistili, že u pacientů s převážně RR formou RS, kteří uváděli kratší dobu vzdělání než 14 let, se po 5 letech sledování projevilo významné zpomalení rychlosti zpracovávání informací, zatímco u pacientů s delším vzděláním nedošlo ke změně [32]. Pokles výkonnosti v této kognitivní doméně však nesouvisel s premorbidní verbální inteligencí, což může značit naopak důležitost vzdělání pro ochranu funkcí rychlosti zpracovávání informací. Nicméně se domníváme, že faktory verbální inteligence a vzdělání spolu velmi blízce souvisí a jejich oddělení je velmi obtížné. Výjimečná je v tomto ohledu studie Ghaﬀara et al, která kromě délky vzdělání a verbální inteligence zapojila do odhadu velikosti ko-

• věnování se jiným koníčkům (např. zahrádkářství, modelářství, webový design)

gnitivní rezervy i zaměstnání pacientů [33]. Pacienti byli rozděleni na skupinu s vyšším dosaženým povoláním, která zahrnovala odborné, manažerské a technické pozice, a na skupinu s nižším dosaženým povoláním, kam se řadily pracovní pozice v administrativě, prodeji, zemědělství či manuální zaměstnání. Ukázalo se, že i při kontrole premorbidní inteligence a míry mozkové atrofie dosažené povolání vysvětlovalo významnou část kognitivní výkonnosti pacientů s RS, přičemž délka vzdělání překvapivě nepredikovala ani jednu ze sledovaných kognitivních funkcí. Nicméně tato zjištění nebyla dalšími studiemi potvrzena. Například Scarpazza et al zjistili, že rychlost zpracovávání informací byla predikována kognitivní rezervou jen v případě, kdy byla měřena délkou vzdělání nebo operacionalizována kombinací délky vzdělání a dosaženého povolání [34]. Samotné povolání však nevysvětlovalo kognitivní výkonnost pacientů s RS. Ačkoliv zde nebyly kontrolovány vlivy dalších proměnných, studie sledující kromě délky vzdělání také dosažené povolání přináší slibné závěry ohledně kumulativního efektu kognitivní rezervy a možnosti jejího celoživotního rozvíjení.

Kognitivně stimulující volnočasové aktivity Z hlediska možností intervence a aktivního ovlivnění rozvoje kognitivního deﬁcitu patří k těm nejzajímavějším poznatky ohledně role kognitivně stimulujících volnočasových aktivit v budování kognitivní rezervy, do kterých se pacienti mohou aktivně zapojit (tab. 1). Výzkumy se v první řadě zaměřily na roli aktivit v premorbidní fázi onemocnění, respektive na to, zda častější zapojení do volnočasových aktivit před diagnózou RS má ochranný vliv na pozdější rozvoj kognitivního deﬁcitu. Sumowski et al doložili,

že pacienti, kteří se na počátku svých dvacátých let více zapojovali do kognitivně stimulujících volnočasových aktivit před rozvojem RS, dosahovali lepší kognitivní výkonnosti nezávisle na mozkové atrofii, vzdělání a verbální inteligenci [35]. Výsledky navazující studie ukázaly, že u pacientů, kteří se premorbidně více zapojovali do těchto aktivit, byl zmírněn dopad tíže onemocnění sledované objemem T2 lézí na výkonnost mnestických funkcí i při kontrole vlivu mozkové rezervy [18]. Jelikož se tento efekt neprojevil u rychlosti zpracovávání informací, je možné, že ochranný vliv kognitivně stimulujících aktivit je patrný zejména v doméně paměti. V aktuální studii Sumowského et al pacienti s převážně RR RS, kteří vedli v mládí více kognitivně stimulující životní styl, měli významně větší hipokampus, a to i v případě rozsáhlejší celkové atrofie mozku. U délky vzdělání nebyl tento efekt nalezen. Velikost hipokampu navíc zčásti vysvětloval nalezený vztah mezi frekvencí premorbidních aktivit a aktuální výkonnosti verbálního učení a paměti [36]. Podle závěrů německé studie Luerdinga et al zapojení do kognitivně stimulujících aktivit může být zvlášť prospěšné pro pacienty s kratší dobou vzdělání [37]. U pacientů s délkou vzdělání do 9 let souviselo častější čtení náročnějších textů a fyzická aktivita s lepší výkonnosti ve více neuropsychologických testech v porovnání s pacienty s maturitou a vyšším vzděláním. Zajímavá stran sledování více faktorů je také longitudinální studie Amatové et al [38]. Kognitivní rezerva zde byla sledována indexem složeným z délky vzdělání, verbální inteligence a premorbidní frekvence zapojování do kognitivně stimulujících volnočasových aktivit. Ačkoliv na počátku sledování kognitivní rezerva predikovala kognitivní výkonnost

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 24– 28

OCHRANNÉ FAKTORY KOGNITIVNÍHO DEFICITU U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

pacientů s RR RS i při kontrole mozkové atrofie pomocí MR, po 1,6 letech již tomu tak nebylo. Přes krátkou dobu sledování studie naznačila, že kompenzační a ochranný efekt kognitivní rezervy se může s progresí onemocnění snižovat, což podporuje důležitost intervence zejména v počátečních stadiích onemocnění. Z praktického hlediska je významnou otázkou, zda kognitivně stimulující volnočasové aktivity přináší ochranný efekt i v případě, kdy se jim pacienti začnou věnovat až po stanovení diagnózy RS. Jako slibné se jeví závěry Schwartzové et al [39], podle kterých pacienti, jež se více zapojovali do kognitivně stimulujících aktivit, vypovídali o celkově lepším fyzickém i psychickém zdraví. Tento autorský tým v navazující longitudinální studii zjistil, že aktuální míra zapojování do kognitivně stimulujících aktivit byla spojena s menší progresí disability onemocnění po 6 letech [40]. Závěry obou studií však limituje skutečnost, že byly založeny pouze na sebeposouzení pacientů. Toto omezení překonali Booth et al, kteří zjistili, že u pacientů, jež referovali o snížení frekvence kognitivně stimulujících aktivit po stanovení diagnózy RR RS, významně souvisela rychlost zpracování informací s mozkovou atrofií, zatímco u pacientů, kteří si tyto zájmové aktivity udrželi, tento vztah nalezen nebyl, a to i při kontrole vlivu premorbidní verbální inteligence a vzdělání [41]. Udržování kognitivně stimulujících aktivit během onemocnění tak může hrát významnou protektivní roli v progresi disability – pacienti, kteří zůstávají aktivní i po stanovení diagnózy RS nemusí podléhat zhoršení kognitivních funkcí v takové míře jako pacienti, kteří se kognitivně stimulujícím aktivitám přestanou věnovat.

Limity dosavadních zjištění Dle současných zjištění mozková i kognitivní rezerva spojená s životními zkušenostmi významně přispívají k ochraně rozvoje kognitivního deﬁcitu u RS. Ačkoliv koncept kognitivní rezervy je slibný zejména z pohledu aktivního zachování kognitivní výkonnosti, většina výzkumů se zaměřila na sledování premorbidních faktorů jako vzdělání či časné zapojování do kognitivně stimulujících aktivit. Mnoho studií rovněž sledovalo pouze dílčí složky kognitivní rezervy. Je pravděpodobné, že jednotlivé složky jako vzdělání či povolání spolu vzájemně souvisí a jejich oddělené sledování nepřináší ucelený obraz o vlivu kognitivní rezervy. V komplexnosti funkcí nelze opomíjet ani vliv dalších proměnných, které

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 24– 28

mohou přispívat k individuálnímu obrazu kognitivní výkonnosti. Zajímavá je např. skutečnost, že i psychické faktory, jako je osobnost pacientů, mohou mít vliv na efektivitu kognitivních funkcí. Ve studii Leavittové et al predikovaly osobnostní dimenze, konkrétně větší otevřenost vůči zkušenosti (spojená s kreativitou a touhou po poznání) a nižší neuroticismus (spojený s prožíváním negativních emocí), lepší výkonnost paměťových funkcí u pacientů s RS i při kontrole vlivu vzdělání a premorbidní inteligence [42]. Předpokládá se, že osobnostní faktory mohou mít mimo jiné vliv na ochotu pacientů zapojovat se do dalších kognitivně stimulujících aktivit, a přispívat tak k budování kognitivní rezervy [43]. Nabízí se také otázka, zda protektivní role kognitivní rezervy nepůsobí pouze na některé kognitivní domény. Někteří autoři se domnívají, že kognitivní rezerva se může projevit zejména u kognitivních výkonů, u nichž je přítomna významná interindividuální variabilita ve zpracování daného úkolu [13]. V porovnání s mozkovou rezervou, u které se předpokládá ochranný vliv zvláště na efektivitu zpracovávání informací, kognitivní rezerva se u pacientů s RS může podílet spíše na zachování mnestických funkcí [18,19]. Vysvětlení nabízí skutečnost, že na velikosti mozkové rezervy se stejně jako na efektivitě zpracovávání informací podílí více dědičnost v porovnání s paměťovými funkcemi a velikostí hipokampu, které naopak blíže souvisí se životními zkušenostmi [18,44]. Je rovněž otázka, zda jednotlivá měřítka kognitivní rezervy speciﬁcky nerozvíjí odlišné kognitivní funkce. Zvažuje se proto, že délka vzdělání funguje jako silnější ochranný faktor rychlosti zpracovávání informací, zatímco kognitivně stimulující volnočasové aktivity hrají roli spíše v uchování paměťových funkcí [9]. Dosavadní závěry také limituje skutečnost, že převážná většina výzkumů se zaměřila na pacienty s RR formou RS. Zajímavé jsou v tomto ohledu výsledky studie Sumowského et al, dle kterých kognitivní rezerva zjišťovaná délkou vzdělání a verbální inteligencí snižovala negativní dopad na kognitivní výkon i v případě sekundárně progresivní formy onemocnění [45]. Tito autoři se rovněž domnívají, že kognitivní rezerva u progresivních forem RS může mít dokonce významnější roli, což je nutné blíže výzkumně ověřit i s ohledem na to, že jednotlivé formy RS se mohou vyznačovat odlišným neuropsychologickým proﬁlem [46].

Závěr Z důvodu výrazně negativního dopadu kognitivního deficitu na život pacientů s RS je velmi žádoucí identifikovat ochranné faktory, které mohou předcházet jeho rozvoji. Výzkumy poukazují na skutečnost, že tuto ochranu nemusí přinášet pouze faktory vrozené, ale i životní styl pacientů spojený s kognitivním obohacováním během celého života. Konkrétně verbální inteligence, délka vzdělání, dosažené povolání, ale i frekvence zapojení do kognitivně stimulujících volnočasových aktivit nejen před stanovením diagnózy, nýbrž i během onemocnění, mohou pomáhat snižovat negativní dopad onemocnění na kognitivní status. Stanovení míry kognitivní rezervy u konkrétních pa cientů může pomoci identifikovat potenciální riziko rozvoje kognitivního deficitu. Dosavadní výzkum naznačuje také slibné terapeutické možnosti prostřednictvím podpory aktivního zapojování pacientů do kognitivně stimulujících aktivit. Navazující longitudinální studie zaměřené na efekt těchto intervencí by mohly přinést další podněty, jak pomoci pacientům s RS zůstat dlouhodoběji aktivní ve všech oblastech života.

Literatura 1. Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7(12): 1139–1151. doi: 10.1016/s1474-4422(08)70259-x. 2. Amato MP, Zipoli V, Portaccio E. Multiple sclerosis-related cognitive changes: a review of cross-sectional and longitudinal studies. J Clin Neurosci 2006; 245(1–2): 41–46. doi: 10.1016/j.jns.2005.08.019. 3. Rogers JM, Panegyres PK. Cognitive impairment in multiple sclerosis: evidence-based analysis and recommendations. J Clin Neurosci 2007; 14(10): 919–927. doi: 10.1016/j.jocn.2007.02.006. 4. Bobholz JA, Rao SM. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: a review of recent developments. Curr Opin Neurol 2003; 16(3): 283–288. 5. Cutajar R, Ferriani E, Scandellari C et al. Cognitive function and quality of life in multiple sclerosis patients. J Neurovirol 2000; 6 (Suppl 2): S186–S190. 6. Mor row SA, Drake A, Zivadinov A et al. Predicting loss of employment over three years in multiple sclerosis: clinical ly meaningful cognitive decline. Clin Neuropsychol 2010; 24(7): 1131–1145. doi: 10.1080/13854046.2010.511272. 7. Kalmar JH, Gaudino EA, Moore NB et al. The relationship between cognitive deficits and everyday functional activities in multiple sclerosis. Neuropsychology 2008; 22(4): 442–449. doi: 10.1037/0894-4105.22.4. 442. 8. Martins Da Silva A, Cavaco S, Moreira I et al. Cognitive reserve in multiple sclerosis: protective ef fects of education. Mult Scler J 2015; 21(10): 1312–1321. doi: 10.1177/1352458515581874. 9. Sandroff BM, Schwartz CE, DeLuca J. Measurement and maintenance of reserve in multiple sclerosis. J Neurol 2016; 263(11): 2158–2169. doi: 10.1007/s00415-016-8104-5. 10. Sumowski JF, Leavitt VM. Cognitive reserve in multiple sclerosis. Mult Scler 2013; 19(9): 1122–1127. doi: 10.1177/1352458513498834.

OCHRANNÉ FAKTORY KOGNITIVNÍHO DEFICITU U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

11. Rocca MA, Amato MP, De Stefano N et al. Clinical and imaging assessment of cognitive dysfunction in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2015; 14(3): 302–317. doi: 10.1016/s1474-4422(14)70250-9. 12. Calabrese M, Agosta F, Rinaldi F et al. Cortical lesions and atrophy associated with cognitive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Neurol 2009; 66(9): 1144–1150. doi: 10.1001/archneurol.2009.174. 13. Sumowski JF, Chiaravalloti N, DeLuca J. Cognitive reserve protects against cognitive dysfunction in multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol 2009; 31(8): 913–926. doi: 10.1080/13803390902740643. 14. Bennett DA, Schneider JA, Arvanitakis Z et al. Neuropathology of older persons without cognitive impairment from two community-based studies. Neurology 2006; 66(12): 1837–1844. doi: 10.1212/01.wnl.000021 9668.47116.e6. 15. Satz P. Brain reserve capacity on symptom onset after brain injury: a formulation and review of evidence for threshold theory. Neuropsychology 1993; 7(3): 273–295. 16. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. J Int Neuropsychol Soc 2002; 8(3): 448–460. 17. Stern Y. Cognitive reserve. Neuropsychologia 2009; 47(10): 2015–2028. doi: 10.1016/j.neuropsychologia.2009.03.004. 18. Sumowski JF, Rocca MA, Leavitt VM et al. Brain reserve and cognitive reserve in multiple sclerosis: what you’ve got and how you use it. Neurology 2013; 80(24): 2186–2193. doi: 10.1212/wnl.0b013e3182a0ef3d. 19. Sumowski JF, Rocca MA, Leavitt VM et al. Brain reserve and cognitive reserve protect against cognitive decline over 4.5 years in MS. Neurology 2014; 82(20): 1776–1783. doi: 10.1212/wnl.0000000000000433. 20. Modica CM, Bergsland N, Dwyer MG et al. Cognitive reserve moderates the impact of subcortical gray matter atrophy on neuropsychological status in multiple sclerosis. Mult Scler 2016; 22(1): 36–42. doi: 10.1177/1352458515579443. 21. Stern Y, Habeck C, Moeller J et al. Brain networks associated with cognitive reserve in healthy young and old adults. Cereb Cortex 2005; 15(4): 394–402. doi: 10.1093/cercor/bhh142. 22. Roe CM, Xiong C, Miller JP et al. Education and Alzheimer disease without dementia support for the cognitive reserve hypothesis. Neurology 2007; 68(3): 223–228. doi: 10.1212/01.wnl.0000251303.50459.8a. 23. Borroni B, Premi E, Agosti C et al. Revisiting brain reserve hypothesis in frontotemporal dementia: evidence

from a brain perfusion study. Dement Geriatr Cogn Disord 2009; 28(2): 130–135. doi: 10.1159/000235575. 24. Valenzuela MJ, Sachdev P. Brain reserve and dementia: a systematic review. Psychol Med 2006; 36(4): 441–454. doi: 10.1017/s0033291705006264. 25. Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED et al. Neuropsychological assessment. 5th ed. New York: Oxford University Press 2004. 26. Sumowski JF, Chiaravalloti N, Wylie G et al. Cognitive reserve moderates the negative ef fect of brain atrophy on cognitive ef ficiency in multiple sclerosis. J Int Neuropsychol Soc 2009; 15(4): 606–612. doi: 10.1017/s1355617709090912. 27. Sumowski JF, Wylie GR, Chiaravalloti N et al. Intellectual enrichment lessens the effect of brain atrophy on learning and memory in multiple sclerosis. Neurology 2010; 74(24): 1942–1945. doi: 10.1212/wnl.0b013e3181e396be. 28. Sumowski JF, Wylie GR, DeLuca J et al. Intellectual enrichment is linked to cerebral efficiency in multiple sclerosis: functional magnetic resonance imaging evidence for cognitive reserve. Brain 2010; 133 (Pt 2): 362–374. doi: 10.1093/brain/awp307. 29. Chiaravalloti ND, Genova HM, DeLuca J. Cognitive rehabilitation in multiple sclerosis: the role of plasticity. Front Neurol 2015; 6: 67. doi: 10.3389/fneur.2015.00067. 30. Bonnet MC, Deloire MSA, Salort E et al. Evidence of cognitive compensation associated with educational level in early relapsing–remitting multiple sclerosis. J Neurol Sci 2006; 251(1): 23–28. doi: 10.1016/j.jns.2006.08.002. 31. Pinter D, Sumowski J, DeLuca J et al. Higher education moderates the effect of T2 lesion load and third ventricle width on cognition in multiple sclerosis. PloS One 2014; 9(1): e87567. doi: 10.1371/journal.pone.0087567. 32. Benedict RH, Mor row SA, Weinstock Guttman B et al. Cognitive reserve moderates decline in information processing speed in multiple sclerosis patients. J Int Neuropsychol Soc 2010; 16(5): 829–835. doi: 10.1017/s1355 617710000688. 33. Ghaffar O, Fiati M, Feinstein A. Occupational attainment as a marker of cognitive reserve in multiple sclerosis. PloS One 2012; 7(10): e47206. doi: 10.1371/journal. pone.0047206. 34. Scarpazza C, Braghittoni D, Casale B et al. Education protects against cognitive changes associated with multiple sclerosis. Restor Neurol Neurosci 2013; 31(5): 619–631. doi: 10.3233/RNN-120261. 35. Sumowski JF, Wylie GR, Gonnella A et al. Premorbid cognitive leisure independently contributes to cogni-

tive reserve in multiple sclerosis. Neurology 2010; 75(16): 1428–1431. doi: 10.1212/wnl.0b013e3181f881a6. 36. Sumowski JF, Rocca MA, Leavitt VM et al. Searching for the neural basis of reserve against memory decline: intellectual enrichment linked to larger hippocampal volume in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2016; 23(1): 39–44. doi: 10.1111/ene.12662. 37. Luerding R, Gebel S, Gebel EM et al. Inﬂuence of formal education on cognitive reserve in patients with multiple sclerosis. Front Neurol 2016; 7: 46. doi: 10.3389/fneur.2016.00046. 38. Amato MP, Razzolini L, Goretti B et al. Cognitive reserve and cortical atrophy in multiple sclerosis: a longitudinal study. Neurology 2013; 80(19): 1728–1733. doi: 10.1212/wnl.0b013e3182918c6f. 39. Schwartz CE, Snook E, Quaranto B et al. Cognitive reserve and patient-reported outcomes in multiple sclerosis. Mult Scler 2013; 19(1): 87– 105. doi: 10.1177/1352458512444914. 40. Schwartz CE, Quaranto BR, Healy BC et al. Cognitive reserve and symptom experience in multiple sclerosis: a buf fer to disability progres sion over time? Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(10): 1971–1981. doi: 10.1016/j.apmr.2013.05.009. 41. Booth AJ, Rodgers JD, Schwartz CE et al. Active cognitive reserve inﬂuences the regional atrophy to cognition link in multiple sclerosis. J Int Neuropsychol Soc 2013; 19(10): 1128–1133. doi: 10.1017/s1355617713001 082. 42. Leavitt VM, Buyukturkoglu K, Inglese M et al. Protective personality traits: high openness and low neuroticism linked to better memory in multiple sclerosis. Mult Scler 2017; 23(13): 1786–1790. doi: 10.1177/1352458516685417. 43. Chapman B, Duberstein P, Tindle HA et al. Personality predicts cognitive function over 7 years in older persons. Am J Geriatr Psychiatry 2012; 20(7): 612–621. doi: 10.1097/JGP.0b013e31822cc9cb. 44. Pedersen NL, Plomin R, Nesselroade JR et al. A quantitative genetic analysis of cognitive abilities dur ing the second half of the life span. Psychol Sci 1992; 3(6): 346–353. 45. Sumowski JF, Chiaravalloti N, Leavitt VM et al. Cognitive reserve in secondary progressive multiple sclerosis. Mult Scler 2012; 18(10): 1454–1458. doi: 10.1177/13524585 12440205. 46. Huijbregts SC, Kalkers NF, de Sonneville LM et al. Differences in cognitive impairment of relapsing remitting, secondary, and primary progres sive MS. Neurology 2004; 63(2): 335–339.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 24– 28

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT doi: 10.14735/amcsnn201829

Měření kognitivních funkcí pomocí krátkých opakovatelných neuropsychologických baterií Assessment of cognitive functions using short repeatable neuropsychological batteries Souhrn Přehledový článek předkládá současný pohled na využití krátkých opakovatelných neuropsychologických baterií a odkazuje na literaturu poslední doby zabývající se tímto typem diagnostiky. Trend posledních desetiletí ukazuje nutnost vývoje neuropsychologických diagnostických nástrojů, které by splňovaly kromě dobrých psychometrických kvalit také požadavky na zkrácení trvání vyšetření a opakovatelnost krátkého vyšetření v čase se sníženým rizikem vlivu efektu učení. Článek předkládá jednotlivé charakteristiky, které by kognitivní baterie měly splňovat, a dále komentuje možnosti interpretace výstupů získaných na základě vyšetření. Dále jsou diskutovány charakteristiky již existujících krátkých opakovatelných baterií, které splňují zvolené požadavky na: 1. existenci paralelních verzí; 2. časové trvání do 45 min; 3. možnost tvorby kognitivního proﬁlu na základě výsledků; 4. dostupnost v českém prostředí. Bude pojednáno o metodách: Opakovatelná baterie pro hodnocení neuropsychologického stavu (RBANS), Neuropsychological Assessment Battery – Screeningový modul (NAB-SM), Mattisova škála demence (DRS-2), Alzheimer’s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale (ADAS-Cog), Standardní baterie pro vyšetření kognitivních funkcí u schizofrenie MATRICS (MCCB) a Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP).

Abstract Review presents the current approach of using short repeatable neuropsychological batteries and refers to recent literature focused on this type of diagnostic process. The trend of the last decade highlights the need for the development of neuropsychological diagnostic measures, which would show good psychometric qualities and at the same time respond to the demand of a more expedient assessment and repeatability of results over time with a lower risk of the practice eﬀect. First of all, the article proposes desirable characteristics of cognitive batteries and proposes the possibilities of interpretation of their outcomes. Secondly, the characteristics of the existing short repeatable neuropsychological batteries are discussed, based on the criteria of 1. availability of parallel versions; 2. time duration less than 45 min; 3. cognitive proﬁle as an outcome based on the results; and 4. availability in Czech clinical or research practice. The following methods will be discussed: Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS), Neuropsychological Assessment Battery – Screening Module (NAB-SM), Dementia Rating Scale – 2 (DRS-2), Alzheimer’s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale (ADASCog), MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB), and Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP). Tato práce byla podpořena Národním programem udržitelnosti I (LO1611) a projektem Progres Q27/LF1.

Úvod Narušení kognitivních funkcí může vznikat v každém věku, a to v důsledku neurologických a psychiatrických onemocnění, trauma-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 29– 36

tického poškození mozku, intoxikace a dalších etiologií. Potřeba metod hodnocení kognitivních funkcí v posledních dvou desetiletích rapidně vzrostla také v souvislosti

G. Věchetová1,2, E. Bolceková1,2, Z. Jarošová3, H. Orlíková3, M. Preiss1,4 1

Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2 Laboratoř neuropsychologie, 1. LF UK, Praha 3 Filozoﬁcká fakulta Univerzity Karlovy, Praha 4 University of New York in Prague, Praha

 Mgr. Gabriela Věchetová Národní ústav duševního zdraví Topolová 748 250 67 Klecany e-mail: gabriela.vechetova@nudz.cz Přijato k recenzi: 23. 3. 2017 Přijato do tisku: 15. 11. 2017

Klíčová slova neuropsychologie – neuropsychologické testy – kognice – RBANS – NAB-SM – DRS-2 – ADAS-Cog – MCCB – SCIP

Key words neuropsychology – neuropsychological assessment – cognition – RBANS – NAB-SM – DRS-2 – ADAS-Cog – MCCB – SCIP

se změnami věkové struktury obyvatelstva a zvyšující se prevalencí neurodegenerativních onemocnění, protože vyšetření kognice je jedním z klíčových postupů, který se v je-

MĚŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ POMOCÍ KRÁTKÝCH OPAKOVATELNÝCH NEUROPSYCHOLOGICKÝCH BATERIÍ

jich diagnostice využívá. Nejčastější příčinou syndromu demence ve vyšším věku je Alzheimerova nemoc (Alzheimer Disease; AD) [1]. Setkáváme se ale i s jinými neurodegenerativními onemocněními a s kognitivními poruchami v důsledku vaskulárních či metabolických změn, infekcí a dalších faktorů. Podle úrovně narušení kognitivní výkonnosti a soběstačnosti rozlišujeme syndrom mírné kognitivní poruchy (mild cognitive impairment), kdy soběstačnost zachována, a syndrom demence, kdy je soběstačnost snížena. V diferenciálně diagnostické úvaze klinika je žádoucí vedle posouzení celkové kognitivní výkonnosti dále rozlišovat povahu obtíží, k čemuž může sloužit zhodnocení kognitivního profilu. To vyžaduje vyšetření jednotlivých kognitivních oblastí či domén a vzájemné srovnání jejich úrovně. Je tak možné zjistit, které kognitivní oblasti jsou postiženy nejvíce a které jsou naopak relativně zachovány. Různá onemocnění pak mají své „typické“ kognitivní profily a posloupnost změn kognitivního stavu. Mezi základní kognitivní domény, které bychom měli zhodnotit, patří paměť, exekutivní funkce, pozornost a pracovní paměť, fatické (řečové) funkce a zrakově-prostorové funkce. Tyto domény jsou popsány také v Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5) [2]. V současnosti dochází ke stále zřetelnějšímu zaměření pozornosti na časné zachycení kognitivního deficitu [3]. V tomto kontextu vyvstává požadavek na kvalitní diagnostické nástroje dostatečně citlivé i na detekci mírného poškození. Vzhledem ke specifickým potřebám starší věkové skupiny i dalších pacientů (např. otázce unavitelnosti, ale i potřebám zdravotnického systému, tedy narůstající poptávce po kvalitním skríningu a orientačním zhodnocení kognitivních funkcí) vyvstává v některých kontextech požadavek na zkracování trvání neuropsychologického vyšetření, pokud je to možné. Popsaný trend přináší také potřebu kvalitních norem pro starší věkové skupiny [4]. Důležitou aktuální otázkou je dále možnost opakování vyšetření v čase. Požadavek na opakovatelnost vyšetření kognitivních funkcí vyplývá z klinické zkušenosti i častého designu výzkumných studií, kdy hrozí efekt nácviku (practice effect). Opakovatelnost je společným jmenovatelem výzkumných i klinických měření, ať už se jedná o měření pro zhodnocení vývoje obtíží v relativně krátkém čase (akutní stavy, neurodegenerativní onemocnění), měření před intervencí a po ní či rehabilitaci (např. rehabilitační pro-

gram po cévní mozkové příhodě, po úrazu mozku, absolvování terapeutického programu) anebo měření v klinických farmakologických studiích aj. Vedle rozsáhlých neuropsychologických baterií (např. The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery; HRNB) [5], baterií složených z jednotlivých osvědčených neuropsychologických testů (např. Unifom data set; UDS) [6] a v praxi v ČR málo využívané počítačové diagnostiky stojí často používané skríningové metody [7], v českém prostředí zejména The Mini-Mental State Examination (MMSE) [8] a v posledních letech The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) [9]. Výhodou skríningových metod je bezesporu jejich krátká délka trvání. Na druhou stranu mají však často nízkou specificitu a nejsou citlivé k mírnějším deficitům, věnují pouze malou pozornost kognitivnímu profilu a nemají paralelní verze, což přináší riziko efektu učení. Krátké opakovatelné baterie stojí na pomezí skríningu s aspirací přiblížit se v kratším čase výstupům velkých neuropsychologických metod. Takové testy je vhodné využít zejména v situacích, kdy není možné provést rozsáhlé neuropsychologické vyšetření, nebo v situacích, kdy je žádoucí opakované měření. Neměly by však v žádném případě být vnímány jako náhrada standardního neuropsychologického vyšetření. Neuropsychologická diagnostika čelí v neposlední řadě rovněž výzvám v podobě nutnosti převádění testů do jiných kulturních prostředí a jazyků [4]. V následující stati přinášíme přehled neuropsychologických baterií administrovaných tužka-papír, které splňují požadavek na opakovatelnost, krátkou délku trvání a možnost tvorby kognitivního profilu, přičemž vykazují žádoucí psychometrické vlastnosti.

Cíle práce 1. Představit koncept krátkých opakovatelných neuropsychologických baterií a doporučit souhrn charakteristik, které by baterie měly splňovat. 2. Představit vybrané krátké opakovatelné neuropsychologické baterie dostupné v ČR.

Charakteristiky krátkých opakovatelných neuropsychologických baterií Neuropsychologické baterie musí splňovat základní psychometrická kritéria. Musí být ověřena jejich reliabilita a validita. Obě tyto vlastnosti jsou komplexní, resp. lze zjišťovat

jejich různé typy. Reliabilita vypovídá o spolehlivosti daného testu, tedy čím je vyšší reliabilita, tím nižší chyby měření můžeme předpokládat. V rámci zjišťování reliability testů bývá ověřována vnitřní konzistence škál (do jaké míry položky dané škály měří stejnou vlastnost), stabilita měření v čase (test-retest reliabilita ukazující, zda opakované testování stejné osoby přinese stejný výsledek), shoda různých hodnotitelů (inter-rater reliabilita, např. shoda posuzovatelů při vyhodnocování kreseb) a při existenci paralelních forem také jejich ekvivalence (tedy rovnocennost těchto forem). Statistické vyjádření reliability nabývá hodnot 0–1. Konsenzuálně byly stanoveny hranice přijatelných hodnot: u testů vyžadujeme hodnoty reliability vyšší než 0,8 [10], pro významná rozhodnutí minimálně 0,9 a ideálně 0,95 [11]. Testy s reliabilitou nižší než 0,6 se považují za nespolehlivé, 0,6–0,7 hraniční, nad 0,7 relativně spolehlivé [10]. Vnitřní konzistence testu by neměla klesat pod 0,8 a test-retestová reliabilita pod 0,7 [12–13]. Validita vypovídá o tom, nakolik test skutečně měří jev nebo vlastnost, které měřit chceme. Nejčastěji bývá uváděna validita obsahová (do jaké míry je test v souladu s tím, co skutečně zamýšlíme testovat), konstruktová (nakolik výsledek testu reprezentuje danou vlastnost) a kriteriální (porovnání výsledku s vnějším kritériem) [7]. Andrews et al a Burlingame et al uvádějí hranici přijatelnosti pro kriteriální validitu 0,5 [12,13]; Nunnaly a Bernstein však namítají, že v praxi psychologické testy nepřesahují 0,3 nebo 0,4 [11]. Kvalitu diagnostických metod dále hodnotíme podle parametrů senzitivity, speciﬁcity, věrohodnostního poměru (likelihood ratio), křivky prahové operační charakteristiky (receiver operating characteristic curve) a analýzy plochy pod touto křivkou (area under curve). Podrobnější popis sledovaných psychometrických charakteristik neuropsychologických testů lze najít např. v učebnici Straussové, Shermanové a Spreena [7]. Pro účely popsané výše je kromě zmíněných psychometrických vlastností možné identifikovat další žádoucí charakteristiky: Randolph udává mezi vlastnostmi, které jsou u vybraného typu testů žádané, opakovatelnost testu [14]. Pro splnění tohoto požadavku je nutné vytváření paralelních verzí testů, které mají srovnatelnou obtížnost. Srovnatelná obtížnost by měla panovat také mezi jednotlivými subtesty, abychom mohli porovnávat intrasubjektovou

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 29– 36

MĚŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ POMOCÍ KRÁTKÝCH OPAKOVATELNÝCH NEUROPSYCHOLOGICKÝCH BATERIÍ

rozdílnost. Pro zajištění citlivosti testu vůči změně je nezbytné eliminovat efekt stropu (výsledky většiny vyšetřovaných se drží okolo nejvyššího možného hrubého skóru) a efekt podlahy (výsledky většiny vyšetřovaných se drží okolo nejnižšího možného hrubého skóru) [7]. Pro posouzení změny stavu slouží tzv. index spolehlivé změny (reliable change index) [15]. Jde o indikátor pravděpodobnosti, že rozdíl mezi dvěma skóry stejné testované osoby ve stejném testu je způsoben skutečnou změnou stavu a nikoli chybou měření. Dalším možným ukazatelem změny jsou standardizované skóry založené na regresních rovnicích [7]. Randolph dále udává také požadavek na snadnou administraci, aby bylo možno pacienty vyšetřovat např. i v méně příznivých podmínkách [14]. V tomto ohledu specifickým vyšetřením je např. vyšetření u lůžka (bedside). Považujeme za důležité zhodnotit základní kognitivní funkce, jak je popisuje Lezaková, a věnovat se kognitivnímu profilu, jak bylo pojednáno v úvodu tohoto článku [4]. Platí, že ať už vybereme jakýkoli typ testu pro vyšetření kognitivních funkcí, je vhodné zajistit podmínky pro podání optimálního výkonu (dostatek světla, bezpečná místnost bez hluku, navození kontaktu před samotným vyšetřením apod.). Na základě dostupné literatury a výše diskutovaných charakteristik testů jsme pro účely tohoto článku vybrali kritéria, která by krátké opakovatelné neuropsychologické baterie podle našeho názoru měly splňovat. Zaměřili jsme se především na originální baterie, které nejsou kompozitem z již standardizovaných testů. Nezbytnou podmínkou všech vybraných metod je disponování uspokojivými psychometrickými vlastnostmi, které považujeme za základ každého dobrého neuropsychologického testu. Dále jsme pro výběr metod vytyčili 4 základní charakteristiky: 1. Opakovatelnost – existence více paralelních verzí; 2. Časová nenáročnost – administrace do 45 min; 3. Možnost tvorby kognitivního profilu – baterie disponuje normativními daty a pokrývá základní kognitivní domény; 4. Dostupnost v ČR. Vzhledem k nízkému počtu metod splňujících všechna výše popsaná kritéria uvádíme v textu i další testové nástroje, které sice vytyčená kritéria plně nesplňují, ale považujeme za přínosné o nich odbornou veřejnost v kontextu daného tématu informovat. Český

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 29– 36

název uvádíme pouze u metod, u nichž je k dispozici jednotný překlad.

Přehled zařazených neuropsychologických baterií V tab. 1 uvádíme přehled charakteristik vybraných neuropsychologických baterií.

Opakovatelná baterie pro hodnocení neuropsychologického stavu Opakovatelná baterie pro hodnocení neuropsychologického stavu (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status; RBANS) se skládá z 12 subtestů a její administrace trvá 20–30 min [14]. Zahrnuje škály paměti, zrakově-prostorových funkcí, řeči a pozornosti. Tato testová baterie je určena pro dospělé osoby, manuál uvádí normy podle věku i podle vzdělání. Standardizační vzorek zahrnoval 540 osob ve věku od 20 do 89 let. Původně byla metoda vyvinuta pro skríning onemocnění spojených s demencí, postupně se však osvědčila i pro hodnocení kognitivních funkcí napříč klinickou i neklinickou populací [14,20,36]. Roku 2012 byl vydán RBANS Update, oproti původnímu RBANS normativní data pokrývají věk již od 12 let a kromě celkového skóru a indexových skórů jsou k dispozici rovněž standardní skóry pro jednotlivé subtesty. Validizace české verze RBANS byla provedena v dizertační práci Bolcekové na skupině zdravých dobrovolníků, pacientů s AD, mírnou kognitivní poruchou, vaskulární kognitivní poruchou, smíšenou demencí, frontotemporální lobární degenerací, nemocí s Lewyho tělísky a s depresivním syndromem [37]. Psychometrické charakteristiky české verze byly hodnoceny také v rigorózní práci Brodské [38]. Česká verze RBANS je dostupná v experimentální verzi po domluvě s autory překladu [22]. Ve svém katalogu ji uvádí v přípravě k vydání také Psychodiagnostika Brno s.r.o., zakoupit ji ale v současnosti nelze. Původní verzi nabízí ﬁrma Pearson ($340 za formu A, $615 za formy A–D).

Neuropsychological Assessment Battery – Screeningový modul Screeningový modul Neuropsychological Assessment Battery (NAB-SM) se skládá z 12 subtestů a jeho administrace trvá 35–45 min [23]. Byl vyvinut jako jeden z modulů komplexní baterie NAB, která mapuje základní kognitivní funkce. Všechny moduly mají dvě ekvivalentní formy. Tato baterie americké provenience byla standardizována

na vzorku 1 448 zdravých dospělých (ve věku 18–97 let), kterým bylo administrováno všech šest modulů. Normy jsou uváděny dle věku, pohlaví a vzdělání a zároveň existují i normy pro celou populaci podle amerického cenzu. Celková doba administrace všech modulů je dle autorů 3 h a 40 min. Díky Screeningovému modulu a procesu sběru dat při normativní studii však není nutné vždy administrovat celou baterii. Autoři doporučují speciﬁcky zaměřenými moduly testovat pouze ty domény, u nichž testovaný v rámci Screeningového modulu dosáhl určité úrovně, a je tedy užitečné je dále zkoumat [24]. NAB je dostupný v anglickém a německém jazyce, původní verzi NAB-SM nabízí ﬁrma PAR, Inc. v kompletním balíčku za $899. V současné době je připravován převod metody do českého prostředí (Krámská et al, v přípravě) pod záštitou vydavatelství Hogrefe-Testcentrum.

Mattisova škála demence Původní Mattisova škála demence (Dementia Rating Scale; DRS) vznikla za účelem měření kognitivního výkonu jedinců s neurodegenerativním onemocněním [39]. Podobně jako původní škála i aktualizovaná škála DRS-2 obsahuje 36 položek a pokrývá pět subškál: pozornost, iniciace/perseverace, konstrukce, koncepce, paměť [28]. Trvání administrace testu se pohybuje okolo 15–30 min. U pa cientů se syndromem demence se délka administrace může prodlužovat na 30–45 min. Jedná se o jeden z nejrozšířenějších nástrojů měření stupně kognitivního narušení u klinických populací, zejména u pacientů s neurologickým onemocněním (často u pacientů s parkinsonským syndromem), dále i u pacientů s neuropsychiatrickým onemocněním či jiným onemocněním způsobujícím demenci. Normativní data DRS-2 jsou obohacena oproti původní škále DRS o data ze studie Mayo’s Older Americans Normative Studies (MOANS) a jsou vázána na věk a vzdělání. V českém prostředí byla vydána validizační studie s normativními daty Bezdíčka et al, české normy jsou vázány na vzdělání [29]. K dispozici jsou 2 paralelní verze, u PAR, Inc. je k dispozici originální metoda (cena $336, $295 za alternativní formu), žádný oﬁciální český překlad však k dispozici v současnosti není.

Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale Metoda Alzheimer’s Dis ease Assessment Scale – Cognitive subscale (ADAS-Cog) byla

MĚŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ POMOCÍ KRÁTKÝCH OPAKOVATELNÝCH NEUROPSYCHOLOGICKÝCH BATERIÍ

Tab. 1. Přehled vlastností vybraných neuropsychologických baterií

Název metody Zktratka

Autor

Počet Trvání ad- paralelministrace ních verzí

Opakovatelná baterie pro hodnocení neuropsychologického stavu Randolph RBANS 20–30 min (Repeatable 1998 [14] Battery for the Assessment of Neuropsychological Status)

Neuropsychological AssessStern ment Battery – NAB-SM & White 35–45 min Screeningový 2003 [23] modul

Mattisova škála demence (Dementia Rating Scale – 2)

Alzheimer’s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale

Standardní baterie pro vyšetření kognitivních funkcí u schizofrenie MATRICS (MATRICS Consensus Cognitive Battery)

DRS-2

Mattis et al 2001 15–30 min [28]

ADAS-Cog

různé Rosen dle meet al 1984 30–35 min todiky [30] klinické studie

MCCB

Nuechterlein et al 75–90 min 2008 [34]

1–6

Kognitivní domény Paměť bezprostřední: učení seznamu slov, učení příběhu; oddálené vybavení: vybavení seznamu slov, rekognice, vybavení příběhu, vybavení ﬁgury zapamatování povídky (bezprostřední vybavení + oddálené vybavení), zapamatování tvarů (bezprostřední rekognice + oddálená rekognice)

Pozornost

Exekutivní funkce

číselný rozsah, kódování

–

Řeč

Zrakově-prostorové funkce

pojmenokopie ﬁvání, verbální gury, odhad ﬂuence orientace

orientace, opavizuální diskování čísel dopojmenopředu, opa- bludiště, tvorba kriminace, vání, sluchové slov skládání kování čísel porozumění obrazců pozpátku, čísla & písmena

číselná řada, orientace, vybadvojitý příkaz, vení přečtené jednoduchý věty, vybavení příkaz, imitace, sestrojené věty, počet A rozpoznání slov, (2 otázky), čtení rozpoznání slov, přiřazování obrázků obrázků

škála iniciace: velkoprodejna, oblečení, opakování, střídavé pohyby (2 otázky), střídavý tapping, kreslení (4 úkoly); škála koncepce: podobnost, indukce, rozdíly, mnohotný výběr, podobné obrázky, rozdílné obrázky, věta čtení, věta sestrojení

škála iniciace: velkoprodejna, oblečení, opaškála konkování; škála koncepce: po- strukce: obdobnost, inkreslování dukce, roz(5 úkolů); díly, mnohotný podpis výběr, věta čtení, věta sestrojení

schopnost mluvené řeči, vybavení sehledání slov znamu slov, rekoideatorní praxe během verbálgnice seznamu orientace, pře– poslání doního projevu, slov, zapamato- škrtávání čísel pisu, bludiště vání instrukcí, od- (jen v rozšířené porozumění, (jen v rozšířené pojmenování dálené vybavení verzi) verzi) předmětů a seznamu (jen v prstů, vyplnění rozšířené verzi) příkazů test zaměřené Hopkinsův verpozornosti – bální test učení identické páry (HVLT-R), krátký myšlení a řešení (CTP-IP), symzrakově-prostoproblémů – bluboly kódování rový paměťový diště z NAB, pra- sémantická ﬂuz The Brief Astest (BVMT-R), covní paměť ence (zvířata) sessment of prostorový roz– uspořádání Cognition in sah z Wechsler písmen a čísel SchizophreMemory Scale nia (BACS), test (WMS-III) cesty A (TMT A)

konstrukční praxe: překreslení 4 objektů

krátký zrakově-prostorový paměťový test (BVMT-R)

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 29– 36

MĚŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ POMOCÍ KRÁTKÝCH OPAKOVATELNÝCH NEUROPSYCHOLOGICKÝCH BATERIÍ

Tab. 1 – pokračování. Přehled vlastností vybraných neuropsychologických baterií Zktratka

RBANS

NAB-SM

Reliabilita

Validizace pro diagnostické skupiny

Jazykové mutace

Alzheimerova nemoc (AD), vaskulární angličtina (původní), kognitivní porucha (VCI), kombinace španělština, italAD a VCI, syndrom demence při HIV, ština, dánština, švédověřena split-half reliabilita, u ně- Huntingtonova nemoc, Parkinsonova ština, norština, čínské kterých skórů test-retest reliabinemoc, deprese, schizofrenie, úrazy verze (dostupnost ve lita: hodnoty reliability indexových mozku („closed head injury“) [14]. Z více jazykových mutaskórů od 0,80 do 0,88 a celkodalšího výzkumu roztroušená sklecích), turečtina, arabvého skóru 0,94 [14]. róza [16–17], cévní mozkové příhody ština, ruština, řečtina, [18], jaterní onemocnění [19], bipolární francouzština, maďarafektivní porucha [20], mírná kogni- ština, česká experimentivní porucha [21] tální verze vnitřní konzistence: celkový index 0,75, pro subtesty 0,24–0,79; test-retest reliabilita: celkový index 0,74 a 0,75, subtesty 0,11–0,71

angličtina (původní), němčina, česká verze v přípravě

uživatelé kokainu [24], úrazy hlavy [25–26], epilepsie [27]

Dostupnost v ČR

experimentální verze [22]

v přípravě

DRS-2

angličtina (původní), demence u Alzheimerovy nemoci, ověřena test-retest reliabilita: pro vaskulární demence, Parkinsonova španělština, portugalcelkový skór hodnota 0,97, pro jednemoc, Huntingtonova nemoc, men- ština (portugalská a bra- experimentální verze, notlivé subtesty hodnoty 0,61– tální retardace a Downův syndrom, zilská verze), čínština, normy [29] 0,94; split-half reliabilita s koeﬁcienčeská experimentální schizofrenie, syndrom demence při tem 0,90 HIV, deprese [28] verze

ADAS-Cog

angličtina (původní), vnitřní konzistence pro celkový skór čínština, islandština, ja0,84 [31]; test-retest reliabilita pro ponština, italština, slocelkový skór v různých studiích vari- demence u Alzheimerovy nemoci výzkumné verze pro klivenština, španělština, uje 0,51–1,0, pro subskóry 0,69–0,83; (časná i pozdní stadia), mírná kogninické studie francoužština, portugalinterrater reliabilita celkového skóre tivní porucha [31–33] ština, řečtina, němčina, 0,82–0,90 a u jednotlivých položek korejština, turečtina 0,66–0,99

MCCB

test-retestová reliabilita 0,61–0,84; žádný nebo minimální efekt nácviku [34]

vyvinuta k měření výsledku léčebných postupů v klinických studiích AD [30]. V současnosti na tomto poli naprosto převažuje nad ostatními krátkými kognitivními zkouškami, používá se také v klinických studiích jiných diagnóz (mírná kognitivní porucha, vaskulární demence, Parkinsonova choroba) [31,40]. Původně se skládala z 11 subtestů vyšetřujících paměť, jazyk a řeč, orientaci a praxi (ideační a konstrukční). Aby ADAS-Cog přesněji zachycoval změny u preklinických a časných

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 29– 36

schizofrenie [34]

angličtina (původní), čínština, chorvatština, dánština, francouzština, němčina, hebrejština, hindština, italština, japonština, korejština, maráthština, polština, portugalština (Brazílie), rumunština, ruština, srbština, španělština (Střední a Jižní Amerika, Španělsko), kanadština, tamilština, telugština, ukrajinština

stadií AD, byly doplněny ještě subtesty: oddálené vybavení slov, přeškrtávání čísel a bludiště, které zpřesnily vyšetření osob v mírném stadiu demence při AD a osob s mírnou kognitivní poruchou [41–42]. Reliabilita i validita byly opakovaně ověřeny [30–31,43–44]. Část subtestů je v klinických studiích alterována pro účely retestování, psychometrické charakteristiky těchto paralelních forem však chybí. Validizovaný český překlad není k dispozici pro klinické ani vědecké účely, existují

oﬁciální převod do češtiny [35]

pouze různé verze testu používané ve farmakologických studiích.

Standardní baterie pro vyšetření kognitivních funkcí u schizofrenie MATRICS Standardní baterie pro vyšetření kognitivních funkcí u schizofrenie MATRICS (MATRICS Consensus Cognitive Battery; MCCB) je metoda navržená konsorciem MATRICS (Measurement and Treatment Research to

MĚŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ POMOCÍ KRÁTKÝCH OPAKOVATELNÝCH NEUROPSYCHOLOGICKÝCH BATERIÍ

Tab. 2. Výhody a nevýhody vybraných neuropsychologických baterií Zkratka metody

Výhody

Nevýhody

Doporučení pro použití

RBANS

menší časová náročnost, jednoduchá administrace, přítomny indexy úsilí pro měření validity podaného výkonu, vysoký počet validizačních studií pro různé klinické i neklinické populace

nejsou dostatečně zastoupeny exekutivní funkce

vhodné doplnit testy exekutivních funkcí, doporučeno pro široké spektrum od kognitivně zdravých jedinců až po středně těžké stadium syndromu demence

NAB-SM

koordinované normy (konormované) s celou NAB, minimální efekt stropu a podlahy, konkrétní doporučení pro další testování dle výsledků skríningu, zkouška vizuální paměti bez motorické složky, uživatelsky přívětivé

ve srovnání např. s RBANS doposud menší počet studií, aktuálně nejsou dostupné studie z českého prostředí

vhodné doplnit testy verbální ﬂuence, doporučeno pro dospělé osoby s podezřením na neurokognitivní dysfunkce či osoby se známým onemocněním centrální nervové soustavy, možné použít i u jedinců s vážným poškozením

dobré rozlišení progrese syndromu demence

efekt stropu

používat u pacientů se syndromem demence

ověřená metoda pro výzkumné studie

efekt stropu u většiny subtestů, variabilita zadání a skórování, méně citlivý pro odhalení počáteční fáze deteriorace

pro časná stádia Alzheimerovy nemoci je vhodné použít delší verze (např. ADAS-Cog 13 či ADAS-Cog 14)

dostupnost české standardizované verze, možnost mezinárodního porovnání, kognitivní deﬁcit zachycuje lépe než u nás rozšířené Wechslerovy škály

většina subtestů pochází z jiných baterií, větší časová náročnost

používat u pacientů se schizofrenií

DRS-2

ADAS-Cog

MCCB

Improve Cognition in Schizophrenia) [34]. Umožňuje zhodnocení sedmi pro schizofrenii klíčových kognitivních funkcí: mentální rychlosti, pozornosti/ vigilance, pracovní paměti, verbálního a vizuálního učení, myšlení a řešení problémů a také sociální kognice [34,45–46]. Trvání administrace je delší než u ostatních zmiňovaných baterií a trvá 75–90 min, jde tedy spíše již o komplexní neuropsychologické vyšetření. Navíc pouze tři z deseti subtestů mají alternativní formy, u ostatních se efekt nácviku nepředpokládá. Metoda MCCB tedy zcela neodpovídá našim kritériím, ale zařadili jsme ji kvůli užitečnosti pro kognitivní vyšetření v psychiatrickém kontextu a také vzhledem k faktu, že (na rozdíl od ostatních baterií) je k dispozici ověřený převod instrukcí a administrace do češtiny, který je oﬁciálně schválen vydavatelem. Metodu MCCB lze získat se svolením autorů českého převodu, licence k originální metodě je v distribuci PAR, Inc. (cena $1 275) [35]. Tato metoda byla rovněž poskytnuta bezplatně k dispozici vybraným psychiatrickým nemocnicím a léčebnám v ČR v rámci projektu Vytvoření systému ucelené psychiatrické rehabilitace a jeho implementace v lůžkových zařízeních následné péče (SUPR). V tab. 2 uvádíme výhody a nevýhody vybraných neuropsychologických baterií a do-

poručení, pro které skupiny pacientů jsou metody vhodné. Kromě výše uvedených metod existuje mnoho dalších testů, které nesplňují všechna kritéria diskutovaná v tomto článku (opakovatelnost, krátká délka administrace, možnost kognitivního proﬁlu, dostupnost v českém prostředí). V ČR byly například ozkoušeny: Skríningová baterie vycházející z The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery, verze pro dospělé [47] a Neurobehavioral Cognitive Status Examination známý také jako Cognistat [48]. Tyto metody však nemají paralelní verze. Jiné nástroje jsou podobně jako MATRICS složeny z již existujících testů, mají paralelní verze a jsou určeny pro ohraničené diagnostické populace – např. The Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) pro pacienty se schizofrenií [49], The Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) pro pacienty s roztroušenou sklerózou [50], aj. Metoda, která zatím v ČR není dostupná, ale věříme, že by byla přínosem vzhledem k dobrým psychometrickým vlastnostem a žádoucím charakteristikám administrace, je Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP) [51]. Jedná se o krátkou zkoušku vytvořenou k záchytu kognitivních deﬁcitů u různých populací psychiatrických pacientů. Zkouška je vhodnou alternativou

baterie MATRICS v případě potřeby krátkého vyšetření. SCIP má tři alternativní formy a trvání administrace se pohybuje okolo 10– 15 min, nástroj je administrovatelný i u lůžka. Skládá se z pěti subtestů, ze kterých je možné sestavit orientační kognitivní proﬁl. Test existuje v šesti jazykových mutacích (anglická, francouzská, španělská, japonská, dánská a německá) [51–57]. Převod osvědčených metod používaných v zahraničí je ovlivňován požadavky na metodologicky správnou adaptaci i otázkou autorských práv. Pro orientační vyšetření tedy čeští psychologové nejčastěji vybírají standardní nebo skríningové psychodiagnostické nástroje ad-hoc dle potřeb konkrétního vyšetření. Mohou vycházet například z neuropsychologické baterie Psychiatrického centra Praha [58] či z českých normativních studií pro jednotlivé testy, u starší populace lze uvést například Národní normativní studii kognitivních determinant zdravého stárnutí (NANOK) [59].

Závěr Krátké opakovatelné neuropsychologické baterie mají své nesporné místo v klinické i výzkumné praxi. Ve světě existují vhodné metody, které splňují požadavky, o nichž je diskutováno v tomto článku. V české praxi však zatím máme k dispozici pouze zlomek

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 29– 36

MĚŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ POMOCÍ KRÁTKÝCH OPAKOVATELNÝCH NEUROPSYCHOLOGICKÝCH BATERIÍ

z nich a často s omezenou možností jejich použití, nejčastěji v podobě experimentálních verzí určených pro výzkumné účely. Pro klinickou praxi by bylo přínosné validizovat a standardizovat baterii, která by byla použitelná pro široké spektrum pacientů a umožnila by efektivně a opakovaně hodnotit kognitivní proﬁly.

Literatura 1. Prince M, Bryce R, Albanese E et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimers Dement 2013; 9(1): 63–75. doi: 10.1016/j. jalz.2012.11.007. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association 2013. 3. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer‘s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer‘s As sociation workgroups on dia gnostic guidelines for Alzheimer‘s disease. Alzheimers Dement 2011; 7(3): 270–279. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.008. 4. Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED et al. Neuropsychological assessment. 5th ed. New York: Oxford University Press 2012. 5. Reitan R, Wolfson D. The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: theory and clinical interpretation. 2nd ed. Tucson: Neuropsychology Press 1993. 6. Weintraub S, Salmon D, Mercaldo N et al. The Alzheimer’s Disease Centers’ Uniform Data Set (UDS): The neuropsychological test battery. Alzheimer Dis Assoc Disord 2009; 23: 91–101. doi: 10.1097/wad.0b013e318191c7dd. 7. Strauss E, Sherman E, Spreen O. A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms, and Commentary. New York: Oxford University Press 2006. 8. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3): 189–198. 9. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53(4): 695–699. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x. 10. Sattler JM. Assessment of children: cognitive applications. 4th ed. San Diego: Jerome M. Sattler Publisher 2001. 11. Nunnally JC, Bernstein IH. Psychometric theory. 3rd ed. New York: McGraw-Hill 1994. 12. Andrews G, Peters L, Teesson M. The measurement of consumer outcomes in mental health. Canberra: Australian Government Publishing Services 1994. 13. Burlingame GM, Lambert MJ, Reisinger CW et al. Pragmatics of track ing mental health outcomes in a managed care setting. J Ment Health Adm 1995; 22(3): 226–236. doi: 10.1007/bf02521118. 14. Randolph C. RBANS Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status: manual. San Antonio: Psychological Corporation 1998. 15. Preiss M, Kučerová H et al. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada 2006. 16. Beatty WW. RBANS analysis of verbal memory in multiple sclerosis. Arch Clin Neuropsychol 2004; 19(6): 825–834. doi: 10.1016/j.acn.2003.12.001. 17. Aupperle RL, Beatty WW, Shelton F et al. Three screening batteries to detect cognitive impairment in multiple sclerosis. Mult Scler 2002; 8(5): 382–389. doi: 10.1191/1352458502ms832oa. 18. Larson EB, Kirschner K, Bode R et al. Construct and predictive validity of the Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status in the evaluation

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 29– 36

of stroke patients. J Clin Exp Neuropsychol 2005; 27(1): 16–32. doi: 10.1080/138033990513564. 19. Mooney S, Hassanein TI, Hilsabeck RC et al. Utility of the Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) in patients with end-stage liver disease awaiting liver transplant. Arch Clin Neuropsychol 2007; 22(2): 175–186. doi: 10.1016/j.acn.2006.12.005. 20. Hobart MP, Goldberg R, Bartko JJ et al. Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status as a screening test in schizophrenia: II. convergent/discriminant validity and dia gnostic group comparisons. Am J Psychiatry 1999; 156(12): 1951–1957. doi: 10.1176/ajp.156.12.1951. 21. Karantzoulis S, Novitski J, Gold M et al. The Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS): utility in detection and characterization of mild cognitive impairment due to Alzheimer‘s disease. Arch Clin Neuropsychol 2013; 28(8): 837–844. doi: 10.1093/arclin/act057. 22. Krámská L, Preiss M. Opakovatelná baterie pro vyšetření neuropsychologického stavu – RBANS: český překlad a úprava [nepublikovaný rukopis]. Pearson. 2010. 23. Stern RA, White T. Neuropsychological As sessment Battery: psychometric and technical manual. Lutz: Psychological Assessment Resources 2003. 24. Cannizzaro D, Elliott J, Stohl M et al. Neuropsychological Assessment Battery-Screening Module (S-NAB): performance in treatment-seeking cocaine users. Am J Drug Alcohol Abuse 2014; 40(6): 476–483. doi: 10.3109/ 00952990.2014.916718. 25. Temple RO, Zgaljardic DJ, Abreu BC et al. Ecological validity of the neuropsychological assessment battery screen ing module in post-acute brain injury rehabilitation. Brain Inj 2009; 23(1): 45–50. doi: 10.1080/02699050802590361. 26. Zgaljardic DJ, Temple RO. Reliability and validity of the Neuropsychological Assessment Battery-Screen ing Module (NAB-SM) in a sample of patients with moderate-to-severe acquired brain injury. Appl Neuropsychol 2010; 17(1): 27–36. doi: 10.1080/09084280903297909. 27. Daniels B. The Neuropsychological Assessment Battery (NAB): a test of criterion validity within an epilepsy population. Diss. Gainesville: University of Florida 2011. 28. Jurica SJ, Leitten CL, Mattis S. Dementia Rating Scale: Profes sional manual. Odes sa: Psychological As sessment Resources 2001. 29. Bezdicek O, Michalec J, Nikolai T et al. Clinical validity of the Mattis Dementia Rating Scale in diﬀerentiating mild cognitive impairment in Parkinson‘s disease and normative data. Dement Geriatr Cogn Disord 2015; 39(5–6): 303–311. doi: 10.1159/000375365. 30. Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale for Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 1984; 141(11): 1356–1364. doi: 10.1176/ajp.141.11.1356. 31. Cano SJ, Posner HB, Moline ML et al. The ADAS-cog in Alzheimer’s dis ease clinical trials: psychometric evaluation of the sum and its parts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81(12): 1363–1368. doi: 10.1136/jnnp.2009.204008. 32. Yavorsky C, DiClemente G, Opler M et al. Establishing threshold scores and proﬁles of cognitive impairment for the Alzheimer’s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale (ADAS-Cog) for patients with higher dementia (MMSE<12), Alzheimer’s disease and probable MCI. Alzheimers Dement 2012; 8 (4 Suppl): P415–P416. doi: 10.1016/j.jalz.2012.05.2053. 33. Zec RF, Landreth ES, Vicari SK et al. Alzheimer disease assessment scale: useful for both early detection and staging of dementia of the Alzheimer type. Alzheimer Dis Assoc Disord 1992; 6(2): 89–102. doi: 10.1097/00002093-199206020-00004. 34. Nuechterlein KH, Green MF, Kern RS et al. The MATRICS Consensus Cognitive Battery, part 1: test selec-

tion, reliability, and validity. Am J Psychiat 2008; 165(2): 203–213. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07010042. 35. Bezdíček O, Nikolai T, Michalec J et al. Komplexní posouzení kognitivních funkcí u nemocných schizofrenií – česká verze standardizovaného nástroje MATRICS. Ceska Slov Psychiat 2015; 111(2): 79–86. 36. Wilde M. The validity of the Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status in acute stroke. Clin Neuropsychol 2006; 20(4): 702–715. doi: 10.1080/13854040500246901. 37. Bolceková E. Profily kognitivního deficitu a použití krátké neuropsychologické baterie u různých typů demence [dizertační práce]. Praha 2016. Dostupné z URL: http: //hdl.handle.net/20.500.11956/81625. 38. Brodská V. Ověření psychometrických charakteristik české verze RBANS [rigorózní práce]. Praha 2016. Dostupné z URL: http: //hdl.handle.net/20.500.11956/84623. 39. Mattis S. Dementia Rating Scale: Professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources 1988. 40. Podhorna J, Krahnke T, Shear M et al. Alzheimer’s Dis ease Assessment Scale– cognitive subscale variants in mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease: change over time and the effect of enrichment strategies. Alzheimers Res Ther 2016; 8(1): 8. doi: 10.1186/s13195-016-0170-5. 41. Mohs RC, Knopman D, Petersen RC et al. Development of cognitive instruments for use in clinical trials of antidementia drugs: additions to the Alzheimer’s Disease Assessment Scale that broaden its scope. The Alzheimer’s Dis ease Cooperative Study. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997; 11 (Suppl 2): S13–S21. doi: 10.1097/00002093-199700112-00003. 42. Lowe AD, Balsis S, Benge JF et al. Adding delayed recall to the ADAS-cog improves measurement precision in mild Alzheimer’s disease: implications for predicting instrumental activities of daily living. Psychol Assess 2015; 27(4): 1234–1240. doi: 10.1037/pas0000133. 43. Standish TI, Molloy DW, Bédard M et al. Improved reliability of the Standardized Alzheimer‘s Dis ease As ses sment Scale (SADAS) compared with the Alzheimer‘s Disease Assessment Scale (ADAS). J Am Geriatr Soc 1996; 44(6): 712–716. doi: 10.1111/j.15325415.1996. tb01838.x. 44. Talwalker S, Overall JE, Srirama MK et al. Cardinal features of cognitive dysfunction in Alzheimer‘s disease: a factor-analytic study of the Alzheimer‘s Disease Assessment Scale. J Geriatr Psychiatry Neurol 1996; 9(1): 39–46. doi: 10.1177/089198879600900107. 45. Kern RS, Nuechterlein KH, Green MF et al. The MATRICS Consensus Cognitive Battery, part 2: co-norming and standardization. Am J Psychiat 2008; 165(2): 214–220. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07010043. 46. Green MF, Nuechterlein KH, Kern RS et al. Functional co-primary measures for clinical trials in schizophrenia: results from the MATRICS Psychometric and Standardization Study. Am J Psychiat 2008; 165(2): 221–228. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07010089. 47. Preiss J, Preiss M. Assessing neuropsychological impairment using Reitan and Wolfson’s Screening Battery. Arch Clin Neuropsychol 2013; 28(5): 492–498. doi: 10.1093/arclin/act027. 48. Kulišťák P. Cognistat – záznamový arch a příručka. Praha: Katedra neurologie IPVZ 1996. 49. Keefe RS, Goldberg TE, Harvey PD et al. The Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia: reliability, sensitivity, and comparison with a standard neurocognitive battery. Schizophr Res 2004; 68(2–3): 283–297. doi: 10.1016/j.schres.2003.09.011. 50. Rao SM, the Cognitive Function Study Group of the National Multiple Sclerosis Society. A manual for the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests in multiple sclerosis. Milwaukee: Medical College of Wisconsin 1990.

MĚŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ POMOCÍ KRÁTKÝCH OPAKOVATELNÝCH NEUROPSYCHOLOGICKÝCH BATERIÍ

51. Purdon SE. The Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP): Instructions and three alternate forms. Edmonton: PNL Inc. 2005. 52. Rojo E, Pino O, Guilera G et al. Neurocognitive diagnosis and cut-off scores of the Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP-S). Schizophr Res 2010; 116(2–3): 243–251. doi: 0.1016/j.schres.2009.08. 005. 53. Gómez-Benito J, Guilera G, Pino O et al. Comparing neurocognitive impairment in schizophrenia and bipolar disorder using the Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry Scale. Int J Clin Health Psychol 2014; 14(2): 128−136. doi: 10.1016/s1697-2600(14)70046-8.

54. Tourjman SV, Beauchamp MH, Djouini A et al. French validation of the Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP-F). Open J Psychiatr 2016; 6(1): 107–118. doi: 10.4236/ojpsych.2016.61013. 55. Hirabayashi E, Purdon SE, Masuya J et al. The Japanese version of the Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry: a preliminary study. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21(4): A10. 56. Ott CV, Bjertrup AJ, Jensen JH et al. Screening for cognitive dysfunction in unipolar depres sion: validation and evaluation of objective and subjective tools. J Aﬀect Disord 2016; 190: 607–615. doi: 10.1016/j. jad.2015.10.059.

57. Czekaj A, Uhlmann C, Flammer E et al. Klinische Praktikabilität der „Erfassung kognitiver Beeinträchtigung“ bei Patienten der Allgemeinpsychiatrie (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry/SCIP). In: Forschung und Lehre Jahresbericht. Bad Schus senried: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie 2012. 58. Preiss M, Bartoš A, Čermáková R et al. Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha: Klinické vyšetření základních kognitivních funkcí. 3. vyd. Praha: Psychiatrické centrum Praha 2012. 59. Štěpánková H, Nikolai T, Lukavský J et al. Mini-Mental State Examination – česká normativní studie. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(1): 57– 63.

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Extrapyramidová sekce ČNS (ČLS JEP) I. neurologická klinika LF MU pořádají

Výukový seminář EXPY 2018 19. - 20. dubna 2018

Hlavní témata

Hotel Centro, Husova 8, Hustopeče

Parkinsonova nemoc Dystonie Spasticita Chorea Tremor Tiky Parkinsonské syndromy

Přípravný výbor Prof. MUDr. M. Bareš Ph.D. Prof. MUDr. M. Brázdil Ph.D. Doc. MUDr. M. Baláž Ph.D. Mgr. Ivana Tarabová

www.ta-service.cz/expy2018

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 29– 36

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn201837

Test gest (TEGEST) k rychlému vyšetření epizodické paměti u mírné kognitivní poruchy Test of gestures (TEGEST) for a brief examination of episodic memory in mild cognitive impairment Souhrn Cíl: Na časné poruchy epizodické paměti může upozornit jednoduché a rychlé vyšetření. Cílem práce bylo vyvinout původní českou zkoušku, která by simulovala epizodickou paměť a byla proveditelná bez pomůcek kdykoli a kdekoli. Metodika a osoby: V novém testu gest (TEGEST) předváděly osoby šest gest symbolizujících všechny lidské smysly (zrak dvakrát) podle pokynů administrátora. Pak je měly znovu předvést ve stejném pořadí vzápětí a po distrakci 20 min. Testem TEGEST a Montrealským kognitivním testem (MoCA) bylo vyšetřeno 25 jedinců s mírnou kognitivní poruchou a 25 sociodemograﬁcky spárovaných osob s normálními kognitivními funkcemi. Obě skupiny byly rozděleny podle výsledků neuropsychologických testů. Výsledky: Osoby s mírnou kognitivní poruchou (MoCA 23 ± 4 body) si vzpomněly na významně méně gest než normální starší osoby (MoCA 27 ± 3 body): 4 ± 1 vs. 5 ± 1 gest (p = 0,008). Nelišily se však v nízkém počtu pořadí gest (dva). Počet nebo pořadí gest nesouvisely s věkem, vzděláním nebo pohlavím. Počet vybavených gest koreloval se skórem MoCA (r = 0,7; p = 0,001). Optimální hraniční skór byl ≤ 4 správně vybavená gesta (senzitivita 84 %; speciﬁcita 48 %; plocha pod křivkou receiver operating characteristic 0,70). Závěr: Nový test šesti gest (TEGEST) je jedno- až dvouminutová a snadno proveditelná zkouška, která může upozornit na mírnou kognitivní poruchu podle ≤ 4 vybavených gest.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy. The author declares he has no potential conﬂicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Abstract

 doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Šrobárova 1150/50 100 00 Praha e-mail: ales.bartos@nudz.cz

Aim: A quick and simple examination can detect early impairment of episodic memory. The aim of the study was to develop an original Czech test which would simulate episodic memory and could be administered without any aids anytime and anywhere. Participants and methods: Participants demonstrated six gestures symbolic for all human senses (twice for sight) as instructed by the administrator in a new test of gestures (TEGEST). Then, they were asked to carry them out in the same sequence again immediately and after a 20-min distraction. The TEGEST and Montreal cognitive assessment (MoCA) were administered to 25 individuals with mild cognitive impairment and 25 socio-demographically paired subjects with normal cognitive functions divided according to zhe results of neuropsychological tests. Results: Individuals with mild cognitive impairment (MoCA 23 ± 4 points) recalled a significantly smaller number of gestures than normal elderly people (MoCA 27 ± 3 points): 4 ± 1 vs. 5 ± 1 gestures (p = 0.008). However, the two groups did not differ in the low number of correct sequences of gestures (two). The number or sequence of gestures were not related to age, education, or gender. The number of recalled gestures correlated with the MoCA score (r = 0.7; p = 0.001). The optimal cut-off score was ≤ 4 correctly recalled gestures (sensitivity 84%; specificity 48%; area under the receiver operating characteristic curve = 0.70). Conclusion: The novel six-gesture test (TEGEST) is a one- or two-minute and easy-to-use instrument which may signal mild cognitive impairment by four or fewer recalled gestures.

A. Bartoš1,2 1

Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha 2 Národní ústav duševního zdraví, Klecany

Přijato k recenzi: 26. 5. 2017 Přijato do tisku: 9. 11. 2017

Klíčová slova paměť – mírná kognitivní porucha – Alzheimerova nemoc – demence – neuropsychologické testy – screening – test – gesta – TEGEST

Key words Práce byla podpořena projekty PROGRES Q35, „Udržitelnost pro Národní ústav duševního zdraví“, č. LO1611, za ﬁnanční podpory MŠMT v rámci Národního programu udržitelnosti I (NPU I) a MZ ČR – RVO „Národní ústav duševního zdraví – NUDZ, IČ: 00023752“. Poděkování náleží kolektivu pracovníků z AD Centra FN Královské Vinohrady za pomoc při sběru dat.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 37– 44

memory – mild cognitive impairment – Alzheimer‘s disease – dementia – neuropsychological tests – screening – test – gestures – TEGEST

TEST GEST TEGEST K RYCHLÉMU VYŠETŘENÍ EPIZODICKÉ PAMĚTI U MÍRNÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY

Úvod Poruchy epizodické paměti bývají prvním a nejvýznamnějším příznakem typické Alzheimerovy nemoci. Mohou se také vyskytovat i u dalších kognitivních poruch a demencí [1–14]. Přestože osoba prožije určitou událost, za chvíli přesně neví, co se vlastně stalo. Kvalita tohoto typu paměti se posuzuje nepřímo podle testů nebo pomocných klinických metod, zejména strukturovaného rozhovoru [8]. V testech se vyšetřovaná osoba nejdříve učí a pak vybavuje seznam slov, obrazců nebo obrázků. Příkladem je učení a vybavení slov v testu Mini-Mental State Examination, Montrealském nebo Addenbrookském kognitivním testu, v Reyově paměťovém testu učení 15 slov, vybavení složitého obrazce Reyovy-Osterriethovy komplexní figury nebo písemné pojmenování a vybavení 20 obrázků v testu POBAV [1,2,4–24]. Paměť členíme na deklarativní (explicitní) nedeklarativní (procedurální, implicitní). Deklarativní vzpomínky jsou vě-

domé, mohou být volním úsilím vybaveny a mohou být verbalizovány. Naopak u procedurální paměti není vybavování vědomé a není ho možné vyjádřit slovy. Mezi deklarativní paměť patří dva typy: 1. epizodická paměť na prožité události (epizody) z osobní minulosti a 2. sémantická paměť na faktografický materiál [1,8]. Epizodická paměť obsahuje jednotlivé události nebo osobní zkušenosti, které mají určitý prostorový a časový kontext těchto epizod. Další podrobnosti o epizodické paměti lze najít v přehledu [8]. Lékaři potřebují posoudit epizodickou paměť v klinické praxi rychle. Je problematické hodnotit individuální prožitky od různých jedinců. Jedním řešením je požádat vyšetřovanou osobu, aby nejdříve vykonala několik činností, které pak znovu předvede zpaměti. Tím bude kromě testování paměti navíc v první fázi ověřeno porozumění pokynům (zaměření na senzorickou afázii) a vykonání (zaměření na apraxii). Ve druhé části opětovného předvádění činností se může

vyšetřit právě epizodická paměť, protože jedinec opakuje to, co právě prožil před chvílí. Cílem práce bylo vyvinout krátkou zkoušku epizodické paměti inovativním způsobem. Psychometrické vlastnosti nového testu byly zjišťovány ve dvou skupinách s minimálním rozdílem v kognitivních funkcích – u normálních starších osob a u osob s mírnou kognitivní poruchou (MKP). Ověřovali jsme hypotézu, zda mezi těmito dvěma skupinami bude doložitelný rozdíl ve výsledcích testu. Zároveň nás zajímalo, jaká bude rozlišovací schopnost nové zkoušky v porovnání s Montrealským kognitivním testem (MoCA), který byl vyvinut k detekci mírné kognitivní poruchy [18].

Metodika a osoby Vývoj a administrace testu Nový test se podle hlavního obsahu nazývá Test gest se zkratkou TEGEST vzniklou spojením obou slov názvu. Úkolem vyšetřované osoby bylo předvést šest pokynů, které se týkaly pohybu ruky hlavy, jakousi pantomimu.

Obr. 1. Šest gest symbolizujících lidské smysly k testování epizodické paměti testem TEGEST jsou v pořadí, jako by byly uspořádány do kruhu od úst (1. chuť – jíte lžící) přes tvář (2. hmat – hladíte se po tváři), ucho (3. sluch – telefonujete), oči (4. zrak – díváte se dalekohledem) k nosu (5. čich – přičichnete ke květině). Nakonec se přidává jedno gesto týkající se znovu zraku (6. nasadíte si brýle). Fig. 1. Six gestures symbolizing the human senses to test the episodic memory with the TEGEST test are in order as if they were arranged in a circle starting near the mouth (1. taste – you are eating with the spoon) and across the face (2. touch – you stroke your own face), the ear (3. hearing – you are making a phone call), the eyes (4. sight – you are looking through binoculars) and up to the nose (5. smell – you are smelling a flower). Finally, one gesture related to sight is added (6. you are putting on your glasses).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 37– 44

TEST GEST TEGEST K RYCHLÉMU VYŠETŘENÍ EPIZODICKÉ PAMĚTI U MÍRNÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY

Příloha 1. Test epizodické paměti na gesta (TEGEST) Instrukce: „Nyní mi předvedete šest pokynů, gest, které se budou týkat pohybu ruky nebo hlavy – jakási pantomima.“ Zápis do tabulky: do 1. řádku zapisujeme číslo gesta od prvního okénka v pořadí vybavovaných gest číslem příslušného gesta. Opakovaná nebo jiná (konfabulovaná) gesta zapisujeme do příslušného rámečku čárkou. Jiná (konfabulovaná) gesta jsou taková, která nebyla v předloze testu.

Hodnocení: Při vybavení je možné gesta i slovně popisovat, nejen předvádět. Považujeme za správné, pokud jsou gesta správně slovně popsána, ale nepřesně předvedena a stejně tak i naopak – nepřesné popsání, ale správné předvedení. Udělte 1 bod za každé správně vybavené gesto (1. řádek), 1 bod za každé gesto ve správném pořadí (2. řádek). Pořadí hodnotíme postupně vždy po dvojicích. Bod za pořadí přidělíme tehdy, pokud při hodnocení dvojice gest druhé následuje po prvním. V 2. řádku pro pořadí gest pak zapíšeme 1 bod za každou dvojici gest ve správném pořadí. Pokud je vybaveno alespoň 1 gesto bez ohledu na správnost pořadí, zakroužkujeme automaticky 1 bod na prvním místě (0/1). Pokud není ani jedno gesto vybaveno, dáme 0 bodů za pořadí. Hodnocení je stejné pro obě vybavení gest.

Tato gesta symbolizovala lidské smysly, což pomáhá administrátorovi si je zapamatovat a pak je testovat zpaměti. Naopak vyšetřovaná osoba neměla tušení o souvislosti s lidskými smysly, protože o tom nebyla informována. Ke každému smyslu bylo sestaveno více pokynů, z nichž byly nakonec vybrány nejvíce vyhovující. Na počátku bylo připraveno 55 návrhů gest i mimo symboliku lidských smyslů. Většina gest nakonec nebyla použita, např. něco zapáchá, smrkáte, podrbete se na hlavě, nechcete slyšet hluk, něco vás oslňuje. Jeden smysl (zrak) je zastoupen dvakrát, což činí zkoušku se šesti položkami náročnější. Aby se dobře pamatovalo neměnné pořadí, jsou gesta seřazena určitým způsobem. Začíná se gestem chuti, protože chuť zprostředkovává člověku jedny z nejlibějších pocitů. Pokračuje se postupně gesty dalších lidských smyslů podle představy, jako by byly uspořádány do kruhu od úst (chuť) přes tvář (hmat), ucho (sluch), oči (zrak) k nosu (čich). Nakonec se přidává jedno gesto týkající se znovu zraku. Demonstrace gest jsou na obr. 1. Bezprostředně po předvedení šestého gesta následuje výzva k opakování všech gest ve shodném pořadí. Instrukce, záznamová tabulka a hodnocení je v Příloze 1.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 37– 44

Po předvedení gest bylo zařazeno několik dalších krátkých testů, které plnily zároveň funkci distrakce po dobu průměrně 20 min. Na závěr si osoby měly vzpomenout naposledy na všech šest gest, která se učily na začátku testování, a ukázat je ve stejném pořadí. Pokud si pořadí nepamatovaly, byly požádány o předvedení gest bez ohledu na pořadí.

Skórování testu – počet gest Hodnocení gest nečiní větší obtíže. Osoby si na gesto většinou vzpomenou správně nebo si nevzpomenou vůbec. Jako správně vybavené gesto se hodnotí, když ho buď 1) správně předvedou nebo 2) správně popíší. Nejčastěji ho však současně správně předvedou a popíší zkratkovými slovy (tvář, brýle aj.). Ojediněle se setkáme se situacemi, v nichž je rozpor mezi popisem a provedením. Problematický může být sice přibližný, ale jiný slovní komentář („jím jídlo, polévku, něco jím, dívám se do dálky, k něčemu jsem přičichla“ aj.) nebo jiné provedení (místo dívání dalekohledem přiloží stříšku z ruky k čelu jako při vyhlížení do dálky). Přitom využíváme důležitý princip hodnocení, že

k uznání správně vybaveného gesta stačí alespoň jedna jeho správná prezentace (buď gestem, nebo slovně). Při špatném komentáři vybavovaného gesta mohou podle jeho předvádění nastat dvě situace. Když v první situaci vybavované gesto nepředvádí tak jako při úvodní výzvě na pokyn, do výsledku ho nezapočítáme (např. „něco jím“ místo „jím lžící“ bez správného předvedení gesta). Naopak když v druhé situaci vybavované gesto předvádí podobně jako při úvodní výzvě na pokyn, uznáme ho jako správně vybavené gesto (např. „dívám se do dálky“ místo „dívám se dalekohledem“ a rukou udělá dalekohled). Podobně to platí opačně. Při jinak prováděném gestu než v úvodu může být komentář buď chybný (skórujeme jako 0), nebo správný (započítáme ho jako správně vybavené gesto). Tab. 1 shrnuje přehled, jak správně posuzovat vybavená gesta včetně sporných situací, které jsou velmi vzácné. Tento podrobný popis zahrnuje obecný rámec ke komplexnímu vyhodnocení TEGESTu. Vychází z několikaleté zkušenosti a experimentování i u pacientů s demencí. Problematická prezentace gest se týká pacientů s kognitiv-

TEST GEST TEGEST K RYCHLÉMU VYŠETŘENÍ EPIZODICKÉ PAMĚTI U MÍRNÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY

Tab. 1. Hodnocení počtu vybavení gesta podle předvedení a slovního popisu gesta. Gesto započítáte jako správně vybavené, pokud je buď správně předvedeno, nebo popsáno. Předvedení vybaveného gesta Slovní popis gesta Hodnocení vybaveného gesta správně

správně

špatně

správně

–

správně

–

špatně

–

špatně

–

ním deﬁcitem, a to poměrně vzácně. U soběstačných jedinců v prezentované studii se takové záležitosti nemusely řešit vůbec, protože si na gesto vzpomněli správně nebo vůbec. Jako jiné gesto byla vyhodnocena konfabulace, tj. gesto, které vůbec nebylo předváděno (např. „něco zvednu ze země“, „bylo tam něco se zvonkem?“). Při vybavení se výjimečně stalo, že osoba opakovala stejné gesto. Konfabulace a opakování gest byly sdruženy do jediného skóru pro jejich velmi vzácný výskyt.

Hodnocení pořadí gest snadněji pochopíme na ukázkách. První příklad posloupnosti gest: 1-2-4-3-5, hodnocení: 1 správné pořadí dvojice gest (1.–2.) + 1 automatický bod za alespoň jedno gesto, tj. 2 body. Druhý příklad: 2-3-4-1-6, hodnocení: 2 dvojice ve správném pořadí (2–4) + 1 automatický bod za alespoň jedno gesto, tj. celkem 3 body. Celým skórovacím schématem bylo dosaženo využití plného rozsahu kvantity od 0 do 6 bodů za pořadí gest. Kromě počtu a pořadí gest byl analyzován přínos i jejich součtu.

Popis souborů

Skórování testu – pořadí gest Vytvoření jednoduchého systému pro hodnocení pořadí gest bylo složité. Nakonec se hodnotilo následujícím způsobem. Pokud osoba nevybavila žádné gesto, dostala 0 bodů. Vybavila-li jediné gesto, získala automaticky jeden bod. Pokud vybavila více gest, mohla získat 2–6 bodů. Rozhodovalo správné pořadí gest. Základem pro hodnocení byla dvě po sobě správně následující gesta (např. 3. + 4. gesto). Taková dvojice byla oceněna jedním bodem. Správné pořadí všech šesti gest bylo oceněno maximálními šesti body.

Testování podstoupili starší lidé, kteří se zapojili do výzkumu zdravého stárnutí paměti a dalších kognitivních funkcí. Jejich nábor probíhal různými způsoby (např. inzercí, e-maily do seniorských databází, v seniorských organizacích). Při vstupu museli splnit jednotná kritéria podle stejného dotazníku několika otázek, které byly použity v našich předchozích výzkumech [17,25]. Jednalo se o vyloučení osob především s anamnézou poškození mozku nebo psychiatrickou anamnézou. Všechny osoby byly vyšetřeny testem TEGEST, tréninkovou verzí MoCA bez korekce bodů za nízké vzdělání [19] a baterií neuro-

Tab. 2. Sociodemografické charakteristiky a výsledky dotazníků a testů u osob s mírnou kognitivní poruchou a kontrolních starších osob s normálním kognitivním výkonem.

věk

Osoby s mírnou kognitivní poruchou (n = 25)

Kontrolní osoby s normální kognicí (n = 25)

p hodnota

73 ± 9

73 ± 7

vzdělání (roky)

14 ± 3

15 ± 3

vzdělání (kategorie)*

3 (1–4)

3 (2–4)

pohlaví ženské – počet (procenta)

10 (40 %)

15 (60 %)

dominance ruky (praváctví)

20 (80 %)

21 (84 %)

2±3

3±3

dotazník GDS (0–15 bodů) dotazník AD8-CZ (0–8 bodů)

1±2

2±2

0,02

test MoCA (0–30 bodů)

23 ± 4

27 ± 3

0,003

test MMSE (0–30 bodů)

0,003

28 ± 2 (n = 9)

29 ± 1 (n = 15)

MMSE odhadované podle MoCa z Kopeček et al, 2017 [28]

MMSE odhadované podle MoCa z Roalf et al, 2013 [29]

MMSE odhadované podle MoCa z Trzepacz et al, 2015 [30]

GDS – Geriatric Depression Scale (Škála deprese pro geriatrické pacienty); AD8-CZ – česká verze Dotazníku změněných schopností seniora AD8; MMSE – Mini-Mental State Examination; MoCA - Montrealský kognitivni test; ns – není signiﬁkantní Výsledky jsou uvedeny ve formátu průměr ± směrodatná odchylka, medián a interkvartilové rozpětí pro kategorii vzdělání nebo počet a procenta. * Kódování kategorií vzdělání bylo následující: 1 – základní; 2 – středoškolské bez maturity; 3 – středoškolské s maturitou; 4 – vysokoškolské a postgraduální

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 37– 44

TEST GEST TEGEST K RYCHLÉMU VYŠETŘENÍ EPIZODICKÉ PAMĚTI U MÍRNÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY

psychologických testů: Reyův paměťový test učení 15 slov (RAVLT), Reyova-Osterriethova komplexní ﬁgura a zkouška rekognice (ROCFT), vybrané subtesty z Wechslerovy inteligenční škály pro dospělé WAIS (verbální – podobnosti, informace, opakování čísel; performační – doplňování obrázků; symboly – kódování, kostky) a Test cesty A a B [1,24]. Podle výsledků baterie byly vybrány dvě skupiny s normálními kognitivními funkcemi nebo s MKP tak, aby se nelišily v sociodemograﬁckých ukazatelích. Osoby s MKP měly oslabenou paměť nejméně v jednom paměťovém testu (méně než –1,5 směrodatné odchylky od normy) při zachovalé soběstačnosti odpovídající mezinárodním kritériím [26]. Osoby dále vyplnily Dotazník změněných schopností seniora AD8-CZ, Dotazník funkčního stavu FAQ-CZ a 15položkovou Škálu deprese pro geriatrické pacienty (Geriatric Depression Scale; GDS) [1]. Účastníci podepsali informovaný souhlas s výzkumem, který byl schválen etickými komisemi FN Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Statistické analýzy byly provedeny v programech Statistica a MedCalc. K porovnání výsledků mezi oběma skupinami byl použit t-test pro kontinuální proměnné a chí-kvadrát test pro kategoriální proměnné. Korelace byly zjišťovány Pearsonovým korelačním koeficientem. Dia gnostický přínos testu byl posouzen pomocí senzitivity, specificity a plochy pod křivkou receiver operating characteristic curve (ROC) [27]. Hladina významnosti byla stanovena na p < 0,05.

Výsledky Osoby s MKP se nelišily od normálních starších osob ve věku, vzdělání, pohlaví, dominanci ruky a ve skórech z dotazníku GDS. Naopak statisticky významný a očekávaný rozdíl byl pro skóry Dotazníku změněných schopností seniora AD8 a testu MoCA (tab. 2). Osoby s MKP měly významně horší výsledky než normální starší osoby ve většině neuropsychologických testů (RAVLT, ROCFT – první reprodukce po 3–5 min, oddálené vybavení po 25–30 min, dále pro všechny testy ve WAIS kromě kostek a opakování čísel). Nelišily se v těchto testech: ROCFT – kresba kopie, WAIS – kostky a opakování čísel a Testech cesty ve variantě A a B. Konkrétní výsledky neuropsychologických testů obsahuje tab. 3. Osoby s MKP měly mírné postižení podle MoCA (tab. 2). Test

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 37– 44

Tab. 3. Výsledky neuropsychologických testů u obou skupin. Osoby s mírnou kognitivní poruchou RAVLT_A1

RAVLT_A2

RAVLT_A3

RAVLT_A4

RAVLT_A5 RAVLT_A1-5 RAVLT_B RAVLT_A6_HS

Kontrolní osoby s normální kognicí

p hodnota

0,06871

0,00022

0,00001

0,00057

0,00004

0,00003

0,04860

0,00032

RAVLT_A7

0,00401

ROCFT_KopieHS

0,15791

ROCFT_ReprodHS

0,00634

ROCFT_OddVybHS

0,01770

ROCFT_RekogHS

0,92243

WAIS_Dopl_HS

0,00158

WAIS_Dopl_VS

0,00066

WAIS_Symb_HS

0,00198

WAIS_Symb_VS

0,02932

WAIS_Kost_HS

0,30515

WAIS_Kost_VS

0,23357

WAIS_Podob_HS

0,01380

WAIS_Podob_VS

0,01993

WAIS_Opak_HS

0,10217

WAIS_Opak_VS

0,07585

WAIS_Info_HS

0,03588

WAIS_Info_VS

0,03993

TMT_A_(čas)

0,11297

TMT_B_(čas)

140

130

0,66563

RAVLT – Reyův paměťový test učení 15 slov; ROCFT – Rey-Osterriethova komplexní ﬁgura a zkouška rekognice; WAIS – vybrané subtesty z Wechslerovy inteligenční škály pro dospělé; verbální: Podob – podobnosti, Info – informace, Opak – opakování čísel; performační: Dopl – doplňování obrázků, Symb – kódování symbolů, Kost – kostky, TMT A /B – Test cesty A a B, Reprod – reprodukce, OddVyb – oddálené vybavení, Rekog – rekognice; HS – hrubý skór, VS – vážený skór Výsledky jsou uvedeny ve formátu průměr ± směrodatná odchylka.

Mini-Mental State Examination je používanější a známější než MoCA, ale byl použit z klinických důvodů jen u poloviny vyšetřených osob. Proto byly do tabulky přidány odhadované skóry MMSE, které byly převedeny podle skórů MoCA a které by byly pravděpodobně naměřeny. Jak je vidět, ať už se použije jakýkoli ze tří převodů, výsledky změřené i odhadované jsou velmi podobné. Ukazují, že se obě skupiny nelišily v normálních skórech testu MMSE mezi 28–30 body (tab. 2).

Osoby s MKP si vzpomněly na významně méně gest než normální starší osoby jak při okamžitém vybavení, tak při oddáleném vybavení. Obě skupiny se nelišily v nízkém počtu pořadí gest. Rozdíl mezi oběma skupinami v součtu gest a pořadí byl na hranici statistické významnosti při okamžitém vybavení a významně odlišný při oddáleném vybavení (tab. 4). Počet nebo pořadí gest nesouvisely s věkem, vzděláním nebo pohlavím a neko-

TEST GEST TEGEST K RYCHLÉMU VYŠETŘENÍ EPIZODICKÉ PAMĚTI U MÍRNÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY

Tab. 4. Porovnání výsledků při okamžitém a oddáleném vybavení gest testu TEGEST mezi osobami s mírnou kognitivní poruchou a normálními staršími osobami. Osoby s mírnou kognitivní poruchou (n = 25)

Normální senioři (n = 25)

Pravděpodobnost p

Plocha pod křivkou ROC

Okamžité vybavení gest počet

4±1

5±1

0,008

0,70

pořadí

2±2

0,6

0,52

počet + pořadí

5±2

6±2

0,05

opakovaná a jiná gesta

0±0

0,1

počet

3±1

4±1

0,01

0,72

pořadí

2±2

0,3

0,60

počet + pořadí

5±2

6±1

0,03

opakovaná a jiná gesta

0±0

0,1

MoCA – celkem (0–30 bodů)

23 ± 4

27 ± 3

0,003

0,74

MoCA – vybavení 5 slov (0–5 bodů)

2±2

3±2

0,01

0,69

Oddálené vybavení gest

ROC – receiver operating curve; nv – nemá význam; MoCA – Montrealský kognitivní test

relovaly se skóry psychologických testů ve skupině normálních starších osob. Jediný vztah byl mezi skórem MoCA a počtem gest při okamžitém vybavení (r = 0,7; p = 0,001) a při oddáleném vybavení (r = 0,6; p = 0,005). Regresní rovnice pro skór MoCA jako závislá proměnná a počet gest jako nezávislá proměnná měla podobu skór MoCA = 14 + 2,5 × počet gest (p < 0,0001). U všech účastníků (normálních starších osob a osob s MKP) byla střední korelace mezi počtem vybavených gest okamžitě nebo oddáleně a počtem vybavených slov v testu RAVLT (ve 2., 4., 5. učení, vybavení po distrakčním učení sady slov B) mezi r = 0,4–0,5 a časem potřebným k dokončení úlohy Testu cesty B (r = 0,5 pro okamžité i oddálené vybavení gest). Test TEGEST do okamžitého vybavení gest trval 1–2 min. Oddálené vybavení gest následovalo průměrně po 20 min. Výkony pro různé ukazatele TEGESTu a testu MoCA byly porovnány mezi oběma skupinami podle metodiky ROC v tab. 4. Plocha pod křivkou ROC při okamžitém vybavení gest je významně větší pro počet než pořadí gest (p = 0,04). Při oddáleném vybavení se neliší. Plochy pod křivkou ROC pro počet gest mezi okamžitým a oddáleným vybavením po 20 min se neliší. Pro okamžité vybavení byl optimální hraniční skór ≤ 4 správně vybavená gesta (senzitivita 84 %; speciﬁcita 48 %; plocha pod křivkou 0,70) (graf 1).

Při srovnání TEGESTu s testem MoCA se neliší plocha pod křivkou mezi počtem gest jak při okamžitém, tak oddáleném vybavení a celkovým skórem MoCA nebo počtem slov při oddáleném vybavení v testu MoCA (tab. 4).

Diskuze Původní česká zkouška TEGEST je založena na inovativním postupu testování. Umožňuje rychlé a orientační zhodnocení především krátkodobé a epizodické paměti pro klinickou a výzkumnou praxi. Výhodné je jednoduché provedení. Není k němu potřeba podnětový materiál a vlastně ani záznamový arch. Důležitý je počet a nikoli pořadí gest. Stačí okamžité vybavení gest a není třeba čekat na oddálené vybavení. Test trvá velmi krátce 1–2 min, protože není nutná 20minutová distrakce. Z četných analýz vyplynulo, že má význam hodnotit počet gest v bezprostředním vybavení. Pořadí gest nebo oddálené vybavení gest nepřináší další zvláštní výhodu. Úvodní instrukce je velice stručná a jednoduchá. Testované osoby rychle pochopí, co se od nich očekává. Proto se dá administrovat v různých situacích (např. v ambulanci, při vizitě, konziliích, vleže na lůžku). Podle této studie není třeba při hodnocení testu TEGEST zohledňovat věk, vzdělání ani pohlaví. Dá se snadno provádět i u osob se slabým zrakem nebo získanou slepotou. Nejsou k němu potřeba brýle na čtení. Pokud je pacient zapomene doma, pak může být u některých klasic-

kých testů vyšetřování problematické. Většina osob předvádí gesta podobným způsobem. Drobné odlišnosti ponechávají prostor pro individuální projev. Toto přizpůsobení podle testovaného jedince není na závadu, protože důležité je stejně až opětovné předvádění gest zpaměti. V něm se osoby přidržují svého individuálního stylu předvádění. Někdy jsou zpočátku překvapeni požadavkem na herecký výkon. Uklidní se, když zjistí, že se jedná o jakousi jednoduchou hru s vyšetřujícím. Netuší, že vzápětí přijde náročné rozpomínání, jaká gesta před chvílí prováděl a ještě ve správném pořadí. Práce si stanovila náročný cíl tím, že porovnávala soběstačné jedince s vysokou úrovní kognitivních funkcí a malým rozdílem v paměťových schopnostech. O tom svědčí několik fakt doložených také v tab. 4: vysoké skóry a jejich malý rozdíl v testu MoCA mezi oběma skupinami osob (27 vs. 23 bodů), změřený či předpokládaný skór v testu MMSE (29 vs. 28 bodů), chybějící rozdíl pro Test cesty A i v náročnější verzi B mezi oběma skupinami. Do doby statistických analýz nebylo jisté, zda může TEGEST přispět k identiﬁkaci paměťových změn prokázaných dlouhým neuropsychologickým vyšetřením. Ukázalo se, že takto jednoduše koncipovaná rychlá zkouška má dobrý diskriminační potenciál ve dvou skupinách s minimálním paměťovým rozdílem. Test dokonce rozlišuje lépe než poměrně náročný Test cesty ve variantě B, u kterého nebyl pozorován významný rozdíl mezi skupinami.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 37– 44

TEST GEST TEGEST K RYCHLÉMU VYŠETŘENÍ EPIZODICKÉ PAMĚTI U MÍRNÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 37– 44

počet vybavených gest 100

60 sensitivita

Určitým zklamáním bylo poznání, že pořadí gest není přínosem. Jedná se o tak náročný úkol, který nebyli schopni zvládnout dobře nejen jedinci s MKP, ale dokonce ani starší lidé s normálními kognitivními funkcemi. Všechny vyšetřené osoby bez ohledu na skupinovou příslušnost správně předváděly gesta ve správné posloupnosti v průměru pouze pro jednu dvojici gest za sebou (tab. 4). Test TEGEST měl využívat koncept, který spočíval v kombinování dvou dimenzí současně – jednak samotná gesta a jednak jejich přesné pořadí. Ze stejného důvodu se neosvědčil ani součet počtu a pořadí gest, neboť o něm rozhodoval prakticky jen počet gest bez vlivu pořadí, které bylo stejné u obou skupin. Z toho vyplývá, že při dalším vývoji testu bude možné zjednodušit instrukci samotného provádění pouze na počet gest bez ohledu na pořadí. Bude zajímavé, jaký dopad bude mít tato změna testování na počet vybavených gest. Každopádně lze očekávat urychlení zkoušky. Když si testované osoby vzpomněly na gesta, relativně dlouze určovaly jejich správné pořadí. Úspora času je tedy druhý argument, proč v dalším vývoji testu zrušit požadavek na zachování přesného pořadí gest. Na závěr je možné shrnout, že nový a původní český test TEGEST je jedinečný svým inovativním provedením. Je krátký a zábavný pro vyšetřovanou osobu, která nemá tušení, že se jím mohou zjišťovat poruchy více kognitivních funkcí: senzorická afázie, apraxie a deﬁcity epizodické paměti. Velkou výhodou je možnost provést testování kdekoli a kdykoli bez zvláštních pomůcek či záznamových archů. Test má potenciál přispět k vyhledávání jedinců s MKP rychlým způsobem. Pro tyto přednosti je vhodný pro rutinní klinickou a výzkumnou praxi. Na základě těchto povzbudivých výsledků se dá předpokládat, že test najde uplatnění ve snadné detekci Alzheimerovy nemoci. Rovněž by se mohl stát užitečnou pomůckou k orientačnímu hodnocení fatických funkcí a praxie u ložiskových onemocnění mozku, např. po úrazech mozku a iktech. Zajímavé poznatky o testu může přinést změna testovacího schématu (vynechání požadavku na přesné pořadí gest při vybavení, jiná gesta, jiný počet gest, vědomá snaha zapamatovat si gesta apod.). Zájemcům o nová experimentování usnadní, že test nemá autorská ani ﬁnanční omezení. Je možné ho tvořivě rozvíjet jakýmkoli způsobem pro jakýkoli účel.

40 hraniční skór ≤ 4 vybavená gesta senzitivita = 84 % speciﬁcita = 48 % plocha pod křivkou ROC = 0,70 20

0 0

100

100-speciﬁcita

Graf 1. Křivka receiver operating characteristic curve (ROC) charakterizuje diagnostickou výtěžnost podle vzájemného vztahu mezi senzitivitou a inverzní specificitou pro počet správných gest při okamžitém vybavení mezi osobami s mírnou kognitivní poruchou a normálními staršími osobami Plocha pod křivkou je 0,70. Při 100% senzitivitě a 100% speciﬁcitě křivka probíhá ideálně levým horním rohem a plocha pod křivkou je rovna 1,0. Graph 1. The receiver operating characteristic curve (ROC) characterizes the diagnostic yield according to the relationship between sensitivity and inverse specificity for the number of correct gestures in immediate recall between individuals with mild cognitive impairment and normal elderly people. The area under the curve is 0.70. The curve ideally runs with the upper left corner in case of 100% sensitivity and 100% speciﬁcity, and the area under the curve is 1.0.

Literatura 1. Bartoš A, Raisová M. Testy a dotazníky pro vyšetřování kognitivních funkcí, nálady a soběstačnosti. Praha: Mladá Fronta; 2015. 2. Rektorová I. Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurol praxi 2011; 12 (Suppl G): 37–45. 3. Ressner P, Hort J, Rektorová I et al. Recommendations for the dia gnosis and management of Alzheimer‘s disease and other disorders associated with dementia. Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(4): 494–501. 4. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer‘s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer‘s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer‘s disease. Alzheimers Dement 2011; 7(3): 270–279. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.008. 5. Mortamais M, Ash JA, Harrison J et al. Detecting cognitive changes in preclinical Alzheimer‘s disease: A review

of its feasibility. Alzheimers Dement 2017; 13(4): 468–492. doi: 10.1016/j.jalz.2016.06.2365. 6. Ritchie K, Ropacki M, Albala B et al. Recommended cognitive outcomes in preclinical Alzheimer‘s disease: Consensus statement from the European Prevention of Alzheimer‘s Dementia project. Alzheimers Dement 2017; 13 (2): 186–195. doi: 10.1016/j.jalz.2016.07.154. 7. Cerami C, Dubois B, Boccardi M et al. Clinical validity of delayed recall tests as a gateway biomarker for Alzheimer‘s disease in the context of a structured 5-phase development framework. Neurobio l Aging 2017; 52: 153–166. doi: 10.1016/j.neurobiolaging.2016.03.034. 8. Pause BM, Zlomuzica A, Kinugawa K et al. Perspectives on episodic-like and episodic memory. Front Behav Neurosci 2013; 7: 33. doi: 10.3389/fnbeh.2013.00033. 9. Costa A, Bak T, Caﬀarra P et al. The need for harmonisation and innovation of neuropsychological assessment in neurodegenerative dementias in Europe: consensus

TEST GEST TEGEST K RYCHLÉMU VYŠETŘENÍ EPIZODICKÉ PAMĚTI U MÍRNÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY

document of the Joint Program for Neurodegenerative Diseases Working Group. Alzheimers Res Ther 2017; 9(1): 27. doi: 10.1186/s13195-017-0254-x. 10. Mistridis P, Krumm S, Monsch AU et al. The 12 years preceding mild cognitive impairment due to Alzheimer‘s dis ease: the temporal emergence of cognitive decline. J Alzheimers Dis 2015; 48(4): 1095–1107. doi: 10.3233/jad-150137. 11. Saxton J, Lopez OL, Ratcliff G et al. Preclinical Alzheimer disease: neuropsychological test performance 1.5 to 8 years prior to onset. Neurology 2004; 63(12): 2341–2347. 12. Schmid NS, Taylor KI, Foldi NS et al. Neuropsychological signs of Alzheimer‘s disease 8 years prior to diagnosis. J Alzheimers Dis 2013; 34(2): 537–546. doi: 10.3233/jad121234. 13. Silva D, Guerreiro M, Santana I et al. Prediction of long-term (5 years) conversion to dementia using neuropsychological tests in a memory clinic setting. J Alzheimers Dis 2013; 34(3): 681–689. doi: 10.3233/jad-122098. 14. Hirni DI, Kivisaari SL, Krumm S et al. Neuropsychological markers of medial perirhinal and entorhinal cortex functioning are impaired twelve years preceding diagnosis of Alzheimer‘s dementia. J Alzheimers Dis 2016; 52(2): 573–580. doi: 10.3233/jad-150158. 15. Bartoš A. Netestuj, ale POBAV – písemné záměrné Pojmenování OBrázku A jejich Vybavení jako krátká kognitivní zkouška. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(6): 671–679. 16. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-Mental State“. A practical method for grading the cognitive

state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3): 189–198. 17. Bartoš A, Raisová M. The Mini-Mental State Examination: Czech norms and cutoﬀs for mild dementia and mild cognitive impairment due to Alzheimer‘s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2016; 42(1–2): 50–57. doi: 10.1159/000446426. 18. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53(4): 695–699. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x. 19. Bartoš A, Orlíková H, Raisová M et al. Česká tréninková verze Montrealského kognitivního testu (MoCA-CZ1) k časné detekci Alzheimerovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2014; 77(5): 587–594. 20. Mioshi E, Dawson K, Mitchell J et al. The Adden brooke‘s Cognitive Examination Revised (ACE-R): a brief cognitive test battery for dementia screening. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21(11): 1078–1085. doi: 10.1002/ gps.1610. 21. Hum melová-Fanfrdlová Z, Rektorová I, Kateřina S et al. Česká adaptace addenbrookského kognitivního testu. Cesk Psychol 2009; 53(4): 376–388. 22. Bartoš A, Raisová M, Kopeček M. Novelizace české verze Addenbrookského kognitivního testu (ACE-CZ). Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(6): 681–684. 23. Beránková D, Krulová P, Mračková M et al. Addenbrookský kognitivní test – orientační normy pro českou populaci. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(3): 300–305.

24. Preiss M, Bartoš A, Čermáková R et al. Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha: Klinické vyšetření základních kognitivních funkcí. 3. přepracované vyd. Praha: Psychiatrické centrum 2012. 25. Bartoš A, Janoušek M, Petroušová R et al. Tři časy Testu kreslení hodin hodnocené BaJa skórováním u časné Alzheimerovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(4): 406–412. 26. Petersen RC, Doody R, Kurz A et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001; 58(12): 1985–1992. 27. Dušek L, Pavlík T, Jarkovský J et al. Hodnocení diagnostických testů – křivky ROC. Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(4): 493–499. 28. Kopecek M, Stepankova H, Lukavsky J, Ripova D, Nikolai T, Bezdicek O. Montreal cognitive assessment (MoCA): Normative data for old and very old Czech adults. Appl Neuropsychol Adult 2017; 24(1): 23–29. 29. Roalf DR, Moberg PJ, Xie SX, Wolk DA, Moelter ST, Arnold SE. Comparative accuracies of two common screening instruments for classiﬁcation of Alzheimer‘s disease, mild cognitive impairment, and healthy aging. Alzheimers Dement 2013; 9(5): 529–537. 30. Trzepacz PT, Hochstetler H, Wang S et al. Relationship between the Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination for assessment of mild cognitive impairment in older adults. BMC Geriatrics 2015; 15: 107. doi: 10.1186/s12877-015-0103-3.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 37– 44

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn201845

Význam morfologických a klinických klasifikací stenózy bederní páteře v předoperační rozvaze The importance of morphological and clinical classifications of lumbar spine stenosis in the preoperative planning Souhrn Cíl: Cílem naší práce bylo ověřit vztahy mezi subjektivními obtížemi, klinickým nálezem a obrazem na magnetické rezonanci u pacientů, kteří byli operováni pro symptomatickou lumbální spinální stenózu (LSS), a možnost jejich použití při rozvaze k operačnímu řešení. Soubor a metodika: Do studie byli zařazeni pacienti operovaní pro LSS v letech 2009–2010. Subjektivní obtíže jsme hodnotili pomocí Oswestry Disability Index (ODI), klinické symptomy klasifikací modifikovaným Skóre neurologického postižení pro lumbální spinální stenózu (mNIS-LSS). Na MR jsme měřili plochu kanálu páteřního, plochu durálního vaku a sedimentační klasifikaci. Korelační analýzou na hladině významnosti p < 0,05 jsme otestovali vztahy mezi jednotlivými kategoriemi. Výsledky: Zařazeno bylo 61 pacientů s mediánem věku 67 let. Medián hodnot ODI byl 48. Celkem jsme hodnotili 162 spinálních segmentů. Korelační koeficienty pro kategorie ODI, mNIS-LSS a grafických nálezů byly nižší než 0,5. Korelační koeficienty vyšší než 0,5 byly mezi jednotlivými způsoby měření LSS na MR zobrazení. Závěry: Ve skupině pacientů indikovaných k operačnímu výkonu pro symptomatickou LSS jsme neprokázali statisticky významný vztah mezi subjektivními obtížemi pacienta, neurologickým nálezem a MR zobrazením. Statisticky významné korelace jsou mezi zvolenými technikami měření LSS na MR. Pro běžné užití je nejsnazší z nich sedimentační klasifikace podle Schizase.

Abstract Objective: The aim of our study was to investigate the relations between subjective difficulties, clinical findings and the MRI in patients who have been operated for symptomatic lumbar spinal stenosis (LSS), and the possibility of using these relations for surgical treatment decision. Methods: Patients operated for LSS in 2009–2010 were included in the study. Subjective difficulties were assessed using the Oswestry Disability Index (ODI), the clinical symptoms with the modified Neurological Impairment Score for Lumbar Spinal Stenosis (mNIS-LSS). We measured the spinal canal area, dural sac area, and nerve root sedimentation classification on MRI. We tested the relations between these categories using the correlation analysis at significance level p < 0.05. Results: 61 patients with a median age of 67 were included. Median ODI value was 48. Overall, we evaluated 162 spinal segments. Correlation coefficients for ODI, mNIS-LSS and graphical findings were less than 0.5. Correlation coefficients greater than 0.5 were between all the MRI measurement methods. Conclusions: In the group of patients indicated for surgery for symptomatic LSS, we did not found a statistically significant correlation between subjective patient difficulties, neurological findings and MRI. Statistically significant correlations are among the selected LSS measurement techniques for MRI. For common use, the easiest of them is nerve root sedimentation classification according to Schizas.

Úvod Snaha nalézt vhodné klasiﬁkační schéma, které by pomohlo v rozhodování o způsobu léčby, je patrná u všech onemoc-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 45– 50

nění. Stenóza páteřního kanálu v bederním úseku (lumbální spinální stenóza; LSS) je kontroverzím tématem nejen z pohledu klasiﬁkace. Není jednota ani v samotné de-

D. Bludovský, D. Štěpánek, M. Kulle, M. Choc, V. Přibáň Neurochirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

 MUDr. David Bludovský Neurochirurgická klinika LF UK a FN Plzeň Alej Svobody 80 301 00 Plzeň e-mail: bludovsky@fnplzen.cz Přijato k recenzi: 8. 8. 2017 Přijato do tisku: 3. 1. 2018

Klíčová slova lumbální spinální stenóza – bederní páteř – magnetická rezonance – chirurgická léčba

Key words lumbar spinal stenosis – lumbar spine – magnetic resonance imagining– surgical treatment

ﬁnici. Komplexní pohled přináší deﬁnice Severoamerické spinální společnosti (NASS): LSS je onemocnění vyznačující se zmenšením prostoru pro nervové a cévní struktury

VÝZNAM MORFOLOGICKÝCH A KLINICKÝCH KLASIFIKACÍ STENÓZY BEDERNÍ PÁTEŘE V PŘEDOPERAČNÍ ROZVAZE

souboru pacientů, kteří byli pro LSS operováni. V této speciﬁcké skupině jsme sledovali vztah mezi klinickým nálezem, morfologickými změnami na MR a sebehodnocením pacienta. Předpokládali jsme, že čím užší je kanál páteřní, tím těžší jsou klinické projevy i obtíže subjektu. Cílem práce bylo ověřit, zda tyto vztahy platí, a zároveň ověřit, které z morfologických (radiologických) měření je pro běžné užití nejsnazší a nejlépe korelující s klinickým nálezem.

Tab. 1. Modifikované skóre neurologického postižení u lumbální spinální stenózy (mNIS–LSS). Reflexy šlachookosticové reflex patelární, reflex šlachy Achillovy, za každý přítomný reflex na jedné končetině

1 bod (0–4 b)

Taktilní čití na dolních končetinách neporušeno oboustranně

4 body

porušeno na jedné dolní končetině

2 body

porušeno oboustranně

0 bodů

Soubor a metodika

(0–4 b)

Do retrospektivně studovaného souboru jsme zařadili pacienty, kteří byli operováni na našem pracovišti pro LSS v letech 2009–2010. Podmínkou výběru byla kvalitní MR bederní páteře s průkazem centrální stenózy alespoň jednoho segmentu, klinické vyšetření a vyplnění dotazníku Oswestry Disability Index (ODI) [9]. Vyřazeni byli pacienti s průkazem výhřezu meziobratlové ploténky, foraminální nebo laterální stenózy bez složky centrální, se spondylolistézou, s průkazem poruchy stability páteře s nutností instrumentace a případně reoperace v krajině bederní páteře. Dotazníky ODI jsme používali v papírové podobě, variantu 2.1a v českém jazyce [10]. Vyplnění prováděli pacienti samostatně. Klinický nález jsme klasiﬁkovali modiﬁkací Skóre neurologického postižení u lumbální spinální stenózy (mNISS-LSS), ze kterého jsme vynechali celou skupinu vyšetření ladičkou, vynecháno hodnocení dřepu a běhu (tab. 1) [11]. MR nález v T2 vážených transverzálních obrazech byl využit ke změření plochy kanálu páteřního, plochy durálního vaku a zařazení do schématu komprese kořenů tzv. sedimentační klasifikace dle Schizase (tab. 2) [5,12]. Plochu kanálu páteřního jsme měřili v programu Surgimap (Nemaris, New York) manuálně obtažením plochy v úrovni disku (obr. 1) [13]. Plochu durálního vaku jsme měřili ve stejném programu metodikou podle Hamanishiho (tab. 3 a obr. 1) [14].

Stoj na špičky, na paty za každý cvik

3 body

(pokud vázne pouze na jedné dolní končetině 1,5 bodu) (0–6 b) Chůze chůze bez opory

9 bodů

chůze s oporou jedné hole

6 bodů

chůze s oporou dvou holí

3 body

chůze neschopen

0 bodů

Celkem

(0–27 b)

(0–9 b)

mNIS LSS – modiﬁed Neurological Impairment Score for Lumbal Spinal Stenosis

na podkladě degenerativních změn v kanálu páteřním. Symptomatická LSS vede k proměnlivým syndromům bolesti a/nebo únavnosti v hýždi a/ nebo dolní končetině, mohou být s bolestí nebo bez bolesti zad. Symptomatická LSS má typické provokační a úlevové faktory. Provokační faktory jsou aktivity ve vzpřímené poloze, jako jsou stoj a chůze, provokující neurogenní klaudikace. Úlevové faktory zahrnují předklon, sed a/nebo ulehnutí [1]. V české literatuře je deﬁnice doplněna doporučením brněnských autorů používat pro asymptomatickou stenózu bederní termín „úzký kanál páteřní“

a spojení „lumbální spinální stenóza“ vyhradit pro symptomatickou stenózu bederní [2,3]. LSS je v citovaném doporučení chápána jako klinicko-radiologický termín zohledňující nejen graﬁcké nálezy, ale i klinické symptomy jako jejich manifestaci. Najít jednoduché schéma, podle kterého by bylo možné LSS snadno klasiﬁkovat a odvodit z něj doporučení pro další léčbu, pravděpodobně není možné. Vztahy mezi jednotlivými nálezy morfologickými, klinickými a sebehodnocením pacientů se zabývá řada prací [2,4–8], někdy s rozporuplnými závěry. Rozhodli jsme se proto zpracovat data

Tab. 2. Schéma rozložení míšních kořenů v durálním vaku dle Schizase [5]. A1

mozkomíšní mok míšní kořen spinální oblouk

D epidurální tuk

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 45– 50

VÝZNAM MORFOLOGICKÝCH A KLINICKÝCH KLASIFIKACÍ STENÓZY BEDERNÍ PÁTEŘE V PŘEDOPERAČNÍ ROZVAZE

Obr. 1. Způsob měření plochy kanálu páteřního a durálního vaku. Obr. 1A) Přímé měření plochy kanálu páteřního. Obr. 1B) Měření durálního vaku metodou podle Hamanishiho. Fig. 1. Method of measuring the spinal canal and dural sac area. Fig. 1A) Direct measurement of the spinal canal area. Fig. 1B) Dural sac area measurement according to Hamanishi. U každého pacienta jsme nejužší místo kanálu páteřního s nejvýraznější kompresí durálního vaku stanovili jako minimální plochu kanálu páteřního, minimální plochu durálního vaku a minimální hodnotu Schizasovy klasifikace. Získané hodnoty jsme pak použili pro korelační analýzu s klinickým nálezem převedeným do mNIS-LSS a s pacientskou škálou ODI. Vzhledem k limitům Schizasovy klasiﬁkace v segmentu L5/S1, jak uvádíme v diskusi, jsme měření uvedeného segmentu do ﬁnální korelační tabulky nezahrnuli. Výsledné hodnoty jsme zpracovali korelační analýzou v programu Statistica v.8 (TIBCO Software Inc, Palo Alto) na hladině významnosti p < 0,05 [15].

Výsledky Do studie bylo zařazeno 61 pacientů, 35 mužů a 26 žen. Medián věku u žen byl 67, ve skupině mužů 70, celkově s extrémy 48–80. Hodnoty ODI se pohybovaly v rozmezí 20–76, medián 48. Celkem jsme hodnotili 197 spinálních segmentů. Pro hodnocení korelací metod měření jsme vynechali Schizasovu škálu pro segment L5/S1, kdy je pro anatomickou odlišnost rozložení kořenů použití této stupnice nevhodné [5,12,16]. S vynecháním segmentu

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 45– 50

220 200 180 160

medián hodnoty 25–75 % váhy – v rámci odchylky odchylky extrémy

140 120 100 80 60 40 20 0 L1/2

L2/3

L3/4

L4/5

L5/S1

Obr. 2. Distribuce plochy kanálu páteřního podle segmentů. Fig. 2. Spinal canal area distribution according to spinal segments.

VÝZNAM MORFOLOGICKÝCH A KLINICKÝCH KLASIFIKACÍ STENÓZY BEDERNÍ PÁTEŘE V PŘEDOPERAČNÍ ROZVAZE

Tab. 3. Schéma výpočtu plochy durálního vaku podle Hamanishiho [14]. 0,8 × a × b

0,7 × a × b

0,6 × a × b

0,5 × a × b

a b

L5/S1 je počet hodnocených segmentů 162. Rozložení počtu segmentů a jejich hodnot je v obr. 2. Dále jsme statisticky zpracovali vztahy graﬁckých nálezů po jednotlivých segmentech, potvrdily se ale jen vztahy zjištěné již zmíněnou analýzou nejužších segmentů. Po rozdělení pacientů na ty, kteří byli operováni pro monosegmentální stenózu a LSS víceetážovou jsme nedosáhli změny hodnoty vztahů pro hladinu významnosti p < 0,05. Výsledné korelační koeﬁcienty mezi jednotlivými kategoriemi jsou zpracovány v tab. 4 a tab. 5.

Diskuze Symptomy LSS jsou velmi pestré, proto většina klasiﬁkačních schémat pro univerzální praktické použití selhává. Omezili jsme výběr pacientů pouze na ty, kteří byli indikováni k operačnímu výkonu. Lze tedy předpokládat, že půjde o skupinu s menším rozptylem radiologických nálezů a bude možné lépe studovat závislost s klinickým nálezem a případně i sebehodnocením disability pacienta. ODI je považován za kvalitní komplexní dotazník zahrnující otázky na omezení fyzické (sezení, stoj, zdvihání břemen a chůze), sociální (společenský život, cestování, sexuální funkce, osobní péče), omezení spánku a hodnotí i bolest [9]. Na našem pracovišti je tento nástroj standardní součástí příjmu pacienta s degenerativním onemocněním

bederní páteře, proto je snadno využitelný i pro retrospektivní práce. Hodnocení symptomů vychází ze standardního neurologického vyšetření. Klasifikační schéma brněnských autorů jsme zvolili pro jeho snadnou reprodukovatelnost a komplexní hodnocení symptomů [11]. Jedinou slabinou je využití v retrospektivně zkoumaném souboru. Vyšetření schopnosti běhu standardně nezjišťujeme, vyšetření ladičkou a kvality dřepu bylo provedeno jen u několika pacientů. Proto jsme tyto kategorie vynechali (tab. 1). Přesto považujeme i modifikovanou stupnici za dobře využitelnou pro kvantifikaci objektivního neurologického nálezu. Radiologické vyšetření jsme vybrali podle doporučení NASS, kde je MR doporučena jako nejvhodnější neinvazivní vyšetření k diagnostice anatomického zúžení kanálu páteřního a/nebo přítomnosti komprese nervových kořenů (síla doporučení B) [1]. CT myelografie má stejnou sílu doporučení (B) u pacientů, kde je MR kontraindikovaná nebo neprůkazná. Pro naši studii jsme vybrali pouze pacienty, kteří měli MR vyšetření. Tím jsme zpřesnili metody měření ve skupině. Měření plochy kanálu páteřního není standardní metodou. Běžnější je měření předozadního rozměru kanálu páteřního, u kterého je popisována 95% specificita [17]. Přestože je tento způsob jedno-

duchý, nerespektuje tvar kanálu páteřního, morfologii spinálních kloubů. Pro naši studii jsme měřili plochu kanálu páteřního (obr. 1) a zajímalo nás, zda je způsob měření manuálním obtažením kanálu páteřního použitelný s obdobnou výpovědní hodnotou jako měření plochy durálního vaku podle Hamanishiho [14]. Pro běžné užití se nám tento způsob osvědčil lépe. K Hamanishiho postupu je potřeba znát koeficienty pro vynásobení naměřených hodnot, navíc s přihlédnutím k charakteru morfologie kanálu páteřního (tab. 3). V souboru naměřených hodnot jsme ponechali všechna měření bez rozdělení tíže LSS podle citovaných prací. Například mezní hodnota pro definici stenózy bederní v Hamanishiho práci je 100 mm2. Pro korelační studii jsme pro zjednodušení zařazovali nejnižší naměřenou hodnotu ze všech segmentů u jednoho pacienta. Dalším způsobem grafického hodnocení šíře kanálu páteřního a útlaku nervových kořenů je hodnocení morfologie uložení nervových kořenů v durálním vaku. Vycházejí z toho, že při MR vyšetření provedeném vleže na zádech dochází k tzv. sedimentaci kořenů v dorzální části durálního vaku. U pacientů s úzkým kanálem páteřním k sedimentaci nedochází a kořeny zůstávají i centrálně a ventrálně v durálním vaku. Tento nález je popisován jako tzv. sedimentační znamení, svědčící pro lumbální stenózu [18]. Hodnocení sedimentace kořenů nelze použít u foraminální stenózy, u stavů po operaci v kanálu páteřním a obtížné je využití v segmentu L5/S1, kde jsou sakrální kořeny již ventrálně před normálním výstupem z kanálu páteřního, což brání jejich sedimentaci. Proto jsme segment L5/S1 do finální korelační analýzy nezahrnuli. Sedimentaci kořenů použil pro základ své sedmistupňové klasifikace Schizas [5]. Je jedno-

Tab. 4. Korelační koeficienty pro srovnávané kategorie. Průměry

Sm. odch.

ODI

mNIS-LSS

ODI

46,29508

mNIS-LSS

16,49180

mPD

mPK

mSch

14,55947

1,000000

5,46160

–0,243729

0,098148

–0,008509

0,053726

1,000000

0,002360

0,094740

0,104937

mPD

37,69492

18,71110

0,098148

0,002360

1,000000

0,499747

0,644554

mPK

83,10049

31,48491

–0,008509

0,094740

0,499747

1,000000

0,501543

mSch

1,80328

0,92772

0,053726

0,104937

0,644554

0,501543

1,000000

Sm. odch. – směrodatná odchylka; ODI – Oswestry Disability Index; mNIS-LSS – modiﬁed Neurological Impairment Score for Lumbal Spinal Stenosis; mPD – minimální plocha durálního vaku; mPK – minimální plocha kanálu páteřního; mSch – minimální hodnota Schizasova skóre

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 45– 50

VÝZNAM MORFOLOGICKÝCH A KLINICKÝCH KLASIFIKACÍ STENÓZY BEDERNÍ PÁTEŘE V PŘEDOPERAČNÍ ROZVAZE

duchá a nevyžaduje žádné obrazové měření (tab. 2). Proto jsme ji vybrali pro naši práci jako protipól exaktních obrazových měření. Navíc jako jediná zohledňuje míru komprese nervových kořenů, která podle patofyziologických zjištění má pravděpodobně největší vliv na tíži symptomů. Z námi získaných výsledků vyplývá, že korelace Schizasovy klasifikace s ostatními radiologickými metodami je velmi těsná. V naší práci jsme prokázali statisticky významnou korelaci nejen mezi plochou durálního vaku a Schizasovou škálou, ale i s plochou kanálu páteřního (tab. 4 a tab. 5). Očekávali jsme zde jen nevýznamnou korelaci, náš výsledek je pravděpodobně zkreslen výběrem pouze segmentů určených k operačnímu řešení. Podle očekávání v naší skupině byla většina pacientů se stupněm C a D, tj. významná a těsná stenóza. Toto zjištění je v souhlasu se závěry originální práce, která prokazuje u pacientů se stupněm stenózy C a D nižší pravděpodobnost úspěchu konzervativní léčby, zatímco u pacientů se stupněm A a B pravděpodobněji nebude potřeba chirurgické řešení [5]. Schizasovu klasifikaci tedy pro její jednoduchost považujeme za vhodnou pro běžné praktické užití v hodnocení radiologického nálezu u pacientů s LSS s výše uvedeným omezením pro segment L5/S1 a stavy po operaci v kanálu páteřním. Korelace radiologických nálezů s klinickou manifestací LSS je diskutovaná, ale stále nepotvrzená. Podle doporučení NASS nejsou dostatečné důkazy pro ani proti korelaci mezi klinickými symptomy a morfologií kanálu páteřního podle MR, CT nebo CT myelografií [1]. V našem souboru byla prokázána jen slabá korelace mezi grafickým nálezem a neurologickým deficitem, statisticky ale nevýznamná. Klaudikační interval jsme do zpracování nezařadili. Jedná se o retrospektivní studii a údaje v dokumentaci jsou zjištěny pouze dotazem, ne exaktním měřením, proto jsou pro matematickou analýzu nepoužitelné. Souvislosti ODI, spinálních klaudikací a obrazu stenózy na MR jsou v některých studiích vyloučeny nebo potvrzeny jako špatné [7,8], v jiných naopak je korelace potvrzena [6]. V našich zjištěních není žádný vztah mezi subjektivními obtížemi hodnocenými v dotazníku ODI a klinickým nálezem. Neprokázali jsme žádný vztah ani mezi subjektivními obtížemi a grafickým nálezem, ani mezi neurologickým deficitem a morfologií stenózy podle MR. Na rozdíl od ostatních prací je naše skupina pacientů specifická tím, že všichni byli

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 45– 50

Tab. 5. Souhrn výsledků korelací. ODI

NIS LSS

plocha kanálu

plocha dury

Schizasova klasifikace

ODI

NIS LSS

plocha kanálu

ano

plocha dury

ano

Schizasova klasiﬁkace

ano

ODI – Oswestry Disability Index; NIS LSS – Neurological Impairment Score for Lumbal Spinal Stenosis

indikováni k chirurgickému řešení. Jestliže ani v úzce vybrané skupině očekávané korelace neplatí, a to nejen v naší práci [19,20], bude nutné přehodnotit přístup k hodnocení klinických a grafických nálezů a způsob zvažování vztahů mezi nimi. Otázkou zůstává, zda dynamická a vertikální vyšetření páteře přinesou nové údaje, lépe korelující s reálnou situací. Současné trendy v radiologickém vyšetření s novými postupy jako je hodnocení MR DTI (Diffusion Tensor Imaging) a ADC (Apparent Diffusion Coeficient) spolu s doporučeními jsou shrnuty v recentní práci brněnských autorů [21]. Ani v této práci ale není jednoznačně prokázán vztah subjektivních, klinických a radiologických nálezů.

Závěr Korelace mezi klinickým a radiologickým nálezem u pacientů s LSS je obecně špatná. Ve vybrané skupině pacientů s centrální LSS již indikovaných k operačnímu výkonu jsme statisticky významnou korelaci neprokázali. Pro kvantiﬁkaci symptomů pacientů s degenerativní stenózou bederní páteře je pro běžnou praxi vhodná jednoduše aplikovatelná stupnice Skóre neurologického postižení (NIS-LSS). Z klasiﬁkačních schémat morfologických MR nálezů u centrální LSS považujeme za nejlepší pro využití v každodenní praxi stupnici dle Schizase. Je jednoduchá a nevyžaduje žádné nástroje měření. Oproti prostému měření hodnotí i míru komprese nervových kořenů. Přesto ji jako prediktor v rozvaze k chirurgickému řešení LSS podle našich zjištění použít nelze. Zajímavá zjištění a možná i změnu pohledu na hodnocení zúžení kanálu páteřního v bederní krajině a jeho léčbu lze pravděpodobně očekávat od dalších prací využíva-

jících data z graﬁckých vyšetření s axiálním zatížením páteře, případně vyšetření perfuzních změn nervových kořenů (MR DTI, ADC). Spíše než navyšování počtů zkoumaných subjektů ve studiích je potřeba najít nový přístup k problematice hodnocení a rozvahy o léčení symptomatické LSS.

Literatura 1. North American Spine Society. Evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbal spinal stenosis (revised 2011). Available from URL: https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/LumbarStenosis.pdf 2. Adamová B, Mech M, Andrašinová T et al. Radiologické hodnocení lumbální spinální stenózy a jeho klinická korelace. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(2): 139–147. doi: 10.14735/amcsnn2015130. 3. Schönström N, Willén J. Imaging lumbar spinal stenosis. Radiol Clin North Am 2001; (39)1: 31–53. 4. Adamová B, Voháňka S, Dušek L et al. Outcomes and their predictors in lumbar spinal stenosis: a 12year follow-up. Eur Spine J 2015; 24(2): 369–380. doi: 10.1007/s00586-014-3411-y. 5. Schizas C, Theumann N, Burn A et al. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine 2010; 35(21): 1919–1924. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181d359bd. 6. Ogikubo O, Forsberg L, Hansson T. The relationship between the cross-sectional area of the cauda equina and the preoperative symptoms in central lumbar spinal stenosis. Spine 2007; 32(13): 1432–1438. doi: 10.1097/BRS.0b013e318060a5f5. 7. Sirvanci M, Bhatia M, Ganiyusufoglu KA et al. Degenerative lumbar spinal stenosis: correlation with Oswestry Disability Index and MR Imaging. Eur Spine J 2008; 17(5): 679–685. doi: 10.1007/s00586-008-0646-5. 8. Zeifang F, Schiltenwolf M, Abel R et al. Gait analysis does not correlate with clinical and MR imaging parameters in patients with symptomatic lumbar spinal stenosis. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 89. doi: 10.1186/1471-2474-9-89. 9. Fairbank JC, Pynsent PF. The Oswestry disability index. Spine 2000; 25(22): 2940–2952. 10. Mičánková Adamová B, Bendařík J, Chaloupka R et al. Lumbální spinální stenóza. 1. vyd. Praha: Galén 2012. 11. Voháňka S, Adamová B. Lumbální spinální stenóza. In: Adamčová H et al. Neurologie 2003 – Trendy v medicíně. Praha: Triton 2003: 160–180. 12. Schizas C, Kulik G. Decision-making in lumbar spinal stenosis: A survey on the inﬂuence of the morphology of

VÝZNAM MORFOLOGICKÝCH A KLINICKÝCH KLASIFIKACÍ STENÓZY BEDERNÍ PÁTEŘE V PŘEDOPERAČNÍ ROZVAZE

the dural sac. J Bone Joint Surg Br 2012; 94(1): 98–101. doi: 10.1302/0301-620X.94B1.27420. 13. Surgimap. Nemaris Inc. Available from URL: https:// www.surgimap.com. 14. Hamanishi C, Matukura N, Fujita M et al. Crosssectional area of the stenotic lumbar dural tube measured from the transverse views of magnetic resonance imaging. J Spinal Disord 1994; 7(5): 388–393. 15. Statistica. TIBCO Software Inc. Available from URL: https://www.tibco.com. 16. Henderson L, Kulik G, Richarme D et al. Is spinal stenosis assessment dependent on slice orientation?

A magnetic resonance imaging study. Eur Spine J 2012; 21 (Suppl 6): S760–S764. doi: 10.1007/s00586-011-1857-8. 17. Tong HC, Carson JT, Haig AJ et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in asymptomatic older adults. J Back Musculoskelet Rehabil 2006; 19: 67–92. 18. Barz T, Melloh M, Staub LP et al. Nerve root sedimentation sign: evaluation of a new radiological sign in lumbar spinal stenosis. Spine 2010; 35(8): 892–897. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181c7cf4b. 19. Burgstaller JM, Schüﬄer PJ, Buhmann JM et al. Is there an association between pain and magnetic re-

sonance imaging parameters in patients with lumbar spinal stenosis? Spine 2016; 41(17): E1053–E1062. doi: 10.1097/BRS.0000000000001544. 20. Weber C, Giannadakis C, Rao V et al. Is there an association between radiological severity of lumbar spinal stenosis and disability, pain, or surgical outcome? A multicenter observational study. Spine 2016; 41(12): E78–E83. doi: 10.1097/BRS.0000000000001166. 21. Kalíková E, Adamová B, Keřkovský M et al. Klinický přínos radiologických parametrů u lumbální spinální stenózy. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(4): 400–407. doi: 10.14735/amcsnn2017400.

ANKETA pro čtenáře České a slovenské neurologie a neurochirurgie

V jaké formě byste rád/a dostával/a časopis ČSNN? Redakční rada časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie reaguje na aktuální podněty čtenářů ohledně formy vydávání časopisu. Zajímá nás především Váš názor na preferenci tištěné či elektronické podoby. Prosíme Vás o odpověď na dvě otázky v elektronické anketě, kterou naleznete na titulní straně webu www.csnn.eu do pátku 23. 2. 2018. Děkujeme Vám za vyjádření Vašeho názoru. Redakce ČSNN

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 45– 50

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn201851

Parosmie a fantosmie u pacientů s poruchou čichu Parosmia and phantosmia in patients with olfactory dysfunction Souhrn Cíl: Vyhodnotit přítomnost parosmie a fantosmie u osob s poruchou čichu pomocí specifického dotazníku kvality života, který není běžně využívaným nástrojem v klinické praxi. Soubor a metodika: Do studie bylo zařazeno 115 osob s poruchou čichu, v průměrném věku 54 let (18– 83 let), 66 žen (průměrný věk 57 let) a 49 mužů (průměrný věk 51 let). K vyšetření čichu byly použity standardizované olfaktometrické testy – Test parfémovaných fixů (Odorized Markers Test) a Sniffin‘ Sticks test (identifikace). Použitý dotazník byl vyvinut a doplněn o otázky specifické pro českou populaci. Obsahuje 32 položek, z nichž tři jsou zaměřeny na parosmii a fantosmii. Výsledky: Parosmie a fantosmie byly při cileném dotazu popsány u 51 % respondentů. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na pohlaví (p = 0,34) a etiologii poruchy čichu (p = 0,45). Naopak jako statisticky významný se ukázal výsledek čichových testů. Pacienti s diagnostikovanou hyposmií vnímají častěji parosmie a fantosmie než osoby s úplnou ztrátou čichu (p < 0,01). U pacientů s delším trváním poruchy čichu byly parosmie častější (p < 0,01). Závěry: Parosmie a fantosmie jsou častější u osob s lepšími čichovými schopnostmi a v naší studii nebyl prokázán vliv etiologie. Důležité je proto vznesení cíleného anamnestického dotazu nebo využití specifických dotazníku pro zjištění přítomnosti kvalitativní poruchy čichu.

Abstract Objective: The aim of the study was to evaluate incidence of parosmia and phantosmia in patients with olfactory dysfunction. We used a specific questionnaire, which is not commonly applied in clinical practice. Methods: A total of 115 persons with olfactory dysfunction were included to the study. They were aged between 18 and 83 years (mean age 54 years); 66 women (mean age 57 years ) and 49 men (mean age 51). Olfactory function was evaluated using the Odorized Markers Test and Sniffin‘ Sticks test (identification). The questionnaire was developed and supplemented by specific questions and needs to reflect Czech culture and cogitation. The questionnaire consists of 32 statements, three of which are focused on parosmia and phantosmia. Results: Qualitative smell disorders were reported in 51% of respondents. We did not prove any statistically significant influence of gender (p = 0.34) and etiology (p = 0.45) on parosmia and phantosmia. On the contrary, our study showed statistically significant results of olfactory testing. Patients with hyposmia often have more parosmia and phantosmia than those patients with olfactory loss (p < 0.01). Patients with long-term smell dysfunction suffered more frequently from parosmia (p < 0.01). Conclusion: When taking clinical history, it is essential to ask the

patient about any qualitative disorders (parosmia, phantosmia) and questionnaires should be systematically administered to patients referred with olfactory complaints. Studie byla podpořena grantem TA04011114 (Chemosenzorická percepce a vývoj jejího měření).

P. Brothánková1,2, J. Vodička1,2 1

Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice 2 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Pardubického kraje, a.s., Pardubická nemocnice

 Mgr. Pavlína Brothánková, Ph.D. Fakulta zdravotnických studií Univerzita Pardubice Průmyslová 395 532 10 Pardubice 2 e-mail: pavlina.brothankova@upce.cz Přijato k recenzi: 13. 9. 2017 Přijato do tisku: 7. 12. 2017

Klíčová slova parosmie – fantosmie – dysosmie – čich – kvalita života

Key words Poděkování patří sestrám Haně Shejbalové a Márii Slavikové za výpomoc při sběru dat a RNDr. Evě Čermákové, CSc., za pomoc se statistickým vyhodnocením.

Úvod Kvalita života související se zdravím vyjadřuje, do jaké míry symptomy onemocnění a jejich léčba ovlivňují pacientovu schopnost a možnost uspokojivě žít. Vyjádření kvality života je pacientovo vnímání vlastního

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 51– 54

fyzického a duševního stavu, psychosociální funkce a celkové úrovně života [1]. Čich je pro člověka důležitou složkou kvality života a diagnostikování změn je akceptováno jako časný symptom neurologických a psychiatrických nemocí [2]. Největší význam má vy-

parosmia – phantosmia – dysosmia – olfaction – quality of life

šetření čichu u Alzheimerovy a Parkinsonovy choroby, kde poruchy čichu předcházejí rozvoj ostatních klinických příznaků [3]. Čichová dysfunkce je rozšířená porucha, která zahrnuje podkategorie kvantitativní poruchy – anosmie (úplná ztráta čichu), hyposmie

PAROSMIE A FANTOSMIE U PACIENTŮ S PORUCHOU ČICHU

Tab. 1. Soubor vyšetřených osob Alergie

Kouření

Rizikové povolání

Porucha chuti

ano

23 %

19 %

11 %

51 %

77 %

81 %

89 %

49 %

Proměnná

Tab. 2. Příklady položek jednotlivých domén dotazníku kvality života. Respondenti mohli s tvrzením souhlasit (1 bod), spíše souhlasit (2 body), spíše nesouhlasit (3 body) nebo nesouhlasit (4 body). Negativní tvrzení 7. Potíže s čichem narušují můj požitek z jídla a pití. 14. Protože mám potíže s čichem, cítím se být vyloučen ze společnosti. 23. Můj největší problém není ve ztrátě čichu, ale že věci voní odlišně než dříve. Pozitivní tvrzení 13. Občas si představuji, že se čich upraví. 29. Přestože mám poruchu čichu, vždy si přičichnu k jídlu, než ho sním. Společensky žádoucí tvrzení 12. Nemůžu vystát některé osoby ve svém okolí.

(částečná ztráta čichu) a kvalitativní poruchy, tedy dysosmie (parosmie – zkreslený čichový vjem a fantosmie – čichová halucinace). Fantosmie je relativně vzácný příznak, naopak parosmie je u pacientů s čichovou dysfunkcí častá (10–60 %). Kvalitativní dysfunkce jsou typicky spojeny s kvantitativní ztrátou čichu a mohou se objevit během regenerace nebo zániku senzorických čichových neuronů [4]. Parosmie jsou typicky udávány u poruch čichu po virových onemocněních horních cest dýchacích a osoby dosahují v čichových testech nižších bodových zisků [5]. Výskyt dysosmií u Parkinsonovy choroby není obvyklý a z hlediska neurologie představuje podle některých autorů spíše neškodný symptom než časný marker onemocnění. Závažným způsobem však ovlivňuje kvalitu života jedince. Kvalitativní poruchy čichu u Alzheimerovy choroby jsou v literatuře uváděny méně, fantosmie se vyskytují zřídka [3]. Dotazník čichových poruch Questionnaire of Olfactory Disorders (QOD) poskytuje subjektivní informace o čichové dysfunkci a je využíván v klinických a výzkumných studiích pro vysokou míru validity. Dotazník zjišťuje míru negativního dopadu čichové poruchy na každodenní život a schopnost pacienta vyrovnat se s onemocněním. Vysoké procento pacientů si stě-

žuje na problémy s vařením, příjmem stravy, detekcí vlastního tělesného pachu a na výskyt depresí [4,6]. V ČR a SR není dosud standardně používaný dotazník kvality života, který umožní subjektivní zhodnocení čichových poruch a jejich dopadu na každodenní život jedince. Publikována byla studie hodnotící kvalitu života osob s poruchou čichu specifickým dotazníkem, zaměřena však byla na porovnání výsledků mezi osobami s poruchou čichu a zdravými. Problematiky dysosmií se dotýká okrajově [7]. Cílem předkládané studie je vyhodnotit přítomnost parosmie a fantosmie pomocí speciﬁckého dotazníku kvality života u pacientů s poruchou čichu a zjistit faktory, které k dysosmii vedou.

Soubor a metodika Studie probíhala od června 2014 do února 2016 na klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Pacienti byli poučeni o průběhu studie a podmínkou pro zahájení bylo podepsání informovaného souhlasu. Výzkum byl schválen etickou komisí zdravotnického zařízení. Osloveni byli pacienti sledovaní pro poruchu čichu ve specializované poradně. Do studie bylo zařazeno 115 osob s průměrným věkem 54 let (18–83 let), 66 žen (průměrný věk 57 let) a 49 mužů (průměrný věk 51 let). Před vyšetřením čichu byly

zaznamenány základní údaje o vyšetřovaném a odebrána anamnéza (věk, pohlaví, kontakt s chemickými látkami na pracovišti – rizikové povolání, kouření). Dále bylo zaznamenáno subjektivní hodnocení čichu, nosní průchodnosti a hodnocení chuťových vjemů vyšetřovaného. Soubor vyšetřených osob je popsán v tab. 1. Provedena byla rinoepifaryngoskopie rigidní optikou 30°. K vyšetření čichu byly použity standardizované olfaktometrické testy – Test parfémovaných fixů (Odorized Markers Test; OMT) a Sniffin‘ Sticks test (16složkový identifikační test), které mají stanoveny fyziologické hodnoty v české populaci [8]. Použitý dotazník byl vyvinut a přeložen na klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku a byl doplněn o otázky specifické pro českou populaci. Dotazník kvality života osob s poruchou čichu je rozdělen do oblastí zaměřených na obtíže spojené s příjmem stravy, sociální a psychické obtíže a rizika zevního prostředí, které jsou s poruchou čichu spojena. Obsahuje 32 položek rozdělených do tří okruhů: negativní tvrzení (negative statements), pozitivní tvrzení (positive statements) a společensky žádoucí tvrzení (socially desired statements). Negativní tvrzení popisují míru utrpení, kterou pacientovi obtíže s čichem přinášejí. Pozitivní tvrzení vyjadřují schopnost pacienta vyrovnat se s onemocněním v kladném smyslu a společensky žádoucí tvrzení mají přispět k věrohodnosti odpovědí. Tři položky jsou zaměřeny na kvalitativní poruchy čichu (parosmii a fantosmii). Nabídnuta byla čtyřstupňová charakteristika odpovědí, kdy každému stupni byla při třídění a vyhodnocování přidělena bodová hodnota v rozmezí 1–4. U každé otázky respondenti rozhodovali, zda s uvedeným tvrzením „souhlasí“ (1 bod), „spíše souhlasí“ (2 body), „spíše nesouhlasí“ (3 body) nebo „nesouhlasí“ (4 body). Dotazník byl konstruován dle publikovaných studií [4,9]. Snahou bylo, aby participanti odpověď označili bez dlouhého rozmýšlení a byly tak zachyceny první reakce. Příklady otázek jsou uvedeny v tab. 2. Statistická analýza dat byla provedena v programu NCSS. Použita byla metoda deskriptivní statistiky. V případě dvou skupin se testovala hypotéza shody vůči alternativě neshody. Pro porovnání výsledků dotazníku v závislosti na pohlaví, závažnosti čichové poruchy, kouření, rizikovém povolání a poruše chuti byl použit dvouvýběrový t-test. Neparametrický Mann-Whitneyho U-test byl využit pro popsání vztahu kvalitativních poruch čichu v závislosti na pohlaví respondentů, zá-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 51– 54

PAROSMIE A FANTOSMIE U PACIENTŮ S PORUCHOU ČICHU

važnosti čichové poruchy a přítomnosti poruchy chuti. V případě více skupin se testovala hypotéza shody vůči alternativě, že alespoň dvě skupiny se od sebe liší. Byla aplikována neparametrická Kruskal-Wallisova analýza rozptylu s post-hoc Dunnovým testem s Bonferroni modiﬁkací. Jednotlivě byla závislost parosmie a fantosmie na pohlaví, etiologii, délce trvání, změně v čase a závislosti na tíži čichové poruchy testována hypotézou nezávislosti v kontingenční tabulce vůči alternativě závislosti. Uplatněn byl chí-kvadrát test v kontingenční tabulce, případně Fisherův přesný test.

Tab. 3. Rozložení respondentů podle etiologie poruchy čichu, pohlaví, průměrného věku a výsledků (mediánů) čichových testů. Počet

Muži/ženy

Věk

OMT – test parfémovaných fixů

Sniffin’ Sticks

12 / 14

59 (± 13)

4,5

poúrazová

19 / 13

44 (± 14)

povirová

4 / 21

61 (± 13)

Etiologie sinonazální

idiopatická

11 / 11

57 (± 9)

toxická

2/5

49 (± 12)

ostatní

1/2

54 (± 22)

Výsledky Rozložení respondentů podle etiologie poruchy čichu, pohlaví, věku a výsledků čichových testů je uvedeno v tab. 3. Výskyt kvalitativních poruch čichu byl pacienty v souboru uváděn v 51 %. Parosmií trpí respondenti častěji než fantosmií a největší zastoupení má u etiologie toxické a povirové (graf 1).

100 %

80 %

38 %

33 %

41 % 56 %

55 %

60 %

Parosmie a fantosmie současně Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na pohlaví respondentů (p = 0,34) a etiologii poruchy čichu (p = 0,45). Byl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na tíži čichové poruchy (p < 0,01). Osoby s hyposmií vnímají parosmii a fantosmii četněji než osoby s anosmií. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na přítomnosti poruchy chuti (p = 0,75), alergie (p = 0,49), kouření cigaret (p = 0,51) a práci v riziku pro čich (p = 0,37).

Parosmie Celkem 40 % osob trpělo parosmií. Statisticky významný se ukázal výsledek čichových testů. Pacienti s parosmií měli statisticky významně vyšší bodové zisky v testu OMT (5 vs. 3 body; p < 0,01) i v testu Sniﬃn‘ Sticks (8 vs. 5 bodů; p < 0,01). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu parosmie v závislosti na pohlaví (p = 0,53) a v závislosti na etiologii poruchy čichu (p = 0,71). Byl prokázán statisticky významný rozdíl v závislosti na délce trvání poruchy čichu (p = 0,02), na změně poruchy čichu v čase (p = 0,02) a v závislosti na tíži poruchy čichu (p < 0,01). Čím déle trvá porucha čichu, tím je výskyt parosmie častější. Respondenti, kteří pociťují zlepšení či kolísání čichového vjemu, mají častější výskyt a také hyposmici mají statistiky významně častěji parosmie než osoby s úplnou ztrátou čichu. Nebyl prokázán stati-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 51– 54

100 % 40 % 62 %

67 %

59 %

20 %

44 %

45 %

povirová

idiopatická

0% sinonazální

poúrazová

dysosmie zjištěny

toxická

ostatní

dysosmie nezjištěny

Graf 1. Zastoupení kvalitativních poruch čichu (parosmie a fantosmie) v dělení dle etiologie. Graph 1. Representation of qualitative olfactory disorders (parosmia and phantosmia) based on etiology.

sticky významný rozdíl ve výskytu parosmie v závislosti na přítomnosti poruchy chuti (p = 0,30), kouření cigaret (p = 0,23), práci v riziku pro čich (p = 1,00) a přítomnosti alergie (p = 0,30).

Fantosmie Celkem 29 % osob udávalo fantosmii. Statisticky významný se ukázal výsledek čichového testu OMT. Pacienti s fantosmií měli statisticky významně vyšší bodové zisky v testu OMT (5 vs. 3 body; p = 0,02). Výsledek čichového testu Sniﬃn‘ Sticks se neukázal být statisticky významný (7 vs. 6 bodů; p = 0,10). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu fantosmie v zá-

vislosti na pohlaví respondentů (p = 0,10), etiologii poruchy čichu (p = 0,06), délce trvání poruchy čichu (p = 0,15), změně poruchy čichu v čase (p = 0,54) a na tíži poruchy čichu (p = 0,13). Taktéž nebyl prokázán statisticky významný rozdíl výskytu fantosmie v závislosti na přítomnosti poruchy chuti (p = 0,42), kouření cigaret (p = 0,71), práci v riziku pro čich (p = 0,17) a přítomnosti alergie (p = 0,82).

Diskuze Specifický dotazník pro získání subjektivních informací o čichových dysfunkcích není užívaným nástrojem v klinické praxi. Zahraniční studie již předložily mnoho výsledků,

PAROSMIE A FANTOSMIE U PACIENTŮ S PORUCHOU ČICHU

které dokladují negativní dopad čichové poruchy na kvalitu života jedince. Jednoduchá klasifikace kvalitativních poruch může být založena na hodnocení tří kritérií: obtíže jsou denně/nikoliv denně (1/0 bodů), obtíže jsou intenzivní/neintenzivní (1/0 bodů) a sociální obtíže nebo jiné závažné důsledky (např. ztráta hmotnosti nebo obezita)/bez sociálních obtíží nebo dalších závažných důsledků (1/0 bodů). Součet bodů udává stupeň parosmie nebo fantosmie [10]. Zdokonalený dotazník QOD vyvinuli a použili autoři Frasnelli a Hummel se zaměřením na pacienty s parosmií [4]. Výsledky ukazují, že pacienti s parosmií mají nižší úroveň kvality života než osoby s čistě kvantitativní poruchou čichu. Dotazník je vhodný a validní nástroj pro měření dopadu čichové dysfunkce na každodenní život. Zkrácená verze dotazníku QOD byla použita ve studii, která hodnotila kvalitu života osob s chronickou rinosinusitidou. Ukázala se jako snadno použitelný nástroj s vysokou citlivostí a specificitou [9]. Čínskou verzi dotazníku sestaveného pro specifickou čínskou populaci použili ve své studii Yang et al [6]. S parosmií je typicky spojena snížená čichová schopnost. Objevuje se ve spojitosti s povirovými a poúrazovými poruchami čichu, vzácně s rinosinusitidou. Náš soubor vykazuje obdobné výsledky v čichových testech i v rozložení souboru respondentů. Dysosmie byla zjištěna u 56 % osob s povirovou poruchou čichu, u 41 % s poúrazovou a u 38 % osob se sinonazální poruchou čichu. Toxická etiologie poruchy čichu ukazuje v našem souboru 100% výskyt dysosmií. Bylo ale zachyceno pouze 7 respondentů (6 %) s toxickou etiologií a výsledky proto nedosahují reprezentativních hodnot. V porovnání s výzkumem Fonteyna et al, kteří prováděli retrospektivní studii na 496 pacientech, byla přítomnost poruchy čichu toxické etiologie

pouze u 17 osob (3,4 %) [10]. Studie hodnotila jen kvantitativní poruchy čichu měřené psychofyzikálními testy. Avšak upozorňuje na důležitost cíleného anamnestického dotazu k objasnění přítomnosti parosmie a fantosmie, které výrazně poškozují kvalitu života pacienta. Poukazuje také na vývoj dotazníků kvalitativních poruch čichu, které by měly být pacientům systematicky rozdávány. Byla nalezena závislost mezi výskytem parosmie současně s příznaky deprese [11]. Vzhledem k propojenosti parosmie/fantosmie a depresí doporučují Croy et al cíleně se dotazovat na symptomy depresí u pacientů s poruchou čichu a naopak u diagnostikovaných depresí vznést cílené dotazy na kvalitativní poruchy čichu [12]. Poruchy čichu jsou zpravidla doprovázeny mírným zhoršením chuti, které je však měřitelné asi pouze v 5 % případů [10]. Respondenti v našem souboru uvedli subjektivně poruchu chuti v 51 %. Byl prokázán statisticky významný rozdíl kvality života respondentů v závislosti na uvedené poruše chuti v negativních tvrzeních. Pravděpodobnou příčinou bude spojitost s příjmem stravy, která výrazně ovlivňuje hodnocení kvality života. V našem souboru pacienti s hyposmií vnímají parosmii častěji než osoby s anosmií. Přítomnost parosmie v počátku onemocnění je prognosticky příznivý faktor a je spojena s nižším výskytem anosmie v konečném výsledku [13].

Závěr Studie zhodnotila výskyt parosmie a fantosmie speciﬁckým dotazníkem, který není běžně využívaným nástrojem v klinické praxi. Kvalitativní poruchy čichu byly v souboru popsány u 51 % respondentů. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na etiologii poruchy čichu. Byl prokázán statisticky významný rozdíl výskytu parosmie

a fantosmie v závislosti na tíži čichové poruchy. U osob s parosmií byl prokázán statisticky významný rozdíl v závislosti na délce trvání poruchy čichu, na změně poruchy čichu v čase a v závislosti na tíži poruchy čichu.

Literatura 1. Vaňásková E, Bednář M. Hodnocení parametrů kvality života u vybraných neurologických onemocnění. Neurol praxi 2013; 14(3): 133–135. 2. Lötsch L, Ultsch A, Eckhardt M et al. Brain lesion-pattern analysis in patients with olfactory dysfunctions following head trauma. Neuroimage Clin 2016; 11: 99–105. doi: 10.1016/j.nicl.2016.01.011. 3. Martinec Nováková L, Štěpánková H, Vodička J et al. Přínos vyšetření čichu pro diagnostiku neurodegenerativních onemocnění. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(5): 517–525. 4. Frasnelli J, Hummel T. Olfactory dysfunction and daily life. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262(3): 231–235. doi: 10.1007/s00405-004-0796-y. 5. Vodička J, Faitlová H. Poruchy čichu a chuti. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2012. 6. Yang DH, Wang J, Daefeng N et al. Reliability and validity of the Chinese version of the questionnaire of olfactory disorders (QOD) when used with patients having olfactory dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273(10): 3255–3261. doi: 10.1007/s00405-015-3869-1. 7. Brothánková P, Nedomová E, Vodička J. Kvalita života osob s poruchou čichu. Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia 2017; 55(2): 51–55. 8. Vodička J, Menšíková A, Balatková Z et al. Fyziologické hodnoty čichových testů v české populaci. Otorinolaryng a foniat 2011; 60(3): 119–124. 9. Simopoulos E, Katotomichelakis M, Gouveris H et al. Olfaction-associated quality of life in chronic rhinosinusitis: adaptation and validation of an olfaction-speciﬁc questionnaire. Laryngoscope 2012; 122(7): 1450–1454. doi: 10.1002/lary.23349. 10. Fonteyn S, Huart C, Deggouj N et al. Non-sinonasal-related olfactory dysfunction: a cohort of 496 patients. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014; 131(2): 87–91. doi: 10.1016/j.anorl.2013.03.006. 11. Hummel T, Landis BN, Hüttenbrink KB. Smell and taste disorders. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2011; 10(4): 1–15. doi: 10.3205/cto000077. 12. Croy I, Yarina S, Hummel T. Enhanced parosmia and phantosmia in patients with severe depression. Psychol Med 2013; 43(11): 2460–2464. doi: 10.1017/S0033291713001773. 13. Hummel T, Lotsch J. Prognostic factors of olfactory dysfunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 136(4): 347–351. doi: 10.1001/archoto.2010.27.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 51– 54

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn201855

Syndróm Dravetovej s mutáciou v SCN1A géne, genetické aspekty a klinické skúsenosti SCN1A mutation positive Dravet syndrome, genetic aspects and clinical experiences Súhrn Ciele: Prezentujeme retrospektívnu analýzu súboru 11 pacientov s Dravetovej syndrómom (DS) s preukázanou mutáciou v SCN1A géne (sodium voltage-gated channel alpha subunit 1 – alfa1 podjednotka sodíkového kanálu). Pacienti boli vyšetrení s podozrením na DS od roku 2010 do februára 2017. Cieľom práce bola analýza epidemiologických a klinických nálezov, ako aj hodnotenie efektivity medikamentóznej terapie a nálezov na MR mozgu a EEG. Materiál a metodika: Zvolenou metódou bola analýza údajov a nálezov v zdravotníckej dokumentácií pacientov s DS s preukázanou mutáciou v SCN1A géne a jeho následné štatistické zhodnotenie. Sledovali sme rozvoj ochorenia, pohlavie, typy záchvatových prejavov a ich vekovú väzbu, nálezy na EEG a MR, efekt medikamentóznej terapie. Taktiež sme sa venovali hodnoteniu neurologického nálezu a behaviorálne-mentálneho statusu pacientov. Výsledky: V súbore 11 pacientov početne prevládajú ženy nad mužmi – 7 žien (63,6 %), 4 muži (36,4 %). Priemerný vek pri manifestácií záchvatov je 6,5 mesiaca. Všetci pacienti majú preukázanú mutáciu v SCN1A géne. Najčastejším typom záchvatov v skupine boli generalizované tonicko-klonické (81,8 %), naopak najmenej sa vyskytujú myoklonické záchvaty (2/11; tj. 18,2 %). Priemerný čas od rozvoja symptomatológie k stanoveniu správnej diagnózy bol u pacientov narodených pred rokom 2010 priemerne 116 mesiacov. U pacientov narodených po roku 2010 tento poklesol na 19 mesiacov. Záver: Dravetovej syndróm sa radí medzi prognosticky závažné epilepsie. Od roku 2010 sme vyšetrili celkom 52 vzoriek pacientov s podozrením na DS. Preukázaných 11 kauzálnych mutácií predstavuje 21% záchyt. Včasná diagnostika ochorenia a správny management je zásadný pre ďalší priebeh ochorenia a má veľký vplyv na mentálny status pacienta a predpokladanú prognózu.

Abstract Aims: We present retrospective analysis of the set of 11 patient group with SCN1A gene (sodium voltage-gated channel alpha subunit 1) positive Dravet syndrome (DS). Patients were examined with suspected DS from 2010 to February 2017. The aim of the study was to analyse epidemiological and clinical data and to assess the efficacy of drug therapy and MRI and EEG findings. Material and methods: In the study the analysis of medical records of patients with SCN1A mutation positive DS and its statistic evaluation was used. We monitored development of disease, gender, types of epileptic seizures and their association with age of patient, findings on EEG and MRI, drug effect. We also evaluated the neurological and behavioral-mental status of patients. Results: In group of 11 patients, there were 7 women (63.6%) and 4 men (36.4%). Average age by manifestation of seizures was 6.5 months. All of the patients have mutation in SCN1A gene. The most frequent seizures were generalized tonic-clonic (81.8%). On the other hand the least occurring seizures were myoclonic seizures – only 2 from 11 (18.2%). Average time from development of symptomatology to correct diagnosis was by 116 months. In patients born before 2010 it was only 19 months. Conclusion: DS is from prognostic point of view serious type of epilepsy. Since 2010, 52 samples of DS suspected patients were investigated. Eleven proven causal mutations represent 21% of samples. Early diagnostics of disease and correct management is crucial for further course of disease and has major impact on mental status and predicted prognosis.

K. Česká1, Š. Aulická1, P. Danhofer1, O. Horák1, L. Fajkusová2, S. Pouchlá2, H. Ošlejšková1 1

Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno, Centrum vysoce specializované péče pro farmakorezistentní epilepsie MZ ČR 2 Centrum molekulární biologie a genové léčby, Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

 MUDr. Katarína Česká Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno, Centrum vysoce specializované péče pro farmakorezistentní epilepsie MZ ČR Černopolní 9 613 00 Brno e-mail: ceska.katarina@fnbrno.cz Prijaté k recenzii: 13. 7. 2017 Prijaté do tlače: 15. 11. 2017

Kľúčové slová Dravetovej syndróm – SCN1A gén – genetická diagnostika – manifestácia – farmakorezistencia – antiepileptická medikácia

Key words Dravet syndrome – SCN1A gene – genetic diagnostic – manifestation – pharmacoresistency – antiepileptic drugs

Tento projekt bol podporený grantem LF MU ROZV/25/LF/2017.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 55– 59

SYNDRÓM DRAVETOVEJ S MUTÁCIOU V SCN1A GÉNE, GENETICKÉ ASPEKTY A KLINICKÉ SKÚSENOSTI

Úvod Dravetovej syndróm sa klinicky manifestuje v priebehu 1. roku života. Podľa doporučení Medzinárodnej ligy proti epilepsii (The International League Against Epilepsy; ILAE) pre klasiﬁkáciu epileptických záchvatov a epilepsií z roku 2017 sa z etiologického hľadiska radí DS medzi epilepsie s genetickým podkladom [1]. Klinickým prejavom sú recidivujúce febrilné protrahované záchvaty, až dĺžky status epilepticus (konvulzívne alebo hemikonvulzívne, stranovo alternujúce). Neskôr dochádza k rozvoju aj iných typov záchvatov (myoklonické záchvaty, atypické absencie, fokálne paroxyzmy). Syndróm Dravetovej vedie postupne k deteriorácií psychomotorického vývoja až k rozvoji mentálnej retardácie rôzneho stupňa [1,2]. Bližšia klinická charakteristika ochorenia, ako aj priebeh ochorenia v detstve a dospelosti je možné ďalej študovať v rôznych literárnych zdrojoch v tuzemskej aj zahraničnej literatúre [1–4]. Asi 70–80 % pacientov nesie abnormalitu v géne pre alfa1 podjednotku sodíkového kanálu – SCN1A. Celkom 5 % pacientov má mutáciu v géne pre PCDH19 (gén pre proteín zvaný protokadherín 19), asociácia je preukázaná aj s GABRG2 (gene coding gamma 2 subunit GABA receptor) a génom SCN1B (sodium voltage-gated channel beta subunit 1). Prvé spojenie mutácie SCN1A génu a DS bolo deﬁnované v roku 2001 [1]. V článku prezentujeme vlastný súbor 11 pacientov s DS.

Materiál a metodika V našej práci sme hodnotili súbor 11 pacientov s preukázanou mutáciou v géne SCN1A sledo-

vaných a diagnostikovaných na Klinice dětské neurologie FN Brno v spolupráci s Centrem molekulární biologie a genové terapie Interní hematoonkologické kliniky FN Brno. Od roku 2010, kedy bola diagnostika zavedená, sme vyšetrili celkom 52 vzoriek pacientov s podozrením na DS. Preukázaných 11 kauzálnych mutácií predstavuje 21% záchyt. Percentuálny výsledok záchytnosti ochorenia nedokážeme plausibilne vysvetliť. U dvoch pacientov s fenotypom DS nebola preukázaná kauzálna mutácia v SCN1A géne, a neboli preto zahrnutí do aktuálne hodnoteného súboru. Etiologické došetrovanie u týchto pacientov bolo rozšírené o ďalšie genetické vyšetrovanie (aktuálne gén, GABRG2 a PCDH19 u probanda ženského pohlavia), ktoré neprinieslo pozitívne výsledky. Konkrétne výsledky genetického vyšetrenia a charakteristika súboru v tab. 1. Metódou hodnotenia bola retrospektívna analýza demograﬁckých a klinických údajov dostupných zo zdravotníckej dokumentácie Kliniky dětské neurologie FN Brno. V súbore pacientov sme zisťovali tieto charakteristiky: • pohlavie • rodinná a osobná anamnéza • vek pri vzniku ochorenia • konkrétny typ záchvatov a vek pacientov pri ich manifestácii • provokácia epileptických paroxysmov • neurologický a behaviorálne-mentálny status pacienta • elektroencefalograﬁcké charakteristiky pred rozvojom ochorenia a v jeho priebehu • nálezy na MR mozgu • efektivita medikamentóznej antiepileptickej terapie.

Tab. 1. Prehľad konkrétnych mutácií. Vek začiatku epilepsie (v mesiacoch)

Pohlavie

Uloženie mutácie v SCN1A géne

žena

c.408C>A, p.Cys136*

muž

c.1989delT/-, p.Pro663Profs*9

muž

c.3521C>G, p.Thr1174Ser

muž

c.942G>A/-, p.Trp314*

žena

c.3521C>G, p.Thr1174Ser

žena

c.1086C>T/-, p.Tyr362*

žena

c.4135G>T, p.Val1379Leu

muž

c.140delA/-

žena

c.3429+1G>A/-

žena

c.2837G>A, p.Arg946His

žena

c.4889T>G

Pacient č.

Výsledky Pacienti v hodnotenej skupine sú narodení od roku 1999 do roku 2015. Vyhodnocovanie klinických údajov a priebehu ochorenia prebiehalo do februára roku 2017. Ďalší klinický priebeh konkrétnych subjektov nie je zahrnutý do predkladaného prehľadu. Rodinná anamnéza febrilných záchvatov alebo epilepsie je pozitívna u 3 pacientov (27 %). V dvoch prípadoch sa jedná o opakované epizódy febrilných kŕčov. Genetické vyšetrenie bolo u jedného z týchto rodičov negatívne na mutáciu v SCN1A géne a v druhom prípade nebolo v čase prípravy publikácie ošetrujúcim lekárom indikované. V poslednom prípade došlo k rozvoju záchvatových prejavov zodpovedajúcich fenotypu DS. Etiologické potvrdenie, resp. vyvrátenie diagnózy u tohto rodiča nie je možné zo sociálnych dôvodov (dieťa v starostlivosti náhradného rodiča, bez kontaktu s biologickou matkou). U 3 pacientov (27 %) boli prítomne prenatálne a perinatálne riziká – prematurita, intenzívna antiepileptická terapia matky počas gravidity. Manifestácia klinickej symptomatológie v súbore je od veku 116 mesiacov. Priemerne vo veku 6,5 mesiaca. Najčastejším typom paroxyzmu v úvode boli febrilné hemikonvulzívne záchvaty (rozvoj priemerne vo veku 6,5 mesiaca; u 6 pacientov, tj. 54,5 %). Vo veku 3–9 mesiacov (priemer 6 mesiacov; u 8 pacientov) sa manifestujú prolongované záchvatové prejavy (trvajúce viac ako 10 minút). V priemernom veku 7,4 mesiaca sa rozvinul u našich pacientov ďalší typ záchvatov, a to generalizované tonicko-klonické, resp. klonické záchvaty. Tieto boli pozorované u 9 pacientov (81,2 %). Manifestácia status epilepticus bola priemerne v 17 mesiacoch (7; 63,6 %). U 100 % pacientov sa jednalo o konvulzívne epileptické staty. Myoklonické záchvaty sa rozvinuli u 2 pacientov (18,2 %), priemerne vo veku 32,5 mesiaca. Len u 4 pacientov sme zaznamenali výskyt atypických absencií, a to v priemernom veku 36 mesiacov. Pri 9 pacientoch (81,2 %) bola anamnesticky jasná provokácia záchvatov. U 7 (63,6 %) išlo o zvýšenú telesnú teplotu, u 1 (9,1 %) o teplú vodu (externá expozícia pri kúpeli a saune) a časovú súvislosť s očkovaním a následnými subfebríliami. U 2 pacientov (18,2 %) jasná provokácia po retrospektívnej analýze anamnézy preukázaná nebola. V objektívnom neurologickom náleze dominujú predovšetkým poruchy tonusu v zmysle centrálnej hypotónie, a to u 5 pacientov (45,5 %), mikrocefália u 2 (18,2 %), ataxia, neistá

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 55– 59

SYNDRÓM DRAVETOVEJ S MUTÁCIOU V SCN1A GÉNE, GENETICKÉ ASPEKTY A KLINICKÉ SKÚSENOSTI

chôdza, motorická dyspraxia u 2 pacientov (18,2 %). Len u jednej pacientky je pozitívny ložiskový neurologický nález v zmysle hemiparézy (9,1 %). Pri hodnotení behaviorálne-mentálnych schopností sa v našom súbore vyskytujú známky Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), a to u 4 subjektov (36,4 %), zníženie intelektu rôznej miery u 7 (63,6 %), dyslália u 5 (45,5 %). Vo väčšine prípadov rozvoj neurologickej symptomatológie a kognitívnej deteriorácie pozorujeme až v batolivom období. Známky poruchy autistického spektra sa vyvinuli v priebehu ochorenia u 2 pacientov (18,2 %) a boli zaznamenané po 3. roku života. Pri vyhodnocované EEG sme dospeli k záverom, že len 2 pacienti (18,2 %) mali iniciálne abnormitu v EEG. V priebehu ochorenia došlo k záchytu abnormít na EEG u väčšiny pacientov – 8 (72,7 %). U 7 bola zachytená abnormita v základnej aktivite, u 5 pacientov sme zaznamenali výskyt hrotov. Komplexy hrot-vlna boli zachytené len v izolovanom prípade. Abnormity na MR mozgu boli zaznamenané u 6 pacientov (54,5 %). Tieto boli charakteru meziotemporálnej sklerózy (záchyt vo veku 15 rokov), miernej atrofie mozgu (záchyt už v kojeneckom veku), ľahkej redukcie objemu mozočku, rozšírenia vonkajších likvorových priestorov (záchyt v predškolskom veku), cisterna magna permagna, u jednej pacientky jednostranná periventrikulárna leukomalácia (PVL). Záchyt posledných dvoch nálezov na MR bol zaznamenaný v skorom kojeneckom období. Priemerný počet použitých antiepileptík (AEDs) (v našom súbore je 6. Ako efektívne, resp. parciálne efektívne boli vyhodnotené nasledujúce: valproát u 6 z 8 pacientov (75 %), topiramát u 6/7 (85,7 %), klobazam u 5/6 (83,3 %), clonazepam bol použitý u 5 pacientov a u 100 % mal parciálny efekt. Levetiracetam u 3/7 (42,8 %), zonisamid u 3 (100 %). Vigabatrin a primidon boli použité len izolovane a bez efektu na záchvaty. Stiripentol ako add-on terapia do kombinácie valproát + klobazam bol použitý s parciálnym efektom u 8 pacientov. Lamotrigin bol použitý u 4 pacientov a u 100 % z nich viedol k zhoršeniu početnosti záchvatov. Fenobarbital v per os forme zhoršil záchvaty čo do početnosti u 1/3 pacientov (33,3 %). Stiripentol ako „orphan drug“ (liek-sirota – liek určený pre liečbu vzácnych ochorení) bol použitý celkom u 8 pacientov. Priemerný vek pri jeho nasadení u pacientov na klinice dětské neurologie bol 3 roky a 9 me-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 55– 59

Tab. 2. Charakteristika epileptických záchvatov (n = 11). Priemerný vek (mesiace)

Počet pacientov (%)

6,5

11 (100 %)

8 (72,7 %)

hemikonvulzívne záchvaty

6,5

6 (54,5 %)

generalizované tonicko-klonické/klonické záchvaty

7,4

9 (81,8 %)

Typ záchvatu 1. záchvat prolongované záchvaty (> 10 min)

status epilepticus moklonické záchvaty atypické absencie

7 (63,6 %)

32,5

2 (18,2 %)

4 (36,4 %)

n – počet pacientov v súbore

Tab. 3. Fenotypové charakteristiky (n = 11). Charakteristika

Počet pacientov (%)

pozitívna rodinná anamnéza

3 (27,3 %)

pozitívna osobná anamnéza

3 (27,3 %)

provokácia I. paroxysmu: zvýšená teplota

7 (63,6 %)

teplá voda

1 (9,1 %)

očkovanie

1 (9,1 %)

bez jasnej provokácie

2 (18,2 %)

abnormálne EEG v úvode ochorenia

2 (18,2 %)

abnormálne EEG v priebehu ochorenia

8 (72,7 %)

abnormity na MR mozgu

6 (54,5 %)

autistické prejavy

2 (18,2 %)

ataxia

2 (18,2 %)

centrálna hypotónia

5 (45,5 %)

ložiskový neurologický nález

1 (9,09 %)

problémy so správaním (hyperaktivita, porucha pozornosti)

4 (36,4 %)

oneskorený psychomotorický vývoj

5 (45,5 %)

dyslália

5 (45,5 %)

zníženie intelektu

7 (63,6 %)

mikrocefália

2 (18,2 %)

n – počet pacientov v súbore

siacov. Viditeľný efekt stiripentolu je pozorovaný predovšetkým pri redukcii počtu epileptických statov. V sledovanom súbore sa jednalo o 100% redukciu (počet epileptických statov u pacientov medikujúcich stiripentol pred jeho nasadením bol 20, po nasadení 0). Taktiež táto liečba dosahuje výrazné zníženie počtu prolongovaných záchvatov. Celkový počet prolongovaných záchvatov bol pred zavedením tejto liečby

26, po zavedení len 5, tj. došlo k poklesu ich výskytu o 80,8 %. Stiripentol vo zvolenej kombinácií AEDs však nedosiahol valné zníženie počtu kratších epileptických záchvatov. Nežiadúce účinky boli pozorované u polovice pacientov, s rôznou mierou závažnosti. U 25 % sa jednalo o agresívne správanie, v rovnakej miere pozorujeme poruchy spánku (insomnia/hypersomnia). Celkom 12,5 % pacientov trpelo únavou a známkami

SYNDRÓM DRAVETOVEJ S MUTÁCIOU V SCN1A GÉNE, GENETICKÉ ASPEKTY A KLINICKÉ SKÚSENOSTI

Tab. 4. Farmakologická odpoveď u pacientov s DS (n = 11). Medikácia s parciálnym efektom

Podiel pacientov s odpoveďou (%)

valproát

6/8 (75 %)

topiramát

6/7 (85,7 %)

clobazam

5/6 (83,3 %)

clonazepam

5/5 (100 %)

levetiracetam

3/7 (42,8 %)

stiripentol

4/4 (100 %)

zonisamid

3/3 (100 %)

Medikácia zhoršujúca klinický priebeh

Podiel pacientov s odpoveďou (%)

lamotrigin

4/4 (100 %)

fenobarbital

1/3 (33,3 %)

n – počet pacientov v súbore

Tab. 5. Interiktálne EEG (n = 11) Abnormita ZA (áno/nie)

Výskyt hrotov (áno/nie)

Výskyt SWC (áno/nie)

7/4

5/6

1/10

n – počet pacientov v súbore; ZA – základná aktivita v EEG; SWC – komplex hrot-vlna (spike wave complex)

hyperaktivity. Nežiadúce účinky pre svoju závažnosť priamo viedli k vysadeniu stiripentolu len u jednej pacientky (predovšetkým sa jednalo o výraznú agresivitu, koproláliu, závažné poruchy spánku). U ďalšej pacientky došlo k úprave dávkovania, s klinickým efektom, bez nutnosti vysadenia. Podrobne sú spracované výsledky uvedené v tab. 2–5.

Diskusia V hodnotenom súbore pozorujeme miernu štatistickú prevahu výskytu DS u žien – 7 žien (63,6 %), 4 muži (36,4 %). Gendrové rozdelenie podľa svetovej literatúry sa pohybuje v pomere 1 : 2 (žena : muž) [1,2]. Nekorešpondujúce rozdelenie na základe pohlavia prisudzujeme malému počtu pacientov v sledovanom súbore. Manifestácia ochorenia bola v sledovanom súbore v priemere 6,5 mesiaca (od 1. mesiaca po 16. mesiac). Najčastejších typom záchvatov v dobe manifestácie ochorenia sú prolongované záchvaty trvajúce viac ako 10 minút (8; tj. 72,7 %). V porovnaní s údajmi z veľkých multicentrických štúdií oba údaje korelujú (Brunklaus et al uvádzajú rozvoj prvého záchvatu okolo 6. mesiaca a výskyt prolongovaných záchva-

tov okolo 7. mesiaca) [5,6]. Hemikonvulzívne záchvaty sa v našom súbore vyskytujú u 6, tj. 54,5 %, s priemerným rozvojom vo veku 6,5 mesiaca. Identické výsledky uvádzajú aj Brunklaus et al (72 % pacientov rozvinie hemikonvulzívne záchvaty vo veku okolo 7 mesiacov). Badateľný rozdiel v porovnaní s multicentrickými štúdiami je viditeľný v počte pacientov s myoklonickými záchvatmi a manifestácií atypických absencií. Brunklaus et al pozorujú výskyt myoklonií u 69 % pacientov a atypických absencií u 51 % subjektov [5]. V našom súbore hovoríme o 18,2 % a 36,4 %. Rozdiel v údajoch v porovnaní s publikovanými údajmi súvisí pravdepodobne s počtom pacientov v našom súbore. Významný je aj fakt, že myoklonické záchvaty sa často objavujú až po niekoľkých rokoch od klinickej manifestácie ochorenia, alebo sa vyskytovať vôbec nemusia [7]. Analýza vybraných klinických parametrov ukazuje, že väčšina záchvatov je provokovaná zvýšenou telesnou teplotou, a to u 7 (63,6 % pacientov). V práci Bayat et al sa febrílie ukazujú ako provokačný faktor u 30 % pacientov. Najčastejším provokačným faktorom v spomínanej práci bolo vyhodnotené očkovanie (40 % pacientov) [6].

V našom súbore bolo očkovanie v časovej súvislosti s rozvojom symptomatológie príčinou len u 1 pacienta (9,1 %). Pri hodnotení neurologického nálezu sme preukázali manifestáciu neurologickej symptomatológie až po 3. roku života. Najčastejšie sme diagnostikovali centrálny hypotonický syndróm (5; čo predstavuje 45,5 %). Ataxiu sme zaznamenali u 2 subjektov (18,2 %). Percentuálne zastúpenie je v zhode s údajmi zo svetovej literatúry [5,6]. Známky autistického spektra sme zaznamenali u 2 (18,2 %). V porovnaní s prácou Brunklausa et al je tento údaj výrazne nižší (46 %). Prevalencia autizmu u pacientov s DS sa v rôznych prácach líši (Bayat et al uvádzajú len 12% prevalenciu autizmu) [5,6]. Predpokladáme niekoľko príčin nižšieho zastúpenia porúch autistického spektra v našom súbore. Významne sa podieľa nízky počet pacientov v súbore, ale aj relatívne väčší podiel pacientov mladších ako 3 roky. Porucha aktivity a pozornosti sa v našom súbore vyskytuje u 4 pacientov (36,4 %). Tento údaj korešponduje s nálezmi z multicentrických štúdií [5,6]. U jedného pacienta (9,1 %) v neurologickom náleze dominuje centrálna hemiparéza na podklade PVL. Ložiskový neurologický nález je netypický pre pacientov s DS. Toto súvisí so závažnými perinatálnymi komplikáciami a ovplyvňuje fenotyp. Abnormity na MR mozgu boli identiﬁkované u 6 pacientov (54,5 %). Tento údaj je podstatne vyšší ako v práci Brunklausa et al a nedokážeme ho plauzibilne interpretovať. Brunklaus et al zaznamenali v EEG fotosenzitivitu u 33 % pacientov [5]. V našom súbore sme nezaznamenali zmeny v EEG pri fotostimulácií u žiadneho z pacientov. V terapii DS sa ukázali ako parciálne efektívne valproát, topiramát, klobazam, klonazepam, stiripentol, levetiracetam, zonisamid. Ako nevhodné sa v našom súbore preukázalo použitie lamotriginu a fenobarbitalu. Viedlo k zhoršeniu frekvencie záchvatových prejavov, a to predovšetkým pri použití lamotriginu (100 % pacientov). Fenobarbital bol použitý celkom u 4 pacientov. Traja pacienti medikovali fenobarbital v rámci dlhodobej medikácie. Pri 1 pacientovi bol použitý ako liečba epileptického statu. V perorálnej forme viedol k zhoršeniu záchvatov len u 1 pacienta (33,3 %), v intravenóznej forme nedošlo k zastaveniu epileptického statu. Vigabatrín a primidon neovplyvnili záchvatové prejavy žiadnym spôsobom. Lamotrigín, karbamazepín, fenytoín sú nevhodné pri terapií DS. Ďalej je kontraindiko-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 55– 59

SYNDRÓM DRAVETOVEJ S MUTÁCIOU V SCN1A GÉNE, GENETICKÉ ASPEKTY A KLINICKÉ SKÚSENOSTI

vané použitie vigabatrínu a neodporúčajú sa vysoké dávky fenobarbitalu [1,5,6]. Blokátory sodíkových kanálov, ako aj ďalšie neodporúčané AEDs boli použité vo všetkých prípadoch pred znalosťou diagnózy. Štúdia autorov z Japonska popisuje 10% úmrtnosť pacientov s DS [8]. V našom súbore neevidujeme žiadne úmrtie. Vedúcim dôvodom úmrtia u DS je náhla smrť u epileptikov (sudden unexpected death in epilepsy; SUDEP). Nasledujú úmrtie pri epileptickom statuse, úmrtie pri nehode [9]. Etiologická súvislosť vyššieho percenta SUDEP u pacientov s DS súvisí s mutáciami v génoch pre sodíkové kanály. Princípom je patologická regulácia v sinoatriálnom uzle autonómnym nervovým systémom (prevaha sympatika nad parasympatikom), čo následne môže viesť k život ohrozujúcim srdcovým arytmiám [10]. Ďalším parametrom, ktorý sme v našom súbore hodnotili, bol priemerný čas od rozvoja klinickej symptomatológie k stanoveniu diagnózy. Pacienti narodení pred rokom 2010 priemerne dospeli k správnej diagnóze až po 116 mesiacoch trvania ochorenia. U pa cientov narodených po roku 2010 je to priemerne 19 mesiacov, čo predstavuje významné skrátenie doby trvania diagnostického procesu. Diagnostika mutácie v SCN1A géne je dostupná od roku 2010. Retrospektívne vyhľadávanie vhodných kandidátov je náročné a na túto eventualitu sa v mnohých prípadoch nemyslí. Diagnostika DS je aktuálne bežne dostupná, čo umožňuje urýchliť diagnostický proces a zvýšiť záchyt pacientov v skoršom veku. Analyzovaný súbor pacientov má v 100 % prípadov preukázanú mutáciu v géne pre SCN1A. V súčasnej dobe je identiﬁkovaných viac ako 600 mutácií asociovaných s DS a tieto sú náhodne distribuované v priebehu celého SCN1A génu. Mutácie génov pre iónové kanály hrajú významnú úlohu v etiopatogenéze, preto hovoríme o kanálopatiách [11–13].

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 55– 59

V prípade, že sa mutácia v danom géne nepreukáže a naďalej trvá podozrenie na DS, je potrebné rozšíriť genetickú diagnostiku. Mutácia PCDH19 (chromozóm Xq22) bola objavená u jednotky epilepsia a mentálna retardácia viazaná na ženy (EFMR). EFMR je X- viazaná choroba. Klinická manifestácia je u heterozygotných pacientok. Hemizygotní muži sú nepostihnutí. Mutácia tohto génu pri DS je len v 5 %. Dôležité je pozorovanie častej familiárnej väzby [12]. Klinicky priebeh je miernejší v porovnaní s DS spôsobeným mutáciou v SCN1A géne. Začína v neskoršom veku – medián 9,5 mesiacov, myoklonické záchvaty a status epilepticus sú zriedkavé. Psychomotorická retardácia je u 45 % pacientov len ľahkého stupňa a častý je výskyt autistických rysov. U malého počtu pacientov s DS bola identiﬁkovaná mutácia v géne pre gama2 podjednotku GABAa receptoru – GABRG2 [1,2].

Záver DS sa radí medzi epilepsie s genetickým podkladom. Na diagnózu je nutné pomýšľať v prípade výskytu opakovaných, prolongovaných febrilných záchvatov. Genetické testovanie prináša pre pacienta množstvo benefitov. Predovšetkým sa jedná o výber vhodného a nevhodného antiepileptika, odbremenenie od zbytočných testov a procedúr, predpoklad prognózy. Nesporný význam je aj v správnom managemente pacienta a zabezpečenie komplexného multioborového prístupu vrátane zaradenia pravidelných kardiologických kontrol [14], logopédie, rehabilitácie a podobne. Svoj význam má genetické testovanie aj na prenatálnej úrovni v rámci in vitro fertilizácie [13]. Cieľom liečby DS je zníženie frekvencie záchvatov a záchvatmi indukovaných zranení, limitácia rozvoja mentálneho defektu, psychosociálnych problémov, zníženie rizika SUDEP [14,15]. Dané fakty sme potvrdili aj v našom súbore. U pacientov zo sledovaného súboru

narodených pred rokom 2010 je celkový vývoj ochorenia menej priaznivý a má výrazný dopad na mentálny status, náročnosť ošetrovateľskej starostlivosti a budúceho života pacienta a rodiny.

Literatúra 1. Danhofer P, Horák O, Fajkusová L et al. Syndrom Dravetové: těžká myoklonická epilepsie v časném dětství – kazuistiky. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/110(2): 243–246. 2. Danhofer P, Horák O, Fajkusová L et al. Syndrom Dravetové: těžká myoklonická epilepsie v časném dětství. Neurol praxi 2015; 16(1): 38–40. 3. Aulická S, Horák O, Brunová K et al. Syndrom Dravetové v pediatrické praxi. Pediatr praxi 2017; 18(2): 100–102. 4. Danhofer P, Brunová K, Ošlejšková H. Syndrom Dravetové (těžká infantilní myoklonická epilepsie): charakteristiky onemocnění v dospělém věku. Neurol praxi 2017; 18(2): 113–116. 5. Brunklaus A, Ellis R, Reavey E et al. Prognostic, clinical and demographic features in SCN1A utation – positive Dravet syndrome. Brain 2012; 135(Pt 8): 2329–2336. doi: 10.1093/brain/aws151. 6. Bayat A, Hjalgrim H, Moller R. The incidence of SCN1A-related Dravet syndrome in Denmark is 1:22 000: a population-based study from 2004 to 2009. Epilepsia 2015; 56(4): e36–e39. doi: 10.1111/epi.12927. 7. Panayiotopoulos CP. A clinical guide to Epileptic syndromes and their treatment. 2nd ed. London: Springer Healthcare Ltd 2002: 283–287. 8. Sillanpää M, Shinnar S. Long-term mortality in childhood – onset epilepsy. N Eng J Med 2010; 363(26): 2522–2529. doi: 10.1056/NEJMoa0911610. 9. Shmuely S, Sisodiya SM, Gunning WB et al. Mortality in Dravet syndrome: a review. Epilepsy Behav 2016; 64(Pt A): 69–74. doi: 10.1016/j.yebeh.2016.09.007. 10. Delogu AB, Spinelli A, Battaglia D et al. Electrical and autonomic cardiac function in patients with Dravet syndrome. Epilepsia 2011; 52 (Suppl 2): 55–58. doi: 10.1111/j.1528-1167.2011.03003.x. 11. Brunklaus A, Zuberi SM. Dravet syndrom – from epileptic encephalopathy to channelopathy. Epilepsia 2014; 55(7): 979–984. doi: 10.1111/epi.12652. 12. Meisler MH, Kearney JA. Sodium channel mutations in epilepsy and other neurological disorders. J Clin Invest 2005; 115(8): 2010–2017. doi: 10.1172/JCI25466. 13. Yu FH, Catterall WA. Overview of the voltage-gated channel family. Genome Biol 2003; 4(3): 207. 14. Bagnall RD, Crompton DE, Semsarian CH. Genetic basis of sudden unexpected death in epilepsy. Front J Neurol 2017; 8: 348. doi:10.3389/fneur.2017.00348. 15. Wirrell EC. Treatment of Dravet syndrome. Can J Neurol Sci 2016; 43 (Suppl 3): 13–18. doi: 10.1017/cjn.2016. 249.

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

doi: 10.14735/amcsnn201860

Porozumenie viet u slovensky hovoriacich pacientov s Parkinsonovou chorobou Sentence comprehension in Slovak-speaking patients with Parkinson disease Súhrn Cieľ: Zmapovať porozumenie viet u slovensky hovoriacich pacientov s Parkinsonovou chorobou. Metóda: Testom porozumenia viet sa testovalo porozumenie reverzibilných viet (vety, v ktorých si účastníci deja môžu vymeniť svoje úlohy) a kognitívne funkcie neuropsychologickou testovou batériou. Vzorka: Na výskume sa zúčastnilo 37 pacientov s idiopatickou Parkinsonovou chorobou a 37 zdravých respondentov. Skupiny sa nelíšili vzhľadom na vek, vzdelanie a pohlavie. Diagnózu Parkinsonovej choroby u pacientov stanovil neurológ. Výsledky: Štatistické spracovanie dát MannWhitneyho U-testom ukázalo, že pacienti dosahovali signifikantne nižšie skóre len v jednom zo šiestich typov viet (p = 0,016), a to v porozumení včlenených vzťažných viet objektových (napr. Mama, ktorú bozkáva dcéra, má svetlé šaty.). Signifikantne horší boli aj v dekódovaní viet s nekanonickým poradím sémantických rolí (najprv patiens, potom agens; p = 0,013). Signifikantné korelácie jednotlivých syntaktických konštrukcií sa objavili hlavne s testami: Reyova figúra, Sémantická (verbálna) fluencia a Opakovaním čísel a písmen. Záver: Výsledky preukazujú prítomné deficity v porozumení viet u slovensky hovoriacich pa cientov s Parkinsonovou chorobou, pričom schopnosť porozumieť vetám koreluje s výkonom v kognitívnych testoch.

Abstract Aim: To map the sentence comprehension in Slovak-speaking patients with Parkinson disease. Method: We assessed the comprehension of reversible sentences (sentences in which the participants of the action can change their roles) with the Test of sentence comprehension and cognitive functions with a standard neuropsychological battery. Subjects: 37 patients with idiopathic Parkinson disease and 37 healthy controls participated in the research. Groups did not differ regarding age, education and sex. The diagnosis of Parkinson disease in patients was established by a neurologist. Results: The statistical comparison of data using the MannWhitney U test revealed that patients had a significantly lower score only in one out of six sentence types (p = 0.016), namely in comprehension of center-embedded object relative clauses (e. g. Mother, which the daughter kissed, has the light dress.). They were significantly worse also in decoding sentences with non-canonical order of thematic roles (first patient, then agent; p = 0.013). Significant correlations of individual syntactic constructions appeared in three tests: Rey Complex Figure Test, Semantic fluency and Letter-Number sequencing. Conclusion: According to our results, there are sentence comprehension deficits in Slovak-speaking patients with Parkinson disease, while sentence comprehension ability is correlated with cognitive test performance.

J. Marková1, M. Hajdúk2,3, Z. Košutzká4, A. Kušnírová4, M. Pápayová4, M. Egryová5, P. Valkovič4, Z. Cséfalvay1 1

Katedra logopédie, Ústav psychologických a logopedických štúdií, Pedagogická fakulta UK Bratislava 2 Katedra psychológie, Filozoﬁcká fakulta UK Bratislava 3 Psychiatrická klinika LF a UN, Bratislava 4 II. neurologická klinika LF UK a UN, Nemocnica akad. L. Dérera, Bratislava 5 Logopedická ambulancia, UN, Nemocnica akad. L. Dérera, Bratislava

 doc. PaedDr. Jana Marková, Ph.D. Katedra logopédie, Ústav psychologických a logopedických štúdií, Pedagogická fakulta UK Bratislava Račianska ul., č. 59 813 34 Bratislava e-mail: markova2@fedu.uniba.sk Prijaté k recenzii: 7. 9. 2017 Prijaté do tlače: 18. 12. 2017

Kľúčové slová Parkinsonova choroba – porozumenie viet – neurokognícia

Key words Táto práca bola podporená grantom APVV 15-0155.

Parkinson disease – sentence comprehension – neurocognition

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 60– 65

POROZUMENIE VIET U SLOVENSKY HOVORIACICH PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

Úvod Parkinsonova choroba (PCH) patrí medzi neurodegeneratívne ochorenia nervovej sústavy. Jej zreteľnými prejavmi sú hlavne motorické problémy vyplývajúce z poškodenia bazálnych ganglií. Pri opise rečových funkcií pri PCH sa uvádzala narušená artikulácia ako celok (hypokinetická dysartria) so svojimi typickými prejavmi: tichý hlas, monotónnosť, zotretá, nepresná a ťažšie zrozumiteľná artikulácia [1,2]. Recentné štúdie s využitím funkčnej MR poukazujú na fakt, že podkladom je narušená aktivita nielen v podkôrových oblastiach, ale aj v ich projekciách do kortikálnych oblastí [3]. V oblasti komunikácie sa ukazuje, že pri tomto ochorení sú okrem narušenia reči prítomné aj lingvistické deficity, a to na úrovni slova, vety i textu [4,5]. Spolu s narušením porozumenia viet mnohé výskumy identifikovali u pacientov s PCH i deficity v niektorých kognitívnych oblastiach, hlavne v oblasti exekutívnych funkcií, čo primárne súvisí s neurodegeneratívnym procesom vo frontostriatálnom okruhu. V posledných rokoch sa viac pozornosti venuje aj problematike miernej kognitívnej poruchy pri PCH a jej objektívnej diagnostiky [6–8]. Dôležitou otázkou je, či sú jazykové deficity primárne (nezávislé od kognitívnych funkcií) alebo či sú dôsledkom deficitov v kognitívnych oblastiach [5,9,10]. Kým podľa niektorých autorov [9] sú jazykové problémy u pacientov s PCH primárne a poukazujú na účasť podkôrových oblastí na jazykových procesoch a vzájomný modulačný vplyv v rámci kortiko-subkortikálno-kortikálnych okruhov, iní sa domnievajú, že narušené porozumenie viet vzniká v dôsledku deficitov hlavne v oblasti exekutívnych funkcií (pracovná pamäť, kognitívna flexibilita, inhibícia) [5,11,12]. Osobitný prístup predstavujú štúdie opisujúce rýchlosť spracovania jazykovej informácie pri porozumení viet, podľa ktorých je prístup k významu slova v kritických častiach vety

spomalený, a tým znemožňuje jej správnu interpretáciu [13]. Výskumy zaoberajúce sa porozumením viet využívajú rôznu metodológiu. Najčastejším prístupom k testovaniu porozumenia viet u PCH je priraďovanie obrázkov k počutej vete. Druhým spôsobom vyšetrenia je vylúčenie zrakových procesov: pacient počúva vetu a následne odpovedá na položenú otázku. Okrem použitých metód sa výskumy odlišujú vetami, ktorých porozumenie sa skúma. Spravidla sa vyšetruje porozumenie tzv. reverzibilných viet (ide o vety, v ktorých si hlavní účastníci deja môžu vymeniť svoje úlohy: napr. „Zajac naháňa žirafu“ alebo „Žirafa naháňa zajaca“. Okrem reverzibility sa sleduje vplyv syntaktickej štruktúry vety či dĺžky viet. Cieľom porozumenia viet je priradenie sémantických rolí jednotlivým účastníkom deja a rozhodnutie „kto urobí čo komu“ [14]. Kým v jazykoch analytických (ako je napr. angličtina) sú pri priraďovaní rolí prvoradé slovosledové stratégie, v jazykoch ﬂektívnych (ako je napr. slovenčina) dominuje stratégia založená na vnímaní gramatických morfém, napr. podstatných mien. Slovenčina (podobne ako čeština) je jazyk s relatívne voľným slovosledom a s bohatým morfologickým systémom [15,16]. Systém viazaných gramatických morfém nám umožňuje vyjadriť ten istý význam vety, no s iným poradím slov. V niektorých vetách je prvé podstatné meno agens (ten, kto danú činnosť vykonáva). V slovenskom jazyku však môžeme vymeniť poradie vetných členov vo vete bez toho, aby sa zmenili ich sémantické roly. Napríklad v SVO vete (poradie slov subjekt-sloveso-objekt) „Mama bozkáva dcéru“ zmenou poradia slov dostávame OVS vetu (poradie slov objekt-sloveso-subjekt) „Dcéru bozkáva mama“. V OVS vete prvé podstatné meno plní funkciu objektu a sémantickú rolu patiensa (toho, kto je činnosťou zasiahnutý). Cieľom výskumu je zmapovať porozumenie viet u slovensky hovoriacich pacientov

Tab. 1. Charakteristika skupiny pacientov s PCH. Parameter

MIN

MAX

Priemer

Medián

UPDRS-III

H&Y

33,7

11,0

32,0

3,5

2,3

0,4

2,0

trvanie ochorenia (roky)

6,5

4,7

6,0

UPDRS-III – Uniﬁed Parkinson´s Disease Rating Scale; H&Y – Škála podľa Hoehna a Yahra (2008); PCH – Parkinsonova choroba

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 60– 65

s PCH a odpovedať na nasledujúce otázky: 1. Sú u pacientov s PCH prítomné poruchy porozumenia viet?; 2. Existuje špeciﬁcký proﬁl narušenia porozumenia viet u pacientov s PCH?; 3. Aký je vzťah medzi neurokognitívnymi schopnosťami a porozumením viet u pacientov s PCH?

Súbor a metodika Vzorku tvorilo 74 respondentov – 37 pacientov s PCH a 37 zdravých dospelých subjektov, ktorí boli zrovnovážení z hľadiska pohlavia, vzdelania a veku. V každej skupine bolo 11 žien (29,7 %) a 26 mužov (70,3 %), 6 respondentov (16,2 %) malo vzdelanie bez maturity, 16 (43,2 %) malo maturitu a 15 respondentov (40,5 %) malo ukončené vysokoškolské vzdelanie. Bližšie informácie o pacientoch s PCH sú uvedené v tab. 1. Diagnózu i jednotlivé parametre ochorenia u pacientov na základe klinického vyšetrenia stanovil neurológ. MDS-UPDRS-III (Unified Parkinson´s Disease Rating Scale) a H&Y (Škála podľa Hoehna a Yahra) sú škály vyjadrujúce prítomnosť a mieru jednotlivých motorických symptómov. Vyššie skóre zodpovedá závažnejším prejavom ochorenia [17]. Porozumenie viet u pa cientov s PCH bolo skúmané Testom porozumenia viet, v ktorom sa využíva metóda priraďovania obrázkov k počutej vete [18]. Test má dve časti – lexikálnu a časť venovanú vetám. V lexikálnej časti sa overuje porozumenie jednotlivých slov (12 podstatných mien a 6 slovies), z ktorých sa vytvárajú cieľové vety a ktorých porozumenie je nevyhnutným predpokladom pre porozumenie vety. Druhá časť testu vyšetruje porozumenie viet a obsahuje 48 sémanticky reverzibilných viet, v ktorých si hlavní účastníci deja môžu vymeniť sémantické roly. Test umožňuje analýzu rôznych lingvistických faktorov a ich vplyvu na porozumenie viet. Sledovanými faktormi sú:

Syntaktické konštrukcie V teste sa nachádza šesť typov syntaktických konštrukcií. Uvádzame prehľad typov viet, príklady a označenie viet, ktoré budeme používať v ďalšom texte: veta so slovosledom objekt-sloveso-subjekt (OVS): „Dcéru bozkáva mama v tmavých šatách.“; pasívne (PAS): „Mama v bielych šatách je bozkávaná.“; vzťažná včlenená subjektová (ES): „Mama, ktorá bozkáva dcéru, má tmavé šaty.“; vzťažná včlenená objektová (EO): „Mama, ktorú bozkáva dcéra, má svetlé šaty.“; vzťažná pripojená sprava subjektová (RS): „Mamu bozkáva

POROZUMENIE VIET U SLOVENSKY HOVORIACICH PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

Mamu bozkáva dcéra v bielych šatách.

Obr. 1. Položka v Teste porozumenia viet. Fig. 1. An item in the Test of Sentence Comprehension. dcéra, ktorá má tmavé šaty.“; vzťažná pripojená sprava objektová (RO): „Mama bozkáva dcéru, ktorá má tmavé šaty.“

ciu „výplne“ a nepomáhajú pri interpretácii vety), napr. „Malé dievča často bije vysokého chlapca s tmavými vlasmi.“

Poradie sémantických rolí

Morfologický kľúč v prvom podstatnom mene/na začiatku vety

Vo vetách s tzv. kanonickým poradím sémantických rolí má prvé podstatné meno vo vete priradenú rolu agensa, t.j. činiteľa deja. Vo vetách s nekanonickým poradím tematických rolí plní prvé podstatné meno vo vete rolu patiensa, t.j. osoby, ktorá je dejom zasiahnutá.

Dĺžka vety V rámci každej syntaktickej konštrukcie sa nachádzajú krátke vety (veta pozostáva len z hlavných slov, ktoré sú nevyhnutné pre interpretáciu vety), napr. „Dievča bije chlapca s tmavými vlasmi.“ a dlhé vety (obsahujú ďalšie rozvíjajúce slová, ktoré majú funk-

Vo vetách s morfologickým kľúčom prvé podstatné meno rozlišuje 1. (NOM) a 4. (ACC) pád, ako napr. vo vete „Mama – NOM bozkáva dcéru – ACC.“ Vo vetách bez morfologického kľúča prvé podstatné meno nerozlišuje 1. a 4. pád, takže pri ich interpretácii je potrebné čakať, kým sa neobjaví vo vete druhé podstatné meno, aby sme mohli rozhodnúť, kto danú činnosť vykonáva, napr. „Dieťa – NOM/ACC ťahá otec – NOM.“ Príklad jednej položky z Testu porozumenia viet je na obr. 1. Aby testovaná osoba vybrala správny obrázok k prezentovanej vete (v našom prí-

klade obrázok vľavo dole), musí vyriešiť dve veci: 1. Kto bozkáva koho? 2. Kto má biele šaty? V teste sa mení cieľový obrázok vo štvorici. Správny nie je vždy jeden a ten istý obrázok zo štvorice. Menila sa i pozícia správneho obrázku na strane v dimenzii vpravo-vľavo × hore-dole. Pred samotným testovaním viet sme použili dve zácvičné vety. Ak respondent počas testovania požiadal o zopakovanie vety, veta mu bola prečítaná ešte raz. Testovanie prebiehalo počas jedného stretnutia. Na zhodnotenie kognitívnych funkcií sme použili nasledovné neuropsychologické testy, pri ktorých uvádzame aj kognitívnu doménu, ktorú primárne merajú: Reyova ﬁgúra – vizuo-priestorové funkcie, vizuálna pamäť [19]; Opakovanie čísel a písmen – verbálna pracovná pamäť a kapacita pracovnej pamäti [20]; Stroopov test – rýchlosť spraco-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 60– 65

POROZUMENIE VIET U SLOVENSKY HOVORIACICH PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

Tab. 2. Priemerné výkony v bodoch (maximum 16 bodov), medián a štandardné odchýlky pacientov s Parkinsonovou chorobou a zdravých subjektov pri porozumení jednotlivých syntaktických konštrukcií a výsledky štatistického porovnania. Kontrolná skupina SD medián

priemer

PCH SD

medián

14,7

1,9

16,0

611,5

1,3

16,0

675,5

0,892

1,8

16,0

643

0,566

3,0

14,0

469,5

0,016*

1,9

16,0

631,5

0,503

2,1

16,0

607,5

0,343

Typ vety

priemer

OVS

15,2

1,5

PAS

15,6

0,9

16,0

15,4

15,2

1,5

16,0

15,0

14,7

1,6

15,0

13,0

15,2

1,3

16,0

14,9

15,3

1,0

16,0

14,6

16,0

Mann-Whitney U-test p hodnota 0,36

OVS – slovosled objekt-sloveso-subjekt; PAS – pasívne vety; ES – vzťažná včlenená veta subjektová; EO – vzťažná včlenená veta objektová; RS – vzťažná veta pripojená sprava subjektová; RO – vzťažná veta pripojená sprava objektová; PCH – Parkinsonova choroba *p < 0,05

Tab. 3. Spracovanie lingvistických faktorov (priemer a medián v % a SD) u pacientov s Parkinsonovou chorobou a u zdravých respondentov a výsledky štatistického porovnania. Lingvistické faktory

priemer

Kontrolná skupina SD medián

priemer

PCH SD

medián

Mann-Whitney U-test p hodnota

spolu

95,0

4,4

95,8

91,3

8,9

94,8

550

0,145

jednoduché

96,0

5,7

100,0

94,2

8,9

100,0

655,5

0,734

súvetia

94,5

4,7

93,8

89,8

10,3

92,2

523

0,079

mg_áno

95,9

4,9

97,5

90,9

10,7

95,0

513

0,055

mg_nie

93,0

6,0

95,0

89,6

10,8

92,5

608

0,401

R_kanonické

95,2

6,9

100,0

93,2

9,6

93,8

614

0,414

R_nekanonické

94,1

6,0

95,8

88,2

10,9

91,7

456

0,013*

krátke

94,8

5,2

95,8

90,5

9,7

93,8

520,5

0,071

dlhé

95,0

6,0

95,8

92,0

10,3

95,8

603,5

0,369

mg_áno – vety s morfologickým kľúčom; mg_nie – vety bez morfologického kľúča na začiatku; R – poradie sémantických rolí; PCH – Parkinsonova choroba *p < 0,05

vania, citlivosť voči interferencii, kognitívna ﬂexibilita [21]; Trail Mak ing Test – rýchlosť spracovania (časť A), kognitívna flexibilita a prepínanie medzi úlohami (časť B) [22]; Sémantická ﬂuencia – zvieratá (iniciácia, jazykové schopnosti, verbálna exekutíva) [23]; AVLT – pamäťový test učenia (okamžitá a oddialená verbálna pamäť) [24]. Neurokognitívna batéria bola administrovaná len v skupine pacientov s PCH.

Výsledky Tab. 2 uvádza priemerné výkony spomínaných skupín subjektov pri porozumení jednotlivých syntaktických konštrukcií a výsledky štatistického porovnania pomocou neparametrického Mann-Whitneyho U-testu

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 60– 65

(rozloženie dát u zdravých respondentov nie je normálne). Štatisticky významný rozdiel sa preukázal len v prípade EO viet (U = 469,5, p = 0,016). Spracovanie lingvistických faktorov (priemer v %, medián a SD) u pacientov s PCH a u zdravých respondentov je zobrazené v tab 3. Podľa výsledkov v tab. 3 štatisticky významné rozdiely sa objavujú len vo vetách s nekanonickým poradím sémantických rolí (U = 456, p = 0,013). Vzájomné vzťahy medzi porozumením jednotlivých typov viet a neurokognitívnymi schopnosťami sme overovali prostredníctvom Spearmanovho korelačného koeﬁcientu. V tab. 4 uvádzame hodnoty korelačných koeﬁcientov.

Z tab. 4 vyplýva, že porozumenie jednotlivých syntaktických konštrukcií najčastejšie a najsilnejšie korelovalo s výkonmi v teste Reyova ﬁgúra – kópia, Opakovanie čísel a písmen a Sémantická ﬂuencia – zvieratá.

Diskusia V tomto výskume sme analyzovali porozumenie viet u slovensky hovoriacich pacientov s PCH. Výsledky ukázali, že slovensky hovoriaci pacienti s PCH dosahujú signiﬁkantne horšie výsledky v porovnaní so zdravými subjektmi v porozumení EO viet. Ide o syntakticky najťažšie vety, ktoré obsahujú včlenenú vzťažnú vetu a v ktorých je poradie sémantických rolí nekanonické (najprv patiens, potom agens). Deﬁcity v poro-

POROZUMENIE VIET U SLOVENSKY HOVORIACICH PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

Tab. 4. Vzťah medzi neurokognitívnymi schopnosťami a porozumením jednotlivých typov viet. Test

OVS

PAS

MoCA

0,299*

0,100

0,232

0,311**

0,406**

0,265*

AVLT – A1–A5

0,347*

0,506**

0,568**

0,114

0,000

0,440**

AVLT – 30

0,442**

0,344*

0,566**

0,260

0,289

0,407*

Reyova ﬁgúra – kópia

0,590**

0,470**

0,579**

0,417*

0,334

0,192

Reyova ﬁgúra – 3 min

0,308

0,324

0,291

0,235

0,382*

0,398*

Reyova ﬁgúra – 30 min

0,359*

0,261

0,230

0,199

0,380*

0,460**

stroop – slová

0,290

0,417*

0,472**

0,142

0,144

0,248

slová – farba

0,364*

0,283

0,261

0,130

0,236

0,172

slová – interferencia

0,272

0,269

0,284

0,266

0,232

0,331*

test cesty A

–0,307

–0,372* –0,407*

–0,134

–0,171

–0,283

test cesty B

–0,208

–0,423* –0,405*

–0,268

–0,361*

–0,378*

opakovanie čísel a písmen

0,293

0,465**

0,604**

0,491**

0,540**

0,534**

fonematická ﬂuencia

0,164

0,251

0,192

0,111

0,126

0,036

sémantická ﬂuencia – zvieratá

0,193

0,609**

0,408*

0,425**

0,360*

0,413*

OVS – slovosled objekt-sloveso-subjekt; PAS – pasívne vety ; ES – vzťažná včlenená veta subjektová; EO – vzťažná včlenená veta objektová; RO – vzťažná veta pripojená sprava objektová; RS – vzťažná veta pripojená sprava subjektová; *p < 0,05; **p < 0,01

zumení takýchto vzťažných včlenených viet u pacientov s PCH opísali napr. aj Angwin et al [13]. Využili metódu čítania viet, pričom rýchlosť čítania reguloval sám pacient. Po prečítaní vety nasledovala otázka mapujúca porozumenie vety. Okrem toho autori zisťovali aj auditívne porozumenie viet. Podľa výsledkov pacienti s PCH dosahovali významne nižšie skóre než kontrolná vzorka v porozumení RO viet (naše EO) než v inom type vzťažných viet – v RS vetách (naše ES). Autori pripisujú tieto zhoršené výkony v nekanonických vetách pomalšej lexikálnej aktivácii a rýchlosti spracovania v kritických častiach vety. Na druhej strane Prieto et al prekvapujúco zistili u portugalsky hovoriacich pacientov s PCH deﬁcity len v ES, kanonických vetách, pričom porozumenie EO viet, teda syntakticky náročnejších viet, sa neodlišovalo od porozumenia kontrolnej skupiny [25]. O porozumení jednoduchých aktívnych viet a pasívnych konštrukcií u holandsky hovoriacich pacientov s PCH píšu Colman et al [10]. Uvádzajú, že celkovo bolo porozumenie pacientov s PCH horšie než porozumenie zdravých subjektov. Tieto rozdiely sa týkali hlavne pasívnych viet. Ani tieto výsledky naša štúdia nepotvrdila. V porozumení pasívnych viet dosahovali pacienti skóre porovnateľné so zdravými subjektmi,

a to i napriek tomu, že tieto konštrukcie nie sú v bežnom hovorovom štýle v slovenskom jazyku často používané. K podobným záverom dospeli v gréčtine pri vyšetrovaní pacientov s PCH Terzi et al [26]. Podľa korelačných koeficientov pri väčšine syntaktických konštrukcií korelovalo ich porozumenie najmä s tromi testami kognitívnych funkcií. Korelácie s Reyovou figúrou poukazujú na dôležitosť zrakových procesov (vizuo-spaciálne funkcie). Tento výsledok je pochopiteľný vzhľadom na charakter úlohy použitej v Teste porozumenia viet: pacient musel vizuálne spracovať a rozpoznať štyri obrázky. Druhý test, s ktorým porozumenie korelovalo, je Opakovanie čísel a písmen, čo poukazuje na účasť pracovnej pamäti pri spracúvaní viet. Výsledky odhalili aj pomerne silné korelácie s Testom sémantickej fluencie – zvieratá, čo je možné vysvetliť potrebou pohybovať sa rýchlo v sémantických sieťach a hľadať adekvátne významy slov. Podobne aj výkony v EO vetách, pri ktorých bol signifikantný rozdiel medzi kontrolnou a klinickou skupinou, korelovali s tými istými testami (Reyova figúra – kópia, Opakovanie čísel a písmen, Sémantická fluencia – zvieratá). K podobným záverom dospeli i Friederici et al [27]. Vo svojich predchádzajúcich štúdiách skúmali evokované potenciály (EP)

zdravých subjektov a pacientov s afáziou. V EP zdravých subjektov identifikovali parametre, ktoré charakterizujú jazykové procesy zúčastnené na porozumení viet v jednotlivých fázach spracovávania vety (parameter N400, skorá negativita, neskorší parameter P600) [28–30]. Vo svojej štúdii z roku 2003 u pacientov s PCH autori zistili, že pri PCH nastáva redukcia amplitúdy parametru P600, ktorý zodpovedá neskorším integračným procesom v porozumení (opätovné spracovanie vety a jej reanalýza). Na základe toho uzatvárajú, že bazálne gangliá podporujú procesy syntaktickej integrácie v porozumení viet a deficity v porozumení viet objavujúce sa u pacientov s PCH nie sú dôsledkom kognitívnych deficitov, ale jazykových.

Záver Na základe nášho výskumu môžeme konštatovať, že slovensky hovoriaci pacienti s PCH majú deﬁcity v porozumení len určitých syntakticky zložitých konštrukcií, ktorých spracovanie vyžaduje pomerne veľké kognitívne zdroje (primárne zrejme pracovná pamäť). Popritom je však potrebné, aby mal pacient zachované aj lingvistické znalosti a pravidlá. Výsledky naznačujú, že každá z týchto oblastí prispieva určitým dielom k deﬁcitom v interpretácii viet u pacientov s PCH.

Literatúra 1. Miller N. Speech, voice and language in Parkinson‘s disease: changes and interventions. Neurodegen Dis Manage 2012; 2(3): 279– 289. 2. Pell MD, Monetta L. How Parkinson‘s disease aﬀects non-verbal communication and language processing. Language and Linguistic Compass 2008; 2(5): 739– 759. doi: 10.1111/ j.1749-818x.2008.00074.x. 3. Rektorova I, Mikl M, Barrett J et al. Functional neuroanatomy of vocalization in patients with Parkinson‘s disease. J Neurol Sci 2012; 313(1– 2): 7– 12. doi: 10.1016/ j. jns.2011.10.020. 4. Colman K, Bastiaanse R. Language processing in Parkinson‘s disease patients without dementia. Available from URL: https:/ / www.intechopen.com/ books/ diagnostics-and-rehabilitation-ofparkinson-s-disease/ language-proces sing-in-parkinson-s-dis ease-patientswithout-dementia. 5. Grossman M. Sentence processing in Parkinson’s disease. Brain Cogn 1999; 40(2): 387–413. doi: 10.1006/brcg. 1999.1087. 6. Goldman JG, Litvan I. Mild cognitive impairment in Parkinson’s disease. Minerva Med 2011; 102(6): 441– 459. 7. Litvan I, Aarsland D, Adler CH et al. MDS task force on mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: critical review of PD-MCI. Mov Disord 2011; 26(10): 1814– 1824. doi: 10.1002/ mds.23823. 8. Bezdíček O, Michalec J, Nikolai T et al. Validita montrealského kognitivního testu pro detekci mírne kognitívní poruchy u Parkinsonovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/ 110(1): 47– 53.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 60– 65

POROZUMENIE VIET U SLOVENSKY HOVORIACICH PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

9. Skeel RL, Crosson B, Nadeau SE et al. Basal ganglia dysfunction, work ing memory, and sentence comprehension in patients with Parkinson’s disease. Neuropsychologia 2001; 39(9): 962– 971. 10. Lee C, Grossman M, Morris J et al. Attentional resource and processing speed limitations during sentence processing in Parkinson‘s disease. Brain Lang 2003; 85(3): 347– 356. 11. Colman K, Koerts J, Stowe L et al. Sentence comprehension and its association with executive functions in patients with Parkinson‘s disease. Parkinsons Dis 2011; 2011: 213983. doi: 10.4061/ 2011/ 213983. 12. Hochstadt J, Nakano H, Lieberman P et al. The roles of sequencing and verbal work ing memory in sentence comprehension deﬁcits in Parkinson’s dis ease. Brain Lang 2006; 97(3): 243– 257. 13. Angwin AJ, Chenery HJ, Copland DA et al. Self-paced reading and sentence comprehension in Parkinson’s disease. J Neuroling 2006; 19: 239– 252. doi: 10.1016/ j. jneuroling.2005.11.004 14. Levelt W. The architecture of normal spoken language use. In: Blanken G, Dittman H, Grimm H (eds). Linguistic disorders and pathologies. 1st ed. Berlin: de Gruyter 1993: 1– 15. 15. Oravec J, Bajzíková E. Súčasný slovenský spisovný jazyk. Syntax. 1. vyd. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladateľstvo 1982.

16. Oravec J, Bajzíková E, Furdík J. Súčasný slovenský spisovný jazyk. Morfológia. 1. vyd. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladateľstvo 1984. 17. Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR et al. Movement disorder society-sponsored revision of the unified Parkinson‘s dis ease rat ing scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric test ing results. Mov Disord 2008; 23(15): 2129– 2170. doi: 10.1002/ mds.22 340. 18. Marková J, Cséfalvay Z, Mikulajová M et al. Analýza porozumenia viet v slovenčine: test porozumenia viet s normami. 1. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského 2015. 19. Meyers J, Meyers, K. Rey Complex Figure test and recognition trial. Professional manual. Florida: PAR Psychological Assessment Resources, Inc. 1995. 20. Wechsler D. WAIS-III administration and scoring manual. 3rd ed. San Antonio: The Psychological Corporation 1997. 21. Krivá Ľ. Stroopův test. 1. vyd. Praha: Hogrefe – Testcentrum 2013. 22. Reitan RM. The relation of the trail mak ing test to organic brain damage. J Consult Psychol 1955; 19(5): 393– 394. 23. Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED et al. Neuropsychological Assessment. 5th ed. New York: Oxford University Press 2012.

24. Preiss M. Pamäťový test učenia. Príručka pre dospelých a deti. Bratislava: Psychodiagnostika a. s. 1999. 25. Prieto F, Radanovic M, Schmitt C et al. Sentence comprehension in Parkinson’s disease. Dement Neuropsychol 2007; 1(4): 386– 391. doi: 10.1590/ S1980-57642008DN10 400010. 26. Terzi A, Papapetropoulos P, Kouvelas ED. Past tense formation and comprehension of passive sentences in Parkinson’s disease: Evidence from Greek. Brain Lang 2005; 94(3): 297– 303. 27. Friederici AD, Kotz SA, Werheid K et al. Syntactic comprehension in Parkinson’s disease: investigating early automatic and late integrational processes using event-related brain potentials. Neuropsychology 2003; 17(1): 133– 142. 28. Friederici AD, Hahne A, von Cramon DY. First-pass versus second-pass pars ing proces ses in a Broca‘s and Wernicke’s aphasic: electrophysiological evidence for a double dissociation. Brain Lang 1998; 62(3): 311– 341. 29. Friederici AD. The neurobiology of language processing. In: Friederici AD (eds). Language comprehension: a biological perspective. 1st ed. Berlin: Springer 1998: 263– 302. 30. Friederici AD. The time course of syntactic activation during language processing: a model based on neuropsychological and neurophysiological data. Brain Lang 1995; 50(3): 259– 281.

Soutěž ČNS ČLS JEP o nejlepší publikaci z roku 2017 Česká neurologická společnost ČLS JEP vyhlašuje každoroční soutěž o nejlepší publikace předcházejícího roku uveřejněné členy společnosti. Soutěží se v následujících kategoriích.

Cena ČNS za vynikající originální práci Cena ČNS za vynikající krátké sdělení či kazuistiku Cena ČNS za vynikající monografii či učební text Hennerova cena ČNS pro mladé autory do 35 let za vynikající originální práci roku Přihlášky, které splňují pravidla soutěže, se podávají na adresu sekretariátu ČNS sekretariat@czech-neuro.cz v kopii na predseda@czech-neuro.cz. Své monograﬁe zasílejte na adresu Česká neurologická společnost, z. s., Na Pankráci 17, Praha 4, 140 21. Přihlašující autor dostane potvrzení přijetí přihlášky od sekretariátu výboru. Nestane-li se tak, je třeba potvrzení urgovat. Bez obdržení tohoto potvrzení je přihláška neplatná. Uzávěrka přihlášek je 30. 3. 2018. Pravidla soutěže ke stažení na webových stránkách www.czech-neuro.cz

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 60– 65

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE

doi: 10.14735/amcsnn201866

Neurosurgical resident training in the Czech Republic Neurochirurgické předatestační vzdělávání v ČR Abstract Introduction: Resident training is essential to be able to offer high-quality medical care. Neurosurgical training in its traditional form is currently challenged by law-enforced working hour restrictions and general re-structuring within Europe. We aimed to evaluate the current situation of resident training in the Czech Republic. Methods: An electronic survey was sent to European neurosurgical trainees between 06/2014 and 03/2015. The responses of Czech trainees were compared to those of trainees from other European countries. Logistic regression analysis was used to assess the effect size of the relationship between a trainee from the Czech Republic and the outcomes (e. g. satisfaction, working time). Results: Of n = 532 responses, 22 were from Czech trainees (4.14%). In a multivariate analysis, Czech trainees were as likely as non-Czech European trainees to be satisfied with clinical lectures given at their teaching facility (OR 1.84; 95% CI 0.77–4.43; p = 0.170). The satisfaction rate with hands-on operating room exposure was nonsignificantly higher than in other European countries (OR 3.22; 0.72–14.39; p = 0.125). Approximately 100% of Czech trainees vs. 88.7% of trainees from other European countries performed a surgical procedure as the primary surgeon within the first year of training (Pearson Chi2 test 2.28; p = 0.131). They were about 4-times as likely to begin with their own cranial cases within 36 months of training (OR 3.69; 1.04–13.07; p = 0.042). Czech trainees were 52-times as likely to perform on average ≥ 4 peripheral nerve interventions per month (OR 52.05; 11.46–236.31; p < 0.001), but less likely to operate ≥ 10 burr hole trepanations (OR 0.13; 0.02–0.97; p = 0.047) and the exposure was balanced regarding craniotomies and spine procedures. About 72% of Czech trainees adhered to the weekly limit of 48 h as requested from the European Working Time Directive 2003/88/EC, and this was better than the international comparison (OR 0.26; 0.09–0.75; p = 0.013). Conclusion: Most theoretical and practical aspects of neurosurgical training are rated similarly by Czech trainees when compared to the situation of trainees from other European countries. They adhered better to the 48 h week as requested by the European WTD 2003/88/EC.

Key words resident education – surgical education – neurosurgery – European Working Time Directive – future perspective – training conditions – satisfaction rate – craniotomy – spine surgery – working time – Czech Republic

Klíčová slova předatestační vzdělávání – chirurgické vzdělávání – neurochirurgie – European Working Time Directive – budoucí vývoj – podmínky vzdělávání – spokojenost – kraniotomie – spinální chirurgie – pracovní doba – Česká republika

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

D. Netuka1, M. N. Stienen2, F. Ringel3, J. Gempt4, A. K. Demetriades5, K. Schaller 1

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN - VFN Praha 2 Department of Neurosurgery, University Hospital Zurich, Switzerland 3 Department of Neurosurgery, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Germany 4 Department of Neurosurgery, Klinikum Rechts der Isar, Technical University Munich, Germany 5 Department of Neurosurgery, Western General Hospital, Edinburgh, United Kingdom 6 Department of Neurosurgery and Faculté de Médicine, University Hospital of Geneva, Switzerland

 doc. MUDr. David Netuka, Ph.D. Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN - VFN Praha U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6 e-mail: david.netuka@uvn.cz Accepted for review: 6. 9. 2017 Accepted for print: 23. 11. 2017

The study was supported by MO 1012. The authors thank Amy Pinchbeck-Smith and Susie Hide from the European Association of Neurological Surgeons (EANS) for their great support with designing and distributing this survey amongst the EANS-registered residents. We furthermore thank all participating residents for their precious time and their trust.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 66– 72

NEUROSURGICAL RESIDENT TRAINING IN THE CZECH REPUBLIC

Souhrn Úvod: Předatestační vzdělávání je zásadní k získání kvalitních znalostí a schopností pro následnou lékařskou praxi. Tradiční vzdělávání je v posledních letech ovlivněno zákony omezujícími počet hodin, které lékař smí pracovat. Zaměřili jsme se na současnou situaci lékařů v neurochirurgické přípravě v ČR. Metodika: V období od 06/2014 do 03/2015 proběhl elektronický průzkum mezi neurochirurgickými rezidenty v Evropě. Odpovědi mladých lékařů z ČR byly porovnány s lékaři ostatních evropských zemí. Regresní model byl použit k analýze efektu velikosti souboru a výsledků průzkumu (např. spokojenost, odpracované hodiny atd.) Výsledky: Celkem bylo k dispozici 532 odpovědí, z ČR 22 (4,14 %). V multivariantní analýze byli lékaři z ČR stejně spokojeni jako ostatní evropští lékaři s klinickým vzděláváním (OR 1,84; 95% CI 0,77–4,43; p = 0,170). Spokojenost s výkony a časem stráveným na operačnímu sále byla nesigniﬁkantně vyšší než ve zbytku Evropy (OR 3,22; 0,72–14.39; p = 0,125). Všichni lékaři v ČR a 88,7 % lékařů z Evropy provedli jako hlavní operatéři nějakou operaci během prvního roku předatestačního vzdělávání (Pearsonův Chi2 test 2,28; p = 0,131). Lékaři z ČR přibližně 4× častěji provedli jako hlavní operatéři intrakraniální operaci během prvních 36 měsíců vzdělávání (OR 3,69; 1,04–13.07; p = 0,042). Lékaři z ČR 52× častěji prováděli ≥ 4 výkony na periferních nervech/měsíc (OR 52,05; 11,46–236,31; p < 0,001), méně často prováděli ≥ 10 trepanačních návrtů (OR 0,13; 0,02–0,97; p = 0,047). Přístup ke kraniálním a spinálním výkonům byl u nich vyrovnaný. Asi Celkem 72 % českých lékařů dodržuje 48h týdenní pracovní limit („European Working Time Directive 2003/88/EC”), což je častěji než ve zbytku Evropy (OR 0,26; 0,09–0,75; p = 0,013). Závěry: Většina teoretických i praktických aspektů neurochirurgického vzdělávání je hodnocena lékaři z ČR stejně jako lékaři ze zbytku Evropy. Mladí lékaři z ČR častěji dodržují 48h pracovní týden.

Introduction Resident train ing is one of the most important aspects of the daily clinical work in an academic teaching hospital. In neurosurgery, a great amount of theoretical and practical training is required in order to become familiar with a broad variety of pathologies and treatments. Traditionally, these skills have been acquired during the difficult years of residency, where trainees literally lived in hospitals, eagerly serv ing and watching their superiors operate while becoming increasingly independent. Nowadays, surgical training has lost much of its archaic character, and while law-enforced work ing time limits have come into play, the education of trainees is automatically reduced. Modern training concepts try and of fset some of these deficits by the progressive use of training courses, hand-on workshops and standards in training, e. g. by the European Association of Neurosurgical Societies (EANS) [1–4]. It was in the light of the political developments of the past few years that a survey was started amongst European neurosurgical trainees. This survey aimed to determine working time, training conditions and satisfaction rates in different EANS member states. While the results have recently been published, the present work aimed at specifically analysing the responses of neurosurgical trainees from the Czech Republic (CR) and comparing them to the situation in other European countries [5,6].

Methods The method of data collection has been described in more detail before [5]. In short, an online survey consisting of 33 questions was distributed amongst European neuro-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 66– 72

surgical trainees between 06/ 2014 and 03/2015. Trainees were invited to attend the EANS training course in Nicosia, Cyprus (August 2014) and Uppsala, Sweden (February 2015), by direct e-mail contact and by using social media platforms (Facebook, etc.). Participants were ensured about confidentiality of their data. All data were collected in an online database and subsequently exported into Excel. Questionnaires of all responders obtained until 30/04/2015 were included in the ﬁnal analysis.

Statistical considerations Frequency distributions and summary statistics were calculated for all questions with categorical answers. Parameters such as satisfaction rates, timing of surgical procedures or caseloads were additionally turned into a binary variable (e. g. satisfied vs. non-satisfied, < 12 months vs. ≥ 12 months, < 10 vs. ≥ 10 procedures/month). Logistic regression analysis was used to assess the size eﬀect of the relationship between a trainee being from the CR and the outcomes (e. g. satisfaction, working time). First, a univariate model was built to assess the relationships without adjustment, and then a multivariate model was built using forced-entry methodology. Multivariate analysis was corrected for age, gender, postgraduate year (PGY) and type of clinic as those were imbalanced at baseline and/or considered to be potential confounders. Results of the multivariate analysis are presented as odds ratios (OR) with 95% conﬁdence interval (CI). The software used for the statistical analysis was Stata v14 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA). Graphs were drawn using GraphPad Prism v5.0c (GraphPad Software, Inc., San Diego, California, USA).

Results A total of 652 responses were collected. One hundred and twenty responses were excluded because: a) the responders stated that they were not neurosurgical residents (n = 87); or b) the responders indicated to be work ing in a non-European country (n = 33). Thus, 532 responses were taken into consideration, of which 22 (4.14%) were from Czech trainees. Most of the nonCzech responders worked in Germany, in the United Kingdom (UK), Switzerland, Italy, Poland, Ukraine, Portugal, Netherlands, Greece, Spain and Turkey. Fourteen residents (3%) indicated working in Europe, but did not specify their country [7]. Table 1 shows the baseline parameters of the study cohorts. The age- and sexdistribution of Czech and non-Czech trainees was similar and trainees from the CR, much likly than in the rest of Europe, mostly worked at university departments. Czech units were smaller concerning the number of trainees, but had a similar or even higher case load for cranial and spinal cases/year respectively.

Theoretical education In the multivariate analysis, Czech trainees were 184% as likely as non-Czech European trainees to be satisfied with clinical lectures given at their teaching facility (OR 1.84; 95% CI 0.77–4.43; p = 0.170). They were 100% as likely to be satisfied with anatomical lectures (1.00; 0.36–2.76; p = 0.994), 77% as likely to be satisfied with journal clubs (0.77; 0.29–2.05; p = 0.609), 118% as likely to be satisfied with teaching during ward rounds (1.18; 0.41–3.43; p = 0.756), 198% as likely to be satisfied with tumour boards (1.98; 0.63–6.28; p = 0.243)

NEUROSURGICAL RESIDENT TRAINING IN THE CZECH REPUBLIC

and 156% as likely to be satisfied with teaching during radiology boards (1.56; 0.54–4.54; p = 0.406).

Tab. 1. Basic demographic parameters of trainees from the Czech Republic and other countries in Europe.

Practical education In the multivariate analysis, Czech trainees were 322% as likely as non-Czech European trainees to be satisfied with hands-on operative training at their teaching facility (3.22; 0.72–14.39; p = 0.125). They were 188% as likely to be satisfied with microsurgical training (1.88; 0.69–5.16; p = 0.219), 174% as likely to be satisfied with simulator train ing (1.74; 0.54–5.54; p = 0.351), 72% as likely to be satisfied with cadaver training (0.72; 0.20–2.59; p = 0.625), and 157% as likely to be satisfied with decision-mak ing (1.57; 0.35–7.10; p = 0.552).

Timing of surgery The timing concerning several types of neurosurgical procedures performed by Czech residents is displayed in Fig. 1. In general, 100% of Czech and 88.7% of nonCzech European residents indicated that their first surgical procedure as primary a surgeon was carried out within the 1st year of training (Pearson Chi2 test 2.28; p = 0.131). Czech trainees were 83% as likely to begin with their own lumbar spine surgery at < 12 months (OR 0.83; 0.25–2.70; p = 0.756), 216% as likely to begin with their own cervical spine surgery at < 24 months (OR 2.16; 0.77–6.03; p = 0.142), and 369% as likely to begin with their own cranial cases at < 36 months of training (OR 3.69; 1.04–13.07; p = 0.042).

Caseload of surgeries The caseload of Czech and non-Czech European resident surgeries for certain indications is displayed in Fig. 2. Czech trainees were 52-times as likely as nonCzech European trainees to perform on average ≥ 4 peripheral nerve interventions per month (OR 52.05; 11.46– 236.31; p < 0.001). They were 13% as likely to perform on average ≥ 10 burr hole trepanations per month (OR 0.13; 0.02–0.97; p = 0.047), 120% as likely to perform on average ≥ 10 spinal procedures per month (OR 1.20; 0.36–3.93; p = 0.756), and 23% as likely to perform on average ≥ 10 craniotomies per month (OR 0.23; 0.03–1.83; p = 0.166).

Working time About 72% of Czech trainees currently adhere to the weekly limit of 48 h as requested

Czech Republic

Other European countries

0.332

age (years) < 25

–

3 (0.6%)

25–30

13 (59.1%)

197 (8.6%)

31–35

8 (36.4%)

227 (44.5%)

36–40

1 (4.5%)

68 (13.3%)

–

15 (2.9%)

> 40

0.258

gender female

3 (13.6%)

123 (24.1%)

male

19 (86.4%)

387 (75.9%) 0.098

postgraduate year 1–3

12 (54.6%)

189 (37.1%)

4 and higher

10 (45.4%)

321 (62.9%) 0.133

type of department university hospital

13 (59.1%)

378 (74.1%)

non–university public hospital

9 (40.9%)

118 (23.1%)

–

14 (2.8%)

private hospital

p-value

0.002

number of residents 1–6

18 (81.8%)

242 (47.5%)

7–15

4 (18.2%)

268 (52.5%) 0.653

cranial surgeries/year < 400

8 (36.4%)

210 (41.2%)

> 400

14 (63.6%)

300 (58.8%) 0.001

spinal surgeries/year < 600

2 (9.1%)

224 (43.9%)

> 600

20 (90.9%)

286 (56.1%)

n = 22

n = 510

by the European Work ing Time Directive 2003/88/EC (Fig. 3A). In the international comparison, Czech trainees were 26% as likely to work > 50 h per week (OR 0.26; 0.09–0.75; p = 0.013). When asked about the amount of their working time, 33.3% were satisfied with the amount, 0% preferred to work fewer hours per week and 67.7% said to prefer working even more if the time was used for clinical training and not for administrative tasks. Compared to other European trainees, Czech trainees were 162% as likely to indicate want ing to work more hours (OR 1.62; 0.59–4.45; p = 0.346). Czech trainees were as likely to spend 50% or more of their working time in the operating theatre (OR 1.47; 0.45–4.80; p = 0.517) or with administrative

work (OR 1.29; 0.48–3.45; p = 0.604). Working time for research is illustrated in Fig. 3B. The likelihood to spend > 20 h per week on scientiﬁc work was similar (OR 0.49; 0.06–3.86; p = 0.503).

Future outlook We asked trainees whether by the end of their training they believed to be able to take over full responsibility as consultants with the training they would have received. This question was answered af firmatively by 83.3% of Czech trainees. Compared to the responses of the remaining European trainees, Czech trainees were 220% as likely to believe being able to take over full responsibility (OR 2.20; 0.62–7.82; p = 0.222).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 66– 72

NEUROSURGICAL RESIDENT TRAINING IN THE CZECH REPUBLIC

3–

3m <

ve r ne

on th s m

on th s >

on th s 48

12 m

ve r

12 –2 4m

6– 12 m

6m <

36 –

0 24 –3 6m

on th s

on th 24 s –3 6m on th s > 36 m on th s

on th s

12 –2 4m

ve r ne

6– 12 m

6m 3–

3m 50

ve r

on th s 12 –2 4m on th s > 24 m on th s

% 20

on th s

on th s 12 –2 4m on th s > 24 m on th s

< C

6– 12 m

on th s

Fig. 1. Histograms depicting the timing of surgeries as primary surgeons for various neurosurgical procedures at their training facility as indicated by 22 Czech (grey bar) and 510 non-Czech (green bar) European neurosurgical trainees. Fig. 1A) Any surgical procedure (including relatively simple procedures such as burr holes for ventriculostomy, chronic subdural hematomas, intracranial pressure probes). Fig. 1B) Lumbar spine surgery. Fig. 1C) Cervical spine surgery. Fig. 1D) Craniotomy (e.g. for traumatic brain injury or tumour surgery).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 66– 72

NEUROSURGICAL RESIDENT TRAINING IN THE CZECH REPUBLIC

21 –4 21 –4

11 –2 0 11 –2 0

4– 10

40 >

0 21 –4

11 –2 0

0 4– 10

0 1– 3

4– 10

1– 3

40 >

0 21 –4

11 –2 0

4– 10

1– 3

0 no

Fig. 2. Histograms depicting the average monthly caseload of 22 Czech (grey bar) and n = 510 non-Czech (green bar) European neurosurgical trainees for various neurosurgical procedures at their training facility. Fig. 2A) Peripheral nerve procedure. Fig. 2B) Burr hole trepanation. Fig. 2C) Spinal surgery (both lumbar and cervical). Fig. 2D) Craniotomy.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 66– 72

NEUROSURGICAL RESIDENT TRAINING IN THE CZECH REPUBLIC

rs 0h

ou 31 –4

21 –3 0h

40 <

11 –2 0h

0 ou

10 h

ur s 41 –5 0h ou rs 51 –6 0h ou rs 61 –7 0h ou rs 71 –8 0h ou rs > 80 ho ur s

Fig. 3. Histograms demonstrating the responses of 22 Czech (grey bar) and 510 non-Czech (green bar) European neurosurgical trainees to questions concerning current working time. Fig. 3A) Hours / week spent on clinical work. Fig. 3B) Hours / week spent on scientific work.

Lastly, we asked trainees whether they worried about their future career options. This question was equally answered aﬃrmatively by 55.6% of Czech trainees, in line with the rate in the rest of Europe (65.7%; OR 0.71; 0.27–1.89; p = 0.500).

Discussion This survey on 532 European, including 22 Czech neurosurgical trainees, sheds light on the current training situation in the CR. Results of this survey suggest that trainees are as satisfied with various aspects of theoretical training as their European colleagues. It is rather surprising that Czech trainees according to the survey are 174% as likely to be satisfied with simulator training since the availability of this type of training is rather limited. Regarding hands-on surgical training, there was even a tendency for higher satisfaction rates among Czech residents. This effect could be explained by early hands-on surgical training as illustrated in Fig. 1. Czech neurosurgical trainees tend to be more likely to operate as a primary surgeon within the

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 66– 72

1st year of training. They also commence relatively early with cervical spine procedures and craniotomies, when compared to the situation in the rest of Europe. Concerning the caseload of some of more frequent surgical procedures (that are likewise important for the board-certification process), there was a massively higher likelihood for Czech trainees to operate on peripheral nerves than for their colleagues from other European countries. Notably, Czech trainees were 52-times as likely to perform four or more such procedures per month. This finding probably relates to the fact that carpal tunnel syndromes are traditionally decompressed by neurosurgeons in the CR, whereas in other European countries, specialized hand-surgeons recruit these patients and thus neurosurgical trainees at university departments have less exposure dur ing training. A considerable amount of tertiary centres nowadays oﬀer rotation programs, where their trainees spend several weeks in a neurosurgical outpatient clinic in order to get acquainted with peripheral nerve surgery. This does not seem to be necessary

in the CR. The exposition of Czech trainees to spine procedures was balanced when compared to the situation in other European countries, but it was significantly less for burr hole procedures and tended to be less for craniotomies as well. To estimate the efficacy of training, trainees were asked whether they would feel confident to have their own responsibility by the end of their training, extrapolating that their training would keep the same quality for the remaining time. Here, eight out of ten trainees were confident, and the situation corresponded to the rest of Europe. The mentioned results confirm a decent training situation in the CR, comparable to the situation in all Europe. This is reassuring, especially when tak ing into consideration that countries have been identified where the training situation was below European average. This was especially true for various aspects of theoretical and practical training in Italy [5,8], but also in Germany – a country usually perceived as one of the leading countries for high-quality neurosurgical training due to its long history, tradition, and active

NEUROSURGICAL RESIDENT TRAINING IN THE CZECH REPUBLIC

scientiﬁc community [7]. From the present results, no conclusions for a speciﬁc training site can be drawn as the quality of training could vary considerably between centres within a country. Taking into consideration that in 2016, there were about 61 neurosurgical trainees in the CR; this survey succeeded to reach 36% and can thus be considered representative for the country and its training sites. It is essential to evaluate and study the current quality of neurosurgical training. Since 2000, altogether 107 neurosurgeons passed the national board exam. There are about 190 neurosurgeons in the CR. That means that more than 50% of Czech neurosurgeons passed the board exam with in the last 16 years. The quality of training is of utmost importance in respect to future neurosurgical care in the CR as well as competence of young board certified neurosurgeons to apply for a position outside the CR. It was also shown that satisfaction with the residency programme correlated with the results for the European board examination as well [9]. Concerning the clinical work ing time, almost three quarters of Czech trainees cur rently adhere to the 48-h week as requested by the European Union (EU) [6,10]. As such, Czech trainees are significantly less likely as their European colleagues to work > 50 h/week (OR 0.25; 0.09–0.75; p = 0.013). This is more conforming to the law than in other EU countries, especially when compared to the situation in Germany [7,8]. Sixty-seven per cent of Czech trainees, slightly more than in other Europe n countries (about 55%), wish to work more in order to increase their surgical exposure and practical experience and about third

of Czech trainees is satisfied with their work ing time [6]. The percentage of ORexposure and bureau work, respectively, is balanced when compared to the situation in other European countries. The results may thus highlight that the cut-oﬀ deﬁned by the EU may be better applicable to daily clinical routines in Czech neurosurgical departments.

Limitations and strength The responses of a sample of 22 Czech residents helped to estimate the current training conditions, but in absence of the evaluations from those trainees who did not know about this survey or decided not to respond, generalization of the results for the whole country must be done with caution. Study groups were unbalanced for some baseline parameters (number of residents / number of yearly spine procedures), whereas we estimated the influence of these parameters on the calculated effect sizes as minor. General limitations of survey-based data such as selection bias and analytic issues have been highlighted before. This survey is the first of its kind to enable the comparison of data from a considerable number of Czech and other European responders. Altogether, it comprises a representative cohort of trainees from the university and non-university departments throughout all postgraduate years (Table 1). Easy interpretation of results by graphic presentation and by estimating effect sizes using solid statistics facilitates the reader’s judgement. Most of the results reflect our own personal experience and reports from resident colleagues, which makes them appear valid.

Conclusions Most of theoretical and practical aspects of neurosurgical training are rated similarly by Czech trainees when compared to the situation of trainees from other European countries. Czech neurosurgical trainees are adhering better to the 48 h-week than their colleagues from other European countries. The present results provide the opportunity for an analysis of the local conditions for each Czech training facility.

References 1. Burkhardt JK, Zinn PO, Bozinov O et al. Neurosurgical education in Europe and the United States of America. Neurosurg Rev 2010; 33(4): 409–417. doi: 10.1007/s10143010-0257-6. 2. Izquierdo JM. A programme of neurosurgical education. Acta Neurochir (Wien) 1990; 107(3-4): 171–178. 3. Long DM, European Union of Medical S. The ideal neurosurgical training curriculum. Acta Neurochir Suppl 2004; 90: 21–31. 4. Omerhodzic I, Tonge M, Matos B et al. Neurosurgical training programme in selected European countries: from the young neurosurgeons‘ point of view. Turk Neurosurg 2012; 22(3): 286–293. doi: 10.5137/1019–5149. 5. Stienen MN, Netuka D, Demetriades AK et al. Neurosurgical resident education in Europe-results of a multinational survey. Acta Neurochir (Wien) 2016; 158(1): 3–15. doi: 10.1007/s00701-015-2632-0. 6. Stienen MN, Netuka D, Demetriades AK et al. Working time of neurosurgical residents in Europe – results of a multinational survey. Acta Neurochir (Wien) 2016; 158(1): 17–25. doi: 10.1007/s00701-015-2633-z. 7. Stienen MN, Gempt J, Gautschi OP et al. Neurosurgical resident training in Germany. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2017; 78(4): 337–343. doi: 10.1055/s-00361594012. 8. Brennum J. European neurosurgical education – the next generation. Acta Neurochir (Wien) 2000; 142(10): 1081–1087. 9. Stienen MN, Netuka D, Demetriades AK et al. Residency program trainee-satisfaction correlate with results of the European board examination in neurosurgery. Acta Neurochir (Wien) 2016; 158(10): 1823–1830. doi: 10.1007/s00701-016-2917-y. 10. Schaller K. Neurosurgical train ing under European law. Acta Neurochir (Wien) 2013; 155(3): 547. doi: 10.1007/s00701-012-1579-7.

Redakční rada časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie odhlasovala nejlepší práci za rok 2017. Na 1. místě se umístila práce: A. Tomek, B. Urbanová, H. Magerová, H. Marková, J. Paulasová Schwabová, P. Janský, T. Růžičková, I. Mokrišová, J. Laczó, M. Vyhnálek, J. Hort. Neurosonologické markery predikce kognitivní deteriorace. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/ 113(4): 409–417.

Autorům srdečně blahopřejeme.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 66– 72

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn201873

Alternative forms parallel to the Czech versions of Rey Auditory Verbal Learning Test, Complex Figure Test and Verbal Fluency Alternativní formy pro české verze Paměťového testu učení, Reyovy-Osterriethovy komplexní figury a testu Verbální fluence Abstract Objective: The study evaluates the equivalence of alternative forms of three frequently used neuropsychological testing methods in their Czech versions, i.e. the Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT), the Complex Figure Test (CFT) and letter and categorical Verbal Fluency (VF). Methods: In a within-subject design, 59 healthy volunteers were assessed using the original test forms and their proposed alternative forms, first at baseline and then after three months. The performance of the original and alternative forms of the tests was subjected to the t-test and U-test for paired samples based on the normality of distribution. Results: There was no significant mean difference between the original and alternative forms of the RAVLT. In the CFT, the Taylor figure scores were higher than the original Rey-Osterrieth figure scores, suggesting that the figures are not equal in difficulty. In the letter VF, the newly proposed “BTL” set was found to be more difficult than the original “NKP”. For the categorical VF, the category of “given names” can be considered as an alternative form to the “animals” category. Conclusions: The RAVLT alternative forms 1 and 2 introduced in the Neuropsychological Battery of Psychiatric Center Prague are equivalent to the original RAVLT. The “BTL” VF set and Taylor Figure were found not to be equivalent to their original test forms “NKP” and Rey-Osterrieth Figure. “Given names” may be a good alternative form to the “animals” category in VF. The study contributes with normative data for the original test forms for a specific demographic sample.

Souhrn Cíle: Studie ověřuje ekvivalenci alternativních forem ke třem běžně používaným neuropsychologickým testovým metodám, a to Paměťovému testu učení (Rey Auditory Verbal Learning Test; RAVLT), Reyově-Osterriethově komplexní figuře (Complex Figure Test; CFT) a testu fonemická a kategoriální Verbální fluence (VF). Metody: Padesát devět zdravých dobrovolníků podstoupilo v rámci vnitrosubjektového designu vyšetření původními a navrhovanými alternativními formami, a to v prvním měření a následně po třech měsících. Výkony v původních a alternativních verzích byly srovnány pomocí t-testu a U-testu pro párový výběr na základě normality rozložení výkonů. Výsledky: Mezi výkonem v původní a v alternativních formách RAVLT nebyl nalezen signifikantní rozdíl. U CFT byly výkony vyšší v Taylorově figuře než v původní Reyově-Osterriethově figuře, což naznačuje, že figury nejsou srovnatelně náročné. U fonemické VF byla nově navržená sada “BTL” shledána jako těžší než původní “NKP”. U sémantické VF vyšla kategorie “křestní jména” jako srovnatelně náročná alternativa ke kategorii “zvířata”. Závěry: Alternativní formy 1 a 2 pro RAVLT uvedené v Neuropsychologické baterii Psychiatrického centra Praha jsou srovnatelně náročné k původní verzi RAVLT. Sada “BTL” VF a Taylorova figura nebyly srovnatelné v náročnosti vzhledem k jejich původním verzím “NKP” a Reyově-Osterriethově figuře. “Křestní jména” mohou být srovnatelnou alternativou ke kategorii “zvířata” u VF. Studie přispívá normativními daty specifické demografické skupiny pro původní testové verze.

M. Paštrnák1,2, K. Šulcová1,2, A. Dorazilová1, M. Rodriguez1 1

National Institute of Mental Health, Klecany, Czech Republic 2 rd 3 Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic

 Mgr. Martin Paštrnák National Institute of Mental Health Topolová 748 250 67 Klecany Czech Republic e-mail: martin.pastrnak@nudz.cz Accepted for review: 27. 6. 2017 Accepted for print: 3. 1. 2018

Key words cognition – neuropsychological tests – task performance and analysis – visual perception – verbal learning

Klíčová slova This study is a result of research funded by the Czech Science Foundation (GAČR) (grant number 16-13093S) and project Nr. LO1611 with ﬁnancial support from MEYS under the NPU I program.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 73– 80

kognice – neuropsychologické testy – testový výkon a analýza – vizuální percepce – verbální učení

ALTERNATIVE FORMS PARALLEL TO THE CZECH VERSIONS OF REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST

Introduction Cognitive impairment is present in a broad range of neurological and psychiatric conditions. The heterogeneity of cognitive impairment in terms of the affected cognitive domains and its severity is manifested not only across various disorders [1,2], but also between patients with the same disorder [3,4]. Even in the same patient, a cognitive deficit can vary in its manifestation during the course of the disorder [5,6]. Hence, for a systematic neuropsychological assessment, repeated measurement is often required, mostly in order to delineate changes in the cognitive performance as a result of the treatment, experimental intervention, or pathological process. Major limitations to many neuropsychological methods are insufficient parallel forms of the original tests, and a lack of normative data for these alternative forms. This is a major methodological issue, as repeated measurement with the same test material poses the risk of the practice effect [7]. In this study, we focus on the Czech versions of three extensively used neuropsychological tests, i.e. the Rey Auditory Verbal Learning test (RAVLT) [8–10] (Czech version: Preiss [10]), the Rey-Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT) [11,12] (Czech version: Košč and Novák [13]) and verbal fluency (VF) [14] (Czech version: Preiss [15]); and their parallel forms (AVLT: Preiss, Rodriguez and Laing [16], CFT: Taylor [17], and VF: based on Kopeček and Kuncová [18]). RAVLT is used to evaluate verbal learning and memory and examines the ability to learn a list of words. The test consists of a repeated presentation and free recall of a 15-word list (list A), an interference list (list B), two post-interference free recall trials (immediate, delayed) and recognition of the target words presented with distractors. The test enables the assessment of immediate word span, total acquisition, proactive and retroactive interference, delayed recall and recognition [19]. Considering the practice effect, significant improvement to almost all measures of RAVLT appeared upon retesting after one month [20,21] and six months [22]. On the other hand, the results of studies conducted so far show that the use of alternative forms parallel to the original forms in retesting showed no improvement [20,21,23]. Currently, there are two existing alternative forms parallel to the original RAVLT form in the Czech Republic [24]. However, the equivalence

characteristics of these forms have not been evaluated so far and no normative data are available yet. ROCFT is used to examine visual perception, construction, executive function and visual memory [19]. The test stimulus is a figure composed of 18 geometric segments and uses a 36-point scoring system that reflects construction and memory functions [25]. In this study, we examine the ability to copy the figure, to recall the figure after 3 and 30 min. Considering the practice effect, a different figure is recommended for retest purposes [19] as studies show that participants are able to recall the basic features of the figure even after one year [26]. Moreover, the practice effect in planning and using a specific strategy cannot be easily attenuated in a retest situation, because the assessed person is already familiar with the task demands after the first assessment. This complicates the process of issuing a relevant retest form for the ROCFT. One alternative version for the ROCFT, the Taylor figure (TCFT), has been found to be equivalently difficult in the copy trial but easier in both recall trials than the ROCFT [27,28]. Despite the easier characteristics of the TCFT, this version is often used as an alternative to the ROCFT in clinical practice in the Czech Republic. Therefore, its characteristics as an alternative form need to be examined. The VF test examines the ability to generate a list of words and is a highly sensitive indicator for frontal brain dysfunction in terms of word recall and flexibility of the word searching process [19]. In the letter (or phonemic) VF variation, the participant has a limited time to produce as many words as possible beginning with a designated letter. In the category (or semantic) VF variation, the participant has a limited time to produce words of a given category (e. g. animals, clothing). Functional magnetic resonance imaging techniques as well as lesion studies distinguish different brain activation patterns between the two types of VF tasks. While both tasks are sensitive to frontal brain dysfunction, the letter VF is more associated with left prefrontal cortex activation [29,30] and reflects word searching strategy, psychomotor speed and speech abilities [31]. The category VF on the other hand is associated more with the temporal cortex and hippocampi activation, reflecting mainly memory for word generation and is independent of the strategy used for word generation [29,30,32]. Hence, there

is a degree of specificity in distinguishing between frontal and temporal cortices and their interconnected subcortical circuit dysfunction using letters and category VF. The current version of the letters VF used the most frequently in the Czech Republic uses the letters N, K and P based on the original characteristics of “FAS” form of VF [15]. However, the “NKP” set is considered to be problematic, with one of the main issues being the letter “N”. The letter “N” enables using a strategy of creating negations of verbs using the Czech prefix “ne-” which is a different process of word generation compared to the letters “K” and “P” [33]. Another major problem is the difficulty in establishing a matching alternative form to “NKP”. In relation to this, several studies suggest using different letter sets, e. g. use S instead of N in the “NKP” set (for the new set: “KPS”) [33], arguing that the S letter has more similar characteristics to K and P than N; or use the “NKT” set with a good match with the “BPL” set as the alternative form [18]. While the characteristics of these new sets are promising, “NKP” is still the most frequently used letter set in clinical practice. Moreover, the practice effect in the letters VF has been found to be considerable in both foreign and Czech literature, and studies addressing this issue recommend using alternative letter sets for retest purposes [18,34,35]. Hence, a parallel letter set to “NKP” is still required. In category VF, the most used test category in the Czech Republic is “animals” [33,36]. While normative data for categories other than animals do exist for the elderly population, equal alternative forms have not been established yet [18]. The aim of this study was to examine the equivalency of the already existing or newly proposed parallel forms and to validate their use. We hypothesized that there would be no significant difference in task performance between the original and alternative test forms in a within-subject design.

Methods Participants We recruited participants among university students. All of the participants signed an informed consent form. The exclusion criteria were: 1. a history of neurological and psychiatric disorders; 2. substance or alcohol abuse; 3. any medical condition aﬀecting neurocognition; 4. age below 20 or above

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 73– 80

ALTERNATIVE FORMS PARALLEL TO THE CZECH VERSIONS OF REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST

30 years; 5. psychology or psychologyrelated field of study; 6. exposure to any psychological tests prior to the study.

Tab. 1. Demographic variables. Demographic variable

Materials

Rey Auditory Verbal Leraning Test (RAVLT) The Czech RAVLT consists of list A (target), list B (interference) and a 50-word list (target words presented with distractors) used for the recognition task. The alternative Form 1 and Form 2 with corresponding recognition task versions for the original A and B lists used in this study were intro duced in “Neuro psycho logická baterie Psychiatrického centra Praha (Neuropsychological Battery of Psychiatric Center Prague)” (PCP) [24] and were develop ed based on the translation of the validated alternative forms of the RAVLT introduced by Crawford et al [20]. The alternative word lists were compared with the original lists for consistency in terms of word length and semantic characteristics.

age: M ± SD

Verbal Fluency (VF) The Czech version of the letters VF uses the letter set “NKP” [15]. No previous Czech study has brought a matching parallel form to “NKP” and therefore we attempted to develop one. Firstly, we reviewed the frequency dictionary from the Czech corpus (http://www.ujc.cas.cz/phword) for letters with a similar frequency and studies addressing the issue so far [18,33,34]. The considered letters were B, D, L, M, T, R, S, and V. From these letters, we excluded letters and letter combinations found unsuitable in former studies (“VRS” according to Štorková et al [34]), letters D and M according to Kopeček and Kuncová leaving B, T and L as potential candidates [18]. Due to the fact that one study [18] showed a good match between the sets NKT and BPL, and our need was to propose an alternative form of “NKP”, we switched the letters T and P. Thus, we selected the letters B, T and L as potential parallel forms for “NKP”. We conducted a pilot study where 10 participants (6 females, age range 24–30 years) were asked to generate as many words as possible within 60 seconds for each letter using the standard VF instructions. The participants generated a similar sum of words for the “NKP” and “BTL” sets. For the semantic part of VF, we utilized the most commonly used categories for categorical VF “animals” and “vegetables”

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 73– 80

age: range min – max

(e. g. [33,36]). For alternative categories, we selected Czech “given names” and “professions”. To ensure the relevance of testing of newly proposed categories, we conducted a pilot study where 10 participants (6 females, age range 24–30 years) generated a similar sum of words for both sets of categories (“animals” + “vegetables” and “given names” + “professions”). Complex Figure Test (CFT) The CTF figure used in this study [13] is the original figure introduced by Rey [11]. The alternative to the ROCFT used in the present study is the commonly used figure by Taylor with the same number of segments and an identical scoring system [9].

Procedure The study was approved by the Ethics Committee of the National Institute of Mental Health, Klecany. All of the participants were assessed at baseline randomly by the original or the alternative test form and then after three months with the opposite form. As the RAVLT has two alternative forms, we assigned the alternative Form 1 or Form 2 to the participants randomly. The tests were individually administered by trained pregraduate psychology students under the supervision of certified clinical psychologists. The RAVLT was administered according to the standard administration procedure from “Neuropsychologická baterie” PCP [24]. The measures of interest were: sum of recall of the 5× administered list A (RAVLT – A1– A5), recall of list B (RAVLT – B), followed by the recall of list A without prior presentation (RAVLT – A6) and delayed recall after 30 min (RAVLT – A7). The ROCFT and TCFT were administered according the Meyers and Meyers administration procedure (copy, 3-min and 30-min delayed recall, no recognition) [25]. Both figures consisted of 18 segments and each correctly drawn and placed segment received 2 points. Participants were asked to construct a copy of the presented ﬁgure

Males

Females

24.03 ± 2.08

23.9 ± 1.95

20 – 28

21 – 27

with no time restriction on a blank sheet of paper. After 3 min, the participants were asked to recall and draw the figure (im mediate recall) and after 30 min the participants were asked to recall the ﬁgure once (delayed recall). For the reliability of scoring, the copy and both delayed recalls were evaluated independently by three certified psychologists. The measures of interest were: copy, recall after 3 min and recall after 30 min. The VF test was administered according to Thurstone [14] and Preiss [15] for the letters VF and the recommended instructions from Nikolai et al. [28] for the categorical VF. In the letters VF, the participants were asked to generate as many words as quickly as possible in a given time of 60 seconds beginning with the letters N, K and P (and B, T, L for the alternative form). In the category VF, the participants had 60 seconds to produce as many words as possible from the category of “animals” and afterwards “vegetables” (“clothes” and “given names” respectively as alternatives), with all the words and names belonging to the Czech vocabulary.

Statistical analyses All of the statistical analyses were performed using IBM SPSS Statistical software (version 23, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The normal distribution of the data was inspected using the Shapiro-Wilk test of normality. The t-test for paired samples was used in cases of normative data distribution and the Wilcoxon matched paired test for repeated measures was used for abnormal data distribution to compare test-retest differences, as well as group performance differences between groups defined by the order of the test-retest administration and gender. The -level was set at 0.05.

Results Demographic results Fifty-nine healthy volunteers aged 20 to 30 years were recruited for the study (30 males,

ALTERNATIVE FORMS PARALLEL TO THE CZECH VERSIONS OF REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST

Tab. 2. RAVLT test-retest scores (retest 1: N = 33; retest 2: N = 23).

Test – score RAVLT – A1–A5

Raw test scores mean ± SD original form alternative form 1 61.34 ± 5.87

Form differences original – alternative 1/2 t-test /Wilcoxon p value

61.69 ± 5.71

t = –0.37

0.71

RAVLT – B

7.88 ± 2.43

7.91 ± 2.43

t = 0.18

0.86

RAVLT – A6

13.41 ± 1.43

13.22 ± 1.79

Z = –0.25

0.80

RAVLT – A7

13.44 ± 1.46

13.13 ± 1.91

Z = –0.70

0.48

Test – score

original form

alternative form 2

t-test /Wilcoxon

p value

61.76 ± 6.46

61.38 ± 6.49

t = 0.26

0.80

RAVLT – A1–A5 RAVLT – B

7.57 ± 2.54

8.48 ± 2.58

t = –1.66

0.11

RAVLT – A6

13.38 ± 1.43

13.10 ± 2.07

Z = –0.65

0.52

RAVLT – A7

13.19 ± 1.75

13.14 ± 1.93

Z = –0.06

0.95

RAVLT – Rey Auditory Verbal Learning Test

Tab. 3. Inter-raters correlations in rating of Complex Figure Tests by Spearman´s rho. CFT score

Spearman´s rho

p value

ROCFT – copy rater1 – rater2

0.73

0.000***

rater1 – rater3

0.63

0.000***

rater2 – rater3

0.81

0.000***

rater1 – rater2

0.89

0.000***

rater1 – rater3

0.93

0.000***

rater2 – rater3

0.89

0.000***

rater1 – rater2

0.89

0.000***

rater1 – rater3

0.90

0.000***

rater2 – rater3

0.91

0.000***

0.68

0.000***

ROCFT – 3 min

ROCFT – 30 min

TCFT – copy rater1 – rater2 rater1 – rater3

0.57

0.000***

rater2 – rater3

0.66

0.000***

rater1 – rater2

0.88

0.000***

rater1 – rater3

0.85

0.000***

rater2 – rater3

0.95

0.000***

TCFT – 3 min

TCFT – 30 min rater1 – rater2

0.91

0.000***

rater1 – rater3

0.87

0.000***

rater2 – rater3

0.88

0.000***

ROCFT – Rey-Osterrieth Complex Figure; TCFT – Taylor Complex Figure Test; CFT – Complex Figure Test *** p < 0.001

29 females; average age 23,97 years; SD 2) (Tab. 1). All of the participants were university students or university graduates with nonpsychology or psychology-related fields of study.

Original and alternative form comparison Rey Auditory Verbal Leraning Test (RAVLT) Two groups were defined by receiving the alternative form 1 (N = 33; 16 females and 17 males; average age 24.36 years; SD 1.97) and the alternative form 2 (N = 23; 13 females and 10 males; average age 23.48 years; SD 2.04). At baseline, alternative form 1 was administered 20× and alternative form 2 14×. Three participants were excluded due to their unavailability for the second measurement. No significant mean differences were found in the performance between male and female groups in the original and alternative forms (1, 2), both at baseline and after three months. There was no significant mean difference between groups defined by the order of administration of the original and alternative forms (original – alternative vs. alternative – original). Due to the fact that the effect of gender and the order of the test-retest administration was non-significant, we compared the testretest differences of the mean performance of all of the participants in RAVLT – A1–A5, RAVLT – B, RAVLT – 6 and RAVLT – 7 and found no significant difference between the original and alternative forms 1 or 2 (Tab. 2).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 73– 80

ALTERNATIVE FORMS PARALLEL TO THE CZECH VERSIONS OF REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST

Tab. 4. Comparison of original and alternate test form scores (N = 57).

Test – score

Raw test scores mean ± SD original form alternative form

Form differences t-test /Wilcoxon

p value

CFT – copy/ rater1

32.88 ± 2.54

33.57 ± 1.86

Z = –2.59

0.01*

CFT – copy/ rater2

33.10 ± 2.34

34.19 ± 1.96

Z = –3.21

0.001**

CFT – copy/ rater3

33.47 ± 2.46

33.98 ± 1.95

Z = –1.69

0.09

CFT – 3 min/ rater1

25.04 ± 5.00

28.32 ± 3.63

Z = –5.41

0.000***

CFT – 3 min/ rater2

24.63 ± 4.94

27.77 ± 4.04

t = –5.30

0.000***

CFT – 3 min/ rater3

24.61 ± 5.11

27.39 ± 4.17

Z = –4.06

0.000***

CFT – 30 min/ rater1

24.45 ± 4.90

28.28 ± 3.77

Z = –5.60

0.000***

CFT – 30 min/ rater2

24.44 ± 5.06

27.87 ± 4.29

t = –5.26

0.000***

CFT – 30 min/ rater3

24.19 ± 4.95

27.45 ± 4.31

t = –5.10

0.000***

CFT – Complex Figure Test * p < 0.05; ** p < 0.01; *** p < 0.001

Tab. 5. Comparison of original and alternate test form for letter and category verbal fluency (N = 57).

Test – score

Raw test scores mean ± SD original form alternative form

Form differences t-test /Wilcoxon

p value

VFT – N/B

15.29 ± 5.11

16.26 ± 3.90

t = –1.61

VFT – K/T

19.37 ± 5.37

15.95 ± 4.20

t = 5.58

0.000***

0.11

VFT – P/L

19.46 ± 4.58

15.72 ± 4.01

t = 6.62

0.000***

VFT – total NKP/BTL

54.05 ± 13.13

47.93 ± 10.07

t = 4.85

0.000***

VFT – ani/gn

26.02 ± 6.19

24.75 ± 5.55

Z = –1.42

0.16

VFT – veg/professions

14.04 ± 3.02

19.86 ± 4.71

Z = –5.95

0.000***

VFT – ani+veg/gn+ professions

40.05 ± 7.87

44.61 ± 8.65

Z = –3.42

0.001**

VFT – Verbal Fluency Test; ani – animals; veg – vegetables; gn – given names ** p < 0.01; ***; p < 0.001

Complex Figure Test (CFT) At baseline, the ROCFT was administered 23× and TCFT was administered 34×. Considering the order of test administration, there were no significant mean differences in the copy and both recall trials between the baseline and after three months scores in both ROCFT and TCFT (e. g. TCFT administered at baseline compared to TCFT administered after three months). There were no significant differences between the groups defined by gender. The correlations of scoring of the three raters showed a strong inter-rater correlation in all three measurements (Tab. 3). Analysis of the whole group of participants revealed mean differences

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 73– 80

between the original and alternative test forms. The mean difference for the copy trial was significant in two raters; however, the differences of the raw scores were minimal. The scores of the third rater showed no significant mean difference between the copies. For recall after 3 min and recall after 30 min, the mean differences between the original ROCFT and the alternative TCFT test form were significant in all three raters (Tab. 4). Verbal Fluency (VF) The original “NKP” form was administered 23× and “BTL” 34× at baseline. Two participants were excluded from the sample due

to their unavailability for the second measurement. The comparison of mean differences of groups defined by the order of the original-alternative form administration and by gender revealed no significant differences. The comparison of mean sum of word generation of “NKP” and of “BTL” showed a significant difference. When we compared individual letter VFs, only the “N/B” letters were equivalent to each other as they showed no significant mean difference (Tab. 5). In category VF, the mean sum of “animals/vegetables” and the mean sum of “given names/professions” also showed a significant difference. The comparison of separate categories revealed that “animals” and

ALTERNATIVE FORMS PARALLEL TO THE CZECH VERSIONS OF REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST

“given names” showed no signiﬁcant diﬀerence in their means.

Discussion The main aim of this study was to evaluate whether alternative forms parallel to RAVLT, ROCFT and VF produce scores equivalent to their original versions. For the RAVLT and ROCFT, we used the already existing alternative test forms and examined their characteristics as a retest option. For the “NKP” set we examined the “BTL” set as a potential parallel retest form. A secondary output of the study is an extension of the already existing population standards for the three original tests with the collected data for a 20–30-years-old university degree sample with the perspective of expanding the standards for other demographics in the future. To confirm the equivalent difficulty of the alternative forms, we used a design in which the participants were assessed twice, once with the original form and once with the alternative form, with a 3-month delay. We compared the performance of the first and the second measurement and based on the significance of their mean differences concluded whether the forms were equivalently difficult or not. The RAVLT parallel forms 1 and 2 adopted from Crawford et al [20] by Preiss et al [24] showed a good match as an alternative task as no significant difference between the original and both the first and the second form was found. This suggests that the alternative forms 1 and 2 can be used as a valid retest option. The limitation of these results is the relatively small sample size for both separate forms, since we had to divide the whole group approximately in half. Another issue is the specificity of the relatively homogenous experimental sample as good and stable memory capacity is a common prerequisite for obtaining or wanting a university degree, which may have influenced the overall performance. This issue should be remedied in a future study on a larger and more heterogeneous sample. The ROCFT alternative form, the TCFT, has the same scoring system and is composed of the same number of components as the original ROCFT. However, the TCFT has been considered to be easier than the ROCFT in previous research in terms of better overall performance in recall trials [24,28]. According to Hamby et al, the TCFT replicates the visuoperceptual properties of the ROCFT but not its organizational qualities [37]. Thus, the

simpler structure of the TCFT yields similar copy scores but has better delayed recall performance scores [19]. Our results are consistent with these results as participants performed significantly better in the TCFT free recall after 3 and 30 min regardless of the order of administration. As for the copy, the mean difference was also statistically significant in the scores of the two raters (Tab. 4), but also marginal in terms of raw scores [19]. In clinical practice, a raw score difference of 1 point is usually considered as non-significant. One explanation for the significant mean difference in the copy trials may be a larger sample of participants (N = 57) as larger samples more likely tend to generate statistical significance even in minimal raw score differences. Our results suggest that the TCFT can be used as a parallel form for the ROCFT in the copy trial. However, performance differences in recall trials between the TCFT and ROCFT should be taken into consideration during the interpretation of the results in a retest situation. The inter-rater reliability in the present study showed a good correlation between raters, thereby confirming the usefulness of Meyers and Meyers administration and scoring [25]. In conclusion, the results suggest that caution should be applied when using the TCFT as an alternative to the ROCFT in a research context. Other studies showed a good match between the ROCFT and its parallel form – the modified Taylor figure (mTCFT) [28,38]. In this study, we did not use the mTCFT as the Czech version has not been adopted yet. The mTCFT, already evaluated abroad, may be a good alternative form for the ROCFT, and should be investigated in further research. The commonly used VF letter set “NKP” has repeatedly shown to be problematic in terms of developing a suitable alternative form [18,29]. In the present study, our parallel set “BTL” has shown to be more difficult than “NKP” and is therefore unsuitable as an equivalent alternative form. This finding supports the claim that “NKP” is not a good baseline option for repeated measurement. We also compared individual letter pairs of “NKP” and “BTL” in terms of word generation. Only the “N/B” pair was found to be equivalent, which is congruent with the findings in the study [18]. This suggests that when obtaining the letters VF data in clinical practice and research, “NKP” is not suitable for repeated measurement designs as it still

lacks a good equivalent letter set. Creating an entirely different set of letters together with matching parallel forms may resolve the issue for the letter VF task [33]. Interestingly, it is yet possible to use “NKP” in repeated administration after longer time periods because some studies suggest the practice effect in the letters VF is non-significant after one year [39]. Considering category VF, dual sets of “animals/vegetables” and “given names/professions” have been found not to be equivalent. However, when evaluated separately, the data show that there is no significant difference in means between “animals” and “given names”, suggesting that the “given names” category in the category VF task is a potential alternative to “animals”. While this result is promising, further research should be conducted on larger samples with more demographic heterogeneity. One limitation of this study is the absence of a direct control of the practice effect. The sole purpose for developing alternative forms is to attenuate the practice effect. However, the use of alternative forms may produce effects of practice as well. As for the RAVLT and both semantic and phonemic VF, studies by Lemay et al [40] and Benedict and Zgaljardic [23] showed that different alternative forms produced practice effects comparable to the original test forms. Other studies showed that even repeated administration of alternative forms produced only marginal practice effects for VF and RAVLT [20,21,23,40,41]. According to Lezak [19,39], tests that have a large speed component require an unfamiliar or infrequent practice mode of response, or have a single solution – particularly if it can be easily conceptualized once it is attained – are more likely to show significant practice effects. As VF and RAVLT do not correspond to these test characteristics, the effect of practice is only marginal in RAVLT and VF when using alternative forms as was also supported by the studies mentioned above. Although the use of alternative forms may attenuate practice effects, they may still occur in novel tests, tests with high cognitive demands or those in which the participant learns to use an effective test-taking strategy or has acquired ”test-wiseness” [19,30]. This may be the case of CFT and is also the main reason why we consider TCFT to have reduced criterion validity as an alternative form to ROCFT. As stated above, the best remedy in order to attenuate the practice

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 73– 80

ALTERNATIVE FORMS PARALLEL TO THE CZECH VERSIONS OF REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST

effect in CFT-like tests is to use alternative forms and longer time periods between testing [41,26]. In summary, the ROCFT, RAVLT and VF all show a major reduction in the practice effect when using parallel forms [23,26,28,39,41]. Still, it is reasonable to assume that in our study the practice effect did occur to some degree and should be addressed in following studies by including repeated administration of both the original and alternative forms. Another major limitations of this study are the sample size, its homogeneity and its narrow demographic characteristics. Psychiatric and neurological disorders in the population spread across all education levels and gender and most have a typical age of onset. For example, the mean age of onset of major depressive disorder is 20 years [44], for schizophrenia the peak age of onset is between 20 and 25 years in men and between 25 and 30 in women, for bipolar disorder the average age of onset is 18 years [42], for Parkinson’s disease the average age of onset is 60, and 65 for Alzheimer’s disease [43]. The usefulness of our results in clinical practice is therefore limited. Moreover, the practice effect is likely to vary in different disorders even when using alternative forms. The method to attenuate the effect of practice in a clinical setting is to compare repeated performance measurements of healthy controls and specific patient groups [44]. Following this, patient group performance change differing from the performance gain of controls (the effect of practice) after repeated administration of a neurocognitive test is considered to be related to the disorder or intervention [7,44]. For example, the practice effect in memory tests and category VF in diagnosed Alzheimer’s disease is nonsignificant regardless of using alternative or original forms [45]. In schizophrenia on the other hand, most neurocognitive tests show the effect of practice [7]. This implies the need to examine alternative forms not just for a much broader and larger demographic sample but also for different patient groups in order to provide normative standards and the necessary dia gnostic sensitivity and specificity. While the demographic characteristics of our sample pose limits for broader conclusions, they also contribute supplement data for the existing normative standards of the original forms. Our extension is beneficial especially for the ROCFT, as normative data

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 73– 80

for this demographic group are missing. For the original letter and categorical VF and the RAVLT, the data provide extension of normative standards with the perspective of further extensions of the standards with broader demographic samples in subsequent studies.

Conclusion In this study, we evaluated the original and alternative forms of three frequently used neuropsychological tests – the RAVLT, CFT and letter/categorical VF. The results of the study imply that the RAVLT alternative forms 1 and 2 introduced in ”Neuropsychologická baterie” PCP are equivalent to the original RAVLT [24]. The study did not prove that “BTL” was a good alternative to “NKP”. However, we conﬁrmed that the letters “N” and “B” are equivalently difficult and, considering the category VF, the category of “given names” might be a good alternative form to the “animals” category. As for the ROCFT, the TCFT was found to be easier than the original form and should be used with caution as an alternative test in research. The study contributes normative data for the original test forms for a speciﬁc demographic sample.

References 1. Hill SK, Reilly JL, Harris MS et al. A comparison of neuropsychological dysfunction in first-episode psychosis patients with unipolar depression, bipolar disorder, and schizophrenia. Schizophr Res 2009; 113(2–3): 167–175. doi: 10.1016/j.schres.2009.04.020. 2. Bora E, Pantelis C. Meta-analysis of cognitive impairment in first-episode bipolar disorder: comparison with first-episode schizophrenia and healthy controls. Schizophrenia Bull 2015; 41(5): 1095–1104. doi: 10.1093/schbul/sbu198. 3. Gilbert E, Merette C, Jomphe V et al. Cluster analysis of cognitive deficits may mark heterogeneity in schizophrenia in terms of outcome and response to treatment. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2014; 264(4): 333–343. doi: 10.1007/s00406-013-0463-7. 4. Gold S, Arndt S, Nopoulos P et al. Longitudinal study of cognitive function in first-episode and recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 1999; 156(9): 1342–1348. doi: 10.1176/ajp.156.9.1342. 5. Jahshan C, Heaton RK, Golshan S et al. Course of neurocognitive deficits in the prodrome and first episode of schizophrenia. Neuropsychology 2010; 24(1): 109–120. doi: 10.1037/a0016791. 6. Sponheim SR, Jung RE, Seidman LJ et al. Cognitive deficits in recent-onset and chronic schizophrenia. J Psychiatr Res 2010; 44(7): 421–428. doi: 10.1016/j.jpsychires.2009.09.010. 7. Szoke A, Trandafir A, Dupont ME et al. Longitudinal studies of cognition in schizophrenia: meta-analysis. Br J Psychiatry 2008; 192(4): 248–257. doi: 10.1192/bjp. bp.106.029009. 8. Rey A, L‘examen clinique en psychologie. Paris: Presses universitaires de France 1958. 9. Taylor EM. Psychological appraisal of children with cerebral defects. Cambridge: The Commonwealth Fund by Harvard University Press 1959.

10. Preiss M. Paměťový test učení: manual pro dospělé a děti. Bratislava: Psychodiagnostika. 1999. 11. Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’encéphalopathie traumatique. Arch Psychologie 1941; 28: 286–340. 12. Osterrieth PA. Le test de copie d‘une figure complexe; contribution à l‘étude de la perception et de la mémoire. Genève: Archives de Psychologie 1944. 13. Košč M, Novák J. Rey-Osterriethova komplexní figura. Brno: Psychodiagnostika 1997. 14. Thurstone TG, Thurstone LL. Primary mental abilities tests. Chicago: Science Research Associates 1962. 15. Preiss M. Verbální fluence, metoda vyšetření poškození mozku u dětí a dospělých. Csl Pscychol 1997; 3: 244– 249. 16. Preiss M, Rodriguez M, Laing H. Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha: klinické vyšetření základních kognitivních funkcí. Praha: Psychiatrické centrum; 2002. 17. Taylor LB. Localization of cerebral lesions by psychological testing. Clin Neurosurg 1969; 16: 269–287. 18. Kopeček M. Kuncová A. Efekt nácviku generování slov a testování alternativní verze. Pilotní studie. Psychiatrie 2006; 10(4): 211–215. 19. Lezak MD. Neuropsychological assessment. New York, USA: Oxford University Press 2004. 20. Crawford JR, Stewart LE, Moore JW. Demonstration of savings on the AVLT and development of a parallel form. J Clin Exp Neuropsychol 1989; 11(6): 975–981. 21. Munjir N, Othman Z, Zakaria R et al. Equivalence and practice effect of alternate forms for Malay version of Auditory Verbal Learning Test (MAVLT). EXCLI J 2015; 14: 801–808. doi: 10.17179/excli2015-280. 22. Sithinamsuwan P, Hutchings N, Ananworanich J et al. Practice effect and normative data of an HIV-specific neuropsychological testing battery among healthy Thais. J Med Assoc Thai 2014; 97 (Suppl 2): S222–S233. 23. Benedict RH, Zgaljardic DJ. Practice effects during repeated administrations of memory tests with and without alternate forms. J Clin Exp Neuropsy 1998; 20(3): 339–352. 24. Preiss M, Bartoš A, Čermáková R et al. Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha: klinické vyšetření základních kognitivních funkcí. 3. vyd. Praha: Psychiatrické centrum 2012. 25. Meyers JE, Meyers KR. Rey Complex Figure Test and recognition trial professional manual. Florida: Psychological Assessment Resources 1995. 26. Yamashita H. One-year delayed recall performance of the Rey-Osterrieth Complex Figure in a healthy young adult sample. Appl Neuropsychol 2009; 16(2): 141–143. doi: 10.1080/09084280802623064. 27. Strauss E, Spreen O. A comparison of the Rey and Taylor figures. Arch Clin Neuropsychol 1990; 5(4): 417–420. 28. Yamashita H. Comparability of the Rey-osterrieth complex figure, the Taylor complex figure, and the modified taylor complex figure in a normal sample of Japanese speakers. Psychol Rep 2006; 99(2): 531–534. 29. Baldo JV, Schwartz S, Wilkins D et al. Role of frontal versus temporal cortex in verbal fluency as revealed by voxel-based lesion symptom mapping. J Int Neuropsychol Soc 2006; 12(6): 896–900. 30. Birn RM, Kenworthy L, Case L et al. Neural systems supporting lexical search guided by letter and semantic category cues: a self-paced overt response fMRI study of verbal fluency. Neuroimage 2010; 49(1): 1099–1107. doi: 10.1016/j.neuroimage.2009.07.036. 31. Dick AS, Bernal B, Tremblay P. The language connectome: new pathways, new concepts. The Neuroscientist 2014; 20(5): 453–467. doi: 10.1177/1073858413513 502.

ALTERNATIVE FORMS PARALLEL TO THE CZECH VERSIONS OF REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST

32. Ryan L, Cox C, Hayes SM et al. Hippocampal activation during episodic and semantic memory retrieval: Comparing category production and category cued recall. Neuropsychologia 2008; 46(8): 2109–2121. doi: 10.1016/j.neuropsychologia.2008.02. 030. 33. Nikolai T, Štěpánková H, Michalec J et al. Testy verbální fluence, česká normativní studie pro osoby vyššího věku. Cesk Slov Neurol N 2015; 111(3): 292–299. 10.14735/amcsnn2015292. 34. Štorková P, Preiss M, Kopeček M. Efekt nácviku testu verbální fluence a testování alternativní verze. Pilotní studie. Psychiatrie 2004; 8(3): 187–190. 35. Beglinger LJ, Gaydos B, Tangphao-Daniels O et al. Practice effects and the use of alternate forms in serial neuropsychological testing. Arch Clin Neuropsychol 2005; 20(4): 517–529.

41. Calamia M, Markon K, Tranel D. Scoring higher the second time around: meta-analyses of practice effects in neuropsychological assessment. Clin Neuropsychol 2012; 26(4): 543–570. 42. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). Arlington: American Psychiatric Pub 2013. 43. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992. 44. Darby D, Maruff P, Collie A et al. Mild cognitive impairment can be detected by multiple assessments in a single day. Neurology 2002; 59(7): 1042–1046. 45. Cooper DB, Epker M, Lacritz L et al. Effects of practice on category fluency in Alzheimer‘s disease. Clin Neuropsychol 2001; 15(1): 125–128.

36. Hummelova Z, Janousova E. Limits of Verbal Fluency Tests use in the differential diagnostic of neurological diseases. Cesk Slov Neurol N 2014; 77(4): 487–492. 37. Hamby SL, Wilkins JW, Barry NS. Organizational quality on the Rey-Osterrieth and Taylor Complex Figure Tests: a new scoring system. Psychological assessment 1993; 5(1): 27. 38. Hubley AM, Jassal S. Comparability of the Rey-Osterrieth and Modified Taylor Complex Figures using total scores, completion times, and construct validation. J Clin Exp Neuropsychol 2006; 28(8): 1482–1497. 39. Basso MR, Bornstein RA, Lang JM. Practice effects on commonly used measures of executive function across twelve months. Clin Neuropsychol 1999; 13(3): 283–292. 40. Lemay S, Bédard MA, Rouleau I et al. Practice effect and test-retest reliability of attentional and executive tests in middle-aged to elderly subjects. Clin Neuropsychol 2004; 18(2): 284–302.

XIV. MEZINÁRODNÍ WORKSHOP FUNKČNÍ MAGNETICKÉ REZONANCE Arcidiecézní muzeum, Olomouc

5. – 6. dubna 2018 www.fmri2018.upol.cz

XIV. OLOMOUCKÉ NEUROIMUNOLOGICKÉ SYMPOZIUM S MEZINÁRODNÍ ÚČASTÍ

Arcibiskupský palác, Olomouc

17. – 18. května 2018 www.ms2018.upol.cz

XIII. OLOMOUCKÉ CEREBROVASKULÁRNÍ SYMPOZIUM Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc

10. října 2018 www.cmp2018.upol.cz

PREDIAGNOSTIC, PREMOTOR AND NON-MOTOR PARKINSONISM Umělecké centrum Univerzity Palackého, Olomouc

13. – 14. prosince 2018 www.parkinson2018.upol.cz Organizační zajištění: Konferenční servis Univerzity Palackého v Olomouci, Biskupské nám. 1, 771 11 Olomouc

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 73– 80

SHORT COMMUNICATION

KRÁTKÉ SDĚLENÍ doi: 10.14735/amcsnn201881

Pilotní studie efektu ambulantní funkční peroneální stimulace The pilot study of eﬀect of outpatient functional electrical stimulation of peroneal nerve

Souhrn Cíl: Cílem pilotní studie bylo ověřit terapeutický efekt pravidelné funkční elektrostimulace peroneálního nervu realizované jako každodenní intenzivní ambulantní terapeutická jednotka po dobu 4 týdnů, a to na rychlost a výkonnost chůze pacientů po cévní mozkové příhodě se spastickou parézou dolní končetiny. Soubor a metodika: Pilotní studie se zúčastnilo 14 probandů (10 mužů a 4 ženy) ve věku 54,4 ± 9,4 let z cílové populace pacientů v chronické fázi cévní mozkové příhody se spastickou parézou dolní končetiny a drop foot syndromem. Funkční elektrostimulace probíhala ambulantně po dobu 4 týdnů (5× týdně) v rámci intenzivního tréninku chůze s využitím funkčního neurostimulátoru WalkAide. Porovnávány byly změny v rychlosti chůze na různých terénech pomocí testu Emory Functional Ambulation Proﬁle a změny ve výkonnosti chůze pomocí testu Two minute walk test. Výsledky: Z výsledků vyplynulo, že v pilotním pokusu došlo u probandů k průměrnému zlepšení skóre testu Emory Functional Ambulation Proﬁle o 11 % a skóre testu Two Minute Walk Test o 9 %. Závěr: U skupiny probandů byl pozorován pozitivní terapeutický efekt pravidelné funkční elektrostimulace peroneálního nervu v ambulantním prostředí na rychlost a výkonnost chůze. Pro prokázání efektu tohoto typu intervence je nutné zpracovat randomizovanou kontrolovanou studii na větším počtu probandů.

Summary Aim: The aim of this pilot study was to verify therapeutical effect of periodical functional electrical stimulation of peroneal nerve during 4 weeks of intensive outpatient therapy on speed and performance of gait in post-stroke patients, suffering from spastic leg paresis. Methods: 14 subjects were enrolled into this pilot study (10 male, 4 female), aged 54,4 ± 9,4. The subjects were selected from patients suffering from chronic phase of stroke, spactic leg paresis and drop foot syndrome. Functional electrical stimulation was performed in total for 4 weeks (5 days weekly) as intensive ambulatory gait training with WalkAide neurostimulator. Emory Functional Ambulation Profile and Two Minute Walk Test were performed for evaluation of changes in speed of gait on different terrains and changes in the walking performance, respectively. Results: In this pilot study, average improvement of Emory Functional Ambulation Profile score of 11% was observed as well as average improvement of Two Minute Walk Test of 9%. Conclusion: Positive therapeutic effect of periodical ambulatory functional electrical stimulation of peroneal nerve on gait speed and gait performance in post-stroke patients was observed in this limited pilot study. Further research, including randomized controlled study featuring larger data sample, is needed to show significant evidence of the observed effect. Tato práce byla podpořena grantem č. 940214 Grantové agentury Univerzity Karlovy.

Úvod Cévní mozková příhoda (CMP) představuje nejčastější příčinu těžkého a dlouhotrvajícího zdravotního postižení dospělých osob.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 81– 85

Dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky je v ČR ročně s touto diagnózou hospitalizováno více než 25 000 pacientů, přičemž přibližně čtvrtina je v produktivním

J. Jeníček1,2, Z. Drábová1, M. Janatová1,3, M. Vítězník3, O. Švestková1 1

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze 2 Fakulta tělesné výchovy a sportu, UK v Praze 3 Společné pracoviště biomedicínského inženýrství FBMI ČVUT a 1. LF UK, Praha

 Mgr. Jakub Jeníček Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze Albertov 7 128 00 Praha 2 e-mail: jakub.jenicek@lf1.cuni.cz Přijato k recenzi: 3. 8. 2017 Přijato do tisku: 15. 1. 2018

Klíčová slova funkční elektrostimulace – cévní mozková příhoda – spastická paréza – neurorehabilitace

Key words functional electrical stimulation – stroke – spastic paresis – neurorehabilitation

věku [1]. Jedním z nejnápadnějších klinických následků CMP bývá porucha hybnosti ve smyslu kontralaterální spastické hemiparézy, která je v různé závažnosti přítomna

PILOTNÍ STUDIE EFEKTU AMBULANTNÍ FUNKČNÍ PERONEÁLNÍ STIMULACE

Obr. 1. Funkční peroneální neurostimulátoru přístrojového systému WalkAide. Fig. 1. Functional electrical stimulation of peroneal nerve with WalkAide neurostimulator.

u přibližně 80 % pacientů [2]. Typickou změnou, kterou se porucha projevuje na dolní končetině při chůzi, je tzv. drop foot syndrom – tedy neschopnost dosáhnout adekvátní dorzální ﬂexe nohy ve švihové fázi kroku. V rámci terapie chůze a kompenzace drop foot syndromu jsou pacienti v chronické fázi CMP standardně vybavováni různými typy peroneálních ortéz, které během švihové fáze kroku pasivně udržují hlezenní kloub v neutrální pozici a ve stojné fázi ho pomáhají stabilizovat, nijak však nepodporují zbytkovou nebo navracející se dynamickou funkci [3,4]. Alternativou k peroneálnímu ortézování je metoda funkční elektrostimulace (FES) peroneálního nervu (obr. 1). FES využívá aplikaci elektrických impulzů do oblasti peroneálního nervu za účelem jeho podráždění a vyvolání kontrakce m. tibialis anterior a dalších svalů anterolaterální skupiny bérce. Při chůzi pak dochází správně načasovaným signálem z patního tlakového spínače nebo ze senzorů náklonu a zrychlení bérce umístěných přímo ve stimulátoru k provedení adekvátní dorzální ﬂexe a everze nohy ve švihové fázi krokového cyklu [3,5]. V řadě studií byl při chůzi se stimulátorem prokázán bezprostřední „ortotický“ efekt v úpravě drop foot syndromu a na zlepšení rychlosti, symetrie a stability chůze [6,7]. Při pravidelné aplikaci se navíc díky plasticitě centrálního nervového systému uvažuje i o efektu „terapeutickém“, tedy o ales-

poň částečném obnovení aktivní hybnosti hlezenního kloubu a zlepšení chůze v dlouhodobém horizontu i po přerušení používání stimulátoru [2,3,6– 8]. Design většiny těchto studií nicméně vychází z toho, že je pa cient vybaven vlastním stimulátorem a FES je aplikována při běžné chůzi v průběhu celého dne. V podmínkách našeho zdravotnictví je z důvodu vysoké pořizovací ceny přístrojových systémů pro FES a absence úhrady zdravotními pojišťovnami terapie vázána převážně na kratší terapeutické jednotky na specializovaných pracovištích, kdy jeden přístroj využívá více pacientů. Cílem pilotní studie v tomto sdělení bylo ověřit terapeutický efekt 4týdenní FES peroneálního nervu na rychlost a výkonnost chůze pacientů po CMP se spastickou parézou dolní končetiny a drop foot syndromem, pokud je FES realizována jako intenzivní ambulantní terapeutická jednotka. Časový objem stimulace v každé terapeutické jednotce je nižší než u celodenního používání v rámci běžné chůze, nicméně terapeutický efekt může spočívat v intenzitě intervence, kterou recentní literatura označuje jako klíčovou podmínku pro stimulaci plasticity nervového systému a obnovu řízené hybnosti [8,9].

Soubor a metodika Do pilotní studie efektu ambulantní FES peroneálního nervu bylo v období 04/2015–12/2016 zařazeno 14 probandů z cílové populace pacientů v chronické fázi CMP hemoragické či ischemické etiologie se spastickou parézou dolní končetiny a drop foot syndromem, přičemž dostupnou populaci tvořili pacienti Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze indikovaní lékařem kliniky k FES. Soubor tvořilo 10 mužů a 4 ženy ve věku 54,4 ± 9,4 let. Kritériem pro zařazení pacientů byla doba od vzniku onemocnění 0,5–4 roky, schopnost samostatné chůze (příp. s kompenzační pomůckou) alespoň na 10 metrů, dobrá odpověď na testovací elektrostimulaci peroneálního nervu a pasivní rozsah dorzální ﬂexe v hlezenním kloubu alespoň do neutrálního postavení. Pacienti po dobu 4 týdnů (5× týdně) absolvovali série každodenních intenzivních 30min terapeutických jednotek tréninku chůze s funkčním elektrostimulátorem a byli instruováni, aby rychlost chůze byla maximální možná při zachování podmínky bezpečnosti a stability. Během 4týdenní intervence pacienti nepodstupovali žádné jiné

formy terapie, ani nebyli jinak peroneálně ortézováni. Ve studii byl využit systém pro FES WalkAide firmy Innovative Neurotronics (Reno), který umožňuje pomocí povrchových gelových elektrod umístěných ve společné manžetě se stimulátorem v proximální části bérce jednokanálovou stimulaci peroneálního nervu impulzy nízkofrekvenčního proudu typu TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation). Optimální načasování stimulace do švihové fáze kroku je programováno individuálně pro každého pacienta s využitím signálů ze senzorů, které jsou zabudovány přímo do stimulátoru a jež detekují měnící se zrychlení a náklon bérce v průběhu jednotlivých fází krokového cyklu. Před začátkem a po ukončení 4týdenní intervence byl proveden test Emory Functional Ambulation Profile (EFAP). Tento test byl navržen přímo pro pacienty po CMP a hodnotí rychlost chůze pomocí času nutného k ujití přesně definovaných úseků na pěti různých terénech a v situacích, se kterými se pacient běžně setkává v denním životě – tvrdé rovné podlaze, koberci, při zvednutí ze židle, ujití určitého úseku a opětovném posazení (timed up-and-go test), při chůzi s překračováním a obcházením překážek a při chůzi do schodů a ze schodů. Společně s popisovanou vysokou senzitivitou a absencí stropového efektu může být komplexnost tohoto testu výhodou oproti dalším klinicky běžně používaným testům chůze (např. 10 Meter Walk Test), které hodnotí chůzi jen na rovném úseku tvrdé podlahy [10]. Při případném použití kompenzační pomůcky se čas k zvládnutí subtestu násobí „asistenčním faktorem“ dle typu pomůcky. Časy provedení všech pěti subtestů se následně sčítají do celkového skóre testu [10]. Dále byl pro ověření efektu intervence použit test Two Minute Walk Test (2MWT), který hodnotí vytrvalost chůze na základě celkově ujité vzdálenosti na rovném úseku za 2 min. Pacient je instruován, aby ušel maximální možnou vzdálenost tak, aby měl po skončení testu pocit, že při zachování podmínky bezpečnosti a stability nemohl za 2 min ujít více. Případné použití kompenzačních pomůcek se ve výsledném skóre nezohledňuje, ale musí být stejné i ve výstupním vyšetření. Vstupní a výstupní vyšetření v obou testech bylo u každého pacienta prováděno ve stejnou denní dobu, stejným vyšetřujícím a s využitím stejných pomůcek. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas a byli plně instruováni, aby nedošlo k nežádoucím udá-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 81– 85

PILOTNÍ STUDIE EFEKTU AMBULANTNÍ FUNKČNÍ PERONEÁLNÍ STIMULACE

EFAP

Subtesty testu EFAP 30

20 15

(%)

Obr. 1. Procentuální změna celkového skóre v testu Emory Functional Ambulation Profile (EFAP). Fig. 1. Percentual change in Emory Functional Ambulation Profile test. lostem. Studie byla provedena v souladu se standardy Etické komise FTVS UK a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000.

Výsledky Efekt 4týdenní intervence intenzivní ambulantní FES na rychlost chůze byl vyhodnocen jako procentuální změna skóre testu EFAP (výsledný čas po sečtení všech časů nutných k provedení pěti subtestů, násobených „asistenčním faktorem“ v případě použití kompenzační pomůcky). V pilotním pokusu došlo u 14 probandů ve výsledku k průměrnému zlepšení skóre EFAP o 11 % (SD = 7 %) s mediánem zlepšení 10,95 % (IQR = 8,45 %) – výsledky a graﬁcká vizualizace dat jsou uvedeny v krabicovém grafu (obr. 1). Mediány procentuální změny skóre v jednotlivých subtestech EFAP jsou uvedeny v krabicových grafech (obr. 2), přičemž největší zlepšení bylo pozorováno v subtestu chůze s překračováním a obcházením překážek (průměrné zlepšení 12,4 %; medián zlepšení 14,98 %), a naopak nejmenší zlepšení u subtestu zvednutí ze židle, ujití 3metrového úseku a opě-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 81– 85

(%)

−10

Obr. 2. Procentuální změny skóre v jednotlivých subtestech Emory Functional Ambulation Profile (EFAP): (1) chůze po podlaze, (2) chůze po koberci, (3) zvednutí ze židle, ujití třímetrového úseku a opětovné posazení, (4) chůze s překračováním a obcházením překážek, (5) chůze do a ze schodů. Fig. 2. Percentual changee in Emory Functional Ambulation Profile subtasks: (1) hard floor, (2) carpeted surface, (3) timed up-and-go test, (4) traversing obstacle course, (5) ascending and descending stairs. tovném posazení (průměrné zlepšení 6,4 %; medián zlepšení 5,2 %). V subtestu chůze po tvrdé podlaze bylo průměrné zlepšení 9,7 % a medián zlepšení 7,14 %; v subtestu chůze po koberci průměrné zlepšení 8,9 % a medián zlepšení 8,81 % a v subtestu chůze do schodů průměrné zlepšení 8 % a medián zlepšení 10,7 %. Efekt intervence na výkonnost chůze pomocí testu 2MWT byl hodnocen jako procentuální změna skóre tohoto testu (celková ujitá vzdálenost za 2 min). Průměrné zlepšení u popisované skupiny pacientů dosáhlo 9 % (SD = 7 %) s mediánem zlepšení 9,55 % (IQR = 8,65 %) – výsledky a graﬁcká vizualizace dat jsou uvedeny v krabicovém grafu (obr. 3). U žádného z probandů nebyl zaznamenán úraz nebo komplikace jiného charakteru (např. popálení elektrickým proudem).

Diskuze Přibližně 70–80 % přeživších pacientů po CMP je sice schopno navrátit se k samo-

statné chůzi, ta je ale většinou různě závažně limitována přetrvávající spastickou parézou dolní končetiny a nutností používání kompenzačních pomůcek [3,7,11]. Typickou poruchou, kterou v hemiparetické chůzi nacházíme až u 20 % pacientů, je chybějící nebo nedostatečná dorzální ﬂexe a everze nohy během švihové fáze kroku – tzv. drop foot syndrom způsobený zčásti parézou anterolaterální svalové skupiny bérce a zčásti patologickou hyperaktivitou svalů lýtka [2,11]. Syndrom drop foot je v řadě případů kombinován s neschopností dosáhnout při došlapu z důvodu patologicky ekvinovarózního postavení nohy iniciálního kontaktu paty s podložkou, nestabilitou hlezenního i kolenního kloubu ve fázi opory a odrazem bez adekvátní propulze. Chůze pacientů po CMP je tak ve výsledku nápadná svým zpomalením, nevýkonností a asymetrií, má prodlouženou dobu dvojí opory, nižší kadenci a délku kroků a je nestabilní. Pacienti vykazují zhoršenou adaptaci na nerovnosti terénu

PILOTNÍ STUDIE EFEKTU AMBULANTNÍ FUNKČNÍ PERONEÁLNÍ STIMULACE

2MWT

(%)

Obr. 3. Procentuální změna skóre v testu Two Minute Walk Test (2MWT). Fig. 3. Percentual change in Two Minute Walk Test (2MWT).

nebo překážky, na které reagují zkrácením kroku, často zakopnutím nebo neadekvátním nekoordinovaným pohybem vedoucím k pádu [2,3,12]. K úpravě patologického stereotypu chůze a snížení rizika zakopávání a pádů jsou pa cienti standardně vybavováni různými typy prefabrikovaných peroneálních ortéz, které pasivně udržují hlezenní kloub během švihové fáze kroku v neutrální pozici a ve stojné fázi ho pomáhají stabilizovat. Literatura uvádí, že chůze s ortézou snižuje riziko pádu, je rychlejší, stabilnější a méně energeticky náročná než chůze bez ortézy [3,4]. Jsou nicméně popisovány i nevýhody tohoto řešení – pasivní ortéza většinou limituje rozsah hybnosti hlezenního kloubu, což může přispívat k rozvoji svalové hypotrofie a zkrácení a především nepodporuje zbytkovou nebo navracející se dynamickou funkci. Ortéza je pacienty navíc často vnímána jako dyskomfortní, může způsobovat otlaky nebo zvyšovat patologickou svalovou hyperaktivitu [2,3,7,12]. Alternativním terapeutickým přístupem k peroneálnímu ortézování je znovu se rozšiřující metoda FES peroneálního nervu, při

které je kontrakce svalů anterolaterální skupiny bérce k navození adekvátní dorzální flexe a everze nohy během švihové fáze kroku stimulována elektrickými impulzy. Metoda byla pro hemiparetické pacienty poprvé navržena Libersonem už v roce 1961, k většímu rozšíření dochází díky technologickým možnostem až v posledních 10 letech [11]. Klíčovým prvkem je správné načasování signálu – současné přístrojové systémy jsou k tomuto účelu vybaveny tlakovým patním spínačem nebo senzory detekujícími náklon a zrychlení bérce (případně kombinují oba způsoby). Ty spouští stimulaci v optimální fázi krokového cyklu, tedy v zahájení a průběhu švihu (initial swing a mid-swing), s postupným ukončováním stimulace v období dokončení švihu (terminal swing), kdy se noha již připravuje na kontakt paty s podložkou. V literatuře je jako výhoda tohoto řešení oproti peroneálnímu ortézování uváděna podpora zbytkové nebo navracející se dynamické funkce hlezna, podpora troﬁky a zvýšení proprioceptivní informace do centrálního nervového systému [7,11,12]. Účelné používání paretické dolní končetiny během chůze s pomocí FES a fakt, že chůze začne u řady pacientů alespoň částečně vykazovat poprvé od CMP své původní rysy, mohou mít i nezanedbatelný psychologický efekt v motivaci pacientů k další terapii [13]. U pacientů v chronické fázi CMP je ve studiích prokázán okamžitý pozitivní efekt FES na rychlost, energetickou náročnost, symetrii a stabilitu chůze. Pacient má také vyšší schopnost vyhnout se terénním překážkám [6,7,12]. V literatuře je kromě tohoto bezprostředního „ortotického“ efektu v okamžiku, kdy je stimulátor používán, popisován i efekt „terapeutický“ – tedy alespoň částečné obnovení aktivní hybnosti hlezenního kloubu a zlepšení parametrů chůze i v období po přerušení používání stimulátoru [2,3,6–8]. Převážně nekontrolované studie uvádí, že FES má vliv na dlouhodobé zvýšení rychlosti a výkonnosti chůze, snížení její energetické náročnosti a prodloužení doby opory na paretické dolní končetině [6,7]. Byl popsán i pozitivní dlouhodobý vliv cvičení opakované dorzální flexe pomocí FES na aktivní rozsah pohybu v hlezenním kloubu a míru spasticity plantárních flexorů [2]. Rozsáhlá kontrolovaná studie uvádí pozitivní efekt 30týdenní FES na rychlost chůze, který ale nebyl významně odlišný od kontrolní skupiny, která byla peroneálně ortézována [14]. Podobně jiná rozsáhlá multicent-

rická kontrolovaná studie popisuje výrazně pozitivní efekt 6měsíční FES na rychlost chůze, nicméně vzhledem ke zvolenému designu studie pouze prokazuje, že efekt FES není inferiorní k efektu peroneálního ortézování [7]. Literatura tedy doposud naznačuje, že FES má pozitivní efekt v dlouhodobém ovlivnění chůze u pacientů po CMP, není ale zcela jasné, zda je přínosnější než standardní peroneální ortézování. Design většiny studií zaměřených na dlouhodobý „terapeutický“ efekt FES využívá stimulaci v průběhu celého dne – předpokládá, že je každý pacient vybaven vlastním stimulátorem a používá ho v rámci běžné chůze v domácím prostředí a jeho okolí. To je v současných podmínkách našeho zdravotnictví z důvodu vysoké pořizovací ceny přístrojových systémů pro FES (přibližně 100 000 Kč) a absence úhrady zdravotními pojišťovnami pro řadu pa cientů obtížně realizovatelné. Terapie se tak odehrává převážně formou kratších (obvykle hodinových) ambulantních terapeutických jednotek na specializovaných pracovištích, kdy jeden přístroj postupně využívá více pacientů. Tato intervence je sice v celkovém časovém objemu výrazně kratší než celodenní FES při běžné chůzi a pohybu v domácím prostředí, její efekt může nicméně spočívat ve vyšší intenzitě – trénink probíhá tak, že pacienti jsou instruováni, aby rychlost chůze s FES byla maximální možná při zachování podmínky bezpečnosti a stability. Tento předpoklad vychází z recentní literatury zabývající se plasticitou nervového systému, která uvádí, že intenzita tréninku (jeho náročnost) představuje společně s poč tem opakování klíčovou podmínku pro účinnou stimulaci plasticity, efektivní motorické učení, posílení kortikospinálních drah a postupnou reedukaci pohybu [8,9]. V souladu s tím jsou i výsledky této pilotní studie, kdy u probandů došlo po 4týdenní každodenní ambulantní a maximálně intenzivní intervenci k průměrnému zlepšení celkového skóre všech pěti subtestů EFAP, a tedy rychlosti chůze, o 11 % (medián zlepšení 10,95 %) a průměrnému zlepšení skóre v testu 2MWT, a tedy výkonnosti chůze, o 9 % (medián zlepšení 9,55 %). V subtestech EFAP se pacienti nejvíce zlepšili při chůzi s překračováním a obcházením překážek a naopak nejméně při zvednutí ze židle, ujití 3m úseku a opětovném posazení. Důvodem může být vyšší vliv FES na stabilitu chůze a schopnost lépe reagovat na požadavky prostředí, který je popisován i v litera-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 81– 85

PILOTNÍ STUDIE EFEKTU AMBULANTNÍ FUNKČNÍ PERONEÁLNÍ STIMULACE

tuře [3,12] než na schopnost základní mobility při vstávání ze židle. Ve výsledcích obou testů byl zaznamenán poměrně velký rozptyl hodnot (směrodatná odchylka průměrného zlepšení v testech EFAP i 2MWT byla 7 %), což může být dáno širokými indikačními kritérii pilotní studie (např. věkový rozptyl pacientů byl 45–63 let, nebyla zohledněna celková tíže postižení apod.). U jednoho pacienta bylo po 4 týdnech intervence pozorováno dokonce zhoršení jak v testu EFAP, tak i v testu 2MWT. I přesto, že měření probíhalo vždy za shodných podmínek a stejným vyšetřujícím, mohou být výsledky ovlivněny dalšími zdravotními komplikacemi, bolestmi pohybového aparátu nebo únavou pacientů s těžkým zdravotním postižením. U pacientů byly ve vstupním i výstupním vyšetření vždy zaznamenávány i subjektivní obtíže, přičemž pacient, u kterého bylo pozorováno zhoršení v obou testech, uvedl při výstupním vyšetření bolest hlavy. Ostatní probandi žádné limitující zdravotní obtíže neuváděli, nicméně řada z nich subjektivně hodnotila, že je pro ně náročné absolvovat každodenní ambulantní terapii po dobu 4 týdnů. Pro prokázání, zda je tento typ intervence srovnatelný s celodenním používáním FES v rámci běžné chůze, bude nutné provést navazující studii s kontrolní skupinou, která podstoupí terapii s FES v domácím prostředí, a dále zvážit zúžení indikačních kritérií.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 81– 85

Závěr V rámci pilotní studie byl splněn cíl ověřit efekt terapie chůze s FES v ambulantním prostředí – u skupiny probandů byl pozorován pozitivní terapeutický efekt pravidelné a intenzivní FES peroneálního nervu na rychlost a výkonnost chůze s využitím dvou standardizovaných testů. V průběhu terapeutické intervence nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky nebo komplikace. Byl ověřen základní princip, že je tento typ terapie využitelný u pacientů s centrální spastickou parézou dolní končetiny a drop foot syndromem. Pro validnější prokázání efektu tohoto typu intervence a jeho porovnání s efektem FES v domácím prostředí je nutné provést randomizovanou kontrolovanou studii s větším počtem probandů.

Literatura 1. Sedova P, Brown RD, Zvolsky M et al. Incidence of hospitalized stroke in the Czech Republic: The national registry of hospitalized patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26(5): 979–986. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.11.006. 2. Sabut SK, Sikdar C, Kumar R et al. Functional electrical stimulation of dorsiflexor muscle: effects on dorsiflexor strength, plantarflexor spasticity, and motor recovery in stroke patients. Neuro Rehabilitation 2011; 29(4): 393–400. doi: 10.3233/NRE-2011-0717. 3. Nolan KJ, Yarossi M, Mclaughlin P. Changes in center of pressure displacement with the use of a foot drop stimulator in individuals with stroke. Clin Biomech 2015; 30(7): 755–761. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2015.03.016. 4. Cakar E, Durmus O, Tekin L et al. The ankle-foot orthosis improves balance and reduces fall risk of chronic spastic hemipatretic patients. Eur J Phys Rehabil Med 2010; 46(3): 363–368.

5. Cameron M. The walkaide functional electrical stimulation system – a novel therapeutic approach for foot drop in central nervous system disorders. European Neurological Review 2010; 5(2): 18–20. doi: 10.17925/ENR.2010.05.02.18. 6. Lairamore CH, Garrison MK, Bourgeon L. Effects of functional electrical stimulation on gait recovery post-neurological injury during inpatient rehabilitation. Percept Mot Skills 2014; 119(2): 591–608. doi: 10.2466/15.25. PMS.119c19z5. 7. Bethoux F, Rogers HL, Nolan KJ et al. The effects of peroneal nerve functional electrical stimulation versus ankle-foot orthosis in patients with chronic stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabilitation Neural Repair 2014; 28(7): 688–697. doi: 10.1177/1545968314521007. 8. Everaert DG, Thompson AK, Chong SL et al. Does functional electrical stimulation for foot drop strengthen corticospinal connections? Neurorehabilitation Neural Repair 2010; 24(2): 168–177. doi: 10.1177/1545968309349939. 9. Meimoun M, Bayle N, Baude M et al. Intensity in the neurorehabilitation of spastic paresis. Rev Neurol 2015; 171(2): 130–140. doi: 10.1016/j.neurol.2014.09.011. 10. Wolf SL, Catlin PA, Gage K et al. Establishing the reliability and validity of measurements of walk ing time us ing the Emory Functional Ambulation Profile. Phys Ther 1999; 79(12): 1122–1133. 11. Kafri M, Laufer Y. Therapeutic effects of functional electrical stimulation on gait in individuals post-stroke. Ann Biomed Eng 2015; 43(2): 451–466. doi: 10.1007/s10439-014-1148-8. 12. Swigchem R, Duijnhoven HJ, Boer J et al. Effect of peroneal electrical stimulation versus an ankle-foot orthosis on obstacle avoidance ability in people with stroke-related foot drop. Phys Ther 2012; 92(3): 398–406. doi: 10.2522/ptj.20100405. 13. Wilkie KM, Shiels JE, Bulley C et al. Functional electrical stimulation impacted on important aspects of my life – a qualitative exploration of chronic stroke patients perceptions of FES. Physiother Theory Pract 2012; 28(1): 1–9. doi: 10.3109/09593985.2011.563775. 14. Kluding PM, Dunning K, O’Dell MW et al. Foot drop stimulation versus ankle foot orthosis after stroke, 30week outcomes. Stroke 2013; 44(6): 1660–1669. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.000334.

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

SHORT COMMUNICATION

doi: 10.14735/amcsnn201786

Spondylodiscitida z pohledu neurologa A neurological view on spondylodiscitis Souhrn Spondylodiscitida je termín, který se používá pro označení infekce meziobratlového disku a osteomyelitidy sousedních obratlů. V rozvinutých zemích se jedná o relativně vzácné onemocnění představující 3–5 % ze všech skeletálních infektů. Nejčastěji je zánět lokalizován v bederní páteři. Neurologický deﬁcit bývá přítomen u 30–50 % pacientů se spondylodiscitidou. Diagnostika je často komplikovaná a zpožděná z důvodu častého výskytu chronických bolestí zad v běžné populaci a dále v důsledku negativity rentgenového vyšetření v časnějších stádiích onemocnění. Konzervativní léčebný postup spočívá v antibiotické terapii zkrácené dle nových poznatků na 6 týdnů při nekomplikovaném průběhu. Indikací pro chirurgickou intervenci je komprese nervových struktur s neurologickým deﬁcitem, spinální instabilita a selhání konzervativní léčby. V našem sdělení prezentujeme soubor 11 pacientů se spondylodiscitidou, z nichž jsme vybrali 3 zajímavé kazuistiky, na kterých demonstrujeme různý průběh onemocnění.

Abstract

T. Andrašinová1, B. Adamová1, R. Chaloupka2, T. Andrašina3 1

Spondylodiscitis is a term used to indicate infection of the intervertebral disc and osteomyelitis of the adjacent vertebrae. It is a relatively rare disease in developed countries, representing 3–5% of all skeletal infections. The inflammation is localized most often in the lumbar spine. Neurological deficits are present in 30–50% of patients with spondylodiscitis. Frequent occurrence of chronic back pain in the general population as well as negative findings on plain radiography in the earlier stages of the disease oftentimes make the diagnosis difficult and delayed. A conservative therapeutic approach consists of antibiotic therapy which may be reduced to six weeks in uncomplicated cases according to new data. Compression of neural structures with neurological deficits, spinal instability, and failure of conservative treatment are all indications for surgical intervention. We are presenting a set of 11 patients with spondylodiscitis from which we selected 3 interesting case reports in order to demonstrate the various courses of the disease.

Neurologická klinika LF MU a FN Brno Ortopedická klinika LF MU a FN Brno 3 Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno 2

 MUDr. Tereza Andrašinová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: andrasinova.tereza@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 30. 8. 2017 Přijato do tisku: 24. 11. 2017

Klíčová slova Práce byla podpořena projektem institucionální podpory FN Brno MZ ČR – RVO (FNBr – 65269705) a z prostředků LF MU pro juniorského výzkumníka Tomáše Andrašinu.

spondylodiscitida – páteř – zánět – magnetická rezonance

Key words Dále byla práce podpořena projektem speciﬁckého výzkumu MUNI/A/1028/2016 z programu podpory studentských projektů na Masarykově univerzitě

Úvod Spondylodiscitida (SD) je termín označující infekci meziobratlového disku (discitida) a sousedních obratlových těl (vertebrální osteomyelitida). Incidence SD je uváděna v rozsahu 0,2–3,7/100 000 za rok [1,2] a představuje 3–5 % ze všech kostních infekcí [3,4]. V lite-

ratuře je uváděna bimodální věková distribuce s prvním vrcholem pod 20 let a dalším v 50–70 letech věku, i když mohou být postiženy všechny věkové kategorie. Toto onemocnění postihuje častěji muže než ženy, v poměru 1,5–2 : 1. K predisponujícím faktorům kromě pohlaví řadíme vyšší věk, diabetes mellitus, imunosupresi, nádorové one-

spondylodiscitis – spine – inﬂammation – magnetic resonance imaging

mocnění, malnutrici, renální selhání, jaterní cirhózu, onemocnění srdce, abúzus alkoholu, intravenózní užívání léků či drog, HIV infekci, operační výkon na páteři a bakteriémii. K dalším rizikovým faktorům patří anamnéza nedávného traumatu (i nepenetrujícího poranění) nebo nedávného invazivního (ev. chirurgického) výkonu spoje-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 86– 92

SPONDYLODISCITIDA Z POHLEDU NEUROLOGA

ného především s implantací protetického materiálu [4]. SD je stále život ohrožující onemocnění. V současné době je mortalita uváděna menší než 5 % [2]. SD postihuje nejčastěji lumbální úsek páteře (45–50 %), následně hrudní úsek (35 %) a nejméně často krční úsek (3–20 %) [3,5]. Na vzniku SD se mohou uplatňovat tři základní mechanizmy – hematogenní šíření infekce, přímé zanesení infekce nebo šíření infekce z okolních tkání. Hematogenní šíření infekce představuje nejčastější způsob nákazy. Vzhledem k tomu, že terminální cévy spinálních arterií jsou v dospělosti zakončeny v obratlových tělech, tak septické emboly způsobují rozsáhlé kostní infarkty vedoucí ke vzniku kostních dutin a následně kompresivních fraktur s rozvojem instability páteře. Následně se infekce šíří na sousední disky. Z osteonekrotických ložisek se infekce dále může šířit i do paravertebrálních měkkých tkání a do epidurálního prostoru páteřního kanálu, důsledkem je rozvoj abscesů přispívajících dále k biomechanické nestabilitě a neurologickému deficitu asi v 1/3–1/2 všech případů SD [4,6]. Zřídka se můžeme setkat i s venózním šířením infekce např. při nárůstu nitrobřišního tlaku a následném retrográdním šíření krevního toku z pánevního žilního plexu do paravertebrálního žilního plexu. S přímým zanesením infekce se můžeme setkat asi u 25–30 % případů SD. Nejčastější je iatrogenní jako následek operačního výkonu na páteři, lumbální punkce (LP) či zákroku v epidurálním prostoru. Šíření infekce z okolních tkání je vzácné. Na základě etiologie je možné dělení SD do tří skupin – pyogenní, granulomatózní (tuberkulózní, brucelární a fungální) a parazitická. Pyogenní SD je primárně monomikrobiální infekce. Nejčastějším etiologickým agens je Staphylococcus aureus, který je původcem asi poloviny (udává se rozpětí 20–84 %) netuberkulózních SD. Narůstajícím problémem posledních 20 let je infekce methicillin rezistentním Staphylococcus aureus (MRSA), která je nejčastěji spjata s nozokomiální nákazou a spojena s velmi špatnými klinickými výsledky. Na druhé místo jsou řazeni původci ze skupiny enterobakterií (7–33 %), především Escherichia coli, Proteus, Klebsiella a Enterobacter spp. S ostatními agens se setkáváme velmi zřídka [4]. Častou zoonózu v endemickém prostředí Středozemního moře a středovýchodu představuje brucelóza (21–48 %). Tuberkulózní SD je nejčastější forma SD celosvětově a v rozvinutých zemích představuje 9–46 % případů

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 86– 92

ze všech SD. Postižení skeletu u tuberkulózní infekce však není příliš časté [7]. Můžeme se setkat i s fungální SD (0,5–1,6 %), její výskyt je silně asociován s imunosupresí [4,8]. K hlavním klinickým příznakům SD patří celkové známky infektu doprovázené zvýšenou teplotou až febriliemi a intenzivní bolesti zad, zvláště klidovou špatně reagující na analgetika (tyto příznaky patří mezi tzv. červené praporky). Může dojít k rozvoji neurologického deﬁcitu (myelopatie, radikulopatie) v důsledku komprese nervových struktur v páteřním kanále při epidurálním abscesu či destrukci obratlových těl. Na našem pracovišti bylo vyšetřeno mezi lety 2015–2016 celkem 11 pacientů, u kterých byla diagnóza SD potvrzena zobrazovacím vyšetřením (magnetická rezonance; MR). Soubor tvořilo 6 mužů a 5 žen, průměrný věk byl 72 let (tab. 1). Z tohoto souboru jsme vybrali tři zajímavé případy, které uvádíme podrobněji v následujících kazuistikách a které demonstrují rozdílný průběh a terapii onemocnění. Cílem tohoto sdělení je dále shrnout novější poznatky o diagnóze SD, jejím dělení a terapii.

Kazuistiky První kazuistika uvádí případ 75leté ženy dlouhodobě léčené pro ﬁbrilaci síní na antikoagulační terapii, diabetes mellitus 2. typu a arteriální hypertenzi (tab. 1). Pacientka byla asi 6 měsíců před přijetím na naše pracoviště došetřována na spádovém interním oddělení pro bolesti břicha, průjmy a nespeciﬁkované otoky. Příčinu potíží se nepodařilo objasnit. Pacientka byla vyšetřena nejprve ambulantně pro týden trvající bolesti celé páteře, byl proveden RTG snímek celé páteře bez průkazu závažné patologie. V průběhu následujících 3 dnů došlo u pacientky k rozvoji hypoaktivního deliria s nárůstem C-reaktivního proteinu (CRP) na 265 mg/l, neurotopický nález neprokazoval parézy, pacientka byla afebrilní a byla přijata na neurologickou kliniku. Origo infektu nebylo při přijetí základním skríningem (RTG plic, kultivace moči) objasněno a vyšetření mozkomíšního moku se opakovaně nezdařilo (z důvodu dodatečně zjištěného rozsáhlého epidurálního abscesu v lokalizaci prováděné LP). Pro anamnézu krátce trvajících bolestí páteře byla den po přijetí provedena MR celé páteře s nálezem obrazu SD v etáži L4/5 s osteolýzou těla L5, epidurálním abscesem v celém hrudním a bederním úseku. Byla zahájena terapie kombinací antibiotik cefotaxim a ampicilin. Již 3. den hospitalizace došlo u pacientky v průběhu několika hodin

k prohloubení poruchy vědomí do kómatu a rozvinul se septický šok s multiorgánovým selháním a rozvojem diseminované intravaskulární koagulopatie s nutností umělé plicní ventilace. Sedmý den od přijetí do nemocnice pacientka zemřela. U pacientky se nepodařilo objasnit origo infektu. Etiologickým agens byl pravděpodobně Staphyloccocus aureus, který byl vykultivován z hemokultury. Pitva nebyla provedena na přání rodiny. Druhá kazuistika popisuje případ 78letého muže (tab. 1) dlouhodobě léčeného s fibrilací síní na antikoagulační terapii, arteriální hypertenzí, diabetem mellitem 2. typu a s chronickou obstrukční plicní nemocí. V květnu 2015 prodělal pacient urosepsi s prokázaným etiologickým agens Citrobacter koseri (z hemokultury) a infekce byla přeléčena antibiotiky dle citlivosti. V návaznosti na urosepsi se mírně zhoršily chronické bolesti bederní páteře, objektivní neurologický nález byl v normě. Byl proveden RTG bederní páteře s nálezem pokročilé spondylartrózy. V laboratorních parametrech došlo pozvolna k nárůstu CRP až na 136 mg/l, avšak prokalcitonin byl negativní. Byl proveden základní skríning možného origa infektu s nálezem drobné subkapsulární kolekce pravé ledviny zobrazující se na CT intravenózní vylučovací urografii. Dle ultrazvukového vyšetření se jednalo o infikovaný hematom (při antikoagulační terapii). Byla provedena punkce pod CT kontrolou s pozitivitou polymerázové řetězové reakce Citrobacter/Klebsiella. V průběhu června 2015 se v klinickém obrazu rozvinulo lehké vícekořenové postižení dolních končetin s levostrannou převahou (areflexie L2–S2 oboustranně, hypestézie v dermatomu L5 vlevo, bez radikulární parézy). Byla provedena MR bederní páteře s nálezem rozvinuté SD L4/5 s abscesovou formací v předním epidurálním prostoru (obr. 1A–C). Byly nasazeny gentamicin a cefotaxim i.v. dle citlivosti, po poklesu CRP na 28 mg/l byla po třech týdnech intravenózní terapie převedena na perorální antibiotikum – doxycyklin. Vzhledem k tomu, že neurologický nález se dále nezhoršoval a antibiotická terapie byla úspěšná, nebyla operační terapie indikována. Třetí kazuistika uvádí případ 68letého muže s revmatoidní artritidou a hepatopatií toxonutritivní etiologie při abúzu alkoholu (tab. 1). Pacient prodělal v červnu 2015 frakturu pravého humeru, která byla řešena operačně, avšak vzhledem k malpozici titanové dlahy byla v plánu reoperace.

SPONDYLODISCITIDA Z POHLEDU NEUROLOGA

Tab. 1. Základní charakteristiky souboru 11 pacientů se spondylodisciditou. Číslo Věk Pohlaví pacienta

Etáž SD

Kostní destrukce s nestabilitou

Neurologický deficit

Operace/ typ

Etiologické agens

Origo infektu, rizikové faktory

L4/5

bez paréz, hypoaktivní delirium, následně kóma a septický šok

Staphyloccocus aureus (hemokultura)

origo infektu nezjištěno, rizikové faktory – vyšší věk, diabetes mellitus

Citrobacter koseri (hemokultura)

origo – inﬁkovaný hematom pravé ledviny, urosepse, rizikové faktory – diabetes mellitus, vyšší věk

nezjištěno

origo – titanová dlaha, st.p. fraktuře PHK rizikový faktor – abúzus alkoholu

L4/5

areﬂexie L2–S2 oboustranně, hypestezie v dermatomu L5 vlevo, bez radikulární parézy

Th 8/9

spastická paraparéza DKK ano/ středně těžká, s hranicí zadní poruchy čití od Th 9 přístup *

L4/5

Th10/11

C6/7

paréza L4 lehká

nezjištěno

origo nezjištěno, riziko – vyšší věk

nezjištěno

origo – aortobifemorální protéza, st.p. resekci aneuryzmatu abdominální aorty

spastická kvadruparéza lehká

ano/ přední přístup **

Staphyloccocus aureus (stěr z operační rány)

origo – tromboﬂebitida po zavedeném periferním žilním katetru, rizikový faktor – diabetes mellitus

Staphyloccocus aureus (hemokultura)

předpokládané origo – fraktura předloktí, rizikové faktory – imunosuprese, renální insuﬁcience

L3/4

chabá paraparéza DKK těžká

L4/5

Th9

ano

spastická paraparéza DKK těžká, hranice čití Th 9

ano/ zadní přístup ***

Streptococcus gallolyticus (stěr z operační rány)

origo nezjištěno, rizikový faktor – vyšší věk

L4/5

Staphyloccocus aureus (hemokultura)

origo nezjistěno, rizikový faktor – imunosuprese

Th12–L2

ano

Staphylococcus aureus (hemokultura)

origo – sakrální dekubitus, rizikové faktory – imunosuprese, vyšší věk

Salmonella enterica origo nezjištěno, rizikové faktory (hemokultura) – imunosuprese, vyšší věk

DKK – dolní končetina; etáž – postižený segment; M – muž; PHK – pravá horní končetina; SD – spondylodiscidita; Ž – žena * Pacient 3. Zadní výkon: posterolaterální dekomprese s laminektomií Th8/9, kostotransverzektomie zleva dle Capenera, posterolaterální fúze a transpedikulární ﬁxace Th6/7–Th10/11, proplachová drenáž. ** Pacient 6. Přední výkon: resekce disku, drenáž abscesu, přední fúze C6–7 s použitím mezitělové klece. *** Pacient 9. Zadní výkon: posterolaterální dekomprese s laminektomií Th5–6, Th8/9 s odstraněním granulační tkáně a kapek hnisu z páteřního kanálu, resekce transverzu Th9 vlevo, evakuace abscesu, subtotální odstranění těla Th9 a disku, výplň těla obratle alloštěpy, posterolaterální fúze a transpedikulární instrumentace Th7/8–Th10/11.

Od srpna 2015 se u pacienta objevily silné bolesti hrudní páteře nereagující na analgetika a od září 2015 se rozvinula centrální paraparéza dolních končetin středně těžkého stupně s hranicí poruchy čití od Th9. Byl proveden RTG hrudní páteře, kde byl popsán vymizelý intervertebrální prostor Th8/ 9, CRP bylo 17 mg/l, pacient byl afebrilní. Byla doplněna MR hrudní páteře s nálezem SD

Th8/9 se zánětlivými změnami i epidurálně a v přilehlých měkkých tkáních (obr. 2A–B). Byly nasazeny cefotaxim a gentamicin i.v. a byla provedena operace ze zadního přístupu. Operační výkon zahrnoval posterolaterální dekompresi s laminektomií Th8/9, kostotransverzektomii zleva dle Capenera, posterolaterální fúzi a transpedikulární fixaci Th6/7–Th10/11 a proplachovou dre-

náž. Pooperačně došlo pozvolna ke zlepšení klinického nálezu do paraparézy lehkého stupně. Zánětlivé parametry zůstávaly po celou dobu hospitalizace nízké, etiologické agens se nepodařilo kultivačně objasnit. Intravenózní antibiotická terapie byla převedena po dvou týdnech na perorální formu (rifampicin a trimetoprim + sulfametoxazol) a po 6 týdnech byla antibiotika vysazena.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 86– 92

SPONDYLODISCITIDA Z POHLEDU NEUROLOGA

Obr. 1. MR vyšetření bederní páteře u pacienta se spondylodiscitidou v etáži L 4/5 (pacient č. 2). Obr. 1A) STIR sekvence, sagitální rovina. Obrázek ukazuje hyperintenzní meziobratlovou ploténku L4/5, nerovnosti krycích ploten a abnormální hyperintenzitu – edém obratlových těl L4 a L5 v návaznosti na meziobratlový prostor. Obr. 1B) T1 vážený obraz, sagitální rovina. Snížený signál obratlových těl koresponduje s edémem sledovatelným v sekvenci STIR. Patologicky zvýšený signál ve ventrálním epidurálním prostoru – absces (šipka). Obr. 1C) T1 vážený obraz, postkontrastně, axiální rovina. Patologické sycení při obvodu intervertebrálního disku L4/5, epidurálního prostoru a přilehlých obratlových těl s usuracemi krycích ploten. Abscesová kolekce za tělem L5 paramediálně vlevo šíře až 10 mm (šipka). Fig. 1. MRI examination of the lumbar spine in a patient with spondylodiscitis at the L4/5 level (patient No. 2). Obr. 1A) STIR sequence, sagittal orientation. Image reveals a markedly hyperintense intervertebral disc L4/5, irregularities of the endplates and abnormal hyperintensity – edema of vertebral bodies L4 and L5 contiguous with the intervertebral space. Obr. 1B) T1-weighted image, sagittal orientation. The marked hypointensity of the vertebral bodies corresponds with edema ﬁnding in the STIR sequence. The pathological increase of the signal in ventral epidural space – abscess (arrow). Obr. 1C) Contrast-enhanced T1-weighted image, axial orientation. Peripheral pathological enhancement of the intervertebral disc L4/5, enhancement of epidural space and adjacent vertebral bodies with end plate destruction. Epidural abscess collection in the left paramedial location behind vertebral body L5 (arrow).

Diskuze Uvedené kazuistiky pacientů se SD poukazují na variabilní průběh toho onemocnění a různou volbu terapie (konzervativní vs. operační). SD je sice vzácná příčina bolestí páteře ve srovnání s primárně vertebrogenní etiologií na podkladě funkčních a degenerativních změn páteře, nicméně její incidence v posledních 20 letech v Evropě stále narůstá [6]. Za stoupajícím výskytem SD stojí prodlužující se délka života, změna bakteriálního spektra způsobujícího infekci, narůstající lékové rezistence, nárůst množství

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 86– 92

imunosuprimovaných pacientů, mladých intravenózních uživatelů drog. Odhalení SD napomáhá zdokonalení zobrazovacích metod [1,3]. Pečlivá anamnéza nám často umožní zjistit možný zdroj infekce. Vždy pátráme po nedávné intervenci jako jsou LP, epidurální injekce nebo katetrizace, vertebroplastika a kyfoplastika, recentní operace páteře nebo implantace osteosyntetických materiálů. Zvažujeme-li přestup infekce z okolních tkání, pátráme po známkách infekce měkkých tkání v okolí páteře či recentní operaci terminální části trávicího nebo horní

části urogenitálního traktu. Můžeme se také setkat s přímým přestupem infekce z infikovaného aortálního stentu, při ruptuře jícnu či při retrofaryngeálním abscesu [4]. Cíleně musíme vyloučit infekci urogenitálního traktu, přítomnost infikovaných intravenózních katetrů, endokarditidu, divertikulitidu, zubní fokus. Všichni pacienti v našem souboru byli vyššího věku (61–85 let), což se shoduje s druhým věkovým vrcholem výskytu SD. U 5 z 11 pacientů se podařilo zjistit origo infektu, tedy zdroj SD. Zdrojem infektu byly: implantovaná titanová dlaha po fraktuře humeru, urosepse a infikovaný he-

SPONDYLODISCITIDA Z POHLEDU NEUROLOGA

matom ledviny, aortobifemorální protéza, infikovaný periferní žilní katetr, sakrální dekubitus. S imunosupresí jako rizikovým faktorem jsme se setkali u čtyř pacientů v souboru, dva pacienti prodělali před rozvojem SD závažnější trauma (frakturu), tři pacienti trpěli diabetem, jeden pacient chronickou renální insuficiencí a jeden pacient měl v anamnéze abúzus alkoholu. Čas mezi počátkem symptomů a stanovením diagnózy SD bývá v různých studiích uváděný mezi 2 dny až 12 měsíci s průměrnou dobou 4,3 měsíce [1,3,5]. Pozdní stanovení diagnózy je spojeno s nepříznivým klinickým výsledkem pa cientů léčených konzervativně [9]. Klinické symptomy SD bývají nezřídka nespecifické. K hlavním klinickým příznakům SD patří zvýšená teplota a bolest zad. Bolesti bývají často noční, klidové, nereagující na běžná analgetika, což se potvrdilo ve všech prezentovaných případech. V literatuře se udává, že až 15 % pacientů bolesti páteře nemá a až 50 % pacientů nemá febrilie. Z dalších symptomů se setkáváme s profuzním pocením, celkovou slabostí, nechutenstvím a váhovým úbytkem. V případě postižení krční páteře se můžeme setkat s krční rigiditou, dysfagií, tortikolis. Z laboratorních známek si všímáme leukocytózy, elevace CRP a zvýšené sedimentace [3]. Důležité je rovněž provést mikrobiologické kultivační vyšetření krve (hemokultura), která nám může pomoci objasnit etiologické agens SD. Etiologické agens se podařilo v našem souboru 11 pacientů objasnit u 8 pacientů (73 %). Celkem 6 pacientů mělo pozitivní kultivace z hemokultury (4× Staphyloccocus aureus, 1× Salmonella enterica a 1× Citrobacter koseri) a 2 pacienti měli pozitivní kultivace z operační rány (1× Staphyloccocus aureus a 1× Streptococcus gallolyticus). V literatuře se udává pozitivní výsledek hemokultury u 40–60 % pacientů se SD [4]. Ve shodě s literaturou byl nejčastějším etiologickým agens Staphylococcus aureus. Zajímavým zjištěním byla normální hladina prokalcitoninu u většiny pacientů léčených na našem pracovišti. V případě pooperačního rozvoje SD se setkáváme s tzv. tichým klinickým obdobím po operaci trvajícím průměrně 21 dní. MR je diagnostická metoda první volby při podezření na SD. MR nám pomůže zároveň odlišit SD od degenerativních, traumatických či neoplastických změn. V časnějších stadiích onemocnění (2–8 týdnů od nástupu příznaků) má nativní RTG nízkou

Obr. 2. MR vyšetření hrudní páteře u pacienta se spondylodiscitidou v etáži Th8/9 (pacient č. 3). Obr. 2A) STIR sekvence, sagitální rovina. Obraz částečného kolapsu obratlových těl Th8 a Th9 s téměř vymizelým meziobratlovým prostorem, edém obratlů. Obr. 2B) T1 vážený obraz, sagitální rovina. Korespondující obraz postkontrastně, nehomogenní sycení destruovaných obratlových těl, kostní fragmenty a zánětlivé hmoty prominují dorzálně až 6 mm a komprimují durální vak. Významná sekundární spinální stenóza s útlakem míchy (šipka). Fig. 2. MRI examination of the thoracic spine in a patient with spondylodiscitis at the T8/9 level (patient No. 3). Obr. 2A) STIR sequence, sagittal orientation. Image shows partial collapse of vertebral bodies T8 and T9 with reduction of intervertebral space; edema of vertebral bodies. Obr. 2B) T1-weighted image, sagittal orientation. The corresponding post-contrast image shows heterogenous enhancement of the damaged vertebral bodies, bone fragments and inﬂammatory masses extending posteriorly up to 6 mm and compressing the dural sac. Signiﬁcant secondary spinal stenosis with compression of the spinal cord (arrow).

pozitivní prediktivní hodnotu v důsledku nepřítomnosti destrukce kostní hmoty. Radionuklidové metody jsou naopak vysoce senzitivní, avšak málo speciﬁcké. CT je velmi užitečné pro zacílení punkce s aspirací [4]. Výskyt neurologické symptomatiky je uváděn asi v 1/3 až 1/2 případů výskytu SD, a to od lehké formy provázené mírným senzitivním postižením až po těžkou slabost v důsledku radikulopatie nebo myelopatie a sﬁnkterovou dysfunkci [2]. Neurologická symptomatika je častěji asociována s epidurálním abscesem, destrukcí obratle, opožděným stanovením diagnózy, s postižením

krčního úseku a s tuberkulózní SD. V našem souboru mělo neurologický deficit 55 % pacientů. Homagk et al vytvořili klasiﬁkaci SD na základě rozsáhlé studie, do které bylo zařazeno celkem 296 pacientů [3]. Rozdělili SD do tří stupňů dle závažnosti a každému stupni pak přidělili speciﬁcká léčebná doporučení. Stupeň závažnosti je daný klinickými příznaky (numerical rating scale; NRS), laboratorními parametry (CRP), morfologickým obrazem na zobrazovacích vyšetřeních (MR) a neurologickým stavem. Zjednodušeně můžeme říci, že stupeň III představuje SD s neurologic-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 86– 92

SPONDYLODISCITIDA Z POHLEDU NEUROLOGA

kým deficitem, stupeň II SD bez neurologického deficitu (ale s destrukcí kosti) a ostatní případy SD (bez kostní destrukce, bez neurologického deficitu) zařazujeme ke stupni I. Podobné dělení SD uvádějí ve své práci také Pola et al, kteří rozdělili SD na typy A, B a C, které zhruba korelují se stupni I–III [6]. Částečně se odlišuje pouze typ C, u kterého je přítomen buď neurologický deficit nebo epidurální absces. Terapie se řídí příslušným stupněm závažnosti. Společným doporučením pro úspěšnou léčbu všech stupňů je imobilizace postižené části páteře a cílená antibiotická léčba. Délka imobilizace se řídí dle bolesti, klinického stavu a vývoje zánětlivých parametrů. Konzervativní postup je volbou pro SD I. stupně a pro pacienty polymorbidní s vysokým operačním rizikem. Chirurgický postup je doporučován v případě, kdy dojde ke kostní destrukci a k rozvoji spinální nestability, k neurologickému postižení, k rozvoji abscesu či sepse. Cílem operace je zajistit stabilitu páteře (stabilizace), zabránit kompresi nervových struktur (dekomprese) a odstranit zánětlivý fokus (debridement) s možností současné biopsie. Historicky byl za zlatý standard operační léčby SD považován přední debridement kombinovaný se zadní stabilizací [1]. Volba chirurgického přístupu je však stále otázkou diskuzí. V literatuře se můžeme setkat s různými návrhy doporučených postupů, avšak míra těchto doporučení je většinou nízká a není dosud založena na datech získaných z prospektivních randomizovaných studií. Jako metodu volby u SD II. stupně volí Homagk et al zadní stabilizaci. Ta však nemusí být vždy dostatečná a v některých případech je nutno ji doplnit v druhé době o přední stabilizaci. Samostatná přední stabilizace nebyla doporučena vzhledem k vyšší invazivitě operace (s výjimkou krční páteře). Homagk et al uvádí možnost řešit operačně i SD I. stupně, výhody jsou spatřovány v možnosti identifikovat agens peroperační biopsií (při neúspěšné konzervativní terapii), v imobilizaci postiženého segmentu, a tedy v možnosti okamžité mobility pacienta bez korzetu. U SD III. stupně je doporučována časná dekomprese a zadní stabilizace doplněná o časnou přední stabilizaci v závislosti na výši postiženého segmentu [3]. Lindhardt et al a Si et al [10,11] ve svých pracích uvádějí jako metodu volby s lepšími výsledky a lepším klinickým výstupem naopak izolovaný přední přístup. Jednalo se o práce hodnocené kvalitou důkazů jako střední s vysokou mírou doporučení, avšak obě studie zahrno-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 86– 92

valy relativně málo pacientů. Nově jsou u SD zkoušeny i méně invazivní postupy, jako perkutánní zadní stabilizace, které by mohly mít přínos zejména u pacientů v celkově špatném stavu [1]. Terapeutický přístup k našim pacientům byl individuální s ohledem na neurologické postižení, přítomnost nestability páteře (při kostní destrukci), avšak důraz byl kladen i na celkový stav a morbiditu pacienta a očekávaný profit invazivního výkonu. V našem souboru byli operováni celkem 3 pacienti, jeden pacient z předního přístupu (lokalizace SD v krční páteři) a 2 pacienti ze zadního přístupu. U pacienta se SD se vždy snažíme odhalit etiologické agens, abychom mohli podávat antibiotickou léčbu cíleně. Pokud se nepodaří etiologické agens zjistit z hemokultury či sérologickými testy, tak je doporučováno provedení perkutánní aspirační biopsie pod radiologickou kontrolou, což je poměrně bezpečný a levný diagnostický nástroj. Za situace, kdy se nepodaří vykultivovat žádné bakteriální agens, je nutné uvažovat i o jiných patogenech, jako jsou mykobakterie, brucella či fungální patogeny a provést odpovídající mikrobiologické vyšetření. Pokud v úvodu neznáme etiologické agens SD a zahajujeme léčbu empiricky nasazenými antibiotiky, tak je třeba zvolit antibiotika účinná na Staphylococcus aureus, včetně methicillin rezistentního, na streptokoky a na gramnegativní bakterie. Dle doporučení Americké společnosti pro infekční nemoci (Infectious Diseases Society of America – IDSA) jsou to antibiotika ze skupiny glykopeptidů (vankomycin) v kombinaci s antibiotiky ze skupiny cefalosporinů III.–IV. generace nebo s karbapenemy. Alternativní režimy v případě alergie nebo intolerance mohou zahrnovat kombinaci daptomycinu a chinolonu. Dle výsledků kultivace se pak pokračuje v terapii antibiotiky cíleně. Léčba pacientů se SD způsobenou mykobakterií, brucellou či fungálními patogeny je speciﬁcká a přesahuje rozsah tohoto sdělení. U pacientů s hemodynamickou nestabilitou, sepsí, septickým šokem nebo příznaky progresivních neurologických příznaků se doporučuje zahájit empirickou antimikrobiální terapii ihned, současně s pokusem o stanovení mikrobiologické diagnózy. U ostatních, nerizikových pacientů, se doporučuje s nasazením antimikrobiální terapie vyčkat a nasadit terapii až po stanovení mikrobiologické diagnózy, síla tohoto doporučení je však nízká [12].

Bernard et al se ve své práci zabývali možností zkrácení antibiotické terapie u pacientů s pyogenní SD z původně doporučených 12 týdnů na 6 týdnů, přičemž se ukázalo, že toto zkrácení nemá nežádoucí vliv na riziko relapsu onemocnění, selhání léčby či mortalitu. U nekomplikované SD (bez epidurálního abscesu, kostní destrukce a bez neurologického deﬁcitu) může být terapie dle této studie bezpečně zkrácena na 6 týdnů (2 týdny intravenózně, 4 týdny perorálně) [13]. Je doporučeno antibiotickou terapii zahájit intravenózním podáním antibiotik a poté, co dojde ke zlepšení klinického stavu a signiﬁkantnímu poklesu zánětlivých parametrů (CRP, leukocyty), je možno pokračovat v perorálním podání [1,2].

Závěr SD je stále závažné život ohrožující onemocnění, jehož incidence mírně narůstá. Na toto onemocnění je nutné myslet v diferenciální diagnostice bolestí páteře zejména při výskytu intenzivních klidových bolestí a celkových známek zánětu. Diagnostika bývá obtížná zejména v počátečních stadiích onemocnění, kdy radiologický nález zejména na prostých RTG snímcích bývá často negativní, metodou volby ze zobrazovacích vyšetření je MR páteře. Je možno rozlišit tři stupně závažnosti SD dané morfologickým obrazem na zobrazovacích vyšetřeních a neurologickým statem. Dle stupně závažnosti se řídí terapeutický postup (konzervativní či operační). U nekomplikované pyogenní SD je možné na základě současných poznatků antibiotickou terapii bezpečně zkrátit na 6 týdnů.

Literatura 1. Rutges JP, Kempen DH, van Dijk M et al. Outcome of conservative and surgical treatment of pyogenic spondylodiscitis: a systematic literature review. Eur Spine J 2016; 25(4): 983–999. doi: 10.1007/s00586015-4318-y. 2. Sur A, Tsang K, Brown M et al. Management of adult spontaneous spondylodiscitis and its rising incidence. Ann R Coll Surg Engl 2015; 97(6): 451–455. doi: 10.1186/s13256-016-1125-y. 3. Homagk L, Homagk N, Klauss JR et al. Spondylodiscitis severity code: scoring system for the classiﬁcation and treatment of non-specific spondylodiscitis. Eur Spine J 2016; 25(4): 1012–1020. doi: 10.1007/s00586015-3936-8. 4. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM et al. Spondylodiscitis: update on dia gnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65(3): 11– 24. doi: 10.1093/jac/dkq303. 5. Saez-Arenillas Martín A, Cerebrián Parra JL, Urda Martínez-Aedo AL et al. Management of infectious discitis. Outcome in one hundred and eight patients in a University Hospital. Int Orthop 2012; 36(2): 239–244. doi: 10.1007/s00264-011-1445-x.

SPONDYLODISCITIDA Z POHLEDU NEUROLOGA

6. Pola E, Autore G, Formica VM et al. New classiﬁcation for the treatment of pyogenic spondylodiscitis: validation study on a population of 250 patients with a follow-up of 2 years. Eur Spine J 2017; 26 (Suppl 4): 479–488. doi: 10.1007/s00586-017-5043-5. 7. Trecarichi EM, Di Meco E, Mazzotta V et al. Tuberculous spondylodiscitis: epidemiology, clinical features, treatment, and outcome. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16(2): 58–72. doi: 10.1016/j.spinee.2012.07. 015. 8. Ramos A, Huddleston P, Patel R et al. Vertebral osteomyelitis due to candida species: a cohort study and re-

view of the literature. Open J Orthop 2013; 3(2): 81–89. doi: 10.4236/ojo.2013.32016. 9. Ascione T, Balato G, Di Donato SL et al. Clinical and microbio logical outcomes in haematogenous spondylodiscitis treated conservatively. Eur Spine J 2017; 26 (Suppl 4): 489–495. doi: 10.1007/s00586-017-5036-4. 10. Linhardt O, Matussek J, Reﬁor HJ et al. Long-term results of ventro-dorsal versus ventral instrumentation fusion in the treatment of spondylitis. Int Orthop 2007; 31(1): 113–119. doi: 10.1007/s00264-006-0140-9. 11. Si M, Yang ZP, Li ZF et al. Anterior versus posterior ﬁxation for the treatment of lumbar pyogenic verte-

bral osteomyelitis. Orthopedics 2013; 36(6): 831–836. doi: 10.3928/01477447-20130523-33. 12. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ et al. Infectious Diseases Society of America. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis 2015; 61(6): 26–46. doi: 10.1093/cid/civ482. 13. Bernard L, Dinh A, Ghout I et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 2014; 385(9971): 875–882. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61233-2.

Poděkování partnerům České neurologické společnosti

platinový partner

zlatí partneři

stříbrní partneři

bronzoví partneři

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 86– 92

DOPIS REDAKCI

LETTER TO EDITOR doi: 10.14735/amcsnn201893

Leiomyoma of the palm Leiomyom dlaně Dear Editor, Leiomyoma, also known as fibroids, is a benign neoplasm, which can develop anywhere in the body where smooth muscle is present. It is especially present in the uterus of middle-aged women. Occurrences in other locations are less frequent. According to histology, three types of leiomyoma – solid, cavernous and venous - are distinguished. The tumours are benign, but the leiomyosarcoma must be differentiated by histology. If the tumour occurs on the extremities, it is more likely situated in the lower extremities [1]. The localization in the palm is quite rare [2] although there were several cases of leiomyoma of the fingers [3–4]. The first leiomyoma in the palm was described in 1960 and by 2009 about 150 cases of the tumour in the hand region were described [2]. We present a case of a 55-year-old female patient who due to the wrong diagnosis and insufficient examination had to suffer for several decades. From 1981 till 2016 the patient experienced a lump in the first interdigital space and second metacarpal bone. Apart from the symptoms characteristic of carpal tunnel syndrome, she suffered from severe pain, yet no imaging studies were performed to eliminate the possibility of a tumour of the hand. The patient underwent repeated surgical interventions (1982, 1989, 1998, and 2006) at different facilities due to carpal tunnel syndrome. There were some improvements at the beginning, but overall they were effective. In January 2016, this patient was examined again. The examination showed a clear palpable mass in the region of the first interdigital space and the second metacarpal bone. Magnetic resonance imaging (MRI) was completed, showing spherical expansion without a direct relation to the branches of the median nerve in the region between the second and third metacarpal bone (Fig. 1A). The patient expressed severe hypoaesthesia of the first three fingers, weakened hand-grip muscle power and restricted opposition of the thumb. According to EMG, the

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 93– 94

reduced amplitude of the motor response of the median nerve, normal distal motor latency and slightly decreased amplitudes of sensory responses in the first and second fingers, and decreased sensory conduction velocity were shown. On January 11, 2016, microscopic surgery under general anaesthesia was performed. The incision was made through the previous scar through the centre of the palm and farther peripherally over the second metacarpal bone. First, the main trunk of the median nerve from the hardened scar was dissected, as well as the severely altered motor branch of the thenar. Furthermore, the periphery of the spherical mass reaching the first interdigital space in the depth of the palm was dissected. From the capsule of the mass, the thin neural branch was relaxed and the tumour was extirpated in one piece (Fig. 1B). The tumour was well circumscribed and did not infiltrate the surrounding tissue. The tumour was thought to be a schwannoma due to its appearance and relation to the neural branch. According to the definitive histological examination, however, the surprising diagnosis of a leiomyoma was established (Fig. 2). The sutures were removed on the eleventh postoperative day. The wound was healed. The previous pain ceased completely. The patient expressed an improvement in the sensation of the fingers except for the residual hypaoesthesia of the third finger. The mobility of the fingers was not limited. This case report is striking since the findings reveal careless management of the whole case. Firstly, it is likely that nobody listened to the patient sufficiently during the previous surgical operations and this led to repeated surgical interventions and prolongation of the pain for an unbearably protracted period of 35 years. Therefore, imaging studies such as ultrasonography or MRI should be conducted as a routine examination, especially in the cases of revision surgery [5]. Carpal tunnel syndrome surgery brings very good results in general [6]. If

M. Kanta1, E. Ehler2, M. Vališ3, P. Kašparová4, J. Adamkov1, B. Klímová3 1

Department of Neurosurgery of the Faculty of Medicine of Charles University and University Hospital in Hradec Králové 2 Department of Neurology, Regional Hospital Pardubice and Faculty of Health Studies, University of Pardubice 3 Department of Neurology of the Faculty of Medicine of Charles University and University Hospital in Hradec Králové 4 Department of Pathology of the Faculty of Medicine of Charles University and University Hospital in Hradec Králové

 doc. PhDr. Blanka Klímová, Ph.D. Department of Neurology, University Hospital in Hradec Králové, Sokolská 581 50005 Hradec Králové Czech Republic e-mail: blanka.klimova@fnhk.cz Accepted for review: 16. 11. 2017 Accepted for print: 19. 12. 2017 This work was supported by the grants of MH CR – DRO (UHHK 00179906) and PROGRES Q40 run at the Faculty of Medicine of Charles University.

diﬃculties reoccur, it is necessary to discover whether they are primarily of neurological origin or induced by a diﬀerent level (cervical spine, supraclavicular or infraclavicular brachial plexus, the course of the me-

LEIOMYOMA OF THE PALM

Fig. 1A) MRI of the palm with the tumour. Fig. 1B) Surgical finding. Obr. 1A) Magnetická rezonance dlaně s nádorem. Obr. 1B) Chirurgický nález. quite uncommon, although there is a case of more than ﬁfty years of growth of a tumour in the palm, but without any pain [7]. Therefore, the precise recording of the patient’s medical history, the necessity of a thorough analysis of the symptoms of the patient, and a careful physical examination with subsequent targeted imaging are inevitable in order to maintain the patient’s quality of life.

References

Fig. 2. Histological finding with SMA (Smooth Muscle Actin) – evidence of leiomyoma. Obr. 2. Histologický nález s aktinem hladkého svalstva – průkaz leiomyomu. dian nerve within the arm and the forearm). In this case, the symptoms were based further peripherally from the carpal tunnel and the tumour was not directly related to the larger branches of the nerve. Nevertheless, the scarring of the nerve surely contributed

to the problems of the patient as she has expressed improvement in sensory functions following surgery. The combination of the neural lesion and another pathology may cause confusion. Secondly, the long duration of the painful symptoms for 35 years is

1. Maresca A, Gagliano C, Marcuzzi A. Leiomyoma of the hand: a case report. Chir Main 2005; 24(3–4): 193–195. 2. Kulkarni AR, Haase SC, Chung KC. Leiomyoma of the hand. Hand (N Y) 2009; 4(2): 145–149. doi: 10.1007/s11552008-9143-x. 3. Boutayeb F, Ibrahimi AE, Chraibi F et al. Leiomyoma in an index ﬁnger: report of case and review of literature. Hand (N Y)2008; 3(3): 210–211. 4. Yang WE, Hsueh S, Chen CH et al. Leiomyoma of the hand mimicking a pearl ganglion. Chang Gung Med J 2004; 27(2): 134–137. 5. Fazilleau F, Williams T, Richou J et al. Median nerve compression in carpal tunnel caused by a giant lipoma. Case Rep Orthop 2014; 2014: 654934. doi: 10.1155/2014/654934. 6. Staal A, van Gijn F, Spaans F. Mononeuropathies: examination, diagnosis and treatment. London: WB Saunders, 1999. 7. Moritomo H, Murase T, Ebara R et al. Massive vascular leiomyoma of the hand. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 2003; 37(2): 125–127.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 93– 94

LETTER TO EDITOR

DOPIS REDAKCI doi: 10.14735/amcsnn201895

Dural-based posterior fossa giant cavernous hemangioma masquerading as hemangiopericytoma Gigantický kavernózní hemangiom zadní jámy nasedající na duru napodobující hemangiopericytom Dear editor, Intracranial cavernous hemangiomas are one of the rarest among all vascular malformations, with a necropsy incidence between 0.39 and 0.53% [1] accounting for 10–20% [2] of all vascular malformations. They are usually found in a supratentorial location with 20.7% incidence in the infratentorial region but rarely in the region of cerebellum (6.1%) [3]. The rarity of the cavernous hemangioma in the region of the cerebellum may result in a frequent misdiagnosis thus mak ing the treatment quite challenging. Giant cavernous hemangiomas (GCH) are exceedingly rare, imaging appearance is quite variable and because of slow perfusion, contrast enhancement is not regarded as a characteristic imaging finding of the cavernous hemangiomas, so straightforward diagnosis may again pose a significant challenge [4]. Some of the GCHs may have features similar to those of typical cavernous hemangiomas, while some may be purely cystic, and some may present with significant contrast enhancement along with a mass effect, mimicking neoplasms [5]. We present our experience with a case of GCH that mimicked the appearance of a hemangiopericytoma and discuss its radiological and histopathological findings. A 25-year-old female patient was admitted to our hospital with a history of persistent occipital headache with intermittent vomiting and unsteadiness of gait during the past 3 months. On examination, she was conscious and oriented. Cerebellar signs were positive on the right side. There were no cranial nerve palsies and ophthalmoscopic examination was normal. Contrast-enhanced computed tomography (CECT) of the brain was suggestive of heterogeneously

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 95– 97

enhancing extra-axial mass lesion at the right posterior fossa with destruction of the overlying bone causing compression of the 4th ventricle and hydrocephalus. Magnetic resonance imag ing (MRI) of the brain revealed a large, well-defined extra-axial mass lesion in the posterior fossa causing compression of the right cerebellum which was T1-isointense, T2/FLAIR-hyperintense with intensive post-contrast enhancement with necrotic areas and flow voids. There was dural enhancement and destruction of the right occipital bone along with cerebellar tonsil lar herniation and obstructive hydrocephalus. There was non-visualization of the right transverse sinus suggestive of compression (Fig. 1). In view of the possible dia gnosis of hemangiopericytoma, a retromastoid retrosigmoid approach was used to operate the patient in the sitting position. Intraoperatively, there was a lesion sized 5 × 5.5 cm in the right posterior fossa which was reddish-brown in color, firm and highly vascular with a well-defined plane of cleavage. The dura was hypertrophied, and the overly ing bone was eroded by the tumor. Total excision of the lesion was done. Histopathological examination of the specimen revealed a vascular lesion composed of a variable sized thin-walled vascular channel with dilated and blood filled lumina. Intervening stroma showed delicate collagenization. The lining cells were negative for EMA and S-100 (Fig. 2), was consistent with the diagnosis of cavernous hemangioma. Postoperatively, the patient did well and was discharged on the 8th post-operative day. A repeat CECT of the brain showed that the lesion was completely removed. At the 3-month follow-up, she continued to do well

G. Dutta1, D. Sachdeva1, D. Singh1, R. Saran2, A. Reddy1, I. Mohd1, M. Garg1 1

Department of Neuro-Surgery, Govind Ballav Pant Institute of Postgraduate Medical Education and Research (GIPMER), New Delhi, India 2 Department of Pathology, Govind Ballav Pant Institute of Postgraduate Medical Education and Research (GIPMER), New Delhi, India

 Dr. Gautam Dutta Department of Neuro-Surgery, Govind Ballav Pant Institute of Postgraduate Medical Education and Research (GIPMER), New Delhi, India 1, Jawaharlal Nehru Marg Delhi 110002, India e-mail: gautamblue@hotmail.com Accepted for review: 20. 4. 2017 Accepted for print: 21. 11. 2017

with a complete resolution of pre-operative symptoms and cerebellar signs. Cavernous hemangiomas are benign vascular lesions comprised of enlarged, clus-

DURALBASED POSTERIOR FOSSA GIANT CAVERNOUS HEMANGIOMA MASQUERADING AS HEMANGIOPERICYTOMA

Fig. 1. Contrast-enhanced computed tomography (CECT) of the brain showing heterogeneously contrast-enhancing lesion at the right posterior fossa with erosion of the overlying bone (A). On MRI, the lesion is isointense on T1 (B) and hyperintense on T2-weighted image (C) with intensive post-contrast enhancement (D). There is non-visualization of the right transverse sinus (E) on MRA. Figure F is post-operative CECT of the brain showing complete removal of the lesion.

Fig. 2. H & E × 100 section showing irregular varying size vascular channel lined by endothelial cells and separated by thick collagenized tissue (A). H & E × 400 showing blood cells filled with collagenized intervascular spaces (B).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 95– 97

DURALBASED POSTERIOR FOSSA GIANT CAVERNOUS HEMANGIOMA MASQUERADING AS HEMANGIOPERICYTOMA

tered, sinusoidal vessels without intervening parenchymal tissue lined with epithelium. They are most frequently found in the brain parenchyma but can also arise in the spinal cord or in an extra-axial location [6]. The most common presenting symptoms are seizures (37%), hemorrhage (36%), headache (23%), and focal neurological deficit (22%); however, unlike parenchymal lesions, duralbased cavernous hemangiomas commonly present with headache, rather than seizures or hemor rhage [7]. Histologically, they appear as a cluster of hyalinized sinusoidal spaces without neural tissue which differentiates them from telangiectasias [6]. The mean size of cavernous hemangiomas reported in several large series varies from 15 to 19 mm in diameter and according to some authors, the larger the lesion, the higher the chances of symptom recurrence and GCHs were rarely seen [8]. Dural-based cavernous malformations mimicking meningiomas or other neoplastic processes have been reported in the literature and dif ferential diagnosis of such lesions is wide, including hemangiopericytomas, hemangioblastomas, solitary fibrous tumors, dural-based metastases, and angiomatous meningiomas. These lesions tend to be iso- to hypointense on T1-weighted images, mixed to hyperintense on T2-weighted images, contrast enhancing, and hyperdense on CT [9]. However, these findings are not typical for cavernomas and can also be seen in hemangiopericytomas or meningiomas, thereby clouding the differential diagnosis based on history and radiologic analysis.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 95– 97

Several authors have reported that lytic destruction of the adjacent skull on plain X-rays or CT suggests an hemangiopericytoma while hyperostosis suggests a meningioma [10]. Based on this, our pre-operative diagnosis was a hemangiopericytoma; however, the case turned out to be a GCH thus proving the fact that dural-base cavernous hemangiomas may mimic the clinical and radiological features of a hemangiopericytoma. This unique case strengthens the fact that lesions at the posterior fossa may cause diagnostic dilemmas and etiology of such tumors may not always be straightforward. The case also urges to keep cavernous hemangioma as a differential diagnosis of extra-axial lesions at the posterior fossa. The lack of definitive radiologic and clinical entities differentiating cavernous hemangiomas from other neoplastic lesions can lead to unexpected findings in the operating room and may alter treatment plans especially in cases of hemangiopericytoma, as they are considered to be aggressive lesions. Given the lack of differentiable factors, it is very important for the neurosurgeon to keep in mind the possibility of dural-based cavernous hemangiomas when formulating a dif ferential diagnosis and choosing the appropriate excision technique and postoperative treatment plan. These lesions do not tend to recur in contrast to hemangiopericytomas and can safely be monitored without adjunct therapy. The unique nature of our case of GCH stems from its size, location in the posterior fossa, dural attachment and appearance similar

to hemangiopericytoma. To the best of our knowledge, this has not been described in the literature. Although hemangiomas are benign entities, our patient‘s lesion was in the posterior fossa causing compression, hydrocephalus and cerebellar symptoms that necessitated resection. We would like to encourage others to consider the possibility of hemangioma in the diﬀerential diagnosis of dural-based posterior fossa lesions.

References 1. Otten P, Pizzolato GP, Rilliet B et al. A propos de 131 cas d’angiomes caverneux (cavernomas) du système nerveux central repérés par l’analyse rétrospective de 24 535 autopsies. Neurochirurgie 1989; 35(2): 82–83. 2. Deshmukh VR, Albuquerque FC, Zabramski JM et al. Surgical management of cavernous malformation involving the cranial nerves. Neurosurgery 2003; 53(2): 352–357. 3. Kadota O, Sakaki S, Kumon Y et al. Large cystic cavernous angioma of the cerebellum. Neurol Med Chir (Tokyo) 1994; 34(11): 768–772. 4. Thiex R, Krüger R, Friese S et al. Giant cavernoma of the brain stem: value of delayed MR imaging after contrast injection. Eur Radiol 2003; 13 (Suppl 6): L219–L225. 5. Gelal F, Feran H, Rezanko T et al. Giant cavernous angioma of the temporal lobe: a case report and review of the literature. Acta Radiol 2005; 46(3): 310–313. 6. Simard MJ, Garcia-Bengochea F, Ballinger WE Jr et al. Cavernous angioma: a review of 126 collected and 12 new clinical cases. Neurosurgery 1986; 18(2): 162–172. 7. Lewis AI, Tew JM Jr, Payner TD et al. Dural cavernous angiomas outside the middle cranial fossa: a report of two cases. Neurosurgery 1994; 35(3): 498–504. 8. Curling OD Jr, Kelly DL Jr, Elster AD et al. An analysis of natural history of cavernous angiomas. J Neurosurg 1991; 75(5): 702–708. doi: 10.3171/jns.1991.75.5.0702. 9. Vogler R, Castillo M. Dural cavernous angioma: MR features. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16(4): 773–775. 10. Tashjian VS, Khanlou N, Vinters HV et al. Hemangiopericytoma of the cerebellopontine angle: a case report and review of the literature. Surg Neurol 2009; 72(3): 290–295. doi: 10.1016/j.surneu.2008.06.016.

DOPIS REDAKCI

LETTER TO EDITOR

doi: 10.14735/amcsnn201898

Statiny a jejich vliv na periferní nervový systém Statins and their effects on the peripheral nervous system Vážená redakce, statiny patří mezi nejvíce užívané léky v celosvětovém měřítku a jejich preskripce se neustále zvyšuje i v neurologických ambulancích. Snižují hladinu cholesterolu, a tím i riziko vzniku kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění [1]. Zatímco myotoxicita statinů je již dlouhodobě známa a dobře definována, jejich vliv na periferní nervový systém zůstává stále nevyjasněn. Prezentujeme případ pacienta s klinickým reverzibilním postižením periferního nervového systému po jejich užívání. Šedesátiletý pacient, přichází na ambulanci neurologické kliniky pro přibližně rok trvající pálení, brnění a pocity slabosti dolních končetin. Nástup potíží byl velmi pomalý, v řádu několika měsíců. Na sektorové neurologii byla diagnostikována těžká axonální polyneuropatie (PNP) a zkoušena symptomatická léčba gabapentinem, která byla zcela bez efektu. Proto si pacient následně medikaci vysadil. Ve specializované ambulanci neurologické kliniky bylo provedeno kontrolní EMG vyšetření potvrzující známky těžké senzitivně-motorické axonální PNP na dolních končetinách. Pacient se dále léčí s arteriální hypertenzí, hypercholesterolemií, nemá onkologickou anamnézu. Kouří do 5 cigaret za den, alkohol maximálně 1–2 piva týdně. Z léků užívá pouze antihypertenziva (perindopril) a statiny (rosuvastatin v dávce 20 mg 1 × denně) po dobu jednoho roku. Byl proveden podrobný skríning k vyloučení jiných příčin PNP: biochemické vyšetření vč. ledvinných a jaterních funkcí, glykemie, kyseliny močové, kreatinkinázy, myoglobinu, CRP, CIK, revmatoidního faktoru, lipidového souboru, hormonů štítné žlázy, hladiny vitamínů B12 a folátů, RRR (rychlá reaginová reakce), TPHA (treponema pallidum hemaglutinační test), protilátky proti hepatitidám (HbSAg, HAV, HCV), proti HIV, ANA (antinukleární protilátky), ANCA (antineutrofil cytoplasmatic antibodies), ENA (extractable nuclear antigens), protilátky proti fosfolipidům a gliadinu, ELFO bílkovin, dále hematologické a likvorologické vyšetření (to s od-

stupem cca 1 rok od vzniku potíží), včetně oligoklonálních pásů a protilátek proti boreliím a klíšťové encefalitidě, protilátek antiGQ1b. Všechny výsledky byly normální. Jelikož jakoukoliv další symptomatickou léčbu pacient odmítal a nebyl nalezen jiný etiologický faktor rozvoje polyneuropatického postižení, byly po dohodě s ním vysazeny statiny a prozatím ponechána pouze dietní opatření. Postupně dochází (v průběhu cca 7–8 měsíců) prakticky k úplné regresi subjektivních potíží (bez aplikace medikamentů). Bylo plánováno kontrolní EMG vyšetření, ke kterému se však pacient již nedostavil. Statiny (v současné době se užívají v ČR lovastatin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin a rosuvastatin) mají jednoznačně prokázaný účinek na snížení kardiovaskulárního rizika u pacientů s hypercholesterolemií [2]. Redukují hladinu endogenního cholesterolu inhibicí HMG-CoA (hydroxymetylglutaryl-koenzym A) reduktázy-enzymu nezbytného k syntéze cholesterolu. Kromě tohoto účinku působí antiproliferativně, protizánětlivě a pomáhají restaurovat endoteliální aktivitu. Jsou obecně dobře tolerovány a jejich nežádoucí účinky jsou relativně vzácné. Z nich je nejznámější myotoxicita, jejíž prevalence bývá uváděna různě (v závislosti na definici myopatie a designu studií) od 5 do 15 % [3]. Jedním z možných, avšak doposud nevyjasněných účinků statinů je jejich vliv na periferní nervový systém. Již řadu let jsou popisovány jednotlivé kazuistické případy (velmi podobné i námi prezentovanému případu), které tuto vazbu podporují – prakticky vždy s obrazem axonální PNP a regresí potíží po několika měsících až letech od vysazení preparátu [4]. Co se týče studií s větším počtem pacientů, ty vycházejí značně rozporuplně. Práce milánských autorů (populační studie s cca 2 000 pacienty) prokázala slabý, ale signifikantní vliv hypolipidemik (statinů i fibrátů) na rozvoj periferní neuropatie (OR 1,27) [5]. Prospektivní dvouletá studie olomouckých autorů dokumentovala elektrofyziologicky prokazatelné postižení

Z. Kadaňka Jr. Neurologická klinika LF MU a FN Brno

 MUDr. Zdeněk Kadaňka Jr. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno email: zdenek.kadanka@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 15. 9. 2017 Přijato do tisku: 14. 12. 2017

periferního nervového systému u pacientů užívajících 20 mg simvastatinu denně se signiﬁkantní prolongací F-vln na dolních končetinách. Toto postižení však bylo klinicky němé [6]. V jiné, dvojitě slepé, randomizované studii u pacientů s diabetickou PNP byl zjištěn naopak pozitivní vliv atorvastatinu na elektrofyziologické parametry PNP, i když velmi mírný (zlepšení motorického vedení bylo o 5 %, u F-vln se nezměnilo) [7]. Zásadní práci publikovali dánští autoři, kteří nezjistili zvýšené riziko rozvoje PNP při užívání statinů v souboru 370 nemocných s idiopatickou PNP v porovnání s kontrolami v obecné populaci (20× více jedinců než těch s PNP). V předchozí studii ovšem tuto asociaci nalezli. Nenašli ani podskupinu závislou na době užívání statinů či jejich dávce [8]. Titíž autoři přitom v r. 2002 publikovali článek se závěrem, že statiny představují podstatné riziko pro vznik PNP [9]. Použili populační registry výskytu PNP nejasné geneze. OR se statiny bylo 3,7 (95% CI 1,8–7,6) pro všechny případy a 14,2 pro diagnózy jisté (dg. idiopa-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 98– 99

STATINY A JEJICH VLIV NA PERIFERNÍ NERVOVÝ SYSTÉM

tické PNP). Při užívání statinů dva a více roků pak bylo OR 26,4 (7,8–45,4) pro případy jisté idiopatické PNP. Tyto zcela rozdílné výsledky podobně designovaných studií si autoři vysvětlují podstatně vyšším (teměř 2násobným) počtem pacientů v recentní práci, dále tím, že do novější studie zahrnuli pouze pacienty s PNP veriﬁkovanou při EMG vyšetření, z původní studie nebyli vyřazeni pacienti s porušenou glukózovou tolerancí, a také tím, že se statiny nyní předepisují podstatně širšímu spektru pacientů. Není jasný ani vztah mezi délkou trvání podávání statinů a počátkem klinických příznaků PNP (ty se mohou objevit po dnech, ale i letech užívání léku), ani mezi závislostí na dávce léku a rozvojem PNP [8]. Nejsou též známy důkazy o zlepšení klinického stavu při přechodu na jiný statin. Mechanizmus, kterým mohou statiny způsobovat periferní neuropatii, přesně neznáme. Uvažuje se o snížení syntézy ubiquinonu, což je důležitý enzym mitochondriálního respiračního řetězce. To má za následek postižení metabolizmu neuronu a axonopatii. Užití statinů je též spojeno s degenerací senzitivních a autonomních vláken. Vzorec abnormalit, např. degenerace proximálních a ušetření distálních vlá-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 98– 99

ken, odpovídá relativně krátkodobému procesu s postižením dorzálních kořenů a autonomních ganglií. Statiny asociovaná senzitivní a autonomní gangliopatie je však mírná [10]. Riziko postižení periferního nervového systému při léčbě statiny zůstává nejasné. Pravděpodobně existuje, je ovšem extrémně nízké (vzhledem k vysokému počtu preskribovaných preparátů) a ve většině případů spíše subklinické – na úrovni drobných EMG abnormit. Pokud však vyloučíme všechny jiné příčiny PNP, musíme brát v potaz i tuto možnost a v indikovaných případech (výrazné subjektivní potíže, těžší nález na EMG apod.) zvážit vysazení preparátu. Je vhodné se pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni statiny, cíleně dotazovat i na eventuální polyneuropatické potíže s případným následným doplněním EMG vyšetření. Pro pravidelné EMG sledování nemocných užívajících statiny (vč. detekce PNP) však není dostatek dat.

Literatura 1. Lewington S, Whitlock G, Clarke R et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007; 370(9602): 1829– 1839.

2. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/ BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360(9326): 7– 22. 3. Skilving I, Eriksson M, Rane et al. Statin-induced myopathy in a usual care setting – a prospective observational study of gender diﬀerences. Eur J Clin Pharmacol 2016; 72(10): 1171– 1176. doi: 10.1007/ s00228-016-2105-2. 4. Jeppesen U, Gaist D, Smith T et al. Statins and peripheral neuropathy. Eur J Clin Pharmacol 1999; 54(11): 835– 838. 5. Cor rao G, Zambon A, Bertu L et al. Lipid lowering drugs prescription and the risk of peripheral neuropathy: an exploratory case-control study using automated databases. J Epidemiol Community Health 2004; 58(12): 1047– 1051. doi: 10.1136/ jech.2003.013409. 6. Otruba P, Kanovsky P, Hlustik P. Treatment with statins and peripheral neuropathy: results of 36-months a prospective clinical and neurophysiological follow-up. Neuro Endocrinol Lett 2011; 32(5): 688– 690. 7. Zangiabadi N, Shafiee K, Alavi KH et al. Atorvastatin treatment improves diabetic polyneuropathy electrophysiological changes in non-insulin dependent diabetic patients: a double blind, randomized clinical trial. Minerva Endocrinol 2012; 37(2): 195– 200. 8. Svendsen TK, Nør regaard Hansen P, García Rodríguez LA et al. Statins and polyneuropathy revisited: case-control study in Denmark, 1999– 2011. Br J Clin Pharmacol 2017; 83(9): 2087– 2095. doi: 10.1111/ bcp.13298. 9. Gaist D, Jeppesen U, Andersen L et al. Statins and risk of polyneuropathy: a case-control study. Neurology 2002; 58(9): 1333– 1337. 10. Novak P, Pimentel DA, Sundar B et al. Association of statins with sensory and autonomic ganglionopathy. Front Aging Neurosci 2015; 7: 191. doi: 10.3389/ fnagi. 2015.00191.

DOPIS REDAKCI

LETTER TO EDITOR

doi: 10.14735/amcsnn2018100

Trombóza kavernózního splavu – stále aktuální komplikace rinosinusitidy Cavernous sinus thrombosis – still occurring complication of rhinosinusitis

Vážená redakce, trombóza kavernózního splavu představuje i dnes závažnou komplikaci akutní rinosinusitidy. Její mortalita je i v dnešní době vysoká a pohybuje se v rozmezí 20–30 %, v předantibiotické éře dosahovala 100 % [1]. Jedná se o stav vzácný, proto se na něj příliš nemyslí a může být skryt za obrazem podstatně častější orbitocelulitidy vznikající na podkladě infektu dýchacích cest [2]. V práci je prezentován případ 16letého chlapce s trombózou kavernózního splavu. Šestnáctiletý chlapec byl hospitalizován na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava pro podezření na orbitocelulitidu vlevo. Hospitalizaci předcházela dva dny počínající viróza se stupňující se bolestí hlavy a vznikem otoku horního víčka vlevo (obr. 1A). Byly přítomny subfebrilie do 37,5°C bez zimnice. Rinoendoskopický nález s výjimkou oboustranně lehce prosáklých sliznic byl klidný a bez výraznější sekrece, oblast středních průduchů a sfenoetmoidálních recesů byla oboustranně bez hnisavého výtoku. Následující den se vlevo vyvinuly chemóza spojivky, nazální deviace levého očního bulbu s poruchou hybnosti oka laterálně a diplopie zhoršující se při pokusu o pohled k levé straně, tedy obraz léze n. VI. vlevo. Vizus byl normální a nebyla přítomna městnavá papila zrakového nervu. Laboratorně elevovány zánětlivé parametry (C-reaktivní protein 153,0 mg/l; leukocyty 10,98 × 109/l). Na MR mozku byla prokázána trombóza nadočnicové žíly a kavernózního splavu vlevo (obr. 1B). Na paranazálních dutinách (VDN) byl nález klidný s výjimkou pravostranného (tj. kontralaterálního) vyplnění klínové dutiny tekutinou. Pacient byl primárně zajištěn nitrožilní antibiotickou terapií (klindamycin 500 mg/6 h, cefotaxim 1500 mg/6 h) a nízkomolekulárním heparinem (nadropa-

100

rin 0,5 ml/24 h). Následně byla provedena v celkové anestezii oboustranná endoskopická endonazální sfenoidotomie. V souladu s nálezem na MR byla pravá klínová dutina vyplněna hnisem (aerobní i anaerobní kultivace po pomnožení negativní, hemokultura negativní) a levá, ipsilaterální, klínová dutina byla bez patologie. Po jednodenní observaci na jednotce intenzivní péče byl pacient přeložen zpět na standardní oddělení. Pooperačně došlo k rychlému ústupu klinických příznaků a poklesu zánětlivých parametrů, během deseti dnů lokální nález zcela regredoval, hybnost očního bulbu byla plně obnovena všemi směry. Antibiotická terapie byla podávána celkem tři týdny. Nízkomolekulární heparin byl po deseti dnech nahrazen warfarinem v terapeutické dávce (iniciální dávka 7,5 mg/24 h). Chlapec byl propuštěn do domácí péče jedenáctý pooperační den zcela asymptomatický. Tři měsíce po vzniku trombózy byla provedena kontrolní MR, na které nebyly přítomny žádné známky trombózy a byl vysazen warfarin. Rinogenní zánětlivé komplikace (tab. 1) se vyskytují podstatně vzácněji než v předantibiotické éře, avšak i v dnešní době se s nimi setkáváme poměrně často a stále se může jednat o velmi závažné stavy [3]. Zvláště orbitální komplikace rinosinusitid jsou častější v dětském věku, mohou být i prvním patrným symptomem samotného zánětu VDN [4]. Trombóza kavernózního splavu patří dnes mezi velmi vzácný (4–5 případů/1 000 000 obyvatel/rok) a potenciálně život ohrožující stav, na který se často ani nemyslí [2,5]. Mortalita v předantibiotické době dosahovala 100 %, v současnosti je stále vysoká – cca 30 % [5]. Trombóza splavu se může vyvinout i z relativně banální infekce v oblasti tváře, orbity, VDN či temporální kosti [6]. V dnešní době hlavní primární zdroj

M. Masárová1, J. Mičaník3, K. Zeleník1,2, P. Komínek1,2, P. Matoušek1,2 1

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava 2 Katedra kraniofaciálních oborů, LF OU 3 Ústav radiodiagnostický, FN Ostrava

 MUDr. Petr Matoušek, Ph.D., MBA Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava 17. listopadu 1790 708 52 Ostrava e-mail: petr.matousek@fno.cz Přijato k recenzi: 10. 10. 2017 Přijato do tisku: 4. 1. 2018

trombózy kavernózního splavu představují především záněty VDN, zejména dutiny klínové [1]. Šíření infekce probíhá nejčastěji tromboﬂebitidou aferentních žil ipsilaterálně nebo kontralaterálně přes komunikující žíly, či per continuitatem v případě kostních defektů [1,7]. V klinickém obraze se u většiny pacientů v raném stadiu vyvíjí ptóza, protruze a chemóza na postižené straně, protože dochází k městnání krve v retinálních

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 100– 102

TROMBÓZA KAVERNÓZNÍHO SPLAVU  STÁLE AKTUÁLNÍ KOMPLIKACE RINOSINUSITIDY

Obr. 1A) Otok a zarudnutí horního víčka vlevo, stav před operací. Fig. 1A) Swelling and redness of the left upper eyelid, preoperative condition.

a orbitálních cévách následkem neadekvátního žilního odtoku [8]. Obraz však nemusí být na počátku jasný, může být maskován či mylně považován za orbitocelulitidu. Kavernózní splav je v intimním vztahu ke kraniálním nervům (n. III., IV., V., VI.), k vegetativním vláknům, která doprovázejí n. III. a k horizontální porci vnitřní krkavice. V důsledku jeho trombózy může proto dojít k poruše funkce těchto struktur, což se klinicky projeví lézí některého z okohybných nervů

Obr. 1B) MR vyšetření mozku, axiální řez, T1 vážení, postkontrastní. Hypointenzní defekty náplně v horní oftalmické žíle vlevo (šipka 1), v kavernózním splavu vlevo (šipka 2), hypointenzní obsah klínové dutiny vpravo (šipka 3). Fig. 1B) MRI of the brain, axial view, T1 weighted scan, post-contrast. The hypointense defects of the left upper ophthalmic vein (arrow 1), the left cavernous sinus (arrow 2), the hypointense content of the left sphenoid sinus (arrow 3).

s diplopií a/nebo senzitivní poruchou v periorbitální krajině při lézi n. V. [5]. Z nespeciﬁckých příznaků dominují bolesti hlavy, horečka a letargie [8]. Pro diagnostiku jsou zásadní klinický obraz a zobrazovací metoda, standardně MR mozku, na které mohou být pozorovány přímé známky trombózy – změny kavernózních splavů, nebo nepřímé známky trombózy – dilatace přívodných žil či exoftalmus [6]. Výpočetní tomografie může objasnit primární zdroj infekce, ztluštění horní oftal-

Tab. 1. Rinogenní zánětlivé komplikace – systematický přehled (upraveno dle [4,7]). Orbitální

Intrakraniální

preseptální celulitida subperiostální absces orbitální celulitida orbitální absces

pachymeningitida epidurální absces difúzní hnisavá leptomeningitida trombóza kavernózního splavu subdurální absces mozkový absces

Kostní

Ostatní

periostitida subperiostální absces ostitida osteomyelitida

absces slzné žlázy perforace nosního septa mukokéla a mukopyokéla ﬂegmóna obličeje absces obličeje rinogenní sepse

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 100– 102

mické žíly nebo nepravidelné defekty v náplni kavernózního splavu, nicméně v raném stadiu onemocnění žádné změny v CT obraze nemusí být pozorovány [1]. U prezentovaného případu byl stav nejprve považován za orbitocelulitidu, trombóza kavernózního splavu byla prokázána až při MR vyšetření. Zajímavé bylo, že ipsilaterální klínová dutina byla bez patologie a pravá, kontralaterální, byla vyplněna hnisem. K šíření infekce došlo nejspíše přes komunikující splavy (sinus intercavernosus anterior, sinus intercavernosus posterior). Trombóza kavernózního splavu vyžaduje okamžitou terapii spočívající v chirurgické sanaci primárního zdroje infekce a nitrožilní podání vysokých dávek antibiotik. V případě zánětu VDN je preferováno endoskopické ošetření dutin (funkční endoskopická endonazální chirurgie). V iniciálním stadiu jsou empiricky podávána antibiotika působící na nejrozšířenější patogeny (Haemophilus inﬂuenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis), standardně amoxicilin, metronidazol a cefalosporiny třetí generace, cefuroxim nebo cefotaxim [9]. Podávání antibiotik by mělo trvat tři až čtyři týdny, tedy ještě po dobu alespoň dvou týdnů od kompletní klinické remise [5]. Na rozdíl od jiných forem cerebrální či systémové hluboké žilní trombózy je podávání antikoagulancií kontroverzní pro vyšší riziko intrakraniálního a orbitálního kr-

101

TROMBÓZA KAVERNÓZNÍHO SPLAVU  STÁLE AKTUÁLNÍ KOMPLIKACE RINOSINUSITIDY

vácení [3]. Z toho důvodu by antikoagulační terapie měla být zvážena individuálně [1]. Zánět klínové dutiny je v současnosti pokládán za jednu z nejčastějších příčin trombózy kavernózního splavu. K tomuto život ohrožujícímu stavu může dojít šířením infekce jak z ipsilaterální, tak i z kontralaterální klínové dutiny. Diagnóza trombózy kavernózního splavu plyne z klinického obrazu (ptóza, protruze, chemóza spojivky, léze některého z okohybných nervů) a především z MR vyšetření. Terapeutický postup primárně zahrnuje chirurgickou sanaci zdroje infekce a nitrožilní podání vysokých dávek antibiotik. Kontroverzní zůstává podávání antikoagu-

102

lancií z důvodu vysokého rizika nitrolebního či orbitálního krvácení.

Literatura 1. Eweiss A, Mukonoweshuro W, Khalil HS. Cavernous sinus thrombosis secondary to contralateral sphenoid sinusitis: a diagnostic challenge. J Laryngol Otol 2010; 124(8): 928–930. doi: 10.1017/S0022215110000 113. 2. Southwick FS, Richardson EP, Schwartz MN. Septic thrombosis of the dural venous sinuses. Medicine 1986; 65(2): 82–106. 3. El-Beltagy Y, Hamdy TAH, Hasaballah MS. Orbital complications following sinusitis still a problem: our experience and results. Egyptian Journal of Ear, Nose, Throat and Allied Sciences 2014; 15(3): 189–195. doi: 10.1016/j. ejenta.2014.07.001.

4. Chrobok V, Vokurka J. Příspěvek ke klinické anatomii, patofyziologii a léčbě rinogenních zánětů očnice. Otorinolaryng Foniat 1998; 47(1): 3–8. 5. Ebright JR, Pace MT, Niazi AF. Septic thrombosis of the cavernous sinuses. Arch Intern Med 2001; 161(22): 2671–2676. doi: 10.1001/archinte.161.22.2671. 6. Schuknecht B, Simmen D, Yüksel C et al. Tributary venosinus occlusion and septic cavernous sinus thrombosis: CT and MR ﬁndings. Am J Neuroradiol 1998; 19(4): 617–626. 7. Galagher RM, Gross CW, Phillips CD. Suppurative intracranial complications of sinusitis. Laryngoscope 1998; 108 (11 Pt 1): 1635–1642. 8. Cliﬀord-Jones RE, Ellis CJK, Stevens JM et al. Cavernous sinus thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45(12): 1092–1097. 9. Younis RT, Lazar RH. Cavernous sinus thrombosis: successful treatment using functional endonasal sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119(12): 1368–1372.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 100– 102

LETTER TO EDITOR

DOPIS REDAKCI doi: 10.14735/amcsnn2018103

Radikulopatie Th1 na podkladě masivního výhřezu disku Th1/2 T1 radiculopathy due to massive disc herniation at T1/2 Vážená redakce, v tomto sdělení upozorňujeme na vzácný případ masivního laterálního výhřezu disku Th1/2, který se po fyzické námaze projevil akutními bolestmi horního pólu lopatky s vyzařováním do 3.–5. prstu pravé ruky. U 60leté pacientky vznikla několik hodin po nadměrné fyzické námaze (úklid zahrady) krutá bolest v horním pólu pravé lopatky. Postupně se během několika dní přidala i bolest vyzařující po vnitřní části paže do 3.–5. prstu pravé ruky včetně subjektivního pocitu snížené citlivosti prsteníčku a malíku. V anamnéze měla před rokem na EMG diagnostikovaný lehký karpální tunel, což bylo řešeno konzervativně včetně lokálního obstřiku kortikoidem a mesocainem. Při vyšetření byly patrné: výrazný blok krční páteře, omezená rotace krku doprava, byla přítomna bolest v horním pólu pravé lopatky vyzařující od páteře po vnitřní straně paže a předloktí do 3.–5. prstu. Svalová síla byla v době prvního vyšetření normální včetně dukce malíku, opozice palce a flexe prstů. Reflexy šlachově-okosticové byly normální. Byla naznačená hypestezie akrálně na konečcích 4.–5. prstu vpravo. Bylo vysloveno podezření na postižení kořene C8 vpravo, nejspíše spondylogenní etiologie. To bylo potvrzeno na CT, která ukázala foraminální stenózu C7/Th1 vpravo. CT vyšetření však bylo provedeno pouze k hornímu okraji obratlového těla Th1. V rámci vyloučení případné zánětlivé etiologie byla doplněna běžná biochemická vyšetření, která byla bez nápadností (mimo jíné glykémie v normě, protilátky proti boreliím byly negativní). Nasazené léky (analgetika a antirevmatika) však pacientce neulevily od bolestí. Proto byl indikován lokální obstřik kořene C8 vpravo pod CT navigací, ale opět bez patřičné úlevy. Obtíže se dále zhoršovaly; objevily se bolesti v pravé axile vyzařující trvale do malíku a lehká slabost dukce malíku a flexe prstů vpravo. Pacientka byla odeslána

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 103– 104

na EMG vyšetření, které potvrdilo původně diagnostikovanou lehkou karpální kompresi motorických a senzitivních vláken n. medianus vpravo. Ve srovnání s minulým EMG vyšetřením byl nález mírně zlepšen. Tyto nálezy byly bez příčinného vztahu s popisovanými klinickými obtížemi. EMG dále prokázalo lehké akutní denervační změny v m. abductor pollicis brevis a m. interosseus dorsalis primus. Závěr z EMG podpořil diagnózu radikulárního syndromu C8 vpravo. Vzhledem k neústupu bolestí po obstřiku a poruše citlivosti v axile bylo doporučeno vyšetření magnetickou rezonancí, které nakonec prokázalo správnou diagnózu, a to masivní výhřez disku Th1/2 vpravo s kompresí kořene Th1 (obr. 1A, B). Pacientka byla znovu odeslána ke kořenovému obstřiku pod CT navigací, ale v tomto případě byl ošetřen kořen Th1. Bezprostředně po výkonu došlo k ústupu bolestí. Pacientka odmítla operační řešení, podstoupila konzervativní léčbu s následnou rehabilitací. Bolesti i lehká svalová slabost ustoupily do 3 měsíců od první ataky bolestí. Pacientka je nadále sledována v neurologické ambulanci a její obtíže jsou minimální. Operační řešení nadále odmítá. Výhřezy hrudních meziobratlových plotének se vyskytují velmi zřídka. Představují okolo 1 % ze všech výhřezů disků [1]. Nejčastěji se vyskytují u starších nemocných a v oblasti dolní Th páteře [2]. Nejméně jsou přítomny v horních etážích Th1/2 nebo Th2/3 [3]. Výhřezy Th1/2 bývají nejčastěji laterální s klinickými projevy radikulopatie, vzácněji jde o centrální výhřezy s kompresí míchy [4]. K vyloučení dysfunkce dlouhých míšních drah je proto vhodné provést vyšetření somatosenzorických a motorických evokovaných potenciálů. Klíčovou metodou v diagnostice spondylogenních příčin je MR, která určí rozsah stenózy, velikost výhřezu, případně signálové změny na míše [5].

Autorka deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy. The author declares she has no potential conﬂicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

I. Štětkářová Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

 prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Ruská 87 100 00 Praha 10 e-mail: ivana.stetkarova@fnkv.cz Přijato k recenzi: 4. 8. 2017 Přijato do tisku: 14. 12. 2017

Práce byla podpořena Výzkumným projektem Karlovy Univerzity v Praze Progres Q35.

Klinicky se postižení kořene Th1 projeví podobnou bolestí a oslabením svalů jako při lézi kořene C8, kde je typickým příznakem bolest vyzařující do malíku, oslabení v oblasti hypothenaru a areﬂexie C8. Je tedy velmi obtížné z klinického obrazu odlišit postižení kořene C8 od postižení kořene Th1. Kořeny C8 a Th1 společně tvoří mediální část brachiálního plexu. Část vláken kořene Th1 tvoří n. medianus a n. ulnaris a část vláken je i součástí senzitivního nervu n. cutaneus medialis antebrachii, který inervuje vnitřní stranu paže. U kořenové léze Th1 bývají více postiženy drobné svaly ruky, je přítomna hypestezie v axile a na vnitřní straně

103

RADIKULOPATIE TH1 NA PODKLADĚ MASIVNÍHO VÝHŘEZU DISKU TH1/ 2

indikací k operaci je neúspěch konzervativních postupů s přítomností neztišitelné bolesti nebo přítomnost progredujícího neurologického deﬁcitu [8]. Chceme zdůraznit, že i při klinicky zřejmé diagnóze kořenové léze C8 doporučujeme při neustupujících obtížích pátrat po této vzácné kompresivní lézi kořene Th1. Dále je vhodné připomenout velmi dobrý účinek konzervativní léčby, v tomto případě lokálního kořenového obstřiku pod CT navigací.

Literatura

Obr. 1. Magnetická rezonance prokazuje masivní výhřez disku Th1/2 s kompresí kořene Th1 vpravo (T2WI sagitální a axiální snímek, A a B). Fig. 1. Magnetic resonance imaging demonstrates a massive T1/2 disc herniation with T1 root compression on the right side (T2WI sagittal and axial image, A and B). paže a může se také vyskytnout Hornerův syndrom [6,7]. V případě naší pacientky podpořila diagnózu radikulopatie C8 vyšetření CT a EMG. U podobného případu je vhodné doplnit i jehlové vyšetření paraspinálních svalů, které by mohlo ukázat denervační postižení v nižších etážích. Finální diagnóza byla stanovena až po vyšetření MR, na které byla pacientka poslána poté, co kořenový obstřik C8 pod CT

104

navigací neměl efekt. MR odhalila poměrně překvapivou příčinu: masivní výhřez disku Th1/2 vpravo s kompresí kořene Th1. Úlevu od bolesti přinesl kořenový obstřik cílený na kořen Th1. Pacientce bylo doporučeno chirurgické řešení (dekomprese s disektomií), ale díky úlevě od bolesti pacientka preferovala konzervativní postup. Konzervativní léčba je v první fázi metodou volby s doporučenou dobou nejméně 3 měsíce. Jasnou

1. Davies P, Kaar G. High thoracic disc prolapse in a rugby player. Br J Sports Med 1993; 27(3): 177–178. 2. Stetkarova I, Chrobok J, Ehler E et al. Segmental abdominal wall paresis caused by lateral low thoracic disc herniation. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(22): E635–E639. 3. Singounas EG, Kypriades EM, Kellerman AJ et al. Thoracic disc herniation. Analysis of 14 cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 1992; 116(1): 49–52. 4. Kovalová I, Bednařík J, Keřkovský M et al. Asymptomatická spondylogen ní komprese krční míchy. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(1): 24–33. 5. Alberico AM, Sahni KS, Hall JA Jr et al. High thoracic disc herniation. Neurosurgery 1986; 19(3): 449–451. 6. Radecki J, Feinberg JH, Zimmer ZR. T1 radiculopathy: electrodiagnostic evaluation. HSS J 2009; 5(1): 73–77. doi: 10.1007/s11420-008-9105-4. 7. Spacey K, Zaidan A, Khazim R et al. Horner‘s syndrome secondary to intervertebral disc herniation at the level of T1–2. BMJ Case Rep 2014; pii: bcr2014204820. doi: 10.1136/bcr-2014-204820. 8. Son ES, Lee SH, Park SY et al. Surgical treatment of t1-2 disc herniation with t1 radiculopathy: a case report with review of the literature. Asian Spine J 2012; 6(3): 199–202. doi: 10.4184/asj.2012.6.3.199.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 103– 104

LETTER TO EDITOR

DOPIS REDAKCI doi: 10.14735/amcsnn2018105

Long-term follow up of a patient with primary cervical spinal cord meningeal melanocytoma Dlouhodobé sledování pacienta s primárním meningeálním melanocytomem krční míchy Dear Editor, Among the uncom mon tumors of the spinal cord, one of the rarest and unfamiliar is primary melanoma. Clinical course of primary spinal melanoma is unpredictable and little is known about the best management strategy and its recurrence. Larson et al reported that the average life expectancy of primary central nervous system (CNS) melanoma is approximately seven years after surgery with radiotherapy [1]. There is no study in the literature regarding long-term follow up of primary spinal melanoma to assess the pattern of recurrence and further management of such recurrent cases. We encountered a patient with melanoma originat ing from the meninges of the cervical spinal cord which recurred 11 years after total gross excision. The patient underwent a re-do surgery with a favorable outcome. The current case illustrates that patients with primary CNS melanoma should be kept on regular follow up as recurrence may happen even after years of gross surgical resection. Sixty-eight-years-old woman was admitted to our hospital with complaints of gradually progressive numbness and weakness of both upper and lower limbs since the past six months. She was previously admitted to this hospital in 2005 with the same complaints and was dia gnosed to have a C2–C4 intradural-extramedullary (IDEM) mass (Fig. 1A–C) which was managed by C2–C4 left hemilaminectomy and total gross tumor excision. Biopsy was consistent with melanocytoma. Post-operatively, the patient improved and remained symptom-free for the past 11 years when again she started to develop signs of spinal cord compression. Neurological examination revealed hypoesthesia below C5 dermatomal level with Gr III spastic quadriparesis (power 3/5 in both upper limbs and 2/5 in both

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 105– 107

lower limbs) with exaggerated deep tendon reflexes and a positive Babinski sign on both sides. MRI of cervical spine revealed left hemilaminectomy defect at C2–C4 with an IDEM mass at the level of C2–C3 which was hyperintense on T1- and hypointense on T2weighted images causing marked compression and displacement of the spinal cord with patchy edema (Fig. 1D–G). The solitary, solid, contrast-enhancing mass measured 25 mm × 15 mm in size. In view of the possible diagnosis of recurrent melanocytoma, the patient underwent re-exploration through a standard posterior cervical midline approach. Intraoperatively, the dura was bulging and black in color due to the underlying intradural mass. The mass was indistinct, black and hypervascular, and was adhered to the dura and arachnoid, which was infiltrated (Fig. 2A). The tumor compressed, although it did not invade the spinal cord and was decompressed using a microsurgical technique. However, part of the infiltratively growing portion could not be removed. Standard histopathological examination revealed dense fibrocollagenous tissue with infiltrating dyscohesive tumor cells. The tumor cells showed mild pleomorphism, high nuclear-cytoplasmic ratio, round to oval nuclei and moderate cytoplasm contain ing coarse melanin granules. MIB-1 index was 1– 2% consistent with me ningeal melanocytoma (Fig 2B–C). Postoperatively, the patient was kept on ventilatory support for seven days after which gradual wean ing started. Given the possibility of metastasis, CT images of chest/ abdomen/ pelvis and MRI of the brain and total spine were obtained which found no significant abnormalities. A thorough full-body dermoscopy, retinal examination and anoscopy did not identify any melanocytic lesions, consistent with

G. Dutta1, D. Sachdeva1, D. Singh1, R. Saran2, V. Setia1, P. Borde1, A. Agrawal1 1

a primary non-metastatic spinal melanoma. The immediate postoperative MRI scans of the spine conﬁrmed tumor decompression with minimal residual ﬁndings; the signs of cervical myelopathy were still recognizable, although significantly decreased and at

105

LONGTERM FOLLOW UP OF A PATIENT WITH PRIMARY CERVICAL SPINAL CORD MENINGEAL MELANOCYTOMA

Fig. 1. A – T1W; B – T2W; C – contrast MRI of cervical spine done 4-yrs after the first surgery showing no residual/recurrent lesion; D – T1 hyperintense; E, G – T2 hypointense; F – contrast-enhancing intradural-extramedullary lobular mass at C2–C3 11 years after the first surgery suggestive of recurrent tumor. the time of this report, the patient was in remission from her melanoma. The patient underwent radiotherapy soon after her vital signs were stable. For monitoring of the patient, clinical exams and serial MRIs were performed every six months. Six months after surgical resection, the patient remained neurological ly stable and gradual ly regained motor function in the muscles of the upper and lower limb (postoperative strength grade 4/ 5). The concomitant hypoesthesia improved in the postoperative follow up. Hayward in 1976 established a guide for classification of primary CNS melanoma, which described how primary CNS melanoma is considered a diagnosis of exclusion [2]. Location in the spine is especially rare, with only a few cases described in the literature [3,4]. Within the spine, it presents as intradural extramedullary masses, mostly found in the upper cervical region, as the melanocytes are mostly concentrated in this region, with features of cord com-

106

pression such as numbness and spastic paresis [5]. On CT, these lesions present as welldefined, isodense to hyperdense, homogen ous, and contrast enhancing mass lesions. Signal characteristics on MRI include isointense or hyperintense on T1-weighted images and isointense or hypointense on T2-weighted images which give a heterogeneous enhancement on post-contrast images and show blooming on gradient images [6]. For primary CNS melanocytic neoplasms, a complete tumor resection is preferred because it can cure well-diﬀerentiated and intermediate-grade melanocytomas (IMGs) and most melanomas. Radiotherapy is recommended for the incomplete resection of IMGs and melanomas. The risk of recurrence of low-grade melanocytomas is less clear and careful observation is warranted [7,8]. Survival rate for CNS melanomas is not exactly known [1,6] and the ef ficacy of

radiother apy and chemother apy in CNS melanoma is still controversial [9,10]. At the present time, there is no data concerning the eﬀect of radiotherapy or chemotherapy on survival. Our case underwent complete surgical resection of the tumor and remained symptom-free for at least 11 years without radiotherapy and was monitored both radiologically and neurologically over the years when she again presented with recurrence. Thus, we can assume that in meningeal melanocytoma, the primary variable for survival is the extent of resection. Despite extensive Medline search, we could not ﬁnd any article regarding long-term follow up of any primary spinal melanoma to assess the recurrence and further management of such patients. Our case survived for more than 11 years which indicates that long term survival is possible, provided the tumor is meticulously removed. The current case illustrates that complete resection alone, without any adjuvant therapy, may result in a favorable outcome of primary spinal cord

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 105– 107

LONGTERM FOLLOW UP OF A PATIENT WITH PRIMARY CERVICAL SPINAL CORD MENINGEAL MELANOCYTOMA

Fig. 2A) Intra-operative picture showing dura has been opened and mass decompressed partially with black pigment-laden arachnoid; Fig. 2B) H & E (hematoxylin and eosin staining) with magnification showing melanocytic cells loaded with melanin pigment; Fig. 2C) post-melanin bleach showing clear picture of cells and nucleus. melanocytoma and in the event of the recurrence, re-exploration and gross total tumor excision along with concurrent radiotherapy may enhance patient outcome.

References 1. Larson TC 3rd, Houser OW, Onofrio BM. Primary spinal melanoma. J Neurosurg 1987; 66(1): 47–49. doi: 10.3171/jns.1987.66.1.0047. 2. Hayward R. Malignant melanoma and the central nervous system. A guide for classiﬁcation based on the cli-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 105– 107

nical ﬁndings. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976; 39(6): 526–530. doi: 10.1136/jnnp.39.6.526. 3. Kim M, Yoon D, Shin D. Primary spinal cord melanoma. J Korean Neurosurg Soc 2010; 48(2): 157–161. doi: 10.3340/jkns.2010.48.2.157. 4. Kounin G, Romansky K, Traykov L et al. Primary spinal melanoma with bilateral papilledema. Clin Neurol Neurosurg 2005; 107(6): 525–527. doi: 10.1016/j.clineuro.2004.10.013. 5. Chacko G, Rajshekhar V. Thoracic intramedullary melanocytoma with long-term follow-up: case report. J Neurosurg Spine 2008; 9(6): 589–592. doi: 10.3171/SPI.2008.9. 08323.

6. Chen CJ, Hsu YI, Ho YS et al. Intracranial meningeal melanocytoma. CT and MRI. Neuroradiology 1997; 39(11): 811–814. 7. Brat DJ, Giannini C, Scheithauer BW et al. Primary melanocytic neoplasms of the central nervous systems. Am J Surg Pathol 1999; 23(7): 745–754. 8. Rades D, Heidenreich F, Tatagiba M et al. Therapeutic options for meningeal melanocytoma: case report. J Neurosurg 2001; 95 (2 Suppl): 225–231. 9. François P, Lioret E, Jan M. Primary spinal melanoma: case report. Br J Neurosurg 1998; 12: 179–182. 10. Hirano A, Carton CA. Primary malignant melanoma of the spinal cord. J Neurosurg 1960; 17: 935– 944.

107

NEUROPATOLOGICKÉ OKÉNKO

NEUROPATHOLOGICAL WINDOW

Neuropatologické okénko Pohled na jednotlivé poruchy centrálního i periferního nervového systému i neuromuskulární poruchy má vždy několik hledisek i několik úrovní hloubky. Vždy se jedná o klinický nález – syndrom, potíže a příznaky, dynamiku procesu. Pak pomocná vyšetření – laboratorní (krev, moč, mozkomíšní mok), zobrazovací, neurofyziologická, genetická a neuropatologické nálezy. Vzhledem k velkým pokrokům ve zobrazovacích technikách, neuroimunologii, neurofyziologii i genetice bylo v posledních letech věnováno relativně méně pozornosti neuropatologickému obrazu nemocí. A znalosti neuropatologické podstaty nemoci rozhodně patří do uvažování každého neurologa, neurochirurga i dalších odborníků, kteří se věnují nervovému systému. Proto jsme se rozhodli otevřít pravidelnou rubriku, která se bude věnovat neuropatologické problematice. A doufáme, že rubrika bude nejen zdrojem informací z tohoto oboru, ale bude také podnětem k diskuzím a stane se místem na-

108

šeho časopisu, které si mnozí čtenáři budou s oblibou pročítat a na které se budou rádi vracet. Zánětlivé nemoci mozku (a míchy) budou jedním z častých témat. Pro stanovení diagnózy je někdy nezbytná biopsie mozku a diagnózu nakonec potvrdí až sekční nález. Jedná se o chronické záněty, autoimunitní záněty, vaskulitidy, prionové choroby. Degenerativní onemocnění s postižením různých systémů (např. extrapyramidového) či s demencí mají svou neuropatologickou problematiku, která se v současnosti dále rozvíjí (nové jednotky ARTAF či PARG). Tumory mozku, míchy, periferních nervů jsou téma cílené zejména na neurochirurgy. Ale neurolog musí být schopen identiﬁkovat jak typ nádorů, tak jejich vlastnosti, ale též systém léčby i prognózu. A souhrnné znalosti této problematiky budou pro mnohé lékaře užitečné. Patologie periferních nervů a jejich neuropatologický podklad – to je hledisko dů-

ležitosti a indikace biopsie periferních nervů (u zánětů, vaskulitid, metabolických poruch, amyloidózy). Z toho obecnějšího pohledu lze zvažovat i patofyziologický podklad – např. je u multifokální motorické neuropatie přítomna demyelinizace a remyelinizace či se jedná pouze o poruchu Na-K pumpy? I když mnoho myopatií lze nyní diagnostikovat na podkladě genetického rozboru, tak u většiny zánětlivých myopatií je neuropatologický nález tím vlastním diagnostickým argumentem. Uvedl jsem jen několik příkladů, kdy je neuropatologický nález důležitý nejen pro toho konkrétního nemocného, ale je důležitý i pro klinika. Ten potřebuje mít jak dobře stanovenou diagnózu a léčebný plán u svého nemocného, tak potřebuje i jasnou představu poruchy, a to včetně neuropatologického pohledu. doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 108

NEUROPATHOLOGICAL WINDOW

NEUROPATOLOGICKÉ OKÉNKO doi: 10.14735/amcsnn2018109

Neuropatologické post mortem vyšetření mozku a míchy v deseti bodech – co může neurolog od neuropatologa očekávat při veriﬁkaci klinické diagnózy neurodegenerativního onemocnění? Neuropathological post-mortem examination of the brain and the spinal cord in ten key points – What can a neurologist expect from the neuropathologist’s conﬁrmation of the clinical diagnosis in neurodegenerative diseases?

Z. Rohan1,2, R. Rusina3,4, R. Matěj1,2 1

Souhrn Standardizované neuropatologické vyšetření mozku a míchy je zásadní formou zpětné vazby pro ošetřující lékaře u neurodegenerativních onemocnění. Klinicky lze diagnózu tohoto typu onemocnění po splnění diagnostických kritérií určit v úrovni „možné“ a „pravděpodobné“. Autoptické vyšetření je až na výjimky jedinou možností, jak stanovit definitivní diagnózu u onemocnění, která se projevují jako demence, poruchy chování či různě vyjádřené poruchy hybnosti. Tím se nejen stává zcela zásadní modalitou pro vlastní diagnostiku, ale hraje klíčovou úlohu v hodnocení potenciálních změn asociovaných s terapií a při analýze nových potenciálních biomarkerů. Pitva mozku a míchy probíhá podle standardizovaného protokolu založeného na odběru přesně definovaných struktur, které jsou následně vyšetřeny pomocí standardních i speciálních histologických a histochemických barvení a zejména sady definovaných imunohistochemických metod umožňujících přesné zařazení neurodegenerativních entit. Účelem tohoto sdělení je v 10 bodech informativně seznámit klinické neurology se základními aspekty neuropatologického vyšetření pacienta s klinickou diagnózou neurodegenerativního onemocnění, co lze od pitvy očekávat, co požadovat po vyšetřujícím patologovi a jak se orientovat v pitevním výsledkovém protokolu.

Abstract Standardized brain and spinal cord autopsy is a key feedback mechanism for clinical diagnosis of neurodegenerative diseases. Clinical diagnostic criteria in neurodegenerative disorders reach the “possible” and “probable” levels. Neuropathological brain examination is often the only diagnostic modality able to confirm the “definite” level of diagnosis in dementia, behavior disorders and movement disorders and thus serves as an invaluable feedback for the clinician; and in clinical studies, it is used to assess therapy-related changes and validate potential diagnostic and prognostic biomarkers. The brain and spinal cord autopsy is performed following a standardized protocol analyzing all diagnostically relevant structures. Precise diagnostic procedures are performed using standard and special histological and histochemical staining; however, only a standardized set of special immunohistochemical investigations can confirm the precise neuropathological diagnosis in neurodegenerative diseases. The purpose of the article is to provide clinical neurologists in 10 points with a brief and practical overview about the usefulness of brain and spinal cord autopsy in neurodegenerative disease and about what the clinician can expect from the neuropathological protocol.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 109– 114

Oddělení patologie a národní referenční laboratoř TSE-CJN, Thomayerova nemocnice, Praha 2 Ústav patologie, 1. LF UK a VFN v Praze 3 Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze 4 Oddělení neurologie, Thomayerova nemocnice, Praha

 doc. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D. Oddělení patologie a národní referenční laboratoř TSE-CJN Thomayerova nemocnice Vídeňská 800 14059 Praha 4 – Krč e-mail: radoslav.matej@ftn.cz Přijato k recenzi: 4. 8. 2017 Přijato do tisku: 8. 1. 2018

Klíčová slova demence – neurodegenerativní onemocnění – pitva mozku – biopsie mozku

Key words dementia – neurodegenerative diseases – brain autopsy – brain biopsy Práce byla podpořena MZ ČR projektem RVO-VFN 64165, Univerzitou Karlovou (projekty Progres Q27 a Q28/LF1) a OPPK projektem CZ.2.16/3.1.00/24509)

109

NEUROPATOLOGICKÉ POST MORTEM VYŠETŘENÍ MOZKU A MÍCHY V DESETI BODECH

Úvod Neuropatologické vyšetření mozku je zlatý standard morfologické dia gnózy onemocnění centrální nervové soustavy (CNS). Mozková autopsie je jediná metoda umožňující deﬁnitivní diagnózu většiny neurodegenerativních onemocnění a dalších lézí CNS, jejichž etiologie nebyla za života pacienta objasněna. Podobně jako v jiných oblastech medicíny je i na poli neuropatologickém mezioborová spolupráce základem účinné zpětné vazby a zdrojem poučení pro klinika i pro neuropatologa. V následujícím textu shrnujeme deset hlavních významů neuropatologického post mortem vyšetření.

1. V čem je hlavní přínos autopsie mozku pro neurologa? Pitva mozku je žádoucí u každého pacienta s klinickými projevy kognitivního deficitu nebo poruchy hybnosti, včetně pacientů s klinicky „jistou“ diagnózou neurodegenerativního onemocnění, na léčbě levodopou či kognitivy. Klinická diagnostika neurodegenerací se v posledních letech dramaticky zlepšila díky pokrokům na poli neurověd a dostupností různých biomarkerů (specifické proteiny detekovatelné v séru a v mozkomíšním moku, MR volumometrie, PET/SPECT s využitím receptorových nebo proteinových ligandů, včetně možností in vivo detekce beta amyloidu a tau proteinu, aj.). Celosvětově používaná dia gnostická kritéria pro jednotlivé nozologické jednotky umožňují v klinické praxi dosáhnout míry pravděpodobnosti jen na úrovni „možné/possible“ nebo „pravděpodobné/probable“; definitivní diagnózu potvrdí právě až specializované neuropatologické vyšetření mozku. Pitva mozku je velmi důležitá i u pacientů zařazených do klinických, genetických a biomarkerových studií, protože jen tak je zajištěno stanovení definitivní diagnózy pacienta, což následně umožní validovat reálný přínos těchto studií pro rutinní praxi.

2. Jak častá je shoda mezi klinickou diagnózou a neuropatologickými nálezy aneb dokáže neuropatolog překvapit klinika? Analýzy větších souborů neurodegenerativních onemocnění ze špičkových pracovišť nacházejí klinicko-neuropatologický nesou-

110

lad až v 15–20 % případů. Tedy u každého pátého pacienta nachází neuropatolog jiné onemocnění, než odpovídalo klinické diagnóze [1,2]! Výjimkou jsou geneticky potvrzené případy dědičných onemocnění (např. Huntingtonovy nemoci nebo spinocerebelární ataxie), za určitých okolností také amyotroﬁcká laterální skleróza, pokud jsou splněna EMG kritéria El Escorial/Awaji-shima pro klinicky jistou amyotrofickou laterální sklerózu [3–5].

3. Může být mozek postižen i více neurodegenerativními onemocněními současně? V poslední době se ukazuje, že neurodegenerace se mohou vzájemně kombinovat: buď komorbidity v podobě dvou „čistých“ onemocnění (např. plně rozvinutá Alzheimerova nemoc i plně rozvinutá demence s Lewyho tělísky u téhož pacienta současně), nebo jako souběh jednoho neurodegenerativního onemocnění a dalších speciﬁckých proteinových depozit (např. Alzheimerova nemoc zároveň s depozity TDP-43 proteinu, která ale nesplňují neuropatologická kritéria pro rozvinutou frontotemporální lobární degeneraci). U pacientů vyššího věku (arbitrárně nad 65 let) přibývá smíšených patologií – většinou kombinace vaskulárních a primárních neurodegenerativních změn [6]. V těchto případech je klinický obraz často kombinovaný, atypický, a míra jistoty klinické diagnózy se většinou snižuje. Právě klinicko-patologická korelace tak objasní atypické projevy nemocnění, příčinu neúspěchu podávané léčby či abnormálních biochemických nálezů v mozkomíšním moku nebo na zobrazovacích metodách [7–9].

4. Je nutné u neurodegenerací počkat až na provedení pitvy, nestačila by biopsie? Na rozdíl od tumorů, některých zánětů a epilepsií, kde se biopsie (otevřená a/nebo stereotaktická) rutinně provádí, je u neurodegenerativních onemocnění indikována jen zcela výjimečně. Senzitivita otevřené mozkové bio psie u rychle progredující demence bez nálezu expanzivního procesu na MR nepřesahuje 35 %, nejčastějším bioptickým nálezem bývají Creutzfeldtova-Jakobova nemoc a amyloidová angiopatie [10]. Medicínský přínos mozkové biopsie u demencí s negativním MR nálezem je tedy jen

omezený a s přihlédnutím k riziku iatrogenního přenosu prionového onemocnění by měla být indikována pouze, pokud existuje jasná diferenciální diagnostická hypotéza léčitelného onemocnění (vaskulitida, lymfom, encefalitida).

5. Jaké jsou právní aspekty autopsií? Existují případy, kdy je pitva mozku ze zákona povinná? Pokud má klinik zájem o provedení pitvy mozku (typicky pro diagnosticko-výzkumné účely, se souhlasem pacienta, jeho právního zástupce nebo osoby blízké), měl by tento požadavek zapsat do dokumentace pacienta. Je tak lépe zajištěno, aby pacienti zemřelí na pracovištích následné péče byli lékařem, který vyplňuje List o prohlídce zemřelého, indikováni k „pitvě mozku se zaměřením na vyšetření neurodegenerativních onemocnění“. Právním aspektům a formulaci souhlasu s pitvou bude věnován samostatný příspěvek v této rubrice. V ČR, podobně jako v některých dalších státech, je autopsie mozku povinná v souladu s metodickým pokynem Ministerstva zdravotnictví ČR u všech podezření na prionové onemocnění [11].

6. Je nutné pitvat celé tělo, nebo stačí vyjmout pouze mozek? U pacientů s pokročilou demencí je možné omezit vyšetření na odběr mozkové tkáně (tzv. parciální pitva), což plně dostačuje k potvrzení nejčastějších neurodegenerativních diagnóz: Alzheimerovy nemoci, Parkinsonovy nemoci nebo demence s Lewyho tělísky. V případě atypických klinických projevů nebo diagnostických rozpaků je nezbytnou součástí patologicko-anatomické pitvy vyšetření všech dalších orgánů, jejichž patologie může mít vliv na stav mozku. Typickým příkladem je nález nádorového onemocnění (zejména u malobuněčného karcinomu plic, kde tumor může mít překvapivě malé rozměry a nemusí být zjištěn při vyšetření zobrazovacími metodami), které může vyvolat paraneoplastické neurologické projevy – limbickou encefalitidu nebo paraneoplastickou mozečkovou degeneraci, často s přítomností paraneoplastických protilátek v séru (např. anti-Yo, anti-Hu). U pacientů s projevy onemocnění motorického neuronu jsou odebírány vzorky ze svalů končetin (bérec, předloktí), bránice, mezižeberních svalů a z jazyka pro zdokumentování přítomnosti a míry neurogenní

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 109– 114

NEUROPATOLOGICKÉ POST MORTEM VYŠETŘENÍ MOZKU A MÍCHY V DESETI BODECH

Tab. 1. Základní struktury potřebné pro diferenciální diagnostiku neurodegenerací a jejich kombinací.

5 4

1. bederní, hrudní a krční míšní segmenty

2. prodloužená mícha 2 1

3. pons na úrovni locus coeruleus 4. mezencefalon na úrovni odstupu n. III. se substantia nigra 5. vermis a hemisféra mozečku 6. corpora mammillaria s přilehlou subtalamo-talamickou oblastí 7. bazální ganglia – striatum, nucl. lentiformis 8. amygdala 9. gyrus cinguli 10. frontální, parietální, temporální a okcipitální kortex 11. přední a zadní hipokampus 12. periventrikulární a subkortikální bílá hmota frontálně, parietálně a okcipitálně

Obr. 1. Schéma základního odběru při pitvě mozku. 1 – segment C1; 2 – bulbus; 3 – prodloužená mícha; 4 – pons na úrovni locus coeruleus; 5 – mezencefalon na úrovni odstupu n. III. se substantia nigra; 6 – hemisféra mozečku; 7 – vermis; 8 – frontální kortex (střední frontální závit); 9 – gyrus cinguli; 10 – bazální ganglia – striatum; 11 – somatomotorický kortex; 12 – horní temporální závit (T1); 13 – střední a dolní temporální závit (T2, 3); 14 – přední hipokampus; 15 – zadní hipokampus; 16 – primární zraková kůra Fig. 1. Basic brain areas sampled during autopsy. 1 – C1 segment; 2 – bulbus; 3 – medulla oblongata; 4 – pons at the level of the locus coeruleus; 5 – midbrain at the level of the oculomotor nerve with substantia nigra; 6 – cerebellar hemisphere; 7 – vermis cerebelli; 8 – frontal cortex (middle frontal gyrus); 9 – cingular gyrus; 10 – basal ganglia – striatum; 11 – somatomotor cortex; 12 – superior temporal gyrus (T1); 13 – middle and inferior temporal gyrus (T2, 3); 14 – anterior hippocampus; 15 – posterior hippocampus; 16 – primary visual cortex atrofie. Na tomto místě je však třeba zdůraznit, že se jedná o velmi orientační vyšetření stavu svalu a v žádném případě nenahrazuje svalovou biopsii.

7. Co se provádí s odebraným mozkem? Během patologicko-anatomické pitvy je mozek vyjmut z lebky, zvážen a makroskopicky popsán.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 109– 114

Ještě před jeho uložením do nádoby s ﬁxačním roztokem je vhodné odebrat několik vzorků mozkové tkáně k přímému zmražení (do –20 °C nebo –80 °C) pro účely diagnostické (provádí se vždy při podezření na prionová onemocnění) a výzkumné. Ke kryoprezervaci se rutinně odebírá také část parenchymového orgánu (např. slezina, kostní dřeň). Z tohoto materiálu je totiž možné dodatečně doplnit molekulárně-

-genetické vyšetření, pokud výsledek autopsie ukáže, že by se mohlo jednat o dědičně podmíněné onemocnění (z tkáně mozku a míchy totiž spolehlivou genetickou analýzu nelze provádět). Mozek se následně fixuje v 10% neutrálním pufrovaném formolu po dobu 2–6 týdnů (optimálně 3 týdny), aby se ve fixací zpevněné tkáni bylo možné dokonale neuroanatomicky orientovat a odebrat vzorky z jednotlivých struktur. To je v nativním mozku krajně obtížné až nemožné. Vyšetření ﬁxovaného mozku začíná detailním makroskopickým popisem, včetně popisu přilehlých cév a obalů. Kmen s mozečkem je oddělen řezem na úrovni mezencefala (v místě odstupu n. III.); mozeček je pak spolu s kmenem nakrájen řezy v axiální rovině (nebo může být vyšetřen zvlášť po jeho odloučení kmene řezem přes pedunkuly). Z koncového mozku s diencefalem a kraniálním úsekem mezencefala jsou v koronární rovině vyhotoveny řezy 5–10 mm silné. Následně jsou detailně vyšetřovány neuroanatomicky a mikroskopicky přesně deﬁnované struktury podle standardizovaných mezinárodně uznávaných protokolů (obr. 1, tab. 1) a pro diferenciální diagnostiku a kombinaci neurodegenerací, viz tab. 2 [12].

111

NEUROPATOLOGICKÉ POST MORTEM VYŠETŘENÍ MOZKU A MÍCHY V DESETI BODECH

Tab. 2. Klíčové struktury pro diagnostiku neurodegenerativních onemocnění. Typická diagnóza

mícha MO

Oblast CNS F P

CING AMY HIPP

AN DLB PN VaD MSA FTLD-tau (např. PSP, CBD) FTLD-TDP/MND (ALS) CJN/GSS LE/PCD WE

obligatorní pro diagnózu; obligatorní k diferenciální diagnostice; vhodné ke kompletnímu vyšetření AN – Alzheimerova nemoc; ALS – amyotroﬁcká laterální skleróza; AMY – amygdala; BG – bazální ganglia; BH – bílá hmota – centrum semiovale; CBD – kortikobazální degenerace; CING – přední gyrus cinguli; CJN – Creutzfeldtova-Jakobova nemoc; CM – corpora mammillaria; DLB – demence s Lewyho tělísky; F – frontální kortex; FTD – frontotemporální demence; FTLD-tau/-TDP – frontotemporální lobární degenerace s tau/TDP-43 pozitivními inkluzemi; GSS – Gerstmannův-Sträusslerův-Scheinkerův syndrom; H – hemisféra mozečku; HIPP – hipokampus přední + zadní; LE – limbická encefalitis; LC – pons na úrovni locus coeruleus; MND – onemocnění motorického neuronu; MO – medulla oblongata; MSA – multisystémová atroﬁe; O – okcipitální kortex; P – parietální kortex; PCD – paraneoplastická cereberální degenerace; PN – Parkinsonova nemoc; PSP – progresivní supranukleární obrna; SN – substantia nigra; T – temporální kortex; V – vermis mozečku; VaD – vaskulární demence; WE – Wernickeova encefalopatie

Neuropatolog může podle klinických informací odběr rozšířit, samozřejmě je detailně studována jakákoliv makroskopicky abnormální léze. Výhodné je pořizování fotodokumentace, která zlepší interpretaci neuropatologického nálezu a umožní korelaci mezi neuropatologickým, neuroradiologickým a klinickým nálezem.

8. Má smysl pitvat i míchu? Společná pitva mozku a míchy se provádí při klinické diagnóze onemocnění motorického neuronu, roztroušené sklerózy, nejasných neuroinfekcí, polyradikuloneuritidy, spinocerebelárních ataxií nebo dalších vzácných jednotek a metabolických vad (leukodystrofie, lysozomální [střádavá] onemocnění), a rovněž při podezření na hypovitaminózu B1, B9 či B12 (při selektivním deﬁcitu nebo generalizované malnutrici). Odběr míchy je důležitý i v případech zjevné přidružené autonomní dysfunkce (typicky u mnohočetné systémové atrofie) nebo u frontotemporální demence, která může být provázena klinicky více či méně nápadným postižením motorického neuronu. Mícha se odebírá ventrálním přístupem z páteřního kanálu od úrovně kaudy až do

112

poloviny krční páteře; kraniální segmenty míchy se vyjímají spolu s mozkem. V nativním stavu se mícha nijak dále nevyšetřuje, ale vloží se spolu s mozkem do nádoby s ﬁxativem a po dvou až čtyřech týdnech je provedena její pitva spolu s mozkem v jedné době. Řezy míchou jsou následně barveny metodami pro průkaz myelinu (nejčastěji luxolová modř). Standardem je imunohistochemické znázornění myelinu i neuroﬁlament a potvrzení neuronálních či gliálních inkluzí.

9. Jak se proměnila neuropatologická diagnostika za posledních 30 let? V minulosti byla neuropatologická diagnostika založena na makroskopickém popisu mozku a použití standardních barvících metod: mozkový parenchym se obarvil hematoxylinem-eosinem. Provádělo se barvení na myelin (luxolová modř) a běžně se používala impregnace stříbrem nebo barvení konžskou červení ke „skríningovému“ záchytu depozit amyloidu a neuroﬁbrilárních klubek v rámci diagnózy a stagingu Alzheimerovy nemoci. Současná neuropatologická diagnostika je postavena na širokém panelu imunohisto-

chemických protilátek namířených proti specifickým proteinům, které jsou pro danou neurodegeneraci definující [12–14]. Přehled charakteristických proteinů a inkluzí u jednotlivých neurodegenerací shrnuje tab. 3. Rutinně se používají protilátky rozeznávající nespecifické součásti inkluzí (např. molekuly zapojené do procesu degradace proteinů: ubikvitin, p62) a protilátky detekující specifické proteinové komponenty inkluzí a depozit (tau protein, beta-amyloid, alfa-synuklein, protein TDP-43, prionový protein, huntingtin aj.). Neuropatologická diagnostika je časově náročná a doba od pitvy po stanovení definitivní diagnózy neurodegenerativního onemocnění může trvat i 3 měsíce. Relativně dlouhá časová náročnost je daná užitím speciálních metodik, kterými je podmíněna vysoká diagnostická přesnost, jíž nelze, kromě jednotlivých a přesně definovaných případů, v současné době dosáhnout jinak (obr. 2).

10. Může neuropatologické post mortem vyšetření mozku a míchy provádět každé pracoviště patologie? Neuropatologické vyšetření probíhá podle standardizovaného protokolu a během diagnostického procesu je využito širokého

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 109– 114

NEUROPATOLOGICKÉ POST MORTEM VYŠETŘENÍ MOZKU A MÍCHY V DESETI BODECH

Tab. 3. Přehled charakteristických proteinů a typů proteinových inkluzí pro jednotlivá neurodegenerativní onemocnění.

Klíčový protein

Protilátka (příklad klonu)

Morfologie depozit

Typické neurodegenerativní onemocnění

Další příklady onemocnění

neuroﬁbrilární klubka (tangles)

AN, PSP

PART, CTE

difuzní granulární cytoplazmatická imunoreaktivita (pretangles)

AGD

Pickova tělíska

Pickova nemoc

globulární neuronální inkluze (Pick-like)

CBD

astrocytární plaky

CBD

„tufted” astrocyty

PSP

„ramiﬁed” astrocyty

Pickova nemoc

globulární astrocytární inkluze

GGT

granulární („fuzzy”) astrocyty, trnité („thorny“) astrocyty

ARTAG, AGD

oligodendrocyty

cytoplazmatické inkluze

PSP, CBD

extracelulárně

neuropilová zrna

AGD

dendrity neuronů

neuropilová vlákna

AN, PSP

Lokalizace depozit

neurony

hyperfosforylovaný tau

anti-tau (AT8) astrocyty

GGT, nezařazené tauopatie

AGD, GGT, nezařazené tauopatie CBD, AGD, GGT, nezařazené tauopatie

3R izoforma tau

RD3

neurony

cytoplazmatické inkluze

Pickova nemoc (3R-tauopatie)

4R izoforma tau

RD4

neurony, astrocyty, oligodendrocyty

cytoplazmatické inkluze

PSP, CBD, (4R-tauopatie)

AGD, GGT, nezařazené tauopatie

AN, PART

CTE, nezařazené tauopatie

3R+4R tau amyloid beta

anti-Aβ (6F/3D)

extracelulárně

neuropilová depozita (plaky)

depozita v cévní stěně

CAA

Lewyho tělíska

DLB, PN

neurony

dystroﬁcké a „vývrtkovité” neurity

DLB, PN

oligodendrocty

cytoplazmatické inkluze

MSA (tzv. Pappova-Lantosova tělíska)*

anti-pTDP-43 (pS409/410)

neurony a oligodendrocyty

cytoplazmatické a jaderné inkluze

FTLD-TDP/ +MND(ALS)

polyglutaminové repetice

anti-polyQ (1C2)

neurony

cytoplazmatické a jaderné inkluze

polyQ nemoci – SCA, HN

huntingtin

anti-huntingtin

neurony

jaderné inkluze

anti-PrP (6H4, 12F10, 3F4)

extracelulárně

difuzní synaptická, perivakuolární a „patchy” depozita, plaky a plaque-like depozita

CJN, GSS

α-synuklein

fosforylovaný TDP-43

prionový protein

anti-α synuclein (4D6, 5G4)

DLB

DRPLA, SBMA

FFI, kuru, vCJN

AGD – onemocnění s argyrofilními zrny; AN – Alzheimerova nemoc; ARTAG – astrogliopatie s depozity tau proteinu vázaná na věk; CAA – mozková amyloidová angiopatie; CBD – kortikobazální degenerace; CTE – chronická traumatická encefalopatie; CJN – Creutzfeldtova-Jakobova nemoc; DLB – demence s Lewyho tělísky; DRPLA – dentato-rubro-palido-luysiánská atrofie; FFI – familiární fatální insomnie; FTLD-TDP – frontotemporální lobární degenerace s TDP-43 inkluzemi; GGT – tauopatie s globulárními gliálními inkluzemi; GSS – Gerstmannův-Strausslerův-Scheinkerův syndrom; HN – Huntingtonova nemoc; MND (ALS) – onemocnění motorického neuronu (amyotrofická laterální skleróza); MSA – multisystémová atrofie; PART – primární tauopatie vázaná na věk; PN – Parkinsonova nemoc; PSP – progresivní supranukleární obrna; SBMA – spinobulbární svalová atrofie; SCA – spinocerebelární ataxie; vCJN – nová varianta CJN *u MSA vzácněji i neuronální a jaderné α-synukleinové inkluze

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 109– 114

113

NEUROPATOLOGICKÉ POST MORTEM VYŠETŘENÍ MOZKU A MÍCHY V DESETI BODECH

diagnostická přesnost

probíhajících případů může být podmíněna kombinací neurodegenerací nebo smíšenou patologií (vaskulární postižení). Pitva mozku je tak u vybraných případů zcela zásadní formou zpětné vazby pro klinické lékaře ať už na úrovni základní zdravotní péče, či z hlediska vědecko-výzkumných analýz.

Literatura

0 hodiny – dny

dny – 4 týdny

6–12 týdnů

Obr. 2. Vztah mezi přesností diagnózy a intervalem od provedení pitvy. Nejméně diagnosticky přínosné je makroskopické zhodnocení mozku ať už v nativním stavu či po jeho fixaci. K dosažení přesné finální diagnózy je třeba fixovaný mozek vyšetřit mikroskopicky za užití standardních barvení a speciálních imunohistochemických metod. Zvláštní postavení má detekce patologické formy prionového proteinu metodou western blot, která může poskytnout výsledek do druhého dne po pitvě pacienta. Molekulárně genetické vyšetření (vpravo) lze využít ke stanovení vlastní diagnózy (např. Huntingtonovy nemoci) nebo k detekci familiárních forem neurodegenerativních onemocnění a může trvat, podle počtu a spektra testovaných genů, i několik měsíců. Fig. 2. Relationship between diagnostic accuracy and time from autopsy. Macroscopic examination of either the native or fixated brain has the lowest diagnostic accuracy. For achieving the highest possible accuracy, the brain has to be examined under the microscope using both standard and special immunohistochemical staining techniques. Western blot detection of proteinase-resistant prion protein can, however, provide results already on the next day after the autopsy. Genetic analysis (right) can, in selected neurodegenerative diseases (e.g. Huntington’s disease), be diagnostic or can be used to assess the presence of heritable pathological mutations in selected genes associated with neurodegenerative diseases. This may take several months depending on what and how many genes are tested and by which method.

panelu imunohistochemických protilátek a provádí se vyšetření molekulárně-patologická i imunologická. Tyto metody jsou většinou dostupné jen na specializovaných pracovištích, kam lze převézt tělo zemřelého po dohodě s poskytovateli pohřebních služeb. Pokud převoz těla zemřelého není možný, je možné provést patologicko-anatomickou pitvu na jakémkoliv oddělení patologie – v tomto případě je třeba pitvající patology explicitně požádat, aby odebrali mozek a míchu, oba orgány uložili vcelku do ﬁxačního roztoku a následně odeslali do specializovaného pracoviště.

114

Závěr Pitva mozku a míchy je důležitou součástí autoptického vyšetření pacientů s kognitivním postižením či poruchou motoriky. Současná neuropatologická diagnostika je postavena na širokém panelu imunohistochemických protilátek, dodatečně lze doplnit i molekulárně genetická vyšetření ze zmražené tkáně kostní dřeně nebo sleziny (v indikovaných případech podle nálezu při autopsii). Až u každého pátého pacienta s neurodegenerativním onemocněním může neuropatolog odhalit jiné onemocnění, než odpovídalo klinické diagnóze. Řada atypicky

1. Veress B, Alafuzoff I. A retrospective analysis of clinical diagnoses and autopsy findings in 3,042 cases during two different time periods. Hum Pathol 1994; 25(2): 140–145. 2. Rohan Z, Matej R, Rusina R. Překrývání neurodegenerativních demencí. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(6): 641–648. doi: 10.14735/amcsnn2015641. 3. de Carvalho M, Dengler R, Eisen A et al. Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Clin Neurophysiol 2008; 119(3): 497– 503. doi: 10.1016/ j.clinph.2007.09. 143. 4. Costa J, Swash M, de Carvalho M. Awaji criteria for the dia gnosis of amyotrophic lateral sclerosis:a systematic review. Arch Neurol 2012; 69(11): 1410–1416. doi: 10.1001/archneurol.2012.254. 5. Reilmann R, Leavitt BR, Ross CA. Dia gnostic criteria for Huntington‘s disease based on natural history. Mov Disord 2014; 29(11): 1335–1341. doi: 10.1002/mds. 26011. 6. Kovacs GG, Milenkovic I, Wohrer A et al. Non-Alzheimer neurodegenerative pathologies and their combinations are more frequent than com monly believed in the elderly brain: a community-based autopsy series. Acta Neuropathol 2013; 126(3): 365–384. doi: 10.1007/s00401-013-1157-y. 7. Toledo JB, Brettschneider J, Grossman M et al. CSF biomarkers cutoffs: the importance of coincident neuropathological diseases. Acta Neuropathol 2012; 124(1): 23–35. doi: 10.1007/s00401-012-0983-7. 8. Murray ME, Graff-Radford NR, Ross OA et al. Neuropathologically defined subtypes of Alzheimer‘s disease with distinct clinical characteristics: a retrospective study. Lancet Neurol 2011; 10(9): 785–796. doi: 10.1016/s14744422(11)70156-9. 9. Janocko NJ, Brodersen KA, Soto-Ortolaza AI et al. Neuropathologically defined subtypes of Alzheimer‘s disease differ significantly from neurofibrillary tangle-predominant dementia. Acta Neuropathol 2012; 124(5): 681–692. doi: 10.1007/s00401-012-1044-y. 10. Schuette AJ, Taub JS, Hadjipanayis CG et al. Open biopsy in patients with acute progressive neurologic decline and absence of mass lesion. Neurology 2010; 75(5): 419–424. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181eb5889. 11. Metodický list TSE/CJN, surveillance, diagnóza a terapie transmisivních spongiformních encefalopatií a Creutzfeldt-Jakobovy nemoci. 2000. 12. Rohan Z, Matej R. Pitva mozku a míchy při diagnóze neurodegenerativního onemocnění – praktický postup pro optimalizaci vyšetření. Cesk Patol 2015; 51(4): 199–204. 13. Matej R, Rusina R. Neurodegenerativní onemocnění: přehled současné klasifikace a diagnostických neuropatologických kritérií. Cesk Patol 2012; 48(2): 83–90. 14. Rohan Z, Matej R. Cur rent concepts in the classification and diagnosis of frontotemporal lobar degenerations: a practical approach. Arch Pathol Lab Med 2014; 138(1): 132–138. doi: 10.5858/arpa.2012-0510-RS.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 109– 114

EDITORIAL COMMUNICATOIN

REDAKČNÍ SDĚLENÍ

Poděkování recenzentům Redakce časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie děkuje všem laskavým recenzentům, kteří posuzovali práce doručené do redakce v průběhu roku 2017. Velmi si vážíme nezištné pomoci a času, který jste věnovali hodnocení příspěvků a snaze zvýšit odbornou kvalitu našeho časopisu! Pevně věříme, že budeme moci využívat Vašich odborných vědomostí a zkušeností při přípravě publikací i v dalším období.

Blanka Adamová Štefania Aulická Marek Baláž Michal Bar Martin Bareš Josef Bednařík Vladimír Beneš Ján Benetin Jan Betka Ondřej Bezdíček David Bludovský Martina Bočková Jan Bouček Ondřej Bradáč Miroslav Brozman František Cibulčík Miroslav Cihlo Rudolf Černý Irena Doležalová Edvard Ehler Jiří Ehrmann Pavel Eliáš Ondřej Fiala Dagmar Fiedorová Janka Franeková Zuzana Gdovinová Igor Guňka Milada Hobzová Petr Hon Dagmar Horáková Dana Horáková Ladislav Hosák Pavel Hradílek Vendelín Chovanec Jen Chrastina Viktor Chrobok Radim Jančálek Jaroslav Jeřábek Ladislav Kabelka Zbyněk Kalita Pavel Kalvach

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 115

Martin Kanta Olga Klementová Alena Kobesová Pavel Komínek Petr Konečný Milena Košťálová Rudolf Kotas Jiří Kozák David Krahulík Dagmar Krajíčková Lenka Krámská Alois Krobot Pavel Kršek Bohdan Křupka Marian Kuchár Jiří Kuchyňka Petr Kulišťák Pavel Kunc Egon Kurča Hana Langrová Naděžda Lasotová Norbert Leško Radim Lipina Jiřý Lisý Václav Mandys Klára Marešová Radim Mazanec Hana Medřická Robert Mikulík Eduard Minks David Netuka Karel Neubauer Jiří Neumann Vladimír Nosáľ Radko Obereignerů Dagmar Pavlů Věra Pellantová Tomáš Petrásek Jan Plzák Vladimír Přibáň Irena Rektorová

Pavel Ressner Mabel Rodriguez Hana Roháčová Robert Rusina Evžen Růžička Michal Ryzí Michal Říha Jana Slonkova Martin Smrčka Ondřej Sobek Petr Suchomel Petr Šilhán Ondřej Škoda David Školoudík Jan Šroubek Katalin Štěrbová Ivana Štětkářová Marián Švajdler Radomír Taláb Marika Talábová Monika Turčanová Koprušáková Tomáš Uher Daniel Václavík Martin Vališ Peter Valkovič Manuela Vaněčková Petr Vaněk Ivan Vařeka Miroslav Vaverka Eva Vlčková Stanislav Voháňka Martin Vokurka Ondřej Volný Dana Vondráčková Martin Vyhnálek Oldřich Vyšata Kamil Zeleňák David Zeman Alena Zumrová

115

OKÉNKO STATISTIKA

STATISTICIAN‘S WINDOW

Analýza dat v neurologii LXVII. Statistická analýza studií s jedním zařazeným pacientem („N of 1 trials“) Tímto dílem seriálu zakončíme výklad věnovaný klinickým studiím s jedním zařazeným pacientem (N1 studie). Jelikož jsme předchozí dva díly věnovali dost obsáhlému výkladu literatury a rozboru výhod a nevýhod N1 studií, uvedeme zde několik praktických příkladů, které provedený výklad doplní. Individuální hodnocení pacientů v N1 studiích typicky produkuje časové řady hodnot sledované veličiny, přičemž sledovaný pacient je v čase vystavován různým experimentálním intervencím (placebo, léčba). Časová řada je tak dělena do etap, v rámci

kterých provádíme jednotlivá měření. Tato měření se zde stávají statistickým vzorkem a naším cílem je jednak kvantiﬁkovat hodnoty sledované veličiny v jednotlivých etapách, jednak tyto etapy (časové úseky) srovnat mezi sebou. Jde tedy o individualizované hodnocení, v nemž kontrolní etapy slouží u téhož pacienta jako referenční pro posuzování účinku léčby. Obecně hovoříme o longitudinálních datech a jejich analýza má samozřejmě významná speciﬁka. Některým z nich se dnes pokusíme věnovat formou příkladů, pro detailní studium však musíme čtenáře

L. Dušek, T. Pavlík, J. Jarkovský, J. Koptíková Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno

 doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno e-mail: dusek@iba.muni.cz

Longitudinální analýza dat pacienta je zatížena dvČma hlavními typy problémĤ, které ovlivĖující interpretaci výsledkĤ. Oba problémy vychází ze samotné podstaty vzorkování þasových Ĝad, kdy v ĜadČ biologických systémĤ závisí následné hodnoty v þasové ĜadČ na hodnotách pĜedchozích (tzv. autokorelace þasové Ĝady, jejíž po sobČ jdoucí hodnoty nejsou vzájemnČ nezávislé). Autokorelace narušuje pĜedpoklad nezávislosti hodnot vstupujících do výpoþtu, což je jeden z klasických pĜedpokladĤ statistické analýzy náhodného vzorku N mČĜení. Druhým problémem je závislost statistické významnosti testĤ na velikosti vzorku, kterou u þasových Ĝad ovlivĖujeme frekvencí mČĜení. PĜíklady 1a–c pĜedstavují obdobné individuální þasové Ĝady dat pacientĤ, avšak s velmi odlišným výsledkem statistického testu, a to z dĤvodu rĤzné velikosti poþtu mČĜení. Frekvenci mČĜení (velikost vzorku) je tĜeba volit nejenom s ohledem na potĜebný poþet mČĜení, ale také s ohledem na podstatu a variabilitu sledované veliþiny. Vhodná frekvence mČĜení snižuje problém vzájemné závislosti mČĜení. Velmi þetná a zbyteþnČ þasovČ blízká mČĜení s pĜevažujícím vlivem technické variability zpĤsobí, že se biologická/experimentální variabilita mezi mČĜeními nemusí projevit.

hodnocená biochemická promČnná (vyšší = horší stav)

1a) Individuální þasové Ĝady pacienta ve studii: vzorkování každých 5 dní.

t-test:

bez léþby

léþba

bez léþby

1b) Individuální þasové Ĝady pacienta ve studii: vzorkování každý den. bez léþby

léþba

P = 0,995

bez léþby

léþba

dny od zahájení studie

P = 0,102

bez léþby

1c) Individuální þasové Ĝady pacienta ve studii: vzorkování 10× dennČ.

P = 0,001

bez léþby

dny od zahájení studie

P < 0,001

Příklad 1. Statistická analýza longitudinálních dat: problém frekvence vzorkování.

116

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 116–118

LXVI. STATISTICKÁ ANALÝZA STUDIÍ S JEDNÍM ZAŘAZENÝM PACIENTEM „N OF 1 TRIALS“

Vliv experimentálních intervencí na individuální þasové Ĝady lze srovnávat i mezi rĤznými pacienty. V takovém pĜípadČ lze srovnat absolutní hodnoty namČĜené veliþiny, avšak kvalitativnČ lepší bývá srovnání relativních zmČn vzhledem ke vstupním hodnotám þasových Ĝad pacientĤ; pĜíklady 2a c pĜedstavují všechny možnosti srovnání; v praxi je volba postupu závislá na zadané úloze a interpretaci.

léþba

bez léþby

pacient 1 pacient 2

dny od zahájení studie þasový úsek (dny)

1–20

21–40

bez léþby

léþba

bez léþby

bez léþby Hodnocená biochemická promČnná v % vstupní hodnoty

hodnocená biochemická promČnná (vyšší = horší stav)

bez léþby

2c) Srovnání standardizovaných hodnot individuálních þasových Ĝad mezi dvČma pacienty.

2b) Srovnání absolutních zmČn individuálních þasových Ĝad mezi dvČma pacienty. Hodnocená biochemická promČnná oproti poþáteþnímu stavu

2a) Srovnání absolutních hodnot individuálních þasových Ĝad mezi dvČma pacienty.

pacient 1 pacient 2

N (poþet mČĜení) 20 20 20 1: PrĤmČr (sm. odch) 158,9 (5,3) 123,4 (20,7) 86,0 (4,5) 2: PrĤmČr (sm. odch) 100,2 (5,4) 61,1 (18,3) 36,7 (5,4) p (t-test) <0,001 < 0.001 <<0,001 0.001 <<0,001 0.001

zmČna po léþbČ

1–20

72,9 63,5

20 1,7 (5,3) 2,7 (5,4) 0,581

21–40

41–60

20 20 37,2 (20,7) 74,6 (4,5) 41,7 (18,3) 66,1 (5,4) < 0.001 0,468 <0,001

bez léþby

pacient 1 pacient 2

dny od zahájení studie

dny od zahájení studie 41–60

léþba

zmČna po léþbČ 72,9 63,5

1–20

21–40

41–60

zmČna po léþbČ

20 20 20 98,9% (3,3%) 76,8% (12,9%) 53,5% (2,8%) 45,4% 97,4% (5,2%) 59,4% (17,8%) 35,7% (5,2%) 61,7% 0,280 0,001 <0,001 < 0.001

ZávČr. PĜíklad 2a srovnává absolutní hodnoty sledované veliþiny u pacientĤ, kteĜí se ale v této hodnotČ liší již na poþátku mČĜení. Nacházíme tedy statisticky významné rozdíly mez obČma pacienty ve všech þasových úsecích studie díky nezohlednČní rozdílu v jejich vstupních hodnotách. PĜíklad 2b srovnává absolutní zmČny oproti poþátku v rámci þasové Ĝady každého pacienta, jde tedy o absolutní zmČny hodnot v þase. Analýza ukázala statisticky významný rozdíl mezi pacienty v etapČ sledování po léþebném zásahu. PĜíklad 2c srovnává relativní velikost zmČn oproti vstupní hodnotČ každého pacienta. Je patrné že v procentech vyjádĜená relativní zmČna hodnot se mezi pacienty statisticky významnČ liší v etapČ léþby a rovnČž po léþbČ.

Příklad 2. Statistická analýza longitudinálních dat: srovnání průběhů křivek a standardizace hodnot. odkázat na literaturu (např. na velmi přehlednou práci Edwardse z roku 2000 nebo Fitzmaurice et al z roku 2012). K danému tématu lze nalézt také kvalitní metodické výzkumné práce, které srovnávají přínos různých metod hodnocení, např. Chen a Chen (2014). Z recentního data vydání této práce je patrné, že statistické hodnocení N1 studií je téma stále živé a přinášející nové podněty. Smyslem analýzy longitudinálních dat je kvantifikovat změny hodnot měřené veličiny u téhož jedince a určit příčinné faktory, které tyto změny způsobují či ovlivňují. Tuto snahu komplikuje samozřejmě variabilita sledované veličiny, tedy její ﬂuktuace v čase či trendové změny, které nesouvisejí se zkou-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 116–118

manými léčebnými intervencemi. Nejčastějším primárním cílem těchto studií je určit, které změny souvisí s aplikovanou léčbou, a dále popsat, jak dlouho a za jakých podmínek jsou dosažené změny v čase udržitelné. Běžným sekundárním cílem je identiﬁkace faktorů, které účinek léčby ovlivňují či maskují. Tyto faktory mohou být statické (např. v čase neměnné charakteristiky pacienta či nemoci) nebo se mohou měnit v čase, a jsou tedy sledovány paralelně s hlavní měřenou veličinou. Příklad 1 v předchozím díle (č. 66) našeho seriálu doložil, že pro jednotlivé etapy N1 studie můžeme odhadovat v podstatě jakékoli sumární statistiky. V nejjednodušším

případě tak odhadujeme průměr sledované veličiny Y v etapě experimentu s placebem a následně v etapě při aplikaci léčby. Odhady průměru doplníme například standardní chybou a můžeme je mezi sebou statisticky srovnat. Komplexnější přístupy k hodnocení longitudinálních dat usilují o vytvoření modelu (metoda lineárních nebo zobecněných lineárních modelů), které vyjádří hodnotu Y ve vztahu k jednotlivým ovlivňujícím faktorům. Uvažujme příklad N1 studie, která v etapách (blocích) náhodně střídá periody měření ovlivněné léčbou a placebem. Představme si průměrnou hodnotu sledované veličiny Y naměřenou v časovém bodě T, v bloku B a periodě měření P, kdy je aplikována léčba L. Průměrnou hodnotu pak mů-

117

LXVI. STATISTICKÁ ANALÝZA STUDIÍ S JEDNÍM ZAŘAZENÝM PACIENTEM „N OF 1 TRIALS“

ýastým zpĤsobem pĜedzpracování longitudinálních dat je jejich vyjádĜení jako % vstupní hodnoty. PĜíklady 3a–b dokumentují význam hodnocení individuální þasové Ĝady a její variability pro urþení vhodné referenþní vstupní hodnoty. 3a) Individuální þasová Ĝada se stabilními hodnotami v období pĜed zahájením studie. hodnocená biochemická promČnná (vyšší = horší stav)

3b) Individuální þasová Ĝada s variabilními hodnotami v období pĜed zahájením studie.

dny pĜed zahájením studie prĤmČr (sm. odch) 79,5 (4,8) medián (min; max) 78,1 (74,0; 92,7) rozsah (% prĤmČru) 18,7 (23,5 %)

dny od zahájení studie Pro definici referenþní hodnoty je možné vzít jak bod 0, tak souhrnnou statistiku období pĜed zahájením studie (prĤmČr, medián).

dny pĜed zahájením studie

dny od zahájení studie

prĤmČr (sm. odch) 80,8 (26,8) medián (min; max) 89,7 (15,7; 115,7) rozsah (% prĤmČru) 99,9 (123,6 %)

Vzít pouze hodnotu v bodČ 0 pro definici referenþní hodnoty je rizikové, protože v dĤsledku velké variability v období pĜed zaþátkem studie nejsou jednotlivá mČĜení reprezentativní; vhodnČjší je použít souhrnnou popisnou statistiku za celé období pĜed studií.

Příklad 3. Longitudinální data – význam hodnot naměřených před zahájením studie.

žeme zapsat jako Y TPBL a její hodnotu vyjádřit modelem: Y TPBL = α + βL + YB + γP(B) + εT(P(B)), kde βL vyjadřuje pevný efekt léčby, YB náhodný efekt bloku měření, γP(B) náhodný vliv periody měření v daném bloku a člen εT(P(B)) náhodnou chybu měření v daném časovém bodě v rámci periody a bloku. Konstantní člen α vyjadřuje hodnotu Y, pokud by všechny další vlivy byly rovny nule. Je patrné, že jde o lineární model kombinující ﬁxní efekt léčby L s náhodnými vlivy vyvolanými variabilitou v rámci opakovaných bloků a period měření a variabilitou samotné sledované proměnné. Metodami

118

regresní analýzy odhadujeme koeﬁcienty, které umožní model číselně vyjádřit. Výše uvedená rovnice modelu může být zjednodušena, pokud bychom například uvažovali, že měření v rámci dané periody a bloku se mění zcela náhodně a nekoreluje s hodnotami v jiných periodách a blocích měření. Potom by rovnice měla být vyjádřena tak, že zahrnuje ﬁxní efekt zkoumané léčby a náhodné chyby, tedy: Y TPBL = α + βL + εT(P(B)) Model chování sledované veličiny lze tudíž podstatně zjednodušit, avšak také rozšířit o další členy. Těmi může být například člen vyjadřující závislost hodnocené sledo-

vané veličiny na čase nebo člen kvantiﬁkující trendovou složku, apod. Podrobný výklad těchto metod přesahuje rozsah vymezený pro tento díl seriálu, avšak vrátíme se k němu při výkladu regresních modelů. Tento díl a také celé téma N1 studií uzavíráme příklady 1–3, které se věnují konkrétním metodickým aspektům analýzy individuálních časových řad.

Literatura Chen X, Chen P. A comparison of four methods for the analysis of N-of-1 trials. PLoS ONE 2014; 9(2): e87752. doi: 10.1371/journal.pone.0087752. Edwards L. Modern statistical techniques for the analysis of longitudinal data in biomedical research. Pediatric Pulmonology 2000; 30(4): 330–344. Fitzmaurice GM, Laird NM, Ware JH. Applied longitudinal analysis. 2nd ed. Hoboken: John Wiley & Sons. 2011.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 116–118

CORRESPONDENCE

KORESPONDENCE

Dopis redakci Reakce na Reakci autorů článku M. Dedeciusová, D. Netuka, V. Beneš. Intraventrikulární meningiomy – retrospektivní studie 19 případů. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(5): 591–96. Vážená redakce, vážený kolektive autorů, vaší odpovědi si velice vážím. Ukazuje obecně problematiku mezinárodního ohlasu publikování v naší literatuře. Je zde však ještě jedna důležitá zásadní okolnost. Škoda že jsem ji nepopsal v původním dopise. Dobře jsem v letech 1982-3 věděl, že se jedná o revoluční obrat při operování komorových meningiomů, a to o zavedení mikrochirurgické techniky. Bohužel v době „normalizačního“ politického temna jsem měl zákaz jakéhokoliv styku se západní cizinou.

Měl jsem zakázáno dopisovat si se západní cizinou a publikovat v ní. Článek jsem proto musel uveřejnit jen u nás. Musel jsem být vděčen, že byl alespoň s vícejazyčným souhrnem. I to by se měli naši čtenáři dozvědět. Autoři dokládají na ojedinělé práci F. Heppnera dokonce z roku 1955, který údajně bez následků odstranil 2 meningiomy z 3. komory u dětí, a také na práci Z. Kunce z let 1962 a 1963, že to byly historické mezníky. Sám si to nemyslím. Všechny tyto publikace vznikly bez mikrochirurgické techniky. Z od-

povědi autorů se vytrácí fakt, že teprve zavedení mikrochirurgie (asi naší prací z r. 1983) znamenalo revoluční obrat v operování komorových meningiomů. Před mikrochirurgií to byly jen ojedinělé a většinou neúspěšné pokusy. prof. MUDr. Eduard Zvěřina, DrSc., FCMA Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole Neurochirurgická klinika 3. LF FN Královské Vinohrady

PERSONAL NEWS

PERSONALIA

Zemřel prim. MUDr. Jan Országh, CSc. Tato významná osobnost odešla na konci roku 2017. Pana primáře MUDr. Jána Országha, CSc. (1929–2017) jsem poznala v roce 1978, kdy jsem jako čerstvá absolventka Fakulty všeobecného lékařství UK nastoupila na neurologické oddělení nemocnice v Kladně. Byl to tehdy již zkušený neurolog v nejlepších profesních letech, plný elánu a chuti k práci i k výuce. Zkušenosti získal na Neurologické klinice v Motole, odkud po získání nejvyšší kvaliﬁkace v oboru odešel na prestižní post primáře okresní nemocnice. Tím získal plnou samostatnost, ale i odpovědnost za další rozvoj pracoviště. Jako šéf byl náročný a spravedlivý, nám, svým mladým lékařům, ponechával dostatek volnosti v rozhodování o diagnostice a léčebných postupech, ale vše důsledně kontroloval. V době, kdy neexistovala možnost CT či MR zobrazení, záleželo stanovení diagnózy na anamnéze, správně a pečlivě provedeném neurologickém vyšetření a správné interpretaci nálezu. V praxi jsem pacienty zcela samostatně vyšetřila, sepsala protokol o příjmu a doporučila medikaci. Následující den si pan primář každého složitějšího pacienta pozval na vyšetřovnu, provedl kontrolní klinické vy-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(1): 119

šetření a zapsal svůj nález do chorobopisu. To, co souhlasilo, bylo zapsáno modrou barvou; to, kde se nález lišil, bylo zapsáno červeně. Jistě si každý představí, že zpočátku se to červenalo v každém nálezu, ale dosud si pamatuji svůj pocit hrdosti, když byl kontrolní nález poprvé celý zapsán modře. Prim. Országh se zabýval hlouběji vyšetřením pacienta v bezvědomí, vypracoval schéma doporučeného postupu, jehož součástí byla i tabulka s popisem stavu zornic, typu dýchání, polohy pacienta, odpovědi na nocicepci a dalšími parametry, které umožňovaly odhad stavu vědomí a posouzení kraniokaudální deteriorace při kontrole srovnáním přesně deﬁnovaných parametrů vyšetření. Pan primář nás vedl k přednáškové i publikační činnosti. Velmi brzy jsme všichni mladí přednášeli na seminářích Spolku lékařů na Kladně, které pan primář spoluorganizoval. Zde se jednou měsíčně sešli všichni lékaři z celé nemocnice a sdělovali si vzájemně novinky ve svých oborech a také referovali zajímavé kazuistiky. Díky panu primáři Országhovi vyrostla tehdy na Kladně další generace neurologů, kteří se uplatnili jak na

vedoucích pozicích, tak i jako samostatně pracující ambulantní specialisté. Pan primář měl rád klasickou hudbu, poslouchal ji často ve své pracovně po obědě při šálku kávy. Pamatuji si, že v této době jsme si jej dovolili vyrušit jen ve skutečně urgentních případech. Také maloval, rád a krásně, jeho obrazy jsme mohli vidět na výstavách, které čas od času uspořádal. Byl rovněž strategicky významnou osobností při organizaci neurofarmakologických sympozií (NFS), zpočátku ve Skalském Dvoře, pak v Novém Městě na Moravě. Po profesoru Mackovi se ujal organizace NFS společně s primářem Kášem, doktorem Štikou a doktorkou Lenkou Sereghyovou. Na vysoké úrovni byly jak odborný program, tak i večerní zábavná část programu zvaná Kopanel. Její součástí byla vždy i aktuální kramářská píseň reﬂektující odborné i společenské dění v den sympozia. Tradice NFS trvá dosud, letos plánujeme program 50. jubilejního NFS, na které měl být pan primář pozván. Budu na něj vždy vzpomínat jako na skvělého učitele i slušného člověka a šéfa. MUDr. Jolana Marková

119

REDAKČNÍ RADA A TIRÁŽ

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP VEDOUCÍ REDAKTOR

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN

doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.

Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové roman.herzig@fnhk.cz

Neurologická klinika FZS UP a Pardubické krajské nemocnice, a. s. edvard.ehler@nempk.cz

REDAKCE

SEKRETÁŘ REDAKCE

doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha bartos@pcp.lf3.cuni.cz

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., FCMA Neurologická klinika LF MU a FN Brno bednarik.josef@fnbrno.cz

prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, PhD., FESO Neurologická klinika LF UPJŠ a FN L. Pasteura Košice zuzana.gdovinova@upjs.sk

prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha petr.marusic@fnmotol.cz

doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D. Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno hoslej@fnbrno.cz

prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA, FEAN Hennerova neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Evzen.Ruzicka@vfn.cz

prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO Fakulta zdravotnických věd UP v Olomouci david.skoloudik@upol.cz

REDAKČNÍ RADA čestní členové

prof. J. Jankovic (Houston) prof. O. Kolar (Indianapolis)

prof. R. Fahlbush (Erlangen) prof. B. George (Paris)

členové

prof. MUDr. Ľ. Lisý, DrSc. prof. MUDr. M. Sameš, CSc. prof. MUDr. M. Smrčka, Ph.D., MBA prof. MUDr. P. Suchomel, Ph.D. prof. MUDr. J. Šteňo, DrSc. prof. MUDr. I. Štětkářová, CSc. prof. MUDr. P. Turčáni, PhD.

doc. MUDr. M. Bar, Ph.D., FESO prof. MUDr. J. Benetin, PhD. prof. MUDr. M. Galanda, CSc. prim. MUDr. J. Hadač, Ph.D. doc. MUDr. D. Horáková, Ph.D. prof. MUDr. E. Kurča, PhD., FESO

prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. II. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava peter.valkovic@gmail.com

prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA Neurologická klinika LF MU a FN Brno svohanka@fnbrno.cz

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

http://www.csnn.eu

Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Vedoucí redaktor prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN Registrační značka MK ČR E 4653. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Nakladatel: Ambit Media, a.s., Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno. Odpovědný redaktor: Mgr. Lucie Dvořáková. Graﬁcká úprava: Karel Zlevor. Jazyková korektura: Mgr. Alena Šmídová Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok činí 750 Kč (30 EUR + poštovné). Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá predplatne@ambitmedia.cz. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Pavel Doležal, e-mail: pavel.dolezal@ambitmedia.cz, GSM: +420 602 632 349 Rukopisy zasílejte elektronicky na e-mail: csnn@ambitmedia.cz a nahrávejte přes redakční systém Open Journal System na webu www.csnn.eu. Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučně nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, vč. pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Podrobná verze platných Pokynů pro autory je dostupná na http://www.csnn.eu. Toto číslo vychází: 31. 1. 2018

120

http://www.csnn.eu

PERORÁLNÍ LÉČBA PRO PACIENTY S RRRS V 1.5 LINII1 Účinná volba pro pacienty s předchozí léčbou DMT1 Prokázaná účinnost v porovnání s ostatními DMT v reálném prostředí klinické praxe2,3 Dosahuje snížení počtu relapsu a progrese disability v reálném prostředí a to nezávisle na předchozí léčbe2,3

TF-CZ-0154b leden 2018

Reference: 1. Souhrnná informace o přípravku 2. Miclea A, et al. Safety and efficacy of dimethyl fumarate in multiple sclerosis: a multi-center observational study. J Neurol. 2016;263(8):1626-1632. 3. Boster A, et al. Annual relapse rates in patients with multiple sclerosis treated with different disease-modifying therapies – findings from a real-world setting. Poster EP1481. Presented at: 32nd Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS). 14-17 September, 2016, London, UK. ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TECFIDERA Název přípravku: TECFIDERA 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky. TECFIDERA 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje dimethylis fumaras 120 mg/240 mg. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Tecfidera je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Počáteční dávka je 120 mg dvakrát denně. Po 7 dnech se dávka zvýší na doporučenou dávku 240 mg dvakrát denně. Tecfidera se doporučuje podávat s jídlem. Tobolka nebo její obsah se nesmí drtit, dělit, rozpouštět, cucat ani žvýkat. K perorálnímu podání. *Bezpečnost a účinnost přípravku Tecfidera u dětí a dospívajících ve věku 10 až 18 let nebyla dosud stanovena. Nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování. Použití přípravku Tecfidera není relevantní u dětí mladších 10 let s indikací RRRS. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění: Krevní/laboratorní testy: Doporučuje se provést kontrolu funkce ledvin před zahájením léčby, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců a dle klinické indikace. Léčba přípravkem Tecfidera může mít za následek poškození jater indukované užíváním léku, zahrnující zvýšení hladin jaterních enzymů (t 3násobek ULN) a zvýšení hladin celkového bilirubinu (t 2násobek ULN). Před zahájením léčby a v průběhu léčby, dle klinické indikace, se doporučuje stanovit sérové hladiny aminotransferáz (např. ALT, AST) a celkového bilirubinu. U pacientů léčených přípravkem Tecfidera může dojít k rozvoji závažné dlouhotrvající lymfopenie. U pacientů, kteří již před léčbou měli nízký počet bílých krvinek, je nutno postupovat obezřetně. Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně lymfocytů. Po zahájení terapie musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů. U pacientů, kteří mají méně než <0,5x109 lymfocytů/l po dobu delší než 6 měsíců, zvažte přerušení léčby přípravkem Tecfidera. U pacientů, u nichž bude léčba pokračovat i přes přetrvávající počet lymfocytů <0,5x109/l, je třeba zvýšené ostražitosti. U pacientů, kteří mají počet lymfocytů t0,5 x 109/l a <0,8 x 109/l po dobu delší než 6 měsíců, zhodno te poměr přínosů a rizik. Vyšetření pomocí MR: Před zahájením léčby přípravkem Tecfidera je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MRI (obvykle ne starší než 3 měsíce). V případě klinického podezření na PML je pro diagnostické potřeby třeba okamžitě provést MRI. PML: Případy PML se u pacientů léčených přípravkem Tecfidera a jinými přípravky obsahujícími fumaráty objevily v případě středně závažné až závažné dlouhotrvající lymfopenie. Při prvních známkách a příznacích naznačujících PML přerušte užívání přípravku Tecfidera a prove te příslušná diagnostická vyšetření. Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulační terapií: Dopad předchozí imunosupresivní terapie na rozvoj PML u pacientů léčených přípravkem Tecfidera není znám. Závažné poruchy funkce ledvin a jater: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin a jater je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění: U pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním onemocněním je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Zrudnutí (návaly horka): Závažné návaly horka pravděpodobně představují hypersensitivní či anafylaktoidní reakci. V takovém případě by se měla zvážit možnost hospitalizace. Infekce: Pokud terapie pokračuje při středně závažné až závažné, dlouhotrvající lymfopenii, nelze vyloučit riziko oportunní infekce včetně PML. Pokud dojde k výskytu závažné infekce, měl by lékař zvážit přerušení léčby přípravkem Tecfidera a před obnovením léčby opětovně zvážit možné přínosy a rizika. Pacienti by měli být poučeni, že symptomy infekce je nutno hlásit lékaři. U pacientů se závažnou infekcí by nemělo dojít k obnovení léčby přípravkem Tecfidera, dokud se infekce nevyléčí. Interakce s jinými léčivými přípravky: Tecfidera nebyla hodnocena v kombinaci s protinádorovou či imunosupresivní léčbou, a proto je při souběžném podávání nutno postupovat obezřetně. Živé vakcíny mohou zvýšit riziko klinické infekce a pacientům léčeným přípravkem Tecfidera by měly být podávány ve výjimečných případech. Během léčby přípravkem Tecfidera se nedoporučuje souběžně užívat jiné deriváty kyseliny fumarové. Před souběžným podáváním s přípravkem Tecfidera je nutno zvážit potenciální rizika plynoucí z léčby kyselinou acetylsalicylovou. Souběžná léčba s nefrotoxickými přípravky může u pacientů užívajících přípravek Tecfidera vést ke zvýšení výskytu renálních nežádoucích účinků. Konzumace velkého množství neředěných alkoholických nápojů s obsahem alkoholu více než 30 % může vést ke zvýšené frekvenci gastrointestinálních nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Tecfidera se v těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci, nedoporučuje. Přípravek Tecfidera lze v těhotenství použít pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Tecfidera. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Údaje o účincích přípravku Tecfidera na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Studie účinků přípravku Tecfidera na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Nežádoucí účinky: Velmi časté: zrudnutí (návaly horka), gastrointestinální příhody (průjem, nauzea, bolest v horní části břicha, bolest břicha), ketony naměřené v moči. Časté: gastroenteritida, lymfopenie, leukopenie, pocit pálení, návaly horka, zvracení, dyspepsie, gastritida, gastrointestinální porucha, pruritus, vyrážka, erytém, proteinurie, pocit horka, přítomnost albuminu v moči, zvýšená hladina aspartát-aminotransferázy, zvýšená hladina alanin-aminotransferázy, snížení počtu bílých krvinek. Méně časté: hypersensitivita. Není známo: PML, poškození jater indukované lékem. Předávkování: V případě předávkování se doporučuje zahájit symptomatickou podpůrnou léčbu dle klinické indikace. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Blistry uchovávejte v původní krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 120 mg: 14 tobolek, 240 mg: 56 tobolek; PVC/PE/PVDC-PVC Al blistry. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Ltd, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. č.: EU/1/13/837/001, EU/1/13/837/002. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvláš účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu: 11/2017. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz

Název přípravku a složení: MAVENCLAD® 10 mg tablety. Jedna tableta obsahuje cladribinum 10 mg. Indikace: Přípravek MAVENCLAD® je indikován k léčbě dospělých pacientů s vysoce aktivní relabující roztroušenou sklerózou (RS), deﬁnovanou na základě klinických charakteristik nebo pomocí zobrazovacích metod. Nežádoucí účinky: Velmi časté: lymfopenie. Časté: snížení počtu neutroﬁlů, labiální herpes, dermatomální herpes zoster, vyrážka, alopecie. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Dávkování a způsob podání: Doporučená kumulativní dávka přípravku MAVENCLAD® je 3,5 mg/kg tělesné hmotnosti v průběhu 2 let podávaná jako 1 léčebný pulz v dávce 1,75 mg/kg za rok. Každý léčebný pulz zahrnuje 2 týdny léčby, jeden na

Zkrácená informace o přípravku MAVENCLAD® (cladribinum)

začátku prvního měsíce a jeden na začátku druhého měsíce příslušného léčebného roku. Každý léčebný týden zahrnuje 4 nebo 5 dnů, během kterých dostane pacient 10 mg nebo 20 mg (jednu nebo dvě tablety) v jedné denní dávce v závislosti na tělesné hmotnosti. Po dokončení 2 léčebných pulzů není nutná žádná další léčba kladribinem během 3. a 4. roku. Opakované zahájení léčby po 4. roce nebylo hodnoceno. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, infekce virem lidské imunodeﬁcience, aktivní chronická infekce (tuberkulóza nebo hepatitida), zahájení léčby kladribinem u imunokompromitovaných pacientů, včetně pacientů dostávajících v současné době imunosupresivní nebo myelosupresivní léčbu, aktivní malignitida, středně těžká nebo těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu

<60 ml/min), těhotenství a kojení. Těhotenství a kojení: Zkušenosti získané u člověka s jinými látkami inhibujícími syntézu DNA naznačují, že kladribin podávaný během těhotenství by mohl způsobit vrozené vady. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Není známo, zda se kladribin vylučuje do lidského mateřského mléka. Vzhledem k možným závažným nežádoucím účinkům u kojených dětí je kojení během léčby přípravkem MAVENCLAD® a 1 týden po poslední dávce kontraindikováno. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: Blistr z orientovaného polyamidu (OPA)/aluminia (Al)/polyvinylchloridu (PVC) – aluminia (Al), zatavený do kartonové krabičky a upevněný do dětského bezpečnostního vnějšího obalu. Velikost balení: 1, 4, 5, 6, 7 nebo 8 tablet. Na trhu

MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4 telefon: +420 272 084 211, www.merck.cz

nemusí být všechny velikosti balení. Registrační čísla: EU/1/17/1212/001, 002, 003, 004, 005, 006. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Serono Europe Ltd., London, Velká Británie. Datum poslední revize textu: 12/2017. Lék je vydáván pouze na lékařský předpis a je podána žádost o stanovení maximální ceny výrobce a výše podmínek úhrady léčivého přípravku. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku, kterou poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.

CZ/CLA/1217/0006