Florence 6_2010

FLORENCE

Č A SOPIS MODER NÍH O OŠE T ŘOVAT EL S T V Í s. 3

s. 12

s. 18

s. 38

Téma: Specializační vzdělávání

Praxe: Použití dvojlumenové gastrické sondy v péči o novorozence

Výzkum: Činnosti sester v řídicích pozicích

Zpravodaj ČAS: Psychiatrické sestry světa v Praze

06

Vychází pod patronací České asociace sester červen 2010, ročník VI, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

Dina-Hitex, spol. s r.o., Ždánská 987 Bučovice 685 01, Česká Republika tel.: 00420 517 380 215 | fax: 00420 517 380 831 info@dina-hitex.com | www.dina-hitex.com

ZÁKAZNICKÉ SETY

Specializujeme se na výrobu individuálních setů s maximálním ohledem na požadavky zákazníků a nabízíme vybrané standardní výrobky pro naše zákazníky dle jejich konkrétního požadavku.

POUŽITÍ JEDNORÁZOVÝCH MATERIÁLŮ PŘI CHIRURGICKÝCH VÝKONECH VÝRAZNĚ SNIŽUJE RIZIKO POOPERAČNÍCH INFEKCÍ, KTERÉ POSTIHUJÍ STOVKY MILIONŮ LIDÍ NA CELÉM SVĚTĚ A JSOU VELKOU CELOSVĚTOVOU VÝZVOU PRO BEZPEČÍ PACIENTŮ. A PRÁVĚ JEDNORÁZOVÉ STERILNÍ OPERAČNÍ SETY, TVOŘENÉ PŘESNĚ PODLE INDIVIDUÁLNÍCH POTŘEB ZÁKAZNÍKA, JSOU HLAVNÍ DEVÍZOU SORTIMENTU FIRMY DINA-HITEX.

52 FLORENCE 6/2010

Základem setu je většinou operační rouška, která je doplněna řadou komponentů jako jsou operační pláště, návleky na přístroje, záchytné vaky, incizní folie nebo chirurgické nástroje. Vše sterilně zabaleno a připraveno pro jednoduchou aplikaci přímo na operačním sále. Správná volba komponentů setu zvyšuje efektivitu a komfort operačního týmu a usnadňuje namáhavou práci zdravotnického personálu.

CESTA ZA KVALITOU V NOVÉM OUTFITU Je červen 2010, žádné zvláštní datum, žádné výročí, a přesto jsme se rozhodli Florence převléknout do nového. Všimli jste si? Udělali jsme s ní to, co děláme občas všichni – znovuzrodíme se. Ostříháme si nebo přebarvíme vlasy, shodíme pár kil, koupíme si něco nového na sebe, změníme líčení.

A když už jsme takto pěkní, noví, najednou si všimneme, že i naše chování se jaksi mění k lepšímu a z radosti nad tím se rozhodneme, že něco pěkného budeme dělat.

Stejně tak i Florence. Vychází už od roku 2005 a dosud vypadala navenek pořád stejně. Život kolem však jde dál, je modernější, dynamičtější, ale také dravější. Chceme jít s dobou. Bez nějakých vzletných slov – chceme tvořit pro sestry a ostatní nelékaře časopis, který by odpovídal 21. století a který by jim stál po boku při poskytování kvalitní péče. Ze všech těchto důvodů jsme se rozhodli splnit podmínky pro známku kvality a nabytí práva používat ve Florence titulek recenzovaný časopis.

Připravujeme se na to a tyto podmínky předem plníme.

Bez vás, sester, to ale nejde. Naše redakce už vyzvala a bude nadále vyzý-

vat sestry z terénu, ze škol a ostatních odborných pracovišť, aby své příspěvky do odborného časopisu zpracovávaly jako recenzované články. V lednu jsme začali a už v tomto čísle máme blok recenzovaných článků, který tvoří téměř polovinu časopisu! Články mají vedle svých formálních náležitostí dva recenzní posudky vypracované kapacitami v daném oboru a díky tomu jistinu objektivity a správnosti.

Do redakce ale budeme přijímat i kvalitní nerecenzované články a pak na další formáty (aktuality, překladové články, běžné články apod.) mnohem více využijeme našeho webu, Florence plus. Přivítali bychom, kdyby součástí vaší nabídky bylo i sdělení, zda článek chcete recenzovat, případně sami navrhli dva recenzenty. Běžně však vše zajišťuje redakce – autor posléze obdrží fundované posudky, podle kterých bude postupovat dál.

Od letního dvojčísla blok recenzovaných článků zvětšíme na 23 tiskových stran, čímž se dostaneme na požadovaný rozměr – tedy nad polovinu časopisu, který nyní má pro připomenutí 44 stran plus 4 pravidelné vložené strany přílohy VZP – Akcent.

EDITORIAL

Proč do toho jít? Česká asociace sester byla moudrá, když v novém kreditním systému zvýšila počet bodů za recenzovaný článek o 30 % (u autorů 19), naše redakce zase ocení recenzované články vyššími honoráři. Recenzované články budete potřebovat při závěrečných řízeních na vysokých školách. Zvedne se vaše prestiž – osobní i profesní a ještě před zveřejněním získáte vysoce odbornou zpětnou vazbu, a tedy jistotu, že vaše práce je věcně v pořádku.

Návrhy článků i články samotné posílejte redakci, která vám v případě nejistoty bude plně k dispozici. Poučení pro autory najdete v tomto čísle časopisu nebo na stránkách Florence – www.florence.cz.

Kdybyste potřebovali ještě další informace, obraťte se na mě (jarmila.skubova@florence.cz), na vše odpovím. Napište nám také, jak se vám nová Florence líbí. Za všechny ohlasy předem děkujeme.

Přeju vám vydařenou dovolenou a těším se na spolupráci!

Jarmila Škubová

Hledáte konkrétní článek?

K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz.

Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel.

Další odborné články, recenze a zprávy o knihách najdete ve

Jarmila Škubová (jarmila.skubova@ambitmedia.cz)

DEN OŠETŘOVATELSTVÍ VE VFN Už po patnácté se letos 6. května sešli zdravotníci nelékaři Všeobecné fakultní nemocnice (VFN), aby společně se svými hosty oslavili Mezinárodní den sester. Akci, která byla také spojena s 220. „narozeninami“ nemocnice, pořádal Úsek ošetřovatelské péče VFN ve velkém sále Novoměstské radnice v Praze 2. Slavnost proběhla za účasti a pod záštitou Mgr. Jany Černochové, starostky této městské části. S poděkováním sestrám vystoupil také ředitel nemocnice MUDr. Jan Bříza, CSc., MBA, a hlavní sestra Anna Chrzová.

Zlatým hřebem byla účast ministryně zdravotnictví Mgr. Dany Juráskové, Ph.D., MBA, která promluvila o nezastupitelnosti sester v péči o pacienta: „Žádnou léčebnou ani diagnostickou proceduru by pacienti nemohli ab-

solvovat bez účasti sester. Práce sestry je zátěž, ale radostná zátěž a též odpovědnost.“ Ministryně nakonec poděkovala sestrám za jejich přínos pro zdravotnictví a za to, že vysoko drží vynikající jméno své nemocnice.

Součástí slavnosti bylo vyhlášení nejlepšího pracovníka Úseku ošetřovatelské péče VFN ředitelem a hlavní sestrou. Ocenění za celoživotní věrnost jednomu pracovišti a za vysokou profesionalitu převzala vrchní sestra Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN Libuše Krulišová. Další oceněnou byla špičková pracovnice Milena Himelová, úseková farmaceutická asistentka oddělení hromadně vyráběných léčiv. Za iniciativu při zavádění nových postupů v ošetřovatelství byla oceněna Bc. Alena Lénková

a za celoživotní práci a zvláště přínos pro vzdělávání sester Mgr. Karolina Moravcová. jš Foto Václav Kříž

Přípitek sestrám: zleva hlavní sestra VFN Anna Chrzová, ředitel VFN MUDr. Jan Bříza, CSc, MBA, ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, starostka MČ Praha 2 Mgr. Jana Černochová

FLORENCE 6/2010 1

OBSAH

www.florence.cz

Vychází pod patronací České asociace sester

24

28

34

Ročník VI., číslo 6, červen 2010 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník

Editorial ....................................................................................................................................................................................1

Jazyková redakce: Pavel Voňka

Téma Specializační vzdělávání – Mýty a skutečnost specializované způsobilosti všeobecných sester (1) ................3

Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz

Ze zahraničního tisku V pozornosti: tromboembolie ............................................................................................................................................6

Předseda představenstva: Ondřej Novotný Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz

Recenzované články Kazuistika Ošetřování polymorbidního nemocného s dekompenzovaným diabetem 2. typu, ICHS a nefrotickým syndromem ........................................................................................................................................7 Praxe Monitorování léčby heparinem .........................................................................................................................................9 Použití dvojlumenové gastrické sondy v péči o novorozence..................................................................................12 Pars plana vitrektomie a peeling sítnicových membrán ...........................................................................................14 Popôrodné psychické poruchy v intenciách ošetrovateľstva ...................................................................................16 Výzkum Struktura pracovních činností všeobecných sester v řídicích pozicích ..................................................................18 Význam dojčenia v ochrane a podpore zdravia u detí ...............................................................................................24

Obchod: Alexandra Manová, tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Dana Stripaiová, tel.: +420 725 778 001 e-mail: dana.stripaiova@ambitmedia.cz Markéta Šimoníčková, tel.: +420 734 355 409 e-mail: marketa.simonickova@ambitmedia.cz Josef Müller, tel.: +420 725 826 434 e-mail: josef.muller@ambitmedia.cz

Praxe Kožní problémy při inkontinenci .....................................................................................................................................28 Pilotní studie: Vliv záchytného systému k odvodu tekuté stolice na kvalitu ošetřovatelské péče u pacienta s průjmovitou stolicí hospitalizovaného na intenzivních pracovištích .............................................32

Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz

Zpravodaj čas Čas pro oftalmologickou sekci .........................................................................................................................................34 Celostátní konference zdravotních laborantů ..............................................................................................................36 Novinky na kongresu sekce ARIP .....................................................................................................................................36 Sokolovské dialyzační středisko slavilo konferencí .....................................................................................................37 II. evropský kongres psychiatrického ošetřovatelství: Budování mostů ................................................................38 Zaznamenali jsme Kdo se stane novou „Nej sestřičkou“? .............................................................................................................................41 Lekce angličtiny ...................................................................................................................................................................41 Volné chvíle Křížovka o ceny ....................................................................................................................................................................48

Marketing: Petr Belica, tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz

Personální inzerce: Petra Štefanová, tel.: +420 725 778 015 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna

SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 5. 2010 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele.

Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

Copyright © Ambit Media, a. s., 2010 Foto na obálce: Profimedia

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny................................................................................. 1–4

TÉMA

SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

MÝTY A SKUTEČNOST SPECIALIZOVANÉ ZPŮSOBILOSTI VŠEOBECNÝCH SESTER (1) Systém specializačního vzdělávání nelékařských zdravotnických povolání byl výrazně změněn v roce 2004 s přijetím zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních).

Změny však na rozdíl od specializačního vzdělávání lékařů nevyplývaly z harmonizačních požadavků, ale pouze z vnitřních potřeb země a z názorů odborné veřejnosti. Spočívaly jednak v úpravě specializačních oborů, jednak v organizaci specializačního vzdělávání. K další změně došlo letos, kdy vyšlo nové nařízení vlády č. 31/2010 Sb., o oborech specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí. V této souvislosti je třeba poznamenat, že bohužel nedošlo k souběžné novelizaci vyhlášky č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (vyhláška o činnostech). Není tedy zřejmé, jaké činnosti mají držitelé některých současných specializací vykonávat. Citované nařízení vlády kromě nových specializačních oborů převádí rovněž dřívější specializace do nových oborů – přestože tedy nové obory nemají nyní žádné absolventy, díky těmto převodním tabulkám má řada zdravotnických pracovníků způsobilost v těchto nových oborech ode dne účinnosti tohoto nařízení. Činnosti nelze dovodit ani ze vzdělávacích programů, jelikož pro nové obory nebyly dosud vydány. Tím nyní došlo k destabilizaci systému specializačního vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků, jíž byl „starý“ systém zrušen jako nevyhovující v době, kdy teprve začal produkovat první absolventy, a to aniž by byl nahrazen novým. U odborné veřejnosti panuje tedy řada nejasností a také mnoho mýtů.

MÝTUS 1 SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ JE PŘÍLIŠ DLOUHÉ

Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních ani jeho prováděcí právní předpisy na rozdíl od specializačních oborů lékařských povolání délku oborů nestanovují, a to ani jako doporučenou nebo minimální.

Podle systému platného do roku 2004 byly specializační obory dvouleté, byly koncipovány tak, aby byly z hlediska časové náročnosti srovnatelné. Tento model byl zákonodárcem v roce 2004 záměrně opuštěn se zdůvodněním, že každý obor má jiné nároky a neexistuje zde žádný objektivní důvod délku oborů standardizovat. Přesto byly první programy vydány obligatorně jako tříleté – mnohdy z nich však bylo zřejmé, že se toho dosáhlo pouze umělým a zbytečným prodlužováním. Skutečné požadavky na počty hodin teoretické a praktické výuky se pohybovaly řádově ve stovkách hodin, které je možné reálně absolvovat i v kratší době. Proto v roce 2007 ministerstvo zdravotnictví ve svém věstníku vydalo opatření, z něhož vyplývá, že délka stanovená vzdělávacím programem (a to i v případě programů do té doby vydaných) je pouze doporučená; je tedy na účastníkovi, zda stanovený počet hodin realizuje v kratší, nebo naopak i delší době. O doporučené délce stanovené vzdělávacími programy hovoří po novele ze srpna roku 2008 i přímo zákon o nelékařských zdravotnických povoláních.

Pokud tedy nyní zástupci ministerstva zdravotnictví hovoří o tom, že specializační vzdělávání sester zkrátí, zdá se, že nevědí o svém vlastním opatření.

Ostatně ministerstvo nemusí o úmyslu zkracovat hovořit – vzhledem k tomu, že délka specializačního vzdělávání je stanovena „pouze“ jeho vlastním metodickým opatřením, nikoli právním předpisem, je v jeho bezprostřední dispozici a případnou úpravu by mohlo, pokud by tak skutečně učinit chtělo, provést bez odkladu.

MÝTUS 2 OBORY SPECIALIZAČNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ JSOU RIGIDNÍ A SYSTÉM NEUMOŽŇUJE POTŘEBNOU FLEXIBILITU

Systém specializačního vzdělávání je sice založen na specializačních obo-

rech stanovených právním předpisem, konkrétně nařízením vlády (viz výše), avšak má v sobě řadu mechanismů umožňujících dostatečnou flexibilitu jak pro zaměstnance, tak i pro zaměstnavatele. Jednak jsou jednotlivé specializace členěny do modulů, z nichž si zdravotnický pracovník vybírá hlavní modul či moduly podle svých profesních potřeb. Jednotlivé moduly zákon o nelékařích umožňuje absolvovat i jako certifikované kursy, kterými se získává zvláštní odborná způsobilost pro činnosti uvedené v certifikátu. Pokud tedy je třeba získat způsobilost pouze k některým činnostem, není nutné absolvovat celý vzdělávací program, ale pouze dané moduly.

Dále jsou některé specializační obory členěny na jednotlivá zaměření. Zaměření nejsou upravena nařízením vlády, ale protože specialistům z jednotlivých zaměření vyplývají odlišné kompetence, jsou upravena ve vyhlášce o činnostech. V současné době však nelze říci, zda zaměření uvedená v současném znění vyhlášky o činnostech budou při její novelizaci zachována.

Kromě toho zákon o nelékařských zdravotnických povoláních upravuje velmi široce způsob, jak započíst vzdělání či praxi získanou před zahájením specializačního vzdělávání či v jiném specializačním programu. Jednak může školitel započíst jakoukoli dosud absolvovanou odbornou praxi, pokud splňuje požadavky stanovené vzdělávacím programem. Další započtení může provést ministerstvo zdravotnictví, respektive pověřená organizace (nyní pouze Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (dále jen NCONZO).

Toto započtení není správním rozhodnutím; rozhodnutím, které může vydat pouze ministerstvo zdravotnictví, je však nezapočtení; nespokojený žadatel tak proti němu bude moci uplatnit opravné prostředky.

Mgr. Eva Prošková ÚTPO 1. LF UK, Praha

FLORENCE 6/2010 3

TÉMA

Dále může být započtena část dříve absolvovaného studia, pokud odpovídá některé části vzdělávacího programu. Může jít o jakékoli vzdělávání, ať již v rámci dřívějšího vysokoškolského studia, nebo v rámci jakýchkoli kursů.

Výslovně je pak upraveno započítání modulů, které účastník specializačního vzdělávání absolvoval v rámci jiného specializačního oboru nebo i samostatně absolvované certifikované kursy, pokud jsou součástí vzdělávacího programu daného specializačního oboru.

Přestože u sester není výslovně uvedena možnost započíst praxi získanou v cizině, podle mého názoru, podpořeného metodikou ministerstva zdravotnictví, je tak možné učinit na základě započtení praxe školitelem či části vzdělávacího programu absolvovaného v rámci jiného vzdělávání, jak je uvedeno výše.

Metodickým pokynem ministerstva zdravotnictví je dále stanoveno, že absolventům akreditovaných zdravotnických studijních oborů vysokých škol nebo vyšších odborných škol bude vždy započten základní (všeobecný) modul a v příloze pak stanoví konkrétní možnosti započtení u specializačního oboru ošetřovatelská péče v pediatrii.

Tyto mechanismy tedy umožňují hladký přechod mezi specializacemi i absolvování části specializace podle potřeb zaměstnance či zaměstnavatele. Je tak možné připravit vzdělávání přesně „na míru“ podle kompetencí, které sestra hodlá získat.

MÝTUS 3 SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ JE NEDOSTUPNÉ, JELIKOŽ NCONZO MÁ NEDOSTATEČNÉ KAPACITY

4 FLORENCE 6/2010

Jednou z nejvýraznějších změn, kterou v roce 2004 přinesly zákony o způsobilosti, bylo právní zakotvení decentralizace specializačního vzdělávání zdravotnických pracovníků. Do té doby mohly specializační vzdělávání uskutečňovat pouze dvě instituce zřizované ministerstvem zdravotnictví, a to Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví a NCONZO (s dřívějším názvem Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví). Od roku 2004 do roku 2006 nastalo přechodné období, v němž byly tyto instituty ze zákona považovány za akreditovaná pracoviště, po této době se musely, stejně jako jiná pracoviště, pro realizaci specializačního vzdělávání akreditovat.

Akreditované zařízení je oprávněno na základě akreditace uskutečňovat buď celý vzdělávací program, nebo jeho část. Tato část by měla být logicky oddělitelná, reálně uskutečnitel-

ná při samostatné akreditaci. Vzdělávací programy specializačních oborů jsou uveřejňovány ve věstníku ministerstva zdravotnictví a jsou pro akreditovaná zařízení závazné. Akreditované zařízení stanovený vzdělávací program nesmí zkrátit, může jej však dopracovat a rozšířit.

Akreditovaným zařízením může být jakákoli právnická či fyzická osoba, nejen zdravotnické zařízení. Podmínkou však je, aby splňovaly podmínky stanovené vzdělávacím programem. Pokud je součástí vzdělávacího programu, respektive jeho části, o jejíž akreditaci subjekt žádá, praktická výuka při poskytování zdravotní péče, musí být žadatel zdravotnickým zařízením oprávněným poskytovat zdravotní péči vymezenou vzdělávacím programem nebo uzavřít s takovým zdravotnickým zařízením smlouvu. Seznamy akreditovaných pracovišť jsou pravidelně zveřejňovány ve věstníku ministerstva zdravotnictví. Žádnému zdravotnickému zařízení tedy nic nebrání požádat o akreditaci pro potřebný obor vzdělávání – kapacita systému tak závisí na iniciativě a aktivitě jednotlivých subjektů. Přesto však v části odborné veřejnosti stále přežívá neodůvodněná pasivita a stížnosti na dlouhé čekací doby a nedostatečnou kapacitu.

MÝTUS 4 POKUD CHCEME ROZŠIŘOVAT KOMPETENCE SESTER, MUSÍME ČEKAT NA AKTIVITU MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ V NOVELIZACI PROVÁDĚCÍCH PRÁVNÍCH PŘEDPISŮ.

Činnosti (kompetence) sester a ostatních nelékařských zdravotnických pracovníků jsou sice stanoveny ve vyhlášce o činnostech, a to včetně činností specialistů, a určitě je možné i vhodné v některých případech tyto činnosti rozšířit. Nicméně není to způsob jediný. Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních zakotvuje právní institut, jehož prostřednictvím lze aktivitou „zdola“ usilovat o navyšování kompetencí podle potřeb praxe. Tímto institutem je zvláštní odborná způsobilost jako způsobilost v úzce vymezených činnostech, která se získává úspěšným ukončením certifikovaného kursu.

Certifikovaný kurs uskutečňují akreditovaná zařízení podle vzdělávacího programu, který navrhuje žadatel o akreditaci. Délka certifikovaného kursu není stanovena v letech či měsících, ale v hodinách teoretické a praktické výuky. Podmínkou účasti v něm není ze zákona souběžný výkon zdra-

votnického povolání, mohl by tak však stanovit vzdělávací program konkrétního kursu. Obdobně ani vstup do certifikovaného kursu není zákonem podmíněn dřívějším získáním specializované způsobilosti, opět tak však může stanovit konkrétní vzdělávací program v rámci vstupních požadavků.

Ministerstvo zdravotnictví za pomoci svého poradního orgánu, akreditační komise, posuzuje nejen odborné zabezpečení kursu, ale rovněž přípustnost navržených činností a skutečnost, zda navržený kurs skutečně vede k těmto činnostem. Činnosti, ke kterým absolvent certifikovaného kursu získal zvláštní odbornou způsobilost, stanovuje vzdělávací program; ten musí také určit, které z těchto činností jsou poskytováním zdravotní péče. Akreditované zařízení pak tyto činnosti musí vepsat i do certifikátu o absolvování certifikovaného kursu. K výkonu těchto činností je absolvent způsobilý kdekoli v České republice.

Jako certifikovaný kurs je možné absolvovat jednak jednotlivé moduly specializačního vzdělávání, jednak i zcela specifické vzdělání, které není součástí specializačních oborů. Certifikovaným kursem však nelze nahradit získání odborné nebo specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání. Musí být tedy vždy kratší než specializační obor, jinak by šlo o obcházení zákona. Žádost o zařazení do certifikovaného kursu podává zdravotnický pracovník přímo akreditovanému zařízení, které ověřuje, zda žadatel splňuje vstupní požadavky stanovené vzdělávacím programem. Akreditované zařízení je odpovědné rovněž za průběh vzdělávání a je povinno započíst dříve absolvovanou odbornou praxi, pokud splňuje požadavky stanovené vzdělávacím programem. V případě pochybností o započtení rozhoduje na žádost účastníka certifikovaného kursu nebo akreditovaného zařízení ministerstvo zdravotnictví.

Prostřednictvím certifikovaných kursů tak lze flexibilně rozšiřovat kompetence sester, zdravotnická zařízení tedy nemusí čekat na změnu právních předpisů, ale mohou touto formou podle svých potřeb rozšiřování kompetencí sester (a jiných nelékařských zdravotnických pracovníků) iniciovat. (proskova@seznam.cz) POKRAČOVÁNÍ V PŘÍŠTÍM ČÍSLE

Dina-Hitex spol. s r.o., Ždánská 987 Bučovice 685 01, Česká Republika tel.: 00420 517 380 215 | fax: 00420 517 380 831 info@dina-hitex.com | www.dina-hitex.com

KVĚTOVANÉ ČEPICE / POKRÝVKY HLAVY

Firma Dina-Hitex rozšířila sortiment zdravotnických pokrývek hlavy o květované čepice.

Forest Flower Standard, Comfort pánská operační lodička s pevným lemem přecházejícím v úvazky

Čepec pro sestry vyroben z viskózy

Clip Flower jednorázový čepec pro zdravotnický personál a pacienty

Baret Flower univerzální čepec kruhového průřezu

Lady Flower Standard, Comfort dámský operační čepec, vázaný vzadu úvazky

Astro Flower Standard, Comfort operační kukla kryjící vlasovou část hlavy a krk

Kompletní nabídku najdete na: www.dina-hitex.com

FLORENCE 6/2010 5

RECENZOVANÝ ČLÁNEK

PRAXE

POUŽITÍ DVOJLUMENOVÉ GASTRICKÉ SONDY V PÉČI O NOVOROZENCE Souhrn: Článek informuje o použití dvojlumenové sondy pro kontinuální odsávání sekretů z pahýlu jícnu při jeho vrozené atrézii do doby, než bude proveden chirurgický zákrok k zprůchodnění jícnu. Poukazuje na bezpečnost ošetřovatelského postupu tím, že udává nízké hodnoty podtlaku, které je třeba volit při odsávání, a upozorňuje na snížené riziko přisátí této sondy ke sliznici jícnu.

Klíčová slova: dvojlumenová sonda – atrézie jícnu – novorozenec.

Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D. katedra ARIPP, NCONZO, Brno 1973: ukonč. SZŠ, Litomyšl – dět. sestra; 1986: ukonč. PSS – ARIP; 2000: ukonč. bak. studium – ošetř., 1. LF UK, Praha; 2003: ukonč. mag. studium – učit. odb. předmětů pro SZŠ, PF PU, Olomouc; 2009: ukonč. doktor. studium – prevence, náprava a terapie zdrav. a soc. problematiky dětí, dospělých a seniorů, ZSF JČU, České Budějovice; 1973–1976: Gottwald. dět. léčebna pohyb. poruch, Luže-Košumberk, sestra u lůžka; 1976–2000: FN Brno, PDM, novoroz. JIP, sestra u lůžka, stan. sestra; 1982–1985: Policlinic Gurgi, Tripolis, Libye, sestra na dět. ambulanci; od 2000: NCONZO Brno, katedra ARIPP, pedag. pracovnice

(The use of the double lumen gastric tube in the care of newborn) Summary: Article discusses the use of double lumen tube for continuous suction of secretions from the blind ending upper oesophageal pouch in congenital atresia in the pre-operative period. Points to the safety of the nursing process that gives low vacuum, which should be chosen for the extraction and points to a reduced risk of tick tube to the mucosa of the esophagus.

Key words: double lumen tube – oesophageal atresia – newborn baby

Atrézie jícnu Atrézie jícnu je vývojová vada gastrointestinálního traktu, se kterou se můžeme na novorozeneckých JIP čas od času setkat. Protože existuje několik modifikací této vady (obr. 1), při kterých může u dítěte dojít k zatečení obsahu žaludku do dýchacích cest, musí sestra zaujmout hned po porodu určitá opatření, aby k této komplikaci nedošlo (Carter, 1993). Jedním z opatření je uložení dítěte do zvýšené polohy (téměř do sedu), aby do dýchacích cest nezatekl obsah žaludku (typ A, C a E), druhým pak zavedení sondy do horního pahýlu jícnu a kontinuální odsávání spolykaných slin (typ B, C a E). V praxi se k tomuto účelu běžně používají gastrické sondy nebo cévky pro odsávání.

V zahraničí, kam již několik let patří i Slovensko, používají sondu dvojlumenovou, která slouží nejenom k odsávání, ale i k proplachování. Tuto sondu používají také k dekompresi žaludku při hrozící nekrotické enterokolitidě (NEC) u nedonošených novorozenců (Steinerová a kol., 2008). Účelem tohoto příspěvku je seznámit sestry s používáním dvojlumenové sondy podle doporučeného postupu

Great Ormond Hospital for Children ve Velké Británii (Guideline, 2004).

kou zavedení i s nezbytností kontinuálního odsávání (Guideline, 2004).

Charakteristika sondy

Jak sondu zavádět

Dvojlumenová gastrická sonda (obr. 2) je cca 60 cm dlouhá, distálně uzavřená (s oblým koncem), s vnitřním lumenem pro proplachování a vnějším pro odsávání (Harper, Wallis, 1998; Replogle, 1963). Na vnějším lumenu je celkem 10 malých bočních otvorů, které znesnadňují přisátí sondy ke stěně jícnu nebo žaludku. Sonda je vyráběna z bezftalátového PVC a pro novorozence ji lze objednat ve dvou nejmenších velikostech 6 a 8 F.

Preferovaným místem vstupu je podle uvedeného doporučení dutina nosní. Ústy se sonda zavádí pouze v případě, že je dítě příliš malé nebo má navíc i atrézii choan.

Před vlastním zavedením je třeba zvolit vhodnou velikost sondy (nejmenší je 6 F; obr. 3), umýt si ruce a navléci jednorázové rukavice. Někdy je třeba dítě nejprve odsát z nosu a nazofaryngu. K tomuto účelu se volí raději balónková nebo ústní odsávačka s širokou cévkou, aby se neporanila sliznice dutiny nosní. Dvojlumenová sonda se zavádí po předchozím zvlhčení velmi jemně a opatrně tak hluboko, dokud není cítit pružný odpor uzavřeného pahýlu jícnu (při jeho atrézii) nebo

Kdy sondu zavádět Jak již bylo uvedeno, sonda se v novorozeneckém věku používá v preoperační fázi atrézie jícnu pro kontinuální odsávání sekretu z horního pahýlu jícnu. Ve většině případů toto odsávání není delší než 24 hodin, ale někdy může trvat i 6–8 týdnů (Johnson, 2005).

Dítě, které má sondu zavedenou, vyžaduje kontinuální sledování ošetřovatelským personálem a také jeho rodiče by měli být seznámeni s důvodem zavedení sondy, s pravděpodobnou dél-

k odsávačce vstup pro fiziologický roztok

fiziologický roztok ven aspirát dovnitř

12 FLORENCE 6/2010

Obr. 1. Typy atrézií jícnu a tracheoezofageálních píštělí (publikováno in Vacušková a kol., 2009)

Obr. 2. Dvojlumenová gastrická sonda (publikováno in Replogle, 1963)

Literatura:

k odsĂĄvaÄ?ce vstup pro fiziologickĂ˝ roztok

Obr. 3. DvojlumenovĂĄ sonda vhodnĂĄ pro novorozence

dokud nenĂ­ bezpeÄ?nÄ› v Ĺžaludku (zkouĹĄka pH metriĂ­ nebo RTG snĂ­mkem). PotĂŠ se nepatrnÄ› povytĂĄhne a napojĂ­ na odsĂĄvĂĄnĂ­ 25–30 mmHg, (35–42 cmH2O; 3,5–4,0 kPa). OdsĂĄvanĂ˝ sekret se sleduje v prĹŻbÄ›hu viditelnĂŠ Ä?ĂĄsti sondy a takĂŠ v odsĂĄvacĂ­m systĂŠmu. PotĂŠ se sonda fixuje. K proplachu se instiluje 0,5 ml fyziologickĂŠho roztoku do vnitĹ™nĂ­ho lumenu sondy vyvedenĂŠho ven formou modrĂŠ koncovky. FyziologickĂ˝ roztok se zase okamĹžitÄ› nasĂĄvĂĄ do systĂŠmu, a brĂĄnĂ­ tak ucpĂĄnĂ­ ĂşzkĂŠho prĹŻsvitu sondy – obr. 2 (Guideline, 2004).

DalĹĄĂ­ pĂŠÄ?e o zavedenou sondu ZavedenĂĄ sonda by se mÄ›la mÄ›nit kaĹždĂŠ Ä?tyĹ™i dny, v případÄ› zvýťenĂŠ nebo hustĂŠ sekrece Ä?astÄ›ji. TakĂŠ proplachovĂĄnĂ­ fyziologickĂ˝m roztokem by se mÄ›lo opakovat alespoĹˆ po 15 minutĂĄch. NaÄ?atou ampuli roztoku je tĹ™eba po dvou hodi-

POKYNY AUTORĹŽM PříspÄ›vky v Ä?eĹĄtinÄ› nebo slovenĹĄtinÄ› posĂ­lejte v elektronickĂŠ formÄ› (textovĂ˝ editor MS Word) e-mailem na adresu: jarmila.skubova@ambitmedia.cz nebo eva.wicazova@ambitmedia.cz (případnÄ› na CD na adresu redakce: Ambit Media, a.s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5).

K textu pĹ™ipojte prohlĂĄĹĄenĂ­, Ĺže příspÄ›vek nebyl publikovĂĄn nebo nabĂ­dnut ke zveĹ™ejnÄ›nĂ­ v jinĂŠm Ä?asopise.

Redakce si vyhrazuje prĂĄvo na krĂĄcenĂ­ Ä?i Ăşpravy textĹŻ, o nichĹž bude autory informovat.

U pĹŻvodnĂ­ch (vÄ›deckĂ˝ch) pracĂ­, kazuistik a odbornĂ˝ch Ä?lĂĄnkĹŻ vÄ›tĹĄĂ­ho rozsahu poĹžadujeme uvedenĂ­ dvou recenzentĹŻ (z rĹŻznĂ˝ch pracoviĹĄĹĽ). ÄŒlĂĄnky, kazuistiky t *EFĂˆMOĂ“ SP[TBI Ç?MĂˆOLV KF W SP[NF[Ă“ o Ç˛ĂˆELÇž W QDzÓQBEÇ” LB[VJTUJLZ OFCP Wâ[LVNOĂ? QSĂˆDF o Ç˛ĂˆELÇž t 6 UFYUV NVTĂ“ CâU VWFEFOP DFMĂ? KNĂ?OP BVUPSB autorĹŻ, pĹ™esnĂ˝ nĂĄzev pracoviĹĄtÄ›, elektronickĂŠ, poĹĄtovnĂ­ i telefonickĂŠ spojenĂ­. t , QDzÓTQÇ”WLV KF UDzFCB QDzJMPäJU LSĂˆULĂ? äJWPUPQJTOĂ? (profesnĂ­) Ăşdaje a barevnou portrĂŠtnĂ­ fotografii autora/autorĹŻ.

nĂĄch likvidovat. Podtlak v odsĂĄvacĂ­m systĂŠmu je nutnĂŠ kontrolovat kaĹždou hodinu. Pokud se zaÄ?ne zvyĹĄovat, znamenĂĄ to, Ĺže se sonda zaÄ?Ă­nĂĄ ucpĂĄvat nebo pĹ™ilnula ke stÄ›nÄ› jĂ­cnu.

Pokud sonda přestane odsåvat, je třeba ji opět proplåchnout 0,5 ml fyziologickÊho roztoku, zkusit zasunout hlouběji do pahýlu jícnu a opět lehce povytåhnout. Pokud to nepomůŞe, lze do vývodu pro proplachovåní aplikovat 2 ml vzduchu nebo kråtce zvýťit podtlak odsåvåní na 7–10 kPa (50–60 mmHg; 70–84 cmH2O). JestliŞe nepomůŞe ani to, je třeba sondu vyměnit.

Pokud je sonda zavedenĂĄ delĹĄĂ­ dobu, mÄ›l by se kaĹždĂ˝ tĂ˝den posĂ­lat vzorek sekretu na bakteriologickĂŠ vyĹĄetĹ™enĂ­. KĹŻĹži pod fixacĂ­ je tĹ™eba kontrolovat alespoĹˆ dvakrĂĄt dennÄ› a o jejĂ­m stavu vĂŠst zĂĄznam.

t 7 UFYUV nepouŞívejte zkratky! Ke zvĂ˝raznÄ›nĂ­ pouŞívejte pouze tuÄ?nĂŠ pĂ­smo Ä?i kurzĂ­vu. t 6äJKFUF MJ W UFYUV PELB[Z OB QPVäJUPV MJUFSBUVSV uveÄ?te v zĂĄvorce autora a rok vydĂĄnĂ­ (StaĹˆkovĂĄ,

V WĂ“DF OFä UDzÓ BVUPSÇž EPQMÇŞUF vFU BM i 4UBÇŞLPWĂˆ FU BM

t 4USVLUVSB WÇ”UĂ?Ă“IP Ç?MĂˆOLV WÇ”EFDLâDI QSBDĂ“ OFCP kazuistiky: o OĂˆ[FW QSĂˆDF B KFIP BOHMJDLâ QDzFLMBE o UJUVM KNĂ?OP B QDzÓKNFOĂ“ BVUPSB DFMâ OĂˆ[FW B NĂ“TUP KFIP QSBDPWJĂ?UÇ” o TPVISO EP Ç˛ĂˆELÇž B KFIP BOHMJDLâ QDzFLMBE o LMĂ“Ç?PWĂˆ TMPWB OFKWâĂ?F B KFKJDI BOHMJDLâ QDzFLMBE o UFYU Ä?lĂĄnku, strukturovanĂ˝ do celkĹŻ oddÄ›lenĂ˝ch NF[JUJUVMLZ V kazuistiky popis případu, diskuTF [ĂˆWÇ”S V pĹŻvodnĂ­/vĂ˝zkumnĂŠ prĂĄce: Ăşvod do problematiky, cĂ­le vĂ˝zkumu, pouĹžitĂŠ metody, charakteristika vĂ˝zkumnĂŠho souboru, vĂ˝sledky, diskuse k vĂ˝sledkĹŻm, zĂĄvÄ›r. t Seznam pouĹžitĂŠ literatury ÄŒasopis: PříjmenĂ­ a iniciĂĄly jmen autorĹŻ (nejvĂ˝Ă?F UDzÓ QPUĂ? EPQMOJU vFU BM i /Ăˆ[FW QSĂˆDF W KB[ZDF PSJHJOĂˆMV /Ăˆ[FW Ç?BTPQJTV SPL WZEĂˆOĂ“ SPÇ?OĂ“L strĂĄnkovĂ˝ rozsah.

1. CARTER B. Manual of Paediatric Intensive Care Nursing. London, Chapman and Hall, 1993.

2. HARPER M, WALLIS ML. Survey of the current patterns of use and the nursing care of babies with a Replogle tube in situ. Great Ormond Street Hospital for Children, 1998.

3. JOHNSON RVP. Oesophageal Atresia.

Surgery 1 (5), 2005, pp. 163–167.

4. REPLOGLE R. Esophageal Atresia: plastic sump catheter for drainage of the proximal pouch. Surgery 54, 1963, pp.

296–297.

5. Replogle Tube, Care of it. Clinical guideline Great Ormond Street Hospital for Children, NHS Trust, 2004. [online]. DostupnĂŠ na http://www.ich. ac.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cpg_guideline_00088 [cit.

21-12-2009].

6. STEINEROVĂ M, MAGYAROVĂ G, PĂ SZTOROVĂ D. NEC – aktĂ­vne odsĂĄvanie ako forma dekompresie GIT. PrezentovĂĄno na V. celostĂĄtnĂ­ konferenci neonatologickĂŠ sekce ÄŒAS s mezinĂĄrodnĂ­ ĂşÄ?astĂ­, Brno, 2008.

RECENZOVANĂ? ÄŒLĂ NEK

(fendrychova@nconzo.cz)

Recenzovaly: Mgr. JaromĂ­ra NovotnĂĄ, externĂ­ vyuÄ?ujĂ­cĂ­ na ÄŒVUT, Fakulta biomedicĂ­nskĂŠho inĹženĂ˝rstvĂ­, lektorka Hartmann akademie, Praha Mgr. JiĹ™ina TuÄ?kovĂĄ, Ăştvar nĂĄmÄ›stkynÄ› pro oĹĄetĹ™ovatelskou pĂŠÄ?i, oddÄ›lenĂ­ oĹĄetĹ™ovatelskĂŠ pĂŠÄ?e, FN Motol, Praha

Kniha: PříjmenĂ­ a iniciĂĄly jmen vĹĄech autorĹŻ OFKWâĂ?F UDzÓ QPUĂ? EPQMOJU vFU BM i /Ăˆ[FW LOJIZ MĂ­sto vydĂĄnĂ­: nakladatelstvĂ­, rok vydĂĄnĂ­.

InternetovĂ˝ zdroj: KompletnĂ­ internetovĂ˝ odkaz na dokument (vÄ?etnÄ› data nĂĄvĹĄtÄ›vy na danĂŠ adrese).

ObrazovĂĄ dokumentace t 'PUPHSBĂśF WÇ?FUOÇ” QPSUSĂ?UÇž BVUPSÇž HSBGZ TDIĂ?mata, tabulky a jinou obrazovou dokumentaci QDzJKĂ“NĂˆNF W FMFLUSPOJDLĂ? GPSNÇ” o GPUB W HSBĂśDLĂ?N GPSNĂˆUV +1( OFCP 5*' B W SP[MJĂ?FOĂ“ EQJ HSBGZ WF GPSNĂˆUV 1%' 6 WÇ”UĂ?Ă“IP SP[TBIV Ç?J QPÇ?UV obrĂĄzkĹŻ doporuÄ?ujeme jejich zaslĂĄnĂ­ na CD. NevklĂĄdejte obrĂĄzky do Wordu ani PowerPointu. t ,F LBäEĂ?NV TPVCPSV W HSBĂśDLĂ?N GPSNĂˆUV (obsahujĂ­cĂ­m obrĂĄzek, graf, tabulku apod.) je UDzFCB QDzJQPKJU Ç?Ă“TMP B [LSĂˆDFOâ OĂˆ[FW /B LPOFD textu Ä?lĂĄnku/kazuistiky pak pĹ™ipojte oÄ?Ă­slovanĂ˝ seznam vĹĄech obrazovĂ˝ch příloh a pĹ™esnĂŠ popisky. U fotografiĂ­ pĹ™ipojte takĂŠ celĂŠ jmĂŠno jejich autora, anebo uveÄ?te, odkud fotopříloha pochĂĄzĂ­ (z archivu autora, zdravotnickĂŠho zařízenĂ­ apod.).

FLORENCE 6/2010 13

Injekční technika (kanylace – prakt. nácvik, urč. i pro lékaře)

ČAS: pediatrická sekce, region Jihomoravský

FN Hradec Králové, ČAS, Odd. ošetř. LF UK HK, Nadace pro rozvoj v obl. výživy, metab. a gerontol.

ČAS: sekce hygienické služby

ČAS: sekce chirurgických oborů

Slezská univerzita Opava, Fakulta veř. politik v Opavě, Ústav ošetřovatelství

ČAS: sekce primární péče

11. 9.

16.–17. 9.

21. 9.

22. 9.

22.–23. 9.

23. 9.

Dět. léčebna Cvikov ve spolupráci s pneumol. sekcí ČAS

ČAS: pediatr. sekce, region Brno

ČAS: sekce nukl. medicíny, KNM FN Motol a ČSNM

Centrum adiktologie PK 1. LF UK Praha

ČAS: region Karlovy Vary

FTNsP, Praha

FTNsP, Praha

Plicní klinika FN Brno

ČAS: oftalmologická sekce ve spolupr. s Beskyd. očním centrem Nem. Frýdek-Místek, p. o.

ČAS: region Mladá Boleslav

FTNsP, Praha

24. 9.

25. 9.

30. 9.–1. 10.

30. 9.–2. 10.

září–říjen

20. 9.–22. 10.

4.–6. 10.

8.–9. 10.

8.–9. 10.

9. 10.

10. 10.

9.00–18.00

V. slez. věd. konference ošetř. s mezinár. účastí. Téma: Kvalif. formy vzděl. v nelékař. oborech, aktuální problem. pregrad. stud. programu všeob. sestra. Varia.

ČAS: sekce zdravotních laborantů

9. 9.

Konference: Centra výživy

Možnosti uplatnění nelékařských zdravotnických oborů v ortopedii a traumatologii

IV. celostátní kongres sekce

Moravsko-slezské pneumol. dny – sester. sekce: Oš. péče o pacienty s resp. onem.

Základní kurs bazální stimulace

Akredit. kvalif. kurs: Všeobecný sanitář

Medicínsko-ošetřovatelský den

Svět. kongres: Urban Drug Policies in the Globalised World

Podzimní konference

Konference: Co nás zajímá

V. konference sester: Ošetř. péče nejen o pacienty s respir. onem.

Onemocnění a úrazy hlavy (mozek, oční, ORL, stomatol., estet. chir.)

Celostát. konference pro obor hygieny výživy a předmětů běžného užívání

XVI. královéhrad. ošetř. dny: Ošetř. péče v klin. oborech.

Komplex. ošetř. péče o pac. s onkol. onem.

Výživa od A až do Z. Vzdělávání

Konference: Co nás zajímá. vzdělávání, očkování

Celostátní konference ZL

XLVII. dny nukl. medicíny s mezinárodní účastí

ČSNM, ONM Havlíčkův Brod

8.–10. 9.

Název akce (téma)

Pořadatel

Datum

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Dům kultury Mladá Boleslav, Divadelní sál

Hotel Petr Bezruč, Malenovice, u Frýdlantu nad Ostravicí

Brno

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Karlovy Vary

Praha

FN Motol, Praha

Brno

Dětská léčebna Cvikov

ÚTPO, FTNsP, Vídeňská 800, Praha 4, pav. A-1, I. p.

Slezská univerzita Opava

Praha

SZÚ, Šrobárova 48, Praha, cca 150 osob

Univerzita Hradec Králové

Brno

FN Motol, Praha

Havlíčkův Brod

Místo

PŘEHLED VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ (září–říjen 2010)

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252 www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, Mladá Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

www.boc.cz/kongres Mgr. Zuzana Štěrbová, tel.: 495 865 252

Prof. MUDr. Jana Skřičková

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252 www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Jana Hazdrová, jana.hazdrova@ftn.cz, tel.: 261083172 www.ftn.cz (vzdělávání, kursy pro nelékaře)

Liběna Tvrdíková, lilibena@seznam.cz

PhDr. Matúš Šucha, Ph.D., sucha@adiktologie.cz; www.pprch.cz

Jana Richterová, jana.richterova@fnmotol.cz Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz

libuse.krulisova@vfn.cz

Helena Rampouchová, RampouchovaH@seznam.cz

monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, http://utpo.lf1.cuni.cz

PhDr. Jana Haluzíková, Ph.D., jana.haluzikova@fvp.slu.cz, www.fvp.slu.cz

Eva Kvasnicová, ekvasnicova@vnbrno.cz

maria.nahlovska@khsusti.cz Pozn.: téma bude dle aktuálnosti upřesněno

Mgr. Ivana Vašátková, Ph.D., tel.: 495833772, vasatkova@fnhk.cz Akt. info.: www.nucleus.cz /Aktuální akce www.fnhk.cz /Pro odbornou veřejnost/Česká asociace sester/Aktuality

krulisova.libuse@vfn.cz

Bc. A. Skalická, grecova@centrum.cz

Ing. Ivan Kuželka, ivankuzelka@seznam.cz

Kontakt

Nemocnice KadaĹˆ, s. r. o.

ÄŒeskĂĄ obezitologickĂĄ spoleÄ?nost ÄŒLS JEP, ÄŒAS: traum-ortop. sekce

ÄŒAS: region Praha

ÄŒAS: hygienickĂĄ sekce

ÄŒAS: region Hradec KrĂĄlovĂŠ

Nemocnice ÄŒeskĂŠ BudÄ›jovice, a.s.

ÄŒAS: pneumologickĂĄ sekce

ÄŒAS: sekce primĂĄrnĂ­ pĂŠÄ?e

14.–15. 10.

14.–16. 10.

16. 10.

19. 10.

20. 10.

21.–22. 10.

23. 10.

Odb. seminåř: Zåklady přednem. první pomoci

JihoÄ?es. konference nelĂŠkaĹ™. zdrav. pracovnĂ­kĹŻ

Postoje k vlast. zdraví. Zdravý Şiv. styl (uzåv. přihlåťek 11. 10.)

Konference: epidemiologie, DDD Ä?i nozokom. nĂĄkazy

Konference. TĂŠmata: rĹŻznĂĄ

ExtrĂŠm. obezita, dopady a oĹĄ. pĂŠÄ?e o pacienty. OĹĄetĹ™. vĂ˝zkum v obezitol.

Prev. obezity, vhod. pohyb. reŞim, språv. výŞiva. Varia.

VII. kadaĹˆskĂŠ sesterskĂŠ dny: Bezp. a komfort pacienta i zdravotnĂ­ka v systĂŠmu poskyt. zdrav. pĂŠÄ?e

CelostĂĄt. konference Spol. klin. farmakol. ÄŒLS JEP

NĂĄstavbovĂ˝ kurs bazĂĄlnĂ­ stimulace

SZĹ a VOĹ Z, MladĂĄ Boleslav, odb. uÄ?ebna

ĂšTPO, FTNsP, VĂ­deĹˆskĂĄ 800, Praha 4, pav. A-1, I. p.

Nemocnice Na Homolce, Praha

DĹŻm kultury Metropol, ÄŒeskĂŠ BudÄ›jovice

FN Hradec KrålovÊ Výuk. centrum

SZĂš, Praha

FN Motol, Praha

KC Bazilika, ÄŒeskĂŠ BudÄ›jovice

KulturnĂ­ dĹŻm StĹ™elnice, KadaĹˆ

Hotel Budweis, ÄŒeskĂŠ BudÄ›jovice

FTNsP, Centrum pro vzdÄ›l. a vÄ›du, VĂ­deĹˆskĂĄ 800, Praha 4

FN U sv. Anny, Brno

FTNsP, Centrum pro vzdÄ›l. a vÄ›du, VĂ­deĹˆskĂĄ 800, Praha 4

inzerce medical_FlorenceFIN.indd 1

6

#

6 ! " "

„

„

" #

$ #

"

!

"

„

„

6

"

6

„

„

6 '!43(,2=6(1.4364!*>@%+=6+!6-=<&6,6-!#&%+0!

6 /-%#&!)&4,2!+;6$&2&4%6-.,6-@%()!$36!60)1*,<%+?626,",.164$.!2,0+&#02?

18.3.2010 14:40:40

6 6 6

6 6 6 *%$&#!) /(.&2!+%( #4

756 :6 :6 6 6 6 8

9 7 6

INZERCE

Mgr. Lucie KopalovĂĄ, SZĹ a VOĹ Z, BoĹženy NÄ&#x203A;mcovĂŠ 482, MladĂĄ Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

monika.hostalkova@lf1.cuni.cz http://utpo.lf1.cuni.cz

Eva FeketeovĂĄ, feketeova@lerymed.cz

PhDr. Marie Ĺ otolovĂĄ 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

www.cnna.cz, Hana SĂźndermannovĂĄ, hana.mamka@seznam.cz

PĹ&#x2122;ihlĂĄĹĄky po uveĹ&#x2122;ejnÄ&#x203A;nĂ­ programu s pozvĂĄnkou na: maria.nahlovska@khsusti.cz

milena.zvonickova@uvn.cz

www.gsymposion.cz skochova.dagmar@vfn.cz

TermĂ­n pĹ&#x2122;ihlĂĄĹĄek do 15. Ä?ervna.

Nemocnice KadaĹ&#x2C6;, Golovinova 1559, 432 01 KadaĹ&#x2C6; tel.: 474 944 322, mobil: 723 545 030, fax: 474 333 935 7ksd@nemkadan.cz

PhDr. Marie Ĺ otolovĂĄ 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz, petr@nemcb.cz

Jaroslava PolĂĄkovĂĄ, jaroslava.polakova@ftn.cz tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­, seminĂĄĹ&#x2122;e pro nelĂŠkaĹ&#x2122;e)

jana.veselkova@fnusa.cz

Jaroslava PolĂĄkovĂĄ, jaroslava.polakova@ftn.cz tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­, seminĂĄĹ&#x2122;e pro nelĂŠkaĹ&#x2122;e)

PoznĂĄmka: silnÄ&#x203A;ji podbarvenĂŠ akce poĹ&#x2122;ĂĄdĂĄ Ä&#x152;AS. Ă&#x161;plnĂ˝ pĹ&#x2122;ehled vzdÄ&#x203A;lĂĄvacĂ­ch akcĂ­ 2010 najdete na www.florence.cz. VzdÄ&#x203A;lĂĄvacĂ­ akce IPVZ pro zdravotnĂ­ky nelĂŠkaĹ&#x2122;e, zĂĄĹ&#x2122;Ă­â&#x20AC;&#x201C;prosinec 2010, pĹ&#x2122;ihlĂĄĹĄky a dalĹĄĂ­ informace najdete na www.ipvz.cz.

Ĺ&#x2122;Ă­jen

16.00â&#x20AC;&#x201C;18.00

Ä&#x152;AS Region MladĂĄ Boleslav

Jak ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnÄ&#x203A; komunikovat ve zdrav. tĂ˝mu?

SKF Ä&#x152;LS JEP a Nem. Ä&#x152;eskĂŠ BudÄ&#x203A;jovice, a.s.

13.â&#x20AC;&#x201C;16. 10.

27. 10.

IX. konference pneumol. sekce Ä&#x152;AS: Rok plic

FTNsP, Praha

13.â&#x20AC;&#x201C;14. 10.

3. svatoanenskĂ˝ den

Ä&#x152;AS: sekce zdravotnĂ­ch laborantĹŻ

12. 10.

ProhlubujĂ­cĂ­ kurs bazĂĄlnĂ­ stimulace

FTNsP, Praha

10. 10.

PRAXE

KOŽNÍ PROBLÉMY PŘI INKONTINENCI Zdravá kůže plní řadu důležitých ochranných funkcí. S přibývajícím věkem se ale její ochranná role oslabuje a kůže se stává náchylnou k poškozením vlivem působení inkontinence, ať již moči, nebo stolice. Tato rizika musí být při ošetřovatelské péči brána v úvahu.

Kůže na jedné straně identifikuje a odráží útoky škodlivých látek z prostředí, na straně druhé brání ztrátě životně důležitých tekutin a tepla. Coby smyslový orgán přijímá dotykové a teplotní vzruchy i vzruchy bolesti. Prostřednictvím krevního oběhu přispívá k regulaci tělesné teploty a vylučováním potu brání přehřátí těla. Svojí schopností zčervenat, zblednout nebo zježit ochlupení kůže signalizuje také vnímání různých pocitů.

Aby byla schopna plnit všechny své úlohy v komplexu, je kůže strukturována do několika vrstev. Vnější epidermis je jen asi 0,1 mm silná a neobsahuje žádné krevní cévky. Tato vrstva je tvořena mnohovrstevným epitelem, v povrchových vrstvách rohovějícím. Pod ní leží robustnější a elastičtější škára (dermis), což je vrstva kůže, která se skládá z pojivové tkáně. Škára je pevně připojená k epidermis bazální membránou.

Ve škáře je množství nervových zakončení, která vnímají dotyk a teplo. Škára také obsahuje vlasové folikuly, potní žlázy, mazové žlázy a krev-

28 FLORENCE 6/2010

ní cévy. Ty zásobují živinami nejen buňky škáry, ale vyživují i stratum basale v epidermis. Přiléhající podkožní vrstva (subkutis) je složena z tkáně, ve které jsou uložena tuková tělíska.

Obnova funkce bariéry u zdravé kůže V epidermis se nacházejí dva druhy buněk – keratinocyty a melanocyty.

Kůže jako správně fungující ochranná bariéra mezi tělem a prostředím předpokládá kompaktní nepoškozenou epidermis. Proto se její buněčná vrstva nepřetržitě obnovuje. Probíhá to tak, že v nejspodnější bazální vrstvě dochází k dělení buněk (proliferace). Zde vznikají keratinocyty, buňky, které se postupně posouvají směrem ke kožnímu povrchu a průběžně mění svoji charakteristiku. Podle charakteristických znaků keratinocytů v různých vrstvách epidermis jsou nazývány jednotlivé vrstvy pokožky: stratum spinosum – buňky mají výběžky, kterými se navzájem spojují; stratum granulosum – buňky obsahují granula (zrníčka); stratum corneum – kera-

tinocyty rohovějí, buňky ztrácejí jádra a přebírají pigment od melanocytů (světlé buňky nacházející se v epidermis těsně nad její nejspodnější, bazální vrstvou).

Dceřiné buňky se tedy dostávají na povrch kůže, postupně získávají svoji keratinovou výzbroj a nakonec nahrazují odumřelou tkáň ve svrchní vrstvě.

Keratinocyty produkují během svého zrání mastné substance. Tyto epidermální tuky účinkují jako přirozené odpuzovače vlhkosti, „zatmelují“ spojení keratinových buněk, a tím působí na elasticitu a neprůchodnost této kožní vrstvy.

Zdravá mladá kůže je sycena hydrolipidovým filmem, který sestává ze směsi tukových separátů a potních sekretů. Tento ochranný mastný, mírně kyselý plášť představuje spolu s vlastnostmi svrchní vrstvy přirozenou bariéru, která jednak brání nadměrné ztrátě tekutin kůží, jednak zabraňuje pronikání cizorodých látek.

Pro neporušenou ochrannou funkci tukového kyselého pláště je optimální fyziologická hodnota pH mezi 4,5 a 5,5. Tato mírná kyselost prostře-

dĂ­ usnadĹ&#x2C6;uje odlupovĂĄnĂ­ odumĹ&#x2122;elĂ˝ch ĹĄupin kĹŻĹže, a tĂ­m jejĂ­ regeneraci.

PravidelnĂĄ pĂŠÄ?e o kĹŻĹži, kterĂĄ zajiĹĄĹĽuje potĹ&#x2122;ebnĂŠ zvlhÄ?ovĂĄnĂ­ i promaĹĄtÄ&#x203A;nĂ­, mĹŻĹže jejĂ­ bariĂŠrovou funkci posĂ­lit, a tak podstatnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;ispÄ&#x203A;t k jejĂ­mu zdravotnĂ­mu stavu. JiĹž pĹ&#x2122;i oÄ?istÄ&#x203A; pokoĹžky je tĹ&#x2122;eba dĂĄvat pozor, aby byla tato ochrannĂĄ funkce co nejmĂŠnÄ&#x203A; poĹĄkozena.

PRAXE

ZmÄ&#x203A;ny kĹŻĹže vlivem vÄ&#x203A;ku S pĹ&#x2122;ibĂ˝vajĂ­cĂ­m vÄ&#x203A;kem dochĂĄzĂ­ k Ä?etnĂ˝m zmÄ&#x203A;nĂĄm vlastnostĂ­ kĹŻĹže i zmÄ&#x203A;nĂĄm pĹ&#x2122;i jejĂ­ regeneraci. Jsou pĹ&#x2122;irozenĂŠ a odpovĂ­dajĂ­ vÄ&#x203A;ku, tĹ&#x2122;ebaĹže mohou bĂ˝t individuĂĄlnĂ­ rozdĂ­ly. VnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ rizikovĂŠ faktory, zvlĂĄĹĄtÄ&#x203A; pĹ&#x2122;Ă­liĹĄnĂĄ expozice UV svÄ&#x203A;tla, mohou vĂŠst k pĹ&#x2122;edÄ?asnĂŠmu stĂĄrnutĂ­ pokoĹžky. Typickou znĂĄmkou takovĂŠho externÄ&#x203A; vyvolanĂŠho stĂĄrnutĂ­ je pĹ&#x2122;edÄ?asnĂĄ tvorba vrĂĄsek nebo pigmentovĂ˝ch â&#x20AC;&#x17E;staĹ&#x2122;eckĂ˝châ&#x20AC;&#x153; skvrn. V souvislosti s vnitĹ&#x2122;nĂ­mi vlivy stĂĄrnutĂ­ pokoĹžky je ovlivnÄ&#x203A;n i prĹŻtok krve a s tĂ­m spojenĂŠ vyĹživovĂĄnĂ­ kyslĂ­kem a Ĺživinami. DochĂĄzĂ­ ke snĂ­ĹženĂ­ ĂşÄ?innosti imunitnĂ­ho systĂŠmu. KĹŻĹže se stĂĄvĂĄ tenÄ?Ă­, ztrĂĄcĂ­ na elasticitÄ&#x203A;, tvoĹ&#x2122;Ă­ se vrĂĄsky.

PĹ&#x2122;irozenĂĄ schopnost regenerace kĹŻĹže se zhorĹĄuje: zatĂ­mco u mladĹĄĂ­ch dospÄ&#x203A;lĂ˝ch osob probÄ&#x203A;hne koĹžnĂ­ cyklus asi ve tĹ&#x2122;iceti dnech, vyĹžaduje obnova a dozrĂĄnĂ­ koĹžnĂ­ch bunÄ&#x203A;k u starĹĄĂ­ch 40 aĹž 60 dnĂ­. EpidermĂĄlnĂ­ mnoĹženĂ­ bunÄ&#x203A;k se redukuje o tĹ&#x2122;icet aĹž padesĂĄt procent. K tomu se sniĹžuje produkce z tukovĂ˝ch a potnĂ­ch ĹžlĂĄzek, takĹže starĹĄĂ­ kĹŻĹži se dostĂĄvĂĄ mĂŠnÄ&#x203A; tÄ&#x203A;chto sekretĹŻ. To mĂĄ vliv na stabilitu svrchnĂ­ vrstvy a kyselĂŠho tukovĂŠho plĂĄĹĄtÄ&#x203A;. TransepidermĂĄlnĂ­ ztrĂĄta tekutiny stoupĂĄ, coĹž znamenĂĄ, Ĺže se kĹŻĹže vysuĹĄuje. To bĂ˝vĂĄ Ä?asto provĂĄzeno nepĹ&#x2122;Ă­jemnĂ˝mi pocity napÄ&#x203A;tĂ­ a svÄ&#x203A;dÄ&#x203A;nĂ­, mohou se objevit ekzĂŠmy.

V prĹŻbÄ&#x203A;hu stĂĄrnutĂ­ tak degeneruje funkce kĹŻĹže jako ochrannĂŠ bariĂŠry. TĂ­m je takĂŠ pĹ&#x2122;Ă­stupnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ chemickĂŠmu a fyzikĂĄlnĂ­mu podrĂĄĹždÄ&#x203A;nĂ­. ZestĂĄrlĂĄ pokoĹžka je nĂĄchylnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ k infekcĂ­m, protoĹže viry, bakterie a mykĂłzy do vyschlĂŠ, drobivĂŠ kĹŻĹže mohou snadnÄ&#x203A;ji pronikat â&#x20AC;&#x201C; a k tomu je jeĹĄtÄ&#x203A; tĹ&#x2122;eba pĹ&#x2122;ipoÄ?Ă­st celkovou, stĂĄĹ&#x2122;Ă­m oslabenou imunitnĂ­ obranu organismu.

TudĂ­Ĺž platĂ­, Ĺže ochrannĂĄ funkce epidermis je zajiĹĄĹĽovĂĄna: t VESäPWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C;N JOUBLUOĂ&#x201C; OFQPSVĂ?FOĂ? [SPIPWBUĘ?MĂ? WSTUWZ QPLPäky; t VESäPWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C;N OFQPSVĂ?FOĂ?IP PDISBOOĂ?IP UVLPWĂ?IP LZTFMĂ?IP plĂĄĹĄtÄ&#x203A;.

!

% % , !

! , !

,

!* %

!

% , % !

!* % % !

% ! " -* &

% ! !**& &

& % !

ZĂĄtÄ&#x203A;Ĺž kĹŻĹže pĹ&#x2122;i inkontinenci

% ( % - ( ( - "# % " $

% " ( , & & ( - $ & % $ % !

InkontinentnĂ­ osoby jsou vÄ&#x203A;tĹĄinou v pokroÄ?ilĂŠm vÄ&#x203A;ku. ZvlĂĄĹĄtÄ&#x203A; v domovech pro dĹŻchodce a peÄ?ovatelskĂ˝ch zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ch trpĂ­ asi 80 % obyvatel nÄ&#x203A;jakou jejĂ­ formou. PokoĹžka starĹĄĂ­ch osob je mnohem nĂĄchylnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ k poĹĄkozenĂ­ kontaktem s moÄ?Ă­ a stolicĂ­, ale takĂŠ podrĂĄĹždÄ&#x203A;nĂ­m nevhodnĂ˝mi hygienickĂ˝mi prostĹ&#x2122;edky nebo inkontinenÄ?nĂ­mi pomĹŻckami. NĂĄsledkem toho bĂ˝vĂĄ vysychĂĄnĂ­ kĹŻĹže a svÄ&#x203A;divost, iritace pokoĹžky nebo alergickĂĄ reakce, zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂŠ ekzĂŠmy a bakteriĂĄlnĂ­ nebo plĂ­sĹ&#x2C6;ovĂŠ infekce. Tyto problĂŠmy pak nejen negativnÄ&#x203A; ovlivĹ&#x2C6;ujĂ­ kvalitu Ĺživota postiĹženĂ˝ch, ale jsou spojeny i s vyĹĄĹĄĂ­mi nĂĄroky na oĹĄetĹ&#x2122;ovĂĄnĂ­ a odpovĂ­dajĂ­cĂ­m rĹŻstem nĂĄkladĹŻ.

V praxi se u inkontinence vyskytuje ĹĄest hlavnĂ­ch rizikovĂ˝ch potenciĂĄlĹŻ, kterĂŠ uĹž i tak zranitelnou fyziologii zestĂĄrlĂŠ pokoĹžky dodateÄ?nÄ&#x203A; negativnÄ&#x203A; ovlivĹ&#x2C6;ujĂ­.

INZERCE

1. Vlhkost a bakterie v rozkroku TrvalĂ˝ kontakt s tekutinou patĹ&#x2122;Ă­ k nejvÄ&#x203A;tĹĄĂ­m nepĹ&#x2122;ĂĄtelĹŻm zdravĂŠ svrchnĂ­ vrstvy pokoĹžky. MĂĄ za nĂĄsledek jejĂ­ nadmÄ&#x203A;rnĂŠ zavodnÄ&#x203A;nĂ­, a tĂ­m moĹžnost bakteriĂĄlnĂ­ zĂĄtÄ&#x203A;Ĺže. Je v tom paradox: JestliĹže je vyschlĂĄ kĹŻĹže starĂŠho Ä?lovÄ&#x203A;ka po delĹĄĂ­ Ä?as vystavena vlhkĂŠmu prostĹ&#x2122;edĂ­, vysychĂĄ jeĹĄtÄ&#x203A; vĂ­ce. PonÄ&#x203A;vadĹž zrohovatÄ&#x203A;lĂĄ vrstva bobtnĂĄ, ztrĂĄcĂ­ tuk a uvolĹ&#x2C6;uje svou strukturu, takĹže se zvyĹĄuje transepidermĂĄlnĂ­ ztrĂĄta tekutiny. VlhkĂŠ prostĹ&#x2122;edĂ­ nepĹ&#x2122;Ă­znivÄ&#x203A; redukuje kyselost kĹŻĹže, a k tomu negativnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;istupuje ve stĂĄĹ&#x2122;Ă­ uĹž i tak oslabe-

! % , ! $ & # " '" % ) ( % ( ! ,& ! ' & " ' ! # !

&+ % !

FLORENCE 6/2010 29

PRAXE

PILOTNĂ? STUDIE

VLIV ZĂ CHYTNĂ&#x2030;HO SYSTĂ&#x2030;MU K ODVODU TEKUTĂ&#x2030; STOLICE NA KVALITU OĹ ETĹ&#x2DC;OVATELSKĂ&#x2030; PĂ&#x2030;Ä&#x152;E U PACIENTA S PRĹŽJMOVITOU STOLICĂ?

HOSPITALIZOVANĂ&#x2030;HO NA INTENZIVNĂ?CH PRACOVIĹ TĂ?CH ProstĹ&#x2122;ednictvĂ­m pilotnĂ­ studie chtÄ&#x203A;ly autorky zjistit, jakĂ˝ benefit pĹ&#x2122;inĂĄĹĄĂ­ pacientovi zĂĄchytnĂ˝ systĂŠm na odvod tekutĂŠ stolice. Projekt mĂĄ celkem ĹĄest hlavnĂ­ch cĂ­lĹŻ, pĹ&#x2122;iÄ?emĹž v tomto sdÄ&#x203A;lenĂ­ prezentujeme vĂ˝sledky prvnĂ­ch dvou.

PhDr. Andrea VilĂ­mkovĂĄ FZS OstravskĂŠ univerzity, Ă&#x161;stav urgentnĂ­ medicĂ­ny a forenznĂ­ch oborĹŻ, BohumĂ­nskĂĄ mÄ&#x203A;stskĂĄ nemocnice, a. s.

PrĹŻjem je oĹĄetĹ&#x2122;ovatelskĂ˝ problĂŠm, kterĂ˝ komplikuje lĂŠÄ?enĂ­ a mĹŻĹže zhorĹĄit pacientĹŻv stav i vĂ˝sledky lĂŠÄ?enĂ­. PrĹŻjmovitĂĄ stolice je znĂĄmĂ˝m rizikovĂ˝m faktorem pro vznik dekubitĹŻ, kterĂŠ zvyĹĄujĂ­ morbiditu, mortalitu, prodluĹžujĂ­ dobu hospitalizace a zvyĹĄujĂ­ lĂŠÄ?ebnĂŠ nĂĄklady. Je to takĂŠ rizikovĂ˝ faktor pro ĹĄĂ­Ĺ&#x2122;enĂ­ nozokomiĂĄlnĂ­ch nĂĄkaz, kontaminaci invazivnĂ­ch vstupĹŻ a ostatnĂ­ch komplikacĂ­ spojenĂ˝ch s oĹĄetĹ&#x2122;ovĂĄnĂ­m pacienta s prĹŻjmovitou stolicĂ­. Intervence, kterĂĄ dokĂĄĹže odvĂŠst stolici a ĂşÄ?innÄ&#x203A; ji zadrĹžet, ochrĂĄnit hospitalizovanĂŠho pacienta pĹ&#x2122;ed pĹŻsobenĂ­m vlhkosti a chemickĂ˝m poĹĄkozenĂ­m stolicĂ­ se tak stĂĄvĂĄ prioritou. NynĂ­ dostupnĂŠ pomĹŻcky v plnĂŠ mĂ­Ĺ&#x2122;e nesplĹ&#x2C6;ujĂ­ poĹžadavky ani pacientĹŻ, ani oĹĄetĹ&#x2122;ovatelskĂŠho personĂĄlu, a proto je nutnĂŠ na co nejvyĹĄĹĄĂ­ Ăşrovni pĂŠÄ?i standardizovat.

Realizace studie

32 FLORENCE 6/2010

CĂ­l projektu: Zjistit vliv zĂĄchytnĂŠho systĂŠmu k odvodu tekutĂŠ stolice na prevenci vzniku poruĹĄenĂ­ integrity kĹŻĹže v oblasti sakrogluteĂĄlnĂ­ a v pĹ&#x2122;ilehlĂ˝ch oblastech u pacientĹŻ hospitalizovanĂ˝ch na intenzivnĂ­ch lĹŻĹžkĂĄch.

PracovnĂ­ hypotĂŠzy: HypotĂŠza Ä?. 1: PĹ&#x2122;edpoklĂĄdĂĄme, Ĺže ĹĄetĹ&#x2122;enĂ­m potvrdĂ­me, Ĺže pouŞívĂĄnĂ­ zĂĄchytnĂŠho systĂŠmu k odvodu tekutĂŠ stolice ovlivĹ&#x2C6;uje vĂ˝skyt dekubitĹŻ v sakrogluteĂĄlnĂ­ oblasti u pacientĹŻ s prĹŻjmovitou stolicĂ­ hospitalizovanĂ˝ch na intenzivnĂ­ch lĹŻĹžkĂĄch.

HypotĂŠza Ä?. 2: PĹ&#x2122;edpoklĂĄdĂĄme, Ĺže zavedenĂ­ zĂĄchytnĂŠho systĂŠmu u pacientĹŻ s prĹŻjmovitou stolicĂ­ hospitalizovanĂ˝ch na intenzivnĂ­ch lĹŻĹžkĂĄch s dekubitem v sakrogluteĂĄlnĂ­ oblasti bude mĂ­t pozitivnĂ­ vliv na hojenĂ­ tohoto dekubitu v porovnĂĄnĂ­ s pacienty bez zĂĄchytnĂŠho systĂŠmu.

Metodika SbÄ&#x203A;r dat byl autorkami proveden na Anesteziologicko-resuscitaÄ?nĂ­ klinice FN Ostrava v obdobĂ­ od Ăşnora do dubna 2010. ProspektivnĂ­ randomizovanĂĄ studie byla realizovĂĄna u 30 vybranĂ˝ch respondentĹŻ. KritĂŠriem pro zaĹ&#x2122;azenĂ­ do studie bylo: hospitalizovanĂ­ dospÄ&#x203A;lĂ­ pacienti na intenzivnĂ­ch lĹŻĹžkĂĄch s minimĂĄlnÄ&#x203A; 3krĂĄt dennÄ&#x203A; prĹŻjmovitou stolici. KritĂŠrii pro nezaĹ&#x2122;azenĂ­ do studie byly: prodÄ&#x203A;lanĂĄ operace tlustĂŠho stĹ&#x2122;eva

nebo rekta v poslednĂ­m roce, poranÄ&#x203A;nĂ­, zĂĄvaĹžnĂĄ stenĂłza Ä?i striktura rekta Ä?i Ĺ&#x2122;itÄ&#x203A;, suspektnĂ­ nebo potvrzenĂŠ poĹĄkozenĂ­ rektĂĄlnĂ­ sliznice, potvrzenĂ˝ rektĂĄlnĂ­ Ä?i anĂĄlnĂ­ tumor, velkĂŠ hemoroidy, koprolity. ZĂ­skĂĄvĂĄnĂ­ dat probĂ­halo z hodnocenĂ­ pacienta sestrou ze zdravotnickĂŠ dokumentace pĹ&#x2122;i zaĹ&#x2122;azenĂ­ do studie a pĹ&#x2122;i vyĹ&#x2122;azenĂ­ do pĹ&#x2122;edem pĹ&#x2122;ipravenĂŠho dotaznĂ­ku. SbÄ&#x203A;r se tĂ˝kal tÄ&#x203A;chto dat: pacient se zĂĄchytnĂ˝m systĂŠmem (dĂĄle jen ZS) a bez ZS, zjiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ vÄ&#x203A;ku, pohlavĂ­, hlavnĂ­ a ved-

Graf 1. Stadium dekubitĹŻ u pacientĹŻ se ZS pĹ&#x2122;ed

pacient

Anesteziologicko-resuscitaÄ?nĂ­ klinika FN Ostrava

po

10 9 8 7 6 5 4

1 0 1. stupeĹ&#x2C6;

TUVQFÇŞ

TUVQFÇŞ

4. stupeĹ&#x2C6;

bez dekubitu

4. stupeĹ&#x2C6;

bez dekubitu

Graf 2. Stadium dekubitĹŻ u pacientĹŻ bez ZS pĹ&#x2122;ed

pacient

KateĹ&#x2122;ina Ä&#x152;amkovĂĄ

po

10 9 8 7 6 5 4

1 0 1. stupeĹ&#x2C6;

TUVQFÇŞ

TUVQFÇŞ

lejĹĄĂ­ diagnĂłzy, zda mĂĄ, Ä?i nemĂĄ medikaci antibiotiky a opioidy, stav vÄ&#x203A;domĂ­, typ výŞivy, zda je pacient polohovĂĄn, jakĂ˝ typ matrace mĂĄ k dispozici, lokĂĄlnĂ­ stav kĹŻĹže (riziko dekubitĹŻ dle NorthonovĂŠ), velikost dekubitĹŻ v cm2, jejich stupeĹ&#x2C6;.

80 70 60 50 40

10 0

ZĂĄvÄ&#x203A;r PĹ&#x2122;edstavily jsme vĂĄm dĂ­lÄ?Ă­ vĂ˝sledky pilotnĂ­ studie, kterĂĄ byla vytvoĹ&#x2122;ena jako zĂĄklad pro navazujĂ­cĂ­ vĂ˝zkumnĂŠ ĹĄetĹ&#x2122;enĂ­. V souÄ?asnĂŠ dobÄ&#x203A; jsou zĂ­skanĂĄ data z pilotĂĄĹže statisticky zpracovĂĄvĂĄna.

KP

pacient

Graf 4. Plocha dekubitu v cm2 u pacientĹŻ bez ZS po

pĹ&#x2122;ed

15

cm

V obou skupinĂĄch respondentĹŻ bylo procentuĂĄlnÄ&#x203A; vyĹĄĹĄĂ­ zastoupenĂ­ muŞů (67 % se ZS, 60 % bez ZS). VĹĄichni pacienti ve 100 % dostĂĄvali antibiotika. 73 % respondentĹŻm ze skupiny se ZS a 93 % bez ZS byly aplikovĂĄny opioidy. VÄ&#x203A;tĹĄina pacientĹŻ v obou skupinĂĄch (93 % se ZS a 73 % bez ZS) nebyla tlumena a byla pĹ&#x2122;i vÄ&#x203A;domĂ­ (87 % se ZS, 60 % bez ZS). Pouze 7 % respondentĹŻ ze skupiny se ZS mÄ&#x203A;lo pĹ&#x2122;Ă­jem per os a v obou skupinĂĄch mÄ&#x203A;lo 47 % pacientĹŻ parenterĂĄlnĂ­ výŞivu. DalĹĄĂ­ vĂ˝sledky potvrzujĂ­ trendy poslednĂ­ch let o Ä?asnĂŠm podĂĄvĂĄnĂ­ enterĂĄlnĂ­ výŞivy, kdy v obou skupinĂĄch mÄ&#x203A;li pacienti tĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; ve 100 % enterĂĄlnĂ­ výŞivu (93 % se ZS, 100 % bez ZS). NejÄ?astÄ&#x203A;ji zastoupenĂ˝mi hlavnĂ­mi diagnĂłzami v obou souborech byla polytraumata, multiorgĂĄnovĂĄ selhĂĄvĂĄnĂ­ a sepse, vedlejĹĄĂ­ diagnĂłzy tvoĹ&#x2122;ily prĹŻjem a bronchopneumonie. 93 % respondentĹŻ se ZS a 87 % bez ZS bylo pravidelnÄ&#x203A; polohovĂĄno, zbĂ˝vajĂ­cĂ­ respondenti byli pro polohovĂĄnĂ­ kontraindikovĂĄni. VĹĄichni pacienti leĹželi na dynamickĂ˝ch matracĂ­ch a 100 % respondentĹŻ na resuscitaÄ?nĂ­ch lĹŻĹžkĂĄch bylo v riziku vzniku dekubitĹŻ dle NorthonovĂŠ.

HypotĂŠza Ä?. 1 se potvrdila. Ve skupinÄ&#x203A; respondentĹŻ se zĂĄchytnĂ˝m systĂŠmem narostl poÄ?et pacientĹŻ, kteĹ&#x2122;Ă­ na zĂĄvÄ&#x203A;r studie nemÄ&#x203A;li dekubit. ZvÄ&#x203A;tĹĄil se nĂĄm podĂ­l dekubitĹŻ 2. stupnÄ&#x203A; na Ăşkor dekubitĹŻ 3. stupnÄ&#x203A;. Oproti tomu u respondentĹŻ bez ZS se nĂĄm snĂ­Ĺžil poÄ?et pacientĹŻ bez dekubitĹŻ a vĂ˝raznÄ&#x203A; vzrostl poÄ?et pacientĹŻ s dekubitem 2. stupnÄ&#x203A;. PĹ&#x2122;ibyly dekubity 1. stupnÄ&#x203A; a dekubity 3. stupnÄ&#x203A; zĹŻstaly ve stejnĂŠm poÄ?tu (graf Ä?. 1, 2).

2. hypotĂŠzu rovnÄ&#x203A;Ĺž pĹ&#x2122;ijĂ­mĂĄme.

Prezentuje se, Ĺže u pacientĹŻ s jiĹž vytvoĹ&#x2122;enĂ˝m dekubitem se ZS doĹĄlo ke zmenĹĄenĂ­ plochy dekubitĹŻ. Na rozdĂ­l od pacientĹŻ bez ZS doĹĄlo ke zmenĹĄenĂ­ plochy dekubitĹŻ pouze u 3 osob a u 3 pacientĹŻ doĹĄlo ke vzniku dekubitĹŻ bÄ&#x203A;hem studie (graf Ä?. 3, 4).

PRAXE po

pĹ&#x2122;ed

cm

Výsledky popisnÊ statistiky

Graf 3. Plocha dekubitu v cm2 u pacientĹŻ se ZS

10 5 0

pacient

inz_flexiseal_148x210.qxd

5.3.2009

15:26

StrĂ&#x2020;nka 1

INZERCE

#HG. 8 9*,2.7<* 4<.:F 6A;5I -89J.-= 'K:*B7K 98;=7 >. B>5F-F7I <.4=<H ;<852,.

E.C.7I 4869524*,I $ " # " ' )$ $ " # &%

:*A #:.>.7<270 *7- 6*7*0270 9.:27.*5 -.:6*<2<2; * ;1*:.- 08*5 /8: ?8=7- *7- ,87<27.7,. ,*:. (" !

;=995 % % :*A $*<52// 878>*7 #.:27.*5 ;427 ,*:. /8: <1. 27,87<27.7< 9*<2.7< -> %427 (8=7- *:.

87>*&., % ,8;< .//.,<2>.7.;; ;<=-A #:.9*:.- +A &1. .?27 :8=9 *<* 87 25. 87>*&., )1*7 255.: $ @,.;; 5.70<1 8/ ;<*A ,1*:0.; *7- 68:<*52<A *<<:2+=<*+5. <8 6.-2,*5 273=:2.; -=:270 18;92<*52B*<287

.7<.:; /8: 2 ;.*;. 87<:85 87<:85 8/ ,58;<:2-2=6 -2//2,25. *;;8,2*<.- -2;.*;. >*25*+5. *< 1<<9 ??? ,-, 08> 7,2-8- 129 ! & ,-*- 1<6 ,,.;;.- =7.

87-87 .*5<1 %,2.7,.; .7<:. 7/.,<287 ,87<:85 *7- 9:.>.7<287 >*25*+5. *< 1<<9 ??? ;31, 587-87 87 ,* ;31 9:8/.;; 2,87<:85 ,-2// ,-2/;<*/ 1<6 ,,.;;.- =7.

% 78?5.-0. *<<2<=-.; *7- 9:*,<2,.; ;<=-A

*<* 87 25.

87>*&., 5272,*5 .>*5=*<287 8/ * /5.@2+5. /.,*5 27,87<27.7,. 6*7*0.6.7< ;A;<.6 #1*;. ,5272,*5 :.;=5<; 7 =5A

*<* 87 25. 87>*&.,

% ! ( % 87>*&., D.;4F :.9=+524* ; : 8 "52>8>*

#:*1* 'I,. 27/8:6*,I 7* +.B95*<7H <.5./877I 527,.

7.+8 ??? ,87>*<., ,B

FLORENCE 6/2010 33

ZPRAVODAJ ČAS

KONFERENCE ZDRAVOTNÍCH LABORANTŮ Celostátní pracovní konference zdravotních laborantů mikrobiologického oboru proběhla 25. března ve Fakultní nemocnici Brno (FNB). Organizátoři, vedoucí laborantka OKM Š. Černá spolu se sekcí zdravotních laborantů ČAS, navázali na několik konferencí, které se v předcházejících letech v Brně zabývaly problémy genetiky.

Konferenci zahájila náměstkyně ošetřovatelské péče FNB Mgr. E. Mičudová a primářka oddělení klinické mikrobiologie MUDr. A. Ševčíková. Zahájení odborné části konference se ujala Š. Černá s přednáškou umožňující pohlédnout do laboratoře klinické mikrobiologie ve FNB. Zabývala se oblastí preanalytiky a velmi problematickou oblastí transportu biologického materiálu do laboratoře. Důležité preanalytické fázi laboratorního vyšetření byla věnována celá jedna třetina konference.

V následující přednášce zasvětil MUDr. B. Lipový posluchače do oblasti péče o pacienty na popáleninovém centru ve FNB. Důraz kladl na potřebu úzké spolupráce s laboratořemi a nezastupitelnost spolupráce a konzultační činnosti s mikrobiologií. Dozvěděli jsme se i několik historických faktů, které vedly ke vzniku popáleninových center jak ve světě, tak u nás.

Byl například požár v divadle v Chicagu v r. 1903, kde bylo 603 mrtvých, a požár restaurace v Bostonu v r. 1942, kde bylo 492 mrtvých a mnoho postižených inhalačním traumatem. Od 50.–60. let nastal vývoj popáleninových center i u nás. FN Brno-Bohunice je spádovou oblastí pro 2 600 000 lidí. Na několika kazuistikách byla předvedena spolupráce mezi pracovníky popáleninového centra a mikrobiologickou laboratoří. Byla popsána kazuistika u pacienta, který prodělal „termický inzult“, a antibiotická léčba byla nasazena po provedení citlivosti na antibiotika, kdy lékař mohl nasadit pro pacienta optimální léčbu ATB s následným sledováním její úspěšnosti. V době, kdy se potýkáme s nárůstem rezistencí a následným prodlužováním doby hospitalizace, se jeví úzká spolupráce kliniků s laboratoří jako neopominutelný základ lékařské péče s cílem sladit vývoj nových ATB s nárůstem rezistencí.

Hned v následující přednášce zdravotní laborantky A. Weissová a K. Krechlerová seznámily s novým způsobem odběru biologického materiálu v mikrobiologii. Stěr je nahrazen otiskem z popálených ran. Tímto způsobem odběru biologického materiálu

Zleva vedoucí laborantka OKM Šárka Černá, náměstkyně ošetřovatelské péče FN Brno Mgr. Erna Mičudová a primářka oddělení klinické mikrobiologie FN Brno MUDr. Alena Ševčíková

je možno provádět pravidelné monitorování mikrobiálního osídlení popálených ran. Otisky umožňují semikvantitativně hodnotit a sledovat průběh léčby a pacient je léčen přístupem personalizované medicíny, tedy léčby přímo zaměřené na konkrétního pacienta, jeho stav a reakci na léčbu.

Po polední přestávce, kterou účastníci využili nejen k občerstvení, ale i k vzájemnému předávání osobních pracovních zkušenosti, nás kolegové L. Rampáček a A. Čermáková seznámili s původci střevních nákaz. Šlo o sdělení přínosné i pro laickou veřejnost – obsahovalo informace o možnosti nákazy např. požitím kontaminovaných cukrářských výrobků, pokud nebyly dodrženy hygienické podmínky výroby či uložení. Následovalo sdělení MUDr. I. Vítkové o clostridium difficile jako jednom z původců nozokomiálních nákaz. Clostridium kolonizuje ve střevě a jeho nebezpečí spočívá v tom, že je nebezpečné pro okolí i tehdy, když svého nositele aktivně neohrožuje.

Téměř všechny přednášky se dotkly problematiky ATB rezistence, kde je mikrobiologie velkým pomocníkem při omezování nevhodného nebo nadbytečného užívání antibiotik. Například MRSA je téma, které vzbuzuje obavy u všech pracovníků zdravotnických zařízení na celém světě. Téma přiblížila posluchačům MUDr. M. Hanslianová. První hlášení o komunitní MRSA bylo v r. 1993 z Austrálie. Autorka vidí příslib zlepšení dnešní situace ve vývoji nových antibiotik a jako výhodnější se jeví prevence MRSA, například sledováním mikrobiologického stavu pacientů při nástupu k nemocniční léčbě.

Na závěr konference vystoupila s aktuálními profesními informacemi předsedkyně sekce zdravotních laborantů Jarmila Indráková a zastupující prezidentka ČAS Bc. Anna Skalická.

Mgr. Martina Bunešová, jednatelka výboru sekce ZL

NOVINKY NA KONGRESU SEKCE ARIP 36 FLORENCE 6/2010

Jarní mezinárodní kongres sekce anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče ČAS se konal ve dnech 16. až

17. dubna v Sepetné na Ostravici (okr.

Frýdek-Místek). „Na akci ze všech nemocnic a záchranných služeb Čech,

Moravy, Slezska a Slovenska zavítalo přes 150 sester a bratrů,“ řekl Jan Chuda, hlavní organizátor kongre-

su a Ä?len pĹ&#x2122;edsednictva sekce ARIP. Novinkou na kongresu byly pĹ&#x2122;ednĂĄĹĄky na tĂŠma krizovĂĄ pĹ&#x2122;ipravenost stĂĄtu a pĹ&#x2122;ednĂĄĹĄky z oboru pĹ&#x2122;ednemocniÄ?nĂ­ neodkladnĂŠ pĂŠÄ?e.

PozvĂĄnĂ­ poĹ&#x2122;adatelĹŻ pĹ&#x2122;ijala zĂĄstupkynÄ&#x203A; MZ Ä&#x152;R MUDr. et Bc. Dana HlavĂĄÄ?kovĂĄ, kterĂĄ vystoupila s pĹ&#x2122;ednĂĄĹĄkou na tĂŠma krizovĂĄ pĹ&#x2122;ipravenost stĂĄtu v resortu zdravotnictvĂ­. V oblasti pĹ&#x2122;ednemocniÄ?nĂ­ neodkladnĂŠ pĂŠÄ?e zaznÄ&#x203A;ly pĹ&#x2122;ednĂĄĹĄky od Martiny PapalovĂŠ o stĂĄle diskutovanĂŠm a aktuĂĄlnĂ­m tĂŠmatu telefonicky asistovanĂŠ neodkladnĂŠ resuscitace, kterĂĄ je â&#x20AC;&#x17E;den-

nĂ­m chlebemâ&#x20AC;&#x153; dispeÄ?erek linky 155.

PhDr. LukĂĄĹĄ Humpl, tiskovĂ˝ mluvÄ?Ă­ a klinickĂ˝ psycholog Ă&#x161;zemnĂ­ho stĹ&#x2122;ediska ZĂĄchrannĂŠ sluĹžby MoravskoslezskĂŠho kraje, pĹ&#x2122;ednĂĄĹĄel o povodnĂ­ch na NovojiÄ?Ă­nsku v roce 2009, pĹ&#x2122;iÄ?emĹž poukĂĄzal na nelehkou prĂĄci novojiÄ?Ă­nskĂ˝ch zĂĄchranĂĄĹ&#x2122;ĹŻ, kteĹ&#x2122;Ă­ si svĂŠ zaĹžili na vlastnĂ­ kĹŻĹži, kdyĹž jim velkĂĄ voda vytopila vĂ˝jezdovĂŠ stanoviĹĄtÄ&#x203A; spoleÄ?nÄ&#x203A; se zdravotnickĂ˝m operaÄ?nĂ­m stĹ&#x2122;ediskem. PĹ&#x2122;i prezentaci zĂĄznamu hovoru na linku 155, kdy bezradnĂĄ Ĺžena v mĂ­stnĂ­ Ä?ĂĄsti NovĂŠho JiÄ?Ă­na, LouÄ?ce, naĹĄla na zastĂĄv-

ce Ĺženu se zĂĄstavou srdce, bÄ&#x203A;hal vĹĄem pĹ&#x2122;Ă­tomnĂ˝m mrĂĄz po zĂĄdech. DruhĂĄ pĹ&#x2122;ednĂĄĹĄka L. Humpla se tĂ˝kala novĂŠho kursu pro zdravotnĂ­ky o psychosociĂĄlnĂ­ pĂŠÄ?i. Jeho pĹ&#x2122;ednĂĄĹĄky byly vyhodnoceny jako nejlepĹĄĂ­, a proto zĂ­skal odmÄ&#x203A;nou zĂĄjezd od spoleÄ?nosti VĂ­tkovice Tours.

Na konferenci zaznÄ&#x203A;lo mnoho dalĹĄĂ­ch novĂ˝ch, zajĂ­mavĂ˝ch a pĹ&#x2122;Ă­nosnĂ˝ch poznatkĹŻ z oblasti intenzivnĂ­, resuscitaÄ?nĂ­ a neodkladnĂŠ pĂŠÄ?e.

ZPRAVODAJ Ä&#x152;AS

Jan Chuda, sekce ARIP

SOKOLOVSKĂ&#x2030; DIALYZAÄ&#x152;NĂ? STĹ&#x2DC;EDISKO SLAVILO KONFERENCĂ?

Pod zĂĄĹĄtitou Ä&#x152;AS se dne 15. dubna v SokolovÄ&#x203A; konala odbornĂĄ nefrologickĂĄ konference. Byla poĹ&#x2122;ĂĄdĂĄna na poÄ?est 25. vĂ˝roÄ?Ă­ zaloĹženĂ­ sokolovskĂŠho dialyzaÄ?nĂ­ho stĹ&#x2122;ediska.

Vedle sester a lĂŠkaĹ&#x2122;ĹŻ na ni byli pozvĂĄni i vĂ˝znamnĂ­ hostĂŠ, napĹ&#x2122;. zaklĂĄdajĂ­cĂ­ primĂĄĹ&#x2122; stĹ&#x2122;ediska, pĹ&#x2122;edstavitelĂŠ mÄ&#x203A;sta Ä?i zĂĄstupce SpoleÄ?nosti dialyzovanĂ˝ch a transplantovanĂ˝ch pacientĹŻ (SpolDat). OdbornĂ˝ program mapoval vĹĄe podstatnĂŠ, co stĹ&#x2122;edisko za dobu svĂŠ pĹŻsobnosti vykonalo.

PĹ&#x2122;ednĂĄĹĄeli jeho zamÄ&#x203A;stnanci â&#x20AC;&#x201C; lĂŠkaĹ&#x2122;i, sestry, klinickĂ˝ psycholog i technik.

DÄ&#x203A;lili se o zkuĹĄenosti s novĂ˝mi postupy svĂ˝ch oborĹŻ, ale i o zkuĹĄenosti s novinkami v oĹĄetĹ&#x2122;ovatelskĂŠ pĂŠÄ?i, jako jsou napĹ&#x2122;. rozĹĄĂ­Ĺ&#x2122;enĂŠ kompetence sester. Na konferenci zaznÄ&#x203A;la odbornĂĄ tĂŠmata, edukace a výŞiva u dialyzovanĂ˝ch nemocnĂ˝ch, primĂĄrnĂ­ pĂŠÄ?e apod. ZajĂ­mavĂŠ bylo kupĹ&#x2122;Ă­kladu sdÄ&#x203A;lenĂ­ sester z nĂĄslednĂŠ pĂŠÄ?e (dĹŻm sociĂĄlnĂ­ch sluĹžeb), kazuistika pacientky s peritoneĂĄlnĂ­ dialĂ˝zou, kterou po

edukaci pĹ&#x2122;evzal dĹŻm do pĂŠÄ?e. Byl to pĹ&#x2122;Ă­klad dokonalĂŠ spoluprĂĄce pracoviĹĄĹĽ. PĹ&#x2122;Ă­jemnĂŠ emoce vyvolalo sdÄ&#x203A;lenĂ­ na tĂŠma prĂĄzdninovĂŠ dialĂ˝zy, metody, kterĂĄ je dnes jiĹž povaĹžovĂĄna za bÄ&#x203A;Ĺžnou souÄ?ĂĄst pĂŠÄ?e. Bylo konstatovĂĄno, Ĺže se kvalita Ĺživota dialyzovanĂ˝ch a transplantovanĂ˝ch pacientĹŻ zvyĹĄuje a zlepĹĄuje, a to je pravĂ˝ cĂ­l vĹĄech, kteĹ&#x2122;Ă­ pacienty vyĹžadujĂ­cĂ­ dialyzaÄ?nĂ­ lĂŠÄ?bu peÄ?ujĂ­.

Jindra PavlicovĂĄ, Ä?lenka prezidia Ä&#x152;AS

INZERCE

Studujte u nĂĄs obor

EKONOMIKA A MANAGEMENT ZDRAVOTNĂ?CH A SOCIĂ LNĂ?CH 6/8ĂĽ(% &KFL EĂŹW VNYÄ?ORX ĢHGLWHONRX QHPRFQLFH SURWR VWXGXML QD %,9ä

L SĹ?L ]DPÄ&#x161;VWQiQt

bivs F]

ZZZ

infolinka:  251  114  555,  e-­mail:  info@bivs.cz FLORENCE 6/2010 37

':;*05&3"1&65 ,"

PERSONĂ LNĂ?

INZERCE

Institut onkologie a rehabilitace Na PleĹĄi s. r. o. pĹ&#x2122;ijme do pracovnĂ­ho pomÄ&#x203A;ru fyzioterapeuta do jednosmÄ&#x203A;nnĂŠho provozu. Praxe vĂ­tĂĄna, vhodnĂŠ i pro absolventy. NabĂ­zĂ­me ubytovĂĄnĂ­ v jednolĹŻĹžkovĂŠm pokoji event. moĹžnost zĂ­skĂĄnĂ­ bytu.

PĂ­semnĂŠ nabĂ­dky s CV zasĂ­lejte na e-mail: personalni@institut-ples.cz

NABĂ?ZĂ? UPLATNÄ&#x161;NĂ? V OBORU VĹ EOBECNĂ SESTRA, RADIOLOGICKĂ?

ASISTENT A FYZIOTERAPEUT FakultnĂ­ nemocnice Brno je zdravotnickĂŠ zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­, poskytujĂ­cĂ­ zĂĄkladnĂ­, specializovanou a vysoce specializovanou pĂŠÄ?i na svĂ˝ch pracoviĹĄtĂ­ch v BrnÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x201C; BohunicĂ­ch, v BrnÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x201C; Ä&#x152;ernĂ˝ch PolĂ­ch (DÄ&#x203A;tskĂĄ nemocnice), na ObilnĂ­m trhu (Porodnice). Na tÄ&#x203A;chto pracoviĹĄtĂ­ch se nachĂĄzĂ­ cca 60 samostatnĂ˝ch ĂştvarĹŻ, poskytujĂ­cĂ­ch ĹĄirokou ĹĄkĂĄlu profesnĂ­ho uplatnÄ&#x203A;nĂ­ pro uchazeÄ?e o zamÄ&#x203A;stnĂĄnĂ­ z Ĺ&#x2122;ad absolventĹŻ vyĹĄĹĄĂ­ch odbornĂ˝ch ĹĄkol nebo uchazeÄ?ĹŻ s praxĂ­.

':;*05&3"1&65* HledĂĄm fyzioterapeuty na plnĂ˝, Ä?ĂĄsteÄ?nĂ˝ Ä?i brigĂĄdnickĂ˝ Ăşvazek v Praze 5, velmi pruĹžnĂĄ pracovnĂ­ doba, pĹ&#x2122;Ă­jemnĂ˝ kolektiv, dobrĂŠ platovĂŠ podmĂ­nky.

Tel. 777 247 336 nebo 777 700 821.

Plat se Ĺ&#x2122;Ă­dĂ­ ZĂĄkonĂ­kem prĂĄce a naĹ&#x2122;Ă­zenĂ­m vlĂĄdy Ä?. 564/2006 Sb. v platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ­.

ZaĹ&#x2122;azenĂ­ zamÄ&#x203A;stnance se provĂĄdĂ­ podle Katalogu pracĂ­. Pro svĂŠ zamÄ&#x203A;stnance nabĂ­zĂ­me Ĺ&#x2122;adu benefitĹŻ.

Ă&#x161;STAV HEMATOLOGIE A KREVNĂ?

TRANSFUZE v Praze 2, U Nemocnice 1

VĂ˝hody pro zamÄ&#x203A;stnance FN Brno t 5 tĂ˝dnĹŻ dovolenĂŠ t pĹ&#x2122;Ă­spÄ&#x203A;vek na dovolenou zamÄ&#x203A;stnancĹŻm t rekreace v chatÄ&#x203A; BÄ&#x203A;lĂĄ pod PradÄ&#x203A;dem t pĹ&#x2122;Ă­spÄ&#x203A;vek na penzijnĂ­ pĹ&#x2122;ipojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ t zĂĄvodnĂ­ stravovĂĄnĂ­ t v pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; potĹ&#x2122;eby hospitalizace mĂĄ zamÄ&#x203A;stnanec nadstandardnĂ­ pokoj zdarma

pĹ&#x2122;ijme vĹĄeobecnĂŠ sestry do nepĹ&#x2122;etrĹžitĂŠho provozu klinickĂŠho Ăşseku na lĹŻĹžkovĂŠ odd. a na JIHeP s transplantaÄ?nĂ­ jednotkou

t ubytovacĂ­ sluĹžby v rĂĄmci FN Brno na 2 ubytovnĂĄch v blĂ­zkosti pracoviĹĄtÄ&#x203A; t z vĂ˝hodnÄ&#x203A;nĂŠ telefonnĂ­ sluĹžby operĂĄtora Vodafone

OÄ?ekĂĄvĂĄme: t SZĹ s praxĂ­, VZĹ nebo VĹ (i absolventy) t PSS v oboru onkologie vĂ­tĂĄno t osvÄ&#x203A;dÄ?enĂ­ dle zĂĄkona Ä?. 96/04 Sb. t ochotu uÄ?it se, vstĹ&#x2122;Ă­cnost, zodpovÄ&#x203A;dnost

t finanÄ?nÄ&#x203A; podporujeme celoĹživotnĂ­ vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ a osobnĂ­ rĹŻst zamÄ&#x203A;stnance t pro cizince ze zemĂ­ EU poskytnutĂ­ 2 000 KÄ? (kolek) k vyĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ UznĂĄnĂ­ zpĹŻsobilosti k vĂ˝konu povolĂĄnĂ­ na ĂşzemĂ­ Ä&#x152;R

NabĂ­zĂ­me: t v ysoce odbornou a zajĂ­mavou prĂĄci t zĂĄzemĂ­ ĹĄpiÄ?kovĂŠho pracoviĹĄtÄ&#x203A; s mezinĂĄrodnĂ­m certifikĂĄtem kvality pĂŠÄ?e t modernĂ­ pracovnĂ­ prostĹ&#x2122;edĂ­, pĹ&#x2122;Ă­jemnĂ˝ kolektiv t odpovĂ­dajĂ­cĂ­ platovĂŠ hodnocenĂ­ t nĂĄborovĂ˝ pĹ&#x2122;Ă­spÄ&#x203A;vek t moĹžnost dalĹĄĂ­ho vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ a dalĹĄĂ­ zamÄ&#x203A;stnaneckĂŠ benefity

Pokud se rozhodnete pracovat ve druhĂŠ nejvÄ&#x203A;tĹĄĂ­ fakultnĂ­ nemocnici v Ä&#x152;eskĂŠ republice, rĂĄdi VĂĄs uvĂ­tĂĄme ve svĂŠm kolektivu.

KontaktnĂ­ adresa: FN Brno, OddÄ&#x203A;lenĂ­ organizace Ĺ&#x2122;Ă­zenĂ­, JihlavskĂĄ 20, 625 00 Brno + 420 5 3223 3297, + 420 5 3223 3307 jarmila.kostovova@fnbrno.cz, jan.latzka@fnbrno.cz FAX: + 00420 5 3223 3237 www.fnbrno.cz

NĂĄstup moĹžnĂ˝ ihned V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; zĂĄjmu kontaktujte Mgr. Vylitovou, tel.: 221977419, e-mail: lucie.vylitova@uhkt.cz

StandardnĂ­, roÄ?nĂ­

550,- KÄ?

StudentskĂŠ, roÄ?nĂ­

440,- KÄ?

BalĂ­Ä?ek 1 + 1, roÄ?nĂ­ *

FLO F RENLOR CE EN C Â "40

1*4

Ä&#x152;A SO PIS s. 3 MO TĂŠm DE a: s. 12 RN Spec ial Ă?H Prax vzdÄ&#x203A; izaÄ?nĂ­ e: Po lĂĄvĂĄn O ga uĹž Ă­

1220,- KÄ?

* speciĂĄlnĂ­ nabĂ­dka kombinace pĹ&#x2122;edplatnĂŠho Florence a ZdravotnickĂ˝ch novin.

strick itĂ­ dv ĂŠ so ojl o no voroz ndy v pĂŠ umenov ĂŠ ence Ä?i

s. 18

VĂ˝ zk um: Ä&#x152;inno v Ĺ&#x2122;Ă­d sti seste icĂ­ch r pozic Ă­ch

PĹ&#x2122;edplatnĂŠ zahrnuje 11 Ä?Ă­sel Ä?asopisu Florence vÄ?etnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;Ă­loh.

ODBÄ&#x161;RATEL:

%&3

/ÂĽ)

0 0

f&5°

07" 5&-4

57ÂĽ

OĹ ET Ĺ&#x2DC;O VA

; "4 EL )Zp-" &%Â&#x2122;T/ ÂĽ S T V Ă? ravo 7 da / 4sv5PsÄ&#x203A;taycÂ&#x2122; hiatri j Ä&#x152;AS: ÂĽ$ ĂŠ sestr ) 406 v Pra 5ckzeÂą y & 6 7 &45&3 13

" ;& s. 38

7ZEš

Ä?erv

FAKTURAÄ&#x152;NĂ? Ă&#x161;DAJE:

.0

Wš "

Vyc hĂĄz Ă­ pod pat en 201 Ä&#x152;es kĂŠ 0, roÄ?n aso ciac ron acĂ­ e ses Ă­k VI, ter 60 ww w.fl KÄ?/ 2,90 â&#x201A;Ź oren ce.c z

(nevyplĹ&#x2C6;ujte, jsou-li shodnĂŠ s odbÄ&#x203A;ratelem)

NCJU .

FEJB

B T SPĂ&#x20AC;O

Ă&#x2026;L 7

,Ă&#x20AC;

WZDIš[

E Ă&#x2026; QP

E QBUSP

OBD

$P N XX VTĂ&#x2026; [ X Ä&#x152; PS UĂ?PW OšU T FODF šOĂ&#x2026; E D[ FTUS 3FTQ Ă&#x201E;UĂ&#x2026; T B N BOBx F [F JSB WOĂ&#x2026;N FSLB ;NĂ&#x201E;O Ă&#x20AC;OĂ&#x2026; GZ[ Ä&#x2039; Y JPUF Z W šUPS SBQJ OFN FN F W PDFO TLĂ N HFSJBUS JJ 1P [ QP Q IMFE PKJtUĂ&#x201E; QPDJ UMBĂ&#x20AC;PWš V TF OĂ&#x2026; U PtL OĂ&#x2026; F TUSZ MJWPT NPD UJ B Ă&#x2026; W QĂ Ă&#x20AC; OFWP J q MOPT UJ

0tF

Titul: ........................................................................................................................................................ Organizace: ......................................................................................................................................

JmĂŠno a pĹ&#x2122;Ă­jmenĂ­: ....................................................................................................................... Adresa: ..................................................................................................................................................

3FH JPO Â " 4 .

MBEš # PMFTMB W

Organizace: ...................................................................................................................................... PSÄ&#x152; a mÄ&#x203A;sto: .................................................................................................................................... &NFSH FODZ O VUSJUJP O QSPH SBN q &UJP QJF

1Ă?Ă&#x2026;MPI B 1PSP [VN Ă&#x201E;OĂ&#x2026;

Obor Ä?innosti:................................................................................................................................. IÄ&#x152;: ...............................................................................................................................................................

Adresa: .................................................................................................................................................. DIÄ&#x152;: ...........................................................................................................................................................

PSÄ&#x152; a mÄ&#x203A;sto: .................................................................................................................................... Telefon:.................................................................................................................................................

Telefon:................................................................................................................................................. E-mail:....................................................................................................................................................

E-mail:.................................................................................................................................................... ZpĹŻsob Ăşhrady:

VyplnÄ&#x203A;nĂ˝ kupĂłn zaĹĄlete poĹĄtou na adresu Postservis, oddÄ&#x203A;lenĂ­ pĹ&#x2122;edplatnĂŠho, PodÄ&#x203A;bradskĂĄ 39, 190 00 Praha 9, faxem na Ä?Ă­slo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. PĹ&#x2122;edplatnĂŠ si mĹŻĹžete objednat takĂŠ na bezplatnĂŠ infolince Ä&#x152;eskĂŠ poĹĄty 800 300 302 nebo webovĂ˝ch strĂĄnkĂĄch www.periodik.cz.

sloĹženka

faktura

Na kterĂŠ akci jste kupĂłn zĂ­skali? .........................................................................................

Datum: .....................................................................

Podpis: .....................................................................

J Â "

4

VyplnÄ&#x203A;nĂ­m a podpisem tohoto kupĂłnu souhlasĂ­m s tĂ­m, aby vydavatelstvĂ­ Ambit Media, a.s., shromaĹžÄ?ovalo a zpracovĂĄvalo ve smyslu zĂĄkona Ä?. 101/2000 Sb. o ochranÄ&#x203A; osobnĂ­ch ĂşdajĹŻ v platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ­ osobnĂ­ Ăşdaje uvedenĂŠ v objednacĂ­m kupĂłnu. S ĂşplnĂ˝m pouÄ?enĂ­m o ochranÄ&#x203A; osobnĂ­ch ĂşdajĹŻ jsem se seznĂĄmil na webovĂ˝ch strĂĄnkĂĄch vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto Ăşdaje poskytuji dobrovolnÄ&#x203A;.

OBJEDNACĂ? KUPĂ&#x201C;N

ObjednĂĄvĂĄm pĹ&#x2122;edplatnĂŠ Ä?asopisu FLORENCE

VOLNÉ CHVÍLE

www.ambitmedia.cz

ZDRAVOTNICKÉ TITULY POD JEDNOU STŘECHOU FLORENCE

Č A SOPIS MODER NÍH O OŠE T ŘOVAT EL S T V Í s. 18

s. 38

Praxe: Použití dvojlumenové gastrické sondy v péči o novorozence

Výzkum: Činnosti sester v řídicích pozicích

Zpravodaj ČAS: Psychiatrické sestry světa v Praze

06

Vychází pod patronací České asociace sester červen 2010, ročník VI, 60 Kč/2,90 € www.florence.cz

6 × ročně | 600 Kč

www.klinickaonkologie.cz

6 × ročně | 540 Kč

4 × ročně | 420 Kč

www.urologickelisty.cz

4 × ročně | 600 Kč

6 × ročně | 600 Kč

www.csnn.eu www.geriatrickarevue.cz

Objednávat můžete na webových stránkách www.ambitmedia.cz nebo pomocí e-mailu predplatne@ambitmedia.cz

5 × ročně | 825 Kč

12 × ročně | 1308 Kč

www.praktickagynekologie.cz

42 × ročně | 799 Kč

www.florence.cz

11 × ročně | 550 Kč

s. 12

Téma: Specializační vzdělávání

4 × ročně | 300 Kč

www.zdravky.cz www.vnitrnilekarstvi.cz www.kardiologickarevue.cz

s. 3

Vyhrajte 10 Ă&#x2014; KrĂŠm na opalovĂĄnĂ­ 30 SPF

kosmetiku znaÄ?ky La Chèvre

;%0-"5* JĂ?ZDOU

VysokĂĄ ochrana pĹ&#x2122;ed UVA i UVB, pouze fyzikĂĄlnĂ­ a biologickĂŠ UV filtry.

47Ć&#x201C;5"%Âś-

.6Ć&#x17D;&/Ă&#x2026;

/")ÂŤĆ&#x17D;

#0+07Ă&#x2026; SPORT

----------

.*/6-²)0 ROKU

Ć&#x17D;ÂŤ45 &- .05036

----------

;7Ă&#x2026;Ă&#x20AC;&/Ă&#x2026; 5Âť/

47"5&#/Âś ,7Ć&#x201C;5*/"

;/"Ć&#x17D;," 5&-636

7:Ă&#x20AC;Âś7"$Âś 5,"/*/"

----------

SPORT. ZKRATKA

Ć&#x17D;ÂŤ45 5"+&/,:

DOMĂ CĂ? PTĂ K

Ʋœ.4,ÂŤ Ă&#x20AC;&45,"

45"3Ă&#x20AC;Âś SPOJKA

1-";*

----------

----------

----------

/"Ă&#x20AC;& 5&-&7*; 45"/*$&

/ÂŤ;&7 )-ÂŤ4,:

Ă&#x20AC;&%0.0%3ÂŤ

Ʋ"%07ÂŤ Ć&#x17D;Âś4-07," ---------#&;%Ć&#x201C;,:

/*$," ---------%065*

&(0*45"

40-.*; 4-"#*," ---------73"/Âś$*

#0%"7Ă&#x2026; ).:; ---------3ÂŤ.07ÂŤ 1*-"

)6%&#/Âś DĂ?LO 3"//Âś /ÂŤ10+ ---------,-"7Âś3

1-"7*%-0

0#:7"5&)"7"+&

----------

$*3,64 +&7*Ă&#x20AC;5Ć&#x201C;

Ć&#x17D;ÂŤ45 /0): ---------HĂ K %0 ;%*

/&+.&/Ă&#x20AC;Âś Ć&#x17D;ÂŤ45&Ć&#x17D;," 47Ć&#x201C;5"

---------%6$)07/Âś

7%"/ÂŤ Ă&#x2021;&/" ---------/Ć&#x201C;.&$,Ă&#x2026; '*-0;0'

7:5")0Ĺą 7"5* .&Ć&#x17D;

SOUHLAS

SKRĂ?T

/*;0;&. ."-œƲ

----------

;/"Ć&#x17D;," */%*"

MOTOR. 70;*%-"

PLOT

Ć&#x17D;ÂŤ45 5"+&/,:

Obsahuje komplex zklidĹ&#x2C6;ujĂ­cĂ­ch, hydrataÄ?nĂ­ch lĂĄtek a lĂĄtek podporujĂ­cĂ­ch pĹ&#x2122;irozenĂŠ zhnÄ&#x203A;dnutĂ­.

%*7"%&- ;ÂŤ7Ć&#x201C;4

;/"Ć&#x17D;," 5)6-*"

AKROBAT. SKOK

MlĂŠko po opalovĂĄnĂ­

OCHUCO7"5 40-Âś

HĂ J

Medik proklepĂĄvĂĄ pacienta, pĹ&#x2122;iklĂĄdĂĄ mu na hrudnĂ­k stetoskop, poslouchĂĄ, kroutĂ­ hlavou a nakonec konstatuje: â&#x20AC;&#x17E;â&#x20AC;Ś (viz tajenka)!â&#x20AC;?

10-/Âś MĂ?RA ---------BĂ L

%3"7Ă&#x2026; PTĂ K ---------Ć&#x17D;&4,ÂŤ Ʋ&,"

#Ʋ&;/0 ---------7&4/*$&

41; 70; 1-;/Ć&#x201C;

---------Ă&#x20AC;1"/Ć&#x201C;- $)Ćž7"

0%7"3 ; $&4.Âś/: ---------%07&%/045

;/ ,04Ĺą .&5*,:

406Ć&#x17D;ÂŤ45 1035-"/% $&.&/56

---------045307"/

Ć&#x17D;ÂŤ45 5"+&/,:

4:.&5Ĺą RĂ LA

%²-,07 M�RA

1-&.&/0

POMĹŽCKA: AJA, AST, .0/ÂŤ%"

Ĺ&#x2DC;eĹĄenĂ­ kĹ&#x2122;Ă­Ĺžovky zasĂ­lejte nejpozdÄ&#x203A;ji do 28. 6. 2010 pomocĂ­ SMS ve tvaru FLO KR text tajenky bez diakritiky (napĹ&#x2122;.: FLO KR ZISKATE ENERGII NA CELY DEN) na Ä?Ă­slo 900 06 09.

VĂ˝hru zĂ­skĂĄvĂĄ prvnĂ­ch 10 luĹĄtitelek, kterĂŠ zaĹĄlou sprĂĄvnĂŠ znÄ&#x203A;nĂ­ tajenky. VĂ˝hry jsou zasĂ­lĂĄny poĹĄtou do 30 dnĹŻ od uveĹ&#x2122;ejnÄ&#x203A;nĂ­ vĂ˝hercĹŻ v nĂĄsledujĂ­cĂ­m vydĂĄnĂ­ titulu. Cena jednĂŠ SMS je 9 KÄ? vÄ?etnÄ&#x203A; DPH, SMS servis technicky zajiĹĄĹĽuje Erika a.s.

ZnÄ&#x203A;nĂ­ tajenky z minulĂŠho Ä?Ă­sla: BavĂ­ se dva lĂŠkaĹ&#x2122;i: â&#x20AC;&#x17E;Co myslĂ­ĹĄ, jsou ĂşstĹ&#x2122;ice zdravĂŠ?â&#x20AC;&#x153; â&#x20AC;&#x17E;JĂĄ nevĂ­m, JEĹ TÄ&#x161; JSEM Žà DNOU NELĂ&#x2030;Ä&#x152;IL.â&#x20AC;&#x153; Ă&#x161;spÄ&#x203A;ĹĄnĂ­ luĹĄtitelĂŠ z minulĂŠho Ä?Ă­sla: Dana LaĹĄkovĂĄ, TĹ&#x2122;ebĂ­Ä?; Jana KoĹĄkovĂĄ, Liberec 12; Radmila Ĺ irĹŻÄ?kovĂĄ, NĂĄmÄ&#x203A;ĹĄĹĽ nad Oslavou; VladimĂ­ra PĹ&#x2122;ecechtÄ&#x203A;lovĂĄ, HeĹ&#x2122;mĂĄnkovice; Magda CihlĂĄĹ&#x2122;ovĂĄ, ChĂ˝nov; JaromĂ­ra JuliĹĄovĂĄ, Ĺ˝amberk; AdĂŠla SlamaĹ&#x2122;ovĂĄ, Ĺ˝dĂ­rec nad Doubravou; MUDr. Alena TureÄ?kovĂĄ, Kralupy nad Vltavou; Anna HalgaĹĄovĂĄ, Ĺ˝atec; Marta HubĂĄkovĂĄ, Sokolov.

6!)&+ ,.%0# /. !)&+ +% "0*%3 & ! ,. ! ">$ ! % - ( '(,%3 ! %> ' * %*&, %> ).)*2$ +$&<7+!3 3 #&" # / '& "&<%3 2, '(&! " ! ! & ( /+ % '&,( "=<

8 '(& ,; % '( &, ;*5 " ) '(&,0 5!3 & 5(. "(, 8 / ,0 5%3 ' ( (%3 " %.# " * *(= 8 / ,0 5%3 %*(0#%3 < #%3 " * *(= % - ( ! ).)*2$ "* (> )% %& (. # % ! /& ( /3 ,; %.

2,. +#&< %2 & #&+ ".

8 $$ (& " < > ,5" $&*%&)* (,+ '# * ,>;3 "&$ &(* ' %* /% 1%5 &$ /3 &' "&, %2 ,' . /$3(%3 &# )* )*( ' %* : *93 1 ) / ( ,&*%3"= /,>;3 4)'5;%&)* )'(0,%2 & / , %3 ! #. % & " %.#. '9 '(,%3$ '&"+)+ ,>/% $%5 /( +"+! %+*%&)* / , %3 %*(0#%3 < #%3 " * *(=

# %" %*&(&,0 '(& +"*&,> $ % < ( #

$ # # %" " %*&(&, $ ) ' /

FLORENCE 6/2010 53

& " #

$ " % $ - , " + +% "+ ) " + " + +% "+ ' " % / # *

! / ( ' #$ ! & ) # ! " ( / ( + + ) ) - .%

! !

" "

" "

*% #+ " / " -+" + .%

!

-+ - + # * / " + . +