Florence 1_2011 by Care Comm s.r.o.

Florence

č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 3

s. 9

s. 17

s. 34

Téma: Katalog prací

Případová studie: Manuální lymfodrenáže v hojení chronických ran

Zkušenosti z praxe: Rodičem po transplantaci kmenových buněk krvetvorby

Odborná témata: Léčba rány Nutriční péče

Vychází pod patronací České asociace sester leden 2011, ročník VII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

FLORENCE 1/2011 57

indol-in.indd 1

10/22/09 17:47 07

Sestry promluvily Je prosinec roku 2010 a pozítří, osmé ho, proběhne stávka zaměstnanců ve řejných služeb a veřejné správy, inicio vaná i odborovými organizacemi zdra votníků. Ve zdravotnických zařízeních bude, byť je tím dnem středa, víkendo vý režim. Něco u nás nevídaného. Vlá da, proti jejímž rozhodnutím se protes tuje, hovoří o tom, že stávka je nezod povědná vůči pacientům, zdravotníci kontrují, že nemohou jinak, neboť do této pozice byli vládou dotlačeni. Protestující odbory požadují mimo jiné na ministerstvu práce a sociálních věcí zachovat stávající tabulky a také nezavádět pásmové odměňování v so ciálních službách. Stávkující vede do ulic obava ze zhoršení jejich materiální ho postavení a z neobjektivnosti, budouli odstřižena ochranná křídla tabulky. Úsporná opatření byla vyhláše na zrovna v době, kdy lékaři tlačili na zvýšení svých platů. Na studenou spr chu, která se tím na ně snesla, zareago vali promptní výzvou Děkujeme, od

cházíme, a začali balit. Ministr zdra votnictví Heger slibuje revoltujícím lékařům efektivní zdravotnickou re formu a zvýšení platů hned poté, co přinese konkrétní úspory. O sestrách a ostatních nelékařích zatím není řeč – není proč, ty zatím mlčí. Jejich ticho prolomila jejich pro fesní organizace Česká asociace ses ter (ČAS), když její prezidentka Dana Jurásková učinila 4. listopadu oficiální prohlášení, jehož celé znění si přečtete v tomto čísle v rubrice Zpravodaj ČAS. Uvádí v něm, že Česká asociace sester vnímá platy nelékařů jako dlouhodo bě podhodnocené a považuje za napro sto nesystémové řešit platy jedné skupi ny zdravotníků na úkor ostatních, bez kterých zdravotní péči poskytovat ne lze. Varuje vládu před krokem, kterým by se velmi rozkolísal celý systém od měňování zdravotníků, a sděluje, že by byla v takové situaci nucena aktivizovat nelékaře a podniknout podobnou ná tlakovou akci jako lékaři.

Stávky, výhrůžky odchodem a dal ší akce jsou krajní případy, ke kte rým se v civilizovaném světě sahá, až když ostatní vyjednávání selžou. Do hry při nich bývají vtaženi nevinní li dé, a to je příliš vážné. Mnozí inicia tivu Děkujeme, odcházíme považují za nefér vůči pacientům, vůči tomu to státu, který hradil jejich vzdělání. Já též. Říká se, že když dva dělají totéž, není to totéž. A to přesně sedí na tu to situaci. To, co chtějí lékaři a jak toho chtějí dosáhnout, není totéž, co chtějí sestry a jak toho chtějí dosáhnout ony. Má pravdu D. Jurásková, když říká, že sestry jsou zodpovědnější, a já do dávám, že ne tak hlasité a ne tak ulti mativní. Sestry, které jsou pacientům mnohem blíž než lékaři, chápou, že zvýšením platů jedné skupiny zdra votníků se pro ně nevyřeší vůbec nic. Jen se zvýší životní úroveň jedné sku piny poskytovatelů zdravotní služby na úkor druhé. Učinit to, by bylo ne správné a nespravedlivé. A proto sest ry promluvily. Jarmila Škubová

co budeme číst v roce 2011? MÁRIA KRIVOŠÍKOVÁ ÚVOD DO ERGOTERAPIE GRADA PUBLISHING, a. s., Praha 2011 ISBN 978-80-247-2699-1

DAVID SERVAN SCHREIBER JAK ČELIT RAKOVINĚ PORTÁL, s. r. o., Praha 2010, brož., 328 s., 359 Kč ISBN 978-80-7367-785-5

LADISLAV PTÁČEK, BOHUSLAVA HORSKÁ, Andrea LÁSKOVÁ INTERNET JAKO CESTA POMOCI

Internetové poradenství pro pomáhající profese SLON, Praha 2010, 1. vyd., 197 str. ISBN 978-80-7419-034-6

Co je internetové poradenství? Je o internetové poradenství zájem a kdo je provozuje? Co vše musí umět zvládnout poradce? Má internetové poradenství nějaké hranice?

Kniha představuje ergoterapii v celém jejím komplexu, a kromě zajímavých souvislostí z historie a filozofie ergoterapie popisuje současné teoretické koncepty a ergoterapeutické modely. Prostřednictvím příkladů a kazuistik je propojuje s praxí. V oblasti vyšetření se zaměřuje nejen na posouzení senzomotoriky, ale také na hodno-

Editorial

Jarmila Škubová

nové knihy cení soběstačnosti, pracovních a volnočasových činností a hodnocení prostředí. Kniha je určena jako učebnice pro studenty ergoterapie, fyzioterapie, sociální práce či speciální pedagogiky. Využijí ji také odborníci v praxi, buď ke zkvalitnění péče o pacienty, nebo v postkvalifikačním vzdělávání. red

Úspěšný titul známého lékaře, neurovědce a psychoterapeuta, jenž na vlastním životním příběhu a na mnoha příbězích dalších lidí představuje soubor přirozených prostředků (životní styl, fyzické aktivity, stravovací návyky, optimalizace stravy – konkrétní rozbory výživy), které kromě klasických lékařských postupů a také psychoterapie přispívají k boji proti této zákeřné nemoci. Jde o to, aby člověk mobilizoval svůj imunitní systém a sám se aktivně podílel

na léčení. Jasně, čtivě a s humánním přístupem autor líčí své onemocnění (zhoubný nádor na mozku), terapii, recidivu, léčbu, jak jí procházel sám, a také jak léčbou (i s jeho pomocí) procházeli i jeho pacienti a další lidé. Seznamuje s výsledky výzkumů, léčení i se statistikami a vytváří jakousi „protirakovinnou biologii“. Součástí knihy je i bohatý poznámkový aparát. Knihu doporučila svým lektorským red posudkem předsedkyně české Ligy proti rakovině.

Může internetové poradenství klienta poškodit? Nahradí v budoucnu internetové poradenství práci tváří v tvář? Odpovědi na tyto a četné další otázky lze najít v knižní novince Internet jako cesta pomoci, vydané s podtitulem Internetové poradenství pro pomáhající profese. Publikace představuje jedinečný příspěvek k etablování internetového poradenství jako svébytného a nosného nástroje poradenské praxe. Jejími nanejvýš povolanými autory jsou dlouholetí erudovaní pracovníci Linky důvěry o. s. Modrá linka Brno. Kniha je rozdělena do dvou částí. První je věnována obecným tématům internetového poradenství: definice, pojetí a vymezení služby internetového poradenství, stav internetového poradenství u nás a v zahraničí apod. Druhá část se zaměřuje na specifika internetového poradenství v kontextu linky důvěry a reálií jeho poskytování. Je zamě-

řena především na nejrozšířenější formu – práci s e-mailovou komunikací. Zabývá se problematikou internetového poradenství v právním rámci a v rámci sociálních služeb, metodikou práce, standardními i specifickými postupy při poskytování služby, stejně jako v této oblasti nezbytnými technickými požadavky a nároky na zajištění služby. Věnuje se rovněž etickým otázkám, supervizi a dalším tématům. Text osloví širší okruh čtenářů z řad pomáhajících profesí a poskytovatelů sociálních služeb a je určen především těm, kdo internetové poradny provozují, nebo těm, kteří o zahájení této činnosti uvažují. Jako studijní příručka poslouží pedagogům a studentům sociální práce, psychologie, sociální pedagogiky, zdravotnické péče apod. Je určena také všem „internetistům“, kteří se o dané perspektivní téma zajímají. (tes)

Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

FLORENCE 1/2011 1

obsah

časopis s nadpoloviční většinou recenzovaných článků

Foto na titulní straně Václav Kříž Sestra JIP, 1. chirurgické kliniky, VFN, Praha

Vychází pod patronací České asociace sester www.florence.cz Ročník VII., číslo 1, leden 2011 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz

Editorial.................................................................................................................................................................................................1 Nové knihy........................................................................................................................................................................................1 Téma Nový katalog prací.............................................................................................................................................................................3 Ze zahraničního tisku Péče o mrtvé tělo a truchlící pozůstalé.........................................................................................................................................8 Recenzované články Případová studie Podíl manuálních lymfodrenáží na hojení chronických ran v domácí péči ........................................................................9 Zkušenosti z praxe Odběr kapilární krve – rutina s mnoha riziky?......................................................................................................................... 12 Rodičem po transplantaci kmenových buněk krvetvorby v dětství................................................................................... 17 Přehledová studie Psychosociální podpora předčasně porodivších žen po úmrtí novorozence................................................................... 21 Výzkumné sdělení Výzkum popisů pracovních činností vrchních a staničních sester...................................................................................... 30 Odborná témata Léčba rány Krok za krokem v základech hojení ran (recenzovaný článek)............................................................................................. 34 Život s chronickou ránou (recenzovaný článek)...................................................................................................................... 39 Nutriční péče Kvalifikovaná nutriční péče musí být součástí komplexní léčby......................................................................................... 41 Umělá kojenecká výživa (recenzovaný článek)........................................................................................................................ 44 Zpravodaj ČAS Pomáháme pomáhat...................................................................................................................................................................... 47 Ošetřovatelství v interních oborech............................................................................................................................................ 47 IX. konference pneumologické sekce . ...................................................................................................................................... 48 Česká asociace sester v senátu..................................................................................................................................................... 49 Výzva prezidentky ČAS k platovým podmínkám zdravotníků............................................................................................. 50 Florence aktuálně Novela vzdělávacího zákona byla představena veřejnosti.................................................................................................... 51 Ohlédnutí za krásnou iniciativou................................................................................................................................................. 51 Zaznamenali jsme Smrt a její rituály pro pozůstalé................................................................................................................................................... 52 Praktická realizace podpůrné péče ve zdravotnických zařízeních...................................................................................... 52 Neexistuje „čistá“ nemocnice....................................................................................................................................................... 53 Posílení profesionalizace sester prostřednictvím mentorství............................................................................................... 53 220. výročí založení VFN v Praze.................................................................................................................................................. 54 Lekce angličtiny............................................................................................................................................................................... 54 Volné chvíle Vavřín pro Terezu............................................................................................................................................................................. 55 Křížovka o ceny................................................................................................................................................................................ 56

Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Petr Belica, tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: fax: +420 222 352 572 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 12. 2010 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Copyright © Ambit Media, a. s., 2011

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny..............................................................................................1–4

Oranžová: CMYK 0-72-100-0

Oranžová: PM

Nový katalog prací

TÉMA

Dne 1. 10. 2010 vstoupilo v účinnost vládní nařízení č. 222/2010 Sb., o katalogu prací ve veřejných službách a správě. Tento nový katalog prací, který nahradil nařízení vlády č. 137/2009 Sb., přináší řadu velmi důležitých změn jak v sociálních službách, tak zejména ve zdravotnictví. Uveďme nejdůležitější z nich. Sociální služby

1. Pracovník v sociálních službách Pracovník v sociálních službách zů stává ve 3.–9. platové třídě (PT), avšak ve znění jednotlivých plato vých tříd došlo k velké aktualizaci prací a přibyla řada nových činností. Pro usnadnění je v 5.–7. PT označeno, jaké činnosti jsou považovány za „zá kladní výchovnou nepedagogickou činnost“, což doposud působilo řadu výkladových problémů a mělo své ná vaznosti na požadovanou kvalifikaci. V 5. PT bylo doplněno: „vedení k sa mostatnosti, nácvik dovedností, roz víjení schopností, pomoc při plně ní osobních cílů“ a „sledování potřeb klienta, vedení záznamů o průbě hu sociální služby (tj. klíčový pra covník), řešení záležitostí spojených s poskytovanou službou“. V 8. PT by lo ve zkratce doplněno: „metodika, organizování a zajištění přímé ob služné péče a nepedagogické činnosti a příprava procesů“, „neodkladná po moc osobám vystaveným stálému ri ziku ohrožení zdraví nebo života di stanční formou“ a „plánování prů běhu sociální služby“. V 9. PT bylo doplněno: „komplexní koordinace a zajištění přímé obslužné péče a ne pedagogické činnosti při poskytování více služeb sociální péče“. Příklady zařazení pracovníka v sociálních službách a) Přímá obslužná péče – zejména nácvik jednoduchých denních činností, hygiena, oblékání, podpora soběstačnosti, vytváření základních sociálních a společenských kontaktů aj. • 3. PT – poskytování přímé obslužné péče soběstačným klientům, bez postižení aj.; • 4. PT – klientům fyzicky či psychicky postiženým, inkontinentním, nepohyblivým aj.; • 5. PT – sledování potřeb klienta a vedení individuálních záznamů o průběhu sociální služby (tzv. klíčový pracovník); • 8. PT – zpracování metodiky, organizování a zajišťování přímé obslužné péče, plánování průběhu po-

skytování sociální služby včetně jejího hodnocení; • 9. PT – komplexní koordinace při poskytování více služeb sociální péče. b) Základní výchovná nepedagogická činnost – zejména rozvíjení a upevňování hygienických, společenských, pracovních návyků a manuální zručnosti, tvořivé činnosti, volnočasové aktivity aj.: • 5. PT – podpora při vytváření, prohlubování a upevňování hygienických a pracovních návyků, spolupráce na posilování sociálních a společenských kontaktů; • 6. PT – názorné předvádění řemeslných a jiných prací, rozvíjení motoriky, nácvik denních běžných činností, vytváření vztahu klientů k živým tvorům včetně péče o ně; • 7. PT – fixace návyků u mentálně postižených, rozvíjení pracovních návyků, aktivity a individuální manuální zručnosti, zajišťování materiálu a pomůcek pro výcvik, speciální postupy a nástroje, zajišťování zájmové a kulturní činnosti, volnočasové aktivity zaměřené na rozvíjení osobnosti; • 8. PT – zpracování metodiky, organizování a zajišťování nepedagogické činnosti, plánování průběhu sociální služby; • 9. PT – komplexní koordinace nepedagogické činnosti při poskytování více služeb sociální péče. 2. Sociální pracovník Doposud byl sociální pracovník zařa zen do 7.–12. PT, nově je zařazen do 8.–13. PT. Podobně jako u pracovní ka v sociálních službách došlo k vel ké aktualizaci prací a přibyla řada no vých činností. • V 8. PT doplněno: „provádění díl čích odborných sociálních prací“ a odstraněno komplexní zajišťo vání přímé obslužné a nepedago gické činnosti (tato činnost byla přesunuta k pracovníku v sociál ních službách); • v 10. PT doplněno: „poskytování odborné sociálně-právní pomo

ci osobám ohroženým násilným chováním vykázané osoby, zajiš tění spolupráce a informovanos ti mezi intervenčními centry, po skytovateli sociálních služeb, ob cemi, policií aj.“; • v 11. PT doplněno: „tvorba kon cepce a strategie poskytování ví ce druhů sociálních služeb, kvali ta, analytická činnost a metodika v rámci zařízení“; • ve 12. PT doplněno: „příprava a koordinace sociálně-preventiv ních programů týraných, zneuží vaných a zanedbávaných dětí, po suzování zvláště složitých případů ohrožených dětí“; • nová 13. PT „rozvoj metod, apli kace poznatků z psychologie a ji ných oborů“.

Ing. Tereza Havelková. Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR

Zdravotnictví V oblasti zdravotnictví byl u řady za městnání radikálně změněn obsah jednotlivých platových tříd, u jiných došlo pouze ke kosmetickým změ nám. Rovněž jsou povolání, která zů stala beze změny, těch je však mi nimum, a navíc bylo doplněno ně kolik zcela nových povolání. Velmi důležitou změnou je skutečnost, že se u mnoha povolání upouští od de tailního vyjmenovávání činností za řazených do jednotlivých platových tříd a zavádí se, podobně, jako je to mu již u všeobecných sester, použí vání pojmů základní, specializovaná a vysoce specializovaná péče. Definice druhů ošetřovatelské péče najde te v § 2 odst. 1 vyhlášky č. 424/2004 Sb., o činnostech zdravotnických pra covníků: Definice druhů ošetřovatelské péče a) základní – péče o pacienty nad 6 let, kterým zdravotní stav nebo lé čebný postup umožňují běžné aktivi ty denního života, riziko ohrožení ži votních funkcí je minimální, a kteří jsou bez patologických změn psychic kého stavu; b) specializovaná – péče o pacienty, kterým zdravotní stav nebo léčebný postup výrazně omezují běžné aktivi

FLORENCE 1/2011 3

ze zahraničního tisku

PÉČE O MRTVÉ TĚLO I TRUCHLÍCÍ POZŮSTALÉ PŘINÁŠÍME VÝBĚR Z OBSAHU ČASOPISU NURSING TIMES, 2010, 106, č. 27 a 28

Nursing Times, 2010, 106, č. 27

Nursing Times, 2010, 106, č. 28

8 FLORENCE 1/2011

WILSON J, THOMPSON-HILL J, CHAPLIN D. National guidance on last offices would prevent family distress (Celostátně platné doporučené postupy péče o mrtvé tělo by zabránily stresu rodinných příslušníků): 8. Autoři článku vysvětlují, proč jsou ve Velké Británii zapotřebí celostátně platné pokyny, jimiž by se řídila péče o mrtvé tělo. Zatím totiž existuje spous ta sporných otázek, pokud jde o nejlep ší postupy. Patří mezi ně mj. problém, zda by měly být intravenózní katetry ponechány in situ, s čímž nesouhlasí koroneři a což je i potenciálním zdro jem stresu rodinných příslušníků. Existují také problémy se zachováním důstojnosti zesnulého kvůli nedostat ku vhodného vybavení, například pro obézní pacienty. Péče o mrtvé tělo od okamžiku smrti až k pohřbu se řídí předpisy ně kolika profesních skupin, jejichž po stupy se někdy značně liší od toho, co je považováno za nejlepší ošetřovatel skou praxi. Nedostatek standardizo vaného výcviku zaměřeného na pří pravu sester na péči o zemřelé pacien ty znamená, že se praxe řídí místními zvyklostmi, a proto se ve Velké Bri tánii připravují doporučené postupy, které budou celostátně platné a přija telné pro všechny skupiny. Měly by za jistit, že sestry budou pečovat o zesnu lé způsobem, který bude respektovat jejich důstojnost a náboženské a spiri tuální potřeby jejich rodin. Sestry mu sí mít také přehled o zákonech týkají cích se úmrtí a musí umět poznat, kte rá úmrtí vyžadují zavolání koronera. Snaha je vytvořit doporučené postupy, které budou moci převzít všechny pro fese jako nejlepší praxi a které budou vyhovovat různým zdravotnickým za řízením. HAYES A. How nurses working in acute care help to ensure patients achieve a good death (Jak mohou sestry pracující v akutní péči pomoci pacientům zemřít tam, kde chtějí): 18. Nové doporučené postupy britské organizace National End of Life Care poskytují sestrám pracujícím v akut ní péči praktické rady, jak by se mohly postarat o to, aby se většímu počtu pa cientů splnilo přání umírat doma, bez zbytečných intervencí a převozů do ne mocnice.

Doporučení zdůrazňují nutnost poskytovat pacientům v terminálním stadiu vysoce kvalitní péči, která vy chází z poznání, že se pacient blíží ke konci života, z holistického zhodnoce ní stavu pacienta, plánování a koor dinace péče. To znamená, že je třeba spolupracovat s kolegy z primární pé če, s dobrovolnickým sektorem a so ciální péčí. HILLS M, ALBARRAN JW. After death 1: caring for bereaved relatives and being aware of cultural differences (Po smrti 1: péče o truchlící příbuzné a znalost kulturních rozdílů): 19–20. První část dvoudílného článku se zabývá analýzou prožívání žalu a pé čí o zemřelé pacienty, která respektuje kulturní a náboženské zvyklosti rodi ny. Reakce truchlících příbuzných mo hou být různé a proměnlivé a do určité míry jsou ovlivněny tím, zda bylo úmr tí nenadálé, nebo očekávané. Na chová ní členů rodiny mají vliv i kulturní fak tory a schopnost sester zvládnout růz né extrémy a poskytnout rodině pomoc závisí na jejich komunikačních doved nostech. Komunikaci s rodinou značně usnadňují následující předpoklady: zajištění klidného prostředí poskytu jícího soukromí, individualizovaná emocionální podpora a pravdivé in formování rodiny, sestra musí rodin ným příslušníkům poskytnout pří ležitost, aby verbalizovali své emoce, a na jejich otázky musí odpovídat cit livě, jednoduše a jasně. Příbuzným je možné nabídnout přístup k duchovní péči, zvlášť u nábožensky založených rodin, a také možnost podívat se na zemřelého. V mnoha náboženstvích jsou ve věrouce a tradicích zakotveny obřady související se smrtí, které mají stale tou tradici. Je důležité, aby sestry mě ly určité znalosti o praktikách a rituá lech hlavních náboženství v dané ko munitě.

Nursing Times, 2010, 106, č. 28 HILLS M, ALBARRAN JW. After death 2: exploring the procedures for laying out and preparing the body for viewing (Po smrti 2: péče o mrtvé tělo a jeho příprava, pokud chtějí příbuzní zemřelého vidět): 22–24. Tato část dvoudílného článku se za bývá přípravou těla zemřelého pacien ta k převozu do márnice a aspekty, kte

ré je třeba vzít v úvahu, když chtějí pří buzní zesnulého vidět. Před zahájením posledních úprav zemřelého je třeba vědět, zda existu je riziko infekce, a v takovém přípa dě učinit potřebná opatření. Rovněž je třeba upozornit na nebezpečí v přípa dě, že byl pacient vystaven radioaktiv ním látkám nebo prodělával radiač ní terapii. Příprava těla k převozu do márnice zahrnuje jeho umytí, prove dení ústní hygieny, učesání vlasů. Po kud nevyžaduje náboženství pacienta něco jiného, je zemřelý uložen na zá dech na rovné podložce a horní kon četiny jsou nataženy podél těla. Sest ry musí vědět, že některá náboženství zakazují umytí těla, a v takovém pří padě je nutné na to upozornit perso nál márnice. Někdy je třeba provést pitvu ze mřelého, obvykle kvůli určení příči ny smrti nebo získání nových poznat ků o určité nemoci. Některá nábožen ství vyžadují pohřbení zemřelého do 24 hodin od úmrtí a odklad z důvodu pitvy může rodinu vystavit zbytečné mu emocionálnímu stresu. Pokud při padá v úvahu dárcovství orgánů, může být řešení této otázky pro příbuzné vel mi stresující. Rozhodování je snadnější, když je v dokumentaci zaznamenáno přání pacienta, avšak pokud tomu tak není, je třeba k rodině přistupovat vel mi citlivě. Výhodná zde může být spo lupráce s nemocničním transplantač ním koordinátorem. Pokud si přeje rodina vidět mrtvé ho, je třeba, aby bylo tělo oblečeno do čistého pyžama a přikryto bílým pro stěradlem, přičemž ruce a obličej zů stávají odkryté. V některých přípa dech je nutné zemřelého obléci podle požadavků jeho náboženství. U mu žů je někdy nutné oholit obličej. Ze mřelým je třeba nasadit zubní protézy. Oči jsou zavřené, vlasy učesané. Je-li to možné, zajistěte samostatnou míst nost, kde si rodina bude moci sednout. Lůžko musí být čisté, jeho okolí ukli zené. Je třeba odstranit zdravotnic ké přístroje a pomůcky. Sestra rodinu k zemřelému doprovodí a je jí v přípa dě potřeby k dispozici. Příbuzní mu sí mít možnost strávit se zesnulým do statečně dlouhou dobu. Mgr. Libuše Dobrovodská (dobrovodska.l@centrum.cz)

recenzovaný článek

PŘÍPADOVÁ STUDIE

Podíl manuálních lymfodrenáží na hojení chronických ran v domácí péči Souhrn: Předložená kazuistika se týká léčby bércových vředů (ulcus cruris – UC) v domácí zdravotní péči u 79letého pa cienta, který se s UC léčil již od 25 let. Zdůrazněn je zde hlavně význam manuální lymfodrenáže při léčbě bércových vře dů, uvedeny jsou také konkrétní ošetřovatelské diagnózy. Klíčová slova: bércový vřed – manuální lymfodrenáž – domácí péče. (Contribution of manual lymphatic drainage to healing of chronic wounds in home care) Summary: The presented case report deals with treatment of venous leg ulcers (ulcus cruris – UC) in home care. The 79 year old patient was having medical treatment for UC since he was 25. The article accentuates especially the importance of manual lymphatic drainage in treatment of venous leg ulcers and also lists specific nursing diagnoses. Key words: venous leg ulcer – manual lymphatic drainage – home care.

Úvod Bércovým vředem označujeme po škození povrchu kůže, které zasahu je i do hlubších vrstev (škáry). V jeho okolí zpravidla probíhá zánětlivý pro ces. Bércový vřed, či spíše podmínky ovlivňující jeho vznik, se obvykle tvoří pomalu. Tím, že v žilách dolních kon četin neproudí krev tak, jak má, vytvá řejí se kolem kotníků otoky a pokožka na bércích je nedostatečně vyživována. Vlivem nedostatečného prokrvení se pokožka ztenčuje, na povrchu se tvo ří drobné šupinky a pigmentové skvr ny. Pokožka je tak velmi náchylná ke vzniku „oděrek“ a „stroupků“. Ty mo hou v některých případech vzniknout bez zjevné příčiny. I nepatrné podráž dění pokožky, jako je například poští páním hmyzem nebo škrábnutí, mů že skončit nehojícím se „stroupkem“, z nějž se postupně vyvine mělký vřed s nepravidelnými okraji, který mokvá. Poškozené místo je bolestivé a velmi náchylné k infekci. Bércový vřed se zpravidla vytvo ří pacientovi, který dlouhodobě tr

Obr. 1 a 2. Bércové vředy přibližně v polovině léčby

pí onemocněním cévního systému dolních končetin. Nejčastější příči nou bývá chronická žilní nedostateč nost, což je stav, při kterém se vlivem změn na stěnách cév městná žilní krev v dolních končetinách a tvoří se „kře čové žíly“, které později často vedou ke vzniku bércového vředu. Pokud již do jde k tvorbě bércových vředů, je ma nuální lymfodrenáž nedílnou, ale bo hužel často opomíjenou součástí cel kové léčby.

mu byla diagnostikována hypertrofie levé komory. Nyní navštěvuje pravi delně kožní, plicní a urologickou am bulanci. V současné době mu již zdra votní stav nedovoluje těžkou práci na poli, a proto se věnuje spíše jen „ladě ní“ vína ve sklípku. Medikace. V současné době užívá tyto léky: Detralex, Aulin, Xyzal, Car dilopin 5 mg, na bércové vředy masti od kožní lékařky, Rivanol.

Kazuistika

Naše péče začala v červnu roku 2009 na doporučení praktické lékařky, kte rá se pozastavovala spíše nad velkou spotřebou obvazového materiálu, ale po seznámení se stavem bércových vředů (ulcus cruris – UC) souhlasi la s pravidelnými denními převazy v rámci DP. Do té doby si pacient vře dy převazoval sám, prováděl laváže v plechovém kbelíku – používal slabě růžový roztok hypermanganu, Pron tosan, Rivanol, různá externa od kož ní lékařky přímo na rány, to vyvoláva lo pálení, bolesti, které byly v noci té

Osobní anamnéza. Pacient P. L. – 79 let, žije s manželkou ve velkém rodinném domě v moravském městečku. Zabývá se vinařstvím, vlastní mnoho vinohra dů, dva vinné sklepy a stále aktivně, s pomocí syna, vyrábí víno. Pracoval jako zámečník v Kovodělu. Dle doku mentace ošetřujícího lékaře se s bérco vými vředy léčí již od roku 1961. V ro ce 1985 byla u pacienta diagnostiková na chronická obstrukční plicní nemoc, v roce 1990 mu byla přiznána plná in validita. Na přelomu roku 2001 a 2002

Ria Otrubová ADP Homedica, s. r. o., Hodonín 1992: ukonč. gymnázium, Hodonín; 1994: ukonč. SZŠ, Znojmo – všeob. sestra; 2005: PSS – sestra specialistka v oboru chirurgie, NCONZO Brno; lektor. činnost – obor přímá obslužná péče, pečov. služba; 1994–1997: Nem. TGM, Hodonín, chir. odd., sestra u lůžka, sestra chir. ambulancí; od 2002: vrchní sestra ADP Homedica, Hodonín, sestra v soukr. proktol. a chir. ambulanci; od 2007: koordinátorka pečov. služby Homedica, o. p. s.

Průběh domácí péče

Petra Visingerová ADP Homedica, s. r. o., Hodonín 1980–1984: SZŠ, Kyjov – všeob. sestra, 1998: kurs manuál. lymfodrenáže pro maséry, ved. MUDr. M. Bechyně CSc.; 1985–2001: interní odd. Nemocnice Kyjov; od 2002: ADP Homedica, Hodonín

FLORENCE 1/2011 9

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Odběr kapilární krve – rutina s mnoha riziky? Souhrn: Příspěvek přibližuje problematiku odběru kapilární krve a zejména úlohu sestry při zajištění odpovídajícího způ sobu provedení odběru. Zvláštní pozornost je věnována omezení negativních dopadů na krevní vzorek a pozdější hodno cení a diagnostiku (preanalytickou variabilitu). Klíčová slova: odběr kapilární krve – všeobecná sestra – správný postup – preanalytická, analytická a postanalytická fáze. Mgr. Alena Staňková Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno 2000–2004: Gymnázium J. G. Mendela, Brno; 2005– 2008: bakal. studium – všeob. sestra, katedra ošetř. LF MU; 2008–2010: magister. studium – ošetř. v gerontologii, katedra ošetř. LF MU; od 2009: Klinika int. hematoonkologie FN Brno, všeob. sestra bez odb. dohledu; od 2010: LF MU, Brno, katedra ošetř., asistentka

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno 1992: ukonč. SZŠ, Nový Jičín – zdrav. sestra; 1999: ukonč. magist. studium – učit. pro SZŠ, LF UP, Olomouc; 2007: ukonč. rig. studium, SZU Bratislava; 2009: ukonč. doktor. studium – hygiena, epid. a prev. lékař., LF MU, Brno; 1992: Měst. nem. Fifejdy, Ostrava, zdrav. sestra; 1993: NsP Nový Jičín, zdrav. sestra; 1994–1997: FNsP Brno, zdrav. sestra; 1997–1998: Soukr. polikl. Kopřivnice, zdrav. sestra; 1998–2000: Škol. úřad Nový Jičín, učit.; 2000–2002: SZŠ Nový Jičín, učit. odb. předmětů; 2002–2004: SZŠ Jaselská, Brno, učit. odb. předmětů; od 2004: LF MU, kat. ošetř., odb. asist.

12 FLORENCE 1/2011

(Capillary blood drawing technique) Summary: The article addresses capillary blood drawing technique and the role of the general nurse in assuring the correct procedure with the goal of eliminating negative influences on the blood sample and the rest results. Key words: capillary blood collection – general nurse – correct procedure, preanalytical, analytical, postanalytical phase.

Úvod Kapilární krev je poměrně snadno do stupný biologický materiál, který má zásadní význam ke stanovení mnoha analytů v krvi pacienta, zejména pak při stanovení koncentrace glukózy. Analýza glykémie z kapilární krve pa tří mezi vyšetření, která jsou v klinic ké praxi požadována denně. Kompetentní osobou zajišťující od běr kapilární krve je všeobecná sestra (VS), která postupem kapilárního od běru může přímo ovlivnit faktory pre analytické fáze (tzn. období od ordi nace po vyšetření krevního vzorku v laboratoři). Tato doba předcházející vlastní analýze krevního vzorku je roz hodující ve vztahu k negativním fakto rům, které následně ovlivňují spoleh livost vyšetření. Je nutné si uvědomit, že VS jsou přímo zodpovědné za od běr kvalitního vzorku a za správnost krevní analýzy. Pro zajištění kvalitní ho vzorku kapilární krve je nezbytné, aby VS znaly a následně minimalizo valy negativní faktory preanalytické fáze (Peprla, Kuklínek, 1996).

Význam zajištění kvalitního vzorku krve Vyšetření nesprávně odebraného vzor ku vede ke zkreslené interpretaci vý sledků, což má přímý dopad na pa cienta ve smyslu ohrožení jeho zdraví, ale také potenciálně souvisí s prodlu žováním hospitalizace. Nesprávně ode braný vzorek může být také laborato ří odmítnut pro nemožnost jeho analý zy. Opakované odběry krve zatěžují jak pacienta, tak i management nemocni ce, neboť mají vliv na zvyšování finanč ních nákladů a prodlužují dobu efek tivního hodnocení aktuálního stavu nemocného. Náš příspěvek vznikl jako

reakce na výsledky dotazníkového šet ření ohledně zvyklostí a znalostí sester při odběru kapilární krve.

Metodika šetření Průzkum byl prováděn ve FN BrnoBohunice mezi NLZP z chirurgických i interních pracovišť (celkový počet re spondentů 194, z toho 85 z interních a 109 z chirurgických pracovišť). Cílem šetření bylo nejen zhodno tit názory a znalosti sester v souvislos ti s odběrem kapilární krve, ale také zhodnotit znalost faktorů preanaly tické variability při kapilárním odbě ru krve.

Výsledky průzkumu Z průzkumu vyplynulo, že všeobecné sestry (dále i NLZP) zařazené v našem šetření neznají či neumějí minimali zovat některé zásadní faktory preana lytické fáze, a tak může docházet ke zkreslení výsledků analýzy kapilární krve. Z výsledků deskriptivní statis tiky dat vyplynulo, že pouhých 68,6 % (n=133) oslovených NLZP se domní vá, že postupem odběru kapilární kr ve je možné zkreslit výsledky analý zy. Také výběr místa odběru (prstu ke kapilárnímu odběru) považuje správ ně za faktor zkreslení výsledků pouze 36,1 % (n=70) oslovených. Dalším ri zikovým faktorem preanalytické fá ze je komprese prstu. Překvapivým zjištěním bylo, že pouhých 40,7 % (n=79) oslovených uvedlo, že ví o rizi ku ovlivnění výsledků vyšetření kom presí prstu. S tím také souvisí zjiště ní, že 71,1 % (n=138) respondentů od povědělo, že vymačkávají kapku krve. Znalost správného způsobu kompre se prstu (pouze v případě, že je nutná) při odběru kapilární krve je zásadní

pro zajištění správné analýzy vzorku, která poskytuje nezkreslené výsled ky vyšetření. To, že provádí kompre si celé dlaně a prstu směrem k místu vpichu uvedlo pouhých 17,1 % (n=33) respondentů. Dále z výzkumu vyply nulo, že oslovení NLZP upřednost ňují klasické jehly k odběru kapilární krve před odběrovým perem s lance tami, což je nevhodné vzhledem k bo lesti, kterou působí pacientům (viz dá le). Pero s lancetami využívá pouhých 41,2 % (n=80) NLZP. Jednoznačně po zitivně lze hodnotit zjištění, že 89,2 % (n=83) dotazovaných NLZP uvedlo, že otírá první kapku krve. Zajímal nás také důvod, proč tak respondenti či ní. Domníváme se, že znalost faktu, že první kapka musí být otřena, nesta čí vždy k tomu, aby tak všichni kona li. 77,5 % (n=134) respondentů důvod otírání kapky uvedlo správně (tedy prevence zkreslení výsledků), dalších 22,5 % (n=39) důvod neznalo. Odběru kapilární krve není čas to věnována dostatečná pozornost, je bagatelizován a existují názory, že se při něm nedá nic pokazit. Samozřej mě, že jej určitým způsobem zajistí každá VS, otázkou ale zůstává, do jaké míry je odběr proveden správně. Prá vě z tohoto důvodu dále uvádíme ne jen faktory ovlivňující odběr kapilár ní krve, ale i doporučený postup, jak efektivně odběr zajistit.

Faktory ovlivňující odběr kapilární krve Proces odběru kapilární krve začíná ordinací požadovaného vyšetření (nej častěji glykémie) lékařem a končí ana lýzou vzorku v laboratoři. Během celé ho postupu odběru kapilární krve mů že snadno dojít ke zkreslení výsledku

analýzy vyšetřované kapilární krve, a to zejména na základě dále uvedených faktorů, které lze rozdělit na ovlivnitel né a neovlivnitelné (Bartoš, 2005). Mezi ovlivnitelné faktory řadíme jak ty, které lze ovlivnit přípravou pa cienta, tak faktory, které ovlivňujeme činnostmi a postupy při odběru krve. Faktory ovlivnitelné přípravou pacienta Fyzická aktivita obecně mění kon centraci analytů. Dochází kromě jiné ho k metabolickým změnám, které se projevují spotřebou substrátů, zejména glukózy. Glykémie zprvu stoupá, poz ději při vyčerpání glykogenových zá sob, což se děje po delší fyzické zátěži, klesá. Změny analytů závisejí na délce a intenzitě zátěže a také na trénovanos ti jedince. Podle toho se doporučuje in terval odpočinku před odběrem. Obec ně se před odběrem kapilární krve na glykémii doporučuje desetiminutový fyzický klid (Racek, et al, 2005). Psychický stres je často doprovod ným jevem různých onemocnění, dia gnostických a terapeutických výkonů. Projevuje se zejména vyplavením hor monů kůry nadledvinek (katechola minů), které mají metabolické účinky, jako je např. hyperglykémie (Racek et al, 2006; Bartoš, 2005). Vliv diety, potravy, alkoholu a tekutin. Koncentrace glukózy v krvi odpovídá příjmu potravy. Po poži tí potravy dochází ke zvýšení hladi ny glukózy, která se u zdravého člově ka normalizuje do dvou hodin. U dia betika tomu tak není a přetrvává u něj hyperglykémie. Nevhodné je také pít před odběrem kávu, neboť kofein sti mulací katecholaminů zvyšuje kon centraci glukózy. Naopak požití alko holu hladinu glukózy snižuje (inhibuje glukoneogenezi). Abychom zabránili chybám v interpretaci výsledků, je pro většinu biochemických testů doporu čeno lačnění alespoň 12 hodin. Samo zřejmě záleží na okolnostech a typu vyšetření glykémie – postprandiální, akutní odběr atd. (Zima, 2007; Bartoš, 2005; Racek, et al, 2006). Vliv léků. Léky mohou významně měnit hladiny některých analytů. Pod statné je například užívání kortikoi dů, které způsobují hyperglykémii. Pa cientům užívajícím tyto léky se provádí glykemický profil stejně jako u diabeti ků ke kontrole hladiny glykémie. Opač ně ovlivňují hladinu glykémie perorál ní antidiabetika. Specifická je situace při podávání léčiv parenterálně (zejmé na roztoku glukózy). Odběr krve by chom neměli rozhodně provádět z kon četiny, do které je aplikována infúze.

Při nepřiměřené rychlostí aplikované ho infúzního roztoku může být změně na koncentrace látek v krvi, i když jsme odběr provedli z druhé ruky. Proto se doporučuje odběr krve provádět před podáním infúzního roztoku nebo po něm, a to v intervalu minimálně 1 ho diny, anebo provést záznam o probí hající aplikaci léčiva na průvodku či do dokumentace nemocného. Informová ní a poučení pacienta o těchto doporu čeních závisí na typu vyšetření glyké mie – náhodná glykémie, glykémie na lačno, postprandiální glykémie, orální glukózo-toleranční test apod. (Zima, 2007; Racek et al, 2006). Faktory ovlivnitelné způsobem odběru kapilární krve Načasování odběru krve. Správný timing odběru kapilární krve je klí čový zejména pro pacienty s dlouho době sledovaným glykemickým pro filem. Dále je načasování odběru zá sadní, chceme-li pacientovi provést odběr glykémie nalačno (po pacien tovi požadujeme osmihodinové lač nění), nebo naopak po jídle. Na zá kladě toho se s pacientem domlou váme na určitou hodinu, kdy se má k odběru dostavit. Identifikace pacienta je velmi podstatnou součástí postupu při od běru každého biologického materiá lu. Řádná identifikace pacienta je pre vencí záměny, a tím i nesprávné inter pretace výsledků, což hraje zásadní roli při plánování dalších terapeutic kých postupů. Identifikaci pacienta provedeme dostupným způsobem jak u pacientů schopných spolupráce, tak u pacientů nespolupracujících, např. v bezvědomí (nejvhodnější metodou je elektronická identifikace pomocí čá rového kódu nemocného, ale ta není vždy dostupná). Ověření dodržení doporučených zásad před odběrem u pacienta zjišťu jeme dotazem na dodržení zásad před odběrem, o kterých jsme pacienta pře dem poučili. Informace o tom, zda pa cient naše doporučení dodržel, má zá sadní význam k zabezpečení spolehli vého výsledku a následné léčbě. Pokud tedy pacient doporučení nedodržel ne bo o nich nebyl dopředu poučen, je nut né vyšetření odložit na jindy nebo ty to informace zohlednit při interpretaci výsledků (zápis do dokumentace). Poloha při odběru. Ve stoje stoupá hydrostatický tlak, čímž dojde k pře sunu vody a iontů z plazmy do inters ticia. V cévách tak dochází k zahuště ní plazmy látkami, které neprocházejí kapilární membránou, což jsou zejmé

na bílkoviny a látky na ně vázané. Tyto látky se pak nacházejí v plazmě ve vyš ších koncentracích. Dále také dochází k posturálnímu stresu, který způso buje spuštění osy renin-angiotenzin-aldosteron s příslušnou fyziologic kou odpovědí. Rozdíl v koncentracích látek vstoje a vleže se pohybuje me zi 10–20 %. Pro zachování standard ního odběru je tedy vhodné pro sta novení většiny analytů zajistit polohu vsedě, a to po dobu 10–15 minut před odběrem (Bartoš, 2005). Nemocného vyzveme, aby se posadil a svěsil hor ní končetinu podél těla. Výběr místa odběru. Kapilární krev je nejčastěji odebírána z vnitř ní strany bříška prstů na horních končetinách, protože zde je prst nej lépe prokrven. Nejvhodnější je uka zovák, prostředník a prsteník. Palec a malík k odběru kapilární krve ne jsou obvykle používány (nejsou po važovány za dostatečně prokrvené). Avšak v případě dlouhodobého sle dování glykémie je užíváme. Ojedině le je možno provést odběr z ušního la lůčku. U dětí do jednoho roku lze od běr kapilární krve provést z laterální nebo mediální chodidlové plochy na patě nebo z chodidlové plochy palce na noze. Pro výběr správného místa vpichu posuzujeme stav kůže poten cionálních míst odběru. Nevhodné jsou prsty s hematomem, puchýřem (po napíchnutí hematomu či puchýře můžeme nabrat krev s jeho obsahem, což může zkreslit výsledky analýzy), s nadměrně ztvrdlou kůží, málo pro krvené, chladné až cyanotické, s he mostázou (trápení pacientů, výsled ky často nemohou být použity). Do statečné prokrvení odběrových míst je předpokladem správně provedené ho odběru a výsledků. Prokrvení mís ta vpichu lze zvýšit omytím horních končetin v teplé vodě (důsledek vazo dilatace cév) či aplikací tepla – fyzi kální terapie, cca 40 °C po dobu 5 mi nut (Mikšová et al, 2006; Krišková et al, 2006; Šamáčková et al, 2002). Řádná kontrola identifikačních údajů na odběrových zkumavkách, kontrola pomůcek k odběru ve smys lu neporušenosti obalu, zachování ste rility, odběru do správných zkumavek, které příslušejí konkrétnímu paciento vi, jsou předpokladem eliminace rizik. Dezinfekce místa vpichu je zá kladní prevencí přenosu infekce do pacientova krevního oběhu před ja kýmkoliv odběrem krve. K dezinfek ci se využívají lihové roztoky, jódové tinktury, aerosolové přípravky. Dezin fekční roztok se vždy po nanesení mu

recenzovaný článek

FLORENCE 1/2011 13

Konference: Cykl. Rok s výživou. Tekutiny a flavonidy

Fórum delegátů ČAS – volby

1. LF UK

Stomatologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

FTNsP, Praha

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

FTNsP, Praha

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové

Sdružení prakt. lékařů, Sdružení prakt. lékařů pro děti a dorost a ČAS

ČAS: interní sekce

FTNsP, Praha

ČAS: region Hradec Králové

ČAS: region Motol

Neurochir. klinika FN Brno, prof. M. Smrčka

Česká spol. podpory zdraví, ČAS: sekce prim. sester, Urogyn. společnost

FTNsP, Praha

ÚTPO 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

FTNsP, Praha

Prezidium ČAS

ČAS: region Mladá Boleslav

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

27.–28. 1.

1.–2. 2.

8. 2.

9. 2.

16. 2.

16.–17. 2.

21.–23. 2.

24. 2. a 22. 9.

25. 2.

25.–26. 2.

26. 2.

28. 2.–2. 3.

únor

únor duben

3.– 4. 3.

8. 3.

9. 3.

17. 3.

21. 3.–1. 4.

22. 3.

23. 3.

23. 3., 10 hod.

24. 3.

24. 3. a 13. 10.

Konference: Kardiopulmonální resuscitace

Psychiatrické ošetřovatelství

Školicí akce: Toxikomanie, závislosti

Spec. studium v ARIP, Modul Role sestry specialistky

Kurs: Periferní žilní kanylace

Konference: Zacházení s léky

Konference: Výživa u onkol. pacientů

10. konference IncoFora: Inkontinence v primární péči

Intenz. péče v neurochirurgii (urč. pro NLZP)

Seminář: Cesta k celostní péči o vážně nemocné

Konference: Komunikace s pacientem

Certif. zákl. kurs Bazální stimulace

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

Konfekční sál, PL Kosmonosy

Hotel DUO, Praha

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pav. A1, 1. p.)

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Praha

Boby Centrum, Brno

FN Motol, Praha

FN Hradec Králové

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Kongresový sál Nem. Na Homolce, Praha

TOP Hotel, Praha

Možnosti sledování kvality poskyt. zdrav. péče v ordinacích prakt. lékařů

Konference interních oborů

Nové Adalbertinum, Velké náměstí 32, H. Králové

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pav. A1, 1. p.)

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Stomatol. klinika LF UK a FNHK – posluchárna

Clarion Congress Hotel Praque, Praha 9

Pardubice

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Místo

5. konference všeob. sester a radiol. asistentů

Konference: Oš. péče na interním odd. z pohledu zdrav. sestry

Certif. kurs: Systemizace a hodnoc. kvality nutr. péče

Certif. kurs: Ošetř. péče o cévní vstupy, Pro mimopraž. zájemce hraz. z projektu MZ

Seminář: Zákony a vyhlášky v práci sester II

Konference: Cykl. Rok s výživou. Rozdíl. strav. ve světě – Evropa

Konference: Delirantní stavy u seniorů

Prevence ve stomatologii pro sestry I (1. část)

2. pražské meziobor. onkologické kolokvium

IX. celostát. kongres meziobor. spolupráce při léčbě ran a kožních defektů

Česká spol. pro léčbu rány, SLR, FZS UP, PKN, a. s.

27.–28. 1.

Konference: Oš. péče u pac. na neurologii v kostce

Školicí akce: Manipulativní chování ve vztahu nadřízený a podřízený

Název akce (téma)

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

FTNsP, Praha

Pořadatel

27. 1. a 23. 6.

26. 1.

Datum

Přehled vzdělávacích akcí (leden 2011 – duben 2011)

28 FLORENCE 1/2011 Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, M. Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

www.cnna.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Alena Kovářová, alena.kovarova@ftn.cz, tel.: 261 083 418

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, Tel.: 261 083 395

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Renata Havlová, Česká společnost podpory zdraví, Havlova@cspz.cz, +420 261 083 186, +420 724 207 874

J. Bezrouková, jbezrouk@fnbrno.cz, tel: 532 233 753

sylvie.kreckova@seznam.cz

Bc. Ivana Šlaisová, tel.: 495 832 610 slaisiva@fnhk.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

jana.hrusková@vfn.cz

http://ahou.cz/kongres/, lilly@ahou.cz

plasieva@fnhk.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Mgr. Hana Kramperová, hana.kramperova@ftn.cz, tel.: 261 082 411

Mgr. Jaroslava Žižková, DiS., jaroslava.zizkova@ftn.cz, tel.: 261 083 256

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, Tel.: 261 083 395

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Květa Prouzová, DiS., prouzkve@fnhk.cz, 495 833 312, Lenka Bažantová, bazantoval@lfhk.cuni.cz, 495 832 102

We make media, info@wemakemedia.cz

sekretariat@cslr.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Kontakt

12. konference o nemocech prsu

Certif. kurs: Dlouhodobá UPV, Pro mimopraž. zájemce hraz. z projektu MZ

Celostátní konference mikrobiologických laborantů

Celostát. konf.:- Zdravotní laborant v diagnostické péči

Seminář: Mykologická onemocnění kůže a nehtů

Prac. den Marty Staňkové II: Aktuální otázky ve vzděl. nelékař. zdrav. pracovníků

Žaludovy dny

XX. konference SKZ: Výzvy v medicíně pro 21. století

AT Konference 2011

VI. českobuděj. odb. konference: Problematika hojení ran

Den jihočeského kardioncentra

Bioimplantologie 2011

Konference: Periop. péče v chir.: Příprava nem. k operaci, pooper. péče

XVII. pracovní den sekce NeZP ČSNM a ČAS

Senologická sekce ČGPS ČSL JEP

FTNsP, Praha

ČAS: sekce zdravotních laborantů

ČAS: region Motol

ÚTPO 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

ARO, Masarykova nemocnice Ústí n. L.

Sdružení křesťanských zdravotníků (SKZ)

Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP

Nem. České Budějovice, a. s.

Národní tkáňové Centrum, a. s., a Tkáňová banka FN Brno

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

ČSNM a ČAS: sekce nukleární medicíny

26. 3.

28. 3.–1. 4.

13.–14. 4.

14. 4. a 10. 11.

X. konference sekce: Naléhavé stavy v pneumol.

Den jihočeského kardiocentra

Po stopách psychiatrického ošetřovatelství XIV.

XI. Timrovy dny (oftalmologie)

Konference pro nelékař. zdrav. pracovníky, BOD 2011

Konference: Cykl. Rok s výživou. Rozdíl.i strav. ve světě – Asie

Celoústavní konference: Moderní ošetř. v 21. stol. – VIII.

ČAS: pneumologická sekce

Nem. České Budějovice, a. s.

Psychiatrická sekce ČAS

Nem. České Budějovice, a. s.

MOÚ Brno, ČAS

FTNsP, Praha

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

2. dekáda dubna

20. 4.

21.– 22. 4.

Kino „99“, Zahradní 764, Kolín IV

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

BVV, pavilon A, Brno

Bazilika, České Budějovice

ÚVN Praha, kongresové centrum

Townshend Int. School, Hluboká nad Vltavou

Nemocnice Na Homolce, Praha

Londýnská 59, Praha 2

Praha, Lékařský dům

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

Holiday In, Brno

Townshend Int. School, Hluboká nad Vltavou

Hotel Gomel, České Budějovice

Přehrada Seč

SOŠ informatiky a spojů, Čichnova 23, Brno

Hotel Clarion, Ústí nad Labem

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pavilon A1, 1. p.)

FN Motol, Praha

Brno

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Velká posluchárna FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5

Luhačovice

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Eva Čechmanová, cechmanova@mou.cz, www.mou.cz

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 387 872 015

Mgr. Tomáš Petr, tomas.petr@uvn.cz

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 387 872 015

Eva Feketeová, feketeova@lerymed.cz

tel: 221 620 214, info@prevence2000.cz

Milena Matysová, milena.matysova@fnhk.cz, Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

tk.banka@fnbrno.cz

Prim. MUDr. František Toušek, FESC, tousek@nemcb .cz, 387 874 301

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 723 847 004, 387 872 015

PhDr. Matúš Šucha, Ph.D., cai@adiktologie.cz

info@skzcr.cz, www.skzcr.cz

daniel.nalos@ mnul.cz

http://utpo.lf1.cuni.cz/, osetro@lf1.cuni.cz, Tel.: 261 083 538

hana.cerna@fnmotol.cz

Mgr. Martina Bunešová, mbunesova@seznam.cz

scerna@fnbrno.cz

Mgr. Jaroslava Žižková, DiS., jaroslava.zizkova@ftn.cz, tel.: 261 083 256

Pavel.Strnad@lfmotol.cuni.cz

MUDr. Eva Šabová

www.florence.cz

rozsáhlý přehled akcí také na webu

prostor pro vzkazy a komunikaci

facebook FLORENCE

Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Úplný přehled vzdělávacích akcí 2011 najdete na www.florence.cz. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře, leden 2011 – duben 2011, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.

27. 4.

21.–22. 4.

Odborný kurs lymfo-tapingu

Prevence 2000, s. r. o.

16. 4.

15.–16. 4.

15. 4.

13. 4.

12. 4.

10.–14. 4.

8.–10. 4.

7.–8. 4.

1. 4.

březen

30. 3.

29. 3.

teor. část

XVIII. luhačovické dny, sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

Lázně Luhačovice

25.–26. 3.

FLORENCE 1/2011 29

recenzovaný článek

VÝZKUMNÉ SDĚLENÍ

Výzkum popisů pracovních činností vrchních a staničních sester

Ing. Tomáš Kotrba, Ph.D. Ústav managementu, Mendelova univerzita, Brno

Souhrn: Článek se zabývá tvorbou personální dokumentace, a to především popisů pracovních činností vrchních a sta ničních sester. Podkladem pro napsání tohoto příspěvku byly popisy pracovních činností ze tří fakultních nemocnic, dvou krajských nemocnic a jedné vojenské nemocnice v České republice. Na základě komparace interních personálních doku mentů bylo zjištěno, že v nemocniční praxi neexistuje jednotný vzorový personální dokument popisující pracovní náplň staniční a vrchní sestry, ani metodický postup jeho tvorby. Proto byly na základě analýzy získaných popisů pracovních čin ností vytvořeny vlastní pracovní náplně vrchních a staničních sester, které lze použít ve všech nemocnicích, ze kterých by ly dokumenty získány, nezávisle na velikosti a zřizovateli nemocnice. Klíčová slova: zdravotnictví – nemocnice – personalistika – vrchní sestra – staniční sestra – popis pracovních činností – analýza – komparace. (The research of job descriptions head and department nurses) Summary: The paper deals with creation personnel documentation, especially job descriptions of head and department nurses. The background for writing this paper were job descriptions from three faculty hospitals, two regional hospitals and one army hospital in the Czech republic. There was found that unified example personal document which describes work load department and head nurses and methodological of their creation in hospital´s praxis doesn’t exist on the base of comparison these internal personal documents. Therefore were created own job descriptions of department and head nurses on the base of analysis obtained job descriptions which we can use in all hospitals independent on size and founder of the hospital where the documents were obtained. Key words: health care – hospitals – personnel management – head nurse – department nurse – job description – analysis – comparison.

Pracovníci ve stejných pozicích by měli mít stejné nebo podobné pracovní náplně

30 FLORENCE 1/2011

V personalistice lze najít řadu doku mentů, které musí vypracovat a vést personalista nebo personální úsek každé organizace. Patří sem rovněž popis pracovní činnosti pracovníka, který vymezuje základní pracovní po vinnosti a činnosti každého zaměst nance. Pracovní smlouvy se na tento dokument často také odvolávají. Vy tváření popisů pracovních činnos tí není jednoduchou záležitostí, má je v kompetenci personální nebo právní úsek a tvoří součást personální doku mentace každého jedince v organiza ci. Pracovníci, kteří pracují ve stejných pracovních pozicích, avšak v různých organizacích, by měli mít stejné nebo velice podobné pracovní náplně. To je velice důležité například při změně zaměstnavatele (když například zdra votnický pracovník přechází z jedné nemocnice do druhé, avšak bude pra covat ve stejné pozici). Výchozím předpokladem tohoto výzkumu je hypotéza, podle které sta niční a vrchní sestry ve všech nemoc nicích v České republice nezávisle na zřizovateli vykonávají stejné činnos ti. Proto by i personální dokumentace v podobě popisů pracovních činností mohla mít společný základ.

Porovnání pracovních činností různých organizací Podkladem pro napsání tohoto pří spěvku byly popisy pracovních čin ností ze tří fakultních nemocnic, dvou krajských a jedné vojenské nemocni ce. Nemocnice nejsou v článku záměr ně citovány. Dokumenty byly získány přímo od náměstkyň pro ošetřovatel skou péči/hlavních sester a bylo s nimi zacházeno jako s velice důvěrným ma teriálem, který nebude nikde zveřej

Ilustrační foto Václav Kříž

něn. Autor je získal pouze pro vědecké účely svého výzkumu. Cílem výzkumu bylo porovnat popisy pracovních čin ností více organizací a pomocí jejich analýzy vytvořit jednotný personální dokument pro zkoumané organizace.

Neexistuje jednotná metodika vytváření popisů pracovních činností Na základě analýzy interních perso nálních dokumentů spolupracujících

nemocnic (a konzultací s náměstky němi/hlavními sestrami) bylo zjiště no, že každá organizace si sama vy tváří své vlastní popisy pracovních činností. Rovněž jednotná metodika vytváření popisů pracovních činnos tí neexistuje. Proto se tyto dokumen ty v jednotlivých spolupracujících ne mocnicích velice liší.

Různá pojetí pracovních činností V extrémních případech jde o stručné jednostránkové vymezení pracovních činností v podobě obecných formula cí, odkazující na nejrůznější legisla tivní dokumenty (zákony, nařízení a vyhlášky), které z právního hledis ka ovlivňují pracovní oblast zaměst nance. Dále jsou zde odkazy na in terní nemocniční dokumenty (etický kodex chování a jednání zaměstnan ce, organizační řád, vyhlášky a naří zení ředitele apod.). Výhoda tohoto pojetí popisu pracovních činností je v jeho jednoduchosti a přehlednosti, a to jak pro zaměstnance, tak zaměst navatele, který jej může lehce upra vovat (například o novely legislativ ních dokumentů), případně doplnit odkazy na další dokumenty. Nevý hodný je pro samotného zaměstnan ce, který musí dohledat všechny do kumenty a podrobně se s nimi sezná mit. Svým podpisem rovněž ztvrzuje, že byl s nimi seznámen. Měl by tedy vědět, co podepisuje a k čemu se za vazuje. V druhém krajním případě šlo o velice podrobné vymezení pracov ních činností a povinností vrchní a staniční sestry (sepsáno bylo přibliž ně sedmdesát konkrétních bodů). Po pis pracovních činností byl rozpraco ván do nejmenších detailů, které neby ly nijak seřazeny, případně rozřazeny do jednotlivých tematických oblastí. Výhodou takto pojatého personální ho dokumentu byla vysoká míra kon krétnosti, kdy zaměstnanci musí být po přečtení jasné, co se od něj očeká vá. Nevýhodou je vyšší míra nepře hlednosti. Tvůrce dokumentu může navíc v tomto případě opomenout ně jakou důležitou zásadu. Popis pracovní činnosti vrchní sestry je oproti popisu pracovní čin nosti staniční sestry ve všech spolu pracujících nemocnicích více a po drobněji rozpracován. Důvodem mo hou být vyšší nároky na tuto pracovní pozici. Na základě porovnání všech zís kaných popisů pracovních činnos tí vytvořil autor tohoto článku vlast

ní návrh, a to jak pro staniční, tak pro vrchní sestru. Dokumentace obsahu je odkazy na nejdůležitější legislativ ní dokumenty a dále konkrétní vyme zení pracovních činností, které jsou z důvodu vyšší přehlednosti rozřazeny do těchto skupin: obecné a legislativní předpisy, odborné činnosti, výchovné a vzdělávací činnosti, manažerské činnosti, kontrolní činnosti a ekonomické činnosti. V dokumentu jsou samozřej mě vymezeny kvalifikační předpokla dy, vztahy nadřízenosti a podřízenos ti, a je zde uvedena charakteristika pracovní funkce.

Pracovní činnosti staniční sestry Pracovní činnosti staniční sestry ma jí spíše operativní charakter, protože se týkají převážně každodenních, opa kujících se činností a úkolů. Staniční sestra může být nadřízenou pro funk ce: všeobecné zdravotní sestry spe cialistky, všeobecné zdravotní sestry, zdravotnické asistenty, ošetřovatelky a sanitářky. Počet a struktura podří zených závisí na jednotlivých odděle ních. Následuje příklad manažerských požadavků na tuto pozici. Všechny požadavky jsou určeny pouze pro od dělení, ve kterém je staniční sestra za řazena, a jí podřízené: • Zodpovídá za personální politiku pracoviště a hospodaření pracoviště. • Realizuje a deleguje činnost v ošet řovatelském týmu, koordinuje čle ny týmu. • Sestavuje plán seminářů na svém úseku, zajišťuje jejich realizaci. • Ve spolupráci s vrchní sestrou se stavuje plán osobního a profesního rozvoje pracovníků. • Organizuje pracovní činnost ošet řovatelského týmu na svěřeném úseku. Sestavuje měsíční rozpis služeb a dbá na účelné rozložení personálu dle zátěže. • Realizuje plán nástupní praxe ab solventů a průběžně provádí jejich hodnocení. • Ve spolupráci s vrchní sestrou pro vádí hodnocení pracovníků ja ko podklad pro osobní hodnocení a odměny. • Ve spolupráci s vrchní sestrou řeší případné spory na pracovišti. • Organizuje a vede pracovní porady ošetřovatelského týmu. • Provádí kontrolní činnost dle plá nu nemocnice, provádí stálé a na mátkové kontroly. • Kontroluje měsíční výkazy ošetřo vatelského týmu a včas je předává vrchní sestře.

Pracovní činnosti vrchní sestry Velké požadavky jsou rovněž klade ny na vrchní sestru, která pracuje na střední úrovni řízení a má v kompe tenci veškerou administrativu, orga nizaci práce svých podřízených a plá nování práce. Jejím úkolem je zajistit celkový provoz pracoviště. To se však odvíjí vždy od podmínek konkrétní kliniky. Vrchní sestra má vyšší odpo vědnost, ale také pravomoci. Pro své povolání musí mít koncepční myšle ní, protože řeší spíše úkoly taktického a strategického rázu. Manažerské po žadavky u vrchní sestry jsou určeny pouze pro kliniku, ve které je zaměst nanec zařazen: • Odpovídá za personální politiku a hospodaření pracoviště. • Realizuje a deleguje činnost v ošet řovatelském týmu. • Vede zapracování u nových pracov níků a absolventů, určuje ve spolu práci se staniční sestrou školitele. • Připravuje plány seminářů a zajiš ťuje jejich realizaci. • Sestavuje pro pracovníky plány osob ního a profesního rozvoje, zajišťuje účast na vzdělávacích akcích nemoc nice a jiných organizací. Je povinna vytvářet podmínky pro zvyšování odborné úrovně zaměstnanců, k če muž vede své podřízené. • Řídí provádění ošetřovatelského procesu na své klinice, pravidelně sleduje kvalitu poskytované ošet řovatelské péče, koordinuje čin nost ošetřovatelského týmu, sledu je vytíženost pracovníků, uskuteč ňuje jejich přesuny. • Plánuje, řídí, koordinuje a vyhod nocuje celkovou klinickou ošetřo vatelskou praxi a administrativní aspekty provozu oddělení, což za hrnuje řízení finančních, materiál ních a lidských zdrojů. • Sleduje a zajišťuje plnění plánu pra covníků, zajišťuje jejich rozmístění dle ošetřovatelské zátěže. • Upřesňuje pracovní náplně a se znamuje s nimi nové pracovníky. • Provádí přijímání a propouštění veškerého ošetřovatelského perso nálu ve spolupráci s náměstkyní pro ošetřovatelskou péči dle plat né systemizace včetně změn v pra covních úvazcích, délce pracovních poměrů a rizikových skupin. • Provádí hodnocení pracovníků ja ko podklad pro osobní hodnocení a odměny. • Připravuje podklady pro dlouho dobé plánování materiálně-tech nického zabezpečení pracoviště a plán stavu pracovníků.

recenzovaný článek

FLORENCE 1/2011 31

Odborné téma – Léčba rány

léčba rány s. 34

s. 39

Téma 1: Krok za krokem v základech hojení ran

Téma 2: Život s chronickou ránou

recenzovaný článek zkušenosti z praxe

Krok za krokem v základech hojení ran Souhrn: Vývoj moderního způsobu hojení ran začíná rozdělovat zdravotníky na ty, kteří se profilují v tomto způsobu hojení, a na ostatní respek tující sice nové možnosti, avšak mající malé praktické zkušenosti. Pro druhou skupinu je určen tento jednoduchý přehled zahrnující základní skupiny s jejich vlastnostmi a reakcemi. Léčba metodou vlhkého hojení neznamená pouze použití speciálních terapeutických materiálů, ale za měřuje se rovněž na systémový přístup v řešení rány s využitím všech specialistů s ohledem k etiologii rány. Klíčová slova: hojení ran – generické skupiny – zásady ošetřování ran – výběr krytí. (Step by step in the basic of wound healing) Summary: The development of the modern way of healing divides health care workers to those who are increasingly profiled in this method of healing, and others, while respecting the new options, but having little experience. For the second group is assigned to a similar core group, in cluding an overview of their properties and reactions. Treatment using the moist wound healing not only the therapeutic use of special materi als, but also focuses on systematic approach to wound, using all specialists with regard to the etiology of the wound. Key words: wound healing – generics groups – guides wounds caregiving – choice of dressing.

Úvod

Mgr. Markéta Koutná Poradna pro léčbu rány KARIM 1. LF UK a VFN, Praha 1973–1977: SZŠ, Mladá Boleslav; 1983: ukonč. postgrad. studium ARIP, KAR, VFN, Praha; 2007: ukonč. bakalář. studium ošetřovatelství, 1. LF UK, Praha; 2009: ukonč. magister. studium, Fakulta humanit. studií UK, kat. řízení a supervize v soc. a zdrav. organizacích; hlavní konzultantka pro léčbu rány VFN, Praha, členka předsednictva České společnosti pro léčbu rány

FLORENCE 1/2011

Hojení ran prožívá v posledních letech svo je znovuzrození. Tato převratná změna se tý ká nejen používání specifických materiálů a komplexního přístupu v řešení problému, ale i zvýšeného zájmu ze strany lékařů, zdra votnických pracovníků i samotných pacientů. Každý rok představují společnosti nové ma teriály, objevují se stovky nových názvů. Pro lepší orientaci byly tyto materiály rozděleny podle účinku na generické skupiny tak, jak je tento systém využíván ve farmakologii. Je zce la zřejmé, že ti, kteří se věnují hojení ran jako doplňující činnosti (kromě svého základního zaměření), si nemohou udržet přehled o všech novinkách a využívat různá nabízená krytí. Přesto (v tuto dobu) zůstává několik základ ních skupin, s kterými je možné zajistit a lé čit všechny typy ran. Alespoň jedním zástup cem z každé této generické skupiny by měla být vybavena jednotlivá oddělení nebo ordi nace praktického lékaře, pokud se někdy vě nují ošetření ran.

Kromě základních znaků typických pro ur čité stadium defektu, jako jsou sekrece, spo dina rány, foetor nebo projevy v okolí, existu jí ještě další okolnosti ovlivňující volbu typu te rapeutického materiálu.

Co rozhoduje o výběru krytí? • mobilita pacienta – pro interval převazu, způsob fixace; • inkontinence – interval převazu, cena krytí, konzistence krytí; • komorbidity – očekáváme časté komplikace – častěji vybíráme baktericidní krytí; • roční období – v létě určíme kratší interval; • lokalita – možnost kontaminace močí, stoli cí, sputem, exkrety; • hloubka – pro udržení materiálu v lokalitě; • spolupráce pacienta – důvěra v dodržení všech doporučení i respektování lokální léčby; • mentalita pacienta – krátký či dlouhý inter val převazu podle možností zapojení dal ších pracovníků do ošetření – rodina, agen tury domácí péče.

Odborné téma – Léčba rány

Obr. 4. Některá antiseptika reagují na ráně změnou vzhledu Obr. 1. Reakci materiálu, projevy rány a kvalitu fixace sledujeme již při vzhledu sekundárního (savého) krytí. Obr. vlevo demonstruje silnou sekreci z rány s přítomností patogenu Pseudomonas aeruginosa. Fixace není dostačující, distálně sledujeme povrchovou exkoriaci, kterou je potřeba rovněž ošetřit a fixovat. Na obr. vpravo je vidět hemoragická sekrece u pacienta s dekubitem. Na základě přecházejících informací lze uvažovat o vyčištění rány a krvácení z granulace, která je velmi křehká a může být poraněna i při minimálním podnětu. Druhou možností je pohmoždění tkáně v sakrální oblasti, například při manipulaci u pacienta s paraplegií. Podle těchto informací vybereme typ primárního i sekundárního krytí, interval převazu a způsob fixace.

Obr. 5. Reakce Suprasorbu X – phmb na ulceraci dolní končetiny

Obr. 2. Aplikace obkladu na ránu: Dezinfekční roztoky ve formě obkladu čistí mechanicky ránu, odstraňují biofilm, zklidňují bolest. Průměrná doba aplikace je 20 minut.

Obr. 3. Množství hydrogelu se liší podle stadia rány, nekróza, povlak – více, granulace, epitelizace – méně, vždy alespoň v 0,5cm vrstvě

INZERCE

Obr. 6. Atrauman Ag impregnovaný nanočásticemi stříbra nemění po aplikaci na ránu vzhled ani po několika dnech

Odborné téma – Nutriční péče

recenzovaný článek zkušenosti z praxe

Umělá kojenecká výživa Souhrn: Nejpřirozenějším zdrojem výživy pro novorozence a kojence je mateřské mléko, proto kojení představuje nejoptimálnější způsob stravy pro děti do 6 měsíců věku. Pokud se ale vyskytnou závažné problémy, proč dítě nelze plně kojit, nebo pokud nedostačuje příjem od matky, je nutno při stoupit k náhradní mléčné výživě. Její složení odpovídá potřebám věku a popř. přidruženým problémům, které dítě provázejí. Klíčová slova: kojenecká výživa – mateřské mléko. (Powdered infant formula) Summary: Breast milk is the most natural source of nutrition for newborns and infants. Therefore, breast-feeding represets the optimal food for chil dren until six months of age. In case of major problems with breast-feeding or in case of insufficient intake of breast milk, it is necessary to use infant formula. Composition of infant formula corresponds to nutritional needs of age, or to associated problems, that concern the baby. Key words: infant formula – breast milk.

Úvod

PharmDr. Šárka Erbanová Lékárna Ústřední vojenské nemocnice Praha 1990–1998: gymnázium, Havlíčkův Brod; 1998–2003: Farmaceutická fakulta UK, Hra dec Králové; od 2003: Lékárna ÚVN Praha, farmaceutka; 2004: doktorát v oboru farmacie; 2007: atestace v oboru nemocniční lékárenství

V České republice 95 procent matek zahájí ko jení novorozence, ale pouze 35 % kojí dítě plně do šesti měsíců věku, což je doporučená doba výhradní výživy mateřským mlékem. Článek se zabývá jednotlivými typy umělé kojenec ké výživy. Základním faktem ale zůstává, že optimální způsob výživy v prvních měsících života kojence je kojení (více informací na www.kojeni.cz).

Mateřské mléko Mateřské mléko (MM) pokrývá plně nutriční potřebu do 6. měsíce života kojence a má i ne nutriční – imunologický význam, je univer zální svým složením, obsahuje různé složky působící proti infekci. Je to např. paraamino benzoová kyselina (PABA), která je nezbytná pro výživu střevních bakterií (a údajně působí i proti malárii), laktoferin, druhý nejvíce za stoupený protein v lidském mléku, jenž váže železo a blokuje růst některých bakterií (Escherichia coli, Salmonella) aj., a imunoglobulin A (IgA), protilátku chránící dítě před infek cí. MM rovněž obsahuje optimální množství aminokyselin cystinu, metioninu a taurinu, potřebných pro rozvoj nervové soustavy. Ma teřské mléko má rovněž optimální teplotu a je v prsu okamžitě k dispozici.

Kravské mléko Nedoporučuje se podávat dětem do jednoho roku věku. Je u něj vysoké riziko vzniku alergií (aler gie na bílkovinu kravského mléka – viz dále). Kravské mléko má vysoký obsah bílkovin a solí, což představuje velkou zátěž pro ledviny dítěte, zároveň je chudé na obsah železa, jódu a vitami nů, může vést až k chudokrevnosti kojence. Stej ným způsobem se přistupuje i k jiným typům ži vočišných mlék, kde je také vysoké riziko vzniku alergií (kozí, ovčí mléko). Starším dětem se mlé 44

FLORENCE 1/2011

ko kravské může podávat, je ale chybou upřed nostňovat mléka nízkotučná či odtučněná. Požadavky na složení kojenecké výživy na jdeme ve vyhlášce MZ ČR č. 54/2004 Sb., o po travinách určených pro zvláštní výživu a o způ sobu jejich použití.

Kojenecká výživa pro donošené děti (základ – kravské mléko) Tato skupina se dále dělí na startovací (počáteční) a pokračovací formule. Svým složením odpovídá aktuálním potřebám dítěte daného věku. Počáteční (startovací) formule Startovací formule (k názvu mají připojenu čís lici jedna) představují náhradu MM od naroze ní do jednoho roku věku dítěte. Obsahují tzv. adaptovanou bílkovinu, kde poměr syrovátkové bílkoviny a kaseinu je vyšší nebo roven jedné. Kasein je hlavním proteinem v kravském mléce a obvykle tvoří 80 % všech mléčných bílkovin. Syrovátka ve většině přípa dů obsahuje okolo 12 % bílkovin a přes 60 % sa charidů (hlavně laktózu), vitaminy B1, B2, B6, B12, C a E. Z minerálních látek je bohatá na hoř čík, fosfor, kalcium, draslík, sodík, zinek, ni acin a biotin, obsahuje i některé tělu prospěš né kyseliny, jako jsou kyselina listová a panto tenová. Z uvedeného vyplývá, že syrovátka je mnohem bohatší na stavební kameny organis mu a nepředstavuje takovou zátěž pro zpraco vání jako kasein. Některá počáteční mléka mají úmyslně vyšší obsah kaseinu, a proto je takové mléko více sytivé a používá se u některých dětí před spaním. Firmy označují tento typ různě – Hajaja, Good night, Forte, Extra aj. Tuky v kojenecké výživě mají pokrýt maxi málně 55 % energie. Formule musí obsahovat stanovený poměr esenciálních mastných kyse lin linolové a linoleové, které lze přijímat pouze potravou a které jsou nezbytné pro syntézu pro

Odborné téma – Nutriční péče

Ilustrační foto Profimedia

staglandinů a dalších biologicky aktivních lá tek. Není však povinný obsah polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem, které po máhají např. snižovat hladinu cholesterolu. Stávající doporučení připouští kromě zá kladního cukru (laktózy) i přítomnost jiných sacharidů jako sacharózy či bezlepkového škrobu. Sacharóza představuje určité nebezpe čí – má vyšší sladivost než laktóza, zvyká dě ti na sladkou chuť a může být zdrojem zubní ho kazu. Součástí náhradní kojenecké výživy býva jí i prebiotika – oligosacharidy, které jsou pří tomny i v MM. Z velké části nedochází k je jich absorpci v tenkém střevě, a pomáhají tak k osídlení střeva adekvátními mikroorganismy jako Bifidobacter, Lactobacillus aj. Startovací formule jsou zastoupeny na na šem trhu přípravky, jako jsou Nestlé Beba 1, Sunar 1, Nutrilon1, Hero Baby Lactum1, Ha mi 1, Hipp 1, Novalac 1 aj. Ve složení se li ší jemnými kvalitativními i kvantitativními detaily. Pokračovací mléka Součástí názvu bývá číslice 2, tato mléka jsou určena pro kojence od ukončeného 4. měsíce až do skončení batolecího věku. Dle doporučení pediatrů by se až na výjimky měla používat až

Mezi modifikované fyziologické formule řa díme mléka antiregurgitační, hypoantigenní a formule pro kojence se zažívacími potížemi.

i během jídla). AR mléka by měla být podávána hlavně jedincům, kteří neprospívají kvůli ub linkávání. Jejich speciální úpravy je využíváno u počátečních i pokračovacích formulí. Hlav ním mechanismem je zvýšení viskozity mléka v žaludku pomocí karubinu, rýžového škrobu nebo guaru (látek bobtnajících). Studie s jícno vou pH metrií ukázaly, že podávání AR mlék snižuje počet refluxních epizod, ale celkový čas expozice kyselému bolusu v jícnu zůstává ne změněn. AR mléka snižují energetickou ztrátu dítěte, nechrání však sliznici jícnu. U více než 40 % regurgitací nereagujících na dietní a re žimová opatření jsou chronické potíže spoje ny s alergií na bílkovinu kravského mléka. Zde je nutné zkusit podat extenzivní hydrolyzáty na 1 až 2 týdny a zhodnotit jejich efekt (viz dále). Příkladem AR mlék je Beba AR, Nutrilon AR, Nutriton obsahující nízkokalorické ztužovadlo, Novalac AR aj.

Antiregurgitační mléka (proti ublinkávání) Ve 4. měsíci věku ublinkávají až 2/3 kojenců, což je způsobeno nezralostí v kardioezofageál ní junkci. Není tedy nutné paušálně řešit ten to problém antiregurgitačními mléky (v názvu označena AR). U většiny případů stačí dietní a režimová opatření (zvýšená poloha v postýl ce, nenechat spát kojence na bříšku, odříhávání

Hypoantigenní mléka Mléka hypoantigenní jsou určena pro kojence se zvýšeným rizikem alergie na bílkovinu krav ského mléka (ABKM), v názvu jsou označová na HA. ABKM je imunologická reakce na jeden či více proteinů KM, prevalence tohoto one mocnění je 2–7,5 %. Dlouhodobě perzistuje jen u malého množství dětí. Více než polovina re

po zavedení prvních nemléčných příkrmů do stravy dítěte, tedy zhruba po ukončeném 6. mě síci. Nekryjí totiž plně potřeby dítěte, mají nižší energetickou hodnotu, nižší obsah bílkovin než mléka počáteční. Nemívají adaptovanou bílko vinu, ale obsah bílkovin je nižší, než je tomu v kravském mléce. Jsou fortifikovány železem, jódem, zinkem, obvykle i vitaminy A, D, C, E. V batolecím věku je možno použít buď pokra čovací mléka, nebo speciální mléka pro batola ta, většinou označovaná číslicí 3, která nabízí většina výrobců. Jde o plnotučné mléko fortifi kované stopovými prvky a vitaminy. Množství vypitého mléka za den by se i v batolecím věku mělo pohybovat kolem 0,5 l/den.

Modifikované fyziologické formule

FLORENCE 1/2011

zaznamenali jsme

Smrt a její rituály pro pozůstalé Tradiční podzimní konference s ne tradičním tématem smrt a její ri tuály se konala 13. 11. pod vedením MUDr. Tamary Tošnerové z Am bulance pro poruchy paměti F NKV v Praze. Konference byla součástí projektu www.pecujici.cz a byla při pravena ve spolupráci s ÚO 3. LF UK Praha a Českou asociací sester za podpory MZ ČR. Mezi zúčastněnými byly nejen sestry, sociální pracovníci a lékaři, ale také pečující z řad laické veřejnosti. Problematika příčin umí rání, smrti, péče o pozůstalé, pomoci ve smutku a žalu zde byla zmiňována hned z několika pohledů – duchov

ního, psychologického, lékařského, společenského, uměleckého, historic kého i multikulturního, ale také z po hledu těch, pro které je pohřebnictví povoláním. Živá diskuse se týkala otázky, zda a kdy nabízet pozůstalým v nemocni ci nebo v zařízení sociální péče pří ručku pro pozůstalé, vydanou minis terstvem pro místní rozvoj, obsahují cí všechny důležité odpovědi na dění kolem ztráty blízkého člověka, po hřbu a vyřízení pozůstalosti. Vzhle dem k náročnosti situace, kdy dochá zí k předávání věcí zemřelého rodině a pozůstalým, by ji ošetřující perso

Praktická realizace podpůrné péče ve zdravotnických zařízeních Konference pořádaná Fakultní Tho mayerovou nemocnicí s poliklinikou (FTNsP) v Praze a občanským sdru žením Lékořice pod záštitou ministra zdravotnictví a České asociace sester (ČAS) se konala v Praze 10. listopadu. Cílem bylo poskytnout managemen tům nemocnic, zdravotníkům, nezis kovým organizacím a další zájemcům přehled o možnostech realizace podpůrné péče v podmínkách současného zdravotnictví. Zahájila ji hlavní sestra FTNsP Mgr. Lenka Hejzlarová, která hovoři la o tom, jak nemocnice vnímá Cen trum podpůrné péče Lékořice. Bě hem dne vystoupili lékaři, duchovní pracující v nemocnicích, zástupci ob čanských sdružení (Amélie, Lékořice), herní terapeutka, sestry, koordinátor ky dobrovolníků, pedagogové, psycho logové. Své zkušenosti představili od

52 FLORENCE 1/2011

Hlavní sestra FTNsP Mgr. Lenka Hejzlarová

borníci z FTNsP, ze Všeobecné fakult ní nemocnice (VFN) v Praze, Krajské nemocnice Liberec, a. s., FN Bratisla va, FN v Motole, FN Královské Vino hrady, Pardubické krajské nemocnice, a. s., a Základní a Mateřské školy při této nemocnici. Pro zúčastněné bylo velice cenné vyslechnout zkušenosti z jiných praco višť a v nejedné hlavě jistě uzrál nápad vyzkoušet něco z toho i „doma“. Svůj vypracovaný a komplexní program (pro pacienty i personál – sportovní, kulturní, relaxační aj. aktivity, jazy kové konverzace) představila Lékoři ce, jejíž webové stránky stojí za to ote vřít. Představeno bylo mnoho progra mů pro dětské pacienty, které by bylo možno shrnout pod heslo hrou a tvořivostí proti strachu. Přitom se ne zapomínalo ani na rodiče. Prezenta ci „barevné nemocnice“ zase připravil

nál přijal jako možnost lépe pomoci v těžké situaci. Druhým tématem konference byl problém dluhů a dlužníků. Není to jen společenský a ekonomický pro blém. Pohled na dluhy jako motiv se bevraždy z hlediska psychiatra byl za měřen na incidenci pokusů a dokona ných sebevražd s ohledem na výšku dluhů, pohlaví, rodinný stav a posto je rodiny. Smrt a její rituály patří k životu jako řada dalších věcí, jen diskuse o ní bývá z obavy odsouvána nebo nepřijata. Po řadatelům se však za přispění předná šejících podařilo připravit vzdělávací akci hodnotnou nejen z profesního, ale také z lidského hlediska. vw

Motol, což je pracoviště s tradičně roz vinutou péčí dobrovolníků, psycholo gů, duchovních a dalších, a kde pod půrná péče po řídicí linii spadá pod náměstkyni pro ošetřovatelskou péči. Tento organizační systém se osvědčil. V souvislosti s Motolem se také hovo řilo o propojení seniorské části nemocnice s dětskou, kde pro radost pod vedením odborníků vyrábějí dár ky jedni pacienti druhým. Přednáše jící se pochlubili také „prostorem ticha“, který byl otevřen pro setkávání rodin s pacienty i personálem nemoc nice, místem určeným ke kontemplaci, rozhovorům a jiným pomáhajícím ak tivitám. Je to využívaná služba a slou ží všem věkovým kategoriím. Na konferenci se také hovořilo o historii dobrovolnictví v ČR po sa metové revoluci a o zkušenostech zís kávaných ze zahraničí. V našich ne mocnicích došlo za posledních dvacet let k velkým změnám, a to především v zaměření péče od jednotlivce na celou rodinu. Charakter dobrovolnické péče se mění – to konstatovali shodně všich ni – od pouhého vyplňování času ke specifickým činnostem. Rovněž je evi dentní posun v zájmu o podpůrnou péči pro personál. Všichni přítomní se jednoznačně shodli, že podpůrná pé če jak pro klienty, tak pro personál je potřebná a že je správné a nezbytné, aby byla podporována i ze strany ma nagementů nemocnic. Nakonec všich ni souhlasili s tím, že podpůrná péče by se měla stát součástí ošetřovatelské péče. Jš Foto Lékořice

Neexistuje „čistá“ nemocnice „Nozokomiální infekce představu jí nejzávažnější a nejdražší epidemio logický problém civilizovaných ze mí. Na rozdíl od většiny z nich je ale v České republice dlouhodobě igno rován, a to na úrovni celého zdravot nického systému. Managementy zdra votnických zařízení sice intenzivně upozorňují na nedostatek financí po třebných k řešení nozokomiálních in fekcí a kladou stále vyšší nároky na rozpočty zdravotních pojišťoven, při tom ale podle zkušeností ze zahrani čí lze minimálně celou třetinu nákla dů ušetřit pouhou prevencí a důsled ným sledováním přijatých opatření,“ uvedla na tiskové konferenci pořáda né firmou Hartmann-Rico 30. listopa du v Praze RNDr. Renata Podstatová, předsedkyně Společnosti prevence no zokomiálních nákaz. Klíčovým problémem u nás je pod le ní absence jak standardních definic

a kritérií těchto infekcí, tak jednotné metodiky pro jejich sledování a hláše ní. V důsledku tak chybí legislativní zá zemí, které by v hodnocení kvality péče zdravotnických zařízení zohledňovalo výskyt nozokomiálních infekcí, a mo tivovalo je tak k systematickému zavá dění preventivních opatření. Z hlediska prevence je společným problémem čes kých zdravotnických zařízení zejmé na nízká kapacita pro izolaci pacientů, chybějící pravidla pro hygienu rukou ošetřujícího personálu, nedostatečné zásady bariérové techniky a nedůsled ná kontrola jejich dodržování. „Neexis tuje nemocnice bez nozokomiálních nákaz, i když to některé tvrdí a i když, jak jsme zjistili, leckdo z lékařů netuší, co to nozokomiální nákaza vlastně je,“ dodala R. Podstatová. „Jako velmi účinný prostředek pro snížení výskytu nozokomiálních infek cí se ve světě prosazuje používání jed

norázového operačního krytí, oblečení a pomůcek. K minimalizaci infekčního rizika v období hospitalizace po operač ním výkonu výrazně přispívá důsledné používání kvalitních rukavic, ovšem za předpokladu dodržování hygieny a asepse při jejich oblékání a výměně,“ doplnil dr. Podstatovou marketingo vý manažer Hartmann-Rico Mgr. Pe tr Hložánek. Nozokomiální infekce vznikají v souvislosti s lékařským ošetřením či vyšetřením a projeví se během poby tu nebo krátce po propuštění pacienta z nemocničního zařízení. Nákaza vý razně ohrožuje bezpečnost pacien ta a prodlužuje jeho pobyt v nemocni ci v průměru o 16 dní. Podle epidemio logické zprávy ECDC v Evropské unii druhotné náklady spojené s prodlouže nou pracovní neschopností pacientů dosahují 1,4 miliardy eur ročně. (Více k tématu nozokomiálních infekcí viz Florence č. 12/2010, str. 26–31.)

zaznamenali jsme

tz-red

Posílení profesionalizace sester prostřednictvím mentorství Empowering the Professionaliza tion of Nurses through Mentorship (EmpNURS) je projekt Evropské ko mise v rámci programu celoživotní ho vzdělávání a probíhá v letech 2010– 2013. Projektové aktivity jsou záměr ně připraveny jako srovnávací studie. Existuje předpoklad, že tradiční ev ropské země (Velká Británie a Finsko), kde je dlouhodobě užíván model men torského vzdělávání na základě ná rodních standardů a dlouholetých zkušeností, budou nejen zdrojem cen ných informací pro tvorbu mentor ských modelů v zemích s kratší tradicí členství v EU (Česká republika, Litva, Rumunsko, Maďarsko), ale umožní ta ké dlouhodobější koordinaci navazují cích evaluačních činností. Role České republiky je v tomto projektu originální tím, že na rozdíl od ostatních „nových“ zemí Evropské unie, kde neexistuje tradice vzdělává ní mentorů, se v ČR uskutečňuje jejich vzdělávání jako běžná součást činnos ti vzdělávacích institucí na akademic ké úrovni. Přesto však chybí jednotný systém či alespoň doporučení pro ty to edukační aktivity a zejména dopo ručení pro zajištění kontinuity práce s mentory a hodnocení kvality činností

mentorů v rámci zpětné vazby. V pro jektu je zapojeno celkem 11 účastníků ze 7 zemí (Finsko, Velká Británie, Ho landsko, Česká republika, Litva, Ru munsko a Maďarsko). Očekávané cíle projektu spočívají v podpoře profesi onalizace kvalifikovaných sester zvý šením jejich supervizních dovedností, přípravě homogenního způsobu vzdě lávání mentorů (mentorship pilot mo del) s respektem ke kulturním rozdí lům v participujících zemích, posílení integrity vzdělávání a klinické praxe

a rovněž zvýšení kongruence, tedy shodnosti a souladu vzdělávání vše obecných sester v Evropské unii. Pří nosem pro jednotlivé zapojené země bude vytvoření základů národních doporučení pro vzdělávání mentorů a evaluaci výuky v klinické praxi po mocí standardizovaných postupů. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., doc. PhDr. Miroslava Kyasová, Ph.D., katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

Zástupci jednotlivých zapojených institucí. (Zleva horní řada: Ildikó Szögedi, Maďarsko; Heini Toivonen, Finsko; Andrea Pokorná, ČR; Illeana Antohe, Rumunsko; Karen Holland, VB; Erna Tichelar, Holandsko; Camilla Standler-Laine, Finsko; Juho Markus Heiskanen, Finsko. Dole: Grazvyde Masiliuniene, Litva; Olga Riklikiene, Litva; Mikko Saarikoski, Finsko; Camelia Bogdanici, Rumunsko; Zdeňka Surá, ČR)

FLORENCE 1/2011 53

Vyhrajte 10â&#x20AC;&#x2030;Ă&#x2014;

balĂÄ?ek kosmetiky BIO DEPILESS od spoleÄ?nosti AÂ care Beauty

BIO DEPILESS â&#x20AC;&#x201C; ĹĄvĂ˝carskĂĄ kosmetika, kterĂĄ pĹ&#x2122;inĂĄĹĄĂ ĹženĂĄm jednoduchĂĄ Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ. Zpomaluje rĹŻst neĹžĂĄdoucĂch chloupkĹŻ aÂ souÄ?asnÄ&#x203A; zajistĂ luxusnĂ pĂŠÄ?i oÂ pleĹĽ.

Druh plodĹŻ

VĂce na www. acarebeauty.cz

Spojka

SmyÄ?ky

Ĺ&#x2DC;ĂmskĂ˝mi Ä?Ăs. 45

VÂ ordinaci se ozvala rĂĄna. â&#x20AC;&#x17E;Co to dÄ&#x203A;lĂĄte?â&#x20AC;&#x153; obrĂĄtil se lĂŠkaĹ&#x2122; na vĂce neĹž plnoĹĄtĂhlou pacientku. â&#x20AC;&#x17E;PlnĂm vĂĄĹĄ pĹ&#x2122;Ăkaz, pane doktore.â&#x20AC;&#x153; â&#x20AC;&#x17E;JakĂ˝ pĹ&#x2122;Ăkaz?â&#x20AC;&#x153; â&#x20AC;&#x17E;VĹždyĹĽ jste â&#x20AC;Ś (viz tajenku).â&#x20AC;?

Oplakat

OsahĂĄnĂ

NĂĄhlĂŠ myĹĄlenky

NeprofesionĂĄl

NevybĂrat

BiblickĂĄ hora

OsobnĂ zĂĄjmeno -------------PlynnĂ˝ uhlovodĂk

TÄ&#x203A;ĹžkĂ˝ kov

1. Ä?ĂĄst tajenky VĂ˝vojovĂ˝ Ăşsek -------------Ohrada

DomĂĄcky Eduard Slabika smĂchu -------------Zn. miliampĂŠru HudebnĂ skladba

TlaÄ?enice

Citoslovce pochopenĂ

BreÄ?et -------------Chlapec

OsobnĂ zĂĄjmeno -------------Citoslovce leknutĂ

Druh javoru -------------TrenĂŠr SkotskĂŠ hrabstvĂ -------------Voleb. schrĂĄnka

Druh tkaniny -------------JitĹ&#x2122;enka

PĂle

Sundat boty -------------PsacĂ potĹ&#x2122;eba

3. Ä?ĂĄst tajenky

Zkr. naĹĄĂ vysokĂŠ ĹĄkoly -------------Kontrabas

VĂ˝dumek (nĂĄĹ&#x2122;.) -------------ZĂĄpas. ĹžĂnÄ&#x203A;nka

Ĺ˝enskĂŠ jmĂŠno

Ĺ irokĂ˝ prĹŻchod -------------RostlinnĂ˝ Ăştvar

StĹ&#x2122;eleckĂ˝ cĂl -------------Evropan

UkazovacĂ zĂĄjmeno

KoÄ?kovitĂĄ ĹĄelma -------------MlĂĄdÄ&#x203A; koÄ?ky TiskaĹ&#x2122;skĂĄ schrĂĄnka -------------Druh masa

SkĹ&#x2122;ĂĹ&#x2C6;

FĂĄze mÄ&#x203A;sĂce

Ĺ˝enskĂŠ jmĂŠno

NĂĄzev hlĂĄsky -------------TrnovnĂk

Zn. voltampĂŠru -------------Kaz

Ä&#x152;ĂĄsti vozĹŻ -------------Jednotka mnoĹžstvĂ informace

AÂ sice -------------HimĂĄlaj. horskĂĄ skupina

Plavidlo zÂ kmenĹŻ -------------VĂ˝kon fotbalisty SvatebnĂ kvÄ&#x203A;tina -------------NĂĄzev hlĂĄsky

Existovati -------------Spojka

2. Ä?ĂĄst tajenky

OdrĹŻda

BĂ˝t v nejistotÄ&#x203A;

PomĹŻcka: Aka, Ayr, pouk.

Ĺ&#x2DC;eĹĄenĂ kĹ&#x2122;ĂĹžovky zasĂlejte nejpozdÄ&#x203A;ji do 20. 1. 2011 pomocĂ SMS ve tvaru FLO KR1 TEXT TAJENKY JMENO PRIJMENI (napĹ&#x2122;.: FLO KR1 ZISKATE ENERGII NA CELY DEN EVA NOVOTNA) na Ä?Ăslo 900 06 09. VyĚ hru zĂskĂĄvĂĄ prvnĂch 10 luĹĄtitelek, kterĂŠ zaĹĄlou sprĂĄvnĂŠ znÄ&#x203A;nĂ tajenky. VyĚ hry jsou zasĂlĂĄny poĹĄtou do 30 dnĹŻ od uveĹ&#x2122;ejnÄ&#x203A;nĂ vyĚ hercĹŻ vÂ nĂĄsledujĂcĂm vydĂĄnĂ titulu. Cena jednĂŠ SMS je 9 KÄ? vÄ?etnÄ&#x203A; DPH, SMS servis technicky zajiĹĄĹĽuje Erika a.s. ZnÄ&#x203A;nĂ tajenky zÂ minulĂŠho Ä?Ăsla: Pan doktor mĂĄ doma havĂĄrii vody. InstalatĂŠr vĹĄe opravĂ a za hodinu vĹĄe funguje. PĹ&#x2122;edĂĄ zĂĄkaznĂkovĂ ĂşÄ?et. Ten se zhrozĂ: â&#x20AC;&#x17E;CoĹže? Za hodinu prĂĄce 1500 korun? To jĂĄ tedy jako lĂŠkaĹ&#x2122; nevydÄ&#x203A;lĂĄm.â&#x20AC;&#x153; InstalatĂŠr na to: â&#x20AC;&#x17E;To jsem jĂĄ jako lĂŠkaĹ&#x2122; taky nikdy nevydÄ&#x203A;lal.â&#x20AC;&#x153; Ă&#x161;spÄ&#x203A;ĹĄnĂŠ luĹĄtitelky zÂ minulĂŠho Ä?Ăsla: NaÄ?a AdamcovĂĄ, Olomouc; VladimĂra PĹ&#x2122;ecechtÄ&#x203A;lovĂĄ, HeĹ&#x2122;mĂĄnkovice; Iveta DofkovĂĄ, Ostrava â&#x20AC;&#x201C; TĹ&#x2122;ebovice; Dana LinkovĂĄ, Ä&#x152;ervenĂ˝ Kostelec; Miroslava SmitkovĂĄ, LitomÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;ice; PavlĂna HandlovĂĄ, Nesovice; MarkĂŠta VojtovĂĄ, Hradec KrĂĄlovĂŠ 6; Miroslava LacinovĂĄ, Ä&#x152;eskĂŠ BudÄ&#x203A;jovice; Jana Ĺ tefĂĄnkovĂĄ, UherskĂ˝ Ostrov; Ludmila HalĂĄdikovĂĄ, VyĹĄkov.

'HUPDF\Q :RXQG &DUH VXSHU R[LGRYDQĂŞ S+ QHXWUiOQt UR]WRN QD RĂŁHWÄ&#x153;RYiQt DNXWQtFK L FKURQLFNĂŞFK UDQ ĂŁLURNRVSHNWUiOQt ~ĂžLQHN QD EDNWHULH YĂž 056$ 95( VSRU\ YLU\ NYDVLQN\ QHSRĂŁNR]XMH ]GUDYRX WNiÄ&#x2013; DQL VOL]QLFH YĂŞUD]QÄ&#x152; UHGXNXMH ]iSDFK ] UiQ\ QHWR[LFNĂŞ HNRORJLFN\ EH]SHĂžQĂŞ HNRQRPLFN\ HIHNWLYQt EDOHQt PO Âą KUD]HQR 9=3 NDQ\VWU O

VGN HCZ \GNGPÂś NKPMC KPHQ"CECTG E\ YYY CECTG E\

Sanatorium ART, spol. s r. o. Mánesova 24/3, 370 01 Èeské Budìjovice e−mail: sanatoriumart@sanatoriumart.cz

www.sanatoriumart.cz

Méně traumatu. Méně bolesti.TM

Technologie Safetac® je patentovaná adhezívní technologie měkkého silikonu. Krytí s technologií Safetac jsou atraumatická nejen při nošení, ale i během převazu. Hlavní výhodou těchto krytí je minimalizace traumatu rány, okolní kůže a bolesti pacienta. Máte-li zájem dozvědět se více o výhodách technologie Safetac, navštivte www.molnlycke.com. Krytí s technologií Safetac

Mepilex®

Mepilex® Border

Mepitel® One

Mepilex® Border Ag

Mepitel®

Mepilex® Border Lite

Mepilex® Ag

Mepilex® Lite

Mepilex® Heel

Mepilex® Transfer

Mepilex® Border Sacrum

Symbol a slovní označení jsou registrované obchodní značky společnosti Mölnlycke Health Care Mölnlycke Health Care s.r.o. Hájkova 22, 130 00 Praha 3, tel.: 221 890 517, fax: 224 817 582, www.molnlycke.com