ČSNN 4/2016 by Care Comm s.r.o.

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

MINIMONOGRAFIE

Neurorehabilitace senzomotorických funkcí po poranění míchy

J. Kříž et al

KONTROVERZE

Karotická endarterektomie vs. stenting

V. Sihotský, I. Vulev, V. Beneš

P Ř E H L E D N Ý R E F E R ÁT

Genetické a epigenetické faktory podmiňující vznik a prognózu mozkových gliomů – souhrn současných poznatků F. Kramář et al PŮVODNÍ PRÁCE

Měření vrstvy nervových vláken sítnice u pacientů s Alzheimerovou chorobou

Z. Kasl et al

KAZUISTIKA

Anterior Ischemic Optic Neuropathy and Branch Retinal Artery Occlusion after Transcatheter Closure of Foramen Ovale – a Case Report A. Stepanov et al

Vydává ČLS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Citation Report, Web of Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO

ročník 79 | 112 | 2016 |

CONTENTS

OBSAH

OBSAH | CONTENTS MINIMONOGRAFIE | MINIMONOGRAPHY J. Kříž1,2, Z. Hlinková1

Neurorehabilitace senzomotorických funkcí po poranění míchy

378

Neurorehabilitation of Sensorimotor Function after Spinal Cord Injury

Komentář k článku Kříž et al

395

KONTROVERZE | CONTROVERSIES Karotická endarterektomie vs. stenting

397

PŘEHLEDNÝ REFERÁT | REVIEW ARTICLE F. Kramář1, M. Minárik2,3, B. Belšánová2, T. Hálková2, O. Bradáč1, D. Netuka1, V. Beneš1

Genetické a epigenetické faktory podmiňující vznik a prognózu mozkových gliomů – souhrn současných poznatků

400

Genetic and Epigenetic Factors Aﬀecting Development and Prognosis of Brain Gliomas – a Review of Current Knowledge

PŮVODNÍ PRÁCE | ORIGINAL PAPER A. Bartoš13, M. Janoušek1,3, M. Hohinová3

Tři časy Testu kreslení hodin hodnocené BaJa skórováním u časné Alzheimerovy nemoci

406

Three Times of the Clock Drawing Test Rated with BaJa Scoring in Patients with Early Alzheimer‘s Disease

Komentář k článku Bartoš et al

413

Reakce na komentář

414

E. Bolceková3, K. Čechová1,3, H. Marková4, S. Johanidesová5, H. Štěpánková3, M. Kopeček3

Kresba jízdního kola – validizační studie pro syndrom demence

416

Bicycle Drawing Test – Validation Study for Dementia Z. Kasl1, Š. Rusňák1, N. Jirásková2, P. Rozsíval2, M. Krčma3, J. Laczó4, M. Vyhnálek4, J. Hort4

Měření vrstvy nervových vláken sítnice u pacientů s Alzheimerovou chorobou

424

Retinal Nerve Fiber Layer Measurement in Patients with Alzheimer’s Disease

KRÁTKÉ SDĚLENÍ | SHORT COMMUNICATION I. Doležalová1, E. Pešlová2, M. Michnová1, T. Nečasová3, J. Kočvarová1, K. Musilová1, I. Rektor1,4, M. Brázdil1,4

Epileptochirurgická léčba zlepšuje kvalitu života – výsledky dotazníkové studie

430

Epilepsy Surgery Improves Quality of Life – Results of a Questionnaire Study D. Holováčová, M. Kužma, Z. Killinger, J. Payer

Morfologické zmeny nervus medianus u pacientov s novodiagnostikovanou, neliečenou, autoimunitne podmienenou hypotyreózou

440

Morphological Changes of Median Nerve in Patients with Newly Diagnosed, Untreated Autoimmune Hypothyroidism L. Hrabálek, V. Novák, M. Vaverka

Principy operací páteřních sutkovitých nádorů nervové pochvy

445

Surgical Principles of Dumbbell-shaped Spinal Nerve Sheath Tumors

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4)

375

OXYKODON

NALOXON

Efektivně tlumí bolest při zachování normální funkce střev1 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Targin 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg tablety s prodlouženým uvolňováním Složení: Oxycodoni hydrochloridum 5, 10, 20 resp. 40 mg a naloxoni hydrochloridum 2,5, 5, 10 resp. 20 mg v jedné tabletě s prodlouženým uvolňováním. Indikace: Silná bolest, kterou lze přiměřeně zvládnout pouze pomocí opioidních analgetik. Symptomatická léčba pacientů se závažným až velmi závažným idiopatickým syndromem neklidných nohou (RLS) ve druhé linii po selhání dopaminergní terapie. Opioidní antagonista naloxon se přidává, aby působil proti zácpě způsobené opioidem tím, že blokuje lokální působení oxykodonu v opioidních receptorech ve střevech. Dávkování a způsob užívání: Dávkování má být upraveno pro každého jednotlivého pacienta. Vhodnost léčby je třeba pravidelně posuzovat. Analgesie: Obvyklá počáteční dávka u pacientů, kteří opioidy doposud nedostávali, činí 10 mg/5 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu ve 12 hodinových intervalech. Maximální denní dávka je 160 mg oxykodon-hydrochloridu a 80 mg naloxon-hydrochloridu. RLS: Obvyklá počáteční dávka je 5 mg/2,5 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu ve 12 hodinových intervalech. Maximální denní dávka je 60 mg oxykodonhydrochloridu a 30 mg naloxon-hydrochloridu Bezpečnost a účinnost nebyla u dětí do 18 let stanovena. Tablety se musí polykat celé. Nepodávat po dobu delší, než je nezbytné. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku; veškeré případy, kdy jsou kontraindikovány opioidy; závažné dýchací obtíže s hypoxií a/nebo hyperkapnií; závažná chronická obstrukční plicní nemoc; cor pulmonale; závažné bronchiální astma; paralytický ileus nevyvolaný opioidy; mírná až závažná porucha funkce jater. Pro RLS navíc zneužívání opioidů v anamnéze. Zvláštní upozornění: Je třeba opatrnosti při podávání starším a oslabeným pacientům, pacientům s paralytickým ileem, se závažně zhoršenou funkcí plic, se spánkovou apnoí, s myxedémem, hypotyreózou, Addisonovou nemocí, toxickou psychózou, cholelitiázou, hypertrofií prostaty, alkoholismem, deliriem tremens, pankreatitidou, hypotenzí, hypertenzí, kardiovaskulárním onemocněním, poraněním hlavy, epileptickými záchvaty nebo predispozicí ke křečím, pacientům užívajícím MAO inhibitory nebo pacientům s mírným poškozením jater nebo ledvin, v případě výskytu ospalosti nebo epizody náhlého usínání. U pacientů dlouhodobě léčených vyššími dávkami opioidů, může přechod na přípravek Targin zpočátku vyvolat abstinenční syndromy. Přípravek není vhodný pro léčbu abstinenčních příznaků. Dlouhodobé podávání může vést k fyzické závislosti. Abstinenční příznaky se mohou vyskytnout při okamžitém přerušení terapie. Použití u dětí a dospívajících do 18 let se nedoporučuje. Přípravek se nedoporučuje pro předoperační použití ani pro pooperační použití prvních 12–24 hodin. Užívání přípravku se může projevit pozitivními výsledky při dopingových kontrolách. Interakce: Látky s depresivním účinkem na CNS (např. jiné opioidy, sedativa, hypnotika, antidepresiva, fenothiaziny, neuroleptika, antihistaminika a antiemetika) mohou zvyšovat depresivní účinek přípravku Targin na CNS. Klinicky relevantní změny v INR nebo Quick-value v obou směrech byly pozorovány při společné aplikaci oxykodonu a kumarinových antikoagulantů. Je třeba se vyvarovat souběžného užívání s alkoholem. Těhotenství a kojení: Přípravek by se měl užívat v těhotenství pouze v případě, že prospěch převáží nad možnými riziky. Oxykodon přechází do mateřského mléka. Kojení má být během léčby přerušeno. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek má mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Pacienti, u nichž se vyskytla spavost a/nebo epizody náhlého nástupu spánku, nesmí řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje do vymizení těchto příznaků. Nežádoucí účinky: Mezi časté nežádoucí účinky patří snížená chuť k jídlu nebo ztráta chuti, insomnie, deprese, závrať, zhoršená pozornost, tremor, parestezie bolest hlavy, somnolence, poruchy vidění, vertigo, návaly horka, změny krevního tlaku, bolesti břicha, zácpa, průjem, sucho v ústech, dyspepsie, nauzea, zvracení, flatulence, zvýšení hodnot jaterních enzymů, pruritus, kožní reakce, hyperhidróza, únava, bolest na hrudi, mrazení, žízeň, bolest, astenické stavy. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Targin 5 mg/2,5 mg uchovávejte v původním obalu. Obsah balení: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Mundipharma Gesellschaft m.b.H., Apollogasse 16–18, Vídeň, Rakousko. Registrační čísla: 65/467470/09-C. Datum revize textu: 20.7.2015. Před použitím přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek podléhá ustanovením zákona o návykových látkách a je vydáván pouze na zvláštní lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

TARGIN® OBSAHUJE OPIOIDNÍ ANALGETIKUM

9 d ¦ 3 $ 5 7 1 ( 5 9 / v o % x % 2 / ( 6 7 , Mundipharma GesmbH. Austria, organizační složka ČR, Karolinská 650/1, 186 00 Praha 8-Karlín, www.mundipharma.cz

CZ-TAR-0815-004

1. Clemens KE et al., Expert Opin Pharmacother 2010; 11: 297–310

CONTENTS

OBSAH

KAZUISTIKA | CASE REPORT I. Červinková1, J. Skotáková1, Z. Pavlovský2, J. Šenkyřík1, A. Seehofnerová1

Tubulopapilární adenom žlučníku – náhodný nález u tříletého chlapce s později diagnostikovanou metachromatickou leukodystrofií – kazuistika

453

A Tubulopapillary Adenoma of the Gallbladder – Incidental Finding in a 3-year-old Boy later Diagnosed with Metachromatic Leukodystrophy – a Case Report A. Stepanov1, J. Studnicka1, L. Hejsek1, N. Jiraskova1, R. Herzig2, P. Rozsival1, M. Valis2

Anterior Ischemic Optic Neuropathy and Branch Retinal Artery Occlusion after Transcatheter Closure of Foramen Ovale – a Case Report

458

Přední ischemická optická neuropatie a okluze větve retinální tepny po transkatétrové okluzi foramen ovale – kazuistika

ABSTRAKTA | ABSTRACTS Abstracts of Different Approaches in Neurorehabilitation and their Impact on Clinical Improvements of Neurological Patients

463

Abstrakta IX. neuromuskulárního kongresu

471

WEBOVÉ OKÉNKO | NEUROLOGY ON THE WEB

485

OKÉNKO STATISTIKA | STATISTICIAN‘S WINDOW

486

RECENZE | REVIEWS

491

Toto vydání České a slovenské neurologie a neurochirurgie vychází za laskavé podpory

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4)

377

MINIMONOGRAFIE

MINIMONOGRAPHY

Neurorehabilitace senzomotorických funkcí po poranění míchy Neurorehabilitation of Sensorimotor Function after Spinal Cord Injury Souhrn Neurorehabilitace je základní terapeutický přístup k pacientům po míšním poranění. Intenzivní stimulace centrálního nervového systému má za cíl maximální neurologické zlepšení. Nezávisle na neurologickém vývoji je snahou dosáhnout nejvyšší úrovně motorických schopností, vertikalizace a lokomoce za účelem zajistit maximální soběstačnost. Nejzávažnějším motorickým postižením je porucha dechového stereotypu s hraničními ventilačními parametry, která je spojena s poruchou motorických funkcí při lézi hrudní, ale především krční míchy. Aktivita trupového svalstva určuje schopnost vertikalizace do sedu, do stoje, avšak významně ovlivňuje i funkci končetin. Aktivita horních končetin je spojena hlavně s úrovní sebeobsluhy, ovšem samozřejmě i s úrovní mobility. Schopnost zapojení dolních končetin má největší vliv na lokomoci, ale zbytková hybnost může být využitelná např. při přesunech. Rehabilitace je proto zaměřena na trup i končetiny, návrat svalové síly a zapojení paretických svalů do funkčních pohybových stereotypů vč. dechového stereotypu. Ke splnění výše uvedených cílů můžeme využít různé fyzioterapeutické metody. Ty se dají podle potřeby a kreativity fyzioterapeuta různě kombinovat. Základem jsou metody terapie na neurofyziologickém podkladě, mezi které řadíme přístupy založené na principech motorické ontogeneze. Cílem je využít v terapii determinovaných pohybových vzorů a zapojit poškozené segmenty co nejblíže jejich fyziologické funkci. K tomu lze využít metod pracujících s volní kontrolou (např. Dynamická neuromuskulární stabilizace) i metod založených na aktivaci bez volní kontroly pohybu (např. Vojtova reﬂexní lokomoce). Speciﬁckým terapeutickým přístupem jsou robotické systémy, které efektivně doplňují konvenční metody fyzioterapie, poskytují větší variabilitu terapie a jsou také velmi dobrým motivačním prvkem.

Abstract Neurorehabilitation constitutes to be the primary therapeutic approach to patients with spinal cord injury. Intense stimulation of the central nervous system is intended to maximize improvement in neurological function. Besides the neurological development, every attempt is made to achieve the highest possible level of motor function, verticalization and locomotion with the goal to secure maximum self-sufficiency. The most serious motor impairment is the respiratory pattern disorder with limited ventilatory parameters. This is due to impairment of motor functions caused by thoracic but primarily cervical lesions. Strength of the trunk muscles determines the ability of verticalization to the sitting or standing position and is also influenced by the upper and lower limb function. Activity of the upper extremities predominantly determines the level of self-sufficiency but also the level of mobility. Ability to recruit lower extremity function is crucial for locomotion though residual mobility may be useful e.g. during transfers. Rehabilitation is therefore focused on training the trunk as well as the limb muscles. The desired outcome is the return of muscle strength and inclusion of paretic muscles into functional movement patterns as well as respiratory pattern. To meet these goals, several different physiotherapeutic methods may be utilized. These may be combined as needed and according to a therapist’s creativity. The treatment is based on neurophysiological principles including those based on motor ontogenesis. The objective is to utilize predetermined motor targets and recruit the damaged segments into their physiologic function. To that end, it is possible to utilize methods that employ voluntary muscle control (e.g. Dynamic Neuromuscular Stabilization) as well as methods based on involuntary movement control (e.g. Vojta’s reflex locomotion). A specific therapeutic approach utilizes robotic systems that complete more conventional methods of physiotherapy and afford a greater variety of treatment. This also provides a significant motivating element.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conﬂicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

J. Kříž1,2, Z. Hlinková1 1

Spinální jednotka při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN v Motole, Praha 2 Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

doc. MUDr. Jiří Kříž, Ph.D. Spinální jednotka při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN v Motole V Úvalu 84 150 06 Praha 5 e-mail: jiri.kriz@fnmotol.cz Přijato k recenzi: 29. 3. 2016 Přijato do tisku: 25. 5. 2016

Klíčová slova poranění míchy – rehabilitace – fyzioterapeutické metody – robotický trénink

Key words spinal cord injury – rehabilitation – physiotherapeutic methods – robotic training

http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn2016378

Podpořeno programem PRVOUK P38.

378

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Úvod V České republice se každým rokem navýší počet pacientů s úrazovými i neúrazovými míšními lézemi o 250–300 nových případů. Téměř 200 z nich musí následně ke svému pohybu využívat invalidní vozík. Léčba a rehabilitace těchto pacientů je zajištěna ve specializovaných léčebných zařízeních. Úrazy páteře s neurologickým deficitem jsou primárně řešeny na spondylochirurgických pracovištích, pacienti s akutně vzniklou neúrazovou míšní lézí jsou přijímáni na oddělení podle příčiny jejího vzniku. Následně jsou pacienti překládáni na spinální jednotky a dále na spinální rehabilitační jednotky v rehabilitačních ústavech. Celková doba intenzivní neurorehabilitace se pohybuje mezi 6 a 9 měsíci. Neurorehabilitace je multidisciplinární rehabilitační přístup k pacientům s neurologickou symptomatologií. Základním nástrojem jsou rehabilitační metody, které se snaží oslovit centrální nervovou soustavu (CNS) a ovlivnit tak její funkce. Plasticita nervového systému umožňuje jistý stupeň funkční obnovy poškozených neuronálních okruhů v mozku a částečně i v míše. Tyto reparační procesy jsou závislé na intenzitě stimulace [1,2]. K maximální možné stimulaci CNS dochází aferencí z proprio- a exteroreceptorů na periferii, ale rovněž integrací těchto vstupů se senzorickými vjemy na úrovni vyšších center. Po poranění míchy se rozvíjí různě rozsáhlý neurologický deficit. Jeho závažnost hodnotíme podle mezinárodních standardů na základě vyšetření senzomotorických funkcí [3,4]. Toto vyšetření nám umožňuje určit neurologickou úroveň léze a její rozsah. Neurologická úroveň léze označuje míšní segment, pod kterým jsou senzomotorické funkce poškozené. Lézi v krčních míšních segmentech označujeme termínem tetraplegie, míšní léze v hrudních či bederních segmentech je nazývána paraplegií. Podle rozsahu poranění se může jednat o lézi kompletní ve smyslu úplné ztráty senzomotorických funkcí pod úrovní míšního poranění, nebo o lézi senzitivně či motoricky nekompletní, kdy je zachována citlivost či hybnost pod neurologickou úrovní léze vč. sakrálních segmentů. Právě přítomnost senzitivní anebo motorické funkce v sakrálních segmentech definuje nekompletní lézi. Motoricky nekompletní lézi označujeme termíny tetraparéza či paraparéza. Rehabilitační přístup k pacientovi v akutním a postakutním stadiu po míšním po-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

ranění je ovlivněn několika faktory. Bezprostředně po úrazu není většinou zřejmé, jak rozsáhlé je vlastní poranění. Neurologický obraz je významně ovlivněn probíhajícím míšním šokem. Po jeho odeznění může dojít k nástupu hybnosti nebo citlivosti pod úrovní léze [5,6]. I při senzomotoricky kompletní míšní lézi však může docházet ke klinickému zlepšení v důsledku změn v oblasti primárního poranění [7]. Často se s odstupem od úrazu posouvá neurologická úroveň léze o jeden až dva segmenty níže. Proto je v této fázi rehabilitace zaměřena na podporu restituce míšních funkcí bez rozdílu, zda se jedná o cvičení plegických či paretických svalových skupin. Snaha o stimulaci CNS tedy probíhá ze všech segmentů. První část práce je věnována třem hlavním cílům léčebné rehabilitace po míšním poranění. Primárním cílem je snaha o obnovení či zlepšení motorických funkcí a jejich promítnutí do správných pohybových stereotypů. Tyto pohybové stereotypy jsou základem k dosažení nejvyšší dlouhodobě využitelné úrovně vertikalizace a lokomoce. Získané posturální a lokomoční funkce umožní maximální soběstačnost ve všech oblastech denních činností. Ve druhé části jsou popisovány různé fyzioterapeutické metody a koncepty, kterými lze uvedené cíle dosáhnout.

Porucha motorických funkcí Počet svalů, které jsou paretické či plegické, je dán především úrovní míšního poranění. V případě hrudní a bederní léze je přítomna ztráta aktivní hybnosti na dolních končetinách a částečně na trupu, u krčních lézí jsou navíc v různém rozsahu postiženy i svaly horních končetin. Svalová síla však může být po úraze oslabena nejen v důsledku poruchy inervace, ale také celkovou dekondicí při dlouhodobé imobilizaci. V poúrazovém vývoji po míšním traumatu často dochází k postupnému návratu aktivní hybnosti na určitých částech těla. U pacientů s kompletní míšní lézí se to týká svalů či svalových skupin, jejichž inervace vychází z míšních segmentů v okolí vlastního zranění. Zvláště v případě tetraplegie může obnova nebo zvýšení síly byť jediného svalu znamenat pro pacienta významné zlepšení soběstačnosti [8]. Tato relativní restituce segmentálních míšních funkcí je dána především odezněním lokálního otoku a tvorbou nových nervových spojení v úrovni léze. Na změně stavu se podílí také regenerace periferní léze, ke které dochází přímo v úrovni poranění. Zlepšení probíhá v prv-

ních týdnech až měsících po zranění, nejvíce však v průběhu prvního roku [7]. U pacientů po nekompletním míšním poranění může probíhat obnovení nebo zlepšení motoriky kdekoliv pod úrovní léze a často k němu dochází i během několika let od vzniku léze. Hlavní podíl na těchto změnách má pravděpodobně synaptická plasticita [9]. Cíle fyzioterapie Cílem je obnovení či zlepšení síly všech postižených svalů a jejich zapojení do fyziologických dílčích nebo globálních pohybových vzorů. U svalů s poruchou inervace je významnou součástí rehabilitace stimulace CNS. Ta je prováděna především masivní aferencí, a to jak z její exteroceptivní, tak proprioceptivní periferní složky.

Dýchání (dechový stereotyp, dechové funkce) Míra postižení dechových funkcí závisí na neurologické úrovni míšní léze a jejím rozsahu. S nižším počtem aktivních inspiračních a expiračních svalů se dechové funkce zhoršují. Nejvíce jsou postiženi pentaplegici, u kterých je přítomna ztráta inervace bránice. Významně jsou dechové funkce porušeny u tetraplegiků, v menší míře však mohou být ovlivněny i u pacientů s hrudní lézí [10]. Dysbalance mezi svaly s neporušenou inervací a svaly paretickými nebo plegickými se vždy promítá i do dechového stereotypu. Na stereotyp má vliv také nastavení postury. Vzhledem ke postižení motoriky bránice jsou pentaplegičtí pacienti závislí na umělé plicní ventilaci. U tetraplegických pacientů je kvůli plegickým interkostálním svalům hrudník rigidní s minimálními dechovými exkurzemi. Inspirium zajišťuje bránice (případně její část) a pomocné nádechové svaly. Expirium probíhá převážně pasivně, forsírovaný výdech je možný pouze pomocí kompenzačních mechanizmů (např. aktivní oporou o horní končetiny, manuální ﬁxací žeber kaudálním směrem jako kompenzací chybějící aktivity břišních svalů) nebo s manuální či přístrojovou asistencí (cough assist machine). Je přítomna porucha dechového stereotypu označovaná jako paradoxní dýchání. Při něm jsou během nádechu plegické interkostální svaly vtahovány podtlakem vznikajícím v dutině hrudní a kontrakce bránice vyklenuje zvýšeným nitrobřišním tlakem plegickou břišní stěnu [11]. Pomocné nádechové svaly posunují rigidní hrudník kraniálně (obr. 1). Při zvýšených dechových nárocích se zapo-

379

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Obr. 1. Hrudník pacienta s míšní lézí C6. Vpadlé mezižeberní prostory kvůli plegickým a atrofickým interkostálním svalům. Prominence dolních žeber při ztrátě fixace plegickou břišní stěnou. Zvýšené napětí pomocných nádechových svalů (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus). Fig. 1. Patient’s chest with C6 spinal cord lesion. Sunken intercostal space due to plegic and atrophic intercostal muscles. Prominence of the lower ribs due to loss of fixation by the plegic abdominal wall. Increased muscle tone of the auxiliary inspiratory muscles (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus). jují i svaly pletence ramenního s výslednou elevací a protrakcí ramenních kloubů. Vzhledem k menšímu počtu aktivních svalů podílejících se na zajištění dechové motoriky dochází při zvýšených nárocích k rychlejšímu nástupu únavy. V prvních týdnech po úraze se poruchy dechového stereotypu u tetraplegiků odrážejí v obtížné expektoraci a fonaci. Obě přímo souvisejí se silou a rychlostí výdechu a s dechovým objemem. Snížená schopnost expektorace při paréze výdechových svalů spolu se zvýšenou produkcí hlenu při autonomní dysfunkci významně zvyšují riziko stagnace hlenu, atelektázy a bronchopneumonie [12]. Snížený inspirační a expirační objem zhoršuje fonaci. Snaha o zlepšení efektivity výdechu vede při fonaci ke zvýraznění práce pomocných dechových svalů, kyfotizaci horního trupu a předsunu hlavy a při inspiriu k pohybu trupu a hlavy opačným směrem. Řeč probíhá spíše v krátkých větách, inspiria jsou slyšitelnější i viditelnější. V posturálně náročnějších situacích s nedostatečnou oporou trupu často není pacient fonace schopen. U pacientů, kteří vyžadují v akutním stadiu přechodnou ventilační podporu, je většinou zavedena tracheostomická kanyla. Ta může být při neschopnosti expektorace ponechána i v postakutním stadiu, protože umožňuje pravidelné odsávání

380

Obr. 2. Postura tetraplegického pacienta vsedě na vozíku. Pro zajištění stability je pánev nastavená do retroverze, zatížení je více na sakru. Trup je pasivně v kyfóze, hlava držena v předsunu. Fig. 2. Posture of a tetraplegic patient sitting in a wheelchair. To ensure stability, the pelvis is in retroversion and the weighting is shifted towards the sacrum. The trunk is passively in kyphosis, the head held forward.

bronchiálního sekretu. Její odstranění je vázáno na dostatečnou sílu expiračních svalů, které zajistí efektivní expektoraci. Cíle fyzioterapie Primárním cílem je zajištění dostatečných dechových funkcí. Nezbytná je práce s inspiriem i expiriem. Pro dosažení optimálního inspiria pracujeme na zlepšení compliance hrudního koše, zlepšení svalové síly všech nádechových svalů, ale také na jejich souhře a nastavení vhodné postury (aktivně či se zevní oporou) tak, aby bylo zajištěno punctum ﬁxum pro jejich aktivaci. Síla a rychlost expiria ovlivňuje schopnost expektorace. V akutním a postakutním stadiu může pacient potřebovat asistenci formou manuální dopomoci, využitím pomůcek nebo zvolením vhodné polohy těla, tzv. polohovou drenáží. Nácvik expektorace zahrnuje opět zlepšení compliance hrudního koše, zlepšení síly a optimální souhry expiračních svalů a zajištění puncta ﬁxa posturou nebo zevní oporou. Cílem je dosažení samostatné expektorace.

Trup (posturální stabilita) Pacienti po poranění míchy mají v různém rozsahu porušenu funkci trupových svalů. Právě jejich koordinovaná aktivita je nezbytná pro zajištění stabilní postury [13]. Posturou rozumíme aktivní držení segmentů

těla proti působení zevních sil. Na její stabilizaci se kromě břišních, zádových svalů a svalů dna pánevního podílí i bránice. Ztráta síly trupových svalů vede během vertikalizace ke zvýšeným posturálním nárokům na bránici, jejíž inervace zůstává většinou intaktní. U tetraplegických pacientů proto při vertikalizaci dochází k nadměrnému zatížení bránice posturální funkcí a tím k přechodnému zhoršení její respirační funkce. Porušená stabilita trupu u pacientů po poranění míchy se projeví při provádění jakéhokoliv pohybu končetin [14]. Držení jednotlivých segmentů těla proti působení zevních sil (posturální stabilizace) je nezbytné ke stabilizaci úponu svalů, které provádějí pohyb. Při držení statické polohy i v průběhu pohybu hovoříme o zajištění tzv. puncta fixa pro pracující svaly. Koordinovanou činností okolních svalů dochází k zafixování kloubního segmentu tak, aby tím byly stabilizovány úpony svalů pohybujících volným segmentem těla. Stejným způsobem je poskytováno svalům punctum fixum i pro aktivaci v uzavřeném kinematickém řetězci, tedy např. při opoře o horní končetiny. Vytvoření puncta fixa je aktivní proces, lze jej tedy v průběhu pohybu řídit. Zajištění puncta fixa se přizpůsobuje působení vnitřních i zevních sil. Tento proces nazýváme posturální reaktibilitou. Nastavení držení těla je řízeno CNS automaticky a probíhá ještě před uskutečněním vlastního pohybu. Dochází tak k předvídání úmyslu pohybu a k přípravě na

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Obr. 3. Postura paraplegického pacienta vsedě na vozíku. Pánev je nastavená ve středním postavení, zatížení je více na sedacích hrbolech. Trup je napřímený, hlava držena v ose páteře. Fig. 3. Posture of a paraplegic patient sitting in a wheelchair. The pelvis in a middle position, the weighting is shifted towards the sit bones. The trunk is straightened, the head held in the axis of the spine. pohyb [15,16]. Je zřejmé, že tetra- i paraplegický pacient má omezené možnosti nastavení postury a automatického řízení držení těla, a to jednak v důsledku nedostupných efektorů, jednak i v důsledku nedostatečné aference do CNS [13]. Jedním z projevů ochrnutí trupového svalstva u jedinců s tetraplegií a vysokou paraplegií je porucha napřímení páteře (obr. 2, 3) [13]. Ve vertikále je trup pasivní a vyžaduje zevní oporu, případně oporu o horní končetiny. Porucha aktivního napřímení se netýká jen hrudní a bederní páteře, ale i cerviko-thorakálního přechodu. Ten je nicméně pod částečnou volní kontrolou, protože se zde prolíná aktivita intaktních svalů s inaktivitou svalů plegických. Nastavení cerviko-thorakálního přechodu ovlivňuje schopnost držení hlavy v prostoru, a tím možnost optické ﬁxace a komunikace. Napřímení cerviko-thorakálního přechodu také přímo souvisí se schopností stabilizace lopatky.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

Obr. 4. Náhradní funkční úchop tetraplegika s míšní lézí C6. Obr. 4a) Pasivní nastavení akra před úchopem, plegické prsty jsou ve volné semiflexi. Obr. 4b) S aktivní dorzální flexí zápěstí se při tenodéze hlubokých flexorů prstů přimknou prsty pasivně do dlaně. Fig. 4. Tenodesis grip of a tetraplegic patient with the C6 spinal lesion. Fig. 4a) Passive acrum setting prior to the grip, plegic fingers are in a loose semiflexion. Fig. 4b) Active dorsal flexion of the wrist with deep finger flexor tenodesis press the fingers passively into the palm.

Pokud je lopatka fixována k hrudníku koordinovanou svalovou aktivitou, poskytuje pevnou oporu (punctum fixum) pro tah svalů směrem do napřímení cerviko-thorakálního přechodu a celé krční páteře [16]. Tetraplegici mohou využít ke vzpřímenému držení horní části trupu a krční páteře dočasné fixace lopatky aktivní oporou o horní končetinu. U paraplegických pacientů je kvalita napřímení páteře podmíněna kvalitou souhry svalů trupu a pletence ramenního [17]. U pacientů s paretickými dolními končetinami hraje posturální stabilizace trupu zásadní roli při vertikalizaci. Pro stoj a chůzi je kromě určitého stupně aktivní hybnosti dolních končetin zásadní schopnost vzpřímení trupu s pánví nastavenou v neutrální poloze. K tomu je třeba koordinovaná aktivita svalů v oblasti kyčelních kloubů, pánve a trupu, která je většinou u tetra- i paraparetických pacientů porušena [13]. Navzdory dostatečné síle svalů končetin může být

proto pacient ve stoji nestabilní. Ve vertikále trup neplní jen funkci statickou, ale svou dynamickou aktivitou se také významně podílí na generování lokomočních sil při chůzi. Pro pacienta s těžkou parézou trupového svalstva proto může být i při dobré svalové síle dolních končetin chůze obtížná nebo dokonce nemožná. Pokud má možnost zapojit horní končetiny do aktivní opory, lépe zaktivuje břišní svalstvo, a dosáhne tak lepší stability trupu pro stoj i pro chůzi. Cíle fyzioterapie Důležité je dosáhnout takového nastavení postury, které nebude způsobovat zbytečné přetěžování aktivních segmentů a umožní pa cientovi kvalitní provedení pohybu. Pokud pacient kvůli motorickému deﬁcitu způsobenému míšní lézí ztrácí schopnost aktivního držení těla, musí být posturální stabilita zajištěna kvalitní a vhodně umístěnou zevní oporou (např. nastavení sedu ve

381

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

vozíku, opora horní končetiny o předmět v okolním prostředí, využití dynamické trupové ortézy při zvýšených nárocích spojených s aktivitou horních končetin). Tato zevní opora nikdy plně nenahradí svalovou aktivitu, ale umožní odpovídající vertikalizaci a zlepší pacientovu schopnost pohybu volných segmentů těla.

Končetiny (svalové souhry, pohybové stereotypy) Úroveň a rozsah neurologického deficitu určují stupeň postižení motorických funkcí končetin. Ztráta svalové síly plegických či paretických svalů vede k dysbalanci mezi určitými svalovými skupinami. V případě nerovnováhy mezi agonisty a antagonisty zajišťujícími konkrétní pohyb může docházet k fixaci segmentu v určité poloze podle převahy složky pohybu. Příkladem je flekční držení v loketním kloubu u pacienta s neurologickou úrovní léze v segmentu C5, který má motoricky intaktní m. biceps brachii, ale plegický m. triceps brachii. Nerovnováha tahu svalů v okolí kloubu také způsobuje tzv. decentrované postavení kloubu. Kloubní struktury jsou nerovnoměrně tahově a tlakově zatíženy a na predisponovaných místech dochází k přetížení. Dlouhodobým přetěžováním se rozvíjejí bolestivé syndromy, záněty a předčasné degenerativní změny kloubů. Setrvalá vynucená poloha segmentu aktivním nastavením (flexe lokte při lézi C5) nebo pasivním nastavením (flexe kolene při sedu na vozíku) může vést až k rozvoji flekční kontraktury. To vše představuje pro pacienta omezení v běžných denních činnostech [18]. Horní končetiny Tetraplegičtí pacienti mají podle motorické úrovně postiženy určité svalové skupiny, což vytváří charakteristický klinický obraz a predikuje dosaženou úroveň funkčních schopností. U pacientů s míšní lézí v segmentech C1–C4 je přítomna ztráta aktivní hybnosti ve všech segmentech horních končetin vč. ramenních kloubů. Plegické hypotrofické svaly neplní ani ochrannou funkci pro ramenní kloub. Při ztrátě svalového tonu v okolí kloubu je proximální humerus gravitační silou nebo pasivně nastavenou polohou (např. nešetrnou manipulací či nevhodným polohováním) vychýlen z centrovaného postavení a dochází k subluxaci s rozvojem bolestivého syndromu. Pacienti s lézí v segmentu C5 a C6 mají výraznou dysbalanci mezi flexorovými a extenzorovými svalovými skupinami horních končetin.

382

Postavení ramenních kloubů je v protrakci a loketní klouby jsou vzhledem k převaze flexorů nad extenzory ve flekčním držení. Při pohybu horních končetin se zvýrazňuje patologické nastavení segmentů. Tito pacienti často využívají pomocných mechanizmů, které jim umožňují dosáhnout lepší funkce, ovšem za cenu ještě většího přetěžování segmentu. Například elevace ramene usnadní flexi v ramenním kloubu, ale klade zvýšené nároky na krční páteř. Pasivní loketní zámek umožní oporu o končetinu při přesunech, avšak více zatěžuje kloubní struktury. Pacienti s úrovní léze C6 a C7 nemají aktivní hybnost prstů rukou, ale mohou využít dorzální flexe v zápěstí k tzv. náhradnímu funkčnímu úchopu. Podmínkou je zkrácení hlubokých flexorů prstů dlouhodobým polohováním pomocí ortéz. Flekční tenodéza prstů umožní při dorzální flexi zápěstí válcový úchop (obr. 4) [19]. Tento náhradní mechanizmus může podstatně zvýšit soběstačnost bez významného rizika vzniku přetížení. Pokud mají pacienti s úrovní léze C7 aktivní extenzi prstů, může rušit snahu o tenodézu flexorů, což zhoršuje úchopovou funkci ruky. Tetraplegický pacient s úrovní léze v segmentech C7 nebo C8 má intaktní m. triceps brachii, který je velmi důležitý pro udržení konfigurace ramenního a loketního kloubu. Aktivní extenze lokte pacientovi zajistí větší rádius pro manipulaci. V opoře o horní končetiny umožní aktivita tricepsu vyváženou flexi a extenzi loketního kloubu, při jízdě na vozíku umožní silnější a efektivnější propulzi. U tetraparetických pacientů se klinický obraz stejně tak jako úroveň funkčních schopností individuálně liší. Nekompletní léze vzniká často mechanizmem hyperextenzního poranění krční páteře, při kterém většinou dochází k poškození horních krčních segmentů. To vede k motorickému postižení v oblasti proximálních segmentů horních končetin, volní hybnost na akrech bývá naopak zachována. Svaly v okolí kořenových kloubů zůstávají kvůli postižení periferních motoneuronů chabé na rozdíl od akrální motoriky, která může být ovlivněna spastickými projevy při syndromu horního motoneuronu rozvíjejícího se distálně od poraněných míšních segmentů. Specifický klinický obraz vzniká při syndromu centrální míšní šedi, kdy je přítomna těžká paréza či plegie svalů horních končetin při zachování relativně dobré svalové síly na dolních končetinách, která by mohla být využitelná pro chůzi. Vzhledem k paréze trupového svalstva a ztrátě aktivní opory o horní končetiny

je velmi obtížné napřímení trupu a jeho aktivita ve vertikále. Schopnost stoje je proto významně ovlivněna posturální nestabilitou. Pro nácvik chůze často není možné při postižení horních končetin využívat opěrné pomůcky (berle, hole, chodítko), což také zhoršuje posturální stabilitu. U paraplegických pacientů je schopnost manipulace a akční radius horních končetin určen stabilitou trupu. Závisí tedy na neurologické úrovni léze na trupu, případně na zevní opoře. Autoři Sinnott et al také upozorňují na korelaci četnosti výskytu syndromu rotátorové manžety s vysokou, resp. nízkou paraplegií [17]. Cíle fyzioterapie Snahou je dosažení co nejvyšší úrovně aktivní hybnosti horních končetin, aby byl pa cient maximálně soběstačný a samostatný v aktivitách běžného života a aby se přitom co nejvíce vyvaroval přetěžování struktur. Klíčovou roli hraje centrace ramenního kloubu, která přímo souvisí s nastavením ostatních segmentů horní končetiny, krční páteře a trupu. Nastavení správné polohy je důležité pro všechny aktivity, které horní končetina provádí. Jak bylo uvedeno výše, pro manipulaci horních končetin je třeba zajistit potřebnou stabilitu trupu, ať již aktivní nebo pomocí zevní opory. Horní končetina se musí adaptovat na zcela novou lokomoční funkci, a to jak pro přesun těla, tak pro pohyb na vozíku [18]. U tetraplegického pacienta je nutné hledat způsob kompenzace ztracených opěrných i fázických pohybových funkcí. Nácvik nových pohybových stereotypů je veden s důrazem na kvalitu a koordinaci, aby byl pohyb prováděn co nejekonomičtěji a nedocházelo k rozvoji předčasných degenerativních změn. Nezbytnou součástí dlouhodobé terapie je ošetření přetížených struktur. Každý zánět nebo bolestivý syndrom může pacienta významně limitovat v běžných denních činnostech a sociálním kontaktu. Dolní končetiny V důsledku míšní léze se na dolních končetinách rozvíjí různě závažná porucha hybnosti. Při plegii ztrácí dolní končetiny s hybností i svou základní funkci lokomoční. V rámci mobility pacienta však mohou zajistit pasivní oporu pro tělo, a to jak pro udržení postury, tak v dynamických aktivitách, jako je např. přesun na vozík. Podle úrovně léze může vzniknout chabá nebo spastická plegie. V obou případech mají končetiny ten-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

denci k decentrovanému postavení v kloubech. Při hypotonii svalů chybí ochranné napětí v okolí kloubu a jeho nastavení závisí na působení zevních sil. Při hypertonu dochází k výrazné dysbalanci a decentraci tahem spastických svalů. Nastavení v kyčelních kloubech ovlivňuje postavení pánve, a má tak velký význam pro zajištění postury vsedě. Stejně jako při plegii horních končetin může i na dolních končetinách docházet k rozvoji kontraktur v důsledku vynucené polohy, např. sedu ve vozíku. V případě těžké paraparézy má pacient částečně zachovánu hybnost na dolních končetinách, která ale neumožňuje vertikalizaci do stoje a chůzi. Může však být využita jako dopomoc při mobilitě v lůžku, při přesunech do vozíku a podobně. Svalové dysbalance vzniklé při různě postižených svalových skupinách mohou tuto dopomoc negativně ovlivnit. Například dysbalance mezi silným m. quadriceps femoris a slabými hamstringy vede při pokusu o aktivní pohyb dolní končetinou dominantně k extenzi v koleni. Při přesunu tak místo řízené opory o dolní končetiny dojde pouze k neefektivnímu záklonu trupu a posunutí pánve vzad. Pacient s lehkou paraparézou je schopen chůze, a to bez pomůcek nebo s pomůckami, kterými mohou být kompenzovány kvanti- i kvalitativní nedostatky. Do schopnosti chůze se typicky promítá oslabení flexe nebo abdukce kyčelního kloubu. Oslabení flexe zhoršuje švihovou fázi kroku, která musí být podpořena výrazným souhybem pánve a trupu. Při oslabení abduktorů je pánev v prostoru latero-laterálně nestabilní, což se projevuje zhoršením stojné fáze kroku [20]. Výše popisovaná dysbalance mezi m. quadriceps femoris a hamstringy způsobuje při stojné fázi kroku rekurvaci kolene. Oslabení dorzální flexe v hleznu komplikuje nesení nohy vpřed v průběhu švihové fáze. Oslabení plantární flexe zhoršuje dynamický odval plosky, a klade tak vyšší nároky na práci flexorů kolenního a kyčelního kloubu. Tyto typické poruchy se nevyskytují izolovaně. Porucha v jednom segmentu se promítá do nastavení a aktivity sousedních segmentů. Například valgózní postavení akra způsobuje valgozitu kolenního kloubu a následně se promítá do nastavení kyčelního kloubu do vnitřní rotace. Všechny tyto kvalitativní nedostatky jsou rizikem pro vznik strukturálních degenerativních změn a bolestivých syndromů, které pacienta vždy omezí v soběstačnosti.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

Cíle fyzioterapie U pacientů s úplnou ztrátou hybnosti dolních končetin je třeba udržet fyziologický pasivní rozsah pohybu v kloubech. Zároveň je nutné umožnit pacientovi pomocí zevní podpory optimálně nastavit dolní končetiny s ohledem na celkovou posturu. U těžce paretických pacientů je navíc cílem maximální využití aktivní hybnosti (zapojení dolních končetin do mobility). Důležité je zvládnutí kontroly svalové síly a koordinace aktivní hybnosti tak, aby neznesnadňovala pohyb a držení těla. U pacientů s lehkou parézou usilujeme o chůzi v nejlepší možné kvalitě s ohledem na riziko vzniku předčasných degenerativních změn. Kvalita chůze je nejdůležitější ukazatel, podle kterého je třeba volit pro pacienta pomůcky (chodítko, hole, peroneální tahy, ortézy, dlahy apod.). U všech pacientů je v rámci terapie důležité pracovat na souhře dolních končetin s aktivitou trupu a na posturální stabilizaci, jejíž dosažená úroveň ovlivní jak aktivní hybnost, tak i schopnost manipulace s plegickými dolními končetinami.

Porucha senzitivních funkcí U pacientů s míšní lézí dochází k deaferentaci oblastí pod míšní lézí. Aferentní vstupy jsou nezbytné pro řízení pohybu. Na základě somatosenzorické a vizuální aference je také v mozku vytvářeno tělesné schéma. U kompletních míšních lézí je při vytváření korové reprezentace deaferentovaných segmentů dominantní vizuální složka. U inkompletních lézí odpovídá poměr vizuální a somatosenzorické složky zachovanému množství somatosenzorických aferentních stimulů [21]. Proprioceptivní aferentace zajišťuje také správnou koordinaci pohybu a registraci změn polohy těla. Při poranění zadních provazců dochází dominantně právě k poruše propriocepce a řízení pohybu je pak možné pouze pod zrakovou kontrolou. Zpětná vazba nezbytná pro kontrolu pohybu není na základě zraku dostatečná a pohyb je pak nepřesný. To se odrazí v jemné i hrubé motorice. Manipulace postiženými horními končetinami je možná pouze ve zrakovém poli. Pacient tak např. není schopen upravit si oděv za zády nebo se očistit na toaletě. Ve zrakovém poli se nepohybují horní končetiny ani při jízdě na vozíku. Pro zajištění propulze je důležité dobré zacílení akra na obruč vozíku. Akrum musí být v trvalém kontaktu s obručí až do konečné fáze záběru, po celou dobu vyvíjí stálý tlak. Navíc je důležité pracovat horními končetinami synchronně.

Takové souhry je při poruše propriocepce velmi obtížné dosáhnout. Obdobné obtíže jsou patrné při přesunech na vozík. Pokud se jedná o poruchu propriocepce horních i dolních končetin, pacient musí při přesunu na vozík koordinovat zrakem zároveň všechny čtyři končetiny a trup. U chodících pacientů je chůze nejistá, méně stabilní, pohyby jsou více generalizované. Při tetraparéze s přidruženou poruchou čití musí pacient opět zvládnout koordinaci všech čtyř končetin a trupu (případně opěrné pomůcky) na základě zrakové kontroly. Navíc je chůze pouze se zrakovou kontrolou velmi obtížná v prostředí mimo domov, např. na rušné ulici. Cíle fyzioterapie Při terapii se snažíme poskytovat co největší množství aferentních stimulů. Využíváme co nejpestřejší škálu podnětů, stimulujeme proprioceptivní i taktilní čití ve všech modalitách, případně v jejich kombinacích. Důležitou úlohu hraje i časová a prostorová sumace stimulace, spojení stimulů s paměťovou stopou. Významná je také podpora integrace vjemů do celkového vnímání těla, do tělesného schématu. Pokud není dostatečná aferentní zpětná vazba o poloze a pohybu těla, nacvičujeme s pacientem pohyb pod zrakovou kontrolou. V terapii se soustředíme též na vědomý trénink vnímání tělesného schématu ve spojení s nácvikem běžných denních činností. Pro pacienty je zásadní rovněž vědomá kontrola nastavení segmentů, které nemají dostatečně zachovanou propriocepci. Například pacienti po hyperextenzním poranění krční páteře mívají závažnou poruchu vnímání horních končetin. Při aktivně prováděné mobilitě na lůžku pak mohou nevědomě nechat končetinu uloženou pod nebo za tělem v subluxačním postavení.

Porucha vzpřimovacích a lokomočních funkcí Vzpřimovací a lokomoční funkce jsou geneticky determinovány. V průběhu ontogenetického vývoje se podle úrovně zrání CNS lidská motorika vyvíjí ve formě globálních modelů. Pro každé časové období jsou tyto modely a jejich dílčí pohybové vzory přesně deﬁnovány. Zahrnují vzpřimovací a antigravitační funkce (opěrnou motoriku) a fázickou hybnost (cílenou motoriku). Vývojově nižší model je vždy beze zbytku obsažen v novém vývojově vyšším modelu. Vývoj má typický průběh, kterým v ideální podobě projde asi 75 % dětí. S postupným uzráváním CNS dochází ke zvládnutí motorických

383

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

modelů vleže na zádech a na břiše. Získání schopnosti diferenciace končetin a trupu na opěrnou a fázickou funkci umožňuje řízený pohyb trupu v prostoru, vertikalizaci a lokomoci (otáčení, nakračování, vertikalizace do šikmého sedu, vzpřímeného sedu, kvadrupedální lokomoce, bipedální lokomoce). Dospělý jedinec má tyto posturálně-lokomoční vzory zralé a využívá je v odpovídající kvalitě [15,16]. Po poranění míchy dochází k poruše motorických funkcí a jedinec není schopen dříve využívané globální modely použít. Tyto modely lze však velmi dobře využít v rehabilitaci, protože přinášejí výraznou stimulaci CNS. Pokud navíc pacient v předchorobí nedosahoval optimální kvality těchto modelů, je možné jejich zlepšením v neurologicky intaktních segmentech mobilizovat pacientovy funkční rezervy, a přispět tak ke zlepšení celkových motorických schopností. Zároveň se jedná o významnou prevenci vzniku funkčních poruch a bolestivých stavů. Cíle fyzioterapie Při hodnocení a plánování možnosti vertikalizace a lokomoce u pacientů po míšním poranění využíváme modely lidské ontogeneze. Podle neurologické úrovně poranění předpokládáme postupné opětovné dosažení určitého vývojového stupně. To nemusí proběhnout vždy v plné šíři. Například při kompletní motorické lézi T11 pacient dosáhne původních svalových souher vyššího vývojového stupně pouze na neurologicky intaktních horních končetinách. Fyzioterapeutické metody zaměřujeme na nácvik správného pohybového vzoru, který je pro daný vývojový stupeň charakteristický. Již samotné nastavení polohy těla podle motorických modelů je zdrojem masivní propriocepce a exterocepce. V nastavené poloze lze následně provádět reﬂexní či volní aktivaci, která je dalším zdrojem mohutné aference.

Vertikalizace (adaptace na nové posturální situace) Pro pacienta je vertikalizace jedním z prvních kroků ke zvládnutí činností běžného denního života. Změna z horizontální polohy v lůžku pozitivně ovlivňuje činnost vnitřních orgánů, klade vyšší nároky na dechovou práci a tím přispívá k tréninku dechových svalů. Možnost vertikalizace rozšiřuje spektrum fyzioterapeutických postupů, nabízí více cvičebních prvků, ale umožňuje také větší zapojení do ergoterapeutických aktivit a zlepšuje sociální kontakt. To vše má příznivý vliv na psychiku pacienta.

384

V důsledku plegie či parézy trupového svalstva a svalstva končetin mají pacienti po míšní lézi omezenou schopnost držení těla proti gravitaci. Postižení posturálních funkcí závisí na rozsahu neurologického deﬁcitu. U plegických pacientů je v popředí zájmu vertikalizace do sedu, u pacientů paretických sledujeme především jejich schopnost vertikalizace do stoje. Tetraplegický pacient má stabilitu vsedě vázánu na oporu o horní končetiny, kvalita postury je spojena s kvalitou opory. V sagitální rovině je typické držení v kyfóze hrudní a bederní páteře. Hlava je v předsunu, schází schopnost aktivního napřímení v cerviko-thorakálním přechodu (obr. 5). Tetraplegik drží proti gravitaci trup pasivně, práce s těžištěm znamená schopnost nastavení stabilní polohy pomocí aktivity hlavy, krku, ramen a horních končetin. Sed na vozíku poskytuje trupu zevní oporu, a je proto stabilnější. Přesto ale potřebuje tetraplegický pacient zvýšit svoji stabilitu sedu pasivním nastavením pánve do retroverze a přesunout zatížení ze sedacích hrbolů více na sakrum. Paraplegický pacient má vsedě posturu stabilnější. Schopnost manipulace horními končetinami a pohybu trupu v prostoru je nicméně závislá na neurologické výšce léze. Pacienti s vysokou paraplegií (např. výška léze T2) jsou vsedě méně stabilní a jejich schopnost manipulace bez opory je omezená. Jejich postura vsedě se více podobá tetraplegickému pacientovi, držení trupu je převážně pasivní, dominantním znakem je kyfotizace trupu. Pacienti s nízkou úrovní léze (např. výška léze L1) jsou schopni vsedě napřímit trup, pánev mají více zatíženu v oblasti sedacích hrbolů a zvládnou manipulaci horními končetinami bez opory. Významnou roli v držení těla má zachování povrchového i hlubokého čití [13,22]. U pacientů s paretickými dolními končetinami závisí schopnost stoje z velké části na svalové síle extenzorů kolenních kloubů. Pokud je svalová síla do extenze kolenního kloubu větší než do ﬂexe, dochází ve stoji k uzamčení kolene, případně až k jeho rekurvaci. K udržení extenze dolních končetin může také přispět jejich extenční spasticita. Příznivý vliv na schopnost vertikalizace může mít i spasticita trupu. Hypertonus trupového svalstva udržuje trup napřímený, bez výrazné kyfotizace. Při dostatečné svalové síle svalů dolních končetin a trupu je pacient schopen stoje bez opory o horní končetiny. Při slabosti svalů proximálních segmentů dolní končetiny a trupu, případně při poru-

šené posturální stabilitě trupu dochází ke zvětšení anteverze pánve spojenému s hyperlordózou bederní páteře. To se promítá do poruchy vzpřímení trupu a pacient pak potřebuje pro stabilitu stoje oporu o horní končetiny. Závažnost neurologického deficitu a kvalita svalové souhry dolních končetin a trupu ovlivňuje stabilitu stoje, odchylky od symetrie a držení v sagitální rovině. Schopnost vertikalizace může být narušena i jinými faktory, než je svalová síla v oblasti trupu. Pacienti s krční a horní hrudní míšní lézí mají porušenu sympatickou kontrolu srdeční aktivity a tonu cévní stěny. Hlavními klinickými důsledky jsou arteriální hypotenze a bradykardie. Při vertikalizaci do sedu, případně do stoje dochází k dalšímu snížení krevního tlaku, tzv. ortostatické hypotenzi [23]. Pacienti jsou limitováni hypoperfuzí mozkové tkáně s rizikem synkopy. Vertikalizace je tak v prvních týdnech po úraze většinou možná pouze krátkodobě s nutností rychlé změny polohy v případě rozvoje příznaků hypotenze. Pacienti s míšní lézí v dolní hrudní a bederní páteři mohou být po úraze přechodně limitováni ve vertikalizaci do sedu typem zlomeniny a způsobem operačního zákroku. Především u typů poranění, u kterých je přítomna tříštivá kompresivní fraktura obratlového těla, je kvůli poranění předního páteřního sloupce i po provedené zadní stabilizaci vyloučen sed. Dlouhodobé omezení sedu významně limituje paraplegické pacienty v rehabilitaci. U paretických pacientů s aktivní hybností dolních končetin lze sed vyloučit nácvikem vertikalizace do stoje přes leh na břiše (stejně jako u pacientů po běžných operacích v oblasti bederní páteře). V chronické fázi po míšním poranění se patologické držení těla ve vertikále fixuje a postupně dochází k rozvoji strukturálních změn. Původně kyfotické držení trupu se mění ve strukturální hyperkyfózu páteře, při asymetrickém neurologickém deficitu je častá skolióza páteře. Vadné držení těla může být také zdrojem přetížení a předčasného rozvoje degenerativních změn v oblasti páteře. Nestabilita segmentů vzniklá nedostatečným svalovým korzetem nebo hypermobilitou segmentů sousedících se stabilizovaným úsekem páteře může zhoršit neurologický nález, chronické dráždění může vést např. k neuropatickým projevům, zhoršení spasticity anebo rozvoji spondylodiscitidy. Cíle fyzioterapie Primárním cílem v akutním a postakutním stadiu je časná vertikalizace pacienta do

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Obr. 5. Tetraplegický pacient s míšní lézí C6 vsedě bez opory zad. Stabilní sed je možný s oporou o horní končetiny. Hlava je držena v předsunu, trup pasivně v kyfóze, pánev nastavena do retroverze. Oploštění hrudní kyfózy v úrovni T6–T12 odpovídá pasivní opoře zad vsedě ve vozíku. Ostrý přechod Th a L páteře s prominencí processi spinosi je rizikové místo pro vznik dekubitu od opěrky zad vozíku. Fig. 5. A tetraplegic patient with the C6 spinal lesion in a sitting position without back support. Stable sitting is possible with the support of the upper limbs. The head is held forward, the trunk passively in kyphosis, pelvis in retroversion. Flattening of the thoracic kyphosis at T6–T12 matches the passive wheelchair backrest support. The Th and L spine junction with prominence of the processi spinosi is a high risk area for the formation of pressure ulcers from the wheelchair backrest.

sedu či do stoje. K adaptaci na pozici ve vertikále při poruše sympatiku je třeba co nejčastějších změn poloh s využitím komprese na dolních končetinách případně medikamentózní podpory. U pacientů s omezením sedu kvůli typu zlomeniny je třeba provést doplňující spondylochirurgický výkon (např. náhradu obratlového těla expandibilní klecí), který zajistí úplnou stabilitu poraněných segmentů a umožní zahájit vertikalizaci do sedu. Při nácviku vertikalizace je snahou minimalizovat potřebu zevní opory či dopomoci druhé osoby a dosáhnout maximální aktivity pacienta ve vertikále. U tetraplegických pacientů je v rámci vertikalizace nejvyšším cílem samostatné posazení na lůžku a schopnost manipulace alespoň jednou horní končetinou. Pro stabilní sed je nezbytný trénink práce s těžištěm v nižších i vyšších polohách (v šikmém sedu s oporou o předloktí, s oporou o dlaň, v sedu s dolními končetinami z lůžka apod.). Pro udržení vzpřímeného sedu je důležité správné zapojení končetiny do aktivní opory a s tím související napřímení cerviko-thorakálního přechodu. Manipulace vsedě souvisí se schopností di-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

Obr. 6. Samostatný přesun pacienta s míšní lézí C6 z vozíku na lůžko s využitím skluzné desky. Fig. 6. Unassisted transfer of a patient with the C6 spinal lesion from a wheelchair to a bed using a transfer board.

ferenciace horních končetin na opěrnou a fázickou. SouObr. 7. Asistovaný přesun pacienta s míšní lézí C6 z vozíku na lůžko. časně se snažíme Pacient zajišťuje stabilitu trupu při nadlehčení pánve oporou hlavy o o maximální možrameno terapeuta. Terapeut posunuje pánev pacienta tahem za oděv. nou diferenciaci Fig. 7. Assisted transfer of a patient with the C6 spinal cord lesion svalů trupu směrem from a wheelchair to a bed. k fázické a opěrné The patient unweights the pelvis by support of the head on the funkci. U parapletherapist’s shoulder and thus secures stability of the trunk. The thergických pacientů je apist moves the patient‘s pelvis by pulling the patient’s garment. nácvik vertikalizace dále zaměřen na funkci lokomoční. Dochází tak k jejich přetěschopnost stabilního sedu bez opory zad při žování nejen svalovou dysbalancí způsobeaktivně napřímeném trupu. Tetra- nebo panou neurologickým deﬁcitem, ale i zvýšenými raparetický pacient směřuje v průběhu rehafunkčními nároky. Závažnost neurologického bilitace k vertikalizaci do stoje bez pomůcek. deﬁcitu horních končetin a aktivita postury Vždy je důležité pracovat na souhře svalů úzce souvisí s kvalitou a efektivitou propulze končetin s trupem. (pohyb horní končetiny) při jízdě na vozíku. Lokomoce (odpovídající kvalita, Významný podíl má i samotné nastavení vodlouhodobá využitelnost) zíku. Ovlivňuje akční rádius pacienta, možnost Pro velkou skupinu pacientů po míšní lézi zůzapojení horních končetin v záběru, zajišťuje stává jako jediný prostředek lokomoce vozík. nebo naopak nezajišťuje potřebnou stabilitu Podmínkou pro využití mechanického vozíku trupu. Nastavení vozíku zároveň určuje rozloje alespoň částečně zachovaná aktivní hybžení zatížení, místa maximálního tlaku (sedací nost horních končetin. Ty se musejí kromě své hrboly, sakrum), působení třecích a střižných manipulační funkce adaptovat na zcela novou sil, a tím i míru rizika vzniku dekubitu.

385

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Hraniční úroveň kompletní míšní léze pro ovládání mechanického vozíku je C5. Pacient je schopen jízdy na vozíku, ale chybějící aktivní extenze v lokti zkracuje záběr od zadní části obruče pouze k jejímu vrcholu. Dochází tak ke zmenšení hnacího úhlu s malou efektivitou záběru. Obruč je poháněna pomocí ulnární hrany distálního předloktí. Horní končetiny jsou v zevně rotačním postavení s protrakcí ramen. Pacienti s lézí C6 mohou využít aktivní hybnosti zápěstí k pohánění obruče tzv. dlaňovým úchopem, tedy pomocí thenaru a hypothenaru, ale záběr zůstává krátký. S aktivní extenzí v lokti u pacientů s úrovní léze od C7 distálně se významně zlepšuje propulze, záběr se prodlužuje i na přední část obruče. Další zlepšení kvality a efektivity záběru je spojeno s aktivní ﬂexí prstů u pacientů s lézí distálně od segmentu C8. Pacienti s tetra- či paraparézou mohou využít aktivní hybnost dolních končetin pro chůzi. Dosažená svalová síla dolních končetin z velké části určuje rychlost chůze, vytrvalost a také schopnost tzv. sociální chůze (stupeň nezávislosti při chůzi v domácím prostředí a mimo něj) [20]. Kvalitu chůze ovlivňuje též schopnost posturální stabilizace trupu a kvalita souhry trupu a končetin. Trupové svalstvo hraje kromě zajištění postury i významnou roli při generování dopředného pohybu v chůzi. Chybění souhybu horních končetin při chůzi souvisí s omezením rotability páteře, a tím vede opět ke zhoršení dynamiky chůze. Trup se pohybuje více do lateroﬂexe a důsledkem může být kromě omezení při chůzi i přetížení bederní páteře a Th–L přechodu. Cíle fyzioterapie U pacienta se snažíme vždy dosáhnout nejvyššího možného lokomočního modelu. Musíme však dobře zvážit, zda je pacient schopen tento model dlouhodobě využívat bez rizika přetěžování struktur a vzniku degenerativních změn. V některých případech je vhodnější raději volit pro pacienta nižší úroveň vertikalizace nebo lokomoci podpořenou pomůckami. U některých pacientů proto upřednostňujeme chůzi s opěrnými pomůckami navzdory tomu, že jsou schopni volné chůze prostorem. Stejně tak je např. u chodících pacientů s akrální plegií na dolních končetinách vhodné využití dynamických dlah nebo peroneálních tahů, nejlépe v kombinaci s individuálními vložkami do bot, přestože jsou schopni chůze i bez pomůcek. Tyto pomůcky totiž nejen zvyšují efektivitu chůze, ale působí jako důležitá prevence vzniku deformit, které by pacientovi

386

v budoucnu mohly způsobit významné obtíže. Použití opěrných pomůcek pro chůzi přináší pacientovi zlepšení stability díky přidání bodů opory a umožňuje rozložení váhy těla na čtyři končetiny. Důležitým efektem je ale také umožnění aktivace horních končetin v souhře s trupem, která zlepšuje kvalitu rotability páteře a posturální stabilizace (k tomu lze dobře využít např. trekové hole). V terapii paraplegických pacientů se někdy využívají k vertikalizaci a lokomoci pevné vysoké ortézy. Vždy je nezbytné dobře zvážit přínosy a rizika, která může tato terapie v dané posturální situaci přinést. Stoj na pasivně extendovaných dolních končetinách neposkytuje kvalitní opěrnou bázi pro zajištění postury. Diskutabilní může být i nastavení pánve ve vertikále, které je úzce spjato s nastavením páteře. Paraplegický pacient není ani s pomocí vysokých ortéz schopen fyziologického stereotypu chůze a využívané kompenzační strategie mohou být problematické.

Důsledky pro soběstačnost Úroveň míšní léze ovlivňuje schopnost zvládat aktivity denního života a do určité míry ovlivňuje také jejich kvalitu. U pacientů s vysokou krční lézí je provádění většiny denních aktivit závislé na asistenci. Nastavení segmentů těla z velké části neovlivní sám pacient, ale správnou polohu musí zajistit jeho asistent. Například pacient s kompletní lézí C4 s plegií horních končetin vč. svalů ramenního pletence potřebuje mít horní končetiny vsedě na vozíku nastaveny tak, aby působením gravitace nebyly taženy kaudálně a nedocházelo k subluxaci v ramenních kloubech. Pokud je pacient schopen částečné sebeobsluhy, je důležité mu ji umožnit. Čím je však jeho neurologický deﬁcit závažnější, tím více bude mít tendenci v aktivitách běžného života využívat méně kvalitní stereotypy, které mohou být zdrojem přetížení. Jedním z důležitých úkonů běžného života je přesun na vozík. Pacienti s lézí v segmentu C4 a výše nejsou schopni aktivního přesunu. Ten probíhá s manuální pomocí jedné či dvou osob nebo s využitím zvedáku. Pacienti s úrovní léze C5 a C6 mohou pro přesun na vozík využít depresi ramenních kloubů při pasivním uzamčení loketních kloubů, výrazně je však limituje neschopnost zajistit dostatečnou stabilitu trupu. Část pacientů s lézí C6 může zvládnout v ideálních podmínkách přesun samostatně s využitím skluzné desky (obr. 6), někteří však vyžadují dopomoc druhé osoby (obr. 7). Ta může být poskytnuta buď zajištěním lepší stability (např. tetraplegik se

opře čelem o druhou osobu), nebo přímo posunem těla v prostoru (např. asistent posune tetraplegikovi pánev po skluzné desce). Tetraplegičtí pacienti s aktivními extenzory lokte (neurologická úroveň C7, C8, T1) dokážou vsedě lépe zvládat vychylování těžiště, mohou více zapojit horní končetiny a přesun jsou obvykle schopni provést bez asistence. U paraplegických pacientů se s nižší úrovní léze zlepšuje stabilita trupu, a mají tak možnost využít pro přesun aktivní pohyb trupu a rozložit práci mezi trup a horní končetiny [24]. Kvalitu přesunu může významně ovlivnit spasticita. Zvláště při převaze její fázické složky jsou pacienti ohroženi nekontrolovaným pádem z vozíku. Potřeba asistence se nejen může měnit podle momentální úrovně spasticity, ale často je ovlivněna bolestivými syndromy, které se rozvíjejí vlivem decentrovaného postavení kloubů a chronického přetěžování. Úroveň soběstačnosti je přímo i nepřímo úměrná úrovni mobility. Pacient s těžkou parézou dolních končetin není schopen chůze, ale svou částečnou hybnost může využít v rámci soběstačnosti např. k dopomoci při přesunu na vozík. Stejně tak může aktivní pohyb dolních končetin využít při oblékání a snížit míru dopomoci horními končetinami. V některých případech však může vyšší úroveň mobility naopak soběstačnost omezit. Pro pacienta, který zvládne chůzi v chodítku či o berlích, může být z hlediska soběstačnosti výhodnější částečně využívat vozík. Nedostatečná posturální jistota ve stoji vyžaduje oporu o horní končetiny, které nemohou být použity pro manipulaci. Na dosažení maximální soběstačnosti se kromě fyzioterapeuta významně podílí především ergoterapeut. Obecně lze říci, že fyzioterapie se soustředí na vybudování kvalitních pohybových stereotypů, a ergoterapie je zaměřena na jejich využití v konkrétních denních aktivitách. Cíle fyzioterapie U pacientů s vysokou míšní lézí je důležité zajistit pro každou polohu optimální nastavení segmentů, aby nedocházelo k decentracím v kloubech. V tomto smyslu je třeba instruovat i pomáhající osoby. Pacienti, kteří jsou částečně schopni provádět denní aktivity, by měli mít možnost využít pomůcky pro lepší efektivitu a prevenci přetížení (např. hrazda pro mobilitu na lůžku). Pro přesuny a jízdu na vozíku je nezbytné zvládnutí stabilního sedu s oporou o horní končetiny. Pro manipulaci horními končetinami je naopak

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

třeba nácvik jejich uvolnění z opory. Čím lepší kvality souhry svalů pletence ramenního a trupového svalstva pacient dosáhne, tím efektivnější bude jeho aktivní pohyb. Optimální koordinace činnosti svalů je nejlepší prevencí vzniku obtíží z dlouhodobého přetěžování. Cíle ergoterapie Ergoterapie má nezastupitelnou úlohu v celém průběhu rehabilitačního procesu. Hlavním cílem je využít dosažené pohybové stereotypy pro co nejširší spektrum denních aktivit. U tetraplegických pacientů v akutní a postakutní fázi se ergoterapeut věnuje polohování a nácviku úchopové funkce ruky. Obecně je ergoterapie zaměřena na nácvik soběstačnosti a mobility na lůžku, nácvik přesunů, hygieny, oblékání, příjmu potravy. Ke všem aktivitám volí ergoterapeut vhodně upravené prostředí a vybírá odpovídající kompenzační pomůcky. Pouze maximální součinnost mezi fyzioterapeutem a ergoterapeutem umožní využít veškerý zbylý potenciál pacienta k co nejvyšší úrovni soběstačnosti.

Fyzioterapeutické techniky a koncepty Fyzioterapie se soustředí na dosažení maximálního možného stupně mobility v co nejvyšší kvalitě pohybových stereotypů. Vyšší kvalita pohybu je spojena s menší energetickou náročností, vyšším výkonem a také s menším rizikem přetížení struktur pohybového aparátu. Kvalita pohybových stereotypů je důležitá nejen pro segmenty s neurologickým deﬁcitem, ale i pro segmenty neurologicky intaktní, protože přebírají některé funkce segmentů postižených. Volba fyzioterapeutických metod většinou vychází z individuálních preferencí terapeuta, ale měla by vždy zohlednit i konkrétní stav pacienta a být v souladu s jeho stanovenými cíli. Škála terapeutických možností je velice pestrá a je výhodou kombinovat více přístupů tak, aby byla terapie co nejkomplexnější. Hodnocení motorických schopností i samotná terapie je založena na principech motorické ontogeneze [25]. Při práci s pacientem vycházíme z poznatků, že lidská ontogeneze je centrálně řízena, geneticky determinována a naše dospělá motorika je postavena na shodných globálních modelech. Proto již samotnou volbou cvičebních pozic obsažených v motorické ontogenezi dochází k výrazné stimulaci geneticky determinovaných svalových souher, tedy k výrazné stimulaci CNS. Lze využít metod pra-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

cujících s volní kontrolou (např. Dynamická neuromuskulární stabilizace) i metod založených na aktivaci bez volní kontroly pohybu (např. Vojtova reflexní lokomoce). Terapie podložená principy vývojové kineziologie je v našem přístupu k pacientům na prvním místě a prolíná se všemi stadii míšní léze. V textu uvádíme metody a koncepty, se kterými máme na Spinální jednotce FN v Motole nejvíce zkušeností. Naším cílem není podat jejich zevrubný popis. Chtěli bychom pouze nastínit základní charakteristiku a naznačit konkrétní možnosti využití v terapii u této speciﬁcké skupiny pacientů.

Vojtova reflexní lokomoce Vojtova metoda byla původně vytvořena prof. Václavem Vojtou jako diagnostický a terapeutický koncept pro děti s centrální parézou, své důležité uplatnění našla později také u dospělých pacientů. Vojta zjistil, že určitými podněty aplikovanými v různých polohách lze vyvolat shodné motorické reakce nezávislé na volní kontrole. Nazval je reflexní lokomocí. Automatické lokomoční pohyby vyvolané tlakem na tzv. spoušťové zóny v přesně vymezených oblastech těla vyvolávají typické reakce, které se odehrávají v základních variantách označovaných termíny reflexní plazení, reflexní otáčení a 1. pozice. Tyto komplexní motorické reakce nejsou shodné s ontogenetickými modely, ale obsahují všechny základní dílčí prvky lidské lokomoce [16]. U dětí s poruchami vývoje CNS a hybného systému lze reflexní metodou tyto vrozené pohybové vzory vyvolat a začlenit do pohybových stereotypů. U dospělých pacientů jsou tyto vzory plně vyvinuté a jejich reflexní stimulací se dá dosáhnout korekce nekvalitních pohybových stereotypů. U pacientů s poškozením míchy můžeme využít Vojtovu reflexní lokomoci v kterémkoliv stadiu po vzniku léze. Stimulací zón se snažíme aktivovat globální modely, případně dílčí vzory, které jsou obsaženy v lidské motorice. Tyto vzory naprogramované v CNS představují základní stavební kámen hybnosti, a pokud v průběhu motorické ontogeneze uzrají, existují v plném rozsahu nezávisle na věku. Po míšní lézi mohou být dočasně nebo trvale nedostupné. I když jsou nedostupné pro volní hybnost, lze je aktivovat reflexně. U pacientů v akutním a postakutním stadiu usilujeme především o maximální oslovení CNS. Stimulací spoušťových zón nad lézí terapii více zaměřujeme na kvalitu pohybových stereotypů v neurologicky intaktních segmentech. I když se sti-

mulací pod úrovní léze nedaří vyvolat motorickou odpověď, může příznivě ovlivnit případné reparační procesy souhrnně označované jako neuroplasticita. Proto je v této fázi naší snahou co nejširší využití a kombinace zón. U chronických pacientů se terapeut snaží zlepšit dosažené pohybové stereotypy, oslovit funkčně oslabené svalové skupiny a zmírnit rizikové svalové dysbalance v segmentech neurologicky intaktních i s neurologickým deﬁcitem. U pacientů s inkompletní lézí můžeme aktivací segmentů s motorickým deﬁcitem dosáhnout kvalitnějšího stereotypu. U pacientů s kompletní lézí můžeme stimulací zón pod úrovní míšní léze dosáhnout lepšího funkčního propojení na přechodu neurologicky intaktních segmentů s neurologicky postiženými. Jak v akutní a postakutní, tak i v chronické fázi je vždy nezbytné klást důraz na co nejlepší nastavení polohy těla pro stimulaci. Snažíme se o nastavení kloubů co nejblíže centrovanému držení. I minimální fyziologická proprioceptivní aference má svůj význam, centrované postavení pozitivně ovlivní nastavení dalších segmentů v globálním vzorci.

Dynamická neuromuskulární stabilizace Koncept dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS) podle prof. Koláře je založen na principech lidské ontogeneze a využívá motorické vzory z optimálního vývoje dítěte pro aktivní vědomé cvičení. Obsahuje jak vyšetřovací, tak terapeutické postupy [15]. Základem terapie je vědomá práce s posturou a pohybem. Cílem je pomocí motorického učení nově nabytou kvalitu stereotypu zafixovat, aby mohla být pro pohyb využívána automaticky. Jednou ze základních myšlenek konceptu je důraz na dosažení trupové stabilizace, která je nezbytná pro zajištění kvalitního a cíleného pohybu končetin. Posturální a lokomoční funkce v sobě zahrnují diferenciaci končetin na opěrnou a fázickou. Ty se od sebe odlišují např. směrem tahu svalů, tedy umístěním puncta ﬁxa a puncta mobile. Veškerá motorika by měla probíhat při ideálním biomechanickém rozložení zatížení kloubů tak, aby nedocházelo k přetěžování struktur pohybového aparátu [26]. V terapii spinálních pa cientů se vždy snažíme o maximální časovou i prostorovou sumaci aferentních stimulů. Masivním proprioceptivním vstupem je samozřejmě již samotné nastavení centrované polohy v kloubech, ke zvýšení stimulace můžeme využít aproximaci případně trakci

387

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Obr. 8. Nácvik stereotypu opory o horní končetinu s korekcí držení ramenních pletenců. Cvičební poloha je volena dle vývojové kineziologie. Fig. 8. Practicing the stereotype of an upper limb support with correction of the posture of the shoulder girdle. The exercise position is selected according to developmental kinesiology.

z kloubu nebo cílený odpor proti pohybu. Pokud pacient není schopen centrované polohy v kloubu kvůli neurologickému deﬁcitu, dosahuje fyzioterapeut této polohy pasivně manuální asistencí a ﬁxací nebo cíleným polohováním a zevní podporou. V terapii spinálních pacientů, ať již akutních, postakutních či chronických, je vhodné využití tohoto konceptu pro práci s trupovou stabilizací, protože právě tato schopnost musí být dosažena (nebo pasivně zajištěna) pro zlepšení funkce horních i dolních končetin. Při snaze o zlepšení hybnosti končetin se věnujeme také schopnosti diferenciace končetin pro funkci fázickou i opěrnou. U spinálních pacientů na mechanickém vozíku nabývá na významu opěrná funkce horních končetin (obr. 8). A právě terapie oslovující geneticky determinované vzory z motorické ontogeneze může tuto funkci výrazně zlepšit. Vojtova reflexní lokomoce a DNS jsou podloženy stejnými principy, DNS však vyžaduje schopnost pacienta alespoň částečně vědomě ovlivnit nastavení segmentů a pohyb. Využití DNS proto může být u spinálních pacientů limitováno tíží postižení. Principy cvičení však lze aplikovat v podstatě na každého pacienta, jen v různém rozsahu a v různé variabilitě.

Další fyzioterapeutické metody Bobath koncept Metoda manželů Bobathových je terapeutický koncept určený pro pacienty s poru-

388

Obr. 9. Práce s posturou vsedě dle Bobath konceptu (placing trupu). Fig. 9. Working with a sitting posture according to the Bobath concept (the trunk placing).

chou CNS. Teoretickým základem a cílem tohoto konceptu je zlepšení mechanizmu posturální kontroly. Terapeutický postup spočívá v inhibici spasticity a patologických posturálních a hybných vzorů za současné facilitace fyziologické postury posílením senzorických vjemů [27]. Koncept obsahuje řadu dynamických posturálních reakcí, pomocí kterých se snaží udržet rovnováhu a kontrolovat posturu před začátkem pohybu, během pohybu a po jeho ukončení. Terapeut manuálním kontaktem navozuje automatické pohyby (vzpřimovací, rovnovážné a obranné reakce). Vyvolaný pohyb dále sleduje a koriguje např. použitím minimální zevní opory. Nácvik těchto koordinačních pohybových vzorů vede k jejich zaﬁxování a následnému spontánnímu zapojování. Kromě doteků se uplatňují další formy stimulace. Základem terapie je práce v týmu. Při Bobath terapii by měli spolupracovat fyzioterapeut, ergoterapeut, sestra a dle potřeby další odborníci, např. logoped. Bobath koncept je u pacientů s míšní lézí indikován zejména pro své zaměření na maximální senzomotorickou integraci, facilitaci a inhibici, a posturu. Soustředí se především na vedení pohybu a jeho korekci s cílem dosažení co nejlepší kvality pohybových stereotypů. To lze využít při reedukaci původních svalových souher (např. stereotyp pohybu v ramenním kloubu, stereotyp chůze) nebo při nácviku kompenzačních stereotypů (např. otáčení na lůžku, posazování na lůžku). Důraz klade na zlepšení stability v posturálně náročnějších situacích, proto

se dá s výhodou aplikovat třeba při nácviku stability sedu (obr. 9), a to jak u pacientů s kompletní lézí, tak s inkompletní nebo u pacientů s poruchou propriocepce. Práci se vzpřimovacími, rovnovážnými a obrannými reakcemi využíváme nejvíce při vertikalizaci do sedu a stoje, ale i v omezeném režimu vertikalizace na lůžku po provedeném spondylochirurgickém zákroku. Takto můžeme např. zlepšit vzpřimovací funkce cvičením vleže na boku a pacient z této režimem vynucené přípravy proﬁtuje po uvolnění režimu. Do konceptu Bobathových je ve srovnání s výše zmiňovanými metodami zahrnuta také komplexní péče o pacienta, tedy rehabilitační ošetřovatelství. Koncept přímo nastavuje principy polohování, krmení, oblékání pacientů apod. I když byly tyto principy původně vytvořeny pro pacienty po cévní mozkové příhodě, většinou jsou velmi dobře využitelné u pacientů po míšní lézi. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Metodu vypracoval americký lékař a neurofyziolog H. Kabat a dále jí rozvinuly fyzioterapeutky M. Knottová a D. Vossová. Základním neurofyziologickým mechanizmem je ovlivnění předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů. Stimulace proprioceptorů probíhá taktilními podněty a pasivními i aktivními pohyby proti odporu [28]. Tyto pohyby jsou vedeny v určitých pohybových vzorcích využívajících diagonální a spirální složku. Pohyb se tak odehrává ve třech rovinách (frontální,

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Obr. 10. Aktivní cvičení horní končetiny s dopomocí dle proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Fig. 10. Active exercise of the upper limbs with support according to proprioceptive neuromuscular facilitation. sagitální a transverzální). To odpovídá pohybovým stereotypům běžně užívaným v aktivitách denního života, které právě probíhají převážně ve více rovinách. Pohyby mohou být vedeny pasivně, aktivně s dopomocí, bez dopomoci nebo proti odporu [29]. Hlavním cílem této metody je podpora či urychlení odpovědi nervosvalového aparátu. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace je velmi dobře využitelná pro pacienty s neurologickým deficitem (tedy i pacienty po míšní lézi), protože se jedná o kombinaci maximálního množství stimulů pro CNS, kterými se terapeut snaží facilitovat pohyb (obr. 10). Kromě proprioceptivních a taktilních podnětů je to také facilitace verbální. Slovní vedení je velmi důležité a ještě významnější roli hraje u spinálních pacientů, kteří ztratili své automatické svalové souhry, procházejí procesem motorické reedukace a zároveň mají porušenu citlivost. Pomocí přesného zaujetí výchozí polohy, průběhu pohybu i konečné polohy, pomocí precizní lokalizace taktilní stimulace nad konkrétními svaly a pomocí kvalitního slovního vedení můžeme dobře ovlivňovat kvalitu pohybových stereotypů nad úrovní léze a v segmentech s inkompletním postižením. Pro cvičení je vhodné, aby byla u pacienta zachována alespoň jedna modalita čití, tedy aby byl schopen vnímat tlak v kloubu, protažení měkkých tkání, taktilní podněty při manuálních kontaktech nebo odpor proti pohybu. Proprioceptivní neuromuskulární facilitaci lze však dobře využít i u pacientů s kompletní lézí pro provádění pasivního rozcvičování kloubů plegických končetin v přirozených pohybech.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

Obr. 11. Využití závěsu Redcord pro nácvik opory o horní končetiny a antigravitačního držení krční páteře v posturálně náročnější situaci. Fig. 11. Utilizing the Redcord sling to practice an upper limb support and antigravity posture of the cervical spine in a posturally difficult situation.

Senzomotorická stimulace Technika senzomotorické stimulace (SMS) dle prof. Jandy je zaměřena na provádění balančních cviků v různých posturálních situacích. Cílem je dosáhnout automatické aktivace správných pohybových stereotypů. Důležité je propojení motorických programů s běžnými denními činnostmi. Stimulace probíhá přes proprioreceptory z různých částí těla s důrazem na facilitaci pohybu z chodidla (cvičební prvek malá noha). Při cvičení je možné využít různé pomůcky, jako jsou míče, balanční podložky, overbally, Propriomed apod. Metodika pracuje s dvoustupňovým modelem motorického učení. Nejdříve pacient nacvičuje nový pohyb a buduje tak základní pohybový program. Druhou fází je zautomatizování tohoto programu. Z kortikální oblasti je řízení pohybu přesunuto do oblasti subkortikální. To umožňuje rychlejší nástup svalové kontrakce, a tím rychlejší reakci a provedení pohybu [30]. Protože je metodika postavena na vědomém provádění pohybu a motorickém učení nových stereotypů, je možné ji využít u pacientů s inkompletní míšní lézí nebo k ovlivnění motoriky segmentů nad úrovní léze. Typický průběh zotavení u pacientů s inkompletní lézí je charakterizován ne skokovým, ale postupným nástupem hybnosti. Jak se mění svalová síla a počet aktivních svalů a svalových skupin, musí je pacient postupně zařazovat do všech motorických stereotypů. Pro takového pacienta je vhodné senzomotorickou stimulaci zařadit do škály využívaných metod při nácviku vertikalizace

do stoje, nácviku chůze, ale např. i pro trénink vzpřímeného držení těla vsedě a stability sedu. Zařazení svalů a svalových skupin do pohybových stereotypů lze tedy docílit motorickým učením (např. SMS), ale i aktivací v globálních modelech (např. DNS, Vojtova reﬂexní lokomoce) nebo zařazením do tělesného schématu (Feldenkraisova metoda). Učení kvalitního pohybového stereotypu vědomým nastavením segmentů a opakováním je komplikované u pacientů s poruchou propriocepce. U pacientů s kompletní míšní lézí se dá využít prvků senzomotorické stimulace k ovlivnění neurologicky intaktních svalů v pohybových stereotypech např. při nácviku stabilního sedu. Při terapii spinálních pacientů je možnost využití různých balančních pomůcek omezeno, i tak lze však principy senzomotorické stimulace velmi dobře uplatnit. Feldenkraisova metoda Principem Feldenkraisovy metody je naučit pacienta správně vnímat svoje tělesné schéma a využít pohyb jako prostředek v procesu učení. Zlepšení kinestetického vnímání má pozitivní vliv na časoprostorovou koordinaci a vedení pohybu je pak prováděno v lepší kvalitě a s menším úsilím. V praxi se provádí Feldenkraisova metoda dvěma způsoby výuky, a to pohybem k sebeuvědomění a funkční integrací. První způsob probíhá skupinově, kdy se žáci učí na základě verbálních instrukcí správně ovládat polohy a pohyby jednotlivých částí těla. Postupuje se od jednoduchých pohybů

389

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

v nižších polohách ke složitějším. Funkční integrace je naopak individuální nonverbální technika, kdy se pomocí jemných dotyků a pasivních a aktivních pohybů jedinec učí vnímat rozdílné pohybové situace [31]. U pacientů s míšní lézí můžeme často pozorovat, že získají částečnou kontrolu nad svalovými skupinami, ale nejsou schopni je plně zařadit zpět do tělesného schématu. Pokud takové „odcizené“ segmenty pacient začne vnímat, mohou být automaticky zařazovány do volní motoriky. Pomocí Feldenkraisovy metody lze právě vnímání tělesného schématu ovlivnit. Jednou z důležitých myšlenek této metody je také snaha o rozšíření pohybového spektra, které odpovídá potřebám terapie u spinálních pacientů. Pacient při terapii provádí opakovaně pohyby v mírně odlišném nastavení segmentů, snaží se vnímat jednotlivé možnosti a nuance pohybu v různých podmínkách a nedirektivní formou tak poznává méně a více ekonomické varianty pohybového stereotypu. To vše lze velmi dobře využít při jakémkoli motorickém učení nových stereotypů. Proto Feldenkraisovu metodu indikujeme u pacientů s inkompletní míšní lézí v kterémkoli stadiu. U pacientů s kompletní lézí je pak možné využít tuto metodu k prevenci nebo terapii přetížení. S dobrou schopností vnímání tělesného schématu souvisí také stabilita, ať už vsedě či vestoje. I pacient s kompletní míšní lézí bude proﬁtovat ze zlepšení vnímání vlastního těla, protože se v důsledku míšní léze jeho vnímání tělesného schématu náhle radikálně změnilo. Feldenkraisova metoda může také pomoci ulevit pacientovi od některých nepříjemných vjemů v důsledku spasticity nebo imobility, např. subjektivně snazší dýchání u tetraplegika se ztuhlým hrudníkem s minimální dechovou motorikou. Tento efekt je však pouze krátkodobý. S-E-T koncept S-E-T koncept (Sling-Exercise-Therapy) je diagnosticko-terapeutický koncept aktivního cvičení v závěsu. Byl vyvinut v 90. letech 20. století v Norsku. Závěsný systém využívaný v rámci tohoto konceptu se jmenuje Redcord. Základní závěs je tvořen dvěma lany, na které se připojují další pevné či pružné prvky pro zavěšení různých segmentů těla – pánve, končetin nebo hlavy. Podle nastavení pozic je možné systém využít pro terapii v otevřených či uzavřených kinematických řetězcích, senzomotorické cvičení, relaxaci nebo mobilizaci. Koncept se využívá i pro skupinová cvi-

390

čení a v modiﬁkované formě také pro cvičení v domácím prostředí [32,33]. U spinálních pacientů můžeme koncept velmi dobře využít téměř ve všech variantách terapie. Cvičení v otevřeném kinematickém řetězci je výhodné zejména pro cvičení paretických končetin v odlehčení. V uzavřeném kinematickém řetězci nacvičujeme opory o horní nebo dolní končetiny, koordinaci končetin s trupem atd. Systém závěsů umožní také cvičení ve vyšších pozicích, které pacient samostatně nezvládne zaujmout v dostatečné kvalitě. Pomocí poskytnutí zevní podpory závěsem lze např. cvičit s tetraplegickým pacientem v poloze na čtyřech (obr. 11), ve které v poměrně dobré kvalitě aktivuje svaly směrem k napřímení C a C–Th páteře, což je pro tetraplegika zásadní schopnost určující kvalitu sedu a do určité míry i kvalitu pohybu horních končetin. Systém se dá dobře využít také pro kondiční cvičení neurologicky intaktních segmentů v opěrné i fázické funkci. Kineziotaping Kineziotaping je metoda lepení pružných pásek na kůži. Byla vyvinuta dr. Kenzem Kasem v 70. letech 20. století v Japonsku. Tejp je páska vyrobená z pružného materiálu na bázi bavlny, která má elastické vlastnosti podobné měkkým tkáním lidského těla. To umožňuje ošetřeným segmentům volný pohyb. Kineziotaping se využívá k ovlivnění svalového napětí, k podpoře správného zapojení svalů a správného postavení kloubů. Uvolnění měkkých tkání pomocí kineziotapingu také podporuje krevní a lymfatickou cirkulaci a zmírňuje bolesti. Tejp se obvykle lepí na několik dní až týden. Jeho aplikace nebrání denní hygieně a neomezuje pacienta v běžných denních činnostech. Použití tejpu by mělo být vždy v kontextu celé postury. Můžeme působit inhibičně nebo facilitačně, tyto účinky lze také spojit dohromady s částečně pevnou ﬁxací, protože i ta může mít v celkové kombinaci svůj význam. Tejp využíváme buď jako ošetření důsledků přetěžování měkkých tkání (např. inhibiční tejp m. biceps brachii při bolestech jeho úponu), nebo při snaze facilitovat paretický sval pro jeho lepší zapojení do pohybových stereotypů (např. m. triceps brachii) [34]. Pacienti po poranění míchy mají vzhledem ke kardiovaskulární a senzomotorické poruše tendenci ke vzniku otoků. Pokud nastane krátkodobé zhoršení např. v důsledku nedostatečného polohování končetiny, je tejp metodou volby. Typické je toto využití u pacientů s hyperextenzním pora-

něním krční páteře, kteří mají výraznou poruchu motoriky a propriocepce horních končetin. Při spontánní změně polohy těla mohou horní končetiny snadno zůstat v decentrovaném postavení v kloubech či dokonce pod tělem pacienta. Ačkoliv je používaný materiál nealergizující, u tetraplegických nebo tetraparetických pacientů je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože mají při neurogenním deﬁcitu zhoršenou kvalitu kůže.

Roboticky asistovaný trénink V posledních letech se stále častěji využívají v rehabilitaci různé robotické systémy. Nejčastěji se jedná o metodu asistovaného pohybu pro nácvik či zlepšení funkce horních a dolních končetin. Výhodou je možnost nastavení přesného repetitivního vedení pohybu, který může probíhat pasivně, aktivně nebo aktivně s odporem. Robotické přístroje mají často možnost vizuální zpětné vazby, která umožňuje senzomotorický feedback a zvyšuje motivaci pacienta. Robotická terapie snižuje fyzickou zátěž fyzioterapeuta, standardizuje rehabilitační postupy a nabízí možnost přesného hodnocení efektu terapie. Tím, že přístroj poskytuje pro pohyb a držení těla potřebnou a bezpečnou podporu, může se pacient lépe soustředit také na kvalitu prováděného pohybu. Stejně tak fyzioterapeutovi poskytuje možnost uvolnění rukou pro manuální kontakty a případné korekce. Robotická terapie zaujímá stále větší místo v rehabilitaci, nicméně by měla být aplikována dohromady s konvenční individuální fyzioterapií [35]. Lokomat Systém Lokomat (Hocoma AG, Švýcarsko) je tvořen chůzovými ortézami, závěsným systémem a pohyblivým chodníkem. Počítačově řízené chůzové ortézy mají v oblasti kyčelních a kolenních kloubů lineární pohony a senzory síly a polohy kloubu. Jejich pohyb je synchronizován s pohyblivým chodníkem. Software umožňuje nastavit míru pasivního vedení končetin. Senzory informují o změnách v pohybu ortéz proti nastaveným parametrům a přes monitor dávají pacientovi zpětnou vazbu o jeho volní aktivitě. Závěsný systém umožňuje upravit vertikální zátěž podle schopnosti vzpřímeného držení těla proti gravitaci [36]. Snahou je nastavit takový lokomoční vzor, který se bude co nejvíce podobat fyziologickému vzoru. Stávající limity terapie v Lokomatu jsou především pasivní upnutí chodidla, fixace pánve (nejnovější verze – Lokomat Pro – již umožňuje pohyb

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Obr. 12. Nácvik chůzového stereotypu na přístroji Lokomat. Fig. 12. Practicing gait stereotype on the Lokomat.

pánve do lateroﬂexe a rotace) a omezená možnost souhybu horních končetin (obr. 12). V postakutní fázi po míšním poranění je hlavním omezením pro využití Lokomatu ortostatická hypotenze. I když může být tato terapie indikována u celého spektra našich pacientů, nejvíce z ní proﬁtují pacienti s inkompletní míšní lézí. U nich není terapie založena pouze na stimulaci míšních CPG (Central Pattern Generator), ale také na pohybu s uvědoměním a výrazné stimulaci propriocepce. Terapii lze provádět s využitím vizuální zpětné vazby pomocí zrcadla nebo s využitím více motivační vizuální zpětné vazby pomocí různých her. Výběr zpětné vazby by se měl podřídit především cílům terapie a danému pacientovi. Pro pacienty s poruchou propriocepce považujeme za jednoznačně největší přínos vědomé cvičení s kontrolou v zrcadle, bez využití vizuální zpětné vazby na monitoru. U chronických pacientů může být terapie v Lokomatu indikována z několika důvodů. U pacientů s inkompletní míšní lézí lze i s delším odstupem od vzniku léze dosáhnout zlepšení neurologického deficitu. Pacientům s kompletní lézí může terapie v Lokomatu přinést především úlevu od spasticity (trvá až několik dnů), krátkodobé zlepšení žilního návratu a kardiovaskulárních funkcí, případně zlepšení napřímení trupu. Podobný terapeutický efekt jako Lokomat mají nestacionární robotické exoskeletony různých výrobců. Umožňují nácvik chůze ve volném prostoru, tedy bez závěsu a pohyblivého chodníku, a kladou proto větší nároky na trupovou stabilitu pacienta. Exoskeletony se začínají postupně využívat v terapii spinálních pacientů i v České republice.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

Obr. 13. Využití přístroje MOTOmed pro pasivní cyklický pohyb dolních končetin. Fig. 13. Using the MOTOmed device for passive cyclic movement of the legs.

MOTOmed Přístroj MOTOmed je trenažér umožňující cyklický pohyb končetin. Pracuje v několika modech. Je možné jej využít pouze pro pasivní cvičení nebo aktivní cvičení s dopomocí či aktivní cvičení proti odporu. Na displeji lze během terapie sledovat intenzitu vlastní aktivní hybnosti a průběžně upravovat odpor. Přístroj MOTOmed viva2 je určen pro pacienty schopné zvládat polohu vsedě a je možné jej využít k tréninku hybnosti horních i dolních končetin. MOTOmed letto je přizpůsoben pro cvičení dolních končetin u pacientů v horizontální poloze (pacienti ortostaticky nestabilní, kteří netolerují vertikalizaci do sedu, pacienti s omezeným pohybovým režimem po spondylochirurgickém zákroku). U spinálních pacientů lze MOTOmed využít již bezprostředně po stabilizaci poúrazového stavu. Pasivní cyklický pohyb dolních končetin v akutní a postakutní fázi umožňuje mobilizaci plegických svalových skupin, ale hlavní terapeutický efekt je očekáván z proprioceptivní stimulace CNS. Pasivní cvičení dolních končetin dále aktivuje svalovou pumpu, zlepšuje žilní návrat a zvyšuje krevní tlak. Po odeznění míšního šoku může při nárůstu spasticity pasivní pohyb končetin přechodně snížit spastické projevy. Odporový trénink má u pacientů s inkompletní míšní lézí příznivý vliv na zlepšení svalové síly a koordinace (obr. 13). Funkční elektrická stimulace Funkční elektrická stimulace (FES) vyvolává pomocí elektrických impulzů svalové kontrakce zajišťující speciﬁcký pohyb nebo funkci cílového orgánu a nahrazuje tak jejich poru-

šenou volní aktivitu. Impulzy mohou působit na úrovni periferního nervu nebo svalu. Stimulace nervu je vzhledem k nižší potřebné intenzitě bezpečnější, podmínkou je však zachovaný periferní motoneuron a nervosvalová ploténka. Stimulace svalu vyžaduje k jeho aktivaci více než 100× silnější stimul. Elektrody mohou být povrchové nebo implantované přímo k nervu či motorickému bodu. Implantované elektrody jsou přesnější, ale jejich zavedení je náročnější a nese s sebou riziko per- a pooperačních komplikací. Povrchové elektrody se hůře cílí a stimuly mohou být při zachované citlivosti bolestivé. U spinálních pacientů má FES dvě hlavní možnosti využití – funkční a terapeutické. Funkční systémy slouží k náhradě konkrétní funkce. Příkladem je stimulace n. phrenicus, která umožňuje aktivaci bránice a zajišťuje tak spontánní ventilaci u pacientů s vysokou krční míšní lézí, kteří jsou jinak závislí na umělé plicní ventilaci [37]. Tato stimulace se zatím v České republice neprovádí. Dalším příkladem je sakrální deaferentace a neurostimulace předních míšních kořenů, která umožňuje pacientům s míšní lézí ovládat pomocí Brindleyho stimulátoru mikci, defekaci a erekci [38]. Stimulaci svalů nebo svalových skupin za účelem provedení konkrétního pohybu zajišťuje systém WalkAide nebo Ness L300 Plus, který stimulací peroneálního nervu při chůzi aktivuje dorzální ﬂexi nohy, a zlepšuje tak chůzový stereotyp [39]. Přístroj Ness H200 stimulací nervů inervujících ﬂexorové a extenzorové skupiny svalů předloktí zlepšuje úchopovou funkci ruky.

391

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Obr. 14. Příklad funkční elektrické stimulace v kombinaci s bicyklovým ergometrem. Elektrody jsou umístěny na kvadricepsech, hamstringách a gluteích. Fig. 14. An example of functional electric stimulation in combination with a bicycle ergometer. Electrodes are placed on the quadriceps, and hamstrings and gluteal muscles.

FES může mít také přímý terapeutický efekt. V akutním a postakutním stadiu po vzniku míšní léze může FES aktivovat dráhy CNS, a podílet se tak na restituci míšních funkcí a snížení neurologického deficitu. Stimulace CNS probíhá při stimulaci svalů horních i dolních končetin především masivní propriocepcí. Některé přístroje využívané ke stimulaci konkrétní funkce lze v časných stadiích použít jako terapeutické, např. WalkAide [40]. Stále častěji se FES kombinuje i s konvenčními systémy pro nácvik chůzového stereotypu nebo cyklický pohyb dolních končetin. Prvním zástupcem je kombinace FES a přístroje Lokomat, dalším pak přístroj RT300 podobný MOTOmedu (obr. 14) nebo kombinace FES se systémem ERIGO [41]. V chronickém stadiu po míšním poranění lze využít FES ke stimulaci aktivity kostní tkáně nebo svalů. Stimulace svalové aktivity vede ke zvýšení kardiovaskulární činnosti, zvýšení energetického výdeje a prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Elektrickou stimulací indukovaný nárůst svalové hmoty především v oblasti hýždí může hrát významnou roli v prevenci vzniku dekubitů. Pablo Přístroj Pablo je určen pro hodnocení a trénink funkce horní končetiny. Pomocí rukojeti Pablo sensor handle mohou být vyhodnocovány různé izometrické silové hodnoty, jako je síla válcového nebo pinzetového úchopu.

392

Obr. 15. Nácvik koordinace horních končetin a stability trupu u tetraparetického pacienta s využitím přístroje Pablo Multiboard formou interaktivní zpětné vazby. Fig. 15. Practicing coordination of the upper limbs and trunk stability in a tetraparetic patient using the Pablo Multiboard device by an interactive feedback.

Zaznamenání změny polohy umožňuje hodnotit celý pohybový rozsah horní končetiny, tedy ramena, lokte a zápěstí. Pablo Multiball je určen k tréninku pronace a supinace předloktí a extenze a ﬂexe zápěstí. Pablo Multiboard umožňuje opakované cvičení jednoho nebo více kloubů obou anebo jedné končetiny. Používá se pro distální i proximální segmenty. Pomocí interaktivních terapeutických her je prováděn nácvik řízení pohybu, ovládání síly, koordinace, ale také koncentrace. Software zaznamenává všechny výsledky z průběhu terapie, porovnává je a trendy vyhodnocuje graﬁckou formou [42]. Hodnocení svalové síly a rozsahu pohybů však má kvůli obtížnému zachování shodných podmínek měření velkou variabilitu výsledků. Proto nelze tato data využít k validnímu intera intraindividuálnímu porovnání. V rehabilitaci spinálních pacientů lze přístroj Pablo použít u kompletních i nekompletních krčních lézí. Zatímco u nekompletních lézí můžeme využít celé spektrum nabízených modulů, u pacientů s motoricky kompletní krční lézí jsme ve výběru modulů omezeni aktivitou pouze určitých svalových skupin (obr. 15). Výhodou je terapie formou interaktivních her, které poskytují pacientům zpětnou vazbu o prováděných pohybových aktivitách a zvyšují jejich motivaci. K té přispívá i možnost sledování výstupů z pravidelného měření svalové síly. Další nespornou výhodou přístroje je jeho nízká hmotnost, dobrá přenosnost a rychlé nastavení.

Závěr Poškození míchy je vždy spojeno se závažnou poruchou senzomotorických a autonomních funkcí. Výsledný těžký fyzický hendikep významně ovlivňuje kvalitu života a často přináší zásadní změny v osobních, rodinných i pracovních vztazích a aktivitách. Přirozenou snahou moderní medicíny je maximálně zmírnit důsledky takového postižení. Experimentální léčba i přes některé nadějné preklinické výstupy zatím nepřinesla v klinických studiích pozitivní výsledky. Možnosti terapie proto v současné době představuje vedle včasné dekomprese míchy pouze intenzivní neurorehabilitace. V rehabilitaci pacientů s míšní lézí je nezastupitelná terapie na neurofyziologickém podkladě, která může do jisté míry ovlivnit neurologický vývoj. Důležité je nicméně také jakékoliv aktivní cvičení směřující ke zlepšení celkové fyzické kondice pacienta. Stupeň soběstačnosti v běžných denních činnostech je dán z velké části neurologickou úrovní a rozsahem léze, významnou roli však hraje nácvik potřebných funkcí a pohybových stereotypů. Fyzioterapie se soustředí na obnovení či zlepšení motorických funkcí, dosažení maximální možné úrovně vertikalizace a lokomoce a maximální soběstačnosti ve všech oblastech běžných denních činností. Důležité je provádět všechny aktivity v co nejlepší možné kvalitě. Neurorehabilitace má zásadní význam nejen ve fázi, kdy stimuluje pozitivní změny

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

v poúrazovém vývoji, ale i v dlouhodobém horizontu u chronických pacientů. Pouze správná kvalita náhradních pohybových stereotypů může pomoci v prevenci chronického přetěžování, předčasného opotřebení a rozvoje degenerativních změn. Dosažená úroveň pohybové aktivity a z ní pramenící úroveň soběstačnosti tak může být dlouhodobě udržitelná.

Literatura 1. Lynskey JV, Belanger A, Jung R. Activity-dependent plasticity in spinal cord injury. J Rehabil Res Dev 2008;45(2):229–40. 2. Fouad K, Tetzlaff W. Rehabilitative train ing and plasticity fol low ing spinal cord injury. Exp Neurol 2012;235(1):91–9. doi: 10.1016/j.expneurol.2011.02.009. 3. Kirshblum SC, Waring W, Biering-Sorensen F, et al. Reference for the 2011 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med 2011;34(6):547–54. doi: 10.1179/1 07902611X13186000420242. 4. Kříž J, Háková R, Hyšperská V, et al. Mezinárodní standardy pro neurologickou klasifikaci míšního poranění – revize 2013. Cesk Slov Neurol N 2014;77/110(1):77–81. 5. Ditunno JF, Little JW, Tessler A, et al. Spinal shock revisited: a four-phase model. Spinal Cord 2004;42(7): 383–95. 6. Háková R, Kříž J. Míšní šok – od patofyziologie ke klinickým projevům. Cesk Slov Neurol N 2015;78/111(3):263–7. 7. Steeves JD, Kramer JK, Fawcett JW, et al. Extent of spontaneous motor recovery after traumatic cervical sensorimotor complete spinal cord injury. Spinal Cord 2011;49(2):257–65. doi: 10.1038/sc.2010.99. 8. van Hedel HJ, Curt A. Fighting for each segment: estimating the clinical value of cervical and thoracic segments in SCI. J Neurotrauma 2006;23(11):1621–31. 9. Curt A, Van Hedel HJ, Klaus D, et al. Recovery from a spinal cord injury: significance of compensation, neural plasticity, and repair. J Neurotrauma 2008;25(6):677–85. doi: 10.1089/neu.2007.0468. 10. Zimmer MB, Nantwi K, Goshgarian HG. Effect of spinal cord injury on the respiratory system: basic research and current clinical treatment options. J Spinal Cord Med 2007;30(4):319–30. 11. Alvarez SE, Peterson M, Lunsford BR. Respiratory treatment of the adult patient with spinal cord injury. Phys Ther 1981;61(12):1737–45.

12. Reid WD, Brown JA, Konnyu KJ, et al. Physiotherapy secretion removal techniques in people with spinal cord injury: a systematic review. J Spinal Cord Med 2010;33(4):353–70. 13. Gabison S, Verrier MC, Nadeau S, et al. Trunk strength and function using the multidirectional reach distance in individuals with non-traumatic spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2014;37(5):537–47. doi: 10.1179/20 45772314Y.0000000246. 14. Sprigle S, Maurer C, Holowka M. Development of valid and reliable measures of postural stability. J Spinal Cord Med 2007;30(1):40–9. 15. Kolář P. Dynamická neuromuskulární stabilizace In: Kolář P et al, eds. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén 2009:233–46. 16. Vojta V, Peters A. Vojtův princip. Praha: Grada publishing 1995. 17. Sinnott KA, Milburn P, McNaughton H. Factors associated with thoracic spinal cord injury, lesion level and rotator cuff disorders. Spinal Cord 2000;38(12):748–53. 18. Pentland WE, Twomey LT. Upper limb function in persons with long term paraplegia and implications for independence: part II. Paraplegia 1994;32(4):219–24. 19. Doll U, Maurer-Burkhard B, Spahn B, et al. Functional hand development in tetraplegia. Spinal Cord 1998;36(12):818–21. 20. Kim CM, Eng JJ, Whittaker MW. Level walk ing and ambulatory capacity in persons with incomplete spinal cord injury: relationship with muscle strength. Spinal Cord 2004;42(3):156–62. 21. Ionta S, Villiger M, Jutzeler CR, et al. Spinal cord injury affects the interplay between visual and sensorimotor representations of the body. Sci Rep 2016;6:20144. doi: 10.1038/srep20144. 22. Triolo RJ, Bailey SN, Miller ME, et al. Effects of stimulating hip and trunk muscles on seated stability, posture, and reach after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(9):1766–75. doi: 10.1016/j.apmr.2013.02.023. 23. Kras sioukov A. Autonomic function fol low ing cervical spinal cord injury. Respir Physiol Neurobio l 2009;169(2):157–64. doi: 10.1016/j.resp.2009.08.003. 24. Nyland J, Quigley P, Huang C, et al. Preserving transfer independence among individuals with spinal cord injury. Spinal Cord 2000;38(11):649–57. 25. Kobesova A, Kolar P. Developmental kinesiology: three levels of motor control in the assessment and treatment of the motor system. J Bodyw Mov Ther 2014;18(1):23–33. doi: 10.1016/j.jbmt.2013.04.002. 26. Frank C, Kobesova A, Kolar P. Dynamic neuromuscular stabilization & sports rehabilitation. Int J Sports Phys Ther 2013;8(1):62–73. 27. Bobath B. Adult hemiplegia. Evaluation and treatment. London: Heinemann 1990.

28. Hindle KB, Whitcomb TJ, Briggs WO, et al. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF): Its Mechanisms and Ef fects on Range of Motion and Muscular Function. J Hum Kinet 2012;31:105–13. doi: 10.2478/v10078-0120011-y. 29. Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF in Practice. Berlin: Springer-Verlag 1993. 30. Janda V, Vávrová M. Senzomotorická stimulace. Rehabilitácia 1992;25:14–34. 31. Rywerant Y. The Feldenkrais Method: Teach ing by Handling. San Francisco: Harper & Row 1983. 32. Lee JS, Yang SH, Koog YH, et al. Effectiveness of sling exercise for chronic low back pain: a systematic review. J Phys Ther Sci 2014;26(8):1301–6. doi: 10.1589/jpts.26. 1301. 33. Maeo S, Chou T, Yamamoto M, et al. Muscular activities during sling- and ground-based push-up exercise. BMC Res Notes 2014;7:192. doi: 10.1186/1756-0500-7192. 34. Tamburella F, Scivoletto G, Molinari M. Somatosensory inputs by application of KinesioTaping: effects on spasticity, balance, and gait in chronic spinal cord injury. Front Hum Neurosci 2014;30(8):367. 35. Vařeka I, Bednář M, Vařeková R. Robotická rehabilitace chůze. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(2):168–72. 36. Riener R, Lünenburger L, Colombo G. Human-centered robotics applied to gait training and assessment. J Rehabil Res Dev 2006;43(5):679–94. 37. Esclarin A, Bravo P, Arroyo O, et al. Tracheostomy ventilation versus diaphragmatic pacemaker ventilation in high spinal cord injury. Paraplegia 1994;32(10):687–93. 38. Brindley GS, Polkey CE, Rushton DN, et al. Sacral anterior root stimulator for bladder kontrol in paraplegia: the first 50 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49(10):1004–14. 39. Wieler M, Stein RB, Ladouceur M, et al. Multicenter evaluation of electrical stimulation systems for walking. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(5):495–500. 40. Everaert DG, Thompson AK, Chong SL, et al. Does functional electrical stimulation for foot drop strengthen corticospinal connections? Neurorehabil Neural Repair 2010;24(2):168–77. doi: 10.1177/1545968309349939. 41. Yoshida T, Masani K, Sayenko D, et al. Cardiovascular Response of Individuals with Spinal Cord Injury to Dynamic Functional Electrical Stimulation Under Orthostatic Stress. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2013;21(1): 37–45. doi: 10.1109/TNSRE.2012.2211894. 42. Seitz RJ, Kammerzell A, Samartzi M, et al. Monitoring of visumotor coordination in healthy subjects and patients with stroke and parkinson’s disease: an application study using the PABLO-device. Int J Neurorehabilitation 2014;1:113.

doc. MUDr. Jiří Kříž, Ph.D. Jiří Kříž promoval na 3. LF UK v Praze v roce 1994. Poté pracoval jako sekundární lékař postupně na Ortopedickém oddělení nemocnice Pelhřimov, Ortopedicko-traumatologické klinice FN Královské Vinohrady a v Centru léčby pohybového aparátu ve Vysočanech. V roce 2002 přerušil jeho ortopedickou kariéru úraz krční páteře a míchy. Postupně se začal vzdělávat v oboru rehabilitace. V roce 2004 začal pracovat na nově otevřené Spinální jednotce při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství ve FN v Motole, následně byl jmenován primářem oddělení. Absolvoval stáže na prestižních zahraničních spinálních pracovištích, např. v New England Regional Spinal Cord Injury Center v Bostonu nebo v Blusson Spinal Cord Center ve Vancouveru. Podílí se s kolegy z dalších evropských spinálních center na společných výzkumných projektech. V roce 2012 obhájil dizertační práci na téma „Hodnocení vývoje excitability mozkové kůry u pacientů po poranění míchy pomocí transkraniální magnetické stimulace“. Je zakládajícím členem a předsedou České společnosti pro míšní léze ČLS JEP. Podílí se na pre- i postgraduální výuce na 2. LF a 3. LF UK v Praze. Prezentoval přes 100 přednášek a posterů na domácích i zahraničních konferencích a podílel se jako autor nebo spoluautor na více než 30 publikacích v českých a zahraničních recenzovaných časopisech. V roce 2016 obhájil habilitační práci na téma „Míšní poranění – klinický vývoj a důsledky na kardiovaskulární systém“ a byl jmenován docentem pro obor rehabilitace a tělovýchovné lékařství.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

393

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Vědomostní test 1. Senzitivně nekompletní léze je definována: a) zachovanou hybností pod neurologickou úrovní léze b) zachovanou senzitivní funkcí v sakrálních segmentech c) zachovanou citlivostí či hybností pod neurologickou úrovní léze vč. sakrálních segmentů d) ztrátou citlivosti pod úrovní léze 2. Svalová síla končetin může být po vzniku míšní léze snížená: a) kvůli poruše inervace a celkové dekondici b) v důsledku poruchy převodu na nervosvalové ploténce c) vlivem ztráty vazomotorického tonu d) kvůli operačnímu zákroku 3. Zlepšení funkčního stavu probíhá u pacientů s kompletní lézí: a) pouze v prvních týdnech b) výjimečně c) v průběhu prvního roku d) do pěti let 4. Termín paradoxní dýchání používáme pro dechový stereotyp, při kterém: a) jsou plegické interkostální svaly při nádechu vytlačovány b) je plegická břišní stěna při nádechu vtahována c) jsou plegické interkostální svaly při nádechu vtahovány d) je pacient neschopen aktivního výdechu 5. Aktivní expektorace u tetraplegika: a) není možná b) může být podpořena oporou o horní končetiny c) může být zlepšena změnou polohy do horizontály d) je podmíněna aktivitou břišních svalů 6. Tetraplegický pacient může využít ke vzpřímenému držení horní části trupu a krční páteře: a) nastavení pánve do retroverze b) dočasné ﬁxace lopatky aktivní oporou o horní končetinu c) snížení zádové opěrky vozíku d) addukci lopatek 7. Flekční držení v loketním kloubu u pacienta s neurologickou úrovní léze v segmentu C5: a) vzniká bezprostředně po úrazu b) je důsledkem nerovnováhy mezi motoricky intaktním m. biceps brachii a plegickým m. triceps brachii

394

c) je důsledkem spastického m. biceps brachii d) se zmírňuje při zátěži

c) s paraplegií d) pouze s kompletní míšní lézí

8. Náhradní funkční úchop mohou využít: a) všichni tetraplegičtí pacienti b) pacienti s neurologickou úrovní léze C6 a C7 c) ergoterapeuti při nácviku přesunů d) pacienti s neurologickou úrovní léze C4 a C5

15. Nastavení vozíku: a) ovlivňuje pacientovu možnost zapojení horních končetin do aktivity, stabilitu trupu, míru rizika vzniku dekubitu b) není pro pacienta podstatné c) je důležité zejména pro osobní asistenci pacienta d) závisí převážně na hmotnosti pacienta

9. Pro schopnost funkčního úchopu je podmínkou: a) nasazení dlaňové pásky b) aktivní hybnost prstů rukou c) aktivní flexe lokte d) aktivní dorzální flexe v zápěstí 10. Při syndromu centrální míšní šedi: a) je přítomen horší neurologický nález na dolních končetinách než na horních b) je přítomen horší neurologický nález na horních končetinách než na dolních c) dominuje porucha sfinkterů d) je vždy přítomno kostní poranění 11. U tetra- i paraplegických pacientů získávají horní končetiny kromě manipulační funkce také funkci: a) opěrnou (zajišťují oporu proti pohybu) b) vertikalizační (zajišťují vertikalizaci pacienta do stoje) c) řídicí (zajišťují řízení vozíku) d) lokomoční (zajišťují veškerý pohyb pacienta v prostoru) 12. U pacientů s paretickými dolními končetinami závisí schopnost stoje z velké části na svalové síle extenzorů kolenních kloubů. Pokud je svalová síla do extenze kolenního kloubu větší než do flexe, dochází ve stoji: a) k hyperextenzi kolene, případně až k jeho rekurvaci b) k podklesávání kolene c) k latero-laterální instabilitě pánve d) k propadávání klenby nohy 13. Nejdůležitějším ukazatelem, podle kterého je třeba volit pro pacienta pomůcky (chodítko, hole, peroneální tahy, ortézy, dlahy apod.), by měla být: a) kvalita chůze b) rychlost chůze c) výška pacienta d) doba od úrazu 14. Ortostatickou hypotenzí jsou v prvních týdnech po úraze při vertikalizaci typicky limitováni pacienti: a) s krční a horní hrudní míšní lézí b) s polytraumatem

16. Hraniční neurologická úroveň pro schopnost ovládání mechanického vozíku je u pacientů s kompletní míšní lézí: a) v segmentu C3 b) v segmentu C5 c) v segmentu C7 d) v segmentu T2 17. Skluzná deska se využívá: a) pro lepší mobilitu na lůžku b) k usnadnění přesunů na vozík c) k usnadnění řízení automobilu d) k nácviku chůze 18. Prostřednictvím stimulace spoušťových zón při Vojtově reflexní lokomoci: a) zejména uvolňujeme spoušťové body ve svalech b) pacient vědomě řídí svůj pohyb c) aktivujeme globální modely, případně dílčí vzory, které jsou obsaženy v lidské motorice d) aktivujeme naučené pohybové stereotypy 19. Koncept DNS je založen na: a) inhibici spasticity a patologických posturálních a hybných vzorů za současné facilitace fyziologické postury posílením senzorických vjemů b) principech lidské ontogeneze a využívá motorické vzory z optimálního vývoje dítěte pro aktivní vědomou práci s posturou a pohybem c) vedení pohybů v určitých pohybových vzorcích využívajících diagonální a spirální složku d) analytickém posilování posturálních svalů 20. Roboticky asistovaný trénink: a) neruší pacienta žádnou formou zpětné vazby b) zvyšuje fyzickou zátěž pro fyzioterapeuta c) umožňuje nastavení přesného repetitivního vedení pohybu d) nutí pacienta po celou dobu tréninku plně řídit vedení pohybu

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Komentář k článku Kříž et al

Neurorehabilitace senzomotorických funkcí po poranění míchy Spinální poranění je vždy závažné trauma, které trvale ovlivní život pacienta, jeho rodiny a blízkých. Díky rychle se rozvíjející komplexní multidisciplinární péči se ale prognóza, délka přežití a kvalita života spinálních pacientů v poslední době významně zlepšuje. Po poranění míchy se rozvíjí senzomotorický i autonomní deficit. Mezi faktory, které ovlivňují přežití a prognózu pacienta, patří věk v době poranění, neurologická úroveň léze, včasnost dekompresní spondylochirurgické intervence, rozsah léze a úroveň komplexní poúrazové terapie [1]. Lepší prognóza z hlediska mobility, event. chůze se očekává u pacientů s nižší úrovní léze a v případě inkompletního míšního poranění [2]. Je ale nutné upozornit na to, že i u pacientů s kompletní míšní lézí dochází při adekvátní péči k redukci neurologického deficitu a že i minimální funkční zlepšení může mít zásadně pozitivní vliv na soběstačnost a kvalitu života pacienta [3]. Významné zlepšení funkce končetin se může dostavit hlavně během prvního roku po poranění [4]. K parciální restituci motorických funkcí proximálních končetinových svalů inervovaných z míšních segmentů pod úrovní léze může docházet díky descendentní regeneraci axonů předních provazců míšních, které bývají traumatickým mechanizmem méně postiženy a mají větší restituční kapacitu než laterální provazce míšní inervující svaly uložené distálně [5]. V rámci akutní a postakutní poúrazové terapie je proto nutné objektivně zhodnotit funkční deficit pacienta, jeho potenciál pro obnovení ztracených funkcí či nácvik substitučních a kompenzačních mechanizmů a tyto zbývající kapacity pak maximálně využít a rozvinout všemi dostupnými prostředky rehabilitace. Kvalitní spinální program neřeší pouze akutní neurologický poúrazový stav, ale i sekundární komplikace plynoucí ze systémových dysregulací po míšní lézi [6], jedná se tedy o program celoživotní. Péče o pacienty po poranění míchy je v České republice na vynikající úrovni díky centralizaci péče na spinálních jednotkách

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

a spinálních rehabilitačních jednotkách rehabilitačních ústavů. Článek prezentuje možnosti rehabilitačních postupů s cílem maximálního dosažení soběstačnosti a zlepšení kvality života jedinců po míšním poranění [7]. Neurorehabilitace nepředstavuje tedy pouze stimulaci nervového systému za účelem zmírnění neurologického deficitu, ale celkovou snahu o dosažení maximální možné úrovně pohybových funkcí k zajištění soběstačnosti a nezávislosti v běžných denních činnostech a optimálně i návrat pacienta do pracovního procesu. Práce je originální v detailním popisu nejčastěji využívaných postupů fyzioterapie založených na neurofyziologických principech, z nichž některé jsou pro rehabilitaci v České republice specifické, neboť Vojtova reflexní lokomoce a dynamická neuromuskulární stabilizace jsou originální koncepty českých autorů, které se ale v poslední době výrazně prosazují i v měřítku mezinárodním. Zásadní význam má i důraz kladený na propojení funkcí senzomotorických, protože disabilita po míšní lézi nenastává pouze v důsledku spastické motorické parézy, ale i v důsledku deficitu senzorického, který může být pro prognózu pacienta zásadní. Práce upozorňuje i na možnost moderní roboticky asistované terapie a protetiky. V neposlední řadě je důležité si uvědomit zásadní úlohu ergoterapeuta pro stanovení funkční kapacity pacienta, nácvik běžných denních činností, výběr adekvátních protetických pomůcek vč. vozíku i stanovení kapacity klienta pro návrat do práce, školy či rekvalifikaci. Představení cílů a metod fyzioterapie v předložené práci je důležité pro pochopení, proč je nutné každého pacienta po poranění míchy indikovat k rehabilitaci na specializovaném pracovišti, neboť pouze zkušený multidisciplinární tým, který pracuje se spinálním pacientem od prvních dnů po úrazu, může klienta dovést k maximální nezávislosti. Stav těchto pacientů není stacionární, ale vyvíjí se ať už v důsledku stárnutí či v důsledku častých komplikací, a proto

doc. MUDr. Alena Kobesová, Ph.D. Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN v Motole, Praha e-mail: alena.kobesova@lfmotol.cuni.cz

i péče o pacienty chronické spadá do center specializované péče ve snaze o prevenci a včasné řešení komplikací gastrointestinálních, urogynekologických, respiračních, muskuloskeletálních a dalších. Neméně důležitým aspektem terapie jak akutních, tak chronických pacientů je bolest, o které je ve článku taktéž pojednáno z pohledu zkušeného specialisty. Kvalitu života spinálních pacientů určují nejen faktory neovlivnitelné, jako je výška a kompletnost léze, zásadní vliv mají i faktory terapií ovlivnitelné, jako např. spasticita, bolest [8], soběstačnost a sociální integrace [9]. Na kvalitě života a funkčním deﬁcitu spinálních pacientů se zásadním způsobem podílí též porucha autonomních funkcí, vč. poruch vyměšování a dysfunkcí sexuálních. Ačkoliv o těchto poruchách článek neinformuje, neboť jsou již nad rámec sdělení, jedná se o problematiku závažnou, kterou je nutné řešit doslova u každého spinálního pacienta. Předloženou minimonograﬁi považuji za velmi přínosný počin, protože pouze informovaná zdravotnická veřejnost může zajistit pacientům (často mladým) po závažném úrazu s celoživotními následky adekvátní péči, dosažení soběstačnosti a optimální kvalitu života.

Literatura 1. van den Berg ME, Castel lote JM, de Pedro-Cuesta J, et al. Survival after spinal cord injury: a systematic review. J Neurotrauma 2010;27(8):1517–28. doi: 10.1089/neu.2009.1138. 2. Scivoletto G, Tamburella F, Laurenza L, et al. Who is going to walk? A review of the factors inﬂuencing walking recovery after spinal cord injury. Front Hum Neurosci 2014;8:141. doi: 10.3389/fnhum.2014.00141.

395

NEUROREHABILITACE SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ PO PORANĚNÍ MÍCHY

3. Scholtes F, Brook G, Martin D. Spinal cord injury and its treatment: current management and experimental perspectives. Adv Tech Stand Neurosurg 2012;38:29–56. doi: 10.1007/978-3-7091-0676-1_2. 4. Gittler MS, McKinley WO, Stiens SA, et al. Spinal cord injury medicine. 3. Rehabilitation outcomes. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(Suppl 1):S65– 71, S90–8.

396

5. Ditunno JF jr, Graziani V, Tessler A. Neurological assessment in spinal cord injury. Adv Neurol 1997;72:325–333. 6. Stampas A, Tansey KE. Spinal cord injury medicine and rehabilitation. Semin Neurol 2014;34(5):524–33. doi: 10.1055/s-0034-1396006. 7. Kříž J, Hlinková Z. Neurorehabilitace senzomotorických funkcí po poranění míchy. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/ 112(4):378–96. doi: 10.14735/amcsnn2016396.

8. Andresen SR, Biering-Sørensen F, Hagen EM, et al. Pain, spasticity and quality of life in individuals with traumatic spinal cord injury in Denmark. Spinal Cord 2016; doi: 10.1038/sc.2016.46. 9. van Leeuwen CM, Post MW, van Asbeck FW, et al. Life satisfaction in people with spinal cord injury during the ﬁrst ﬁve years after discharge from inpatient rehabilitation. Disabil Rehabil 2012;34(1):76–83. doi: 10.3109/09638288.2011.587089.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 378–396

CONTROVERSIES

KONTROVERZE

Metodou prvej voľby pri stenóze karotid je CEA Na aterosklerotickom pláte v oblasti odstupu a. carotis interna (ACI) vznikajú tromby, ktoré embolizujú do mozgového parenchýmu a spôsobujú cievne mozgové príhody (CMP). Začiatkom 50. rokov 20. storočia vypracoval bostonský neurológ Miller Fisher koncept odstránenia tohto plátu ako prevencie CMP [1]. Roku 1954 vykonal londýnsky cievny chirurg Eastcott prvú resekciu stenózy ACI u pacientky s opakovanými TIA. Postupne, v druhej polovici 20. storočia, dochádza k rozvoju karotickej chirurgie a veľké randomizované trialy z 90. rokov 20. storočia potvrdzujú redukciu CMP u operovaných pacientov oproti pa cientom liečeným konzervatívne. Legendárny NASCET mal u pacientov so závažnou symptomatickou stenózou ACI CMP v skupine karotickej endarterektómie (CEA) 9 vs. 26 % v skupine konzervatívne liečených [2]. Podobne štúdia ACAS potvrdzuje beneﬁt CEA oproti konzervatívnej liečbe u asymptomatických pacientov [3]. V posledných desaťročiach dochádza k rozvoju karotického stentingu (CAS). Ak chceme porovnať CEA a CAS, najlepšie je pozrieť sa na priame porovnania v randomizovaných štúdiách. Niektoré z nich majú skôr historickú hodnotu. Za zmienku stojí francúzska EVA-3S štúdia, kde bolo CMP a úmrtie častejšie v skupine CAS 9,6 vs. 3,9 % v skupine CEA. Tejto štúdii bolo vyčítané, že CAS mohli vykonávať intervenční špecialisti s menšími skúsenosťami oproti chirurgom [4]. Podobne ICSS štúdia, ktorá porovnávala pacientov so symptomatickou stenózou karotídy liečených CEA a CAS, priniesla štatisticky signiﬁkantný rozdiel v závažných komplikáciách ako úmrtie, CMP a infarkt myokardu (MI). V skupine CAS bolo závažných komplikácií 8,5 vs. 5,2 % v skupine endarterektó-

mie [5]. Subanalýza tejto štúdie ukazuje, že až 50 % pacientov po CAS malo na MR nové asymptomatické ischemické lézie oproti 17 % v skupine CEA. Najmä v USA a Kanade bolo týmto európskym štúdiám vyčítané, že intervenční špecialisti v nich nemali dostatočné skúsenosti, porovnateľné s chirurgmi. Preto vznikla štúdia CREST, kde museli intervenční špecialisti prejsť určitým výberom. CREST prebiehal v Severnej Amerike a porovnával 2 502 pacientov so symptomatickou a asymptomatickou stenózou liečených CEA a CAS. Primárnym cieľom bolo porovnanie závažných komplikácií, za ktoré boli považované CMP, úmrtie a MI. V skupine CEA boli komplikácie v 4,5 vs. 5,2 % v skupine CAS, tento rozdiel nebol štatisticky významný. Faktom, ktorý je štúdii CREST najviac vyčítaný, je, že za závažnú komplikáciu boli považované i asymptomatické MI, na základe laboratórnej elevácie troponinu alebo zmien ST segmentu, aj bez klinickej symptomatológie. Avšak CMP museli byť symptomatické. Práve CMP boli v periprocedurálnom období signifikantne častejšie v skupine CAS oproti CEA 4,1 vs 2,3 % (tab. 1). MI bol štatisticky významne častejší v skupine CEA 2,3 vs. 1,1 % v skupine CAS, čo vyrovnalo počet závažných komplikácií v konečnom porovnaní na štatisticky nevýznamnú hladinu [6]. Analýzy kvality života ukázali, že CMP mala signifikantný vplyv na kvalitu života. Pacienti aj s malou CMP mali horšiu kvalitu života než pacienti s MI. Pre úplnosť je nutné dodať, že v skupine CEA bol významne vyšší výskyt hematómov a lézií hlavových nervov. Jedinou štúdiou, ktorá potvrdila benefit CAS oproti CEA, bol SAPPHIRE. Do tejto štúdie boli zahrnutí pacienti vysokorizikový pre chirurgickú liečbu.

Tab. 1. Výsledky CREST. CAS (%)

CEA (%)

CMP

4,1

2,3

0,01*

infarkt myokardu

1,1

2,3

0,01*

periprocedurálna CMP, úmrtie alebo postprocedurálna ipsilaterálna CMP

4,4

2,3

0,005*

primárny cieľ

5,2

4,5

0,51

Vysvetlivky víz text. * štatisticky významný rozdiel.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 397–399

MUDr. Vladimír Sihotský, PhD. Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Košice, Slovenská republika Na základe týchto štúdii považuje väčšina svetových odborných spoločností CEA ako metódu prvej voľby u pacientov so závažnou symptomatickou stenózou ACI nad 50 %, pri komplikáciách pracoviska pod 6 %. CAS je rezervovaná len pre vysokorizikových pacientov. U asymptomatických pacientov je CEA indikovaná pri stenóze nad 70 %, len u pacientov v dobrom stave a komplikáciách pracoviska pod 3 %. Nie je preukázaný beneﬁt CAS u pacientov s asymptomatickou stenózou oproti konzervatívnej liečbe [7]. Ako odpoveď na otázku, či je CEA metódou voľby pri stenóze karotídy, by som si dovolil predniesť názor austrálskych neurológov Davisa a Donanna, publikovaný na stránkach New England Journal of Medicine ako editorial na CREST štúdiu: „Podstata debát o CREST je, či môžu byť periprocedurálny MI a CMP považované za rovnocenné z dlhodobého hľadiska vplyvu na zdravie? Myslíme, že nie. Toto potvrdzujú i analýzy kvality života. Pokiaľ nie je k dispozícii viac dát, pre nás zostáva CEA preferovanou liečebnou metódou symptomatickej stenózy ACI“ [8].

Literatúra 1. Estol CJ. Dr. C. Miller Fisher and the history od carotid disease. Stroke 1996;27(3):559–66. 2. NASCET trial Collaborators. Beneﬁcial eﬀect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325(7):445–53. 3. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273(18):1421–8. 4. Mas Jl, Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355(16):1660–71. 5. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomized controlled trial. Lancet 2010;375(9719):985–97. 6. Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363(1):11–23. 7. Ricota JJ. Carotid artery disease: decision making including medical therapy. In: Rutherford RB. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Philadelphia: Elsevier 2014:1508–9. 8. Davis SM, Donnan GA. Carotid-artery stent ing in stroke prevention. N Engl J Med 2010;363(1):80–2.

397

KONTROVERZE

CONTROVERSIES

Metodou prvej voľby pri stenóze karotid je CAS Cieľom článku je poskytnúť stručný prehľad aktuálneho stavu v karotickom stentingu (CAS) s použitím emboloprotekcie na Slovensku. Zatiaľ čo chirurgická endarterektómia predstavovala po pomerne dlhšiu dobu štandardnú liečbu aterosklerotického ochorenia karotických tepien, množstvo publikovaných medicínskych dát, ako aj výsledky u nás potvrdzujú fakt, že CAS, hlavne pri špecifických podskupinách pacientov, predstavuje veľmi životaschopnú alternatívu. Faktor zohrávajúci kľúčovú rolu pri výsledkoch CAS je daný skúsenosťami daného pracoviska vykonávajúceho túto liečbu, ktoré by ideálne mali predstavovať 200 a viac ošetrených pacientov za rok. Veľmi dôležitým faktorom pre selekciu pacientov vhodných na chirurgickú a endovaskulárnu liečbu je individuálny prístup pri identifikácii a výbere kandidátov danej liečby. Pre nedostatok širokoakceptovateľných kvalitných medicínskych dôkazov u nás aj vo svete ostáva problematika chirurgickej a endovaskulárnej liečby ochorení karotických tepien naďalej kontroverznou témou vaskulárnej medicíny. Endovaskulárnej liečbe stenózy karotickej tepny sa na Slovensku venuje osem pracovísk intervenčnej rádiológie a ročne ju podstúpi viac ako 500 pacientov. Etablovanie tejto liečby u nás od roku 2000 [1] bolo spojené s predvídateľným benefitom metodiky z pohľadu nepotrebnosti anestézie, neprerušenia prítoku krvi do mozgu počas výkonu, riešenia vysokorizikových pacientov, pacientov s čerstvým ischemickým ložiskom alebo hyperakútnou cievnou mozgovou príhodou, ďalej pacientov s uzáverom druhostrannej karotídy, alebo so súčasným intrakraniálnym postihom (stenózou, aneuryzmou), či pacientov s restenózou po chirurgickej liečbe a pod. Prínos CAS s emboloprotekciou si v praxi na Slovensku už overili tisícky pacientov a ich odosielajúcich lekárov. Výsledkom je stále narastajúci počet pacientov spoločne indikovaných na túto liečbu. Napriek tomu radikálna liečba stenózy karotickej tepny chirurgickým alebo endovaskulárnym spôsobom sa stala v posledných

398

rokoch vo svete poľom na prezentovanie často kontroverzných porovnaní efektivity oboch metodík, pričom máme k dispozícii množstvo dát spochybňujúcich prínos CAS v porovnaní s chirurgickou endarterektómiou (CEA) a na druhej strane nemalé množstvo kontrolovaných randomizovaných štúdií, multicentrických registrov a metaanalýz, ktoré preukázali, že CAS je minimálne rovnako efektívny a veľmi často bezpečnejší než CEA. Na základe nazhromaždených medicínskych dôkazov je ale veľmi dôležitým zistenie, že širokoakceptované a všeobecné posúdenie výsledkov CAS s jasnými plošnými odporúčaniami pre prax nateraz nie je vo svete k dispozícii, lebo výsledky tejto metodiky sú kľúčovo závislé od skúseností pracoviska a líšia sa všade doslova od pracoviska k pracovisku. Výber pacientov vhodných na CAS vyžaduje veľmi starostlivé multidisciplinárne zvažovanie. Faktom je, že v súčasnej dobe máme pomerne slabé medicínske dôkazy pre CAS aj CEA asymptomatických karotických lézií a tento postup by mal byť rezervovaný len pre najskúsenejšie pracoviská vykonávajúce veľké počty oboch výkonov. Pokiaľ ide o CAS, všeobecne platí, že endovaskulárna liečba stenózy karotickej tepny s použitím emboloprotekcie zostáva z hľadiska výsledkov problematickou hlavne na pracoviskách vykonávajúcich menej ako 100 výkonov ročne. Výskyt komplikácií na takýchto pracoviskách môže byť neúmerný a niektoré publikované výsledky z týchto pracovísk sú žiaľ len odstrašujúcim príkladom pre posudzovanie efektivity CAS. Naopak v takzvaných high-volume centrách (viac ako 200 CAS výkonov ročne, teda denne približne jeden výkon) sa súhrnné závažné komplikácie (Major Adverse Events; MAE) vyskytujú pod 1 %. Berúc do úvahy fakt, že pacienti ošetrení s CAS majú často pre chirurgickú liečbu nevhodný alebo vysoko rizikový proﬁl, toto predstavuje pre metodiku CEA úplne nedostižné méty. Na pracovisku dia gnostickej a intervenčnej rádiológie NÚSCH a.s. bolo od zavedenia metodiky do praxe v roku 1999 vy-

MUDr. Ivan Vulev, PhD., MPH, FCIRSE Klinika diagnostickej a intervenčnej rádiológie, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava, Slovenská republika konaných viac ako 2 500 endovaskulárnych intervencií na stenózach karotických tepien a naše bezprostredné výsledky potvrdzujú spomínané závery, že pri dodržaní vstupných kritérií, technicky správnom a dôslednom vykonaní celej procedúry, je výskyt MAE pod 1 %. Keď sa vyskytujú komplikácie, tak sú častejšie kardiologického charakteru (hypotenzia a bradykardia) ako neurologické. CAS má nesporne veľký potenciál. Naše publikované výsledky a šírka indikačného spektra potvrdzujú, že dosiahnuť akceptovateľný výskyt komplikácií je výsledkom viac ako dekády systematickej práce a kooperácie v multidisciplinárnom prostredí, na pracovisku, ktoré spĺňa všetky predpoklady pre vykonávanie takejto liečby. Z citovanej práce z nášho pracoviska, ktoré podľa registra výkonov intervenčnej rádiológie (REGIRS) vykonáva viac ako 50 % CAS u nás, vieme, že s akým bezprostredným, strednodobým aj dlhodobým klinickým výsledkom sa táto moderná liečba u nás vykonáva. V podskupine 80 a viacročných pacientov je napr. kumulovaný výskyt CMP/mortality po mesiaci od liečby 1,7 % a po šiestich mesiacoch 5,2 % [2]. Žiaľ, pre kritické posúdenie oboch metodík v podmienkach Slovenska by sme potrebovali podobné nezávislé zhodnotenie výsledkov vykonávaných karotických endarterektómií aspoň na niektorom z popredných chirurgických pracovísk u nás.

Literatúra 1. Vulev I, Lesný P, Maďarič J, et al. Liečba lézií karotických tepien pri prevencii cerebrovaskulárnej insuﬁciencie – 107 perkutánnych intervencií v SÚSCH. Cardiol 2005;14(1):17–26 2. Madaric J, Vulev I, Klepanec A, et al. Carotid artery stenting in octogenarians in high volume centre. Cardiology Lett 2013;22(2):109–14.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 397–399

CONTROVERSIES

KONTROVERZE

Komentář ke kontroverzím

Karotická endarterektomie vs. stenting Komentovat předkládanou kontroverzi z pozice neurochirurga je relativně jednoduché, zejména při znalosti a správné interpretaci výsledků mezinárodních randomizovaných studií, jež byly recentně publikovány. Doktor Sihotský ve své obhajobě karotické endarterektomie jako metody volby pro léčbu stenózy krkavice správně vyzdvihuje vliv studie EVA-3S [1], která do jisté míry obrátila pohled na karotický stenting, jenž byl do té doby chápán jako stále se rozvíjející metoda, která v dohledné budoucnosti nahradí chirurgickou endarterektomii. Ačkoli byla studie kritizována pro svůj design, resp. nevýběr intervenčních radiologů, ukázala též stabilně nízkou míru komplikací endarterektomie, která byla následně potvrzena i v dalších studiích. V recentně publikovaných dlouhodobých výsledcích studie CREST [2] je primární outcome srovnatelný mezi endarterektomií a stentingem, tak jsou také formulovány závěry. Ukazuje se však, že iniciální rozdíl v míře periprocedurálních iktů různé tíže přetrvává i při dlouhodobém sledování. K analogickým zjištěním dospívá při analýze dlouhodobých výsledků studie ICSS, ačkoli interpretace výsledků autory samotnými vyzdvihuje srovnatelný dlouhodobý funkční outcome a míru fatálních iktů/úmrtí [3]. Vyšší míra periprocedurálních ischemických iktů byla opakovaně prokázána i na graﬁckých vyšetřeních ať už v subanalýze studie ICSS či v recentně publikované práci českých autorů [4], kteří prokázali v rámci randomizované klinické studie vyšší míru „silent infarctions“ na MR po stentingu v porovnání s endarterektomií, ačkoli nebyl prokázán měřitelný vliv na kognitivní funkce. V letošním roce publikovaná obsáhlá metaanalýza studií srovnávajících endarterektomii a stenting ukazuje na min. 20% zvýšení rizika periprocedurálního úmrtí, či iktu u stentovaných pacientů v porovnání s pacienty podstoupivšími endarterektomii. Navíc byl karotický stenting spojen s o 42 % vyšším rizikem složeného outcome periprocedurální úmrtí, či iktus a následný ipsilaterální iktus [5].

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 397–399

Viděno prizmatem právě uvedeného nelze jednoduše souhlasit s mnohými tvrzeními uvedenými v obhajobě karotického stentingu doktora Vuleva. Stenting se v žádné z recentních studií neukázal jako minimálně stejně efektivní. Naopak v některých studiích (EVA-3S či SAPPHIRE jsou příkladem) byla záměrně testována non-inferiorita stentu v porovnání s endarterektomií. Studie GALA prokázala srovnatelnost celkové a regionální anestezie při karotické endarterektomii, proto ani argument s absencí anestezie (z textu chápeme, že celkové) neobstojí [6]. Naopak jistě lze souhlasit s voláním po koncentraci péče, která přináší v mnoha směrech lepší výsledky. Je však na místě doplnit, že koncentrováni by neměli být pacienti ke stentu krkavice, ale pacienti se stenózou krkavice a léčebná modalita by měla být pacientovi „ušita na míru“. Léčba stenózy krkavice by tak měla být směřována do center schopných poskytnout kdykoli obě léčebné modality na adekvátní úrovni. Nikoli jen jednu, byť i na vynikající úrovni. Na našem pracovišti užíváme karotickou endarterektomii jako metodu první volby. Stenting je vyhrazen specifickým, níže uvedeným případům. V rámci retrospektivního hodnocení naší prospektivně budované databáze [7] jsme ukázali vysokou bezpečnost obou metod při signifikantně nižší míře závažných komplikací v celém souboru 1 471 procedur po endarterektomii (1 vs. 3 % po stentingu). Navíc se endarterektomie ukázala jako bezpečnější u všech podskupin pacientů (pacienti s kontralaterální stenózou, či okluzí ACI, pacienti cévně rizikoví, či starší). Nelze tedy uzavřít, že karotický stenting nemá své opodstatnění. Indikace ke stentingu musí být však v našich očích dobře odůvodněná. Na našem pracovišti je stenting vyhrazen pacientům splňujícím některé z následujících kritérií: restenóza po předchozí endarterektomii či stentu; disekce ACI; stenóza ACI po radioterapii; předchozí velká chirurgie krku; kontralaterální deficit hlav. nervů (n. VII, n. X, n. XII, recurens); nevhodná chirurgická anatomie/vy-

prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

soká stenóza; vysoká anesteziologická rizika; tandemová stenóza; respekt k pacientovu přání (do určité míry, tedy po jeho důkladném poučení a seznámení s výsledky léčby). Tato doporučení odpovídají Guidelines American Heart Association [8,9]. Jiný postup pak představuje léčbu non lege artis.

Literatura 1. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355(16): 1660– 71. 2. Brott TG, Howard G, Roubin GS, et al. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med 2016;374(11):1021– 31. 3. Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, et al. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomized trial. Lancet 2015;385(9967):529– 38. 4. Kuliha M, Roubec M, Prochazka V, et al. Randomized clinical trial compar ing neurological outcomes after carotid endarterectomy or stenting. Br J Surg 2015;102(3):194– 201. 5. Luebke T, Brunkwall J. Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. Updated meta-analysis, metaregression and trial sequential analysis of short-term and intermediate to long-term outcomes of randomized trials. J Cardiovasc Surg (Torino) 2016, in press. 6. Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, et al. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomized controlled trial. Lancet 2008;372(9656):2132– 42. 7. Bradac O, Mohapl M, Kramar F, et al. Carotid endarterectomy and carotid artery stenting: changing paradigm during 10 years in a high-volume centre. Acta Neurochir (Wien) 2014;156(9):1705– 12. 8. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ ACCF/ A HA/ AANN/ AANS/ ACR/ ASNR/ CNS/ SAIP/ SCAI/ SIR/ SNIS/ /SVM/ SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke 2011;42(8):e464– 540. 9. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2014;45(7):2160– 236.

399

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

REVIEW ARTICLE

Genetické a epigenetické faktory podmiňující vznik a prognózu mozkových gliomů – souhrn současných poznatků Genetic and Epigenetic Factors Aﬀecting Development and Prognosis of Brain Gliomas – a Review of Current Knowledge

Souhrn Gliomy představují heterogenní skupinu primárních mozkových nádorů, jejichž prognóza a léčba se mohou významně lišit. WHO klasiﬁkace je založena na morfologických kritériích, což se ukazuje jako nedostatečné. Nicméně v poslední době se do popředí stále více dostávají molekulárně genetické markery, které ovlivňují prognózu, terapeutickou účinnost a celkové přežití daleko více než samotná histologická kritéria. Především mutace IDH1/2 a kodelece 1p/19q představují v současné době nejvýznamnější molekulární znaky pro stanovení prognózy u gliomů nižších stupňů. U anaplastických astrocytomů hraje významnou roli v prognóze exprese ATRX, u oligodendrogliomů je to vedle kodelece 1p/19q mutace promotoru TERT. Glioblastomy i nadále představují terapeuticky obtížně ovlivnitelné onemocnění, hlavním markerem prognózy zůstává metylace promotoru MGMT a případně mutace EGFRvIII. V nedávné době byla odhalena i role jednobodových polymorﬁzmů – SNP. Jedná se o záměny bazí, které se vyskytují i ve zdravé populaci. V současné době známe více takovýchto polymorfních úseků, u kterých byl vysledován vztah k predispozici nebo prognóze pacientů s gliomy.

Abstract Gliomas represent a heterogenous group of primary brain tumors that can significantly vary in prognosis and treatment. The WHO Brain Tumors classification is based on morphological criteria that seem inadequate as they do not reflect new molecular markers. These new markers affect prognosis, overall survival and treatment more than histological diagnosis. IDH1/2 mutation and 1p/19q codeletion are the most important molecular markers predicting patient prognosis in lower grade gliomas and secondary glioblastomas. IDH1/2 mutation is a marker of better prognosis than wild type IDH. Similarly, ATRX plays an important role in anaplastic astrocytomas and loss of ATRX expression positively affects treatment response in these tumors. Clinical studies suggest that 1p/19q codeletion is the most relevant prognostic marker in oligodendroglial tumors, probably because of tumor chemosensitivity. Besides 1p/19q codeletion, TERT promoter mutation is another important factor in overall survival. Patients with gliomas carrying combined IDH1/2 mutation and 1p/19q codeletion have the best prognosis compared to those with wild type IDH. Glioblastomas are highly malignant glial tumors. Despite the progress in understanding of tumor formation and development, they are still difficult to treat. Nevertheless, MGMT promoter methylation in GBM is the most important predictor of good treatment response. A specific EGFRvIII mutation is another potential treatment target. Recently, single nucleotide polymorphisms (SNP) were found as another, in this case inherited, factor that can have an impact on a patient´s prognosis and treatment response. In particular, rs55705857 in anaplastic oligodendroglioma G allele carriers have much better prognosis in comparison to those who carry A allele. These new findings confirm that the prognosis is affected by multiple factors, including inherited predisposition. Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NT 14253-3, projektu PRVOUK P27 a projektu MO 2012. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

400

F. Kramář1, M. Minárik2,3, B. Belšánová2, T. Hálková2, O. Bradáč1, D. Netuka1, V. Beneš1 1

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha 2 Centrum aplikované genomiky solidních nádorů (CEGES), Genomac výzkumný ústav, s.r.o., Praha 3 Katedra analytické chemie, PřF UK v Praze

MUDr. Filip Kramář, Ph.D. Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6 e-mail: filip.kramar@gmail.com Přijato k recenzi: 8. 1. 2016 Přijato do tisku: 8. 2. 2016

http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn2016400

Klíčová slova gliom – difuzní astrocytom – anaplastický astrocytom – oligodendrogliom – anaplastický oligodendrogliom – glioblastom – molekulární markery – jednonukleotidový polymorﬁzmus

Key words glioma – diﬀuse astrocytoma – anaplastic astrocytoma – oligodendroglioma – anaplastic oligodendroglioma – glioblastoma – molecular markers – single nucleotide polymorphism

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 400– 405

GENETICKÉ A EPIGENETICKÉ FAKTORY PODMIŇUJÍCÍ VZNIK A PROGNÓZU MOZKOVÝCH GLIOMŮ

Úvod Gliomy představují heterogenní skupinu primárních mozkových nádorů, jejichž prognóza a léčba se mohou významně lišit. Incidence gliálních nádorů dosahuje cca 4,5–5 případů na 100 000 obyvatel/rok. WHO klasiﬁkace je založena na morfologických kritériích, což se ukazuje jako nedostatečné pro prognózu i léčbu. Nicméně v poslední době se do popředí stále více dostávají molekulárně genetické markery, které naopak ovlivňují prognózu, terapeutickou účinnost a celkové přežití daleko více než samotná histologická kritéria. V některých případech lze říci, že histologická analýza má již pouze informativní charakter a naopak molekulární markery zásadně ovlivňují prognózu pacientů. Navíc je souladu histologické analýzy s molekulárními znaky dosaženo pouze v asi 60 % případů [1]. Prozatím tato znalost pouze v malé míře ovlivňuje nasazení účinné léčby, ale s tím, jak se naše poznatky o patogenezi těchto onemocnění rozšiřují, zvyšují se i možnosti cílené molekulárně genetické diagnostiky a z toho vyplývající léčby [2,3].

IDH1/ 2 Dlouhou dobu se předpokládalo, že jediným možným mechanizmem vzniku mozkových nádorů jsou genetické alterace (mutace/delece) onkogenů nebo naopak tumor-supresorových genů, které nakonec vedou ke vzniku nádoru. Tuto hypotézu podporuje celá řada důkazů a známe nádory, kde tento mechanizmus vzniku je velice častý (např. primární glioblastom). Až do roku 2009 jsme ani jiný mechanizmus

vzniku neznali. Teprve práce The Cancer Genome Atlas Research Network, která se zabývala glioblastomy (GBM), odhalila, že u části GBM se vyskytuje mutace isocitrátdehydrogenázy 1 (IDH1) [4], metabolického enzymu, který do té doby s karcinogenezí nebyl spojován. To vedlo k dalšímu zkoumání, zda má tato mutace nějaký význam pro tumorigenezi gliomů. A skutečně bylo prokázáno, že mutace IDH1 se vyskytuje ve vysokém procentu gliomů nižších stupnů (až 85 %), a to jak astrocytárních, tak oligodendrogliálních nádorů. V lidském těle se nachází celkem tři izoformy isocitrátdehydrogenázy – IDH1–3. Dalším výzkumem bylo prokázáno, že podobná mutace může ovlivňovat a měnit také enzymatickou aktivitu IDH2, ale nikdy IDH3. Vyplývá to ze struktury jednotlivých enzymů, IDH1 a 2 jsou homodimery, zatímco IDH3 je heterotetramer. Ve všech případech mutace IDH1/2 se jedná o missense mutaci postihující kodon pro arginin, R132H v případě IDH1 nebo ekvivalentně R172H u IDH2 (mutace se nachází v aktivním místě enzymu, arginin je v proteinovém řetězci nahrazen histidinem). Mutace vede ke změně struktury a enzymatické aktivity tohoto enzymu, který v rámci citrátového cyklu katalyzuje konverzi isocitrátu na α-ketoglutarát. Tato změněná aktivita enzymu způsobí, že z isocitrátu vzniká jen omezené množství α-ketoglutarátu a enzym navíc získává novou schopnost katalyzovat redukci α-ketoglutarátu na 2-hydroxyglutarát (schéma 1). Tato látka má toxický účinek na DNA. V současné době se předpokládá, že 2-hydroxyglutarát kompetitivně inhibuje aktivitu α-ketoglutarát dependentních dioxygenáz, mezi které

patří i histon demetylázy [5]. Vlivem 2-hydroxyglutarátu tedy dochází k hypermetylaci histonů a tato hypermetylace pak neumožňuje transkripci důležitých tumor-supresorových genů, až dochází ke vzniku gliálního nádoru [6–8]. Mutace IDH1/2 byla následně objevena i u jiných malignit (akutní myeloidní leukemie, nádory prostaty, kartilaginozní nádory, akutní lymfoblastická leukemie, angioimunoblastický T lymfom). Roli IDH1/2 v tumorigenezi podporují dva důkazy. V prvním případě somatický mosaicizmus mutovaného IDH1 nebo IDH2 způsobuje kartilaginozní syndromy, Ollierovu chorobu a Maﬀucciho syndrom. Tyto syndromy jsou charakterizovány vznikem hemangiomů a chrupavkových nádorů, ale pacienti s tímto onemocněním mají i vyšší riziko vzniku gliálních nádorů (obr. 1). Druhým důkazem je zvýšená proliferace, tvorba kolonií a neschopnost diferenciace, pokud pomocí retroviru vložíme do normální buňky gen IDH1 nesoucí mutaci R132H [9,10]. V současné době bylo prokázáno, že tzv. G-CIMP fenotyp (glioma CpG island methylator phenotype) vzniká na podkladě mutace IDH, je vlastně výsledným produktem této mutace [11,12]. Velmi jednoduše můžeme gliální nádory rozdělit na tzv. IDH wild type (bez mutace) a na gliomy s mutací IDH. Mutace IDH je prognosticky příznivý faktor přežití především u dospělých pacientů s gliomy st. II–III. V dnešní době je diagnostika IDH mu-

isocitrát

IDH wild type

α-ketoglutarát

α-ketoglutarát dependentní dioxygenázy

IDH mutace

Obr. 1. T2 vážený MR obraz pacienta s Ollierovou chorobou, nalezeny vícečetné difuzní astrocytomy mozku (A) a imunohistochemický průkaz mutace IDH1 R132H, 100% pozitivita (B). Fig. 1. T2-weighted MR image of a patient with the Ollier disease, multiple diffuse astrocytomas of the brain found (A) and immunohistochemical evidence of the IDH1 R132H mutation, 100% positivity (B).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 400– 405

2-hydroxyglutarát

Schéma 1. Vznik 2-hydroxyglutarátu a jeho vliv na DNA dioxygenázy (5-metyl-cytosin dioxygenázy, histon demetylázy). Převzato z [7].

401

GENETICKÉ A EPIGENETICKÉ FAKTORY PODMIŇUJÍCÍ VZNIK A PROGNÓZU MOZKOVÝCH GLIOMŮ

tací značně usnadněna možností imunohistochemické detekce IDH1 R132H (cca 95 % mutovaných IDH) [13]. V současnosti se hledá možnost, jak terapeuticky ovlivnit tyto gliomy: buď je cílem přímo mutaci nesoucí isocitrátdehydrogenáza (IDH1 R132H – AGI 5198, a IDH2 R140Q – AGI 6780), nebo snížení produkce 2-hydroxyglutarátu pomocí siRNA [9,14–16].

1p/19q Jedná se o chromozomální přestavbu, kterou typicky nacházíme u oligodendrogliomů. Jde o nebalancovanou translokaci krátkého ramene 1. chromozomu a dlouhého ramene 19. chromozomu. Tato přestavba byla nalezena již na konci 80. let minulého století a bylo potvrzeno několika studiemi, že její nositelé mají lepší prognózu onemocnění oproti těm, u kterých se nevyskytuje. Význam přítomnosti delece 1p a 19q tkví především ve faktu, že nádor, který ji nese, je chemosenzitivní. Pacienti, u nichž se mutace vyskytuje, tedy reagují daleko lépe na chemoterapii oproti těm, kteří tuto mutaci nemají. Tento rozdíl je vysoce statisticky významný a byl prokázán v několika randomizovaných studiích [17,18]. Při výskytu mutace IDH v kombinaci s kodelecí 1p/19q je prognóza nejpříznivější. Naopak pacienti, kteří mají wild type IDH, prakticky na chemoterapii nereagují a není rozdíl v přežití oproti skupině, která podstoupila pouze radioterapii [19]. Velmi často se současně s kodelecí 1p/19q vyskytuje i mutace genu CIC (19q13.2) a FUBP1 (1p31.1), u jiných typů gliomů se prakticky nevyskytují [1]. Jejich klinický význam nicméně zatím zůstává nejasný, jejich výskyt celkové přežití neovlivňuje [20].

TERT Telomerázová reverzní transkriptáza (TERT) je funkční jednotkou enzymu telomerázy, která je odpovědná za zachování délky telomery při buněčném dělení (zamezuje zkracování telomer). Za fyziologických podmínek je telomeráza aktivní v dělících se zárodečných buňkách a u dospělého jedince v kmenových buňkách. U normálních buněk je její aktivita velmi nízká, ale u rychle se dělících tkání může být naopak velmi vysoká. Za patologických podmínek nacházíme zvýšenou telomerázovou aktivitu v nádorových buňkách [21]. V současné době je předpoklad, že existují dva způsoby, jak zachovat délku telomery v dělících se nádorových tkáních. Buď se jedná o kmenové nádorové buňky, kde je zachována telomerázová

402

aktivita z podstaty toho, že se jedná o kmenovou buňku. Druhý mechanizmus, který je nezávislý na telomerázové aktivitě, je znám pod pojmem ALT (Alternative Lenghtening of Telomeres). ALT využívá kolem 10 % nádorů, v některých typech nádorů, např. gliálních nádorech, je však častější. Jeho příčinou jsou somatické mutace v promotoru TERT nebo mutace v genech DAXX nebo ATRX kódujících telomerázové vazebné proteiny [21]. Role mutace promotoru TERT byla popsána např. u melanomu. Nedávno ale byla objevena mutace TERT i u gliálních nádorů. Vyskytuje se především u oligodendrogliomů, ale i u GBM. Významně tuto hypotézu podporuje fakt, že mutace promotoru TERT se prakticky exkluzivně vylučuje s mutací ATRX. Buď je v nádorové tkáni přítomna jedna nebo druhá. Zde je možné vypozorovat, že u nádorů, které nesou kodeleci 1p/19q, se často vyskytuje mutace TERT promotoru [22]. Naopak u anaplastických gliomů, které nenesou kodeleci 1p/19q, je ve vysokém procentu nalezena mutace ATRX [23], viz dále.

ATRX Role genu ATRX (alpha-thalassemia/mental retardation syndrome X-linked) v tumorigenezi gliomů byla prokázána teprve nedávno. V německé studii NOA-04 byla exprese tohoto genu zjišťována pomocí imunohistochemie u gliomů st. III. Ztráta exprese tohoto genu byla nalezena u 45 % anaplastických astrocytomů (AA), 27 % anaplastických oligoastrocytomů (AOA) a jen 10 % anaplastických oligodendrogliomů (AO). Byla nalezena prakticky pouze u nádorů s mutací IDH a zároveň se prakticky nikdy nevyskytovala s kodelecí 1p/19q [24]. Bylo prokázáno, že ztráta exprese ATRX u pacientů s anaplastickými nádory (v důsledku tzv. nonsense mutace tohoto genu) je prognosticky příznivý faktor přežití oproti těm pacientům, u nichž se tato ztráta exprese nevyskytuje [25]. Podstatnou roli v prognóze ale hraje u anaplastických oligoastrocytomů. V případě AOA a ztráty exprese ATRX odpovídá bio logické chování nádoru anaplastickému astrocytomu. Pokud je naopak u AOA přítomna kodelece 1p/19q, pak se klinický průběh onemocnění podobá anaplastickému oligodendrogliomu; zde právě bývá často nalezena mutace promotoru TERT.

MGMT Při metylaci DNA dochází k navázání metylové skupiny CH3 na 5’ pozici cytosinu.

5-metyl cytosin se většinou vyskytuje v rámci dinukleotidu CpG (název je odvozen od cytosin(C)-fosfát(p)-guanosin(G)). CpG dinukleotidy se v rámci savčího genomu vyskytují nerovnoměrně a odhaduje se, že 70–80 % jich je metylováno. V lidském genomu můžeme najít oblasti, které jsou na CpG dinukleotidy velmi bohaté. Právě tyto oblasti pak vytvářejí tzv. CpG ostrůvky (CpG islands), které se vyskytují v oblastech promotorů až poloviny lidských genů. DNA je pak metylována pomocí DNA metyltransferáz predilekčně v těchto promotorových oblastech, což vede k zastavení transkripce DNA. Tyto metylované CpG ostrůvky pak vytvářejí tzv. G-CIMP fenotyp. U gliálních nádorů je často studovaným markerem metylace promotoru MGMT (O 6 - metylguanin-DNA metyltransferáza), která předurčuje, jak bude pacient reagovat na chemoterapii alkylačními činidly, např. temozolomidem. Temozolomid je schopný indukovat alkylaci DNA na pozici O6guaninu, tedy vytváří tzv. kovalentní adukty s DNA. Za fyziologických podmínek je toto poškození DNA opraveno enzymem MGMT a pacient na léčbu temzolomidem nereaguje. Metylace promotoru MGMT ale vede k zastavení transkripce MGMT, takže po chemoterapii alkylačními činidly nemůže být poškozená DNA opravena a pacient lépe odpovídá na léčbu. Role metylace promotoru MGMT u GBM byla popsána již v roce 2005, kdy byla publikována práce, která prokázala vysokou účinnost chemoterapie temozolomidem u pacientů s GBM [26]. Pacienti, v jejichž nádorové tkáni byla tato metylace promotoru MGMT prokázána, reagovali lépe na podání temozolomidu oproti pacientům, u nichž tato metylace promotoru MGMT nebyla prokázána [27]. Metylace MGMT se vyskytuje cca ve 35 % GBM a 80 % LGG a je dalším prognosticky významným a nezávislým faktorem přežití pacientů s GBM.

EGFR EGFRvIII je mutace EGFR, která se vyskytuje cca ve 30 % GBM. Nachází se často dohromady s overexpresí EGFR, kterou zjišťujeme u cca 50 % GBM [4]. EGFRvIII se typicky vyskytuje u primárních GBM, ale je vzácná u sekundárních GBM [28]. Mutovaný EGFRvIII je trvale aktivován díky ztrátě 267 aminokyselin z extracelulární domény a není schopen vázat žádný známý ligand. Díky jeho častému výskytu u primárních GBM a tomu, že se ve zdravé tkáni nenachází, je na něj

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 400– 405

GENETICKÉ A EPIGENETICKÉ FAKTORY PODMIŇUJÍCÍ VZNIK A PROGNÓZU MOZKOVÝCH GLIOMŮ

soustředěna cílená imunoterapie. V současné době probíhá několik studií zaměřených právě na EGFRvIII (např. užití rindopepimutu) [29], které by mohly zlepšit přežití pacientů s GBM nesoucím tento typ mutace EGFR.

Jednonukleotidový polymorfizmus V posledních letech bylo nalezeno několik vrozených znaků, jejichž nositelé mají vyšší riziko vzniku gliomů různých stupňů či se liší jejich prognóza. Jedná se o záměny bazí, tzv. jednonukleotidové polymorfizmy (Single Nucleotide Polymorphism; SNP), které se, na rozdíl od bodových mutací relativně často vyskytují i ve zdravé populaci. Ve většině těchto případů způsobí záměnu aminokyseliny v proteinovém řetězci, která má za následek drobnou modifikaci jeho funkce např. v důsledku jeho pozměněné sekundární struktury. V současné době známe více takovýchto polymorfních úseků, u kterých byl vysledován vztah k predispozici nebo prognóze pacientů s gliomy. Nejvýznamněji se v tuto chvíli jeví lokus 8q24.21 v blízkosti CCDC26, který byl analyzován u pacientů ve studii RTOG 9402. Jedná se o SNP rs55705857. Pacienti s AO, kteří nesou v tomto místě G alelu (GA, GG), mají podstatně lepší prognózu vůči pacientům bez G alely (homozygoti AA). Ve skupině pacientů s chemoterapií a radioterapií tento rozdíl činí 8,9 let oproti 3,3 let u pacientů – homozygotů AA. Zároveň pacienti s G alelou významně profitují z chemoterapie PCV (prokarbazin, CCNU, vinkristin), progression free survival (PFS) dosahuje 6,8 let ve srovnání s pacienty s G alelou, kteří podstoupili pouze radioterapii, zde PFS činí pouze 1,7 roku. Tato rozsáhlá molekulární analýza ukázala, že vrozená dispozice, histologický podtyp vč. statusu 1p/19q a celkové přežití jsou úzce provázány a že určité geneticky přenosné znaky mohou hrát v prognóze onemocnění podstatně významnější roli [19]. Bylo prokázáno, že právě SNP rs55705857 se významně častěji vyskytuje u oligodendrogliomů a astrocytomů nesoucích mutaci IDH1/2 [30]. Jiným takovým polymorfizmem je SNP rs34180180 v oblasti promotoru MGMT. Podobně jako u SNP rs55705857 i zde se ukazuje, že A alela je v tomto případě spojena s kratším celkovým přežitím, riziko smrti je u homozygotů GG o 82 % nižší než u homozygotů AA [31]. Promotor MGMT skrývá ještě jeden polymorfizmus významný pro metylaci MGMT a následnou terapeutickou

odpověď na temozolomid. Jedná se o SNP rs16906252. Nositelé T alely v tomto místě exprimují podstatně méně MGMT, a tím lépe odpovídají na podání temozolomidu. Alela TC/TT se vyskytuje u 14–20 % pacientů. Medián přežití u jejích nositelů dosahuje 20 měsíců oproti 12,2 měsíců u pacientů s wild type alelou CC [32]. Byly provedeny ale i další genomové studie, které odhalily jiné polymorfní lokusy, které mohou ovlivňovat riziko vzniku a prognózu gliálních nádorů: 5p15.33 TERT, 7p11.2 EGFR, 8q24.21 CCDC26, 9p21.3 CDKN2A-CDKN2B, 11q23.3 PHLDB1 a 20q13.33 RTEL1 [33,34]. Ve studii porovnávající výskyt mutace IDH, kodeleci 1p/19q, mutaci promotoru TERT a 8 SNP (TERC (3q26), TERT (5p15), EGFR (7p12, 2 nezávislé oblasti), CCDC26 (8q24), CDKN2A nebo CDKN2B (CDKN2A/B – 9p21), PHLDB1 (11q23), TP53 (17p13) a RTEL1 (20q13)) je ze všech těchto oblastí je i v této studii nejvýznamnější SNP rs55705857, který je spojen se zvýšeným rizikem vzniku gliomů s mutací IDH. PHLDB1 SNP rs498872 je spojen s gliomy, které nesou pouze IDH mutaci. Polymorﬁzmy TERC (rs1920116), TERT (rs2736100) a RTEL1 (rs6010620) naopak snižovaly riziko vzniku gliomu nesoucího pouze mutaci promotoru TERT. SNP CDKN2A/B (rs4977756) se naopak vyskytuje častěji u tzv. triple-negativních gliomů (bez mutace IDH, TERT i kodelece 1p/19q) nebo u gliomů pouze s mutací TERT. SNP TP53 (rs78378222) je spojen se zvýšeným rizikem vzniku gliomů s IDH a TERT mutací. A nakonec SNP CCDC26 a TERT je spojen se zvýšeným rizikem vzniku proneurálních gliomů [22].

Koexistence a interakce různých molekulárně genetických znaků V současné době se ukazuje, že prognóza pacientů s gliálními nádory do značné míry závisí na tom, jakou mutaci nebo chromozomální aberaci nese jejich nádorová tkáň nebo jakou vrozenou dispozici si nesou (SNP). Bylo opakovaně prokázáno, že nejlepší prognózu mají pacienti s mutací IDH1/2 a kodelecí 1p/19q, např. pacienti nesoucí tyto znaky ve studii RTOG 9402, kteří prodělali chemoterapii PCV, dosáhli mediánu celkového přežití 14,7 let. Pokud podstoupili pouze radioterapii, pak se v průměru dožili 6,8 let [19]. I pacienti, kteří mají mutaci IDH a zároveň mutaci promotoru TERT, mají velmi příznivou prognózu. Přitom samostatně se vyskytující mutace TERT je vyloženě nepříznivý prognostický faktor [22]. Pacienti s anaplastickým as-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 400– 405

trocytomem, kteří mají mutaci IDH1/2 a zároveň mutaci ATRX (k selhání léčby dochází až po 4,6 letech), mají lepší prognózu oproti těm, u kterých ke ztrátě exprese ATRX nedošlo (zde k selhání léčby dojde už po 2,7 letech) [25]. Podobně nepříznivou prognózu jako gliomy se samostatnou mutací TERT mají i tzv. wild type IDH gliomy st. II–III. Například pacienti s wild type IDH a bez kodelece 1p/19q dosahují průměrného přežití okolo 12 měsíců bez ohledu na podanou léčbu. V těchto případech se často vyskytují mutace a delece podobné jako u GBM a prognóza je podobná i dle našich zkušeností [35]. U GBM je nutné odlišit primární a sekundární GBM. Především sekundární GBM s mutací IDH má lepší prognózu než již výše zmíněný wild type IDH glioblastom. Nicméně důležitým faktorem i u GBM je právě zmíněná přítomnost mutace promotoru MGMT, která zvyšuje citlivost na alkylační cytostatikum temozolomid. Jak se ukazuje, i vrozená dispozice ve formě SNP může ovlivňovat odpověď na chemoterapii či tendenci ke vzniku jednoho nebo jiného nádoru. GBM v naprosté většině vznikají klasickou cestou tumorigeneze, tedy aktivací onkogenů či inaktivací tumorsupresorů. Nejčastěji jsou v tkáni GBM porušeny tří nejznámější regulační cesty – cesty p53, cesty RB1 a cesty PI3K/MAPK (schéma 2) [28]. Na základě rozsáhlé analýzy genomu několika set vzorků GBM bylo potvrzeno, že k porušení regulace p53 cesty dochází nejčastěji mutací genu TP53, v menší míře díky amplifikaci MDM2 a MDM4 genu. RB1 cesta bývá nejčastěji porušena delecí tumor-supresorového genu CDKN2A (méně i CDKN2B a CDKN2C), v menší míře se pak na dysregulaci této cesty podílí i amplifikace CDK4 a CDK6 či mutace RB1 genu. Cesta RTK/PI3K/MAPK je postižena především amplifikací EGFR, dále PDGFRA, méně i FGFR. K deregulaci může dojít také díky mutaci či deleci PTEN nebo PI3K (nejčastěji amplifikace PIK3C2B a mutace PIK3CA), event. mutací či delecí NF1. Poruchu regulace těchto tří cest nacházíme často dokonce současně v jednom nádoru (RTK/PI3K/MAPK v 88 %, p53 v 87 %, RB1 v 78 % nádorů). Určité genetické alterace se ale nevyskytují náhodně, nýbrž naopak v jakýchsi clusterech, takže je pak možné rozdělit GBM do čtyř typů. Nejčastější je klasický typ, ve kterém se často vyskytuje amplifikace EGFR, event. nejčastější subvarianta EGFRvIII společně se ztrátou chromozomu 10. Naopak zde často chybí mutace TP53. Rovněž bývá často přítomna delece 9p21 postihující

403

GENETICKÉ A EPIGENETICKÉ FAKTORY PODMIŇUJÍCÍ VZNIK A PROGNÓZU MOZKOVÝCH GLIOMŮ

EGFR 45 % A

PDGFRA 13 % A

PTEN 36 % D

MDM4 7% A

MET 4% A

PI3K 15 % A

RAS 2% A

NF1 18 % D

cesta AKT

BRAF 2% A

cesta MAPK

MDM2 14 % A

CDKN2A 52 % D

CDKN2B 47 % D

CDKN2C 2% D

TP53 35 % D

CDK4 18 % A

cykliny 2% A

CDK6 1% A

apoptóza senescence

RB1 11 % D

kontrola buněčného cyklu

Schéma 2. Postižení signálních cest p53, RB1 a PI3K/MAPK u glioblastoma multiforme. Převzato z [28]. CDKN2A a vedoucí k přerušení RB1 cesty. Dalším častým typem je proneurální typ GBM, který je typickým představitelem sekundárních GBM. Je přítomna mutace IDH1/2 a ampliﬁkace PDGFRA, G-CIMP genotyp [12]. Rovněž se často vyskytuje mutace TP53. Třetím typem je mezenchymální typ GBM, kde bývá často přítomna delece NF1 a zvýšená exprese MET. Posledním typem je neurální typ GBM, kde je naopak genetických změn přítomno málo, je zvýšená exprese NEFL, GABRA1, SYT1 a SLC12A5 [4,36,37]. Závěrem lze říci, že při současných poznatcích o molekulárně genetických změnách gliálních nádorů je na místě u gliomů nižších stupňů provádět vyšetření statusu IDH1/2 a kodelece 1p/19q. U anaplastických astrocytomů je vhodné doplnit expresi ATRX, u oligodendrogliomů expresi TERT. V případě high grade gliomů (především astrocytární řady) je vhodné doplnit metylaci promotoru MGMT. Všechny tyto znaky sice zatím zásadně neovlivňují rozhodnutí o léčbě, ale slouží ke stanovení prognózy pacientů a z toho důvodu by měly být standardně vyšetřovány [38]. Do budoucna pak před námi stojí i výzvy ve smyslu vyšetřování bodových polymorﬁzmů v rámci preventivních vyšetření či před plánováním vlastní onkologické léčby.

404

Literatura 1. Dubbink HJ, Atmodimedjo PN, Kros JM, et al. Molecular classiﬁcation of anaplastic oligodendroglioma using next-generation sequencing: a report of the prospective randomized EORTC Brain Tumor Group 26951 phase III trial. Neuro Oncol 2015;18(3):388– 400. doi: 10.1093/ neuonc/ nov182. 2. Siegal T. Clinical impact of molecular biomarkers in gliomas. J Clin Neurosci Off J Neurosurg Soc Australas 2015;22(3):437– 44. doi: 10.1016/ j.jocn.2014.10.004. 3. Ostrom QT, Gittleman H, Fulop J, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2008– 2012. Neuro Oncol 2015;17(Suppl 4):iv1– 62. doi: 10.1093/ neuonc/ nov189. 4. Verhaak RG, Hoadley KA, Purdom E, et al. An integrated genomic analysis identiﬁes clinically relevant subtypes of glioblastoma characterized by abnormalities in PDGFRA, IDH1, EGFR and NF1. Cancer Cell 2010;17(1):98. doi: 10.1016/ j.ccr.2009.12.020. 5. Dang L, White DW, Gross S, et al. Cancer-associated IDH1 mutations produce 2-hydroxyglutarate. Nature 2009;462(7274):739. doi: 10.1038/ nature08617. 6. Cohen AL, Holmen SL, Colman H. IDH1 and IDH2 mutations in gliomas. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13(5):345. doi: 10.1007/ s11910-013-0345-4. 7. Schiff D, Purow B. Neuro-oncology: five new things. Neurol Clin Pract 2013;3(4):326– 33. doi: 10.1212/ CPJ.0b013e3182a1ba35. 8. Megova M, Drabek J, Koudelakova V, et al. Isocitrate dehydrogenase 1 and 2 mutations in gliomas. J Neurosci Res 2014;92(12):1611– 20. doi: 10.1002/ jnr.23 456. 9. Seltzer MJ, Bennett BD, Joshi AD, et al. Inhibition of glutaminase preferentially slows growth of glioma cells with mutant IDH1. Cancer Res 2010;70(22):8981– 7. doi: 10.1158/ 0008-5472.CAN-10-1666.

10. Lu C, Ward PS, Kapoor GS, et al. IDH mutation impairs histone demethylation and results in a block to cell differentiation. Nature 2012;483(7390):474– 8. doi: 10.1038/ nature10860. 11. Turcan S, Rohle D, Goenka A, et al. IDH1 mutation is sufficient to establish the glioma hypermethylator phenotype. Nature 2012;483(7390):479– 83. doi: 10.1038/ nature10866. 12. Noushmehr H, Weisenberger DJ, Diefes K, et al. Identification of a CpG island methylator phenotype that defines a distinct subgroup of glioma. Cancer Cell 2010;17(5):510– 22. doi: 10.1016/ j.ccr.2010.03.017. 13. Camelo-Piragua S, Jansen M, Ganguly A, et al. Mutant IDH1-specific immunohistochemistry distinguishes diffuse astrocytoma from astrocytosis. Acta Neuropathol (Berl) 2010;119(4):509– 11. doi: 10.1007/ s00401-009-0632-y. 14. Li L, Paz AC, Wilky BA, et al. Treatment with a Small Molecule Mutant IDH1 Inhibitor Suppresses Tumorigenic Activity and Decreases Production of the Oncometabolite 2-Hydroxyglutarate in Human Chondrosarcoma Cells. PloS One 2015;10(9):e0133813. doi: 10.1371/ journal.pone.0133813. 15. Suijker J, Oosting J, Koornneef A, et al. Inhibition of mutant IDH1 decreases D-2-HG levels without affecting tumorigenic properties of chondrosarcoma cell lines. Oncotarget 2015;6(14):12505– 19. 16. Kernytsky A, Wang F, Hansen E, et al. IDH2 mutation-induced histone and DNA hypermethylation is progressively reversed by small-molecule inhibition. Blood 2015;125(2):296– 303. doi: 10.1182/ blood-2013-10-533604. 17. Cairncross JG, Ueki K, Zlatescu MC, et al. Specific Genetic Predictors of Chemotherapeutic Response and Survival in Patients With Anaplastic Oligodendrogliomas. J Natl Cancer Inst 1998;90(19):1473– 9. 18. Cairncross G, Wang M, Shaw E, et al. Phase III Trial of Chemoradiotherapy for Anaplastic Oligodendroglioma: Long-Term Results of RTOG 9402. J Clin Oncol 2013;31(3):337– 43. doi: 10.1200/ JCO.2012.43.2674.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 400– 405

GENETICKÉ A EPIGENETICKÉ FAKTORY PODMIŇUJÍCÍ VZNIK A PROGNÓZU MOZKOVÝCH GLIOMŮ

19. Cairncross JG, Wang M, Jenkins RB, et al. Benefit From Procarbazine, Lomustine, and Vincristine in Oligodendroglial Tumors Is Associated With Mutation of IDH. J Clin Oncol 2014;32(8):783– 90. doi: 10.1200/ JCO. 2013.49.3726. 20. Cancer Genome Atlas Research Network, Brat DJ, Verhaak RG, et al. Comprehensive, Integrative Genomic Analysis of Diffuse Lower-Grade Gliomas. N Engl J Med 2015;372(26):2481– 98. doi: 10.1056/ NEJMoa1402121. 21. Killela PJ, Reitman ZJ, Jiao Y, et al. TERT promoter mutations occur frequently in gliomas and a subset of tumors derived from cells with low rates of self-renewal. Proc Natl Acad Sci U S A 2013;110(15):6021– 6. doi: 10.1073/ pnas.1303607110. 22. Eckel-Passow JE, Lachance DH, Molinaro AM, et al. Glioma Groups Based on 1p/ 19q, IDH, and TERT Promoter Mutations in Tumors. N Engl J Med 2015;372(26): 2499– 508. doi: 10.1056/ NEJMoa1407279. 23. Reuss DE, Sahm F, Schrimpf D, et al. ATRX and IDH1-R132H immunohistochemistry with subsequent copy number analysis and IDH sequencing as a basis for an “integrated” dia gnostic approach for adult astrocytoma, oligodendroglioma and glioblastoma. Acta Neuropathol (Berl) 2015;129(1):133– 46. doi: 10.1007/ s00401014-1370-3. 24. Kannan K, Inagaki A, Silber J, et al. Whole-exome sequencing identifies ATRX mutation as a key molecular determinant in lower-grade glioma. Oncotarget 2012;3(10):1194– 203.

25. Wiestler B, Capper D, Holland-Letz T, et al. ATRX loss refines the clas sification of anaplastic gliomas and identifies a subgroup of IDH mutant astrocytic tumors with better prognosis. Acta Neuropathol (Berl) 2013;126(3):443– 51. doi: 10.1007/ s00401-0131156-z. 26. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352(10):987– 96. doi: 10.1056/ NEJMoa043330. 27. Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al. MGMT Gene Silenc ing and Benefit from Temozolomide in Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352(10):997– 1003. doi: 10.1056/ NEJMoa043331. 28. Cancer Genome Atlas Research Network. Comprehensive genomic characterization deﬁnes human glioblastoma genes and core pathways. Nature 2008;455(7216):1061– 8. doi: 10.1038/ nature07385. 29. Zussman BM, Engh JA. Outcomes of the ACT III Study: Rindopepimut (CDX-110) Therapy for Glioblastoma. Neurosurgery 2015;76(6):N17. doi: 10.1227/ 01.neu. 0000465855.63458.0c. 30. Jenkins RB, Xiao Y, Sicotte H, et al. A low-frequency variant at 8q24.21 is strongly associated with risk of oligodendroglial tumors and astrocytomas with IDH1 or IDH2 mutation. Nat Genet 2012;44(10):1122– 5. doi: 10.1038/ ng.2388. 31. Fogli A, Chautard E, Vaurs-Barrière C, et al. The tumoral A genotype of the MGMT rs34180180 single-nucleotide polymorphism in aggressive gliomas is as-

sociated with shorter patients’ survival. Carcinogenesis 2015;37(2):169– 76. doi: 10.1093/ carcin/ bgv251. 32. Rapkins RW, Wang F, Nguyen HN, et al. The MGMT promoter SNP rs16906252 is a risk factor for MGMT methylation in glioblastoma and is predictive of response to temozolomide. Neuro Oncol 2015;17(12):1589– 98. doi: 10.1093/ neuonc/ nov064. 33. Shete S, Hosk ing FJ, Robertson LB, et al. Genome-wide as sociation study identifies five susceptibility loci for glioma. Nat Genet 2009;41(8):899– 904. doi: 10.1038/ ng.407. 34. Sanson M, Hosk ing FJ, Shete S, et al. Chromosome 7p11.2 (EGFR) variation influences glioma risk. Hum Mol Genet 2011;20(14):2897– 904. doi: 10.1093/ hmg/ ddr 192. 35. Kramar F, Zemanova Z, Michalova K, et al. Cytogenetic analyses in 81 patients with brain gliomas: correlation with clinical outcome and morphological data. J Neurooncol 2007;84(2):201– 11. doi: 10.1007/ s11060-007-9358-7. 36. Bren nan CW, Verhaak RGW, McKen na A, et al. The somatic genomic landscape of glioblastoma. Cell 2013;155(2):462– 77. doi: 10.1016/ j.cel l.2013.09. 034. 37. Mao H, LeBrun DG, Yang J, et al. Deregulated Signaling Pathways in Glioblastoma Multiforme: Molecular Mechanisms and Therapeutic Targets. Cancer Invest 2012;30(1):48– 56. doi: 10.3109/ 07357907.2011.630050. 38. Kalita O, Kramář F, Neumann E, et al. Současný stav léčby anaplastických gliomů v České republice. Cesk Slov Neurol N 2015;78/ 111(3):306– 16.

PERSONALIA

85 let prof. MUDr. Hany Krejčové, DrSc. Prof. MUDr. Hana Krejčová, DrSc. oslavila v červnu 2016 v plné svěžesti a v čilém pracovním tempu své 85. narozeniny. Prof. Krejčová v roce 1956 absolvovala Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze. Svou neurologickou kariéru zahájila na Neurologickém oddělení pražské nemocnice Na Františku. Roku 1962 získala místo na Hennerově neurologické klinice v Praze, kde se pod vedením doc. Armína Širokého začala věnovat vestibulologii. V letech 1966 a 1969–1970 absolvovala klinické a výzkumné zahraniční stáže ve Freiburgu a v Mount Sinai Medical School v New Yorku. V roce 1976 habilitovala a v roce 1980 byla jmenována profesorkou neurologie. To však již působila na Neurologické klinice 2. LF UK a FN v Motole, jejíž přednostkou byla v letech 1979–1993. Za jejího vedení zde byla vybudována moderně vybavená vestibulární laboratoř. Výzkumná a publikační činnost prof. Krejčové byla zaměřena především na rovnovážný systém a jeho poruchy vč. postižení některými sporty, zejména boxem. Prof. MUDr. Hana Krejčová, DrSc. vykonávala v letech 1981–1990 funkci vědeckého sekretáře Československé neurologické společnosti a od roku 1991 je čestnou členkou České neurologické společnosti. V letech 1990–1992 byla viceprezidentkou mezinárodní Bárány Society. Prof. Krejčová v současné době pracuje jako ambulantní neuroložka v Praze a patří tak mezi „nejdéle sloužící“ české neurology. Ad multos annos! K. Šonka a E. Růžička

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 400– 405

405

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

Tři časy Testu kreslení hodin hodnocené BaJa skórováním u časné Alzheimerovy nemoci Three Times of the Clock Drawing Test Rated with BaJa Scoring in Patients with Early Alzheimer‘s Disease Souhrn Cíl: Test kreslení hodin (TKH) je oblíbená orientační zkouška k detekci demence. Cílem práce bylo ověřit jeho význam v diagnostice časných stadií Alzheimerovy nemoci (AN). Soubor a metodika: Testem Mini-Mental State Examination (MMSE) a TKH se třemi časy 11:10, 23:20 a 5:40 jsme vyšetřili 77 kognitivně normálních seniorů (NOS) a 77 pacientů s již diagnostikovanou časnou AN podle kritérií NIA-AA. Všechny TKH jsme skórovali podle metodiky v Addenbrookském a Montrealském kognitivním testu (ACE, MoCA), podle Shulmana a podle nově vyvinutého systému BaJa s pěti dichotomickými otázkami a škálou 0–5 bodů. Výsledky: Skóry MMSE a TKH s jakýmkoli časem (11:10, 23:20, 5:40) hodnocené jakýmkoli systémem byly významně nižší pro skupinu pacientů s časnou AN než pro skupinu NOS (p < 0,01). Pro všechny účastníky byl čas 23:20 významně obtížnější než 11:10 (p = 0,003). Při porovnání pacientů a NOS byl pro všechny tři časy THK zjištěn hraniční skór BaJa ≤ 4 body, senzitivita 54–65 %, specificita 59–75 % a plocha pod křivkou receiver operating curve (PPK) kolem 0,7. U MMSE byla pro hraniční skór ≤ 27 bodů vyšší senzitivita 86 % a specificita 96 % s PPK 0,96. Při porovnání PPK se čtyři skórovací systémy TKH mezi sebou nelišily. Závěr: I když je TKH s časem 23:20 náročnější než jiné časy, zkouška TKH obecně není vhodná pro detekci časné AN pro nízkou senzitivitu a specificitu, ať už se použije jakýkoli ze tří časů nebo jakékoli ze čtyř skórování podle MoCA, ACE, Shulmana nebo BaJa, který je volně ke stažení na www.nudz.cz/adcentrum.

Abstract Aim: The Clock Drawing Test (CDT) is a popular screening test to detect of dementia. The aim of the present research was to determine the role of the test in diagnosing early stages of Alzheimer‘s disease (AD). Patients and methods: The Mini-Mental State Examination (MMSE) and the CDT with three times 11:10, 23:20 and 5:40 were examined in 77 cognitively normal seniors (NOS) and in 77 patients diagnosed with early AD according to NIA-AA criteria. All CDTs were scored according to the instructions in the Addenbrooke´s and Montreal cognitive tests (ACE, MoCA), Shulman´s system and by our newly developed BaJa system with five dichotomous questions and 0–5 scale. Results: MMSE and CDT scores with any of the three times (11:10, 23:20, 5:40) assessed by any system were significantly lower for the early AD patients than for the NOS group (p < 0.01). The 23:20 was significantly more difficult than 11:10 for all participants (p = 0.003). A comparison of patients and NOS for three times of the CDT showed a cut-off score for BaJa ≤ 4 points, sensitivity 54–65%, specificity of 59–75% and the area under the receiver operating curve (AUC) around 0.7. The MMSE cut-off score ≤ 27 points was associated with higher sensitivity of 86%, specificity 96% and AUC 0.96. There were no differences between the four CDT scoring systems with respect to AUCs. Conclusion: Although the CDT with 23:20 is more difficult than the other times, the CDT in general is not useful for early detection of AD due to its low sensitivity and specificity, regardless of what time or scoring system is used.

A. Bartoš1–3, M. Janoušek1,3, R. Petroušová1, M. Hohinová3 1

Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha 2 Národní ústav duševního zdraví, Klecany 3 AD Centrum, Praha

doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 34 Praha e-mail: ales.bartos@nudz.cz Přijato k recenzi: 13. 12. 2015 Přijato do tisku: 21. 3. 2016

Klíčová slova Test kreslení hodin – Mini-Mental State Examination –mírná kognitivní porucha – Alzheimerova nemoc – skríning demence – test – diagnóza

Key words

Práce byla podpořena IGA MZ NT 13183.

406

Clock Drawing Test – Mini-Mental State Examination – mild cognitive impairment – Alzheimer‘s disease – dementia screening – test – diagnosis

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

TŘI ČASY TESTU KRESLENÍ HODIN HODNOCENÉ BAJA SKÓROVÁNÍM U ČASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI

Úvod Test kreslení hodin (TKH) je rychlá orientační zkouška sloužící k detekci kognitivních poruch a demence. Úkolem vyšetřovaného je nakreslit ciferník, správně umístit všechna čísla a dvě různě dlouhé ručičky tak, aby ukazovaly požadovaný čas, nejčastěji 11:10. Test se vyznačuje řadou výhod. Prověřuje více kognitivních funkcí současně (exekutivní a zrakově prostorové schopnosti, paměť, kalkulii). Pacienti test dobře přijímají. Další předností je velmi krátké trvání a jednoduchá administrace. Naproti tomu nevýhodou TKH je jeho variabilita, a to z hlediska jeho zadání, skórovacích systémů i chyb vyšetřovaných [1–6]. Byla vyvinuta řada skórovacích systémů od jednoduchých až po velmi komplexní hodnocení, z nichž metoda podle Shulmana bývá považována za standard [7–9]. Detaily o nich podává řada přehledových prací z nedávné doby [4,10–13]. Přestože se jedná o zkoušku oblíbenou a často používanou k vyšetřování kognitivních funkcí, je překvapivé, že česká literatura o TKH je poměrně skromná. Před lety napsaná přehledová práce shrnuje základní informace o tomto testu [2]. Další původní sdělení srovnávalo tři škály k hodnocení TKH, s nimiž se dospívá k různým výsledkům. Článek rovněž upozorňuje na potíže se skórováním některých kreseb podle jednotlivých škál [5].

TKH se používá nejen samostatně, ale také jako součást krátkých komplexních testů s vlastním skórováním např. v Montrealském kognitivním testu (MoCA), v Addenbrookském kognitivním testu (ACE) nebo v Sedmiminutovém skríningovém testu (7MST) [1,14–21]. V našem předchozím výzkumu jsme na rozsáhlých souborech zjistili nízké psychometrické vlastnosti sedmibodového skórování v rámci 7MST pro detekci časné Alzheimerovy nemoci (AN) (senzitivita 58 % a speciﬁcita 81 %) [1]. Dlouhodobě nás zajímají krátké kognitivní testy, které se používají v České republice [1,22–23]. Proto jsme se zaměřili na zbývající systémy v MoCA a ACE, i když tříbodový systém MoCA má svá úskalí [24] a ani hodnocení TKH pětibodovou škálou v testu ACE není někdy snadné. Z literatury a naší zkušenosti víme, že TKH dobře rozlišuje mezi skupinou normálních seniorů (NOS) a skupinou pacientů s rozvinutou demencí [6]. Proto jsme se zaměřili na senzitivitu a speciﬁcitu TKH pro časná stadia AN (diskriminační validita TKH). Poměrně málo prací se zabývá přínosem TKH ve stadiu mírné kognitivní poruchy (MKP), navíc s rozpornými výsledky. Jen v jediné práci se testovali pacienti s MKP způsobenou AN [25]. Většina ukázala nízkou diskriminační validitu

Obr. 1. Ciferníky s různě závažnou odchylkou od správného řešení hodnocené škálou Addenbrookského kognitivního testu (ACE). Závažnější chyba je skórovacím systémem ACE hodnocena stejným počtem bodů jako chyba méně závažná. Oba ciferníky s požadavkem času 5 hod 10 min získají v ACE 4 body. V prvním ciferníku jsou zakresleny stejně dlouhé ručičky ukazující špatný čas, což považujeme za závažnou chybu. Druhý obsahuje pouze shodně dlouhé ručičky při správném nastavení. Fig. 1. Dials with different abnormalities compared to the correct performance rated using Addenbrooke´s Cognitive Examination (ACE) rules. A major mistake is rated as a minor one by the same number of points using a scoring system of ACE. Both dials with a time of 5 hours 10 minutes will be scored with 4 points according to ACE instructions. The ﬁrst dial contains equally long hands showing the wrong time. We consider it as the major mistake. The second one contains only equally long hands which are placed correctly.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

TKH [25–29]. Jedna studie naopak oceňuje TKH pro detekci MKP [30]. Další otázkou je vliv konkrétního času na výsledek testu. Při zadání dvou časů nebyly výsledky závislé na pozici ručiček [31]. Proto nás zajímalo, zda se budou lišit výsledky pro zadání tří vhodně vybraných časů, z nichž jeden nebude obsahovat čísla na ciferníku. Vyhodnotili jsme je podle krátce trvajících skórovacích systémů použitelných v klinické praxi. Využili jsme skórování pro potřeby testů MoCA a ACE, které nemají k dispozici výsledky od normálních seniorů a též pacientů s AN. Jako srovnávací standard jsme vybrali systém podle Shulmana [7]. Současně jsme se pokusili vyvinout vlastní systém hodnocení pomocí jednoznačných dichotomických otázek a porovnat ho s předchozími v přínosu do diagnostiky časné AN. Cílem byla škála, podle které by se rychle a snadno dalo hodnotit v běžné ordinaci lékaře.

Metodika Různé časy v zadání TKH Při administraci testu hodin se setkáváme s řadou různých zadání [10–11]. V ACE nastavuje vyšetřovaný ručičky na čas 5:10, v MoCA na 11:10 [1,14–17,19]. Oba časy obsahují jedno číslo z ciferníku. Úlohu jsme chtěli ztížit novými náročnějšími zadáními. Rozhodli jsme se proto použít tři různé časy, abychom zjistili výhodu konkrétního proti jiným. Nejprve jsme zvolili nejpoužívanější zadání 11:10 [10,11]. Dále jsme navrhli 5:40, protože obě ručičky jsou ve dvou různých polovinách ciferníku, svírají pravý úhel a číslo 40 se na ciferníku nevyskytuje. Pokud nebude ani jedno z čísel uvedeno na ciferníku, stane se úloha kognitivně obtížnější. Na základě této úvahy jsme navrhli čas 23:20. Při umisťování malé ručičky musí vyšetřovaný uvažovat v časové soustavě 13–24 hod a nikoliv na podkladě nadepsaných čísel 1–12. Ke správnému nastavení velké minutové ručičky musí přejít do časové soustavy 1–60 min. Jedním z cílů bylo zjistit, zda zadaný čas ovlivní výsledky TKH.

Vývoj nového skórovacího systému TKH Výsledky TKH jsme hodnotili podle instrukcí MoCA, ACE a Shulmana [7,14–17,19– 20]. S testy MoCA a ACE máme dlouhodobé zkušenosti [1]. Tříbodová škála MoCA se nám však zdála malého rozsahu. Podle testu ACE bylo hodnocení některých ciferníků v rozsahu 0–5 bodů obtížné. Mnohé závažnější chyby v TKH mohou být hodnoceny touto

407

TŘI ČASY TESTU KRESLENÍ HODIN HODNOCENÉ BAJA SKÓROVÁNÍM U ČASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI

Tab. 1. Pětibodový skórovací systém BaJa určený k hodnocení TKH. Nová škála obsahuje jednoznačné hodnotící otázky rozdělené do dvou oddílů – ciferník a ručičky. Je volně ke stažení na www.nudz.cz/adcentrum. 23:20 CIFERNÍK

RUČIČKY

Obr. 2. Ciferník s časem 11:10 obsahuje tři ručičky. Více ručiček v ciferníku dokládá význam slov „právě 2 ručičky“ v otázce 2 a „obě ručičky“ v otázce 5 skórovacího systému BaJa. Fig. 2. Dial with a time of 11:10 contains three hands. More hands on the dial shows the importance of the words “just two hands” in question 2 and “both hands” in question 5 of the scoring system BaJa. škálou stejným počtem bodů jako chyby méně závažné (obr. 1). Proto jsme se nakonec pokusili vyvinout vlastní škálu ke čtvrtému hodnocení TKH. K vytvoření nového skórovacího systému nás vedla snaha postihnout většinu odchylek od správného provedení TKH a nejednoznačnost stávajících hodnotících škál [6]. Abychom určili psychometrické charakteristiky nového skórovacího systému, srovnávali jsme výsledky se zavedeným skórovacím systémem podle Shulmana et al [7]. Před tvorbou nového skórovacího systému jsme definovali obecné vlastnosti, které by měla hodnotící škála TKH splňovat. Z nich vycházela tvorba hodnotících položek. Skórovací systém musí být jednoznačný, aby detekoval všechny chyby vyšetřovaného v TKH. Celkový bodový zisk by měl odrážet závažnost chyb. Skórování by mělo trvat co nejkratší dobu. Vzhledem k variabilitě a nepřebernému množství odchylek od správného řešení jsme museli mnohokrát hodnotící otázky přeformulovat. Někdy bylo nutné změnit kompletní znění otázky. Jindy stačilo přidání jednoho slova k tomu, aby otázka byla jednoznačná. Jako příklad uveďme následující znění původní nejednoznačné otázky: „Je v kresbě 12 čísel rozmístěno po obvodu ciferníku uvnitř či vně a vše ve správné poloze

408

V kresbě…

Ano

… je všech 12 správných čísel od 1 do 12 rozmístěno po obvodu ciferníku uvintř nebo vně a všechna jsou ve správné poloze (v každém kvandrantu 4 čísla)?

… je správný počet ručiček jakékoli délky, tj. právě 2?

… je nastavena ručička jakékoli délky správným směrem k požadované hodině?

… je nastavena ručička jakékoli délky správným směrem k požadované minutě?

… jsou obě ručičky správně nastaveny a je zřetelný rozdíl v jejich délce, tj. zakreslena správná hodina malou ručičkou a správna minut velkou ručičkou?

Celkový skór (max. 5 bodů):

(v každém kvadrantu čtyři čísla)?“ Taková formulace připouští řešení, v němž jsou napsána chybná čísla. Situace se změní přidáním slov „všech správných 12 čísel od 1 do 12“. Jiným příkladem může být otázka: „V kresbě jsou ručičky správně nastaveny a je zřetelný rozdíl v jejich délce, tj. zakreslena správná hodina malou ručičkou a správná minuta velkou ručičkou?.“ V tomto znění chybělo slovo „obě“ ručičky. Nebylo tedy jasné, zda udělit bod, pokud jsou dvě ručičky správně nastaveny a navíc je zakreslena třetí (obr. 2). Záměrně jsme tučně zvýraznili slovní spojení „jakékoli délky“ v otázkách na nastavení ručiček ke správné hodině a minutě. Zdůrazňujeme tím, že otázky neřeší délku ručiček, nýbrž jejich správné umístění. Délku ručiček za předpokladu správného nastavení postihuje jiná otázka. Jsou-li ručičky umístěny špatně bez ohledu na jejich délku, hodnotíme tyto otázky automaticky 0 body. Nakonec jsme vytvořili devět jednoznačných hodnotících otázek, které nepřipouští jinou odpověď než ano/ne. Abychom zkrátili dobu nutnou pro vyhodnocení, vynechali jsme snadno splnitelné položky. Na základě zkušeností, úvahy a předběžných položkových analýz jsme proto některé otázky přeformulovali. Odstranili jsme následující otázky: „Je v kresbě ciferník v podobě kruhu nebo čtverce?; Je v kresbě umístěn počátek dvou ručiček ležící nejdále v polovině poloměru ciferníku?; Je v kresbě délka dvou správně nastavených ručiček stejná?“ Tím jsme snížili počet hodnotících otázek na pět.

Tato pětibodová škála obsahuje především kognitivně náročnější položky. Získali jsme tak škálu s rozsahem od 0 do 5 bodů. Maximální zisk pěti bodů značí bezchybné provedení. Nazvali jsme ji podle počátečních písmen tvůrců BaJa (Bartoš, Janoušek) (tab. 1). Kromě skórování TKH jsme navíc sledovali, zda vyšetřovaný rozmístí nejprve čísla nebo značky v polohách 12–3–6–9. Tuto úvodní čtveřici jsme pracovně označili jako „kvartet“.

Vyšetřované osoby Testem Mini-Mental State Examination (MMSE) [32] a následně TKH se třemi různými časy jsme vyšetřili celkem 151 osob. Zařadili jsme 77 pacientů s již diagnostikovanou velmi časnou AN podle kritérií NIA-AA ve stadiu MKP a mírné demence [33–35]. Tato dignóza byla stanovena již v minulosti. Při diagnostice pacientů jsme využívali neuropsychologické vyšetření a především klinické zhodnocení kognitivních funkcí a soběstačnosti, které vykazovaly pokles při opakovaných kontrolách. U 67 pa cientů jsme doložili neuronální postižení podle požadavků kritérií NIA-AA. Jednalo se o pozitivní nálezy na CT/MR mozku (hipokampální atrofie) nebo SPECT mozku (temporální či parietální hypoperfuze). U 14 pacientů (někteří měli i pozitivní nálezy na zobrazení mozku) jsme diagnózu podpořili patologickými koncentracemi celkového nebo fosforylovaného tau proteinu a beta-amyloidu. Abnormální koncentrace mozkomíšního tripletu jsme odvozovali podle hraničních koncentrací v našem předchozím výzkumu

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

TŘI ČASY TESTU KRESLENÍ HODIN HODNOCENÉ BAJA SKÓROVÁNÍM U ČASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI

Tab. 2. Sociodemografické charakteristiky a výsledky MMSE u normálních seniorů a u obou skupin pacientů s AN. Normální senioři počet osob

Pacienti s MKP-AN

Pacienti s demencí-AN

p hodnota

Všichni pacienti s časnou AN

–

věk (roky)

71 ± 8 70 (65–78)

75 ± 7 75 (70–79)

80 ± 6 80 (77–85)

< 0,01

78 ± 7

vzdělání (roky)

14 ± 3 13 (12–16)

14 ± 3 13 (11–17)

13 ± 3 12 (11–16)

n.s.

13 ± 3 13 (11–17)

vzdělání (kategorie)*

3 (2–3)

n.s.

3 (2–3)

pohlaví ženské počet (procenta)

33 (43 %)

20 (51 %)

24 (63 %)

n.s.

44 (57 %)

praváctví

69 (89 %)

35 (90 %)

33 (87 %)

n.s.

68 (88 %)

MMSE (0–30 bodů)

29 ± 1 30 (29–30)

25 ± 3 26 (23–27)

23 ± 3 23 (21–25)

< 0,01

24 ± 3 24 (21–27)

AN – Alzheimerova nemoc, MKP-AN – mírná kognitivní porucha způsobená AN, demence-AN – demence způsobená AN, Všichni pacienti s časnou AN – společná skupina pacientů s MKP-AN a demencí-AN, MMSE – Mini-Mental State Examination. Výsledky jsou uvedeny ve formátu průměr ± směrodatná odchylka nebo medián (interkvartilové rozmezí). *Kategorie vzdělání jsou prezentovány jako medián (interkvartilové rozmezí). Kódování kategorie vzdělání bylo následující: 1 – základní, 2 – středoškolské bez maturity, 3 – středoškolské s maturitou, 4 – vysokoškolské a postgraduální, n.s. – statisticky nevýznamný rozdíl.

s relativně velkým souborem normálních seniorů [36–38]. Naším cílem bylo zjišťovat výsledky TKH a hranice pro AN v počínající fázi, tedy ve stadiu MKP a mírné demence [35]. Míra demence byla posuzována podle MMSE. Pacienti přicházeli do Poradny pro poruchy paměti AD Centra na Neurologické klinice 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze. Vybírali jsme osoby s mírnými deﬁcity podle MMSE. Na základě jejich neuropsychologických výsledků a soběstačnosti jsme je rozdělili na dvě podskupiny: MKP způsobená AN a mírná demence způsobená AN (tab. 2). Hlavním rozlišením byla míra neuropsychologické výkonnosti a soběstačnosti, které byly posouzeny nejen podle testů a dotazníků, ale i podle rozhovoru jak s pacientem, tak s jeho doprovázející osobou. Druhou skupinu k porovnání tvořilo 77 normálních seniorů. Jednalo se o partnery doprovázející pacienta do Poradny pro poruchu paměti nebo o partnery pacientů na lůžkové stanici. Vstupní kritéria pro účast ve výzkumu byla obsažena ve strukturovaném dotazníku. Mezi vylučovací kritéria patřilo neurologické nebo psychiatrické onemocnění v minulosti (např. delší bezvědomí, epileptické záchvaty, iktus, operace, úrazy, zánět, nádor mozku, nadměrné užívání nebo závislost na alkoholu či lécích) a užívání psychofarmak. Všichni účastníci podepsali informovaný souhlas se studií, která

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

byla schválena jak etickou komisí FN Královské Vinohrady, tak 3. LF UK.

Zadání a vyhodnocení TKH Všem osobám byl předložen čistý papír bez kontury ciferníku. Vyšetření TKH mělo jednotné zadání: „Vaším úkolem bude nakreslit hodiny. To znamená ciferník se všemi čísly. Poté nastavíte čas jedenáct hodin deset minut“. Záměrně jsme v instrukci vynechali slovo „ručičky“. Stejným způsobem byly zadány i časy 23:20 a 5:40. Jako správné provedení jsme uznávali hodinovou ručičku nasměrovanou buď na požadované číslo hodiny, nebo posunutou k následujícímu číslu. Mezi tři TKH s různými časy v neměnném pořadí byly vloženy další krátké kognitivní testy. TKH pro čas 23:20 byl skórován podle všech čtyř systémů: MoCA (A. B.), ACE a systému BaJa a podle Shulmana (M. J.). Druhý hodnotitel (M. H.) nezávisle a zaslepeně k předchozím výsledkům vyhodnotil tytéž TKH týmiž systémy. Navíc pro další dva časy (11:10 a 5:40) druhý hodnotitel (M. H.) opět nezávisle ještě jednou oskóroval TKH systémem BaJa od náhodně vybraných 30 pa cientů a 30 normálních seniorů.

Statistika Vzhledem k nenormálnímu rozložení dat jsme použili neparametrickou statistiku (me-

dián a interkvartilové rozmezí, KruskalůvWallisův test s post hoc testováním, Friedmanova ANOVA) v softwaru Statistica. Korelace byly hodnoceny Spearmanovým korelačním koeficientem. Hraniční skóry mezi skupinami, senzitivity a specificity byly zjišťovány pomocí analýzy Receiver Operating Curve (ROC) v MedCalcu. Diskriminační validita testů byla porovnána pomocí ploch pod křivkami ROC. Shodu skórů TKH podle BaJa mezi dvěma hodnotiteli jsme posoudili pomocí koeficientu kappa [39].

Výsledky Normální senioři se věkem nelišili od pa cientů s MKP způsobenou AN a byli mladší než pacienti s demencí způsobenou AN. Pacienti s demencí byli očekávaně starší oproti pacientům s MKP. Všechny tři skupiny se nelišily ve vzdělání jak z hlediska počtu let, tak kategorie, pohlaví, ani v míře praváctví. Všechny tři skupiny se významně lišily ve skórech MMSE (tab. 2). Na rozdíl od MMSE se skóry TKH všech tří časů nelišily mezi pacienty s MKP způsobenou AN a pacienty s mírnou demencí (p > 0,05). Skóry MMSE a TKH s jakýmkoli časem (11:10, 23:20, 5:40) hodnocené jakýmkoli systémem (MoCA, ACE, BaJa, Shulman) byly významně nižší ve skupině pacientů s mírnou demencí způsobenou AN než ve skupině normálních seniorů (p < 0,01) (tab. 3). Pro všechny účastníky (tj. pa cienty i seniory

409

TŘI ČASY TESTU KRESLENÍ HODIN HODNOCENÉ BAJA SKÓROVÁNÍM U ČASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI

Tab. 3. Skóry pro tři časy TKH hodnocené různými škálami u normálních seniorů a pacientů s časnou AN. Rozdíl všech skórů mezi oběma skupinami je statisticky významný na hladině p < 0,01. Hodnotící škála podle systému BaJa (0–5 bodů)

Normální senioři

Pacienti s MKP-AN

Pacienti s demencí-AN

Všichni pacienti s časnou AN

5 (4–5)

4 (2–5)

3 (1–5)

4 (1–5)

Shulman (1–6 bodů)

1 (1–2)

2 (1–3)

3 (2–3)

MoCA (0–3 bodů)

3 (2–3)

2 (1–3)

2 (1–2)

2 (1–3)

ACE (0–5 bodů)

5 (4–5)

5 (3–5)

4 (3–5)

AN – Alzheimerova nemoc, TKH – Test kreslení hodin, ACE – Addenbrookský kognitivní test, MoCA – Montrealský kognitivní test, BaJa – skórovací systém BaJa (Bartoš, Janoušek), MKP – mírná kognitivní porucha. Výsledky jsou uvedeny ve formátu medián (interkvartilové rozmezí).

dohromady) byl čas 23:20 významně obtížnější než 11:10 (p = 0,003). Skóry pro čas 23:20 se nelišily od skórů pro čas 5:40, podobně se nelišily 11:10 a 5:40. Normální senioři se významně neodlišovali od všech pa cientů s AN v přítomnosti kvartetu v úvodu TKH. V tab. 4 uvádíme hraniční skóry, senzitivitu, speciﬁcitu a plochy pod křivkou (PPK), ROC pro skóry TKH podle BaJa, Shulmana, MoCA a ACE a pro test MMSE. Při porovnání PPK se skórovací systémy mezi sebou nelišily (TKH podle BaJa vs. Shulman vs. MoCA vs. ACE). Plocha pod křivkou ROC pro MMSE byla významně větší než pro TKH podle BaJa pro jakýkoli čas (p < 0,0001) (tab. 4). Ve skupině normálních seniorů skór BaJa pro jakýkoli čas TKH nekoreloval s věkem, vzděláním ani MMSE kromě korelace TKH 11:10 s MMSE (r = 0,3; p < 0,05). Ve skupině normálních seniorů skórovali muži podobně jako ženy pro jakýkoli čas TKH podle hodnocení BaJa. Shoda mezi dvěma nezávislými hodnotiteli měla tyto kappa koeﬁcienty pro TKH hodnocený BaJa systémem: pro čas 11:10 – 0,81, pro čas 23:20 – 0,74 a pro čas 5:40 – 0,79. Kvůli porovnání shody v rámci nového a v rámci ostatních skórovacích systémů jsme vyhodnotili rovněž dvojmo TKH pro čas 23:20 také podle Shulmana (kappa = 0,66), MoCA (0,68) a ACE (0,57).

Diskuze Cílem našeho sdělení bylo komplexně posoudit přínos TKH pro detekci AN v časném stadiu pomocí tří různých časů a čtyř skórování. Ke zhodnocení jsme vybrali zlatý standard podle Shulmana, přidali metody ze dvou krátkých kognitivních testů často používaných v České republice (MoCA, ACE) a nakonec použili vlastní systém BaJa [1,7].

410

Tab. 4. Diagnostické charakteristiky tří časů TKH hodnocených podle skórování BaJa a porovnání s MMSE. Specificita

Plocha pod křivkou ROC

54 %

75 %

0,69

65 %

64 %

0,69

65 %

59 %

0,70

51 %

88 %

0,75

67 %

63 %

0,69

Hraniční skór

Senzitivita

TKH 11:10 podle BaJa

≤4

TKH 5:40 podle BaJa

≤4

TKH 23:20 podle BaJa

≤4

TKH 23:20 podle Shulmana

TKH 23:20 podle MoCA

≤2

TKH 23:20 podle ACE

≤4

60 %

66 %

0,68

MMSE

≤ 27

86 %

96 %

0,96

TKH – Test kreslení hodin, BaJa – skórovací systém BaJa (Bartoš, Janoušek), MoCA – Montrealský kognitivní test, ACE – Addenbrookský kognitivní test, MMSE – Mini-Mental State Examination, ROC – Receiver Operating Curve.

Naším záměrem bylo vytvořit jednoduchou a co nejpřesnější metodu, která poskytuje dostatečnou informaci za co nejkratší čas hodnocení v ordinaci neurologa nebo jiného odborníka. Tento plán podporují závěry z velmi nedávné detailní přehledové práce o skórování THK. Zvyšování složitosti skórování jen málo zlepšuje schopnost testu určit významné kognitivní postižení. Navíc složité metody potřebují delší čas administrace, a tak se snižuje použitelnost TKH v klinické praxi. Autoři doporučují pouze kvalitativní posouzení „normální“ vs. „abnormální“ při skríningu [10]. Ve shodě s tímto přehledem jsou výsledky původního sdělení, ve kterém sice komplexní škály měřily o něco lépe než Shulmanova metoda, ale stejně s vysokým podílem falešně pozitivních výsledků [29]. V naší práci představujeme novou škálu BaJa s maximálním ziskem 5 bodů k rychlému kvantitativnímu zhodnocení TKH.

Tento skórovací systém obsahuje pět jednoznačných hodnotících otázek rozdělených do dvou oddílů. První z nich „CIFERNÍK“ je zastoupen záměrně pouze jednou otázkou. Postihuje totiž velmi snadný úkol, kterému jsme proto udělili nízkou váhu jediného bodu v celkovém skóru. Naproti tomu oddíl „RUČIČKY“ obsahuje zbylé čtyři otázky. Každá položka je hodnocena jedním bodem. Záměrně se disproporcionálně více skóruje náročnější část TKH. Tím má tudíž větší váhu v celkovém skóru. Větší kognitivní náročnost úkonů spojených s nastavením ručiček na přesný čas jsme zjistili analýzou hodnotících otázek v původním devítibodovém systému. Pacienti s časnou AN ani normální senioři prakticky nechybovali v položkách, které se týkaly kresby kontury ciferníku nebo napsání 12 čísel. Z tohoto důvodu jsme zachovali pouze jednu komplexnější otázku v oddílu „CIFERNÍK“. Statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami jsme zaznamenali

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

TŘI ČASY TESTU KRESLENÍ HODIN HODNOCENÉ BAJA SKÓROVÁNÍM U ČASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI

ciferník A

ciferník B

Obr. 3. Dvě provedení TKH s časem 23:20 k vyhodnocení podle BaJa systému jako kvíz. Zkuste je vyhodnotit sami. Výsledky najdete na konci článku za literaturou. Fig. 3. Two CDT with a time of 23:20 for evaluation by BaJa system as a quiz. Try to assess it by yourself. The results can be found at the end of the article beneath references. právě v otázkách z oddílu „RUČIČKY“. Ve skupině pa cientů se nejčastěji vyskytovala chyba v nastavení ručičky jakékoli délky na správnou minutu. Právě proto patří otázka 4 v tab. 1 mezi nejdůležitější. Přínos podobných položek týkajících se ručiček k rozlišení v předpovědi progrese do demence dokládá i práce při vývoji komplexního skórování TKH. Tři položky mohou zastávat takovou roli: hodiny mají dvě ručičky, hodinová ručička ukazuje ke správnému číslu a je odlišná délka ručiček [8]. Všechny tyto položky náš systém BaJa obsahuje. Připravili jsme dvě kvízová provedení TKH pro toho, kdo si chce skórování TKH podle BaJa vyzkoušet (obr. 3). Často používané zadání TKH s časem 11:10 je podle našeho názoru kognitivně málo náročné. Chtěli jsme proto zjistit, zda odlišná zadání dalších časů 23:20 a 5:40 zlepší diagnostickou výtěžnost testu. To, že čas 23:20 je náročnější než 11:10 a 5:40, jsme skutečně potvrdili. I přes tento povzbudivý fakt nebyla dia gnostická výtěžnost všech tří časů mezi pacienty s AN a normálními seniory odlišná. Vysvětlujeme si to tím, že skupina pacientů měla velmi mírné kognitivní postižení. Rozdíl by se však projevil u pacientů s hlubšími deﬁcity při rozvinuté demenci [14,15,23]. V jiné práci porovnávali jiné dva časy a zjistili minimální odlišnosti ve výsledcích [31]. Za zlatý standard ve skórování TKH bývá považován Shulmanův systém [7], a proto jsme ho zvolili ke srovnání. Při jeho použití nás překvapily jeho nedostatky. Skórování

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

je zdlouhavé, těžkopádné a nepřehledné. Vyhodnocení jednoho ciferníku trvá obvykle více než minutu. Zásadní nevýhodou škály je těžká zařaditelnost některých ciferníků. Shulman řeší z větší části naprosto detailně zapsání čísel nebo absurdity vyskytující se u hluboce dementních pacientů jako obličej místo ciferníku či nepřítomnost jakékoliv kresby. Naopak důležitá položka, a to nastavení ručiček, se vytrácí. Vůbec neřeší např. různou, resp. stejnou délku ručiček či jejich počet. Jakékoliv chyby v časech jsou zahrnuty pod slovní spojení: Chyba v označení hodin – není schopen označit. Další problém jsme zaznamenali v rozlišení skóru 1 (bezchybné provedení) a skóru 2 („lehce“ narušeny mezery mezi čísly). Jedná se o poměrně nejednoznačné kritérium, které může být vyhodnoceno různě. Předpokládali jsme nízkou spolehlivost této škály mezi dvěma hodnotiteli, což se nakonec nepotvrdilo. Byla horší než pro BaJa, srovnatelná s MoCA a lepší než skórování v ACE. Záměrně jsme pro naši studii vybírali pacienty s mírnými kognitivními deficity (tab. 2). Pro všechny časy hodnocené BaJa systémem jsme zjistili optimální hraniční skór ≤ 4 body (tab. 4). Pacienti s časnou AN ve stadiu MKP a mírné demence zvládali TKH významně hůře než normální senioři. Když jsme však spočítali PPK pomocí analýzy ROC, senzitivity a speciﬁcity, překvapily nás jejich poměrně nízké hodnoty samy o sobě i ve srovnání s testem MMSE (tab. 4). K velmi podobným zjištěním jsme dospěli při hodnocení TKH podle 7MST (PPK 0,72, senziti-

vita 58 %, specificita 81 %) [4]. Výsledky tedy nezávisely ani na konkrétním čase, ani na volbě skórovacího systému, což zjistily i jiné práce [18,31]. Nízká senzitivita i specificita je tedy obecnou vlastností TKH v časných stadiích AN, což má vysvětlení. U časné AN je v popředí porucha paměti. Metodou TKH se ovšem prověřuje především zrakově-prostorové a exekutivní funkce, které jsou u AN postiženy později [40]. Tyto výsledky lze jednoduše interpretovat. Zkouška TKH je příliš snadný úkol pro pacienty s AN v počátečním stadiu. Tomu odpovídá jak hraniční skór 4 body z maximálního zisku 5 bodů podle nového BaJa systému (tab. 4), tak i hraniční skór 6 bodů z maxima 7 bodů podle 7MST pro rozpoznání demence [1]. Jakékoliv selhání v TKH může být proto vážným signálem možné kognitivní poruchy. Potvrzujeme tak předchozí zjištění, že TKH není vhodná metoda pro detekci časných stadií kognitivních poruch [25–29]. Přesto je při interpretaci potřeba zohlednit i další faktory, např. motivaci, která může vést v podprůměrnému výkonu v TKH. Doporučení Amerického sdružení psychiatrů rozlišovat pouze mezi normálním (vše správně) a patologickým (jakákoliv chyba) TKH podporují i jiné prameny [10,41]. Testy MMSE a TKH jsou často doporučovaná vyšetření kognitivních funkcí v běžné klinické praxi. Někdy se používají současně, protože měří kognitivní funkce jiným způsobem [40,42]. Proto nás zajímala jejich odlišnost v diagnostické podpoře AN. Rozdíl mezi nimi jsme vyhodnotili pomocí porovnání ploch pod křivkami ROC a diagnostických charakteristik. Rozdíl je statisticky a především klinicky významný, protože test MMSE na rozdíl od TKH poskytuje podstatně vyšší senzitivitu (cca o 20–30 %) a specificitu (cca o 20–40 %). Vše je však na úkor delší doby testování MMSE. Oba testy se tedy liší nejen obsahem, ale i psychometricky, přičemž TKH výrazně zaostává za MMSE, jak ukazují jiné soubory osob [29]. V této práci se kromě Shulmanova hodnocení použily dva komplexní skórovací systémy. Mezi normálními seniory a pacienty s amnestickou MKP bez určení etiologie nebyl nalezen rozdíl při hodnocení podle Shulmana. Komplexní systémy byly jen nepatrně lepší. TKH opět měřil hůře než test MMSE [29]. Jsou návrhy tyto nedostatky TKH vylepšit komplexními systémy s větším rozsahem, použít semikvantitativní skórování a zaměřit se na specifické detaily hodin (např. ručičky a čísla) [27].

411

TŘI ČASY TESTU KRESLENÍ HODIN HODNOCENÉ BAJA SKÓROVÁNÍM U ČASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI

V počátečním rozmístění čísel nebo značek v poloze 12–3–6–9 (tzn. u „kvartetu“) se obě sledované skupiny nelišily. Předpokládali jsme, že dobré plánování, a tedy zachovalé exekutivní funkce, budou více přítomny u normálních seniorů. Tuto hypotézu jsme však na našem souboru nepotvrdili. Navíc se v průběhu sběru dat ukázalo, že zapsání „kvartetu“ se často mění v rámci jednoho vyšetření jedné osoby. Dotyčný při kresbě více ciferníků jednou „kvartet“ zapíše, podruhé nikoliv. Posouzení spolehlivosti (reliability) skórování podle shody mezi dvěma hodnotiteli je důležitým předpokladem pro studii diskriminační validity. Míra této spolehlivosti může být u nezacvičených hodnotitelů zdrojem chyb v měření, které mohou ovlivňovat validitu testu. Proto dva hodnotitelé zaslepeně skórovali výsledky podle všech škál. Nejlepší spolehlivost TKH pro čas 23:20 dosáhl systém podle BaJa, nejhorší podle ACE. Hodnocení TKH různými škálami přinesla podobné výsledky. Ke stejnému závěru dospěla jiná studie s devíti skórovacími systémy [18]. Právě proto je v praxi důležité vybrat k hodnocení takový skórovací systém, který je jednoduchý, jednoznačný, spolehlivý a šetří čas [10]. TKH není vhodný pro detekci počínajících kognitivních deﬁcitů u MKP nebo mírné demence způsobené AN. Pro své krátké trvání a jednoduchou administraci však zůstává užitečnou zkouškou sloužící pro záchyt rozvinuté demence, hodnocení její progrese nebo k hodnocení zrakově-prostorových a exekutivních schopností.

Literatura 1. Bartoš A, Raisová M. Testy a dotazníky pro vyšetřování kognitivních funkcí, nálady a soběstačnosti. Praha: Mladá fronta 2015. 2. Preiss M. Test hodin. Neuropsychologická screeningová zkouška. Čes a Slov Psychiat 1998;94(6):330–5. 3. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, et al. Clock drawing in Alzheimer’s disease: a novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc 1989;37(8):725–9. 4. Ismail Z, Rajji TK, Shulman KI. Brief cognitive screening instruments: an update. Int J Geriatr Psychiatry 2010;25(2):111–20. doi: 10.1002/gps.2306. 5. Ressner P, Ressnerová E. Test hodin, přehledná informace a zhodnocení škál dle Shulmana, Sunderlanda a Hendriksena. Neurol pro Praxi 2002;6:316–22. 6. Shulman KI. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriatr Psychiatry 2000;15(6): 548–61.

7. Shulman KI, Gold DP, Cohen CA, et al. Clock-drawing and dementia in the community: a longitudinal study. Int J Geriatr Psychiatry 1993;8:487–96. 8. Babins L, Slater ME, Whitehead V, et al. Can an 18-point clock-drawing scoring system predict dementia in elderly individuals with mild cognitive impairment? J Clin Exp Neuropsychol 2008;30(2):173–86. doi: 10.1080/13803390701336411. 9. Cohen MJ, Ricci CA, Kibby MY, et al. Developmental progression of clock face drawing in children. Child Neuropsychol 2000;6(1):64–76. 10. Mainland BJ, Amodeo S, Shulman KI. Multiple clock draw ing scor ing systems: simpler is better. Int J Geriatr Psychiatry 2014;29(2):127–36. doi: 10.1002/gps.3992. 11. Pinto E, Peters R. Literature review of Clock drawing test as a tool for cognitive screening. Dement Geriatr Cogn Disord 2009;27:201–13. doi: 10.1159/000203344. 12. Lonie JA, Tierney KM, Ebmeier KP. Screening for mild cognitive impairment: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24(9):902–15. doi: 10.1002/gps.2208. 13. Ehreke L, Luppa M, König HH, et al. Is the Clock Drawing Test a screening tool for diagnosis of mild cognitive impairment? A systematic rewiev. Int Psychogeriatr 2010;22(1):56–63. doi: 10.1017/S1041610209990676. 14. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53(4):695–9. 15. Bartoš A, Orlíková H, Raisová M, et al. Česká tréninková verze Montrealského kognitivního testu (MoCA-CZ1) k časné detekci Alzheimerovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2014;77/110(5):587–95. 16. Orlíková H, Bartoš A, Raisová M, et al. Montrealský kognitivní test (MoCA) k záchytu mírné kognitivní poruchy a časné Alzheimerovy nemoci. Psychiatrie 2014;18(1):18–25. 17. Mioshi E, Dawson K, Mitchell J, et al. The Addenbrooke‘s Cognitive Examination Revised (ACE-R): a brief cognitive test battery for dementia screening. Int J Geriatr Psychiatry 2006;21(11):1078–85. 18. García-Caballero A, Recimil MJ, García-Lado I, et al. ACE clock scoring: a comparison with eight standard correction methods in a population of low educational level. J Geriatr Psychiatry Neurol 2006;19(4):216–9. 19. Bartoš A, Raisová M, Kopeček M. Novelizace české verze Addenbrookského kognitivního testu (ACE-CZ). Cesk Slov Neurol N 2011;74/107(6):681–4. 20. Bartoš, A, Raisová M, Kopeček M. Důvody a průběh novelizace české verze Addenbrookského kognitivního testu (ACE-CZ). Cesk Slov Neurol N 2011;74/107(6):1–5. 21. Hummelová-Fanfrdlová Z, Rektorová I, Sheardová K, et al. Česká adaptace Addenbrookského kognitivního testu (Addenbrooke’s Cognitive Examination). Cesk Psychol 2009;4:376–88. 22. Vyhnálek M, Bartoš A, Dostál V, et al. Diagnostikujeme a léčíme demence správně a včas? Výsledky průzkumu ve světle nových doporučení. Psychiatr Prax 2012;13(1):19–24. 23. Sheardová K, Hort J, Rektorová I, et al. Dementia diagnosis and treatment in Czech neurological and psychiatric practices. Cesk Slov Neurol N 2012;75/108(2):208–11. 24. Price CC, Cunningham H, Coronado N, et al. Clock drawing in the Montreal cognitive assessment: recommendations for dementia as ses sent. Dement Geriatr Cogn Disord 2011;31:179–87. 25. Powlishta KK, Von Dras DD, Stanford A, et al. The clock drawing test is a poor screen for very mild dementia. Neurology 2002;59(6):898–903.

26. Lee H, Swanwick GR, Coen RF, et al. Use of the clock drawing task in the diagnosis of mild and very mild Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr 1996;8(3):469–76. 27. Ehreke L, Luck T, Luppa M, et al. Clock drawing test – screening utility for mild cognitive impairment according to different scoring systems: results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged (LEILA 75+). Int Psychogeriatr 2011;23(10):1592–601. doi: 10.1017/S104161021100144X. 28. Nishiwaki Y, Breeze E, Smeeth L, et al. Validity of the Clock-Draw ing Test as a screening tool for cognitive impairment in the elderly. Am J Epidemiol 2004;160(8):797–807. 29. Rubinova E, Nikolai T, Markova H, et al. Clock Drawing Test and the diagnosis of amnestic mild cognitive impairment: can more detailed scoring systems do the work? J Clin Exp Neuropsychol 2014;36(10):1076–83. doi: 10.1080/13803395.2014.977233. 30. Yamamoto S, Mogi N, Umegaki H, et al. The clock draw ing test as a valid screening method for mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord 2004;18(2):172–9. 31. Patocskai AT, Pakaski M, Vincze G, et al. Is there any difference between the findings of Clock Drawing Tests if the clocks show dif ferent times? J Alzheimers Dis 2014;39(4):749–57. doi: 10.3233/JAD-131313. 32. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-mental state.“ A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189–98. 33. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011;7(3):270–9. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.008. 34. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011;7(3):263–9. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005. 35. Bartoš A. Kdy vlastně začíná Alzheimerova nemoc – nová kritéria mírné kognitivní poruchy a Alzheimerovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2012;75/108(1):108–9. 36. Bartoš A, Čechová L, Švarcová J, et al. Likvorový triplet (tau proteiny a beta-amyloid) v diagnostice Alzheimerovy-Fisherovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2012;75/108(5):587–94. 37. Bartoš A, Píchová R, Trojanová H, et al. SPECT mozku v diagnostice Alzheimerovy nemoci. Psychiatrie 2008;12(Suppl 3):8–11. 38. Bartoš A, Zach P, Diblíková F, et al. Vizuální kategorizace mediotemporální atrofie na MR mozku u Alzheimerovy nemoci. Psychiatrie 2007;11(Suppl 3):49–52. 39. Dušek L, Pavlík T, Koptíková J. Analýza dat v neurologii VI. Přesnost, spolehlivost a reprodukovatelnost měření u diskrétních dat. Cesk Slov Neurol N 2007;70/103(6):719–21. 40. Mittal C, Gorthi CS, Rohatgi MG. Early cognitive impairment: role of clock drawing test. MJAFI 2010;66:20–8. 41. Scanlan JM, Brush M, Quijano C, et al. Comparing clock tests for dementia screening: naive judgements vs. formal systéme – what is optimal? Int J Geriatr Psychiatry 2002;17(1):14–21. 42. Schramm U, Berger G, Müller R, et al. Psychometric properties of Clock drawing test and MMSE or Short Performance Test (SKT) in dementia screening in a memory clinic population. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17(3):254–60.

Správné vyhodnocení dvou provedení TKH podle BaJa skórování z obr. 3. Ciferník A: 3 body (1 + 1 + 1 + 0 + 0); Ciferník B: 2 body (1 + 1 + 0 + 0 + 0).

412

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

TŘI ČASY TESTU KRESLENÍ HODIN HODNOCENÉ BAJA SKÓROVÁNÍM U ČASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI

Komentář k článku Bartoš et al

Tři časy Testu kreslení hodin hodnocené BaJa skórováním u časné Alzheimerovy nemoci Výše prezentovaná studie se pokouší prosadit do české diagnostické praxe vlastní skórovací systém testu hodin [1]. Bohužel tato studie obsahuje závažné metodologické i logické chyby vedoucí k chybným výsledkům a jejich zavádějícím interpretacím. Jako recenzent článku považuji za svou povinnost na některé z přetrvávajících chyb v následujícím textu krátce upozornit. 1. Přínos „nového“ systému skórování hodin pro klinickou praxi a tím i celé studie je diskutabilní, neboť diskriminační validita nově vyvinutého systému skórování nepřevyšuje validitu Shulmanova systému (dokonce ani zkrácených systémů v testech MoCA a ACE-R), tzn. není inovativní. Samotný popis konstrukce skórovacích kritérií Testu kresby hodin (Clock Drawing Test; CDT) je spíše laickým souborem vlastních názorů, zcela chybí jakékoliv psychometrické ukazatele i odkaz na relevantní teoretické zdroje [2]. 2. Jednou z nejzávažnějších chyb je samotná definice pa cientské a kontrolní skupiny (KS), která neodpovídá zavedeným zvyklostem. Studie obsahuje diagnostickou skupinu „časné Alzheimerovy nemoci (AN)“, kterou tvoří pacienti deﬁnovaní dle kritérií NIA-AA (National Institute on Aging and Alzheimer‘s Association) pro mírnou kognitivní poruchu (MKP) při AN a demenci při AN. Sloučením těchto pacientů do jedné skupiny má za následek, že cílem výzkumu jsou osoby spíše v pozdější fázi AN než v časné fázi, neboť obsahuje pacienty s MKP i pacienty ve fázi demence. KS byla deﬁnována pouze strukturovaným dotazníkem, biomarkery ani komplexní neuropsychologické vyšetření nebylo u KS provedeno a jediným popisem jejich kognitivní výkonnosti je Mini-Mental State Examination (MMSE).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

U pacientské skupiny sice bylo provedeno neuropsychologické vyšetření (není známa jeho podoba), ale jeho výsledky jsou popsány rovněž pouze dle MMSE, kdy byli vybráni pacienti „s mírnými deficity dle MMSE“. Studie tak ve skutečnosti počítá rozdíly mezi skupinami s neznámým průnikem, neboť pro rozlišení skupin nejsou podkladem ani výsledky shodné komplexní neuropsychologické baterie doporučované pro diagnostiku MKP při AN, ani hodnota biomarkerů. Autorský tým studie tak opakuje chybnou metodiku některých předchozích studií publikovaných v českém prostředí (srov. studii o MoCA a další), kdy se domnívá, že pro posouzení validity psychodiagnostického nástroje je zapotřebí pouze neurologická diagnóza, nikoliv přesné stanovení kognitivního deficitu [2]. 3. Zásadním problémem studie je, že neprezentuje žádná data neuropsychologická s výjimkou MMSE, která jsou základní podmínkou diagnózy MKP při AN, ale i základním srovnávacím standardem pro KS. Tento test je pro zachycení MKP nevhodný, stejně tak neumožňuje spolehlivě rozpoznat případnou kognitivní poruchu u KS [3]. Všechny další analýzy opřené pouze o výsledky MMSE pak nutně musí být tímto zkresleny. Důkazem jsou nereálně vysoké hodnoty senzitivity a specificity pro „časnou AN“ prezentované autory (86/96 %) srovnej [3], tento výsledek je zavádějící pro klinickou praxi. 4. Ve studii se objevují četné logické a formulační chyby, jež není možno v rozsahem omezeném komentáři uvést všechny. Úvod pomíjí většinu dostupné literatury o CDT. Studie prezentuje své výsledky primárně jako testování validity vlastního systému skórování CDT, ale ve skutečnosti ověřuje pouze shodu skórování mezi hod-

Mgr. Ondřej Bezdíček, Ph.D. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze e-mail: ondrej.bezdicek@gmail.com

notiteli. V diskuzi jsou použity zavádějící formulace výsledků a jsou nedostatečně interpretovány. Zcela mylné je konstatování, že „jakékoliv selhání v CDT může být proto vážným signálem možné kognitivní poruchy”. Výsledky uvedené studie v žádném případě nemohou vést k výše uvedenému závěru. Domnívám se, že prezentovaná studie bohužel nesplňuje ani základní standardy pro uvedení nového psychodiagnostického nástroje do klinické praxe. Problémem je podle mého názoru opomenutí základních principů psychodiagnostiky, teorie měření a psychometrie [4], kterou nemůže nahradit ani dobrý úmysl a upřímná snaha o zlepšení diagnostiky kognitivního deﬁcitu u pacientů s AN.

Literatura 1. Bartoš A, Janoušek M, Hohinová M. Tři časy Testu kreslení hodin hodnocené BaJa skórováním u časné Alzheimerovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(3): 406–15. 2. Bartos A, Orlikova H, Raisova M, et al. Czech Train ing Version of the Montreal Cognitive As ses sment (MoCA-CZ1) for Early Identiﬁcation of Alzheimer Disease. Cesk Slov Neurol N 2014;77/110(5):587–95. 3. Arevalo-Rodriguez I, Smailagic N, Roque IFM, et al. Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of Alzheimer‘s disease and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database Syst Rev 2015;3:Cd010783. doi: 10.1002/14651858. CD010783.pub2. 4. Crocker L, Algina J. Introduction to Classical and Modern Test Theory. Mason, OH: Cengage Learning 2008.

413

TŘI ČASY TESTU KRESLENÍ HODIN HODNOCENÉ BAJA SKÓROVÁNÍM U ČASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI

Reakce na komentář

Tři časy Testu kreslení hodin hodnocené BaJa skórováním u časné Alzheimerovy nemoci Děkujeme za důkladné a opakované recenze vyúsťující dokonce v komentář. Netušili jsme, že tato prakticky orientovaná studie na celkem málo významný test vzbudí takovou pozornost u jednoho z recenzentů. Přestože jsme už na všechny připomínky odpovídali, vše znovu vysvětlíme jako reakci na komentář recenzenta. 1. Studii na Test kreslení hodin (TKH) považujeme za nejkomplexnější v českém písemnictví. Původní poznatky jsou podrobně uvedeny v samotném článku. Krátce je lze shrnout do několika bodů: a) Cílem nového skórovacího systému bylo poskytnout běžným uživatelům rychlou a pokud možno jednoznačnou kvantifikaci výsledku pomocí několika málo dichotomických otázek. Systém vzešel z dlouhodobého pozorování přímo v klinické praxi. Otázky byly několikrát přeformulovány tak, aby akcentovaly nejdůležitější aspekty testu (nastavení ručiček) a potlačily jednodušší části úkolu (ciferník a čísla), s nimiž nemívají větší obtíže ani osoby s pokročilým kognitivním deﬁcitem. b) Dalším nápadem bylo porovnávání výsledků TKH podle naší metody BaJa s jinými krátkými škálami. c) Test jsme použili nejen pro nejčastěji používaný čas 11:10, ale i dvě nové hodnoty času. U času 23:20 se ani jedno číslo nevyskytuje na ciferníku a navíc tento čas vyžaduje složitější myšlenkové přepnutí do 24hod módu. d) Na rozdíl od jiných podobných studií jsme zařadili pacienty s Alzheimerovou nemocí (AN) podle nových kritérií NIA-AA, a to v časném stadiu nemoci (čili nikoli s obecnými syndromy mírné kognitivní poruchy (MKP) či demence jakékoli etiologie). Domníváme se, že jednoduše formulované otázky rychle vedou k jednoznačnému zhodnocení. Proč tedy používat složitější a nejednoznačné systémy, které ve výsledku přinášejí podobnou informaci, když je možné pracovat jednodušeji a rychleji.

414

Není na závadu, že náš systém BaJa psychometricky nepředčil jiná skórování pro časná stadia AN. Principem výzkumu je přece neznalost výsledků na jeho začátku. Některé studie přinesou pozitivní poznání, jiné rozpačité výsledky [1], což je u výzkumu přirozené. 2. a 3. Původně jedna skupina pacientů s AN byla na přání recenzenta rozdělena na dvě skupiny – 1. MKP způsobená AN a 2. mírná demence způsobená AN. Obě podskupiny jsou definovány podle podobného principu nejvíce používaných kritérií NIA-AA. Tvoří tak jednu homogenní skupinu s kontinuem postižení arbitrárně a uměle rozdělované na dvě podskupiny. Stejný názor zastávají odborníci, kteří sestavovali poslední verzi Diagnostického a statistického manuálu duševních onemocnění, 5. vydání, konkrétně kapitolu Mírná a Závažná neurokognitivní porucha [2]. Diagnóza AN nemůže být založena pouze na neuropsychologickém deficitu, který je nespecifický a může se vyskytovat u různých onemocnění (např. u nádorů, subdurálního hematomu nebo normotenzního hydrocefalu). Diagnóza AN podle NIA-AA se opírá buď o klinický obraz a průběh, nebo o kombinaci klinického obrazu s biologickými ukazateli. Neuropsychologický deficit je sice důležité kritérium, ale jen část komplexní diagnostiky. Ta zahrnuje navíc zhodnocení funkční autonomie, nálezů na pomocných metodách (funkční a strukturální zobrazení mozku, vyšetření likvorového tripletu) apod. Tato posouzení proběhla řadu měsíců až let před zařazením do studie, takže jedinci už měli diagnostikovanou AN. K rozdělení na MKP a demenci používáme jak neuropsychologické nálezy, tak posouzení soběstačnosti. Diagnostikou AN se zabýváme 16 let, vyvíjíme bohatou publikační a přednáškovou činnost. U řady pacientů máme histopatologické ověření. Domníváme se, že jsme dostatečně erudováni ke správné a včasné diagnostice založené na spolupráci multidisciplinárního týmu neurologů, klinických psychologů, ale také radiologů, neurochemiků a patologů. Test MMSE nebyl použit k diagnostice, ale jako nejrozšířenější pomocný ukazatel k vý-

doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. Neurologická klinika a AD centrum 3. LF UK a FN Královské Vinohrady e-mail: ales.bartos@nudz.cz

běru málo postižených pacientů, aby byl naplněn jeden z hlavních cílů studie. Tímto testem byli také vyšetřeni jedinci v kontrolní skupině. Vzhledem k vysokým časovým a ﬁnančním nákladům jsme nepovažovali za účelné a únosné, aby normální (kognitivně zdraví) senioři podstoupili několikahodinové neuropsychologické vyšetření, magnetickou rezonanci mozku a invazivní lumbální punkci. Řada osob by s takovým programem nesouhlasila. Jsou tedy méně vyšetřeni než pacienti z čistě praktických, časových a ekonomických důvodů. Navíc by byla tato zátěž neúměrná ve vztahu k velmi jednoduchému skríningovému TKH. Podobně i jiní autoři časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie (ČSNN) vyšetřují kontrolní osoby v podobných studiích jednoduchými testy bez dlouhé neuropsychologické diagnostiky pravděpodobně ze stejných důvodů. Tento běžný postup najdeme v nedávných publikacích tohoto časopisu, např. [3–6]. Je poněkud překvapující, že recenzent a autor komentáře postupoval podobně ve svých publikacích pro ČSNN, tj. kontrolní skupina nebyla vyšetřena neuropsychologickou baterií ani dalšími pomocnými vyšetřovacími metodami [1,7]. 4. Obsah článku vč. rozsahu literatury a interpretaci nechť posoudí sám čtenář. Článek má čistě praktické zaměření a je určen pro širokou odbornou veřejnost, především pro neurology. Proto jsme pro něj vybrali právě časopis ČSNN a nikoli např. Československou psychologii. Opět opakujeme, že primárním cílem nebylo zjišťování shody mezi hodnotiteli, ale představení jednoduchého skórování TKH s různými časy pro klinickou praxi a ověření diskriminační validity testu u časné AN. Bohužel se ukázalo, že

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

TŘI ČASY TESTU KRESLENÍ HODIN HODNOCENÉ BAJA SKÓROVÁNÍM U ČASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI

TKH je velmi primitivní metoda, kterou dobře zvládají i málo postižení pacienti s AN. U tak jednoduchého testu není třeba žádná složitá psychometrie, abychom se dostali k výsledku, který v časné diagnostice AN stejně příliš nepomůže.

Literatura 1. Bezdíček O, Michalec J, Nikolai T, et al. Validita Montrealského kognitivního testu pro detekci mírné kogni-

tivní poruchy u Parkinsonovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2014;77/ 110(1):47– 53 2. Raboch J, Hrdlička M, Mohr P, et al. DSM-5 – Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, 5. verze. 1. vyd. Praha: Hogrefe – Testcentrum, 2015 3. Marková J, Králová M, Čunderlíková J, et al. Kognitívno-komunikačné poruchy u pa cientov s demenciou pri Alzheimerovej chorobe. Cesk Slov Neurol N 2015;78/ 111(5):536– 41. 4. Košťálová M, Poláková B, Ulreichová M, et al. Dotazník funkcionální komunikace (DFK) – validace originálního českého testu. Cesk Slov Neurol N 2015;78/ 111(2):188– 95.

5. Beránková D, Krulová P, Mračková M, et al. Addenbrookský kognitivní test – orientační normy pro českou populaci. Cesk Slov Neurol N 2015;78/111(3): 300–5. 6. Kasl Z, Rusňák Š, Jirásková N, et al. Měření vrstvy nervových vláken sítnice u pacientů s Alzheimerovou chorobou. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(4):424–9. 7. Bezdíček O, Balabánová P, Havránková P et al. Srovnání české verze Montrealského kognitivního testu s Mini-Mental State pro stanovení kognitivního deﬁcitu u Parkinsonovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2010;73/ /106(2):150– 6.

Poděkování partnerům České neurologické společnosti

platinový partner

zlatí partneři

stříbrní partneři

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 406– 415

415

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

Kresba jízdního kola – validizační studie pro syndrom demence Bicycle Drawing Test – Validation Study for Dementia Souhrn Cíle: Test Kresby jízdního kola (KJK) se v neuropsychologickém vyšetření používá pro hodnocení zrakověprostorových a exekutivních funkcí. Zadání i vyhodnocení je jednoduché a časově nenáročné. Cílem této práce je prozkoumat psychometrické charakteristiky testu (reliabilita, validita), vliv demografických proměnných na skóry a popsat výsledky souboru zdravých starších osob. Vedlejším cílem je srovnání dvou odlišných způsobů skórování KJK. Soubor a metodika: Bylo vyhodnoceno 111 kreseb zdravých dobrovolníků starších 60 let (věk M = 74,4; SD = 7,8; vzdělání M = 13,5; SD = 3,6) a 57 kreseb pacientů s kognitivním deficitem (věk M = 75,6; SD = 7,3; vzdělání M = 13,8; SD = 3,3). Soubor s kognitivním deficitem tvoří pacienti s mírnou kognitivní poruchou, demencí při Alzheimerově nemoci a jiným typem demence. Kromě KJK byli všichni účastníci vyšetřeni detailní neuropsychologickou baterií. Kresby byly vyhodnoceny podle skórovacích systémů Lezakové a Greenberga. Výsledky: Uvádíme hodnoty shody hodnotitelů, korelace položek s celkovým skórem a vnitřní konzistence. Skóry nekorelují s věkem a vzděláním, ale liší se podle pohlaví. Hodnocení konvergentní a divergentní validity ukazuje korelaci skórů KJK s testy zrakově-prostorových a exekutivních funkcí a s globálním hodnocením kognice a absenci korelací s testy paměti a řeči. Diskriminační potenciál KJK byl ucházející pro detekci demence, ale ne pro detekci MCI. Závěry: Psychometrické vlastnosti KJK umožňují její použití v klinické praxi pro hodnocení zrakově-prostorových a exekutivních funkcí a celkového kognitivního výkonu. Prezentované hodnoty pro převod hrubých skórů na standardní umožní odborníkům pracovat s kvantitativním hodnocením testu.

Abstract Aims: The Bicycle Drawing Test (BDT) is used in neuropsychological assessment to evaluate visuospatial and executive functions. Administration and scoring are short and simple. The aim of this project was to examine psychometric properties of the BDT (reliability, validity) and the effect of demographic characteristics and to present results of healthy older adults. A secondary aim was to compare two different scoring systems. Methods: We evaluated 111 drawings of cognitively healthy adults aged over 60 (age M = 74.4 years, SD = 7.8; education M = 13.5 years, SD = 3.6) and 57 drawings of patients with cognitive deficit (age M = 75.6 years, SD = 7.3; education M = 13.8 years, SD = 3.3). The group with cognitive deficit included patients with mild cognitive impairment, dementia due to Alzheimer’s disease, and other dementias. All subjects completed a detailed neuropsychological battery. Drawings were scored according to Lezak’s and Greenberg’s systems. Results: We present values for inter-rater reliability, item-total correlation and internal consistency. Scores were not influenced by age or education but differed by gender. Convergent and divergent validity analysis showed correlation with measures of visuospatial and executive functions and with global cognitive functioning, and lack of correlation with memory or language measures. We found satisfactory discriminative power of BDT for detection of dementia but not for MCI. Conclusions: Psychometric properties of BDT substantiate its use in clinical practice for evaluation of visuospatial functions and global cognition level. Presented values for transformation of raw scores into standard scores allow clinicians to work with quantitative rating of results.

Grantová podpora: VG FFUK 26910301; IGA MZČR NT13145-4/2012; projekt „Národní ústav duševního zdraví (NUDZ)“, registrační číslo ED2.1.00/03.0078, ﬁnancovaný z Evropského fondu regionálního rozvoje. Děkujeme doc. MUDr. Robertu Rusinovi za umožnění provedení neuropsychologického vyšetření u pacientů s kognitivním deﬁcitem. Děkujeme také neznámému recenzentovi za cenné připomínky k článku.

416

E. Bolceková1–3, K. Čechová1,3, H. Marková4, S. Johanidesová5, H. Štěpánková3, M. Kopeček3 1

Katedra psychologie, FF UK v Praze Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze 3 Národní ústav duševního zdraví, Klecany 4 Kognitivní centrum, Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 5 Laboratoř evokovaných potenciálů, neurologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 2

Mgr. Eva Bolceková Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze Viničná 9 128 00 Praha e-mail: eva.bolcekova@lf1.cuni.cz Přijato k recenzi: 13. 2. 2015 Přijato do tisku: 22. 1. 2016

Klíčová slova Kresba jízdního kola – zrakově-prostorové funkce – exekutivní funkce – reliabilita – validita

Key words Bicycle Drawing Test – visuospatial function – executive function – reliability – validity

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 416– 423

KRESBA JÍZDNÍHO KOLA  VALIDIZAČNÍ STUDIE PRO SYNDROM DEMENCE

Úvod Test Kresby jízdního kola (KJK) je komplexní neuropsychologický zrakově-konstrukční test, jehož výhodou je jednoduchá a časově nenáročná administrace. Testovaná osoba má k dispozici tužku a papír a úkolem je nakreslit jízdní kolo. Původně byl test vyvinut Jeanem Piagetem k hodnocení stupně kognitivního vývoje a úrovně logického myšlení u dětí [1], později své místo nalezl také jako diagnostický test u dospělé populace. Lezaková [2] považuje KJK za nástroj k hodnocení technického myšlení a úrovně zrakově-konstrukčních funkcí jak u dětí, tak u dospělých. Díky podobnosti úkolu KJK s Testem hodin můžeme soudit, že se na výsledku kromě zrakově-konstrukčních funkcí podílí také kvalita zachování exekutivních funkcí (generace a exekuce plánu) a sémantické paměti [3,4]. KJK není v klinické praxi příliš rozšířena [5], na rozdíl od všeobecně známého Testu hodin [6]. Obohacení baterie neuropsychologických testů o další jednoduchou pomůcku, kterou by případně bylo možné Test

hodin doplnit nebo i nahradit, by bylo jistě žádoucí. Pokud by se ukázalo, že Test hodin a KJK přináší obdobné výsledky, mohla by se KJK zadávat pacientům při retestu kvůli prevenci efektů nácviku. Prokázalo-li by se, že KJK je kvůli náročnější konstrukci obtížnější, mohla by přinést informace u pacientů s mírnějším oslabením kognitivních funkcí než Test hodin. U toho se totiž ukazuje, že jeho schopnost rozlišovat mezi pacienty s mírnou kognitivní poruchou (Mild Cognitive Impairment; MCI) a zdravými osobami není přesvědčivá [7]. Hlavním cílem této práce je představit KJK jako dosud málo známý test zrakově-prostorových funkcí. Tato studie má proto dvě základní části. Cílem první částí je u kognitivně zdravé seniorské populace: 1. zjistit psychometrické charakteristiky dvou odlišných skórovacích systémů KJK a) shodu hodnotitelů (inter-rater reliabilitu), b) korelaci jednotlivých položek s celkovým skórem, c) vnitřní konzistenci (Cronbachova alfa);

Tab. 1. Charakteristiky souboru. Soubor n věk vzdělání pohlaví

M (SD) min.–max. M (SD) min.–max. n procenta

Kontrolní soubor

Pacienti s kognitivním deficitem

111

74,4 (7,8)

75,6 (7,3)

61–93

60–89

13,5 (3,6)

13,8 (3,3)

6–24

8–20

42 muži : 69 ženy

22 muži : 35 ženy

38 % muži : 62 % ženy

39 % muži : 61 % ženy

–

17 aMCI : 14 naMCI : 12 AD : : 14 jiná demence

procenta

–

30 % aMCI : 25 % naMCI : 21 % AD : : 25 % jiná demence

25,9 (2,5)

19,1 (4,8)

20–30

7–30

M (SD)

–

23,6 (4,8)

min.–max.

–

11–30

M (SD)

–

8,3 (5,6)

min.–max.

–

0–23

M (SD)

–

8 (7,7)

min.–max.

–

0–28

diagnóza

MoCA MMSE MADRS FAQ

M (SD) min.–max.

n – počet, M – průměr, SD – standardní odchylka, aMCI – amnestická mírná kognitivní porucha, naMCI – neamnestická mírná kognitivní porucha, AD – Alzheimerova nemoc, MoCA – Montrealský kognitivní test, MMSE – Mini-Mental State Examination, MADRS – Škála hodnocení deprese Montgomeryho-Asbergové, FAQ – Dotazník funkčního stavu.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 416– 423

2. zjistit vztah získaného skóru v KJK k věku, vzdělání a pohlaví jedinců; 3. popsat výsledky zdravých starších lidí jako pilotní normativní údaje pro dva odlišné skórovací systémy. Cílem druhé části je u pacientů s kognitivním deficitem na úrovni syndromu MCI a syndromu demence: 4. zjistit konvergentní a divergentní validitu KJK při použití dvou odlišných skórovacích systémů; 5. zjistit klasifikační výkon KJK pro populace pacientů s odlišnou mírou kognitivního deficitu.

Soubor a metodika Soubor Náš výzkumný soubor zahrnuje populaci kognitivně zdravých seniorů (kontrolní soubor; KS) a pacientů s kognitivním deficitem na úrovni syndromu MCI a demence. Obě skupiny absolvovaly sérii neuropsychologických testů, mezi které byla zařazena KJK. Všichni účastníci studie byli seznámeni s průběhem testování a informováni o anonymním zpracování dat a podepsali informovaný souhlas. Sběr dat probíhal od ledna 2014 do prosince 2014. Data od KS byla získána v rámci projektu Národní normativní studie kognitivních determinant zdravého stárnutí (NANOK [8]). Do studie byli zařazeni dobrovolníci ve věku nad 60 let, bez diagnostikované kognitivní poruchy, depresivní poruchy, závažného neurologického, psychiatrického či jiného akutního onemocnění. Celkem bylo pro tuto studii sebráno 115 kreseb. V dalším zpracování dat byly vyloučeny kresby čtyř osob, které dosáhly v Montrealském kognitivním testu méně než 20 bodů, protože tento skór již vypovídá o přítomnosti kognitivního deficitu [9]. KS tak čítal 111 osob, základní demografické charakteristiky jsou uvedeny v tab. 1. Soubor jedinců s kognitivním deficitem tvoří pacienti neurologického oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze a Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kteří vyhledali pomoc pro pokles kognitivní výkonnosti. Všichni pacienti byli vyšetřeni neurologicky a neuropsychologicky a podstoupili zobrazovací vyšetření mozku (CT/MR). Kritériem pro stanovení narušení kognitivní funkce na úrovni MCI byl výkon ≤ –1,5 SD pod průměrem v alespoň jednom testu hodnotícím danou kognitivní funkci vzhledem k publikovaným normativním datům pro referenční skupinu [10]. MCI byla klasifikována na amnestickou (aMCI) a neamnestickou

417

KRESBA JÍZDNÍHO KOLA  VALIDIZAČNÍ STUDIE PRO SYNDROM DEMENCE

Příloha 1. Skórování dle Lezakové. Za každou položku přidělíme 0 nebo 1 bod, pokud není povoleno 0,5 bodu.

Příloha 2. Skórování dle Greenberga. Za každou položku přidělíme 0 nebo 1 bod, pokud není povoleno 0,5 bodu. Základní součásti

1. Dvě kola. 2. V kratší verzi skórování vyřazeno: Výplet kol (aspoň v jednom z kol, nemusí být rovnoměrný). 3. Kola jsou stejně velká (menší aspoň 3/5 většího, doporučujeme změřit pravítkem). 4. Velikost kol je adekvátní zbytku kresby. 5. Propojení středu předního kola s řídítky (řídítka musí být přítomna). 6. Propojení středu zadního kola se sedlem (musí být přítomno sedlo nebo jeho násada). 7. Řídítka (musí být přítomna, správné umístění není nutné). 8. Sedlo (musí být přítomno, správné umístění není nutné). 9. Propojení pedálů s přední částí rámu (pedály nemusí být zakresleny, jsou zmíněny jako označení místa). 10. Propojení pedálů se zadní částí rámu (pedály nemusí být zakresleny, jsou zmíněny jako označení místa). 11. Sedlo umístěno adekvátně vzhledem k pedálům (sedlo umístěno výš a více vzadu, v adekvátní vzdálenosti, musí být přítomno sedlo i pedály). 12. Dva pedály (0,5 bodu za jeden). 13. Pedály správně napojené na převodník (přibližně naproti sobě). 14. Převodník a pastorek (0,5 bodu za jeden). 15. Horní rámová tyč správně umístěná. 16. Řetěz. 17. Řetěz správně napojený (propojuje převodník a pastorek). 18. V kratší verzi skórování vyřazeno: Blatníky (0,5 bodu za jeden). 19. V kratší verzi skórování vyřazeno: Správná spojení čar (většina spojení čar v toleranci 3 mm). 20. V kratší verzi skórování vyřazeno: Detaily se nepřekrývají (části, které se ve skutečnosti nemohou překrýt, jsou nakresleny odděleně).

(naMCI) variantu [11]. Syndrom demence byl diagnostikován, pokud narušení kognice již zapříčinilo omezení soběstačnosti pacienta. Podskupinu tvořili pacienti, kteří splňovali podmínky pro diagnózu Alzheimerovy nemoci (AD) [12]. Pacienti, u nichž byla zjištěna jiná příčina demence (vaskulární kognitivní postižení, demence s Lewyho tělísky, frontotemporální lobární degenerace), byli zařa-

418

1. Dvě kola (jedno = 0 bodů, více = 1 bod). 2. V kratší verzi skórování vyřazeno: Výplet kol (nebo adekvátní alternativa), 0,5 bodu za každé kolo. 3. Řídítka. 4. Sedlo. 5. Dva pedály, 0,5 bodu za každý. 6. Převodník a řetěz, 0,5 bodu za každé. 7. Kompletní rám (vrchní, spodní, přední a zadní tyč). Motorika/provedení (v kratší verzi skórování je celá tato škála vyřazena) 8. Čáry jsou ukončeny v toleranci 3 mm od cíle (menší počet přetažených nebo nedotažených čar v důsledku nedbalosti tolerujeme, ale nesmí v kresbě převažovat). 9. Nejsou čáry navíc nebo jiné známky špatného ovládání tužky (penalizujeme za irelevantní čáry, pokud proband není schopen vysvětlit jejich význam, stopy opření tužky tolerujeme). 10. Nejsou perseverace (víc pedálů nebo kol). 11. Není patrný třes ruky (črtání nevadí). 12. Kola neobsahují úhly (elipsovitý tvar nevadí). Prostorové vztahy 13. Kola jsou přibližně stejně velká (menší aspoň 0,75 většího, doporučujeme změřit pravítkem). 14. Obě kola jsou symetrická (nejmenší průměr aspoň 0,75 největšího + je přítomno alespoň 0,75 obvodu, doporučujeme změřit pravítkem). 15. Rovnoměrné rozložení výpletu ve všech kvadrantech (v obou kolech; nemusí vycházet ze středu; položka je zaměřena na neglect). 16. Výplet adekvátně umístěn a podobný v obou kolech (výplet vychází z prostředku a vede k ráfku; musí být rovnoměrně rozložen ve všech kvadrantech v obou kolech). 17. V kratší verzi skórování vyřazeno: Všechny součásti jsou orientovány stejným směrem (kresba musí odpovídat pohledu na kolo z jedné strany; při doplňování předtištěného kola tedy pohled ze strany; POZOR NA ŘÍDÍTKA – VĚTŠINA PROBANDŮ ZDE CHYBUJE). 18. Celé kolo je v prostoru papíru, ani není deformované kvůli okraji papíru. 19. Všechny součásti kola jsou napojené na kresbu. 20. V kratší verzi skórování vyřazeno: Oddělené součásti (např. kola) se nepřekrývají. 21. Všechny součásti jsou proporčně a prostorově adekvátní (na první pohled musí být zjevné, že jde o jízdní kolo; je možné představit si postavu, která na kole pohodlně jede.) Mechanické uvažování 22. Propojení řidítek a předního kola (umožňuje řízení; POZOR NA ÚHEL ŘÍDÍTEK). 23. Aspoň jeden pedál správně napojen na převodník. 24. Řetěz napojen na prostředek zadního kola. 25. Střed předního kola napojen na rám. 26. Střed zadního kola napojen na rám.

zeni do samostatné skupiny „jiná demence“. Soubor pacientů čítal 57 osob, charakteristiky souboru zachycuje tab. 1.

Kresba jízdního kola KJK byla administrována jako součást komplexní neuropsychologické baterie. Probandům byl předložen záznamový arch o velikosti A5 s předtištěnou kružnicí představující

jedno kolo. Instrukce zněla: „Dokreslete tento obrázek tak, aby to bylo jízdní kolo.“ Pro vypracování testu nebyl stanoven časový limit, všichni probandi test ukončili do dvou minut. Vyhodnocení kreseb bylo provedeno podle dvou skórovacích systémů – Lezakové [2] a Greenberga [13]. Systém Lezakové (příloha 1) používá ke skórování kresby kola 20 položek, přičemž

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 416– 423

KRESBA JÍZDNÍHO KOLA  VALIDIZAČNÍ STUDIE PRO SYNDROM DEMENCE

Příloha 3. Korelace položek s hrubým skórem na celém souboru, n = 168. KJK-L (20 položek)

KJK-G (26 položek)

8 položek (6, 9, 11–14, 16, 17)

3 položky (6, 23, 24)

0,5 > r ≥ 0,4

4 položky (4, 5, 10, 15)

4 položky (5, 21, 25, 26)

0,4 > r ≥ 0,3

3 položky (3, 7, 8)

2 položky (4, 7)

0,3 > r ≥ 0,2

1 položka (18)

8 položek (2, 3, 13–16, 19, 22)

4 položky (1, 2, 19, 20)

8 položek (1, 8–12, 17, 20)

–

1 položka (18)

r ≥ 0,5

Obr. 1. Kresba jízdního kola hodnocená plným počtem bodů v obou skórovacích systémech. Převzato z [13]. Fig. 1. A full-score bicycle drawing. se uděluje 0 nebo 1 bod (u tří položek možnost 0,5 bodu) za každou položku. Hodnotí se celkový skór. Greenbergův systém (příloha 2) se skládá z 26 položek, které jsou také hodnoceny 0 nebo 1 bodem (u tří položek možnost 0,5 bodu). Položky jsou rozděleny na čtyři subškály: Základní součásti (7 bodů), Motorické provedení (5 bodů), Prostorové vztahy (9 bodů) a Technické myšlení (5 bodů). Kresbu jízdního kola hodnocenou plným počtem bodů podle obou systémů ukazuje obr. 1. Kresby byly pro účely této studie hodnoceny dvěma hodnotiteli, uváděné hodnoty vycházejí z konsenzuálních skórů.

r < 0,2 nelze hodnotit

KJK-L – skór Kresby jízdního kola dle Lezakové, KJK-G – skór Kresby jízdního kola dle Greenberga, r – korelace položky s hrubým skórem.

Statistické zpracování Zpracování bylo provedeno v programu R [25]. Normální rozložení proměnných bylo ověřováno Shapirovým-Wilkovým testem. Skóry Lezakové i Greenberga mají normální rozložení, ovšem většina ostatních sledovaných proměnných je nemá, proto byl pro výpočet korelací použit Spearmanův korelační koeﬁcient (rho). Pro srovnání skórů KJK v různých skupinách byl použit t-test, resp. ANOVA.

Neuropsychologická baterie

Výsledky

Kontrolní soubor byl vyšetřen komplexní baterií testů, která je popsána jinde [8,14]. Baterie použitá u pacientů s kognitivním deficitem obsahovala kromě KJK tyto testy: MMSE [14], MoCA [9], Opakovatelná baterie pro hodnocení neuropsychologického stavu (RBANS) [15], Test hodin [7], Frontal Assessment Battery (FAB) [16], Test cesty (TMT) [17], sémantická verbální ﬂuence [18], fonemická verbální fluence [19], Pětitečkový test (5TT) [20], Pražský Stroopův test (PST) [21], Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) [22], Neuropsychiatrický inventář (NPI) [23] a Dotazník funkčního stavu (FAQ) [24].

Popis souboru Demograﬁcké charakteristiky KS a souboru pacientů a hodnoty vybraných skríningových testů a dotazníků ukazuje tab. 1. Věk a vzdělání (hodnoceno t-testem pro dva nezávislé výběry, věk t = 0,95; df = 117,7; p = 0,34; vzdělání t = 0,63; df = 120,8; p = 0,53) ani procentuální zastoupení mužů a žen (χ² = 0,009; df = 1; p = 0,9) se mezi skupinami neliší.

Shoda hodnotitelů Shoda hodnotitelů byla vyhodnocena na 138 kresbách (82 zdravých osob a 56 pacientů s kognitivním deﬁcitem), každá byla posouzena dvěma hodnotiteli. Výsledky jsou uve-

deny v tab. 2. Pro další zpracování dat byly určeny konsenzuální skóry.

Korelace položek s hrubým skórem Hodnoty korelací položek s hrubým skórem (HS) v KJK-L a KJK-G uvádíme v příloze 3. Vzhledem k nízkým hodnotám u některých položek jsme se rozhodli vytvořit návrh kratší verze skórování. V KJK-L jde o výplet kol (položka 2), blatníky (položka 18), správná spojení čar (položka 19) a absenci překrývání detailů (položka 20). V KJK-G vedlo vyřazení položek s nízkou korelací s HS k odstranění celé subškály Motorické provedení. Kromě ní byly vyřazeny položky: výplet kol (položka 2), orientace všech součástí stejným směrem (položka 17) a absence překrývání detailů (položka 20) . V přílohách 1 a 2 uvádíme všechny položky původních skórovacích systémů s označením těch, které mohou být pro kratší verze odstraněny. K těmto navrženým kratším verzím uvádíme v příloze 4 percentilové normy pro vyhodnocení v klinické praxi, ale kvůli konzistenci s originálními daty uvádíme další výsledky pro původní verze skórování.

Tab. 2. Shoda hodnotitelů.

KJK-G G2

0,96

0,87

0,94

0,42

0,70

0,91

0,94–0,97

0,82–0,90

0,91–0,95

0,27–0,55

0,60–0,77

0,88–0,94

KJK-L ICC(3,1) interval spolehlivosti 95%

KJK-L – Skór Kresby jízdního kola dle Lezakové, KJK-G – Skór Kresby jízdního kola dle Greenberga, CS – celkový skór, G1 – škála Základní součásti, G2 – škála Motorické provedení, G3 – škála Prostorové vztahy, G4 – škála Technické myšlení, ICC(3,1) – koeﬁcient vnitrotřídní korelace, model 3, forma 1. Vyhodnoceno bylo 138 kreseb (82 zdravých osob, 56 pacientů s kognitivním deﬁcitem) dvěma hodnotiteli.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 416– 423

419

KRESBA JÍZDNÍHO KOLA  VALIDIZAČNÍ STUDIE PRO SYNDROM DEMENCE

Příloha 4. Percentilové hodnoty kognitivně zdravých seniorů pro zkrácené verze skórování. 2. percentil 7. percentil 16. percentil 31. percentil 50. percentil 70. percentil 84. percentil 93. percentil 98. percentil (–2 SD) (–1,5 SD) (–1 SD) (–0,5 SD) (0 SD) (+0,5 SD) (+1 SD) (+1,5 SD) (+2 SD) KJK-L zkráceno (max. = 16)

4,5

5,0

6,5

7,0

9,0

11,5

13,5

15,0

16,0

KJK-G zkráceno (max. = 18)

6,5

7,5

8,5

10,0

11,5

13,0

14,0

15,5

17,0

KJK-L – Skór Kresby jízdního kola dle Lezakové, KJK-G – Skór Kresby jízdního kola dle Greenberga, SD – standardní odchylka.

Tab. 3. Korelace skórů s věkem a vzděláním na kontrolním souboru, n = 111.

Tab. 4. Hodnoty pro převod hrubého skóru na standardní pro originální verze skórování.

Věk

Vzdělání

Lezaková CS

–0,06

0,09

Greenberg

M (SD) 17,3 (3,1)

Greenberg CS

–0,13

0,06

• Základní součásti

4,9 (1,0)

• Základní součásti

0,04

–0,03

• Motorické provedení

4,4 (0,6)

• Motorické provedení

–0,07

–0,01

• Prostorové vztahy

–0,18

–0,04

• Prostorové vztahy

5,5 (1,2)

6,1 (1,3)

• Technické myšlení

–0,08

0,16

• Technické myšlení

3,0 (1,6)

1,6 (1,4)

Lezaková

13,2 (3,7)

10,6 (3,3)

CS – celkový skór. U všech hodnot p > 0,8.

muži

ženy

M – průměr, SD – standardní odchylka.

Tab. 5. Výsledky kontrolního souboru a pacientů s kognitivním deficitem. KS M (SD)

PAC M (SD)

aMCI M (SD)

naMCI M (SD)

AD M (SD)

jiná demence M (SD)

Lezaková (max. = 20)

11,6 (3,6)

9,6 (4,8)**

11,9 (4,9)

10,3 (4,3)

8,5 (4,3)*

6,9 (4,4)**

Greenberg (max. = 26)

17,3 (3,1)

14,8 (4,2)***

16,1 (4,3)

16,0 (3,2)

14,0 (4,3)*

12,5 (4,1)***

• Základní součásti (max. = 7)

4,9 (1,0)

4,1 (1,6)***

4,7 (1,2)

3,7 (1,6)*

3,0 (1,7)***

• Motorické provedení (max. = 5)

4,4 (0,6)

4,0 (1,0)**

3,8* (0,9)

4,3 (0,6)

3,8 (1,4)

3,0 (1,7)

• Prostorové vztahy (max. = 9)

5,8 (1,3)

5,1 (1,7)**

5,3 (1,7)

5,3 (1,8)

5,1 (1,7)

4,8 (1,7)*

• Technické myšlení (max. = 5)

2,1 (1,6)

1,6 (1,7)*

2,3 (2,0)

1,8 (1,7)

1,4 (1,5)

0,7 (1,4)**

KS – kontrolní soubor, PAC – pacienti s kognitivním deﬁcitem, aMCI – amnestická mírná kognitivní porucha, naMCI – neamnestická mírná kognitivní porucha, AD – Alzheimerova nemoc, M – průměr, SD – standardní odchylka. Úroveň statistické významnosti rozdílu oproti KS: *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001.

Vnitřní konzistence Cronbachova alfa pro původní Lezakové skórování je 0,78 (95% CI 0,70–0,85), pro Greenbergovo skórování 0,70 (95% CI 0,61–0,79). Zkrácené verze dosahují hodnot: KJK-L 0,81 (95% CI 0,74–0,88), KJK-G 0,67 (95% CI 0,56–0,77).

Soubor zdravých osob Věk a vzdělání se skóry KJK korelují jen slabě a nesigniﬁkantně (tab. 3); z tohoto důvodu

420

nejsou výsledky děleny podle věku a vzdělání. Porovnání výsledků mužů a žen ukazuje signifikantní rozdíl v celkovém skóru KJK-L (t = 3,67; df = 79,2; p = 0,0004, muži skórují výše) a ve dvou subskórech KJK-G (Prostorové vztahy t = –2,25; df = 93,8; p = 0,03, ženy skórují výše; Technické myšlení t = 4,52; df = 79,7; p < 0,0001; muži skórují výše). Na základě těchto výsledků jsou data prezentována zvlášť. Pro tyto skóry tedy výsledky dělíme pro muže a ženy, ne

však podle věku a vzdělání; výsledky ukazuje tab. 4. Skóry KJK-L a KJK-G spolu silně korelují (Pearsonovo r = 0,81; 95% CI 0,75–1,00; t = 14; df = 109; p < 0,0001).

Soubor osob s kognitivním deficitem Výsledky pacientů v KJK ve srovnání s KS uvádíme v tab. 5. Pacienti s AD dosahovali ve srovnání s KS signiﬁkantně nižších celkových skórů (KJK-L a KJK-G) a subskóru Základní

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 416– 423

KRESBA JÍZDNÍHO KOLA  VALIDIZAČNÍ STUDIE PRO SYNDROM DEMENCE

Tab. 6. Korelace s dalšími testy (konvergentní a divergentní validita) na klinickém souboru, n = 57.

Globální hodnocení/ /skrínink

Zrakově-prostorové funkce

KJK-L

KJK-G

MMSE

0,36**

0,27*

MoCA

0,48**

0,38*

RBANS

0,45**

0,36*

RBANS vizuokonstrukční/prostorové vnímání

0,66***

0,54***

Test hodin

0,64***

0,53***

Kopie ﬁgury (RBANS)

0,44**

0,42**

Orientace přímky (RBANS)

0,65***

0,50***

FAB

0,51***

0,47**

TMT B Exekutivní funkce

–0,50**

–0,39

5TT

0,30

0,29

VF lexikální

0,33

0,24

PST (interference)

–0,17

–0,13

RBANS Bezprostřední paměť

0,28

0,22

RBANS Oddálená pameť

0,32

0,26

RBANS Řeč

0,33

0,31

VF sémantická (RBANS)

0,34

0,30

Pojmenování obrázků (RBANS)

0,28

0,32

RBANS Pozornost

0,19

0,14

–0,54**

–0,47*

0,09

0,06

FAQ

–0,42

–0,41

MADRS

–0,21

–0,17

NPI

–0,17

–0,18

Paměť

Řeč

Pozornost a tempo

TMT A Opakování čísel (RBANS)

Dotazníky

MMSE – Mini-Mental State Examination, MoCA – Montrealský kognitivní test, RBANS – Opakovatelná baterie pro hodnocení neuropsychologického stavu, FAB – Frontal Assessment Battery, TMT – Test cesty, 5TT – Pětitečkový test, VF – verbální ﬂuence, PST – Pražský Stroopův test, FAQ – Dotazník funkčního stavu, MADRS – Škála hodnocení deprese Montgomeryho-Asbergové, NPI – Neuropsychiatrický inventář. *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001.

Tab. 7. Plocha pod křivkou ROC.

součásti. Pacienti s jinou demencí navíc dosahovali ve srovnání s KS signiﬁkantně nižších skórů i ve všech ostatních zkoumaných subskórech. Naopak naMCI se od KS nelišili v žádném zkoumaném skóru a aMCI skupina skórovala statisticky významně níže ve srovnání s KS pouze v subskóru Motorické provedení.

Konvergentní a divergentní validita Hodnoty korelací KJK-L a KJK-G s jinými neuropsychologickými testy provedenými na klinické populaci ukazuje tab. 6. Obě skórování významně korelují s globálním hodnocením kognice a také s testy zrakově-prostorových funkcí. Významné korelace byly nalezeny též s některými testy exekutivních funkcí. U testů paměti a řečových funkcí nebyly korelace významné. Z testů pozornosti byla korelace významná pro obě skórování u TMT A. Korelace s výsledky dotazníků nebyly významné.

Klasifikační výkon Byla provedena ROC (Receiver Operating Characteristic) analýza pro skupiny zdravých osob, pacientů s MCI amnestickou a neamnestickou a pacientů s demencí při AD a jinou demencí. Výsledné plochy pod křivkou (AUC) pro KJK-L a KJK-G ukazuje tab. 7.

Diskuze Cílem této studie bylo představit KJK jako dosud málo známý test zrakově-prostorových schopností. V první části jsme zkoumali psychometrické charakteristiky dvou odlišných skórovacích systémů KJK (shodu hodnotitelů, korelaci jednotlivých položek s celkovým skórem a vnitřní konzistenci), zjišťovali vztah získaného skóru v KJK k věku, vzdělání a pohlaví jedinců a prezentovali výsledky pro oba zkoumané skórovací systémy. Ve druhé části jsme u pacientů s kognitivním deﬁcitem na úrovni syndromu MCI a syndromu demence zjišťovali konvergentní a divergentní validitu KJK a prediktivní hodnoty KJK pro populace pacientů s odlišnou mírou kognitivního deﬁcitu.

KJK-L

KJK-G

zdraví vs. aMCI

0,50

0,60

Reliabilita

zdraví vs. naMCI

0,59

0,60

zdraví vs. AD

0,71

0,73

zdraví vs. jiná demence

0,81

0,83

Shoda hodnotitelů je u KJK-L vysoká (ICC = 0,96), toto hodnocení lze považovat za dostatečně spolehlivé u různých hodnotitelů. Také u KJK-G bylo v celkovém skóru dosaženo dobrých hodnot (ICC = 0,87). Když ale hodnotíme skóry jednotlivých subškál tohoto hodnocení, tak u subskóru Motorické provedení nalezneme poměrně nízkou

KJK-L – Skór Kresby jízdního kola dle Lezakové, KJK-G – Skór Kresby jízdního kola dle Greenberga, aMCI – amnestická mírná kognitivní porucha, naMCI – neamnestická mírná kognitivní porucha, AD – Alzheimerova nemoc.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 416– 423

421

KRESBA JÍZDNÍHO KOLA  VALIDIZAČNÍ STUDIE PRO SYNDROM DEMENCE

hodnotu (ICC = 0,42). Podotýkáme, že položky této škály také málo korelovaly s celkovým skórem a v navrhované zkrácené verzi Greenbergova skórování nefigurují. Korelace položek s HS nebyla ani v jednom skórování ideální. Na základě výsledků jsme vyřadili čtyři položky z KJK-L, a tím se podařilo také mírně zvýšit vnitřní konzistenci. Problematickou položkou byl výplet kol, který se často nevyskytoval ani na kresbách zdravých osob (tento prvek často chybí rovněž na piktogramech bicyklů, např. na dopravních značkách). Dalším podobným prvkem jsou blatníky. Zbylé dvě vyřazené položky souvisí s motorickým provedením kresby: absence překrývání detailů a přesnost spojení čar. Zde vidíme dvě hlavní příčiny: nejasnosti kritérií posouzení a „nedbalost“ provedení některých jinak kvalitních kreseb. Nejasnost kritérií vyplývá z toho, že definici „přesná spojení“ může každý hodnotitel vnímat jinak, navíc i pokud jsou definovány přesné hodnoty tolerancí, tak ojedinělé mírné porušení tohoto limitu může být hodnoceno odlišně. V KJK-G můžeme na základě nízkých korelací s HS odstranit celou subškálu Motorické provedení. Ostatní odstraněné položky jsou podobné jako u KJK-L (výplet, překrývání). Poslední odstraněnou položkou je požadavek na orientaci všech součástí jedním směrem, který klade vysoké nároky na realistické zobrazení řídítek a velmi málo probandů ho splní. Otázkou k diskuzi je, zda odstraněním motorické škály z KJK-G neztrácíme podstatné informace o úrovni přesnosti jemné motoriky. Vzhledem k nízkým výsledkům reliability u těchto položek se ale přikláníme k názoru vynechat je při kvantitativním hodnocení a případná zjištění se pokusit popsat kvalitativně.

Demografické vlivy Podle výsledků naší studie výkon v KJK u kognitivně zdravé populace seniorů nekoreluje signiﬁkantně s věkem ani vzděláním ani v jednom skórovacím systému. Absence korelace s věkem se liší od zjištění jiných autorů [26–28]. U dvou z těchto prací to můžeme vysvětlit odlišným věkovým rozmezím výzkumných souborů. Náš soubor obsahoval pouze probandy starší než 60 let, zatímco u ostatních se věk pohyboval již od adolescence. Je možné, že tito mladší lidé kreslí jízdní kolo lépe než starší např. proto, že na kole pravidelně jezdí. V práci Schmitta et al však byla nalezena korelace s věkem (na úrovni r = –0,33) na vzorku starších osob [27].

422

Nejsme si jisti, jak tento rozdíl vysvětlit. Tato práce pochází z USA a starší lidé v našem prostředí mohou znát jízdní kola lépe než jejich americké protějšky např. proto, že na nich více jezdili. Ohledně absence vlivu vzdělání se naše výsledky se Schmittovou studií shodují. K jiným výsledkům ohledně vzdělání ale došli Diederichová a Merten, kteří zde ukázali významnou korelaci [26]. Před vyhodnocením dat jsme se domnívali, že podobně jako u mnoha dalších neuropsychologických testů povede vyšší vzdělání k vyšším skórům díky lepšímu využití exekutivních funkcí (generace a exekuce plánu). Naše výsledky nás vedou k přehodnocení tohoto předpokladu, tj. nemusí se jednat o úroveň dosaženého vzdělání, ale spíše o jeho směr (technicky vzdělaní lidé budou bicykl kreslit lépe). Naše výsledky dále ukázaly, že výsledný skór je ovlivněn pohlavím. V KJK-L i KJK-G skórovali muži signiﬁkantně lépe než ženy. Stejný trend zjistili i další publikované práce [26–28]. Zdá se tedy, že rozdíly mezi pohlavími ve prospěch mužů ve zrakově-konstrukčních funkcích [29,30] se potvrzují také při KJK.

Validita Konvergentní a divergentní validita KJK je podle výsledků dobrá. Oba systémy skórování silně korelují s měřítky zrakově-prostorových funkcí (RBANS Zrakově-prostorová škála, Kopie ﬁgury, Orientace přímky, Test hodin). Obě skórování silně korelují rovněž se zkouškou exekutivních funkcí FAB, což je v souladu s naším očekáváním. U Lezakové byl také nalezen významný vztah k dalšímu testu exekutivních funkcí TMT B. Středně silná korelace byla nalezena u obou skórovacích systémů se skríningovými metodami, resp. hodnocením globálního stavu kognice (MMSE, MoCA, Celkový skór RBANS). Divergentní validita se rovněž ukazuje jako dobrá: nebyly nalezeny významné korelace s testy paměti nebo řečových funkcí. V oblasti pozornosti a psychomotorického tempa se objevila signifikantní korelace pouze u TMT A, u jiných metod (RBANS symboly, Opakování čísel, PST D) nebyla korelace významná. Tato pozorování se shodují s výsledky studie Hubleyové a Hamiltonové, ve které byly korelace mezi KJK a paměťovým testem učení nízké a nevýznamné, oproti signiﬁkantním korelacím s testy zrakově-prostorových funkcí [28] a také s našimi dřívějšími výsledky [31]. Skóry KJK nesouvisí ani s hodnocením deprese (MADRS) a jiných neuropsychiatrických symptomů

(NPI); pro dotazník každodenního fungování FAQ byla sice korelace poměrně vysoká (rho = –0,40), ale vztah nebyl statisticky významný. Může to však naznačovat tendenci KJK odrážet i schopnost samostatného fungování pacienta.

Klinická data Skóry pa cientů s kognitivním deficitem byly nižší než ve skupině zdravých osob. Významně nízkých skórů dosahovali především pacienti s demencí; ve skupině MCI byl sice naznačen obdobný trend, rozdíly oproti KS však nedosahovaly statistické významnosti. Hodnoty AUC pro rozlišování zdravých dobrovolníků od MCI jsou nedostatečné, až rozlišení KS od demence je dobré. Tato zjištění nepotvrdila náš předpoklad, že díky vyšší náročnosti bude KJK dobře rozlišovat zdravé osoby od počátečních stadií kognitivních poruch. Zdá se, že variabilita u zdravé populace je tak velká, že se soubory nutně z velké části překrývají. Dle našich výsledků tedy musíme konstatovat, že KJK není citlivým nástrojem pro rozlišení osob s MCI od zdravé populace. Na výsledky může mít vliv i to, že KS nebyl definován příliš přísně a teoreticky se mohl překrývat se souborem MCI. U osob s aMCI toto zjištění není překvapivé: KJK odráží zrakově-prostorové a exekutivní funkce, které obvykle nejsou dominantně postižené (v popředí je narušení epizodické paměti). Podobně je na tom také Test hodin [7]. U skupiny naMCI jsme ale předpokládali, že se kognitivní deficit na skóre či subskórech v KJK projeví výrazněji, neboť se jedná o pacienty s izolovaným či kombinovaným narušením zrakově-prostorových a exekutivních schopností. Velikost naší skupiny naMCI (n = 14) a pravděpodobně i etiologická různorodost však vedly k nepřesvědčivým výsledkům. Pro další výzkum by proto bylo vhodné skupinu rozšířit a zaměřit se na přísněji definované diagnostické skupiny. KJK tedy není test, který by kvantitativně významně přispíval k diagnostice mírného kognitivního deficitu. Důležitější a přínosnější pro neuropsychologické vyšetření však může být kvalitativní analýza, kterou nelze redukovat na jednotlivé skóry. Jde např. o sledování postupu kresby, který umožní hodnocení plánování (v rámci exekutivních funkcí, podobně jako při kresbě ReyovyOsterriethovy komplexní figury), dále také můžeme srovnat volnou kresbu s kopií, což opět umožňuje rozlišit mezi sebou oslabení zrakově-konstrukčních a exekutivních funkcí

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 416– 423

KRESBA JÍZDNÍHO KOLA  VALIDIZAČNÍ STUDIE PRO SYNDROM DEMENCE

(podobně jako při kresbě hodin). Jinými možnostmi sledování kvalitativních prvků je, zda proband kreslí kolo standardně, nebo použije kreativní přístup (nakreslí velociped, případně pokud není v zadání předkreslené kolo, může nakreslit pohled zepředu, seshora apod.). Jako u všech testů lze také sledovat míru motivace a překonávání potíží, typy chyb a chování při testu.

Limity studie Mezi limity této práce může patřit vymezení KS a skupiny MCI, které teoreticky mohly vést k překryvům, a tedy k falešně negativním výsledkům při srovnávání těchto skupin. Dalším omezením studie může být nižší počet osob v jednotlivých diagnostických skupinách, pro nynější účely však podle našeho názoru dostačuje. Do budoucna by mohlo být přínosné také doplnění souboru o mladší populaci. Diskutovat lze též formulaci položek skórování: pro účely této studie jsme je přeložili z anglických originálů. Zpětný překlad nebyl v této fázi prováděn. Myslíme si, že položky jsou natolik technicky přesné, že nedochází k posunutí významu. Položky rovněž nebyly předkládány probandům, jak to bývá u dotazníků.

Závěr Celkově se KJK jeví nadějně jako doplňující test pro hodnocení zrakově-prostorových a exekutivních funkcí. Aktuální verze skórování ovšem nepřináší klinicky významné informace pro rozlišení mezi MCI a zdravými jedinci a slabší je také korelace některých položek s celkovým skórem. Při porovnání jednotlivých výsledků a s ohledem na klinickou zkušenost se nám jeví vhodnější skórovací systém Lezakové.

Seznam použitých zkratek 5TT – Pětitečkový test (Five-point Test) AD – Alzheimerova nemoc (Alzheimer‘s Disease) AUC – plocha pod křivkou (Area Under Curve) CDT – Test hodin (Clock Drawing Test) CS – celkový skór FAB – Frontal Assessment Battery FAQ – Dotazník funkčního stavu (Functional Activities Questionnaire) HS – hrubý skór ICC – koeficient vnitrotřídní korelace (Intraclass Correlation Coeﬃcient) KJK (KJK-L, KJK-G) – Kresba jízdního kola (skórování podle Lezakové, Greenberga)

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 416– 423

KS – kontrolní soubor MADRS – Škála Montgomeryho a Asbergové (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) MCI (aMCI, naMCI) – mírná kognitivní porucha (amnestická, neamnestická forma) MMSE – Mini-Mental State Examination MoCA – Montrealský kognitivní test (Montreal Cognitive Assessment) NPI – Neuropsychiatrický inventář (Neuropsychiatric Inventory) PST – Pražský Stroopův test (Prague Stroop Test) RBANS – Opakovatelná baterie pro hodnocení neuropsychologického stavu (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status ROC – Receiver Operating Characteristic TMT – Test cesty (Trail Making Test)

Literatura 1. Piaget J. The child‘s conception of physical causality. London: Kegan Paul, Trench, Trubner 1930. 2. Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED, et al. Neuropsychological assessment. 5th ed. New York: Oxford University Press 2012. 3. Blair M, Kertesz A, McMonagle P, et al. Quantitative and qualitative analyses of clock drawing in frontotemporal dementia and Alzheimer‘s disease. J Int Neuropsychol Soc 2006;12(2):159–65. 4. Tranel D, Rudrauf D, Vianna EP, et al. Does the clock draw ing test have focal neuroanatomical cor relates? Neuropsychology 2008;22(5):553–62. doi: 10.1037/08944105.22.5.553. 5. Rabin LA, Barr WB, Burton LA. Assessment practices of clinical neuropsychologists in the United States and Canada: a survey of INS, NAN, and APA division 40 members. Arch Clin Neuropsychol 2005;20(1):33–65. 6. Freedman M, Leach L, Kaplan E, et al. Clock drawing: a neuropsychological analysis. Oxford University Press 1994. 7. Rubinova E, Nikolai T, Markova H, et al. Clock Drawing Test and the diagnosis of amnestic mild cognitive impairment: can more detailed scoring systems do the work? J Clin Exp Neuropsychol 2014;36(10):1076–83. doi: 10.1080/13803395.2014.977233. 8. Štěpánková H, Bezdíček O, Nikolai T, et al. Zpráva o projektu Národní normativní studie kognitivních determinant zdravého stárnutí. E-psychologie 2015;9(1): 43–6. 9. Bezdiček O, Michalec J, Nikolai T, et al. Validita Montrealského kognitivního testu pro detekci mírne kognitivní poruchy u Parkinsonovy nemoci. Cesk Slov Neurol N 2014;77/110(1):47–53.10. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004;256(3):183–94. 11. Nikolai T, Bezdícek O, Vyhnálek M, et al. Mírná kognitivní porucha: diagnostická jednotka nebo stadium předcházející demenci? Cesk Slov Psychol 2012;56(4): 374–90. 12. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to alzheimer’s disease: recommendations from the national institute on aging-alzheimer’s association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer‘s disease. Alzheimers Dement 2011;7(3):263–9. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005. 13. Greenberg GD, Rodriguez NM, Sesta JJ. Revised scoring, reliability, and validity investigations of Piaget‘s bicycle drawing test. Assessment 1994;1(1):89–101.

14. Štěpánková H, Nikolai T, Lukavský J, et al. Mini-Mental State Examination – česká normativní studie. Cesk Slov Neurol N 2015;78/111(1):57–63. 15. Randolph C. Repeatable battery for the assessment of neuropsychological status (RBANS). San Antonio: Psychological Corporation 1998. 16. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, et al. The FAB a frontal assessment battery at bedside. Neurology 2000;55(11):1621–6. 17. Bezdicek O, Motak L, Axelrod BN, et al. Czech version of the Trail Mak ing Test: normative data and clinical utility. Arch Clin Neuropsychol 2012;27(8):906–14. doi: 10.1093/arclin/acs084. 18. Kopeček M, Štěpánková H. Test-retest minutové slovní produkce v kategorii zvířata a kratších variant u seniorů. Psychiatrie 2009;13(2–3):61–5. 19. Nikolai T, Michalec J, Bezdíček O, et al. Normative Data on Verbal Fluency in Very Old Czech Adults. Cesk Slov Neurol 2015;78/111(3):292–9. 20. Johanidesová S, Bolceková E, Štepánková H, et al. Test neverbální fluence – five point test: normativní data pro dospělé. Cesk Slov Neurol N 2014;77/110(6):704–13. 21. Bezdicek O, Lukavsky J, Stepankova H, et al. The Prague Stroop Test: normative standards in older Czech adults and discriminative validity for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease. J Clin Exp Neuropsychol 2015;37(8):794–807. doi: 10.1080/13803395.2015.1057 106. 22. Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979;134(4):382–9. 23. Cummings JL, Mega M, Gray K, et al. The neuropsychiatric inventory comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44(12):2308–14. 24. Bezdíček O, Lukavský J, Preiss M. Validizační studie české verze dotazníku FAQ. Cesk Slov Neurol N 2011;74/107(1):29–35. 25. R core team. R: a language and environment for statistical computing. R foundation for statistical computing, Vienna, Austria 2014. [online]. Available from URL: www.R-project.org. 26. Diederich C, Merten T. Fahrrad-zeichen-tests und ihr einsatz in der neuropsychologischen diagnostik. Zeitschrift für Neuropsychologie 2009;20:304. 27. Schmitt AL, Livingston RB, Galusha JM, et al. Correlation between the bicycle drawing task and neuropsychological variables in patients referred for a dementia evaluation. Percept Mot Skills 2009;109(3):721–30. 28. Hubley AM, Hamilton L. Using the bicycle drawing test with adults. Miami, Florida 2002. 29. Collaer ML, Nelson JD. Large visuospatial sex difference in line judgment: possible role of attentional factors. Brain Cog 2002; 49(1): 1-12. 30. Weiss E, Siedentopf CM, Hofer A, et al. Sex differences in brain activation pattern during a visuospatial cognitive task: a functional magnetic resonance imaging study in healthy volunteers. Neuroscience Letters 2003;344(3):169– 72. 31. Bolceková E, Čechová K, Marková H, et al. Criterion validity of the bicycle drawing test in patients with cognitive deficit. In: H. Štěpánková, R. Šlamberová, eds. Stárnutí 2014: Sborník příspěvků z Gerontologické mezioborové konference 3. LF UK v Praze, 24.–25. října 2014 (pp. 10–18). Praha: 3. LF UK v Praze. [online]. Dostupné z URL: http://www.konferencestarnuti.cz/files/Starnuti_2014_sbornik.pdf.

423

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

Měření vrstvy nervových vláken sítnice u pacientů s Alzheimerovou chorobou Retinal Nerve Fiber Layer Measurement in Patients with Alzheimer’s Disease Souhrn Úvod: Alzheimerova choroba (ACH) je nejčastější příčina syndromu demence a mírné kognitivní poruchy (MCI). Současné diagnostické metody jsou nákladné, náročné a pro pacienta zatěžující. Proto se hledají alternativní přístupy pro časnou diagnostiku ACH. Jednou z možností může být zhodnocení tloušťky vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL). Cíl: Cílem naší práce bylo stanovit tloušťku RNFL v jednotlivých kvadrantech sítnice cirkulárně kolem terče zrakového nervu u pacientů s ACH a MCI pomocí optické koherenční tomografie (OCT) a porovnat výsledky s kontrolním souborem. Soubor a metodika: Soubor obsahoval 24 pacientů s ACH, resp. 48 změřených očí a 10 pacientů s MCI, resp. 19 změřených očí. Kontrolní soubor čítal 26 osob, resp. 51 změřených očí. Všichni pacienti podstoupili komplexní oční vyšetření a byla u nich změřena tloušťka RNFL pomocí OCT. Výsledky: Mezi hodnotami tloušťky RNFL souborů studovaných a kontrolního jsme neprokázali statisticky signiﬁkantní rozdíl. Závěry: Námi zvolená metodika a získané výsledky potvrzují výhody vyšetření sítnice jako použitelnou, časově přiměřenou a pro pacienta nezatěžující možnost. Výstupy z naší práce přispívají do diskuze o přínosu této metodiky v diagnostice ACH. Je třeba dalších studií, které by analyzovaly přínosnost OCT v diagnostice ACH s výhledem výhodnosti aplikace této metodiky v klinické praxi.

Abstract Introduction: Alzheimer’s disease (AD) is the most common cause of dementia syndrome and mild cognitive impairment (MCI). Current diagnostic methods are expensive, challenging and burdening for patients. Therefore, alternative diagnostic methods suitable for early diagnosis are still being sought. Evaluation of retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness, well accessible to examination through optical apparatus, could be one of the options. Aim: The aim of our research was to evaluate RNFL thickness in several peri-papillary quadrants of the retina by patients with AD and MCI measured with the optical coherence tomography (OCT) and to match the results with a control cohort. Patients and methods: 24 AD patients, precisely 48 measured eyes, and 10 MCI patients, precisely19 eyes, were included. The control cohort included 26 patients, precisely 51 eyes. All patients underwent detailed ophtalmological checkup and RNFL thickness in the area circular around the optic nerve head via OCT was measured. Results: We did not find any statistically significant difference of RNFL thickness between the studied and control cohort in any peri-papillary quadrant of the retina. Conclusions: The procedure we selected and our results have confirmed the advantages of retinal examination as a practical, timely and patient non-burdening method. Our results also contribute to the discussion on the benefits of this procedure in AD diagnostics. Previous research provided inconsistent results and they differed in used procedures and characteristics of selected cohorts. There is a need for further studies to assess utility of OCT in AD diagnostics with respect to convenience of application of this method into clinical practice.

Úvod Alzheimerova choroba (ACH) je progresivní neurodegenerativní onemocnění mozku postihující zejména kognitivní funkce, cho-

424

vání a soběstačnost pacientů. Jedná se o nejčastější příčinu syndromu demence, kterou v současnosti trpí celosvětově asi 35 mil. osob. Kolem roku 2030 se v souvislosti se

Z. Kasl1, Š. Rusňák1, N. Jirásková2, P. Rozsíval2, M. Krčma3, J. Laczó4, M. Vyhnálek4, J. Hort4 1

Oční klinika LF UK a FN Plzeň Oční klinika LF UK a FN Hradec Králové 3 1. interní klinika LF UK a FN Plzeň 4 Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 2

as. MUDr. Zdeněk Kasl Oční klinika LF UK a FN Plzeň alej Svobody 80 323 00 Plzeň e-mail: zdenekkasl@volny.cz Přijato k recenzi: 9. 11. 2015 Přijato do tisku: 28. 1. 2016

http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn2016424

Klíčová slova Alzheimerova choroba – optická koherenční tomograﬁe – vrstva nervových vláken sítnice

Key words Alzheimer disease – optical coherence tomography – retinal nerve ﬁber layer

stárnutím populace očekává zdvojnásobení a okolo roku 2050 až zečtyřnásobení počtu postižených. Pro diagnózu ACH byla v roce 2011 navržena nová diagnostická kritéria [1].

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 424– 429

MĚŘENÍ VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKEN SÍTNICE U PACIENTŮ S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU

Podle těchto kritérií se onemocnění může klinicky projevit již v tzv. prodromálním stadiu, které klinicky odpovídá syndromu mírné kognitivní poruchy (Mild Cognitive Impairment; MCI) [2]. Podle nejnovějších poznatků patofyziologické změny mozku předcházejí příznaky demence o 10–15 let. Proto byla navržena diagnostická jednotka preklinické ACH [3]. Moderní diagnostické metody, které mají největší senzitivitu a specificitu v časných stadiích ACH, zahrnují průkaz poruchy metabolizmu mozku a změny struktury nervové tkáně. Nejdříve bývá pozitivní vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) s ligandy zobrazujícími amyloid in vivo, jako je Pitsburgská substance, florbetaben nebo flutematamol. Následně může dojít k poklesu hladiny beta-amyloidu v mozkomíšním moku nebo k poklesu metabolizmu glukózy na PET. O něco později dochází ke zmenšování hipokampu zjistitelnému na magnetické rezonanci (MR). V době prvních klinických příznaků je vhodné doplnit vyšetření neuropsychologické zaměřené zejména na průkaz postižení epizodické paměti a jiné časné kognitivní markery. Všechna výše zmíněná vyšetření jsou finančně nákladná, časově a organizačně náročná a pro pacienty zatěžující. Z tohoto důvodu pokračuje výzkum s hledáním alternativních, levných, snadno proveditelných a pacienty nezatěžujících biomarkerů. Podmínkou je jejich vysoká senzitivita a specificita pro ACH. Výzvou nadále zůstává snaha o co možná nejdřívější stanovení diagnózy. Léčba současná symptomatická nebo budoucí kauzální by měla být zahájena co nejčasněji. Včasné zahájení léčby umožňuje oddálit nejzávažnější stadia onemocnění a prodloužit období soběstačnosti. Limitem v přesnosti zobrazení mozkové tkáně pomocí výše jmenovaných grafických metod je pevná lebka. V oku je díky průhlednosti očních struktur pozorování nervových buněk dobře proveditelné. Embryologickým základem sítnice je výchlipka mozku. Retina obsahující neurony je částí centrálního nervového systému, která je přístupná oftalmologickému vyšetření. Blanksová et al prokázali histologicky ztrátu 25 % neuronů ve vrstvě gangliových buněk centrální sítnice u pacientů s ACH ve srovnání s kontrolním souborem [4]. Z výše uvedených faktů pramení myšlenka sledovat někte ré choroby mozku prostřednictvím lidského oka [5]. U pacientů s ACH byla prokázána ztráta neuronů a potažmo bychom očekávali ztenčení vrstvy nervových vláken sítnice (Retinal Nerve Fiber Layer; RNFL) způ-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 424– 429

sobené úbytkem nervových vláken. Některé studie založené na měření RNFL při ACH přinesly negativní [6,7] a jiné pozitivní nálezy [8–13]. Celkově nelze výsledky považovat za konzistentní. Optická koherenční tomografie (Optical Coherence Tomography; OCT) se standardně v oftalmologii používá k diagnostice chorob sítnice, vitreoretinálního rozhraní a terče zrakového nervu. OCT je ale také diagnostickým nástrojem schopným kvantiﬁkovat v sítnici změny, u kterých předpokládáme souvislost s neurodegenerativními chorobami. Používá se jako pomocná metoda v diagnostice a sledování průběhu roztroušené sklerózy [14,15]. I v případě ACH je hlavní sledovanou strukturou vrstva nervových vláken a vrstva gangliových buněk. Zde je s progresí choroby očekáván rychlejší úbytek těchto vrstev než u zdravé populace. Jde o objektivní měření struktur, které má potenciál ve sledování vývoje onemocnění v čase. OCT byla poprvé použita k zobrazení sítnice v roce 1991 [16]. V podstatě jde o optickou analogii a-skenu ultrasonografie [17], jednorozměrného lineárního způsobu zobrazení ve směru vysílaných ultrazvukových vln, který se běžně používá k měření délky oka od rohovky k sítnici při výpočtu optické mohutnosti čočky. OCT využívá odrazu dostatečně širokého spektra nízkokoherenčního záření delších vlnových délek v rozsahu blízkého infračerveného záření od tkání oka. Starší time domainové OCT (TD-OCT) využívá k detekci dráhového rozdílu záření posun referenčního zrcadla, a tím pádem změny vzdálenosti, kterou putuje referenční paprsek. Novější spectral domain OCT (SD-OCT) pracují s frekvenčně kódovaným signálem. Měřením celého spektra záření současně lze dosáhnou lepší citlivosti a výrazného zrychlení vyšetření [18]. SD-OCT zvyšuje axiální rozlišení 2–3krát a skenovací rychlost 60–110krát oproti TD-OCT [19]. Nejpokročilejší modely dnes mohou zobrazit detaily sítnice s rozlišením několika mikrometrů. Vyšetřující může struktury pozorovat také ve 3D obraze. Tato diagnostická modalita přinesla obrovský pokrok v oblasti diagnostiky chorob sítnice a umožňuje vidět detaily lidského oka téměř tak, jak tomu bylo dříve možné pouze v histologickém obraze. Cílem naší práce bylo stanovit tloušťku vrstvy nervových vláken v peripapilární oblasti sítnice u pacientů s ACH a pacientů s MCI a porovnat výsledky s nálezy u kontrolního souboru věkově odpovídající populace bez kognitivního deﬁcitu.

Soubor a metodika Soubor byl tvořen 24 pacienty s ACH s průměrným věkem 74 let (±8 let), z toho 11 mužů a 13 žen, resp. 48 změřených očí (Mini-Mental State Examination; MMSE 21 ± 3) a 10 pacienty s MCI s průměrným věkem 72 let (±8 let), z toho pět mužů a pět žen, resp. 19 změřených očí (MMSE 28 ± 1). Pacienti s MCI byli vybráni podle Petersenových kritérií [20] a pacienti s ACH byli diagnostikováni dle NINCDS-ADRDA kritérií [21]. Diagnóza byla podpořena nálezy na MR (byly vyloučeny rozsáhlejší cévní změny nebo strukturální patologie svědčící pro jinou možnou etiologii). MR jako biomarker k hodnocení atrofie nebo jiné metabolické markery využity nebyly. Pacienti s MCI absolvovali vyšetření neuropsychologickou baterií, všichni pacienti pak laboratorní testy [1]. Do skupiny s MCI byli zařazeni pa cienti s amnestickou MCI [22]. Skupina měla rovněž vyšetřenou MR, podrobné neuropsychologické vyšetření a část z ní i likvor se stanovením biomarkerů [23]. Všichni pacienti byli vyšetřeni testem MMSE. Pacienti byli pečlivě vybráni a požádáni o spolupráci při vyšetření v Poradně pro poruchy kognitivních funkcí na Neurologické klinice FN v Motole a podepsali informovaný souhlas. Kontrolní soubor obsahoval 26 osob, z toho 12 mužů a 14 žen s průměrným věkem 71 (±7), resp. 51 změřených očí (MMSE 30). Byl tvořen doprovázejícími osobami pacientů s ACH a pacienty vyšetřenými na oční ambulanci FN Plzeň, kteří neměli žádné z vylučujících kritérií. Lichý počet změřených očí v souboru pacientů s MCI a v kontrolním souboru byl v obou případech způsoben nemožností změřit jedno z očí. V obou případech šlo o pacienty s anamnézou poranění jednoho oka. Vyloučeni byli pacienti s kataraktou, léčeným glaukomem nebo podezřením na glaukom, s neuropatií zrakového nervu, ischemickými lézemi sítnice, známkami věkem podmíněné makulární degenerace, anamnézou operace oka vyjma katarakty, se stavem po těžkých poraněních očí v anamnéze, s posttraumatickými nebo dystrofickými lézemi na rohovce, refrakční vadou větší než +3 a –5 sférických dioptrií a astigmatizmem větším než 2 dioptrie. Vyloučili jsme také pacienty s diabetes mellitus. Pacientům byl vyšetřen na štěrbinové lampě přední segment oka vč. zornicových reakcí. V arteﬁciální mydriáze navozené aplikací kapek Unitropic (Tropikamid) do spojivkového vaku byla prohlédnuta čočka, sklivec a sítnice. Posléze bylo provedeno měření tloušťky RNFL na OCT.

425

MĚŘENÍ VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKEN SÍTNICE U PACIENTŮ S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU

Tloušťka RNFL byla měřena pomocí spektrální OCT Cirrus ﬁrmy Carl Zeiss (Carl Zeiss Meditec, CZM) s max. rozlišením 5 mikrometrů a skenovací rychlostí 27 000 A-skenů/s standardním skenem o průměru 3,4 mm provedeným cirkulárně kolem terče zrakového nervu v módu RNFL (obr. 1, 2) u pacientů s diagnostikovanou ACH a MCI. Měřena byla průměrná hodnota tloušťky RNFL a hodnoty tloušťky RNFL v jednotlivých peripapilárních kvadrantech sítnice označených jako H – horní, D – dolní, N – nazální, T – temporální. Naměřená data byla hodnocena metodami deskriptivní statistiky. Normalita dat byla ověřena Shapirovým-Wilkovým testem a k porovnání jednotlivých skupin byl použit nepárový t-test, analýza variace (ANOVA) a v případě jiného než normálního rozložení dat ANOVA on Ranks. Všechny testy byly provedeny na 5% hladině významnosti. Ke statistickému zpracování byl použit software SigmaPlot (Systat Software).

Obr. 1. Grafické zobrazení sítnice při měření RNFL pomocí OCT. Fialová kružnice o průměru 3,4 mm na obrázku dole označuje místo meření tloušťky RNFL na sítnici cirkulárně kolem terče zrakového nervu. Fig. 1. Graphical display of the retina during OCT RNFL. The purple circle with a diameter of 3.4 mm on the ﬁgure below indicates the location of RNFL thickness measurement on the retina circularly around the optic nerve.

Výsledky Pacienti při vyšetření dobře spolupracovali a rozuměli zadaným pokynům. Vlastní vyšetření na OCT přístroji v závislosti na spolupráci pacienta trvalo jen několik minut a dařilo se provést i u pacientů s demencí při ACH s relativně nízkým MMSE (21 ± 3). Pacienti ho všichni zvládli a během vyšetření po krátké instruktáži zaujali správnou polohu. Tuto polohu s hlavou položenou v opěrce brady na přístroji dobře udrželi během celého procesu skenování. Dobře také fixovali na grafickou značku v přístroji. Dobrá fixace značky je nutná k provedení kvalitních skenů sítnice. Kvalita získaných skenů byla u pacientů s demencí při ACH srovnatelná s kontrolním souborem. Také spolupráce s pacienty byla vzhledem k rychlosti provedení vyšetření velmi dobrá. Vlastní získání skenů na

OCT Cirrus trvalo u pacientů s demencí při ACH stejně jako u kontrolního souboru jen několik desítek vteřin. Demonstrovali jsme praktičnost vyšetření u pacientů s demencí s různě pokročilým stadiem, a proto OCT hodnotíme jako pro pacienty nezatěžující a snadno proveditelnou metodu. Mezi hodnotami tloušťky RNFL studovaných souborů a kontrolním souborem jsme neprokázali statisticky signifikantní rozdíl v žádném peripapilárním kvadrantu sítnice. Výsledky jsou podrobně uvedeny v tab. 1. Korelace ztenčení RNFL s věkem byla zjištěna jen u RNFL – H v celém souboru, uvažujeme-li jednotlivé skupiny samostatně, korelace nebyla prokázána (tab. 2). V měřených souborech nebyly zjištěny rozdíly tloušťky RNFL mezi pohlavími (tab. 3).

Diskuze Demonstrovali jsme praktičnost vyšetření u pacientů s různě pokročilým stadiem ACH. Námi naměřené výsledky neprokázaly statisticky signiﬁkantní ztenčení RNFL v žádném peripapilárním kvadrantu sítnice. Naše nálezy jsou tak v souladu se studiemi Gharbiya et al a Kergoata et al [6,7] a zároveň v rozporu se studiemi Gaoa et al, Kirbase et al, Kellera et al, Larisino et al, Berishy et al a Iseriho et al [8–13] uvedenými přehledně v tab. 4. Tyto studie se však liší použitou metodikou a deﬁnicí souboru. Zásadní rozdíly v uvedených publikacích jsou ve velikosti souborů od 9 do 40, resp. kontrolních souborů od 8 do 40 jedinců. Autoři také použili různé typy vyšetřovacích přístrojů. Mezi OCT použitými ve studiích převládalo dnes již překo-

Obr. 2. Grafické znázornění výsledků měření RNFL v jednotlivých kvadrantech kolem terče zrakového nervu na sítnici. V kruzích na obrázku jsou znázorněny jednotlivé kvadranty (S – horní (v tabulce H), I – dolní (v tabulce D), T – temporální, N – nazální) a číselné hodnoty měření RNFL u jednoho z pacientů. Fig. 2. Graphical representation of measurement results for each quadrant RNFL around the optic nerve in the retina. The circles in the ﬁgure show the individual quadrants (S – upper (H in table), I – lower (D in table), T – temporal, N – nasal) and numerical values for RNFL measurement in one of the patients.

426

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 424– 429

MĚŘENÍ VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKEN SÍTNICE U PACIENTŮ S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU

Tab. 1. Naměřené hodnoty tloušťky RNFL v jednotlivých souborech. Alzheimer

MCI

Kontroly

věk (roky)

75 ± 8

72 ± 8

71 ± 7

muži/ženy

11/13

5/5

12/14

MMSE (body)

21 ± 3A

28 ± 1A

p < 0,0001A

změřených očí

–

RNFL průměr

88 ± 10 μm

90 ± 12 μm

90 ± 10 μm

NSB

109 ± 16 μm

115 ± 17 μm

112 ± 14 μm

NSB

112 ± 16 μm

112 ± 22 μm

113 ± 17 μm

NSB

69 ± 12 μm

69 ± 13 μm

72 ± 10 μm

p = 0,08C

62 ± 11 μm

64 ± 10 μm

65 ± 13 μm

NSC

NS – není statisticky významný rozdíl, MMSE – Mini-Mental State Exam, H – horní kvadrant, D – dolní kvadrant, N – nazální kvadrant, T – temporální kvadrant. A – nepárový T-test, B – ANOVA, C – ANOVA on Ranks (distribuce dat nebyla normální). Data uvedena ve formě aritmetický průměr ± směrodatná odchylka.

Tab. 2 . Korelace tloušťky RNFL s věkem (v jednotlivých kvadrantech napříč všemi skupinami). H

R = –0,23; p = 0,01

NS – není statisticky významný rozdíl, H – horní kvadrant, D – dolní kvadrant, N – nazální kvadrant, T – temporální kvadrant. Pearsonův korelační koeﬁcient.

nané OCT time domainového typu, které pracuje pomaleji a není tak přesné jako spektrální OCT. Kergoat et al používali k měření RNFL laserovou skenovací polarimetrii [7]. Zásadním faktorem, který je třeba zohlednit v hodnocení výsledků, je možnost výskytu počátečního neodhaleného stadia ACH mezi jedinci kontrolního souboru. Podle nových diagnostických kritérií [1–3] je chápána ACH jako kontinuum od preklinického, přes prodromální až po stadium demence. Akumulace beta-amyloidu v mozku a další změny předcházejí rozvoji prvních klinických příznaků až o 10–15 let. Je třeba diskutovat o možnosti, že kontrolní soubor pacientů v této, ale i v ostatních citovaných pracích mohl obsahovat pacienty s preklinickou ACH, jejichž sítnice už mohla být postižena. Možnost, že kontrolní soubor obsahoval jak opravdu zdravé, tak i preklinicky postižené, nebo dokonce prodromálním

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 424– 429

Tab. 3. RNFL dle pohlaví v jednotlivých souborech. Alzheimer

MCI

Kontroly

muži

89 ± 6 μm

86 ± 6 μm

90 ± 10 μm

ženy

88 ± 11 μm

94 ± 15 μm

91 ± 10 μm

NS – není statisticky významný rozdíl. ANOVA on Ranks.

stadiem postižené jedince, by teoreticky vysvětlovala heterogenitu výsledků, jejich absolutní hodnoty a zejména pak i nález v této práci. Heterogenitu výsledků mohla také ovlivnit skutečnost, že u pacientů se syndromem demence nebo MCI nelze vyloučit, že někteří jedinci neměli v mozku alzheimerskou patologii přítomnu, neboť nebyly provedeny metabolické biomarkery. Sdělení o ztenčení vrstvy RNFL a funkčních poruchách sítnice u pacientů s ACH předchází práce Hintona et al, kteří jako první prokázali u pacientů s ACH v histopatologickém nálezu ztrátu gangliových buněk v sítnici a degeneraci optického nervu [24]. Tyto histologické výsledky nebyly dále potvrzeny ve sdělení Curcia et al [25]. Podnětem k další diskuzi jsou nehomogenní číselné hodnoty výsledků jednotlivých sdělení. V některých pracích je průměrná naměřená hodnota vrstvy nervových vláken u pacientů s ACH vyšší než hodnota tloušťky vrstvy nervových vláken u kontrolního souboru jiné publikace. Rozptyl naměřených hodnot v jednotlivých publikacích je zásadní. Tento fenomén lze jistě čás-

tečně vysvětlit nejen nestejnoměrností studovaných souborů s různě vyvinutou ACH (MMSE v rozmezí od 16,4 do 23,8) (tab. 4), ale také použitím různých typů měřicích přístrojů. Absolutní hodnoty naměřené různými modely OCT se mohou značně lišit a nejsou tak mezi jednotlivými pracemi konzistentní [26,27]. Cirrus ﬁrmy Carl Zeiss patří společně se Spectralis firmy Heidelberg mezi přístroje, které měří spíše nižší hodnoty oproti vyšším hodnotám měřenými jinými OCT [26,28]. V práci Kirbase jsou průměrné hodnoty tloušťky RNFL nižší než nejnižší naměřená hodnota v jednotlivých kvadrantech. To upozorňuje na možné chyby při zpracování dat. V Parisiho sdělení je u pacientů s ACH zmiňováno signifikantní snížení RNFL ve všech kvadrantech, což ostatní práce nepotvrdily [11]. V měření Paqueta byl prokázán pokles průměrné tloušťky RNFL peripapilárně proti kontrolnímu souboru. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi měřeními u pacientů s MCI a mírnou formou ACH oproti pacientům s pokročilou formou ACH [29]. Kesler et al upozorňují

427

MĚŘENÍ VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKEN SÍTNICE U PACIENTŮ S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU

Tab. 4. Výsledky jednotlivých prací, které měřily RNFL u ACH. Autor OCT Soubor Věk MMSE

ACH kontroly

Gharbiya

Gao

Kirbas

Kesler

Parisi

Berisha

Iseri

Kergoat

SLP

ACH

73,1 ± 6,9

74,72 ± 1,39 69,3 ± 4,9

73,7 ± 9,9

70,4 ± 6,1

74,3 ± 3,3

70,1 ± 9,7

72 ± 1,3

kontroly

70,3 ± 7,3

72,05 ± 1,02 68,9 ± 5,1

70,9 ± 9,2

nez.

74,3 ± 5,8

65,1 ± 9,8

72,1 ± 1,3

ACH

22,2 ± 1,7

19,24 ± 0,64

nez.

23,6 ± 4,3

16,4 ± 2,4

23,8 ± 5,1

18,5 ± 6,3

21,6 ± 1,06

kontroly

28,2 ± 1,5

28,57 ± 0,25

nez.

29,5 ± 0,5

29,4 ± 0,6

nez.

ACH

96,8 ± 6,9

85,99 ± 1,9

65 ± 6,2

84,7 ± 10,6

59,5 ± 16,7

85,5 ± 7,4

87,5 ± 23,8

66,2 ± 2,2

kontroly

95,9 ± 8,5

98,6 ± 1,67

75 ± 3,8

94,3 ± 11,3

99,9 ± 16,7

93,8 ± 10,4

113,2 ± 6,7

62,0 ± 2,5

ACH

114,9 ±13,8

106,1 ± 3,68

76 ± 6,7

99,9 ± 18,0

72,1 ± 21,4

92,2 ± 21,6

126,9 ± 12,7 108,64 ± 2,77 106 ± 11,5 110,1 ± 19,1

77,9 ± 26,4

117,0 ± 15,3 103,10 ± 33,64 74,3 ± 2,59

72,6 ± 14,9

61,7 ± 10,9

37,9 ± 17,6

67,0 ± 15,0

64,92 ± 17,70

66,8 ± 14,5

50,4 ± 23,2

65,7 ± 15,1

63,57 ± 19,09 50,1 ± 1,87

RNFL kontroly

Statisticky významný rozdíl

63,14 ± 2,08

74 ± 6,7 75 ± 2,8

112,64 ± 35,32 76,8 ± 2,87 42,1 ± 2,13

74,9 ± 11,5

66,16 ± 1,77

116,3 ± 14,5

122,25 ± 2,95 105 ± 4,8

110,0 ± 16,7 104,6 ± 12,1 113,6 ± 10,8 137,16 ± 16,48 69,9 ± 2,83

124,7 ± 13,6

127,59 ± 2,72 108 ± 8,7

127,0 ± 15,5

116,2 ± 9,9

128,1 ± 11,4 141,56 ± 19,09 70,7 ± 3,18

69,8 ± 13,9

74,6 ± 2,11

77 ± 7,3

67,8 ± 15,1

85,6 ± 8,2

69,5 ± 11,1

72,30 ± 16,42 39,4 ± 2,00

73,7 ± 12,2

69,71 ± 1,55

76 ± 2,7

76,4 ± 21,8

93,4 ± 13,7

64,1 ± 7,3

96,00 ± 34,39 49,4 ± 2,27

ano

SD – spektrální, TD – time domainové OCT, SCP – skenovací laserová polarimetrie.

na signiﬁkantní ztenčení RNFL u pacientů s ACH i MCI pouze v dolním kvadrantu, zatímco ztenčení v horním kvadrantu změřil pouze u pacientů s ACH, nikoliv u pacientů s MCI [10]. V jedné z posledních publikovaných prací na toto téma uvádí Kromer et al ztenčení RNFL pouze v horním nazálním peripapilárním sektoru sítnice [30]. Ve sdělení Gharbiya et al, kde byla použita spektrální OCT, nebylo ztenčení RNFL u pacientů s ACH naměřeno v žádném peripapilárním kvadrantu. Kergoat, který používal k měření laserovou skenovací polarimetrii, žádný rozdíl mezi RNFL pacientů s ACH a kontrolním souborem nenaměřil [6]. Je třeba upozornit na značnou nejednotnost výsledků publikací zabývajících se touto problematikou s nutností ověření těchto tezí na větším souboru pacientů. V běžné praxi zatím lze považovat měření RNFL za doplňující vyšetření s možným potenciálem informovat o event. neurodegenerativním onemocnění. OCT se stalo bezpochyby zásadním pomocníkem v práci oftalmologů a neurologů některých subspecializací. Některé morfologické změny na sítnici jsou dnes díky OCT snadno měřitelné in vivo. Měření vrstvy nervových vláken je jednou z mož-

428

ností využití tohoto přístroje u chorob, kde lze s rozvojem choroby očekávat ztenčení této vrstvy. Musíme ale stále myslet na další možné důvody ztenčení vrstvy nervových vláken. Nejde pouze o glaukom, diabetickou retinopatii či věkem podmíněnou makulární degeneraci. Mohou se vyskytnout jiné proběhlé či probíhající choroby sítnice a zrakového nervu, které vrstvu RNFL souběžně ovlivňují. Již byly sledovány soubory pacientů trpící migrénami, Parkinsonovou chorobou nebo schizofrenií [31–33]. I u nich byl prokázán úbytek RNFL. Tento fakt je třeba zohlednit. Zásadní je také individualita tloušťky RNFL mezi jednotlivci [34]. Úbytek této vrstvy je pak také spojen s přibývajícím věkem. S narůstajícím věkem není úbytek RNFL konstantní [28]. Dále je třeba si uvědomit, že výsledky jednotlivých prací jsou výstupy z několika typů OCT od různých výrobců. Liší se nejenom typy, ale i generace použitých přístrojů a srovnatelnost výsledků je proto velmi omezená. Doposud neexistují jednotné standardy absolutních hodnot pro měření struktur sítnice pomocí OCT. Některé hodnoty vznikají uměle na základě empirických představ, jako např. stanovení průměrné hodnoty tloušťky vrstvy nervo-

vých vláken u atrofie terče zrakového nervu, která byla v publikaci Pula et al stanovena na 75 mikrometrů [35]. Ohledně absolutních čísel při stanovení tloušťky a objemu jednotlivých struktur sítnice musíme také uvést, že měříme-li jednotlivé struktury pomocí dalších přístrojů, které mají podobnou funkci, ale měří je na jiném principu, můžeme dosáhnout značně odlišných číselných hodnot. Mezi takové přístroje se řadí skenovací laserová polarimetrie (SLP) [36].

Závěr V naší práci jsme prokázali, že OCT je vzhledem k nenáročnosti vyšetření a minimální zátěži pro pacienta praktickou diagnostickou metodou. U pacientů s ACH a MCI jsme nepotvrdili statisticky signiﬁkantně ztenčenou tloušťku RNFL v žádném kvadrantu sítnice kolem terče zrakového nervu. I přes nejednotné výsledky měření peripapilární RNFL ve výše citovaných pracích jsme přesvědčeni o tom, že sítnice je zásadním a slibným místem pro další výzkum neurodegenerativních chorob. Rozdíl nebyl zjištěn, avšak přístupnost a dobrá proveditelnost vyšetření sítnice přináší možnost vyšetřovat v blízké budoucnosti pomocí lepších přístrojů, na lépe deﬁnovaných popula-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 424– 429

MĚŘENÍ VRSTVY NERVOVÝCH VLÁKEN SÍTNICE U PACIENTŮ S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU

cích pacientů. Konkrétní výsledky naší práce za námi popsaných podmínek však vhodnost vyšetření v rutinní klinické praxi neprokázaly. Přínosem v dalším poznání bude také sledování jiných lokalit sítnice k ověření souvislostí očního nálezu s onemocněním mozku. Je třeba realizovat další jak průřezové, tak longitudinální studie s použitím OCT, které by se zaměřily zejména na limity a podrobné deﬁnování použitých pacientských souborů.

Literatura 1. McKhann GM, Knopman DS, Cherkow H, et al. The dia gnosis of dementia due to Alzheimer‘s dis ease: recom mendations from the National Institute on Aging-Alzheimer‘s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer‘s disease. Alzheimers Dement 2011;7(3):263– 9. doi: 10.1016/ j.jalz.2011.03. 005. 2. Albert MS. Changes in cognition. Neurobiol Aging 2011;32(Suppl 1):58– 63. doi: 10.1016/ j.neurobiolaging. 2011.09.010. 3. Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, et al. Toward defin ing the preclinical stages of Alzheimer‘s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer‘s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer‘s disease. Alzheimers Dement 2011;7(3):280– 92. doi: 10.1016/ j.jalz.2011.03. 003. 4. Blanks JC, Torigoe Y, Hinton DR, et al. Retinal pathology in Alzheimer‘s disease. I. Ganglion cell loss in foveal/ parafoveal retina. Neurobiol Aging 1996;17(3):377– 84. 5. Guo L, Duggan J, Cordeiro MF. Alzheimer‘s disease and retinal neurodegeneration. Curr Alzheimer Res 2010;7(1):3– 14. 6. Gharbiya M, Trebbastoni A, Parisi F, et al. Choroidal thinning as a new finding in Alzheimer‘s disease: evidence from enhanced depth imag ing spectral domain optical coherence tomography. Alzheimers Dis 2014;40(4):907– 17. doi: 10.3233/ JAD-132039. 7. Kergoat H, Kergoat MJ, Justino L, et al. An evaluation of the retinal nerve fiber layer thickness by scanning laser polarimetry in individuals with dementia of the Alzheimer type. Acta Ophthalmol Scand 2001;79(2): 187– 91. 8. Gao L, Liu Y, Li X, et al. Abnormal retinal nerve fiber layer thickness and macula lutea in patients with mild cognitive impairment and Alzheimer‘s disease. Arch Gerontol Geriatr 2015;60(1):162– 7. doi: 10.1016/ j.archger.2014.10.011.

9. Kirbas S, Turkyilmaz K, Anlar O, et al. Retinal nerve fiber layer thickness in patients with Alzheimer dis ease. J Neuroophthalmol 2013;33(1):58– 61. doi: 10.1097/ WNO.0b013e318267fd5f. 10. Kesler A, Vakhapova V, Korczyn AD, et al. Retinal thickness in patients with mild cognitive impairment and Alzheimer‘s disease. Clin Neurol Neurosurg 2011;113(7):523– 6. doi: 10.1016/ j.clineuro.2011.02.014. 11. Parisi V, Restuccia R, Fattapposta F, et al. Morphological and functional retinal impairment in Alzheimer‘s disease patients. Clin Neurophysiol 2001;112(10):1860– 7. 12. Berisha F, Feke GT, Trempe CL, et al. Retinal abnormalities in early Alzheimer‘s disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48(5):2285– 9. 13. Iseri PK, Altinaş O, Tokay T, et al. Relationship between cognitive impairment and retinal morphological and visual functional abnormalities in Alzheimer disease. J Neuroophthalmol 2006;26(1):18– 24. 14. Fernandes DB, Raza AS, Noqueira RG, et al. Evaluation of inner retinal layers in patients with multiple sclerosis or neuromyelitis optica using optical coherence tomography. Ophtalmology 2013;120(2):387– 94. doi: 10.1016/ j. ophtha.2012.07.066. 15. Oberwarenbrock S, Schipl ing S, Ringelstein M, et al. Retinal damage in multiple sclerosis disease subtypes measured by high resolution optical coherence tomography. Mult Scler Int 2012;2012:530305. doi: 10.1155/ 2012/ 530305. 16. Yanni SE, Wang J, Cheng CHS, et al. Normative reference ranges for the retinal nerve ﬁber layer, macula and retinal layer thickness in children. Am J Ophthalmol 2013;155(2):354– 60. doi: 10.1016/ j.ajo.2012.08.010. 17. Výborný P, Fučík M, Rozsíval P. Glaukom. In: Kuchynka P et al. Oční lékařství. Praha: Grada Publishing 2007:555– 607. 18. Kousal B. Fyzikální podstata OCT vyšetření. In: Němec P, Loﬄerová V, Kousal B, eds. Optická koherenční tomografie. Klinický atlas sítnicových patologií. Praha: Mladá fronta 2015:13– 6. 19. Schuman JS. Spectral domain optical coherence tomography for glaucoma (an AOS thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:426– 58. 20. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004;256(3):183– 94. 21. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer‘s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer‘s Disease. Neurology 1984;34(7):939– 44. 22. Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, et al. Mild cognitive impairment – beyond controversies towards a consensus: report of the International Work ing Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med 2004;256(3): 240– 6.

23. Hort J, Glosova L, Vyhnalek M, et al. Tau protein a beta amyloid v likvoru u Alzheimerovy choroby. Cesk Slov Neurol N 2007;70/ 103(1):30– 6. 24. Hinton DR, Sadun AA, Blanks JC, et al. Optic-nerve degeneration in Alzheimer‘s disease. N Engl J Med 1986;315(8):485– 7. 25. Curcio CA, Drucker DN. Retinal ganglion cells in Alzheimer‘s disease and aging. Ann Neurol 1993;33(3):248– 57. 26. Pakravan M, Pakbin M, Aghazadehamiri M, et al. Peripapillary retinal nerve fiber layer thickness measurement by 2 different spectral domain optical coherence tomography machines. Eur J Ophthalmol 2013;23(3):289– 95. doi: 10.5301/ ejo.5000167. 27. Pierro L, Gagliardi M, Iuliano L, et al. Retinal nerve fiber layer thickness reproducibility using seven different OCT instruments. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53(9):5912– 20. doi: 10.1167/ iovs.11-8644. 28. Kierman DF, Hariprasad SM. Normative Databases in SD-OCT: a status report a comprehensive look at the evolution of OCT software design and database development. [online]. Available from URL: http:/ / www.retinalphysician.com/ articleviewer.aspx?articleID=104438. 29. Paquet C, Boissonnot M, Roger F, et al. Abnormal retinal thickness in patients with mild cognitive impairment and Alzheimer‘s disease. Neurosci Lett 2007;420(2):97– 9. 30. Kromer R, Serbecic N, Hausner L, et al. Detection of retinal nerve fiber layer defects in Alzheimer‘s disease using SD-OCT. Front Psychiatry 2014;5:22. doi: 10.3389/ fpsyt.2014.00022. 31. Kirbas S, Tufekci A, Turkyilmaz K, et al. Evaluation of the retinal changes in patients with chronic migraine. Acta Neurol Belg 2013;113(2):167– 72. doi: 10.1007/ s13760012-0150-x. 32. Bodis-Wollner I. Foveal vision is impaired in Parkinson‘s disease. Parkinsonism Relat Disord 2013;19(1):1– 14. doi: 10.1016/ j.parkreldis.2012.07.012. 33. Chu EM, Kolappan M, Barnes TR, et al. A window into the brain: an in vivo study of the retina in schizophrenia using optical coherence tomography. Psychiatry Res 2012;203(1):89– 94. doi: 10.1016/ j.pscychresns.2011.08.011. 34. Hong SW, Ahn MD, Kang SH, et al. Analysis of peripapillary retinal nerve fiber distribution in normal young adults. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51(7):3515– 23. doi: 10.1167/ iovs.09-4888. 35. Pula JH, Kattah JC, Wang H, et al. Ability of a neuro-ophthalmologist to estimate retinal nerve fiber layer thickness. Clin Ophthalmol 2012;6:1477– 81. doi: 10.2147/ OPTH.S34573. 36. Schallenberg M, Dekowski D, Kremmer S, et al. Comparison of Spectralis-OCT, GDxVCC and GDxECC in assessing retinal nerve fiber layer (RNFL) in glaucomatous patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251(5):1343– 53. doi: 10.1007/ s00417-012-2219-x.

Impact faktor časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie pro rok 2015 činí 0,209 (nárůst oproti roku 2014, kdy impact faktor činil 0,159). Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 424– 429

429

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

SHORT COMMUNICATION

Epileptochirurgická léčba zlepšuje kvalitu života – výsledky dotazníkové studie Epilepsy Surgery Improves Quality of Life – Results of a Questionnaire Study Souhrn Cíl: Tradičním cílem epileptochirurgické léčby je dosažení bezzáchvatovosti. V současnosti se naše pozornost stále více soustřeďuje na dopad epileptochirurgické léčby na ostatní aspekty života pacienta, nejvíce je řešen její vztah k zaměstnanosti a ke kvalitě života. Metody: Pro účely této studie byl na našem pracovišti vytvořen dotazník, který obsahoval 13 uzavřených otázek, jejichž obsah je možné rozdělit do čtyř částí. První okruh otázek zjišťoval obecné informace o nemocném. V druhé části jsme se dotazovali na informace týkající se vlastní operace. Třetí část se zaměřovala na oblast sociální problematiky, konkrétně otázku zaměstnanosti před operací a po ní a držení řidičského oprávnění po operaci. Čtvrtý okruh otázek se týkal subjektivního hodnocení přínosu operace pro pacienta. Odpovědi pacientů byly následně statisticky vyhodnoceny. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 91 respondentů – 56 mužů (61,5 %) a 35 žen (38,5 %), kteří kompletně vyplnili zaslaný dotazník. U 59 pacientů (64,8 %) po operaci epileptické záchvaty úplně vymizely. Před operací bylo zaměstnáno celkem 46 pacientů (50,5 %), po operaci došlo k mírnému vzestupu zaměstnanosti u čtyř pacientů (4,4 %), tento rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p = 0,596). Polovina, konkrétně 49 pacientů (53,8 %), udává pooperačně vzestup kvality života. Poslední otázka zjišťovala, zda by pacient znovu podstoupil operační zákrok, přičemž na tuto otázku většina – 78 pacientů (85,7 %) – odpověděla kladně. Závěr: Na základě našeho dotazníkového šetření můžeme říci, že ač velká část pacientů podstoupila úspěšný epileptochirurgický výkon, který je zcela zbavil záchvatů, zaměstnání se podařilo najít jen malé části z nich. I přes tento fakt je epileptochirurgická léčba ze strany našich operantů hodnocena kladně, přináší jim často zvýšení kvality života a většina z nich by znovu podstoupila operační zákrok

Abstract Aim: Seizure-freedom is the traditional goal of epilepsy surgery. At presents, our attention is more and more concerned with the effects of epilepsy surgery on other aspects, mainly the impact of epilepsy surgery on employment status and quality of life. Methods: A questionnaire was designed for the purposes of our study; this questionnaire consists of 13 questions focusing on topics related to epilepsy surgery. These questions could be divided into four subfields: 1. demographic data and patients´ characteristics, 2. information related to surgery, 3. employment and social support, 4. subjective evaluation of surgery impact on the patient’s life. Results: Ninety-one respondents were included in the study – 56 men (61.5%) and 35 women (38.5%), who correctly completed the questionnaires. Fifty-nine patients (64.8%) were completely seizure-free after surgery. Before the surgery, 46 patients (50.5%) were employed, there was a mild increase in employment after surgery that did not reach statistical significance (p = 0.596). Half of the patients (49, 54%) reported an increase in quality of life after surgery. One question asked whether the patient would undergo the surgery again if he/she could change the past; 78 patients (85.7%) agreed they would. Conclusion: The majority of patients undergoing a surgery for drug-resistant epilepsy were seizure-free but only a minority managed subsequently to find an employment. Despite this, epilepsy surgery is assessed positively in the vast majority of patients, it provides them with an increase in quality of life and the majority would undergo the surgery again.

430

I. Doležalová1, E. Pešlová2, M. Michnová1, T. Nečasová3, J. Kočvarová1, K. Musilová1, I. Rektor1,4, M. Brázdil1,4 1

Centrum pro epilepsie Brno, I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 2 LF MU, Brno 3 Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno 4 CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno

MUDr. Irena Doležalová, Ph.D. I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53 656 91 Brno e-mail: irena.dolezalova@fnusa.cz Přijato k recenzi: 29. 10. 2015 Přijato do tisku: 15. 2. 2016

Klíčová slova epilepsie – farmakorezistence – chirurgická léčba – bezzáchvatovost – kvalita života – zaměstnanost pacientů po operaci – invalidní důchod

Key words epilepsy – drug-resistant – surgery – seizure-freedom – quality of life – employment after surgery – disability pension

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

EPILEPTOCHIRURGICKÁ LÉČBA ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA  VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ STUDIE

Úvod Epilepsie je onemocnění, které postihuje kolem 1 % populace v rozvinutých zemích, je tedy významným problémem jak medicínským, tak i společenským. Pacienti, kteří mají záchvaty i přes správnou léčbu, jsou deﬁnováni jako pacienti farmakorezistentní. Farmakorezistentní epilepsie s sebou přináší významná omezení v běžném životě, konkrétně se jedná o zvýšené riziko fyzického poranění či předčasného úmrtí v průběhu záchvatu, sociální problémy a snížení kvality života [1,2]. Přesné vymezení farmako-

rezistence bylo provedeno v roce 2010 Mezinárodní ligou proti epilepsii (International League against Epilepsy; ILAE). Farmakorezistence je v současnosti deﬁnována jako selhání dvou antiepileptik, ať už v monoterapii či v kombinaci [3,4]. U pacientů, kteří plní výše uvedené kritérium, by měly být posouzeny možnosti operační léčby [5]. „Klasickým“ měřítkem úspěšnosti epileptochirurgické léčby je vymizení epileptických záchvatů, stále více epileptochirurgických center se však v posledních letech soustřeďuje na dopad operace i na ostatní aspekty

Příloha 1. Dotazník – Kvalita života po epileptochirurgické léčbě. Otázka č. 1. Jaké je Vaše pohlaví? • muž • žena Otázka č. 2. Kolik Vám bylo v době operace let? • 18–25 let • 26–35 let • 36–45 let • 46–60 let • více než 61 let Otázka č. 3. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? • základní • učební obor bez maturity • středoškolské s maturitou • vyšší odborné • vysokoškolské Otázka č. 4. V kterém životním období (věku) jste měl/měla první epileptický záchvat? • v útlém dětství (do 1 roku věku) • v dětství (1–10 let) • v dospívání (11–18 let) • v dospělosti (18–60 let) • později než v 60 letech Otázka č. 5. Jaká doba uplynula od Vaší operace? • více než 1 rok • více než 2 roky • více než 5 let • více než 10 let Otázka č. 6. Vymizely u Vás záchvaty po operaci? • ano • je jich méně • ne • ano, ale mám po operaci jiné obtíže, u kterých si myslím, že souvisí s epilepsií/s vlastní operací (speciﬁkujte jaké) .........................................................................................

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

Otázka č. 7. Byl/byla jste před operací zaměstnán/zaměstnána? • ano – zaměstnanec nebo osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ) • ne Otázka č. 8. Pobírala jste před operací invalidní důchod? • ano • ne Otázka č. 9. Jste nyní po operaci zaměstnán/zaměstnána? • ano – zaměstnanec nebo OSVČ • ne Otázka č. 10. Pobíráte nyní po operaci invalidní důchod? • ano • ne Otázka č. 11. Získal/získala jste po operaci řidičské oprávnění (řidičský průkaz)? • ano • ne Otázka č. 12. Jak byste hodnotil svoji kvalitu života po operaci ve srovnání s kvalitou života před operací? Moje kvalita života se: • zvýšila • snížila • je stále stejná • nevím

oblasti života nemocného [6]. Otázkou zůstává, zda společně s efektem operace dochází u pacienta i ke zlepšení kvality jeho života či možností jeho pracovního uplatnění a k vyšší spokojenosti v osobním a společenském životě [7]. Prezentovaná studie se věnuje výsledkům chirurgické léčby u pacientů s farmakorezistentní epilepsií, kteří podstoupili operační zákrok v Centru pro epilepsie Brno. Vyjma standardního hodnocení vymizení či přetrvávání záchvatů se soustřeďujeme na problematiku sociální (zaměstnanost, invalidita) a problematiku kvality života.

Metodika Pro účely této studie byl na našem pracovišti vytvořen dotazník (příloha 1), který obsahoval 13 uzavřených otázek. Dotazník byl vytvořen tak, aby otázky byly jednoduché a srozumitelné a pacient je byl schopen vyplnit samostatně bez pomoci lékaře či psychologa. Obsah dotazníku je možné rozdělit do čtyř okruhů. První okruh zjišťoval obecné informace o nemocném (pohlaví, věk v době operace, nejvyšší dosažené vzdělání a věk, ve kterém se u pacienta epilepsie objevila). V druhém okruhu jsme se dotazovali na informace týkající se vlastní operace (kolik let uplynulo od operace, zda je pacient bez záchvatů). Třetí část se zaměřovala na oblast sociální problematiky (otázka zaměstnanosti před operací a po ní, pobírání invalidního důchodu před operací a po ní, držení řidičského oprávnění). Čtvrtý okruh otázek se týkal subjektivního hodnocení přínosu operace pro pacienta. V rámci tohoto okruhu byly položeny dvě otázky. První se týkala kvality života po operaci. Druhá otázka byla hypotetická a zněla, zda by se pacient nechal znovu operovat, kdyby mohl vrátit čas. Dotazník byl rozeslán celkem 137 pacientům, kteří byli operováni v rámci Centra pro epilepsie Brno, podmínkou bylo, že od operace uběhla doba nejméně jednoho roku. Dodržení tohoto časového intervalu jsme považovali za důležité pro validní hodnocení výsledků šetření. Sběr dat probíhal v období prosinec 2012–březen 2013.

Statistika Otázka č. 13. Představte si, že byste mohl/mohla vrátit čas. Nechal/nechala byste se znovu operovat? • ano • ne • nevím

Všechny proměnné byly nejdříve popisně sumarizovány a srovnány Fisherovým exaktním testem nebo McNemarovým testem. Pro modelování byl použit logistický regresní model. Nejprve byly vyhodnoceny jednorozměrné modely. Dále byly vytvořeny maximální modely, a to zpětnou, dopřednou

431

EPILEPTOCHIRURGICKÁ LÉČBA ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA  VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ STUDIE

i kombinovanou selekcí příznaků. Výstupem modelů jsou tabulky, ve kterých jsou uvedeny poměry šancí (OR) s intervalem spolehlivosti (IS) a p hodnotou. V tabulkách je u kategoriálních proměnných uvedena nejprve riziková a poté referenční kategorie. U výsledného vícenásobného modelu je uvedena hodnota pseudo R2, tzv. Nagelkerke R2, který je počítán jako podíl věrohodností nulového a plného modelu. Jeho největší možnou hodnotou je 1, pokud model perfektně predikuje výsledek s věrohodností 1. Analýza byla provedena v softwaru IBM SPSS Statistics 22 a software R3.1.3. Všechna srovnání byla provedena na hladině významnosti α = 0,05.

Tab. 1. Demografická data pacientů a výsledky chirurgické léčby.

Pohlaví

Věk v době operace

Nejvyšší dosažené vzdělání

80 %

18–25 let n (%)

6 (7 %)

26–35 let n (%)

22 (24 %)

36–45 let n (%)

32 (35 %)

46–60 let n (%)

30 (33 %) 1 (1 %) 11 (12 %)

učební obor bez maturity n (%)

49 (50 %)

středoškolské s maturitou n (%)

23 (25 %)

vyšší odborné nebo vysokoškolské n (%)

12 (10 %)

do 1 roku věku n (%)

9 (10 %)

Vznik epilepsie

Doba od operace

Výsledky chirurgické léčby – vymizení epileptických záchvatů

100 %

35 (39)

základní n (%)

Demografická data

Zaměstnananost před a po operaci

56 (62)

více než 61 let n (%)

Výsledky Do studie bylo zařazeno 91 respondentů, 56 mužů (61,5 %) a 35 žen (38,5 %), kteří kompletně vyplnili zaslaný dotazník. Většina, konkrétně 62 pacientů (68,1 %), byla z věkové kategorie 36–60 let, 28 pacientů (30,8 %) bylo z věkové kategorie 18–35 let, jen jeden pacient byl starší 60 let (1,1 %). Pouze u devíti pacientů (9,9 %) se objevily epileptické záchvaty do jednoho roku věku, u 32 v dětství (35,2 %), u 25 v dospívání (27,5 %) a u 25 v dospělosti (27,5 %). Čtyřicet pět pa cientů (49,5 %) absolvovalo učební obor bez maturity, 23 pacientů (25,3 %) mělo středoškolské vzdělání s maturitou, 11 pacientů (12,1 %)

muž n (%) žena n (%)

1–10 let n (%)

32 (35 %)

11–18 let n (%)

25 (27 %)

19–64 let n (%)

25 (27 %)

nad 65 let n (%)

0 (0 %)

více než 1 rok

8 (9 %)

více než 2 roky

25 (27 %)

více než 5 let

31 (34 %)

více než 10 let

27 (30 %)

ano

58 (64 %)

je jich méně

25 (27 %)

6 (7 %)

Zaměstnanost před a po operaci – rozdíl mezi muži a ženami 100 %

45 (50 %)

41 (45 %)

80 %

19 (34 %) 25 (46 %) 20 (57 %)

60 %

40 %

22 (63 %)

37 (66 %) 20 %

46 (50 %)

31 (54 %)

50 (55 %)

15 (43 %)

20 %

13 (37 %)

0% zaměstnání před operací ano n (%)

zaměstnání po operaci ne n (%)

zaměstnání před operací

zaměstnání po operaci Muži

zaměstnání před operací

zaměstnání po operaci Ženy

Graf 1. Změny v zaměstnanosti před a po operaci. Graf 1a) Hodnoceny změny v zaměstnanosti před a po operaci bez ohledu na pohlaví respondentů. Graf 1b) Hodnoceny změny v zaměstnanosti před a po operaci z hlediska pohlaví respondentů.

432

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

EPILEPTOCHIRURGICKÁ LÉČBA ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA  VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ STUDIE

Invalidita před a po operaci 100 %

Invalidita před a po operaci – rozdíl mezi muži a ženami 100 %

80 %

37 (41 %)

10 (29 %)

80 %

48 (53 %)

27 (48 %)

17 (49 %)

29 (5 %)

18 (51 %)

invalidní důchod po operaci

invalidní důchod před operací

31 (55 %)

60 %

40 %

40 % 25 (71 %) 54 (59 %)

20 %

43 (47 %)

20 %

25 (45 %)

0% invalidní důchod před operací

invalidní důchod po operaci

ano n (%)

invalidní důchod před operací

ne n (%)

Muži

invalidní důchod po operaci Ženy

Graf 2. Změny v invaliditě před a po operaci. Graf 2a) Hodnoceny změny v invaliditě před a po operaci bez ohledu na pohlaví respondentů. Graf 2b) Hodnoceny změny v invaliditě před a po operaci z hlediska pohlaví respondentů.

mělo základní vzdělání, 12 pacientů (13,2 %) mělo vzdělání vyšší odborné nebo vysokoškolské. Jak bylo uvedeno výše, u všech pacientů byl dodržen časový limit nejméně jednoho roku od operace, 33 pa cientů (36,3 %) bylo méně než pět let po operaci, 31 (34,1 %) méně než 10 let od operace, zbylých 27 pacientů (29,7 %) bylo více než 10 let po operaci (tab. 1).

Výsledky chirurgické léčby – hodnoceno vymizení epileptických záchvatů U 59 pacientů (64,8 %) vymizely úplně epileptické záchvaty po operaci, u dalších 26 (28,5 %) se frekvence záchvatů výrazným způsobem snížila, u šesti pacientů (6,6 %) nedošlo k významné změně frekvence epileptických záchvatů (tab. 1). Je zajímavé, že ze skupiny pacientů, u kterých došlo k úplnému vymizení záchvatů, si 20 (33,9 %) stěžovalo na jiné obtíže. Část pacientů udávala obtíže, které jsou v přímé souvislosti s operačním výkonem, konkrétně poruchy zorného pole (šest pacientů (6,6 %)), vznik pooperační hemiparézy (dva pacienti (2,2 %)), či poruchy paměti (tři pacienti (3,3 %)). Druhá skupina pacientů udávala obtíže, o jejichž kauzálním vztahu k operaci můžeme spíše debatovat. Nejčastěji se jednalo o bolesti hlavy (šest pacientů (6,6 %)), ojediněle (méně než u tří pacientů v celém souboru) byly pří-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

tomny psychické problémy, poruchy sluchu a spánku, vyšší únavnost.

Dopady chirurgické léčby epilepsie na jednotlivé aspekty života po operaci Zaměstnanost, invalidita, držení řidičského oprávnění Před operací bylo zaměstnáno (v zaměstnaneckém poměru či jako osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ)) celkem 46 (50,5 %) pa cientů, po operaci došlo k mírnému vzestupu zaměstnanosti o čtyři pacienty (4,4 %), tedy po operaci bylo zaměstnáno 50 pacientů (54,9 %), tento rozdíl v zaměstnanosti nedosáhl statistické významnosti (p = 0,596) (graf 1a). Nárůst zaměstnanosti se týkal pouze mužů. Počet zaměstnaných mužů po operaci vzrostl z 31 (55,4 %) na 37 (66,1 %), tj. o 10,7 %, ani zde však nebyl rozdíl statisticky signiﬁkantní (p = 0,264). Upozorňujeme však na důležitou skutečnost, že po operaci našlo nově zaměstnání 13 mužů, avšak sedm mužů z nejrůznějších důvodů pracovat přestalo, došlo tedy k celkovému vzestupu zaměstnanosti o šest mužů. U žen naopak došlo k mírnému poklesu zaměstnanosti po operaci, před operací bylo zaměstnáno 15 žen (42,9 %), po operaci pak pouze 13 (37,1 %) (p = 0,773) (graf 1b). I zde zdůrazňujeme fakt, že po operaci nově našlo zaměstnání pět žen, ale sedm žen po operaci

pracovat přestalo, došlo tedy k celkovému poklesu zaměstnanosti o dvě ženy. Před operací mělo invalidní důchod 43 pacientů (47,3 %), po operaci vzrostl jejich počet na 54 (59,3 %), tento vzestup však nebyl statisticky významný (p = 0,054) (graf 2a). Nově invalidní důchod získalo 19 pacientů, osm pacientů ale po operaci invalidní důchod ztratilo. Rovněž v „pobírání“ invalidních důchodů byl přítomen rozdíl mezi jednotlivými pohlavími (graf 2b). U žen došlo k vzestupu v „pobírání“ invalidního důchodu z 18 (51,4 %) na 25 (71,4 %), tento rozdíl dosáhl statistické významnosti (p = 0,070). U mužů nebyl tento nárůst tak významný, z 25 mužů (44,6 %) „pobírajících“ invalidní důchod před operací vzrostl tento počet na 29 (51,8 %) (p = 0,453). Vzhledem k faktu, že v našem souboru byli pouze pacienti s aktivní epilepsií, neměl nikdo před operací oprávnění k řízení motorových vozidel. Po operaci 19 pacientů (20,9 %) toto oprávnění získalo, což je statisticky významný nárůst (p < 0,001). V další analýze jsme se pokusili určit jednotlivé proměnné, které souvisí se zaměstnaností pacienta po operaci (tab. 2). Byl zjištěn statisticky významný vztah mezi zaměstnáním po operaci a následujícími charakteristikami pacientů: pohlaví (p = 0,009), vzdělání (p = 0,020), zaměstnání před operací (p = 0,006), pobírání důchodu před ope-

433

EPILEPTOCHIRURGICKÁ LÉČBA ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA  VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ STUDIE

rací (p = 0,021), pobírání důchodů po operaci (p = 0,001), získání řidičského oprávnění po operaci (p = 0,004). Následně byla provedena jednorozměrná logistická regrese, která hodnotila vliv jednotlivých charakteristik pacienta na zaměstnání po operaci (v logistické regresi byly použity pouze proměnné, které popisují stav pacienta před operací) (tab. 3). Pomocí výsledků získaných jednorozměrnou logistickou regresí byl vytvořen ﬁnální model, jehož cílem se predikce zaměstnání po operaci. Na základě tohoto modelu můžeme říci, že po operaci byli častěji zaměstnáni pacienti s vyšším než základním vzděláním (OR = 6,5; IS = 1,2–36,0; p = 0,033), muži než ženy (OR = 3,3; IS = 1,3– 8,6; p = 0,013), pacienti, kteří měli zaměstnání již před operací (OR = 3,0; IS = 1,2–7,5; p = 0,021).

Tab. 2. Zaměstnanost po operaci – vztah k ostatním proměnným. 53 % zaměstnání po operaci

Věk v době operace

434

ne n (%)

3 (50 %)

26–35 let

12 (54,5 %)

10 (45,5 %)

36–45 let

19 (59 %)

13 (41)

46–60 let

16 (53 %)

14 (47)

0 (0 %)

1 (100 %)

více než 60 let Pohlaví Vzdělání

Vznik epilepsie

Kvalita života po operaci Poslední část našeho dotazníku se věnovala subjektivnímu hodnocení kvality života po operaci. Polovina, 49 pacientů (53,8 %), udává pooperačně vzestup kvality života, což je statisticky významný rozdíl proti kvalitě života před operací. V další analýze jsme hledali faktory, které souvisí se změnou kvality života po operaci (tab. 4). Jediná proměnná, konkrétně zaměstnání po operaci, vykazuje statisticky významný vztah s kvalitou života po operaci. Z celkového počtu 50 pacientů, kteří jsou po operaci zaměstnáni, jich 32 (64,0 %) udává, že mají po operaci zlepšenou kvalitu života. Naopak z celkového počtu 41 pacientů, kteří po operaci nepracují, udává zlepšenou kvalitu života pouze 17 (41,5 %) pacientů (p = 0,037). Na základě údajů, které byly o pacientech známy před provedením operace, jsme se pokusili sestavit model logistické regrese, který by predikoval, zda bude mít pacient po operaci zlepšenou kvalitu života (tab. 5). Vzhledem k faktu, že se nám nepodařilo při použití jednorozměrné logistické regrese identiﬁkovat charakteristiky pacientů, které by vysvětlovaly zlepšení života po operaci, nebylo možné sestavit smysluplný vícerozměrný logistický model. Poslední otázka našeho dotazníku zněla: „Představte si, že byste mohl/mohla vrátit čas. Nechal/nechala byste se znovu operovat?“ Většina, 78 (85,7 %) pacientů, odpověděla, že ano, 13 (14 %) odpovědělo ne. Dvě proměnné, konkrétně stupeň dosaženého vzdělání a kvalita života po operaci, vykazovaly statisticky významný vztah k odpovědi na tuto otázku (tab. 6). Většina, konkrétně 71 (88,8 %) z celkového počtu 80 pacientů

ano n (%) 18–25 let

Zaměstnání před operací

muž

37 (66 %)

19 (34 %)

žena

13 (37 %)

22 (63 %)

základní

2 (18 %)

9 (82 %)

středoškolské a vyšší

48 (60 %)

32 (40 %)

v dětství (< 10 let věku)

26 (63 %)

15 (37 %)

v dospívání (< 18 let věku)

11 (44 %)

14 (56 %)

v dospělosti (> 18 let)

13 (52 %)

12 (48 %)

ano

32 (70 %)

14 (30 %)

18 (40 %)

27 (60 %)

Důchod před ano operací ne

18 (42 %)

25 (58 %)

32 (67 %)

16 (33 %)

Důchod po operaci

ano

18 (42 %)

25 (58 %)

18 (40 %)

27 (60 %)

Záchvaty po operaci

přetrvávají

18 (56 %)

14 (44 %)

32 (54)

27 (46 %)

Řidičské oprávnění

ano

16 (84 %)

3 (16 %)

34 (47 %)

38 (53 %)

vymizely

p hodnota

0,885

0,009 0,020

0,278

0,006

0,021 0,001 1,000 0,004

Tab. 3. Vliv jednotlivých proměnných na zaměstnanost pacientů po operaci – jednorozměrná logistická regrese. Prediktor

IS (95%)

p hodnota

Věk

1,006

(0,962; 1,051)

0,791

Pohlaví (muž/žena)

3,296

(1,366; 7,953)

0,008

8,625

(1,602; 46,447)

0,012

Vzdělání (střední a vyšší/základní) Vznik epilepsie (dětství/dospělost)

1,600

(0,583; 4,392)

0,362

(dospívání/dospělost)

0,725

(0,238; 2,208)

0,572

Zaměstnání před operací (ano/ne)

3,429

(1,442; 8,152)

0,005

Důchod před operací (ne/ano)

2,778

(1,184; 6,517)

0,019

s vyšším vzděláním než základním, by se nechala operovat znovu, naopak pouze sedm (63,6 %) z celkového počtu 11 pacientů se základním vzděláním by znovu podstoupilo operační výkon (p = 0,048). Čtyřicet devět pacientů (100,0 %), u kterých došlo ke zvý-

šení kvality života po operaci, by se nechalo operovat znovu. „Pouze“ 29 ze 42 pacientů (69,1 %), u kterých po operaci nedošlo ke zvýšení kvality života, by opětovně podstoupilo operaci (p < 0,001). Rovněž i u této otázky jsme se pokoušeli najít pomocí jed-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

EPILEPTOCHIRURGICKÁ LÉČBA ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA  VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ STUDIE

Diskuze

Tab. 4. Změna kvality života po operaci. kvalita života po operaci zvýšená jiná odpověď* p hodnota

Věk v době operace

Pohlaví Vzdělání

Vznik epilepsie Zaměstnání před operací

18–25 let n (%)

4 (67 %)

2 (33 %)

26–35 let n (%)

13 (59 %)

9 (41 %)

36–45 let n (%)

15 (47 %)

17 (53 %)

46–60 let n (%)

16 (53 %)

14 (47 %)

> 60 let n (%)

1 (100 %)

0 (0 %)

muž n (%)

29 (52 %)

27 (48 %)

žena n (%)

20 (57 %)

15 (43 %)

základní n (%)

4 (36 %)

7 (64 %)

středoškolské a vyšší n (%)

45 (56 %)

35 (44 %)

v dětství (< 10 let)

21 (51 %)

20 (49 %)

v dospívání (< 18 let)

14 (56 %)

11 (44 %)

v dospělosti (> 18 let)

14 (56 %)

11 (44 %)

ano n (%)

26 (57 %)

20 (44 %)

ne n (%)

23 (51 %)

22 (49 %)

Důchod před operací

ano n (%)

22 (51 %)

21 (49 %)

ne n (%)

27 (56 %)

21 (44 %)

Zaměstnání po operaci

ano n (%)

32 (64 %)

18 (36 %)

ne n (%)

17 (41,5 %)

24 (58,5 %)

Důchod po operaci

ano n (%)

25 (46 %)

29 (54 %)

ne n (%)

24 (65 %)

13 (35 %)

Záchvaty po operaci

přetrvávají n (%)

14 (44 %)

18 (56 %)

vymizely n (%)

35 (59 %)

24 (41 %)

ano n (%)

12 (62 %)

7 (37 %)

ne n (%)

37 (51 %)

35 (49 %)

Řidičské oprávnění po operaci

0,785

0,670 0,334

0,894

0,676 0,677 0,037 0,091 0,189 0,442

* snížená, stejná, nevím.

Tab. 5. Vliv jednotlivých proměnných na kvalitu života po operaci – jednorozměrná logistická regrese. Prediktor

IS (95%)

p hodnota

Věk

0,992

(0,949; 1,037)

0,713

Pohlaví (muž/žena)

0,806

(0,344; 1,885)

0,618

3,354

(0,817; 13,778)

0,093

(dětství/dospělost)

0,825

(0,304; 2,241)

0,706

(dospívání/dospělost)

1,000

(0,327; 3,055)

1,000

Vzdělání (středoškolsé a vyšší/základní) Vznik epilepsie

Zaměstnání před operací (ano/ne)

1,243

(0,545; 2,839)

0,605

Důchod před operací (ano/ne)

1,227

(0,573; 2,804)

0,627

norozměrné logistické regrese faktory, které by mohly předoperačně predikovat odpověď na tuto otázku (tab. 7). Významným

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

faktorem bylo pouze vzdělání (OR = 9,4; IS = 1,4–61,9; p = 0,020), proto vícerozměrný model nebyl sestavován.

Pacientům s farmakorezistentní epilepsií by dle doporučení ILAE měla být nabídnuta možnost operačního řešení tohoto onemocnění [8]. „Klasickým“ a všeobecně akceptovaným měřítkem úspěšnosti operační léčby je vymizení epileptických záchvatů, avšak v současnosti se naše pozornost stále více soustřeďuje i na jiné cíle, které v běžném životě člověka hrají neméně důležitou roli. V naší práci se detailněji věnujeme problematice zaměstnanosti a kvalitě života, ale podobný význam hraje i možnost většího zapojení se do společenského dění, lepší přístup ke vzdělání či získání větší samostatnosti a nezávislosti. Jak bylo uvedeno výše, „klasickým“ měřítkem úspěšnosti chirurgické léčby epilepsie je dosažení bezzáchvatovosti, čehož se nám podařilo dosáhnout u 64,8 % pacientů z našeho souboru (jednalo se o neselektovanou skupinu pa cientů jak s temporální, tak extratemporální epilepsií, u níž je obecně horší prognóza). Toto číslo dobře koresponduje s výsledky publikovanými Wiebem et al, kteří prokázali efektivitu chirurgické léčby u pacientů s temporální epilepsií v rámci randomizované kontrolované klinické studie [9]. Ve své práci náhodně rozdělili 80 pacientů s farmakorezistentní temporální epilepsií na pacienty, kteří podstoupili chirurgickou léčbu, a na pacienty, kteří byli ponecháni „pouze“ na léčbě farmakologické. Po operaci bylo bez záchvatů 58 % pacientů, ze skupiny konzervativně léčených pacientů to bylo jen 8 %. První oblastí, kterou jsme hodnotili v našem dotazníku, byla otázka zaměstnanosti pacientů před operací a po ní. V rámci naší studie došlo pouze k minimálnímu vzestupu zaměstnanosti po operaci, před operací bylo zaměstnáno 50 % pacientů, po operaci 55 %, tj. zaměstnanost se zvýšila o 5 %. V zahraniční literatuře jsou přítomny diskrepance při hodnocení zaměstnanosti pacientů po epileptochirurgickém výkonu. Existují práce, které dokumentují jak její nárůst, tak i její pokles [10–12]. Ve studii publikované Zarrolim et al, která analyzovala změnu zaměstnanosti u cca 350 pacientů s temporální epilepsií, došlo k nárůstu zaměstnanosti po operaci o 16 %, před operací nemělo zaměstnání 41 % pacientů, po operaci se počet nezaměstnaných snížil na 25% [10]. Ve studii publikované Lendtem et al došlo k poklesu v nezaměstnanosti o 16 % [11]. Naopak v práci Reevse et al došlo k poklesu zaměstnanosti po operaci o 3 % [12]. Dle na-

435

EPILEPTOCHIRURGICKÁ LÉČBA ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA  VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ STUDIE

šeho názoru mohou být tyto rozdíly podmíněny mnoha faktory: rozdílnými společenskými a sociálními systémy v jednotlivých státech, rozdílným výběrem pacientů a rovněž rozdílným designem jednotlivých studií. Zde bychom rádi vyzvedli jeden, ač na první pohled nepatrný, avšak v rámci hodnocení zaměstnanosti pacientů po operaci důležitý faktor – dobu od operace. My jsme zařadili do naší studie již pacienty jeden rok po operaci, ale například Lendt et al hodnotili pacienty až čtyři roky po operaci [11]. Je pravděpodobné, že rok od operace je příliš krátká doba, aby se pacient přizpůsobil nový nárokům, které jsou na něj kladeny v souvislosti s hledáním zaměstnání. Pacient, který podstoupil operaci před čtyřmi roky, měl delší čas k adaptaci na změnu života a na změnu svého společenského postavení, což není změna, kterou je člověk schopen učinit ze dne na den. Jedná se bezesporu o dlouhodobější proces, při kterém je nutné si osvojit kompletně nový soubor návyků a přístupů. Pokud bychom tedy měli hodnotit dopad chirurgické léčby na zaměstnanost pacientů, bylo by vhodnější zvolit delší minimální časový interval pro validitu hodnocení. Naše studie zaznamenala nárůst počtu pacientů pobírajících invalidní důchod po operaci ve srovnání s předoperačním obdobím o 12 %, tento nárůst však nedosáhl statistické významnosti. Obdobný trend byl zdokumentován rovněž ve Švédsku, kde počet pacientů s invalidním důchodem vzrostl o 7 % v prvních dvou letech po operaci, ve třetím roce dokonce až o 10 % [13]. V rámci naší analýzy jsme identifikovali faktory, které souvisí se zaměstnaností po operaci. Jedná se o následující demograﬁcká data a charakteristiky pacientů: zaměstnanost před operací (pacienti, kteří mají zaměstnání před operací, jsou častěji zaměstnaní i po operaci), pohlaví (muži jsou zaměstnáni častěji než ženy), vzdělání (pacienti s vyšším vzděláním jsou zaměstnáni častěji), přiznaná invalidita před operací a po ní (pacienti s přiznaným důchodem jsou zaměstnáni méně často). Se zaměstnáním po operaci souvisí i držení řidičského oprávnění. Obdobné faktory ovlivňující zaměstnanost po operaci, přestože se jedná o odlišné socio-ekonomické prostředí (Spojené státy americké vs. Česká a Slovenská republika), identiﬁkovali Zarroli et al [10]. Dle jejich výsledků bylo zaměstnání před operací významným prediktorem zaměstnání po operaci a stejně jako v naší studii část žen, která

436

Tab. 6. Odpověď, na otázku: „Představte si, že byste mohl/mohla vrátit čas. Nechal/nechala byste se znovu operovat?“. „Nechal/a byste se znovu operovat?“ Ano, Ne, p hodnota nechal/a. nenechal/a. 18–25 let n (%)

5 (83 %)

1 (17 %)

26–35 let n (%)

19 (86 %)

3 (14 %)

36–45 let n (%)

27 (84 %)

5 (16 %)

46–60 let n (%)

26 (87 %)

4 (13 %)

> 60 let n (%)

1 (100 %)

0 (0 %)

muž n (%)

48 (86 %)

8(14 %)

žena n (%)

30 (85,7 %)

5 (14 %)

základní n(%)

7 (64 %)

4 (36 %)

středoškolské a vyšší n (%)

71 (89 %)

9 (11 %)

v dětství (< 10 let)

34 (83 %)

7 (17 %)

v dospívání (< 18 let)

20 (80 %)

5 (20 %)

v dospělosti (> 18 let)

24 (96 %)

1 (4 %)

Zaměstnání před operací

ano n (%)

42 (91 %)

4 (9 %)

ne n (%)

36 (80 %)

9 (20 %)

Důchod před operací

ano n (%)

36 (83 %)

9 (16 %)

ne n (%)

42 (88 %)

6 (13 %)

Zaměstnání po operaci

ano n (%)

45 (90 %)

5 (10 %)

ne n (%)

33 (80,5 %)

8 (19,5 %)

Důchod po operaci

ano n (%)

45 (83 %)

9 (17 %)

ne n (%)

33 (89 %)

4 (11 %)

Záchvaty po operaci

přetrvávají n (%)

26 (81 %)

6 (19 %)

vymizely n (%)

33 (89 %)

4 (11 %)

Řidičské oprávnění po operaci

ano n (%)

19 (100 %)

0 (0 %)

ne n (%)

59 (82 %)

13 (18 %)

Kvalita života po operaci

zvýšená

49 (100 %)

0 (0 %)

jiná odpověď

29 (69 %)

13 (31 %)

Věk v době operace

Pohlaví Vzdělání

Vznik epilepsie

1,000

1,000 0,048

0,192

0,145 0,766 0,237 0,549 0,369 0,063 < 0,001

Tab. 7. Vliv jednotlivých proměnných na odpověď na otázku „Nechal/a byste se operovat znovu?“ – jednorozměrná logistická regrese. Prediktor

IS (95%)

p hodnota

Věk

1,008

(0,947; 1,073)

0,807

Pohlaví (muž/žena)

1,000

(0,299; 3,343)

1,000

9,429

(1,434; 61,986)

0,020

Vzdělání (středoškolské a vyšší/základní) Vznik epilepsie (dětství/dospělost)

0,202

(0,023; 1,754)

0,147

(dospívání/dospělost)

0,167

(0,018; 1,546)

0,115

Zaměstnání před operací (ano/ne)

2,625

(0,745; 9,246)

0,133

Důchod před operací (ano/ne)

1,361

(0,419; 4,420)

0,608

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

EPILEPTOCHIRURGICKÁ LÉČBA ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA  VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ STUDIE

byla před operací zaměstnána, zaměstnání po operaci ztratila (v práci Zarroli et al je však přítomen celkový nárůst zaměstnanosti i u žen). Výše uvedená ztráta zaměstnání byla odůvodněna faktem, že se část žen po operaci rozhodla zůstat trvale v domácnosti a věnovat se péči o rodinu a děti. Předpokládáme, že obdobná tendence je přítomna i v rámci České a Slovenské republiky. Pobírání invalidního důchodu či státní podpory (dle zvyklostí jednotlivých zemí) je v literatuře asociováno s nižší zaměstnaností po operaci [14,15]. Částečně je toto zcela jistě podmíněno faktem, že pacienti pobírající invalidní důchod mohou mít výraznější kognitivní a psychické obtíže v souvislosti s epilepsií, mohou rovněž trpět významnějšími somatickými onemocněními bez jednoznačného vztahu k epilepsii. Může se však projevovat i snížená motivace této skupiny pacientů najít zaměstnaní. Dalším faktorem, který má vztah k zaměstnání pacientů po operaci, je získání řidičského oprávnění (jedná se o řidičské oprávnění pouze pro osobní účely, nikoliv o řidičské oprávnění, které umožňuje řízení motorových vozidel v pracovněprávním vztahu). Po operaci získalo řidičské oprávnění jen 20,9 % pacientů, z nichž však bylo po operaci zaměstnáno 84,2 %. Z pacientů, kteří řidičské oprávnění nezískali, bylo po operaci zaměstnáno jen 47,2 %. Výše uvedený vztah byl potvrzen celou řadou zahraničních studií. Řidičské oprávnění se ukazuje jako nezávislý prediktor zaměstnanosti pacientů i v modelech, v nichž byl statisticky odstraněn vliv případné mentální retardace, psychických či somatických komorbidit [12,16]. V literatuře se objevují názory, že řidičské oprávnění, ač jen pro osobní účely, ulehčuje pacientům hledání zaměstnání, pacienti s řidičským oprávněním jsou snáze schopni dorazit na pracovní pohovor, případně i do práce, nemusí se spoléhat na veřejné dopravní prostředky, na pomoc rodiny či blízkých. Objevují se rovněž spekulace, že pacienti, kteří po operaci získají řidičské oprávnění, disponují povahovými rysy, které jim usnadňují hledání zaměstnání, zvláště je vyzdvihována jejich ochota riskovat a čelit případnému zklamání, ochota učit se novým věcem. Tyto spekulace nelze potvrdit ani vyvrátit výsledky této či jiné studie. Bylo pro nás překvapivé, že jsme nepotvrdili vztah zaměstnanosti po operaci a některých dalších faktorů, které jsou často přítomny v ostatních studiích. Prvním takovýmto vztahem je vztah zaměstnanosti

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

po operaci a vymizení epileptických záchvatů [10,17–22]. V rámci naší práce bylo zaměstnáno 56,3 % pacientů, u kterých záchvaty vymizely, a 54,2 % pacientů, u kterých záchvaty po operaci přetrvávaly. Dle Zarroli et al je právě úplné vymizení či velmi podstatná redukce záchvatů nejdůležitějším faktorem, který určuje, zda bude po operaci pacient zaměstnán či nikoliv [10]. Právě pacienti, u kterých dojde po operaci k úplnému vymizení či podstatné redukci záchvatů, nachází častěji práci než pacienti, u kterých dochází k méně významné změně frekvence záchvatů. Obdobný vztah je přítomen i v mnoha dalších publikacích. Další faktor ovlivňující zaměstnanost pacientů, jež se v naší studii nepodařilo potvrdit, byl věk pacienta v době operace [18,23,24]. Mladší pacienti mají dle výsledků jiných publikací lepší šanci najít zaměstnání. Ve studii Sperlinga et al z poloviny 90. let minulého století byl průměrný věk pacienta, kterému se po operaci podařilo najít zaměstnání 31,0 ± 8 let. Naopak průměrný věk pacienta, který po operaci zaměstnání nenašel, byl 42,4 ± 10,9 let [18]. Obdobné výsledky v roce 2009 publikovali i George et al [23]. Výše popsaný jev je pravděpodobně podmíněn částečně společensky (mladší lidé obecně hledají snáze zaměstnaní), ale částečně to souvisí jistě i se schopností mladších pacientů se snáze učit novým věcem a přizpůsobovat se více nárokům. Naopak starší pacienti se již mohli vžít a osvojit si „roli nemocného“ [25]. Otázkou je, proč jsme v naší skupině nenašli ani věk v době operace, ani vymizení záchvatů jako důležitý prediktor pro vyšší zaměstnanost pooperačně. Opětovně se domníváme, že by bylo potřeba delšího časového odstupu od operace. Navíc nejsme v našich modelech schopni provést korekci ani na somatické a psychiatrické komorbidity, roli zde samozřejmě může hrát i sociální prostředí a velikost jednotlivých souborů. Zaznamenali jsme významný nárůst kvality života po operaci: 53,8 % pacientů udávalo, že se jejich kvalita života po operaci zvýšila. Tento výsledek odpovídá výsledkům většiny studií, které se zabývaly touto problematikou. Metaanalýza publikovaná Seiamem et al v roce 2011 analyzovala výsledky 39 publikací, které se věnovaly změně kvality života u pacientů s epilepsií [26]. Většina prací, konkrétně 36 (92,3 %), našla po operaci zvýšenou kvalitu života. Zbylé tři práce (7,7 %) nezaznamenaly po operaci zvýšení kvality života [27–29]. Z našeho pohledu je

významné srovnání s českou prací Preisse a Vojtěcha, kteří se zabývali změnou kvality života po operaci u 50 pacientů s farmakorezistentní, většinou temporální epilepsií, operovaných v nemocnici Na Homolce. Tito autoři našli rovněž významné zvýšení kvality života, zvláště v následujících sférách: percepce zdraví, sociální funkce a strach ze záchvatu [30]. V naší studii byla přítomna pouze jediná proměnná – zaměstnání pacienta po operaci – která statisticky korelovala se zvýšením kvality života po operaci. Z celkového počtu 50 pacientů, kteří měli po operaci zaměstnání, udávalo zlepšení kvality života 64,0 %. Z počtu 41 pacientů, kteří po operaci zaměstnání neměli, uvádělo zlepšení kvality života pouze 41,5 %. Obdobná korelace mezi kvalitou života po operaci a zaměstnáním po operaci byla nalezena i v několika dalších studiích [31–34]. Byla popsána celá řada proměnných, které souvisí s kvalitou života po operaci. Z údajů, které jsou známy již před vlastní operací, kvalitu života po operaci ovlivňují následující: psychologické a psychiatrické komorbidity (přítomnost psychiatrických onemocnění, špatná výkonnost v psychologických testech), nerealistická očekávání od operace, očekávání, která nebyla po operaci naplněna [31,35,36]. Z pooperačních faktorů ovlivňuje kvalitu života především dosažená dobrá kompenzace záchvatů [26]. Zdá se však, že úplné vymizení epileptických záchvatů je pro kvalitu života pacienta mnohem důležitější než pouhá jejich redukce. Dalším faktorem zvyšujícím kvalitu života pacienta je držení řidičského oprávnění [34]. Naopak kvalitu života po operaci snižovala přítomnost nežádoucích účinků antiepileptické medikace, psychické obtíže, obtíže s verbální pamětí, těžký průběh záchvatů, přítomnost jiného somatického onemocnění [32–34,37–39]. Je pro nás překvapením, že se vymizení epileptických záchvatů v naší práci neuplatňovalo jako faktor, který by ovlivňoval kvalitu života po operaci. V naší studii udávalo zvýšenou kvalitu života 59,3 % pacientů, kteří po operaci záchvaty neměli, a 43,8 % pacientů, u kterých epileptické záchvaty přetrvávaly i po operaci. Můžeme se domnívat, že je tento jev částečně podmíněn jinými zdravotními obtížemi, jež pacienti popisovali v našem dotazníku. Druhým možným vysvětlením je „syndrom břemene normality“ (burden of normality syndrome) popsaný Wilsonovou v roce 2001 [40]. „Syndrom břemene normality“ se vyskytuje u pacientů po vyléčení z ja-

437

EPILEPTOCHIRURGICKÁ LÉČBA ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA  VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ STUDIE

kéhokoliv závažného chronického onemocnění (týká se pacientů po transplantacích, onkologických pacientů, pacientů s kardiovaskulárním onemocněním). Pacienti a jejich rodiny, ač vyléčeni z chronického onemocnění, nejsou s výsledky léčby spokojeni. Pacienti si stěžují, že jim léčba nic pozitivního nepřinesla, a v některých případech dokonce litují, že léčbu podstoupili, přestože vedla k jejich uzdravení. Známky „syndromu břemene normality“ nalézáme v různém stupni až u 66 % pacientů v prvních dvou letech po epileptochirurgickém výkonu. Klinicky se může manifestovat psychickými obtížemi (nadměrné očekávání od sebe i od ostatních, lítost nad předchozím životem s nemocí), změnami behaviorálními (nadměrná denní aktivita ve snaze „dohnat vše zameškané“ nebo naopak stažení se do sebe, snížení aktivity) a sociálními (narušení vztahu s rodinou, partnerem, přáteli, obtíže s hledáním zaměstnání) [25,30,40]. Častěji se setkáváme se „syndromem tíhy normality“ u pacientů, kteří mají s léčbou spojeny nerealistická očekávání (vyřešení sociálních a rodinných problémů, zvýšení inteligence) než u pacientů, kteří chtějí operací dosáhnout realistických, dobře definovaných cílů (vymizení epileptických záchvatů, získání řidičského oprávnění). Poslední otázka v našem dotazníku byla hypotetická, dotazovala se pacienta, zda by se nechal znovu operovat, kdyby mohl vrátit čas. Naprostá většina pacientů, konkrétně 85,7 %, odpovědělo, že by operaci podstoupilo znovu. Tuto hodnotu považujeme za srovnatelnou s výsledky publikovanými z Mayo kliniky v Rochesteru, kde by 85 % pa cientů podstoupilo epileptochirurgickou léčbu [41]. Operaci by znovu podstoupili všichni pacienti, kteří po operaci udávají zlepšení kvality života. Uvědomujeme si četné limitace naší studie. Jedná se o relativně malý počet respondentů, pacienti byli dotazováni v různém časovém intervalu od operačního výkonu. Jak bylo zmíněno již v úvodu, nebyl použit standardizovaný dotazník, což sice umožnilo získání odpovědí zcela anonymní formou (při dotazování nebyl přítomen ani lékař, ani psycholog, jehož postoj a pohled na chirurgii epilepsie by mohl ovlivňovat odpovědi pacienta), na druhé straně neumožňuje zcela přesné srovnání s výsledky ostatních prací. Přes všechny výše zmíněné nedostatky si myslíme, že je tato práce schopna reflektovat vztah našich pacientů k epileptochirurgické léčbě a benefity, které jim může tato léčba nabídnout.

438

Závěr Pacienti s farmakorezistentní epilepsií vytváří různorodou skupinu, u které by měla být posouzena možnost operační léčby. Operace nabízí pacientovi vyšší pravděpodobnost zbavení se epileptických záchvatů ve srovnání s léčbou farmakologickou. Po operaci stojí pacient před celou řadou dalších problémů a úskalí, dochází k významné změně jeho životní role z „nemocného“ člověka na člověka „zdravého“, na něhož jsou kladeny vyšší nároky. Na základě našeho dotazníkového šetření můžeme říci, že ač velká část pacientů podstoupila úspěšný epileptochirurgický výkon, který je zcela zbavil záchvatů, zaměstnání se podařilo najít jen malé části z nich. Je zde vidět prostor pro aktivitu sociálních pracovníků, pro rekvaliﬁkační programy, pro programy zvyšování kvaliﬁkace či programy motivace zaměstnavatelů, které by umožnily lepší zapojení našich bývalých pacientů do pracovního procesu. I přes tyto nedostatky „následné rehabilitace“ je epileptochirurgická léčba ze strany našich operantů hodnocena kladně, přináší jim v naprosté většině případů zvýšení kvality života a většina z nich by znovu podstoupila operační zákrok.

Literatura 1. Tellez-Zenteno JF, Ronquillo LH, Wiebe S. Sudden unexpected death in epilepsy: evidence-based analysis of incidence and risk factors. Epilepsy Res 2005;65(1–2): 101–15. 2. Tomson T, Beghi E, Sundqvist A, et al. Medical risks in epilepsy: a review with focus on physical injuries, mortality, traﬃc accidents and their prevention. Epilepsy Res 2004;60(1):1–16. 3. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, et al. Deﬁnition of Drug Resistant Epilepsy: Consensus Proposal by the Ad Hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Aktuel Neurol 2010;37(8):372–81. doi: 10.1111/j.1528-1167.2009.02397.x. 4. Brázdil M. Proměny epileptochirurgie ve 21. století. Neurol Praxi 2015;16(2):77–9. 5. Spencer S, Huh L. Outcomes of epilepsy surgery in adults and children. Lancet Neurology 2008;7(6):525–37. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70109-1. 6. Kuba R, Brázdil M, Novák Z, et al. Dlouhodobá účinnost resekčních epileptochirurgických zákroků 5 let od operace. Neurol Praxi 2008;9(3):166–70. 7. Kuba R, Brázdil M, Novák Z, et al. Kvalita života po resekční operaci pro farmakorezistentní epilepsii. Čes Slov Psychiat 2007;103:175–83. 8. Katz A, Marks DA, McCarthy G, et al. Does interictal spik ing change prior to seizures? Clin Neurophysiol 1992;79(2):153–6. 9. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al. Ef fectiveness and Ef ficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med 2001;345(5): 311–8. 10. Zarroli K, Tracy JI, Nei M, et al. Employment after anterior temporal lobectomy. Epilepsia 2011;52(5):925–31. doi: 10.1111/j.1528-1167.2011.03098.x.

11. Lendt M, Helmstaedter C, Elger CE. Pre- and postoperative socioeconomic development of 151 patients with focal epilepsies. Epilepsia 1997;38(12):1330–7. 12. Reeves AL, So EL, Evans RW, et al. Factors associated with work outcome after anterior temporal lobectomy for intractable epilepsy. Epilepsia 1997;38(6): 689–95. 13. Asztely F, Ekstedt G, Rydenhag B, et al. Long-term follow-up of the ﬁrst 70 operated adults in the Goteborg Epilepsy Surgery Series with respect to seizures, psychosocial outcome and use of antiepileptic drugs. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78(6):605–9. 14. Sung C, Muller V, Jones JE, et al. Vocational rehabilitation service patterns and employment outcomes of people with epilepsy. Epilepsy Res 2014;108(8):1469–79. doi: 10.1016/j.eplepsyres.2014.06.016. 15. Capella ME. Inequities in the VR system: do they still exist? Rehabil Couns Bull 2002;45(3):143–53. 16. Elsharkawy AE, May T, Thorbecke R, et al. Long-term outcome and determinants of quality of life after temporal lobe epilepsy surgery in adults. Epilepsy Res 2009;86(2–3):191–9. doi: 10.1016/j.eplepsyres.2009.06.008. 17. Augustine EA, Novelly RA, Mattson RH, et al. Occupational adjustment following neurosurgical treatment of epilepsy. Ann of Neurol 1984;15(1):68–72. 18. Sperling MR, Saykin AJ, Roberts FD, et al. Occupational outcome after temporal lobectomy for refractory epilepsy. Neurology 1995;45(5):970–7. 19. Chin PS, Berg AT, Spencer SS, et al. Employment outcomes following resective epilepsy surgery. Epilepsia 2007;48(12):2253–7. 20. Chin PS, Berg AT, Spencer SS, et al. Patient-perceived impact of resective epilepsy surgery. Neurology 2006;66(12):1882–7. 21. Elsharkawy AE, Alabbasi AH, Pannek H, et al. Long-term outcome after temporal lobe epilepsy surgery in 434 consecutive adult patients. J Neurosurg 2009;110(6):1135– 46. doi: 10.3171/ 2008.6.JNS17 613. 22. Kral T, von Lehe M, Podlogar M, et al. Focal cortical dysplasia: long-term seizure outcome after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78(8):853–6. 23. George L, Lyer RS, James R, et al. Employment outcome and satisfaction after anterior temporal lobectomy for refractory epilepsy: a develop ing country‘s perspective. Epilepsy Behav 2009;16(3):495–500. doi: 10.1016/j.yebeh.2009.08.020. 24. Thorbecke R, May TW, Koch-Stoecker S, et al. Effects of an inpatient rehabilitation program after temporal lobe epilepsy surgery and other factors on employment 2 years after epilepsy surgery. Epilepsia 2014;55(5):725–33. doi: 10.1111/epi.12573. 25. Wilson SJ, Bladin PF, Saling MM. Paradoxical results in the cure of chronic illness: the „burden of normality“ as exemplified following seizure surgery. Epilepsy Behav 2004;5(1):13–21. 26. Seiam AH, Dhaliwal H, Wiebe S. Determinants of quality of life after epilepsy surgery: systematic review and evidence summary. Epilepsy Behav 2011;21(4):441–5. doi: 10.1016/j.yebeh.2011.05.005. 27. Meldolesi GN, Di Gen naro G, Quarato PP, et al. Changes in depression, anxiety, anger, and personality after resective surgery for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a 2-year follow-up study. Epilepsy Res 2007;77(1):22–30. 28. Cankurtaran ES, Ulug B, Saygi S, et al. Psychiatric morbidity, quality of life, and disability in mesial temporal lobe epilepsy patients before and after anterior temporal lobectomy. Epilepsy Behav 2005;7(1):116–22. 29. Bjornaes H, Stabell KE, Heminghyt E, et al. Resective surgery for intractable focal epilepsy in patients with low IQ: predictors for seizure control and outcome with respect to seizures and neuropsycholo-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

EPILEPTOCHIRURGICKÁ LÉČBA ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA  VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ STUDIE

34. Gilliam F, Kuzniecky R, Meador K, et al. Patient-oriented outcome assessment after temporal lobectomy for refractory epilepsy. Neurology 1999;53(4): 687–94. 35. Derry PA, McLachlan RS. Causal attributions for seizures – relation to preoperative psychological adjustment and postoperative psychosocial function in temporal-lobe epilepsy. J Epilepsy 1995;8(1):74–82. 36. Wheelock I, Peterson C, Buchtel HA. Presurgery expectations, postsurgery satisfaction, and psychosocial adjustment after epilepsy surgery. Epilepsia 1998;39(5):487–94. 37. Tanriverdi T, Olivier NP, Olivier A. Quality of life after extratemporal epilepsy surgery: a prospective clinical study. Clin Neurol Neurosur 2008;110(1):30–7.

gical and psychosocial functioning. Epilepsia 2004;45(2): 131–9. 30. Preiss J, Vojtěch Z. Kvalita života po resekční operaci pro farmakorezistentní epilepsii. Čes Slov Psychiat 2007;103(41):175–83. 31. Maganti R, Rutecki P, Bell B, et al. Epilepsy surgery outcome among US veterans. Epilepsy Behav 2003;4(6):723–8. 32. Rausch R, Kraemer S, Pietras CJ, et al. Early and late cognitive changes following temporal lobe surgery for epilepsy. Neurology 2003;60(6):951–9. 33. Poochikian-Sarkissian S, Sidani S, Wennberg R, et al. Seizure freedom reduces illness intrusiveness and improves quality of life in epilepsy. Can J Neurol Sci 2008;35(3):280–6.

38. Aydemir N, Ozkara C, Canbeyli R, et al. Changes in quality of life and self-perspective related to surgery in patients with temporal lobe epilepsy. Epi Behav 2004;5(5):735–42. 39. Chovaz CJ, McLachlan RS, Derry PA, et al. Psychosocial function following temporal lobectomy – inﬂuence of seizure control and learned helplessness. Seizure 1994;3(3):171–6. 40. Wilson S, Bladin P, Saling M. The „burden of normality“: concepts of adjustment after surgery for seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70(5):649–56. 41. Wass CT, Rajala MM, Hughes JM, et al. Long-term follow-up of patients treated surgically for medically intractable epilepsy: results in 291 patients treated at Mayo Clinic Rochester between July 1972 and March 1985. Mayo Clin Proc 1996;71(11):1105– 13.

12. OLOMOUCKÉ NEUROIMUNOLOGICKÉ SYMPOZIUM S MEZINÁRODNÍ ÚČASTÍ Arcibiskupský palác Olomouc

6. – 7. října 2016

www.ms2016.upol.cz

SYNUCLEINOPATHIES & TAUOPATHIES NEUROBIOLOGY AND CLINICS Olomouc

8. – 9. prosince 2016

www.parkinson2016.upol.cz Organizační zajištění: Konferenční servis Univerzity Palackého v Olomouci, Biskupské nám. 1, 771 11 Olomouc

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 430– 439

439

KRÁTKÉ SDELENIE

SHORT COMMUNICATION

Morfologické zmeny nervus medianus u pacientov s novodiagnostikovanou, neliečenou, autoimunitne podmienenou hypotyreózou Morphological Changes of Median Nerve in Patients with Newly Diagnosed, Untreated Autoimmune Hypothyroidism Súhrn Cieľ: Monitorovanie ultrasonograficky hodnotiteľných zmien nervus medianus v úrovni priečneho rezu karpálneho tunela u pacientov s hypotyreózou. Materiál a metódy: Prierezová kontrolovaná štúdia, v ktorej sme u pacientov s novodiagnostikovanou primárnou hypotyreózou vyšetrili plochu priečneho rezu nervus medianus v mieste jeho vstupu do karpálneho tunela (Cross Sectional Area; CSA). Hodnoty sme porovnali s kontrolnou skupinou zdravých jedincov. Rozdiel bol štatisticky vyhodnotený nepárovým t-testom. Výsledky: Zaradených bolo 44 pacientov (ø vek 52,8 rokov, 14 mužov/30 žien, ø BMI 24,542 kg/m2, ø TSH (tyreotropín) 22,815 mIU/l, fT4 11,756 pmol/l). Kontrolná skupina pozostávala zo 44 jedincov (ø vek 52,57 rokov, 14 mužov/30 žien, ø BMI 24,52 kg/m2, ø TSH 2,31 mIU/l, ø fT4 16,397 pmol/l). CSA bolo signifikantne väčšie u pacientov (ø 0,098 cm2) v porovnaní s kontrolami (ø 0,072 cm2, p < 0,001). U dvoch pacientov bolo zvýšenie hodnoty CSA (> 0,11 cm2) sprevádzané symptomatológiou syndrómu karpálneho tunela. Záver: Ultrasonografické nálezy u pacientov s primárnou hypotyreózou dokumentovali prítomnosť subklinického a klinického syndrómu karpálneho tunela. Ak je potvrdená prítomnosť syndrómu karpálneho tunela, je vhodné vyšetriť hladiny tyreoidálnych hormónov na vylúčenie možnej hypotyreózy. Meranie priečneho prierezu n. medianus pomocou ultrazvuku s vysokým rozlíšením by mohlo byť považované za alternatívnu modalitu pre včasný záchyt tejto neuropatie u pacientov s hypotyreózou.

Abstract Aim: The purpose of this study was to monitor ultrasound-detectable changes of median nerve in transverse section level of the carpal tunnel in hypothyroid patients with newly diagnosed, untreated autoimmune hypothyreosis. Material and methods: A cross sectional comparative study of patients with newly-diagnosed primary autoimunne hypothyroidism, where transverse section breadth of the median nerve in its entrance to the carpal tunnel (CSA) was measured. Values were compared with a control group of healthy subjects. Differences were statistically evaluated by unpaired t-test. Results: Absolute number of patients included in the study was 44 (ø age 52.8 years, 14 males/30 females, ø BMI 24.542 kg/m2, ø TSH 22.815 mU/l, fT4 11.756 pmol/l). The control group consisted of 44 subjects (ø age 52.57 years, 14 males/30 females, ø BMI 24.52 kg/m2, ø TSH 2.31 mU/l, ø fT4 16,397 pmol/l). CSA was significantly higher in patients (ø 0.098 cm2) compared to controls (ø 0.072 cm2, p < 0.001). In two hypothyroid patients, pathological increase of CSA (> 0.11 cm2) was in accordance with symptomatology of the carpal tunnel syndrome. Conclusion: Ultrasound findings documented occurrence of subclinical and clinical carpal tunnel syndrome in patients with primary hypothyroidism. If carpal tunnel syndrome occurs, thyroidal status should be evaluated to exclude possible hypothyroidism. Cross sectional area of median nerve evaluation with high frequency ultrasound could be considered an alternative modality for early detection of this neuropathy in patients with hypothyroidism.

440

D. Holováčová, M. Kužma, Z. Killinger, J. Payer V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

MUDr. Dana Holováčová V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Ružinovská 6 826 06 Bratislava e-mail: danaholovacova@gmail.com Prijato k recenzii: 20. 10. 2015 Prijato do tlače: 27. 1. 2016

http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn2016440

Kľúčové slová syndróm karpálneho tunela – hypotyreóza – ultrazvuk

Key words carpal tunnel syndrome – hypothyroidism – ultrasound

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 440– 444

MORFOLOGICKÉ ZMENY NERVUS MEDIANUS U PACIENTOV S HYPOTYREÓZOU

Úvod Tyreoidálne hormóny sú zapojené do mnohých funkcií centrálneho i periférneho nervového systému dôsledkom čoho môžu byť rôzne neurologické symptómy [1]. Chronická autoimunitná tyreoiditída (AIT), nazývaná tiež Hashimotova tyreoiditída, je po ústupe endemickej strumy najčastejšou tyreopatiou a najčastejším zápalom štítnej žľazy nielen u nás, ale aj v ostatných krajinách s normalizovaným príjmom jódu. Diagnózu primárnej hypotyreózy potvrdzuje zvýšenie sérovej hladiny hypofyzárneho tyreostimulačného hormónu (TSH) a zníženie sérovej hladiny voľného tyroxínu (fT4), ktorá začína klesať neskôr v porovnaní so vzostupom TSH [2]. U pacientov s hypotyreózou možno pozorovať dve hlavné formy dysfunkcie periférneho nervového systému. Najčastejšou formou mononeuropatie je syndróm karpálneho tunela (SKT), menej častý je výskyt senzitívnej a motorickej axonálnej polyneuropatie [3]. SKT je najznámejší a najrozšírenejší úžinový syndróm, ktorý je charakterizovaný stlačením n. medianus v oblasti karpálneho tunela. Klinický obraz SKT je dostatočne známy a pozostáva z rôznych kombinácií pozitívnych a negatívnych motorických, senzitívnych a autonómnych príznakov podmienených léziou n. medianus v karpálnom tuneli [4]. Prevalencia SKT u pacientov s hypotyreózou sa odhaduje na 23–43,7 % [3,5–11]. Patogenéza vzniku neuropatie u pacientov s hypotyreózou nie je úplne objasnená. Na mechanizme vzniku neuropatie pri hypotyreóze sa môže podieľať inﬁltrácia mukopolysacharidov alebo mucinóznych depozitov do peri- a epineuria s kompresiou nervu. Ďalším mechanizmom, ktorý vedie k poruche vedenia vzruchu, sú zmeny na úrovni plazmatických membrán neurónov v dôsledku

zníženia hladín hormónov štítnej žľazy. Pri hypotyreóze dochádza aj k zmenám rovnováhy tekutín a periférnemu opuchu tkaniva, čo môže viesť k rozvoju SKT [1]. Zmeny sú reverzibilné a po začatí substitučnej terapie dochádza k zreteľnému ústupu neuropatických symptómov [1,9,10,12]. Cieľom tejto štúdie bolo pomocou ultrazvuku s vysokým rozlíšením zaznamenať hodnoty plochy n. medianus v priečnom reze (Cross Sectional Area; CSA) u pacientov s novodiagnostikovanou, neliečenou, primárnou hypotyreózou a výsledky porovnať so zdravými probandmi. Korelovať hladiny tyreoidálnych hormónov (TSH, fT4) a autoprotilátok proti tkanivu štítnej žľazy s ultrasonograﬁckým nálezom. Porovnať ultrasonograﬁcké zmeny v oblasti n. medianus s klinickými prejavmi.

Súbor pacientov a metodika Súbor tvorilo 44 pa cientov s novodiagnostikovanou, neliečenou, autoimunitne podmienenou hypotyreózou (tab. 1), ktorí boli porovnávaní so 44 zdravými probandmi. Pacienti boli vyšetrení a následne sledovaní na endokrinologickej ambulancii V. internej kliniky Lekárskej fakulty UK a UN Bratislava. Kritéria pre zaradenie do štúdie boli: • Novodia gnostikovaná, neliečená, autoimunitne podmienená hypot yreóza definovaná sérovými hladinami fT4 < 11,5 pmol/l a TSH > 4,78 mIU/l, aTG > 60 kIU/l a/alebo aTPO > 60 kIU/l, aTSHr > 1,75 IU/l. • Pa cienti s pridruženými ochoreniami, ktoré by mohli byť príčinou inej neuropatie (metabolické ochorenia, iné endokrinopatie, paraneoplastické, zápalové, systémové ochorenia, ochorenia pečene

Tab. 1. Základné charakteristiky štúdijnej skupiny s novodiagnostikovanou, neliečenou autoimunitne podmienenou hypotyreózou. Parametre

Muži (n = 4)

vek (priemer ± SEM) (rok)

59,14 ± 4,398

49,83 ± 3,603

BMI (priemer ± SEM) (kg/m )

25,841 ± 0,856

23,935 ± 0,688

TSH (priemer ± SEM) (mIU/l)

32,653 ± 11,672

18,224 ± 3,947

fT4 (priemer ± SEM) (pmol/l)

11,499 ± 0,846

11,876 ± 0,661

Ženy (n = 30)

aTPO (priemer ± SEM) (kIU/l)

220,539 ± 50,909

276,757 ± 40,265

aTG (priemer ± SEM) (kIU/l)

730,938 ± 308,504

504,056 ± 123,071

aTSHr (priemer ± SEM) (IU/l)

0,689 ± 0,178

1,077 ± 0,403

CSA (priemer ± SEM) (cm )

0,1079 ± 0,00697

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 440– 444

0,094 ± 0,00754

a obličiek), ako i gravidné ženy, ženy užívajúce hormonálnu antikoncepciu a obézni (Body Mass Index; BMI nad 30 kg/m2) boli zo súboru vylúčení. • Posúdením pracovnej anamnézy sme eliminovali podiel funkčného zaťaženia na zmenách n. medianus v oblasti karpálneho tunela. Hodnotili sme subjektívne príznaky udávané pacientmi (nočné parestézie, denné kľudové a námahové (ponámahové) parestézie, bolesti zápästia, dlane a prstov, stuhnutosť prstov, zníženie obratnosti prstov), atrofiu tenaru, provokačné manévre (Tinelov test, Phalenov ﬂekčný test). Zaznamenaná bola doba trvania subjektívnych príznakov odhadnutá v mesiacoch pred diagnostikou hypotyreózy. Sledovali sme základné antropometrické parametre – hmotnosť, výšku, BMI. Výsledky sme porovnali s kontrolnou skupinou zdravých probandov na základe pohlavia, veku a BMI. Pri vstupnom vyšetrení sme realizovali laboratórne vyšetrenia, vrátane sérových koncentrácii kreatinínu, elektrolytov, kreatínkinázy, kyseliny listovej a vitaminu B12, ktoré boli v medziach normy. Všetci pacienti a zdraví probandi podstúpili ultrasonograﬁcké vyšetrenie za účelom merania CSA n. medianus pri vstupe do karpálneho tunela. Autori vyhlasujú, že štúdia na ľudských subjektoch popísaná v manuskripte bola vykonaná v súlade s etickými štandardmi príslušnej komisie (inštitucionálnej a národnej) zodpovednej za vykonávanie klinických štúdií a Helsinskou deklaráciou z roku 1975, revidovanou v roku 2000.

Laboratórne parametre Funkcia štítnej žľazy bola hodnotená meraním koncentrácií: hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH, ADVIA Centaur a ADVIA Centaur XP; Tarrytown, NY, v pevnej fáze, monoklonálna protilátka značená pomocou chemoimunoluminiscencie (CLIA) s variáciou medzi testami variability CV 3 – 55 % CV 5 – 51 %), voľný tyroxín (fT4, ADVIA Centaur a ADVIA Centaur XP, Tarrytown, NY, v pevnej fáze, polyklonálna protilátka značená pomocou CLIA s variáciou medzi testami variability CV 3,44–4,16 %), protilátka proti tyreoidálnej peroxidáze (aTPO, Elecsys a cobas e analyzátor, Bazilej; Švajčiarsko, pomocou elektrochemiluminiscencie (ECLIA), s variáciou medzi testami variability CV 5,6–8,9 %) a protilátka proti tyreoglobulínu (aTG, Elecsys a cobas e analyzátor, Bazilej; Švajčiarsko, pomocou

441

MORFOLOGICKÉ ZMENY NERVUS MEDIANUS U PACIENTOV S HYPOTYREÓZOU

ECLIA s variáciou medzi testami variability CV vo výške 5,8–6,0 %).

Štatistické metódy Štatistická analýza bola vykonaná pomocou štatistického softvéru IBM SPSS Statistics 19. Kategoriálne dáta sú vyjadrené ako priemer ± smerodajná odchýlka priemeru (SDs). Štatistická významnosť rozdielov medzi skupinami bola testovaná pomocou nepároveho t-testu. Na vyhodnotenie korelácie medzi TSH, fT4, autoprotilátkami proti tkanivu štítnej žľazy a CSA n. medianus sme využili Pearsonov korelačný koeﬁcient.

Tab. 2. Porovnanie štúdijnej skupiny pacientov s novodiagnostikovanou neliečenou hypotyreózou a kontroly pomocou nepárového t-testu. Parametre

Pacienti (n = 44)

Kontrola (n = 44)

p value

52,8 ± 2,875

52,57 ± 2,873

BMI (priemer ± SEM) (kg/m )

24,542 ± 0,554

24,522 ± 0,475

TSH (priemer ± SEM) (mIU/l)

22,815 ± 4,617

2,313 ± 0,153

< 0,001

fT4 (priemer ± SEM) (pmol/l)

11,756 ± 0,519

16,397 ± 0,359

< 0,001

0,0984 ± 0,00564

0,0720 ± 0,00168

< 0,001

Vek (priemer ± SEM) (rok)

CSA (priemer ± SEM) (cm )

0,12

Ultrasonografia

Provokačné manévre Poklepom neurologického kladivka na ligamentum carpi transversum v mieste nad karpálnym tunelom sme u pacientov realizovali Tinelov test. Test je pozitívny, ak vyvolá parestézie alebo bolesť vyžarujúcu distálne pozdĺž priebehu nervu. Pri Phalenovom manévri pacienti vykonali palmárnu ﬂexiu v zápästí obidvoch rúk po dobu 30–60 s. Test sa považuje za pozitívny, ak sa v priebehu 60 s takéhoto držania rúk objaví parestézia alebo necitlivosť na I.–III. prste.

Výsledky V skupine pacientov bolo 30 žien (68,2 %) a 14 mužov (31,8 %) s novodiagnostikovanou, neliečenou, autoimunitne podmienenou hypotyreózou. Priemerné hodnoty

442

0,1079 0,0984 0,10

0,094 0,08

0,08 0,072 CSA

Všetci pacienti a kontroly podstúpili ultrasonografické vyšetrenie karpálneho tunela pomocou ultrazvuku GE Logiq-e s lineárnou sondou o frekvencii 12 MHz. Merania boli uskutočnené jedným pracovníkom. Vyšetrovaná bola nedominantná končatina pacienta. Pacienti počas vyšetrenia sedeli oproti vyšetrujúcemu s predlaktím položeným na podložke a dlaňou smerujúcou nahor v neutrálnej polohe. N. medianus sme vyšetrili v transverzálnej rovine v mieste vstupu do karpálneho tunela, ktorý je definovaný proximálne okrajom flexor retinaculum, a medzi tuberculum os scaphoideum a os pisiforme. V pozdĺžnom smere sme si potvrdili správne určenie n. medianus. N. medianus bol pozorovaný ako oválna alebo elipsoidná, hypoechogénne retikulárna oblasť s hyperechogenním okrajom. Plochu n. medianus v priečnom reze sme merali priamou metódou za použitia tzv. metódy trasovania. Každé meranie bolo vykonané trikrát, pričom výsledná hodnota bola spriemerovaná.

0,07

0,06

0,04 p < 0,001

p < 0,001

muži

ženy

0,02

0 celkový počet pacienti

kontrola

Graf 1. Porovnanie CSA n. medianus medzi pacientmi s novodiagnostikovanou, neliečenou, autoimunitne podmienenou hypotyreózou a kontrolnou skupinou. TSH boli 22,815 ± 4,617 mIU/l a fT4 11,756 ± ± 0,519 pmol/ l. Kontrolná skupina pozostávala zo 44 zdravých jedincov, priemerné hodnoty TSH boli 2,313 ± 0,153 mIU/l a fT4 16,397 ± 0,359 pmol/l. Táto skupina zahŕňala 30 žien a 14 mužov. Priemerný vek pacientov bol 52,8 ± 2,875 rokov a kontroly bol 52,57 ± 2,873 rokov. Štatisticky významný rozdiel medzi skupinami, pokiaľ ide o antropometrické parametre, vek a pohlavie sme nezaznamenali. Muži v porovnaní so ženami boli starší v priemere o 10 rokov a mali vyššie hodnoty BMI 25,84 ± 0,856 kg/m2 ako ženy BMI 23,93 ± 0,688 kg/m2. Rozdiel medzi pohlaviami nebol štatisticky významný. Hodnoty CSA n. medianus u pa cientov s novodiagnostikovanou, neliečenou, autoimunitne podmienenou hypotyreózou (0,098 ± 0,00564 cm2) vykazovali významný

rozdiel v porovnaní s kontrolnou skupinou (0,072 ± 0,00168 cm2) (p < 0,001) (tab. 2, graf 1). Štatisticky významnú pozitívnu koreláciu medzi sérovými hodnotami TSH, autoprotilátkami proti tkanivu štítnej žľazy a CSA n. medianus sme nezaznamenali. Nepreukázali sme signiﬁkantnú negatívnu koreláciu medzi CSA n. medianus a fT4, hoci trend negatívnej závislosti medzi sledovanými parametrami bol prítomný (tab. 3). Celková svalová slabosť a únava boli zaznamenané u 37 % pacientov, tieto obtiaže boli najčastejším dôvodom pre konzultáciu u endokrinológa (graf 2). Distálne parestézie (nočné alebo denné pokojové/námahové parestézie), bolesti zápästia, stuhnutosť prstov udávali štyria pacienti (9 %), pričom dvaja z nich mali hodnoty CSA n. medianus vyššie ako 0,1 cm2. Dĺžka trvania príznakov bola v prie-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 440– 444

MORFOLOGICKÉ ZMENY NERVUS MEDIANUS U PACIENTOV S HYPOTYREÓZOU

Tab. 3. Korelačná analýza vzťahu medzi aktivitou TSH, fT4, antityreoidálnych protilátok a hodnotou CSA n. medianus. CSA (priemer ± SEM) (cm2)

Parametre BMI (priemer ± SEM) (kg/m2)

0,171; p = 0,266

TSH (priemer ± SEM) (mIU/l)

0,244; p = 0,110

fT4 (priemer ± SEM) (pmol/l)

–0,181; p = 0,240

aTSHr (priemer ± SEM) (IU/l)

0,056; p = 0,786

aTPO (priemer ± SEM) (kIU/l)

0,042; p = 0,793

aTG (priemer ± SEM) (kIU/l)

–0,160; p = 0,324

mere 4,5 mesiaca pred diagnostikou primárnej hypotyreózy. Provokačné manévre (Tinelov príznak a Phalenov manéver) boli u všetkých pacientov negatívne. Ostatné príznaky typické pre SKT ako pocit slabosti v rukách, stratu citlivosti, stratu schopnosti udržať menšie predmety sme u pacientov nezaznamenali. V kontrolnej skupine neboli zaznamenané žiadne obtiaže.

Diskusia Poruchy funkcie štítnej žľazy ovplyvňujú funkciu i štruktúru viacerých orgánov v ľudskom tele [13]. Neuropatie zriedka predstavujú samostatné nozologické jednotky. Zväčša sprevádzajú ochorenia iných orgánov a orgánových systémov [14]. Hypotyreóza je zvyčajne dôležitým rizikovým faktorom periférnej, kompresívnej neuropatie [15]. Patogenéza vzniku SKT nie je celkom objasnená. Na mechanizme vzniku tejto neuropatie u hypotyreózy sa môže podieľať inﬁltrácia mukopolysacharidov alebo mucinóznych depozitov do peri- a epineuria v kombinácii s hypotyreózou indukovanou demyelinizáciou. Predošlé výskumy preukázali, že mucinózne depozity v periférnych nervoch by mohli mechanicky narušiť metabolickú výmenu živín a katabolických produktov z neurónu a do neho, následkom čoho je kompresívna neuropatia. Niektoré štúdie zistili morfologický dôkaz primárnej axonálnej degenerácie. Ten by mohol byť vysvetlený prítomným deficitom energie pri hypotyreóze, čo vedie k zníženiu oxidácie a k zníženej degradácii depozitov glykogénu. Hypotyreóza spôsobuje spomalenie metabolizmu, čo vedie k poruchám rovnováhy tekutín a následne opuchom tkanív, ktoré môžu vyvíjať tlak na periférne nervy. Hormonálne a metabolické zmeny u hypotyreózy sú zodpovedné za včasné neurologické zmeny, ktoré sa môžu objaviť pred diagnostikou ochorenia štítnej žľazy [1,11,12,16].

Viaceré štúdie dospeli k záveru, že funkčné vyšetrenie štítnej žľazy je u pacientov so SKT potrebné, i keď vzťah medzi ochoreniami nebol preukázaný [17]. Britská spoločnosť chirurgie ruky (The British society for surgery of the hand) radí skríningové vyšetrenie hypotyreózy a diabetes mellitus u pacientov so SKT pred navrhovaným operačným riešením. V retrospektívnej štúdii Vashishtha et al zistili u troch zo 63 pacientov so SKT výskyt novodiagnostikovanej primárnej hypotyreózy [18]. Neuropatia môže byť prvým a hlavným nálezom najmä v prípadoch novodiagnostikovanej hypotyreózy [5,19]. Tieto výsledky sú v súlade s názorom, že SKT môže byť spôsobený dysfunkciou štítnej žľazy, i keď vzťah medzi ochoreniami je doposiaľ málo objasnený. Skríning napomáha pri diagnostike nových prípadov hypotyreózy u tejto vybranej skupiny. Náklady na diagnostiku a následnú liečbu nových prípadov hypotyreózy sú nižšie v porovnaní s operačným zákrokom. SKT je zvyčajne diagnostikovaný pomocou klinického a fyzikálneho vyšetrenia a elektroneurograﬁckých kondukčných štúdií, ktoré sa používajú na potvrdenie prítomnosti mononeuropatie n. medianus. Medzi klinické prejavy syndrómu karpálneho tunela patria tŕpnutie, pocit pálenia a slabosti v oblasti inervovanej n. medianus [20]. Symptómy sú sedemkrát častejšie u žien ako u mužov [21]. Počas posledných 20 rokov bola neuromuskulárna ultrasonografia s vysokým rozlíšením zavedená ako doplnková metóda pre diagnózu rôznych nervových a svalových ochorení [22]. Elektrodiagnostické vyšetrenia majú svoje obmedzenia; sú nepohodlné a nie sú schopné posúdiť anatómiu n. medianus a štrukturálne zmeny jeho okolia [23]. Ultrasonografia je považovaná za neinvazívnu, ľahko reprodukovateľnú, bezbolestnú, cenovo výhodnú, dostupnú a veľmi prínosnú diagnostickú metódu [24], ktorá

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 440– 444

16 % 36 %

37 %

únava

priberanie

svalová slabosť

potenie

distálne parestézie

Graf 2. Výskyt klinických prejavov u pacientov s novodiagnostikovanou, autoimunitne podmienenou hypotyreózou. zlatému štandardu diagnostiky – elektromyograﬁi – prináša cenné informácie o kontinuite nervu, jeho echoštruktúre, priebehu a vzťahu k okolitým štruktúram. Okrem toho pomocou ultrazvuku môžeme určiť príčinu mononeuropatie n. medianus a štrukturálne anomálie (cysty, tumory, cievy, kalózne útvary), ktoré by nebolo možné detekovať samotnými elektrodiagnostickými vyšetreniami [23,25]. Ako základný diagnostický ukazovateľ kompresívnej neuropatie n. medianus v oblasti karpálneho tunela sa javí jeho veľkosť, resp. prierez. Hodnota CSA n. medianus ≥ 10,0 mm2 na úrovni os pisiforme je najviac používaným diagnostickým kritériom SKT so senzitivitou vyššou ako 97,9 % [25]. V našej štúdii sme sa zamerali na pacientov s novozistenou, neliečenou, primárnou hypotyreózou. V porovnaní s inými štúdiami sme v našom súbore podrobne spracovali charakteristiku základného ochorenia, prísne stanovili indikačné kritéria a skupinu zdravých probandov. Pa cienti s hypotyreózou mali signiﬁkantne vyššie hladiny TSH a nižšie hladiny fT4 v porovnaní s kontrolnou skupinou. Všetci pacienti a zdraví probandi podstúpili ultrasonografické vyšetrenie za účelom merania CSA n. medianus na úrovni os pisiforme s priemernou hodnotou 9,875 mm2 v porovnaní s kontrolnou skupinou 7,2 mm2. Namerané hodnoty CSA n. medianus boli veľmi blízke výsledkom získaným v štúdiách [26–29]. Je dobre známe,

443

MORFOLOGICKÉ ZMENY NERVUS MEDIANUS U PACIENTOV S HYPOTYREÓZOU

že zmeny v BMI môžu ovplyvniť integritu nervu. Werner et al preukázali, že u obéznych jedincov (BMI > 29), je 2,5krát väčšia pravdepodobnosť výskytu klinických prejavov SKT v porovnaní so štíhlymi (BMI < 20). Korelácia medzi CSA n. medianus a BMI môže existovať [30]. V našej práci sme nezaznamenali žiadny významný rozdiel v BMI pacientov v porovnaní s kontrolnou skupinou, takže výsledky nemôžu byť ovplyvnené týmto faktorom. Zaznamenali sme vyššie hodnoty CSA n. medianus u mužov (10,25 ± 0,4 mm2) v porovnaní so ženami (9,73 ± 0,5 mm2). Tento výsledok je podobný výsledku získaného Klauserom et al, ktorí preukázali, že hodnoty CSA n. medianus boli vyššie u mužov ako u žien v priemere o 2,2 mm2 [31]. V čase diagnostiky autoimunitnej hypotyreózy udávali štyria pacienti distálne parestézie v distribučnej oblasti n. medianus. Klinicky významné zvýšenie CSA n. medianus > 0,11 cm2 sme zaznamenali u dvoch pacientov. Štatisticky významnú pozitívnu koreláciu medzi sérovými hodnotami TSH, autoprotilátkami proti tkanivu štítnej žľazy a CSA n. medianus sme nezaznamenali. Taktiež sme nepreukázali signiﬁkantnú negatívnu koreláciu medzi CSA n. medianus a fT4, hoci trend negatívnej závislosti medzi sledovanými parametrami bol prítomný.

Záver U novodiagnostikovaných pacientov s autoimunitnou hypotyreózou sme pomocou ultrasonografie preukázali výskyt morfologických zmien n. medianus charakteristických pre syndróm karpálneho tunela v porovnaní so zdravými. Tieto zmeny boli prítomné aj u asymptomatických pacientov s hypotyreózou, preto meranie plochy n. medianus na priečnom reze pomocou ultrasonografie s vysokým rozlíšením by mohlo byť považované za alternatívnu modalitu pre včasný záchyt tejto neuropatie u pacientov s hypotyreózou.

444

Zoznam použitých skratiek BMI – Body Mass Index SKT – syndróm karpálneho tunela CSA – Cross Sectional Area (plocha priečneho rezu) AIT – autoimunitná tyreoiditída TSH – tyreotropín fT4 – voľná frakcia tyroxínu aTPO – protilátky proti tyreoperoxidáze aTG – protilátky proti tyreoglobulínu aTSHr – protilátky proti TSH receptorom

Literatúra 1. Kasem AA, Fathy SM, Shahin DA, et al. Carpal tunnel syndrome in hypothyroid patients: the effect of hormone replacement therapy. AJIM 2014;2(3):54–8. 2. Holováčová D, Čierny D, Brázdilová K, et al. Muskuloskeletálne zmeny pri hypotyreóze. Rheumatologia 2013;4:185–9. 3. Eslamian F, Bahrami A, Aghamohammadzadeh N, et al. Electrophysiologic changes in patients with untreated primary hypothyroidism. J Clin Neurophysiol 2011;28(3):323–8. doi: 10.1097/WNP.0b013e31821c30d9. 4. Kurča E. Syndróm karpálneho tunela. Cesk Slov Neurol N 2009;72/105(6):499–510. 5. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, et al. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68(6):750–5. 6. Cruz MW, Tendrich M, Vaisman M, et al. Electroneuromyography and neuromuscular finndings in 16 primary hypothyroidism patients. Arq Neuropsiquiatr 1996;54(1):12–8. 7. EL-Salem K, Am mari F. Neurophysiological changes in neurologically asymptomatic hypothyroid patients: a prospective cohort study. J Clin Neurophysiol 2006;23(6):568–72. 8. Somay G, Oflazoglu B, Us O, et al. Neuromuscular status of thyroid diseases, a prospective clinical and electrodia gnostic study. Electromyogr Clin Neurophysiol 2007;47(2):67–78. 9. Kececi H, Degirmenci Y. Hormone replacement therapy in hypothyroidism and nerve conduction study. J Clin Neurophysiol 2006;36(2):79–83. 10. Palumbo CF, Szabo RM, Olmsted SL. The effects of hypothyroidism and thyroid replacement on the development of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2000;25(4):734–9. 11. Ajeena IM. Prevalence of neuromuscular abnormalities in newly diagnosed patients with thyroid dysfunction. AJRC 2013;1:79–88. 12. Fathy SM, Shahin DA, Kasem AA. The effect of hormone replacement therapy in hypothyroid patients with carpal tunnel syndrome. AAMJ 2010;8(3):156–70. 13. Mazanec R, Nedelka T, Bojar M. Neuromuskulární poruchy u tyreopatie. Neurol Praxi 2012;13(1):22–5. 14. Kučera P. Problematika neuropatie v klinickej praxi. Neurológia 2010;5(2):55–9.

15. Oktayoglu P, Nas K, Kilinç F, et al. Assessment of the Presence of carpal tunnel syndrome in patients with diabetes mellitus, hypothyroidism and acromegaly. J Clin Diagn Res 2015;9(6):14–8. doi: 10.7860/JCDR/2015/13149.6101. 16. Drobný M. Prehľad poškodení perifernej nervovej sústavy. Via Practica 2007;4(10): 442–9. 17. Dijk MA, Reitsma JB, Fischer JC, et al. Indications for requesting laboratory tests for concurrent diseases in patients with carpal tunnel syndrome: a systematic review. Clinical Chemistry 2003;9:1437–44. 18. Vashishtha M, Varghese B, Mosley F, et al. Screening for thyroid dysfunction and diabetes in patients with carpal tunnel syndrome. Surgeon 2014; pii: S1479-666X(14)00144-9. doi: 10.1016/j.surge.2014.11.003. 19. Sabina Y, Noorzadah B, Shelina B. Motor neuropathy in hypothyroidism: clinical and electrophysiological findings. BSMMU J 2008;1(1):15–8. 20. Kurča E, Kučera P. Syndróm karpálneho tunela – patogenéza, diagnostika a liečba. Neurol Praxi 2004;5(2):24–8. 21. Kim HS, Joo SH, Han ZA, et al. The nerve/tunnel index: a new diagnostic standard for carpal tunnel syndrome using sonography: a pilot study. J Ultrasound Med 2012;31(1):23–9. 22. Cartwright MS, Hobson-Webb LD, Boon AJ, et al. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2012;46(2):287–93. doi: 10.1002/mus.23389. 23. Bíla M. Sonografie u syndromu karpálního tunelu. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2013;80(5):356–9. 24. Kurca E, Nosal V, Grofik M, et al. Single parameter wrist ultrasonography as a first-line screening examination in suspected carpal tunnel syndrome patients. Bratisl Lek Listy 2008;109(4):177–9. 25. McDonagh C, Alexander M, Kane D. The role of ultrasound in the dia gnosis and management of carpal tunnel syndrome: a new paradigm. Rheumatology 2015;54(1):9–19. doi: 10.1093/rheumatology/keu275. 26. El Miedany YE, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology 2004;43:887–95. 27. Chan KY, George J, Goh KJ, et al. Ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome: diagnostic criteria and comparison with nerve conduction studies. Neurology Asia 2011;16(1):57–64. 28. Wang LY, Leong CHP, Huang YCH, et al. Best diagnostic criterion in high-resolution ultrasonography for carpal tunnel syndrome. Chang Gung Med J 2008;31(5):469–76. 29. Wong SM, Griffith JF, Hul AC, et al. Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography. Radiology 2004;232(1):93–9. 30. Werner RA, Albers JW, Franzblau A et al. The relationship between body mass index and the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1994;17(6):632–6. 31. Klauser AS, Halpern EJ, Zordo T, et al. Carpal tunnel syndrome assessment with US: value of additional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers. Radiology 2009;250(1):171–7. doi: 10.1148/radiol.2501080397.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 440– 444

SHORT COMMUNICATION

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

Principy operací páteřních sutkovitých nádorů nervové pochvy Surgical Principles of Dumbbell-shaped Spinal Nerve Sheath Tumors Souhrn Retrospektivně jsme vyhodnotili výsledky páteřních operací sutkovitých nádorů nervové pochvy (neurinomů a neuroﬁbromů). Soubor tvořilo 15 pacientů s průměrným věkem 43,6 let (22–76 let), operováno bylo 17 nádorů. Nejprve byla exstirpována intraspinální část nádoru ze zadního přístupu a ze stejné nebo ze samostatné anterolaterální incize pak extraspinální část. Odstranění bylo vždy kompletní, v jednom případě jsme odloženě stabilizovali. Na základě vlastních zkušeností a z rozboru literatury jsme se snažili vystihnout podstatné skutečnosti a stanovit návod na řešení těchto nádorů. O operačním přístupu rozhoduje klinický stav pacienta a jeho operační riziko komplikací, dále velikost, lokalizace a vztah extraspinální části nádoru k důležitým strukturám. Doporučen je jednostranný přístup z hemilaminektomie s exstirpací nejprve intraspinální části. Kombinované přístupy jsou výhodné především na úseku krční a bederní páteře, na úseku hrudní páteře jen u gigantických tumorů s těsným vztahem k anatomickým strukturám.

Abstract We retrospectively evaluated outcomes of dumbbell-shaped spinal nerve sheath tumors (neurinoma, neurofibroma) surgeries. The study group consisted of 15 patients with the mean age of 43.6 years (22–76 years) and we performed surgery of 17 tumors. We extirpated intraspinal part via posterior approach at first, then extraspinal part using the same incision, or from a second, separated anterolateral incision. Tumor resection was always complete. We performed delayed stabilization in one case. On the basis of our experience and literature review, we aimed to establish essential principles and to develop recommendations for surgical management of these tumors. Surgical management is determined by the patient’s clinical condition, his/her risk of surgical complications, and by the size and location of the extraspinal part and its proximity to critical structures. We recommend unilateral approach with hemilaminectomy and extirpation of intraspinal component of the tumor first. Combined approaches are suitable in cervical and lumbar spine in particular, with respect to thoracic spine, it should only be used in cases of giant tumors with close proximity to anatomical structures.

L. Hrabálek, V. Novák, M. Vaverka Neurochirurgická klinika LF UP a FN v Olomouci

doc. MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D. Neurochirurgická klinika LF UP a FN v Olomouci I. P. Pavlova 6 775 20 Olomouc e-mail: lumir.hrabalek@seznam.cz Přijato k recenzi: 13. 12. 2015 Přijato do tisku: 9. 2. 2016

Klíčová slova sutkovitý nádor – nádor nervové pochvy – neurinom – neuroﬁbrom – operace páteře

Key words dumbbell-shaped tumor – nerve sheath tumor – neurinoma – neuroﬁbroma – spinal surgery

Úvod Sutkovitý typ nádoru z neurogenních elementů na páteři se vyskytuje poměrně vzácně a obvykle dosahuje velkého rozměru v extraspinální části, s těsným vztahem k mnoha sousedícím strukturám. Jeho odstranění je tedy často komplikované a vyžaduje zkušenosti operatéra se všemi ope-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 445– 452

račními přístupy na všech úsecích páteře. Je popsána celá řada operačních postupů a setkáváme se mnohdy s velmi vyhraněnými názory, které dle našeho soudu nejsou oprávněné. Základním problémem je, že každý z autorů prosazuje svoje řešení a nenabízí alternativy. Proto jsme se na základě zkušeností s vlastním souborem pacientů

a z rozboru literatury snažili vystihnout podstatné skutečnosti a stanovit návod na řešení sutkovitých nádorů nervové pochvy.

Materiál a metodika Retrospektivně jsme vyhodnotili výsledky páteřních operací sutkovitých neurinomů a neuroﬁbromů na naší klinice. Pacienti byli

445

PRINCIPY OPERACÍ PÁTEŘNÍCH SUTKOVITÝCH NÁDORŮ NERVOVÉ POCHVY

Pacienti byli vyšetřeni klinicky a neurologicky s vyhodnocením stupně postižení nervových struktur pomocí Frankelovy škály (A–E) a stupně bolesti pomocí VAS (0–10). Zobrazení tumoru (hodnocena etáž a velikost) umožnilo vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR) páteře. Popsali jsme dále rozsah tumoru – jeho jednotlivých částí podle vlastní metodiky. Označení rozsahu tumoru, jeho jednotlivých částí: 1. intraspinální část (páteřní kanál + foramina): a) intradurální nebo b) extradurální; 2. extraspinální část: a) krk, b) hrudník nebo c) retroperitoneum; 3. přední spinální část (tělo, disk); 4. zadní extraspinální část (paravertebrální svaly).

Obr. 1. Nákres sutkovitého nádoru hrudní páteře (předozadní pohled). Fig. 1. Drawing a dumbbell-shaped tumor of the thoracic spine (antero-posterior view).

U tumorů na subaxiální krční páteři a na lumbosakrální páteři bylo vždy před operací provedeno elektrofyziologické vyšetření pomocí MEP (motorický evokovaný potenciál) ke zjištění funkčnosti příslušných klinicky zvláště významných kořenů (C5–C8, L1–S1). Ve všech případech jsme zvažovali způsob operace individuálně, dle celkového stavu pacienta, lokalizace a velikosti nádoru.

Operace

Obr. 2. Nákres sutkovitého nádoru hrudní páteře, s extradurální lokalizací (axiální pohled). Fig. 2. Drawing a dumbbell-shaped tumor of the thoracic spine, with extradural localization (axial view). operováni v letech 2007–2014, minimální doba sledování byl jeden rok. Soubor tvořilo 15 pacientů s průměrným věkem 43,6 let (22–76 let), z toho bylo sedm mužů a osm žen. U dvou pacientů byly operovány dva samostatné tumory v sousedících etážích,

446

celkem jsme tedy hodnotili výsledky operací 17 sutkovitých neurinomů/neurofibromů. Na úseku krční páteře bylo pět tumorů, na hrudní páteři osm, na torako-lumbálním přechodu jeden a na bederní páteři tři nádory.

Ve všech případech byla indikována nejprve operace ze zadního přístupu. Pacient byl v pronační poloze, při operacích na krční páteři a horní hrudní páteři byla hlava ﬁxována k operačnímu stolu Mayfieldovou svorkou. Ze středočárové vertikální incize byla provedena skeletizace, následovala hemilaminektomie s odstraněním meziobratlového kloubu v potřebném rozsahu. Kontralaterálně jsme odstranili vnitřní část oblouku a ligamentum flavum. Zůstal zachován spinózní výběžek a druhostranný oblouk s meziobratlovým kloubem, ale durální vak byl takto obnažen oboustranně. Přístup byl případně rozšířen kraniokaudálně podle rozsahu intraspinální části nádoru, ideálně jen o hemilaminektomie. V případě našeho rozhodnutí o provedení operace jen z jednoho přístupu (tedy současném odstranění i extraspinální části nádoru) jsme pokračovali odfrézováním pediklu (pediculus arcus vertebrae). Paravertebrální svaly byly šetřeny a odsunuty laterálně. Na úseku hrudní páteře pak byla v příslušném segmentu provedena kostotransversektomie (odstranění proces sus transversus a žebra v rozsahu kostotransver-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 445– 452

PRINCIPY OPERACÍ PÁTEŘNÍCH SUTKOVITÝCH NÁDORŮ NERVOVÉ POCHVY

zálního skloubení), nejlépe pouze částečná (obr. 1–4). Nejdříve byla pod operačním mikroskopem a mikrochirurgickou technikou odstraněna intraspinální porce nádoru, vč. foraminální části. Extradurální část tumoru byla odseparována od dury mater, v případě intradurální lokalizace byla provedena podélná durotomie, někde s doplněním příčné durotomie laterálně směrem ke kořeni a poté preparace tumoru od míchy a/nebo kořenů. Technika byla přizpůsobena velikosti nádoru, odstranění mohlo být „v bloku“ nebo po předchozí vnitřní dekompresi (debulking). V případě potenciálně funkčně významných kořenů subaxiální krční a lumbosakrální páteře byla jejich funkčnost ověřena peroperační stimulovanou EMG (elektromyografie) pomocí přístroje NIM-3 (Medtronic, USA). Příslušný nefunkční kořen byl přerušen a zajištěn suturou dury, případně i s titanovou svorkou, k prevenci pooperační likvorey. V případě durotomie vždy byla provedena sutura vodotěsně atraumatickým stehem, následovalo přiložení svalu a tkáňového lepidla. Pokud jsme se rozhodli pokračovat odstraněním extraspinální části tumoru z jiného přístupu, byla operace ukončena suturou po vrstvách. V případě jednopřístupové operace jsme současně odstranili i extraspinální porci, nadále za použití operačního mikroskopu (obr. 3, 4). Po vnitřní dekompresi jsme pouzdro preparovali od okolních struktur (parietální pleura, trachea, jícen, hltan, velké cévy, ledviny, ureter, nervový plexus). Na úseku hrudní páteře byla operace extrapleurální, na bederní páteři extraperitoneální. Kompletní odstranění pouzdra nebylo podmínkou v případech příliš těsné adherence ke zmíněným strukturám. Paraspinálně jsme vložili Redonův drén, napojený později na podtlakové sání. Následoval uzávěr operační rány po vrstvách. Stabilizace páteře provedeny nebyly. V případě dvoupřístupové operace jsme odstranili extraspinální část tumoru v jedné nebo dvou dobách, z tzv. předního přístupu. U dvoudobé operace byl časový odstup od prvního výkonu max. dva týdny. Na krční páteři v supinační poloze byla provedena incize a preparace podle převažujícího směru a etáže tumoru. Postupovali jsme tedy podél m. sternocleidomastoideus, následovala preparace tumoru od krčních struktur, debulking a kompletní odstranění tumoru, vč. kořene. Na hrudní páteři byla

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 445– 452

Obr. 3. Nákres zadního operačního přístupu: hemilaminektomie s jednostranným odstraněním kloubu, částečná hemilaminektomie přilehlých oblouků, odstranění pediklu a částečná kostotransversektomie (předozadní pohled). Fig. 3. Drawing posterior surgical approach: hemilaminectomy with unilateral removing of the intervertebral joint, partial hemilaminectomy of the adjacent arches, and removing of the pedicle and partial costotransversectomy (antero-posterior view).

Obr. 4. Nákres zadního operačního přístupu: hemilaminektomie s „undercuttingem“ kontralaterálně, kostotransversektomie, které umožňují pohled a bezpečný přístup k intraspinální i extraspinální části sutkovitého nádoru (axiální pohled). Fig. 4. Posterior surgical approach: hemilaminectomia with contralateral “undercutting”, costotransversectomy that allow view and safe access to the intraspinal and extraspinal part of the dumbbell-shaped tumor (axial view).

447

PRINCIPY OPERACÍ PÁTEŘNÍCH SUTKOVITÝCH NÁDORŮ NERVOVÉ POCHVY

přístupu. Další klinické, MR a skiagrafické kontroly proběhly jeden rok po operaci a dále každý jeden rok. Všechny uvedené výsledky byly vyhodnoceny jeden rok po operaci. V případě symptomatické pooperační deformity páteře byla indikována příslušná metoda stabilizace páteře. Příklady operačních řešení sutkovitých nádorů uvádíme v kazuistikách.

Kazuistika 1 Obr. 5. Muž (70 let) – sutkovitý nádor Th3–Th4 vpravo, před operací. Obr. 5a) MR v koronální rovině. Obr. 5b) MR v axiální rovině. Fig. 5. Man (70 years) – dumbbell-shaped right sided tumor at level Th3–Th4, before surgery. Fig. 5a) Coronal view MRI. Fig. 5b) Axial view MRI.

Obr. 6. Žena (38 let) – sutkovitý nádor Th2–Th3 vpravo, před operací. Obr. 6a) MR v koronální rovině. Obr. 6b) MR v axiální rovině. Fig. 6. Woman (38 years) – dumbbell-shaped right sided tumor at level Th2–Th3, before surgery. Fig. 6a) Coronal view MRI. Fig. 6b) Axial view MRI. provedena transpleurální torakotomie, z laterální polohy. V těchto případech je nezbytnou součástí výkonu tzv. selektivní intubace pacienta s možností kolapsu plíce na operované straně. Po šikmé incizi v průběhu žebra byla provedena kostotomie, pleurotomie parietální pleury s nasazením hrudního rozvěrače. Následovalo kompletní odstranění tumoru po odpreparování od nitrohrudních orgánů. Vloženo bylo hrudní sání a operační rána uzavřena suturou parietální pleury, ﬁxací žebra minidlahou a suturou svalů, podkoží a kůže. Na bederní páteři jsme volili laterální retroperitoneální přístup přes m. psoas z laterální polohy. Provedena byla šikmá incize na příslušné laterální straně s preparací

448

střídavě přes svaly břišní stěny do retroperitoneálního prostoru. Za použití rozvěrače Synframe (Synthes, Švýcarsko) byl exponován m. psoas a dále transpsoaticky preparován a posléze odstraněn kompletně tumor i s postiženým kořenem. Následoval uzávěr rány po vrstvách. Hrudní sání bylo ponecháno 1–2 dny, Redonovo sání vždy jeden den. Dimise byla 3.–5. den po operaci. Za šest týdnů po operaci bylo provedeno klinické a neurologické vyšetření a kontrolní MR a skiagraﬁcké vyšetření operovaného úseku páteře. V některých případech jsme doplnili CT (Computer Tomography) vyšetření k ozřejmění rozsahu operačního

Muž (70 let) byl vyšetřen pro progredující spastickou paraparézu dolních končetin s ataxií a hypestezií kaudálně od Th3. MR hrudní páteře odhalila sutkovitý tumor s výraznou kompresí míchy a propagací extraspinálně do pravé dutiny hrudní, v etáži Th3–Th4. Extraspinální část nádoru dosáhla velikosti 61 × 31 × 30 mm a komprimovala plíci (obr. 5 a,b). Vzhledem k věku a přidruženým chorobám by případná operace z torakotomie byla pro pacienta riziková, proto jsme se rozhodli k odstranění kompletního nádoru jen ze zadního přístupu. V pronační poloze ze středočárové incize byla provedena pravostranná skeletizace, hemilaminektomie Th3 (vč. processus spinosus) s odfrézováním pediklu, s částečnou hemilaminektomií Th4 a kostotransversektomií Th3–Th4. Byla odstraněna extradurální část nádoru v páteřním kanále a následně i nitrohrudní část, vše bez durotomie a extrapleurálně. Pacient se zhojil bez komplikací, neurologický deﬁcit se upravil. Histologické vyšetření prokázalo neurinom.

Kazuistika 2 Žena (38 let) udávala stupňující se bolest cerviko-torakálního přechodu a hypestezii v dermatomu Th2 vpravo. MR prokázalo sutkovitý nádor s menší kompresí míchy a s výraznou pravostrannou nitrohrudní propagací na etáži Th2–Th3. Extraspinální část nádoru dosáhla velikosti 70 × 56 × 63 mm a vyplnila celou pravou cupula pleurae. Komprimovala plíci, ale i tracheu, jícen a větve velkých cév (obr. 6 a,b). Vzhledem k těmto anatomickým souvislostem a nízkému věku pacientky jsme se rozhodli pro dvoupřístupovou operaci, jako méně rizikovou. Nejprve byla v pronační poloze, ze středočárové incize provedena pravostranná skeletizace a hemilaminektomie Th2 s odstraněním extradurálního nádoru z páteřního kanálu, byl přerušen kořen Th2. Poté jsme v jedné době, po přepolohování pacienta do laterální polohy pokračovali pravostrannou posterolaterální tora-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 445– 452

PRINCIPY OPERACÍ PÁTEŘNÍCH SUTKOVITÝCH NÁDORŮ NERVOVÉ POCHVY

Tab. 1. Výsledky operací. Pac.

Věk

Pohlaví

Lokalizace

Frankelova škála

VAS

Rozsah

Velikost extraspin.

Operační přístup

Histologické vyšetření

C4–C5

E–E

4–1

1a, 2a, 3

42 × 18 × 47

kombinovaný

neuroﬁbrom

Th1–Th2

E–E

5–4

1b, 2a, 2b, 4

71 × 36 × 47

kombinovaný

neuroﬁbrom

Th12–L1

E–E

0–0

1b, 2c

67 × 54 × 60

kombinovaný

neurinom

C1–C2

E–E

0–0

1b, 2a

25 × 22 × 23

zadní

neurinom

L3–L4

A–A

3–1

1a, 2c

13 × 11 × 9

zadní

neuroﬁbrom

C5–C6

E–E

6–1

1b, 2a

25 × 15 × 21

kombinovaný

neuroﬁbrom

C2–C3

E–E

0–0

1b, 2a

42 × 32 × 53

kombinovaný

neurinom

Th2–Th3

D–E

5–1

1b, 2b

70 × 56 × 63

kombinovaný

neurinom

Th1–Th2

C–D

1–0

1b, 2b, 3

35 × 17 × 20

zadní

neurinom

C2–C3

E–E

3–0

1a, 2a

48 × 23 × 29

kombinovaný

neuroﬁbrom

L2–L3, L3–L4

E–E

5–2

1a, 2c oba

23 × 15 × 30, 20 × 16 × 32

kombinovaný

neuroﬁbrom

Th1–Th2

E–E

0–3

1b, 2b

36 × 28 × 25

kombinovaný

neurinom

Th1–Th2, Th2–Th3

E–E

4–1

1b, 2b, 3 + + 1b, 2b

40 × 27 × 39, 47 × 40 × 42

zadní

neurinom

Th3–Th4

D–E

2–0

1b, 2b, 3

61 × 31 × 30

zadní

neurinom

Th5–Th6

D–E

0–0

1b, 2b

14 × 12 × 11

zadní

neurinom

Pac. – pacient, chronologické pořadí, Věk – věk v době operace, F – žena, M – muž, Lokalizace – etáž sutkovitého nádoru, C – krční, Th – hrudní, L – bederní, Frankelova škála (A–E) před–po operaci, VAS – VAS (0–10) před–po operaci, Rozsah – označení rozsahu tumoru dle vlastní metodiky (viz metodika), Velikost extraspin. – rozměry extraspinální části nádoru (boční × předozadní × kraniokaudální (v mm)).

kotomií, s kostotomií 5. žebra a pleurotomií parietální pleury. Tumor byl separován od hrudní stěny a všech dotčených orgánů dutiny hrudní a odstraněn kompletně, i s částí parietální pleury. Bylo vloženo hrudní sání, žebro ﬁxováno minidlahou a rána uzavřena po vrstvách. Pacientka se zhojila bez komplikací, udávala jen mírnou bolest pravé horní končetiny. Histologické vyšetření prokázalo neurinom. Radikalita byla ověřena na MR páteře (obr. 7).

Výsledky V tab. 1 jsou uvedeny: pořadí pacientů, věk, pohlaví, lokalizace nádoru (etáže), Frankelova škála před operací a po ní, VAS před operací a po ní, rozsah tumoru dle naší metodiky, velikost extraspinální části tumoru, způsob operace, histologický nález. Deset tumorů bylo odstraněno z kombinovaných operačních přístupů a zbylých sedm jen ze zadního přístupu. Nenastaly žádné peroperační komplikace ani komplikace hojení operační rány. Pouze v jednom případě jsme doplnili operační stabilizaci.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 445– 452

Obr. 7. MR v axiální rovině, po operaci sutkovitého neurinomu Th2–Th3 vpravo (bez rezidua tumoru). Fig. 7. Axial MRI, after surgery of a dumbbell-shaped righ-sided neurinoma at level Th2–Th3 right (without tumor residues).

449

PRINCIPY OPERACÍ PÁTEŘNÍCH SUTKOVITÝCH NÁDORŮ NERVOVÉ POCHVY

Obr. 8. Sutkovitý neurinom v Th5–Th6 vlevo, intraspinální porce je extradurálně. Obr. 8a) MR v sagitální rovině. Obr. 8b) MR v axiální rovině. Fig. 8. Dumbbell-shaped left sided neurinoma at level Th5–Th6, intraspinal part is extraduraly. Fig. 8a) Sagittal view MRI. Fig. 8b) Axial view MRI. Jednalo se o pacientku po kombinované operaci neurinomu v etáži C4–C5 zasahující výrazně do přilehlých obratlových těl a intraspinální porce nádoru byla v rozsahu C3–C6. Z důvodu pozdní kyfotizace byla provedena přední operace dle Caspara v rozsahu C3–C6. U žádného pacienta jsme po operaci nezaznamenali zhoršení neurologického stavu. Deset nemocných nemělo před operací žádný neurologický deficit, onemocnění se u nich projevilo bolestí, parestezií nebo bylo náhodně zjištěno. Čtyři pacienti s částečným deficitem se zlepšili vždy o jeden stupeň Frankelovy škály, jeden pacient s kompletním deficitem se operací nezlepšil. Intraspinální část nádoru byla lokalizována extradurálně ve 12 případech, ve zbylých pěti byl tumor intradurálně. Ze sedmi neurofibromů bylo pět lokalizováno intradurálně a dva extradurálně, zatímco u všech deseti neurinomů byla lokalizace extradurální. Nádory byly benigní (I. stupeň). Všechny tumory byly odstraněny kompletně, po celou dobu sledování nedošlo k recidivě.

sutkovitého nádoru páteře jsou dány především neurologickým postižením v důsledku intraspinální komprese nervových struktur, zatímco za chirurgickou obtížnost odpovídá zpravidla extraspinální část nádoru. V mnoha článcích shledáváme nejednotnost v terminologiích. Zvláště pak termín „posterolaterální torakotomie“ je někdy popisován jako klasická torakotomie ze samostatného přístupu, jindy jen jako prodloužení středočárové operace laterálním směrem ve smyslu kostotransversektomie, jejíž součástí je kostotomie a popisuje tedy obecně skutečnost, že operujeme již v dutině hrudní [4–8]. Obdobně nejednoznačně je chápána „laminektomie“. Někteří autoři takto popisují oboustranné odstranění laminy, jiní jen jednostranné společně se spinózním výběžkem [4,9–11]. Byla vytvořena celá řada klasiﬁkací sutkovitých nádorů, žádná z nich ale není dostatečně výstižná pro popis tumoru a nesplňovala naše kritéria na stanovení vhodného operačního postupu [1,12–15]. Z tohoto důvodu jsme si vytvořili klasiﬁkaci vlastní, založenou na označení postižení jednotlivých kompartmentů, jak je uvedeno v tomto sdělení.

Diskuze Sutkovitý tumor je definován jako nádor s intra- a paraspinální komponentou spojenými přes foramen intervertebrale. Nemusí se vždy jednat jen o nádory nervové pochvy, sutkovitý tvar tvoří 6–14 % všech páteřních tumorů [1,2]. Nejčastěji je lokalizován v hrudním úseku, ze všech neurinomů v tomto regionu tvoří 35 % [3]. Závažnost a následky

450

V případě intraspinální části sutkovitého nádoru je často rozšířena představa, že jde o intradurální lokalizaci [15]. Jak prokazuje i náš soubor, opak je pravda, měli bychom očekávat častěji extradurální lokalizaci [4,9,14]. Bohužel ani MR páteře to někdy nedokáže rozlišit (obr. 8 a,b). Přesnější může být vyšetření CT/myelografií,

to ale dnes umí již málokterý radiolog [14]. Ostatně jde o formální odlišení, neboť při operaci jsme schopni postup přizpůsobit skutečnému nálezu. Odstranění intraspinální porce nádoru je prováděno obvykle z laminektomie [4,9,11,15,16]. Takto široký přístup do páteřního kanálu není nutný a stačí méně invazivní a méně destabilizující hemilaminektomie [8,10,14,17–19]. Operační postup u sutkovitých tumorů je kontroverzní, a zejména na úseku hrudní páteře je popsána celá řada přístupů. V roce 1978 publikovali Akwari et al odstranění nejprve intraspinální části nádoru ze zadní vertikální poloobloukovité středočárové incize a z laminektomie. Pak byla v jedné době ze stejné incize provedena kompletní kostotransveresektomie (v textu torakotomie) s odstraněním nitrohrudní části nádoru. Zdůraznili význam jednodobé operace [4]. Grillo et al prezentovali v roce 1983 opačnou modifikaci. Nejprve byla provedena incize tvaru písmene L, jako první posterolaterální torakotomie s odstraněním extraspinální části, až pak intraspinální porce tumoru [9]. To má svou logiku u tumorů s převažující extraspinální částí a extradurální lokalizací minimální intraspinální části tumoru. Osada et al provedli středočárovou vertikální incizi, případně rozšířenou horizontálně do tvaru položeného T, a tumor odstranili z laminektomie a jen parciální kostotransversektomie. Velikost extraspinální části tumoru nepřesáhla 5,5 cm [11]. McCormick prodloužil středočárovou incizi v kaudálním pólu laterálně ve tvaru hokejky. Po příčné incizi m. trapezius, m. rhomboideus, horní části m. latissimus dorsi a odsunutí paravertebrálních svalů následovala hemilaminektomie, facetektomie, pedikulektomie a laterální torakotomie s resekcí obou processus transverzi a žeber 6–8 cm laterálně. Odstraněna byla intraspinální a poté extrapleurálně nitrohrudní porce nádoru. Velikosti tumorů nepopsal [14]. Obdobně postupovali Onesti et al s jednostranným transparaspinálním přístupem (příčné protnutí paravertebrálních svalů), jen z incize horizontální, nebo ve tvaru položeného písmene T [10]. Jiní autoři volili kombinované přístupy s torakotomií ze samostatné incize [16,18]. Tento postup preferovali spíše u gigantických tumorů. Při odstranění extraspinální části nádoru záleží na operované etáži, velikosti nádoru

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 445– 452

PRINCIPY OPERACÍ PÁTEŘNÍCH SUTKOVITÝCH NÁDORŮ NERVOVÉ POCHVY

v extraspinální části, vztahu k okolním anatomickým strukturám, věku pacienta a jeho toleranci k invazivnějším postupům, zejména torakotomii. Důležitá je i zkušenost operatéra s jednotlivými přístupy. Operace ze zadního přístupu je pro většinu neurochirurgů familiárnější, pro pacienta znamená jednu operační ránu a v případě výkonu na hrudním úseku není potřeba hrudního sání. Při provedení kompletní kostotransversektomie může být ale ohrožena stabilita páteře [5,6,14]. Kombinované přístupy naproti tomu šetří více meziobratlové klouby a páteř destabilizují méně a také umožní bezpečnější exstirpaci velké extraspinální části. Znamenají však dva oddělené operační přístupy a pro pacienta jsou invazivnější, více zatěžující. U tumorů krční páteře přední přístup doporučili Gu et al již při velikosti extraspinální části nad 1 cm, naproti tomu McCormick nad 4 cm [8,20]. Doporučujeme na krční páteři ze zadního přístupu odstraňovat tumory propagující se extraspinálně do vzdálenosti 1 cm, u větších je jednodušší i bezpečnější použít anterolaterální přístup. Obdobně bychom postupovali na bederní páteři. Na hrudní páteři je torakotomie doporučována při velikosti nitrohrudní části nad 5 cm [18]. Variantou torakotomie je operace torakoskopická [2,21–23]. My doporučujeme brát za standard zadní přístup z kostotransversektomie. U tumorů s extraspinální částí nad 6–7 cm není chyba navíc protnutí paraspinálních svalů, nebo pak samostatný přístup z torakotomie. Torakotomii považujeme u těchto velkých expanzí za bezpečnější a potenciálně radikálnější než torakoskopickou operaci. Nejsou stanovena žádná pevná pravidla pro peroperační stabilizaci [5,6,8,13,14]. Zdůrazňuje se individuální přístup, kde rozhoduje míra eroze páteře nádorem a také rozsah operačního přístupu [8]. Akwari et al nepovažovali stabilizaci za potřebnou u dospělých, naopak u mladých nemocných je nebezpečí rozvoje kyfoskoliózy [4]. Na úseku krční páteře se někteří autoři shodli na zadní peroperační stabilizaci u pacientů s facetektomií se současným odstraněním zadních vazivových elementů, nebo po laminektomii [8,13]. Na úseku hrudní páteře byla stabilizace indikována výjimečně a jako vhodná spíše v případech oboustranné facetektomie [6,14]. Stabilizaci bychom tedy doporučili tehdy, pokud dojde k destabilizaci krční páteře (dále bederní páteře a přechodových úseků) následkem facetekto-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 445– 452

mie se současným odstraněním zadních vazivových elementů, popřípadě při oboustranné laminektomii. Na hrudní páteři bychom byli ke stabilizaci rezervovanější a provedli ji při oboustranném odstranění meziobratlových kloubů. Dalším důvodem ke stabilizaci na kterémkoliv úseku páteře je výrazná destrukce obratlového těla tumorem, kyfotické postavení segmentu již před operací nebo páteře nedospělých pacientů s rizikem pooperační kyfoskoliózy. Kompletní resekce je získána v 86–100 % případů [7,8,12,13]. Ačkoliv v případě inkompletní resekce nemusí vždy dojít k růstu tumoru, pouze kompletní odstranění s jistotou zabrání recidivě [24–26]. Důvodem inkompletní resekce je buď obava z pooperačního deficitu, se snahou zachovat část kořene, nebo technické problémy. K pouze částečné resekci svádí především neurinomy, rostoucí obvykle exofyticky z vnější strany nervového kořene. Po operační resekci klinicky relevantních kořenů je riziko následného deﬁcitu poměrně malé [10,27]. Proto obvykle riskujeme pooperační deﬁcit a dáme přednost radikalitě, k lepšímu výsledku nám pomůže peroperační elektrofyziologické vyšetření [7,13,15,26]. Nejčastější komplikací bývá likvorová píštěl a pseudocysta vzniklé po intradurálních revizích nebo po přerušení kořenové pochvy. Překvapivě velké množství této komplikace referovali Jiang et al u 18 ze 46 pacientů po operacích na krčním úseku páteře [13]. Prevencí je pečlivá sutura dury atraumatickým stehem, podvaz kořenové pochvy a plastika svalem a tkáňovým lepidlem.

Závěry To nejlepší, co můžeme pacientovi poskytnout, je variabilita a naše zkušenosti s různými operačními postupy. Rozhodujeme se individuálně, podle klinického stavu pacienta a operačního rizika, dále podle lokalizace a velikosti zejména extraspinální části nádoru a jejímu vztahu k důležitým strukturám. Doporučujeme dodržet tyto operační principy: 1. Prvním krokem je odstranění intraspinální části ze zadního přístupu. Dostačující je jednostranný přístup z hemilaminektomie. 2. Kombinované přístupy jsou výhodné především na úseku krční a bederní páteře, na úseku hrudní páteře jen u gigantických tumorů s těsným vztahem k anatomickým strukturám.

3. Odstranění tumoru musí být kompletní. 4. Operační stabilizace není obvykle nutná u jednostran né operace u dospělých pacientů.

Literatura 1. Eden K. The dumb-bell tumours of the spine. Br J Surg 1941;28:549–70. 2. Tanaka T, Kato N, Aoki K, et al. Combined unilateral hemilaminectomy and thoracoscopic resection of the dumbbell-shaped thoracic neurinoma: a case report. Case Rep Neurol Med 2012;2012:517563. doi: 10.1155/2012/517563. 3. Iraci G, Peserico I, Salar G. Intraspinal neurinomas and meningiomas. A clinical survey of 172 cases. International Surgery 1971;56(5):289–303. 4. Akwari OE, Payne WS, Onofrio BM, et al. Dumbbell neurogenic tumors of the mediastinum. Mayo Clin Proc 1978;53(6):353–8. 5. Ando K, Imagama S, Wakao N, et al. Single-stage removal of thoracic dumbbell tumors from a posterior approach only with costotransversectomy. Yonsei Med J 2012;53(3):611–7. doi: 10.3349/ymj.2012.53.3. 611. 6. Ando K, Imagama S, Ito Z, et al. Removal of thoracic dumbbell tumors through a single-stage posterior approach: its usufulness and limitations. J Orthop Sci 2013;18(3):380–7. doi: 10.1007/s00776-0130370-9. 7. Yuksel M, Pamir N, Ozer F, et al. The principles of surgical management in dumbbell tumors. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10(7):569–73. 8. McCormick PC. Surgical management of dumbbell tumors of the cervical spine. Neurosurgery 1996;38(2):294–300. 9. Grillo HC, Ojemann RG, Scannel JG, et al. Combined approach to „dumbbell“ intrathoracic and intraspinal neurogenic tumors. Ann Thorac Surg 1983;36(4): 402–7. 10. Onesti ST, Ashkenazi E, Michelsen WJ. Transparaspinal exposure of dumbbell tumors of the spine. Report of two cases. J Neurosurg 1998;88(1):106–10. 11. Osada H, Aoki H, Yokote K, et al. Dumbbell neurogenic tumor of the mediastinum: a report of three cases undergoing single-staged complete removal without thoracotomy. Jpn J Surg 1991;21(2):224–8. 12. Asazuma T, Toyama Y, Maruiwa H, et al. Surgical strategy for cervical dumbbell tumors based on a free-dimensional clas sification. Spine 2003;29(1): E10–4. 13. Jiang L, Lv Y, Liu XG, et al. Results of surgical treatment of cervical dumbbell tumors: surgical approach and development of an anatomic classiﬁcation system. Spine 2009;34(12):1307–14. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181a27 a32. 14. McCormick PC. Surgical management of dumbbell and paraspinal tumors of the thoracic and lumbar spine. Neurosurgery 1996;38(1):67–74. 15. Payer M, Radovanovic I, Jost G. Resection of thoracic dumbbell neurinomas: single postero-lateral approach or combined posterior and transthoracic approach? J Clin Neurosci 2006;13(6):690–3. 16. Lucas S, Cendan E, Auque J, et al. Asymptomatic giant thoracic dumbbell neurinoma. Apropos of a case. J Chir (Paris) 1992;129(2):81–7. 17. Dehcordi SR, Marzi S, Ricci A, et al. Less invasive approaches for the treatment of cervical schwannomas: our experience. Eur Spine J 2012;21(5):887–96. doi: 10.1007/s00586-011-2118-6. 18. Miura J, Doita M, Miyata K, et al. Hornerś syndrome caused by a thoracic dumbbell-shaped schwannoma: sympathetic chain reconstruction after a one-

451

PRINCIPY OPERACÍ PÁTEŘNÍCH SUTKOVITÝCH NÁDORŮ NERVOVÉ POCHVY

-stage removal of the tumor. Spine 2003;28(2): E33–6. 19. Yu Y, Hu F, Zhang X, et al. Application of the hemi-semi-laminectomy approach in the microsurgical treatment of C2 schwannomas. J Spinal Disord Tech 2014;27(6):E199–204. doi: 10.1097/BSD.0b013e318299f 606. 20. Gu BS, Park JH, Roh SW, et al. Surgical strategies for removal of intra- and extraforaminal dumbbell-shaped schwannomas in the subaxial cervical spine. Eur Spine J 2015;24(10):2114–8. doi: 10.1007/s00586-0143458-9.

21. Citow JS, Macdonald RL, Ferguson MK. Combined laminectomy and thoracoscopic resection of a dumbbell neuroﬁbroma: technical case report. Neurosurgery 1999;45(5):1263–5. 22. Konno S, Yabuki S, Kinoshita T, et al. Combined laminectomy and thoracoscopic resection of dumbbell-type thoracic cord tumor. Spine 2001;26(6):E130–4. 23. Vallieres E, Findlay JM, Fraser RE. Combined microsurgical and thoracoscopic removal of neurogenic dumbbell tumors. Ann Thorac Surg 1995;59(2):469–72. 24. Ito K, Aoyama T, Kuroiwa M, et al. Surgical strategy and results of treatment for dumbbell-shaped spi-

nal neurinoma with a posterior approach. Br J Neurosurg 2014;28(3):324–9. doi: 10.3109/02688697.2013.835 372. 25. Klekamp J, Samii M. Surgery of spinal nerve sheath tumors with special reference to neurofibromatosis. Neurosurgery 1998;42(2):279–90. 26. Lot G, George B. Cervical neuromas with extradurale components: surgical management in a series of 57 patients. Neurosurgery 1997;41(4):813–22. 27. Schultheiss R, Gullotta G. Resection of relevant nerve roots in surgery of spinal neurinomas without persisting neurological deﬁcit. Acta Neurochir 1993;122(1–2):91– 6.

Česká neurologická společnost ČLS JEP Česká neurologická společnost (ČNS) je součástí České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (www.cls.cz). Členem společnosti může stát lékař, farmaceut, případně jiný pracovník ve zdravotnictví a příbuzném oboru, který souhlasí s posláním a cíli ČLS JEP a zaváže se přispívat k jejich plnění. Každý může být členem více odborných společností. Jak se stát členem ČNS? • Vyplňte přihlášku na webových stránkách ČNS www.czech-neuro.cz, registrovat se zároveň můžete také do jednotlivých sekcí ČNS. • Po odeslání registrace získáte na e-mail potvrzení o úspěšném odeslání Vaší přihlášky. • ·Schvalování žádostí o členství probíhá vždy na nejbližší výborové schůzi ČNS, o přijetí Vás bude informovat sekretariát ČNS (sekretariat@czech-neuro.cz). Co vám členství v ČNS přinese? • Předplatné časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. • Pravidelný elektronický zpravodaj s novinkami. • Zvýhodněné podmínky účastí na pravidelném neurologickém sjezdu a jiných akcích. • Možnost zúčastnit se soutěže o nejlepší neurologické publikace. Změny údajů V případě změny Vašich údajů (jména, adresy, telefonu, e-mailu apod.) nahlaste ji, prosím, členské evidenci sekretariátu ČNS sekretariat@czech-neuro.cz. Změna bude nahlášena automaticky také vydavateli časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie a Centrální evidenci členů ČLS JEP.

Nabídka pro partnery České neurologické společnosti Česká neurologická společnost je odborná vědecká společnost, jejímž cílem je dbát o rozvoj neurologie jako významné lékařské a vědecké discipliny v České republice a podílet se na zajištění kvalitní pregraduální i postgraduální přípravy lékařů v tomto oboru. Česká neurologická společnost nabízí své dlouhodobé partnerství farmaceutickým ﬁrmám, výrobcům lékařské techniky a dalším potenciálním partnerům v neurologické oblasti. Co Vám můžeme nabídnout? • Uveřejnění partnera na webové stránce České neurologické společnosti www.czech-neuro.cz. • Uveřejnění partnera v tiskovinách České neurologické společnosti. • Uveřejnění partnera v elektronickém newsletteru České neurologické společnosti (čtyři vydání/rok). • Uveřejnění článku/inzerce v elektronickém newsletteru České neurologické společnosti. Máte-li zájem spolupracovat s Českou neurologickou společností, kontaktujte náš sekretariát na e-mailu sekretariat@czech-neuro.cz. Případně nás neváhejte kontaktovat pro individuální nabídku.

452

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 445– 452

CASE REPORT

KAZUISTIKA

Tubulopapilární adenom žlučníku – náhodný nález u tříletého chlapce s později diagnostikovanou metachromatickou leukodystrofií – kazuistika A Tubulopapillary Adenoma of the Gallbladder – Incidental Finding in a 3-year-old Boy later Diagnosed with Metachromatic Leukodystrophy – a Case Report

I. Červinková1, J. Skotáková1, Z. Pavlovský2, J. Šenkyřík1, A. Seehofnerová1

Souhrn Autoři prezentují případ tříletého chlapce vyšetřovaného v souvislosti s úrazem. Při ultrazvukovém vyšetření byl nalezen útvar nejasného původu vyplňující žlučník. Ten byl posléze diagnostikován jako tubulopapilární adenom. Předmětem diskuze je diferenciálně diagnostická rozvaha vycházející i ze závěrů široké škály použitých radiologických vyšetřovacích metod. Rovněž je pojednáno o souvislosti s později prokázanou metachromatickou leukodystrofií. Hlavním cílem práce je upozornit na možnou spojitost polypoidních lézí žlučníku s dalšími třemi klinickými jednotkami, z nichž jednou je právě metachromatická leukodystrofie.

Abstract The authors present a case of a 3-year-old boy examined due to trauma. During an ultrasound examination, an incidental finding of a vague formation inside the gallbladder was found. This structure was histologically confirmed to be a tubulopapillary adenoma. Discussion focuses on differential diagnosis based on a wide spectrum of diagnostic imaging methods. Furthermore, a link between tubulopapillary adenoma and later proven metachromatic leukodystrophy is debated. The main aim of this paper is to highlight the possible relation between polypoid lesions of gallbladder and three different clinical units, metachromatic leukodystrophy being one of them.

LF MU a FN Brno: 1 Klinika dětské radiologie 2 Ústav patologie

MUDr. Ivana Červinková Klinika dětské radiologie LF MU a FN Brno Černopolní 9 662 63 Brno e-mail: icervinkova@seznam.cz Přijato k recenzi: 10. 6. 2015 Přijato do tisku: 26. 1. 2016

Klíčová slova tubulopapilární adenom – žlučník – polypoidní léze – metachromatická leukodystroﬁe

Key words tubulopapillary adenoma – gallbladder – polypoid lesions – metachromatic leukodystrophy

Úvod Onemocnění bílé hmoty provázená patologickými změnami myelinu rozdělujeme na vrozená a získaná. Metachromatická leukodystrofie je zástupcem skupiny lysosomálních poruch. Výskyt onemocnění je udáván 1 : 100 000–1 : 40 000 [1–3].

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 453– 457

Jedná se o autozomálně recesivně dědičné onemocnění způsobené vrozeným defektem aktivity arylsulfatázy A. Výsledkem je hromadění sulfatidů přednostně v hlubokých strukturách mozku (bazální ganglia, thalamus, hypothalamus, nucleus dentatus), v bílé hmotě mozku, v některých skupi-

nách neuronů, ve Schwannových buňkách a ve viscerálních orgánech, ledvinách, slezině, také ve žlučníku a v dalších orgánech. Vrozený defekt aktivity arylsulfatázy A vede k neschopnosti katabolizovat cerebrosidsulfát. Z rozpadlého myelinu vzniká metachromatický materiál obsahující sulfatidy, které

453

TUBULOPAPILÁRNÍ ADENOM ŽLUČNÍKU  NÁHODNÝ NÁLEZ U TŘÍLETÉHO CHLAPCE

Obr. 1. Tubulopapilární adenom. Ultrazvukové vyšetření – žlučník vyplněný echogenními hmotami. Fig. 1. Tubulopapillary adenoma. Ultrasound examination – gallbladder ﬁlled with echogenic masses. při barvení kresylvioletí v kyselém prostředí dávají hnědou metachromázii [2]. Stěna žlučníku, která je u dětí v nekontrahovaném stavu normálně silná 1–2 mm [4], bývá v důsledku těchto změn zesílená, echogenní, žlučník může být malý a kontrahovaný, mohou být přítomny útvary polypoidního charakteru, ve velkém počtu se zde nacházejí makrofágy obsahující metachromatický materiál [5,6]. Pacienti trpí již v mladém věku cholecystolitiázou. Vznik polypoidních změn žlučníku se klade do souvislosti s postižením autonomního nervového systému [3,7]. Diagnóza je možná stanovením arylsulfatázy A v leukocytech nebo kultivovaných ﬁbroblastech, vyšetřením sulfatidů v močovém sedimentu nebo analýzou mutací [2]. V léčbě metachromatické leukodystrofie existuje možnost využití transplantace kostní dřeně, další možností je enzymová terapie, zkouší se i genová léčba [3]. Difuzní a symetrické poškození bílé hmoty je pro toto onemocnění typické, změny postihují nejprve periventrikulární bílou hmotu. Juxtakortikální U-vlákna jsou naopak dlouho ušetřena. Corpus callosum je postižené hned od začátku. Demyelinizační změny dále bývají v mozečku, zadním raménku capsula interna a descendentních pyramidových drahách. Typicky přítomné radiální pásy (tygrovitý vzhled) v abnormálně změněné bílé hmotě

454

se nemusí vyskytovat u všech pacientů a ztrácejí se v pokročilém stadiu. Při MR vyšetření zóny porušené myelinizace jsou hyperintenzní v protondenzních a T2 obrazech (na CT hypodenzní). Ložiska jsou beze změn po aplikaci kontrastní látky [1,3,8]. Tato nemoc existuje ve třech formách. Pozdní infantilní forma (40 %) začíná obvykle v první polovině druhého roku regresí psychomotorického vývoje. Motorické potíže předchází příznakům intelektuálním. Stav vede až k bolestivé spastické kvadruplegii, atroﬁi optiku, bulbární paralýze a demenci. Smrt nastává ve věku 3–6 let. U juvenilní formy (40 %), která začíná kolem 4.–5. roku, je progrese pomalejší, končí smrtí pacienta před 20. rokem [2]. Tomuto věku odpovídá i počátek neurologických příznaků našeho pacienta. Tato forma začíná zhoršováním školního prospěchu, neadekvátním chováním nebo psychiatrickými příznaky [3]. Adultní forma (20 %) začíná kolem 15. roku věku dítěte, progrese této formy je nejpomalejší [2]. Onemocnění je charakterizováno postupným rozpadem intelektových schopností, emoční instabilitou a postupným nástupem neurologické symptomatologie [3].

Kazuistika Tříletý chlapec při skákání ze sena dopadl na břicho a následně si stěžoval na bolest

břicha. V květnu 2010 byl hospitalizován v okresní nemocnici, kde bylo provedeno UZ vyšetření břicha s nálezem echogenních hmot vyplňujících subtotálně žlučník a lehkou dilatací žlučových cest. Ve výsledcích laboratorních vyšetření bylo prokázáno jen lehké zvýšení transamináz. Chlapec byl následně přeložen do Dětské nemocnice v Brně, kde při UZ vyšetření byl obraz stejný. Bylo patrné zesílení stěny žlučníku s intraluminální propagací laločnaté solidní lehce nehomogenní vaskularizované masy (obr. 1), byla popsána také lehká dilatace žlučových cest. Hodnoty transamináz se postupně vracely k normálu. Krevní obraz byl v normě. V laboratorních výsledcích nebyly známky zánětu ani hyperbilirubinemie. Nález svým charakterem neodpovídal obrazu prokrváceného žlučníku po traumatu. K ověření nálezu bylo následně provedeno dvoufázové CT vyšetření břicha s intravenózním podáním kontrastní látky (obr. 2). To potvrdilo UZ nález, stejně jako i následné MR vyšetření jater a MRCP (MR-cholangiopankreatikografie). Postkontrastně se patologické hmoty výrazně sytily. Tato vyšetření byla dále doplněna i klasickou ERCP (endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografií), kde se žlučník nenaplnil. Vzhledem k nejasnostem ohledně patologických hmot ve žlučníku byla indikována laparoskopická cholecystektomie. V lumen žlučníku byly patrné amorfní hmoty vyplňující většinu jeho objemu. Histologický nález byl tubulopapilární/tubulovilozní adenom, bez jasných znaků malignity. Po odstranění žlučníku byl pacient při následných kontrolách zcela bez potíží. Od pěti let věku našeho pacienta si rodiče začali všímat postupně progredujícího třesu horních končetin a poruchy chůze. Za hospitalizace na neurologické klinice bylo provedeno MR mozku, kde bylo v T2 vážení patrné difuzní zvýšení intenzity signálu supratentoriální bílé hmoty mozkové s vynecháním U-vláken (obr. 3), bez patologického postkontrastního sycení. Vzhledem k postižení i kalózního tělesa bylo vyjádřeno podezření na metachromatickou leukodystroﬁi. Následnými vyšetřeními byla tato diagnóza potvrzena. Byla geneticky prokázána mutace ARSA genu. V současné době je chlapec již ve stavu spastické kvadruparézy, plně odkázaný na pomoc druhé osoby v běžných denních úkonech.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 453– 457

TUBULOPAPILÁRNÍ ADENOM ŽLUČNÍKU  NÁHODNÝ NÁLEZ U TŘÍLETÉHO CHLAPCE

Obr. 2. Tubulopapilární adenom. CT vyšetření – nativně a postkontrastně. Obr. 2a) Žlučník vyplněný patologickými hmotami. Obr. 2b) Postkontrastní sycení patologických hmot ve žlučníku. Fig. 2. Tubulopapillary adenoma. CT examination – plain and contrast-enhanced. Fig. 2a) Gallbladder ﬁlled with pathological masses. Fig. 2b) Contrast-enhanced saturation of pathological masses in the gallbladder.

Diskuze Tubulopapilární adenom žlučníku je benigní neoplazie epitelu žlučníku polypoidního charakteru. Většinou postihuje ženy středního věku. Často je spojen s cholecystolitiázou [9]. Polypoidní léze žlučníku v dětském věku jsou vzácné. V odborné literatuře jsou ale popsány i u velmi malých dětí. Autoři Ersöz et al uvádí případ tříletého chlapce s tubulopapilárním adenomem žlučníku, což se shoduje s námi popisovaným případem [10]. Tyto léze mohou být primární nebo sekundární. Druhá varianta je obvykle spojena s dalšími třemi klinickými jednotkami, kterými jsou metachromatická leukodystrofie, Peutzův-Jeghersův syndrom a anomálie pankreatikobiliární junkce [6,11]. Autoři Kabaçam et al analyzovali 17 publikovaných kazuistických sdělení týkajících se dětských pacientů ve věku 4–16 let s polypoidními změnami žlučníku [12]. Šest z nich bylo spojeno s metachromatickou leukodystrofií. Autoři Warfel et al popisují případ teprve dvouleté pacientky s papilomem žlučníku a metachromatickou leukodystrofií [13]. Pacienti mívají velkou škálu příznaků, např. bolesti břicha, zvracení, hemobilii [5,6]. Symptomy se obvykle objeví po diagnóze metachroma-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 453– 457

tické leukodystrofie [6]. Avšak autoři Ries et al popisují případ dítěte, u nějž byla polypoidní léze žlučníku diagnostikována šest měsíců před prvními neurologickými příznaky [7]. V našem případě byla léze žlučníku nalezena dva roky před prvními neurologickými projevy. Ovšem bolesti břicha se zde objevily v souvislosti s traumatem, ne tedy jako jasný symptom léze ve žlučníku. U metachromatické leukodystrofie může docházet k zesílení stěny žlučníku, mohou být přítomny útvary polypoidního charakteru, nacházejí se zde makrofágy obsahující metachromatický materiál. Pacienti trpí již v mladém věku cholecystolitiázou [3,5–7]. Z rozpadlého myelinu vznikající metachromatický materiál obsahuje sulfatidy, které při barvení kresylvioletí v kyselém prostředí dávají hnědou metachromázii [2]. U našeho pacienta bylo provedeno barvení hematoxylinem-eozinem (obr. 4) a barvení na přítomnost intestinální metaplazie a k průkazu dysplastických změn epitelu. Histologický nález byl tubulopapilární/tubulovilosní adenom, bez jasných znaků malignity. V souvislosti s prací na této kazuistice byly dochované preparáty z roku 2010 nabarveny kresylvioletí (obr. 5). Barvení kresylvioletí ve

Obr. 3. Metachromatická leukodystrofie. MR vyšetření v T2 zobrazení – symetrické zvýšení intenzity signálu bílé hmoty mozkové. Fig. 3. Metachromatic leukodystrophy. T2-weighted MR examination – symmetric increase in signal intensity in the white matter of the brain.

stěně žlučníku našeho pacienta neodhalilo metachromázii čili nedochází k tezaurování materiálu z rozpadlého myelinu. V tomto případě se jedná o pravý adenomový polyp, který vznikl abnormální proliferací epitelu slizniční výstelky žlučníku, nikoliv o pseudopolyp tvořený patologicky nahromaděným materiálem. Ve stromatu adenomu byly sice nalezeny zcela ojedinělé makrofágy, ty ale hromadí lipidové substance nemyelinového původu a jsou ve žlučníku zcela běžným jevem.

455

TUBULOPAPILÁRNÍ ADENOM ŽLUČNÍKU  NÁHODNÝ NÁLEZ U TŘÍLETÉHO CHLAPCE

Obr. 4. Histopatologické vyšetření. Tubulopapilární adenom v barvení hematoxylin-eozin. Fig. 4. Histopathological examination. Tubulopapillary adenoma in hematoxylin-eosin.

Obr. 5. Histopatologické vyšetření. Tubulopapilární adenom v barvení kresylvioletí. Fig. 5. Histopathological examination. Cresyl violet-stained tubulopapillary adenoma Tkáň byla vyšetřena pouze z dochovaných formol-parafinových bloků. V době operačního zákroku nebylo pomýšleno na souvislost s následně prokázanou metachro-

456

matickou leukodystrofií, což by znamenalo nutnost odebrat nativní materiál a následně ho zmrazit. Při zpracování parafinových bločků se střádané glykolipidy mohou extra-

hovat rozpouštědly a metachromázie může být výrazně oslabena či úplně vymizet, tudíž by se mohlo v našem případně jednat i o falešně negativní výsledek. U našeho pacienta souvislost polypoidní léze žlučníku s ukládáním metachromatického materiálu prokázána nebyla. Avšak možná souvislost polypoidních lézí žlučníku, které jsou v dětském věku vzácné, s dalšími třemi klinickými jednotkami, z nichž jednou je metachromatická leukodystrofie, je známa. Proto při nálezu polypoidní léze žlučníku je nutno na tuto možnost pomýšlet, je-li indikováno histologické vyšetření. Také by měla být provedena biochemická vyšetření – stanovení aktivity arylsulfatázy A a vyšetření koncentrace sulfatidů v močovém sedimentu. V případě časné diagnózy lze zvážit provedení transplantace kostní dřeně [3]. Časné stanovení diagnózy také může umožnit poskytnutí genetické péče v případných dalších těhotenstvích. V diferenciální dia gnóze léze ve žlučníku byly zvažovány i jiné možnosti. Jednou z nich byly možné potraumatické změny – prokrvácený žlučník. Ovšem izolované prokrvácení žlučníku, bez jiných traumatických změn se nejevilo jako příliš pravděpodobné. Kromě lehké elevace transamináz nebyly také prokázány žádné odchylky v laboratorních vyšetřeních. Navíc hmota ve žlučníku byla vaskularizovaná, což u čerstvých hematomů nebývá. Vzhledem ke značné vaskularizaci léze došlo při CT vyšetření k jejímu výraznému postkontrastnímu sycení. Tato skutečnost nás spíše diagnosticky směřovala k možné zánětlivé či tumorózní etiologii. Byla zvažovaná možnost inflamatorního myofibroblastického tumoru. Jedná se o jednotku původně popsanou v plicích, později i v dutině břišní, synonymně nazývanou též inflamatorní pseudotumor v užším smyslu a zahrnující ve svém spektru pravděpodobně i inflamatorní fibrosarkom. Literárně jsou udávany konstituční příznaky charakterizující inflamatorní myofibroblastický tumor (teploty, hubnutí, anémie, polyklonální hypergamaglobulinemie, trombocytóza a leukocytóza) [14]. U našeho pacienta byly však nízké hodnoty zánětlivých markerů. Další zvažovanou možností vzhledem k věku pa cienta byl rabdomyosarkom. Rabdomyosarkom je nejčastějším a typickým sarkomem pro dětský věk, reprezentuje až 55–60 % všech sarkomů měkkých tkání u dětí. Patří mezi nádory s bimodální

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 453– 457

TUBULOPAPILÁRNÍ ADENOM ŽLUČNÍKU  NÁHODNÝ NÁLEZ U TŘÍLETÉHO CHLAPCE

věkovou incidencí a první vrchol výskytu je právě ve 3–5 letech, druhý pak v období dospívání [15].

Závěr Polypoidní léze žlučníku v dětském věku jsou vzácné. Tyto léze mohou být primární nebo sekundární, druhá varianta je obvykle spojena s dalšími třemi klinickými jednotkami, z nichž jednou je metachromatická leukodystrofie. Symptomy se většinou objeví po diagnóze metachromatické leukodystrofie, ale mohou být prvním projevem nemoci. U našeho tříletého pa cienta byl diagnostikován tubulopapilární adenom žlučníku náhodně v souvislosti s traumatem. Z toho také vycházela původní diagnostická rozvaha, kdy na možnou souvislost s metachromatickou leukodystrofií pomýšleno nebylo. První neurologické příznaky související s následně diagnostikovanou metachromatickou leukodystrofií se objevily až o dva roky později. Dochované preparáty žlučníku byly použity a nabarveny kresylvioletí. Souvislost polypoidní léze žlučníku s ukládáním metachromatického materiálu u našeho pacienta prokázána nebyla. Tkáň však byla vyšetřena pouze z dochovaných formol-paraﬁnových bloků. Při zpracování paraﬁnových bločků se střádané glykolipidy mohou extrahovat roz-

pouštědly a metachromázie může být výrazně oslabena či úplně vymizet. Tudíž by se mohlo v našem případně jednat i o falešně negativní výsledek. Každopádně bychom měli u každého dětského pacienta s vzácným nálezem polypoidní hyperplazie žlučníku, cholecystolitiázy či jiného nálezu, který připouští možnost metachromatické leukodystrofie, na tuto možnost pomýšlet a indikovat příslušná skríningová laboratorní vyšetření. Dále je vhodné u těchto pacientů použít neﬁxovaný materiál na vyšetření metachromatických substancí ve zmrzlých řezech a materiál ﬁxovaný na elektronovou mikroskopii – ta může prokázat lysosomální střádání.

Seznam použitých zkratek CT – počítačová tomografie ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie MR – magnetická rezonance MRCP – MR-cholangiopankreatikografie UZ – ultrazvuk

Literatura 1. Černoch Z et al. Neuroradiologie. 1. vyd. Hradec Králové: NUCLEUS HK 2000. 2. Pavlíková J, Bártlová L. Léčba bolesti u pa cientky s metachromatickou leukodystrofií. Pediatr Praxi 2011;12(3):204–6. 3. Kolníková M, Sýkora P. Leukodystrofie – klinické a rádiologické aspekty. Cesk Slov Neurol N 2014;77/110(5):534–52.

4. Frühauf P. Ultrasonografie v diagnostice cholecystopatie v dětském věku. Pediatr Praxi 2002;3(1):18–20. 5. Simanovsky N, Ackerman Z, Kiderman A, et al. Unusual gallbladder ﬁndings in two brothers with metachromatic leukodystrophy. Pediatr Radiol 1998;28(9): 706–8. 6. Garavelli L, Rosato S, Mele A, et al. Massive hemobilia and papillomatosis of the gallbladder in metachromatic leukodystrophy: a life-threatening condition. Neuropediatrics 2009;40(6):284–6. doi: 10.1055/s-0030-1248 246. 7. Ries M, Deeg KH. Polyposis of the gallbladder associated with metachromatic leukodystrophy. Eur J Pediatr 1993;152(5):450–1. 8. Seidl Z, Vaněčková M. Magnetická rezonance hlavy, mozku a páteře. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2007. 9. Belekar D, Verma R, Bhutala U. Extensive pyloric metaplasia of tubulo-papillary adenoma of the gallbladder. Int J Surg 2008;18(2):1–10. 10. Ersöz C, Uğuz A, Ergören Y, et al. A tubulopapillary adenoma of the gallbladder in a child of 3 years. Pediatr Surg Int 2004;19(12):789–90. 11. Stringer MD, Ceylan H, Ward K, et al. Gallbladder polyps in children – classiﬁcation and management. J Pediatr Surg 2003;38(11):1680–4. 12. Kabaçam GB, Akbıyık F, Livanelioğlu Z, et al. Decision for surgery in the management of a rare condition, childhood gallbladder polyps, and the role of ultrasonography. Turk J Gastroenterol 2013;24(6):556–60. 13. Warfel KA, Hull MT. Villous papilloma of the gallbladder in association with leukodystrophy. Hum Pathol 1984;15(12):1192–4. 14. Daum O et al. Gastrointestinální stromální tumor (GIST). [online]. Dostupné z URL: www.gist.nadory. cz/5-11.html. 15. Bajčiová V, Tomášek J, Štěrba J, et al. Nádory adoles-centů a mladých dospělých. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2011.

Cestovní granty České neurologické společnosti ČLS J. E. P. k účasti na 30. českém a slovenském neurologickém sjezdu Česká neurologická společnost ČLS J. E. P. vypisuje pro rok 2016 cestovní grant pro mladé lékaře na podporu účasti na 30. českém a slovenském neurologickém sjezdu, který se koná 23.–26. 11. 2016 v Praze v Clarion Congress Hotel Praha. Více informací o cestovním grantu pro mladé lékaře bude poskytnuto při spuštěním registrace na 30. český a slovenský neurologický sjezd.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 453– 457

457

CASE REPORT

KAZUISTIKA

Anterior Ischemic Optic Neuropathy and Branch Retinal Artery Occlusion after Transcatheter Closure of Foramen Ovale – a Case Report Přední ischemická optická neuropatie a okluze větve retinální tepny po transkatétrové okluzi foramen ovale – kazuistika

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Abstract This case report illustrates delayed ophthalmologic complications after transcatheter closure of patent foramen ovale in a young patient. A 39-year-old woman underwent transcatheter closure of patent foramen ovale with subsequent delayed (after four years) development of the anterior ischemic optic neuropathy in the left eye, possibly due to paradoxical embolization. The patient’s condition was further complicated by branch retinal artery occlusion in the same eye. The objective ﬁnding and subjective problems improved following optic nerve sheath decompression and a series of vasodilator infusions. Physicians should be aware of possible simultaneous occurrence of anterior ischemic optic neuropathy and retinal artery occlusion in young patients, even several years after patent foramen ovale closure, and of possible eﬀectiveness of intensive vasodilation therapy and early decompression of the optic nerve sheaths.

Souhrn Tato kazuistika dokumentuje pozdní oftalmologické komplikace po transkatétrové okluzi foramen ovale patens u mladé pacientky. Žena (39 let) podstoupila transkatétrovou okluzi foramen ovale patens s následným odloženým (po čtyřech letech) rozvojem přední ischemické optické neuropatie na levém oku, zřejmě v důsledku paradoxní embolizace. Její stav byl dále komplikován okluzí větve retinální tepny na stejném oku. Objektivní nález a subjektivní problémy se zlepšily po provedení dekomprese pochvy zrakového nervu a po sérii vazodilatačních infuzí. Lékaři si musí být vědomi možnosti současného výskytu přední ischemické optické neuropatie a okluze větve retinální tepny u mladých pacientů, a to i několik let po okluzi foramen ovale patens, a možné účinnosti intenzivní vazodilatační terapie a časné dekomprese pochvy zrakového nervu.

A. Stepanov1, J. Studnicka1, L. Hejsek1, N. Jiraskova1, R. Herzig2, P. Rozsival1, M. Valis2 1

Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Hradec Kralove 2 Department of Neurology, Comprehensive Stroke Center, Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Hradec Kralove

Assoc. Prof. Martin Valis, MD, PhD Department of Neurology Comprehensive Stroke Center Faculty of Medicine Charles University and University Hospital Sokolska 581 500 05 Hradec Kralove e-mail: valismar@seznam.cz Accepted for review: 13. 12. 2015 Accepted for print: 19. 1. 2016

Key words patent foramen ovale – transcatheter closure – complications – anterior ischemic optic neuropathy – branch retinal artery occlusion

Klíčová slova http://dx.doi.org/10.14735/amcsnn2016458

This case study was partially supported by the grant projects number FNHK 00179906, PRVOUK: P37/07 and PRVOUK: P37/08

458

foramen ovale patent – transkatétrová okluze – komplikace – přední ischemická optická neuropatie – okluze větve retinální tepny

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 458– 462

ANTERIOR ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY AND BRANCH RETINAL ARTERY OCCLUSION

Introduction Anterior ischemic optic neuropathy (AION) develops due to hypoperfusion of the optic nerve, supplied by posterior ciliary arteries, and usually occurs in patients over the age of 50 [1]. Annual incidence of the non-arteritic form of the AION is estimated to be 10.3 per 100,000 inhabitants older than 50 years and 0.54 per 100,000 inhabitants in all age groups [2]. Patients younger than 50 years represent 10.5–12.5% of all AION cases [3]. It is assumed that general vascular diseases, e. g. diabetes mellitus, decompensated arterial hypertension, decompensated renal insufficiency, arterial hypotension or anemia represent predisposing factors for the AION in patients younger than 50 years. No clinically effective treatment exists, largely because little is known about its pathophysiology [4]. The disease is manifested by sudden impairment of visual functions, relative afferent pupillary defect and edema of the optic disc. Beside the local (anatomical and system) hemodynamic factors, thrombophilic factors, such as antiphospholipid antibodies, protein C and S deficiency, antithrombin deficiency, tissue plasminogen activator deficiency, hyperhomocysteinemia, heterozygous mutation of factor V (Leiden) and MTHFR mutation are also engaged in the AION pathogenesis. AION may also develop due to paradoxical embolization, for example on the basis of patent foramen ovale (PFO). PFO is a relatively common variant of physiological

condition and occurs in 20–30% of general population subjects. Its potential risk is represented by possible passage of a thrombus from venous circulation to the left atrium and to system circulation. Multiple embolizations involving small thrombi several millimeters in size are more common than an embolization of a large thrombus. These thrombi undergo spontaneous lysis in the pulmonary circulation without major clinical sequelae, however, embolization may have serious consequences in the systemic arterial circulation, e. g. cerebral. Central retinal artery supplying the retina is a terminal branch of the ophthalmic artery, the ﬁrst intracranial branch of the internal carotid artery. Acute retinal ischemia and permanent functional impairment in the corresponding location develop following occlusion of this artery by a thrombus or embolus. The incidence of retinal artery occlusion (RAO) or its branches in patients younger than 40 years is estimated to be less than 1 per 50,000 [5]. The most common causes of RAO include atherosclerosis, embolism, arterial spasm, trauma, coagulopathy, thrombophlebitis, cavernous sinus thrombosis, polyarteritis nodosa and giant cell temporal arteritis. RAO is only rarely associated with an optic nerve aﬀection, including the AION [6].

Case report A 39-year-old woman had a history of bronchial asthma (with systemic treatment) and

Fig. 1. Fundoscopy of the left eye: ischemic edema in the upper half of the optic nerve disc – the first visit.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 458– 462

underwent transcatheter closure of the PFO using the Amplatzer® Septal Occluder (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN, USA) in 2010 because of post-ischemic changes randomly found on the brain magnetic resonance imaging (MRI) performed in 2008. Her medication also included acetylsalicylic acid (ASA) 100 mg a day orally. In November 2014, a blurred vision in the left eye developed. The patient signed an informed consent form for the suitable and available diagnostics and treatment. Visual acuity was 6/7.5 (20/25) and 6/6 (20/20), in the left and the right eye, respectively. The finding in the anterior eye segment bilaterally corresponded to the age of the patient. During fundoscopy of the left eye, a pale ischemic edema of the optic nerve with fuzzy edges in the upper half of the disc with several attached cotton wool-like foci and hemorrhages were found. The lower half of the optic nerve disc was delimited and other findings in the retina did not indicate any pathological changes (Fig. 1). The finding at the back of the right eye was adequate to the patient’s age. Visual field examination (perimeter Zeiss Humphrey, test T 30-2) of the left eye revealed lower altitudinal scotoma (Fig. 2). Lumbar puncture was performed with normal findings, including tensiometry. Thrombophilia was excluded by hematological examination and, the pathological finding in extracranial brain arteries was excluded using neurosonological examination. Trans-

Fig. 2. Perimeter of the left eye: altitudinal scotoma in the upper half and relative defects in the lower half of the visual field.

459

ANTERIOR ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY AND BRANCH RETINAL ARTERY OCCLUSION

Fig. 3. Ischemic edema of the whole optic nerve disc (after seven days).

Fig. 4. Worsening of the visual field of the left eye (after seven days).

Fig. 5. Regression of the optic nerve disc edema after decompression of optic nerve sheaths.

Fig. 6. Improvement of visual fields after decompression of optic nerve sheaths.

thoracic echocardiography conﬁrmed correct function of the occlusion device in the PFO and no thrombus was found intracardially. MRI examination revealed postischemic changes in periventricular location and in the left cerebellar hemisphere. AION in the left eye was diagnosed. Antiplatelet therapy with ASA was replaced with clopidogrel 75 mg a day orally. Follow-up ophthalmologic examination performed seven days later revealed signiﬁ-

460

cant worsening of the perimeter as well as the fundoscopic ﬁnding in the left eye. Optic nerve disc edema increased (Fig. 3) and the perimeter showed absolute scotoma in the upper half and absolute and relative defects with a preserved center in the lower part of the visual field (Fig. 4). Visual acuity was 6/10 (20/32). Decompression of the optic nerve sheaths in the left eye was performed to relief the progressing edema. Both subjective and objective improvement in the

left eye was observed three days after the surgery, with gradual regression of the optic nerve disc edema (Fig. 5). Perimeter showed insigniﬁcant improvement of defects (Fig. 6) and visual acuity improved to 6/7.5 (20/25). Fourteen days following discharge from the hospital, the patient reported subjective worsening of visual acuity in the left eye, which was 6/30 (20/100). At the back of the left eye, regression of the optic nerve disc edema and recurrence of pale edema

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 458– 462

ANTERIOR ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY AND BRANCH RETINAL ARTERY OCCLUSION

Fig. 7. Occlusion of the upper macular branch of the central retinal artery.

Fig. 8. Regression of the optic nerve disc edema, one-month follow-up.

Fig. 9. Regression of the optic nerve disc edema, two-month follow-up.

Fig. 10. Permanent defects of the visual field of the left eye.

along the upper macular branch of the central retinal artery were observed (Fig. 7). Fluorescence angiography demonstrated delayed filling of vascular circulation proximal to the edema and presence of cilioretinal artery. Optic coherence tomography of the central region of the left eye showed hyperreflexive neuroretinal structure in the upper half of the macula. This finding was consistent with partial occlusion of the upper macular branch of the central retinal artery with

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 458– 462

confirmed presence of cilioretinal artery supplying the macular region. Possible association with surgery was excluded as this was beyond 14-days after decompression. Therefore, this must have been caused by a new microembolisation. After a consultation with cardiologists, vasodilatatory therapy was administered, consisting of intravenous infusion of normal saline solution with Oxantil (etophylline 160 mg and theophylline 40 mg in 2 ml; HBM Pharma, Mar-

tin, Slovakia) and pentoxiphylline 100 mg. Regression of the pathological ﬁnding was observed after the ﬁfth infusion – macular edema in the left eye almost completely disappeared and visual acuity improved to 6/7.5 (20/25). Pentoxifylline 400 mg per day orally was added to the therapy. Regression of the optic nerve disc edema was present during the subsequent follow-up examinations performed after one and two months (Fig. 8, 9). However, optic nerve disc atrophy

461

ANTERIOR ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY AND BRANCH RETINAL ARTERY OCCLUSION

and associated permanent changes of perimeter were observed (Fig. 10).

Discussion Etiology of the AION may be arteritic and non-arteritic. Arteritic optic neuropathy is also called giant cell arteritis, temporal arteritis or Horton disease. It is caused by a non-infectious inflammation affecting vascular wall and leading to its thickening, narrowing of the lumen and production of giant cells. Causes of non-arteritic form of optic neuropathy are unclear. Medical history of these patients, who are often younger than patients with arteritic neuropathy, often includes arterial hypertension, hypercholesterolemia, and sometimes smoking. A specific visual nerve anatomy – so called “disc-at-risk“, characterized by small or completely missing physiological excavation of the disc, represents an ophthalmologic risk factor for the AION. Optic disc drusen and other vascular anomalies also represent predisposing factors for AION. Vascular events (stroke, transient ischemic attack, peripheral thromboembolism) occur in 0.6–15% of patients after transcatheter closure of the PFO [7–9]. In the reported case of a female patient, a rare finding of two different vascular pathologies at the back of the left eye was observed four years after transcatheter PFO closure. This is consistent with the data reported in the literature, with arterial occlusion occurring on average five years after surgical PFO closure [7]. Although decompression of the optic nerve sheaths in AION patients remains controversial, this procedure represents one of the very few AION treatment options and our experience with this type of intervention is good [10] as also evidenced by the presented case, where this surgical procedure led to improved visual acuity. The aim of the intervention is to reduce cerebrospinal fluid pressure within the perineural subarachnoid space that could relieve the “compartment syndrome”, improve local blood flow and enhance axoplasmic flow within the damaged axons in AION [11]. The role of pharmacological treatment (oral steroids) remains controversial, and literature regarding prevention of sequential AION is contradictory. However, both treatment of vascular risk factors and antiplatelet therapy have an established role in the prevention of cerebral and myocardial infarction and should

462

be also considered in AION [12]. Optic nerve disc edema occurring during intracranial hypertension or drusen of the optic nerve head are associated with axon damage that causes an increase in pressure inside the optic nerve sheaths. Nerve fibre damage may also be associated with other etiologies and normotensive axon destruction. Both mechanisms are then potentiated in the progressive form of the AION, causing severe optic nerve damage. Correct indication and timing of the procedure are the key prerequisites for its use. Surgeries performed at the time of selflimiting ischemic edema or even of partial transition to disc atrophy (with corresponding severely affected visual functions) have practically no chance for success. In our case, early diagnosis of the AION progression and early surgery resulted in improved visual functions and regression of the optic nerve disc edema three days after the surgery. Nevertheless, regression of the optic nerve disc edema during natural course of the disease takes longer than three days. Neurologically, retinal cell death attributable to ischemia is included in the definition of central nervous system infarction. PFO is considered as treated after its transcatheter closure. According to the valid guidelines of the American Heart Association/American Stroke Association (ASA), there are insufficient data to establish whether anticoagulation is equivalent or superior to ASA for secondary stroke prevention in patients with PFO and, for patients with ischemic stroke or transient ischemic attack and PFO, who are not undergoing anticoagulation therapy, antiplatelet therapy is recommended [13]. To conclude, we described a very rare case of occlusion of two different branches of the ophthalmic artery – central retinal artery (supplying the retina) and short posterior ciliary artery (supplying the optic nerve) with two different symptoms at the back of the eye (occlusion of the macular branch of the central retinal artery and the AION). Thus, two mechanisms, arterial occlusion after transcatheter PFO closure and vascular wall compression due to the optic nerve edema in AION, were involved. Possible association with surgery was excluded, because a 14-day interval passed from the date of decompression. According to our knowledge, no such finding in a young female patient has been

described so far. Regression of ischemic changes of the optic nerve disc and the retina, as well as improvement in visual acuity were observed following early initiation of an intensive vasodilation therapy and early decompression of the optic nerve sheaths. Functional cilioretinal artery supplying the macula ensured preservation of visual acuity, while incomplete recovery of visual functions was associated with initial atrophic changes of the optic nerve. Physicians must be aware of the risk of repeated embolization to various locations of the vascular system despite successful transcatheter PFO closure.

References 1. Hayreh SS. Anterior ischemic optic neuropathy: differentiation of arteritic from nonarteritic type and its management. Eye (Lond) 1990;4(1):25–41. 2. Johnson LN, Arnold AC. Incidence of nonarteritic and arteritic anterior ischemic optic neuropathy: population-based study in the state of Mis souri and Los Angeles County, California. J Neuroophthalmol 1994;14(1):38–44. 3. Hayreh SS, Joos KM, Podhajsky PA, et al. Systemic diseases associated with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1994;118(6):766–80. 4. Tesser RA, Niendorf ER, Levin LA. The morphology of an infarct in nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 2003;110(10):2031–5. 5. Brown GC, Magargal LE, Shields JA, et al. Retinal arterial obstruction in children and young adults. Ophthalmology 1981;88(1):18–25. 6. Kim US, Kim HS, Lew YJ. A case of branch retinal artery obstruction complicated after anterior ischemic optic neuropathy. Int J Ophthalmol 2011;4(4):447–8. doi: 10.3980/j.issn.2222-3959.2011.04.24. 7. Fischer D, Gardiwal A, Haentjes J, et al. Sustained risk of recur rent thromboembolic events in patients with patent foramen ovale and paradoxical embolism: long-term follow-up over more than 15 years. Clin Res Cardiol 2012;101(4):297–303. doi: 10.1007/s00392011-0392-2. 8. Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K, et al. Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. J Am Coll Cardiol 2004;44(4):750–8. 9. Schuchlenz HW, Weihs W, Berghold A, et al. Secondary prevention after cryptogenic cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale. Int J Cardiol 2005;101(1):77–82. 10. Jirásková N, Rozsíval P. Výsledky 62 dekompresí obalů zrakového nervu. Cesk Slov Oftalmol 1999;55(3):136–44. 11. Arnold AC. Pathogenesis of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. J Neuroophthalmol 2003;23(2):157–63. 12. Atkins EJ, Bruce BB, Newman NJ, et al. Treatment of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Surv Ophthalmol 2010;55(1):47–63. doi: 10.1016/j.survophthal.2009.06.008. 13. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45(7):2160–236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 458– 462

ABSTRAKTA PŘEDNÁŠEK

ABSTRACTS

Introduction to the Conference Different Approaches in Neurorehabilitation and their Impact on Clinical Improvements of Neurological Patients Neurorehabilitation has potential to restore and maximise recovery (trough influence positive, adaptive changes in the CNS) and as such provides an opportunity for maintaining and even facilitating improvement of clinical functions and quality of life. The aim of the conference is to inform health professional about different approaches in neurorehabilitation as a restorative and scientific approach to the people with neurological dysfunctions based on evidence from neuro- and rehabilitation science. There is a great variety of techniques and conceptual treatment methods applied in the clinical field. All methods have in common that they apply internal and external stimuli to achieve better movement, with the aim of improving activities of daily living. The facilitation approach puts the accent on manual application of stimuli (by proprioceptive and exteroceptive stimulation, in Bobath concept e. g. by so called handling, in Vojta reflex locomotion by stimulating of so called initiation zones in precisely-defined positions) with the aim to facilitate and improve a given motor function, movement pattern or to start a locomotion program, while the quality of execution is carefully controlled. The task-oriented approach makes use of mainly behavioural requests and a patient learns by repeating a given specific task in different environments/under different conditions. The ability to carry out a specific task may be more important than the quality of the execution. An understanding of the context in which physical therapy interventions are provided, may help to develop and advocate an evidence-based therapy.

References Rasova K, Martinkova P, Pavlikova M, et al. Physical therapy provision in multiple sclerosis across Europe: a regional lottery? Eur J Phy Rehabil Med 2015;51(6):850–2.

The conference is realising due to Norway funds NF-CZ07-ICP-4-317-2016. Kamila Rasova Department of Rehabilitation, 3rd Medical Faculty, Charles University in Prague

Early Neurorehabilitation Grunerova Lippertova M Department of Rehabilitation, 3rd Medical Faculty, Charles University in Prague The number of patients with severe brain damage is increasing as the demographic reasons and because of the considerable progress in urgent intensive medical care. Patients with severe, previously fatal, brain damage, often survive, but often with serious functional consequences. Complex neurorehabilitation begins already in the acute phase of disease and neurorehabilitation continues in special centers until the time it is possible to realize the treatment in a domestic environment. This ensures continuity and quality of rehabilitation process in terms of the rehabilitation chain. Variety of neurological deficits and their level of severity is very broad and requires a complex individual and professional approach. Early neurorehabilitation, which begins on neurological and neurosurgical intensive care unit (intensive care units), is an integral part of the therapy and accompanies the patient from the acute phase of the disease. The aim is to promote spontaneous healing, prevention of early and late complications, intensive use and the ability to regenerate brain plasticity. The therapeutic program is primarily focused on existing deficits with regard to the possibility of the current individual load. Initial forms of medical and nursing rehabilitation includes in addition to medical treatment, the correct positioning, rapid mobilization, prevention of contractures, pneumonia, bedsores and thrombosis, as well as the treatment of incontinence and swallowing disorders. The main therapeutic disciplines are early rehabilitation: physiotherapy, occupational therapy, speech therapy, neuropsychology. Early rehabilitation requires 3–4 hours of therapy daily functioning. All therapeutic sectors (therapists with different specializations) cooperate with each other and therapy often performed together several therapists. One of the first goals of this comprehensive individual therapy is another mobilization of the patient, which is carried out mainly in physiotherapy and improving independence in daily living needs training ADL (Activities of Daily Living) in occupational therapy. Logopedics directed through the establishment of a communication code to allow non-verbal and verbal communication, but also works with various therapy forms of swallowing disorders directed principally to allow oral food intake. Neuropsychology monitors and

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 463–470

463

DIFFERENT APPROACHES IN NEUROREHABILITATION

supports the development of cognitive abilities of patients, beginning with the training of psychomotor tempo, attention and memory, and continues psychotherapeutic therapy, behavioral disorders and affective disorders. For ethical and medico-political reasons is an essential requirement for these patients achieve the best quality of life and self-sufficiency that would allow them to again find their place in society.

Reflex Locomotion According to Vojta Spanhelova S, Oplatkova L Department of Rehabilitation and Sport Medicine, 2nd Medical Faculty, Charles University and University Hospital Motol in Prague Reflex Locomotion according to Prof. Václav Vojta (VRL) is a diagnostic and therapeutic concept based on activation of global locomotion patterns, which are saved in CNS. Their activation in precisely determined initial positions (reflex creeping, reflex rolling, 1st position) through zones (points of precise location and defined pressure direction) stimulation provokes involuntary responses that enrich the spontaneous movement reduced by MS patients because of damaged nerve cell covers in central nervous system, which disrupt the ability of CNS parts to communicate. The lack of communication between different parts of CNS is shown by a range of signs and symptoms by MS patients. The patient is indicated to VRL by a medical doctor. The therapy (duration, frequency, choice of therapeutic positions and stimulation zones) is always individual according the patient’s general state of health, condition, subjective problems, neuro-kinesiological assessment, reaction to the therapy and defined aim of the treatment. The therapy influences the neuromuscular system (I.e. posture, mobility, spasticity, ataxia, dyskinesia, balance, sensibility, and articulation – communication). It influences also the autonomic system (breathing, mastication, swallowing, circulation, digestion, sphincter function) on all levels. Patients perceive the positive effect of the therapy very well. “Now it is easier” or “I need not to concentrate so much when I walk.” Are patient’s descriptions of improvement especially in automatic? The treatment is effective in acute as well as in chronic phases of disease. The long-term regular therapy leads to patient’s self-sufficiency and his/ her prolonged inclusion into society (family life, work activity, hobbies etc.).

Dynamic Neuromuscular Stabilization Approach for Musculoskeletal Pain, Dysfunction and Optimal Performance Kobesova A, Kolar P Department of Rehabilitation and Sport Medicine, 2nd Medical Faculty, Charles University and University Hospital Motol in Prague Dynamic Neuromuscular Stabilization (DNS) is a rehabilitation strategy based on the principles of developmental kinesiology and the neurophysiological aspects of a maturing postural-locomotor system. The maturation of the postnatal central nervous system (CNS) and muscle function are related to anatomical maturation (morphological development). Postural ontogenesis defines ideal posture from a developmental perspective. Optimal muscle coordination is ideal for joint loading and defines ideal motor stereotypes. The process is genetically determined and begins automatically during CNS maturation. Ideal postural postural ontogenesis is important because it is during this time that the infant acquires fundamental movements, such as turning from supine to prone, which later become the foundation for complex activities such as activities of daily living or sport movements. DNS diagnosis is based on comparing the patient’s stabilizing pattern to the developmental stabilization pattern of a healthy infant. The treatment approach emphasizes training of these ideal patterns as defined by developmental kinesiology. The brain must be properly trained to automatically activate optimal movement patterns. The ultimate strategy during therapy is to teach the brain to maintain central control and stability of the movement. This can be achieved by activation of the stabilizers when placing the patient in the developmental positions. DNS approach requires patient’s participation and compliance. A conscious feeling of the movement is critical. The patient must differentiate between the correct “centrated movement” and the incorrect “decentrated movement” and be able to correct any “decentrated” segments. This ability depends on adequate body awareness. Daily exercise practice is a prerequisite for long lasting effects of the DNS approach to treat pain, prevent repetitive strain injury and enhance sports performance.

Motor Program Activating Therapy Rasova K Department of Rehabilitation, 3rd Medical Faculty, Charles University in Prague Motor Programme Activating Therapy (MPAT) developed by Kamila Rasova, uses different kinds of afferent somatosensory stimuli (mainly proprioceptive, but also tactile, visual, auditory, etc.) and combine them in different functionally centered initial postural positions (sitting, standing) so that (the treated person should be tuned with the therapist) it becomes an attitude for different movements (standing up, walking). In the attitude, afferent somatosensory stimuli within the tuning are combined again to trigger/ launch/ activate automatic motor programs in the brain. MPAT is based on principles of facilitation approaches and on the neuromechanical tuning model of motor

464

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 463–470

DIFFERENT APPROACHES IN NEUROREHABILITATION

control. The neuronal tactility threshold – when the therapist uses stimuli to enhance the eﬀectiveness of the synaptic connections among neurons forming functional networks that lead to the evocation of movement by an otherwise weak and insuﬃcient stimulant, facilitates.

References Rasova K, Prochazkova M, Tintera J, et al. Motor programme activating therapy inﬂuences adaptive brain functions in multiple sclerosis: clinical and MRI study. Int J Rehabil Res 2015;38(1):49– 51. doi: 10.1097/ MRR.0000000000000090.

Sensorimotor Stimulation Herbenova A Department of Rehabilitation, 3rd Medical Faculty, Charles University in Prague The method of Sensorimotor Stimulation (SMS) was developed in the 1970s by Janda and Vávrová. It is based on the idea that movement cannot be achieved without coordination between afferent and efferent pathways and centers (the unity between afferent and efferent systems). The fact that myo-osteo-articular system (“periphery”) and CNS mechanisms work as one functional unit and the importance of sensory information for motor control is emphasized. The method is used to improve the stability of the joints of the leg (ankle, knee, hip joint), but as the necessity to influence the function of postural system of the trunk/spine has increased (due to the increased incidence of back pain), it is much more focused on the stability of posture as such. The aim is to influence all functions of postural system, that is: to take up and maintain erect and straightened posture/stability of posture, standing balance/postural stability and postural behavior during movement/dynamic stability. Efforts are focused on getting better quality (prompt, fast enough, coordinated and sufficiently “strong” and economic) in the activity of postural system on subcortical level of motor control and thus creating the preconditions for quality of movement and function in daily life activities (in sitting, standing, walking, etc.).

References Janda V, Vávrová M. Sensory motor stimulation. Rehabilitacia 1992;3:14– 35. Liebenson C. Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s, Manual. Baltimore: Williams & Wilkins 1996.

Rehabilitation in MS – Presentation from the Norwegian MS Rehabilitation Centre Giæver Beiske A MS Senteret Hakadal, Norway MS-Center Hakadal AS (MSSH) is part of Norway’s specialist health service, and is the only Norwegian rehabilitation center exclusive for people with MS (pwMS) in the mild and moderate degree of disability of the disease. Tailor-made rehabilitation depends on our interdisciplinary team, and includes a neurologist, neuropsychologist, psychologists, psychiatric nurse, physiotherapists, occupational therapist, social worker, MS-nursing team, urologist, specialist in diet and nutrition and speech-language therapist. For newly diagnosed applicants the stay is limited to two weeks, and the need for MS-specific information is prioritized. PwMS admitted for four weeks are obliged to discuss expectations and identify goals with the admission team, as this improves autonomy and engagement. Fatigue, sleep problems, depression, anxiety and selfrecognized cognitive failure are the symptoms most negatively influencing the health related quality of life and working ability. Our team has focused on coping with fatigue, cognitive rehabilitation and working possibilities in addition to physical activities (some claiming to promote remyelinisation and plasticity changes) and symptomatic treatments. The PhD study “Cognitive rehabilitation among pwMS” is completed, and its findings implemented. Sleep apnea registration is offered if clinically indicated. Vital capacity of the lungs will be registered. We also plan to approach pain from a broader perspective, using interdisciplinary methods, combined with a research protocol. Starting in 2014, an MS-educational program at MSSH for internal and external health workers has been held 6–8 days a year, to promote consensus and avoid ambiguity in meeting pwMS, ultimately helping them prepare pwMS to cope with the unpredictability of the disease.

Physiotherapy and Professional Clinical Guidance in an Out-patient Clinic for People with Multiple Sclerosis – Body and Movement in Sense-making and Professional Development Normann B The University of Tromsø, the Arctic University of Norway/ Nordland Hospital Trust, Bodø, Norway Background: Some hospitals’ out-patient (OP) clinics for people with multiple sclerosis (PwMS), on a regular basis, oﬀer single physiotherapy sessions and professional clinical guidance of community physiotherapists (cPTs). This is an area of limited research. The purpose of this study was to derive new knowledge regarding patient experiences from this service, the role of movement in information to PwMS and in professional development for cPTs.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 463–470

465

DIFFERENT APPROACHES IN NEUROREHABILITATION

Methods: 1. A survey including 72 PwMS was conducted using the Out-Patient Experience Questionnaire (OPEQ), Borgs Rating Scale of Perceived Exertion (BRSPE), patient Global Impression of Change (PGIC). 2. Observations of single physiotherapy sessions in the OP clinic were performed with 12 PwMS and followed by qualitative research interviews of the patients. 3. Complemented with nine observations of sessions with clinical guidance of cPTs followed by qualitative interviews of the cPTs. Results: 1. The results from the OPEQ showed very high level of satisfaction regarding PT’s interpersonal and clinical skills, information, and instructions in self-assisted exercises. BRSPE reported short-time significant improvement and PGIC improved in 60% of PwMS following the consultation. 2. Contextualized perceptions of movements during the consultation may expand PwMS’ insights regarding their movement problems and performance of home exercises, a process in which in situ perceived improvements of quality of movement appear vital. 3. In situ clinical guidance is a strong element to promote professional development, in which detailed movement analysis and exploration of possibilities for change leading to observation improved movement quality appear essential. Better structures for collaboration facilitating mutuality, are requested. Conclusions: The thesis emphasizes the significance of perceptions of body and movement to deepen PwMS’ insights in their own limitations and possibilities and to augment professional development for cPTs. Phenomenology of the body, providing a first-person conception of the body, allows for integration of neurosciences and an expanded comprehension of PwMS, physical handling and inter-subjectivity in physiotherapy.

Presentation of Physical Therapy as Offered to the Patients at MS-Senteret Hakadal AS Heric-Mansrud A MS Senteret Hakadal, Norway MS Senteret Hakadal AS (MSSH) is the only Norwegian rehabilitation center exclusive for people with MS (pwMS) in the mild and moderate degree of disability of the disease. For rehabilitation the patients will stay for four weeks. Each patient presents with his/hers own goals and is followed up by the multidisciplinary team and coordinator in charge. The primary evaluation and the treatment are based on ICF. All team members have specific tasks. Physical therapy is based on patients’ needs and functioning level. Patients can join different types of group therapy twice a day or exercise in a pool once a week (voluntary). The primary therapy (physical therapy) is individualized and practiced under the lead of physical therapist approximately four times a week. Physical therapy consists of basic training (strength, endurance, core and balance), manual therapy (focused on pain and mobility) and specific exercise therapy for people with neurological disorders. In addition, modalities such as TENS and NMS, taping (sports and kinesiotape) and use of orthotics and other ambulatory aids is practiced as needed. The patient satisfaction after rehabilitation at MSSH is high.

Follow-up of MS-patients at Oslo University Hospital Gulowsen Celius E Department of Neurology, Oslo University Hospital and Institute of Health and Society, University of Oslo, Norway Multiple sclerosis (MS) is a chronic disease with onset in young adults, and MS is the most common cause of non-traumatic disability in adults. The prevalence of MS in Norway is 203/100,000. More than 1,000 patients are seen in our hospital yearly both for treatment and regular follow-up. Diagnostics, follow-up and administration of treatments are mainly handled in the out-patient clinic. We have a team of neurologists, nurses, physiotherapists, a social worker and an occupational worker available for the patients, but also access to other medical specialties as well as a good collaboration with neuropsychologists. All disease modifying agents are available for use in Norway. Newly diagnosed patients are offered a 4 × 2 hour introductory course in MS with lectures by the multidisciplinary team, and time for discussion and exchange of experience. The patients are also offered an individual consultation with the physiotherapist after diagnosis and then later as required. The physiotherapist will give advice regarding self-training/activities and/or recommend training with a local physiotherapist. Usually a report is sent to the local physiotherapists and we are offering advice/guidance. Selected patients in need of more intensive training are referred to external in-patient rehabilitation units for usually 3–4 weeks. The corner-stone of patient follow-up in Norway is the family doctor and local physiotherapists, the in-hospital staff do usually have a role as consultants. Most patients seen in our hospital are also participating in different research projects by the Oslo MS Research Group. Our research group has extensive national, Nordic and international collaborations.

Group-based Individualized Core Stability and Balance Training for People with Multiple Sclerosis – a Pilot Feasibility Test-retest Study Normann B, Arntzen CE The University of Tromsø, the Arctic University of Norway/ Nordland Hospital Trust, Bodø, Norway Background: Balance and walking diﬃculties are common in people with multiple sclerosis (PwMS). A key prerequisite for these activities is activation of dynamic core stability. Speciﬁc, active and individualized physiotherapy, which integrates the underlying aspects of balance, and is performed with high-intensity is requested to optimize recovery of movement and minimize compensatory strategies. Also group-based

466

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 463–470

DIFFERENT APPROACHES IN NEUROREHABILITATION

interventions are less explored in people with MS. The purpose was to investigate feasibility of individualized group-based core stability training (GroupCoreSIT) and examine effect on balance, walking and activities of daily life. Methods: The intervention consisted of 60 min GroupCoreSIT, three sessions a week for five following weeks. Each group consisted of three people with MS. The training was conducted in a private practice. Twelve PwMS participated (male 3, female 9, age: median 42.5 years, 11 RRMS, 1 SPMS, EDSS: median 2.3). Pre- and post-outcomes were recorded of an independent tester using: The Trunk Impairment Scale Norwegian Version (TIS-NV), Visual Analogue Scale balance and walking (VASb/VASw), 2 and 6 min Walk Test (2MWT, 6MWT) and Timed 25 Feet Walking (T25FW) MS walking scale-12 (MSWS-12), Patient’s Global Impression of Change regarding walking (PGICw). Related-Samples Wilcoxon Signed Rank nonparametric test was used to compare pre-post outcomes. Results: The results show significant improvement in TIS-NV (p = 0.003*), T25FW (usual speed, p = 0.008, fastest speed, p = 0.005*), 2MWT (p = 0.026*), 6MWT (p = 0.006*) and MSWS-12 (p = 0.003*) and MSIS-29 NV (p = 0.005*). The PGICw showed improvement in nine and no change in two participants (one missing). VASb showed significant improvement (p = 0.017*), however VASw (p = 0.088) did not (limitations: the group was small, control group and outcome measurements for balance in standing were not included; significant p-values following Bonferroni’s corrections are marked with*). Conclusions: The results show preliminary evidence for feasibility and short-term effect on sitting balance and walking outcomes, after a five week GroupCoreSIT-intervention. In order to evaluate effect of this intervention we call for randomized controlled trials.

Assessment of Clinical Outcomes in Multiple Sclerosis – Challenges for International Comparative Studies Martinkova P1, Pavlikova M2, Drabinova A1,3, Rasova K2 1 Institute of Computer Science, Czech Academy of Sciences, Prague 2 Department of Rehabilitation, 3rd Faculty of Medicine, Charles University in Prague 3 Faculty of Mathematics and Physics, Charles University in Prague Assessment of clinical outcomes provides a rating score representing some aspect of the patient’s health status which is important for determining the efficacy of a therapy. Assessments may be influenced by rater judgment or by patient motivation, and they are source of measurement error and possible bias. Therapists from different countries may have different level of experience with usage of measurement instruments for multiple sclerosis (MS) patients [1]. In this work we show results from studies which dealt with psychometric properties of assessment set for multiple sclerosis (MS) patients in the Czech Republic [2]. We also bring a novel methodology for exploration of psychometric properties in more complex designs such as are present in international comparative studies [3]. We demonstrate how inconsistencies in measurement can bias the results of comparative studies. We also show how sources of measurement error may be analyzed in complex designs, and how errors may be prevented or reduced. In a practical experiment we demonstrate the methods for increasing the consistency of measurement of spasticity.

References 1. Rasova K, Martinkova P, Cattaneo D, et al. Physical therapy in multiple sclerosis diﬀers across Europe: Information regarding an ongoing study. J Int Med Res 2014;42(5):1185– 7. doi: 10.1177/ 0300060514540249. 2. Rasova K, Martinkova P, Vyskotova J, et al. Assessment set for evaluation of clinical outcomes in multiple sclerosis – psychometric properties. Patient Relat Outcome Meas 2014;3:59– 70. doi: 10.2147/ PROM.S32241. 3. Martinkova P, Goldhaber D. Mixed Eﬀect Models for Assessing Interrater Reliability and Its Moderators in Complex Settings As It Applies to Selection Instruments (in review) .

Challenges in Organization of Multicenter Study in Neurorehabilitation – an Experience from the International Prospective Study “Factors Influencing Effectiveness of Physiotherapy for Improvement Balance in People with MS” Pavlikova M1, Rasova K1, Angelova G1, Martinkova P2 1 Department of Rehabilitation, 3rd Faculty of Medicine, Charles University in Prague 2 Institute of Computer Science, Czech Academy of Sciences, Prague In planning and executing a multi-country-centric study on physiotherapy of multiple sclerosis patients, several problems with both measurement of outcomes and therapy concepts can occur. We demonstrate these issues on data from two studies conducted and analyzed by the authors. A prospective multicentric study that aimed at examination of effect of balance-oriented therapy on balance improvement of multiple sclerosis was conducted between 2012 and 2014 with joint efforts of a Czech and an Italian team [1]. The aim was to compare balance improvement with either standard therapy or with balance-specific intervention. Because of the lack of resources was not possible to fully harmonize the type of therapies employed, leading to much stronger country-specific effect than initially expected. Country-specific preferences for (and thus presumably mastering of) various sets of therapies were observed in the European questionnaire survey [2] as well. Moreover, a large observed heterogeneity in Timed-Up-and-Go (TUG) test measurements lead us to question the methodology of examinations, stressing further need to carefully harmonize the work of patient examiners as well as of

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 463–470

467

DIFFERENT APPROACHES IN NEUROREHABILITATION

therapists. On the other hand, country-speciﬁc therapies aimed at the same physiotherapy goal may not be seen as a hindrance but, with careful planning of the experiment, they can help to compare the methods in more detail and improve overall care of multiple sclerosis patients.

References 1. Rasova K, Angelova G, Pavlikova M et al. Factors inﬂuencing eﬀectiveness of physiotherapy for improvement balance in people with MS: an international prospective study (in review) 2. Rasova K, Martinkova P, Pavlikova M, et al. Physical therapy provision in multiple sclerosis across Europe: a regional lottery? Eur J Phys Rehabil Med 2015;51(6):850– 2.

Frequency Spectrum Pattern of Postural Oscillatory Movement in Multiple Sclerosis Using an Sccelerometer – a Pilot Study Rasova K1, Havlik J3, Stetkarova I2, Prochazkova M1, Angel G1, Vavrova D1, Sedlakova B1, Zimova D2, Nemeckova M3, Zeman J4 1 Department of Rehabilitation, 3rd Medical Faculty, Charles University in Prague 2 Department of Neurology, 3rd Medical Faculty, Charles University in Prague 3 Faculty of Electrical Engineering, Czech Technical University in Prague 4 Faculty of Engineering, Czech University of Life Sciences in Prague Introduction: Tremor is an involuntary rhythmic oscillatory movement, the one of common clinical manifestations of neurological diseases such as multiple sclerosis. The different types of tremor are currently classified according to clinical scales. Unfortunately, this approach is fully subjective in principle. The objective classification is still missing in clinical praxis. Design of a suitable methodology and an evaluation of the method is a subject of this article. Methods: The designed method of objective tremor classification uses a telemetric system with 3-axis accelerometers. A dynamic range of the sensors is set up to ±8 g, the signal is sampled with frequency of 50 Hz. These parameters well correspond with expected amplitude and frequency spectrum of the signals showed in the literature (amplitude typically lower than ±2 g, frequency spectrum typically from 2 Hz to 10 Hz, maximally about 18 Hz). Obtained data are stored to a PC in raw format for further processing. Realization: A measuring device is designed as a telemetric device which consists of a wireless sensor unit and a base station. The sensor unit is fitted with microcontroller PIC16F1827 which operates a communication with the accelerometer sensor LIS331DLH (STMicroelectronics). The sensor is placed as a ring on an upper limb. The microcontroller also operates a RF communication with the base station. The communication uses transmitters/receivers in a band of 433 MHz. The base station is connected with the PC using USB. Results: The device was verified in various positions of the sensor by a measuring of the gravity. An usability in the clinical praxis is evaluated in running pilot study. The 31 patients have been measured until now, each patient was measured both with opened and closed eyes, with an arm in resting horizontal position, with an arm in a calm standing position and with an arm during stretching forward. For each record the spectrogram of the signal was calculated (Hamming window length of 128 samples, overlap 121 samples). As it results from completed measurements, the system allows recognition of increased energy both in time and frequency domain in typical bands of 2–3 Hz, 7–10 Hz a 12–14 Hz. The research was supported by PRVOUK P34 and 260277/SVV/2016.

Kinetic Scenes Perception in Patients with Multiple Sclerosis – a fMRI Study Rydlo J1, Prochazkova M2, Tintera J1, Hlinka J3, Prokopiusova T2, Angelova G2, Vavrova D2, Rasova K2 1 Department of Radiodiagnostic and Interventional Radiology, Institute for Clinical and Experimental Medicine, Prague 2 Department of Rehabilitation, 3rd Medical Faculty, Charles University in Prague 3 Nonlinear Dynamics and Complex Systems, Institute of Computer Science, Academy of science, Prague Motor and cognitive deficits are typical for patients with multiple sclerosis. Therefore, various rehabilitation programs are concentrated on improvement or at least stabilization of these functions. The aim of our study was to monitor brain activation in MS patients during the visual perception of kinetic events in comparison with control group and also with the situation after two-months ambulant facilitation physiotherapy (“Motor programs activating therapy” [1]). We examined 37 MS patients and 40 healthy controls using BOLD fMRI on Siemens Trio 3T scanner. Patients were examined 4× (two examinations before and two after therapy). During fMRI, stimulation scheme contained alternatively kinetic and calm video scenes lasting 30s each and during 5 min measurement 100 brain volumes were acquired (10/10 scans for each period). Gradient-echo EPI sequence with following parameters was used: TR/TE = 3,000/30 ms, FA = 90°, voxel = 3 × 3 × 3 mm3, 45 axial slices. Evaluation was done using SPM8 (pre-processing: realignment, slice timing, normalization, smoothing with FWHM of 8 × 8 × 8 mm3) with GLM statistic. Individual SPMs were used in group statistic to compare activations between control and patient group and also between examinations before and after physiotherapy. For final maps the FWE corrected p = 0.05 was used and group differences were tested with uncorrected p = 0.01. We detected more extensive activations in controls in secondary visual cortex and also in cerebellum. Statistically significant differences (p = 0.01) were confirmed in these regions by t-test both before and also after therapy when the picture of brain activations remains practically unchanged. On the contrary, in healthy controls we found higher activation in posterior insular regions bilaterally

468

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 463–470

DIFFERENT APPROACHES IN NEUROREHABILITATION

during calm scenes. The perception of kinetic events has evoked lower activation in regions dealing with processing of such information (secondary visual cortex, cerebellum) in MS patients compared to controls. These diﬀerences remained unchanged after two-month therapy.

References 1. Rasova K, Prochazkova M, Tintera J, et al. Motor programme activating therapy inﬂuences adaptive brain functions in multiple sclerosis: clinical and MRI study. Int J Rehabil Res 2015;38(1):49– 51. doi: 10.1097/ MRR.0000000000000090.

Supported by grants PRVOUK P34, 260045/SVV/2014, IKEM IN 00023001, GA13-23940.

The Application of Functional Electrical Stimulation in People with Multiple Sclerosis – the Pilot Project Prokopiusova T1, Hruskova N1, Perkova D2, Patykova M2, Rasova K1 1 Department of Rehabilitation, 3rd Medical Faculty, Charles University in Prague 2 help2move, s.r.o., Prague Background: Common gait abnormalities demonstrated by people with MS (pwMS) is foot drop which is caused of stumbles, falls, gait instability and decreased gait efficiency. This problem is standard solves with use of an ankle-foot orthosis (AFO). A more recently developed alternative to the AFO is functional electrical stimulation (FES). Objective: To investigate the efficacy of FES in people with MS using clinical tests. Methods: Eleven pwMS aged 31–59 (six females, five males, EDSS 3–6) was lent neurostimulator WalkAide for two months. The device was programmed according to patient‘s need with the aim right foot dorsiflexion one week before baseline. The supervision and potential reprogramming was done at the baseline and two weeks after. We examined mobility (Timed Up and Go Test, Four Square Step Test Rivermead Mobility Index, Performance Scale mobility, 5-repetition sit-to-stand test), balance (Berg Balance Scale (BBS)), and gait (Dynamic Gait Index, 2-minute walk test, Multiple Sclerosis Walking Scale-12), and the total effect of MS on quality of life on Multiple Sclerosis Impact Scale-29. Results: In this group balance was improved (p = 0.15). There was not any improvement in other tests. Conclusion: FES has positive influence on balance. We suppose significant positive efficacy in the next study with more participants. This study was supported by Research Projects of Ceros, o.p.s., GA13-23940S, PRVOUK P34 a 260277/SVV/2016, help2move, s.r.o.

Facilitation Physiotherapy Changes Clinical Function and Effects the Levels of Neuroactive Steroids in Patient with Multiple Sclerosis Angelova G1, Chlupacova T2, Prochazkova M1, Jandova D1, Vavrova D1, Hruskova N1, Prokopiusova T1, Markova M1, Sosvorova L2, Bicikova M2, Spanhelova S3, Stetkarova I1, Grunnerova Lippertova M1, Rasova K1 1 Department of Rehabilitation, 3rd Medical Faculty, Charles University in Prague 2 Department of Steroids and Proteofactors, Institute of Endocrinology, Prague 3 University Hospital Motol in Prague Introduction: Facilitation physiotherapy could regulate production of neuroactive steroids (neurosteroids) due to following neurophysiological mechanism: stimuli applied during the treatment activate deeply encoded programs of the CNS that integrates genetically determined factors of motor behavior, muscle activity encoded in motor patterns, and automatic reactions of the motor system that mature during the course of postural ontogenesis. This activation addresses cerebellum and via hypothalamus – paleocerebellum and the neocerebellum limbic system. Part of a limbic system is hypothalamus that owing to the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and produces neurosteroids. Aim: To notice the changes in the levels of selected hormones following the facilitation physiotherapy. Methods: Patients were examined twice – before and after therapeutic program (60 min outpatient facilitation of physiotherapy on the intensity of 16 units/2 months, the one group of patients underwent Motor Programs Activating Therapy, other group Vojta reflex locomotion) by clinical tests on fine motor sklills – Nine Hole Peg Test, cognitive function using Paced auditory Serial Addition Test (PASAT); balance – Berg Balance Scale Balance, Time Up and Go and the Activities-specific Balance Confidence Scale; walking – Timed 25-Foot Walk. Furthermore, the impact of disease was assessed by the Multiple Sclerosis Impact Scale and fatigue Modified Fatigue Impact Scale. DHEA, 7α-hydroxy-DHEA, 7β-hydroxy-DHEA, 7-oxo-DHEA, testosterone, cortisol and cortisone were assessed by LC-MS/MS method from 500 μl of human plasma. Data were analyzed by two-way paired t-test. Results: All eight men (mean EDSS 4.1 ± 1.96, mean age 43.9 ± 10.14 years) improved after therapeutic program in clinical parameters - PASAT (p = 0.026), VAS walking (p = 0.044) and VAS balance (p = 0.031). The hormone levels in the context of the therapeutic program changed as well, but not significantly. Plasma cortisol decreased from 344.51 ± 117.85 nmol/l to 336.71 ± 124.93 nmol/l, cortisone fells from 69.89 ± 29.56 nmol/l to 64.75 ± 22.96 nmol/l. DHEA changed from 9.23 ± 7.10 nmol/l to 9.45 ± 6.51 nmol/l. The level of 7α-hydroxy-DHEA decreased from

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 463–470

469

DIFFERENT APPROACHES IN NEUROREHABILITATION

1.28 ± 0.55 nmol/l to 1.09 ± 0.50 nmol/l. The level of 7β-hydroxy-DHEA decreased from a 0.35 ± 0.26 nmol/l to 0.30 ± 0.15 nmol/l. Only the level of 7-oxo-DHEA changed signiﬁcantly (p = 0.027). Conclusion: The clinical improvement after facilitation physiotherapy is accompanied by changes of neurosteroids. The research was supported by PRVOUK P34 and 260277/SVV/2016.

What Does “Understanding” Mean? Hogenova A Faculty of Education, Charles University in Prague Science describes, precisely, “clare et distincte”. But we are not concerned about a mere description but about our understanding of a disease. Disease means the impossibility of life movement; the possibilities of life are decreased. To understand a disease is to understand it as the answer to surreptitious questions, which were part of the background from which the decease becomes a phenomenon, it reveals itself, it phenomenalizes itself. Today, by contrast, disease is taken as a question to which we must seek an answer. From a phenomenological and hermeneutical point of view this is the opposite. It is not about a discovery, which would be the first. Paracelsus always argued that the seeds of recovery are in the disease itself. The problem is only in how we let the disease act upon us. Usually we do not do this and we do not know that we do not do this. Because we have an obviousness within us that the disease is given to us correctly, i.e. strictly scientifically. This is not true. Disease is given to us in its image, we have adopted this idea from others, and we do not base it on things themselves but on our scientific ideas about the disease. Phenomenology has one imperative: return to things themselves! It is necessary to make changes within ourselves, we must learn to look at a thing as if we have encountered it for the first time, through a child’s eyes, speaking intelligibly, although simplified. It is necessary to undergo transcendental epoché. Life is movement on a pathway, it involves arché (inheritance from our ancestors), telos (the purpose of life) dynamis (possibility), energeia (realization of the right possibilities) and ergon (deed). Along the way we encounter situations that threaten us; that is why life is purveyance, it is a constant concern. It is necessary to select the right possibility with which we can destroy this concern. We need our arché and telos. It is not about simple causality, which in natural sciences is the foundation of science. It is about a motive that encompasses arché, telos and dynamis. Disease is never just the result of a single cause or the results of several causes, which we can determine through verification, through our senses, empirically. Inheritance of a life movement towards the objective (telos) always plays a role, as well as the specificness of the possibilities that a situation in which we are thrown gives birth to. A Cartesian design of a disease is not enough, i.e. subject vs. object, causality, successivity of Aristotelian time and the truth as certainty. These are the main features of Cartesian thinking, and it is now proving to be an inadequate basis. Understanding is something other than owning information, even if it is relevant. To know is not enough! Knowledge is a commodity that can be bought or sold, for entrepreneurship, business. Understanding means, first and foremost, the ability to separate the background from the thing. The thing appears in the background, it emerges, phenomenalizes, because it enters into the phenomenon. This is why Czech language includes the word “understand”. The background and that which is shown to us on the movie screen, which emerges from the background. Showing is a process of emergence – the constitution of things that we can sensually perceive and describe. Disease is a thing that is shown from a background, it arises from it, it emerges, it is born, it is constituted. To understand a disease means one thing, to know the background. How do we reach it? There is only one way. The disease itself is a thing in the validity of answers and we have to look for the questions that are the background, the questions that form this background. If we find the questions that fit the answers like a key in a lock then we can understand things. This is substantive thinking. A description of an object, a Cartesian description is not enough, it just glides over the surface of things; remember that Cartesian thinking is subject-object thinking, causal and successive with a single objective, to obtain an inter-subjective assurance about the issue. To understand a disease is something different to obtaining information about the quantity of the particular phenomenon associated with it. “More geometrico” thinking is Cartesian thinking, it provides certainty. Certainty today is truth itself, but it is not about certainty, it is a about a thing, which must be shown from itself, not from our often displaced ideas. Immigration into Europe is a thing we need to understand from itself, not from offset media information. Immigration is an answer, and we must find the questions that belong to immigration – to the answer, like a key to a locked door. We can only open the door when we find the right questions, and this is a matter of thinking more than anything else. We have forgotten how to think, we just want to have/own information to enable us to consolidate our power in all areas of our common life, but it is about understanding, something that Cartesian educated individuals miss the most. Thus, I wish everyone the courage to understand!

470

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 463–470

ABSTRACTS

ABSTRAKTA PŘEDNÁŠEK

Abstrakta přednášek, které odezněly na IX. neuromuskulárním kongresu Brno, 5.–6. května 2016 Neuromuskulární kongres se po dvouleté přestávce opět vrátil do Brna. Hlavními tématy byla onemocnění motoneuronů a elektromyografie. Šlo opět o společnou akci české a slovenské neuromuskulární společnosti, toto spojení se už stalo samozřejmostí. Příští rok oslavíme v Bratislavě 10. výročí tohoto plodného vztahu. Příjemné atmosféře nepochybně přispělo tradiční setkání obou výborů národních společností v předvečer kongresu a příjemné prostředí konventu Milosrdných bratří, kde se konal kongresový večírek. Poděkování patří v neposlední řadě všem sponzorům, bez nichž bychom akci v takovém rozsahu nemohli pořádat. Těším se na jubilejní společný kongres 2017 v Bratislavě. Stanislav Voháňka předseda Neuromuskulární sekce ČNS

Amyotrofická laterální skleróza – klinický obraz, diagnostika, diferenciální diagnostika Adamová B Neurologická klinika LF MU a FN Brno CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno Amyotrofická laterální skleróza (ALS) je neurodegenerativní onemocnění patřící k onemocnění motorického neuronu (Motor Neuron Disease; MND). Choroba je charakterizována rozvojem progresivních paréz, které vznikají na podkladě degenerace motoneuronů kortikospinální dráhy, v mozkovém kmeni a v předních rozích míšních. Incidence ALS v Evropě je udávána 2–3 na 100 000 obyvatel/rok s častějším výskytem u mužů než u žen v poměru 1,2–1,5 : 1, prevalence onemocnění je udávána 5,2 na 100 000. Riziko rozvoje ALS dosahuje vrcholu mezi 50. a 75. rokem věku a poté klesá. Většina případů ALS má sporadický výskyt, pouze 5–10 % má familiární výskyt. Klasická forma ALS s postižením centrálního i periferního motoneuronu se vyskytuje asi v 65 %. Progresivní bulbární paralýza představuje 25 % případů, progresivní svalová atrofie s pouze periferním postižením 8 % a primární laterální skleróza s pouze centrálním postižením asi 2 %, tyto formy však nezřídka progredují do ALS. ALS má často fokální začátek s postižením nejprve specifické skupiny svalů; vyskytují se tři hlavní typy začátku onemocnění: končetinový, bulbární a respirační. Nejčastěji je začátek na končetinách, a to na horních končetinách v 50–60 %, na dolních končetinách v 25–30 %, přičemž převaha motorického deficitu je většinou distálně. Bulbární začátek bývá u 20–30 % případů, prvními příznaky jsou v tomto případě dysartrie a dysfagie. Nejméně běžný typ počátečního stadia (u 1–5 % případů) se vyznačuje postižením respiračních svalů. Ačkoliv klinická manifestace a rychlost progrese ALS jsou značně variabilní, průběh onemocnění je vždy progresivní a více než 60 % pacientů zemře do tří let od začátku onemocnění. Stanovení diagnózy ALS bývá obtížné zvláště v počátečních stadiích onemocnění, kdy klinický obraz není plně rozvinut. Navíc pro ALS neexistuje žádný jednoznačný diagnostický test a diagnóza je stanovena na základě vyloučení jiných příčin progresivního poškození horního a dolního motoneuronu. Velmi cenné v diagnostice je EMG vyšetření, které u klasické formy ALS prokazuje generalizovanou čistě motorickou axonální neuropatii se známkami akuity i reinervace se záchytem fascikulací, přínosné je i potvrzení progrese postižení v čase. Diferenciální diagnostika ALS je velmi široká a záleží na formě ALS. Poměrně často jsou potíže pacienta zvláště v počátečních stadiích onemocnění přisuzovány degenerativním změnám v oblasti bederní nebo krční páteře a pacienti nezřídka podstoupí i neindikovanou operaci páteře.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

471

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Amyotrofická laterální skleróza jako TDP-43 proteinopatie Baumgartner D, Potočková V, Mazanec R Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Amyotrofická laterální skleróza (ALS) představovala v klasickém pojetí neurodegenerativní onemocnění čistě motorického systému, ačkoliv byly již dlouho známy případy současného výskytu s demencí frontotemporálního typu (FTD). Toto pojetí změnil objev cytoplazmatických inkluzí transaktivního DNA vázajícího proteinu 43 (TDP-43), který představuje hlavní histopatologický nález u 97 % ALS, stejně jako u 50 % případů frontotemporální lobární degenerace (FTLD). Další velký posun přinesla poznání na molekulárně-genetické úrovni, kde u 5–7 % všech, tzn. jak familiárních, tak i (zdánlivě) sporadických forem ALS i FTLD je nalézána kauzální mutace v genu C9ORF72. Mezi další společné, méně četné kauzální mutace patří TDP-43, FUS, VCP, P63/sequestosome 1 a ubiquilin 2. Na klinické rovině dále recentní studie dokládají u 30–50 % pacientů s ALS výskyt kognitivního či behaviorálního deficitu frontálního typu, ačkoliv pouze 5–15 % splní kritéria FTD. Na druhé straně pak asi 15 % pacientů s FTD vykazuje známky nemoci motoneuronů. V novém pojetí jsou obě dříve samostatné jednotky chápány jako součást klinicko-patologického spektra. Kognitivní doména je v současnosti mnohými vnímána jako pátý tělesný region postižený u ALS. To např. reflektují recentní návrhy prognostických algoritmů, kde přítomnost kognitivního deficitu představuje prognosticky nepříznivý faktor. Spolehlivý skríningový nástroj kognitivních deficitů u ALS představuje baterie ECAS, v češtině ovšem dosud nevalidovaná. Podpořeno grantem CZ.2.16/3.1.00/24022.

Kondukční blok Bednařík J Neurologická klinika LF MU a FN Brno Blok vedení nervem je kromě zpomalení vedení a časové disperze elektrofyziologickým příznakem demyelinizační neuropatie a jedním z klíčových kritérií elektrofyziologické diagnózy řady zejména autoimunitních neuropatií (multifokální motorické neuropatie a chronické zánětlivé demyelinizační neuropatie). Jeho stanovení má však řadu úskalí. Vzhledem k fyziologické časové disperzi a „phase cancellation“ efektu nelze spolehlivě stanovit blok vedení senzitivním nervem (zejména při použití povrchové snímací elektrody). Počítačová simulace ukázala, že časová disperze může vést k poklesu arey či amplitudy i sumačního CMAP až o 50 %, což vedlo ke zpřísnění limitu pro stanovení deﬁnitivního bloku vedení motorickým nervem ve většině recentních doporučení. Kromě demyelinizačního bloku může dojít k poklesu amplitudy či arey CMAP u akutní i chronické axonopatie a rovněž v důsledku technických chyb (pseudoblok).

Možnosti a úskalí histochemické diagnostiky Pompeho nemoci ve svalové biopsii Cibula A, Zámečník J Ústav patologie a molekulární medicíny, 2. LF UK a FN v Motole, Praha Pompeho nemoc je autozomálně recesivní střádavé onemocnění způsobené deﬁcitem enzymu kyselé alfa-1,4-glukosidázy (též kyselá maltáza). To vede k intralysozomální akumulaci glykogenu prakticky ve všech buňkách lidského těla, nejvýrazněji je však postižena kosterní a srdeční svalovina, a onemocnění se tak projeví myopatií či kardiomyopatií. Od roku 2008 je v České republice dostupná efektivní léčba Pompeho nemoci rekombinantní lidskou kyselou glukosidázou, což přináší pacientům šanci na uzdravení nebo na získání kontroly nad tímto závažným onemocněním. Na dvou konkrétních kazuistikách z našeho registru svalových biopsií bude demonstrováno, že svalová biopsie může být dobrým nástrojem pro diagnostiku Pompeho nemoci, v některých případech však může selhávat. Při podezření na Pompeho nemoc je proto vhodnější již v době před svalovou biopsií provést jednoduchý neinvazivní test tzv. suché krevní kapky.

SFEMG a myasténia gravis – senzitivita, špecificita, interpretačné omyly Cibulčík F, Špalek P, Martinka I Centrum pre neuromuskulárne ochorenia, Neurologická klinika LF SZU a UN Bratislava-Ružinov, Slovenská republika Single-fibre elektromyografia (SFEMG) je metodika považovaná za senzitívnu pri objasnení prítomnosti poruchy neuromuskulárneho prevodu. Myasténia gravis ako autoimúnne podmienená porucha neruomuskulárnej transmisie na postsynaptickej úrovni patrí v klinickej praxi k najčastejším ochoreniam so SFEMG verifikovanou poruchou. Poruchu neuromuskulárnej trasmisie však pomocou SFEMG zisťujeme aj u iných ochorení postihujúcich motorické neuróny, svaly a neuromuskulárny prevod. V našej práci uvádzame v literatúre dostupné údaje o senzitivite a špecificite SFEMG vyšetrenia pre diagnózu myasténie gravis ako aj údaje z vlastného súboru pacientov.

472

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Martinova-Gruberova anastomóza – elektrofyziologické nálezy Ehler E1, Ridzoň P2, Urban P3, Mazanec R4, Kopecká N1, Matulová H5, Otruba P6, Nakládalová M7 1 Neurologická klinika FZS UP a Pardubická krajská nemocnice, a.s. 2 Neurologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 3 Státní zdravotní ústav, Praha 4 Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 5 Neurologická klinika LF a FN Hradec Králové 6 Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 7 Klinika chorob z povolání LF UP a FN Olomouc Úvod: Prevalence Martinovy-Gruberovy anastomózy (MGA), spojky n. medianus a ulnaris na předloktí se uvádí v rozmezí 15–39 %. Existují tři různé typy spojek MGA, kdy motorické jsou v oblasti paže a lokte vedena skrze n. medianus a zásobují svaly ruky inervované n. ulnaris. (m. abduktor digiti minimi, m. interosseus dorsalis primus, m. adductor pollicis). Soubor a metodika: Za účelem stanovení norem kondukčních studií loketního nervu v oblasti lokte bylo v pěti EMG laboratořích vyšetřeno uniﬁkovanou technikou 457 rukou zdravých osob. Soubor tvořilo 166 žen (256 rukou) a 126 mužů (201 rukou), ve věku 20–67 let, průměr 39,4 let. Byla provedena motorická a senzitivní neurografie n. ulnaris a n. medianus. Zásadní význam mělo hodnocení amplitudy CMAP pro n. ulnaris a n. medianus při stimulaci z oblasti lokte a zápěstí. Výsledky: V našem souboru jsme prokázali MGA u 109 rukou. U 30 rukou se jednalo o snížení amplitudy pro ADM (MGA-I), u 57 o snížení pro FDI (MGA-II).U šesti byl výskyt MGA-II oboustranný a u sedmi byla prokázána kombinace s MGA-I. U 22 rukou jsme prokázali snížení CMAP n. medianus na zápěstí a z nich se u osmi rukou jednalo o kombinaci s MGA-II, u jedné s MGA-I a u jedné o kombinace s MGA-I i MGA-II. U 12 rukou se jednalo o izolovanou MGA-III. U 12 osob byla nalezena MGA oboustranně, a to šestkrát MGA typu II, třikrát kombinace MGA-II a MGA-III a jednou MGA-III oboustranně. Závěry: V souboru zdravých osob (292 osob, 457 hodnocených rukou) jsme prokázali MGA u 83 pacientů (28,5 %), tedy 109 rukou (23,8 %).

Neurofyziologická kritéria CIDP – význam trvání distálního sumačního svalového akčního potenciálu – kazuistika Ehler E1,2, Kopecká N1, Mandysová P1,2 1 Neurologická klinika FZS UP a a Pardubická krajská nemocnice, a.s. 2 Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice Úvod: Diagnostická kritéria chronické demyelinizační zánětlivé polyradikuloneuropatie (CIDP) jsou založena na klinickém nálezu a pomocných vyšetřeních. Neurofyziologická vyšetření mají největší význam. Trvání sumačního svalového akčního potenciálu (CMAP) při distální stimulaci nervu bylo zařazeno do kritérií (EFNS/PNS) později. Tím se však zvýšila senzitivita kritérií na 81,3 % a speciﬁcita na 92,6 %. Kazuistika: Je prezentována kazuistika 58letého muže, který byl poslán do naší EMG laboratoře pro potvrzení diagnózy neuropatie axonálního typu (second opinion). U tohoto nemocného se více než jeden rok rozvíjela slabost a porucha čití na DK i obou HK, s výraznou distální převahou postižení. Nápadná byla hypotrofie lýtek i drobných svalů rukou s nemožností chůze po patách a výrazně oslabeným stiskem. Jak oslabení svalů, tak i poruchy čití byly maximálně vyjádřeny distálně. Vyšetření: Vyšetřili jsme motorické i senzitivních nervy na všech čtyřech končetinách. Nápadným nálezem byla normální distální motorická latence (DML)a přitom bylo výrazně prodlouženo trvání CMAP při distální stimulaci. Vzhledem k tomu, že amplitudy CMAP obou nervů na DK měly nízkou amplitudu (méně než 1 mV), nemohli jsme spolehlivě hodnotit další kondukční parametry na DK. Nálezy na HK však svědčily pro různě výraznou lézi myelinové pochvy. Pouze trvání CMAP však vyhovovalo kritériím CMAP. Výsledky: Diagnóza CIDP byla stanovena na podkladě trvání CMAP při distální stimulaci na HK. A nemocný velmi příznivě a rychle reagoval zlepšení síly i zmírněním poruch čití na intravenózní podání metyl-prednisolonu. Závěr: Neurofyziologická kritéria diagnostiky CIDP jsou založena na průkazu léze myelinové pochvy (demyelinizaci i remyelinizaci) a zařazení trvání CMAP při distální stimulaci představuje podstatné zvýšení senzitivity i speciﬁcity těchto kritérií.

Je možné preferovat konzervativní přístup u podezření na tumor periferního nervu charakteru perineuriomu? – kazuistika 13letého chlapce Haberlová J1, Kynčl M2 1 Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN v Motole, Praha 2 Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole, Praha Tumory periferních nervů jsou velmi vzácnou jednotkou s velmi variabilní prognózou. Rozlišujeme základní typy, a to neuroﬁbrom, schwannom a perineuriom, či maligní nádor z pochev periferního nervu (Malignant Peripheral Nerve Sheat Tumor; MPNST).

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

473

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Autoři prezentují případ doposud zdravého 13letého chlapce, který byl primárně indikován k EMG vyšetření pro susp. CMT. Anamnesticky se u chlapce v posledním roce rozvíjí středně těžká nebolestivá chabá akrální paréza PDK s lehkou deformitou typu pes cavus. Při klinickém a následně EMG vyšetření byla prokázána predominantně motorická subakutní primárně axonální léze v oblasti n. peroneus i n. tibialis. Byla doplněna MR L páteře s normálním nálezem a následně MR na oblast pravého stehna, která prokázala fokální afekci n. sichiadicus. Dle charakteru MR a sono nervu zvažován neuroﬁbrom, schwanom či perineuriom. Byla doplněna PET MR ve FN Plzeň, kde kromě abnormity v oblasti PDK byl normální nález, doplněno MR s kontrastem a následně i MR traktografie. Po sumarizaci vyšetření a konzultaci nálezů se zahraničním pracovištěm byla na základě výsledku zobrazovacích metod a klinického obrazu jako pravděpodobná diagnóza stanovena dg perineuriomu a byl zvolen konzervativní přístup. Chlapec je nyní již osm měsíců ve sledování, objektivní, EMG nález i nález na MR je stacionární. Aktuálně je plánována operační prolongace sekundární kontraktury AS dx. Dle literárních dat je perineuriom benigní tumor periferního nervu s predominantním výskytem u adolescentů. Perineuriom se nejčastěji vyskytuje izolovaně, a to v oblastech n. ischiadicus, n. radialis či n. ulnaris, výjimečně i v oblasti brachiálního plexu. Postihuje zejména motorická vlákna periferních nervů, senzitivní deﬁcit bývá diskrétní. Ve většině případů ve svém důsledku vede k lehké až středně těžké paréze. Vzhledem k benignitě tumoru autoři doporučují při jasném nálezu na zobrazovacích metodách preferovat konzervativní postup a vyvarovat se tím rizik cílené fascikulární biopsie či resekce.

Naše skúsenosti s diagnostikou a liečbou CIDP – analýza súboru 19 pacientov Hajaš G, Veselý B, Brozman M Neurologická klinika FSVaZ UKF a FN Nitra, Slovenská republika Úvod: Chronická zápalová demyelinizačná polyneuropatia (CIDP) je autoimunitná periférna polyneuropatia, klasicky charakterizovaná pomalým progresívnym začiatkom a symetrickým, senzitívne-motorickým postihnutím. Existuje viacero fenotypických variantov, čo naznačuje, že CIDP nemusí byť striktne vymedzenou klinickou entitou, ale skôr spektrom príbuzných porúch. Cieľom našej práce je podeliť sa s našimi skúsenosťami s diagnostikou a liečbou CIDP. Súbor pacientov: V rokoch 2001–2015 sme sledovali 19 pacientov, ktorí splnili diagnostické kritéria Joint task force of the EFNS and PNS (2005, 2010). Urobili sme retrospektívnu analýzu klinických a laboratórnych údajov. Výsledky: Súbor 19 pacientov s CIDP tvorilo 14 mužov a päť žien s priemerným vekom na začiatku choroby 55,6 roka (29–77). Klasickú senzitívne-motorickú formu ochorenia malo 10 pacientov, Lewis-Sumnerov syndróm traja pacienti, predominantne motorickú formu mali dvaja pacienti, senzitívnu formu dvaja pacienti, jeden pacient preukazoval ataktickú formu CIDP a jednu distálnu formu ochorenia (DADS). Relapsujúco/remitujúci priebeh sme pozorovali u štyroch pacientov a progresívny priebeh u 15 pacientov. Vyšetrenie likvoru absolvovali všetci 19 pacienti s mediánom zistenej proteinorachie 1 070 mg (370–3 300). Antigangliozidové protilátky boli vyšetrené u 14 pacientov a pozitivita potvrdená u siedmich z nich. Antineuronálne protilátky boli vyšetrené u 10 pacientov a pozitivita potvrdená u dvoch z nich. Traja pacienti mali asociovanú psoriasis vulgaris, traja diabetes mellitus, dvaja autoimunitnú tyreoiditídu, dvaja monoklonálnu gamapatiu, jeden lupus erytematosus, jeden Sjögrenov syndróm, jeden karcinóm pľúc, jeden CNS demyelinizácie a jeden mal v anamnéze prekonanie poliomyelitídy. U všetkých pacientov sme ako liečbu prvej voľby indikovali kortikosteroidy alebo IVIg. Kortikoterapia bola indikovaná v útočnej dávke u 17 pacientov, z toho u dvoch zároveň s podaním IVIg. U dvoch pacientov bol ako liečba prvej voľby použitý IVIg, bez súčasného podania kortikoidov. Ukončiť liečbu bolo možné u dvoch z 19 osôb. Záver: Klinické a laboratórne charakteristiky nášho súboru zodpovedajú publikovaných údajom. Relatívne častým CIDP variantom v súbore je MADSAM (16 %). Pozitivita antigangliozidových protilátok v súbore bola pomerne nízka (50 %), s najčastejšou pozitivitou anti-GD1b protilátok (28 %). Najčastejšie asociovaným ochorením bola psoriáza a diabetes mellitus. Pre prognózu pacientov s CIDP je rozhodujúce včasné stanovenie diagnózy a nasadenie imunomodulačnej liečby (kortikoidy, IVIg).

Anti-HMGCR asociovaná imunitou zprostředkovaná nekrotizující myopatie (Anti-HMGCR associated Immune Mediated Necrotizing Myopathy; IMNM) Horák T, Bednařík J, Voháňka S Neurologická klinika LF MU a FN Brno Novou nozologickou jednotkou řazenou mezi idiopatické zánětlivé myopatie je imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie (IMNM). Hlavními kritérii je subakutní nebo pozvolný rozvoj proximální svalové slabosti, věk nad 18 let, vzestup CK, vyloučení recentní expozice myotoxickými léky, obraz nekrotizující myopatie ve svalové biopsii (zánětlivá celulizace se nicméně připouští) a nález pomocných vyšetření (EMG nebo MR nebo autoprotilátky). Hlavním autoantigenem této imunitní reakce jsou SRP nebo HMGCR (3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzym A reduktáza). Anti-HMGCR protilátky byly nalezeny u 6 % pacientů s nekrotizující myopatií a okolo 50–70 % z nich (> 90 % ve věku nad 50 let) někdy užívalo statiny (užití statinů je až ve 20 % spojeno s navozením toxické myopatie se spontánní úpravou po vysazení léčby). Zablokováním HMGCR a při regeneraci svalových buněk po myotoxickém působení statinů dochází k up-regulaci exprese enzymu HMGCR. Ten udržuje patologickou imunitní odpověď i po té, co je užívání statinů ukončeno. Terapie je tedy imunosupresivní a ačkoliv je po léčbě hladina antiHMGCR snížena, téměř u žádného pacienta nedochází k jejímu úplnému vymizení. Léčba je tak komplikovaná častými relapsy onemocnění.

474

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Detekce anti-HMGCR protilátek je vysoce speciﬁcká pro statin-asociované IMNM, může podpořit diagnózu a odlišný přístup k terapii této nové nozologické jednotky (pacienti zpravidla vyžadují intenzivní kombinovanou imunosupresivní léčbu). Poznatky o jednotce dokládáme malým souborem jedinců a jednou kazuistikou.

Korekce dolních končetin a chůze pomocí metody TheraSuit® u dětí s dětskou mozkovou obrnou Charvátová G Neurorehabilitační klinika AXON, Praha Cílem této práce je kazuistickou formou informovat o možnostech využití metody TheraSuit® u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Nejčastější formou dětské mozkové obrny je spastická diparetická forma, která vede k narušení fyziologie anatomických struktur a dále pak ke vzniku a rozvoji zkrácených svalů a svalových kontraktur. Spasticita ovlivňuje nejen oblast dolních končetin, ale také páteře a znemožňuje tak fyziologický vývoj chůze. V řešení výše uvedeného problému byla použita metoda TheraSuit®, která poskytuje jednu z účinných možností rehabilitace u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Vedle komplexní rehabilitace se zabývá rovněž korekcí trupu a dolních končetin pomocí speciálního terapeutického oblečku. Aplikací terapeutického oblečku dojde k intenzivní propriocepci trupu a dolních končetin. Nastavení jednotlivých tělesných segmentů vede k prohlubování správných pohybových vzorů a upevňování paměťové stopy. Všechny tyto prvky jsou důležitou součástí nácviku správného stereotypu chůze. Vytvořené řešení poskytuje informace o individuálním rehabilitačním plánu pro dítě s dětskou mozkovou obrnou. Rehabilitační plán byl navržen na dobu čtyř týdnů intenzivní denní rehabilitace. Výsledkem terapie bylo zvýšení samostatnosti pacienta, dosažení stabilního stoje bez kompenzačních pomůcek a zkvalitnění chůze spolu se snížením kompenzačních pohybových mechanizmů horních končetin a trupu. Tato práce přináší možnost seznámit se s využitím metody TheraSuit® pro korekci chůze u dětí s diparetickou formou dětské mozkové obrny.

Myasthenia Gravis Composite – validace české verze Chmelíková M, Voháňka S, Bednařík J Neurologická klinika LF MU a FN Brno Cíl: V roce 2008 byla z vybraných položek stávajících klasifikací myastenie (QMG, MG-MMT, MG-ADL) vytvořena nová klasifikace s názvem MG Composite (MGC). Cílem práce bylo validovat českou verzi této klasifikace a ověřit spolehlivost na skupině pacientů Neuromuskulárního centra FN Brno trpících myastenií. Metodika: Český překlad byl validován metodou zpětného překladu. Shoda mezi hodnotiteli byla ověřena na vzorku 40 pacientů v rámci akutní hospitalizace nebo rutinní kontroly. Pacienti byli hodnoceni dvěma neurology (SV a MCH) nezávisle na sobě v časovém rozmezí 10–60 min. Výsledky: Pro analýzu shody hodnotitelů byl použit koeficient ICC (Intraclass Correlation Coefficient) s výsledkem 0,989 a intervalem spolehlivosti CI = 0,98–0,994. Regresní analýzou jsme v našich datech neprokázali větší odchylku s rostoucím MGC. Spearmanův korelační koeficient mezi absolutní velikostí rozdílu v hodnocení a průměrnou hodnotou MGC jednotlivých pacientů byl 0,561. Závěr: Klasifikace MGC je efektivní nástroj k spolehlivému sledování stavu pacientů, účinku terapie a porovnávání výsledků použitelný v běžné klinické praxi.

Allgrove syndrom Jerie M1 ,Vojtěch Z1, Malíková H2, Procházková S3 , Vacková Z4 ,Rolfs A5 1 Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 2 Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 3 Oční oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 4 Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha 5 Centogene AG, Rostock, Německo Prezentujeme kazuistiku mladé ženy s klinickým obrazem Allgrove syndromu, u kterého byly významně vyjádřené neurologické příznaky. Syndrom se obvykle projevuje v první dekádě života nedostatečnou produkcí slz, pro achalázii jícnu opakovaným zvracením s dysfagií, závažnými hypoglykemickými atakami a kolapsy při adrenální insuﬁcienci. Později se velmi pomalu začínají manifestovat neurologické příznaky, mezi které patří především hyperreﬂexie, dysartrie, nazolálie, ataxie, senzitivní porucha, svalová slabost při postižení motorické dráhy, autonomní dysfunkce a mentální retardace. Diagnóza je stanovena na základě klinických a laboratorních nálezů. Naše pacientka je první v České republice s genetickým testováním potvrzeným Allgrove syndromem. Je jednou z přibližně 100 případů popsaných v literatuře a jednou z mála se všemi vyjádřenými typickými klinickými příznaky.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

475

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Brachiální plexopatie v EMG laboratoři Kadaňka Z Neurologická klinika LF MU a FN Brno EMG vyšetření brachiálního plexu má několik úskalí. Jde jednak o vyšetření komplikované struktury různě se proplétajících nervových svazků, je nutné správné načasování jednotlivých obvykle opakovaných vyšetření, EMGraﬁsta je pod tlakem vydat obvykle simultánně s vyšetřením rozhodnutí o přesné lokalizaci léze, operačním řešení a jeho načasování a navíc jde o vyšetření, se kterým se nesetkáváme denně, takže chybí rutina. V tomto sdělení se pokusíme pomocí mnemotechnických pomůcek zpřehlednit anatomii celého plexu, doporučíme algoritmus, podle kterého budeme u brachiální plexopatie postupovat. Pro pracovníka v EMG laboratoři je obvykle situace zhoršována tím, že on není ten, který celý proces řídí a nemocný je často odesílán neneurology nesystematicky, tj. většinou příliš brzy nebo příliš pozdě. Doporučuje se začít s EMG vyšetřením po 3–4 týdnech od vzniku léze. Prvním EMG rozhodnutím by mělo být stanovení, zda se jedná o supraklavikulární (převažující) či infraklavikulání (méně častá) lézi event. jejich kombinaci. U avulzí kořenů nemá smysl čekat s operací, ale doporučit neurochirurgickou konzultaci brzy (1–2 měsíce od úrazu či rozvoje nemoci). U infraklavikulárnch lézí, když se funkce bicepsu a dalších svalů nevrací do tří měsíců, je nutné zvážit operační řešení. Horní část plexu bývá postižena spíše roztržením kořenů, či jiné části plexu, než vytržením kořenů, u dolní části je častější vytržení kořenů. Před EMG vyšetřením je nezbytné podrobné klinické zhodnocení, které většinou stanoví rozsah a místo léze. Teoretické zvládnutí této problematiky velmi usnadní konkrétní EMG vyšetření a jeho interpretaci.

Vliv kofeinu na svalovou sílu Kadaňka Z Neurologická klinika LF MU a FN Brno Kofein – 1-3-7 metylxantin je látka, jejíž efekt nadále udržuje vědce v aktivitě. Nyní tj. v III/ 2016 v časopise Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry vyšel článek o tom, že vysoká konzumace kávy, tj. více než šest za den snižuje riziko vzniku sclerosis multiplex (OR: 0,7), což bylo potvrzeno ve dvou recentních studiích typu case-control, tzn. že jsou porovnávány dvě skupiny – jedna jsou nemocní, tj. v tomto případě ti, co mají sclerosis multiplex a k tomu se porovnávají kontroly, aby se identiﬁkoval vytypovaný možný kauzální faktor – v tomto případě kofein – a došli k výše zmíněným závěrům. Šlo o dvě studie s počtem pacientů 1 500– 2 000 v každé. Tento typ observační studie má však menší vypovídací hodnotu než randomizovaná, kontrolována studie, která je podstatně náročnější a nákladnější. Podobný příznivý efekt referován i pro m. Parkinsoni a Alzeheimerovu demenci. Vychází dokonce odborný časopis Caﬀeine journal. V tomto sdělení se chci věnovat dalšímu účinku kofeinu – na svalovou sílu. Její pozitivní efekt je dokumentován řadou prací i z poslední doby.

H-reflex a jeho role v neurofyziologii Kadaňka Z jr Neurologická klinika LF MU a FN Brno H-reflex je v současné době hojně studovaný fenomén. Je poměrně snadno výbavný u velkého počtu svalů (až 20), i když v rutinní klinické praxi se vyšetřuje převážně z m. soleus. Právě snadná výbavnost H-reflexu jej předurčuje k častému využívání nejen v běžné elektrofyziologické laboratoři, ale i k četným studijním a experimentálním účelům. V našem sdělení popisujeme některá úskalí a limitace, které mohou nastat při prezentaci klinických studií zabývajících se Hoffmannovým reflexem. Diskutuje se zejména, zda se opravdu jedná o monosynaptický reflex (se selektivní aktivací Ia vláken), jak se obvykle uvádí a zda je vhodné jej využívat jako měřítko excitability motoneuronu. Amplituda H-reflexu je totiž komplexem mnoha složitých interakcí, na kterých se podílí řada faktorů. Jedná je o presynaptickou inhibici, descendentní supraspinální inhibici a postaktivační depresi. Amplituda Hoffmanova reflexu značně kolísá, a to nejen při pohybech končetin, ale i v klidovém stavu, je závislá i na poloze těla (vleže/vsedě/ve stoje), i na stavu vestibulárního aparátu. Je možná adaptace velikosti amplitudy H-reflexu speciálním „tréninkem“, jak bylo opakovaně popsáno na experimentálních zvířecích i lidských modelech. Dále se zabýváme úlohou H-reflexu ve výzkumu řízení lokomoce a koordinace pohybů a v neposlední řadě i praktickým využitím adaptace H-reflexu ke zlepšení funkce spinálních struktur po úraze či nemoci a možnostmi terapeutické intervence zejména u pacientů s inkompletní míšní lézí, či ke zlepšení jiného funkčního pohybového deficitu.

Afekce plexus brachialis v oblasti ramene a možnosti EMG vyšetření Kalous K Neurologie – elektrofyziologické laboratoře s.r.o, Praha Plexus brachialis může být postižen v oblasti ramene přímo při úrazech ať již kostních či měkkých tkání (luxace ramene, zlomenina pažní, klíční kosti, trakční poranění), tak změnami anatomických poměrů jako následek úrazu či vrozenými změnami v predilekčních místech (thoracic outlet syndrom, scalenový syndrom, krční žebro). Postižení plexus brachialis může být i na podkladě zánětu (vaskulitidy), inﬁltrací či tlakem tumoru či radiační postižení po ozařování axily.

476

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Diagnostika postižení vyžaduje znalost anatomie komplikovaného uspořádání plexus brachialis, pečlivé klinické vyšetření vede k určení místa léze a elektrofyziologické vyšetření posoudí tíží postižení. Morfologické vyšetřovací metody (RTG, CT, NMR) určí etiologii postižení. Rozlišujeme postižení horního kmene (trunku) přímá poranění bodná, střelná, tak trakční mohou být kombinovaná s avulzí kořenů C5/6. Klinicky se projevuje postižením ramene a horní paže, není postižení ruky. Izolované postižení středního kmene je vzácné, klinicky připomíná postižení n. radialis. Dolní kmen bývá postižen při metastázách do axily či při přímé invazi tumoru (Pancoastův tu), v rámci thoracic outlet syndromu, při trakčních poraněních plně abdukované paže. Klinicky postihuje drobné svaly ruční s ušetřením svalů ramene a horní paže. Může být kombinované s avulzí kořenů C8, Th1. Elektromyograﬁcké vyšetření pomůže určit tíží postižení je však nutné správné načasování vzhledem k rozvoji změn v EMG nálezu. Vyšetřujeme motorické i senzitivní vedení v různých segmentech hlavně pak přes oblast postižení (podklíčkovou). Hodnotíme rychlost vedení i amplitudu CMAP a SNEP. Při jehlové EMG hodnotíme spontánní aktivitu, změny volní aktivity, změny tvaru MUPs. Uváděny kazuistiky pacientů s EMG nálezy u avulze kořenů plexus brachialis, postižení plexus brachialis po fraktuře klíční kosti. Rozvoj poruchy plexus brachialis jako následek poranění ramene při sportu. Rozvoj parézy plexus brachialis u pacienta s karcinomem plic.

Korneální konfokální mikroskopie – normativní data v naší populaci Kovaľová I1,2, Chmelíková M1,2, Bednařík J1,2, Vlčková E1,2, Michalec M3 1 Neurologická klinika LF MU a FN Brno 2 CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno 3 Oční klinika LF MU a FN Brno Úvod: Korneální konfokální mikroskopie (CCM) je relativně nová neinvazivní metoda, která umožňuje studovat struktury jednotlivých vrstev rohovky, vč. Bowmanovy membrány, která je asi 10–16 μm silná a v obrazu konfokálního mikroskopu je charakterizovaná přítomnosti subepiteliálního nervového plexu (SEP). CCM umožňuje kvantiﬁkaci poškození SEP hodnocením počtu nervových vláken. Již publikované studie dokazují, že poškození subbazálních nervových vláken rohovky korelují se snížením hustoty intraepidermálních nervových vláken (IENFD), která je podkladem polyneuropatie tenkých nervových vláken (SFN), a která předchází vzniku polyneuropatie silných nervových vláken u diabetu (Petropoulos 2014). Metodika: Cílem této studie je získat normativní hodnoty pro korneální nervové zásobení v naší populaci a porovnání s recentně publikovanými normativními daty multicentrické studie (Tavakoli 2015). Vyšetřeno bude min. 5 pacientů z každé věkové skupiny: 25–35, 36–45, 46–55, 56–65 a nad 65 let. Vylučovací kriteria: klinické známky polyneuropatie, onemocnění a rizikové faktory v anamnéze potenciálně vedoucí k polyneuropatii tenkých či silných nervových vláken (zejména diabetes mellitus, chronický alkoholizmus aj.). V rámci morfologie nervových vláken rohovky budou hodnoceny následující parametry: 1. hustota nervových vláken (CFND); 2. hustota větví nervových vláken (CNBD); 3. celková délka všech nervových vláken a větví (CFNL) a 4. turtuozita (TC). Výsledky: Konečné výsledky budou k dispozici v době trvání kongresu. Závěr: Korneální konfokální mikroskopie je velmi nadějná metoda diagnostiky polyneuropatie tenkých nervových vláken, jejíž výhody oproti kožní biopsii jsou reproducibilita a zejména neinvazivnost, která předurčuje její častější využití jak ve vědeckém výzkumu, tak v klinické praxi. Ověření srovnatelnosti normativních dat v naší populaci s dosud publikovanými daty ověří správnost námi používané metodiky a použitelnost při studiu populace našich nemocných.

Elektromyografická diagnostika myopatií Kurča E Neurologická klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika Vyšetrenie pacienta s podozrením na svalové ochorenie (myopatiu) začína zistením subjektívnych ťažkostí (symptoms), objektívnych klinických príznakov (signs), chronologického vývoja ochorenia ako aj kompletnej anamnézy jedinca. Ďalšie pomocné vyšetrenia (laboratórne, elektrodiagnostické, zobrazovacie) sa následne indikujú podľa konkrétnej situácie v snahe sa čo najúčelnejšie (Za aký čas? S akými nákladmi? Miera traumatizácie pacienta a príbuzných?) dopracovať k definitívnej diagnóze. Elektromyografické (EMG) vyšetrenie, a to najmä tzv. ihlová EMG predstavuje určitú extenziu klinického neurologického vyšetrenia a môže pomôcť ustanoviť diagnózu myopatie. EMG nie je vždy nevyhnutné v diagnostike myopatie. Obzvlášť to platí v skupine detských pacientov (zriedkavejšie dospelých osôb) s hereditárnymi myopatiami, keď nachádzame typický klinický obraz a známy vzorec dedičnosti. Vtedy, ak je to možné, preferujeme pred EMG genetické testovanie. Rovnako v prípadoch vážneho podozrenia na myopatiu (napr. vysoké hodnoty CK) s jednoznačnou potrebou svalovej biopsie je niekedy možné od EMG upustiť alebo vyšetrenie zásadne obmedziť. Úlohou EMG v diagnostike myopatií je v prvom rade vylúčiť klinické fenokópie (napodobeniny) z neuromuskulárneho okruhu (napr. ochorenie motorického neurónu, motorické neuropatie, ochorenia myoneurálneho spojenia). EMG ďalej potvrdzuje diagnózu myopatie (aj keď existujú niektoré liekové, kongenitálne, metabolické a mitochondriálne myopatie s normálnym EMG nálezom). EMG s iritačným až myotonickým obrazom môže napomôcť identifikovať podtyp myopatie (napr. zápalovú myopatiu, svalovú dystrofiu, myotóniu). EMG ďalej presne určuje lokalizáciu myopatického procesu (aj subklinického), stupeň poškodenia ako aj identifikovať optimálne miesto pre svalovú biopsiu.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

477

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Amyotrofická laterální skleróza – kazuistika Kvasničková D1, Adamová B1,2, Šprláková-Puková A3 1 Neurologická klinika LF MU a FN Brno 2 CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno 3 Radiologická klinika LF MU a FN Brno Amyotrofická laterální skleróza (ALS) je progresivní neurodegenerativní onemocnění charakteristické ztrátou mozkových a spinálních motoneuronů. Před klinickou manifestací onemocnění se předpokládá ztráta až 40 % motoneuronů. Tato kazuistika prezentuje případ 71letého muže vyšetřovaného pro 10 měsíců trvající, postupně progredující, centrální asymetrickou paraparézu dolních končetin s distálním maximem bez senzitivní symptomatiky a bez sfinkterové dysfunkce. Pacient ambulantně podstoupil MR vyšetření Th páteře, kde bylo vysloveno podezření na arachnoidální cystu a pacient byl proto přijat na neurologickou kliniku k došetření. Za hospitalizace bylo doplněno MR mozku a krční míchy, které bylo bez průkazu relevantní patologie. Bylo zopakováno vyšetření Th páteře a doplněno vyšetření LS páteře s aplikací kontrastní látky intravenózně. Vzhledem k poměrně gracilnímu objemu míchy nebylo možné odlišit, zda se jedná o její kompresi extramedulárním procesem – arachnoidální pseudocystou či o podíl atrofie míchy. Na základě konzultace s neurochirurgy byla doplněna CT perimyelografie hrudního úseku páteře. Na tomto vyšetření však arachnoidální cysta nebyla nepotvrzena, dorzální subarachnoidální prostor v hrudní etáži byl hodnocen jako relativně široký a mícha v hrudním úseku jako gracilní. V mezidobí došlo k dalšímu vývoji v klinickém obraze, na dolních končetinách se rozvinula smíšená paraparéza s fascikulacemi, na horních končetinách byla přítomna hyperreflexie. EMG prokazovalo subakutní až chronickou generalizovanou motorickou axonální neuropatii na horních i dolních končetinách. Vzhledem ke klinickému a elektrofyziologickému nálezu a negativním výsledkům zobrazovacích vyšetření byla stanovena diagnóza ALS a byla nasazena terapie riluzolem. Cílem této kazuistiky je upozornit na složitou diferenciální diagnostiku ALS zejména v počátečních stadiích onemocnění, na chybění patognomického testu pro toto onemocnění a nutnost obezřetného hodnocení zobrazovacích vyšetření.

Preventivní vyšetření nervus medianus před nástupem do rizikové práce v souladu s vyhláškou č. 79/ 2013 Sb. Matulová H¹, Schreiber M² ¹Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové ²EMG laboratoř PK 2, Hradec Králové Autoři referují o svých zkušenostech při uplatňování vyhlášky č. 79/2013 Sb. a s jejími praktickými důsledky. Vyhláška č. 79/2013 Sb. o specifických zdravotních službách (o pracovně lékařských zdravotních službách a některých druzích posudkové práce), kde jsou zapracovány předpisy Evropské unie, je v platnosti od 5/2013. Upravuje mimo jiné obsah, organizaci, rozsah pracovně lékařských služeb, posuzování zdravotní způsobilosti k práci nebo službě…). EMG vyšetření (kondukční studie s vyšetřením distální motorické latence (DML) n. medianus oboustranně se stalo součástí vstupní a výstupní prohlídky u osob pracujících v riziku vibrací s přenosem na horní končetiny a v riziku lokální svalové zátěže končetin. Vstup do rizikové práce lze povolit, pokud je DML (na 80 mm) ≤ 4,4 ms a amplituda CMAP ≥ 6,5 mV, event. pokud se stanovuje rychlost vedení motorických vláken, má být 45 m/s a více. Dalo se předpokládat, že EMG laboratoře na klinikách a v nemocnicích nezvládnou uspokojit narůstající požadavky na vyšetření osob vstupujících do rizika. Aktivitu převzali privátní elektromyografisté a větší podniky zakoupily EMG přístroje. Autoři vyhodnocují výsledky EMG vyšetření 303 osob vstupujících do rizika, které byly vyšetřeny od května 2013 do září 2015 v privátní laboratoři jednoho z autorů. U 29 osob byl nález patologické DML n. medianus od 4,5 ms a výše. V roce 2013 bylo vyšetřeno 54 osob, v roce 2014 narostl počet na 149 a v roce 2015 100 osob (počet vyšetřených do září). V sestavě bylo nalezeno 29 osob s patologicky prodlouženou DML n. medianus, V roce 2013 se jednalo o sedm osob, v roce 2014 o 13 osob a v roce 2015 o devět osob. Hodnoty DML se pohybovaly mezi 4,5 a 7,4 ms. Těmto osobám nebyl umožněn vstup do rizikové práce a bylo doporučeno neurologické vyšetření a podrobnější EMG vyšetření zahrnující kondukční studii motorických i senzitivních vláken n. medianus i n. ulnaris oboustranně. Mezi vyšetřovanými byli zastoupeni v největším počtu svářeči (19 %), brusiči (17 %), zámečníci (14 %), kotláři (13%), odjehlovači (7 %), lakýrníci (4 %), dále formíři, stavební dělníci, dělníci pracující v lese, montéři, kameníci, atd. EMG vyšetření se stanovením pouhé DML n. medianus oboustranně nelze považovat za ideální, ale jako skríningové vyšetření je přínosné. Je reálně dostupné a ideální, pokud je prováděno erudovaným elektromyografistou dle doporučené metodiky. Vyřadí se zhruba 10 % uchazečů o rizikové zaměstnání, jedná se tedy i o prevenci vzniku nemocí z povolání. V ojedinělých případech se odhalí i závažnější neurologické onemocnění (např. dystrofická myotonie). Ojediněle je to po doplnění kompletního EMG a hygienického šetření začátek pro hlášení nemoci z povolání nebo ohrožení nemocí z povolání.

478

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Amyotrofická laterální skleróza – genetické aspekty Mazanec R, Potočková V, Baumgartner D Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Amyotrofická laterální skleróza (ALS) patří s prevalencí 2–5/100 000 mezi vzácná, ale progresivní neurodegenerativní onemocnění s fatální prognózou, které postihuje motoneurony mozku a míchy. Většinu představují sporadické formy ALS (90–95 %) a vzácné jsou familiární formy ALS (5–10 %). U familiární ALS lze v 68 % případů odhalit jeden z 18 dosud známých genů, jejichž mutace jsou nebo mohou být kauzální, a typ dědičnosti je AD, AR i X vázaná, bez potvrzené anticipace. Jejich penetrance závisí na věku a typu mutace. Genetická příčina sporadické ALS byla v průřezových studiích potvrzena u 11 % případů. V Evropě je nejčastější mutace v C9orf72 genu, který je asociovaný s demencí (FTD). Mutace v genech C9orf72, UBQLN2, SOD1, TARDBP, NEFH, VAB, FUS a ALSIN se považují za kauzální, zatímco mutace v genech DCTN1, ANG, VEGF, SMN1+2 a PRPH se považují za modifikující. Zajímavý je koncept TDP-43 proteinopatií, které představují kontinuum mezi poruchami motoneuronů a demencemi. Nové možnosti molekulární genetiky – Next Generation Sequencing (NGS) a celoexomové sekvenování (WES) s podporou mezinárodních projektů např. Project MineE nebo Euro-MOTOR Project využívají masivní testování vzorků DNA k specifikaci fenotyp/genotyp a pro pochopení mechanizmů neurodegenerace u ALS. V České republice se ALS geny testují v rámci výzkumu ve FN v Motole a FN Brno. Nevyřešeným etickým problémem zůstává genetické vyšetření u sporadické ALS pacientů a jejich rodin. Podpořeno grantem CZ.2.16/3.1.00/24022.

Význam testování termických prahů v detekci neuropatie tenkých vláken u diabetiků 1. typu Potočková V1, Malá Š2, Tomek A1, Baumgartner D1, Mazanec R1 1 Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 2 Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Úvod: Kvantitativní stanovování termických prahů je nedílnou součástí neurofyziologické diagnostiky neuropatie tenkých vláken. Celosvětově je její nejčastější příčinou diabetes mellitus 1. i 2. typu. Hlavním cílem naší práce bylo stanovit, existují-li signiﬁkantní rozdíly termických prahů mezi diabetiky 1. typu a kontrolní skupinou a zhodnotit vývoj termických prahů v závislosti na délce trvání diabetu. Soubor a metodika: Do studie bylo zařazeno 45 diabetiků 1. typu (27 žen, 18 mužů, průměrný věk 45,1 let). Soubor jsme rozdělili do dvou skupin podle doby trvání diabetu od stanovení diagnózy do 25 let a nad 25 let. Jednotlivé termické prahy pro chlad a teplo (CDT, WDT) jsme stanovovali pomocí teplotního stimulátoru ﬁrmy Somedic na thenaru, tibii a na nártu bilaterálně vyšetřovacím algoritmem „Limity“. Výsledky: Mezi kontrolní skupinou a diabetiky jsme prokázali statisticky významný rozdíl mezi termickými prahy na DK /tibie (CDT p < 0,001, WDT p < 0,002), nárt (CDT, WDT p < 0,001). Ve skupině diabetiků je práh pro vnímání chladu nižší a práh pro vnímání tepla vyšší proti zdravým kontrolám. Mezi dvěma podskupinami diabetiků jsme zjistili statisticky významný rozdíl pro průměrné hodnoty CDT (p = 0,024) i WDT (p = 0,049) na nártu. Při délce trvání diabetu nad 25 let práh pro detekci chladu klesá a práh pro detekci tepla stoupá. V souboru diabetiků je časnější abnormita pro CDT. Lineární regresí jsme prokázali statisticky významný vztah mezi CDT i WDT na nártu a délkou trvání diabetu a stanovili jednotlivé regresní rovnice. Závěr: Dle našich výsledků je časnější abnormitou vzhledem k délce trvání diabetu stanovení termického prahu pro vnímání chladu (CDT). Relevance měření prahů na HK u diabetiků je nízká, pro skríningové vyšetření má význam vyšetřovat termické prahy zejména distálně na DK. Práce byla podpořena OPPK CZ.2.16/3.1.00/24022 a MZ ČR RVO, FN v Motole 00064203.

Validita kožní biopsie v odlišení bolestivé a nebolestivé diabetické neuropatie Raputová J, Vlčková E, Divišová Š, Kovalová I, Bednařík J Neurologická klinika LF MU a FN Brno CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno Úvod: Vyšetření intraepidermální hustoty tenkých nervových vláken (IENFD) z kožní biopsie v současnosti patří mezi klíčové metody diagnostického algoritmu neuropatické bolesti a zejména neuropatie tenkých vláken (Cruccu et al 2010, Haanpaa et al 2011). Léze senzitivních tenkých nervových vláken prokazatelná mj. pomocí redukce jejich počtu (objektivizovatelná např. intraepidermálně) je považována za podmínku rozvoje neuropatické bolesti. K redukci počtu tenkých nervových vláken však dochází i u pacientů s nebolestivou formou diabetické polyneuropatie (Divisova et al 2012). Cílem naší studie bylo zhodnotit potenciál vyšetření IENFD z kožní biopsie v odlišení bolestivé a nebolestivé formy diabetické distální symetrické senzitivní či senzitivně-motorické neuropatie (DSPN). Soubor a metodika: Do studie bylo zařazeno 42 pacientů s diabetes mellitus I. či II. typu a/nebo prediabetem a polyneuropatií s postižením silných nervových vláken (konﬁrmovanou klinicky a současně korelující abnormitou na EMG vyšetření, bez ohledu na případné současné postižení vláken tenkých – 35 pacientů) a/nebo s pravděpodobnou polyneuropatií tenkých vláken podle diagnostických kritérií této jednotky pro výzkumné účely (Lacomis et al 2002), tedy s poruchou termického a/nebo algického čití při klinickém i QST vyšetření

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

479

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

a současně s relevantními klinickými symptomy, tj. neuropatickou bolestí s intenzitou ≥ 3 na numerické škále bolesti (NRS) o rozsahu 0–10 v odpovídající (nejčastěji ponožkové či podkolenkové) distribuci (sedm pacientů). Na základě přítomnosti neuropatické bolesti byl soubor rozdělen na pacienty s bolestivou formou DSPN (23 jedinců, průměrný věk 65,13 ± 9,98 let; 14 mužů) a pacienty s formou nebolestivou (19 jedinců, průměrný věk 63,10 ± 13,37 let; 15 mužů). U všech zařazených jedinců byla provedena kožní biopsie z distálního lýtka. IENFD byla stanovena v souladu s aktuálními doporučeními metodou nepřímé imunoﬂuorescence jako průměr ze tří hodnocených nepřilehlých řezů. Výsledky: IENFD vykazovala prakticky identické hodnoty v souboru pacientů s bolestivou i nebolestivou formou DSPN/SFN (průměr 3,27 ± 3,96 v bolestivé skupině vs. 3,29 ± 3,38 ve skupině nebolestivé; p = 0,986). Pacienti se současným postižením silných nervových vláken vykazovali trend k výraznější redukci IENFD (průměr 2,83 ± 3,30) ve srovnání s pacienty s izolovanou neuropatií tenkých vláken (průměr 5,52 ± 4,71; p = 0,08). Závěr: Provedená studie prokázala signiﬁkantní redukci IENFD nejen u pacientů s bolestivou diabetickou distální symetrickou neuropatií (k jejíž diagnostice se metoda standardně využívá), ale i u pacientů s nebolestivou formou DSPN. Výsledky tedy potvrzují předpoklad, že k redukci počtu tenkých nervových vláken dochází i u pacientů s nebolestivou DSPN a kožní biopsie neumožní odlišení pacientů s bolestivou a nebolestivou formou onemocnění. Trend k výraznějšímu postižení tenkých nervových vláken u pacientů s MFN je v souladu s dříve provedenými studiemi (Divisova et al 2012) a podporuje koncept diabetické neuropatie jako plynulého kontinua postižení tenkých a silných nervových vláken (a tedy nikoli neuropatie tenkých vláken jako zcela oddělené diagnostické entity).

Spinálna a bulbárna muskulárna atrofia v Slovenskej republike Špalek P1, Zelinková H2, Cibulčík F1, Lexová Kolejáková K3, Chandoga J3 1 Centrum pre neuromuskulárne ochorenia a Neurologická klinika SZU a UN Bratislava, Slovenská republika 2 Laboratórium lekárskej genetiky, Alpha medical, s.r.o., Banská Bystrica, Slovenská republika 3 Ústav lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky, LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika Úvod: Spinálna a bulbárna muskulárna atrofia (SBMA; Kennedyho choroba) je hereditárne ochorenie s dedičnosťou viazanou na X chromozóm. Je najčastejšou formou spinálnej muskulárnej atrofie v dospelom veku spôsobená zmnožením trinukleotidových repetícií v géne pre androgénový receptor. Cieľom práce je prezentácia klinických, genetických a epidemiologických charakteristík pacientov so SBMA registrovaných v SR. Súbor a metodika: V rokoch 2007–2015 bola v SR molekulárno-genetickou analýzou veriﬁkovaná diagnóza SBMA u 46 pacientov. U všetkých pacientov boli realizované neurologické, elektrofyziologické a laboratórne vyšetrenia. Údaje o pacientoch boli štatisticky vyhodnotené. Výsledky: U 46 pacientov so SBMA bola zistená priemerná hodnota repetícií CAG trinukleotidu 44,8. Index pozitívnej DNA detekcie pacientov so SBMA bol 23 %. Prevalencia SBMA v SR je 8,3 na 1 milión populácie. Priemerný vek pacientov pri určení diagnózy bol 52,7 ± 9,3 rokov. Priemerný vek pri vzniku klinických ťažkostí 43,3 ± 7,8 roka. Úvodné príznaky boli najčastejšie zaznamenané v pletencoch dolných končatín u 49 %, v pletencoch horných končatín u 28 % a v bulbárnych svaloch u 17 % pacientov. Bola zistená silná korelácia medzi počtom CAG repetícií a najvyššou zistenou hladinou CK v sére. Záver: Náš súbor 46 pacientov so SBMA v SR je pomerne vysoký s prevalenciou 8,3 na 1 milión. Údaje z iných krajín nie sú známe. Aj z tohto dôvodu Pareyson et al v marci 2016 navrhli vytvoriť Európsky register SBMA (J Mol Neurosci 2016;58:394–400).

Myasténia gravis a „myasthenia gravis mimics“ – diagnostické úskalia a omyly Špalek P, Cibulčík F, Martinka I Centrum pre neuromuskulárne ochorenia a Neurologická klinika SZU a UN Bratislava, Slovenská republika Myasténia gravis (MG) je heterogénne ochorenie – imunopatogeneticky, klinicky a rozdielnou reakciou na liečbu. Pre prognózu pacientov s MG je rozhodujúce včasné určenie správnej diagnózy a adekvátna liečba. V minulosti bola MG často mylne diagnostikovaná, čiastočne aj pre absenciu špecifických diagnostických testov. Pri MG môžu byť svaly postihnuté v rôznej kombinácii a v rôznej intenzite, čím môže MG imitovať rôzne ochorenia. Početné štúdie v 70.– 90. rokov 20. storočia zistili, že 45– 80 % pacientov s MG malo pôvodne stanovenú mylnú diagnózu. S dĺžkou trvania nediagnostikovanej a neliečenej MG sa zväčšuje rozsah ireverzibilných zmien na postsynaptickej platničke a významne sa redukuje prirodzená schopnosť regenerácie acetylcholínových receptorov. Dlhodobo nediagnostikované a neliečené MG majú signifikantne horšiu prognózu. V posledných rokoch sa diagnostika MG významne zlepšila, v dôsledku zlepšeného povedomia o MG, pokrokov v neuroimunologickej a elektrofyziologickej diagnostike, čo viedlo k signifikantnému vzostupu incidencie MG. Paralelne sa však objavil iný nežiaduci scenár. Viaceré ochorenia, ktoré sa manifestujú podobnými príznakmi ako MG tzv. myasthenia gravis mimics bývajú mylne diagnostikované ako MG. V SR bola MG mylne diagnostikovaná u pacientov s okohybnými poruchami rôznej etiológie, akomodačnými a refrakčnými poruchami, mitochondriálnymi myopatiami, okulo-faryngeálnou muskulárnou dystrofiou, tu epifýzy, tu epifaryngu, depresiou, somatoformnými poruchami, depresiou a exhausciou. K určeniu mylných diagnóz MG prispievali falošne pozitívne výsledky laboratórnych vyšetrení (nesprávne interpretované artefakty pri repetitívnej stimulácii, preceňovanie špecificity nálezov pri SFEMG, falošne pozitívne titre protilátok proti AChR pri používaní ELISA metodiky).

480

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Prognostický význam A-vln jako izolované elektrofyziologické abnormality Vlčková E, Šrotová I, Bednařík J Neurologická klinika LF MU a FN Brno CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno Úvod: A-vlna představuje jeden z nejčastějších typů pozdních odpovědí při EMG vyšetření. Je charakterizována konstantním tvarem a latencí při opakované stimulaci (na rozdíl od F-vlny) a může být detekovatelná před F-vlnami, v oblasti F-vln i za nimi. Provedené studie (např. Magistris and Roth 1992) naznačují, že existuje několik různých patofyziologických mechanizmů, které mohou být podkladem výskytu A-vln. Jedná se např. o hyperexcitabilitu proximálního segmentu nervu, efaptickou transmisi mezi jednotlivými axony, případně myoaxonální efapsi. Při interpretaci EMG nálezů je F-vlna považována za elektrofyziologickou známku určitého (často subklinického) postižení periferního nervu. Její záchyt však není vzácný ani u zdravých jedinců (a to nejčastěji v distribuci n. tibialis (Puksa, Stalberg and Falck 2003)) a dosud není považována za jednoznačnou abnormitu. Cíl: Cílem studie bylo zjistit, zda výskyt A-vln při jinak zcela normálním EMG nálezu predikuje vyšší pravděpodobnost následného rozvoje širších elektrofyziologických abnormit při kontrolních EMG vyšetřeních, provedených s odstupem nejméně jednoho roku. Soubor a metodika: Výskyt A-vln byl hodnocen v EMG nálezech všech pacientů, vyšetřených v určitém časovém období opakovaně v EMG laboratoři FN Brno s odstupem 12–60 měsíců, u nichž byl první nález hodnocen jako zcela normální. Tato kritéria splnilo celkem 327 pacientů (průměrný věk 50,3 ± 10,7 let). Průkaz jasně definovaných EMG abnormit při kontrolním EMG vyšetření byl u těchto pacientů následně zhodnocen na celkem 815 motorických nervech (188 nn. mediani, 190 nn. ulnares, 212 nn. peronei a 224 nn. tibiales). Výsledky: Výskyt A-vln byl u jinak zdravých pacientů při prvním vyšetření raritní na HKK (2,1 % vyšetřených nn. mediani a ulnares). Častější byly A-vlny na DKK, kde byly zachyceny u 9,9 % nn. peronei a u 31,3 % nn. tibiales. Logistická regresní analýza prokázala, že přítomnost A-vln představuje signifikantně zvýšené riziko pro budoucí rozvoj širších elektrofyziologických abnormit (nejčastěji polyneuropatie, radikulopatie v odpovídající distribuci, ev. mononeuropatie či motor neuron disease). Odds ratio se u jednotlivých nervů pohybovalo v rozmezí 2,7–30,0 a bylo statisticky významné u všech vyšetřených nervů (p = 0,002–0,041) s výjimkou nn. mediani, kde byla významnost pouze hraniční (p = 0,092), a to z důvodu zkreslení výsledků častým výskytem syndromu karpálního tunelu v běžné populaci bez ohledu na přítomnost A-vln. Závěr: Provedená studie prokázala, že výskyt A-vln jako jediné elektrofyziologické abnormity představuje signifikantní rizikový faktor pro rozvoj širších EMG abnormit (periferních neuropatií, radikulopatií či neuronopatií) při budoucích elektrofyziologických vyšetřeních v odpovídající distribuci. Výsledky studie tedy poskytují průkaz předpokladu, že A-vlna je představuje jasnou iniciální abnormitu daného motorického nervu a implikují doporučení opakovaného EMG vyšetření u pacientů se záchytem A-vln jako jediné elektrofyziologické abnormity, a to s odstupem přibližně 12–24 měsíců. Práce byla podpořena z prostředků MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705), grantovým projektem Interní Grantové Agentury MZ ČR (IGA CR NT13523-4), a projektem specifického výzkumu č. SVMUNI/A/1072/2015 z programu podpory studentských projektů na Masarykově univerzitě.

Tradiční kontraindikace klinické elektromyografie ve světle nových evidence-based poznatků Vlčková E, Bednařík J Neurologická klinika LF MU a FN Brno CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno Klinická elektromyografie je jednou ze základních diagnostických metod neuromuskulárních onemocnění. Navzdory nezpochybnitelnému diagnostickému přínosu a mnohdy omezené zastupitelnosti jinými metodami není vyšetření v řadě elektrofyziologických laboratoří prováděno u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem/ deﬁbrilátorem a/ nebo u pacientů užívajících chronickou antikoagulační či antiagregační terapii. Tato omezení vycházejí většinou z tradičních doporučení dodržovaných v příslušné laboratoři dlouhodobě, ale nejsou založena na formálních doporučeních a nejsou podpořena výsledky systematických studií. Cílem práce bylo zhodnotit výsledky publikovaných studií a publikovaných doporučení, hodnotících možnost provedení vyšetření a výskyt případných komplikací u pacientů s tradičními kontraindikacemi některé ze složek EMG vyšetření. K tradičním kontraindikacím kondukčních studií patří implantace kardiostimulátoru (PM)/defibrilátoru (ICD), případně elektrody zavedené do srdce a velkých žil (např. měřiče centrálního venózního tlaku). Recentní systematické studie prokazují, že běžná stimulace v lokti a zápěstí na straně PM/ ICD je bezpečná a neovlivní funkci PM/ ICD, a to ani v případě elektrod v žilách vyšetřované končetiny (Schoeck et al 2007, Mellion et al 2010). Stejně tak je bezpečná repetitivní stimulace v zápěstí (Cronin et al 2013). Ke stimulaci v blízkosti PM/ ICD (běžné či repetitivní) je k dispozici minimální evidence. Doporučení AAEM (2009) je proti používání repetitivní stimulace z proximálních svalových skupin HKK v blízkosti PM s ohledem na nedostatek dat o její bezpečnosti. Podle jediné publikované systematické studie repetitivní stimulace n. accessorius (na krku) a n. axillaris (ve fossa supraclavicularis) (Cronin et al 2013) byla prokázána bezpečnost vyšetření u pacientů s ICD, u pacientů s PM však byla častá interference s PM, což svědčí proti použití těchto metod u pacientů s PM/ ICD a podporuje výše uvedené doporučení AAEM.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

481

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Nejčastější kontraindikací jehlové EMG je chronická antikoagulační či dokonce antiagregační terapie. Recentně publikované studie (Lynch et al 2008, Gertken et al 2001, Boon et al 2012), systematicky mapující rozvoj intramuskulárních hematomů po provedené jehlové EMG pomocí ultrazvukového a/ nebo MR vyšetření příslušných svalů, prokázaly zcela raritní výskyt uvedených komplikací (přibližně 1 % vyšetřených svalů), a to bez ohledu na užívanou antiagregační či antikoagulační léčbu. Zachycené hematomy byly navíc ve všech případech klinicky asymptomatické. Nálezy byly obdobné bez ohledu na vyšetřenou svalovou skupinu (zahrnuty byly dokonce paravertebrální svalové skupiny, stejně jako m. iliopsoas, tedy svaly tradičně považované za zvýšeně rizikové pro rozvoj krvácivých komplikací). Systematické studie zaměřené na výskyt komplikací jehlové EMG u pacientů užívajících nová antikoagulancia (rivaroxaban, dabigatran apod.) nejsou dosud k dispozici, lze však předpokládat, že jejich riziko nebude vyšší ve srovnání s warfarinizací (Carees 2011). V souhrnu lze u pacientů s PM/ ICD běžné kondukční studie vč. repetitivní stimulace bez omezení provést, ale je vhodné vyhnout se stimulaci v blízkosti těchto zařízení (Erb, krk, axilla apod.). Užívání antiagregační/ antikoagulační terapie v běžných terapeutických hladinách nepředstavuje dle provedených studií systematicky zvýšené riziko rozvoje klinicky významných intramuskulárních krvácení.

Sympatická kožní odpověď v diagnostice neuropatie tenkých vláken Vlčková E, Šrotová I, Bednařík J Neurologická klinika LF MU a FN Brno CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno Úvod: Sympatická kožní odpověď (SSR) je jednoduchý a široce dostupný test sudomotorických funkcí. Jedná se o polysynaptický reflex s variabilní aferentací a eferentní částí zprostředkovanou tenkými nemyelinizovanými vlákny typu C. Validita testu v diagnostice neuropatie s dominujícím postižením tenkých senzitivních nervových vláken nebyla dosud spolehlivě prokázána, v klinické praxi se však opakovaně setkáváme s využitím metody v této indikaci. Cíl: Cílem práce bylo zhodnocení validity SSR v diagnostice neuropatie s postižením tenkých senzitivních nervových vláken. Metodika: SSR byla vyšetřena na horních a dolních končetinách u 69 pacientů s bolestivou periferní neuropatií. U 33 pacientů této skupiny šlo o izolovanou neuropatii tenkých nervových vláken (NTV), konfirmovanou redukcí intraepidermální inervace z kožní biopsie. Třicet šest pacientů mělo kombinované postižení vláken tenkých a silných. Nálezy byly srovnány se souborem 89 zdravých kontrol, jejichž výsledky byly využity také pro tvorbu věkově stratifikovaných normativních dat. Hodnocena byla výbavnost odpovědí elektrickým proudem a prudkým inspiriem, a jejich reprodukovatelnost, amplituda a latence. Výsledky: Hodnocení latencí ani amplitud odpovědí neprokázalo jasný přínos pro diagnostiku postižení tenkých nervových vláken. Nejspolehlivějším typem SSR abnormity je tedy nevýbavnost odpovědí. Postižení tenkých autonomních vláken však bylo v našem souboru pomocí SSR prokazatelné pouze u malé části pacientů se senzitivní neuropatií – senzitivita dosáhla necelých 10 % u pacientů s čistou NTV a 33 % u pacientů s kombinovaným postižením vláken tenkých a silných (u nichž je současně pravděpodobnější těžší stupeň postižení vláken tenkých). Závěr: Při zohlednění nízké senzitivity není SSR optimální metodou využitelnou jako jediný diagnostický test neuropatie tenkých vláken. Práce byla podpořena z prostředků MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705), interními zdroji CEITEC MUNI a projektem specifického výzkumu č. SVMUNI/ A/ 1072/ 2015 z programu podpory studentských projektů na Masarykově univerzitě.

Elektrofyziologické metody používané při aplikaci botulotoxinu Voháňka S Neurologická klinika LF MU a FN Brno Botulotoxin (BTX) je nejsilnější známý jed: dochází k presynaptické blokádě uvolňování acetylcholinu cestou narušení kalciem indukované exocytózy acetylcholinu; blokáda je ireverzibilní a k obnově může dojít jen novotvorbou charakteru kolaterálního pučení terminálních axonů. V současné době jsou na trhu čtyři uměle vyráběné molekuly botulotoxinu: incobotulinumtoxin (Xeomin®), onabotulinumtoxin (Botox®), abobotulinumtoxin (Dysport®) a rimabotulinumtoxin (Neurobloc®). V neurologii se používají k léčbě spasticity a dystonických syndromů. Cílem aplikace je podání správné dávky do správného místa, tak abychom co nejvíce eliminovali nežádoucí účinky a dosáhli nejvyšší efektivity. K lokalizaci příslušných svalů se používá (kromě prosté aspekce a klinické zkušenosti) ultrazvukové navádění a elektromyografie (EMG). Při EMG snímáme volní nebo mimovolní aktivitu v jehlovém vyšetření nebo používáme elektrostimulaci. Některé techniky jsou více používány a jsou vhodnější v určitých indikacích. Dosavadní lokalizační studie neprokázaly jednoznačně výhodu některé z asistovaných technik. Navádění je užitečné ve speciﬁckých indikacích jako je aplikace do okohybných či laryngálních svalů nebo do svalů, které nemůžeme vizuálně dobře lokalizovat nebo se řídit jejich aktivací. V ostatních situacích poskytuje instrumentální navádění větší jistotu a informuje o míře dystonické aktivity.

482

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Místo a perspektiva subkutánních imunoglobulinů v léčbě neuromuskulárních onemocnění Voháňka S Neurologicka klinika LF MU a FN Brno Imunoglobuliny se používají v léčbě imunodeﬁcience, při profylaxi infekčních chorob a při imunomodulaci. Cesty podání jsou nejčastěji intravenózní nebo subkutánní. Přímý venózní přístup vede k prakticky okamžitému nástupu sérové hladiny. Naproti tomu subkutánní podání, kdy k vstřebání IG dochází přes lymfatický systém je nástup opožděný a vrchol nastává cca 36– 72 hod po skončení aplikace. To vede k větší stabilitě sérové hladiny. Podstatně menší jsou také systémové nežádoucí účinky (< 1 %). Subkutánní podání je limitováno objemem dávky na jedno aplikační místo. Aplikovat lze do podkoží břicha, stehen, horní části paže, dolní části zad. Vzdálenost mezi dvěma aplikačními místy by měla být minimálně 5 cm. Do jednoho místa vpichu se obvykle podává 5– 20 ml. Toto omezení překonává hyaluronidázou potencované subkutánní podávání IG. Subkutánní podávání IG má stoupající popularita, protože vede k větší samostatnosti pacienta, snižuje cestovní náklady, není nutný opakovaný i.v. vstup, má méně nežádoucích účinků a zajišťuje celkově vyšší kvalitu života.

Český národní registr myotonických poruch Voháňka S1, Parmová O1, Mazanec R2, Strenková J3, Ridzoň P4, Ehler E5, Forgač M6, Junkerová J7, Božovský T8, Kunc P9 1 Neurologicka klinika LF MU a FN Brno 2 Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 3 Institut biostatistiky a analýz, LF a PřF MU, Brno 4 Neurologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 5 Neurologická klinika FZS UP a Pardubická krajská nemocnice, a.s. 6 Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze 7 Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava 8 Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň 9 Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Registry vzácných onemocnění patří mezi hlavní aktivity, které pomáhají v plánování a zlepšování kvality zdravotní péče, nastavení standardů a jsou klíčovou aktivitou při zjišťování epidemiologických dat. Český národní registr myotonických poruch byl spuštěn v roce 2011. Odbornou záštitu nad ním má Neuromuskulární sekce ČNS. Technologicky a softwarově zajišťuje Institut biostatistiky a analýz MU Brno. Registr splňuje všechny technické a zákonné požadavky na ochranu dat. Do ledna 2015 bylo zařazeno do registru 422 pacientů z osmi center. Většinu záznamů (84 %) generují dvě centra: FN Brno a FN v Motole. Největší skupinu tvoří pacienti s myotonickou dystrofií typu 2 (DM2), nemocných s myotonickou dystrofií 1. typu (DM1) bylo dosud zařazeno 157. Dále je v registru 26 osob s chloridovou nebo natriovou kanálopatií. Zbylých 32 položek jsou asymptomatičtí rodinní příslušníci a neúplné nebo nekonzistentní záznamy. Průměrný věk vstupu do registru je 45 let, přibližně 10 let po manifestaci choroby. Pacienti s DM1 jsou signiﬁkantně mladší (25 let; 10– 54) než nemocní s DM2 (40; 17– 62). Jen čtyři nemocní nejsou schopni samostatné chůze, ve všech případech jde o mutace v genu pro DM1. Výskyt katarakty je prakticky stejný v obou skupinách. Pacienti trpící DM1 mají výraznější projevy myotonie a výraznější kardiální postižení, které se manifestuje v mladším věku (40 vs. 55 let). Dysfagie, únava a snížená vitální kapacita plic je také častější u nemocných s DM1. Registr dokumentuje, že DM2 je v ČR častější než DM1. Pacienti s DM1 jsou postiženi závažněji a v mladším věku.

Single fibre EMG u pacientů s myastenií gravis Voháňka S, Bednařík J, Chmelíková M Neurologicka klinika LF MU a FN Brno Pozadí a cíl: Single ﬁber elektromyografie (SFEMG) je významným nástrojem v diagnostice poruch nervosvalového přenosu. Práce se zabývá senzitivitou této metody u nemocných s myastenií gravis (MG). Pacienti a metody: 143 pacientů s MG (26 % okulární, 31 % okulobulbární, 43 % generalizovaná forma) bylo vyšetřeno metodou extramuskulární axonální mikrostimulace s registrací z m. orbicularis oculi. Výsledky: Protilátky (anti-ACHR nebo anti-MUSK) byly přítomny u 127 nemocných (89 %). SFEMG bylo pozitivní v 133 případech (93 %). Dvanáct seronegativních pacientů mělo pozitivní vyšetření SFEMG a naopak u 10 pacientů s negativním SFEMG byly protilátky pozitivní v šesti případech. Pouze čtyři pacienti měli normální SFEMG I vyšetření protilátek. Kombinovaná diagnostická pozitivita dosáhla 97 %. Nebyla nalezena korelace mezi tíží onemocnění (MGFA ADL) či klinickou formou a abnormálním SFEMG. Závěr: SFEMG m. orbicularis oculi metodou axonální extramuskulární mikrostimulace má vysokou senzitivitu a je vhodným paraklinickým vyšetřením bez ohledu na tíži a klinickou formu MG.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

483

IX. NEUROMUSKULÁRNÍ KONGRES

Extramuskulární projevy dědičných svalových chorob Voháňka S Neurologicka klinika LF MU a FN Brno

Svalové dystrofie se zpravidla projevují typickými potížemi charakteru slabosti kořenového a trupového svalstva: potíže s chůzí do schodů, nastupování do dopravních prostředků či vstávání z nízké židle či toalety, skoliózou, kyfózou a restrikční respirační poruchou. Různé myopatie mohou mít odlišné projevy svalové slabosti. U řady svalových dystrofií jsou přítomny charakteristické mimosvalové příznaky, které mohou být klíčem k správné diagnóze. Významně také ovlivňují kvalitu života nemocných a jsou v některých případech lépe ovlivnitelné než progredující svalová slabost. U myotonická dystrofie jde především o kataraktu, kognitivní deficit, únavu, hypersomnii, řadu gastrointestinálních problémů, endokrinopatie a zvýšený výskyt maligních onemocnění (seminom, endometriální karcinom, non-hodgkinské lymfomy). U nemocných s facioskapulární svalovou dystrofií nacházíme: 1. percepční nedoslýchavost a 2. retinální vaskulopatii. Typické cévní změny na sítnici jsou odhalitelné pouze fluoresceinovou angiografií (fundoskopicky nacházíme abnormality pouze v 5 % případů). Dále se u nemocných s FSHD nacházejí kognitivní změny. Jejich tíže je závislá na velikosti redukce fragmentu D4Z4 (při velikosti fragmentu < 24 kb dochází k signifikantní redukci IQ, potížím s verbálními funkcemi a vizuokonstruktivními úkoly). U pacientů s Pompeho nemocí se ukazuje, že respirační postižení, které je často dominantní není způsobeno jen svalovou slabostí. Depozita glykogenu byla nalezena i v n. phrenicus, předních rozích míšních a spekuluje se i o postižení kmene. Dále se nacházejí změny v cévním řečišti (dilatace ascendentní aorty a magistrálních mozkových tepen, disekce a zvýšený výskyt aneuryzmat). Tyto změny vedou u nemocných PN k většímu výskytu CMP než v běžné populaci. Dále je přítomno subklinické postižení sluchu a řada gastrointestinálních příznaků jako důsledek akumulace glykogenu v hladkých svalech trávicí trubice nebo gangliích Meissnerova či Auerbachova plexu.

484

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 471–484

REVIEW ARTICLE

WEBOVÉ OKÉNKO

Webové okénko Vážené uživatelky a uživatelé webu, kvalita života je často skloňovaným slovem ve veřejném, mediálním i odborném prostoru. Celkový pohled na kvalitu života v jednotlivých zemích poskytuje řada mezinárodních agentur a statistických úřadů. Jako příklad uvádím následující: HDI (Human Development Index; http://hdr. undp.org/en), Eurostat (http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Quality_of_life_indicators_-_measuring_quality_of_life) či server Numbeo (http://www.numbeo.com/quality-of-life/). Ve všech těchto srovnáních se ukazuje, že žijeme, z globálního hlediska, ve velmi dobrých podmínkách. Celou problematiku vcelku dobře shrnuje heslo na wikipedii (https://en.wikipedia.org/wiki/Quality_of_life). Pro měření kvality individuálního života (byť se tak intimní pocit zdá neměřitelný) byla vytvořena a validována řada dotazníků a škál. Většinou jsou zaměřeny na určité nemoci, stavy, situace apod. V obvyklém přehledu uvádím jen několik nejčastějších, které se používají napříč skupinami chorob. Ani jeden z nich není dostupný jako aplikace pro Android či Windows 10.

SF 36 http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml Zcela jednoduchý web v zásadě charakteru prostého textu s podrobným návodem a vysvětlením tohoto široce rozšířeného dotazníku, možnost požádat o autorizované použití.

tabázi literárních odkazů na práce zabývající se kvalitou života. V záložce „Country statistics“ lze najít řadu dat z různých zemí světa. Obsah , Graﬁka , /

prim. MU Dr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA Neurologická klinika LF MU a FN Brno e-mail: vohanka.stanislav@fnbrno.cz

Obsah , Graﬁka , /

EuroQol (EQ-5D) http://www.euroqol.org

McGill Quality Of Life questionnaire (MQOL) http://www.npcrc.org/files/news/ /mcgill_quality_of_life.pdf Dotazník byl vytvořen Cohenem a spol. v roce 1995 a revidován o dva roky později. Na uvedené adrese najdeme dotazník ke stažení. Stručný popis, spolehlivost a validitu najdeme na adrese https://nts122.chcr. brown.edu/pcoc/Quality.htm#McGillQOL.

Na uvedených stránkách lze najít podrobný manuál k vyplňování EuroQol ﬁve dimensions questionnaire, seznam přeložených verzí a další údaje. Na těchto stránkách lze také požádat o možnost použití (jde o licencovaný produkt). Velmi užitečný je vyhledavač publikací, kde byl uvedený dotazník použit.

později byl rozšířen na jiná chronická onemocnění (FACIT). Stránky jsou jednoduché, kvůli malému písmu trochu hůře přehledné, ale funkční. Dotazníky lze stáhnout ve formátu word nebo PDF. Vyhodnocovací nástroje jsou přístupné jen po autorizaci. Některé dotazníky byly validovány pro řadu jazyků, vč. češtiny. Obsah , Graﬁka , /

Obsah , Graﬁka , /

FACT/FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) WHOQOL

http://www.facit.org

http://www.who.int/mental_health/ /publications/whoqol/en

V neurologii méně známá rodina dotazníků, které hodnotí kvalitu života chronicky nemocných. Původně byl vytvořen pro nemocné s nádorovými chorobami (FACT),

Sada modulárních dotazníků WHO. Web je nenápadný, ale funkční. Lze zde najít i da-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 485

Stránky převážně určené pro veřejnost (V), stránky zaměřené pro zdravotnické profesionály (P), za lomítkem je zkratka primárního jazyka.

485

OKÉNKO STATISTIKA

REVIEW ARTICLE

Analýza dat v neurologii LVIII. Koncept atributivního rizika v analýze populačních studií – V. Hodnocení dopadu preventivních programů Minulý díl seriálu jsme věnovali otázce optimalizace a hodnocení populačních preventivních programů z hlediska jejich skutečného dopadu do cílové populace. Připomeňme, že se již od dílu č. 54 věnujeme odhadům tzv. populační atributivní frakce (PAF), která vyjadřuje, kolika procentům rizikových událostí nebo onemocnění můžeme zabránit, eliminujeme-li expozici rizikovému faktoru, pro který je hodnota PAF odhadována. Obdobně tzv. populační preventabilní frakce (PPF) se týká vlivu protektivních faktorů a kvantiﬁkuje podíl hypotetické celkové zátěže populace danou nemocí (podíl celkové hypotetické incidence), kterému bylo zabráněno v důsledku působení protektivního faktoru. Předchozí díl seriálu na příkladu doložil, že samotné kalkulace PAF či PPF nejsou pro relevantní optimalizaci populačních programů dostatečné. Při praktických aplikacích tyto y ýp

p p

odhady trpí sníženou kvalitou vstupních dat, často odvozených z různých observačních studií. Publikovaná data lze jen s omezenou spolehlivostí vztáhnout na jinou, mnohdy speciﬁckou, cílovou populaci. Teoretické výpočty rovněž nemohou zohlednit řadu rušivých vlivů, koincidenci rizikových či protektivních faktorů a v reálném světě velmi významnou pozaďovou incidenci zkoumané a ovlivňované rizikové události (blíže viz díl 57 tohoto seriálu). Tyto nedostatky se samozřejmě neprojevují pouze při plánování preventivních programů (intervencí), ale také při hodnocení jejich dopadu do cílové populace. V tomto díle se budeme věnovat několika jednoduchým aspektům, které nelze při hodnocení dopadu preventivních programů v reálném světě opominout. Uvedeme tři modelové vztahy hodnocení dopadu hypotetické populační intervence při existenci jednoho rip

(p p

L. Dušek, T. Pavlík, J. Jarkovský, J. Koptíková Institut biostatistiky a analýz Masarykova univerzita, Brno

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz MU, Brno e-mail: dusek@iba.muni.cz

zikového faktoru a na příkladech vysvětlíme jejich význam pro praktické aplikace. Připomeňme z dřívějších textů, že např. hodnotu PAF rovnu 70 % kalkulujeme ve vztahu k expozici konkrétním rizikovým faktorem. Interpretujeme ji tak, že pokud se podaří eliminovat vliv tohoto faktoru, můžeme dosáhnout až 70% poklesu v inci)

Pro odhad frakce dopadu (IF) ovlivnČné preventivním opatĜením (intervencí) je možné využít Ĝadu vztahĤ, které se liší podle dostupnosti datových zdrojĤ. V praxi totiž o zkoumaných programech þi intervencích þasto chybí relevantní informace. 1) Výpoþet IF = (R1 – R2)/R1 pĜedpokládající znalost: •R1: odhad rizika v celkové cílové populace pĜed intervencí, •R2: odhad rizika v celkové cílové populace po intervenci, •PĜíklad: R1 = 0,8; R2 = 0,4 IF = (0,8 – 0,4)/0,8 = 0,5. 2) Výpoþet IF = (R1 – R2)/R1 = PAF × QI × ERI pĜedpokládající znalost: •PAF: populaþní atributivní frakce, což je potenciálnČ dosažitelný efekt, který pĜedpokládá ideální situaci a nekalkuluje s limity uvažovaného opatĜení a se specifiky cílové populace, •QI: úspČšnost (dostupnost) intervence I (success rate); tedy podíl osob, pro které bude intervence dostupná a zasáhne je, •ERI: relativní úþinnost intervence I (relative efficacy); jde o relativní podíl vyjadĜující, do jaké míry vede daná intervence k redukci rizika až na úroveĖ rizika u osob bez vlivu rizikového faktoru pĜed intervencí (tedy až na úroveĖ pozaćového rizika v referenþní populaci), •PĜíklad: PAF = 0,7; QI = 0,8 a ERI = 0,9 IF = 0,7 × x 0,8 × x 0,9 = 0,504. 3) Výpoþet IF = [PE × QI × RRE × (1 – RRI)]/[1 + PE × (RRE – 1)] pĜedpokládající znalost: •PE: odhad prevalence rizikového faktoru, •QI: úspČšnost (dostupnost) intervence I (success rate); tedy podíl osob, pro které bude intervence dostupná a zasáhne je, •RRE: odhad relativního rizika vyjadĜujícího vliv rizikového faktoru k dané rizikové události (nemoci); jelikož zde hodnotíme rizikový faktor, pak je hodnota RRE > 1, •RRI: odhad relativního rizika vyjadĜujícího efekt intervence II mezi jedinci exponovanými daným rizikovým faktorem, RRI < 1, •PĜíklad: PE = 0,8; QI = 0,8, RRE = 3 a RRI = 0,15 IF = [0,8 × 0,8 × 3 × (1 – 0,15)]/[1 + 0,8 × (3 – 1)] = 0,628. RĤzné zpĤsoby výpoþtu umožĖují simulaci dopadu intervencí v populaci pro nejrĤznČjší kombinace charakteristik populace, síly vlivu rizikového faktoru a dostupnosti a úþinnosti intervencí. Vstupními daty mohou být literární zdroje nebo teoreticky volené kombinace hodnot v rĤzných scénáĜích.

Příklad 1. Ukázky výpočtu tzv. populační frakce dopadu (population impact fraction; IF).

486

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 486–490

LVIII. KONCEPT ATRIBUTIVNÍHO RIZIKA V ANALÝZE POPULAČNÍCH STUDIÍ  V. HODNOCENÍ DOPADU PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ

PĜi výpoþtu ovlivnČné populaþní frakce (IF) vycházíme ze vztahu IF = (R1 – R2)/R1 = PAF × QI × ERI,, který byl vysvČtlen v pĜíkladu 1. V grafu zde dokládáme závislost IF na PAF (populaþní atributivní frakce) za situace: •QI = 0,8 a ERI = 0,9 – scénáĜ pĜedpokládající vysokou dostupnost i vysokou relativní úþinnost intervence, •QI = 0,7 a ERI = 0,7 – scénáĜ pĜedpokládající spíše prĤmČrnou dostupnost i relativní úþinnost intervence. 80% %

populaþní frakce dopadu (IF)

70% %

QI = 0,8 a ERI = 0,9

60% % 50% % 40% %

QI = 0,7 a ERI = 0,7

30% % 20% % 10% % 0% % 0% %

10% %

20% %

30% %

40% %

50% %

60% %

70% %

80% %

90% %

100% %

populaþní atributivní frakce (PAF)

Příklad 2. Simulace hodnot populační frakce dopadu (population impact fraction; IF) při znalosti dostupnosti preventivních vyšetření a jejich relativní úspěšnosti. PĜi výpoþtu ovlivnČné populaþní frakce (IF) vycházíme ze vztahu IF = (R1 – R2)/R1 = PAF × QI × ERI,, který byl vysvČtlen v pĜíkladu 1. Výsledek simulace v grafu dokládá závislost IF na ERI za situace: •QI = 0,8 a PAF = 0,9 – scénáĜ pĜedpokládající vysokou úspČšnost intervence i vysokou populaþní atributivní frakci, •QI = 0,8 a PAF = 0,4 – scénáĜ pĜedpokládající vysokou úspČšnost a nízkou populaþní atributivní frakci. % 80%

populaþní frakce dopadu (IF)

70% %

QI = 0,8 a PAF = 0,9

% 60% 50% % 40% %

QI = 0,8 a PAF = 0,4

30% % 20% % 10% %

% 0% 0% %

10% %

20% %

30% %

40% %

50% %

60% %

70% %

80% %

90% %

100% %

relativní úþinnost intervence (ERI)

Příklad 3. Simulace hodnot populační frakce dopadu (population impact fraction; IF) při znalosti dostupnosti plánované preventivní intervence a populační atributivní frakce.

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 486–490

487

LVIII. KONCEPT ATRIBUTIVNÍHO RIZIKA V ANALÝZE POPULAČNÍCH STUDIÍ  V. HODNOCENÍ DOPADU PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ

PĜi výpoþtu ovlivnČné populaþní frakce (IF) vycházíme z vzorce IF = [PE × QI × RRE × (1 – RRI)]/[1 + PE × (RRE – 1)],, který byl vysvČtlen v pĜíkladu 1. 4a. Výsledek simulace v grafu dokládá závislost IF na RRI za situace: •QI = 0,8, RRE = 3 a PE = 0,8 – silný a prevalentní rizikový faktor, vysoká dostupnost intervence; •QI = 0,8, RRE = 1,1 a PE = 0,8 – slabý, ale prevalentní rizikový faktor, vysoká dostupnost intervence; •QI = 0,8, RRE = 3 a PE = 0,2 – silný, ale vzácný rizikový faktor, vysoká dostupnost intervence.

% 80%

QI = 0,8, RRE = 3 a PE = 0,8

populaþní frakce dopadu (IF)

70% %

QI = 0,8, RRE = 1,1 a PE = 0,8

60% % 50% % 40% %

QI = 0,8, RRE = 3 a PE = 0,2

30% % 20% % 10% % 0% % 0.0 0%

0.1 10%

0.2 20%

0.3 30%

0.4 40%

0.5 50%

0.6 60%

0.7 70%

0.8 80%

0.9 90%

1.0 100%

RRI – odhad relativního rizika vyjadĜujícího efekt preventivní intervence mezi jedinci exponovanými daným rizikovým faktorem

4b. Výsledek simulace v grafu dokládá závislost IF na RRI za situace: •QI = 0,8, RRE = 3 a PE = 0,8 –- silný a prevalentní rizikový faktor, vysoká dostupnost intervence; •QI = 0,4, RRE = 3 a PE = 0,8 –- silný a prevalentní rizikový faktor, snížená dostupnost intervence. % 80%

populaþní frakce dopadu (IF)

70% %

QI = 0,8, RRE = 3 a PE = 0,8

% 60% 50% % 40% %

QI = 0,4, RRE = 3 a PE = 0,8

30% % 20% % 10% % 0% % 0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

RRI – odhad relativního rizika vyjadĜujícího efekt intervence mezi jedinci exponovanými daným rizikovým faktorem

Příklad 4. Simulace hodnot populační frakce dopadu (population impact fraction; IF) při znalosti prevalence rizikového faktoru, dostupnosti preventivní intervence a odhadu relativního rizika vyjadřujícího efekt intervence mezi exponovanými jedinci.

488

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 486–490

LVIII. KONCEPT ATRIBUTIVNÍHO RIZIKA V ANALÝZE POPULAČNÍCH STUDIÍ  V. HODNOCENÍ DOPADU PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ

PĜi plánování preventivního programu je velmi podstatné znát prevalenci rizikového faktory, u na který prevencí cílíme. Bohužel þasto jsou tyto údaje obtížnČ získatelné. PĜedpokládejme, že z publikovaných studií jsme zjistili pomČrnČ široký interval možné prevalence rizikového faktoru v populaci (0,3–0,8), a dále že známe hodnotu RRE = 3 (odhad relativního rizika vyjadĜujícího vztah rizikového faktoru k dané rizikové události) a hodnotu RRI = 0,4 (odhad relativního rizika vyjadĜujícího efekt intervence I mezi jedinci exponovanými daným rizikovým faktorem). Neznámým údajem je hodnota QI (úspČšnost nebo dostupnost intervence), a proto budeme uvažovat tĜi scénáĜe, které vyhodnotíme pro celý definovaný rozsah prevalence rizikového faktoru, tedy pro PE = 0,3 – 0,8: •ScénáĜ pesimistický (QI = 0,3), •ScénáĜ konzervativní (QI = 0,5), •ScénáĜ optimistický (QI = 0,7). 45% %

populaþní frakce dopadu (IF)

40% %

optimistický scénáĜ: QI = 0,7, RRE = 3 a RRI = 0,4

% 35% 30% %

konzervativní scénáĜ: QI = 0,5, RRE = 3 a RRI = 0,4

% 25% 20% %

pesimistický scénáĜ: QI = 0,3, RRE = 3 a RRI = 0,4

15% %

% 10% % 5% % 0% % 0%

% 10%

% 20%

% 30%

% 40%

% 50%

% 60%

% 70%

% 80%

% 90%

prevalence rizikového faktoru (PE)

% 100%

Simulace umožĖuje vyhodnotit rĤzné varianty dopadĤ preventivních opatĜení na populaþní úrovni. RĤzné scénáĜe umožní analýzu optimistických i rizikových variant výsledku a objektivizují tak plánování preventivních programĤ.

Příklad 5. Ukázka simulace hodnot populační frakce dopadu (population impact fraction; IF) na základě literárních údajů. denci daného onemocnění. Jde o potenciálně dosažitelný efekt, který předpokládá ideální situaci a nekalkuluje s limity uvažovaného opatření a se speciﬁky cílové populace. V praxi ale velmi často může nastat situace, kdy • dostupnost přijatého opatření směřujícího k eliminaci expozice daným rizikovým faktorem není 100%, a ne všechny cílové osoby jsou tedy adekvátně ošetřeny; • účinnost přijatého opatření není 100%, a tudíž ani u ošetřených osob nemusí dojít k úplné eliminaci vlivu rizikového faktoru a následného výskytu sledovaného onemocnění. Pod poněkud nejasným výrazem „ošetřené osoby“ si můžeme představit širokou škálu opatření, intervencí, podle typu zvoleného preventivního programu. V případě informační kampaně, osvěty, jde o dostupnost a pochopení informací; u programů založených na diagnostických testech (např. skríningy) může jít o dostupnost těchto vy-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 486–490

kde

šetření a o zapojení cílové populace do skríningu, apod. Praktické hodnocení musí pracovat i s jistou nedokonalostí přijatých opatření, nerovnoměrnou citlivostí osob v cílové populaci anebo se speciﬁky konkrétní populace, která mohou komplikovat dostupnost opatření pro všechny cílové osoby. Hodnocení preventivních programů v praxi musí tedy být komplexnější a nemělo by stát pouze na samotném odhadu hodnot PAF. Hovoříme o tzv. hodnocení dopadu (impact assessment), které nahrazuje hodnotu PAF odhadem tzv. frakce dopadu (impact fraction, population impact fraction, IF). Hodnocení reálných dopadů různých preventivních opatření na populační úrovni bývá v literatuře označováno jako Health Impact Assessment (HIA). Výpočet IF můžeme v nejjednodušším případě (pro jedno hodnocené opatření neboli intervenci, I) deﬁnovat takto:

Na rozdíl od ostatních komponent výše uvedeného vztahu je hodnota ERI výhradním atributem daného opatření neboli intervence. Její výpočet je relativně jednoduchý:

IF = (R1 – R2)/R1 = PAF × QI × ERI,

ERI = (RE1 – RE2)/(RE1 – R01),

• R1 je odhad rizika v celkové cílové populaci před intervencí;

• R2 je odhad rizika v celkové cílové populaci po intervenci;

• PAF je odhad populační atributivní frakce pro cílový rizikový faktor;

• QI je úspěšnost (dostupnost) intervence I (success rate); tedy podíl osob, pro které bude intervence dostupná a ovlivní je; • ERI je relativní účinnost intervence I (relative eﬃcacy; eﬃcacy rate); jde o relativní podíl vyjadřující, do jaké míry vede daná intervence k redukci rizika až na úroveň rizika u osob bez vlivu rizikového faktoru před intervencí (tedy až na úroveň pozaďového rizika v referenční populaci).

489

LVIII. KONCEPT ATRIBUTIVNÍHO RIZIKA V ANALÝZE POPULAČNÍCH STUDIÍ  V. HODNOCENÍ DOPADU PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ

kde

• RE1 je odhad rizika u osob exponovaných rizikovým faktorem před intervencí;

• RE2 je odhad rizika u osob exponovaných rizikovým faktorem po intervenci;

• R01 je odhad rizika u osob neexponovaných rizikovým faktorem před intervencí (referenční populace, pozadí); • rozdíl RE1 – RE2 vyjadřuje redukci rizika v důsledku dané intervence; • rozdíl RE1 – R01 vyjadřuje rozdíl rizika u exponované a referenční skupiny před intervencí. Je patrné, že pokud daná intervence sníží hodnotu rizika (eliminuje vliv rizikového faktoru) až na pozaďovou (referenční) úroveň (R01), dosahuje ERI hodnoty 1. Je-li účinek intervence nižší, je ERI < 1 a jako násobitel snižuje ve výše uvedeném vztahu hodnotu faktoru dopadu (IF). Na závěr této matematické části výkladu pouze spojíme tři vztahy vzájemným dosazením. Konkrétně do vztahu pro výpočet IF uvedeného výše dosadíme odvozený vztah pro ERI a dále vztah pro PAF vysvětlený v díle 53 a 54 seriálu. Dostáváme vztah: IF = [PE × QI × RRE × (1 – RRI)]/[1 + PE × (RRE – 1)],

kové události (nemoci); jelikož zde hodnotíme rizikový faktor, pak je hodnota RRE > 1; • RRI je odhad relativního rizika vyjadřujícího efekt intervence I mezi jedinci exponovanými daným rizikovým faktorem, RRI < 1. Tuto poslední rovnici jsme uvedli zejména proto, abychom pro tento nejjednodušší případ zdůraznili, že předpokládá nezávislost rizika souvisejícího s expozicí rizikovým faktorem (vliv expozice faktorem je vyjádřen jako RRE), vlivu intervence (RRI) a dále účasti osob na intervenci nebo její dostupnosti (QI). Předpoklad vzájemné nezávislosti těchto skutečností a vlivů nemusí v praxi vždy platit. Například osoby postižené rizikovým faktorem (abúzus alkoholu, gamblerství atd.) mohou být hůře dostupné pro preventivní kampaň a mohou na ni nedostatečně reagovat. Mezi efektem intervence a expozicí rizikovým faktorem tak může vzniknout negativní interakce; čím více je osoba postižená expozicí rizikovým faktorem, tím menší účinnost může mít aplikovaná intervence. Tyto skutečnosti by se samozřejmě nutně promítly do výše uvedených vztahů a poměry rizik RRI a RRE by nebylo možné pouze jednoduše vzájemně násobit.

kde

• PE je odhad prevalence rizikového faktoru; • RRE je odhad relativního rizika vyjadřujícího vztah rizikového faktoru k dané rizi-

Z posledního uvedeného vztahu je také dobře patrný vliv účinnosti intervence. Čím je intervence účinnější, tím více redukuje ri-

ziko spojené s expozicí rizikovým faktorem a tím je hodnota RRI menší než 1. S klesající hodnotou RRI roste konečná hodnota IF. Představme si naopak extrémní příklad zcela neúčinné intervence, jejíž hodnota RRI je tedy rovna 1 (intervence nijak nesnižuje riziko u skupiny exponovaných osob). V takovém případě je konečná hodnota IF rovna nule, neboť za této situace nijak nesnižujeme incidenční zátěž cílové populace. Doufáme, že jsme výkladem matematických vztahů čtenáře neodradili od dalšího studia. Výklad jsme se pokusili oživit příklady 1–5, které praktický význam uvedených vztahů číselně vysvětlují. Znalost uvedených výpočtů je nespornou výhodou, zejména pokud nemáme o plánovaném preventivním programu dostatečně přesná data. Za těchto okolností můžeme výše uvedené postupy využít k simulačním výpočtům a pro dané preventivní opatření připravit více variant očekávaných hodnot IF. Například lze takto ověřovat různé scénáře pracující s optimální nebo suboptimální účinností metody, konzervativní nebo naopak optimistické scénáře dostupnosti a přijetí intervence v cílové populaci apod. Můžeme tak získat odhad nejhoršího možného výsledku či nejlepšího dosažitelného výsledku a tyto odhady vztáhnout k jednotkovým ﬁnančním nákladům. Tyto simulace a graﬁcké zobrazení závislosti hodnoty IF na různých předpokládaných vstupních parametrech dokládají příklady 2–5.

Volby nového výboru ČNS Ve druhé polovině roku 2016 proběhnou volby do výboru a revizní komise České neurologické společnosti (ČNS). Výborem byla ustanovena volební komise ve složení: prim. MUDr. Jolana Marková, prof. MUDr. Zdeněk Kadaňka, CSc., doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc., MUDr. Olga Zapletalová. Členové ČNS mohou zasílat návrhy kandidátů do výboru a do revizní komise prostřednictvím emailu na sekretariat@czech-neuro.cz do 30. září 2016, případně v listinné formě na adresu: Česká neurologická společnost ČLS JEP, Volební komise, Lékařský dům, Sokolská 490/31, 120 00 Praha 2. Průběžné informace o volbách budou k dispozici na www.czech-neuro.cz.

490

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 486–490

REVIEWS

RECENZE

Recenze knih Ali A. Baaj et al. Handbook of Spine Surgery. 2nd ed. New York: Thieme Stuttgart 2013. ISBN 978-1-62623-163-4, eISBN 978-1-62623-164-1, cena 89,99 EUR. Publikace je kompletně přepracována a doplněna o současné trendy v páteřní chirurgii. Podává srozumitelný a moderní pohled na spinální problematiku vč. indikací, předoperační přípravy a samotné techniky operačních výkonů. Najdeme zde i zásady pooperační péče. Ve srovnání s minulým vydáním jsou v tomto nové kapitoly pojednávající o degenerativ-

ních deformitách v dospělosti, dětských skoliózách a radiologických principech deformit. Jsou zde doplněny nejčastější klinické otázky v různých diagnózách a na konci každé kapitoly jsou na tyto otázky odpovědi. Kniha obsahuje 196 kvalitních obrázků a schémat, má celkem 533 stránek, velmi dobře se čte. Jednotlivé kapitoly jsou srozumitelné a obsahují

krátký anatomický úvod, patofyziologické poznámky, klíčové body a návody k léčbě. Na konci kapitol najdeme přehled současné literatury. Neměla by chybět v knihovně především neurochirurgických rezidentů, ale také zkušených spinálních neurochirurgů pro rychlou orientaci v problematice. Výtěžnost informací z této publikace je vysoká.

Alan R. Cohen. Pediatric Neurosurgery. Tricks of the Trade. New York: Thieme Stuttgart 2013. ISBN 978-1-60406-869-6, eISBN 978-1-60406-870-2, cena 229,99 EUR. Publikace je ucelenou učebnicí dětské neurochirurgie s moderním a exaktním pohledem na dětského neurochirurgického pacienta. Podává návody na možnosti jeho současné léčby. Principem je hluboký pohled do anatomie, patologie a patofyziologie vč. molekulárních a genetických základů jednotlivých onemocnění, který posléze plynule navazuje

na moderní zobrazovací techniky vedoucí k přesnému stanovení diagnóz. Čtenář zde najde důležité informace pro operační řešení. Publikace umožňuje lepší pochopení celého spektra onemocnění a poskytuje neurochirurgovi jistotu nejenom v stanovení diagnózy, ale také k současné léčbě. Byla vytvořena kolektivem neurochirurgů z 10 různých států.

Obsahuje více než 1 000 kvalitních obrázků a schémat, přístup k online videím, ve kterých experti z celého světa vysvětlují detaily jednotlivých operačních přístupů. Je určena nejenom neurochirurgům, ale také neurologům zabývajícím se dětskou problematikou, kterým podává pohled na současné trendy a možnosti v léčbě dětských pacientů.

Laligam N. Sekhar, Richard G. Fessler. Atlas of Neurosurgical techniques. 2nd ed. New York: Thieme Stuttgart 2013. ISBN 978-1-62623-052-1, eISBN 978-1-62623-053-8, cena 399,99 EUR. Jedná se o zcela přepracované a rozšířené dvoudílné vydání operačního atlasu od věhlasných autorů. Jde o unikátní dílo sloužící nejenom rezidentům v neurochirurgii k zopakování postupů před vstupem na operační sál. Autoři podávají technický návod k operacím krok po kroku. Najdeme zde i přesné indikace a kontraindikace jednotlivých nozologických jednotek, a to vč. před-

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(4): 491

operační přípravy pacienta, vlastní anestezie a pooperační péče. Jsou zde uvedeny alternativní možnosti léčby. Zásadní důraz je však kladen na samotnou detailní operační techniku. Proti minulému vydání je v tomto např. kapitola o protonové léčbě a o nejnovější poznatky se rozšířila také kapitola o radiochirugických technikách. Oba díly mají celkem 820 stran a téměř 3 000 kva-

litních obrázků. Navíc je zde online přístup k více než 100 chirurgickým videím. Cena knihy zcela odpovídá její kvalitě a atlas perfektně poslouží jako operační návod všem neurochirurgům. prof. MUDr. Pavel Haninec, CSc. Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

491

REDAKČNÍ RADA A TIRÁŽ

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

VEDOUCÍ REDAKTOR

SEKRETÁŘ REDAKCE

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., FCMA

prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA

REDAKČNÍ RADA

prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA

čestní členové

Hennerova neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

prof. F. Gerstenbrand (Wien) prof. J. Jankovic (Houston)

REDAKCE doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. NK 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha AD Centrum, Národní ústav duševního zdraví

prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, PhD. Neurologická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc

doc. MUDr. Petr Marusič, Ph.D.

členové

prof. MUDr. J. Benetin, PhD. doc. MUDr. E. Ehler, CSc. prof. MUDr. M. Galanda, CSc. prim. MUDr. J. Hadač, PhD. prof. MUDr. Z. Kadaňka, CSc. prof. MUDr. P. Kaňovský, CSc. prof. MUDr. P. Kukumberg, PhD. prof. MUDr. E. Kurča, PhD., FESO prof. MUDr. L. Lisý, DrSc.

prof. O. Kolar (Indianapolis) prof. R. Fahlbush (Erlangen) prof. B. George (Paris) prof. MUDr. S. Nevšímalová, DrSc., FCMA prof. MUDr. I. Rektor, CSc., FCMA prof. MUDr. M. Sameš, CSc. prof. MUDr. V. Smrčka, CSc. prof. MUDr. P. Suchomel, Ph.D. prof. MUDr. E. Syková, DrSc., FCMA prof. MUDr. J. Šteňo, PhD. prof. MUDr. I. Štětkářová, CSc. prof. MUDr. P. Traubner, PhD. prof. MUDr. J. Vymazal, DSc.

Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D. Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno

doc. MUDr. Peter Valkovič, PhD. II. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Vedoucí redaktor prof. MUDr. J. Bednařík, CSc., FCMA Registrační značka MK ČR E 4653. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Nakladatel: Ambit Media, a.s., Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno. Odpovědná redaktorka: Bc. Klára Vyhňáková. Graﬁcká úprava: Karel Zlevor. Jazyková korektura: Mgr. Alena Šmídová Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok činí 750 Kč (30 EUR + poštovné). Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá predplatne@ambitmedia.cz. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Mgr. Blanka Turínová, GSM: +420 724 811 983, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz. Rukopisy zasílejte elektronicky na e-mail: csnn@fnbrno.cz. Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučně nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Podrobná verze platných Pokynů pro autory je dostupná na http://www.csnn.eu. Toto číslo vychází: 29. 7. 2016

492

http://www.csnn.eu

30.

ČESKÝ A SLOVENSKÝ NEUROLOGICKÝ SJEZD Clarion Congress Hotel Praha 23.–26. 11. 2016

Pořádající společnosti: Česká neurologická společnost ČLS JEP Slovenská neurologická společnost SLS

www.csns2016.cz

Organizační sekretariát sjezdu: GUARANT International, spol. s r.o. Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: 284 001 444 Fax: 284 001 448 E-mail: csns2016@guarant.cz

Diskrétní léƿba RS*

Zkrácená informace obpĖípravku: AUBAGIO Tento léÏivý pĖípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací obbezpeÏnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezĖení na nežádoucí úÏinky. Název pĖípravku: AUBAGIO 14bmg potahované tablety. Složení: Teri unomidum 14bmg vbjedné potahované tabletÝ. Indikace: LéÏba dospÝlých pacientĬ sbrelaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RS). Dávkování abzpĬsob podání: DoporuÏovaná dávka je 14bmg jednou dennÝ. Porucha funkce jater: Teri unomid je kontraindikován ubpacientĬ sbtÝžkou poruchou jater. Pediatrická populace: BezpeÏnost abúÏinnost pĖípravku AUBAGIO ubdÝtí abdospívajících ve vÝku od 10 do 18blet nebyla stanovena. ZpĬsob podání: Tablety jsou urÏeny kbperorálnímu podání, je tĖeba je polknout vcelku abzapít vodou. Lze užívat sbjídlem nebo samostatnÝ. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léÏivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti sbtÝžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh tĖídy C). TÝhotné ženy abženy ve fertilním vÝku, které bÝhem léÏby teri unomidem nepoužívají spolehlivou antikoncepci. PĖed zaÏátkem léÏby je nutné vylouÏit tÝhotenství. Kojící ženy. Pacienti se závažnými imunode citními stavy, sbvýznamnÝ narušenou funkcí kostní dĖenÝ nebo významnou anémií, leukopenií, neutropenií nebo trombocytopenií, se závažnou aktivní infekcí, abto až do vyléÏení tohoto stavu. Pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin podstupující dialýzu, závažnou hypoproteinemií. Zvláštní upozornÝní abopatĖení: Monitorování: PĖed zahájením léÏby abbÝhem léÏby teri unomidem je zapotĖebí vyšetĖit abmonitorovat: krevní tlak, alaninaminotransferázu (ALT/SGPT), úplný krevní obraz vÏetnÝ diferenciálního poÏtu bílých krvinek abpoÏtu krevních destiÏek.Eliminace teri unomidu zbplazmybtrvá vbprĬmÝru 8bmÝsícĬ. MĬže však trvat až 2broky. PobukonÏení léÏby teri unomidem lze použít zrychlenou eliminaci. UbpacientĬ léÏených teri unomidem byly pozorovány zvýšené hladiny jaterních enzymĬ, vÝtšinou vbprĬbÝhu prvních 6bmÝsícĬ od zaÏátku léÏby. Hladinu jaterních enzymĬ je tĖeba monitorovat každé dva týdny vbprĬbÝhu prvních 6 mÝsícĬ od zaÏátku léÏby abnáslednÝ pak každých 8btýdnĬ nebo dle klinických známek abpĖíznakĬ. Pokud existuje podezĖení na poškození jater, ubzávažných hematologických reakcí vÏetnÝ pancytopenie nebo pokud se rozvine ulcerózní stomatitida nebo se objeví kožní a/nebo slizniÏní reakce sbpodezĖením na možnost generalizace, léÏbu teri unomidem je nutné ukonÏit. Opatrnosti je tĖeba ubpacientĬ, kteĖí požívají ve vÝtší míĖe alkohol. Teri unomid se nemá používat ubpacientĬ se závažnou hypoproteinemií. BÝhem léÏby teri unomidem mĬže dojít ke zvýšení krevního tlaku. UbpacientĬ se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léÏby teri unomidem odložit až do vyléÏení. Pokud se ubpacienta rozvine závažná infekce, je nutné zvážit pozastavení léÏby stejnÝ tak, pokud se rozvine potvrzená periferní neuropatie. RespiraÏní reakce: Vbklinických studiích nebyly hlášeny žádné pĖípady intersticiálních plicních onemocnÝní pĖi léÏbÝ teri unomidem. Plicní pĖíznaky jako perzistující kašel nebo dyspnoe mohou být dĬvodem kbpĖerušení léÏby abdalšímu vyšetĖení. Byl zjištÝn mírný pokles poÏtu bílých krvinek obménÝ než 15b% od výchozích hodnot. UbpacientĬ sbjiž existující anémií, leukopenií a/nebo trombocytopenií abubpacientĬ sbnarušenou funkcí kostní dĖenÝ nebo pacientĬ sbrizikem útlumu funkce kostní dĖenÝ existuje zvýšené riziko rozvoje hematologických poruch. VbprĬbÝhu sledování po uvedení pĖípravku na trh byly hlášeny pĖípady závažných kožních reakcí (vÏetnÝ Stevens-Johnsonova syndromu abtoxické epidermální nekrolýzy). PĖi výskytu závažných kožních reakcí je tĖeba pĖerušit léÏbu, zahájit rychlou eliminaci abdále nepodávat teri unomid. PĖi pĖechodu pacientĬ zbnatalizumabu na pĖípravek je nutné postupovat opatrnÝ. Na základÝ poloÏasu ngolimodu je tĖeba pacienta ponechat 6btýdnĬ bez léÏby. Protože pĖípravek obsahuje laktosu, pacienti se vzácnou vrozenou intolerancí galaktosy, vrozeným de citem laktázy nebo malabsorpcí glukosy-galaktosy by jej nemÝli užívat. Interakce: Silné induktory cytochromu CYP abtransportérĬ (napĖ. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin abtĖezalka teÏkovaná), je nutné bÝhem léÏby teri unomidem používat opatrnÝ. Kolestyramin abaktivní uhlí zpĬsobují rychlé abvýznamné snížení plazmatické koncentrace teri unomidu. Pokud není pĖímo vyžadována urychlená eliminace, doporuÏuje se pacientĬm bÝhem léÏby tyto pĖípravky neužívat. BÝhem léÏby teri unomidem je nutné používat opatrnÝ léÏivé pĖípravky metabolizované cytochromem CYP2C8 (napĖ. repaglinid, paklitaxel, pioglitazon nebo rosiglitazon), CYP1A2 (napĖ. duloxetin, alosetron,theofylin abtizanidin) ibvbkombinaci se substráty OAT3 (napĖ. cefaklor, benzylpenicilin, cipro oxacin, indometacin, ketoprofen, furosemid, cimetidin, metotrexát nebo zidovudin), pĖi podávání substrátĬ BCRP (napĖ. methotrexátu, topotekanu, sulfasalazinu, daunorubicinu nebo doxorubicinu) abinhibitorĬ HMG-CoA reduktázy, zejména ze skupiny OATP (napĖ. simvastatinu, atorvastatinu, pravastatinu, methotrexátu, nateglinidu, repaglinidu Ïi rifampicinu). Je nutné zvážit typ abdávku perorální antikoncepce, jež se bude vbkombinaci sbteri unomidem užívat. DoporuÏuje se peÏlivÝ monitorovat INR pĖi kombinované léÏbÝ warfarinem abteri unomidem. PĖi podávání rosuvastatinu vbkombinaci sbteri unomidem se doporuÏuje snížit dávku rosuvastatinu na 50b%. Fertilita, tÝhotenství abkojení: Teri unomid je vbtÝhotenství abbÝhem kojení kontraindikován. Ženy ve fertilním vÝku musí bÝhem léÏby teri unomidem abpo ní používat úÏinnou antikoncepci. Ženy, které užívají teri unomid abchtÝjí otÝhotnÝt, mají léÏbu ukonÏit abdoporuÏuje se provést zrychlenou eliminaci. UbmužĬ ani ubžen se neoÏekává žádný úÏinek na fertilitu. Nežádoucí úÏinky: bolest hlavy, chĖipka, infekce horních cest dýchacích, infekce moÏových cest, parestezie, zvýšená hladina ALT, prĬjem, nauzea, alopecie, bronchitida, sinusitida, faryngitida, cystitida, virová gastroenteritida, orální herpes, zubní infekce, laryngitida, tinea pedis, neutropenie, mírné alergické reakce, úzkost, ischias, syndrom karpálního tunelu, hyperestezie, neuralgie, artralgie, periferní neuropatie, hypertenze, zvracení, bolest zubĬ, vyrážka, akné, muskuloskeletální bolest, myalgie, polakisurie, menoragie, bolest, zvýšená gamaglutamyltransferáza (GGT), zvýšená aspartátaminotransferáza, zvýšená kreatinfosfokináza vbkrvi, snížení tÝlesné hmotnosti, snížený poÏet neutro lĬ, snížený poÏet leukocytĬ, bolest po traumatu, závažné infekce vÏetnÝ sepse, reakce zbpĖecitlivÝlosti (okamžité nebo opoždÝné) vÏetnÝ anafylaxe abangioedému, stomatitida, závažné kožní reakce. PĖedávkování: PĖi pĖedávkování se doporuÏuje podání kolestyraminu nebo aktivního uhlí, které urychlí eliminaci. Doba použitelnosti abpodmínky pro uchovávání: 3 roky, pĖípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu abobsah balení: blistry vbpouzdrech (14 ab28bpotahovaných tablet) balených vbkrabiÏkách po 14, 28, 84. Držitel rozhodnutí obregistraci: sano -aventis groupe, 54, rue La Boétie, F-75008 Paris, Francie. RegistraÏní Ïíslo: EU/1/13/838/001-5. Datum revize textu: 22.10.2015 PĖed použitím pĖípravku se seznamte sbúplnou informací obpĖípravku. Jen na lékaĖský pĖedpis. Souhrn údajĬ obpĖípravku obdržíte na adrese: sano -aventis, s.r.o., Evropská 846/1764, 160 00 Praha 6, tel.:b233 086b111, fax:b233b086b222. UrÏeno pro odbornou veĖejnost. Podrobné informace obtomto léÏivém pĖípravku jsou rovnÝž kbdispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léÏivé pĖípravky na adrese http://www.ema.europa.eu PĖípravek je vydáván na pĖedpis abje hrazen zbveĖejného zdravotního pojištÝní. Reference: 1. SPC AUBAGIO®, poslední revize textu 06/2015. sanoﬁ-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222 e-mail: cz-info@sanoﬁ.com

GZCS.AUBA.16.02.0019

*AUBAGIO®, jedna tableta jednou dennō, s jídlem nebo samostatnō, pro pacienty s relaps-remitentní RS1