Florence 2_2011 by Care Comm s.r.o.

Florence

č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 3

s. 6

s. 8

s. 39

Téma: Malá a velká novela ošetřovatelského zákona

Případová studie: Ošetřovatelská péče o popáleného pacienta

Zkušenosti z praxe: Rizika otrav u dětí

Odborná témata: Dezinfekce, sterilizace Inkontinence

Vychází pod patronací České asociace sester únor 2011, ročník VII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

FLORENCE 2/2011 59

indol-in.indd 1

10/22/09 17:47 07

Lidskost velí neopouštět pacienta Dnešní situace ve zdravotnictví, vyhrocená odchody lékařů, nahrává úvahám o dalším směrování ošetřovatelství a konkrétně vypovídá o tom, do jaké míry jsou sestry spojenou nádobou s lékaři. Potvrzuje se, že nejsou. Sestra není „malý lékař“ především v oblasti mentální. Lékařská iniciativa Děkujeme odcházíme, ke které se ČAS nepřipojila, je toho důkazem. Pro sestry není pacient diagnózou a pojištěncem jako pro odcházející lékaře, nýbrž člověk, jehož osud jim není lhostejný. Třebaže jejich platy by zasloužily daleko větší a rychlejší korekci, než je tomu u lékařů, masový odchod od lůžka pacienta je pro ně nemyslitelný. Chápou, že individuální výpověď ve zdravotnictví je něco úplně jiného než exodus, který má v případě nezdaru rozbít systém a přivodit nemocným exitus. Historicky „vznikla“ sestra jako pomocnice lékaře. Vykonávala pomocné, málo kvalifikované práce a byla lékaři podřízena a více méně k ruce. I ta-

to situace se v moderní době změnila, i když zdaleka ne tak, jak by mohla. Dnes mají sestry vysokoškolské vzdělání, celoživotní povinnost se vzdělávat. Jsou vysoce kvalifikované a bylo by hříchem neumožnit jim získanou kvalifikaci v plné míře realizovat. Vývoj je neodvratný. Předpokládám, že mnoho lékařů ze zařízení i ambulancí skutečně odejde. Doufám, že to budou „Cvachové“ - ti slabí, neschopní, zbytní, konfliktní (kteří už stejně měli problémy) a ti, pro které Hippokratova přísaha nic neznamená. Na místa některých mohou nastoupit sestry. Třeba do určitých typů ambulancí či na lůžka následné péče, kde může být i jen jeden lékař na telefonu. Sestry s odchodem lékařů dostávají šanci vykonávat samostatně to, co jim katalog prací umožňuje a zároveň mohou s větším úspěchem usilovat o další ošetřovatelské výkony hrazené pojišťovnou. Dalším faktorem, který proměňuje práci sestry, je stárnutí populace. Vývoj – modernizace, farmaceutické firmy,

Stanovisko České asociace sester podpořil Václav Klaus Jako reakci na aktuální situaci ve zdravotnictví a speciálně na iniciativu části lékařů Děkujeme, odcházíme svolala prezidentka ČAS Dana Jurásková na 21. ledna mimořádný sněm České asociace sester. Měl odpovědět, zda se sestry této největší profesní organizace chtějí připojit k lékařům a jak dále postupovat. Po skončení sněmu na tis-

Foto z tiskové konference 21. ledna Zleva I. Kouřilová (tisková mluvčí ČAS), M. Machovcová (členka prezidia ČAS), M. Šnajdr (senátor), P. Nosek (náměstek ministra pro zdravotní pojištění MZ ČR), K. Moravcová (členka prezidia ČAS), D. Jurásková (prezidentka ČAS), E. Kvasnicová (členka prezidia ČAS)

kové konferenci (viz obr.) prezidentka informovala o tom, že zdravotní sestry se k protestu lékařů Děkujeme, odcházíme nepřipojí a výpovědi z práce podávat nebudou. Nechystají ani vlastní protestní akci. Naopak – zapojují se do přípravy reformních kroků, které chystá ministerstvo zdravotnictví, a očekávají, že jejich aktivita a odpovědný postoj vůči zdravotnictví a především vůči pacientům budou zohledněny i platově. Rozhodly tak sekce a regiony ČAS v poměru 50 : 3. Sestry se hromadných odchodů lékařů obávají. Pokud se budou slučovat nemocniční oddělení nebo případně i rušit celé nemocnice, mohlo by přijít o práci až devět tisíc sester. Týž den poslal Václav Klaus prezidentce ČAS dopis, který reprodukovala média. Otiskujeme ho v plném znění. Jš Foto hchv

Editorial

jejichž cílem je dlouhověký senior - nastoluje otázku kvality života. Není přece ideální, aby rostl počet 70- až 90letých občanů, kteří posledních celých dvacet let svého života tráví v nějakém zařízení, omezeni chorobami stáří. Budou to hlavně sestry, které budou působit v oblasti prevence, a to už u malých dětí. Dnešní novorozenci budou jednou nejspíš stoletými. Oblast prevence nebude v komunitní péči jedinou doménou sestry. Bude to kvalita života člověka ve všech rovinách, půjde o individualizaci péče a zároveň o péči o člověka v komplexu všech jeho vlastností – fyzických i duševních. Nerada bych se cítila jako kněžna Libuše – ale jedno vím určitě, že má pravdu sestra, která říká: „Sestra už nikdy nebude ani levou ani pravou rukou doktora.“ Čím konkrétně bude, přesně nevíme, určitě ale bude jednou z nejváženějších a nejlépe oceňovaných profesí ve společnosti.

Jarmila Škubová

Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice

Jarmila Škubová

Dopis Václava Klause Daně Juráskové

Po uzávěrce

V Praze dne 21. ledna 2011 Vážená paní prezidentko, byl jsem informován o postoji České asociace sester, která reaguje na kampaň k vyvolání hromadných odchodů lékařů z českých nemocnic. Odmítnutí této kampaně asociací, jíž stojíte v čele, považuji za projev mimořádné odpovědnosti a zdravého rozumu. Je důležité, že naše veřejnost slyší, že za zdravotníky nemluví pouze skupina profesionálních odborářů a funkcionářů Lékařského odborového klubu. Problémy našeho zdravotnictví jsou známé a současná vláda je odhodlána je řešit. Nelze však připustit, aby požadavky jedné profesní skupiny ve zdravotnictví byly řešeny na úkor pacientů, ale i sester a pomocného zdravotního personálu. Velmi oceňuji Váš postoj a myslím, že stejný názor se mnou sdílí i většina české veřejnosti.

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

S pozdravem Václav Klaus

FLORENCE 2/2011 1

Václav Klaus

obsah

časopis s nadpoloviční většinou recenzovaných článků

Foto na titulní straně Václav Kříž Sestra z Foniatrické kliniky VFN – dětský denní stacionář

Vychází pod patronací České asociace sester www.florence.cz Ročník VII., číslo 2, únor 2011 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz

Editorial.................................................................................................................................................................................................1 Stanovisko České asociace sester podpořil Václav Klaus..........................................................................................................1 Dopis Václava Klause Daně Juráskové...........................................................................................................................................1 Téma Malá a velká novela ošetřovatelského zákona. Odkdy a o čem?............................................................................................3 Ze zahraničního tisku Deprese.................................................................................................................................................................................................4 Právo Kdo oholí pacienta před operací?...................................................................................................................................................5 Nové knihy........................................................................................................................................................................................5 Recenzované články Případová studie Ošetřovatelská péče o popáleného pacienta..............................................................................................................................6 Zkušenosti z praxe Rizika otrav u dětí...............................................................................................................................................................................8 Práce specializované sestry na lůžkovém oddělení pro poruchy příjmu potravy........................................................... 10 Podpora zdravia pomocou farieb................................................................................................................................................ 12 Vyšetření centrální zrakové ostrosti u dětí................................................................................................................................ 15 Psychosociální aspekty závažných úrazů oka........................................................................................................................... 18 Přehledová studie Zdravotné a sociálne aspekty práce s klientami zariadení sociálnych služieb, trpiacimi Alzheimerovou demenciou......................................................................................................................................... 23 Výzkumné sdělení Konflikty v ošetrovateĺskej praxi a možnosti ich kreatívneho riešenia............................................................................... 30 Rola pôrodnej asistentky v podpore a pomoci využívania polôh u rodičky..................................................................... 35 Odborná témata Dezinfekce, sterilizace Nozokomiální nákazy (recenzovaný článek)............................................................................................................................. 39 Jak se vyhnout pochybení – „právní minimum“ pro všechny odbornosti........................................................................ 43 Ruce zdravotníků odpovídají za většinu nozokomiálních nákaz......................................................................................... 44 Inkontinence Zvyšuje inkontinence moči nebezpečí pádů?.......................................................................................................................... 46 Opakující se infekce močového traktu nestačí léčit – je třeba se zabývat i jejich příčinami (recenzovaný článek).............48 Zpravodaj ČAS Česká asociace sester – integrální součást mezinárodního ošetřovatelství..................................................................... 51 Civilizační choroby a jejich prevence.......................................................................................................................................... 51 Inovace v ošetřovatelství – kongres s mezinárodní účastí.................................................................................................... 52 Sestry na sále a v záři reflektorů................................................................................................................................................... 52 Ministr potvrdil jednotnou platovou politiku pro všechny zdravotníky............................................................................ 53 Vzpomínky na kolegyni a sestru Věru Hoškovou..................................................................................................................... 53 Zaznamenali jsme Konference k 30. výročí dětské dialýzy v ČR............................................................................................................................. 54 Lekce angličtiny............................................................................................................................................................................... 54 Volné chvíle V pohodě vždy a všude – doma i na cestách............................................................................................................................ 55 Křížovka o ceny................................................................................................................................................................................ 56

Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Petr Belica, tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: fax: +420 222 352 572 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 1. 2011 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Copyright © Ambit Media, a. s., 2011

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny..............................................................................................1–4

Oranžová: CMYK 0-72-100-0

Oranžová: PM

Malá a velká novela ošetřovatelského zákona. Odkdy a o čem?

TÉMA

Ministr zdravotnictví Leoš Heger 6. ledna představil české veřejnosti reformu zdravotnictví po krocích, které jsou již připraveny a které se teprve chystají. Ošetřovatelství se týká tzv. malá a velká novela zákona č. 96/2004 Sb., z nichž ta první je již připravena, druhá se chystá. Čtyři hlavní pilíře reformy Hlavními pilíři reformního procesu ve zdravotnictví je definice nároků pa cienta a definice úhradových standardů, definování správného postupu při poskytování péče, kontrola vstupu nových technologií a úprava pravomocí a povinností zdravotních pojišťoven. „Malá novela“ zákona č. 96/2004 Sb. jako součást reformy Tento dokument je k datu oznámení reformy (6. ledna) připraven vstoupit do legislativního procesu formou poslanecké iniciativy. Jeho obsahem jsou některé změny ve výkonu povolání, změny ve výkladu výkonu zdravotnických povolání, změny vztahující se k registraci a změny v celoživotním vzdělávání. 1. Změny ve výkonu povolání Zdravotnický záchranář • Všeobecná sestra může získat odbornou způsobilost k výkonu povolání zdravotnický záchranář při splnění podmínek specializace a délky výkonu povolání (minimálně 5 let členem výjezdové složky záchranné služby). • Záchranářům bude umožněno pracovat nejen u zdravotnické záchranné služby, na akutním příjmu, ale také v lůžkové části anesteziologicko-resuscitačních oddělení. Zdravotnický asistent Výkony spojené se sebeobslužnou činností a uspokojováním základních potřeb pacientů/klientů budou prováděny bez odborného dohledu. Sanitář Sanitáři, kteří získali dle zákona č. 96/2004 Sb. odbornou způsobilost k výkonu povolání všeobecný sanitář (sanitář pro operační sál, sanitář pro laboratoř a transfúzní oddělení, sanitář pro zařízení lékárenské péče, sanitář pro lázně a léčebnou rehabilitaci, sanitář pro autoptické oddělení, sanitář pro pitevnu), budou ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona zdravotnic-

Prezidentka ČAS Dana Jurásková a ministr zdravotnictví Leoš Heger

kými pracovníky s odbornou způsobilostí k výkonu povolání sanitář. 2. Změny ve výkladu výkonu zdravotnických povolání Novela umožňuje nelékařům, podobně jako lékařům, vykonávat některé činnosti ještě před získáním specializované způsobilosti. 3. Změny vztahující se k registraci • Prodloužení platnosti osvědčení z 6 na 10 let. • Prodloužení všech vydaných a platných osvědčení na 10 let. • Zdravotnický pracovník do doby nabytí právní moci rozhodnutí o prodloužení osvědčení je považován za způsobilého k výkonu povolání bez odborného dohledu. • Změna zpoplatnění žádosti z 500 Kč na 100 Kč je rozšířena i na prodloužení osvědčení. • Sestry, kterým končí registrace 6. května 2011, ji budou mít ze zákona platnou do 6. května 2015. (Nemusí žádost zasílat na MZ ČR, toto prodloužení je automatické). Zkouška a zkušební komise k v ydání osvědčení Ministerstvo zdravotnictví může organizací zkoušky pověřit pověřenou organizaci. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů se stalo administrátorem zkoušek. 4. Změny v celoživotním vzdělávání • E-learningový kurs a vypracování metodiky této formy vzdělávání obsahuje novela vyhlášky č. 423/2004 Sb. o kreditním systému.

• Novela upřesňuje definici kursu tak, aby byly realizovány výhradně takové kursy, které jsou nutné pro přímé poskytování zdravotní péče. • Novela definuje vzdělávací programy na vyšších odborných školách. • Seznamy akreditovaných zdravotnických oborů zveřejňuje ministerstvo zdravotnictví způsobem umožňujícím dálkový přístup. Vložení institutu výjimky ze zákona Ministr zdravotnictví je novelou oprávněn odstranit tvrdost zákona pro přiznání odborné nebo specializované způsobilosti a vydání osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu. Přechodné ustanovení (osvědčení, registrace) U osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, která jsou platná ke dni účinnosti tohoto zákona, se doba platnosti prodlužuje o 4 roky. Řízení o vydání osvědčení, která nebyla pravomocně skončena do dne nabytí účinnosti tohoto zákona, se dokončí podle zákona č. 96/2004 Sb. „Velká novela“ zákona č. 96/2004 Sb. jako součást reformy Plánuje se, že tzv. velká novela zákona č. 96/2004 Sb. vstoupí do standardního legislativního procesu (po postupné přípravě v letošním roce) v roce 2012. Jejím obsahem budou podmínky pro výkon povolání nelékařů, hlavně úprava podmínek odborného dohledu, přehodnocení kvalifikačního vzdělávání (SŠ, VOŠ, VŠ – Bc. Mgr.) a přehodnocení podmínek celoživotního specializačního vzdělávání. Dále bude řešena registrace nelékařů, upraveny počty nelékařských povolání, provedeny úpravy specializačního vzdělávání, dojde ke zpřesnění znění zákona z důvodu větší srozumitelnosti a jednoznačnosti výkladu, budou definovány nové role profesních organizací a doplněna sankční opatření. 6. ledna 2011 Text a foto Jarmila Škubová

FLORENCE 2/2011 3

ze zahraničního tisku

deprese PŘINÁŠÍME VÝBĚR Z OBSAHU ČASOPISU NURSING TIMES, 2010, 106, č. 31, 32, 33

Nursing Times, 2010, 106, č. 31

Nursing Times, 2010, 106, č. 32

Nursing Times, 2010, 106, č. 33

4 FLORENCE 2/2011

MASTERSON B, TAYLOR C, PILLING S. Depression 1: identifying the condition and offering initial treatment for adults (Deprese 1: identifikace tohoto onemocnění a možnosti zahájení terapie dospělých pacientů): 23–24. S tím, jak se vyvíjejí vědecké poznatky o depresivních poruchách, vyvíjí se také jejich terapie. V průběhu života je touto nemocí postiženo 4–10 % světové populace, a proto je důležité, aby byly sestry s touto problematikou seznámeny. Britský National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) roku 2009 aktualizoval své předchozí (2004) doporučené postupy pro terapii deprese u dospělých pacientů. Bylo aktualizováno mnoho oblastí předchozích pokynů, nově se dokument zabývá mj. terapií tzv. podprahových symptomů deprese. První část článku se zabývá identifikací, hodnocením a počáteční terapií dlouhodobých podprahových depresivních symptomů a mírné až středně těžké deprese. Aktualizované doporučené postupy varují před pouhým počítáním symptomů při určování závažnosti onemocnění a doporučují vzít v úvahu zejména to, jak velký vliv symptomy na pacienty mají. Oproti předchozím doporučeným postupům, které používaly diagnostickou klasifikaci podle ICD-10 (WHO, 1994), používají nové doporučené postupy definice závažnosti podle Americké psychiatrické asociace (DSMIV), protože z těchto kritérií vycházejí téměř všechny studie přinášející nové vědecké poznatky založené na důkazech. Doporučené postupy podporují odstupňovanou péči, podle níž jsou nejdříve použity nejméně intruzivní, avšak dostatečně účinné intervence. Pokud pacientovi nepomáhají nebo je pacient odmítá, je mu poskytnuta odpovídající terapie na další úrovni. Jak předchozí, tak aktualizované doporučené postupy radí provádět předběžnou identifikaci nebezpečí deprese dvěma jednoduchými otázkami: Měl/a jste během uplynulého měsíce často pocit, že jste na dně, depresivní náladu nebo pocit beznaděje? Pociťoval/a jste během uplynulého měsíce nezájem o jakoukoliv činnost nebo nedostatek potěšení z jakékoliv činnosti? Pokud pacient odpoví ano na jednu nebo obě otázky, mělo by následovat podrob-

nější vyšetření, které zahrnuje zjišťování výskytu všech symptomů deprese a souvisejících poruch a může při něm být využito dalších hodnotících nástrojů a dotazníků. Důležité je rovněž ptát se na výskyt deprese v osobní a rodinné anamnéze (možnost bipolární poruchy). Je možné se pacienta zeptat také na to, jak reagoval na případnou předchozí terapii, a zjistit jeho rodinnou a životní situaci. U každého by mělo být vyhodnoceno riziko spáchání sebevraždy. Počáteční terapie dlouhodobých podprahových symptomů a mírné až střední deprese může zahrnovat poskytnutí informací nebo rad na zlepšení kvality spánku. Pokud jsou nutné další intervence, doporučují pokyny nabídnout skupinovou fyzickou aktivitu, vedenou svépomoc anebo komputerizovanou kognitivně-behaviorální terapii. Dokument NICE upozorňuje, že k terapii dlouhodobých podprahových symptomů nebo mírných symptomů deprese by neměla být rutinně používána antidepresiva, protože přínos tohoto postupu je sporný.

Nursing Times, 2010, 106, č. 32 MASTERSON B, TAYLOR C, PILLING S. Depression 2: exploring management options for adults with moderate to severe symptoms (Deprese 2: možnosti terapie dospělých se středně těžkými až těžkými symptomy): 23–24. Druhá část článku se zabývá doporučenými postupy terapie středně těžké a těžké deprese a rovněž mírné až středně těžké deprese a dlouhodobých podprahových symptomů, které nereagovaly na intervence nízké intenzity. Tady je nejčastějším řešením nasazení antidepresiv nebo využití psychologických intervencí vysoké intenzity, jako je kognitivně-behaviorální terapie, interpersonální terapie, behaviorální aktivace nebo behaviorální párová terapie. Pacientům trpícím středně těžkou až těžkou depresí by měla být poskytnuta kombinace antidepresiv a intenzivních psychologických intervencí. Možnosti terapie pro pacienty, jejichž odpověď na dosavadní terapii je nedostatečná, zahrnují změnu, kombinaci nebo zvýšení dávek antidepresiv v součinnosti s kognitivně-behaviorální terapií. Pokud pacient na terapii dobře reaguje, měl by v ní pokračovat minimálně 6 měsíců, což značně snižuje nebezpečí relapsu onemocnění.

Část pacientů trpících těžkou depresí, u nichž je vysoké riziko sebepoškození, osob s psychotickými symptomy, lidí vyžadujících komplexní multidisciplinární péči nebo těch, u nichž je nutné konziliární vyšetření, budou třeba specializované psychiatrické služby. Vyšetření musí zahrnovat zhodnocení všech psychosociálních faktorů, průvodních onemocnění, užívání návykových látek, případně přítomnost poruchy osobnosti.

Nursing Times, 2010, 106, č. 33 LAKEMAN R. What can qualitative research tell us about helping a person who is suicidal? (Co nám může kvalitativní výzkum říci o pomoci lidem, kteří mají sklon k sebevraždě?): 23–26. Sebevraždy představují v mnoha zemích hlavní příčinu úmrtí mladých lidí a odhaduje se, že na celém světě spáchá každý rok sebevraždu přes jeden milión lidí. Myšlenky na sebevraždu uvádí 60–70 % pacientů trpících akutní depresí a počet dokonaných sebevražd u pacientů trpících chronickou depresí dosahuje 10 %. Také další nemoci zvyšují riziko sebevraždy, například rakovina nebo zjištění HIV pozitivity. Tento článek podává přehled kvalitativního výzkumu zaměřeného na možnosti pomoci lidem se sebevražednými úmysly. V minulosti byla značná pozornost věnována zejména identifikaci rizikových skupin, avšak základna důkazů týkajících se problému, jak je možné pomoci lidem, kteří pomýšlejí na sebevraždu, je velmi omezená, protože je hlavně z etických důvodů obtížné zapojit tuto skupinu lidí do výzkumu. Uskutečněné kvalitativní výzkumy se zaměřily na zkušenosti pa cientů, kteří v minulosti pomýšleli na sebevraždu, na hloubku jejich utrpení, povahu jejich problémů a to, jak znovu získali vůli k životu. Tito lidé si často vybavují okamžiky, události nebo setkání s lidmi, která měla rozhodující vliv na jejich uzdravení. Sestry mohou těmto pacientům pomoci tím, že je vyslechnou, dají najevo pochopení, projeví svou účast nebo aktivně pomohou obnovit či navázat vztahy s lidmi. Mgr. Libuše Dobrovodská (dobrovodska.l@centrum.cz)

Kdo oholí pacienta před operací? Znění stížnosti pacienta jedné nemocnice „Po řádném objednání k operaci kýly a absolvování předoperačního vyšetření jsem se v neděli k večeru, přesně tak, jak mi bylo uloženo, dostavil na oddělení. Operován jsem měl být v pondělí. Krátce po uložení na lůžko se dostavila sestra J., která mi podala potřebné nástroje s tím, že se mám oholit. Na moji odpověď, že tvář mám hladkou, protože jsem se doma již holil, jsem dostal nepříliš vlídnou odpověď, že tam není pro legraci a že si mám oholit břicho od pupku po nohy až do poloviny stehna, tedy, že si mám oholit, jak mi odborně sdělila, operační pole. Nejsem nijak zručný, a tak i to holení vnitřních stran stehen a okolí pytlíku mi dělalo dosti potíže, dokud mi zkušený spolupacient neporadil, že si mám dát holenou nohu na vanu a pak to prostřídat. Akt holení probíhal v koupelně. S výsledkem jsem se šel (jak bylo určeno) pochlubit sestře, která sdělila, že „málo, stehna do poloviny a břicho také výš“. Učinil jsem určené. Po spolknutí tabletek na spaní jsem přemýšlel, jak to bude s mojí operací kýly. Samoobsluhu jsem totiž zásadně odmítl. Po výkonu, který byl bez problému, jsem pak jen přemýšlel, zda se převazovat také mám sám a zda si budu stehy vyndavat také sám. Nebudu, byl jsem po propuštění předán do péče ambulantního chirurga, se kterým se znám, a ten mi stehy odstraní. Když jsem se pak ptal několika lékařů a sester odji-

THOMAS MOORE LÉČEBNÁ PÉČE O DUŠI

Průvodce procesem uzdravení celé osobnosti PORTÁL, s. r. o. Praha 2010, brož., 240 s., 339 Kč ISBN 978-80-7367-782-4

nud, dostal jsem odpověď. Za přípravu pacienta k operaci odpovídá sestra, která to má v popisu práce. Proto trvám na potrestání „té mé“. Může mi někdo z Vaší nemocnice říct, na co platím zdravotní pojištění, když si přípravu k operaci mám dělat sám a zda je ve Vaší nemocnici pod úroveň sestry připravit operační pole, protože je bakalářka, a co je to za bordel ve zdravotnictví, když v každé nemocnici je postup jiný?“

pouze kontroluje, zda bylo postupováno správně. Na některých pracovištích provádí holení sestra. Sestra v tomto konkrétním případě pochybila. Proto je na místě volat k odpovědnosti jen ji. Pokud by se jednalo o systémovou chybu (za chod stanice odpovídá staniční sestra), byla by volána k odpovědnosti také staniční sestra. Navíc bylo chybou, že postup přípravy k operaci nebyl upraven provozním řádem oddělení.

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček

Jak byl problém vyřešen?

Autor stížnosti má pravdu v tom, že nejednotnost v postupu jednotlivých pracovišť existuje. Dokonce není výjimkou, když se postup různí i uvnitř jedné nemocnice. Na většině pracovišť přípravu operačního pole provádí zaměstnanec zdravotnického zařízení. Jsou ale i nemocnice, kde se příprava operačního pole nechává na pacientovi. Pokud je příprava operačního pole prováděna zaměstnanci zdravotnického zařízení, pak někde provádí holení v potřebném rozsahu sanitář, přičemž sestra v rámci své kompetence

Věc byla řešena pohovorem se sestrami, včetně staničních a vrchní sestry, a byla ihned sjednána náprava. Pacienty podle pokynu sestry oholí sanitář, sestra zkontroluje. V případě nepřítomnosti sanitáře pacienta v místě operačního pole oholí sestra. Tento postup byl zakotven v provozním řádu oddělení a odpovídá jak logice věci (pacient si sám nepřipravuje operační pole), tak pracovní náplni zdravotnických zaměstnanců a vnitřnímu předpisu zdravotnického zařízení, z nichž jednoznačně vyplývá, že přípravu operačního pole provádí určený zaměstnanec oddělení, kde je pacient hospitalizován.

Málokterá zkušenost dokáže pohnout našimi emocemi a uvrhnout nás do krize tak, jako zkušenost nemoci, která se týká ve stejné míře těla i duše. Kniha je autorovou vizí o zlepšení lékařské péče o duši. Moore se jednoznačně zasazuje spíše o péči o celou osobu, než jen o léčbu těla. Na pozadí řady příkladů z osobního života a z profesní praxe nabízí profesionálům v oblasti zdravotnictví i jejich pacientům podněty k péči o důstojnost lidské osoby a vybízí k zamyšlení, jak poskytnout duchovní doprovázení těm, kteří čelí pocitům ohrožení a smrtelnosti. Současně povzbuzuje pacienty, aby se aktivně podíleli nejen na procesu svého uzdrave-

ní, ale také aby vnímali nemoc jako přechod k novému uvědomění. Knihu ocení pacienti v lékařské péči, jejich rodinní příslušníci, ale i zdravotnický personál a příslušníci pomáhajících profesí. Thomas Moore je v USA i Evropě jedním z nejčtenějších autorů z oblasti hlubinné psychologie a spirituality. Je pozoruhodně vybaven pro roli průvodce na duchovní cestě – dvanáct let žil jako řeholník v klášteře, dvacet sedm let působí jako psychoterapeut. Žije se ženou a dvěma dětmi v USA, ve státě Massachusetts. V nakladatelství Portál vyšly jeho knihy Kniha o duši, Kniha o lásce a přátelství, Temný eros, Temné noci duše. red

Slovo právníka

právo

Vlasta Wirthová

nové knihy

FLORENCE 2/2011 5

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Rizika otrav u dětí Souhrn: Volný čas trávený doma nebo i mimo domov nemusí být jen časem relaxace. Může se zkomplikovat situací, která může ohrozit na životě dospělé i děti. Mezi tato rizika patří chemie v domácnosti, léky, rostliny, jedovaté houby, uštknutí zmijí, alergická reakce nebo dokonce anafylaxe. Klíčová slova: rizika – bezpečí – léky – chemické přípravky v domácnosti – nebezpečné rostliny – fotosenzibilita – fotodermatitis – TIS – prevence.

Mgr. Jana Zelenková Pneumologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 1975–77: ZŠ – ošetř., Klatovy; 1977–80: SZŠ – dět. sestra, Klatovy, maturita Praha; 1998: PSS – alergol. a klin. imunol., IDVPZ, Brno; 1999–2003: bakalář. studium – zdr. vědy, 3. LF UK, Praha; 2004: PSS – management ve zdrav., NCONZO, Brno; 2004: management, 5 modulů – Efekt. řízení v oš. procesu, Promediamotion a MŠMT ČR; 2003–05: magist. studium – učit. odb. předm. pro SŠ, 1. LF UK, Praha; 2007: pětimod. kurs SAK ČR pro práci v akred. komisích; 2007: certif. kurs Metodika prev. a léčby závisl. na tabáku; od 1. 7. 2008: vrchní sestra Pneumologické kl. UK 2. LF a FN v Motole, Praha. Místopředs. výb. sekce alergoimun. sester ČSAKI ČLS JEP; od 2007: čl. akred. komise MZ ČR; lektorka ČIPA

(The risks of poisoning in children) Summary: Leisure time spent at home or outside may not be a time of relaxation. It may be complicated with the situation which could endanger the lives of adults and children. These risks include household chemicals, medicines, plants, poisonous mushrooms, viper bites, allergic reactions or even anaphylaxis. Key words: risks – safety – medicines – household chemicals – dangerous plants – sensitiveness light – fotodermatitis – TIS – prevention.

Úvod Přestože slovo „domov“ je spojováno se synonymy bezpečí, zázemí apod., i tam číhají mnohá rizika a 70–90 % poškození dětí se odehraje právě v domácnosti. Nebezpečné látky bývají uskladněné i v garážích, dílnách, dalšími rizikovými místy jsou parky, zahrady či hřiště. Nejvíce jsou ohroženy děti v období batolecím, protože jsou přirozeně zvídavé a s rozvojem jemné motoriky získávají zručnost otevírat obaly s nebezpečnými látkami. S rozvojem rozumových schopností těchto nehod v období okolo 5 let věku ubývá. Často se na nich svou neopatrností podílejí dospělí a někdy se stanou i profesionálům – dojde-li k omylu u zdravotníka nebo farmaceuta (záměna léku, dávky).

Rizikové látky

8 FLORENCE 2/2011

K první rizikové skupině patří léky. Děti láká barva, sladká chuť sirupů (Mucosolvan, Ibalgin, ATB mají chuť jahod, banánu apod.). V domácnosti mívají lidé trvale mnoho léků na zvládnutí akutních projevů nemocí (paracetamol), dále léky s obsahem železa nebo k léčbě osteoporózy, hypertenze, diabetu, k úpravě srdečního rytmu, které mohou mít v nesprávné dávce i fatální účinky. Nebezpečný je také hypermangan (manganistan draselný) – může způsobit poleptání sliznice zažívacího traktu. Jaká je prevence těchto rizik? Zvláštní opatrnost je nutná v rušných situacích (návštěva, stěhování, vaření, odjezd na dovolenou, zvoní telefon apod.). To vše umožní dítěti nepozorovaně léky vzít. Před malými dětmi by je lidé vůbec neměli užívat, protože vše napodobují. Není také vhodné lákat je na lék jako na pamlsek, naopak je třeba jim

vysvětlit, že je určen k léčbě nemoci. Pozor je nutno dát i na kabelky návštěv, protože i ty často obsahují mnoho léků. Do další rizikové skupiny řadíme chemické přípravky v domácnosti. I velmi nebezpečné látky mají lákavý barevný obal a příjemnou parfemaci. Velmi nebezpečné je přelévání zbytků chemických látek do lahví od nápojů. V domácnostech dojde často k nehodám s louhy na odstraňování usazenin v odpadech nebo s prášky a tabletami do myček nádobí. Po požití peroxidu vodíku (v reklamách aktivní kyslík) může dojít ke zvracení krvavých sraženin, záleží na jeho koncentraci v přípravku. Sliznice dýchacích cest bývají často podrážděny uvolněným chlórem (Savo, Domestos), zvláště když se při úklidu míchají přípravky s obsahem chlornanu sodného a s obsahem kyseliny. Přípravky s kyselinami používáme hlavně na odstranění vodního kamene. Zde mohu uvést i případ, kdy byl zbytek vodného roztoku na odvápnění varné konvice použit k přípravě stravy kojenci. Nutno také zabezpečit malé baterie (čočky), aby je dítě nespolklo, a pokud k tomu dojde, je třeba ve spolupráci s lékařem sledovat průchod baterie zažívacím traktem. Většinou odejde se stolicí, někdy je ale nutný lékařský zákrok. Nebezpečné látky jsou i v garážích: benzin, motorový olej, etylenglykol – Fridex, ředidla – toluen, xylen, organofosfátové insekticidy, metaldehyd používaný k hubení slimáků, rodenticidy (deriváty hydroxykumarinu – warfarin a superwarfariny) k hubení hlodavců, kteří hynou následkem vykrvácení. Život dítěte může být ohrožen i po požití barevného lampového oleje, pokud dojde k aspiraci zvratků (totéž může na-

stat i u leštěnky Diava). Vždy při takovémto požití ropných produktů obecně je lidský organismus ohrožen i prostou inhalací par z těchto aromatických látek, kdy může dojít k rozvoji tzv. kerosenová pneumonie. V případě požití Fridexu jako první pomoc podat alkohol – u dětí je vhodné pivo.

Rizikové prostředí Na děti je nutno dát pozor i v přírodě. V knize o nebezpečných a jedovatých rostlinách v ČR jen jejich seznam čítá pět stran. Proto jen velmi stručně: Lnice květel (obsahuje glykosid linarin – způsobuje zvracení, průjem, poškození ledvin), pecky z meruněk (k otravě stačí několik snědených semen). Květy a zralé plody černého bezu jsou užívány jako léčivka, ale kůra, listy a nedozrálé plody obsahují nebezpečné glykosidy sambunigrin a rutin. Áron plamatý má všechny části jedovaté, oddenek i bobule jsou nasládlé, při otravě je pocit palčivosti v ústech, zvracení, malátnost, rostlina může vyvolat i kontaktní alergii na kůži. U blatouchu bahenního je jedovatá celá rostlina, alkaloid protoanemonin způsobí podráždění zažívacího traktu, závratě, otoky v obličeji (dříve se šťávou z květů barvilo máslo). Náprstník červený je prudce jedovatý, 2–3 usušené listy mohou způsobit smrt (obsahuje glykosidy, saponiny, slizy, barviva), po požití se otrava projevuje jako nevolnost, nauzea, dále dušnost, arytmie, s časovým odstupem se dostaví hučení v uších, zrakové halucinace (postižený vidí vše zejména ve žlutém vybarvení). Známá a velmi nebezpečná je dieffenbachie, která má ve svých nadzemních částech explozivní buňky vystřelující při žvýkání a lámání krystalky

šťavelanu vápenatého, ty se zapichují do sliznic, do 15–30 min způsobí otok, velké bolesti až zadušení. Jako první pomoc je důležité vyjmout zbytky rostlin z úst, dát postiženému dítěti pít chladný nápoj, cucat led (možno i zmrzlinu). Obtíže způsobí i brambořík, rulík zlomocný, lýkovec jedovatý, břečťan, cypříšek, jaterník, koniklec, čemeřice, dřišťál, durman, drchnička, brslen, hlaváček, cesmína, prvosenka nálevkovitá. Ta obsahuje ve žláznatých chlupech primin, jedovatou látku, která dráždí kůži a sliznice a způsobí alergickou reakci i po několika dnech. Některé rostliny mohou způsobit také kontaktní dermatitidy nebo alergie, nejčastěji jde o máky, bolševníky, pryšce nebo pelargonie. S touto problematikou souvisí i fotosenzibilita. Ta je způsobena sloučeninami v rostlinách, které způsobují senzibilizaci ke slunečnímu světlu, na jejímž podkladě poté na kůži vznikne tzv. fotodermatitis (nejčastěji po kontaktu s třezalkou tečkovanou, routou vonnou, třemdavou, pastiňákem). Tato reakce byla pozorována dokonce i u zvířat po zkrmení většího množství pohanky a jejich následném oslunění. K otravě dochází i jedovatými houbami, pobyt v přírodě může zkomplikovat také např. uštknutí zmijí nebo anafylaktická reakce po bodnutí včelou či vosou.

či hub, event. i obsah žaludku, pokud již došlo ke zvracení) pro jejich možnou identifikaci. (TIS: tel.: 224 919 293, 224 915 402, www.tis-cz.cz).

recenzovaný článek

Literatura:

Postižení kůže priminem obsaženým v prvosence nálevkovité

ci, tak při profesionální péči ve zdravotnickém zařízení). Je vhodné připravit si odpovědi na otázky: věk poškozeného, jeho přibližná hmotnost, název látky, přijatá dávka a koncentrace látky, čas nehody, cesta vniknutí, jaký je současný stav postiženého, jaká opatření byla provedena, identifikace volajícího, zpětný telefonický kontakt, a hlavně je nutno zajistit případné potenciální vyvolavatele akutní otravy (léky, lékovky či obaly od léků, chemikálie, části rostlin

1. Novák J. Jedovaté rostliny kolem nás. Praha: Grada Publishing, 2006. Katalog č. 6196, 176 str. ISBN 978-80-247-1549-0. 2. Gálová R. Bezpečný domov pro dítě. Praha: ERA group s. r. o., 2007, 128 str. ISBN 978-80-7366-096-3. 3. Petrů V, Krčmová I. Anafylaktická reakce. Praha: Maxdorf, s. r. o., 95 str. ISBN 807345-099-2. 4. http://www.novinky.cz/zena/deti/149296-detem-i-v-prostredi-domovahrozi-caste-otravy.html [cit. 2010-3-8].

(jana.zelenkova@fnmotol.cz) Foto archiv

Recenzovali: MUDr. Martin Fajt, JIRP Pediatrické kliniky IPVZ a 1. LF UK a FTNsP, Praha MUDr. Hana Rakovcová, Toxikologické informační středisko KPL 1. LF UK a VFN, Praha

INZERCE

Závěr A jaká je prevence těchto nebezpečných situací? Pokud rodiče vědí, že jejich dítě trpí alergií na hmyzí bodnutí, musí mít vždy u sebe pohotovostní balíček, který obsahuje antihistaminikum, kortikosteroid a adrenalinové pero (Epipen, Anapen). Také není vhodné příliš barevné oblečení a používání parfémů, které bodavý hmyz ještě více naláká. Je nutné mít z dosahu dětí zabezpečené léky, chemické látky uložené na vyšších místech, nepoužívat náhradní obaly, při koupi preferovat bezpečnostní uzávěry, nevyhazovat prošlé látky do koše. Pozor, i z vysoko umístěné květiny může na zem spadnout list… Je třeba nenechávat dítě bez dozoru a hlavně výchovou docílit, aby bez zeptání nejedlo nic, co našlo samo. Zdravotní sestry by také měly umět poradit, kam se obrátit, pokud se pa cienti do takovéto nebezpečné situace dostanou – doporučuji ihned kontaktovat TIS (Toxikologické informační středisko), kde je nepřetržitá lékařská služba a kde mají databázi téměř všech nebezpečných látek; tazatel se dozví příznaky, ohrožující dávku, jaká učinit opatření (jak doma při laické pomo-

BUĎTE, ČÍM CHCETE BÝT! Do své budoucnosti investujte jen svou píli, nikoli své peníze.

VZDĚLÁVÁNÍ ZDARMA za vás spolufinancují evropské fondy a ministerstvo zdravotnictví v projektu Prohlubování a zvyšování úrovně odborných znalostí nelékařských zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví. Vyberte si svou specializaci ještě dnes na: www.vzdelavani-zdravotniku.cz

FLORENCE 2/2011 9

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Práce specializované sestry na lůžkovém oddělení pro poruchy příjmu potravy

Hana Šimůnková Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 1980-1984: SZŠ, Praha – všeob. sestra; 1984-1985: OÚNZ, Praha – sestra na lůžk. int. odd.; 19871988: DD, Malešice – ambulance a lůžk. odd.; 1991-1995: Nem. s poliklin., Praha – EKG sestra na lůžk. int. odd.; 1995-2008: Dům s peč. službou, Praha – pečovatelka; od 2008: Psych. klin. VFN, spec. lůžk. odd. pro PPP, psych. sestra

Bc. Kateřina Bartová Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2000–2004: SZŠ, Praha – všeob. sestra; 2005–2008: Vys. škola zdrav., Praha – por. asist.; od 2008: Psych. klin. VFN, spec. lůžk. odd. pro PPP, psych. sestra

10 FLORENCE 2/2011

Souhrn: Poznatky uvedené v tomto článku vznikly na základě dlouhodobých klinických zkušeností. Jsou zde popsány základní zásady práce s nemocným s poruchou příjmu potravy. Cílem tohoto článku je nejen lepší orientace v problému, ale také jeho snazší pochopení a následná ochota s pacientem spolupracovat opakovaně, i přes jeho dlouhodobé odmítání spolupráce při léčbě. Klíčová slova: poruchy příjmu potravy – zvracení – mentální anorexie – vyhublost – mentální bulimie – BMI – jídelní režim – hmotnost. (The work of a specialized nurse on the bed hospital ward for the food receipt disorders) Summary: The knowledge, published in this article, arose on the basis of the long-term clinical experiences..There are described the basic principles of work with the patient suffering from the food receipt disorders. The goal of this article is not only better orientation in this problem, but also its better understanding and the subsequent willingness to cooperate with the patient repeatedly, even in spite of his/her long-time rejection of cooperation during the treatment. Key words: food receipt disorders-vomiting – mental anorexia – emaciation – mental bulimia – BMI – eating regime – body mass.

Úvod Charakteristickým rysem poruch příjmu potravy (PPP) jsou poruchy myšlení a jednání ve vztahu k jídlu a k vlastnímu tělu. Nejčastějšími formami jsou mentální anorexie (MA) a mentální bulimie (MB). Povaha onemocnění vyžaduje komplexní diferencovanou péči s ohledem na somatický a psychický stav pacienta, na průběh aktuálního onemocnění i vlivy sociálního prostředí. Podstatou terapie je ukázat způsoby, jak zvýšit motivaci pacientky k léčbě, jak se rozhodnout udělat změnu, pochopit a zlepšit svůj stav a znovu získat zdravější kontrolu nad příjmem potravy a vlastním životem. Poruchy příjmu potravy se objevují převážně u žen (v poměru 10:1), budeme proto užívat pouze označení v ženském rodě. Při nástupu na oddělení se pacientce věnuje specializovaná sestra. Nejprve jí předloží terapeutickou smlouvu, kterou nemocná podepíše, pokud souhlasí s obsahem a dodržováním. Abychom předešli případným nejasnostem, věnujeme pacientce a jejímu doprovodu dostatek času k probrání připomínek a dotazů. Při přijetí je nemocná zvážena a změřena, vypočítáme BMI, jehož výše je klíčová pro skladbu jídelníčku a programu na oddělení a vycházek. V rámci psychoedukace se dohodneme na možné cílové (normální zdravé) hmotnosti. Následuje zaznamenání podrobné anamnézy včetně ošetřovatelské, vstupní standardní odběry a EKG. Vyzveme nemocnou

k odevzdání veškerých léků a potravinových doplňků, zároveň ji poučíme o zákazu mít u sebe jakékoliv potraviny, slazené nápoje a jiné pochutiny. Součástí naší práce je doprovod velmi vyhublých pacientek v rámci realimentace na konzultace s nutričním specialistou. Dohodneme se na individuálním jídelním režimu dle somatického stavu. Před nástupem do léčby na lůžko je nutný stabilizovaný somatický stav. Dojde-li ke zhoršení toho-

to stavu, může být pacientka přechodně přeložena na jednotku metabolické péče, se kterou úzce spolupracujeme.

Cíl léčby V průběhu léčby pomáháme klientce stanovit si krátkodobé a dlouhodobé cíle, individuálně „šité na míru“, z nichž pak vyplývají ošetřovatelské intervence, vedoucí k jejich dosažení. Krátkodobé cíle: zvýšení motivace ke spolupráci, stanovení a dosažení

„Nespolupracující klientky se snažíme k léčbě motivovat.“ Foto Profimedia

týdenního nárůstu tělesné hmotnosti, rozšíření jídelníčku o běžné kategorie jídel včetně masa, tuků a sladkostí, pravidelný jídelní režim a akceptace větších porcí, redukce přejídání a zvracení, volba adekvátní zátěže, kontrola vlastní agresivity a emocí. Dlouhodobé cíle: odstranění biologických i psychologických následků podvýživy, navození a udržení si biologicky přiměřené tělesné hmotnosti, změna sebehodnocení zúženého pouze na váhu a proporce těla, úprava postojů a chování i v jiných oblastech života (např. v pohledu na sebe sama, v mezilidských vztazích apod.), změna dysfunkčního myšlení, postojů a pocitů, léčba poruch nálad a chování, léčba komorbidit, podpora rodiny nebo partnerů, prevence relapsu, následná péče (svépomocné skupiny).

Jídelní režim Je třeba dodržovat 6 základních denních jídel. Skladba a množství stravy závisí na výši BMI pacientky. Nemocní se stravují společně u jednoho stolu za přítomnosti režimové sestry. Někdy pacientky edukujeme, aby používaly celý příbor, jedly přiměřeným tempem a způsobem (nedělit sousta na miniaturní částečky, nerozpatlávat přílohy, zbytečně jídla nemíchat apod.). Hlavní jídlo by mělo být snědeno v limitu 30, maximálně 45 minut, svačiny a druhé večeře do 20 minut. Nevyjadřujeme se k množství, chuti či vzhledu předkládaného jídla. Je nutné sledovat i pitný režim. Některé pacientky mají tendenci se přepíjet, což má za následek otoky, rychlý nárůst hmotnosti a manipulaci s váhou. Na druhou stranu s nárůstem jídla omezují pitný režim na minimum, což způsobuje pokles krevního tlaku (TK), únavu, obstipaci, zátěž ledvin apod. V těchto případech si nemocná zapisuje, co a v jakém množství vypije. I přesto je nutné pacientky sledovat během dne, výsledek nemusí být odpovídající. Skladba jídelníčku je různorodá, jsou v ní začleněny i potraviny, kterým se pacientky záměrně vyhýbají. Nerespektujeme vegetariánskou stravu ani jinou lékařsky nepotvrzenou dietu. Úsudek o velikosti běžné porce bývá zkreslený. Pro lidi s touto poruchou je důležité znovu získat reálný náhled na velikost klasické porce. Při nízké hmotnosti nebo nepřiměřeně malém nárůstu váhy lze předepisovat nutriční nápoje. Abychom u pacientek předcházeli zvracení po jídle, nesmí minimálně

půl hodiny na toaletu. Pokud se to některé přece jen stane, většinou si o tom snažíme promluvit, aby se situace neopakovala. Dlouhodobé zvracení na oddělení může být důvodem k přerušení hospitalizace.

Terapeutický režim Terapeutický režim je součástí komunitního systému – skládá se z psychoterapeutických, relaxačních a tvořivých skupin. Je odstupňován dle schopnosti vzít si z jednotlivých terapií užitek a s ohledem na aktuální BMI. V průběhu léčby si každá pacientka vede deník, který specializovaná sestra čte a dává klientce i zpětné vazby (odpovědi, rady, možnosti). Zásadní informace sděluje terapeutickému týmu. Umění naslouchat ostatním nebo komunikovat ve skupině a učit se asertivnímu chování je důležitou součástí psychoterapie. V relaxačních skupinách se pacientky snaží zbavit myšlenek točících se kolem jídla a tělesných proporcí.

Čemu věnovat zvýšenou pozornost Pacientky s mentální anorexií a bulimií často trpí depresivními a úzkostnými příznaky, které jsou úzce spojené s obavou o postavu a nárůst tělesné hmotnosti. Typická je také přecitlivělost, vztahovačnost, nízké sebevědomí, obsese a sebepoškozování. Jsou výrazné ambivalence v otázce řešení problémů a u motivace. Časté je zneužívání alkoholu a psychoaktivních látek, zkreslené vnímání vlastního těla, což negativně ovlivňuje průběh léčby. Zvrací-li pacientka, je důležité věnovat pozornost EKG a hladině kalia. Během pobytu na oddělení je nutné provádět namátkové kontroly osobních věcí za účasti pacientky. Nezřídka nacházíme laxativa, různé preparáty na hubnutí, diuretika. U nemocných s bulimií pak pochutiny a jídlo. Můžeme se setkat s cvičením v důsledku navýšení jídla a kontroly nad svým tělem. Zásadní při práci s těmito pa cientkami je důsledné předávání informací v týmu, aby nedocházelo k záměrné manipulaci ošetřujícím personálem.

Motivační intervence sestry Je nutné zachovávat neutralitu a pozitivní postoj k pacientce s vírou, že je schopna dělat vlastní rozhodnutí a změnit své patologické vzorce jídelního chování. Pomáháme stanovit dosažitelné cíle v terapii. Přílišné ochra-

nitelské chování odrazuje pacientku od sdílení závažných zážitků. Posilujeme odpovědnost a svobodnou volbu, což snižuje její odpor k léčbě. Nabízíme různé alternativy řešení problémů, konzultujeme selhání a chyby. Netrestáme za možné únikové tendence, na druhou stranu ji však nechráníme před následky jejího chování. Musíme respektovat hranice možností pacientky a vybízet ke změně srozumitelným způsobem. Snažíme se poskytnout nemocným i jejich rodinným příslušníkům a partnerům dostatek informací o následné péči.

recenzovaný článek

Závěr V případech poruch příjmu potravy neexistují žádná jednoduchá a rychlá řešení. To nejlepší, co můžeme uplatnit, je trpělivost a výdrž. U obou těchto nemocí, anorexie i bulimie, je šance na uzdravení, pokud nemocná pasivně nečeká na zázrak. Kdo nechce spolupracovat, tomu nepomůže žádný lékař ani psycholog. Nespolupracující klientky se snažíme motivovat různými prostředky a způsoby ke změně negativních postojů k léčbě. Ke každé pacientce přistupujeme individuálně, a proto je nutné se zajímat nejen o primární diagnózu, ale o celkovou anamnézu (rodinné zázemí, sociální začlenění, partnerské vztahy apod). Některé pacientky až při opakované hospitalizaci jsou schopny postupných změn, náhledu na nemoc a dodržování doporučeného režimu. Úspěšnost léčby závisí na samotných pacientkách, my pouze pomáháme najít cestu k uzdravení.

Literatura: 1. Papežová H. Anorexia nervosa. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2000. 2. Papežová H. Bulimia nervosa. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2003. 3. Krch FD a kol. Poruchy příjmu potravy. Praha: Grada 2005. 4. Raboch J. a kol. Doporučené postupy psychiatrické péče II. Praha: Inforpharm, 2006. 5. Interní materiály PK 1. LF a VFN, Praha

(bluecat@volny.cz, nigo24@centrum.cz)

Recenzovali: Mgr. Eva Marková, přednostka Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha PhDr. Jana Hlinovská, RN, VSZ, o. p. s., Praha, VFN Praha Mgr. Tomáš Petr, ÚVN Praha

FLORENCE 2/2011 11

Fórum delegátů ČAS – volby

12. konference o nemocech prsu

Certif. kurs: Dlouhodobá UPV, Pro mimopraž. zájemce hraz. z projektu MZ

FTNsP, Praha

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové

Sdružení prakt. lékařů, Sdružení prakt. lékařů pro děti a dorost a ČAS

ČAS: interní sekce

FTNsP, Praha

ČAS: region Hradec Králové

ČAS: region Motol

Neurochir. klinika FN Brno, prof. M. Smrčka

Česká spol. podpory zdraví, ČAS: sekce prim. sester, Urogyn. společnost

FTNsP, Praha

ÚTPO 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

FTNsP, Praha

Prezidium ČAS

ČAS: region Mladá Boleslav

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Lázně Luhačovice

Senologická sekce ČGPS ČSL JEP

FTNsP, Praha

21.–23. 2.

24. 2. a 22. 9.

25. 2.

25.–26. 2.

26. 2.

28. 2.–2. 3.

únor

únor duben

3.– 4. 3.

8. 3.

9. 3.

17. 3.

21. 3.–1. 4.

22. 3.

23. 3.

23. 3., 10 hod.

24. 3.

24. 3. a 13. 10.

25.–26. 3.

26. 3.

28. 3.–1. 4.

ČAS: sekce zdravotních laborantů

ČAS: region Motol

29. 3.

30. 3.

březen

teor. část

Konference: Cykl. Rok s výživou. Tekutiny a flavonidy

FTNsP, Praha

16.–17. 2.

Seminář: Mykologická onemocnění kůže a nehtů

Celostát. konf.:- Zdravotní laborant v diagnostické péči

Celostátní konference mikrobiologických laborantů

XVIII. luhačovické dny, sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

Konference: Kardiopulmonální resuscitace

Psychiatrické ošetřovatelství

Školicí akce: Toxikomanie, závislosti

Spec. studium v ARIP, Modul Role sestry specialistky

Kurs: Periferní žilní kanylace

Konference: Zacházení s léky

Konference: Výživa u onkol. pacientů

10. konference IncoFora: Inkontinence v primární péči

Intenz. péče v neurochirurgii (urč. pro NLZP)

Seminář: Cesta k celostní péči o vážně nemocné

Konference: Komunikace s pacientem

Certif. zákl. kurs Bazální stimulace

Konference interních oborů

Možnosti sledování kvality poskyt. zdrav. péče v ordinacích prakt. lékařů

5. konference všeob. sester a radiol. asistentů

Konference: Oš. péče na interním odd. z pohledu zdrav. sestry

Certif. kurs: Systemizace a hodnoc. kvality nutr. péče

Certif. kurs: Ošetř. péče o cévní vstupy, Pro mimopraž. zájemce hraz. z projektu MZ

Seminář: Zákony a vyhlášky v práci sester II

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

16. 2.

Konference: Cykl. Rok s výživou. Rozdíl. strav. ve světě – Evropa

Konference: Delirantní stavy u seniorů

Název akce (téma)

FTNsP, Praha

Pořadatel

9. 2.

8. 2.

Datum

FN Motol, Praha

Brno

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Velká posluchárna FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5

Luhačovice

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

Konfekční sál, PL Kosmonosy

Hotel DUO, Praha

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pav. A1, 1. p.)

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Praha

Boby Centrum, Brno

FN Motol, Praha

FN Hradec Králové

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Kongresový sál Nem. Na Homolce, Praha

TOP Hotel, Praha

Nové Adalbertinum, Velké náměstí 32, H. Králové

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pav. A1, 1. p.)

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Místo

Přehled vzdělávacích akcí (únor 2011 – duben 2011)

28 FLORENCE 2/2011 hana.cerna@fnmotol.cz

Mgr. Martina Bunešová, bunesovam@seznam.cz

scerna@fnbrno.cz

Mgr. Jaroslava Žižková, DiS., jaroslava.zizkova@ftn.cz, tel.: 261 083 256

Pavel.Strnad@lfmotol.cuni.cz

MUDr. Eva Šabová

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, M. Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

www.cnna.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Alena Kovářová, alena.kovarova@ftn.cz, tel.: 261 083 418

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, Tel.: 261 083 395

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Renata Havlová, Česká společnost podpory zdraví, Havlova@cspz.cz, +420 261 083 186, +420 724 207 874

J. Bezrouková, jbezrouk@fnbrno.cz, tel: 532 233 753

sylvie.kreckova@seznam.cz

Bc. Ivana Šlaisová, tel.: 495 832 610 slaisiva@fnhk.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

jana.hrusková@vfn.cz

http://ahou.cz/kongres/, lilly@ahou.cz

plasieva@fnhk.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Mgr. Hana Kramperová, hana.kramperova@ftn.cz, tel.: 261 082 411

Mgr. Jaroslava Žižková, DiS., jaroslava.zizkova@ftn.cz, tel.: 261 083 256

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, Tel.: 261 083 395

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Kontakt

Žaludovy dny

XX. konference SKZ: Výzvy v medicíně pro 21. století

AT Konference 2011

VI. českobuděj. odb. konference: Problematika hojení ran

Den jihočeského kardioncentra

Bioimplantologie 2011

Konference: Periop. péče v chir.: Příprava nem. k operaci, pooper. péče

XVII. pracovní den sekce NeZP ČSNM a ČAS

ARO, Masarykova nemocnice Ústí n. L.

Sdružení křesťanských zdravotníků (SKZ)

Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP

Nem. České Budějovice, a. s.

Národní tkáňové Centrum, a. s., a Tkáňová banka FN Brno

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

ČSNM a ČAS: sekce nukleární medicíny

13.–14. 4.

14. 4. a 10. 11.

X. konference sekce: Naléhavé stavy v pneumol.

Den jihočeského kardiocentra

Po stopách psychiatrického ošetřovatelství XIV.

XI. Timrovy dny (oftalmologie)

Konference pro nelékař. zdrav. pracovníky, BOD 2011

Konference: Cykl. Rok s výživou. Rozdíl.i strav. ve světě – Asie

Celoústavní konference: Moderní ošetř. v 21. stol. – VIII.

Konference: Den gynekologie a porodnictví

XX. jihočeské ORL dny

8. anesteziologické setkání lékařů a sester jihočeského kraje

XV. hradecké pneumol. dny, sester. sekce: Ošetř. péče o pacienty s respir. onem.

Nové trendy jednorázových materiálů na operačních sálech

Zdravotní laborant v diagnostické péči

ČAS: pneumologická sekce

Nem. České Budějovice, a. s.

Psychiatrická sekce ČAS

Nem. České Budějovice, a. s.

MOÚ Brno, ČAS

FTNsP, Praha

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

FTNsP, Praha

Nem. České Budějovice, a. s.

Plicní klinika FN Hradec Králové

ČAS: region Mladá Boleslav

ČAS: sekce zdravotních laborantů

2. dekáda dubna

20. 4.

21.– 22. 4.

FN v Motole, Praha

Školicí centrum, Batist, s. r. o., Červený Kostelec

Hradec Králové

Metropol, České Budějovice

Bazilika, České Budějovice

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Kino „99“, Zahradní 764, Kolín IV

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

BVV, pavilon A, Brno

Bazilika, České Budějovice

ÚVN Praha, kongresové centrum

Townshend Int. School, Hluboká nad Vltavou

Nemocnice Na Homolce, Praha

Londýnská 59, Praha 2

Praha, Lékařský dům

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

Holiday In, Brno

Townshend Int. School, Hluboká nad Vltavou

Hotel Gomel, České Budějovice

Přehrada Seč

SOŠ informatiky a spojů, Čichnova 23, Brno

Hotel Clarion, Ústí nad Labem

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pavilon A1, 1. p.)

bunesovam@seznam.cz

INZERCE

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, M. Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

Bc. Eva Prchalová, prchaeva@fnhk.cz

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 387 872 015

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Eva Čechmanová, cechmanova@mou.cz, www.mou.cz

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 387 872 015

Mgr. Tomáš Petr, tomas.petr@uvn.cz

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 387 872 015

Eva Feketeová, feketeova@lerymed.cz

tel: 221 620 214, info@prevence2000.cz

Milena Matysová, milena.matysova@fnhk.cz, Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

tk.banka@fnbrno.cz

Prim. MUDr. František Toušek, FESC, tousek@nemcb .cz, 387 874 301

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, 723 847 004, 387 872 015

PhDr. Matúš Šucha, Ph.D., cai@adiktologie.cz

info@skzcr.cz, www.skzcr.cz

daniel.nalos@ mnul.cz

http://utpo.lf1.cuni.cz/, osetro@lf1.cuni.cz, Tel.: 261 083 538

Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Úplný přehled vzdělávacích akcí 2011 najdete na www.florence.cz. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře, únor 2011 – duben 2011, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.

duben

29.–30. 4.

29. 4.

28.–29. 4.

28. 4.

27. 4.

21.–22. 4.

Odborný kurs lymfo-tapingu

Prevence 2000, s. r. o.

16. 4.

15.–16. 4.

15. 4.

13. 4.

12. 4.

10.–14. 4.

8.–10. 4.

7.–8. 4.

Prac. den Marty Staňkové II: Aktuální otázky ve vzděl. nelékař. zdrav. pracovníků

ÚTPO 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

1. 4.

FLORENCE 2/2011 29

recenzovaný článek

Výzkumné sdělení

Konflikty v ošetrovateĺskej praxi a možnosti ich kreatívneho riešenia Súhrn: Konflikt je významnou súčasťou vnímanej reality. Je prejavom dynamického priebehu všetkého diania a neustálej zmeny. Zdá sa, že úspech v akejkoľvek oblasti ľudského úsilia, súkromnej či pracovnej, často závisí práve od schopnosti rozoznať, správne interpretovať a následne vyriešiť konflikt. Článok reflektuje osobnú skúsenosť sestier v konkrétnej ošetrovateľskej praxi. Kľúčové slová: konflikt – spor - postoj ku konfliktu - zdroj konfliktu

PhDr. Iveta Ondriová, PhD. PU v Prešove, Fakulta zdravotníctva 1977-1981: Stredná zdravotnícka škola Prešov, odbor detská sestra; 1981 -1986: Filozofická fakulta Univerzity Komenského Bratislava, r.1986 PhDr.; 1986–2002: učiteľka odborných predmetov, Stredná zdravotnícka škola Prešov; 2002 - 2010 odborná asistentka FZPU, Prešov; 2008: dizertačná skúška

PhDr. Terézia Fertaľová, Ph.D. PU v Prešove, Fakulta zdravotníctva

30 FLORENCE 2/2011

(Conflicts in the nursing practice and possibilities to their creative solution) Summary: The conflict is an important component of external reality. It is an expose dynamical running all events and flux. It seems, that the success just often depend to competence to perceive, right to construe and to crack conflict per consequens, in any sphere of the human efforts. This article reflects the personal experience of nurses in specific nursing practice. Key words: the conflict - the dispute- attitude to the conflict - source of conflict

Teoretické východiská Slovo konflikt je svojím významom blízke gréckemu výrazu antagonizmus. Týmto výrazom sa v gréčtine taktiež vyjadruje spor a boj dvoch síl v opozícii. Slovo agonistes znamená bojujúci a predložka anta - znamená proti sebe. Antagonist v gréčtine znamená protivníka jednajúceho opačne ako si ja prajem. Obrazne povedané ako nepriateľ (2). Druhy konfliktov: a) Podľa počtu osôb zúčastnených na konflikte rozoznávame tieto druhy konfliktov: intrapersonálne konflikty – vnútorné, osobné konflikty jednej osoby, ktoré sa odohrávajú v nej samej, interpersonálne konflikty – odohrávajú sa medzi jednotlivcami, skupinové konflikty – medzi viacerými jedincami vo vnútri jednej skupiny, prípadne špecifická skupina – konflikt jednotlivca s viacerými členmi skupiny. medziskupinové konflikty – konflikty medzi dvoma alebo viacerými skupinami. b) Podľa prežívania konfliktovej situácie rozlišujeme tieto druhy konfliktov: konflikty mobilizujúce – vedú k aktivite, k zbieraniu síl na riešenie konfliktu, umožňujú tvorivý prístup, hľadanie viacerých možností riešenia. Ich sprievodnými emóciami môžu byť hnev a napätie, sú však odklonené konštruktívnym smerom, konflikty demobilizujúce – vedú k pasivite, k nechuti riešiť konflikt, postupne znemožnia otvárať kon-

flikt a pokúsiť sa o jeho riešenie. Sprievodné emócie účastníci chápu ako ochromujúce, odoberajúce silu, neriešením konfliktu sa im snažia vyhnúť, c) Podľa príčin vzniku konfliktu hovoríme o týchto druhoch konfliktov: konflikt vzťahov – vzniká pri negatívnom vnímaní správania či odlišnosti inej osoby, konflikt hodnôt – je založený na odlišnom chápaní toho, čo je správne a nesprávne, morálne a nemorálne, na odlišnostiach vo viere, v ideáloch, štrukturálny konflikt – vzniká napätím, ktoré je spôsobené spoločenskými štruktúrami, hierarchiou, konflikt informácií – vzniká na základe rôznej interpretácie informácií, odlišných logických uzáverov, dezinformácií, nedostatočnými informáciami, výberovým vnímaním informácií konflikt záujmov – vzniká, ak majú dvaja jedinci alebo skupiny odlišné potreby a záujmy, konflikt zdrojov – je špecifický tým, že vzniká v situáciách, kedy sú nedostatočné zdroje, nemožno plne uspokojiť potreby a priania všetkých zúčastnených strán. d) Podľa záujmov môžeme hovoriť o konfliktoch, ktoré sa dotýkajú: zdrojov - územie, financie, materiálne a personálne zdroje, identity – kultúrnych, sociálnych, náboženských a politických komunít, ku ktorým sa ľudia viažu, statusu – teda vnímania, ako s jednotlivcom alebo skupinou zaobchádzajú iní a či rešpektujú jeho/ jej/ich tradície a postavenie v spoločnosti,

hodnôt – obzvlášť tých, ktoré sú stelesnené vo vládnom systéme, náboženstve či ideológii (3).

Príčiny konfliktov Konflikty len zriedkakedy vznikajú bez príčiny a neočakávane. Môžu prepuknúť náhle, ale vo väčšine prípadov majú svoju dlhšiu históriu. Najčastejšie príčiny konfliktov sú nasledovné: • nepochopenie, nedorozumenie, • nečestnosť (nehovoríme si pravdu a skôr či neskôr sa objaví konflikt), • polopravdy, nevypovedané pravdy, • nedbalosť (nedodržanie slova, zodpovednosti), • zámer (je to najsilnejší zdroj pre vznik aj riešenie konfliktov), • rozdielne názory, presvedčenie bez akceptácie druhého, • nevytvorenie hraníc (čo chceme, čo nechceme), • nezvládnutie konfliktu (konfliktu sa vyhýbame alebo nie sme ochotní ho riešiť, často potom reagujeme emocionálne, z hnevu alebo zo strachu a preto útočíme alebo bránime sa), • strach je zdrojom mnohých konfliktov (nájdeme ho za nečestnosťou, nedbalosťou, nevytvorením osobných hraníc). (5)

Príznaky konfliktov V prvom rade sa zhoršuje komunikácia medzi zúčastnenými, stáva sa viacej strohou a formálnejšou, častejšie ako predtým sa objavujú rozdiely v názoroch na isté veci, objavujú sa hádky kvôli maličkostiam, namiesto riešenia problémov sa hľadajú vinníci, kto môže za vzniknutú situáciu, aký podiel má na jej pretrvávaní, ľudia sa viacej odvolávajú na pravidlá, príkazy, naria-

Odborné téma – Dezinfekce, sterilizace

Dezinfekce, sterilizace s. 39

s. 43

s. 44

Téma 1: Nozokomiální nákazy

Téma 2: Jak se vyhnout pochybení – „právní minimum“ pro všechny odbornosti

Téma 3: Ruce zdravotníků odpovídají za většinu nozokomiálních nákaz

recenzovaný článek zkušenosti z praxe

Nozokomiální nákazy

RNDr. Renata Podstatová FN, Olomouc

MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. ZSF OU, Ostrava

Nemocniční nákazy jsou nežádoucí komplikací zdravotní péče a mají řadu negativních důsledků: nárůst morbidity a mortality, zhoršení kvality života pacientů, prodloužení doby hospitalizace a vzestup přímých i nepřímých nákladů na zdravotní péči. Významnými faktory vzniku nozokomiálních nákaz jsou hlavně stárnoucí populace a s tím spojená vzrůstající komorbidita, rozvoj vyšetřovacích a léčebných technologií a moderní léčby umožňující záchranu v minulosti beznadějných stavů, komplikované chirurgické výkony, inten-

zivní péče, léčba onkologických pacientů a jiných vysoce rizikových pacientů, transplantační medicína apod. Dalším faktorem je vysoká spotřeba antibiotik, která je podle ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) alarmující. Doporučení o účelném používání antibiotik v humánní medicíně je reflexí na stoupající rezistenci vůči antibiotikům v kontextu s problematikou nemocničních nákaz (1). Podle studie P. W. Stoneové et al. (2) jsou v USA ročně prokázány 2 mil. případů NN (z toho 500 tis. v intenzivní péči) a 90 tis. úmrtí v souvislosti s NN (5. nejčastější příčina) a NN se tak stávají největším epidemiologickým problémem civilizovaného světa.

nákazy a NN, které vedly k těžkému poškození zdraví nebo k úmrtí. Také je zavedena povinnost zpracovat provozní řády všech klinik a oddělení, zaměřené na prevenci NN a ty předložit ke schválení odpovědnému orgánu. Zdravotnická zařízení (ZZ) v ČR sice deklarují sledování NN, ale skutečnost je mnohdy jiná. Když se NN nesledují aktivně, je vykázaný výskyt minimální. Hospitalizace v takovém zařízení je pro pacienta potenciálně riziková, protože zde pravděpodobně neexistují žádné organizační a kontrolní mechanismy, které by včas odhalily zdroj infekce, faktory přenosu, adekvátně na situaci reagovaly a pacient byl vhodně léčen.

V České republice je sledování NN povinné

Rozsáhlá studie SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) organizovaná CDC (Centers for Disease Control and Prevention), které se zúčastnilo 338 nemocnic v USA, zjistila následující výsledky, platné pro všechny nozokomiální nákazy: Jestliže se v nemocnici provádí surveillance + kontrola, dojde ke snížení NN o 32 %, povádí-li se kontrola bez surveillance, dojde ke snížení NN o 6 %, při žádných opatřeních dojde k nárůstu NN o 18 %. Z uvedených údajů vyplývá, že výskyt NN může být příznivě ovlivněn prevencí, stálým sledováním (surveillance) a kontrolou - přibližně jedné třetině NN lze důkladným dodržováním zásad asepse, dezinfekce a sterilizace zabránit! Zbytek (dvě třetiny NN) připadají na endogenní infekce, způsobené vlastní flórou pacienta, zavlečenou infekčním agens z pri-

V České republice se podle dřívějších studií NN vyskytovaly v chirurgických oborech u přibližně 20 %, v interních oborech u přibližně 10 % pacientů (3). Nyní však nejsou relevantní údaje k dispozici. Zatímco ve světě se na tuto problematiku zaměřují, u nás je považována téměř za tabu. Chybou je i skutečnost, že nikdo systematicky nevyčísluje přímé ani nepřímé náklady na nozokomiální nákazy. Dá se předpokládat, že jsou, tak jako ve všech zemích, ve kterých se NN sledují, obrovské. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a vyhláška MZ ČR č. 195/2005 Sb. stanoví zdravotnickému zařízení evidovat všechny NN a hlásit odpovědnému orgánu ochrany veřejného zdraví hromadný výskyt nemocniční

Významné zjištění studie SENIC

FLORENCE 2/2011

Odborné téma – Dezinfekce, sterilizace

Dezinfektor podložních mís

PICCOLO D3P public relation

Centrální sterilizace v nemocnici v Hořovicích Centrální sterilizace (CS) je specializované zdravotnické pracoviště poskytující komplexní služby v přípravě sterilních zdravotnických prostředků. V Nemocnici Hořovice bylo nové pracoviště CS společně s novými centrálními operačními sály (COS) otevřeno v roce 2005. Do této doby se předsterilizační příprava a samotná sterilizace prováděla z větší části individuálně na jednotlivých pracovištích nemocnice, převážně v horkovzdušných sterilizátorech.

Nemocnice Hořovice má 9 lůžkových oddělení s celkem 243 lůžky, disponuje rozsáhlým ambulantním traktem i nov ým centrálním příjmem. „V současné době máme k dispozici tři centrální operační sály, na nichž ročně provedeme 3 250 operačních výkonů, jeden gyne kologicko-porodnický operační sál a několik menších zákrokových sálů,“ říká Hana Macháčková, náměstkyně ošetřovatelské péče. Centrální sterilizace, umístěná v suterénu, má charakter uzavřeného pracoviště. Je rozdělena na septickou a aseptickou část, s centrálními operačními sály je spojena septickým a aseptickým výtahem. Pracoviště CS spolupracuje s COS, lůžkovými odděleními nemocnice, ambulantními provozy, soukromými subjekty i privátními pracovišti. Na většině pracovišť nemocnice je zaveden kontejnerový systém od společnosti Fenix. Pro COS je k dispozici 60 kontejnerů, pro lůžková oddělení a ambulance 30 různě velkých kon tejnerů. Kontejnery jsou vybaveny biobariérou MicroStop, tedy zpětným záchytným systémem zárodků. Velkou výhodou je, že životnost biobariéry není omezena počtem sterilizačních cyklů. Na všech pracovištích nemocnice je zavedeno jednorázové rouškování. Zdravotnický materiál určený k opakovanému použití je dopravován z jednotlivých pracovišť nemocnice v dekon 42

FLORENCE 2/2011

taminačním roztoku s virucidním účinkem vždy společně se žádankou ke sterilizaci. Po oplachu vodou probíhá mytí a dezinfekce instrumentaria v prokládacích mycích a dezinfekčních automatech. „Naše CS je vybavena třemi automaty značky Miele G 7826, v nichž probíhá termická a termochemická dezinfekce. V jednom z těchto automatů je navíc nastaven program se zesilujícím čisticím účinkem, založeným na bázi aktivního kyslíku – OXIVARIO,“ dodává Hana Macháčková. Součástí myček jsou výměnné koše dle charakteru instrumentaria, např. laparoskopické duté instrumentarium, hadice či anesteziologické pomůcky, určené k opakovanému použití. Dalším vybavením CS je kanylová a ultra zvuková myčka, která funguje na bázi kavitace s použitím dezinfekčního prostředku. Po skončení mycího a dezinfekčního cyklu je provedena kontrola zdravotnických prostředků a instrumentaria a následuje jejich setování dle požadavků jednotlivých pracovišť nemocnice. CS je vybavena také dvěma parními ste rilizátory Sterivap firmy BMT o objemu 450 litrů, ve kterých probíhá sterilizace vlhk ým teplem při teplotě 121 °C po dobu 20 minut a při teplotě 134 °C po dobu 7 minut. Chemická sterilizace pro termolabilní materiály probíhá ve formaldehydovém sterilizátoru, který je umístěn v samostatné místnosti. Kontroly účinnosti sterilizace nebiologickými i biologick ými indikátory a kontroly cyklů v mycích a dezinfekčních automatech jsou zaznamenávány elektronicky přes systém dokumentace sterilizačních cyklů Miele DP 3.5 CZ do PC, včetně vzdále ného monitoringu všech sterilizačních přístrojů firemními servisy přes internet. „Významným inovačním trendem v naší CS je zavedení centrálního ředění dezinfekčních roztoků pro většinu pracovišť nemocnice,“ doplňuje Hana Macháčková. PR

• kapacita mytí: 3 močové láhve nebo 1 močová láhev a 1 podložní mísa s poklicí • volitelná termická nebo chemická dezinfekce • snadná obsluha a údržba • optimální výsledky mytí a dezinfekce • nízká spotřeba vody a energie • volně stojící nebo závěsný přístroj

Piccolo D3P disponuje 6 programy s optimalizovaným chodem programu. Provádí termickou dezinfekci s volitelným parametrem A0 60/600/3000.

Miele, spol. s r. o. Holandská 4 639 00 Brno tel.: 543 553 111 fax: 543 553 149 e-mail: info@miele.cz www.miele.cz

Odborné téma – Dezinfekce, sterilizace

právo

Jak se vyhnout pochybení – „právní minimum“ pro všechny odbornosti V našem cyklu odborných témat jsme v bloku Nozokomiální nákazy (NN) vybrali několik nejčastějších otázek čtenářů k problematice sterilizace a dezinfekce zdravotnických přístrojů a pomůcek a zacházení s prádlem. K odpovědím jsme použili Vyhlášku č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče (dále vyhláška). Kdo je oprávněn provádět sterilizaci? Sterilizaci provádějí proškolení zdravotničtí pracovníci. Na centrální sterilizaci zodpovídá za provoz a kvalitu zdravotnický pracovník, který absolvoval specializační studium nebo certifikační kurs, event. jiný zaškolený zdravotnický pracovník lékařského oboru. Uvedení sterilizačních přístrojů do provozu, jejich opravy a periodický servis provádějí pouze pověření servisní pracovníci.

Poslední fází předsterilizační přípravy je vložení předmětů určených ke sterilizaci do vhodných obalů, které je chrání před mikro biální kontaminací po sterilizaci. Materiál se do sterilizační komory ukládá tak, aby se umožnilo co nejsnazší pronikání sterilizačního média. Při sterilizaci se komora zaplňuje pouze do 3/4 objemu a materiál se ukládá tak, aby se nedotýkal stěn. Plnění je shodné pro všechny typy sterilizace.

Jaké jsou fáze předsterilizační přípravy?

Co umějí sterializační přístroje a v čem se jejich funkce liší?

V myčkách probíhá očista v kyselém, alkalickém nebo enzymatickém prostředku. Dezinfekce je provedena termicky při teplotě 90 °C a vyšší po dobu 10 minut nebo termochemicky s použitím předepsaného dezinfekčního prostředku při teplotě 60 °C po dobu 20 minut. Pokud se prokáže účinnost a vhodnost jiných parametrů pro provoz myček, používají se za podmínek stanovených orgány ochrany veřejného zdraví. Průběžná kontrola účinnosti mycího a dezinfekčního procesu v myčkách se provádí pravidelně pomocí fyzikálních nebo chemických testů neb bioindikátorů, dle návodu výrobce, minimálně jedenkrát týdně. Obsluha myčky na ukazatelích sleduje, zda mycí a dezinfekční cyklus probíhá dle zvoleného programu. Ruční mytí nástrojů a pomůcek probíhá až po jejich dezinfekci v prostředku s virucidní účinností. Přípravky a postupy pro dezinfekci a mytí se volí tak, aby nepoškozovaly ošetřovaný materiál. Oplach vodou odstraní případná rezidua použitých látek. Čištění ultrazvukem frekvence 35 kHz se používá k doplnění očisty po předchozím ručním nebo strojovém mytí a dezinfekci. Po provedeném mytí se nástroje nebo pomůcky před zabalením důkladně osuší, pak prohlédnou a poškozené vyřadí. Řádné vysušení je důležitým předpokladem požadovaného účinku každého sterilizačního způsobu.

Sterilizace vlhkým teplem (sytou vodní parou) v parních přístrojích je vhodná pro zdravotnické prostředky z kovu, skla, porcelánu, keramiky, textilu, gumy, plastů a dalších materiálů odolných k vyjmenovaným parametrům sterilizace (viz vyhláška). Sterilizace vlhkým teplem se řídí ČSN EN 554 „Sterilizace zdravotnických prostředků validace a pravidelná kontrola sterilizace vlhkým teplem“. Uvedená norma určuje požadavky na kvalifikaci personálu, technické vybavení přístroje, kvalitu sterilizačního média, sterilizovaný materiál, sterilizační proces, zkušební přístroje, údržbu, validaci a revalidaci. Parní sterilizátory musí být vybaveny antibakteriálním filtrem. Výjimku lze připustit u malých stolních sterilizátorů vybavených pouze sterilizačními cykly typu N. Filtr se pravidelně obměňuje dle návodu výrobce. Vyhláška také stanovuje kategorie parních sterilizačních přístrojů dle sterilizačních programů: Kategorie A 1. Přístroje vybavené sterilizačními cykly typu N slouží pouze ke sterilizaci nebalených nástrojů bez dutin. Nepoužívají se pro porézní materiál. Tyto přístroje mají alespoň teploměr nebo tlakoměr. 2. Přístroje vybavené sterilizačními cykly typu B slouží ke sterilizaci baleného i nebaleného materiálu, který snáší provozní teplo-

ty. Tyto přístroje mají teploměr a tlakoměr a umožňují provedení vakuového a denního Bowie-Dick testu. 3. Přístroje vybavené sterilizačními cykly typu S se používají pouze pro sterilizaci produktů uváděných výrobcem sterilizátoru. Kategorie B - přístroje větší než 1 sterilizační jednotka Přístroje s komorou větší než 1 sterilizační jednotka, s vývinem páry mimo komoru, vytápěným pláštěm a vývěvou, umožňující přerušované odsávání vzduchu před sterilizační expozicí. Sterilizační cyklus v těchto přístrojích probíhá automaticky podle zvoleného programu. Přístroje mají vestavěný teploměr a tlakoměr s čidly nezávislými na čidlech regulačních a možnost hodnoty registrovat, příp. vytisknout a mají program k provedení vakuového a denního BowieDick testu. V přístrojích této kategorie se sterilizuje balený i nebalený materiál. Sterilizace proudícím horkým vzduchem je určena pro zdravotnické prostředky z kovu, skla, porcelánu, keramiky a kameniny. Horkovzdušná sterilizace se provádí v přístrojích s nucenou cirkulací vzduchu. Konkrétní parametry stanovuje jmenovaná vyhláška. Sterilizace plazmou využívá plazmy vznikající ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry peroxidu vodíku nebo jiné chemické látky. Sterilizační parametry a podmínky sterilizace, jakož i druhy materiálu, který se tímto způsobem sterilizuje, jsou dány typem přístroje. Sterilizace plazmou se nepoužívá ke sterilizaci porézního a savého materiálu a materiálu vyrobeného na bázi celulózy. Sterilizace radiační. Účinek vyvolává gama záření v dávce 25 kGy. Používá se při průmyslové výrobě sterilního jednorázového materiálu, případně ke sterilizaci exspirovaného zdravotnického materiálu. Postupuje se podle ČSN EN 552.

FLORENCE 2/2011

Odborné téma – Dezinfekce, sterilizace

Chemická sterilizace je určena pro mate riál, který nelze sterilizovat fyzikálními způsoby. Sterilizačním médiem jsou plyny předepsaného složení a koncentrace. Z hlediska použitého sterilizačního média se rozeznává: • sterilizace formaldehydem • sterilizace ethylenoxidem • pokud se prokáže účinnost a použitelnost jiných způsobů sterilizace, používají se za podmínek stanovených orgánem ochrany veřejného zdraví.

Jak balit vysterilizovaný materál, aby to odpovídalo předpisům? Obaly slouží k ochraně vysterilizovaných předmětů před sekundární kontaminací až do jejich použití (ČSN EN 868). Jednorázové obaly papírové, polyamidové a kombinované (papír - fólie) a jiné jsou vždy opatřené procesovým testem se zatavují se svárem širokým alespoň 8 mm nebo 2 x 3 mm, není-li vzdálenost svárů od sebe větší než 5 mm, nebo lepením originálního spoje na obalu. Materiál do přířezů se balí standardním způsobem a přelepuje se páskou s procesovým testem. Obal s vysterilizovaným materiálem se označuje datem sterilizace, datem exspirace vysterilizovaného materiálu a kódem pracovníka odpovídajícího také za neporušenost obalu a kontrolu procesového testu. Pevné, opakovaně používané sterilizační obaly jsou kazety a kontejnery, které jsou výrobcem označeny jako zdravotnický prostředek. Na každý pevný sterilizační obal je nutno umístit procesový test.

Jaké jsou základní způsoby dezinfekce? Při volbě postupu dezinfekce se vychází ze znalostí cest a mechanizmů přenosu infekce a z možnosti ovlivnění účinnosti dezinfekce faktory vnějšího prostředí a odolností mikroorganizmů. Způsoby dezinfekce: • fyzikální dezinfekce (var za atmosférického tlaku po dobu nejméně 30 minut, var v přetlakových nádobách po dobu nejméně 20 minut, dezinfekce v přístrojích při teplotě 90 °C a vyšší po dobu 10 minut, ultrafialové záření o vlnové délce 253,7 nm – 264 nm, filtrace, žíhání, spalování), • chemická dezinfekce, • fyzikálně-chemická dezinfekce. Zásady jednotlivých způsobů dezinfekce podrobně rozepisuje vyhláška.

Má před mechanickou očistou proběhnout ještě proces dezinfekce? Mechanická očista je soubor postupů, které odstraňují nečistoty a snižují počet mikroorganismů. Pokud došlo ke kontaminaci biologickým materiálem, je nutné zařadit před mechanickou očistu proces dezinfekce. Čisticí prostředky, případně čisticí prostředky s dezinfekčním účinkem se aplikují buď ručně, nebo pomocí mycích a čisticích strojů, tlakových pistolí, ultrazvukových přístrojů apod. Všechny pomůcky a přístroje se udržují v čistotě. Úklidové pomůcky se po použití dezinfikují

a usuší. Pokožka se čistí teplou vodou, mýdlem a osušením a ošetří se ochranným krémem.

Co říká vyhláška o zacházení s prádlem a praní prádla ze zdravotnických zařízeních a ústavů sociální péče? Prádlo má obdobný charakter jako zdravotnický materiál určený pro opakované použití. Výsledkem pracího postupu a procesu musí být prádlo prosté chemické a bakteriální kontaminace. Materiály, které přicházejí do přímého styku s operační ránou, se nesmějí klasifikovat jako prádlo. Prádlo ze zdravotnických zařízení jak z lůžkové, tak ambulantní složky se pere výhradně v provozovnách, které mají k tomuto účelu uzpůsobený režim a nedochází ke křížení zdravotnického prádla s prádlem ostatním, nezdravotnickým. Z hlediska zdravotního rizika se rozděluje prádlo na: a) infekční – tj. prádlo kontaminované biologickým materiálem a prádlo používané na infekčních odděleních, odděleních TBC a ve veškerých laboratorních provozech, b) operační – tj. prádlo z operačních sálů, gynekologicko-porodních sálů, novorozeneckých oddělení, JIP a CHIP, c) ostatní – tj. všechno prádlo neuvedené v bodech a) a b). Prádlo kontaminované zářiči (radionuklidy) a cytostatiky podléhá zvláštnímu režimu. Připravila jš

zkušenosti z praxe

Ruce zdravotníků odpovídají za většinu nozokomiálních nákaz Ruce jsou nejcennějším nástrojem ve zdravotnictví. U zdravotníků jsou odpovědné za 60 % všech nozokomiálnich nákaz. Toto číslo ukazuje, že dosud stále nejsme schopni přejít na moderní „habituální automatizmus“, tj. uvědomovat si, že mytím pouze odstraňujeme špínu, sekrety a mrtvé buňky a psychologicky si zlepšujeme osobní prožitek očištění. Přitom zapomínáme, že pouze dezinfekcí se zbavujeme potenciálně patogenní přenosné mikroflóry. V Evropě je zaznamenáno až 5 miliónů případů nozokomiálních nákaz, což zvyšuje mortalitu, prodlužuje pobyty v nemocnicích min. o 8,5 dne, zvyšují se náklady na péči. Léčba jediné nozokomiální nákazy stojí v průměru 55 tis. Kč, přitom náklady na jedny hygienicky 44

FLORENCE 2/2011

ošetřené ruce jsou nižší než 1 Kč. Všichni jsou si toho vědomi. Metodické instituce, jako je WHO a ministerstva zdravotnictví jednotlivých zemí, vydávají pokyny, doporučení, pořádají kampaně na celé roky, dokonce v některých zemích je zdravotnický personál odměňován za dostateč-

né a správné používání dezinfekcí na ruce (viz odkaz 1). A přece to nestačí.

Nedbalost a mýty Různé hygienické studie uvádějí, že hygienická doporučení dodržuje někde méně než 50 %

Odborné téma – Dezinfekce, sterilizace

lékařů a sester. Přenos infekcí podporuje nevědomost, nedbalost, neakceptace dezinfekčních prostředků, někde jsou to nedostatečné technické předpoklady, chybějící viditelnost efektu dezinfekce. Rozhodně se nebudu u zdravotníků zabývat nevědomostí nebo nedbalostí (již z profesionální etiky), ale neakceptace dezinfekčních prostředků je podpořena pověrou, že dezinfekce vysušuje a poškozuje pokožku – velký omyl!

Obr. 1. Kontaminované ruce

Obr. 2. Ruce po umytí

Obr. 3. Ruce po dezinfekci

Kvalitní dezinfekce a její podmínky Časté mytí rukou vysušuje pokožku, odstraňuje přirozenou hydrolipidovou bariéru, a tím přímo „otevírá brány infekcím“. Naopak používání kvalitní dezinfekce s obsahem ošetřujících emoliencií udržuje pokožku hydratovanou, vláčnou a také subjektivní pocity bývají příjemnější než po častém mytí. Za kvalitní dezinfekci považujeme takovou, která disponuje co nejširším spektrem účinku, tedy baktericidní, fungicidní a plně virucidní, tj. s účinkem i na malé neobalené viry. A tím se již nabídka zužuje. Základem alkoholové dezinfekce musí být etanol, nejlépe doplněný jinou synergicky působící látkou. Viry jsou rychle se množící kolonizátory. Jeden vir se během dvou hodin může rozmnožit až do počtu jednoho bilionu. Dále nelze podceňovat technické podmínky dezinfekce. Všeobecně platí: „Kam nedohlédnu, tam nedojdu.“ Je nutné, aby dávkovače, nejlépe bezdotykové, byly co nejblíže místu použití. Při větší mobilitě personálu jsou dobrou variantou jejich malá (kapesní) individuální balení. Nejideálnější je bezdotyková varianta baterie, která dávkuje vodu, mycí emulze i dezinfekci. Počáteční větší investice se rychle vracejí úsporou vody, dezinfekce i mýdla v důsledku přesného dávkování, ale hlavně tím: „Když se ničeho nechytám, nemohu přenést infekci.“

Jsme na obou stranách – jako poskytovatelé i jako pacienti Mikroorganizmy nejsou vidět pouhým okem, necítíme je, nepoznáme je po chuti, ale jsou všudypřítomné! Také okamžitý efekt hygienických opatření není vidět. Mikrobiologie nám ale může tento mikrosvět zprostředkovat, a to samo nás většinou již vede k zamyšlení a možná také ke změně přístupu. Není smyslem tohoto článku dávat návod, jak si dezinfikovat ruce. Obrázkové samolepky s tradičními šesti kroky a dobou expozice visí téměř u každého umyvadla v nemocnici nebo ambulanci. Stojí za to ale podívat se na internet, jak zajímavě se dá udělat názorná presentace této problematiky (viz odkaz 2). Jde o to,

proč k dezinfekci přistupovat zodpovědně. Odpověď na to je v podstatě jednoduchá: protože dezinfekce a hygiena jsou nejméně nákladným způsobem řešení vzniku a šíření infekčních nemocí. A my, zdravotníci, jsme na obou stranách péče o zdraví: jednak jako poskytovatelé, jednak jako pacienti. Proto se starejme o druhé jako o nás samotné.

Literatura: 1. http://zpravy.idnes.cz/sestricky-v-milane-dostavaji-premie-pokud-si-dobre-myji-ruce-prr-/zahranicni.asp?c=A110101_184650_zahranicni_abr 2. http://www.youtube.com/watch?v=0at_jtzJCDM

Ing. Kamila Bořecká (připraveno v kooperaci s ženevskou universitou)

INZERCE

VÁM NABÍZÍ

KOMPLETNÍ SORTIMENT INDIKÁTORŮ PRO KONTROLU PROCESŮ STERILIZACE A MYTÍ

zlevnili jsme naše nejprodávanější výrobky

Bowie-Dickovy testy Chemické indikátory Biologické indikátory

Kontrola strojového i ručního mytí

... a dále Vám nabízíme OCHRANNÉ POMŮCKY CROSSTEX

masky Crosstex mnoha typů masky s ochranou proti TBC a chřipce masky s ochrannou biocidní vrstvou BIOSAFE

CHIRURGICKÉ RUKAVICE

VYSO K KVAL Á ITA DLOU TRAD HÁ ICE DOB RÁ CENA

více informací o všech našich výrobcích naleznete na

www.bag-healthcare.cz

286 840 508, 777 227 437,

info@bag-healthcare.cz

FLORENCE 2/2011

Odborné téma – Inkontinence

inkontinence s. 46

s. 48

Téma 1: Zvyšuje inkontinence moči nebezpečí pádů?

Téma 2: Opakující se infekce močového traktu nestačí léčit – je třeba se zabývat i jejich příčinami

zkušenosti z praxe

Zvyšuje inkontinence moči nebezpečí pádů? U starších pacientů nykturie s více než dvěma odchody na toaletu za noc představuje významné riziko pádů. Dalším rizikovým faktorem je nutkavá inkontinence. Spěch při vyhledávání záchodu bývá spouštěčem mechanismu pádu.

Heilberufe č. 3/2010

FLORENCE 2/2011

Paní M. za dobu čtyř týdnů devětkrát upadla. Je mobilní, ale nemůže samostatně ani jít, ani stát. Proto využívá chodítko, se kterým se cítí bezpečně. Pády se ale odehrály při pobytu v místnosti a až na jediný všechny souvisely s cestou na toaletu. Paní M. popisuje náhle přicházející nucení na močení, které ji přinutí neztrácet čas vyhledáním a použitím chodítka, respektive obouváním bot. Musí „prostě rychle běžet, jinak bude na všechno pozdě“. K pěti pádům došlo v noci, přičemž si paní M. přesně nevzpomíná, jak. Popisuje také, jak se jednou v noci při převalování na lůžku najednou ocitla mimo postel. Třebaže ošetřující prozíravě připravili lůžko tak, že by pomočení nebylo zas až tak tragické, paní M. to ke klidu nepomohlo. Tento příklad (a mnoho jemu podobných) názorně dokumentuje, že močová inkontinence a změněné poměry vylučování zvyšují riziko pádů.

sahuje asi 500 až 600 mililitrů, ke stáří klesá tato hodnota na 250 až 400 ml. Nucení k močení přichází stále častěji a jen těžko se potlačuje. Frekvence mikce se zvyšuje. Tak dochází k tomu, že se noční vyprazdňování močového měchýře jednou až dvakrát za noc hodnotí jako běžné. Nykturie může mít také organické důvody (například zvětšení prostaty, záněty ledvin a močových cest atd.), a proto by měla být medicínsky zkoumána. Vyskytuje se také při nedostatečně kompenzované srdeční nedostatečnosti. V noci se mohou objevit otoky. Tomu se dá předejít tím, že nohy dáme večer, už před ochodem na lůžko, nahoru, abychom zvýšili vylučování při posledním použití toalety. V žádném případě by však lidé s močovou inkontinencí neměli redukovat množství vypité tekutiny. Tím by se koncentrovala moč, zvyšovalo se dráždění měchýře a s tím nucení k močení.

Nejčastější příčiny inkontinence ve stáří

Pomůcky pro vstávání z lůžka a uléhání

Nemoci, zvláště ty, které přicházejí současně s poruchami schopnosti močení a pohybovými omezeními, jsou spojeny s multimedikací, častou příčinou močové inkontinence. Se stářím se také zvyšuje tonus močového měchýře, jeho obsahové možnosti však ubývají. Jestliže kapacita měchýře u mladých mužů do-

Nejlepší prevencí pádů je dobrý mobiliář a jeho údržba. Cvičení pak přispívá k tomu, aby se zlepšovala rovnováha i tělesná kondice člověka a pohyb byl prováděn s větší jistotou. Signální zařízení nebo zvonek musí být umístěny tak, aby byly snadno dosažitelné. Mnohdy pomáhá pravidelné zjišťování pro-

Odborné téma – Inkontinence

blémů a individuálních požadavků. Užitečné je v noci postiženého podle dohody preventivně vzbudit. Po návštěvě toalety usnou lidé většinou dobře. Opakované noční nucení vede často k neklidnému spaní. Proto se matrace podkládají na obou krajích tak, aby se vytvořil žlabovitý tvar, který by snížil riziko vypadnutí z lůžka. Tím se ale zvyšuje nebezpečí dekubitů, což vyžaduje zvýšenou pozornost ošetřujícího personálu. K vytvarování bezpečnějšího lůžka se používají umělohmotné klínové podložky se sklonem třiceti stupňů. Umělá hmota ale musí být dostatečně elastická, aby nebránila ani ulehnutí, ani vstávání. Často je tím také zhoršena možnost sezení na okraji lůžka, protože tvar podkladu nenabízí stabilitu nebo nutí ke sklouznutí na rovnější část postele. I tak ale zvýšené okraje lůžka představují jisté řešení, jak pády omezit. Diskuse o předložkách k lůžkům není ničím novým. Zatím platí doporučení dobře zvažovat riziko úrazu na jedné straně a na druhé vlastní představy o estetice bydlení, případně si rozmyslet i alternativy ke kobercům. Pro většinu lidí je nepříjemné vstupovat bosýma nohama na chladnou podlahu. Proto se nepostaví pevně na obě nohy, což vede ke snížení stability. K tomu je třeba si uvědomit, že pocit chladu ještě zesiluje nucení k močení. Zde pak může pomoci předložka, která snižuje riziko pádu. Předložky, včetně koberců, musejí těsně přiléhat a mít protiskluzový povrch. Často je jednoduše lepší na toaletu, zejména v noci, nejít, zvlášť když je možné vykonat potřebu v blízkosti postele. Nejpraktičtější je

K mnoha pádům dochází také venku, kde toaleta není v domě. Mobilní nádoba uvnitř je nutností nejen pro noční použití

pravděpodobně umístění toaletní židle k lůžku. Jestliže je nucení příliš silné, mohou ženy použít nočník pro použití vstoje. Jde o anatomicky formovanou nádobu, která se vkládá mezi stehna, a tak umožňuje bezpečný odchod moči i vstoje. Pro muže se nabízí obdobně bezpečně fungující láhev.

Držáky a madla Při vstávání z lůžka musí existovat možnost pevně se přidržet (kritické bývá postavení se na nohy) a udržet stabilitu při obouvání. K tomuto účelu poslouží stabilní židle u postele. Jako jistý druh zábradlí mohou fungovat také čela a postranice lůžka. Někteří výrobci nabíze-

jí postele s držadly uprostřed, které tuto funkci dobře plní. Také při cestě na toaletu musí existovat možnost zachytit se a podržet. K tomu mohou sloužit různá madla či stabilní běžný nábytek. Stále častěji se využívají tzv. mobilní madla, která se připevňují na zdi pomocí přísavek nebo mohou stát jako zábradlí v místnosti. Na toaletě samotné slouží k pevnému přidržení při sedání a vstávání namontované ruční držáky. Ty mají být vždy zapuštěny dost hluboko a vodorovně, tak, aby jich bylo možné dosáhnout nataženou rukou. V místnostech bývá obvykle málo místa pro použití chodítka. Zde může posloužit čtyřbodová hůl. Ale vždy je důležité odchod na toaletu s těmito pomůckami nacvičit. Zdroje osvětlení musí být snadno dosažitelné, vypínače velké a lehce ovladatelné. Světla se musí rozžíhat rychle, bez zpožďování a kolísání. Hlásič pohybu pomáhá vždy tam, kde lidé v noci často vstávají a ve tmě se snaží někam rychle dostat. V národních expertních standardech profylaxe pádů a podpory kontinence hraje zvláštní roli oblečení, které se má snadno svlékat i oblékat. Ohrožené osoby by měly mít protiskluzové ponožky. V současnosti se nabízejí také jednorázové, které jsou zvláště v prostorách nemocnic velmi užitečné. K trvalému používání jsou ale doporučovány ponožky, které díky pogumování neztěžují pohyb ani stání. (Huhn S, nemocniční ošetřovatel a zdravotnický pedagog, Berlín. Heilberufe č. 3/2010. Překlad a ilustrační foto jš)

recenzovaný článek zkušenosti z praxe

Opakující se infekce močového traktu nestačí léčit – je třeba se zabývat i jejich příčinami Sestry ve své každodenní praxi řeší stále nové a náročné situace. Kazuistiky poskytují možnost podělit se o zkušenosti a nabídnout možná řešení. Rozdíl mezi standardní a vynikající praxí často záleží na jednom slově – „proč“. Když byla 85letá Angela Bridges (jméno pacientky bylo změněno), která měla v anamnéze časté infekce močového traktu, hospitalizována s další močovou infekcí, znamenalo položení otázky „proč“ velkou změnu v kvalitě jejího života. 48

FLORENCE 2/2011

Anamnéza pacientky Paní Bridges přišla na pohotovost a stěžovala si, že se necítí dobře. Byla febrilní, měla infekci močového traktu a bylo rozhodnuto, že je třeba ji hospitalizovat. Byla jí předepsána antibiotika. Při vstupním vyšetření se zjistilo, že paní Bridges nosí inkontinenční vložky.

Vysvětlila, že už je několik let inkontinentní a že inkontinenční pomůcky dostala od obvodní sestry. Při dalším vyšetření byla zjištěna citlivost v suprapubické oblasti, ukapávala jí moč a měla opruzeniny v tříslech. Stěžovala si na bolest břicha v oblasti příčného tračníku. Rektální vyšetření odhalilo rek-

Kmotrovi: Když nejsou spokojeni, dají Vám to najevo Nabídněte svým pacientům trpícím inkontinencí tu nejlepší dostupnou péči za nižší náklady. TENA Flex s rychloupevňovacím pásem mohou používat ve dne i v noci. Snadno se vyměňují, výborně padnou a drží na těle a jsou ideální pro mobilní i nemobilní osoby. Chcete se přesvědčit o jejich vynikající kvalitě? Pak navštivte náš web a objednejte si vzorek zdarma. Kmotrovy tím určitě potěšíte.

A NYNÍ NOVĚ - barevně odlišený pružící pás pro rychlejší a jednodušší nasazování plenkových kalhotek

www.TENACZ.cz

tum naplněné stolicí. Stav pacientky vyvolal řadu otázek. Proč má zácpu? Proč jí uniká moč? Proč se u ní rozvinula infekce močového traktu?

Příčiny zácpy Zácpa může vzniknout v důsledku špatné stravy, nedostatečného příjmu tekutin, špatných vyprazdňovacích návyků a užívaných léků. Paní Bridges užívala oxybutynin kvůli inkontinenci, protože se mělo za to, že je způsobena hyperreflexií detruzoru. Oxybutynin patří do skupiny anticholinergik (antimuskarinik), která tlumí kontrakce močového měchýře a zvyšují jeho kapacitu. Používají se k terapii hyperreflexie detruzoru (hyperaktivního měchýře), urgence a urgentní inkontinence. Nejčastěji ordinovanými léky jsou oxybutynin a tolterodin. Zácpa je jedním z vedlejších účinků anticholinergik. U paní Bridges byla způsobena kombinací stravy s nedostatečným obsahem vlákniny a vedlejších účinků oxybutyninu.

Únik moči a infekce Vyšetření břicha odhalilo, že paní Bridges má hmatný močový měchýř. Na pokojovém záchodě vymočila jenom pár kapek a moč jí dále unikala. Ultrazvukové vyšetření měchýře odhalilo reziduální objem moči 458 ml. Vyprazdňování močového měchýře je s věkem méně efektivní, proto u starších lidí po vymočení často zůstává v měchýři močové re-

ziduum. Avšak reziduum větší než 150 ml není normální. Ke zvýšenému objemu močového rezidua přispívaly u paní Bridges dvě věci. Jednak zácpa, která může bránit řádnému vyprazdňování měchýře, jednak užívaný oxybutynin, který bránil úplnému vyprázdnění měchýře. Ve stagnující moči dochází k množení bakterií, což u paní Bridges bylo příčinou opakujících se infekcí močového traktu.

Terapie Pacientka souhlasila s provedením nálevu na vyčištění střeva. Dále dostala rady, aby zvýšila příjem vlákniny v potravě. Také jí bylo doporučeno, aby si každé ráno udělala čas na defekaci a aby si vypěstovala vhodné vyprazdňovací návyky. Měla dostatečný příjem tekutin, protože pila spoustu čaje. Bylo přerušeno užívání oxybutyninu. Přes změny měla paní Bridges stále problémy s vyprazdňováním močového měchýře a další UZ vyšetření odhalilo reziduální objem moči 758 ml. Měchýř byl vyprazdňován pomocí intermitentní katetrizace, takže se pacientka cítila mnohem lépe. Reziduální objem moči byl denně kontrolován a nyní byl asi 100 až 120 ml.

Výsledky Paní Bridges se začala cítit lépe. Funkce jejího močového měchýře se zlepšila a byla schopna používat pokojový záchod – pokaždé vymo-

čila asi 300 ml moči. Také jí byla nabídnuta rehabilitace na zlepšení mobility, což přispělo i ke zlepšení funkce střev i močového měchýře. I když měla paní Bridges i nadále občasné epizody inkontinence, moč jí již stále neukapávala. Opruzeniny v tříslech byly ošetřeny antifungicidním krémem s 1% hydrokortisonem a začaly se hojit. Pacientka byla z nemocnice propuštěna bez bolestí, se zlepšenou mobilitou a s epizodami inkontinence maximálně jednou nebo dvakrát za týden. Riziko dalších infekcí se u ní značně snížilo.

Závěr Paní Bridges byla na vyšetření zhruba před 15 lety a od té doby užívala léky kvůli hyperreflexii detruzoru. I když začala trpět inkontinencí, nebylo u ní provedeno celkové zhodnocení jejího stavu a nebyla upravena léčba. Pohled pod povrch a položení otázky „proč“ umožňuje sestrám zlepšovat praxi a zdokonalovat péči o pacienty. (Z impaktovaného casopisu: Nazarko L: Trea ting recurrent urinary tract infections is not enough – their cause should be investigated. Nursing Times, 2009, 105, č. 29, s. 16. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

OBJEDNACÍ KUPÓN

Objednávám předplatné časopisu Florence

50 FLORENCE 2/2011

Standardní, roční Studentské, roční Balíček 1 + 1, roční *

550,- Kč 440,- Kč 1220,- Kč

s. 3

* speciální nabídka kombinace předplatného Florence a Zdravotnických novin.

Flo re

ča so pis mo de rn íh s. 8 o Ka

Tém a: s ele Jak se pr ktr doku onickou acuje men tací

zu Rotav istika: průjm irové y u dě tí

Flo nce rence

ča so pis mo de rn íh s. 15 o

oš et řo va

s. 16

Prax e: dítěte Diskom erupc v obdo fort e prvn bí í dent ice

s. 29

Výzk um: pádů Sledo pacie hospitaliz vání ntů ovan ých

Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence včetně příloh.

ODBĚRATEL:

s. 7

Kazu skler istika: Ro óz u 14 a mozko ztroušená leté dívky míšní

oš et řo va

Prax e:

Onem souv ocnění ise

jící s te obez itou ls tv í

s. 26

Výzk um čas vrc : Prac ovní a sta hních ničníc h se ster

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ací ciac 60 Kč/ září e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

Spec iál Inkon 1: moč tinence i

te ls tv í Vyc

7–8

ház

í pod Čes ké aso pat ron ene ací ciac 60 Kč/ c–sr pen e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

červ

FAKTURAČNÍ ÚDAJE:

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul:......................................................................................................................................................... Organizace:....................................................................................................................................... Jméno a příjmení:........................................................................................................................ Adresa:................................................................................................................................................... fina l_FL O_7 -10. indd

Organizace:....................................................................................................................................... PSČ a město:..................................................................................................................................... FLO

FLO

RENC

E 7–8

/2010

Obor činnosti:.................................................................................................................................. IČ:................................................................................................................................................................ 1

2.7. 201 0 11:0

8:10

Adresa:................................................................................................................................................... DIČ:............................................................................................................................................................ PSČ a město:..................................................................................................................................... Telefon:.................................................................................................................................................. Telefon:.................................................................................................................................................. E-mail:..................................................................................................................................................... E-mail:..................................................................................................................................................... Způsob úhrady:

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.florence.cz.

složenka

faktura

Na které akci jste kupón získali? ......................................................................................... Datum:...................................................................... Podpis:......................................................................

Vyplněním a podpisem tohoto kupónu souhlasím s tím, aby vydavatelství Ambit Media, a.s., shromažďovalo a zpracovávalo ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění osobní údaje uvedené v objednacím kupónu. S úplným poučením o ochraně osobních údajů jsem se seznámil na webových stránkách vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto údaje poskytuji dobrovolně.

zpravodaj čas

zpravodaj čas Česká asociace sester – integrální součást mezinárodního ošetřovatelství Blíží se sněm ČAS a volby, diskutuje se o dalším směrování této největší profesní sesterské organizace. Je na místě připomenout si i její mezinárodní rozměr a ohlédnout se do minulosti – protože mnohé, co dnes řešíme dnes, už tady bylo a je možné se poučit.

Profesní organiace by neměly řešit odborářské úkoly Československé sestry byly vždy aktivní v Mezinárodní radě sester. Když byl založen Spolek diplomovaných sester (SDS), začal ihned usilovat o přijetí do ICN. Musel však splnit požadavky ICN, mezi nimiž bylo i to, že spolek musí být celonárodní a nepolitický. Tomuto požadavku SDS vyhovoval, a proto byl na mezinárodním kongresu v Paříži v r. 1933 přijat za řádného člena. Již v r. 1937 na celosvětovém sjezdu v Londýně byla aktivita českých sester viditelná mj. díky Jarmile Roušarové, která na něm vystoupila. V roce 1948 se ale SDS musel spojit s odbory, a tak nárok na členství v ICN ztratil. Byla to temná doba nejen pro sestry, ale pro celé ošetřovatelství a trvala až do roku 1982. V tomto roce navázala Česká společnost sester (ČSS) na tradice SDS a byla opětovně do ICN přijata. Po rozdělení Československa vznikla v ČR vedle ČSS další profesní organizace, ČAS. Obě měly stejný program, stejné cíle a obě se ucházely o členství v ICN. Řádným členem se nakonec stala ČAS. V r. 2000 pak došlo ke sloučení obou.

Civilizační choroby a jejich prevence Odborná konference na téma civilizační choroby a jejich preven-

Foto z archivu autorek Zleva J. Pavlicová, J Kracíková

Spolupráce se zahraničními organizacemi Mezinárodní rada sester – International Council of Nurses (ICN) je řídicí jednotkou pro celosvětové ošetřovatelství. Udává směr a pokyny, které jsou vodítkem pro každou její členskou národní asociaci. Kromě ICN spolupracuje ČAS například s EFN (Evropská federace sester), EONS (Evropská onkologická společnost sester), dále s HORATIO (Evropská asociace psychiatrických sester) ACENDIO (Mezinárodní společnost pro společnou ošetřovatelskou terminologii), a nepřímo i se Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Velmi profesní a přátelské vztahy má ČAS se Slovenskou komorou sester a porodních asistentek a s polskou komorou sester. Z mezinárodních organizací, ve kterých je české ošetřovatelství prostřednictvím ČAS zastoupeno, zmiňme

ce se uskutečnila v Mladé Boleslavi 9. 12. 2010. Připravil ji výbor ČAS regionu Mladá Boleslav. Akci zahájila předsedkyně Mgr. Lucie Kopalová, která seznámila auditorium s připravovanými legislativními změnami týkajícími se nelékařských zdravotnických profesí a současně představila plán akcí regionu na rok 2011.

WENR, pracovní skupinu evropských sester pro výzkum v ošetřovatelství. Vznikla v r. 1978 a již v r. 1984 v ní měla ČAS své zástupkyně (doc. M. Staňková, PhDr. M. Zvoníčková). Pro ČAS je důležitá i spolupráce s EFN (dříve PCN), kde v letech 2004– 2006 vykonávala funkci viceprezidentky H. Vorlíčková. Pro nefrologickou sekci ČAS je prestižní úzká spolupráce s EDTNA/ERCA, která letos oslaví 40. výročí svého vzniku. V této organizaci aktivně působí Doc. Ing. F. Lopot. Účastnil se pořádání mezinárodního kongresu EDTNA/ERCA v letech 1980, 1997 (jako prezident) a v r. 2008. J. Pancířová, významná osobnost nefrologického ošetřovatelství, jedno volební období působila jako prezidentka této organizace. Nefrologická sekce ČAS ji nominovala pro rok 2010 na čestný titul Sestra roku. V roce 2001 v Brně dvoudenním kongresem započala tradice multidisciplinárních nefrologických kongresů. Obě pořádající organizace (nefrologická sekce ČAS a EDTNA/ERCA ) v rámci této spolupráce vnímají oboustranný přínos a hodlají proto takto úzce spolupracovat i do budoucna. Aktuálně se připravují na XI. multidisciplinární nefrologický kongres s mezinárodní účastí, který se bude konat v Brně ve dnech 10.–11. listopadu 2011. Jindra Pavlicová, Bc. Jindra Kracíková, nefrologická sekce ČAS

Okruh civilizačních onemocnění je široký – v popředí zájmu účastníků konference byla především ta, kterých přibývá, diabetes mellitus, hypertenze, onemocnění žil, deprese a další. Mgr. Lucie Kopalová, předsedkyně regionu Mladá Boleslav

FLORENCE 2/2011 51

zpravodaj čas

Inovace v ošetřovatelství – kongres s mezinárodní účastí V Brně se konal ve dnech 3.– 4. 12. 2010 X. jubilejní multidisciplinární nefrologický kongres s podtitulem Inovace v ošetřovatelství. Pořádala ho nefrologická sekce ČAS spolu s partnerskou organizací EDTNA/ERCA. Akce se vedle sester zúčastnili i další zdravotničtí pracovníci, včetně lékařů. Program složený z více než třiceti sdělení zahájil emeritní ředitel IDVPZ (nyní NCONZO) MUDr. P. Svačina. Zaměřil se nejen na historii oboru, ale též na spolupráci s nefrologickými sestrami, hlavně na vzdělávání a současnou praxi. Zmínil vývoj nefrologické specializace, která byla v 90. letech samostatným studijním oborem a která v průběhu dalších let prošla mnohými změnami. V současné době je vzdělávání sester v nefrologii zahrnuto do modulového systému intenzivní péče se zaměřením na eliminační metody. O změnách ve specializačním vzdělávání nefrologických sester hovořila Mgr. J. Nekudová z NCONZO. Poukázala na klady i nevýhody současného způsobu specializačního studia, které mohou nefrologické sestry absolvovat. Zajímavým sdělením přispěla do programu Jitka Pancířová, osobnost zastávající významný post v mezinárodní společnosti EDTNA/ERCA (Immediate Past President & Executive Director EDTNA/ERCA). Připomněla blížící se 40leté výročí vzniku společnosti EDTNA/ERCA, zmínila její aktivity v České republice a její spolupráci s ČAS. První členové této mezinárodní organizace byli z ČR přijati koncem 70. let. Předsedkyně nefrologické sekce Bc. J. Kracíková poté vzpomněla na osobnosti i zahranič-

Sestry na sále a v záři reflektorů

Miss sestra 2011 Aneta Rusínová

52 FLORENCE 2/2011

Za přítomnosti ministra zdravotnictví Leoše Hegera a prezidentky České

ní hosty všech deseti ročníků kongresu a zmapovala jejich stěžejní témata.

Aktuální témata dnešní nefrologie Bloky letošního programu zahrnuly celou problematiku péče o nefrologického pacienta. Akcentovaly v současnosti aktuální a diskutovanou problematiku, jako je peritoneální dialýza, péče o cévní přístupy, psychosociální aspekty péče o nefrologického pacienta, nutriční intervence atd. Samostatný blok přednášek byl věnován transplantaci ledvin. Integrovaný program péče o pacienta, který zahrnuje dialyzační léčbu a transplantaci, je vlastně „koloběhem“ pro tuto skupinu nemocných. Nejen psychická zátěž pacienta, ale i trvalý stres a velké pracovní nasazení personálu hovoří pro přítomnost psychologa na těchto pracovištích. Slovenská sdělení se týkala edukačních programů pro sestry a psychologických aspektů u pacientů při změnách v terapii. Institut „agent změn“ na dialyzačním středisku je nejen novinkou, ale i tématem často diskutovaným. Všichni účastníci kongresu k němu zaujali kladný postoj. Také seznámení s činností koordinátorů sociální péče, působících na dialyzačním středisku, bylo inspirativní. Vzhledem k absenci tohoto servisu vykonávají sociální

asociace sester Dany Juráskové proběhl 14. ledna v Obecním domě v Praze ples s názvem Sestry na sál. Jeho vyvrcholením bylo finále soutěže 2. ročníku Miss sestra pro rok 2011 a vyhlášení vítězky. Po předchozích vyřazovacích kolech se jí stala Aneta Rusínová, sestra, pro niž shodou okolností nástup „na sál“ představuje každodenní rutinu – je instrumentářkou chirurgie Městské nemocnice Ostrava. Plesu sester se vedle dalších zdravotníků zúčastnily i osobnosti ze sféry politiky a kultury, např. primátor Prahy Bohuslav Svoboda, senátor Marek Šnajdr, přednosta Kliniky plastické chirur-

práci nefrologické sestry, a tím de facto zvyšují kvalitu péče. Hodně se přednášelo a diskutovalo na téma cévních přístupů, které patří mezi základní výkony u dialyzovaného pacienta. Prázdninové dialýzy a setkávání pracovníků s rodinami i pacienty mimo prostředí dialyzačního sálu se stalo na mnohých pracovištích již dobrou a přínosnou tradicí. Tato setkávání mohou vedle ozdravného účinku pomoct vyřešit i mnohé skrývané problémy (utajované křivdy apod.). Pro realizaci standardů ošetřovatelské péče v národním měřítku je třeba mít koncensus všech odborných pracovišť a souhlasné stanovisko profesní organizace. Přípravu standardního postupu pro ošetřování centrálního žilního katetru popsala A. Kesziová z ministerstva zdravotnictví. Kongres zakončila předsedkyně sekce, která svou přednášku zaměřila na inovaci a budoucnost v nefrologickém ošetřovatelství. V nefrologii je mnoho úkolů, které je potřeba řešit, postupů, které je nutné inovovat. Všichni musí sledovat současné trendy, světové novinky a trvale pracovat na zvyšování úrovně nejen ve vzdělávání, ale i v praxi sester, která vede k vyšší bezpečnosti péče, ale i ke komfortu při ošetřování nemocných. Jindra Pavlicová, Bc. Jindra Kracíková, nefrologická sekce ČAS

gie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Jan Měšťák, děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Tomáš Zima, kardiochirurg Jan Pirk, moderátor Petr Rychlý či herečka Mahulena Bočanová. Dana Jurásková, která ples zahájila, zvolila aktuální tón: „Sestry byly a jsou vždy pevným bodem pro pacienty,“ řekla. Uvedla, že má zprávy „ze všech koutů republiky“, že takový postoj si chtějí zachovat. Vyjádřila naději, že za odpovědnost vůči pacientům a celému systému v době nutných reforem budou vládou a dalšími subjekty dobře odměněny. jš

Ministr potvrdil jednotnou platovou politiku pro všechny zdravotníky

zpravodaj čas

Nastolili jsme aktuální téma s vědomím toho, že situace se kolem exodu českých lékařů neustále vyvíjí. To, co se děje dnes, nemusí být pravda už zítra nebo až náš časopis začátkem února vyjde. S tímto vědomím jsme zaznamenali významnou událost s datem 7. ledna. 7. ledna, bezprostředně poté, co se ministr zdravotnictví sešel s řediteli fakultních nemocnic, poskytla ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze a prezidentka České asociace sester Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA rozhovor pro ČT 24, v němž vystupovala v obou svých funkcích. Uvedla, že požadavky lékařů chápe. Avšak dobu, kterou si lékaři pro svůj protest vybrali, považuje za nevhodnou, jeho formu za skandální a pro lékaře nedůstojnou. Celou akci považuje za nešťastnou, zvláště proto, že neklid je vidět u veřejnosti a u pacientů.

Sestry u lůžka pacienta zůstanou Situace sester je podle Juráskové podobná jako lékařů. Také sestry nejsou oprávněně spokojeny se svými platy a i ony vidí velké rezervy v systému českého zdravotnictví. Nicméně sestry u lůžka zůstanou u pacienta, k agresivní kampani se nepřidají. Kupříkladu ve VFN není zaznamenána jediná výpověď, která by se k této kampani přidala. To ovšem neznamená, že sestry jsou spokojené. Dana Jurásková připomněla stanovisko ČAS (např. Florence 1/2011), ve kterém organizace jasně říká, že kdyby ministerstvo ustoupilo požadavkům

vzpomínky na kolegyni a sestru Věru hoškovou Rády bychom věnovaly tichou vzpomínku sestře Věře Hoškové, která nás opustila 16. 7. 2010 ve věku nedožitých 65 let, které by oslavila 12. 12. 2010. Byla naší výbornou kolegyní, vnímavou nadřízenou s přirozenou autoritou, ale především kamarádkou, životním rádcem, člověkem s velkým srdcem a smyslem pro humor. Neustále, za všech okolností kolem sebe šířila pohodu a příjemnou atmosféru. Byla také příkladem aktivního člověka, a to nejen ve sportu, ale byla též aktivní člen-

nebojíme. Pokud bude redukován lůžkový fond, bude zčásti transformován a zčásti nebude redukce v počtu propuštěných sester významná.“

Platy sester se budou řešit v „balíku“ s lékaři

Pro sestru je povolání posláním a prioritou za všech okolností pacient. Že to není fráze, prokázaly sestry v této době

lékařů, sestry by byly potrestány za to, že se spolu s nimi nebraly za svá práva podobným agresivním způsobem, že vydržely, že chápou situaci, která je vážná. S tím je zajedno i ministr zdravotnictví, který veřejně potvrdil, že budou-li se hledat prostředky na zvýšení platů zdravotníků, pak se dotkne nejen lékařů, ale i sester.

Odchod lékařů neznamená automaticky odchod sester Ve Všeobecné fakultní nemocnici se očekává určitá redukce v provozech, ale i tam budou potřebné sestry. „Navíc je možné transformovat části akutní péče na lůžka následné péče, kde jsou potřeba zejména sestry,“ uvedla Dana Jurásková. „My se rozhodně o práci sester

kou České asociace sester, kde působila od jejího vzniku. Zasloužila se o rozvoj regionu Plzeň, který dlouho vedla a získala celou řadu nových členů svým nadšeným přístupem a zájmem o rozvoj profese sester. Ve Fakultní nemocnici Plzeň pracovala od 70. let minulého století, nechala zde velký kus svého života. Hned po ukončení studia na střední zdravotnické škole začala pracovat na hemodialyzačním oddělení interní kliniky, léta působila jako staniční sestra kardiologického oddělení na II. Interní klinice, konec pracovního života působila na Klinice tuberkulózně- respiračních nemocí. Na pracovišti FN Plzeň ani na sjezdu předsedkyň sekcí ČAS ji už, bohu-

Průměrný plat sestry je v ČR 21-23 tis. Kč. Jsou kraje – a není to Praha – kde průměrný plat sestry dosahuje až 27 tis. Kč. Diskuse o platech sester budou podle představ ministerstva dobíhat v kontextu platů ostatních zdravotníků, budou odvozovány od platů lékařů tak, aby se mezi nimi dramaticky nerozevíraly nůžky.

Proč jednání ztroskotala? Dana Jurásková se domnívá, že kdyby lékaři lépe konkrétně popsali, co jim na zdravotnictví vadí, a kdyby LOK nesdružil celou diskusi na jednu jedinou věc, a to je plat, řešení by se jistě našlo. Protože lékaři pojímají problematiku daleko šířeji než LOK. Vstřícnost ministerstva je neobvyklá. „Bohužel tuto šanci dospět k změně i prostřednictvím tohoto protestu LOK prohrál,“ uzavřela Jurásková. Text jš Foto Václav Kříž

žel, nepotkáme, ale v našich srdcích a vzpomínkách zůstane navždy. Kolegyně z Fakultní nemocnice Plzeň Ráda bych zavzpomínala i já. S Věrou jsem velice úzce spolupracovala jako viceprezidentka České asociace sester v době, kdy Česká asociace vznikala. Jedním z prvně vzniklých a nejaktivnější byl region Plzeň, který založila právě Věra Hošková. Nelitovala svůj volný čas a vždy se zúčastňovala všech aktivit, které Česká asociace pořádala. Byla příkladem pro mladé i starší členky ČAS svým entuziasmem, dobrou prací a vždy dobrou náladou. Kdo jste ji znaly, zavzpomínejte s námi. Růžena Wagnerová

nekrolog

FLORENCE 2/2011 53

zaznamenali jsme

Konference k 30. výročí dětské dialýzy v ČR

personální inzerce pečovatelky Pečovatelky do Švýcarska. Hledám paní jako ošetřovatelky k seniorům do Švýcarska. Nutná znalost NJ, vhodné pro ženy v důchodovém věku, odborné vzdělání není nutné, ubytování přímo u klienta, pobyt 3 měsíce, prodloužení možné. Pro zájemce více info na e-mailu: praxismedisana@hotmail.com

Domov sv. Karla Boromejského v Praze přijme

ZKUŠENÉHO LÉKAŘE NA LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ • Atestace v oboru interna, všeobecné V loňském roce oslavila dětská dialýza v České republice 30 let své existence. První hemodialýza u dítěte v rámci pravidelného chronického programu byla provedena 26. září 1980 ve FN v Motole. U příležitosti tohoto výročí uspořádala 2. 12. 2010 pracovní skupina dětské nefrologie při České pediatrické společnosti ČLS JEP v Praze konferenci, kde vystoupili naši přední pediatři-pamětníci, aby pohovořili o vývoji české nefrologie za uplynulých třicet let. Prof. MUDr. J. Janda, CSc. mj. připomněl první transplantaci ledviny u dítěte, provedenou ve FN v Motole, Doc. MUDr. K. Bláhová, Ph.D. hovořila o době, kdy se jako jedna z prvních učila dětské hemodialýze ve VFN Interní oddělení Strahov, Doc. Ing. F. Lopot připomněl těžkosti s dialyzačINZERCE

Jindra Pavlicová, místopředsedkyně nefrologické sekce ČAS Foto jk Na obr. autorka článku

lékařství nebo geriatrie, dobrá znalost PC.

• Hledáme lékaře, který bude

motivovaný ochotou sloužit rád seniorům, s laskavým a trpělivým přístupem k nemocným i rodinným příslušníkům, s osobním nasazením, schopností tolerance a týmové spolupráce.

• Nabízíme velmi pěkné a moderní prostředí, přátelskou atmosféru ošetřovatelského týmu a dobrou pověst zařízení s perspektivou dalšího rozvoje.

Více na www.domovrepy.cz kontakt: Sestra Konsoláta 776 257 911 CV prosím na: konsolata@domovrepy.cz

Chcete zde mít také svůj inzerát? Využijte možnosti podání personální inzerce, kterou Vám nabízíme v různých variantách. Inzerovat je možné nabídku i poptávku pozic v oblasti ošteřovatelství. Více informací o personální inzerci najdete na webu www.florence.cz. Kontakty: telefon: +420 222 352 574 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

lekce angličtiny

At a dentist’s

Nurse: Patient:

Do you floss? Yes, I try to floss at least once a day, usually before I go to bed.

Nurse: Patient:

What kind of a toothbrush do you use? I use a toothbrush with soft bristles. Oh, and I have a toothpaste with fluoride, the one from the advertisement.

Nurse: Patient:

54 FLORENCE 2/2011

ní technikou před 30 a více lety, MUDr. K. Vondrák se zaměřil na všechny současné eliminační metody používané u dětí. Staniční sestra E. Vlachová z VFN Interního oddělení Strahov vzpomněla na všechny pracovníky, kteří u počátků dětské d ialýzy na tomto pracovišti byli – na lékaře i nelékaře, na psychology, technický personál. Dále vystoupilo mnoho hostů, lékařů i zástupců ostatních odborností, kteří se věnovali i současnosti dětské léčby. Konference ukázala, že sestry z dětských pracovišť se do aktivit nefrologické sekce České asociace sester rády zapojují.

Good morning, can I help you? Yes, I have an appointment with Dr. Martin. My name’s Peter Greene. Is this your first time here, Mr. Greene? No, I come for a regular check-up every six months. But now I have a toothache on the left side of my mouth.

Nurse: Patient:

Do you suffer from bad breath? I don’t think so. I use a tongue cleaner.

Nurse:

Nurse: Patient:

When did it start? About a week ago. I bought some medicine at the pharmacy but it didn’t stop the pain.

Patient:

Do you feel your teeth are sensitive to heat or cold? Well, only when something is extremely cold.

Nurse: Patient:

OK. Let me ask you a few questions, Mr. Greene. Sure.

Nurse: Patient:

Any other problems you have had recently? No, except for the pain now.

Nurse:

Nurse: Patient:

How often do you brush your teeth? Twice or sometimes three times a day.

OK. If you take a seat, please, I’ll let Dr. Martin know that you are here. Great, thank you.

Slovní zásoba: appointment = schůzka check-up = kontrola toothache = bolest zubů pain = bolest to brush = čistit kartáčkem

Patient:

to floss = používat zubní nit toothbrush = zubní kartáček soft bristles = měkké štětinky toothpaste = zubní pasta advertisement = reklama to suffer from = trpět něčím

breath = dech tongue = jazyk sensitive = citlivý recently = v poslední době, nedávno except for = kromě, až na Pozor! 1 zub = tooth × zuby = teeth

What procedures can a dentist carry out on their patients in the surgery? Vyhledejte ve slovníku uvedená slova a použijte je k doplnění procedur. drill

whiten

gums

X-ray

cavities

pull

surgery

fillings

examine their teeth and ........................................... look for ..................................................................... ..................................................... a tooth with caries take an ................................................. of their teeth ................................................................. out a tooth ................................................................. their teeth put ......................................................... into a tooth (sometimes gold inserts or diamonds) do a canal ..................................................................

V pohodě vždy a všude – doma i na cestách

volné chvíle

Rozhovor s úspěšnou podnikatelkou a soutěžní otázka nakonec „Cestování je ten nejpříjemnější způsob, jak se učit a poznávat svět,“ říká Ing. Irena Svobodová, která odhodlaně a systematicky chrání zdraví své a svých klientů při putování po naší vlasti i v daleké cizině. Ing. Svobodová je spolumajitelkou společnosti MORAVSKÁ BANKA VÍN, má tedy bohaté zkušenosti s komplexním působením alkoholu, a to jak ve formě vnitřní, tak i vnější. Dezinfekční prostředky na ruce si již aplikovala mimo jiné na služebních cestách v Chile, na Velikonočních ostrovech, v Itálii, Francii, Rakousku, v Austrálii i na Novém Zélandu. Paní Irena souhlasila s tím, že nám dá nahlédnout do svého světa a kalendáře.

Života běh, prolínání práce a studia MORAVSKÁ BANKA VÍN své klienty zahrnuje stále novými poznatky. Tato instituce pořádá nejenom pravidelné degustace, kulturní pořady, které kombinují povídání o víně a historii, organizuje cesty za vinaři domácími i zahraničními. Paní Irena konstatuje: „Bez komunikace v cizím jazyce se člověk neobejde. My nejen jezdíme do ciziny, ale také se staráme o zahraniční hosty. Zdaleka nestačí jednoduchá konverzace, průběžně si rozšiřujeme poznání o všech zemích, odkud víno pochází, o technologiích, o samotném víně – vždyť každý rok dává vzniknout novému ročníku. A nesmím zapomenout ani na zkoumání povahy a přání našich klientů.“ Paní Irena se nikdy nenudí, ještě před časem řídila dění ve výtvarné galerii. Nechybí jí tato činnost? „Zdánlivě mi ubylo starostí,“ říká, „protože galerii už neprovozujeme, zato se velmi zintenzivnila práce s internetovým obchodem a prezentace naší činnosti na Facebooku. Nadále se věnuji pořádání DÁMSKÉHO KLUBU, kde se scházíme se zajímavými hosty.“ V roce 2011 se příznivci „dezinfekce zvnějšku i zevnitř“ mohou těšit na tradiční jednodenní výlety do rakouského Wachau a k Neziderskému jezeru. Delší putování se připravuje do Itálie a Portugalska.

Sepětí s domovem, s kořeny Koho by nezajímalo, kdo byl pro paní Irenu vzorem a příkladem pro její podnikatelskou práci. S úsměvem mi řekla: „To nebyl vzor, to byl odstrašující příklad. Prarodiče měli totiž jak zájezdní hostinec, tak obchod. Všichni museli kmitat, pomáhat. A už můj tatínek tomu chtěl uniknout a stát se knězem a misionářem. Komunistický režim mu zabránil takový sen realizovat, díky tomu jsem se narodila. Je vlastně možné, že všechny mé cesty jsou transformací tatínkových přání. Můj vlastní útěk od obchodování začal tím, že jsem si zvolila studium stavařiny. To se mi zdálo dostatečně vzdálené, žádná hotelová škola nebo cestovní ruch – z domova důvěrně známé aktivity mi přišly jako příliš přízemní. Pozoruhodně se pak změnila má kariéra po roce 1989. Beru to tak, že jde o jakýsi návrat, ale v nové dimenzi. Moje práce mě velice baví, nemusím nic předstírat, nemám se za co stydět.“

Humor a kvalita života A jak je na tom s humorem? „Věřím, že dobrý humor, stejně jako dobrý život je víc o kvalitě než o kvantitě. Jsem přesvědčená o tom, že dobro je natolik přitažlivé, že i všechny naše akce díky přítom-

Záběry z cest

nosti skvělých lidí vždy dobře dopadnou a spokojenost vládne na všech stranách. Třebaže velmi důkladně plánuji, promýšlím detaily, dovedu přijmout i věci nečekané. Například se nám nečekaně podařilo sehnat lístky na operní představení v Sydney. Byl to zážitek. Vynikající výkony umělců však naprosto zastínila přestávka, když jsme si vyšli na terasu nad zálivem a vše osvětloval měsíc v úplňku. Bylo to fantastické, na fotografii by to vypadalo jako kýč.“ Paní Irena miluje historii, dějepisná fakta ji motivují k cestám rekreačního charakteru. Je odhodlána navštívit známé památky dávných civilizací – nejvíce ji to láká do Egypta, Číny a Mezopotámie. Je skvělé, že nyní paní Irenu i ostatní milovníky vína bude chránit novinka – plněvirucidní receptura v gelové podobě. Jeho název je součástí soutěže pro vás! Lenka Minaříková Public relation Fota archiv firmy

Soutěžní otázka Otázka zní takto: Jak se bude jmenovat nový dezinfekční prostředek na ruce společnosti ECOLAB? Malá nápověda: název bude mít dvě části, půjde o kombinaci slov, která se již v sortimentu dezinfekčních prostředků společnosti ECOLAB na ruce vyskytují. Řešitelé deseti správných a nejrychleji došlých odpovědí získají odměnu – dezinfekční gel na ruce v cestovním balení. Uveďte proto, prosím, svou poštovní adresu. Svoji odpověď zašlete co nejdříve na adresu: bankavin@bankavin.cz a do předmětu zprávy napište heslo SOUTĚŽ.

FLORENCE 2/2011 55

Vyhrajte 10 × Produktová řada regeneračních krémů SILONDA s obsahem včelího vosku jako nedílná součást péče o ruce.

přípravky z produktové řady regeneračních krémů SILONDA

Opotřebované jízdou

Odplata

Mužské jméno

Nervová porucha

2. část tajenky

Pobídka ---------Kód Baham

Televizní snímek ---------Sicilská sopka

Domácky Emanuel ---------Lopatková kola

Ženské jméno ---------Sejmout Souhrn předpisů ---------Promenáda

Silový cvik ---------Štafeta Náš spisovatel ---------Ruský souhlas

Kvalita

Hudební zkratka

Zeměděl. pozemek

Listnatý strom

SPZ voz. Olomouce ---------Sdružení

Špice ---------Cizí ženské jméno

Osobní zájmeno

Usekávat

Primát ---------Představený kláštera

Hořet ---------Rychlý pohyb paže

Kulovitá bakterie

Pokrýt něčím sypkým

Postihy ---------Chobotnatec Způsob zpěvu ---------Vrhací zbraň

Spřežení

1. část tajenky

Latinsky svět ---------Vyrábět na stavu

Bylinný odvar ---------Snížený tón

Kopie

Divis

Tisková agentura USA

SPZ voz. Tábora ---------Značka thoria Divadel. závěs

Bůžek lásky

Vlhnout na povrchu

Značka vysavačů

Obytná místnost

Předložka

„Jak se vám daří?“ ptá se lékař pacienta. „Špatně, pane doktore, už mi nechutná ... (viz tajenku)!“

Ukazov. zájmeno ---------Lhostejně

Italská dáma ---------Základní číslovka

Domácky Olga ---------Koně

Růžek tkaniny ---------Hlas kachny

Levhart (zast.) ---------Kód Nauru

Biograf ---------Název hlásky

3. část tajenky

4. část tajenky

Kacíř (zast.)

Obracet

Pomůcka: BS, Kunz, NR, pard, pikart.

Řešení křížovky zasílejte nejpozději do 21. 2. 2011 pomocí SMS ve tvaru FLO KR2 TEXT TAJENKY JMENO PRIJMENI (např.: FLO KR2 ZISKATE ENERGII NA CELY DEN EVA NOVOTNA) na číslo 900 06 09. Výhru získává prvních 10 luštitelek, které zašlou správné znění tajenky. Výhry jsou zasílány poštou do 30 dnů od uveřejnění výherců v následujícím vydání titulu. Cena jedné SMS je 9 Kč včetně DPH, SMS servis technicky zajišťuje Erika a.s. Znění tajenky z minulého čísla: V ordinaci se ozvala rána. „Co to děláte?“ obrátil se lékař na více než plnoštíhlou pacientku. „Plním váš příkaz, pane doktore.“ „Jaký příkaz?“ „Vždyť jste řekl, že mám okamžitě shodit váhu.“ Úspěšné luštitelky z minulého čísla: Kristýna Hofmanová, Poděbrady; Dagmar Krejčíková, Všetaty; Marie Kotrbová, Strážek; Jana Košková, Liberec 12; Jaroslav Bezděkovský, Černošice; Vladimíra Přecechtělová, Heřmánkovice; Dana Šimralová, Cítov; Hana Smetanová, Černožice; Veronika Křivová, Prostřední Bečva; Jana Andresová, Hronov.

Pomůžete nám profilovat Florence? Milé čtenářky a čtenáři! Není roku, abychom se nezastavili a nepopřemýšleli o tom, jak Florence vylepšit, jak ji přiblížit vašim potřebám, jak ji zatraktivnit. Ta doba je opět tady. Redakce se potřebuje dozvědět něco o tom, jak si představujete ideální profesní časopis. Připravili jsme proto tuto anketu a prosíme vás o její vyplnění. Náměty, rady a tipy, které získáme, použijeme při dalším koncipování časopisu. V jednom z následujících čísel pak čtenáře seznámíme s tím, co podle jejich přání budeme realizovat. Anketu můžete vyplnit anonymně. Uvedete-li kontakt (minimálně e-mailovou adresu), získáte poukázku na 15% slevu v e-shopu knih www.grada.cz. Vyplněný anketní lístek nám posílejte poštou nejpozději do 25. února 2011 na adresu redakce: Ambit Media, a. s., Florence – anketa, Klicperova 8, 150 00 Praha 5. Můžete využít také elektronického dotazníku na stránkách www.florence.cz, jehož vyplnění je mnohem pohodlnější. Těšíme se na spolupráci s vámi a děkujeme za váš čas a pomoc! Redakce Florence

KOMPLETNÍ VYBAVENÍ VAŠÍ STERILIZACE „NA KLÍČ“ VČETNĚ INFORMAČNÍHO SYSTÉMU

... vše pod kontrolou MIELE Professional

Miele, spol. s r. o., (Spielberk Office Centre) Holandská 4, 639 00 Brno Tel.: 543 553 111 Fax: 543 553 119 E-mail: info@miele.cz

www.miele.cz

BMT Medical Technology BMT Medical Technology s.r.o. Cejl 50, CZ 656 60 Brno Tel.: +420 545 537 111 Fax.: +420 545 211 750 E-mail.: mail@bmt.cz

www.bmt.cz

Johnson & Johnson

Johnson & Johnson, s.r.o. Karla Engliše 3201/6 150 00 Praha 5 - Smíchov Tel.: +420 227 012 111 Fax: +420 227 012 300 E-mail: info@jnjcz.cz