Florence 07_08 2009 by Care Comm s.r.o.

ČASOPIS MODERNÍHO OŠETŘOVATELSTVÍ

vychází pod patronaci ČAS

FLORENCE Vydává Ambit Media, a. s. ročník V

60 Kč

www.florence.cz

LÉČBA A OŠETŘOVÁNÍ PACIENTKY S MENINGEOMEM

Kombinovaná hereditární trombofilie Zkušenosti se zoorehabilitací ve FTNsP Anestezie u popálených pacientů Profesionální přístup k agresivitě Pacient po DMO v domácí péči

Alice Masaryková

Čas pro sekci chirurgických oborů

7-8 červenec 2009

KOMPETENCE Koncem dubna se novináři na tiskové konferenci ministerstva zdravotnictví z úst náměstkyně ministryně M. Hellerové dozvěděli o systému opatření pro stabilizaci sester a ostatních nelékařských oborů ve zdravotnických zařízeních. Podrobné informace jsme vám kompletně předali v červnovém čísle Florence. Nyní bych se ráda zastavila u jedné z deklarovaných změn. Všeobecná sestra, jak již všichni vědí, se v lednu 2010 stane nositelkou zdravotních výkonů podle Sazebníku výkonů. Tyto výkony budou stejně jako u lékařů placeny zdravotními pojišťovnami. Bylo vytipováno asi 170 výkonů, jejichž nositelem může být sestra, z toho 50 nejdůležitějších bude obsahem novely sazebníku do konce roku 2009. Rozhodnutí posílit kompetence sester je správné. Co od toho mohou sestry očekávat? Posílení kompetencí bude předpokládat i jejich vymezení, zvláště ve vztahu lékař–sestra. Je načase. Mnohé se totiž změnilo – ošetřovatelství se stalo svébytným oborem naplňovaným vzdělanými pracovníky. Postavení sester vůči lékařům se vyrovnalo

EDITORIAL

vlastní náplní specializované ošetřovatelské péče. Od sester u lůžek se oddělili fyzioterapeuti, ergoterapeuti a další odbornosti, a zároveň se zformovali zdravotničtí pracovníci pro různé specializované činnosti (ošetřování ran, péče o stomiky, nutriční a respirační péče, domácí péče a v ní intenzivní péče, specializace pro infuzní terapii, mimotělní eliminační postupy, pro péči o nitrožilní postupy atd.). Pacienti se stávají stále diverziﬁkovanějšími a komplikovanějšími. Změnili se. Díky informačním technologiím toho o svých diagnózách vědí nesrovnatelně víc, než tomu bylo dříve. Přibývá kolizí mezi sestrami a pacienty, lékaři a pacienty a dá se očekávat, že poroste i počet podaných stížností. Roste proto i úloha edukace a nároky na odbornou fundovanost zdravotníků v oblasti psychiky pacienta v zátěžových situacích, které nemoc vždy přináší. Tento vývoj, který jsem zdaleka nepopsala podrobně, doslova volá po upřesnění a vymezení kompetencí lékař vs. sestra. Kompetence vyžadují stanovení

mezí a vedou k odpovědnosti. Chtějí-li být porodní asistentky samostatné, volají tím i po své odpovědnosti. Správně stanovené kompetence zjednodušují komunikaci, upravují systém, stanovují jednotnou disciplínu a pracovní vertikální a horizontální vztahy. Ve zdravotnicky vyspělých zemích jsou většinou sestry, pokud se týká kompetencí, před námi. Například bývají zvány ke spolurozhodování o nerozšiřování terapie, o převodu na paliativní péči, o terminální sedaci o beznadějné prognóze a zařazení do dárcovského programu. V některých zemích (Velká Británie) mohou sestry předepisovat některé léky – naše vyhláška zatím toto neumožňuje, a jak jsem se dozvěděla, ani se s tím zatím nepočítá. Jaké kompetence budou konkrétně, v tuto chvíli nevím. Jedno je jisté – pro sestry budou představovat strukturovanější práci a větší odpovědnost – a tomu by, věřme, mělo odpovídat i vyšší ohodnocení a stabilnější postavení. Tak toto a navíc příjemnou dovolenou přeje Jarmila Škubová

UPOZORNĚNÍ Na webových stránkách Florence najdete leták MZ ČR Informace o realizaci stabilizačních opatření všeobecných sester, v němž se dozvíte podrobnosti o změnách ve vzdělávání sester, odměňování, kompetencích atd.

www.florence.cz

O JEDNOM NENÁPADNÉM ÚSPĚCHU České předsednictví Radě EU je od posledního červnového dne minulostí. A nadlouho minulostí také bude – nejméně příštích 14 let. Ale kdo ví, jaká tou dobou bude dnešní Evropská unie. Třeba už bude mít svého prezidenta, éra rotujících kolektivních předsednictví bude jen historickou epizodou, a tak je možné, že Češi si svůj půlrok na unijním výsluní užili letos poprvé a také naposledy... V posledních dnech a týdnech našeho předsednictví vycházela v novinách řada článků snažících se bilancovat, jak jsme si v čele EU vedli – a jejich titulky nezklamaly. Nejčastěji se v nich objevovala slova ostuda, propadák či hořká pilulka... inu, nikdo nás Čechy, Moravany a Slezany nepochválí tak dobře, jako to umíme my sami, že?! Pravda, Evropě jsme to moc neosladili (ani jsme ji nijak výrazně nesladili), spíše jsme si doma zasolili – ale proč hned mluvit o ostudě? Třeba v oblasti zdravotnictví jsme si vedli více než zdatně, a i když to polovina českých voličů neuslyší ráda, resortní ministři členských států EU i evropská komisařka si vzácně notovali v tom, že témata předsednictví – například ﬁnanční udržitelnost, elektronické zdravotnictví či antibiotickou politiku – vybrala někdejší koaliční vláda a jmenovitě exministr Tomáš Julínek v době, kdy po hospodářské krizi nebylo ještě vidu, slechu ani tuchy, více než jasnozřivě.

Tak trochu neprávem ve stínu „velkých“ témat zůstalo jedno, které bude-li dovedeno do konce, přinese Evropanům, našince nevyjímaje, do zdravotnictví novou kvalitu – bez ohledu na to, zda jsou pacienty, poskytovateli nebo plátci zdravotní péče. Řeč je o standardech. Požadavek na jejich zavedení a také na deﬁnici indikátorů kvality přinesla již Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů, která byla všemi členskými státy EU schválena v roce 2005. Dva roky poté se standardy objevily mezi prioritami našeho ministerstva zdravotnictví – a jsou součástí i Doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů, včetně prevence a kontroly infekcí spojených s poskytováním zdravotní péče. Tento dokument je možná nejdůležitějším ze všech, jež byly pod českým předsednictvím v Bruselu připraveny. Během zasedání Rady pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu spotřebitelů EPSCO jej 9. června jednomyslně schválili všichni ministři zdravotnictví členských států EU. Uplynul pouhý týden a v Praze byl na ministerské konferenci představen Národní program standardizace odborné zdravotní péče, včetně výsledků pilotního projektu. Jistě, celý proces – mimochodem ﬁnancovaný z operačních programů EU – je teprve na začátku. Zbývá rozptýlit mnoho obav, třeba z toho, zda se

standardy před soudní stolicí nemohou teoreticky stát bičem na poskytovatele či zda v rukou plátců neposlouží jako kohoutek, který přiškrtí tok úhrad. Všechny tyto otázky na konferenci zazněly – a všechny mají tutéž odpověď: není důvod k obavám, pokud... Pokud se široká odborná veřejnost zapojí na všech úrovních procesu standardizace. Pokud se bude podílet na vývoji standardů, na oponentních řízeních i na zkušební aplikaci v praxi. Pokud se k jednotlivým návrhům standardů vyjádří také zástupci zdravotních pojišťoven a především pacientů. Pokud budoucí vedení ministerstva zdravotnictví po volbách bude plnit slib ministerstva stávajícího – totiž že se ujme „pouze“ funkce koordinační a ekonomicko-organizační a odolá pokušení diktovat cokoli „shora“. Když to všechno vyjde, nemusí nás mrzet, že jsme to Evropě neosladili. Alespoň jsme trochu pomohli přisladit často hořký osud těm, kteří to potřebují. Ostatně, dříve či později mezi nimi bude každý z nás. Jan Kulhavý, šéfredaktor Zdravotnických novin, Ambit Média

OBSAH

Editorial ....................................................................................1 Téma Tři otázky České asociace ...............................................................3 Máte slovo Nedostatek zdravotnického personálu v sociálních službách ...........5 Nemocný a sestra v domácí péči.....................................................6 Zpravodaj ČAS Čas pro sekci chirurgických oborů ..................................................8 Vybrané vzdělávací akce ČAS – 2. pololetí 2009 ...........................10 Vybrali jsme pro vás Ze zahraničního tisku ...................................................................12 Historie Ženy, které měnily zdravotnictví 3. PhDr. Alice Masaryková................................................................13 Kazuistika Kombinovaná hereditární trombofilie ...........................................14 Pacient po DMO v domácí péči ...................................................15 Léčba sakrálního dekubitu v domácí péči......................................16 Léčba a ošetřování pacientky s meningeomem .............................17 Průběh a zakončení těhotenství u pacientky se SLE.......................18 Komplikace u dítěte se sekundární ALL ........................................19 Praxe Akutní cévní uzávěr – pohled z hlediska přednemocniční péče ....21 Spolupráca pacienta při hodnotení chronickej bolesti ...................22 Lipom a jeho ošetření...................................................................24 Zkušenosti se zoorehabilitací ve FTNsP..........................................25 Ošetřování komplikovaných stomií ...............................................26 Anestezie u popálených pacientů .................................................28 Zkušenosti ze zahraničí. Netechnické dovednosti sálových sester ..29 Zkušenosti ze zahraničí. Zvládání psychických jevů v ošetřovatelské péči ....................................................................30 Zkušenosti ze zahraničí.. Profesionální přístup k agresivitě ............31 Zkušenosti ze zahraničí. Sebepoškozování, nebo péče? ................33 Zkušenosti ze zahraničí. Prenatální diagnostika neurální trubice....34 Nočná enuréza u dieťaťa ..............................................................35 Multikulturní ošetřovatelství Specifika ošetřovatelské péče u mormonů ....................................38 Management Osobní profesní portfolio .............................................................39 Výzkum Zkušenosti ze zahraničí. Ošetrovateĺská starostlivosť o seniorov na Slovensku a v Rakúsku............................................40 Právo Povinná mlčenlivost a dilema sestry ..............................................42 Akce, události Vybrané vzdělávací akce – 2. pololetí 2009 ..................................44 Vzdělávací akce IPVZ – 2. pololetí 2009 ........................................45 Každý má svou závislost ...............................................................46 Preventivní program Unplugged ...................................................46 10 tisíc operací na Leksellově gama noži ......................................47 Prevence nozokomiálních nákaz ...................................................47 Májové hepatologické dny ...........................................................48 World hepatitis day ......................................................................49 Ohlédnutí za SestraFestem ...........................................................49 Gerontologické dny .....................................................................50 Kongres pediatrů a dětských sester ..............................................51 Sympozium praktické neurologie .................................................52 Konference dermatologie pro praxi ..............................................53 Cena kvality pro nejlepší poskytovatele sociálních služeb ..............53 Livia Klausová na návštěvě NCONZO ............................................54 Sestra v praxi ...............................................................................54 Odborný text Víte víc? Malý test odborných znalostí s dárkem ...........................56

FLORENCE Časopis moderního ošetřovatelství Číslo 7-8 / Ročník V / červenec 2009 ISSN 1801-464X Vydavatel: Ambit Media, a.s. Klicperova 604/8 150 00 Praha 5 Adresa redakce: Ambit Media, a.s. Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 tel: 222 352 578 fax: 222 352 572 e-mail: florence.redakce@ambitmedia.cz Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová, e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redaktorka: PhDr. Eva Wićazová, e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D. (předsedkyně) Bc. Mária Dobešová Jana Dvořáková Jana Farkačová MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. Anna Chrzová Jindra Pavlicová Mgr. Eva Prošková Hana Rittsteinová Milica Sklenčková Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D. Růžena Wagnerová Šéfgrafik: Jindřich Studnička Tisk: PROTISK spol. s r.o., Pod Zlatou Horou 1414, 684 01 Slavkov u Brna Vychází 11krát ročně, cena jednotlivého výtisku 60 Kč, celoroční předplatné 550 Kč, pro studenty 440 Kč Inzerce: Roman Panc e-mail: roman.panc@ambitmedia.cz Mgr. Miluše Zavřelová e-mail: miluse.zavrelova@ambitmedia.cz GSM: 725 826 434 Marketing: Petr Belica e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Určeno odborné veřejnosti. Nevyžádané rukopisy se nevracejí. Redakční uzávěrka pro toto číslo: 5. 6. 2009 Evidenční číslo MK ČR-E 16134 Místo vydání: Praha Číslo a datum vydání: 7-8/2009, červenec 2009 Copyright © Ambit Media, 2009

www.florence.cz Předplatné: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847 e-mail: postabo.prstc@cpost.cz

xyxyxyy Využít můžete také infolinku České pošty 800 300 302 nebo www.periodik.cz

TŘI OTÁZKY ČESKÉ ASOCIACE

TÉMA

Česká asociace sester ve spolupráci s Evropskou federací sesterských asociací (EFN) oslovila před volbami české kandidáty do Evropského parlamentu, aby zjistila, jak v souladu s politickými stranami, za které kandidují, chtějí řešit nejpalčivější problémy ošetřovatelství. Otázky korespondují s problémy, kterými se bude Evropský parlament v příštích letech zabývat.

➊ Jak budete v Evropském parlamentu prosazovat kvalitnější vzdělání sester a ostatních nelékařských profesí?

➋ Jak se budete v Evropském parlamentu i na národní úrovni zabývat monitorováním a plánováním pracovní síly ve zdravotnictví a v sociálních službách? ➌ Jak budete podporovat mechanismy, které zajišťují kontinuální sledování kvality a bezpečnosti pacientů ve zdravotnictví a v sociálních službách? Za ČAS Mgr. Veronika Di Cara, vědecký sekretář ČAS, zástupce ČAS u EFN. Mgr. Dita Svobodová, vedoucí pracovní skupiny pro kvalitu ČAS. V Praze dne 25. května 2009. Naše redakce vzhledem k obšírnosti a velkému počtu odpovědí vybrala jen některé z nich. Komentáře, jejich analýzu a srovnání ponecháváme na čtenářích. Další odpovědi najdete na www.cnna.cz.

období. Musím ovšem upozornit na to, že transparentní vykazování limitovaných hodin přesčasové práce odhalí velký nedostatek zdravotníků. Věřím, že to současně urychlí nutné zvýšení platů ve zdravotnictví.

■ MUDr. Zuzana Roithová, MBA, KDU-ČSL Dlouhodobě usiluji o svébytnost oboru ošetřovatelství. Podporuji v rozpočtu EU krytí projektů rozvíjejících celoživotní zvyšování kvaliﬁkace. Velkou výzvou v oblasti vzdělávání je i eHealth – elektronizace zdravotnictví, to se týká celé EU bez výjimky. Nemělo by však skončit jen u vzdělávání zdravotníků, mým cílem by bylo i zvyšování kvality péče prostřednictvím informovaného pacienta.

Kvalita péče V oblasti kvality péče je důležité vytvoření motivačního prostředí pro vyšší úroveň vzdělání sester, což bylo podmínkou pro žádoucí rozšíření kompetencí poskytovat určité širší spektrum samostatných výkonů. Prosazuji zavedení standardů vzdělávání o bezpečnosti pacientů, jednoznačná pravidla pro používání zdravotnických materiálů. Jako stínová zpravodajka pro směrnici o zdravotnických prostředcích jsem prosadila zvýšené bezpečnostní standardy ve prospěch pacientů i zdravotníků k jednomu použití, také evropská a další pravidla pro ochranu sester před poškozením jejich zdraví při výkonu povolání. V souvislosti se Zelenou knihou o mobilitě zdravotnických pracovníků prosazuji zavedení pravidel umožňujících snadné poskytování jejich péče „přeshraničně“, podporuji podstatně propracovanější sdílení nejlepších zkušeností a jejich využití pro zlepšení národních postupů. Konﬂiktním tématem bude směrnice o právech pacientů na ochranu citlivých informací a práva na poskytování informací o jeho léčbě. Skutečným oříškem bude propojení těchto pravidel s národními legislativami 27 zemí. Organizace a ﬁnancování zdravotních služeb totiž není v kompetenci EU, ale výhradně členských zemí.

Skloubení rodinného a profesního života Byla bych velmi ráda, kdyby se mi i v oblastech zdravotnictví a sociálních služeb podařilo prosadit koncept důstojné práce, který má podpořit skloubení profesního a rodinného života. Hodnoty evropského sociálního modelu musí platit i zde, což souvisí s odpovídajícím ﬁnančním ohodnocením za kvalitní práci sester v ČR a dalších nových státech EU, jakož i s důstojnými důchody za celoživotní práci. Musí se zlepšit podmínky žen na pracovištích a skončit jejich platová diskriminace. Pracovní pohotovost musí být dostatečně ohodnocena. V tomto legislativním období nebyla schválena směrnice upravující maximální týdenní počet odpracovaných hodin, proto mým cílem bude přispět ke konsensu v příštím

■ Evžen Tošenovský, ODS Vzdělávání zdravotnických pracovníků, a tedy i zdravotních sester, je především odpovědností národních vzdělávacích systémů. Z úrovně EU je pouze koordinováno s cílem podpořit vzájemné uznávání kvaliﬁkace. To je podmínkou volného pohybu pracovníků, v našem případě sester, mezi jednotlivými zeměmi. Spolu s dalšími poslanci ODS budu prosazovat vše, co podpoří volný pohyb pracovníků ve společenství. Konkrétní nabídka spolupráce pro ČAS V Evropském parlamentu se nyní projednávala směrnice o právech pacientů při čerpání zdravotní péče v zahraničí a právě otázky zajištění kvality a bezpečnosti jsou jednou z klíčových kapitol této normy. Osobně se detailně zabývám sdílením a předáváním zdravotních informací v elektronické podobě, prosazuji vedení zdravotní dokumentace výhradně v elektronické podobě a připravuji (již jsem zčásti zrealizoval) komplexní vzdělávací program v této oblasti právě pro zdravotní sestry. Věřím, že v ČAS najdu pevnou oporu i při této práci. ■ Jana Volfová, Strana důstojného života Bez náležitého ocenění nelze na zdravotní sestry klást ještě další podmínky celoživotního vzdělávání, byť je pro jejich profesi nutné. Jinak jsem především pro to, aby sestry a další zdravotnický personál měly vzdělávání povinné, ale plně hrazené v rámci zaměstnání a v pracovní době.

FLORENCE 7–8/2009 3

Evropský parlament nastavit základní normy pro všechny členské státy.

TÉMA

■ Lukáš Macek, SNK ED Obsah a úroveň vzdělávání je primárně v kompetenci členských států a role Evropské unie je na úrovni doporučení. Jako poslanci se však budeme zasazovat o to, aby fungovalo uznávání diplomů nelékařských profesí mezi členskými státy a byla tak zaručena nejen dostatečná úroveň péče, ale i možnost volného pohybu pracovníků v těchto oborech. Uznávání diplomů navíc zvýší konkurenci mezi vzdělávacími ústavy v celé EU, a tím vytvoří tlak na zvýšení kvality vzdělávání.

Monitoring pracovní síly Monitoring musí provádět nezávislé pracoviště ve spolupráci s profesní komorou sester. Jsme přesvědčeni, že komora má největší znalosti v této oblasti, a jsme připraveni prosazovat její návrhy. Jsme pro nastavení mechanismů kontroly, protože názor pacienta je vždy subjektivní. Nelze se jím plně řídit. Je třeba ale zajistit nezávislost a skutečnou objektivnost těchto procesů, třeba na poli střetávání profesních komor, pacientských organizací a nezávislých arbitrů z občanské společnosti, zastoupených společenskými organizacemi působícími v oblasti. ■ Jiří Novotný, Moravané Pokud budu mít možnost do této věci nějak zasahovat, neučiním tak bez konzultací s lidmi z terénu a praxe. A to nejen těmi, kdo metody a náplň kvaliﬁkace předepisují, ale i s těmi, kdo následně procesem procházejí. Cílem by měl být přehledný, strukturovaný a hlavně efektivní systém vzdělávání.

4 FLORENCE 7–8/2009

Migrace pracovních sil Pracovní trh EU je koncipován jako volný a umožňuje migrovat za prací. Na druhé straně, protože taková migrace pochopitelně vyvolává problémy s nedostatkem pracovních sil v některých státech, musí být takový trh rozumně řízen a musí mít nástroje na předcházení takovým problémům. EU v tomto ohledu podle mého názoru dosud nedisponuje dostatečnými kompetencemi, a to kvůli žárlivé ostraze systému vzdělávání jednotlivými státy. Bohužel národní administrativy dosud ne úplně pochopily, že společné problémy je potřeba také řešit společně. A právě to je nutné prosazovat.

■ Mgr. Jan Szotkowski, koalice Nejen hasiči a živnostníci s učiteli do Evropy V úvodu chceme vysvětlit, že máme názor na celou šíři evropské problematiky v obecné rovině, profesionálně a detailně může každý kandidát reagovat jen ve své profesní oblasti. Speciﬁckou problematiku z různých odvětví, kterou sami podrobně neznáme, budeme řešit pomocí poradců z příslušného odvětví. Takovým poradcem by mohla být také zástupkyně České asociace sester. Plánování pracovních sil? Uvědomujeme si, že postavení pracovní síly ve zdravotnictví a v sociálních službách se musí zlepšit. Plánování těchto pracovníků považujeme za nutné vzhledem k tomu, že naše populace stárne a poptávka po výše uvedených službách se zvyšuje, ale také vzhledem k tomu, že takto náročné profese nemohou být trvale přetěžovány přesčasovými hodinami za nízké ﬁnanční ohodnocení. I v této oblasti by mohl

Hlavní viník – nedostatečné ohodnocení Organizace trhu práce obecně, a ve veřejných službách zvláště, je ve výsostné kompetenci členských států. Evropská komise však vzhledem k dopadům hospodářské krize zintenzivnila monitorování a analyzování současných i budoucích potřeb na trzích práce v jednotlivých členských státech, aby jim pomohla lépe předvídat poptávku a přizpůsobit jí vzdělávací systém. Zasadíme se o to, aby v této činnosti komise nezapomněla ani na oblast veřejných služeb včetně zdravotnictví. Domníváme se ale, že hlavním důvodem nedostatku personálu v nelékařských profesích je nedostatečné ohodnocení, které neodpovídá náročnosti této práce. Úloha EU při sledování kvality sociální služeb Evropská unie by měla pomáhat členským státům vyměňovat si své zkušenosti, popřípadě jim pomoci stanovením indikativních a dobrovolných standardů. Sledování kvality v sociálních službách jako takové ale Evropské unii nepřísluší.

NEDOSTATEK ZDRAVOTNICKÉHO PERSONÁLU V SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH ANEB KDYŽ SESTRA „NEMŮŽE“ Nedá mi to, abych se nezmínila o jednom velikém problému, a tím je nedostatek zdravotnického personálu v sociálních službách. Vím, že tento problém je v celé naší republice, ale ne všichni mají odvahu o něm mluvit. Někteří jen mlčí a čekají, jak to všechno dopadne. Začnu trochu odjinud. Ve všech zařízeních, která spadají pod sociální služby, zastávají zaměstnanci různé pozice. Přesto je klienti i rodinní příslušníci nazývají ,,sestrami“. Snad jen v dětských zařízeních bývají nazýváni ,,tetami“. A je úplně jedno, jaké mají oblečení, barvu šatů a co mají napsáno na vizitce. Proto i já budu v této chvíli mluvit o sestrách – a myslím tím všechny pracovníky v sociální péči, všeobecné sestry i ošetřovatelky. Změnila se snad skladba klientů a není již třeba zdravotnického personálu v sociálních službách? Odcházejí snad běžně klienti z domovů pro seniory, z hospiců a pečovatelských domů zpět ke svým rodinám a tam se v plném zdraví dožívají vysokého věku? Potom bych chtěla v takovém zařízení pracovat, protože to by teprve byla pro personál ta správná motivace – vidět plně uzdraveného seniora, kterak si se svou rodinou užívá podzim života. Kdo bude přebalovat klienty a vynášet mísy? Tato práce a práce všech, kteří pracují ve zdravotnictví a sociálních službách, je hluboce podhodnocená. Sama vidím, když chodí žákyně zdravotních a sociálních škol na praxi, jak jim tato práce ,,nevoní“. Vždyť ony budou přece studované a budou dělat jen odbornou práci, ale přebalit klienta nebo vynést mísu? Na to přece nebudou tak dlouho studovat. Hlavně že budou mít vzdělání, však už se chytnou i v nějakém jiném oboru. Málokterá žákyně, která dělá praxi, ať už v sociálních službách, nebo v nemocnici, uvažuje o tom, že bude v tomto povolání pokračovat. To jen něco málo z názorů, které jsem si vyslechla od mladých děvčat, která se rozhodla studovat právě tento nelehký obor. Sestra jako rukojmí – klient to přežije Kdo tedy bude toto povolání vykonávat, až sestry, které stále ještě berou

svou práci jako poslání, půjdou do důchodu? Kdo se postará o naše rodiče, kdo se postará o nás? Jako sestry v těchto zařízeních jsme bezmocné, protože si klienty nemůžeme brát za rukojmí. Nikomu z nás to nedá, aby klient pocítil, jak nedokonalé jsou zákony. Přitom se šetří na úkor klientů i personálu. Jak chcete vysvětlit rodině, že já prostě vaši maminku polohovat nebo nakrmit nemohu, protože to není v mé kompetenci, a musím na to zavolat jinou sestru? Jak chcete říct klientovi, že ho prostě nevykoupete jen proto, že to nemáte v náplni práce, a musíte počkat na sestru, které můžete maximálně asistovat? Jak říkat klientům a rodinám „já nemůžu, nejsem k tomu kompetentní, nejsem za to placená, i když vzdělání mám“? Nešvar: práci ošetřovatelek provádějí všeobecné sestry Ano, mluvím o tom, že ošetřovatelky už nejsou. Všechny jejich výkony teď provádějí všeobecné sestry. Pracovníci v sociální péči ze zákona nesmějí, a ti, kteří by mohli – ošetřovatelky –, už nejsou. A i když jsou to lidé s letitou praxí a vědomostmi, dnes už prostě své zkušenosti využít nemohou – nejsou k tomu kompetentní. Je opravdu tak těžké vytvořit zákon, který by ukládal počet zdravotnického personálu v sociálních službách? Kolik politiků, senátorů a úředníků, kteří o tom všem rozhodují, se byli podívat v některém zařízení? Nemyslím někde v dílně, kde sedí šikovní klienti a vyrábějí krásné předměty, ale u těch, kteří ošetřovatelskou a zdravotní péči potřebují, kteří se sami nenajedí, nepřebalí, neumyjí, neoblečou ani neotočí na druhou stranu, protože ten bok, na kterém leží, už je opravdu bolí. U těch, kteří jsou vděční za každé vlídné slovo, za každou minutu, kdy je sestra třeba jen pohladí.

Ví se, co péče klienty sociální péče „obnáší?“ Asi ne Kolik politiků a úředníků má někoho z rodiny v takovém zařízení a pravidelně ho navštěvuje, aby měl možnost poznat, co všechno tato práce obnáší? A právě tito lidé někde u stolu naprosto přesně vědí, jak to má v takovém zařízení vypadat, kolik je potřeba zaměstnanců a jakých profesí. A aby toho nebylo málo, přidají ještě spoustu papírové práce. Někdy mám pocit, že kvalita péče se hodnotí podle toho, čím více je vyplněných papírů. Tady už dávno nejde o lidi, jde tu jen o peníze, o to, kde ušetřit a jak nejlépe to napsat na papír, tak aby ,,ti nahoře“ byli spokojeni. Čím více papírů, tím lepší péče. Je smutné, když klient přijde s dotazem za sestrou a začne větu takto: „Sestři, nezlobte se, já vím, že nemáte čas…“ Vždyť ti klienti to vidí a vnímají, a když se jich zeptáte, co by si přáli, často odpovídají: ,,Aby tu sestřička mohla být se mnou trošku déle, aby tak nespěchala…“ Ale sestřička ten čas prostě nemá, protože toho musí za směnu ještě spoustu stihnout. Široká veřejnost by se měla dozvědět o tom, kdo se stará, vlastně kdo se může a nemůže starat o jejich příbuzné. Možná nic nezměním, možná se někdo přidá, možná se článek dostane do rukou někoho ,,tam nahoře“, kdo má srdce a rozum. A možná se opravdu dočkáme toho, že povolání sestry bude zase posláním a sestra bude zase ten anděl, který přinese úlevu na duši a úsměv na rtech nemocného.

MÁTE SLOVO

Hana Svatušková

Sedla jsem a psala Tento článek jsem nenapsala proto, abych někoho poškodila nebo urazila. Chtěla jsem jen poukázat na nedostatky v naší legislativě, na to, jak to opravdu funguje. Také na to, že reforma zdravotnictví a sociálních služeb je důležitá a že i zaměstnanci ve zdravotnictví a sociálních službách jsou jen lidé a každý jednou bude nějakou tu pomoc potřebovat. Hana Svatušková, Ostrava (SvatuskovaH@seznam.cz) Podle Bulletinu č. 4/2009, OSZSP

FLORENCE 7–8/2009 5

MÁTE SLOVO

NEMOCNÝ A SESTRA V DOMÁCÍ PÉČI Milé kolegyně, až při korekturách napsaného textu mi došlo, že předkládám problém, který je viděn úhlem pohledu agentury z velké městské aglomerace. Je tedy možné (a trochu v to doufám), že agentury rozeseté po naší zemi nebudou sdílet naléhavost mého textu …

Milica Sklenčková

6 FLORENCE 7–8/2009

Spouštěcí moment pro mé rozhodnutí napsat toto sdělení byl inzerát visící v čekárně praktických lékařů: „Agentura domácí péče nabízí: hlídání dětí, doprovod dětí do předškol. zařízení, hlídání seniorů, doprovod nemocných k lékaři, zajištění nákupů pro domácnosti, zajištění běžného úklidu, pochůzky, zdravotní služby, osobní asistence pro handicapované.“ Přemýšlela jsem o tom, kdo vede takovou agenturu, kolik má zaměstnanců a s jakou kvaliﬁkací, jak si služby účtuje a jaká je jejich úroveň. Na prvotní nápad, že tam zavolám a alespoň po telefonu něco vyzvím, jsem rezignovala. Jednak nemám ráda mystiﬁkace tohoto druhu a jednak nemám čas. Ale osten neklidu nad nabídkou služeb a současně názvem ADP ve mně zůstal. Někdy později se mi dostaly do rukou mimopražské regionální noviny, kde byl rozhovor s manažerkou kvality místních sociálních služeb. Autorka v článku popisuje poskytované služby jako ošetřovatelskou péči, kterou poskytují ošetřovatelky, ale také nabízí ošetřovatelskou zdravotní péči, kterou poskytují zdravotní sestry. Divme se pak při takovém zmatení pojmů, že na nás chtějí klienti, abychom jim skočily nakoupit, že si málo váží našeho času a často nechápou ten elementární rozdíl mezi službou zdravotní a sociální. Konečně v minulém týdnu nám do mailové schránky přišel nevyžádaný mail, nabídka pobytových služeb pro handicapované seniory v krásném prostředí v přírodě, u řeky, pečovatelky, „idyla!“. A abychom tento pobyt nabízely našim klientům, a to v Domě domácí péče, tak se to zařízení jmenuje … V těchto případech adjektivum domácí má spíše navodit pocit jakési „milé“ kvality, podle vzoru „domácí buchty nebo domácí svíčková“… Já nejsem zastáncem oddělení zdravotního a sociálního problému nemocného člověka, myslím dokonce, že je to nemožné, a myslím, že stát, který základně tyto dvě oblasti rozdělil, učinil chybu. Žijeme v zemi, kde státní orgány ve své působnosti striktně oddělují sociální a zdravotní problematiku – máme dvě ministerstva, zdravotnictví a práce a sociálních věcí. Poněkud sho-

vívavěji se stát chová na úrovni místních úřadů, tam už se oba problémy prolínají do jednoho odboru – zdravotnictví a sociálních věcí (leč jednotlivé referáty jsou už zase odděleny). Faktem je, že jsou tu dva úhly pohledu, dva způsoby ﬁnancování, případně dva zdroje peněz… ale: jeden nemocný! Dilema sestry Přes zavedený systém s takto nastavenými pravidly a nově koncipované právní normy se domnívám, že jde o spolu absolutně související a vzájemně se prolínající oblasti a že je špatné, když formulujeme zdravotní problém, ošetřovatelskou diagnózu a nehodnotíme sociální situaci pacienta. Moje profese mne učí nahlížet na pacienta i z tohoto úhlu – jako na celistvou, jedinečnou osobnost, kdy nelze jednotlivé kapitoly – zdravotní a sociální – oddělit. A to je moje dilema, dilema zdravotní sestry v domácí péči: nemohu nevidět někdy obrovský sociální problém mého pacienta, ale nemohu ho řešit, nemám k tomu dnes už zákonné podmínky jako vzdělání, registraci, ale nemám čas, navíc ani prostředky… Dilema pacienta Kazuistika pro ilustraci: 68letý diabetik, pro dramatické komplikace s diabetickou nohou náhle a narychlo provedena vysoká amputace LDK. Propuštěn z nemocnice domů s ještě ne zcela zhojeným pahýlem, s podpažními berlemi, tedy bez protézy. Léta žije sám, je rozvedený, s dětmi má jen minimální kontakt. Náhle má problém zdravotní (nezhojená rána, k dlouhodobému doléčení doma, nácvik chůze s protézou, zlepšení mobility) a sociální (jak zajistit základní životní potřeby, hygienu, kontakt s lékařem, stravu, nákupy atd.). A to je dilema mého nemocného, jak a kudy v tomhle novém životě dál. V Praze se (asi nejlépe) bude muset obrátit na tři místa, agenturu domácí péče, pečovatelskou službu a asistenční službu. To je samozřejmě pro pacienta, který je v nouzi, svízelná situace, potřebuje tři sady klíčů, potřebuje se orientovat ve třech různých poskytovatelích a jejich podmínkách, ale bez pečující rodiny a s touhou být doma

nemá moc jinou volbu… Na straně jedné je nemocný v naprosto nové (a už definitivní!) roli s množstvím potřeb, na straně druhé služby sociální a zdravotní. Ten pacient řeší základní existenční problémy, pere se s předpisy a nedostatkem financí i informací, nevyzná se v zákonech. Ale postoj státu a institucí je nekompromisní… Společné dilema Domnívám se tedy, že v současné době existuje společné dilema pacienta a sestry v domácí péči, a není to zdaleka marginální problém! Stát svůj postoj podpořil zákonem o sociálních službách č. 108/2006 Sb., platným od 1. 1. 2007, a definitivně tak rozdělil zdravotní a sociální politiku. Zmiňovaný zákon nakladl mnoho nepřekročitelných parametrů k poskytování sociální péče, jako např. kdo a za jakých podmínek může služby sociálního charakteru poskytovat, je tu povinná registrace poskytovatelů sociálních služeb, stanovuje, jak jsou služby rozděleny a které se dle zákona hradí a které jsou poskytovány (ze zákona!) bezplatně, standardy kvality sociálních služeb atd. Materiál je obsáhlý. Já ho tady cituji především proto, že pro naši agenturu DP a pro naši práci měl zásadní, bohužel velice negativní význam. Vycházejíce z nerozdělitelnosti zdravotního a sociálního problému, poskytovali jsme deset let vedle zdravotní péče asistenční službu v domácí péči. Schéma bylo jednoduché: k sedmi sestrám v naší agentuře přibyly dvě asistentky na plný úvazek, pracovnice bez zdravotnického vzdělání, laskavé, které jsme si k této práci sami vychovali. Ony byly tou prodlouženou rukou sestřičky, ony to byly, kdo měly čas a vůli si s našimi nemocnými povídat, jít s nimi na procházku nebo společně upéct štrůdl! Asistenční služba byla podložena smluvně, byl sjednán čas a rámcová náplň návštěvy, úhrada byla stanovena za hodinu času asistentky. O definitivní podobě té které návštěvy rozhodoval klient podle svých aktuálních potřeb, svého stavu, nálady. Naše asistenční služba tak byla službou sociálního charakteru, která ale byla realizována dle momentálních požadavků klienta, byla mu „ušita na míru“. Na rozdíl od státem vedené pečovatelské služby, která s klienty domlouvá jednotlivé výkony a jejíž pečovatelky spěchají, my jsme nabízeli

zátěží. Zbylo nám dilema: jedinečná osobnost našeho nemocného, ale okruhy k naléhavému řešení jsou dva, sociální a zdravotní. My však jsme nyní schopni řešit jen ten zdravotní. Máme informace o home care v západní Evropě, např. v Nizozemí, kde vedle zdravotních sester pracují v takových stanicích sociální pracovníci, pečovatelé, psychologové, fyzioterapeuti a ergoterapeuti, logoped, řidiči, ale i techničtí pracovníci (ti mají na starosti odpovídající úpravu bytu pro handicapované – madla, prahy, bezbariérové přístupy apod.) a také aktivní dobrovolníci. O tak komplexně pojaté péči si u nás můžeme nechat jen zdát – snad příští, přespříští generace sestřiček. Obávám se, že v současnosti je domácí péče veřejností, ale často i poskytovateli pojímána především jako služba sociální! Dochází k absolutnímu směšování sociální a zdravotní péče. Pro nemocného je to nepochybně výhodou, ale kam se vytrácí odbornost a dovednosti vzdělané sestry, která je v takové agentuře zaměstnána? Sestry, která si ví rady s použitím moderních metod při hojení ran, ale třeba i s výživou u nemocného s PEG, s typem stomické podložky, sestry, která zná interakci základních léčiv a umí účinně poradit, pomoci v celém spektru zdravotních problémů? Jak se k tomuto mísení problémů postaví sestra, která ctí svou profesi, má ji ráda a těší ji, když ji může využít u nemocného v terénu, tedy u něj doma? Na straně jedné usilujeme o pozornost lékařů, zdravotních pojišťoven, chceme, abychom byli bráni jako partneři a dokonalí profesionálové, na straně druhé jsou mezi

námi ti, kteří pod nejrůznějšími tlaky sklouzávají do oblasti ryze sociální. Občas slýchám od kolegyň argument: „My v agentuře poskytujeme sociální péči a placené služby, abychom agenturu vůbec uživili!“ Domnívám se, že spíše jde o zisk než o uživení se, a proč ne, při dodržování současných zákonných norem. Ale je tu nesoulad se zavedeným pojmem domácí péče. Nemůžeme si za to zmatení pojmů trochu samy?

Ilustrační foto Dana Klevetová

klientovi čas asistentky a on rozhodl, jak bude využit, jestli je mu milejší společná vycházka, či vyřizování po úřadech, jestli bude raději, když mu bude asistentka třeba číst a povídat si s ním. Službu poskytovaly pracovnice vyškolené v agentuře a my jsme se snažili o jejich další vzdělávání, obě postupně absolvovaly akreditovaný kurs PZP. Nezbytnou podmínkou však byla jejich laskavost, schopnost empatie a maximální ohleduplnost k potřebám klienta, a tak byl každý klient respektován ve své jedinečnosti. Vypracovali jsme „Desatero asistenční služby“, základní „pravidla hry“, jednou za týden jsme asistentky na konkrétních příkladech učili zdravotnickému minimu. A tak naši pacienti, mnozí hodně staří, často i opuštění, měli významnou měrou zajištěné základní potřeby a relativní samostatnost, nebyli nuceni přemýšlet o pobytu v DPS či DD. Mohli žít doma, přes svůj handicap nemocí a věku. Hovořím o tom proto, že nás nová zákonná norma přiměla zrušit tuto kombinovanou službu, která nepochybně byla pro naše nemocné optimální. Po detailním seznámení se s podmínkami zákona č. 108/2006 Sb. jsme asistenční službu ukončili a rozpustili. Pracovnice dostaly výpověď, agentura zaplatila odstupné a velice nerady jsme se loučily. Bylo to však nezbytné, nechtěli jsme se registrovat jako poskytovatelé sociálních služeb, vést oddělené účetnictví, dohánět sociální vzdělání pro zajištění provozu celých dvou (!) úvazků asistenční služby. A rozšířit tento „sociální“ provoz jsme také nemohli, i tak mzdy dvou asistentek byly pro ﬁnanční provoz agentury

Existuje jediná cesta, jak z problému ven Myslím, že je jediná cesta: důsledně dbát na profesní čistotu naší práce! A na stálé vysvětlování, stálou propagaci domácí péče jako péče zdravotní! Obracím se proto na vás, sestry agentur DP, buďte sestrami! Vzdělávejte se, rozvíjejte své profesní dovednosti, buďte laskavé, empatické a především lidské. Nenechte však sebou manipulovat. Obracím se i na vás, vedoucí sestry agentur, sestry manažerky: hlídejte profesní kvalitu agentur domácí péče, propagujte tento typ zdravotní péče a buďte korektní k našim partnerům, ať už jde o indikujícího praktického lékaře, nebo o zdravotní pojišťovnu. Své sestry veďte k tomu, aby uměly profesionálně řešit zdravotní problém pacienta, ale aby viděly i jeho problém sociální a pomohly mu nalézt řešení jinde. A konečně se obracím i na předsednictvo sekce, jehož nepochybné aktivity někdy nejsou nám, členkám sekce, zcela čitelné. Zvedněte důrazně hlas za propagaci tohoto typu zdravotní péče a podporujte profesní samostatnost sestry v DP. Ošetřovatelství jako samostatná vědní disciplína, to byla slova doc. Marty Staňkové. A řekněte, v kterém jiném zařazení má zdravotní sestra takovou možnost se prezentovat jako samostatný odborník nelékař, jako advokát svého nemocného, jako jediná (a někdy poslední!) šance pro svého pacienta? Dělejte prosím všechno pro to, aby domácí péče byla vnímána jako zásadní, klíčová zdravotní služba pro nemocného s poruchou mobility, který stůně doma! A to je všechno. Vám děkuji za pozornost, mně zbývá dilema. Milica Sklenčková, Galium – domácí péče, s. r. o., Praha (galium@centrum.cz) (Předneseno 17. dubna 2009, 5. mezinárodní konference DP, Brno)

MÁTE SLOVO

FLORENCE 7–8/2009 7

ZPRAVODAJ ČAS

ČAS PRO SEKCI CHIRURGICKÝCH OBORŮ V roce 1993 jsem se stala členkou České společnosti sester. Na Moravě působila zejména v Brně se sídlem v nynějším NCONZO ve Vinařské ulici. Členkami této profesní organizace byly v té době známé osobnosti ošetřovatelství jako mj. PhDr. Alena Mellanová, Hilda Vorlíčková, Květa Musilová a další. V únoru 2000, jak je známo, došlo ke spojení ČAS s ČSS, ustavující valná hromada se konala ve FTN Praha. Proběhly volby a první prezidium nové ČAS bylo na světě. Okamžitě se také ujalo svých povinností.

8 FLORENCE 7–8/2009

První i druhá předsedkyně sekce V obou organizacích existovaly chirurgické sekce. Při sloučení měla tato odbornost v ČSS necelých 300 členek, v ČAS asi 200. V tento klíčový moment jsem byla prezidiem ČAS vyzvána, abych se ujala vedení sjednocené sekce a zorganizovala volby. Souhlasila jsem a pustila se s ostatními do díla. Volby do výboru sekce proběhly v červnu 2000. Byly v něm zastoupeny sestry z nemocnic v Praze, Brně, Olomouci a Ostravě. Pod tímto vedením jsme pokračovaly v organizování odborných seminářů s tematikou, která se týkala chirurgicky nemocných. Úzce jsme přitom spolupracovaly se sekcí stomických sester, které s námi běžně na chirurgických odděleních pracují, a tudíž jsou našimi blízkými kolegyněmi. Členská základna se začala rychle rozrůstat, až na 1500 členek v roce 2005. Výbor se scházel většinou na akcích, aby projednal plánované aktivity a problémy ČAS. Hlavním komunikačním kanálem byl ale pro nás v té době telefon a pošta. V roce 2004 proběhly řádné volby a já jsem se stala opět předsedkyní. V té době se trochu změnila situace. Zájem o akce sekce nadále přetrvával, avšak o práci ve výboru (v osobním čase a zdarma) se ztrácel. Přesto nakonec v malém obsazení výbor vznikl a dokonce se dařilo občas se sejít na poradě. Vzdělávací akce byly úspěšné, a to díky pomoci kolegyň, řadových členek

sekce. V roce 2007 jsme se sloučily se sekcí stomických sester, ale jejich aktivní účast na akcích postupně ochabla. „Lehká“ krize a správné rozhodnutí Při volbách do prezidia v únoru 2007 jsem se stala jeho členkou, a to znamenalo, že jsem musela odstoupit z funkce předsedkyně sekce. Vystřídala mě Irena Dokoupilová, která do té doby vykonávala funkci pokladnice. Nyní prakticky došlo k předání funkcí. Další volby měly jen malou účast, a tak jsme zvažovaly, zda má existence sekce vůbec smysl, anebo zda by nebylo lépe ji rozpustit. Nakonec – na základě požadavku přítomných členek sekce při volbách v Praze i Brně – bylo rozhodnuto, že sekce bude pokračovat s tříčlenným výborem a revizní komisí. Vedle mě a Ireny Dokoupilové je třetí členkou výboru Iva Otradovcová, stomasestra v ÚVN Praha, která v současnosti úspěšně studuje vysokou školu. Ve výboru zastupuje hlavně stomické sestry. Komunikujeme e-mailem, telefony nebo při setkání na akcích sekce. Vzhledem k rozmanitosti chirurgických oborů členek, které sekce sdružuje, jsme požádaly prezidium o změnu názvu na sekci chirurgických oborů. K dnešnímu dni máme 1350 členů, pořádáme čtyři akce ročně a máme pozitivní ekonomické hospodaření. Má význam být aktivní? Sekce pořádá, jak jsem se zmínila, minimálně čtyři vzdělávací akce ročně, střídavě v Brně a v Praze. Účast se pohybuje jednak podle zájmu o téma, ale v poslední době spíše podle toho, jak mají kolegyně splněné „kredity“. Je ale pravdou, že nabízených vzdělávacích akcí je již velmi mnoho, sestry však vždy nemají možnost se na ně uvolnit, jak by si přály, a zaměstnavatel mnohým na vzdělávání nepřispívá. Nedivím se ani, že potom opravdu zvažují, která akce je pro ně ze všech

výše zmíněných pohledů přijatelnější, a stává se, že nečlenů na konferenci je více než členů ze sekce. Je pravdou, že na pořádání vzdělávací akce vynakládáme mnoho osobního času – plánováním, domlouváním erudovaných přednášejících, osobní přítomností a vyřizováním veškeré agendy. Když pak vidíme minimální zájem, zvažujeme, zda má význam se dále snažit. V takové chvíli přemýšlím opravdu o tom, že sekci rozpustíme, ale dlouho mi to nevydrží. Stačí, aby se kolegyně po konferenci usmívaly a byly spokojené a my už zase máme energii na další akce. I když je to někdy stresující, má význam pokračovat dál, úsměv a spokojenost sestry za to stojí. Tradice, která nás těší Již tradiční vzdělávací akcí sekce je brněnský, letos již VIII. kongres chirurgie zažívacího traktu. Jeho první ročník konaný v roce 1995 byl klasickým lékařským kongresem, (Kongres koloproktologie a viscerosyntézy). Na něm byly sestry ještě v roli posluchaček. Další ročník již byla sesterská sekce, a od roku 2001 každé dva roky pořádáme samostatný kongres sester (lékaři pořádají svůj každoročně po Evropě). Tento kongres připravuji velmi ráda, protože se zde scházejí kolegyně se zájmem o přednášky. Bývají přítomny i kolegyně ze Slovenska. Úroveň prezentací je vysoká a obsah příspěvků velmi zajímavý. Netýkají se pouze chirurgie. Snažíme se vždy, aby zazněly i příspěvky z multioborové spolupráce při onemocnění zažívacího traktu – stomatologie, endoskopie, problematika stomií, hojení ran apod. Rádi mezi sebou vítáme zástupce vzdělávacích organizací, lékaře, legislativce i zástupce alternativních oborů medicíny.

Eva Kvasnicová, členka prezidia ČAS – sekce chirurgických oborů

Co život dal a vzal... Letos je tomu 39 let, co jsem maturovala na SZŠ v Šumperku v oboru dětská sestra. S odstupem času si nemohu stěžovat, život je stále pestrý a nemám čas se nudit nebo propadat depresím. Během své dlouholeté praxe jsem potkávala lidi, kteří mě obohatili nejenom v profesi, ale i v životě. Nebylo vždy vše růžové, každý jsme jiný, a v tom jsme jedineční, a proto i negativa ve vztazích hodnotím pozitivně pro sebe. Donutila mě zamyslet se a jít dál, přidat další vědomosti a získat zkušenosti třeba i v jiném oboru – a ne že jich bylo u mne zrovna málo. Díky povolání mého manžela a mé ﬂexibilitě říkám někdy s nadsázkou, že jsem „malý turista“ po českém zdravotnictví, a to myslím opravdu Čechy a Moravu. Začínala jsem na dětské psychiatrii, vyzkoušela jsem si roli učitelky OP-PN (odborná praxe – péče o nemocné a zdravé děti), vyzkoušela jsem i jesle. Ty jsem ale záhy opustila, protože to, co jsem tolerovala cizím dětem, bylo obtížné tolerovat u vlastních. Chtěla jsem z nich vychovat samostatné jedince s možností vlastního názoru a volby, být jim trochu i kamarádem a přítelem do nepohody. Myslím, že se to povedlo, a dnes jsou to dospělí lidé, zakládají vlastní rodiny a jsou spokojeni i vlastním výběrem povolání, které se ani v jednom ze tří případů nedotýká zdravotnictví. Znám práci v kartotéce, odborných ambulancích, ale i práci uklizečky, kdy jsem sice s 18letou praxí

Večery jsou pak společenské, plné zábavy a navazování nových přátelství. Příprava je náročná na čas i ﬁnance. Veškerou námahu nám ale vynahrazují právě usměvavé a spokojené tváře přítomných, stejně jako děkovné pozdravy po jejich návratu domů a do zaměstnání. Kongres, jako je tento, bychom nebyly schopny připravit bez pomoci řadových členek, které ochotně pomáhají s jeho přípravou už dlouho před termínem, bez podpory našich rodin a v neposlední řadě i bez podpory a tolerance zaměstnavatele. Všem sestrám, které nelze ani vyjmenovat, patří poděkování a vyjádření uznání za čas, který by mohly věnovat odpočinku po směnách, které bývají občas velmi náročné. A právě kvůli takovým již přemýšlíme o kongresu v roce 2011 a aktivitách v mezidobí. Jak dál a jak lépe? Sekce chirurgických oborů je aktivní, ale je třeba hledat nové tváře do jejího vedení, které budou nadšené a nevzdají se při prvním neúspěchu nebo nespokojenosti několika jedinců. Zvažovala se reorganizace sekcí a regionů v ČAS přiblížením se ke členům. Právě členové tento záměr zatím nepřijali, a tak bude sekce chirurgických oborů pokračovat dál, spolupracovat s kolegyněmi a kolegy, kteří jsou ochotni věnovat svůj osobní čas, zkušenosti a někdy i pohodu ve prospěch ostatních.

ZPRAVODAJ ČAS

Fota na dvoustraně jš

Eva Kvasnicová, členka prezidia ČAS, pokladní sekce chirurgických oborů, hlavní sestra Vojenské nemocnice, Brno

tuto práci vzala, jelikož jsem chtěla pracovat v nemocnici a jiná možnost, jak se dostat v devadesátých letech v některých okresních nemocnicích do pořadníku na pozici sestry u lůžka nebyla. Nelituji těchto měsíců, i když je pravdou, že děti měly velký problém, jak vysvětlit novým spolužákům, že jsem zdravotní sestra, ale v jejich nemocnici musím pracovat jako uklizečka. I to se stávalo, ale vše mělo dobrý konec a já, díky vytrvalosti své nadřízené uklizečky, která znala poměry v dané nemocnici, jsem se dočkala pozice sestry dříve, než jsem doufala. I ke svému oblíbenému oboru – chirurgii, jsem se dostala díky tomu, že na dětském oddělení nebylo volné místo, právě když jsem se chtěla vrátit z jeslí k lůžku do nemocnice. Vzala jsem tedy chirurgii a už jsem se na dětské oddělení nevrátila, až po letech na krátké období. Zalíbila se mi různorodá činnost sestry na chirurgii i septické jednotce. Kolektiv, který mě přijal, se snažil naučit mne v nejkratší době výkony, se kterými jsem se na dětském oddělení v uplynulých letech nesetkala. Bylo toho hodně, znovu jsem otevírala učebnice, lékaři mi odpovídali na všetečné dotazy, sestry předváděly sesterské výkony u dospělého pacienta a já si chirurgii zamilovala. Doplnila jsem si PSS v chirurgii, léty i v jiných oborech, které jsem pokládala za potřebné, když jsem vykonávala vedoucí funkce. Mám ﬁlozoﬁi, že pokud mám někoho vést, měla bych znát a ovládat

minimálně základy, a proto i dnes se ve funkci hlavní sestry Vojenské nemocnice vzdělávám a chodím do pohotovostních služeb, abych věděla, co tato práce obnáší, s jakými problémy se mohou sestry potkávat a jestli jim já, ve své pracovní pozici, mohu pomoci. Konečně i mě uspokojuje skutečnost, že jsem stále schopna zvládat tempo a náročnost dnešního ošetřovatelství a odborné výkony, kterých přibylo. Zkoušela jsem studovat vysokou školu, ale vzhledem k mým prioritám, ze kterých jsem nechtěla slevit (rodina, práce, mimopracovní činnosti – ČAS), jsem studium zvládala jedině po nocích, a to by nemuselo mít dlouhodobě dobrý ohlas na mém zdravotním stavu. Zhodnotila jsem svůj věk a možnosti a držela se priorit a svého psychického i fyzického zdraví. Nemám pocit méněcennosti, jako některé kolegyně, jen z toho důvodu, že nemám ukončenou vysokou školu. Mohu se stále věnovat rodině, zálibám a tomu, co si myslím, že umím – ošetřovatelství a práci pro ostatní sestry v ČAS, kde působím v různých funkcích od sloučení s Českou společností sester, kde jsem byla členkou od roku 1993. Pokud mi vydrží energie a podpora rodiny, která se podílí stále i na organizování mých aktivit v sekci chirurgických oborů při organizování kongresů, tak jsem svůj profesní, ale i skutečný život nepromarnila a mohu jen konstatovat, že je skvělý a stojí za to se s ním někdy i porvat.7–8/2009 9 FLORENCE

ZPRAVODAJ ČAS

10 FLORENCE 7–8/2009

VYBRANÉ VZDĚLÁVACÍ AKCE ČAS 2. POLOLETÍ 2009 Datum, pořadatel

Název akce (téma)

Místo

Kontakt

3. 9. sekce zdravotních laborantů

Civilizační choroby a jejich lab. diagnostika

FN Motol, Praha

Bc. A. Skalická grecova@centrum.cz

16.–18. 9. sekce nukleární medicíny

XLVI. dny nukleární medicíny s mezinárodní účastí

RCO, Olomouc

Vlasta Míková tel.: 588 444 263 vlasta.mikova@fnol.cz

24. 9. region Jablonec nad Nisou

Civilizační choroby, 1. část konference

Floriánova ul., Spolkový dům, Jablonec nad Nisou

moravcova@nemjbc.cz hauferova@nemjbc.cz

26. 9. region Mladá Boleslav

Konference: Nutriční výživa

Dům kultury Mladá Boleslav, Divadelní sál

Mgr. Lucie Kopalová tel.: 607 258 338

29. 9. sekce hygienické služby

SZÚ, pavilon 11, Celostát. konfer. – epidemiologie: Problem. velká posluchárna, svrabu. Stálá hrozba Šrobárova 48, Praha 10 epidemií. Nozokom. nákazy. Biocidy. (Posl. přednáška bude upřesněna.)

Marie Náhlovská maria.nahlovska@khsusti.cz

30. 9. – 3. 10. ČOS a oftalmologická sekce

XVII. výroční sjezd České oftalmol. společnosti

Praha

www.oftalmologie.com www.cnna.cz

3. 10. region Praha

Odborná konference, téma různé

FN Motol, Praha

milena.zvonickova@uvn.cz

8.–10. 10. Obezitologie Česká obezitol. spol. a bariatrie 2009 a traumat.-ortop. sekce ČAS

Hotel Černigov, Riegrovo nám. 1494, Hradec Králové

skochova.dagmar@vfn.cz

10. 10. sekce zdravotních laborantů

2. svatoanenský laboratorní den

FN u svaté Anny, Brno

jana.veselkova@fnusa.cz

13. 10. pedagogická sekce, TB Zlín, Katol. univerzita Ružomberok, KN T. Bati, Zlín

Etické aspekty ošetřovatelské péče v teorii a praxi

Aula SZŠ a VOŠZ Zlín, Příluky 372

kratka@fhs.utb.cz

14. 10. sekce chirurgických oborů

Konference: Bezpečí zdrav. zařízení a mimořádné události. Edukace – zkuš. eduk. sester

Kongres. centrum Nemocnice Na Homolce, Praha

Eva Kvasnicová, Vojen. nemocnice Brno, Zábrdovická 3, 636 00 Brno, mobil: 606 238 643 ekvasnicova@vnbrno.cz

15. 10. Liberec. psychol. dny: Stáří, pedagogická sekce, SZŠ umírání, smrt a VOŠZ, Liberec

Liberec (bude upřesněno) ilona.kopecka@szs-lib.cz

17. 10. pediatrická sekce

Konference: Žloutenky v dětském věku

Jablonec nad Nisou

jiru@nemjbc.cz

17. 10. region Jablonec nad Nisou

Žloutenky v dětském věku, konference

Eurocentrum, Jablonec nad Nisou

jiru@nemjbc.cz

22.–23. 10. sekce nukleární medicíny

Podzimní konference ČAS a ČSNM

MOÚ, Brno

Mgr. Jaromíra Mojžišová tel.: 543 131 302 mojzisova@mou.cz Vlasta Míková tel.: 588 444 263 vlasta.mikova@fnol.cz

23.–24. 10. sekce zdravotních laborantů

Celostátní pracovní konference ZL

Ostrava-Poruba

A. Gajdová doris.freislerova@fnspo.cz

24. 10. pneumologická sekce

VII. konference sekce: Co Nové Adalbertinum, může potkat nejen pacienta Hradec Králové s respiračním onemocněním na cestách

říjen region Motol

Konference: Pomoc rodinám v obtíž. živ. situaci, zaměř. na seniory a osoby s těž. zdrav. postižením

7. 11. region jihomoravský

Odborná konference: Kongresový sál Včasná diagnostika zrak. vad ombudsmana, Brno a právní odpovědnost NLZP

Přihlášky on-line na webu ČAS nebo na: jaroslava.hyneckova@ nmbbrno.cz

9. 11. sekce managementu

Porovnávání zkušeností v moderní oš. péči

Bc. Jaroslava Holakovská, jaroslava.holakovska@ikem.cz

20.–21. 11. ČIPA ve spolupráci s pneumologickou sekcí ČAS

IX. konference sester: Astma Hotel Pyramida, Praha

Mgr. Miroslav Kovařík, manažer ČIPA cipa@volny.cz

20.–21. 11. sekce zdravotních laborantů

Celostátní konference laboratorních oborů

VFN, Praha

jana.farkacova@vfn.cz

26. 11. region Hradec Králové

Konference: Správné polohování a manipulace s pacientem

FN Hradec Králové, Výukové centrum

Hana Sündermannová, Neurologická klinika FN, 500 05 Hradec Králové, tel.: 495 837 291 neurol.hs@seznam.cz

28. 11. interní sekce

Konference: Ošetř. péče o seniory

Kongres. centrum Nem. Na Homolce, Praha

jana.hruskova@vfn.cz tel. 602 367 940

28. 11. region Mladá Boleslav

Konference: Vybrané kapitoly z kožního ošetřovatelství a lékařství

Dům kultury Mladá Boleslav, Divadelní sál

Mgr. Lucie Kopalová tel.: 607 258 338

listopad region Jablonec nad Nisou

Seminář z psychologie

Nemocnice, nem. kaple, Jablonec nad Nisou

moravcova@nemjbc.cz hauferova@nemjbc.cz

listopad stomatologická sekce

Novinky a změny ve zdravotnictví se zaměřením na stomatologii

Praha

Eva Grégrová gregrovae@seznam.cz eva.gregrova@fnusa.cz

listopad region Motol

Seminář: Venerické choroby

FN Motol, Praha

hana.cerna@fnmotol.cz

5. 12. oftalmologická sekce, Oční klinika ÚVN

Celostátní konference oftalmologických sester: Oko do duše okno V.

ÚVN, Praha-Střešovice

www.uvn.cz

5. 12. pediatrická sekce

Konference: Vždy je něco nového v pediatrii

Praha

krulisova.libuse@vfn.cz

prosinec region Motol

Seminář: Agresivní pacient

FN Motol, Praha

sylvie.kreckova@seznam.cz

FN Motol, Praha

IKEM, Praha

ZPRAVODAJ ČAS

Eva Feketeová, vrchní sestra feketeova@lerymed.cz

sylvie.kreckova@seznam.cz mobil : 724 115 175

FLORENCE 7–8/2009 11

VYBRALI JSME PRO VÁS

ZE ZAHRANIČNÍHO TISKU Přinášíme výběr z obsahu časopisu Nursing Times, 2009, 105, č. 1 a 2, který je k dispozici v knihovně NCONZO. V případě zájmu o některý z uvedených článků vám rádi zašleme xerokopii, můžeme zajistit i jeho překlad (překladatelské služby účtujeme dle ceníku knihovny). Nursing Times, 2009, 105, č. 1 MOONEY H. Measuring quality in nursing (Měření kvality v ošetřovatelství): 8–11. Britská vláda chce zavést indikátory kvality k měření výkonu sester. V současnosti probíhá v Británii konzultace o možných indikátorech kvality, které by měly sloužit k hodnocení práce sester a dalších zdravotníků. Navrhované indikátory: bezpečnost (neschopnost zabránit smrti pacienta s léčitelným onemocněním, pneumonie a infekce v souvislosti se zdravotnickou péčí, dekubity, pády), efektivita (počet, složení a spokojenost pracovníků, jak vnímá personál pracovní prostředí), soucítění (jak pacienti vnímají péči, komunikaci). Posuzování kvality práce sester podle předem daných indikátorů je důležité pro zviditelnění a poukázání na význam ošetřovatelské profese.

12 FLORENCE 7–8/2009

TAYLOR C, et al. Therapeutic interventions in dementia 1: cognitive symptoms and function (Terapeutické intervence u demence 1: kognitivní symptomy a funkce): 16–17. První část dvoujdílného článku se soustřeďuje na pochopení hlavních principů podpory samostatnosti a zachování funkčních schopností pacienta a speciﬁcké intervence zaměřené na kognitivní symptomy demence. Článek vychází z britských směrnic vydaných v roce 2006. Důraz je kladen na podporu samostatnosti těchto pacientů. Často bude užitečné pomoci pacientovi vypěstovat dovednosti, které budou minimalizovat potřebu pomoci. Tento nácvik by měl začít v časném stadiu onemocnění a měli by se do něj zapojit všichni, kdo o pacienta pečují a stýkají se s ním. Poskytování péče způsobem, který podporuje samostatnost, pravděpodobně zabere více času, ale je hlavní terapeutickou intervencí u pacientů trpících demencí. Tyto programy by mohly zahrnovat odstupňovanou asistenci, při níž pečovatelé poskytují co nejmenší pomoc potřebnou k tomu, aby pacient dokončil činnost. Užitečné je také poskytování verbální nebo vizuální nápovědy ukazující, jak má pacient v činnosti pokračovat, je možné poskytovat částečnou fyzickou pomoc a pomoc při řešení problémů. Je třeba zvážit také veškeré možnosti úpravy pro-

středí pro zvýšení nezávislosti, včetně technických pomůcek. To může vyžadovat rady ergoterapeuta nebo klinického psychologa. Důležité jsou zejména rady týkající se nácviku samostatnosti při vyprazdňování. Těmto pacientům je doporučován tělesný pohyb, který slouží ke zpomalení ztráty mobility, k zachování síly a vytrvalosti. Snažíme se, aby tito lidé dělali, co je baví, ve známém prostředí a mezi známými lidmi. Nursing Times, 2009, 105, č. 2 PEARCE L. Is it a good idea to allow mobile phones in hospitals? (Je dobré povolit v nemocnicích mobilní telefony?): 11. V Británii bylo donedávna zakázáno používání mobilních telefonů v nemocnicích, avšak britské ministerstvo zdravotnictví nedávno doporučilo liberálnější přístup, pokud není ohrožena bezpečnost. Autorka se zamýšlí nad klady a zápory mobilů v nemocnicích. Tři možné zdroje potenciálního nebezpečí: 1. Nabíjení mobilů. V důsledku omezeného počtu elektrických zásuvek by pacienti mohli odpojit nějaké lékařské přístroje, aby si dali nabít mobil. Kdo by měl být odpovědný za to, aby se to nestávalo – již tak hodně vytížené sestry? 2. Hlasité vyzvánění a telefonní hovory kdykoliv během dne. Obtěžuje to pacienty i personál. Často musí sestra nebo i lékař čekat, než si pacient vyřídí hovor. 3. Pořizování fotograﬁí a videí na mobil. Je naprosto nepřijatelné, aby si pacienti pořizovali záznamy a pak je posílali svým příbuzným a známým bez souhlasu těch, koho se to může týkat. Na druhou stranu má používání mobilů nesporné klady: možnost přímé komunikace s blízkými, takže příbuzní se neobracejí na sestry s dotazy, jak se pacientovi daří, mobily umožňují kontakt zejména s malými dětmi doma. Je tedy třeba především zabránit interferenci s přístroji, narušování soukromí a obtěžování okolí. TAYLOR C, et al. Therapeutic interventions in dementia 2: non-cognitive symptoms (Terapeutické intervence u demence 2: nekognitivní symptomy): 14–15. Druhá část článku je zaměřena na pochopení důvodů, proč se u pacientů projevuje problémové chování, a na znalost

terapeutických intervencí při nekognitivních symptomech a problémovém chování. Mezi tyto symptomy patří bludy, halucinace, deprese, úzkost, agitovanost a s nimi spojené chování. Často mají formu průvodních emocionálních poruch a mohou zahrnovat „problémové“ chování, jako je agrese, zvýšená agitovanost, toulání, hromadění zásob nebo hlasité projevy, jako je křik. Je nutné snažit se pochopit kontext a důvod nekognitivních symptomů, zvlášť problémového chování, například toulání může pramenit z přání uniknout z bezprostředního okolí nebo člověk může někoho nebo něco hledat nebo se nudí nebo potřebuje pohyb. Terapie by měla brát v úvahu možné příčiny a potenciální následky takového chování a může zabránit nadměrnému podávání léků. Při terapii je možné využít například aromaterapii, multisenzorickou stimulaci (Snoezelen), hudbu, tanec, zooterapii, masáže. Je třeba sledovat reakci pacienta na terapii. Mezi důležité faktory vyvolávající problémové chování patří: mnoho lidí, nedostatek soukromí, nedostatek činnosti, nedostatečná pozornost personálu, konﬂikty mezi personálem a pečovateli. U dementních pacientů se častěji vyskytují deprese a úzkost jako průvodní onemocnění. Terapie těchto průvodních poruch spočívá v kognitivně behaviorální terapii, je možné použít také multisenzorickou stimulaci a cvičení. FRANKEL A. Nurses’ learning styles: promoting better integration of theory into practice (Učební styly sester: podpora lepší integrace teorie a praxe): 24–27. Za situace, kdy se role sester rozšiřují, je nutné, aby si sestry stále zvyšovaly vzdělání. Cílem provedeného výzkumu bylo stanovit, zda by respektování individuálních stylů učení mohlo vést k lepšímu uplatňování teorie v praxi. Průzkum byl proveden formou dotazníku, který zjišťoval, jaké jsou preference sester, pokud jde o učení. Výsledky dosvědčují, že sestry preferují vizuální nebo kinestetické učení, což znamená, že současné učební programy jejich potřebám nevyhovují. Proto by měly učební programy klást důraz spíše na učení při práci než na klasické metody výuky ve třídě. Je známo, že učební prostředí buďto podporuje, nebo blokuje pozitivní výsledky učení. Dobře vytvořený a náležitým způsobem realizovaný učební program může vést k celkovému zvýšení kvality práce sestry. Mgr. Libuše Dobrovodská (dobrovodska.l@centrum.cz)

HISTORIE

ŽENY, KTERÉ MĚNILY ZDRAVOTNICTVÍ 3.

PhDr. ALICE MASARYKOVÁ Koncem 19. století spatřilo světlo světa několik žen, které ve své době významně ovlivnily zdravotnictví, především ošetřovatelství. První, o níž chceme přinést informace, byla dcera prezidenta T. G. Masaryka Alice. Alice Masaryková se narodila 3. května 1879 ve Vídni. Byla prvním dítětem T. G. Masaryka a jeho ženy Charlotty. Vystudovala dívčí gymnázium Minerva v Praze. Pak sice zahájila studium medicíny, ale po roce přešla na Filozoﬁckou fakultu Univerzity Karlovy v Praze, kterou úspěšně absolvovala v roce 1903. Poté studovala rok na univerzitě v Lipsku a půldruhého roku moderní metody sociální práce v americkém Chicagu. Po návratu z USA působila jako středoškolská profesorka na lyceu v Českých Budějovicích a v Praze. Když její otec za první světové války emigroval, byla v roce 1915 zatčena a uvězněna ve Vídni. Dokonce jí hrozil trest smrti, od kterého ji zachránily protesty amerických přátel, takže po devíti měsících byla na nátlak amerického veřejného mínění z vězení propuštěna. Po vzniku Československé republiky (1918) se aktivně účastnila veřejného a politického dění – byla například dva roky poslankyní Národního shromáždění. Významně se podílela na činnosti organizace YMCA a YWCA, aktivně pracovala v protialkoholním hnutí. Byla spoluzakladatelkou sociologické sekce Svazu čs. studentstva a Sdružení akademicky vzdělaných žen. Stála také u zrodu oslav Dne matek vždy o druhé květnové neděli. Jedním z jejích nejvýznamnějších počinů bylo založení Československého červeného kříže (ČSČK) v roce 1919. Po téměř dvacet let byla jeho předsedkyní a za jejího vedení vyvíjela tato organizace bohatou činnost nejen

zdravotnickou, ale i charitativní a sociální. Od Alice Masarykové také pocházela myšlenka Velikonočních mírů Červeného kříže, z nichž v roce 1948 vznikl Světový den Červeného kříže. Ošetřovatelské školství Alice Masaryková se velice zajímala o ošetřovatelské školství a pod jejím vlivem a vedením spravoval Československý červený kříž Českou ošetřovatelskou školu. Alice Masaryková nejen aktivně podporovala vzdělávání ošetřovatelek a ﬁnancování školy, ale vzhledem ke svému postavení prezidentovy dcery pomáhala zvyšovat prestiž školy i ošetřovatelské profese. Díky ní přijely v roce 1920 do Prahy tři americké sestry, které zde pomáhaly vybudovat ošetřovatelskou školu na vysoké úrovni. Z této první české ošetřovatelské školy vycházely skvěle vzdělané diplomované sestry – nejprve jen pro Všeobecnou nemocnici v Praze, později pro další zdravotnické služby v nemocniční a komunitní péči. Mnohé diplomované sestry si později rozšiřovaly vzdělání na další škole, kterou Alice Masaryková založila ještě o rok dříve (1919) než školu ošetřovatelskou – na první Vyšší ženské sociální škole v ČSR, jejíž osnovy pečlivě vypracovala. Zde se v ročním studiu připravovaly na práci v terénu sociální pracovnice. Diplomované sestry, které ji absolvovaly, mohly začít samostatně pracovat v lidovýchově a kolem roku 1929 v ošetřovatelské a zdravotní službě v rodinách. Byly tak dobře připrave-

Alice Masaryková s otcem, prezidentem T. G. Masarykem.

ny nejen pro práci ošetřovatelskou, ale také sociální a výchovnou. Mohly úspěšně stát v čele poraden, návštěvní služby a dalších terénních služeb, které zřizoval především ČSČK. „Náhradní“ první dáma... Když v roce 1923 zemřela její matka, ujala se Alice vedení „prezidentské domácnosti“ T. G. Masaryka a převzala i společenské povinnosti, které z toho vyplývaly. Dnešními slovy by se dalo říci, že působila v roli „první dámy“. Za zmínku stojí, že ovlivnila i podobu Pražského hradu – spolupracovala s Josipem Plečnikem na úpravách Hradu i jeho zahrad. Přes všechny tyto povinnosti a aktivity zůstala s Pražskou ošetřovatelskou školou nadále spojena. Účastnila se sjezdů jejích absolventek, předávání diplomů a všech významných událostí v životě školy, a to až do roku 1948, kdy ji politické události přinutily jako dceru prezidenta osvoboditele a sestru záhadně tragicky zesnulého Jana Masaryka odejít do ústraní.

Alice Garrigue Masaryková

Alice Masaryková v Bystričce na Slovensku.

Konec života v emigraci Podruhé emigrovala (první emigraci prožila za druhé světové války), od roku 1950 žila v USA. Setkávala se s Čechoslováky žijícími v Americe, psala vzpomínky na své dětství a mládí. V roce 1959 následkem mozkové příhody zcela oslepla. V roce 1966 se po zhoršení zdravotního stavu odebrala do českého domova pro seniory v Chicagu, kde 29. listopadu téhož roku zemřela. Byla pohřbena v Masarykově mauzoleu v Chicagu. Až pět let po „sametové revoluci“, v roce 1994, byla z iniciativy Českého červeného kříže urna s jejím popelem převezena do vlasti a 14. září 1994 (přesně 57 let po smrti jejího otce) uložena do rodinné hrobky v Lánech. Především Český červený kříž se hrdě hlásí k tradici své zakladatelky a dlouholeté předsedkyně – například Domácí ošetřovatelská péče ČČK byla nazvána jejím jménem: Alice. PhDr. Helena Chvátalová Fota archiv Muzea TGM v Lánech Chcete vědět víc? V. Kafková: Z historie českého ošetřovatelství, Brno: IDVPZ, 1991. M. Staňková: Galerie historických osobností, Brno: IDVPZ, 2001. www.google.cz

FLORENCE 7–8/2009 13

KAZUISTIKA

Dagmar Drábková Centrální hematologické laboratoře, VFN, Praha 1990: ukončena SZŠ, Praha – zdravotní laborant; 2003: ukončeno PSS – hematologie a transfúzní služba, NCONZO, Brno; od 2008: Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové, program zdravotnická bioanalytika, obor zdravotní laborant; 1990–1994: Nemocnice záchranné služby a neodkladné péče, Praha, Oddělení klinické biochemie a hematologie; od 2002: Centrální hematologické laboratoře VFN, Praha

MUDr. Magda Sudrová Trombotické centrum a Centrální hematologické laboratoře, VFN, Praha 1999: ukončeno Gymnázium P. Bezruče, Frýdek-Místek; 2005: ukončena 1. LF UK, Praha; od 2005: postgraduální studium na 1. LF UK – fyziologie a patofyziologie člověka, téma: Trombofilie v graviditě; od 2005: Trombotické centrum VFN, Praha

Potrombotický syndrom na dolní končetině pacientky. Foto Dagmar Drábková

KOMBINOVANÁ HEREDITÁRNÍ TROMBOFILIE (DYSFUNKCE ANTITROMBINU A MUTACE FV LEIDEN) Vrozený deficit antitrombinu je vzácné onemocnění, které je charakterizováno zvýšeným rizikem vzniku tromboembolické nemoci. Riziko vzniku hluboké žilní trombózy je asi 10krát vyšší. Tento typ deficitu se dělí na typ I charakterizovaný snížením funkční aktivity i antigenním deficitem, typ II, jenž představuje dysfunkci antitrombinu: normální antigenní koncentrace, ale snížená funkční aktivita, a dále typ II HBS, při kterém dochází k poruše vazby na heparin. Dědičná APC rezistence je způsobena mutací genu pro faktor V, s výskytem v populaci asi u 5 % osob a zvyšující riziko vzniku hluboké žilní trombózy osmkrát. Kazuistika 24letá pacientka, nekuřačka, prodělala opakovaně hluboké žilní trombózy na obou dolních končetinách a má potrombotický syndrom oboustranně (obr. 1, 2). První hlubokou žilní trombózu měla ve 12 letech a od té doby trvale užívá antikoagulační léčbu (warfarin). V roce 2007 přichází do Trombotického centra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde je zařazena do dispenzární péče. U pacientky je prokázána trombofilní mutace FV Leiden v heterozygotní konstituci a lehký deficit funkční aktivity antitrombinu (53–62 %). V prosinci 2007 přichází do poradny se sdělením, že je gravidní. V těhotenství se k antikoagulační léčbě používají především nízkomolekulární hepariny, které se ve většině případů nedají nahradit perorálně užívanými léky. Perorální antikoagulancia (warfarin atd.) jsou teratogenní (způsobují vznik vývojových vad) a zvyšují riziko závažných krvácení u plodu. Nevýhodou podávání nízkomolekulárních heparinů je jejich subkutánní injekční aplikace. Pacientka byla okamžitě převedena z warfarinu na nízkomolekulární heparin – enoxaparin (Clexane) a pozvána na kontrolní hematologické vyšetření. Při vyšetření se kontroloval krevní obraz, základní koagulační testy (INR, aPTT, TT), dále se sledovala koncentrace fibrinogenu a D-dimerů, funkční ak-

tivita antitrombinu a hlavně inhibice faktoru Xa, kterou se hodnotí účinnost nízkomolekulárních heparinů. I přes zvyšující se dávkování enoxaparinu a poté i přes změnu druhu nízkomolekulárního heparinu (dalteparin – Fragmin, nadroparin – Fraxiparine) laboratorní testy opakovaně prokazovaly neodpovídající inhibici faktoru Xa. Vzhledem k tomu a pro stále se zvyšující hodnotu D-dimerů byla pacientka v 6. týdnu těhotenství hospitalizována na Gynekologicko-porodnické klinice VFN. Při hospitalizaci byla převedena na i. v. heparin a i. v. substituci antitrombinem. Třikrát denně se monitorovala koagulace (tab. 1). Přesto nebyla dosažena trvalá odpovídající antikoagulační odpověď a asi po 9 dnech se u pacientky rozvinula femoropopliteální hluboká žilní trombóza. Umělé přerušení těhotenství a převedení pacientky zpět na warfarin se v této situaci zdálo jako nejlepší řešení. Antitrombin Přirozený inhibitor krevního srážení antitrombin je glykoprotein, který je syntetizován především v játrech. Jeho hlavní funkcí v organismu je inhibice volného trombinu a faktoru Xa. Dále působí jako kofaktor pro heparin, který je jinak bez účasti antitrombinu neúčinný. Inhibice trombinu probíhá v místě vazby Arg 393 a Ser 394 molekuly antitrombinu, který je jeho substrátem. Po natrávení tohoto spojení vytvoří trombin s antitrombinem inaktivní komplex v poměru 1 : 1. Vrozený deficit antitrombinu se vyskytuje přibližně u 0,02 % osob a zvyšuje riziko vzniku hluboké žilní trombózy asi 10krát. Rozeznávají se dva typy dědičného nedostatku antitrombinu: deficit I. typu, kdy prokazujeme sníženou funkční aktivitu pomocí chromogenního substrátu, ale i antigenu antitrombinu, hlavně pomocí testů ELISA. Dále je to deficit antitrombinu II. typu, kdy prokazujeme

pouze funkční defekt a hladina antigenu antitrombinu je v normě – hovoříme o dysfunkci. Tento typ deﬁcitu dělíme dále do tří podskupin: RS typ s mutací antitrombinu, která vede k jeho dysfunkci v reaktivním místě (RS), HBS typ antitrombinu s mutací vedoucí k dysfunkci vazby s heparinem (HBS) a PE typ s mutací, která má pleiotropní efekt. Mutace faktoru V Leiden Dědičná rezistence na aktivovaný protein C, tzv. Leidenská mutace, se v heterozygotní formě vyskytuje přibližně u 9 % populace a zvyšuje riziko vzniku hluboké žilní trombózy přibližně 8krát. Rezistence faktoru V Leiden je způsobena bodovou mutací v kodonu 506, při syntéze faktoru V dochází k záměně aminokyselin, která způsobí, že vytvořený faktor V je rezistentní vůči štěpení aktivovaným proteinem C. Rezistence na aktivovaný protein C však nemusí být pouze vrozená, ale i získaná, například při hormonální léčbě. Detekce Leidenské mutace faktoru V se provádí screeningovými koagulačními testy, ale hlavně vyšetřením DNA. Heparin Nepřímý inhibitor krevního srážení heparin je přirozený mukopolysacharid syntetizovaný v játrech, plicích a střevech. Patří mezi první léky, které se podařilo izolovat pro antikoagulační léčbu. Heparin inhibuje trombin a FXa za účasti kofaktoru antitrombinu a indukuje uvolnění inhibitoru tkáňového faktoru z endotelu. Není-li antitrombin v organismu přítomen nebo je přítomen v nefunkční formě, je heparin z organismu bez užitku vyloučen. Pro léčbu trombembolické nemoci se využívá standardního nefrakcionovaného heparinu, kdy na začátku terapie je podán bolus, který je poté udržován infuzí roztoku s heparinem. Léčba musí být monitorována nejčastěji pomocí koagulač-

Podpořeno: MZ0VFN2005 (výzkumný záměr MZ ČR)

ního testu aktivovaného parciálního tromboplastinového času, aby se předešlo možným komplikacím, mezi něž patří krvácení nebo naopak stav, kdy je léčba neúčinná. Nízkomolekulární hepariny jsou dnes využívány pro prevenci, ale i při léčbě žilních trombóz a laboratorní monitorování účinnosti léčby je prováděno testem, ve kterém stanovujeme jednotky inhibice anti-Xa.

Závěr Kombinovaná porucha antitrombinu (zřejmě deﬁcit antitrombinu II. typu – dysfunkce vazby s heparinem) a mutace FV Leiden v graviditě je těžkou komplikací, která může ohrozit život. V současně době nemáme k dispozici vhodnou antikoagulační léčbu pro použití u těhotných žen s touto poruchou.

Laboratorní vyšetření V naší laboratoři jsou základní laboratorní vyšetření prováděna na plně automatických analyzátorech řízených počítačem BCS Dade Behring®. Koagulační testy (protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas, trombinový čas a fibrinogen) jsou měřeny turbidimetricky, to znamená, že se měří čas, kdy dojde k vytvoření prvního fibrinového vlákna. Vyšetření antitrombinu a anti-Xa se provádí fotometricky pomocí chromogenního substrátu. Stanovení D-dimerů je imunologická metoda, při které dochází ke shlukování latexových částic s navázanou specifickou protilátkou proti lidskému D-dimeru.

Tab. 1. Souhrnný přehled výsledků koagulace

Léčba Metoda (norma)

KAZUISTIKA

Literatura KVASNIČKA J. Tromboﬁlie a trombotické stavy v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, a. s., 2003. (drabkova.dagmar@seznam.cz)

Před těhotenstvím

Během těhotenství

Warfarin

Clexane Clexane Fraxiparine Fragmin 0,4 ml s. c. 0,6 ml s. c. 0,8 ml s. c. 7500 j. 1x 1x denně 1x denně 1x denně denně s. c.

Hospitalizace Trombóza

Ukončení těhotenství

i. v. heparin 26 000 j.

i. v. heparin + antitrombin

Warfarin

1,9

INR (0,8–1,25)

2,2

1,08

0,8

0,83

APTT (26–40s)

35,8

29,4

34,9

34,5

30,8

76,3

38,6

TT (12–18s)

17,2

17,1

12,9

24,7

13,6

fibrinogen (2–4g/l)

2,8

2,75

2,48

2,47

2,74

2,1

2,9

antitrombin (70–140 %)

D-dimery (< 190 μg/l)

319

620

742

7508

7415

2326

1498

791

<0,02

0,34

<0,02

anti-Xa (IU/ml)

PACIENT PO DMO V DOMÁCÍ PÉČI Dětská mozková obrna (DMO) je pohybové a mentální postižení od lehčího až po nejtěžší stupeň vyžadující trvalou péči. Domácí péče o klienta po DMO přináší: a) pomoc rodině, která o nemocného pečuje 24 hodin denně, b) rehabilitační cvičení, posilování končetin a svalů, c) prevenci dekubitů. Markovi, klientovi naší agentury domácí péče, po narození diagnostikovali dětskou mozkovou obrnu. Za pomoci asistenční služby pětkrát týdně na 4 hodiny navštěvoval denní dětský stacionář. Zde byl zapojen do kolektivu podobně postižených dětí a pod dohledem speciálně vyškolených rehabilitačních pracovníků a dalších zdravotníků prováděl potřebná rehabilitační cvičení. Nyní již věkem patří do skupiny dospělých, návaznost na dětský stacionář ale u nás v okrese není. Proto veškerou péči o svého syna převzali rodiče, kteří byli o jeho nezvratném stavu informováni. S pomocnou rukou přišla i naše agentura domácí péče, která na ordinaci lékaře zajišťuje ošetřovatelskou rehabilitaci se zaměřením na posílení horních a dolních končetin. Do této rodiny docházím již přes rok. Zpočátku jsme si museli s Markem na sebe zvyknout. Bylo třeba zjistit, jaké má potřeby a návyky, navázat kontakt

a postupně začít spolupracovat. Marek je zcela ležící pacient, sám se neposadí, nenají a veškerou péči musí provádět jeho okolí – není vůbec soběstačný. Od matky jsem si zjistila, že Marek má velmi rád říkanky, básničky a písničky. Ty mi hodně pomohly k odstranění jeho počátečního strachu. Své prožitky a radost projevoval a nadále projevuje smíchem, zvedáním rukou, snahou se pootočit se na bok a zvýšenými výkřiky radosti. Rehabilitační cvičení doporučila obvodní lékařka. Jde například o procvičování horních končetin, procvičování jemné motoriky – do ruky mu vkládám různé předměty, dále pažemi kroužíme nahoru a dolů, zprava doleva apod. Do péče zapojuji i některé prvky z konceptu bazální stimulace: 1. iniciální dotek při příchodu na uvítanou a při rozloučení; 2. kontinuální dotek, který mi pomáhá navázat pocit jistoty a bezpečí.

Rehabilitační cvičení provádíme na lůžku, které je obklopeno známými věcmi – plyšovými hračkami, polštářky, speciálními pomůckami pro polohování (polohovací hadi, válce), také míčky pro masáž různých partií těla a končetin. Nad lůžkem má klient magnetofon se svou oblíbenou hudbou, kterou si při cvičení pouštíme. Po mém odchodu mohou rodiče pokračovat v rehabilitaci. Cviky s Markem provádíme na koberci, který je speciálně upraven, je pestrý a bezpečný. Při všech činnostech je důležitý klidně vedený rozhovor, při němž poznávám, zda se klientovi činnost líbí a je spokojen. Vidím-li na něm únavu, mohu ho posadit do speciální sedačky či vozíku a projíždět s ním po upraveném bezbariérovém domě nebo provádět jinou pro něj zajímavou činnost. Díky velké péči rodičů, kteří upravují celý dům i zahradu, spolu můžeme měnit i prostředí. Od klientovy matky vím, že Marek miluje vodu, na léto má i krásný bazén, kde lze rovněž provádět cvičení (provádějí je rodiče). (fruhaufovi@tiscali.cz) Foto archiv

Pavlína Frühaufová HCSS s. r. o., agentura domácí péče, Ústí nad Labem 1986: ukončena SZŠ – dětská sestra; 1986–1990: Krajská nemocnice Ústí nad Labem, Dětská klinika, dětská sestra; 1990–1995: Domov důchodců, Ústí nad Labem, zdravotní sestra; 2000–2005: Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, Dětská klinika, dětská sestra; od 2005: HCSS s. r. o., Ústí n. L., zdravotní sestra

KAZUISTIKA

LÉČBA SAKRÁLNÍHO DEKUBITU V DOMÁCÍ PÉČI 79letá imobilní pacientka, do domácí péče (DP) byla přijata 9. 6. 2007 po předešlé dohodě s dětmi; je vdaná, má dvě dcery a syna. Byla přeložena z LDN po tříměsíční hospitalizaci.

Jana Černá Pracoviště domácí péče, Rokytnice nad Jizerou 1975: ukončena SZŠ, Turnov – dětská sestra; 1987: ukončeno PSS – ošetřovatelská péče o dospělé, IDVPZ, Brno; 2000: ukončen speciální úsek práce organizace a řízení Domácí péče, NCONZO, Brno; 1975–1979: FN Na Bulovce, Praha, dětská sestra; 1979–1990: Domov důchodců Rokytnice n. Jiz., staniční sestra; 1990–1993: Obvodní zdravotní středisko (OZS) Horní a Dolní Rokytnice n. Jiz., geriatrická sestra; 1993–1997: OZS Rokytnice n. Jiz., dětská sestra; 1997–2009: Re-centrum Domácí péče, OZS Rokytnice n. Jiz., Jablonec n. Jiz., Vysoké n. Jiz., Harrachov – vedoucí sestra Agentury domácí péče

Stav při propuštění: TK 120/60, TT – subfebrilie, navečer mívá 37,4 °C. Pacientku nelze zvážit (odhadovaná hmotnost cca 70 kg, BMI 25). Laboratoř – FW 22/18, albumin 25 g/l, prealbumin 0,14 g/l. Pacientka bez dietních omezení. Nedostává nutriční doplňky. Diagnostický soubor: Parkinsonova choroba, epilepsie, chronický zánět močových cest a měchýře, inﬁkovaný sakrální dekubitus, obstipace, malnutrice. Stav při příjmu: Pacientka má zaveden permanentní močový katétr (PMK). Je orientovaná, nepohyblivá, jen leží. Na pravé straně sacra secernující dekubitus IV. stupně (obr. 1). Doporučen proplach 1% Betadine. Praktický lékař (PL) indikuje návštěvy DP jednou denně do konce měsíce. V domácnosti na obtížně dostupné horské samotě je přítomen 82letý manžel. Syn je schopen dojíždět navečer po zaměstnání. Medikace: Sanepil 3 x 1, Nakom mite 125 3 x 1, B komplex 1, Nolicin při potížích s močovými cestami po výměně PMK 1 večer. Systémová opatření – režim Léky, které pacientka pravidelně 3krát denně bere, dávkuje syn do denního dávkovače. Podávají sestry DP, děti a manžel. Sestry DP též kontrolují odběr léků. Pitný režim a podání stravy zajišťuje manžel, čaj, chléb, pečivo, obědy dcery navaří na týden do mrazicího boxu. Pacientka má snahu dostatečně pít, nechce moc jíst (necelé porce), má obavy z obezity a následné obtížné manipulace s nehybným tělem. Manžela učíme posazovat ženu pomocí zdvihu podhlavníku staré nemocniční postele.

Obr. 1. 10. 6. 2007

Obr. 2. 8. 7. 2007

Obr. 3. 1. 11. 2007

(Pacientka je schopna se sama najíst, je-li strava vhodně upravena.) Nyní ženu sám nevysadí, nepomůže mu oproti dřívějšku, není schopna se ani otočit na bok. Nutriční doplňky: doporučujeme 3 Cubitany denně pro podporu hojení dekubitu, po diskusi o ceně upouštíme na 2 denně. Antidekubitní režim: do lože zapůjčujeme aktivní komorovou vzduchovou matraci a Action gelovou podložku k sezení na WC křesle či vozíku + molitanové podložky k zaﬁxování a snadnému uvolnění polohy těla. Pohybový režim: zabezpečují sestry ošetřovatelskou rehabilitací na loži, po vysazení na vozíku. Motivují také pacientku k aktivnímu možnému pohybu na loži během dne. Jde o pohyb velmi pomalý, v minimálním rozsahu kloubů, nicméně je velmi důležitý. Při odchodu sestry pacientku polohují na bok. Manžel ji položí za 2 hodiny na záda. Syn večer opět polohuje. Lokální ošetření dekubitu Na pravé straně sacra hluboký secernující dekubitus vycpaný 3 čtverci 10 x 10 cm, tzn. rozsáhlá, hluboká kapsa – hloubka 1,5 cm. Okolí podminované – hloubka 7–8 cm, zčásti rozmacerované se známkami mykotické infekce (obr. 1). Zpočátku sestry provádějí jednou denně dle doporučení tamponádu s betadinovým roztokem, syn večer opět prostřikuje a mění primární krytí, okolí natírá Menalindem. Po měsíci v letních vedrech navrhujeme hojení moderními materiály – Atrauman Ag. výměna po 2 dnech. Dekubitus je inﬁkován pseudomonádou. Silná zapáchající secernace. PL je ochoten předepsat Der-

Obr. 4. 12. 12. 2007

macyn roztok k prostřídání. Mykózu v okolí řešíme Canesten krémem, střídáme Menalind, Pityol ung. 8. 7. 2007. Pacientka nyní pije jeden Cubitan denně (ﬁnanční důvody). Důslednou edukací celé rodiny tuto dávku udržujeme (obr. 2) Permanentní katétr: sledujeme množství, barvu a obsah příměsí v moči. Pacientka dostatečně pije. PMK měníme po 4–5 týdnech. Koncem měsíce PL indikuje návštěvy sester 3krát týdně. Syn se naučil ošetřovat dekubitus, který je nutno denně převazovat, zejména sekundární promočené krytí. 13. 9. 2007. Známky hojení se projevují změnou secernace, okolí se klidní, do rány se vejde 1 čtverec 10 x 10 cm. Při nešetrném vysazování se objevuje čistá krev z rány. Zápach mírně přetrvává. Navrhujeme změnu tamponády na Bauer bandage z důvodu antiseptických a hemostatických účinků. Cubitan pije pacientka jednou denně, občas asi i místo oběda. Má větší aktivní zájem o pohyb. Těší se na cvičení a pochvalu. Hojení brzdí ataka zánětu močových cest s febrilním stavem. Po konzultaci s PL zvládáme s Nolicinem. 1. 11. 2007. Dekubitus jeví známky vyplňování, secernace minimální, zápach vymizel (obr. 3). 12. 12. 2007 – 12. 2.2008. Dekubitus se postupně hojí (obr. 4, 5 a 6). 6. 5. 2009 – dodatek. Klientka je v současné době u synovy rodiny, její manžel zemřel. Má od DP zapůjčenou elektronickou polohovací postel. Je schopna sama se posadit, položit a z vypolohování na bok se uvolnit do polohy na záda. Jednou týdně dochází sestra DP ke zdravotnickým intervencím (monitoring, péče o PMK, kontrola medikace a ošetřovatelská rehabilitace, tj. pasivní pohyb). Dvakrát týdně dochází terénní pečovatelská služba a zajišťuje

Obr. 5. 3. 2. 2007

Obr. 6. 12. 2. 2008

ve všední dny hygienu, základní potřeby, sociální kontakt a podávání stravy (snídaně, oběda). Klientka se sama pomalu nají. Dekubitus zůstává zhojen. Závěr I v domácí péči za téměř „bojových“ podmínek respektujeme komplexní pojetí hojení ran. Neovlivníme nic, pokud pacienti nerespektují doporučené množství nutričních doplňků. Snažíme se nemocné i rodinu edukovat. Máme vypozorováno znatelně lepší a rychlejší hojení chronických ran, se kterými se

v DP převážně setkáváme, pokud doporučené nutriční přípravky pacienti užívají. V tomto případě to byl Cubitan v různých příchutích jednou denně, ale máme dobré zkušenosti i s ostatními nutričními přípravky. Považujeme je za dokonalou pomoc zejména v našich horských podmínkách, kde se klienti stravují po svém a kde je hlavně velmi ztížena jakákoliv dostupnost zejména v zimě (obr. 7). (cerny@rokytnice.com) Fota archiv ADP

Obr. 7. Takové jsou samoty, kde žijí někteří klienti.

LÉČBA A OŠETŘOVÁNÍ PACIENTKY S MENINGEOMEM Autoři formou kazuistiky prezentují případ 83leté pacientky s rozsáhlým extrakraniálním meningeomem, hospitalizované za účelem zevní radioterapie a hormonální terapie. Cílem kazuistiky je nastínit problematiku extrakraniálně lokalizovaných menigeomů s možnostmi jejich léčby, včetně komplexní ošetřovatelské péče. Meningeomy (intrakraniální, extrakraniální) patří mezi primární nitrolební nádory. Vychází z buněk mozkových obalů (především buněk arachnoidey) a obvykle jsou benigního původu. Přesto mohou svým růstem zvyšovat nitrolební tlak a přímo či nepřímo utlačovat různé mozkové struktury. Chemoterapie nebývá účinná, řešení je převážně operační, někdy kombinované s radioterapií či hormonální terapií Tamoxifenem. Kazuistika Na lůžkové oddělení Komplexního onkologického centra byla přijata k hospitalizaci 83letá pacientka s anamnézou extrakraniálního meningeomu. Důvodem hospitalizace byla plánovaná zevní radioterapie a hormonální terapie.

Obr. 1. Rozsáhlý extrakraniální meningeom v perieto-okcipitální krajině. Fota Ladislav Slováček

Na samotném počátku hospitalizace bylo u pacientky vyšetřeno oční pozadí z důvodu vyloučení městnavé papily (vyloučit projevy edému mozku) a rovněž byla vyšetřena neurologem, který prokázal chabou parézu levé dolní končetiny. V průběhu necelého jednoho týdne byla pacientka naplánována k zevní radioterapii extrakraniálního meningeomu (celkem 30 frakcí ozáření à 2 Gy do celkové dávky LD 60 Gy). V hormonální terapii meningeomu byl použit Tamoxifen v dávce 20 mg denně. Ošetřovatelská diagnostika a cíle Ošetřovatelská diagnostika sledovala především schopnost sebepéče pacientky související s aktuálním částečným omezením její mobility. Diagnóza deﬁcit sebepéče zohlednila cíl směřující k dosažení maximální výše soběstačnosti nemocné tak, aby byla pozitivně motivována a efektivně spolupracovala s ošetřovatelským týmem. Diagnóza zhoršená pohyblivost zohlednila momentální částečnou imobilitu. Ošetřovatelské cíle ve vztahu k této diagnóze byly dynamicky přizpůsobovány vývoji pacientčina stavu, který se pozvolna zlepšoval. K žádným infekčním komplikacím u ní nedošlo. V péči onkologického týmu lékařů a zdravotních sester zůstala pacientka ještě několik následujících týdnů, než dokončila naplánovanou radioterapii.

Obr. 2. Rozsáhlý extrakraniální meningeom v perieto-okcipitální krajině se zjevnou hypervaskularizací.

Z ošetřovatelského hlediska jsme v následujících dnech museli zohlednit diagnózu riziko poškození v souvislosti s radioterapií. Pravidelné kontroly ozařovaného pole a včasný zásah při prvních projevech reakce pokožky byly aktuálními cíli naší ošetřovatelské i léčebné péče. Literatura MAREČKOVÁ J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. MARTÍNKOVÁ J. Farmakologie. Praha: Grada Publishing, 2007. VORLÍČEK J, ABRAHÁMOVÁ H, VORLÍČKOVÁ H. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. ladislav.slovacek@seznam.cz

MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D. Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové 1991–1997: VLA JEP, H. Králové; 1991–1997: LF UK, H. Králové; 2000: atestace – všeob. lékařství; 2002: atestace – vnitřní lékařství; 2004–2006: postgrad. studium – vojen. vnitř. lékařství, VLA JEP, H. Králové; 2006: stát. doktor. zkouška (Ph.D.); od 2000: odb. as. katedry váleč. vnitř. lékařství FVZ UO, H. Králové; od 2007: odb. as. KOR FNHK, ved. lékař odd. – ženy

Jana Žďánská Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové 1972–1976: SZŠ – všeob. sestra; 1976–1977: ortop. odd. Nemocnice Semily, všeob. sestra; 1977–1979 a 1989– 1990: I. inter. klinika LF UK a FN H. Králové, všeob. sestra; 1990–1993: II. inter. klinika LF UK a FN, metabol. jednotka, H. Králové, všeob. sestra; od 1993: KOR LF UK a FN H. Králové, všeob. sestra

Jarmila Zlínská Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN H. Králové 1970–1974: SZŠ, H. Králové; od 1993: lůžkové odd. KOR LF UK a FN H. Králové, všeob. sestra

KAZUISTIKA

PRŮBĚH A ZAKONČENÍ TĚHOTENSTVÍ U PACIENTKY SE SYSTÉMOVÝM LUPUS ERYTHEMATODES Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické autoimunitní onemocněními, které může postihnout různé orgánové systémy v těle, zejména ledviny, kůži, krevní buňky, klouby a nervový systém.

Jana Pechová II. interní klinika FN Hradec Králové, revmatologie 1991–1994: Obchodní akademie a rodinná škola, Kostelec nad Orlicí; 2002–2007: Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové; od 2007: revmatologické oddělení II. IK FN Brno, zdravotní sestra

Alena Bláhová II. interní klinika FN Hradec Králové, revmatologie

Příčiny a hlavní projevy SLE Hlavním spouštěcím mechanismem je pravděpodobně narušená rovnováha imunitního systému, který ztrácí schopnost rozlišit škodlivé, cizorodé částice od vlastních buněk a tkání, které napadá. Autoimunitní reakce se projevuje zánětem. Příčiny rozvoje této nenormální odpovědi imunitního systému nejsou přesně známy. Předpokládá se součinnost mnohočetných vrozených rizikových faktorů s vlivy zevního prostředí. Mezi známé rizikové faktory patří hormonální nerovnováha v dospívání, sluneční záření, některé virové infekce, léky a genetická predispozice. Nejčastějšími úvodními projevy jsou neurčité potíže charakteru únavy a slabosti, provázené zvýšenou teplotou nebo horečkou, ztrátou chuti k jídlu a hubnutím. Postupně se rozvíjejí projevy postižení jednotlivých systémů – zánět kůže – tzv. motýlovitá vyrážka na tvářích a nosu, bolavé vřídky v nose a ústech, bolestivé a oteklé klouby, zánět očí a zduřelé uzliny, bolesti hlavy, křeče, poruchy nálad a chování, známky krve a bílkoviny v moči, hypertenze. SLE a těhotenství Většina žen s SLE je schopna otěhotnět a přivést na svět zdravé dítě. Těhotenství je třeba pokud možno plánovat tak, aby k početí došlo až dostatečně dlou-

18 FLORENCE 7–8/2009

Obr. 2. Zánět kůže v oblasti dekoltu

hou dobu po vysazení léků, které mohou poškodit plod. Nemoc by měla být dostatečně dlouho pod kontrolou bez léčby nebo jen s malou dávkou glukokortikoidů. SLE může také působit opakované spontánní potraty, předčasný porod a onemocnění novorozence, označované jako neonatální lupus. Těhotenství může zhoršit příznaky SLE nebo vyvolat jeho nové vzplanutí. Proto je velmi důležité, aby těhotná žena s SLE byla sledována na specializovaných pracovištích, kde porodníci úzce spolupracují s revmatology. Kazuistika Pacientka: nyní 27letá, svobodná, žijící s přítelem, se kterým má 2 děti (2004, 2007). Od svých 6 let kouří 10 cigaret denně. Od roku 1999 sledována na našem pracovišti s SLE. Nemoc byla zjištěna na základě postižení ledvin, plic, anémie a leukopenie. Následně byla dlouhodobě léčena glukokortikoidy. Gynekologická anamnéza První gravidita (2000) byla uměle přerušena ze zdravotní indikace po léčbě SLE. Při druhé graviditě (2001) došlo ke spontánnímu potratu ve druhém měsíci. Třetí těhotenství (2002) ukončeno pro intrauterinní úmrtí plodu. Čtvrtá gravidita (2004) ukončena porodem chlapce s vrozenou srdeční vadou.

Obr. 1. Zánět kůže v obličeji, tzv. motýlovitý exantém. Fota archiv autorek

Od té doby nemocná nedochází na kontroly k revmatologovi. V dubnu 2007 přichází pro zhoršení projevů SLE ve 22. týdnu těhotenství. Péče o pacientku během těhotenství Pacientka k nám byla přeložena z Gynekologicko-porodnické kliniky FNHK. Stěžovala si na zhoršené dýchání, otoky dolních končetin a bolest v krku. Objektivně trpěla anémií (anemický syndrom s dušností), leukopenií, trombocytopenií a zejména postižením ledvin – proteinurie až 12 g/den (otoky DK, hyperproteinémie, hyperlipidémie), krevní tlak v normě. Nemocná přiznala, že neužívala žádné léky (lékař ordinoval Medrol a Plaquenil). Nastala zde nutnost naléhavé léčby SLE. Léčba. Pacientce byla nasazena léčba kortikoidy, nízkomolekulární heparin (LMWH) a ATB – pro močovou infekci. Po dohodě s gynekology a nefrology podány minipulsy metylprednisolonu (5 x 125 mg). Dále 2krát deleukotizované erymasy. Po dohodě s gynekologem a hematologem podána pouze preventivní dávka nízkomolekulárních heparinů (LMWH) v kombinaci s Anopyrinem. Proteinurie léčena intravenózními imunoglobuliny (IVIg – celkem 50 g) s významným efektem (pokles na 5,38 g/den.) Kontrolní UZ plodu byl v normě bez vývojových retardací. Pacientka dlouhodobě nespolupracovala, nedodržovala klidový režim, chodila kouřit. V polovině hospitalizace podepsala negativní revers a byla propuštěna na víkend domů. K další hospitalizaci byla pacientka přijata plánovaně ve 30. týdnu těhotenství k podání 2. série intravenóz-

ních imunoglobulinů (Kiovig 10 g/ den). V plánu snaha o dosažení 35. týdne gravidity, postupné snižování dávek Medrolu a před porodem vysazení Anopyrinu. Vzhledem ke správné léčbě a úsilí lékařů a ošetřovatelského personálu pacientka dosáhla 38. týdne těhotenství. Plánovaně byla přijata na naše oddělení v 37. týdnu těhotenství k podání 3. série intravenózních imunoglobulinů. Proteinurie byla v tomto období 4 g/den – tedy stabilizovaná hodnota. V rizikové poradně bylo doporučeno vysazení Anopyrinu s pokračováním antikoagulační terapie Clexanem. Během hospitalizace byly opakovaně měřeny vyšší hodnoty krevního tlaku. Tento stav byl konzultován s gynekology – pacientka byla vyšetřena s nálezem 2cm hrdla průchodného pro prst. Vzhledem ke komplikovanému zdravotnímu stavu a možnému vzniku dalších komplikací byla pacientka přeložena na gynekologii, kde ve 38. týdnu porodila zdravého chlapce. Pro nutnost nastavení vhodné terapie byla pacientka druhý den po porodu přeložena zpět na naše oddělení. Bylo nutné zastavit laktaci a zahájit léčbu tzv. velkými pulsy 1 g Solu-Medrolu (celkem 5 velkých pulsů), následně podán cyklofosfamid (500 mg/měsíc). Chlapec byl v tomto období hospitalizován na dětské klinice, kam za ním matka jednou denně docházela.

KAZUISTIKA

Obr. 3. Zánět kůže v oblasti horních končetin

Stav pacientky byl zkomplikován vznikem hematomu v epiziotomii, po vyšetření gynekologem bylo provedeno operační vypuštění s ústupem obtíží. Proteinurie byla kolem 6 g/den. Nefrobiopsii pacientka odmítla. Zhruba po 20 dnech po porodu pacientka opouští naše oddělení, spokojená a s výhledem na brzkou rehospitalizaci k pokračování léčby cyklofosfamidy. Závěr Léčba SLE je vždy dlouhodobá. Účelem je navození remise onemocnění neboli vymizení příznaků. Remise však není totéž jako uzdravení. Choroba se může

kdykoliv znovu zaktivovat. Pacienti se SLE jsou dlouhodobě, v podstatě celoživotně sledováni ve specializovaných revmatologických ambulancích. Musí se u nich pravidelně kontrolovat krev, moč, krevní tlak i ostatní funkce. Lékař podle stavu a výsledků upravuje dávky a typy podávaných léčiv. Případ naší pacientky je ukázkou reaktivace onemocnění. Demonstruje velmi častou nespolupráci pacientek s diagnózou SLE. Na druhou stranu také ukazuje fakt, že pokud je léčba během gravidity dobře vedena, může vést k narození zdravého dítěte. Literatura u autorek (japechova@seznam.cz)

KOMPLIKACE U DÍTĚTE SE SEKUNDÁRNÍ ALL Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je choroba vznikající v kostní dřeni, kde dochází k nekontrolovatelnému množení blastů, které v průběhu několika týdnů utlačí veškerou ostatní krvetvorbu. Jde o nejčastější nádorové onemocnění dětského věku. V případě sekundární malignity jde o velmi vzácné onemocnění s nepříznivou prognózou. Pacientka Michaela O. je třináctiletá dívka léčená na Klinice dětské onkologie v roce 2006–2007 pro osteosarkom pravé tibie. V lednu 2008 konstatována kompletní remise onemocnění. V březnu 2008 nastupuje Michaela do lázní, kde při vstupním vyšetření nalezen netypický krevní obraz (28 tisíc leukocytů, 40 tisíc trombocytů, 14 % blastů v mikroskopickém nátěru). Ošetřující lékař kontaktuje naši kliniku. Po domluvě přivážejí rodiče Michaelu k hospitalizaci s podezřením na sekundární akutní myeloidní leukémii (AML). Z vy-

šetření kostní dřeně a trepanobiopsie je stanovena diagnóza – sekundární akutní lymfoblastická leukémie. Dne 15. 3. 2008 byl Míše zaveden centrální venózní katétr a zahájena chemoterapie. Komplikace po 1. bloku chemoterapie Dne 5. 4. 2008 byla dívka přijata z domu s třesavkou, tělesnou teplotou 39,3 °C, hypotenzí, tachykardiemi – febrilní neutropenie. Pacientka byla uložena na lůžko, byl zajištěn monito-

ring fyziologických funkcí (FF), včetně bilancí tekutin. Dle ordinace lékaře podávána antibiotika, antipyretika, infúzní roztoky, volumoexpandéry, krevní deriváty, fyzikální chlazení. Sledován celkový stav pacientky. Po pěti dnech je u pacientky zachycena supraventrikulární paroxysmální tachykardie. Informován lékař, provedeno kardiologické vyšetření, zavedena medikace, monitorace FF po hodině, kontrolovány počet, kvalita a pravidelnost pulsů. O pár dní později – kontrolní kardiologické vyšetření – dochází ke zlepšení nálezu, medikace ponechána. V průběhu prvních dnů hospitalizace dochází k rozvoji nekrotizující herpetické stomatitidy (gingivitidy a cheilitidy). Dle ordinace lékaře aplikována analgetika, později i opiáty a antimykotika. Pravidelně zazname-

FLORENCE 7–8/2009 19

KAZUISTIKA

Hana Škopková Klinika dětské onkologie FN a LF MU Brno 1994: ukončena SZŠ, Kroměříž – dětská sestra; 1994–2003: Oddělení dětské onkologie FN Brno, sestra u lůžka na JIP; 2001: ukončeno PSS – ARIP v pediatrii, IDVPZ, Brno; 2003–2008: Klinika dětské onkologie FN Brno, standardní oddělení, staniční sestra; od 2008: Klinika dětské onkologie FN Brno, transplantační jednotka tamtéž, sestra u lůžka na JIP

Alice Cetlová Klinika dětské onkologie FN a LF MU Brno 1989: ukončena SZŠ, Jihlava – dětská sestra; 1989–1992: FDN Brno, neonatologické oddělení, sestra u lůžka; 1994: ukončeno PSS – Péče o děti a dorost, IDVPZ, Brno; 1992–2002: Oddělení dětské onkologie FN Brno, sestra u lůžka; od 2002: Klinika dětské onkologie FN Brno, sestra u lůžka na JIP; od 2004: úseková sestra pro transplantační boxy, od 2006: staniční sestra transplantační jednotky; 2007: ukončeno PSS – ARIP v pediatrii, NCONZO, Brno

20 FLORENCE 7–8/2009

náván stupeň bolesti ve formuláři Hodnocení bolesti – sledování vedlejších účinků opiátů. Pravidelně prováděny výplachy dutiny ústní roztokem s antimykotiky. Od 26. 4. 2008 dochází k pozvolné anemizaci bez zjevného krvácení, pacientka si občas stěžuje na bolesti břicha v oblasti pupku. 1. 5. 2008 – náhle vzniklá hypotenze (TK 70/30 mmHg), tachykardie (130/min), prudká anemizace (pokles hemoglobinu ze 108 g/l na 68 g/l, po volumoterapii pokles až na 40 g/l), pulsující bolesti břicha, masivní melény, subileózní stav – hemoragická gastroenteritida s masivním krvácením do gastrointestinálního traktu a rozvojem hemoragického šoku. Pacientka substituována krevními deriváty, antiﬁbrinolytiky, hemostyptiky, infúzními roztoky, volumoexpandéry, antibiotiky; z důvodu hypokalémie korekce vnitřního prostředí. Sledovány množství, barva, konzistence, četnost a příměsi stolic. Zaveden permanentní močový katétr a sledováno množství, barvy a příměsi moči. Pro zvyšující se dependenci na kyslíku (saturace O2 88 %), aplikace kyslíku nosními brýlemi postupně až 8 l/min, zvýšená monitorace FF, sledováno případné prosáknutí nosní sliznice. 2. 5. 2008 – průlomová teplota (39,0 ºC) s dechovými obtížemi, stále nutná aplikace O2, dle akutního CT vyšetření plic stanovena dg. masivní bronchopneumonie – pravděpodobně mykotického původu. Bylo indikováno vyšetření bronchoalveolární laváže (BAL) k potvrzení původu infekce. Výsledek vyšetření – bez záchytu etiologického agens. 6. 5. 2008 – 2krát generalizovaný epiparoxysmus s tonicko-klonickými křečemi, stáčení bulbů doprava nahoru, bezvědomí trvající 10 a 8 minut. Pacientka uložena do stabilní polohy,

Obr. 1. Stomatitida. Fota archiv kliniky

Obr. 2. Mukozitida, stupeň 4, nekrotizující herpetická cheilitida

zajištěno lůžko proti pádu a poranění při křečích, aplikován kyslík maskou 6 l/min, informován lékař a podány léky dle jeho ordinace. Monitorace FF po 15 minutách, sledován stav vědomí. Akutní konzilium s neurologickým a očním vyšetřením, CT vyšetření mozku – bez záchytu krvácení, pouze s nálezem difúzní atroﬁe mozku. Po dvou dnech EEG vyšetření bez patologického nálezu, neurologické kontroly a medikace ponechány. Po měsíci hospitalizace dochází u Michaely k psychickým potížím – stavy úzkosti, záchvaty pláče až deprese. Indikováno psychiatrické konzilium, doporučena medikace anxiolytiky a antidepresivy. Souhrn Po šesti týdnech došlo u pacientky ke zlepšení stavu. Laboratorní výsledky vyšetření jsou v normě. Stolice již normální, dieta stále šetřící a bezmléčná, s postupným zatěžováním zažívacího traktu dle doporučení gastroenterologa. FF již v normě – pravidelná kontrola na kardiologii. Další epiparoxysmus se neobjevil – zavedená léčba a neurologické kontroly dále. Rodiče poučeni o případných komplikacích a pacient-

ka je propuštěna v dobrém klinickém stavu i náladě domů. Další hospitalizace plánována za týden k podání 2. bloku chemoterapie před alogenní transplantací kostní dřeně. Nyní je Michaela 6 měsíců po transplantaci kostní dřeně v uspokojivém klinickém stavu bez zásadních problémů. Závěr Proces onkologické léčby často změní život dítěte i celé rodiny natolik, že se obtížně vrací do původních kolejí, nemocní a jeho blízcí žijí v permanentním strachu z návratu choroby. V rámci ambulantních kontrol po ukončení léčby se zaměřujeme i na včasné známky případného návratu onemocnění, jehož pravděpodobnost se ale s každým rokem po ukončení terapie snižuje a po pěti letech je zcela minimální. Onkologická léčba a její nezbytné postupy, i s ohledem na minimalizaci následků, může zanechat trvalé změny fyzické, ale i psychické, které mohou ovlivňovat kvalitu života pacienta i jeho nejbližších. Klinika dětské onkologie se dlouhodobě věnuje problematice vedlejších účinků protinádorové léčby, včetně problematiky jejích pozdních následků a s nimi související kvality života po ukončení léčby. Práce sester na dětské onkologii je náročná po stránce fyzické, ale zejména psychické. Klade velký důraz na znalosti, vědomosti, dovednosti a vyžaduje trvalé vzdělávání v jednom z nejrychleji se vyvíjejících oborů medicíny. Sestra musí umět komunikovat nejen s pacienty širokého věkového rozmezí (0–19 let, mnohdy i mladými dospělými lidmi), ale i s jejich rodinami, pro které se nemocnice na dlouhou dobu léčby stává téměř druhým domovem. (skoph@seznam.cz)

AKUTNÍ CÉVNÍ UZÁVĚR – POHLED Z HLEDISKA PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE

PRAXE

Akutní cévní uzávěr patří mezi stavy, které mohou pacienta ohrožovat na životě. Z pohledu přednemocniční péče je nutné velmi dobře znát symptomatologii uzávěrů jednotlivých cév a tepen a orientovat se v mechanismu jejich vzniku a rizikových faktorech. V terénu je možné k diagnóze dojít pouze na základě pečlivě odebrané anamnézy, základních fyzikálních vyšetření a svých znalostí. Nejčastější mechanismus vzniku akutního cévního uzávěru je na podkladě embolie, méně často na pokladě akutní trombózy. Rozlišení je někdy velmi těžké i v nemocničních podmínkách a s využitím vyspělých vyšetřovacích metod. Ke vzniku trombózy, srážení krve v cévě a vzniku trombu, dochází při poškození cévní stěny zánětem nebo aterosklerózou, při hyperkoagulačním stavu, např. při poruše některých antikoagulačních faktorů, a sníženou rychlostí průtoku krve cévou například u ležících nemocných. Mezi další mechanismy patří zvýšená viskozita krve u dehydratace, polycytopenie nebo trombofilie, sklonu ke vzniku trombóz – nejčastěji Leidenské mutace V faktoru. Trombóza mívá většinou pozvolnější symptomatologii než embolie. Embolie, vmetení, je zaklínění embolu v cévě s jejím následným ucpáním, jehož důsledkem je náhlé nedokrvení – ischémie tkáně zásobované danou tepnou. Embolem je nejčastěji krevní sraženina, ale může jím být i vzduch, tuk či kalcifikované sklerotické pláty. Nejčastější je embolizace plicního řečiště krevním embolem vzniklým při zánětu hlubokého žilního řečiště DK nebo při stáze krve v oušku fibrilující pravé předsíně. Vzduchová embolie – blokáda kapilár bublinkami vzduchu – může vzniknout při nasátí vzduchu do cév např. při operaci na krku či hlavě, jako součást kesonové dekompresní choroby nebo iatrogenně při chybě při přetlakové infúzi. Embolie má většinou rychlý, náhlý nástup. Symptomatologie akutních uzávěrů základních tepen A. carotis: iktus na kontralaterální straně těla. A. coronaria: stenokardie, dušnost, opocení, arytmie, srdeční selhání. A. pulmonalis: dyspnoe, bolest na hrudi, synkopa, hemoptoe, denaturace. A. subclavia: krutá bolest paže, parestezie, bez pulzace, chladná a bledá končetina. A. mesenterica: náhlé příhody břišní, krutá bolest břicha, nauzea, dochází k cévnímu ileu – gangréna střeva. A. renalis: větší bolestivost v oblasti beder, hematurie. A. iliaca: 1. postižení břišní: bolesti

v podbřišku, nauzea, schvácenost, 2. postižení DK: chlad, parestezie a později anestezie končetiny, kruté bolesti v lýtku a ve stehně, později mramorování, vzniká gangréna. Puls v třísle a distálně nehmatný. A. Poplitea: prudká bolest v noze a bérci, bledost, chlad končetiny, později necitlivost, nehmatný puls. Rizikové faktory Genetické mutace, kouření, abúzus alkoholu, obezita, dlouhodobá imobilizace, malignita, užívání hormonální antikoncepce, těhotenství, traumata, operace trvající déle než 2 hodiny, kardiální selhání, neléčená chronická fibrilace síní, zánět hlubokých žil dolních končetin, dlouhodobé lety. Diagnostika • Odebrání podrobné anamnézy, při podezření na akutní uzávěr tepny cílené dotazy na rizikové faktory, u žen zejména na užívání hormonální antikoncepce. • Podrobné fyzikální vyšetření. • nstrumentální a zobrazovací vyšetření: EKG, SpO2, RTG, sonografické vyšetření cév, eventuálně včetně Dopplera, Dupplex, angiografie, scintigrafie plic. • Laboratorní vyšetření: KO, jatrení testy, biochemie, APTT, Quick, INR, D-dimery, anti-trombin, fibrinogen, Astrup, antiXa, PCR na přítomnost leidenské mutace. V podmínkách přednemocniční péče přicházejí v úvahu pouze odebrání anamnézy, fyzikální a základní přístrojové vybavení. Tím spíš je důležité znát podrobně rizikové faktory a klinický obraz onemocnění. Terapie akutního tepenného uzávěru Farmakologická: heparin, nízkomolekulární heparin, aniagregancia, kumarin, tlumení bolesti (většinou opiátovými analgetiky), kyslík. Embolektomie: vyjmutí embolu do 6 hodin od začátku příznaků. Endarterektomie: odstranění trombu a aterosklerotického plátu z cévní stěny. Trombolýza: do 1 hodiny! Perkutánní koronární intervence: možnost založení stentu.

Plná monitorace pacienta, transport na specializované pracoviště s avízem! Kazuistika Do ordinace Lékařské služby první pomoci (LSPP) se dostavila mladá žena udávající kruté bolesti v oblasti nártu a nohy levé dolní končetiny. OA: nevýznamná, neléčí se s ničím, problémy vznikly z plného zdraví, kouří 10 cigaret denně. FA: hormonální antikoncepce. Cílené dotazy: bolest vznikla po 19hodinovém transkontinentálním letu, náhle a trvala 10 hodin bez jakékoli úlevy. Objektivní nález: LDK chladná v distální třetině, téměř nehmatný puls na a. dorsalis pedis + a. poplitea. LDK je bledá. Při plantární ﬂexi tlak a tah v lýtku. Terapie: periferní venózní kanylace + fyziologický roztok 250 ml i. v., Heparin 5000 j i. v., Kardégic 500 mg i. v., Fentanyl 2 ml i. v. Po zajištění a stabilizaci pacientky ihned domluven překlad posádkou RZP na specializované pracoviště. Závěr Výjezdy k akutním uzávěrům tepen patří k poměrně častým. Vzhledem k omezeným možnostem přístrojové diagnostiky je třeba vždy důkladně odebrat anamnézu, orientovat se na rizikové faktory a provést pečlivé fyzikální vyšetření pacienta. Pokud máme byť jen podezření na akutní uzávěr tepny, měl by pacient být adekvátně zajištěn, měla by být zahájena včasná léčba a měl by být transportován na specializované pracoviště. Několik rad. Při poruše poruchy srážlivosti v rodině je třeba podrobné vyšetření všech (riziko dědičnosti). Při diagnostikované poruše srážlivosti je nutná porada s ošetřujícím lékařem a úprava antikoagulační léčby – před plánovanou dlouhou cestou či operací, ve stomatologii, v těhotenství aj. Žena užívající hormonální antikoncepci by neměla podceňovat rizika kombinace s kouřením. Všichni potenciálně ohrožení by měli dodržovat zásady zdravého životního stylu. (dasa.bejlovcova@seznam.cz) Literatura u autorky

Dagmar Bejlovcová Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje, LSPP Říčany 1987: ukončena SZŠ, Benešov – zdravotní sestra; 1992: ukončeno PSS – ARIP, IDVPZ, Brno; 1987–1997: IKEM Praha, nefrologie JIP, zdravotní sestra; 2000–2002: asistentka odborného výzkumu – transplantace ledvin od živého dárce, tamtéž; 2002–2004: dispečerka záchranné služby Říčany, Praha východ; 2007: LSPP Říčany, zdravotní sestra

Akutní tepenný uzávěr Foto archiv

FLORENCE 7–8/2009 21

PRAXE

SPOLUPRÁCA PACIENTA PRI HODNOTENÍ CHRONICKEJ BOLESTI Chronická bolesť sa definuje ako bolesť trvajúca 3 mesiace a dlhšie. Na to, aby sme mohli bolesť hodnotiť, potrebujeme nástroj na hodnotenie bolesti, ktorý by mal obsahovať tieto charakteristiky: lokalizáciu bolesti, propagáciu bolesti, intenzitu a charakter bolesti, vyvolávajúci či zhoršujúci faktor a tiež časový faktor. Hodnotenie bolesti samotným pacientom nám pomáha vytvoriť dôverný a terapeutický vzťah s pacientom a integrovať chorého do liečebného procesu, čím docielime podiel pacienta na tvorbe a stanovení cieľa.

Mgr. Zuzana Toplanská Fakultná nemocnica L. Pasteura, Košice, Ústav ošetrovateľstva LF UPJŠ, Košice 1988: ukončená SZŠ – všeobecná sestra; 1996: ukončené bakalárske štúdium – ošetrovateľstvo, LF UPJŠ, Košice; 2000: ukončené magisterské štúdium – ošetrovateľstvo a rehabilitácia, FZaSP TU, Trnava, PF UK, Bratislava; 2007: PSS – intenzívna ošetrovateľská starostlivosť o dospelých, SZU, Bratislava; 1988–2003: IV. interná klinika FNSP, Košice, sestra; od 2003: II. chirurgická klinika JIS FNLP, Košice, sestra; od 2007: Ústav ošetrovateľstva LF UPJŠ, učiteľka predmetov ošetrovateľstva

Mgr. Mária Bérešová Východoslovenský onkologický ústav, a. s. Košice 1992–1994: SZŠ, Košice – všeobecná sestra, 1994 až 1997: UPJŠ LF, Košice – ošetrovateľstvo, 1. stupeň; 1998 až 2002: FN LP, Košice, doliečovacie oddelenie, sestra – práca s dlhodobými chorými a geriatrickými pacientmi; od 2006: VOÚ, a. s., Košice, sestra – oddelenie rádioterapie a klinickej onkológie; 2006–2008: UPJŠ LF, Košice – ošetrovateľstvo, 2. stupeň

22 FLORENCE 7–8/2009

Štatistické údaje uvádzajú, že celosvetovo trpí chronickou bolesťou 10–30 % populácie, a toto číslo vzhľadom na nárast ochorení pohybového aparátu u detí, ale aj dospelej populácie len vzrastie. Chronická bolesť sa definuje ako bolesť trvajúca 3 mesiace a dlhšie. Na rozdiel od akútnej bolesti stratila svoj ochranný účel a nevaruje pred poškodením organizmu (kolektiv autorů, 2006). Bolesť je senzorický a emocionálne nepríjemný pocit, ktorého zásadný význam spočíva v upozornení na prebiehajúci patologický proces, čím núti chorého vyhľadať pomoc (kolektív autorov, 1992). Definícia podľa McCafferyho: „Bolesť je vždy to, čo pacient označí ako bolesť, a vyskytuje sa vždy, keď to pacient vraví“ (kolektiv autorů, 2006). Na začiatok predkladáme dve definície bolesti. Prvá citácia je z knihy Vademékum pre SZP a vyšla v roku 1992 a druhá z knihy Vše o léčbě bolesti z roku 2006. Uvádzame ich pre porovnanie práve preto, že za posledné roky sa prístup k bolesti v oblasti medicíny aj ošetrovateľstva zmenil. Zaviedol sa pojem manažment bolesti a bolesť začína byť chápaná v niekoľkých aspektoch. Pripisujú sa jej nielen fyzické, biologické či psychické, ale v rámci behaviorálneho prístupu aj emocionálne, duchovné a sociálne aspekty. Do stredu našej pozornosti sa dostáva pacient so svojou bolesťou a na liečbe tejto bolesti sa podieľa interdisciplinárny tím. Jeho členmi nie sú len lekár a sestra, ale aj farmaceut, psychológ, anesteziológ, ergoterapeut, fyzioterapeut a samozrejme samotný pacient a jeho rodina. Hodnotenie ako kontinuálny proces „Hlavnou prekážkou v liečbe bolesti je jej nedostatočné hodnotenie. Tento problém môže byť v skutočnosti hlavným dôvodom nedostatočnej liečby nádorovej bolesti.“ (O’Connor, Aranda,

Tab. 1. Hodnotenie bolesti – PQRST

PAIN

Lokalizácia bolesti

Kde vás bolí?

QUALITY

Kvalita bolesti

Aká je to bolesť?

RADIATION

Vyžarovanie bolesti

Šíri sa niekde?

SEVERITY

Intenzita bolesti

Aká silná je bolesť?

TIME

Časové trvanie

Je bolesť stála alebo sa mení?

Provokujúce faktory

Čo bolesť zhoršuje?

Úľavové faktory

Čo bolesť zmierňuje?

2005) A nielen nádorovej bolesti, ale aj bolesti chronickej. My chceme poukázať hlavne na možnosti hodnotenia bolesti, a to vo vzájomnej spolupráci sestry a pacienta. Na základe jednoduchých hodnotení a záznamov získame prehľad o vývoji a liečbe pacientovej bolesti, ako aj prostriedky pre vyhodnocovanie výsledných kritérií. Na to, aby sme mohli bolesť hodnotiť, potrebujeme nástroj na jej hodnotenie. Ten by mal obsahovať tieto charakteristiky: lokalizáciu bolesti, propagáciu bolesti, intenzitu a charakter bolesti, vyvolávajúci či zhoršujúci faktor a faktor časový. Má poskytnúť informácie nielen o tom, ako bolesť začala, a opis bolesti, ale aj faktory, ktoré bolesť vyvolávajú, prípadne zmierňujú. Bolesť je nutné monitorovať systematicky a liečebné postupy pribežne aktualizovať v spolupráci s pacientom, príbuznými a ďalšími členmi zdravotníckeho tímu. Existujú rôzne škály: vizuálne, slovné, numerické a tiež mapy bolesti. Boli vypracované rôzne dotazníky pre skúmanie a hodnotenie bolesti. Tie sa využívajú, ale väčšinou len na nemocničných oddeleniach či v špecializovaných ambulaciach. Tento hodnotiaci proces je ale zväčša prerušený po príchode do

domáceho ošetrenia, kde záznamy zvyčajne končia, pritom ale bolesť pretrváva naďalej. „Proces hodnotenia musí byť kontinuálny. Musíme stavať na informáciách, ktoré sme získali pri počiatočnom posudzovaní pacienta, a tieto informácie prehodnocovať tak, ako postupne získavame ďalšie informácie o pacientovi a jeho zdravotnom stave“ (kolektiv autorů, 2006). Ak však do tohto procesu zapojíme aj pacienta, máme nielen uľahčenú našu prácu, ale ďalšiu motiváciu pre pacienta, aby dosiahol svoj cieľ, teda tlmenie bolesti. Pomôcky pre zdravotníkov i pacienta Jednoduchou pomôckou pre získanie vstupnej anamnézy je popis bolesti s použitím charakteristiky PQRST (Firment, Studená et. al., 2001). Pre zjednodušenie PQRST môžeme trochu poprehadzovať písmená PRST a nakoniec Q. Na určenie intenzity bolesti použijeme vizuálne analógové, verbálne a numerické stupnice (obr. 1). PQRST môžeme používať v ošetrovateľskej dokumentácii, ale pre pacienta musíme použiť zrozumiteľné a jednoduché pomôcky.

Môžeme vypracovať zoznam otázok, na ktoré pacient bude odpovedať a zapisovať si ich do denníka, alebo môže používať diár či malý zošit, kde si zaznamená dátum a čas a tiež odpovede na otázky (tab. 1). Alebo podobne ako my môže použiť mnemotechnickú pomôcku pre zoznam otázok. My sme sa pokúsili jednu takúto vymyslieť (tab. 2). Na základe získaných údajov môžeme potom pristúpiť k samotnej liečbe bolesti, prípadne prehodnotiť, či už prebiehajúca liečba je adekvátna. Zároveň však dbajme, aby si pacient pri liečbe bolesti zaznamenával a popisoval aj vedľajšie nežiaduce účinky podávaných liekov. To však vyžaduje edukáciu pacienta na danú lekárom ordinovanú liečbu a vytvorenie ošetrovateľského plánu pre konkrétneho pacienta.

Tab. 2. Hodnotenie bolesti – STOP S SILA

Aká silná je bolesť?

T TRVANIE

Od kedy a dokedy trvala?

O OBLASŤ, OKOLNOSTI

Kde ste pociťovali bolesť? Kam bolesť vyžarovala? Čo ste práve robili, keď bolesť začala?

P POMÁHA

Čo vám pomohlo bolesť zvládnuť? Popíšte prosím nielen užitie liekov, ale aj iné činnosti. Masáž, obklad, masť ai.

PROVOKUJE

Čo podľa vás bolesť zhoršuje? Čo podľa vás bolesť vyvolalo?

Hodnotenie bolesti samotným pacientom nám pomáha vytvoriť: 1. Dôverný a terapeutický vzťah s pacientom, posilnený tým, že pacient minimálne ocení našu snahu o rešpektovanie jeho výpovedi o bolesti. Ak raz stratíme dôveru pacienta, čo

Verbálna stupnica bolesti. Bez bolesti, mierna, stredná, silná, veľmi silná, najhoršia bolesť. Numerická stupnica bolesti. Od 0 až po 10. Nula znamená žiadna bolesť, hodnote 10 zodpovedá najhoršia možná bolesť. Vizuálna analógová stupnica bolesti (VAS).

bez bolesti

PRAXE

najhoršia bolesť

Obr. 1. Škály bolesti

i len v jednej oblasti, strácame ju aj v iných. 2. Integrujeme pacienta do liečebného procesu, a on sa tým podieľa na tvorbe a stanovení cieľa. Nezabúdajme, že cieľ je orientovaný vždy na pacienta a jeho problém. Len tak spolu stanovíme cieľ, ktorý bude objektívny, merateľný a realistický. Literatúra 1. KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti – příručka pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 2. KOLEKTÍV AUTOROV. Vademékum SZP. Martin: Osveta, 1992. 3. O’CONNOR M, ARANDA S. Paliativní péče pro sestry všech odborů. Praha: Grada Publishing, 2005. 4. FIRMENT J, STUDENÁ A, et al. Anesteziológia a intenzívna medicína. Košice: LF UPJŠ, 2001. (toplanska.zuzana@centrum.sk, 0078@post.sk)

Pokyny autorům

Příspěvky v češtině nebo slovenštině posílejte v elektronické formě (textový editor MS Word) e-mailem na adresu: jarmila.skubova@ambitmedia.cz nebo eva.wicazova@ambitmedia.cz (případně na disketě nebo CD na adresu redakce: Ambit Media, a.s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5). K textu připojte prohlášení, že příspěvek nebyl publikován nebo nabídnut ke zveřejnění v jiném časopise. Redakce si vyhrazuje právo na krácení či úpravy textů, o nichž bude autory informovat. U původních (vědeckých) prací požadujeme uvedení dvou recenzentů. Články, kazuistiky • Ideální rozsah článku je v rozmezí 70– 140 řádků, v případě kazuistiky 70–210 řádků. • U textu musí být uvedeno celé jméno autora/ autorů, přesný název pracoviště, elektronické, poštovní i telefonické spojení. •K příspěvku je třeba přiložit krátké životopisné údaje, zejména profesní, a barevnou portrétní fotograﬁi. • V textu nepoužívejte zkratky! Ke zvýraznění používejte pouze tučné písmo či kurzívu.

• Užijete-li v textu odkazy na použitou literaturu, uveďte v závorce autora článku a rok vydání (Staňková, 2002), u více než dvou autorů doplňte „et al.“ (Staňková et al., 2002) • Struktura většího článku, vědeckých prací nebo kazuistiky (pouze u textů nad 160 řádků): – název práce; – titul, jméno a příjmení autora (nejvýše dvou), celý název a místo jejich pracoviště; – souhrn (do 12 řádků) a jeho anglický překlad; – klíčová slova (nejvýše 5) a jejich anglický překlad; – text článku, strukturovaný do celků oddělených mezititulky; u kazuistiky popis případu, diskuse, závěr; u původní/výzkumné práce: úvod do problematiky, cíle výzkumu, použité metody, charakteristika výzkumného souboru, výsledky, diskuse k výsledkům, závěr. • Seznam použité literatury Časopis: Příjmení a iniciály jmen všech autorů (nejvýše dvou, poté doplnit et al.). Název práce v jazyce originálu. Název časopisu, rok vydání, ročník, stránkový rozsah. Kniha: Příjmení a iniciály jmen všech autorů (nejvýše dvou, poté doplnit et al.). Název knihy.

Místo vydání : nakladatelství, rok vydání, počet stran. Internetový zdroj: Kompletní internetový odkaz na dokument (včetně data návštěvy na této adrese). Obrazová dokumentace • Fotograﬁe, grafy, schémata, tabulky a jinou obrazovou dokumentaci přijímáme v elektronické formě nebo v kvalitní barevné, popřípadě černobílé podobě tištěné, fota a ilustrace ve formátu JPG nebo TIF a v rozlišení 300 dpi. U většího rozsahu či počtu obrázků doporučujeme jejich zaslání na CD. Nevkládejte obrázky do Wordu ani PowerPointu. Portréty autorů přijímáme poštou, v podobě klasické pasové fotografie (na vyžádání vrátíme), nebo v elektronické podobě v tiskové kvalitě (viz výše). • Ke každému obrázku (grafu, tabulce či jinému formátu) je třeba připojit číslo a přesný popisek. Na konec textu pak připojte očíslovaný seznam všech obrazových příloh včetně popisků. U fotograﬁí připojte také celé jméno jejich autora, anebo uveďte, odkud fotopříloha pochází (z archivu autora, zdravotnického zařízení apod.). FLORENCE 7–8/2009 23

PRAXE

LIPOM A JEHO OŠETŘENÍ Termín lipom vychází ze slova lipos, což znamená řecky tuk, a z koncovky -om, která je v medicíně často užívaná v názvosloví nádorů. Lipom je tedy nádor vycházející z tukové tkáně, je nicméně benigní neboli téměř neškodný. Jiná definice zní, že lipom je nezhoubný tukový novotvar. Ve většině případů jde vlastně spíše jen o kosmetický problém, který je potřeba řešit, aby nevznikaly zbytečné komplexy. Vyskytuje se v každém věku, častější je však u vyšších věkových vrstev. Příčiny Příčiny vzniku lipomů nejsou zcela jasné. Někdy je zřejmá role genetiky, kdy se četné lipomy vyskytují u více členů téže rodiny. Jindy se uvažuje o vzniku lipomů na místech fyzicky namáhaných a z tohoto pohledu jsou některé lipomy reakcí tukové tkáně na trauma.

Hana Satkeová Chirurgická ambulance, Nemocnice Chrudim 2002–2006: SZŠ, Chrudim; 2006–2008: ORL klinika Pardubice; 2008: Nemocnice Chrudim, chirurgická JIP; od 2009: Chirurgická ambulance tamtéž

Marika Čížková Chirurgická ambulance, Nemocnice Chrudim 1990–1994: SZŠ, Chrudim; 1994–1996: chirurgické oddělení, Nemocnice Chrudim; od 1996: Chirurgická ambulance tamtéž

Obr. 2. Sutura kůže.

Projevy Lipomy vznikají typicky podkožně z vrstvy podkožní tukové tkáně, mohou se však vyskytovat na každém místě v těle, kde má člověk tuk. Možný je tak i vznik lipomů poblíž vnitřních orgánů. V podkožním tkanivu se hned nad svaly nachází malá vrstva tukových buněk, které mají tu zvláštnost, že každá z nich může narůst do velikosti fazolek. Ty se pak zvětšují a zformují do měkké a pružné boule. Někdy se dají nahmatat ohraničené elastické uzly na úrovni kůže, které mohou být ploché, laločnaté či stopkaté. Až při větším rozsahu vyčnívají nad kůži, přičemž barva kůže se nemění. Lipom se vyskytuje kdekoliv – na zádech, na prsou, na horních i dolních končetinách kromě dlaní a chodidel, mimořádně i na tvářích. Také se někdy vyskytuje ve vlasech, kde překáží při česání. Projevy na kůži mohou být nejen pro laika důvodem ke strachu, lipom totiž vypadá jako menší boule, která je na povrchu krytá normálně vypadající kůží. Pokud na ni lehce zatlačíme, je pohyblivá vůči spodině i vůči kůži. Lipomy nejsou bolestivé s výjimkou jednoho, cévami zásobeného podtypu, který se nazývá angiolipom (angios – céva). Určitý problém může způsobit lipom v místech průběhu nervů (typicky končetiny). Svým růstem totiž může

utlačit a způsobit poruchy citlivosti, brnění a někdy i pohyblivost dané končetiny. Lipomy ve vnitřních orgánech se mohou projevit různě, například krvácením do trávicí trubice, to však není tak časté jako nález lipomu pod kůží. Komplikace Uvádí se, že lipom se extrémně vzácně může změnit ve zhoubný nádor tvořící metastázy. Diagnostika Jakoukoliv bouli na kůži by měl vidět praktický nebo kožní lékař, který rozhodne o dalším postupu. Zdaleka ne každá boule na kůži je lipom, proto není radno jakékoli změny podceňovat. Zkušený kožní lékař dokáže do značné míry lipom poznat. Velmi důležité až zásadní vyšetření při diagnostice měkkotkáňových afekcí je sonografie, neboť umožňuje diferencovat útvary cystické (vyplněné tekutinou či rosolovitou hmotou) – zde je diagnostická výtěžnost prakticky 100% a významnou měrou zpřesňuje diferenciální diagnostiku měkkotkáňových nádorů (lipomy, fibromy, hemangiomy aj.) – a útvary nádorům podobné. Definitivní diagnóza se provede po excizi (vyříznutí) lipomu a následné vyšetření pod mikroskopem. Léčba Je třeba vědět, že tukový nádor nezmizí sám od sebe. Dermatolog spolu s chirurgem rozhodnou, jakým způsobem lipom odstraní. Chirurgicky se lipom odstraňuje tehdy, když má průměr menší než tři centimetry, ale i v případě větších rozměrů, pokud se pacient domnívá, že mu jizva nebude vadit. Lipom nelze odstranit bez poškození pokožky. Při chirurgickém řešení vedou lékaři řez ve směru takzvané štěpitelnosti kůže, to znamená v místech, kde se tvoří přirozené vrásky. Malá jizvička se při dobrém hojení časem ztratí. Výkon se provádí většinou jen ambulantně a pacient odchází po zákroku domů. Popis excize Odstranění lipomu provádíme na aseptickém sálku, a to ambulantně. Sestra

Obr. 1. Odstraněný lipom. Foto archiv autorek

nejdříve připraví sterilní stolek, který celý překryje sterilní rouškou, na niž rozloží: sterilní rukavice, šití – jehelec, pinzetu a nůžky, dále peán, násadku, skalpel, 10ml stříkačku a jehlu k místnímu znecitlivění pokožky, sterilní roušku pro zarouškování místa zákroku. Na pomocný stolek si sestra připraví dezinfekci, Mesocain pro místní znecitlivění a peroxid na závěrečné očištění pokožky. Během přípravy zákrokového sálku požádáme pacienta, aby se ve vyčleněné místnosti svlékl do spodního prádla. Poté ho uložíme na operační lužko do příslušné pozice, oholíme místo nad lipomem. Lékař poté vysvětlí pacientovi, jak bude při zákroku postupovat. Nejdříve dezinﬁkuje místo zákroku a poté je znecitliví Mesocainem. Po tomto lokálním umrtvení provede lékař incizi (protětí kůže) a postupně odpreparuje celý lipom, který vloží do nádobky s formaldehydem. Ten se spolu s průvodkou následně odesílá k podrobnějšímu vyšetření. Po kontrole místa zákroku propláchne lékař ránu peroxidem, provede suturu kůže. Po umytí pokožky sestra překryje ránu čtverečkem s dezinfekcí, např. s Betadine, a přelepí ji. Poté se pacient může obléci, lékař napíše zprávu o zákroku a pozve pacienta na kontrolu a převaz rány s odstupem 2 dnů. Opakují se lipomy? Pokud se nádorově změněný tuk vyjme i s obalem, s největší pravděpodobností se už nikdy znovu neobjeví. Není to však vyloučené. Stává se, že v době excize je hned vedle odstraněného lipomu další, doposud nepostřehnutelný. Když později naroste, vzniká dojem, že jde o ten původní. (s.a.s.i.t.k.a@seznam.cz)

ZKUŠENOSTI SE ZOOREHABILITACÍ VE FTNsP Zooterapie (zvířaty podporovaná terapie) je souhrnným termínem pro metody rehabilitace a psychosociální podpory zdraví, které jsou založeny na využití vzájemného pozitivního působení při kontaktu mezi člověkem a zvířetem. Podle využití zvířete v zoorehabilitaci označujeme jako canisterapii využití psa, felinoterapii využití kočky, hipoterapií nazýváme rehabilitační metodu, která využívá pohybu koně a jeho přenosu na člověka, a současně psychologické působení jízdy na koni. Léčebné využití dalších zvířecích druhů označují názvy delﬁnoterapie, lamaterapie, insektoterapie, ornitoterapie. K léčbě a rehabilitaci nemocných lze využít i malá domácí zvířata – drobné savce, akvarijní ryby, obojživelníky či plazy. Hospodářská zvířata na farmách (kozy, ovce, prasata) užívá „farminotherapy“. Pozitivní léčebný účinek mohou mít i volně žijící zvířata; unikátem je v této souvislosti stádo muﬂonů, volně se pohybující v areálu Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou v Praze. Využití morčete Morče je pro svou velikost, mírnost a odolnost nejčastěji využíváno v aktivačních a terapeutických programech pro děti předškolního věku. Má uklidňující vliv, odvádí pozornost od bolesti a náročného vyšetření. Je psychickou oporou při dlouhodobé hospitalizaci, při stresových situacích. Účastní se psychoterapie citově deprivovaných a zneužívaných dětí, je rovněž vděčným námětem rozhovorů. Využívá se k prolomení komunikačních bariér u dětských pacientů s autismem a elektivním mutismem. Pozitivní roli hraje morče při postupném zlepšování vážných až kritických zdravotních postižení u pacientů v kómatu, a to i po nejtěžších mozkových příhodách. V této souvislosti se rovněž oceňuje dobrá možnost bezproblémového pokládání morčete na lůžko nebo invalidní vozík pacienta. Kladné působení morčete lze kombinovat s obdobným vlivem psa, kočky či králíka. Morče bylo ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou poprvé představeno na oddělení sociálních lůžek, kde je pacienti přijali s velkou radostí. Většina z nich mne požádala, abych ho položila na jejich lůžka; ostatní pa-

cienti si ho chtěli pouze zblízka prohlédnout, popřípadě si o něm popovídat. Největší úspěch byl zaznamenán u pacienta (nar. 1930) po CMP, který bývá převážně na lůžku, pouze za přítomnosti manželky je posazován na vozík. Jeho hybnost je velmi omezená, velmi dobře však vnímá mluvené i čtené slovo. Sám reaguje několika slovy, a to velmi pomalu. Je schopen projevovat své emoce. Když jsem mu morče ukázala, projevil přání mít ho u sebe na lůžku a dotýkat se ho. Zvíře tam v klidu leželo, pacient na jeho tělíčko s dopomocí položil ruku, usmíval se a po zhruba deseti minutách usnul, stále s rukou na morčeti. Další moje návštěva s morčetem se uskutečnila na přání dětského oddělení, kde byla delší dobu hospitalizována 13letá dívka s neinfekčním plicním onemocněním. Pacientka si velmi přála návštěvu nějakého zvířátka, ale pes nepřicházel v úvahu vzhledem k jejímu náboženskému vyznání, které ho považuje za nečisté zvíře. Dívka přijala morče velmi nadšeně. Aktivně se účastnila rozhovoru o něm, chovala a česala ho. Velkou radost také měla, když se na morče přišel podívat někdo z ošetřujícího personálu oddělení. Občas si ho vzala na lůžko a ležela s ním. Při našem posledním setkání před jejím propuštěním do domácí péče si dívka morče vyfotografovala a požádala mne, abych s ním vyfotografovala také ji samu. Další případ – pacientka na oddělení geriatrie, ročník 1947, stav po CMP – morče indikováno ošetřujícím lékařem. Pacientka na oddělení přijata z JIP; pouze omezeně hýbe levou rukou, nemluví, ale zdá se, že mluvenému slovu rozumí a dle mimiky v tváři i pozorně naslouchá. Při mé první návštěvě byla nemocná velmi apatická, měla studené ruce. Na pokyn fyzioterapeutky jsem jí morče položila na lůžko a její levou ruku položila na jeho tělíčko. Pacientka nedala najevo nelibost, po několika minutách se její levá ruka prostřídala s rukou pravou. Vzhledem k tomu, že

na návštěvě byla přítomna i fenka, která je využívána na canisterapii, byla po domluvě s personálem rovněž položena na lůžko. Fenka se aktivně zajímala o obličej pacientky, později jsme ji z lůžka vyndali, morče bylo ponecháno. Po několika minutách pacientka s rukou na morčeti usnula, při další návštěvě již sama levou rukou zvíře vyhledávala a hladila. Začala pohybovat rty. V návštěvním programu se pokračuje i nadále, a to jednou týdně zhruba na půl hodiny. Při návštěvě na pacientku hovořím, při tom buď sama, nebo za pomoci fyzioterapeutky střídavě pokládám na tělíčko morčete její ruce. Morče a pes Zatím posledním pacientem, u kterého je morče využíváno, je 47letý kvadruplegik napojený na umělou plicní ventilaci, hospitalizovaný již několik let na JIP (neurologie). Ošetřující lékař u něj povolil využití zoorehabilitace, a to jak s morčetem, tak se psem. Pacient je velmi dobře orientovaný, vzhledem k zavedené tracheostomii mluví pouze šeptem, ale velmi dobře může vyjádřit a sdělit své pocity, potřeby a přání. Na každou mou návštěvu je z JIP převezen na vyšetřovnu a umělá plicní ventilace je poháněna baterií. Nejdříve jsme využili fenku, která se pacientovi tiskla na krk a tvář a na jeho výslovné přání ho očichávala a olizovala. Potřeba kontaktu s tělíčkem zvířete byla natolik velká a silná, že jsem raději přistoupila k využití morčete, které je klidné a snese bez hnutí i dlouhodobější kontakt. Morče je přikládáno na levou i pravou stranu hlavy a krku, pacient se ho dotýká i rty. Zvíře na přání pacienta vkládám do jeho nehybných rukou, kdy je může pozorovat a přitom si se mnou i přítomnou fyzioterapeutkou a zdravotní sestrou povídat. Návštěvní program u tohoto pacienta pokračuje i nadále, a to jednou týdně zhruba na jednu hodinu. Literatura Kolektiv autorů. Zooterapie ve světle objektivních poznatků. České Budějovice: Dona, s. r. o., 2007. (zradounky@seznam.cz) Ilustrační fota archiv Lékořice

PRAXE

Eva Křemenová Dobrovolnické centrum Lékořice, FTNsP, Praha 1994: ukončena SZŠ, Praha – všeobecná sestra; 1994: lůžkové oddělení ÚHKT Praha 2; 2007–2009: Amelie, občanské sdružení pro onkologicky a jinak dlouhodobě nemocné – dobrovolnice na OK 1. LF a VFN, Praha; 2007–2008: SVOPAP, vzdělávací centrum, s. r. o. – rekvalifikační kurs Canisinstruktor pro oblast rozvoje osobnosti; od května 2008: Dobrovolnické centrum Lékořice – canisterapeutka na oddělení sociálních lůžek, geriatrii, neurologii – dospělí, neurologii – děti; od 2009: zoorehabilitace (morče) tamtéž

PRAXE

OŠETŘOVÁNÍ KOMPLIKOVANÝCH STOMIÍ Každoročně přibývá nemocných, kterým bylo vyvedeno střevo na stěnu břišní. Pro každého znamená tento druh operace hluboký zásah do osobního, pracovního i společenského života. Většina (80 %) stomiků operovaných v přerovské nemocnici je ve věku nad 60 let. Práce s těmito lidmi vyžaduje aktivní, individuální a lidsky trpělivý přístup. Je třeba získat si důvěru nemocného a jeho ochotu spolupracovat, postupně a srozumitelně s ním nacvičovat péči o stomii, zapojovat ho do ošetřování, vést ho k soběstačnosti.

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 6

Při své práci využívám stomické pomůcky různých ﬁrem. Spolu s nemocným nebo rodinným příslušníkem vybíráme nejvhodnější pomůcku jednodílného či dvoudílného systému, abychom zlepšili kvalitu života stomika. Při ošetřování stomií je rovněž důležité respektovat doporučení výrobce. Je třeba vědět, že podložka drží na suché, čisté, neporušené, vyholené kůži, na rovném povrchu, 3–5 dnů. Základem péče je však dobře konstruovaná stomie. Následující text je věnován ošetřování dvou typů stomií – ileostomie a kolostomie. Péče o stomie Ileostomie, vývod tenkého střeva, je vyvedena v pravém podbřišku, operace se provádí méně často. Dobře konstruovaná stomie má vyčnívat asi 2 cm nad stěnu břišní. Střevní obsah je řídký, stolice je agresivní vůči stěně břišní, protože obsahuje trávicí fermenty ze žlučových cest, žaludku a slinivky břišní. Dochází k vyšším ztrátám tekutin a výživy. Proto je velmi důležitý příjem pestré stravy s dostatkem bílkovin, vhodné jsou i ovesné vločky přidané pod maso či do polévky. Dostatek tekutin hradíme formou neperlivých vod, neperlivých minerálek – půl litru denně, čajů ovocných či bylinných. Pokud je stolice příliš vodnatá, po dohodě s lékařem je nutné podávat léky zpomalující peristaltiku střev – Loperon, Imodium, Hylak forte gutt, Reasec – abychom předešli případné dehydrataci a malnutrici. Dávkování určí lékař. Ke zlepšení nutrice

Obr. 7

přispívá i konzumace Nutridrinku, Kubitanu, Nutrisonu, formou popíjení během dne. Řídkou stolici můžeme v sáčku zahustit pomocí tablet Ileo Gel a kapslí Gel X. Použít můžeme jednodílné i dvoudílné, ale výpustné systémy. Vhodné jsou tvarovatelné podložky či speciální podložky pro ileostomie. Pro stomika je důležité, aby si vytvořil určitý režim a aby v rámci běžné hygieny prováděl i ošetření stomie. Při výměně podložky je vhodné použití vaginálních tamponů – šetrně, částečně zavedených do stomie, tím se získá čas na ošetření okolí stomie od zbytků stolice a na nanesení ochranného ﬁlmu. Příležitostně použijeme i bariérový krém, který udržuje optimální pH kůže a udržuje ji vláčnou a odolnou proti sekretům. Podle konstrukce stomie použijeme eventuálně i ochrannou pastu, abychom zabránili podtékání stolice pod podložku. Preventivní ochranou kůže se předchází vzniku erozí a ragád, které mohou stomikovi znepříjemnit ošetřování, jsou bolestivé a zkracují dobu použití přiložené podložky. K ošetřování stomií jsme na oddělení septické chirurgie zbudovali stomický koutek – místnost určenou jen pro stomiky, kteří zde mají zaručeno soukromí. Vyšší klozetová mísa je umístěna asi 1 metr nad zemí a umožňuje pohodlné a kulturní vypouštění stomických sáčků s řídkou stolicí. Systém poliček umožňuje dopředu si připravit veškeré pomůcky k ošetřování (obr. 1). Také pro domácí ošetřování je vhodné vyčlenit v koupelně prostor pro přípra-

Obr. 8

Obr. 1

Fota z archivu autorky

vu pomůcek, větší zrcadlo. Není nutné provádět rozsáhlé rekonstrukce. Kolostomií rozumíme vývody na tlustém střevě. Nejčastější je sigmoideostomie, která je uložena v levém podbřišku a vyvýšena asi 1cm nad stěnu břišní. Péče o kolostomii je snadnější. Stomie odvádí stolici kašovitou až formovanou, která nepodtéká pod podložku, a proto většina stomiků nepoužívá ochrannou pastu. Výměna podložky za 3–5 dnů je však nutností k ošetření kůže v okolí stomie. Předpokladem je používání uzavřených sáčků. U schopných stomiků lze použít jednodílné uzavřené systémy, jsou hygieničtější. U stomiků vyšších věkových skupin, kteří mají problémy s motorikou, se mi osvědčila spolupráce s rodinou nebo sestrami z domácí péče. Používáme dvoudílné pomůcky. Rodina aplikuje podložku a stomik se naučí obsluhu výměny sáčků.

Obr. 9

Kazuistika 1 Pacientka A. H., nar. 1945, v minulosti se věnovala plavání a jiným sportům. V roce 1999 byla operována na gynekologii pro tumor ovaria, při operaci bylo zjištěno prorůstání tumoru do tlustého střeva, proto byl k operaci přivolán chirurg a vyvedena kolostomie. Ošetřování zvládla velmi dobře, i nadále se věnovala sportovní činnosti. Od roku 2003 se na různých částech těla – krk, paže, záda, obličej – objevily podkožní metastázy, které byly v rámci možnosti chirurgicky odstraněny, histologicky byl zjištěn adenokarcinom. K problémům v ošetřování stomie dochází od roku 2007. V těsném okolí se objevují slizniční výrůstky – hypergranulace. Po aplikaci Lapisu dochází jen k mírnému zlepšení. Pacientka dle dohody vystřihuje v podložce větší otvor. Přibližně za 2 měsíce se v okolí stomie, v místě přiložení podložky, objevují metastázy (obr. 2). I přes šetrné odstraňování podložky dochází k otevřeným ulceracím, které se nedaří zhojit ani při používání prostředků určených k léčbě ran. Situace se zhoršuje, metastázy se rozšiřují od střední čáry do podbřišku a těsného okolí stomie na rozloze 20 x 10 cm. Vznikají problémy s ošetřováInzerce

ním stomie, podložka vydrží jen 1 den. Na základě porady s primářem MUDr. Adolfem Grygou podstupuje pacientka reoperaci s přemístěním stomie do pravého podbřišku, kde je vyvedena ileostomie. Onkolog doplňuje chemoterapii a radioterapii. Pacientka je vznikem metastáz natolik traumatizována, že odmítá další fotografování. I když jde o silnou osobnost, která se životem bojuje a nevzdává se, potřebuje naši psychickou podporu. Tu jí poskytujeme při jejích návštěvách chirurgické ambulance, kam dochází k pravidelným převazům. Kazuistika 2 Pacient J. Z., nar. 1925, operován pro akutní adhezivní ileus, došlo ke strangulaci tenkého střeva. Po operaci byl pro oběhovou nestabilitu přeložen na ARO, po zlepšení zdravotního stavu přeložen na chirurgickou JIP. Během rehabilitace dochází k dehiscenci laparotomie při malnutrici a prořezání tenké kličky o lup, kterým je šita pobřišnice. V operační ráně se objevuje enterotomie (obr. 3). Vznikají problémy s častými převazy operační rány, která je znečištěna řídkou stolicí. Při mé návštěvě na JIP, kam mě sestry po-

zvaly, protože vedu stomaporadnu na chirurgické ambulanci, jsem požádána, abych vymyslela způsob, jakým by se stolice odvedla mimo operační ránu. Okolí rány začíná být zarudlé a řídkou stolicí mírně macerované. Snažím se okolí rány co nejdříve ošetřit ochrannou destičkou a ochrannou pastou zabránit podtékání. Převazy se i nadále provádějí s Betadine (obr. 4). Konvexní podložku vystřihuji na velikost stomie, ochrannou fólii ponechávám, jinak by se podložka přilepila k převazovému materiálu. Pomocí proužků vystřižených z podložky tvaruji ještě hlubší prohloubení (obr. 5). Tím se vytěsní stomie z operační rány a stolice z větší části odchází do stomického sáčku. Přídržný pásek přitáhne podložku ke stěně břišní (obr. 6 a 7). Tímto netradičním způsobem se stomie ošetřovala asi 1 měsíc, na JIP i na standardním oddělení. Došlo ke zmenšení operační rány (obr. 8). Po proteinové substituci se stav pacienta výrazně metabolicky zlepšil, a proto mohl podstoupit reoperaci s následnou anastomózou tenké kličky. Navštěvuje chirurgickou ambulanci, rána je téměř zhojena (obr. 9). (hraverka@seznam.cz)

PRAXE

Věra Hradilová Středomoravská nemocniční a. s., odštěpný závod Nemocnice Přerov 1974: ukončena SZŠ v Hranicích na Moravě – všeobecná zdravotní sestra; 1989: ukončeno PSS – Ošetřovatelská péče o dospělé; 1989–2006: staniční sestra, septická chirurgie Nemocnice Přerov; od 2006: sestra ve směnném provozu tamtéž

PRAXE

ANESTEZIE U POPÁLENÝCH PACIENTŮ Popáleninová medicína a s ní související obory, zejména anestezie, mají svá specifika, která by zdravotníci měli znát. Popáleniny patří k nejtěžším úrazům lidské traumatologie, často zanechávají nejen fyzické, ale i psychické jizvy. Vyžadují komplikovanou, dlouhou a nákladnou terapii. Při velkém rozsahu nebo těžkém stupni popálení mohou mít fatální následky. Naděje na přežití závisí na stabilizaci stavu pacienta během prvních několika hodin. Nepostradatelnou členkou týmu pracovišť léčících popáleninová traumata je i anesteziologická instrumentářka.

Jitka Schwarzová Klinika anesteziologie a resuscitace FNKV, Praha 1979: ukončena SZŠ, Příbram – zdravotní sestra; 1996: ukončeno PSS – ARIP; 1979–1992: Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha, sestra na urologickém oddělení, JIP; 1995: KAR FNKV, Praha, anesteziologická instrumentářka; od 2007: tamtéž, staniční sestra na úseku anestezie

Popáleninové trauma vzniká přímým nebo nepřímým působením vysoké hodnoty tepelné energie. Jsou při něm narušeny všechny známé funkce kůže. Hlavním faktorem, který určuje závažnost popáleninového traumatu, je rozsah popálenin, který se stanovuje tzv. pravidlem devíti (obr. 1), u dětí pravidlem dlaně (1% u dětí). Zvýšené riziko je nutné očekávat u popálenin dýchacích cest a obličeje (obr. 2, 3, 4). Mezi hlavní zásady péče při příjmu pacienta patří zajištění vitálních funkcí. U popálenin obličeje a krku lze očekávat obtížnou intubaci, neboť měkké tkáně rychle otékají a vzniká překážka jak pro ventilaci kyslíkovou maskou, tak i intubací. Pacient je často podchlazený, kanylace žilního systému je velmi obtížná, výběr dostupných míst je vzhledem k rozsahu poškození omezený, nastupuje hypovolemický šok. Informace o předchozím onemocnění, o braní léků, příjmu potravy apod. jsou často nedostupné. Analgezie musí být dostatečně hluboká, protože popáleniny 1. a 2. stupně jsou mimořádně bolestivé. Při popáleninách

Úloha anesteziologické instrumentářky. Anesteziologická instrumentářka je neoddělitelnou členkou týmu a je jí více než na jiných úsecích svěřována řada úkolů, jež vyžadují dostatečnou erudici a praktické znalosti. V řadě případů řeší ve spolupráci s lékaři život ohrožující situace, a proto musí znát speciﬁka popálených pacientů. Péče o těžce popáleného vyžaduje od anesteziologické sestry trvalou kontrolu všeho vybavení (pomůcek obtížné intubace, příjmového místa v trvalé pohotovosti), rychlost a pohotovost, klid a rozvahu, manuální zručnost a schopnost improvizace. (jitkaschwarzova@seznam.cz)

Obr. 1. Stanovení rozsahu popálenin pravidlem devíti

3. stupně se často provádí uvolňující nářezy (obr. 5). Vzhledem k rozsahu popálenin bývá problém s monitorací vitálních funkcí. Chirurgická léčba popálenin vyžaduje opakované anestezie. To omezuje některé běžné postupy: opakovaná tracheální intubace je nevhodná, trvá riziko u popálených dýchacích cest, obtížná monitorace a žilní přístup. Anestezie musí být pro převazy, nekrektomie a autotransplantace velmi hluboká, ale účinky musí rychle odeznít, aby byl pacient schopen rychle přijímat potravu per os a začal co nejdříve rehabilitovat. Ze zřetele nelze samozřejmě pustit ani psychický stav pacienta, který je ovlivňován používanými anestetiky, strachem z budoucnosti, fyzickým zjevem. U dětí se snažíme předejít vzniku fobie z léčby používáním perorální premedikace. Metodou volby pro celkovou anestezii je používání potentních inhalačních anestetik. Svoje nezastupitelné místo má ketamin (pro svoji silnou analgetickou složku, užívání je bez významných dechových depresí), který se jinde používá spíše výjimečně. Hojení ran. Po skončení léčby primárního traumatu se poranění mohou zhojit keloidními jizvami, které působí kontrakce a omezují kvalitu života. Jejich léčba spočívá v reparativních plastických operacích, které se často opakují. I zde je mnohdy primárním problémem obtížná průchodnost dýchacích cest vzhledem ke vzniklým kontrakturám (obr. 6, 7, 8). Opakujícím se problémem je venepunkce. Anesteziologická péče o popálené pacienty je velmi speciﬁcká.

Obr. 3. Popáleniny obličeje – riziko neprůchodnosti dýchacích cest

Obr. 4. Zajištění dýchacích cest orotracheální intubací

Obr. 5. Uvolňující nářezy – escharatomie. Fota archiv kliniky

2x9

2x9 9 2x9

1 2x9

Obr. 2. Popálení obličeje

2x9

Obr. 6–8. Vzniklé kontraktury v oblasti obličeje

PRAXE

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

NETECHNICKÉ DOVEDNOSTI SÁLOVÝCH SESTER Co jsou to netechnické dovednosti a proč jsou důležité pro sálové sestry? To je ve zdravotnictví nová oblast výzkumu, která vychází z přístupu původně uplatňovaného v oblasti letectví. Netechnické dovednosti jsou kognitivní a sociální dovednosti, které doplňují technické dovednosti při zajišťování bezpečné a efektivní praxe v povoláních s vysokými požadavky na bezpečnost. Mezi tyto dovednosti patří komunikace, vedení, týmová práce, management stresu a přehled o situaci. Úvod V leteckém průmyslu bylo v sedmdesátých letech 20. století zjištěno, že nedostatky v netechnických dovednostech pilotů přispívají k nehodám. To vedlo k rozvoji speciálních výzkumných programů zabývajících se identifikací těchto dovedností a následně k přípravě vzdělávacích kursů zaměřených na optimalizaci součinnosti posádky (CRM – Crew Resource Management), která povede ke snížení výskytu chyb a zlepšení výkonu leteckých posádek. Kursy CRM jsou nyní používány také v dalších vysoce rizikových pracovních prostředích, jako jsou nukleární elektrárny, vojsko a lodní doprava. Výcvik v akutní medicíně V posledních letech se vyskytly snahy rozšířit výzkum a výcvik v netechnických dovednostech do některých oblastí akutní zdravotní péče, jako jsou chirurgie, traumatologie a jednotky intenzivní péče. Práce v anestezii, chirurgii a resuscitaci novorozenců má stanovené taxonomie netechnických dovedností a behaviorální hodnotící systémy pro lékaře, které jsou nyní používány v odborném výcviku a formativním hodnocení. Je prováděn výzkum s cílem stanovit a ohodnotit netechnické dovednosti týmů na operačním sále, ale netechnické dovednosti jednotlivých pracovníků na operačním sále nebyly dosud studovány. Skotský výzkum mezi sestrami Skotská organizace pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví (NES – NHS Education for Scotland) financovala projekt (březen 2007 – únor 2009) zaměřený na identifikaci netechnických dovedností sester na operačním sále. Projekt byl zahájen vypracováním přehledu literatury a zjišťováním, co bylo dosud o kognitivních dovednostech a týmové práci sálových pracovníků publikováno. Překvapivě bylo nalezeno jen velmi málo studií, které se soustřeďovaly na tyto aspekty práce pracovníků na sále. Nejčastěji zkoumanými dovednostmi byly komunikace a týmová práce.

Provedli jsme pozorování pracovníků na sále a uskutečnili jsme rozhovory s pětadvaceti instrumentářkami ze tří nemocnic ve Skotsku, abychom zjistili, které netechnické dovednosti používají k zajištění nejlepší praxe. Analýza údajů dosud probíhá, avšak předběžné výsledky naznačují, že mezi dovednosti, které jsou považovány za základní, patří: • schopnost předvídat, co bude chirurg dále dělat, • schopnost naslouchat. To znamená vnímat tón chirurgova hlasu a měnící se zvuky přístrojů, a protože komunikace většinou není nasměrována na instrumentářku, poslouchat konverzaci mezi chirurgem, asistujícím lékařem a anesteziologem a pomáhat ostatním pracovníkům sledovat postup operace. Často zmiňovaným aspektem neverbální komunikace byla schopnost číst výraz očí ostatních členů týmu. Soubor dovedností V další etapě projektu budeme zjišťovat specifické netechnické dovednosti instrumentářek. Pak s pomocí týmu zkušených pracovníků vypracujeme soubor dovedností. Ten by mohl být využit k návrhu nácviku identifikovaných netechnických dovedností během vzdělávání a odborného vzdělávání instrumentářek a rovněž k hodnocení. Protože prostředí operačního sálu vyžaduje, aby jednotlivci pracovali společně jako tým, aby dosáhli společného cíle – úspěšné operace pacienta – je důležité, aby tyto sociální a kognitivní netechnické dovednosti, které již byly stanoveny pro chirurgy a anesteziology, byly identifikovány rovněž pro instrumentářky (a nakonec i pro ostatní členy týmu). Protože jsme všichni lidé a jako takoví děláme chyby, má tato práce napomoci jednotlivcům z různých klinických oborů co nejefektivněji spolupracovat ve snaze zajistit bezpečnost pacienta. (MITCHELL L. The non-technical skills of theatre ßnurses. Journal of Perioperative Practice, 2008, 18, č. 9, s. 378–379. Překlad Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz. Redakčně upraveno.) Ilustrační fota Václav Kříž

FLORENCE 7–8/2009 29

PRAXE

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

ZVLÁDÁNÍ PSYCHICKÝCH JEVŮ V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI Stále více lidí trpí psychickými potížemi nebo se u nich projevují psychické problémy, jako je ztráta orientace, beznaděj nebo sebepoškozování. To má různé příčiny a změní to také přístup sestry k postiženému, který je léčen na jiná onemocnění. Tématem tohoto článku je beznaděj. Naděje, případně beznaděj, je fenomén, se kterým se sestry často setkávají. Především při jednání s chronickými pacienty, s pacienty s nemocemi, které ohrožují život, nebo s psychiatrickými pacienty je beznaděj a zápolení s ní často důležitou oblastí při profesionálním vytváření vztahů mezi sestrami a pacienty. A i když se sestry často setkávají s lidmi, kteří v důsledku své nemoci ztratili naději nebo se cítí bezmocní, probírá se toto téma v této profesní skupině zřídka. Tomuto problému se také sotva věnuje pozornost v učebnicích nebo v ošetřovatelském výzkumu. Na tomto základě se budeme dále nejprve blíže zabývat pojmem naděje, než uvedeme možné formy ošetřovatelských intervencí. Co je to naděje? Naděje slouží vlastní stabilizaci člověka a posílení osobní identity a integrity. Naději může mít člověk jen tehdy, má-li i pocit kontroly a sebedůvěry. Naději popisují lidé jako pozitivní emoci provázenou důvěrou. Souvisí s nějakou perspektivou, ať už je to uzdravení, vyšší kvalita života nebo i důstojné umírání. Proti tomu stojí pocity bezmoci nebo spíše beznaděje. Naděje je protikladem zoufalství. Hraje důležitou roli v náboženské víře. Náboženství nebo spiritualita mohou být nositeli nebo zdroji naděje, a naděje se vztahuje vždy na něco, co ještě není, ale co vypadá jako dosažitelné. Ernst Bloch se jako ﬁlozof zabýval „principem naděje“ a řekl: „Jde o to, aby se člověk naučil doufat.“ (Bloch, 1959) Podle toho se u beznaděje nejedná o nezměnitelný stav. Bloch spíše upozorňuje na možnost, že se lidé mohou učit a být v tom podporováni.

Ilustrační fota Dana Klevetová

30 FLORENCE 7–8/2009

Naděje a beznaděj v ošetřovatelské péči Otázky naděje a beznaděje jsou stále předmětem jednání s psychiatrickými pacienty. Interpersonální, případně existenciální krize, která často souvisí s psychickým onemocněním, vede často k pocitům beznaděje v době, kdy naděje na uzdravení má zásadní význam. Vědecká pracovnice Patricia Deegan vychází

z toho, že vypuknutí psychické choroby často znamená pro postiženého a jeho okolí katastrofu a tato událost nejprve vyvolá pocity beznaděje. Na cestě k uzdravení (recovery) je „znovuzrození naděje“ základní, předpokladem pro překonání nemoci. Pro zdravotníky je výzvou, aby postižené v tomto novém objevení naděje podporovali. Beznaděj v ošetřovatelském procesu Beznaděj vzniká často z pocitu bezmoci. Z toho vyplývá, že je třeba brát vážně upozornění na chybějící pocit kontroly. Např. když mají pacienti pocit, že nejsou dostatečně zapojeni do léčby, případně když ze svého pohledu nejsou konfrontováni s proveditelnými rozhodnutími. V rámci shromažďování informací by se měly sestry také ptát na individuální aspekty naděje. I když uzdravení nebo vyléčení nejsou vždy v popředí, přesto je třeba v psychiatrické oblasti zohlednit jisté situace a zabránit terapeutickému negativismu. Často jsou např. schizofrenickým pacientům a jejich blízkým prezentovány vzhledem k jejich prognóze ponuré scénáře, zatímco v rozporu s takovým tvrzením mnozí nemoc překonali a žijí „normální“ život. Zvláště pečlivě je třeba provést anamnézu i u lidí v depresivních fázích. Vědecké průzkumy prokázaly, že beznaděj nastoupí jako součást nemoci a v nejhorším případě může mít za následek sebevražednou krizi. Informace shromážděné v rámci anamnézy, jakož i existující odborné vědomosti, jsou podkladem pro rozhodnutí, zda se má stanovit ošetřovatelská diagnóza „beznaděje“ a plánovat odpovídající intervence. Možným cílem by mohlo např. být, že pacient rozpozná, nad kterými oblastmi má kontrolu, a může se podílet kupř. na plánování léčby. Díky upozornění na možnosti lze znovu získat naději na další kroky. Intervence při diagnóze „beznaděje“ Aby mohly sestry účinně zpracovat jev beznaděje, je třeba, aby se soustředily na posílení schopností sebepéče, a ne tolik

na péči zaměřenou na deﬁcity. Světová psychiatrická organizace v této souvislosti prosazuje: „Tradiční péče zaměřená na nemoc by se měla rozšířit na integrační, vícerozměrné koncepce na bázi pozitivního postoje a snížení převládající skepse vůči možnosti uzdravení.“ Aby se toho dalo dosáhnout, měly by se použít následující strategie: • Posílení vztahu mezi sestrou a pacientem. Vytvoření profesionálního vztahu je předpokladem pro úspěšnou intervenci a je ho mezi jiným dosaženo tím, že pacienti mohou kdykoliv navázat kontakt se sestrami. Navíc je třeba, aby byl postižený povzbuzován, a současně je třeba projevovat porozumění pro situaci a podporovat pacienta. Profesionální vztah může přetrvat jen tehdy, když sestra sice vzbudí naději, ale nikoliv naději falešnou. • Mít kontrolu. Naděje vzniká i tehdy, když postižený a jeho blízcí mají vědomosti o nemoci a lécích. Nejistota vyvolává beznaděj. Cílem musí být, aby si postižený díky pozitivnímu myšlení, možnostem kontroly symptomů a aspektů prevence recidivy rozšířil možnosti zvládat své onemocnění. • Najít smysl. Zkušenost těžkého onemocnění představuje zpravidla existenční krizi v životě postiženého, ale i jeho okolí. Sestry přebírají podstatné úkoly, když jde o to, aby se nemoc zapracovala do pacientova životopisu a řešily se otázky smyslu. Tak hledají pacienti smysl své nemoci nebo hledají oporu v náboženství. Hledání smyslu se může podpořit i tím, že pacient najde důvěru ve schopnosti přírody nebo vědy. V tomto může být nápomocný plán ošetřovatelské péče – stanovit malé realistické cíle, a tak díky malým úspěchům umožnit znovunabytí sebedůvěry a kontroly a nejprve nevědomky vštípit postiženému téma naděje. Naději musí objevovat všichni zúčastnění společně. (Eisold A, Schulz M. Umgang mit psychischen Phänomenen in der Pﬂege. Heilberufe, 60, 2008, č. 7, s. 11–12. Překlad PhDr. Alena Štrajtová, alena.strajtova@volny.cz. Redakčně upraveno a zkráceno.)

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

PRAXE

PROFESIONÁLNÍ PŘÍSTUP K AGRESIVITĚ V nemocnicích, pečovatelských domovech nebo v ambulantní péči nejsou jen potěšitelné situace. Sestry také zažijí, že je pacienti nebo obyvatelé domovů napadají. Tabuizované téma, kterého se nyní ujali vědci – první výsledky mezinárodní výzkumné práce. Otec je s nervy u konce: jeho dítě mělo úraz a on už přes hodinu čeká před operačním traktem. Paní Hammerová se zlobí, protože jí připadá, že na ni zapomněli, a vylije si tuto zlost na nejbližší sestře. Pan Dreisser je v důsledku dodatečných účinků narkózy zmatený a chce odejít domů v pyžamu. Pociťuje sestru jako někoho, kdo ho chce zadržet, a udeří ji holí. Příklady, které jsou skoro každé sestře povědomé. Ve Stuttgarter Zeitung z 3. března 2008 se například psalo, že soudní proces ukázal, jaké problémy musí sestry zvládat při jednání s napjatými pacienty. Když se soudkyně ptala, jak se má správně postupovat vůči agresivním pacientům, neznala sestra žádnou správnou odpověď. Soudkyně se zeptala: „Copak vás to neučí ve škole?“ Sestra pokrčila rameny. Opět tabuizované téma Jednání s agresivními pacienty skutečně není běžně zařazeno do vzdělávání sester. Cílená příprava na takové situace probíhá až na výjimky zřídka. Situaci lze přirovnat k jednání s umírajícími v sedmdesátých letech. Tenkrát se říkalo „to prostě patří k povolání“ nebo „neber si to tak“. Jako tenkrát téma umírání patří dnes téma agrese a násilí pacientů k tématům tabuizovaným. Když jsou dotazována vedení nemocnic, přiznávají se zřídkakdy závažné problémy. Docela jinak to vypadá, když se sestry pustí do vyprávění v neformální atmosféře důvěry. Tématem agrese se již nějakou dobou zabývá i ústav pro ošetřovatelský výzkum Charité při lékařské fakultě v Berlíně ve spolupráci s oddělením pro ošetřovatelskou vědu katedry zdravotní péče Maastrichtské univerzity a za pomoci Iana Needhama z psychiatrického centra ve švýcarském Rheinau. Vyhodnocuje se mezinárodní stav výzkumu a zpracovávají se otevřené otázky. Výsledky výzkumu Oproti rozšířenému předpokladu, že hlavní oblastí problémů je psychiatrie, jsou potenciálními místy agrese pacientů a návštěvníků spíše akutní příjmy a normální oddělení. Na to pouká-

Jistota je jistota: 21 zlatých pravidel Předvídavě vnímat a uvážlivě jednat – v praxi se osvědčila různá bezpečnostní pravidla, jejichž pomocí můžete bez velkého úsilí zvýšit svou bezpečnost: ! Při jednání s obtížnými lidmi se doporučuje mírnost, pravidelné dýchání a uvolněný výraz obličeje. @ Vystříhejte se jakéhokoliv druhu hrozivých posunků, neukazujte na nikoho prstem, nezatínejte ruku v pěst – to lze snadno chápat jako agresivitu. # Pohybujte se klidně a koordinovaně. Žádné hektické, náhlé pohyby. $ Pozorujte nenápadně, to znamená: nezírejte na svůj protějšek. Všímejte si známek útočnosti, jako jsou suchá ústa, široce rozevřené oči, rychlé dýchání, zrychlený tep (lze vidět na spáncích), pocení, strnulý výraz. % Mluvte klidně a normálně hlasitě. Křik vyvolá většinou opak toho, čeho se chtělo dosáhnout. ^ Neskákejte agresivnímu člověku do řeči. Ukažte porozumění pro projevy druhé osoby. Oslovte agresivní osobu jménem, nikdy jí nenadávejte. & Diskuse nevedou k ničemu. Nabídněte klidný rozhovor. Klaďte otevřené otázky. * Když je člověk zmatený a dezorientovaný, měli byste ho přivést do reálu. Oslovte ho jménem a řekněte mu, kolik je hodin a kde se nacházíte. ( Jsou-li třeba pokyny, musí být krátké, srozumitelné a výstižné. Pokud je to nutné, opakujte je. BL Ironie, cynismus a sarkasmus do ošetřovatelské péče nepatří. Stejně nevhodné jsou pohrůžky tresty a sankcemi. Nabídněte místo toho řešení. BM Oznamte svým kolegyním, kdy jdete sama za pacientem. Sdělte, co tam máte dělat. BN Být v zorném poli – to je motto v každém zařízení. Buďte na dohled ostatních. Nechte také otevřené dveře místnosti. BO Nehrajte si na hrdinu, když někdo vypadá podezřele. Už při prvních náznacích agrese přivolejte na pomoc kolegu. BP Člověk s vysokou hladinou adrenalinu už nereaguje objektivně. Přivolejte pomoc, jste-li svědkem významnějšího konfliktu. BQ Vykažte nezúčastněné (např. návštěvy) z místnosti, když někdo hrozí násilím. Místo toho zavolejte na pomoc kolegy. BR Vždy se ujistěte, zda osoba, jež by mohla být agresivní, u sebe nemá předměty, které by mohla použít jako zbraně. BS Udržujte bezpečný odstup. Snažte se zachovávat stabilní polohu. BT Dbejte na to, abyste měl/a otevřenou únikovou cestu. BU Nemějte u sebe šperky, propisovačky a podobné předměty, které by mohly způsobit poranění. CL Dojde-li navzdory všem bezpečnostním opatřením přece jen ke skutečnému ataku, je důležité, co se děje potom: zkontrolujte ihned, zda jste poraněn/a; zařiďte vyšetření útočníka; sdělte ihned svým kolegům, co se stalo. CM Dokumentujte každý drobnější případ a informujte svou vedoucí i profesní asociaci. (nau@ebz-pflege.de, theo.dassen@charite.de)

FLORENCE 7–8/2009 31

zala ICN (International Council of Nurses – Mezinárodní rada sester) už v roce 2001. Abychom toto stanovisko správně objasnili, je třeba mít na mysli, že pod pojmem agrese se nechápe jen chování, kterému se dostalo publicity, ale stejně tak „tiché“, avšak o nic méně zraňující a ponižující události bez svědků, jako je štípání, kousání, urážky, výhrůžky, pohlavky, ničení předmětů, sexuální obtěžování a mnohé další (APA 2000). Verbální agrese se nedá hodnotit jako podřadná. Naopak mnohé studie dokládají, že překonávání psychických traumat může být mnohem dlouhodobější než zhojení tělesné jizvy (Needham et al., 2005). Průzkumy v různých zemích jednotně označují sestry za profesní skupinu, u níž je riziko agrese jedno z nejvyšších (ILO et al., 2002; ICN, 2007). Sestry, které právě nastoupily do zaměstnání, přitom žijí zvláště riskantně, protože jsou mladší a méně zkušené (Beech a Leather, 2003; ILO et al., 2002; Wells a Bower, 2002). Dnes víme, že většina agresivních příhod nevyplývá jednoduše z agresivní povahy pacientů, nýbrž ze situací (Tedeshi, Nelson, 1994; Whittington, Richter, 2006), ve kterých pacienti pociťují např. strach, nespravedlnost nebo tíseň. Přesto je to pro přímo postižené sestry nebo sestry, které byly svědky agrese, značně náročné. Zdravé překonávání zatěžujících zážitků někdy ztěžují spolupracovníci (Correia et al., 2001): „Neber si to tak“, „to není zdaleka tak zlé“, „je to tvoje chyba, měla sis dávat pozor“ – tyto reakce nejsou zdaleka vzácné. Jedna studentka ošetřovatelství popsala svou situaci poté, co zažila značné ohrožení, takto: „To, že mě pacient nebezpečně ohrožoval, bych ještě překousla, ale jak se mnou pak jednal vedoucí oddělení, to mu neodpustím.“

PRAXE

Inzerce

Zmírňovací strategie V současnosti je již k dispozici řada organizačních a individuálně působících zmírňujících strategií průběžně rozvíjených např. na setkáních školitelů, která se konají pravidelně v Nizozemsku (European Network of Trainers in the Management of Aggression – ENTMA). Tak např. existují preventivně působící upozornění pro zvládnutí agrese. Kromě toho existují lehce zvládnutelné techniky, které sestře umožní nenásilně se osvobodit z nepříjemné situace, a přitom ještě uvolnit napětí. Co mohou sestry dělat? Prvním krokem může být, že si sestry poskytnou vzájemně pomoc. Agrese proti jednomu členovi týmu je téma pro všechny. Zaprvé je třeba probrat, co se stalo a jak lze díky společné strategii zabránit opakování (dodatečná rozmluva). Zadruhé potřebuje postižená sestra podporu, která je právě zapotřebí (dodatečná péče). Tento krok lze podstatně ulehčit, když je ze strany instituce signalizována plná podpora až po podrobně vypracovanou preventivní bezpečnostní strategii (Breakwell, 1998; Richter, Whittington, 2006). Dalším krokem by bylo další vzdělávání personálu. Zcela důležité je, aby byly nové zaměstnankyně připraveny na všudypřítomnost agrese ve zdravotnictví a aby se s tím počítalo v učebních osnovách. Tak byl např. v Evangelickém vzdělávacím centru ve Stuttgartu ve dvanácti vzdělávacích kursech pro sestry testován školicí program speciálně vyvinutý pro budoucí sestry v rámci berlínsko-maastrichtského projektu na výzkum agrese. Kromě prokazatelně zlepšeného preventivního a zmírňovacího chování se především píše o velkém ulehčení a úlevě: „nápomocné a podnětné“, „je to důležité téma, na které se při každodenní praxi sester ne-

myslí“, „velmi doporučeníhodné“, „naučila jsem se, jak se mohu chovat uklidňujícím způsobem i obranně“, „skvělý seminář“ – to jsou výroky některých absolventů semináře. Dále se musí stát běžnou praxí, aby psychická i fyzická traumata byla hodnocena jako pracovní úraz a např. i malá kousnutí byla považována za extrémně riziková. Zápisy „bagatelních poranění“ do dokumentace o obvazech by měly být samozřejmé, postižené sestry by měly navštívit lékaře raději dvakrát častěji než méně často (Boldt, Zeh, 2007). To platí i pro psychická traumata. Profesní asociace už tento stav uznaly. Ve většině regionů přichází pomoc rychle a nebyrokraticky, pět rozhovorů s psychoterapeutem je hrazeno. Je udivující, jak málo postižených napadne si o tento výkon požádat. (Nau, J. /nau@ebz-pﬂege.de/, Dassen, T. /theo.dassen@charite. de/. Aggressivität professionell begegnen. Heilberufe, 60, 2008, č. 11. Překlad: PhDr. Alena Štrajtová, alena.strajtova@volny.cz. Redakčně upraveno a zkráceno.)

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

PRAXE

SEBEPOŠKOZOVÁNÍ, NEBO PÉČE? Lidé, kteří se sami poškozují, patří k takzvaným obtížným pacientům. Jejich chování může vyvolat u sester reakce jako strach, vinu, ale i hněv až touhu po pomstě. Proč se lidé sami zraňují? Odborná psychiatrická sestra Susanne Schoppmann sleduje tento jev z hlediska postižených žen. Pacienti, kteří se sami poškozují, často sestry iritují. Postižené pacientky zase tvrdí, že jejich zkušenosti se sestrami také nejsou nejlepší. Došlo i k tomu, že se jim např. při ošetřování chirurgických ran nadávalo nebo byly uráženy. Hovořím zde hlavně o pacientkách, protože k sebepoškozování dochází více u žen než u mužů (3 : 1 až 5 : 1). Informace postižených a moje zkušenosti psychiatrické sestry mi daly popud, abych zkoumala jev „sebepoškozujícího chování“ formou kvalitativní studie za pomoci pozorování a otevřených hloubkových rozhovorů s postiženými ženami. Různé formy Sebepoškozující chování psychiatrických pacientů se dělí na více kategorií podle stupně závažnosti a četnosti. Spadají sem kategorie „velká“ (major) sebepoškození (např. vlastní kastrace), „stereotypní“ (např. údery do hlavy) a „mírné/povrchní“ (např. řezná poranění kůže). Zde budeme pojednávat o lidech, jejichž poranění spadají do poslední kategorie. V literatuře se uvádí vztah mezi touto formou sebepoškozujícího chování a prožíváním disociačních stavů. V těchto stavech člověk vnímá vlastní já jako cizí, strojové a oproštěné od duševních podnětů a tělesných potřeb. K tomu se pojí jevy jako mimotělní zkušenosti, snové stavy, ﬁlmy z vlastního života atd. Disociační stavy jsou chápány jako ochranný mechanismus při prožívání ohrožujících situací a obsahují aspekty funkcí přežití. Existuje mnoho údajů o tom, že si např. týrané nebo zneužívané děti navozují disociační stavy, aby tím překonaly pocity spojené s ohrožením, jako je stud, bolest a ponížení. Tato souvislost se potvrdila také v mém průzkumu, neboť zážitky jako pohlavní zneužívání, násilí a každodenní hrubost tvoří pozadí zkušeností zde zúčastně-

ných žen. Z tematické analýzy údajů vyplynulo, že prožívání disociačních stavů odpovídá chronologickému intrapersonálnímu procesu, který se skládá ze stimulů disociace, samotného disociačního prožívání a možností disociační prožívání ukončit. Prožívání minulých situací U žen, které byly zahrnuty do mého průzkumu, patřilo ke spouštěčům disociačních stavů mimo jiné „vydání se na pospas minulým děsům“. To znamená, že jsou znovu protrpěny dříve prožité traumatické zkušenosti se všemi s nimi spojenými pocity. Tím se stává veškeré ohrožení opět živým a přítomným a postižené jsou znovu bezbranné proti strachu, bolesti a bezmoci. Během pozorování v jednom zařízení došlo k dramatické situaci: jedna pacientka se chtěla bránit hrozícímu nucenému zákroku a vytáhla kapesní nůž. S ním šla po chodbě oddělení, kde se dosud dobrovolně léčila. Jiná pacientka, která nebyla do tohoto dění zapojena a nebyla nijak ohrožena, to viděla. Tato pacientka tím ale nebyla vyděšena, jak ukazuje výňatek z protokolu o pozorování, nýbrž v ní pohled na nůž vyvolal obnovené prožívání traumatické situace. Posadila se na podlahu u vchodu na oddělení, nehýbala se, silně se chvěla a mumlala si: „Teď budu zase zabita, teď budu zase zabita.“ Z tohoto popisu je jasné, že pacientka znovu pociťovala strach ze smrti. Její neschopnost se z této situace dostat byla vnější známkou vnitřního prožívání. Takové vyvolávací nebo spouštěcí mechanismy nemusí být ale viditelné, může jít i o sluchové, čichové nebo hmatové podněty. Návrat z disociace Přechod do disociačního stavu se odehrává pozvolna a ve více stadiích. Na nich záleží, jak lze uspořádat návrat. K tomu řekla jedna dotazovaná žena:

Definice Sebepoškozující chování je definováno jako záměrné poškození nebo změna tělesné tkáně bez vědomého sebevražedného úmyslu a je rozděleno na kategorie „kulturně uznávaného“ a „deviantně sebepoškozujícího chování v souvislosti s psychickými chorobami“. Kulturně akceptovatelné jsou metody jako piercing, tetování atd., které lze zahrnout pod označení „modifikace těla“.

„Ale když jsem vytočená, pak už nic neklape. Přijde na stadium, ve kterém právě jsem. Když jsem na začátku, tak to nějak jde. Ale když tu v tom okamžiku nikdo není, sklouzávám stále hlouběji a už to dál nejde. A pak nejsem ani schopna si přivolat pomoc.“ Prožívání disociačního stavu má různé vlastnosti: na jedné straně slouží ochraně před ohrožujícími traumatickými situacemi, na druhé straně to je mučivý zážitek, který se především vyznačuje nemluvností. Výsledky výzkumu z neurobiologie poukazují na to, že tato nemluvnost se dá prokázat tělesnými aspekty. Pro všechny ženy z tohoto pozorování je sebepoškození účinnou možností, jak ukončit disociační stav, neboli jak řekla jedna účastnice: „Musela jsem si nějak pomoct, tak jsem se šmikla.“ Pohled na krev pomůže postiženým ženám vrátit se do reálu. K tomu řekla jiná žena: „Stačí, když se objeví pár kapek krve. Přestanu. Pak je mi vždycky trochu lépe, jsem klidnější, uvolněnější a nemám hlavu tak zablokovanou negativními myšlenkami.“ Stejně jako dotazovaným ženám pomáhá pohled na krev, pomůže jim i bolest, která sebepoškozením vznikne. V okamžiku sebepoškozování ženy bolest necítí. Vrátí-li se pocit bolesti, pak je stav disociace ukončen. K tomu jedna žena uvádí: „Člověk se řeže tak dlouho, dokud nepocítí bolest. Takže to neznamená, že se jednou říznu a jsem zase zpět. Posledně jsem se musela říznout čtrnáctkrát.“ Shrnutí Toto počínání postižených pacientek ukazuje, že chování působící bolest – navzdory vnějšímu zdání autoagresivity – může mít také charakter péče o vlastní osobu. To musíme chápat, chceme-li jednat s postiženými ženami profesionálně a bez předsudků. (s.schoppmann@web.de) (Schoppmann S. Autoaggression oder Fürsorge? Heilberufe, 60, 2008, č. 7, s. 16–18. Překlad: PhDr. Alena Štrajtová, alena.strajtova@volny.cz. Redakčně upraveno a zkráceno.)

FLORENCE 7–8/2009 33

PRAXE

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

KRÁTCE K PRENATÁLNÍ DIAGNOSTICE NEURÁLNÍ TRUBICE Neurální trubice je struktura vyskytující se ve velmi časném embryologickém stadiu, ze které se nakonec vyvine nervová soustava. Z horní třetiny neurální trubice se stane mozek, ze spodních dvou třetin mícha a nervové dráhy. Neurální trubice je ukončena asi mezi 22. a 28. dnem embrya. Je-li tento proces narušen, vznikne např. spina bifida (rozštěp páteře) nebo anencefalie (chybí lební kostěný kryt a je zde ztráta mozkové substance). Anencefalie je výsledkem těžké poruchy osifikace klenby lebeční, která vede k sekundární autolýze mozku. U spiny bifidy jde o poruchu uzávěru obratlových oblouků, která má za následek odkrytí nervové tkáně. Stejně jako v případě anencefalie zde plodová voda poškodí nevratně odhalené nervy a míchu.

mozku se mohou objevit známky spiny biﬁdy. Na začátku 2. trimestru se často objevuje mikrocefalie (příliš malý obvod hlavy) a citrónovitý tvar hlavy, později se může vyvinout makrocefalie (příliš velký obvod hlavy). Prenatální diagnostiku anencefalie může dnes díky vysoce rozlišovacím ultrazvukovým systémům provést zkušený odborník už ve 12. týdnu těhotenství (10. embryonálním týdnu). V tomto stadiu těhotenství lze často ještě mozkovou tkáň zobrazit.

Prevalence Četnost defektů neurální trubice se liší mezi regiony: ve Walesu 7,6 : 1000, v Japonsku 0,9 : 1000. Prevalence pro Německo je 1 případ na 1000 porodů. Spina biﬁda a anencefalie patří k nejčastějším defektům neurální trubice (95 %).

Sérová diagnostika Určování AFP (alfa-fetoproteinu) z mateřského séra má klinický význam při screeningu, který má určit otevřený defekt neurální trubice a jiné deformace plodu. Těhotenství s otevřenou neurální trubicí plodu se mohou projevovat vyššími hodnotami AFP v mateřském séru a plodové vodě.

Etiologie Poruchy neurální trubice mohou mít různé příčiny, mezi jinými chromozomální poruchy, mutace jednotlivých genů, diabetes matky, užívání teratogenních látek (např. antiepileptik) a nedostatečný příjem kyseliny listové. Pokud se matce narodilo už jedno dítě s defektem neurální trubice, pak je v dalším těhotenství o 5 až 10 % vyšší riziko, že se z dalšího těhotenství opět narodí dítě s touto poruchou.

34 FLORENCE 7–8/2009

Diagnostika ultrazvukem Prenatální diagnostika spiny biﬁdy předpokládá systematické vyšetření páteře na třech úrovních. Při nich se páteř podrobně vyšetřuje od cervikální po sakrální část v podélných, příčných a frontálních rovinách. V příčném řezu se skrze obratlové oblouky objeví uzavřená neurální trubice prstencovitá, překrytá kůží. U poruchy neurální trubice je struktura obratlových oblouků ve tvaru U a nad defekt se často vyklenuje tenkostěnná dutinka naplněná tekutinou. Při ultrazvuku lze zjistit kostní defekt, jehož rozsah ovlivňuje i míru neurologického postižení. Tuto anamnézu lze stanovit na základě sonograﬁckého vyšetření. Už při vyšetření hlavičky plodu a struktur

Následky a možnosti pro matku a dítě V případě anencefalie zemřou děti většinou během prvních hodin po porodu. Neurologické a motorické důsledky spiny biﬁdy závisejí zpravidla na lokalizaci defektu. Čím hlouběji se nachází spina biﬁda v oblasti páteře, tím příznivější je prognóza z hlediska ochrnutí a inkontinence moči i stolice. Rozsah mentálního poškození závisí na tom, jak výrazně se vyvíjí hydrocefalus a s tím související nutnost odvádění mozkové tekutiny. Při prenatální ultrazvukové diagnóze dítěte s defektem neurální trubice je nutná empatická multidisciplinární porada genetická, porodnická, neonatologická a neurologická. Měl by být také navázán kontakt se sociálně-pediatrickým centrem a se svépomocnými skupinami. Přerušení těhotenství po dg. defekt neurální trubice Podle zákona může postižená těhotná žena usilovat o přerušení těhotenství na základě nesporné fyzické a psychické zátěže. Pro toto závažné rozhodnutí musí být vymezen dostatek času. V současné době není možné přesně předvídat

rozsah ochrnutí způsobených stavem spina biﬁda aperta („otevřená záda“) u svalů dolních končetin, poruch funkce močového měchýře a konečníku ani duševní vývojové poruchy. Většina postižených těhotných se při stanovení diagnózy rozhodne pro přerušení těhotenství do 22. týdne. Porod v případě spiny bifidy Pokud se budoucí rodiče rozhodnou, že dítě bude donošeno, mají nabídku sériových ultrazvuků, aby se dokumentoval rozsah především cerebrální vývojové poruchy. Zpravidla se doporučuje porod císařským řezem přibližně v 37. týdnu těhotenství. Poté se dítěti dostane péče od neonatologů a novorozenec se připravuje na operaci. Cílem postnatální operační terapie je chránit obnažené nervové struktury před další infekcí, zakrýt defekt a zabránit nervovým infekcím. Kurativní léčba různě výrazných motorických a senzorických poruch dolních končetin i funkce močového měchýře, konečníku a pohlavní funkce v současné době naneštěstí ještě není možná, takže po chirurgickém uzavření musí následovat celoživotní terapie. Nedostatek kyseliny listové a vrozené srdeční vady Kromě významu kyseliny listové pro rozvoj neutrální trubice hraje možná její nedostatek významnou roli i v případě vrozených srdečních vad. Srdeční vady se vyskytují u 0,4–0,8 % živě narozených dětí a mohou být ve více než 80 % zjištěny ve zkušených centrech ultrazvukem již v prenatálním stadiu. Senzitivní fáze vývoje srdce začíná ve 2.–3. embryonálním týdnu a pokračuje až do 10. embryonálního týdne. Jako v případě defektů neurální trubice by mělo snížení srdečních vad díky preventivnímu užívání kyseliny listové velký zdravotní a etický význam. (Henrich W. Kurzmitteilung zur Pränatalen Diagnostik und Therapie von Neuralrohrdefekten. Kinderkrankenschwester, 27, 2008, č. 8, s. 331–332. Překlad PhDr. Alena Štrajtová, alena.strajtova@volny.cz. Redakčně upraveno.)

NOČNÁ ENURÉZA U DIEŤAŤA

PRAXE

Pomočovanie je najčastejším detským zdravotným problémom. Štúdie ukazujú, že rodičia sú vystrašení, ak ich deti po určitom veku v noci nezostanú suché. Nočné pomočovanie nastáva po naplnení hladiny močového mechúra a existujú dve možnosti, ako mu zabrániť. Prvou je dostatočná hladina hormónu, ktorý znižuje tvorbu moču v noci, druhou je schopnosť prebudiť sa, keď je močový mechúr plný. U detí je dobrovoľná kontrola močenia obvykle prítomná do piatich rokov. Napriek tomu nočné pomočovanie je v súčasnosti asi u 15–20 % inak zdravých 5ročných detí, 7 % 7ročných detí, 5 % 10ročných a 2–3 % 12–14ročných detí. Pomočovanie je častejšie u chlapcov ako u dievčat a častejšie býva u prvorodených detí. Existujú dva typy nočného pomočovania. Primárne nočné pomočovanie sa pomenúva vtedy, keď dieťa ešte celkom neovláda kontrolu močového mechúra. Sekundárne nočné pomočovanie je v prípade, že dieťa stráca kontrolu nad močovým mechúrom asi raz za šesť mesiacov. To sa často spája s obdobím citového stresu, ako je narodenie mladšieho súrodenca, úmrtie v rodine alebo školské starosti. Súvisiace faktory Príčiny nočného pomočovania nie sú známe, ale súvisia s ním niektoré faktory: • Oneskorenie neurologického vývoja – býva najčastejšou príčinou enurézy. Väčšina detí má oneskorenie pri rozvíjaní zručností a tak má problém zostať v suchu, ale nemá žiadne iné vývojové problémy. Deti s mentálnym postihnutím, ako je napríklad Downov syndróm, majú väčší predpoklad pre tento problém. • Genetické faktory – nočné pomočovanie má silnú genetickú zložku, vyskytuje sa len u 15 % detí, ktorých rodičia neboli enuretické. Percento výskytu sa zvyšuje na 44 % ak bol jeden rodič enuretik, a na 77 %, ak boli

obaja. Genetický výskum ukazuje, že enuréza je spojená s génmi na chromozómoch 13 a 12 (prípadne aj 5 a 22). Ďalšími príčinami enurézy môžu byť: • Fyzické abnormality – malá funkčná kapacita močového mechúra. • Infekcia v močovom mechúre – infekčné a parazitárne ochorenia sú silne spojené so sekundárným nočným pomočovaním aj cez deň. Asi 5 % všetkých prípadov pomočovania je spôsobených infekciou močových ciest. • Oneskorenie rastu a vývoja – nervový systém niektorých detí nie je dostatočne zrelý, aby si uvedomil, že močový mechúr je plný. • Chronická zápcha – môže viesť k podráždeniu močového mechúra, čo má za následok časté močenie. • Apnoické pauzy počas spánku – vtedy sa znižuje hladina kyslíka, čo môže spôsobiť, že dieťa nereaguje na pocit plného mechúra. S pomočovaním sa spája kľudové apnoe vyplývajúce z obštrukcie horných dýchacích ciest (chrápanie, zväčšenie mandlí alebo nosnej mandle). • Psychologické problémy a stresujúce udalosti, ako je narodenie

súrodenca, prvý týždeň v materskej škole, úmrtie v rodine, sexuálne zneužívanie, šikanovanie – to sú príčiny sekundárneho pomočovania u detí. Pomočovanie v dôsledku psychickej poruchy má svoju psychologickú diagnostiku, ale nepovažuje sa za psychologický stav sám o sebe. • Nižšia hladina antidiuretického hormónu (ADH) – vazopresínu – u časti enuretických detí sa nevytvára dostatočné množstvo antidiuretického hormónu, čo potláča tvorbu moču a pre väčšinu detí to znamená, že v noci majú väčšiu potrebu vylučovania moču. • Problém so zaspávaním – mnohí rodičia hovoria, že ich deti majú problém so zaspávaním a potom sa pomočia. Výskum v tejto oblasti priniesol niektoré rozporuplné výsledky. Štúdie ukazujú, že deti sa môžu pomočit počas všetkých fáz spánku, nielen v tej najhlbšej fáze (štyri fázy). Nedávna štúdia však ukázala, že enuretické deti bolo možné ťažšie prebudiť. Iná štúdia ukazuje na možnú súvislosť medzi poruchami spánku a tvorbou ADH. Nedostatok ADH môže skomplikovať prechod z ľahkého spánku do prebúdenia. • Nesprávne používanie toalety – považuje sa tiež za možnú príčinu pomočovania u detí. Táto teória bola vo väčšej miere podporovaná v minulom storočí, ale aj dnes je citovaná niekoľkými autormi. Uvádza sa príliš dôrazná, alebo naopak nedôrazná edukácia vyprazdňovania močového mechúra u detí. • Potravinové alergie – konzumácia mliečnych výrobkov, citrusových plodov, čokolády a potravín, ktoré obsahujú vysoké množstvo umelých sladidiel a farbív. • Sociálne faktory – najčastejšou príčinou pomočovania môže byť aj väzba na posteľ, nie však v spojení s emočnými problémami. Liečba pomočovania Prvým krokom v liečbe je behaviorálny prístup. Existuje niekoľko štandardných spôsobov, ako naučiť dieťa, aby

PhDr. Zuzana Hudáková Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku, pracovisko Poprad 1977: SZŠ Poprad – všeobecná sestra; 1977–1986: VÚCHP Nová Polianka, sestra na oddelení; 1981: SZŠ Košice – rehabilitačný pracovník; 1986–1992: LÚTaRCH Vyšné Hágy – rehabilitačná pracovníčka; 1991: ukončenie štúdia na FF UK v Bratislave: pedagogika – ošetrovateľstvo; 1992–2006: učiteľka na SZŠ, Poprad; 1997: I. kvalifikačná skúška na IDVZ Bratislava; 2001: FZ TU, Trnava, rigorózna skúška – ošetrovateľstvo; od 2003: odborná asistentka, KU Ružomberok, pracovisko Poprad

FLORENCE 7–8/2009 35

ultrazvuk a elektroakupunktúra môžu pomôcť, ale je treba viac vedeckých dokazovaní.

PRAXE

36 FLORENCE 7–8/2009

ostalo celú noc suché a nepomočilo sa. Ešte pred začatím liečby je potrebné sa uistiť, či je dieťa na liečbu pripravené. Konkrétne, či je dieťa schopné porozumieť tomu, ako robiť to, o čo ho požiadame. Dôležité je, aby sme ho dostatočne motivovali a nenútili zmeniť správanie. Tresty by sa nemali používať, tie by mohli dieťaťu uškodiť. Vyliečiť pomočovanie potrebuje čas, preto je potrebná veľká trpezlivosť, je treba vyvarovať sa hnevu alebo nepriateľstva. V liečbe sa bude striedať pokrok s relapsami, je vhodné využívať aj rodinné poradne. Liečba zvyčajne nie je potrebná pre deti mladšie ako šesť rokov, vo väčšine prípadov sa problém vyrieši spontánne. Možnosti liečby zahŕňajú: 1. Budenie alarmom. Budenie enuretickým alarmom môže byť efektívny spôsob pri liečbe pomočovania u dieťaťa. Keď sa dieťa pomočí, senzor vlhkosti vysiela signál na ovládacom paneli, ktorý znie ako poplachový signál. Niektoré alarmy môžu vibrovať, čo je užitočné pre deti so sluchovým postihnutím alebo pre ostatných, ktorí spia v izbe. Alarm stimuluje detské panvové svaly a dieťa sa naučí kontrolovať prietok moču. Postupne sa naučí prebudiť sa skôr, ako začuje budiace zvuky, alebo spí celú noc bez toho, aby sa pomočilo. Neodporúča sa, aby sa tieto alarmy používali u detí mladších ako 6–7 rokov. Deti musia pochopiť, akú úlohu má takéto budenie. Alarmy sú účinné asi u 70 % detí, ale v 10–15 % sa pomočovanie vracia. Nemusí mať vždy dlhodobý efekt na riešenie problému, je nepochybne prínosom pre symptomatickú úľavu pocitu za-

chovania „suchej postele“. Dieťa zvyčajne pri liečbe alarmom potrebuje budík na tri až päť mesiacov. 2. Lieky. Lieky môžu účinkovať rýchlejšie ako liečba alarmom. Môžu byť užitočné na vybudovanie dôvery u dieťaťa, najmä ak sa dieťa chystá na školský výlet. Napriek tomu lieky riešia problém len na krátky čas. Desmopressin – nosový sprej je zvyčajne účinný v krátkom časovom horizonte. Funguje tak, že dieťa potom produkuje menej moču. Pred spaním dieťaťu aplikujeme do každej nosnej dierky jeden vdych. K dispozícií sú aj desmopressin tablety. U niektorých detí s denným pomočovaním môže byť diagnostikovaný hyperaktívny močový mechúr. To má za následok močenie, aj keď močový mechúr nie je úplne plný. 3. Kombinovaná liečba. Je možné použiť lieky a budík v rovnakom čase. Vedecké dôkazy naznačujú, že lepšie reagujú detí na použitie alarmu a liekov, ako na alarm sám. 4. Doplňujúca liečba. Existujú isté vedecké dôkazy, ktoré naznačujú, že

Rady pre rodičov Najlepšie je hovoriť s dieťaťom otvorene, aby vedelo, že nie je choré a že tento problém môže byť vyriešený. Behaviorálne prístupy rodičov pre nastavenie fázy pre zmenu: • Dieťa by malo močiť tesne pred spánkom, počas noci sa môže zobudiť na močenie, ak je to potrebné. • Dieťa by nemalo piť 2–3 hodiny pred spaním. Obmedzenia príjmu tekutín pred spaním budú prispievať k rozvoju kontroly močového mechúra. Je treba podporovať deti k príjmu 7–8 šálok tekutín v priebehu celého dňa. Najlepšie je zabrániť príjmu nápojov, ktoré obsahujú kofeín, pretože tie majú diuretický účinok. • WC má byť ľahko prístupne, so svetlom. Je možné dať do izby nočník. • Na noc nepoužívať žiadne plienky. • Na matrac možno vložiť plastový kryt. • Ak dôjde k nehode, dieťa prezliecť do čistého pyžama a vymeniť mokrú posteľnú bielizeň, alebo dať aspoň suchý uterák na mokré miesto, aby sme sa vyhli rušenia uprostred noci. • Nedovoliť, aby súrodenci dieťa zosmiešňovali. • Odmeniť dieťa, ak ostane cez noc suché. Záver Starostlivosť o dieťa s nočnou enurézou sa odporúča od momentu, kedy sa situácia pre daného jedinca a jeho rodinu stáva neúnosnou a spoločensky neakceptovateľnou. Vo väčšine prípadov je takýmto momentom začiatok navštevovania školského zariadenia. Veľmi dôležitý je záujem rodiny o dieťa, aby bola liečba úspešná. Literatúra u autorky (hudakova@inmail.sk) Ilustrační fota Eva Wićazová

KONFERENCE SESTER S MINISTRYNÍ ZDRAVOTNICTVÍ V pražském kulturním domě Krakov 12. června odstartoval již 3. ročník dvoudenní konference Kvalita je naše priorita. Organizačním garantem byla společnost DTO CZ., s. r. o., která akci připravila ve spolupráci s pražskou Všeobecnou fakultní nemocnicí, Fakultní Thomayerovou nemocnicí s poliklinikou a se sekcí managementu ČAS. Odborným garantem byla hlavní sestra VFN Anna Chrzová. Stalo se tradicí, že konference sester VFN zahajuje ředitel nemocnice MUDr. Jan Bříza, MBA. Nejinak tomu bylo i tentokrát. Druhý den jednání se dostavila ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, která účastníkům poskytla informaci o změnách ve vzdělávání sester a novém ﬁnančním odměňování zdravotnických pracovníků. Odpovídala i na řadu dotazů z pléna. Zahajovací přednáška vrchní sestry 1. chirurgické kliniky VFN Bc. D. Škochové 135 let českého ošetřovatelství shrnula ošetřovatelství 19. a 20. století. Zaujala například pasáž o Baťově nemocnici ve Zlíně (rok 1932). Pracovaly tam pouze civilní sestry (na tehdejší dobu dost nevídané), které za nedodržování předpisů, nepřiměřené chování nebo za opomenutí některých ošetřovatelských činností platily ze svého platu nemalé pokuty. Je zajímavé, že některé stejné chyby přetrvávají mezi sestrami dodnes. Stále více našich občanů se stává závislými na různých návykových látkách. Přednášky MUDr. D. Randáka Závislost a škodlivé užívání – jak je rozpoznat a sestry Čermákové z Oddělení léčby závislosti VFN Sesterská práce s muži závislými na návykových látkách upozornily, jak důležitá je práce s těmito lidmi. Předpokládá u klientů stanovení jejich kritérií závislosti, kladení důrazu na psychoterapii a režimovou léčbu. Někteří odcházejí vyléčeni, mnozí se však léčí opakovaně, jiní zůstávají závislými do konce života.

Ministryně zdravotnictví D. Jurásková

Z přednášky soudně-lékařské kazuistiky MUDr. D. Vajtra z Ústavu soudního lékařství VFN se posluchači dozvěděli konkrétní informace o syndromu natřásaného dítěte. Na kazuistice zemřelého byla prezentována nebezpečnost nepřiměřeného natřásání dítěte, během nějž může dojít k poškození cév a nervů, někdy právě s fatálními důsledky. Jednou ze zajímavostí byla prezentace vrchní sestry Gynekologicko-porodnické kliniky H. Rittsteinové Plastické operace ženského genitálu. Tato tematika je málo známá – operace se provádějí většinou bez zdravotní indi-

kace. Jaké jsou důvody žen? Zlepšení pocitu, omlazení genitálu, touha překvapit partnera apod. Zdravotními indikacemi bývá bolestivost při pohlavním styku, nedostatečný nebo chybějící sexuální prožitek, bolestivost při sportu apod. Všechny prezentace nelze pro nedostatek místa uvádět. Vybrány byly jen ty, které byly svým obsahem „nadčasové“. Vcelku ale lze všechny hodnotit jako vysoce odborné, dobře zpracované a přínosné pro praxi. Růžena Wagnerová, dopisovatelka Florence

Inzerce

Návrat ztraceného Octanu Léty osvědčený prostředek pro zmírnění bolesti a otoků po úrazech ( při výronu, pohmoždění či namožení svalů ) nebo při poštípání hmyzem je používán téměř sto let . Měl různé názvy – lehká vůně po octu mu však přiřkla lidové označení – Octan. Octan patřil do povinné výbavy každé tábornické lékárničky a díky rychlé přípravě a okamžitému účinku byl u zdravotníků velmi oblíben. Jeho výpadek na trhu nebyl 15 let adekvátně nahrazen. Až nyní se nám opět vrací! Na trh se dodává ve formě prášku v praktických sáčcích. Roztok k obkladům jednoduše vytvoříme rozpuštěním prášku ve studené vodě. Do roztoku namočíme látku a přiložíme na postižené místo. Ihned ucítíme zklidnění, zmírnění bolesti a ústup otoku, neboť působí chladivě a antisepticky. Důležité je, že při cestování nezabere téměř žádné místo, je vždy po ruce, ihned pomáhá a je cenově dostupný.

AKTUÁLNĚ

MULTIKULTURNÍ OŠETŘOVATELSTVÍ

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U MORMONŮ Tento příspěvek je zaměřen na mapování přístupu příslušníků Církve Ježíše Krista Svatých posledních dnů (mormonů) ke svému zdraví, na specifika životního stylu a vztah této náboženské minority ke zdravotní péči v ČR.

Mgr. Helena Michálková ZSF JU, České Budějovice 1995: SZŠ, Praha – zdravotní sestra; 1996: VZŠ, Praha – sestra intenz. péče; 2000: 1. LF UK – bakal. obor ošetřovatelství; 2006: ZSF JU, Č. Budějovice – navazující magist. obor ošetřovatelství; 1995–1996: NsP Vysočany, Praha, CHIP; 1996–2000: Clinicum a. s., Praha, chirurg. odd., sestra u lůžka; 2000–2001: Centrum léčby pohyb. aparátu, ortop. oper. sál, Praha; 2001–2002: Nemocnice Na Homolce, Praha, cévní JIP; 2003–2006: Nemocnice Milosrdných sester sv. K. Boromejského Praha, oper. sál, instrumentářka; od 2006: ZSF JU, České Budějovice, katedra ošetřovatelství, asistentka

Mgr. Lenka Šedová Zdravotně-sociální fakulta Jihočeské univerzity, katedra ošetřovatelství, České Budějovice 1997–2001: SZŠ – všeobecná sestra; 2001–2004: ZSF JU, Č. Budějovice, bakal. program –všeobecná sestra; 2004 až 2006: ZSF JU, Č. Budějovice, navazující magist. program – ošetřovatelství; od 2006: doktorand. studium – ZSF JU, Č. Budějovice – Prevence, náprava a terapie zdrav. a soc. problematiky dětí, dospělých a seniorů

prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D. Zdravotně-sociální fakulta Jihočeské univerzity, katedra ošetřovatelství, České Budějovice

38 FLORENCE 7–8/2009

Problematika multikulturní péče je v současném globalizovaném světě velmi aktuální a je pravděpodobné, že se zdravotníci budou s příslušníky minorit setkávat stále častěji. Aby poskytli kvalitní ošetřovatelskou péči vycházející z principů holismu, musejí proto znát a respektovat kulturní a náboženské odlišnosti a potřeby příslušníků jiných minorit. V České republice se k víře hlásí 32 % obyvatel; nejčastěji jde o příslušníky církve římskokatolické, řeckokatolické, českobratrské, evangelické, československé husitské, židy, buddhisty a muslimy. Církev Ježíše Krista Svatých posledních dnů patří mezi 21 subjektů, které jsou u nás oﬁciálně registrovány jako církve či náboženské společnosti. K Církvi Ježíše Krista Svatých posledních dnů se v ČR v současné době hlásí kolem dvou tisíc lidí. Celosvětově má tato církev přes 13 milionů členů, kteří se nazývají mormoni. Mormonismus Zakladatelem církve byl Američan Joseph Smith (1805–1844). Mormonská církev byla založena roku 1830 a dnes je známa pod názvem Církev Ježíše Krista Svatých posledních dnů. Její středisko je v Salt Lake City ve státě Utah v USA. Náboženství vychází z prvků křesťanství, judaismu a islámu. Jeho vyznavači věří, že anděl předal Smithovi zlaté desky, jejichž překladem vznikla Kniha Mormon (The Book of Mormon). Její úspěch byl zajištěn z velké míry tím, že dodávala čtenářům vědomí o důležitosti Ameriky, že posiluje sebevědomí členů církve pořádáním nejrůznějších společenských a sportovních aktivit. Popularitu církve zvyšuje i citlivost k sociálně slabým lidem, jistou roli sehrává zabudování prvků lidové pověry a magie do systému víry. Například dodnes nošené tzv. garmenty, tedy zvláštní spodní prádlo, které má majitele uchránit před zlem a nemocemi. Tyto garmenty obdrží každý mormon, který dosáhl zasvěcení v chrámu. V chrámech uzavírají mormonští manželé také věčný sňatek, který je nutný pro vstup do třetího – nejvyššího – nebe. Manželská věrnost a rodinný život jsou v této církvi velmi ceněny. Kontroverzní doktrínu

mnohoženství mormoni opustili již před sto lety. Mormoni platí ze svých příjmů církvi desátek a podléhají tzv. slovu moudrosti, což je nauka zapovídající například alkohol, kávu, černý a zelený čaj, drogy a kouření. V praxi však kuřák nebude vyloučen a výši desátku také nikdo nekontroluje. Členové církve jsou vedeni k pevnému a příkladnému rodinnému životu. Alespoň jeden večer týdně slaví rodina spolu, a to hrou, četbou, zpěvem atp. Církev klade důraz i na bohatý kulturní a sportovní život. Lidské tělo je chápáno jako vzácný dar od boha, o které je třeba pečovat. Každý mormon by měl být 24 (dívky 18) měsíců misionářem. Současná mormonská misie je stále velmi úspěšná, především v zemích třetího světa. Nově získaní členové jsou za ni vděčni, protože církev jim poskytne velmi dobré sociální zázemí i pocit dobré mravní úrovně, naplní veškerý jejich volný čas a poskytuje jim sociální záchrannou síť. V České republice působí přes sto misionářů, mladých cizinců, kteří sem přijíždějí po studiu na vysoké škole. Vztah mormonů ke zdraví Svatí posledních dnů mají důvěru v klasickou medicínu, někteří příslušníci někdy využívají i medicínu „alternativní“. Preferují porody v porodnicích, ale je na individuálním rozhodnutí ženy, zda si zvolí klasickou formu porodu na porodním sále, nebo alternativní formu porodu, například v domácím prostředí v přítomnosti porodní asistentky. Své potomky mormoni nechávají očkovat a docházejí s dětmi na pravidelné lékařské prohlídky. Preferují rodinného praktického lékaře. Nemají omezení v příjmu potravy, jíst mohou vše včetně pokrmů z masa. Jsou abstinenti a vyhýbají se konzumaci kávy a čaje s výjimkou ovocných. Jednu neděli v měsíci, celých 24 hodin, dodržují půst k očistě těla, nejedí a nepijí. Nemocní či jinak oslabení jedinci tento půst dodržovat nemusejí, vše je založeno na dobrovolnosti jedince. V nemocničních zařízeních neodmítají v zájmu svého zdraví žádné vyšetření ani lékařský výkon, mohou se podrobit transplantaci

či přijmout krevní deriváty. Analgetika při bolesti přijímají, nezahrnují je tedy do zakázaných omamných látek. Zákaz kouření není striktní, je to pouze doporučení. Na kosmetické zákroky nemají vyhraněný názor. Většina příslušníků církve si přeje, aby je lékař pravdivě a plně informoval o jejich zdravotním stavu. Hospitalizace neomezuje způsob modlitby. Příslušníci církve se mohou modlit, kde chtějí, mohou jít do kostela či zůstat doma nebo být v nemocnici, protože věří, že bůh je všude. Nemají žádná omezení v oblasti podávání medikamentů, neodmítají žádné léky. Uznávají zdraví jako nejdůležitější hodnotu a pečují o ně zdravým způsobem života, odmítáním drog, alkoholu a kouření, je jim doporučen pohyb. Svatí posledních dnů podporují vzdělání, a mohou tedy studovat i ošetřovatelství či medicínu. V oblasti osobní hygieny nemají žádná speciﬁka, preferují nošení garment. Mormoni uznávají sex pouze v manželství pro zplození dětí, ale ani toto pravidlo není striktní, někteří členové církve aplikují prvky plánovaného rodičovství a vdané ženy mohou užívat antikoncepci. Církev má odmítavý postoj k interrupcím, ale pokud je riziko ohrožení života ženy, pak potrat nezakazují a nechají rozhodnutí na ní a její rodině. O staré osoby mormoni pečují jak v domácím prostředí, tak v různých specializovaných zařízeních, neexistuje zde žádné pravidlo, vše je ponecháno na rozhodnutí rodiny. Mormoni nemají s hospitalizací v ČR problémy, pobyt v nemocnici na ně působí stejně jako na ostatní občany. Literatura IVANOVÁ K, ŠPIRUDOVÁ L, KUTNOHORSKÁ J. Multikulturní ošetřovatelství I. Praha: Grada. 1. vyd., 2005. LEININGER M. 2004. Transcultural Nursing: Concepts, Theories and Practices. New York: John Wiley and Sons. Reprint, Columbus, Ohio: Greyden Press. 1994. PAPADOPOULOS I. 2006. Transcultural Health and Social Care. London: Churchill Livingstone Elsevier. 2006. Příspěvek se vztahuje k výzkumnému grantového projektu NS/9606-3, který je realizován za ﬁnanční podpory IGA MZ ČR a probíhá na ZSF JU. (michalkova.hela@seznam.cz)

OSOBNÍ PROFESNÍ PORTFOLIO Osobní profesní portfolio patří do běžné výbavy moderních sester. Je to seznam osobních a profesních cílů, přehled profesního růstu i dosažených úspěchů.

Hlavní kapitoly portfolia Profesní portfolio v ošetřovatelství poskytuje záznam profesionálního rozvoje sestry, která zde může uvést seznam svých osobních a profesních cílů, svůj profesní růst i své dosažené úspěchy. Portfolio se stále častěji stává primárním nástrojem prokázání kompetence a jejího zlepšování. Následující seznam uvádí složky portfolia, které by neměly chybět:

• Životopisné údaje: základní informace o vlastní osobě, jako např. jméno, adresa, telefonní a faxové číslo, e-mailová adresa a registrační číslo sestry; • dosažené vzdělání: seznam úkolů splněných v rámci studia, vyžadovaných pro absolvování studijních programů a seznam dosažených akademických titulů včetně názvu instituce, časových údajů týkajících se docházky a studijních oborů; • způsobilost: certifikáty/vysvědčení včetně názvu akreditované organizace, datum udělení certifikátu a případně datum obnovení certifikátu; • dosavadní praxe: popis dosavadní praxe, poskytující přehled ošetřovatelských znalostí sestry, dovedností i její způsobilosti. Účelem tohoto bloku je popsat v celé hloubce i šířce cestu od nováčka, až po kvalifikovanou sestru; • životopis: minimálně jednostránkový, maximálně dvoustránkový – absolvované školy i kursy, praxe, kvalifikace, vše uspořádáno od nejnovějšího k nejstaršímu;

Foto Václav Kříž

Osobní profesní porfolio hraje svou roli při registraci a reregistraci sester, při studiu, při obhajobě pozice, při celoživotním vzdělávání, v profesním růstu – a nejčastěji při změně zaměstnání. Ve svých důsledcích slouží i k tomu, že si sestra jeho vytvářením zpřehledňuje a ujasňuje vlastní kariéru, cíle a záměry a mnohdy díky němu řeší i konﬂikty a odstraňuje překážky. V následujícím překladovém článku zprostředkujeme rady, které americkým sestrám pro tvorbu tohoto dokumentu přinesl jejich profesní časopis Nursing.

• záznam oprávnění k výkonu činnosti: kopie náplně činností, která by měla být každoročně aktualizována, důraz na nové kompetence získané v tomto roce; • osobní a profesní cíle: vyhodnocení dosažených cílů; stanovení minimálně pěti profesních cílů ročně a jejich vyhodnocení na konci roku; jejich přezkoumání umožní sestrám přemýšlet o profesním růstu během výkonu povolání; • profesionální rozvoj: seznam praxe, např. název a datum konání vzdělávacích kursů a programu dalšího vzdělávání zaměstnanců; zahrnuto má být také celoživotní vzdělávání a čtení odborné literatury – seznam ošetřovatelských i neošetřovatelských časopiseckých článků a knih přečtených za účelem osobního růstu a sebevzdělávání, včetně knih o řízení; v případě úspěšného zakončení např. počítačového kurzu by sestra měla v této sekci uvést i tuto skutečnost; • prezentační, konzultační a publikační činnost: do této sekce patří originální prezentace sestry, ať již individuální, nebo spolu s jinými pracovníky, konzultace poskytnuté pracovníkům jiných oddělení v nemocnici nebo jiné zdravotnické organizace a kopie článků spolu s výtiskem bulletinu nebo odborného časopisu; • odborná činnost: doklady o účasti sestry v profesních organizacích a odborných aktivitách – seznam výborů, jichž je sestra členem, a její funkce (např. zda je členem nebo předsedkyní apod.); • komunitní činnost: název komunitní organizace nebo výboru, jehož je sestra členem, nebo programu, v jehož rámci pracuje; úloha, kterou sestra zastává v komunitní oblasti, svědčí o jejích dalších dovednostech a odborných schopnostech; • pocty a vyznamenání: všechny pocty, kterých sestra dosáhla, a všechna vyznamenání, která jí byla udělena; • dopisy: kopie děkovných dopisů od pacientů, jejich rodin, kolegů, organizací aj.; uvedení příkladů, v nichž se odráží široký rozsah odborných znalostí a zkušeností sestry v oblasti zdravotní péče. –dráb– (SHERROD D.: Professional portfolio: a snapshot of your career. Nursing, 2007, příloha Career Directory, str. 18)

MANAGEMENT

FLORENCE 7–8/2009 39

VÝZKUM

ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ

OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O SENIOROV NA SLOVENSKU A V RAKÚSKU Profesia sestry zastáva v spoločnosti určitú pozíciu, tj. polohu alebo postavenie v rámci jednotlivých profesií. Túto polohu významne ovplyvňuje imidž povolania, teda všeobecná predstava o sesterskom povolaní, ale aj prestíž povolania. Na našu prácu sa v súčasnom systéme zdravotnej starostlivosti kladú vysoké nároky. Na jednej strane sa snažíme vždy podať kvalitný a maximálny výkon, konať samostatne, zodpovedne, avšak na strane druhej sme svedkami sústavného znižovania počtu sestier, združených funkcií a nedocenenia sestier v praxi. Sestry odchádzajú za prácou do zahraničia, a tak prichádza čas hodnotenia rozdielov vo finančnom hodnotení a spoločenskom postavení sestier u nás a v zahraničí. PhDr. Zuzana Hudáková Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku, pracovisko Poprad 1977: SZŠ Poprad – všeobecná sestra; 1977–1986: VÚCHP Nová Polianka, sestra na oddelení; 1981: SZŠ Košice – rehabilitačný pracovník; 1986–1992: LÚTaRCH Vyšné Hágy – rehabilitačná pracovníčka; 1991: ukončenie štúdia na FF UK v Bratislave: pedagogika – ošetrovateľstvo; 1992–2006: učiteľka na SZŠ, Poprad; 1997: I. kvalifikačná skúška na IDVZ Bratislava; 2001: FZ TU, Trnava, rigorózna skúška – ošetrovateľstvo; od 2003: odborná asistentka, KU Ružomberok, pracovisko Poprad

Bc. Henrieta Hronkinová Domáca starostlivosť, Rakúsko 2001: ukončená SZŠ, všeobecná sestra; 1997–2003: Detské kúpele Lučivná, sestra pri lôžku, pak na úseku fyzioterapie a vodoliečby; 2008: ukončené bakalárske štúdium ošetrovateľstva, KU Ružomberok; od 2003: v domácej starostlivosti ako sestra pri lôžku v rakúskych domácnostiach

40 FLORENCE 7–8/2009

Rok 1989 zaznamenal nielen zmeny spoločenského a politického, ale aj sociálneho a zdravotného systému. Otvorili sme sa svetu a prílivu nových informácií a sestry začali cestovať za prácou aj do zahraničia. Ponúkala sa im možnosť práce hlavne v starostlivosti o seniorov. Na Slovensku túto starostlivosť zabezpečuje hlavne geriatrická sestra. Geriatrické ošetrovateľstvo Geriatrická sestra plánuje a realizuje aktivity zamerané na prevenciu ochorení a ich komplikácií, podporu a udržanie zdravia. Medzi najčastejšie aktivity patrí edukácia, poradenstvo, obhajoba, organizácia starostlivosti, vykonávanie základných ošetrovateľských techník, spolupráca s ďalšími členmi tímu, inštitúciami a s rodinnými príslušníkmi. Jedna z významných oblastí práce sestry je starostlivosť o zomierajúceho a poskytnutie pomoci a podpory pozostalým. Práca geriatrickej sestry zahŕňa aj politickú aktivitu – obhajovanie práv starých ľudí vo všetkých úrovniach (Hanzlíková, 2006). Formy ústavnej starostlivosti seniora v SR: Oddelenie a liečebňa pre dlhodobo chorých: poskytuje liečebnopreventívnu starostlivosť o pacientov, ktorých stav si nevyžaduje intenzívne vyšetrovanie, vyžaduje si liečbu, rehabilitáciu, ošetrovanie a nácvik bežných denných činností. Ošetrovateľské oddelenie: poskytuje špeciálny druh nemocničnej starostlivosti vysoko závislým pacientom, ktorých stav je natoľko stabilizovaný, že nepotrebujú každodennú lekársku starostlivosť. Geriatrické centrum: poskytuje komplexnú geriatrickú starostlivosť

a ošetrovateľsko-opatrovateľské služby u pacientov vo veku nad 65 rokov. Geriatrická klinika: poskytuje nadregionálnu starostlivosť pacientom vo veku nad 65 rokov, ale zároveň plní pedagogické a výskumné úlohy. Gerontopsychiatrické oddelenie: je súčasťou psychiatrického oddelení, psychiatrickej kliniky a psychiatrickej liečebne; poskytuje starostlivosť pacientom s duševnými poruchami. Inštitúcie dlhodobej starostlivosti Jednou z významných súčastí ošetrovateľstva v geriatrii je dlhodobá starostlivosť. V zahraničí sa poskytuje v inštitúciách a v domácom prostredí. Medzi inštitúcie, ktoré túto starostlivosť poskytujú, patria ošetrovateľské domy a hospice. V ošetrovateľských domoch sa poskytujú ošetrovateľské služby vrátane rehabilitácie a sociálnej služby. Cieľom starostlivosti tohto typu je dosiahnutie maximálneho pocitu súkromia, dosiahnuteľného stupňa sebestačnosti a sebaúcty. V Slovenskej republike sa poskytuje inštitucionálna starostlivosť v domovoch – penziónoch pre dôchodcov, domovoch dôchodcov, kluboch dôchodcov a domáca ošetrovateľská starostlivosť (Hanzlíková, 2006). Domáca starostlivosťo seniora na Slovensku. Je poskytovaná človeku v jeho prirodzenom sociálnom prostredí a je to integrovaná forma starostlivosti, preto sa označuje aj ako komplexná domáca starostlivosť. Pozostáva z odbornej zdravotnej starostlivosti poskytovanej klientovi na základe indikácie ošetrujúceho lekára prostredníctvom špeciálnych tímov, agentúr domácej starostlivosti a domácej pomoci, ktorú zabezpečujú agentúry domácej starostlivosti na základe

aktuálnej sociálnej diagnózy klienta (Hanzlíková, 2006). Domáca starostlivosť o seniora v Rakúsku. V Rakúsku je 540 000 ľudí v domácej starostlivosti (Hauskrankenpﬂege), ktorá je tu poskytovaná na vysoko profesionálnej úrovni. Ošetrovatelia a pomocníci v domácnosti vykonávajú základnú hygienickú starostlivosť o pacienta, diplomovaný personál vykonáva starostlivosť odbornú. Okrem sestier sú to rehabilitační pracovníci, logopédi a sociálni pracovníci. Prieskum Metodika. V našej prieskumnej práci sme riešili rozdiely v poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti o seniora medzi dvoma štátmi EU – Slovenskom a Rakúskom. Použili sme empirickú metódu – dva druhy dotazníkov: pre sestry pracujúce na Slovensku (na geriatrických a interných oddeleniach v Nemocnici Poprad a Stará Ľubovňa) a pre slovenské sestry pracujúce v Rakúsku. Oslovených bolo 100 sestier, návratnosť dotazníkov bola 92 %. Diskusia Čiastkový problém 1: „Je rozdiel v podmienkach pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti seniorom na Slovensku a v Rakúsku?“ Pri hodnotení podmienok 40 % slovenských sestier pracujúcich na Slovensku a 87 % slovenských sestier pracujúcich v Rakúsku sestier označilo túto starostlivosť ako nadštandardnú a dostupnú, 23 % sestier na Slovensku a 13 % sestier v Rakúsku ju naopak hodnotí ako minimálnu a nedostačujúcu. Pre skvalitnenie starostlivosti o seniorov je veľmi dôležitý postoj samotného štátu a jeho zdravotnej a sociálnej politiky. Na otázku „Aký je postoj spoločnosti

k seniorom?“ odpovedalo 50 % sestier pracujúcich v Rakúsku a 33 % sestier pracujúcich na Slovensku, že senior je plnohodnotný člen spoločnosti, čo potvrdzuje rozdielnosť sociálnej politiky obidvoch štátov. Pre kvalitnú prácu sestier so seniorom sú veľmi dôležité pracovné podmienky. Len pre 10 % slovenských sestier sú pracovné podmienky nadštandardné, za základné ich považuje 50 % sestier v SR. Až 64 % sestier pracujúcich v Rakúsku hodnotilo svoje pracovné podmienky za nadštandardné a 36 % za veľmi dobré. Dostatok pomôcok k svojej práci má 93 % sestier pracujúcich v Rakúsku a len 33 % sestier v SR. Slovenské sestry sa vyjadrili, že najviac im chýbajú hygienické pomôcky, kvalitné polohovacie postele, hydraulické zariadenia na dvíhanie ťažkých pacientov a moderné kúpeľne. V odpovedi na otázku: „Aká je starostlivosť o geriatrického pacienta v období rekonvalescencie?“ 10 % sestier na Slovensku a 87 % sestier pracujúcich v Rakúsku zvolilo výraz nadpriemerná. Pri hodnotení poskytovania služieb v Rakúsku môžeme konštatovať lepšie vybudovanú sieť kvalitných rehabilitačných zariadení. Pacient v období rekonvalescencie podľa stavu zostáva v rehabilitačnom stredisku aj 3–4 mesiace, pričom starostlivosť neplatí on, ale štát v rámci zdravotnej starostlivosti. Na Slovensku je nedostatok rehabilitačných kliník aj kvaliﬁkovaných pracovníkov, a tak pacienti obdobie rekonvalescencie trávia doma bez odbornej pomoci. 77 % sestier pracujúcich v Rakúsku označilo domácu starostlivosť ako dobre zorganizovanú a na vysokej úrovni. Na Slovensku ju 43 % sestier hodnotí ako zlú a na veľmi nízkej úrovni a 44 % slovenských sestier ju pokladá za nedostatočnú, lebo ju vykonávajú nekvaliﬁkovaní ľudia. Čiastkový problém 2: „Je rozdiel v prístupe, komunikácii a pozornosti venovanej geriatrickému pacientovi na Slovensku a v Rakúsku?“ Dostatok času na komunikáciu s pacientom má len 17 % sestier na Slovensku a až 67 % sestier pracujúcich v Rakúsku. Veľký nepomer vznikol hlavne z toho dôvodu, že u nás je nedostatok personálu na oddeleniach, sestry vykonávajú len nevyhnutné práce týkajúce sa ordinácií a na komunikáciu im ostáva málo času. Vyťaženosť počas pracovnej doby sestry charakterizovali veľmi rozdielne: 43 % sestier v SR má počas pracovnej doby čas len 30 minút na obed, 70 %

sestier pracujúcich v Rakúsku má dostatok času na všetko. Čiastkový problém 3: „Aké majú postavenie sestry v Rakúsku a na Slovensku?“ Pri porovnaní postavenia sestier sme zistili, že 65 % sestier pracujúcich v Rakúsku a 13 % sestier pracujúcich na Slovensku hodnotí svoje povolanie vysokým statusom. Čiastkový problém 4: „Je práca v zahraničí pre naše sestry atraktívnejšia?“ Prácu v zahraničí by uprednostnilo 67 % sestier zo Slovenska kvôli tomu, že je ﬁnančne atraktívnejšie. Finančné ohodnotenie za svoju prácu pokladá 83 % sestier v SR za nedostatočné, naopak 82 % sestier pracujúcich v Rakúsku ho označilo ako dostatočné. „Aký je teda imidž sestry pri starostlivosti o geriatrického pacienta u nás a v zahraničí?“ Výsledky nášho prieskumu preukázali, že sestry v Rakúsku majú oproti našim sestrám lepšie postavenie v spoločnosti, vyššie kompetencie pri poskytovaní informácií pacientom a rodine a za svoju prácu dostávajú vyššiu mzdu ako sestry na Slovensku. Tie sú pred sestrami v Rakúsku v nevýhode, pretože napriek vyššiemu vzdelaniu, možno aj viac prejavovanej empatii, majú na vykonávanú prácu v rovnakom čase viac povinností a menej ﬁnančných prostriedkov za prácu. Návrhy pre prax. Pri oceňovaní sestier dávať návrhy na zlepšenie pri

tvorbe zdravotnej politiky. Diferencovať kompetencie sestier podľa stupňa ich vzdelania. Vytvoriť podmienky pre domácu ošetrovateľskú starostlivosť na Slovensku, aby mohli byť seniori doopatrovaní dôstojným spôsobom a v svojom prirodzenom prostredí. Posilniť geriatrické oddelenia zodpovedajúcim množstvom sestier, aby mali dostatok času na kvalitnú prácu. Vytvárať podmienky pre rozvoj následnej starostlivosti o seniora v období rekonvalescencie. Viesť zdravotníkov k holistickému chápaniu osobnosti seniora. Záver V dnešnej dobe sa sestry všetkých vyspelých krajín usilujú o imidž sestry profesionálky – jedinca progresívneho, soﬁstikovaného, asertívneho, ktorý sa neustále vzdeláva a snaží sa dosiahnuť čo najvyššiu úroveň ošetrovateľskej starostlivosti. Z toho vyplýva, že svoj imidž môžeme zlepšiť len neustálou zodpovednou prácou na sebe. Literatúra FARKAŠOVÁ D. Ošetrovateľstvo – teória, slovenské vyd. Osveta: Martin, 2005. HANZLÍKOVÁ A. Komunitné ošetrovateľstvo. 2. slovenské vyd. Osveta: Martin, 2006. MITSCHOVÁ K. Rola sestry v súčasnosti. In: Sestra č. 12, IV, 2005, s. 11. (hudákova@inmail.sk, hena@aminet.sk) Ilustrační foto archiv

FLORENCE 7–8/2009 41

PRÁVO

POVINNÁ MLČENLIVOST A DILEMA SESTRY JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, FN Motol V centru Prahy porazilo na přechodu auto 14letého chlapce. Řidič sdělil, že je zdravotník, pacienta naložil do vozu a odvezl do zdravotnického zařízení. Policie jeho matce řekla, že byl převezen do nemocnice, ale neuvedla do které. Vystrašená žena zatelefonovala do zdravotnického zařízení, o němž byla vzhledem k věku dítěte přesvědčena, že tam může být hospitalizováno. Na telefonický dotaz, zda tam skutečně leží, se od sestry dověděla, že není oprávněna sdělovat věci, které jsou předmětem povinné mlčenlivosti. V další nemocnici jí jiná sestra sdělila, že mají zakázáno podávat jakékoliv informace po telefonu. Problém byl nakonec vyřešen tak, že se našla další sestra, která matce zavolala a řekla: „Leží u nás váš syn, je v pořádku, podrobnosti vám řekne pan doktor.“ Nebýt této dobré duše, vystrašená matka by objížděla nemocnice s představou, že když jsou všichni vázáni povinnou mlčenlivostí, ona se nikde nedozví, kde je její syn hospitalizován.

42 FLORENCE 7–8/2009

jako neoprávněné nakládání s citlivými osobnímu údaji. Nezáleží na tom, že postupovala v dobré víře, zejména pokud sdělila ještě další citlivé osobní údaje. Sestru lze v tomto případě vyvinit, a to proto, že postupovala v dobré víře. Její postup nebyl pro společnost nebezpečným a nesplňoval podmínky stanovené pro trestný čin neoprávněného nakládání s osobními údaji. Podle mého mínění zde kvaliﬁkovaný důvod k potrestání sestry není. Foto Václav Kříž

MUDr. JUDr. Lubomír Vondráček

Informace o pacientovi při hospitalizaci Úmluva o lidských právech a biomedicíně v čl. 10 odst. 1 stanovuje, že každý má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví. Platný právní předpis – zákon č. 20/1966 Sb. v platném znění – stanovuje povinnost pracovníkům ve zdravotnictví zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dověděli v souvislosti s výkonem svého povolání, s výjimkou případů, kdy skutečnosti sděluje se souhlasem ošetřované osoby nebo kdy byl této povinnosti zproštěn nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu. Povinnost oznamovat určité skutečnosti uložené zdravotnickým pracovníkům zvláštními předpisy tím není dotčena. Pokud pacient dá souhlas se sdělením informace, že je hospitalizován, nenastávají problémy. V praxi je však obtížné požadovat, aby se při příjmu sestra zvlášť tázala, zda lze sdělovat, že je pacient hospitalizován, a je obtížné, ne-li nemožné, aby všichni zaměstnanci, kteří se podílejí na ošetřování, měli možnost vědět, zda mohou, či nemohou informaci o hospitalizaci pacienta sdělit. Pokud je kupříkladu k hospitalizaci přivezen pacient po úrazu nebo pro jiný akutní stav, oprávněně lze předpokládat, že souhlasí, aby rodina byla o jeho hospitalizaci informována. U akutních příjmů, kde je akcentována nutnost poskytnout kvalitní péči co nejdříve a nejefektivněji, vyžádání souhlasu k podání informace o přijetí oprávněně ustupuje do pozadí. Z výše uvedeného je patrné, že problém bude asi jiný u pacientů hospitalizovaných na psychiatrii a venerologii. Tam lze spíše předpokládat, že pacient zájem na zveřejnění, kde je hospitalizován, nemá, a tuto skutečnost je třeba respektovat. Informace o hospitalizaci je na těchto odděleních nutno podávat pou-

ze na základě písemného souhlasu pacienta.“ Čeho se týká povinná mlčenlivost? Žádný právní předpis taxativně nevypočítává, a ani nemůže, které konkrétní skutečnosti při poskytování zdravotní péče jsou předmětem povinné mlčenlivosti. Povinná mlčenlivost se týká zásadních a závažných skutečností, jako je zdravotní stav pacienta, jeho diagnóza, diagnostický a léčebný postup nebo medikace, kterou užívá. Zákonodárce si byl vědom nutnosti ponechat určitou vůli na rozhodování zaměstnanců ve zdravotnictví, když stanovil, že musejí zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozvídají v souvislosti s výkonem svého povolání, a tyto skutečnosti nijak nespeciﬁkoval. Právní předpis také nestanovuje, že se to týká všech skutečností. Sestra nebyla vinna Pohlížíme-li na věc přísně právně, pak sestra, která bez souhlasu pacienta po telefonu sdělí, že je hospitalizován kupříkladu na JIP interního oddělení, postupovala skutečně v rozporu s právním předpisem a její postup může být hodnocen jako protiprávní, konkrétně

První úkol – sjednotit postupy Zásadním problémem není, zda informaci o hospitalizaci poskytnout, nebo ne, ale naprostá nejednotnost až chaos při řešení podobných situací. Přístup k věci není jednotný na různých odděleních téhož zdravotnického zařízení, natož v několika nemocnicích ČR. Skutečnost, že jedna sestra informaci podává a jiná, na jiném oddělení téhož zdravotnického zařízení, nikoli, vede ke stále častějšímu osočování sester příbuznými a k obviňování z neochoty, necitlivého přístupu a ztráty empatie. Proto je nutné, alespoň v této otázce, postupovat jednotně a v tom smyslu informovat veřejnost. S ohledem na ochranu sester by postup měl být jednotný a upravený vnitřním předpisem zdravotnických zařízení. Mám za to, že sestra může informovat o tom, že pacient přivezený po úrazu nebo s akutním onemocněním je hospitalizován v daném zdravotnickém zařízení (s výjimkou psychiatrie a venerologie). Nesmí se však vyjadřovat o jeho zdravotním stavu. Je vhodné, právně i eticky zdůvodněné, když sestra na dotaz, zda je, či není pacient hospitalizován v daném zařízení, sdělí daný fakt s tím, že podrobnější informace podá ošetřující lékař při osobní návštěvě. (lubomir.vondracek@fnmotol.cz)

DOBRÁ ONKOLOGIE SE NEOBEJDE BEZ DOBRÉ PALIATIVNÍ PÉČE

AKCE UDÁLOSTI

Onkologická klinika VFN a 1. LF UK a Onkologický ústav Na Pleši (dnes Institut onkologie a rehabilitace Na Pleši) získali po splnění požadovaných kritérií v roce 2006 ESMO akreditaci – ESMO Designated Centers of Integrated Oncology and Palliative Care. Tato pracoviště v rámci komplexní péče po určitou dobu paralelně poskytují nemocným, jejichž nádorové onemocnění medicína neumí zatím vyléčit, spolu s cílenou protinádorovou terapií i paliativní péči. Vzhledem k tomu, že 85 % nemocných se léčí ambulantně, nastane u řady z nich situace, kdy je protinádorová léčba ukončena, protože není pro pacienta nijak přínosná. Nemocný, který není schopen pokračovat v paliativní terapii ambulantně, je většinou odkázán na péči spádového interního oddělení, hospice, domácí péče. „Přestože to je již daleko za rámcem našeho komplexního onkologického centra,“ uvádějí představitelé obou pracovišť, „cítíme k našim nemocným stále závazek a rádi bychom se o ně postarali až do konce jejich života. Navázání úzké spolupráce s dalšími paliativními zařízeními je tedy podmínkou pro to, abychom se o naše nemocné dokonale postarali. Z tohoto důvodu zahajujeme tradici pravidelných seminářů s paliativní tematikou. Smyslem semináře je nejen navázat kontakty, získat nové odborné informace, ale také zmapovat potřeby a slabá místa v paliativní péči o onkologického pacienta. Onkologická klinika si uvědomuje, že zatím především prostřednictvím svých pacientů konzumuje služby hospicových zařízení i domácí péče. Ráda by proto nabídla pomocnou ruku v organizaci a podpoře této nelehké a málo oceňované práce ve spolupráci s nedávno založenou Českou společností paliativní medicíny a Českou společností klinické pastorační péče ČLS JEP. Doufáme, že to je další krok nutný k začlenění naší paliativní onkologické péče do již probíhajících evropských programů a aktivit.“ Konference v Orlandu Za účasti 30 tisíc onkologů ze 100 zemí světa proběhla ve dnech 29. 5–2. 6. v Orlandu (USA) konference organizovaná americkou společností klinické onkologie (American Society of Clinical Oncology – ASCO). Jde o největší mimoevropskou událost očekávanou onkology z celého světa, kde jsou každoročně přestaveny poslední výsledky onkologického výzkumu, nové postupy v diagnostice a léčbě včetně vizí do budoucnosti. Na konferenci byl jednoznačně určen směr dalšího vývo-

Obr. 1. Dříve: Nemocní se stejnou diagnózou a stejnou léčbou

Obr. 2. Nyní: Nemocní se stejnou diagnózou z molekulárního pohledu

je experimentální a klinické onkologie. Byl přijat koncept personalizované (adresné) péče (Personalization of Cancer Care) o každého nemocného se zhoubným nádorem. Prezident konference dr. Richard I. Schilsky ve svém úvodním projevu vysvětlil současný a budoucí význam „personalizované medicíny“. Pro rok 2030 předpověděl až trojnásobné zvýšení výskytu nádorových onemocnění na celém světě. Zdůraznil potřebu individualizace léčby pro každého nemocného a pro každý nádor („léčba na míru“) na základě molekulární (genové) charakteristiky nádorové choroby a genové výbavy každého pacienta. Personalizovaná (adresná) péče neznamená jen již dříve proklamovaný výběr správné léčby pro správného nemocného ve správnou dobu (the right drug, for the right person, at the right time), ale respektování osobnostní jedinečnosti každého nemocného ze všech pohledů. Dr. Schilsky zdůraznil nutnost individualizovaného přístupu v každém stadiu nádorové choroby (včetně terminálních fází choroby) a potřebu zlepšení paliativní péče. Individualizace léčby by měla vést v budoucnosti k významné redukci nákladů na léčbu. Výběr a zahájení léčby bez určení molekulárních biomarkerů nebude v budoucnosti možný a povede k ukončení „necíleného podávání cílené léčby“. Příkladem je laboratorní vyšetření K-Ras mutace u karcinomů konečníku a tlustého střeva před zahájením léčby. Bylo zjištěno, že u nemocných s nádorem, kde se vyskytuje uvedená genová porucha, je v současnosti používaná cílená molekulární léčba neúčinná (jde cca o 40 % nádo-

rových onemocnění tlustého střeva a konečníku). Dr. Richard I. Schilsky uvedl, že správný výběr povede v USA k úspoře až 600 miliónů USD/rok v léčbě pokročilých nádorů tlustého střeva a konečníku. Nejvýznamnější vybrané novinky pro klinickou praxi byly předneseny na plenárním zasedání. Novou nadějí pro ženy s biologicky nepříznivou formou karcinomu prsu (tzv. triple negativní nádor), kde je neúčinná hormonální léčba a anti-HER2 cílená léčba, je lék patřící do skupiny tzv. PARP inhibitorů (zamezuje opravě poškozené nádorové DNA), který je označován pracovním názvem BSI-201. Očekávané výsledky klinické studie hodnotící, tzv. zajišťovací (adjuvantní) chemoterapie podávané standardně po operaci časných nádorů tlustého střeva, neprokázaly přínos přidání cíleného léku inhibujícího novotvorbu nádorových cév bevacizumabu (který je účinný u pokročilého onemocnění) v časné fázi onemocnění. Z nepřeberného množství dalších nových zjištění stojí za zmínku prokázaná účinnost antiHER2 terapie, cíleného podání rekombinantní monoklonální protilátky trastuzumabu, standardně užívané v léčbě karcinomů prsu, též u karcinomů žaludku. Nová naděje svitla nemocným postiženým velmi agresivním kožním nádorem – maligním melanomem. Rozpoznání nových molekulárních struktur (bRAF mutace) vede k vývoji nových unikátních cílených léků, které, jak ukazují výsledky časné fáze klinických zkoušek, mají velmi slibný potenciál (PLX 4032). TZ

FLORENCE 7–8/2009 43

AKCE UDÁLOSTI

VYBRANÉ VZDĚLÁVACÍ AKCE 2. POLOLETÍ 2009

44 FLORENCE 5/2009

Datum, pořadatel

Název akce (téma)

9. 9. FTNsP, Praha

Místo

Kontakt

Den centra výživy

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252, jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz (vzděl., semin. pro nelékaře)

24. 9. Obl. nem. Kolín, a.s.

Seminář: Duševní hygiena

ON Kolín, a.s.

ivana.cervinkova@nemocnicekolin.cz

30. 9. FTNsP, Praha

Pneumologická konference

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252, jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz cz (vzděl., semin. pro nelékaře)

1.–2. 10. Inter. klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Medicína pro praxi – VI. kongres prakt. lékařů a sester

Praha

www.solen.cz

6. 10. FTNsP, Praha

Školicí akce: Institucionální péče o děti

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252, jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz cz (vzděl., semin. pro nelékaře)

8. 10. FTNsP, Praha

Školicí akce: Poruchy učení

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252, jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz cz (vzděl., semin. pro nelékaře)

8.–9. 10. sekce gynek. endoskopie ČGPS ČLS JEP

18. konf. sekce gynek. endoskopie ČGPS ČLS JEP

Jeseník

doc. MUDr. David Kužel, CSc., Gyn.-por. klinika 1. LF UK a VFN, Apolinářská 18, 128 51 Praha 2, kuzeld@centrum.cz

20. 10. FTNsP, Praha

Konference: Úrazy dětí

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252, jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz cz (vzděl., semin. pro nelékaře)

22.–23. 10. FN Ostrava, OU, ČAS, Spol. rad. asistentů

2. celostát. konf. zdrav. sester a rad. asistentů katetriz. sálů

Hotel Atom, Ostrava

www.konference.angio.cz Petra Procházková, prochazkova.petra@volny.cz Karol Korhelík, karol.korhelik@osu.cz

23. 10. Chlamydie, o. s.

I. konference: Chlamydiová infekce

Praha

www.solen.cz

29. 10. Obl. nem. Kolín, a.s.

Seminář: Nemocniční hygiena

ON Kolín, a.s.

ivana.cervinkova@nemocnicekolin.cz http://www.cgs-cls.cz prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., lukas@iscare.cz

říjen ČGS ČLS JEP

8. ročník – Intenz. kurs IBD 2009: Gastroenterologie

Praha

2.–3. 11. Centrum adiktologie 1. LF UK a PK VFN, Praha

Konference: Prim. prevence rizik. chování

Praha

PhDr. Matúš Šucha, Ph.D., Centrum adiktologie 1. LF UK, Ke Karlovu 11, Praha 2, sucha@adiktologie.cz

10. 11. FTNsP, Praha

Školicí akce: Masážní techniky, celotěl. masáž

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252, jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz cz (vzděl., semin. pro nelékaře)

21. 11. FTNsP, Praha

IV. neurol. konference: „A jak dál?“

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252, jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz cz (vzděl., semin. pro nelékaře)

26. 11. Centrum adiktologie 1. LF UK a PK VFN, Praha

Cena adiktologie 2009

Praha

PhDr. Matúš Šucha, Ph.D., Centrum adiktologie 1. LF UK, Ke Karlovu 11, Praha 2, sucha@ adiktologie.cz

26. 11. Oblastní nemocnice Kolín, a.s.

Seminář: Duševní hygiena

ON Kolín, a.s.

ivana.cervinkova@nemocnicekolin.cz

2. 12. FTNsP, Praha

Školící akce: První pomoc při zvlád. stres. situací a relaxace

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Jaroslava Poláková, FTNsP, Praha 4 – Krč, tel.: 261 083 252, jaroslava.polakova@ftn.cz www.ftn.cz cz (vzděl., semin. pro nelékaře)

9.–11. 12. Čes. revmat. spol. ČLS JEP a Léč. lázně Jáchymov, a. s.

Jáchymovské revmat. dny 2009

Léčeb. sanatorium Akademik Běhounek, Jáchymov

http://www.revma.cz/crs-jachymov2009 http://www.congressprague.cz/kongresy/ jachymovske-revmatologicke-dny-2009.html

prosinec PS AK ČKS

7. konference PS AK ČKS

Karlovy Vary

http://www.kardio-cz.cz

prosinec

20. konfer. fyzik. a rehabil. medicíny a balneomedicíny

Léčebné lázně Jáchymov

http://srfm.cls.cz/vzdakce.htm

VZDĚLÁVACÍ AKCE IPVZ

AKCE UDÁLOSTI

PRO ZDRAVOTNÍKY NELÉKAŘE 2. POLOLETÍ 2009 Datum, pořadatel

Název akce (téma)

Místo

14.–18. 9. 23.–27. 11.

Specializační odborná stáž: Diagnostika a terapie syndromu diabetické nohy

Praha 4, Vídeňská 1958/9, IKEM, Centrum diabetologie

14. 9. –18. 9.

Specializační kurs: Paliativní medicína, 1. část

Rajhrad u Brna, Jiráskova 47, Dům léčby bolesti hospicem sv. Josefa

14.–18. 9. 23.–26. 11.

Kurs: Neodkladná první pomoc pro nelékařské pracovníky ve zdravotnictví

Praha 10, Ruská 85, IPVZ

17. 9.

Konference: Vzdělávání ve zdravotnictví

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

21.–24. 9.

Specializační kurs: Paliativní medicína, 2. část

Rajhrad u Brna, Jiráskova 47, Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa

5.–9. 10. 9.–13. 11.

Specializační odborná stáž: Edukace a léčba diabetiků léčených inzulinem

Praha 4, Vídeňská 1958/9, IKEM, Centrum diabetologie

6. 10.

Kurs: Klinická farmacie v onkologii

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

14. 10.

Kurs: Klinická farmacie v geriatrii: Psychofarmak. léčba ve stáří, racionalita lékové preskripce

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

17. 10.

Kurs: Point of care testing (POCT) v primární péči se zaměřením na stanovení CRP

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

19.–23. 10.

Odborná stáž: Funkční plicní vyšetření

Praha 4, Vídeňská 800, FTN, katedra pediatrie, pav. G2

19.–21. 10.

Kurs: Sociální práce se starými lidmi ve zdrav. zařízeních

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

21. 10.

Kurs: Problematika návyk. látek v období dospívání

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

21. 10.

Seminář: Novinky v léčbě závislostí

Praha 2, Apolinářská 4, VFN, subkatedra návykových nemocí

21. 10.

Odborná stáž: Neizotopová automatizovaná imunoanalýza

Ostrava, 17. listopadu 1790, FN Ostrava, Klinika nukleární medicíny

24. 10.

Kurs: Point of care testing (POCT) v primární péči se zaměřením na stanovení CRP

Olomouc, I. P. Pavlova 6, FN

26. 10.

Kurs: Klinická farmacie v lékovém poradenství – obezitologie a racionální přístup klinického lékárníka

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

10. 11.

Kurs: Správná laboratorní praxe (SLP)

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

11.–12. 11.

Odborná stáž: Funkční geriatrické vyšetření

Praha 2, Londýnská 15, VFN, Geriatrická klinika

19. 11.

Kurs: Problematika užívání návyk. látek u mladistvých

Praha 2, Apolinářská 4, VFN, subkatedra návykových nemocí

23.–27. 11.

Konference o sterilizačních technikách, 1. část

Praha 10, Ruská 85, IPVZ

26. 11.

Kurs: Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

26. 11.

Kurs: Klíšťata, jimi přenášené nákazy a možnosti prevence

Praha 10, Ruská 85, IPVZ

27.–29. 11.

Kurs: Úvodní kurs v laseroterapii a pulzní magnetoterapii

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

1.–2. 12.

Kurs: Rezistence bakterií k antibiotikům

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

3. 12.

Kurs: Vybrané kapitoly z transplantologie

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

7.–11. 12.

Odborná stáž v problematice metabolismu a výživy

Praha 4, Vídeňská 1958/9, IKEM, Klinika nefrologie

11.–12. 12.

Konference: Vzdělávání ve zdravotnictví

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

14.–15. 12.

Kurs o nových přístupech v péči o seniory s demencí

Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF

Dle dohody se školitelem

Specializační kurs: Perfuziologie

Praha 4, Vídeňská 1958, IKEM, subkatedra KTAR

Dle dohody se školitelem

Konference o sterilizačních technikách, 2. část

Praha 10, Ruská 85, IPVZ

Dle dohody se školitelem

Výživa a pohyb v prevenci a léčení civilizačních onemocnění.

Praha 5, V Úvalu 84, FN v Motole, subkatedra tělovýchovného lékařství

Přihlášky a další informace na www.ipvz.cz

FLORENCE 7–8/2009 45

AKCE UDÁLOSTI

KAŽDÝ MÁ SVOU ZÁVISLOST... V. konferenci Sestra.IN® na téma Každý má svou závislost, ale někdo má to štěstí, že ji nepotká... uspořádaly 5. května v Praze INES International Ltd., Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK a Oddělení léčby závislostí VFN. Obyvatelé ČR se ve světě řadí na přední místa v pití alkoholu a naše mládež i v užívání konopných látek, a proto není takových akcí pro zdravotníky nikdy dost. Úvodní téma konference Závislost a škodlivé užívání – umíme je rozpoznat? představil MUDr. D. Randák z Oddělení léčby závislostí VFN. Připomněl mimo jiné kritéria závislosti: 1. silnou touhu získat omamnou látku (caving, bažení); 2. zhoršenou schopnost sebeovládání; 3. fyziologické projevy odvykacího stavu; 4. prokázanou toleranci k účinku látky; 5. zaujetí užíváním látky; 6. trvalé užívání látky. PhDr. M. Frouzová z pražského Institutu pro výzkum rodiny hovořila o jiných závislostech (gamblingu, závislosti na druhém, PC hrách, internetu, mobilu, médiích, sexu – v této souvislosti doporučila knihu americké psychoterapeutky Robin Norwood – Women Who Love Too Much, Ženy, které příliš milují). Přednášející upozornila mimo jiné na skutečnost, že v ČR byl

zaznamenán světově ojedinělý rozmach hazardních her: jeden herní přístroj u nás připadá na 200 obyvatel, zatímco například Německu na 500 a ve Francii na 18 tisíc obyvatel. Důsledkem gamblingu pak jsou zvýšená kriminalita, prostituce, snížená pracovní výkonnost, nezaměstnanost a bezdomovectví. MUDr. D. Randák se poté zabýval systémem péče o závislé, jejich indikací do jednotlivých typů léčby od krátkých intervencí až po dlouhodobější a následnou terapii a zapojení do svépomocných skupin (http://aacesko. sweb.cz, www.drogy-info.cz aj.). Tématem přednášky Mgr. H. Gajdošíkové (Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN) byly Závislosti a právní aspekty problematiky závislostí. Přednášející mj. hovořila

o přečinech a zločinech, které jsou se závislostním jednáním spojeny, a připomněla, že od ledna 2010 bude platit nový trestní zákoník s novou právní úpravou týkající se konopí. M. Randáková, adiktoložka a vrchní sestra oddělení pro léčbu závislostí (ženy) v PL Bohnice, seznámila s historií terapie ženských závislostí a systémem péče o závislé v bohnické léčebně. Nad rizikovým chováním dětí a dospívajících ve vztahu k návykovým látkám se v závěru konference zamýšlel MUDr. P. Kabíček, CSc., z Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF a VFN. Hovořil o etiologii závislostí, tedy o faktorech společenských (oslabení role rodiny, urbanizaci, zejména prostředí sídlišť, nejistotě životních perspektiv) i faktorech endogenních, například ADHD apod. Přidal také několik varovných čísel: v ČR v souvislosti s návykovými látkami ročně zemře přibližně 250 mladých lidí ve věku 15–19 let. Mezi vnějšími příčinami se nejčastěji objevují dopravní úrazy a sebevraždy. ew

PREVENTIVNÍ PROGRAM UNPLUGGED BYL V ČR ÚSPĚŠNÝ Projekt EU-Dap „Implementation of European Drug Addiction Prevention trial at a population level“ vznikl před více než sedmi lety a byl realizován v letech 2002–2005 v rámci tříletého projektu podpořeného Evropskou komisí (EK). Účastnilo se jej 7 zemí EU, následně byl vyhodnocen a díky výsledkům bylo navrženo jeho pokračování, k němuž byly přizvány další 3 země, mezi nimi i ČR. Vznikl tak projekt číslo A/790627 – EUDAP2 – „Implementation of European Drug Addiction Prevention“. Jádrem preventivního programu Unplugged, vycházejícího z modelu sociálního vlivu, je systematický trénink sociálních dovedností (life skills), spojený se základním edukativním programem v oblasti primární prevence. Školám se tak nabízí kvalitní, ověřená a především systematická primární prevence společně s proškolením pedagogických pracovníků a předáním zaštiťující metodiky k celé prevenci. Cílem projektu bylo ověření možností implementace modelu primární prevence Unplugged s důrazem na oblast užívání návykových látek v podmínkách vybraných základních škol. Dále šlo o ověření efektivity tohoto modelu pro oblast užívání návykových látek a o to, zjistit personální, materiálovou a ﬁnanční náročnost implementace

nopnými drogami. S dalšími návykovými látkami nemají žáci ve věku 13–15 let takovou zkušenost. V ČR vyšly výsledky programu nejlépe ze všech zemí, kde byl evaluován (Belgie, Švédsko, Itálie, Španělsko, Rakousko, Řecko aj.). Podle prvních výsledků jde o nejúspěšnější a nejefektivnější preventivní program všeobecné specifické primární prevence užívání návykových látek v EvroHlavní výsledky Preventivní modul Unplugged byl Pracovní sešit pro děti. Foto archiv pě. V rámci pilotní implementace byl z výsledků evaluace procev rámci tříletého projektu pilotně realizován ve vybraných 6. třídách základních su vytvořen zcela nový koncept tzv. krajských škol v ČR. Z výsledků srovnání experimentální center prevence, která představují slibnou alternaa kontrolní skupiny vyplývá, že program je efek- tivu pro budoucí rozvoj a systémové změny v obtivní, podařilo se statisticky významně snížit užití lasti organizace, řízení a kontroly primární pretabáku v posledním měsíci, nárazové pití (binge vence v ČR. (Více informací o projektu lze získat drinking), opilost v posledním roce, celoživotní na: www.adiktologie.cz, www.eudap.net, www. prevalenci užití konopných drog, užití konopných eudapfaculty.net.) drog v posledním roce, užití konopných drog v posledním měsíci, zkušenost s rozpustidly v posledDoc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D., ním měsíci, celoživotní zkušenost s barbituráty, Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky celoživotní prevalenci užití alkoholu spolu s ko1. LF UK a VFN modelu v podmínkách běžných ZŠ a jeho součinnost s tzv. minimálním preventivním programem. Řešitelským pracovištěm je Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze. Projekt je financován EK a kofinancován z rozpočtu MŠMT ČR a rozpočtu Středočeského a Zlínského kraje a Grantové agentury ČR (GAČR č. 406/09/119).

10 TISÍC OPERACÍ NA LEKSELLOVĚ GAMA NOŽI Maximálně šetrná miniinvazivní léčba chorobných ložisek nacházejících se v mozku – to je zásadní přínos Leksellova gama nože, který v Nemocnici Na Homolce funguje už 17 let. Každoročně je jím ošetřeno cca 800 pacientů a během května 2009 zde byl proveden již desetitisící léčebný zákrok. „Pracoviště Leksellova gama nože v Nemocnici Na Homolce je světovou odbornou veřejností vnímáno jako špičkové – nové týmy v Americe či Asii jsou zaškolovány českými odborníky, v klíčových studiích jsou využívány české soubory nemocných, české zkušenosti jsou používány pro sestavování mezinárodních návodů pro používání radiochirurgie,“ komentuje významné výročí ředitel Nemocnice Na Homolce MUDr. Vladimír Dbalý, MBA. Při příležitosti desítitisícího léčebného ozáření proběhla 6. 5. 2009 v Nemocnici Na Homolce odborná celostátní

konference, která shrnula dosavadní zkušenosti s touto léčbou a nastínila možnosti jejího dalšího rozvoje. Leksellův gama nůž lze využít k cílené radiační léčbě, tedy k místnímu ozáření ložiska, u více než 30 diagnóz, především nitrolebních zhoubných i nezhoubných nádorů, cévních abnormalit a k ovlivnění některých funkčních onemocnění centrální nervové soustavy. Ty vedou k poruchám hybnosti (například u Parkinsonovy nemoci), neztišitelným bolestem a určitým psychickým poruchám. S rozvojem medicíny se okruh indikací pro léčbu gama nožem neustále rozšiřuje. Přístroj se využívá také při léčbě očních onemocnění, zejména očních

AKCE UDÁLOSTI

nádorů, ale prověřuje se také účinnost radiochirurgie při léčbě pokročilého očního glaukomu. Miniinvazivní léčba na gama noži v mnoha případech nahradí riskantní otevřenou operaci anebo umožní vyléčit pacienty, u nichž otevřená operace vůbec není možná. Asi ve 20–30 % je léčba gama nožem použita v kombinaci s jiným léčebným postupem, kde by samotná operace buď nevedla k úplnému vyléčení, anebo je kombinovaný postup pro pacienta bezpečnější. Část nemocných přichází ze zahraničí. Zajímavým fenoménem je zájem polských pacientů s diagnózou neurinomu akustiku (nádoru sluchového nervu). Ošetří se zde přibližně jeden takový nemocný týdně. Léčba gama nožem může být u většiny diagnóz provedena ambulantně. (Z tiskových materiálů jš)

PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Ve dnech 24.–26. 5. 2009 se v Hotelu Atlantis v Brně-Rozdrojovicích konal již pátý ročník mezinárodního kongresu, který se zabýval problematikou nozokomiálních nákaz. Hlavním organizátorem akce byla česká a slovenská Společnost prevence nozokomiálních nákaz, záštitu převzali hlavní hygienici České a Slovenské republiky. Odborný program konference byl bohatý, přednášky byly zařazeny do několika sekcí. I. sekce: Surveillance nozokomiálních nákaz, rezistentní nozokomiální mikroorganismy

II. sekce: Infekční pacient, izolace, bariérová ošetřovatelská péče III. sekce: Operační sály, JIP IV. sekce: Importované infekční nemoci V. sekce: Sterilizace, dezinfekce VI. sekce: Komunální hygiena v prevenci nozokomiálních nákaz Přednášky byly zajímavé, kvalitně připravené, k mnohým byla obsáhlá diskuse. Pro mě je velkým přínosem také to, že z některých mohu čerpat nápady, doporučení a inspiraci pro vlastní práci. Měla jsem možnost účastnit se téměř všech ročníků této mezinárodní akce.

Jsem velice potěšena, že postupem času konferenci s tak diskutovaným tématem, jako je prevence nozokomiálních nákaz stále častěji navštěvují zástupkyně nelékařských povolání (převážně všeobecné sestry), a to nejen pasivně, ale i s kvalitními příspěvky. Dík patří i organizátorům za to, že je i sestrám dán prostor prezentovat se s jejich problematikou, o čemž svědčí například i to, že jedním z vypsaných témat byla i bariérová ošetřovatelská péče. Mgr. Ivana Vašátková, Ph.D.

FLORENCE 7–8/2009 47

AKCE UDÁLOSTI

MÁJOVÉ HEPATOLOGICKÉ DNY Ve dnech 13.–15. května 2009 se v Kongresovém centru hotelu Thermal v Karlových Varech konaly XVII. májové hepatologické dny. Tento vysoce odborný kongres České hepatologické společnosti si nenechalo ujít na 187 odborníků z celé ČR.

48 FLORENCE 7–8/2009

Druhý kongresový den proběhlo s velkým zájmem očekávané sympozium, na němž osobně převzal ocenění za přínos hepatologii a zároveň čestné členství v České hepatologické společnosti prof. RNDr. Antonín Holý, DrSc., dr. h. c. Náš světově proslulý akademik vystoupil s přednáškou Perorální virostatika a jejich postavení v terapii chronické hepatitidy B. Komplexní řešení chronické hepatitidy B (HBV) bylo hlavním tématem přednášek, které se z větší části dotýkaly popisu využití nového léku Viread (účinná látka tenofovir) z dílny právě profesora Holého. Účinnou látku tenofovir začal profesor Holý vyvíjet v 80. a 90. letech minulého století a od roku 2001 je tento lék používán k léčbě HIV. Lék funguje na principu inhibice reverzní traskriptázy, což znamená, že zamezuje přenosu genetického kódu viru na buňky pacienta, a tím nedochází k rozvoji virového onemocnění. Postupem času se zjistilo, že tento mechanismus účinku funguje podobně i na jiné druhy virů – lék Viread je od roku 2008 schválen v USA a v zemích EU pro léčbu chronické hepatitidy B. V kongresovém sále zaznělo mnoho ho kazuistik a klinických hodnocení. Chronická hepatitida B je vleklé onemocnění, jehož léčbu nejčastěji komplikují mutace viru a vznik rezistence na účinné látky medikamentů. Tenofovir je jediná účinná látka, u níž se ještě rezistence neobjevila a přitom má jedinečný mechanismus účinku. Jak ve své přednášce poznamenala MUDr. Soňa Fraňková, „léky první generace, jako je lamivudin nebo adefovir, jsou sice efektivní, ale po velmi krátké době si virus vůči nim vytvoří rezistenci, což znamená časem vyšší náklady, prodloužení doby léčby a nakonec stejně výměnu za tenofovir“. K dotazům na úhradu léku Viread (tenofovir) u pacientů s virovou hepatitidou odpověděl doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc., následovně: „V současné době je tenofovir schválen k léčbě HIV infekce, v některých státech EU i pro léčbu chronické hepatitidy B. A k tomuto stavu teď usilovně směřujeme.“ Pokud dnes chce lékař lék

předepsat, musí zažádat revizního lékaře zdravotní pojišťovny, u které je pacient registrován, o výjimku a čekat, zda ji pojišťovna udělí a umožní léčbu tímto českým vynálezem. Na kongresu se k této problematice vyjádřil také prof. MUDr. Petr Husa, CSc., přednosta infekční kliniky FN Brno. Udělení čestného členství Po odborných přednáškách bylo přistoupeno k hlavnímu tématu dne – udělení čestného členství v České hepatologické společnosti profesorovi Holému. Předseda společnosti, prof. MUDr. Petr Hůlek, CSc., poděkoval významnému českému akademikovi za jeho přínos vědě (uděleno na 60 patentů českých i zahraničních) a předal ocenění za vývoj léků týkajících se hepatologie (Vistide, používaný od roku 1996, Hepsera, lék používaný proti viru HBV od roku 2003, a Viread). Připravenou přednášku o historii vývoje nukleotidových antivirotik bohužel nemohl z důvodu chronického onemocnění hlasivek odprezentovat sám, tak o to poprosil svého doktoranda Ing. Petra Jansu. Vývoj léku od A do Z V úvodu zaznělo nastínění vývoje léku, kdy Ing. P. Jansa vysvětlil strukturu pochodů od myšlenky ke konečnému produktu.

Na počátku je příprava látky v laboratorním prostředí, náhodný či úmyslný objev. Následuje preklinická fáze, která trvá 6,5 roku. Na počátku bývá průměrně 6200 variant různých sloučenin a na konci, účelovou selekcí, dojde k vytvoření jednoho jediného léčiva. Následuje první, druhá a třetí fáze klinického testování. Během těchto fází se zkouší toxicita přípravku, poté účinek a nakonec se účinek kvantifikuje, přičemž je potřeba dokázat, že lék je nejen účinný, ale že je také lepší než ostatní doposud vyvinuté léky. Jak uvedli autoři, celý tento proces je finančně velmi náročný, cca 800 milionů dolarů, a z toho důvodu si jej firmy z ČR nemohou dovolit financovat. Na všech vyvíjených lécích proto spolupracuje prof. Holý s americkou firmou Gilead Sciences, která je také držitelem registračních oprávnění k jeho lékům. O budoucnosti moderních antivirotik Obsáhlá prezentace, která mapovala 20letou cestu vzniku moderních antivirotik, pak byla zakončena zajímavým nástinem možné budoucnosti. Jedním z aktuálních projektů týmu profesora Holého je převedení úspěšné léčebné látky tenofoviru do náplasti. Po prvních pokusech konstatoval, že byla prokázána dobrá prostupnost virostatik kůží. Možnost dávkování nezatěžujícícho gastrointestinální trakt je tedy již ve stadiu počátečního vývoje. (Z tiskových materiálů jš)

WORLD HEPATITIS DAY 2009

AKCE UDÁLOSTI

Virovým zánětem jater typu C je podle odhadů celosvětově infikováno 170 milionů lidí, 3 % světové populace. Ročně jsou nově infikovány 3–4 milióny osob. V České republice je každoročně hlášeno kolem 1000 nových případů žloutenky typu C, proti které neexistuje preventivní očkování. Cílem Světového dne hepatitid (19. 5.) je připomenout existenci virového zánětu jater a přispět k zamezení dalšího šíření žloutenky C. Komunikované téma má velmi úzkou vazbu zejména na drogovou problematiku. U narkomanů, kteří užívají drogy injekčně, byl zjištěn stokrát vyšší výskyt hepatitidy C v porovnání s běžnou populací v ČR. U té jsou infekcí zasaženy tři desetiny procenta, mezi injekčními narkomany je to však v průměru 35 procent a u dlouhodobých uživatelů drog už více než 60 procent. Nebezpečné jsou všechny aktivity, při kterých může dojít k přímému kontaktu s lidskou krví. Vysoce rizikové je použití špatně sterilizovaných nástrojů, které se dostávají do opakovaného styku s lidskou krví různých osob – opakované použití jehel při aplikaci nitrožilních drog, piercing, tetování či akupunktura. Nebezpečné je rovněž používání cizích osobních věcí, jako jsou hřebeny, zubní kartáčky, žiletky apod., neboť na nich může zaschlá krev ulpět. U pohlavního styku je riziko přenosu nízké, nicméně není zanedbatelné. Při poškození sliznice pohlavního ústrojí (záněty, infekce) nebo u rizikových sexuálních praktik, při kterých hrozí kontakt krve s krví (např. sex při menstruaci), už je riziko podstatně vyšší. Do roku 1992 se u nás neprováděly testy na přítomnost viru v krvi. Lidé,

kteří dostali krevní transfuzi před tímto rokem, mohou být nakaženi a nemusí si být infekce vědomi, pokud se u nich nerozvinuly příznaky onemocnění. Žloutenka C se nepřenáší při běžném kontaktu jako objímání, líbání, podání ruky, vzduchem či jídlem. Pokud má člověk třeba jen malou pochybnost, zda náhodou také nepatří mezi nakažené jedince, může každý všední den od 8 do 16 hodin zatelefonovat na anonymní bezplatnou linku 800 33 11 22 a poradit se s odborným lékařem. Role odborného garanta kampaně se v České republice ujala Česká hepatologická společnost ČLS JEP, www.ceska-hepatologie.cz. Zdrojem informací jsou také internetové stránky www.zloutenka-c.cz. Diagnostika a léčba pacientů s virovými hepatitidami je v ČR na vysoké úrovni. Biochemické laboratoře a zdravotní ústavy mají k dispozici metody pro stanovení diagnózy virové hepatitidy C a pro sledování virové zátěže u pacientů, kteří jsou léčeni pegylovaným interferonem, eventuálně v kombinaci s ribavirinem. Jde o dva základní typy vyšetření. První stanovuje protilátky proti strukturám viru HCV. Tato diagnostika umožňuje odhalit onemocnění se zpožděním 8–10 týdnů po infekci. Modernější metoda stanovuje unikátní technologií polymerázové řetězové reakce PCR – Polymerase Chain Reaction

přímo původce nemoci – virus HCV. Zásadní výhodou je včasný záchyt infikovaných jedinců, odezva je pozitivní za 7 dní od infekce. Ve většině zemí EU se přímé stanovení viru používá v transfuzní službě k odhalení infikovaných krevních přípravků. To se bohužel netýká ČR. Léčba pacientů infikovaných hepatitidou se u nás nijak neliší od léčebných postupů používaných v nejvyspělejších státech světa a podobné jsou i terapeutické výsledky. Léčba je dostupná všem pacientům, kteří ji potřebují, a je plně hrazena zdravotními pojišťovnami. Hlavním úkolem současnosti je aktivní vyhledávání a léčba nemocných s chronickými hepatitidami B a C dříve, než se u nich onemocnění dostane do pokročilých stadií. Neléčený, chronicky probíhající virový zánět jater typu C se naplno projeví po 20–30 letech a může skončit jaterní cirhózou nebo rakovinou jater. Konečná fáze hepatitidy C je v současné době nejčastějším důvodem pro transplantaci jater. (Kontakt: MUDr. Jiří Pešina, mobil: 724 370 066, jiri.pesina@roche.com) tz

ZAZNAMENALI JSME

OHLÉDNUTÍ ZA SESTRAFESTEM Festival ošetřovatelství SestraFest skončil a nastal čas hodnocení. V Praze se ho 12. května zúčastnily také sestry Centra pro závislé na tabáku při III. interní klinice 1. LF UK a VFN. U stánku odpovídaly lidem na nejrůznější otázky týkající se kouření a léčby závislosti na tabáku. Jejich cílem bylo sdělit jim, jak nesmírně důležité je rozhodnutí přestat kouřit, na koho a kam se mohou obrátit, pokud se jim to nedaří. Smokerlyze-

rem měřily objem oxidu uhelnatého ve výdechu a vyšetřily tak přibližně 150 návštěvníků. Zájemci se tak mohli přesvědčit, jaká je jejich aktuální hodnota oxidu uhelnatého po určitém počtu vykouřených cigaret za posledních 12 hodin. Akci hodnotily sestry jako jedinečnou a hodnou opakování. Vladislava Felbrová, Stanislava Kulovaná

Zleva V. Felbrová a S. Kulovaná. Foto jš

FLORENCE 7–8/2009 49

AKCE UDÁLOSTI

GERONTOLOGICKÉ DNY Ve dnech 20.–22. května 2009 se v kongresovém centru InGarden v Praze 10 uskutečnily 13. pražské gerontologické dny a 1. gerontofarmakologický den.

„To, že stárneme, že žijeme déle, je obrovským úspěchem společnosti a není dobré na to pohlížet jen jako na problém,“ říká MUDr. Zdeněk Kalvach

Na počátku byla pokřtěna knížka geriatrické poradkyně Joyce Simard Kouzelný magnetofon. Jde v podstatě o dětskou učebnici o Alzheimerově chorobě a jiných onemocněních způsobujících demenci. Názorně, jednoduše a na příkladech je v ní vysvětleno, jak k demenci dochází, jak se projevuje a jak i malé děti mohou lidem s demencí pomáhat. Knihu vydala Česká alzheimerovská společnost a pokřtila ji manželka premiéra Dana Fischerová. Dalším bodem programu bylo první udělení Ceny Jaroslava Přehnala. MUDr. Jaroslav Přehnal byl předsedou České gerontologické a geriatrické společnosti ČSL JEP od roku 1994 až do své smrti v roce 2006. Výbor této společnosti se rozhodl udělovat Cenu Jaroslava Přehnala mladým gerontologům, a to za publikace v předchozích letech. Poprvé byly uděleny ceny hned dvě. Zís-

kaly je dvě mladé lékařky maminky: MUDr. Dana Hrnčiariková, Ph.D., z Kliniky gerontologické a metabolické LF a FN Hradec Králové a MUDr. Hana Vaňková z Gerontologického centra v Praze Od roku 1996 uděluje Česká alzheimerovská společnost každoročně ocenění Zlatá vážka jako poděkování lidem, kteří se zasadili o rozvoj péče o seniory a chronicky nemocné a kteří se snaží svým postojem a prací prosadit zlepšení postavení lidí trpících Alzheimerovou chorobou. Pro rok 2009 byla Zlatou vážkou odměněna PhDr. Eva Jarolímová, psycholožka a obětavá konzultantka České alzheimerovské společnosti, autorka učebních textů o přístupu k lidem s demencí. Během slavnostního zahájení přečetla PhDr. Ludmila Vostřáková z MZ ČR projev ministryně zdravotnictví Mgr. Dany

Manželka premiéra Dana Fischerová pokřtila knihu Kouzelný magnetofon

50 FLORENCE 7–8/2009

MUDr. Hana Vaňková (vpravo) a MUDr. Dana Hrnčiariková přebírají Cenu Jaroslava Přehnala pro mladé gerontology

Ocenění Zlatá vážka získala pro rok 2009 PhDr. Eva Jarolímová

Juráskové, Ph.D., MBA, která všechny aktivity ve prospěch seniorů velice vítá a podporuje. Z úst MUDr. Zdeňka Kalvacha mimo jiné zaznělo, že to, že stárneme, že žijeme déle, je obrovským úspěchem společnosti a není dobré na to pohlížet jen jako na problém. K tomu se přiklonil i europoslanec MUDr. Milan Cabrnoch v referátu Alzheimerova choroba jako evropská priorita. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, zdůraznila, že je třeba se zasadit o společenské uznání neformálních pečovatelů o lidi s demencí. Čerstvá nositelka ocenění Zlatá vážka PhDr. Eva Jarolímová věnovala ve svém referátu pozornost syndromu vyhoření rodinných i profesionálních pečujících a jeho prevenci. Velmi zajímavé bylo sdělení Mgr. Martiny Rokosové Dny paměti. Mnoho referátů se týkalo programu sociálně-právní sekce ČGGS. Tématem byly právo a posudková hlediska. Dále se hovořilo o zdravotních problémech lidí s demencí, paliativní péči u lidí s demencí, jejich výživě, o poruchách chování ve stáří apod. Poslední jednací den (pátek) byl věnován workshopům (např. Ing. Dana Steinová Možnosti a meze trénování paměti u seniorů s demencí, Pavel Veleta Tanec se seniory postiženými Alzheimerovou chorobou) a posterům. Pátek byl také zároveň 1. gerontofarmakologickým dnem. HCh Fota Marta Jedličková

KONGRES PEDIATRŮ A DĚTSKÝCH SESTER – VII. DNY PRAKTICKÉ A NEMOCNIČNÍ PEDIATRIE Ve dnech 29.–30. května se v Regionálním centru v Olomouci konal Kongres pediatrů a dětských sester, VII. dny praktické a nemocniční pediatrie. Pořadatelem akce byly Česká pediatrická společnost ČLS JEP, Dětská klinika LF UP a FN Olomouc, Spolek lékařů ČLS JEP Olomouc a Sdružení Šance. Letošního kongresu se zúčastnilo na 600 lékařů a 300 sester z celé České republiky. V rámci slavnostního zahájení promluvil prezident kongresu prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., poté byla profesorovi Václavu Špičákovi předána medaile rektora Univerzity Palackého při příležitosti jeho významného životního jubilea a byla uvedena novinka nakladatelství Grada publishing – Pediatrie. Dále následoval odborný program rozdělený do bloků s konkrétní tematikou. Sesterská sekce probíhala v pátek 29. května a druhý den měly sestry možnost vstupu na přednášky lékařské sekce. První blok sekce dětských sester, který byl věnován hematoonkologii, uvedla doc. MUDr. Dagmar Pospíšilová, Ph.D., z Dětské kliniky v Olomouci edu-

kační přednáškou o anémii u dětí. Sestry z dětské hematoonkologie v Olomouci, Plzni a Brně se podělily o zkušenosti v poskytování komplexní ošetřovatelské péče u dětských pacientů těchto oddělení. Slyšeli jsme kazuistiky, například o toxickém poškození kůže po podání vysokodávkovaného MTX u pacienta s ALL, o komplikované léčbě hemangiomu nebo o léčbě dítěte s histiocytózou. Druhý blok, nazvaný Další vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků, rozpoutal bouřlivou diskusi o kreditním systému, celoživotním vzdělávání sester a možnosti specializačního vzdělávání sester v ošetřovatelské péči v pediatrii, svými zkušenostmi se vzděláváním budoucích zdravotníků přispěli i pedagogové ze středních zdravotnických škol. Na dotazy odpovídaly Mgr. Jaroslava Fendrychová z Katedry ARIP NCONZO

Doc. D. Pospíšilová – autorka edukační přednášky hematoonkologického bloku

Brno a Mgr. Jana Kameníčková z LF UP v Olomouci. Třetí blok nás seznámil se zajímavými tématy v rámci intenzivní péče v pediatrii, ať již to byla výměna tracheotomické kanyly, polytraumata u dětí či bazální stimulace nemocných v bezvědomí, ohlas měla také přednáška zabývající se tématem Syndrom třeseného dítěte, který spadá do speciﬁcké formy fyzického týrání dítěte. V posledním bloku zazněly přednášky z různých oborů – oční vady, uspokojování potřeb dítěte v jeslích, zdravotní péče o děti cizince či rotavirová infekce u dětí. Na programu byly i dvě odborné přednášky o očkování proti HPV a pneumokokovým infekcím. Přednesená témata byla jistě přínosem pro každého účastníka, což se projevilo i v četných diskusích nejen v rámci přednášky, ale i při osobních setkáních sester ve volných chvílích. Bc. Ludmila Frelichová, Eva Hůlková, Dětská klinika FN Olomouc Fota Egon Havrlant

AKCE UDÁLOSTI

Vrchní sestra DK FNOL Světlana Kašubová zahajuje sesterskou sekci

FLORENCE 7–8/2009 51

AKCE UDÁLOSTI

VI. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE 4. – 5. 6. 2009, Brno Před 10 lety začalo vydavatelství Solen vydávat postgraduálně a prakticky zaměřený časopis Neurologie pro praxi (NPP), na Slovensku pod názvem Neurológia pre prax. V ČR i SR máme řadu skvělých odborníků, schopných napsat přehledové články nejvyšší úrovně, i řadu zkušených odborníků v praxi, kteří mohou zveřejnit své velmi zajímavé a poučné praktické zkušenosti. NPP uděluje každý rok Pickovu cenu za nejlepší prakticky orientovanou práci. U příležitosti prvního udělení ceny se konalo sympozium, které se postupně rozrostlo ve významný sjezd. Letos se ve dnech 4.–5. června konalo již VI. sympozium praktické neurologie. Sympozium se koná pravidelně v Brně, odborným garantem je 1. neurologická klinika Masarykovy univerzity ve FN u sv. Anny v Brně. Přes 350 účastníků a téměř 40 přednášejících se sešlo v brněnském hotelu International. Na sympoziu odeznělo 6 bloků odborných přednášek vycházejících z hlavních témat, která byla zveřejněna v Neurologii pro praxi v loňském roce. Témata vždy uváděli hostující editoři, kteří připravili téma do časopisu v minulém roce. Zazněly zde přednášky rozdělené do bloků: Traumata periferních nervů – garant doc. Edvard Ehler, CSc. (Pardubice), Neurofyziologická diagnostika – prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D. (Brno), Degenerativní onemocnění páteře – doc. MUDr. Jiří Náhlovský, CSc. (Hradec Králové), Poruchy chování a pohybu ve spánku – MUDr. David Kempink, Ph.D. (Praha), Adolescentní neurologie – prof. MUDr. Vladimír Komárek, CSc. (Praha), Roztroušená skleróza – doc. MUDr. Eva Havrdová, CSc. (Praha). Čtyři sympozia sponzorovaná farmaceutickými ﬁrmami dále pojednávala o neuropatické bolesti, diabetické neuropatii, Parkinsonově chorobě, epilepsii a o demyelinizačních onemocněních.

52 FLORENCE 7–8/2009

Vrcholem sjezdu bylo udělení Pickovy ceny za nejlepší českou a slovenskou odbornou práci. Letos ji získali doc. MUDr. Robert Kuba, Ph.D. (Brno), za práci Dlouhodobá účinnost resekčních epileptochirurgických zákroků 5 let od operace a MUDr. Andrea Hergottová (Bratislava) za Bilaterálny paramediálny talamický infarkt ako zriedkavá príčina poruchy vedomia. Arnold Pick (1851–1924) byl patrně nejvýznamnější neuropsychiatr, který žil v našich zemích. Narodil se ve Velkém Meziříčí v německy mluvící židovské rodině, většinu života prožil v Praze. Byl vynikající klinik, neuropsychiatr a neuropatolog. Jeho nejvýznamnějším počinem je popis onemocnění, které dnes nese jeho jméno. Původně (1892) šlo jen o kazuistiku afatického pacienta s poruchami chování, bez mikroskopické studie, název Pickova nemoc byl později zobecněn na demenci s frontotemporální atroﬁí a s nálezem intracelulárních Pickových tělísek (obsahujících tau-protein) a Pickových balónových buněk. Závěr sympozia patřil Kontroverzím v neurologii. Doc. MUDr. Jan Roth, CSc. (Praha), a doc. MUDr. Irena Rektorová (Brno) vedli debatu na téma Demence u Parkinsonovy nemoci je/ není to samé jako nemoc s difuzními

Účastníci VI. sympozia praktické neurologie. Foto archiv

Lewyho tělísky. Rozhodčím byl MUDr. Radek Matěj (Praha). V druhé části prim. MUDr. Miloslav Dvorák (Spišská Nová Ves) a doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc. (Praha), debatovali na téma Existuje cervikální vertigo?. Moderoval prim. MUDr Jan Hromada (Ostrava). Účastnící sympozia hlasovali, výsledky však byly vyrovnané. Na debatované otázky evidentně není jednoznačná odpověď. Setkání téměř čtyř stovek neurologů mělo také svoji společenskou dimenzi. Je důležité spolu mluvit, debatovat – o přestávkách nebo na hojně navštíveném večírku. Organizátory potěšilo, že na sympozium v stále větší míře nacházejí cestu i sestry, především z ambulancí. Zřejmě to souvisí se zaměřením na klinickou praxi. Na závěr sjezdu byli účastníci požádáni o vyplnění anketního lístku. Odpovídali na otázky týkající se jak časopisu, tak sympozia. Zdá se, alespoň tak soudím na základě odpovědí v anketě, že VI. sympozium praktické neurologie v Brně bylo úspěšné. Jeho zaměření na praktické problémy klinické neurologie zaujalo ambulantní neurology i lékaře z univerzitních klinik. Prof. MUDr. Ivan Rektor, předseda redakční rady Neurologie pro praxi

AKCE UDÁLOSTI

KONFERENCE DERMATOLOGIE PRO PRAXI MĚLA PREMIÉRU První ročník konference Dermatologie pro praxi se uskutečnil 16. května v Olomouci pod záštitou Kliniky chorob kožních a pohlavních FN Olomouc a Spolku lékařů ČLS JEP Olomouc. Akce, jejíž organizace se ujala společnost Solen, s. r. o., přivítala více než 80 dermatologů a zdravotních sester z Olomouce, Ostravy, Brna, Uherského Hradiště i Prahy. Role prezidentky konference se ujala doc. MUDr. D. Ditrichová, CSc., z Kliniky chorob kožních a pohlavních LF UP a FN Olomouc. „Společnost Solen vydává 13 časopisů zaměřených především na dermatologii a farmacii. Dále se Solen podílí na postgraduální výchově jak lékařů, tak zdravotníků,“ vyzvedla práci společnosti v úvodním projevu doc. Ditrichová. První blok konference s názvem Kopřivky, profesionální dermatózy zahájila přednáškou o kopřivkách doc. MUDr. M. Viktorinová, CSc., MUDr. I. Karlová poté hovořila o profesionálních dermatózách a uvedla mimo jiné přehled profesionálních dermatóz hlášených v roce 2008. V další části konference se ujali slova odborníci z Dermatovenerologické kliniky LF MU a FN v Brně. Blokpřednášek s názvem Venerologie, ﬂebologie uvedla předsedající MUDr. S. Švestková,

která sama představila algoritmus vyšetření pacienta s chronickou žilní chorobou. Následovala přednáška MUDr. R. Strnadela na téma Komorbidity u pacientů s HIV infekcí. Nejvíce však zaujala kazuistika MUDr. S. Uhrové, která za pomoci bohaté obrazové dokumentace uvedla příklad syphilis secundaria. Třetímu přednáškovému bloku s názvem Atopický ekzém, psoriáza předsedala doc. Ditrichová, která hovořila o jedné z nejčastějších nemocí v dermatologickém oboru, psoriáze, při níž by lékaři měli klást velký důraz především na psychický stav pacienta. Přednášku obohatila o obrazovou kazuistiku. Dlouhodobé léčky lupénky etanerceptem. Následující příspěvek MUDr. R. Litvika byl věnován epidermální bariéře u atopické dermatitidy. V posledním soutěžním bloku kazuistik, kterému předsedala MUDr.

L. Růžičková Jarešová, dostali šanci mladí dermatovenerologové. Byla sem zařazena i přednáška dr. Uhrové z druhého bloku. MUDr. Růžičková Jarešová se soutěže zúčastnila s kazuistikou Refrakterní pruritus. Kazuistiku Lichen amyloidosus přednesla MUDr. A. Štukavcová, MUDr. I. Bäumeltová pojednala o účinnosti laserů v dermatologii, MUDr. J. Šternberský hovořil na téma Subakutní lupus erythematodes a MUDr. L. Vavříková o koincidenci major formy erythema multiforme s cytomegalovirovou infekcí. O výherci bloku kazuistik rozhodli účastníci hlasováním. Výhru v podobě peněžní částky si odnesla MUDr. Stanislava Uhrová. Druhý ročník konference Dermatologie pro praxi proběhne 15. května 2010 v Olomouci. Mgr. Michaela Majerová, redaktorka časopisu Dermatologie pro praxi

CENA KVALITY PRO NEJLEPŠÍ POSKYTOVATELE SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Redakce časopisu Sociální péče vyhlásila 4. června výsledky 4. ročníku celorepublikového projektu Cena kvality v sociální péči za rok 2008. Pro ocenění si přišlo 19 nejlepších poskytovatelů sociálních služeb a jeden oceněný speciální cenou ČAPS. Ocenění a čestná uznání byla předána v následujících kategoriích: Cena kvality pro poskytovatele sociálních služeb pro seniory – 1. místo: Domov Odry Cena kvality pro poskytovatele sociálních služeb pro děti – 1. místo: Nízkoprahové zařízení pro děti a mládež, IQ Roma servis, o. s.; čestné uznání: Poradenské středisko pro rodinu a dítě „RaD“, Sociální služby m. Havířova Cena kvality pro poskytovatele sociálních služeb pro osoby se zdravotním postižením – 1. místo: Chráněné bydlení ARCHA, Slezská diakonie; čestné uznání: Chráněné bydlení, Diakonie ČCE, Chráněné bydlení, Sdružení Práh Cena kvality pro poskytovatele sociálních služeb pro osoby ohrožené sociálním vyloučením – 1. místo: Dům na půli cesty, Centrum J. J. Pestalozziho, o. p. s.; čestné uznání: Do-

mov pro matky v tísni Znojmo, Oblastní Charita Znojmo Osobnost roku v sociálních službách – Václav Keprt, ředitel Arcidiecézní charity Olomouc Cena sympatie – Marta Václavíková, Vincentinum Šterberk, Libuše Gajdová, Čtyřlístek – centrum pro OZP, zařízení Domov Na Liščině, Mgr. Antonín Gajdoš, Domov pro seniory Buchlovice, Zdeňka Hanová, Městské centrum sociálně-rehabilitačních služeb – domov pro seniory, Jitka Štaffová, Oblastní charita Vyškov, Václav Hruška, CDS MP Charita Svitavy, Jarmila Plíšková, Naděje Brno-Řečkovice Cena MPSV za kreativní přístup k transformaci sociálních služeb – 1 místo: Odbor sociálních věcí, KÚ Moravskoslezského kraje; čestné uznání: Úřad městské části Praha 10, Odbor sociálních věcí KÚ Pardubického kraje Cena ČAPS – PhDr. Karla Boháčková, ředitelka Sociálních služeb Olomouc, p. o.

Do soutěže o nejkvalitnějšího poskytovatele sociálních služeb za rok 2008 bylo přihlášeno celkem 76 organizací a osobností, z nichž odborná porota vyhodnotila letošní vítěze. Poskytovatele může na Cenu kvality nominovat kdokoliv – sociální odbor krajského úřadu, obecní úřad nebo starosta obce, spřátelená instituce a kdokoliv jiný, kdo je přesvědčen, že poznal kvalitního poskytovatele sociálních služeb. Nominovat se může také poskytovatel sám. Projekt od roku 2005 vyhlašuje časopis Sociální péče a jako jeden ze strategických programů je součástí Národního programu podpory jakosti. Cílem projektu je nalézat a oceňovat mezi poskytovateli sociálních služeb nejkvalitnější instituce a výjimečné lidi. Olga Vrbíková, DiS., event@ikaria.cz, www.socialni-pece.cz

AKCE UDÁLOSTI

LIVIA KLAUSOVÁ NA NÁVŠTĚVĚ NCONZO Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů přivítalo 8. června milou návštěvu – choť prezidenta republiky Livii Klausovou, která sem zavítala v doprovodu manželky hejtmana Jihomoravského kraje Veroniky Haškové. První dámu s doprovodem uvítala ředitelka NCONZO Mgr. Jana Mikulková. Seznámila hosty s dlouholetou historií centra a zdůraznila jeho význam na poli vzdělávání nelékařských zdravotnických povolání. Upozornila na zajímavosti a zvláštnosti architektonického řešení budov ve Vinařské ulici, kde se NCONZO nachází. Ředitelka dále nastínila hlavní strategické priority centra, např. podporu regulačních procesů nelékařských zdravotnických povolání, realizaci a rozvoj celoživotního vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, zabezpečení vzdělávání profesionálních pracovníků a dotčených osob v oblasti krizové připravenosti ve zdravotnictví nebo úzkou spolupráci a partnerství s řadou zdravotnických zařízení i zařízení sociální péče, významných institucí, společností a organizací pro podporu, realizaci a rozvoj celoživotního vzdělávání. Setkání se zúčastnily zástupkyně dvou zdravotnických zařízení, které s NCONZO spolupracují – Mgr. Erna Mičudová, náměstkyně ředitele pro nelékařské zdravotnické pracovníky FN Brno, Eva

Livia Klausová a Veronika Hašková v brněném NZONZO. Foto JMK, Veronika Chudá

Kvasnicová, hlavní setra Vojenské nemocnice v Brně a členka prezidia České asociace sester. V příjemné atmosféře se hovořilo o hlavních úkolech a činnostech centra. Livia Klausová se zajímala o problematiku registrace a vzdělávání nelékařských pracovníků ve zdravotnictví. Pozorně vyslechla informace o spolupráci NCONZO s Českou asociací sester a dalšími partnery v rámci celé České republiky. S Mgr. Ernou Mičudovou a Evou Kvasnicovou diskutovala o potřebách sester v terénu, možnostech vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků i možnostech zaměstnavatele přispět

k jejich dalšímu osobnímu rozvoji. Velmi se zajímala také o výzkumnou oblast v oboru ošetřovatelství a vyslechla si informace o současných projektech a připravovaných projektových záměrech centra. Závěrem byla seznámena s archivem ošetřovatelství, který NCONZO spravuje a průběžně se ho snaží doplňovat. Centrum by v budoucnu zachovalé dokumenty i ostatní archiválie rádo představilo i široké veřejnosti. Všechny přítomné potěšilo, že Livii Klausové nebyla problematika zdravotnictví ani otázky týkající se nelékařských zdravotnických povolání cizí. ad

SESTRA V PRAXI Olomoucké kongresové centrum RCO se v pátek 12. června stalo dějištěm druhého ročníku Konference Sestra v praxi. Akce, kterou pořádaly II. interní klinika FN Olomouc, Klinika rehabilitačního a tělovýchovného lékařství FN Olomouc a společnost Solen, s. r. o., hostila více než 400 sester a fyzioterapeutů. V hlavním sále, kde probíhaly přednášky, byla téměř celý den většina míst obsazená, z čehož lze usoudit, že příspěvky byly pro návštěvníky zajímavé a přínosné. Ortopedie byla rámcem prvního bloku přednášek. Posluchači se od MUDr. Radima Kaliny, Ph.D., a MUDr. Jana Špičky, Ph.D., z Ortopedické kliniky FN Olomouc dozvěděli vše o artroskopických výkonech, ale i o endoprotetice nosných kloubů, tedy kolen a kyčlí. Edukaci pacienta po ortopedické operaci si vzal na starost Josef Bělohlávek z Kliniky rehabilitačního a tělovýchovného lékařství FN Olomouc a uzavřel tak první blok. Následující blok přednášek byl věnován urgentní medicíně. Se základními i nejnovějšími poznatky o první pomoci v terénu přítomné seznámila MUDr.

Olga Klementová, Ph.D., z Kliniky anesteziologie a resuscitace FN Olomouc. MUDr. Bronislav Klementa z téže kliniky se věnoval častým chybám, k nimž dochází během kardiopulmonální resuscitace a kterých je třeba se vyvarovat pro zefektivnění resuscitační činnosti. O termických úrazech a první pomoci při nich přijel pohovořit MUDr. Lubomír Brož z pražské Kliniky popáleninové medicíny FN Královské Vinohrady. Bolest byla náplní dalších přednášek. Mgr. Jana Tomsová z Kliniky rehabilitačního a tělovýchovného lékařství FN Olomouc se zabývala vertebrogenní problematikou a poruchami pohybového systému a nabídla řadu řešení pomocí cvičení. MUDr. Marek Hakl z Centra pro léčbu bolesti FN U sv. Anny v Brně se naopak zabýval analgetickou léčbou a celkovým pohledem na bolest akutní versus chronickou. Jako poslední přišla na řadu témata výživa a agresivní pacient. RNDr. Dana Nováková z pražské FN Motol pohovořila na téma probiotika ve vztahu k imunitnímu systému a MUDr. Zuzana

Grofová z Pardubické krajské nemocnice a.s. přidala své poznatky o výživě v nemoci. Na závěr se přítomní mohli dozvědět, jak zacházet s agresivním nebo neklidným pacientem – tato přednáška byla dílem Psychiatrické léčebny Opava, respektive Jany Kostkové a Ivy Hrabicové. Dopoledne probíhaly v menších sálech rovněž workshopy. Velký úspěch sklidila exhibice Resuscitace v praxi pod vedením Mariany Hubáčkové, Aleše Zatloukala, Radky Krohmerové a Ireny Zdražilové z Kliniky anesteziologie a resuscitace FN Olomouc. Návštěvníci měli možnost získat zkušenost s resuscitační rutinou na četných ﬁgurínách. Druhý workshop Polohování, sestavený pod taktovkou Mgr. Jany Tomsové a Mgr. Barbory Parákové z Kliniky rehabilitačního a tělovýchovného lékařství FN Olomouc, si taktéž nalezl své příznivce. Konferenci lze označit za přínosnou a úspěšnou, jak o tom svědčila velká návštěvnost a celodenní velký počet zaujatých posluchačů v sále. Jiří Šeﬂ

Nabídka nakladatelství

Kontakt: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34,150 00 Praha 5 tel. 257 326 178, fax 257 326 170 objednavky@galen.cz, www.galen.cz

UKÁZKA

www.galen.cz

Naděžda Špatenková, Jaroslava Králová

ANOTACE

ZÁKLADNÍ OTÁZKY KOMUNIKACE Komunikace (nejen) pro sestry

Komunikace je zdrojem všech emocí, které prožíváme – příjemných i nepříjemných. Je zdrojem radosti, spokojenosti, ale i stresů. Její základní pravidla platí pro každou oblast lidské činnosti a chování. Odlišnosti lze však najít v profesních sférách – vyskytují se zde speciﬁcké požadavky. To platí i pro komunikaci ve zdravotnictví, kde se komunikace stává klíčovým nástrojem v péči o nemocné. Tato publikace hledá (a nalézá) odpovědi na základní otázky komunikace: CO je to komunikace? KDO komunikuje? KDY je vhodné komunikovat? KDE může komunikace probíhat? JAK komunikujeme? S KÝM komunikujeme? »KOLIK« by mělo být komunikace s pacientem? PROČ komunikujeme? Publikace je určena sestrám i dalším pracovníkům ve zdravotnictví. Čtenáři zde naleznou nejen teoretické vymezení problematiky, ale i praktická doporučení, nejrůznější cvičení, příklady z praxe a množství výstižných ilustrací. Přestože je kniha určena především odborné veřejnosti, užitečná bude pro každého, protože všichni se můžeme stát pacienty.

ZÁVAZNĚ OBJEDNÁVÁM OBJEDNÁVKA

Praha : Galén, 2009 135 s. – První vydání 195x280 mm brožované černobílé, 190 Kč ISBN 978-80-7262-599-4

„Vyplněním a podpisem této objednávky souhlasím s tím, aby Galén, spol. s r.o. (dále jen „správce“), zpracovával mé osobní údaje, které správci sdělím prostřednictvím této objednávky nebo jinak, a to za účelem řádného vyřízení mé objednávky a dále za účelem nabídky obchodu a služeb (zejména nových publikací, seminářů a konferencí). Jsem si vědom/a toho, že mé osobní údaje budou oprávněnými zaměstnanci správce uloženy a zatříděny v počítačové databázi správce a dále v nezbytném rozsahu poskytnuty zpracovatelům, konkrétně spol. GalénKompas, spol. s r.o., a spol. Česká pošta, s.p., za účelem praktické realizace distribuce publikací či nabídky obchodu a služeb. Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje byly správcem a zpracovateli zpracovávány po dobu pěti let ode dne jejich poskytnutí správci. Po uplynutí pěti let budou mé osobní údaje zlikvidovány, s výjimkou údajů, jejichž uchování je nezbytné pro plnění zákonných povinností správce podle zvláštních právních předpisů (zejména předpisů o účetnictví). Jsem si vědom/a toho, že před uplynutím pěti let mohu na výzvu správce prodloužit platnost tohoto souhlasu se zpracováním mých osobních údajů o dalších pět let. Jsem si vědom/a toho, že poskytnutí mých osobních údajů správci je dobrovolné a že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, mám: 1. právo přístupu ke svým osobním údajům zpracovávaným správcem, tj. právo na podání informace o zpracování mých osobních údajů za úhradu administrativních nákladů s tím spojených, 2. právo požadovat vysvětlení a odstranění vzniklého stavu v případě, že zpracování mých osobních údajů správcem nebo zpracovatelem bude dle mého názoru v rozporu s ochranou mého soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména v případě, budou-li mé osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování; odstraněním vzniklého stavu se rozumí zejména blokování mých osobních údajů, jejich oprava, doplnění nebo likvidace, 3. právo obrátit se s podnětem na Úřad pro ochranu osobních údajů a 4. právo požadovat náhradu případné majetkové i nemajetkové újmy podle předpisů práva občanského.“

ks ZÁKLADNÍ OTÁZKY KOMUNIKACE, obj. č.: 4994 Titul/Jméno/Příjmení Specializace Adresa, PSČ Telefon E-mail IČ, DIČ Datum

Podpis

ODBORNÝ TEST

VÍTE VÍC? MALÝ TEST ODBORNÝCH ZNALOSTÍ S DÁRKEM Odpovědi můžete posílat e-mailem na adresu jarmila.skubova@ambitmedia.cz anebo písemně na adresu vydavatelství: Ambit Media, a.s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5. V každém kole vylosujeme z autorů správných odpovědí jednoho, kterému zašleme volnou poukázku v hodnotě 1190 Kč na roční e-learningový program společnosti INES International Ltd., zahrnující 14 kursů dle vlastního výběru.

Očkování proti klíšťové encefalitidě

Volnou poukázku na roční e-learningový kurs v hodnotě 1190 Kč zís kala Eva Kábrtová, Vrdy

Správné odpovědi z minulého čísla:

Konvenční schéma očkování proti klíšťové encefalitidě tvoří celkem: a) 2 dávky vakcíny b) 3 dávky vakcíny c) 4 dávky vakcíny

Po přisátí klíštěte v době neúplného očkování se doporučuje: a) přerušit očkování do doby, kdy je jasné, že nedošlo k rozvoji onemocnění b) pokračovat v očkování c) provést sérologické ověření a případně zahájit očkování od počátku

Platnost očkování proti klíšťové encefalitidě je: a) 5letá b) 3letá c) 3letá nebo 5letá podle typu komerční vakcíny a počtu podaných dávek

Osoby starší 60 let se proti klíšťové encefalitidě očkují: a) stejně jako osoby mladší 60 let b) sérologicky se ověřuje hladina vytvořených protilátek a případně se podá dodatečná vakcína c) postupuje se individuálně podle doporučení výrobce dané vakcíny

1a, 2a, 3b, 4c

Přijímáme odpovědi, které do redakce přijdou do 25. července 2009.

Studijní materiál, kterým lze doplnit vědomosti, jež vám pomohou bezchybně zvládnout výše uvedený test, je možné získat v rámci absolvování e-learningového kursu Očkování proti klíšťové encefalitidě společnosti INES International Ltd. v internetové učebně www.ucebna.net.

56 FLORENCE 7–8/2009

Kurs je zařazen do systému celoživotního vzdělávání v souladu s vyhláškou č. 321/2008 Sb. a ohodnocen jedním kreditním bodem.

BTPQJT NPEFSOÅIP PtFUÐPWBUFMTUWÅ S

í pod

vycház

E C N E R FLO VÍ

TELST

ŘOVA

p 1VCMJLVKF ;QSBWPEBK "4 LUFSÕ QPTLZUVKF QPESPCOÁ JOGPSNBDF P ÀJOOPTUJ OFKWÄUtÅ QSPGFTOÅ PSHBOJ[BDF [ESBWPUOÅLÑ OFMÁLBÐÑ

ŠET ÍHO O

ODER

PIS M

ČASO

p 7ZDI¹[Å QPE QBUSPOBDÅ FTLÁ BTPDJBDF TFTUFS

naci ČA

patro

edia,

bit M

ví Am

atelst

Vydav

a. s.

nce.c

.flore

www

60 Kč

V ročník

KA MÍN VZPO RENCE LO NA F

p 1SBWJEFMOÄ TQPMVQSBDVKF T .JOJTUFSTUWFN [ESBWPUOJDUWÅ 3 B EBMtÅNJ JOTUJUVDFNJ PtFUÐPWBUFMTLÁIP W[EÄM¹W¹OÅ p +F QMBUGPSNPV QSP LPNVOJLBDJ W PCPSV p 0O MJOF JOGPSNBDF OB XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI XXX Č PSFODF D[ p QVCMJLBDF OFKEÑMFxJUÄKtÅDI BLUVBMJU [ PtFUÐPWBUFMTUWÅ p PECPSOÁ ÀM¹OLZ W SVCSJDF 'MPSFODF QMVT LUFSÁ KTPV PDFOÄOZ TUFKOÄ KBLP BVUPSTLÁ ÀM¹OLZ W ÀBTPQJTF LSFEJUOÅNJ CPEZ QÐÅQ [B TQPMVBVUPSTUWÅ

éči rní p rimá city? avp ní po Sestr v ti a e neg ie a n lo zenc to g Jak ovoro auma eon ká tr m á péč Děts k ru ls nato ovate s neo Ošetř higu ismus pemp a juda tnictví s dg. zdravo České émie Talas

p *OGPSNVKF P LPOGFSFODÅDI B EBMtÅDI W[EÄM¹WBDÅDI BLDÅDI W PtFUÐPWBUFMTUWÅ p 4QPMVQSBDVKF T QÐFEOÅNJ TFTUSBNJ MÁLBÐJ B EBMtÅNJ PECPSOÅLZ WF [ESBWPUOJDUWÅ

e Florenc Příloha

ster ních se primár Sekce

5 09 1

1/20

NCE 9 nr 200 kvúěnteo

FLORE

p 4MFEVKF [BISBOJÀOÅ MJUFSBUVSV B QÐJO¹tÅ OFKWÕ[OBNOÄKtÅ QÐFLMBEPWÁ ÀM¹OLZ p 1VCMJLVKF ÀM¹OLZ [ PtFUÐPWBUFMTLÁ UFPSJF B QSBYF [BKÅNBWÁ LB[VJTUJLZ WÕ[LVNOÁ QS¹DF JOGPSNVKF P OPWJOL¹DI W MFHJTMBUJWÄ J NBOBHFNFOUV WÄOVKF TF IJTUPSJJ PtFUÐPWBUFMTUWÅ BUE p 5FTUVKF [OBMPTUJ ÀUFO¹ÐFL B ÀUFO¹ÐÑ B PENÄÊVKF ÒTQÄtOÁ

0CKFEO¹W¹N QÐFEQMBUOÁ ÀBTPQJTV 'MPSFODF

4UBOEBSEOÅ SPÀOÅ

,À

4UVEFOUTLÁ SPÀOÅ

,À

#BMÅÀFL SPÀOÅ

,À

FLO FLO REN RE CE NCE 01*4

%&3

01*4

/¥)

0 0

%&3

f&5

/¥)

°07 "5& -4

0 0

f&5

°07 "5& -4

57¥

TQFDJ¹MOÅ OBCÅELB LPNCJOBDF QÐFEQMBUOÁIP 'MPSFODF B ;ESBWPUOJDLÕDI OPWJO

57¥

WZDI¹

[Å Q

WZDI¹

PE QB

USPOB

[Å Q

1ÐFEQMBUOÁ [BISOVKF ÀÅTFM ÀBTPQJTV 'MPSFODF WÀFUOÄ QÐÅMPI

7ZE¹

W¹ "

NCJ

7ZE¹

W¹ "

U .

FEJB

B T

SP ÀO

ÅL 7

PE QB

USPOB

NCJ

U .

FEJB

B T

,À

X Č PS

SP ÀO

ÅL 7

,À X

XX Č PSF

,7" 13* -*5" +" 03* ;ESB WPUO 0tF 5" ,0 ÅDJ O UÐPW B QP BUF "4 M OB )FQ NP

ODF

0%#¤3"5&-

'",563" /¥ ²%"+& OFWZQMÊVKUF KTPV MJ TIPEOÁ T PECÄSBUFMFN

D UÕ HZO BUJUJ SBO FLP EB " ÕN E MPH q Q BSB JDLÁ ÄUF ÐFO DIO N N P PT Q PJE EEÄ BSFO ¹MO MFOÅ UFS¹ B BSU Å LSW¹ MOÅ DF FSJP DFOÅ TUPV [ BO WFO Ë F [OÅD V ,PO I N SZ[NB USPMB BMGP UV B Q SNB SF DÅ W DI WFODF JSVSH JOGF L JDLÁ QSB DÅ YJ

0#+&%/"$¥ ,61«/

4VC

5JUVM

0SHBOJ[BDF

+NÁOP B QÐÅKNFOÅ

"ESFTB

0SHBOJ[BDF

14 B NÄTUP

0CPS ÀJOOPTUJ

"ESFTB

14 B NÄTUP

5FMFGPO

& NBJM

;QÑTPC ÒISBEZ

FVEP USPN CPDZ UPQF OJF

4WÄU PWÕ E FO O FNPD OÕDI

4FLD FT

TMPxFOLB

GBLUVSB

/B LUFSÁ BLDJ KTUF LVQËO [ÅTLBMJ

7ZQMOÄOÕ LVQËO [BtMFUF QPtUPV OB BESFTV 1PTUTFSWJT PEEÄMFOÅ QÐFEQMBUOÁIP 1P EÄCSBETL¹ 1SBIB GBYFN OB ÀÅTMP OFCP F NBJMFN OB BESFTV QPTUBCP QSTUD!DQPTU D[ 1ÐFEQMBUOÁ TJ NÑxFUF PCKFEOBU UBLÁ OB CF[QMBUOÁ JOGPMJODF FTLÁ QPtUZ OFCP XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI XXX QFSJPEJL D[

%BUVN 1PEQJT

7ZQMOÄOÅN B QPEQJTFN UPIPUP LVQËOV TPVIMBTÅN T UÅN BCZ WZEBWBUFMTUWÅ "NCJU .FEJB B T TISPNBxÇPWBMP B [QSBDPW¹WBMP WF TNZTMV [¹LPOB À 4C P PDISBOÄ PTPCOÅDI ÒEBKÑ W QMBUOÁN [OÄOÅ PTPCOÅ ÒEBKF VWFEFOÁ W PCKFEOBDÅN LVQËOV 4 ÒQMOÕN QPVÀFOÅN P PDISBOÄ PTPCOÅDI ÒEBKÑ KTFN TF TF[O¹NJM OB XFCPWÕDI TUS¹OL¹DI WZEBWBUFMF XXX BNCJUNFEJB D[ 5ZUP ÒEBKF QPTLZUVKJ EPCSPWPMOÄ