ČSNN 4/2017 by Care Comm s.r.o.

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

MINIMONOGRAFIE

Ataxie

J. Paulasová Schwabová et al

KONTROVERZE

Má být pacient s hemiplegií vezen přímo do KCC?

M. Bar, M. Šrámek, D. Školoudík

P Ř E H L E D N Ý R E F E R ÁT

Klinický přínos radiologických parametrů u lumbální spinální stenózy

E. Kalíková et al

PŮVODNÍ PRÁCE

Systematická evaluace center provádějících mechanické trombektomie u akutního mozkového infarktu v České republice za rok 2016 O. Volný et al DOPORUČENÉ POSTUPY

Vydává ČLS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Citation Report, Web of Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO

ročník 80 | 113 | 2017 |

CONTENTS

OBSAH

OBSAH | CONTENTS Editorial

378

MINIMONOGRAFIE | MINIMONOGRAPHY J. Paulasová Schwabová1,2, M. Danková1

Ataxie

379

Ataxia

KONTROVERZE | CONTROVERSIES Má být pacient s hemiplegií vezen přímo do KCC?

392

PŘEHLEDNÝ REFERÁT | REVIEW ARTICLE K. Schönová, S. Weissenberger, M. Preiss, P. Harsa

Kognitivní funkce u pacientů s nízkostupňovými gliomy – přehledová studie

396

Cognitive Functions in Low-grade Glioma Patients – a Systematic Review E. Kalíková1, B. Adamová1, M. Keřkovský2, J. Bednařík1

Klinický přínos radiologických parametrů u lumbální spinální stenózy

400

Clinical Importance of Radiological Parameters in Lumbar Spinal Stenosis

PŮVODNÍ PRÁCE | ORIGINAL PAPER A. Tomek, B. Urbanová, H. Magerová, H. Marková, J. Paulasová Schwabová, P. Janský, T. Růžičková, I. Mokrišová, J. Laczó, M. Vyhnálek, J. Hort

Neurosonologické markery predikce kognitivní deteriorace

409

Neurosonological Markers Predicting Cognitive Deterioration M. Škorňa1, J. Bednařík1, J. Junkerová2, J. Staněk3, E. Ehler4, R. Mazanec5, J. Haberlová6, P. Ridzoň, P. Otruba, J. Kuchyňka, L. Strmisková, T. Božovský, M. Forgáč, P. Vaško, E. Minks, D. Kvasničková, M. Pátá, M. Suchý

Český národní registr Guillainova-Barrého syndromu

418

Czech National Guillain-Barré Syndrome Registry J. Hybášková1, O. Jor2, V. Novák3, P. Matoušek1, P. Komínek1

Možné využití spánkové endoskopie pro zvýšení efektivity léčby (operační i neoperační) u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí

428

The Role of Drug-induced Sleep Endoscopy in Treatment (Surgical and Non-surgical) in Patients with Obstructive Sleep Apnea E. Ehler1, P. Ridzoň2, P. Urban3, R. Mazanec4, H. Matulová5, P. Otruba6, P. Mandysová1, M. Nakládalová6

Prevalence of Martin-Gruber Anastomosis – an Electrophysiological Study

434

Prevalence Martin-Gruberovy anastomózy – elektrofyziologie studie R. Štichhauer1, J. Preis1, M. Kanta2, J. Krobot3

Poranění periferních nervů při suprakondylických zlomeninách humeru u dětí

440

Nerve Injuries in Supracondylar Humeral Fractures in Children O. Volný1,2, M. Bar3,4, A. Krajina5, P. Cimﬂová2,6, L. Kašičková4, R. Herzig7, D. Šaňák8, O. Škoda9,10, A. Tomek11, D. Školoudík12, D. Václavík13, J. Neumann14, M. Köcher15, M. Roček16, R. Pádr16, F. Cihlář17, R. Mikulík1,2

Systematická evaluace center provádějících mechanické trombektomie u akutního mozkového infarktu v České republice za rok 2016

445

A Comprehensive Nationwide Evaluation of Stroke Centres in the Czech Republic Performing Mechanical Thrombectomy in Acute Stroke in 2016

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4)

375

U roztroušené sklerózy je každé spojení rozhodující Aktivita onemocnění (klinická i subklinická) může určovat budoucí neurologické postižení a vést k trvalé invaliditě.1-3 Vysoká aktivita onemocnění se může vyskytnout v časné fázi a může přetrvávat i na terapii dostupnými chorobu-modiﬁkujícími léčivy (DMTs).1,4-6

Jak můžeme udržet spojení naživu a minimalizovat tak progresi neurologického deﬁcitu? Dosažení remise onemocnění po 2 letech léčby prokázalo příznivý a dlouhodobý vliv na zachování neurologické funkce7 VEDL K STAV REMISE ONEMOCNĚNÍ*

78,3%

POZITIVNÍ PREDIKTIVNÍ HODNOTĚ PRO

PO 2 LETECH

ŽÁDNÁ PROGRESE NEUROLOGICKÉHO DEFICITU

PO 7 LETECH

Dosažení remise onemocnění* koreluje s dlouhodobým snížením kumulace neurologického postižení.7

*Definovaná jako absence relapsů, trvalé progrese postižení (měřeno podle EDSS) a absence nových nebo zvětšujících se T2 nebo T1 gadolinium vychytávajících lézí na MRI mozku. DMT = chorobu-modifikující léčba; EDSS = Expanded Disability Status Scale; MRI = magnetická rezonance. Reference: 1. Prosperini L, Gallo V, Petsas N, Borriello G, Pozzilli C. One-year MRI scan predicts clinical response to interferon beta in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2009;16(11):1202-9. 2. Tremlett H, Yousefi M, Devonshire V, Rieckmann P, Zhao Y; UBC Neurologists. Impact of multiple sclerosis relapses on progression diminishes with time. Neurology 2009;73(20):1616-23. 3. Deloire M, Ruet A, Hamel D, Bonnet M, Brochet B. Early cognitive impairment in multiple sclerosis predicts disability outcome several years later. Mult Scler 2010;16(5):581-7. 4. Lucchinetti CF, Popescu BF, Bunyan RF, et al. Inflammatory cortical demyelination in early multiple sclerosis. N Engl J Med 2011;365(23):2188-97. 5. Calabrese M, Agosta F, Rinaldi F, et al. Cortical lesions and atrophy associated with cognitive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Neurol 2009;66(9):1144-50. 6. Calabrese M, De Stefano N, Atzori M, et al. Detection of cortical inflammatory lesions by double inversion recovery magnetic resonance imaging in patients with multiple sclerosis. Arch Neurol 2007;64(10):1416-22. 7. Rotstein DL, Healy BC, Malik MT, Chitnis T, Weiner HL. Evaluation of no evidence of disease activity in a 7-year longitudinal multiple sclerosis cohort. JAMA Neurol 2015;72(2):152-8.

Roche s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8, Česká republika tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz CZ/NEUR/1216/0026

CONTENTS

OBSAH

KRÁTKÉ SDĚLENÍ | SHORT COMMUNICATION P. Akavipat1, J. Thinkhamrop2, B. Thinkhamrop3, W. Sriraj4

Mortality Prediction in a Neurosurgical Intensive Care Unit

451

Predikce úmrtnosti na neurochirurgické jednotce intenzivní péče J. Šatanková1, J. Dědková2, V. Chrobok1

Klinický pohled otorinolaryngologa a radiologa na klasifikaci zlomenin spánkové kosti

457

Clinical View of the Otorhinolaryngologist and Radiologist on the Classiﬁcation of Fractures of the Temporal Bone D. Petruševičienė1, D. Virviciūtė1, R. Savickas1,2, E. Lendraitienė1, S. Mingaila1,2, P. Vasilavicius3

The Effect of Different Occupational Therapy Techniques on Post-stroke Patients

464

Vliv různých technik pracovních terapií na pacienty po mozkové mrtvici

Komentář k článku

469

KAZUISTIKA | CASE REPORT J. Waishaupt1, R. Herzig1, D. Krajíčková1, A. Krajina2, V. Chovanec2, L. Klzo2, J. Žižka2, M. Abuhajar2, M. Vališ1

Disekce všech čtyř přívodných mozkových tepen v terénu fibromuskulární dysplazie – kazuistika

470

Dissection of All Four Cervical Arteries in a Patient with Fibromuscular Dysplasia – a Case Report

DOPISY REDAKCI | LETTERS TO EDITOR D. Šaňák1, P. Dušek2, B. Matušková3, F. Čtvrtlík4

Intravenózní trombolýza po zrušení účinku dabigatranu specifickým antidotem idarucizumabem

474

Intravenous Thrombolysis after Dabigatran Reversal with a Speciﬁc Antidote Idarucizumab M. Filip1, T. Krejčí2, P. Linzer1, S. Potičný2, A. Švehlák1, P. Jurek1

Zkušenosti s použitím thuliového laseru RevoLix Jr při resekci glioblastomu – kazuistiky

477

Experience with using the RevoLix Jr thulium laser – Case Reports

DOPORUČENÉ POSTUPY | GUIDELINES K. Neumannová1, T. Doušová2, V. Sedlák3, J. Zatloukal4, S. Kos4, J. Zatloukal5

480

The Czech Pneumological and Physiological Society and the Czech Society for Paediatric Pulmonology Guidelines for Long-term Home Treatment Using the CoughAssist Machine in Patients with Serious Cough Disorders

OKÉNKO STATISTIKA | STATISTICIAN‘S WINDOW

486

RECENZE | REVIEWS

489

ZPRÁVY Z AKCE | SYMPOZIUM NEWS

491

Toto vydání České a slovenské neurologie a neurochirurgie vychází za laskavé podpory

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4)

377

EDITORIAL

Editorial Vážené čtenářky, vážení čtenáři, s potěšením Vás mohu informovat, že u našeho časopisu došlo k nárůstu impakt faktoru (IF) vydávaného společností Thomson Reuters. Jeho hodnota za rok 2016 činí 0,368, což je výrazný nárůst oproti hodnotě 0,209 z roku 2015. Jedná se přitom o třetí nejvyšší hodnotu dosaženou od roku 2001. Za pozitivní lze přitom považovat dvě skutečnosti. Zaprvé, hodnota IF plynule roste od roku 2013. Zadruhé, bylo dosaženo vůbec nejvyšší hodnoty IF s vyloučením autocitací (0,176). Gratulace a poděkování patří především předchozímu vedoucímu redaktorovi, prof. MUDr. Josefu Bednaříkovi, CSc., FCMA, a také všem autorům prací, které byly citovány. Věříme, že vzhledem k rostoucí hodnotě IF budou autoři nabízet k publikaci v našem časopise kvalitní články s citačním potenciálem. Roman Herzig vedoucí redaktor

378

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 378

MINIMONOGRAPHY

MINIMONOGRAFIE doi: 10.14735/amcsnn2017379

Ataxie Ataxia Souhrn Výraz „ataxie“ je homonymum pro atypii průběhu nemoci, symptom popisující poruchu pohybu a označení skupiny dědičných chorob. Historický Hippokratův význam ataxie k označení atypického průběhu onemocnění se již nepoužívá a o skupině spinocerebelárních ataxií se píše v literatuře denně v kontextu nových genetických objevů i zpřesňování jejich fenotypové/genotypové korelace. V souvislosti s rozvojem vyšetřovacích zobrazovacích a elektrofyziologických metod se však dostává do pozadí klinická typizace ataxie jako symptomu, který může být neurologovi dobrým vodítkem v diferenciálně-diagnostické rozvaze o etiologii obtíží pacienta. Následující stať je proto věnována pohledu na ataxii jako symptom, jsou probrána speciﬁka ataxie z hlediska zařazení syndromologického a v závěru jsou stručně nastíněny nejčastější či záludné příčiny, které mohou ataxii způsobovat, event. mitigovat.

Abstract “Ataxia” as a term is a homonym for an unusual course of a disease. As a symptom, ataxia means impaired, irregular movement. Ataxia is known as a group of hereditary diseases, too. Historical meaning of ataxia as a sign of unusual course of disease is no longer used, spinocerebellar ataxia as a group of hereditary diseases is lively discussed in a context of news in molecular genetics. Nevertheless, it seems that precise clinical description of ataxia as a symptom is no longer considered to be relevant as we have many possibilities in neuroimaging and electrophysiological investigation. However, clinical feature of ataxia can serve as an important clue in diﬀerential diagnosis. This text describes ataxia as a symptom. We discussed speciﬁc signs of ataxia from syndromological point of view and highlighted the most common causes of ataxia and some of the rare causes and causes imitating ataxia, too.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conﬂicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

J. Paulasová Schwabová1,2, M. Danková1 1

Centrum hereditárních ataxií, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Laboratoř sportovní motoriky Fakulta tělesné výchovy a sportu UK v Praze

 MUDr. Jaroslava Paulasová Schwabová, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha e-mail: schwabova@gmail.com Přijato k recenzi: 31. 3. 2017 Přijato do tisku: 29. 6. 2017

Klíčová slova Podporováno grantem GACR 16-2179S, MZ ČR – RVO, FN Motol00064203. Chtěly bychom poděkovat MUDr. Aleně Zumrové, Ph.D., za cenné rady a připomínky a doc. Ing. Františkovi Zahálkovi, Ph.D, za laskavé poskytnutí obrazové dokumentace posturograﬁckých vyšetření.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

ataxie – cerebelární ataxie – senzitivní ataxie – vestibulární ataxie – etiologie ataxie

Key words ataxia – cerebelar ataxia – sensory ataxia – vestibular ataxia – etiology of ataxia

379

ATAXIE

Ataxie jako symptom Výraz „ataxie“ pochází z řečtiny, kde „αταξία“ (a = ne, bez; taxia = pořádek) znamená nepravidelnost, neuspořádanost. Poprvé ho použil Hippokrates (460–377 př. n. l.) ve významu mnohem obecnějším, protože tímto termínem označoval netypický průběh jakékoliv choroby. Význam, který pod tímto pojmem rozumíme dodnes, krystalizoval v polovině 19. století, kdy Bouillard definoval ataxii jako poruchu koordinace chtěných pohybů. Do neurologických učebnic se však tato definice dostala až o 20 let později. Nejdůležitějším úkolem pro neurology konce 19. století bylo odlišit ataxii senzitivní, zejména tabickou, od forem dědičných, tzv. neurodegenerativních, popsaných zejména Friedreichem (1863) a Marieem (1893) [1,2]. Proto zavádí Huppert (1878) pojem hypermetrie a Babinski (1899), v jehož pojetí se mozeček jevil poeticky jako „orchestrion svalových synergií“, vytváří termín cerebelární asynergie, aby lépe odlišil cerebelární příznaky od ataxie tabické [3]. Holmes v roce 1904 sumarizoval efekt mozečkové léze na pohyb a charakterizoval jej fundamentálněji než Babinski – jako poruchu časování, rozsahu a síly pohybu [3]. Výraz pasivita pochází od Thomase (1912) [4]. Z českých osobností, které jsou spojeny se studiem problematiky mozečku a jeho funkcí, je nutno vzpomenout Jana Evangelistu Purkyně (1787–1869), Kamila Hennera (1895–1967) a Ivana Lesného (1914–2002). Purkyně, jehož jméno nese hlavní buněčný element mozečkové kůry, se do světové literatury zapsal svými pracemi věnovanými poruchám rovnováhy a mikroskopické anatomii mozečku. Henner vytvořil na základě francouzské neurologické školy ucelený systém vyšetření a klasifikace mozečkových lézí, který dosud zůstává součástí naší neurologické propedeutiky [4,5]. Přínos Ivana Lesného je zejména ve studiu mozečkových symptomů v dětském věku [6]. Ataxie neboli symptom ataxie, je v povědomí neurologů spjat především s patologickou nebo vývojovou symptomatikou mozečkovou. Přestože, jak bude uvedeno dále, patří i do symptomatiky postižení jiných systémů, má mozeček pro koordinaci chtěných pohybů zásadní význam, a proto je této zajímavé části nervového systému věnována následující stať.

Mozeček Část mozku v zadní jámě lební připomínala prvním anatomům zmenšený přední

380

mozek – odtud název „mozeček“. Jeho význam nebyl dlouho znám. Thomas Willis ve svém díle „Cerebri anatome“, publikovaném v roce 1664, považoval „velký mozek“ za orgán volní hybnosti a mozeček naproti tomu za orgán hybnosti mimovolní [6]. Když si uvědomíme, že tato teorie byla postulována v době barbarských honů na čarodějnice, oceníme její pokrokovost. Z hlediska fylogeneze a ontogeneze vzniká mozeček jako výchlipka mozkového kmene ve výši vestibulárních jader. Ve fylogenetickém vývoji se s ním poprvé setkáváme u primitivních kruhoústých ryb, významnějším orgánem se stává až u ptáků. Zajímavé je, že fylogenetický vývoj mozečku nejde vždy přímočaře, ale je do značné míry podmíněn vlivem prostředí a způsobem života jednotlivých živočišných druhů. Je např. pokročilejší u ryb žijících v proudících řekách než u těch, které žijí při dně stojatých vod. Zdá se, že „funkce zde vytváří orgán“ [6]. Během evoluce primátů došlo k zvětšení objemu dvou subkortikálních struktur – mozečku a bazálních ganglií. Bazální ganglia se však dále během následné lidské evoluce příliš neměnila, zatímco cerebelum se vyvinulo v mozkovou strukturu, která má více neuronů než kůra velkého mozku spolu se zbytkem centrálního nervového systému [7]. Přes současný exponenciální rozmach vědy a techniky víme sice podrobně to, jak mozeček vypadá, z čeho se skládá, zkoumají se jeho bohaté spoje s ostatními částmi nervového systému; objevili jsme, jaké má v organizmu funkce vč. nedávno poznané afektivně-kognitivní – takže víme, co dělá, ale nevíme přesně, jak to dělá. Matematici a počítačoví experti se horlivě snaží vypracovat model, který by dosáhl lidské elegance pohybu, ale zatím neúspěšně [7]. Hlavní role mozečku je asistovat v iniciaci a modulaci chtěného pohybu, který je generován v mozkové hemisféře. Lze si ho představit jako ústředí, které zpracuje senzorickou informaci z periferie a srovná ji s příkazem, který byl zaslán motorickým kortexem. Informace o plánu integruje a, na rozdíl od kůry mozkové, nepřetržitě provádění pohybu kontroluje [5,7]. Tato kontrola není jenom zpětnovazebná (feedback), ale také tzv. feedforward (směrem kupředu). Fungování zpětnovazebné kontroly je všeobecně známo i z jiných biosystémů. Feedforward systém pracuje jinak. Průběh akce modiﬁkuje nebo kontroluje na základě předpokládaných výsledků. To znamená, že se mozeček tímto způsobem přímo podílí při programovaní

volních pohybů, zejména naučených a složitých dovednostních, které se jejich zdokonalováním stávají rychlejšími. Mozeček si tak lze představit jako trenéra, který nejen že reaguje na to, zda byl jeho tým při vybraném způsobu hry úspěšný (zpětná vazba), ale také na základě předchozích zkušeností, možností svých svěřenců, natrénovaných situací a kvalit soupeře vybírá vhodnou strategii (feedforward) s cílem nejlepšího výkonu v dané herní situaci [7]. Mozeček, na rozdíl od trenéra, na základě informací z periferie a z motorického kortexu v úzké součinnosti s extrapyramidovým systémem koriguje provedení svalových kontrakcí tak, aby byl výsledný pohyb plynulý, co nejpřesnější a nejefektivnější. Tato činnost je většinou inhibiční, proto si lze mozeček také představit jako „brzdu“ omezující rozsah a sílu pohybu. U klasického zánikového mozečkového syndromu se brzdný účinek ztrácí a nemocný pohyby přestřeluje [5]. Mozeček je zapojen do časování volního pohybu. Při rychlém pohybu mozeček stanoví rychlost pohybu a vypočítá čas, který pohybový systém potřebuje k dosažení plánovaného postavení. Po dosažení cíle mozeček aktivuje motorický kortex tak, aby došlo k inhibici agonistů a naopak aktivaci antagonistů, jež pohyb zastaví (trifázická sekvence svalových stahů agonisty–antagonisty–agonisty – doladění ukončení pohybu). Čím je pohyb rychlejší, tím dříve musí být antagonista aktivován. Proces provádění pohybu a zároveň korekce chyb je bezpochyby příliš rychlý pro kontrolu pouze pomocí motorického kortexu [3,5,7,8]. Je všeobecně známo, že mozeček je důležitý pro koordinaci pohybů. Méně si však uvědomujeme, že mozeček pomáhá i při sledovacích pohybech a je důležitý k predikci pohybů probíhajících v našem okolí. Například pomáhá predikovat, jak a kam dopadne basketbalový míč. Mozeček je schopen předvídat jeho rychlost a trajektorii a pomáhá tak aranžovat plán nezbytných pohybů hráče tím způsobem, aby míč doběhl, chytil, vyhnul se obránci a v dvoutaktu hodil do koše. Vše však závisí na předešlé zkušenosti a tréninku [7]. Tím se dostáváme k motorickému učení. Zdá se, že pokud se jedná o nový motorický úkol a musí být nejprve vytvořen plán, nucleus dentatus vyšle signál do prefrontálního kortexu. Jedná-li se o již dobře naučený motorický vzorec, mozeček vyšle signál přímo do motorických oblastí. Mozeček je zřejmě schopen uchovávat

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

ATAXIE

různé pohybové vzorce (kombinace svalových kontrakcí) naučené v průběhu života, které spojuje s určitým kontextem chování a které dokáže okamžitě spustit. Proto žádný vrcholový sportovec nebo hudebník, i přes svůj vrozený talent, nemůže dosáhnout skutečně špičkové úrovně bez tréninku [5,7,8]. Pro svou funkci je mozeček obdařen hustou sítí aferentních a eferentních drah zajišťujících přívod informací z mozkové kůry a ze senzorických orgánů (především propriocepce) a předávajících zpětné podněty jak ascendentně do thalamu a mozkové kůry, tak descendentními drahami zpět do periferie [5,7]. Protože má mozeček velký význam pro korekci zejména rychlých repetitivních pohybů, nepřekvapí, že právě rychlost ve spinocerebelárních drahách je nejvyšší v celém nervovém systému [8]. Je-li mozeček vyřazen, musí být využita cesta přes parietální lalok, gyrus angularis, gyrus supramarginalis do nemotorické korové oblasti. Proto se takto postižený jedinec může sice pohyby naučit, ale protože jsou pomalejší, nemůže se naučit dovednosti, kde je rozhodujícím faktorem čas – jako je např. tanec nebo zápas [6]. Koordinované a plynulé pohyby končetin a trupu jsou důsledkem neuronální organizace mozečku, která dovoluje současné a okamžité srovnání chtěného a prováděného pohybu, kdy v jednom okamžiku kooperuje obrovský počet neuronů. Odhaduje se, že informace do mozečku přivádí 40× více aferentních vláken, než je vláken eferentních [3].

Ataxie a další mozečkové symptomy Ataxie je symptom, který se může vyskytovat u různých syndromů – mozečkového, vestibulárního, thalamického, při postižení laloků parietálních atd. Ataxie může u některých syndromů postihovat pouze stoj a chůzi, jindy také pohyb končetin a řeč [9]. Aby bylo možné jednotlivé typy ataxie odlišit, je obvykle nutné pátrat po dalších symptomech cerebelárního syndromu jako např. dysmetrii, třesu, nystagmu, tonických odchylkách, změnách výbavnosti elementárních reflexů posturálních, pyramidových jevech atd., stejně jako pátrat po symptomech odlišujících přímo jednotlivé typy ataxií (např. charakter pádu) [4,10], které budou probrány v následující stati – Ataxie jako součást syndromu. Protože při nálezu symptomu ataxie obvykle diferenciální diagnostika začíná syn-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

dromem mozečkovým, je vhodné si cerebelární syndrom rozebrat podrobněji. Pokud budou mozečkové symptomy přítomny, jedná se o mozečkovou lézi. Pokud ne, diferenciální diagnostika se zužuje.

Ataxie Do klasického klinického obrazu mozečkové ataxie patří dysmetrie, dyssynergie a dysdiadochokinéza. Vyznačuje se dekompozicí (rozložení pohybu na jednotlivé fáze) a abnormitami časování, rozsahu a síly pohybu. Pohyb se neděje typicky po přímce, ale je charakteru cik-cak. Podle postižené činnosti či části těla se používají termíny ataxie chůze, posturální (trupová) ataxie, končetinová ataxie, ataxie řeči (sakadovaná řeč) [5]. Dysmetrie Dysmetrie (porucha cílení pohybu) je hlavní složka mozečkové ataxie. Babinski i Henner doporučují u cerebelárních poruch používat spíše pojem hypermetrie (přestřelování pohybu). Je způsobena nepřesným zakončováním cílených pohybů v důsledku opožděného a nedostatečného stahu svalových antagonistů, jež mají pohyb ukončit [4,5]. Přestože každá ataxie má v sobě dysmetrické prvky, hypermetrie nese zvláštní rysy, kterými ji lze obvykle snadno odlišit. Směr pohybu, i přes četné odchylky (cik-cak fenomén), není u mozečkové hypermetrie téměř porušen, nejvýše na samém konci pohybu, kdy vidíme kolísání v různých rovinách a kdy je cíl míjen (intenční tremor). Porucha chtěných pohybů je stejná při zrakové kontrole i bez ní, hypermetrii lze pozorovat při pohybech spontánních i na výzvu. Podobně i při psaní a kreslení (spontánní písmo, pilovité čáry, spojování dvou bodů apod.) se projeví přestřelování pohybů, případně tzv. cerebelární makrografie. Při bezděčných pohybech je hypermetrie výraznější, při pohybech na výzvu nemocný mobilizuje svoji pozornost a pohyb tak lze částečně korigovat. Při výraznějším postižení může kompenzace vést k bradyteleokinéze, což je zástava pohybu před cílem, kterého se pak dosáhne až po několika ataktických záškubech, protože pacienti s mozečkovým deﬁcitem mají problémy při ukončování pohybu [4,5]. Jedná se o důsledek faktu, že při volním rychlém pohybu dochází nejdříve k inhibici antagonisty následované aktivitou v agonistovi (Hufschmidtův fenomén). U pacientů s mozečkovou lézí nastává překrytí – funkce antagonisty přetrvává i po za-

čátku nástupu agonisty. V praxi to vede k tzv. poruše kontroly (impaired check) [8]. Mezi klinické testy pomáhající dysmetrii verifikovat patří: zkouška prst–prst, prst–nos, pata–koleno, pata–hýždě, dotyk na špičku nosu nebo lalůčku ucha, zkouška obrácení rukou, zkouška úchopu, vyšetření písma (crescendový charakter) a zkouška Stewarta-Holmese (pacient ohýbá loket a přitahuje silou k sobě předloktí proti odporu vyšetřujícího – po náhlém uvolnění dojde na postižené straně k přestřelení flexe předloktí) [4,5,9]. U nás se pro posledně jmenovaný příznak ne zcela správně vžil název rebound fenomén. Rebound fenomén podle anglosaské literatury je vyšetřován při předpažení horních končetin, kdy vyšetřující zatlačí na horní končetiny stejnou silou, na postižené straně dochází k neúměrně přehnané korekci se snahou vrátit se do výchozí polohy, což souvisí spíše z asynergií než dysmetrií [8]. Také můžeme pacienta požádat, aby zvedl ruce naráz do polohy, kterou mu určíme – na postižené straně přestřelí. Pokud na předpažených horních končetinách tlačíme proti odporu nemocného dolů, postižená strana při náhlém povolení tlaku nezabrzdí. Jsou to zkoušky zaměřené na poruchu neocerebela, neboli obdoba ke zkouškám stoje a chůze, jimiž vyšetřujeme hlavně vermis, tedy paleo/archicerebelum [8]. Při vyšetřování testu prst–prst je nutné hodnotit nejen míru přestřelování, ale také rychlost provedení pohybu. Je vhodné pacienta instruovat, aby prováděl pohyb co nejrychleji, protože pacienti často pohyb zpomalí, aby zmírnili přestřelování. Ani u ataktického pacienta pohyb nemusí být přestřelen, ale může být zpomalen a tudíž hypometrický. Přestřelování je však ve srovnání se zpomalením pro ataktické pacienty specifičtější [8]. Pohybová ladnost (synergie) U ataktických pacientů dochází k poruše koordinace při jednoduchých pohybech, jako je např. pohyb při vyšetřování prst–prst. Tato porucha, popisující rozpad neboli desintegraci pohybu, vedoucí k abnormní dráze pohybu, se označuje dyssynergie/asynergie. I pohyb u zdravých jedinců vykazuje odchylky od pomyslné dokonalé křivky, ale u ataktických pacientů se jedná o abnormální míru a také o určitou specificitu tohoto patologického motorického vzorce. Henner definuje asynergii jako asynchronizmus elementárních pohybů, časové

381

ATAXIE

a prostorové uvolnění, rozčlánkování pohybů. Asynergie/dyssynergie je tedy synonymem pro inkoordinaci. Čím je pohyb složitější, tím je asynergie zjevnější, protože je pro kontrolu mnohem náročnější [4,5,8]. Termín se v současné době používá méně a je většinou nahrazen širším a obecnějším termínem ataxie. V anglosaské literatuře slouží pojem asynergie výhradně k popisu patofyziologie ataktického pohybu [8], nikoli ke klinickému popisu, u nás zavedenému Hennerem [4]. Praktický význam dělení na tzv. malou asynergii, jež vzniká při postižení mozečkových hemisfér (a projevuje se poruchami koordinace končetin), a velkou asynergii při paleocerebelárním postižení (projevující se poruchou koordinace jednotlivých skupin trupového axiálního svalstva při udržování stoje, při posazování z lehu, vzpřimování apod.) diskutují i Růžička et al [5]. Navíc Henner považoval za malou asynergii to, co není zřejmé prima vista, a k vizualizaci je nutné použít dalších zkoušek – např. kombinovanou ﬂexi trupu a stehen, pohyb patami k hýždím, zkoušku zvrácení trupu [4]. Adiadochokinéza Adiadochokinéza (z řeckého diadoché = následování; porucha sledu pohybů za sebou) byla u nemocného s patologií mozečkovou poprvé popsána Babinskim. Babinski se domníval, že se jedná o příznak samostatný a že ho nelze vysvětlit jiným příznakem. Holmes viděl za touto patologií poruchu tonu. Na dysdiadochokinézi lze pohlížet jako na kombinaci dysrytmie a dyssynergie. Adiadochokinéza/dysdiadochokinéza postihuje rychle alternující pohyby tvořené střídavým zapojováním svalových agonistů a antagonistů. Pohyby jsou váhavé, jednotlivé fáze nestejné, arytmické, nedotažené i přestřelené. Je třeba si uvědomit, že v dětství je určitá dysdiadochokinéza fyziologická z důvodu nedozrálosti mozečkových struktur. V dospělosti frustně přetrvává na nedominantní horní končetině. Provází i parézy periferního a centrálního původu a hypo- i hyperkinetické extrapyramidové syndromy. Zatímco však pro mozečkovou adiadochokinézu, resp. dysdiadochokinézu, je charakteristická porucha koordinace, u paréz je většinou koordinace zachována, ale pohyb má menší exkurze (hypodiadochokinéza); u extrapyramidových poruch pak bývá porušena jak koordinace, tak rozsah pohybu [4,5,8,10]. Klinicky se dysdiadochokinéza, stejně jako dysrytmie, testuje pomocí rychlých střída-

382

vých pohybů, protože tak maximalizujeme senzitivitu detekce. Příkladem je střídání pronace a supinace na horních končetinách, střídavé plácání dlaně a hřbetu ruky na stehno nebo tapping (palec–ukazovák). Během těchto testů ataktičtí pacienti předvádějí jak nepravidelný rytmus, tak i nesprávnou pozici z důvodu selhání několikasegmentové koordinace [8].

Pasivita Pasivitu lze definovat jako snížený svalový odpor při pasivní manipulaci s končetinami. Pasivita bývá často nepřesně nebo z neznalosti nahrazována pojmem hypotonie. Hypotonie je však pojem mnohem širší [3]. Pasivita se projevuje snížením svalového napětí, zvýšeným rozsahem pohybu v kloubech a snížením odporu kladeného pasivním pohybům příslušného segmentu. Na rozdíl od svalové hypotonie z jiných příčin u pasivity nebývají svaly na pohmat změněny. Jejím podkladem je snížení odporu antagonistů (podobně jako u hypermetrie) a snížení až vymizení elementárních reflexů posturálních. Pasivitě se přičítá zvýšení synkinéz (např. souhybů horních končetin při chůzi), jež pak působí rozháraným dojmem. Příčina pasivity je nejspíše ve snížení aktivity gama a alfa motoneuronů. Pasivita je nejpatrnější u akutních lézí. Holmes rozlišil slabost, která vzniká po mozečkové lézi – tedy astenii od té, která postihuje kortikospinální trakt – paréza. Astenie na rozdíl od parézy nepostihuje predilekčně specifické svalové skupiny a není nutně spojena se změnou ve výbavnosti myotatických reflexů. Astenii lze nejlépe ozřejmit při vyšetření svalové síly během pohybu. Statický odpor vyšetřovanému bývá obvykle zcela normální. I když je síla i svalový tonus v normě, často se u pacientů s mozečkovou lézí vyskytuje snadná unavitelnost. Únava může být lokalizována do určité svalové oblasti, ale může být pacientem vnímána i jako únava celková. Někteří pacienti udávají, že všechny příznaky ataxie se únavou zhoršují a nepomáhají jim ani krátké odpočinky během dne [4,5,8]. Henner ve své monografii nabádá, že z dlouhé série zkoušek na pasivitu dle Thomase pro klinickou praxi zcela postačí 15 [4]. V této době, kdy se významně zvýšila přesnost a dostupnost pomocných vyšetřovacích metod a vede se diskuze o optimalizaci rozsahu neurologického vyšetření z pohledu časové efektivity při stanovování diagnózy, se nezdá takto dlouhé testování racionální [11]. Vybíráme proto jen čtyři zkoušky –

plácnutí na předpažené končetiny (na straně léze bude postižená končetina přemístěna níž a může i oscilovat – při difúzním postižení obě horní končetiny), sukuse trupu (zvýšený rozkyv horních končetin při pasívním otáčením trupu ve stoji), zkoušku odrazu (phénomene du ressaut) a kyvadlové reﬂexy při vyšetření reﬂexu patelárního a tricipitového (mají větší rozsah, ale na rozdíl od léze pyramidové nejsou tak bryskní a nedějí se silou) [3–5].

Mozečkový třes Lze identiﬁkovat dva typy akčního mozečkového třesu – kinetický a posturální třes [8]. Pro typický mozečkový třes se ustálil pojem tremor intenční, i když je tento pojem do jisté míry zavádějící. Již Babinski zpochybňoval, že se jedná o skutečný třes [4]. Spíše vysvětloval nepravidelné, méně nebo více rytmické oscilace ze strany k straně před cílem jako asynergii. Ropper a Samuels zpochybňují i adjektivum tohoto třesu, protože se neobjevuje, když pacient pohyb zamýšlí (z anglického to intend = zamýšlet něco), ale během nejnáročnější fáze aktivního provedení, tedy přiblížení se k cíli [3]. Na druhé straně pokud adjektivum vychází z latinského intentio, tedy snaha – v tomto případě nejspíše dosáhnout cíle, jeví se nám jako adekvátní. Nicméně pojem intenční tremor je zaveden a používán. Jeho výskyt se vždy kombinuje s mozečkovou ataxií – ukazuje tudíž na lézi mozečkovou, a to zejména postižení nucleus dentatus nebo poškození drah probíhajících horním mozečkovým stonkem. Není patrný, pokud jsou končetiny inaktivní anebo v průběhu první fáze pohybu. Jak však pohyb pokračuje a je třeba jeho jemné doladění (např. zkouška prst–nos, zkouška prst–prst), objeví se nepravidelné, méně nebo více rytmické (2–4 Hz) oscilace ze strany k straně. Na rozdíl od tremoru familiárního či parkinsonského se oscilace vyskytují v mnoha rovinách. Jako většina třesů i mozečkový se zhoršuje únavou. Zavřením očí se může zlepšit nebo zcela eliminovat. Propranolol na něj nemá výrazný efekt a alkohol ho obvykle zhoršuje [3]. S mozečkovou ataxií se pojí i jiný intenzivnější tremor, u kterého každý pohyb vč. statické postury vede k rytmickému (2–5 Hz) třesu s velkou amplitudou, nazývaný wing-beating (mávání křídel). Jeho síla je někdy dostatečná, aby způsobila u pacienta i ztrátu rovnováhy. Léze se často nachází ve středním mozku v důsledku afekce dentorubrothalamických vláken a mediální části ventrálního

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

ATAXIE

Tab. 1. Diferenciální diagnostika jednotlivých typů ataxie.

stoj

chůze

Rombergova zkouška

Mozečková ataxie

Senzitivní ataxie

Vestibulární ataxie (periferní)

Frontální ataxie

Psychogenní

široká báze, mírná posturální instabilita

úzká báze, instabilita různě závažná i velmi těžká, postižení propriocepce

instabilita závislá na poloze hlavy, tonické úchylky (Hautant)

širší báze, strach z pádu (bazofobie)

až neschopnost stoje, při vrávorání bez obranných pohybů

pomalá, vrávoravá, nestejná délka kroků

pomalá, došlap celou ploskou z výšky, kroky stejné délky

tonické úchylky

apraxie chůze, bazofobie, drobné kroky o širší bázi, rozfázované otočky

až neschopnost chůze, náhlá neschopnost provést další krok, vysoká energetická náročnost pohybu

pozitivní

atypická, vrávorání do všech stran, bez obranných pohybů

retropulze až pád nazad

naklánění na všechny strany, v případě pádu se obvykle nezraní

pády

nejsou časté, naklání se na všechny „pád jako padající zejména při odebrání strom“ strany, chvíli se pádu nebo snížení zrakové brání, nikdy nepadá závislý na poloze hlavy, kontroly tah na stranu náhle postiženého labyrintu

vertigo

není časté, spíše pocit nestability

bez vertiga, pocit nestability

vertigo (rotační)

bez vertiga, bazofobie

hypermetrie, intenční tremor, adiadochokinéza

bez hypermetrie, bez intenčního tremoru, úchylky do všech stran

taxe v normě

víceméně normální hybnost vleže

nystagmus horizontální i vertikální, porucha sledovacích očních pohybů a sakád

bez postižení

horizontálně-rotační nystagmus ve směru od postiženého labyrintu

okulomotorická apraxie – porucha iniciace sakád

neochota ve spolupráci při vyšetření, bez nystagmu

zpomalená, sakadovaná řeč

bez postižení řeči

atypická

pohyb končetiny

okulomotorika

dysartrie

tegmentálního retikulárního jádra. Vzhledem k lokalizaci léze v regionu nuclei ruber nazval Holmes tento tremor jako rubrální. I když experimentálně bylo prokázáno, že tento typ tremoru vzniká přerušením mozečkových eferentních vláken formujících horní mozečkový pedunkl, tedy brachium conjuctivum, název se dosud používá. Typicky se objevuje u pacientů s Wilsonovou nemocí. Rytmický, pomalý (3–4 Hz) třes hlavy a případně horní části trupu převážně v předozadním směru, který často doprovází mediální léze mozečku a trupovou ataxii, se nazývá titubace [3]. V české neurologii se traduje odlišné chápání tohoto pojmu jako kymácivé nestability těla ve stoji a při chůzi [5]. Zkoušky na vyšetření mozečkového třesu zahrnují již výše zmíněnou zkoušku prst–nos (vždy se zrakovou kontrolou) nebo prst–prst.

Okohybné poruchy Nystagmus vzniká nejčastěji u těch mozečkových lézí, které zasahují vestibulocere-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

belum (archicerebelum) nebo jeho spoje s vestibulárními jádry. Pokud během neurologického vyšetření nalezneme nepochybný mozečkový syndrom a není přítomen nystagmus, jedná se zcela jistě o proces intracerebelární. Pohledový nystagmus, měnící směr v závislosti na směru pohledu, posiluje podezření na afekci mozečkovou. U lézí mozečku vč. nucleus fastigii (vestibulocerebelum) není nikdy nystagmus vertikální ani čistě rotační. K dalším typickým okohybným poruchám při mozečkové lézi patří postižení konjugovaného pohledu, kdy se při volním stočení bulbů ke stranám objevuje paretický pohledový nystagmus. Jinak lze při pohybu bulbů nalézt stejné poruchy hybnosti jako při končetinách. Než se podaří cíl pevně zachytit, dochází nejprve k přestřelení a poté následné oscilaci v několika cyklech. Plynulé sledovací pohyby oční jsou při klinickém vyšetření porušené – nepravidelné a sakadované [4,5].

Poruchy řeči Řeč bývá sakadovaná (skandovaná), slabiky protahované a explozivní v důsledku dyskoordinace mluvidel. U některých pacientů je však patrná prostá mozečková dysartrie se zpomalením tempa a setřelou výslovností připomínající poruchu řeči u pseudobulbárního syndromu [4,5].

Elementární reflexy posturální Elementární reﬂexy posturální (ERP) byly poprvé popsány Foixem a Thévenardem (1923) jako reakce svalu na přiblížení jeho úponů. Vyšetřují se nejčastěji krátkými ﬂekčními sakadovanými pohyby na bicepsech s tím, že za normálních okolností se sval mírně stáhne a je připraven na pohyb z nové polohy. U mozečkového syndromu jsou ERP typicky snížené nebo vyhaslé. Snížené nebo vyhaslé ERP lze také najít při postižení centrálního nebo periferního motoneuronu a při postižení hluboké citlivosti (míšní ataxie, thalamický syndrom). Zvýšené jsou naopak

383

ATAXIE

u syndromů extrapyramidových, zvláště u choroby Parkinsonovy, ale též u disociativních poruch [4].

Ataxie jako součást syndromu Ataxie patří mezi hlavní projevy cerebelárního syndromu. Jedná se však i o symptom syndromu vestibulárního a výraz „senzitivní ataxie“ je užíván pro symptom vznikající v důsledku poruchy propriocepce, což sice není samostatný syndrom, ale zapadá např. do syndromu polyneuropatického, syndromu postižení zadních provazců míšních apod. Podrobné klinické neurologické vyšetření s důrazem na pozorování stoje, chůze, hybnosti končetin a dalších symptomů doprovázejících ataxii zpravidla postačí ke správnému syndromologickému závěru (tab. 1) [5].

Mozečková ataxie Syndrom mozečkový může být jednostranný nebo oboustranný. V případě, že je mozečková léze v oblasti středních struktur, bývá postižen izolovaně stoj a chůze (paleocerebelární syndrom), pohyb vleže může být zcela v normě [12]. Je to logické, protože zde v mozečku končí dráhy spinocerebelární a také direktní i indirektní dráhy vestibulární [4]. Oblast koordinuje pohyby jednodušší, globální a vždy současně pro obě strany (není možné, aby byl syndrom paleocerebelární pouze jednostranný). V minulosti se předpokládalo, že poruchu stoje a lokomoce způsobuje zejména léze v oblasti celého vestibulocerebela. Současný výzkum však prokazuje, že zásadní vliv má postižení zvláště v přední horní části vermis [12]. Pokud se přidávají i nekoordinované pohyby končetin, jsou postiženy mozečkové hemisféry (syndrom neocerebelární). Hemisféry koordinují pohyby komplikovanější a jednostranné, symptomatika může být stejně patrná na horní i dolní končetině, většinou jsou však mozečkové příznaky vyjádřeny nestejně, často výrazněji na končetině horní [4,12]. Při oboustranné lézi se může také objevit tremor hlavy a trupu, který bývá v anglosaské literatuře označován jako titubace (titubation). V české neurologii jsme zvyklí používat tento pojem po vzoru Hennera ve významu kolísání při stoji či chůzi z latinského „titubo“ = vrávorat. Nesnadná bývá diagnostika postižení mozečkových pedunkulů. Při jejich lézi jsou mozečkové příznaky přítomny vždy, avšak nemusí být striktně homolaterální. Kromě toho

384

se manifestují i příznaky z postižení jiných nervových struktur, jako jsou hlavové nervy či pyramidová dráha. Těžko lze rozeznat zejména lézi corporis restiforme, kde se kombinují cerebelární a vestibulární příznaky [4]. Význačný mozečkový obraz může způsobit i izolované postižení spinocerebelárních drah. Reálně však tyto dráhy izolovaně postižené nebývají – obyčejně je doprovází příznaky pyramidové či příznaky z postižení zadních provazců. Mozečkové poruchy mohou být kompenzovány mnoha jinými mechanizmy, takže i hrubší mozečková léze může dlouho unikat [4]. U pacienta s mozečkovou lézí postihující stoj a chůzi je porucha motoriky značně nápadná. Už Duchènne tento typ chůze popisoval jako chůzi opileckou (démarche d’ivresse), i když jisté odlišnosti by při velmi pozorném vyšetření bylo možné najít [12]. Při typickém cerebelárním stoji je trup více nebo méně v retroﬂexi, extendované dolní končetiny neprovádějí normální souhyb s ﬂexí v kolenou [4,5]. Důvodem je, mimo asynergie, nejspíše změna strategie pohybové kompenzace pro udržení rovnováhy, kdy pacient snižuje počet bodů volnosti a zpevňuje kolena (tzv. knocking knees), aby nedocházelo k rozkmitání i v těchto kloubech [2]. Stoj je nestabilní (Henner by napsal, že nemocný titubuje), horní končetiny jsou v neúplné extenzi a taženy vzad, dolní končetiny nezůstávají nehnutě stát, lze pozorovat stálé kontrakce a dekontrakce na šlachách nártů, někdy je nemocný dokonce nucen neustále přešlapovat z nohy na nohu. Báze je reaktivně rozšířena tak, aby nedošlo k astázii, dolní končetiny jsou v extenzi a abdukci. Při zatažení ramenou nazad (zkouška zvrácení trupu; „pull test“) se zdůrazní náklon a vrávorání na místě, pacient se brání pádu, ke kterému případně dojde až s časovou latencí [4,5]. Často je mozečkový stoj jistější, než vypadá na první pohled, i když pacient vrávorá, mnohdy může stát i se zúženou bází. Ztráta zrakové kontroly (Rombergova zkouška) nemá na stabilitu stoje výraznější vliv [4]. Na rozdíl od vestibulární léze si pacienti s čistě mozečkovou symptomatikou přes jakoukoliv nestabilitu ve stoji nestěžují na závrať ani nejsou nuceni stále sledovat své nohy jako pacienti s ataxií senzitivní. Pokud však pacient prokazuje instabilitu ve stoji se zrakovou kontrolou, může se po zavření očí mírně zhoršit – rozdíl však nikdy není tak výrazný jako u ataxie senzitivní, kde může nastat i promptní pád (obr. 1) [12].

Pro mozečkovou chůzi je charakteristická široká báze, porucha stability a vrávorání. Kroky jsou nejisté, nestejně velké a umístnění plosek značně variabilní. Souvisí to s dynamickou náročností chůze. Na rozdíl od vokálního aparátu a končetin, které jsou mechanicky stabilní a lze je v rámci relaxace zklidnit, vzpřímené tělo – obrácené kyvadlo, je vratké. Při postižení mozečku se pohybový aparát automaticky nevrací po každém kroku do výchozí pozice a každý další krok musí vycházet z nové situace – variabilně provedeného kroku předcházejícího [8]. Nemocný proto značně zvedá dolní končetiny, hypermetricky je vyhazuje, jsou časté úchylky od směru chůze pro stálé vrávorání [4]. Pacient může také kompenzatorně zkracovat kroky nebo čas stoje na jedné noze, chůze proto někdy může připomínat šoupání. Nejvýrazněji se instabilita s nepravidelnými kmity trupu projevuje při změně strategie pohybu, tedy např. při výzvě k rychlému posazení nebo postavení ze sedu. U lehčích forem mozečkové ataxie se může zdát chůze fyziologická, teprve vyšetření ve stoji spojném prokáže instabilitu. Ještě mírnější forma se může prokázat při chůzi „pata, špička“ (provazolezecká chůze), kdy po kroku nebo dvou pacient ztrácí rovnováhu a udělá úkrok stranou [12]. Je dobré mít na paměti, že porucha mozečková bývá mnohem zřetelnější v bezděčném, nenacvičeném jednání a za nezvyklých okolností. Je proto vhodné zkoušet některé méně obvyklé způsoby chůze – např. skákání po jedné noze, testovat otáčení, chůzi po schodech, chůze pozadu, po špičkách apod. [4,5]. Neurologové minulého století kladli při syndromologickém zařazení důraz také na charakter spontánních pádů [12]. Při lézích vermis nemocní po chvíli stoje padají, pád může být různými směry, u postižení mozečkové hemisféry spíše na stranu léze. Mozečkový pád vypadá jinak než labyrintový – nejdříve se naklání hlava, pak trup, poté dolní končetiny. U postižení labyrintu padá pacient „en masse“ = „padá jako kácející se strom“, z vertikální přímé polohy nehnutě do posledního momentu. Nemocní s cerebelární lézí se také nikdy „nezhroutí“ k zemi naráz jako epileptik nebo hysterická osoba. Celý proces pádu je obvykle zdlouhavější – „opilecky“ se sklání k jedné straně, pak k opačné, zavrávorají, změní stoj, chvíli se pádu brání a pak teprve upadnou. O směru mozečkových pádů platí, že pád není závislý na postavení hlavy ani není v souladu se směrem nystagmu. Lze je tak dobře odlišit

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

ATAXIE

Ataxie

Stoj – oči otevřené

Stoj – oči zavřené

normální postoj

mozečková ataxie

vestibulární periferní ataxie

senzitivní ataxie

Obr. 1. Grafické znázornění instability u jednotlivých typů ataxie. Fig. 1. Graphical depiction of instability in different types of ataxia.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

385

ATAXIE

od ataxie spinální a od pádů labyrintových. Avšak pády při lézi kmenové nebo hemisferální mohou být cerebelární charakteristice velmi podobné [4]. Neocerebelární syndrom se skládá z výše popsaných příznaků hypermetrie s přestřelováním a nepřesným zakončováním pohybů a adiadochokinézy postihující obratnost zpomalením a ztrátou rytmu rychle alternujících pohybů. Neocerebelární asynergie se vyznačuje nesouhrou pohybů a nešikovností, zvláště nápadnou při jemných pohybech vyžadujících přesnou koordinaci. Cílené pohyby ruší intenční tremor, který se někdy jen obtížně odlišuje od hypermetrického přestřelení pohybu. Dalším nálezem při vyšetření bývá snížení svalového napětí a odporu kladeného pasivním pohybů spolu se zvýšeným rozkyvem příslušného tělesného segmentu a dalšími projevy pasivity. Neocerebelární postižení dolních končetin může vést k úchylkám stoje a chůze k postižené straně. Výše uvedené příznaky jsou podkladem neobratných, nepřesných a neúměrných pohybů končetin, zvláště jejich distálních části, jež lze zahrnout pod pojem neocerebelární ataxie [4,5,12].

Senzitivní ataxie Senzitivní ataxie vzniká při poruše propriocepce. Jedná se o důsledek léze proprioceptivní dráhy v kterékoli její části – při lézi aferentních nervových vláken v periferním nervu (častěji postižení silných myelinizovaných vláken), při postižení míšním (zadní provazce), lézi mediálního lemnisku, thalamu a výjimečně při lézi obou parietálních laloků [5,12]. Nezávisle na lokalizaci léze je pacient zbaven povědomí o pozici svého těla. Má pocit poruchy rovnováhy, ale jen občas, např. na vrcholu schodiště, interpretuje tento pocit jako závrať – stejně jako pacient s lézí cerebelární. Jedná se však jen o verbalizaci nejistoty před dalším pohybem. Typický je stesk na zhoršenou kontrolu končetin, pacient říká, že „nemá problém v hlavě, ale v nohách“, uvědomuje si, že našlapuje nesprávně, avšak není schopen špatně provedený krok opravit. Výsledkem je různá míra postižení stoje a chůze, v těžkých případech až úplná ztráta lokomoce i přes zachovanou svalovou sílu. Výrazným rysem tohoto typu ataktické chůze je těžké došlapování atypicky rovnou na celou plochu plosky, protože pacient se snaží intenzivnějším přidupáváním zintenzivnit vjem doteku chodidla s podložkou. Báze je rozšířena jako reakce na subjektivně

386

vnímanou poruchu rovnováhy; pacient bedlivě sleduje povrch, po kterém kráčí, stejně jako svá chodidla. Trup drží v mírné flexi a část váhy bývá přenesena na oporu, kterou pacienti obvykle vyžadují – na rozdíl od ataxie cerebelární, kdy pacienti o hůl zakopávají a spíše jim vadí. Už Hunt charakterizoval takového pacienta jako „stamp and stick“, tedy dupající pacient s hůlkou. Další významnou charakteristikou je nápadné zhoršení stability stoje i chůze po snížení zrakové kontroly; pacienti spontánně udávají výrazné obtíže např. v noci při chůzi na toaletu. U periferní neuropatie a zadněprovazcové ataxie vybavíme příznak Rombergův. Tento symptom není typický u ataxie mozečkové, i když v pokročilých stadiích cerebelárního syndromu, kdy je patrná instabilita i ve stoji se zrakovou kontrolou, může k částečné agravaci docházet. Zhoršení však není tak výrazné a nezpůsobuje pád pacienta (obr. 1). Obraz senzitivní ataxie dokresluje při klinickém neurologickém vyšetření porucha polohocitu a obvykle i porucha vibračního čití. Periferní nebo centrální původ senzitivní léze rozliší výbavnost myotatických reﬂexů [2,12]. Volní pohyb pacienta se senzitivní ataxií je značně rozháraný všemi směry, a to jak kvalitativně, tak kvantitativně. Na rozdíl od ataxie cerebelární, kde je zachován alespoň směr taxe a po nácviku se může pohyb i zlepšovat, ataxie senzitivní na trénink téměř nereaguje. Tremor, zejména u polyneuropatií silných vláken, bývá nápadný, ale nemá charakter intenční, spíše je možné ho přirovnat k výraznému tremoru esenciálnímu. Už Thomas upozorňuje, že ataxie při postižení zadních kořenů (např. tabická) je vlastně zároveň ataxií spinální, bulbární, mozečkovou i mozkovou, protože podněty, které přicházejí zadními kořeny, mají vliv na všechny tyto etáže. Proto je její obraz mnohem pestřejší a neuspořádanější než porucha koordinace u léze parietální či mozečkové [4].

Vestibulární ataxie Klinické odlišení vestibulární ataxie od ataxie mozečkové je obtížné, v některých případech centrálního vestibulárního syndromu až nemožné. Důvodem je těsný vztah mezi vestibulárním ústrojím a mozečkem. Periferní vestibulární lézi lze sice odlišit od jiných typů ataxií přítomností závratě, tonické úchylky (Hautantova zkouška, Unterbergerova zkouška) a nálezem typického

horizontálně-rotačního nystagmu. Také Rombergova zkouška bývá pozitivní (obr. 1). Směr spontánních pádů souhlasí u periferního vestibulárního syndromu se směrem nystagmu a polohou hlavy, u mozečkových lézí padá pacient trvale ke všem stranám, změna postavení hlavy tuto situaci neovlivní. Pacient s chronickou vestibulopatií trpí poruchou rovnováhy ve stoji a při chůzi, často bez rozšíření báze a typická je neschopnost sejít schody bez držení se zábradlí. Stěžuje si na poruchu stability zejména při pohybu, a udává, že se cítí, jako by stál na palubě lodi. Nestabilita při chůzi se typicky zmírňuje rychlostí provádění pohybu – při rychlé chůzi pa cient udržuje rovnováhu lépe. Naopak při rychlých otáčkách se nejistota zvýrazňuje a pacient vrávorá ve všech směrech. Má přitom velký problém zafixovat cíl; stejný problém se objeví, pokud je pacient v klidu a pohybuje se cíl. Při náhlém otočení hlavy při pohybu celého těla může vnímat objekty jako rozmazané nebo poskakující nahoru a dolů (oscilopsia). Řídit auto nebo číst v dopravním prostředku je pro tento typ pacienta těžké až nemožné. Tyto abnormality jsou výsledkem ztráty stabilizace okulární fixace vestibulárním systémem během pohybu (vestibulo-okulární reflex; VOR). V diferenciální diagnostice také napomáhá „head impulse test“, pozitivní u periferní vestibulární léze [12]. U vestibulárních lézí centrálních je však nystagmus variabilní, bývá dysrytmický, častá je vertikální komponenta, směr se může měnit i v průběhu vyšetření. K diferenciaci od mozečkových lézí napomůže jen pečlivé vyšetření všech cerebelárních symptomů a teprve při jejich absenci lze vyslovit podezření na centrální vestibulární syndrom [4].

Psychogenní ataxie Před stanovením dia gnózy funkční motorické poruchy je vždy nutno myslet na možnost organického postižení s atypickou nebo bizarní symptomatikou, a proto je nutné pacienta pečlivě klinicky vyšetřit. Rozeznání čistě funkční ataxie od syndromu mozečkového obvykle nebývá těžké. Problém nastává u pacientů, kteří dříve trpěli závratí a instabilitou na organickém podkladu a funkční obtíže u nich přetrvávají i po uzdravení. Pátráme po nestálosti a měnlivosti příznaků, kolísání obtíží v čase a jejich zmírnění při odvedení pozornosti. Na funkční ataxii nás může přivést i nesoulad uváděných či předváděných příznaků

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

ATAXIE

se známými anatomicko-fyziologickými zákonitostmi. U instability stoje a chůze je pro funkční poruchy hybnosti příznačná absence obranných pohybů při vrávorání, event. kompenzační mechanizmy bývají často neekonomické. Báze je nepřiměřeně široká, paradoxně se někdy zlepšující při zkoušce chůze tandemové. Je však třeba již zde upozornit na některé poruchy a diagnózy, které mohou působit obtíže v diferenciálnědiagnostické rozvaze. Je např. známo, že léze v oblasti přední horní části vermis cerebelli může způsobit ataxii nebo těžkou instabilitu, která se manifestuje až ve chvíli, kdy se pacient snaží postavit nebo chodit. To samé je typické pro pokročilý normotenzní hydrocefalus, onemocnění čelního laloku, anebo fenytoinovou intoxikaci. Také případy těžké periferní neuropatie, zejména pokud dochází k postižení propriocepce, mohou výrazně zhoršit stoj a chůzi a působit až bizarně. Za funkční poruchu motoriky je možné zaměnit i vzácný ortostatický tremor dolní končetiny, který způsobuje po delším stání její nekontrolovatelné podklesávání [12].

Poruchy stoje a chůze u léze frontálních laloků (frontální ataxie, senilní chůze, syndrom astázieabázie, parkinsonizmus dolních končetin, „marche a petit pas“ neboli lakunérská chůze) Přes častý výskyt poruchy chůze tohoto typu působí její klinická klasiﬁkace určité nesnáze. Problém začíná už jejím pojmenováním. Při povrchním klinickém vyšetření se mnohdy nález uzavírá jako „paleocerebelární“ syndrom, ačkoli z mozečkových symptomů bývá vyjádřena pouze ataxie axiální [5]. Bruns proto na přelomu dvacátého století zavádí termín ataxie frontální, což vyvolává diskuze přetrvávající dodnes [12]. Henner používal pro stejný obraz název syndrom pseudocerebelární a příznaky přisuzoval postižení začátku drah fronto-ponto-cerebelárních při bilaterální lézi [4]. Avšak ani tento termín nepostihuje celou šíři frontální poruchy chůze s prvky prefrontálního a extrapyramidového hypokinetického syndromu. Z dnešního pohledu by se teoreticky mohlo zdát, že nejpřesnější by bylo mluvit o frontální apraxii. Definice apraxie ovšem vychází ze ztráty schopnosti provést naučený pohyb, ale při vyšetření zjišťujeme, že pacienti s apraxií dolních končetin netrpí nápadnou poruchou chůze, a naopak,

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

pacienti s lézí frontálních laloků nemají apraxii dolních končetin. Je však pravda, že u léze frontálních laloků mohou být stoj a chůze významně změněny. Pokud pacient není schopen ani delšího stoje, je při pádu nápadná chudost obranných reakcí stejně jako u poruch periferního vestibulárního syndromu. U mozečkových lézí naopak při pádu dochází, jak již bylo řečeno, k hojným úspěšným či neúspěšným pohybům kompenzačním, kterými se snaží znovu získat rovnováhu. Typický stoj při lézi frontálních laloků zahrnuje vzpřímený trup, někdy s tendencí k záklonu, s pokrčením dolních končetin v kolenou a poklesem pánve. Pa cient si často stěžuje na zpomalení a snížení jistoty při chůzi, má strach z pádu. Obvykle je zřetelná porucha iniciace chůze se zpomaleným startem (hezitací) a v reakci na subjektivní obtíže dochází k přirozené kompenzaci, což znamená zmenšení kadence, rozšíření báze, zkrácení kroků a šoupání nohou po podložce. Lokomoci těchto pa cientů nelze mnohdy charakterizovat jinak než jako karikaturu normální chůze. Pacienti se mohou během chůze navíc zastavovat, protože pociťují velké obtíže, ale již s malou dopomocí nebo se slovním pobízením se jejich výkon výrazně zlepšuje. Hledají oporu u doprovodu nebo se chytají nábytku či zdí. Chůze a otočky jsou doprovázeny sérií drobných krůčků, které jsou často prováděny jen jednou nohou, zatímco druhá je umístěna pevně na podlaze a tvoří pacientovi relativně stabilní oporu. Pokud je při chůzi současně vyjádřeno „zamrzání“, může být provázeno bizarními projevy snahy o rozejití nebo o zachování chůze – nadměrným komíháním paží, náklony trupu ze strany na stranu apod. Při postrčení nazad (vychýlení těžiště vzad) nenastává u frontální poruchy pád na místě, ale následuje několik krůčků – zpočátku pomalých a krátkých, rychle se však prodlužujících a zrychlujích k pádu, tedy tzv. crescendová retropulze. Iniciace chůze se během trvání onemocnění stává stále obtížnější. U pokročilejších stavů je pacient schopen pouze krátkých nezdařených kroků na místě, není schopen se pohnout vpřed, později není schopen ani krok naznačit – jako by byly jeho nohy přilepené k zemi, tzv. magnetická chůze. Ve ﬁnálním stadiu, typicky např. u pacienta s nepoznaným, a tedy neléčeným normotenzním hydrocefalem, není pacient schopen ani sedu, bez opory padá dozadu nebo ke straně.

V příkrém kontrastu s těžkou poruchou chůze je dobře zachována hybnost dolních končetin při vyšetření vleže, vč. schopnosti chůzových pohybů a „šlapání na kole“. Progresí onemocnění se však všechny pohyby končetin stávají pomalé a nemotorné a končetiny při pasivně prováděném pohybu kladou různý odpor (tzv. paratonia neboli gegenhalten), pacient se velmi obtížně otáčí v posteli. Výše uvedené motorické problémy obyčejně doprovází demence, nicméně chůzové a mentální obtíže se nemusí vyvíjet paralelně. Například pacienti s Alzheimerovou nemocí mohou mít vysoký stupeň demence několik let předtím, než se objeví poruchy chůze. U jiných jednotek, jako např. normotenzního hydrocefalu a Binswangerovy nemoci, je tomu naopak – potíže s chůzí předcházejí příznaky demence. V neurologickém nálezu se dále typicky objevuje dezinhibice chování a primitivních reﬂexů a pseudobulbární syndrom [5,12].

Mozečkový syndrom v dětském věku Pro úplnost tohoto textu je vhodné v krátkosti věnovat pozornost i mozečkovému syndromu v raném dětství. Mozečkové příznaky jsou v dětství daleko častější než v dospělosti. Vysvětlit to lze tzv. Kőrnyeyovým pravidlem, které říká: „V případě postižení vyvíjející se centrální nervové soustavy jsou to právě nezralé struktury, které jsou především postiženy.“ A mozečkové struktury dozrávají dlouho, dráhy cerebelofugální i cerebelopetální myelinizují až kolem 18 měsíců postnatálního života, funkční vývoj však trvá daleko déle – až kolem šestého, sedmého roku získáváme koordinaci pohybů a typ motoriky charakteristický pro dospělého člověka. Jedná se o zcela fyziologický proces, který musíme při vyšetřování respektovat, protože nezralý nervový systém ještě není schopen vytvořit klasický klinický obraz dospělého věku. V raném dětství se mozečková patologie projevuje většinou obrazem vývojového centrálního hypotonického syndromu, který ovšem může být i známkou postižení jiných struktur centrálního nervového systému. Teprve v dalším vývoji nás na paleocerebelární symptomatiku může upozornit rozšířená báze při lezení po čtyřech, tvrdší přidupávání a zejména elevace bérců nad podložku. Nástup chůze bude u mozečkového postižení opožděný, dítě bude při pokusech o samostatnou chůzi dlouho padat ke všem stranám, bude chodit o rozšířené bázi déle než

387

ATAXIE

Tab. 2. Přehled etiologie jednotlivých typů ataxií. Typ ataxie

cerebelární ataxie

vestibulární ataxie

senzitivní ataxie

frontální ataxie

Akutní

Chronické

cévní mozková příhoda intoxikace: alkohol, benzodiazepiny, roztroušená skleróza paraneoplastické syndromy barbituráty, litium alkoholová degenerace mozečku neurodegenerativní/metabolická/ akutní virová cerebelitída nádory /genetická onemocnění: • hereditární ataxie nádory neurodegenerativní/metabolická/ /genetická onemocnění • multisystémová atroﬁe vzácně neurodegenerativní/ /metabolická/genetická (Wilsonova nemoc) vývojové vady onemocnění vestibulární neuronitis periferní vestibulární syndrom cévní etiologie benigní polohové paroxysmální vertigo mezotitida a labyrintida benigní paroxysmální vertigo

ototoxická antibiotika vestibulární schwannom

pozdní stadium Meniérovy nemoci chronická bilaterální vestibulopatie

cévní mozková příhoda: • přední thalamus • horní přední parietální lalok (area 5 a 7)

Guillainův-Barrého syndrom Millerův-Fisherův syndrom paraneoplastické syndromy autoimunitní postižení léze zadních provazců

diabetická polyneuropatie toxická neuropatie (např. cisplatina) deﬁcit vitaminu B12 neurosyﬁlis

normotenzní hydrocefalus nádory frontálních laloků

Biswangerova nemoc neurodegenerace: • Alzheimerova nemoc • Pickova nemoc • progresivní supranukleární paralýza

cévní mozková příhoda (povodí ACA)

jeho vrstevníci. I u neocerebelárního syndromu je v prvních fázích vývoje typická centrální hypotonie, která se postupně vyvíjí – ve 3–4 letech již sice můžeme mluvit o ataxii, ale teprve v 6–7 letech se jasně projeví dysmetrie. Testovat spolehlivě a-/diadochokinézu stejně jako pasivitu nám spolupráce s dítětem dovolí většinou až mezi osmým až desátým rokem věku [6].

Ataxie jako klíč k diagnóze Po rozpoznání ataxie jako symptomu a následném syndromologickém zařazení lze obvykle stanovit současně diagnózu topickou. Následuje určení diagnózy nozologické, kterému správná lokalizace léze výrazně napomáhá. Mimoto diferenciální diagnostice napomáhají další okolnosti, jako jsou věk pa cienta, rychlost rozvoje obtíží (akutní, subakutní, chronické), charakter léze (bilaterální nebo jednostranné) atd. (tab. 2).

Cerebelární ataxie v dospělém věku Již při odebírání základních anamnestických dat se většinou dozvíme, zda se u pacienta jedná o manifestaci obtíží akutní, subakutní či chronickou – tedy zda se jednalo

388

Subakutní

o jednorázové poškození mozečku (trauma, cévní mozková příhoda, hypertermie) nebo se spíše zaměříme na onemocnění progresivní z okruhu neurometabolických, neurodegenerativních či neurogenetických chorob [5,6,12,13]. Toto simplexní dělení má však své výjimky, na které je třeba myslet. I pacienti s pomalu progredujícím dědičným onemocněním totiž někdy udávají začátek obtíží jako náhlý, což obvykle souvisí s vyčerpáním kompenzačních mechanizmů při zátěži infektem, stresem nebo fyzickou zátěží. Obdobné obtíže v diagnostice mohou způsobit data odebraná z rodinné anamnézy. Již dávno neplatí, že autozomálně dominantní onemocnění musí nutně postihovat každou generaci – existují mutace s neúplnou penetrancí, ale i spinocerebelární onemocnění repeatová s fenoménem anticipace. Při progresivním mozečkovém postižení je relativně frekventní chybou to, že se obtíže vysvětlí abúzem alkoholu (přičemž za abúzus bylo u jednoho pacienta považováno již jedno až dvě piva denně), a přitom se může jednat o onemocnění z okruhu chorob neurogenetických.

Při akutním mozečkovém postižení symetrickém je potřeba vyloučit intoxikaci (alkohol, lithium, hydantoin, barbiturany, benzodiazepiny atd.), akutní virovou cerebelitídu a postinfekční syndrom (obvykle po neštovicích), i když jsou typičtější pro dětský věk. Při jednostranné afekci je pravděpodobnější postižení cévní – mimo ischemie a hemoragie i subdurální hematom. Ataxie akutní s intermitentním průběhem vede v dospělosti většinou k podezření na roztroušenou sklerózu. Při subakutní symetrické lézi lze zvažovat alkoholovou degeneraci mozečku. Postihuje přední horní část vermis a způsobuje poměrně čistou ataxii stoje a chůze se žádným nebo minimálním postižením pohybu končetin. Nejčastějším typem subakutní jednostranné afekce je roztroušené skleróza, pro kterou je mozečkový syndrom takřka patognomickým projevem. Pomalu progresivní a chronický průběh vede k podezření na paraneoplastické syndromy a hereditární formy mozečkových ataxií. U pacientů s paraneoplastickým onemocněním nebo s infarktem laterální části mozkového kmene a dolním mozečkem se

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

ATAXIE

kombinuje ataxie s vertigem. Pokud je postižena zejména chůze, je třeba pomýšlet na Friedreichovu chorobu a skupinu autozomálně dominantních spinocerebelárních ataxií – v České republice zejména spinocerebelární ataxii typu 2. U těchto chorob se mozečková symptomatika zpravidla kombinuje s postižením dalších systémů (pyramidového či extrapyramidového, periferního motorického nebo senzitivního neuronu). Diferenciálně diagnosticky je třeba zvažovat i multisystémovou atroﬁi a amyotroﬁckou laterální sklerózu. V případě nálezu tzv. rubrálního tremoru je nutno diferenciálně diagnosticky přemýšlet zvláště o diagnóze roztroušené sklerózy a Wilsonovy choroby. Velmi vzácně se může jednat o vaskulární lézi v oblasti tegmenta. Zcela raritní, avšak popsanou příčinou je nežádoucí účinek antipsychotik [3,5,6,13].

Cerebelární ataxie v dětském věku Diferenciální dia gnostika mozečkového syndromu dětského věku se od dospělého značně liší. Příčiny lze také rozdělit na vrozené a získané, avšak cévní mozková příhoda nebo roztroušená skleróza v dětství mezi časté příčiny nepatří. Akutní mozečková ataxie v dětském věku bývá nejčastěji zánětlivého nebo nádorového původu. Zánětlivá mozečková onemocnění jsou v dětství právě tak častá jako v dospělosti vzácná. Už Henner upozornil na častý výskyt cerebelitid v tomto věku – nejčastěji v souvislosti s varicelou, ale i spalničkami nebo zarděnkami. Kromě toho se s rozvojem akutní ataxie setkáváme při intoxikaci např. barbituráty, mozečkovou symptomatiku však může vyvolat celá řada jiných léků, které buď pacient sám užívá, nebo dojde k požití při nepozornosti rodičů. Ani v tomto věku nemůžeme vyloučit požití léků se sebevražednými úmysly. Skupinu akutně vzniklé ataxie v dětském věku uzavírá možnost úrazu, avšak izolovaná kontuze mozečková je jak v dospělosti, tak v dětství vzácná. Ataxie akutní s intermitentním průběhem je v dětském věku dost vzácná, je třeba zvažovat pomalu postupující leukodystrofie, jako např. Pelizaeusovu-Merzbacherovu chorobu, nebo dědičná metabolická onemocnění, např. Hartnupovu chorobu, nemoc javorového sirupu či subakutní nekrotizující encefalopatii (Leighovu nemoc). Pro úplnost do této skupiny patří syndrom opsoclonus-myoclonus (v anglosaské literatuře také dancing eyes-dancing feet). Jedná se o paraneoplastický syndrom typicky doprovázející

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

neuroblastom. Je proto třeba v první fázi vyšetřit oblast retroperitonea a v moči hladinu kyseliny vanilmandlové – bohužel, negativní nálezy neuroblastom nevylučují a pacienta je nutné dále s tímto podezřením vyšetřovat a sledovat. Chronická mozečková onemocnění dětského věku jsou velmi častá, avšak semiologické hodnocení není jednoduché a nelze jednoduše aplikovat kritéria známá z mozečkových vyšetření neurologie dospělých. Je nutno zohlednit faktor vývoje a dozrávání mozečku – a to až do věku 6 či 7 let. I zde však můžeme afekce dělit na progresivní a neprogresivní. Neprogresivní mozečková onemocnění dětského věku, typicky dětská mozková obrna, ale nejsou stacionární, klinický obraz se vyvíjí v závislosti na dozrávání mozkových struktur, neměnná zůstává původní léze. Do skupiny progresivních patří onemocnění hereditární v podobném spektru jako v dospělosti [6].

Vestibulární ataxie Onemocnění postihující periferní vestibulární aparát představují většinu neurologických chorob, které se projevují závratěmi. Mezi nejčastější akutní afekce periferního vestibulárního ústrojí náleží např. benigní paroxysmální polohové vertigo, vestibulární neuronitida či vaskulárně podmíněné periferní syndromy (Artreria Cerebelli Anterior Inferior; AICA; Artreria Cerebelli Posterior Inferior; PICA). U cévních syndromů je periferní vestibulární postižení obvykle doprovázeno centrálními motorickými příznaky. Pokud ne, představují svízelný diferenciálně diagnostický problém oproti ostatním periferním syndromům. V dětském věku je při akutním periferním vestibulárním syndromu nutné především vyloučit bakteriální mezotitidu či labyrintitidu. Při paroxysmální závrati je třeba zvažovat benigní paroxysmální vertigo, které patří mezi periodické syndromy v dětství, obvykle předcházející rozvoj migrény. Také je pro tento věk typická kinetóza a závrať může být i ekvivalentem aury předcházející epileptický záchvat. Příčiny akutního centrálního vestibulárnímu syndromu jsou cévní, nádorové, zánětlivé a traumatické. Chronické nemoci vestibulárního aparátu jsou způsobeny zejména protrahovaným užíváním ototoxických antibiotik nebo jiných toxických léků, které ničí vláskové buňky Cortiho orgánu. Může se jednat i o pozdní stadium Ménierovy choroby.

Diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu seniorský typ chůze, kdy se kombinuje porucha stárnoucího vestibulárního aparátu s poruchou propriocepce, způsobenou distální neuropatií seniorů a porucha zraku.

Senzitivní ataxie Příčinou senzitivní ataxie mohou být periferní neuropatie, které postihují zejména dorzální ganglia nebo silná Ia vlákna (neuropatie slabých vláken způsobují zvláště bolest a autonomní dysfunkci, nikoli senzitivní ataxii) – příkladem je diabetes mellitus. Dále do tohoto okruhu chorob patří subakutní senzitivní neuropatie autoimunitní nebo paraneoplastická, u Guillainova-Barrého syndromu pacienti často trpí senzitivní ataxií na počátku onemocnění a může přetrvávat i jako reziduální deficit. Toxická neuropatie je nežádoucí jev při podávání cytostatik, je třeba na ni pomýšlet i při podání vysokých dávek pyridoxinu. U míšní léze dochází k senzitivní ataxii při poškození zadních provazců, při poškození drah spinocerebelárních k ataxii cerebelární. Klasickou příčinou syndromu zadních provazců byla v minulosti neurosyfilis, dnes jsou to spíše metabolické poruchy, jako např. diabetes mellitus. Zejména u starších lidí může být příčinou senzitivní ataxie deficit vitaminu B12, stejně jako meningeom, spondylóza či plaka zasahující do oblasti zadních provazců. Friedreichova ataxie postihuje jak zadní provazce, tak dráhy spinocerebelární, jedná se proto o ataxii smíšenou. U Millerova-Fisherova syndromu (oftalmoplegie, areflexie, ataxie), který je považován za samostatnou variantu syndromu Guillanova-Barrého, způsobuje těžkou ataxii a intenční tremor nejspíše selektivní postižení periferních vláken určených pro spinocerebelární trakt v kombinaci s Ia vlákny. Atypická tranzientní senzitivní ataxie kontra laterálních končetin se může objevit akutně po infarktu nebo krvácení do předního thalamu. Mimo další příznaky typické pro lézi thalamu se objevuje i jednostranný flapping tremor. Léze v oblasti horního parietálního laloku (area 5 a 7) se může velmi vzácně projevit ataxií kontralaterálních končetin [2–5,13].

Frontální ataxie Mezi nejčastější příčiny frontální ataxie patří mnohočetné ischemické postižení bílé hmoty frontálních laloků odpovídající mul-

389

ATAXIE

tiinfarktové nebo subkortikální encefalopatii (Biswangerově nemoci), případně ohraničené malacie v oblasti zásobené arteria cerebri anterior. Dále se tento typ poruchy chůze vyskytuje u normotenzního hydrocefalu, Alzheimerovy nemoci, Pickovy nemoci, progresivní supranukleární obrně, rozsáhlých nádorů (meningeom a gliomatosis cerebri) a u jiných oboustranných postižení frontálních laloků [3–5].

Závěr Ataxie je dobře rozpoznatelný symptom, který se však může manifestovat jako součást řady syndromů, nikoliv pouze nejčastějšího a nejvíce známého, tedy mozečkového. I v dnešní době aplikace moderních zobrazovacích metod a elektrofyziologických vyšetření má předcházející klinické neurologické vyšetření s určením typu ataxie své nezastupitelné místo. Klasický neurologický

postup u ataktického pacienta vycházející z anamnestických dat, neurologického vyšetření se syndromologickým závěrem, následná diferenciálně diagnostická rozvaha a teprve poté racionální aplikace dalších vyšetřovacích metod je i v současné době nejlepší záruka stanovení správné diagnózy a adekvátní léčby.

Literatura 1. Klockgether T. Handbook of ataxia disorders (Neurological disease and therapy). New York: Marcel Dekker 2000. 2. Sudarsky L. Cerebellar gait and sensory ataxia. In: Bronstein AM, ed. Clinical disorders of balance, posture and gait. 2nd ed. New York, NY: Distributed in the U.S. of America by Oxford University Press 2004: 163–72. 3. Ropper AH, Brown RH. Incoordination and other disorders of cerebellar ﬁction. In: Ropper AH, Brown RH, eds. Adams and Victor‘s principles of neurology. 8th ed. New York: McGraw-Hill 2005:78–88. 4. Henner K. Všeobecná diagnostika chorob mozečkových. Praha: Bursík & Kohout 1936.

5. Růžička E, Ambler Z. Mozeček. In: Ambler Z, Bednařík J, Růžička E, eds. Klinická neurologie. I. Část obecná. Praha: Triton 2008:143–61. 6. Lesný I. Mozečková onemocnění dětského věku. Praha: Avicenum 1976. 7. Leonard CT. Neural Control of Human Locomotion. In: Leonard CT, ed. The neuroscience of human movement. St. Louis: Mosby 1998. 8. Fahn S. Motor Control, Physiology of Voluntary and Involuntary Movements. In: Fahn S, Jankovic J, Hallet M, eds. Principles and practice of movement disorders. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier 2011:51–9. 9. Ambler Z. Neurologie pro studenty lékařské fakulty. 5. vyd. Praha: Karolinum 2004. 10. Vítek J. Obecná neurologická diagnostika. 3. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství 1955. 11. Růžička E, Marusič P. Základní neurologické vyšetření – nastal čas pro změny? Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(1):84–91. doi: 10.14735/amcsnn201784. 12. Ropper AH, Brown RH. Disorders of stance and Gait. In: Ropper AH, Brown RH, eds. Adams and Victor‘s principles of neurology. 8th ed. New York: McGraw-Hill 2005: 111–21. 13. Fahn S. Ataxia Pathophysiology and Clinical syndrome. In: Fahn S, Jankovic J, Hallet M, eds. Principles and practice of movement disorders. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier 2011:541–51.

MUDr. Jaroslava Paulasová Schwabová, Ph.D. MUDr. Jaroslava Paulasová Schwabová, Ph.D. se narodila v Liptovském Mikuláši. Tam také vystudovala gymnázium Michala Miloslava Hodžu, poté 2. LF UK v Praze. Během studií její zájem směřoval k neurologii. Zpočátku se věnovala Alzheimerově nemoci, poté se pod vedením MUDr. Aleny Zumrové, Ph.D., zaměřila na problematiku hereditárních ataxií. Po studiích nastoupila na místo sekundární lékařky na Klinice dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol. Od roku 2010 působí na Neurologické klinice 2. LF UK a FN Motol. Tam se v rámci Centra hereditárních ataxií věnuje ataxiím, mimoto se stala členkou cerebrovaskulárního týmu. V roce 2014 složila atestaci z dětské neurologie, v roce 2015 z neurologie dospělé. V tom stejném roce také obhájila doktorskou práci na téma „Využití baropodometrie k objektivizaci neurologického nálezu u pacientů s hereditární ataxií“ (školitel: prof. MUDr. Valdimír Komárek, CSc.; odborný konzultant: MUDr. Alena Zumrová, Ph.D.). Mimo svou klinickou práci působí rovněž na 2. LF UK a FN Motol. Je také členkou vědeckého týmu Laboratoře sportovní motoriky Fakulty tělesné výchovy a sportu UK v Praze. Pravidelně publikuje v odborných českých i zahraničních časopisech.

390

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

ATAXIE

Vědomostní test 1. Ataxie je: a) obecný pojem označující poruchu koordinace b) symptom charakteristický pouze pro mozečkový syndrom c) symptom, který se nikdy nevyskytuje u polyneuropatického syndromu d) porucha koordinace způsobená lézí pyramidových drah 2. Mozeček: a) není schopen předvídat rychlost, pouze směr trajektorie b) pomáhá při predikci změny polohy předmětů kolem jedince, nehraje však roli při jeho očních sledovacích pohybech c) je spojen jenom s funkcí motorickou d) asistuje zejména v iniciaci a modulaci chtěného pohybu, který je generován v motorické kůře 3. Ataxie může u některých syndromů postihovat: a) stoj, bez vlivu na chůzi b) pohyb končetin a řeč c) vždy stoj, chůzi a pohyb končetin d) izolovaně řeč 4. Dysmetrie: a) je způsobena nepřesným zakončováním cílených pohybů v důsledku opožděného a nedostatečného stahu svalových antagonistů, jež mají pohyb ukončit b) se neprojeví při zkoušce Stewart-Holmesové c) není příznak, který nutně vede k ataxii d) se nezvýrazňuje složitostí pohybu, je konstantní 5. Při vyšetřování taxe horních končetin jako součásti mozečkového syndromu je vhodné: a) instruovat pacienta, aby prováděl pohyb co nejpomaleji b) vyřadit zrakovou kontrolu c) testovat pohyby dobře zažité d) instruovat pacienta, aby prováděl pohyby rychle, aby nedocházelo k případné korekci 6. Adiadochokinéza: a) je symptom, při jehož vyšetřování je nutné pacienta instruovat, aby alternující pohyby co nejvíce zpomalil b) je speciﬁcká pouze pro mozečkové postižení, u extrapyramidových syndromů se nevyskytuje c) je symptom, který lze mimo jiné vyšetřovat střídavými údery dlaně a hřbetu ruky na stehno či tappingem d) je symptom, k jehož vyšetření se tapping nepoužívá – ten slouží výhradně k vyšetření hypo- a bradykinéze

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 379–391

7. Únava u pacientů s chronickou mozečkovou lézi je symptom: a) častý b) vzácný c) vždy souvisí s depresí d) jednoznačně psychosomatický 8. Intenční tremor: a) je speciﬁcký pro mozečkové postižení b) je třes pasivní i aktivní c) se zlepšuje po požití alkoholu d) dobře reaguje na terapii 9. Titubace: a) je rytmický pomalý (3–4 Hz) třes hlavy a případně horní části trupu převážně v předozadním směru b) se nevyskytuje u mozečkového syndromu c) je typická pro postižení nuclei ruber d) je kymácivá nestabilita těla ve stoji a při chůzi, která mizí v sedě 10. Paleocerebelární syndrom: a) může být jednostranný b) postihuje stoj, chůzi, je patrný i při vyšetření vleže c) může být zaměněn za psychogenní poruchu chůze d) vzniká při postižení kortikocerebela 11. Postižení spinocerebelárních drah: a) izolovaně je vzácné b) často se kombinuje s postižením drah extrapyramidových c) se nikdy nekombinuje s postižením zadních provazců d) je, na rozdíl od spinocerebelárních ataxií, zcela netypické pro ataxii Friedreichovu 12. Mozečkový pacient: a) si obvykle nestěžuje na závrať b) padá náhle tzv. en masse c) má jasně pozitivní Rombergův příznak d) kráčí nejistě o rozšířené bázi, ale nášlap je jako důsledek kompenzačních mechanizmů konstantní 13. Pacient se senzitivní ataxií: a) netoleruje oporu o berle, protože by mu překážely b) našlapuje na celé chodidlo – snaží se zintenzivnit vjem doteku chodidla s podložkou c) chůzový vzorec je charakteristický, nikdy nepůsobí bizarně d) udává zlepšení stability za šera, kdy snížený přísun vizuálních informací nerozptyluje jeho pozornost 14. Pro psychogenní poruchu chůze je typické, že: a) kompenzační mechanizmy jsou vždy ekonomické b) ji nemůžeme jednoznačně klinicky odlišit od projevů při normotenzním hydrocefalu či těžké periferní neuropatie

c) se nikdy neobjevuje u pacientů, kteří dříve trpěli závratí a instabilitou na organickém podkladu d) pacient se při pádu často závažně zraní v důsledku nedostatečných kompenzačních pohybů 15. Pro frontální ataxii je typická: a) dekrescendová retropulze b) demence, nikdy močová inkontinence c) skutečnost, že i přes závažnou poruchu chůze je vleže dobře zachována hybnost dolních končetin vč. schopnosti chůzových pohybů d) skutečnost, že v pokročilém stadiu nemoci pacient není schopen chůze, ale přitom nemá problémy se otáčet vleže 16. Mozečkový syndrom v raném dětství: a) lze s jistotou rozpoznat nejpozději do 6 měsíců b) se projevuje většinou obrazem vývojového centrálního hypotonického syndromu c) lze rozpoznat pouze u dítěte chodícího d) nelze do 1 roku věku rozeznat, kojenec se vyvíjí zcela fyziologicky 17. Pro dominantně dědičné spinocerebelární ataxie z okruhu repeatových onemocnění platí, že: a) u potomka může začátek rozvoje klinických obtíží předcházet začátku obtíží u rodiče b) pacient nikdy nevnímá začátek onemocnění jako akutní c) postižení stoje a chůze není typickým příznakem d) negativní rodinná anamnéza vylučuje, že se jedná o onemocnění z tohoto okruhu 18. Akutní mozečková ataxie je: a) v dětském věku zejména zánětlivého nebo nádorového původu b) v dospělém věku zejména nádorového původu c) v dětském věku zcela výjimečně způsobená intoxikací d) je dobře reagující na terapii benzodiazepiny 19. Millerův-Fisherův syndrom: a) je charakterizován ptózou, areﬂexií, ataxií b) je variantou Guillanova-Barrého syndromu c) vzniká izolovaně postižením spinocerebelárních drah d) může být vzácně způsoben meningeomem lokalizovaným v dorzální oblasti prodloužené míchy 20. Frontální ataxie: a) patří do klinického obrazu Biswangerovy nemoci b) není typická pro Alzheimerovu nemoc c) je typickým projevem multisystémové atrofie d) se často zaměňuje za neocerebelární syndrom

Správně je jedna odpověď Test můžete vyplnit na:

WWW.CSNN.EU

391

KONTROVERZE

CONTROVERSIES

ANO

Pacient s hemiplegií má být vezen přímo do KCC Patient with Hemiplegia Should be Transported Right to the Cerebrovascular Center V roce 2015 publikace výsledků studií vedly ke změně doporučených postupů v léčbě pacientů s ischemickým mozkovým infarktem [1–3]. Mechanickou trombektomii (MT) je nyní nutno provést u všech pacientů s uzávěrem velké intrakraniální cévy (LVO) do 6 hod od vzniku ischemické cévní mozková příhoda (CMP) [4]. Zároveň recentní metanalýza studií prokázala časový efekt MT na výsledný klinický stav [5]. Jednou z možností, jak zkrátit čas k výkonu (onset-to-groin time), je přímý transport pacientů se suspektní CMP LVO do centra, které provádí MT. Podle současného věstníku a doporučeného postupu je pacient z místa vzniku CMP vezen do nejbližšího iktového centra (IC) k event. léčbě systémovou trombolýzou (IVT). Dále guidelines doporučují co nejrychlejší provedení CT angiografie (CTA) a v případě prokázání LVO infarktu pacienta neodkladně transportovat k MT do komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) [1–3]. Pokud chceme prosadit přímý transport pacientů z místa vzniku CMP k MT, je třeba si odpovědět na dvě základní otázky: 1. Máme vhodný předhospitalizační test, který dokáže označit pacienty se suspektní CMP LVO? Jsem přesvědčený, že ano. Nejtypičtější symptomy pro přítomnost okluze střední mozkové cévy (ACM) nebo intrakraniální vnitřní karotidy (ACI) jsou horizontální pohledová obrna a těžká jednostranná paréza končetin [6]. V Moravskoslezském kraji byla implementována do praxe iktová karta (obr. 1), která obsahuje FAST PLUS test. Tento test je používán záchranáři k identiﬁkaci pacienta se suspektní CMP a k rozlišení těžkého nebo lehkého deﬁcitu. Je velmi jednoduchý, založený pouze na detekci těžké nebo lehké hemiparézy. FAST PLUS test pozitivní (hemiplegický) pacient je přímo transportován k MT. V naší pilotní studii, ve které jsme testovali FAST PLUS test ve vztahu k přítomnosti

392

okluze ACI, segmentu M1 nebo M2 ACM, jsme dosáhli 93% senzitivity a 50% specificity testu. V souboru 376 pacientů bylo 125 pacientů falešně pozitivních a pouze 9 falešně negativních [7]. 2. Nedojde změnou triáže s přímým transportem pacienta k MT k výraznému oddálení zahájení IVT? Pacienti, kteří obdrží IVT a zároveň MT mají jednoznačně z přímého transportu beneﬁt [4,8]. Čas k IVT (onset-to-needle time) je velmi důležitý [9]. Prodloužení času k léčbě IVT je třeba v případě přímého transportu minimalizovat, a to zejména u pacientů, kteří jsou jako suspektní CMP LVO transportováni do KCC, ale CTA vyloučí velké tepny a pacient je nakonec indikován pouze k IVT. V naší pilotní studii jsme registrovali 51 FAST PLUS test falešně pozitivních pacientů léčených pouze IVT. Na druhé straně sekundární transport výrazně prodlužuje onset-to-groin time pacientů indikovaných k MT a vede dokonce k vyloučení pacientů z léčby [5,8]. Je prokázáno, že k největšímu zdržení MT nedochází během samotného transportu, ale při vyšetřování pacienta s LVO a čekání na rychlou zdravotnickou pomoc (RZP) v primárním centru [4,5,8]. Ve studii MR CLEAN bylo 55 % pacientů sekundárně transportováno k MT. V naší praxi, po implementaci systému přímého transportu do KCC, klesl počet sekundárních transportů z 55 na 2 % [10]. Nedomnívám se, že systém přímého transportu je vhodný ve všech regionech České republiky. Rozhodnutí o zavedení systému přímého transportu závisí na počtu primárních IC a lokalizaci KCC v daném regionu. V Moravskoslezském kraji však rozdíl mezi dobou transportu z kteréhokoli místa vzniku CMP do nejbližšího primárního IC a časem přímého transportu do KCC nepřesahuje 30 min.

Závěr 1. Doporučuji zavést systém přímého transportu do KCC v těch regionech České republiky, ve kterých nedojde k prodloužení času

 doc. MUDr. Michal Bar, Ph.D. KCC, Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava

transportu pacienta se suspektní CMP LVO (FAST PLUS pozitivní pacient) o 30 min a více. 2. Iktová karta, která registruje důležitá klinická data pro rozhodnutí o rekanalizační terapii (IVT nebo MT), představuje velmi dobrý komunikační nástroj mezi záchranářem a lékařem IC. Implementace iktové karty do praxe je nutná ve všech regionech České republiky.

Literatura 1. Volný O, Krajina A, Bar M, et al. Konsenzus a návrh k algoritmu léčby – mechanická trombektomie u akutního mozkového infarktu. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(1):100–10. 2. Škoda O, Herzig R, Mikulík R, et al. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(3): 351–63. 3. Šaňák D, Neumann J, Tomek A, et al. Doporučení pro rekanalizační léčbu akutního mozkového infarktu – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(2):231–4. 4. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387(10029):1723–31. 5. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to Treatment with Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: a Meta-analysis. JAMA 2016;316(12):1279–88. 6. Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36(10):2121–5. 7. Vaclavik D, Bar M, Klecka M, et al. Prehospital stroke scale (FAST PLUS test) predicts patients with large arterial vessel intracranial occlusion. European stroke organization konference. Prague 16–18 May 2017. 8. Prabhakaran S, Ward E, John S, et al. Transfer delay is a major factor limiting the use of intra-arterial treatment in acute ischemic stroke. Stroke 2011;42(6):1626–30. 9. Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, et al. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA 2013;309(23):2480–8. 10. Kasickova L, Vaclavik D, Holes D, et al. The change of triage significantly shortens prehospital time interval for mechanical thrombectomy candidates. European stroke organization konference. Prague 16–18 May 2017.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 392–395

CONTROVERSIES

KONTROVERZE

Iktová karta ZZS Jméno pacienta: ................................................................................................................................. Věk:

Známý čas vzniku příznaků: Neznámý čas • Pokud není znám čas vzniku příznaků, pak uveďte čas, kdy byl pacient naposled zdráv: • Pokud vznikly příznaky ve spánku, uveďte čas, kdy šel pacient spát: • Kdy byl pacient nalezen:

Telefonický kontakt na osobu k doplnění dat pacienta:

Anamnestická data: Antikoagulační terapie v posl. 48 hod. (warfarin, heparin, fraxiparin, nová antikoagulancia – Xarelto, Eliquis, Pradaxa) ano

nelze zjistit

Před příhodou byl pacient soběstačný (schopen samostatné chůze) ano

Hlavní příznaky CMP Face Arm Speech Test (FAST) (triáž pozitivní pacient) Postižení řeči:

ano

Pokles ústního koutku:

ano

Slabost horní končetiny:

ano

Rychlý (náhlý) vznik:

ano

Závažnost ložiskového neurologického postižení na končetinách: 1. Ruka zcela nehybná – hodnocení vleže při předpažení 45°. Po nastavení do uvedené polohy končetina padá k podložce, žádný pohyb po podložce. LHK

ano

PHK

ano

2. Noha zcela nehybná – hodnocení vleže při zvednutí na 30°, u každé nohy zvlášť. Po nastavení do uvedené polohy končetina padá k podložce, poté žádný pohyb po podložce. LDK

ano

PDK

ano

2 x ANO = VYSOKÁ PRAVDĚPODNOST UZÁVĚRU VELKÉ MOZKOVÉ CÉVY INDIKOVANÉHO K MECHANICKÉ REKANALIZACI TRIÁŽ: U všech pacientů s pozitivním FAST testem do 6 hodin od vzniku CMP a zároveň s těžkou hemiparézou (2x ano u postižení končetin), přes dispečink kontaktovat Komplexní cerebrovaskulární centrum. U všech ostatních pacientů se suspektním iktem (CMP) kontaktovat spádové Iktové centrum.

Jméno konzultovaného lékaře ........................................................................................................................................................................................................... Datum, čas a jméno vyplňujícího ......................................................................................................................................................................................................

Obr. 1. Iktová karta a FAST PLUS test.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 392–395

393

KONTROVERZE

CONTROVERSIES

Pacient s hemiplegií nemá být vezen přímo do KCC Patient with Hemiplegia Should not be Transported Right to the Cerebrovascular Center Předmětem této kontroverze je rozhodování o transportu pacienta s hemiplegií za situace, kdy spádové komplexní cerebrovaskulární centrum (KCC) leží ve větší vzdálenosti než nejbližší iktové centrum (IC). Zvažujeme tedy benefit časně provedené intravenózní trombolýzy (IVT) oproti později provedené mechanické trombektomii (MT) či jinému endovaskulárnímu výkonu. Je přítomnost hemiplegie spolehlivým ukazatelem přítomnosti okluze velké tepny (LVO)? Hemiplegie je spolu s poruchou řeči a dalšími klinickými příznaky součástí škálovacích systémů, jejichž cílem je již v přednemocniční péči identifikovat pacienta s LVO. Příkladem takové škály je Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale (CPSSS), jejíž senzitiva k LVO je 89 % a specificita 72 %; nebo Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) se senzitivitou 85 % a specificitou 67 % [1]. V České republice je v současné době v některých krajích používán FAST PLUS test, jehož senzitivita k LVO dosahuje 95 %, specificita 52 %, pozitivní prediktivní hodnota 51 % a negativní prediktivní hodnota 96 % [2]. Vzhledem k nízké specificitě výše uvedených testů by tak řada pacientů s hemiplegií, ale bez současné LVO, byla zbytečně transportována do vzdálenějšího KCC a jejich léčba IVT by byla zahájena se zbytečným zpožděním. Dalším důsledkem případného transportu všech pacientů s hemiplegií do spádového KCC by bylo kapacitní přetížení těchto pracovišť, a to jak ve fázi akutního ošetření, tak i ve

394

fázi odsunu pacientů na lůžka další péče. Je také otázkou, zda je možné vyškolit záchranáře záchranné služby ke spolehlivému triážování dvou stupňů závažnosti ischemické cévní mozkové příhody – lehčího k transportu do blízkého IC a těžšího s hemiplegií k transportu do vzdáleného KCC. Rychlý trasnport do blízkého IC a časné zahájení IVT může být u nezanedbatelné části pacientů s LVO léčbou dostatečnou. Účinnost IVT je sice u okluze proximální části mozkových tepen relativně nízká, ale stále dosahuje 5–30 % dle kalibru uzavřené tepny [3]. Na našem pracovišti dochází k rekanalizaci uzavřené tepny již během podávání IVT u cca 10 % pacientů indikovaných původně k MT pro přítomnost LVO. Dále u části pacientů (cca 5 %) s prokázanou LVO není endovaskulární výkon technicky možný (okluze či tortuozita karotidy, chybění femorálního přístupu, atd.) a IVT je tak jedinou možnou léčbou [4]. Tyto podskupiny pacientů tedy proﬁtují z časného podání IVT v blízkém IC oproti delšímu transportu do KCC. Transport pacienta s hemiplegií na vzdálenější pracoviště v tuto chvíli nemá oporu ani v aktuálních doporučeních, a proto nás může vystavit forenzním důsledkům v případě stížnosti pacienta na zpoždění léčby IVT. Americká doporučení z 7/2015 se o případné přednemocniční selekci pacientů dle klinického stavu nezmiňují a naopak jednoznačně doporučují transport do nejbližšího IC. Teprve po neinvazivním zobrazení mozkových tepen je pacient případně selektován k transportu do centra schopného provést MT. Shodně i evropská doporučení se v poslední verzi z 2/2015 o přednemocniční selekci pacientů na základě klinického stavu nezmiňují a naopak ve verzi z 1/2009 do-

 MUDr. Martin Šrámek KCC, Neurologické oddělení, ÚVN – VFN Praha

poručují transport do nejbližšího zařízení schopného zahájit léčbu okamžitě po stavení diagnózy. Také Věstník Ministerstva zdravotnictví 10/2012 o přednemocniční triáži na podkladě hemiplegie nehovoří a u pacienta indikovaného k IVT doporučuje transport do IC, je-li blíže než KCC. A nakonec poslední platná guidelines Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti z 4/2016 doporučují transport do nejbližšího IC či KCC a až v případně průkazu LVO sekundární trasport do centra schopného MT [5]. Případný benefit z transportu pacienta s hemiplegií do spádového KCC oproti dřívějšímu zahájení IVT v nejbližším IC je v podmínkách iktové péče v České republice nejistý a v současnosti jej nelze doporučit.

Literatura 1. Katz BS, McMullan JT, Sucharew H et al. Design and validation of a prehospital scale to predict stroke severity. Stroke 2015;46(6):1508–12. 2. Václavík D, Bar M, Klečka L, et al. Přednemocniční výběr pacientů s CMP k mechanické rekanalizaci. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(Suppl 2):P2S6. 3. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke real-world experience and a call for action. Stroke 2010;41(10):2254–8. 4. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(1):11–20. 5. Šaňák D, Neumann J, Tomek A, et al. Doporučení pro rekanalizační léčbu akutního mozkového infarktu – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(2):231–4.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 392–395

CONTROVERSIES

KONTROVERZE

Komentář ke kontroverzím

Má být pacient s hemiplegií vezen přímo do KCC? Should be Patient with Hemiplegia Transported Right to the Cerebrovascular Center? V posledních letech došlo k výraznému pokroku v léčbě ischemické cévní mozkové příhody (iCMP). Prodloužilo se terapeutické okno pro podání intravenózní trombolýzy (IVT) na 4,5 hod a byla prokázána bezpečnost a účinnost mechanické trombektomie (MT) u pacientů s akutní okluzí větší mozkové tepny [1–4]. Díky tomuto pokroku došlo k výrazné změně logistiky u pacientů s akutní iCMP. V roce 2010 byla v České republice vytvořena síť iktových center (IC; Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem) a komplexních cerebrovaskulárních center (KCC; Centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče) a byl vydán Metodický pokyn upravující směrování pacienta s akutní CMP z místa vzniku příhody [5–6]. Dle tohoto Metodického pokynu je pacient s příznaky akutní CMP ze spádové oblasti KCC vezen vždy do KCC, pokud doba začátku příznaků (doba, kdy byl pacient naposledy zdráv, event. byl viděn zdráv) prokazatelně nepřesahuje 24 hod. V případě pacienta ve spádové oblasti IC je telefonicky přednostně kontaktováno nejbližší KCC schopné poskytnout neurointervenční/neurochirurgické zákroky, pokud doba od začátku příznaků prokazatelně nepřesahuje 8 hod. Pokud je doba od začátku příznaků 8–24 hod, pak je pacient vezen přímo do IC. V regionech, kde je rozdíl vzdálenosti mezi KCC a IC významný, může být tento postup dále upřesněn prováděcím

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 392–395

pokynem. Ostatní pacienti jsou vezeni do nejbližšího zdravotnického zařízení. V současnosti pokrývá 13 stávajících KCC primárním spádem oblast s celkovým počtem 4,36 mil. obyvatel, což je téměř 50 % obyvatel České republiky. Zde tedy odpadá dilema, zda pacienta vést do bližšího IC s event. sekundárním transportem do KCC. Jedno z IC (Vítkovická nemocnice) navíc v současnosti již provádí MT, takže zde také odpadá nutnost sekundárního transportu do KCC k provedení tohoto výkonu. Nicméně, stále polovina obyvatel České republiky žije v oblastech, které spadají primárně pod IC. Dle Věstníku MZ ČR 8/ 2010 by měla u těchto pacientů rychlá záchranná služba konzultovat směřování pacienta s nejbližším KCC, a to v případě, že doba od začátku příznaků nepřekročí prokazatelně 8 hod [5]. Tento způsob není zdaleka dokonalý – většinou zde dochází k časové prodlevě a navíc lékař KCC není z podaných informací schopen ve všech případech jasně rozhodnout, kam má být pacient směrován. Směřování pacienta s akutní iCMP do vzdálenějšího KCC místo spádového IC, v případě, že by zde byla účinná IVT, může vést k snížení šance na dosažení soběstačnosti kvůli časovému zpoždění podání trombolytika. Na druhou stranu směřování pacienta s akutní iCMP a uzávěrem mozkové tepny do spádového IC (pokud se zde nepodaří zrekanalizovat danou tepnu pomocí IVT a následný sekundární transport do KCC povede k výraznému zpoždění zahájení MT) může také vést k výraznému snížení šance na dosažení soběstačnosti u daného pacienta.

 prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO Fakulta zdravotnických věd UP v Olomouci

Pokud by tedy existovala jednodušší možnost, např. jednoduchý klinický test, který by vyselektoval s vysokou senzitivitou a speciﬁcitou pacienty, kteří budou mít beneﬁt z MT oproti IVT, výrazně by to usnadnilo celou situaci urgentního rozhodování o směřování pacienta. V této publikované kontroverzi jsou rozebrány důvody pro a proti užití diagnostiky hemiplegie jako známky usnadňující rozhodnutí o směřování pacienta s akutní CMP.

395

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

REVIEW ARTICLE

doi: 10.14735/amcsnn2017396

Kognitivní funkce u pacientů s nízkostupňovými gliomy – přehledová studie Cognitive Functions in Low-grade Glioma Patients – a Systematic Review Souhrn Přehledový článek přibližuje a shrnuje problematiku kognitivních funkcí u pa cientů s nízkostupňovými gliomy. Gliomy samotné i jejich léčba mají negativní vliv na kognitivní funkce pacientů. Poškození kognitivních funkcí u pacientů s nízkostupňovými gliomy ovlivňuje také kvalitu jejich života, která koreluje s délkou předpokládaného přežití. Jedná se o poměrně novou oblast zkoumání, ale ukazuje se její důležitost, kterou odráží počet publikovaných prací. Hlavním záměrem tohoto článku je přiblížit a zdůraznit danou problematiku a podílet se tak na rozvoji a zkvalitnění odborné péče o pacienty s nízkostupňovými gliomy.

Abstract This review summarises the topic of cognitive functions in patients with low-grade gliomas. Gliomas and their treatment have a negative eﬀect on the cognitive functions of these patients. Cognitive functions in patients with low-grade glioma inﬂuence also the quality of their life which correlates with life expectancy. This is a relatively new area of research, but the increasing number of published articles shows its relevance. The aim of this review is to introduce and emphasise this topic and contribute to the development of the quality of professional care for patients with lowgrade gliomas.

K. Schönová¹, S. Weissenberger², M. Preiss³, P. Harsa² ¹ Dětská psychiatrická nemocnice Louny ² Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze ³ Národní ústav duševního zdraví, Klecany

 Mgr. Kateřina Schönová Dětská psychiatrická nemocnice Louny Rybalkova 1400 440 01 Louny e-mail: katerinaschonova@gmail.com Přijato k recenzi: 1. 6. 2016 Přijato do tisku: 9. 5. 2017

Klíčová slova nízkostupňové gliomy – kognitivní funkce – rehabilitace kognitivních funkcí – kvalita života

Key words low-grade gliomas – cognitive functions – rehabilitation of cognitive functions – quality of life

Podpořeno grantem PRVOUK P03/LF1/9.

Členění gliomů a jejich léčba Gliomy jsou nádory pocházející z buněk podpůrné mozkové tkáně – neuroglií. Patří tedy mezi primární nitrolebeční nádory [1]. Gliomy tvoří největší skupinu neuroepitelových nádorů. Zahrnují astrocytomy, oligendrogliomy a ependymomy [2].

396

V etiologii tumorů hrají roli genetické predispozice i environmentální faktory. U velkého počtu tumorů byly identifikovány strukturální změny na chromozomech a genetické alterace [3]. Mezi nejčastější symptomy mozkových nádorů náleží bolesti hlavy, křeče, hemiparéza a mentální poruchy [1]. Ve výjimečných

případech se mohou objevit psychotické projevy, které jsou farmakorezistentní [4]. Gliomy jsou stejně jako další tumory rozděleny na základě histologických charakteristik od stupně 1 do stupně 4. Korelace mezi histologickým vzhledem a biologickým chováním nádoru často variuje. Nádory mají tendenci k maligní transformaci. Průměrná

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 396– 399

KOGNITIVNÍ FUNKCE U PACIENTŮ S NÍZKOSTUPŇOVÝMI GLIOMY  PŘEHLEDOVÁ STUDIE

Tab. 1. Míra poškození kognitivních funkcí u pacientů s nízkostupňovými gliomy ve vybraných publikacích. Publikace

P1 %

P2 %

Definice kognitivního poškození

Z skór > 2 SD alespoň v 4 z 20 testů

Klein et al [7] Påhlson et al [8] Ek et al [9]

Noll et al [12]

Z skór > 1 SD

38 %

Z skór > 1 SD

60 %

Z skór > 1,5 SD

Z skór > 2 SD alespoň v 5 z 18 testů

Douw et al [13]

RT (53 %) RT– (27 %)

Talacchi et al [27]

79 %

Satoer et al [29]

12 %

Teixidor et al [30]

91 %

× (do 7 dní)

× (3–4 měsíce) 0 % × (do 7 dní)

Laack et al [33] Miotto et al [49]

Testované kognitivní domény pozornost paměť exekutiva ostatní

T2 (doba od zákroku)

× ×

Z skór ≥ 2 SD alespoň v 1 z testů Z skór > 2 SD

Z skór ≥ 2 SD

hodnocené klinicky od +1 (nad průměrem) do –4 (vážné poškození)

není speciﬁkováno

× – přítomno, T1 – testování před zákrokem, T2 – testování po zákroku, P1 % – procento pacientů s poškozením kognitivních funkcí před zákrokem P2 % – procento pacientů s poškozením kognitivních funkcí po zákroku, RT+ – pacienti, kteří podstoupili radioterapii, RT– – pacienti, kteří nepodstoupili radioterapii.

doba přežití s nádorem druhého stupně je 5–10 let, s nádorem čtvrtého stupně 1–1,5 roku [3]. Přesně určený postup léčby nízkostupňových gliomů neexistuje. Nejpodstatnější je chirurgický zákrok, v rámci kterého dochází k odebrání vzorku a určení přesné diagnózy a gradingu. V současné době bývá nejčastějším zákrokem maximální bezpečná resekce nádoru, která snižuje možnost budoucí maligní transformace. Sporná bývá otázka radioterapie, a to zejména v ohledu jejího načasování [2]. Změny a vývoj v přístupech léčby, stejně jako potíže, se kterými se pacienti při léčbě potýkají, odráží výzkum [5], jenž ukázal, že pacienti, kteří se s nízkostupňovými gliomy léčili během let 1960–1989, měli častěji záchvaty, bolesti hlavy a motorické či senzorické poškození než pacienti, kteří prodělali léčbu mezi roky 1990 a 2011.

Kognitivní funkce pacientů s nízkostupňovými gliomy S pokroky a změnami v léčbě se pozornost odborníků více věnuje kognitivním funkcím pacientů s nízkostupňovými gliomy. Počet výzkumů na téma gliomy a kognitivní funkce v posledních letech prudce vzrostl. Mnohým publikacím však musíme vytknout

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 396– 399

opomíjení lokalizace tumoru a malý počet participantů. Kognitivní funkce jsou předpokladem adaptivního fungování člověka. Řadí se k nim pozornost, paměť, rychlost zpracování, ale i funkce exekutivní, které řídí lidské konání. Exekutivní funkce jsou mentální procesy sloužící přiměřenému, cílenému a plánovitému konání člověka. Jedná se např. o iniciaci konání, flexibilitu, inhibici, průběžné sledování vlastních kognitivních výkonů (monitoring), řešení problémů, plánování, regulaci chování, jakož i emocionality [6]. Poškození kognitivních funkcí má negativní efekt na sebeobsluhu, soběstačnost i mezilidské vztahy a odráží se na kvalitě života. Procento pacientů, které poškození kognitivních funkcí postihuje, se mezi jednotlivými studiemi výrazně liší (27–83 %) [7–9]. Takto velké rozpětí lze vysvětlit rozdíly v metodologii studií vč. rozdílného vymezení pojmu kognitivní deﬁcit, dále použitím odlišných neuropsychologických metod a zaměřením na různé kognitivní domény. Pro ukázku rozmanitosti výzkumů uvádíme tab. 1. Etiologie kognitivních deficitů je komplexní. Kromě neurologického poškození způsobeného gliomem samotným má vliv zvolený způsob terapie a délka trvání one-

mocnění, medikace a další léčba [10–13]. Ačkoli tyto deficity nebývají vážné, negativně ovlivňují kvalitu života pacientů. Navíc subjektivně vnímané deficity kognitivních funkcí patří mezi nejčastější problémy pacientů s mozkovým tumorem [14–16]. Míra kognitivního poškození, zejména deficity exekutivních funkcí a paměti, korelují s délkou přežití [17]. Úbytek kognitivních funkcí můžeme pozorovat ještě před zjistitelnými biologickými změnami. Meyers et al hodnotili skupinu 56 pa cientů s opakovanými mozkovými tumory [18]. Zaměřovali se na kognitivní funkce, kvalitu života a schopnost vykonávat každodenní aktivity. Všimli si, že pokles kognitivních funkcí zjistitelný neuropsychologickými metodami nastal 6 týdnů před tím, než byly změny rozpoznatelné radiograficky.

Poškození kognitivních funkcí v závislosti na charakteristikách a lokalizaci tumoru Poškození kognitivních funkcí se liší v závislosti na gradingu. Pacienti s gliomy nižších stupňů mívají obvykle deﬁcity mírnější. Není to však pravidlo. Poškození kognitivních funkcí může být přítomno i u raného stadia nemoci [9]. Tucha et al dokumentovali výskyt kognitivního zhoršení u pacientů s mozkovým tu-

397

KOGNITIVNÍ FUNKCE U PACIENTŮ S NÍZKOSTUPŇOVÝMI GLIOMY  PŘEHLEDOVÁ STUDIE

morem frontálních nebo temporálních laloků ihned po diagnóze, před započetím léčby [19]. Poškození klasifikovali jako výsledek pod úrovní 10. percentilu. Více než 90 % pacientů vykazovalo poškození minimálně v jedné oblasti kognice. Poškození více oblastí kognitivních funkcí bylo pozorováno u 78 % pacientů, poškození paměti a pozornosti bylo pozorováno u více než 60 % pacientů. Vztah mezi testovými výsledky a odhady samotných pacientů byl pouze slabý. Vliv lokalizace tumoru je zřetelný zejména u pacientů s mírným poškozením kognitivních funkcí, kde se deficit objevuje v jednotlivých doménách. U pacientů s vážně poškozenými kognitivními funkcemi pozorujeme deficit ve většině kognitivních domén [20]. Mnoho výzkumů odráží rozdílné poškození kognitivních funkcí u pacientů s gliomem v levé a pravé mozkové hemisféře. Lokalizace tumoru v levé mozkové hemisféře je spjata s vážnějším poškozením kognitivních funkcí. Jedná se zejména o zhoršení paměti, verbálního učení, pozornosti a exekutivních funkcí. Pacienti s levostranně orientovaným gliomy hůře rozeznávají hněv ve výrazu osob. Rozdíly v rozeznání dalších emocí nebyly ve srovnání s kontrolní skupinou statisticky významné [15]. V normě je u pacientů s levostranným gliomem rychlost zpracování informací, vizuálně-prostorové schopnosti a motorické funkce [7,9,21]. Poškození motorických schopností, které se objevuje zvláště u pacientů s tumorem lokalizovaným pravostranně, pravděpodobně souvisí s větší zranitelností nedominantní hemisféry [21]. Epilepsie, jež se s nízkostupňovými gliomy často pojí, s sebou přináší zhoršení kognitivních funkcí i kvality života. Na poškození kognitivních funkcí má vliv její závažnost – u těžších forem se vyskytují deficity výraznější [22].

Vliv léčby na kognitivní funkce u pacientů s nízkostupňovými gliomy Vliv léčby na míru speciﬁckého poškození kognitivních funkcí je sporný [23–25]. Ukazuje se, že resekce gliomu z krátkodobého hlediska kognitivní funkce zhoršuje, avšak z dlouhodobé perspektivy má na kognitivní funkce pozitivní efekt [25–29]. Teixidor et al tvrdí, že resekce gliomů blízko jazykových oblastí zvyšuje riziko mírných kognitivních deﬁcitů, které jsou déletrvající [30].

398

Použití radioterapie je v léčbě nízkostupňových gliomů kontroverzní zejména kvůli její toxicitě, která se může projevit i s postupem času. Radioterapie může vyvolat encefalopatii způsobující deﬁcity kognitivních funkcí [31,32]. Douw et al zkoumali kognitivní abnormality u pacientů, kteří se v minulosti léčili s nízkostupňovými gliomy (průměr 12 let od první diagnózy) [13]. Srovnávali pacienty, kteří podstoupili radioterapii, s těmi bez ní. Pacienti, kteří nepodstoupili radioterapii, měli stabilní radiologický a kognitivní stav. Ti, kteří radioterapii absolvovali, vykazují progresivní pokles v pozornosti. Ve výzkumu realizovaném Laackem et al byl kognitivní stav pacientů s nízkostupňovými gliomy, kteří prodělali radiologickou léčbu, stabilní [33]. Kognitivní funkce pacientů byly po 3 letech mírně lepší, zlepšení však nebylo statisticky významné. Možnost zlepšení kognitivních funkcí potvrzují i další výzkumy [34]. Negativní vliv na pozornost a paměť má léčba antiepileptiky, a to zejména při vysokém dávkování či polyterapii. Větší riziko kognitivního deﬁcitu je při léčbě antiepileptiky pro starší osoby a děti [22,35].

Subjektivně vnímané poškození kognitivních funkcí Subjektivně vnímané deficity kognitivních funkcí patří mezi nejčastější problémy pa cientů s mozkovým tumorem [14–16] a mají negativní vliv na jejich život. Nejčastější stížnosti pacientů se týkají vybavení si nově získaných informací, narušení soustředění, mentální únavy, pomalého myšlení, obtíží v převzetí iniciativy, problémy s rozdělováním pozornosti [36]. Ukazuje se, že míra subjektivně vnímaného poškození kognitivních funkcí se od objektivního poškození může velmi lišit [19]. Při subjektivním posouzení hrají roli také osobnostní charakteristiky pacienta či míra úzkostnosti. Negativně zde působí i dlouhé trvání nemoci a užívání antiepileptik [7].

Kognitivní trénink pomocí počítačových programů a další intervence mající vliv na větší kvalitu života Pozitivní efekt na objektivní i subjektivní stav kognice by pravděpodobně měla rehabilitace kognitivních funkcí, která se využívá u pacientů s různými kognitivními poškozeními [37]. Rehabilitaci kognitivních funkcí lze v širší pojetí chápat jako opětovnou adaptaci na

situace každodenního života. V užším pojetí chápeme kognitivní trénink jako systematické úsilí o zlepšení kognitivních funkcí [37]. S rozvíjejícím se využíváním počítačových simulací roste i počet studií zkoumajících vliv a efekt kognitivního tréninku pomocí počítačových programů a internetových intervencí (např. [38–44]). Tyto programy by mohly přispět nejen ke zlepšení kognitivních funkcí, ale i redukci negativních emocí, které pacienti prožívají. To by přispělo ke zkvalitnění a prodloužení jejich života [45–48].

Závěr Primárním cílem této práce bylo přiblížit problematiku deficitů kognitivních funkcí u pacientů s nízkostupňovými gliomy. V poslední době roste počet prací, které se tímto tématem zabývají. Jejich výsledky jsou často velmi odlišné. Příčinami může být např. nejednotnost používaných neuropsychologických testů či rozdílné vymezení kognitivního deﬁcitu. Na kognitivní deﬁcit má vliv grading nádoru, kdy u vyššího gradingu shledáváme větší poškození kognitivních funkcí [9]. Odlišnosti v poškození kognitivních funkcí vidíme také na základě lateralizace. Lokalizace tumoru v levé mozkové hemisféře je spjata s vážnějším poškozením kognitivních funkcí. Poškození motorických schopností se objevuje zejména u pacientů s gliomem v pravé hemisféře [7,9,15,21]. Na kognitivní funkce může mít vliv i radioterapie, a to zvláště kvůli toxicitě způsobující encefalopatii [31,32]. Negativní vliv má též komorbidně se vyskytující epilepsie [22] a její léčba [22,35]. Vliv samotné resekce je sporný [30]. Na kognitivní funkce pacientů s nízkostupňovými gliomy by pravděpodobně pozitivní vliv rehabilitace kognitivních funkcí. Její efekt je nutno výzkumně ověřit.

Literatura 1. Klener P, Abrahámová J, Fait V, et al. Klinická onkologie. Praha: Galén 2000. 2. Šlampa P. Gliomy: současná diagnostika a léčba. Praha: Maxdorf 2013. 3. Haberland C. Clinical neuropathology: text and color atlas. New York: Demos Medical Publishing 2007. 4. Singh D, Kapoor A, Khadda S, et al. Psychotic manifestations as an initial presentation in glioma: two case reports and review of literature. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2013;9(1):1– 3. 5. Youland RS, Schomas DA, Brown PD, et al. Changes in presentation, treatment, and outcomes of adult low-grade gliomas over the past ﬁfty years. Neuro Oncol 2013;15(8):1102– 10. doi: 10.1093/ neuonc/ not080. 6. Kulišťák P, et al. Případové studie z klinické neuropsychologie. Praha: Karolinum 2011. 7. Klein M, Heimans JJ, Aaronson NK, et al. Eﬀect of radiotherapy and other treatment-related factors on mid-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 396– 399

KOGNITIVNÍ FUNKCE U PACIENTŮ S NÍZKOSTUPŇOVÝMI GLIOMY  PŘEHLEDOVÁ STUDIE

-term to long-term cognitive sequelae in low-grade gliomas: a comparative study. Lancet 2002;360(9343):1361– 8. 8. Påhlson A, Ek L, Ahlström G, et al. Pitfalls in the assessment of disability in individuals with low-grade gliomas. J Neurooncol 2003;65(2):149– 58. 9. Ek L, Almkvist O, Kristoffersen Wiberg M, et al. Early cognitive impairment in a subset of patients with presumed low-grade glioma. Neurocase 2010;16(6):503– 11. doi: 10.1080/ 13554791003730634. 10. Lilja AM, Portin RI, Hämäläinen PI, et al. Short-term effects of radiotherapy on attention and memory performances in patients with brain tumors. Cancer 2001;91(12):2361– 8. 11. Correa DD, DeAngelis LM, Shi W, et al. Cognitive functions in low-grade gliomas: disease and treatment effects. J Neurooncol 2007;81(2):175– 84. 12. Noll KR, Sullaway C, Ziu M, et al. Relationships between tumor grade and neurocognitive functioning in patients with glioma of the left temporal lobe prior to surgical resection. Neuro-Oncol 2015;17(4):580– 7. doi: 10.1093/ neuonc/ nou233. 13. Douw L, Klein M, Fagel S, et al. Cognitive and radiological effects of radiotherapy in patients with low-grade glioma: long-term follow-up. Lancet Neurol 2009;8(9):810– 8. doi: 10.1016/ S1474-4422(09)70204-2. 14. Gehring K, Aaronson N, Gundy C, et al. M. Predictors of Neuropsychological Improvement Following Cognitive Rehabilitation in Patients with Gliomas. J Int Neuropsychol Soc 2011;17(2):256– 66. doi: 10.1017/ S13556177 1000 1530. 15. MuY, Huang L, Li S, et al. Work ing memory and the identification of facial expression in patients with left frontal glioma. Neuro Oncol 2012;14(4):81– 9. doi: 10.1093/ neuonc/ nos215. 16. Reijneveld J, Sitskoorn M, Klein M, et al. Cognitive status and quality of life in patients with suspected versus proven low-grade gliomas. Neurology 2001;56(5):618– 23. 17. Johnson DR, Sawyer AM, Meyers CA, et al. Early measures of cognitive function predict survival in patients with newly diagnosed glioblastoma. Neuro Oncol 2012;14(6):808– 16. doi: 10.1093/ neuonc/ nos082. 18. Meyers CA, Hess KR. Multifaceted end points in brain tumor clinical trials: cognitive deterioration precedes MRI progression. Neuro Oncol 2003;5(2):89– 95. 19. Tucha O, Smely C, Preier M, et al. Cognitive deficits before treatment among patients with brain tumors: methodological issues and results. Neurosurgery 2000;47(2):69–90. 20. Ek L, Smits A, Påhlson A, et al. Analysis of Cognitive Dysfunction in Patients with Low-Grade Glioma. J Clin Psychol Med Settings 2005;12(2):165– 73. 21. Noll KR, Ziu M, Weinberg JS, et al. Neurocognitive functioning in patients with glioma of the left and right

temporal lobes. J Neurooncol 2016;128(2):323– 31. doi: 10.1007/ s11060-016-2114-0. 22. Klein M, Engelberts NH, van der Ploeg HM, et al. Epilepsy in low-grade gliomas: The impact on cognitive function and quality of life. Ann Neurol 2003;54(4): 514– 20. 23. Plaza M, Capelle L, Maigret G, et al. Strengths and weaknesses of multimodal processing in a group of adults with gliomas. Neurocase 2013;19(3):302– 12. doi: 10.1080/ 13554794.2012.667128. 24. Boone M, Roussel M, Chauffert B, et al. Prevalence and profile of cognitive impairment in adult glioma: a sensitivity analysis. J Neurooncol 2016;129(1):123– 30. doi: 10.1007/ s11060-016-2152-7. 25. Duffau, H, Capelle, L, Denvil, D, et al. Usefulness of intraoperative electrical subcortical mapp ing dur ing surgery for low-grade gliomas located within eloquent brain regions: functional results in a consecutive series of 103 patients. J Neurosurg 2003;98(4):764– 78. 26. Raysi DS, Mariano M, Mazza M, et al. Cognitive deficits in patients with low and high-grade gliomas. J Neurosurg Sci 2013;57(3):259– 66. 27. Talacchi A, Santini B, Savazzi S, et al. Cognitive effects of tumour and surgical treatment in glioma patients. J Neurooncol 2011;103(3):541– 9. doi: 10.1007/ s11060-0100417-0. 28. Sanai N, Mirzadeh Z, Berger MS. Functional outcome after language mapp ing for glioma resection. N Engl J Med 2008;358(1):18– 27. doi: 10.1056/ NEJMoa067819. 29. Satoer D, Vork J, Visch-Brink E, et al. Cognitive functioning early after surgery of gliomas in eloquent areas: clinical article. J Neurosurg 2012;117(5):831– 8. doi: 10.3171/ 2012.7.JNS12263. 30. Teixidor P, Gatignol P, Leroy M, et al. Assessment of verbal work ing memory before and after surgery for low-grade glioma. J Neurooncol 2007;81(3):305– 13. 31. Chan MD. Recent technical advances and indications for radiation therapy in low-grade glioma. Semin Radiat Oncol 2015;25(3):189– 96. doi: 10.1016/ j.semradonc.2015.02.001. 32. Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV et al. Effect of radiosurgery alone vs radiosurgery with whole brain radiation therapy on cognitive function in patients with 1 to 3 brain metastases: a randomized clinical trial. JAMA 2016;316(4):401– 9. doi: 10.1001/ jama.2016.9839. 33. Laack, NN, Brown, PD, Ivnik, RJ et al. Cognitive function after radiotherapy for supratentorial low-grade glioma: a North Central Cancer Treatment Group prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(4): 1175– 83. 34. Brown PD, Buckner JC, O’Fallon JR, et al. Effects of radiotherapy on cognitive function in patients with low-

-grade glioma measured by the folstein mini-mental state examination. J Clin Oncol 2003;21(13):2519– 24. 35. Ortinski P, Meador KJ. Cognitive side eﬀects of antiepileptic drugs. Epilepsy Behav 2004;5:60– 5. 36. Edvardsson T, Ahlström G. Illness-related problems and coping among persons with low-grade glioma. Psychooncology 2005;14(9):728– 37. 37. Kulišťák P. Neuropsychologie. Praha: Portál 2003. 38. Elgamal S, McKinnon M, Ramakrisnan K, et al. Successful computer-assisted cognitive remediation therapy in patients with unipolar depression: a proof of principle study. Psychol Med 2007;37(9):1229– 38. 39. Peretz C, Korczyn A, Shatil E, et al. Computer-based, personalized cognitive training versus classical computer games: a randomized double-blind prospective trial of cognitive stimulation. Neuroepidemiology 2011;36(2):91– 9. doi: 10.1159/ 000323950. 40. Alvarez LM, Sotres JFC, León SO, et al. Computer program in the treatment for major depression and cognitive impairment in university students. Comput Human Behav 2008;24(3):816– 26. 41. Andersson G, Cuijpers P. Internet-based and other computerized psychological treatments for adult depression: a meta-analysis. Cogn Behav Ther 2009;38(4): 196– 205. doi: 10.1080/ 16506070903318960. 42. Čermáková R, Rodriguez M, Preiss M. Rehabilitace kognitivních funkcí on-line: možnosti programu cogniﬁt. Psychiatrie 2010;14(3):76– 9. 43. Chmelařová D, Ambler Z, Dostál M, et al. Rehabilitace kognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou. Cesk Slov Neurol N 2014;77/ 110(6):677– 83. 44. Boele FW, Leeuw IMV, Cuijpers P, et al. Internet-based guided self-help for glioma patients with depressive symptoms: design of a randomized controlled trial. BMC Neurol 2014;14:81. doi: 10.1186/ 1471-2377-14-81. 45. Boullaya V, Plazab M, Perraulta A, et al. Atypical crossmodal emotional integration in patients with gliomas. Brain Cogn 2014;1(92):92–100. doi: 10.1016/j.bandc.2014.10.003. 46. Hahn C, Dunn R, Logue P, et al. Prospective study of neuropsychologic testing and quality-of-life assessment of adults with primary malignant brain tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(4):992– 9. 47. Pringle A, Taylor R, Whittle I. Anxiety and depression in patients with an intracranial neoplasm efore and after tumour surgery. Br J Neurosurg 1999;13(1):46– 51. 48. Mainio A, Tuunanen S, Hakko H, et al. Decreased quality of life and depression as predictors for shorter survival among patients with low-grade gliomas: a follow-up from 1990 to 2003. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256(8):516– 21. 49. Miotto EC, Junior AS, Silva CC, et al. Cognitive impairments in patients with low grade gliomas and high grade gliomas. Arq Neuropsiquiatr 2011;69(4):596–601.

Impact faktor časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie pro rok 2016 činí 0,368 (nárůst oproti roku 2015, kdy impact faktor činil 0,209). Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 396– 399

399

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

ORIGINAL PAPER

doi: 10.14735/amcsnn2017400

Klinický přínos radiologických parametrů u lumbální spinální stenózy Clinical Importance of Radiological Parameters in Lumbar Spinal Stenosis Souhrn Vztah mezi radiologickými nálezy (tíží radiologické stenózy) a klinickou manifestací u lumbální spinální stenózy (LSS) je stále nejasný. Cílem práce je upozornit na diskrepanci radiologických a klinických nálezů u LSS a na častý výskyt asymptomatické stenózy, stanovit klinický přínos radiologických parametrů při hodnocení LSS a zmínit se o nových trendech v radiologické dia gnostice LSS. Z publikovaných studií vyplývá, že LSS je klinicko-radiologický syndrom s komplexním vztahem mezi radiologickými nálezy a klinickou manifestací. V běžné populaci je častý výskyt radiologické LSS vč. asymptomatických forem. Na základě konsenzu expertů bylo deﬁnováno pět základních radiologických kvalitativních parametrů, které jsou doporučeny jako minimální standard při popisu radiologických nálezů u LSS v běžné klinické praxi. Stanovení těchto parametrů je jednoduché, jsou dobře reprodukovatelné a lépe vyjadřují kompresi nervových struktur v páteřním kanálu ve srovnání s izolovanými kvantitativními radiologickými parametry. Mezi nové trendy v diagnostice LSS patří zejména využití zobrazení tenzorů difuze magnetickou rezonancí.

Abstract The relationship between radiological findings (severity of radiological stenosis) and clinical manifestations in lumbar spinal stenosis (LSS) is unclear. The aim of the present study was to point out the discrepancy between radiological and clinical findings in LSS and high prevalence of asymptomatic lumbar stenosis, to evaluate the clinical importance of radiological parameters in diagnostics of LSS and to mention new radiological trends in LSS. According to published studies, LSS is a clinical and radiological syndrome with complex relationships between radiological findings and clinical manifestations. There is a high prevalence of radiological LSS including asymptomatic forms in the general population. Based on experts consensus, five core radiological qualitative parameters have been defined as a minimum standard in a radiological report describing LSS in routine clinical practice. Evaluation of these core radiological parameters is simple with high reproducibility and they describe nerve structures compression in lumbar spinal canal better than isolated quantitative radiological parameters. Magnetic resonance diffusion tensor imaging is a new trend in radiological diagnostics of LSS.

E. Kalíková1, B. Adamová1, M. Keřkovský2, J. Bednařík1 LF MU a FN Brno: 1 Neurologická klinika 2 Radiologická klinika

 doc. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: adamova.blanka@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 25. 2. 2017 Přijato do tisku: 22. 6. 2017

Klíčová slova bederní páteř – lumbální spinální stenóza – magnetická rezonance – zobrazení tenzorů difuze

Key words Práce byla podpořena projektem institucionální podpory FN Brno MZ ČR – RVO (FNBr – 65269705) a fondy Lékařské fakulty MU na podporu juniorského výzkumníka (M. Keřkovský).

Úvod Deﬁnice pojmu lumbální spinální stenóza (LSS) není stále jednotná. Tento pojem může být používán pro označení radiologických změn bez ohledu na klinickou manifes-

400

taci nebo ho lze chápat jako klinický syndrom, jehož příčinou je úzký páteřní kanál v bederní oblasti. Degenerativní LSS je nejnověji deﬁnována jako onemocnění, které se vyznačuje zmenšením prostoru pro ner-

lumbar spine – lumbar spinal stenosis – magnetic resonance imaging – diﬀusion tensor imaging

vové a cévní struktury v bederní páteři na podkladě degenerativních změn v páteřním kanále. Pokud je symptomatická, vede k různým klinickým syndromům vyznačujícím se bolestí a/nebo únavností v hýždi

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 400–407

KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZY

Tab. 1. Výsledky studií korelující radiologické nálezy a klinické symptomy u pacientů s LSS. Studie – autor

Radiologický parametr

Klinický parametr

Výsledek

Geisser et al, 2007 [11]

předozadní rozměr kostěného kanálu (MR)

bolest, disabilita, schopnost chůze

není korelace

Zeifang et al, 2008 [12]

plocha durálního vaku (MR)

ušlá vzdálenost

není korelace

Goni et al, 2014 [13]

plocha durálního vaku, předozadní rozměr páteřního kanálu (MR)

ODI

není korelace

Sirvanci et al, 2008 [14]

plocha durálního vaku, kvalitativní zhodnocení laterální stenózy, počet stenotických úrovní (MR)

ODI

není korelace

Lohman et al, 2006 [15]

plocha durálního vaku (bez axiální zátěže a se zátěží), počet úrovní stenózy (CT)

ušlá vzdálenost, ODI, bolest zad a dolních končetin

není korelace

Adamová et al, 2016 [16]

počet úrovní centrální stenózy, předozadní rozměr durálního vaku, plocha durálního vaku, stenotický poměr, Schizasova morfologická klasiﬁkace

bolest, ušlá vzdálenost, ODI,NIS-LSS

není korelace mezi radiologickými parametry a intenzitou bolesti, ušlou vzdáleností, funkční disabilitou; je signiﬁkantní korelace mezi NIS-LSS a Schizasovou morfologickou klasiﬁkací

Kuittinen et al, 2014 [17]

vizuální zhodnocení tíže LSS, plocha durálního vaku (MR)

ODI, bolest, ušlá vzdálenost

není korelace mezi plochou durálního vaku a klinickými parametry; paradoxní asociace vizuálně stanované tíže stenózy s bolestí a ušlou vzdáleností

Kuittinen et al, 2014 [18]

hodnocena laterální lumbální stenóza (kvalitativně i kvantitativně) (MR)

ODI, bolest, ušlá vzdálenost, EMG

není korelace s klinickými parametry; je korelace laterální stenózy s EMG nálezy

Schizas et al, 2010 [19]

plocha durálního vaku, Schizasova morfologická klasiﬁkace (MR)

ODI

není korelace

Burgstaller et al, 2016 [20]

MR – 23 různých radiologických parametrů

bolest zad a dolních končetin

není korelace

Alsaleh et al, 2017 [21]

tíže stenózy stanovená kvalitativně – CT, MR

SF-36, ODI

není korelace

Ogikubo et al, 2007 [22]

minimální plocha durálního vaku (MR)

bolesti zad a dolních končetin, ušlá vzdálenost, kvalita života

je korelace

Hong et al, 2015 [23]

minimální plocha durálního vaku (MR) víceetážová LSS

ODI, bolest zad a dolních končetin, kvalita spánku, kvalita života

není korelace mezi minimální plochou durálního vaku a klinickými parametry, je korelace mezi víceetážovou stenózou a disabilitou

plocha durálního vaku, plocha páteřního kanálu, plocha a tloušťka ligamenta ﬂava

bolest zad a dolních končetin, ODI, ušlá vzdálenost

není korelace intenzity bolesti a radiologických parametrů; je korelace ODI s plochou a tloušťkou ligamenta ﬂava; je korelace ušlé vzdálenosti s plochou durálního vaku a páteřního kanálu

Weber et al, 2016 [25]

Schizasova morfologická klasiﬁkace (MR)

ODI, bolest zad a dolních končetin

není korelace

Kim et al, 2013 [26]

Schizasova morfologická klasiﬁkace (MR)

bolest zad a dolních končetin, ODI

není korelace

Park et al, 2013 [27]

hodnocení stupně centrální lumbální stenózy podle Lee et al (MR)

pozitivní vs. negativní neurologická manifestace

je korelace – výraznější stupeň stenózy je asociován s pozitivní neurologickou manifestací

Kim et al, 2015 [24]

CT – počítačová tomograﬁe; Dotazník SF-36 – dotazník short form 36 – dotazník o kvalitě života; MR – magnetická rezonance; NIS-LSS – skóre neurologického postižení u lumbální spinální stenózy; ODI – Oswestry dotazník (Oswestry Disability Index) – skóre disability.

a/nebo v dolní končetině, které se mohou vyskytnout s bolestí nebo bez bolesti v zádech. Pro symptomatickou LSS jsou charak-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 400– 407

teristické určité provokační a úlevové faktory. Provokační faktory zahrnují vzpřímení, jako je chůze nebo stoj, které indukují neu-

rogenní klaudikace. Mezi úlevové faktory patří předklon, sed a/nebo ulehnutí [1]. Tato komplexní deﬁnice, která byla vytvořena Se-

401

KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZY

veroamerickou spinální společností, považuje LSS za klinicko-radiologický syndrom. Lze tedy shrnout, že termín LSS se nověji doporučuje používat pro označení symptomů, které jsou spojeny se zmenšením velikosti lumbálního páteřního kanálu [2]. Za situace, kdy popisujeme pouze patologicko-anatomické nálezy způsobující zúžení páteřního kanálu, je doporučováno používat termín radiologická či anatomická LSS, která může být klinicky symptomatická nebo asymptomatická [3]. Někteří autoři dále navrhují používat termín „úzký páteřní kanál“ za situace, kdy je páteřní kanál zúžen, ale postižení se klinicky nemanifestuje [4]. Z hlediska anatomického může stenóza postihnout centrální páteřní kanál, laterální recesus nebo foramen. Zúžení centrálního páteřního kanálu, který obsahuje durální vak s nervovými kořeny kaudy equiny, bývá asociováno s neurogenními klaudikacemi. Radikulární syndrom bývá projevem stenózy laterálního recesu či foramen [3]. V dia gnostice LSS je stále řada nejasností, které vyplývají zejména ze složitého vztahu mezi radiologickým nálezem (tíží zúžení páteřního kanálu) a klinickou manifestací. V běžné klinické praxi se můžeme setkat s tím, že výrazné zúžení páteřního kanálu může být klinicky němé nebo může vést jen k lehkým symptomům. Tuto skutečnost si musíme uvědomit při rozhodování, zda zjištěný radiologický nález je skutečně příčinou potíží pacienta (abychom neoperovali asymptomatické zúžení páteřního kanálu). Také může být obtížné rozhodnout, zda u pacientů s klinicky manifestní LSS při volbě dalšího terapeutického postupu (konzervativní vs. operační řešení) zohlednit spíše tíži radiologických změn či stupeň klinických potíží, které navzájem nemusí korelovat. Stále přetrvává nejednotnost v tom, který z radiologických parametrů vyjadřující zúžení páteřního kanálu je klinicky nejpřínosnější. Cílem práce je upozornit na diskrepanci radiologických a klinických nálezů u LSS a na častý výskyt asymptomatického zúžení páteřního kanálu v bederní oblasti a stanovit klinický přínos radiologických parametrů při hodnocení LSS. Dále uvádíme nové trendy v radiologické diagnostice LSS.

Výskyt asymptomatického zúžení páteřního kanálu v bederní oblasti Poměrně často se můžeme setkat se situací, že radiologicky prokázané zúžení páteřního kanálu v bederní oblasti je asymptomatické.

402

Tab. 2. Morfologická klasifikace dle Lee et al [28]. Stupeň stenózy

Morfologický popis

0 – bez stenózy

není obliterace předního likvorového prostoru

1 – lehká stenóza

přední likvorový prostor je lehce obliterován, ale vlákna kaudy equiny jsou separována

2 – střední stenóza

přední likvorový prostor je středně obliterován s parciální agregací vláken kaudy equiny

3 – těžká stenóza

výrazná obliterace předního likvorového prostoru s kompresí durálního vaku, není možná vizuální separace vláken kaudy (tvoří jeden svazek)

Boden et al popsali signiﬁkantní centrální stenózu na magnetické rezonanci (MR) u 21 % asymptomatických jedinců starších 60 let [5]. Tong et al udávají ještě vyšší výskyt centrální stenózy u asymptomatických osob nad 55 let věku – alespoň lehkou stenózu přítomnou nejméně v jedné etáži mělo 72,8 % osob, alespoň střední stenóza byla prokázána u 30,3 % osob a těžká centrální stenóza u 6,1 % osob [6]. Tíže stenózy byla v této studii hodnocena subjektivně neuroradiologem a byly vytvořeny čtyři stupně (normální nález, lehká stenóza, střední stenóza, těžká stenóza). Rovněž japonští autoři ve své studii provedené na 938 účastnících potvrdili vysoký výskyt asymptomatické centrální stenózy v běžné japonské populaci nad 40 let věku; střední asymptomatickou stenózu vykazovalo 42,9 % populace, těžká asymptomatická stenóza byla prokázána u 25 % populace [7]. V této studii byla střední centrální stenóza definována jako zmenšení normální plochy centrálního páteřního kanálu o jednu až dvě třetiny, těžká stenóza jako zmenšení normální plochy o více než 2/3. Epidemiologických studií zabývajících se výskytem radiologické LSS v populaci je relativně málo a jejich výsledky nejsou zcela shodné. Prevalence radiologické stenózy vč. asymptomatických forem je v populaci častá, roste s věkem a není popisován signiﬁkantní rozdíl mezi oběma pohlavími [7,8]. Běžné radiologické vyšetření MR neodliší klinicky symptomatickou a asymptomatickou LSS [9,10].

Vztah radiologických nálezů a tíže klinického postižení u pacientů s LSS Asociace radiologické stenózy a klinických symptomů je ve studiích řešena poměrně často, ale závěry nejsou jednotné (tab. 1). Výsledky řady studií poukazují na diskre-

panci mezi velikostí lumbálního kanálu a klinickými symptomy u pacientů s klinickou diagnózou LSS [11–21]. Na druhé straně Ogikubo et al dospěli k závěru (úroveň evidence III), že minimální plocha durálního vaku koreluje s bolestmi zad a dolních končetin, s ušlou vzdáleností a kvalitou života u pacientů s centrální spinální stenózou [22]. Jiní autoři popisují signifikantní korelaci mezi disabilitou vyjádřenou pomocí Oswestry dotazníku a přítomností víceetážové stenózy, nicméně neprokázali signifikantní korelaci mezi disabilitou, bolestí zad a dolních končetin, kvalitou života, kvalitou spánku a minimální plochou durálního vaku [23]. Další studie popisuje korelaci disability vyjádřené pomocí Oswestryho dotazníku s plochou a tloušťkou ligamenta flava a korelaci ušlé vzdálenosti s plochou durálního vaku a páteřního kanálu [24]. Za účelem vylepšit a zjednodušit dostupná radiologická kritéria pro LSS byly nově vytvořeny morfologické klasifikační systémy, které jsou založeny na hodnocení množství likvoru kolem nervových kořenů a míry komprese nervových kořenů v durálním vaku [19,28]. Schizas et al definovali sedmistupňovou kvalitativní klasifikaci, durální vak se hodnotí na T2 vážených transverzálních obrazech a posuzuje se poměr obsahu mozkomíšního moku a nervových kořenů v bederní oblasti páteře. Bylo definováno sedm typů (stupňů) nálezů (A1, A2, A3, A4, B, C, D), přičemž stupeň A odpovídá žádné nebo malé stenóze, stupeň B střední stenóze, stupeň C těžké stenóze a stupeň D extrémní stenóze [19,29]. Lee et al vytvořili klasifikační systém, který je založen na hodnocení obliterace předního likvorového prostoru (likvorový prostor před vlákny kaudy equiny) a na stupni separace vláken kaudy equiny na T2 vážených transverzálních obrazech (tab. 2) [28]. Pokud použijeme tato mor-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 400–407

KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZY

Tab. 3. Přehled nejpřínosnějších kvantitativních parametrů při vyšetření MR popisujících stenózu páteřního kanálu s definovanými hraničními hodnotami [32–34]. Lokalizace stenózy centrální stenóza

Hodnocený parametr

Definice stenózy (hraniční hodnota)

předozadní rozměr kostěného kanálu v úrovni krycí ploténky

12 mm [33]

předozadní rozměr durálního vaku v úrovni disku

10 mm [34], 12 mm [33]

plocha durálního vaku v úrovni disku

100 mm2 [33,34]

výška laterálního recesu

2 mm [34], 3 mm [33]

stenóza laterálního recesu foraminální stenóza

úhel laterálního recesu

30° [34]

průměr foramina

3 mm [33,34]

Tab. 4. Přehled základních radiologických parametrů, které byly vytipovány jako minimální standard pro strukturovaný radiologický nález u pacientů s LSS (převzato z práce Andreisek et al [32]). Typ stenózy centrální stenóza

stenóza laterálního recesu (laterální stenóza)

foraminální stenóza

Typ parametru

Parametr

kvantitativní

–

kvalitativní

omezení centrálního kanálu

Literární odkaz – a

Lurie et al, 2008 [36]

vztah mezi likvorem a vlákny kaudy equiny (Schizasova klasiﬁkace)

Schizas et al, 2010 [19]

kvantitativní

–

kvalitativní

komprese nervového kořene v laterálním recesub

Bartynski et al, 2003 [37]

kvantitativní

–

– b

kvalitativní

útlak nervového kořene ve foramen

Pﬁrrmann et al, 2004 [38]

omezení foramina

Lurie et al, 2008 [36]

Na základě tíže omezení jsou deﬁnovány tyto stupně: bez stenózy; lehká stenóza (omezení normální velikosti o méně než 1/3); střední stenóza (omezení normální velikosti o více než 1/3 a méně než 2/3); těžká stenóza (omezení normální velikosti o více než 2/3). b Škála má čtyři stupně podle tíže útlaku.

fologická kritéria ke zhodnocení tíže centrální radiologické stenózy a korelujeme je s klinickými parametry, tak dostáváme opět nejednotné výsledky. Nebyla prokázána korelace mezi morfologickým stupněm stenózy hodnocené pomocí Schizasovy klasiﬁkace a disabilitou, intenzitou bolesti a ušlou vzdáleností, byla však nalezena korelace se stupněm neurologického postižení na DKK (vyjádřeno pomocí skóre neurologického postižení u LSS) [16,19,20,25,26]. Rovněž Park et al prokázali asociaci mezi morfologickým stupněm stenózy a neurologickou manifestací LSS [27]. Ve studii, kde tíže stenózy byla hodnocena pomocí Schizasovy morfologické klasiﬁkace, bylo prokázáno, že stupeň stenózy C a D (tedy výrazná komprese nervových struktur) je spojen s rizikem neúspěšné konzervativní léčby, zatímco pacienti se stupněm stenózy A a B pravděpodobněji nebudou vyžadovat operaci. Ukazuje se tedy, že morfologie durálního vaku může mít určitou prognostickou hodnotu [19].

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 400– 407

Příčiny diskrepance mezi radiologickými a klinickými nálezy u LSS Důvodů pro diskrepanci radiologických a klinických parametrů u pacientů s LSS je řada. Patří sem nevhodný výběr hodnocených radiologických a klinických parametrů. Při posuzování centrální stenózy se jeví výhodnější klasiﬁkovat morfologii durálního vaku, která lépe odráží kompresi vláken kaudy equiny, než hodnotit izolované kvantitativní radiologické parametry (předozadní průměr či plocha páteřního kanálu nebo durálního vaku). To se promítá i do běžné praxe; spinální chirurgové se při rozhodování o terapii pacientů s LSS opírají především o morfologický vzhled durálního vaku a nikoliv o izolované kvantitativní parametry (plocha durálního vaku) [30]. Z klinických parametrů je rovněž přínosnější posuzovat komplexní parametr, např. tíži neurologického deﬁcitu na DKK, ve srovnání s izolovanými klinickými parametry (bolest, ušlá vzdálenost), které navíc mohou být ovlivněny i různými fak-

tory, jako je aktuální užívání analgetik či přítomnost deprese. Dále se předpokládá, že úzký páteřní kanál je jen jeden z faktorů v patogenezi neurogenních klaudikací, kde se uplatňují i další mechanizmy vč. adaptace, které mohou vést ke spontánnímu zmírnění bolesti [17]. V jedné studii bylo zjištěno, že pacienti se střední stenózou měli větší bolesti a ušli signifikantně kratší vzdálenost ve srovnání s pacienty s těžkou stenózou. Možným vysvětlením tohoto paradoxního nálezu může být to, že při pokročilé hypertrofii facetových kloubů a pokročilých osteofytech se sníží instabilita bederní páteře. Autoři pak uzavírají, že pokročilé degenerativní změny mohou mít potenciálně protektivní mechanizmus [17]. Důležitý patofyziologický mechanizmus, který způsobuje neurogenní klaudikace, je intermitentní hypoxie vláken kaudy equiny na podkladě venózní kongesce a nedostatečné arteriální vazodilace [31]. Stanovit a kvantifikovat venózní kongesci na MR je však obtížné.

403

KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZY

Anatomické poměry v páteřním kanále se mění při vzpřímené poloze, ve které dominují klinické potíže. Rutinní MR se ovšem provádí vleže na zádech a nehodnotí dynamický aspekt LSS. Lohman et al měřili plochu durálního vaku bez axiální zátěže a s axiální zátěží, která simulovala podmínky v páteři při vzpřímené pozici. Došlo k signiﬁkantní změně plochy durálního vaku při axiální zátěži, nicméně signifikantní korelace s klinickými symptomy opět nebyla prokázána [15]. Diskrepance mezi radiologickými nálezy a klinickými symptomy může být ovlivněna též individuální senzitivitou pro bolest. Kim et al prokázali, že senzitivita pro bolest stanovená pomocí dotazníků je jeden z faktorů ovlivňujících tíži symptomů u pacientů s LSS [26].

Vytipování nejpřínosnějších radiologických parametrů popisujících LSS Pro hodnocení radiologické stenózy je k dispozici řada parametrů. Tradičně jsou to kvantitativní parametry, které vyjadřují rozměr páteřního kanálu. Mezi nejčastěji používané patří předozadní průměr kostěného páteřního kanálu či durálního vaku, příčná plocha durálního vaku, hloubka, výška či úhel laterálního recesu, průměr foramina [29,32–34]. V tab. 3 jsou tyto kvantitativní parametry uvedeny spolu s hraničními hodnotami pro definici stenózy. Nevýhodou těchto kvantitativních parametrů je nedostatečná standardizace, nejednotné normy, časově náročnější hodnocení, výraznější zatížení technickými chybami, větší intra- i interindividuální variabilita [33,35]. Z těchto důvodů řada autorů začala používat pro zhodnocení tíže radiologické stenózy semikvantitativní nebo kvalitativní kritéria [35]. Za účelem sjednocení popisů radiologických nálezů u pacientů s LSS a zlepšení komunikace mezi odborníky zabývajících se touto problematikou bylo na základě konsenzu expertů vytipováno pět základních radiologických parametrů nejvhodnějších pro standardní klinické použití [32]. Přehled těchto parametrů je uveden v tab. 4, obr. 1–4 zachycují MR obrazy LSS se zhodnocením základních radiologických parametrů. Je zde patrné, že pro standardní klinické použití ke zhodnocení stenózy centrálního kanálu, laterálního recesu i foramina byly vytipovány pouze kvalitativní parametry. Intra- i interindividuální shoda těchto základních kvalitativních radiologických parametrů byla stanovena jako dobrá až výborná [39].

404

Obr. 1. MR vyšetření bederní páteře u pacientky s víceetážovou stenózou páteřního kanálu převážně centrálního typu, tíže stenózy hodnocena dle Schizase et al a dle Lurie et al [19,36]. Obr. 1a) T2 zobrazení v sagitální rovině. Obr. 1b) T2 zobrazení v transverzální rovině v úrovni maxima stenózy v etáži L4–L5; stupeň stenózy C dle Schizase, těžká stenóza dle Lurie (redukce plochy centrálního páteřního kanálu o více než 2/3 normální velikosti). Obr. 1c) T2 zobrazení v transverzální rovině – méně závažné zúžení páteřního kanálu v etáži L3–L4, stupeň stenózy B dle Schizase, střední stenóza dle Lurie (redukce plochy centrálního páteřního kanálu v rozmezí 1/3 až 2/3 normální velikosti). Fig. 1. MRI examination of the lumbar spine in a patient with predominantly central type of multi-segmental spinal canal narrowing, severity of stenosis is classified according to Schizas et al. and Lurie et al. [19, 36]. Fig. 1a) T2-weighted image in the sagittal plane. Fig. 1b) T2-weighted image in the axial plane at the level of maximal spinal stenosis (L4–L5); grade C stenosis according to Schizas; severe stenosis according to Lurie (compromise of the spinal canal area > 2/3 of normal size). Fig. 1c) T2-weighted image in the axial plane – relatively less severe narrowing of the spinal canal at L3–L4 level; grade B stenosis according to Schizas, moderate stenosis according to Lurie (compromise of the spinal canal area between 1/3 and 2/3 of normal size).

Nové trendy radiologického hodnocení LSS Nekorelující radiologické a klinické nálezy vedou k hledání nových metod radiologického hodnocení LSS. Vzhledem k tomu, že páteřní kanál je dynamická struktura, kde se

mění rozměry v závislosti na poloze (zmenšení rozměrů při stoji a chůzi), tak se naděje vkládají do dynamického vyšetření bederní páteře pomocí MR, tedy vyšetření MR ve stoje či s axiální zátěží [40]. Další možností pro objasnění neurogenních klaudikací je

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 400–407

KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZY

Obr. 2. Ukázka klasifikace laterální LSS zobrazené na transverzálních T2 vážených MR obrazech u pacienta s víceetážovým postižením, tíže komprese nervového kořene v laterálním recesu hodnocena dle Bartynski et al [37]. Obr. 2a) V etáži L3–L4 stupeň 1. Obr. 2b) V etáži L4–L5 stupeň 2 s lehkou impresí odstupujícího kořene L5 vlevo (šipka). Obr. 2c) V etáži L2–L3 (více vlevo) stupeň 3. Fig. 2. Demonstration of lateral LSS classification depicted on T2-weighted axial MRI images in a patient with multi-segmental involvement, the severity of nerve root compression in the lateral recess is evaluated according to Bartynski et al. [37]. Fig. 2a) Grade 1 at L3–L4 level. Fig. 2b) Grade 2 at L4–L5 level with mild compression of the left L5 nerve root (arrow). Fig. 2c) Grade 3 at L2–L3 level (predominant on the left side).

Obr. 3. MR vyšetření bederní páteře pacientky s levostrannou paramediální herniací ploténky L4–L5 zachycené v T2 váženém obraze v sagitální (a) a transverzální (b) rovině. Útlak nervového kořene hodnocen dle Phirrmanna et al [38]. Hernie působí kompresi odstupujícího levostranného kořene L5, stupeň 3. Fig. 3. MRI examination of the lumbar spine in a patient with left-sided paramedial disc extrusion at L4–L5 level depicted on T2-weighted MRI scans in sagittal (a) and axial (b) plane. The compression of the nerve root is evaluated according to Phirrmann et al. [38]. The herniated disc signiﬁcantly compresses the L5 nerve root; grade 3.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 400– 407

zhodnocení cirkulace krve v oblasti bederního páteřního kanálu či vyšetření nervových kořenů s využitím zobrazení tenzorů difuze (Diffusion Tensor Imaging; DTI) [20]. DTI je metoda vycházející z principů difuzně váženého zobrazení (Dif fusion Weighted Imaging; DWI). Technicky můžeme vyšetření DTI chápat jako určitou nadstavbu DWI přinášející však zcela nový druh informací. Využíváme zde opakovaného měření s mnoha různými směry gradientu magnetického pole. Opakovaná směrová aplikace gradientu nám umožní zhodnocení tzv. anizotropie zkoumané tkáně, která je výrazná u vysoce strukturálně uspořádaných tkání. Pro kvantifikaci můžeme využít parametr frakční anizotropie (FA), který odráží míru směrové závislosti procesu difuze ve zkoumané tkáni. Hodnoty FA se pohybují v rozmezí 0–1 (hodnota 1 vyjadřuje extrémní, jen teoretickou možnost zcela anizotropní difuze v jediném směru, hodnota 0 vyjadřuje zcela izotropní difuzi). Míru volné, směrově nezávislé difuzivity molekul vody ve tkáni lze kvantifikovat pomocí měření hodnoty ADC (Apparent Diffusion Coefficient) [41–43].

405

KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZY

Ze získaných obrazových dat DTI je také možno provést rekonstrukci průběhu nervových drah (traktografie) a lze sledovat změny průběhu nervových kořenů (ztenčení, zakřivení a přerušení), a tím lokalizovat místo komprese [44,45]. Provedené studie prokazují, že při kompresi nervových kořenů dochází k signifikantním změnám parametrů difuze, a to ke zvýšení hodnot ADC a snížení hodnot FA [44,46–48]. Chronická komprese kořenů vede ke zvýšení cévní permeability, k hyperemii a edému, dále k ischemii spojené s demyelinizací a walleriánskou degenerací nervových vláken. Také dochází ke zvětšení prostoru mezi axony a fascikly. Tyto mikrostrukturální změny způsobují zvýšení volné difuze vody a změny směru difuze (nervová tkáň postižená patologickým procesem se stává více izotropní), což se odráží ve změnách difuzních parametrů [44,46,47,49,50]. Nabízí se otázka, který ze dvou kvantitativních parametrů difuze je spolehlivější při detekci komprese lumbálních kořenů; ve studiích byla prokázána vyšší senzitivita FA v porovnání s ADC [47,51]. Klinický přínos DTI v diagnostice kořenové komprese je popisován při stanovení klinické závažnosti komprese nervových kořenů a přesnější lokalizaci místa symptomatické (klinicky relevantní) komprese, čehož lze využít u víceetážových stenóz a vícečetných kompresí kořene. To může být významné při plánování případného operačního zákroku, kdy využití DTI může vést k lepšímu zacílení operace, omezení rozsahu operačního výkonu (snížení počtu operovaných etáží), a tím i k redukci komplikací [48,51,52]. Současná literatura nabízí stále jen omezené množství informací o proveditelnosti a významu DTI v diagnostice LSS. Za touto skutečností stojí pravděpodobně více faktorů, které činí provedení DTI v lumbální oblasti náročnějším, a to jak po technické stránce, tak i při vyhodnocení a interpretaci. Problém je relativně malý rozměr nervových struktur, pohybové artefakty vyplývající z dýchací aktivity pacienta a proudění likvoru a vyšší vliv magnetické susceptibility v této oblasti [45,53,54]. Do budoucna budou nutné další studie k objasnění přínosu DTI v diagnostice LSS.

Závěr • LSS je klinicko-radiologický syndrom s komplexním vztahem mezi radiologickými nálezy a klinickou manifestací.

406

Obr. 4. Foraminostenóza zachycená v T1 váženém obraze MR v sagitální rovině u dvou různých pacientů, omezení foramina hodnoceno dle Lurie et al [36]. Obr. 4a) Omezení neuroforamina v etáži L4–L5 lehkého stupně (redukce prostoru neuroforamina maximálně o 1/3). Obr. 4b) Foraminostenóza v etáži L2–L3 středního stupně, mírně odtlačený nervový kořen L2 je znázorněn šipkou. Fig. 4. Foraminal stenosis depicted on a sagittal T1-weighted MRI scan in two different patients, the severity of the foraminal narrowing is graded according to Lurie et al. [36]. Fig. 4a) Mild foraminal stenosis at L4–L5 level (reduction of the foraminal area no more than 1/3 of its normal size). Fig. 4b) Moderate foraminal stenosis at L2–L3 level, the mildly displaced nerve root L2 is marked by the arrow.

• V běžné populaci je častý výskyt radio-

Literatura

logické LSS vč. asymptomatických forem, prevalence roste s věkem, není rozdíl mezi oběma pohlavími. • Tíže radiologické stenózy nesmí být přeceňována, volba terapeutického postupu u pacientů se symptomatickou lumbální stenózou by měla vycházet z klinického obrazu. • Na základě konsenzu expertů bylo deﬁnováno pět základních radiologických kvalitativních parametrů, které jsou doporučeny jako minimální standard při popisu nálezů u LSS v běžné klinické praxi. Stanovení těchto parametrů je jednoduché, jsou dobře reprodukovatelné a lépe vyjadřují kompresi nervových struktur ve srovnání s izolovanými kvantitativními radiologickými parametry. • Mezi nové trendy v diagnostice LSS patří zejména využití zobrazení tenzorů difuze (DTI) pomocí MR. Přínos spočívá ve zhodnocení klinické závažnosti komprese nervového kořene a přesnější lokalizaci místa komprese.

1. Kreiner DS, Shaﬀer WO, Baisden JL, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). Spine J 2013;13(7):734– 43. doi: 10.1016/ j.spinee.2012. 11.059. 2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24(2):253– 65. doi: 10.1016/ j.berh.2009.11.001. 3. Suri P, Rainville J, Kalichman L, et al. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA 2010;304(23):2628– 36. doi: 10.1001/ jama.2010.1833. 4. Schönström N, Willén J. Imaging lumbar spinal stenosis. Radiol Clin North Am 2001;39(1):31– 53. 5. Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72(3):403– 8. 6. Tong HC, Carson JT, Haig AJ, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in asymptomatic older adults. J Back Musculoskelet Rehabil 2006;19(2– 3): 67– 72. 7. Ishimoto Y, Yoshimura N, Muraki S, et al. Associations between radiographic lumbar spinal stenosis and clinical symptoms in the general population: the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(6): 783– 8. doi: 10.1016/ j.joca.2013.02.656. 8. Kalichman L, Cole R, Kim DH, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framing-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 400–407

KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZY

ham Study. Spine J 2009;9(7):545– 50. doi: 10.1016/ j.spinee.2009.03.005. 9. Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, et al. Spinal stenosis, back pain, or no symptoms at all? A masked study comparing radiologic and electrodiagnostic diagnoses to the clinical impres sion. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(7):897– 903. 10. Haig AJ, Geisser ME, Tong HC, et al. Electromyographic and magnetic resonance imaging to predict lumbar stenosis, low-back pain, and no back symptoms. J Bone Joint Surg Am 2007;89(2):358– 66. 11. Geisser ME, Haig AJ, Tong HC, et al. Spinal canal size and clinical symptoms among persons diagnosed with lumbar spinal stenosis. Clin J Pain 2007;23(9):780– 5. 12. Zeifang F, Schiltenwolf M, Abel R, et al. Gait analysis does not correlate with clinical and MR imaging parameters in patients with symptomatic lumbar spinal stenosis. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:89. doi: 10.1186/ 14712474-9-89. 13. Goni VG, Hampannavar A, Gopinathan NR, et al. Comparison of the oswestry disability index and magnetic resonance imaging findings in lumbar canal stenosis: an observational study. Asian Spine J 2014;8(1):44– 50. doi: 10.4184/ asj.2014.8.1.44. 14. Sirvanci M, Bhatia M, Ganiyusufoglu KA, et al. Degenerative lumbar spinal stenosis: cor relation with Oswestry Disability Index and MR imaging. Eur Spine J 2008;17(5):679– 85. doi: 10.1007/ s00586-0080646-5. 15. Lohman CM, Tallroth K, Kettunen JA, et al. Comparison of radiologic signs and clinical symptoms of spinal stenosis. Spine 2006;31(16):1834– 40. 16. Adamová B, Andrašinová T, Bušková J, et al. Korelují radiologické a klinické nálezy u pacientů s lumbální spinální stenózou? Cesk Slov Neurol N 2016;79/ 112(Suppl 2):2S37. 17. Kuittinen P, Sipola P, Saari T, et al. Visually assessed severity of lumbar spinal canal stenosis is paradoxically associated with leg pain and objective walking ability. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:348. doi: 10.1186/ 1471-2474-15-348. 18. Kuittinen P, Sipola P, Aalto TJ, et al. Correlation of lateral stenosis in MRI with symptoms, walk ing capacity and EMG findings in patients with surgically confirmed lateral lumbar spinal canal stenosis. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:247. doi: 10.1186/ 1471-2474-15-247. 19. Schizas C, Theumann N, Burn A, et al. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine 2010;35(21):1919– 24. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181d359bd. 20. Burgstaller JM, Schüf fler PJ, Buhmann JM, et al. Is There an As sociation Between Pain and Magnetic Resonance Imaging Parameters in Patients With Lumbar Spinal Stenosis? Spine 2016;41(17):E1053– 62. doi: 10.1097/ BRS.0000000000001544. 21. Alsaleh K, Ho D, Rosas-Arellano MP, et al. Radiographic assessment of degenerative lumbar spinal stenosis: is MRI superior to CT? Eur Spine J 2017;26(2):362– 7. doi: 10.1007/ s00586-016-4724-9. 22. Ogikubo O, Forsberg L, Hansson T. The relationship between the cross-sectional area of the cauda equina and the preoperative symptoms in central lumbar spinal stenosis. Spine 2007;32(13):1423– 8.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 400– 407

23. Hong JH, Lee MY, Jung SW, et al. Does spinal stenosis correlate with MRI findings and pain, psychologic factor and quality of life? Korean J Anesthesiol 2015;68(5):481– 7. doi: 10.4097/ kjae.2015.68.5.481. 24. Kim YU, Kong YG, Lee J, et al. Clinical symptoms of lumbar spinal stenosis as sociated with morphological parameters on magnetic resonance images. Eur Spine J 2015;24(10):2236– 43. doi: 10.1007/ s00586015-4197-2. 25. Weber C, Gian nadakis C, Rao V, et al. Is there an As sociation Between Radiological Severity of Lumbar Spinal Stenosis and Disability, Pain, or Surgical Outcome?: a Multicenter Observational Study. Spine 2016;41(2):E78– 83. doi: 10.1097/ BRS.0000000000001166. 26. Kim HJ, Suh BG, Lee DB, et al. The influence of pain sensitivity on the symptom severity in patients with lumbar spinal stenosis. Pain Physician 2013;16(2):135– 44. 27. Park HJ, Kim SS, Lee YJ, et al. Clinical correlation of a new practical MRI method for assessing central lumbar spinal stenosis. Br J Radiol 2013;86(1025):20120180. doi: 10.1259/ bjr.20120180. 28. Lee GY, Lee JW, Choi HS, et al. A new grading system of lumbar central canal stenosis on MRI: an easy and reliable method. Skeletal Radiol 2011;40(8):1033– 9. doi: 10.1007/ s00256-011-1102-x. 29. Adamová B, Mechl M, Andrašinová T, et al. Radiologické hodnocení lumbální spinální stenózy a jeho klinická korelace. Cesk Slov Neurol N 2015;78(2):139– 47. 30. Schizas C, Kulik G. Decision-making in lumbar spinal stenosis: a survey on the influence of the morphology of the dural sac. J Bone Joint Surg Br 2012;94(1):98– 101. doi: 10.1302/ 0301-620X.94B1.27420. 31. Porter RW. Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 1996;21(17):2046– 52. 32. Andreisek G, Deyo RA, Jarvik JG, et al. Consensus conference on core radiological parameters to describe lumbar stenosis – an initiative for structured reporting. Eur Radiol 2014;24(12):3224– 32. doi: 10.1007/ s00330-0143346-z. 33. Mamisch N, Brumann M, Hodler J, et al. Radiologic criteria for the diagnosis of spinal stenosis: results of a Delphi survey. Radiology 2012;264(1):174– 9. doi: 10.1148/ radiol.12111930. 34. Maus TP. Imaging of spinal stenosis: neurogenic intermittent claudication and cervical spondylotic myelopathy. Radiol Clin North Am 2012;50(4):651– 79. doi: 10.1016/ j.rcl.2012.04.007. 35. Andreisek G, Imhof M, Wertli M,et al. A systematic review of semiquantitative and qualitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis. AJR Am J Roentgenol 2013;201(5):W735– 46. doi: 10.2214/ AJR.12.10163. 36. Lurie JD, Tosteson AN, Tosteson TD, et al. Reliability of readings of magnetic resonance imaging features of lumbar spinal stenosis. Spine 2008;33(14):1605– 10. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181791af3. 37. Bartynski WS, Lin L. Lumbar root compression in the lateral recess: MR imaging, conventional myelography, and CT myelography comparison with surgical confirmation. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24(3):348– 60. 38. Pfirrmann CW, Dora C, Schmid MR, et al. MR image-based grading of lumbar nerve root compromise due to disk herniation: reliability study with surgical correlation. Radiology 2004;230(2):583– 8.

39. Winklhofer S, Held U, Burgstaller JM, et al. Degenerative lumbar spinal canal stenosis: intra- and inter-reader agreement for magnetic resonance imaging parameters. Eur Spine J 2017;26(2):353– 61. 40. Kolář P, Štulík J, Kynčl M. Dynamické vyšetření bederní páteře pomocí magnetické rezonance – kazuistika. Cesk Slov Neurol N 2010;73/ 106(4):438– 42. 41. Pierpaoli C, Basser PJ. Toward a quantitative assessment of dif fusion anisotropy. Magn Reson Med 1996;36(6):893– 906. 42. Keřkovský M, Šprláková-Puková A, Kašpárek T, et al. Diffusion tensor imaging – současné možnosti MR zobrazení bílé hmoty mozku. Cesk Slov Neurol N 2010;73/ 106(2):136– 42. 43. Keřkovský M, Šprláková-Puková A, Bednařík J, et al. Význam MR zobrazení difuze míchy v diferenciální diagnostice míšních lézí. Cesk Slov Neurol N 2013;76/ / 109(4):477– 81. 44. Oikawa Y, Eguchi Y, Inoue G, et al. Diffusion tensor imaging of lumbar spinal nerve in subjects with degenerative lumbar disorders. Magn Reson Imag ing 2015;33(8):956– 61. doi: 10.1016/ j.mri.2015.05.002. 45. Eguchi Y, Ohtori S, Orita S, et al. Quantitative evaluation and visualization of lumbar foraminal nerve root entrapment by using diffusion tensor imaging: preliminary results. AJNR Am J Neuroradiol 2011;32(10):1824– 9. doi: 10.3174/ ajnr.A2681. 46. Chuanting L, Qingzheng W, Wenfeng X, et al. 3.0T MRI tractography of lumbar nerve roots in disc herniation. Acta Radiol 2014;55(8):969– 75. doi: 10.1177/ 0284185113508179. 47. Balbi V, Budzik JF, Duhamel A, et al. Tractography of lumbar nerve roots: initial results. Eur Radiol 2011;21(6):1153– 9. doi: 10.1007/ s00330-010-2049-3. 48. Kanamoto H, Eguchi Y, Suzuki M, et al. The diagnosis of double-crush lesion in the L5 lumbar nerve using diffusion tensor imaging. Spine J 2016;16(3):315– 21. doi: 10.1016/ j.spinee.2015.11.003. 49. Shi Y, Zong M, Xu X, et al. Diff usion tensor imaging with quantitative evaluation and fiber tractography of lumbar nerve roots in sciatica. Eur J Radiol 2015;84(4):690– 5. doi: 10.1016/ j.ejrad.2015.01.006. 50. Miyagi R, Sakai T, Yamabe E, et al. Consecutive assessment of FA and ADC values of normal lumbar nerve roots from the junction of the dura mater. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:156. doi: 10.1186/ s12891-0150576-4. 51. Eguchi Y, Ohtori S, Suzuki M, et al. Discrimination between Lumbar Intraspinal Stenosis and Foraminal Stenosis using Diff usion Tensor Imaging Parameters: Preliminary Results. Asian Spine J 2016;10(2):327– 34. doi: 10.4184/ asj.2016.10.2.327. 52. Chen HB, Wan Q, Xu QF, et al. Reducing surgical levels by paraspinal mapping and diff usion tensor imaging techniques in lumbar spinal stenosis. J Orthop Surg Res 2016;11(1):47. doi: 10.1186/ s13018-016-0382-1. 53. Facon D, Ozanne A, Fillard P, et al. MR diffusion tensor imaging and fiber tracking in spinal cord compression. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26(6):1587– 94. 54. Cauley KA, Filippi CG. Diff usion-tensor imaging of small nerve bundles: cranial nerves, peripheral nerves, distal spinal cord, and lumbar nerve roots – clinical applications. AJR Am J Roentgenol 2013;201(2):W326– 35. doi: 10.2214/ AJR.12.9230.

407

BS NL 15 TR IN .9 15 . „ A E K R .1 D TŮ EG 0. EA U D O IS KO L I N N E“ T E T R V A ČE P ŘE C N R ÍV O N EA ČA PŘ Y PŘ SN Í JE O D ÍJ É M RE AB 20 EM G ST IS R .6 TR A .! A KT

31. ČESKÝ A SLOVENSKÝ NEUROLOGICK NEUROLOGICKÝ SJEZD 29. ČESKO 29 ČESKOSLOVENSKÝ SLOVENSKÝ EPILEPTOLOGICKÝ SJEZD SJ 2 2 .  2 5 . 11 . 2 0 17, B R N O

VĚDECKÝ VÝBOR

O R GA N I Z AČ N Í S E K R E TA R I ÁT

Předseda – prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D. 1. neurologická klinika, Fakultní nemocnice u Svaté Anny v Brně Pekařská 53, 656 91 Brno E-mail: milan.brazdil@fnusa.cz

GUARANT International, spol. s r.o. Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: 284 001 444, fax: 284 001 448 E-mail: csns2017@guarant.cz

w w w. cs ns 2 017. cz

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn2017409

Neurosonologické markery predikce kognitivní deteriorace Neurosonological Markers Predicting Cognitive Deterioration Souhrn Úvod: Vaskulární změny mozku ovlivňují riziko rozvoje i rychlost progrese Alzheimerovy choroby (AD). Primárním cílem studie bylo ověřit prediktivní hodnotu neurosonologických parametrů mozkové mikroangiopatie – indexu rezistence (RI) a indexu zadržení dechu (BHI) pro rozvoj AD demence u starší nedementní populace. Vedlejším cílem bylo porovnání RI a BHI s dalšími vaskulárními biomarkery. Soubor a metodika: Do prospektivní studie byli zařazeni pacienti s mírnou kognitivní poruchou (MCI) a subjektivním kognitivním poklesem (SCD). Jako kontrolní skupina byli vyšetřeni pacienti s prokázanou AD demencí. Všichni pacienti podstoupili neuropsychologické vyšetření, MR mozku, neurosonologické vyšetření vč. stanovení RI a BHI ve střední mozkové tepně (ACM). Výsledky: Analyzováno bylo 113 z 183 skrínovaných pacientů s diagnózou MCI (n = 38), SCD (n = 49) a prokázanou AD (n = 26). Během průměrné doby sledování 40 měsíců konvertovalo do demence 23 (26,4 %) z 87 zařazených pacientů s MCI a SCD. Skupina s konverzí vykazovala nižší BHI pro obě hemisféry, hodnoty RI se významně nelišily. Dle ROC analýzy predikci konverze nejpřesněji určovaly hodnoty BHI 0,50 pro levou a 0,57 pro pravou ACM (Z-skóre BHI < 0). Riziko konverze do demence pro Z-skóre BHI < 0 bylo 5,61 (95%CI 1,66–18,97). Pacienti s konverzí vykazovali významně vyšší věk, nižší index tělesné hmotnosti, častější výskyt ischemické choroby srdeční, alely ε4 APOE, atrofie hipokampů a vaskulárních změn bílé hmoty mozku. Závěr: Vyšetření BHI lze využít jako neurosonologický marker konverze do demence u pacientů s MCI a SCD. BHI < 0,50 pro levou a BHI < 0,57 pro pravou ACM vykazují nejvyšší prediktivní hodnotu.

Abstract Introduction: Vascular brain changes and risk factors play a role in development and progression of Alzheimer‘s disease (AD). The primary aim of our study was to determine the predictive value of neurosonological biomarkers of cerebral microvasculature – resistance index (RI) and breath-holding index (BHI) for the development AD dementia in the older non-demented population. The secondary aim was to compare RI and BHI with other vascular biomarkers. Methods: A prospective study with patients with mild cognitive impairment (MCI), subjective memory complaints (SCD) and AD dementia patients as controls. All subjects underwent a detailed neuropsychology examination, brain magnetic resonance imaging and transcranial colour-coded sonography, including the evaluation of BHI and RI in the middle cerebral artery (MCA). Results: One hundred and eighty-three patients were enrolled, of which 113 patients with a diagnosis of MCI (n = 38), SCD (n = 49) and AD (n = 26) were included in the analysis. During the follow-up period (mean 40 months), 23 (26.4%) patients converted to dementia. Patients in the conversion group had a significantly lower BHI for both hemispheres; there was no significant difference in the RI values. The ROC analysis showed the cut-off values of BHI = 0.50 for left and BHI = 0.57 for right MCA (Z-score BHI < 0) to be the best predictive factors for dementia conversion. The hazard ratio (HR) of AD conversion for Z-score BHI < 0 was 5.61 (95%CI 1.66–18.97). The patients with conversion also had a significantly higher age, lower body mass index, higher frequency of ischaemic heart disease, APOE ε4 allele and more severe hippocampal atrophy and vascular white matter lesions. Conclusion: BHI measurement seems to be the most useful neurosonological marker of AD conversion. In our study, BHI = 0.50 for left MCA and BHI = 0.57 for right MCA show the best predictive value for conversion to AD dementia.

Podpora: IGA MZ ČR, projekt NT/13319-4.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 409– 417

A. Tomek, B. Urbanová, H. Magerová, H. Marková, J. Paulasová Schwabová, P. Janský, T. Růžičková, I. Mokrišová, J. Laczó, M. Vyhnálek, J. Hort Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

 MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha e-mail: ales.tomek@fnmotol.cz Přijato k recenzi: 26. 1. 2016 Přijato do tisku: 4. 5. 2016

Klíčová slova Alzheimerova choroba – demence – starší nedementní populace – vaskulární rizikové faktory – vaskulární změny – magnetická rezonance – neurosonologie – index zadržení dechu – rezistenční index – vaskulární teorie Alzheimerovy nemoci

Key words Alzheimer‘s disease – dementia – older nondemented population – vascular risk factors – vascular changes – magnetic resonance imaging – neurosonology – breath-holding index – resistance index – vascular theory of Alzheimer‘s disease

409

NEUROSONOLOGICKÉ MARKERY PREDIKCE KOGNITIVNÍ DETERIORACE

Úvod Alzheimerova choroba (Alzheimer‘s disease; AD) je považována za demenci neurodegenerativní etiologie, avšak přesný mechanizmus jejího rozvoje je stále předmětem výzkumu. V 90. letech minulého století byla de la Torrem vyslovena vaskulární hypotéza vzniku AD, která předpokládala primární postižení mozkových kapilár jako podklad rozvoje AD s následnou poruchou mozkové cirkulace, a tím i zásobení mozku důležitými živinami [1]. V dalších letech došlo k odklonu od této hypotézy a rozvoj AD byl přisuzován neurodegenerativnímu procesu. V posledních letech se vaskulární hypotéza vrátila zpět do popředí vědeckého zájmu. Přítomnost vaskulárních rizikových faktorů (VRF) – hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, kouření, obezita či kardiovaskulárních onemocnění – zvyšuje riziko rozvoje AD i rychlost její progrese [2–4]. Výsledky studií také ukazují, že prevencí a léčbou VRF lze riziko rozvoje AD snížit [5]. Existují indicie, že mechanizmus působení VRF je přímé působení na metabolizmus beta-amyloidu [6]. Zdokonalení zobrazovacích metod dále umožnilo u pacientů s AD detekovat změny, u kterých se předpokládá cévní podklad. Těmito změnami jsou leukoaraióza (White Matter Lesions; WML) a mozková mikrokrvácení (Cerebral Microbleeds; CB). WML přestavují postižení bílé hmoty mozku, v užším slova smyslu jsou považovány za důsledek postižení malých cév centrálního nervového systému (CNS). Jsou přítomny i u zdravých osob, jejich rozsah vzrůstá s věkem, riziková je přítomnost hypertenze či cerebrální amyloidové angiopatie (CAA) [7]. Rozložení WML u pacientů s AD je shodné s lokalizací u zdravých osob, s maximem u rohů postranních komor a v parietálním laloku, jejich rozsah je však u AD výrazně větší [8]. Větší rozsah WML byl rovněž zjištěn u nositelů ε4 alely genu APOE [9], která je riziková pro rozvoj AD. CB představují perivaskulární depozita hemosiderinu, která jsou důsledkem drobných mozkových petechiálních krvácení, většinou klinicky němých. I v případě vzniku CB se uplatňuje zejména hypertenzní angiopatie a CAA, v případě CB v kortiko-subkortikálních lokalizacích, které jsou typické pro AD, je to především CCA [10]. I zde byla prokázána souvislost s APOE genotypem, větší výskyt CB je u ε4 homozygotů [11]. Vzhledem k dostupnosti a neinvazivitě, které z ní dělají vhodnou skríningovou metodu, zasahuje v posledních letech do vý-

410

zkumu vaskulární hypotézy AD i neurosonologie [12]. U pacientů s AD byla zjištěna vyšší hodnota intimomediální šíře (IMT, šíře komplexu intima/médie v a. carotis communis) [13], která je považována za známku časné aterosklerózy. Rozsah aterosklerotických změn se rovněž zdá být spojen s rizikem rozvoje AD u nedementních osob [14]. Zjištěn byl i pokles cerebrovaskulární rezervy, která je při transkraniálním dopplerovském (TCD) vyšetření hodnocena jako vazomotorická reaktivita na vzestup pCO2 po zadržení dechu [15]. Studie též ukázaly snížení mozkové perfuze [16], i častější mikroembolizace do tepen CNS [17] u pacientů s AD. AD, obdobně jako ostatním typům demence, předchází stadium mírné kognitivní poruchy (Mild Cognitive Impairment; MCI). MCI představuje přechodné stadium mezi fyziologickým, věku odpovídajícím poklesem kognitivních funkcí, a syndromem demence. Pacienti s MCI mají poruchu jedné či více kognitivních funkcí objektivizovatelnou neuropsychologickými testy. Ta ale dosud není natolik závažná, aby omezovala pacientovo vykonávání běžných denních aktivit. Dle Petersena je MCI klasiﬁkována na formu amnestickou (aMCI), charakterizovanou postižením paměti a event. i dalších kognitivních funkcí, a formu neamnestickou (naMCI), kdy paměť zůstává intaktní a dochází k postižení jedné či více jiných kognitivních domén [18]. Skupina aMCI je riziková pro konverzi do AD, která se rozvine až u 15 % těchto pacientů ročně [19]. Oproti tomu pacienti s naMCI mají vyšší riziko přechodu do jiných typů demence. Výskyt aMCI v populaci je více než dvakrát častější než naMCI [20]. Naproti tomu pacienti se subjektivním kognitivním poklesem (SCD) mají subjektivní pocit poklesu kognitivních funkcí, který ale nedosahuje tíže objektivizované neuropsychologickými testy. Hlavní hypotéza naší studie je předpoklad, že sonograﬁcky detekovatelné změny mozkové mikrocirkulace vyjádřené vzestupem rezistenčního indexu (RI) a dále snížená cerebrovaskulární reaktivita měřená pomocí indexu zadržení dechu (Breath-Hold ing Index; BHI) predikují konverzi do demence. Primárním cílem je porovnání RI a BHI v a. cerebri media (ACM) u starších nedementních pacientů se stížnostmi na paměť s konverzí a bez konverze do demence při AD. Vedlejší cíle jsou: 1. porovnání těchto sonografických parametrů u pacientů s konverzí do demence s kontrolní skupinou pacientů s AD;

2. porovnání významnosti predikce konverze do demence sonograﬁckých markerů (RI a BHI) s dalšími vaskulárními biomarkery – vaskulárními změnami v MR obraze, APOE a anamnestickými cévními rizikovými faktory.

Pacienti a metodika Do prospektivní monocentrické studie byli zařazeni pacienti s nově vzniklou poruchou kognice udávanou pacientem anebo pečovatelem, kteří byli vyšetřeni v Kognitivním centru Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol od ledna 2011 do prosince 2015 a splnili následující kritéria.

Vstupní kritéria Na základě stávajících diagnostických kritérií byli zařazeni do sledování následující pacienti: 1. pacienti s aMCI nebo naMCI se subjektivní stížností na paměť, kteří skórovali více než 1,5 SD od norem v některém z paměťových testů; 2. pacienti s nově vzniklou stížností na poruchu kognice, jejichž výkon v neuropsychologické baterii byl v mezích normy – nesplňoval kritéria pro MCI, byli označeni jako pacienti se subjektivním kognitivním poklesem (SCD). Všichni pacienti s MCI (aMCI a naMCI) byli soběstační (Clinical Dementia Rating; CDR; 0,5 bodů) a na škále Mini-Mental State Examination (MMSE) skórovali více než 24 bodů. Do kontrolní skupiny byli zařazeni pacienti, kteří splnili klinická kritéria National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke a Alzheimer‘s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) pro diagnózu demence při AD [21] a jejichž skóre v MMSE bylo v rozmezí 10–24 bodů. Podmínkou pro zařazení do analýzy bylo absolvování nejméně dvou studijních návštěv.

Vylučující kritéria Do studie nebyly zařazeny subjekty se zvýšenou mírou depresivních symp tomů (pacienti dosahující více než 5 bodů ve zkrácené 15položkové verzi Geriatrické škály deprese a subjekty s úzkostnými symptomy, kteří dosahovali více než 7 bodů v Beckově škále úzkosti), s poraněním mozku, s jiným vážným neurologickým nebo psychiatrickým onemocněním postihujícím CNS, užívající psychoaktivní látky či léky s vlivem na CNS, lidé s poškozeným zrakovým nebo sluchovým vnímáním.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 409– 417

NEUROSONOLOGICKÉ MARKERY PREDIKCE KOGNITIVNÍ DETERIORACE

Tab. 1. Srovnání základních demografických a neuropsychologických charakteristik souboru. Data uvedena jako počet (% ze sloupce), pokud není uvedeno jinak. Rozdíly mezi skupinami byly zhodnoceny s použitím relevantní statistické metodiky – c2 testu, likelihood ratio, Mann-Whitneyho U testu a t-testu.

Parametr

Pacienti bez konverze do demence (n = 64)

Pacienti s konverzí do demence při AD (n = 23)

Statisticky významný rozdíl mezi pacienty bez a s konverzí* (p <0 ,05)

Pacienti s demencí při AD (n = 26)

Statisticky významný rozdíl mezi pacienty s konverzí a pacienty se syndromem demence *(p < 0,05)

věk, průměr (SD), roky

69,5 (8,0)

75,4 (7,3)

0,003*

69,3 (10,2)

0,020*

sledování, průměr (SD), měsíce

40,6 (11,1)

39,7 (9,9)

0,741

41,2 (8,8)

0,590

mužské pohlaví

33 (51,6 %)

13 (56,5 %)

0,683

10 (38,5 %)

0,206

BMI, průměr (SD)

26,57 (3,45)

24,83 (3,29)

0,040*

25,80 (3,41)

0,321

15,8 (2,8)

14,9 (3,1)

0,393

13,1 (2,8)

0,193

MMSE, průměr (SD)

28,57 (1,37)

27,25 (2,10)

0,004*

20,07 (4,14)

< 0,001*

Geriatrická škála deprese, průměr (SD)

2,73 (2,86)

2,95 (3,22)

0,778

3,54 (2,90)

0,524

Test cesty A – čas, průměr (SD)

42,35 (14,54)

57,92 (28,56)

0,002*

96,03 (57,50)

0,011*

Paměťový test učení 1–5, průměr (SD)

45,72 (12,08)

35,47 (11,04)

0,003*

25,44 (8,86)

0,001*

Verbální ﬂuence, průměr (SD)

43,82 (12,70)

33,11 (7,65)

0,001*

26,33 (11,01)

0,035*

Opakování čísel dopředu (počet čísel), průměr (SD)

6,02 (1,21)

5,85 (1,27)

0,559

5,00 (0,72)

0,008*

Opakování čísel pozpátku (počet čísel), průměr (SD)

4,86 (1,47)

4,45 (1,47)

0,283

3,25 (1,07)

0,003*

Bostonský test pojmenování (chyby celkem), průměr (SD)

3,45 (4,47)

9,27 (4,22)

< 0,001*

10,53 (6,98)

0,601

Test 16 slov volné vybavení, průměr (SD)

8,54 (2,85)

5,17 (3,49)

< 0,001*

2,87 (2,56)

0,020*

jednotky alkoholu denně, průměr (SD)

0,68 (0,65)

0,50 (0,41)

0,221

0,50 (0,48)

1,000

roky kouření jako balíčkorok, vykouření 20 cigaret denně po dobu 1 roku (pack years), průměr (SD)

8,23 (12,71)

6,32 (14,60)

0,560

6,69 (11,65)

0,922

roky vzdělání, průměr (SD)

AD – Alzheimerova choroba, BMI – Body Mass Index, MMSE – Mini-Mental State Examination, SD – směrodatná odchylka. * Statisticky signiﬁkantní výsledek.

Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas se studií. Projekt byl schválen etickou komisí FN Motol.

ních rizik byla použita data z prvního vstupního vyšetření do studie, konverze byla hodnocena podle posledního neuropsychologického vyšetření.

Algoritmus vyšetření Všichni zařazení pa cienti absolvovali při vstupní návštěvě komplexní vyšetřovací protokol obsahující neurologické vyšetření s detailní anamnézou cílenou na vaskulární a kognitivní rizika, neurosonologické vyšetření, MR mozku a komplexní vyšetření neuropsychologickou baterií. Během sledování vždy v rozmezí 12 ± 2 měsíců bylo při každé kontrole opakováno neurologické a neuropsychologické vyšetření a odběr anamnézy, kontrolní návštěvy byly nejméně dvě a max. čtyři. Pro hodnocení prediktivní schopnosti neurosonologických parametrů a vaskulár-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 409– 417

ropsychologická baterie obsahovala také škály ke zhodnocení míry depresivní a úzkostné symptomatologie (Geriatrická škála deprese, 15položková verze, Beckova škála úzkosti).

Neuropsychologické vyšetření Všechny subjekty byly vyšetřeny komplexní neuropsychologickou baterií, která prověřovala výkon v doménách pozornosti a pracovní paměti, paměti, exekutivních funkcí, vizuokonstrukčních funkcí, fatických funkcí a psychomotorického tempa. Byly použity tyto testy: MMSE, Paměťový test učení, Test 16 slov, Test cesty, Reyova-Oster riethova komplexní figura, fonemická verbální fluence (hlásky N, K, P), Opakování čísel, Kódování symbolů, Test hodin, Bostonský test pojmenování (BNT-30), Logická paměť. Neu-

Neurosonologické vyšetření Transkraniální barevně kódované sonograﬁcké (TCCS) vyšetření bylo provedeno na duplexním ultrazvukovém přístroji Toshiba Nemio 20 (Toshiba Healthcare Systems, Tokyo, Japonsko). Protokol vyšetření zahrnoval vyšetření průtokových parametrů mozkových tepen v extrakraniálním průběhu – a. carotis communis a interna a a. vertebralis (VA) vč. posouzení a kvantifikace aterosklerotických změn a změření intimomediální šíře (IMT). Následovalo kli-

411

NEUROSONOLOGICKÉ MARKERY PREDIKCE KOGNITIVNÍ DETERIORACE

Tab. 2. Srovnání základních demografických a neuropsychologických charakteristik souboru. Data uvedena jako počet (% ze sloupce), pokud není uvedeno jinak. Rozdíly mezi skupinami byly zhodnoceny s použitím relevantní statistické metodiky – c2 testu, likelihood ratio, Mann-Whitneyho U testu a t-testu.

Parametr

Pacienti bez konverze do demence (n = 64)

Pacienti s konverzí do demence při AD (n = 23)

nosič alely ε4 genu APOE

Statisticky významný rozdíl mezi pacienty bez a s konverzí *(p < 0,05)

Pacienti s demencí při AD(n = 26)

Statisticky významný rozdíl mezi pacienty s konverzí a pacienty se syndromem demence *(p < 0,05) 0,281

13/58 (22,4 %)

11/11 (50,0 %)

0,016*

17/26 (65,4 %)

fazekas, průměr (SD)

0,98 (0,67)

1,37 (0,80)

0,026*

1,35 (0,92)

0,951

scheltens MTA dx, průměr (SD)

0,84 (0,78)

1,98 (0,72)

< 0,001*

2,21 (0,96)

0,356

scheltens MTA sin, průměr (SD)

0,88 (0,75)

2,07 (0,77)

< 0,001*

2,21 (1,12)

0,615

mikrokrvácení, průměrný počet (SD)

1,26 (2,82)

1,29 (1,35)

0,967

2,05 (3,91)

0,403

hypertenze

34 (53,1 %)

11 (47,8 %)

0,663

15 (57,7 %)

0,490

9 (14,1 %)

2 (8,7 %)

0,720

4 (15,4 %)

0,671

dyslipidemie

33 (51,6 %)

13 (56,5 %)

0,683

7 (26,9 %)

0,035*

1 (1,6 %)

1 (4,3 %)

0,461

0,469

ICHDK

1 (1,6 %)

2 (8,7 %)

0,169

0,215

ICHS

2 (3,1 %)

4 (6,9 %)

0,040*

3 (11,5 %)

0,692

srdeční arytmie

9 (14,1 %)

1 (4,3 %)

0,279

2 (7,7 %)

1,000

CHOPN, plicní onemocnění

8 (12,5 %)

3 (12,6 %)

0,947

1 (3,8 %)

0,330

chronická renální insuﬁcience

6 (9,4 %)

3 (13,0 %)

0,694

1 (3,8 %)

0,330

CMP

hypothyreóza na substituční léčbě

12 (18,8 %)

4 (17,4 %)

1,000

5 (19,2 %)

0,706

statin

22 (34,4 %)

13 (56,5 %)

0,063

11 (42,3 %)

0,321

ﬁbrát

1 (1,6 %)

1 (4,3 %)

0,461

4 (15,4 %)

0,353

antiagregační léčba

11 (17,2 %)

11 (47,8 %)

0,004*

5 (19,2 %)

0,033*

antikoagulační léčba

3 (4,7 %)

2 (8,7 %)

0,605

1 (3,8 %)

0,594

diuretikum

13 (20,3 %)

1 (4,3 %)

0,101

4 (15,4 %)

0,353

blokátor kalciového kanálu

15 (23,4 %)

2 (8,7 %)

0,218

3 (11,5 %)

1,000

betablokátor

13 (20,3 %)

6 (21,8 %)

0,565

8 (30,8 %)

0,717

inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu/sartany

22 (34,4 %)

3 (13,0 %)

0,053

8 (30,8 %)

0,138

preparáty s výtažkem ginkgo biloba

10 (15,6 %)

11 (47,8 %)

0,002

6 (23,1 %)

0,069

6 (9,4 %)

5 (21,7 %)

0,150

9 (34,6 %)

0,319

antidepresiva

AD – Alzheimerova choroba, CMP – cévní mozková příhoda, DM – diabetes mellitus, CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc, ICHDK – ischemická choroba dolních končetin, ICHS – ischemická choroba srdeční, MTA – Scheltensova škála atroﬁe mediálního temporálního laloku, SD – směrodatná odchylka. * Statisticky signiﬁkantní výsledek.

dové vyšetření ACM, kdy byly měřeny systolická (PSV), střední (MV) a diastolická (EDV) rychlost toku a indexy pulzatilní (PI) a rezistenční (RI). Všechna měření byla třikrát opakována, analyzována byla průměrná hodnota. Vzhledem k známému rozdílu mezi průtokovými parametry jednotlivých hemisfér [22] jsme přistoupili k lineární transformaci hodnot průtoku pro dané tepny obou

412

hemisfér vytvořením celkového Z-skóre pro lepší vyjádření celkové perfuze. Na závěr byl proveden test zadržení dechu (breath-holding test) podle metodiky Markuse [23] s výpočtem průměrné hodnoty BHI ze tří měření ACM pro každou stranu. Za patologický, tzn. svědčící pro vyčerpanou cerebrovaskulární rezervní kapacitu, byl považován BHI < 0,7 [23].

MR mozku Vyšetření bylo provedeno na přístroji Magnetom AVANTO 1,5T (Siemens AG, Erlangen, Německo) s následujícími sekvencemi: T2 vážená gradient-echo sekvence, T2 a FLAIR. Hodnocení bylo semikvantitativní pomocí vizuálních škál, odečítající lékař byl zaslepený stran diagnózy pacienta. Hodnoceny byly škála vaskulár-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 409– 417

NEUROSONOLOGICKÉ MARKERY PREDIKCE KOGNITIVNÍ DETERIORACE

Tab. 3. Srovnání neurosonologických parametrů nedementních pacientů podle přítomnosti konverze do demence a pacientů s demencí porovnaných s pacienty s konverzí do demence. Hodnoty uvedeny jako průměr (směrodatná odchylka), rozdíly mezi skupinami byly zhodnoceny t-testem. Statisticky významný rozdíl mezi pacienty Pacienti s konverzí s demencí při AD a pacienty se (n = 26) syndromem demence * (p < 0,05)

Pacienti bez konverze do demence (n = 64)

Pacienti s konverzí do demence při AD (n = 23)

Statisticky významný rozdíl mezi pacienty bez a s konverzí * (p < 0,05)

BHI ACM vpravo

0,635 (0,312)

0,429 (0,158)

0,006*

0,528 (0,294)

0,185

BHI ACM vlevo

0,579 (0,336)

0,390 (0,227)

0,022*

0,382 (0,178)

0,900

BHI průměr bilaterálně

0,611 (0,265)

0,417 (0,159)

0,001*

0,466 (0,209)

0,365

Z-skóre BHI bilaterálně

0,445 (1,623)

–0,914 (1,138)

0,002*

–0,542 (1,316)

0,368

PSV ACM vpravo klid

70,68 (20,46)

68,95 (14,08)

0,727

70,20 (17,80)

0,799

MV ACM vpravo klid

44,16 (12,76)

41,94 (7,80)

0,465

42,01 (9,60)

0,977

EDV ACM vpravo klid

29,41 (8,71)

33,42 (25,81)

0,291

27,27 (6,73)

0,258

RI ACM vpravo klid

0,58 (0,06)

0,49 (0,45)

0,129

0,61 (0,07)

0,226

PI ACM vpravo klid

0,94 (0,17)

0,83 (0,73)

0,259

1,03 (0,22)

0,202

PSV ACM vpravo po zadržení dechu

85,98 (20,87)

76,34 (15,85)

0,062

73,61 (23,50)

0,660

MV ACM vpravo po zadržení dechu

57,23 (15,34)

49,13 (10,32)

0,030*

50,90 (13,62)

0,633

EDV ACM vpravo po zadržení dechu

41,21 (13,20)

34,24 (6,93)

0,027*

34,81 (8,69)

0,811

čas zadržení dechu, pro vyšetření ACM vpravo, průměr

55,95 (24,77)

55,83 (23,26)

0,986

54,65 (28,76)

0,882

RI ACM vpravo po zadržení dechu

0,52 (0,07)

0,53 (0,11)

0,900

0,55 (0,09)

0,416

PI ACM vpravo po zadržení dechu

0,81 (0,20)

0,82 (0,20)

0,799

0,87 (0,22)

0,437

PSV ACM vlevo klid

73,09 (18,58)

70,29 (17,30)

0,547

70,83 (13,77)

0,912

MV ACM vlevo klid

45,83 (11,82)

42,69 (11,29)

0,291

44,18 (6,90)

0,608

EDV ACM vlevo klid

30,78 (7,69)

27,74 (7,71)

0,122

29,69 (7,02)

0,396

RI ACM vlevo klid

0,58 (0,06)

0,60 (0,07)

0,066

0,57 (0,08)

0,226

PI ACM vlevo klid

0,94 (0,21)

1,01 (0,21)

0,183

0,93 (0,22)

0,242

PSV ACM vlevo po zadržení dechu

89,87 (25,50)

73,26 (23,19)

0,012*

78,77 (15,89)

0,379

MV ACM vlevo po zadržení dechu

60,83 (18,33)

47,48 (15,52)

0,004*

51,95 (8,79)

0,260

EDV ACM vlevo po zadržení dechu

43,65 (13,89)

33,03 (11,21)

0,003*

36,41 (5,42)

0,223

čas zadržení dechu ACM vlevo průměr

63,60 (31,89)

54,19 (22,54)

0,226

52,29 (18,50)

0,768

RI ACM vlevo po zadržení dechu

0,51 (0,07)

0,54 (0,07)

0,131

0,53 (0,07)

0,528

PI ACM vlevo po zadržení dechu

0,78 (0,17)

0,85 (0,17)

0,086

0,81 (0,17)

0,402

IMT vpravo

0,80 (0,12)

0,83 (0,12)

0,541

0,82 (0,12)

0,891

IMT vlevo

0,77 (0,12)

0,83 (0,17)

0,151

0,83 (0,11)

1,000

Parametr

Hodnoty uvedeny jako průměr (směrodatná odchylka), rozdíly mezi skupinami byly zhodnoceny t-testem. ACM – a. cerebri media, BHI – index zadržení dechu, EDV – koncová diastolická rychlost, IMT – intimomediální šíře, MV – střední rychlost, PI – index pulzatility, PSV – maximální systolická rychlost, RI – rezistenční index. * Statisticky signiﬁkantní výsledek.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 409– 417

413

NEUROSONOLOGICKÉ MARKERY PREDIKCE KOGNITIVNÍ DETERIORACE

Tab. 4. Coxův model poměrných rizik, jednotlivé proměnné predikující konverzi do demence, výsledky univariátní analýza pro vybrané proměnné a jejich významnost. Testovány byly vstupní hodnoty z prvního vyšetření ve studii. Hazard ratio

95% CI dolní rozhraní

95% CI horní rozhraní

Statistická významnost, p

věk nad 70 let

2,623

1,078

6,386

0,034*

věk jako kontinuální proměnná

1,035

0,986

1,087

0,164

Z-skóre BHI, obě hemisféry

6,129

1,817

20,673

0,003*

průměrné BHI pod 0,7

4,275

1,001

18,260

0,050

BHI vpravo < 0,7

5,139

1,186

22,276

0,029*

BHI vlevo < 0,7

3,170

0,734

13,688

0,122

hypertenze

1,442

0,635

3,272

0,382

ICHS

2,054

0,689

6,119

0,232

0,625

0,145

2,691

0,528

dyslipidemie

1,321

0,577

3,024

0,510

hypothyreóza

0,647

0,192

2,179

0,482

MMSE 25–28 bodů

1,825

0,727

4,582

0,200

nosič alely ε4 genu APOE

2,056

0,890

4,749

0,091

Fazekas skóre > 1

1,652

0,718

3,799

0,238

Fazekas skóre > 2

1,838

0,545

6,193

0,326

Proměnná

BHI – index zadržení dechu, DM – diabetes mellitus, ICHS – ischemická choroba srdeční, MMSE – Mini-Mental State Examination. * Statisticky signiﬁkantní výsledek.

ních změn hluboké bílé hmoty podle Fazekase [24], Scheltensova vizuální škála hodnocení atrofie hipokampů [25,26] a manuálně odečtený počet depozit hemosiderinu (microbleeds).

Statistická metodika Jednotlivé podskupiny souboru predeﬁnované pro analýzu dat byly: 1. pacienti bez syndromu demence a bez konverze do demence během sledování; 2. pacienti iniciálně bez syndromu demence s konverzí do demence během sledování; 3. kontrolní skupina pa cientů se syndromem demence již iniciálně při vstupu do studie. Plánované porovnání skupin bylo vzhledem k velikosti souboru omezeno na párové porovnání skupiny 1 se skupinou 2 a skupiny 2 se skupinou 3, jednotlivé diagnostické jednotky aMCI, naMCI a SCD nebyly vzájemně analyzovány pro nízký počet subjektů. Porovnání parametrů jednotlivých deﬁnovaných podskupin souboru bylo provedeno s využitím χ2 testu, Fisherova exaktního testu, T-testu nezávislých vzorků a Mannova-Whitneyova

414

U testu podle charakteru proměnných. Přesnost predikce jednotlivých parametrů byla analyzována pomocí ROC (Receiver Operating Characteristics) křivek s výpočtem relevantní plochy pod křivkou (Area Under the Curve; AUC) s odhadem konkrétní specificity a senzitivity. Pro stanovení rizika konverze do stadia demence byl použit Coxův model proporcionálních rizik. Vzhledem k počtu konverzí jsme nezahrnuli všechny proměnné, byl použit algoritmus postupné zpětné selekce s likelihood ratio statistikou. Vybrané proměnné byly hodnoceny jako kontinuální a současně s použitím nominální hodnoty s cut-off 70 let (věk), > 0,7 (BHI), > 0 (Z-skóre BHI) a 28 bodů (MMSE). Do definitivního modelu byly zařazeny pouze proměnné s významností p ≤ 0,2. Platnost modelu byla ověřena podle testu Grønnesbyho a Borgana [18], počet rizikových skupin byl stanoven podle Mayové a Hosmera [19]. Dále byly vytvořeny Kaplanovy-Meierovy křivky přežití s porovnáním faktoru přežití pomocí log-rank testu. Výsledky byly považovány za statisticky signifikantní v případě p < 0,05. Statistické analýzy byly provedeny v softwaru IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corporation, Armonk, New York,

USA) a STATA 14 (Stata Corp., College Station, Texas, USA).

Výsledky Kompletní klinická, MR a neurosonologická data a dokončené sledování bylo u 113 pacientů, jejichž data byla analyzována. Nejčastějšími důvody vyloučení bylo chybějící vyšetření magnetickou rezonancí (32 pacientů), neurosonologické (24 pacientů), ztráta ze sledování (13 pacientů) a potvrzené úmrtí (1 pacient). V analyzovaném souboru bylo 87 (77 %) osob bez syndromu demence a 26 (23 %) pacientů s demencí při AD. Během průměrné doby sledování 40 měsíců konvertovalo 23 (26,4 %) pacientů do stadia demence, 64 (73,6 %) bylo bez progrese kognitivní dia gnózy. Původní diagnóza konvertovaných pacientů byla SCD u 7 (26,1 %), aMCI u 14 (60,9 %) a naMCI u 2 (8,7 %) pacientů. Skupina s konverzí ve srovnání s pacienty bez konverze vykazovala významně vyšší věk a nižší BMI, zastoupení pohlaví bylo vyrovnané, detailní demograﬁcká a neuropsychologická charakteristika skupin je uvedena v tab. 1. Mezi jednotlivými skupinami byl prokázán již vstupně rozdíl v neuropsychologickém vyšetření. Jmenovitě byl významný rozdíl v MMSE, v Testu cesty A, Paměťovém testu učení (součet slov vybavených v pokusu 1–5), v Testu 16 slov, Testu verbální ﬂuence a v Bostonském testu pojmenování (tab. 1). Základní přehled vaskulárních rizikových faktorů a farmakologické anamnézy je uveden v tab. 2. Pacienti s konverzí měli pouze častěji ischemickou chorobu srdeční a častěji užívali antiagregační léčbu. V genu APOE byl prokázán významný rozdíl (p = 0,016) v zastoupení alely ε4 mezi pacienty bez konverze (22,4 %) a s konverzí (50 %), pacienti s konverzí se genotypem významně nelišili od pacientů s demencí (65,4 %). Další vaskulární rizikové faktory se mezi skupinami nelišily. Zobrazení mozku MR na přítomnost vaskulárních změn vykazovalo významné rozdíly mezi skupinami s konverzí a bez ní. Hodnocena byla Fazekasova škála vaskulárních změn hluboké bílé hmoty, kdy průměrná hodnota u pacientů s konverzí byla významně vyšší. Mimo průměrné hodnoty byl rozdíl i v počtu pacientů s 0 body (bez vaskulárních změn) – 21,3 % pacientů bez konverze oproti pouze 13 % pa cientům s konverzí. Významné změny (2 a více bodů) naopak mělo jen 9,8 % pacientů bez konverze proti 34,7 % konvertujícím pacientům.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 409– 417

NEUROSONOLOGICKÉ MARKERY PREDIKCE KOGNITIVNÍ DETERIORACE

Pacienti s konverzí dále vykazovali významně vyšší stupeň atrofie hipokampů hodnocené podle Scheltense. Prokázali jsme pouze nevýznamný trend v častější přítomnosti mikrokrvácení – depozit hemosiderinu u konvertujících pacientů (tab. 2).

Primárním cílem bylo porovnání RI a BHI v a. cerebri media (ACM) u starších nedementních pa cientů, kteří si stěžovali na paměť a u nichž došlo či nedošlo ke konverzi do demence při AD. Hodnota BHI se významně lišila pro obě hemisféry. Pacienti s pozdější konverzí do stadia demence vykazovali významně nižší hodnoty. Hodnoty RI se významně nelišily mezi pacienty s konverzí a bez konverze (tab. 3). Průměrná hodnota průtokových rychlostí i BHI vykazovala stranovou asymetrii. Hodnoty pro levou ACM byly konstantně nižší celkově i v rámci jednotlivých podskupin pacientů. Průměrný rozdíl BHI, pro celý soubor o 0,06, nebyl dle párového t-testu významný (p = 0,10). Z hlediska obecně uznávané normy, kdy za patologicky snížený je považován BHI < 0,7, byla v našem souboru pro průměrnou hodnotu BHI pod normou většina pacientů – 88,5 % pacientů s demencí, 91,3 % pacientů s konverzí, 65,6 % pacientů bez konverze. Pro odstranění možného vlivu rozdílné hodnoty průtokových rychlostí mezi oběma hemisférami jsme vytvořili Z-skóre pro BHI bilaterálně a z nich pak hodnotu průměrnou (Z-skóre BHI). Pro určení přesnosti predikce konverze do demence byly vytvořeny ROC křivky s výpočtem AUC pro hodnoty BHI pro ACM vlevo a vpravo, průměrnou BHI, průměrnou hodnotu BHI < 0,7 a totéž pro Z-skórové hodnoty těchto proměnných s použitím cut-oﬀ hodnoty < 0. Tato hodnota odpovídá BHI = 0,50 pro levou ACM a BHI = 0,57 pro pravou ACM. Jako nejpřesnější prediktor konverze v našem souboru vyšla hodnota průměrné BHI < 0,5, kdy plocha pod křivkou (AUC) 71,2 (p = 0,008), senzitivita pak je 88,2 % a speciﬁcita 54,2 %. Výsledky detailních parametrů neurosonologického vyšetření ACM jsou uvedeny v tab. 3. Významný rozdíl vykazovaly také některé vstupní parametry pro výpočet BHI i samostatně – střední a diastolická rychlost toku v ACM vpravo po zadržení dechu a systolická, střední i diastolická rychlost v ACM vlevo po zadržení dechu. Průtokové rychlosti, přítomnost aterosklerotických změn extrakraniálních mozkových tepen a intimomediální

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 409– 417

kumulativní riziko konverze do stadia demence

Primární cíl

0,5 Z skóre BHI < 0 0,00 1,00 0,00 censored 1,00 censored

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0 0

doba sledování (měsíce)

Graf 1. Kaplan-Meierova křivka kumulativního rizika konverze do demence podle Z-skóre BHI < 0. Hladina významnosti podle log-rank testu χ2 = 9,259; p = 0,002.

šíře v a. carotis communis se mezi skupinami rovněž významně nelišily (tab. 3).

Sekundární cíle Sekundárními cíli bylo porovnání BHI a RI v ACM starších nedementních pa cientů s kontrolní skupinou pacientů s AD demencí. Hodnoty BHI ani RI se mezi pacienty s demencí a konverzí do demence významně nelišily (tab. 3). Dalšími sekundárními cíli bylo porovnání prediktivní schopnosti dalších vaskulárních biomarkerů s BHI a RI v ACM pomocí Coxova modelu poměrných rizik. Výsledky univariátního testování poměru rizik (Hazard Ratio; HR) konverze do demence pomocí Coxova modelu proporcionálních rizik jsou uvedeny v tab. 4. Významně vyšly ze všech testovaných proměnných pouze věk kontinuálně i nominálně > 70 let (HR = 2,62; 95% CI 1,08–6,39; p = 0,034) a Z-skóre BHI (HR = 6,13; 95% CI 1,82–20,67; p = 0,003). Další proměnné ani po dosazení do modelu ne-

dosáhly statistické významnosti, nezměnily parametry modelu a nebyly do modelu zařazeny. Deﬁnitivní upravené riziko konverze do AD pro pacienty se Z-skóre BHI < 0 je HRadj = 5,61 (95% CI 1,66–18,97; p = 0,006), upravené HR pro věk je 1,068 (95% CI 1,012–1,127; p = 0,017). Ostatní proměnné nebyly statisticky významné. Významnost vztahu nízkého Z-skóre BHI a pravděpodobnosti konverze do demence v našem souboru demonstruje Kaplanova-Meierova křivka s hladinou významnosti podle log-rank testu χ2 = 9,259; p = 0,002 (graf 1).

Diskuze Hlavním výsledkem naší práce je potvrzení významnosti BHI pro predikci konverze do demence u pacientů s kognitivními obtížemi. Obdobný výsledek prokázala práce Viticchiové et al, kdy riziko konverze do demence bylo OR = 5,80 (95% CI 1,83–18,37; p = 0,05), riziko bylo stanoveno podle průměrné hodnoty BHI pro obě hemisféry [27].

415

NEUROSONOLOGICKÉ MARKERY PREDIKCE KOGNITIVNÍ DETERIORACE

Tento postup nám přijde méně adekvátní, protože nezahrnuje dobře známou diferenci v perfuzi mozkových hemisfér, kdy povodí levé ACM vykazuje v řadě metodik nižší perfuzi [22,28]. Průměrné hodnoty pak mohou díky vyšším hodnotám toku z ACM vpravo anulovat možnou patologii levé ACM. Stejně i všechny další práce prokazující validitu BHI použily průměrné hodnoty pro obě ACM [29,30]. V našem souboru rozhraní BHI < 0,7 predikovalo s nižší hladinou významnosti než rozhraní vytvořené jako Z-skóre BHI < 0. Další otázkou pro praktické využití BHI v diagnostice preklinických stadií AD je otázka úpravy normy pro index BHI, která je 0,7. Tato norma byla vytvořena pro pacienty se stenózou a okluzí vnitřní karotidy a zřejmě plně nereﬂektuje odlišnou situaci mozkové mikrocirkulace u angiopatie při neurodegeneraci. Námi naměřené hodnoty rychlostí i BHI pak byly celkově nižší než literárně udávané hodnoty obdobných souborů [27,31]. Možnou příčinou je přesnější měření rychlostí TCCS s úhlovou korekcí oproti ostatním studiím s klasickým TCD přístrojem bez možnosti korekce. Vzájemný vztah sníženého BHI a rozvoje alzheimerovské patologie není dosud uspokojivě patofyziologicky uzavřen. Nejpravděpodobnější příčinou snížení BHI je strukturální poškození se sníženou pružností tepen malého kalibru. Předpokládaným mechanizmem je zvýšená akumulace (snížené odplavování) amyloidu v perikapilárních prostorech při chronické hypoperfuzi [32]. Jednou z možných rolí amyloidu je účast na vaskulárních opravných mechanizmech hematoencefalické bariéry zabráněním prosakování z malých mozkových tepen [33]. Tento mechanizmus je jistě v mladším věku a zejména dobré perfuzi CNS protektivní, nicméně při patologické hypoperfuzi může akcelerovat degeneraci. Citlivým markerem snížené mozkové perfuze je právě BHI posuzující cerebrovaskulární reaktivitu. BHI je pak dále snížen při celkové hypoperfuzi při kardiálním selhání nebo při lokální hypoperfuzi na podkladě významné stenózy mozkové přívodné tepny, přičemž oba tyto faktory se určitě na patogenezi AD podílí minimálně minoritně. Naše práce však nepotvrdila další literárně udávaný významný sonologický prediktor konverze – IMT, který je markerem celkového kardiovaskulárního rizika [27]. Porucha cerebrovaskulární mikrocirkulace nebude zřejmě nikdy jediným kauzálním faktorem, ale určitě zrychluje progresi u pacientů s již preexistují-

416

cími genetickými a lifestylovými riziky pro rozvoj AD. Sledované MR parametry a faktory vaskulárního rizika z anamnézy neměly v našem souboru žádný zásadní prediktivní význam. Podíl faktorů, jako je dyslipidemie, diabetes mellitus, je zřejmě minoritní a nepodílí se významně na riziku konverze do demence u jednotlivých pacientů. Jejich význam je pravděpodobně třeba hodnotit na zásadně větších souborech s 1 000 pacienty. Jedinou výjimkou v našem souboru byla přítomnost ischemické choroby srdeční, nicméně pro celkový model rizika nebyla významnou proměnnou. Zásadní limitací studie je zejména velikost zkoumaného souboru, která umožnila ověření naší hypotézy, ale již neumožnila tvorbu stabilního predikčního modelu s více proměnnými. Velikost souboru rovněž omezila porovnání jednotlivých podskupin starší nedementní populace vzájemně – tj. aMCI, naMCI a SCD. Další možnou limitací neurosonologického vyšetření je závislost na zkušenosti vyšetřujícího. Tato nevýhoda ale může být vyvážena menší závislostí testování BHI na aktuální psychické kondici vyšetřovaného pacienta, která je jednou z možných limitací reproducibility neuropsychologického vyšetření. Toto vyšetření lze provést v běžné ambulantní praxi do 15 min a může jako rychlý skríningový test doplnit mozaiku vyšetření u pacientů se subjektivními stížnostmi na kognitivní deﬁcit.

Závěr Jako nejperspektivnější neurosonologický marker konverze do stadia demence se jeví vyšetření BHI. Než budou provedeny větší normativní studie starší populace s neurodegenerací a bez ní, navrhujeme používat námi vytvořené rozhraní normy: BHI = 0,50 pro levou ACM a BHI = 0,57 pro pravou ACM, které vykazuje alespoň v naší kohortě nejvyšší prediktivní hodnotu pro konverzi do syndromu demence.

Literatura 1. de la Torre J, Mussivand T. Can disturbed brain microcirculation cause Alzheimer’s disease? Neurol Res 1993;15(3):146–53. 2. Snyder H, Cor riveau R, Craft S, et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia including Alzheimer’s disease. Alzheimers Dementia 2015;11(6):710–7. doi: 10.1016/j.jalz.2014.10.008. 3. Kume K, Hanyu H, Sato T, et al. Vascular risk factors are associated with faster decline of Alzheimer disease: a longitudinal spect study. J Neurol 2011;258(7):1295–303. doi: 10.1007/s00415-011-5927-y. 4. Li J, Wang YJ, Zhang M, et al. Vascular risk factors promote conversion from mild cognitive impairment

to Alzheimer disease. Neurology 2011;76(17):1485–91. doi: 10.1212/WNL.0b013e318217e7a4. 5. Hort J, O’Brien JT, Gainotti G, et al. Efns guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease. Eur J Neurol 2010;17(10):1236–48. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03040.x. 6. Cao D, Lu H, Lewis TL, et al. Intake of sucrose-sweetened water induces insulin resistance and exacerbates memory deficits and amyloidosis in a transgenic mouse model of Alzheimer disease. J Biol Chem 2007;282(50):36275–82. 7. Longstreth W, Manolio T, Arnold A, et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The cardiovascular health study. Stroke 1996;27(8):1274–82. 8. Holland C, Smith E, Csapo I, et al. Spatial distribution of white-matter hyperintensities in Alzheimer disease, cerebral amyloid angiopathy, and healthy aging. Stroke 2008;39(4):1127–33. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.497 438. 9. Stenset V, Hofoss D, Johnsen L, et al. White matter lesion load increases the risk of low csf aβ42 in apolipoprotein e-4 car riers attend ing a memory clinic. J Neuroimaging 2011;21(2):e78–82. doi: 10.1111/j.1552-6569.2009.00444.x. 10. Schrag M, McAuley G, Pomakian J, et al. Correlation of hypointensities in susceptibility-weighted images to tissue histology in dementia patients with cerebral amyloid angiopathy: a postmortem mri study. Acta Neuropathol 2010;119(3):291–302. doi: 10.1007/s00401-0090615-z. 11. Goos JDC, Kester MI, Barkhof F, et al. Patients with Alzheimer disease with multiple microbleeds: relation with cerebrospinal fluid biomarkers and cognition. Stroke 2009;40(11):3455–60. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.558197. 12. Tomek A, Urbanova B, Hort J. Utility of transcranial ultrasound in predicting Alzheimer‘s disease risk. J Alzheimers Dis 2014;42(Suppl 4):S365–74. doi: 10.3233/JAD141803. 13. Stefani A, Sancesario G, Pierantozzi M, et al. CSF biomarkers, impairment of cerebral hemodynamics and degree of cognitive decline in Alzheimer‘s and mixed dementia. J Neurol Sci 2009;283(1–2):109–15. doi: 10.1016/j. jns.2009.02.343. 14. Hofman A, Ott A, Breteler M, et al. Atherosclerosis, apolipoprotein e, and prevalence of dementia and Alzheimer‘s disease in the rotterdam study. Lancet 1997;349(9046):151–4. 15. Vicenzini E, Ricciardi M, Altieri M, et al. Cerebrovascular reactivity in degenerative and vascular dementia: a transcranial doppler study. Eur Neurol 2007;58(2):84–9. 16. Maalikjy Akkawi N, Bor roni B, Agosti C, et al. Volume reduction in cerebral blood flow in patients with Alzheimer‘s disease: a sonographic study. Dementi Geriatr Cogn Disord 2003;16(3):163–9. 17. Purandare N, Burns A. Cerebral emboli in the genesis of dementia. J Neurol Sci 2009;283(1–2):17–20. doi: 10.1016/j.jns.2009.02.306. 18. Petersen R. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004;256(3):183–94. 19. Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, et al. Mild cognitive impairment. Lancet 2006;367(9518):1262–70. 20. Petersen R, Roberts R, Knopman D, et al. Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men. The mayo clinic study of aging. Neurology 2010;75(10):889–97. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181f11d85. 21. Dubois B, Feldman H, Jacova C, et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer‘s disease: revising the nincds-adrda criteria. Lancet Neurol 2007;6(8):734–46. 22. Brinkmann BH, Jones DT, Stead M, et al. Statistical parametric mapping demonstrates asymmetric uptake with tc-99m ecd and tc- 99m hmpao spect in normal brain. J Cereb Blood Flow Metab 2011;32(1):190–8. doi: 10.1038/jcbfm.2011.123.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 409– 417

NEUROSONOLOGICKÉ MARKERY PREDIKCE KOGNITIVNÍ DETERIORACE

23. Markus H. Estimation of cerebrovascular reactivity using transcranial doppler, including the use of breath-hold ing as the vasodilatory stimulus. Stroke 1992;23(5):668–73. 24. Fazekas F, Chawluk J, Alavi A, et al. MR signal abnormalities at 1.5 t in Alzheimer’s dementia and normal aging. AJR Am J Roenthenol 1987;149(2):351–6. 25. Scheltens P, Leys D, Barkhof F, et al. Atrophy of medial temporal lobes on MRI in „probable“ Alzheimer’s disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55(10):967–72. 26. Kadlecová A, Vyhnálek M, Laczó J, et al. Interrater variabilita v hodnocení míry atrofie hipokampů pomocí scheltensovy škály. Cesk Slov Neurol N 2013;76/109(5):603–7.

27. Viticchi G, Falsetti L, Vernieri F, et al. Vascular predictors of cognitive decline in patients with mild cognitive impairment. Neurobiol Aging 2012;33(6):1121.e1–9. doi: 10.1016/j.neurobiolaging.2011.11.027. 28. Van Laere KJ, Dierckx RA. Brain perfusion spect: ageand sex-related ef fects cor related with voxel-based morphometric ﬁndings in healthy adults1. Radiology 2001;221(3):810–7. 29. Stefani A, Sancesario G, Pierantozzi M, et al. CSF biomarkers, impairment of cerebral hemodynamics and degree of cognitive decline in Alzheimer‘s and mixed dementia. J Neurol Sci 2009;283(1–2):109–15. doi: 10.1016/j. jns.2009.02.343. 30. Bär KJ, Boettger MK, Seidler N, et al. Inﬂuence of galantamine on vasomotor reactivity in Alzheimer’s

disease and vascular dementia due to cerebral microangiopathy. Stroke 2007;38(12):3186–92. 31. Demarin V, Kes VB, Morović S, et al. Evaluation of aging vs dementia by means of neurosonology. J Neurol Sci 2009;283(1–2):9–12. doi: 10.1016/j.jns.2009.02. 006. 32. Pimentel-Coelho PM, Rivest S. The early contribution of cerebrovascular factors to the pathogenesis of Alzheimer’s disease. Eur J Neurosci 2012;35(12):1917–37. doi: 10.1111/j.1460-9568.2012.08126.x. 33. Weller RO, Subash M, Preston SD, et al. Perivascular drainage of amyloid-β peptides from the brain and its failure in cerebral amyloid angiopathy and Alzheimer‘s disease. Brain Pathology 2007;18(2):253–66. doi: 10.1111/j.1750-3639.2008.00133.x.

Poděkování partnerům České neurologické společnosti

zlatí partneři

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 409– 417

417

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

doi: 10.14735/amcsnn2017418

Český národní registr Guillainova-Barrého syndromu Czech National Guillain-Barré Syndrome Registry Souhrn Úvod: Guillainův-Barrého syndrom je akutní zánětlivá autoimunitní polyradikuloneuropatie patřící mezi vzácnější neurologická onemocnění, nicméně po téměř úplné eradikaci poliomyelitidy je celosvětově nejčastější příčinou akutně vzniklé chabé paralýzy. Registr funguje od roku 2012 a poskytuje prospektivně zaznamenávaná data. Cíl: Cílem registru je sledování klinického proﬁlu, léčby a šestiměsíční prognózy nemocných s Guillainovým-Barrého syndromem. Metodika: Data zadávají osoby pověřené neuromuskulárními centry. Klinický průběh je hodnocen na základě GBS disability scale a svalové síly pro obličejové svalstvo a svalstvo končetin. Vyšetření je provedeno při přijetí pacienta k hospitalizaci, před léčbou, ihned po léčbě, za 1 měsíc a za 6 měsíců od ukončení léčby. Výsledky: V registru bylo zaznamenáno celkem 272 případů, u 137 z nich jsou k dispozici kompletní data za 6 měsíců. Z těchto 137 pacientů bylo 52 léčeno intravenózním lidským imunoglobulinem a 85 výměnnou plazmaferézou. Dobrého výsledného klinického stavu po 6 měsících dosáhlo celkem 85 % pacientů. Reziduální těžký neurologický deﬁcit přetrvával po 6 měsících u 11 % pacientů. Šest pacientů zemřelo. Nezaznamenali jsme rozdíl v účinnosti imunoglobulinu a plazmaferézy v celém souboru, v podskupině nejtěžších pacientů či ve vztahu k pohlaví. Závěr: Centralizace péče a dodržování standardů péče vedou k dobré prognóze nemocných s Guillainovým-Barrého syndromem srovnatelné s relevantními zdroji.

Abstract Introduction: The Guillain-Barré syndrome is an acute inflammatory autoimmune polyradiculoneuropathy and belongs among rare neurologic diseases. Since poliomyelitis has been almost completely eliminated, it is currently the most frequent cause of acute flaccid paralysis worldwide. The registry was formed in the Czech Republic in 2012 and is an important source of prospectively recorded data. Aim: The goal of the registry is to follow up the clinical profile, treatment and 6-month prognosis of Guillain-Barré syndrome patients. Methods: The data are collected prospectively by persons delegated by neuromuscular centres in the Czech Republic. The clinical course is assessed on the basis of the GBS disability scale and muscle strength according to the Medical Research Council sum score for facial muscles and extremity muscles. Detailed clinical investigation is done on admission, before the treatment, immediately after the treatment, 1 month and 6 months after the end of the treatment. Results: We enrolled a total 272 cases of Guillain-Barré syndrome patients in the period from 1st January 2012 to 17th August 2016. We have complete data for 6 months in 137 of them. 52 were treated with intravenous human immunoglobulin and 85 with plasma exchange. A good clinical outcome after 6 months (ability to walk unassisted) was achieved in 85% of patients. Severe residual neurological deficit persisted after 6 months in 11% of patients. The remaining 6 patients died. We did not find any difference in the efficiency of immunoglobulin vs. plasma exchange in the whole group, in the subgroup of the severely disabled patients and according to sex. Conclusion: Medical care centralisation and adherence to the standard of care lead to a good clinical outcome in Guillain-Barré syndrome patients, which is comparable with relevant sources.

M. Škorňa1, J. Bednařík1, J. Junkerová2, J. Staněk3, E. Ehler4, R. Mazanec5, J. Haberlová6, P. Ridzoň7, P. Otruba8, J. Kuchyňka9, L. Strmisková9, T. Božovský10, M. Forgáč11, P. Vaško12, E. Minks13, D. Kvasničková1, M. Pátá14, M. Suchý14 1

Neurologická klinika LF MU a FN Brno Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava 3 Oddělení dětské neurologie, FN Ostrava 4 Neurologická klinika FZS UP a Pardubické krajské nemocnice, a.s. 5 Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 6 Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha 7 Neurologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 8 Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 9 Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 10 Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň 11 Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze 12 Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha 13 I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 14 Inaverz, o.p.s. 2

 MUDr. Miroslav Škorňa Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: Skorna.miroslav2@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 8. 1. 2017 Přijato do tisku: 16. 3. 2017

Klíčová slova Guillainův-Barrého syndrom – intravenózní lidský imunoglobulin – výměnná plazmaferéza

Key words Guillain-Barré syndrome – intravenous human immunoglobulin – plasma exchange

418

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

ČESKÝ NÁRODNÍ REGISTR GUILLAINOVABARRÉHO SYNDROMU

Úvod Guil lainův-Bar rého syndrom (GBS) je akutní zánětlivá autoimunitní polyradikuloneuropatie, které 1–4 týdny před vznikem neurologické symp tomatiky předchází až u 2/ 3 pa cientů známý faktor, nejčastěji infekce [1,2]. S průměrnou incidencí 1,8/100 000 obyvatel [1] patří mezi vzácnější neurologická onemocnění, nicméně po téměř úplné eradikaci poliomyelitidy je celosvětově nejčastější příčinou akutně vzniklé chabé paralýzy a představuje závažné onemocnění z oblasti neurointenzivní péče [3]. GBS není jedno onemocnění. Jedná se o heterogenní skupinu onemocnění lišících se vzájemně klinicky, patofyziologicky a elektrofyziologicky. Existuje řada klinických variant, jejich inkompletních forem a překryvných syndromů [2,4]. Nejčastější elektrofyziologickou formou v Evropě a Severní Americe (až 90 % případů) je demyelinizační varianta, axonální varianty vč. Millerova- Fisherova syndromu (MFS) jsou vzácnější [1,3]. GBS typicky postihuje periferní nervový systém, nicméně u malé části nemocných nacházíme klinické a paraklinické známky postižení centrálního nervového systému (CNS) [4]. Prognóza onemocnění je u velké části nemocných dobrá, přesto až 20 % pacientů zůstane po 6 měsících těžce

postižených a kolem 5 % jich zemře na komplikace jako sepse, plicní embolie či srdeční zástava na podkladě těžké autonomní dysfunkce [1,3]. Moderní neurointenzivní péče a včasné zahájení specifické imunoterapie výměnnou plazmaferézou (VPF) a intravenózním lidským imunoglobulinem (IVIG) výrazně zlepšuje prognózu, urychluje úpravu neurologického deficitu a snižuje mortalitu [1–3]. V roce 2010 byl v České republice skupinou odborníků vytvořen „Standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a plazmaferézou“ s cílem sjednotit diagnostiku a léčbu relativně vzácných autoimunitních nervosvalových onemocnění, a to vč. GBS [5]. Na tento klinický standard navázal v roce 2012 vznik registru autoimunitních nervosvalových onemocnění AINSO, a právě GBS bylo prvním sledovaným onemocněním [6]. Registr poskytuje prospektivně sbíraná data epidemiologická, klinická, léčebná i ekonomická. Umožňuje hodnocení efektivity různých léčebných postupů v různých klinických situacích, srovnání na národní i mezinárodní úrovni, umožňuje sledovat, zda dochází k dodržování doporučení klinického standardu, a v neposlední řadě může být účin-

Tab. 1. Hodnocení postižení pacientů na základě GBS disability scale. GBS disability scale 6 – smrt 5 – vyžaduje umělou ventilaci (po jakoukoliv část dne či noci) 4 – odkázán na sedačku či na postel 3 – schopen chůze s holí či pomocí (5 m přes volný prostor) 2 – schopen chůze bez hole (5 m přes volný prostor), není schopen manuální práce a běhu 1 – malé potíže či příznaky neuropatie, schopen manuální práce i schopen běžet 0 – zdráv

ným nástrojem v diskuzi s plátci péče těchto nákladných, ale účinných léčebných postupů. Následující článek prezentuje data případů GBS z registru AINSO zadaných od počátku roku 2012 do 17. 8. 2016.

Metodika Data jsou do registru AINSO zadávána prospektivně osobami pověřenými neuromuskulárními centry v České republice. Do registru přispělo za uvedené období celkem devět neuromuskulárních center a dalších pět pracovišť, která se diagnostikou a terapií GBS zabývají. Sběr dat byl anonymní a každý pacient podepsal před vstupem do registru informovaný souhlas. Zařazení pacienta do registru proběhlo v den přijetí k hospitalizaci na dané pracoviště a celková délka sledování činila 6 měsíců od ukončení speciﬁcké imunoterapie. Kromě zadání základních demograﬁckých dat (pohlaví, věk), komorbidit, odstupu prvních příznaků k přijetí k hospitalizaci a zvoleného terapeutického postupu (IVIG, VPF, ani IVIG ani VPF) vč. dávkování a komplikací léčby bylo provedeno detailní klinické vyšetření při přijetí pacienta k hospitalizaci, před léčbou, ihned po léčbě, za 1 měsíc a za 6 měsíců od ukončení léčby. Klinický průběh byl hodnocen na základě GBS disability scale a svalové síly. GBS disability scale je obecně používaná škála postižení u pacientů s GBS, která dosahuje hodnot od nuly (zdráv) do šesti (smrt) (tab. 1) [7]. Svalová síla byla hodnocena pomocí Medical Research Council (MRC) sum score pro obličejové svalstvo (zvlášť pro svaly inervované horní a dolní větví nervus facialis) a svalstvo končetin (tři svalové skupiny pro každou končetinu). MRC sum score je šestistupňová škála nabývající hodnot od nuly (žádný pohyb) do pěti (normální svalová síla) (tab. 2) [8]. Sledování bylo ukončeno po

Tab. 2. Hodnocení svalové síly na základě MRC sum score a hodnocené svalové skupiny. MRC sum score

Hodnocené svalové skupiny

žádný pohyb

faciální svalstvo (nervus facialis superior)

svalový záškub, viditelná nebo hmatná kontrakce bez lokomočního efektu (cca 10 % max. svalové síly)

faciální svalstvo (nervus facialis inferior)

pohyb v plném rozsahu je možno provést s vyloučením gravitace (cca 25 % max. svalové síly)

pohyb v plném rozsahu je možno provést i proti gravitaci, ale ne proti aktivnímu odporu (cca 50 % max. svalové síly)

pohyb v plném rozsahu je možno provést i proti kladenému lehčímu odporu (cca 75 % max. svalové síly)

normální svalová síla

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

abdukce v rameni ﬂexe v lokti extenze zápěstí ﬂexe v kyčli extenze v koleni extenze nohy

419

ČESKÝ NÁRODNÍ REGISTR GUILLAINOVABARRÉHO SYNDROMU

6 měsících od poslední podané léčby nebo ihned v případě úmrtí a za situace, kdy speciﬁcká terapie nebyla vzhledem k lehkému klinickému průběhu indikována. Pokud bylo v průběhu sledování zjištěno, že se jedná o jiné onemocnění než GBS, pacient byl z registru a dalšího statistického zpracování vyřazen. Srovnání použitých léčebných metod (IVIG a VPF) bylo provedeno pomocí GBS disability scale a MRC sum score v různých časových odstupech po léčbě. Pacienti museli mít kompletní všechna hodnocení v průběhu sledování. Efekt obou léčebných modalit byl posouzen i pro další kohorty – IVIG muži vs. IVIG ženy, VPF muži vs. VPF ženy, pacienti s GBS disability scale ≥ 4 při započetí léčby, pacienti s hodnocením pouze po 1 měsíci. Zlepšení stavu bylo hodnoceno proporčním z-testem na hladině významnosti 0,05.

Tab. 3. Charakteristiky celého souboru a souboru s kompletními daty. Základní charakteristika souboru (n = 272) Demograﬁcké charakteristiky poměr muži/ženy věk (roky)

420

• celkem

50,1 (21,0)

• muži

48,7 (20,6)

• ženy

52,0 (21,6)

Pacienti vyřazeni pro nesprávnou diagnózu

6/272

• IVIG

38 %

103/272

• VPF

48 %

131/272

• bez speciﬁcké imunoterapie

14 %

38/272

Léčebný postup

Komplikace léčby

Výsledky Od 1. 1. 2012 do 17. 8. 2016 bylo v registru zaznamenáno celkem 272 případů GBS, u 137 z nich máme kompletní data za 6 měsíců. Jejich charakteristiky jsou uvedeny v tab. 3. Muži mírně převažovali nad ženami (155 : 117 = 1,3 : 1). Z grafu 1 je zřejmé, že incidence narůstala s věkem a maxima dosáhla v sedmé dekádě. Většina případů (221; 81 %) byla primárně zachycena v nemocnici příslušného pracoviště, které se na tvorbě registru podílí. Patnáct z nich bylo léčeno či zachyceno na jiném oddělení než na neurologickém, téměř polovina (sedm) pak na infekčním oddělení. Nejčastější a významné komorbidity prezentuje tab. 4. Z těchto 272 případů bylo celkově šest vyřazeno pro nesprávnou diagnózu. U dvou z nich se jednalo o chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatii s akutním začátkem (A-CIDP), u jednoho šlo o Wegenerovu granulomatózu, u dalšího o myeloradikulitidu (neautoimunitní) a u zbylých dvou nebyla diagnóza uvedena. Nejčastějším léčebným postupem byla VPF (131 pacientů), léčbu IVIG podstoupilo 103 pacientů a 38 pacientů žádnou specifickou imunoterapii nevyžadovalo vzhledem k mírnému neurologickému deficitu. Komplikace léčby se vyskytly u tří pacientů léčených IVIG a u 11 pacientů léčených VPF. V případě IVIG se u jednoho pacienta jednalo o flu-like příznaky (zimnice, třesavka) a hypertenzní reakci, u druhého byla popsána „zmatenost“, dezorientace, kardiopulmonální nestabilita a hyponatremie v souvislosti s podáváním IVIG a u třetího byla zaznamenána sinusová tachykardie. Žádná z těchto

155/117

• IVIG

3/103

• VPF

11/131

Klinická charakteristika pacientů s kompletními daty (n = 137) počet dnů od vzniku neurologické symptomatiky do zahájení léčby; n = 130b

9 (14)

počet dnů od přijetí k hospitalizaci do zahájení léčby; n = 130b

1 (2)

Tíže postižení před léčbou • GBS disability scale 1–3

45 %

62/137

• GBS disability scale 4–5

55 %

75/137

postižení faciální motoriky kdykoliv v průběhu onemocnění

44 %

60/137

závislost na UPV kdykoliv v průběhu onemocnění

9/137

• IVIG

38 %

52/137

• VPF

62 %

85/137

• lehké postižení: schopnost samostatné chůze (GBS disability scale 0–2)

85 %

116/137

• těžké postižení: neschopnost samostatné chůze (GBS disability scale 3–5)

11 %

15/137

• úmrtí (GBS disability scale 6)

6/137

• lehké postižení: schopnost samostatné chůze (GBS disability scale 0–2) u pacientů na UPV

33,3 %

3/9

• těžké postižení: neschopnost samostatné chůze (GBS disability scale 3–5) u pacientů na UPV

44,4 %

4/9

• úmrtí (GBS disability scale 6) u pacientů na UPV

22,2 %

2/9

Léčebný postup

Výsledný klinický stav po 6 měsících

Výsledný klinický stav po 6 měsících (pacienti závislí na UPV)

a b

průměr (SD). medián (75. kvantil).

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

ČESKÝ NÁRODNÍ REGISTR GUILLAINOVABARRÉHO SYNDROMU

komplikací nebyla závažná a nevyžadovala ukončení léčby. U pacientů léčených VPF se objevily tyto komplikace: ve dvou případech se jednalo o nezávažnou alergickou reakci (u jednoho pacienta kašel a dušnost, u druhého exantém), která ustoupila po farmakologické terapii; u čtyř pacientů došlo během VPF k oběhové nestabilitě (kolísání tlaku krve, hypertenzi, hypotenzi, ortostatické hypotenzi, presynkopě a tachykardii); u dalších tří pacientů byly zaznamenány komplikace v oblasti vstupu do cévního řečiště (u jednoho z nich šlo o malfunkci přístupového portu kanyly, u dalšího o insuﬁcienci peri-

Tab. 4. Nejčastější a významné komorbidity. Typ přidruženého onemocnění

Počet pacientů

% z celku

nemoci oběhové soustavy

29,0

nemoci endokrinní a metabolické

17,6

nemoci dýchací soustavy

7,7

infekční a parazitární nemoci

2,9

novotvary

2,2

těhotenství, porod a šestinedělí

0,4

ostatní

24,3

bez jakýchkoli komorbidit

132

48,5

Věk při započetí léčby 40 % muži (n = 155) ženy (n = 117) 30 %

20 %

10 %

0% do 10 let

10–20 let

20–30 let

30–40 let

40–50 let

50–60 let

60–70 let

70–80 let

80–90 let

Graf 1. Incidence GBS v závislosti na věku a pohlaví.

1 úmrtí

100

5 úmrtí

6 úmrtí

35 %

55 %

60 40 20 0

MRC sum score (IVIG + VPF; 137 pacientů) 60

15 %

MRC sum score

podíl pacientů (%)

GBS disability scale (IVIG + VPF; 137 pacientů)

26 % započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení po 1 měsíci

hodnocení po 6 měsících

Hodnoty barevně odpovídají míře postižení pacientů na základě GBS disability scale zobrazené v tab. 1.

Graf 2a) Vývoj GBS disability scale v čase (obě léčebné modality).

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

60 max.

75% perc.

medián 25% perc.

min. 10 0 započetí léčby

hodnocení hodnocení hodnocení po 1 měsíci po 6 měsících ihned po léčbě

Graf 2b) Vývoj svalové síly v čase (obě léčebné modality).

421

ČESKÝ NÁRODNÍ REGISTR GUILLAINOVABARRÉHO SYNDROMU

podíl pacientů (%)

100 80 60 40 20 0

100

25 % započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení po 1 měsíci

GBS disability scale (VPF; 85 pacientů) 1 úmrtí 4 úmrtí 5 úmrtí 11 % 13 % 32 % 55 %

podíl pacientů (%)

GBS disability scale (IVIG; 52 pacientů) 1 úmrtí 1 úmrtí 8% 17 % 40 % 54 %

80 60 40 20 0

hodnocení po 6 měsících

26 % započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení po 1 měsíci

hodnocení po 6 měsících

Hodnoty grafu 3a) a 3c) barevně odpovídají míře postižení pacientů na základě GBS disability scale zobrazené v tab. 1.

MRC sum score (IVIG; 52 pacientů) 59

MRC sum score

50 40

MRC sum score (VPF; 85 pacientů)

d) 60 max.

46 40

75% perc. medián

25% perc.

min.

50 MRC sum score

40 30 20 10 0

0 započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení hodnocení po 1 měsíci po 6 měsících

započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení hodnocení po 1 měsíci po 6 měsících

Graf 3. Vývoj GBS disability scale a svalové síly v čase (zvlášť pro IVIG a VPF). ferního žilního přístupu s nutností opakovaného zavedení periferního žilního katétru a u posledního o problémy s centrálním venózním katétrem, které vyžadovaly předčasné ukončení výkonu); u jednoho pacienta došlo k perforaci arteria femoralis communis při kanylaci vena femoralis; a u posledního pacienta byla popsána ischemie v okcipitálním laloku jako suspektní PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome); u jednoho z pacientů s oběhovými komplikacemi se navíc vyskytly bolesti zad a produktivní kašel v souvislosti s VPF. Kompletní data za 6 měsíců jsou k dispozici u 137 pacientů, za 1 měsíc u 159 pacientů, u zbylých pacientů jsou data inkompletní nebo jejich sledování nebylo ještě ukončeno. Těchto 137 (resp. 159) pacientů bylo podrobeno detailnější analýze a byla vyhodnocena účinnost léčby, vyjádřen výsledný klinický stav po 6 měsících sledování, provedeno srovnání pacientů léčených IVIG a VPF a vyjádřen vliv pohlaví a tíže deﬁcitu před započetím léčby na výsledný klinický stav u obou léčebných modalit.

422

Z těchto 137 pacientů mělo na počátku léčby 55 % GBS disability scale ≥ 4, po 1 měsíci klesl tento podíl na 15 % a po 6 měsících činil podíl tří nejzávažnějších stavů 9 %. Ke kompletní úpravě neurologického deficitu došlo po 6 měsících u 26 % pacientů (graf 2a). S tímto koreluje statisticky signifikantní zlepšení MRC sum score svalů končetin při srovnání na počátku léčby (medián MRC sum score 42) a po 6 měsících (medián MRC sum score 60; p < 0,001) (graf 2b). Porovnáním obou typů imunoterapie nebyl nalezen rozdíl mezi jejich účinností, výsledky vývoje GBS disability scale a MRC sum score jsou pro VPF (85 pacientů) a IVIG (52 pacientů) srovnatelné (graf 3a–d). U pacientů s kompletními daty po 1 měsíci (159 pacientů; 60 pacientů bylo léčeno pomocí IVIG a 99 pomocí VPF) byla navíc vypočítána průměrná změna GBS disability scale po 1 měsíci oproti výchozímu stavu. Průměrná změna GBS disability scale činila pro VPF –1,1 a pro IVIG –1,2. Jejich průměrný rozdíl s 95% konfidenčním intervalem (CI) činil 0,07 (–0,30; 0,44). O jeden nebo více stupňů

v GBS disability scale se po 1 měsíci zlepšilo 75 pacientů léčených VPF (76 %) a 44 pacientů léčených IVIG (73 %). Risk ratio (RR) s 95% CI (IVIG vs. VPF) bylo 0,91 (0,53; 1,6). I z těchto analýz je patrné, že nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v účinnosti IVIG a VPF. Dobrého výsledného klinického stavu po 6 měsících (schopnosti samostatné chůze; tj. GBS disability scale 0–2) dosáhlo celkem 85 % pacientů. Reziduální těžký neurologický deﬁcit (neschopnost samostatné chůze) přetrvával po 6 měsících u 11 % pacientů. Zbylých šest pacientů (4 %) zemřelo. Ve skupině pacientů s kompletními daty za 6 měsíců byla dále vyhodnocena lateralizace svalové slabosti. Z grafu 4 je patrné, že postižení svalů bylo stranově symetrické, průměrná svalová síla dle MRC sum score dolních končetin byla výrazně nižší než svalů horních končetin a distální svaly byly lehce více postiženy než svaly proximální. Časový vývoj svalové síly demonstruje, že k úpravě došlo nejdříve u svalů méně postižených, úprava svalové síly více postižených svalů trvala delší dobu.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

ČESKÝ NÁRODNÍ REGISTR GUILLAINOVABARRÉHO SYNDROMU

Započetí léčby

Hodnocení ihned po léčbě 5 průměr MRC – levá strana

průměr MRC – levá strana

4 iliopsoas kvadriceps femoris

tibialis anterior 2

2 2

3 4 průměr MRC – pravá strana

deltoideus biceps brachii extenzory zápěstí

Hodnocení po 6 měsících

Hodnocení po 1 měsíci průměr MRC – levá strana

průměr MRC – levá strana

nervus facialis superior

nervus facialis inferior 3

2 2

3 4 průměr MRC – pravá strana

Graf 4. Lateralizace svalové síly v jednotlivých svalových skupinách a vývoj v čase.

Efekt imunoterapie byl dále vyhodnocen ve vztahu k pohlaví a v podskupině pacientů s GBS disability scale ≥ 4 na počátku léčby, tj. u pacientů, kteří byli odkázání na sedačku či postel nebo závislí na umělé plicní ventilaci (UPV). Nebyl pozorován vliv pohlaví u jednotlivých léčebných modalit na výsledný klinický stav po šesti měsících. Podíl pacientů zcela zdravých (GBS disability scale 0) po 6 měsících činil u mužů léčených IVIG i VPF 29 % a u žen 21 %. Podíl pacientů s GBS disability scale ≥ 4 na počátku léčby byl 55 % (75 pa cientů). Po 6 měsících došlo ke kompletnímu uzdravení u 11 % pacientů (GBS disability scale 0) a podíl těchto tří nejzávažnějších stavů poklesl na 17 %, z nich šest zemřelo (graf 5a). Všechna zaznamenaná úmrtí z celého souboru 137 pacientů byla tedy ve skupině nejvíce postižených pacientů na počátku léčby. U MRC sum score došlo opět ke statisticky signiﬁkantnímu zlepšení při srovnání na po-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

čátku léčby (medián MRC sum score 33) a po 6 měsících (medián MRC sum score 58; p < 0,001) (graf 5b). Ani v této podskupině nebyl zaznamenán rozdíl v účinnosti VPF (47 pacientů) a IVIG (28 pacientů). Podíl zcela uzdravených pacientů po 6 měsících léčených VPF (13 %) je srovnatelný s podílem pacientů léčených IVIG (7 %; p = 0,778) (graf 6a–d). Při srovnání pacientů s GBS disability scale 1–3 s pacienty s GBS disability scale 4–5 došlo bez ohledu na GBS disability scale při započetí léčby po 6 měsících ke zlepšení MRC sum score na srovnatelnou hladinu u obou podskupin (graf 7).

Diskuze Tato publikace prezentuje pilotní data z národního registru GBS sbíraná po dobu necelých 5 let jeho fungování. Popisuje zejména účinnost obou léčebných modalit, vzájemně je srovnává a vyjadřuje výsledný klinický stav po šestiměsíčním sledování.

První léčebnou modalitou, která prokázala účinnost v léčbě GBS, byla VPF. Toto dokumentuje Cochranova metaanalýza šesti studií, které porovnávaly efekt VPF proti podpůrné léčbě. Efekt VPF byl statisticky významně lepší u řady proměnných (časnější dosažení schopnosti chůze s pomocí, časnější nástup úpravy motoriky, větší podíl pacientů schopných chůze s pomocí po 4 týdnech, zlepšení o jeden nebo více stupňů v GBS disability scale po 4 týdnech, dřívější schopnost chůze bez pomoci, nižší riziko nutnosti UPV, vyšší pravděpodobnost úpravy svalové síly do normy po 1 roce a menší pravděpodobnost těžkého reziduálního motorického deﬁcitu) [9]. U dalších studií, které následně sledovaly účinnost IVIG, byla srovnávanou léčbou právě VPF. Tyto studie srovnávaly účinnost IVIG samotného nebo přidaného k VPF/imunoabsorpci s účinností VPF či imunoabsorpce. Cochranova metaanalýza těchto studií prokázala

423

ČESKÝ NÁRODNÍ REGISTR GUILLAINOVABARRÉHO SYNDROMU

b) 1 úmrtí

6 úmrtí

17 %

27 %

50 MRC sum score

podíl pacientů (%)

100

5 úmrtí

60 % 60 40

max.

40 33

75% perc. medián

25% perc.

20 0

započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení po 1 měsíci

11 % hodnocení po 6 měsících

min.

0 započetí léčby

hodnocení hodnocení hodnocení po 1 měsíci po 6 měsících ihned po léčbě

Hodnoty barevně odpovídají míře postižení pacientů na základě GBS disability scale zobrazené v tab. 1.

Graf 5a) Vývoj GBS disability scale v čase u tří nejzávažnějších stavů na počátku léčby (obě léčebné modality).

GBS disability scale scale (IVIG; 28 pacientů) 1 úmrtí 1 úmrtí

a) 100

32 % 71 %

60 40 20 0

100

14 %

7% započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení po 1 měsíci

GBS disability scale scale (VPF; 47 pacientů) 1 úmrtí 4 úmrtí 5 úmrtí

podíl pacientů (%)

Graf 5b) Vývoj svalové síly v čase u tří nejzávažnějších stavů na počátku léčby (obě léčebné modality).

53 %

60 40 20 0

hodnocení po 6 měsících

19 %

23 %

13 % započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení po 1 měsíci

hodnocení po 6 měsících

Hodnoty grafu 6a) a 6c) barevně odpovídají míře postižení pacientů na základě GBS disability scale zobrazené v tab. 1.

MRC sum score (IVIG; 28 pacientů) 60

MRC sum score

60 max. 75% perc.

40 30

MRC sum score (VPF; 47 pacientů)

medián 25% perc.

min.

50 MRC sum score

30 20 10 0

0 započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení hodnocení po 1 měsíci po 6 měsících

započetí léčby

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení hodnocení po 1 měsíci po 6 měsících

Graf 6. Vývoj GBS disability scale a svalové síly v čase u tří nejzávažnějších stavů na počátku léčby (zvlášť pro IVIG a VPF). srovnatelnou účinnost obou léčebných modalit, nebyl pozorován jasný efekt IVIG přidaného k VPF nebo imunoabsorpci [10]. Primárním „outcomem“ v metaanalýze studií srovnávajících efekt IVIG a VPF byla prů-

424

měrná změna GBS disability scale po 4 týdnech [11–15] a počet pacientů zlepšených alespoň o jeden bod v GBS disability scale po 4 týdnech [11–16] V této metaanalýze byla průměrná změna GBS disability scale

za 4 týdny po léčbě –0,86 u pacientů léčených VPF a –0,84 u pacientů léčených IVIG, průměrný rozdíl s 95% CI byl –0,02 (–0,25; 0,2). U 60 % pacientů léčených IVIG (177/293) a u 56 % pacientů léčených VPF (154/274)

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

ČESKÝ NÁRODNÍ REGISTR GUILLAINOVABARRÉHO SYNDROMU

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

MRC sum score 60 medián MRC sum score

došlo po 4 týdnech ke zlepšení v GBS disability scale alespoň o jeden stupeň, mírně větší pravděpodobnost zlepšení byla zjištěna pro IVIG (RR 1,08), ale nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (95% CI 0,94–1,23). V našem souboru pacientů analyzovaných po 1 měsíci od léčby jsme dospěli k podobným výsledkům. Ani my jsme nenalezli statisticky signifikantní rozdíl v efektu obou typů imunoterapie při hodnocení těchto proměnných. Nezjistili jsme rozdílnou účinnost jednotlivých typů imunoterapie ve vztahu k pohlaví. Ani v podskupině nejvíce postižených pacientů na počátku léčby (GBS disability scale ≥ 4) nebyl pozorován rozdíl v účinnosti IVIG a VPF. Existují studie či analýzy podskupin s velmi malými počty pacientů, které favorizují IVIG nebo VPF, nicméně dle Cochranovy metaanalýzy nebyla jednoznačně identifikována podskupina, která by profitovala více z IVIG nebo VPF [10]. Jedna studie prokázala lepší efekt VPF u malé podskupiny ventilovaných pacientů [12], další zjistila, že u těžce postižených dětí léčených VPF byla doba trvání UPV lehce, ale statisticky signifikantně kratší, než u dětí léčených IVIG [16]. Naproti tomu jiná malá studie prokázala rychlejší úpravu klinického stavu u dětí léčených IVIG než dětí léčených VPF [17]. Stejně tak byl malými studiemi popsán lepší efekt IVIG u pacientů s pozitivními protilátkami proti gangliosidům GM1 [18–20]. Většina námi zaznamenaných nežádoucích účinků léčby nebyla závažná a pouze u jednoho pa cienta bylo nutno ukončit VPF předčasně. U pacientů léčených IVIG jsme komplikace zaznamenali u tří (3 %), u pacientů léčených VPF 11 (8 %). V metaanalýze čtyř studií bylo méně komplikací u pacientů léčených IVIG (23/196; 12 %) než u pacientů léčených VPF (29/192; 15 %), nicméně rozdíl nebyl statisticky významný (RR 0,84, 95% CI 0,54–1,3) [12,14–16]. Riziko přerušení léčby bylo však významně nižší u pacientů léčených IVIG [10]. Jako léčba první volby je tak vzhledem k příznivějšímu bezpečnostnímu profilu obecně doporučován IVIG [2,3,21]. U jednoho našeho pacienta byl jako komplikace léčby VPF uveden PRES. Domníváme se, že PRES je většinou komplikací samotného GBS než vlastní léčby. Přesná incidence PRES u GBS není známá, nicméně je jeho výskyt u GBS udáván jako extrémně vzácný. V literatuře existují pouze kazuistická sdělení. Soubor 13 případů PRES asociovaného s GBS, který publikovali autoři

50 40 30 20 10 0 započetí léčby

55 %

hodnocení ihned po léčbě

hodnocení po 1 měsíci

hodnocení po 6 měsících

45 % GBS disability scale 4–5 (n = 75) GBS disability scale 1–3 (n = 62)

Graf 7. Srovnání vývoje svalové síly v čase u pacientů s GBS disability scale 1–3 a GBS disability scale 4–5.

Chen et al, představuje většinu doposud popsaných případů [22]. U dvou z nich byl průběh subklinický a diagnóza byla provedena na základě nálezu na magnetické rezonanci. Z tohoto vyplývá, že subklinická porucha cerebrovaskulární autoregulace může být častější, než je dokumentováno. Existuje několik hypotéz vzniku PRES u GBS: první je jako spouštěcí mechanizmus uváděna arteriální hypertenze při autonomní neuropatii; další uvádí roli cytokinů, jejichž hladina je u GBS v likvoru elevována; a jako poslední je PRES dáván do souvislosti s léčbou IVIG [23]. Z těchto 13 popsaných případů došlo u 12 z nich k rozvoji PRES ještě před podáním léčby, u zbylého pacienta vznikl PRES krátce po započetí léčby IVIG. Z výše uvedeného lze usoudit, že PRES je spíše komplikací GBS než samotné léčby, nicméně souvislost s podáním IVIG je jistě možná. Kazuistika autorů Nabi et al popisuje rozvoj PRES až po provedení VPF (stejně jako v případě našeho pacienta), nicméně autoři vznik PRES nedávají do souvislosti s VPF [23]. U dalšího pacienta léčeného IVIG byla uvedena jako komplikace léčby hyponatremie. U pacientů léčených IVIG může dojít k poklesu natremie. Nemusí se však jednat o pravou hyponatremii, ale může jít pouze o pseudohyponatremii, laboratorní chybu danou zvýšením koncentrace proteinů v séru po podání IVIG [24]. Pravá hyponatremie, způ-

sobená nejčastěji syndromem inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), bývá poměrně častým jevem u GBS. V prospektivní observační studii s 50 pacienty s GBS byl SIADH popsán u 48 % z nich a byl asociován s těžším průběhem GBS [25]. Myslet na možnost vzniku pseudohyponatremie u pacientů léčených IVIG je důležité, protože může zabránit potenciálně škodlivé restrikci tekutin a substituci hypertonickými roztoky natria, tedy opatřením, které představují léčbu SIADH. V našem registru není SIADH systematicky sledován, proto přesná data o jeho výskytu nemáme. I přes relativně dobrou prognózu má značná část pacientů těžký reziduální neurologický deﬁcit. Neschopnost samostatné chůze (GBS disability scale > 3) je po 6 měsících udávána až ve 20 % případů [2,21]. Zemře 3–10 % pacientů [2,21,26]. V souboru 489 dospělých pacientů s GBS z Nizozemí (pacienti ze čtyř studií s končetinovou slabostí) bylo po 6 měsících schopno samostatné chůze 82 % [26]. V další práci z Indie, která zahrnovala 90 pacientů (2/3 axonální varianta GBS, pouze 13 pacientů podstoupilo speciﬁckou imunoterapii – IVIG), byla šestiměsíční prognóza o něco horší. Samostatné chůze bylo schopno 72 % pacientů, neschopných samostatné chůze a mrtvých bylo 28 % pacientů [27]. V našem souboru bylo po 6 měsících schopno samostatné

425

ČESKÝ NÁRODNÍ REGISTR GUILLAINOVABARRÉHO SYNDROMU

chůze 85 % pacientů, těžký reziduální neurologický deficit jsme zaznamenali u 11 % pa cientů a zbylých šest pa cientů (4 %) zemřelo. Nutnost UPV je udávána u 25 % pacientů s GBS [2,21]. V průběhu 1 týdne od přijetí ji lze predikovat na základě klinických charakteristik zjištěných při přijetí pomocí skóre EGRIS (Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Scale) [28]. Přesná data o prognóze těchto pacientů závislých na UPV jsou limitována, jak ukazuje přehledná práce Boisangera. Mortalita v sedmi analyzovaných studiích dosahovala 8,3–20 % [29]. Ve čtyřech studiích byl výsledný stav vyjádřen pomocí GBS disability scale. Netto et al dokumentovali GBS disability scale 0–3 při propuštění u 30,9 % pacientů [30]. Fletcher et al zjistili, že dobrého klinického výsledku (GBS disability scale 0–2) dosáhlo po půl roce kolem 30 % pacientů, po roce 52 % a v období maximálního zlepšení 61 % [31]. Witsch et al definovali dobrý výsledný klinický stav jako GBS disability scale 0–1 a dosáhlo na něj po 1 roce a delším časovém intervalu 53,8 % pacientů [32]. Köhrmann et al zjistili, že dobrý klinický výsledek (0–2) byl přítomen po 1 roce u 63 % pacientů [33]. Obecně lze tedy říci, že prognóza těchto pacientů je horší. Srovnání našich dat s těmito výsledky je poměrně obtížné. Nejstarší publikovaná studie pochází sice z roku 2000, ale data jsou sbírána v širokém časovém intervalu (nejstarší data pochází z roku 1976), kdy nebyla dostupná současná terapie, a nemusí tedy reflektovat prognózu v současné době. Dalším problémem je heterogenita období, v níž je výsledný klinický stav stanoven. V našem souboru máme k dispozici šestiměsíční prognózu mechanicky ventilovaných pacientů. Ze 137 jich potřebovalo kdykoliv v průběhu onemocnění UPV pouze devět (7 %). Dva z nich zemřeli a dobrého klinického výsledku (GBS disability scale 0–2) dosáhli tři pacienti (33,3 %). Efekt imunoterapie je největší, pokud je zahájena do 2 týdnů od rozvoje motorického deficitu [2,3,21]. Proto je velmi důležité rychlé stanovení správné diagnózy, což většinou nečiní výraznější potíže, obzvláště u pacientů s klasickým průběhem. Diferenciální diagnostika je však poměrně široká, proto je nutné znát i atypický průběh onemocnění a stavy, které mohou GBS napodobovat [2,21,34]. V našem souboru byl medián vzniku neurologické symptomatiky do zahájení léčby 9 dnů (75. kvantil 14 dnů) a medián od přijetí k hospitalizaci k zahájení

426

léčby 1 den (75. kvantil 2 dny). Z uvedeného vyplývá, že zahájení léčby bylo u většiny pacientů včasné (do 14 dnů) a diagnostika byla rychlá. Nesprávné označení jiného onemocnění za GBS však může významně oddálit zavedení účinné léčby (např. chirurgické léčby u kompresivních lézí nervového systému). V našem souboru byla nesprávná diagnóza iniciálně stanovena u šesti pacientů. U dvou nebyla finální diagnóza uvedena, u dvou se jednalo o A-CIDP, u jednoho pa cienta šlo o Wegenerovu granulomatózu a u posledního byla finální diagnózou myeloradikulitida jiná než autoimunitní. Přibližně u 5 % pacientů s předpokládaným GBS jde ve skutečnosti o A-CIDP [35]. Rozeznat GBS od A-CIDP je v iniciální fázi velmi složité až nemožné i vzhledem k faktu, že téměř u 11 % pacientů s GBS můžeme pozorovat po iniciálním zlepšení nebo stabilizaci zhoršení neurologického deficitu, tzv. treatment-related clinical fluctuation (TRF). V klinickém obraze bývá u pacientů s GBS častější postižení hlavových nervů, svalová slabost má rychlejší nástup a je těžší, oproti tomu pacienti s A-CIPD většinou nepotřebují ventilační podporu, mají více vyjádřenou senzitivní symptomatiku vč. senzitivní ataxie, mají méně autonomních příznaků a vyšší proteinorachii [21,35]. Tyto klinické markery jsou však málo spolehlivé a až další průběh onemocnění ukáže, že jde o A-CIDP. Pro A-CIDP svědčí progrese symptomatiky po dobu více jak 8 týdnů a tři a více exacerbací/TRF, které se navíc vyskytují později než u GBS [21,35]. TRF bývají u pacientů s GBS maximálně dvě a vyskytují se do 8 týdnů od začátku onemocnění [21] nebo od začátku léčby [26], dle různých zdrojů. Nález nemocí oběhové soustavy jako nejčastějších komorbidit v našem souboru není překvapivý vzhledem k jejich velké prevalenci v obecné populaci, zvláště u starších lidí, u kterých je i incidence GBS vyšší. Zajímavou komorbiditou/přidruženým stavem z hlediska terapie a patogeneze jsou nádorová onemocnění (šest pacientů) a těhotenství a puerperium (jeden pacient). GBS bývá diagnostikován v průběhu těhotenství vzácně, nebyla zjištěna vyšší incidence oproti běžné populaci a těhotenství neovlivňuje přirozený průběh nemoci. Existují pouze sporá data o vyšším riziku relapsu onemocnění časně postpartálně. Imunoterapie je v těhotenství shodná, pouze u VPF je nutno mít na mysli specifická opatření. GBS není sám o sobě indikací k císařskému řezu [36].

V literatuře existuje řada zmínek o současném výskytu malignity a GBS. Příkladem je kazuistika GBS s atypickým průběhem a renálním karcinomem [37]. Nejčastěji bývá popisována v souvislosti s GBS hematologická malignita, z karcinomů pak karcinom plic. Není však jasné, zda jde pouze o koincidenci či paraneoplastický projev maligního onemocnění. Současný výskyt GBS a malignity je udáván kolem 2 % [37]. Toto dokumentuje i retrospektivní studie (435 pacientů s GBS), která zjistila současný výskyt malignity u devíti pacientů, což je více než dvojnásobná incidence oproti předpokladu v běžné populaci [38]. Z tohoto vyplývá, že alespoň u části pacientů se o paraneoplastickou manifestaci může jednat. V našem souboru 272 pacientů jsme zjistili současný výskyt malignity u šesti z nich (2,2 %). U dvou pacientů se jednalo o hematologickou malignitu (chronickou lymfatickou leukemii z B buněk a folikulární lymfom), u jednoho pacienta šlo o zhoubný novotvar prsu, u dalšího o zhoubný novotvar dělohy, dále o zhoubný novotvar ledviny a u posledního pacienta byl diagnostikován zhoubný novotvar kůže obličeje. Hlavní výhodou dat získaných z registru je jejich prospektivní a standardizovaný charakter, což umožňuje srovnání kvality diagnostiky, efektu léčby a šestiměsíční prognózy na různých pracovištích i na celonárodní úrovni. Zároveň jsme si vědomi řady limitací naší práce a nedostatků dat získaných z registru. Z počtu zadaných případů GBS nelze usuzovat na incidenci onemocnění v České republice. Toto je dáno faktem, že ne všechna neurologická pracoviště, která se diagnostikou a léčbou GBS zabývají, na registru spolupracují a současně některá spolupracující pracoviště nezadávají všechny pacienty. Dalším nedostatkem je absence kompletních dat za 6 měsíců u některých pacientů, což znemožňuje zpracování širšího souboru pacientů. Řada dat není v registru systematicky sledována, proto četnost některých udaných jevů může být zkreslená. Příkladem jsou komplikace léčby, jejichž udaná četnost je zřetelně nižší než četnost udávaná v randomizovaných studiích. Hlavním cílem do budoucna by měla být snaha rozšířit počet spolupracujících pracovišť a zefektivnit zadávání dat u pracovišť stávajících.

Závěr Efekt IVIG/VPF a výsledný klinický stav po 6 měsících, zjištěný na základě našich dat registru, je srovnatelný se světově publikovanými daty.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

ČESKÝ NÁRODNÍ REGISTR GUILLAINOVABARRÉHO SYNDROMU

I přes účinnost těchto léčebných postupů je nutno hledat další možnosti léčby vzhledem ke špatné prognóze určité části pacientů. V současné době probíhá studie u pacientů s GBS se špatnou prognózou (tito pacienti jsou identiﬁkováni na základě „modified Erasmus GBS Outcome Score“ [39]), kde je sledován efekt druhé dávky IVIG podané krátce po první dávce – randomizovaná kontrolovaná studie SID-GBS (Nizozemí). Efekt jiné léčebné strategie se snaží nalézt další studie, v níž je sledován efekt eculizumabu, monoklonální protilátky, která se váže na C5 faktor komplementu a zabraňuje jeho štěpení, a tím tvorbu terminálního cytolytického komplexu [40–42]. Registr pacientů s GBS představuje velmi významný prvek v péči o pacienty s GBS, neboť slouží k systematickému sledování efektu jednotlivých léčebných postupů za různých klinických situací a umožňuje jednak srovnání běžné klinické praxe s daty randomizovaných klinických studií, jednak srovnání na úrovni národní i mezinárodní, a je tedy i jakýmsi ukazatelem kvality péče.

Literatura 1. Katirji B, Koontz D. Disorders of Peripheral Nerves. In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2012:1955–64. 2. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA. Guil lain-Bar ré syndrome. Lancet 2016;388(10045):717–27. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00339-1. 3. Yuki N, Hartung HP. Guil lain-Bar ré syndrome. N Engl J Med 2012;366(24):2294–304. doi: 10.1056/NEJMra1114525. 4. Wakerley BR, Uncini A, Yuki N, et al. Guillain-Bar ré and Miller Fisher syndromes – new dia gnostic classification. Nat Rev Neurol 2014;10(9):537– 44. doi: 10.1038/nrneurol.2014.138. 5. Bednařík J, Voháňka S, Ehler E, et al. Standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a plazmaferézou. Cesk Slov Neurol N 2010;73/106(5):579–89. 6. Léčba AutoImunitních NervoSvalových Onemocnění. [cit. 2017 Čer 12]. Dostupné z URL: http://ainso.cz/. 7. Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, et al. Controlled trial prednisolone in acute polyneuropathy. Lancet 1978;2(8093):750–3. 8. Kleyweg RP, van der Meché FG, Schmitz PI. Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve 1991;14(11):1103–9.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 418– 427

9. Raphaël JC, Chevret S, Hughes RA, et al. Plasma exchange for Guillain-Bar ré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD001798. doi: 10.1002/14651858. CD001798.pub2. 10. Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous im munoglobulin for Guil lain-Bar ré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD002063. 11. van der Meché FG, Schmitz PI. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. Dutch Guillain-Barré Study Group. N Engl J Med 1992;326(17):1123–9. 12. Plasma Exchange/ Sandoglobulin Guil lain-Barré Syndrome Trial Group. Randomised trial of plasma exchange, intravenous im munoglobulin, and combined treatments in Guillain-Bar ré syndrome. Lancet 1997;349(9047):225–30. 13. Bril V, Ilse WK, Pearce R, et al. Pilot trial of immunoglobulin versus plasma exchange in patients with Guillain-Barré syndrome. Neurology 1996;46(1):100–3. 14. Diener HC, Haupt WF, Kloss TM, et al. A preliminary, randomized, multicenter study comparing intravenous immunoglobulin, plasma exchange, and immune adsorption in Guillain-Barré syndrome. Eur Neurol 2001;46(2):107–9. 15. Nomura K, Hamaguchi K, Hosokawa T, et al. A randomized controlled trial compar ing intravenous immunoglobulin and plasmapheresis in Guillain-Barré syndrome. Neurological Therapeutics 2001;18(1):69–81. 16. El-Bayoumi MA, El-Refaey AM, Abdelkader AM, et al. Comparison of intravenous immunoglobulin and plasma exchange in treatment of mechanically ventilated children with Guillain Barré syndrome: a randomized study. Crit Care 2011;15(4):R164. doi: 10.1186/cc10305. 17. Wang R, Feng A, Sun W, et al. Intravenous immunoglobulin therapy in children with Guillain-Barre syndrome. J Appl Clin Pediatrics 2001;16(4):223–4. 18. Yuki N, Ang CW, Koga M, et al. Clinical features and response to treatment in Guillain-Barré syndrome associated with antibodies to GM1b ganglioside. Ann Neurol 2000;47(3):314–21. 19. Kuwabara S, Mori M, Ogawara K, et al. Indicators of rapid clinical recovery in Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70(4):560–2. 20. Jacobs BC, van Doorn PA, Schmitz PI, et al. Campylobacter jejuni infections and anti-GM1 antibodies in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1996;40(2):181–7. 21. van Doorn PA. Dia gnosis, treatment and prognosis of Guillain-Bar ré syndrome (GBS). Presse Med 2013;42(6 Pt 2):e193–201. doi: 10.1016/j.lpm.2013.02.328. 22. Chen A, Kim J, Henderson G, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in Guillain-Barré syndrome. J Clin Neurosci 2015;22(5):914–6. doi: 10.1016/j. jocn.2014.11.004. 23. Nabi S, Rajput HM, Badshah M, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) as a complication of Guillain-Barre‘ syndrome (GBS). BMJ Case Rep 2016; pii: bcr2016216757. doi: 10.1136/bcr-2016-216757. 24. Lawn N, Wijdicks EF, Bur ritt MF. Intravenous immune globulin and pseudohyponatremia. N Engl J Med 1998;339(9):632. 25. Saifudheen K, Jose J, Gafoor VA, et al. Guillain-Barre syndrome and SIADH. Neurology 2011;76(8):701–4. doi: 10.1212/WNL.0b013e31820d8b40.

26. Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, et al. Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 2014;137(1):33–43. doi: 10.1093/brain/awt285. 27. Verma R, Chaudhari TS, Raut TP, et al. Clinico-electrophysiological profile and predictors of functional outcome in Guillain-Barre syndrome (GBS). J Neurol Sci 2013;335(1–2):105–11. doi: 10.1016/j.jns.2013.09. 002. 28. Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, et al. Prediction of respiratory insuf ficiency in Guillain-Bar ré syndrome. Ann Neurol 2010;67(6):781–7. doi: 10.1002/ana.21976. 29. de Boisanger L. Outcomes for patients with Guillain-Barré syndrome requiring mechanical ventilation: a literature review. Ir J Med Sci 2016;185(1):11–5. doi: 10.1007/s11845-015-1365-7. 30. Netto AB, Taly AB, Kulkarni GB, et al. Prognosis of patients with Guillain-Barré syndrome requiring mechanical ventilation. Neurol India 2011;59(5):707–11. doi: 10.4103/0028-3886.86545. 31. Fletcher DD, Lawn ND, Wolter TD, et al. Long-term outcome in patients with Guillain-Bar ré syndrome requir ing mechanical ventilation. Neurology 2000;54(12):2311–5. 32. Witsch J, Galldiks N, Bender A, et al. Long-term outcome in patients with Guillain-Barré syndrome requiring mechanical ventilation. J Neurol 2013;260(5):1367–74. doi: 10.1007/s00415-012-6806-x. 33. Köhrmann M, Huttner HB, Nowe T, et al. Mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome: does age influence functional outcome? Eur Neurol 2009;61(6):358–63. doi: 10.1159/000210548. 34. Levin KH. Variants and mimics of Guillain Barré Syndrome. Neurologist 2004;10(2):61–74. 35. Anadani M, Katirji B. Acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: an electrodiagnostic study. Muscle Nerve 2015;52(5):900–5. doi: 10.1002/mus.24667. 36. Pacheco LD, Saad AF, Hankins GD, et al. Guillain-Bar ré Syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 2016;128(5):1105–10. 37. Večeřa L, Bednařík J. Kazuistika Guillainova-Barrého syndromu u pa cienta s renálním karcinomem. Cesk Slov Neurol N 2012;75/108(1):84–7. 38. Vigliani MC, Magistrello M, Polo P, et al. Risk of cancer in patients with Guillain-Barré syndrome (GBS). A population-based study. J Neurol 2004;251(3):321–6. 39. Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, et al. Early recognition of poor prognosis in Guil lain-Bar re syndrome. Neurology 2011;76(11):968–75. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182104407. 40. Fitzpatrick AM, Mann CA, Bar ry S, et al. An open label clinical trial of complement inhibition in multifocal motor neuropathy. J Peripher Nerv Syst 2011;16(2):84–91. doi: 10.1111/j.1529-8027.2011.00328.x. 41. Halstead SK, Zitman FM, Humphreys PD, et al. Eculizumab prevents anti-ganglioside antibody-mediated neuropathy in a murine model. Brain 2008;131(5):1197–208. 42. Yamaguchi N, Misawa S, Sato Y, et al. A Prospective, Multicenter, Randomized Phase II Study to Evaluate the Ef ficacy and Safety of Eculizumab in Patients with Guillain-Barré Syndrome (GBS): Protocol of Japanese Eculizumab Trial for GBS (JET-GBS). JMIR Res Protoc 2016;5(4):e210.

427

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

doi: 10.14735/amcsnn2017428

Možné využití spánkové endoskopie pro zvýšení efektivity léčby (operační i neoperační) u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí The Role of Drug-induced Sleep Endoscopy in Treatment (Surgical and Non-surgical) in Patients with Obstructive Sleep Apnea

Souhrn Cíl: Cílem spánkové endoskopie (Drug-Induced Sleep Endoscopy; DISE) je objektivizace míst/a obstrukce v horních cestách dýchacích (HCD) v uměle navozeném spánku u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí (OSA), a zvýšení efektivity léčby. Pomocí DISE lze také odhalit příčinu intolerance přetlakové ventilace (Continuous Positive Airway Pressure; CPAP) nebo též titrovat CPAP. Metodika: V období od 8/2015 do 9/2016 bylo pomocí DISE vyšetřeno 66 pacientů (8 žen a 58 mužů) s OSA. Byla zjišťována místa obstrukce v HCD a srovnávány indikace k operaci u pacientů vyšetřených v bdělém stavu s indikací k operaci stanovenou na základě DISE vyšetření. U 11 pacientů byla provedena DISE současně se CPAP. Byla zjišťována příčina nefunkčnosti CPAP a hodnocen vizuální efekt CPAP. Výsledky: Nejčastější kombinace obstrukce HCD byla měkké patro, laterální stěny hltanu a kořen jazyka, a to u 22 z 66 pacientů (33,3 %). Patologie v oblasti epiglottis byla pozorována u 21 z 66 pacientů (31,8 %). U 44 z 66 pacientů (66,7 %) se indikace k operaci na základě DISE změnila. U 3 z 11 pacientů (27,3 %) byla pomocí DISE zjištěna jako příčina nefunkčnosti CPAP patologie v oblasti epiglottis. Závěr: Díky individuální analýze každého pacienta a přesnější diagnostice v uměle navozeném spánku může být léčba cílená, a tím i úspěšnější. Můžeme odhalit příčinu nefunkčnosti CPAP nebo CPAP přímo pomocí DISE titrovat.

Abstract Aim: Identifying the site of obstruction and the pattern of airway changes during sleep is essential to guide the treatment for obstructive sleep apnoea (OSA) in adults. The aim of the study was to evaluate whether drug-induced sleep endoscopy (DISE) helps to identify the site of obstruction in patients with OSA and whether DISE can ﬁnd the reason for continuous positive airway pressure (CPAP) failure or intolerance. Methods: 66 patients with OSA (8 women, 58 men) were enrolled for this prospective observational study and indicated for DISE in the period from August 2015 to September 2016. The sites of obstruction in the upper airways were identified. The indications for surgery according to otorhinolaryngology examination before DISE and after DISE were compared. In 11 patients with severe OSA and/or previously failed CPAP treatment, DISE with simultaneous CPAP (continuous positive airway pressure) was performed. Results: The most frequent multilevel collapse pattern was a combination of palatal, oropharyngeal, and base of tongue collapse (33.3%). A pathology of larynx (epiglottis) was observed in 21/66 (31.8%) patients. After DISE the surgical plan was changed in 44/66 (66.7%) of all patients. A pathology of epiglottis as a reason for CPAP failure was observed in 3/11 (27.3%) patients. Conclusion: DISE helps to identify the site of obstruction of the upper airways in patients with OSA more accurately. The larynx plays an important role in OSA. Laryngeal obstruction can be a reason for intolerance of CPAP and failure of OSA surgery.

428

J. Hybášková1, O. Jor2, V. Novák3, P. Matoušek1, P. Komínek1 1

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava 2 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF OU a FN Ostrava 3 Centrum pro poruchy spánku a bdění – spánková laboratoř, Oddělení dětské neurologie, FN Ostrava

 MUDr. Jaroslava Hybášková Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava 17. listopadu 1790 708 52 Ostrava e-mail: jaroslava.hybaskova@fno.cz Přijato k recenzi: 2. 12. 2016 Přijato do tisku: 11. 5. 2017

Klíčová slova spánková endoskopie – obstrukční spánková apnoe – ﬂexibilní endoskopie – přetlaková ventilace

Key words drug-induced sleep endoscopy – obstructive sleep apnea – larynx – continuous positive airway pressure

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 428– 433

MOŽNÉ VYUŽITÍ SPÁNKOVÉ ENDOSKOPIE PRO ZVÝŠENÍ EFEKTIVITY LÉČBY U PACIENTŮ S OBSTRUKČNÍ SPÁNKOVOU APNOÍ

Úvod Hlavním diagnostickým a následně i léčebným problémem u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí (OSA) je určení míst/ a v oblasti horních cest dýchacích (HCD), kde dochází k obstrukci ve spánku [1]. Tato situace nastává proto, že všechna vyšetření jsou prováděna v bdělém stavu pacienta a konfigurace HCD při vědomí a během spánku může být naprosto odlišná [2–4]. V posledních letech se do popředí dostává spánková endoskopie (Drug-Induced Sleep Endoscopy; DISE). Jedná se o ﬂexibilní endoskopii HCD a hltanu v uměle navozeném spánku. Ten je navozen pomocí krátkodobých nitrožilně podávaných hypnotik (propofolu) a midazolamu [2,5]. Vyšetření umožňuje objektivizovat míru obstrukce ve spánku, a je tedy podstatně přesnější než endoskopické vyšetření HCD a hltanu u pacienta při vědomí. V žádném případě však nenahrazuje polysomnografické vyšetření [2–5]. Je známo, že zlatý standard péče o pacienty s těžkou formou OSA je léčba přetlakovou ventilací (Continuous Positive Airway Pressure; CPAP) [5–11]. Je však řada pa cientů, kteří léčbu pomocí CPAP netolerují. Cílem naší studie bylo získat přesnější informace o stavu HCD ve spánku, a tím optimalizovat léčbu pacientů s OSA. Dále zhodnotit možnost endoskopického vyšetření ve spánku společně se CPAP přístrojem, a tak zjistit event. příčinu intolerance či nefunkčnosti CPAP.

Metodika Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava bylo v období od 8/2015 do 9/2016 pomocí DISE vyšetřeno 66 pacientů.

dotazník analogové škály chrápání (pacient subjektivně hodnotí míru chrápání od 0–10, kdy 10 je maximum) a dotazník pro pacienty s OSA vytvořený na pracovišti. Každý pacient dále podstoupil podrobné ORL vyšetření s hodnocením velikosti patrových tonzil dle Friedmanna, jakož i hodnocení vztahu kořene jazyka k měkkému patru pomocí klasiﬁkace Mallampati. Součástí ORL vyšetření byla i ﬂexibilní endoskopie HCD v bdělém stavu, při které se hodnotilo zúžení v oblasti laterálních stěn hltanu vč. patrových tonzil, dále zúžení v oblasti kořene jazyka a patologie v oblasti epiglottis. Na základě těchto vyšetření byla stanovena indikace k operaci – uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) samostatně nebo současně s radiofrekvenční termoterapií kořene jazyka. Poté pacienti podstoupili DISE vyšetření.

Spánková endoskopie DISE byla prováděna za jednodenní hospitalizace na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava jako samostatné vyšetření. Operační výkon byl event. proveden až v druhé době. Všechna vyšetření prováděl a hodnotil jeden lékař. Vyšetření bylo zahájeno podáním premedikace – midazolam v dávce 5 mg intramuskulárně a atropin v dávce 0,5 mg intramuskulárně 30 min před odjezdem na sál. Vyšetření bylo prováděno na standardním operačním sále vybaveném anesteziologickou věží, za monitorace životních funkcí pacienta (krevní tlak, saturace krve kyslíkem, elektrokardiogram). Na operačním sále byla provedena lokální anestezie sliznic nosu (10% lidocain). Následně byl pacient anesteziologem uveden do umělého spánku

bolusem propofolu intravenózně 1 mg/kg. Umělý spánek byl udržován dalšími bolusy propofolu 10–20 mg každých 3–5 min. Hloubka anestezie byla měřena bispektrálním indexem (BIS). Jedná se o hodnocení hloubky anestezie pomocí EEG monitoringu, kde je EEG signál softwarově zpracován na bezrozměrové číslo od 0 do 100, kdy 100 je plné vědomí a hodnota pod 40 odpovídá kómatu. Cílová hodnota BIS při DISE by měla být 50–70 [7]. V průběhu tohoto uměle navozeného spánku byla provedena endoskopie HCD flexibilním endoskopem o průměru 3,5 mm. V každé ze čtyř etáží (měkké patro, laterální stěny hltanu, kořen jazyka a epiglottis) byl endoskop postupně zastaven a byly sledovány obstrukce, jejich stupeň a typ. Záznam byl nahrán a následně hodnocen. Při nálezu obstrukce v oblasti kořene jazyka bylo součástí vyšetření i manuální předsunutí dolní čelisti ne více než o 5 mm a hodnocení efektu tohoto zákroku jako prediktor efektivnosti stomatochirurgické léčby (mandibulární protraktor, chirurgický předsun čelistí). K hodnocení výsledků DISE byla použita VOTE klasifikace dle Keziriana (Velum, Oropharynx, Tongue, Epiglottis; VOTE), podle které je hodnocena obstrukce na čtyřech místech horních cest dýchacích – oblast měkkého patra, laterálních stěn faryngu vč. patrových tonzil, kořene jazyka a epiglottis. Je hodnocen jednak stupeň obstrukce, jednak její konfigurace (předozadní, cirkulární, laterolaterální). Stupeň obstrukce v každé této části je hodnocen třemi stupni: 0 – žádná obstrukce, 1 – částečná obstrukce, 2 – úplná obstrukce [12]. Na základě výsledků DISE byla stanovena indikace k operaci.

Vstupní kritéria Do prospektivní studie byli zařazeni pacienti mezi 18 a 69 lety věku s OSA diagnostikovanou pomocí celonoční limitované polygrafie. Zařazeni byli pacienti s lehkou a středně těžkou formou OSA (AHI 5–30), dále pacienti s těžkou OSA (AHI ≤ 30), kteří netolerovali léčbu CPAP (tab. 1).

Tab. 1. Indikace a kontraindikace DISE. věk 18–65 let Indikace

OSA (lehká, střední; AHI ≤ 30) těžká OSA (AHI ≥ 30) – nefunkční CPAP těžká OSA – intolerance CPAP ASA 4

ORL vyšetření U každého pacienta byla důsledně odebrána podrobná anamnéza, rovněž byl zaznamenán věk, pohlaví a vypočítáno BMI (Body Mass Index). Pacient vyplnil tři standardně používané dotazníky: Epworthská škála spavosti (kvantiﬁkace denní spavosti),

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 428– 433

Kontraindikace

těhotenství alergie na propofol či midazolam

AHI – apnoe-hypopnoe index; ASA – Americká anesteziologická asociace; ASA 4 – závažné, život ohrožující systémové onemocnění; CPAP – přetlaková ventilace; DISE – spánková endoskopie; OSA – obstrukční spánková apnoe.

429

MOŽNÉ VYUŽITÍ SPÁNKOVÉ ENDOSKOPIE PRO ZVÝŠENÍ EFEKTIVITY LÉČBY U PACIENTŮ S OBSTRUKČNÍ SPÁNKOVOU APNOÍ

Takto získaná indikace k operaci na základě vyšetření při vědomí a na základě DISE vyšetření byla srovnána.

Spánková endoskopie současně s přetlakovou ventilací K DISE současně se CPAP byli indikováni pacienti s těžkou OSA, kteří netolerovali léčbu CPAP. Současně bylo třeba, aby byl dostupný neurolog, který toto vyšetření na operačním sále prováděl zároveň s ORL lékařem a anesteziologem. Po provedení DISE byla, v případě indikace současného vyšetření DISE se CPAP, pacientovi na obličej přiložena maska CPAP, která byla předem vybrána a vyzkoušena již na oddělení, aby dobře těsnila. Mezi masku a hadici přístroje byl vložen speciální ventil, jenž umožňoval vsunutí endoskopu o průměru 3,5 mm do masky, aniž se porušila její těsnost (obr. 1). Vyšetření bylo zahájeno tlakem 6 hPa, v každé ze čtyř etáží (měkké patro, laterální stěny hltanu, kořen jazyka a epiglottis) byl endoskop postupně zastaven a byly sledovány obstrukce, jejich stupeň a typ. HCD byly takto vyšetřeny při tlacích 6, 8, 10, 12, 14 a 18 hPa. Jednotlivé záznamy byly nahrány, hodnocení probíhalo ihned v průběhu vyšetření. Byl hodnocen vizuální efekt CPAP na snížení obstrukce HCD současně s hodnotami saturací krve kyslíkem (SpO2) měřeným na prstu horní končetiny. Tím byl stanoven tlak optimální pro udržení hodnot SpO2 mezi 96 a 100 %.

Obr. 1. Spánková endoskopie s přetlakovou ventilací. Fig. 1. Drug-induced sleep endoscopy with continuous positive airway pressure.

Výsledky Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava bylo v období od 8/2015 do 9/2016 bylo pomocí celonoční limitované polygrafie vyšetřeno 174 pacientů s chrápáním a podezřením na OSA. U 102 pacientů byla diagnostikována OSA (AHI ≥ 5), pouze 66 pacientů (8 žen, 58 mužů) bylo indikováno k DISE vyšetření (tab. 2). Lehká OSA byla diagnostikována u 18/66 pacientů (27,2 %), středně těžká

OSA u 14/66 (21,2 %) pacientů a těžká OSA u 34/66 (51,5 %) pacientů. Během všech 66 provedených vyšetření jsme nezaznamenali žádnou komplikaci ve smyslu aspirace slin, laryngospazmus či regurgitace žaludečních šťáv s aspirací. Nejčastější obstrukce byla pozorována v oblasti měkkého patra 65/66 (98,5 %), ná-

sledována obstrukcí v oblasti laterálních stěn hltanu a patrových tonzil 57/66 (86,4 %). Obstrukce v oblasti kořene jazyka byla zjištěna u 41/66 pacientů (62,1 %). Patologie v oblasti epiglottis pak u 21/66 pacientů (31,8 %). Obstrukce na dvou a více místech byla pozorována u 64/ 66 pa cientů (96,9 %),

Tab. 3. Kombinace obstrukce HCD. Tab. 2. Vyšetřovaný soubor pacientů. Počet (n = 66) muži věk BMI, kg/m2 AHI/hod

58 (87,9 %) 46,0 ± 11,7 let 30 ± 3,7 28,4 ± 16,2

AHI – apnoe-hypopnoe index, BMI – Body Mass Index.

430

Kombinace obstrukce HCD

Počet pacientů (n = 66)

měkké patro + kořen jazyka

5 (7,6 %)

měkké patro + kořen jazyka + epiglottis

3 (4,6 %)

měkké patro + orofarynx

17 (25,8 %)

měkké patro + orofarynx + epiglottis

6 (9,1 %)

měkké patro + orofarynx + kořen jazyka

22 (33,3 %)

měkké patro + orofarynx + kořen jazyka + epiglottis

11 (16,7 %)

HCD – horní cesty dýchací.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 428– 433

MOŽNÉ VYUŽITÍ SPÁNKOVÉ ENDOSKOPIE PRO ZVÝŠENÍ EFEKTIVITY LÉČBY U PACIENTŮ S OBSTRUKČNÍ SPÁNKOVOU APNOÍ

Tab. 4. Změny indikací k operaci při vědomí a po DISE vyšetření. Indikace k operaci na základě vyšetření při vědomí

Indikace k operaci na základě DISE vyšetření

Počet pacientů (n = 44)

UPPP + RFITT kořene jazyka

7 (15,9 %)

UPPP

epiglottopexe

1 (2,3 %)

UPPP

UPPP + epiglottopexe

2 (4,5 %)

UPPP

UPPP + RFITT kořene jazyka + epiglottopexe

1 (2,3 %)

UPPP

UPP + RFITT kořene jazyka

1 (2,3 %)

RFITT kořene jazyka

UPPP

1 (2,3 %)

RFITT kořene jazyka

UPPP + RFITT kořene jazyka

2 (4,5 %)

RFITT kořene jazyka

chirurgický předsun čelistí

2 (4,5 %)

RFITT kořene jazyka

UPP + RFITT kořene jazyka

1 (2,3 %)

UPPP + RFITT kořene jazyka

UPPP

10 (22,7 %)

UPPP + RFITT kořene jazyka

UPPP + epiglottopexe

3 (6,8 %)

UPPP + RFITT kořene jazyka

UPPP + RFITT kořene jazyka + epiglottopexe

4 (9,1 %)

UPPP + RFITT kořene jazyka

RFITT kořene jazyka + epiglottopexe

2 (4,5 %)

UPPP + RFITT kořene jazyka

chirurgický předsun čelistí

5 (11,4 %)

UPPP + RFITT kořene jazyka

oboustranná tonzilektomie

2 (4,5 %)

UPPP

DISE – spánková endoskopie, RFITT – radiofrekvenční termoterapie kořene jazyka, UPPP – uvulopalatofaryngoplastika.

Tab. 5. DISE a CPAP. Typ patologie při nefunkční léčbě CPAP či jeho intoleranci

Počet pacientů (n = 11)

patologie v oblasti epiglottis

3 (27,3 %)

obstrukce na dvou a více místech HCD

11 (100,0 %)

obstrukce na třech místech HCD

5 (45,5 %)

obstrukce na čtyřech místech HCD

3 (27,3 %)

CPAP – přetlaková ventilace, DISE –spánková endoskopie, HCD – horní cesty dýchací.

Obr. 2. Spánková endoskopie. Obr. 2a) Předozadní obstrukce epiglottis jako příčina obstrukce HCD a nefunkčnosti CPAP. Obr. 2b) Oddálení epiglottis od zadní stěny hltanu až při tlaku 18 hPa. Fig. 2. Drug-induced sleep endoscopy. Fig. 2a) The anterior-posterior obstruction of epiglottis as a cause of HCD obstruction and CPAP failure. Fig. 2b) Removal of epiglottis from the posterior wall of the pharynx up to 18 hPa.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 428– 433

obstrukce na všech čtyřech místech u 11/66 pacientů (16,6 %). Nejčastější kombinací byla obstrukce měkkého patra, laterálních stěn hltanu a kořene jazyka u 22/66 pacientů (33,3 %) (tab. 3). Ve 44 případech (66,7 %) došlo na základě DISE vyšetření ke změně indikace k operaci. Nejčastější změnou v indikaci byla změna UPPP a radiofrekvenční termoterapie kořene jazyka (RFITT) pouze v samotnou UPPP, a to v 10/44 případů (22,7 %), druhou nejčastější pak změna z UPPP na UPPP + RFITT v 7/44 případů (15,9 %). Podrobnější přehled změn indikací k operaci je uveden v tab. 4. U 11 pacientů bylo provedeno vyšetření DISE současně s aplikací CPAP a zkoušeny tlaky 6, 8, 10, 12, 14 a 18 hPa. U 11/11 (100 %) zjištěna multietážová (dvě a více míst) obstrukce HCD, 4/ 11 pa cientů (36,4 %) mělo obstrukci na třech místech HCD a u 2/11 pacientů (18,2 %) byla zjištěna obstrukce na všech čtyřech místech HCD. U 3/11 pacientů (27,3 %) byla jako příčina nefunkčnosti CPAP stanovenna patologie v oblasti epiglottis (tab. 5). Při aplikaci CPAP docházelo paradoxně ještě k většímu zatlačení epiglottis na zadní stěnu hltanu a CPAP nefungoval, SpO2 klesalo. Tlak pro oddálení

431

MOŽNÉ VYUŽITÍ SPÁNKOVÉ ENDOSKOPIE PRO ZVÝŠENÍ EFEKTIVITY LÉČBY U PACIENTŮ S OBSTRUKČNÍ SPÁNKOVOU APNOÍ

epiglottis od zadní stěny hltanu a zprůchodnění dýchacích cest a normalizaci SpO2 byl u dvou pacientů 12 hPa a u třetího dokonce až 18 hPa (obr. 2a,b). CPAP netolerovali vůbec 2/11 pacientů (18,2 %). Jednalo se o pacienty s těžkou OSA. Jeden pa cient (AHI 32,9, t90 = 18,1 %) se při všech tlacích (6–18 hPa) budil nebo se dechově bránil, saturace krve kyslíkem nebyla nikdy vyšší než 79 %. U tohoto pacienta byla zjištěna obstrukce v oblasti měkkého patra a orofaryngu, byl tedy indikován primárně k operační léčbě (UPPP). Druhý pacient (AHI 43,2, t90 = 14,4 %) měl obstrukci na všech čtyřech místech HCD a ani vysoké tlaky (18 hPa) nebyly schopny HCD otevřít. Úspěšný byl pouze předsun dolní čelisti, pacient byl indikován ke stomatochirurgické léčbě.

Diskuze DISE je prozatím jediná metoda, s jejíž pomocí lze přímo zjistit místa obstrukce v HCD při uměle navozeném spánku, a tím optimalizovat léčbu pacientů s OSA [2,5]. Při uměle navozeném spánku dojde k uvolnění svalstva HCD a k obstrukci, kterou můžeme přímo vizualizovat a objektivizovat provedením ﬂexibilní endoskopie [1–5]. V zahraničí je DISE běžně používaná diagnostická metoda. Pilaete et al provedli DISE u 61 pacientů a zjistili, že obstrukce na jednom místě HCD se vyskytla u 13 pacientů, zatímco u 48 pacientů objevili obstrukci na více místech HCD. Původní indikace k operaci se na základě DISE změnila u 41 % pacientů [13]. Vroegop et al publikovali v roce 2014 studii o souboru 1 249 pacientů, kteří podstoupili DISE vyšetření. Zjistili, že nejčastější kolaps HCD je v oblasti měkkého patra (81 %), kolaps na více než jednom místě (multietážově) byl zjištěn v 68,2 %. Nejčastější kombinace obstrukce HCD byla obstrukce v oblasti měkkého patra a kořene jazyka, a to v 25,5 %. Výskyt kolapsu na více místech HCD stoupal s tíží OSA a BMI [14]. Salamanca et al shodně s našimi výsledky pozorovali orofaryngeální obstrukci u 96,0 % z 641 pacientů, kteří podstoupili DISE vyšetření [15]. V minulosti bylo za nejčastější místo obstrukce považováno měkké patro, prostřednictvím DISE však vyšlo najevo, že obstrukce HCD může být i na několika různých místech [1–5]. V našem souboru byla multietážová obstrukce (na dvou a více místech) pozorována u 64/66 pacientů (96,94 %), obstrukce na všech čtyřech místech dokonce

432

u 11/66 pacientů (16,6 %). Nejčastější kombinace obstrukce byla měkké patro, laterální stěny hltanu a kořen jazyka u 22/66 pacientů (33,3 %). Operační ovlivnění více etáží najednou může být technicky velmi obtížné. V minulosti byla jako standardní operace proti chrápání prováděna UPPP. Tato operace ovlivní pouze dvě etáže HCD, a to měkké patro a oblast orofaryngu, kořen jazyka ani epiglottis neřeší. I tato skutečnost může být příčinou nízké úspěšnosti operační léčby. Dle souhrnného článku, který publikovali Torre et al, je patologie epiglottis v současné době díky DISE vyšetření diagnostikována a její prevalence je mnohem vyšší, než se předpokládalo. V jednotlivých studiích byla pozorována mezi 12 a 73 % [16]. Tato skutečnost může být jednou z příčin nízké úspěšnosti operační léčby pacientů s OSA, neboť operační léčba je cílena na oblast hltanu a kořene jazyka. Patologií epiglottis se nezabývá [16]. Patologie v oblasti epiglottis může být také jednou z příčin intolerance či nefunkčnosti CPAP [16,17]. Patologie v oblasti epiglottis byla pozorována u 21/66 pacientů (31,8 %). Tuto patologii jsme ani na jednom pacientovi při vyšetření v bdělém stavu nezjistili. Nejčastějším typem patologie epiglottis u 17/21 (81,0 %) bylo nasávání epiglottis na zadní stěnu hltanu při inspiriu (closing door). Další možnou patologií může být svinování epiglottis a její laterolaterální obstrukce, kterou jsme pozorovali u 4/21 pacientů (19,0 %). Právě patologie epiglottis byla příčinou nefunkčnosti CPAP u 3/11 (27,3 %) pacientů, u nichž byla zjištěna patologie epiglottis typu closing door. Při aplikaci CPAP docházelo paradoxně ještě k většímu zatlačení epiglottis na zadní stěnu hltanu a CPAP nefungoval. Tlak pro oddálení epiglottis od zadní stěny hltanu a zprůchodnění dýchacích cest byl u dvou pacientů 12 hPa a u třetího dokonce až 18 hPa (obr. 2a,b). V našem souboru jsme pozorovali dva pacienty (18,2 %) s těžkou OSA, kteří netolerovali CPAP ani při jednom ze zkoušených tlaků, efekt na HCD byl minimální, SpO2 se pohybovalo kolem 80 %. V jednom případě byl efektivní pouze předsun dolní čelisti, při kterém se saturace krve kyslíkem normalizovala a apnoe vymizely. Pacient byl indikován ke stomatochirurgické léčbě (chirurgický předsun čelistí). Druhý pacient měl obstrukce v oblasti měkkého patra a orofaryngu, byl taktéž indikován k primární operační léčbě (UPPP). Za významný beneﬁt vyšetření je proto možné považovat skutečnost, že jen díky DISE bylo

možné zjistit, jak CPAP u obou pacientů funguje ve spánku, proč ho pacienti netolerují, co je příčinou apnoí a jaká je možná alternativní, ale efektivní léčba „šitá na míru“. Kezirian et al publikovali, že u pacientů, kteří netolerovali CPAP nebo byl CPAP nefunkční, byla zjištěna multietážová obstrukce HCD a 15 % pacientů mělo primární obstrukci v oblasti epiglottis [18]. Stejně tak jsme i my pozorovali, že multietážová obstrukce HCD byla přítomna u všech 11 pacientů, kteří netolerovali CPAP, příčina intolerance v důsledku patologie epiglottis však byla vyšší (27,3 %). Při srovnání indikací k operaci stanovených na základě vyšetření při vědomí a na základě DISE vyšetření jsme zjistili, že indikace se změnila u 44/66 pacientů (66,6 %). To odpovídá výsledkům studií v zahraničí. Nejčastější změnou v indikaci byla změna UPPP a radiofrekvenční termoterapie kořene jazyka (RFITT) pouze v samotnou UPPP, a to v 10/44 případů (22,7 %), druhou nejčastější pak změna z UPPP na UPPP + RFITT v 7/44 případů (15,9 %). Zde vidíme, že hypertroﬁcký kořen jazyka při vědomí není vždy nutně příčinou obstrukce ve spánku. Tímto je díky DISE možno provést menší operační výkon (pouze UPPP) a snížit event. pera pooperační komplikace. I přesto, že soubor námi vyšetřených pacientů je prozatím malý, můžeme vidět, že naše výsledky se shodují s výsledky v zahraniční literatuře. Ačkoli nejčastější příčinou obstrukce HCD byla kombinace v oblasti měkkého patra, orofaryngu a kořene jazyka, tak poměrně významná část (31,8 %), byla způsobena patologií v oblasti epiglottis. Před zavedením DISE se o patologii hrtanu jako o možné příčině OSA nevědělo. Tuto patologii (překlápění epiglottis na zadní stěnu hltanu nebo její svinování) jsme při vědomí nepozorovali u žádného pacienta, a proto by nebylo možné operační léčbu tomuto přizpůsobit. Totéž lze říci i o zjištění příčiny nefunkčnosti či intolerance CPAP, neboť u 3/11 (27,3 %) vyšetřených pacientů byla jako příčina nefunkčnosti zjištěna právě patologie v oblasti epiglottis. Díky tomu vidíme, že hrtan má opravdu signiﬁkantní roli v patofyziologii OSA. Předkládané výsledky jsou pouze první částí naší studie a jsou teoretické (srovnávání indikací). Prozatím získáváme informace o stavu HCD v uměle navozeném spánku (pomocí DISE) a snažíme se zjistit, v jaké míře je odlišný stav HCD při vědomí a během spánku. Nejen naše výsledky, ale i výsledky

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 428– 433

MOŽNÉ VYUŽITÍ SPÁNKOVÉ ENDOSKOPIE PRO ZVÝŠENÍ EFEKTIVITY LÉČBY U PACIENTŮ S OBSTRUKČNÍ SPÁNKOVOU APNOÍ

v zahraničí ukazují, že rozdíl zjištěných obstrukcí je markantní. V další části naší studie již budeme zkoumat výsledky, a tím i úspěšnost operační léčby indikované na základě DISE. DISE s CPAP provedená u 11 pacientů je prozatím zkušebním vyšetřením a dle výsledků má toto kombinované vyšetření určitě budoucnost. S jeho pomocí lze odhalit příčinu nefunkčnosti přetlakové ventilace, ale je možné i CPAP titrovat, čímž by mohla být v budoucnu zlepšena compliance pacientů indikovaných k léčbě CPAP. Je nutné vypracovat standardizovaný protokol k hodnocení tohoto vyšetření.

Závěr Konfigurace HCD při vědomí a během spánku je odlišná. Pro lepší pochopení stavu HCD ve spánku je možné provést DISE. DISE je jednoduše proveditelná a bezpečná vyšetřovací metoda, s jejíž pomocí lze objektivizovat místa obstrukce HCD během uměle navozeného spánku a tím optimalizovat léčbu (operační i neoperační) pacientů s OSA. Kromě tohoto jsme díky DISE schopni odhalit patologii v oblasti epiglottis, která může být příčinou nejen nižší úspěšnosti operační léčby, ale i intolerance či nefunkčnosti CPAP.

Literatura 1. Aktas O, Erdur O, Cirik AA, et al. The role of drug-induced sleep endoscopy in surgical planning for obstructive sleep apnea syndrome. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2014;272(8):2039– 43. doi: 10.1007/ s00405-014-3162-8. 2. Campanini A, Canzi P, De Vito A, et al. Awake versus sleep endoscopy: personal experience in 250 OSAHS patiens. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2010;30(2): 73– 7. 3. Hybášková J, Babiarová V, Jor O, et al. Flexibilní endoskopie horních cest dýchacích v léky navozeném spánku. Otorinolaryng Foniat Prague 2016;1:30– 4. 4. Betka J, Klozar J, Kuchař M, et al. Léky navozená spánková endoskopie – cesta k lepším chirurgickým výsledkům při léčbě syndromu obstrukční spánkové apnoe, Cesk Slov Neurol N 2016;79/ 112(5):516– 20. 5. Cavaliere M, Russo F, Iemma M. Awake versus drug-induced sleep endoscopy: evaluation od airway obstruction in obstructive sleep apnea/ hypoponoea syndrome. Laryngoscope 2013;123(9):2315– 8. 6. Phang, KP, Rotenberg BW, Woodson BT. Advanced Surgical Techniques in Snoring and Obstructive Sleep Apnea. CA: Plural Pub 2013:43– 63. 7. De Corso E, Fiorita A, Rizzotto G, et al. The role of drug-induced sleep endoscopy in the diagnosis and management of obstructive sleep apnea syndrome: our personal experience. Acta Otorhinolaryngoloica Italica 2013;33(6):405– 13. 8. De Vito A, Liatas MC, Vanni A, et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath 2014;18(3):453– 65. doi: 10.1007/ s11325-0140989-6. 9. Eichler C, Sommer JU, Stuck BA, et al. Does drug-induced sleep endoscopy change the treatment concept of patient with snoring and obstructive sleep apnea? Sleep Breath 2013;17(1):63– 8. doi: 10.1007/ s11325-0120647-9.

10. Fernandez-Julián E, García-Pérez MA, García-Gallejo J, et al. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patient with obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2014;124(8):1970– 4. doi: 10.1002/ lary. 24577. 11. Friedman M. Sleep apnea and snoring, surgical and non-surgical therapy. China: Saunders/ Elsevier 2009. 12. Kezirian EJ, Hohenhorst W, de Vries N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classiﬁcation. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(8):1233– 6. doi: 10.1007/ s00405011-1633-8. 13. Pileate K, Medts J, Delsupehe KG. Drug-induced sleep endoscopy ganges snor ing management plan very signiﬁcantly compared to standard clinical evaluation. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271(5):1311– 9. doi: 10.1007/ s00405-013-2795-3. 14. Vroegop VA, Vanderveken OM, Boudewyns N, et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases. Laryngoscope 2014;124(3):797– 802. doi: 10.1002/ lary.24479. 15. Salamanca F, Constantini F, Bianchi A, et al. Identification of obstructive sites and pattwens in obstructive sleep apnoea synrome by sleep endoscopy in 614 patients. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2013;33(4):261– 6. 16. Torre C, Camacho M, Yung-Chuan Liu S, et al. Epiglottis collapse in adult obstructive sleep apnea: a systematic review. Laryngoscope 2016;126(2):515– 23. doi: 10.1002/ lary.25589. 17. Civelek S, Emre IE, Dizdar D, et al. Comparison of conventional continuous positive airway pressure to continuous positive airway pressure titration performed with sleep endoscopy. Laryngoscope 2014;122(3):691– 5. doi: 10.1002/ lary.22494. 18. Kezirian EJ, White DP, Malhotra A, et al. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136(4):393– 7. doi: 10.1001/ archoto.2010.26.

Nabídka pro partnery České neurologické společnosti Česká neurologická společnost je odborná vědecká společnost, jejímž cílem je dbát o rozvoj neurologie jako významné lékařské a vědecké discipliny v České republice a podílet se na zajištění kvalitní pregraduální i postgraduální přípravy lékařů v tomto oboru. Česká neurologická společnost nabízí své dlouhodobé partnerství farmaceutickým ﬁrmám, výrobcům lékařské techniky a dalším potenciálním partnerům v neurologické oblasti. Co Vám můžeme nabídnout? • Uveřejnění partnera na webové stránce České neurologické společnosti www.czech-neuro.cz. • Uveřejnění partnera v tiskovinách České neurologické společnosti. • Uveřejnění partnera v elektronickém newsletteru České neurologické společnosti (čtyři vydání/rok). • Uveřejnění článku/inzerce v elektronickém newsletteru České neurologické společnosti. Máte-li zájem spolupracovat s Českou neurologickou společností, kontaktujte náš sekretariát na e-mailu sekretariat@czech-neuro.cz. Případně nás neváhejte kontaktovat pro individuální nabídku.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 428– 433

433

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE

doi: 10.14735/amcsnn2017434

Prevalence of Martin-Gruber Anastomosis – an Electrophysiological Study Prevalence Martin-Gruberovy anastomózy – elektrofyziologie studie Abstract Objective: Martin-Gruber anastomosis (MGA) is a median-to-ulnar nerve communication in the forearm; three types of MGA occur. Typically, motor fibres course through the median nerve in the upper arm and elbow, however, they supply the ulnar-innervated muscles of the hand: abductor digiti minimi (ADM) – MGA-I; first dorsal interosseous (FDI) – MGA-II; or adductor pollicis – MGA-III. The objective was to determine the prevalence of MGA in a study group of healthy volunteers. Methods: Two hundred and ninety-two healthy participants (457 arms) were enrolled. Motor and sensory nerve conduction studies of the ulnar and median nerves were performed. Ulnar and median nerve compound muscle action potential amplitudes were obtained on stimulation at the elbow and wrist. Results: We found 109 cases of MGA in 90 arms (MGA-I in 30 arms; MGA-II in 57 arms; MGA-III in 22 arms). We found isolated MGA types in 73 arms, a combination of two types in 15 arms, and occasionally (2 arms) a simultaneous combination of all three types. Conclusion: The prevalence of MGA was 19.7%. Most frequently, we found MGA-II (prevalence = 12.5%). Significance: MGA does not produce any clinical signs. However, it can change EMG results. The neurophysiologist must be able to logically interpret such findings.

Souhrn Úvod: Prevalence Martin-Gruberovy anastomózy (MGA), spojky n. medianus a ulnaris na předloktí se uvádí v rozmezí 15–39 %. Existují tři různé typy MGA, kdy motorická vlákna jsou v oblasti paže a lokte vedena skrze n. medianus a zásobují svaly ruky inervované n. ulnaris (m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis primus či m. adductor pollicis). Soubor a metodika: V pěti EMG laboratořích bylo uniﬁkovanou technikou vyšetřeno 292 zdravých osob ve věku 20–67 let, průměr 39,4 let: 166 žen (256 rukou) a 126 mužů (201 rukou), celkem 457 rukou. Byla provedena motorická a senzitivní neurografie n. ulnaris a n. medianus. Pro detekci MGA mělo zásadní význam hodnocení amplitudy CMAP pro n. ulnaris a n. medianus při stimulaci z oblasti lokte a zápěstí. Výsledky: V našem souboru 457 vyšetřených rukou jsme na 90 rukou našli 109 výskytů MGA. U 30 rukou se jednalo o MGA-I, u 57 rukou o MGA-II a u 22 rukou o MGA-III. Izolované typy MGA se vyskytly v 73 případech, Na 17 rukou se vyskytla kombinace dvou, ojediněle dokonce všech tří typů MGA současně. Závěr: V souboru 292 osob zdravých osob jsme na 457 hodnocených rukou našli MGA v 19,7 %. Nejčastěji se vyskytoval typ MGA-II (12,5 %).

Key words

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

E. Ehler1, P. Ridzoň2, P. Urban3, R. Mazanec4, H. Matulová5, P. Otruba6, P. Mandysová1, M. Nakládalová6 1

Department of Neurology, Faculty of Health Studies, University of Pardubice and Regional Hospital Pardubice 2 Department of Neurology, Thomayer Hospital, Prague 3 Department of Occupational Medicine, 1st Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital in Prague 4 Department of Neurology, 2nd Faculty of Medicine, Charles University in Prague and Motol University Hospital, Prague 5 Department of Neurology, Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Hradec Králové 6 Department of Neurology, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacký University and University Hospital Olomouc

 assoc. prof. Edvard Ehler, MD, CSc. Department of Neurology Faculty of Health Studies University of Pardubice and Regional Hospital Pardubice Kyjevská 44 532 03 Pardubice e-mail: eda.ehler@tiscali.cz

Martin-Gruber anastomosis – electromyography – ulnar nerve – median nerve

Klíčová slova

Accepted for review: 3. 2. 2017 Accepted for print: 2. 5. 2017

Martin-Gruberova anastomóza – elektromyografie – nervus ulnaris – nervus medianus

434

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 434– 439

PREVALENCE OF MARTINGRUBER ANASTOMOSIS  AN ELECTROPHYSIOLOGICAL STUDY

Introduction Anomalous innervation arising from the median nerve (MN) and the ulnar nerve (UN) was first described by Martin in 1763 and later by Gruber in 1870. In Martin-Gruber anastomosis (MGA), some of the motor fibres that course through the MN branch off in the proximal forearm and join the UN. MGA is the most common anastomosis between both nerves; the reported prevalence is 15–30%. Its occurrence may have a hereditary basis, consistent with an autosomal dominant pattern of inheritance [1]. Three types of MGA occur, which change the classic motor conduction study findings:

MGA-I: The MN fibres that have crossed over terminate in the abductor digiti minimi (ADM), which they partially innervate. UN motor conduction study with recording from the ADM results in a higher amplitude of the compound muscle action potential (A-CMAP) on stimulation of the UN at the wrist than on stimulation at the elbow, where the fibres have not yet crossed over from the MN. If the difference between the amplitudes exceeds 20% (or 2 mV), the presence of the anastomosis is confirmed. This finding can be interpreted incorrectly as a conduction block of the UN. The electromyography specialist verifies the presence of MGA-I (Fig. 1) by stimulating the MN at the elbow

A n. ulnaris

MGA

ADM

n. medianus

Fig. 1. Type I Martin-Gruber anastomosis. Fig. 1A) diagram of type I Martin-Gruber anastomosis (MGA-I). Fig. 1B) Hypothenar muscles motor studies, recording the abductor digiti minimi and stimulating the ulnar nerve at the wrist (W). Compound muscle action potential (CMAP) amplitude with below elbow stimulation (e) is lower than with W stimulation. By stimulating median nerve at the elbow, CMAP from hypothenar is recorded.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 434– 439

and recording the compound muscle action potential (CMAP) over the ADM. MGA-II: Motor fibres from the MN cross over in the upper forearm, join the UN, and partially innervate the first dorsal interosseous muscle (FDI). On stimulation of the UN at the elbow, the amplitude of the CMAP obtained from the FDI is more than 20% (or 2 mV) lower compared with stimulation of the UN at the wrist. This finding can be interpreted incorrectly as a conduction block of the UN. However, recording the CMAP over the FDI on stimulation MN at the elbow confirms the presence of MGA-II (Fig. 2). MGA-III: Motor fibres from the MN cross over in the upper forearm, join the UN, and supply the adductor pollicis and the deep head of the flexor pollicis brevis (Fig. 3). Motor nerve conduction study of the MN reveals that the amplitude of the CMAP obtained from the thenar eminence on stimulation of the MN at the wrist is lower compared with stimulation of the MN at the elbow. Because stimulation of the adductor pollicis occurs faster via the UN than stimulation of the abductor pollicis brevis (APB) via the MN, this stimulation of UN evokes a thenar CMAP with a positive deflection. Calculation of the MN conduction velocity gives a markedly high value if it is based on this deflection. It is possible to verify the presence of the anastomosis by stimulating the UN; this stimulation evokes a thenar CMAP that has a much higher amplitude on stimulation of the UN at the wrist than at the elbow. If the difference between the amplitude of the CMAP on stimulation of the MN at the elbow and wrist exceeds 10%, then a diagnostic criterion for MGA-III is present. In studies involving human corpses, the overall prevalence of MGA was in 11–24% of the cases. In earlier conduction studies involving the limbs, the prevalence was 15–39% [2]. Martin-Gruber anastomosis has its importance in clinical practice; in cases of MN lesion, the presence of this anastomosis may mimic a (partial) lesion of the UN as well. Electrophysiological studies reveal a larger number of abnormal parameters, which can lead to the wrong diagnosis of conduction block in the elbow segment of the UN or to the incorrect diagnosis of carpal tunnel syndrome. In our normative study of MN and UN conduction [3], we examined the occurrence of MGA as well. In this paper, we present our results.

435

PREVALENCE OF MARTINGRUBER ANASTOMOSIS  AN ELECTROPHYSIOLOGICAL STUDY

Methods This was a multicentre study conducted in ﬁve EMG laboratories in the Czech Republic employing a uniform method and using the Medelec Synergy EMG System. Two hundred and ninety-two healthy volunteers underwent motor and sensory nerve conduction studies of the UN and MN. The study group included 166 women and 126 men aged 20–67 years (average age of 39.4 years). Arms with abnormal findings were excluded (polyneuropathy, MN lesions in the carpal tunnel, and UN lesions in the region of cubital tunnel or in Guyon’s canal). Furthermore, some of the participants gave their consent to a study involving only one upper extremity. Therefore, the resulting sample included 457 healthy arms (256 female arms and 201 male arms). The study was conducted by means of common surface electrodes supplied by the manufacturer. Medelec Synergy EMG System surface stimulation electrodes were used. Motor conduction was recorded with a disposable surface electrode, and sensory conduction was recorded using a ring electrode with conductive gel. For motor neurography, the stimulus duration was set to 0.2 ms; for sensory neurography, it was set to 0.1 ms. Filters were from 3 to 10 kHz for motor neurography and from 20 to 2 kHz for sensory neurography. The MN was stimulated at the cubital fossa and at the wrist; it was recorded from the APB. The distance between the cathode of the stimulation electrode at the wrist and the active electrode above the APB was 8 cm (measured at an angle). The UN was stimulated at the wrist, below the elbow, and above the elbow. Recording electrodes were placed over ADM and FDI. The examination was conducted with the extremity in a standard position, in semiﬂexion of the elbow at a 90° angle. The distance between the cathode of the stimulation electrode at the wrist and the active electrode above ADM was 8 cm, and it was 13 cm to the active electrode above FDI (measured at an angle). Stimulation of the UN below the elbow was located 4 cm distally from the medial epicondyle. Stimulation above the elbow was placed 6 cm proximally from the medial epicondyle of the humerus. Sensory nerve conduction was measured antidromically. For the MN (on the 2nd digit), the distance between the stimulation and recording electrode equalled 16 cm; for the UN (on the 5th digit), it was 14 cm. Indi-

436

A n. ulnaris

MGA

n. medianus

FDI

Fig. 2. Type II Martin-Gruber anastomosis. Fig. 2A) Diagram of type II Martin-Gruber anastomosis (MGA-II). Fig. 2B) By stimulating the ulnar nerve below the elbow (e) a lower CMAP is recorded than by stimulation at the wrist. Higher CMAP by stimulating the median nerve at the elbow is registered from FDI than by stimulating at the wrist.

vidual recordings were averaged. Latency was measured to the onset of the negative deﬂection, and amplitude to its peak. Limb temperature at the base of the 4th digit was at least 32 degrees Celsius (°C).

MGA detection MGA-I was detected based on a drop in CMAP amplitude in ADM (more than 20%) on stimulation in the elbow region compared with stimulation at the wrist. We selected the value of 20% in accordance with Uchida and Sugioka [4], Oh [5] and Preston and Shapiro [6]. MGA-II was detected based on a drop in CMAP amplitude in FDI (more than 20%) on stimulation in the elbow region compared with stimulation at the wrist. We se-

lected the value of 20% in accordance with authors [4–6]. MGA-III: If on stimulation at the wrist, the amplitude of MN CMAP was 10% lower compared with amplitude obtained on stimulation in the elbow region, the ﬁnding was determined to be MGA-III.

Results In our sample of 457 examined arms, one of the MGA types was found in 90 arms, which corresponds to a prevalence of 19.7%. In these 90 arms, we found a total of 109 cases of MGA, which were present either as isolated, single types or as various combinations of the MGA types occurring simultaneously in a given arm (Fig. 4, Tab. 1).

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 434– 439

PREVALENCE OF MARTINGRUBER ANASTOMOSIS  AN ELECTROPHYSIOLOGICAL STUDY

MGA-I

n. ulnaris

MGA-II

MGA

8 12

n. medianus

MGA-III

ADP B

Fig. 4. Absolute frequency of individual MGA types.

Tab. 1. Prevalence of individual MGA types in a sample of 457 arms.

Fig. 3. Type III Martin-Gruber anastomosis. Fig 3.A) A diagram of type III Martin-Gruber anastomosis (MGA-III). Fig. 3.B) Higher CMAP from thenar is recorded by stimulating the median nerve at the elbow then at the wrist. By stimulating the ulnar nerve higher CMAP from thenar than by stimulation below the elbow is recorded. There is typical “positive deﬂection” of CMAP by stimulating the ulnar nerve. MGA-I was found in 30 cases (a prevalence of 6.6% out of 457 arms), MGA-II was found in 57 cases (12.5% out of 457 hands), and MGA-III was found in 22 arms (4.8% out of 457 arms). Isolated, single MGA types (MGA-I, MGA-II, or MGA-III) were present in 73 cases (16% out of 457 arms). A combination of two types, and occasionally a simultaneous combination of all three MGA types was found in 17 arms (3.7% out of 457 arms). MGA-II was the most frequently occurring MGA type (Fig. 4).

Discussion A number of anatomical studies have demonstrated the presence of crossover innervation from the MN to the UN by means of

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 434– 439

various kinds of anastomoses that contained only motor fibres. The anastomosing fibres can travel through the anterior interosseous nerve or through the anastomosis to the flexor digitorum profundus. Lee et al. analysed a sample of 102 arms and found MGA in 40 of the arms (i.e., in 39% of the cases) [7]. Loukas et al. studied the anastomosis between both nerves in the region of the proximal forearm [8]. The anastomosis measured 1–1.5 mm in diameter and its length was 2.5 cm. Wilbourn and Lambert found that in a group of 22 persons with confirmed MGA, anastomotic fibres innervating the ADM (MGA-I), the FDI (MGA-II), and the thenar eminence (the adductor pollicis muscle) (MGA-III) were present in 9, 21 and 3 cases,

MGA Type

Prevalence

any type

19.7%

MGA-I

6.6%

MGA-II

12.5%

MGA-III

4.8%

resp. [9]. In their anatomical study, Felippe et al. examined 30 forearms [10]. They found 3 cases of MGA (the average length of the anastomosis was 6.6 cm) and a 7.4 cm long Marinacci anastomosis. Paulos and Leclercq dissected 20 frozen human cadaver arms and examined them under a microscope; MGA was found in 9 of the cases [11]. Based on the anatomical ﬁndings, it is recommended to stimulate the UN at a site that is no more than 3–4 cm distal from the intercondylar line. In our study, the stimulation site was 4 cm distal from this line. Uchida and Sugioka [4] determined that the criterion for electrophysiological diagnosis of MGA-I and MGA-II consists in the presence of A-CMAP reduction on UN stimulation below the elbow by 20% compared to A-CMAP on stimulation at the wrist. Lee et al. believe that MGA (all three types) is present even if A-CMAP reduction is as small as 1mV (i.e. 5–10%) [7]. Claussen et al. determined that for all three types of MGA, an amplitude reduction of 25% was borderline [12]. However, according to Kate et al., even a 10% A-CMAP reduction is signiﬁcant. In our study, the diagnosis of MGA-I and MGA-II was made if there was a 20% A-CMAP reduction

437

PREVALENCE OF MARTINGRUBER ANASTOMOSIS  AN ELECTROPHYSIOLOGICAL STUDY

on UN stimulation in the elbow region (distally and proximally) [13]. Electrophysiological diagnosis of MGA-III is based mainly on conduction studies of the motor fibres in the MN. This particular MGA type is the least frequent. Anatomically, this involves the thenar eminence on stimulation of the UN (the adductor pollicis and the deep head of the flexor pollicis brevis). Motor nerve conduction studies of the MN reveal that on stimulation of the MN at the wrist, the obtained amplitude of the CMAP is lower by at least 10% compared with stimulation at the elbow. In some cases, higher motor nerve conduction velocity (MNCV) in the forearm is observed (Preston and Shapiro) [6]. Katirji reports a reduction of the A-CMAP by 10–20% [14]. For the presence of MGA-III, it is typical to encounter an initial positive deflection (a dip) on UN stimulation at the wrist (but not on stimulation at the elbow). On stimulation MN at the elbow, the CMAP has two peaks (a “double-hump”) [15]. Distal motor latency has normal values and proximal latency is shorter because the fibres with the fastest conduction run through the UN rather than through the carpal tunnel. Most authors emphasise that establishing the diagnosis of MGA-III is difficult. In our work, the criterion for MGA-III consisted of at least a 10% reduction of A-CMAP at the wrist in comparison with A-CMAP on stimulation at the elbow. Other accompanying abnormalities such as the initial dip, a double-hump, higher MNCV of the MN at the forearm, were rarely observed in our study group. MGA containing motor and sensory fibres with sensory manifestations is extremely rare [12]. However, sensory neurography based on the near-nerve needle technique detects MGA through sensory nerve action potential (SNAP) quite frequently. Simonetti found a low SNAP on stimulation of the MN in 10 of the 24 examined arms [16]. In nine of them, however, SNAP disappeared on infiltration of the UN in the elbow region using lidocaine. This represented a volume effect. A number of authors have studied the occurrence of MGA using electrodiagnostic studies. In a study conducted by Uchida and Sugioka, 134 individuals were enrolled, and MGA was found in 22 (16%) of the cases [4]. The entry point of the fibres from the MN to the UN was 3–10 cm distal to the medial humeral epicondyle. Hasegawa et al. examined 106 healthy individuals [17]. Using motor neurography, they recorded CMAP over the

438

Tab. 2. A comparison of our results with the results of other authors [1,4,10,15,18,20–22,29]. Authors

Year

MGA Prevalence

Crutchﬁeld et al. [1] Uchida et al. [4]

1980

50 persons

28%

1992

134 persons

16%

Felippe et al. [10]

2012

30 arms

10%

Bertorini [15]

2008

–

31%

Kayamori [18]

1987

600 persons

14%

Amoiridis [20]

1992

100 persons

32%

Erdem et al. [21]

2002

100 persons

27%

Roy et al. [22]

2015

10,562 arms (meta-analysis of 58 studies)

19.5%

Khosrawi et al. [29]

2015

90 persons

14%

our results

2016

457 arms

19.7%

ADM, FDI, and adductor policis. In all cases, they stimulated both nerves, at the wrist and above the elbow. MGA-I was found in 11% of the cases. MGA-II and MGA-III were found in 25% and 11% of the cases, resp. Kayamori performed EMG testing of 600 healthy subjects (1,200 upper arms) and found MGA in 83 (14%) individuals, namely in 116 (8.3%) upper arms [18]. Bilateral MGA was present in 33 (40%) individuals, and unilateral MGA was found in 50 (60%) individuals; in 33 individuals, it was present in the right upper extremity, and in 17 individuals, it was present in the left upper extremity. Bertorini identified MGA in 31% of the studied individuals [15]. In 62% of the cases, MGA was present in individuals who were related to each other. Bilateral MGA occurred in 68% of the cases. To demonstrate its presence, the collision technique was used to conduct motor stimulation. The method employed by us to examine the UN was almost identical to that of Acosta et al. [19]. In one of their four patients with diabetes mellitus, they focused on the exclusion of MGA as the cause of CMAP amplitude reduction with UN stimulation. Amoiridis examined 100 healthy individuals and found MGA in 32% of the cases [20]. In a study conducted by Lee et al., 102 individuals were enrolled, and MGA was found in 39.2% of the cases [7]. In 12 of them, the anastomosis passed through the branches to reach the ﬂexor digitorum profundus. Erdem et al. identified MGA in 27 out of 100 volunteers [21]. MGA-I and MGA-II were present in 3 and 21 subjects, resp; MGA-III was found in 1 subject, and a combination of type I and type II was found in 2 of

the cases. Crutchfield and Gutmann examined 50 healthy individuals (100 arms); they confirmed the presence of MGA (in at least one arm) in 14 (28%) of the individuals tested; bilateral MGA was found in 9 out of these 14 volunteers [1]. In addition, family members of these individuals were examined, with the aim of detecting a presence of MGA. It was determined that the data supported an autosomal dominant mode of inheritance (mutations were not studied). Roy et al. conducted a meta-analysis of 58 articles concerning MGA prevalence [22]. In these studies, a total of 10,562 upper extremities were examined. Based on these data, pooled MGA prevalence in the population was 19.5% (95% confidence interval; CI: 16.2–23.1%). In our study, we examined 457 healthy upper extremities. In 90 (19.7%) of the arms, we found 109 cases of MGA. Most of the identified cases (52% out of the 109 cases) represented MGA-II, which was in line with the results of other authors. MGA-I was present in 28% and MGA-III in 20% of the cases. A comparison of our results and the results of other authors is summarised in Tab. 2. Ascertaining the presence of MGA and considering its presence during an interpretation of neurophysiological findings is a task performed by an electromyography specialist [23]. Most frequently, MGA is erroneously interpreted as a UN lesion in the elbow region – a reduction of CMAP amplitude due to conduction block [24,25]. To obtain a correct diagnosis, the examination site should be distal from the medial epicondyle

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 434– 439

PREVALENCE OF MARTINGRUBER ANASTOMOSIS  AN ELECTROPHYSIOLOGICAL STUDY

(however, not exceeding 3 cm) and simultaneously, MN stimulation is performed [26]. Mistaking a MGA for another clinical disorder can have undesired eﬀects (an operation in the elbow region, additional unnecessary testing – ultrasound, magnetic resonance imaging) [27,28].

Conclusion MGA is a fairly frequent finding. Clinicians, and especially electromyography specialists, need to be aware of this anomalous innervation (the diagnostic process, indications for carpal tunnel surgery, or in relation to trauma, as the case may be). In MGA-I and MGA-II, the reduction of CMAP amplitude on stimulation of the UN in the elbow region can mimic conduction block. In MGA-III, the reduction of CMAP amplitude on MN stimulation at the wrist can lead to diagnostic uncertainty or can raise suspicion of abnormal course of the MN. However, other characteristics – shorter motor latency on proximal stimulation, positive CMAP deflection, CMAP recording from the thenar eminence on stimulation of the UN – constitute the correct path to the diagnosis. In our study, based on a group of individuals enrolled in five centres across the Czech Republic, we have revealed considerable prevalence of MGA. Thus, we have demonstrated that MGA prevalence in the Czech population does not differ from the prevalence seen in other countries and continents. The presence of Martin-Gruber anastomosis does not produce any clinical manifestations. However, the identification of MGA and the determination of its type can be done by using EMG – it is a task performed by the electromyography specialist – the neurophysiologist.

Highlights Connections between the MN and UN in the upper part of the forearm are the most common form of anastomosis involving peripheral nerves. The anastomosis is present when some of the motor ﬁbres innervating the hand muscles in the ulnar region are found as far as the elbow in the MN nerve.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 434– 439

Our sample of all three types of MGA was quite large; the data were collected in five different electromyography (EMG) laboratories that used a uniform methodology for the examination of both nerves. The presence of MGA does not produce any clinical manifestations. However, the identification of MGA and the determination of its type can be done by using EMG; it is a task performed by the electromyography specialist – the neurophysiologist.

List of used abbreviations APB – abductor pollicis brevis A-CMAP – amplitude of compound muscle action potential ADM – abductor digiti minimi CMAP – compound muscle action potential DML – distal motor latency MGA – Martin-Gruber anastomosis EMG – electromyography FDI – ﬁrst dorsal interosseous MN – median nerve MNCV – motor nerve conduction velocity SNAP – sensory nerve action potential UN – ulnar nerve

References 1. Crutchfield CA, Gutmann L. Hereditary aspects of median-ulnar nerve communications. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43(1):53– 5. 2. Burakgazi AZ, Russo M, Bayat E, et al. Ulnar neuropathy with prominent Martin-Gruber anastomosis. Int J Neurosci 2014;124(7):542– 6. doi: 10.3109/ 00207454.2013.858336. 3. Ehler E, Ridzoň P, Urban P, et al. Ulnar nerve at the elbow – normative nerve conduction study. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2013;8(1):2. doi: 10.1186/ 1749-7221-8-2. 4. Uchida Y, Sugioka Y. Electrodiagnostic of Martin-Gruber connection and its clinical importance in peripheral nerve surgery. J Hand Surg 1992;17A:54– 9. 5. Oh SJ. Clinical electromyography. Nerve conduction studies. Baltimore: Williams & Wilkins 1993:314– 37. 6. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders. London: Elsevier 2015:62– 70. 7. Lee KS, Oh CS, Chung IH, et al. An anatomic study of the Martin-Gruber anastomosis: Electrodiagnostic implications. Muscle Nerve 2005;31(1):95– 7. 8. Loukas M, Abel N, Tubbs RS, et al. Neural interconnections between the nerves of the upper limbs and surgical implications. J Neurosurg 2011;114(1):225– 35. doi: 10.3171/ 2010.3.JNS10144. 9. Wilbourn AJ, Lambert EH. The forearm median to ulnar nerve communication: electrodiagnostic aspects. Neurology 1976;26:368. 10. Felippe MM, Telles FL, Soares ACL, et al. Anastomosis between median nerve and ulnar nerve in the forearm. J Morphol Sci 2012;29(1):23– 6.

11. Paulos R, Leclercq C. Motor branches of the ulnar nerve to the forearm: an anatomical study and guidelines for selective neurectomy. Surg Radiol Anat 2015;37(9):1043– 8. doi: 10.1007/ s00276-015-1448-1. 12. Claussen GC, Ahmad GK, Sunwood IN, et al. Combined motor and sensory median-ulnar anastomosis: report of an electrophysiologically proven case. Muscle Nerve 1996;19(2):231– 3. 13. Kate NN, Teli CG, Gajbhiye R, et al. A study to analyse the prevalence of nervous anastomosis (Martin-Gruber) in medical students. Natl J Physiol Pharm Pharmacol 2015;5(3):185– 9. doi: 10.5455/ njppp.2015.5.1207201414 14. Katirji B, Kaminski HJ, Ruff LR. Neuromuscular disorders in clinical practice. New York: Springer 2014. 15. Bertorini TE. Neuromuscular case studies. Memphis: Elsevier 2008:112– 5. 16. Simonetti S. Electrophysiological study of forearm sensory fibre crossover in Martin-Gruber anastomosis. Muscle Nerve 2001;24(3):380– 6. 17. Hasegawa G, Matsumoto S, Lino M, et al. Prevalence of Martin-Gruber anastomosis on motor nerve conduction studies. Brain Nerve 2001;53(2):161– 4. 18. Kayamori R. Electrodiagnosis of Martin-Gruber anastomosis. J Jpn Orthop Assoc 1987;61(12):1367– 72. 19. Acosta JA, Hoffman SN, Raynor EM, et al. Ulnar neuropathy in the forearm: a possible complication of diabetes mellitus. Muscle Nerve 2003;28(1):40– 5. 20. Amoiridis G. Median-ulnar nerve communications and anomalous innervation of the intrinsic hand muscles: An electrophysiological study. Muscle Nerve 1992;15(5):576– 9. 21. Erdem HR, Ergun S, Erturk C, et al. Electrophysiological evaluation of the incidence of martin-gruber anastomosis in healthy subjects. Yonsei Med J 2002;43(3): 291– 5. 22. Roy J, Henry BM, Pekala PA, et al. Median and ulnar nerve anastomoses in the upper limb: a meta-analysis. Muscle Nerve 2016;54(1):36– 47. doi: 10.2002/ mus. 24993 23. Amoiridis G, Vlachonikolis IG. Verification of the median-to-ulnar and ulnar-to-median nerve motor fiber anastomosis in the forearm: an electrophysiological study. Clin Neurophysiol 2003;114(1):94– 8. 24. Van Dijk JG. Anomalies of innervation. In: Kimura J, ed. Handbook of clinical neurophysiology. Vol. 7. Peripheral nerve diseases. Edinburgh: Elsevier 2006: 311– 44. 25. Van Dijk JG, Bouma PA. Recognition of the Martin-Gruber anastomosis. Muscle Nerve 1997;20(7):887– 9. 26. Marras C, Midroni G. Proximal Martin-Gruber anastomosis mimicking ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 1999;22(8):1132– 5. 27. Kayamori R. Electrodiagnosis of Martin-Gruber anastomosis. J Jpn Orthop Assoc 1987;61(12):1367– 72. 28. Whitaker CH, Felilce KJ. Apparent conduction block in patients with ulnar neuropathy at the elbow and proximal Martin-Gruber anastomosis. Muscle Nerve 2004;30(6):808– 11. 29. Khosrawi S, Klanimehr I, Andalib S. The prevalence of Martin-Gruber anastomosis in Iranian subjects by electrodiagnostic criteria. Iran J Neurol 2015;14(4):231–2.

439

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

doi: 10.14735/amcsnn2017440

Poranění periferních nervů při suprakondylických zlomeninách humeru u dětí Nerve Injuries in Supracondylar Humeral Fractures in Children Souhrn Cíl: Zjistit incidenci, procentuální zastoupení, možnosti vyšetření a léčby poranění jednotlivých periferních nervů u suprakondylických zlomenin humeru u dětí. Metodika: Retrospektivní studie souboru pacientů s poraněním periferních nervů u suprakondylických zlomenin léčených na Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, FN Hradec Králové v letech 2008–2015. Výsledky: V daném období bylo u 59 pacientů z celkem 786 pacientů se suprakondylickou zlomeninou humeru prokázáno současné poranění periferního nervu. Nejčastěji šlo o n. medianus (57,6 %) a n. ulnaris (23,7 %). Akutní léčba poranění periferních nervů byla konzervativní, více než 37 % nervových lézí se upravilo do 1 měsíce od úrazu, do 6 měsíců to bylo téměř 80 %. Ve dvou případech (3,4 %) byla následně nutná mikrochirurgická deliberace nervu ﬁxovaného ve svalku zlomeniny s odstupem 4 měsíců od primárního úrazu. Tři pacienti měli nevýznamné přetrvávající parestezie. Závěr: V našem souboru převážná většina poranění periferních nervů ustoupila při adekvátní konzervativní léčbě. U žádného z pacientů nebyla provedena akutní revize či sutura nervu. Operační deliberaci nervu jsme vykonali u dvou pacientů. Nezaznamenali jsme vyšší výskyt poranění ulnárního nervu u zkříženě zavedených K-drátů při osteosyntéze zlomeniny ve srovnání s pracemi používajícími jiný způsob ﬁxace úlomků. Žádný z pacientů nemá významné trvalé následky.

Abstract Aim: To determine the incidence, percentage, possibilities of examination and treatment of peripheral nerve injuries in supracondylar humerus fractures in children. Methods: A retrospective study of patients with peripheral nerve injury in supracondylar fractures treated at the Department of Paediatric Surgery and Traumatology, University Hospital Hradec Králové in 2008–2015. Results: During this period, among the total of 786 patients with supracondylar humerus fractures requiring surgical treatment, concurrent peripheral nerve injury was identified in 59 patients, most frequently n. medianus (57.6%) and n. ulnaris (23.7%). The overall incidence of the isolated n. ulnaris injury (4.6%) corresponded with the published data. Acute treatment of peripheral nerve injury was mostly conservative, more than 37% of nerve lesions recovered within 1 month from the accident, after 6 months the percentage of recovered cases was almost 80%. In two cases (3.4 %), it was necessary to perform microsurgical deliberation of the fixed nerve from the fracture callus 4 months after the injury. Three patients had minor permanent paresthesias. Conclusion: Peripheral nerve injuries are a common complication of supracondylar humerus fractures in children. The majority of injuries were neuropraxia or axonotmesis receding after adequate conservative treatment. No immediate operative revision or suture was performed in any patient. Surgical deliberation of the peripheral nerve was performed in two cases 4 months after the primary injury. We did not notice a higher incidence of the ulnar nerve injury in the cross-pinning type of osteosynthesis compared to commonly published data on other methods of fixation. None of the patients have permanent consequences affecting their everyday life.

R. Štichhauer1, J. Preis1, M. Kanta2, J. Krobot3 1

Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, Centrum dětské traumatologie, FN Hradec Králové 2 Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové 3 LF UK v Hradci Králové

 MUDr. Radek Štichhauer Oddělení dětské chirurgie a traumatologie Centrum dětské traumatologie FN Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail: radek.stichhauer@fnhk.cz Přijato k recenzi: 8. 2. 2017 Přijato do tisku: 5. 6. 2017

Klíčová slova suprakondylická zlomenina humeru – poranění periferních nervů – perkutánní ﬁxace K-dráty – neurapraxie – axonotméza – neurolýza

Key words supracondylar humerus fracture – peripheral nerve injury – K-wires pinning – neurapraxia – axonotmesis – neurolysis

440

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 440– 444

PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ PŘI SUPRAKONDYLICKÝCH ZLOMENINÁCH HUMERU U DĚTÍ

Úvod Suprakondylické zlomeniny humeru jsou jedním z nejčastějších poranění skeletu u dětí. Tvoří 5–7 % ze všech dětských zlomenin a 55–70 % všech zlomenin v oblasti loketního kloubu [1,2]. Vyskytují se u všech věkových skupin dětí, nejvyšší výskyt je ve věkové skupině 5–7 let. Jsou zatíženy vysokým rizikem komplikací a trvalých následků, které mohou dítě omezovat v jeho dalším vývoji a životě. Existuje celá řada klasifikačních schémat, která respektují tvar lomné linie, posun úlomků, charakter dislokace i způsob léčby. Na našem pracovišti používáme „klasické“ dělení na nedislokovanou a dislokovanou zlomeninu, které dále rozlišujeme dle lomné linie na extenční, flekční, indiferentní, vysokou a atypickou dle Havránkovy klasifikace [2]. Z hlediska stupně posunutí periferního úlomku používáme modifikovanou Gartlandovu klasifikaci (I. stupeň – bez dislokace, II. stupeň – periferní úlomek v kontaktu s centrální části humeru, III. stupeň – úlomky zlomeniny bez kontaktu) [1,3]. Diagnostika suprakondylických zlomenin se opírá kromě klinického vyšetření zejména o RTG loketního kloubu. CT či MR vyšetření jsou prováděna jen zřídka [4,5]. U nedislokovaných zlomenin postačuje léčba vysokou sádrovou fixací horní končetiny, u dislokovaných je nutná léčba operační. Zlomeniny dislokované, zejména III. stupně dle Gartlanda, vyžadují neodkladný operační výkon. Včasnost výkonu snižuje riziko dalšího nárůstu otoku, a tím i možnost poranění měkkých tkání, cév a nervů v oblasti loketního kloubu [6–8]. V evropských zemích v léčbě převažuje za-

vřená repozice v celkové anestézii s perkutánní fixací úlomků Kirschnerovými dráty (K-dráty) (obr. 1) [6–8]. Zlomeniny s významnou dislokací, kdy jsou úlomky humeru bez vzájemného kontaktu, bývají doprovázeny největším zhmožděním a poraněním okolních měkkých tkání. Průvodní poranění cévních struktur (a. brachialis) a periferních nervů patří mezi nejzávažnější, s poraněním kožního krytu se setkáváme velmi zřídka, poranění okolních svalů často není vůbec hodnoceno. Mechanizmus poranění periferních nervů je různorodý – může jít o trakci, kontuzi, poškození cévního zásobení nervů, vzácně i o přerušení nervů o ostré kostní úlomky. Samozřejmě nelze vyloučit ani iatrogenní poranění, a to jak při nešetrné manipulaci a repozici, tak při zavádění osteosyntetického materiálu. Z forenzních důvodů je podrobné neurologické vyšetření po přijetí důležité. Diagnostika poranění periferních nervů po úrazu bývá ale obtížná. Je významně limitována (ne)spoluprací zejména u malých dětí a jejich diagnostika je někdy možná až po stabilizaci úlomků a ﬁxaci končetiny. Výskyt nervových poranění v jednotlivých sestavách v literatuře poměrně významně kolísá. Některé práce uvádějí od 4 do 8 %, velké soubory a metaanalýzy popisují poranění periferních nervů kolem 12 %, jsou i práce referující o nervových komplikacích u 20 % suprakondylických zlomenin [2,9–11]. Nejčastěji je popisována léze n. medianus a jeho větve n. interosseus antebrachii anterior tvořící přibližně 50–70 %. Naopak vzácná jsou poranění n. radialis. Druhým nejčastěji poraněným periferním nervem je n. ul-

naris (15–25 %). Někdy dochází k poranění nervů i v kombinaci, opět nejčastěji n. medianus a n. ulnaris. Některé práce naopak prokazují výrazně vyšší výskyt lézí n. ulnaris [12]. Většina těchto poranění (86–100 %) jsou charakteru neurapraxie či axonotmézy se spontánní úpravou do 6–12 měsíců od úrazu [13–15]. Jsou vedeny diskuze na téma timingu vyšetřování poraněných periferních nervů a event. vhodné doby provedení neurochirurgického výkonu [16,17]. V souvislosti s typem prováděné osteosyntézy jsou často publikovány práce o riziku poranění periferních nervů iatrogenně při operaci [18,19], a to především n. ulnaris při zavádění K-drátu perkutánně přes ulnární epikondyl u jejich zkřížené konfigurace [10,19]. V poslední době je proto často preferována fixace dvěma K-dráty zaváděnými ze zevní strany z oblasti radiálního kondylu, případně i jiné metody vč. zevní ﬁxace [20–23]. Pro variantu zkříženě zavedených drátů hovoří větší stabilita takto provedené osteosyntézy.

Metodika Jde o retrospektivní analýzu souboru pa cientů se suprakondylickou zlomeninou humeru léčených v Centru dětské traumatologie FN Hradec Králové v letech 2008–2015. Podkladem pro vyhledání pacientů byl vlastní průběžný úrazový registr, ve kterém byli identiﬁkováni pacienti s uvedenou zlomeninou a dále se současným poraněním nervu. Údaje o poranění a léčbě jednotlivých pacientů byly zpětně zkontrolovány, resp. dohledány ve zdravotnické dokumentaci, vč. údajů o neurochirurgických a neurologických vyšetřeních a léčbě. Získaná data byla statisticky zpracována.

Soubor a výsledky

Obr. 1. Dislokovaná suprakondylická zlomenina humeru Gartland III. stupně – před a po repozici a osteosyntéze K-dráty. Fig. 1. Displaced supracondylar fracture of the humerus (Gartland grade III) – before and after reposition and osteosynthesis with K-wires.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 440– 444

Na našem pracovišti bylo v letech 2008–2015 ošetřeno 786 pacientů se suprakondylickou zlomeninou humeru. Častější bylo poranění levostranné v 60 % a chlapci mírně převažovali s téměř 52% zastoupením. Medián věku poraněného dítěte byl 6,15 roku. Křivka věkového rozložení pacientů s poraněným periferním nervem při suprakondylické zlomenině prakticky odpovídá křivce u všech pacientů se suprakondylickou zlomeninou. Mírně vyšší výskyt je ve věkové skupině 10 let. Na hladině významnosti p = 0,311 nebyl nalezen statisticky významný rozdíl ve věkovém rozložení poraněných pacientů ani v této věkové skupině (chí-kvadrát test nezávislosti) (graf 1).

441

PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ PŘI SUPRAKONDYLICKÝCH ZLOMENINÁCH HUMERU U DĚTÍ

442

120 suprakondylické zlomeniny celkem suprakondylické zlomeniny s poraněním periferního nervu

100

80 počet zlomenín

Zlomeninu nedislokovanou nebo s minimální dislokací (přední humerální linie protínala hlavičku humeru, zlomenina byla bez komprese či rotace) mělo 327 pacientů (42 %), kdy postačovala konzervativní léčba fixací vysokou sádrovou dlahou na 3–4 týdny. U žádného z těchto pacientů nebylo zjištěno poranění nervů. U ostatních 459 pacientů se jednalo o zlomeniny s významnou dislokací (149 = 38,5 % bylo s dislokací III. stupně, tedy s úlomky mimo kontakt). Naprostá většina dislokovaných zlomenin měla extenční charakter – 90,3 %. U významně dislokovaných zlomenin jsme provedli zavřenou repozici v celkové anestezii a perkutánní fixaci úlomků zkříženě zavedenými K-dráty, s doplněním o vysokou sádrovou dlahu. Výjimku tvořil jeden pacient se zastaralou dislokací zlomeniny léčený zevní fixací. Celkem 59 pacientů (7,5 % ze všech a 12,9 % z operovaných) mělo k suprakondylické zlomenině přidruženo poranění periferního nervu. Převažovalo poranění n. medianus (nejčastěji jeho větve n. interosseus antebrachii anterior, projevující se zejména omezením flexe distálních článků palce a II. prstu ruky) izolovaně u téměř 58 % pacientů. Samostatné poranění n. ulnaris bylo u 14 pacientů, tj. 23,7 % z operovaných, což je 4,6 % ze všech pacientů se suprakondylickou zlomeninou humeru. K poranění radiálního nervu došlo u tří pacientů (5,1 %). Zbývajících téměř 14 % pacientů mělo současně poraněno více periferních nervů. Závažnost poranění měkkých tkání v místě zlomeniny dokumentuje i v téměř 40 % současně s poraněním nervů se vyskytující poranění arteria brachialis. Poranění periferního nervu při otevřené zlomenině bylo zjištěno u tří pa cientů z 11 (27 %) (tab. 1). Při vyšetření poranění periferních nervů jsme naráželi na problematickou spolupráci s dětskými pacienty, zejména při prvotním vyšetření před operací. Ve více než 27 % případů děti nebyly schopny sdělit přesný charakter a lokalizaci obtíží. Osm pacientů s následně zjištěnou poruchou inervace n. ulnaris i n. medianus neudávalo před repozicí a osteosyntézou žádné neurologické obtíže. Jasně popsané poranění n. ulnaris před operací bylo u sedmi z 59 pacientů s poraněným nervem (11,9 %), tj. u méně než poloviny z celkově 20 pacientů s poraněním tohoto nervu. Poranění n. medianus před operací udávalo 24, tedy téměř 41 % pacientů, tři pacienti (5,1 %) měli omezení hybnosti či parestezie v oblasti inervace n. radialis. Po repozici s osteosyntézou zlome-

0 1

7 8 9 věk pacientů

Graf 1. Věkové rozložení pacientů.

Tab. 1. Celkový přehled suprakondylických zlomenin 2008–2015. Zlomeniny n

celkem

786

100

chlapci

400

dívky

386

S poraněním periferního nervu n % 59

7,51

50,89

52,54

49,11

47,46

pravá

326

41,48

32,20

levá

460

58,52

67,80

věk med. < 25 pc; 75 pc > 6,15 < 4,6; 7,9 > věk med. < min.; max. > nedislokované

6,9 < 4,69; 9,11 >

6,15 < 0,6; 14,5 >

6,9 < 3,50; 13,5 >

327

41,60

dislokované II. stupeň

310

67,54

32,20

dislokované III. stupeň

149

32,47

67,80

otevřené

1,40

5,08

niny a krátké hospitalizaci již jen u dvou zbývajících pacientů nebylo možné přesně určit typ poraněného periferního nervu. Přesná diagnóza u nich byla stanovena až po sejmutí sádrové fixace a odstranění osteosyntetického materiálu. Celkově tedy nejvíce poranění v našem souboru postihovalo n. medianus v 71,2 %, n. ulnaris v 33,9 %. Nezaznamenali jsme žádného pacienta, u kterého bychom předoperační podezření na poranění nervu následně nepotvrdili (tab. 2). Konzervativní léčba poraněného periferního nervu byla vždy zahájena ihned po stanovení diagnózy. Byla podávána perorální

antiedémová medikace (Aescin – Teva; 1–2 kapsle denně, dle hmotnosti pacienta), doplněná o vitaminy skupiny B (Milgama N; 1–3 kapsle denně, dle hmotnosti pacienta). Trvalým sledováním otoku, prokrvení periferie končetiny a event. úpravou sádrové fixace jsme se snažili vyloučit či snížit riziko útlaku měkkých tkání v oblasti lokte a celé horní končetiny v sádrové fixaci. Po propuštění byli pacienti kontrolováni a převazováni v pravidelných týdenních intervalech. Obvykle za 3 týdny od operace byl proveden kontrolní RTG snímek již bez sádrové fixace a odstraněny K-dráty. U 37,3 % pacientů v tomto ob-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 440– 444

PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ PŘI SUPRAKONDYLICKÝCH ZLOMENINÁCH HUMERU U DĚTÍ

Tab. 2. Poranění periferních nervů při suprakondylických zlomeninách. Diagnostikován po úrazu n %

Typ poraněného nervu

Celkem n

n. medianus (n. interosseus antebrachii)

40,68

16,95

57,63

n. ulnaris

11,86

23,73

n. radialis

5,08

n. medianus + n. ulnaris

1,70

8,47

10,17

n. medianus + n. radialis

3,39

Diagnostikován po operaci n %

nelze určit, jaký nerv zraněn

27,12

bez projevů poranění nervu

13,56

Obecně parestezie, či nemožný pohyb prstů.

Tab. 3. Doba do úpravy funkcí poraněného periferního nervu. Doba do úpravy funkce periferního nervu

Absolutně

do 1 měsíce

37,29

1.–3. měsíc

20,34

3.–6. měsíc

22,03

déle jak 6 měsíců

15,25

přetrvávající nervová porucha

5,08

dobí došlo k úplné úpravě projevů poranění periferních nervů. U ostatních pacientů s přetrvávající nervovou poruchou bylo po odstranění K-drátů a sádrové ﬁxace provedeno cílené neurologické vyšetření a dále pokračováno s konzervativní léčbou doplněnou o řízenou fyzioterapii. Při následných kontrolách došlo u dalších více než 20 % do 3 měsíců k vymizení parestezií či obnově hybnosti periferie (prstů) horní končetiny. U zbývajících 25 (42,4 %) pacientů bylo indikováno EMG vyšetření. Ve dvou případech byla zjištěna totální či subtotální denervace (v obou případech se jednalo o n. ulnaris). U ostatních 23 pacientů byla nalezena částečná denervace periferního nervu a bylo pokračováno v intenzivní konzervativní léčbě.

Celkem 79,7 % pacientů s poruchou periferního nervu se konzervativně úplně vyléčilo do 6 měsíců a dalších více než 15 % do 1 roku od úrazu. Pouze jeden pacient s poraněním n. medianus udával parestezie charakteru pocitu chladu na palci ruky. U něj byla současně poraněna i arteria brachialis. Při dlouhodobé konzervativní léčbě došlo k úplnému ústupu obtíží do 1 roku od úrazu (tab. 3). U dvou pacientů s nálezem totální denervace n. ulnaris dle EMG vyšetření byla po domluvě s neurochirurgy indikována operační revize. U prvního, 12letého chlapce jsme nalezli výrazně napjatý nerv před vstupem do kubitálního tunelu. Nerv byl ﬁxován tuhou jizvou k ulnárnímu epikondylu, v délce asi

2 cm s kontinuálními neuromatozními změnami. Byla provedena mikrochirurgická epineurotomie a poté interfascikulární neurolýza s místy patrnými Fontainovými pruhy. Při e-stimulaci nad lézí, v místě léze i pod lézí jsme získali solidní motorické odpovědi na periferii, proto jsme původně předpokládanou resekci s náhradou štěpy dle předoperačního EMG vyšetření odložili. U druhého, osmiletého pacienta jsme nalezli podobný nález s kontinuálním neuromem v délce 1 cm. Vzhledem k dobré motorické odpovědi na periferii jsme postupovali obdobně. Následovala intenzivní rehabilitace. Kontrolní EMG vyšetření u obou chlapců prokázala výrazné zlepšení, motorický deﬁcit se od operací rychle zlepšoval, kompletně se upravil u obou pacientů, u jednoho přetrvávaly mírné parestezie malíku (tab. 4). Z celkového počtu 59 pacientů se suprakondylickou zlomeninou a současným poraněním periferního nervu jen tři pacienti udávali s odstupem 1–5 let od úrazu drobné parestezie v inervační oblasti n. ulnaris. Žádný z nich neměl omezení hybnosti prstů a kontrolní EMG u všech popisovalo reinervaci loketního nervu. Nejčastěji poraněný n. medianus se vždy konzervativně zhojil ad integrum.

Tab. 4. Pacienti operovaní pro poranění periferního nervu.

Pohlaví

Věk

Stupeň dislokace zlomeniny

Typ poraněného nervu

Odstup operace od úrazu

Typ operace

Výsledek

muž

8,3

III.

medianus + + ulnaris

4 měsíce

deliberace ulnárního nervu

diskrétní parestezie malíku (EMG v normě)

muž

III.

ulnaris

4 měsíce

deliberace ulnárního nervu

kompletní úprava funkcí (EMG v normě)

Pacient č.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 440– 444

443

PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ PŘI SUPRAKONDYLICKÝCH ZLOMENINÁCH HUMERU U DĚTÍ

Diskuze Průvodní poranění periferních nervů u suprakondylických zlomenin humeru u dětí jsou v našem souboru poměrně častá, s převažujícím poraněním n. medianus, zejména jeho větve n. interosseus antebrachii anterior. V souladu s recentní literaturou jsme u většiny poranění periferních nervů byli úspěšní s konzervativní terapií, která je často dlouhodobá. Pokud přetrvává významný neurologický nález po 3 měsících od úrazu, indikujeme provedení EMG a neurochirurgické vyšetření. Při kompletní denervaci považujeme období mezi 3. a 6. měsícem od úrazu za vhodné k provedení neurochirurgického výkonu. Všeobecně je možné provést tyto výkony: 1. Při nálezu přerušeného nervu provádíme resekci centrálního neuromu i periferního pahýlu do zdravé tkáně a suturu end to end či přemostění štěpy. 2. Při nálezu léze nervu v kontinuitě (kontinuální neurom) provádíme pečlivé mikrochirurgické uvolnění z jizvy s interfascikulární neurolýzou, zároveň se provádí e-stimulace jednotlivých fasciklů, vhodná je i perioperační neurografie. V některých případech se pak vytíná jen část nervu a defekt se přemostí štěpem (nejčastěji z n. suralis). 3. Nerv je jen jizvou ﬁxován k okolí a stačí jeho uvolnění.

výkon u významně dislokovaných zlomenin, který vzhledem k rychle narůstajícímu otoku snižuje mimo jiné i riziko poranění periferních nervů, zejména n. ulnaris, při repozici a zavádění K-drátů. U zlomenin s výrazným otokem znemožňujícím dobrou veriﬁkaci ulnárního epikondylu k zavedení „ulnárního“ K-drátu je někdy vhodná i miniincize s vyhledáním přesného místa vstupu do kosti proximálně od ulnárního sulku [24]. V uvedeném časovém období (a i mnoho let dříve) jsme nepozorovali kompartment syndrom v souvislosti se suprakondylickou zlomeninou humeru.

Závěr Obecně se prognóza nervového poranění u suprakondylické zlomeniny humeru jeví jako příznivá. Jen u tří pacientů (0,4 % z celkového počtu dětí se suprakondylickou zlomeninou humeru a 5,1 % pacientů s poraněným nervem) byly s odstupem 1 roku pozorovány následky charakteru mírných parestezií neomezujících tyto děti v běžném životě. Na příkladu dvou operovaných pacientů chceme ukázat, že i přes předoperační nález totální denervace na EMG se vyplatí důkladná perioperační rozvaha o typu konkrétního chirurgického výkonu na periferním nervu. V některých případech se tak dá vyhnout jeho resekci s náhradou štěpem.

Literatura V našem souboru jsme se nesetkali s kompletním přerušením periferního nervu vyžadujícím jeho náhradu štěpem. V případě následné operace bylo u dvou dětí vždy provedeno pouze mikrochirurgické uvolnění periferního nervu ze svalku s interfascikulární neurolýzou s dobrým výsledkem. V porovnání s literárními údaji jsme nezaznamenali vyšší výskyt poranění n. ulnaris, který by mohl být vysvětlován iatrogenním poraněním při námi prováděné metodě osteosyntézy dvěma zkříženě zavedenými K-dráty. To by mohlo naznačovat, že u podstatné části poranění ulnárního nervu, v literatuře přisuzovaných perkutánní ﬁxaci, mohlo jít o nepoznané poranění vzniklé během úrazového mechanizmu. Za podstatné při léčbě suprakondylických zlomenin považujeme centralizaci pacientů s touto zlomeninou do specializovaných pracovišť dětské chirurgie (dětské traumatologie) s provedením šetrné repozice a osteosyntézy zkušeným operatérem. Důležitý je neodkladný

444

1. Skaggs DL, Flynn JM. Supracondylar fractures. In: Beaty JH, Kasser JR, Skaggs DL, eds. Rockwood and Wilkins‘ Fractures in children. 7th ed. Philadelphia: Lippincot 2010:487–527. 2. Havránek P, et al. Poranění lokte. V: Havránek P, ed. Dětské zlomeniny. 2. doplněné a přepracované vydání Praha: Galén 2013:112–64. 3. Carson S, Woolridge DP, Colletti J, et al. Pediatric upper extremity injuries. Pediatr Clin North Am 2006;53(1):41–67. 4. Emery KH, Zingula SN, Anton CG, et al. Pediatric elbow fractures: a new angle on an old topic. Pediatr Radiol 2016;46(1):61–6. doi: 10.1007/s00247-015-3439-0. 5. Acar K, Aksay E, Oray D, et al. Utility of computed tomography in elbow trauma patiens with normal X-ray study and positive elbow extension test. J Emerg Med 2016;50(3):444–8. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.03.009. 6. Kraus R. The pediatric vs. the adolescent elbow. Some insight into age-speciﬁc treatment. Eur J Trauma Emerg Surg 2014;40(1):15–22. doi: 10.1007/s00068-0130342-y. 7. Carter CT, Bertrand SL, Cearlex CM. Management of pediatric type III supracondylar humerus fractures in the United States: results of a national survey of pediatric orthopaedic surgeons. J Pediatr Orthop 2013;33(7):750– 4. doi: 10.1097/ BPO.0b013e31829f9 2f3. 8. Mulpuri K, Wilkins K. The treatment of displaced supracondylar humerus fractures: evidence-based gui-

deline. J Pediatr Orthop 2012;32(Suppl 2):143–52. doi: 10.1097/BPO.0b013e318255b17b. 9. Abbott MD, Buchler L, Loder RT, et al. Gartland type III supracondylar humerus fractures: outcome and complications as related to operative timing and pin configuration. J Child Orthop 2014;8(6):473–7. doi: 10.1007/s11832014-0624-x. 10. Babal JC, Mehlman CT, Klein G. Nerve injuries associated with pediatric supracondylar humeral fractures: a meta-analysis. J Pediatr Ortop 2010;30(3):253–63. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181d213a6. 11. Hosalkar HS, Matzon JL, Chang B. Nerve palsies related to pediatric upper extremity fractures. Hand Clin 2006;22(1):87–98. 12. Kwok IH, Silk ZM, Quick TJ, et al. Nerve injuries associated with supracondylar fractures of the humerus in children: our experience in a specialist peripheral nerve injury unit. Bone Joint J 2016;98-B(6):851–6. doi: 10.1302/0301-620X.98B6.35686. 13. Sunderland S. The intraneural topography of the radial, median and ulnar nerves. Brain 1945;68:243–99. 14. Vincelet Y, Journeau P, Popkov D, et al. The anatomical basis for anterior interosseus nerve palsy secondary to supracondylar humerus fracture in children. Orthop Traumatol Surg Res 2013;99(5):543– 7. doi: 10.1016/j.otsr.2013.04.002. 15. Ramachandran M, Birch R, Eastwood DM. Clinical outcome of nerve injuries associated with supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg 2006;88(1):90–4. 16. Bar rett KK, Skaggs DL, Sawyer JR, et al. Supracondylar humeral fractures with isolated anterior interosseus nerve injuries: is urgent treatment necessary? J Bone Point Surg Am 2014;96(21):1793–7. doi: 10.2106/JBJS.N.00136. 17. Louahem DM, Nebunescu A, Canavese F, et al. Neurovascular complications and severe displacement in supracondylar humerus fractures in children: deffensive or offensive strategy? J Pediatr Orthop B 2006;15(1):51–7. 18. Joiner ER, Skaggs DL, Arkader A, et al. Iatrogenic nerve injuries in the treatment of supracondylar humerus fractures: are we really just missing nerve injuries on preoperative examination? J Pediatr Ortop 2014;34(4):388–92. doi: 10.1097/BPO.0.00000000000001 71. 19. Slobogean BL, Jackman H, Tennant S, et al. Iatrogenic ulnar nerve injury after the surgical treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus: number needed to harm, a systematic review. J Pediatr Ortop 2010;30(5):430–6. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181e00c0d. 20. Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL. Blind Pinning of Displaced Supracondylar Fractures of the Humerus in Children. J Bone Joint Surg 1974;56(2):263–72. 21. Green DW, Widmann RF, Frank JS, et al. Low incidence of ulnar nerve injury with crossed pin placement for pediatric supracondylar humerus fractures using a mini-open technique. J Ortop Trauma 2005;19(3):158–63. 22. Emonds EW, Roocroft JH, Mubarak SJ. Treatment of displaced pediatric supracondylar humerus fracture patterns requiring medial fixation: a reliable and safer cross-pinning technique. J Pediatr Orthop 2012;32(4):346–51. doi: 10.1097/BPO.0b013e318255e3b1. 23. Oetgen ME, Mirick GE, Atwater L, et al. Complications and predictors of need for return to the operating room in the treatment of supracondylar humerus fractures in children. Open Orthop J 2015;15:139–42. doi: 10.2174/18743250015090010139. 24. Zionts LE, McKellop HA, Hathaway R. Torsional strenght of pin configurations used to fix supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg 1994;76(2):253–6.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 440– 444

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn2017445

Systematická evaluace center provádějících mechanické trombektomie u akutního mozkového infarktu v České republice za rok 2016 A Comprehensive Nationwide Evaluation of Stroke Centres in the Czech Republic Performing Mechanical Thrombectomy in Acute Stroke in 2016 Souhrn Úvod: Mechanická trombektomie (MT) je standardní léčba pacientů s akutním mozkovým infarktem. Proto jsme se rozhodli systematicky zhodnotit činnost center provádějících MT v České republice. Metody: Do všech center vysoce specializované péče zajišťujících MT u pacientů s akutním iktem byl rozeslán online dotazník vycházející z mezinárodních doporučení, který monitoroval výkony provedené za rok 2016 (64 otázek zaměřených na zobrazovací metody, logistiku péče a trénink lékařů). Výsledky: Návratnost dotazníku byla 100%. Ve 14 centrech jsou vypracovány tzv. lokální standardy. Všechna centra disponují specializovanými iktovými jednotkami. CT v režimu 24/7 je k dispozici ve všech a 24/7 MR v 11 centrech. Vstupní zobrazení v okně do 6 hod: CT/CTA v 11, CT/CTA/CTP v 6, MR/MRA ve 2 centrech; po 6 hod od vzniku příznaků: CT/CTA v 7, CT/CTA/CTP ve 14 a MR/MRA v 5 centrech. Časné ischemické změny jsou hodnoceny ve všech centrech a kolaterální cirkulace v 8 centrech. Intervenční specialista v režimu 24/7 je k dispozici ve všech centrech. Čas příjezd–punkce třísla < 60 min je sledován ve 14 a příjezd–dosažení reperfuze < 90 min v 10 centrech. Ve všech centrech je preferována analgosedace před celkovou anestezií. Do registru (SITS-TBY) vkládá data 14/15 center. V roce 2016 bylo provedeno 1 053 MT (rozptyl: 17–136/centrum). V roce 2016 bylo v České republice trénováno 49 lékařů a celkem 64 lékařů provádělo MT. Závěr: Výsledek sebehodnotícího dotazníku ukazuje, že Česká republika obecně disponuje dobrou dostupností a odbornou úrovní v poskytování MT u akutního mozkového infarktu. Nicméně mezi centry existuje vysoká variabilita. Dalším krokem je kontinuální evaluace kvality prováděných MT, a to na úrovni údajů od jednotlivých pacientů.

Abstract Introduction: Mechanical thrombectomy (MT) has been established as a standard of care in acute ischaemic stroke. We systematically evaluated all stroke centres conducting MT in the Czech Republic. Methods: An online questionnaire based on the International Multi-Society Consensus Document was distributed to all such centres to monitor all the procedures in 2016. It includes 64 questions on imaging, logistic and training standards related to MT. Results: Complete data were obtained from all 15 comprehensive stroke centres. Local operating procedures are used in 14 centres. Specialised stroke units are available in all centres, 24/7 CT is available in all centres and 24/7 MRI in 11 centres. Admission imaging in a time window < 6 hours includes: CT/CTA in 11, CT/CTA/CTP in 6, MRI/MRA in 2 centres; after 6 hours from the symptoms: CT/CTA is performed in 7, CT/CTA/CTP in 14, MRI/MRA in 5 centres. Early ischaemic changes are evaluated before neurointervention in all centres and collaterals are scored in 8 centres. Interventionalists are available 24/7 in all centres. Door-to-groin time < 60 min is monitored in 14 and door-to-reperfusion < 90 min in 10 centres. Analgosedation is preferred over general anaesthesia in all centres. Fourteen centres enter data into a registry (SITS-TBY). 1,053 MTs (range: 17–136/centre) were performed in 2016. There are 49 neuro-interventional trainees and 64 interventionalists providing MT in 2016. Conclusion: The Czech Republic has a high availability of expertise to perform MT in acute ischaemic stroke. Nevertheless, there is a high variability among the centers. Thus, the next step should be regular quality monitoring and evaluation of patients’ data.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 445– 450

O. Volný1,2, M. Bar3,4, A. Krajina5, P. Cimflová2,6, L. Kašičková4, R. Herzig7, D. Šaňák8, O. Škoda9,10, A. Tomek11, D. Školoudík12, D. Václavík13, J. Neumann14, M. Köcher15, M. Roček16, R. Pádr16, F. Cihlář17, R. Mikulík1,2 Pracoviště jednotlivých autorů naleznete na následující stránce.

 MUDr. Ondřej Volný, Ph.D. 1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53 656 91 Brno e-mail: 214565@mail.muni.cz Přijato k recenzi: 17. 3. 2017 Přijato do tisku: 6. 6. 2017

Klíčová slova mechanická trombektomie – mozkový infarkt – dotazník – celonárodní evaluace

Key words mechanical thrombectomy – acute stroke – questionnaire – nationwide evaluation

445

SYSTEMATICKÁ EVALUACE CENTER PROVÁDĚJÍCÍCH MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 2 ICRC – Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně 3 Komplexní cerebrovaskulární centrum, FN Ostrava 4 Katedra neurologie a psychiatrie, LF OU v Ostravě 5 Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 6 Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně 7 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 8 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 9 Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha 10 Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava 11 Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 12 Centrum vědy a výzkumu, FZV UP v Olomouci 13 Neurologické oddělení, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava 14 Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a.s., Nemocnice Chomutov, o.z. 15 Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc 16 Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, Praha 17 Oddělení radiologie, Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

Úvod Randomizované multicentrické studie (MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT a EXTEND IA) a metaanalýza výše uvedených studií (HERMES) jednoznačně prokázaly, že mechanická trombektomie (MT) představuje vysoce účinnou a bezpečnou léčbu akutního mozkového infarktu při akutním uzávěru velké mozkové tepny v přední mozkové cirkulaci (intrakraniální segment arteria carotis interna (ACI) a/nebo proximální segment arteria cerebri media (ACM); Třída 1, úroveň evidence A) [1–6]. MT představuje jeden z nejúčinnějších terapeutic-

446

kých postupů v medicíně (abychom jednoho pa cienta kompletně vyléčili, stačí léčit 2–3 pacienty; dle metaanalýzy HERMES ze 100 pacientů léčených MT 38 dosáhlo lepšího výsledného klinického stavu ve srovnání se intravenózní trombolýzou (IVT) a dalších 20 dosáhlo funkční nezávislosti hodnocené pomocí modiﬁkované Rankinovy škály (mRS): 0–2 [6]. Finanční analýzy nákladů a přínosů ukazují, že účinná terapie MT vede rovněž k ekonomické úspoře u efektivně léčených pacientů [7,8]. Proto je nezbytné, aby zřizovatelé zdravotnické péče, odborné lékařské společnosti, nemocnice a lékaři v České republice: 1. zajistili odpovídající dostupnost této metody všem potenciálním kandidátům MT; 2. byly provedeny nezbytné organizační změny, které umožní tuto účinnou léčbu efektivně aplikovat; 3. MT byly prováděny s cílem dosažení takových časových parametrů a parametrů kvality, aby efektivita byla na srovnatelné úrovni s výše uvedenými klinickými studiemi. Proto je nutné definovat organizační a logistické kroky na regionální a národní úrovni, definovat národní a mezinárodní standardy vzdělávání a formálního tréninku lékařů/specialistů a důsledně monitorovat kvalitu prováděných výkonů. Detailní mezinárodní doporučení jsou k dispozici v recentně publikovaném konsenzu mezinárodních odborných společností: Training Guidelines for Endovascular Ischemic Stroke [9]. Kontrola kvality neurointervenčních výkonů je deﬁnována mezinárodními doporučenými postupy (guidelines) European Stroke Organisation (ESO) a American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) a národními doporučenými postupy v České republice [10,11]. Cílem našeho dotazníkového šetření podpořeného odbornými společnostmi (Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti (CVS ČNS) a České společnosti intervenční radiologie (ČSIR)) je poskytnout základní informace o způsobu MT u akutního mozkového infarktu v České republice (pozn. autorů – poslední zhodnocení komisemi jmenovanými ministerstvem zdravotnictví proběhlo v roce 2010).

Materiál a metodika Do všech 15 center provádějících MT v České republice byl v prosinci roku 2016 rozeslán online dotazník (tzv. Centra vysoce spe-

cializované cerebrovaskulární péče – 13 center a Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem – 2 centra), jehož cílem bylo monitorovat výkony provedené v kalendářním roce 2016 [12,13]. Soubor otázek byl vytvořen na základě spolupráce a oborové diskuze CVS ČNS a ČSIR. Centra byla instruována, aby byl dotazník vyplněn formou konsenzu lékařů zapojených do diagnostiky a léčby akutního mozkového infarktu (blíže speciﬁkováno nebylo). V případě nekompletních údajů ve vyplněném dotazníku byli vedoucí zástupci jednotlivých center kontaktováni emailem (rozeslán CVS ČNS) s cíleným dotazem na chybějící nebo neúplná data. Dotazník obsahoval celkem 64 otázek: otázky s možností výběru 1 odpovědi, s možností výběru více odpovědí, některé otázky umožňovaly navíc i textovou odpověď. Otázky byly zaměřeny na logistiku péče v rámci centra, indikační kritéria k MT, protokoly zobrazovacích metod používané v rámci indikace pacienta k neurointervenčnímu výkonu v různých časových intervalech od vzniku příznaků iktu, na monitoraci časových parametrů výkonu. Poslední sekce dotazníku byla věnována tréninku lékařů provádějících MT.

Statistická analýza Byla provedena deskriptivní analýza jednotlivých parametrů pomocí statistického softwaru SPSS 24 (IBM, USA).

Výsledky Kompletní dotazníková data byla získána ze všech 15 center (tab. 1). V roce 2016 bylo dle dostupných dat v České republice provedeno 1 053 MT u akutního mozkového infarktu (rozptyl 17–136 výkonů/centrum) (obr. 1).

Logistika péče Ve 14 centrech jsou vypracovány lokální standardy, tzv. standard operating procedures (SOP). Specializovanými iktovými jednotkami disponují všechna centra. Výpočetní tomografie (CT) v režimu 24/7 je k dispozici ve všech centrech, v 11 centrech je v režimu 24/7 dostupná i magnetická rezonance (MR), a to včetně akutních radiologických popisů. Vstupní zobrazení v časovém okně do 6 hod: v 11 centrech je prováděna CT/CT angiografie (CTA), v 6 centrech CT/CTA/CT perfuze (CTP) – u vybraných pacientů a ve 2 centrech MR/MR angiografie (MRA). Po 6 hod od vzniku příznaků je ve 14 centrech prováděna CT/CTA/CTP, v 7 centrech pouze CT/CTA

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 445– 450

SYSTEMATICKÁ EVALUACE CENTER PROVÁDĚJÍCÍCH MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

Tab. 1. Základní charakteristiky center provádějících MT v České republice v roce 2016. Počet center provádějících MT v ČR v roce 2016, n

Existence lokálních standardů pro MT, n (%)

14 (93)

24/7 dostupnost CT a radiologa, n (%)

15 (100)

24/7 dostupnost MR a radiologa, n (%)

11 (73)

Standard zobrazení u suspekce na uzávěr velké mozkové tepny v časovém okně < 6 hod: • CT/CTA

11 (73)

• CT/CTA/CTP

6 (40)

• MR/MRA

1 (7)

Standard zobrazení u suspekce na uzávěr velké mozkové tepny v časovém okně > 6 hod anebo u nejasné doby vzniku: • CT/CTA

7 (47)

• CT/CTA/CTP

8 (53)

• MR/MRA

1 (7)

Hodnocení časných ischemických změn pomocí CT-ASPECTS nebo MR-ASPECTS před výkonem, n (%)

12 (80)

Hodnocení morfologie leptomeningeálních kolaterál před výkonem, n (%)

8 (53)

24/7 dostupnost stroke neurologa, n (%)

14 (93)

24/7 dostupnost intervenčního radiologa, n (%)

15 (100)

24/7 dostupnost angio-linky, n (%)

15 (100)

24/7 dostupnost cévního chirurga, n (%)

15 (100)

Sledování času příjezd–punkce třísla (door-to-groin) < 60 min, n (%)

14 (93)

Sledování času příjezd–reperfuze (door-to-reperfusion) < 90 min, n (%)

10 (67)

Hodnocení dosaženě reperfúze radiologem (používaná skóre): • skóre TICI

12 (80)

• skóre mTICI s kategorií TICI 2c

3 (20)

Monitorace celkového počtu zavedení stent-retrieveru a počtu extrakcí, n (%)

11 (73)

Použití instrumentária k ošetření místa vpichu (tzv. artery closure device), n (%)

13 (87)

Monitorace embolizace do nového teritoria na ﬁnálním DSA nástřiku, n (%)

13 (87)

Monitorace peri- a postprocedurálních komplikací, n (%)

15 (100)

Preference analgosedace před celkovou anestezií, n (%)

13 (87)

Export DSA snímků do PACS (před výkonem, během výkonu, ﬁnální)

15 (100)

Vkládání dat o MT do registru SITS-TBY, n (%)

14 (93)

Trénink v neurointervencích: • celkový počet lékařů trénovaných v MT v České republice v roce 2016, n (rozptyl/centrum)

49 (1–5)

• probíhající trénink jiných specializací než radiologie (kardiologie/angiologie)

• celkový počet intervenčních lékařů provádějících MT v České republice v roce 2016, n (rozptyl/centrum)

64 (2–6)

MT – mechanické trombektomie, CT – výpočetní tomografie, MR – magnetická rezonance, CTA – CT angiografie, CTP – CT perfuze, MRA – MR angiografie, ASPECTS – Alberta Stroke Program Early CT Score, TICI – Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI - modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, DSA – digitální subtrakční angiografie.

a v 5 centrech MR/MRA (výběr zobrazovacích metod závisí na indikujícím lékaři). V rámci zobrazovacích indikačních kritérií všechna centra uvedla, že hodnotí rozsah časných ischemických změn (dominantně pomocí škály Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)), v 8 centrech je v rámci

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 445– 450

indikace pacienta k výkonu prováděno hodnocení kolaterální cirkulace. Ve všech centrech je dobrá dostupnost (v dotazníku deﬁnována jako dostupnost v režimu 24/7 vč. možnosti telefonických konzultací) neurologa specializujícího se na diagnostiku a léčbu akutních mozkových infarktů, inter-

venčního radiologa, angio-linky a cévního chirurga (tab. 1). Monitorace kvality neurointervenčních výkonů V rámci časových parametrů neurointervenčních výkonů jsou monitorovány a re-

447

SYSTEMATICKÁ EVALUACE CENTER PROVÁDĚJÍCÍCH MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

Liberec, n = 34

Ústí nad Labem, n = 119

FN Plzeň, n = 50

Hradec Králové, n = 82

Praha: FN Motol, n = 53 FN Královské Vinohrady, n = 43 ÚVN, n = 84 VFN, n = 17 Homolka, n = 46

České Budějovice, n = 83

Ostrava: FN Ostrava, n = 136 Vítkovice, n = 34 FN Olomouc, n = 119

Brno: FN Brno, n = 34 FNUSA, n = 67

Obr. 1. Počet mechanických trombektomií v České republice v roce 2016. ÚVN – Ústřední vojenská nemocnice, VFN – Všeobecná fakultní nemocnice, FNUSA – Fakultní nemocnice u sv. Anny. Fig. 1. Number of mechanical thrombectomy interventions in the Czech Republic in 2016. ÚVN – Military University Hospital Prague, VFN – General University Hospital in Prague, FNUSA – St. Anne‘s University Hospital Brno. portovány následující doporučené parametry: čas příjezd–punkce třísla (door-to-groin time) < 60 min ve 14 centrech a čas příjezd– –dosažení reperfuze (door-to-reperfusion time) < 90 min v 10 centrech [14]. K datu publikování tohoto článku však nebyly k dispozici přesné časové údaje. Z technických parametrů výkonu Ve všech centrech je preferována analgosedace před celkovou anestezií. Jedenáct z 15 center uvedlo, že je sledován celkový počet zavedení stent-retrieveru a celkový počet extrakcí instrumentária (doporučeno max. 6×). Všechna centra uvedla, že je sledován stupeň dosažené reperfuze (dominantně pomocí skóre Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI), kdy za úspěšnou reperfuzi jsou považována skóre 2b a 3, tj. > 50 % teritoria, resp. kompletní reperfuze v případě TICI 3). Ve všech centrech jsou monitorovány peria postprocedurální komplikace a v 13 centrech je monitorována embolizace do nového teritoria (dle doporučení by uvedené komplikace neměly přesáhnout 15 %). V 13 centrech je standardně používáno instrumentárium

448

k ošetření místa vpichu do femorální arterie po ukončení intervenčního výkonu (tzv. artery closure device). Po ukončení výkonu jsou ve všech centrech exportovány snímky digitální subtrakční angiograﬁe do PACS (Picture Archiving and Communication System). Čtrnáct center uvedlo, že zadává data o MT do mezinárodního registru trombektomovaných pacientů (SITS-TBY).

Trénink specialistů V roce 2016 bylo v České republice trénováno v neurointervencích 49 lékařů a celkem 64 lékařů provádělo MT. Přitom dominující specializací lékařů byla radiologie (pouze tři lékaři byli jiné specializace – kardiologie/angiologie).

Diskuze Dotazníkové šetření bylo vytvořeno s cílem provést první systematické zhodnocení provádění MT v iktových centrech v České republice po publikování pozitivních výsledků randomizovaných studií. Ačkoli data získaná analýzou dotazníku jsou zatížena mnohými limitacemi (např. nelze kontrolovat skuteč-

nou validitu odpovědí anebo zachytit veškerou variabilitu logistiky a monitorace kvality v rámci jednotlivých center), byla získána důležitá data o všech centrech provádějících MT v České republice za rok 2016. Centra v České republice dokumentují narůstající trend v počtu provedených MT: 510 výkonů v roce 2013 vs. 1 053 výkonů v roce 2016. Při incidenci 211 ischemických iktů na 100 000 obyvatel je v České republice téměř 5 % pacientů léčeno MT [15]. Přestože zatím neexistují populační data o využití MT v klinické praxi v jiných zemích, extrapolací údajů o celkovém počtu, resp. procentu podaných IVT, lze 5 % považovat za velmi dobrý výsledek v celosvětovém měřítku [16–19]. Důvody relativně úspěšného zavedení MT do běžné klinické praxe jsou následující: 1. Česká republika měla a má organizačně dobře propracovaný systém pro IVT a počet IVT v České republice (vztažený na počet obyvatel) je jeden z nejvyšších na světě, dosahující > 15 % ze všech ischemických iktů (údaje z registru SITS). 2. Relativně vysoký počet intervenčních radiologů umožňuje zajistit nepřetržitý

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 445– 450

SYSTEMATICKÁ EVALUACE CENTER PROVÁDĚJÍCÍCH MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

provoz v režimu 24/7, což dokumentují výsledky dotazníku, a rovněž se jedná o jednu z podmínek pro zařazení do sítě center vysoce specializované péče. Nicméně je nutné si uvědomit, že k celkově pozitivnímu výsledku (vysoký počet MT v roce 2016) nepřispěla všechna centra rovnoměrně. Počty MT v centrech podobné velikosti a se srovnatelnou spádovou oblastí byly rozdílné (17–136/centrum a rok). Do budoucna je nezbytné lépe pochopit, proč dochází k těmto rozdílům, a následně zvážit, jak tyto rozdíly minimalizovat, a centra na základě zpětné vazby motivovat ke zvyšování kvality poskytovaných výkonů (zásadně zde pomohou údaje získané z registrů SITS-TBY a REgistry of Stroke Care Quality (RES-Q)). V rámci otázek zaměřených na zobrazovací metody všechna centra v České republice uvedla, že disponují dobrým přístrojovým vybavením, což je dokumentováno velmi dobrou dostupností CT přístrojů v režimu 24/7 (všechna centra) a MR přístrojů (14/15 center). Z dostupných odpovědí vyplynulo, že doporučené multimodální zobrazovací protokoly jsou používány často. Přitom všechna centra uvedla, že hodnotí časné ischemické změny a v 8 centrech je hodnocena kolaterální cirkulace na úrovni leptomeningeálních kolaterál. Z dotazníku však nelze validně zjistit, zda jsou tyto postupy uplatňovány u všech pacientů anebo pouze u některých, jaká je forma dokumentování nálezů (např. jestli je ASPECTS a kolaterální skóre standardní a validní součástí radiologických popisů apod.). Do budoucna a v souladu s aktuálními mezinárodními doporučenými postupy ESO a AHA/ASA je nezbytná standardizace: 1. ve výběru vhodných zobrazovacích modalit v různých časových intervalech, 2. v deﬁnování protokolů provádění zobrazováních metod, 3. radiologického popisu pro všechna centra zapojená do diagnostiky a léčby akutních mozkových infarktů v České republice. V rámci indikace MT je nezbytné provést nativní CT a CTA mozkových tepen, a to od aortálního oblouku po vertex (tj. zhodnocení rozsahu ischemických změn, přítomnosti a lokalizace uzávěru a arteriálního přístupu). Funkční zobrazení mozkové tkáně pomocí CTP může mít svůj přínos zejména v nejednoznačných případech a hraničních indikacích MT, a to zvláště u pacientů mimo časové okno. Nicméně zatím chybí dostatek

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 445– 450

validních klinických dat o přínosu této modality v rozhodovacím procesu o indikaci MT a rovněž neexistují standardizované a validované parametry definující jádro ischemie a penumbru [20,21]. V České republice dnes chybí celonárodní standard (konsenzus odborných společností) definující způsob popisu vstupních zobrazovacích metod u kandidátů MT. Z dotazníku nebylo možné zjistit, jakým způsobem je hodnocení časných ischemických změn či kolaterálního skóre prováděno. Tedy zda se jedná o součást standardního popisu všech radiologů a zda je tento popis k dispozici ihned po provedení vstupního zobrazení (ideálně, zda je vstupní zobrazení hodnoceno radiologem a neurologem společně, kdy probíhá diskuze o indikaci pacienta k endovaskulárnímu výkonu). Rovněž doposud nejsou k dispozici údaje, jakým způsobem jsou prováděny a reportovány popisy v ostatních iktových centrech – nejen u potenciálních kandidátů MT. Do budoucna považujeme za nezbytné: 1. konsenzem CVS ČNS a ČSIR vypracovat dokument definující standardy neurozobrazení a radiologických popisů (např. vytvořením jednotného celonárodního formuláře pro popis vstupního zobrazení mozkové tkáně a mozkových tepen); 2. zajistit pravidelný a systematický trénink v hodnocení CT a MR ve vztahu k indikacím MT; 3. pacienty se suspekcí na uzávěr velké mozkové tepny směřovat přímo do komplexního cerebrovaskulárního centra. Výsledný klinický stav pa cientů (neurologický deficit) po IVT a MT je zásadně ovlivněn dvěma faktory: rychlostí zahájení účinné terapie (koncept time is brain) a stupněm dosažené rekanalizace, resp. reperfuze. Tyto údaje by proto měly být monitorovány, analyzovány a srovnávány na národní a mezinárodní úrovni. Bez znalostí těchto údajů totiž nelze konstatovat, že iktová péče na úrovni centra či země je dostatečně kvalitní. Z výsledků provedeného dotazníku např. vyplývá, že čas příjezd–punkce třísla nebyl v roce 2016 monitorován v jednom z oslovených center a čas příjezd–dosažení reperfuze nebyl sledován v 5 centrech [9,14]. V reálné klinické praxi a v rámci centra je velice obtížné, aby všichni členové iktového týmu měli znalosti o logistice všech pacientů. Proto je nejjednodušším řešením zadávat logistické, technické, časové a další

parametry do registru. Na základě těchto údajů CVS ČNS poskytuje od poloviny roku 2016 každý měsíc všem iktovým centrům nezbytné údaje o počtu MT a základní logistice vycházející z registru SITS. Tak je systematicky monitorována kvalita péče, je umožněno srovnání a jednotlivá centra získávají potřebnou zpětnou vazbu. Validní data z registru mj. umožňují i srovnání s jinými zeměmi (podobné studie zaměřené na provádění MT proběhly na národní úrovni ve Francii a lokální úrovni v rámci Kalifornie ve Spojených státech amerických) [22,23]. Kvalita prováděných výkonů záleží rovněž na objemu, tedy počtu pacientů za dané období [24]. Do budoucna je nezbytné v rámci zvyšování erudice monitorovat počet intervenčních výkonů (a také úspěšně provedených výkonů) na jednoho lékaře [25,26].

Shrnutí Výsledky provedeného dotazníku ukazují, že Česká republika disponuje dobrou dostupností a odbornou úrovní v rámci MT u akutního mozkového infarktu. Vzhledem k metodologii získání informací (sebehodnotící dotazník) je tyto výsledky nutné chápat s určitou rezervou a s vědomím uvedených limitací. Dotazník mj. přinesl údaje o variabilitě v počtu provedených výkonů v jednotlivých centrech za rok 2016. Základními nástroji pro další zlepšování péče musí být systematické vzdělávání a implementace systému kontroly kvality, které poskytnou zpětnou vazbu a budou motivovat lékaře k dalšímu zlepšování iktové péče. Podpořeno projektem č. LQ1605 z Národního programu udržitelnosti II (MŠMT) a projektem FNUSA-ICRC č. CZ.1.05/1.1.00/02.0123 (OP VaVpI).

Literatura 1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(1):11–20. doi: 10.1056/NEJMoa1411587. 2. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(11):1019–30. doi: 10.1056/NEJMoa1414905. 3. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2285– 95. doi: 10.1056/NEJMoa1415061. 4. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2296–306. doi: 10.1056/NEJMoa1503780. 5. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372(11):1009–18. doi: 10.1056/NEJMoa1414792.

449

SYSTEMATICKÁ EVALUACE CENTER PROVÁDĚJÍCÍCH MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE U AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU

6. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from ﬁve randomized trials. Lancet 2016;387(10029):1723–31. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X. 7. Ganesalingam J, Pizzo E, Morris S, et al. Cost-Utility Analysis of Mechanical Thrombectomy Using Stent Retrievers in Acute Ischemic Stroke. Stroke 2015;46(9):2591–8. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009396. 8. Xie X, Lambrinos A, Chan B, et al. Mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke: a cost-utility analysis. CMAJ Open 2016;4(2):E316–25. doi: 10.9778/cmajo.20150088. 9. Lavine SD, Cockroft K, Hoh B, et al. Training Guidelines for Endovascular Ischemic Stroke Intervention: an International Multi-Society Consensus Document. AJNR Am J Neuroradiol 2016;37(4):E31–4. doi: 10.3174/ajnr.4766. 10. Wahlgren N, Moreira T, Michel P, et al. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. Int J Stroke 2016;11(1):134–47. doi: 10.1177/1747493015609778. 11. Šaňák D, Neumann J, Tomek A, et al. Doporučení pro rekanalizační léčbu akutního mozkového infarktu – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(2):231–4.

12. Seznam center vysoce specializované péče o pa cienta s iktem, Věstník MZ ČR 2015. 13. Cerebrovaskulární péče ČR, Věstník MZ ČR 2015. 14. Volný O, Krajina A, Bar M, et al. Konsenzus a návrh k algoritmu léčby – mechanická trombektomie u akutní ho mozkové ho infarktu. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(1):100–10. 15. Sedova P, Brown RD, Zvolsky M, et al. Incidence of Hospitalized Stroke in the Czech Republic: the National Registry of Hospitalized Patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017;26(5):979–86. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.11.006. 16. Šaňák D. Před trombektomií JE třeba provést IVT. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(2):148. 17. Herzig R. Před trombektomií NENÍ třeba vždy provést IVT. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(2):149. 18. Voško M. Trombektómia „s“, alebo „bez“ systémovej trombolýzy. Cesk Slov Neurol N 2016;79/ 112(2): 150. 19. Tinková M, Malý P. Nová éra endovaskulární terapie v léčbě akutních iktů. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(2):152–9. 20. Kamal N, Holodinsky JK, Stephenson C, et al. Improving Door-to-Needle Times for Acute Ischemic Stroke: Eﬀect of Rapid Patient Registration, Moving Di-

rectly to Computed Tomography, and Giving Alteplase at the Computed Tomography Scanner. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017;10(1): pii: e003242. doi: 10.1161/ CIRCOUTCOMES.116.003242. 21. Menon BK, Campbell BC, Levi C, et al. Role of imaging in current acute ischemic stroke workﬂow for endovascular therapy. Stroke 2015;46(6):1453– 61. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009160. 22. Mikulik R, Vaclavik D., Sanak D. A nationwide study on topography and eﬃcacy of the stroke treatment network in the Czech Republic. J Neurol 2010:257(1):31–7. doi: 10.1007/s00415-009-5259-3. 23. Roubec M, Kuliha M, Prochazka V, et al. A controlled trial of revascularization in acute stroke. Radiology 2013;266(3):871–8. doi: 10.1148/radiol.12120798. 24. Chassin MR, Galvin RW. The urgent need to improve health care quality. Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. JAMA 1998;280(11): 1000–5. 25. Krajina A, Krajíčková D. Role neuroradiologa v léčbě ischemických cévních mozkových příhod. Ces Radiol 2015;69(2):87–92. 26. Krajina A, Kocher M. Založení sekce intervenční neuroradiologie (SINR) České společnosti intervenční radiologie (CSIR ČLS JEP). Ces Radiol 2016;70(2):117–9.

Česká neurologická společnost ČLS JEP Česká neurologická společnost (ČNS) je součástí České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (www.cls.cz). Členem společnosti může stát lékař, farmaceut, případně jiný pracovník ve zdravotnictví a příbuzném oboru, který souhlasí s posláním a cíli ČLS JEP a zaváže se přispívat k jejich plnění. Každý může být členem více odborných společností. Jak se stát členem ČNS? • Vyplňte přihlášku na webových stránkách ČNS www.czech-neuro.cz, registrovat se zároveň můžete také do jednotlivých sekcí ČNS. • Po odeslání registrace získáte na e-mail potvrzení o úspěšném odeslání Vaší přihlášky. • ·Schvalování žádostí o členství probíhá vždy na nejbližší výborové schůzi ČNS, o přijetí Vás bude informovat sekretariát ČNS (sekretariat@czech-neuro.cz). Co vám členství v ČNS přinese? • Předplatné časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. • Pravidelný elektronický zpravodaj s novinkami. • Zvýhodněné podmínky účastí na pravidelném neurologickém sjezdu a jiných akcích. • Možnost zúčastnit se soutěže o nejlepší neurologické publikace. Změny údajů V případě změny Vašich údajů (jména, adresy, telefonu, e-mailu apod.) nahlaste ji, prosím, členské evidenci sekretariátu ČNS sekretariat@czech-neuro.cz. Změna bude nahlášena automaticky také vydavateli časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie a Centrální evidenci členů ČLS JEP.

450

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 445– 450

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

SHORT COMMUNICATION doi: 10.14735/amcsnn2017451

Mortality Prediction in a Neurosurgical Intensive Care Unit Predikce úmrtnosti na neurochirurgické jednotce intenzivní péče Abstract Aim: The ability to estimate factors inﬂuencing intensive care outcome, especially mortality, is highly important to patient care worldwide. Several clinical variables have been identified for the general intensive care unit (ICU) setting with high mortality predictive ability. However, the application of such predictors in the neurosurgical ICU setting is not yet established. The study was aimed to assess the predictive ability of the variables associated with mortality in a tertiary neurosurgical ICU. Material and methods: All neurosurgical patients admitted to ICU during a 5-month period in 2011 were recruited to the study (n = 258). A logistic regression model was used for data analysis and odds ratios were calculated for each predictor. Results: The observed hospital mortality rate was 3.49%. The four resulting predictors of mortality were: increased body temperature of 0.1 °C OR = 1.21, 95% CI 1.02–1.44; 1 mg/dl increase in blood glucose level OR = 0.93, 95% CI 0.87–0.99; one point increase on the Glasgow Coma Scale (GCS) eye subscale OR = 0.26, 95% CI 0.07–0.89; and 1 day increase in the length of stay prior to ICU admission OR = 1.14 (1.05–1.24). These predictors were put into a regression model and the area under the receiver operating characteristic curve (AUC) was 0.968, 95% CI 0.923–1.000. Conclusion: The body temperature, blood glucose level, GCS eye response and the length of hospital stay prior to ICU admission may be hospital mortality predictors in a neurosurgical ICU. Accordingly, a new predictive model should be developed.

Souhrn Cíl: Celosvětově je pro péči o pacienty velmi důležité, abychom byli schopni identifikovat faktory, které ovlivňují výsledky intenzivní péče, obzvláště mortalitu. Byla identifikována řada klinických proměnných, které velmi dobře predikují mortalitu na všeobecných jednotkách intenzivní péče (JIP). Použití takových prediktorů na neurochirurgických JIP nebylo zatím zkoumáno. Cílem naší studie bylo zhodnotit prediktivní schopnost proměnných spojených s mortalitou v terciární neurochirurgické JIP. Meteriál a metody: Do studie byli zapojeni všichni neurochirurgičtí pacienti přijatí na JIP během pětiměsíčního období roku 2011 (n = 258). Data byla analyzována pomocí logistické regrese a pro každý prediktor bylo vypočítáno odds ratio. Výsledky: Zjištěna byla hospitalizační mortalita 3,49 %. Identifikovány byly čtyři prediktory mortality: tělesná teplota zvýšená o 0,1 °C OR = 1,21, 95% CI 1,02–1,44; zvýšení hladiny glukózy v krvi o 1 mg/dl OR = 0,93, 95% CI 0,87–0,99; zvýšení o jeden bod na zrakové podstupnici Glasgow Coma Scale (GCS) OR = 0,26, 95% CI 0,07–0,89; a prodloužení hospitalizace předcházející přijetí na JIP o 1 den OR = 1,14 (1,05–1,24). Tyto prediktory byly vloženy do regresního modelu, přičemž plocha pod křivkou (AUC) činila 0,968, 95% CI 0,923–1,000. Závěr: Jako prediktory nemocniční mortality na neurochirurgické JIP mohou sloužit tělesná teplota, hladina glukózy v krvi, zraková odpověď na GCS a délka hospitalizace před přijetím na JIP. Je proto třeba vyvinout nový prediktivní model.

P. Akavipat1, J. Thinkhamrop2, B. Thinkhamrop3, W. Sriraj4 1

Anesthesiology Department, Prasat Neurological Institute, Bangkok, Thailand 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand 3 Department of Biostatistics and Demography, Faculty of Public Health, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand 4 Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand

 Phuping Akavipat, MD, FRCAT, MSc Anesthesiology Department Prasat Neurological Institute 312 Rajvithee road 104 00 Bangkok Thailand e-mail: ppakvp@hotmail.com Accepted for review: 22. 9. 2016 Accepted for print: 13. 12. 2016

Key words temperature – length of stay – Glasgow Coma Scale score – emergency admission – performance

Klíčová slova teplota – délka hospitalizace – skóre Glasgow Coma Scale – urgentní příjem – výkon

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 451– 456

451

MORTALITY PREDICTION IN A NEUROSURGICAL INTENSIVE CARE UNIT

Introduction There are three main considerations where practice or other differences among intensive care units’ (ICU) performance might mat ter: effectiveness; patient outcomes [1], efficiency; resource utilization for a given outcome, length of stay [2], and qualitative factors; complication rate, morbidity and rate of infection [3]. Nevertheless, the limitation of these factor assessments is still existed because of the unique patient variability especially in neurosurgical patient, e. g., physiologic response to surgery [4], anatomical lesion, endocrine axes path integration [5], patient phenotype [6], ventilator and pain management [7,8], etc. In order to attenuate this pitfall; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) score, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) have been initiated. These scales can clinically simplify and categorize critically ill patient with its high mortality pre-

dictive ability as shown in the area under the receiver operating characteristic curve (AUC) of 0.76–0.90 [9,10] for general ICU and 0.81–0.89 [11–13] together with sensitivity/specificity over 74% [14] for neurosurgical ICU. However, the differences of scale prediction have not been established, especially in neurosurgical patients lately. Some articles accentuated the predictive mortality performance of the Glasgow Coma Scale score and its subscales, such as motor score, they found it less time-consuming but simpler and more effective with the AUC of 0.86–0.88 [15,16] and sensitivity/specificity of over 65% [14]. Unfortunately, the use of this less complex system has been questioned because testing was conducted on a sample that included 8% of post-operative neurosurgical patients only [15]. Therefore, this retrospective cohort study was performed to identify parameters associated with hospital mortality and their

Tab. 1. Demographics and patient characteristics. Characteristics Sex

ASA physical status classiﬁcation

Type of admission

Number (%) male

110 (42.6)

female

148 (57.4)

26 (10.08)

143 (55.43)

III

71 (27.52)

13 (5.04)

5 (1.94)

elective emergency cerebral tumor

Diagnosis

Admission criteria

14 (5.4) 202 (78.3)

cerebral vascular lesion

16 (6.2)

spinal tumor

4 (1.6)

spinal spondylosis

11 (4.3)

other

25 (9.7)

impaired level of consciousness

34 (9.1)

impaired airway protection

22 (5.9)

progressive respiratory impairment or the need for mechanical ventilation

30 (8.0)

seizures

13 (3.5)

clinical or evidence of raised intracerebral pressure

40 (10.7)

threatening medical complications monitoring purpose ASA – American Society of Anesthesiologists.

452

244 (94.6)

19 (5.1) 217 (57.9)

predictive performance in patients of a large single tertiary neurosurgical ICU.

Materials and methods This study had been registered by the Thai Clinical Trials Registry with the identiﬁcation number TCTR 20151012001. Approval for the study (No. 10/2555) was received from the Prasat Neurological Institutional Ethics Committee (Chairman: Suchart Hanchaipiboonkul) on Feb 8, 2012, and written informed consent was obtained from all patients or legal relatives in case of unconsciousness. All post-operative neurosurgical patients who met ICU admission criteria [17] by having impaired level of consciousness, impaired airway protection postoperatively, progressive respiratory impairment or the need for mechanical ventilation, seizures, clinical or other evidence of raised intracerebral pressure, threatening intraoperative medical complications, or the need for monitoring in a neurosurgical intensive care unit at Prasat Neurological Institute, Bangkok, during February 1–July 31, 2011 were included consecutively. Demographics and parameters including body temperature, mean arterial pressure, heart rate, respiratory rate, arterial oxygen tension (PaO2), arterial carbon dioxide tension (PaCO2), arterial pH, serum sodium, serum potassium, BUN, creatinine, hematocrit, white blood cell count, Glasgow Coma Scale score (scored 1 on the verbal subscale if the patient was intubated), 24-hour urine output recorded until the time of assessment, blood glucose, albumin, bilirubin and duration of hospital stay before ICU admission were collected at baseline within 30 min after admission by certified neurosurgical registrar nurses. The clinical parameters were measured by a patient monitoring system (Drager, Infinity Delta XL, Germany, 2011) and laboratory testing was done with a standardized automatic machine (Beckman Coulter hematology analyzer, XLH 780, USA 2011; Beckman Coulter chemistry analyzer, Unicel DXC 800, USA, 2010). Hospital death was derived from medical records with the Glasgow Outcome Scale at the day of discharge. For demographic data, descriptive statistics were analyzed and reported as mean, standard deviation (SD), median, minimum-maximum, 95% conﬁdence interval (95% CI), number and percent. Logistic regression model was calculated using Stata software version 13.1 (Texas, USA, 2013) to determine the association between the measured pa-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 451– 456

MORTALITY PREDICTION IN A NEUROSURGICAL INTENSIVE CARE UNIT

Tab. 2. Bivariated analysis of study variables categorized in tertiles on hospital mortality. Variables N age (years) ≤ 40 86 41–55 89 > 55 83 heart rate (/min) ≤ 74 97 75–88 81 > 88 80 MAP (mm Hg) ≤ 97 89 98–116 92 > 116 77 temperature (X10°C) ≤ 36.1 99 36.2–36.8 83 > 36.8 76 RR (/min) ≤ 16 101 17–20 99 > 20 58 hematocrit (%) ≤ 33.1 83 33.2–36.9 89 > 36.9 86 WBC count (X103/μL) ≤ 11.45 90 11.46–15.45 85 > 15.45 83 urine output per day (CC) ≤ 2 150 86 2 151–2 950 85 > 2 950 87 blood glucose (mg/dl) ≤ 138 83 138.1–177.5 84 > 177.5 91 BUN (mg/dl) ≤8 99 8.1–11 79 > 11 80 creatinine (mg/dl) ≤ 0.6 86 0.61–0.9 121 > 0.9 51 sodium (mEq/l) ≤ 137 86 137.1–139.4 89 > 139.4 83

Mortality (%)

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 451– 456

Means 447.90 ± 15.11

Median (range) 47.5 (15–87)

Crude odds ratio (95% CI) 0.71 (0.31 –1.66)

p 0.424

82.42 ± 16.54

80 (50–144)

1.87 (0.79–4.42)

0.138

108.29 ± 20.88

104 (58–166)

1.08 (0.47–2.47)

0.859

36.43 ± 0.75

36.5 (34.0–39.0)

3.05 (1.12–8.26)

0.014*

18.22 ± 3.93

18 (10–28)

0.59 (0.22 –1.54)

0.256

34.99 ± 4.62

35.15 (22–49)

0.98 (0.43–2.23)

0.965

13.99 ± 5.62

13.3 (4.4–38.4)

0.39 (0.14–1.06)

0.041*

0.99 (0.44–2.24)

0.989

0.05 0.03 0.02 0.01 0.05 0.05 0.03 0.03 0.04 – 0.05 0.07 0.04 0.05 – 0.05 0.01 0.05 0.07 0.02 0.01 2,665.78 ± 1,082.23 2,460 (755–8,350) 0.03 0.04 0.03 165.82 ± 50.67

157.5 (87–442)

0.36 (0.13–0.97)

0.025*

10.51 ± 5.20

9.5 (3–39)

0.94 (0.42–2.11)

0.890

0.80 ± 0.31

0.7 (0.4–3.2)

0.51 (0.18–1.42)

0.177

138.06 ± 3.79

138.3 (124.6–155.7)

0.59 (0.24–1.41)

0.219

0.06 0.05 – 0.04 0.03 0.04 0.05 0.04 – 0.05 0.04 0.01

453

MORTALITY PREDICTION IN A NEUROSURGICAL INTENSIVE CARE UNIT

Tab. 2 – continuing. Bivariated analysis of study variables categorized in tertiles on hospital mortality. Variables

Mortality (%)

110

0.05

albumin (g/dl) ≤ 2.9 2.91–3.3

0.01

> 3.3

0.04

≤ 0.6

0.04

0.61–0.9

0.04

> 0.9

0.02

0.05

bilirubin (mg/dl)

PaO2 (mm Hg) ≤ 154 154.1–253.5

0.02

> 253.5

0.03

35.01–41

0.04

> 41

0.03

≤ 7.35

–

7.36–7.41

0.06

>7.41

0.05

3–12

160

0.04

13–14

0.02

–

1–2

0.10

3–4

196

0.02

PaCO2 (mm Hg) ≤ 35

pH (X100)

GCS

GCSe

GCSv 1–3

157

0.04

4–5

101

0.03

1–3

0.08

4–6

219

0.03

GCSm

potassium (mEg/l) ≤ 3.63

0.07

3.64–3.97

0.02

> 3.97

0.01

length of stay before ICU admission (days) <3

132

0.01

3–24

119

0.03

> 24

0.57

Means

Median (range)

Crude odds ratio (95% CI)

3.05 ± 0.52

3.1 (1.4–5.4)

0.89 (0.39–2.00)

0.771

0.80 ± 0.38

0.75 (0.1–3.4)

0.69 (0.28–1.70)

0.408

202.06 ± 87.02

200.5 (58–416)

0.84 (0.37–1.89)

0.670

37.98 ± 6.92

38 (17–59)

0.89 (0.39–2.05)

0.782

7.38 ± 0.07

7.38 (7.11–7.60)

2.34 (0.92–5.90)

0.056

10.36 ± 3.57

12 (3–15)

0.45 (0.10–2.05)

0.261

2.67 ± 0.93

3 (1–4)

0.15 (0.04–0.60)

0.006*

2.69 ± 1.35

3 (1–5)

0.77 (0.19–3.15)

0.713

5.00 ± 1.76

6 (1–6)

0.34 (0.08–1.41)

0.165

3.79 ± 0.41

3.8 (2.57–5.11)

0.36 (0.13–0.99)

0.027*

6.04 ± 9.51

3 (0–97)

19.19 (4.43–83.17)

< 0.001*

N – number, MAP – mean arterial pressure, RR – respiratory rate, GCS – Glasgow coma score, GCSe – eye subscale in Glasgow coma scale score, GCSv – verbal subscale in Glasgow coma scale score, GCSm – motor scale in Glasgow coma scale score, ICU – intensive care unit. *Statistical signiﬁcance at p < 0.05.

454

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 451– 456

MORTALITY PREDICTION IN A NEUROSURGICAL INTENSIVE CARE UNIT

Results 258 patients fulfilling the admission criteria were enrolled. The mean age was 47.90 ± 15.11 years while the APACHE II score was 16.54 ± 5.85. The mean duration of surgery was 192.23 ± 87.57 min and the procedures were done as followed: craniotomy with lesion removal in 187 (72.48%) cases, craniotomy with vascular clipping in 15 (5.81%) cases, spinal surgery in 15 (5.81%) cases and other procedure in 41 (15.89%) cases. Overall mortality was 9 (3.49%) and there were no deaths during ICU admission. The mean ± SD and median (min.–max.) duration of patient stay in ICU was 2.36 ± 2.19 days and 2 (1–25) days. The median (min.–max.) length of hospitalization before ICU admission was 3 (0–97) days. Patient demographics and characteristics are shown in Tab. 1. Among the 258 patients, the incidences of comorbidities, i.e. renal failure, acquired immune deﬁciency syndrome (AIDS), hepatic failure, lymphoma, metastatic cancer, leukemia, compromised immune system and cirrhosis were unidentified. The bivariate and multivariate analysis of parameters that possibly aﬀected hospital mortality are presented in Tab. 2 and Tab. 3, resp. Crude odds ratio (95% CI) for type of admission (elective vs. emergency cases) was 2.27 (0.26–19.53; p = 0.497) and it was 0.87 (0.46–1.65; p = 0.660) for the comparison between diagnoses (cerebral tumor vs. other). The AUC (95% CI) for the impact of body temperature, blood glucose, eye subscale of the Glasgow Coma Scale and duration of hospitalization prior to ICU admission on hospital mortality was 0.968 (0.923–1.000) as shown in Graph 1.

Discussion Mortality prediction models for neurosurgical patients have not yet been established. Various scores have good discrimination in neurosurgical patients but have limited usage in this speciﬁc group of patients. The study variables included in our analysis were selected from the process of critical literature reviews that included both neurological and non-neurological searches. The radiologic ﬁnding was the abundance for data collection

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 451– 456

Tab. 3. Multivariated analysis of study variables on hospital mortality. Variables

Adjusted odds ratio (95%CI)

temperature (incremented every 0.1 °C)

1.21 (1.02–1.44)

0.030*

blood glucose (incremented every 1 mg/dl)

0.93 (0.87–0.99)

0.042*

GCSe (incremented every single score)

0.26 (0.07–0.89)

0.032*

length of stay before ICU admission (incremented every single day)

1.14 (1.05–1.24)

0.003*

GCSe – Eye subscale in Glasgow Coma Scale score, ICU – intensive care unit. * Statistical signiﬁcance at p < 0.05.

1.00

0.75

sensitivity

rameters and mortality. The values were presented as odds ratio and 95% CI. The area under the receiver operating characteristic curve (AUC) was analyzed to demonstrate the performance of the parameters and hospital mortality.

0.50

0.25

0.00 0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1 – speciﬁcity Area under ROC curve = 0.9683

Graph. 1. The receiver operating characteristic curve of the model containing body temperature, blood glucose, eye subscale in Glasgow coma scale score and length of stay before ICU admission to the hospital mortality.

because of the time limited for primary evaluation. Together with the length of ventilator days and pathological report, radiological examination was initially considered for inclusion in the predictive model but the evidence showed to be insufficiently robust [18]. In this study, body temperature, duration of hospitalization prior to ICU admission, blood glucose and Glasgow Coma Scale eye subscale were demonstrated as the parameters affected to the mortality. The AUC statistics were not as strong as that for the complex scoring system but these can represent specifically well for the post-operative neurosurgical patients. Mortality in the majority of neurosurgical patient is the consequence of pri-

mary neuronal damage but secondary insults from cascade events including brain edema, ischemia, excitotoxicity and dysregulation of homeostasis leading to cell death may occur [19]. Hyperthermia has for many years been known to have this harmful eﬀect [20,21]. The odds ratio of 0.43 was reported for the association between lower body temperature and favorable outcome in severe stroke patient [22]. Additionally, many authors suggest that body temperature as well as any other vital signs, oxygenation and ventilation should be monitored and managed as part of immediate intensive care in traumatic brain injury patients, particularly hemorrhage stroke and cerebral infarction subgroups [23–25]. Interestingly, in

455

MORTALITY PREDICTION IN A NEUROSURGICAL INTENSIVE CARE UNIT

another study of neurosurgical patients, duration of hospital stay before ICU admission and duration of ICU stay in non-survivors were longer than that of survivors [26]. The severe grading derangement in physiology and pathology which possibly lead to acute clinical deterioration among the critically ill patients needed more time to optimize, correct and manage, were explained. However, the unavoidable morbidity associated with patients’ condition might occur and result in mortality in the non-survivors group. In our study, blood glucose level was a factor affecting mortality but had lower predictive power than in other subgroups of traumatic brain injury, or intracerebral hemorrhage with severe brain injury [27–29]. The impact of low mortality rate has previously been mentioned. Despite the statistically significant difference in blood glucose levels between survivors (168 ± 73.6 mg/%) and non-survivors (192 ± 101.6 mg/%) reported by Ramesh et al., multivariable analysis did not provide statistically significant findings [30]. However, the report of Natarajan et al which studied in neuromedical ICU especially in acute stroke patient, the initial blood glucose of over 115 mg/% was the main predictor of death and poor outcome at 90 days after discharge [31]. There were some studies showed the evidence of satisfaction of Glasgow Coma Scale score for the mortality prediction because of its simple and effective [11,15] but the authors discovered the inferiority in this study. The pitfall has been mentioned about its exclusion of the clinical brainstem indicators, furthermore, in some situation the score may possibly be obscured by intubation, aphasia or even language barrier [32] similar to our finding. The confrontation and the utilization with this issue should be concerned. The limitations of our study to be realized were the low mortality rate in this specific group of patients even the study was performed in a largest neurosurgical institute of Thailand. By the way, the multicenter study may strengthen more appropriated model to this prediction. Secondly, most of the patients recruited were diagnosed cerebral tumor, only few were intracranial vascular lesion and none was traumatic brain injuries. Therefore the physiology, pathology, criteria of ICU admission and the withdrawal of treatment policy difference should be taken to account before generalized these results to any circumstances. In conclusion, it should be emphasized that the accurate mortality prediction tools

456

in critically ill neurosurgical patient is still needed. Body temperature, length of hospitalization before ICU admission, blood glucose and GCS eye subscale are the acceptable predictive variables for hospital mortality. The ongoing improvement of evidence based and economic concerned for the mortality predictor as well as the appropriated models should be continued to counterclaim the eﬀectiveness and eﬃcacy in patient care worldwide.

References 1. Barie PS, Ho VP. The value of critical care. Surg Clin North Am 2012;92(6):1445–62. doi: 10.1016/j.suc.2012.09.001. 2. Burns GB, Hogue V. WellStar Paulding Hospital intensive care unit case study: achieving a research-based, patient-centered design using a collaborative proces s. Crit Care Nurs Q 2014;37(1):93– 102. doi: 10.1097/ CNQ.0000000000000008. 3. Wetzel RC, Sachedeva R, Rice TB. Are all ICUs the same? Paediatr Anaesth 2011;21(7):787– 93. doi: 10.1111/ j.1460-9592.2011.03595.x. 4. McClain CD, Soriano SG. Anesthesia for intracranial surgery in infants and children. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27(5):465– 9. doi: 10.1097/ ACO.0000000000000112. 5. Chowdhury T, Prabhakar H, Bithal PK, et al. Immediate postoperative complications in trans sphenoidal pituitary surgery: a prospective study. Saudi J Anaesth 2014;8(3):335– 41. doi: 10.4103/ 1658-354X.136424. 6. Ibrahim GM, Morgan BR, Macdonald RL. Patient phenotypes associated with outcomes after aneurysmal subarachnoid hemor rhage: a principal component analysis. Stroke 2014;45(3):670– 6. doi: 10.1161/ STROKEAHA.113.003078. 7. Souter MJ, Man no EM. Ventilatory management and extubation criteria of the neurological/ neurosurgical patient. Neurohospitalist 2013;3(1):39– 45. doi: 10.1177/ 1941874412463944. 8. Klimek M, Ubben JF, Ammann J, et al. Pain in neurosurgically treated patients: a prospective observational study. J Neurosurg 2006;104(3):350– 9. 9. Qiao Q, Lu G, Li M, et al. Prediction of outcome in critically ill elderly patients using APACHE II and SOFA scores. J Int Med Res 2012;40(3):1114– 21. 10. Fadaizadeh L, Tamadon R, Saeedfar K, et al. Performance assessment of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Simplified Acute Physiology Score II in a referral respiratory intensive care unit in Iran. Acta Anaesthesiol Taiwan 2012;50(2):59– 62. doi: 10.1016/ j.aat.2012.05.004. 11. Zali AR, Seddighi AS, Seddighi A, et al. Comparison of the acute physiology and chronic health evaluation score (APACHE) II with GCS in predicting hospital mortality of neurosurgical intensive care unit patients. Glob J Health Sci 2012;4(3):179– 84. doi: 10.5539/ gjhs. v4n3p179. 12. Moon BH, Park SK, Jang DK, et al. Use of APACHE II and SAPS II to predict mortality for hemor rhagic and ischemic stroke patients. J Clin Neuroscience 2014;22(1):111– 5. doi: 10.1016/ j.jocn.2014.05.031. 13. Su Y, Wang M, Liu Y, et al. Module modified acute physiology and chronic health evaluation II: predicting the mortality of neuro-critical disease. Neurol Res 2014;36(12):1099– 105. doi: 10.1179/ 1743132814Y.000000 0395. 14. Zhao XX, Su YY, Wang M, et al. Evaluation of neurointensive care unit performance in China: predicting outcomes of Simplified Acute Physiology Score II or Glasgow Coma Scale. Chin Med J (Engl) 2013;126(6):1132– 7.

15. T ing HW, Chen MS, Hsieh YC, et al. Good mortality prediction by Glasgow Coma Scale for neurosurgical patients. J Chin Med Assoc 2010;73(3):139– 43. doi: 10.1016/ S1726-4901(10)70028-9. 16. Dalgic A, Ergungor FM, Becan T, et al. The revised Acute Physiology and Chronic Health Evaluation System (APACHE II) is more effective than the Glasgow Coma Scale for prediction of mortality in head-injured patients with systemic trauma. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15(5):453– 8. 17. Howard RS, Kullmann DM, Hirsch NP. Admission to neurological intensive care: who, when, and why? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74 Suppl 3:iii2– 9. 18. Kiphuth IC, Schellinger PD, Kohrmann M, et al. Predictors for good functional outcome after neurocritical care. Crit Care 2010;14(4):R136. 19. Darwazeh R, Yan Y. Mild hypothermia as a treatment for central nervous system injuries: Positive or negative effects. Neural Regen Res 2013;8(28):2677– 86. doi: 10.3969/ j.issn.1673-5374.2013.28.010. 20. Campos F, Blanco M, Barral D, et al. Influence of temperature on ischemic brain: basic and clinical principles. Neurochem Int 2012;60(5):495– 505. 21. Stetler RA, Leak RK, Gan Y, et al. Preconditioning provides neuroprotection in models of CNS disease: paradigms and clinical significance. Prog Neurobio l 2014;114:58– 83. doi: 10.1016/ j.pneurobio.2013.11.005. 22. Bill O, Zufferey P, Faouzi M, et al. Severe stroke: patient profile and predictors of favorable outcome. J Thromb Haemost 2013;11(1):92– 9. doi: 10.1111/ jth.12066. 23. Seo W, Oh H. Comparisons of acute physiological parameters influenc ing outcome in patients with traumatic brain injury and hemor rhagic stroke. Worldviews Evid Based Nurs 2009;6(1):36– 43. doi: 10.1111/ j.1741-6787.2008.00139.x. 24. Wijdicks EF, Sheth KN, Carter BS, et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2014;45(4):1222– 38. doi: 10.1161/ 01.str.0000441965.15164.d6. 25. Devos D, Sevin M, De Gaalon S, et al. Management of ischemic stroke in the hyperacute phase. Panminerva Med 2013;55(1):59– 78. 26. Witiw CD, Ibrahim GM, Fallah A, et al. Early predictors of prolonged stay in a critical care unit following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2013;18(3):291– 7. doi: 10.1007/ s12028-013-9815-4. 27. Nelson DW, Rudehill A, MacCallum RM, et al. Multivariate outcome prediction in traumatic brain injury with focus on laboratory values. J Neurotrauma 2012;29(17):2613– 24. doi: 10.1089/ neu.2012.2468. 28. Olivecrona M, Koskinen LO. The IMPACT prognosis calculator used in patients with severe traumatic brain injury treated with an ICP-targeted therapy. Acta Neurochir 2012;154(9):1567– 73. doi: 10.1007/ s00701-012-1351-z. 29. Li Q, Qin XY, Zhang JH, et al. Prognosis study of 324 cases with spontaneous intracerebral hemorrhage in Chongqing, China. Acta Neurochir Suppl 2011;111:399– 402. doi: 10.1007/ 978-3-7091-0693-8_68. 30. Ramesh VJ, Umamaheswara Rao GS, Kandavel T, et al. Predictive model for survival among neurosurgical intensive care patients. J Neurosurg Anesthesiol 2011;23(3):183– 7. doi: 10.1097/ ANA.0b013e31821cb 9ec. 31. Natarajan SK, Dandona P, Karmon Y, et al. Prediction of adverse outcomes by blood glucose level after endovascular therapy for acute ischemic stroke. J Neurosurg 2011;114(6):1785– 99. doi: 10.1097/ ANA .0b013e31821cb9ec. 32. Akavipat P, Sookplung P, Kaewsingha P, et al. Prediction of discharge outcome with the full outline of unresponsiveness (FOUR) score in neurosurgical patients. Acta Med Okayama 2011;65(3):205– 10.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 451– 456

SHORT COMMUNICATION

KRÁTKÉ SDĚLENÍ doi: 10.14735/amcsnn2017457

Klinický pohled otorinolaryngologa a radiologa na klasifikaci zlomenin spánkové kosti Clinical View of the Otorhinolaryngologist and Radiologist on the Classification of Fractures of the Temporal Bone Souhrn Úvod: Zlomeniny spánkové kosti se podle tradiční klasifikace (podle směru lomné linie) rozdělují na příčné (transverzální), podélné (longitudinální) a smíšené. Tato klasifikace však méně koreluje s klinickou symptomatologií a pozdějším vývojem příznaků. Díky rozvoji radiologických zobrazovacích metod (High-Resolution Computed Tomography; HRCT) byla vyvinuta nová klasifikace zahrnující fraktury jednotlivých částí spánkové kosti (processus mastoideus, pars squamosa, pars tympanica, pars petrosa) s postižením nebo ušetřením otické kapsuly (vestibulum, kochlea, polokruhovité kanálky). Metodika: Ve spolupráci s radiologem jsme zpracovali retrospektivní soubor 89 pacientů s diagnostikovanou zlomeninou spánkové kosti na základě HRCT snímků od ledna 2003 do září 2013. Hodnotili jsme korelaci nové klasifikace fraktur spánkové kosti s klinickou symptomatologií (typ nedoslýchavosti a její závažnost, přítomnost nebo absenci parézy lícního nervu, závratí, tinnitu, perforace bubínku, hemotympana a otorey). Výsledky: Pro pacienty s petrózním typem fraktury s postižením otické kapsuly byla charakteristická vyšší incidence percepční ztráty sluchu. Lomná linie přes otickou kapsulu byla současně spojena se závažnějším postižením sluchu až hluchotou. Incidence parézy lícního nervu byla vyšší u pacientů s frakturou postihující otickou kapsulu. Výskyt závratí, tinnitu a perforace bubínku byl vyšší u petrózních zlomenin, především s postižením otické kapsuly. Ve výskytu otorey a hemotympana nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi nepetrózním a petrózním typem zlomeniny. Závěr: Nová klasifikace zlomenin podle postižení jednotlivých částí spánkové kosti lépe koreluje s klinickou symptomatologií u pacienta.

Abstract Introduction: Temporal bone fractures are traditionally classified as transverse, longitudinal or mixed (according to the direction of fracture). However, this classification has shown little association with clinical symptoms and later progressive symptomatology, and therefore a new classification system has been introduced based on High-Resolution Computed Tomography. It includes the involvement of all parts of the temporal bone (processus mastoideus, pars squamosa, pars tympanica, pars petrosa) and involvement or sparing of the otic capsule (vestibule, cochlea, semicircular canals). Methods: We carried out a retrospective analysis of 89 patients with a fracture of the temporal bone using high-resolution computed tomography scans taken in the period from January 2003 to September 2013. We compared the correlation between the new classification of fractures of the temporal bone and the clinical symptoms. Results: Involvement of the petrous bone was associated with a higher incidence of sensorineural hearing loss, especially in patients with fractures affecting the otic capsule. In these cases, we found severe hearing impairments or deafness. The patients with petrous fracture affecting the otic capsule showed a higher incidence of facial palsy. The occurrence of dizziness, tinnitus and perforation of tympanic membrane was higher in petrous fractures, especially when the otic capsule was involved. There were no significant differences between non-petrous and petrous fractures in terms of the occurrence of otorrhoea and hemotympanum. Conclusion: The new classification of fractures according to the involvement of individual parts of the temporal bone has a better correlation with clinical symptoms.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 457– 463

J. Šatanková1, J. Dědková2, V. Chrobok1 LF UK a FN Hradec Králové: 1 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 2 Radiologická klinika

 MUDr. Jana Šatanková Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail: jana.satankova@fnhk.cz Přijato k recenzi: 15. 2. 2016 Přijato do tisku: 9. 5. 2017

Klíčová slova spánková kost – fraktura – otická kapsula – petrózní kost – radiologické zobrazovací metody

Key words temporal bone – fracture – otic capsule – petrous bone – high-resolution computed tomography

457

KLINICKÝ POHLED OTORINOLARYNGOLOGA A RADIOLOGA NA KLASIFIKACI ZLOMENIN SPÁNKOVÉ KOSTI

Spánková kost (os temporale) Spánková kost embryonálně vzniká spojením několika částí různého původu. Skládá se ze skvamózní, tympanické, mastoidní a petrózní kosti. Pars petrosa tvoří součást baze lební. Má podobu čtyřboké pyramidy orientované podélnou osou šikmo zezadu ke hrotu mediálně a dopředu. Zasahuje šikmo zezadu mezi tělo kosti týlní a velké křídlo kosti klínové. Kosti se při hrotu nestýkají zcela těsně. Os petrosum obsahuje polokruhovité chodbičky, vestibulum, hlemýždě a vnitřní karotickou artérii. Šupina spánkové kosti (squama temporalis) je zevně připojena k pars petrosa. Tvoří hlavní část laterální stěny, vpředu přechází v zygomatický výběžek. Formuje horní část přední a zadní stěny zvukovodu [1]. Os tympanicum vytváří dolní, většinu přední a zadní stěny zevního zvukovodu. Na obou vrcholech kosti jsou přítomny srůsty s kostí skvamózní a mastoidní. Laterálně se k tympanické kosti upíná chrupavka zevního zvukovodu [1,2]. Proces sus mastoideus je lokalizován v zadní a dolní části spánkové kosti. Na hrot se upíná přední horní část m. sternocleidomastoideus. Na mediální straně výběžku je sulcus digastricus (incisura mastoidea), kde je vloženo zadní bříško dvoubříškového svalu (m. digastricus) [1]. Lícní nerv prochází spánkovou kostí v kostěném kanálku – canalis Fallopii, který má tři části: labyrintový, tympanický a mastoidní segment [1,3]. Fallopiův kanál je nejužší v labyrintovém úseku, kde lícní nerv zabírá až 83 % jeho průměru, ve srovnání s tympanickým (23 %) a mastoidním segmentem (64 %), kde je uložení lícního nervu méně těsné. Z těchto poznatků je zřejmé, že při traumatu je nerv nejzranitelnější právě v labyrintovém úseku, a to především

v místě tzv. prvního kolénka, kde přechází v tympanický (horizontální) úsek lícního nervu [3].

Tradiční klasifikace fraktur spánkové kosti Rozděluje zlomeniny na longitudinální (podélné), transverzální (příčné) a smíšené (kombinované). Longitudinální zlomeniny (obr. 1) jsou nejčastější (60–80 %). Je pro ně charakteristický průběh lomné linie podélně s dlouhou osou pyramidy skalní kosti. Nejrozšířenější je převodní typ nedoslýchavosti v souvislosti s tímto typem zlomeniny, což může být důsledkem přerušení řetězu středoušních kůstek při daném mechanizmu úrazu. U 1/3 nemocných je možná i percepční nebo smíšená nedoslýchavost [4–6]. V otoskopickém nálezu je přítomno hemotympanum, častěji se vyskytuje perforace bubínku nebo otorea. Porucha lícního nervu se v literatuře uvádí kolem 10–20 % [5,7,8]. Transverzální zlomenina (obr. 2) spánkové kosti se vyskytuje asi ve 20–40 %. Lomná linie je kolmá na dlouhou osu pyramidy skalní kosti. Typické je postižení labyrintu, případně kochley. Je spojena především s percepční nedoslýchavostí [4,5]. V otoskopickém nálezu je bubínek většinou intaktní. Ve srovnání s podélnou zlomeninou je častější postižení lícního nervu, v literatuře se uvádí 40–50 % [5,8]. Fraktury spánkové kosti, které vznikají působením vnějšího násilí na spánkovou kost, se vyskytují v anatomicky nejzranitelnějších místech – sutury, případně v místech ztenčené kortikalis, pneumatizované kosti [9,10]. Obtížnější je hodnocení zlomenin spánkové kosti u dětí, kde zvýraznění lebečních švů může nezkušený rentgenolog chybně popsat jako zlomeninu [11,12]. Díky rozvoji zobrazovacích metod nová kla-

Obr. 1. Longitudinální fraktura spánkové kosti, HRCT, axiální rovina. Fig. 1. Longitudinal fracture of temporal bone, HRCT, axial plane.

458

siﬁkace, která vychází z postižení jednotlivých částí spánkové kosti, rozděluje zlomeniny na petrózní a nepetrózní [4,5]. Petrózní zlomeniny je ještě možné rozdělit do dvou podskupin: procházející přes otickou kapsulu (vestibulum, kochlea a polokruhovité kanálky (obr. 3)) nebo procházející mimo otickou kapsulu (obr. 4). Nepetrózní zlomeniny klasiﬁkujeme do dalších tří podskupin, podle postižení jednotlivých části spánkové kosti (processus mastoideus (obr. 5), pars squamosa (obr. 6), pars tympanica (obr. 7) [5].

Materiál a metodika Retrospektivně jsme zpracovali soubor pacientů za období 10 let (1/2003–9/2013), u nichž byla dia gnostikována zlomenina spánkové kosti. Jednalo se celkem o 89 pacientů primárně vyšetřených na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UK a FN Hradec Králové (ORL kliniky), ambulantních i hospitalizovaných, případně hospitalizovaných na jiném oddělení v rámci FN, kteří byli vyšetřeni v rámci konziliární služby. Podmínkou zařazení do souboru bylo zhotovení CT hlavy podle tzv. polytraumatického protokolu (u všech pacientů bylo CT zhotoveno ve FN Hradec Králové). Spolu s radiologem jsme hodnotili skelet lbi a baze lební v tzv. kostním okně s využitím radiologické zobrazovací metody (High-Resolution Computed Tomography; HRCT) [11,13]. Ambulantně v rámci konziliárních vyšetření bylo vyšetřeno 56 pacientů (63 %). Šlo o pacienty s polytraumatem, kteří byli hospitalizováni na neurochirurgickém oddělení. Na lůžkovém oddělení ORL kliniky bylo hospitalizovaných celkem 33 pacientů (37 %) se zlomeninou spánkové kosti. Hodnotili jsme následující faktory: pohlaví, věk, strana a lo-

Obr. 2. Transverzální fraktura spánkové kosti, HRCT, axiální rovina. Fig. 2. Transversal fracture of temporal bone, HRCT, axial plane.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 457– 463

KLINICKÝ POHLED OTORINOLARYNGOLOGA A RADIOLOGA NA KLASIFIKACI ZLOMENIN SPÁNKOVÉ KOSTI

kalizace fraktury, mechanizmus vzniku fraktury a klinickou symptomatologii (porucha sluchu a její závažnost, přítomnost nebo absenci parézy n. VII, závratí, tinnitu, perforace bubínku, hemotympana a otorey). Porucha sluchu byla klasifikována jako převodní, percepční nebo smíšená, hodnocena pomocí prahové tónové audiometrie do pěti stupňů (ISO standard 1964): normální sluch ≤ 25 dB, lehká nedoslýchavost 26–40 dB, střední nedoslýchavost 41–55 dB, středně těžká nedoslýchavost 56–70 dB, těžká nedoslýchavost 71–90 dB, velmi těžká sluchová vada ≥ 91 dB [14]. Stupeň obrny lícního nervu jsme hodnotili podle škály House-Brackmanna – stupeň I–VI (I – normální funkce, II – mírná porucha, III – středně těžká porucha, IV – těžká porucha, V – velmi těžká porucha, VI – plegie) [3]. Petrózní zlomeniny byly děleny podle postižení nebo šetření otické kapsuly. Do skupiny zlomenin s postižením otické kapsuly jsme zařadili ty, kde lomná linie prochází přes kochleu, vestibulum nebo polokruhovité kanálky. Nepetrózní zlomeniny jsme

Obr. 3. Petrózní fraktura s postižením otické kapsuly (*pneumovestibulum), HRCT, axiální rovina. Fig. 3. Petrous bone fracture with involvement of the otic capsule (*pneumovestibule), HRCT, axial plane. klasiﬁkovali podle lokalizace lomné linie – squama, mastoid a os tympanicum. Dále jsme soubor pacientů rozdělili podle počtu částí spánkové kosti, kterými lomná linie

procházela (squama, mastoid, tympanická kost, petrózní kost), na ty s postižením jedné, dvou nebo více částí spánkové kosti [3,5].

Obr. 4. Petrózní fraktura bez postižení otické kapsuly, HRCT, axiální rovina. Fig. 4. Petrous bone fracture without involvement of the otic capsule, HRCT, axial plane.

Obr. 5. Nepetrózní fraktura – mastoidní segment, HRCT, axiální rovina. Fig. 5. Non-petrous bone fracture (mastoid), HRCT, axial plane.

Obr. 6. Nepetrózní fraktura – squama, HRCT, axiální rovina. Fig. 6. Non-petrous bone fracture (squama), HRCT, axial plane.

Obr. 7. Nepetrózní fraktura – os tympanicum, HRCT, axiální rovina. Fig. 7. Non-petrous bone fracture (tympanic), HRCT, axial plane.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 457– 463

459

KLINICKÝ POHLED OTORINOLARYNGOLOGA A RADIOLOGA NA KLASIFIKACI ZLOMENIN SPÁNKOVÉ KOSTI

počet

20 15 10 5 0 0–10

10–20

20–30

30–40

40–50

50–60

60–70

70–80

věkové rozmezí

Graf 1. Věkové složení souboru pacientů s frakturou spánkové kosti.

Tab. 1. Mechanizmus úrazu s následkem fraktury spánkové kosti. Příčina dopravní nehody

Počet pacientů 28 (31,5 %)

autonehoda

11 (12,4 %)

• havárie na motorce

8 (9 %)

• srážka cyklisty

5 (5,6 %)

• srážka chodce

4 (4,5 %)

pád z výšky

22 (24,7 %)

pád z kola

12 (13,5 %)

pád ze schodů

7 (7,9 %)

uklouznutí (na ledě, v sauně…)

4 (4,5 %)

jiné (pád fotbalové branky na hlavu, pád 10kg předmětu na hlavu, větve při kácení stromu, napadnutí, rvačka, pád ze židle, kolaps, pád při epileptickém záchvatu)

16 (17,9 %)

Tab. 2. Symptomatologie nepetrózních fraktur spánkové kosti. Nepetrózní fraktura

n = 51 (57,3 %)

Ztráta sluchu

25 (49 %)

• převodní

17 (68 %)

• percepční

6 (24 %)

• smíšená

2 (8 %)

Paréza n. VII

8 (15,7 %)

Tinnitus

9 (17,6 %)

Závrať

8 (15,7 %)

Perforace bubínku

8 (15,7 %)

Otorea (hematorea)

23 (45,1 %)

Hemotympanum

30 (54,9 %)

Na statistické zpracování souboru jsme použili software SPP verze: 8.0.4. Pomocí Fisherova exaktního testu jsme vyjádřili statistickou významnost porovnávaných parametrů (p < 0,05 statisticky významné).

460

Technika Metodou volby zobrazení fraktur spánkové kosti v současné době představuje CT vyšetření s využitím „high-resolution algoritmu“ – HRCT. Jde o kolimaci tenkých vrstev

zpracovaných v rekonstrukčním algoritmu s vysokým prostorovým rozlišením. Od standardních CT skenů se HRCT liší šířkou zobrazené vrstvy s použitím rekonstrukčního programu. S využitím HRCT spánkové kosti získáme submilimetrové (0,6–0,8 mm) prostorové anatomické zobrazení drobných kostěných struktur spánkové kosti [11,12,15] ve srovnání s konvenčním CT mozku (dle polytraumatického protoku), kde šířka vrstvy je 2 mm. Rozsah zobrazení u HRCT je od dolního okraje mastoidního výběžku po horní okraj spánkové kosti v axiální rovině rovnoběžné se stropem očnice, u CT je zobrazení celé hlavy rovnoběžně s dolním okrajem mandibuly. Nález je hodnocen v kostním okně přibližně 2 000 HU se středem 500 HU. Parametry přístroje u HRCT spánkových kostí (CT Siemens Deﬁnition AS: 120 kV, 100 mA, pitch 0,6). Rekonstrukční parametry: šíře vrstvy 0,6 mm, FOW 8 cm, axiální rekonstrukce 0,6–0,8 mm každé strany zvlášť, koronární rekonstrukce 1 mm společná pro obě strany [12,15].

Výsledky Z celkového počtu 89 nemocných převažovali muži v poměru 4 : 1 (80 %). Věkový průměr byl 37,4 let, věkové rozpětí od 2–78 let (graf 1). Frakturu spánkové kosti vpravo mělo 41 pacientů (46,1 %), 38 pacientů (42,7 %) na levé straně a 10 pacientů (11,2 %) oboustranně. Nejčastější příčinou traumatu byly dopravní nehody 28 (31,5 %) zahrnující 11 pacientů (12,4 %), kteří řídili automobil, 8 pacientů (9 %), kteří řídili motorku, 5 (5,6 %) sražených cyklistů a 4 (4,5 %) sražené chodce. Na druhém místě se jednalo o pády z výšky u 22 pacientů (24,7%) (tab. 1). Podle tradiční klasifikace bylo 63 zlomenin (70,8 %) podélných, 20 (22,5 %) příčných a 6 (6,7 %) smíšených. Pokud jsme klasifikovali zlomeniny na základě postižení petrózní kosti, 38 pacientů (42,7 %) mělo petrózní zlomeniny a 51 (57,3 %) nepetrózní typ zlomeniny. V klasifikaci podle postižení otické kapsuly mělo 9 pacientů (10,1 %) zlomeninu s postižením otické kapsuly a 80 (89,9 %) s ušetřením otické kapsuly (tab. 2, 3). Na základě postižení jednotlivých části spánkové kosti jsme rozlišovali izolovanou zlomeninu, která se vyskytla u 35 nemocných (39,3 %), z toho 8 pacientů (22,8 %) s postižením squamy, 5 (14,3 %) s postižením tympanické kosti, 15 (42,9 %) s postižením mastoidu a 7 zlomenin (20 %), kde byla izolovaně postižena pouze petrózní kost. U 32 nemocných (36 %) byly postiženy současně dvě

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 457– 463

KLINICKÝ POHLED OTORINOLARYNGOLOGA A RADIOLOGA NA KLASIFIKACI ZLOMENIN SPÁNKOVÉ KOSTI

Tab. 3. Symptomatologie petrózních fraktur spánkové kosti (s a bez postižení otické kapsuly). Petrózní fraktura n = 38 (42,7 %)

Postižení otické kapsuly n = 9 (23,7 %)

Ušetření otické kapsuly n = 29 (76,3 %)

9 (100 %)

převodní

Tab. 4. Lokalizace fraktur spánkové kosti. Lokalizace fraktury

Počet

izolovaná fraktura

35 (39,3 %)

17 (58,6 %)

squama

8 (22,8 %)

11 (64,7 %)

mastoid

15 (42,9 %)

percepční

8 (88,9 %)

4 (23,5 %)

os tympanicum

5 (14,3 %)

úplná hluchota

5 (55,5 %)

os petrosum

7 (20 %)

smíšená

1 (11,1 %)

2 (11,8 %)

dvě části spánkové kosti

32 (36 %)

paréza n. VII

2 (22,2 %)

5 (18,8 %)

tinnitus

3 (33,3 %)

4 (13,8 %)

tři a více častí spánkové kosti

22 (24,7 %)

závrať

3 (33,3 %)

3 (11,3 %)

perforace bubínku

3 (33,3 %)

5 (17,5 %)

otorea (hematorea)

5 (55,6 %)

11 (38,8 %)

hemotympanum

4 (44,4 %)

13 (43,8 %)

ztráta sluchu

části spánkové kosti. Postižení tří a více častí spánkové kosti jsme identiﬁkovali u 22 nemocných (24,7 %) (tab. 4). Z celkového počtu 89 nemocných mělo ztrátu sluchu 51 (57,3 %) pacientů, u 14 pacientů (15,7 %) se objevovala závrať a 16 pacientů (18 %) udávalo tinnitus. Paréza lícního nervu byla zjištěna u 15 pacientů (16,9 %), krvácení z ucha (hematorea) u 39 pacientů (43,8 %), hemotympanum u 47 nemocných (52,8 %) a 16 pacientů (18 %) mělo perforaci bubínku při otoskopickém vyšetření. Z celkového počtu 51 (57,3 %) pacientů s audiometricky potvrzenou ztrátou sluchu, u 28 (54,9 %) nemocných byla převodní nedoslýchavost, u 18 (35,3 %) percepční ztráta sluchu, z nichž u 5 (9,8 %) nastala úplná hluchota a u dalších 5 pacientů (9,8%) byla smíšená nedoslýchavost. Lehká, střední, středně těžká, těžká a velmi těžká sluchová vada byla potvrzena audiometrickým vyšetřením u 20 (39,2 %), 14 (27,5 %), 8 (15,7 %), 4 (7,8 %) a 5 (9,8 %) nemocných. Použitím tradiční klasifikace jsme poruchu sluchu zaznamenali u 36/63 (57,1 %) nemocných s podélnou zlomeninou, 11/20 (55 %) s příčnou zlomeninou a u 4/6 (66,7 %) s kombinovaným (smíšeným) typem fraktury. Převodní typ nedoslýchavosti byl u 23/36 nemocných s podélnou zlomeninou (63,9 %) a 5/20 s příčnou zlomeninou (25 %). Percepční ztráta sluchu byla u 9/36 nemocných s podélnou zlomeninou (25,0 %) a 8/12 s příčnou frakturou (66,7 %). Výskyt percepční nedoslýchavosti byl signiﬁkantně vyšší u příčné (transverzální) zlomeniny (p = 0,006).

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 457– 463

Podle nové, již zmíněné klasifikace, která rozděluje zlomeniny na petrózní a nepetrózní, byla porucha sluchu u 26/38 pacientů (68,4 %) s petrózním typem zlomeniny a 25/51 s nepetrózní zlomeninou (49,0 %). Převodní typ nedoslýchavosti byl u 17/25 s nepetrózní zlomeninou (68 %) a 11/26 s petrózním typem zlomeniny (42,3 %). Percepční nedoslýchavost jsme zaznamenali u 6/25 pacientů (24 %) s nepetrózní zlomeninou a 12/26 nemocných (46,2 %) s petrózním typem zlomeniny. Z výsledků vyplývá, že nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi výskytem převodní a percepční nedoslýchavosti u obou typů zlomenin (p = 0, 463). Pokud je hodnocena nedoslýchavost při petrózním typu zlomeniny, postižení nebo ušetření otické kapsuly, ztráta sluchu byla 100% (9/9) pacientů se zlomeninou, kde lomná linie procházela přes otickou kapsulu ve srovnání se ztrátou sluchu u zlomenin šetřících otickou kapsulu 17/29 nemocných (58,6 %). Převodní typ nedoslýchavosti nebyl vůbec zaznamenán v první skupině petrózních zlomenin, ve srovnání s druhou skupinou zlomenin s ušetřením otické kapsuly, kde se převodní nedoslýchavost vyskytla u 11 pacientů (37,9 %). Percepční typ nedoslýchavosti dominoval v první skupině pacientů s postižením otické kapsuly u 8 (88,9 %), z toho u 5 (55,5 %) byla hluchota úplná. V druhé skupině byla percepční ztráta sluchu u 4 pacientů (13,8 %). Výskyt percepční nedoslýchavosti byl signifikantně vyšší u zlomenin s postižením otické kapsuly (p = 0,002).

S ohledem na závažnost sluchové ztráty bylo v našem souboru zjištěno signifikantně závažnější postižení sluchu u nemocných se zlomeninou, kde lomná linie procházela přes otickou kapsulu (p = 0,038). Navíc bylo signifikantně závažnější postižení sluchu u pacientů se zlomeninou spánkové kosti, kde lomná linie procházela přes dvě části spánkové kosti ve srovnání se zlomeninou postihující pouze jednu část spánkové kosti (p = 0,002). V našem souboru nebyl signifikantní rozdíl v závažnosti sluchové ztráty mezi pacienty s frakturou, kde lomná linie procházela přes dvě části spánkové kosti a pacienty se zlomeninou postihující tři části spánkové kosti (p = 0,329). Z celkového počtu 89 nemocných se u 15 (16,9 %) vyvinula paréza lícního nervu, z toho u 7 (46,7 %) ihned po úrazu a u 8 (53,3%) s určitým časovým odstupem od úrazu. Dva pacienti s okamžitou parézou lícního nervu podstoupili chirurgickou dekompresní operaci lícního nervu. Pokud jsme hodnotili závažnost parézy lícního nervu (dle H-B klasifikace), 4 pacienti měli III. stupeň parézy, 6 pacientů IV. stupeň, 3 pacienti V. stupeň a u 2 nemocných byla zaznamenána plegie lícního nervu (VI. stupeň). Závažnější postižení lícního nervu bylo u pacientů s petrózním typem fraktury ve srovnání s nepetrózní zlomeninou (p = 0,025) a u zlomenin s postižením otické kapsuly (p = 0,004). Z ostatních sledovaných parametrů jsme zaznamenali ještě signifikantní rozdíl mezi petrózní a nepetrózní zlomeninou ve výskytu tinnitu, závratí a perforace tympanické membrány. Signifikantně vyšší výskyt byl u petrózních zlomenin s postižením otické kapsuly (p = 0,002; p = 0,007; p = 0,001).

461

KLINICKÝ POHLED OTORINOLARYNGOLOGA A RADIOLOGA NA KLASIFIKACI ZLOMENIN SPÁNKOVÉ KOSTI

Tab. 5. Porovnání výsledku našeho souboru pacientů s výsledky publikované práce [5]. Sledované parametry

Soubor našich pacientů

Publikovaná práce [5]

převodní vs. percepční nedoslýchavost

nesigniﬁkantní rozdíl mezi petrózní a nepetrózní frakturou (p = 0,463)

nesigniﬁkantní rozdíl mezi petrózní a nepetrózní frakturou (p = 0,269)

percepční nedoslýchavost

signiﬁkantně vyšší u petrózní fraktury s postižením otické kapsuly (p = 0,002)

signiﬁkantně vyšší u petrózní fraktury s postižením otické kapsuly (p = 0,001)

fraktury s postižením otické kapsuly (p = 0,038)

fraktury s postižením otické kapsuly (p = 0,043)

fraktury s postižením dvou části spánkové kosti (p = 0,002)

fraktury s postižením jedné části spánkové kosti (p = 0,000)

signiﬁkantně závažnější postižení u petrózních zlomenin (p = 0,025)

signiﬁkantně závažnější postižení u petrózních zlomenin (p = 0,017)

signiﬁkantně závažnější u fraktur s postižením otické kapsuly (p = 0,004)

nesigniﬁkantní rozdíl mezi frakturou s postižením a ušetřením otické kapsuly (p = 0,627)

tinnitus

petrózní fraktury s postižením otické kapsuly (p = 0,002)

nesigniﬁkatní rozdíl mezi frakturou s postižením a ušetřením otické kapsuly (p = 0,431)

závrať

fraktury s postižením otické kapsuly (p = 0,007)

nesigniﬁkantní rozdíl mezi frakturou s postižením a ušetřením otické kapsuly (p = 0,265)

perforace bubínku

fraktury s postižením otické kapsuly (p = 0,001)

fraktury s postižením otické kapsuly (p = 0,002)

otorea (hematorea)

nesigniﬁkantní rozdíl mezi frakturou s postižením a ušetřením otické kapsuly (p = 0,756)

nesigniﬁkantní rozdíl mezi frakturou s postižením a ušetřením otické kapsuly (p = 0,420)

hemotympanum

nesigniﬁkantní rozdíl mezi frakturou s postižením a ušetřením otické kapsuly (p = 0,431)

nesigniﬁkantní rozdíl mezi frakturou s postižením a ušetřením otické kapsuly (p = 0,869)

závažnější postižení sluchu

paréza lícního nervu

Pozn.: Zelenou barvou je značena shoda mezi naším souborem a publikovanou prácí, černou barvou neshoda ve sledovaných parametrech.

Ve výskytu otorey a hemotympana jsme nenašli signiﬁkantní rozdíl mezi nepetrózním a petrózním typem zlomeniny (p = 0,756; p = 0,431).

Diskuze Naše výsledky jsme porovnávali s výsledky již publikované práce (tab. 5). Z naší retrospektivní studie byl prokázán statisticky signiﬁkantní rozdíl ve výskytu percepční nedoslýchavosti mezi petrózním typem zlomeniny s ušetřením a postižením otické kapsuly. Signiﬁkantně vyšší je výskyt percepční nedoslýchavosti u zlomeniny s postižením otické kapsuly (p = 0,002), což je ve shodě s publikovanou prací (p = 0,001). Při tomto typu zlomeniny bylo postižení sluchu závažné, až v téměř 56 % byla úplná hluchota. Jedná se o zlomeniny postihující vestibulokochleární systém (vestibulum, kochleu a polokruhovité kanálky), což je obsahem otické kapsuly. Pokud lomná linie nezasahovala přes otickou kapsulu, byla zaznamenána ve většině případů převodní ztráta sluchu (64,7 %), co je především důsledek rozpojení středoušních kůstek, ale i hemotympana nebo perforace bubínku. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi převodní

462

a percepční nedoslýchavostí u dvou základních typů zlomenin dle nové klasifikace (nepetrózní vs. petrózní; p = 0,463). Naše výsledky jsou ve shodě s publikovanou prací (nepetrózní vs. petrózní; p = 0,269). Podle tradiční klasifikace je signifikantně vyšší výskyt percepční nedoslýchavosti u příčné (transverzální) fraktury (p = 0,006), což koreluje s publikovanou prací (p = 0,007). Dle závažnosti postižení sluchu bylo zjištěno signifikantně závažnější postižení sluchu u nemocných se zlomeninou, kde lomná linie procházela přes otickou kapsulu (p = 0,038), což je ve shodě s publikovanou prací (p = 0,043). Z hlediska počtu jednotlivých částí spánkové kosti bylo signifikantně závažnější postižení sluchu u pacientů se zlomeninou spánkové kosti, kde lomná linie procházela přes dvě části spánkové kosti ve srovnání se zlomeninou postihující pouze jednu část spánkové kosti (p = 0,002). Tento výsledek není ve shodě s již zmíněnou prací, v níž závažnější postižení sluchu zaznamenali u zlomenin postihujících jednu část spánkové kosti (p = 0,000). V našem souboru nebyl signifikantní rozdíl v závažnosti sluchové ztráty mezi pacienty s frakturou, kde lomná linie procházela přes

dvě části spánkové kosti a pacienty se zlomeninou postihující tři části spánkové kosti (p = 0,329). Výsledek je ve shodě s publikovanou prací (p = 0,437). Při hodnocení parézy lícního nervu k závažnějšímu postižení došlo u pacientů s petrózním typem fraktury ve srovnání s nepetrózní zlomeninou (p = 0,025), podobně jako v publikované práci (p = 0,017). Zaznamenali jsme signifikantně závažnější stupeň parézy lícního nervu u zlomenin s postižením otické kapsuly ve srovnání se zlomeninami s intaktní otickou kapsulou (p = 0,004). V publikované práci nebyl ve zmíněných parametrech signifikantní rozdíl (p = 0,627). Z ostatních sledovaných parametrů jsme zjistili signifikantní rozdíl mezi petrózní a nepetrózní zlomeninou ve výskytu tinnitu, závratí a perforace tympanické membrány. Signifikantně vyšší výskyt byl u petrózních zlomenin s postižením otické kapsuly (p = 0,002; p = 0,007; p = 0,001). Zde je neshoda ve srovnání s již publikovanou prací, kde ve výskytu tinnitu a závratí nebyl signifikantní rozdíl mezi petrózní a nepetrózní zlomeninou (p = 0,627; p = 0,265). Ve výskytu otorey a hemotympana jsme nenašli signifikantní rozdíl mezi nepetrózním a petrózním

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 457– 463

KLINICKÝ POHLED OTORINOLARYNGOLOGA A RADIOLOGA NA KLASIFIKACI ZLOMENIN SPÁNKOVÉ KOSTI

typem zlomeniny (p = 0,756; p = 0,431), což je v korelaci s výsledky publikované práce (p = 0,420; p = 0,869). Podobné práce byly publikovány i dalšími autory. Stewart et al popsali 25× častější výskyt závažné percepční nedoslýchavosti, 8× častější výskyt otolikvorey a 5× častější výskyt parézy lícního nervu u pacientů s postižením otické kapsuly ve srovnání s pacienty, kde lomná linie nepřecházela přes otickou kapsulu [17]. Brodie et al popsali u 10/21 (47 %) pacientů s postižením otické kapsuly parézu lícního nervu, u všech pacientů těžkou percepční ztrátu sluchu, přičemž 2× častější byl výskyt otolikvorey [18]. Dahiya et al popsali soubor 55 pacientů s frakturou spánkové kosti [19]. Z jejich výsledků vyplývá, že u pacientů s postižením otické kapsuly byla až 2× častější paréza lícního nervu, 4× častější otolikvorea a 7× častější senzorineurální ztráta sluchu. Ze všech tří studií vyplývá, že v tradiční klasiﬁkaci (rozdělení zlomenin spánkové kosti na podélné, příčné a kombinované) není statisticky významný rozdíl mezi výskytem parézy lícního nervu, otolikvoreou nebo poškozením sluchu.

Závěr Z našich výsledků vyplývá, že rozdělení fraktur spánkové kosti podle nové klasifikace lépe koreluje s klinickou symptomatologií, především s typem nedoslýchavosti, její závažností, ale i se závažností postižení lícního nervu, výskytem závratí, tinnitu i perforace bubínku. Pro klinika je velmi důležitá spolupráce s radiologem, který anatomii spán-

kové kosti musí znát natolik, aby byl schopen přesného popisu lokalizace linie fraktury se zvýrazněním jejího vztahu k otické kapsule. Od toho se odvíjí především závažnost postižení sluchu. Důležitou podmínkou jsou HRCT snímky spánkových kostí, které poskytují submilimetrové (0,6–0,8 mm) řezy a přesnější interpretaci nálezu. V případě polytraumatu by HRCT mělo být indikováno především při výskytu obrny lícního nervu nebo u závažné percepční nedoslýchavosti (případně posttraumatické hluchotě) a dále dle indikace otologa, zvláště před chirurgickým řešením k detailnějšímu zobrazení struktur spánkové kosti.

Literatura 1. Čihák R, Grim M, et al. Anatomie I. Praha: Grada Publishing 2001:147–54. 2. Wood CP, Hunt CH, Bergen DC, et al. Tympanic plate fractures in temporal bone trauma: Prevalence and associated injuries. AJNR AM J Neuroradiol 2014;35(1);1 86–90. doi: 10.3174/ajnr.A3609. 3. Kovaľ J, Hajtman A, Hroboň M, et al. Nervus Facialis. Bratislava: Remar s.r.o. 2002:11–3,20–1. 4. Ishman SL, Friedland DR. Temporal bone fractures: traditional classification and clinical relevance. Laryngoscope 2004;114(10);1734–41. 5. Kang HM, Kim MG, Boo SH, et al. Comparison of the clinical relevance of traditional and new classification systems of temporal bone fractures. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269(8):1893–9. doi: 10.1007/s00405-011-1849-7. 6. Bacciu A, Vincenti V, Prasad SC, et al. Pneumolabyrinth secondary to temporal bone fracture: a case report and review of the literature. Int Med Case Rep J 2014;7:127–31. doi: 10.2147/IMCRJ.S66421. 7. Park SY, Yang JW, Kim SI, et al. Clinical study on the reliable temporal bone fracture classification scheme. Korean J Otolaryngol 2007;50:491–5. 8. Rajati M, Rad M, Irani S, et al. Accuracy of high-resolution computed tomography in locating facial nerve

injury sites in temporal bone trauma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271(8):2185–9. doi: 10.1007/s00405-0132709-4. 9. Skoloudik L, Vokurka J, Simakova E. Mechanical treatment and autoclaving of middle ear ossicles from cholesteatomatous ears. Cent Eur J Med 2012;7:194–19. doi: 10.2478/s11536-011-0140-z. 10. Skoloudik L, Kalfert D, Zborayova K, et al. Autoclaving of the middle ear ossicles in an animal experimental model. Acta Otolaryngol 2013;133(12):1273–7. doi: 10.3109/00016489.2013.825378. 11. Lim JH, Jun BC, Song SW. Clinical Feasibility of Multiplanar Reconstruction Images of Temporal Bone CT in the diagnosis of temporal bone fracture with otic – capsule – sparing facial nerve paralysis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2013;65(3):219–24. doi: 10.1007/ s12070-011-0471-8. 12. Collins JM, Krishnamoorthy AK, Wayne SK, et al. Multidetector CT of temporal bone fractures. Semin Ultrasound CT MR 2012;33(5):418–31. doi: 10.1053/j.sult.2012. 06.006. 13. Zayas JO, Feliciano YZ, Hadley CR, et al. Temporal bone trauma and the role of multidetector CT in the emergency department. Radiographics 2011;31(6): 1741–55. doi: 10.1148/rg.316115506. 14. Hahn A, Čoček A, et al. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Praha: Grada Publishing 2007:49. 15. Little SC, Kesser BW. Radiographic classification of temporal bone fractures: clinical predictability using a new system. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(12):1300–4. 16. Raﬀerty MA, Walsh R, Walsh MA. A comparison of temporal bone fracture classiﬁcation systems. Clin Otolaryngol 2006;31(4):287–91. 17. Stewart C, Little MD, Bradley W et al. Radiographic classification of temporal bone fractures: clinical predictability using a new system. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(12):1300–4. 18. Brodie HA, Thomson TC. Management of complications from 820 temporal bone fractures. Am J Otol 1997;18(2):188–97. 19. Dahiya R, Keller JD, Litofsky NS, et al. Temporal bone fractures: Otic capsule sparing versus otic capsule violating clinical and radiographic considerations. J Trauma 1999;47(6):1079–83.

Na webových stránkách www.csnn.eu naleznete aktualizované pokyny pro autory.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 457– 463

463

SHORT COMMUNICATION

KRÁTKÉ SDĚLENÍ

doi: 10.14735/amcsnn2017464

The Effect of Different Occupational Therapy Techniques on Post-stroke Patients Vliv různých technik pracovních terapií na pacienty po mozkové mrtvici Abstract Aim: To evaluate the effect of constraint-induced movement and mirror therapy on stroke patients’ arm function, independence, and cognitive functions during occupational therapy. Materials and methods: The study included 36 ischaemic stroke patients. The subjects were randomly distributed into two groups: group 1 consisted of 18 patients who underwent constraint-induced movement therapy, and group 2 consisted of 18 patients who underwent mirror therapy. The function of the affected arm in the subjects was evaluated by applying the Frenchay Arm Test, and the patients’ independence level was evaluated by using the Functional Independence Measure. The Mini-Mental State Examination was applied for the evaluation of changes in the subjects’ cognitive functions. Results: A significant improvement in the function of the affected arm, independence, and cognitive functions was observed in both patient groups. The comparison of the results between the groups showed that group 2 patients demonstrated statistically significantly better results of the changes in the arm function when performing Frenchay Arm Test tasks. Conclusion: The application of mirror therapy in stroke patients during inpatient rehabilitation proved to be more effective in restoring the function of the affected arm (when evaluating the task performance speed), compared to the application of constraint-induced movement therapy.

Souhrn Cíl: Zhodnotit účinnost terapie vynuceného používání (constraint-induced movement therapy) a zrcadlové terapie (mirror therapy) prováděné v průběhu ergoterapie z hlediska funkce horních končetin, soběstačnosti a kognitivních funkcí u pacientů po cévní mozkové příhodě. Materiál a metody: Do studie bylo zařazeno 36 pacientů po cévní mozkové příhodě, kteří byli náhodně rozděleni do dvou skupin: ve skupině 1 bylo 18 pacientů, kteří podstoupili terapii vynuceného používání, a ve skupině 2 bylo 18 pacientů, kteří absolvovali zrcadlovou terapii. Funkčnost postižené paže byla u pacientů hodnocena pomocí Frenchayského testu paže (Frenchay Arm Test) a pro hodnocení soběstačnosti pacientů byl použit test funkční soběstačnosti – Functional Independence Measure (FIM). Pro vyhodnocení změn kognitivních funkcí sledovaných subjektů byl použit krátký test kognitivních funkcí (Mini-Mental State Examination). Výsledky: V obou skupinách pacientů bylo pozorováno signiﬁkantní zlepšení funkčnosti postižené končetiny, soběstačnosti a kognitivních funkcí. Porovnání výsledků v obou skupinách ukázalo, že pacienti ve skupině 2 dosahovali statisticky signiﬁkantně lepších výsledků při plnění úkolů v rámci Frenchayského testu paže. Závěr: Použití zrcadlové terapie při rehabilitaci pacientů po cévní mozkové příhodě se z hlediska obnovení funkčnosti postižené paže (při hodnocení rychlosti plnění úkolů) ukázalo jako účinnější než terapie vynuceného používání.

D. Petruševičienė1, D. Virviciūtė1, R. Savickas1,2, E. Lendraitienė1, S. Mingaila1,2, P. Vasilavicius3 1

Department of Rehabilitation, Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania 2 Department of Neurorehabilitation, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos, Kaunas, Lithuania 3 Department of Environmental and Occupational Medicine, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania

 assoc. prof. Raimondas Savickas, MD, PhD Department of Neurorehabilitation Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos Eivenių 2 LT-50161 Kaunas Lithuania e-mail: raimondas.savickas@kaunoklinikos.lt Accepted for review: 7. 12. 2016 Accepted for print: 12. 4. 2017

Key words stroke – constraint-induced movement therapy – mirror therapy

Klíčová slova cévní mozková příhoda – terapie vynuceného používání – zrcadlová terapie

464

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 464– 469

THE EFFECT OF DIFFERENT OCCUPATIONAL THERAPY TECHNIQUES ON POSTSTROKE PATIENTS

Introduction

dence. In Lithuania, both constraint-induced movement therapy and mirror therapy are used with increasing frequency during the occupational therapy procedures for stroke patients. The effectiveness of these techniques in restoring stroke patients’ arm function and independence has been proven by scientific research, but so far it has remained unclear which of the two techniques is superior in this respect. In addition, evaluations of the effect of these therapies on the patients’ cognitive functions and independence have been controversial. Only small-scale studies have analysed the ef fect of these therapies, focusing separately on their effect on the arm function, independence, and/or cognitive functions. The aim of our study was to evaluate the ef fect of constraint-induced movement therapy and mirror therapy on stroke patients’ arm function, independence, and cognitive functions during occupational therapy.

A stroke is an acute focal disruption of cerebral blood ﬂow. It is recognised as one of the main causes of morbidity, mortality, and long-term disability worldwide – both in developed and developing countries. As the cause of death, it ranks second (11.13%) to cardiovascular diseases [1,2]. In the European Union, about one million strokes occur annually [3]. Lithuania has the 5th highest rate of death from stroke in Europe – 202 women and 247 men per 100,000 population [4]. Approximately 87% of strokes are ischaemic [2]. The manifestations of a stroke may differ from patient to patient [5]. Arm dysfunction is among the most common neurological sequela of a stroke [6]. As much as 60% of stroke patients have residual arm dysfunction 6 months after completion of the rehabilitation programme, and this dysfunction negatively af fects independence in daily activities [7]. Cognitive dysfunction has been proven to have an indirect eﬀect on functional recovery, limiting the patients’ participation in rehabilitation due to their poor compliance [8]. An occupational therapist helps the patients to recover physical and mental abilities and to strive for maximal independence in daily activities. There are numerous techniques – both well-established and novel ones – that, when used in combination with the conventional occupational therapy procedures, help the patients recover their functional status, cognitive functions, and indepen-

Materials and methods Study design A randomized pre-test and post-test group design. The study was approved by the Bioethics Centre (No. BEC-ER(B)-180). All of the participants provided their written informed consent prior to their inclusion in the study, in accordance with the ethical principles of the Declaration of Helsinki.

Participants This study was conducted in 2015–2016. The subjects were selected according to the

following criteria: muscle force evaluation score on manual muscle testing (MMT) – 2–3 points out of 5; mental state evaluation score on the Mini-Mental State Examination (MMSE) scale – not less than 20 points; muscle spasticity according to the Ashworth scale – 0–1 point; and evaluation on the Barthel index (BI) – from 25 to 60 points. Exclusion criteria: refusing to participate in a study, muscle force evaluation score on manual muscle testing (MMT) < 2 or > 3; mental state evaluation score on the Mini-Mental State Examination (MMSE) scale < 20; muscle spasticity according to the Ashworth scale > 1 and evaluation on the Barthel index (BI) – < 25 or > 60. After the analysis of literature data, we developed the data collection protocol – a questionnaire for stroke patients. In total, 36 ischaemic stroke patients participated in the study. The patients’ age ranged from 50 to 81 years, the mean age being 67.7 ± 9.4 years. Both subject groups were homogeneous with respect to the dominant arm, the aﬀected side, and the attributes evaluated according to the selection criteria (Tab. 1). The subjects were randomly distributed into two groups: the ﬁrst group (group 1) consisted of 18 patients who underwent conventional occupational therapy and constraint-induced movement therapy (CIMT), and the second group (group 2) consisted of 18 patients who underwent conventional occupational therapy and mirror therapy (MT).

Interventions Tab. 1. Participants’ characteristics. All n = 36

Group 1 (CIMT) n = 18

Group 2 (MT) n = 18

men (%)

15 (42%)

6 (33%)

9 (50%)

women (%)

21 (58%)

12 (67%)

9 (50%)

• right-hand (%)

30 (83%)

15 (83%)

• left-hand (%)

6 (17%)

3 (17%)

• right side (%)

18 (50%)

12 (67%)

6 (33%)

• left side (%)

18 (50%)

6 (33%)

12 (67%)

• ﬁrst attack (%)

24 (67%)

15 (83%)

9 (50%)

• repeated attack (%)

12 (33%)

3 (17%)

9 (50%)

Characteristic

p 0.78

dominant limb (%) 1.0

aﬀect side (%) 0.56

attack of stroke (%)

Statistical signiﬁcance was determined by Fisher‘s exact test.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 464– 469

0.55

In subjects from group 1 (CIMT), the movements of the healthy arm were restrained using a special glove. The subjects had to wear this glove for 4 hours a day during their waking hours. Every hour, the subjects had 10 min breaks. The patients were informed in which situations they could remove the glove (e. g. during bathing). When wearing the glove, the patients had to perform various tasks with the aﬀected arm only – e. g. physical exercises, inserting pegs, collecting small objects, performing daily activity tasks, etc. During the mirror therapy, a mirror screen was used. During the tasks, subjects from group 2 (MT) had to sit at the table with a mirror in front of them. The aﬀected arm was placed behind the mirror at a distance of 10–15 cm, and the healthy arm was positioned in front of the mirror at the same dis-

465

THE EFFECT OF DIFFERENT OCCUPATIONAL THERAPY TECHNIQUES ON POSTSTROKE PATIENTS

90% 50%

50%

40% 33% 33% 30% 20%

17%

10%

83,33%

80% number (percentage) of group II (MT) subjects

number (percentage) of group I (CIMT) subjects

60%

70% 60% 50%

50% 40% 30% 16,67% 16,67% 16,67%

20%

16,67%

10% 0%

0% 1

prior to therapy

tance – i.e. 10–15 cm. The total number of tasks the subjects had to perform was 12. During the last three tasks, an additional object – hand therapy exercise putty – was required. The tasks varied in complexity and were performed successively – from the simplest to the most complex. Prior to performing the tasks, the subjects received verbal instructions. During the tasks, the subjects had to watch the reflection of the unaffected arm in the mirror because this is the only way to activate mirror neurons in the brain, to create feedback, and to stimulate movement recovery. The occupational therapy programme was designed when taking into consideration the patients’ complaints and predominant dysfunctions. The assignments were performed once daily, and the programme consisted of exercises and instruments for strengthening arm muscles, increasing the range of motion, improving ﬁne motor functions and movement coordination, and developing cognitive functions. During the rehabilitation programme, in addition to occupational therapy, the patients also underwent physical therapy and physiotherapy, were consulted by a social worker and a psychologist, and received pharmacological treatment. The physiotherapy was identical in both groups: functional electrical stimulation of muscles, intermit-

466

prior to therapy

after therapy

Graph 1. Changes in the function of the affected arm among group 1 (CIMT) subjects when evaluating FAT (points) prior to and after CIMT (p = 0.019).

FAT result (points)

after therapy

Graph 2. Changes in the function of the affected arm among group 2 (MT) subjects when evaluating FAT (points) prior to and after MT (p = 0.019).

tent pneumatic compression therapy and paraﬃn wax treatment. During the rehabilitation period, we evaluated the subjects’ arm function, independence level, and cognitive functions. The testing was performed twice – at the beginning of the rehabilitation and after 2 weeks of therapy. To evaluate arm function, we used the Frenchay Arm Test (FAT) [9], to evaluate the subjects’ independence level, the Functional Independence Measure (FIM) [9] was used, and the MMSE [9] was applied for the evaluation of the subjects’ cognitive functions.

Statistical analysis Statistical data analysis was performed using software packages “Microsoft Oﬃce Excel 2007” and “IBM SPSS Statistics Base 22.0”. The ﬁndings of the study were described by using conventional numeral characteristics (percentage, minimal and maximal values, mean value, standard error of the mean, standard deviation, median, mean rank, and quartile range). To compare the distributions before and after the therapy, we applied the marginal homogeneity test and the Wilcoxon criterion. Distributions between the groups were compared by apply ing the Mann-Whitney U test and the χ2 criterion. To compare the time changes between the groups, we applied dispersion analysis of re-

peated measurements. The diﬀerence between the results was considered to be statistically signiﬁcant when p < 0.05.

Results The function of the subjects’ affected arm was evaluated by applying the Frenchay Arm Test (FAT), where the function was assessed by applying the performance score (the range of the score was 0–5 points) and the performance time (in seconds). Both at baseline and at the end of the study, the function of the af fected arm in group 1 (CIMT) subjects was better than that observed in subjects of group 2 (MT). However, at the end of the study, a significant improvement in the function of the affected arm was observed in subjects from both groups (p < 0.05) (Graph 1, 2). The subjects’ independence level during inpatient rehabilitation was evaluated using the FIM test, and the results were calculated as a sum score, which ranged from 18 to 126 points. The evaluation of the subjects’ independence level revealed that both at baseline and at the end of the study, group 1 (CIMT) subjects demonstrated slightly better results than those subjects from group 2 (MT), but the difference was not statistically significant (p > 0.05). The subjects from both groups demonstrated an improvement in the independence

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 464– 469

THE EFFECT OF DIFFERENT OCCUPATIONAL THERAPY TECHNIQUES ON POSTSTROKE PATIENTS

Tab. 2. A comparison of the changes in the function of the affected arm, independence, and cognitive functions between group 1 (CIMT) and group 2 (MT) patients during the course of the rehabilitation.

Methods of assessment

Group 1 (CIMT) Post

Pre

Group 2 (MT) Post

Pre

Me (QR)

Min. Max.

Me (QR)

Min. Max.

FAT

75,6 (25)

54,9 85,29

47,08 (20,34)

24,7 61,86

FIM

76 (34)

48 88

107 (16)

MMSE

25 (3)

21 27

28 (2)

Me (QR)

Min. Max.

Me (QR)

Min. Max.

0,028

111,31 (39,16)

67,34 136,66

51,42 (23,45)

39,33 70,42

0,028

86 118

0,027

64 (29)

48 84

101,5 (42)

64 119

0,028

25 30

0,026

23 (6)

20 27

26,5 (6)

22 30

0,027

Statistical signiﬁcance was determined by applying the Wilcoxon signed-rank test. FAT – Frenchay Arm Test; FIM – Functional Independence Measure; MMSE – Mini-Mental State Examination; Me – median; QR – quartile range.

Tab. 3. Changes in the function of the affected arm (evaluated by performance time) among group 1 (CIMT) and group 2 (MT) patients. FAT task performance timing score prior to rehabilitation after 2 weeks of rehabilitation

Mean (s)

Standard deviation

CIMT

70.84

106.21

CIMT MT

Therapy

12.74

0.012

24.15

44.68

12.98

53.42

12.44

0.012

Statistical signiﬁcance was determined by applying the Mann-Whitney U test.

level at the end of the study (p < 0.05). The subjects’ cognitive functions were evaluated using the MMSE test (based on the selection criteria, the score interval was limited to 20–30 points). The obtained results showed that subjects in both groups demonstrated similar cognitive skills at the beginning of the study (p > 0.05). At the end of the study, a statistically signiﬁcant improvement in cognitive skills was observed in both subject groups (p < 0.05) (Tab. 2). The evaluation of the arm function (in points, using the FAT), the independence level, and cognitive skills in subjects from group 1 (CIMT) and group 2 (MT) yielded no statistically significant dif ference between the groups (p > 0.05). At the beginning of the study, during the evaluation of the function of the aﬀected arm (task performance time) via the Frenchay Arm Test, subjects from group 1 (CIMT) demonstrated better results (p < 0.05) than from the subjects in group 2: the mean FAT task performance time (± standard deviation) in group 1 was 70.84 s (± 12.74), compared to 106.21 s (± 24.15) in group 2 (MT) subjects

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 464– 469

(Tab. 3). At the end of the study, the mean FAT task performance time (± standard deviation) after conventional occupational therapy plus constraint-induced movement therapy statistically significantly decreased to 44.68 s (± 12.98) (p = 0.012), and after conventional occupational therapy and mirror therapy, it statistically significantly decreased to 53.42 ± 12.44 s (p = 0.012). However, as seen from the results, the decrease in FAT task performance time in subjects from group 2 (MT) was double that of group 1 (CIMT) subjects. The comparison of FAT task performance time between group 1 (CIMT) and group 2 (MT) subjects revealed a statistically significant difference (p = 0.025).

Discussion In this study, we presented constraint-induced movement therapy and mirror therapy applied in combination with occupational therapy in stroke patients during the subacute rehabilitation period. In total, we evaluated the arm function, independence level, and cognitive functions in 36 ischa-

emic stroke patients. The mean age of the participants of the study was 67.7 ± 9.4 years. There was no statistically significant difference (p > 0.05) between group 1 (CIMT) and group 2 (MT) subjects concerning their age, the dominant side, or the aﬀected side. The assessment of the two subject groups with respect to the characteristics evaluated according to the selection criteria (manual muscle testing – MMT, Ashworth, MMSE and BI) showed that both groups were homogeneous (p > 0.05). The time average after the stroke in patients included in this study was 11 days. The duration of the applied course of therapy was 10 working days. CIMT was applied for 4 hours per day, and MT – for 30 min per day, performing 12 tasks during each session. The core of the constraint-induced movement therapy was ﬁrst described in 1909 by a German researcher Munk, who described primates’ behaviour. Later on, Ogden and Franz (1917) performed studies with monkeys. Researchers T. P. Pons (1991) and E. Taub (1994) are considered to be pioneers of constraint-induced movement therapy, and R. Ramachandran (1996) – the pioneer of mirror therapy. Original (also known as clas sical) constraint-induced movement therapy is applied for 6 hours daily, and lasts 2 weeks [10]. Researchers state that classical CIMT should be applied for as much as 90% of the day. Other researchers apply modified constraint-induced movement therapy (mCIMT), whose application varies in duration from 30 min to 6 hours per day, from 2 to 7 sessions per week, and from 2 to 12 weeks [11]. Most researchers apply mirror therapy for 30 min per day for 4 weeks [6,11,12]. Mirror therapy is believed

467

THE EFFECT OF DIFFERENT OCCUPATIONAL THERAPY TECHNIQUES ON POSTSTROKE PATIENTS

to be effective for the recovery of motor functions and independence in stroke patients [13–16]. All the selected patients willingly participated in the study and successfully completed it. Prior to the study, we were careful to make sure the patients did not have the neglect syndrome or severe balance or coordination disorders because this would impede the study. According to literature data, in the presence of the aforementioned disorders, the application of constraint-induced movement therapy is dangerous, and the application of mirror therapy – pointless. Dur ing CIMT, the patients were taught appropriate techniques for correct performance of the tasks, whereas during MT, the patients repeatedly performed tasks during which they had to focus on the observation of the reflection of hand movement in the mirror. During the study, we made every effort to commend the patients and motivate them during task performance in order to increase their self-confidence and to stimulate them to use the affected arm. Some patients needed task adjustment, i.e. for some, the task complexity had to be increased, and for some, reduced. This depended on the patients’ physical and mental condition. During the study, the functional status of the patients’ affected arm was evaluated by applying the Frenchay Arm Test (FAT), their independence – by using the Functional Independence Measure (FIM), and changes in their cognitive functions – by using the MMSE. We found only one study where both therapies – constraint-induced movement therapy and mirror therapy – were applied. In this study, researchers Yoon et al. (2014) evaluated the arm function by using the Box and Block test, the 9-hole Pegboard test, the Wolf Motor Function Test, and Fugl-Meyer

468

Assessment of Motor Recovery after Stroke. Changes in the independence level were evaluated by applying the modified Barthel index (Korean version). In addition to the aforementioned evaluation techniques, other researchers also used the Manual Function Test (MFT) for the evaluation of the arm function, while MMSE was used only as a selection criterion for evaluating the patients’ cognitive functions [4,6]. A search of literature yielded no similar studies in Lithuania or abroad, and thus we cannot compare the obtained results. Yoon et al. (2014) also used both techniques in their study, but they did not compare them. Post-stroke motor dysfunction – particularly arm dysfunction – is one of the most important factors limiting patients’ occupation and participation. The results of the study showed that the function of the affected arm, the independence level, and cognitive functions significantly (p < 0.05) improved in both studied groups – i.e. both after conventional occupational therapy combined with constraint-induced movement therapy and after conventional occupational therapy combined with mirror therapy. The comparison between mirror therapy and constraint-induced movement therapy showed that mirror therapy was more effective in restoring the function of the affected arm, evaluating it as task performance time in the Frenchay Arm Test (p < 0.05). The application of mirror therapy in stroke patients during inpatient rehabilitation also proved to be superior to constraint-induced movement therapy in restoring the function of the affected arm when evaluating task performance speed. A faster restoration of the arm function increases the patients’ independence and brings them closer to resuming the usual daily routine and occupation.

References 1. Sąlyga J, Žiliukas G, Kazlauskas H, Kasiliauskaitė M. Patients after stroke functional status changes in the process of rehabilitation. Sveikatos Mokslai 2014;4:95– 9. 2. Mozaf farian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart dis ease and stroke statistics – 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015;131(4):29– 322. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000152. 3. Baltaduonienė D, Karsokaitė N. Changes in hand motoric function when applying mirror therapy for patients after stroke. Sveikatos Mokslai 2014;6:144– 7. 4. OECD/ European Union. Health at a Glance: Europe 2014. Paris: OECD Publishing 2014. 5. Hankey GJ. Stroke. Vilnius: Vaistų žinios 2007. 6. Kim H, Shim J. Investigation of the effects of mirror therapy on the upper extremity functions of stroke patients using the manual function test. J Phys Ther Sci 2015;27(1):227– 9. doi: 10.1589/ jpts.27.227. 7. Claflin ES, Krishnan C, Khot SP. Emerging treatments for motor rehabilitation after stroke. Neurohospitalist 2015;5(2):77– 88. doi: 10.1177/ 1941874414561023. 8. Cumming TB, Marshall RS, Lazar RM. Stroke, cognitive deficits, and rehabilitation: still an incomplete picture. Stroke 2013;8(1):38– 45. doi: 10.1111/ j.1747-4949.2012.00972.x. 9. Kolar P, Calta J, Lewit K, et al. Clinical rehabilitation. 1st ed. Praha: Rehabilitation Prague school 2013. 10. Kwakkel G, Veerbeek MJ, van Wegen EE, et al. Constraint-induced movement therapy after stroke. Lancet Neurol 2015;14(2):224– 34. doi: 10.1016/ S14744422(14)70160-7. 11. Kim H, Lee G, Song C. Effect of functional electrical stimulation with mirror therapy on upper extremity motor function in poststroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;4:655– 61. 12. Yavuzer G, Selles R, Sezer N, et al. Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(3):393– 8. doi: 10.1016/ j.apmr.2007.08.162. 13. Bae SH, Jeong WS, Kim KY. Effects of mirror therapy on subacute stroke patients’ brain waves and upper extremity functions. J Phys Ther Sci 2012;11:1119– 22. 14. Park JY, Chang M, Kim KM, et al. The effects of mirror therapy with tasks on upper extremity function and self-care in stroke patients. J Phys Ther Sci 2015;6:1499– 501. 15. Park JY, Chang M, Kim KM, et al. The effect of mirror therapy on upper-extremity function and activities of daily liv ing in stroke patients. J Phys Ther Sci 2015;6:1681– 3. 16. Kim K, Lee S, Kim D, et al. Effects of mir ror therapy combined with motor tasks on upper extremity function and activities daily liv ing of stroke patients. J Phys Ther Sci 2016;2:483– 7.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 464– 469

THE EFFECT OF DIFFERENT OCCUPATIONAL THERAPY TECHNIQUES ON POSTSTROKE PATIENTS

Comment of Article

The Effect of Different Occupational Therapy Techniques on Post-stroke Patients The article describes two methods of modern rehabilitation after stroke and compares the effects of occupational therapy using these two methods within the evidence-based medicine. Constraint-induced movement therapy is recommended for paresis, which is retained partial mobility of affected extremities. Now it is proven to have a therapeutic effect after 30 min of treatment per day (compared with the previous 20 to 22 hours of therapy per day) [1]. Mirror therapy is a simple, excellent therapeutic method. It is a new rehabilitation strategy that has been proposed as a means therapy of stroke. Mirror therapy is also suitable for patients with total plegia limbs. It is a neuro-rehabilitation technique designed to remodulate cortical brain mechanisms. With this technique, patients per-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 464– 469

form movements using the unaf fected limb whilst watching its mirror reflection superimposed over the (unseen) affected limb. This creates a visual illusion and provides positive feedback to the motor cortex that movement of the affected limb has occurred. The approach is thought to offer potential to improve function through the visual dominance upon motor and sensory processes [2]. Mirror therapy is recommended in both acute and chronic phases of rehabilitation after stroke [3]. Mirror therapy offers an easy-to-use, very effective and low-cost adjuvant therapeutic rehabilitation technique.

References 1. Etoom M, Hawamdeh M, Hawamdeh Z, et al. Constraint-induced movement therapy as a rehabilitation

 Petr Konečný, MD, Ph.D. Department of Physiotherapy, Faculty of Health Sciences Palacký University Olomouc e-mail: Pet.Konecny@centrum.cz

intervention for upper extremity in stroke patients: systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res 2016;39(3):197–210. doi: 10.1097/MRR.0000000000000 169. 2. Chang MY, Kim HH, Kim KM, et al. Eﬀects of observation of hand movements reﬂected in a mirror on cortical activation in patients with stroke. J Phys Ther Sci 2017;29(1):38–42. doi: 10.1589/jpts.29.38. 3. Perez-Cruzado D, Merchan-Baeza JA, Gonzalez-San chez M, et al. Systematic review of mir ror therapy compared with conventional rehabilitation in upper extremity function in stroke survivors. Aust Occup Ther J 2017;64(2):91–112. doi: 10.1111/1440-1630.12342.

469

KAZUISTIKA

CASE REPORT

doi: 10.14735/amcsnn2017csnn.eu2

Disekce všech čtyř přívodných mozkových tepen v terénu ﬁbromuskulární dysplazie – kazuistika Dissection of All Four Cervical Arteries in a Patient with Fibromuscular Dysplasia – a Case Report

Souhrn Popisujeme raritní případ ženy, u které došlo mezi roky 2005 a 2015 k disekci obou karotických i obou vertebrálních tepen (poprvé ve věku 32 let). S výjimkou pravé vnitřní karotidy, která byla léčena pomocí angioplastiky a stentingu, se jednalo o okluzivní disekci. Navzdory tomu nedošlo u pacientky k rozvoji žádné cerebrální léze a neurologický deﬁcit zůstal omezen na levostranný Hornerův syndrom v důsledku poškození krčního sympatiku. Digitální subtrakční angiografie zobrazila střídající se úseky zúžení a aneuryzmatického rozšíření tepen, tedy změny typické pro ﬁbromuskulární dysplazii. U pacientky nebylo prokázáno postižení ani renálního, ani koronárního řečiště. Kazuistika dobře demonstruje širokou variabilitu klinické manifestace disekce krčních tepen.

Abstract We describe a rare case of a woman, in whom dissection of both carotides, as well as both vertebral arteries occurred in the period between 2005 and 2015 (for the first time at the age of 32 years). Occlusive dissection developed in all occasions except the right internal carotid artery that was treated with angioplasty and stenting. In spite of this, the patient developed no cerebral lesion and neurological deficit remained limited to the left-side Horner syndrome due to a damage of the cervical sympathetic trunk. Digital subtraction angiography revealed alternating segments of stenoses and aneurysmal dilatation of arteries, i.e. changes typical for fibromuscular dysplasia. Affection of neither renal, nor coronary bloodstream was proven in the patient. The case report demonstrates well the wide variability of clinical manifestations of cervical artery dissections.

J. Waishaupt1, R. Herzig1, D. Krajíčková1, A. Krajina2, V. Chovanec2, L. Klzo2, J. Žižka2, M. Abuhajar2, M. Vališ1 1

Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 2 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

 prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail: herzig.roman@seznam.cz Přijato k recenzi: 29. 11. 2016 Přijato do tisku: 8. 2. 2017

Klíčová slova disekce – karotická tepna – vertebrální tepna – diagnostika – léčba – ﬁbromuskulární dysplazie

Key words dissection – carotid artery – vertebral artery – diagnostics – treatment – ﬁbromuscular dysplasia

470

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 470– 473

DISEKCE VŠECH ČTYŘ PŘÍVODNÝCH MOZKOVÝCH TEPEN V TERÉNU FIBROMUSKULÁRNÍ DYSPLAZIE  KAZUISTIKA

Úvod Disekce magistrálních mozkových tepen je častá příčina cerebrální ischemie u mladší populace (až 25 % ve věku < 45 let) [1,2]. Oproti obvykle zvažované traumatické etiologii převažuje spontánní vznik (60 %) [3], často v terénu fibromuskulární dysplazie (FMD). Roční incidence je 3–5/100 000 [1,2]. Předpokládá se však, že onemocnění je poddiagnostikováno v důsledku velmi variabilního průběhu, kdy vedle případů s maligně probíhajícím mozkovým infarktem může být postižení tepny asymptomatické. Popisujeme raritní případ ženy, u které došlo mezi roky 2005 a 2015 k disekci obou karotických i obou vertebrálních tepen.

Kazuistika U pacientky došlo v roce 2005 (ve 32 letech věku) k rozvoji intenzivní retroaurikulární bolesti vpravo s nespecifickým pocitem nestability v prostoru a přechodnou dysfagií. Anamnesticky obtížím předcházela mobilizační léčba pro cervikokraniální syndrom, k rozvoji neurologických symptomů došlo s dvoudenním odstupem. Pomocí magneticko-rezonační angiografie (MRA) byla prokázána disekce pravé a. vertebralis (AV) s okluzí expandujícím trombem. Nebylo detekováno ischemické postižení mozkové tkáně, objektivní neurologický nález byl normální. Nemocná byla zajištěna antikoagulační terapií – Fraxiparine (Aspen, Notre Dame de Bondeville, Francie) 0,6 ml à 12 hod subkutánně, s odstupem 2 týdnů byla na 2 měsíce převedena na Warfarin (Orion Corporation, Espoo, Finsko) 7,5 mg/den. Při plánované kontrole po 2 měsících byla na MRA patrna částečná rekanalizace tepny. V dubnu 2006 byla u pa cientky pro anamnézu měsíc trvající bolesti levé poloviny šíje s propagací do hlavy a přechodný pocit zalehnutí levého ucha opakována MRA s průkazem okluze levé AV v rozsahu od C2 po foramen magnum s kvalitním kolaterálním oběhem (intrakraniální toky byly normální). V dubnu 2015 byla pacientka v noci probuzena silnou bolestí v levé dolní čelisti, povšimla si nově pokleslého levého horního víčka. V objektivním nálezu byl patrný Hornerův syndrom vlevo, při výpočetně-tomografické angiografii (CTA) byla nově prokázána disekce levé a. carotis interna (ACI) s její okluzí. Nemocná byla zajištěna duální antiagregační terapií – Godasal (PRO.MED.CS Praha a.s., Praha, Česká republika) 100 mg/den

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 470– 473

a Trombex (Sanoﬁ Winthrop Industrie S.A., Ambarés, Francie) 75 mg/den – a nízkomolekulárním heparinem v preventivní dávce (Fraxiparine 0,4 ml 1× denně). Digitální subtrakční angiografie (DSA) o 2 dny později potvrdila okluzi levé ACI (obr. 1) a počínající disekci pravé ACI (obr. 2). Byly přítomny známky FMD – střídající se úseky aneuryzmatického rozšíření a zúžení na všech přívodných mozkových tepnách (obr. 3). Následující den byla při kontrolní MRA zjištěna 80% stenóza pravé ACI, která byla týž den urgentně ošetřena metodou perkutánní transluminální angioplastiky a stentingem (PTAS) se zavedením stentu Leo 5,5 × 50 mm (Balt, Montmorency, Francie) (obr. 4). Po celou dobu hospitalizace byla nemocná bez příznaků cerebrální léze, která nebyla prokázána ani pomocí magnetické rezonance (MR). Při propuštění přetrvávalo postižení krčního sympatiku vlevo. V terapii byla ponechána duální protidestičková léčba v rámci obvyklé prevence trombotické komplikace po zavedení stentu. Skríningové vyšetření renálních a koronárních tepen FMD mimo mozkové řečiště neprokázalo.

Diskuze Při disekci tepny dochází k natrhnutí její intimy s intramurálním krvácením a následným vytvořením koagula v cévní stěně. Případná ischemie zásobeného orgánu vzniká buď hemodynamickým mechanizmem při významné stenóze či okluzi postižené přívodné tepny nebo, častěji, distální embolizací trombu [4]. Patogeneze disekce není ve většině případů známa; obvyklé je dělení na spontánní a traumatickou etiologii, zvažována jsou především rizika chiropraktických zákroků. Přestože i naše pacientka podstoupila mobilizaci krční páteře před postižením pravé AV, mechanické poranění se anamnesticky i histologicky prokáže jen v menšině případů [2,5]. Problematická je i deﬁnice mechanického inzultu. Akceptovat lze jistě souvislost s úrazem krční páteře, ale naopak častou asociaci disekce s předcházejícím infektem [6] není možné vysvětlit jen přetížením cévní stěny během kašle nebo kýchnutí. Taková zátěž je běžnou součástí života a céva zdravého člověka ji musí bez následků snést. Etiopatogeneze je tak komplexnější a zahrnuje preexistující postižení cévy např. při arteritidě nebo hyperhomocysteinemii (na rozdíl od aterosklerózy byla souvislost vyššího výskytu disekce s hyperhomocysteinemií při mutaci genu pro metylen tetrahydrofolát reduktázu (MTHFR) prokázána [7]), významnější je ale vrozený či

získaný defekt pojivové tkáně (např. Ehlers-Danlosův syndrom nebo FMD, která byla zjištěna i v případě naší pacientky). Diagnostika disekce tepxny nečiní obvykle obtíže, pokud dojde k rozvoji symptomatické cerebrální ischemie. V případě karotického postižení se nejčastěji jedná o kontralaterální hemiparézu a/nebo hemihypestezii či dysfázii. Amaurosis fugax je možná, ale méně častá. Podrobné vyšetření mozkové tkáně a tepenného zásobení je rutinní součást iktového skríningu. Situace je složitější, pokud disekce k rozvoji symptomatické cerebrální ischemie nevede. Typické, bohužel zcela nespecifické, jsou bolesti šíje s propagací do čelisti nebo záhlaví, při postižení karotické tepny event. provázené ipsilaterálním Hornerovým syndromem. Disekce vertebrální tepny má ještě méně specifické projevy. Bolesti v záhlaví někdy dokonale imitují cervikokraniální syndrom, případné vertiginózní obtíže při mikroembolizaci do přívodných mozečkových tepen z obrazu uvedené benigní příčiny nutně vybočovat nemusí. Vodítkem bývá chudý lokální nález, tzn. absence krčního ústřelu. Při pochybnostech je indikováno neuroradiologické vyšetření, suverénní diagnostickou metodou je DSA, ta ale není pro svou invazivitu a nákladnost vhodná jako metoda první volby. Nejméně invazivní metoda je ultrazvuk (UZ), který má v případě postižení karotidy vysokou senzitivitu (75–95 %) [8], méně specifický obraz má při okluzi tepny nebo distální lokalizaci disekce. Vyšší senzitivitu i specifitu má CTA, která je dobře dostupná, nevýhodou je radiační zátěž zvláště s přihlédnutím k faktu, že suspekce na disekci se týká mladších pacientů. Jako optimální se tak při podezření na disekci tepny jeví provedení MRA, která je sice nákladnější, ale jinak spojuje výhody ostatních diagnostických metod – je téměř neinvazivní, dostatečně citlivá i specifická, zobrazí i intrakraniální řečiště a nemocného nevystavuje radiační zátěži. Není však možné důsledně vyšetřovat všechny pacienty, kteří denně přicházejí do ambulance s bolestmi krční páteře nebo různými vágními stesky. Neexistuje bohužel žádný algoritmus, který by umožnil snadnou a rychlou selekci pacientů, u nichž je oprávněná indikace k provedení nákladné nebo zatěžující radiodiagnostiky. Nezbytná je tak zkušenost vyšetřujícího. V případě naší pacientky byla okluzivní disekce pravé AV diagnostikována metodou MRA, dobře patrná byla i při kontrolním UZ vyšetření. Chronický uzávěr

471

DISEKCE VŠECH ČTYŘ PŘÍVODNÝCH MOZKOVÝCH TEPEN V TERÉNU FIBROMUSKULÁRNÍ DYSPLAZIE  KAZUISTIKA

Obr. 1. Digitální subtrakční angiografie. Disekce levé a. carotis interna s její okluzí. Fig. 1. Digital subtraction angiography. Dissection of the left internal carotid artery with its occlusion.

Obr. 3. Digitální subtrakční angiografie. Pravá a. vertebralis se známkami ﬁbromuskulární dysplazie. Fig. 3. Digital subtraction angiography. Right vertebral artery with signs of ﬁbromuscular dysplasia.

Obr. 2. Digitální subtrakční angiografie. Disekce pravé a. carotis interna. Fig. 2. Digital subtraction angiography. Dissection of the right internal carotid artery.

Obr. 4. Digitální subtrakční angiografie. Pravá a. carotis interna po endovaskulární léčbě. Fig. 4. Digital subtraction angiography. Right internal carotid artery after endovascular treatment.

472

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 470– 473

DISEKCE VŠECH ČTYŘ PŘÍVODNÝCH MOZKOVÝCH TEPEN V TERÉNU FIBROMUSKULÁRNÍ DYSPLAZIE  KAZUISTIKA

levé AV byl zjištěn rovněž metodou MRA, UZ vyšetření provedené o 2 dny dříve bylo falešně negativní. Disekce levé ACI byla zjištěna metodou CTA, postižení pravé ACI bylo zřejmé až při DSA provedené o 2 dny později; v tomto případě byl však rozdílný nález způsoben spíše rychlou dynamikou onemocnění. Léčba disekce spočívá především v prevenci distální embolizace [9,10]. V případě naší pacientky léčba kopíruje historický vývoj: od dříve preferované dlouhodobé antikoagulační léčby bylo téměř upuštěno, protože mezi antikoagulační a protidestičkovou léčbou nebyl v jejich účinnosti prokázán rozdíl [11–13]. Antikoagulační léčba je přitom spojena s vyšším rizikem hemoragických komplikací. V případě rychlého vývoje stenózy s hemodynamickým mechanizmem cerebrální ischemie, hrozící okluze nebo recidivujících příznaků cerebrální ischemie i přes adekvátní farmakoterapii, je na zvážení PTAS [9]. Proto byla nemocná zajištěna s předstihem duální protidestičkovou terapií (nízká dávka nízkomolekulárního heparinu byla použita pouze jako prevence tromboembolické nemoci). Neexistuje jednoznačně deﬁnované kritérium, podle kterého by bylo možné nebo nutné indikovat endovaskulární ošetření, a tato indikace záleží na konkrétní situaci, především rychlosti vývoje stenózy a její lokalizaci. Při DSA byla u naší pacientky současně diagnostikována FMD. Jde o onemocnění, při kterém dochází k deformaci tepny při abnormním vývoji její stěny. Důsledkem může být jak zúžení cévy, tak tvorba výdutí, případně obojího. Méněcenná cévní stěna je náchylnější k poranění a jde o typický preexistující faktor, který může vést ke vzniku disekce ať už spontánnímu nebo po banálním mechanickém inzultu. Nejčastěji jsou postiženy renální a mozkové tepny [14]. Přestože onemocnění bylo popsáno již v roce 1938 [15], příčina FMD není dosud známa. Pravděpodobně jde o kongenitální onemocnění – přibližně 10 % nemocných má postiženého příbuzného, ale sledování penetrace v rodině postižených jedinců běžným klinickým vyšetřením není možné, protože onemocnění je často asymptomatické. V jedné ze studií byl fenotyp posuzován podle postižení pojivové tkáně z kožní biopsie. Sestavený rodokmen tří rodin naznačoval autozomálně dominantní přenos, avšak konkrétní genová mutace nebyla určena, lokus je zřejmě heterogenní [16]. Postiženo je až 6 % populace [17]. Při dlouhodobé klinické studii, ve které byla zdravým dárcům

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 470– 473

ledviny prováděna renální angiografie, byl abnormní nález u 3,8 % (incidence je však vyšší, protože podobně jako u naší pacientky dochází i k izolovanému postižení jiných než renálních tepen) [18]. Klasifikace onemocnění není jednotná. Při postižení renálních tepen je možné onemocnění rozdělit do čtyř skupin [19]: 1. Fibroplazie médie, nejčastější typ charakterizovaný tvorbou aneuryzmat s průměrem přesahujícím průsvit tepny a benigním, zpravidla asymptomatickým průběhem. 2. Perimediální ﬁbroplazie, pro kterou je rovněž typická tvorba aneuryzmat, ta ale svou velikostí nepřekračují průsvit postižené tepny. Obvyklá je rychlejší progrese, endovaskulární léčba je naštěstí efektivní. 3. Hyperplazie médie charakterizovaná hladkým ohraničeným zúžením. I tento typ je dobře léčitelný angioplastikou. 4. Fibroplazie intimy je charakteristická krátkými hladkými zúženími, která nelze při angioplastice dilatovat. Pokud uvedenou klasifikaci srovnáme s nálezem DSA u naší nemocné, nejvíce se obraz podobá fibroplazii médie, odpovídající je i benigní průběh. K plánované biopsii, která by umožnila veriﬁkaci postižení, se pacientka bohužel nedostavila.

Závěr Disekce mozkových tepen je nejčastější příčina cerebrální ischemie u mladých pacientů. Samo o sobě však postižení tepny může probíhat benigně nebo zcela asymptomaticky i přes případný vývoj okluze. Na druhou stranu je v těchto případech obtížnější diagnostika, protože nelze jednoduchým způsobem odlišit rozsáhlou skupinu pacientů s cervikogenními bolestmi a různými vágními obtížemi. Přestože nelze vždy určit bezprostřední příčinu disekce, častá je souvislost s vrozeným onemocněním pojiva, např. FMD, jako v případě naší pacientky. Případné orgánové komplikace vznikají buď na podkladě mikroembolizace nebo hemodynamickým mechanizmem při vývoji stenózy či okluze tepny – riziko embolizace lze snížit antikoagulační nebo protidestičkovou léčbou, progredující stenózu lze však ošetřit pouze angioplastikou se zavedením stentu.

Literatura 1. Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med 2001;344(12):898–906. doi: 10.1056/NEJM200103223441206. 2. Biller J, Sacco RL, Albuquerque FC, et al. Cervical arterial dis sections and as sociation with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare

professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2014;45(10):3155– 74. doi: 10.1161/ STR.0000000000000016. 3. Olin JW, Froehlich J, Gu X, et al. The United States Registry for Fibromuscular Dysplasia: results in the ﬁrst 447 patients. Circulation 2012;125(25):3182– 90. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.112.091223. 4. Kwon JY, Kim NY, Suh DC, et al. Intracranial and extracranial arterial dissection presenting with ischemic stroke: Lesion location and stroke mechanism. J Neurol Sci 2015;358(1– 2):371– 6. doi: 10.1016/ j.jns.2015.09.368. 5. Brandt T, Grond-Ginsbach C. Spontaneous cervical artery dissection: from risk factors toward pathogenesis. Stroke 2002;33(3):657– 8. 6. Grau AJ, Brandt T, Buggle F, et al. Association of cervical artery dissection with recent infection. Arch Neurol 1999;56(7):851– 6. doi: 10.1001/ archneur.56.7.851. 7. Pezzini A, Del Zotto E, Archetti S, et al. Plasma homocysteine concentration, C677T MTHFR genotype, and 844ins68bp CBS genotype in young adults with spontaneous cervical artery dissection and atherothrombotic stroke. Stroke 2002;33(3):664– 9. doi: 10.1161/ hs0302.103625. 8. Bar M, Školoudík D, Hradílek P, et al. Spontánní disekce vnitřní karotidy. Neurol Praxi 2002;3(2):97– 100. 9. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ /American Stroke Association. Stroke 2014;45(7):2160– 236. doi: 10.1161/ STR.0000000000000024. 10. Škoda O, Herzig R, Mikulík R, et al. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016;79/ 112(3):351– 63. doi: 10.14735/ amcsnn2016351. 11. CADISS trial investigators, Markus HS, Hayter E, Levi C, et al. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurol 2015;14(4):361– 7. doi: 10.1016/ S1474-4422(15)70018-9. 12. Schwartz NE, Vertinsky AT, Hirsch KG, et al. Clinical and radiographic natural history of cervical artery dissections. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009;18(6):416– 23. doi: 10.1016/ j.jstrokecerebrovasdis.2008.11.016. 13. Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD000255. doi: 10.1002/ 14651858.CD000255. pub2. 14. Poloskey SL, Olin JW, Mace P, et al. Fibromuscular dysplasia. Circulation 2012;125(18):e636– 9. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.111.090449. 15. Leadbetter WF, Burkland CE. Hypertension in unilateral renal disease. J Urol 1938;39:611– 26. 16. Wiest T, Hyrenbach S, Bambul P, et al. Genetic analysis of familial connective tissue alterations associated with cervical artery dissections suggests locus heterogeneity. Stroke 2006;37(7):1697– 702. doi: 10.1161/ 01. STR.0000226624.93519.78. 17. Blondin D, Lanzman R, Schellhammer F, et al. Fibromuscular dysplasia in living renal donors: still a challenge to computed tomographic angiography. Eur J Radiol 2010;75(1):67– 71. doi: 10.1016/ j.ejrad.2009.03. 014. 18. Cragg AH, Smith TP, Thompson BH, et al. Incidental ﬁbromuscular dysplasia in potential renal donors: long-term clinical follow-up. Radiology 1989;172(1):145– 7. doi: 10.1148/ radiology.172.1.2662248. 19. Peregrin J, Bürgelová M. Renovaskulární onemocnění – klinický obraz, diagnostika a terapie. Intern Med 2009;11(6):267– 71.

473

DOPIS REDAKCI

LETTER TO EDITOR

doi: 10.14735/amcsnn2017474

Intravenózní trombolýza po zrušení účinku dabigatranu specifickým antidotem idarucizumabem Intravenous Thrombolysis after Dabigatran Reversal with a Specific Antidote Idarucizumab Vážená redakce, pacienti, které postihla akutní ischemická cévní mozková příhoda (iCMP), často užívají perorální antikoagulancia, zejména jako preventivní terapii emboligenních příhod při nevalvulární fibrilaci síní (FiS). Provedení intravenózní trombolýzy (IVT) není však u těchto pacientů doporučeno, pokud nejsou splněny určité podmínky [1–3]. V případě pacientů užívajících warfarin nesmí být hodnota parametru INR > 1,7. U pacientů užívajících tzv. přímá (direktní) antikoagulancia (DOAK) je pak doporučováno provedení IVT pouze tehdy, když nebyla DOAK prokazatelně užívána v posledních 48 hod anebo pokud jsou specifické laboratorní detekční testy pro příslušnou molekulu v normě [1,2]. Provedení IVT je nyní možné u pacientů, kteří užívají dabigatran, a to po okamžitém zrušení jeho antikoagulačního účinku intravenózně podaným specifickým antidotem. Od konce roku 2015 je k dispozici specifická humánní monoklonální protilátka idarucizumab (Praxbind®), která se váže na dabigatran přibližně 350× více než dabigatran na trombin [3]. Standardní dávka 5 g idarucizumabu kompletně zruší biologický účinek dabigatranu do několika min [4]. Dosud bylo publikováno šest případů podání IVT pro akutní iCMP po předchozím zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu. V následující části prezentujeme první dokumentované podání idarucizumabu a následně provedenou IVT pro akutní iCMP v České republice. Žena (70 let) byla přijata začátkem prosince 2016 na urgentní příjem naší nemocnice pro 2 hod trvající těžkou levostrannou centrální hemiparézu s centrální lézí n. VII. vlevo s dysartrií a taktilní hypestezií

474

levostranných končetin vč. obličeje; skóre ve škále National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) bylo 8 bodů. Pacientka užívala dabigatran v dávce 2 × 150 mg denně jako preventivní terapii pro FiS a naposled jej užila přibližně 5 hod před přijetím. Dále se léčila pro arteriální hypertenzi, diabetes mellitus (na perorálních antidiabeticích), hypotyreózu a bronchiální astma. Při vyšetření výpočetní tomografií (CT) mozku se zobrazily pouze diskrétní drobné hypodenzní areály v bílé hmotě v sousedství postranních komor odpovídající starým postischemickým změnám (obr. 1). CT angiografie neprokázala uzávěr či významnou stenózu jak v intrakraniálním, tak v extrakraniálním tepenném řečišti (obr. 1). Trombinový čas (TT) byl prodloužen nad 180 sekund (s) a aktivovaný tromboplastinový čas (aPTT) na 61,7 s. Krevní obraz byl v normě, sérový kreatinin byl zvýšen na 125 mmol/l. Pacientce bylo následně podáno 5 g idarucizumabu (2 × 2,5 g/50 ml) dle doporučeného schématu, a to přibližně 5,5 hod od posledního užití dabigatranu. Po ukončení podání protilátky byl proveden kontrolní odběr koagulace a bezprostředně po odběru krve bylo zahájeno podání 85 mg rt-PA (Actilyse®) v obvyklém schématu při pacientkou uvedené hmotnosti 95 kg. Výsledky kontrolního odběru koagulace provedeného před podáním IVT byly v normě: TT byl 15,1 s a aPTT 31,9 s. U pacientky došlo ke klinickému zlepšení již cca za 2 hod po ukončení IVT a po 24 hod byla přítomna pouze diskrétní levostranná hemiparéza (NIHSS 2). Kontrolní CT mozku byla se stacionárním nálezem, tedy bez detekce akutní ischemie či hemoragie. Neurosonologické vyšetření prokázalo nevýznamné aterosklerotické změny v oblasti

D. Šaňák1, P. Dušek2, B. Matušková3, F. Čtvrtlík4 1

Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 2 Oddělení urgentního příjmu, FN Olomouc 3 Neurologické oddělení, Nemocnice Kroměříž, a.s. 4 Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc

 doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 6 775 20 Olomouc e-mail: daniel.sanak@fnol.cz Přijato k recenzi: 7. 2. 2017 Přijato do tisku: 10. 5. 2017

bifurkace a vnitřní krkavice oboustranně. Nebyly zaznamenány žádné komplikace v souvislosti s podáním antidota a rt-PA. V rámci sekundární prevence byla pacientka zajištěna nízkomolekulárním heparinem (Fraxiparine®) v dávce 0,9 ml s.c. 2× denně. Čtvrtý den byla přeložena k další rehabi-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 474– 476

INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA PO ZRUŠENÍ ÚČINKU DABIGATRANU SPECIFICKÝM ANTIDOTEM IDARUCIZUMABEM

Obr. 1. CT mozku při přijetí. Obr. 1A) Nativ. Obr. 1B) CT angiografie (Volume Rendering Technique). Fig. 1. Brain CT on admission Fig. 1A) Unenhanced. Fig. 1B) CT angiography (Volume Rendering Technique). litaci do nemocnice v místě bydliště, kde jí byl následně vrácen do medikace dabigatran v dávce 2 × 150 mg denně. Byla propuštěna domů (NIHSS 2) s 1 bodem v modifikované Rankinově škále. V tomto sdělení prezentujeme první dokumentovaný případ provedení IVT pro akutní iCMP po předchozím zrušení účinku dabigatranu specifickou protilátkou idarucizumab v České republice. Dosud bylo celosvětově publikováno celkem šest podání [5–10], přičemž pouze v jednom případě pacient užíval dávku dabigatranu 2 × 150 mg denně [6]; v ostatních případech to byla dávka 2 × 110 mg. Recentně publikovaný expertní názor vychází z údajů 14 provedení IVT po předchozím zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu idarucizumabem v Německu [10]. Idarucizumab je specifická humánní monoklonální protilátka, která se přímo váže na molekulu dabigatranu (přímý inhibitor trombinu), a to s velmi vysokou afinitou [3]. Protilátka byla schválena na podzim 2015 (US Food and Drug Administration, European Medicines Agency) k použití pro okamžik zrušení antikoagulačního účinku v případě urgentních situací nebo závažného či život ohrožujícího krvácení u pacientů užívajících dabigatran. Účinek protilátky byl potvrzen výsledky prospektivní multicentrické studie RE-VERSE-AD (Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran), do které byli zařazeni buď pacienti vyžadující urgentní ope-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 474– 476

rační zákrok anebo pacienti, kteří utrpěli závažné či život ohrožující krvácení [4]. V prezentovaném případě došlo ke zrušení antikoagulačního efektu dabigatranu s normalizací koagulačních parametrů bezprostředně po ukončení aplikace antidota, což dokumentují hodnoty TT a aPTT z kontrolního odběru před podáním IVT (viz kazuistiku). Výhodou idarucizumabu je mimo okamžité zrušení účinku dabigatranu také fakt, že nemá žádný prokoagulační efekt (na rozdíl od koncentrátů koagulačních faktorů) a rovněž nebyly zaznamenány žádné interakce mezi protilátkou a lidskou plazmou po rt-PA indukované trombolýze v in vitro testech [5]. Recentně publikovaný názor mezinárodní expertní skupiny doporučuje u pacientů užívajících dabigatran, kteří jsou indikováni k IVT, podat 5 g idarucizumabu s následným odběrem TT a aPTT a poté zahájit IVT v obvyklém schématu. V případě, že hodnoty obou koagulačních parametrů budou prodlouženy nad normu, měla by být IVT ihned ukončena. V případě provedení mechanické trombektomie bez předchozí IVT je doporučeno podat idarucizumab, jestliže nastaly intrakraniální krvácivé komplikace nebo došlo-li k velkému krvácení v místě zavedení katétru (tříslo) [10]. Závěrem konstatujeme, že prezentovaný případ představuje nové terapeutické paradigma, kdy může být léčen IVT pro akutní iCMP i pacient, který užívá dabigatran, a to

Obr. 2. Kontrolní CT mozku (nativ) po 24 hod. Fig. 2. Control brain CT (unenhanced) after 24 hours.

po zrušení jeho antikoagulačního účinku idarucizumabem. Tento nový terapeutický koncept podporují dosud publikované případy a také názor mezinárodní expertní skupiny. Tento postup má zásadní význam pro klinickou praxi v souvislosti s narůstajícím počtem pacientů užívajících dabigatran v indikaci primární či sekundární prevence trombembolických příhod.

Literatura 1. Škoda O, Herzig R, Mikulík R, et al. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112(3):351–63. 2. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, et al.; American Heart Association Stroke Council and Council on Epidemiology and Prevention. Scientiﬁc rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2016;47(2):581–641. doi: 10.1161/STR.0000000000000086. 3. Schiele F, van Ryn J, Canada K, et al. A speciﬁc antidote for dabigatran: functional and structural characterization. Blood 2013;121(18):3554–62. doi: 10.1182/blood2012-11-468207. 4. Pollack CV jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med 2015;373(6):511–20. doi: 10.1056/NEJMoa1502000. 5. Berrouschot J, Stoll A, Hogh T, et al. Intravenous Thrombolysis with Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator in a Stroke Patient Receiving Dabigatran Anticoagulant after Antagonization with Idarucizumab. Stroke 2016;47(7):1936–8. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013550. 6. Schäfer N, Müller A, Wüllner U. Systemic Thrombolysis for Ischemic Stroke after Antagonizing Dabigatran with Idarucizumab – a Case Report. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016;25(8):e126–7. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.05.006. 7. Gawehn A, Ayari Y, Heuschkel C, et al. Successful thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator after antagonizing dabigatran by idarucizumab: a case report. J Med Case Rep 2016;10(1):269.

475

INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA PO ZRUŠENÍ ÚČINKU DABIGATRANU SPECIFICKÝM ANTIDOTEM IDARUCIZUMABEM

8. Schulz JG, Kreps B. Idarucizumab elimination of dabigatran minutes before systemic thrombolysis in acute ischemic stroke. J Neurol Sci 2016;370:44. doi: 10.1016/j. jns.2016.09.010.

9. Mutzenbach JS, Pikija S, Otto F, et al. Intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke after dabigatran reversal with idarucizumab – a case report. Ann Clin Transl Neurol 2016;3(11):889–92. doi: 10.1002/acn3.346.

10. Diener HC, Bernstein R, Butcher K, et al. Thrombolysis and thrombectomy in patients treated with dabigatran with acute ischemic stroke: expert opinion. Int J Stroke 2017;12(1):9–12. doi: 10.1177/1747493016669849.

Na www.csnn.eu naleznete anglickou a nezkrácenou verzi tohoto článku.

13. OLOMOUCKÉ NEUROIMUNOLOGICKÉ SYMPOZIUM S MEZINÁRODNÍ ÚČASTÍ Umělecké centrum Univerzity Palackého v Olomouci

5. – 6. října 2017 www.ms2017.upol.cz

BEHIND THE TREATMENT Biological Background of Movement Disorders Therapy Umělecké centrum Univerzity Palackého v Olomouci

7. – 8. prosince 2017 www.parkinson2017.upol.cz Organizační zajištění: Konferenční servis Univerzity Palackého v Olomouci, Biskupské nám. 1, 771 11 Olomouc

476

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 474– 476

LETTER TO EDITOR

DOPIS REDAKCI doi: 10.14735/amcsnn2017477

Zkušenosti s použitím thuliového laseru RevoLix Jr při resekci glioblastomu – kazuistiky Experience with using the RevoLix Jr thulium laser – Case Reports Vážená redakce, lasery se v neurochirurgii využívají od 60. let minulého století. Jejich předností je schopnost provádět přesný řez, hemostázu a zmenšovat tumor s maximálním šetřením okolních tkání. V listopadu 2015 nám byl zapůjčen ergonomicky a výkonově inovovaný thuliový chirurgický laser RevoLix Jr o výkonu paprsku 1–15 W, který se v posledních letech využívá k operativě mozkových nádorů [1]. Na kazuistikách bychom rádi demonstrovali první zkušenosti s tímto typem laseru. První pacientka (ročník 1952) začala pozorovat časté fosfény a postupně i apraxii pravé horní končetiny. Při vyšetření MR mozku jí byla diagnostikována cystická expanze parieto-okcipitálně vlevo 3 × 4 cm. U druhého pacienta (muž, ročník 1956) byl prvním klinickým projevem epileptický záchvat s přechodnou smíšenou fatickou poruchou, současně byly rodinou pozorovány

osobnostní změny. Při vyšetření MR mozku byla zjištěna dvě solidní ložiska cca 2 × 2 cm v levém temporálním laloku. Třetí pacientka (ročník 1950) byla došetřována pro změnu chování a zmatenost. U této pacientky byl diagnostikován objemný ložiskový proces levého čelního laloku. Po předoperační přípravě byla u všech pacientů indikována exstirpace. Operace byly provedeny standardním způsobem v celkové anestezii, pomocí sononavigace a mikroskopické operační techniky. Makroskopickým obsahem tumorů byly měkkotkáňové hmoty s patologickou mikrovaskularizací doprovázené cystickou porcí vyplněné tekutinou typickou pro multiformní glioblastom (MGB). U všech operovaných jsme použili laserový paprsek o výkonu 5–10 W ke kortikotomii, současně s kapilární hemostázou. U vlastní resekce, evaporace solidní části tumoru a cystického pouzdra jsme kombinovali ultrazvukový as-

M. Filip1, T. Krejčí2, P. Linzer1, S. Potičný2, A. Švehlák1, P. Jurek1 1

Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Zlín 2 Neurochirurgická klinika LF OU a FN Ostrava

 MUDr. Tomáš Krejčí Neurochirurgická klinika LF OU a FN Ostrava 17. listopadu 1790 708 52 Ostrava e-mail: tomas.krejci@fno.cz Přijato k recenzi: 7. 2. 2017 Přijato do tisku: 6. 6. 2017

Obr. 1. Perioperační pohled na resekci. Fig. 1. Perioperative view on resection.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 477– 479

477

ZKUŠENOSTI S POUŽITÍM THULIOVÉHO LASERU REVOLIX JR PŘI RESEKCI GLIOBLASTOMU  KAZUISTIKY

Tab. 1. Technická specifikace laseru. Technická specifikace laseru

Obr. 2. Před- a pooperační MR mozku jednoho z pacientů s multiformním glioblastomem. Fig. 2. Pre- and post-operative MRI brain of one of the patients with glioblastoma multiforme. pirátor a laser s paprskem o výkonu 5–8 W (resekce viz obr. 1). Během resekce a evaporace jsme zároveň laserem prováděli hemostázu resekční plochy bez použití bipolární koagulace. Tou jsme v některých případech koagulovali pouze cévy většího kalibru zásobující tumor. Po získání určitých zkušeností jsme u třetího pacienta k resekci tumoru ultrazvukový aspirátor prakticky nepoužili. Na závěr výkonu bylo lůžko ošetřeno laserem s dosažením dokonalé hemostázy. Peroperačně a v pooperačním období nebyla zaznamenána žádná komplikace v souvislosti s použitím laseru. Klinický stav pacientů s glioblastomem byl hodnocen pomocí Karnofského skóre, které se zlepšilo v průměru o jeden stupeň. U všech pacientů byla provedena pooperační MR do 48 hod, která neprokázala reziduum tumoru či komplikaci spojenou s aplikací laserového paprsku (nekróza okolní tkáně, krvácení do operačního pole apod.) (obr. 2). Všichni pacienti se zhojili bez problémů a histologické vyšetření potvrdilo MGB. Po propuštění byli předání k onkologické terapii. Mimo tyto tři pacienty s MGB jsme s pomocí laseru úspěšně ope-

478

rovali také pa cienta s míšním nádorem, pacienta s adenomem hypofýzy a pacientku s konvexitárním meningeomem. Potvrdili jsme si tak, že laser lze využít i u dalších lézí CNS. Princip laseru popsal již na začátku 20. století Albert Einstein. Prvního použití v klinické praxi v neurochirurgii se laser dočkal v roce 1966, kdy Rosomoff a Caroll zkoušeli jeho efekt na tkáň MGB [2]. K resekci mozkového nádoru jej prvně využil Stellar v roce 1969 [3]. V současnosti se v neurochirurgii používají především při neuroendoskopických výkonech a při resekci nádorů. Jednou z velkých předností laseru je schopnost přesného a tenkého řezu s minimálním poškozením okolí a bez nutnosti manipulace s okolní mozkovou tkání. Laser působí čistý řez omozečnicí bez známek krvácení, přičemž hloubka řezu je závislá na nastavení příkonu laseru [4]. Ve studii zaměřené na srovnání poškození okolních tkání po řezu laserem, bipolární koagulací s použitím mikronůžek a řezu prostým skalpelem vyšel laser nejlépe [4]. Po řezu laserem lze pozorovat celkem tři oblasti: centrální kráter, v okolí

Výrobce

LISA LASER PRODUCTS

Systém laseru

kontinuální vlnový DPSS laser

Režim laseru

kontinuální/pulzní

Vlnová délka

2 013 nm

Energie na tkáň

1–15 W při kontinuálním módu

Upgrade

možnost upgradu výkonu až na 30 W

Hloubka penetrace

od 0,5 mm do max. 1 mm

Přerušovaný režim

50–1 000 ms

Opakovací frekvence

0,5–10 Hz

Vedení paprsku

široký rozsah vláken od 273 μm do 365 μm

Zaměřovací svazek

635 nm (červená), > 1 mW, nastavitelný jas

Nastavení parametrů

defaultní nastavení výrobcem možnost vlastního nastavení parametrů uživatelem

Použití laserových vláken

neomezený počet provedených výkonů, životnost a použitelnost vlákna dána pouze jeho opotřebením

Dálkové ovládání

dálkové ovládání nožním spínačem

Napájení

100–240 V, 50/60 Hz, 6 A max.

Chlazení

vzduch

Rozměry V×Š×D

63 × 46 × 16 mm

Váha

20 kg

Elektrická bezpečnost

dle platných norem v České republice a IEC 601-1

oblast koagulační nekrózy a oblast edematózní mozkové tkáně [4]. Přičemž výkonem laseru se prodlužuje hloubka všech tří zón (řezu), nikoli však šířka řezu [4]. To platí pro zaostřený (fokusovaný) paprsek. Rozostřený (defokusovaný) paprsek se používá k stavění krvácení a při vyšší energii pak k evaporaci tkáně. Po použití bipolární koagulace je patrná široká (plošná) oblast koagulační nek-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 477– 479

ZKUŠENOSTI S POUŽITÍM THULIOVÉHO LASERU REVOLIX JR PŘI RESEKCI GLIOBLASTOMU  KAZUISTIKY

rózy s okolní edematózní tkání, po prostřižení plochy koagulační nekrózy je patrný různý stupeň prokrvácení [4]. Obecně lze tedy říci, že termická léze je při použití laserů, ve srovnání s bipolární koagulací, menší. Další přednost laserů je schopnost zastavovat krvácení. Laser i bipolární koagulace mají podobnou schopnost stavět krvácení, nicméně laser není schopen ošetřit krvácení z cévy o průměru více než 1 mm, což je pro něj limitující [5]. Účinnost laseru je závislá na vzdálenosti od cílové tkáně. Při blízkém kontaktu s tkání lze provádět řez. Oddálíme-li laser, můžeme provádět hemostázu. Při vyšším výkonu je možno pomocí laseru evaporovat tkáně, a to i tužší konzistence. Podle naší zkušenosti dokonce i tenkou kost. S trochou nadsázky se dá říci, že laser kombinuje

funkce CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) aspirátoru a bipolární koagulace, jelikož s ním jsme schopni provádět současně resekci nádoru a kontrolu hemostázy. Nevýhodou je, že při jeho použití je nutné udržovat relativně suché pole, protože je vysoce absorbován tekutinami, což omezuje jeho další průnik. Hloubka průniku laseru tkáněmi se odvíjí od typu laseru, struktury tkání a výkonu. Námi používaný thuliový laser má výrobcem udávanou maximální penetraci tkáněmi do 1 mm (technická speciﬁkace laseru viz tab. 1). Z našeho pohledu by se tento ergonomicky a výkonově inovovaný laser mohl stát velmi cenným a bezpečným pomocníkem v širokém spektru neurochirurgických výkonů, a to jako alternativa hlavně k bipolární

koagulaci a ultrazvukovému aspirátoru. Dle našich prvních zkušeností jej lze efektivně použít při resekci hlavně měkkotkáňových nádorů a ke kontrole hemostázy.

Literatura 1. Passacantilli E, Anichini G, Lapadula G, et al. Assessment of the utility of the 2-μ thulium laser in surgical removal of intracranial meningiomas. Lasers Surg Med 2013;45(3):148–54. doi: 10.1002/lsm.22123. 2. Rosomoff HL, Car roll F. Reaction of neoplasm and brain to laser. Arch Neurol 1966;14(2):143–8. 3. Stellar S, Polanyi TG. Lasers in neurosurgery: a historical overview. J Clin Laser Med Surg 1992;10(6):399–411. 4. Ryan RW, Wolf T, Spetzler RF, et al. Application of a ﬂexible CO(2) laser ﬁber for neurosurgery: laser-tissue interactions. J Neurosurg 2010;112(2):434–43. doi: 10.3171/2009.7.JNS09356. 5. Devaux BC, Roux FX. Experimental and clinical standards, and evolution of lasers in neurosurgery. Acta Neurochir (Wien) 1996;138(10):1135–47.

Slovenská neurologická spoločnosť, Česká neurologická spoločnosť, Slovenská neuropsychiatrická spoločnosť, Neurologické oddelenie NsP Spišská Nová Ves, a. s., SVET ZDRAVIA Vás pozývajú na

IX. pracovné dni neuropsychiatrie v Levoči 21. – 22. 9. 2017 Mestské divadlo, Levoča Odborný garant: MUDr. Miloslav Dvorák, PhD. Viac informácií nájdete na: www.solen.sk v sekcii Kongresy a semináre Organizátor: SOLEN, s. r. o., Ambrova 5, 831 01 Bratislava, tel.: 02/5413 1365 Registrácia a ubytovanie: kongres@solen.sk

Levoca_2017_A5s.indd 1

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 477– 479

14.3.2017 15:47:36

479

DOPORUČENÉ POSTUPY

GUIDELINES

doi: 10.14735/amcsnn2017480

Doporučený postup České pneumologické a ftizeologické společnosti a České společnosti dětské pneumologie pro dlouhodobou domácí léčbu poruch expektorace pomocí přístroje CoughAssist Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conﬂicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

K. Neumannová1, T. Doušová2, V. Sedlák3, J. Zatloukal4, S. Kos4, J. Zatloukal5 1

Katedra fyzioterapie, FTK UP v Olomouci Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 3 Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové 4 Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc 5 Pulmonary Rehabilitation Department, University Hospitals of Leicester NHS Trust Glenﬁeld Hospital, Great Britain 2

Souhrn Závažné poruchy expektorace vyskytující se zejména u neurologických onemocnění, jako jsou spinální svalová atrofie, svalové dystrofie nebo amyotrofická laterální skleróza, souvisí s výrazným oslabením dýchacích svalů. Svalová dysfunkce u těchto nemocných postupně redukuje na minimum efektivitu kašle, což zvyšuje riziko respiračních komplikací. Mezi nejčastější komplikace patří stagnace bronchiálního sekretu, zvýšená tvorba hlenových zátek, rozvoj atelektázy, zvýšené riziko vzniku pneumonie a respiračního selhání. Proto je u těchto pacientů výhodné zařadit do komplexní léčby mechanickou insuflaci/exsuflaci s využitím přístroje CoughAssist. Tento typ nefarmakologické terapie pomáhá efektivnímu zakašlání nebo kašel zcela nahrazuje. Přístroj CoughAssist lze využívat pro léčbu závažných poruch expektorace dětských i dospělých pacientů. Indikační kritéria pro dlouhodobou domácí léčbu pomocí tohoto přístroje jsou uvedena v novém doporučeném postupu schváleném Českou pneumologickou a ftizeologickou společností a Českou společností dětské pneumologie. Od roku 2017 je při splnění indikačních kritérií a schválení revizním lékařem možná úhrada většiny (75 %) finančních nákladů z prostředků zdravotního pojištění rovněž v České republice.

Abstract Serious cough disorders occurring especially in neurological diseases such as spinal muscular atrophy, muscular dystrophy and amyotrophic lateral sclerosis are associated with a significant respiratory muscle weakness. Muscular dysfunction in these patients gradually reduces cough efficacy, which increases the risk of respiratory complications. The most common complications include stagnation of bronchial secretions, increased risk for mucous plugging, development of atelectasis, increased risk of pneumonia and respiratory failure. Therefore, it is recommendable to include mechanical insufflation/exsufflation with the CoughAssist machine in the comprehensive treatment of these patients. This type of non-pharmacological therapy improves cough efficacy or completely replaces the cough. The CoughAssist machine can be used for treatment of serious cough disorders in both children and adult patients. The indications for long-term home treatment using this device are listed in the national guidelines approved by the Czech Pneumological and Physiological Society and the Czech Society of Paediatric Pneumology. This type of therapy can be indicated in specialised centres. Partial reimbursement (75%) from public health insurance in patients meeting the indication criteria has been possible in the Czech Republic since 2017.

480

 Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D. Katedra fyzioterapie FTK UP v Olomouci třída Míru 117 771 11 Olomouc e-mail: burianovakaterina@seznam.cz Přijato do tisku: 7. 4. 2017

Klíčová slova kašel – CoughAssist – vrcholový průtok vzduchu při kašli – dýchací svaly – síla dýchacích svalů – doporučený postup pro léčbu

Key words cough – CoughAssist – peak cough ﬂow – respiratory muscles – respiratory muscle strength – treatment guideline

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 480– 484

DOPORUČENÝ POSTUP PRO DLOUHODOBOU DOMÁCÍ LÉČBU PORUCH EXPEKTORACE POMOCÍ PŘÍSTROJE COUGHASSIST

Závažné poruchy expektorace Ke klinicky významným poruchám expektorace může docházet z různých příčin. Kromě změn charakteru respiračního hlenu vyskytujících se u cystické ﬁbrózy a bronchiektázií představují důležitou příčinu závažných příčin neefektivní expektorace neurologické choroby asociované s oslabením a únavou dýchacích svalů [1,2]. Snížená síla dýchacích svalů a/nebo jejich únava negativně ovlivní nádechovou i výdechovou fázi kašle. Pokud dojde k oslabení bulbárních svalů, dochází také k narušení kompresní fáze kašle. Pro efektivní expektoraci je nezbytné u dospělých jedinců během výdechové fáze kašle dosáhnout vrcholového průtoku vzduchu při kašli (Peak Cough Flow; PCF) alespoň 160 l/min. U zdravých dospělých se tato hodnota pohybuje mezi 360–1 200 l/min. Dojde-li ke snížení PCF pod 120 l/min, je pacient ohrožen stagnací bronchiálního sekretu, tvorbou hlenových zátek, rozvojem atelektáz, vyšším rizikem vzniku pneumonie a následně respiračním selháním [3–6]. Mezi nejčastější neurologická onemocnění, u kterých poruchy expektorace výrazně zvyšují riziko dalších závažných komplikací, patří např. spinální svalová atrofie, Duchenneova a Beckerova svalová dystrofie, amyotroﬁcká laterální skleróza, choroba Charcot-Marie-Tooth, myopatie, dětská mozková obrna, Huntingtonova choroba, transverzální míšní léze (zejména léze v oblasti krční a hrudní páteře) a stavy spojené s porušenou inervací dýchacích svalů [1].

Léčba závažných poruch expektorace U pacientů, kteří jsou schopni generovat dostatečný PCF, jsou pro podporu efektivní expektorace využívány zejména aktivní techniky respirační fyzioterapie. Pro posun bronchiálního sekretu z periferních dýchacích cest směrem do centrálních jsou nejčastěji aplikovány aktivní techniky bez pomůcek (např. autogenní drenáž, aktivní cyklus dechových technik) a aktivní techniky s pomůckami (např. PARI O-PEP, shaker, RC-cornet, acapella, threshold PEP). Pro zvýšení síly dýchacích svalů je možné použít dechové trenažéry threshold inspiratory muscle trainer (IMT), threshold positive expiratory pressure (PEP) nebo POWERbreathe. Dechové trenažéry může pacientům indikovat jejich ošetřující lékař – neurolog, pneumolog, alergolog, pediatr a lékař rehabilitační a fyzikální medicíny. Mezi pomůcky, které jsou částečně hrazeny ze zdravotního pojištění (75%

úhrada zdravotní pojišťovnou), patří threshold IMT, threshold PEP, PARI O-PEP, RC-cornet, PARI PEP S-systém, shaker clasic a shaker de lux [7]. Jakmile však nejsou u pacientů se sníženou silou dýchacích svalů již dostatečně účinné běžně využívané techniky respirační fyzioterapie, je nezbytné do terapie zařadit neinvazivní mechanickou insuflaci/exsuflaci. Mechanická insuflace podporuje nádechovou fázi kašle, během které dochází k dostatečnému rozepjetí plic, jež je nezbytné pro efektivní výdechovou fázi kašle. Mechanická exsuflace usnadňuje posun bronchiálního sekretu z periferních dýchacích cest do centrálních až jeho úplné odstranění. Mechanická insuflace/exsuflace podporuje či zcela nahrazuje kašel nejen během akutního nebo chronického onemocnění spojeného se zvýšenou produkcí bronchiálního sekretu, ale také při aspiraci potravy. Další výhodou je využití mechanické exsuflace během odstraňování sekretu z horních cest dýchacích ve spojení se smrkáním [3–6,8,9]. Pokud není tento typ terapie včas zařazen, dochází ke zvýšení rizika závažných respiračních komplikací (stagnace sekretu, tvorba hlenových zátek, atelektáza, respirační selhání). Dříve bylo pro předcházení těchto komplikací využíváno především opakované bronchoskopické odsávání nebo byla u nemocných s porušenou expektorací provedena tracheostomie a odstraňování sekretu z dýchacích cest proběhlo pomocí odsávání. Nicméně obě tyto metody představují invazivní řešení poruch expektorace, před kterými by neinvazivní řešení mělo být vždy preferováno.

Terapie pomocí mechanické insuflace/exsuflace V České republice je od roku 2009 pro usnadnění expektorace pomocí mechanické insuflace/exsuﬂace využíván přístroj CoughAssist. Od roku 2012 je dostupná verze přístroje CoughAssist E70. Nicméně i když je tento typ terapie dostupný od roku 2009, tak vzhledem k tomu, že nebylo dostatečné množství odborníků, kteří by uměli tento typ terapie indikovat a provádět, doporučování tohoto typu léčby – využití přístroje v nemocnicích i pro domácí léčbu – nebylo rozšířeno. Terapie s přístrojem CoughAssist jako možná léčba poruch expektorace je již zahrnuta v doporučeném postupu plicní rehabilitace [10], který byl schválen v roce 2014 Českou pneumologickou a ftizeologickou společností ČLS JEP a v roce 2015 Spo-

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 480– 484

lečností rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP. Na podzim roku 2016 byl schválen Českou pneumologickou a ftizeologickou společností a Českou společností dětské pneumologie doporučený postup pro indikaci dlouhodobé domácí léčby pomocí mechanické insuflace/exsuflace s využitím přístroje CoughAssist [11]. Tento typ terapie se dá od 1. 2. 2017 indikovat dětským i dospělým pacientům ve schválených centrech. Při splnění indikačních kritérií a schválení revizním lékařem je možná částečná úhrada (75 %) z prostředků zdravotního pojištění. Od 1. 4. 2017 je hrazen i spotřební materiál k přístroji – celkem 12 pacientských okruhů za rok (75% úhrada ze zdravotního pojištění). Tím se i Česká republika připojila k zemím západní Evropy (např. Německo, Belgie, Francie, Švýcarsko, Itálie, Španělsko, Portugalsko), ve kterých je tato péče hrazena ze zdravotního pojištění. Ze zemí střední a východní Evropy je tato terapie hrazena u dětských a dospělých pacientů pouze v České republice a ve Slovinsku. Na přístroji CoughAssist lze nastavit podporu pro nádechovou i výdechovou fázi kašle. Nádechová fáze je delší než fáze výdechová, aby byl simulován přirozený kašel. Podle velikosti nastavených tlaků (přetlak pro nádech, podtlak pro výdech) je možné pomocí přístroje pacientův kašel podpořit nebo přístroj může kašel zcela nahradit. Přístroj CoughAssist má kromě běžného manuálního a automatického režimu navíc speciální funkci Cough-Trak. Díky ní je přístroj v rámci automatického režimu synchronizován s nádechovým úsilím pacienta. Dalším specifikem přístroje CoughAssist E70 je možnost pracovat v oscilačním režimu, který se využívá pro snazší odlepení sekretu a zlepšení jeho mobilizace. Lze jej aktivovat jak v manuálním i v automatickém režimu a může být nastaven při nádechu, výdechu i v obou fázích. Pro podporu kašle přístrojem CoughAssist E70 lze využít aplikaci přes obličejovou masku nebo náustek. U pacientů s tracheostomií se aplikuje pomocí tracheostomické spojky [9,12]. Pozitivní účinky mechanické insuflace/exsuflace byly potvrzeny např. u pacientů se spinální svalovou atrofií [9,13,14], Duchenneovou svalovou dystrofií [15,16], amyotrofickou laterální sklerózou [5,17,18], u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí [19], u traumatického poranění míchy [8,20] a u pacientů s dětskou mozkovou obrnou [21]. Vedle efektivních účinků CoughAssist u dospělých pacientů s nervosvalovým onemocněním

481

DOPORUČENÝ POSTUP PRO DLOUHODOBOU DOMÁCÍ LÉČBU PORUCH EXPEKTORACE POMOCÍ PŘÍSTROJE COUGHASSIST

byly zjištěny jeho benefity i u dětí [22–24]. Podle klinických zkušeností je možné použít mechanickou insuflaci/exsuflaci u dětí již od 3 měsíců věku [25]. Tento typ terapie je pacienty dobře tolerován, což potvrdila řada studií [19,26–28]. U pacientů dochází ke zmírnění příznaků spojených s neefektivní expektorací, zlepšuje se kvalita života a u většiny nemocných je umožněno řešit poruchy expektorace v rámci ambulantní a domácí léčby. Závažnou komplikací stagnace bronchiálního sekretu je infekce dýchacích cest, která je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace [9,16,29]. Bento et al pozorovali 4 roky 20 pacientů s nervosvalovým onemocněním – amyotrofická laterální skleróza (15 pacienti), Duchenneova svalová dystrofie (2 pacienti), další nervosvalová onemocnění (3 pacienti) – a zjišťovali vliv mechanické insuflace/exsuflace na snížení počtu hospitalizací právě z důvodu výskytu infekce dýchacích cest [12]. Pacienti dodržovali stanovený protokol vč. používání mechanického přístroje CoughAssist. Pacienti shodně udávali, že epizody snížení saturace hemoglobinu kyslíkem způsobené stagnací bronchiálního sekretu, které by za normálních okolností museli řešit v nemocnici, mohli zvládnout za pomocí mechanické insuflace/exsuflace doma. Včasné zařazení mechanické insuflace/exsuflace během hospitalizace snižuje také riziko nutnosti intubace nemocného, usnadňuje jeho extubaci a snižuje nutnost reintubace [30]. Cílem léčby pomocí mechanické insuflace/exsuflace je zlepšení kvality života a minimalizace negativních následků porušené expektorace (vyčerpání po kašli, bolest při kašli, stagnace bronchiálního sekretu, plicní atelektáza, aspirační pneumonie), vč. snížení nákladů na léčbu, nutnosti hospitalizace a snížení mortality z důvodu závažných komplikací porušené expektorace.

Indikace Mechanická insuﬂace/exsuﬂace pomocí přístroje CoughAssist je indikována u nemocných s porušenou a neefektivní expektorací, a to jak ve stabilizovaném stavu, tak při exacerbaci onemocnění nebo při akutním respiračním onemocnění. Klinické vyšetření je prováděno pneumologem, dětským pneumologem a neurologem. Anamnesticky je zjišťován charakter a frekvence kašle, předchozí infekce horních a dolních cest dýchacích, poruchy polykání a aspirace. U spolupracujících pacientů je provedeno

482

Tab. 1. Indikace a kontraindikace pro léčbu poruch expektorace s využitím přístroje CoughAssist. Indikace

Kontraindikace

spinální svalová atroﬁe

pneumotorax

muskulární dystroﬁe

barotrauma

myopatie

pneumomediastinum

dětská mozková obrna

rozsáhlé bulózní postižení plic

transverzální míšní léze

akutní plicní edém

amyotroﬁcká laterální skleróza

syndrom akutní respirační tísně

ostatní vzácná onemocnění spojená s poruchou expektorace (např. poruchy metabolizmu, Charcot-Marie-Tooth, Huntingtonova choroba apod.).

hemoptýza stav po recentní plicní operaci (lobektomie, pneumonektomie) drenáž mozkových komor

Tab. 2. Indikující centra (schválená centra pro indikaci Českou pneumologickou a ftizeologickou společností a Českou společností dětské pneumologie). Centra pro dětské pacienty

Centra pro dospělé pacienty

Dětská klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové

Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Dětská klinika LF UK FN Plzeň

Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

Dětská klinika UJEP a Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové

Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s.

Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň

Dětská klinika LF UP a FN Olomouc

Léčebna tuberkulózy a respiračních onemocnění, Nemocnice České Budějovice a.s.

Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF MU a FN Brno LF UP a FN Olomouc Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno

Dětské lékařství, Městská nemocnice Ostrava

Plicní oddělení, MephaCentrum, a.s., Ostrava

spirometrické vyšetření (vitální kapacita, usilovně vydechnutý objem za 1 s, usilovná vitální kapacita, vrcholový výdechový průtok, vrcholový průtok vzduchu při kašli), vyšetření max. nádechového a výdechového ústního (nosního) tlaku a je zhodnocena saturace hemoglobinu kyslíkem. Vhodné je provedení základního zobrazovacího vyšetření hrudníku před zahájením terapie, pokud je u nemocného podezření na poškození tkání dýchacích cest nebo plic, které by byly kontraindikací k použití přístroje (např. pneumotorax, významné buly apod.).

Indikace přístroje pro dlouhodobou domácí léčbu je posuzována na podkladě mezioborového konsenzu (podle věku a typu onemocnění – pneumolog, dětský pneumolog, neurolog, fyzioterapeut) ve schválených centrech pro indikaci tohoto přístroje (tab. 1, 2). Indikaci provádí lékař, který má o pacientovi dostatek informací, z nichž vyplývá, že dané onemocnění v době indikace vyžaduje léčbu poruchy expektorace pomocí mechanické insuﬂace/exsuﬂace přístrojem CoughAssist. Nastavení a terapii provádí fyzioterapeut, po zaškolení pacient,

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 480– 484

DOPORUČENÝ POSTUP PRO DLOUHODOBOU DOMÁCÍ LÉČBU PORUCH EXPEKTORACE POMOCÍ PŘÍSTROJE COUGHASSIST

rodinní příslušníci a ošetřující personál. Ošetřující lékař (pneumolog, dětský pneumolog, neurolog) kontroluje pacienty s tímto typem léčby v pravidelných intervalech (nejméně 1× ročně) pro zhodnocení, zda se u pacienta objevila nutnost změny nastavení přístroje nebo zda pacient přestal splňovat kritéria pro indikaci tohoto přístroje. Při zhoršení zdravotního stavu je pacient nebo v případě nezletilých pacientů zákonný zástupce povinen i mimo pravidelnou plánovanou kontrolu konzultovat nastavení přístroje s indikujícím lékařem a fyzioterapeutem pro upravení hodnot nádechové a výdechové tlakové podpory a zhodnocení, zda změna ve zdravotním stavu není spojena s kontraindikací použití přístroje. V případě hospitalizace nemocného je další používání přístroje během nemocniční péče konzultováno s ošetřujícím lékařem, který má v nemocnici pacienta v péči. Pro indikaci mechanické insuﬂace/exsuflace pomocí přístroje CoughAssist platí následující základní kritéria: Neefektivní kašel, který je spojen se stagnací bronchiálního sekretu, s nedostatečnou schopností vytvořit efektivní vrcholový průtok vzduchu během kašle a s oslabením anebo únavou dýchacích svalů v jedné ze tří z následujících situací:

1. Spolupracující dospělí Přístroj CoughAssist indikujeme u dospělých pacientů při neefektivní expektoraci spojené s: a) poklesem vitální kapacity pod 50 % náležité hodnoty; b) snížením vrcholového výdechového průtoku pod 2,7 l/s; c) snížením vrcholového průtoku vzduchu při kašli pod 160 l/min; d) snížením hodnot max. nádechového ústního (nosního) tlaku pod 80 % náležité hodnoty; e) se snížením hodnot max. výdechového ústního tlaku pod 80 % náležité hodnoty; f) se sníženou saturací hemoglobinu kyslíkem pod 90 %; g) opakovanými aspiracemi potravy; h) s výskytem svalové únavy dýchacích svalů znemožňující provést efektivní zakašlání. Splnění alespoň čtyř z výše uvedených kritérií současně s neefektivní expektorací je indikací pro zavedení léčby pomocí mechanické insuﬂace/exsuﬂace u spolupracujících dospělých pacientů.

2. Spolupracující děti

Literatura

Přístroj CoughAssist indikujeme u dětských pacientů při neefektivní expektoraci spojené s: a) poklesem vitální kapacity pod 60 % náležité hodnoty normy; b) snížením vrcholového výdechového průtoku pod 70 % náležité hodnoty; c) snížením hodnot max. nádechového ústního (nosního) tlaku pod 80 % náležité hodnoty; d) snížením hodnot max. výdechového ústního tlaku pod 80 % náležité hodnoty; e) sníženou saturací hemoglobinu kyslíkem pod 90 %; f) opakovanými aspiracemi potravy; g) výskytem svalové únavy dýchacích svalů znemožňující provést efektivní zakašlání; h) spolupracující rodina nebo jiný opatrovník, aby byla zabezpečena terapie pomocí tohoto přístroje.

1. Burianová K, Zdařilová E, Mayer M, et al. Poruchy dýchání u neurologicky nemocných. Neurol Praxi 2006;7(1):46–8. 2. Matoušek P, Zeleník K, Menšíková A, et al. Náhle vzniklá dušnost jako příznak vedoucí k diagnóze amyotrofické laterální sklerózy – kazuistika. Cesk Slov Neurol N 2011;74/107(2):215–8. 3. Anderson JL, Hasney KM, Beaumont NE. Systematic review of techniques to enhance peak cough flow and maintain vital capacity in neuromuscular disease: the case for mechanical insuf flation–exsuf flation. Phys Ther Rev 2005;10(1):25–33. doi: 10.1179/108331905X43 454. 4. Bach JR. Update and perspective on noninvasive respiratory muscle aids. Part 2: the expiratory aids. Chest 1994;105(5):1538–44. doi: 10.1378/chest.105.5. 1538. 5. Sancho J, Servera E, Diaz J, et al. Efficacy of mechanical insufflation-exsufflation in medically stable patients with amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2004;125(4):1400–5. doi: 10.1378/chest.125.4.1400. 6. Chatwin M. Mechanical aids for secretion clearance. Int J Respir Care 2009;5:50–3. 7. Neumannová K, Zatloukal J, Šlachtová M. Usnadnění expektorace pomocí airway clearance techniques u nemocných s výrazným oslabením dýchacích svalů. Rehabil Fyz Lék 2013;20(1):17–21. 8. Bach JR. Mechanical insufflation-exsufflation: comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unas sisted cough ing techniques. Chest 1993;104(5):1553–62. doi: 10.1378/chest.104.5.1553. 9. Chatwin M, Simonds AK. The addition of mechanical insufflation/exsufflation shortens airway-clearance sessions in neuromuscular patients with chest infection. Respir Care 2009;54(11):1473–9. 10. Neumannová K, Zatloukal J, Koblížek, V. Doporučený postup plicní rehabilitace. [cit. 2017 Únor 3]. Dostupné z URL: www.pneumologie.cz/upload/1406799 894.pdf. 11. Neumannová K, Doušová T, Kos S, et al. Doporučený postup pro indikaci dlouhodobé domácí léčby pomocí mechanické insuflace/exsuflace s využitím přístroje CoughAssist. [cit. 2017 Únor 3]. Dostupné z URL: www.pneumologie.cz/upload/1475589036.pdf. 12. Bento J, Gonçalves M, Silva N, et al. Indications and compliance of home mechanical insuf flation-exsufflation in patients with neuromuscular diseases. Arch Bronconeumol 2010;6(8):420–5. doi: 10.1016/S15792129(10)70100-2. 13. Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory failure: a different approach to weaning. Chest 1996;110(6):1566–71. 14. Bach JR, Niranjan V, Weaver B. Spinal muscular atrophy type 1: a noninvasive respiratory management approach. Chest 2000;117(4):1100–5. 15. Winck JC, Monteiro AP, Gonçalves MR. Commentary: exploring the potential of mechanical insufflation-exsufflation. Breathe 2008;4(4):326–9. 16. Kang SW. Pulmonary rehabilitation in patients with neuromuscular disease. Yonsei Med J 2006;47(3):307–14. doi: 10.3349/ymj.2006.47.3.307. 17. Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis: prolongation of life by noninvasive respiratory aids. Chest 2002;122(1):92–8. doi: 10.1378/chest.122.1.92. 18. Toussaint M, Steens M, Soudon P. L’insufflation-exsufflation mécanique (Cough-Assist® et Pegaso®): bases physiologiques, indications et recommandations pratiques. Réanimation 2009;18(2):137–45. doi: 10.1016/j. reaurg.2009.01.015. 19. Winck JC, Gonçalves MR, Lourenço C, et al. Effects of mechanical insufflation-exsufflation on respiratory pa-

Splnění alespoň čtyř z výše uvedených kritérií současně s neefektivní expektorací je indikací pro zavedení léčby pomocí mechanické insuﬂace/exsuﬂace u spolupracujících dětských pacientů.

3. Nespolupracující pacienti U dospělých i dětských pacientů, u kterých není možné z důvodu závažnosti jejich zdravotního stavu, nízkého věku či nedostatečné spolupráce provést spirometrické vyšetření a vyšetření max. nádechového a výdechového ústního tlaku, je indikace přístroje provedena na podkladě klinických projevů neefektivní expektorace. Současně je nutná spolupracující rodina nebo jiný opatrovník, aby byla zabezpečena terapie pomocí tohoto přístroje.

Závěr Rozšíření a dostupnost neinvazivní léčby poruch expektorace v České republice je klíčové pro snazší řešení poruch expektorace u pacientů s oslabením a únavou dýchacích svalů. Je důležité, aby o této možnosti terapie věděli všichni odborníci (zejména neurolog, pneumolog, fyzioterapeut), kteří mají tyto nemocné v léčbě, protože pouze včasná a mezioborová spolupráce při poruchách expektorace může napomoci předcházet závažným respiračním komplikacím a udržet co nejdelší dostatečnou kvalitu života takto nemocných. Tato práce byla podpořena projektem POST-UP No.CZ.1.07/2.3.00/30.0004.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 480– 484

483

DOPORUČENÝ POSTUP PRO DLOUHODOBOU DOMÁCÍ LÉČBU PORUCH EXPEKTORACE POMOCÍ PŘÍSTROJE COUGHASSIST

rameters for patients with chronic airway secretion encumbrance. Chest 2004;126(3):774–80. 20. Pillastrini P, Bordini S, Bazzocchi G, et al. Study of the effectiveness of bronchial clearance in subjects with upper spinal cord injuries: examination of a rehabilitation programme involving mechanical insufflation and exsufflation. Spinal Cord 2006;44(10):614–6. doi: 10.1038/sj.sc.3101870. 21. He YL, Liao DL, Kang HY, et al. Comparison of mechanical insufflation-exsufflation and percussors in the treatment of lung infections for children with cerebral palsy. J Pediatr Resp Dis 2013;9(2):40–7. 22. Fauroux B, Guillemot N, Aubertin G, et al. Physiologic benefits of mechanical insufflation-exsufflation in children with neuromuscular diseases. Chest 2008;133(1): 161–8. doi: 10.1378/chest.07-1615.

23. Gauld L. Airway clearance in neuromuscular weaknes s. Dev Med Child Neurol 2009;51(5):350–5. doi: 10.1111/j.1469-8749.2008.03198.x. 24. Ioos C, Mrad S, Barois A, et al. Respiratory capacity course in patients with infantile spinal muscular atrophy. Chest 2004;126(3):831–7. 25. Chatwin M. How to use a mechanical insuf flatorexsufflator “cough assist machine”. Breathe 2008;4(4):320–9. 26. Chatwin M, Ross E, Hart N, et al. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J 2003;21(3):502–8. 27. Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM, et al. Use of the mechanical in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough. Chest 2004;125(4):1406–12.

28. Morrow B, Zampoli M, van Aswegen H, et al. Mechanical insufflation-exsufflation for people with neuromuscular disorders. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD010044. doi: 10.1002/14651858.CD010044. pub2. 29. Chatwin M, Bush A, Simonds AK. Outcome of goal-directed non-invasive ventilation and mechanical insuf flation/exsuf flation in spinal muscular atrophy type I. Arch Dis Child 2011;96(5):426–32. doi: 10.1136/adc.2009.177832. 30. Gonçalves MR, Honrado T, Winck JC, et al. Effects of mechanical insuf flation-exsuf flation in preventing respiratory failure after extubation: a randomized controlled trial. Crit Care 2012;16(2):R48. doi: 10.1186/ cc11249.

Na www.csnn.eu naleznete anglickou verzi tohoto článku.

Cestovní granty ČNS ČLS JEP k účasti na 31. českém a slovenském neurologickém sjezdu ČNS ČLS JEP vypisuje pro rok 2017 cestovní grant pro mladé lékaře na podporu účasti na 31. českém a slovenském neurologickém sjezdu (ČSNS), který se koná 22.–25. 11. 2017 v Brně na Brněnském výstavišti, pavilon E, a to v celkové max. částce 300 000 Kč. Cestovní grant může být udělen během celého kalendářního roku, pokud není kapacita (tj. částka 300.000 Kč) vyčerpána nebo není překročen termín možnosti přihlášení (tj. 15. 9. 2017). V případě nedostatečné kvality přihlášených příspěvků, nemusí být cestovní grant vyčerpán v celé výši. Úspěšnému žadateli o cestovní grant bude automaticky uhrazen registrační poplatek na ČSNS a bezplatně zajištěno ubytování (v případě pracoviště mimo Brno, místo konání akce) v termínu konání ČSNS na 3 noci ve tříhvězdičkovém hotelu. Žádost o cestovní grant bude po odborné stránce posouzena organizačním a vědeckým výborem ČSNS. Kritéria pro přijetí žádosti • rok narození 1982 nebo později; • člen ČNS s řádně uhrazenými členskými poplatky; • přihlášení k aktivní účasti na ČSNS (přihlášení prostřednictvím webových stránek www.csns2017.cz do 15. 9. 2017); • první autor sdělení; • do 15. 9. 2017 zaslat na email sekretariat@czech-neuro.cz písemnou přihlášku s potvrzením, že jsou splněna výše uvedená kritéria. Žadatel dostane potvrzení přijetí přihlášky od sekretariátu výboru. Nestane-li se tak, je třeba potvrzení urgovat. Bez obdržení tohoto potvrzení je přihláška neplatná. Žadatel o cestovní grant obdrží vyjádření o přidělení/nepřidělení cestovního grantu od sekretariátu ČNS do 3 týdnů po posledním možném termínu přihlášení na základě přijetí příspěvku. Přehled úspěšných žadatelů bude zveřejněn na webových stránkách ČNS www.czech-neuro.cz a v elektronickém newsletteru ČNS.

484

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 480– 484

Nový diskuzní televizní pořad redakce AM Review

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

V srpnu vysíláme:

V archivu ke zhlédnutí:

PRO PACIENTA S RAKOVINOU VŽDY NEJVHODNĚJŠÍ LÉK? ZAPOMEŇTE!

OSAMĚLÍ HRDINOVÉ – VÁŽNĚ NEMOCNÉ DĚTI, JEJICH RODINY I JEJICH ZDRAVOTNÍCI

A K T UA L I T Y Z M ED IC Í N Y

AMReview

PACIENTI S MNOHOČETNÝM MYELOMEM – OBĚTI ÚSPĚCHU MEDICÍNY?

OKÉNKO STATISTIKA

STATISTICIAN‘S WINDOW

Analýza dat v neurologii LXIV. Klinické studie s jedním zařazeným pacientem („N of 1 trials“) V předchozích dílech seriálu (č. 62 a 63) jsme se věnovali do jisté míry výjimečnému typu klinických studií, tzv. ekologickým neboli korelačním studiím. Tyto studie nepracují s daty konkrétních subjektů, ale dávají do vzájemného vztahu měření získaná na celých kohortách nebo populacích. Při analýze takto agregovaných dat není individualita jedince nijak zohledněna, korelujeme např. podíl kuřáků v sledovaných populacích s incidencí zhoubných nádorů plic. Ačkoli musí být interpretace ekologických studií velmi opatrná, mají v spektru možných experimentálních plánů své opodstatněné místo. Analýzu populačně agregovaných dat si totiž často vynucují situace, kdy indivi-

duální data nelze z objektivních důvodů získat. Například nelze kvantiﬁkovat expozici konkrétního člověka škodlivinami stanovenými v ovzduší v místě jeho bydliště, apod. V tomto díle otevíráme neméně kontroverzní téma, a sice analýzu klinických studií zařazujících pouze jednoho jedince, tzv. „N of 1 trials“ nebo „N1 trials“. Shodou okolností jde rovněž o značně excentrický typ studií, které mohou být prezentovány jako protipól studií ekologických. Čtenáři nyní jistě zapochybovali, zda je dané téma myšlené opravdu vážně. Analýza dat jednoho pacienta totiž zcela jistě neodpovídá základním standardům statistické analýzy dat a takto postavený experiment nebude scho-

L. Dušek, T. Pavlík, J. Jarkovský, J. Koptíková Institut biostatistiky a analýz Masarykova univerzita, Brno

 doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz MU, Brno e-mail: dusek@iba.muni.cz

pen podchytit inter-individuální variabilitu v měřených znacích. Od toho se logicky odvíjí vážné problémy se zobecněním výsledků

Analýza þasové Ĝady hodnot získaných na vzorku zahrnujícím pouze jednoho pacienta pĜedstavuje zvláštní typ klinického hodnocení. V „klasických“ experimentálních plánech pacienti zaĜazení do studie tvoĜí statistický vzorek, kde je každý pacient pro danou promČnnou zastoupen jednou hodnotou, typicky získanou v jednom þasovém bodČ. Analýza je tedy založena pĜedevším na hodnocení variability hodnot rĤzných pacientĤ. Design klinických studií nicménČ umožĖuje i jiný pĜístup, kdy od pacienta získáváme sadu hodnot (þasovou Ĝadu), kterou lze zpracovat buć a) metodikou analýzy þasových Ĝad nebo b) její rĤzné þásti, aĢ již definované þistČ þasovČ nebo jako úseky dané pĤsobením rĤzných experimentálních zásahĤ, popisujeme a srovnáváme za pomoci statistických metod, tzv. analýzou longitudinálních dat.

Z: hodnocená biochemická promČnná

Ukázka vizualizace individuálních þasových Ĝad hodnot znaku Z u dvou pacientĤ ve studii

kontrolní subjekt zkoumaný pacient

Analýza longitudinálních dat þelí zejména dvČma typĤm problémĤ, které mají dopad na interpretaci výsledkĤ: 1) Možné porušení pĜedpokladu nezávislosti mČĜení, kdy jsou opakovaná mČĜení u téhož jedince s vysokou pravdČpodobností na sobČ závislá (samozĜejmý pĜedpoklad v biologických systémech bez významného externího zásahu); síla této závislosti mĤže být ovlivnČna þetností a šíĜkou intervalĤ mČĜení (napĜ. dvČ mČĜení krevního tlaku za stejných podmínek u jednoho þlovČka v 5min intervalu by mČla být témČĜ stejná, mČĜení v Ĝádu hod mohou být již ovlivnČna Ĝadou faktorĤ; mČĜení v delším þasovém úseku mohou rovnČž odrážet progresi onemocnČní nebo vliv terapie). 2) Druhým problémem je snadná ovlivnitelnost statistické významnosti výsledkĤ nastavenou frekvencí mČĜení (jednodenní mČĜení krevního tlaku pacienta mĤže mít jak n = 1 pĜi jednom mČĜení dennČ, tak n = 24 pĜi mČĜení každou hod). Frekvenci mČĜení (a tedy i velikost vzorku) je tĜeba zvolit nejenom s ohledem na potĜebný poþet získaných hodnot, ale také s ohledem na potĜebu reprezentativního zachycení biologické (experimentální) variability pĜi minimalizaci vlivu závislosti mČĜení (pĜi þasovČ velmi blízkých mČĜeních zachycujeme variabilitu danou pouze vlastní technikou mČĜení, biologická variabilita znaku se mezi mČĜeními nestihne projevit).

dny od zahájení studie V analýze longitudinálních dat je vizualizace dĤležitým prvkem umožĖujícím posoudit prĤbČh þasové Ĝady pacienta, její variabilitu i pĜípadnou periodicitu.

Příklad 1. Longitudinální data a jejich grafická prezentace.

486

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 486–488

LXIV. KLINICKÉ STUDIE S JEDNÍM ZAŘAZENÝM PACIENTEM „N OF 1 TRIALS“

Tab. 1. Příklad experimentálních plánů u N1 studií. Schéma – posloupnost aplikovaných intervencí

Komentář

K–L–K

Standardní plnohodnotný design umožňující stanovení účinku léčby a také jeho následnou udržitelnost.

K–L

Model, někdy v literatuře nazývaný „quasi-experimental“, umožní posoudit efekt léčby, není však dostatečný jako průkazný test kauzality.

K–L–K–L–K

Pokud to daná nemoc a vlastnosti dané terapie dovolí, je možné realizovat několik opakovaných iterací léčebných fází a sledovat vývoj jejich účinku v čase, či toleranci pacienta v čase.

K–L1–K–L2–K K–Ld1–K–Ld2–K

Opakované léčebné intervence nemusí být nutně stejné, studie může postupně testovat různé léčebné modality (L1, L2) nebo rostoucí či snižující se dávky daného aplikovaného léku (Ld1, Ld2 – „dose-dependent N1 design“).

K–P–K K–L–K–P–K

N1 design umožňuje rovněž zařadit do sekvence intervencí placebo (P) a sledovat jeho efekt samostatně proti kontrole (K) nebo jej srovnávat s aplikovanou léčbou (L). Fáze léčby a placeba mohou být kombinovány i náhodně, není nutný pevně předepsaný plán.

K – kontrolní fáze, L – aplikace léčebné intervence, P – placebo.

a další rizika zkreslení způsobená výběrem nereprezentativního jedince. Přesto studie analyzující data jednotlivých pacientů nabývají na významu a jsou stále častěji úspěšně publikovány. Věříme, že se nám v tomto a příštím díle podaří čtenáře přesvědčit o jejich přínosu pro základní i aplikovaný klinický výzkum. Důvodem narůstající obliby N1 klinických studií je zejména postupující personalizace medicíny. Mnohorozměrná dia gnostická a léčebná charakteristika nemocí i pacientů stále častěji způsobuje, že i relativně četná onemocnění jsou dia gnosticky klasifikována do málo četných tříd, blížících se až k deﬁnici vzácných onemocnění. Pro takto fragmentované kategorie je velmi obtížné organizovat „klasické“ klinické studie nabírající vysoké počty pacientů do vzájemně srovnávaných ramen. Řešením jistě může být široká mezinárodní spolupráce center, nicméně takové experimenty bývají organizačně náročné a jejich završení může trvat neúnosně dlouho. Detailní a velmi kvalitně popsaná analýza dat získaných od několika individuálně zařazených jedinců se tak stává exaktní alternativou standardních studií. To platí zejména pro časné fáze klinického hodnocení, kde je předmětem výzkumu prokázání nebo ověření samotné účinnosti nebo bezpečnosti léčebných intervencí. Výstupem z experimentu s jediným pacientem jsou nejčastěji časové řady hodnot získaných měřením na daném jedinci, přičemž tento může být postupně v čase vystaven různým experimentálním vlivům (léčebným intervencím). Fáze bez aplikace léčby je v roli kontroly a fáze s léčbou může

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 486–488

zahrnovat zkoumanou léčebnou modalitu nebo placebo. Různé intervence mohou být v čase střídány, ať již podle pevně daného plánu nebo náhodně. Náhodné střídání experimentální a kontrolní fáze určuje tzv. randomizovanou N1 studii („N of 1 randomized controlled trial“). Ukázku takto v čase sbíraných (longitudinálních) dat u dvou různých subjektů přibližuje příklad 1. Komentář v příkladu 1 dále shrnuje nejčastější interpretační problémy, které analýza longitudinálních dat přináší. Příklady různých N1 experimentálních plánů založených na střídání kontrolních a experimentálních intervencí v čase přináší tab. 1. Pokud studie začíná kontrolní fází, pak získáváme data od pacienta před vlastní aplikací léčby. Tato výchozí fáze („baseline“) umožní zjistit vstupní hodnoty měřeného parametru a jeho přirozenou variabilitu v čase, což je velmi podstatné pro posuzování následných změn vyvolaných léčbou. Nutnou podmínkou je, aby toto počáteční měření bylo dostatečně dlouhé a poskytlo reprezentativní počet měřených bodů pro analýzu daného znaku. Pacient tak v podstatě sám sobě slouží jako kontrola. Následně, po ukončení experimentální (léčebné) fáze, může měření či sledování pokračovat další kontrolní fází, která umožní zjistit, jak byl efekt léčby udržitelný v čase. Je zřejmé, že různé experimentální plány N1 studií mají rozdílný informační a důkazní potenciál. Velmi častým účelem měření prováděných na jediném subjektu je pilotní průkaz nebo ověření kauzality vlivu dané léčebné intervence. Pokud se v čase po aplikaci léčby měřené hodnoty významně

změní, a tento vliv zůstane zachovaný i po ukončení léčebné intervence, lze výsledek interpretovat jako doklad kauzálního vlivu. Z tohoto hlediska je nejvhodnější experimentální plán „kontrola–léčba–kontrola“, zatímco kombinace „kontrola–léčba“ není dostatečně průkazná, neboť neumožňuje kvantiﬁkovat udržitelnost efektu léčby. Je samozřejmé, že průkaz kauzality vlivu testované léčebné intervence nelze uzavřít naměřením hodnot u jediného pacienta. Nicméně N1 experimentální plány účinně slouží jako pilotní testy a umožní vytipovat pacienty, u kterých lze očekávat největší přínos. Takto předurčené typy pacientů jsou potom dle příslušných vstupních diagnostických charakteristik nabrány do „klasické“ srovnávací studie. Pilotní testy tak zmenšují riziko neúspěchu následné, často nákladné, studie. Jiným modelem může být realizace N1 studie jako veriﬁkace výsledků předcházejících komparativních studií u určitých skupin pacientů, apod. Všechny experimentální plány uvedené v tab. 1 začínají fází kontroly, tedy měřením daného znaku u zařazeného jedince bez předcházející léčebné intervence. Tento postup není sice povinný, avšak je aplikován v drtivé většině publikovaných studií. Jen tak lze totiž využít největšího přínosu N1 studií, a sice využít počáteční měření časové řady jako výchozí kontrolu. Experimentátor získá data, ke kterým může další průběh křivky vztahovat a vyjadřovat její hodnoty např. jako index růstu nebo procento počátečních hodnot. Avšak experimentální plány nabídnuté v tab. 1 nabízejí mnohem širší možnosti než

487

LXIV. KLINICKÉ STUDIE S JEDNÍM ZAŘAZENÝM PACIENTEM „N OF 1 TRIALS“

Vliv experimentálních (léþebných) intervencí mĤže být hodnocen na úrovni individuálních þasových Ĝad, tedy v „N of 1 trials“. Grafy v pĜíkladu znázorĖují 60denní sledování biochemického znaku, jehož vyšší hodnota znamená nepĜíznivý stav pacienta. Po úvodním kontrolním mČĜení (den 1–20) je proveden experimentální zásah (placebo nebo léþba, den 21–40) a následnČ hodnocen jeho vliv (den 41–60). Vizuálním posouzením prĤbČhu þasových Ĝad pacientĤ mĤžeme identifikovat pacienty reagující pĜíznivČ na podání placeba (pacient 1) nebo léþby (pacient 3), pacienty s doþasnou reakcí na podání placeba (pacient 2), popĜípadČ pacienty neodpovídající na léþbu (pacient 4). Grafické znázornČní individuálních þasových Ĝad je prvním nezbytným krokem analýzy longitudinálních dat. Následuje popisný statistický souhrn a testování hypotéz. Graf 1. Vizualizace individuálních þasových Ĝad dvou pacientĤ ve studii s nasazením placeba. placebo

bez léþby

léþba

bez léþby

hodnocená biochemická promČnná (vyšší hodnota = horší stav)

bez léþby

Graf 2. Vizualizace individuálních þasových Ĝad dvou pacientĤ ve studii s nasazením léþby.

1. pacient reagující na nasazení placeba

3. pacient reagující na léþbu

2. doþasná reakce na placebo, následné zhoršení

4. pacient nereagující na léþbu („non-responder“)

dny od zahájení studie

Příklad 2. Ukázky různých výstupů N1 klinických studií. pouhé srovnání účinku léčby s počátkem měření. Opakované zařazení léčebné intervence do sekvence kontrolních fází umožní veriﬁkovat nebo replikovat pozorovaný efekt. Pokud to mechanizmus účinku dané léčby dovolí, můžeme takto ověřovat, zda je efekt v čase opakovatelný nebo zda u daného subjektu nevzniká rezistence, která účinek léčby v čase snižuje. Rovněž plány zvyšující či snižující dávku léčiva aplikovaného v časové sekvenci nabízejí široké možnosti využití, zejména u studií sledujících nežádoucí účinky či toxicitu aplikované medikace. Velmi podstatné je, že sekvence aplikovaných intervencí není nijak striktně předepsána a lze ji měnit či nastavovat v samotném průběhu experimentu. V zásadě tak vzniká výstup klinické studie, která se odehrává přímo v klinické praxi. Například studie sledující toleranci pacienta ke zkoumané léčbě může postupně zařazovat kontrolní

488

fáze ve chvílích, kdy dojde k nárůstu nežádoucích účinků léčby a je nutné její podávání na určitou dobu přerušit. Na tomto místě je vhodné zdůraznit, že analýza longitudinálních dat ve studiích o jednom jedinci není samozřejmě výhradní výsadou vědních oborů zaměřených na personalizovanou medicínu, molekulární diagnostiku a zkoumání účinků léčiv. Časová sledování v uspořádání „N1“ hrají velký význam rovněž v psychologických, behaviorálních či psychiatrických studiích. Publikované práce z těchto vědních oborů daný typ studie často prezentují pod termíny „single-subject study“, „single-case study“ nebo „single-subject design“. Výhodou psychologických či neuro-behaviorálních věd je možnost relativně snadného střídání různých léčebných intervencí a modalit nebo zařazování placeba v složitější sekvenci léčebných kroků.

Zřetelnou výhodou N1 studií je snadná vizualizace výstupů měřených v čase. Již jednoduché grafické znázornění časové řady umožní posoudit, do jaké míry léčebná intervence měřenou hodnotu změnila a jak se efekt vyvíjí v čase. Ukázkou těchto možností je příklad 2, který doplňuje modelové experimentální plány popsané v tab. 1 a prezentuje různé typy reakce pacienta na aplikované léčebné intervence či placebo. Z dat vykreslených v příkladu 2 vyplývá, že na hodnocení efektu léčby v časově podmíněných plánech má velký vliv délka trvání jednotlivých experimentálních úseků (resp. počet získaných bodů měření), dále variabilita měřeného znaku (přirozená ﬂuktuace v čase) a trendová složka, pokud v průběhu měření dochází ke kontinuálnímu nárůstu či poklesu hodnot. Statistické analýze dat N1 studií a rozboru jejich přínosu a limitů se budeme detailněji věnovat v dalším díle seriálu.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 486–488

REVIEWS

RECENZE

Recenze knih M. R. Shaya, R. Nader, C. Gragnaniello. Neurosurgery Practice Questions and Answers. New York: Thieme 2016. ISBN 978-1-62623-347-8, eISBN 978-1-62623-364-5. Publikace je určena rezidentům neurochirurgie a slouží jako podklad pro úspěšné složení závěrečné zkoušky z oboru. Obsahuje množství zásadních otázek a následných odpovědí.

Jak otázky, tak i odpovědi jsou logické a plně vystihují složitost neurochirurgického oboru. Odpovědi navíc detailně vysvětlují danou problematiku, a proto publikace slouží záro-

veň jako učebnice neurochirurgie pro postgraduální studenty, kteří v ní najdou nejdůležitější fakta. Studenti využijí aktuální a perfektně zpracované informace pro svou běžnou praxi.

M. Shuenke, E. Schulte, U. Schumacher et al. Head, Neck, and Neuroanatomy (THIEME Atlas of Anatomy). New York: Thieme 2016. ISBN 978-1-62623-169-6, eISBN 978-1-62623-170-2. Publikace je koncipována jako anatomický atlas s popisem, vč. latinské nomenklatury. Početná obrazová příloha je velmi kvalitní a vystihující. Atlas je topograﬁcký, popisuje vzájemné relace jednotlivých struktur

a uvádí také možné variety a anomálie. Je přesný a zaměřený na hlavu a krk. Vše je zakončeno přehlednými tabulkami, které umožňují rychlou orientaci. Atlas je určen všem klinikům zabývajícím se neurologií,

neurochirurgií a dalšími neurovědními disciplínami. Čtenář získá rychlý a přesný přehled v jednotlivých anatomických oblastech hlavy a krku. Navíc dostane internetový přístup k elektronické variantě knihy.

P. V. Birinyi, N. E. El Tecle, E. Marvin et al. The Comprehensive Neurosurgery Board Preparation Book. New York: Thieme 2016. ISBN 978-1-62623-280-8, eISBN 978-1-62623-281-5. Udělení certiﬁkátu od „American Board of Neurological Surgery“ je považováno za zlatý standard pro americké adepty neurochirurgie. Jde o prestižní zkoušku, která završí období výcviku. Zároveň se jedná o velmi složitou zkoušku vyžadující značné znalosti a orientaci v oboru. Příprava na ni

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 489–490

trvá měsíce a je nutná také excelentní literatura, která ji umožňuje složit. Právě k tomu je určena tato nejnovější publikace. Kniha obsahuje více než 1 300 otázek zaměřených na úspěšnou přípravu uchazeče. Současně zde najde 350 velmi kvalitních obrázků umožňujících pochopit danou problema-

tiku. V závěru je příklad aktuální podoby testu, který dokumentuje složitost a náročnost přípravy i samotné zkoušky. Publikace je určena všem rezidentům neurochirurgie, a to nejenom americkým. Slouží jako zrcadlo úrovně přípravy pro závěrečnou zkoušku.

489

RECENZE

REVIEWS

S. P. Meyers. Diﬀerential Diagnosis in Neuroimaging: Brain and Meninges. New York: Thieme 2016. ISBN 978-1-60406-700-2, eISBN 978-1-60406-702-6. Publikace má pevnou vazbu 646 stran a 1 952 kvalitních ilustrací. Autorem je vynikající odborník na zobrazovací metody, který má více než 25leté zkušenosti s diagnostikou mozkových patologických jednotek. Je učitel mnoha odborníků z řad radiologů, neurochirurgů a neurologů. V knize je obsažena obra-

zová dokumentace MR, CT, PET, PET-CT a také klasická angiograﬁcká a RTG dokumentace. Je zaměřena nejenom na dospělé pacienty, ale také na pacienty dětské. Vše je srozumitelné, vzájemné souvislosti jsou popsány a výsledky jsou přehledně sumarizovány v tabulkách. Obrázky ukazují patofyziologické jednotky

v oblasti mozku, mozkových obalů, neurovaskulárního systému a zahrnují také vývojové anomálie. Kniha slouží jak pro rezidenty, tak pro vyzrálé odborníky z oborů radiologie, neurochirurgie a neurologie. Je využitelná pro každodenní praxi v rámci srovnání problémů v jednotlivých diagnostických modalitách.

M. N. Pamir, O. Al-Mefty, L. A. B. Borba. Chordomas. Technologies, Techniques, and Treatment Strategies. New York: Thieme 2017. ISBN 978-1-62623-159-7, eISBN 978-1-62623-160-3. Publikace má pevnou vazbu, 239 stran a mnoho kvalitní obrazové dokumentace. Je dílem vynikajících odborníků na danou problematiku. Chordomy představují složitou patofyziologickou jednotku, která vyžaduje specializované diagnostické i léčebné postupy, a to nejenom chirurgické. Na začátku knihy najdeme historický přehled, poté následují kapitoly věnované epidemiologii, molekulární patogenezi a cytogenetice. Problémově zaměřená diskuze se zabývá také zobrazova-

cími technikami, např. MR, PET, SPECT, PET-CT a PET-MR. Následující kapitoly popisují indikační kritéria a výběr nejlepší léčebné modality vč. chirurgické léčby a speciálních přístupů. Jsou naznačeny rovněž nové možnosti v léčbě chordomů. Z chirurgických přístupů zde nalezneme detaily předního a anterolaterálního přístupu na klivus, ale také další možnosti, např. středočarový subfrontální přístup, transkondylární přístup nebo rozšířený transpetrózní přítup. Autoři ukazují využití

endoskopických technik a peroperační asistované endoskopie. Léčba chordomů je popsána v celém rozsahu jejich možného výskytu, a to vč. sakrální oblasti. Podrobně je rozebrána též problematika chordomů v dětském věku. Kniha obsahuje i speciální kapitoly popisující využití radiační léčby vč. gama nože a protonového paprsku. Je určena pro všechna pracoviště zabývající se chirurgií baze lební a problematikou chordomů nejenom na bazi lebení, ale v celé ose jejich výskytu.

L. R. Vialle (eds.). AOSpine Masters Series, Volume 7: Spinal Cord Injury and Regeneration. New York: Thieme 2017. ISBN 978-1-62623-227-3, eISBN 978-1-62623-228-0. Publikace má 199 stran a mnoho kvalitní obrazové dokumentace. Je součástí úspěšné série AOSpine Masters Series. Poranění míchy je velmi složité a probíhá zde řada patofyziologických procesů, které většinou neumožní funkční reinervaci. V první kapitole jsou tyto patofyziologické jevy popsány a shrnuty dle nejnovějších poznatků současné vědy. Jsou rozebrány do jednotlivých detailů. Na-

jdeme tady např. úvahy o změnách (při míšním poranění) v průtoku krve míchou a následné ischemii, či o roli volných radikálů a oxidativního stresu nebo roli excitotoxicity glutamátu a iontové dysregulace. Další kapitola se zabývá klinickým hodnocením pacientů s míšní lézí. Následuje stať o prediktorech funkční regenerace monitorujících výskyt různých biomarkerů v séru či mozko-

míšním moku. Čtvrtá kapitola popisuje charakteristiku MR u těchto poranění. Autor rozebírá konzervativní i chirurgické možnosti léčby. Například zhodnocuje roli metylprednizolonu nebo uvažuje o možnostech aplikace kmenových buněk. Uvedená publikace představuje zdroj moderních poznatků o míšním poranění, jeho léčbě, prognóze a o perspektivách do budoucnosti.

prof. MUDr. Pavel Haninec, CSc. Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

490

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 489–490

SYMPOZIUM NEWS

ZPRÁVA Z AKCE

Výbor Cerebrovaskulární sekce ČNS spolupořádal v Praze European Stroke Organisation Conference Do Prahy se v polovině května sjelo 4 200 odborníků z celého světa, aby společně probrali nové poznatky z diagnostiky a léčby cévní mozkové příhody (CMP). Letos se na organizaci ESOC významnou měrou podíleli i členové výboru Cerebrovaskulární sekce ČSN ČLS JEP, kterým se podařilo „přinést“ konferenci do Prahy. Robert Mikulík z výboru Cerebrovaskulární sekce společně s prezidentkou European Stroke Organisation (ESOC), prof. Valerií Caso, této akci předsedal. Konference, která se konala ve dnech 16.–18. května 2017 v Kongresovém centru v Praze, zaznamenala velký úspěch jak po stránce organizační, tak po stránce odborné. Poprvé zde byly prezentovány tři zásadní studie (DAWN, CLOSE a ASTER), které změní dosavadní způsoby léčby CMP. Například studie DAWN posunuje časové hranice pro endovaskulární léčbu pacientů s CMP až na 24 hod. Během konference také ESOC a Stroke Alliance for Europe (SAFE), která sdružuje několik desítek pacientských organizací v Evropě, společně deklarovaly zájem spolupracovat, který stvrdily podpisem Memoranda o porozumění. Společnou snahou profesionálů a pacientské veřejnosti je zviditelnit hrozbu CMP zejména v očích politiků s cílem posí-

lení veřejných kampaní o CMP, deﬁnice národních strategií pro prevenci a léčbu CMP a optimalizace ﬁnancování iktové péče. Českou neurologickou komunitu reprezentovalo na konferenci nespočet vědeckých posterů a několik přednášek. Aleš Tomek, předseda výboru Cerebrovaskulární sekce ČNS přednesl jménem celého výboru přednášku „The Impact of Nationwide Centrally Organized Stroke Care System on Recanalization Rates: Czech Republic Experience”. Další ze zástupců výboru Cerebrovaskulární sekce ČNS Daniel Václavík představil metodu optimalizace logistiky pacienta s CMP v přednemocniční fázi, kterou vyvinul společně s kolegou Michalem Barem, v přednášce “Prehospital Stroke Scale (Fast Plus Test) Predicts Patients with Large Arterial Vessel Intracranial Occlusion”. Daniel Šaňák, též z výboru Cerebrovaskulární sekce, shrnul výsledky svého výzkumu v příspěvku s názvem “Mechanical Thrombectomy in Patients with Acute Ischemic Stroke on Anticoagulation Therapy”. Zástupci výboru Cerebrovaskulární sekce ČNS byli také organizátory přizváni, aby vedli některé z workshopů a praktických kurzů, které konference účastníkům nabídla. Aleš Tomek zaštítil workshop zaměřený na nefar-

makologickou prevenci CMP u ﬁbrilace síní. David Školoudík vedl praktický workshop spoluorganizovaný European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics zaměřený na neurosonologickou diagnostiku. Robert Mikulík a jeho simulační tým se podíleli na organizaci simulačního tréninku, kde pomocí scénářů dle skutečných případů trénoval v prostředí simulující klinickou praxi účastníky konference, kteří se chtěli zdokonalit v diagnostice, léčbě i managementu CMP. Cerebrovaskulární sekce ČNS se na konferenci prezentovala nejen přednáškami a postery svých členů, ale měla zde také, jakožto lokální organizátor, svůj stánek, na kterém byly demonstrovány výsledky iktové péče v České republice. Zahraniční experti se shodovali, že Česká republika vybudovala skvělý systém iktové péče a dosahuje celosvětově mimořádných výsledků. Nejvíce oceňovali zahraniční odborníci dostatečné pokrytí země specializovanými centry, vysokou míru poskytování trombolýzy (19,5 % pacientů s ischemickou CMP) a rychlost podání léčby pa cientům (medián door-to-needle time v České republice za rok 2016 byl 30 min). Cerebrovaskulární sekce dostala na konferenci řadu požadavků od zahraničních profesních organizací na poskytnutí metodiky dosažení takovýchto výsledků v péči o pacienty s CMP.

Cena za nejlepší poster putovala do České republiky Steve Simsic z FN u sv. Anny v Brně získal ocenění za nejlepší poster z celkového počtu

Obr. 1. Auditorium European Stroke Organisation Conference.

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 491–492

Obr. 2. S. Simsic a A. Grecu obdrželi cenu za nejlepší poster.

491

VÝBOR CEREBROVASKULÁRNÍ SEKCE ČNS SPOLUPOŘÁDAL V PRAZE EUROPEAN STROKE ORGANISATION CONFERENCE

cích zařízení, umožní nezávislou validaci dat, jejich sdílení a mohou sloužit i k edukaci lékařů. To vše přispěje k dalšímu posunu ve výzkumu CMP. Jedním z výstupů databáze by mohlo být automatické čtení snímků a predikce stavu pacienta, což by výrazně pomohlo při stanovení správné léčby pro pacienta.

Obr. 3. Auditorium European Stroke Organisation Conference.

1 600 posterů prezentovaných na konferenci. Steve představil databázi zobrazovacích dat pacientů s CMP, kterou vyvíjí s kolegyní Andreeou Grecu. Oba působili na University of

Calgary a do Brna přinesli expertizu v oblasti vývoje medicínských databází. Databáze, v níž se nově propojí pacientská data se snímky z diagnostických zobrazova-

Na konferenci bylo prezentováno nespočet dalších prací a účast českých lékařů byla vysoká. V souhrnu byla ESOC 2017 jedním z dosud historicky nejdůležitějších počinů, které zviditelnily českou i slovenskou iktovou péči na mezinárodním poli. Tento úspěch je zásluhou všech, kteří se za posledních 40 let, co se česko-slovenská iktová péče formuje, na ní podíleli. jménem výboru Cerebrovaskulární sekce ČNS doc. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. člen výboru vedoucí Komplexního cerebrovaskulárního centra, FN u sv. Anny v Brně

Výsledky soutěže o ceny ČNS za rok 2016 V kategorii Cena ČNS za vynikající originální práci cenu získaly publikace: ·T. Uher, E. Havrdova, L. Sobisek, J. Krasensky, M. Vaneckova, Z. Seidl, M. Tyblova, D. Ramasamy, R. Zivadinov, D. Horakova. Is no evidence of disease activity an achievable goal in MS patients on intramuscular interferon beta -1a treatment over long-term follow-up? Mult Scler 2017;23(2):242–52. doi: 10.1177/1352458516650525. D. Školoudík, P. Bártová, J. Mašková, P. Dušek, J. Blahuta, K. Langová, U. Walter, R. Herzig. Transcranial Sonography of the Insula: Digitized Image Analysis of Fusion Images with Magnetic Resonance. Ultraschall Med 2016;37(6):604–8. V kategorii Cena ČNS za vynikající krátké sdělení či kazuistiku cenu získala publikace: J. Laczó, R Andel, Z. Nedelska, M. Vyhnalek, K. Vlcek, S. Crutch, J. Harrison, J. Hort. Exploring the contribution of spatial navigation to cognitive functioning in older adults. Neurobiol Aging 2017;51:67–70. doi: 10.1016/j.neurobiolaging.2016.12.003. V kategorii Cena ČNS za nejlepší monografii či učební text cenu získala monograﬁe: I. Příhodová, S. Dostálová a kol. Spánková medicína v kazuistikách. Mladá Fronta 2016:1–175.

V kategorii Hennerova cena ČNS pro mladé autory do 35 let za vynikající originální práci roku cenu získala publikace P. Filip, J. Lošák, T. Kašpárek, J. Vanílek, M. Bareš. Neural network of predictive motor timing in the context of gender differences. NeuralPlast 2016;2016:2073454. doi: 10.1155/2016/2073454. Všem soutěžícím děkujeme za aktivitu a vítězům gratulujeme!

492

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 491–492

SYMPOZIUM NEWS

ZPRÁVA Z AKCE

Cena za přínos péči o cévní mozkové příhody doc. MUDr. Robertu Mikulíkovi, Ph.D., FESO Robert Mikulík, vedoucí Komplexního cerebrovaskulárního centra FN u sv. Anny v Brně, byl během konání konference

Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/ 113(4): 493

ESOC 2017 oceněn za svůj přínos v oblasti péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou (CMP) cenou Spirit of Excellence. Cenu získal za své dlouholeté a úspěšné aktivity v oblasti organizace péče o CMP a jejich léčby na národní i mezinárodní úrovni. Od roku 2015 vede Robert Mikulík komplexní projekt „ESO-EAST“ zastřešený Evropskou iktovou organizací, jehož cílem je zlepšení péče o CMP ve 23 zemích východní Evropy a střední Asie. V rámci projektu vzniká také registr kvality iktové péče RES-Q, do něhož se podařilo zařadit již více než 240 nemocnic z 26 zemí. Projekt ESO-EAST již po 2,5 letech své existence slaví úspěchy a dostává se do povědomí nejen Světové zdravotnické organizace (WHO) či Světové iktové organizace (WSO), ale hlavně

 MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

do popředí zájmu samotných lékařů v zapojených zemích, kteří díky projektu a jeho podpoře začínají měnit systém péče o CMP ve svých nemocnicích. „Česká republika má díky výborné erudici a spolupráci neurologů nastavený systém kontroly kvality iktové péče na vysoké úrovni a cena Spirit of Excellence je tak pochvalou všem,“ zhodnotil své ocenění Robert Mikulík.

493

REDAKČNÍ RADA A TIRÁŽ

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP VEDOUCÍ REDAKTOR

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN

doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.

Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové roman.herzig@fnhk.cz

Neurologická klinika FZS UP a Pardubické krajské nemocnice, a. s. edvard.ehler@nempk.cz

REDAKCE

SEKRETÁŘ REDAKCE

doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha bartos@pcp.lf3.cuni.cz

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., FCMA Neurologická klinika LF MU a FN Brno bednarik.josef@fnbrno.cz

prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, PhD., FESO Neurologická klinika LF UPJŠ a FN L. Pasteura Košice neurolkl.snp@unlp.sk

prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha petr.marusic@fnmotol.cz

doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D. Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno hoslej@fnbrno.cz

prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA Hennerova neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Evzen.Ruzicka@vfn.cz

prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO Fakulta zdravotnických věd UP v Olomouci david.skoloudik@upol.cz

REDAKČNÍ RADA čestní členové

prof. F. Gerstenbrand (Wien) prof. J. Jankovic (Houston) členové

doc. MUDr. M. Bar, Ph.D., FESO prof. MUDr. J. Benetin, PhD. prof. MUDr. M. Galanda, CSc. prim. MUDr. J. Hadač, Ph.D. doc. MUDr. H. Horáková, Ph.D. prof. MUDr. E. Kurča, PhD., FESO

prof. O. Kolar (Indianapolis) prof. R. Fahlbush (Erlangen) prof. B. George (Paris) prof. MUDr. Ľ. Lisý, DrSc. prof. MUDr. M. Sameš, CSc. prof. MUDr. V. Smrčka, Ph.D., MBA prof. MUDr. P. Suchomel, Ph.D. prof. MUDr. J. Šteňo, DrSc. prof. MUDr. I. Štětkářová, CSc. prof. MUDr. P. Turčáni, PhD.

prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. II. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava peter.valkovic@gmail.com

prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA Neurologická klinika LF MU a FN Brno svohanka@fnbrno.cz

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

http://www.csnn.eu

Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Vedoucí redaktor prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN Registrační značka MK ČR E 4653. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Nakladatel: Ambit Media, a.s., Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno. Odpovědná redaktorka: Bc. Klára Vyhňáková. Graﬁcká úprava: Karel Zlevor. Jazyková korektura: Mgr. Alena Šmídová Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok činí 750 Kč (30 EUR + poštovné). Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá predplatne@ambitmedia.cz. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Pavel Doležal, e-mail: pavel.dolezal@ambitmedia.cz, GSM: +420 602 632 349 Rukopisy zasílejte elektronicky na e-mail: csnn@ambitmedia.cz a nahrávejte přes redakční systém Open Journal System na webu www.csnn.eu. Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučně nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, vč. pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Podrobná verze platných Pokynů pro autory je dostupná na http://www.csnn.eu. Toto číslo vychází: 31. 7. 2017

494

http://www.csnn.eu

Unikátní kombinace látek podporujících zachování zdravé funkce a výkonu mozku

Acutil díky vyváženému komplexu látek podporuje pamĳŮ a koncentraci Vitamín E

Fosfatidylserin

pŀispívá kŢochranĘ bunĘk pŀed oxidativním stresem.

je složka bunĘĐných membrán nervové aŢmozkové tkánĘ.

Omega-3 mastné kyseliny jsou souĐástí membrán nervových bunĘk, pŀispívají k udržení normální Đinnosti mozku.

Ginkgo biloba pŀispívá keŢsprávnému prokrvení mozku.

Vitamín B12 a}kyselina listová spoleĐnĘ pŀispívají kŢnormálnímu metabolismu homocysteinu aŢkeŢsnížení míry únavy aŢvyĐerpání.

VIN NO KA

Kapslí

O VIN K A

Literatura: Douaud G, Refsum H, de Jager CA, Jacoby R, E Nichols T, Smith SM, Smith AD. Preventing Alzheimer‘sŢdisease-related gray matter atrophy by B-vitamin treatment. Proc Natl Acad Sci UŢSŢA. 2013 May 20. Phillips MA, Childs CE, Calder PC, Rogers PJ. Lower omega-3 fatty acid intake andŢstatus areŢassociated with poorer cognitive function in older age: aŢcomparison of individuals with and without cognitive impairment and Alzheimer’sŢdisease. Nutritional Neuroscience 2012;15(6):271-277.Ţ ACUTIL. Doplnĳk stravy. S: Rybí olej 500 mg (kyselina dokosahexaenová 250 mg, kyselina eikosapentaenová 40 mg), extrakt zŢGinkgo biloba 60 mg, fosfatidylserin 15 mg, vitamín E 5 mg, kyselina listová 250 ƃg, vitamín B12 5 ƃg. I: DoplnĘk stravy pro podporu pamĘti aŢkoncentrace. KI: PŀecitlivĘlost naŢjakoukoliv složku pŀípravku. Acutil obsahuje alergeny ze sóji aŢryb. ZU: Bez konzultace sŢlékaŀem Đi lékárníkem se nedoporuĐuje kŢužívání tĘhotným neboŢkojícím ženám, pacientŐm užívajícím antikoagulancia Đi antiagregancia, diabetikŐm Đi pŀed plánovanou operací. Není urĐen kŢpodávání dĘtem. D: 1–2Ţkapsle dennĘ sŢjídlem nebo nápojem. Jestliže užíváte tento pŀípravek poprvé, užívejte 2 kapsle dennĘ po dobu prvních 12 týdnŐ. Vhodné je dlouhodobé užívání. B: 30 kapslí. V: Efamol Ltd., Velká Británie. DoplnĘk stravy.

Facebook Angelini Pharma áeská republika s.r.o., PáteŦní 7, 635 00 Brno, www.angelini.cz

www.acutil.cz

Diskrétní léƿba RS*

Zkrácená informace obpĖípravku: AUBAGIO Tento léÏivý pĖípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací obbezpeÏnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezĖení na nežádoucí úÏinky. Název pĖípravku: AUBAGIO 14bmg potahované tablety. Složení: TeriŴunomidum 14bmg vbjedné potahované tabletÝ. Indikace: LéÏba dospÝlých pacientĬ sbrelaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RS). Dávkování abzpĬsob podání: DoporuÏovaná dávka je 14bmg jednou dennÝ. Porucha funkce jater: TeriŴunomid je kontraindikován ubpacientĬ sbtÝžkou poruchou jater. Pediatrická populace: BezpeÏnost abúÏinnost pĖípravku AUBAGIO ubdÝtí abdospívajících ve vÝku od 10 do 18blet nebyla stanovena. ZpĬsob podání: Tablety jsou urÏeny kbperorálnímu podání, je tĖeba je polknout vcelku abzapít vodou. Lze užívat sbjídlem nebo samostatnÝ. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léÏivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti sbtÝžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh tĖídy C). TÝhotné ženy abženy ve fertilním vÝku, které bÝhem léÏby teriŴunomidem nepoužívají spolehlivou antikoncepci. PĖed zaÏátkem léÏby je nutné vylouÏit tÝhotenství. Kojící ženy. Pacienti se závažnými imunodeƓcitními stavy, sbvýznamnÝ narušenou funkcí kostní dĖenÝ nebo významnou anémií, leukopenií, neutropenií nebo trombocytopenií, se závažnou aktivní infekcí, abto až do vyléÏení tohoto stavu. Pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin podstupující dialýzu, závažnou hypoproteinemií. Zvláštní upozornÝní abopatĖení: Monitorování: PĖed zahájením léÏby abbÝhem léÏby teriŴunomidem je zapotĖebí vyšetĖit abmonitorovat: krevní tlak, alaninaminotransferázu (ALT/SGPT), úplný krevní obraz vÏetnÝ diferenciálního poÏtu bílých krvinek abpoÏtu krevních destiÏek.Eliminace teriŴunomidu zbplazmybtrvá vbprĬmÝru 8bmÝsícĬ. MĬže však trvat až 2broky. PobukonÏení léÏby teriŴunomidem lze použít zrychlenou eliminaci. UbpacientĬ léÏených teriŴunomidem byly pozorovány zvýšené hladiny jaterních enzymĬ, vÝtšinou vbprĬbÝhu prvních 6bmÝsícĬ od zaÏátku léÏby. Hladinu jaterních enzymĬ je tĖeba monitorovat každé dva týdny vbprĬbÝhu prvních 6 mÝsícĬ od zaÏátku léÏby abnáslednÝ pak každých 8btýdnĬ nebo dle klinických známek abpĖíznakĬ. Pokud existuje podezĖení na poškození jater, ubzávažných hematologických reakcí vÏetnÝ pancytopenie nebo pokud se rozvine ulcerózní stomatitida nebo se objeví kožní a/nebo slizniÏní reakce sbpodezĖením na možnost generalizace, léÏbu teriŴunomidem je nutné ukonÏit. Opatrnosti je tĖeba ubpacientĬ, kteĖí požívají ve vÝtší míĖe alkohol. TeriŴunomid se nemá používat ubpacientĬ se závažnou hypoproteinemií. BÝhem léÏby teriŴunomidem mĬže dojít ke zvýšení krevního tlaku. UbpacientĬ se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léÏby teriŴunomidem odložit až do vyléÏení. Pokud se ubpacienta rozvine závažná infekce, je nutné zvážit pozastavení léÏby stejnÝ tak, pokud se rozvine potvrzená periferní neuropatie. RespiraÏní reakce: Vbklinických studiích nebyly hlášeny žádné pĖípady intersticiálních plicních onemocnÝní pĖi léÏbÝ teriŴunomidem. Plicní pĖíznaky jako perzistující kašel nebo dyspnoe mohou být dĬvodem kbpĖerušení léÏby abdalšímu vyšetĖení. Byl zjištÝn mírný pokles poÏtu bílých krvinek obménÝ než 15b% od výchozích hodnot. UbpacientĬ sbjiž existující anémií, leukopenií a/nebo trombocytopenií abubpacientĬ sbnarušenou funkcí kostní dĖenÝ nebo pacientĬ sbrizikem útlumu funkce kostní dĖenÝ existuje zvýšené riziko rozvoje hematologických poruch. VbprĬbÝhu sledování po uvedení pĖípravku na trh byly hlášeny pĖípady závažných kožních reakcí (vÏetnÝ Stevens-Johnsonova syndromu abtoxické epidermální nekrolýzy). PĖi výskytu závažných kožních reakcí je tĖeba pĖerušit léÏbu, zahájit rychlou eliminaci abdále nepodávat teriŴunomid. PĖi pĖechodu pacientĬ zbnatalizumabu na pĖípravek je nutné postupovat opatrnÝ. Na základÝ poloÏasu Ɠngolimodu je tĖeba pacienta ponechat 6btýdnĬ bez léÏby. Protože pĖípravek obsahuje laktosu, pacienti se vzácnou vrozenou intolerancí galaktosy, vrozeným deƓcitem laktázy nebo malabsorpcí glukosy-galaktosy by jej nemÝli užívat. Interakce: Silné induktory cytochromu CYP abtransportérĬ (napĖ. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin abtĖezalka teÏkovaná), je nutné bÝhem léÏby teriŴunomidem používat opatrnÝ. Kolestyramin abaktivní uhlí zpĬsobují rychlé abvýznamné snížení plazmatické koncentrace teriŴunomidu. Pokud není pĖímo vyžadována urychlená eliminace, doporuÏuje se pacientĬm bÝhem léÏby tyto pĖípravky neužívat. BÝhem léÏby teriŴunomidem je nutné používat opatrnÝ léÏivé pĖípravky metabolizované cytochromem CYP2C8 (napĖ. repaglinid, paklitaxel, pioglitazon nebo rosiglitazon), CYP1A2 (napĖ. duloxetin, alosetron,theofylin abtizanidin) ibvbkombinaci se substráty OAT3 (napĖ. cefaklor, benzylpenicilin, ciproŴoxacin, indometacin, ketoprofen, furosemid, cimetidin, metotrexát nebo zidovudin), pĖi podávání substrátĬ BCRP (napĖ. methotrexátu, topotekanu, sulfasalazinu, daunorubicinu nebo doxorubicinu) abinhibitorĬ HMG-CoA reduktázy, zejména ze skupiny OATP (napĖ. simvastatinu, atorvastatinu, pravastatinu, methotrexátu, nateglinidu, repaglinidu Ïi rifampicinu). Je nutné zvážit typ abdávku perorální antikoncepce, jež se bude vbkombinaci sbteriŴunomidem užívat. DoporuÏuje se peÏlivÝ monitorovat INR pĖi kombinované léÏbÝ warfarinem abteriŴunomidem. PĖi podávání rosuvastatinu vbkombinaci sbteriŴunomidem se doporuÏuje snížit dávku rosuvastatinu na 50b%. Fertilita, tÝhotenství abkojení: TeriŴunomid je vbtÝhotenství abbÝhem kojení kontraindikován. Ženy ve fertilním vÝku musí bÝhem léÏby teriŴunomidem abpo ní používat úÏinnou antikoncepci. Ženy, které užívají teriŴunomid abchtÝjí otÝhotnÝt, mají léÏbu ukonÏit abdoporuÏuje se provést zrychlenou eliminaci. UbmužĬ ani ubžen se neoÏekává žádný úÏinek na fertilitu. Nežádoucí úÏinky: bolest hlavy, chĖipka, infekce horních cest dýchacích, infekce moÏových cest, parestezie, zvýšená hladina ALT, prĬjem, nauzea, alopecie, bronchitida, sinusitida, faryngitida, cystitida, virová gastroenteritida, orální herpes, zubní infekce, laryngitida, tinea pedis, neutropenie, mírné alergické reakce, úzkost, ischias, syndrom karpálního tunelu, hyperestezie, neuralgie, artralgie, periferní neuropatie, hypertenze, zvracení, bolest zubĬ, vyrážka, akné, muskuloskeletální bolest, myalgie, polakisurie, menoragie, bolest, zvýšená gamaglutamyltransferáza (GGT), zvýšená aspartátaminotransferáza, zvýšená kreatinfosfokináza vbkrvi, snížení tÝlesné hmotnosti, snížený poÏet neutroƓlĬ, snížený poÏet leukocytĬ, bolest po traumatu, závažné infekce vÏetnÝ sepse, reakce zbpĖecitlivÝlosti (okamžité nebo opoždÝné) vÏetnÝ anafylaxe abangioedému, stomatitida, závažné kožní reakce. PĖedávkování: PĖi pĖedávkování se doporuÏuje podání kolestyraminu nebo aktivního uhlí, které urychlí eliminaci. Doba použitelnosti abpodmínky pro uchovávání: 3 roky, pĖípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu abobsah balení: blistry vbpouzdrech (14 ab28bpotahovaných tablet) balených vbkrabiÏkách po 14, 28, 84. Držitel rozhodnutí obregistraci: sanoƓ-aventis groupe, 54, rue La Boétie, F-75008 Paris, Francie. RegistraÏní Ïíslo: EU/1/13/838/001-5. Datum revize textu: 22.10.2015 PĖed použitím pĖípravku se seznamte sbúplnou informací obpĖípravku. Jen na lékaĖský pĖedpis. Souhrn údajĬ obpĖípravku obdržíte na adrese: sanoƓ-aventis, s.r.o., Evropská 846/1764, 160 00 Praha 6, tel.:b233 086b111, fax:b233b086b222. UrÏeno pro odbornou veĖejnost. Podrobné informace obtomto léÏivém pĖípravku jsou rovnÝž kbdispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léÏivé pĖípravky na adrese http://www.ema.europa.eu PĖípravek je vydáván na pĖedpis abje hrazen zbveĖejného zdravotního pojištÝní. Reference: 1. SPC AUBAGIO®, poslední revize textu 10/2015. sanoﬁ-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222 e-mail: cz-info@sanoﬁ.com

GZCS.AUBA.16.02.0019

*AUBAGIO®, jedna tableta jednou dennō, s jídlem nebo samostatnō, pro pacienty s relaps-remitentní RS1