Florence 3/2019

3/19

Odbor n ý č asopis pro nel ék a řsk é zdr avot nic k é pr acov ník y

květen–červen 2019 / ročník XV

florence 60 Kč / 3,50 € / www.florence.cz

rozhovor

Nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci odborné téma

Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid praxe

Co je to psoriáza a jaká onemocnění ji doprovázejí? časopis obsahuje recenzované články

odborné téma

Revmatologie, autoimunitní onemocnění

OBLÍBENÉ KALHOTY S ÚPLETEM V PASE NYNÍ TAKÉ V 3/4 DÉLCE

VEGA

LUKIDA

DOPRAVNÉ OD 1000 Kč ZDARMA

40

editorial Vážené čtenářky, vážení čtenáři, vydání časopisu Florence, které držíte v rukou, je věnováno revmatologii. Tradiční úvodní roz­ hovor jsme vedli s předsedou České revmato­ logické společnosti ČLS JEP prof. Jiřím Ven­ covským o tom, jaká témata jsou aktuálně na­ stolena v péči o pacienty s revmatickými one­ mocněními. Velice rádi jsme také za rozhovor s paní Editou Müllerovou, předsedkyní spolku Revma Liga, který pomáhá nemocným už 25 let a letos se mu podařilo dosáhnout významného průlomu v dostupnosti biologické léčby. Více se dočtete na str. 7.

Kromě několika zajímavých odborných člán­ ků z revmatologie bych Vás ještě ráda upozor­ nila na příspěvek v rubrice Historie – tentokrát se ohlížíme za zajímavým profesním životem paní Rúth Tobolářové, obětavé sestry a učitel­ ky, která celý život hájila zájmy sester, připra­ vovala budoucí sestřičky na jejich náročnou profesi a výtečně prosazovala zájmy českých sester i na mezinárodním poli.

Protože Florence píše nejen pro Vás, ale i o Vás, dovoluji si připomenout, že budeme velmi rádi za jakékoli příspěvky, které upozorní na jedinečnost některé z osobností mezi Vámi, ale i za takové, které budou informovat o Vašich projektech a aktivitách inspirativních pro ostat­ ní. Přijímáme také původní práce k recenznímu řízení a následnému publikování v časopise Florence – tato nabídka platí i pro sestřičky ze Slovenska.

S přáním inspirativního čtení a krásného začátku léta

obsah

9

Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid

rozhovor 2 nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci

rozhovor Kristýna Čillíková, šéfredaktorka kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

7 Hlas pacientů s revmatickými nemocemi je více slyšet a věřím, že je i dostatečně srozumitelný

odborné téma

revmatologie, autoimunitní onemocnění 9 časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid 12 dieta při dně a hypercholesterolemii

praxe

www.florence.cz Ročník XV, číslo 3, květen–červen 2019 redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 5. 2019 Foto na titulní straně: profimedia Staňte se naším fanouškem na Facebooku www.facebook.com/Florencecasopis

florence 3/19

14 analýza pádů u seniorů v lůžkových zařízeních 16 Ošetřovatelská péče o pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin 20 co je to psoriáza a jaká onemocnění ji doprovázejí?

z konferencí

23 podání biologické léčby z perspektivy tří klíčových aktérů

kazuistika 26 pacient s japonskou encefalitidou

právo 30 kdy zdravotník není vázán povinností mlčenlivosti?

historie 32 český červený kříž: Už sto let nečekáme, až pomůže někdo jiný 36 angličtina

rozhovor

florence 3/19

Nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci Revmatická onemocnění zahrnují celou škálu chorob, mezi nejzávažnější patří revmatoidní artritida, která je již běžně léčena moderní biologickou léčbou. S předsedou České revmatologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiřím Vencovským, DrSc., jsme hovořili nejen o tom, jak se dnes zlepšuje dostupnost této léčby a jak v praxi probíhá zavádění biosimilars, ale i o tom, že sestra hraje zásadní roli v edukaci revmatického pacienta a může včas odhalit nežádoucí účinky léčby.

Adam Folta, redakce Florence Podle statistik trpí revmatoidní artritidou jedno procento populace, tedy asi 100 000 lidí.

Jaká další revmatická onemocnění jsou nejvíce zastoupená?

Mezi nejčastější revmatické cho­ roby patří takzvaná degenerativní onemocnění, kdy u pacientů dochá­ zí k mechanickému opotřebení klou­ bů a chrupavek. K takovým opotře­ bením však nedochází u každého člověka, protože podle výzkumů je to nejspíše způsobeno genetickým založením tkání, které se snadněji poškozují. Jedná se tedy o nemoc, jelikož nadpoloviční většina lidí ta­ kovýmito příznaky netrpí. Pak se také celkem hojně vyskytují meta­ bolická onemocnění jako například dna, kterou má řádově několik pro­ cent obyvatel. Existují i zánětlivá onemocnění, jejichž nejčastějším reprezentantem je vámi zmiňova­ ná revmatoidní artritida. Pak je tu ovšem celá řada dalších chorob, které se týkají revmatologie. Jedna část je způsobena poruchou imu­ nitního systému, který se chová odlišně a přestává tolerovat vlast­ ní tkáně. Vznikne tak autoimunitní ­onemocnění.

Jaký můžeme sledovat celosvětový trend v prevalenci a incidenci revmatických onemocnění?

Zdá se, že se tyto choroby diagnos­ tikují častěji, ale pravděpodobně to nebude zvýšeným výskytem těch­ to onemocnění, nýbrž jejich lepší diagnostikou a faktem, že se lépe a více sledují. Nutno dodat, že ně­ která revmatická onemocnění jsou častější s vyšším věkem, a tudíž s prodlužujícím se věkem dožití jich logicky v celkové populaci při­ bývá. Nechci tím ovšem vyvolat

2

dojem, že revmatické choroby jsou pouze záležitostí vysokého věku, vzácností totiž nejsou ani případy studentů vysokých škol nebo lidí ve středním věku. Zřídka onemoc­ ní i děti.

Můžeme sledovat i komordibity s ostatními onemocněními?

Velká část zánětlivých revmatických chorob nepostihuje pouze musku­ loskeletální systém, tedy klouby a svaly, ale řada z nich je multior­ gánová nebo systémová. Záněty se často přesouvají do trávicího traktu, srdce nebo očí. Velká část těchto chorob vyvolává systémové příznaky jako únavu, zvýšenou tep­ lotu, slabost a tak dále. V kloubech nezřídka probíhá dlouhodobý chro­ nický zánět, který může mít účinky na kardiovaskulární systém. I proto u těchto pacientů dříve začíná ate­ roskleróza čili ischemická choroba srdeční.

Revolucí v léčbě revmatických chorob byla před několika lety bio­ logická léčba, která významně zlep­ šila průběh a prognózu onemoc­ nění. Registry ukazují, že je navíc bezpečná a dobře tolerovaná. K této

léčbě se mají nově dostat i pacienti s takzvaně středně těžkou závaž­ ností choroby, což je průlom.

Biologická léčba, nejen u revma­ tických onemocnění, je převratem v medicíně, je téměř revolučním sko­ kem. V revmatologii se začala použí­ vat jako v jednom z prvních odvětví medicíny, a především díky tomu je v něm dnes tolik rozšířena. Vel­ kou nevýhodou je fakt, že tato léčba vždy byla a stále je drahá. Na druhou stranu je bezpečná, nicméně není

Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.

rozhovor

úplně bez rizik a nežádoucích účin­ ků. Proto je vždy nutné u pacienta vyvažovat možné riziko a možný pro­ spěch. V neposlední řadě je zapotře­ bí zohlednit i cenu. Biologická léčba má proto určitá pravidla, za jakých okolností a jakým pacientům může být podávána, nejčastěji ji dostáva­ jí pacienti s revmatoidní artritidou.

Revmatoidní artritida může být buď v remisi, což znamená, že se pacienti léčbou dostanou do stavu, kdy ne­ mají žádné obtíže nebo mají nízkou klinickou aktivitu onemocnění, které se navenek neprojevuje. Pak mohou mít střední aktivitu, onemocnění se tedy projevuje, pacient pociťuje pří­ znaky, ale nijak zásadně není ome­ zován jeho život. My ovšem víme, že postupně progreduje a může v delším časovém úseku vyvolat po­ škození ve tkáních. Z pacientů se potom stanou invalidé. Nakonec je tu onemocnění vysoké aktivity, kde ke všemu dříve zmíněnému dojde velmi rychle, pacient trpí bolestmi a dochází u něj k výraznému ome­ zení v běžném životě. Do konce mi­ nulého roku byla biologická léčba pojišťovnami hrazena pouze pacien­

Pokud je biologická léčba zavedena u pacienta se středně těžkou aktivitou nemoci, jsou degenerativní změny na jeho kloubech a chrupavkách částečně vratné?

Dojde-li jednou k poškození kloubů a chrupavek, tak je to velmi prav­ děpodobně nevratné poškození.

My především léčíme zánět, kte­ rý je potlačen a odstraněn, nemoc jako taková vyléčena být nemůže, dojde pouze k zastavení jejího prů­ běhu a nedochází k dalšímu poško­ zení. Degradace vzniklá zánětem se tedy nikdy úplně nezahojí. Od­ borná veřejnost diskutuje o tom, jestli vůbec kdy může dojít k obno­ vení původní chrupavky a původní funkce, ale obecně se k tomu, že by změny mohly být reverzibilní, staví ­skepticky.

Jinými slovy, s léčbou je zapotřebí začít co nejdříve?

Je zapotřebí začít co nejdříve, než k nevratnému poškození dojde. Na­ víc existuje u velmi malého procen­ ta pacientů – uvádí se asi 10 pro­ cent – možnost, že dojde nejen k za­

foto: archiv prof. MUDr. Jiřího Vencovského, DrSc.

Biologická léčba, nejen u revmatických onemocnění, je převratem v medicíně, je téměř revolučním skokem.

V revmatologii se začala používat jako v jednom z prvních odvětví medicíny, a především díky tomu je v něm dnes tolik rozšířena. tům s těžkou formou onemocnění. Česká revmatologická společnost i světové revmatologické asociace doporučovaly zavádět biologickou léčbu i u pacientů se středně těžkým postižením, protože je dokázané, že v průběhu času má onemocnění těž­ ké následky. V České republice, pře­ devším vlivem ekonomických fakto­ rů, trvalo déle než v západní Evropě, než tuto léčbu pacienti se středně těžkou aktivitou nemoci dostali. Vý­ znamně se na tomto posunu podí­ lely i pacientské organizace. V sou­ časnosti mohou pacienti dostat lék od jedné firmy, která předložila jako první nákladovou efektivitu svého přípravku. V nejbližších letech bu­ dou následovat léky dalších firem, které mají stejnou účinnost. Cena se tudíž i vlivem konkurence bude na­ dále snižovat, což otevře dveře léčbě dalších pacientů.

stavení rozvoje nemoci, ale i k úpl­ nému vyléčení. Naprosté většině nemocných by se nemoc po ukon­ čení medikace vrátila zpět a pří­ znaky by se znovu manifestovaly.

I z toho důvodu je žádoucí, aby byla léčba, nejen biologická, nasazena co nejčasněji, aby existovala něja­ ká šance, že se nemoc úplně vyléčí.

Ale jak říkám, jedná se o skutečně malé procento případů.

Bude posun indikace biologické léčby do časnějšího stadia znamenat větší zátěž pro centra, nebo jde o zbytečné obavy?

V České republice se momentálně léčí biologickými léky něco okolo 8000 revmatologických pacien­ tů. Je tu určitě velké množství pa­ cientů, kteří by si léčbu „zasloužili“, ale z důvodů buď ekonomických, nebo toho, že spadali do skupiny

se středně těžkým onemocněním, léčbu nedostali. V současnosti se situace začíná měnit a pacien­ tů, kterým bude léčba umožně­ na, přibude. Rozšíření nastane o ty se s ­ tředně těžkým průběhem ­onemocnění.

Jak jste spokojen s pokrytím center v České republice a s jejich léčebnými možnostmi?

Co je v této oblasti nutné učinit?

V České republice je v současnosti v provozu asi mezi čtyřiceti a pade­ sáti centry, ovšem ne všechna mají smlouvu s pojišťovnami. Je tu tedy diskrepance mezi tím, co schválí Česká revmatologická společnost, a tím, s jakým centrem a za jak dlou­ ho pojišťovny uzavřou smlouvu.

Aktivních center, která mají smlou­ vu s pojišťovnou, a mohou tedy v rámci standardního zdravotního pojištění léčit nemocné, je asi tři­ cet. Je tu ovšem určitá geografic­ ká nerovnováha. Na Moravě máme velmi dobré pokrytí center, naopak existují kraje, jmenovitě Jihočeský a Západočeský, kde je center posky­ tujících biologickou léčbu poměrně málo. Nedávno měla Česká revma­ tologická společnost schůzku se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou na téma hustoty pokrytí revmatolo­ gických center a dospěla k závěru, že je zapotřebí aktivně vstoupit do procesu vzniku center a podporovat jejich rozvoj v lokalitách, kde jich je ­nedostatek.

Dalším velkým tématem dneška je vstup biosimilars do léčby revmatických onemocnění.

Dělí pohled na jejich účinnost a bezpečnost odbornou veřejnost?

Jak biosimilars vidíte vy? Srovnal byste plusy a minusy?

Biosimilární léky jsou v podstatě kopií originálních přípravků užíva­ ných při biologické léčbě. Zdá se, že zkopírovat originál a vytvořit biosimilární léky asi není tak obtíž­ né. V České republice jich máme schválených a dostupných dva­ náct. Dalších pět nebo šest tako­ vých léků bude schválených během roku 2019. Budeme mít tedy cirka dvacet léků biosimilárních k devíti lékům originálním, což je skuteč­ ně velká škála léčebných možnos­ tí. U biosimilárních léků platí to, že jsou stejně účinné a mají srovna­ telnou bezpečnost jako originální biologické léky. Odborná veřejnost v tom tedy nevidí žádný markant­ ní rozdíl. Zatím se neukazuje, že by existoval nějaký rozdíl v zavedení originálního a biosimilárního léku,

3

rozhovor

Existuje nějaký rozdíl, začne-li se léčba originálním léčivým přípravkem a následně se přejde na biosimilární lék?

Zatím vše nasvědčuje tomu, že se v pacientově těle neděje nic závaž­ ného. Já si osobně myslím, že ani ony zmiňované mnohočetné zámě­ ny nebudou v budoucnosti problé­ mem, ale nelze to říci se stoprocent­ ní jistotou, jelikož ještě nemáme po­ třebná data a provedené výzkumy. Českým pacientům ovšem mno­ hočetné záměny léků tolik nehro­ zí, protože pojišťovny povětšinou mají uzavřené dlouhodobé smlouvy a na léky se nepořádají tendry, jako je tomu například v Norsku nebo ve Španělsku. Tam je totiž celkem běžnou praxí, že pacient po dobu jednoho tendru bere jeden lék, pak vyprší smlouva a vysoutěží se jiný výrobce. Navíc v České republice jsou léky originální a biosimilární sdružené do jedné lékové skupiny, pro kterou Státní ústav pro kontro­ lu léčiv stanovuje stejné hrazení.

Ve finále je tedy ekonomicky stejně nákladné aplikovat originální i biosi­ milární lék.

Předepisování biosimilárního léku je tedy v Česku čistě na uvážení lékaře?

Zatím to tak vypadá. Biosimilární léky jsou levnější, a navíc svým tlakem snižují cenu originálních biologických léků. A ty se cenově přizpůsobují.

rizik. Lékař by měl v prvé řadě pa­ cientovi vysvětlit, jaké komplikace se s biologickou léčbou pojí, a roz­ mluvit mu jeho obavy nebo vyvrátit určité mýty, které například kolují na internetu. Během léčby je samo­ zřejmě vhodné, aby se například sestry pacienta na nežádoucí účin­ ky aktivně vyptaly, protože jen málo pacientů je lékařskému personálu sděluje spontánně bez otázání. Zde vidím největší potenciál a přínos sester v léčbě pacientů, jelikož jsou to právě ony, kdo se s nimi dostane nejvíce do styku. Sestra by napří­ klad měla vysvětlit, jak správně ap­ likovat lék. V paměti mám nedávný případ, kdy si pacient stěžoval, že mu lék po aplikaci perem (podobné jako inzulinové pero) tolik nezabírá.

V peru je určitá dávka léku, kterou pružinka vpíchne do podkoží, a skrz injekční hrot se tak lék vpraví do tkáně. Jen to pár vteřin trvá. Pacient pero vpíchl a ihned ho vyndal. Dů­ vodem neúčinnosti tedy nebyl lék nebo jeho špatná koncentrace, ale nesprávné použití přístroje. Třeba právě s tímto mohou sestry pomá­ hat. Vysvětlit, jak přístroj funguje a jak se má správně používat.

A co pacienti? Dozvědí se, že je jim podáno biosimilar? Jak to v klinické praxi obecně vnímají, jak se k tomu staví?

Ano, my pacientům sdělujeme, o jaký lék se jedná, při zahájení léč­ by. Na druhou stranu není důvod hlouběji vysvětlovat, který lék vy­ bereme, protože jsou podle všech ukazatelů a podle všech doporuče­ ní Evropské lékové agentury ekvi­ valentní. Pokud dochází k záměně léků během léčby, pacienta je nutné informovat a říct mu to, co jsem ří­ kal teď vám. Tedy že léky jsou ekvi­ valentní. Od pacientů v takovém případě vyžadujeme informovaný souhlas, takže nemůže nastat si­ tuace, že by někdo bez jejich vědo­ mí a za jejich zády lék změnil. Mně samotnému se nikdy nestalo, že by pa­cient nesouhlasil.

Je zřejmé, že při léčbě biosimilars je klíčové pacienta dobře edukovat, všechno mu vysvětlit.

Jakou roli zde hraje lékař a jakou sestra, případně další nelékařský zdravotnický personál?

Pacienta je zapotřebí edukovat ve všech směrech, léčba totiž není úpl­ ně bez nežádoucích účinků a bez

Během léčby je vhodné, aby se sestry pacienta aktivně vyptaly na nežádoucí účinky, protože jen málo pacientů je lékařskému personálu sděluje spontánně bez otázání.

K léčbě biosimilárními přípravky loni dokonce vyšla mezinárodní doporučení. Co je v nich zásadního?

Většinu už jsem zmínil. Pacientovi by se především mělo vysvětlit, co přesně biosimilární přípravek je, protože existuje tzv. efekt noceba.

Je to de facto opačný placebo efekt, kdy pacient neví, jakou látku dostá­ vá, ale myslí si, že je to látka léčivá, a i přesto, že se o léčivou látku ne­ jedná, dochází u něj k podobným výsledkům jako s látkou léčivou.

Efekt nocebo je jakýsi efekt nega­ tivního očekávání účinku. Tedy když pacient očekává, že mu nějaká ná­ hrada současného léku nebude to­ lik pomáhat, tak se tak později často stává. Ukázalo se, že pokud ošet­ řující personál pacientovi vysvětlí, že biosimilární lék není ničím pod­ řadným, že není jakousi plastikovou napodobeninou lžičky z NDR, tak se účinnost zvyšuje a efekt noceba je minimální.

Pacienti s revmatickým onemocněním trpí chronickými potížemi, užívají dlouhodobě léčbu. Co je pro ně dle vaší zkušenosti nejtěžší?

V první řadě je pro pacienta asi nej­ těžší smířit se s diagnózou revma­ tického onemocnění. Je těžké vyrov­ nat se s faktem, že se jedná o chro­

4

fota: Profimedia, archiv

je tedy jedno, jestli se pacient léčí tím nebo oním. Dokonce se ukazu­ je, že přechod z originálního léku na biosimilární není doprovázen žádnými zdravotními problémy.

Zatím ovšem nemáme úplně jas­ no v tom, jak se organismus pa­ cienta ­chová při mnohočetných ­záměnách.

florence 3/19

rozhovor

Přechod na biosimilární léčbu je nutno pacientovi dobře vysvětlit Zdroj: Terapie adherenci pacientů k léčbě ovlivňuje řada věcí. charakter onemocnění a zvolené terapie, příbalové letáky léčiv, ale také informace posbírané z internetu i z doslechu. důležitou úlohou lékaře a případně také sestry je pacientovi terapii a léčebný režim vysvětlit srozumitelnou a vhodnou formou, která ho zároveň nevystraší.

V opačném případě hrozí, že pacient přestane užívat léky, respektive zafunguje nocebo efekt, kdy vlivem očekávání nepříznivého vývoje léčby se nemocný skutečně začne s nežádoucími účinky potýkat. právě non-adherenci a nocebo efekt řeší odborníci i v souvislosti s preskripcí biosimilárních léků.

Vědomí pacienta, že předepsané léčivo není originál, může totiž bez optimálních informací od lékaře zapůsobit negativně. analýza dat z klinického registru attra, na které se podílela česká revmatologická společnost čls Jep, se mj. zabývala switchem pacientů s revmatoidní artritidou z biooriginálního na biosimilární infliximab a switchem z biooriginálního na biosimilární etanercept.

Hodnoty parametrů vztahujících se k aktivitě onemocnění se statisticky významně nelišily v období tří měsíců před switchem, v době switche a tři měsíce po switchi u obou originálních léků a jejich biosimilars. podobné závěry u biologických léků v revmatologii přináší i řada zahraničních výzkumů. konsenzuální mezioborové doporučení osmi

evropských zemí, Usa a Japonska z roku 2018 (consensus-based recommendations for the use of biosimilars to treat rheumatological diseases) podrobilo analýze celkem 416 publikací a abstrakt a posléze zařadilo do hodnocení 29 prací a 20 abstrakt z let 2015–2016. základním smyslem biosimilars je snížit náklady na léčbu; snížení nákladů by podle výše uvedeného dokumentu mělo činit alespoň 30 procent (vstup biosimilars na trh rovněž snižuje cenu a úhradu originálního léku). biosimilární léčiva by měla být používána ve stejných indikacích, stejných dávkách a stejným aplikačním způsobem jako originální referenční léky. rozdíly v názoru na imunogenicitu biosimilárních léků se mezi odbornými společnostmi liší. V revmatologii není měření protilátek proti léčivu doporučováno z důvodu jeho ceny a nepřesnosti. existují již důkazy, že jeden přechod z originálního léku na biosimilární je bezpečný a není provázen ztrátou účinnosti. zatím není prokázáno, jak tomu je u opakovaných a mnohočetných switchů, a neví se, zda jsou bezpečné switche mezi biosimilárními léky. evropská pacientská organizace people with arthritis/rheumatism in europe (pare) se vyjádřila k biosimilárním lékům s určitou opatrností. požaduje od evropské lékové agentury více postmarketingových studií, které by ověřily bezpečnost biosimilars. pare vyžaduje kvalitní, dvojitě zaslepené studie s dosta-

nické onemocnění, které jej bude doprovázet po zbytek života a není možné ho zcela vyléčit. Tuto diagnó­ zu navíc hůře snášejí mladí a ak­ tivní lidé. Jedná se o dost zásadní zvrat v životě, protože onemocnění omezí člověka v jeho každodenních rutinních úkonech. Třeba je těžší otevřít lahev, pytlíček nebo jen vyjít schody. Pokud je pacient sportovec, touto diagnózou pro něj končí veš­ kerý zátěžový a profesionální sport.

Nedávno jsem se setkal s pacient­ kou, která studovala tělovýchovnou vysokou školu a bylo jí diagnosti­ kováno revmatické onemocnění.

To pro ni znamenalo úplný životní zlom a obrat. Téměř ze dne na den se musela začít poohlížet po novém zaměření, protože tělovýchově se už dál věnovat nemohla. Například pro muže s Bechtěrevovou choro­ bou diagnóza také znamená velké komplikace v běžném životě. Pa­

tečným počtem pacientů k ověření, že extrapolace z nerevmatických na revmatická onemocnění není spojena se ztrátou účinnosti a bezpečnosti pro pacienty s revmatickými chorobami. dále upozorňuje, že nelze provádět switch na biosimilární lék bez vědomí pacienta, a to zejména v případě, kdy je biosimilární lék použit pro extrapolovanou indikaci. protože neexistují studie, není podle pare doporučeno switchovat mezi biosimilars. stejně tak je nutné požadovat získání dat o imunogenicitě biosimilárních léků. za bezpečný považuje jen switch u bioidentických léků. z výše uvedeného je zřejmé, že přechod na biosimilars je třeba s pacienty velmi obezřetně konzultovat a nemocný by měl se switchem vždy souhlasit. zdravotničtí pracovníci, a to jak lékaři, tak i sestry, musejí mít výborné znalosti problematiky biosimilárních léků. nezastupitelné jsou dobré komunikační schopnosti a znalost zásad komunikace s pacienty. na vysvětlení problematiky je nezbytné si předem vyhradit dostatek času. podané informace mají být přesné, srozumitelné (nutné přizpůsobit charakteristice, vzdělání a emočnímu stavu pacienta), krátké a pozitivní.

cienti mají narušený spánek, musejí denně alespoň hodinu cvičit, což je časově náročné, a podobně. Často se setkávám s názorem, že revmatická onemocnění se týkají starších pacientů. Jak už jste naznačil, ona to není tak úplně pravda?

Ano, jedná se o často tradovaný mýtus. Nejvíce viditelné jsou pro­ jevy na kloubech, a to pak přede­ vším u starších revmatických pa­ cientů, ale některé choroby postihu­ jí i vnitřní orgány a cévy. Obecně lze říci, že starších pacientů je více, ale výjimkou není ani dvacetiletý.

Jak a zda vůbec by měl pacient s revmatoidní artritidou sportovat? Jaké tělesné aktivity jsou vhodné?

My dnes víme, že fyzická aktivita, rehabilitace a pohyb jsou nedílnou

přechod z originálních biologických léků na biosimilární podporují zdravotní pojišťovny. podle náměstka ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny (Vzp) ing. davida Šmehlíka umožňují neoriginální biologická léčiva za stejný objem peněz léčit více pacientů. zatímco v roce 2011 vydala pojišťovna 19,1 miliardy korun na léčbu 5600 pacientů, loni bylo za 38,8 miliardy léčeno přes 10 600 lidí.

2011

2018

5600

10 600

pacientů

pacientů

19,1 38,8 mld. kč

mld. kč

součástí zvládání těchto onemoc­ nění. V naprosté většině případů pohyb pomáhá a neubližuje. V sou­ časnosti se snažíme být razantněj­ ší v předepisování pohybu a reha­ bilitace, jelikož podle posledních výzkumů mají tělesný pohyb a re­ habilitace samy o sobě protizánět­ livé účinky. Navíc pohyb pomáhá i ke zlepšení psychického stavu pacienta a pomůže mu lépe zvlá­ dat nemoc jako takovou, protože se oprostí od myšlenek na stinnou stránku nemoci. Pacienti i lékaři mají často obavu, že se kloub, který je zasažený zánětem, při sportu po­ škodí. Domnívají se, že proto není dobré ho tolik zatěžovat. Zatím se ukazuje, že to tak není, samozřejmě vyjma profesionálního sportu a vel­ kého zatěžování, a že cílená inici­ ovaná pohybová aktivita, nejlépe pod dozorem fyzioterapeuta, je mi­ mořádně přínosná.

5

rozhovor

florence 3/19

Biologická léčba nově dostupná i pro pacienty se středně závažnou RA

Účinná biologická léčba byla pro pacienty s revmatoidní artritidou (RA) až dosud dostupná pouze tehdy, pokud se jednalo o osoby s nejvyšší aktivitou nemoci.

Nově by ji v České republice mohlo užívat přibližně o 8000 pacientů více.

Jaké sporty, respektive jaký druh pohybu je nejvhodnější? Rychlá chůze v terénu?

Chůze v přírodě na měkkém pod­ kladu je asi nejvhodnější. Nedopo­ ručoval bych běhat maratony ani hrát ragby. My lidem nejčastěji do­ poručujeme plavání, jízdu na kole či rotopedu nebo zmiňovanou chů­ zi. Nejvhodnější jsou činnosti, kde nedochází k plnému statickému zatížení kloubů. Sportovní aktivity se ovšem také musejí přizpůsobit lokalitě bydliště – určitě je rozdíl, jestli někdo bydlí kousek od plovár­ ny v Podolí, nebo někde na vesnici v Beskydech.

chvaty. Zdá se, že alkohol v malé míře je pro některá jiná revmato­ logická onemocnění snad dobrý.

Naopak kouření, to ani v malé míře není dobré, speciálně pro pacienty s revmatoidní artritidou. Je dokon­ ce prokázané, že ­mají-li lidé gene­ tickou predispozici pro revmatoidní artritidu, kouření jim nemoc vyvolá.

Dále zhoršuje i samotnou prognó­ zu onemocnění. Já sám to vidím na pacientech. Kuřákův stav se oprav­ du zhoršuje rychleji než stav neku­ řáka. Čtyřicetiletá praxe v ordinaci mě přesvědčila, že kouření je mno­ hem horší, než se o něm běžně tra­ duje. A to nejen u revmatologických ­onemocnění.

Má na průběh revmatoidní artritidy vliv výživa? Jaké potraviny by měl pacient konzumovat a jakým potravinám by se měl vyhnout?

Jen u skutečně malé části revma­ tologických onemocnění hraje zá­ sadní roli jídelníček. Zásadní je ovšem BMI, protože obezita zatě­ žuje klouby, a tudíž dochází k jejich rychlejšímu opotřebení. Je tedy tře­ ba přizpůsobit stravu tak, aby pa­ cient netrpěl obezitou. Mluvil jsem o dně, při níž je nutná dieta. P ­ acient musí omezit potraviny, v nichž je přítomný purin. Nesmí tedy tolik konzumovat maso, luštěniny a sýry.

Vyhýbat se musí i alkoholu, který může vyvolávat akutní dnavé zá­

V lidových receptech a babských radách na léčbu „revmatu“ se často objevují ingredience jako kostival, vrba, třezalka nebo odvary z pupínků borovice či kopřivy. Jedná se skutečně o látky, které mohou ulevit od bolesti, nebo dokonce pomoci k léčbě zánětu? Nejde pouze o placebo efekt sdílený v kolektivním vědomí? Jakou doplňkovou nebo podpůrnou léčbu můžete s klidem doporučit?

Vy jste zmínil vrbu. Z její kůry byla extrahována látka podobná aspi­ rinu, takže různé odvary mohou při léčbě pomoci. My ovšem žád­ ná taková doporučení pacientům ­nedáváme.

6

Účinná biologická léčba byla pro pacienty s revmatoidní artritidou (RA) až dosud dostupná pouze tehdy, pokud se jednalo o osoby s nejvyšší aktivitou nemoci. Nově by ji v České republice mohlo užívat přibližně o 8000 pacientů více. Od 1. února je totiž hrazeno podávání etanerceptu v 1. linii léčby i nemocným, kteří spadají do kategorie „střední závažnost nemoci“. „O dostupnost biologických léků pro pacienty v časnějších stadiích nemoci jsme bojovali od roku 2015 a jsme nadšeni, že Státní ústav pro kontrolu léčiv jeden z těchto léků v 1. linii pro pacienty uvolnil.

Je to také díky intenzivní práci pojišťoven na dohodě o ceně. Dosud se takto léčilo pouze pět procent revmatiků – zlomek vhodných pacientů ve srovnání se zbytkem Evropy, a to i přes neustále klesající cenu léků,“ uvedla Edita Müllerová, předsedkyně pacientské organizace Revma Liga ČR. V tuzemsku trpí RA přibližně 69 000 osob.

Předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP (ČRS) prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., je přesvědčen, že uvolnění léčby znamená krok dobrým směrem a odpovídá evropským i národním doporučeným postupům. „Zatím se tato změna týká jednoho léku, ale je pravděpodobné, že bude následovat uvolnění dalších léků ze stejné skupiny blokátorů TNF pro léčbu revmatoidní artritidy střední závažnosti,“ domnívá se. Současně však upozorňuje, že je potřeba zajistit rovnoměrné pokrytí republiky centry pro biologickou léčbu, „protože někde mohou být přetížena, a na druhou stranu v současné době víme o centrech, která nemohou pracovat, jak by chtěla, kvůli absenci smluv se zdravotními pojišťovnami“. V současnosti v ČR funguje 46 center pro biologickou léčbu a další čtyři dětská centra pro biologickou léčbu.

Revma Liga ČR společně s ČRS a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou se již dohodly, že péči o pacienty zmapují. Podle dat pojišťovny vyhodnotí nejen rozmístění pacientů, jejich přístup k centrům biologické léčby a k revmatologům, ale i informace o používané medikaci nebo tzv. migraci za lékařem. „Na základě těchto dat pak nastavíme síť tak, aby odpovídala reálným potřebám. Potřebujeme racionálně postavenou síť. Chceme dokázat, že je možné pracovat i v širší platformě rychle, systematicky a najít vzájemnou shodu ve prospěch pacientů. Již jsme podnikli první kroky, pracujeme jak s pacienty, tak s ČRS,“ přiblížil náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči Ing. David Šmehlík, MHA.

fota: Profimedia, archiv Edity Müllerové

Zdroj: Terapie

rozhovor

Hlas pacientů s revmatickými nemocemi je více slyšet a věřím, že je i dostatečně srozumitelný Paní Edita Müllerová je předsedkyní spolku Revma Liga Česká republika, z.s., který hájí zájmy pacientů s revmatickými onemocněními již téměř třicet let. Za tu dobu se podařilo zlepšit informovanost populace i samotných pacientů o revmatických chorobách. Zejména v poslední době spolek dosahuje významných cílů také v oblasti dostupnosti moderní léčby.

Kristýna Čillíková, Adam Folta, redakce Florence Revma Liga ČR za dva roky oslaví třicáté výročí svého působení. Můžete jmenovat největší úspěchy, kterých za poslední léta dosáhla?

Především je to kampaň Revma vý­ zva. Ta byla a je nepřehlédnutelná, stejně jako její výsledek – úhrada biologické léčby u revmatoidní artri­ tidy (RA) ve střední závažnosti. Díky tomu jsme se v možnostech léčby RA posunuli o dost dopředu. Na co jsme také velmi hrdí, to je úspěšná spolupráce s Českou revmatologic­ kou společností a zastoupení pacien­ tů s revmatickými nemocemi v Paci­ entské radě ministra zdravotnictví.

Měla bych jistě zmínit i naši činnost v oblasti vzácných revmatických onemocnění – nově vznikla skupina pro systémovou sklerodermii a byla obnovena činnost skupiny zabývající se juvenilní idiopatickou artritidou.

Edita Müllerová, předsedkyně spolku Revma Liga Česká republika, z.s.

Na biologickou léčbu RA mohou nově dosáhnout už pacienti se středně těžkým onemocněním.

Je to bezpochyby velký průlom vzhledem k podléčenosti biologickou léčbou v Česku.

Jak na navýšení počtu léčených pacientů reagovaly pojišťovny? Úhrada biologické léčby z veřejného zdravotního pojištění při střední zá­ važnosti RA platí od února 2019 a je výsledkem vyjednávání všech zúčast­ něných stran. K rozhodnutí velmi při­ spělo jednání na ministerstvu zdra­ votnictví v září 2018. Všechny zainte­ resované strany deklarovaly, že včas­ ná léčba je skutečně potřeba a že pro stanovení ceny a úhrady udělají maxi­ mum. Zpočátku panovaly obavy z ra­ pidního nárůstu nákladů v budgetu centrové péče, ale to se vzhledem ke kapacitě a již danému budgetu center biologické léčby nepotvrzuje. Reálná data o nárůstu počtu pacientů s ohle­ dem na vykázanou péči zdravotním pojišťovnám se dozvíme s určitým zpožděním a teprve pak budeme moci hodnotit. Pracujeme s VZP, která je největším plátcem zdravotního po­ jištění, ÚZIS (Ústavem zdravotnických informací a statistiky) a Českou rev­ matologickou společností ČLS JEP na společném projektu v oblasti RA. Zlepšuje se podle vás informovanost pacientů o revmatických onemocněních?

Určitě se informovanost zlepšuje, ale je to nikdy nekončící práce. Pevně věřím, že je to i vidět, protože zvyšo­ vání povědomí veřejnosti o revma­ tických nemocech věnujeme v Rev­ ma Lize dost času a energie jak na centrální celorepublikové úrovni, tak na úrovni regionální.

Mají na tom tedy podíl i pacientské organizace?

Jednoznačně! Právě pacientské or­ ganizace jsou tím subjektem, který

by měl aktivity ve prospěch zvyšo­ vání povědomí a prevence iniciovat a podporovat. Samozřejmostí by přitom měla být spolupráce mezi všemi subjekty ve zdravotnictví – tím myslím opravdu všechny, tedy pacienty, odbornou společnost lé­ kařů a nelékařských profesionálů, státní instituce, plátce z veřejného zdravotního pojištění a poskytova­ tele zdravotní péče. Toto ostatně platí pro všechny terapeutické ob­ lasti, nejen pro revmatologii.

Je hlas pacientů trpících revmatickými chorobami slyšet v současnosti hlasitěji, než tomu bývalo?

Troufám si říci, že ano. Hlas pacien­ tů s revmatickými nemocemi je více slyšet a věřím, že je i dostatečně srozumitelný.

Přihlíží k němu ministerstvo zdravotnictví při tvorbě plánů, do jakých oblastí investovat?

Revmatická onemocnění jsou stále takovou popelkou. Revma Liga byla a je spojována především s revma­ toidní artritidou, což je nejčastější z mnoha zánětlivých onemocnění svalové a kosterní soustavy a poji­ vové tkáně. Tyto nemoci jsou nejčas­ tější příčinou zdravotního postižení v evropském regionu. Nemoci sva­ lové a kosterní soustavy ovlivňu­ jí všechny věkové kategorie a jsou hlavní příčinou bezmocnosti a ztráty nezávislosti ve vyšším věku. Dobrý stav pohybového aparátu je před­ pokladem mobility, ekonomické ne­ závislosti a aktivního zdraví ve stáří.

Ve strategických plánech Světové zdravotnické organizace jsou nemo­ ci svalové a kosterní soustavy a po­ jivové tkáně zařazeny v podpůrných opatřeních společně s prevencí v ob­ lasti zubní péče. V českých plánech Zdraví 2020 nejsou zmíněny vůbec, přitom jde o nemoci, které znač­

7

rozhovor

florence 3/19

Pacienti jsou slyšeni, účastní se mnoha procesů a mohou ovlivňovat, připomínkovat, tvořit… Zároveň s možnostmi ale přichází zodpovědnost a nutnost učit se nové věci, strategicky plánovat a vzájemně spolupracovat. ně ovlivňují kvalitu života a většina z nich je preventabilní! V České re­ publice jsou nemoci pohybové sou­ stavy druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti, v prvním po­ loletí roku 2018 tvořily 16,6 procen­ ta všech případů dočasné pracovní neschopnosti. Tyto nemoci se vyzna­ čují poměrně dlouhou průměrnou délkou trvání jednoho případu – více než dva kalendářní měsíce, resp.

66 dní. Na celkovém počtu prosto­ naných dnů se tato kategorie podílí téměř třetinou, což je dlouhodobě nejvyšší podíl. Věřím, že se nám po­ daří dostat tyto nemoci do formulací strategických plánů zdravotnictví na následující období.

Jakou roli hraje činnost Pacientské rady ministra zdravotnictví?

Obrovskou. Pacienti jsou slyšeni, účastní se mnoha procesů a mo­ hou ovlivňovat, připomínkovat, tvo­ řit… Zároveň s možnostmi ale při­ chází zodpovědnost a nutnost učit se nové věci, strategicky plánovat a vzájemně spolupracovat.

Jaké jsou dosavadní zkušenosti pacientů, kteří podstoupili biologickou léčbu? Kolují o této léčbě nějaké mýty?

Bohužel ano – a ne pouze mezi pa­ cienty. Omyly a mýty kolují i mezi lékaři. Překvapuje mě to téměř

8

­ aždý den… Biologická léčba je cíle­ k ná na specifické zánětlivé procesy, ale není vhodná pro každého a není samospasitelná. Jako každá léčba s sebou nese rizika, která je nutno odborně vyhodnotit. Nasazení léčby by vždy mělo být založeno na sdíle­ ném rozhodnutí lékaře a pacienta, takzvaném „shared decision“. Platí, že pokud není dostatečně účinná konvenční léčba, měla by být zvá­ žena cílená léčba. Pacienti na ni reagují různě, většina mluví o velké úlevě, mnohdy až o zázraku.

Jak se může pacient angažovat v Revma Lize?

Základem je členství. Nabízíme člen­ ství klubové a spolkové, rozdíl je v tom, jaké aktivity pacient upřed­ nostňuje. V klubu jde především o setkávání, které probíhá v regio­ nech, kde se naše kluby nacházejí.

Spolkové členství je založeno spíš na aktivitách na sociálních sítích a je vhodné pro lidi, kteří se nemohou nebo nechtějí účastnit setkávání v re­ gionálních klubech, ale chtějí čerpat výhody členství. Stále hledáme aktiv­ ní členy, kteří mají vizi, chtějí změnit svět revmatiků k lepšímu. Nabízíme možnosti zapojení takřka na všech úrovních, jak regionální, tak celostát­ ní a mezinárodní. Aktivní jsme všude a stále se posouváme dál, takže spo­ lupráce s námi je perspektivní.

Jaké máte cíle pro zbytek letošního roku a jaké úspěchy byste si rádi nadělili ke třicátému výročí?

Naše aktivity se budou točit kolem výzev (samozřejmě mám na mysli Revma výzvu), a to hned v několika oblastech. Základem jsou již reali­ zované projekty Revma v pohybu, dále série workshopů Selfmanage­ ment (ne)moci, které se zaměřují na osobní rozvoj pacienta, a konečně letošní zastřešující projekt Revma výzvy Revma mapa, na kterém spo­ lupracujeme s odbornou společnos­ tí, Všeobecnou zdravotní pojišťov­ nou a ÚZIS. Jeho cílem je zmapová­ ní rozmístění pacientů s revmatoid­ ní artritidou, jejich přístupu k cent­ rům biologické léčby a k oblastním revmatologům nebo tzv. migrace za lékařem. Na základě těchto dat pak ve spolupráci nastavíme síť tak, aby odpovídala reálným potřebám pa­cientů. V rámci tohoto projektu chystáme i aktivity ke světovému dni artritidy. Jaké konkrétně ne­ chci prozrazovat, ale budou se týkat včasného záchytu revmatických ne­ mocí a osvěty. Rádi bychom se ofi­ ciálně připojili ke kampaním EULAR (Evropská liga proti revmatismu).

K narozeninám bychom si přá­ li, aby nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně přestaly být podceňované a opomíjené. Aby získaly pozornost laické i odborné veřejnosti včetně politiků. V souvis­ losti s těmito nemocemi je zásad­ ní vnímat spojení mezi sociálním a zdravotním systémem.

O Revma Lize „Jsme pomocníkem pro všechny revmatiky – informujeme, podporujeme, sdílíme, aktivizujeme a spojujeme se se silnými partnery. Spolu vše zvládneme lépe,“ říká o sobě Revma Liga Česká republika, z.s. Zástupce této pacientské organizace najdete v regionech, na sociálních sítích, v novinách, na internetu (www.revmaliga.cz). Revma Liga funguje již od roku 1991 a dosáhla mnoha úspěchů, protože se nevzdává. Pomáhá připravit a prosazovat strategické změny v oblasti léčby revmatických nemocí tak, aby byli pacienti léčeni včas a efektivně, aby znali svá práva a povinnosti, aby spolupracovali na vlastní léčbě. Ví, že boj s nemocí není jednoduchý a že každý úspěch se počítá.

revmatologie, autoimunitní onemocnění

odborné téma

Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid Bolesti v zádech jsou v ČR druhým nejčastějším důvodem pracovní neschopnosti a prvním pro přiznání invalidity.

Kristýna Čillíková, redakce Florence

fota: Revma Liga Česká republika, z.s., Profimedia

E

tiologie bolestí v zádech je velmi heterogenní – verte­ brogenní, svalová, zánětli­ vá, viscerální, psychogen­ ní atd. Bechtěrevova nemoc neboli ankylozující spondylitida (AS) je zá­ nětlivé autoimunitní chronické rev­ matické onemocnění, jímž trpí každý stý Čech. Postihuje tzv. osový ske­ let – především páteř a křížokyčelní skloubení. Je to nemoc nenápadná, ale zákeřná. Zpočátku se projevu­ je únavou, zvýšenou teplotou nebo nočním pocením. Pak se přidá bolest zad v okolí páteře. Tento typ bolesti se na rozdíl od jiných projevuje v kli­ du, zejména v noci. Pacienta může dokonce budit a úleva přichází ob­ vykle po rozcvičení, ale ne v klidu.

Nemoc vypukne většinou již v mládí a vyskytuje se dvakrát až třikrát čas­

těji u mužů než u žen. Páteř se po­ stupně stává méně ohebnou, časem se pacient nemůže vůbec předklonit.

V konečném stadiu choroby dochází k úplnému ztuhnutí páteře a nehyb­ nosti hrudníku.

Při podezření na AS by praktický lékař měl provést fyzikální vyšetře­ ní hybnosti páteře, vyšetření páteře zobrazovací metodou (může indiko­ vat jak rentgen, tak v odůvodněných případech i magnetickou rezonan­ ci – viz dále) a vyšetření krve na de­ tekci antigenu HLA B-27. Indikací pro vyšetření u revmatologa jsou chronická bolest zad trvající déle než tři měsíce se začátkem před 45. ro­ kem věku plus alespoň jedno další z následujících kritérií: zánětlivá bo­ lest v zádech, přítomnost antigenu HLA B-27 anebo sakroiliitida potvr­ zená zobrazovacími metodami.

AS je potenciálně invalidizují­ cí onemocnění, které může vést ke ztrátě práceschopnosti, sebeobslu­

hy a soběstačnosti pacienta. Proto je důležitá jeho včasná diagnóza. Bo­ hužel její zpoždění od prvních pří­ znaků činí v ČR v průměru 7–9 let (podle průzkumu Klubu bechtěrevi­ ků z roku 2008 až 10 let). Prostor pro zlepšení určitě nabízí racionální vyu­ žití magnetické rezonance v tzv. non­ -radiografickém stadiu AS, kdy sice jsou přítomny klinické příznaky (viz box Pro podezření na AS svědčí), ale ještě nejsou radiograficky potvrze­ ny změny svědčící pro sakroiliitidu (či v pokročilejší fázi onemocnění kostěné výběžky obratlů, tzv. syn­ desmofyty). Magnetická rezonan­ ce ovšem již v této fázi onemocnění dokáže identifikovat kostní edém, který patologickým změnám před­ chází. Využití magnetické rezonance u spondyloartritid se neomezuje jen na diagnostiku, kde je součástí kla­ sifikačních kritérií ASAS pro ­axiální spondyloartritidy a slouží k zachyce­ ní jejich non-radiografické formy. Má

9

odborné téma revmatologie, autoimunitní onemocnění

Pro podezření na AS svědčí: → bolest v křížobederní oblasti – spíše stálá, → → → → → → → →

progredující, klidová, noční a před probuzením, přetrvávající déle než tři měsíce, časný začátek obtíží v mládí – mezi 20. a 30. rokem věku, častěji u mužů, typická ranní ztuhlost trvající déle než 30 minut – úlevu přinese rozcvičení a teplá koupel, postupné omezování hybnosti páteře a zvětšování kyfózy, artritida periferních kloubů, např. kolen či kyčlí, bolesti sternoklavikulárního a sternokostálního skloubení, entezitidy – např. Achillovy šlachy, celkové příznaky – únava, nechutenství, teploty, doprovodné infekce.

význam i v monitoringu aktivity one­ mocnění pro posouzení efektu léčby a také v predikci léčebné odpovědi a rizika progrese onemocnění.

Prakticky využitelný diagnostický algoritmus AS je následující: pokud do ordinace přijde pacient s bolestmi zad trvajícími tři měsíce, je důležité si s ohledem na klasifikační kritéria ASAS položit otázky, zda jsou tyto bolesti zánětlivého charakteru, zda jsou přítomny i jiné příznaky ze spek­ tra spondyloartritid a zda má ne­ mocný pozitivní rodinnou anamné­ zu. Pokud odpověď zní třikrát ano, je nutno provést laboratorní vyšet­ ření CRP a antigenu HLA-B27. Ten je u běžné populace přítomen asi v 8 %, aniž by byl spojen s přítom­ ností onemocnění. Pa­cienti s AS jsou ovšem ­HLA-B27 pozitivní v 95 %.

Má-li pa­cient AS v rodinné anamné­ ze, u prvostupňových příbuzných je riziko vývoje nemoci okolo 10 %, při ­HLA-B27 pozitivitě se toto riziko ješ­ tě zvyšuje až na cca 20 %.

Po laboratorním potvrzení zvýše­ ného CRP a přítomnosti HLA-B27 následuje vyšetření zobrazovacími metodami. Metodou první volby je rentgen. Ovšem u pacientů mladých anebo s krátkou dobou trvání obtíží či ve vysokém riziku, např. z důvodu rodinné zátěže, se jeví být vhodněj­ ší magnetická rezonance (viz výše), protože u nich ještě nelze předpo­ kládat vyvinuté radiografické změny a k průkazu onemocnění v této fázi poslouží detekce kostního edému.

Nemoc je aktuálně diagnostiková­ na dvakrát až třikrát častěji u mužů než u žen. Pokud se však vezme v úvahu také tzv. non-radiografická forma axiální spondyloartritidy, u kte­ ré není (zatím) vyvinuto postižení pá­ teře viditelné při radiologickém zob­ razení, ale choroba je diagnostiková­ na jinými nástroji, je postižení u mužů a žen stejně časté. Vzhledem k tomu,

10

že se na chorobu stále myslí méně u žen než u mužů, je správná diagnó­ za obvykle dříve stanovena u mužů.

Ukazuje se ale také, že průběh samot­ ného onemocnění se u obou pohlaví liší. Například laboratorní hodnoty zá­ nětu bývají u mužů prokazatelně vyš­ ší než u žen, a možná i proto odpoví­ dají muži na biologickou léčbu lépe než ženy. Ženy navíc často udávají při stejném stupni onemocnění více bo­ lesti a funkčních omezení než muži.

Léčba AS – od nesteroidních antirevmatik...

Zhruba 40 % bechtěreviků je po­ stiženo také zánětem oční duhovky a řasnatého tělíska. Hrozí i další zá­ važné komplikace, např. postižení srdce, plic, tlustého střeva nebo led­ vin. Obecně AS a její komplikace zkra­ cují svým nositelům život o 7–9 let oproti běžné populaci. Už dávno ale neplatí, že se nedá léčit. Zcela odstra­ nit příčinu nemoci sice lékaři nedo­ kážou, ale při správné léčbě mohou žít pacienti plnohodnotný život bez hlavních příznaků. U spondyloartritid hrají důležitou roli nesteroidní anti­ revmatika – mezi všemi revmatický­ mi onemocněními dokonce asi nejdů­ ležitější. Odpověď na jejich podávání je u časné SpA vysoká. Dosud ne zcela zodpovězenou otázkou zůstává,

florence 3/19

anebo radiograficky potvrzenou sakroiliitidou, → selhání léčby definované jako neúspěšné podávání minimálně dvou nesteroidních antirevma­ tik po dobu celkem čtyř týdnů (u všech pacientů), popř. jako jedno lokální injekční podání glu­ kokortikoidů, resp. terapeutický pokus se sulfasalazinem (u pa­ cientů s převážně periferní mani­ festací onemocnění), → vysokou aktivitu nemoci ­(podle skóre ADAS ≥ 2,1 nebo BASDAI ≥ 4) a → pozitivní názor revmatologa.

... k blokádě IL-17A jako biologické léčbě s novým účinkem Do klinické praxe postupně přišlo pět bDMARDS založených na bloká­ dě tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α) – infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab a golimu­ mab –, které prokázaly srovnatelnou účinnost na axiální a periferní formy, symptomy i extraskeletální manifes­ tace, s drobnou výjimkou u etaner­ ceptu, který není účinný při souběž­ ném idiopatickém střevním zánětu.

Nicméně až 20–30 % nemoc­ ných se SpA nedosahuje ani na­ vzdory léčbě anti-TNF-α remise či alespoň nízké aktivity onemocnění

AS je potenciálně invalidizující onemocnění, které může vést ke ztrátě práceschopnosti, sebeobsluhy a soběstačnosti pacienta. Proto je důležitá jeho včasná diagnóza. zda nesteroidní antirevmatika podá­ vat kontinuálně, nebo tzv. on demand (dle potřeby) pouze při bolestech.

Protože se nepotvrdil příznivý vliv kontinuálního režimu na radiografic­ kou progresi, názor se dnes přiklá­ ní k podávání podle přetrvávajících symptomů, tedy spíše on demand.

Konvenční léky modifikující cho­ robu (DMARDs), v revmatologii obecně úspěšné, jsou u AS v pod­ statě neúčinné – týká se to sulfasa­ lazinu, leflunomidu i methotrexátu.

Skutečný průlom v léčbě AS přines­ ly až biologické léky (bDMARDs).

Společná americko-evropská dopo­ ručení ASAS/EULAR pro indikaci bDMARDs u axiálních spondyloart­ ritid (axSpA) požadují: → diagnózu potvrzenou revmatologem, → aktivní onemocnění – se zvýše­ ným CRP anebo pozitivním ná­ lezem na magnetické rezonanci

podle konceptu léčby k cíli (treat to target). Proto se pozornost soustře­ dí na hledání dalších terapeutických možností v podobě blokády i jiných prozánětlivých cytokinů.

Prvním biologickým lékem AS s jiným mechanismem účinku než anti-TNF-α je sekukinumab – hu­ mánní IgG1 protilátka proti interleu­ kinu Il-17A. V registrační studii pro­ kázal rychlé a signifikantní zlepšení v 16. týdnu léčby – primárního cíle ASAS 20 dosáhlo 61,1 % probandů užívajících sekukinumab 150 mg, resp. 41,1 % při podávání sekukinu­ mabu 75 mg, oproti 28,4 % v kont­ rolním rameni s placebem.

K dispozici jsou již i data z dlou­ hodobého sledování, podle kterých účinnost sekukinumabu 150 mg, resp. 75 mg dále stoupá a přetrvává i po 52 týdnech (73,8, resp. 63,9 %).

Navíc je blokáda IL-17A vysoce

odborné téma revmatologie, autoimunitní onemocnění

bezpečná, za dobu sledování neby­ ly pozorovány žádné významné či nové nežádoucí účinky. Léčba an­ kylozující spondylitidy blokátorem IL-17A je indikována, podobně jako léčba blokátory TNF-α, u nemoc­ ných, kteří nedostatečně reagovali na konvenční léčbu. Existují i dokla­ dy o účinnosti u nemocných, u kte­ rých anti-TNF-α léčba selhala.

Dobrou zprávou je, že i pacienti sami mohou zpomalit rozvoj nemo­ ci a ovlivnit její další průběh. Jsou doporučeny rehabilitační cviky, které by měli cvičit dvakrát denně.

Součástí rehabilitace by měla být i dechová cvičení. Důležitý je nácvik správného držení těla a udržování jeho pružnosti. Důležitá je též polo­ ha ve spánku. Bolesti může zmírnit cvičení ve vodě, kde je zmenšena zátěž na přetížené obratle a klouby, snižuje se v ní napětí svalů.

Investice, která se společnosti vyplatí Aktuálně je v českém revmatologic­ kém registru ATTRA 2619 nemoc­ ných s ankylozující spondylitidou lé­ čených biologickými léky. Data jsou uváděna k 3. lednu letošního roku a ukazují mj. viditelný nárůst počtu lé­ čených pacientů, v průměru o 276 za rok. Díky registru jsou k dispozici také údaje jak o zdravotním stavu nemoc­ ných, tak o účinnosti biologické léčby, kterou užívají. Ví se tedy i to, že při za­ hájení biologické léčby bylo 65 % pa­ cientů s AS pracujících nebo aktivně hledajících práci a během dvou let léčby ztratilo práceschopnost jen necelých 15 % z nich. Naopak z 24 % pacientů, kteří byli na počátku léč­ by na nemocenských dávkách nebo v invalidním důchodu, došlo během dvou let léčby u téměř poloviny k ob­ novení jejich práceschopnosti. Jsou však k dispozici i údaje o tom, jak nemocní sami hodnotí kvalitu své­ ho života podle standardizovaného dotazníku SF-36. Po dvou letech se v některých doménách – konkrét­ ně v posuzování mentálního zdraví, emočního fungování, sociálního za­ pojení a vitality – prakticky téměř ne­ liší od zdravé populace. To, že se bio­ logická léčba vyplácí celé společnos­ ti, dokumentují i data Revmatologic­ kého ústavu (Závada et al.): podávání ­anti-TNF-α u pa­cientů s AS meziroč­ ně zlepšilo celkovou schopnost pra­ covat v průměru o 33 %, snížilo ab­ senteismus (počet dní, kdy nemocný v důsledku své choroby není v práci) o 7,1 % a prezenteismus (počet dní, kdy je sice v práci, ale není plně vý­ konný) o 32 %.

Příběh pacientky s Bechtěrevovou nemocí Sport a pohyb pro mne vždy znamenaly úspěch – vyhrávala jsem a moje nemoc nebolela Paní Nina (32 let), vystudovaná inženýrka chemie, se od dětství závodně věnovala synchronizovanému plavání.

S oddílem Tesly Brno několikrát vyhrála mistrovství České republiky, podívala se i do reprezentace. „Teprve dneska mi dochází, že jestli jsem pro sebe v mládí – i s ohledem na mou současnou nemoc – mohla udělat maximum, tak to bylo určitě synchronizované plavání, které rozvíjí jak všestrannost, tak koordinaci. I díky němu si navzdory Bechtěrevově nemoci udržuji dobrý pohybový rozsah,“ je přesvědčena paní Nina.

První bolesti zad začala pociťovat již někdy kolem puberty, ale jak sama říká, valnou pozornost jim nevěnovala, protože „každého sportovce přece občas někde něco bolí...“.

S nástupem na Vysoké učení technické v Brně se s akvabelami rozloučila, ještě chvíli závodně plavala za vysokoškolský sportovní klub, ale pak už ani na to nezbyl čas. Jakmile ovšem skončila se závoděním, bolesti zad se výrazně zhoršily.

Na neurologii to přičítali následkům předchozí sportovní zátěže, která náhle skončila, doporučili rozcvičování a posilování. Nininým parťákem a zvířecím terapeutem se stal její pes, čistokrevný voříšek. „Vždycky věděl, jak si na mne lehnout a zahřívat mě tam, kde to zrovna bolelo, a na procházkách mi sám od sebe určoval tempo tak, abych mu stačila, ale zase se moc neloudala,“ vzpomíná s úsměvem paní Nina.

Záda musela počkat – střevní zánět byl naléhavější Když bylo Nině 25 let, šly její bolesti zad najednou úplně stranou. Ne že by ustaly, naopak, ale přebily je prudké křeče v břiše, urputné průjmy, hubnutí a totální úbytek energie. Na gastroenterologii jí diagnostikovali nespecifický střevní zánět (IBD) – mimochodem, dodnes není definitivně potvrzeno, zda se jedná o Crohnovu chorobu, nebo ulcerózní kolitidu. Tři roky trvalo, než se její stav podařilo upravit, a to se podepsalo i na stále se zhoršující bolesti zad, proti které už ani pravidelné rozcvičování moc nepomáhalo.

Jednou, když si na sestřinu promoci vzala šaty s holými zády, si její maminka všimla, že je dcera „nějak divně nahrbená“.

Na její popud Nina navštívila ortopedku, která na první pohled pojala podezření na ankylozující spondylitidu – a když vyšel pozitivně test na přítomnost antigenu HLA-B27, byla diagnóza jasná a Nina putovala do péče revmatoložky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně MUDr. Leony Procházkové. „Protože jsem kvůli střevnímu zánětu nemohla užívat nesteroidní antirevmatika, dostala jsem se hned ke své první biologické léčbě,“ vzpomíná paní Nina. „A stalo se něco překvapivého – skvěle mi zabrala na střevní zánět, na který bych ji tak brzy nedostala, zato účinek

na Bechtěrevovu nemoc nebyl prakticky žádný. Bolest se mnou byla pořád a neustávala. Kdo to nezažil, neumí si představit. Vůbec si neodpočinete.

Vstáváte několikrát za noc a snažíte si cvičením alespoň na chvíli ulevit – a ráno musíte začít nanovo, protože se nemůžete hýbat...“ Úlevy se paní Nina dočkala, když ji její lékařka převedla na jiný biologický lék.

Porod bolí, ale brzy to skončí – na rozdíl od bolestí zad Tou dobou už žila se svým budoucím manželem a začali uvažovat o rodině. „Manžel je opravdu mimořádně starostlivý, je to takový opatrovatelský typ, takže často má o mne větší strach než já sama o sebe. Porod našeho dítěte jsme s MUDr. Procházkovou pečlivě naplánovali. Například jsme počkali, až mi v krvi klesnou hodnoty ukazatelů zánětu – takže zatímco jiné páry počítají plodné a neplodné dny, my jsme počítali koncentraci C-reaktivního proteinu, tzv.

CRP,“ směje se paní Nina.

Když bylo její těhotenství potvrzeno, po dohodě s lékařkou si nechala vysadit biologickou léčbu. „Věřím v úsudek lékařů a nikdy bych se jim do jejich rozhodování netroufala plést,“ říká paní Nina. „Na druhé straně věřím, že čím přirozenější průběh některé věci mají, třeba právě těhotenství, tím lépe. Takže to vysazení biologické léčby byla tak trochu moje iniciativa a paní doktorka k mému přání určitě přihlédla.“ Bohužel, vysazení léčby se záhy projevilo. „Už někdy po dokončeném třetím měsíci těhotenství se mi bolesti vrátily a přestávala jsem kvůli nim i chodit.

Vyšetření ultrazvukem ukázalo zánět kyčelního kloubu – a to bylo jen kousek od mého dítěte, které už bylo otočené hlavičkou dolů. S paní doktorkou jsme nechtěly nic riskovat a dohodly jsme se léčbu opět nasadit – a nakonec se v termínu narodila Nikolka.“ Na paní Ninu na konci šestinedělí dolehlo extrémní vyčerpání, dcera byla raději převedena na umělou výživu – maminčin organismus přece jenom dostal hodně zabrat... Zato dneska je už zase ve formě, a to díky pokračující léčbě i díky procházkám s kočárkem, protože pohyb paní Nině pomáhá fyzicky i psychicky. „Někdy s kamarádkami zavedeme řeč na zkušenosti z porodů našich dětí – a já jim vždy říkám, že s bolestmi zad při ankylozující spondylitidě to vůbec nejde srovnávat. A to jsem porod neměla snadný, a už vůbec ne bezbolestný. Jenže jsem věděla, že porodní bolesti dříve či později skončí, což jsem o bolestech zad předtím, než se pro mne našla ta správná léčba, říci nikdy nemohla,“ říká paní Nina.

Dalšímu dítěti by se prý nebránila – jen její starostlivý manžel se na tuto eventualitu zatím moc netváří...

11

odborné téma revmatologie, autoimunitní onemocnění

florence 3/19

Tabulka Vhodné a nevhodné potraviny při dně

Pacienti ohrožení dnou jsou často současně obézní, mají diabetes a hypercholesterolemii, a jsou tedy významně ohroženi kardiovaskulárními příhodami.

U těchto pacientů je třeba dietní opatření cílená na snížení cholesterolu v krvi vysvětlit podrobněji, neboť obecné doporučení diety zaměřené pouze na snížení krevních tuků by mohlo způsobit záchvat dny.

Kristýna Čillíková, redakce Florence

V

současnosti je přes 50 % všech úmrtí v České re­ publice způsobeno srdeč­ ně­cévními onemocnění­ mi, především infarkty myokardu.

Základem prevence těchto onemoc­ nění jsou vždy dietní opatření s cí­ lem snížit koncentraci nebezpeč­ ných tuků, především cholesterolu, v krvi. Zásadní je omezení živočiš­ ných tuků ve stravě a jejich nahra­ zení tuky rostlinnými. Řada jídel je považována za nevhodná, řada jídel je naopak doporučována.

Ohromnou výhodou dietních opatření je, že na rozdíl od ostat­ ních léčebných postupů nemají téměř žádné nežádoucí účinky. Jis­ tou výjimkou jsou pacienti s dnou,

12

tedy s vysokou krevní koncentrací kyseliny močové, která za určitých okolností může způsobit záchvato­ vitý a velice bolestivý otok některé­ ho kloubu, nejčastěji palce u nohy.

Pacienti ohrožení dnou jsou čas­ to současně obézní, mají diabetes a také hypercholesterolemii – jsou tedy významně ohroženi kardio­ vaskulárními příhodami. U těchto pacientů je třeba dietní opatření cí­ lená na snížení cholesterolu v krvi vysvětlit podrobněji, neboť obecné doporučení diety zaměřené pouze na snížení nebezpečných krevních tuků by mohlo způsobit záchvat dny.

Dieta u pacientů ohrožených dnavým záchvatem se řídí pravidly kombinace diabetické diety v re­ dukční úpravě s omezením purinů, živočišných tuků a cholesterolu.

V těchto případech je vždy potřeba

kvasnice – kynuté a celozrnné pečivo uzeniny, játrové paštiky, jaternice, jelita vnitřnosti – brzlík, ledvinky, játra, mozeček, plíce, slezina, dršťky nakládaná masa v kořeněných směsích zvěřina, mladé maso (telecí apod.) koření – chilli, feferonky, pepř, kari, sójová omáčka, maggi, dresinky, česnek, křen mák, želatina zrající plísňové sýry luštěniny – čočka, fazole, hrách čokoláda, kakao, kofein rebarbora, špenát, červená řepa

Vhodné potraviny ovoce – třešně, jablka, hrušky, borůvky, broskve, meruňky, nektarinky, ananas, angrešt, švestky, pomeranče zelenina – celer, cuketa, lilek, cibule, brambory, zelené fazolky, kapusta, květák, rajčata, zelí, pórek, ředkvičky, salát, mrkev, sója, paprika, chřest, kedlubny, okurky, avokádo houby tmavé pečivo, knäckebrot, suchary sušenky, bábovka, croissant, perník, závin zázvor, kopr, tzatziki, petržel, pažitka, kmín, majoránka puding, zmrzlina mléko, zakysané mléčné výrobky, tvaroh, sýry, brynza, jogurty vejce bezvaječné těstoviny, jáhly, pohanka, rýže bílé konzervované fazole džem, med, rozinky, mandle hořčice koroptev, krůta, holub, králík, zajíc ryby – lín, sumec, platýz, úhoř pito, pivo a přírodní víno v omezeném množství

fota: profimedia, archiv

Dieta při dně a hypercholesterolemii

Nevhodné potraviny ryby – kaviár, jikry, halibut, pstruh, losos, kapr, sardinky, očka, ančovičky, šproty, sleď, slanečky

odborné téma revmatologie, autoimunitní onemocnění

konzultovat optimální formu diety, výběr potravin a následnou úpravu jídelníčku s nutričním terapeutem.

Strava má být střídmá, biologic­ ky vyvážená, ve vhodném poměru živin s přiměřenou energetickou hodnotou. Rozložení stravy se do­ poručuje v cca 3–4hodinových intervalech, se zamezením hlado­ vění nebo nadměrnému přejídání.

Součástí každého hlavního jídla by měla být zelenina (s výjimkou luš­ těnin, špenátu atd. – viz tabulku)

Potraviny s vysokým obsahem purinů (tučně zvýrazněny jsou potraviny, které se často doporučují jako vhodné k prevenci kardiovaskulárních onemocnění, ale současně jsou nevhodné u pacientů s dnou)

OSTATNÍ čočka, hrách, fazole, špenát, reveň, červená řepa, čokoláda, kakaový prášek, droždí, fíky, kořeněné, zrající a plísňové sýry

a ovoce v celkovém množství cca 500–600 g denně.

Velký důraz je kladen také na do­ statečný příjem tekutin. Aby se ky­ selina močová mohla z těla dobře vylučovat, je třeba přijmout v prů­ běhu celého dne 2–3 litry tekutin.

Vhodnými nápoji jsou stolní vody, čaje, ovocné šťávy, alkalické mine­ rální vody.

Alkoholické nápoje jsou nevhod­ né, zejména destiláty a pravidelná konzumace piva. Možný je příjem

menšího množství vína/vinného střiku (1 dcl denně).

V akutním stavu (klasický dnavý záchvat) je třeba přísně omezit pu­ riny v jídelníčku, vyloučit pikantní, kořeněné pokrmy a volit potraviny s velmi nízkým nebo žádným obsa­ hem purinových látek. V tomto ob­ dobí jsou vhodná lehká zeleninová jídla (opět s výjimkou luštěnin, špe­ nátu atd.), netučné mléčné výrob­ ky a důsledné dodržování pitného režimu.

RYBY A RYBÍ VÝROBKY ryby, rybí konzervy, nakládané ryby, olejovky, sardelová pasta, očka, slanečky, jikry, kaviár

VNITŘNOSTI brzlík, játra, ledvinky, mozeček, plíce, jazyk, slezina, kostní morek, krev, játrové paštiky, jaternice, jaternicové polévky, masové koncentráty

MASO A MASNÉ VÝROBKY kuřecí maso, krůtí maso, králičí maso, maso mladých zvířat (telecí, jehněčí), nakládaná masa, uzeniny, slanina

Pro pacienty s dnou obecně platí, že: → množství tuku v dietě

KOŘENICÍ SMĚSI A KONCENTRÁTY silné masové vývary – masové bujony, maggi, sójová omáčka, chilli a kari koření, grilovací koření, pikantní omáčky a dresinky

má představovat 25–35 energetických procent → nasycené mastné kyseliny (především živočišné tuky) mají tvořit méně než 1/3 z tohoto množství → udržování normální tělesné hmotnosti je požadavek na celý život → nezbytná je dostatečná pohybová aktivita

13

praxe

florence 3/19

Analýza pádů u seniorů v lůžkových zařízeních Souhrn:

Klíčová slova:

Pád je ve všech směrech považován za nežádoucí událost. Postupným stárnutím dochází v těle seniora k nezvratným degenerativním změnám, které ovlivňují jeho fyzický i psychický stav a téměř nevyhnutelně vedou k častějším pádům.

Cílem šetření bylo analyzovat výskyt pádů u seniorů ve vybraném lůžkovém zařízení. Data byla získána retrospektivní analýzou hlášení o nežádoucí události v daném zařízení za poslední dva roky. Rozbor dat ukázal, že z hlediska věku jsou nejrizikovější skupinou pacienti ve věku 76–86 let, jako nejčastější příčiny pádu byly identifikovány slabost, uklouznutí a nejistá chůze. Nejčastěji k pádům docházelo na pokoji pacienta, a pokud došlo k jeho zranění, jednalo se většinou o fraktury a kontuze. Z hlediska denní doby docházelo k největšímu výskytu pádů během odpolední služby. senior, pád, lůžková péče, sestra

Analysis of falls of seniors in inpatient facilities Abstract:

Keywords:

Fall is considered an undesirable event in all directions. Gradual aging leads to irreversible degenerative changes in the body of the elderly, which affects its physical and mental condition and almost inevitably leads to more freguently falls.

The aim of the survey was to analyze the occurrence of falls in seniors in a selected bed facility. The data were obtained by a retrospective analysis from the report of undesirable events at the facility over the last two years. Data analysis showed, that in terms of age, the most risky group are patients aged 76–86 years, as the most common causes of fall were weakness, slips and uncertain walking. Most often the falls occurred in the patient‘s room and if he was injured, it was mostly fractures and contusions. In terms of the time of the day, most falls occurred during an afternoon service. senior, fall, bed care, nurse

Nikola Žatkuľáková, Mgr. Jiřina Hosáková, Ph.D. Ústav ošetřovatelství, Fakulta veřejných politik, Slezská univerzita v Opavě

Úvod do problematiky Pády u pacientů hospitalizovaných v lůžkových zařízeních jsou nejčas­ tější nežádoucí událostí postihující především seniory. Proces stárnu­ tí je souhrn bio-psycho-sociálních změn, které jsou nezvratné. Pád je považován za závažnou nežádoucí událost, neboť může výrazně pro­

tostatický syndrom, hypertenze, arytmie), neuromotorické postižení (parézy, plegie, atrofie svalů, iktus, CMP, Parkinsonova nemoc), slucho­ vé a vestibulární postižení (závratě, instabilita), zrakové postižení (šedý, zelený zákal, retinopatie), svalovo­ -kosterní onemocnění (osteopo­ róza, artróza, osteomalacie), psy­ chiatrické onemocnění (demence, deprese, delirium), dále riziko pádů ovlivňují stavy dehydratace a mal­ nutrice, inkontinence a již před­ chozí pád (Kalvach a kol., 2008). Za vnější příčiny pádů jsou považová­ ny nevhodná obuv a oblečení, špat­

Povinností sestry je včas rizikového seniora identifikovat, edukovat ho o rizicích a zavést do ošetřovatelského plánu vhodná preventivní opatření. dloužit dobu hospitalizace, ovlivnit zdravotní i duševní stav pacienta a ve spojitosti s křehkostí obvykle prodlužuje rekonvalescenci. Záro­ veň je původcem významné sekun­ dární morbidity a mortality vyplý­ vající ze vzniklých komplikací, hlav­ ně z následných zlomenin a imobi­ lizace. Pády u seniorů mají nejen zdravotní dopad, ale nesou s sebou i ekonomickou zátěž pro zdravot­ nické zařízení. Za vnitřní příčiny pádů jsou považována kardiovas­ kulární onemocnění (synkopa, or­

14

né vybavení bytu, nerovný povrch, špatné používání kompenzačních pomůcek, nežádoucí účinky léku aj. (Kalvach a kol., 2011; Topinko­ vá, 2005). Po pádu se může objevit nespočet komplikací. Může jít o sní­ ženou aktivitu v sociální oblasti, úbytek fyzické kondice a sníženou schopnost sebepéče. Nejčastěji se jedná o fraktury a kontuze. Rizi­ kem je i rozvoj částečné nebo úplné imobility na základě zranění vznik­ lého při pádu, tedy i vznik závislosti na druhých, rozvoj imobilizačního

syndromu, úzkosti, deprese a stra­ chu z dalšího pádu (Kalvach a kol., 2011; Souček, 2011).

Abychom efektivně předešli pá­ dům a všem jejich rizikům, je povin­ ností sestry, aby při přijetí pacienta kvalitně odebrala anamnézu a vy­ hodnotila rizika. K tomu lze využít hodnoticí nástroje, např. Morse Fall Scale, ADL (Activity of Daily Living) nebo Barthelův test základních všedních činností. Klíčovou pro ře­ šení problematiky pádů je správná prevence. Prevence spočívá přede­ vším v edukaci, přípravě bezpeč­ ného prostředí, např. aplikaci proti­ skluzových podložek do koupelny, instalaci madel na WC nebo kom­ pletní bezbariérovou úpravu bytu. Žádoucí je používání kompenzač­ ních pomůcek (francouzské hole, berle) a redukce některých léků, např. sedativ, anxiolytik, hypnotik (Kalvach a kol., 2008; Dvořáčková, 2009).

Metodika Cílem výzkumného šetření bylo z dostupných záznamů retrospek­ tivně analyzovat výskyt pádů u se­ niorů ve vybraném lůžkovém zaří­ zení typu léčebny dlouhodobě ne­ mocných (LDN). Šlo o kvantitativní šetření, kdy byly retrospektivně analyzovány informace z tzv. hlá­ šení o nežádoucí události ve zvole­ ném lůžkovém zařízení za období od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2018. Za dané časové období byly evidová­

praxe

ny pády u 250 respondentů ve věku nad 65 let, tento údaj je považován za stoprocentní. Respondenty byli pacienti ve věku 65 a více let hos­ pitalizovaní v LDN, u kterých došlo během pobytu v LDN k pádu.

Výsledky a diskuse Analýzou dat bylo zjištěno, že čas­ těji docházelo k pádům u žen, a to ve 151 (60,4 %) případech. Opač­ né výsledky prokázali Healey a kol.

(2008) a Tsai a kol. (2014), v jejichž vzorku respondentů se pády vysky­ tovaly častěji u mužů. Nejrizikověj­ ším věkovým rozpětím je ­76–86 let (45,2 %), následně ­87–97 let (27,6 %) a nejméně pádů se vysky­ tuje mezi ­65–75 lety (27,2 %). Jiné výsledky prezentoval Healey a kol.

(2008), dle nějž byli jako nejrizi­ kovější identifikovaní pacienti ve věku 85–89 let. Důvodem může být jiné složení pacientů v lůžkových ­zařízeních.

Nejčastěji byl pád ­zapříčiněn uklouznutím a slabostí, a to u 48 (19,2 %) pacientů. Vybíhalo­ vá a kol. (2013) a Jurásková (2007) se shodují, že nejčastější příčinou pádu je vstávání z lůžka. My tuto ka­ tegorii prezentujeme jako „přesun z lůžka na židli“ a v naší studii se objevuje na třetím místě s 17,2 pro­ centa případů.

Nejvíce pádů se událo na poko­ ji pacienta, a to 180 (72,0 %). Dru­ hým nejrizikovějším místem pro pád bylo WC a koupelna, zde došlo k pádu v 55 (22,0 %) případech. Na chodbě došlo k pádu u 11 (4,4 %) respondentů. Nejméně rizikové se ukázaly prostory, jako je společen­ ská místnost, jídelna, rehabilitač­ ní místnost nebo kaple, zde došlo pouze ke čtyřem (1,6 %) pádům ze všech detekovaných. V této oblasti bylo dosaženo shody s Vybíhalovou a kol. (2013), která uvádí 86,2% vý­ skyt pádů na pokoji. Méně častým místem pádu byla koupelna a WC,

v této kategorii se nicméně obě stu­ die taktéž shodují.

Pozitivním bylo zjištění, že ve 180 (72,0 %) případech nedošlo po pádu ke zranění. Zraněných bylo 70 pacientů, z toho 50 (57,1 %) bylo ošetřeno v LDN a zranění zbylých 30 (42,9 %) si vyžádalo hospita­ lizaci v nemocnici. Nejčastějším zraněním po pádu byla fraktura, a to v 11 (36,7 %) případech, násle­ dovala kontuze u 10 (33,3 %) pa­ cientů a v šesti případech (20 %) to byla tržná rána. Z hlediska den­ ního času se pády vyskytovaly nejčastěji během odpolední služ­ by v časech 14.00–21.59, a to u 99 (39,6 %) res­pondentů. Naše výsledky jsou odlišné od výsled­ ku Healeyho a kol. (2008), neboť ti zaznamenali nejvyšší výskyt pádů mezi ­10.00–11.59, tedy během ran­ ní služby. Důvodem může být od­ lišný počet zaměstnanců ve službě, neboť během odpolední jsou služby obsazené menším počtem personá­ lu, který nedokáže zachytit všechny rizikové aktivity hospitalizovaných.

Závěr Ze získaných údajů je zřejmé, že pád pacienta je častou a vážnou událostí, která výrazně komplikuje stav seniora. Povinností sestry je včas rizikového seniora identifiko­ vat, edukovat ho o rizicích a zavést do ošetřovatelského plánu vhodná preventivní opatření. Dále je nut­ né v této problematice dostatečně vzdělávat zdravotnický personál.

Negativními determinanty ovlivňu­ jícími naši práci je ale nedostatek personálu, nedostatek financí k bez­ pečnému vybavení zařízení nebo nespolupracující pacient. Klíčovým pro řešení této problematiky je dů­ sledné dodržování dostupných pre­ ventivních opatření a neustálé zdo­ konalování těch stávajících s ohle­ dem na aktuální stav hospitalizova­ ných klientů.

Graf Příčina pádu % 20 15 10 5 0 přesun z lůžka na židli nebo ...

nejistá chůze

slabost

uklouznutí

přelez postranice postele

pád z postele

Literatura: 1. DVOŘÁČKOVÁ, D. Úrazy seniorů v domácím prostředí. Sestra, 2009, roč. 19, č. 12., s. 79–81.

ISSN 1210-0404.

2. HALEY, F., SCOBIE, S., OLIVER, D., PRYCE, A., THOMSON, R., GLAMPSON, B. Falls in English and Welsh hospital: a national observational study based on retrospective analysis of 12 months of patient safety incident reports. BMJ Quality and Safety [online], 2008, roč. 17, č. 6, s. 424–430 [cit. 16. 11. 2018].

Dostupné z: https://qualitysafety.bmj. com/content/17/6/424.

3. JURÁSKOVÁ, D. Ekonomické dopady úrazů a pádů u hospitalizovaných seniorů v ČR. Pro lékaře [online], 2007, roč. 5, č. 1, s. 33–40 [cit. 20. 11.

2018]. ISSN 1803-6597. Dostupné z: https://docplayer.cz/14701913-Ekonomicke-dopady-urazu-a-padu-u-hospitalizovanych-senioru-v-er.html.

4. KALVACH, Z., a kol. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada, 2011.

ISBN 978-80-247-4026-3.

5. KALVACH, Z., a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient.

Praha: Grada, 2008.

ISBN 978-80-247-2490-4.

6. SOUČEK, M. Vnitřní lékařství.

2. díl. Praha: Grada, 2011.

ISBN 978-80-247-2110-1.

7. TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005.

ISBN 80-7262-365-6.

8. TSAI, L., a kol. Fall injuries and related factors of elderly patients at a medical center in taiwan.

International Journalof Gerontology [online], 2012, roč. 8, č. 4, s. 203–208 [cit. 20. 11. 2018]. Dostupné z: https://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S1873959814000921TS. 9. VYBÍHALOVÁ, L., POSPÍŠILOVÁ, A., POSPÍŠILOVÁ, V. Problematika pádů ve zdravotnickém zařízení. Sestra, 2013, roč. 23, č. 10, s.11–12. ISSN 1210-0404.

15

praxe

florence 3/19

Ošetřovatelská péče o pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin Souhrn:

Klíčová slova:

Ischemická choroba dolních končetin je nejčastěji způsobená aterosklerotickým procesem a na jejím vzniku a vývoji se podílí řada rizikových faktorů (zejména kouření, diabetes, hypertenze). V cévní chirurgii je třeba reflektovat nejnovější trendy na základě nových výzkumů a doporučení, kdy se stále inovuje léčba u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin. Poskytování ošetřovatelské péče není založené pouze na řešení již vzniklých chorob, ale především na poskytnutí osvěty a informování laické veřejnosti. Na základě současného stavu poznání a odborné praxe v cévní chirurgii byl vytvořen edukační leták pro laickou veřejnost, který pomůže zvýšit povědomí pacientů s rizikovými faktory pro vznik ICHDK o daném onemocnění.

ICHDK, ateroskleróza, cévy, ošetřovatelská péče, edukace

Nursing care of patient with peripheral vascular disease of lower extremities

Keywords:

In most cases, peripheral vascular disease of lower extremities is caused by atherosclerosis process, which is entailed with many risks factors (especially smoking, diabetes, hypertension). It is necessary to reflect the newest trends based on the new research and recommendations in vascular surgery, where the treatment of patients with peripheral vascular disease is innovative. The provision of nursing care is not only based on dealing with already emerged disease, but it has to be focused mainly on providing the education of the public and raising the awareness. The informative leaflet was created, based on the research of literature and according to professional experience with vascular surgery. It is recommended for the public, where it could raise the awareness of the patients with risk factors for an onset of the disease. peripheral vascular disease of lower extremities, atherosclerosis, blood vessels, nursing care, education

Bc. Bianka Šoókyová, Mgr. Pavla Kordulová, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK v Praze Recenzovaný článek

Úvod Ischemická choroba dolních kon­ četin (ICHDK) je systémovým one­ mocněním, na kterém se podílí řada rizikových faktorů. Řadí se mezi kardiovaskulární onemocnění, kte­ rá jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Ve srovnání s is­ chemickou chorobu srdeční nebo cévní mozkovou příhodou není ICHDK medializována na odpoví­ dající úrovni a celkové povědomí o této nemoci je nedostatečné, což vede k jejímu častému podceňová­ ní. V mnoha případech je onemoc­ nění i přes možnosti moderní medi­ cíny diagnostikováno v pokročilých stadiích. Stanoveným cílem pří­ spěvku bylo vytvoření edukačního letáku se zaměřením na prevenci ischemické choroby dolních konče­ tin, který by pomohl zvýšit povědo­ mí pacientů s rizikovými faktory pro vznik ICHDK o daném onemocnění.

Ischemická choroba dolních končetin Manifestace onemocnění se pohy­ buje od asymptomatických forem až k symptomatickým formám s ty­ pickými klaudikačními bolestmi a dalšími projevy kritické končetino­

16

vé ischemie. Prevalence onemoc­ nění všech forem stoupá s věkem a s přítomností rizikových faktorů.

Mezi základní rizikové faktory, které mají vliv na vznik ICHDK, se řadí ze­ jména nikotinismus, diabetes melli­ tus, dyslipidemie a arteriální hyper­ tenze (Karetová et al., 2011).

ICHDK je významným ukazate­ lem vysokého rizika koronárních a ischemických cévních mozkových příhod. Z tohoto důvodu je kromě intervenční léčby v oblastech tepen dolních končetin potřeba zabránit i celkovému riziku závažných kar­ diovaskulárních příhod. Důležitým krokem je nastavení režimových opatření jako např. ukončit kouření, zařadit fyzickou aktivitu, přidat anti­ hypertenzní či hypolipidemickou te­ rapii a v případě symptomatických forem je doplnit o antiagregační terapii. V případech s nerekonstru­ ovatelnými nálezy a při rizicích ztrá­ ty končetin se doporučují léčebné a paliativní postupy zahrnující apli­ kaci růstových faktorů či kmeno­ vých buněk (Roztočil et al., 2017).

Dle průběhu ICHDK rozlišujeme celkem tři hlavní formy onemocně­ ní – akutní froma, méně častá forma akutní ischemie známá jako syn­ drom modrého prstu a chronická ischemie (Bulvas, 2009).

Při akutní ischemii dolních kon­ četin dochází ke vzniku náhlých per­ fuzních poruch či ke zhoršení chro­ nické hypoperfuze. Při mírnějším

postižení dojde ke zhoršení klaudika­ cí a při akutním ohrožení končetiny je přítomna bolest klidová a poruchy senzomotorických funkcí. Zmíněnou méně častou formou akutní ische­ mie je syndrom modrého prstu, což je ischemické postižení akrální části způsobené mikroembolizací z proxi­ málně umístněného zdroje. Zapříči­ ňují ho stavy jako nitrosrdeční trom­ bóza, aneurysma či nepravidelná stenóza tepny (Bulvas, 2009).

Chronická ischemie je definová­ na přítomností klidové ischemic­ ké bolesti vyžadující analgetickou léčbu po dobu delší než dva týdny a s kotníkovým systolickým tlakem 50 mmHg či méně a tlakem na pal­ ci ≤ 30 mmHg. Dalším odpovídajícím kritériem pro tento typ ischemie je přítomnost ulcerací a gangrén na noze a prstech. Ve Fontainově kla­ sifikaci spadá chronická forma pod stadia III a IV (Češka et al., 2015).

U symptomatických forem one­ mocnění je nejběžnějším projevem chronické ischemie intermitentní klaudikace (Karetová et al., 2011).

Klaudikace jsou svíravé až kře­ čovité svalové bolesti, které se vy­ značují tím, že se objevují při chůzi a odeznějí do 10 minut po zastavení.

Klaudikační interval se pak stanovu­ je podle vzdálenosti, kterou nemoc­ ný ujde do vzniku bolesti. Bolest je způsobená ischemií zatěžovaného svalu a vzniká zpravidla o etáž níže, než bývá cévní postižení lokalizová­

foto: Profimedia

Abstract:

praxe

Sestry mohou výrazně přispět k úspěšnému záchytu ICHDK v časných stadiích.

no. Proto si nemocný při postižení tepen v tříslech stěžuje na klaudika­ ce stehenní, při postižení stehenních tepen na klaudikace lýtkové a při postižení bércového řečiště na lýtko­ vé nebo plantární bolesti. V případě, že se bolest objevuje i v klidu, jedná se o stav hlubší chronické ischemie charakteristický pro pokročilá sta­ dia onemocnění. Příčinou klidových bolestí je progresivní pokles tlaku krve za každou stenózou, který bývá nejnižší na prstech dolní končetiny a v akrální části planty. Bolest tak směřuje ke kotníku a do oblasti bér­ ce (Češka et al., 2015).

Asymptomatičtí pacienti jsou charakterističtí nízkým poměrem tlaků v oblasti kotníku a paže – ank­ le-brachial index (ABI), jehož hod­ noty mívají < 0,90, nebo u nich do­ chází k úplnému vymizení pulzací.

Tito pacienti často trpí i dalšími skry­ tými onemocněními, např. srdeč­ ním selháním omezujícím chůzi na větší vzdálenosti nebo diabetickou neuropatií způsobující necitlivost na bolest, které znesnadňují včasné zachycení příznaků ICHDK. Takové případy se označují za maskované a u pacientů je doporučováno zjis­ tit, do jaké vzdálenosti jsou schopni chůze bez omezení (např. pomocí zátěžového testu s treadmillem), a provést vyšetření pro odhalení neuropatie. Typickým asymptoma­ tickým pacientem je podle guideli­ nes ESC (European Society of Car­ diology) starší pa­cient s několika komorbiditami, který se po banálním poranění (např. při stříhání nehtů) dostaví už s nekrózou na špičce prs­ tu (Aboyans et al., 2018).

klasifikace WIFI. Tato klasifikace bere v úvahu tři hlavní faktory, které podle závažnosti u pacientů s CLI přispívají k riziku amputace konče­ tin (Aboyans et al., 2018).

Tři zmíněné faktory klasifikace WIFI: W (wound) – rány I (ischaemia) – ischemie FI (foot infection) – infekce na chodidlech U každého faktoru se vyhodnocuje závažnost příznaků podle stupnice: 0 – žádné, 1 – mírné, 2 – průměrné, 3 – těžké (Aboyans et al., 2018).

Rizikové faktory Rizikové faktory podílející se na vzniku a vývoji ischemické choroby dolních končetin se dají rozdělit na ovlivnitelné (kouření, diabetes mel­ litus, hypertenze a dyslipidemie) a neovlivnitelné (věk, pohlaví, gene­ tická predispozice a etnická přísluš­ nost; Roztočil et al., 2017).

Mezi další, méně časté ovlivnitel­ né rizikové faktory se řadí stres, ne­ dostatečná fyzická aktivita a z toho vyplývající nadváha až obezita, stra­ va bohatá na živočišné tuky, revma­ toidní artritida a metabolický syn­ drom (s intraabdominální akumula­ cí tuků a s vyššími hodnotami apoli­ poproteinu; Lukáš et al., 2014).

Genetická predispozice může zvyšovat riziko vzniku aterosklerózy a odpovídajících kardiovaskulárních chorob, přesto ale specifická gene­ tická příčina pro vznik ICHDK nebyla zjištěna. Vliv mají často geny zodpo­ vědné za rizikové faktory nebo nege­ netické faktory jako kulturní a sociál­ ní návyky (Roztočil et al., 2017).

Klasifikace WIFI

Preventivní opatření Primární prevence

V nejnovější guideline vytvořené ESC ve spolupráci s ESVS (Europe­ an Society for Vascular Surgery) byl zdůrazněn význam nově zavedené

V rámci primární prevence se podle tabulek hodnotících rizikové faktory odhaduje riziko smrtelné kardiovas­ kulární příhody v nejbližších deseti

letech. Při riziku vyšším než 5 % je nutné okamžitě zahájit farmakolo­ gickou léčbu, pokud se nepodaří riziko snížit nefarmakologickými po­ stupy, a to zejména odstraněním ri­ zikových faktorů (Vlček et al., 2014).

Cílem primární prevence ICHDK a dalších kardiovaskulárních cho­ rob je předcházet těmto chorobám u klinicky zdravé populace. Princi­ py primární prevence jsou uvedené v písemných dokumentech (guide­ lines). Důležité je zdůraznit důleži­ tost primární prevence prováděné státní správou, zdravotními pojiš­ ťovnami apod. Zejména u rizikových skupin obyvatel (např. s familiárním výskytem kardiovaskulárních cho­ rob, hyperlipoproteinemií, diabe­ tem mellitem, chronickým selháním ledvin či jinými rizikovými faktory) je nutné aktivně vyhledávat hrozící choroby pomocí screeningu kon­ krétních faktorů. V případech pozi­ tivní anamnézy je potřeba provést odběr venózní krve ke stanovení celkového cholesterolu, HDL a LDL a triglyceridů. Primární prevence je zaměřená na odstranění rizikových faktorů s cílem podpory zdravého životního stylu. Spadá sem hlavně: → Odvykání až ukončení kouření (včetně pasivního) – Poučení pacientů o škodlivosti kouření, informování o poradnách pro odvykání kouření, včetně indivi­ duální a skupinové terapie či ná­ hradní substituční terapie. → Zlepšení stravovacích návyků – Úprava stravovacích návyků a hubnutí je dlouhodobý proces, který vyžaduje trpělivost a pevně nastavený režim. Je důležité in­ formovat pacienty o poradnách nutričních terapeutů. → Pravidelná fyzická aktivita – Po­ hybová aktivita snižuje riziko sr­ dečně-cévních onemocnění, dia­ betu, hypertenze, různých typů nádorových onemocnění včetně zhoubných nádorů tlustého stře­ va a prsu, ale také deprese. Má rovněž zásadní význam pro kon­ trolu hmotnosti. Jakákoli fyzická činnost, ať už jde o práci, pěší chůzi, jízdu na kole jako způsob přepravy nebo trávení volného času, má zdravotní přínos. → Monitorace výskytu kardiovaskulárních chorob a rizik v populaci – Prevence kardiovasku­ lárních onemocnění vznikla na základě nejnovějších evropských doporučení European Guidelines a Prevention in Clinical Practice v mezioborové spolupráci se zá­ stupci Společnosti všeobecného

17

praxe

florence 3/19

Edukační leták pro pacienty s ICHDK

Nezbytnou součástí primární pre­ vence je i poradenská činnost a zdra­ votně výchovná činnost praktických lékařů, kardiologů, všeobecných se­ ster a dalších členů zdravotnického personálu. Významnou roli má spo­ luúčast ve speciálních preventivních programech a organizování veřej­ ných akcí, což vede ke zvyšování po­ vědomí o důležitosti problematiky související s kardiovaskulárními cho­ robami v populaci (Česká kardiolo­ gická společnost, Národní kardiovas­ kulární program ČR, 2013).

Sekundární prevence Součástí sekundární prevence je pravidelné vyšetření tepenného řeči­ ště na preventivních prohlídkách. To

18

vede k včasnému odhalení a lokali­ zaci stenóz a uzávěrů u počínajících či asymptomatických stadií, včas­ nému stanovení diagnózy a výrazně pozitivnímu ovlivnění další prognó­ zy pacienta. Nápomocná je zejména metoda měření indexu kotník – paže (ABI), která byla zařazena mezi vý­ kony pro všeobecné praktické lékaře v roce 2014 (Vojtíšková et al., 2015).

Kombinují se režimová opatření s farmakologickou léčbou. Snahou je u požadovaných parametrů dosáh­ nout cílových hodnot v laboratorních výsledcích (Vlček et al., 2014).

Dle výsledků z databáze NHANES (National Health and Nutrition Exa­ mination Survey) se u pacientů, u kterých nebyla sekundární preven­ ce dodržována, zvýšilo riziko vzniku cévní mozkové příhody, ischemické choroby srdeční a celkové mortality.

Studie tedy poukázaly na důležitost implementace sekundární prevence (Pande et al., 2011).

Terciární prevence Tento typ prevence se vztahuje na pacienty, u nichž kvůli dosažené­ mu stadiu onemocnění není mož­ né úplné vyléčení. Jedná se o pa­ cienty dlouhodobě nemocné nebo s rozvinutými stadii onemocnění (III.–IV. stadium ICHDK dle Fontai­

na). Snahou je omezit progresi one­ mocnění a zabránit výskytu a opako­ vání klinických příhod (klaudikačních bolestí a trofických změn). Hlavním cílem je tyto osoby a jejich nejbližší obeznámit s možnostmi, jak se vyva­ rovat možných komplikací a problé­ mů souvisejících s onemocněním.

Nápomocné mohou být i vhodně zvolené rehabilitační programy, kte­ ré společně se zavedeným režimem napomáhají kompenzaci handicapu a podílejí se na udržení kvality pa­ cientova života (Rezková, 2016).

Edukační materiál zaměřený na prevenci ischemické choroby dolních končetin Edukace je proces výchovy a vzdělá­ vání, jehož cílem je osvojení si vědo­ mostí, dovedností a vytváření hodno­ tových a postojových změn. Edukační proces v ošetřovatelství vede laickou veřejnost i současné pacienty k po­ chopení vlastního zdraví a nemoci, ale především je učí zdravému chování, nastavení správných hygienických návyků, dietnímu stravování apod.

Dále učí vyhýbat se škodlivým ná­ vykům, jako je kouření, užívání drog a holdování alkoholu. Rozvíjí schop­ nosti poznání vlastního zdravotního stavu a případných odchylek v hod­ notách krevního tlaku, hladiny cukru

foto: autorka

lékařství ČLS JEP a České kar­ diologické společnosti. Všeobec­ ný praktický lékař monitoruje, diagnostikuje výskyt kardiovas­ kulárních chorob včetně rizik. Na základě diagnostiky odesílá pa­ cienty ke specialistům. → Podpora výzkumu zaměřeného na prevenci kardiovaskulárních chorob – Česká kardiologická společnost ve spolupráci s Eu­ ropean Society of Cardiology se věnuje aspektům výzkumu v této problematice.

praxe

a tuků v krvi atd. a současně podává informace, jak se chovat při infekcích a úrazech (Kuberová, 2010).

Cíle edukace lze rozdělit na kognitivní, afektivní a psy­ chomotorické. Kognitivní jsou vzdělávací. Díky nim získá­ vají pacienti vědomosti, znalosti, poznávací schopnosti.

Afektivní vymezují postoje. U pacientů vzbuzují hodnoty a citové zážitky. Psychomotorické rozvíjejí dovednosti. Mo­ hou to být motorické návyky, motorické činnosti, pohybové zručnosti. Z teoretického hlediska rozeznáváme formy edu­ kace, které mohou být individuální, skupinové, hromadné a speciálně organizované. Druhy edukace dělíme na pri­ mární, sekundární a ter­ciární. Typy edukace rozlišujeme na iniciální, prohlubující, kontinuální a reedukaci. Je třeba také zmínit metody edukace, což mohou být metody hovořené­ ho slova, metody tištěného slova, metody názorných pro­ středků, hra, programové učení aj. Z edukačních pomůcek uvádíme písemné pomůcky, zvukové pomůcky, reálné po­ můcky nebo modely (Kuberová, 2010). Řešením vedoucím ke zvýšení povědomí a k posílení edukace všeobecných praktických lékařů o ICHDK byly iniciované projekty MOET ICHDK (monitoring efektivi­ ty terapie ICHDK) a poté navazující Czech ABI Project.

Na základě výsledků z dotazníkových průzkumů projektu MOET z roku 2008 bylo zjištěno, že v ordinacích praktic­ kých lékařů jsou rizikoví a asymptomatičtí pacienti pod­ chycováni v nedostatečné míře. Řešením bylo aktivní vy­ hledávání nemocných s ICHDK, u kterých léčba ještě ne­ byla nasazena (Vojtíšková, 2013).

Projekt Czech ABI, realizovaný v roce 2012, potvrdil vhodnost měření indexu kotník – paže (ABI) ve všeobec­ ných praxích. Vzhledem k častému asymptomatickému průběhu onemocnění (až u 20–50 % pacientů) bylo dopo­ ručeno vyšetřování ABI i u osob s podezřením na ICHDK, u asymptomatických osob s alespoň jedním rizikovým fak­ torem a dále u všech osob nad 60 let. Zavedenou interven­ cí bylo uvolnění kódu pro výkon oscilometrického měření ABI pro všeobecné praktické lékaře od 1. 1. 2014 (Vojtíško­ vá et al., 2014).

Z ošetřovatelského hlediska za­ujmou výsledky společ­ nosti SVN (Society of Vascular Nursing), která založila pro­ fesionální registr pro sestry pracující v cévní chirurgii. Spo­ lečnost nabízí komplexní vzdělávání zaměřené na proble­ matiku periferních cévních onemocnění společně s kurzy na měření ABI. Sestry tak výrazně přispívají k úspěšnému záchytu ICHDK v časných stadiích a šíří povědomí o ICHDK mezi další zdravotnické pracovníky i mezi pacienty. Zapo­ jení sester do primární prevence ICHDK by bylo přínosem i v České republice, neboť by se zvýšila informovanost jak nelékařských zdravotnických pracovníků, tak i laické veřej­ nosti např. na úroveň informovanosti o postižení koronár­ ních nebo mozkových tepen. Cílem edukace pacientů je změna myšlení, která se projeví v jejich chování.

Cílem příspěvku bylo vytvoření edukačního letáku, který by pacienty stručně obeznámil s problematikou ICHDK a který by napomáhal ke zvýšení povědomí a informova­ nosti o tomto závažném a často ne včas diagnostikova­ ném onemocnění. Na chirurgických odděleních naleznete edukační letáky zaměřené na jiná, více medializovaná kar­ diovaskulární onemocnění, bohužel na téma ischemické choroby dolních končetin se edukační materiály objevu­ jí zcela výjimečně. Doufáme, že vytvořený leták by mohl vést ke vzniku dalších podobných zaměřených na proble­ matiku ICHDK. Literatura u autorky

INZERCE

Závěr

19

praxe

florence 3/19

Co je to psoriáza a jaká onemocnění ji doprovázejí?

Psoriázu (lupénku) lékaři diagnostikovali už ve starověku, pravděpodobně jako první ji popsal už Hippokrates ve 4. století př. n. l. Toto onemocnění postihuje především kůži, avšak zhruba u 10–20 % pacientů se může objevit kromě kožního také kloubní postižení.

Onemocnění kloubů, které je do jisté míry podobné revmatoidní artritidě, se nazývá „psoriatická artritida“.

Adam Folta, redakce Florence

N

a kůži se psoriáza proje­ vuje jako ložiska hnědo­ červené kůže se stříbři­ tými olupujícími se šupi­ nami na povrchu. Nejčastěji se vy­ skytují na loktech a kolenou, méně často ve vlasech. Tam se ze kštice šíří dále na čelo, krk a do oblasti ko­ lem uší. Dále se ložiska velmi často objevují na místech, která podléhají snadnému mechanickému opotře­ bení, jako jsou například podpaž­ dí, hýždě nebo rozkrok. Výjimkou nejsou ani psoriatické nehty, které se mění až v jakési zahnuté drápy.

Psoriáza nehtů více postihuje muže, a to asi o 10 % častěji, a pravděpo­ dobnost jejího výskytu se zvyšuje s hmotností pacienta.

Psoriáza může propuknout v kte­ rémkoli věku, ale nejčastěji se první příznaky objeví v pubertě nebo poz­ ději okolo 40.–50. roku věku. Muži

i ženy onemocní lupénkou přibližně stejně často. Celosvětově psoriázou trpí asi 2–3 % populace. Pravdě­ podobnost rozvoje onemocnění se geograficky zvyšuje se vzdáleností od rovníku.

Příčina psoriázy není dosud zná­ má, ví se pouze tolik, že patří do skupiny autoimunitních onemoc­ nění a je podmíněna geneticky. Její plnou manifestaci může způsobo­ vat například kouření, alkohol nebo stres. Navenek se projevuje jako zánětlivé onemocnění kůže (epider­ mis i dermis) vedoucí k abnormální­ mu zrychlenému dělení a vyzrávání kožních buněk. Lupénku spouště­ jí a udržují T-lymfocyty v kůži, ale spouštějící antigen zatím známý není.

Podkladem kožních, případně kloubních změn je chronický zánět probíhající v postižených tkáních.

Důležité je zdůraznit, že psoriáza není infekční onemocnění, a proto není možné se psoriázou nakazit kontaktem s nemocným člověkem.

Nemocniční personál by se pro­ to měl k pacientovi chovat s úctou a empatií, aby se necítil nemocí stigmatizovaný. Nemocní se velmi často stydí za některá ložiska na cit­ livých místech jako je genitál nebo hýždě, a s lékařem či sestrou o tom mají problém mluvit. Proto je zapo­ třebí nastavit vhodnou komunikaci tak, aby se pacient cítil dobře a pro­ lomily se bariéry.

Obr. 2 Patogeneze – histologický obraz Zdroj: archiv Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK v Praze

normální kůže

Obr. 1 Lokalizace ložisek psoriázy na lidském těle Zdroj: Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th edition

psoriáza

→ okolí genitálu a konečníku → třísla → podpaždí → kožní záhyby na břiše u obézních jedinců

→ pod prsy → kožní řasy na krku → pupeční jizva → kštice → velké klouby → dlaně a plosky → uši a jejich okolí → nehty lymfocyty

20

Novartis Česká republika

Novartis Česká republika

Novartis Česká republika

Měníme budoucnost medicíny.

Měníme budoucnost Hledáme nové cesty, jak zlepšit medicíny. a prodloužit lidský život.

Hledáme nové cesty, jak zlepšit a prodloužit lidský život.

Novartis s.r.o.

Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel:+420 225 775 111, info.cz@novartis.com, www.novartis.cz CZ1905678310/05/2019

Novartis s.r.o.

Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel:+420 225 775 111, info.cz@novartis.com, www.novartis.cz

Měníme budoucnost

CZ1905678310/05/2019

21

praxe

florence 3/19

Tabulka Klinické formy lupénky Zdroj: prezentace MUDr. Filipa Roba, Ph.D.

Klasifikace dle průběhu onemocnění akutní psoriáza: – gutátní, numulární – erytrodermická – palmoplantární pustulóza (+ generalizovaná)

chronická psoriáza: – vulgaris (plaková forma) – kštice (capitis) – nehtů (unguium) – palmoplantární – inverzní

Klasifikace dle typu a distribuce psoriasis vulgaris: – lokalizovaná – vulgaris (plaková, chronicky-stacionární) – kštice (capitis) – nehtů (unguium) – palmoplantární – inverzní diseminovaná: – gutátní a numulární generalizovaná: – erytrodermická pustulózní psoriáza: – lokalizovaná – palmoplantární pustulóza – generalizovaná – generalizovaná pustulóza

Pacient s psoriázou a sestra MUDr. Filip Rob, Ph.D., z Derma­ tovenerologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha, upozorňuje, že pacienti s psoriázou mají velmi často i některou z komorbidit, což otevírá prostor pro sestru. Jelikož je návštěva v ordinaci povětšinou ča­ sově omezená, může sestra využít i pacientův čas v čekárně a napří­ klad s ním vyplnit dotazníky o prů­ běhu jeho léčby, třeba dotazník kva­ lity života DLQI (Dermatology Life Quality Index) nebo dotazník míry úzkosti a deprese HADS (Hospi­ tal Anxiety and Depression Scale).

Dále je důležité monitorovat hmot­ nost pa­cientů a jejich BMI, protože velká část z nich má sklony k obe­ zitě, s čímž souvisí i měření tlaku (hypertenze) a pulzu. Volný čas při těchto úkonech je možné vyplnit dotazy na nežádoucí účinky léčby,

22

na což lékař nemusí vždy mít dosta­ tek času. Sestra by měla také zkon­ trolovat, zda pacient absolvoval všechny požadované odběry. Podle MUDr. Roba se sestře takto může podařit lépe poznat pacienta, lépe pochopit jeho zdravotní stav a navá­ zat s ním užší kontakt.

Nejčastější komorbidity psoriázy Již bylo zmíněno, že s psoriázou se pojí i další onemocnění – jejich rizi­ ko je u psoriatiků oproti běžné po­ pulaci zvýšené. Pacienti s lupénkou mají velmi často tendenci být obéz­ ní, s čímž se pojí zvýšená pravděpo­ dobnost propuknutí kardiovaskulár­ ních chorob, jako je ateroskleróza, hypertenze, infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda. Pacientům hrozí také diabetes mellitus a meta­ bolický syndrom. Ten zahrnuje řadu rizikových faktorů nebo chorob, kte­

ré se často vyskytují společně a kte­ ré vedou k předčasným zdravotním komplikacím. Je známý také jako syndrom X, Reavenův syndrom, syndrom inzulinové rezistence či smrtící kvarteto. Za patofyziologický podklad metabolického syndromu je považována právě inzulinová re­ zistence. Syndrom ve svém důsled­ ku vede k rozvoji diabetu 2. typu a komplikacím oběhového systé­ mu. Jeho nebezpečí tkví především v tom, že se člověk necítí nemocný, žádný faktor ho neomezuje v běž­ ném životě, a tím pádem nemá po­ třebu ani vůli dodržovat režimová opatření a pravidelně užívat léky.

Pacienti s psoriázou také ve srov­ nání s běžnou populací trpí častěji depresemi, podle posledních prů­ zkumů až 24 % z nich. Podle prof.

MUDr. Jiřího Horáčka, Ph.D., z Ná­ rodního ústavu pro duševní zdraví, Klecany, je pro depresivní pacienty přínosný pohyb, a to minimálně jed­ nu hodinu denně. Nezáleží na tom, zda jde o aerobní nebo anaerobní cvičení, podle výzkumu a zkušenos­ tí prof. Horáčka se pacienti po něko­ lika týdnech cvičení cítí subjektivně lépe.

U pacientů s lupénkou je rovněž až čtyřikrát častější revmatoidní ar­ tritida, až dvakrát častější jsou idio­ patické střevní záněty a nealkoholo­ vá steatóza jater.

Psoriatická artritida Velmi vážnou komplikací spojenou s lupénkou bývá psoriatická artriti­ da, tedy artropatie muskuloskele­ tálního systému, kterou onemocní zpravidla až 40 % psoriatických pa­ cientů. Onemocnění se projevuje jako chronický zánět a otok kloubů, který je dobře rozpoznatelný zobra­ zovacími metodami, jako je rentgen, CT nebo ultrazvuk. MUDr. Marta Olejárová, CSc., z Revmatologické­ ho ústavu v Praze zdůrazňuje, že ke včasnému rozpoznání nemoci nebo identifikaci jejího možného propuknutí slouží tzv. prediktory nemoci, po kterých by mělo být ak­ tivně pátráno v anamnéze pacienta.

Jedná se zejména o psoriázu nehtů, psoriázu vlasaté části hlavy a pso­ riázu intergluteální či perianální oblasti nebo o těžkou formu pso­ riázy obecně. Pacient s rozvinutou formou psoriatické artritidy má pro­ blémy s pohybem a jeho ohebnost je omezená vinou patologických změn na chrupavce a kloubu. Po­ dobně jako u Bechtěrevovy choro­ by je proto doporučováno hýbat se a pravidelně cvičit.

z konferencí

Podání biologické léčby z perspektivy tří klíčových aktérů První odpolední blok sesterské sekce na kolokviu PragueONCO nebyl určen pouze k sdílení zkušeností z péče o onkologické pacienty mezi zdravotními sestrami.

Posluchači měli možnost rozšířit své znalosti o pohled dalších odborníků.

Kvůli infuzním reakcím není nutné léčbu ukončovat, stačí důkladná premedikace Pohled prvního klíčového hráče při podávání biologické léčby – lékaře – zprostředkoval prim. MUDr. Zdeněk Linke z Radioterapeuticko-onko­ logického oddělení FN Motol, Pra­ ha. S příchodem biologik se lékaři musejí stále častěji vypořádávat s infuzí spojenými nežádoucími re­ akcemi (IRR, infusion related reac­ tions)a alergickými reakcemi na léč­ bu, jednotlivé typy reakcí se navíc mohou prolínat. Pokud ještě dojde k pulznímu uvolnění histaminu či histamin-like receptorů z mastocy­ tů, nastává tzv. anafylaktická reakce, která je provázena dechovými ob­ tížemi, těžkou hypotenzí, cyanózou a rizikem kardiopulmonárního se­ lhání až smrti.

První stupeň IRR bývá velmi mírný, obvykle v podobě diskrétní­ ho zarudnutí. Druhý stupeň obtíží lze zmírnit premedikací, případně ad hoc podáním léků. Třetí a čtvr­ tý stupeň reakce ale již představu­ je život ohrožující stav, který i přes důkladnou premedikaci vylučuje, aby byl přípravek pacientovi znovu podán. S infuzí související reakce obvykle není závislá na dávce léči­

va, není možné její vznik predikovat a zpravidla se upraví rychle a zce­ la bez následků po ukončení léčby.

Na začátku se projevuje v podobě kožních a slizničních změn, poté nastupují dechové, pak oběhové a nakonec břišní příznaky. Čím dří­ ve po aplikaci léčiva dojde ke vzniku reakce, tím jsou příznaky obvykle závažnější.

Na příkladu léčiva, u něhož byla těmto komplikacím věnována nej­ větší pozornost – cetuximabu –, MUDr. Linke demonstroval, jak může správně podaná premedikace proti vzniku IRR umožnit pacientům užívat léčbu bez obtíží. Na základě odborného konsenzu se v součas­ nosti doporučuje perorální podání tabletového dexamethasonu 8 mg ideálně 4–12 hodin před zaháje­ ním infuze. Pokud pacient doma na užití tablety zapomene, lze to ještě napravit časně ráno před aplikací infuze. Dexamethason je třeba do­ plnit H1 (např. bisulepinem či levo­ centrizinem) a H2 antihistaminikem (např. ranitidinem, famotidinem či cimetidinem), a navíc COX-2 inhibi­ torem (např. nimesulidem). Kromě této lékové přípravy lze riziko ne­ žádoucích reakcí ovlivnit i rychlostí infuze, ideální je podávat první infu­

zi rychlostí maximálně 5 mg/min., v případě, že nejsou přítomny reak­ ce, lze u následných dávek rychlost zvýšit na maximálně 10 mg/min.

Po snížení rychlosti podání kvůli reakci se z bezpečnostních důvodů rychlost již znovu nenavyšuje. Po­ kud nedojde k reakcím ani po dvou třech aplikacích, je možné preme­ dikaci redukovat. „Díky zmíněným komplexním opatřením umožníme z této velmi kvalitní terapie profito­ vat pacientům, kteří by jinak museli léčbu chybně ukončit,“ uzavřel svou přednášku MUDr. Linke.

Riziko nežádoucí reakce lze snížit nejen rychlostí infuze, ale i velikostí infuzního vaku Další díl do komplexního pohledu na podávání biologické léčby nabíd­ la PharmDr. Irena Štenglová Netí­ ková z Oddělení klinické farmako­ logie a farmacie VFN, Onkologické kliniky a Farmakologického ústavu 1. LF UK v Praze. Zaměřila se na to, jak lze vysvětlit nežádoucí účinky biologických léčiv jejich výrobou, farmakokinetikou a farmakodyna­ mikou. Jejich vlastnosti se rozhodla demonstrovat na monoklonálních protilátkách, které mohou být vyro­ beny částečně z protilátek produ­

Graf Četnost výskytu IRR při i. v. podání různých protinádorových léků Zdroj: Chung. The Oncologist 2008;13:725–732

Incidence of infusion reactions

90 80

all

77

serve

70 60 50 40

40

20–40

30 12–19

20 10 0

12–16 4

rituximab

trastuzumab

cetuximab

< 3

panitumumab bavecizumab

taxanes

platinum

23

florence 3/19

O zkušenosti staniční sestry z podávání biologické léčby se podělila Bc. Michaela Popelková.

kovaných zvířecími buňkami. Podle poměru lidského a zvířecího mate­ riálu se poté mluví o chimérických, humanizovaných či humánních pro­ tilátkách. Chimérické monoklonální protilátky obvykle vyvolávají inten­ zivnější alergické reakce, proto je třeba je občas vyměnit za protilátku humanizovanou či humánní. Výroba monoklonálních protilátek je velmi složitá, protože se jedná o bílkoviny tvořené aminokyselinami formova­ nými do specifických primárních, sekundárních, terciárních a kvartér­ ních struktur. Pro dosažení jejich pl­ ného účinku je nutné, aby byly pro­ tilátky strukturně funkční na všech těchto úrovních.

Co se farmakokinetiky týče, mo­ noklonální protilátky mají většinou dlouhý biologický poločas, což je důvodem, proč je stačí podávat jed­ nou za dva či tři týdny. Jelikož se jedná o makromolekuly, snaží se je někdy organismus eliminovat po­ mocí tzv. neutralizačních protilátek, což představuje další důvod, proč při jejich podání může docházet k alergickým reakcím.

Výše jejich dávky se liší podle způsobu podání. Při nitrožilním po­ dání stačí aplikovat nižší dávku, pro­ tože léčivo putuje rovnou do oběhu, zatímco v případě aplikace do pod­ koží se látka vstřebává postupně.

Při nitrožilním podání je dobré vy­ užívat vaky s menším objemem in­ fuzního roztoku a látky nechat vy­

24

kapávat pomalu, protože ve velkých vacích může docházet ke vzniku shluků molekul, což snižuje účin­ nost léčby a zvyšuje pravděpodob­ nost alergické reakce. Ze stejného důvodu se nedoporučuje s vakem třepat. Monoklonální protilátky se skladují v lednici a před podáním se po určitou dobu temperují při poko­ jové teplotě. Problém nepředstavu­ je, pokud dojde k zapomenutí infuz­ ního vaku při pokojové teplotě do druhého dne, ale nepoužitelným se léčivo stane, pokud zmrzne v rozbi­ té lednici.

Při jakýchkoli pochybnostech by se pacient neměl bát zazvonit na sestru Pohled zdravotní sestry na zá­ věr doplnila staniční sestra Bc. Michaela Popelková z Onkolo­ gické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Zdravotní sestry se přímo při podání biologické léčby setká­ vají s akutními nežádoucími účinky léčby (např. v podobě hypertenze/ hypotenze, tachykardie, desaturace a febrilie) a u pacientů hlídají i ne­ žádoucí účinky, které přicházejí po její aplikaci (např. rash, zvýšená kr­ vácivost, ztráta chuti k jídlu, únava, pobolívání kloubů a svalů, hemato­ toxicita či nefrotoxicita).

Bc. Popelková poté vyjmenovala specifika podání jednotlivých mo­ noklonálních protilátek. Například první podání rituximabu probíhá

nitrožilně za hospitalizace a pre­ medikace antihistaminikem a para­ cetamolem. V první hodině podá­ ní nebo po navýšení dávky je totiž možné očekávat hypersenzitivní re­ akci projevující se zimnicí, horkostí, dušností, hypo­ či hypertenzí. Lé­ kem první volby je v tomto případě hydrokortison. Po odeznění reakce je možné vyzkoušet opětovné po­ dání, začíná se na nejnižší rychlosti infuze a rychlost se již nenavyšuje.

V intervalu 30 minut se také sleduje krevní tlak, tep, tělesná teplota a sa­ turace. Pokud vše proběhne v po­ řádku, může být další aplikace již do podkoží břicha, nutné je pouze střídat místa vpichu, aby nevznik­ la reakce v podobě zarudnutí. Před podáním bevacizumabu je třeba sledovat moč, kontrolovat známky proteinurie a měřit krevní tlak, při­ čemž hodnoty nad 140/90 mmHg zdravotní sestra hlásí lékaři. Po aplikaci léčby může docházet k vět­ ší krvácivosti, horšímu hojení ran a vzniku hluboké žilní trombózy, proto by měl být pacient řádně edu­ kován. Před podáním není nutná premedikace. Pokud se neobjeví alergické reakce, je možné podru­ hé zkrátit dobu aplikace z 90 na 60, příp. 30 minut. Před podáním tra­ stuzumabu se sleduje ejekční frak­ ce kvůli riziku srdečního selhávání.

Aplikuje se nitrožilně i podkožně do přední strany stehna. U cetuximabu je možná pouze nitrožilní aplikace.

Aby se předešlo závažným infuz­ ním reakcím, je zásadní kontrolovat rychlost infuze. Alespoň na počátku prvního podání je nutná přítomnost lékaře kvůli riziku výskytu anafylak­ tické reakce, kvůli němuž se dopo­ ručuje i důkladná premedikace (viz výše). Je třeba, aby na místě aplika­ ce bylo dostupné resuscitační vyba­ vení. Co se týče pozdních nežádou­ cích účinků, poměrně častá je kožní toxicita v oblasti tváře, kštice, hrud­ níku či zad. Na tuto možnost musejí zdravotní sestry pacienty připravit. „Je důležité si uvědomit, že řada nežádoucích účinků může souviset i s psychickým rozpoložením pa­ cienta, například krevní tlak může stoupnout při nervozitě. Proto je dů­ ležité, abyste byly na pacienty milé, klidné a ujistily je, že kdyby se coko­ li dělo, budete tu pro ně a zvládne­ te to. Řekněte jim, že na vás mohou kdykoli během aplikace zazvonit,“ řekla na závěr Bc. Popelková.

převzato z: sesterna, jaro 2019

foto: sesterna, jaro 2019

z konferencí

Srdce | Cukrovka | Štítná žláza | Neplodnost Roztroušená skleróza | Onkologie

portál pro pacienty

> Praktické informace > Zajímavé články články > Mobilní aplikace aplikace > Testy > Recepty

CZ/MTA/0318/0001e

25

kazuistika

florence 3/19

Pacient s japonskou encefalitidou Japonská encefalitida je virové onemocnění přenášené komáry a patří mezi nejzávažnější neuroinfekce. Ke klinickému onemocnění nebo encefalitidě dochází jen u dvou ze sta infikovaných osob. Encefalitida je přibližně ve 25 procentech případů smrtelná a v polovině případů se vyskytují neuropsychické následky. Kazuistika popisuje dramatický průběh onemocnění u českého pacienta.

Dne 15. října 2017 pozdě večer byl přijat 68letý pacient V. Š. na JIP Kli­ niky infekčních chorob FN Brno pro febrilní stav a neadekvátní chování.

Byl přivezen RZP přímo z příleto­ vého prostoru letiště Brno-Tuřany po návratu z Egypta. Při vstupním vyšetření byl pacient při vědomí, měl výrazný třes horních konče­ tin, vydával nesrozumitelné zvuky, adekvátní verbální kontakt nešlo navázat, výzvě s latencí vyhověl.

Spontánně ventilující, bez klidové dušnosti, zornice izokorické, du­ tina ústní bez sooru, jazyk plazil středem, chrup sanován. Spastici­ ta končetin, šíje tužší, orientačně neurologicky bez lateralizace – vy­ šetření se bránil. Celkově na těle bez známek poranění či traumatu, anikterický. Srdeční ozvy tiché, ne­ hodnotitelné, dýchání vlevo bazálně lehce oslabené, břicho napínal, ját­ ra nehmatná, peristaltika přítomna.

DKK bez otoků, močová retence, kůže bez exantému, uzliny nehmat­ né, periferní embolizace nepřítom­ ny. Anamnestická data jsme čerpali od manželky telefonicky: RA bezvý­ znamná, OA: před 30 lety operace křížových vazů kolene l. sin., hyper­ urikemie, hypertenze, FA: trvale sine, alergie: neudává, PSA: podni­ katel, bydlí s manželkou v bytě, NO: během dovolené v Egyptě z plného zdraví dne 12. října náhle zimni­ ce a teploty. Teploměr neměli, ale manželka odhadla podle „horkosti těla“. V noci kolem 02.00 po návra­ tu z WC se pan V. Š. svezl po zdi na podlahu. Pád manželka neguje. Byl při vědomí, normálně komunikoval, nehybnost končetin nezpozorova­ la. Následně si manžel sám došel do postele. Ráno 13. října manželka kontaktovala hotelového lékaře pro neadekvátní chování, nesrozumitel­ nou komunikaci a febrilie. Naměře­

26

na tělesná teplota 40–41 °C, zim­ nice, kašel. Nemocný byl chlazen a byla mu podána infuze. Téhož dne hospitalizace v nemocnici v Egyptě.

Natočeno EKG s normálním nále­ zem, provedeny odběry (hematolo­ gie – leukocyty 13,3, trombocyty – 219, sérologie – Widal test neg.).

Podávány krystaloidy, paracetamol, ATB – Ceftriaxon 1 g (pro plicní in­ fekci). 15. října 2017 proběhl návrat do ČR, ihned po přistání letadla na letišti Brno-Tuřany volána RZP, ná­ sledně transfer nemocného na in­ tenzivní lůžko JIP KICH. Doplnění od rodiny: dne 2. října 2017 se pa­ cient vrátil z 12denního pobytového zájezdu na Bali. EA: neočkován pro­ ti JE (japonské encefalitidě), žluté zimnici ani KME.

kde byly nově zjištěny FISI. Podá­ ván O2 kyslíkovými brýlemi.

Fyziologické funkce – TK: 135/80 mmHg, P: 150/min, TT: 37,8 °C, SpO2: 92 %, DF: 28/min. Celou dobu byl pacient při vědomí, nespolupra­ coval, velmi neklidný, stále odcházel z lůžka a nebyl schopen jakékoliv ko­ munikace. Dle ordinace lékaře byly odebrány vzorky krve a moči, které se zaslaly do biochemické, hema­ tologické, sérologické a mikrobiolo­ gické laboratoře. Z důvodu zajištění prevence rizika pádu byl pacient dle ordinace lékaře kurtován. V krevní bance se zajistilo vyšetření krevní skupiny a telefonicky bylo objednáno oční konzilium před lumbální punkcí, RTG P + S, také zaveden PMK, zajiš­ těn 2× PŽK pro aplikaci i. v. léků, ATB. Po provedené LP a odběru biologic­ kého materiálu aplikovány i. v. ATB a kontinuálně amiodaron. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na JIP. Vypsáno detenční řízení, syn do­ plňuje informaci, že v místě, kde otec v Egyptě přebýval, se od září 2017 vyskytuje žlutá zimnice – informace od cestovní kanceláře v Německu.

Odběry

Pacient V. Š

Průběh onemocnění 15. října, příjem: nemocný byl přijat v 23.15 a uložen na lůžko, napojen na kontinuální monitoring za úče­ lem sledování základních fyziolo­ gických funkcí, tj. srdeční pulz, satu­ race O2, krevní tlak, tělesná teplota, dechová frekvence. Byl také nato­ čen záznam elektrokardiogramu,

Biochemie: krev – urea, kreatinin, Na, K, Cl, Bili, ALT, AST, GGT, ALP, AMS, CRP, TSH, T4, glykemie, ABR, moč M + S, likvor – biochemie, ­laktát + cytologie Hematologie: KO + diff., INR, aPTT, fibrinogen Mikrobiologie: moč K + C, moč – Ag pneumokok, Ag legionela, l­ ikvor K + C, 3× hemokultura, krev na ­tlustou kapku Sérologie: krev KME, HIV Krevní banka: krevní skupina

Léky Intravenózní podání: ATB (Taximed 8 g/24 hod., Klacid 1 g/24 hod.), Dormicum 2,5 mg, Fraxiparine 0,4 ml, Dexamed 8 mg, Almiral 75 mg, Cordarone 300 mg + 900 mg, Thiapridal 100 mg

fota: autorka

Mgr. Bronislava Babáčková, COS FN Brno

kazuistika

Geografická distribuce viru japonské encefalitidy Zdroj: CDC, https://www.cdc.gov/japaneseencephalitis/maps/index.html

Infuze: Ringerfundin 1000 ml, fyziolo­ gický roztok 100 ml a 250 ml, manitol 20 % 100 ml, glukóza 5 % 250 ml

Sérologie: likvor KME, PCR HSV, VZV, likvor + krev WNF, JE, chikun­ guya, sandly fever (Ostrava)

2. den, 16. října 2017

Léky doplněny o: Intravenózní podání – Sufentanil Torrex 250 mg, Noradrenalin 5 mg, Propofol 1%, Quamatel 20 mg, ACC 300 mg, Furosemid 20 mg

Pro postupnou progresi poruchy vě­ domí je pacient akutně objednán na CT mozku s nálezem patologického obsahu v pravé maxilární dutině, ji­ nak s neg. výsledkem. Ve 22.15 nut­ ná orotracheální intubace, zavedena žaludeční sonda, zahájení UPV (umě­ lá plicní ventilace). Také zajištěn cen­ trální žilní katétr, a. radialis k měření invazivního arteriálního tlaku. Násle­ dovalo vyšetření RTG P + S (skiagra­ fické vyšetření srdce a plic) na lůžku + EKG. Kontinuálně podávány vazopre­ sory a analgosedace. Susp. infiltrace vlevo bazálně a laterálně, dle RTG nepotvrzeno. FISI de novo, vstupně s rychlou odpovědí komor – amioda­ ron podáván kontinuálně, zpomalena frekvence, dávka léku snížena. Za­ hájena enterální výživa (Nutricomp Energy Fibre). Pacient laboratorně sledován. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

Odběry doplněny o: Biochemie: krev – Ca, P, Mg, CB, ­albumin, prokalcitonin Hematologie: DD

3. den, 17. října 2017 Pacient na UPV, kóma, afebrilní.

Léčba pokračuje jako den předtím.

Pravidelně jsou odebírány krevní vzorky na hematologické a bioche­ mické vyšetření (ABR + Gly) a do­ pichy HMR s. c. Pacient je napojený na monitor a nepřetržitě jsou sledo­ vány jeho fyziologické funkce (TK, P, SPO2, TT), měřena hodinová diuréza.

Konti­nuálně se podává analgose­ dace, vazopresory. Dnes opět RTG P + S, dávka ATB snížena, ­Taximed 6 g/24 hod., enterální strava navý­ šena. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV ­zajištěna.

4. den, 18. října 2017 Stav stejný, TT 37,6 °C, Fraxiparine navýšen na 0,6 ml, amiodaron i. v. vy­ sazen. Zahájena pasivní rehabilitace.

Monitorace FF. Celková ošetřovatel­ ská péče o pacienta na UPV zajištěna.

Japonská encefalitida je virové onemocnění přenášené komáry a patří mezi nejzávažnější neuroinfekce. Ke klinickému onemocnění nebo encefalitidě dochází jen u dvou ze sta infikovaných osob. Encefalitida je přibližně ve 25 procentech případů smrtelná a v polovině případů se vyskytují neuropsychické následky.

Toto onemocnění může v prvním nebo druhém trimestru těhotenství způsobit potrat. K oblastem s jeho nejvyšším výskytem patří Asie a západní Pacifik. Již odedávna se japonská encefalitida vyskytovala v teplejších oblastech jihovýchodní a východní Asie, a to především tam, kde se pěstovala rýže. V roce 1934 byl virus izolován z biologických materiálů Japonce, který nemoci podlehl, proto název „japonská“. V roce 1960 bylo zahájeno rozsáhlé očkování a počet hlášených infekcí se snížil na desetinu. Předtím se uvádělo 160 000 případů ročně, a to v Japonsku, Koreji, Číně a na Tchaj-wanu.

5. den, 19. října 2017 Stav stejný, TT 37,6 °C, Taximed vysa­ zen, kontinuální podání vazopresorů trvá, dávka analgosedace je snížena.

Monitorace FF. Celková ošetřovatel­ ská péče o pacienta na UPV zajištěna.

6. den, 20. října 2017 Pacient s malou dávkou analgo­ sedace se nebudí, svalová rigidita a spasticita, kontinuální podání en­ terální výživy, prokinetika pro mete­ orismus, rektální rourka. TT 37,7 °C, dopichy HMR s. c., podpora diuré­ zy – Furosemid. Již bez i. v. podání vazopresorů. Monitorace FF. Celko­ vá ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

27

kazuistika

Klinický obraz Inkubační doba JE je 4–21 dní. Virus se replikuje v kůži nebo v regionálních mízních uzlinách. Následně dochází k viremii a virus proniká krevní cestou do CNS. Klinické příznaky jsou nespecifické. Objevuje se horečka, bolest hlavy, nauzea, zvracení a únava. Meningeální příznaky nemusejí být přítomny.

Dochází ke změně chování, jindy k agitaci a deliriu, poruchám chování, psychiky, hemiparézám, spastickým obrnám, křečím připomínajícím epileptický záchvat.

Fulminantně probíhající JE končí náhlou smrtí. Přeživší se potýkají se závažnými trvalými následky, jako je hluchota, emoční labilita nebo hemiparéza.

Léčba Dosud neexistuje specifická léčba JE. Léčba je převážně jen symptomatická. Při těžkém průběhu je nezbytná hospitalizace na JIP a umělá plicní ventilace.

Po zvládnutí akutní fáze je třeba dlouhodobá rekonvalescence.

Rehabilitace bývá velmi zdlouhavá. Prodělaná infekce virem JE zaručuje doživotní imunitu.

17. den, 31. října 2017 Očkování V ČR je registrovaná pro dospělou populaci vakcína s názvem Ixiaro. Očkuje se ve dvou dávkách s odstupem 28 dní a chrání až dva roky. Další prevence spočívá v používání repelentů na kůži, insekticidů na oděv, využívání moskytiér a nevycházení po západu slunce (tj. v době aktivity komára). Jak dokumentuje naše kazuistika, japonskou encefalitidu nelze podceňovat.

Vyjádření Státního zdravotního ústavu (MUDr. Jan Kynčl): V celostátním informačním systému EpiDat, který ­fungoval do konce roku 2017, jsme měli jen sumární diagnózu A83 jako virovou encefalitidu přenášenou komáry, v novém systému ISIN, který je v provozu od roku 2018, je již samostatná dg. A83.0 – japonská encefalitida. V období let 2014–2018 jsme zaznamenali tři případy A83, jeden v roce 2015 (je uveden virus ­TOSCANA) a dva v roce 2017 (jeden případ virus TOSCANA, druhý japonská encefalitida). Tento záchyt japonské encefali­ tidy v ČR je v daném období jedinečný.

7. den, 21. října 2017 Pacient na ventilačním režimu SPONT, netlumen, TT max. 37,7 °C, stav stejný. Monitorace FF. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

8. den, 22. října 2017 TT 37,7 °C, kontinuální podání anal­ gezie 7,5 mg/1 hod. – Sufentanil Torrex. Stav beze změn. Monitora­ ce FF. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

9.–11. den, 23.–25. října 2017 TT 37,5 °C, art. rad. ex., stav beze změn.

TT 37,2 °C, ORL + anesteziologické konzilium před plánovanou operací tracheostomie. Stav stejný.

TT 37,1 °C, stav beze změn.

Monitoring FF, celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

12. den, 26. října 2017 Pacient afebrilní, na COS ORL pro­ vedena tracheotomie a zavedena TCHSK č. 9. Operace proběhla bez jakýchkoliv komplikací. Pacient již s minimální analgezií kolísavě fixu­

28

ní od ventilátoru. U pacienta se ob­ jevují problémy s trávením, NGS na svod, odpady 1600 ml/24 hod.

Pacient afebrilní, 70 min. dýchal sám, NGS na svod, d. o. lékaře jen čaj + léky. Pacientův stav nezmě­ něn, afebrilní. Monitoring FF, celko­ vá ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

je, limitovaně spolupracuje. Jeho krevní oběh je stabilní, drží sinuso­ vý rytmus. Stále trvá spasticita, ri­ gidita a kvadruparéza. CRP je nízké, t. č. bez ATB, pacient vyživován en­ terálně. Od 13.00 bradykardie, apli­ kován atropin 0,5 mg. i. v., jinak stav beze změn. Monitoring FF, celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

Prognóza velmi nejistá.

13. den, 27. října 2017 Pacient afebrilní, při vědomí, ne­ spolupracuje, výměna PMK, bez analgezie – Sufentanil Torrex i. v. vysazen. V čase 19.00–21.45 pa­ cient dýchá sám přes T-systém, následuje opět napojení pacienta na ventilační režim SPONT. Plán – odpojování od ventilátoru, zkoušet ventilaci přes volnou TCHSK. Mo­ nitoring FF, celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna, pasivní rehabilitace.

14.–16. den, 28.–30. října 2017 TT 37,1 °C, při vědomí, nespolupra­ cuje. CVK ex., pravidelné odpojová­

Pacient afebrilní, při vědomí, nespo­ lupracuje, dýchá sám, napojený na T-systém 8 hodin, 22–32 dechů/min., dechový objem 350–470 ml.

Dnes zasláno sérum do Zdravot­ ního ústavu Ostrava na vyšetření protilátek japonské encefalitidy + horečky dengue, také sérum + moč na vyšetření protilátek metodou PCR na flaviviry pro doc. RNDr. Ivo Rudolfa, Ph.D. Pacientův stav stejný, pasivní re­ habilitace a celková ošetřovatelská péče o pacienta na JIP trvá, moni­ torace FF.

18. den, 1. listopadu 2017 Pacient afebrilní, při vědomí, na oslo­ vení otevírá oči. Dýchá sám, napojený na T-systém 14 hodin, dnes první vý­ měna TCHSK a NGS po operaci.

Rehabilitace. Celková ošetřo­ vatelská péče o pacienta na JIP. Pa­cientův stav beze změn. SONO břicha se závěrem: žlučové cesty bez dilatace, přehledný parenchym jater bez ložisek, bez jednoznačné patologie na UZ obrazu.

19. den, 2. listopadu 2017 Afebrilní epikríza, opět odpojení od dýchacího přístroje na 6 hodin, kdy pacient dýchá sám za podpory O2, kolísavá úroveň vědomí a spoluprá­ ce trvá. Svalová rigidita. Dnes v Os­ travě potvrzena nově vzniklá pozi­ tivita protilátek JE v obou třídách v krvi. Proběhlo vyšetření mozku pomocí MR. Závěr vyšetření: bez známek edému či známek akutních zánětlivých změn mozku. Několik nespecifických T2 hyperintenzit mozkových hemisfér. Patologický obsah mastoideálních sklípků vpra­ vo, známky sinusitidy.

20. den, 3. listopadu 2017 Pacient již bez analgezie, vědomí stejné jako předešlý den. Ventila­ ce přes O2 filtr a ventilační režim SPONT, dnes spontánně dýchal 4,5 hodiny. Plné odpojení zatím zcela limitováno minimální sva­ lovou silou. Kontakt a spolupráce rovněž velmi kolísá. V současnosti se pacient snaží spolupracovat, fi­

foto: archiv

Etiologie Hlavním původcem onemocnění je virus, který patří mezi flaviviry (do této skupiny patří také původci klíšťové encefalitidy, horečky dengue a žluté zimnice). Hlavními přenašeči jsou tropičtí komáři Culex tritaeniorhynchus. Vyskytují se převážně na venkově, hlavně po západu slunce, především v blízkosti chovů prasat a vodních ptáků na rýžovištích, kde právě probíhá jejich vývoj.

V endemických oblastech výskyt epidemie záleží na ročním období. Onemocní převážně děti ve věku 2–12 let, staří lidé a často i zdravotníci, výzkumní pracovníci nebo studenti, kteří v rizikové zemi pobývají dlouhodobě. Ve velkých městech, turistických oblastech a přímořských letoviscích riziko nákazy většinou nehrozí nebo je malé.

florence 3/19

kazuistika

Aktuální sesterské diagnózy

Potenciální sesterské diagnózy

00007 Hypertermie v souvislosti s infekčním onemocněním, projevující se zvýšenou tělesnou teplotou, zvýšenou dechovou frekvencí, zrychleným srdečním pulzem a pokožkou teplou na dotek 00027 Deficit tělesných tekutin v souvislosti se sníženým příjmem tekutin, projevující se poklesem diurézy a slabostí 00032 Neefektivní dýchání v souvislosti s hypertermií, projevující se pocitem dušení 00093 Únava v souvislosti s pocitem vyčerpanosti z infekčního onemocnění, projevující se zvýšenou slabostí a sníženou fyzickou výkonností 00002 Nevyvážená výživa – nižší příjem potravy v souvislosti s nezájmem o jídlo, projevující se nechutenstvím 00126 Deficit vědomostí souvisejících s hospitalizací, projevující se neznalostí informací o vlastním zdravotním stavu 00132 Akutní bolest celého těla v souvislosti s infekčním onemocněním, projevující se špatnou hybností a ztuhlostí DKK a HKK a zchváceností celého těla 00108 Deficit sebepéče při hygieně v souvislosti s celkovou únavou, projevující se neschopností umýt si jednotlivé části těla a osušit se 00102 Deficit sebepéče při stravování v souvislosti s celkovou únavou, projevující se neschopností přijímat dostatek jídla a pití 00109 Deficit sebepéče při oblékání v souvislosti s celkovou únavou, projevující se zhoršenou schopností obléknout a svléknout si části oděvu

00028 Riziko deficitu tělesných tekutin v souvislosti s nadměrným pocením 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením periferní kanyly 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením arteriální kanyly 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením centrální žíly 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením permanentního močového katétru 00046 Riziko vzniku dekubitu a aspirace v souvislosti se zavedením nasogastrické sondy 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením endotracheální a tracheostomické kanyly 00047 Riziko porušení kožní integrity v souvislosti se zvýšenou tělesnou teplotou 00155 Riziko pádu v souvislosti a akutním onemocněním

xuje očima, trvá rigidita a spastici­ ta. ORL konzilium, výměna TCHSK a punkce pravé maxilární dutiny – stagnační obsah, výrazná macera­ ce v okolí TCHSK. Enterokok + kva­ sinky v moči, nově nasazeny ATB Chloramphenicol i. v. Rehabilitace.

Celková ošetřovatelská péče o pa­ cienta na JIP, monitoring FF. Neurologické konzilium uzavírá, že pacient je klinicky neurologicky vigilní, nespolupracuje, nekomuni­ kuje, vs. pseudochabá kvadrupa­ réza těžšího stupně s akcentem na LDK. Doporučení: pokračovat v ná­ sledné ošetřovatelské a rehabilitač­ ní péči. Kontrola dle potřeby.

21.–44. den, 4.–27. listopadu 2017 Během těchto dní provádíme u pa­ cienta střídavě ventilaci spontán­ ně přes O2 filtr a ventilační režim SPONT. Dne 20. listopadu pacient dýchá sám přes TCHSK při průtoku 3 l/min. O2 bez podpory ventilačního přístroje. Po celou dobu je afebrilní.

Kontakt a spolupráce kolísá, ale celkově zlepšeno. Pacient fixuje, snaží se spolupracovat dle svých možností. Postupný kontakt a spo­ lupráce s pacientem se trvale lepší, na cílený dotaz odpoví, ale v me­ dikaci ponechán Tiapridal tbl., pro předchozí zmatenost a pokusy o ex­ trakci NGS, PMK. Rigidita, spasticita celého těla a kvadruparéza končetin jsou během hospitalizace zlepšeny, trvá reziduální nález středního až lehkého stupně s akcentací na DKK, zlepšena i sebeobslužnost.

Výživa je v kombinaci enterální do NGS a parenterální i. v., také je podáván p. o. čaj po malých douš­

cích. Dle ORL doporučeno vyfouk­ nout balonek TCHS kanyly a dle to­ lerance možná výměna za kanylu fonační. Postupně přidávat bílý jo­ gurt, nutridrinky, Fresubin Crème, dysfagická dieta a dieta 3G, NGS ex.

Je prováděna 2× denně inten­ zivní RHB, postupná vertikalizace, pacient posazován s oporou s DKK dolů z lůžka, nácvik chůze v cho­ dítku s pomocí. Denně provádě­ na komplexní ošetřovatelská péče o pacienta na JIP, rehabilitace a mo­ nitoring FF. Rodina pacienta každý den na­ vštěvuje a psychicky podporuje.

45. den, 28. listopadu 2017 V 9.15 překlad do Chronicare – LIFE STAR, a. s., nestátního zdra­ votnického zařízení provozujícího oddělení následné intenzivní péče (NIP) v Brně, Nemocnici Milosrd­ ných bratří. Přijímá pacienty po kritickém onemocnění či úrazu, jejichž stav je již víceméně stabil­ ní, nicméně vyžadující podporu ­některé ze základních životních funkcí.

29. března 2019 Po telefonickém rozhovoru s man­ želkou pana V. Š. zjištěno, že hospi­ talizace v Chronicare – LIFE STAR trvala 26 dní. Během pobytu v za­ řízení pacient velmi intenzivně re­ habilitoval a zdokonaloval chůzi.

Již v lednu 2018 zvládal procházky v přírodě a od února začal opět pra­ covat v rodinné firmě na šest ho­ din denně. V současné době je pan V. Š. bez závažného neurologické­ ho postižení. Pracuje, cestuje, řídí automobil a hlavně se plně věnuje ­rodině.

Literatura: 1. Chorobopis pacienta V. Š. psaný MUDr. Michaelou Freibergerovou 2. Beran, J. Japonská encefalitida – jak proti ní očkovat? Pub. Medical tribune, roč. 10, č. 1 (2014), B4, ISSN 1214–8911.

3. Boštíková, V., Hobzová, L., Chlíbek, R., Sleha, R., Smetana, J., špliňo, M., Hanovcová, I., Šošovičková, R., Boštík, P. Japonská encefalitida – problém nejen asijský.

Pub. Vakcinologie, roč. 8, č. 4 (2014), s. 154–159, ISSN 1802–3150.

4. Boštíková, V., Pasdiorová, M., Marek, J., Prášil, P., Salavec, M., Sleha, R., Střítecká, H., Blažek, P., Hanovcová, I., Šošovičková, R., Špliňo, M., Smetana, J., Chlíbek, R., Hytych, V., Kuča, K., Boštík, P. Biologické faktory ovlivňující vybrané infekční nemoci přenášené invazivními druhy komárů. Pub. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství, roč. 22, č. 2 (2016), s. 75–85, ISSN 1211–264X. 5. Maďar, R. Epidemie ve světě. Pub. ­Očkování a cestovní medicína, roč. 5, č. 2 (2014), s. 44, ISSN 1804–493X. 6. Maďar, R. Exotické nemoci. Pub. Vox pediatriae, roč. 15, č. 1 (2015), ­ s. 19–22, ISSN 1213–2241.

7. Maďar, R. Japonská encefalitida.

Pub. Očkování a cestovní medicína, roč. 3, č. 2 (2012), s. 35–37, ISSN 1804–493X. 8. Maďar, R. Zdravotní rizika na cestách. Pub. Angis revue, roč. 8, č. 3 (2015), s. 30–33, ISSN 2464–5435.

9. Stejskal, F. Očkování cestovatelů.

Pub. Medicína po promoci, roč. 12, č. 4 (2011), s. 54–59, ISSN 1212–9445.

10. Špliňo, M., Chlíbek, R. Japonská encefalitida – animální rezervoár: vepři, přímý přenos. Pub. Vakcinologie, roč. 10, č. 3 (2016), s. 130–131, ISSN 1802–3150.

29

právo

florence 3/19

Kdy zdravotník není vázán povinností mlčenlivosti? „Lékařské tajemství“ versus poskytování informací ze zdravotnické dokumentace

Z

achování mlčenlivosti o sku­ tečnostech, se kterými se setkal zdravotnický pracov­ ník při výkonu svého po­ volání, je jedním ze základních sta­ vebních kamenů moderní medicíny.

I mezi laiky je o určité povinnosti za­ chovávání tzv. lékařského tajemství poměrně široké povědomí. Pomiň­ me, že samotný termín „lékařské ta­ jemství“ je značně zavádějící, neboť povinnost mlčenlivosti se vztahuje na veškeré zdravotnické pracovníky a další osoby (§ 51 odst. 1 a 5 záko­ na o zdravotních službách), nikoli pouze na lékaře. Nejčastější otázky a rozruch však vzbuzují situace, ve kterých zdravotnický pracovník není povinností mlčenlivosti vázán, a prá­ vě jim se budeme věnovat.

Pravidlo i výjimky z něj jsou poměrně logické Základ právní úpravy lékařského ta­ jemství a současně i podklad pro jeho prolomení nám dává zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních služ­ bách (dále jen „zákon“), který vychází z Úmluvy o lidských právech a bio­ medicíně (dále jen „Úmluva“). Infor­ mace o zdravotním stavu poskytuje zdravotnický pracovník samozřejmě samotnému pacientovi, jeho zákon­ nému zástupci nebo dalším osobám, které k tomu pacient oprávnil při při­ jetí do péče. Pokud je s ohledem na svůj stav nemůže určit, sdělí posky­ tovatel zdravotních služeb informace o zdravotním stavu pacienta i oso­ bám blízkým, pokud pacient v minu­ losti nevyslovil zákaz je informovat.

I z tohoto pravidla však existují vý­ jimky. Zdravotnický pracovník, resp.

30

poskytovatel zdravotní péče neu­ možní podání informace o jeho zdra­ votním stavu pacientovi, pokud není v důsledku svého zdravotního stavu schopen poskytovanou informaci vůbec vnímat (§ 31 odst. 4 zákona o zdravotních službách), vzdal se prá­ va na podání informace o svém zdra­ votním stavu (§ 32 odst. 1 zákona o zdravotních službách) nebo zdra­ votnický pracovník shledá důvody pro aplikaci tzv. terapeutického privi­ legia (§ 32 odst. 2 zákona o zdravot­ ních službách), tedy pokud by sdě­ lení této informace mohlo způsobit pacientovi závažnou újmu na zdraví.

Neplatí to, je-li informování pacienta důležité pro podniknutí preventivních opatření a podstoupení včasné léčby anebo pokud o přesnou a pravdivou informaci výslovně požádá, aby si mohl zařídit osobní záležitosti.

Zákonnému zástupci může být pří­ stup k informacím o zdravotním sta­ vu pacienta odepřen, pokud existuje podezření z páchání trestné činnosti proti pacientovi a poskytnutí informa­ cí by mohlo ohrozit jeho zdraví.

Prolomit mlčenlivost zdravotnic­ kého pracovníka však lze i v dalších situacích. Jednak je nutné si uvědo­ mit, že lékařské tajemství konkrét­ ním způsobem normuje ochranu informací, které podléhají zároveň obecné ochraně soukromí (čl. 7, odst. 1 Listiny základních práv a svo­ bod). Každé právo na soukromí je omezitelné, vždy však na základě zá­ kona, a nikdy ne svévolně. Při úvaze,

kdy je možné lékařské tajemství pro­ lomit, je tak potřeba poměřovat zá­ jem na ochraně soukromí jednotlivce versus veřejný zájem, který narušení soukromí ospravedlňuje.

Zákon o zdravotních službách apriori stanovuje jakési základní mantinely, co se za porušení povinné mlčenlivosti nepovažuje (§ 51 odst. 2 zákona o zdravotních službách). Jed­ ná se zcela logicky o předávání infor­ mací k zajištění návaznosti poskyto­ vání zdravotních služeb, dále infor­ mací, které lze na základě zvláštního právního předpisu sdělovat a předá­ vat bez pacientova souhlasu (zejmé­ na statistické údaje pro zdravotnické registry), případy, kdy je zdravotník povinen překazit nebo oznámit spá­ chání trestného činu, sdělování úda­ jů či skutečností ze zdravotnické do­ kumentace pro potřeby a účely trest­ ního řízení. Povinnost mlčenlivosti se omezuje i pro účely řízení prová­ děných orgány profesní komory, je-li zdravotník jejím členem.

Poskytovatel zdravotních služeb může dále, v rozsahu nezbytném pro ochranu vlastních práv, sdělo­ vat údaje a skutečnosti o pacientovi ve všech řízeních, kde je řešen spor mezi ním (nebo jeho zaměstnancem) a pacientem, případně jinou osobou uplatňující práva proti poskytovate­ li, a to v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb (např. když pa­ cient nebo jiná oprávněná osoba roz­ porují provedení zdravotnického zá­ kroku de lege artis). Je však zapotře­

foto: Profimedia

Mgr. Matěj Košťál, advokátní koncipient, AK Hartmann, Jelínek, Fráňa a partneři

právo

bí obezřetnost, aby do pacientových citlivých údajů bylo zasahováno jen v nezbytném rozsahu.

Zproštění mlčenlivosti pacientem může přinést problémy. Jaké a jak jim čelit?

Poslední a zřejmě nejošemetnější, zákonem předvídanou situací je, když pacient nebo jeho zákonný zástupce v určitém rozsahu zprostí poskytova­ tele zdravotních služeb mlčenlivosti.

Na první pohled se toto ustanovení jeví jednoduché, avšak v praxi přiná­ ší celou řadu problémů, které mají dopady zejména v rovině vědeckých výzkumů. Poskytovatelé zdravotních služeb mnohdy nemají zcela jasno, jaká data a informace o pacientovi vlastně mohou zpracovávat. Nezřídka se tak může stát, že průběh vědecké­ ho výzkumu blokuje absence formál­ ního dokumentu deklarujícího zproš­ tění mlčenlivosti, který by umožňoval nahlížení do zdravotnické dokumen­ tace pacientů a čerpání dat pro tyto vědecké účely. Taková situace je ne­ šťastná zejména proto, že by na ni měl pamatovat přímo zákon o zdra­ votních službách ve výčtu toho, co se za porušení povinné mlčenlivosti nepovažuje. Navíc lze mnohdy říct, že formální zproštění na samostatném dokumentu není vždy nutností.

Pro ilustraci si musíme odsko­ čit k informovanému souhlasu pa­ cienta (§ 28 zákona o zdravotních službách). Právní úprava říká, že „zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobod­ ným a informovaným souhlasem, ­nestanoví-li zákon jinak“. Jinými slo­ vy, souhlas pacienta se nevyžaduje, pokud ho pro závažnost jeho zdra­ votního stavu jednoduše není mož­ né zajistit. Ve všech ostatních přípa­ dech je však pacientův informovaný souhlas nezbytný a je třeba, aby byl učiněn svobodně a bez nátlaku a aby pacient byl o obsahu zdravotnické služby náležitě informován (§ 34 zá­ kona o zdravotních službách).

Písemná forma souhlasu se ne­ vyžaduje, pokud tuto povinnost nestanoví zvláštní právní před­ pis nebo pokud si ji poskytovatel zdravotních služeb sám nezvolí.

Písemný souhlas musí být vždy evidován ve zdravotnické doku­ mentaci pa­cienta. Zákonem vyža­ dovaná písemná forma souhlasu je přitom v českém právním řádu spíše výjimkou. Objevuje se pouze u nejzávažnějších zdravotnických zákroků (souhlas dárce orgánu dle § 7 odst. 4 zákona č. 285/2002 Sb., transplantačního zákona).

Obsah informovaného souhlasu není právním předpisem nijak ome­ zen, a protože zákon o zdravotních službách nestanovuje podmínku písemné formy ani informovaného souhlasu ani zproštění mlčenlivos­ ti zdravotnického pracovníka, resp. poskytovatele zdravotních služeb, lze dovodit, že částečné zproštění mlčenlivosti může pacient učinit ústně, a to zároveň s vyslovením in­ formovaného souhlasu se zdravotní službou. Jelikož řada poskytovate­ lů zdravotních služeb dobrovolně přistupuje k písemné formě infor­ movaného souhlasu, jeví se vhodné inkorporovat částečné zproštění po­ vinnosti mlčenlivosti přímo do něj.

Poskytovatel zdravotních služeb by však měl mít na paměti, že zproš­

ník, který byl zproštěn mlčenlivosti, předat takové třetí osobě potřebná selektovaná data ze zdravotnické dokumentace pacienta? Nebo snad může přímo třetí osobě zdravotnic­ kou dokumentaci zpřístupnit? Ane­ bo je na základě zproštění oprávněn s údaji k případnému výzkumu na­ kládat pouze tento pracovník?

V zákoně o zdravotních službách na tyto otázky odpověď nenajdeme.

Z převládajících odborných názo­ rů lze vyčíst, že by pacientovi vždy mělo být zřejmé, jakým způsobem bude nakládáno s daty, na které se zproštění mlčenlivosti vztahuje, a který subjekt je bude zpracovávat.

Klíčová je tedy formulace obsahu pacientova prohlášení, přičemž stro­ hé „pacient prohlašuje, že zprošťuje

Termín „lékařské tajemství“ je značně zavádějící, neboť povinnost mlčenlivosti se vztahuje na veškeré zdravotnické pracovníky, nikoli pouze na lékaře. tění mlčenlivosti by mělo být vždy dostatečně určité, resp. pacient by měl vždy vědět, komu a k čemu svůj souhlas uděluje.

Posouzení jednotlivých případů bezpochyby vyžaduje indivi­duální přístup. Za současné legislativy se například nelze přiklonit k možnosti generálního zproštění mlčenlivosti pro vědecké účely, které by pacient udělil svému obvodnímu lékaři. Pak by totiž asi jen těžko rozpoznal, k ja­ kým účelům a s kterými jeho údaji bude nakládáno. Pokud však pa­ cient generálně zprostí mlčenlivosti za stejným účelem svého kardiolo­ ga, situace bude jiná, neboť může rozumně rozpoznat, k jaké oblasti informací o jeho zdravotním stavu se zproštění vztahuje.

Není-li z obsahu souhlasu patr­ né, koho konkrétně pacient zprošťuje mlčenlivosti, má se za to, že tak činí vůči poskytovateli zdravotních slu­ žeb. Zproštění se tedy vztahuje na všechny osoby, které se s chráněný­ mi údaji pacienta mohou seznámit na základě poměru k poskytovateli zdravotních služeb. Samostatnou ka­ tegorií tak zůstávají třetí osoby, které nejsou k poskytovateli zdravotních služeb v žádném poměru. V praxi se bude jednat o subjekty, které vedou výzkum nezávislý na tomto poskyto­ vateli, třeba vysoké školy nebo sou­ kromé obchodní společnosti. K tomu se logicky nabízí několik významných otázek: Může zdravotnický pracov­

poskytovatele zdravotnických služeb mlčenlivosti v rozsahu nezbytném pro provedení vědeckých zkoumání v oblasti kardiologie“ směřuje spí­ še k tomu, že s daty a údaji pacienta může nakládat právě pouze posky­ tovatel zdravotních služeb. Přidá-li však poskytovatel ještě konkretizu­ jící větu, např. „za tímto účelem mo­ hou být data pro vědecké zkoumá­ ní v dané oblasti poskytnuta třetím osobám, a to odpovědným pracov­ níkům Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Farma­ ceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové“, je taková formu­ lace podle autora článku dostaču­ jícím podkladem pro zpřístupnění příslušných informací ze zdravotnic­ ké dokumentace pacienta pověře­ ným osobám označených fakult, a to i v případě, že by takové prohlášení bylo již součástí informovaného sou­ hlasu pacienta na počátku jeho přije­ tí k poskytnutí zdravotní péče.

Nastíněný postup vložení prohlá­ šení pacienta přímo do informované­ ho souhlasu a následného založení do zdravotnické dokumentace by mohl být vhodným vodítkem zejména pro fakultní nemocnice. Ty totiž mnohdy neefektivním způsobem předkládají pacientům několikastránkové inomi­ nátní souhlasy s účastí na jednotli­ vých vědeckých výzkumech. Úspěch zkoumání pak stojí více než na vyhod­ nocení dat na tom, kolik pacientů vů­ bec poskytlo samostatný souhlas.

31

historie

florence 3/19

Český červený kříž: Už sto let nečekáme, až pomůže někdo jiný Tímto výstižným sloganem se prezentuje a řídí Český červený kříž (ČČK), jenž si v těchto dnech připomíná sté výročí svého založení.

PhDr. Bára Kvapilová, Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

V

roce 1919 prezident T. G. Masaryk oslovil svou dceru dr. Alici G. Masary­ kovou, aby se chopila úlo­ hy předsedkyně Československého červeného kříže (ČSČK). Alice Masa­ ryková se své role zhostila skvělým způsobem a téměř 20 let stála v čele ČSČK. Podařilo se jí vybudovat silnou, humanitárně orientovanou organizaci s velkou členskou základnou, včetně mládežnické, patřící pod mezinárodní Červený kříž, kterou výtečně zastupo­ vala na mezinárodní úrovni.

Vzpomínkovou akcí na Žofíně si 7. května 2019 Český červený kříž připomněl oněch sto let od svého vzniku. U této příležitosti bylo pře­ dáno sedm plaket ČČK „Za záchranu

života“ a dále bylo uděleno pět me­ dailí Alice Masarykové coby nejvyš­ ší vyznamenání ČČK. Celá akce se uskutečnila za účasti osobností poli­ tického dění – premiéra Andreje Ba­ biše, ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha a hejtmanů, stejně jako zá­ stupců státní správy a Armády ČR. Mezi účastníky bylo i několik delega­ cí z mezinárodních organizací a zá­ stupců organizací Červeného kříže z Evropy (Polsko, Maďarsko, Rakous­ ko, Německo, Ukrajina) nebo Sýrie.

K oceněným osobnostem patří i jedna z našich prvních diplomova­ ných sester Emilie Rúth Tobolářová.

Na žofínském ceremoniálu byla vy­ znamenána in memoriam a ocenění za ni převzala paní Libuše Kašpa­ rová, její neteř. Vyznamenání bylo uděleno na návrh PhDr. Báry Kva­ pilové, a to za celoživotní přínos pro obor ošetřovatelství a Českosloven­ ský červený kříž.

Kdo byla Emilie Rúth Tobolářová Emilie Tobolářová se narodila v Ra­ kovníku v roce 1895. Tatínek Josef pocházel z Borové u Ústí nad Orlicí a byl váženým rakovnickým profeso­ rem na reálné škole. Z prvního man­ želství měl dvě děti, ovdověl a znovu se oženil s Emilií, rozenou Pavlíčko­ vou, která pocházela z Hrádku u Ústí nad Orlicí. Spolu pak měli dalších sedm dětí a nejstarší byla právě Emilka. Byla velmi bystré a nadprů­ měrně inteligentní děvče, její vý­ chova byla přísná, praktická a kladla důraz na vzdělání. Už v dětství dívka inklinovala k ošetřovatelské profesi, byla však nadaná i jazykově, a rodiče se proto v roce 1909 rozhodli poslat ji do Švýcarska, do rodiny evange­ lického kněze, kde pracovala v pen­ zionátu, učila se jazyky a zdokona­ lovala ve hře na klavír. V roce 1911 nastupuje coby členka České Dia­ konie jako ošetřovatelka na dětské Obr. 1 Jaroměř, 1912, zaměstnanci dětského oddělení nemocnice, Česká Diakonie, ERT označena křížkem

1

Obr. 2 Bagdád, 27. 2. 1927, ERT vlevo Obr. 3 Bagdád, 1926

3 32

fota: rodinný archiv paní M. Fialkové

2

historie

Obr. 4 Rodinné foto (nedatováno, pozdější doba), někteří z devíti sourozenců, ERT stojící uprostřed Obr. 5 Teta Milka a Františka Růžičková, 30. léta (ERT vzadu, vyšší)

4 oddělení nemocnice v Jaroměři. Zde získává velmi dobré hodnocení a je vybrána na studijní pobyt na ame­ rickou ošetřovatelskou školu. Počát­ kem léta 1914 cestuje do Hamburku, odkud měla vyplout loď do Ameriky.

Její cestu zhatil atentát na Františka Ferdinanda d´Este a následně první světová válka. Emilie proto nastu­ puje jako laborantka na kliniku pro­ fesora Otakara Kukuly v Praze a zde působí až do roku 1919. Jelikož se v Praze roku 1916 otevřela ošetřo­ vatelská škola, přihlašuje se Emilie k řádnému dvouletému studiu a stá­ vá se jednou z prvních absolventek v bohaté historii této školy. Zde také získává své druhé jméno Rúth. V té době totiž bylo zvykem, že sestry profesně používaly vymyšlené křest­ ní jméno, aby byla zachována jejich anonymita, a pacienti je oslovovali právě těmito jmény. Ale důvod byl i pragmatický – když Emilie nastou­ pila do školy, zjistila, že Emilek je ve třídě dohromady pět. A tak si vymy­ slela jméno nové, které se okamžitě u kolegyň a v pracovním životě ujalo.

Stala se sestrou Rúth.

V roce 1921 si ji pro zjevné pro­ fesní kvality vyžádal na kliniku MUDr. Ladislav Syllaba a zde Emi­ lie pracuje do roku 1923. Posléze je jmenována školní sestrou na ošetřo­ vatelské škole v Praze a pro své mo­ rální vlastnosti i zástupkyní ředitele této školy. Vzdělané sestry cítily po­ třebu profesně se sdružovat, a proto byl v roce 1921 založen SAŠO (Spo­ lek absolventek školy ošetřovatel­ ské). Rúth stála u zrodu této organi­ zace. Spolek hájil zájmy sester, jako

5 například pevnou pracovní dobu, bytové podmínky, zlepšení finanční situace, ale dbal i na jejich odbor­ ný růst. Jelikož ošetřovatelská škola patřila v té době pod Českosloven­ ský červený kříž a Rúth velmi dobře ovládala nejen němčinu a angličtinu, ale i francouzštinu, byla opakovaně vysílána do zahraničí, např. do Paří­ že na sjezd ICN (Mezinárodní rady sester), a přímo z Paříže v roce 1923

trem ošetřovatelských činností. Pří­ prava operačního sálu, příprava kli­ enta, asistence u operace, pooperač­ ní péče, ambulantní péče a k tomu práce z oboru chirurgie, pediatrie, gynekologie, urologie a mnohých dalších. Přičtěme také téměř neexis­ tující odpočinek a službu 24 hodin denně a sedm dnů v týdnu za velmi skromných podmínek… To vše ale Rúth zvládala s přehledem a uplat­

Emilie Rúth Tobolářová celý život hájila zájmy sester, připravovala budoucí sestřičky na jejich náročnou profesi a výtečně prosazovala zájmy českých sester na mezinárodním poli. odjíždí do Londýna na stipendijní studijní pobyt na Bedford College.

Praxi vykonávala v Nemocnici svaté­ ho Tomáše. Po návratu se na klinice profesora Syllaby setkává s lékař­ kou Vlastou Kálalovou a zde při noč­ ních službách vzniká jejich přátel­ ství a také první plány na společnou cestu na Blízký východ. V roce 1924 se Rúth vydává lodí z Itálie do Ale­ xandrie a odtud autem až do Bagdá­ du za dr. Kálalovou. Díky svému ja­ zykovému nadání si zvládla velmi rychle osvojit základy arabštiny, což byl předpoklad pro práci sestry v československé nemocnici, kterou houževnatá dr. Kálalová v Bagdá­ du zakládá. Služba tady nebyla pro­ cházkou růžovým sadem, a to nejen pro klimatické podmínky. Jednalo se o velmi náročnou práci napříč spek­

nila i pedagogické zkušenosti, neboť posléze zaučovala své pomocnice.

V roce 1927 však onemocní (tzv. bagdádská boule) a je nucena se na­ vrátit zpět domů. Po rekonvalescenci nastupuje na kliniku A. Jiráska jako instrumentářka.

V roce 1931 opouští post ředi­ telky České ošetřovatelské školy v Praze Sylva Macharová a je jen pochopitelné, že Rúth je jmenována její nástupkyní. Zde v pedagogické činnosti setrvává až do svého odvo­ lání v roce 1948. Rúth Tobolářová se velmi aktivně podílela na rozvo­ ji ošetřovatelského školství. Kladla důraz na morální vlastnosti sester, na praxi, ale i na kvalitní učební po­ můcky a učebnice, které například sama píše či překládá (např. Ošetřo­ vatelskou etiku od Estrid Rodheové,

33

historie

florence 3/19

6

7

Obr. 6 kolonie lukařov, 1923

k níž se dostala na své studijní cestě po Švédsku). Se žákyněmi bydlí na internátní škole, dohlíží na jejich vše­ obecný rozvoj i mimo výuku, a jelikož uchazeček o studium je mnoho, za­ vádí před nástupem ke studiu psy­ chologické testy. V roli ředitelky se snaží využít získané praxe a prosadit některé novinky do ošetřovatelského vzdělávání, například prodloužit stu­ dium ze dvou na tři roky. Zakládá při škole knihovnu, účastní se zahranič­ ních konferencí, kde aktivně zastu­ puje nejen československé školství, ale i profesní organizaci sester za ČSR při ICN. Stává se členkou Me­ zinárodní nemocniční společnosti, kde hájí zájmy sester a spolupracu­ je při své publikační činnosti s řa­ dou prestižních odborných periodik, jako je například Nosokomeion. Stojí u zrodu odborného českého perio­ dika Diplomovaná sestra, kam sama přispívá, stejně jako do Novin ČSČK. Po opakovaných urgencích vzniká na ministerstvu veřejného zdraví a tě­ lesné výchovy ošetřovatelský referát s názvem Ošetřovatelský poradní sbor a Rúth je jednou ze tří diplomo­ vaných sester, které zastupují ses­ try na ministerské úrovni. Díky své profesní prestiži a respektu hájí je­ jich zájmy více než dobře. Pro znač­

34

Obr. 7–8 žofín, 7. 5. 2019

ný nedostatek sester během druhé světové války a po ní organizuje při škole krátkodobé kurzy pro vedou­ cí sestry pracující v pohraničí. Mezi její další zásluhy patří vypracování učebních osnov pro dětské sest­ ry a zavedení výuky tohoto nového oboru na ošetřovatelské škole, již výtečně provedla světovou válkou, kdy škole při jakékoli zámince hrozilo uzavření. Zasadila se také o výstav­ bu nové školní budovy na Karlově náměstí, která lépe splňovala pod­ mínky pro výuku, bohužel se však již nedočkala jejího otevření.

Závěr profesní kariéry E. R. To­ bolářové byl ve znamení politických událostí roku 1948. Nucený odchod ze školy, zdravotní komplikace, ná­ sledně odchod do důchodu a život v ústraní. Opuštěním školy přišla také o bydlení. Přes léto proto po­ bývala na letním bytě ve Všenorech a v zimě se stěhovala ke své sest­

ře Jiřince Tobolářové­Guttwirdové do Rakovníka. Díky přímluvě lékař­ ských kapacit se podařilo vylepšit její neutěšenou finanční situaci na­ výšením důchodu z 500 na 700 Kčs.

Koncem 60. let minulého století odešla do domova důchodců v Dej­ vicích, kde organizovala kulturní činnost pro spolubydlící a snažila se udržet své jazykové znalosti. Umírá 3. 4. 1973 v Nemocnici pod Petří­ nem. Poslední rozloučení proběhlo za účasti jejích profesních kolegů.

Emilie Rúth Tobolářová celý život hájila zájmy sester, připravovala bu­ doucí sestřičky na jejich náročnou profesi a výtečně prosazovala zá­ jmy českých sester na mezinárod­ ním poli. Sama byla vynikající sest­ rou, navíc s mnohými zahraničními zkušenostmi. Jejím krédem byla pomoc člověka člověku, bez očeká­ vání vděku a pochvaly. Důraz kladla na morální a etickou stránku ošet­ řovatelské profese. Nejen díky její pedagogické dráze se jedná o vý­ znamnou osobnost českého ošetřo­ vatelství a byla by škoda, aby se na její zásluhy zapomnělo. článek a fotodokumentace vznikly s přispěním rodinných příslušníků neteře sestry rúth paní libuše kašparové a praneteře paní ing. Martiny Fialkové. autorka článku jim tímto velmi děkuje.

fota: rodinný archiv paní M. Fialkové, bára kvapilová

8

inzerce

ŘEDITEL ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY STŘEDOČESKÉHO KRAJE VančUrOVa 1544,272 01 kladnO vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce

VRCHNÍ SESTRA OKRESNÍHO STŘEDISKA ZZS V MĚLNÍKU

CHYBÍ VÁM LIDI?

Požadavky: ukončené VŠ v bakalářském nebo magisterském studijním programu; nejméně 10 let praxe na úseku ošetřovatelské péče v rámci přednemocniční neodkladné péče (pnp), anesteziologicko-resuscitační péče nebo akutního příjmu, výhodou praxe při řízení většího kolektivu pracovníků; znalosti právních předpisů a standardů ošetřovatelské péče souvisejících se zdravotnickou záchrannou službou; registrace pro práci bez odborného dohledu podle z. č. 96/2004 sb.; organizační, komunikační a řídící schopnosti, morální a občanská bezúhonnost; předložení koncepce pro rozvoj pnp v oboru ošetřovatelské péče okresního střediska zzs (max. 2 stránky).

Požadované doklady k přihlášce: strukturovaný životopis s přehledem dosavadní odborné praxe; ověřená fotokopie dokladu o nejvyšším dosaženém vzdělání + osvědčení o registraci (bez odborného dohledu); výpis z rejstříku trestů ne starší 3 měsíce; souhlas se zpracováním osobních údajů.

inzerce

Písemné přihlášky (ne e-mailem) přijímá do 28. června 2019 zaměstnanecké oddělení ZZS SČK na výše uvedené adrese.

VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY • Odborné překlady • Tlumočení • Multimediální a grafické služby

+420 384 361 300 info@traductera.com +420 777 333 637 www.traductera.cz

pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Předplaťte si Florence

a získejte knihu Angličtina pro sestry od nakladatelství Grada standardní roční předplatné

přístup do elektronického archivu na www.florence.cz

350

Kč Objednávejte na www.centram.cz nabídka platí pro standardní roční předplatné uhrazené do 13. 8. 2019. dárky jsou rozesílány novým předplatitelům v čr do 5 týdnů od obdržení prvního čísla časopisu. platí do vyčerpání zásob.

35

angličtina

florence 3/19

Nursing Duties 21st century nursing is the glue that holds a patient’s health care journey together. across the entire patient experience, and wherever there is someone in need of care, nurses work tirelessly to identify and protect the needs of the individual. nursing can be described as both an art and a science; a heart and a mind.

What exactly do nurses do? in a field as varied as nursing, there is no typical answer. responsibilities can range from making acute treatment decisions to providing inoculations in schools. The key unifying characteristic in every role is the skill and drive that it takes to be a nurse.

Through long-term monito-

ring of patients’ behavior and knowledge-based expertise, nurses are best placed to take an all-encompassing view of a patient’s wellbeing. nursing is a huge field with a variety of tasks that completely depend on the professionalism in nursing, education, skills and personal characteristics of an employee.

HERE IS A LIST OF THE MOST COMMON DUTIES OF A NURSE:

to record symptoms of the illness to record a patient’s medical history to record improvements/signs during patient care to monitor a person’s health to administer/prescribe medicines to a patient to work as an operator of the medical equipment to diagnose and test patients to support all people to advocate for human well-being

to work in partnership with other medical professionals when planning a person’s care to be the patient’s supporter and helper to give recommendations regarding a healthy lifestyle to help people get educated about different diseases, illnesses and their treatment to manage the physical needs of a person to help patients prevent diseases and illnesses to help treat minor health problems

SLOVNÍČEK to analyze – analyzovat to assist – asistovat to catheterize – cévkovat to do – dělat to document – dokumentovat to extubate – extubovat to assess – hodnotit to intubate – intubovat to check – kontrolovat to take (vital signs) – měřit (vitální hodnoty) to monitor – monitorovat to set – nastavit, seřídit to receive – obdržet to bandage – obvazovat to take blood – odebrat krev to perform suction – odsávat to take care – pečovat, starat se to administer – podávat, dávat (léky, kyslík) to support – podporovat to use – používat to observe – pozorovat, sledovat to flush – proplachovat to perform – provádět, vykonávat to admit – přijmout to resuscitate – resuscitovat to stabilize – stabilizovat to maintain – udržovat to notice – všímat si to evaluate – vyhodnotit to change – vyměnit to remove – vyjmout to insert – zavádět

WORD SEARCH

Find 28 medical terms and expressions hidden in the letters below, 14 read across and 14 read down.

The first word has been found for you as an example.

Připraveno ve spolupráci s

Zdroj textu: TERSOO, Andrella. Who is a nurse: types, roles and duties. Legit Newspaper [online].

2019 [cit. 2019-05-28]. Dostupné z: https://www.legit.ng/1209511-who-a-nursetypes-roles-duties.html.

What is Nursing? [online]. [cit. 2019-05-28].

Dostupné z: https://www.nursingworld.org/ practice-policy/workforce/what-is-nursing/.

CHECK YOUR ENGLISH VOCABULARY FOR MEDICINE [online]. 3rd. Great Britain: A & C Black Publishers, 2006, s. 65 [cit. 2019-05-29]. ISBN 0 7136 7590 X. Obrázek: Pinterest

www.florence.cz / adresa redakce: prusíkova 2577/16, 155 00 praha 13, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 573 / Šéfredaktorka: Mgr. kristýna čillíková, e-mail: kristyna.cillikova@ambitmedia.cz / Jazyková redakce: Mgr. ema potužníková / redakční rada: phdr. Martina Šochmanová, Mba, předsedkyně, Mgr. Hana svobodová, ph.d., Mgr. lenka Gutová, Mba, Mgr. Galina Vavrušková, bc. Vladěna Homolková, Mgr. tamara starnovská, Mgr. Helena Michálková, ph.d., rndr. romana Mrázová, ph.d., Mgr. Helena Michálková, ph.d. / Grafická úprava: Josef Gabriel, karel zahradník / Vydavatel: ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta řežábková, Mba / Marketing: Marta Hladíková, tel.: +420 222 352 575, e-mail: marta.hladikova@ambitmedia.cz / Obchod: JoOranžová: CMYKtel.: +420 733 0-72-100-0 Oranžová:josef.seher@mhw.cz, PMS 021 CMYKtel.: +420 603 340 384, 0-0-0-75 sef seher, 675 008, e-mail: antonínŠedá: přibyl, e-mail: antonin.pribyl@ambitmedia.cz / personální inzerce: Šedá: CMYK 0-0-0-75 Šedá: PMS 7545 Štěpánka korbová, tel.: + 420 737 178 313, e-mail: stepanka.korbova@ambitmedia.cz / tisk: aHOMi, s. r. o., U louže 579, 250 67 klecany / předplatné: ambit Media, a. s., tel.: +420 222 352 584, e-mail: predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz / distribuce: postservis praha a Mediaprint-kapa pressegrosso, a.s. / cena výtisku: 60 kč / 3,50 eura, roční předplatné: 350 kč / 20 eur / časopis vychází 6krát ročně / registrace: Mk čr-e 16134, issn 1801-464X / přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. nevyžádané příspěvky se nevracejí. redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. / copyright © ambit Media, a. s., 2019

36

Nenechte si ujít šanci na Váš profesní Nenechte si Nenechte si ujít ujít šanci šanci na na Váš Váš profesní profesní růst v Německu! růst v Německu! růst v Německu!

Hledáte zaměstnání na pozici zdravotní sestry?

Hledáte Hledáte zaměstnání zaměstnání na na pozici pozici zdravotní zdravotní sestry? sestry?

Pak zašlete Váš životopis do kliniky Bavaria Kreischa.

Pak zašlete životopis dozajímavou kliniky Bavaria Kreischa.

S námi máteVáš možnost začít pracovní změnu Pak zašlete Váš životopis dozajímavou kliniky Bavaria Kreischa.

S námi máte možnost začít pracovní změnu a profesně se začlenit v Německu.

S námi máte zajímavou pracovní změnu a profesně semožnost začlenit začít v Německu. a profesně se klinika, začlenit v Německu.

Naše moderní která se nachází nedaleko od Drážďan, Naše moderní která se nachází nedaleko od Drážďan, hlavního městaklinika, spolkové země Sasko, se může stát Vaším Naše která semístem. nachází nedaleko od Drážďan, hlavního městaklinika, spolkové země Sasko, Tato se může stát Vaším novýmmoderní atraktivním pracovním soukromá hlavního města spolkové zeměmístem.

Sasko, se může stát Vaším novým atraktivním pracovním Tato soukromá nemocnice a klinika specializovaná na rehabilitaci patří novým atraktivním místem.

Tato soukromá nemocnice a klinikapracovním na Vrehabilitaci patří k nejuznávanějším v specializovaná celém Německu. rámci speciálních nemocnice a klinika na Vrehabilitaci patří k nejuznávanějším v specializovaná celémseNěmecku. rámci speciálních terapeutických programů zaměřujeme na pacienty, k nejuznávanějším v celém Německu.

V rámci speciálních terapeutických programů se zaměřujeme namultiorganickou pacienty, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, trpí terapeutických programů se zaměřujeme na pacienty,agresivní kteří prodělali mozkovou příhodu, trpí multiorganickou insufiencí, jsoucévní po úrazu nebo se podrobili obzvláště kteří mozkovou příhodu, trpíobzvláště multiorganickou insufiencí, jsoucévní po úrazu nebo podrobili agresivní léčběprodělali rakoviny.

Hledáme protose všeobecné zdravotní sestry insufiencí, jsou po úrazu nebo se podrobiliinterní obzvláště agresivní léčbě rakoviny.

Hledáme proto všeobecné zdravotní sestry a praktické sestry pro obory: neurologie, medicína, léčbě rakoviny.

Hledáme proto všeobecné zdravotní sestry a praktické sestryapro obory: neurologie, interní medicína, psychosomatika ortopedie. a praktické sestryapro obory: neurologie, interní medicína, psychosomatika ortopedie. psychosomatika a ortopedie.

Láká Vás spolupráce s námi?

Láká Vás spolupráce s námi?

V rámci našeho Projektu mezinárodní spolupráce Vám Láká Vás spolupráce s námi?

V rámci našeho Projektu mezinárodní Vám poskytneme veškerou nutnou podporuspolupráce pro Váš pracovní V rámci našeho Projektu mezinárodní spolupráce Vám poskytneme veškerou nutnou podporu pro Váš pracovní začátek v Německu.

Tento projekt organizovaný klinikou poskytneme veškerou nutnou podporu pro Váš pracovní začátek v Německu.

Tento projekt organizovaný klinikou funguje již přes čtyři roky a má velký úspěch. Doposud bylo začátek v Německu.

Tento projekt organizovaný klinikou funguje již přesv Německu čtyři roky a právně má velký úspěch.

Doposud s jeho pomocí uznáno vzdělání více bylo než sta funguje již přes čtyřiEvropy, roky a právně má velký úspěch.

Doposud s jeho pomocí v Německu uznáno vzdělání více než sta zdravotníků z celé kteří jsou nyní zaměstnáni nabylo různých s jeho pomocí v Německu uznáno vzdělání více sta zdravotníků z celé Evropy, právně kteří jsou nyní zaměstnáni nanež různých odděleních kliniky Bavaria. zdravotníků z celé Evropy, kteří jsou nyní zaměstnáni na různých odděleních kliniky Bavaria. odděleních kliniky Bavaria.

Co požadujeme?

Co požadujeme? » platný doklad o úspěšně absolvovaném vzdělání v příslušném Co požadujeme? » platný o úspěšně absolvovaném oboru doklad (všeobecná nebo dětská zdravotnívzdělání sestra, v příslušném » platný doklad o úspěšně absolvovaném vzdělání oboru (všeobecná nebozdravotnický dětská zdravotní sestra, v příslušném praktická sestra, resp. asistent) oboru (všeobecná nebozdravotnický dětská zdravotní sestra, praktická sestra, resp. asistent) » nadšení pro výkon tohoto povolání praktická sestra, resp. zdravotnický asistent) » nadšení pro výkon tohoto povolání » nadšení pro výkon tohoto povolání

» ochotu pracovat v třísměnném provozu a převzít » ochotu pracovat av komplexní třísměnnémpéči provozu a převzít specializovanou orientovanou » ochotu pracovat třísměnném provozu převzít péči) specializovanou av komplexní péči orientovanou na pacienta (nejen ošetřovatelskou ale i azákladní specializovanou a komplexní péči orientovanou na pacienta (nejen ošetřovatelskou ale i azákladní » motivaci k začlenění se do nové kultury novéhopéči) pracovního na pacienta (nejen ošetřovatelskou ale i základní péči) » motivaci prostředík začlenění se do nové kultury a nového pracovního » motivaci k začlenění se do nové kultury a nového pracovního prostředí » znalost německého jazyka je vítána, ale není závaznou podmínkou prostředí » znalost jazyka jepoměru vítána, ale není závaznou podmínkou přijetí doněmeckého zaměstnaneckého » znalost německého jazyka jepoměru vítána, ale není závaznou podmínkou přijetí do zaměstnaneckého » ochotu neustále zlepšovat své odborné znalosti a znalosti přijetí do zaměstnaneckého poměru » ochotu neustále zlepšovat své odborné znalosti a znalosti německého jazyka » ochotu neustále zlepšovat své odborné znalosti a znalosti německého jazyka německého jazyka Co nabízíme?

Co nabízíme? » dobře zorganizované zaučení a asistenci v českém jazyce za Co nabízíme? » dobře zorganizované zaučení a asistenci v českém jazyce za pomoci našich překladatelů » dobře zorganizované zaučení a asistenci v českém jazyce za pomoci našich překladatelů » bezplatný kurz německého jazyka až do dosažení jazykové úrovně pomoci našich překladatelů » bezplatný kurz německého jazyka až do dosažení jazykové úrovně B2 dle Společného evropského referenčního rámce pro jazyky (SERR) » bezplatný kurz pro německého jazyka až do dosažení jazykové úrovně B2 dle Společného evropského referenčního rámce pro jazyky (SERR) (úroveň nutná udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání B2 dle Společného evropského referenčního rámce pro jazyky (SERR) (úroveň nutná pro udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání v Německu) (úroveň nutná pro udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání v Německu) » adekvátní platové ohodnocení od začátku pracovního úvazku (tj. od v Německu) » adekvátní platové ohodnocení od začátku pracovního (tj. od začátku jazykového kurzu) a smlouvu na dobu určitou úvazku až do složení » adekvátní platové ohodnocení odresp. začátku pracovního úvazku (tj. od začátku a smlouvu na určitou až do složení jazykovéjazykového zkoušky B2kurzu) dle SERR, do dobu udělení povolení začátku a smlouvu na určitou až do složení jazykové zkoušky B2kurzu) dle SERR, resp. do dobu udělení povolení k výkonujazykového zdravotnického povolání v Německu jazykové zkoušky B2 dle SERR, resp. do udělení povolení k výkonu zdravotnického v Německu » vyřízení všech potřebnýchpovolání formalit (včetně převzetí všech nákladů) pro k výkonu zdravotnického povolání v Německu » vyřízení všech potřebných formalit (včetně převzetí všech nákladů) pro uznání Vaší odborné kvalifikace a pro udělení povolení k výkonu » vyřízení všech potřebných (včetně převzetí všech nákladů) pro uznání Vaší odborné kvalifikace a pro udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání v formalit Německu uznání Vaší odborné kvalifikace a pro udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání v Německu » po splnění těchto podmínek se pracovní smlouva automaticky zdravotnického povolání v Německu » po splnění těchto podmínek smlouva automaticky prodlužuje na dobu neurčitouses pracovní minimálním smluvním závazkem » po podmínek smlouva automaticky prodlužuje na dobu neurčitouses pracovní minimálním smluvním závazkem na splnění 2 roky těchto prodlužuje na dobu neurčitou s minimálním smluvním závazkem na 2 roky » bydlení v zařízených bytech ve stylu sdílené domácnosti na 2 roky » bydlení v zařízených za přijatelnou cenu bytech ve stylu sdílené domácnosti » bydlení v zařízených ve stylu sdílené domácnosti za přijatelnou cenu bytech » podporu při zapracování na oddělení, semináře k zapracování za přijatelnou cenu » podporu při zapracování oddělení, semináře k zapracování a školící možnosti v rámcinaoboru » podporu při zapracování oddělení, semináře k zapracování a školící možnosti v rámcinaoboru a školící možnosti v rámci oboru

Zaujala Vás naše nabídka?

Zaujala našeVáš nabídka?

Pak námVás zašlete životopis v českém, německém nebo Zaujala našeVáš anglickém jazyce (knabídka? němu připojte motivační dopis s kopií Pak námVás zašlete životopis v českém, německém nebo Pak námozašlete životopis v na českém, nebo anglickém jazyce Váš (k němu připojte motivační dopis s kopií dokladu dosaženém vzdělání) e-mail:německém anglickém jazyce (k němu připojte motivační dopis s kopií personal@klinik-bavaria.de nebona poštou na adresu: dokladu o dosaženém vzdělání) e-mail: Klinik Bavaria Kreischa,vzdělání) Personalabteilung, dokladu o dosaženém e-mail: personal@klinik-bavaria.de nebona poštou na adresu: An derBavaria Wolfsschlucht 1-2, D-01731 Kreischa. personal@klinik-bavaria.de nebo poštou na adresu: Klinik Kreischa, Personalabteilung, Rádider Vás budeme kontaktovat a zodpovíme Vaše případné Klinik Bavaria Kreischa, Personalabteilung, An Wolfsschlucht 1-2, D-01731 Kreischa. dotazy v češtině.

An der Wolfsschlucht 1-2, D-01731 Kreischa.

Rádi Vás budeme kontaktovat a zodpovíme Vaše případné Rádi Vás budeme kontaktovat a zodpovíme Vaše případné dotazy v češtině. dotazy v češtině.

KLINIK BAVARIA Kreischa | An der Wolfsschlucht 1 – 2 | 01731 Kreischa | info@klinik-bavaria.de | www.klinik-bavaria.de 41 KLINIK BAVARIA Kreischa | An der Wolfsschlucht 1 – 2 | 01731 Kreischa | info@klinik-bavaria.de | www.klinik-bavaria.de KLINIK BAVARIA Kreischa | An der Wolfsschlucht 1 – 2 | 01731 Kreischa | info@klinik-bavaria.de | www.klinik-bavaria.de

Efektivní prevence dekubitů Aktivní matrace LINET

Podle EPUAP* je možné až 95 % dekubitů předejít. Efektivní prevence zejména pomocí aktivních antidekubitních matrací a inovativních technologií společnosti LINET může přispět ke snížení rizika jejich vzniku.

VIRTUOSO®

CLINICARE 100 HF

AIR2CARE

Nová řada matrací pro intenzivní, akutní i dlouhodobou péči

Hybridní matrace poskytuje výhody aktivní a pasivní matrace

Variabilita a vysoký komfort zejména pro akutní a dlouhodobou péči

KA

NOVIN

* EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel

www.linet.cz