GaH 2/2016

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

asopis eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti, eskÊ hepatologickÊ spole nosti, Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti a Slovenskej hepatologickej spolo nosti Vydåvå LS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca

HEPATOLOGIE Krvåcení z jícnových varix – Baveno VI Neinvazivní stanovení jaterní brózy Granulomatózní hepatitida Infekce p i cirhóze pe en Sartanovå enteropatie

ISSN - (Print); ISSN - X (On-line)

duben ro nĂ­k Ă­slo

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

Obsah Hepatologie

Hepatology Editorial

R. Br ha

KvĂ­z | Quiz

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Chronicky zvýťenå aktivita pe e ových enzýmov

Chronically elevated levels of liver enzymes P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

M. Jani ko, E. VeselĂ­ny, P. Jar uĹĄka

Metody neinvazivnĂ­ho stanovenĂ­ pokro ilosti jaternĂ­ brĂłzy

Methods for non-invasive determination of advancement of liver brosis P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

M. Koula, M. Hr zovĂĄ, D. HarmĂĄ ek, P. H Ă­bek, A. ernĂĄ, D. Dvo ĂĄkovĂĄ, P. UrbĂĄnek

Krvåcení z varix – pohled na terapii po Bavenu VI

Bleeding from varices – viewpoint on therapy after Baveno VI P ehledovå pråce | Review article

T. Fejfar, V. JirkovskĂ˝, Ĺ . Ĺ embera, T. Va ĂĄsek, P. H lek

Infekcie pri cirhóze pe ene – naťe skúsenosti

Infections in liver cirrhosis – our experience P vodní pråce | Original article

L. Mihali ovĂĄ , Z. BaliĹĄovĂĄ , M. Jani ko , S. DraĹžilovĂĄ

Makro-AST jako p í ina izolovanÊ chronicky zvýťenÊ aktivity AST – popis dvou p ípad

Macro-AST as a cause of isolated chronically elevated AST activity – two case reports Kazuistika | Case report

I. HejlovĂĄ , J. KomrskovĂĄ , E. SticovĂĄ , P. Trune ka , J. Ĺ pi ĂĄk , J. FranekovĂĄ

GranulomatĂłznĂ­ hepatitida jako vzĂĄcnĂĄ terapeutickĂĄ komplikace

Granulomatous hepatitis as a rare therapeutic complication Kazuistika | Case report

K. Dvo ĂĄk , V. Ĺ mĂ­d , R. JakĹĄa

ZĂĄvaĹžnĂŠ Ĺživot ohrozujĂşce parazitĂĄrne ochorenie pe ene komplikovanĂŠ diseminĂĄciou do p Ăşc

Severe life-threatening parasitic liver disease complicated by dissemination to the lungs Kazuistika | Case report

R. Roso anka , D. AntolovĂĄ , E. NovĂĄkovĂĄ , V. BartoĹĄovĂĄ

KLINICKĂ A EXPERIMENTĂ LNĂ? GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Sartanovå enteropatie – kazuistika a p ehled literatury

Sartan associated enteropathy – case report and review of the literature Kazuistika | Case report

J. Cyrany , T. VaĹĄĂĄtko , M. NovĂĄ , E. HovorkovĂĄ , J. Macha , J. Szanyi , M. KopĂĄ ovĂĄ

GASTROINTESTINĂ LNĂ? ONKOLOGIE I GASTROINTESTINAL ONCOLOGY

Ăšloha vĂĄpnika a vitamĂ­nu D pri prevencii kolorektĂĄlneho karcinĂłmu

The role of calcium and vitamin D in the prevention of colorectal cancer P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

P. MinĂĄrik , , P. MlkvĂ˝

Gastroent Hepatol 2016; 70(2)

První volba při léčbě mírné až středně těžké Crohnovy choroby[1] Číslo 1 ve světových prodejích budesonidu (léčba Crohnovy choroby)[2]

Nyní od společnosti Tillotts Pharma

04-2016-EntAi-005-V1-CZ

Zkrácená informace o přípravku: NÁZEV PŘÍPRAVKU: Entocort 3 mg. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ: Budesonidum 3,0 mg v jedné tobolce. Obsah tobolek: ethylcelulosa, tributyl-acetylcitrát, disperze kopolymeru MA/EA 1:1 30%, triethyl-citrát (E1505), protipěnivá emulze, polysorbát 80 (E433), mastek (E553b), zrněný cukr (sacharosa a kukuřičný škrob). KLINICKÉ ÚDAJE: Terapeutické indikace: Léčba Crohnovy choroby postihující ileum a/nebo colon ascendens. Dávkování: U dospělých s mírnou až středně těžkou aktivní formou choroby se doporučuje podávat 9 mg budesonidu (3 tobolky) v jedné denní dávce po dobu až 8 týdnů. Plný účinek léčby se obvykle dostaví v průběhu 2-4 týdnů. Aby byla zajištěna remise choroby, doporučuje se podávat dále 6 mg (2 tobolky) v jedné denní dávce. Při převodu pacientů závislých na podávání prednisolonu na Entocort 3 mg se doporučuje podávat 6 mg budesonidu (2 tobolky) jednou denně. Dávka prednisolonu se postupně snižuje. U dětí starších než 8 roků s tělesnou hmotností nad 25 kg s mírnou až středně těžkou aktivní formou choroby se doporučuje podávat 9 mg budesonidu (3 tobolky) v jedné denní dávce po dobu až 8 týdnů. Plný účinek léčby se obvykle dostaví v průběhu 2-4 týdnů. Když je dosaženo kontroly symptomů onemocnění, dávku je třeba titrovat na nejnižší účinnou dávku. Kontraindikace: Přecitlivělost na budesonid a ostatní složky přípravku. Systémové a místní bakteriální, plísňové a virové infekce. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: U žen, které užívají estrogeny nebo perorální kontraceptiva, byly pozorovány zvýšené plazmatické koncentrace a zvýšená účinnost kortikosteroidů. Ovšem nízko dávkovaná perorální kontraceptiva, která zvyšovala plazmatické koncentrace prednisolonu více než dvakrát, neměla vliv na plazmatické koncentrace perorálně podaného budesonidu.

Inhibice CYP3A4 ketokonazolem, itrakonazolem, proteázovými inhibitory či grepovou šťávou však může několikanásobně zvyšovat systémovou dostupnost budesonidu.

Vzhledem k tomu, že neexistují klinické údaje, které by podporovaly dávkové doporučení, tyto kombinace je třeba vyloučit. Nežádoucí účinky: cushingoidní zjev, hypokalémie, poruchy chování, např. nervozita, nespavost a změny nálady, neostré vidění, palpitace, dyspepsia, kožní reakce (kopřivka a exantém), svalové křeče, menstruační poruchy, třes, anafylaktická reakce, zpomalení růstu, glaukom. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s tuberkulózou nebo jinými infekcemi, hypertenzí, diabetem, osteoporózou, peptickým vředem, glaukomem nebo kataraktou, nebo diabetem či glaukomem v rodinné anamnéze. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům, kteří jsou převáděni z léčby systémově působícími kortikosteroidy na Entocort 3 mg, protože tito pacienti mohou mít útlum kůry nadledvin. V průběhu dlouhodobé léčby glukokortikoidy u dětí a adolescentů se doporučuje pravidelně sledovat jejich tělesnou výšku. Někteří pacienti se v průběhu vysazování systémově působících kortikosteroidů necítí dobře. Stěžují si např. na bolest svalů a kloubů. Plané neštovice a spalničky mohou mít u pacientů léčených perorálně glukokortikoidy těžší průběh. Hepatální insuficience může ovlivnit eliminaci glukokortikoidů, vedoucí ke zpomalení rychlosti eliminace a vyšší systémové expozici.

Přípravek obsahuje zrněný cukr (sacharosa a kukuřičný škrob). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo sacharózo-izomaltázovou deficiencí by tento přípravek neměli užívat. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 56/1056/97-C. DATUM REVIZE TEXTU: 10. 2. 2016. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: AstraZeneca UK Limited, 2 Kingdom Street, London W2 6BD, Velká Británie do 14. 3. 2016. Tillotts Pharma GmbH, Warmbacher Strasse 80, 79618 Rheinfelden, Německo od 15. 3. 2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci obdržíte na adrese společnosti Tillotts Pharma Czech s.r.o., Na Pankráci 129/1724, 140 00 Praha 4, tel.: +420 225 992 298.

Reference: 1. Dignass A et al. J Crohn’s Colitis 2010; 4: 28-62.

2. IMS, worldwide sales in kg, 2014; data available from Tillotts upon request.

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

R ZNÉ I OTHERS

Dopis redakci

Letter to editor

. kongres ECCO, Amsterdam, Nizozemsko

th Congress of ECCO, Amsterdam, The Netherlands ZprĂĄvy z akcĂ­ | Congress reports

K. MitrovĂĄ , M. KolĂĄ

XX. hradeckĂŠ gastroenterologickĂŠ a hepatologickĂŠ dny a X. mezinĂĄrodnĂ­ endoskopickĂ˝ workshop

th Gastroenterology and Hepatology days in Hradec KrĂĄlovĂŠ and th International endoscopy workshop ZprĂĄvy z akcĂ­ | Congress reports

J. Cyrany

Výb r z mezinårodních asopis

The selection from international journals KomentĂĄ e | Comments

I. HejlovĂĄ , T. Grega , V. Zoundjiekpon , M. Ĺ t pĂĄn , V. PsĂĄrovĂĄ , M. LukĂĄĹĄ, M. KolĂĄ

Odpov na kvĂ­z | Answer to the quiz

AutodidaktickĂ˝ test | Self-educated test

EziclenŽ – spolehlivý prost edek k o iťt ní st eva p ed koloskopickým vyťet ením

EziclenŽ – reliable method for cleaning the bowel before the colonoscopic examination LÊkový pro l | Drug pro le

M. LukĂĄĹĄ

Fotogra e na obĂĄlce: vnit nĂ­ obal viru hepatitidy B. Zdroj: www.pro media.cz.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2)

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­Editorial brucha

Hepatologie Hepatology R. Br ha IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze

VåŞení a milí tenå i, po roce se Våm op t doståvå do rukou íslo asopisu v novanÊ p evåŞn hepatologii. První jarní íslo Gastroenterologie a hepatologie lze povaŞovat i za pozvånku na XLIV. måjovÊ hepatologickÊ dny, kterÊ se konají zhruba za m síc po vydåní ísla, jako obvykle v Karlových Varech. Obsah aktuålního ísla ukazuje na rozmanitost oboru hepatologie a doklådå, Şe existují i jinå tÊmata neŞ v poslední dob aŞ p íliť asto probíranå virovå hepatitida C. V b ŞnÊ praxi se prakticky denn setkåvåme s pacienty s r znými abnormitami tzv. jaterních test . lånek autor Jani ko et al [ ] podåvå jednoduchý p ehled o tom, jak k takovým pacient m p istupovat, kdy je moŞno p ípadnÊ vyťet ení odloŞit, kdy je pot eba stav eťit okamŞit , a zmi uje nej ast jťí p í iny patologických nålez v jaterních testech.

Velkým pokrokem poslední doby je vyuŞití neinvazivních postup v diagnostice jaterních chorob, p edevťím stupn brózy. TÊto problematice se v nuje lånek autor Koula et al [ ].

Vyťet ení jaterní elastografie je dnes jiŞ b Şn dostupnÊ a v mnoha p ípadech jaterní biopsii nahradí. Velký význam m Şe mít jaterní elastografie ve screeningu skupin populace rizikových z pohledu vývoje pokro ilÊ fibrózy nebo cirhózy – nap . u pacient s diabetem i NAFLD. P íznivou zpråvou je i skute nost, Şe vyťet ení Fibroscanem

se poda ilo za adit mezi novÊ výkony, u kterých bude pravd podobn stanovena úhrada. Doufejme, Şe podobný krok se poda í vyjednat i pro ostatní metody elastografie.

Dv pråce jsou v novanÊ problematice pokro ilých jaterních chorob. Fejfar et al [ ] podåvají aktuålní a kompletní pohled na problematiku krvåcení z jícnových varix , a uŞ se jednå o eťení akutního krvåcení i jeho prevenci. Auto i shrnují nejd leŞit jťí zåv ry z poslední konference o portålní hypertenzi (Baveno ). lånek autor Mihali ovå et al [ ] vyzdvihuje d leŞitost infekcí u pacient s pokro ilou cirhózou. Dokladuje tak nutnost d sledn påtrat a lÊ it bakteriålní infekce u pacient s jaterní cirhózou, nebo bakteriålní infekce jsou u t chto pacient velmi asto hlavní p í inou dekompenzace a úmrtí.

DalĹĄĂ­ t i lĂĄnky jsou v novĂĄny kazuistikĂĄm. PrĂĄce autor HejlovĂĄ et al [ ] je v novĂĄna vzĂĄcnĂŠ p Ă­ in izolovanĂŠ elevace AST, jejĂ­Ĺž neznalost m Ĺže vĂŠst ke zbyte nĂŠmu a opakovanĂŠmu invazivnĂ­mu vyĹĄet ovĂĄnĂ­, v . jaternĂ­ biopsie.

Dvo åk et al [ ] popisují vzåcnou p í inu granulomatózní hepatitidy jako komplikaci b ŞnÊho onkologickÊho terapeutickÊho postupu. Kazuistika autor Roso anka et al [ ] se týkå vzåcnÊho rozsevu echinokokovÊ infekce, primårn postihující jåtra. Vťechny kazuistiky ukazují na rozmanitost hepatologie a nutnost doslova detektivní

pråce p i påtråní po p í inåch n kterých netypických nålez a stav .

VåŞení tenå i, p eji Våm klidnÊ chvíle stråvenÊ p i tení novÊho ísla asopisu Gastroenterologie a hepatologie a doufåm, Şe se s mnohými z Vås setkåme koncem kv tna na Måjových hepatologických dnech v Karlových Varech.

Literatura . Jani ko M, Veselíny E, Jar uťka P. Chronicky zvýťenå aktivita pe e ových enzýmov. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Koula M, Hr zovå M, Harmå ek D et al.

Metody neinvazivního stanovení pokro ilosti jaterní fibrózy. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Fejfar T, Jirkovský V, Šembera Šet al. Krvåcení z varix – pohled na terapii po Bavenu VI. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Mihali ovå L, Baliťovå Z, Jani ko M et al.

Infekcie pri cirhóze pe ene – naťe skúsenosti. Gastroent Hepatol ; ( ):

– . . Hejlovå I, Komrskovå J, Sticovå E et al.

Makro-AST jako p í ina izolovanÊ chronicky zvýťenÊ aktivity AST – popis dvou p ípad .

Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Dvo åk K, Šmíd V, Jakťa R. Granulomatózní hepatitida jako vzåcnå terapeutickå komplikace. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Roso anka R, Antolovå D, Novåkovå E et al. ZåvaŞnÊ Şivot ohrozujúce parazitårne ochorenie pe ene komplikovanÊ diseminåciou do p úc. Gastroent Hepatol ; ( ): – .

doc. MUDr. Radan Br ha, CSc. koeditor sekce hepatologie bruha@cesnet.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 107

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha KvĂ­z

HistologickĂ˝ test M. LukĂĄĹĄ , I.VĂ­tkovĂĄ

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha Ústav patologie, . LF UK a VFN v Praze

Žena narozenå v roce nikdy våŞn nestonala, rovn Ş rodinnå anamnÊza byla bez pozoruhodností. Od jara pozorovala intermitentn p ím s sraŞenÊ krve na konci stolice. V ervnu se podrobila koloskopickÊmu vyťet ení, kterÊ prokåzalo v rektu, cm od anålního okraje, exulcerovaný tumor, který postihoval polovinu cirkumference p ední st ny, v dÊlce cca cm.

Ostatní endoskopický nålez na dno cÊka a terminålního ilea byl hodnocen jako fyziologický. Histologický nålez z bioptických vzork potvrdil dob e diferencovaný, exulcerovaný adenokar-

cinom rekta. NĂĄslednĂ˝ staging stanovil nĂĄdor jako T N Mx. Pacientka se podrobila neodjuvantnĂ­ aktinoterapii a potĂŠ byla provedena na ChirurgickĂŠ klinice FN KrĂĄlovskĂŠ Vinohrady v Praze (operatĂŠr prof. Gurlich) nĂ­zkĂĄ resekce rekta. Poopera nĂ­ pr b h byl bez komplikacĂ­. KontrolnĂ­ CT vyĹĄet enĂ­ a hodnoty CEA v nĂĄsledujĂ­cĂ­m obdobĂ­ byly v normĂĄlnĂ­ch mezĂ­ch. Za ĹĄest m sĂ­c po operaci se dostavila ke kontrolnĂ­ dispenzĂĄrnĂ­ koloskopickĂŠ prohlĂ­dce.

EndoskopickĂ˝ nĂĄlez prokĂĄzal p im enĂ˝ nĂĄlez po provedenĂŠ nĂ­zkĂŠ resekci rekta se ĹĄirokou, klidnou anastomĂłzou.

Jedinou odchylkou p i endoskopickÊm vyťet ení byl nålez malÊho, ťiroce p isedlÊho polypu velikosti × mm v transverzu. Polyp byl odstran n polypektomickou kli kou. Endoskopický vzhled popsanÊ drobnÊ lÊze v transverzu je patrný na obr. . P ekvapující byl histologický nålez, který je patrný na obr. – . Jakå je Vaťe endoskopickå a histopatologickå diagnóza?

OtĂĄzka:

JakĂĄ je VaĹĄe diagnĂłza?

SprĂĄvnĂĄ odpov a komentĂĄ na str.

Obr. . EndoskopickĂ˝ nĂĄlez malĂŠho, ĹĄiroce p isedlĂŠho polypu.

Obr. . HistologickĂ˝ nĂĄlez odstran nĂŠho malĂŠho polypu, barvenĂ­ hematoxylin a eozin, zv tĹĄeno Ă—.

Obr. . SpeciĂĄlnĂ­ imunohistologickĂŠ vyĹĄet enĂ­ na neuron speci ckou enolĂĄzu a synaptofyzin, zv tĹĄeno Ă—.

Obr. . SpeciĂĄlnĂ­ imunohistologickĂŠ vyĹĄet enĂ­ S protein, zv tĹĄeno Ă—.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 108

Crohnova choroba Ulcerózní kolitida

Zkrácená informace o přípravku: Remsima 100 mg – prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 100 mg infliximabum. Po rozpuštění obsahuje jeden ml roztoku 10 mg infliximabum. Terapeutické indikace: Revmatoidní artritida - v kombinaci s methotrexátem k redukci známek a příznaků, jakož i zlepšení fyzické funkce u: dospělých pacientů s aktivní chorobou, jestliže odpověď na antirevmatická léčiva modifikující chorobu (DMARD), včetně methotrexátu, není postačující; dospělých pacientů s těžkou, aktivní a progresivní chorobou, dříve neléčených methotrexátem nebo ostatními DMARD. Crohnova choroba u dospělých - léčba středně závažné až závažné aktivní Crohnovy choroby, u dospělých pacientů nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována, léčbě dospělých pacientů s aktivní Crohnovou chorobou s píštělemi, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim konvenční léčby. Crohnova choroba u dětí - léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let, kteří nereagovali na konvenční léčbu zahrnující kortikosteroid, imunomodulátor a primární nutriční terapii; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida - léčba středně závažné až závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida u dětí léčba závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-MP nebo AZA,nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ankylozující spondylitida - léčba závažné aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých pacientů, kteří nereagovali adekvátně na konvenční léčbu. Psoriatická artritida - léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů v případě, že u nich nebyla předchozí odpověď na léčbu DMARD adekvátní. Psoriáza - léčba středně až velmi závažné psoriázy s plaky u dospělých pacientů, u nichž selhala, byla kontraindikována či nebyla tolerována jiná systémová léčba, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA. Dávkování dospělí: Revmatoidní artritida - 3 mg/kg podané ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 3 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každý 8. týden. Přípravek Remsima musí být podáván současně s methotrexátem. Středně závažná až závažná aktivní Crohnova choroba - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg 2 týdny po první infuzi. Udržovací fáze: Dodatečná infuze dávky 5 mg/kg v 6. týdnu po počáteční dávce, s následnými infuzemi každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze dávky 5 mg/kg v případě, že se opět objevily známky a symptomy nemoci. Crohnova choroba s píštělemi - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi. Udržovací fáze: Další infuze 5 mg/kg každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze 5 mg/kg, objeví-li se znovu známky a symptomy nemoci, následovaná infuzemi 5 mg/kg každý 8.týden. Ankylozující spondylitida - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každých 6 až 8 týdnů. Ulcerózní kolitida, psoriatická artritida, psoriáza - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden.

Zkrácené doby infuze - u všech indikací u dospělých osob, kteří tolerovali alespoň tři úvodní 2-hodinové infuze a kterým je podávána udržovací léčba, lze podat následné infuze trvajících nejméně 1 hodinu.

Pediatrická populace: Crohnova choroba (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6.týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Ulcerózní kolitida (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Kontraindikace: Pacienti s hypersenzitivitou na infliximab v anamnéze, na jiné myší proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s tuberkulózou nebo s ostatními závažnými infekcemi, jako jsou sepse, abscesy a oportunní infekce. Pacienti se středně závažným nebo závažným srdečním selháním (NYHA třída III/IV). Infekce: Před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem Remsima musí být pacienti pečlivě monitorováni na přítomnost infekce včetně tuberkulózy. U pacientů léčených infliximabem byly pozorovány tuberkulóza, bakteriální infekce, včetně sepse a pneumonie, invazivní mykotické, virové a ostatní oportunní infekce. Tuberkulóza: u pacientů léčených infliximabem byly hlášeny případy aktivní tuberkulózy. V případě diagnózy aktivní tuberkulózy nesmí být léčba přípravkem Remsima započata. Jestli je diagnostikována neaktivní (latentní) tuberkulóza, musí být před zahájením léčby přípravkem Remsima započata léčba latentní tuberkulózy antituberkulotiky. U rizikových pacientů by se měla před zahájením podávání přípravku Remsima zvážit antituberkulózní terapie. Hepatitida B: pacienti před zahájením léčby přípravkem Remsima mají být vyšetřeni na HBV infekci. U pacientů s pozitivním výsledkem testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi s léčbou hepatitidy B. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu přípravkem Remsima, by měli být pečlivě monitorováni ohledně známek a příznaků aktivní infekce HBV během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, by se mělo podávání přípravku Remsima zastavit a měla by se zahájit účinná antivirová terapie s vhodnou podpůrnou léčbou.

Neurologické příhody: používání TNF blokujících látek, včetně infliximabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch CNS a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby přípravkem Remsima. Jestliže se tyto poruchy rozvinou, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Remsima. Malignity: u pacientů, kteří byli léčeni látkami blokujícími TNF včetně infliximabu byl hlášen výskyt melanomu a karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Mělo by se pečlivě zvážit potenciální riziko kombinace AZA či 6-MP s infliximabem. Hematologické reakce: byly hlášeny pancytopenie,leukopenie, neutropenie a trombocytopenie. Přerušení léčby přípravkem Remsima by se mělo zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Interakce: kombinace přípravku Remsima s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako přípravek Remsima, včetně anakinry a abataceptu, se nedoporučuje. Současně s přípravkem Remsima se nedoporučuje aplikovat živé vakcíny. Nežádoucí účinky: virové infekce (např. chřipková onemocnění, infekce virem herpes simplex), bolest hlavy, vertigo, závratě, hypestezie, parestezie, hypotenze, hypertenze, ekchymóza, nával, zrudnutí, infekce horních cest dýchacích, sinusitida, infekce dolních cest dýchacích (např. bronchitida, pneumonie), dyspnoe, epistaxe, bolesti břicha, nauzea, průjem, dyspepsie, zvýšené transaminázy, urtikarie, exantém, pruritus, hyperhidróza, suchost kůže, reakce spojená s infuzí, bolest, bolest na prsou, únava, horečka, reakce v místě vpichu injekce. Uchovávání: v chladničce (2-8 °C). Držitel rozhodnutí o registraci: Celltrion Healthcare Hungary,Kft.1023,Budapest, Árpád Fejedelem útja 26-28, Maďarsko. Registrační číslo: EU/1/13/853/001.

Datum revize textu: 10.9.2013. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Podezření na nežádoucí účinky hlaste na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku, který je k dispozici na adrese společnosti.

Egis Praha spol. s r. o., Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1, www.egispraha.cz | www.egisbiologicals.com

Hereditárny angioedém Hepatologie: p ehledováako práce prí ina bolestí brucha

doi: . /amgh

Chronicky zvýšená aktivita pe e ových enzýmov Chronically elevated levels of liver enzymes M. Jani ko, E. Veselíny, P. Jar uška I. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice, Slovenská republika

Súhrn: Vyšetrenie plazmatickej aktivity aspartát aminotransferázy, alanín aminotransferázy, -glutamyltransferázy a alkalickej fosfatázy patrí k základným testom používaným v diagnostike ochorení pe ene. Hodnotenie abnormálnych výsledkov si vyžaduje istú mieru skúsenosti. Najvhodnejšie je riadi sa ur itým štandardizovaným postupom, aby nedošlo k prehliadnutiu závažnejšej patológie, ale ani k zbyto nému indikovaniu vyšetrení. Prístup k pacientovi závisí od naliehavosti stavu, na asovania elevácie a sprievodných okolností. Tento lánok ponúka preh adný návrh, ako postupova pri vyšetrení elevácie pe e ových enzýmov aj z poh adu evidence-based medicine.

K ú ové slová: aspartát aminotransferáza – alanín aminotransferáza – -glutamyltransferáza – alkalická fosfatáza – hepatopatia – pe e ové testy Summary: The evaluation of increased plasmatic aspartate transaminase, alanine transaminase, -glutamyl transpeptidase, and alkaline phosphatase activities is fundamental to a di erential diagnosis of liver disease. The correct interpretation of the results of tests for these activities demands much experience. The best option is to use the standardized guidelines to avoid overlooking important pathologies and performing unnecessary tests. Individual patients should be evaluated depending on the urgency of the situation, the timing of the elevation in liver enzymes, and other circumstances. This paper presents a simple recommendation about how to proceed when evaluating elevated liver enzyme levels with respect to evidence-based medicine.

Key words: aspartate aminotransferase – alanine aminotransferase – -glutamyl transferase – alkaline phosphatase – liver diseases – liver tests

Úvod Pojem „pe e ové testy“, alebo tiež „jaterní testy“, zah a vyšetrenie aktivity viacerých enzýmov a koncentrácie iných molekúl, ktoré súvisia so štrukturálnou integritou a metabolizmom pe ene. V užšom slova zmysle medzi pe e ové testy (HT – hepatálne testy) radíme vyšetrenie plazmatickej aktivity alanín aminotransferázy (ALT), aspartát aminotransferázy (AST), -glutamyltransferázy (GGT) a alkalickej fosfatázy (ALP). V širšom zmysle slova do tejto skupiny patria aj bilirubín a parametre pe e ovej funkcie (protrombínový as alebo koncentrácia hemokoagula ných faktorov V a VII, albumín, amoniak a alšie).

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110– 117

AST sa v bunkách vyskytuje v mitochondriálnej a cytoplazmatickej izoforme. Mitochondriálna AST sa podie a na celkovej plazmatickej aktivite AST %, cytoplazmatická AST % [ ].

V organizme katalyzuje transfer aminoskupiny z aspartátu na -ketoglutarát za vzniku oxaloacetátu a glutamátu.

Je relatívne menej pe e špeci cká, vyskytuje sa (v zostupnom poradí) v pe eni, myokarde, kostrovom svalstve, obli kách, mozgu a erytrocytoch [ ].

ALT analogicky katalyzuje reverzibilný transfer amino skupiny z alanínu na -ketoglutarát za vzniku pyruvátu a glutamátu. Dominantne sa vyskytuje v cytoplazme hepatocytov, v minimálnych množstvách aj v obli kách a ostatných tkanivách organizmu. Na rozdiel

od AST vykazuje plazmatická aktivita významnú cirkadiánnu variabilitu [ ].

Aktivita oboch enzýmov závisí od koncentrácie pyridoxalfosfátu, avšak tento efekt je výraznejší pri ALT. Na rozdiel od všeobecného povedomia k uvo neniu oboch enzýmov dochádza aj bez nekrózy hepatocytu, a medzi hepatocelulárnym poškodením a aktivitou transamináz je iba slabá korelácia [ ].

GGT sa nachádza v bunkovej membráne hepatocytov, epiteli žl ových ciest, pankrease, reve, obli kách, slezine, srdci a mozgu. Aktivita GGT môže by indukovaná viacerými liekmi ako napr. orálne kontraceptíva. Takisto dochádza k indukcii GGT cholestázou.

Napriek tomu, že jej senzitivita je vysoká, elevácia GGT môže by prítomná

Hereditárny Chronicky zvýšená angioedém aktivita ako pe e ových prí ina bolestí enzýmov brucha

Tab. . Rysy (vzory) elevácie hepatálnych enzýmov.

Tab. . Features (patterns) of liver enzyme elevation.

Nekrotický rys AST > ALT hypoxické poškodenie, toxické poškodenie (alkohol, paracetamol), pokro ilá bróza Hepatitický rys ALT > AST chronické hepatitídy (vírusové, autoimunitné), nealkoholová steatohepatitída Cholestatický rys ALP a GGT > AST a ALT cholestatické poliekové poškodenie, ochorenie intra- alebo extrahepatálnych žl ových ciest AST – aspartát aminotransferáza, ALP – alkalická fosfatáza, ALT – alaninaminotransferáza, GMP – -glutamyltransferáza

takmer pri všetkých ochoreniach pe ene a mnohých extrahepatálnych ochoreniach ako napr. chronická obštruk ná choroba p úc, renálne zlyhanie, ischemická choroba srdca at . [ ], preto je jej význam v diagnostike hepatálnych ochorení nižší.

ALP je názov skupiny pomerne heterogénnych hydrolytických enzýmov zodpovedných za defosforyláciu rôznych typov molekúl, vrátane nukleotidov, a proteínov. Jej špecifické funkcie nie sú celkom známe. Môže sa podie a na transmembránovom transporte cholínu, hydrolýze a absorpcii fosfátov z potravy, je takisto zapojená do procesu mineralizácie kostí [ ]. Cholestáza indukuje syntézu tkanivovej izoformy ALP a akumulácia žl ových solí stimuluje jej uvo ovanie z buniek. V udskom organizme sa nachádza v podobe troch izoenzýmov ( revný, placentárny a tkanivový) vo všetkých tkanivách, vyššie koncentrácie sú v pe eni, žl ových cestách, obli kách, kosti, revnej sliznici a v placente [ ].

V klinickej praxi sa asto spoliehame na vopred stanovené „normálne rozmedzie“ hodnoty ur itého testu. Už z princípu tvorby tohto rozmedzia dochádza ku stavu, že ur ité percento výsledkov je falošne klasi kovaných ako nadalebo podnormálnych. Normálne rozmedzie výsledkov hepatálnych testov

(a každého iného laboratórneho testu) sa stanovuje vyšetrením na skupine zdravých dobrovo níkov. Ako norma sa berie rozsah ± štandardné odchýlky od priemeru v tejto skupine [ ]. Z toho vyplýva, že % jedincov s normálnou hodnotou je klasi kovaných mimo normálneho rozmedzia ( , % pod a , % nad normu). alším problémom je potreba dôslednej de nície zdravej populácie. Sú asné normy AST a ALT sa používajú od . rokov minulého storo ia, kedy bola diagnostika ochorení pe ene iba v za iatkoch, a v sú asnosti sa predpokladá, že tieto skupiny dobrovo níkov zah ali aj asymptomatických pacientov s nediferencovanými hepatopatiami [ ], o by mohlo falošne zvýši hornú hranicu normy. V posledných rokoch preto pribúdajú návrhy zníži hornú hranicu normy pe e ových testov [ , ].

Vzory (rysy) elevácie hepatálnych testov K elevácii hepatálnych testov nedochádza pri všetkých ochoreniach rovnako a rozdiely v plazmatickej aktivite jednotlivých enzýmov môžu poskytnú prvý náh ad na typ poškodenia u konkrétneho pacienta. Rozdiely v elevácii jednotlivých pe e ových testov sú v tab. [ ].

Epidemiológia Zvýšená plazmatická aktivita transamináz a cholestatických enzýmov je po-

merne astá. V Slovenskej republike nie je toto vyšetrenie zahrnuté do preventívnej prehliadky dospelých, preto bohužia nemáme údaje o prítomnosti elevácie pe e ových testov v zdravej, neselektovanej populácii. Rozsiahla popula ná štúdia realizovaná v USA pod názvom National Health and Nutrition Examination Survey III v rokoch – dokumentovala výskyt elevovanej ALT až v takmer % prípadov a AST až v takmer % prípadov. Po vylú ení pacientov so známou infekciou hepatitídou C alebo nadmernou konzumáciou alkoholu pretrvávala elevácia ALT vo viac ako % a AST v takmer % prípadov.

Naviac v porovnaní z predchádzajúcim sledovaním v rokoch – vzrástol podiel jedincov s elevovanými AST alebo ALT dvojnásobne [ ]. Prakticky identické výsledky priniesla štúdia z vidieckej oblasti Taiwanu, kde bola zistená elevácia ALT u % asymptomatických obyvate ov [ ]. Nadlimitné hodnoty aktivity pe e ových testov boli dokumentované až v , % darcov krvi v Grécku. Zvýšené hodnoty ALT malo v tejto štúdii , %, AST , % a GGT , % dovtedy zdravých darcov krvi [ ]. Podobná štúdia z Iránu však dokumentovala eleváciu ALT iba u , % darcov krvi [ ], o sved í o ve kých regionálnych rozdieloch. Ešte vyšší podiel zvýšených pe e ových testov je medzi chorými jedincami, bez oh adu na diagnózu. V skupine po sebe idúcich vyšetrení pe e ových testov indikovaných v rámci bežných kontrol pacientov sledovaných pre rôzne ochorenia bola zistená elevácia GGT v %, elevácia ALT v % a AST v % vyšetrení, avšak až v % vyšetrení bol zvýšený aspo jeden marker [ ].

Z epidemiologického poh adu sú zaujímavé aj rizikové faktory elevácie HT v týchto skupinách pacientov.

Vo vä šine štúdií bol najsilnejším prediktorom elevácie HT body mass index (BMI) alebo obvod pása ako markery obezity, alebo potvrdená prítomnos nealkoholovej steatózy pe ene, a to aj v prácach z oblasti juhovýchodnej Ázie.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110– 117

Hereditårny Chronicky zvýťenå angioedÊm aktivita akope e ových prí ina bolestí enzýmov brucha

Tab. . PrĂ­ iny chronickej elevĂĄcie transaminĂĄz.

Tab. . Causes of chronic elevation of transaminases.

Tab. . Faktory, ktorĂŠ ovplyv ujĂş prĂ­stup k pacientovi s elevĂĄciou HT. Tab. . Factors in uencing the approach to patients with HT elevation.

Naliehavos

funk nĂŠ zlyhĂĄvanie

HepatĂĄlne astĂŠ

asovanie Okolnosti

asymptomatickĂ˝ pacient symptĂłmy/komorbidity

hepatitída C ( – %)* hepatitída B (regionålne)

jednorĂĄzovĂ˝ vzostup chronickĂĄ elevĂĄcia

nealkoholovå steatóza ( – %)* alkoholovå choroba pe ene ( – %)*

magnitĂşda elevĂĄcie

HT – hepatålne testy

medikĂĄcia hemochromatĂłza menej astĂŠ congestĂ­vna hepatopatia autoimunitnĂĄ hepatitĂ­da autoimunitnĂŠ cholangitĂ­dy de cit - antitrypsĂ­nu Wilsonova choroba zriedkavĂŠ peliĂłza pe ene Caroliho choroba echinokokĂłza kongenitĂĄlna brĂłza pe ene ExtrahepatĂĄlne celiakia hypotyreĂłza myopatie/myozitĂ­d obĹĄtruk nĂŠ spĂĄnkovĂŠ apnoe fyzickĂĄ nĂĄmaha/cvi enie *PrevzatĂŠ z [ ].

Prítomnos obezity i nealkoholovej steatózy pe ene ako pravdepodobnej prí iny elevåcie ALT alebo oboch transaminåz bola udåvanå v zåvislosti od ťtúdie od do % [ – , , ].

Druhou naj astejťou pravdepodobnou prí inou bol alkohol, ktorý bol vyhodnotený ako pravdepodobnå prí ina elevåcie transaminåz v – % v zåpadných krajinåch [ – ]. Na Taiwane a na Blízkom východe to boli vírusovÊ hepatitídy B a C v danom poradí [ , ]. Prí iny chronickej elevåcie transaminåz sumarizuje tab. .

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110– 117

Prístup k pacientovi Prístup k individuålnemu pacientovi zåvisí od dôslednÊho zvåŞenia viacerých faktorov (tab. ).

Naliehavos V prvom rade je dĂ´leĹžitĂŠ zvĂĄĹži naliehavos situĂĄcie a riziko rozvoja akĂştneho zlyhania pe ene. Ve mi vysokĂŠ hodnoty pe e ovĂ˝ch testov, napriek tomu, Ĺže iba ve mi nepresne korelujĂş so stup om nekrĂłzy hepatocytov [ ], mĂ´Ĺžu vies k skorĂŠmu nĂĄstupu funk nĂŠho zlyhĂĄvania, a tĂ˝m aj k priamemu ohrozeniu Ĺživota pacienta. Vo vĹĄeobecnosti sa elevĂĄcia HT dĂĄ klasi kova ako „ ahkĂĄâ€œ (do pä nĂĄsobku hornej hranice normy), „strednĂĄâ€œ ( – -nĂĄsobok hornej hranice normy), a „zĂĄvaĹžnĂĄâ€œ (viac ako -nĂĄsobok hornej hranice normy). Toto rozdelenie je vĹĄak iba empirickĂŠ a nemĂĄ oporu v evidence-based medicine [ ]. Napriek tomu je zĂĄvaĹžnĂĄ elevĂĄcia HT astejĹĄie spĂĄjanĂĄ prĂĄve s akĂştnym poĹĄkodenĂ­m pe ene.

Jedna starťia ťtúdia ukåzala, Şe hodnota ALT na úrovni IU/l ( , kat/l) mala aŞ % senzitivitu a % ťpeci citu pre identifikåciu akútnej vírusovej hepatitídy [ ]. Aj ke jednorazovo stanovenå hodnota je målo výpovednå, lebo je astokråt problematickÊ ur i , v ktorej fåze ochorenia bol odber realizovaný, dokåŞe nåm stupe elevåcie HT iasto ne poukåza na moŞnú prí inu hepatopatie.

Hodnoty AST a ALT nad -nåsobok hornej hranice normy poukazujú na ischemickÊ alebo toxickÊ poťkodenie pe ene vo viac ako % prípadov, menej astÊ pozorujeme takÊto zvýťenie pri akútnej hepatitíde [ ].

Sú asne s prvým vyťetrením pe e ových testov je nutnÊ vyťetri aj funk nÊ parametre pe ene. Medzi najdostupnejťie patria najmä protrombínový as, albumín a amoniak. Pri akútnom alebo fulminantnom zlyhaní pe ene må význam aj vyťetrenie koagula ných faktorov V a VII, ktorÊ v aka ve mi kråtkemu pol asu presnejťie odråŞajú syntetickú funkciu pe ene. Najmä faktor V, ktorý nezåvisí od hladiny vitamínu K [ ]. Pacienti s nedodiferencovanou hepatopatiou, u ktorých je kompromitovanå funkcia pe ene, by mali by , kvôli riziku akútneho zlyhania pe ene, prijatí na lôŞko a iniciålne vyťetrenia realizovanÊ po as hospitalizåcie.

Trvanie Na rozdiel od naliehavých stavov, asto spojených s akútnym zlyhaním pe ene, mierna (menej ako pä nåsobok hornej hranice normy), ojedinelå elevåcia HT naståva asto z relatívne beŞných prí in, ktorÊ nesúvisia s jednozna ne de novanou alebo klinicky významnou patológiou. Preto je dôleŞitÊ pred za atím diferenciålnej diagnostiky overi , i sa jednå skuto ne o chronickú elevåciu HT a i výsledok tohto testu nebol ovplyvnený takýmito prí inami. Typickým príkladom takejto situåcie je výraznejťia, pre danÊho pacienta nie celkom typickå fyzickå aktivita – napr. dovolenka spojenå s turistikou alebo príleŞitostnå oslava spojenå s konzumåciou alkoholu v období pred vyťetrením HT. Medzi inÊ prí iny patrí aj dehydratåcia alebo vracanie, beŞnÊ infekcie typu chrípka, nådcha,

Hereditårny Chronicky zvýťenå angioedÊm aktivita ako pe e ových prí ina bolestí enzýmov brucha

Tab. . Bylinky spĂĄjanĂŠ s elevĂĄciou hepatĂĄlnych testov alebo poĹĄkodenĂ­m pe ene. UpravenĂŠ pod a [ ].

Tab. . Herbs associated with liver tests elevation or with hepatic impairment. Adapted from [ ].

Rastlina (slovensky/ esky)

OdporĂş anĂŠ pouĹžitie

PatolĂłgia

divozel/divizna

posil ujĂşci aj

venookluzĂ­vna choroba

kostihoj/kostival

reuma, p Ăşcne ochorenia, bolesti ĹžalĂşdka

venookluzĂ­vna choroba

jin bu huan

analgĂŠzia, sedĂĄcia

akĂştna hepatitĂ­da/mikrovezikulĂĄrna steatĂłza

ephedra (ma huang)

stimulans, chudnutie

elevĂĄcia hepatĂĄlnych testov

creosotov ker alebo chaparral

chudnutie, antivĂ­rusovĂ˝ efekt

nekrĂłza v zĂłne , cirhĂłza pe ene

hrdobarka oby ajnĂĄ/oĹžanka kalamandra

chudnutie

akĂştna hepatitĂ­da, nekrĂłza v zĂłne , cirhĂłza pe ene

mäta kobercovå/måta polejka

ĹžalĂşdo nĂŠ aĹžkosti, analgetikum, abortifacient

nekrĂłza v zĂłne , mikrovezikulĂĄrna steatĂłza

imelo/jmelĂ­

rôzne, pouŞívanÊ na vä ťinu ochorení

chronickĂĄ hepatitĂ­da

piepor opojnĂ˝/pep ovnĂ­k opojnĂ˝

protistresovĂŠ Ăş inky, anxiolytikum

akĂştna hepatitĂ­da

horec/ho ec

príchu najmä alkoholických nåpojov

elevĂĄcia hepatĂĄlnych testov

sena

laxatĂ­vum

elevĂĄcia hepatĂĄlnych testov, nekrĂłza pe ene

ĹĄiĹĄak/ĹĄiĹĄĂĄk

anxiolytikum, hypnotikum

elevĂĄcia hepatĂĄlnych testov

inĂŠ virĂłzy (respira nĂŠ ale aj inĂŠ) a pod.

Z klinickĂŠho h adiska je v takomto prĂ­pade dĂ´leĹžitĂŠ zopakova vyĹĄetrenie HT s odstupom dvoch mesiacov a sĂş asne dĂ´sledne kontrolova prĂ­tomnos interferujĂşcich javov a medikĂĄcie [ ].

Aj pri takomto izolovanom nåleze je vťak namieste vyťetri zåkladnÊ sÊrológie vírusových hepatitíd B a C, nako ko najmä pri chronickej hepatitíde C pozorujeme oscilåciu plazmatickej aktivity ALT okolo hornej hranice normy [ ].

Okolnosti V diagnostike prí iny elevåcie HT je dôleŞitÊ bra do úvahy sprievodnÊ okolnosti, a preto k ú ovú úlohu hraje dôslednå anamnÊza. Pe e reaguje na vä ťinu patologických procesov v organizme a elevåcia HT môŞe by preto iba sekundårna. V råmci osobnej anamnÊzy je okrem beŞných otåzok vhodnÊ cielene sa pýta na operåcie, najmä bruťnÊ, sú asti metabolickÊho syndrómu a prítomnos iných autoimunitných ochorení, ktorÊ môŞu by iba lokålne (napr. Sicca syndróm) alebo v ase vyťetrenia v remisii. DôleŞitå je aj rodinnå anamnÊza s oh adom na ochorenie pe ene, in-

fek nĂŠ ochorenia a vrodenĂŠ choroby ako cystickĂĄ fibrĂłza. V rĂĄmci epidemiologickej anamnĂŠzy je dĂ´leĹžitĂŠ zĂ­ska informĂĄcie o moĹžnostiach nĂĄkazy krvou a sexuĂĄlne prenosnĂ˝mi ochoreniami. Pre jednoduchĹĄĂ­ odber takĂ˝chto citlivĂ˝ch informĂĄciĂ­ je jednoduchĹĄie popĂ­sa spĂ´soby prenosu tĂ˝chto ochorenĂ­ a pĂ˝ta sa nepriamo na „rizikovĂŠ sprĂĄvanie“. Z h adiska parazitĂĄrnych infekciĂ­ sĂş dĂ´leĹžitĂŠ informĂĄcie o zdroji pitnej vody, sanita nom systĂŠme, domĂĄcich zvieratĂĄch a poŞívanĂ­ tepelne neupravenĂŠho/minimĂĄlne upravenĂŠho mäsa.

Naj astejťou prí inou akútneho zlyhania pe ene USA je poliekovÊ poťkodenie pe ene. Naj astejťou prí inou vťak nie sú lieky na predpis, ktorÊ sú astejťie zodpovednÊ za ahkÊ zvýťenie HT, ale paracetamol, ktorý bol zodpovedný aŞ za takmer % prípadov [ ]. Preto je liekovå anamnÊza s dôrazom na vo ne predajnÊ lieky, bylinky a výŞivovÊ doplnky ve mi dôleŞitå.

Preh ad potencionålne hepatotoxických rastlinných lie iv je v tab. [ ].

V rĂĄmci nĂĄvykovej anamnĂŠzy je nutnĂŠ prediskutova s pacientom prĂ­jem alkoholu, informĂĄcia typu „prĂ­leĹžitostne“ alebo „sociĂĄlne“ nie je dostato nĂĄ. Pacient by mal poskytnĂş

dostatok informåcií o mnoŞstve alkoholu tak, aby sme vedeli prepo íta priemerný denný príjem ťtandardnÊho mnoŞstva alkoholu, od ktorÊho sa odvíja riziko alkoholovej choroby pe ene [ ]. ChronickÊ pe e ovÊ ochorenia sú asto asymptomatickÊ, alebo sú sprevådzanÊ iba minimålnou a neťpecifickou symptomatológiou. Prítomnos symptómov preto môŞe by ve mi uŞito ným vodítkom k språvnej diagnóze.

Zameriavame sa na dve skupiny príznakov, ktorÊ sú: . príznaky chronickÊho ochorenia pe ene, resp. kompenzovanej a dekompenzovanej cirhózy a . príznaky vyplývajúce zo zåkladnÊho ochorenia. Dekompenzovanå cirhóza pe ene må relatívne jednozna ný klinický obraz, no aj v prípade kompenzovanej cirhózy sú astÊ koŞnÊ príznaky, medzi ktorÊ patria najmä pavú ikovitÊ nÊvy, ktorÊ sa vyskytujú u viac ako % pacientov s histologicky potvrdenou cirhózou.

OstatnÊ koŞnÊ príznaky zah ajú inÊ formy teleangiektåzií, palmårny erytÊm, zmeny nechtov, gynekomastiu u muŞov, DupuytrÊnovú kontraktúru, stratu koŞných adnex a inÊ [ ]. Druhú skupinu tvoria zvy ajne menej vyja-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110– 117

Hereditårny Chronicky zvýťenå angioedÊm aktivita akope e ových prí ina bolestí enzýmov brucha

prvĂ˝ zĂĄchyt elevĂĄcie AST, ALT moĹžnĂĄ akĂştna hepatopatia epidemiologkĂĄ anamnĂŠza o vĂ­rusovĂŠ hepatitidy vyĹĄetri funk nĂŠ parametre

Praktický lÊkar pre dospelých

> Ă— ULN

< Ă&#x2014; ULN zvĂĄĹži hospitalizĂĄciu vyĹĄetri antiHCV, HBsAg vylĂş i okolnosti prechodne zvyĹĄujĂşce HT vynecha alkohol overi medikĂĄciu

zopakova vyĹĄetrenie AST, ALT po dvou mesiacoch

INT, GE, HEP, INF

pretrvĂĄva elevĂĄcia

USG brucha prítomnos metabolických syndrómov (klinických a laboratorných)

HBsAg anti-HBc anti-HCV

Ĺželezo, feritĂ­n transferĂ­n, saturĂĄcia Ĺželeza

IgG, IgM, IgA

vyĹĄetrenie HFE gĂŠnu

autoprotilĂĄtky ANA, ASMA, LKM

HepatolĂłg

HBV DNA HCV RNA

-antitrypsĂ­n m , ceruloplazmĂ­n protilĂĄtky proti tkanivovej transglutaminĂĄze

zvĂĄĹži NAFLD zvĂĄĹži biopsiu pe ene

AST â&#x20AC;&#x201C; aspartĂĄt aminotransferĂĄza ALT â&#x20AC;&#x201C; alanĂ­n aminotransferĂĄza ULN â&#x20AC;&#x201C; hornĂĄ hranica normy HT â&#x20AC;&#x201C; hepatĂĄlne testy INT â&#x20AC;&#x201C; internista GE â&#x20AC;&#x201C; gastroenterolĂłg HEP â&#x20AC;&#x201C; hepatolĂłg INF â&#x20AC;&#x201C; infektolĂłg ALT â&#x20AC;&#x201C; alanĂ­n aminotransferĂĄza USG â&#x20AC;&#x201C; ultrasonogra e NAFLD â&#x20AC;&#x201C; nealkoholovĂĄ steatĂłza pe ene ANA â&#x20AC;&#x201C; antinukleĂĄrne protilĂĄtky ASMA â&#x20AC;&#x201C; protilĂĄtky proti hladkĂ˝m svalom LKM â&#x20AC;&#x201C; protilĂĄtky proti mikrozĂłmom pe ene a obli iek

SchĂŠma . DiagnostickĂ˝ algoritmus vyĹĄetrenia elevĂĄcie transaminĂĄz.

Scheme . The diagnostic algorithm of examination of elevated transaminases. drenĂŠ prĂ­znaky pĂ´vodnĂŠho ochorenia.

Napriek tomu ich prítomnos pri fyzikålnom vyťetrení môŞe by významnou pomocou pri stanovení språvnej diagnózy.

SchematickÊ znåzornenie algoritmu vyťetrovania zvýťených HT je na schÊma .

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110â&#x20AC;&#x201C; 117

NealkoholovĂĄ tukovĂĄ choroba pe ene NealkoholovĂĄ steatĂłza pe ene (NAFLD â&#x20AC;&#x201C; non-alcoholic fatty liver dis ease) je v klinickej praxi naj astejĹĄou diagnĂłzou spĂ´sobujĂşcou elevĂĄciu HT. ZĂĄrove je aj diagnĂłzou per exclusionem.

TĂĄto klinickĂĄ jednotka zah a viacero

ĹĄtĂĄdiĂ­ poĹĄkodenia pe ene od jednoduchej steatĂłzy cez steatohepatitĂ­du aĹž po cirhĂłzu pe ene. Je nutnĂŠ poveda , Ĺže v sĂş asnosti bez biopsie pe ene nevieme spo ahlivo odlĂ­ĹĄi benĂ­gnu steatĂłzu od steatohepatitĂ­dy [ ]. JednoduchĂĄ steatĂłza, na rozdiel od steatohepatitĂ­dy, ve mi zriedkavo progre-

Hereditårny Chronicky zvýťenå angioedÊm aktivita ako pe e ových prí ina bolestí enzýmov brucha

duje do cirhĂłzy a napriek chronickej miernej elevĂĄcii HT mĂĄ malĂ˝ klinickĂ˝ vĂ˝znam. Pacienti sĂş vo ve kej vä ĹĄine asymptomatickĂ­, alebo sa s aĹžujĂş na prĂ­tomnos prĂ­znakov ochorenĂ­ zo spektra metabolickĂŠho syndrĂłmu (vysokĂ˝ krvnĂ˝ tlak, diabetes). KlinickĂŠ vyĹĄetrenie sa opiera najmä o antropometrickĂŠ ukazovatele ako BMI, obvod pĂĄsa alebo waist-hip ratio. BMI samotnĂŠ nie je na diagnĂłzu obezity najvhodnejĹĄie [ ]. ElevĂĄcia pe e ovĂ˝ch testov prebieha pod tzv. hepatitickĂ˝m rysom (ALT je vyĹĄĹĄie ako AST). ElevĂĄcia je vo vä ĹĄine prĂ­padov pod Ă&#x2014; hornej hranice normy [ ]. NajcitlivejĹĄĂ­m indikĂĄtorom prĂ­tomnosti NAFLD je elevovanĂŠ GGT, avĹĄak nĂ­zka ĹĄpecificita ve mi zniĹžuje jeho vĂ˝znam [ ].

AlkoholovĂĄ choroba pe ene DiagnĂłza alkoholovej choroby pe ene v predcirhotickom ĹĄtĂĄdiu vyĹžaduje ve kĂş skĂşsenos v komunikĂĄcii s pacientom.

DôleŞitÊ je kvantifikova priemernÊ dennÊ mnoŞstvo konzumovanÊho alkoholu. V råmci anamnÊzy je vhodnÊ na stanovenie rizikovej konzumåcie pouŞi ťtandardizovanÊ otåzky (napr. v råmci dotazníka AUDIT-c [ ]). Typický pomer AST : ALT je > , asto > , avťak pozorujeme ho iba pri recentom konzume alkoholu alebo akútnej alkoholovej hepatitíde. V prípade dlhťieho asovÊho odstupu od príjmu alkoholu sa elevåcia AST a ALT vyrovnåva, najmä z dôvodu kratťieho biologickÊho pol asu sÊrovÊho AST ( hod) v porovnaní s ALT ( hod) [ ]. Dôvody, kvôli ktorým pozorujeme takýto pomer AST : ALT pri alkoholovej chorobe pe ene, nie sú celkom jasnÊ. Za jeden z nich sa povaŞuje deplÊcia vitamínu B v plazme, od ktorÊho síce zåvisí aktivita AST aj ALT, avťak rozdiel v aktivite ALT môŞe tvori aŞ % in vitro [ ]. Druhým dôvodom je dominantnÊ mitochondriålne poťkodenie pri alkoholovej chorobe pe ene, ktorÊ je zrejmÊ najmä zo zvýťenia mitochondriålnej frakcie AST u týchto pacientov [ ]. Pri alkoholovom poťkodení býva asto aj výraznå

elevĂĄcia GGT (> Ă&#x2014; hornej hranice normy) bez zodpovedajĂşcej elevĂĄcie ALP (GGT : ALP > , ), avĹĄak vĹždy treba poukĂĄza na nĂ­zku senzitivitu GGT. DĂ´vodom tejto elevĂĄcie je pravdepodobne indukcia enzĂ˝mu a sĂş asne znĂ­ĹženĂŠ odbĂşravanie [ ]. Z ostatnĂ˝ch laboratĂłrnych testov nĂĄm v diagnĂłze mĂ´Ĺžu pomĂ´c priame markery konzumĂĄcie alkoholu, ktorĂ˝mi sĂş okrem inĂ˝ch karbohydrĂĄt de cientnĂ˝ transferĂ­n [ ], etyl glukuronid, etyl sulfĂĄt [ ] a fosfatidyletanol [

].

vých hepatitíd B (HBsAg) a C (anti-HCV protilåtky) aj u pacientov s jednoråzovou elevåciou HT, ale aj u pacientov bez elevåcie HT s minimålnou symptomatológiou v zmysle únavy, resp. diferenciåcie chronickÊho únavovÊho syndrómu, takisto u pacientov s prítomnos ou rizikových faktorov infekcie chronickou vírusovou hepatitídou (transfúzie krvi pred rokom , tetovanie, piercing, rizikovÊ sexuålne språvanie, i.v. uŞívanie drog).

Autoimunitnå hepatitída VírusovÊ hepatitídy ChronickÊ vírusovÊ hepatitídy B a C prebiehajú u vä ťiny pacientov asymptomaticky alebo iba s minimålnymi a neťpecifickými symptómami ako únava i nevýkonnos . V menťine prípadov dominujú extrahepatålne príznaky, ktorÊ sú ale na druhej strane ve mi markantnÊ. Pri chronickej hepatitíde C sa vyskytujú astejťie ako v prípade chronickej hepatitídy B. V prípade chronickej hepatitídy C boli extrahepatålne príznaky hlåsenÊ aŞ u % pacientov, avťak medzi tieto príznaky boli zapo ítanÊ aj niektorÊ ochorenia s nejasným vz ahom k infekcii ako napr. artÊriovå hypertenzia alebo diabetes mellitus [ ]. Medzi typickÊ extrahepatålne príznaky chronickej hepatitídy C vťak patrí esenciålna zmieťanå kryoglobulinÊmia, ktorå sa prejavuje najmä klinicky vyťetrite nou koŞnou vaskulitídou a B-bunkovÊ non-HodgkinskÊ lymfómy [ ]. Z extrahepatålnych príznakov hepatitídy B sa uvådza najmä polyarteritis nodosa, glomerulonefritída a astÊ sú ahťie formy artritíd [ ].

Pre chronickĂŠ hepatitĂ­dy je typickĂĄ ve mi mierna elevĂĄcia AST aj ALT, ktorĂĄ osciluje okolo hornej hranice normy.

Individuålny výsledok môŞe by aj napriek aktívnej hepatitíde v norme [ ].

Pomer AST : ALT je pri chronických vírusových hepatitídach typicky menej neŞ alebo okolo jedna, avťak s progresiou brózy stúpa aktivita AST [ ].

Kvôli tejto charakteristike odporú ame vyťetri markery chronických víruso-

U pa cientov, najmä mladťích Şien s anamnÊzou autoimunitnÊho ochorenia, je potrebnÊ myslie aj na prítomnos autoimunitnej hepatitídy.

ElevĂĄcia HT prebieha pod hepatitickĂ˝m vzorom (AST : ALT < ). V sĂş asnosti sa do portfĂłlia prakticky vĹĄetkĂ˝ch komer nĂ˝ch laboratĂłriĂ­ dostalo vyĹĄetrenie autoprotilĂĄtok. TĂĄto ĹĄirokĂĄ dostupnos tohto vyĹĄetrenia si vyĹžaduje dĂ´slednos v interpretĂĄcii vĂ˝sledkov. VyĹĄetrenie autoprotilĂĄtok by vĹždy malo ma dve fĂĄzy. Nepriama imuno uorescencia na komer nĂ˝ch, zvieracĂ­ch substrĂĄtoch slúŞi ako screeningovĂŠ vyĹĄetrenie. Jeho vĂ˝sledkom je ur itĂ˝ titer autoprotilĂĄtok, ktorĂŠho interpretĂĄcia nie je priamo iara. AntinukleĂĄrne autoprotilĂĄtky (ANA) sa v nĂ­zkych titroch ( : ) nachĂĄdzajĂş aĹž u viac ako % zdravĂ˝ch jedincov [ ] a ich klinickĂ˝ vĂ˝znam v tomto prĂ­pade nie je znĂĄmy. PrĂ­padnĂş pozitivitu imunofluorescen nĂŠho vyĹĄetrenia je naviac vhodnĂŠ potvrdi bu ELISA vyĹĄetrenĂ­m, alebo Western blotom, o vĹĄak asto chĂ˝ba. IndikujĂşci lekĂĄr musĂ­ tieto skuto nosti vzia do Ăşvahy, ak takĂ˝to vĂ˝sledok obdrŞí. Nie je vhodnĂŠ spolieha sa na zĂĄver laboratĂłria, ktorĂŠ ozna Ă­ vyĹĄetrenie ANA protilĂĄtok za â&#x20AC;&#x17E;pozitĂ­vneâ&#x20AC;&#x153; v prĂ­pade nĂĄlezu titra napr. : , ak naviac chĂ˝ba kon rma nĂŠ vyĹĄetrenie. Diagnostika autoimunitnej hepatitĂ­dy je komplexnĂĄ a opiera sa o ĹĄtyri zĂĄkladnĂŠ piliere: . negativita vĂ­rusovĂ˝ch markerov, . vyĹĄetrenie IgG,

. histolĂłgiu a . autoprotilĂĄtky. Preto

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110â&#x20AC;&#x201C; 117

Hereditårny Chronicky zvýťenå angioedÊm aktivita akope e ových prí ina bolestí enzýmov brucha

odporĂş ame pouĹži jednoduchĂ˝ skĂłrovacĂ­ systĂŠm diagnĂłzy autoimunitnej hepatitĂ­dy [ ].

CholestatickÊ ochorenia Ochorenia spojenÊ s poruchou sekrÊcie a odtoku Şl e sú spåjanÊ najmä s elevåciou GGT a ALP, pri om najmä GGT ako ve mi citlivý marker môŞe by elevovaný prakticky pri vťetkých ochoreniach pe ene. alťím parametrom odråŞajúcim cholestatickÊ poťkodenie pe ene je bilirubín. Detailný preh ad diagnostiky cholestatických ochorení je mimo zåmer tohto lånku, itate ho nåjde inde [ ]. Medzi klinickÊ príznaky cholestatických ochorení patria najmä ikterus a pruritus.

Charakter pruritu býva relatívne typický, intenzívny najmä ve er pred spaním, poci ovaný predovťetkým na ploskåch nôh a dlaniach [ ]. Pri choleståze je prakticky vŞdy prítomnå elevåcia oboch cholestatických enzýmov, elevåcia bilirubínu nemusí by prítomnå, alebo k nej môŞe dôjs neskôr.

Izolovanå alebo výrazne disproporcionålna elevåcia ALP, bez elevåcie GGT, sved í skôr pre extrahepatålny pôvod, overenie je moŞnÊ vyťetrením izoenzýmov ALP [ ]. V alťom kroku nasleduje ultrasonografie Şl ových ciest za ú elom oddiferencovania patológie na extrahepatålnych Şl ových ceståch.

Intrahepatålna choleståza je asto nåsledkom poliekovÊho poťkodenia, primårneho alebo sekundårneho loŞiskovÊho procesu pe ene a v neposlednom rade autoimunitnÊho zåpalu Şl ových ciest rôzneho kalibru.

PoliekovÊ poťkodenie pe ene sa môŞe prejavi cholestatickým zvýťením pe e ových testov (preferen ný vzostup ALP alebo pomer ALT : ALP < ) v zåvislosti od typu medikåcie. Poťkodenie môŞe by klasi kovanÊ do piatich zåkladných kategórií: . choleståza bez hepatitídy, . choleståza s hepatitídou,

. choleståza s poťkodením Şl ovodov, . duktopÊnia a . poťkodenie podobnÊ sklerotizujúcej cholangitíde. S cholestatickým poliekovým poťkodením sú

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110â&#x20AC;&#x201C; 117

spĂĄjanĂŠ hormonĂĄlne lieky, anabolickĂŠ steroidy, glimepirid, metformĂ­n, in iximab, makrolidovĂŠ antibiotikĂĄ, amoxicilĂ­n-klavulanĂĄt, NSAIDs, azathioprin a inĂŠ [ ].

V rĂĄmci primĂĄrnej sklerotizujĂşcej cholangitĂ­dy (PSC) aj primĂĄrnej biliĂĄrnej cholangitĂ­dy (PBC) mĂ´Ĺžeme sledova variabilnĂş elevĂĄciu ALP aj GGT, dĂ´leĹžitĂŠ je bra oh ad na okolnosti. AĹž % prĂ­padov PSC je asociovanĂ˝ch s prĂ­tomnos ou neĹĄpecifickĂ˝ch revnĂ˝ch zĂĄpalov [ ], naproti tomu PBC dominantne postihuje Ĺženy v strednom veku [ ]. V prĂ­pade podozrenia na autoimunitnĂŠ ochorenia Ĺžl ovĂ˝ch ciest je vhodnĂŠ vyĹĄetri hladiny imunoglobulĂ­nov, ke asto pozorujeme elevĂĄciu imunoglobuliny M, antimitochondriĂĄlne protilĂĄtky a antineutrofilovĂŠ cytoplazmatickĂŠ protilĂĄtky, nasledovanĂŠ zobrazovacĂ­m vyĹĄetrenĂ­m Ĺžl ovĂ˝ch ciest (napr. MRCP â&#x20AC;&#x201C; magnetic resonance cholangiopancreatografia) [ ].

Zåver Vä ťina z odporú anÊho algoritmu vyťetrovania môŞe by v dobre fungujúcom zdravotnom systÊme realizovanå vťeobecným lekårom pre dospelých.

V takomto prĂ­pade vĹždy zostĂĄva moĹžnos konzultĂĄcie gastroenterolĂłga/hepatolĂłga v prĂ­pade identi kĂĄcie zĂĄvaĹžnejĹĄieho ochorenia, alebo v prĂ­pade, Ĺže navrhnutĂ˝ postup nevedie k diagnĂłze.

V sĂş asnĂ˝ch podmienkach zdravotnĂŠho systĂŠmu na Slovensku je ve kĂĄ vä ĹĄina pacientov za Ăş elom primĂĄrnej diferenciĂĄlnej diagnostiky odosielanĂĄ k ĹĄpecialistom. Ă&#x161;lohou praktickĂŠho lekĂĄra pre dospelĂ˝ch musĂ­ zosta minimĂĄlne identi kĂĄcia rizikovĂ˝ch pacientov a sĂş asne od ltrovanie pacientov bez klinicky vĂ˝znamnej elevĂĄcie HT. V prĂ­pade elevĂĄcie HT nad pä nĂĄsobok hornej hranice normy preto odporĂş ame odosla pacienta k ĹĄpecialistovi ihne , v prĂ­pade asymptomatickej elevĂĄcie niŞťej ako pä nĂĄsobok hornej hranice normy odobra markery vĂ­rusovĂ˝ch hepatitĂ­d a nĂĄsledne zopakova vyĹĄetrenie transaminĂĄz s odstupom dvoch mesiacov po

vylĂş enĂ­ interferujĂşcich okolnostĂ­. Ă&#x161;lohou praktickĂŠho lekĂĄra pre dospelĂ˝ch by mal by aj dĂ´slednĂ˝ odber anamnĂŠzy najmä v sĂşvislosti s prĂ­jmom alkoholu a rizikom prenosu vĂ­rusovej hepatitĂ­dy.

Vzh adom k tomu Şe hodnoty aktivity transaminåz pri chronických vírusových hepatitídach môŞu oscilova okolo hornej hranice normy, pri om jednotlivÊ výsledky môŞu by aj po ou, odber zåkladných markerov vírusových hepatitíd by mal tieŞ patri do armamentåria rodinnÊho lekåra. Na tejto úrovni by malo dôjs aj k prvej intervencii v zmysle úpravy ŞivotnÊho ťtýlu a vylú enia alkoholu, event. odporú aniu psychiatrickej lie by.

Diferenciåciu elevåcie aktivity transaminåz, ktorå perzistuje aj po dvoch mesiacoch vyťťie uvedených opatrení, navrhujeme zveri ťpecialistom v odboroch gastroenterológia, vnútornÊ lekårstvo alebo hepatológia, event. infektológia. ŠpecializovanÊ virologickÊ vyťetrenia, diagnostika autoimunitnej hepatitídy, potvrdenie hemochromatózy, Wilsonovej choroby a alťích zriedkavých prí in elevåcie transaminåz patria do rúk hepatológa.

LiteratĂşra . Botros M, Sikaris KA. The de ritis ratio: the test of time. Clin Biochem Rev ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Limdi JK, Hyde GM. Evaluation of abnormal liver function tests. Postgrad Med J ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians.

CMAJ ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Fernandez NJ, Kidney BA. Alkaline phosphatase: beyond the liver. Vet Clin Pathol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C;

. . Kabir A, Pourshams A, Khoshnia M et al.

Normal limit for serum alanine aminotransferase level and distribution of metabolic factors in old population of Kalaleh, Iran. Hepat Mon ; ( ): e . doi: . /hepatmon. . . Jani ko M, VeselĂ­ny E, Oren ĂĄk R et al.

Rede ning the alanine aminotransferase upper limit of normal improves the prediction of metabolic syndrome risk. Eur J Gas-

Hereditårny Chronicky zvýťenå angioedÊm aktivita ako pe e ových prí ina bolestí enzýmov brucha

troenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MEG. . . Paci co L, Ferraro F, Bonci E et al. Upper limit of normal for alanine aminotransferase: quo vadis? Clin Chim Acta ; : â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.cca. . . . . Lawrence S, Friedman L. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests. [online]. Available from: www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-abnormal-liver-biochemical-and-function-tests. . Ioannou GN, Boyko EJ, Lee SP. The prevalence and predictors of elevated serum aminotransferase activity in the United States in â&#x20AC;&#x201C; . Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Chen CH, Huang MH, Yang JC et al. Prevalence and etiology of elevated serum alanine aminotransferase level in an adult population in Taiwan. J Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Papatheodoridis GV, Goulis J, Christodoulou D et al. High prevalence of elevated liver enzymes in blood donors: associations with male gender and central adiposity.

Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Pourshams A, Malekzadeh R, Monavvari A et al. Prevalence and etiology of persistently elevated alanine aminotransferase levels in healthy Iranian blood donors. J Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C;

. . RĂĄc M, FikselovĂĄ M, PechĂĄ ovĂĄ K. TukovĂĄ choroba pe ene ako prĂ­ ina hepatocelulĂĄrneho karcinĂłmu. Trendy v hepatolĂłgii ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . [online]. DostupnĂŠ z: www.hepatology.sk/trendy/trendy_ hepa_ - _sec.pdf. . Morisco F, Stroffolini T, Mele A et al.

Etiology of and risk factors for transient and persistent aminotransferase elevation in a population of virus-free blood donors: a multicentre study. Dig Liver Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.dld. . . . . Torezanâ&#x20AC;&#x201C;Filho MA, Alves VA, Neto CA et al. Clinical signi cance of elevated alanine aminotransferase in blood donors: a follow-up study. Liver Int ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Katkov WN, Friedman LS, Cody H et al.

Elevated serum alanine aminotransferase levels in blood donors: the contribution of hepatitis C virus. Ann Intern Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Rozen P, Korn RJ, Zimmerman HJ. Computer analysis of liver function tests and their interrelationships in cases of viral hepatitis. Isr J Med Sci ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Bailey B, Amre DK, Gaudreault P. Fulminant hepatic failure secondary to acet-

aminophen poisoning: a systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation. Crit Care Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients.

Cleve Clin J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ccjm. a. . . Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV et al. Results of a prospective study of acute liver failure at tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Fogden E, Neuberger J. Alternative medicines and the liver. Liver Int ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Bellentani S, Saccoccio G, Costa G et al.

Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Niederau C, Lange S, Fruhauf M et al.

Cutaneous signs of liver disease: value for prognosis of severe fibrosis and cirrhosis. Liver Int ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. -

. . .x. . Dvo ĂĄk K. MoĹžnosti neinvazivnĂ­ diagnostiky u NAFLD. Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J et al. Accuracy of body mass index in diagnosing obesity in the adult general population. Int J Obes (Lond) ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ijo. . . . Jar uĹĄka P, Jani ko M, DraĹžilovĂĄ S et al.

Gamma-glutamyl transpeptidase level associated with metabolic syndrome and proin ammatory parameters in the young Roma population in eastern Slovakia: a population based study. Cent Eur J Public Health ; (Suppl): S â&#x20AC;&#x201C;S . . Dawson DA, Grant BF, Stinson FS et al.

Effectiveness of the derived alcohol use disorders identi cation test (AUDIT-C) in screening for alcohol use disorders and risk drinking in the US general population.

Alcohol Clin Exp Res ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ha enscheid JC, Dijt CC. Determination of serum aminotransferases: activation by pyridoxal- â&#x20AC;&#x2122;-phosphate in relation to substrate concentration. Clin Chem ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Golka K, Wiese A. Carbohydrate-deficient transferrin (CDT) â&#x20AC;&#x201C; a biomarker for long-term alcohol consumption. J Toxicol Environ Health B Crit Rev ; ( ): â&#x20AC;&#x201C;

. . Jatlow PI, Agro A, Wu R et al. Ethyl glucuronide and ethyl sulfate assays in clinical trials, interpretation, and limitations: results of a dose ranging alcohol challenge study and clinical trials. Alcohol Clin Exp Res ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / acer. . . Hansson P, Caron M, Johnson G et al.

Blood phosphatidylethanol as a marker of alcohol abuse: levels in alcoholic males dur-

ing withdrawal. Alcohol Clin Exp Res ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Cacoub P, Poynard T, Ghillani P et al.

Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. Arthritis Rheum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Cacoub P, Gragnani L, Comarmond C. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. Dig Liver Dis ; (Suppl ): S â&#x20AC;&#x201C;S . doi: . /j. dld. . . . . Han SH. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis B. Clin Liver Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS et al. Range of antinuclear antibodies in â&#x20AC;&#x17E;healthyâ&#x20AC;&#x153; individuals. Arthritis Rheum ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ et al.

Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. . . Heathcote EJ. Diagnosis and management of cholestatic liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Poupon R, Chopra S. Pruritus associated with cholestasis. [online]. Available from: www.uptodate.com/contents/ pruritus-associated-with-cholestasis. . Padda MS, Sanchez M, Akhtar AJ et al.

Drug-induced cholestasis. Hepatology ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. . . Mat jkovĂĄ P, Drastich P, JungwirthovĂĄ A. PrimĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangoitida u pacient s idiopatickĂ˝mi st evnĂ­mi zĂĄn ty.

Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Flores A, Mayo MJ. Primary biliary cirrhosis in . Curr Opin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MOG. .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

doc. MU Dr. Peter Jar uĹĄka, PhD. I. internĂĄ klinika LF UPJĹ a UN L. Pasterura KoĹĄice Trieda SNP ,

KoĹĄice SlovenskĂĄ republika petjarc@yahoo.com

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110â&#x20AC;&#x201C; 117

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: p ehledovĂĄako prĂĄce prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

Metody neinvazivnĂ­ho stanovenĂ­ pokro ilosti jaternĂ­ brĂłzy Methods for non-invasive determination of advancement of liver brosis M. Koula, M. Hr zovĂĄ, D. HarmĂĄ ek, P. H Ă­bek, A. ernĂĄ, D. Dvo ĂĄkovĂĄ, P. UrbĂĄnek InternĂ­ klinika . LF UK a Ă&#x161;VN Praha

Souhrn: Prognóza, pÊ e a terapie chronických jaterních onemocn ní zna n zåvisí na stupni a rychlosti progrese jaterní brózy.

Dlouhå lÊta bylo zlatým standardem pro vyťet ení pokro ilosti jaterní brózy histologickÊ hodnocení. Jaterní biopsie je metoda invazivní, její sÊriovÊ opakovåní u jednoho nemocnÊho za ú elem posouzení progrese onemocn ní naråŞí na celou adu problÊm , v . etických. Mnoho úsilí proto bylo v novåno nalezení neinvazivního postupu, který by v tťinu t chto problÊm odstranil. Jako velice nad jnÊ se v posledních letech ukazují metody hodnotící jaterní elasticitu. Tyto tzv. elastogra ckÊ metody vyuŞívají st iŞných vln ťí ících se jaterní tkåní. Samotný princip elastografie je znåm jiŞ adu desítek let, ale aŞ zhruba v posledním letí dochåzí k rozvoji p ístroj schopných tento princip p enÊst do diagnostiky v hepatologii.

KlĂ­ ovĂĄ slova: jaternĂ­ brĂłza â&#x20AC;&#x201C; cirhĂłza â&#x20AC;&#x201C; elastografie â&#x20AC;&#x201C; FibroscanÂŽ â&#x20AC;&#x201C; st iĹžnĂŠ vlny Summary: Prognosis, care, and treatment of chronic liver diseases greatly depend on the degree and rate of progression of hepatic

brosis. For many years, histological evaluation has been the gold standard for measuring the advancement of liver brosis. Liver biopsy is an invasive method, the serial repetition of which in a single patient raises a number of problematic issues, including ethical ones. Therefore, much e ort has been devoted to nding a non-invasive procedure. A very promising method in recent years involves the evaluation of liver elasticity. These elastography-based methods use shear waves propagating through hepatic tissues to measure liver elasticity. The principle of elastography itself has been known for many decades, but has only been applied in the last decade in the development of devices capable of providing a diagnosis in hepatology.

Key words: liver brosis â&#x20AC;&#x201C; cirrhosis â&#x20AC;&#x201C; elastography â&#x20AC;&#x201C; FibroscanÂŽ â&#x20AC;&#x201C; shear-waves

Ă&#x161;vod PrognĂłza, pĂŠ e a terapie chronickĂ˝ch jaternĂ­ch onemocn nĂ­ zna n zĂĄvisĂ­ na stupni a rychlosti progrese jaternĂ­ brĂłzy v kaĹždĂŠm individuĂĄlnĂ­m p Ă­pad jaternĂ­ho onemocn nĂ­. V poslednĂ­ch letĂ­ch byla metodou volby k ur enĂ­ pokro ilosti jaternĂ­ brĂłzy (stagingu) jaternĂ­ biopsie a histologickĂŠ hodnocenĂ­ zĂ­skanĂŠho vzorku jaternĂ­ tkĂĄn [ ].

Nevýhodou biopsie je p irozen riziko komplikací (i kdyŞ relativn nízkÊ), cena, v tťí po et hodnoticích systÊm , asovå nåro nost pro pacienta a p edevťím skute nost, Şe její opakovanÊ, sÊriovÊ, provåd ní v pr b hu asu u jednoho nemocnÊho je prakticky ne-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118â&#x20AC;&#x201C; 124

proveditelnĂŠ [ ]. P itom prĂĄv sĂŠriovĂĄ indikace biopsie poskytuje informaci o skute nĂŠ rychlosti progrese jaternĂ­

brĂłzy. Tyto problĂŠmy vedly ke snaze vyvinout metody novĂŠ, pokud moĹžno neinvazivnĂ­, kterĂŠ by bylo moĹžnĂŠ bez v tĹĄĂ­ch limitacĂ­ v ase opakovat a kterĂŠ by poskytovaly stejnou informaci ve smyslu ur enĂ­ stagingu jaternĂ­ho postiĹženĂ­ jako jaternĂ­ biopsie.

Metody neinvazivnĂ­ho hodnocenĂ­ stadia jaternĂ­ brĂłzy DostupnĂŠ metody neinvazivnĂ­ho hodnocenĂ­ stadia jaternĂ­ fibrĂłzy lze rozd lit na dv skupiny: . biochemickĂŠ a . fyzikĂĄlnĂ­.

BiochemickÊ metody BiochemickÊ metody jsou zaloŞeny na principu ur ení a sledovåní marker jaterní brózy v sÊru nemocných.

Do dneťní doby bylo zkoumåno velkÊ mnoŞství biomarker , jejichŞ sÊrovÊ hladiny do ur itÊ míry korelují se stupn m jaterní brózy. V tťina t chto jednotlivých biomarker jsou metabolity r zných typ kolagenu, jinÊ zase souvisí s aktivitou zån tu. N kterå skóre zahrnují i klinickÊ parametry (v k, pohlaví). Bylo vyvinuto n kolik algoritm , kterÊ hodnoty t chto parametr r zným zp sobem matematicky hodnotí.

Výsledkem je ur itÊ íslo, koe cient, který je pak na zåklad velkých klinic-

Metody neinvazivnĂ­ho HereditĂĄrny angioedĂŠm stanovenĂ­ pokro ilosti ako prĂ­ ina bolestĂ­ jaternĂ­

brucha brĂłzy

Tab. . Po etnĂ­ algoritmy pro ur enĂ­ stadia jaternĂ­ brĂłzy dle [ ].

Tab. . Numerical algorithms to determine the stage of liver brosis according to [ ].

FibrotestÂŽ (Biopredictive)

patentovanĂ˝ vzorec kombinujĂ­cĂ­ - -makroglobulin, GGT, apolipoprotein, haptoglobin, celkovĂ˝ bilirubin, v k a pohlavĂ­

AST to Platelet (AST/hornĂ­ norma AST)/po et desti ek Ă&#x2014; Ratio (APRI) FibrometerÂŽ (Echosense)

patentovanĂ˝ vzorec kombinujĂ­cĂ­ po et desti ek, protrombinovĂ˝ as, AST, - -makroglobulin, hyaluronĂĄt, urea, v k

HepascoreÂŽ (PathWEST)

y/(y + ), y = exp [â&#x20AC;&#x201C; , ( , Ă&#x2014; v k) + ( , Ă&#x2014; pohlavĂ­) + + ( , Ă&#x2014; - -makroglobulin) + ( , Ă&#x2014; hyaluronovĂĄ kyselina + + , Ă&#x2014; bilirubin) â&#x20AC;&#x201C; ( , Ă&#x2014; GGT)]

NAFLD Fibrosis score

(â&#x20AC;&#x201C; , + , Ă&#x2014; v k + , Ă&#x2014; BMI) + , Ă&#x2014; IFG/diabetes (ano = , ne = ) + , Ă&#x2014; AST/ALT â&#x20AC;&#x201C; , Ă&#x2014; po et desti ek â&#x20AC;&#x201C; , Ă&#x2014; albumin

ELF scoreÂŽ

patentovanĂ˝ vzorec kombinujĂ­cĂ­ tkĂĄ ovĂ˝ inhibitor metaloproteinĂĄzy (TIMP- ), aminoterminĂĄlnĂ­ propeptid typ III prokolagen (PIIINP) hyaluronovou kyselinu

AST â&#x20AC;&#x201C; asparĂĄt aminotransferĂĄza, ALT â&#x20AC;&#x201C; alanin aminotransferĂĄza, GGT â&#x20AC;&#x201C; -glutamyltransferĂĄza, IFG â&#x20AC;&#x201C; zvýťenĂĄ glykemie nala no, NAFLD â&#x20AC;&#x201C; nealkoholovĂĄ steatĂłza jater

real-time elastogra e

shear-wave elastogra e

mechanickĂ˝ princip

akustickĂ˝ impulz

tranzientnĂ­ elastogra e

ARFI

supersonic shear-wave

ARFI â&#x20AC;&#x201C; acoustic radiation force impulse imaging

SchĂŠma . Rozd lenĂ­ princip elastogra e dle [ ].

Scheme . Categorisation of principles of elastography according to [ ]. kĂ˝ch studiĂ­ korelovĂĄn s ur itĂ˝m stadiem jaternĂ­ fibrĂłzy v histologickĂŠm hodnocenĂ­. K tomu je nap . pouŞívĂĄn systĂŠm hodnocenĂ­ METAVIR pro virovou hepatitidu C, i systĂŠm NAS pro nealkoholovĂŠ ztukovat nĂ­ jater (NAFLD â&#x20AC;&#x201C; non-alcoholic fatty liver disease) [ ].

JednotlivĂŠ algoritmy se liĹĄĂ­ mĂ­rou speci city a senzitivity pro r znĂŠ stupn jaternĂ­ fibrĂłzy (v systĂŠmu METAVIR ozna ovanĂ˝ch F â&#x20AC;&#x201C;F , kdy F odpovĂ­dĂĄ jaternĂ­ cirhĂłze). N kterĂŠ z t chto matematickĂ˝ch postup jsou patentov chrĂĄn ny (nap . FibroTest, ELF skĂłre), jinĂŠ jsou voln dostupnĂŠ a vyuŞívajĂ­ rutinn dostupnĂŠ laboratornĂ­ testy (nap .

APRI, NAFLD skóre) [ , ]. Parametry, kterÊ jsou v nej ast ji pouŞívaných systÊmech hodnoceny, ukazuje tab. [ ].

Praktický p ínos analýzy sÊrových bio marker spo ívå v jejich moŞnosti pouŞití tÊm u vťech pacient (> %) a snadnÊ reprodukovatelnosti a dostupnosti [ ]. Zåporem tohoto p ístupu je to, Şe veťkerÊ doposud znåmÊ biomarkery jsou pro jåtra nespeci ckÊ, a proto mohou být ovlivn ny dalťími komorbiditami pacienta. SÊrologickÊ metody nejsou v R p íliť pouŞívåny, jejich pouŞití se zatím nedostalo do ŞådnÊho eskÊho ani evropskÊho standardu, proto nejsou hlavní nåplní tohoto p ehledu.

FyzikĂĄlnĂ­ metody FyzikĂĄlnĂ­ metody jsou zaloĹženy na m enĂ­ jaternĂ­ tuhosti â&#x20AC;&#x201C; elasticity. Tyto tzv. elastografickĂŠ metody vyuŞívajĂ­ m -

ení charakteristik st iŞných vln (shear waves) ťí ících se jaterní tkåní. St iŞnÊ vlny jsou pom rn sloŞitým fyzikålním jevem, který je popisovån v prost edí r znÊho sloŞení s obsahem vody. Vznikají v d sledku ťí ení ur itÊ energie tímto konkrÊtním prost edím.

Jejich fyzikålní charakteristiky se pak liťí podle p esnÊho sloŞení prost edí, kterým se ťí í. A tÊto vlastnosti se pråv vyuŞívå p i elastogra i. Parametrem, který nejvýrazn ji ovliv uje charakteristiky st iŞných vln v jaterní tkåni, je obsah vaziva, kterÊ se svými vlastnostmi nejvýznamn ji liťí od normålní jaterní tkån .

Vlastní fyzikålní metody m Şeme dåle d lit podle mechanizmu vzniku energetickÊho impulzu, který st iŞnÊ vlny v tkåni generují. Rozliťujeme proto metody s mechanickým p vodem impulzu a metody ultrazvukovÊ (schÊma ) [ ].

Tranzientní elastografie Tranzientní elastografie je nejdÊle dostupnou elastografickou metodou (p ístroj FibroscanŽ, výrobce Echosens, Francie). Princip metody je znåm adu let, avťak v posledních letech postupn dochåzí k zavedení do rutinní praxe zejmÊna díky výzkumu provedenÊm u rozsåhlých soubor pacient s chronickou virovou hepatitidou C [ ].

SamotnĂŠ vyĹĄet enĂ­ je velice intuitivnĂ­, po pat i nĂŠm zaĹĄkolenĂ­ m Ĺže bĂ˝t provĂĄd no sestrou. ZĂĄkladem p Ă­stroje je sonda s mechanickĂ˝m vibrĂĄtorem, kterĂ˝ po p iloĹženĂ­ na k Ĺži do oblasti .â&#x20AC;&#x201C; . meziĹžeb Ă­ vydĂĄ mechanickou vlnu, kterĂĄ se ĹĄi Ă­ jaternĂ­ tkĂĄnĂ­.

Ve stejnÊ dob je sondou vyslån ultrazvukový signål, který snímå výťe zmín nÊ st iŞnÊ vlny vytvo enÊ pr chodem mechanickÊ vlny jaterní tkåní.

Hloubka proniknutĂ­ signĂĄlu do jaternĂ­ tkĂĄn je mezi a mm. SignĂĄl je po Ă­ta ov zpracovĂĄn a vĂ˝slednĂĄ hodnota je udĂĄna v kPa v rozmezĂ­ hodnot , â&#x20AC;&#x201C; kPa (obr. ) [ ]. VĂ˝sledek m enĂ­ je pak moĹžnĂŠ p evĂŠst na stupe jaternĂ­ brĂłzy pomocĂ­ cut-o hodnot

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118â&#x20AC;&#x201C; 124

HereditĂĄrny Metody neinvazivnĂ­ho angioedĂŠm stanovenĂ­ ako prĂ­ ina pokro ilosti bolestĂ­ brucha jaternĂ­ brĂłzy

daných korelací jaterních biopsií s hodnotami m ení jaterní tuhosti b hem studií na velkých pacientských sestavåch. I kdyŞ je samotnÊ m ení velice jednoduchÊ, je t eba dodrŞovat ur itå pravidla, aby mohl být výsledek ozna en za validní. P edevťím musí být provedeno nejmÊn úsp ťných m ení, celkový po et úsp ťných m ení musí být > % ze vťech provedených a interkvartilový rozptyl vťech m ení musí být < % [ ].

Interpretace výsledk a p evod do klinickÊho výstupu musí z stat v rukou zkuťenÊho hepatologa znajícího celou anamnÊzu pacienta v kontextu ostatních onemocn ní. P estoŞe må tranzientní elastografie vynikající intra- i interobserva ní shodu, její aplikovatelnost oproti sÊrovým biomarker m je niŞťí (cca %) [ ]. Nej ast jťí p í inou selhåní m ení je významnå obezita pacienta. Ve snaze minimalizovat po et nevyťet itelných pacient byla vyvinuta tzv. XL sonda, kterå vyvolåvå st iŞnÊ vlny v hloubce

â&#x20AC;&#x201C; mm, a tĂ­m umoĹž uje m enĂ­ jaternĂ­ tuhosti i u obĂŠznĂ­ch pacient . NicmĂŠn ani s touto sondou nenĂ­ moĹžnĂŠ vyĹĄet it % obĂŠznĂ­ch pacient . MĂ­ra selhĂĄnĂ­ m enĂ­ se pohybuje kolem z % nevyĹĄet itelnĂ˝ch M sondou [ ]. Krom obĂŠznĂ­ch pacient m Ĺže bĂ˝t vyĹĄet enĂ­ jaternĂ­ elasticity obtĂ­ĹžnĂŠ i zkreslenĂŠ u pacient s ĂşzkĂ˝mi interkostĂĄlnĂ­mi prostory, ascitem, srde nĂ­m selhĂĄvĂĄnĂ­m, akutnĂ­ zĂĄn tem jater, extrahepatĂĄlnĂ­ cholestĂĄzou, pokra ujĂ­cĂ­m abĂşzem alkoholu, abnormalitami tkĂĄn v okolĂ­ jater a jinĂŠ. DĂĄle nenĂ­ vyĹĄet enĂ­ optimĂĄlnĂ­ u pacient , kte Ă­ nejsou nala no [ , ].

Ultrazvukovå elastografie Krom výťe zmín nÊho zp sobu m ení jaterní tuhosti byly a jsou vyvíjeny i dalťí metody zaloŞenÊ na vyuŞití m ení jaterní tuhosti technikami na principu existence st iŞných vln. Sem pat í technika ARFI (acoustic radiaiton force impulse imaging) a SWE (shear-wave elastography) (schÊma ) [ ]. Tech-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118â&#x20AC;&#x201C; 124

Obr. . FibroscanÂŽ â&#x20AC;&#x201C; zĂĄznam vyĹĄet enĂ­ dle [ ].

Fig. . FibroscanÂŽ â&#x20AC;&#x201C; an examination record according to [ ].

nickĂ˝ podklad ARFI spo Ă­vĂĄ v excitaci jaternĂ­ tkĂĄn krĂĄtkĂ˝m akustickĂ˝m pulzem, kterĂ˝ vyvolĂĄ propagaci st iĹžnĂ˝ch vln a generuje lokalizovanĂŠ mikroposuny ve tkĂĄni. Charakteristika st iĹžnĂŠ vlny je udĂĄvĂĄna v m/s. Objem vyĹĄet enĂŠ tkĂĄn je vĂ˝razn menĹĄĂ­ neĹž u tranzientnĂ­ elastografie (cca Ă&#x2014; mm), avĹĄak oblast vyĹĄet enĂ­ m Ĺže bĂ˝t definovĂĄna vyĹĄet ujĂ­cĂ­m (area of interest).

SWE je zaloĹžena na kombinaci vyvolĂĄnĂ­ vlny indukovanĂŠ ve tkĂĄni akustickĂ˝m pulzem a ultrazvukovou vykreslovacĂ­ sekvencĂ­ s vysokĂ˝m rozliĹĄenĂ­m schopnou zachytit propagaci st iĹžnĂ˝ch vln v reĂĄlnĂŠm ase. HlavnĂ­ vĂ˝hoda ARFI a SWE spo Ă­vĂĄ v tom, Ĺže mohou bĂ˝t snadno implementovĂĄny na upravenĂŠ komer n dostupnĂŠ ultrasonogra ckĂŠ p Ă­stroje. Jistou nevĂ˝hodou ARFI je, Ĺže vĂ˝slednĂŠ hodnoty jsou na rozdĂ­l od tranzientnĂ­ elastografie a SWE vyjĂĄd eny v m/s s velice ĂşzkĂ˝m rozmezĂ­m ( , â&#x20AC;&#x201C; , m/s), coĹž znesnad uje rozhodovĂĄnĂ­ o cut-o hodnotĂĄch u jednotlivĂ˝ch pacient [ ].

VyuŞití a interpretace neinvazivních vyťet ovacích metod V terapii jaterních chorob, zejmÊna u virových hepatitid B a C, lze stanovit

dva kritickÊ body v rozhodovåní o dalťí terapii. Prvním z nich je p ítomnost významnÊ brózy (F ) jako jasnÊho indikåtoru k zahåjení protivirovÊ terapie [ ]. Druhým rozhodujícím bodem je p ítomnost jaterní cirhózy jako indikåtoru zahåjení monitorace komplikací jaterní cirhózy (rozvoj portålní hypertenze i hepatocelulårního karcinomu) [ ]. V tťina klinických studií zam ených na zhodnocení významu a pouŞitelnosti vťech neinvazivních metod hodnocení fibrózy se proto soust edí na diskriminaci t chto dvou stup , tj. a) významnÊ jaterní brózy F a b) jaterní cirhózy.

BiochemickÊ metody VyuŞitelnost sÊrových bio marker k hodnocení stadia jaterní brózy byla zkoumåna v ad studií. Nej ast ji vyuŞívanå skóre byla FibroTest a APRI. V roce byla publikovåna metaanalýza celkem pacient , u kterých byl proveden FibroTest i jaterní biopsie [ ] (tab. ). Celkem bylo hodnoceno pacient s virem hepatitidy C (HCV), pacient s virem hepatitidy B (HBV), pacient s nealkoholovou steatózou jater (NAFLD), pacient s alkoholovou jaterní chorobou a pacient se smíťeným jaterním onemocn ním. Hod-

Metody neinvazivnĂ­ho HereditĂĄrny angioedĂŠm stanovenĂ­ pokro ilosti ako prĂ­ ina bolestĂ­ jaternĂ­

brucha brĂłzy

Tab. . Senzitivita a speci cita biomarker pro významnou brózu a cirhózu dle [ ].

Tab. . Sensitivity and speci city of biomarkers for signi cant brosis and cirrhosis according to [ ].

Biomarker

Studie

Rok

Etiologie

Celkov (n)

FibroTestÂŽ

Imbert-Bismut et al [ ]

HCV

APRI

Wai et al [ ]

HCV

MP

Leroy et al [ ]

HCV

HepascoreÂŽ FibrometerÂŽ NFS

Adams et al [ ]

HCV

Biopticky

Cut-o výsledk p ísluťných test

Senzitivita (%)

Speci cita (%)

> ,

, > ,

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

< , < ,

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

,

> ,

F> (%)

F (%)

Calès et al [ ]

kombi

NA

Angulo et al [ ]

NAFLD

< â&#x20AC;&#x201C; , > ,

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

HCV â&#x20AC;&#x201C; virus hepatitidy C, NAFLD â&#x20AC;&#x201C; nealkoholovĂĄ steatĂłza jater, NA â&#x20AC;&#x201C; neznĂĄmĂĄ data, NFS â&#x20AC;&#x201C; NALFD brosis score, APRI â&#x20AC;&#x201C; aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index

Tab. . Senzitivita a speci cita tranzientní elastogra e pro významnou brózu a cirhózu dle [ ].

Tab. . Sensitivity and speci city of transient elastography for signi cant brosis and cirrhosis according to [ ].

Autor

Studie

Rok

Etiologie

Celkov (n)

Biopticky F (%)

Cut-o jaternĂ­ elasticity (kPa)

Senzitivita (%)

Speci cita (%)

,

,

,

,

,

F (%)

Corpechot et al

[ ]

PBC/PSC

Arena et al

[ ]

HCV

Nobili et al

[ ]

NAFLD

Nahon et al

[ ]

ALD

,

Chan et al

[ ]

HBV

â&#x20AC;&#x201C; ,

Zarski et al

[ ]

HCV

,

,

PBC â&#x20AC;&#x201C; primĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cirhĂłza, PSC â&#x20AC;&#x201C; primĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida, HCV â&#x20AC;&#x201C; virus hepatitidy C, NAFLD â&#x20AC;&#x201C; nealkoholovĂĄ steatĂłza jater, ALD â&#x20AC;&#x201C; alkoholovĂŠ onemocn nĂ­ jater, HBV â&#x20AC;&#x201C; virus hepatitidy B

noty senzitivity a speci city pro diagnĂłzu vĂ˝znamnĂŠ jaternĂ­ brĂłzy (F ) byly â&#x20AC;&#x201C; %, resp. â&#x20AC;&#x201C; % bez rozdĂ­lu zĂĄkladnĂ­ho jaternĂ­ho onemocn nĂ­.

Castera et al provedli metaanalĂ˝zu r znĂ˝ch patentovanĂ˝ch skĂłre (FibroTest, Fibrometr, Hepascore) a voln dostupnĂ˝ch skĂłre (APRI, NAFLD skĂłre) dle kterĂŠ vychĂĄzĂ­ jejich p Ă­nos pro diagnĂłzu vĂ˝znamnĂŠ jaternĂ­ brĂłzy prakticky totoĹžnĂ˝ [ ], s dosaĹženĂ˝mi hodnotami senzitivity â&#x20AC;&#x201C; % a speci city â&#x20AC;&#x201C; % a stejn tak u jaternĂ­ cirhĂłzy se senzitivitou â&#x20AC;&#x201C; % a speci citou â&#x20AC;&#x201C; %. Voln dostupnĂĄ skĂłre k ur enĂ­ stupn jaternĂ­ brĂłzy jsou vĂ˝hodnĂĄ a dostupnĂĄ prakticky kdekoli [ ].

FyzikĂĄlnĂ­ metody TranzientnĂ­ elastografie P Ă­nos tranzientnĂ­ elastografie pro ur enĂ­ pokro ilosti jaternĂ­ brĂłzy byl nesporn prokĂĄzĂĄn u pacient s chronickou HCV infekcĂ­ [ , ]. NĂĄsledn byly tyto vĂ˝sledky potvrzeny i u jinĂ˝ch chronickĂ˝ch jaternĂ­ch chorob [ â&#x20AC;&#x201C; ]. S hodnotami senzitivity â&#x20AC;&#x201C; % a speci city â&#x20AC;&#x201C; % p i cut-o , â&#x20AC;&#x201C; , kPa pro vĂ˝znamnou jaternĂ­ brĂłzu (F ) a senzitivity â&#x20AC;&#x201C; % a speci city â&#x20AC;&#x201C; % p i cut-o kPa pro jaternĂ­ cirhĂłzu by se mohlo zdĂĄt, Ĺže se jednĂĄ o zcela vyhovujĂ­cĂ­ metodu. NicmĂŠn je t eba zd raznit, Ĺže i p es vysokĂŠ hodnoty senzitivity a speci city, zejmĂŠna u pacient s niĹž-

ťím stupn m jaterní brózy, m Şe dojít k významnÊmu nadhodnocení hodnoty jaterní tuhosti. N kolik metaanalýz dokåzalo v tťí p esnost tranzientní elastografie pro jaterní cirhózu a t Şkou jaterní brózu neŞ pro brózu niŞťího stupn (tab. ). Z tabulky je vid t, Şe nap . Corpechot et al do svÊ studie za adili celkem pacient s r zným stupn m jaterní brózy p i primårní biliårní cholangitid nebo primårní sklerozující cholangitid . U % z celkovÊho po tu pacient s biopticky veri kovanou jaterní brózou stadia > F bylo dosaŞeno hodnot senzitivity % a speci city % p i cut-o , kPa a u % pacient s biopticky veri kovanou ja-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118â&#x20AC;&#x201C; 124

HereditĂĄrny Metody neinvazivnĂ­ho angioedĂŠm stanovenĂ­ ako prĂ­ ina pokro ilosti bolestĂ­ brucha jaternĂ­ brĂłzy

ternĂ­ brĂłzou stadia F bylo dosaĹženo hodnot senzitivity % a specificity % p i cut-o , kPa [ ].

Neinvazivní metody se postupn za ínají ståvat sou åstí standardních postup diagnostiky a terapie jaterních nemocí [ ]. P íkladem standardního pouŞití tranzientní elastografie m Şe být její za azení do vyťet ovacího programu u pacient s nov diagnostikovanou HCV infekcí. Kombinace s n kterou ze sÊrologických metod umoŞ uje rychlÊ ur ení stadia jaterního onemocn ní a rychlÊ zvåŞení nutnosti a vhodnosti provedení jaterní biopsie (schÊma ).

Dosavadní zkuťenosti ukazují, Şe tranzientní elastografie m Şe být velmi úsp ťnå p i odhalovåní pacient s vysokým rizikem rozvoje komplikací spojených s rozvojem portålní hypertenze.

N kolik studiĂ­ ukĂĄzalo, Ĺže hodnoty jaternĂ­ tuhosti u pacient s pokro ilĂ˝m jaternĂ­mi chorobami korelujĂ­ s portosystĂŠmovĂ˝m gradientem (HVPG â&#x20AC;&#x201C; hepatic venous pressure gradient) [

â&#x20AC;&#x201C; ].

Podle recentn provedenĂ˝ch metaanalĂ˝z je tranzientnĂ­ elastografie dostate nĂĄ pro predikci vĂ˝znamnĂŠ portĂĄlnĂ­ hypertenze (HVPG mm Hg) u pacient s jaternĂ­ cirhĂłzou se senzitivitou % a cut-o pro portĂĄlnĂ­ hypertenzi , kPa a speci citou % s cut-off kPa [ ]. ZmĂ­n nĂŠ hodnoty cut-o tedy umoĹž ujĂ­ spolehliv a sprĂĄvn ur it p Ă­tomnost i nep Ă­tomnost klinicky vĂ˝znamnĂŠ portĂĄlnĂ­ hypertenze u pacient s kompenzovanou cirhĂłzou. V d sledku tĂŠto skute nosti vĂ˝znamn klesĂĄ pot eba invazivnĂ­ho m enĂ­ HVPG â&#x20AC;&#x201C; katetrizace jaternĂ­ch Ĺžil [ ]. UvedenĂŠ speci city a senzitivity je vĹĄak dosaĹženo pouze pro hodnoty HVPG mezi a mm Hg. Nad hodnotou mm Hg p esnost vyĹĄet enĂ­ jiĹž vĂ˝znamnĂŠ klesĂĄ. Na vin je zejmĂŠna to, Ĺže s progresĂ­ cirhĂłzy se mechanizmy vzniku a progrese portĂĄlnĂ­ hypertenze stĂĄvajĂ­ stĂĄle mĂŠn zĂĄvislĂŠ na intrahepatĂĄlnĂ­ brĂłze [ ].

Korelace mezi jaterní tuhostí a rizikem vzniku jícnových varix byla po-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118â&#x20AC;&#x201C; 124

HCV kombinace dvou neinvazivnĂ­ch metod (nap . FibroscanÂŽ + HepascoreÂŽ) neshoda opakovĂĄnĂ­ test

shoda bez brĂłzy/ /nĂ­zkĂ˝ stupe brĂłzy

zĂĄvaĹžnĂĄ brĂłza

bez jaternĂ­ biopsie sledovĂĄnĂ­ i zahĂĄjenĂ­ terapie p i extrahepatĂĄlnĂ­ch symptomech

bez jaterní biopsie zahåjení terapie, screening jícnových varix a HCC

neshoda jaternĂ­ biopsie

HCV â&#x20AC;&#x201C; virus heaptitidy C, HCC â&#x20AC;&#x201C; hepatocelulĂĄrnĂ­ karcinom

SchĂŠma . SchĂŠma neinvazivnĂ­ho vyĹĄet enĂ­ jater dle [ ].

Scheme . Diagram of non-invasive liver examination according to [ ]. pisovĂĄna v n kolika studiĂ­ch s hrani nĂ­mi hodnotami jaternĂ­ tuhosti

, â&#x20AC;&#x201C; , kPa [ , ]. Senzitivita pro p Ă­tomnost jĂ­cnovĂ˝ch varix byla relativn vysokĂĄ ( â&#x20AC;&#x201C; %), nicmĂŠn specificita byla zcela nedostate nĂĄ ( â&#x20AC;&#x201C; %). Z toho vyplĂ˝vĂĄ, Ĺže tranzientnĂ­ elastografie nenĂ­ prozatĂ­m vhodnĂĄ ke sledovĂĄnĂ­ a odhalovĂĄnĂ­ rizika rozvoje jĂ­cnovĂ˝ch varix a ke sledovĂĄnĂ­ reakce na terapii !-blokĂĄtory.

OpakovanĂŠ m enĂ­ jaternĂ­ tuhosti se na druhou stranu jevĂ­ jako perspektivnĂ­ u pacient po transplantaci jater v pr b hu prvnĂ­ho roku po transplantaci, kdy hodnoty jaternĂ­ tuhosti > , kPa jsou spojeny s horĹĄĂ­ prognĂłzou [ ].

Ultrazvukovå elastografie Pro ARFI a SWE ukazují dosavadní studie podobnou p esnost jako pro tranzientní elastogra i [ ]. Nejv tťí zkuťenosti jsou u pacient s virovými hepatitidami B a C.

Zåv r Podle dosavadních výsledk klinických studií se zdå, Şe v p ípadech významnÊ jaterní fibrózy je senzitivita a specificita elastografických metod srovnatelnå se senzitivitou a speci citou metod sÊrologických. VyuŞití jednotlivých metod tedy spíťe zåvisí na lokålní

dostupnosti. Jako ideålní pro detekci jaterní brózy se zdå kombinace n kterÊ metody sÊrologickÊ (nap . HepascoreŽ) a n kterÊ z elastogra ckých metod (v sou asnÊ dob nej ast ji FibroscanŽ). P íkladem m Şe být vyuŞití neinvazivních metod u pacient s nov diagnostikovanou HCV infekcí, kdy kombinace tranzientní elastografie s n kterou ze sÊrologických metod umoŞ uje rychlÊ ur ení stadia jaterního onemocn ní bez nutnosti jaterní biopsie. KaŞdý pacient s chronickou HCV infekcí, coŞ platí i pro ostatní chronickå jaterní onemocn ní, by proto m l mít alespo jednou provedenÊ neinvazivní vyťet ení jater.

Obdobný algoritmus je aplikovatelný taktÊŞ pro NAFLD i alkoholovÊ onemocn ní jater. Jakmile je stanovena diagnóza jaterní cirhózy, zdají se být elastografickÊ metody vhodn jťí ke screeningu a sledovåní progrese jaterní cirhózy a rizika rozvoje portålní hypertenze. V tÊto indikaci kombinace se sÊrovými biomarkery nezvýťila p esnost diagnózy. Jako prozatím nevhodnÊ se zdå být vyuŞití metod tranzientní elastografie k odhalovåní rizika vzniku jícnových varix a ke sledovåní reakce na terapii !-blokåtory. PouŞitelnost elastogra ckých metod je lehce niŞťí neŞ u metod sÊrologických ( vs. %).

Metody neinvazivnĂ­ho HereditĂĄrny angioedĂŠm stanovenĂ­ pokro ilosti ako prĂ­ ina bolestĂ­ jaternĂ­

brucha brĂłzy

Neinvazivní metody vyťet ení jaterní tkån mohou být vyuŞity nejen k identi kaci pacient s jaterní cirhózou i významnou brózou, ale takÊ ke sledovåní vývoje (progrese, regrese) jaterní

brĂłzy v ase u kaĹždĂŠho nemocnĂŠho s jaternĂ­m onemocn nĂ­m. V tĂŠto indikaci poskytujĂ­ takĂŠ velmi d leĹžitou informaci o efektivit zvolenĂŠho lĂŠ ebnĂŠho postupu.

Literatura . Castera L, Pinzani M. Non-invasive assessment of liver brosis: are we ready?

Lancet ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /S - ( ) - . . Rockey C, Caldwell SH, Goodman ZD et al. Liver Biopsy. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. . . Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L et al.

Biochemical markers of liver brosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Castera L, Vilgrain V, Angulo P. Non-invasive evaluation of NAFLD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /nrgastro. . . . European Association for the Study of the Liver. EASL-ALEH Clinical Practice Guide lines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.jhep. . . . . Castera L. Noninvasive assessment of liver brosis. Dig Dis ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / . . Jeong WK, Lim HK, Lee HK et al. Principles and clinical application of ultrasound elastography for dif fuse liver disease.

Ultrasonography ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /usg. . . CastĂŠra L, Vergniol J, Foucher J et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of brosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . CastĂŠra L, Foucher J, Bernard PH et al.

Pitfalls of liver stiffness measurement: a -year prospective study of , examinations. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. . . Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R et al. Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver sti ness measurement in overweight and

obese patients. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. . . Mederacke I, Wursthorn K, Kirschner J et al. Food intake increases liver sti ness in patients with chronic or resolved hepatitis C virus infection. Liver Int ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.

. . .x. . Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM et al. Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic

brosis. Ultrasound Med Biol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Berzigotti A, Castera L. Update on ultrasound imaging of liver brosis. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. jhep. . . . . CastĂŠra L Noninvasive methods to assess liver disease in patients with hepatitis B or C. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gastro. . . . . Poynard T, Morra R, Halfon P et al. Metaanalyses of FibroTest diagnostic value in chronic liver disease. BMC Gastroenterol ; : . . Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ et al.

A simple noninvasive index can predict both signi cant brosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology

; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Leroy V, Monier F, Bottari S et al.

Circulating matrix metalloproteinases , , and their inhibitors TIMP- and TIMP- as serum markers of liver brosis in patients with chronic hepatitis C: comparison with PIIINP and hyaluronic acid. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Adams LA, Bulsara M, Rossi E et al. Hepascore: an accurate validated predictor of liver brosis in chronic hepatitis C infection.

Clin Chem ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Calès P, Oberti F, Michalak S et al.

A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Angulo P, Hui JM, Marchesini G et al.

The NAFLD brosis score: a noninvasive system that identifies liver brosis in patients with NAFLD. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . CastĂŠra L, Vergniol J, Foucher J et al.

Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of brosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A et al. Noninvasive assessment of liver brosis by measurement of sti ness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Fraquelli M, Rigamonti C, Casazza G et al. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver brosis in pa-

tients with chronic liver disease. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A et al. Assessment of biliary brosis by transient elastography in patients with PBC and PSC. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . European Association for the Study of the Liver, Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.jhep. . . . . Arena U, Vizzutti F, Abraldes JG et al. Reliability of transient elastography for the diagnosis of advanced brosis in chronic hepatitis C. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / gut. . . . Nobili V, Vizzutti F, Arena U et al.

Accuracy and reproducibility of transient elastography for the diagnosis of fibrosis in pediatric nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. . . Nahon P, Kettaneh A, Tengher-Barna I et al. As ses sment of liver fibrosis using transient elastography in patients with alcoholic liver disease. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. jhep. . . . . Chan HL, Wong GL, Choi PC et al. Alanine aminotransferase-based algorithms of liver stiffness measurement by transient elastography (Fibroscan) for liver brosis in chronic hepatitis B. J Viral Hepat ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.

. . .x. . Zarski JP, Sturm N, Guechot J et al. Comparison of nine blood tests and transient elastography for liver brosis in chronic hepatitis C: the ANRS HCEP- study. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. jhep. . . . . CarriĂłn JA, Navasa M, Bosch J et al.

Transient elastography for diagnosis of advanced brosis and portal hypertension in patients with hepatitis C recurrence after liver transplantation. Liver Transpl ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Vizzutti F, Arena U, Romanelli RG et al.

Liver sti ness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Bureau C, Metivier S, Peron JM et al.

Transient elastography accurately predicts presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver disease.

Aliment Pharmacol Ther ; ( ):

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118â&#x20AC;&#x201C; 124

HereditĂĄrny Metody neinvazivnĂ­ho angioedĂŠm stanovenĂ­ ako prĂ­ ina pokro ilosti bolestĂ­ brucha jaternĂ­ brĂłzy

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.

- . .

.x. . Shi KQ, Fan YC, Pan ZZ et al. Transient elastography: a meta-analysis of diagnostic accuracy in evaluation of portal hypertension in chronic liver disease. Liver Int ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /liv.

. . Llop E, Berzigotti A, Reig M et al. Assessment of portal hypertension by transient elastography in patients with compensated cirrhosis and potentially resectable liver tumors. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.jhep. . . . . Reiberger T, Ferlitsch A, Payer BA et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver sti ness and portal pressure in advanced cirrhosis. J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - . . Vizzutti F, Arena U, Romanelli F et al.

Liver sti ness measurement predicts severe portal hypertension in patients with

XLIV.

HCV-related cirrhosis. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Kazemi F, Kettaneh A, Nâ&#x20AC;&#x2122;Kontchou G et al. Liver sti ness measurement selects patients with cirrhosis at risk of bearing large oesophageal varices. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Crespo G, Lens S, Gambato M et al.

Liver sti ness year after transplantation predicts clinical outcomes in patients with recurrent hepatitis C. Am J Transplant ; ( ): â&#x20AC;&#x201C;

. doi: . /ajt. . . European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.jhep. . . . . Friedrich-Rust M, Nierho J, Lupsor M et al. Performance of acoustic radiation force impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a pooled meta-analysis.

J Viral Hepat ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.

- . . .x.

VĂ˝roÄ?nĂ­ kongres Ä&#x152;eskĂŠ hepatologickĂŠ spoleÄ?nosti Ä&#x152;LS JEP s mezinĂĄrodnĂ­ ĂşÄ?astĂ­

MĂ JOVĂ&#x2030; HEPATOLOGICKĂ&#x2030; DNY

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. Michal Koula InternĂ­ klinika . LF UK a Ă&#x161;VN Praha U VojenskĂŠ nemocnice

Praha michal.koula@uvn.cz

Ä&#x152;eskĂĄ hepatologickĂĄ spoleÄ?nost Ä&#x152;LS JEP poĹ&#x2122;ĂĄdĂĄ dne

3. prosince 2016

PODZIMNĂ? PRACOVNĂ?

DEN Ä&#x152;HS Ä&#x152;LS JEP 2016 Clarion Congress Hotel Prague Freyova 33, Praha 9

www.ces-hep.cz 25. â&#x20AC;&#x201C; 27. kvÄ&#x203A;tna 2016 Karlovy Vary â&#x20AC;&#x201C; Grandhotel Pupp

Organizace:

w w w.ces- he p. c z

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118â&#x20AC;&#x201C; 124

Organizace:

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: ako prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

KrvĂĄcenĂ­ z varix â&#x20AC;&#x201C; pohled na terapii po Bavenu VI Bleeding from varices â&#x20AC;&#x201C; viewpoint on therapy after Baveno VI T. Fejfar, V. JirkovskĂ˝, Ĺ . Ĺ embera, T. Va ĂĄsek, P. H lek II. internĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ

lĂĄnek lze stĂĄhnout zde: Informace o stahovĂĄnĂ­ QR kĂłd naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Souhrn: Varikózní krvåcení je nejzåvaŞn jťí a potenciåln smrtící komplikací portålní hypertenze. LÊ ba akutní ataky dnes probíhå podle jasných doporu ení a obsahuje zajiťt ní nemocnÊho volumexpanzí a hemosubstitucí, antibiotickou profylaxi a zejmÊna podåvåní vazoaktivní lÊ by spolu s endoskopickým oťet ením. V p ípad selhåní indikujeme transjugulårní intrahepatålní portosystÊmovou spojku (TIPS) pomocí potahovanÊho stentu. Jako most k TIPS i v p ípad jeho kontraindikace zavådíme dedikovaný jícnový stent nebo balonkovou sondu. V sekundårní a primårní profylaxi se uplat uje lÊ ba neselektivním !-blokåtorem a endoskopickå lÊ ba.

KlĂ­ ovĂĄ slova: portĂĄlnĂ­ hypertenze â&#x20AC;&#x201C; krvĂĄcenĂ­ â&#x20AC;&#x201C; lĂŠ ba Summary: Variceal bleeding is the most severe life-threatening complication of portal hypertension. Currently, clear therapeutic algorithms are used, which include initial general management, uid replacement, haemosubstitution, antibiotic prophylaxis, vasoactive medication and endoscopic intervention. A transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) created using a PTFE-covered stent is recommended when these treatment regimens fail. A dedicated oesophageal metal stent or a balloon tamponade can be used as a bridge to the TIPS or in the case of TIPS contraindications. No selective !-blockers or endoscopic therapy is used in prophylaxis.

Key words: portal hypertension â&#x20AC;&#x201C; hemorrhage â&#x20AC;&#x201C; therapy

Ă&#x161;vod Nej ast jĹĄĂ­ p Ă­ inou klinicky vĂ˝znamnĂŠ portĂĄlnĂ­ hypertenze je ve v tĹĄin zemĂ­ jaternĂ­ cirhĂłza, jejĂ­Ĺž incidence stĂĄle nar stĂĄ. V tĹĄina nemocnĂ˝ch s jaternĂ­ cirhĂłzou je p itom asymptomatickĂ˝ch a o svĂŠ jaternĂ­ chorob nevĂ­. V p Ă­pad dekompenzace jaternĂ­ho onemocn nĂ­ je nemocnĂ˝ ohroĹžen rozvojem ascitu s moĹžnĂ˝m hepatorenĂĄlnĂ­m selhĂĄvĂĄnĂ­m, jaternĂ­ encefalopatiĂ­ a zejmĂŠna krvĂĄcenĂ­m do zaŞívacĂ­ho traktu, kterĂŠ je u t chto nemocnĂ˝ch nej ast jĹĄĂ­ smrtĂ­cĂ­ komplikacĂ­. Sou asn je i t etĂ­ nej ast jĹĄĂ­ p Ă­ inou krvĂĄcenĂ­ do hornĂ­ ĂĄsti zaŞívacĂ­ trubice [ , ].

V populaci nemocných s dosud kompenzovanou jaterní cirhózou je ro ní riziko varikózního krvåcení kolem %.

U nemocnĂ˝ch s jiĹž diagnostikovanĂ˝mi vĂ˝znamnĂ˝mi varixy (F â&#x20AC;&#x201C;F ) ale p esahuje â&#x20AC;&#x201C; % a v zĂĄvislosti na dalĹĄĂ­ch

faktorech m Ĺže p esahovat % [ ].

Významným ukazatelem rizika krvåcení je velikost a vzhled varix , proto je u vťech nemocných v dob diagnózy chronickÊho pokro ilÊho jaterního onemocn ní indikovåna diagnostickå horní endoskopie [ , ].

S velikostĂ­ a vzhledem varix jsou vĂ˝znamnĂ˝mi prediktory rizika krvĂĄcenĂ­ zejmĂŠna mĂ­ra pokro ilosti jaternĂ­ho onemocn nĂ­ klasi kovanĂĄ podle Child-Pughovy klasi kace a invazivn m enĂĄ hodnota portosystĂŠmovĂŠho gradientu, kterĂĄ je nej ast ji zĂ­skĂĄna m enĂ­m tlaku ve volnĂŠ a zaklĂ­n nĂŠ jaternĂ­ Şíle. Riziko krvĂĄcenĂ­ i jeho recidivy vĂ˝razn stoupĂĄ u nemocnĂ˝ch ve skupin B a C dle Child-Pughovy klasifikace a s gradientem mezi volnĂ˝m a zaklĂ­n nĂ˝m tlakem v jaternĂ­ Şíle (HVPG â&#x20AC;&#x201C; hepatic vein pressure gradient) > â&#x20AC;&#x201C; mm Hg [ ].

V posledních desetiletích, díky rozvoji terapeutických moŞností, úmrtnost na varikózní krvåcení kleså [ ].

StĂĄle mĂĄ ale prvnĂ­ ataka krvĂĄcenĂ­ vysokou letalitu ( â&#x20AC;&#x201C; %) a je spojena s vysokĂ˝m rizikem recidivy [ ]. V terapii vĹĄak stĂĄle dochĂĄzĂ­ k novĂ˝m posun m.

Od roku se na severu Itålie (Baveno) konají v p tiletých intervalech setkåní p edních evropských a sv tových expert na poli portålní hypertenze. Zåv ry t chto setkåní se v minulosti vŞdy výrazn otiskly do vťech jak evropských, tak amerických doporu ených postup pro terapii a diagnostiku komplikací portålní hypertenze. V dubnu minulÊho roku prob hlo toto setkåní jiŞ poťestÊ a op t p ineslo úpravy a novå doporu ení v tÊto oblasti [ ]. Lze o ekåvat, Şe se znovu promítnou v doporu ených postupech a b ŞnÊ klinickÊ praxi.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 125â&#x20AC;&#x201C; 132

HereditĂĄrny KrvĂĄcenĂ­ z varix angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; pohled ako naprĂ­ ina terapiibolestĂ­ po Bavenu brucha VI

Tab. . VazoaktivnĂ­ lĂŠky a jejich doporu enĂŠ dĂĄvkovĂĄnĂ­ v lĂŠ b akutnĂ­ho varikĂłznĂ­ho krvĂĄcenĂ­ dle [ , ].

Tab. . Vasoactive drugs and their recommended dosage for the treatment of acute oesophageal variceal bleeding according to [ , ].

VazoaktivnĂ­ lĂŠk

Doporu enĂĄ dĂĄvka

terlipresin somatostatin

â&#x20AC;&#x201C; mg/ hod bolus g, dĂĄle kontinuĂĄln â&#x20AC;&#x201C; g/hod

octreotid

g bolus a â&#x20AC;&#x201C; g/hod

LÊ ba akutní ataky varikózního krvåcení LÊ ba akutní ataky varikózního krvåcení vŞdy vyŞaduje intenzivní multidisciplinårní p ístup za ú asti endoskopickÊho týmu, intenzivisty a radiologa.

Zåkladní lÊ ba seståvå z kombinace obecnÊho zajiťt ní nemocnÊho, podåní vazoaktivních lÊk , kterÊ je nutno podat u kaŞdÊho nemocnÊho s podez ením na varikózní krvåcení jiŞ v p ednemocni ní pÊ i, a endoskopickÊho oťet ení. V p ípad selhåní lÊ by lze indikovat transjugulårní intrahepatålní portosystÊmovou spojku (TIPS) i k p eklenutí kritickÊho období pouŞít balonkovou tamponådu nebo zavÊst jícnový stent.

ZajiĹĄt nĂ­ nemocnĂŠho ZĂĄkladnĂ­m a prvnĂ­m opat enĂ­m po zajiĹĄt nĂ­ adekvĂĄtnĂ­ho ĹžilnĂ­ho vstupu je volumovĂĄ resuscitace pomocĂ­ krystaloid s nĂĄslednou hemosubstitucĂ­. P Ă­stup k hemosubstituci je v sou asnĂŠ dob spĂ­ĹĄe konzervativnĂ­ s cĂ­lem udrĹženĂ­ hodnot hemoglobinu v rozmezĂ­ â&#x20AC;&#x201C; g/ l (hematokryt , â&#x20AC;&#x201C; , ), vyjma nemocnĂ˝ch s pokra ujĂ­cĂ­m krvĂĄcenĂ­m [ , ]. U nemocnĂ˝ch s p idruĹženĂ˝mi kardiovaskulĂĄrnĂ­mi chorobami a vysokĂ˝m rizikem ischemickĂ˝ch komplikacĂ­ je vhodn jĹĄĂ­ cĂ­lovĂĄ hodnota hemoglobinu kolem g/l. Substituce na vyĹĄĹĄĂ­ hodnoty je dle dostupnĂ˝ch dat naopak spojena s vyĹĄĹĄĂ­m rizikem recidivy krvĂĄcenĂ­ [ ]. Korekce protrombinovĂŠho asu/INR pomocĂ­ erstv mraĹženĂŠ plazmy nebo rekombinantnĂ­ho faktoru VII (rVIIa) nenĂ­ v sou asnĂŠ dob doporu ovĂĄna [ , ], i kdyĹž existujĂ­ data ze dvou randomizovanĂ˝ch studiĂ­ uka-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 125â&#x20AC;&#x201C; 132

zující benefit podåní rVIIa u nemocných ve vyťťím riziku recidivy krvåcení (Child-Pugh > a aktivní krvåcení v dob endoskopie) [ , ]. Pro doporu ení substituce trombocyt u nemocných s krvåcením nejsou v sou asnÊ dob dostupnå data podporující tento postup.

Velmi astou komplikací u nemocných s portålní hypertenzí jsou systÊmovÊ infekce. Je prokåzanÊ, Şe systÊmovå infekce (spontånní bakteriålní peritonitida, pneumonie, infekce mo ových cest) je jedním ze spouťt cích faktor varikózního krvåcení a podílí se na selhåní lÊ by i vyťťí úmrtnosti [ ].

U vĹĄech nemocnĂ˝ch s varikĂłznĂ­m krvĂĄcenĂ­m je proto indikovĂĄno podĂĄnĂ­ ĹĄirokospektrĂŠho antibio tika, kterĂŠ zvyĹĄuje Ăşsp ĹĄnost zĂĄstavy krvĂĄcenĂ­, sniĹžuje riziko jeho recidivy i celkovou Ăşmrtnost [ â&#x20AC;&#x201C; ]. LĂŠ ba mĂĄ bĂ˝t zahĂĄjena jiĹž v Ăşvodu, pokud moĹžno jeĹĄt p ed endoskopickĂ˝m oĹĄet enĂ­m. NejvyĹĄĹĄĂ­ pr kaz je pro podĂĄnĂ­ chinolon a cefalosporin III. generace (ceftriaxon) [ , , ]. Na druhou stranu se nynĂ­ objevujĂ­ data, kterĂĄ ukazujĂ­, Ĺže z tohoto p Ă­stupu profitujĂ­ spĂ­ĹĄe jen nemocnĂ­ s pokro ilejĹĄĂ­m jaternĂ­m onemocn nĂ­m (Child-Pugh B a C) [ , ].

KrvĂĄcenĂ­ je velmi asto spojeno s rozvojem nebo zhorĹĄenĂ­m jaternĂ­ encefalopatie. LĂŠ ba v p Ă­pad manifestnĂ­ encefalopatie u akutnĂ­ho krvĂĄcenĂ­ je stejnĂĄ jako v ostatnĂ­ch situacĂ­ch a sestĂĄvĂĄ zejmĂŠna z podĂĄvĂĄnĂ­ laktulĂłzy ( â&#x20AC;&#x201C; ml/ â&#x20AC;&#x201C; hod k dosaĹženĂ­ â&#x20AC;&#x201C; stolic denn ) a rifaximinu [ , ].

V souladu s nåzorem n kterých odborník je tato lÊ ba u rizikových nemocných podåvåna i preventivn [ ].

Vazoaktivní lÊ ba Jak jiŞ bylo e eno úvodem, zåkladním kamenem lÊ by jsou lÊky ovliv ující splanchnickou perfuzi. V sou asnÊ dob jsou dostupnÊ a v klinickÊ praxi pouŞívanÊ: terlipresin, somatostatin a octreotid (tab. ). Vazoaktivní lÊk må být podån p ed endoskopickým oťet ením, p i podez ení na varikózní krvåcení, pokud moŞno jiŞ p i prvním kontaktu s nemocným v p ednemocni ní pÊ i [ , , ]. Dåle må být podåvån po dobu p ti dn [ , , ].

NejdĂŠle pouŞívanĂ˝m a v klinickĂ˝ch studiĂ­ch prov enĂ˝m lĂŠkem je terlipresin. Terlipresin je syntetickĂ˝ analog vazopresinu, selektivnĂ­ V agonista (N-triglycyl- -lysin-vazopresin). Jako syntetickĂ˝ analog vazopresinu byl poprvĂŠ vyroben v roce v eskoslovensku. Zp sobujĂ­ splanchnickou vazokonstrikci s vĂ˝raznĂ˝m snĂ­ĹženĂ­m portĂĄlnĂ­ho tlaku a pr toku v portosystĂŠmovĂ˝ch kolaterĂĄlĂĄch [ , ]. Jeho biologickĂ˝ polo as ( , hod) umoĹž uje bolusovĂŠ intermitentnĂ­ podĂĄvĂĄnĂ­ kaĹždĂŠ hod. DĂĄvka â&#x20AC;&#x201C; mg signifikantn sniĹžuje portĂĄlnĂ­ pr tok a pr tok ve vena azygos a ve vysokĂŠm procentu vede k zĂĄstav krvĂĄcenĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; %) a dle prospektivnĂ­ch studiĂ­ prokazateln sniĹžuje mortalitu i riziko recidivy krvĂĄcenĂ­ [ , ]. PozitivnĂ­ je i snĂ­ĹženĂ­ rizika rozvoje hepatorenĂĄlnĂ­ho selhĂĄnĂ­ [ ]. Velmi d leĹžitĂĄ je moĹžnost jeho podĂĄnĂ­ jiĹž b hem transportu krvĂĄcejĂ­cĂ­ch pacient do nemocni nĂ­ho za Ă­zenĂ­. NeŞådoucĂ­ Ăş inky nejsou p Ă­liĹĄ astĂŠ, ale vĹždy je nutno mĂ­t na pam ti kontraindikace (ischemickĂĄ choroba srde nĂ­, t Şťí hypertenze). Opatrnosti je t eba i u nemocnĂ˝ch ve vyĹĄĹĄĂ­m v ku. NejzĂĄvaĹžn jĹĄĂ­ komplikacĂ­ m Ĺže bĂ˝t perifernĂ­ i myokardiĂĄlnĂ­ ischemie ( % pacient ). MĂŠn zĂĄvaĹžnou, ale pom rn astou komplikacĂ­ bĂ˝vĂĄ dilu nĂ­ hyponatremie, kterĂĄ je ast ji pozorovĂĄna u mĂŠn pokro ilĂ˝ch pacient [ ].

Druhým lÊkem, který m Şeme pouŞít v první volb nebo v p ípad kontraindikace podåní terlipresinu, je somatostatin. Jeho ú inek je patrn alespo åste n dån i inhibicí

HereditĂĄrny KrvĂĄcenĂ­ z varix angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; pohled akonaprĂ­ ina terapiibolestĂ­ po Bavenu brucha VI

sekrece glukagonu (kterĂ˝ u nemocnĂ˝ch s cirhĂłzou zp sobuje vazodilataci). KontinuĂĄlnĂ­ podĂĄvĂĄnĂ­ somatostatinu u akutnĂ­ho krvĂĄcenĂ­ sniĹžuje HVPG. NevĂ˝hodou je velmi krĂĄtkĂ˝ polo as (asi min), coĹž vyĹžaduje podĂĄvĂĄnĂ­ v kontinuĂĄlnĂ­ infuzi. LĂŠ bu krvĂĄcenĂ­ zahajujeme podĂĄnĂ­m bolusu â&#x20AC;&#x201C; g s nĂĄslednĂ˝m kontinuĂĄlnĂ­m podĂĄvĂĄnĂ­m â&#x20AC;&#x201C; g/hod [ , , ]. PodĂĄvĂĄnĂ­ vyĹĄĹĄĂ­ dĂĄvky ( g) p inĂĄĹĄĂ­ bene t u nemocnĂ˝ch s aktivnĂ­m krvĂĄcenĂ­m v dob endoskopie [ ].

PodobnĂŠ farmakologickĂŠ Ăş inky jako somatostatin mĂĄ jeho analog oktreotid. V porovnĂĄnĂ­ se somatostatinem je pro klinickĂŠ pouĹžitĂ­ vĂ˝hodnĂ˝ jeho delĹĄĂ­ polo as ( â&#x20AC;&#x201C; min) a p edevĹĄĂ­m podstatn delĹĄĂ­ farmakologickĂŠ p sobenĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; hod). Stejn jako somatostatin signi kantn sniĹžuje portĂĄlnĂ­ tlak [ , , ]. V lĂŠ b je podĂĄvĂĄn v Ăşvodu bolusov ( g) s nĂĄslednĂ˝m infuznĂ­m podĂĄnĂ­m ( â&#x20AC;&#x201C; g/hod) [ , ].

I kdyŞ je ú innost terlipresinu v placebem kontrolovaných studiích dokumentovåna nejlÊpe a n kterÊ srovnåvací pråce ukazují v tťí ú innost terlipresinu na sníŞení HVPG [ ], podle posledních doporu ení [ ] a metaanalýz [ , ] je pouŞití vťech t í lÊk jak po strånce zåstavy krvåcení a prevence recidivy, tak i ovlivn ní úmrtnosti srovnatelnÊ. V naťich podmínkåch je i cena terlipresinu a somatostatinu obdobnå.

Endoskopickå lÊ ba Horní endoskopie slouŞí jak k ur ení zdroje krvåcení (aŞ % nemocných s jaterní cirhózou må nevarikózní zdroj krvåcení), tak spolu s farmakoterapií vazoaktivní låtkou pat í k zåkladním terapeutickým moŞnostem. Vzhledem k vysokÊ ú innosti podanÊ vazoaktivní lÊ by [ , ] måme k endoskopii p istoupit aŞ po zajiťt ní a stabilizaci nemocnÊho. Podle sou asných doporu ení [ , , ] nejpozd ji do hod, potaŞmo hod od p ijetí. P ed výkonem nesmíme zapomínat i na zajiťt ní dýchacích cest a u rizikovÊho nemocnÊho rad ji p edem volíme orotra-

cheĂĄlnĂ­ intubaci. Evropskou endoskopickou spole nostĂ­ i hepatologickou obcĂ­ [ ] je doporu ovĂĄno â&#x20AC;&#x201C; min p ed endoskopiĂ­ i.v. podĂĄnĂ­ erytromycinu ( mg). Jeho podĂĄnĂ­ vede k lepĹĄĂ­mu p ehledu b hem endoskopie, zkrĂĄcenĂ­ doby endoskopie i snĂ­ĹženĂ­ pot eby opakovĂĄnĂ­ vyĹĄet enĂ­ [ , ].

IntravenĂłznĂ­ forma erytromycinu ale nenĂ­ nynĂ­ v R dostupnĂĄ a lze jej zĂ­skat jen individuĂĄlnĂ­m dovozem.

Za endoskopickou lÊ ebnou metodu volby akutního varikózního krvåcení v oblasti jícnu je dnes povaŞovåna ligace jícnových varix [ , ], kterå må v porovnåní se sklerotiza ní lÊ bou vyťťí ú innost a signi kantn niŞťí výskyt komplikací [ , ]. Skleroterapii lze ale jist pouŞít v p ípad , Şe ligace není moŞnå.

Kombinace farmakoterapie a endoskopickĂŠ lĂŠ by p inĂĄĹĄĂ­ v sou asnosti nejlepĹĄĂ­ kontrolu akutnĂ­ho varikĂłznĂ­ho krvĂĄcenĂ­ a zejmĂŠna sniĹžuje riziko asnĂŠ recidivy [ ]. Dnes je povaĹžovĂĄna za zlatĂ˝ standard.

V rĂĄmci p Ă­stupu k nemocnĂ˝m je nutno mĂ­t vĹždy na pam ti i prediktivnĂ­ ukazatele moĹžnĂŠho selhĂĄnĂ­ naĹĄĂ­ terapie, ke kterĂ˝m pat Ă­ zejmĂŠna vstupn znĂĄmky ĹĄoku, pokro ilost jaternĂ­ho onemocn nĂ­ (Child-Pugh B a C, MELD > ), renĂĄlnĂ­ insu cience, aktivnĂ­ krvĂĄcenĂ­ v dob endoskopie, asociovanĂĄ trombĂłza portĂĄlnĂ­ Şíly, hepatocelulĂĄrnĂ­ karcinom (HCC) a zejmĂŠna vysokĂ˝ portosystĂŠmovĂ˝ gradient (HVPG) > â&#x20AC;&#x201C; mm Hg [ â&#x20AC;&#x201C; ].

SelhĂĄnĂ­ lĂŠ by V p Ă­pad selhĂĄnĂ­ výťe uvedenĂŠ terapie nebo k zajiĹĄt nĂ­ nemocnĂŠho k transportu k de nitivnĂ­mu oĹĄet enĂ­ lze pouŞít ke kompresi krvĂĄcejĂ­cĂ­ho jĂ­cnovĂŠho varixu balonkovou tamponĂĄdu (trojcestnĂĄ dvoubalonkovĂĄ Sengstaken-Blakemorova sonda). SprĂĄvnĂ˝m zavedenĂ­m a adekvĂĄtnĂ­ insu acĂ­ vzduchem lze dosĂĄhnout hemostĂĄzy v â&#x20AC;&#x201C; % p Ă­pad . Po desu aci je vĹĄak riziko recidivy krvĂĄcenĂ­ pom rn velikĂŠ (aĹž %). PouĹžitĂ­ sondy je spojeno i s vysokĂ˝m rizikem

komplikacĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C; %), zejmĂŠna aspiracĂ­, proto je op t velmi asto k zajiĹĄt nĂ­ dĂ˝chacĂ­ch cest nutnĂĄ sou asnĂĄ orotracheĂĄlnĂ­ intubace. P i nedostate n erudovanĂŠm pouĹžitĂ­ hrozĂ­ i lacerace jĂ­cnu. MaximĂĄlnĂ­ doba insu ace takto zavedenĂŠ sondy je â&#x20AC;&#x201C; hod [ , , ].

P i delĹĄĂ­m intervalu je vysokĂŠ riziko nekrĂłzy jĂ­cnu [ ].

Na zĂĄklad dosud publikovanĂ˝ch dat se za lepĹĄĂ­ metodu, v porovnĂĄnĂ­ s balonkovou sondou, jevĂ­ pouĹžitĂ­ dedikovanĂŠho jĂ­cnovĂŠho stentu [ ]. Tento dedikovanĂ˝ jĂ­cnovĂ˝ stent (SX-El la stent DanisÂŽ) k zĂĄstav nekontrolovatelnĂŠho krvĂĄcenĂ­ vyuŞívĂĄ svou expanznĂ­ sĂ­lu, kterou komprimuje krvĂĄcejĂ­cĂ­ varix a p sobĂ­ proti portĂĄlnĂ­mu tlaku. TĂ­m dochĂĄzĂ­ k zĂĄstav varikĂłznĂ­ho krvĂĄcenĂ­. Jeho zavedenĂ­ b hem sou asnĂŠ terapeutickĂŠ endoskopie je dĂ­ky speciĂĄlnĂ­mu zavad i pom rn snadnĂŠ. ZĂĄstavu krvĂĄcenĂ­ dosahuje v â&#x20AC;&#x201C; % [ , ]. MoĹžnĂŠ komplikace jsou pom rn mĂĄlo zĂĄvaĹžnĂŠ. Nej ast ji se jednĂĄ o migraci stentu a otlakovĂŠ ulcerace p i hornĂ­m a dolnĂ­ okraji hrdla stentu [ â&#x20AC;&#x201C; ]. V porovnĂĄnĂ­ s balonkovou sondou p inĂĄĹĄĂ­ delĹĄĂ­ obdobĂ­ zajiĹĄt nĂ­ nemocnĂŠho a p eklenutĂ­ obdobĂ­ s vysokĂ˝m rizikem recidivy krvĂĄcenĂ­ s moĹžnostĂ­ zahĂĄjenĂ­ nĂĄslednĂŠ adekvĂĄtnĂ­ sekundĂĄrnĂ­ profylaxe. U nemocnĂ˝ch s vyĹĄĹĄĂ­ pokro ilostĂ­ jaternĂ­ho onemocn nĂ­ ve vysokĂŠm riziku recidivy umoĹž uje i delĹĄĂ­ dobu restituce jaternĂ­ch funkcĂ­ po prob hlĂŠm krvĂĄcenĂ­ a v n kterĂ˝ch p Ă­padech jiĹž umoĹž uje nĂĄslednou lĂŠ bu pomocĂ­ TIPS. Za zĂĄchranou lĂŠ bu v p Ă­pad selhĂĄnĂ­ metod prvnĂ­ linie je ale stĂĄle povaĹžovĂĄna urgentnĂ­ TIPS [ , ]. Kombinace snĂ­ĹženĂ­ portĂĄlnĂ­ho tlaku vytvo enĂ˝m zkratem a endovaskulĂĄrnĂ­ uzav enĂ­ cĂŠvy tkĂĄ ovĂ˝m lepidlem v mĂ­st krvĂĄcenĂ­ bez nutnosti opera nĂ­ zĂĄt Ĺže vede k okamĹžitĂŠ zĂĄstav krvĂĄcenĂ­ u â&#x20AC;&#x201C; % nemocnĂ˝ch [ , ]. T icetidennĂ­ recidivy se vyskytujĂ­ v â&#x20AC;&#x201C; % p Ă­pad a jsou v p evĂĄĹžnĂŠ v tĹĄin p Ă­pad zp sobeny akutnĂ­ okluzĂ­ zkratu.

M sĂ­ nĂ­ mortalita je kolem â&#x20AC;&#x201C; %,

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 125â&#x20AC;&#x201C; 132

HereditĂĄrny KrvĂĄcenĂ­ z varix angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; pohled ako naprĂ­ ina terapiibolestĂ­ po Bavenu brucha VI

kterå je dåna zejmÊna zåvaŞným stavem, ve kterÊm jiŞ nemocní k vytvo ení urgentní spojky p ichåzejí. Velký význam må urgentní TIPS i u nemocných s krvåcením ze Şalude ních varix [ ], kterÊ h e reaguje na endoskopickou lÊ bu, a u nemocných s krvåcením z portålní gastropatie. I TIPS må vťak svÊ kontraindikace a limitace a je t eba mít na pam ti, Şe u nemocných s výraznou jaterní insu ciencí (Child-Pugh > ) je úmrtnost po výkonu extrÊmní, a ti tedy kandidåty na lÊ bu pomocí TIPS nejsou [ , , , ]. I zde je pak moŞnost pouŞít jícnový stent [ ].

Ståle ale z ståvå åst pacient s vysoce pokro ilým onemocn ním, kte í na ataku varikózního krvåcení zem ou.

Primårní a sekundårní prevence Zåkladní snahou lÊka pe ujících o nemocnÊ s portålní hypertenzí ale je, aby k atace krvåcení nebo její recidiv v bec nedoťlo. Zåsadní je tedy ådnå dispenzarizace nemocných a preventivní lÊ ba. Samoz ejmou sou åstí je terapie zåkladního onemocn ní, kterå riziko dekompenzace a krvåcení signi kantn ovliv uje [ ]. Intervaly dispenzårních endoskopií by se nyní m ly ídit nejen p edchozím endoskopickým nålezem, ale i stavem a kompenzací zåkladního jaterního onemocn ní [ ].

Primårní prevence LÊ ebnou intervencí se u nemocnÊho s portålní hypertenzí snaŞíme, aby k varikóznímu krvåcení (primårní prevence) nebo v ideålním p ípad ani k rozvoji varix (preprimårní prevence) nedoťlo nebo aby riziko p íhody bylo alespo sníŞeno. SvÊ nezastupitelnÊ místo v tomto bod mají neselektivní !-blokåtory a endoskopickå lÊ ba. Volba jednoho nebo druhÊho lÊ ebnÊho postupu je do zna nÊ míry na domluv mezi lÊka em a pacientem, samoz ejm s ohledem na moŞnÊ kontraindikace a p idruŞenÊ choroby.

V dosud publikovaných prospektivních randomizovaných studiích p inåťejí oba p ístupy srovnatelnÊ výsledky

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 125â&#x20AC;&#x201C; 132

z pohledu p eŞívåní nemocných [ ].

Z pohledu prevence krvåcení je moŞný mírný bene t na stran endoskopickÊ lÊ by [ ], který je ale z ejm z pohledu p eŞívåní vyvåŞen dalťími pozitivními ú inky !-blokåtoru [ ].

Neselektivní !-blokåtory sniŞují HVPG sníŞením minutovÊho srde ního výdeje a pravd podobn i p ímým p sobením na splanchnickou cirkulaci [ , ]. V hemodynamických studiích byl s pozitivním výsledkem na sníŞení HVPG testovån efekt propanololu, nadololu, timololu, mepindololu a carvedilolu [ ]. Nejv tťí mnoŞství dat pochåzí ze studií s propranololem. Jako nejú inn jťí na sníŞení portålního tlaku se dnes ale jeví carvedilol p sobící i jako -antagonista [ , ], který je ú inn jťí u vyťťího procenta nemocných neŞ propranolol ( vs.

%) [ ]. Jako dalĹĄĂ­ prosp ĹĄnĂ˝ efekt je popisovĂĄn jeho antioxida nĂ­, anti brotickĂ˝ a protizĂĄn tlivĂ˝ Ăş inek [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Naopak, znåmky endoteliålní dysfunkce by mohly slouŞit i jako moŞnÊ ukazatele odpov di na lÊ bu [ ]. PouŞití carvedilolu v klinickÊ praxi je ale spojeno s moŞným vyťťím rizikem neŞådoucích ú ink [ ]. Proto dåvku zvyťujeme pozvolna dle tolerance.

V tĹĄinou za Ă­nĂĄme dĂĄvkou , mg Ă&#x2014; denn s cĂ­lovou dĂĄvkou , mg Ă&#x2014; denn . V R podporuje pouĹžitĂ­ carvedilolu i jeho dostupnost na rozdĂ­l od ostatnĂ­ch výťe jmenovanĂ˝ch neselektivnĂ­ch !-blokĂĄtor .

V klinickÊ praxi se v indikaci !-blokåtoru ídíme pokro ilostí jaterního onemocn ní, p idruŞenými chorobami, snåťenlivostí, ale zejmÊna aktuålním endoskopickým nålezem.

Velmi rozporuplnÊ jsou nåzory na profylaktickou lÊ bu neselektivním !-blokåtorem u nemocných bez varix (preprimårní prevence). Jsou sice data ukazující, Şe tento postup m Şe brånit rozvoji varix u nemocných s HVPG nad mm Hg, kte í odpoví na lÊ bu !-blokåtorem sníŞením HVPG alespo o % [ ]. PloťnÊ podåvåní !-blokåtoru u tÊto skupiny nemoc-

ných ale v sou asnÊ dob doporu eno není [ , ].

U nemocných s malými varixy (F ) jeťt bez p ítomnosti dalťích rizikových faktor ( ervenÊ znåmky na varixech, Child-Pugh C) je benefit z profylaktickÊ lÊ by neselektivním !-blokåtorem z åsti dokumentovån a v sou asnÊ dob je akceptovån jako spíťe prosp ťný [ , ]. K terapii neselektivním !-blokåtorem jsou jist jiŞ indikovåni nemocní s malými varixy a p ítomností varovných znåmek na varixech nebo s v tťí pokro ilostí jaterního onemocn ní (skupina C dle Child-Pugh skóre). U nemocných se znåmou hodnotou HVPG p evyťující mm Hg bychom m li pravd podobn postupovat obdobn [ ] nebo alespo zkråtit interval endoskopických kontrol.

U nemocnĂ˝ch se signi kantnĂ­mi varixy (F â&#x20AC;&#x201C;F ) je v sou asnĂŠ dob podĂĄvĂĄnĂ­ neselektivnĂ­ho !-blokĂĄtoru standardem. Jeho podĂĄvĂĄnĂ­ vede ke snĂ­ĹženĂ­ rizika krvĂĄcenĂ­ (RR , ; % CI , Âą , , pot ebnĂ˝ po et lĂŠ enĂ˝ch pacient (NNT â&#x20AC;&#x201C; number needed to treat) ) i snĂ­ĹženĂ­ Ăşmrtnosti (RR , ; % CI , Âą , ) [ ]. V p Ă­pad pouĹžitĂ­ propranololu je moĹžnĂ˝m ukazatelem efektivnosti naĹĄĂ­ lĂŠ by z ĂĄsti dosaĹženĂ­ bazĂĄlnĂ­ srde nĂ­ frekvence pulz /min i snĂ­ĹženĂ­ klidovĂŠ frekvence o % proti vstupnĂ­m hodnotĂĄm. V p Ă­pad terapie carvedilolem tyto ukazatele odpov di p Ă­nosnĂŠ nejsou. OptimĂĄlnĂ­m p Ă­stupem by byla Ă­zenĂĄ terapie na podklad m enĂ­ HVPG s ov enĂ­m efektu lĂŠ by, kterĂŠ ale v ploĹĄnĂŠm m Ă­tku dosud brĂĄnĂ­ dostupnost invazivnĂ­ho m enĂ­. Ov enĂ­ poklesu HVPG pod mm Hg nebo snĂ­ĹženĂ­ alespo o % proti vĂ˝chozĂ­m hodnotĂĄm je nejlepĹĄĂ­m ukazatelem odpov di na lĂŠ bu a adekvĂĄtnĂ­ prevence. Pom rn velkĂĄ ĂĄst nemocnĂ˝ch na podĂĄnĂ­ !-blokĂĄtoru poklesem HVPG neodpovĂ­ (dle zvolenĂŠho preparĂĄtu â&#x20AC;&#x201C; %) [ , , , , ]. P idĂĄnĂ­ izosorbid -mononitrĂĄtu do terapie vedlo dle n kterĂ˝ch studiĂ­ k dalĹĄĂ­mu snĂ­ĹženĂ­ rizika krvĂĄcenĂ­ [ ]. Bylo vĹĄak

HereditĂĄrny KrvĂĄcenĂ­ z varix angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; pohled akonaprĂ­ ina terapiibolestĂ­ po Bavenu brucha VI

spojeno s vyťťím výskytem neŞådoucích ú ink a vliv na úmrtnost prokåzån nebyl. V sou asnÊ dob v primårní prevenci jeho p idåní do kombinace doporu ovåno není [ , ].

Alternativou k farmakoterapii u nemocnĂ˝ch s kontraindikacĂ­ i intolerancĂ­ terapie !-blokĂĄtorem je endoskopickĂĄ ligace jĂ­cnovĂ˝ch varix . Data ukazujĂ­, Ĺže pouĹžitĂ­ ligace sniĹžuje riziko krvĂĄcenĂ­ v pr m ru o % (RR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ; NNT ), Ăşmrtnost na krvĂĄcenĂ­ o % (RR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ; NNT ) i Ăşmrtnost celkovou (RR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ; NNT ) [ ]. V metaanalĂ˝zĂĄch v porovnĂĄnĂ­ s farmakoterapiĂ­ je pak stejn efektivnĂ­ ve snĂ­ĹženĂ­ Ăşmrtnosti a spĂ­ĹĄe efektivn jĹĄĂ­ ve snĂ­ĹženĂ­ rizika krvĂĄcenĂ­ [ ] za cenu vyĹĄĹĄĂ­ho rizika zĂĄvaĹžn jĹĄĂ­ch komplikacĂ­ [ ]. N kterĂŠ studie dokonce prokazovaly snĂ­ĹženĂ­ Ăşmrtnosti v porovnĂĄnĂ­ s terapiĂ­ !-blokĂĄtorem, ale mutlivariantnĂ­ analĂ˝za tento zĂĄv r nepotvrdila [ ]. EkonomickĂĄ nĂĄro nost obou metod je ve sv tovĂŠm m Ă­tku tĂŠĹž spĂ­ĹĄe srovnatelnĂĄ, i proto je preferovĂĄn individuĂĄlnĂ­ p Ă­stup.

SekundĂĄrnĂ­ prevence Po prvnĂ­ epizod krvĂĄcenĂ­ jsou nemocnĂ­ v horizontu dvou let vystaveni riziku recidivy krvĂĄcenĂ­ v â&#x20AC;&#x201C; % [ ].

Z tohoto d vodu je u vťech nemocných indikovåna neodkladnå sekundårní prevence v kombinaci farmakoterapie !-blokåtorem a endoskopickou eradikací varix pomocí ligace.

V roce byla ale publikovåna první pråce dokumentující pozitivní efekt asnÊho sníŞení portosystÊmovÊho gradientu u rizikových nemocných pomocí TIPS. Ve skupin nemocných s HVPG > mm Hg m eným do hod po atace krvåcení byl dokumentovån jasný pozitivní efekt zavedení asnÊho TIPS jiŞ po první atace krvåcení (do hod). V tÊto studii se prokåzalo nejen sníŞenÊ riziko recidivy krvåcení, ale i sníŞení jak asnÊ, tak ro ní úmrtnosti [ ]. V nåsledujících letech pak byly uspo ådåny a publikovåny dalťí dv multicentrickÊ studie jiŞ definu-

jĂ­cĂ­ rizikovĂŠ pacienty na podklad klinickĂ˝ch dat. I v t chto studiĂ­ch na skupinĂĄch a nemocnĂ˝ch [ , ] byl prokĂĄzĂĄn pozitivnĂ­ efekt asnĂŠho TIPS (ePTFE â&#x20AC;&#x201C; expandovanĂ˝ polytetra uoroetylen) se zlepĹĄenĂ˝m p eŞívĂĄnĂ­m nemocnĂ˝ch v horizontu ĹĄesti tĂ˝dn ( vs. %, NNT , ) i jednoho roku ( vs. %, NNT , ) [ ] v porovnĂĄnĂ­ se standardnĂ­ sekundĂĄrnĂ­ prevencĂ­. Je nutno zd raznit, Ĺže t chto dobrĂ˝ch vĂ˝sledk bylo dosaĹženo v selektovanĂŠ skupin s vylou enĂ­m nemocnĂ˝ch s trombĂłzou porty, HCC p esahujĂ­cĂ­ milĂĄnskĂĄ kritĂŠria, zĂĄvaĹžn jĹĄĂ­m srde nĂ­m selhĂĄvĂĄnĂ­m a vĂ˝znamnou renĂĄlnĂ­ insu ciencĂ­ (kreatin > mol). Indikace asnĂŠho TIPS je od roku , kdy byla prvn uvedena v doporu enĂ­ch z Bavena, ve v tĹĄin evropskĂ˝ch center jiĹž akceptovĂĄna [ ].

V p Ă­pad , Ĺže indikace k asnĂŠmu zavedenĂ­ TIPS nenĂ­, pokra ujeme ve standardnĂ­ sekundĂĄrnĂ­ profylaxi.

Farmakoterapie neselektivnĂ­m !-blokĂĄtorem, stejn jako v primĂĄrnĂ­ prevenci, sniĹžuje riziko recidivy krvĂĄcenĂ­ v pr m ru z â&#x20AC;&#x201C; na % spolu se signifikantnĂ­m snĂ­ĹženĂ­m letality (z na %) [ ]. NejlepĹĄĂ­ch vĂ˝sledk vĹĄak bylo dosaĹženo kombinovanou terapiĂ­ s endoskopickou ligacĂ­ jĂ­cnovĂ˝ch varix [ , ].

Skleroterapie pro vysoký výskyt komplikací (aŞ %) spolu s vyťťím po tem sezení nutných k dosaŞení eradikace není v sou asnÊ dob jiŞ preferovaným p ístupem. Výsledky z multivariantní analýzy ukazují, Şe výhodu neskýtå ani kombinace skleroterapie a ligace [ , ].

V p ípad , Şe nemocný nem Şe být sou asn lÊ en !-blokåtorem, není dnes endoskopickå lÊ ba jako monoterapie doporu ovåna a nemocný by m l být indikovån k zavedení TIPS [ ].

ProblematickĂĄ je skupina s pokro ilejĹĄĂ­m jaternĂ­m onemocn nĂ­m ve skupin B a C dle Child-Pughovy klasi kace, zejmĂŠna pak nemocnĂ­ s refrakternĂ­m ascitem. Objevuje se stĂĄle vĂ­ce pracĂ­ prokazujĂ­cĂ­ch i negativnĂ­ efekt !-blokĂĄtoru u t chto nemocnĂ˝ch s rizikem zhorĹĄenĂ­ ob hovĂ˝ch parametr a zkrĂĄcenĂ˝m p eŞívĂĄnĂ­m [ â&#x20AC;&#x201C; ].

Tento pohled re ektují i poslední doporu ení z Bavena doporu ující u nemocných s refrakterním ascitem velmi bedlivou monitoraci hodnot krevního tlaku, sÊrovÊho sodíku a kreatitnu s v asnou redukcí dåvky !-blokåtoru nebo jeho vysazením v p ípad horťení t chto parametr [ ].

Ĺ˝alude nĂ­ varixy Ĺ˝alude nĂ­ varixy se vytvĂĄ ejĂ­ u â&#x20AC;&#x201C;

% nemocnĂ˝ch s portĂĄlnĂ­ hypertenzĂ­ a zdrojem krvĂĄcenĂ­ jsou v â&#x20AC;&#x201C; % ( % riziko krvĂĄcenĂ­ v horizontu dvou let) [ ]. U Ĺžalude nĂ­ch varix mĂĄ prognostickĂ˝ vĂ˝znam krom rozliĹĄenĂ­ velikosti varixu, pokro ilosti jaternĂ­ho onemocn nĂ­ (Child-Pughova klasifikace) a p Ă­tomnosti varovnĂ˝ch znĂĄmek takĂŠ lokalizace varixu [ ]. K jejich popisu je v sou asnĂŠ dob nej ast ji uŞívĂĄna klasi kace dle Sarina [ ]. Z prognostickĂŠho hlediska jsou nejzĂĄvaĹžn jĹĄĂ­m nĂĄlezem izolovanĂŠ gastrickĂŠ varixy (IGV) v oblasti Ĺžalude nĂ­ho fundu (IGV . typu), kterĂŠ jsou zdrojem krvĂĄcenĂ­ aĹž v % [ , ].

LÊ ba krvåcení V p ípad akutního krvåcení z varixu Şaludku je zåkladní lÊ ba v . farmakoterapie identickå jako u krvåcení z varix jícnových. Odliťnå je vťak lÊ ba endoskopickå, p i kterÊ je za metodu volby u gastroezofagealních varix . typu (GOV II) a IGV povaŞovåno pouŞití okluze krvåcejícího varixu syntetickým i p irozeným tkå ovým lepidlem [ , , ]. NejlÊpe zdokumentovaný efekt je p i uŞití syntetickÊho N-butyl- -cyanoakrylåtu (HistoacrylŽ) [ , ].

U gastroezofageålních varix . typu (GOV I) lze n kdy provÊst i ligaci. Z podstaty problÊmu nelze jako zåchrannou lÊ bu pouŞít dedikovaný jícnový stent nebo klasickou Blakemor-Sengstakenovu balonkovou sondu, ale sondu jednobalonkovou (Linton-Nichlasova).

Svou roli zde op t sehrĂĄvĂĄ TIPS [ , , ].

Data pro primårní i sekundårní prevenci jsou bohuŞel chudťí neŞ u varix jícnových.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 125â&#x20AC;&#x201C; 132

HereditĂĄrny KrvĂĄcenĂ­ z varix angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; pohled ako naprĂ­ ina terapiibolestĂ­ po Bavenu brucha VI

A. Terapie akutnĂ­ho krvĂĄcenĂ­ volumexpanze, hemosubstituce (na hodnoty Hb g/l) podĂĄnĂ­ ĹĄirokospektrĂŠho antibiotika terapie jaternĂ­ encefalopatie

vazoaktivnĂ­ lĂŠ ba podanĂĄ i.v. (celkovĂĄ doba podĂĄnĂ­ p t dn ): terlipresin â&#x20AC;&#x201C; mg/ hod nebo somatostatin â&#x20AC;&#x201C; g bolus a â&#x20AC;&#x201C; g/hod kontinuĂĄln nebo octreotid g bolus a dĂĄle â&#x20AC;&#x201C; g/hod

endoskopickĂŠ oĹĄet enĂ­ (nejpozd ji do â&#x20AC;&#x201C; hod od p ijetĂ­) preferen n ligace, p i technickĂ˝ch potíŞích sklerotizace u Ĺžalude nĂ­ch varix N-butyl-cyanoakrylĂĄt (HistoacrylÂŽ)

p i asnÊ recidiv (do p ti dn ) opakovåní endoskopickÊho oťet ení, u rizikových nemocných TIPS (ePTFE)

zĂĄchrannĂĄ lĂŠ ba: TIPS (ePTFE) nebo u jĂ­cnovĂ˝ch varix DaniĹĄ v stent nebo balonkovĂĄ tamponĂĄda (max. â&#x20AC;&#x201C; hod)

B. SekundĂĄrnĂ­ prevence jĂ­cnovĂŠ varixy rizikovĂ˝ nemocnĂ˝ (Child-Pugh C nebo B s aktivnĂ­m krvĂĄcenĂ­m v dob endoskopie) +

â&#x20AC;&#x201C;

TIPS (ePTFE) do hod od ataky krvĂĄcenĂ­

zahĂĄjenĂ­ co nejd Ă­ve po atace neselektivnĂ­ !-blokĂĄtor + + eradikace varix ligacĂ­

Ĺžalude nĂ­ varixy

IGV . typu nebo GOV . typu TIPS (ePTFE) nebo N-butyl-cyanoakrylĂĄt (HistoacrylÂŽ)

GOV . typu neselektivnĂ­ !-blokĂĄtor a endoskopickĂĄ ligace nebo N-butyl-cyanoakrylĂĄt (HistoacrylÂŽ)

p i selhĂĄnĂ­ sekundĂĄrnĂ­ prevence â&#x20AC;&#x201C; TIPS (ePTFE) TIPS â&#x20AC;&#x201C; transjugulĂĄrnĂ­ intrahepatĂĄlnĂ­ portosystĂŠmovĂĄ spojka

SchÊma . Souhrn sou asných doporu ení.

Scheme . Current guidelines summary.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 125â&#x20AC;&#x201C; 132

U GOV I varix v primĂĄrnĂ­ prevenci m Ĺžeme volit mezi lĂŠ bou !-blokĂĄtorem a lĂŠ bou endoskopickou. Po endoskopickĂŠ lĂŠ b jĂ­cnovĂ˝ch varix dochĂĄzĂ­ v n kterĂ˝ch p Ă­padech k vymizenĂ­ asto asociovanĂ˝ch GOV I ( â&#x20AC;&#x201C; %) a GOV II ( %). Proto je p i soub hu t chto nĂĄlez doporu ovĂĄno za Ă­t eradikacĂ­ varix jĂ­cnovĂ˝ch a v lĂŠ b varix Ĺžalude nĂ­ch pokra ovat aĹž tehdy, pokud po ĹĄesti tĂ˝dnech od oĹĄet enĂ­ nedojde k jejich vymizenĂ­. V sekundĂĄrnĂ­ prevenci volĂ­me mezi farmakoterapiĂ­ a endoskopiĂ­ nebo TIPS [ , ].

V p Ă­pad GOV II a IGV v primĂĄrnĂ­ prevenci m Ĺžeme volit mezi lĂŠ bou endoskopickou s aplikacĂ­ tkĂĄ ovĂŠho lepidla a lĂŠ bou neselektivnĂ­m !-blokĂĄtorem [ ], v sekundĂĄrnĂ­ prevenci je pak doporu ovĂĄno zavedenĂ­ TIPS nebo pokra ovĂĄnĂ­ v endoskopickĂŠ eradikaci aplikacĂ­ tkĂĄ ovĂŠho lepidla[ , ].

Zkratky HVPG â&#x20AC;&#x201C; gradient mezi volnĂ˝m a zaklĂ­n nĂ˝m tlakem v jaternĂ­ Şíle NSBB â&#x20AC;&#x201C; neselektivnĂ­ !-blokĂĄtor EVL â&#x20AC;&#x201C; endoskopickĂĄ ligace varix ePTFE â&#x20AC;&#x201C; expandovanĂ˝ polytetra uoroetylen (stent potaĹženĂ˝ ePTFE) NNT â&#x20AC;&#x201C; pot ebnĂ˝ po et lĂŠ enĂ˝ch pacient

Literatura . De Franchis R et al. Portal hypertension IV. Proceedings of the Fourth Baveno International Consensus Workshop. London: Blackwell Publishing Ltd. . . De Franchis R et al. Portal Hypertension V. Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop. London: Blackwell Publishing Ltd. . . North Italian Endoscopic Club for Study and Treatment of Esophageal Varices. Prediction of the rst variceal haemorrhage in patiens with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. N Engl J Med ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Carbonell N, Pauwels A, Sarfaty L et al.

Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . De Franchis R. Baveno VI Faculty.

Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepa-

HereditĂĄrny KrvĂĄcenĂ­ z varix angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; pohled akonaprĂ­ ina terapiibolestĂ­ po Bavenu brucha VI

tol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. jhep. . . . . Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al.

Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med

; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / NEJMoa . . Bosch J, Thabut D, Albillos A et al. Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomised, controlled trial. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / hep. . . Bendtsen F, Dâ&#x20AC;&#x2122;Amico G, Rusch E et al. Effect of recombinant Factor VIIa on outcome of acute variceal bleeding: an individual patient based meta-analysis of two controlled trials. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . . . Goulis J, Armonis A, Patch D et al. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage.

Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Bernard B, GrangĂŠ JD, Khac EN et al.

Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis.

Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R et al. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding.

Cochrane Database Syst Rev ; ( ): CD . . Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila FI et al. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev ; ( ): CD . doi: . / .CD .pub . . Tandon P, Abraldes JG, Keough A et al.

Risk of bacterial infection in patients with cirrhosis and acute variceal hemorrhage, based on Child-Pugh class, and e ects of antibio tics. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. cgh. . . . . American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: .

Practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . . . Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: Practice Guideline by the American Association for theStudy of Liver Diseases and the European As sociation for the Study of the Liver. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / hep. . . H lek P, Krajina A (eds). Cur rent Practice of TIPS. Hradec KrĂĄlovĂŠ: Olga Ĺ tambergovĂĄ .

. Merkel C, Gatta A, Bolognesi M et al.

Hemodynamic changes of systemic, hepatic and splenic circulation fol low ing triglycyl-lysin-vasopres sin administration in alcoholic cirrhosis. Dig Dis Sci ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Møller S, Hansen EF, Becker U et al.

Central and systemic haemodynamic effect of terlipressin in portal hypertensive patients. Liver ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ioan nou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev

; : CD . . Wells M, Chande N, Adams P. Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.

- . . .x. . Yim SY, Seo YS, Jung CH et al. Risk factors for developing hyponatremia during terlipressin treatment: a retrospective analyses in variceal bleeding. J Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / MCG. . . Moitinho E, Planas R, Banares R et al.

Multicenter randomised controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Vilanueva C, Planella M, Arycil C et al.

Hemodynamic e ects of terlipressin and high somatostatin dose during acute variceal bleeding in nonresponders to the usual somatostatin dose. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Seo YS, Park SY, Kim MY et al. Lack of di erence among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage.

Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / hep. . . Dâ&#x20AC;&#x2122;Amico G, Pietrosi G, Tarantino I et al.

Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Dâ&#x20AC;&#x2122;Amico G, Pagliaro L, Pietrosi G et al.

Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev ;

: CD

. doi: . / .

CD

.pub . . Bai Y, Guo JF, Li ZS. Meta-analysis: erythromycin before endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.

- . . .x. . Theivanayagam S, Lim RG, Cobell WJ et al. Administration of erythromycin before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials. Saudi J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /

- . .

. Lo GH, Lai KH, Cheng JS et al. Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Villanueva C, Piqueras M, Aracil C at al.

A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . BaĂąares R, Albilos A, Rincon D et al.

Endoscopoc treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding:a meta-analysis. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Abraldes JG, Villanueva C, BaĂąares R et al. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Dâ&#x20AC;&#x2122;Amico G, De Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Posttherapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . CĂĄrdenas A, Ginès P, Uritz J et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and short-term prognosis. Hepatology ; ( Pt ): â&#x20AC;&#x201C; . . Avgerinos A, Armonis A. Balloon tamponade technique and e"cacy in variceal haemorrhage. Scand J Gastroenterol Suppl ; : â&#x20AC;&#x201C; . . Zehetner J, Shamiyeh A, Wayand W et al. Results of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: implantation of a self-expanding stent.

Surg Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - - - . . Wright G, Lewis H, Hogan B et al. A selfexpanding metal stent for complicated variceal hemorrhage: experience at a single center. Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.gie. . . . . Fejfar T, Ĺ a a V, JirkovskĂ˝ V et al. DaniĹĄ v jĂ­cnovĂ˝ stent v terapii varikĂłznĂ­ho krvĂĄcenĂ­. Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA et al. Transjuglar intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Chau TN, Patch D, Chan YW et al. â&#x20AC;&#x153;Salvageâ&#x20AC;&#x153; transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal compared with esophageal variceal bleeding. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Krajina A, Hulek P, Fejfar T et al. Quality improvement guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic shunt (TIPS). Cardiovasc Intervent Radiol ;

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 125â&#x20AC;&#x201C; 132

HereditĂĄrny KrvĂĄcenĂ­ z varix angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; pohled ako naprĂ­ ina terapiibolestĂ­ po Bavenu brucha VI

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - -y. . Gluud LL, Krag A. Banding ligation versus beta-blockers for primary prevention of oesophageal verices in adults. Cochrane Database Syst Rev ; : CD . doi: . / .CD .pub . . Tripathi D, Hayes PC. Beta-blockers in portal hypertension: new developments and controversies. Liv Intern ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / liv. . . Ohnishi K, Nakayama T, Saito M et al.

E ects of propranolol on portal hemodynamics in patients with chronic liver disease.

Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Mastai R, Bosch J, Navasa M et al. Effects of alpha-adrenergic stimulation and beta-adrenergic blockade on azygos blood ow and splanchnic haemodynamics in patients with cirrhosis. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Sinagra E, Perricone G, Dâ&#x20AC;&#x2122;Amico M et al. Systematic review with meta-analysis: the haemodynamic e ects of carvedilol compared with propranolol for portal hypertension in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / apt. . . Akbas H, Ozden M, Kanko M et al. Protective antioxidant e ects of carvedilol in a rat model of ischaemia-reperfusion injury. J Int Med Res ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Hamdy N, El-Demerdash E. New therapeutic aspect for carvedilol: antifibrotic e ects of carvedilol in chronic carbon tetrachloride-induced liver damage. Toxicol Appl Pharmacol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.taap. . . . . Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE et al.

Metabolic e ects of carvedilol vs metoprolol in patients with type diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial. JAMA ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Bruha R, Vitek L, Petrtyl J et al. E ect of carvedilol on portal hypertension depends on the degree of endothelial activation and in ammatory changes. Scand J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Lo GH, Chen WC, Wang HM et al. Randomized, controlled trial of carvedilol versus nadolol plus isosorbide mononitrate for the prevention of variceal rebleeding. J Gastroentol Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j. - . . .x. . Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis.

N Engl J Med ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Vlachogiannakos J, Goulis J, Patch D et al. Review article: primary prophylaxis for portal hypertensive bleeding in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 125â&#x20AC;&#x201C; 132

. Tripathi D, Hayes PC. Review article: a drug therapy for the prevention of variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Imperiale T, Chalasani N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatology ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Grace N, Lo GH, Nevens F et al. Preventing rebleeding in . In: De Franchis R et al. Portal Hypertension V. Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop. London: Blackwell Publishing Ltd. . . Monescillo A, MartĂ­nez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L et al. In uence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . GarcĂ­a-PagĂĄn JC, Caca K, Bureau C et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / NEJMoa . . Garcia-PagĂĄn JC, Di Pascoli M, Caca K et al. Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . . . Lo GH, Lai KW, Cheng JS et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomised trial. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . de la PeĂąa J, Brullet E, Sanchez-HernĂĄndez E et al. Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophyla for prophylaxis of variceal rebleeding: a multicenter trial. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . SerstĂŠ T, Francoz C, Durand F et al.

Beta-blockers cause paracentesis-induced circulatory dysfunction in patients with cirrhosis and refraktory ascites: a cross-over study. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . . . SerstĂŠ T, Melot C, Francoz C et al. Deleterious e ect of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / hep. . . Krag A, Wiest R, Albillos A et al. The window hypothesis: haemodynamic and non-haemodynamic effect of beta-blockers improve survival of patients with cir rhosis dur ing a window in the disease. Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / gutjnl- -

. . Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cir-

rhosis. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . . . Garcia-Tsao, Sanyal AJ, Grace ND et al.

Prevention and managament of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM. A pathophysiologic, gastroenterologic and radiologic approach to the managament of gastric varices. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Sarin SK, Kumar A. Gastric varices: profile, classification and management. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Lo GH, Lai KH, Cheng JS et al. A prospective randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleed ing gastric varices. Hepatology ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Tan PC, Hou MC, Lin HC et al. A randomized trial of endoscopic treatment of acute gastric variceal haemorrhage: N-butyl- -cyanoacrylate injection versus band ligation. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Tripathi D, Therapondos G, Jackson E et al. The role of the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) in the management of bleeding gastric varices: clinical and haemodynamic correlations.

Gut ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

Podpo eno projektem (MZ R) koncep ního rozvoje výzkumnÊ organizace .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. TomĂĄĹĄ Fejfar, Ph.D. II. internĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ SokolskĂĄ

Hradec KrĂĄlovĂŠ fejfatom@seznam.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: ako prĂ­ ina p vodnĂ­ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

Infekcie pri cirhĂłze pe ene â&#x20AC;&#x201C; naĹĄe skĂşsenosti Infections in liver cirrhosis â&#x20AC;&#x201C; our experience L. Mihali ovĂĄ , Z. BaliĹĄovĂĄ , M. Jani ko , S. DraĹžilovĂĄ

Oddelenie vnĂştornĂŠho lekĂĄrstva s JIS metabolickou, Nemocnica Poprad, a.s., SlovenskĂĄ republika I. internĂĄ klinika LF UPJĹ a UN L. Pasteura KoĹĄice, SlovenskĂĄ republika

Súhrn: Infekcia je astou komplikåciou u pacientov s cirhózou pe ene majúci vplyv na klinický priebeh a prognózu. V naťej retrospektívnej analýze sme hodnotili pacientov s cirhózou pe ene hospitalizovaných na oddelení vnútornÊho lekårstva s JIS metabolickou Nemocnice Poprad. Po as hospitalizåcie sme aktívne påtrali po infek ných komplikåciach. Infek nÊ komplikåcie sme naťli u pacientov ( , %). Pacienti s alkoholovou chorobou pe ene mali ťtatisticky signi kantne vyťťiu incidenciu infekcií ako pacienti s inou prí inou cirhózy pe ene (p = , ). Celkom pacientov malo infekciu mo ových ciest, infekciu dýchacích ciest, osem spontånnu baktÊriovú peritonitídu, jeden infekciu koŞe a mäkkých tkanív, jeden infekciu Clostridium di cile. Dvaja pacienti mali sú asne bronchopneumoniu a infekciu mo ových ciest. Medzi pacientami s infekciou a bez infekcie neboli ťtatisticky signi kantnÊ rozdiely vo veku, pohlaví, trvaní hospitalizåcie a mortalite. Infek nÊ komplikåcie sú astÊ u pacientov s cirhózou pe ene, hlavne vtedy, ak cirhóza je spôsobenå alkoholovou chorobou pe ene.

K Ăş ovĂŠ slovĂĄ: cirhĂłza pe ene â&#x20AC;&#x201C; alkoholovĂĄ choroba pe ene â&#x20AC;&#x201C; infekcie â&#x20AC;&#x201C; infekcia mo ovĂŠho traktu â&#x20AC;&#x201C; bronchopneumonia â&#x20AC;&#x201C; spontĂĄnna baktĂŠriovĂĄ peritonitĂ­da Summary: Infection in cirrhotic patients is a common complication that has an impact on clinical course and prognosis. In our retrospective analysis, we evaluated patients with liver cirrhosis who were hospitalized at the Department of Internal Medicine, Hospital Poprad. During hospitalization, we actively searched for infectious complications. Infectious complications were found in

patients ( . %). Patients with alcoholic liver cirrhosis had a statistically signi cant higher incidence of infection than patients with other types of cirrhosis (p = . ). Fourteen patients had urinary tract infection, had respiratory infection, had spontaneous bacterial peritonitis, one had skin and soft tissue infection, and one had Clostridium di cile infection. Two patients had both urinary track infection and bronchopneumonia. There was no signi cant di erence in age, gender, duration of hospitalization, or mortality between patients with infection and those without infection. Infectious complications are common in liver cirrhotic patients, especially if cirrhosis is caused by alcoholic liver disease.

Key words: liver cirrhosis â&#x20AC;&#x201C; alcoholic liver disease â&#x20AC;&#x201C; infections â&#x20AC;&#x201C; urinary tract infection â&#x20AC;&#x201C; bronchopneumonia â&#x20AC;&#x201C; spontanoues bacterial peritonitis

Ă&#x161;vod CirhĂłza pe ene je naj astejĹĄou prĂ­ inou zĂ­skanej imunode ciencie, ktorĂĄ predstihne aj AIDS. ZĂĄrove vznikĂĄ trvalĂĄ aktivĂĄcia imunitnĂŠho systĂŠmu s tvorbou zĂĄpalovĂ˝ch mediĂĄtorov, ozna ovanĂĄ ako CDAI (s cirhĂłzou asociovanĂĄ imunitnĂĄ dysfunkcia). BaktĂŠriovĂŠ infekcie sĂş diagnostikovanĂŠ u â&#x20AC;&#x201C; % hospitalizovanĂ˝ch pacientov s cirhĂłzou pe ene a sĂş najvĂ˝znamnejĹĄou prĂ­ inou akĂştnej dekompenzĂĄcie pe e ovej choroby [ ]. SpĂ´sobujĂş asi % ĂşmrtĂ­ u pacientov s cirhĂłzou pe ene.

Vznik infekcie u cirhotikov ovplyv ujĂş viacerĂŠ faktory: malnutrĂ­cia, stupe

pokro ilosti pe e ovej choroby, krvĂĄcanie do gastrointestinĂĄlneho traktu, pridruĹženĂŠ ochorenia ako diabetes mellitus, invazĂ­vne procedĂşry, nĂ­zka hladina albumĂ­nu v ascitickej tekutine a predchĂĄdzajĂşci atak spontĂĄnnej baktĂŠriovej peritonitĂ­dy (SBP) [ â&#x20AC;&#x201C; ]. Naj astejĹĄie sĂş mo ovĂŠ infekcie, infekcie dĂ˝chacĂ­ch ciest, SBP, spontĂĄnna bakteriĂŠmia a infekcie mäkkĂ˝ch tkanĂ­v.

Cie om naťej pråce je zhodnoti výskyt infekcií u pacientov s cirhózou pe ene hospitalizovaných na oddelení vnútornÊho lekårstva s JIS metabolickou Nemocnice Poprad v období od . . do

. . , ich vplyv na d#Ĺžku hospi-

talizĂĄcie a mortalitu pacientov s cirhĂłzou pe ene.

VlastnÊ pozorovanie V období od . . do . . bolo hospitalizovaných na oddelení vnútornÊho lekårstva s JIS metabolickou Nemocnice Poprad pacientov s cirhózou pe ene.

Vťetkým pacientom sme po odobratí anamnÊzy a fyzikålneho vyťetrenia urobili RTG hrudníka. Pri podozrení na infekt dýchacích ciest (IDC) sme odobrali materiål na kultiva nÊ vyťetrenie spúta. Pacientom sme odobrali do sterilnej skúmavky mo na kul-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 133â&#x20AC;&#x201C; 137

HereditĂĄrny Infekcie pri cirhĂłze angioedĂŠm pe ene akoâ&#x20AC;&#x201C; prĂ­ ina naĹĄe skĂşsenosti bolestĂ­ brucha

Tab. . PrĂ­ iny cirhĂłzy pe ene u pacientov s baktĂŠriovou infekciou a bez infekcie.

Tab. . Causes of liver cirrhosis in patients with bacterial infection and those without infection.

Pacienti s infekciou

Pacienti bez infekcie

Štatistickå významnos

ALD

,

chronickĂŠ vĂ­rusovĂŠ hepatitĂ­dy

,

kryptogĂŠnna cirhĂłza

,

nealkoholovĂĄ steatohepatitĂ­da

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

overlap primĂĄrna biliĂĄrna cirhĂłza/ autoimunitnĂĄ hepatitĂ­da

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

kryptogĂŠnna cirhĂłza pe ene

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

EtiolĂłgia cirhĂłzy pe ene

ALD â&#x20AC;&#x201C; alkoholovĂĄ choroba pe ene

Tab. . ZĂĄkladnĂŠ charakteristiky pacientov s baktĂŠriovou infekciou a bez infekcie.

Tab. . Basic characteristics of patients with bacterial infection and those without infection.

vek (roky) pohlavie po et muĹžov

Pacienti s infekciou

Pacienti bez infekcie

priemer

SD

priemer

SD

Štatistickå významnos

,

,

,

,

,

( , %)

( , %)

,

Child-Pugh skĂłre

,

,

,

,

,

MELD skĂłre

,

,

,

,

,

CRP (mg/l)

,

,

,

,

< ,

SD â&#x20AC;&#x201C; sm rodatnĂĄ odchylka, CRP â&#x20AC;&#x201C; C-reaktivnĂ­ protein

tiva nĂŠ vyĹĄetrenie po dezinfekcii Ăşstia mo ovej rĂşry roztokom hypermangĂĄnu alebo z permanentnĂŠho katĂŠtra.

Pacientom s ascitom sme pri vykonanĂ­ punkcie ascitu odobrali ascites na vyĹĄetrenie leukocytov a kultiva nĂŠ vyĹĄetrenie. Pacientom sme pri febrilitĂĄch odobrali hemokultĂşru do Bactecu.

Diagnózu SBP sme stanovili pod a ťtandardných kritÊrií: . více neŞ neutro lov/mm v ascitickej tekutiny (v prípade nemoŞnosti stanovi absolútny po et neutro lov v ascitickej tekutine: více neŞ leukocytov/mm ascitickej tekutiny). . a/alebo pozitívna baktÊriovå kultivåcia ascitu.

Diagnózu infekcie dýchacích ciest sme stanovili po fyzikålnom vyťetrení a kultiva nom vyťetrení spúta. Diagnózu bronchopneumonie (BP) sme

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 133â&#x20AC;&#x201C; 137

ur ili po komplexnom zhodnotenĂ­ fyzikĂĄlneho vyĹĄetrenia, RTG snĂ­mky hrudnĂ­ka (vrĂĄtane tomografie) a event. kultiva nĂŠho vyĹĄetrenia spĂşta. Za infekciu mo ovĂŠho traktu (UTI â&#x20AC;&#x201C; urinary tract infection) sme povaĹžovali signi kantnĂş bakteriĂşriu mikroorganizmov/ml mo a. DiagnĂłzu koĹže a mäkkĂ˝ch tkanĂ­v sme stanovili na zĂĄklade klinickĂŠho vyĹĄetrenia. DiagnĂłzu infekcie Clostridium difficile (CDI) sme ur ili vyĹĄetrenĂ­m klostrĂ­diovĂŠho toxĂ­nu v stolici.

Ihne po stanovenĂ­ diagnĂłzy sme za ali antibiotickĂş lie bu. V prĂ­pade dostupnosti kultiva nĂŠho vyĹĄetrenia v ase zistenia infek nej komplikĂĄcie sme zvolili antibiotikum (ATB) s dobrou citlivos ou na prĂ­sluĹĄnĂ˝ mikroorganizmus.

Pokro ilos pe e ovĂŠho ochorenia bola hodnotenĂĄ pod a Child-Pugh

a MELD (Model For End-Stage Liver Disease) skĂłre.

VĂ˝sledky sĂş uvĂĄdzanĂŠ v prĂ­pade intervalovĂ˝ch dĂĄt ako priemer +/â&#x20AC;&#x201C; SD a ako relatĂ­vne po etnosti v prĂ­pade kategorickĂ˝ch dĂĄt. Rozdiely v intervalovĂ˝ch premennĂ˝ch boli testovanĂŠ Mann-Whitneyho U-testom a v kategorickĂ˝ch premennĂ˝ch $-kvadrĂĄt testom. Pracovali sme na hladine vĂ˝znamnosti = %, iĹže hodnoty pri porovnĂĄvanĂ­ vĂ˝sledkov boli povaĹžovanĂŠ za ĹĄtatisticky signifikantnĂŠ pri p < , .

BaktĂŠriovĂş infekciu sme zistili u pacientov, o predstavuje , % sĂşboru, baktĂŠriovĂĄ infekcia nebola potvrdenĂĄ u pacientov, o predstavuje , % sĂşboru.

Charakteristika sĂşboru pacientov je uvedenĂĄ v tab. . Naj astejĹĄou prĂ­ inou cirhĂłzy pe ene u hospitalizovanĂ˝ch pacientov bola alkoholovĂĄ choroba pe ene (ALD â&#x20AC;&#x201C; alcoholic liver disease).

Pacienti s alkoholovou cirhĂłzou pe ene mali signi kantne astejĹĄie baktĂŠriovĂş infekciu ako ostatnĂ­ pacienti.

Pa cienti s infek nou komplikĂĄciou mali vyĹĄĹĄie hodnoty Child-Pugh a MELD skĂłre pri prijatĂ­ do nemocnice.

Rozdiely neboli ťtatisticky významnÊ v porovnaní s pacientmi bez infekcie.

Pacienti s dokĂĄzanou infekciou mali signi kantne vyĹĄĹĄie hodnoty CRP pri prijatĂ­ na hospitalizĂĄciu ako pacienti bez dokĂĄzanej infekcie. ZĂĄkladnĂŠ charakteristiky pacientov s cirhĂłzou pe ene uvĂĄdzame v tab. .

Z pacientov s diagnostikovanou baktĂŠriovou infekciou malo UTI, infekciu dĂ˝chacĂ­ch ciest, osem SBP, jeden pacient mal infekciu koĹže a mäkkĂ˝ch tkanĂ­v (SSTI â&#x20AC;&#x201C; skin and soft tissue infection) a jeden pacient mal infekciu spĂ´sobenĂş CDI. Dvaja pacienti mali sĂş asne BP a UTI. U pacientov s UTI tvorili skupinu patogĂŠnov zachytenĂ˝ch vo vyĹĄetrovanom mo i: Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Streptococcus beta-haemolyticus skupiny B. V lie be sme

HereditĂĄrny InfekcieangioedĂŠm pri cirhĂłze ako pe ene prĂ­ ina â&#x20AC;&#x201C; naĹĄe bolestĂ­ skĂşsenosti brucha

pouŞili u deviatich pacientov fluorochinolóny (cipro oxacin, nor oxacin) v monoterapii, u dvoch pacientov cefalosporíny . generåcie (cefotaxim) v monoterapii, u jednoho pacienta chrånenÊ penicilíny (amoxicilín-klavulanåt) v monoterapii a u dvoch pacientov uorochinolóny (cipro oxacin) a cefalosporíny . generåcie (cefoperazon-sulbactam) v dvojkombinåcii. alťou skupinou boli pacienti s infekciou dýchacích ciest vråtane bronchopneumónie. U ťtyroch pacientov iťlo o IDC, u siedmich pacientov BP, alťí dvaja pacienti s BP mali sú asne UTI. Kultiva nými vyťetreniami boli v dýchacích ceståch zachytenÊ: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus in uenzae, Streptococcus pneumoniae. U pacientov, ktorí nemali potvrdenú BP, sme v troch prípadoch pouŞili fluorochinolóny (cipro oxacin) v monoterapii a v jednom prípade cefalosporíny . generåcie (cefotaxim) v monoterapii. Dvaja pacienti s BP boli lie ení glykopeptidmi (vancomycin) v monoterapii, pä pacientov uorochinolónmi (cipro oxacin) a cefalosporínmi . generåcie (cefotaxim, cefoperazon-sulbactam) v dvojkombinåcii. Z pacientov s dvoma infekciami bol jeden pacient lie ený dvojkombinåciou uorochinolónov a amoxicilínu-klavulanåtu a jeden pacient karbapenÊmami (meropenem).

Osem pacientov malo SBP, vťetci uŞívali dlhodobo inhibitory protonovej pumby (IPP). Diagnóza bola u vťetkých pacientov ur enå na zåklade stanovenia po tu polymorfonukleårnych leukocytov v ascitickej tekutine, pozitívnu kultivåciu sme zistili len u jednÊho pa cienta, kedy iťlo o zåchyt Escherichia coli. Jeden pacient bol lie ený uorochinolónmi (cipro oxacin) v monoterapii, jeden pacient glykopeptidovými ATB (vancomycin) v monoterapii a jeden pacient karbapenÊmom (meropenem) v monoterapii.

Traja pacienti boli lie enĂ­ cefalosporĂ­nmi . generĂĄcie (cefotaxim, cefoperazon-sulbactam) a uorochinolĂłnmi

Tab. . RizikovĂŠ faktory infekcie u pacientov s cirhĂłzou pe ene.

Tab. . Risk factors of infection in patients with liver cirrhosis.

uŞívanie IPP varikózne krvåcanie

Pacienti s infekciou

Pacienti bez infekcie

Štatistickå významnos

( , %)

( , %)

,

( , %)

( , %)

,

PPI â&#x20AC;&#x201C; inhibotory protonovĂŠ pumpy

Tab. . PriemernĂĄ d Ĺžka hospitalizĂĄcie a nemocni nĂĄ mortalita u pacientov s cirhĂłzou pe ene.

Tab. . Mean duration of hospitalisation and hospital mortality in patients with liver cirrhosis.

Pacienti s infekciou Pacienti bez infekcie priemernĂĄ d#Ĺžka hospitalizĂĄcie nemocni nĂĄ mortalita

priemer

SD

priemer

SD

( , %)

( , %)

Štatistickå významnos , nespeci kovanå

SD â&#x20AC;&#x201C; smerodatnĂĄ odchylka

(cipro oxacin) v dvojkombinåcii, dvaja pacienti glykopeptidovými ATB (vancomycin) a karbapenÊmom (meropenem) v dvojkombinåcii.

Jeden pacient mal potvrdenú kolitídu asociovanú s CDI. Iťlo o -ro nÊho muŞa s cirhózou pe ene v terÊne ALD. Pacient bol na naťe pracovisko prijatý prekladom z oddelenia anesteziológie a intenzívnej medicíny, kde bol pre ventilåtorovú pneumóniu lie ený amoxicilín-klavulanåtom. Pacient uŞíval antisekre nú lie bu, bez jasnej indikåcie. Diagnóza CDI bola stanovenå na zåklade klinickej prítomnosti hna iek, anamnÊzy uŞívania ATB a pozitívneho dôkazu toxínov CDI v stolici.

Bol lie ený metronidazolom s dobrým efektom. alťí pacient, -ro ný muŞ s kryptogÊnnou cirhózou pe ene, mal SSTI. V lie be boli pouŞitÊ uorochinolóny (cipro oxacin) v kombinåcii s amoxicilín-klavulanåtom. alej sme vyhodnocovali rizikovÊ faktory vzniku infekcie u pacientov s cirhózou pe ene, ako uŞívanie IPP a anamnÊza varikózneho krvåcania (tab. ).

V skupine pacientov s baktÊriovou infekciou uŞívalo aŞ pacientov IPP,

pritom indikåciu na lie bu IPP sme zistili len u pacientov. V prípade uŞívania IPP naj astejťie dokumentovanou indikåciou k tejto lie be bola vredovå choroba gastroduodena. U troch cirhotikov predchådzal vzniku infekcie atak varikózneho krvåcania. UŞívanie IPP a atak varikózneho krvåcania sa neukåzali ako rizikovÊ faktory vzniku infekcie u pacientov s cirhózou pe ene v naťom súbore.

V sĂşbore naĹĄich pacientov sme porovnĂĄvali priemernĂş d#Ĺžku hospitalizĂĄcie a mortalitu u pacientov s infek nou komplikĂĄciou a bez nej (tab. ). PriemernĂĄ d#Ĺžka hospitalizĂĄcie u pacientov s cirhĂłzou pe ene s baktĂŠriovou infekciou bola dnĂ­. V skupine pacientov s infek nou komplikĂĄciou doĹĄlo u ĹĄtyroch z nich k Ăşmrtiu, a to u troch s BP a jednĂŠho so SBP. Pacienti s infek nou komplikĂĄciou boli hospitalizovanĂ­ dlhĹĄie ako pacienti bez infekcie.

Rozdiel bol na hranici ťtatistickej významnosti, neboli prítomnÊ ťtatisticky významnÊ rozdiely v nemocni nej mortalite.

Diskusia CirhĂłza pe ene je ochorenie spojenĂŠ s vysokou predispozĂ­ciou k vzniku bak-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 133â&#x20AC;&#x201C; 137

HereditĂĄrny Infekcie pri cirhĂłze angioedĂŠm pe ene akoâ&#x20AC;&#x201C; prĂ­ ina naĹĄe skĂşsenosti bolestĂ­ brucha

tÊriových infekcií [ , ]. KlinickÊ prejavy pritom nemusia by zrete nÊ, asto môŞe ma infekcia asymptomatický priebeh a jej hlavným prejavom je dekompenzåcia pe e ovej choroby.

Preto u vťetkých pacientov hospitalizovaných pre dekompenzåciu pe e ovej choroby je nutnÊ aktívne po infekcii påtra . Sú as ou tohto påtrania je okrem zåkladnÊho biochemickÊho a hematologickÊho vyťetrenia zaloŞenie kultiva ných vyťetrení vråtane hemokultúry, realizåcia zobrazovacích diagnostických metód (RTG hrudníka, ultrasonografie brucha), u pacientov s ascitom dia gnostickå paracentÊza, u pacientov s uidotoraxom diagnostickå pleurålna punkcia.

Medzi naj astejťie baktÊriovÊ infek nÊ komplikåcie u pacientov s cirhózou pe ene patria SBP, UTI, infekcie dýchacích ciest, spontånna bakteriÊmie a SSTI [ , , ]. TakÊto spektrum infekcií sme zistili aj v skupine naťich pacientov. V diagnostike sme sa opierali o klinickÊ prejavy, laboratórne výsledky, výsledky kultiva ných vyťetrení a zobrazovacie vyťetrovacie metódy.

V % tieto infekcie môŞu vzniknú v komunitnom prostredí a v % v súvislosti so zdravotnou starostlivos ou i nozokomiålne [ ]. Rizikovými faktormi zvyťujúcimi moŞnos vzniku infek ných komplikåcií je pokro ilos pe e ovÊho ochorenia, gastrointestinålne krvåcanie, invazivita diagnostických a terapeutických výkonov, prekonanÊ ataky SBP, polymorbidita pacientov, nízka hladina bielkoviny v ascitickej tekutine. UŞívanie IPP a atak varikózneho krvåcania sa neukåzali ako rizikovÊ faktory vzniku infekcie u pacientov s cirhózou pe ene v naťom súbore. KomunitnÊ infekcie sú v % spôsobenÊ gramnegatívnymi baktÊriami, hlavne Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa [ , ]. PrevaŞnå vä ťina týchto patogÊnov sa uplatnila na vyvolaní baktÊriových komplikåcií aj v naťej skupine pacientov s cirhózou pe ene.

Naopak pri nozokomiĂĄlnych infekciĂĄch

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 133â&#x20AC;&#x201C; 137

a infekciåch asociovaných s nemocni nou starostlivos ou (HCA infekciåch) za ala prevaŞova grampozitívna óra, o zrejme súvisí aj s nårastom invazívnych procedúr a profylaktickou antibiotickou lie bou. V naťej skupine pacientov to boli Staphylococcus aureus a Streptococcus beta-haemolyticus skupiny B. Nebezpe enstvom v poslednej dobe je vznik multirezistencie, ktorå je definovanå odolnos ou vo i trom a viacerým ATB, vråtane !-laktåmových ATB [ , , ]. Jej vývoj súvisí s astým uŞívaním ATB, dlhodobou profylaxiou nor oxacinom, opakovanými hospitalizåciami, polymorbiditou (napr. diabetes mellitus) [ ].

Je potrebnÊ si uvedomi , Şe pacienti s cirhózou pe ene sú sekundårne imunode citní a vzh adom na prítomnos portålnej hypertenzie sú predisponovaní k revnÊmu prerastaniu a baktÊriovej translokåcii. A pråve tieto procesy sú zåkladom patogenÊzy vzniku baktÊriových infek ných komplikåcií.

V sú asnosti pribúdajú dôkazy o moŞnom negatívnom vplyve uŞívania antisekre nej lie by (IPP) u pacientov s cirhózou pe ene [ , ]. Negatívny vplyv spo íva v potenciåcii baktÊriovÊho prerastania, oho dôsledkom je vyťťie riziko vzniku SBP a CDI. Štúdiami bolo dokumentovanÊ, Şe preskripcia antisekre nej lie by bola asto bez jasne dokumentovanej indikåcie [ ]. Tento fakt bol zjavný aj v naťej skupine pacientov, kde z pacientov uŞívajúcich IPP bolo bez jasne dokumentovanej indikåcie.

K ú ovým opatrením u cirhotikov s infekciou je v asnå a od po iatku intenzívna antibio tickå lie ba. Iniciålna vo ba empirických ATB vychådza z typu, zåvaŞnosti a pôvodu infekcie (komunitnå, HCA, nozokomiålna) a z regionålnych údajov o rezistencii ATB na infekcie. Pri komunitných infekciåch oståvajú zåkladom lie by tre ogenera nÊ cefalosporíny, v prípadoch infekcií asociovaných so zdravotnou starostlivos ou a nozokomiålne vzniknutých sú preferovanÊ ATB zo skupiny

karbapenÊmov, glykopetidovÊ ATB, inhibítory betalaktamåz [ , ]. D#Şka lie by je individuålna s výnimkou SBP, kde je odporú anå minimålne pä d ovå antibiotickå lie ba [ ]. Tieto terapeutickÊ metódy sme aplikovali aj v naťich podmienkach, kde sme preferen ne pouŞili cefalosporíny . generåcie, a uorochinolóny.

PreventĂ­vne ATB krytie je odporĂş anĂŠ u pacientov s cirhĂłzou pe ene pri ataku gastrointestinĂĄlneho krvĂĄcania, po prekonanĂ­ epizĂłdy SBP a u pa cientov s nĂ­zkym obsahom bielkovĂ­n v ascitickej tekutine (pod g/l) [ â&#x20AC;&#x201C; ]. NegatĂ­vnym nĂĄsledkom nadmernej ATB profylaxie je vĹĄak vznik rezistentnĂ˝ch kme ov baktĂŠriĂ­.

Zåver Pacienti s cirhózou pe ene predstavujú vulnerabilnú populåciu s vysokým rizikom vzniku baktÊriových komplikåcií.

Tieto sú v sú asnosti akceptovanÊ ako samostatnå komplikåcia cirhózy pe ene, pretoŞe sa podpisujú pod mortalitu týchto pacientov.

LiteratĂşra . Bruns T, Zimmermann HW, Stallmach A. Risk factors and outcome of bacterial infections in cirrhosis. World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjg. v .i . . . Pleguezuelo M, Benitez JM, Jurado J et al. Diagnosis and management of bacterial infections in decompensated cirrhosis.

World J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjh.v .i . . . FernĂĄndez J, Acevedi Hm Castro M et al.

Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis: a prospective study. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. . . Bunchorntavakul C, Chavalitdhamrong D. Bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis.

World J Hepatol , ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjh.v .i . . . Acevedo J. Multiresistant bacterial infections in liver cirrhosis: clinical impact and new empirical antibiotic treatment policies. World J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjh.v .i . . . Preda CM, Ghita R, Ghita C et al. A retrospective study of bacterial infections in cirrhosis. Maedica (Buchar) ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

HereditĂĄrny InfekcieangioedĂŠm pri cirhĂłze ako pe ene prĂ­ ina â&#x20AC;&#x201C; naĹĄe bolestĂ­ skĂşsenosti brucha

. DraĹžilovĂĄ S, Jani ko M. Infekcie pri cirhĂłze. Gastroenterol Prax ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Arvaniti V, Dâ&#x20AC;&#x2122;Amico G, Fede G et al. Infections in patients with cirrhosis increase mortality four-fold and should be used in determining prognosis. Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. gastro. . . . . FernĂĄndez Guerrero ML, GonzĂĄlez LĂłpez J, GĂłrgolas M. Infectious endocarditis in patients with cirrhosis of the liver: a model of infection in the frail patient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - . . Bajaj JS, Zadvornova Y, Heuman DM et al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajg. . . . Deshpande A, Pasupuleti V, Thota P et al. Acid-suppres sive therapy is associated with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /jgh. .

. Jalan R, Fernandez J, Wiest R. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference

. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.jhep. . . . . Prado V, Acevedo J, FernĂĄndez J. Bacterial infections in cirrhosis: prevention and treatment. Curr Hepatology Rep ; :

â&#x20AC;&#x201C; . . European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.jhep. . . . . Hou MC, Lin HC, Liu TT et al. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . De Franchis R, Baveno V. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.jhep. . . .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/Submitted: . .

P ijato/Accepted: . .

MUDr. Sylvia DraĹžilovĂĄ, PhD. Oddelenie vnĂştornĂŠho lekĂĄrstva s JIS metabolickou Nemocnica Poprad, a.s.

BanĂ­cka /

Poprad SlovenskĂĄ republika drazilova.s@nemocnicapp.sk

Redakce asopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUT Ĺ˝ O DV NEJLEPĹ Ă? P VODNĂ? PRĂ CE 2016 PodmĂ­nky sout Ĺže 1. Do sout Ĺže budou automaticky za azeny vĹĄechny prĂĄce p ijatĂŠ do redakce v obdobĂ­ od 1. 1. do 30. 11. 2016.

2. PrĂĄce budou hodnoceny leny redak nĂ­ rady.

3. Hlavními kritÊrii hodnocení budou odbornå úrove , originalita a p ínos zve ejn ných údaj .

4. Výsledky sout Şe budou vyhlåťeny v asopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2017.

KaŞdå z vít zných prací bude ohodnocena åstkou 30 000 K .

Instrukce pro autory naleznete na internetových strånkåch asopisu www.csgh.info.

Texty vklådejte p es Open Journal System (p ístupný z webových strånek asopisu).

NejlepĹĄĂ­ kazuistika v roce 2015:

SzĂŠpeovĂĄ R et al. Porucha signalizĂĄcie drĂĄhy IL-10 a neĹĄpeci ckĂŠ revnĂŠ zĂĄpalovĂŠ ochorenie s ve mi v asnĂ˝m nĂĄstupom. Gastroent Hepatol 2015; 69(6): 536â&#x20AC;&#x201C; 540. doi: 10.14735/amgh2015536.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 133â&#x20AC;&#x201C; 137

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: kazuistika ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

Makro-AST jako p Ă­ ina izolovanĂŠ chronicky zvýťenĂŠ aktivity AST â&#x20AC;&#x201C; popis dvou p Ă­pad Macro-AST as a cause of isolated chronically elevated AST activity â&#x20AC;&#x201C; two case reports I. HejlovĂĄ , J. KomrskovĂĄ , E. SticovĂĄ , P. Trune ka , J. Ĺ pi ĂĄk , J. FranekovĂĄ

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Odd lenĂ­ klinickĂŠ biochemie, PracoviĹĄt laboratornĂ­ch metod, Komplement, IKEM, Praha

PracoviĹĄt klinickĂŠ a experimentĂĄlnĂ­ patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Ă&#x161;vod: N kterĂŠ enzymy, mezi n Ĺž pat Ă­ i aspartĂĄtaminotransferĂĄza (AST), mohou tvo it vysokomolekulĂĄrnĂ­ komplexy, tzv. makroenzymy, kterĂŠ zp sobujĂ­ v d sledku delĹĄĂ­ho biologickĂŠho polo asu zvýťenou sĂŠrovou aktivitu. Popis p Ă­pad : Popisujeme p Ă­pady dvou mladĂ˝ch asymptomatickĂ˝ch Ĺžen ( a let) s izolovanou chronicky zvýťenou aktivitou AST. Ob pacientky nepily alkohol, neuŞívaly lĂŠky a nebyly vystaveny zvýťenĂŠ svalovĂŠ nĂĄmaze. Hodnoty alaninaminotransferĂĄzy a zĂĄkladnĂ­ laboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­ byly v norm . PodrobnĂ˝m vyĹĄet enĂ­m jsme neprokĂĄzali onemocn nĂ­ jater, sval , srdce, ĹĄtĂ­tnĂŠ ĹžlĂĄzy nebo celiakii, coĹž nĂĄs vedlo k podez enĂ­ na p Ă­tomnost makro-AST. Metodou precipitace sĂŠra s polyetylenglykolem jsme u pacientek prokĂĄzali % a % polyetylenglykol precipita nĂ­ aktivitu, coĹž u obou pacientek potvrdilo p Ă­tomnost makro-AST. ZĂĄv r: IzolovanĂĄ elevace aktivity AST m Ĺže bĂ˝t zp sobena p Ă­tomnostĂ­ makro-AST. LaboratornĂ­ pr kaz makro-AST m Ĺže zamezit nĂĄkladnĂŠmu a invazivnĂ­mu vyĹĄet ovĂĄnĂ­.

KlĂ­ ovĂĄ slova: aspartĂĄtaminotransferĂĄza â&#x20AC;&#x201C; AST â&#x20AC;&#x201C; makro-AST â&#x20AC;&#x201C; makroenzymy Summary: Introduction: Some enzymes, e.g., aspartate aminotransferase (AST), can form high molecular mass complexes, referred to as macro enzymes, which persist in the serum and cause increased serum activity. Case study: We describe two cases of isolated chronically elevated AST activity in two young asymptomatic females ( - and -years-old). Both patients denied alcohol consumption, use of medication, or increased muscle activity. ALT activity and other initial laboratory studies were normal.

Detailed investigation did not reveal any disease of liver, muscles, heart, or thyroid gland, or the presence of celiac disease. This led us to consider the possibility of macro-AST. A polyethylene glycol precipitation assay was performed, which revealed % and % polyethylene glycol precipitable activity, con rming the presence of macro-AST in both patients. Conclusion: Isolated chronically elevated AST activity may be caused by the presence of macro-AST. Con rmation of macro-AST positivity may help avoid expensive and invasive investigations.

Key words: aspartate aminotransferase â&#x20AC;&#x201C; AST â&#x20AC;&#x201C; macro-AST â&#x20AC;&#x201C; macroenzymes

Ă&#x161;vod Hodnoty sĂŠrovĂ˝ch aminotransferĂĄz jsou citlivĂ˝mi indikĂĄtory hepatocelulĂĄrnĂ­ho onemocn nĂ­. AspartĂĄtaminotransferĂĄza (AST) se krom jater nachĂĄzĂ­ i v srde nĂ­m a kosternĂ­m svalstvu a v menĹĄĂ­ mĂ­ e i v dalĹĄĂ­ch tkĂĄnĂ­ch (nap . v erytrocytech) a je pro jaternĂ­ poĹĄkozenĂ­ mĂŠn speci ckĂĄ neĹž alaninaminotransferĂĄza (ALT). ZvýťenĂ­ aktivity AST se m Ĺže vyskytovat u vrozenĂ˝ch nebo zĂ­skanĂ˝ch onemocn nĂ­ sval , po vysokĂŠ fyzickĂŠ nĂĄmaze, p i kardiĂĄlnĂ­m onemocn nĂ­, celiakii nebo hemolĂ˝ze [ ].

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 138â&#x20AC;&#x201C; 140

P í inou izolovan zvýťenÊ aktivity AST m Şe být i výskyt makroformy AST, coŞ je vysokomolekulårní komplex AST s imunoglobuliny (typ makroenzymu).

Makroenzymy mají v d sledku svÊ velikosti neefektivní renålní clearance a delťí biologický polo as, coŞ zp sobuje zvýťenou sÊrovou aktivitu p ísluťnÊho enzymu. To m Şe vyvolat diagnostickÊ rozpaky a asto vede k rozsåhlÊmu a nåkladnÊmu vyťet ovåní [ , ].

K detekci makroenzym lze pouŞít n kolik metod, mezi n Ş pat í nap . metoda precipitace sÊra s polyetylenglykolem

(PEG) [ ]. Je relativn speci ckĂĄ pro imunoglobuliny a imunoglobulinovĂŠ komplexy. P i tĂŠto metod se sĂŠrum pacienta smĂ­sĂ­ s PEG v pom ru : , vzorek se nechĂĄ stĂĄt alespo min p i laboratornĂ­ teplot , potĂŠ se centrifuguje a v supernatantu se stanovĂ­ aktivita enzymu AST. StejnĂ˝m zp sobem se stanovĂ­ aktivita AST v sĂŠru pacienta na ed nĂŠho fyziologickĂ˝m roztokem v pom ru : . Pokles aktivity AST po p sobenĂ­ PEG lze vyjĂĄd it pomocĂ­ procenta precipita nĂ­ aktivity PEG (%PPA â&#x20AC;&#x201C; PEG precipitable activity) dle Davidsona a Wat-

Makro-AST jako p Ă­ ina izolovanĂŠ chronicky HereditĂĄrny zvýťenĂŠ angioedĂŠm aktivity AST ako prĂ­ ina â&#x20AC;&#x201C; popisbolestĂ­ dvou p Ă­pad brucha

sona [ ]. Pro jednotlivĂŠ enzymy existujĂ­ specifickĂĄ referen nĂ­ rozmezĂ­ %PPA. Za hranici pr kazu makro-AST byla pouĹžita %PPA nad % [ ].

Popis p Ă­pad Kazuistika AsymptomatickĂĄ pacientka, let, byla odeslĂĄna na naĹĄe pracoviĹĄt pro chronicky zvýťenou aktivitu AST. JejĂ­ babi ka z mat iny strany m la AMA pozitivnĂ­ cholestatickĂŠ jaternĂ­ onemocn nĂ­ a lĂŠ ila se s karcinomem prsu s metastĂĄzami do jater. Pacientka studovala, nekou ila, nepila alkohol, nem la zvýťenou fyzickou aktivitu. V d tstvĂ­ prod lala opakovanĂŠ tonzilitidy, kv li kterĂ˝m jĂ­ byly v letech provedeny odb ry krve a byla zjiĹĄt na zvýťenĂĄ aktivita AST ( kat/l). Hodnoty ostatnĂ­ch jaternĂ­ch enzym (ALT, alkalickĂŠ fosfatĂĄzy (ALP), -glutamyl-transferĂĄzy (GGT)) a zĂĄkladnĂ­ laboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­ byly v norm . Po vylou enĂ­ virovĂ˝ch hepatitid A, B a C byla pacientka pravideln sledovĂĄna, aktivita AST byla trvale zvýťena v rozmezĂ­ â&#x20AC;&#x201C; kat/l, pacientka nem la ŞådnĂŠ obtĂ­Ĺže. V letech â&#x20AC;&#x201C; uŞívala hormonĂĄlnĂ­ antikoncepci bez vlivu na aktivitu AST, jinou medikaci nebo dopl ky stravy neuŞívala. V letech â&#x20AC;&#x201C; p ibrala z na kg, coĹž na aktivitu AST nem lo vliv. V prosinci byla pacientka vyĹĄet ena na naĹĄem pracoviĹĄti. Byla asymptomatickĂĄ, neudĂĄvala svalovou slabost, fyzikĂĄlnĂ­ nĂĄlez byl krom nadvĂĄhy (BMI , ) v norm . Laboratorn byla p Ă­tomna zvýťenĂĄ aktivita AST , kat/l (norma , â&#x20AC;&#x201C; , kat/l), ostatnĂ­ zĂĄkladnĂ­ laboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­ v . hodnot ALT, ALP, GGT, bilirubinu a albuminu bylo v norm . PodrobnĂŠ laboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­ (autoprotilĂĄtky ANA, AMA, SMA, LKM, elektroforĂŠza sĂŠrovĂ˝ch bĂ­lkovin, IgG, IgA, IgM, -antitrypsin, ferritin, ceruloplasmin, odpady m di do mo i, kreatinkinĂĄza) bylo v norm , neprokĂĄzali jsme celiakii nebo poruchu funkce ĹĄtĂ­tnĂŠ ĹžlĂĄzy. Sonogra ckĂŠ vyĹĄet enĂ­ b icha p ineslo krom vyĹĄĹĄĂ­

echogenity jater normĂĄlnĂ­ nĂĄlez. EKG a echokardiografie byly s normĂĄlnĂ­m nĂĄlezem. Elasticita jater hodnocenĂĄ metodou Shear Wave elastografie byla , kPa, coĹž odpovĂ­dĂĄ stupni brĂłzy F â&#x20AC;&#x201C;F . Provedli jsme necĂ­lenou biopsii jater, kde byla p Ă­tomna smĂ­ĹĄenĂĄ steatĂłza v â&#x20AC;&#x201C; % hepatocyt s mĂ­rnou portĂĄlnĂ­ fibrĂłzou, bez znĂĄmek steatohepatitidy, obsah m di v jaternĂ­ suĹĄin byl nĂ­zkĂ˝ (pod g/g). BioptickĂ˝ nĂĄlez nevedl k objasn nĂ­ zvýťenĂŠ aktivity AST, coĹž nĂĄs vedlo k podez enĂ­ na p Ă­tomnost makro-AST. Metodou precipitace sĂŠra s PEG jsme prokĂĄzali % PPA (norma â&#x20AC;&#x201C; %), coĹž potvrdilo p Ă­tomnost makro-AST.

Kazuistika Asymptomatickå pacientka, let, byla odeslåna na naťe pracoviťt pro chronicky zvýťenou aktivitu AST. Její rodinnå anamnÊza byla nevýznamnå.

Pacientka studovala, nekou ila, nepila alkohol, nem la zvýťenou fyzickou aktivitu. V letech jĂ­ byl p i preventivnĂ­m o nĂ­m vyĹĄet enĂ­ zjiĹĄt n edĂŠm papily II. hlavovĂŠho nervu, bez pr kazu patologie na MR a EEG. V letech byla u pacientky p i preventivnĂ­m vyĹĄet enĂ­ zjiĹĄt na asymptomatickĂĄ elevace aktivity AST , kat/l a ALT , kat/l. Pacientka neuŞívala Şådnou medikaci i dopl ky stravy. P i opakovanĂŠm laboratornĂ­m vyĹĄet enĂ­ trvala izolovanĂĄ elevace aktivity AST v rozmezĂ­ , â&#x20AC;&#x201C; , kat/l, ostatnĂ­ zĂĄkladnĂ­ laboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­, v . ALT, ALP, GGT, bilirubinu a albuminu, bylo v norm . Byly vylou eny virovĂŠ hepatitidy A, B, C. Ceruloplazmin a odpady m di do mo i byly v norm . Byla zjiĹĄt na pozitivita autoprotilĂĄtek ANA (++) a hrani n SMA (+â&#x20AC;&#x201C;), ostatnĂ­ autoprotilĂĄtky (LKM, AMA) a elektroforĂŠza sĂŠrovĂ˝ch bĂ­lkovin byly v norm . Sonogra ckĂŠ vyĹĄet enĂ­ b icha bylo v norm . V necĂ­lenĂŠ biopsii jater byla p Ă­tomna jen minimĂĄlnĂ­ steatĂłza do % hepatocyt a mĂ­rnĂĄ portĂĄlnĂ­ brĂłza, bez zĂĄn tlivĂ˝ch zm n. Obsah m di v jaternĂ­ suĹĄin byl nĂ­zkĂ˝ (pod g/g).

Na zĂĄklad pozitivity autoprotilĂĄtek

byla zvaĹžovĂĄna diagnĂłza autoimunnĂ­ hepatitidy a byla zahĂĄjena lĂŠ ba prednisonem v dĂĄvce mg/den, kterĂĄ vĹĄak na aktivitu AST nem la vliv, proto byl prednison po dvou m sĂ­cĂ­ch postupn vysazen. K dalĹĄĂ­mu vyĹĄet enĂ­ byla pacientka odeslĂĄna na naĹĄe pracoviĹĄt . Pacientka byla nadĂĄle asymptomatickĂĄ, neudĂĄvala svalovou slabost, fyzikĂĄlnĂ­ nĂĄlez byl v norm . Aktivita AST byla opakovan zvýťenĂĄ v rozmezĂ­ , â&#x20AC;&#x201C; , kat/l, hodnoty ostatnĂ­ch jaternĂ­ch enzym byly v norm . P etrvĂĄvala pozitivita ANA (++) protilĂĄtek, ostatnĂ­ autoprotilĂĄtky (AMA, SMA, LKM), hodnoty IgG, IgA, IgM a elektroforĂŠza sĂŠrovĂ˝ch bĂ­lkovin byly v norm . Na zĂĄklad hodnocenĂ­ dle revidovanĂŠho originĂĄlnĂ­ho skĂłrovacĂ­ho systĂŠmu International Autoimmune Hepatitis Group [ ] jsme neprokĂĄzali diagnĂłzu autoimunnĂ­ hepatitidy, skĂłre p ed lĂŠ bou kortikoidy i po nĂ­ bylo (pro pravd podobnou i jistou diagnĂłzu autoimunnĂ­ hepatitidy je vyĹžadovĂĄno skĂłre p ed lĂŠ bou a po lĂŠ b ).

NeprokĂĄzali jsme jinĂŠ metabolickĂŠ onemocn nĂ­ jater (normĂĄlnĂ­ -antitrypsin a ferritin), svalovĂ˝ p vod zvýťenĂŠho AST (normĂĄlnĂ­ kreatinkinĂĄza a myoglobin), celiakii nebo poruchu funkce ĹĄtĂ­tnĂŠ ĹžlĂĄzy. EKG a echokardiografie byly s normĂĄlnĂ­m nĂĄlezem. Elasticita jater hodnocenĂĄ metodou Shear Wave elastografie byla , kPa, coĹž odpovĂ­dĂĄ stupni brĂłzy F â&#x20AC;&#x201C;F . Dle druhĂŠho tenĂ­ biopsie jater byla brĂłza jen minimĂĄlnĂ­ a loĹžiskov vyjĂĄd enĂĄ, bez klinickĂŠho vĂ˝znamu, bez znĂĄmek jinĂŠ jaternĂ­ choroby. P Ă­ ina zvýťenĂŠ aktivity AST z stĂĄvala nejasnĂĄ, coĹž nĂĄs vedlo k podez enĂ­ na p Ă­tomnost makro-AST. Metodou precipitace sĂŠra s PEG jsme prokĂĄzali % PPA, coĹž potvrdilo p Ă­tomnost makro-AST.

Diskuze Diferenciålní diagnostika zvýťenÊ aktivity AST je ťirokå a zahrnuje onemocn ní jater, vrozenå nebo získanå svalovå onemocn ní, kardiålní onemocn ní, celiakii, hemolýzu nebo zvýťenou fyzickou aktivitu [ ].

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 138â&#x20AC;&#x201C; 140

HereditĂĄrnyjako Makro-AST angioedĂŠm p Ă­ ina izolovanĂŠ ako prĂ­ inachronicky bolestĂ­ brucha zvýťenĂŠ aktivity AST â&#x20AC;&#x201C; popis dvou p Ă­pad

V naťí pråci prezentujeme p ípady dvou mladých asymp tomatických pacientek s izolovanou chronicky zvýťenou aktivitou AST, u kterých nebylo podrobným vyťet ením prokåzåno jaterní, svalovÊ, kardiålní i jinÊ onemocn ní, kterÊ by zvýťenou aktivitu AST vysv tlovalo. Metodou precipitace sÊra s PEG jsme u obou pacientek prokåzali p ítomnost makro-AST. Makroenzymy jsou vysokomolekulårní komplexy, kterÊ vznikají vazbou n kterých enzym (nap . ALP, amylåza, kreatinkinåza, laktåt-dehydrogenåza, AST) na imunoglobuliny (makroenzymy typu ) nebo polymerizací enzymu i vazbou enzymu na jinou transportní bílkovinu i membrånovÊ fragmenty (makroenzymy typu ). Makroenzymy nemohou být v d sledku svÊ velikosti z krve odstra ovåny glomerulårní filtrací a p etrvåvají v sÊru, coŞ zp sobuje jejich zvýťenou sÊrovou aktivitu a diagnostickÊ rozpaky [ , , ].

Patogeneze makro-AST nenĂ­ jasnĂĄ, m Ĺže zahrnovat individuĂĄlnĂ­ genetickou predispozici k tvorb makrokomplex nebo autoimunnĂ­ mechanizmus, kdy jsou enzymy cĂ­lovĂ˝mi antigeny imunoglobulin [ ]. Prevalence makro-AST v obecnĂŠ populaci nenĂ­ znĂĄma, ale je pravd podobn velmi nĂ­zkĂĄ. V souboru hospitalizovanĂ˝ch pacient bylo makro-AST prokĂĄzĂĄno u jednoho pacienta ( , %), vĂ˝sledek mĂĄ vĹĄak jen orienta nĂ­ hodnotu [ ]. V souboru d tĂ­ s izolovanou elevacĂ­ aktivity AST byla u , % prokĂĄzĂĄna p Ă­tomnost makro-AST [ ], mezi dosp lĂ˝mi s izolovanou elevacĂ­ aktivity AST byla prevalence makro-AST , â&#x20AC;&#x201C; % [ , ].

SĂŠrovĂŠ koncentrace makroenzym mohou v ase p etrvĂĄvat, kolĂ­sat nebo m Ĺže dojĂ­t k jejich vymizenĂ­ [ , ].

V souboru d tĂ­ s izolovanou elevacĂ­ aktivity AST a prokĂĄzanĂ˝m makro-AST nebyl tento nĂĄlez vstupn ani v pr b hu dalĹĄĂ­ho sledovĂĄnĂ­ (pr m rn , let, rozmezĂ­ â&#x20AC;&#x201C; let) spojen s vĂ˝skytem symptom nebo onemocn nĂ­, coĹž sv d Ă­ pro benignĂ­ povahu nĂĄlezu makro-AST u asymptomatickĂ˝ch d tĂ­

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 138â&#x20AC;&#x201C; 140

nebo adolescent [ ]. I dalĹĄĂ­ prĂĄce popisujĂ­ benignĂ­ charakter nĂĄlezu makro-AST u asymptomatickĂ˝ch d tĂ­ nebo dosp lĂ˝ch [ â&#x20AC;&#x201C; ].

V jinĂŠm souboru pacient ( muĹž ) s prokĂĄzanĂ˝m makro-AST [ ], pr m rnĂŠho v ku , Âą , let (rozmezĂ­ dny aĹž let), m lo , % pacient malignĂ­ onemocn nĂ­ (primĂĄrnĂ­ nebo sekundĂĄrnĂ­ novotvary jater, pankreatu, kolorektĂĄlnĂ­ karcinom nebo lymfom), , % pacient m lo jinĂŠ onemocn nĂ­ trĂĄvicĂ­ho traktu (cirhĂłza jater, cholelitiĂĄza, chronickĂĄ hepatitida), vyskytovala se i kardiovaskulĂĄrnĂ­, endokrinnĂ­ a metabolickĂĄ onemocn nĂ­; , % pacient nem lo ŞådnĂŠ symptomy nebo komorbidity. Pr m rnĂĄ hodnota AST v tomto souboru byla , Âą , kat/l (rozmezĂ­ , â&#x20AC;&#x201C; , kat/l).

K detekci makroenzym lze pouŞít n kolik metod, nap . metodu precipitace s PEG, imunoprecipita nĂ­ reakci, chromatografii i elektroforĂŠzu [ â&#x20AC;&#x201C; , , , ]. Metoda precipitace sĂŠra s PEG , kterou jsme pouĹžili, je jednoduchĂĄ, snadno dostupnĂĄ a vhodnĂĄ ke screeningu vĹĄech makroenzym [ ].

Zåv r Izolovanå, chronicky zvýťenå aktivita AST m Şe být zp sobena p ítomností makro-AST, coŞ må zpravidla benigní charakter.

LaboratornĂ­ pr kaz makro-AST m Ĺže zamezit nĂĄkladnĂŠmu a invazivnĂ­mu vyĹĄet ovĂĄnĂ­ nebo nadbyte nĂŠ lĂŠ b .

Literatura . Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Caropreso M, Fortunato G, Lenta S et al.

Prevalence and long-term course of macro-aspartate aminotransferase in children. J Pediatr ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. jpeds. . . . . Lee M, Vajro P, Kee e EB. Isolated aspartate aminotransferase elevation: think macro-AST. Dig Dis Sci ; ( ): â&#x20AC;&#x201C;

. . Davidson DF, Watson DJ. Macroenzyme detection by polyethylene glycol precipitation.

Ann Clin Biochem ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD et al.

Diagnosis and management of autoim-

mune hepatitis. Hepatology ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /hep. . . Moriyama T, Tamura S, Nakano K et al. Laboratory and clinical features of abnormal macroenzymes found in human sera. Biochim Biophys Acta ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.bbapap. . . . . Patteet L, Simoens M, Piqueur M et al. Laboratory detection of macro-aspartate aminotransferase: case report and evaluation of the PEG-precipitation method. Clin Biochem ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. clinbiochem. . . . . Briani C, Zaninotto M, Forni M et al. Macroenzymes: too often overlooked. J Hepatol

; ( ): . . Moriyama T, Nobuoka M, Makino M. Incidence and properties of aspartate aminotransferase-immunoglobulin complexes in patients with a high serum aspartate to alanine aminotransferase ratio. Clin Chim Acta ; ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . . Smolka V, KamarĂ˝t J, HrabincovĂĄ E et al.

Makroforma enzymu aspartåtaminotransferåzy u zdravých d tí jako benigní p í ina vysokÊ sÊrovÊ aktivity AST. s Pediat ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Orlando R, Carbone A, Lirussi F. Macro-aspartate aminotransferase (macro-AST).

A -year follow-up study in a young female.

Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C;

. . Yu Z, Wang Y, Feng L et al. Macro-aspartate aminotransferase: two-year follow-up of three patients in China. Dig Dis Sci ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - -x. . SlabĂ­k D, Freiberger T, TomaĹĄovi ovĂĄ Z et al. Makrokomplex AST jako p Ă­ ina nejasnĂŠ elevace sĂŠrovĂŠ aktivity AST. Klin Biochem Metab ; (

): â&#x20AC;&#x201C; .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. Mgr. Irena HejlovĂĄ Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum, IKEM VĂ­de skĂĄ /

Praha

irhe@ikem.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako Hepatologie: prĂ­ ina bolestĂ­ kazuistika brucha

doi: . /amgh

GranulomatĂłznĂ­ hepatitida jako vzĂĄcnĂĄ terapeutickĂĄ komplikace Granulomatous hepatitis as a rare therapeutic complication K. Dvo ĂĄk , V. Ĺ mĂ­d , R. JakĹĄa

IV. internĂ­ klinika â&#x20AC;&#x201C; klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze Ă&#x161;stav patologie, . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Intravezikålní aplikace BCG vakcíny je zavedenå, relativn jednoduchå a bezpe nå terapeutickå metoda uŞívanå v lÊ b povrchových karcinom mo ovÊho m chý e. Obvykle bývå dob e tolerovåna, neŞådoucí ú inky bývají mírnÊ. Prezentujeme p ípad letÊho imunokompetentního pacienta, u kterÊho vedla tato lÊ ba k vzåcnÊ komplikaci ve form granulomatozní hepatitidy a pneumonitidy. V diagnostice tohoto stavu byla pouŞita takÊ elastografie jater.

KlĂ­ ovĂĄ slova: granulomatĂłznĂ­ hepatitida â&#x20AC;&#x201C; elastografie â&#x20AC;&#x201C; BCG â&#x20AC;&#x201C; tumor mo ovĂŠho m chĂ˝ e Summary: Intravesical BCG application is an established and relatively simple treatment for super cial carcinomas of the urinary bladder. It is usually well tolerated and has only mild side e ects. We report a case of a -year-old immunocompetent man in whom this treatment led to a rare complication characterized by granulomatous hepatitis and pneumonitis. Elastography of the liver was used during diagnosis.

Key words: granulomatous hepatitis â&#x20AC;&#x201C; elastography â&#x20AC;&#x201C; BCG â&#x20AC;&#x201C; urinary bladder cancer

Ă&#x161;vod Bacillus Calmette-GuĂŠrin (BCG) je ĹživĂĄ atenuovanĂĄ forma Mycobacterium bovis, kterĂĄ se uŞívĂĄ k vakcinaci proti tuberkulĂłze. Imunoterapie pomocĂ­ intravezikĂĄlnĂ­ aplikace BCG je relativn jednoduchĂĄ a efektivnĂ­ metoda, kterĂĄ se uŞívĂĄ p i lĂŠ b povrchovĂŠho karcinomu mo ovĂŠho m chĂ˝ e. Virulence atenuovanĂŠho BCG je u imunokompetentnĂ­ch pacient velmi nĂ­zkĂĄ, a tato terapie je tak obvykle dob e tolerovĂĄna [ ].

Bývají udåvåny pouze mírnÊ symptomy, jako jsou subfebrilie, únava a dysurie.

NeŞådoucĂ­ Ăş inky se vyskytujĂ­ u â&#x20AC;&#x201C; % pacient a obvykle p edstavujĂ­ infek nĂ­ komplikace (bakteriĂĄlnĂ­ cystitida, granulomatĂłznĂ­ prostatitida, epididymitida, orchitida). VzdĂĄlenĂŠ manifestace BCG diseminace, jako jsou vaskulĂĄrnĂ­ i o nĂ­ komplikace, jsou mĂŠn astĂŠ [ ], a diseminace BCG infekce manifestujĂ­cĂ­ se jako granulomatĂłznĂ­ pneumonitida nebo hepatitida jsou raritnĂ­ [ ].

Prezentujeme p Ă­pad letĂŠho imunokompetentnĂ­ho pacienta s anamnĂŠzou karcinomu mo ovĂŠho m chĂ˝ e a granulomatĂłznĂ­ hepatitidou a pneumonitidou jako komplikacĂ­ intravezikĂĄlnĂ­ BCG imunoterapie.

Popis p Ă­padu V lĂŠt byl na naĹĄĂ­ klinice vyĹĄet ovĂĄn letĂ˝ pa cient s metabolickĂ˝m syndromem (diabetik . typu, hypertonik, hyperlipoproteinemie na terapii statiny), po kurativnĂ­ resekci karcinomu Ĺžlu nĂ­ku v roce , po transuretrĂĄlnĂ­ resekci tumoru mo ovĂŠho m chĂ˝ e v roce . V prosinci byla zjiĹĄt na jeho recidiva â&#x20AC;&#x201C; t i papilĂĄrnĂ­ tumory v mo ovĂŠm m chĂ˝ i, kterĂŠ byly odstran ny transuretrĂĄln â&#x20AC;&#x201C; a nĂĄsledn bylo rozhodnuto o imunoterapii instilacĂ­ BCG do mo ovĂŠho m chĂ˝ e.

P t dn po devĂĄtĂŠ intravezikĂĄlnĂ­ aplikaci BCG vakcĂ­ny se objevily febrilie,

polakisurie a strangurie a pacient byl vyĹĄet en a nĂĄsledn p ijat na Urologickou kliniku . LF UK a VFN v Praze pro suspektnĂ­ uroinfekci. NasazenĂĄ antibiotickĂĄ lĂŠ ba (cipro oxacin + gentamicin) byla bez efektu, vedla naopak k progresi renĂĄlnĂ­ insu cience. Pacient byl vyĹĄet en pneumologem (pro febrilie souvisejĂ­cĂ­ s aplikacĂ­ BCG), nefrologem (pro zhorĹĄovĂĄnĂ­ renĂĄlnĂ­ch parametr ) a hepatologem (pro elevaci jaternĂ­ch test ). Kv li hypokalemii a progresi renĂĄlnĂ­ch parametr byl pak k dalĹĄĂ­ lĂŠ b p eloĹžen na intermediĂĄlnĂ­ l Ĺžko IV. internĂ­ kliniky . LF UK a VFN v Praze.

ProvedenĂĄ vyĹĄet enĂ­ P i fyzikĂĄlnĂ­m vyĹĄet enĂ­ byl krom jizvy po subkostĂĄlnĂ­m ezu v pravĂŠm podĹžeb Ă­ konstatovĂĄn normĂĄlnĂ­ nĂĄlez.

LaboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­ odhalila lehkou hyponatremii (Na mmol/l) a hypochloremii (Cl mmol/l), mĂ­rnou elevaci renĂĄlnĂ­ch parametr (urea

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 141â&#x20AC;&#x201C; 144

HereditĂĄrny angioedĂŠm GranulomatĂłznĂ­ hepatitida akojako prĂ­ ina vzĂĄcnĂĄ bolestĂ­ terapeutickĂĄ brucha komplikace

Obr. . JaternĂ­ biopsie â&#x20AC;&#x201C; punk nĂ­ vĂĄle ek jaternĂ­ho parenchymu dĂŠlky mm se zĂĄn tlivou, p evĂĄĹžn lymfocytĂĄrnĂ­ in ltracĂ­, s neutro lnĂ­mi granulocyty a â&#x20AC;&#x17E;interfaceâ&#x20AC;&#x153; aktivitou. JaternĂ­ parenchym je lobulĂĄrn uspo ĂĄdanĂ˝ s etnĂ˝mi hepatocyty s balonovitou degeneracĂ­, mĂ­sty z eteln zformovanĂ˝mi cholestatickĂ˝mi rozetami. asto nachĂĄzĂ­me nekazei kujĂ­cĂ­ epiteloidnĂ­ granulomy (ĹĄipky) in ltrovanĂŠ lymfocyty a n kterĂŠ i s obrovskĂ˝mi bu kami Langhansova typu.

Fig. . Liver biopsy â&#x20AC;&#x201C; liver biopsy specimen, length mm, with in ammatory in ltration, consisting almost entirely of lymphocytes, with neutrophils and interface hepatitis. Liver tissue with lobular arrangement with numerous ballooning hepatocytes and markedly formed cholestatic liver cell rosettes. There are frequently found non-caseating epithelioid granulomas (marked with arrows) in ltrated with lymphocytes and some with Langhans giant cells.

Obr. . Detail jednoho z etných nekazei kujících epiteloidních granulom in ltrovaných lymfocyty (ťipky), n kterÊ i s obrovskými bu kami Langhansova typu.

Fig. . Detail of one of numerous non-caseating epithelioid granulomas with lymphocyte in ltration (marked with arrows), some of them with Langhans giant cells.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 141â&#x20AC;&#x201C; 144

, mmol/l, kreatinin &mol/l), smĂ­ĹĄenou jaternĂ­ lĂŠzi (celkovĂ˝ bilirubin , &mol/l, konjugovanĂ˝ bilirubin , &mol/l, ALT , &kat/l, AST

, &kat/ l, GGT , &kat/ l, ALP , &kat/l), dĂĄle CRP , mg/l a prokalcitonin , &g/l. V krevnĂ­m obraze byla patrnĂĄ mĂ­rnĂĄ normochromnĂ­ normocytĂĄrnĂ­ anĂŠmie (hemoglobin g/l, MCV , , MCH , pg) â&#x20AC;&#x201C; anĂŠmie chronickĂ˝ch chorob, kterĂĄ byla u pacienta p Ă­tomna i v minulosti, a dĂĄle mĂ­rnĂĄ trombocytopenie (trombocyty Ă&#x2014; /l).

Jåtra i Şlu ovody vykazovaly normålní sonografický obraz, Şlu ník nebyl patrný (stav po cholecystektomii). Skiagram hrudníku bez pozoruhodností. Pro podez ení na akutní cholangitidu (febrilie, choleståza) bylo provedeno MRCP, kterÊ vylou ilo choledocholitiåzu i jinou obstrukci Şlu ových cest. Dåle byly vylou eny virovÊ hepatitidy, negativní byly i autoprotilåtky (ANA, SMA, AMA, LKM).

Pacient byl od p ijetĂ­ do nemocnice lĂŠ en antibiotiky (cipro oxacin + gentamicin, cefotaxim, amikacin, linezolid), p esto p etrvĂĄvaly febrilie kolem

°C. Krom hore ek byl vťak bez výrazn jťích subjektivních potíŞí. Vzhledem k p edchorobí s lÊ bou pomocí BCG, febriliím a nålezu smíťenÊ jaterní lÊze byla vyslovena suspekce na granulomatózní hepatitidu jako moŞnou komplikaci tÊto terapie.

Byla tedy provedena jaternĂ­ biopsie a histologickĂ˝ nĂĄlez v jĂĄtrech tuto diagnĂłzu potvrdil (obraz granulomatĂłznĂ­ hepatitidy s cholestĂĄzou) (obr. a ).

DĂĄle jsme vyĹĄet enĂ­ doplnili o vĂ˝po etnĂ­ tomogra i s vysokĂ˝m rozliĹĄenĂ­m (HRCT â&#x20AC;&#x201C; high resolution CT) vyĹĄet enĂ­ plic (obr. ), kde byl patrnĂ˝ tak ka typickĂ˝ obraz mikronodulĂĄrnĂ­ho tuberkulĂłznĂ­ho procesu. TuberkulinovĂ˝ test byl negativnĂ­ (Mantoux II mm), QuantiFERON Gold pozitivnĂ­. Pacient byl nĂĄsledn p eloĹžen na pneumologickou kliniku.

Zde byl jiĹž i na skiagramu hrudnĂ­ku nĂĄlez drobnoloĹžiskovĂŠho procesu s maximem v pravĂŠ plĂ­ci. Opakovan

GranulomatĂłznĂ­ HereditĂĄrny hepatitidaangioedĂŠm jako vzĂĄcnĂĄako terapeutickĂĄ prĂ­ ina bolestĂ­ komplikace brucha

bylo odebråno sputum na bakteriologii. Provedena bronchoskopie (atrofickå sliznice, jinak normålní endobronchiålní nålez) a bronchoalveolårní lavåŞ (BAL). Provedenými vyťet eními (kultivace sputa na bakteriologii, BAL, cytologickÊ vyťet ení, vyťet ení metodou polymeråzovÊ et zovÊ reakce (PCR)) nebyla zjiťt na tuberkulózní infekce.

LĂŠ ba a nĂĄslednĂŠ sledovĂĄnĂ­ Po p ijetĂ­ na pneumologickou kliniku byla zahĂĄjena antituberkulĂłznĂ­ lĂŠ ba trojkombinacĂ­ isoniazid + rifampicin + ethambutol, pacient byl od druhĂŠho dne podĂĄvĂĄnĂ­ antituberkulotik afebrilnĂ­ a febrilie se jiĹž znovu neobjevily. Stav byl uzav en jako pneumonie s hypersenzitivnĂ­ reakcĂ­ a granulomatĂłznĂ­ hepatitidou po BCG instilacĂ­ch do mo ovĂŠho m chĂ˝ e. Koncem hospitalizace se objevily pr jmy, nasazen perorĂĄln metronidazol ( mg tbl Ă&#x2014; denn dn ). Kultivace stolice ani stanovenĂ­ klostridiovĂŠho antigenu a toxinu nebylo provedeno a pacient byl propuĹĄt n po ty ech tĂ˝dnech hospitalizace dom .

Za necelÊ t i týdny byl pacient op t p ijat na naťi kliniku pro pr jmy, kterÊ se postupn horťily, a výrazný våhový úbytek (celkem kg za t i m síce).

Krev ve stolici nepozoroval, teploty nem l. Na zĂĄklad pozitivity antigenu a A a B toxin Clostridium di cile byla diagnostikovĂĄna postantibiotickĂĄ klostridiovĂĄ kolitida (CRP mg/l, albumin , g/l, leukocyty , Ă&#x2014; /l, jaternĂ­ testy jiĹž byly v norm ). Sonograficky patrnĂŠ mĂ­rnĂŠ zesĂ­lenĂ­ st ny tlustĂŠho st eva v pravĂŠm hypogastriu, elastogra ckĂŠ vyĹĄet enĂ­ jater jiĹž s normĂĄlnĂ­mi hodnotami (ARFI , m/s vs. , m/s v dob jaternĂ­ biopsie).

Po standardnĂ­ lĂŠ b perorĂĄlnĂ­m vankomycinem ( mg Ă&#x2014; denn dva tĂ˝dny) se stav postupn zlepĹĄil a doĹĄlo k vymizenĂ­ klostridiovĂŠho antigenu a toxin ve stolici. P i nutri nĂ­ podpo e perorĂĄlnĂ­m sippingem pacient po dnech hospitalizace p ibral na

Obr. . HRCT plic s nĂĄlezem mikronodulĂĄrnĂ­ procesu typickĂŠho pro tuberkulĂłznĂ­ postiĹženĂ­.

Fig. . HRCT scan of lungs with micronodular process typical of tuberculosis. vĂĄze kg. Po p l roce od propuĹĄt nĂ­ mĂĄ pacient zpĂĄtky svou p vodnĂ­ hmotnost a je nadĂĄle sledovĂĄn v nutri nĂ­ ambulanci.

DĂĄle je pacient v dispenzarizaci pneumologa, kontrolnĂ­ HRCT plic po t ech m sĂ­cĂ­ch bylo se stacionĂĄrnĂ­m nĂĄlezem mikronodulĂĄrnĂ­ho plicnĂ­ho procesu.

Diskuze Granulomatózní hepatitida asociovanå s BCG instilací do mo ovÊho m chý e je vzåcnå komplikace. Je popisovåna u mÊn neŞ % pacient podstupujících tuto terapii. V nejv tťím dosud publikovanÊm retrospektivním souboru pacient m lo pouze z nich ( , %) granulomatózní hepatitidu, pneumonitidu nebo obojí [ ], a koli frekvence rozvoje asymp tomatickÊ granulomatózní hepatitidy m Şe být vyťťí. Patogeneze tohoto stavu není zcela jasnå, pravd podobn souvisí s hypersenzitivní reakcí (IV. typu) na BCG, mykobakterie nebývají aŞ na výjimky [ ] u t chto pacient prokazovåny [ ]. Ani u naťeho pacienta nebyla infekce mykobakterií prokåzåna. Otåzkou je, jak byl pr kaz mykobakterií ovlivn n p edchozím uŞívåním antibiotik (amikacin, uorochinolony, linezo-

lid), kterĂĄ vykazujĂ­ rovn Ĺž ur itĂ˝ antituberkulotickĂ˝ efekt.

Laboratorní obraz elevace jaterních test byl shodný s ostatními publikovanými p ípady. Zahrnoval mírnou elevaci bilirubinu, transaminåz (zejmÊna GGT) a ALP. V diagnostice granulomatózní hepatitidy må zatím nezastupitelnÊ místo jaterní biopsie. Zajímavým faktem je patologicky vysokå hodnota p i elastogra ckÊm vyťet ení jater (p i jinak normålním sonografickÊm nålezu na jåtrech) a její nåslednå normalizace po odezn ní potíŞí. Faleťn vyťťí elastogra ckÊ hodnoty jsou znåmy p i akutních vzplanutích virových hepatitid (zejmÊna virovÊ hepatitidy B nebo autoimunitní hepatitidy) a jedinÊ m ení tuhosti jaterní tkån p i akutní elevaci transaminåz nad trojnåsobek normy je bråno jako nespolehlivÊ ve vztahu k hodnocení pokro ilosti jaterní

brĂłzy [ ]. Ă&#x161;daj o vĂ˝voji elastogra ckĂ˝ch parametr jater u granulomatĂłznĂ­ hepatitidy jsme v literatu e nenalezli. Je otĂĄzkou do budoucna, zda by nebylo moĹžnĂŠ se p i jasnĂŠ klinickĂŠ situaci jaternĂ­ biopsii vyhnout.

LÊ ba komplikací spojených s intravezikålní aplikací BCG zåvisí na jejich zåvaŞnosti. MírnÊ komplikace jako

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 141â&#x20AC;&#x201C; 144

HereditĂĄrny angioedĂŠm GranulomatĂłznĂ­ hepatitida akojako prĂ­ ina vzĂĄcnĂĄ bolestĂ­ terapeutickĂĄ brucha komplikace

subfebrilie, dysurickÊ potíŞe nebo únava obvykle rychle vymizí a nevyŞadují Şådnå zvlåťtní terapeutickå opat ení. V p ípad trvající hore ky, no ních pot a znåmek zåvaŞn jťího systÊmovÊho postiŞení må být zahåjena antituberkulózní terapie. Mycobacterium bovis je obvykle rezistentní na pyrazinamid, a tak må reŞim obvykle obsahovat isoniazid, rifampicin, ethambutol a event. fluorochinolon.

Obvyklå doba lÊ by bývå ťest m síc .

V p Ă­pad p edpoklĂĄdanĂŠ hypersenzitivity byl popsĂĄn p Ă­znivĂ˝ efekt kortikosteroid [ ], jejich rychlĂŠ vysazenĂ­ vĹĄak m Ĺže vĂŠst k rekurenci symptom a op tovnĂŠ tvorb granulom [ ].

K zamyĹĄlenĂ­ je podĂĄvanĂĄ antibiotickĂĄ terapie. V naĹĄem p Ă­pad byl pacient p vodn p ijat pro suspektnĂ­ uroinfekci, na kterou byla nasazena dvojkombinace antibiotik (ciprofloxacin a gentamicin). OtĂĄzkou je, zda musela bĂ˝t antibiotickĂĄ lĂŠ ba opakovan eskalovĂĄna p i negativnĂ­ch kultiva nĂ­ch nĂĄlezech, relativn nevysokĂ˝ch zĂĄn tlivĂ˝ch parametrech CRP â&#x20AC;&#x201C; mg/l, prokalcitonin , &g/l) a uspokojivĂŠm klinickĂŠm stavu pacienta. Tato lĂŠ ba mohla oddĂĄlit aĹž znemoĹžnit pr kaz mykobakteriĂ­. JejĂ­ efekt na stav pacienta je p i zp tnĂŠm hodnocenĂ­ takĂŠ spĂ­ĹĄe spornĂ˝. Efekt antituberkulotik bĂ˝vĂĄ udĂĄvĂĄn v horizontu n kolika tĂ˝dn [ , ], v p Ă­pad naĹĄeho pacienta to bylo po prvnĂ­m dnu. To spolu s faktem, Ĺže se nepoda ilo nijak prokĂĄzat mykobakterie, vedlo k zĂĄv ru, Ĺže se nejednalo o diseminaci mykobakteriĂ­, ale o hypersenzitivnĂ­ reakci.

Antibiotickå terapie m la v p ípad naťeho pa cienta rovn Ş významnÊ neŞådoucí ú inky zahrnující progresi renålní insu cience na po åtku

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 141â&#x20AC;&#x201C; 144

lĂŠ by a klostridiovou kolitidu na jejĂ­m konci.

Zåv r Granulomatózní hepatitida je vzåcnou komplikací lÊ by povrchových tumor mo ovÊho m chý e pomocí intra vezikålní aplikace BCG vakcíny. Projevuje se zejmÊna febriliemi a elevací jaterních test charakteru smíťenÊ jaterní lÊze. Patofyziologie tohoto stavu není zcela jasnå, ve v tťin p ípad hraje nejvýznamn jťí roli hypersenzitivní reakce imunitního systÊmu. LÊ ba zåvisí na klinickÊm stavu pacienta, v p ípad alterace celkovÊho stavu pacienta je nutnÊ podåvåní kombinace antituberkulotik. Diagnóza je histologickå, role elastogra ckÊho vyťet ení jater by m la být zhodnocena v budoucnu.

of transient elastography in the management of liver disease. World J Gastrointest Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjgpt.v .i . . . Wittes R, Klotz L, Kosecka U. Severe bacillus Calmette-Guerin cystitis responds to systemic steroids when antituberculous drugs and local steroids fail. J Urol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Elkabani M, Greene JN, Vincent AL et al.

Disseminated Mycobacterium bovis after intravesicular bacil lus Calmette-Guerin treatments for bladder cancer. Cancer Control ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Delimpoura V, Samitas K, Vamvakaris I et al. Concurrent granulomatous hepatitis, pneumonitis and sepsis as a complication of intravesical BCG immunotherapy. BMJ Case Rep ; : pii: bcr . doi: . /bcr- - . . Gonzalez OY, Musher DM, Brar I et al.

Spectrum of bacil le Calmette-Guerin (BCG) infection after intravesical BCG immunotherapy. Clin Infect Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

Podpo eno grantem AZV - A.

Literatura . Lamm DL. Complications of bacillus Calmette-Guerin immunotherapy. Urol Clin North Am ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Koga H, Kuroda M, Kudo S et al. Adverse drug reactions of intravesical bacillus Calmette-Guerin instillation and risk factors of the development of adverse drug reactions in super cial cancer and carcinoma in situ of the bladder. Int J Urol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Lamm DL, van der Meijden PM, Morales A et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in super cial bladder cancer.

J Urol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Rival G, Garot D, Mercier E et al. Acute respiratory failure and septic shock induced

by Mycobacterium bovis. A rare side e ect of intravesical BCG therapy. Presse Med ; ( Pt ): â&#x20AC;&#x201C; . . Liu J, Tran V, Leung AS et al. BCG vaccines: their mechanisms of attenuation and impact on safety and protective e"cacy.

Hum Vaccin ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Chang PE, Goh GB, Ngu JH et al. Clinical applications, limitations and future role

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/Submitted: . .

P ijato/Accepted: . .

MUDr. Karel Dvo ĂĄk, Ph.D. IV. internĂ­ klinika â&#x20AC;&#x201C; klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze U Nemocnice

Praha k dvorak@gmail.com

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako Hepatologie: prĂ­ ina bolestĂ­ kazuistika brucha

doi: 10.14735/amgh2016csgh.info05

ZĂĄvaĹžnĂŠ Ĺživot ohrozujĂşce parazitĂĄrne ochorenie pe ene komplikovanĂŠ diseminĂĄciou do p Ăşc Severe life-threatening parasitic liver disease complicated by dissemination to the lungs R. Roso anka , D. AntolovĂĄ , E. NovĂĄkovĂĄ , V. BartoĹĄovĂĄ

Klinika infektolĂłgie a cestovnej medicĂ­ny JLF UK a UN Martin, SlovenskĂĄ republika ParazitologickĂ˝ Ăşstav, SlovenskĂĄ akadĂŠmia vied, KoĹĄice, SlovenskĂĄ republika

Ă&#x161;stav mikrobiolĂłgie a imunolĂłgie, JLF UK v Martine, SlovenskĂĄ republika

Súhrn: Alveokokóza je Şivot ohrozujúca tkanivovå parazitóza spôsobenå larvålnym ťtådiom påsomnice Echinococcus multilocularis. MôŞeme ju zaradi medzi helmitozoonózy, tzn. parazitózy prenosnÊ zo zviera a na loveka, kde lovek hrå úlohu akcidentålneho hostite a. Primårna lokalizåcia parazita je výlu ne v pe eni, pri om v ojedinelých prípadoch môŞe dôjs k sekundårnej diseminåcii z primårneho loŞiska v pe eni a vzniku sekundårnej formy alveokokózy. Sekundårna forma alveokokózy sa naj astejťie vyskytuje v p úcach a mozgu. Kazuistika prezentuje -ro nÊho pacienta s alveolårnou echinokokózou pe ene komplikovanou sekundårnou p úcnou formou alveokokózy. Autori zdôraz ujú potrebu dôkladnÊho vyťetrenia p úc a CNS zobrazovacími vyťetreniami.

K Ăş ovĂŠ slovĂĄ: Echinococcus multilocularis â&#x20AC;&#x201C; alveolĂĄrna echinokokĂłza pe ene â&#x20AC;&#x201C; p Ăşcna echinokokĂłza Summary: Alveococcosis is a life threatening tissue parasitosis caused by the larvae of Echinococcus multilocularis, also termed taenia. It results in helminthozoonosis, a parasitosis in which the parasite is transmitted from animals to humans, and where humans act as the accidental hosts. The primary location of the parasite is in the liver, but in rare cases, this can lead to secondary dissemination and the formation of a secondary form of alveococcosis, which most commonly occurs in the lungs and brain. In this case report, we present a case of a -year-old patient with alveolar echinococcosis of the liver, complicated by secondary formation of pulmonary lesions. We emphasize the need for a thorough examination of the lungs and the CNS using imaging methods in patients suspected of su ering from alveococcosis.

Key words: Echinococcus multilocularis â&#x20AC;&#x201C; alveolar echinococcosis of the liver â&#x20AC;&#x201C; pulmonary echinococcosis

Ă&#x161;vod AlveolĂĄrnu echinokokĂłzu (alveokokĂłzu; AE) spĂ´sobuje larvĂĄlne ĹĄtĂĄdium (metacestĂłda) parazita Echinococcus multilocularis (EM) syn. Echinococcus alveolaris, ktorĂĄ je tieĹž znĂĄma pod nĂĄzvom pĂĄsomnica lĂ­ĹĄ ia. Ide o zĂĄvaĹžnĂŠ parazitĂĄrne ochorenie loveka charakterizovanĂŠ infiltratĂ­vnym aĹž deĹĄtruktĂ­vnym rastom pripomĂ­najĂşcim malĂ­gne nĂĄdorovĂŠ ochorenie. Nelie enĂŠ alebo nesprĂĄvne lie enĂŠ kon Ă­ obvykle v priebehu â&#x20AC;&#x201C; rokov smr ou hostite a [ â&#x20AC;&#x201C; ].

EM je rozťírený u mäsoŞravých zvierat (naj astejťie líťky hrdzavÊ) na severnej pologuli. Jednå sa predovťetkým o oblasti strednej Európy, ve kej asti severnej a centrålnej Euråzie a Severnej Ameriky [ ]. V posledných rokoch je badate nå expanzia parazita v Európe. Spo iatku geogra ckå distribúcia EM zah ala regióny Európy ako Rakúsko, Švaj iarsko, Francúzsko, Nemecko, Lichtenťtajnsko, Luxembursko, PobaltskÊ krajiny, Belgicko, Holandsko, severnÊ Taliansko,

Po sko, esko, Slovensko, severnú as Ma arska a Slovinsko. Slovensko sa v sú asnosti povaŞuje za vysoko endemickú oblas výskytu EM u líťok hrdzavých (najmä jeho severnÊ regióny). Zamorenos líť ej populåcie EM sa napr. v Preťovskom kraji pohybuje na úrovni , % a v Žilinskom kraji je to aŞ , % [ ]. PrvÊ prípady AE v Slovenskej republike boli zaznamenanÊ v roku , do roku [ ] bolo na Klinike infektológie a cestovnej medicíny v Martine evidovaných

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 145â&#x20AC;&#x201C; 149

HereditĂĄrny ZĂĄvaĹžnĂŠ Ĺživot angioedĂŠm ohrozujĂşceako parazitĂĄrne prĂ­ ina bolestĂ­ ochorenie brucha pe ene komplikovanĂŠ diseminĂĄciou do p Ăşc

Obr. . CT abdomenu pri recidĂ­ve v roku (vidite nĂĄ rozsiahla cystickĂĄ lĂŠzia s vyklenovanĂ­m bruĹĄnej dutiny).

Fig. . CT of the abdomen during a relapse in (visible extensive cystic lesion with a domed abdomen). pä pacientov. V sú asnosti na naťom pracovisku evidujeme uŞ pacientov nakazených AE, pri om je na celom území Slovenska doteraz hlåsených prípadov ochorenia.

Lokalizåcia parazita je takmer výlu ne v pe eni, a to viac ako v % prípadov. Ochorenie sa môŞe per kontinuitatem alebo metastaticky krvnou a lymfatickou cestou rozťíri do p úc, mozgu, kostí alebo sleziny [ , , ]. Postihnutie p úc je ojedinelÊ a zatia sa vyskytlo len v kombinåcii s nålezom v pe eni. V naťom súbore sa nachådzajú dvaja pacienti s kombinåciou pe e ovej a p úcnej formy AE. Kazuistiku prezentujeme pre zaujímavý a pomerne zd#havý diferenciålne diagnostický postup u mladÊho pacienta ( rokov) muŞskÊho pohlavia v snahe zdôrazni moŞnos postihnutia viacerých orgånov parazitom a potrebu ich vyťetrenia aj pri jasnom a potvrdenom nåleze v pe eni.

Kazuistika Od roku je v dispenzĂĄri Kliniky infektolĂłgie a cestovnej medicĂ­ny UN Martin -ro nĂ˝ pacient s potvrdenou AE pe ene. ZdravotnĂŠ problĂŠmy

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 145â&#x20AC;&#x201C; 149

Obr. . CT p Ăşc, â&#x20AC;&#x201C; vidite nĂŠ bilaterĂĄlne parazitĂĄrne loĹžiskĂĄ lamelĂĄrnej ĹĄtruktĂşry.

Fig. . CT of the lungs, â&#x20AC;&#x201C; visible bilateral parasitic foci of lamellar structure.

pacienta za ali uŞ v roku . Trpel intermitentnými boles ami brucha, nauzeou, vracaním a opakovanými infektami horných dýchacích ciest. Pri laboratórnych vyťetreniach bola zaznamenanå elevåcia -glutamyltransferåzy, neskôr aj alkalickej fosfatåzy, anÊmia ahkÊho stup a a elevåcia hladín IgG a IgE. Sonogra ckÊ vyťetrenie ukåzalo po etnÊ multicystickÊ loŞiskå v pe eni. Pri alťom diferenciålnom diagnostickom procese nedoťlo k uspokojivÊmu stanoveniu diagnózy a pacient bol len v sledovaní svojím praktickým lekårom. V roku doťlo k nåhlemu zhorťeniu klinickÊho stavu v zmysle narastania rezistencie v oblasti heparu s vyklenutím abdomenu a ascitom. Pacient bol akútne hospitalizovaný na chirurgickej klinike v spådovej nemocnici, kde doplnenÊ CT vyťetrenie abdomenu vykazovalo objemnú hypodenznú expanziu v pe e ovom parenchýme. V spådovej nemocnici bola vykonanå revízia heparu s evakuåciou a sutúrou cystickÊho loŞiska s odobraním periopera nej biopsie. V bioptickom materiåli boli zachytenÊ sú asti parazita a prvýkråt od roku bolo vyslovenÊ

podozrenie na parazitårne postihnutie pe ene. Pacient bol po prepustení odoslaný na Kliniku infektológie a cestovnej medicíny UN Martin, kde v spolupråci s Parazitologickým ústavom Slovenskej akadÊmie vied v Koťiciach bola sÊrologicky dokåzanå AE pe ene spôsobenå påsomnicou EM. Pacient bol zaradený do dispenzåra naťej kliniky s odporú aním antiparazitårnej konzervatívnej lie by mebendazolom (MBZ). Od roku sa na pravidelnÊ kontroly na naťom ani na inom pracovisku nedostavoval. V priebehu roka

â&#x20AC;&#x201C; doĹĄlo k zhorĹĄovaniu klinickĂŠho stavu s nĂĄrastom expanzie parazitĂĄrneho loĹžiska v pe eni, zvä ĹĄovaniu bruĹĄnej dutiny a ascitu. Tlakom parazitĂĄrnej cysty doĹĄlo k Ăştlaku hepatĂĄlneho tkaniva spolu s cievami a okolitĂ˝mi orgĂĄnmi (obr. ). Pacient bol akĂştne hospitalizovanĂ˝ na I. chirurgickej klinike UN Martin, kde podstĂşpil avostran nĂş hepatektĂłmiu s radikĂĄlnym odstrĂĄnenĂ­m parazitĂĄrneho loĹžiska. Pri cielenom odoberanĂ­ anamnĂŠzy pacient udĂĄval uĹž asi dva roky (od roku ) trvajĂşci intermitentnĂ˝ kaĹĄe , ob asne s hemoptĂ˝zou, a s aĹženie dĂ˝chania. Po as

ZĂĄvaĹžnĂŠ Ĺživot ohrozujĂşce parazitĂĄrne ochorenie HereditĂĄrny pe ene angioedĂŠm komplikovanĂŠ ako prĂ­ ina diseminĂĄciou bolestĂ­ do brucha p Ăşc

hospitalizåcie bolo realizovanÊ CT vyťetrenie hrudníka s nålezom loŞísk lamelårnej ťtruktúry bilaterålne v p úcach (obr. ). Stav bol zhodnotený ako sekundårna forma AE, diseminovanå z primårneho loŞiska v pe eni. Konzultovaný hrudníkový chirurg pre riziko alťej diseminåcie operåciu neindikoval a odporu il pokra ova v plne vy aŞenej konzervatívnej lie be. Pacient bol v celkovo zlepťenom zdravotnom stave po d och hospitalizåcie prepustený do ambulantnej starostlivosti s pokra ovaním dispenzarizåcie na Klinike infektológie a cestovnej medicíny UN Martin.

Diskusia Koncom minulĂŠho storo ia sa na ĂşzemĂ­ Slovenskej republiky diagnostikovali v detskej aj v dospelej populĂĄcii [ ] len beĹžnĂŠ, geopoliticky sa vyskytujĂşce parazity. V tomto obdobĂ­ vĂ˝znamne poklesol aj vĂ˝skyt importovanĂ˝ch parazitĂłz, okrem malĂĄrie, ktorĂĄ sa ojedinele vyskytuje aj na alej [ â&#x20AC;&#x201C; ].

V roku bola na ĂşzemĂ­ Slovenska dia gnostikovanĂĄ novĂĄ nozologickĂĄ jednotka parazitĂĄrnej etiolĂłgie â&#x20AC;&#x201C; AE. AE mĂ´Ĺžeme zaradi medzi helmitozoonĂłzu, tzn. parazitĂłzu prenosnĂş zo zviera a (naj astejĹĄie lĂ­ĹĄka hrdzavĂĄ) na loveka, kde lovek hrĂĄ Ăşlohu medzihostite a. VĹĄetky cicavce vrĂĄtane loveka, u ktorĂ˝ch dochĂĄdza k vĂ˝voji echinokokovĂ˝ch metacestĂłd, mĂ´Ĺžeme ozna i za medzihostite ov alebo intemediĂĄrnych hostite ov. Ochorenie postihuje udĂ­ bez rozdielu pohlavia a veku ( astejĹĄie vĹĄak vyĹĄĹĄie vekovĂŠ skupiny) a nelie enĂŠ alebo nesprĂĄvne lie enĂŠ usmrcuje do â&#x20AC;&#x201C; rokov od stanovenia diagnĂłzy [ â&#x20AC;&#x201C; , ].

Incidencia tohto ochorenia aj na alej stĂşpa, pri om medikamentĂłzna profylaxia zatia neexistuje a ani jej nie je venovanĂĄ dostato nĂĄ vedeckĂĄ pozornos .

Diagnostika ochorenia je pomerne zd#hava (nedostato nĂĄ informovanos odbornej lekĂĄrskej verejnosti, neĹĄpeci ckĂŠ nĂĄlezy na zobrazovacĂ­ch vyĹĄe-

Tab. . DiagnostickĂŠ kritĂŠria alveolĂĄrnej echinokokĂłzy dle [ ].

Tab. . Diagnostic criteria for alveolar echinococcosis according to [ ].

A. TypickĂŠ lĂŠzie detegovanĂŠ zobrazovacĂ­mi vyĹĄetreniami B. PrĂ­tomnos protilĂĄtok proti EM metĂłdou ELISA (event. Western blot metĂłdou) C. HistologickĂ˝ nĂĄlez typickĂ˝ pre AE D. Detekcia DNA EM metodikou PCR EM â&#x20AC;&#x201C; Echinococcus multilocularis, AE â&#x20AC;&#x201C; alveolĂĄrna echinokokĂłza, PCR â&#x20AC;&#x201C; polymerĂĄzovĂĄ re azovĂĄ reakcia

treniach, neznalos interpretåcie sÊrologických vyťetrení asto s faloťne pozitívnymi alebo faloťne negatívnymi výsledkami) a ekonomicky nåro nå. Diagnóza AE je povaŞovanå za potvrdenú v prípade, Şe boli splnenÊ minimålne dva z nasledujúcich ťtyroch kritÊrií (tab. ). SÊrologickÊ vyťetrenia je vŞdy nevyhnutnÊ interpretova spolu so zobrazovacími vyťetreniami, dôkladnou epidemiologickou anamnÊzou (kontakt s líťkami hrdzavými, astÊ poŞívanie lesných plodov, ktorÊ môŞu by kontaminovanÊ zvieracími fekåliami pri ve kej incidencii EM v populåcii líťok v danej oblasti), a preto pri faloťne negatívnych zåchytoch v sÊrodiagnostike je ståle nutnÊ na parazitårnu etiológiu postihnutia pe ene myslie a smerova pacienta na prísluťnÊ chirurgickÊ pracovisko. Tam sa môŞe uskuto ni bioptizåcia loŞiska, event. priamo resekcia loŞiska s nåslednou diagnostikou resek nÊho materiålu polymeråzovou re azovou reakciou (PCR).

U nĂĄĹĄho pa cienta bola dia gnĂłza AE pe ene stanovenĂĄ aĹž v roku .

Prvotne vyslovenå diagnóza v roku bola multicystickå lÊzia pe ene benígneho charakteru (pri negativite onkomarkerov a rådiologickom zåvere, ktorý nesved il pre typickÊ tumorózne postihnutie pe ene, avťak bez akÊhoko vek bioptickÊho dôkazu). SÊrologickå diagnostika ako neinvazívna vyťetrovacia metodika je preto vhodnå nielen pri v asnej detekcii infekcie, ale aj pri dlhodobom sledovaní pacientov po chirurgickom zåkroku a po as uŞívania chemoterapie. Pri tomto vyťetrení je vyuŞívaný ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) test

spolu s komer ne dostupnými ťpecifickými EM antigÊnmi. V sú asnosti sa najviac vyuŞívajú a zårove sú aj odporú anÊ druhovo-ťpeci ckÊ antigÊny Em + a Em získanÊ z metacestód EM. Špeci ckÊ IgG protilåtky sú vhodnÊ indikåtory pri monitoringu AE a korelujú s aktivitou ochorenia. Výťka titrov protilåtok poukazuje na antigÊnnu aktivitu parazitårnej stimulåcie napr. po chirurgickom zåkroku a chemoterapii. Naopak zníŞenie protilåtkových titrov ukazuje na zníŞenie parazitårnej aktivity, teda na remisiu ochorenia alebo dokonca na odumretie parazita [ , ].

Terapiu AE môŞeme rozdeli na chirurgickú a konzervatívnu (naj astejťia je ich kombinåcia). ChirurgickÊ rieťenie AE vyŞaduje ťpecializovaný a dobre trÊnovaný chirurgický tým. Operåcia bola dlho povaŞovanå za prvú vo bu v lie be vťetkých prípadov AE spolu s cie om potvrdenia klinickej diagnózy chirurgickou biopsiou. Chirurgický postup vedie k úplnÊmu alebo parciålnemu odstråneniu parazitårnej lÊzie a k redukcii parazitårnej masy alebo ako paliatívny postup pri biliårnej alebo vaskulårnej obťtrukcii.

Pri chirurgickom rieťení AE boli vykonanÊ vťetky typy hepatektómií. Podobne ako pri nådoroch aj pri AE sa stretåvame s asi cm ochranným lÊmom, kedy sa odporú a spolu s parazitårnou masou odstråni aj okolitÊ zdravÊ tkanivo. V niektorých zåvaŞných prípadoch a pri Şivot ohrozujúcich komplikåciåch je namieste transplantåcia pe ene. Na druhej strane je transplantåcia pe ene spojenå s vysokým rizikom rekurencie, do-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 145â&#x20AC;&#x201C; 149

HereditĂĄrny ZĂĄvaĹžnĂŠ Ĺživot angioedĂŠm ohrozujĂşceako parazitĂĄrne prĂ­ ina bolestĂ­ ochorenie brucha pe ene komplikovanĂŠ diseminĂĄciou do p Ăşc

konca aĹž progresie ochorenia v extrahepatĂĄlnych lokalizĂĄciĂĄch pri umelo navodenej imunosupresii. Z tohto dĂ´vodu nie je odporĂş anĂĄ transplantĂĄcia pe ene u pacientov so sekundĂĄrnou AE a metastĂĄzami v extrahepatĂĄlnej lokalizĂĄciĂ­ [ â&#x20AC;&#x201C; ]. V konzervatĂ­vnej lie be sa pouŞívajĂş antiparazitĂĄrne lĂĄtky benzimidazolovĂŠho typu â&#x20AC;&#x201C; MBZ a albendazol (ABZ). Obidva prĂ­pravky boli vytvorenĂŠ na lie bu nekomplikovanĂ˝ch intestinĂĄlnych infekciĂ­ helmitmi u udĂ­ a domesti kovanĂ˝ch zvierat. Medzi mnohĂ˝mi benzoimidazoly, ktorĂŠ boli testovanĂŠ proti larvĂĄlnym metacestĂłdam, iba MBZ ako prvĂ˝, a potom ABZ sĂş povaĹžovanĂŠ za dostato ne Ăş innĂŠ v experimentĂĄlnych modeloch, tak aj relevantnĂŠ v klinickĂ˝ch situĂĄciĂĄch. Na pouĹžitie proti larvĂĄlnym metacestĂłdam EM musia by dĂĄvky MBZ a ABZ vĂ˝razne zvýťenĂŠ, kedĹže sa jednĂĄ o tkanivovĂş parazitĂłzu. AkceptovanĂĄ d#Ĺžka lie by MBZ je dva roky po radikĂĄlnom chirurgickom zĂĄkroku alebo aj do konca Ĺživota pri inĂ˝ch situĂĄciĂĄch [ , ]. OdporĂş anĂŠ dĂĄvkovanie MBZ sa pohybuje v rozmedzĂ­ â&#x20AC;&#x201C; mg/kg. KedĹže sa vĹĄak jednĂĄ o pomerne agresĂ­vnu lĂĄtku pri spomenutom dĂĄvkovanĂ­ s mnoĹžstvom neĹžiaducich Ăş inkov, z nich najzĂĄvaĹžnejĹĄie sĂş pancytopĂŠnia a hepatotoxicita, u nĂĄĹĄho pacienta sme zvolili redukovanĂş po iato nĂş dĂĄvku v mnoĹžstve g/ hod s pravidelnĂ˝m monitorovanĂ­m hepatĂĄlnych parametrov a krvnĂŠho obrazu. NeskĂ´r sme dĂĄvku postupne navýťili aĹž na mg/kg. Pacient sa vĹĄak na pravidelnĂŠ kontroly nedostavoval a priznal, Ĺže nami odporĂş anĂş antiparazitĂĄrnu lie bu neuŞíval. Po radikĂĄlnom chirurgickom zĂĄkroku v roku bol pacient opätovne nastavenĂ˝ na lie bu v odporĂş anom dĂĄvkovanĂ­, ktorĂş bude moĹžnĂŠ redukova s odstupom asu na zĂĄklade zhodnotenia kontrolnĂ˝ch sĂŠrologickĂ˝ch a zobrazovacĂ­ch vyĹĄetrenĂ­. Medzi alĹĄiu dĂ´leĹžitĂş otĂĄzku, ktorĂş je nutnĂŠ zodpoveda , je, i parazitĂĄrna pe e ovĂĄ lĂŠzia je vĂ´bec viabilnĂĄ, a teda mĂ´Ĺže svojim

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 145â&#x20AC;&#x201C; 149

alťím, aj ke pomalým rastom na alej ohrozova pacientov Şivot, a i je vôbec moŞnÊ u pacientov so zåvaŞnými formami AE lie bu niekedy po as Şivota ukon i . Ako s ubnå metóda sa zatia ukazuje pozitrónovå emisnå tomografia s vyuŞitím fluorodeoxyglukózy, ktorå umoŞ uje zhodnoti glukózový metabolizmus v hepatålnej lÊzii, ke Şe glukóza je primårna energetickå substancia pre endoparazitickÊ helmity [ ]. V sú asnosti sa uvaŞuje aj o alťích alternatívnych liekoch zo skupiny imunomodulancií alebo interferónov. Pråve pri experimentålnom podåvaní IFN- a sa u laboratórnych zvierat, ktorÊ boli umelo nain kovanÊ AE, zaznamenala výraznå redukcia parazitårnych lÊzií v pe eni. Tieto pozorovania zatia neviedli ku klinickým skúťkam [ ].

P úcna lokalizåcia AE je v naťom súbore pacientov zatia zriedkavå. Na druhej strane je nevyhnutnÊ myslie na moŞnos vzniku a existencie sekundårnej p úcnej formy pri tejto zåvaŞnej parazitóze. Naťi pacienti neboli indikovaní k opera nÊmu rieťeniu p úcnych loŞísk, a preto potrebnÊ skúsenosti s chirurgickou intervenciou p úcnej lokalizåcie AE doteraz nemåme.

Zåver Prípady AE pe ene boli formou kazuistík v strednej Európe publikovanÊ len ojedinele. Postupne ako sa po ty chorých zvyťovali, stúpali aj skúsenosti autorov s touto parazitózou. Zåverom autori odporú ajú a zdôraz ujú pri potvrdenej diagnóze AE pe ene potrebu doplnenia zobrazovacích vyťetrení (RTG, CT, MR) so zameraním na p úca a CNS, pre riziko diseminåcie sú astí parazita z primårneho loŞiska v pe eni do iných tkanív a orgånov so vznikom tzv. sekundårnej formy AE. KontrolnÊ zobrazovacie vyťetrenie p úc a mozgu odporú ame doplni taktieŞ pri invazívnej chirurgickej intervencii s odstupom jedneho mesiaca pre moŞnos iatrogÊn nej diseminåcie AE.

LiteratĂşra . VaniĹĄta J. EchinokokĂłza (hydatidĂłza) cystickĂĄ. In: BeneĹĄ J et al (ed). Infek nĂ­ lekĂĄrstvĂ­. Praha: GalĂŠn : â&#x20AC;&#x201C; . . Eckhert J, Schantz PM, Gasser RB et al.

Geographic distribution and prevalence.

In: Eckert J (eds). WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. Paris: WHO : â&#x20AC;&#x201C; . . AntolovĂĄ D, MiterpĂĄkovĂĄ M, Ĺ kĂştovĂĄ M et al. Echinococcus multilocularis na Slovensku â&#x20AC;&#x201C; aktuĂĄlna situĂĄcia. Infovet ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Eckhert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin Microbio l Rev ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . AntolovĂĄ D, MeterpĂĄkovĂĄ M, Rado ĂĄk J et al Alveolar echinococcosis in a highly endemic area of northern Slovakia between and . Eurosurveillance ; ( ): . . Kin ekovĂĄ J, DubinskĂ˝ P, DvoroĹž ĂĄkovĂĄ E et al. Diagnostika a vĂ˝skyt alveolĂĄrnej echinokĂłzy na Slovensku. Ces Slov Gastroent Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . VaniĹĄta J. KlinickĂ˝ obraz a lĂŠ enĂ­ alveokokĂłzy. Epidemiol Mikrobiol Imunol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . SzilĂĄgyiovĂĄ M, Michal L, Ĺ kra ikovĂĄ J. VĂ˝skyt revnĂ˝ch parazitov u detĂ­ a dospelĂ˝ch osĂ´b pred odchodom a po nĂĄvrate zo zahrani ia. SlovenskĂ˝ lekĂĄr ; ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ĺ imekovĂĄ K, Hude kovĂĄ H. MalĂĄria importovanĂĄ do Slovenskej republiky zo stredoafrickej republiky. InternĂĄ Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ĺ imekovĂĄ K, VestenickĂĄ G, Hude kovĂĄ H. alĹĄĂ­ prĂ­pad tropickej malĂĄrie importovanej do SR. InternĂĄ Med ; ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C; . . SvihrovĂĄ V, SzilagyiovĂĄ M, Krkoska D et al. Analysis of the direct and indirect costs of treatment of imported malaria in the Slovak Republic. Rev Soc Bras Med Trop ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Kern P. Clinical features and treatment of alveolar echinococcosis. Curr Opin Infect Dis , ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / QCO. b e

d . . Kin ekovĂĄ J, Hr kovĂĄ G, Auer H et al. Clinical and serological study of human alveolar echinococcosis in Slovakia in relation to the outcome of chemotherapy. Helmithologia ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / s - - -y. . Vuitton DA, Bresson-Hadni S. Alveolar echinococcosis: evaluation of therapeutic strategies. Expert Opinion on Orphan Drugs ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

ZĂĄvaĹžnĂŠ Ĺživot ohrozujĂşce parazitĂĄrne ochorenie HereditĂĄrny pe ene angioedĂŠm komplikovanĂŠ ako prĂ­ ina diseminĂĄciou bolestĂ­ do brucha p Ăşc

. Koch S, Bresson-Hadni S, Miguet JP et al. Experience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis: a -case European collaborative report.

Transplantation ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Laca L, Olejnik J, Vician M et al. The effects of occlusive techniques on the short-term prognosis after liver resections.

Hepatogastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Godot V, Harraga S, Podoprigora G et al. IFN alpha- a protects mice against a helminth infection of the liver and modulates immune responses. Gastroenterology

; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

MUDr. Robert Roso anka Klinika infektolĂłgie a cestovnej medicĂ­ny JLF UK a UN Martin KollĂĄrova

Martin SlovenskĂĄ republika robert.rosolanka@centrum.sk

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

6HNFLD SHGLDWULFNHM JDVWURHQWHUROÂľJLH KHSDWROÂľJLH D YÂżĹ&#x20AC;LY\ 6ORYHQVNÂŁ JDVWURHQWHURORJLFNÂŁ VSRORĂ?QRVħ

VI. KONGRES

´ CH PEDIATRICKY ´ CH GASTROENTEROLĂ&#x201C;GOV SLOVENSKY´CH A CĂĄ ESKY 22. â&#x20AC;&#x201C; 24. 9. 2016 Hotel MikĂĄdo****, Nitra, HollĂŠho 11 25*$1Î&#x2013;=$Ă&#x17D;1( =$%(=3(Ă&#x17D;8-( Ing. Dana LakotovĂĄ A-medi management, s.r.o.

6WURPRYÂŁ %UDWLVODYD PRELO WHO H PDLO PDUNHWLQJ#DPHGL VN

www.amedi.sk +ODYQÂż SDUWQHU *HQHUÂŁOQ\ SDUWQHU

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 145â&#x20AC;&#x201C; 149

HereditĂĄrny KlinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ angioedĂŠm ako gastroenterologie: prĂ­ ina bolestĂ­ brucha kazuistika

doi: . /amgh csgh.info

SartanovĂĄ enteropatie â&#x20AC;&#x201C; kazuistika a p ehled literatury Sartan associated enteropathy â&#x20AC;&#x201C; case report and review of the literature J. Cyrany , T. VaĹĄĂĄtko , M. NovĂĄ , E. HovorkovĂĄ , J. Macha , J. Szanyi , M. KopĂĄ ovĂĄ

II. internĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ Fingerland v Ăşstav patologie, LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ

Klinika infek nĂ­ch nemocĂ­ LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ

Souhrn: Sartanovå enteropatie je sprue podobnÊ pr jmovitÊ onemocn ní asociovanÊ s uŞívåním sartan (p edevťím olmesartanu), p i kterÊm prokazujeme poťkození tenkÊho st eva, nej ast ji v podob vilózní atro e s lymfocytårní in ltrací lamina propria, v n kterých p ípadech s intraepiteliålní lymfocytózou a/nebo subepiteliålními kolagenními depozity. Sou asn je nutnÊ vylou it jinÊ p í iny enteropatie, p edevťím celiakii. Onemocn ní m Şe mít i zåvaŞný pr b h, ale vysazení lÊku vede k uzdravení, p íznaky je moŞnÊ reprodukovat znovunasazením lÊku. Vzhledem k mnoŞství olmesartanem lÊ ených pacient se tento neŞådoucí ú inek objevuje vzåcn . V kohort pacient s neceliakålní sprue se vťak jednå o astou a d leŞitou diferenciåln diagnostickou moŞnost.

Onemocn ní vznikå pravd podobn autoimunitním mechanizmem u predisponovaných jedinc . Prezentujeme p ípad pacientky s enteropatií asociovanou s uŞívåním telmisartanu.

KlĂ­ ovĂĄ slova: olmesartan â&#x20AC;&#x201C; sprue â&#x20AC;&#x201C; enteropatie â&#x20AC;&#x201C; blokĂĄtory receptoru typu pro angiotensin II â&#x20AC;&#x201C; celiakie Summary: Sartan-associated enteropathy is a sprue-like diarrhoeal disease induced by sartans (especially olmesartan) and is characterised by damage to the small intestine. Villous atrophy with lymphocytic in ltration of lamina propria is usually present and can be associated with intraepithelial lymphocytosis and/or subepithelial collagen deposits. The course of the disease is sometimes severe; however, withdrawal of medication leads to the complete reversal of symptoms and drug re-challenge results in the reappearance of the clinical signs of the disease. This side e ect of the drug is relatively rare compared with the number of patients treated with olmesartan. Nevertheless, it represents a frequent and important diagnostic alternative in cohorts of patients with non-coeliac sprue. The disease is presumably caused by an autoimmune mechanism in predisposed individuals. We present a case report of telmisartan-associated enteropathy.

Key words: olmesartan â&#x20AC;&#x201C; sprue â&#x20AC;&#x201C; enteropathy â&#x20AC;&#x201C; angiotensin II type receptor blockers â&#x20AC;&#x201C; celiac disease

Ă&#x161;vod Nej ast jĹĄĂ­ p Ă­ inou malasimila nĂ­ho syndromu v rozvinutĂ˝ch zemĂ­ch je celiakie. DiferenciĂĄlnĂ­ diagnostika enteropatiĂ­ jinĂ˝ch neĹž celiakie je komplexnĂ­ a asto obtĂ­ĹžnĂĄ. V poslednĂ­ch letech bylo dokumentovĂĄno jiĹž vĂ­ce neĹž p Ă­pad enteropatie asociovanĂŠ s uŞívĂĄnĂ­m sartan , p edevĹĄĂ­m olmesartanu. P Ă­pady jsou charakterizovanĂŠ pr jmy, Ăşbytkem hmotnosti a r znou mĂ­rou poĹĄkozenĂ­ tenkĂŠho st eva.

BlokĂĄtory AT receptoru pro angiotenzin II (ARB â&#x20AC;&#x201C; angiotensin II receptor blockers), sartany, jsou jako antihyper-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150â&#x20AC;&#x201C; 156

tenziva pouŞívåny od roku . Jejich výhodou je absence neŞådoucích ú ink souvisejících s kumulací degrada ních produkt bradykininu ve tkåních (nap . kaťel), kterÊ komplikují lÊ bu inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin (ACE inhibitory). Olmesartan medoxomil p edstavuje prolÊ ivo olmesartanu a byl uveden na trh lÊ by arteriålní hypertenze v roce , v roce jím byly v USA lÊ eny tÊm miliony pacient [ ].

Kazuistika Koncem ervna navĹĄtĂ­vila letĂĄ pacientka ambulanci infek nĂ­ kliniky

pro vodnatÊ pr jmy. Nemocnå byla mnoho let lÊ ena pro arteriålní hypertenzi, !-blokåtor byl v jejím p ípad kontraindikovån pro syndrom chorÊho sinusovÊho uzlu se sklonem k bradykardii. Aktuåln byla lÊ ena kombinací nitrendipinu, indapamidu, rilmenidinu a telmisartanu, který nemocnå uŞívala t i m síce v dåvce mg denn (v minulosti se u ní objevil kaťel p i podåvåní ACE inhibitor ). Hyperlipidemie byla lÊ enå atorvastatinem. Pacientka v minulosti podstoupila hysterektomii pro descensus uteru, appendektomii, totålní endoprotÊzu obou kolen-

SartanovĂĄ HereditĂĄrny enteropatie angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; kazuistika ako prĂ­ ina a p ehled bolestĂ­ literatury brucha

Obr. . Koloskopie (Olympus CF H AL). Terminålní ileum s obrazem zkråcených klk .

Fig. . Colonoscopy (Olympus CF H AL). Terminal ileum with shortened villi.

Obr. . HistologickĂ˝ obraz sliznice terminĂĄlnĂ­ho ilea prokazujĂ­cĂ­ atro i klk , intraepiteliĂĄlnĂ­ lymfocytĂłzu, zĂĄn tlivou in ltraci lamina propria a pĂĄsovitĂ˝ subepiteliĂĄlnĂ­ hyalinnĂ­ materiĂĄl (hematoxylin-eozin, zv tĹĄenĂ­ Ă&#x2014;).

Fig. . Histology of terminal ileal mucosa con rming villi atrophy, intraepithelial lymphocytosis, in ammatory in ltration of lamina propria and band-like subepithelial hyalin material (haematoxylin-eosin, magni cation Ă&#x2014;).

Obr. . Koloskopie (Olympus CF H AL). Terminålní ileum s obrazem zkråcených klk v obraze NBI (narrow band imaging) ve vodní imerzi.

Fig. . Colonoscopy (Olympus CF H AL). Terminal ileum with shortened villi in NBI (narrow band imaging) and water immersion. nĂ­ch kloub a operaci bedernĂ­ pĂĄte e.

NemocnĂĄ dĂĄle trp la depresemi (uŞívala citalopram a trazodon). Pr jmy byly vodnatĂŠ aĹž Ă&#x2014; denn , bez p Ă­m si krve, nebyly provĂĄzeny hore kou, bolestmi b icha ani zvracenĂ­m.

Nebyla prokåzåna infek ní etiologie pr jmu, ambulantn byla nasazena probiotika, podåvåní loperamidu vedlo jen k redukci po tu stolic p ibliŞn na polovinu, intermitentn byla podåvåna infuzní terapie. Po m síci musela být nemocnå hospitalizovåna, p i p ijetí byl somatický nålez normålní.

Nemocnå v pr b hu onemocn ní zhubla celkem kg (p i p ijetí hmotnost kg, výťka cm; BMI kg/m ).

Laboratorn byla prokĂĄzĂĄna renĂĄlnĂ­ insuficience (max. hodnota urey , mmol/l a kreatininu mol/l), hypokalemie (min. , mmol/l), mĂ­rnĂĄ hypoproteinemie (celkovĂĄ bĂ­lkovina

, g/l; albumin , g/l; prealbumin , g/l), mĂ­rnĂŠ zvýťenĂ­ C-reaktivnĂ­ho proteinu (CRP) (maximĂĄlnĂ­ hodnota CRP , mg/l), posun doleva p i normĂĄlnĂ­m po tu leukocyt ( , Ă&#x2014; /l, % ty Ă­). Hodnota volnĂŠ frakce hormonu T byla normĂĄlnĂ­. Kultivace vĂ˝t ru z rekta byla opakovan negativnĂ­, antigen i toxin Clostridium di cile byly opakovan negativnĂ­, ve stolici nebyly nalezeny ani antigeny rotavir , adenovir i norovir ; standardnĂ­ parazitologickĂŠ vyĹĄet enĂ­ bylo negativnĂ­; infekce CMV (cytomegalovirus) metodou PCR (polymerase chain reaction) z krve nebyla prokĂĄzĂĄna. B hem hospitalizace se pr jmy zmĂ­rnily, po propuĹĄt nĂ­ vĹĄak trvaly (po p echodnĂŠm vysazenĂ­ b hem hospitalizace nemocnĂĄ telmisartan uŞívala po propuĹĄt nĂ­ nadĂĄle). P i sonogra ckĂŠm vyĹĄet enĂ­ b i-

cha nebyla nalezena Şådnå patologie.

Nemocnå byla doporu ena ke koloskopickÊmu vyťet ení, kterÊ prokåzalo v tra níku jen mírnå loŞiskovå zarudnutí, v pravÊm tra níku s jemnými povlaky hlenu; klky v terminålním ileu se jevily zkråcenÊ (obr. a ). V esovitÊm tra níku byly p ítomny divertikly bez endoskopických znåmek kolitidy asociovanÊ s divertikly SCAD (segmental colitis associated with diverticulitis).

Histologicky byla prokåzåna ve sliznici terminålního ilea atro e klk s intraepiteliålní lymfocytózou a výraznou zån tlivou in ltrací lamina propria s lymfoidními folikuly s aktivovanými zårode nými centry (obr. ) a s påsovitým subepiteliålním materiålem, dob e patrným v barvení modrým trichromem (obr. ). P i vyťet ení technikou polotenkých plastových ez byla krom t ŞkÊ atro e klk a subepiteliålního pruhu amorfního hyalinního materiålu prokåzåna takÊ výraznå atro e aŞ zånik mikroklk (obr. ). TakÊ histologickÊ vyťet ení sliznice tra níku

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150â&#x20AC;&#x201C; 156

HereditĂĄrny SartanovĂĄ enteropatie angioedĂŠmâ&#x20AC;&#x201C; ako kazuistika prĂ­ ina abolestĂ­ p ehled brucha literatury

Obr. . HistologickĂ˝ obraz sliznice terminĂĄlnĂ­ho ilea se syt modrĂ˝m pĂĄsem subepiteliĂĄlnĂ­ho hyalinnĂ­ho materiĂĄlu p i kolagennĂ­ ileitid (modrĂ˝ trichrom, zv tĹĄenĂ­ Ă&#x2014;).

Fig. . Histology of terminal ileal mucosa with a deep blue band of subepithelial hyalin material: collagen ileitis (blue trichrome, magni cation Ă&#x2014;). prokĂĄzalo pĂĄs hyalinnĂ­ho materiĂĄlu subepiteliĂĄln v barvenĂ­ modrĂ˝mi trichromem. P evĂĄĹžn lymfocytĂĄrnĂ­ in ltrĂĄt lamina propria obsahoval etnĂŠ CD pozitivnĂ­mi lymfocyty, kterĂŠ fokĂĄln pronikaly i do povrchovĂŠho epitelu, kde byl jejich po et vyĹĄĹĄĂ­ neĹž na kolonocyt . Ve sliznici nebyly prokĂĄzĂĄny mikroby p i barvenĂ­ dle Grama ani inkluze CMV. NĂĄlezy tedy odpovĂ­daly kolagennĂ­ ileitid a kolitid .

Byla provedena gastroskopie s nålezem budícím podez ení na atrofii sliznice t la Şaludku (výrazn jťí podslizni ní cÊvní kresba), ale bez endoskopických znåmek atrofie sliznice duodena (v . posouzení v NBI a optickÊm zv tťení NearFocus). Ve sliznici t la Şaludku byla histologicky prokåzåna atro e ŞlåzovÊ vrstvy s minimålní loŞiskovou kompletní intestinålní metaplazií a subepiteliålní hyalinní materiål pozitivní p i barvení PAS, v modrÊm trichromu a dle van Giesona. Nålez tedy odpovídal kolagenní gastritid .

Ve sliznici duodena nebyla prokĂĄzĂĄna

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150â&#x20AC;&#x201C; 156

atrofie a mnoŞství intraepiteliålních lymfocyt (CD pozitivních) nebylo vyťťí neŞ na enterocyt , normålní byl takÊ nålez p i vyťet ení metodou polotenkých plastových ez .

Byl proveden vodĂ­kovĂ˝ a metanovĂ˝ dechovĂ˝ test s nĂĄlezem signi kantnĂ­ho vzestupu vĂ˝deje vodĂ­ku â&#x20AC;&#x201C; inkrement ppm min po podĂĄnĂ­ substrĂĄtu ( g glukĂłzy).

Imuno uorescen n stanovenĂ˝ antinukleĂĄrnĂ­ faktor (ANF IF) i protilĂĄtky proti dvouvlĂĄknovĂŠ DNA (anti-dsDNA) v sĂŠru byly negativnĂ­. P Ă­tomnost autoprotilĂĄtek proti parietĂĄlnĂ­m bu kĂĄm Ĺžaludku, proti vnit nĂ­mu initeli a proti H+/K+ ATPĂĄze sv d il pro autoimunitnĂ­ povahu gastritidy. ProtilĂĄtky asociovanĂŠ s celiakiĂ­ byly negativnĂ­ (IgA protilĂĄtky proti tkĂĄ ovĂŠ transglutaminĂĄze i endomysiu p i normĂĄlnĂ­ celkovĂŠ hladin IgA). Pacientka je nositelkou genu HLA DQ (human leukocyte antigen) predisponujĂ­cĂ­ho pro celiakii (HLA DQ negativnĂ­).

Po konzultaci gastroenterologa, provedenĂ­ koloskopie a se znalostĂ­ his-

Obr. . HistologickĂ˝ obraz sliznice terminĂĄlnĂ­ho ilea prokazujĂ­cĂ­ krom t ĹžkĂŠ atro e klk a subepiteliĂĄlnĂ­ho pruhu amorfnĂ­ho hyalinnĂ­ho materiĂĄlu takĂŠ vĂ˝raznou atro i mikroklk (technika polotenkĂ˝ch plastovĂ˝ch ez , zv tĹĄenĂ­ Ă&#x2014;).

Fig. . Histology of terminal ileum mucosa revealing severe villous atrophy, subepithelial band of amorphous hyalin material and signi cant atrophy of microvilli (semi-thin plastic section, magni cation Ă&#x2014;). tologickĂŠho nĂĄlezu bylo vzneseno podez enĂ­ na sartany indukovanou kolagennĂ­ sprue, telmisartan byl po ĂĄtkem srpna vysazen. Po vysazenĂ­ doĹĄlo k postupnĂŠ normalizaci pr jmu a k mĂ­rnĂŠmu vzestupu hmotnosti, nebyla tedy indikovĂĄna terapie systĂŠmovĂ˝mi ani topickĂ˝mi steroidy, ani bezlepkovĂĄ dieta. NeŞådoucĂ­ Ăş inek lĂŠku byl ĂĄdn hlĂĄĹĄen StĂĄtnĂ­mu Ăşstavu pro kontrolu lĂŠ iv. Biopsie odebranĂŠ p i kontrolnĂ­ koloskopii sedm m sĂ­c po vysazenĂ­ telmisartanu prokĂĄzaly prakticky kompletnĂ­ regresi vĹĄech p vodnĂ­ch zm n ve sliznici terminĂĄlnĂ­ho ilea i tra nĂ­ku. Ve sliznici Ĺžaludku s odstupem , roku trvĂĄ nĂĄlez chronickĂŠ aktivnĂ­ gastritidy s intestinĂĄlnĂ­ metaplaziĂ­, ale bez hyalinnĂ­ho subepiteliĂĄlnĂ­ho materiĂĄlu. ZnovunasazenĂ­ lĂŠku nebylo z etickĂ˝ch d vod opodstatn nĂŠ.

Shrneme-li výťe uvedenÊ nålezy, u pacientky s onemocn ním charak-

SartanovĂĄ HereditĂĄrny enteropatie angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; kazuistika ako prĂ­ ina a p ehled bolestĂ­ literatury brucha

teru sprue byla prokåzåna kolagenní ileitida, kolitida a gastritida, kterå byla velmi pravd podobn asociovåna s uŞívåním telmisartanu. Za predisponující faktor u nemocnÊ m Şeme povaŞovat pozitivitu HLA DQ genu. Byl prokåzån syndrom bakteriålního p er ståní v tenkÊm st ev , který je asto s kolagenní enteropatií asociovån.

De nice Sartanovou enteropatii de nujeme jako sprue podobnÊ pr jmovitÊ onemocn ní spojenÊ s uŞívåním sartan (p edevťím olmesartanu), p i kterÊm prokazujeme poťkození tenkÊho st eva, nej ast ji v podob vilózní atro e s lymfocytårním in ltråtem lamina propria, v n kterých p ípadech s intraepiteliålní lymfocytózou a/nebo subepiteliålními kolagenními depozity. Onemocn ní m Şe mít i Şivot ohroŞující pr b h, dob e vťak reaguje na vysazení vyvolåvajícího lÊku.

Zårove není prokåzåna jinå p í ina enteropatie, p edevťím celiakie (absence speci ckých autoprotilåtek a odpov di na bezlepkovou dietu).

Historie Asociaci mezi uŞívåním olmesartanu a enteropatií podobnou sprue poprvÊ popsali u skupiny pacient auto i z Mayo kliniky v Rochesteru [ ] v roce . První podez ení pojali údajn sami pacienti vyťet ovaní pro suspektní refrakterní sprue, u kterých pr jmy ustoupily b hem hospitalizace (kdy si hypotenze vynutila vysazení antihypertenziv) a znovu se objevily asn po propuťt ní. Ve stejnÊ dob byla na tomto pracoviťti studovåna kohorta pacient s kolagenní sprue a olmesartan uŞívala t etina z nich.

Epidemiologie SystematickĂ˝ p ehled italskĂ˝ch autor shrnuje dosud popsanĂ˝ch p Ă­pad enteropatie asociovanĂŠ s olmesartanem [ ] â&#x20AC;&#x201C; souhrn zahrnuje takĂŠ jiĹž d Ă­ve publikovanĂŠ p Ă­pady nebo jejich sĂŠrie [ , â&#x20AC;&#x201C; ]. AmerickĂĄ FDA (Food and Drugs Administration) registro-

vala vĂĄĹžnĂ˝ch p Ă­pad tĂŠto enteropatie do po ĂĄtku roku . NĂĄrodnĂ­ pr zkum mezi francouzskĂ˝mi a belgickĂ˝mi gastroenterology odhalil takovĂ˝ch p Ă­pad [ ]. Krom výťe uvedenĂŠho byly publikovĂĄny jeĹĄt menĹĄĂ­ sĂŠrie p Ă­pad [ ] nebo jednotlivĂŠ kazuistiky [ â&#x20AC;&#x201C; ]. NaĹĄe skupina publikovala prvnĂ­ p Ă­pad enteropatie asociovanĂŠ s telmisartanem [ ], byly publikovĂĄny jednotlivĂŠ p Ă­pady indukovanĂŠ irbesartanem [ , ] a valsartanem [ ]. Onemocn nĂ­ postihuje stejn asto ob pohlavĂ­ [ ] v pr m rnĂŠm v ku kolem let [ , ].

Etiopatogeneze Patogenetický mechanizmus postiŞení není znåm. Nejvíce se spekuluje o bun nÊm imunitním mechanizmu [ ], inhibici transformujícího r stovÊho faktoru ! (TGF-!) sartany [ ], zvaŞuje se i proapoptotický efekt angiotenzinu na enterocyty [ ]. Za predisponující faktor je povaŞovåna ast jťí p ítomnost haplotypu HLA DQ nebo DQ typickÊho pro celiakii ( vs. % v normålní populaci) [ ]. SÊrologie celiakie je vťak vŞdy negativní. Pro autoimunitní etiologii sv d í takÊ astý výskyt autoimunitních projev v osobní nebo rodinnÊ anamnÊze nemocných, astå pozitivita antinukleårních protilåtek, polyklonålní intraepiteliålní lymfocytóza a odpov na imunosupresivní terapii [ ]. Histologický obraz je podobný autoimunitní enteropatii [ ].

T i typy sartan asociovanĂ˝ch s enteropatiĂ­ (olmesartan, telmisartan a irbesartan) majĂ­ z tĂŠto lĂŠkovĂŠ skupiny nejdelĹĄĂ­ elimina nĂ­ polo as ( â&#x20AC;&#x201C; hod), naopak valsartan pouze hod [ ]. MediĂĄn podĂĄvanĂŠ dĂĄvky olmesartanu u postiĹženĂ˝ch byl mg denn ( â&#x20AC;&#x201C; mg) [ ].

Olmesartan na myťím modelu metotrexåtem indukovanÊ mukozitidy vedl k rozvoji enteropatie s t Şkým pr jmem a hmotnostním úbytkem, a koli vykazoval protizån tlivou aktivitu (histologicky i dle tkå ových koncentrací myeloperoxidåzy, malondialdehydu a cytokin IL- !, TNF- ) [ ].

KlinickĂŠ projevy Nej ast jĹĄĂ­mi projevy jsou pr jem (bez enteroragie; % [ ], % [ ]) a hmotnostnĂ­ Ăşbytek ( % [ ]). Pr jmy jsou vĂ˝znamnĂŠ (v pr m ru ĹĄest stolic denn , â&#x20AC;&#x201C; denn [ ]), nez Ă­dka vedoucĂ­ k t ĹžkĂŠ dehydrataci.

TakĂŠ hmotnostnĂ­ Ăşbytek bĂ˝vĂĄ signi kantnĂ­ (pr m rn kg, , â&#x20AC;&#x201C; kg [ ]).

P ibliŞn u poloviny nemocných se objevuje únava ( % [ ]), nauzea a zvracení ( % [ ], % [ ]), bolesti b icha ( % [ ], % [ ]); nadýmåní je mÊn astÊ ( % [ ]). Mohou být p ítomny otoky a serózní výpotky jako projev hypoproteinemie. V rodinnÊ nebo osobní anamnÊze pacient se asto objevuje autoimunitní onemocn ní [ ].

Diagnostika Typickými laboratorními nålezy jsou normocytårní anÊmie ( % [ ], % [ ]) a hypoalbuminemie ( % [ ]); astå je retence dusíkatých katabolit ( %) a hypokalemie ( %), metabolickå acidóza ( % [ ]). Podmínkou diagnózy jsou normålní hodnoty autoprotilåtek asociovaných s celiakií, u åsti pacient byly nalezeny haplotypy HLA DQ nebo DQ ( % [ ]; % [ ]), antinukleårní protilåtky byly pozitivní u v tťiny pacient , u kterých byly stanoveny [ ].

DuodenoskopickÊ nålezy mohou být normålní ( %), n kdy je popisovån mozaikový i nodulårní charakter sliznice, p ípadn znåmky atro e klk (pokud auto i pouŞili techniky i-scan (Pentax) a techniky vodní imerze), z ídka ( %) byly popsåny v edy.

Nålez v jejunu a ileu (p i kapslovÊ enteroskopii, ileokoloskopii a dvoubalonovÊ enteroskopii) byl normålní v polovin p ípad , znåmky atrofie byly v t etin p ípad , ulcerace byly nalezeny jen ve % [ , , ]. Bakteriålní p er ståní bylo kultivací duodenålního aspiråtu prokåzåno u poloviny nemocných [ ]. P i histologickÊm vyťet ení bylo duodenum postiŞeno vilózní atro í v naprostÊ v tťin p ípad ( % [ ], % [ ]), intraepiteliålní lymfocytóza byla prokåzåna v % (více neŞ intra-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150â&#x20AC;&#x201C; 156

HereditĂĄrny SartanovĂĄ enteropatie angioedĂŠmâ&#x20AC;&#x201C; ako kazuistika prĂ­ ina abolestĂ­ p ehled brucha literatury

epiteliålních lymfocyt na enterocyt ) [ ]. U v tťiny pacient ( %) je p ítomna lymfocytårní in ltrace lamina propria [ ], u t etiny pacient je patrnÊ zesílení subepiteliålní kolagenní vrstvy [ ]. Sou asn m Şe být p ítomna mikroskopickå kolitida [ , , , ] a gastritida [ , , ]. Dosud není jasnÊ, zda olmesartan zp sobuje histologickÊ zm ny ve sliznici duodena i u pacient bez pr jmu [ , ]. Diagnóza byla stanovena v ťirokÊm rozsahu m síc aŞ let od nasazení lÊku (v nejv tťích souborech byl pr m r , a , roku) [ , ].

stoupili kontrolní duodenoskopii, doťlo ke kompletní normalizaci histologickÊho nålezu. P ípady recidivy potíŞí po opakovanÊm nasazení olmesartanu (rechallenge) doklådå jak zpråva FDA ( p ípad ) [ ], tak francouzský pr zkum ( p ípad ) [ ], v ostatních sÊriích jsou popsåny kazuisticky [ , ].

P estoŞe byly popsåny p ípady zåvaŞných pr b h s komatem, nutností hemodialýzy a intenzivní pÊ e [ ] (kazuisticky i p ípad komplikovaný srde ní zåstavou [

]), nebylo dosud popsåno úmrtí v souvislosti s tímto neŞådoucím ú inkem.

DiferenciĂĄlnĂ­ diagnostika

Diskuze

V diferenciĂĄlnĂ­ diagnostice neceliakĂĄlnĂ­ sprue musĂ­me zvaĹžovat polĂŠkovou sprue (dosud znĂĄmĂĄ agens jsou nap . azathioprin, metotrexĂĄt, mykofenolĂĄt mofetil, IFN- , neomycin, kolchicin i nesteroidnĂ­ antiflogistika), tropickou sprue, infekci Giardia lamblia, HIV enteropatii, hypogamaglobulinemickou sprue, kolagennĂ­ sprue, autoimunitnĂ­ enteropatii, eozinofilnĂ­ gastroenteritidu, sĂŠronegativnĂ­ celiakii, refrakternĂ­ celiakii, T bun nĂ˝ lymfom, syndrom bakteriĂĄlnĂ­ho p er stĂĄnĂ­ v tenkĂŠm st ev a vzĂĄcnou enteropatii p i systĂŠmovĂŠm lupus erytematodes [ , , ].

Sprue podobnĂŠ onemocn nĂ­ indukovanĂŠ olmesartanem bylo poprvĂŠ popsĂĄno v roce [ ], let po uvedenĂ­ tohoto lĂŠku na trh antihypertenziv.

P estoŞe vztah mezi lÊkem a neŞådoucím ú inkem musíme v tomto p ípad i p i pouŞití standardizovaných nåstroj (Naranjo adverse drug reaction probability scale [ ]) povaŞovat za velmi pravd podobný aŞ jistý, existují i opa nÊ argumenty. Ve studii ROADMAP (studie fåze III, olmesartanem byla lÊ ena polovina z tÊm , tis. diabetik ) byl výskyt pr jmu srovnatelný s placebem [ , ].

Podobn retrospektivní kohortovå analýza (více neŞ tis. diabetických pacient ) nenaťla u olmesartanu více hospitalizací pro gastrointestinålní onemocn ní neŞ u jiných sartan [ ].

Tento fakt je vysv tlovån jak nízkou frekvencí olmesartanem indukovanÊ sprue a relativn kråtkým asem sledovåní, tak i obecn ast jťími pr jmy v populaci diabetik vzhledem k p ítomnosti viscerålní neuropatie. UŞívåní sartan u pacient indikovaných k endoskopickým vyťet ením pro pr jem analyzovala americkå studie p ípad a kontrol [ ]. Retrospektivn bylo hodnoceno více neŞ tis. gastroskopií a tÊm , tis. koloskopií ve více neŞ ťestiletÊm intervalu; olmesartan vťak uŞívalo jen % nemocných. Nebyl shledån rozdíl ve výskytu uŞívåní olmesar-

Terapie a prognĂłza BezlepkovĂĄ dieta u naprostĂŠ v tĹĄiny pacient ( %) nem la efekt.

P ed rozpoznåním polÊkovÊ etiologie onemocn ní byli pacienti lÊ eni pro autoimunitní enteropatii, v . podåvåní systÊmových steroid (efekt u z takto lÊ ených pacient ) nebo topických steroid (enteric-coated budesonide) [ ]. TakÊ pokud byly podåvåny thiopuriny, tacrolimus nebo anti-TNF terapie, ú inkovaly u v tťiny takto lÊ ených nemocných [ ].

Naopak antibiotika v monoterapii byla bez efektu [ ].

P eruĹĄenĂ­ podĂĄvĂĄnĂ­ sartanu vedlo u vĹĄech pacient k Ăşstupu pr jmu.

U v tĹĄiny ( %) pacient , kte Ă­ pod-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150â&#x20AC;&#x201C; 156

tanu (ani sartan obecn ) ve skupin pacient s pr jmem v porovnĂĄnĂ­ s kontrolnĂ­ skupinou (re uxnĂ­ choroba jĂ­cnu a screening kolorektĂĄlnĂ­ho karcinomu).

Auto i vyvozují, Şe se jednå pravd podobn o vzåcný jev u rizikových pacient . Naproti tomu francouzskå kohortovå studie [ ] analyzovala nårodní pojiť ovenskou a nemocni ní databåzi. V kohort více neŞ , mil. pacient a tÊm mil. paciento-rok bylo riziko t ŞkÊ st evní malabsorpce vyŞadující hospitalizaci ve skupin lÊ enÊ olmesartanem ve srovnåní se skupinou lÊ enou ACE inhibitorem signi kantn vyťťí (RR = , ; p < , ) a nar stalo s dÊlkou podåvåní preparåtu (RR = , u nemocných lÊ ených více neŞ dva roky). Auto i neshledali podobnÊ riziko pro jinÊ sartany.

NenĂ­ dosud jasnĂŠ, zda m Ĺže sartanovĂĄ enteropatie (podobn jako celiakĂĄlnĂ­ sprue) existovat i ve form oligo-/monosymptomatickĂŠ i asymptomatickĂŠ [ , ].

LÊka i p edepisující olmesartan i pacienti, kte í jej uŞívají, by m li být na tento moŞný neŞådoucí ú inek upozorn ni. P ísluťnou zm nu v souhrnu údaj o p ípravku a v p íbalovÊ informaci lÊk obsahujících olmesartan schvålila americkå FDA v b eznu

[ ] a obsahují ji i odpovídající dokumenty lÊk dostupných v R [ ].

A koli p Ă­pady sprue asciovanĂŠ s jinĂ˝mi sartany neĹž olmesartanem jsou dosud raritnĂ­, nutĂ­ zvaĹžovat skupinovĂ˝ efekt tĂŠto lĂŠkovĂŠ skupiny na trĂĄvicĂ­ trubici [ , â&#x20AC;&#x201C; ]. Olmesartan, telmisartan a irbesartan majĂ­ mezi sartany nejdelĹĄĂ­ elimina nĂ­ polo as ( , a hod), naopak valsartan mĂĄ elimina nĂ­ polo as krĂĄtkĂ˝ ( hod) [ ].

JednotlivÊ sartany se liťí a nitou k receptor m AT a AT . Olmesartan jako jediný z výťe uvedenÊ skupiny je prolÊ ivem.

Tato nov popsanĂĄ etiologie pr jmu apeluje na pot ebu d kladnĂŠho endoskopickĂŠho posouzenĂ­ znĂĄmek atro e sliznice tenkĂŠho st eva a nutnost histologickĂŠ diagnostiky nejen tra nĂ­ku

SartanovĂĄ HereditĂĄrny enteropatie angioedĂŠm â&#x20AC;&#x201C; kazuistika ako prĂ­ ina a p ehled bolestĂ­ literatury brucha

a duodena, ale i ilea a Ĺžaludku i p i normĂĄlnĂ­m endoskopickĂŠm nĂĄlezu [ ].

Zde publikovaný p ípad sprue asociovanÊ s uŞívåním telmisartanu (publikovaný jiŞ d íve naťí skupinou [ ]) nese v tťinu spole ných rys s p ípady asociovanými s olmesartanem (klinický pr b h, laboratorní výsledky v . pozitivity HLA DQ ). Hlavní odliťností je v naťem p ípad normålní histologický nålez v duodenu. Vzhledem k tomu, Şe byly analyzovåny ty i vzorky z r zných míst duodena, domnívåme se, Şe tento fakt není vysv tlitelný loŞiskovým charakterem zm n ani chybou malÊho mnoŞství vzork . Myslíme si, Şe jiný typ lÊku vedl k jinÊmu rozloŞení patologických zm n v tenkÊm st ev s uťet ením proximålního úseku. Tato distribuce zm n je navíc zåludn jťí pro diagnostiku (p edpoklådåme ast jťí odb r biopsie z duodena neŞ z terminålního ilea u pacient se sprue), a m Şe být tedy d vodem, pro tento neŞådoucí ú inek nebyl dosud u telmisartanu popsån.

Zåv r LÊ ba sartany (p edevťím olmesartanem) m Şe být komplikovåna onemocn ním charakteru sprue. A koli se tento neŞådoucí ú inek jeví v råmci celÊ populace lÊ enÊ olmesartanem jako velmi vzåcný, tato etiologie je astå v kohort pacient prezentujících se jako refrakterní sprue, kolagenní sprue nebo sÊronegativní vilózní atrofie tenkÊho st eva [ ].

LÊka i pe ující o tyto pacienty i lÊka i p edepisující olmesartan by si m li být tohoto moŞnÊho neŞådoucího ú inku v domi.

Literatura . U.S. Food and Drug Administration.

FDA Drug Safety Communication: FDA approves label changes to include intestinal problems (sprue-like enteropathy) linked to blood pressure medicine olmesartan medoxomil. [online]. Available from: www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM .pdf. . Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF et al. Severe spruelike enteropathy asso-

ciated with olmesartan. Mayo Clin Proc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. mayocp. . . . . Ianiro G, Bibbò S, Montalto M et al. Systematic review: Sprue-like enteropathy associated with olmesartan. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / apt. . . Talbot GH. Small bowel histopathologic

ndings suggestive of celiac disease in an asymptomatic patient receiving olmesartan.

Mayo Clin Proc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.mayocp. . . . . DeGaetani M, Tennyson CA, Lebwohl B et al. Villous atrophy and negative celiac serology: a diagnostic and therapeutic dilemma. Am J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Dreifuss SE, Tomizawa Y, Farber NJ et al.

Spruelike enteropathy associated with olmesartan: an unusual case of severe diarrhea. Case Rep Gastrointest Med ;

: . doi: . / / . . Nielsen JA, Steephen A, Lewin M. Angiotensin-II inhibitor (olmesartan)-induced collagenous sprue with resolution following discontinuation of drug. World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /wjg.v .i . . . Nunge D, Eoche M, Fumery M et al.

Severe enteropathy with villous atrophy olmesartan medoxomil-associated. Therapie ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / therapie/ . . Stanich PP,Yearsley M, Meyer MM. Olmesartan-associated sprue-like enteropathy.

J Clin Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /MCG. b e a e . . Tran TH, Li H. Olmesartan and drug-induced enteropathy. P T ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Theophile H, David XR, Miremont-Salame G et al. Five cases of sprue-like enteropathy in patients treated by olmesartan.

Dig Liver Dis ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.dld. . . . . Gaur V, Albeldawi M, Weber L. Chronic diarrhea and weight loss. Gastroenterology ; ( ): , . doi: . /j. gastro. . . . . de Fonseka A, Tuskey A, Moskaluk C. A case of olmesartan induced enteropathy.

In amm Bowel Dis ; : S . . Marthey L, Cadiot G, Seksik P et al. Olmesartan-associated enteropathy: results of a national survey. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / apt. . . Bhat N, Anupama NK, Yelsangikar A et al.

Olmesartan-related sprue-like enteropathy.

Indian J Gastroenterol ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s - - - . . Fiorucci G, Puxeddu E, Colella R et al. Severe spruelike enteropathy due to olmesartan. Rev Esp Enferm Dig ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; .

. Gallivan C, Brown I. Olmesartan induced enterocolitis. Pathology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /PAT. . . Heerasing N, Hair C, Wallace S. Olmesartan-induced enteropathy. Intern Med J ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /imj. . . Halevy D, Teeuwen U, Kohlhof P. A new spruelike disease as a cause of severe diarrhea. Dtsch Med Wochenschr ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s-

. . Ould Sidi Mohamed M, Colardelle P. Enteropathy due to olmesartan. Ann Cardiol Angeiol (Paris) . doi: . /j. ancard. . . . . van Beurden YH, Nijeboer P, Janssen J et al. Diarrhoea and malabsorption due to olmesartan use. Ned Tijdschr Geneeskd ; . . Cyrany J, Vasatko T, Machac J et al. Letter: telmisartan-associated enteropathy â&#x20AC;&#x201C; is there any class effect? Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /apt. . . Cammarota G, Ianiro G, Bibbo S et al.

Letter: telmisartan associated enteropathy â&#x20AC;&#x201C; is there any class e ect? Authorsâ&#x20AC;&#x2122; reply. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): . doi: . /apt. . . Herman ML, Rubio-Tapia A, Wu TT et al.

A case of severe sprue-like enteropathy associated with valsartan. ACG Case Rep J ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /crj. . . . Scialom S, Malamut G, Meresse B et al.

Gastrointestinal disorder associated with olmesartan mimics autoimmune enteropathy. PLoS One ; ( ). e . doi: . /journal.pone. . . de AraĂşjo AA, Borba PB, de Souza FH et al. In a methotrexate-induced model of intestinal mucositis, olmesartan reduced in ammation and induced enteropathy characterized by severe diarrhea, weight loss, and reduced sucrose activity.

Biol Pharm Bull ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /bpb.b - . . Khan AS, Peter S, Wilcox CM. Olmesartan-induced enteropathy resembling celiac disease. Endoscopy ; (Suppl ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s-

-

. . Fukushima M, Kitamoto H, Inokuma T et al. Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan observed by double-balloon enteroscopy. Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. gie. . . . . Lagana SM, Braunstein ED, Arguelles-Grande C et al. Sprue-like histology in patients with abdominal pain taking olmesartan compared with other angiotensin receptor blockers. J Clin Pathol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /jclinpath- - . . Rubio-Tapia A. Editorial: sprue-like enteropathy associated with Olmesartan â&#x20AC;&#x201C;

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150â&#x20AC;&#x201C; 156

HereditĂĄrny SartanovĂĄ enteropatie angioedĂŠmâ&#x20AC;&#x201C; ako kazuistika prĂ­ ina abolestĂ­ p ehled brucha literatury

broadening the differential diagnosis of enteropathy. Aliment Pharmacol Ther ; ( â&#x20AC;&#x201C; ): â&#x20AC;&#x201C;

. doi: . / apt. . . Marietta EV, Cartee A, Rishi A et al.

Drug-induced enteropathy. Dig Dis ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / . . Hartranft ME, Regal RE. â&#x20AC;&#x17E;Triple Phaseâ&#x20AC;&#x153; budesonide capsules for the treatment of olmesartan-induced enteropathy. Ann Pharmacother ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Abdelghany M, Gonzalez L rd, Slater J et al. Olmesartan associated sprue-like enteropathy and colon perforation. Case Rep Gastrointest Med ; : . doi: . / / . . Naranjo CA, Busto U, Sellers EM et al.

A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Menne J, Haller H. Olmesartan and intestinal adverse e ects in the ROADMAP study.

Mayo Clin Proc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.mayocp. . . . . Sanford ML, Nagel AK. A review of current evidence of Olmesartan medoxomil mimicking symptoms of celiac disease. J Pharm Pract . In Press. doi: . / .

TĂŠma: Cholangioskopie Endoskopie v dÄ&#x203A;tskĂŠm vÄ&#x203A;ku

. Padwal R, Lin M, Etminan M et al. Comparative e ectiveness of olmesartan and other angiotensin receptor blockers in diabetes mellitus: retrospective cohort study.

Hypertension ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /HYPERTENSIONAHA. . . . Greywoode R, Braunstein ED, Arguelles-Grande C et al. Olmesartan, other antihypertensives, and chronic diarrhea among patients undergoing endoscopic procedures: a case-control study. Mayo Clin Proc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. mayocp. . . . . Basson M, Mezzarobba M, Weill A et al.

Severe intestinal malabsorption associated with olmesartan: a French nationwide observational cohort study. Gut . doi: . /gutjnl- - . . Souhrn Ăşdaj o p Ă­pravku Sarten mg. Sp.zn.sukls / . [online].

DostupnĂŠ z: www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC . pdf&type=spc&as=sarten- -spc. . Lebwohl B, Ludvigsson JF. Editorial: sprue-like enteropathy due to olmesartan and other angiotensin receptor blockers â&#x20AC;&#x201C; the plot thickens. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / apt. .

HostĂŠ: doc. MUDr. JiĹ&#x2122;Ă­ BronskĂ˝, Ph.D. PediatrickĂĄ klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Ä&#x152;eskĂĄ republika

MĂ­sto konĂĄnĂ­: Clarion Congress Hotel Ostrava ZkrĂĄcenĂĄ 2703, 700 30 Ostrava-ZĂĄbĹ&#x2122;eh Ä&#x152;eskĂĄ republika

Urban Arnelo, M.D., Ph.D. Centrum chirurgickĂŠ endoskopie, Karolinska Institutet, Stockholm, Ĺ vĂŠdsko

Datum: 17. 6. 2016 8:30 hodin

Akce se konĂĄ pod zĂĄĹĄtitou: MUDr. JĂĄna Dudry, Ph.D., MPH PĹ&#x2122;edsedy pĹ&#x2122;edstavenstva skupiny AGEL

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150â&#x20AC;&#x201C; 156

Podpo eno programem PRVOUK P / LF UK v Hradci KrĂĄlovĂŠ.

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/Submitted: . .

P ijato/Accepted: . .

MUDr. Ji Ă­ Cyrany, Ph.D. II. internĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ SokolskĂĄ

Hradec KrĂĄlovĂŠ jiri.cyrany@fnhk.cz

PoĹ&#x2122;ĂĄdĂĄ: Centrum pĂŠÄ?e o zaŞívacĂ­ trakt VĂ­tkovickĂŠ nemocnice a.s. ve spoluprĂĄci s Endoskopickou sekcĂ­ Ä&#x152;GS, s LĂŠkaĹ&#x2122;skou fakultou OstravskĂŠ univerzity, a VzdÄ&#x203A;lĂĄvacĂ­m a vĂ˝zkumnĂ˝m institutem AGEL o.p.s.

SekretariĂĄt: GUARANT International, spol. s r.o.

Tel.: 284 001 444, e-mail: ole2016@guarant.cz Informace a registrace: www.OLE2016.cz

HereditĂĄrny GastrointestinĂĄlnĂ­ angioedĂŠm onkologie: ako prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

. /amgh csgh.info

Ă&#x161;loha vĂĄpnika a vitamĂ­nu D pri prevencii kolorektĂĄlneho karcinĂłmu The role of calcium and vitamin D in the prevention of colorectal cancer P. MinĂĄrik , , P. MlkvĂ˝

Oddelenie gastroenterolĂłgie, OnkologickĂ˝ Ăşstav sv. AlĹžbety, s.r.o., Bratislava, SlovenskĂĄ republika VysokĂĄ ĹĄkola zdravotnĂ­ctva a sociĂĄlnej prĂĄce sv. AlĹžbety, Bratislava, SlovenskĂĄ republika

Oddelenie laserovej medicĂ­ny, OnkologickĂ˝ Ăşstav sv. AlĹžbety, s.r.o., Bratislava, SlovenskĂĄ republika

Súhrn: Våpnik je významný nutrient pre kostnÊ a dentålne zdravie a mlieko spolu s mlie nymi výrobkami sú v európskom regióne jeho hlavným zdrojom. Kolorektålny karcinóm (KRK) je celosvetovo tretím naj astejťím zhubným nådorom. Za poslednÊ roky sa nahromadili dôkazy o tom, Şe våpnik spolu s vitamínom D majú pri hrubom reve antineoplastickÊ ú inky. KonzistentnÊ dôkazy doterajťích ťtúdií sved ia pre to, Şe våpnik a rovnako aj mlieko pravdepodobne chrånia pred vznikom KRK. Takisto aj suplementåcia våpnikom pravdepodobne chråni pred vznikom KRK. Na druhej strane limitovanÊ dôkazy v sú asnosti nazna ujú, Şe syry naopak zvyťujú riziko KRK. VýŞivovÊ doplnky s obsahom våpnika sú indikovanÊ ako alternatívny zdroj våpnika pre udí, ktorí z akýchko vek dôvodov nie sú schopní prijíma dostatok våpnika z beŞnej stravy (napr. pre laktózovú intoleranciu, alebo pri vegånskom stravovaní). Vitamín D må za hlavnú úlohu zabezpe ova homeoståzu kalcia a fosfåtov a je, podobne ako våpnik, významným nutrientom pre kostnÊ a dentålne zdravie. V posledných rokoch sa objavilo ve kÊ mnoŞstvo observa ných a epidemiologických ťtúdií, ktorÊ potvrdili, Şe vitamín D hrå aktívnu protektívnu úlohu aj pri vývoji karcinómov kolorekta, prostaty, prsníka, ovårií a koŞe. Najviac dôkazov o preventívnom ú inku vitamínu D je pri KRK. Najpresnejťím vyjadrením stavu zåsob vitamínu D v organizme je sÊrovå koncentråcia (OH)D vitamínu. Napriek sile dôkazov, Şe perorålny príjem alebo syntÊza vitamínu D zniŞuje riziko incidencie ako aj úmrtnos na KRK, a to predovťetkým pri dostato nom príjme våpnika, odbornÊ spolo nosti zatia neodporú ajú suplementåciu vitamínom D ako vťeobecnÊ opatrenie pre prevenciu zhubných nådorov, vråtane KRK. Chýbajú zatia hodnovernÊ dôkazy z randomizovaných kontrolovaných interven ných ťtúdií. Pre získanie detailnejťích údajov o kauzalite a vzåjomných interakciåch vitamínu D s ostatnými protektívnymi nutrientmi pri KRK sú potrebnÊ alťie prospektívne ťtúdie.

K Ăş ovĂŠ slovĂĄ: vĂĄpnik â&#x20AC;&#x201C; vitamĂ­n D â&#x20AC;&#x201C; kolorektĂĄlny karcinĂłm â&#x20AC;&#x201C; prevencia â&#x20AC;&#x201C; riziko Summary: Calcium is an important nutrient for bone and dental health and, in the European region, milk together with dairy products are the main source of calcium. Colorectal cancer (CRC) is the worldâ&#x20AC;&#x2DC;s third most common cancer. In recent years, su"cient evidence has accumulated to show that calcium and vitamin D have antineoplastic e ects in colon cancer. Consistent evidence from existing studies suggests that both calcium and milk probably protect against CRC. Calcium supplementation probably protects against CRC as well. On the other hand, there is currently limited evidence to suggest that cheese increases the risk of CRC. Dietary supplements containing calcium are indicated as an alternative source of calcium for people who, for whatever reason, are unable to obtain enough calcium from a normal diet. The main role of vitamin D is to ensure calcium and phosphate homeostasis, and is important for bone and dental health. A number of observational and epidemiological studies have been published in recent years con rming that vitamin D plays an active protective role in preventing the development of CRC, as well as cancers of the prostate, breast, ovary, and skin. Most of the evidence on the protective e ects of vitamin D concern CRC. The status of vitamin D in the body is best expressed by the serum (OH)D vitamin level. Despite the strength of evidence showing that oral intake and synthesis of vitamin D reduce the risk of CRC incidence and mortality, health professionals at present do not recommend supplementation with vitamin D as a general measure for the prevention of malignancies, including CRC. There is still a lack of clear evidence from randomized, controlled intervention studies. Further prospective studies are needed to obtain more information about the causality of vitamin D and CRC, interactions between vitamin D and other protective nutrients, and other aspects of the preventive e ects of vitamin D on colorectal cancer, as well as on other cancers.

Key words: calcium â&#x20AC;&#x201C; vitamin D â&#x20AC;&#x201C; colorectal cancer â&#x20AC;&#x201C; prevention â&#x20AC;&#x201C; risk

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

HereditĂĄrny Ă&#x161;loha vĂĄpnika angioedĂŠm a vitamĂ­nuako D pri prĂ­ ina prevencii bolestĂ­ kolorektĂĄlneho brucha karcinĂłmu

VĂĄpnik VĂĄpnik (kalcium) je najviac zastĂşpenĂ˝ minerĂĄl v udskom tele a je najdĂ´leĹžitejĹĄou zloĹžkou kostĂ­ a zubov. AĹž % telesnĂ˝ch zĂĄsob vĂĄpnika je uloĹženĂ˝ch v skelete a v zuboch, kde podporuje ich ĹĄtruktĂşru i funkciu. Skelet podlieha sĂşstavnej prestavbe s neustĂĄlym ukladanĂ­m aj resorpciou kalcia. RovnovĂĄha medzi ukladanĂ­m a vyplavovanĂ­m vĂĄpnika do/zo skeletu sa s vekom menĂ­: v mladosti v obdobĂ­ rastu detĂ­ a adolescentov kostnĂĄ tvorba prevaĹžuje nad resorpciou. V mladĹĄom a strednom aktĂ­vnom veku bĂ˝va vä ĹĄinou rovnovĂĄha medzi oboma dejmi, kĂ˝m v starĹĄom aktĂ­vnom, a najmä v seniorskom veku prevaĹžuje odbĂşravanie nad novotvorbou kostĂ­. Riziko osteoporĂłzy narastĂĄ najmä u Ĺžien po menopauze. KoncentrĂĄcia vĂĄpnika v krvi a vo svaloch sa prĂ­sne reguluje a kosti tvoria rezervoĂĄr kalcia pre prĂ­pad potreby udrĹžiavania konĹĄtantnej krvnej hladiny z vnĂştornĂ˝ch rezerv [ , ]. Ă&#x161;lohou vĂĄpnika okrem vĂ˝stavby kostĂ­ a zubov je aj Ăş as na neuromuskulĂĄrnych aktivitĂĄch, srdcovej innosti a na krvnej zrĂĄĹžanlivosti. NavyĹĄe sa zĂş ast uje aj na sekrĂŠcii niektorĂ˝ch hormĂłnov, ako aj na procesoch celulĂĄrnej signalizĂĄcie. Na tĂ˝chto dejoch sa podie a iba % z celkovĂ˝ch telesnĂ˝ch zĂĄsob kalcia. Existuje viacero moĹžnostĂ­, ako dosiahnu dostato nĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika v strave v zĂĄvislosti od rĂ´znych foriem stravovacieho a ĹživotnĂŠho ĹĄtĂ˝lu. HlavnĂ˝m zdrojom vĂĄpnika sĂş v ekonomicky vyspelĂ˝ch krajinĂĄch (USA, ĹĄtĂĄty EĂ&#x161;) mlieko, syry a ostatnĂŠ mlie ne vĂ˝robky (MV). Napriek silnejĂşcim populĂĄrnym tendenciĂĄm zameranĂ˝m proti konzumĂĄcii mlieka a MV, ĹĄĂ­riacim sa najmä cez nekontrolovanĂ˝ internet, diskusnĂŠ fĂłra na sociĂĄlnych sie ach a v niektorĂ˝ch masmĂŠdiĂĄch, mĂĄ vä ĹĄina udĂ­ v krajinĂĄch EurĂłpy, alebo v USA i Kanade, liberĂĄlny postoj ku konzumĂĄcii mlieka a MV. V krajinĂĄch, kde je spotreba mlieka a MV vysokĂĄ, tvoria tieto potraviny najvĂ˝znamnejĹĄĂ­ zdroj vĂĄpnika. Aj niektorĂŠ rastliny ob-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

sahujĂş vstrebate nĂ˝ vĂĄpnik, avĹĄak na dosiahnutie dostato nĂŠho dennĂŠho prĂ­jmu vĂĄpnika treba z nich skonzumo-

va takÊ ve kÊ mnoŞstvo, Şe exkluzívna rastlinnå strava bez forti kovaných potravín alebo výŞivových doplnkov (VD)

Tab. a. OdporĂş anĂŠ dennĂŠ dĂĄvky vĂĄpnika v zĂĄvislosti od veku.

Tab. a. Recommended age-related daily dietary allowances for calcium.

Vek

MuĹži (mg)

Ženy (mg)

â&#x20AC;&#x201C; mesiacov

â&#x20AC;&#x201C; mesiacov

â&#x20AC;&#x201C; rokov

â&#x20AC;&#x201C; rokov

â&#x20AC;&#x201C; rokov

Gravidita (mg)

LaktĂĄcia (mg)

â&#x20AC;&#x201C; rokov

â&#x20AC;&#x201C; rokov â&#x20AC;&#x201C; rokov > rokov

primeranĂ˝ prĂ­jem, odporĂş anĂŠ dennĂŠ dĂĄvky.

PrevzatĂŠ z [ ].

Tab. b. OdporĂş anĂ˝ dennĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika â&#x20AC;&#x201C; diferencovane pre ekonomicky vyspelĂŠ krajiny s vyĹĄĹĄou konzumĂĄciou Ĺživo Ă­ĹĄnych bielkovĂ­n ( â&#x20AC;&#x201C; g/de ) a pre rozvojovĂŠ krajiny s niŞťou konzumĂĄciou Ĺživo Ă­ĹĄnych bielkovĂ­n ( â&#x20AC;&#x201C; g/de ).

Tab. b. The recommended daily intake of calcium â&#x20AC;&#x201C; di erentiated for economically advanced countries with higher consumption of animal protein ( â&#x20AC;&#x201C; g per day) and for developing countries with low consumption of animal protein ( â&#x20AC;&#x201C; g per day).

OdporĂş anĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika (mg/de ): Na zĂĄklade Ăşdajov zo Severnej Ameriky a ZĂĄpadnej EurĂłpy a prĂ­jmu bielkovĂ­n â&#x20AC;&#x201C; g/de

TeoretickĂŠ dĂĄvky vĂĄpnika na zĂĄklade prĂ­jmu bielkovĂ­n â&#x20AC;&#x201C; g/de

doj enĂŠ na kravskom mlieku

â&#x20AC;&#x201C; mesiacov

â&#x20AC;&#x201C; roky

doj atĂĄ a deti â&#x20AC;&#x201C; mesiacov

â&#x20AC;&#x201C; rokov

â&#x20AC;&#x201C; rokov

od rokov do menopauzy

po menopauze

dospievajĂşca mlĂĄdeĹž, mladistvĂ­ â&#x20AC;&#x201C; rokov dospelĂ­ â&#x20AC;˘ Ĺženy

â&#x20AC;˘ muĹži â&#x20AC;&#x201C; rokov > rokov

tehotnĂŠ Ĺženy

doj iace Ĺženy

PrevzatĂŠ z [ ].

Ă&#x161;loha vĂĄpnika a vitamĂ­nu HereditĂĄrny D priangioedĂŠm prevencii kolorektĂĄlneho ako prĂ­ ina bolestĂ­ karcinĂłmu brucha

Tab. . NajvyĹĄĹĄie tolerovanĂŠ dennĂŠ dĂĄvky vĂĄpnika v zĂĄvislosti od veku.

Tab. . Highest tolerated age-related daily doses of calcium.

Vek

MuĹži (mg)

Ženy (mg)

â&#x20AC;&#x201C; mesiacov

â&#x20AC;&#x201C; mesiacov

Gravidita (mg)

LaktĂĄcia (mg)

â&#x20AC;&#x201C; rokov

â&#x20AC;&#x201C; rokov

â&#x20AC;&#x201C; rokov

> rokov

s obsahom våpnika je pre vä ťinu jedincov v naťich podmienkach nepraktickå.

V rĂĄmci zĂĄpadnĂŠho ĹživotnĂŠho ĹĄtĂ˝lu sa pokladĂĄ za vĂ˝hodnejĹĄie dostato nĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika dosiahnu vyĹĄĹĄou konzumĂĄciou vĂĄpnika neĹž obmedzovanĂ­m diĂŠtnych faktorov, ktorĂŠ zniĹžujĂş vstrebĂĄvanie vĂĄpnika (napr. so , bielkoviny alebo kofeĂ­n) [ , ]. RastlinnĂ˝mi zdrojmi vĂĄpnika sĂş napr. kel, brokolica, ĹĄpenĂĄt alebo Ă­nska kapusta, ale aj orechy, semenĂĄ a strukoviny. NiektorĂŠ plodiny obsahujĂş vĂĄpnik, ale v aka prĂ­tomnĂ˝m oxalĂĄtom alebo fytĂĄtom je biologickĂĄ dostupnos vĂĄpnika pri nich niŞťia (napr. pri ĹĄpenĂĄte sa vstrebĂĄva iba â&#x20AC;&#x201C; % prĂ­tomnĂŠho vĂĄpnika). V a nĂ˝m zdrojom vĂĄpnika sĂş aj drobnĂŠ ryby, pokia sa kon-

zumujú aj s kos ami (sardinky). Denný príjem våpnika môŞu obohati aj potraviny, ktorÊ obsahujú våpnika síce menej (obilniny), avťak astou konzumåciou prispievajú takisto k jeho príjmu. Zaujímavým zdrojom våpnika môŞu by aj potraviny obohatenÊ o våpnik (fortifikovanÊ potraviny), obvykle sú to ovocnÊ ť avy, cereålie, tofu, ale na Slovensku je dostupnÊ aj kravskÊ mlieko, ktorÊ je obohatenÊ vitamínom D ( g v ml) aj våpnikom ( mg v ml namiesto beŞných mg v ml) (tab. a ).

OdporĂş anĂŠ dennĂŠ dĂĄvky (RDA â&#x20AC;&#x201C; recom mended dietary al lowances) vĂĄpnika pre zdravĂş dospelĂş populĂĄciu vo veku â&#x20AC;&#x201C; rokov sĂş stano-

venĂŠ na mg pre muĹžov aj pre Ĺženy, vrĂĄtane gravidnĂ˝ch a doj iacich Ĺžien. Vo veku â&#x20AC;&#x201C; rokov je RDA vĂĄpnika mg pre muĹžov a mg pre Ĺženy [ ].

VstrebĂĄvanie vĂĄpnika Na dodrĹžiavanie odporĂş anĂ­ prĂ­jmu vĂĄpnika je okrem celkovĂŠho mnoĹžstva vĂĄpnika v potravinĂĄch dĂ´leĹžitĂĄ aj jeho biologickĂĄ dostupnos , tj. tĂĄ as vĂĄpnika v potravinĂĄch, ktorĂĄ je schopnĂĄ sa vstreba a zabudova do kostnĂŠho tkaniva.

BiologickĂĄ dostupnos vĂĄpnika z mlieka sa udĂĄva medzi a %.

DetailnejĹĄie Ăşdaje o vstrebĂĄvanĂ­ vĂĄpnika z mlieka a z alĹĄĂ­ch potravĂ­n nemlie neho pĂ´vodu je v tab. .

Biologickú dostupnos våpnika ovplyv uje viacero nutri ných faktorov. Vstrebåvanie våpnika podporujú napr. vitamín D a laktóza. Kritickú úlohu pri kontrole metabolizmu våpnika hrå najmä vitamín D. Naopak bielkoviny v strave majú na bilanciu våpnika negatívny vplyv. ím je viac bielkovín v strave, tým viac sa vylú i våpnika mo om, a to v dôsledku zníŞenej frak nej tubulårnej reabsorpcie

Tab. . Porovnanie potravinových zdrojov absorbovate nÊho våpnika s mliekom.

Tab. . Comparison of dietary sources of absorbable calcium to milk.

Potravina

Ve kos porcie (g)

Obsah AbsorbovanĂ˝ Odhad absorbovanĂŠho vĂĄpnika (mg) vĂĄpnik (%) vĂĄpnika (mg)

Po et nevyhnutných porcií ekvivalentných ml mlieka (n)

mlieko

,

,

,

fazu a â&#x20AC;˘ pinto â&#x20AC;˘ ervenĂĄ â&#x20AC;˘ biela

, ,

, , ,

, , ,

, ,

,

Ă­nska kapusta

,

,

,

brokolica

,

,

,

syr Cheddar

,

,

,

syry obecne

,

,

,

kel

,

,

,

ĹĄpenĂĄt

,

,

,

sladkĂŠ zemiaky

,

,

,

rebarbora

,

,

,

tofu s kalciom

,

,

,

jogurt

,

,

, PrevzatĂŠ z [ ].

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

HereditĂĄrny Ă&#x161;loha vĂĄpnika angioedĂŠm a vitamĂ­nuako D pri prĂ­ ina prevencii bolestĂ­ kolorektĂĄlneho brucha karcinĂłmu

v pe eni

svetlo

-dehydroxycholesterol

vitamĂ­n D (cholekalciferol)

v obli kĂĄch

-hydroxy vitamĂ­n D (kalcidiol)

, -dihydroxy vitamĂ­n D (kalcitriol)

Obr. . MetabolickĂŠ zmeny vitamĂ­nu D â&#x20AC;&#x201C; syntĂŠza vitamĂ­nu D a jeho konverzia na aktĂ­vnu formu kalcitriol.

Fig. . Metabolic changes of vitamin D â&#x20AC;&#x201C; synthesis of vitamin D and its conversion to the active form calcitriol. vĂĄpnika. DvojnĂĄsobnĂ˝ prĂ­jem bielkovĂ­n v strave mĂĄ za nĂĄsledok % nĂĄrast vĂĄpnika vylĂş enĂŠho mo om. OdporĂş anĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika preto zĂĄvisĂ­ od toho, ko ko bielkovĂ­n sa prijĂ­ma v potrave. Tento jav z ve kej asti vysvet uje, pre o sa odporĂş a vyĹĄĹĄĂ­ prĂ­jem vĂĄpnika, napr. pre populĂĄciu ĹžijĂşcu v USA, ako pre obyvate ov v ekonomicky menej rozvinutĂ˝ch krajinĂĄch s niŞťím prĂ­jmom bielkovĂ­n [ , ]. Metabolizmus vĂĄpnika je aj pod hormonĂĄlnou kontrolou. Pri hypokalciĂŠmii sa zvýťi vylu ovanie parathormĂłnu (PTH) v prĂ­ĹĄtitnĂ˝ch telieskach, Ă­m sa zabezpe Ă­ opätovnĂŠ zvýťenie kalciĂŠmie cestou: . zvýťenej tubulĂĄrnej reabsorpcie vĂĄpnika v obli kĂĄch a nĂĄslednĂŠho znĂ­ĹženĂŠho vylu ovania vĂĄpnika mo om; . zvýťenej aktivĂĄcie osteoklastov s nĂĄslednĂ˝m uvo ovanĂ­m kalcia z kostnĂŠho tkaniva; . stimulĂĄciou tvorby aktĂ­vneho vitamĂ­nu D (kalcitriolu), ktorĂ˝ zabezpe Ă­ zvýťenĂŠ vstrebĂĄvanie vĂĄpnika v tenkom reve. Opa nĂ˝ Ăş inok mĂĄ hormĂłn ĹĄtĂ­tnej Ĺž azy â&#x20AC;&#x201C; kalcitonĂ­n â&#x20AC;&#x201C; ktorĂ˝ koncentrĂĄciu vĂĄpnika v krvi zniĹžuje.

Vitamín D Vitamín D je v tuku rozpustný vitamín, ktorÊho zdrojom je iba neve kÊ mnoŞstvo prirodzených potravín. alťím zdrojom sú forti kovanÊ potraviny a VD. EndogÊnna syntÊza vitamínu D prebieha aj v koŞi, pri om spúť a-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

om tejto syntĂŠzy vitamĂ­nu D sĂş ultrafialovĂŠ (UV) lĂş e slne nĂŠho Ĺžiarenia. VitamĂ­n D prijatĂ˝ v strave a vo VD, a takisto aj vitamĂ­n D syntetizovanĂ˝ v koĹži, sĂş biologicky neaktĂ­vne, a na to, aby sa aktivovali, musia v tele podstĂşpi dve hydroxylĂĄcie: . hydroxylĂĄcia prebieha v pe eni, a to konverziou vitamĂ­nu D na -hydroxyvitamĂ­n D ( -(OH)D), iĹže kalcidiol. . hydroxylĂĄcia prebieha v obli kĂĄch a tvorĂ­ sa pri nej fyziologicky aktĂ­vny , -dihydroxyvitamĂ­n D ( , (OH) D), iĹže kalcitriol (obr. ) [ ].

Funkciou vitamínu D je udrŞiava adekvåtne koncentråcie våpnika v sÊre, podporova normålnu mineralizåciu skeletu a zabråni hypokalciemickej tetånii. Vitamín D sa vyuŞíva pri raste kostí a kostnej remodelåcii pomocou osteoblastov a osteoklastov. Pri nedostatku vitamínu D je zníŞenå mineralizåcia aŞ osteoporóza skeletu. Prí inou generalizovanej poruchy mineralizåcie, tj. mäknutia kostí (osteomalåcia u dospelých, rachitída u detí), je vä ťinou dlhodobý nedostatok vitamínu D pri jeho slabej tvorbe v koŞi v dôsledku nedostato nej expozícii slne nÊmu Şiareniu alebo pri jeho dlhodobo neuspokojivom príjme v potrave. Z hormonålnych vplyvov sa okrem uŞ spomínanÊho PTH pri metabolizme vitamínu D uplat ujú aj estrogÊny, placentårny rastový hormón a prolaktín, ktorÊ cez vplyv na vitamín D pomåhajú uspokoji zvýťenÊ po-

treby våpnika po as gravidity. SÊrovÊ koncentråcie (OH)D vitamínu sú najlepťím indikåtorom pre zis ovanie metabolickÊmu stavu vitamínu D. (OH)D vitamín må dostato ne dlhý pol as ( dní) a berie do úvahy vitamín D, ktorý sa vyprodukoval v koŞi, ako aj ten, ktorý sa prijal v potrave alebo VD i liekoch. Screeningovým testom nedostatku vitamínu D u inå zdravých osôb je vyťetrenie koncentråcie (OH)D vitamínu v sÊre [ , ]. Vitamín D må vťak v organizme aj inÊ dôleŞitÊ funkcie, a to predovťetkým ú as na modulåcii bunkovÊho rastu, neuromuskulårnych funkciåch, imunitných reakciåch a protizåpalových procesoch. Viacero gÊnov, ktorÊ kódujú tvorbu proteínov, ktorÊ sa zú ast ujú na proliferåcii, diferenciåcii a apoptóze buniek, sú iasto ne kontrolovanÊ aj vitamínom D. Mnoho buniek må receptory pre vitamín D (VDR) a viacerÊ sú schopnÊ konvergova (OH)D vitamín na , (OH) D vitamín [ ].

OdporĂş anĂ˝ prĂ­jem vitamĂ­nu D RDA vitamĂ­nu D sa za predpokladu minimĂĄlnej expozĂ­cie slne nĂ˝m lĂş om stanovil nasledovne: â&#x20AC;˘ pre doj atĂĄ do jednĂŠho roka Ĺživota je AIL (adequate intake level) IU ( g) denne; â&#x20AC;˘ pre osoby vo veku medzi a rokov (vrĂĄtane tehotnĂ˝ch a doj iacich Ĺžien) je RDA IU ( g) denne;

Ă&#x161;loha vĂĄpnika a vitamĂ­nu HereditĂĄrny D priangioedĂŠm prevencii kolorektĂĄlneho ako prĂ­ ina bolestĂ­ karcinĂłmu brucha

â&#x20AC;˘ pre osoby vo veku nad rokov je RDA IU ( g) denne ( IU = g).

Priemerný príjem vitamínu D v strave je niŞťí, neŞ sú odporú anÊ dåvky, napriek tomu må % populåcie primeranÊ koncentråcie (OH)D vitamínu v sÊre (tab. a ) [ ].

PotravinovÊ zdroje vitamínu D Iba målo prírodných potravín obsahuje vitamín D. Najlepťím zdrojom je mastnejťie rybie mäso a rybí tuk (losos, tuniak, makrela) a predovťetkým pe e rýb (treť ia pe e ). Menťie mnoŞstvå vitamínu D sa vyskytujú aj v hovädzej pe eni, syroch a vo vaje nom Ş#tku.

V týchto potravinåch sa vitamín D vyskytuje v podobe vitamínu D . NiektorÊ huby poskytujú vitamín D v rozli nom mnoŞstve. V USA a Kanade sú najvýznamnejťím potravinovým zdrojom vitamínu D fortifikovanÊ potraviny. V USA je takmer vťetko mlieko, ktorÊ sa dodåva na trh, obohatenÊ o vitamín D. V Kanade sa mlieko forti kuje vitamínom D zo zåkona v dåvke

â&#x20AC;&#x201C; IU/ ml, podobne ako margarĂ­ny v dĂĄvke > IU/ g. Mlieko forti kovanĂŠ vitamĂ­nom D a dodato nĂ˝m vĂĄpnikom je dostupnĂŠ aj na Slovensku (pozri vyĹĄĹĄie). Medzi alĹĄie potraviny beĹžne obohacovanĂŠ o vitamĂ­n D sĂş niektorĂŠ zna ky ra ajkovĂ˝ch cereĂĄliĂ­, ovocnĂ˝ch dŞúsov alebo jogurtov. VitamĂ­nom sa mĂ´Ĺžu forti kova aj doj enskĂŠ mlie ne formuly, a to zo zĂĄkonnĂŠho prĂ­kazu: USA â&#x20AC;&#x201C; IU/ kcal, Kanada â&#x20AC;&#x201C; IU/ kcal [ ].

Slne nĂŠ lĂş e ako zdroj vitamĂ­nu D UVB Ĺžiarenie o vlnovej d#Ĺžke aĹž

nm penetruje do obnaĹženej koĹže a spĂ´sobuje konverziu -dehydrocholesterolu na provitamĂ­n D , ktorĂ˝ sa alej menĂ­ na aktĂ­vny vitamĂ­n D .

Výdatnos tvorby vitamínu D v koŞi ovplyv uje viacero faktorov, predovťetkým ro nÊ obdobie, dennå doba, d#Şka d a, obla nos , smog, mnoŞstvo melanínu v koŞi a pouŞívanie opa ovacích krÊmov s ochrannými faktormi

Tab. . OdporĂş anĂŠ dennĂŠ dĂĄvky vitamĂ­nu D v zĂĄvislosti od veku.

Tab. . Recommended age-related daily dietary allowances of vitamin D. Vek â&#x20AC;&#x201C; mesiacov â&#x20AC;&#x201C; rokov

â&#x20AC;&#x201C; rokov

IU ( g)

IU ( g)

Gravidita

LaktĂĄcia

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

IU ( g)

â&#x20AC;&#x201C; rokov

Ženy

â&#x20AC;&#x201C; rokov

> rokov

MuĹži

primeranĂ˝ prĂ­jem, odporĂş anĂŠ dennĂŠ dĂĄvky, IU â&#x20AC;&#x201C; medzinĂĄrodnĂŠ jednotky

Tab. . Zdroje vitamínu D vo vybraných potravinåch.

Tab. . Selected food sources of vitamin D. Potravina treĹĄ ia pe e ( polievkovĂĄ lyĹžica)

IU na porciu

RDA (%)

me Ăş (varenĂ˝ g)

losos (varenĂ˝ g)

tuniak (konzerva g)

pomaran ový dŞús obohatený vitamínom D ( dcl) mlieko nízkotu nÊ i plnotu nÊ, obohatenÊ vitamínom D ( dcl)

â&#x20AC;&#x201C;

â&#x20AC;&#x201C;

margarĂ­n obohatenĂ˝ vitamĂ­nom D ( polievkovĂĄ lyĹžica)

sardinky (konzerva v oleji, sardinky)

pe e hovädzia (varenå, g)

vajce celĂŠ (varenĂŠ, kus, vitamĂ­n D je v Ĺž#tku)

cereĂĄlie forti kovanĂŠ vitamĂ­nom D ( ĹĄĂĄlka, dcl)

syr tvrdĂ˝ ( g)

IU â&#x20AC;&#x201C; medzinĂĄrodnĂŠ jednotky, RDA â&#x20AC;&#x201C; dennĂĄ odporĂş anĂĄ dĂĄvka

proti slne nÊmu Şiareniu. KompletnÊ pokrytie oblohy mrakmi redukuje energiu UV Şiarenia o % a tie ju zniŞuje o % [ ]. UVB lú e neprenikajú cez sklo, preto pri expozícii slne nÊmu Şiareniu v miestnostiach nedochådza v koŞi k tvorbe vitamínu D. Napriek významu UV Şiarenia pre syntÊzu vitamínu D panuje vo vz ahu k odporú aniu expozície slne ným lú om opatrnos zo strany oficiålnych autorít. Dôvodom je fakt, Şe UV Şiarenie je karcinogÊn zodpovedný za vä ťinu prípadov karcinómu koŞe, ako aj za úmrtia na koŞnÊ melanómy. Nezanedbate ný je aj celoŞivotný kumulatívny efekt poťkodenia koŞe UV Şiarením spôsobujúci akceleråciu starnutia

PrevzatĂŠ z [ ].

koĹže. NiektorĂ­ odbornĂ­ci na vitamĂ­n D potvrdili, Ĺže expozĂ­cia slne nĂŠmu Ĺžiareniu po dobu pribliĹžne â&#x20AC;&#x201C; min v ase medzi a hod aspo Ă&#x2014; do týŞd a s odhalenou tvĂĄrou, hornĂ˝mi a dolnĂ˝mi kon atinami alebo chrbtom, bez ochrannĂŠho opa ovacieho krĂŠmu, vedie obvykle v koĹži k dostato nej syntĂŠze vitamĂ­nu D. NeexistujĂş ĹĄtĂşdie, ktorĂŠ by zistili, i moĹžno dosiahnu syntĂŠzu vitamĂ­nu D v koĹži v dĂ´sledku UVB Ĺžiarenia bez toho, aby sa tĂ˝m zĂĄrove zvýťilo riziko karcinĂłmu koĹže [ , ].

Kto je ohrozený nedostatkom vitamínu D Existujú skupiny udí, u ktorých je zvýťený predpoklad, Şe výlu ne z prírod-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

Hereditárny Úloha vápnika angioedém a vitamínuako D pri prí ina prevencii bolestí kolorektálneho brucha karcinómu

Tab. . Strava, výživa, fyzická aktivita a kolorektálny karcinóm.

Tab. . Food, nutrition, physical activity and colorectal carcinoma.

Znižuje riziko

Zvyšuje riziko

fyzická aktivita potraviny s obsahom vlákniny

ervené mäso údené mäso alkoholické nápoje (muži) telesná tu nota (obezita) abdominálna tu nota dosiahnutá telesná výška v dospelosti

cesnak mlieko vápnik

alkoholické nápoje (ženy)

obmedzené s náznakom

neškrobová zelenina ovocie potraviny s obsahom vitamínu D

potraviny s obsahom železa syry potraviny s obsahom živo íšneho tuku potraviny s obsahom cukru

obmedzené bez záveru

ryby, glykemický index, foláty, vitamín C, vitamín E, selén, nízkotu né potraviny, stravovacie návyky

presved ivé

pravdepodobné

skuto ný vplyv nepravdepodobný

nestanovené Prevzaté z [ ].

ných potravín nebudú schopní pokry svoje potreby vitamínu D. Pre týchto jedincov je suplementácia vhodným spôsobom, ako dosiahnu dostato ný príjem vitamínu D. Medzi osoby ohrozené nedostatkom vitamínu D patria staršie osoby (seniori), udia s obmedzenou expozíciou slne nému žiareniu (pripútaní na lôžko alebo nosiaci zaha ujúci odev z náboženských prí in), osoby s tmavou farbou pleti, pacienti s chorobami GIT, ktoré vedú k malabsorpcii tuku (celiakia, Crohnova choroba a ulcerózna kolitída s postihnutím terminálneho ilea, cystická fibróza, niektoré ochorenia pe ene), udia s obezitou alebo obézni pacienti po gastrických bypas soch, doj atá k mené výlu ne alebo iasto ne materským mliekom. Americká pediatrická akadémia odporú a doj atám k meným materským mliekom IU vitamínu D denne [ ].

Aktuálnu globálnu problematiku zdravotných aspektov vitamínu D možno charakterizova aj nasledovne: • nediagnostikovaná de ciencia vitamínu D je bežný stav;

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157– 171

• nedávne dôkazy stoviek štúdií potvrdili význam vitamínu D pri znižovaní rizika diabetes mellitus typu , kardiovaskulárnych chorôb, niektorých druhov nádorov, depresií a poklesu kognitívnych funkcií, autoimunitných a alergických ochorení, komplikácií gravidity; • hladina (OH)D vitamínu je najlepšou metódou, ako ur i aktuálne pomery vitamínu D v organizme; • deficit vitamínu D po as gravidity môže ma nepriaznivý vplyv pre o akávané die a na náchylnos na chronické ochorenia vo v asnom období po narodení, ako aj v neskorších obdobiach života; • ú innou stratégiou prevencie de citu vitamínu D je opatrná expozícia slne ným lú om, preferencia príjmu potravín s vysokým obsahom vitamínu D a užívaniu VD s vitamínom D [ ].

Vápnik, vitamín D a prevencia kolorektálneho karcinómu Kolorektálny karcinóm Kolorektálny karcinóm (KRK) je celosvetovo tretím naj astejším zhubným nádorom. V roku sa zaznamenalo

, mil. prípadov KRK. Výskyt KRK sa zvyšuje s narastajúcou industrializáciou a urbanizáciou. Kým pôvodne bol karcinóm hrubého reva a kone níka podstatne astejší v ekonomicky vyspelých krajinách, v poslednom období sa jeho výskyt zvyšuje aj v krajinách s nižším a stredným ekonomickým štandardom. V štátoch Afriky a v mnohých regiónoch Ázie je KRK stále neobvyklým nádorom. Muži sú postihnutí KRK o nie o astejšie než ženy. Necelá polovica prípadov KRK má fatálny priebeh. KRK je štvrtou naj astejšou prí inou úmrtnosti na zhubné nádory [ ]. Pod a panelu expertov World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) strava a výživa hrajú mimoriadne významnú úlohu pri prevencii i prí inách KRK. Posledná expertná správa WCRF/ /AICR z roku o vz ahu stravy, výživy a fyzickej aktivity ku KRK sumarizuje hlavné ovplyvnite né faktory a vplyvy KRK nasledovne: • dôkazy o tom, že fyzická aktivita chráni pred karcinómom kolónu, sú presved ivé; • dôkazy o tom, že strava bohatá na vlákninu chráni pred KRK, sú presved ivé; • dôkazy o tom, že ervené mäso, údeniny z mäsa, alkoholické nápoje u mužov, celková a abdominálna obezita, ako aj faktory, ktoré vedú k vyššej dosiahnutej telesnej výške, zaprí i ujú KRK, sú presved ivé; • konzumácia cesnaku, mlieka a príjem vápnika pravdepodobne chránia pred KRK; • dôkazy o tom, že neškrobová zelenina, ovocie a potraviny s obsahom vitamínu D chránia pred KRK, sú obmedzené; • dôkazy o tom, že železo v potrave, syry, potraviny s obsahom živo íšnych tukov a potraviny s obsahom cukrov môžu zaprí ini KRK, sú obmedzené; • dôkazy o tom, že potraviny s obsahom folátov, ryby, selén a potra-

Úloha vápnika a vitamínu Hereditárny D priangioedém prevencii kolorektálneho ako prí ina bolestí karcinómu brucha

viny s obsahom selénu modifikujú riziko KRK, sú nekonzistentné a nedostato né na vyvodenie záverov (tab. ) [ ].

Vápnik a kolorektálny karcinóm Za posledné roky sa nahromadili dôkazy o tom, že vápnik spolu s vitamínom D majú pri hrubom reve antineoplastické ú inky. Molekulárne mechanizmy interakcií vápnika aj vitamínu D pri karcinogenéze kolónu sú iba iasto ne vysvetlené a sú stále predmetom kontinuálneho výskumu.

V rozsiahlej a komplexnej správe WCRF/AICR z roku sa konštatuje, že v sledovaných štúdiách sa potvrdilo zníženie rizika KRK pri zvýšenom príjme vápnika. V troch štúdiách boli pritom výsledky štatisticky významné. Metaanalýza alších kohortných štúdií potvrdila sumárny preventívny ú inok vápnika na KRK response rate (RR) , ; % CI , – , ) na každých mg prijatého vápnika denne. Ak sa metaanalýza vykonala iba z osmi štúdií, ktoré hodnotili karcinóm kolónu separátne, potom pri samotnom kolóne sa potvrdil sumárny preventívny ú inok vápnika na RR = , ; % CI , – , ) na každých mg prijatého vápnika denne. Heterogenicita sa pri sledovaných štúdiách nezistila. Spolo nou analýzou kohortných štúdií s

ú astníkmi, ktorých sledovali – rokov, a so prípadmi KRK sa zistilo, že vápnik v strave štatisticky významne redukuje riziko KRK (RR , ; % CI , – , ), ak sa porovnajú skupiny s najvyšším a s najnižším príjmom vápnika. Kohortné štúdie poskytli také ve ké množstvo prospektívnych dát, že výsledky prípadových štúdií sa v tejto problematike nesumarizovali. Príjem vápnika v potrave sa dá interpretova ako marker konzumácie mlieka a MV v tých populáciách, kde sa mlieko a MV konzumujú relatívne pravidelne a vo vä ších množstvách (Európa, Austrália, Severná Amerika) [ ]. Metaanalýza troch ran-

domizovaných, kontrolovaných štúdií (RCT – randomized controlled trial), ktoré študovali vplyv suplementácie vápnika na prevenciu recidívy kolonických adenómov, potvrdila signifikantné zníženie rizika rekurencie adenómov v skupine pacientov, ktorí dostávali kalciové doplnky [ ]. alšia interven ná štúdia potvrdila zaujímavý fakt synergického ú inku kalcia a vitamínu D na znižovanie rizika rekurencie kolonických adenómov: výsledky štúdie z roku zistili, že u subjektov so sérovými hladinami (OH)D vitamínu na alebo pod dolnou hranicou mediánu ( , ng/ml), suplementácia kalcia nemala dokázate ný vplyv na rekurenciu adenómov kolónu, kým u subjektov so sérovými hladinami (OH)D vitamínu vyššími akým bol uvedený medián, suplementácia kalcia mala za následok zníženie rizika (RR , ; % CI , – , ). Autori záver svojej štúdie interpretovali ako potvrdenie faktu, že suplementácia kalcia a aktuálny stav vitamínu D v organizme znižujú riziko recidívy kolonických adenómov spolo ne a nie oddelene jeden od druhého [ ]. Podobné zistenia zníženého rizika kolonických adenómov v dôsledku užívania kalciových suplementov potvrdili aj alšie dve RCT a štyri kohortné štúdie [ , ]. Nedávno publikovaná prospektívna kohortná štúdia analyzovala u ú astníkov, ktorým sa v rokoch a diagnostikoval invazívny nemetastatický KRK, vplyv príjmu vápnika, vitamínu D a mlieka na alší priebeh ochorenia vrátane vplyvu na prežívanie pacientov. Sledoval sa pritom vplyv podávania týchto nutri ných faktorov pred diagnózou KRK aj po nej. Takisto sa zis oval vplyv na celkovú mortalitu. Výsledok rozsiahlej a dlhodobej štúdie potvrdil, že vyšší príjem celkového vápnika i mlieka po stanovení diagnózy KRK sa asociuje so zníženým rizikom úmrtia medzi pacientmi s nemetastatickým KRK [ ]. Dvojitá slepá štúdia na pacientoch s familiárnou adenomatóznou polypózou, ktorí do-

stávali po dobu šiestich mesiacov kalciovú suplementáciu (kalcium karbonát , g/de ), ukázala, že vápnik redukuje obrat kolorektálnych buniek, ale nemá žiadny efekt na po et, rozmery a distribúciu rektálnych polypov [ ].

V alšej štúdii dostávalo jedincov , g elementárneho kalcia denne po dobu štyroch rokov. Štúdia ukázala, že ú astníci, ktorí dostávali vápnik, mali v porovnaní s placebovou skupinou ú astníkov menšie riziko, že u nich vznikne aspo jeden adenóm (odds ratio (OR) , ; % CI , – , ) a takisto aj mali menej priemerného po tu adenómov (OR , ; % CI , – , ) [ ]. Nedávna štúdia zis ovala na randomizovane selektovaných jedincoch prediktívnu hodnotu rizikových faktorov KRK na výskyt odhalite ných pokro ilých kolorektálnych adenómov. Výsledky štúdie potvrdili mierny protektívny ú inok vápnika (OR , na mg; % CI , – , ) (obr. ) [ , ].

Mechanizmus vplyvu vápnika na karcinogenézu KRK Vápnik je významný nutrient a aj popri jeho nezastupite nom význame pri metabolizme a výstavbe skeletu má aj alšie dôležité funkcie, vrátane jeho ú inkov na karcinogenézu. Intracelulárne kalcium funguje ako sekundárny posol pri mnohých celulárnych funkciách vrátane bunkového rastu. Kalcium tlmí proliferáciu buniek kolónu a podporuje diferenciáciu a apoptózu normálnych, ako aj nádorových kolorektálnych buniek [ , ].

Mechanizmy chemopreventívneho ú inku vápnika pri KRK sú prevažne známe: vápnik zvyšuje tvorbu nerozpustných komplexov žl ovej kyseline (ŽK) vo forme kalcium-fosfátu; ionizované kalcium a kalcium-fosfát znižujú riziko KRK tým, že viažu sekundárne ŽK a vo né mastné kyseliny (MK) vo forme nerozpustných mydiel, ktoré chránia epitelové bunky kolónu od potenciálnych toxických ú inkov žl e a vo ných MK.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157– 171

HereditĂĄrny Ă&#x161;loha vĂĄpnika angioedĂŠm a vitamĂ­nuako D pri prĂ­ ina prevencii bolestĂ­ kolorektĂĄlneho brucha karcinĂłmu

relatĂ­vne riziko ( % CI) Stemmermann muĹži

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Bostick Ĺženy

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Martinez Ĺženy

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Kearney muĹži

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Gaard muĹži

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Gaard

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Tangrea muĹži

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Terry Ĺženy let

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Terry Ĺženy < let

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

McCullough muĹži

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

McCullough Ĺženy

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Koh

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Lin Ĺženy

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

sĂşhrnnĂ˝ odhad

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

,

relatĂ­vne riziko, mg/den PrevzatĂŠ z [ ].

Obr. . VĂĄpnik v potrave a kolorektĂĄlny karcinĂłm â&#x20AC;&#x201C; kohortnĂŠ ĹĄtĂşdie.

Fig. . Dietary calcium and colorectal cancer â&#x20AC;&#x201C; cohort studies.

O vĂĄpniku sa predpokladĂĄ, Ĺže podporuje diferenciĂĄciu a potlĂĄ a rast kolonocytov cestou uvo ovania intracelulĂĄrneho kalcia, aktivĂĄcie kalmodulĂ­nu a fosforylĂĄcie intracelulĂĄrnych enzĂ˝mov. Zistilo sa, Ĺže vĂĄpnik mĂ´Ĺže pĂ´sobi aj prostrednĂ­ctvom aktivĂĄcie kalciovĂ˝ch receptorov, ktorĂŠ sa nachĂĄdzajĂş na povrchu intestinĂĄlnych epitelovĂ˝ch buniek. Ich aktivĂĄcia mĂ´Ĺže ma vplyv na bunkovĂş diferenciĂĄciu. AntikancerogĂŠnne Ăş inky vĂĄpnika a rastlinnej vlĂĄkniny vo i KRK sa navzĂĄjom podporujĂş. Ich vzĂĄjomnĂ˝ podpornĂ˝ Ăş inok sa vysvet uje rĂ´znym spĂ´sobom, okrem inĂŠho aj tĂ˝m, Ĺže vlĂĄknina je zdrojom MK s krĂĄtkym re azcom, ktorĂŠ zniĹžujĂş pH stolice a mĂ´Ĺžu prispie k zvýťenej rezorpcii vĂĄpnika [ â&#x20AC;&#x201C; ].

O synergickom ú inku príjmu vlåkniny a våpnika pri prevencii kolonických karcinómov pojednåva okrem inÊho aj ťtúdia po ských autorov z roku

. VzĂĄjomnĂ˝ podpornĂ˝ Ăş inok sa vĹĄak nepotvrdil pri rektĂĄlnych karcinĂł-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

moch. Autori v zåvere uvaŞujú o tom, Şe diÊtny våpnik môŞe slúŞi ako modi kåtor ú inku vo vz ahu medzi konzumåciou vlåkniny a rozvojom KRK a výsledky ťtúdie pod a autorov podporujú dôkazy o moŞnom bene te vyplývajúcom zo sú asnÊho vyťťieho príjmu våpnika a vlåkniny [ ].

Mnoho vstupných signålov a intracelulårnych ciest kolonocytov reaguje na kalcium. Modulåcia kalcium senzitívnych receptorov s nåslednou kaskådou intracelulårnych aktivít i jeho priama úloha ako aktivåtora/kofaktora proteín-kinåzy C s jej nåslednou aktivåciou sú iba niektorÊ z konkrÊtnych znåmych mechanizmov, ktorými våpnik ovplyv uje rast a diferenciåciu buniek. Våpnik sa podie a aj na procesoch transkripcie cez priamy vplyv na väzobný proteín zvaný ako CREB (camp response element-binding protein).

Pri posudzovanĂ­ moĹžnosti preventĂ­vneho vplyvu vĂĄpnika vo vz ahu ku KRK (a podobne to platĂ­ aj pre vitamĂ­n D) je

zatia ståle dôvod na opatrnos . Ako prí inu moŞno povaŞova fakt, Şe prakticky vťetky doterajťie dôkazy o antineoplastickom ú inku týchto nutrientov vychådzajú z kohortných, epidemiologických, observa ných a popula ných ťtúdií. Chýbajú zatia hodnovernÊ dôkazy z randomizovaných kontrolovaných interven ných ťtúdií. Pre získanie detailnejťích údajov o kauzalite, ako aj o alťích aspektoch preventívnych ú inkov våpnika a vitamínu D vo i KRK, sú potrebnÊ alťie prospektívne ťtúdie.

Vitamín D a kolorektålny karcinóm O vitamíne D je znåme, Şe jeho dominantnou funkciou je zabezpe ova homeoståzu kalcia a fosfåtov. V posledných rokoch sa objavilo ve kÊ mnoŞstvo observa ných a epidemiologických ťtúdií, ktorÊ potvrdili, Şe vitamín D hrå aktívnu protektívnu úlohu aj pri vývoji karcinómov kolorekta, prostaty, prsníka, ovårií a koŞe. Chemopreventívna úloha vitamínu D må vz ah k jeho schopnosti ovplyv ova proliferåciu, diferenciåciu a apoptózu buniek, ako aj zåpalovÊ a imunitnÊ funkcie a repara nÊ mechanizmy DNA. Výskumy posledných rokov potvrdili, Şe antiproliferatívne a prodiferencia nÊ ú inky vitamínu D sa uplat ujú pri mnohých malígnych bunkåch. Na zvieracích modelových ťtúdiåch sa testujú uŞ aj terapeutickÊ moŞnosti vyuŞitia vitamínu D ako protinådorovÊho prostriedku. GenómovÊ modely VDR zrete ne potvrdzujú antineoplastickÊ ú inky vitamínu D, zatia sa vťak nepodarilo vytvori analóg vitamínu bez hyperkalciemických ú inkov. Obzvlåť ve a znalostí sa nahromadilo o preventívnych ú inkoch vitamínu D pri KRK. Napriek ve kÊmu mnoŞstvu doteraz realizovaných klinických ťtúdií sa zatia nepodarilo potvrdi terapeutickú ú innos vitamínu D pri KRK. Predovťetkým chýbajú RCT, ktorÊ by terapeutickú ú innos potvrdzovali. Napriek tomu sa preventívna úloha vitamínu D pri KRK vťeobecne

Ă&#x161;loha vĂĄpnika a vitamĂ­nu HereditĂĄrny D priangioedĂŠm prevencii kolorektĂĄlneho ako prĂ­ ina bolestĂ­ karcinĂłmu brucha

akceptuje. Pretrvåva potreba alťieho výskumu terapeutickÊho potenciålu vitamínu D a vývoja nekalciemických analógov [ ]. BiologickÊ a chemopreventívne ú inky vitamínu D sa uplat ujú cez VDR, ktorÊ patria do skupiny nukleårnych hormonålnych receptorov nachådzajúcich sa v rôznych orgånoch a tkanivåch udskÊho tela, vråtane obli iek, kostných buniek a buniek kolorekta (tab. ).

PredpokladajĂş sa nasledujĂşce mechanizmy chemopreventĂ­vneho Ăş inku vitamĂ­nu D pri KRK: â&#x20AC;˘ MoĹžnĂĄ inhibĂ­cia proliferĂĄcie cestou , (OH) D vitamĂ­nu a jeho analĂłgov v kolonickĂ˝ch bunkĂĄch. AntiproliferatĂ­vny Ăş inok sa podporuje aj indukciou zastavenia bunkovĂŠho cyklu vo fĂĄze G , ktorĂ˝ je sprostredkovanĂ˝ upregulĂĄciou inhibĂ­torov bunkovĂŠho cyklu (p WAF /CIP alebo p KIP). â&#x20AC;˘ VitamĂ­n D interferuje so syntĂŠzou rastovĂ˝ch faktorov a cytokĂ­nov tĂ˝m, Ĺže modulujĂş signĂĄlne cesty. NormĂĄlna proliferĂĄcia kolonocytov je inhibovanĂĄ signalizĂĄciou TGF-! a disrupcia tejto signaliza nej TGF-! cesty sa podie a na malĂ­gnej progresii pri KRK. Pomocou vitamĂ­nu D sa podarilo reĹĄtituova senzitivitu na TGF-!, a to indukciou expresie TGF- ! receptorov; â&#x20AC;˘ VitamĂ­n D moduluje (podporuje) morfologickĂş diferenciĂĄciu karcinĂłmovĂ˝ch buniek kolĂłnu, napr. aj tĂ˝m, Ĺže zvä ĹĄuje po et dezmozĂłmov, prechodnĂ˝ch filamentov a podporuje predlĹžovanie a zahus ovanie mikroklkov. â&#x20AC;˘ VitamĂ­n D alej indukuje apoptĂłzu, a to up-regulĂĄciou pro-apoptickĂŠho proteĂ­nu bcl- ; alej vitamĂ­n D aktivuje intracelulĂĄrnu cestu apoptĂłzy aj disrupciou mitochondriĂĄlnej funkcie, ako aj inhibĂ­ciou tvorby reaktĂ­vnych kyslĂ­kovĂ˝ch radikĂĄlov. â&#x20AC;˘ VitamĂ­n D moduluje aktivitu sekundĂĄrnej Ĺ˝K, a to kyseliny litocholovej. Jedlo bohatĂŠ na tuk obsahuje hodne kyseliny litocholovej, ktorĂĄ poĹĄkodzuje DNA normĂĄlnych kolo-

Tab. . ChemopreventĂ­vne Ăş inky vitamĂ­nu D pri kolorektĂĄlnom karcinĂłme.

Tab. . Chemopreventive e ects of vitamin D in colorectal carcinoma.

Poradie

Ă&#x161; inky

antiproliferatĂ­vne Ăş inky

indukcia diferenciĂĄcie

apoptĂłza

inhibĂ­cia rastovĂŠho faktora a syntĂŠzy cytokinĂĄz

indukcia hyperkalciĂŠmie

protizĂĄpalovĂŠ Ăş inky

inhibícia nådorovými bunkami indukovanej angiogenÊzy

indukcia mitogÊnmi aktivovanej kaskådy proteínových kinåz

inhibĂ­cia stresom aktivovanej signalizĂĄcie kinĂĄz PrevzatĂŠ z [ ].

nickĂ˝ch buniek, a zvyĹĄuje tak riziko KRK. AktivĂĄcia VDR kyselinou litocholovou, ako aj vitamĂ­nom D, up-reguluje transkripciu gĂŠnov CYP A, SULT A a MRP , nĂĄsledkom sa tvoria proteĂ­ny, ktorĂŠ sa zĂş ast ujĂş na detoxikĂĄcii kyseliny litocholovej v pe eni a v reve. â&#x20AC;˘ VitamĂ­n D mĂĄ silnĂŠ protizĂĄpalovĂŠ Ăş inky, pri om zĂĄpal hrĂĄ vĂ˝znamnĂş Ăşlohu pri karcinogenĂŠze. ProtizĂĄpalovĂĄ aktivita vitamĂ­nu D sa sprostredkuje napr. inhibĂ­ciou syntĂŠzy a aktivity prostaglandĂ­nov, ako aj signalizĂĄcie aktivĂĄcie kinĂĄz a zniĹžovanĂ­m produkcie proinflamatĂłrnych cytokĂ­nov. â&#x20AC;˘ Kalcitriol je Ăş innĂ˝m inhibĂ­torom nĂĄdorovej angiogenĂŠzy napr. tĂ˝m, Ĺže inhibuje vaskulĂĄrny endotelovĂ˝ rastovĂ˝ faktor, alebo aj tĂ˝m, Ĺže inhibuje proliferĂĄciu endotelovĂ˝ch buniek. â&#x20AC;˘ Kalcitriol indukuje mitogĂŠnne aktĂ­vnu proteĂ­nkinĂĄzu [ ].

Historicky prvÊ hypotÊzy o moŞnom preventívnom ú inku vitamínu D pri KRK sú z roku [ ], zaloŞenÊ na ekologických ťtúdiåch. UŞ vtedy sa zistilo, Şe je inverznå asociåcia medzi geogra ckou polohou (solårnou radiåciou), saturåciou vitamínom D, incidenciou KRK a mortalitou v USA. Neskôr sa v biologických ťtúdiåch zistilo, Şe vitamín D må in vitro dokåzate ne schopnos inhibova proliferåciu a po-

tenciova apoptĂłzu buniek. Mnoho buniek udskĂŠho tela (vrĂĄtane epitelovĂ˝ch buniek kolorekta) obsahujte VDR a v aka tomu mĂĄ schopnos konvertova cirkulujĂşci (OH)D vitamĂ­n na aktĂ­vny , (OH)D vitamĂ­novĂ˝ metabolit. AktĂ­vny metabolit vitamĂ­nu D sa dokĂĄĹže naviaza na VDR a vyvola autokrĂ­nny efekt s nĂĄslednou indukciou bunkovej diferenciĂĄcie a s inhibĂ­ciou proliferĂĄcie, invazivity, angiogenĂŠzy a metastatickĂŠho potenciĂĄlu [ ]. MedzitĂ˝m sa vykonalo ve a ĹĄtĂşdiĂ­, ktorĂŠ nezĂĄvisle od seba potvrdili znĂ­Ĺženie rizika KRK prĂ­jmom vitamĂ­nu D. Po etnĂŠ prospektĂ­vne observa nĂŠ ĹĄtĂşdie potvrdili, Ĺže vyĹĄĹĄie sĂŠrovĂŠ hladiny vitamĂ­nu D sa asociujĂş so znĂ­Ĺženou incidenciou KRK, ako aj so zlepĹĄenĂ˝m preŞívanĂ­m u pacientov s KRK. Jedna z najvä ĹĄĂ­ch observa nĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­ ( tis. Ăş astnĂ­kov) potvrdila inverznĂ˝ silnĂ˝ vz ah medzi koncentrĂĄciou (OH)D vitamĂ­nu a vĂ˝skytom KRK [ ]. VysokĂŠ sĂŠrovĂŠ koncentrĂĄcie vitamĂ­nu D a takisto suplementĂĄcia vitamĂ­nom D zniĹžuje mortalitu u pacientov s potvrdenou diagnĂłzou KRK. Jedna z najvä ĹĄĂ­ch prospektĂ­vnych ĹĄtĂşdiĂ­ ( Ăş astnĂ­kov) takisto potvrdila inverznĂ˝ vz ah medzi sĂŠrovou hladinou (OH)D vitamĂ­nu a mortalitou na KRK. Jedinci s koncentrĂĄciou (OH)D â&#x20AC;&#x201C; ng/ml mali relatĂ­vne riziko Ăşmrtia na KRK , a Ăş astnĂ­ci s hodnotami > ng/ml dokonca mali

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

HereditĂĄrny Ă&#x161;loha vĂĄpnika angioedĂŠm a vitamĂ­nuako D pri prĂ­ ina prevencii bolestĂ­ kolorektĂĄlneho brucha karcinĂłmu

koncentrĂĄcia sĂŠrovej hladiny (OH)D vitamĂ­nu: prĂ­pady = , nmol/l kontroly = , nmol/l; p < ,

sĂŠrovĂĄ hladina (OH)D vitamĂ­n nmol/l

prĂ­pad/kontrola (n) /

< , , aĹž < ,

/

, aĹž < ,

/

, aĹž < ,

/ /

, p trend = , ,

,

,

,

,

,

,

,

,

cirkulujúceho (OH)D vitamínu a navyťe sa v tejto ťtúdii vyskytovala aj niŞťia compliance ú astníkov s podåvanou lie bou. Nedåvna Chochrane analýza výsledkov RCT tejto problematiky dospela k zåveru, Şe zatia sa nepodarilo potvrdi význam preventívneho vplyvu suplementåcie vitamínom D na zníŞenie výskytu zhubných nådorov vråtane KRK u Şien po menopauze. Je vťak opråvnený predpoklad, Şe suplementåcia vitamínom D zniŞuje nådorovú mortalitu, ako aj celkovú mortalitu [ ]. PotrebnÊ sú alťie ťtúdie s rôznymi popula nými vzorkami a s dlhťím sledovaným intervalom.

incidence rate ratio rizika kolorektĂĄlneho karcinĂłmu PrevzatĂŠ z [ ].

Obr. . VitamĂ­n D a kolorektĂĄlny karcinĂłm â&#x20AC;&#x201C; sĂŠrovĂŠ hladiny (OH)D vitamĂ­nu a kolorektĂĄlny karcinĂłm (EPIC).

Fig. . Vitamin D and colorectal cancer â&#x20AC;&#x201C; serum (OH)D vitamin and colorectal cancer (EPIC). toto riziko iba , [

]. VysokÊ hladiny (OH)D sa spåjali s najlepťím preŞívaním chirurgicky lie ených pacientov s KRK [ ]. Nedåvno publikovanå systematickå analýza prospektívnych ťtúdií zahr ujúcich pribliŞne mil. ú astníkov potvrdila vz ah medzi príjmom vitamínu D alebo sÊrovou koncentråciou (OH)D vitamínu a rizikom vzniku KRK. Výsledky spolo nej analýzy potvrdili inverznú asociåciu medzi najvyťťími a najniŞťími kategóriami príjmu vitamínu D a sÊrových hladín medzi , a , . Navyťe nårast plazmatickej koncentråcie (OH) D vitamínu o ng/ml znamenal RR = = , (obr. ) [ ].

Panel expertov WCRF/AICR v rĂĄmci kontinuĂĄlneho aktualiza nĂŠho projektu (CUP â&#x20AC;&#x201C; continual update project) analyzoval novĂ˝ch kohortnĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­, ktorĂŠ sledovali preventĂ­vne Ăş inky vitamĂ­nu v strave a alĹĄĂ­ch ĹĄtĂşdiĂ­, ktorĂŠ sledovali Ăş inok plazmatickej koncentrĂĄcie vitamĂ­nu D pri KRK. Ĺ es z ĹĄtĂşdiĂ­ sledujĂşcich vplyv diĂŠtneho prĂ­jmu vĂĄpnika a pä zo ĹĄiestich ĹĄtĂşdiĂ­ sledujĂşcich vplyv plazma-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

tickej koncentrĂĄcie vitamĂ­nu D potvrdili znĂ­Ĺženie rizika, pokia sa prĂ­jem alebo hladina v sĂŠre zvýťili. MetaanalĂ˝za panelu expertov CUP zistila % znĂ­Ĺženie rizika KRK a % znĂ­Ĺženie rizika karcinĂłmu kolĂłnu na kaĹždĂ˝ch IU/l (OH)D vitamĂ­nu v sĂŠre. MetaanalĂ˝za CUP potvrdila aj nepatrnĂŠ znĂ­Ĺženie rizika karcinĂłmu rekta, avĹĄak bez ĹĄtatistickej vĂ˝znamnosti [ ]. Doteraz sa nerobilo ve a RCT s analĂ˝zou prevencie KRK suplementĂĄciou vitamĂ­nu D. Ĺ tĂşdia s randomizĂĄciou jedincov vo veku â&#x20AC;&#x201C; rokov pri pouĹžitĂ­ IU vitamĂ­nu D kaĹždĂŠ ĹĄtyri mesiace (tj. asi

IU/de ) vs. placebo nepotvrdila významný ú inok vitamínu D suplementåcie na incidenciu KRK alebo mortalitu po piatich rokoch [ ]. Ani alťia RCT s zú astnenými Şenami po menopauze, ktorÊ doståvali vitamín D v dåvke IU/de + g kalcia vs. placebo, nedokåzala po siedmich rokoch významný preventívny ú inok uvedenej suplementåcie [ ]. Avťak pomerne nízka dåvka podåvanÊho vitamínu D nedokåzala zvýťi hladiny

Aktuålny zåver k problematike vz ahu vitamínu D a prevencie KRK KohortnÊ ťtúdie priniesli doposia dostatok dôkazov o preventívnom ú inku vitamínu D pri KRK, avťak zatia s menťou konzistentnos ou. Informåcie o pozitívnom ú inku suplementåcie vitamínom D na zníŞene rizika KRK sú tak z kohortných, ako aj z RCT ťtúdií, zatia skromnÊ. Panel expertov WCRF/AICR pokladå sú asnú úrove dôkazov dostato nú pre konťtatovanie, Şe dôkazy o preventívnom ú inku vitamínu D, ako aj o stravy s obsahom vitamínu D pred KRK, sú zatia obmedzenÊ [ ].

Preventívne ú inky vitamínu D vo vz ahu ku KRK (podobne ako aj pri våpniku) by sme zatia mali hodnoti iba opatrne. Dôkazy sú totiŞ zatia obmedzenÊ na výsledky kohortných, epidemiologických, observa ných a popula ných ťtúdií. Viac svetla do danÊho problÊmu by prinieslo potvrdenie preventívnych ú inkov vitamínu D z randomizovaných, kontrolovaných, interven ných ťtúdií.

Mlieko a kolorektålny karcinóm Mlieko a kolorektålny karcinóm V krajinåch s vysokou a pravidelnou konzumåciou mlieka a MV sú tieto potraviny pre vä ťinu populåcie hlavným zdrojom prijatÊho våpnika. Ke Şe o våpniku je dlhodobo znåme, Şe zni-

Ă&#x161;loha vĂĄpnika a vitamĂ­nu HereditĂĄrny D priangioedĂŠm prevencii kolorektĂĄlneho ako prĂ­ ina bolestĂ­ karcinĂłmu brucha

Şuje riziko a podporuje prevenciu KRK, mlieko a MV sa pochopite ne tieŞ stali predmetom vedeckÊho zåujmu preventívnej onkológie. Vä ťina o ciålnych nårodných výŞivových odporú aní radí pre dospelú populåciu konzumova denne tri porcie nízkotu nÊho mlieka alebo ekvivalentov v podobe nízkotu ných MV. V odporú anom stravovacom a nutri nom vzorci pre obyvate ov USA (tri odporú anÊ porcie mlieka alebo MV denne) prispieva mlieko a MV viac ako % z potrieb mnohých nutrientov, vråtane bielkovín, sacharidov, kalcia, fosforu, magnÊzia, draslíka, zinku a vitamínov A, B , B a B [ , ]. Z ve kÊho mnoŞstva ťtúdií je znåme, Şe konzumåcia MV (a våpnika) môŞe ma rozli ný význam pri nådorových ochoreniach, a to v zåvislosti od konkrÊtneho nådoru. NiektorÊ komponenty mlieka a MV, ako napr. våpnik, vitamín D, s ngolipidy, kyselina maslovå a mlie ne proteíny, môŞu ma protektívne protinådorovÊ vlastnosti. Asociåcie mlieka s tumormi môŞu by pozitívne (môŞu zniŞova rizikå a podporova prevenciu), alebo aj negatívne (môŞu zvyťova rizikå a podporova karcinogenÊzu). Zmieni sa treba najmä o laktóze (disacharid zloŞený z molekúl galaktózy a glukózy), o ktorej sa v minulosti publikovali údaje z prospektívnej popula nej kohortnej ťtúdie, ktorÊ nazna ovali, Şe vyťťia konzumåcia laktózy a MV, predovťetkým samotnÊho mlieka, sa asociuje so zvýťeným rizikom serózneho ovariålneho karcinómu, nezvyťuje vťak riziko iných druhov karcinómu ovårií [ ]. Mnoho doteraz publikovaných ťtúdií, vråtane in vitro, zvieracích, epidemiologických i humånnych klinických ťtúdií, skúmali moŞnÊ protektívne ú inky mlieka a MV, ako aj ich jednotlivých komponentov (vråtane våpnika a vitamínu D) na KRK. Pod a zåverov expertnej språvy WCRF a AICR o vz ahu stravy, výŞivy a fyzickej aktivity k zhubným nådorom z roku kalcium v mlieku môŞe hra protektívnu úlohu

relatĂ­vne riziko ( % CI) Keamey muĹži

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Gaard Ĺženy

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Gaard muĹži

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

Ma muĹži

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

McCullough Ĺženy

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

McCullough muĹži

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

sĂşhrnnĂ˝ odhad

, ( , â&#x20AC;&#x201C; , )

,

,

relatĂ­vne riziko, porce/den PrevzatĂŠ z [ ].

Obr. . Mlieko a kolorektĂĄlny karcinĂłm â&#x20AC;&#x201C; kohortnĂŠ ĹĄtĂşdie.

Fig. . Milk and colorectal cancer â&#x20AC;&#x201C; cohort studies. pri KRK s predpokladom, Ĺže intracelulĂĄrne kalcium priamo ovplyv uje rast buniek a apoptĂłzu kolonickĂ˝ch buniek. SpoluĂş as na zniĹžovanĂ­ rizika KRK mĂ´Ĺžu ma aj alĹĄie bioaktĂ­vne lĂĄtky prĂ­tomnĂŠ v mlieku [ , ]. Panel expertov CUP WCRF/AICR v poslednej publikovanej sprĂĄve o prevencii KRK z roku metaanalĂ˝zou poslednĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­ zistil, Ĺže z kohortnĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­ potvrdilo znĂ­Ĺženie rizika KRK so zvyĹĄovanĂ­m konzumĂĄcie mlieka. Vedci odhadli % znĂ­Ĺženie rizika KRK na kaĹždĂ˝ch g konzumovanĂŠho mlieka denne. VĂ˝sledky doterajĹĄĂ­ch sledovanĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­ vĹĄak nepriniesli ĹĄtatisticky vĂ˝znamnĂŠ dĂ´kazy. PublikovanĂĄ metaanalĂ˝za porovnĂĄvajĂşca Ăş inok najvyĹĄĹĄej vs. najniŞťej konzumĂĄcie mlieka na vzorke sledovanĂ˝ch jedincov zo kohortnĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­ potvrdila % znĂ­Ĺženie rizika pre KRK ako aj pre karcinĂłm kolĂłnu, ale iba nesigni kantnĂŠ znĂ­Ĺženie rizika karcinĂłmu rekta. PublikovanĂĄ spolo nĂĄ analĂ˝za prĂ­padov KRK spomedzi

zĂş astnenĂ˝ch jedincov sledovanĂ˝ch v horizonte â&#x20AC;&#x201C; rokov potvrdila % znĂ­Ĺženie rizika v skupine, ktorĂĄ konzumovala najviac mlieka a % znĂ­Ĺženie rizika KRK v skupine s najvyĹĄĹĄĂ­m prĂ­jmom vĂĄpnika. Vä ĹĄina dĂ´kazov prichĂĄdza zo ĹĄtĂşdiĂ­, ktorĂŠ sa realizovali v zĂĄpadnĂ˝ch krajinĂĄch, kde kalcium v strave

je markerom konzumĂĄcie mlieka a MV (obr. ).

Aktuålny zåver k problematike vz ahu mlieka a prevencie KRK Dôkazy o preventívnom ú inku mlieka vo i KRK z kohortných ťtúdií sú konzistentnÊ a majú aj podporu v ťtúdiåch o preventívnom ú inku våpnika v strave pri KRK. Existujú aj vierohodnÊ dôkazy o mechanizmoch preventívneho ú inku mlieka a våpnika. Panel expertov WCRF/ AICR súhlasne konťtatuje, Şe sú asnÊ dôkazy sú konzistentnÊ a mechanizmy plauzibilnÊ. Mlieko pravdepodobne chråni pre KRK [ ].

Syry a kolorektĂĄlny karcinĂłm Z kohortnĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­ je k dispozĂ­cii dostatok prospektĂ­vnych dĂĄt o vz ahu konzumĂĄcie syrov ku KRK. Vz ah konzumĂĄcie syrov ku KRK skĂşmalo kohortnĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­ a prĂ­padovĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­. Osem kohortnĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­ potvrdilo zvyĹĄujĂşce sa riziko KRK so zvyĹĄovanĂ­m konzumĂĄcie syrov, avĹĄak bez ĹĄtatistickej vĂ˝znamnosti. SumĂĄrny zistenĂ˝ vĂ˝sledok vz ahu syry-KRK bol RR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ) na kaĹždĂş jednu porciu syra denne a RR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ) na kaĹždĂ˝ch g syra denne â&#x20AC;&#x201C; v oboch hodnoteniach sa pozorovala menĹĄia heterogenicita.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

HereditĂĄrny Ă&#x161;loha vĂĄpnika angioedĂŠm a vitamĂ­nuako D pri prĂ­ ina prevencii bolestĂ­ kolorektĂĄlneho brucha karcinĂłmu

ako ochran nĂŠho faktora pred KRK (obr. ) [ , ]. (+) väzba G /G (+) poĹĄkodenie DNA indukovanĂŠ zastavenĂ­m bunkovĂŠho cyklu (â&#x20AC;&#x201C;) signalizĂĄcia WNT/!-catenin (+) signalizĂĄcia TGF-! (â&#x20AC;&#x201C;) signalizĂĄcia EGF (â&#x20AC;&#x201C;) signalizĂĄcia IGF

VĂĄpnik, vitamĂ­n D a inĂŠ druhy malĂ­gnych tumorov

proliferĂĄcia

(+) proapoptoickĂŠ proteĂ­ny (â&#x20AC;&#x201C;) antiapoptoickĂŠ proteĂ­ny

, (OH) D

apoptóza (+) brush border enzýmy microvilli (+) adhÊzia buniek (+) adhÊzia matice bunky diferenciåcia

(+) antiangiogĂŠnne faktory (â&#x20AC;&#x201C;) hypoxiou indukovanĂĄ angiogenĂŠzia

angiogenĂŠzia

(+) enzýmy fåzy I (+) enzýmy fåzy II (+) e uxnÊ pumpy/transportÊry detoxi kåcia PrevzatÊ z [ ].

Obr. . Ă&#x161; inky vitamĂ­nu D ( , (OH) D ) na bunky kolorektĂĄlneho karcinĂłmu.

Fig. . E ects of vitamin D ( , (OH) D ) on colorectal cancer cells.

Mechanizmy vz ahu syry-KRK Neidentifikovali sa ĹĄpecifickĂŠ mechanizmy, ktorĂŠ by vysvet ovali rizikovĂ˝ vz ah konzumĂĄcie syrov ku KRK. Za plauzibilnĂŠ sa pokladajĂş tieto moĹžnosti: â&#x20AC;˘ nepriamy Ăş inok nasĂ˝tenĂ˝ch MK, ktorĂŠ zvyĹĄujĂş produkciu a vylu ovanie inzulĂ­nu, zvyĹĄujĂş expresiu inzulĂ­novĂ˝ch receptorov kolonocytov; â&#x20AC;˘ nasĂ˝tenĂŠ MK navyĹĄe indukujĂş expresiu niektorĂ˝ch zĂĄpalovĂ˝ch mediĂĄtorov podporujĂşcich karcinogenĂŠzu; â&#x20AC;˘ Ĺživo Ă­ĹĄny tuk zvyĹĄuje koncentrĂĄciu primĂĄrnych Ĺ˝K v kolĂłne. PrimĂĄrne

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

sa ŽK bakteriålnou órou metabolizujú na sekundårnu ŽK (kyselinu deoxycholovú), ktorå podporuje promo nú fåzu karcinogenÊzy kolónu a rekta.

AktuĂĄlny zĂĄver k problematike vz ahu syrov a rizika KRK DĂ´kazy o zvyĹĄovanĂ­ rizika KRK konzumĂĄciou syrov sĂş konzistentnĂŠ. DĂ´kazy nazna ujĂşce, Ĺže syry sĂş prĂ­ inou KRK, sĂş zatia limitovanĂŠ. EpidemiologickĂŠ dĂ´kazy o konzumĂĄcii syrov zvyĹĄujĂşcich riziko KRK sĂş konzistentne v protiklade s dĂ´kazmi o konzumĂĄcii mlieka

VĂĄpnik, vitamĂ­n D a karcinĂłm prostaty Dlhodobo sĂş znĂĄme vĂ˝sledky ĹĄtĂşdiĂ­ potvrdzujĂşce fakt, Ĺže vysokĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika zvyĹĄuje riziko karcinĂłmu prostaty. SystematickĂĄ analĂ˝za doterajĹĄĂ­ch ĹĄtĂşdiĂ­ (WCRF/AICR CUP â&#x20AC;&#x17E;Prostate Cancerâ&#x20AC;&#x153; ) identifikovala novĂ˝ch alebo aktualizovanĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­ a celkovo ĹĄtĂşdiĂ­ na tĂŠmu â&#x20AC;&#x17E;VĂĄpnik a karcinĂłm prostaty (KP)â&#x20AC;&#x153;. Do metaanalĂ˝zy s celkovĂ˝m po tom zaradenĂ˝ch Ăş astnĂ­kov bolo zaradenĂ˝ch zo ĹĄtĂşdiĂ­. AnalĂ˝za potvrdila % znĂ­Ĺženie rizika KP na kaĹždĂ˝ch mg vĂĄpnika v strave denne (RR = , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ) s miernou heterogenicitou (I = %). Ak sa KP rozdelil na po iato nĂş a pokro ilĂş formu, potom sa potvrdilo ĹĄtatisticky vĂ˝znamnĂŠ zvýťenie rizika po iato nĂŠho nekomplikovanĂŠho KP na kaĹždĂ˝ch mg vĂĄpnika v strave denne, a iba nevĂ˝znamnĂŠ zvýťenie rizika pokro ilĂŠho KP na kaĹždĂ˝ch mg vĂĄpnika v strave denne. alĹĄie analĂ˝zy sĂş v dostupnej literatĂşre.

Mechanizmy rizikovĂŠho vz ahu vĂĄpnika ku KP: â&#x20AC;˘ VysokĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika down-reguluje tvorbu , -dihydroxy vitamĂ­nu D , v dĂ´sledku oho sa zvyĹĄuje proliferĂĄcia buniek prostaty. Tumory KP u laboratĂłrnych potkanov, ktorĂ˝m sa podĂĄval , -dihydroxy vitamĂ­n D , rĂĄstli signi kantne pomalĹĄie a tvorilo sa u nich menej p Ăşcnych metastĂĄz. â&#x20AC;˘ KonzumĂĄcia mlieka, ktorĂŠ je v naĹĄich podmienkach najvĂ˝znamnejĹĄĂ­m zdrojom vĂĄpnika v strave, zvyĹĄuje hladiny rastovĂŠho faktora IGF- v krvi, o sa v niektorĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂĄch asociovalo so zvýťenĂ˝m rizikom KP. DlhodobĂŠmu zĂĄujmu sa teĹĄĂ­ aj analĂ˝za vz ahov mlieka a rizika karcinĂłmu prostaty. SystematickĂĄ analĂ˝za doterajĹĄĂ­ch ĹĄtĂşdiĂ­ (WCRF/AICR CUP â&#x20AC;&#x17E;Prostate Cancerâ&#x20AC;&#x153; ) identifikovala

Úloha vápnika a vitamínu Hereditárny D priangioedém prevencii kolorektálneho ako prí ina bolestí karcinómu brucha

osem nových štúdií a celkovo štúdií na tému „mlieko a KP“. Do metaanalýzy s celkovým po tom zaradených ú astníkov bolo zaradených z štúdií. Analýza nepotvrdila významný vz ah medzi konzumáciou g mlieka denne a KP (RR = , ; % CI , – , ) s nízkou heterogenicitou (I = %). Ak sa KP rozdelil na po iato nú a pokro ilú formu, potom metaanalýza so sledovaním dávky neukázala významnú asociáciu na g mlieka denne pri po iato nom nekomplikovanom KP ani pri pokro ilom a fatálnom KP. Štatisticky signi kantné vz ahy sa našli pri nízkotu nom mlieku a syroch, žiadne významné vz ahy sa však nepotvrdili pri plnotu nom mlieku a jogurtoch. Rozsiahla prospektívna austrálska štúdia pod názvom „Melbourne Collaborative Cohort Study“ (MCCS) nepotvrdila žiadne významné asociácie medzi konzumáciou MV, masla, margarínov a vápnika a rizikom KP. Pokia sa MCCS zaradila do metaanalýzy, pozitívne asociácie medzi vysokou konzumáciou MV a rizikom KP sa potvrdili, avšak bez štatistickej významnosti. Pozitívna asociácia, tj. zvýšenie rizika KP, sa zistila aj pre vysoký príjem vápnika [ , ]. alšie analýzy sú v dostupnej literatúre.

Aktuálny záver k problematike vz ahu mlieka a karcinómu prostaty Celkovo MV potvrdzujú zvýšenie rizika KP na každých g MV denne zatia s nedostato ne jasnými mechanizmami pri strati kácii KP na po iato nú nekomplikovanú a pokro ilú formu KP. Dôkazy nazna ujúce, že vyššia konzumácia MV zvyšuje riziko KP, sú zatia obmedzené [ ].

Vitamín D a karcinóm prostaty Obyvatelia regiónov s významnou slne nos ou a udia, v anamnéze ktorých sú dlhé obdobia s vyššou expozíciou slne ného žiarenia, majú menšie riziko KP. V štúdii s tis. zaradenými mužmi

sa ukázalo, že jedinci so sérovými hladinami (OH)D vitamínu pod ng/ml mali o % vyššiu incidenciu KP než jedinci, u ktorých bola táto hladina nad ng/ml. U mladších mužov s (OH)D hladinami pod ng/ml bola incidencia KP , × vyššia než u tých, ktorí mali hladinu ng/ml a viac; a incidencia invazívnej formy KP bola u nich dokonca , × vyššia. Nie všetky štúdie však potvrdili podobné asociácie [ , ].

Vápnik, vitamín D a karcinóm prsníka Výsledky niektorých štúdií nazna ili, že úmrtnos na karcinóm prsníka (BRCA – breast cancer) je vyššia v zemepisných regiónoch s kratším a menším slne ným svitom. Iná štúdia potvrdila, že ženy, ktoré sú astejšie vystavené slne ným lú om, a ženy, ktoré udávajú nadpriemernú konzumáciu vitamínu D, mali signi kantne nižšiu incidenciu BRCA. alšia práca zistila, že ženy s najnižšími sérovými hladinami , (OH) D vitamínu mali × vyššie riziko, že dostanú BRCA, než mali ženy s najvyššími hladinami.

U žien s nízkymi hladinami , (OH) D vitamínu v sére bola rýchlejšia progresia metastáz pri BRCA. Vysoký príjem vitamínu D a vápnika signi kantne znížil incidenciu mamárnych karcinómov u laboratórnych myší a potkanov, ktorých k mili stravou bohatou na tuk [ ]. Napriek týmto štúdiám sa zatia pokladajú dôkazy o vz ahu medzi vitamínom D a rizikom BRCA za málo presved ivé. Suplementácia vitamínom D na dosiahnutie dostato nej sérovej hladiny je racionálna s perspektívou podpory celkového zdravia.

V sú asnosti však nie je dostatok konzistentných dôkazov na to, aby bolo možné tvrdi , že sa týmto opatrením zníži riziko BRCA alebo že sa tým zlepší prognóza pacientok s BRCA [ ].

Vitamín D a ostatné nádory GIT Výsledky retrospektívnych aj prospektívnych kohort sledujúcich vz ah sérovej koncentrácie vitamínu D, prípadne

suplementácie vitamínom D na zníženie rizika karcinómov žalúdka a pažeráka, boli nekonzistentné a rozporuplné. Ani štúdie zamerané na získanie dôkazov o benefite vitamínu D vo vz ahu ku karcinómom pankreasu, cholangiokarcinómu a hepatocelulárnemu karcinómu nepriniesli doteraz žiadne významné a konzistentné výsledky [ ].

Záver Vápnik je významný nutrient pre kostné a dentálne zdravie a mlieko spolu s MV sú v európskom regióne jeho hlavným zdrojom. Vápnik a takisto aj mlieko pravdepodobne chránia pred vznikom KRK. Rovnako aj suplementácia vápnikom pravdepodobne chráni pred vznikom KRK. Limitované dôkazy nazna ujú, že syry zvyšujú riziko KRK. Doterajšie dôkazy nazna ujú, že strava bohatá na vápnik pravdepodobne zvyšuje riziko karcinómu prostaty. Z tohto dôvodu sa v sú asnosti všeobecne neodporú a suplementácia vápnikom ako prostriedok pre zníženie rizika KRK. VD s obsahom vápnika sú indikované ako alternatívny zdroj vápnika pre udí, ktorí z akýchko vek dôvodov nie sú schopní prijíma dostatok vápnika z bežnej stravy (napr. pre laktózovú intoleranciu alebo pri vegánskom stravovaní). Mlieko a nízkotu né MV sa pokladajú v primerane konzumovaných množstvách a v rámci pestrej stravy za sú as zdravej výživy v tých populáciách a regiónoch sveta, kde sú MV tradi nou sú as ou stravy. Vä šina odborných spolo ností odporú a pre zdravú populáciu v priemere tri porcie mlieka alebo MV denne. Onkologické aj kardiologické spolo nosti odporú ajú preferova nízkotu né mlieko a MV. Status vitamínu D sa javí by asociovaný so znižovaním rizika niektorých malígnych tumorov. Najviac dôkazov o preventívnom ú inku vitamínu D je pri KRK. Najpresnejším vyjadrením stavu zásob vitamínu D v organizme je sérová koncentrácia (OH)D vitamínu. Napriek sile dôkazov, že perorálny príjem alebo syntéza vitamínu D

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157– 171

HereditĂĄrny Ă&#x161;loha vĂĄpnika angioedĂŠm a vitamĂ­nuako D pri prĂ­ ina prevencii bolestĂ­ kolorektĂĄlneho brucha karcinĂłmu

zniŞuje riziko incidencie aj úmrtnos KRK, a to predovťetkým pri dostato nom príjme våpnika, odbornÊ spolo nosti zatia neodporú ajú suplementåciu vitamínom D ako vťeobecnÊ opatrenie pre prevenciu zhubných nådorov, vråtane KRK. Pre získanie detailnejťích údajov o kauzalite, o vzåjomných interakciåch vitamínu D s ostatnými protektívnymi nutrientmi, ako aj o alťích aspektoch preventívnych ú inkov vitamínu D pri KRK, ako aj alťích nådorov sú potrebnÊ alťie prospektívne ťtúdie.

Hodnoti preventĂ­vny vplyv vĂĄpnika aj vitamĂ­nu D vo vz ahu ku KRK by sme zatia mali iba opatrne. Schopnos zniĹžova riziko KRK a adenĂłmov zo strany vĂĄpnika a vitamĂ­nu D v strave mĂ´Ĺže modifikova aj interindividuĂĄlny gĂŠnovĂ˝ polymorfizmus a z neho vyplĂ˝vajĂşce interakcie medzi genetickĂ˝mi a nutri nĂ˝mi faktormi u rozli nĂ˝ch jedincov. Pozorovania tĂ˝chto vz ahov sa doposia pokladajĂş za kontroverznĂŠ a nie celkom dorieĹĄenĂŠ [ ]. Ani vĂ˝sledky iba nedĂĄvno publikovanej ve kej randomizovanej, zaslepenej a placebom kontrolovanej ĹĄtĂşdie nepotvrdili po as sledovanĂŠho obdobia â&#x20AC;&#x201C; rokov vĂ˝znamnĂŠ znĂ­Ĺženie rizika rekurentnĂ˝ch kolorektĂĄlnych adenĂłmov pri dennej suplementĂĄcii vitamĂ­nu D ( IU), kalcia ( mg), ani pri sĂş asnom podĂĄvanĂ­ oboch tĂ˝chto nutrientov [ ]. Opatrnos pri hodnotenĂ­ preventĂ­vneho vz ahu prĂ­jmu vĂĄpnika a vitamĂ­nu D ku KRK je stĂĄle aktuĂĄlna. DoterajĹĄie dĂ´kazy o antineoplastickom Ăş inku tĂ˝chto nutrientov vychĂĄdzajĂş totiĹž z kohortnĂ˝ch, epidemiologickĂ˝ch, observa nĂ˝ch a popula nĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­. Nie sĂş zatia dostupnĂŠ spo ahlivĂŠ argumenty, ktorĂŠ by vychĂĄdzali z randomizovanĂ˝ch kontrolovanĂ˝ch interven nĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­. Pre ich zĂ­skanie sĂş nevyhnutnĂŠ dĂ´kazy z prospektĂ­vnychrandomizovanĂ˝chklinickĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­.

LiteratĂşra . Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

vitamin D and calcium, food and nutrition board. Washington DC: National Academy Press . . Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Calcium. In: Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Washington, DC: National Academy Press . [online]. Available from: http://books.nap. edu/ openbook.php?record_id= & page= . . Weaver CM, Proulx WR, Heaney R. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. Am J Clin Nutr ; (Suppl ): â&#x20AC;&#x201C; . . U.S. Department of Health & Human Services. National Institutes of Health, Of fice of Dietary Supplements. Calcium. Dietary supplement fact sheet for health profes sionals. Washington DC: USDA, NIH . [online]. Available from: https://ods.od.nih.gov/factsheets/CalciumHealthProfessional/. . Heaney RP. Protein intake and the calcium economy. J Am Diet Assoc ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Longo DL, Fauci AS, Kasper L et al.

Har risonâ&#x20AC;&#x2122;s principles of internal medicine. th ed. New York: McGraw-Hill . [online]. Available from: http:// acces smedicine.mhmedical.com/ con tent.aspx?bookid=

&sectionid= . . Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr ; ( ): Sâ&#x20AC;&#x201C; S. . Norman AW, Henry HH. Vitamin D. In: Bowman BA, Russell RM (eds). Present knowledge in nutrition. th ed. Washington DC: ILSI Press . . Institute of Medicine (US) Committee to Review dietary reference Intakes for vitamin D and calcium. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington DC: National Academies Press . . U.S. Department of Health & Human Services. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Vitamin D. Dietary supplement fact sheet for health professionals. Washington DC: USDA, NIH . [online]. Available from: https://ods. od.nih.gov/factsheets/VitaminD-health% Professional/. . Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet

; (

): â&#x20AC;&#x201C; . . Holick MF. Vitamin D de ciency. N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding et al. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / peds. .

. Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective.

Mayo Clin Proc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.mayocp. . . . . Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. GLOBOCAN v . , cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase . Lyon: International Agency for Research on Cancer . [online]. Available from: http://globocan.iarc.fr/Default. aspx. . World Cancer Research Fund International, American Institute for Cancer Research. Colorectal cancer report. food, nutrition, physical activity, and the prevention of colorectal cancer. Continuous update uroject. Washington DC American Institute for Cancer Research : â&#x20AC;&#x201C; . [online]. Available from: www. dietandcancer report.org/ cancer_resource_center/downloads/cu/Colorectal-Cancer- -Report.pdf. . World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a Global Perspective. Washington DC: American Institute for Cancer Research : â&#x20AC;&#x201C;

. . Shaukat A, Scouras N, SchĂźnemann HJ. Role of supplemental calcium in the recur rence of colorectal adenomas: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Grau MV, Baron JA, Sandler RS et al.

Vitamin D, calcium supplementation, and colorectal adenomas: results of a randomized trial. J Natl Cancer Inst ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Cho E, Smith-Warner SA, Speigelman D et al. Dairy foods, calcium, and colorectal cancer: a pooled analysis of cohort studies. J Natl Cancer Inst ; : â&#x20AC;&#x201C; . . Yang B, McCullough ML, Gapstur SM et al. Calcium, vitamin D, dairy products, and mortality among colorectal cancer survivors: The Cancer Prevention Study-II Nutrition Cohort. American Society of Clinical Oncology. [online]. Available from: http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/ . /JC O. . . . . Thomas MG, Thomson JP, Williamson RC. Oral calcium inhibits rectal epithelial proliferation in familial adenomatous polyposis. Br J Surg ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Baron JA, Beach M, Mandel JS et al.

Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium polyp prevention study group. N Engl J Med ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Stegeman I, de Wijkerslooth TR, Stoop EM et al. Colorectal cancer risk factors in the detection of advanced ade-

Ă&#x161;loha vĂĄpnika a vitamĂ­nu HereditĂĄrny D priangioedĂŠm prevencii kolorektĂĄlneho ako prĂ­ ina bolestĂ­ karcinĂłmu brucha

noma and colorectal cancer. Cancer Epidemiol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j. canep. . . . . Nolfo F, Rametta S, Marventano S et al.

Pharmacological and dietary prevention for colorectal cancer. BMC Surgery ;

(Suppl ): . Available from: www. bio medcentral.com/ - / / S / S . . Lamprecht SA, Lipkin M. Cellular mechanisms of calcium and vitamin D in the inhibition of colorectal carcinogenesis. Ann N Y Acad Sci ; : â&#x20AC;&#x201C; . . Galas A, Augustyniak M, Sochacka-Tatara E. Does dietary calcium interact with dietary ber against colorectal cancer? A case-control study in Central Europe. Nutr J ; : . doi: . / - - - . . Van Der Meer R, Kleibeuker JH, LaprĂŠ JA. Calcium phosphate, bile acids and colorectal cancer. Eur J Canc Prev ; (Suppl ): â&#x20AC;&#x201C; . . Saidak Z, Mentaverri R, Brown EM. The role of the calcium-sensing receptor in the development and progression of cancer. Endocr Rev ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /er. - . . Guraya SY. Chemopreventive role of vitamin D in colorectal carcinoma. Journal of Microscopy and Ultrastructure ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Garland CF, Garland FC. Do sunlight and vitamin D reduce the likelihood of colon cancer? Int J Epidemiol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Jenab M, Bueno-de-Mesquita HB, Ferrari P et al. Association between pre-diagnostic circulating vitamin D concentration and risk of colorectal cancer in European populations: a nested case-control study.

BMJ ; : b . doi: . /bmj. b . . Freedman DM, Looker AC, Chang SC et al. Prospective study of serum vitamin D and cancer mortality in the United States.

J Natl Cancer Inst ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /jnci/djm . . Mezawa H, Sugiura T, Watanabe M et al. Serum vitamin D levels and survival of patients with colorectal cancer: post-hoc analysis of a prospective cohort study. BMC Cancer ; : . doi: . / - - - . . Ma Y, Zhang P, Wang F et al. Association between vitamin D and risk of colorectal cancer: a systematic review of prospective studies. J Clin Oncol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /JCO. . . .

. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women liv ing in the com munity: randomised double blind controlled trial. BMJ ;

( ): . doi: . / bmj. .

. . . Wactawski-Wen de J, Kotchen JM, Anderson GL et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /NEJMoa . . Masri OA, Chalhoub JM, Sharara AI. Role of vitamins in gastrointestinal diseases. World J Gastroenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / wjg.v .i . . . U.S. Department of Agriculture, U.S. Department of Health and Human Services. Dietary guidelines for Americans . th ed. Washington DC: U.S. Government Printing O"ce : â&#x20AC;&#x201C; . . Weaver CM. Should dairy be recommended as part of a healthy vegetarian diet?

Point. Am J Clin Nutr ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /ajcn. .

O. . Larsson SC, Bergkvist L, Wolk A. Milk and lactose intake and ovarian cancer risk in the Swedish Mammography Cohort. Am J Clin Nutr ; ( ):

â&#x20AC;&#x201C; . . Weaver C, Wijesinha-Bettoni R, McMahon D. Milk and dairy products as part of the diet. In: Muehlho E, Bennett A, McMahon D. Milk and dairy products in human nutrition. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations : â&#x20AC;&#x201C; . . Cancer Council. Position statement: Dairy foods, calcium and cancer prevention. Sydney: Cancer Council Australia : â&#x20AC;&#x201C; . [online]. Available from: www. cancer.org.au/ content/ pdf/ CancerControlPolicy/ PositionStatements/ PS_Dairy_ foods_calcium_and_cancer_May_ _ Updated_July_ .pdf. . Severi G, English DR, Hopper JL. Re: Prospective studies of dairy product and calcium intakes and prostate cancer risk: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst ; ( ): . . World Cancer Research Fund International, Continuous Update Project. Diet, nutrition, physical activity and prostate cancer. London: World Cancer Research Fund International : â&#x20AC;&#x201C; . . Garland CF, Garland FC, Gorham ED et al. The role of vitamin D in cancer pre-

vention. Am J Public Health ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Ahonen MH, Tenkanen L, Teppo L et al.

Prostate cancer risk and prediagnostic serum -hydroxyvitamin D levels (Finland). Cancer Causes Control ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . . Goodwin PJ. Vitamin D in breast cancer. Mount Sinai Hospital, Princess Margaret Hospital, University of Toronto.

Toronto: American Institute for Cancer Research . Available from: www.aicr. org/ as sets/ docs/ pdf/ research/ pdfs/ GoodwinPamela.pdf . Park Y, Kim J. Association of dietary vitamin D and calcium with genetic polymorphisms in colorectal neoplasia. J Cancer Prev ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / JCP. . . . . . Baron JA, Barry EL, Mott LA et al.

A trial of calcium and vitamin D for the prevention of colorectal adenomas. N Engl J Med ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /NEJMoa . . U.S. Department of Agriculture. National nutrient database for standard reference, Release . [online]. Available from: www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl. . Pereira F, Larriba MJ, MuĂąoz A. Vitamin D and colon cancer. Endocr Relat Cancer ; ( ): R â&#x20AC;&#x201C;R . doi: . / ERC- - .

Auto i deklarují, Şe v souvislosti s p edm tem studie nemají ŞådnÊ komer ní zåjmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, Şe rukopis pråce splnil ICMJE kritÊria pro publikace zasílanÊ do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

Doru eno/ Submitted: . .

P ijato/ Accepted: . .

MU Dr. Peter MinĂĄrik, PhD. VysokĂĄ ĹĄkola zdravotnĂ­ctva a sociĂĄlnej prĂĄce sv. AlĹžbety Ă&#x161;stav zdravotnĂ­ckych disciplĂ­n NĂĄmestie . mĂĄja

Bratislava SlovenskĂĄ republika gastro@drminarik.sk

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157â&#x20AC;&#x201C; 171

HereditĂĄrny Dopis redakciangioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

Dopis redakci asopisu Gastroenterologie a hepatologie VĂĄĹženĂĄ redakcia, pred rokmi sme sa stretli s

-ro ným muŞom, ktorý bol predtým opakovane vyťetrovaný na rôznych klinických pracoviskåch a uzatvåraný ako alergickå vaskulitída. Po hepatålnej biopsii na naťom oddelení sme boli prekvapení neo akåvanou komplikåciou, ktorú sme aj publikovali (Žu a M, Honko I, Kle kovå A. Recidivujúca suchå pleuritída po slepej pe e ovej biopsii. s Gastroent VýŞ ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; ).

Pri ahko zvýťených GMT bol histolo-

gickĂ˝ nĂĄlez negatĂ­vny. Vo fyzikĂĄlnom nĂĄleze bol len intenzĂ­vny pleurĂĄlny trecĂ­ ĹĄelest v oblasti vpichu pri negatĂ­vnom RTG vyĹĄetrenĂ­. UvaĹžovali sme aj o patologickej viscerĂĄlnej reakcii na â&#x20AC;&#x17E;lupoidnomâ&#x20AC;&#x153; terĂŠne, ktorĂ˝ sme ale nedokĂĄzali.

RecidivujĂşca komplikĂĄcia biopsie bola definitĂ­vne zvlĂĄdnutĂĄ aĹž dlhodobou kortikosteroidnou terĂĄpiou.

Pacient od tej doby hospitalizovanĂ˝ nebol, kontrolovanĂ˝ je len ambulantne.

Je zamestnaný a nemå výraznejťie ob-

tiaĹže. Hepar mu ahko presahuje rebrovĂ˝ obluk, GMT , kat/l, nepatrnĂĄ trombocytopenia. Pri endoskopickom vyĹĄetrenĂ­ stredne ve kĂŠ gastroezofageĂĄlne varixy, USG nĂĄlez kompatibilnĂ˝ s cirhĂłzou. Doporu enĂş mĂĄ beĹžnĂş hepatoprotektĂ­vnu terĂĄpiu.

MUDr. Milan Žu a, CSc. emeritný primår internÊho oddelenia NsP Liptovský Mikulåť zu a@centrum.sk

Poznåmka redakce P vodní lånek Žu a M, Honko I, Kle kovå A. Recidivujúca suchå pleuritída po slepej pe e ovej biopsii. s Gastroent VýŞ ;

( ): â&#x20AC;&#x201C; naleznete v archivu na webovĂ˝ch strĂĄnkĂĄch asopisu pod odkazem http://kramerius.medvik.cz/search/i.jsp?pid=uuid:d dfa - c f- -a b -d c b #periodicalperiodicalvolume-periodicalitem-page_uuid:b eeb - e - e -a -d

a .

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 158â&#x20AC;&#x201C; 173

Odhalte cestu k vyléčení *

u pacientů s chronickou hepatitidou C Prokázaná účinnost u širokého spektra pacientů s chronickou hepatitidou C G1, G4 a ko-infekcí HIV, nezávislá na pokročilosti onemocnění a na odpovědi na předchozí léčbu.1–8 Vysoká účinnost i u obtížně léčitelných pacientů (jak v režimu bez interferonu [IFN free], tak v režimu trojkombinace **).1–8 Jednoduché dávkování jedna tobolka jednou denně s ověřeným bezpečnostním profilem.1

Zkrácená informace o léčivém přípravku OLYSIO 150 mg tvrdé tobolky

W Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte jakékoli nežádoucí účinky, které se u Vašich pacientů vyskytnou. Název přípravku: OLYSIO 150 mg tvrdé tobolky. Účinná látka: simeprevirum Terapeutické indikace: Přípravek OLYSIO je indikován v kombinaci s dalšími léčivými přípravky pro léčbu chronické hepatitidy C (CHC) u dospělých pacientů. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku OLYSIO je jedna 150 mg tobolka jednou denně s jídlem po dobu 12 týdnů. Přípravek OLYSIO je nutno používat v kombinaci s jinými léčivými přípravky pro léčbu CHC. Před zahájením léčby u pacientů s genotypem HCV 1a se doporučuje provést testování na NS3 Q80K polymorfismus. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Účinnost přípravku OLYSIO nebyla studována u pacientů nesoucích HCV genotypy 2, 3, 5 nebo 6. Nejsou k dispozici žádná klinická data o použití přípravku OLYSIO u opakované léčby pacientů, u kterých selhala léčba zahrnující HCV inhibitor proteázy NS3-4A. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třída A) není nutná úprava dávky přípravku OLYSIO. ***Přípravek OLYSIO se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třída B nebo C). Dekompenzace jater a selhání jater včetně fatálních případů, byly hlášeny z postmarketingového sledování u pacientů léčených přípravkem OLYSIO v kombinaci s peginterferonem alfa a ribavirinem a v kombinaci se sofosbuvirem. Proto je nutné u pacientů, u nichž je zvýšené riziko dekompenzace jater nebo selhání jater, sledovat jaterní funkce před léčbou přípravkem Olysio v kombinaci a pokud je klinicky indikováno, tak i v průběhu léčby. Byly hlášeny případy bradykardie při užívání přípravku OLYSIO v kombinaci se sofosbuvirem a současně podávaným amiodaronem. Amiodaron lze použít pouze u pacientů, kteří užívají přípravek OLYSIO v kombinaci se sofosbuvirem, pokud jiná antiarytmika nejsou tolerována nebo jsou kontraindikována.

Je-li současné použití amiodaronu považováno za nezbytné, je doporučeno pacienty pečlivě sledovat před zahájením léčby přípravkem OLYSIO v kombinaci se sofosbuvirem. Kvůli dlouhému eliminačnímu poločasu amiodaronu je nutné náležitě sledovat i pacienty, kteří ukončili léčbu amiodaronem

v uplynulých měsících a zahajují léčbu přípravkem OLYSIO v kombinaci se sofosbuvirem. Pro úplnou informaci viz Souhrn údajů o přípravku (SPC). Interakce: Primární enzym, který se účastní biotransformace simepreviru, je CYP3A4 a další léčivé přípravky mohou mít klinicky významné účinky na farmakokinetiku simepreviru prostřednictvím CYP3A4. Proto se nedoporučuje současné podávání přípravku OLYSIO s látkami, které jsou středními nebo silnými inhibitory nebo induktory CYP3A4. Jaterní vychytávání simepreviru je zprostředkováno OATP1B1. Inhibitory OATP1B1 mohou vyvolat mírné zvýšení plazmatických koncentrací simepreviru. Koncentrace ledipasviru a simepreviru jsou zvýšené, pokud je simeprevir podáván současně s ledipasvirem.

Současné podávání se nedoporučuje. Pro úplnou informaci viz Souhrn údajů o přípravku (SPC). Fertilita, těhotenství a kojení: Odpovídající a dobře kontrolované studie se simeprevirem u těhotných žen nejsou k dispozici. Přípravek OLYSIO by měl být používán v těhotenství nebo u žen ve fertilním věku pouze tehdy, pokud předpokládaný přínos léčby převýší riziko. Pacientky ve fertilním věku musí používat účinnou formu antikoncepce. Není známo, zda se simeprevir nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka.

Riziko pro kojené novorozence/děti nelze vyloučit. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/zastavit léčbu přípravkem OLYSIO při zvážení přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: OLYSIO nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Během prvních 12 týdnů léčby byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (incidence ≥ 5 %) nauzea, vyrážka, pruritus, dyspnoe, zvýšení hladiny bilirubinu a fotosenzitivní reakce. Ukončení léčby simeprevirem v důsledku nežádoucích účinků nastalo u 0,9 % pacientů léčených simeprevirem s peginterferonem alfa a ribavirinem. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Druh obalu a obsah balení: Matný promačkávací blistr obsahující 7 tobolek. Velikost balení 7 nebo 28 tobolek. Na trh nemusí být uvedeny všechny velikosti balení. Doba použitelnosti: 2 roky. Držitel rozhodnutí o registraci: Janssen Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgie. Registrační čísla: EU/1/14/924/001 (7 tobolek), EU/1/14/924/002 (28 tobolek). Datum revize textu: 02/2016. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z ve-

řejného zdravotního pojištění. Dříve, než začnete přípravek předepisovat, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC), která je dostupná na vyžádání. Úplná informace o přípravku je k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku nebo na adrese: Janssen-Cilag s. r. o., Karla Engliše 3201/6, 150 00 Praha 5, Tel: +420 227 012 254, fax: +420 227 012 328; www.janssencilag.cz. Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny také na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http:// www.ema.europa.eu. ***Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. * vyléčení z hepatitidy C bylo definováno jako trvalá virologická odpověď (SVR) s nedetekovatelnou hladinou HCV RNA (< 25 IU/ml) na konci léčby a 24 týdnů po plánovaném ukončení léčby (EOT) ve studii fáze IIb a HCV RNA < 25 IU/ml nebo nedetekovatelná 12 týdnů po plánovaném EOT ve studii fáze lll ** peginterferon alfa a ribavirin Reference: 1. OLYSIO® Souhrn údajů o přípravku, 01/2016 08/2015 2. Jacobson IM, et al. Hepatology. 2013; 58 (Supp 1): 756A–757A. Abstract 1122.

3. Forns X et al, Gastroenterology, 2014, epub. http://dx.doi.org/10.1053/j. gastro.2014.02.051.

4. Zeuzem S, et al, Gastroenterology, 2014, epub. http://dx.doi.org/10.1053/j. gastro.2013.10.058.

5. Dieterich D, et al. CROI 2014. Oral abstract 24.

6. Moreno C, et al. EASL 2014. Poster P1319.

7. Sulkoski M et al. J Hepatol. 2014; 60: S1–22. Oral presentation O7.

8. Lawitz E et al. J Hepatol. 2014; 60: S523–S537. Abstract O165.

PHCZ/OLYS/0915/0004a

HereditĂĄrny ZprĂĄva z akceangioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

. kongres ECCO, Amsterdam, Nizozemsko th Congress of ECCO, Amsterdam, The Netherlands K. MitrovĂĄ , M. KolĂĄ

Odd lení d tskÊ gastroenterologie, Pediatrickå klinika . LF UK a FN v Motole, Praha KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Ve dnech .â&#x20AC;&#x201C; . b ezna se v Amsterdamu konal jiĹž . kongres EvropskĂŠ spole nosti pro Crohnovu nemoc a ulcerĂłznĂ­ kolitidu (ECCO â&#x20AC;&#x201C; European Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s and Colitis Organisation).

NenĂ­ pochyb o tom, Ĺže prestiĹž i pov domĂ­ o tĂŠto odbornĂŠ spole nosti trvale roste, o emĹž sv d Ă­ takĂŠ neustĂĄle se zvyĹĄujĂ­cĂ­ po et Ăş astnĂ­k kongresu.

Tento ro ník op t zaznamenal jejich rekordní po et, a to celkem ú astník z celÊho sv ta. Celkem bylo k prezentaci p ijato z zaslaných abstrakt, z ehoŞ bylo vybråno k posterovÊ prezentaci, k ústním prezentacím. Dalťích prací pak bylo vybråno ke ståle populårn jťí form prezentace formou kråtkých p timinutových sd lení, tzv. digital oral presentation. Poslední ro ník byl takÊ velice bohatý na eduka ní aktivity, a to nejen pro lÊka e, ale i sestry, nutricionisty i pacientskÊ organizace. K dispozici byl velký výb r eduka ních workshop a kurz pro konkrÊtní specializa ní obory (endoskopický, sonografický, chirurgický, pediatrický, epidemiologický atd.). V råmci kongresu prob hla setkåní jednotlivých pracovních skupin ECCO a mimo jinÊ takÊ volba budoucího prezidenta ECCO, kterým se po ukon ení funk ního období sou asnÊho prezidenta J. PanÊse stane S. Danese z Milåna.

Odborný program byl i letos velice bohatý a zajímavý, krom výsledk dlouhodobých sledovåní v råmci jiŞ znåmých studií byly o ekåvåny zejmÊna výsledky randomizovaných klinických studií testujících ú in nost

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 174â&#x20AC;&#x201C; 175

a bezpe nostní pro l nových perspektivních lÊk v terapii st evních zån t .

Jako prvnĂ­ byly p edstaveny vĂ˝sledky studie fĂĄze III nazvanĂŠ UNITI- , kterĂĄ hodnotila bezpe nost a Ăş innost podĂĄvĂĄnĂ­ ustekinumabu pacient m se st edn t Ĺžkou aĹž t Ĺžkou Crohnovou nemocĂ­ (CD) refrakternĂ­ k anti-TNF. Do tĂŠto mezinĂĄrodnĂ­ studie, jejĂ­Ĺž vĂ˝sledky prezentoval P. Rutgeerts, bylo za azeno pacient , kte Ă­ byli randomizovĂĄni do v tve s placebem, dĂĄvkou mg a dĂĄvkou mg/kg i.v. PrimĂĄrnĂ­m cĂ­lem byl podĂ­l pa cient s klinickou odpov dĂ­ v tĂ˝dnu , a dĂĄle klinickĂĄ remise v tĂ˝dnu , charakterizovanĂŠ pomocĂ­ skĂłre CDAI (Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s Disease Activity Index). V obou terapeutickĂ˝ch v tvĂ­ch bylo cĂ­le dosaĹženo signi kantn vyĹĄĹĄĂ­m podĂ­lem pacient oproti placebu, zĂĄrove se nevyskytly etn jĹĄĂ­ neŞådoucĂ­ Ăş inky a lĂŠ ba byla dob e tolerovĂĄna. NevĂ˝hodou se v sou asnĂŠ dob jevĂ­ vysokĂĄ dĂĄvka lĂŠku, kterou je t eba pacient m podat, jelikoĹž zatĂ­mco p i lĂŠ b psoriĂĄzy je podĂĄvanĂĄ dĂĄvka mg do kg vĂĄhy, p i dĂĄvce mg/kg vĂĄhy u CD je celkovĂĄ podanĂĄ dĂĄvka p ibliĹžn nĂĄsobnĂĄ.

DalĹĄĂ­ vĂ˝sledky se tĂ˝kaly perorĂĄlnĂ­ho p Ă­pravku tofacitinib, inhibitoru Janus kinĂĄzy (JAK) a a jeho pouĹžitĂ­ v induk nĂ­ a udrĹžovacĂ­ terapii u st edn t ĹžkĂŠ aĹž t ĹžkĂŠ CD. VĂ˝sledky studiĂ­ fĂĄze IIb, kterĂŠ prezetovali J. PanĂŠs a G. Dâ&#x20AC;&#x2122;Haens, p inesly d kaz o st Ă­dmĂŠm efektu induk nĂ­ terapie tofacitinibem jak v dĂĄvce mg, tak i mg Ă&#x2014; denn po osmi tĂ˝dnech. Rovn Ĺž podĂ­l pacient dosahujĂ­cĂ­ klinickĂŠ od-

pov di, definovanĂŠ poklesem CDAI o bod po tĂ˝dnech udrĹžovacĂ­ terapie, nebyl statisticky signi kantnĂ­ oproti placebu. KonzistentnĂ­ch vĂ˝sledk tofacitinib dosahoval z hlediska poklesu laboratornĂ­ch parametr , C-reaktivnĂ­ho proteinu a fekĂĄlnĂ­ho kalprotektinu, zejmĂŠna v kohort uŞívajĂ­cĂ­ mg Ă&#x2014; denn . Z hlediska neŞådoucĂ­ch p Ă­hod nebyly zaznamenĂĄny vĂ˝znamnĂŠ rozdĂ­ly oproti placebu, nicmĂŠn u pacient lĂŠ enĂ˝ch tofacitinibem doĹĄlo v obou kohortĂĄch k zĂĄchytu vyĹĄĹĄĂ­ho po tu infek nĂ­ch onemocn nĂ­.

Slabinou studií, kterå se z ejm promítla do mÊn slibných výsledk , jsou nezvykle vysokÊ podíly pacient na placebu, kte í dosåhli klinickÊ odpov di a remise.

W. J. Sandborn prezentoval rovn Ĺž vĂ˝sledky dvou studiĂ­ fĂĄze III u ulcerĂłznĂ­ kolitidy (UC) v designu OCTAVE. Induk nĂ­ terapii dĂĄvkou mg Ă&#x2014; denn v nich podstoupilo dohromady pacient se st edn t Ĺžkou aĹž t Ĺžkou UC a hodnocena byla jednak remise v tĂ˝dnu pomocĂ­ Mayo skĂłre a dĂĄle slizni nĂ­ hojenĂ­ a klinickĂĄ odpov v tĂŠmĹže tĂ˝dnu. Zde se, v souladu s p edchozĂ­mi studiemi provĂĄd nĂ˝mi na jinĂ˝ch populacĂ­ch pacient , tofacitinib ukĂĄzal bĂ˝t vĂ˝razn Ăş inn jĹĄĂ­m oproti placebu a bez v tĹĄĂ­ho podĂ­lu neŞådoucĂ­ch p Ă­hod. VĂ˝raznĂ˝ pokles endoskopickĂŠho Mayo skĂłre jiĹž v tĂ˝dnu zĂĄrove sv d Ă­ pro asnĂ˝ nĂĄstup terapeutickĂŠho Ăş inku lĂŠku.

P íbuzným lÊkem je p ípravek lgotinib, selektivní inhibitor JAK , který byl hodnocen ve studii FITZROY fåze II

HereditĂĄrny 11. kongres angioedĂŠm ECCO, ako Amsterdam, prĂ­ ina bolestĂ­ Nizozemsko brucha

Obr. . . kongres ECCO, Amsterdam .

Fig. . th Congress of ECCO, Amsterdam . u pacient s CD. Výsledky studie na ECCO p edstavila S. Vermeire a navazují na studii DARWIN, jeŞ byla provåd na u pacient s revmatoidní artritidou a CD. V první polovin roku je v plånu zahåjení studie fåze III s lgotinibem u revmatoidní artritidy.

Potenciålní výhodou lÊku je selektivita k JAK , a tím eliminace n kterých neŞådoucích ú in mÊn selektivních JAK inhibitor . Celkem pacient podstoupilo bu týdn trvající lÊ bu

lgotinibem v dåvce mg nebo placebem a klinickÊ odpov di i remise dosåhl signi kantn vyťťí podíl pacient v terapeutickÊ v tvi, stejn jako i výrazn jťího poklesu skóre IBDQ, zatímco incidence neŞådoucích p íhod

byla srovnatelnå. P íznivý bezpe nostní pro l lÊku p edstavuje potenciål pro jeho budoucí pouŞití u pacient trpících CD. Studie fåze II ANDANTE byla zam ena na vyuŞití pln lidskÊ monoklonålní protilåtky proti interleukinu jako d leŞitÊmu prozån tlivÊmu cytokinu u pacient s CD neodpovídajících na lÊ bu anti-TNF. Výsledky za mezinårodní skupinu prezentoval S. Danese a hodnocena byla zejmÊna klinickå odpov podle CDAI v týdnech a a bezpe nost lÊku, a to u skupin s placebem, s mg, mg a mg.

Skupina s mg byla p ed asn ukon ena pro bezpe nostnĂ­ rizika.

Ve zbylých skupinåch se projevil efekt

zåvislý na dåvce lÊku, kdy významnÊ klinickÊ odpov di a remise bylo dosaŞeno ve skupin s mg, a p ijatelný bezpe nostní pro l.

R. Atreya p edstavil výsledky fåze III studie COLLECT hodnotící efektivitu agonisty toll-like receptoru v podob oligonukleotidu aplikovanÊho topickou formou pomocí endoskopickÊho zåkroku. Pacienti se st edn t Şkou aŞ t Şkou UC obdrŞeli bu dv dåvky po mg v týdnech a nebo placebo. Hodnocen byl endoskopický nålez podle Mayo a histopatologický index podle Geboese v týdnech a .

V týdnu doťlo k signi kantní odpov di na zåklad obou sledovaných parametr . V týdnu , tedy osm týdn po poslední aplikaci, jiŞ mezi skupinami Şådný významný rozdíl nalezen nebyl.

V sou asnĂŠ dob je tedy zcela z ejmĂŠ, Ĺže ECCO kongres je jiĹž povinnou â&#x20AC;&#x17E;zastĂĄvkouâ&#x20AC;&#x153; pro vĹĄechny zĂĄjemce zabĂ˝vajĂ­cĂ­ se problematikou st evnĂ­ch zĂĄn t a skv lou moĹžnostĂ­ prezentovat vĂ˝sledky svĂŠ klinickĂŠ i vĂ˝zkumnĂŠ prĂĄce na mezinĂĄrodnĂ­m fĂłru. NavĂ­c letoĹĄnĂ­ â&#x20AC;&#x17E;p esunutĂ­â&#x20AC;&#x153; kongresu do teplejĹĄĂ­ch jarnĂ­ch dn bylo p Ă­jemnou zm nou a pravd podobn takĂŠ p Ă­pravou pro nastĂĄvajĂ­cĂ­ kongres, kterĂ˝ se p Ă­ĹĄtĂ­ rok uskute nĂ­ ve slunnĂŠ Barcelon ...

MUDr. KatarĂ­na MitrovĂĄ, Ph.D. Odd lenĂ­ d tskĂŠ gastroenterologie PediatrickĂĄ klinika . LF UK a FN v Motole V Ă&#x161;valu

Praha katarina.mitrova@gmail.com

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 174â&#x20AC;&#x201C; 175

HereditĂĄrny ZprĂĄva z akceangioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

XX. hradeckĂŠ gastroenterologickĂŠ a hepatologickĂŠ dny a X. mezinĂĄrodnĂ­ endoskopickĂ˝ workshop th Gastroenterology and Hepatology days in Hradec KrĂĄlovĂŠ and th International endoscopy workshop J. Cyrany II. internĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ

Ve VýukovÊm centru LF UK a FN Hradec KrålovÊ se . a . b ezna konal jubilejní . ro ník jiŞ tradi ních Hradeckých gastroenterologických a hepatologických dn a . mezinårodní endoskopický workshop.

Ob akce se pyĹĄnily jiĹž opakovanou Ăş astĂ­ prezidenta EvropskĂŠ spole nosti gastrointestinĂĄlnĂ­ endoskopie (ESGE) prof. Larse Aabakkena.

Jako vedoucí lÊka endoskopickÊ jednotky univerzitní nemocnice Rikshospitalet v norskÊm Oslu må jednak bohatÊ zkuťenosti p edevťím v oblasti ERCP u komplikovaných pacient po transplantacích, mezinårodní obec vťak oce uje takÊ jeho výjime nÊ eduka ní schopnosti, kterÊ nåm p edvedl jak v praktickÊm endoskopickÊm programu, tak ve svÊ p ednåťce v teoretickÊ åsti. Ale vra me se nejprve k programu Şivých endoskopických p enos p enåťených z pracoviťt digestivní endoskopie II. interní gastroenterologickÊ kliniky LF UK a FN Hradec KrålovÊ. Zahrani ní host se podílel na ERCP programu v . elektrohydraulickÊ litotripse pod kontrolou p ístrojem Spyglass. Endosonogra cký program nabídl biopsie solidní i cystickÊ lÊze slinivky. V råmci programu horních endoskopií byla prezentovåna septotomie Zenkerova divertiklu, ra-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 176

diofrekven ní ablace Barrettova jícnu, vrcholem programu pak byla endoskopickå submukózní disekce (ESD) asnÊho karcinomu Şaludku provedenå prim. Ond ejem Urbanem z VítkovickÊ nemocnice, který må v R nejv tťí zkuťenost s tímto typem výkon . Koloskopický program nabídl n kolik endoskopických slizni ních resekcí, za azeny byly i dva p ípady hlubokÊ horní endoskopie dvoubalonovou technikou.

Celkem bylo prezentovåno endoskopických výkon . tvrte ní p ednåťkovÊ odpoledne otev ela p ednåťka prof. Aabakkena v novanå dokumentaci v endoskopii, na kterou navazoval blok s hepatologickou tematikou s ú astí specialist z Prahy, Brna i Olomouce. Ve er pak program doplnil jiŞ poťestÊ B h proti kolorektålnímu karcinomu, letos s ú astí více neŞ

b Ĺžc . PĂĄte nĂ­ p ednĂĄĹĄkovĂ˝ den byl zahĂĄjen sekcĂ­ v novanou pankreatologii, jejĂ­Ĺž ĂşvodnĂ­ p ednĂĄĹĄku v novanou epidemiologii chronickĂŠ pankreatitidy p ednesl prof. Petr DĂ­t . DalĹĄĂ­ dva bloky se zabĂ˝valy problematikou kolorektĂĄlnĂ­ho karcinomu a pokryly problematiku od Ăşrovn molekulĂĄrnĂ­ aĹž po hodnocenĂ­ efektivity screeningovĂ˝ch program za Ăş asti â&#x20AC;&#x17E;kapitĂĄn â&#x20AC;&#x153; eskĂŠho screeningu â&#x20AC;&#x201C; prof. Miroslava Zavorala a dr. Ĺ t pĂĄna SuchĂĄnka. Program pak

Obr. . Prof. Lars Aabakken a prof. Stanislav Rejchrt p i ERCP vyĹĄet enĂ­.

Fig. . Professor Lars Aabakken and Professor Stanislav Rejchrt during ERCP. doplnily bloky v novanĂŠ variĂ­m z oblasti gastroenterologickĂŠ, hepatologickĂŠ i endoskopickĂŠ, celkem za oba dny bylo p edneseno p ednĂĄĹĄek.

P íjemnÊ prost edí VýukovÊho centra, uvoln nå atmosfÊra Şivých endoskopických p enos , osobnost prof. Aabakkena a v neposlední ad i p íjemnÊ spole enskÊ aktivity doufåm p ilåkají i v dalťích ro nících na tyto jiŞ tradi ní akce rostoucí po et ú astník .

MUDr. Ji Ă­ Cyrany, Ph.D. II. internĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ SokolskĂĄ

Hradec KrĂĄlovĂŠ jiri.cyrany@fnhk.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ KomentĂĄ brucha

VĂ˝b r z mezinĂĄrodnĂ­ch asopis The selection from international journals Terlipressin given by continuous intravenous infusion versus intravenous boluses in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized controlled study Cavallin M, Piano S, Romano A et al Hepatology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: .

/hep. .

P i lĂŠ b hepatorenĂĄlnĂ­ho syndromu typu je terlipresin podĂĄvanĂ˝ v kontinuĂĄlnĂ­ intravenĂłznĂ­ infuzi lĂŠpe tolerovĂĄn a je Ăş innĂ˝ p i niŞťích dĂĄvkĂĄch neĹž p i podĂĄvĂĄnĂ­ intravenĂłznĂ­mi bolusy â&#x20AC;&#x201C; randomizovanĂĄ kontrolovanĂĄ studie CĂ­lem tĂŠto randomizovanĂŠ kontrolovanĂŠ studie bylo porovnat podĂĄvĂĄnĂ­ terlipresinu u pacient s hepatorenĂĄlnĂ­m syndromem typu kontinuĂĄlnĂ­ intravenĂłznĂ­ infuzĂ­ nebo intravenĂłznĂ­mi bolusy. Studie zahrnovala pacient randomizovanĂ˝ch do skupiny lĂŠ enĂŠ terlipresinem v kontinuĂĄlnĂ­ intravenĂłznĂ­ infuzi (TERLI-INF skupina) v iniciĂĄlnĂ­ dĂĄvce mg/den nebo skupiny lĂŠ enĂŠ terlipresinem v intravenĂłznĂ­ch bolusech (TERLI-BOL skupina) v iniciĂĄlnĂ­ dĂĄvce , mg po hod. P i absenci lĂŠ ebnĂŠ odpov di byla dĂĄvka progresivn zvyĹĄovĂĄna aĹž do dĂĄvky mg/den v obou skupinĂĄch. Ob skupiny obdrĹžely stejnou dĂĄvku albuminu ( g/kg v den nĂĄsledovanĂ˝ dĂĄvkou â&#x20AC;&#x201C; g/den). KompletnĂ­ odpov byla de novĂĄna jako pokles sĂŠrovĂŠho kreatininu na hodnotu

&mol/l, parciĂĄlnĂ­ odpov jako pokles kreatininu o % na hodnotu >

&mol/l.

Míra neŞådoucích ú ink byla niŞťí u TERLI-INF skupiny ( , %) neŞ u TERLI-BOL skupiny ( , %; p < , ). Odpov na lÊ bu (kompletní i parciålní) se mezi skupinami významn neliťila ( , vs. , %; p nevýznamnÊ). Pr m rnå denní ú innå dåvka terlipresinu byla niŞťí v TERLI-INF skupin neŞ v TERLI-BOL skupin ( , ¹ , vs. , ¹ , mg/den; p < , ).

Liver brosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S et al Gastroenterology ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gastro. .

.

.

Stupe brĂłzy je jedinĂ˝m histologickĂ˝m znakem, kterĂ˝ mĂĄ vĂ˝znam pro dlouhodobou prognĂłzu pacient s NAFLD â&#x20AC;&#x201C; longitudinĂĄlnĂ­ retrospektivnĂ­ studie CĂ­lem tĂŠto longitudinĂĄlnĂ­ retrospektivnĂ­ studie bylo stanovit dlouhodobĂ˝ prognostickĂ˝ vĂ˝znam jednotlivĂ˝ch histologickĂ˝ch znak u pacient s nealkoholovou steatĂłzou jater (NAFLD â&#x20AC;&#x201C; non-alcoholic fatty liver disease). Studie zahrnovala pacient z USA, Evropy a Thajska, kte Ă­ m li diagnostikovanou NAFLD v letech â&#x20AC;&#x201C; . Pacienti absolvovali laboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­ a biopsii jater a byli sledovĂĄni kaĹždĂ˝ch â&#x20AC;&#x201C; m sĂ­c od stanovenĂ­ diagnĂłzy. SledovĂĄna byla celkovĂĄ mortalita, provedenĂ­ transplantace jater a vĂ˝skyt p Ă­hod spojenĂ˝ch s jaternĂ­m onemocn nĂ­m. MediĂĄn sledovĂĄnĂ­ byl , let (rozmezĂ­ , â&#x20AC;&#x201C; , let), (

, %) pacient zem elo nebo podstoupilo transplantaci jater. Mezi histologickĂŠ znaky vĂ˝znamn asociovanĂŠ s ĂşmrtĂ­m nebo transplantacĂ­ jater pat ila brĂłza stupn (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ), stupn (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; ,

), stupn (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ) a stupn (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ) v porovnĂĄnĂ­ se stupn m a dĂĄle v k (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ), diabetes (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ), kou enĂ­ (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ) a lĂŠ ba statinem (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ). U pacient ( , %) doĹĄlo k rozvoji p Ă­hody spojenĂŠ s jaternĂ­m onemocn nĂ­m, kterĂĄ byla asociovĂĄna s brĂłzou stupn (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ) a stupn (HR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ) v porovnĂĄnĂ­ se stupn m . Pacienti s brĂłzou m li kratĹĄĂ­ dobu p eŞívĂĄnĂ­ neĹž pacienti bez brĂłzy, bez ohledu na p Ă­tomnost steatohepatitidy nebo hodnotu NAFLD Activity Score.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 179â&#x20AC;&#x201C;184

Hereditårny Výb r z mezinårodních angioedÊm asopis ako prí ina bolestí brucha

Factors associated with colorectal cancer occurrence after colonoscopy that did not diagnose colorectal cancer Cheung D, Evison F, Patel P et al Gastrointest Endosc . [In press]. doi: . /j.gie. . .

.

Faktory spojenÊ s výskytem kolorektålního karcinomu po kolonoskopii s negativním nålezem Kolonoskopie p edstavuje zlatý standard v diagnostice kolorektålního karcinomu (KRK) a jeho screeningu. Velmi diskutovanou problematikou v odborných spole nostech z ståvå výskyt KRK po negativní kolonoskopii (postkolonoskopický KRK).

Cheung z anglickĂŠ Sandwell General Hospital ve West Bromwich a jeho kolegovĂŠ sledovali vĂ˝skyt postkolonoskopickĂŠho KRK v retrospektivnĂ­ studii. HlavnĂ­m cĂ­lem studie bylo identi kovat a kvanti kovat jedince, kte Ă­ podstoupili kolonoskopii s negativnĂ­m nĂĄlezem a u kterĂ˝ch doĹĄlo ke vzniku KRK v obdobĂ­ â&#x20AC;&#x201C; m sĂ­c ( let) od negativnĂ­ kolonoskopie. VedlejĹĄĂ­m cĂ­lem bylo zjistit rizikovĂŠ faktory postkolonoskopickĂŠho KRK. VĹĄechna data byla zĂ­skĂĄvĂĄna z NĂĄrodnĂ­ zdravotnĂ­ databĂĄze (National Health Service), kterĂĄ poskytuje komplexnĂ­ pokrytĂ­ zdravotnĂ­ pĂŠ e ve VelkĂŠ BritĂĄnii. V obdobĂ­ od dubna

do b ezna bylo zahrnuto do studie kolonoskopiĂ­. Z celkovĂŠho po tu KRK m lo ( , %) jedinc diagnostikovanĂ˝ KRK po negativnĂ­ kolonoskopii. PomocĂ­ multivariantnĂ­ analĂ˝zy byly identi kovĂĄny rizikovĂŠ faktory postkolonoskopickĂŠho KRK. Pat ilo mezi n ĹženskĂŠ pohlavĂ­ (OR , ), v k â&#x20AC;&#x201C; let (OR , ), zvýťenĂĄ komorbidita (OR , ) a pravostrannĂĄ lokalizace nĂĄdoru (OR , ). Sou asn byl prokĂĄzĂĄn inverznĂ­ vztah mezi postkolonoskopickĂ˝m KRK a po tem provedenĂ˝ch kolonoskopiĂ­ na danĂŠm pracoviĹĄti. PostkolonoskopickĂ˝ KRK byl spojen s horĹĄĂ­ prognĂłzou.

Monitoring colonoscopy withdrawal time signi cantly improves the adenoma detection rate and the performance of endoscopists Vavricka SR, Sulz MC, Degen L et al Endoscopy ; ( ): doi: . /s-

- .

SledovĂĄnĂ­ doby vytahovĂĄnĂ­ p Ă­stroje vĂ˝znamn zlepĹĄuje zĂĄchyt adenom a vĂ˝kon endoskopisty Pro kvalitn provedenou kolonoskopii doporu uje EvropskĂĄ spole nost pro gastrointestinĂĄlnĂ­ endoskopii (ESGE) sledovĂĄnĂ­ indikĂĄtor kvality. Mezi nejd leĹžit jĹĄĂ­ indikĂĄtory kvality pat Ă­ stupe st evnĂ­ o isty, po et intubacĂ­ cĂŠka, po et komplikacĂ­, po et detekovanĂ˝ch adenom (ADR â&#x20AC;&#x201C; adenoma detection rate) a doba vytahovĂĄnĂ­ p Ă­stroje (WT â&#x20AC;&#x201C; withdrawal time). Dle doporu enĂ­ ESGE by m l bĂ˝t minimĂĄlnĂ­ WT min (v podmĂ­nkĂĄch diagnostickĂŠ kolonoskopie bez polypektomie). DĂŠlka WT je spojena p Ă­mo Ăşm rn s vyĹĄĹĄĂ­m zĂĄchytem adenom (ADR). Ĺ vĂ˝carskĂĄ skupina pod vedenĂ­m prof. Vavricky sledovala WT u zkuĹĄenĂ˝ch endoskopist na klinice v Basileji ve dvou etapĂĄch. Jednalo se o prospektivnĂ­ studii trvajĂ­cĂ­ dev t m sĂ­c , do kterĂŠ bylo zahrnuto pacient podstupujĂ­cĂ­ch preventivnĂ­ kolonoskopii. Kolonoskopie byla provĂĄd na sedmi zkuĹĄenĂ˝mi endoskopisty.

V první etap (trvající , m síce) byla dÊlka WT m ena bez v domí endoskopist . M ení provåd la endoskopickå sestra, kterå byla podrobn edukovåna o tÊto problematice. Ve druhÊ etap , kterå trvala takÊ , m síce, byli stejní endoskopistÊ informovåni o m ení WT. Pr m rný kolonoskopický WT bez polypektomie a s polypektomií v první etap byl , min, resp. min (p < , ). Podíl kolonoskopií bez polypektomie, kterÊ m ly WT < min, inil aŞ , %. Naproti tomu, ve druhÊ etap byl pr m rný kolonoskopický WT bez polypektomie a s polypektomií , min, resp. min (p < , ). Podíl kolonoskopií bez polypektomie, kterÊ m ly WT < min, klesl na %. T mto výsledk m odpovídalo takÊ ADR. Zatímco v první etap studie byl pr m rný ADR , %, v druhÊ etap inil ADR % (p < , ). Tato studie je zajímavå tím, Şe zde bylo porovnåvåno m ení WT u stejných endoskopist bez jejich v domí a poslÊze s jejich v domím. Tyto údaje ukazují, Şe pouhÊ monitorovåní a dokumentovåní WT m Şe zlepťit kvalitu kolonoskopie v kaŞdodenní praxi a p isp t k redukci intervalových karcinom .

Usefulness of the Forrest classi cation to predict arti cial ulcer rebleeding during second-look endoscopy after endoscopic submucosal dissection Kim DS, Jung Y, Rhee HS et al Clin Endosc . [In press]. doi: . /ce. . .

VyuŞití klasi kace dle Forresta v predikci iatrogenního v edovÊho krvåcení b hem kontrolní endoskopie po endoskopickÊ submukózní disekci Endoskopickå submukózní disekce (ESD) je akceptovanou terapeutickou metodu pokro ilých adenom a asných karcinom Şaludku a v indikovaných p ípadech poskytuje srovnatelnÊ výsledky v porovnåní s chirurgickou lÊ bou p i niŞťí morbidit . Mezi nejzåvaŞn jťí komplikace tÊto metody pat í opoŞd nÊ postprocedurålní krvåcení. V råmci prevence opoŞ-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 179â&#x20AC;&#x201C;184

Hereditårny angioedÊm Výb r zako mezinårodních prí ina bolestí asopis brucha

d nĂŠho krvĂĄcenĂ­ je n kterĂ˝mi autory doporu ovĂĄna asnĂĄ kontrolnĂ­ gastroskopie, tzv. second-look endoskopie, zatĂ­mco podle jinĂ˝ch autor je rutinnĂ­ second-look zbyte nĂ˝, protoĹže nevede k ovlivn nĂ­ opoĹžd nĂŠho krvĂĄcenĂ­. Skupina autor z JiĹžnĂ­ Koreje pod vedenĂ­m prof. Kima sledovala vĂ˝skyt opoĹžd nĂŠho postprocedurĂĄlnĂ­ho krvĂĄcenĂ­ po ESD a pokusila se identi kovat prediktivnĂ­ rizikovĂŠ faktory opoĹžd nĂŠho krvĂĄcenĂ­. Do retrospektivnĂ­ studie bylo zahrnuto pacient , kte Ă­ podstoupili ESD Ĺžaludku v obdobĂ­ â&#x20AC;&#x201C; . OpoĹžd nĂŠ krvĂĄcenĂ­ bylo de novĂĄno jako krvĂĄcenĂ­ po vĂ­ce neĹž hod od vĂ˝konu. Po provedenĂŠm ESD uŞíval kaĹždĂ˝ jedinec mg inhibitor protonovĂŠ pumpy (IPP) denn po dobu ty tĂ˝dn .

Second-look endoskopie byla provedena hod po ESD. Defekt sliznice po ESD byl hodnocen dle Forrestovy klasi kace. V p Ă­pad Forrest klasi kace Ib, IIa, IIb a IIc byla provedena endoskopickĂĄ hemostĂĄza dle subjektivnĂ­ho rozhodnutĂ­ endoskopisty. Slizni nĂ­ lĂŠze charakteru Forrest Ia nebyla za azena do studie vzhledem k manifestnĂ­mu krvĂĄcenĂ­ do hod po ESD. OpoĹžd nĂŠ krvĂĄcenĂ­ se vyskytlo u pacient . VĹĄechny p Ă­pady opoĹžd nĂŠho krvĂĄcenĂ­ byly do dn od ESD a vĂ­ce neĹž polovina ( p Ă­pad ) se vyskytla do t Ă­ dn po ESD. KumulativnĂ­ podĂ­l opoĹžd nĂŠho krvĂĄcenĂ­ inil , %.

Auto i pomocĂ­ multivariantnĂ­ analĂ˝zy zjistili, Ĺže velikost resekovanĂŠho vzorku nad mm (OR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ; p = , ) a slizni nĂ­ lĂŠze po ESD charakteru Forrest Ib, IIa a IIb (OR , ; % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ; p < , ) p edstavujĂ­ signi kantnĂ­ rizikovĂŠ faktory opoĹžd nĂŠho krvĂĄcenĂ­ po ESD. ZajĂ­mavĂ˝m zjiĹĄt nĂ­m bylo, Ĺže nebyl prokĂĄzĂĄn signi kantnĂ­ rozdĂ­l v podĂ­lu opoĹžd nĂŠho krvĂĄcenĂ­ mezi skupinou podstupujĂ­cĂ­ profylaktickou hemostĂĄzu a skupinou bez hemostĂĄzy.

Ve skupin Forrest IIa a IIb bylo dokonce opoŞd nÊ krvåcení ast jťí u jedinc , kte í podstoupili profylaktickou hemoståzu v porovnåní se skupinou bez hemoståzy. Auto i p ipisují tento jev zejmÊna v souvislosti s tím, Şe klasickÊ peptickÊ v edy mají jinou patofyziologii vzniku neŞ iatrogenní v edy po ESD. Jednå se zejmÊna o jinÊ pH z d vodu uŞívåní IPP, ale takÊ insu ace vzduchu b hem hemoståzy a samotnå hemaståza, kterÊ mohou potencovat slizni ní defekty. Dle tÊto studie není profylaktickå hemoståza b hem second-look endoskopie po ESD doporu ovåna v prevenci opoŞd nÊho krvåcení, nicmÊn vzhled slizni ního defektu po ESD a velikost resekovanÊho vzorku nåm m Şe predikovat riziko opoŞd nÊho krvåcení. To nåm m Şe pomoct v naplånovåní dalťího postupu, jakým je dÊlka hospitalizace, volba diety a farmakologickå prevence.

E cacy and safety of therapeutic ERCP in patients with cirrhosis: a large multicenter study Adler DG, Haseeb A, Francis G et al Gastrointestinal endosocpy ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gie. . . .

Efektivita a bezpe nost terapeutickĂŠ endoskopickĂŠ retrogrĂĄdnĂ­ cholangiopankreatogra e (ERCP) u pacient s jaternĂ­ cirhĂłzou â&#x20AC;&#x201C; velkĂĄ multicentrickĂĄ studie Skupina kolem doktora D. G. Adlera provedla velkou multicentrickou retrospektivnĂ­ studii s cĂ­lem ur it efektivitu a bezpe nost terapeutickĂŠ endoskopickĂŠ retrogrĂĄdnĂ­ cholangiopankreatografie (ERCP) u pacient s jaternĂ­ cirhĂłzou. Studie se zĂş astnili pacienti s cirhĂłzou jater, kte Ă­ podstoupili terapeutickĂŠ ERCP od ervna do srpna na univerzitĂĄch Utah Health Science Centre v Salt Lake City a Utah and Je erson University School of Medicine v Philadelphii, Pennsylvania.

Celkov bylo provedeno ERCP na pacientech s jaterní cirhózou. Etiologie cirhózy byly nåsledující: abúzus alkoholu , %, virovÊ hepatitidy , %, primårní sklerozující cholangitida , %, nealkoholovå steatóza jater , % a kryptogenní cirhóza %. Celkem % pacient byla podåna profylakticky antibiotika, jednalo se o pacienty s primårní sklerozující cholangitidou (PSC) a u potvrzenÊ biliårní obstrukce. Pacienti byli rozd leni na zåklad Child-Pugh (CP) klasi kace: pacient bylo CP A, CP B a CP C. Indikace k ERCP byly nåsledovnÊ: choledocholitiåza , %, biliårní striktury , %, rekurentní akutní pankreatitida , %, ascendentní cholangoitida , % a jinÊ (pankreatikolitiåza, abnormålní gastrointestinålní zobrazení apod.). B hem ERCP pacienti podstoupili ťiroký rozsah terapeutických výkon : % pacient m byl zaveden jeden nebo více biliårních stent , , % pacient podstoupilo biliårní s nkterotomii, , % pacient pankreatickou s nkterotomii a , % podstoupilo balonkovou dilataci biliårních striktur. Celkem ERCP ( , %) bylo spojeno s neŞådoucími udålostmi b hem nåsledujících dn . NeŞådoucí udålosti zahrnovaly postERCP pankreatitidu ( , %), krvåcení ( , %), cholangoitidu ( , %), perforaci ( , %), aspira ní bronchopneumonie ( , %), biliårní leak ( , %) a cholecystitidu ( , %). Jeden pacient po ERCP zem el. Jednalo se o pacienta s kone ným stadiem jaterního selhåní s p ítomným hepatocelulårním karcinomem. Auto i studie zjistili vyťťí incidenci neŞådoucích udålostí u pacient s jaterní cirhózou CP B a C ve srovnåní s pacienty s cirhózou CP A ( , %, , % a , %, resp. p = , ). Subanalýzou neŞådoucích udålostí dåle zjistili, Şe pacienti, kte í podstoupili b hem ERCP papilotomii, m li statisticky signi kantn vyťťí výskyt postERCP pankreatitidy i kardiopulmonålních p íhod. Auto i studie naopak neprokåzali korelaci mezi vyťťím rizikem krvåcení a p ítomností koagulopatie nebo CP klasi kace, dokonce ani u t ch, kte í podstoupili s nkterotomii. Pacienti, kte í m li refrakterní ascites, m li výskyt neŞådoucích udålosti podobný jako pacienti, kte í ascites nem li. Pacienti s refrakterní encefalopatií m li celkov vyťťí riziko neŞådoucích udålostí oproti t m, kte í encefalopatií netrp li. Jednalo se zejmÊna o signi kantní hemoragie a kardiopulmonålní p íhody. Celkem neŞådoucích udålostí se objevilo u pacient , kte í nem li PSC, zatímco

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 179â&#x20AC;&#x201C;184

Hereditårny Výb r z mezinårodních angioedÊm asopis ako prí ina bolestí brucha

jenom jich bylo u pacient s PSC. Ve studii bylo prokåzåno, Şe ERCP je bezpe nå a efektivní endoskopickå metoda i u pacient s cirhózou jater. Riziko se jeví srovnatelnÊ s ostatní populací. Pacienti s cirhózou jater CP B a C mají vyťťí riziko neŞådoucích udålostí ve srovnåní s pacienty CP A. Stejn tak pacienti s jaterní encefalopatií vs. pacienti bez encefalopatie. Studie zårove ukåzala, Şe pacienti s cirhózou jater u PSC mají niŞťí riziko neŞådoucích udålostí neŞ pacienti s cirhózou bez PSC.

Diagnostic yield of EUS-guided FNA for malignant biliary stricture: a systematic review and meta-analysis Sadeghi A, Mohamadnejad M, Islami F et al Gastrointestinal Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /j.gie. . .

.

EndoskopickĂŠ ultrasonogra cky navigovanĂŠ tenkojehlovĂŠ aspira nĂ­ biopsie (EUS-FNA) malignĂ­ch biliĂĄrnĂ­ch striktur â&#x20AC;&#x201C; systematickĂ˝ p ehled a metaanalĂ˝za ExtrahepatĂĄlnĂ­ biliĂĄrnĂ­ striktury p edstavujĂ­ velkou vĂ˝zvu pro gastroenterology i pankreatobiliĂĄrnĂ­ chirurgy. Existuje ĹĄirokĂĄ diferenciĂĄlnĂ­ diagnostika biliĂĄrnĂ­ch striktur zahrnujĂ­cĂ­ benignĂ­ a malignĂ­ intrahepatĂĄlnĂ­ lĂŠze a rovn Ĺž lĂŠze malignĂ­ho i benignĂ­ho charakteru zp sobujĂ­cĂ­ zevn Ăştlak Ĺžlu ovod . TransabdominĂĄlnĂ­ sonografie a CT mohou odhalit dilataci Ĺžlu ovodu nad p ekĂĄĹžkou, nicmĂŠn neposkytujĂ­ de nitivnĂ­ diagnĂłzu u pacient s biliĂĄrnĂ­mi strikturami. Rovn Ĺž tumorĂłznĂ­ marker CA - mĂĄ pouze nĂ­zkou senzitivitu a speci citu pro diagnostiku malignĂ­ch biliĂĄrnĂ­ch striktur a st jn tak brushing ze stenĂłz p i endoskopickĂŠ retrogrĂĄdnĂ­ cholangiopankreatogra i (ERCP) vykazuje nĂ­zkou senzitivitu a nĂ­zkou negativnĂ­ prediktivnĂ­ hodnotu pro diagnĂłzu malignity. Spole nĂ˝ Ĺžlu ovod je velmi dob e p Ă­stupnĂ˝ endosonogra ckĂŠmu vyĹĄet enĂ­, proto je endoskopickĂĄ ultrasonogra cky navigovanĂĄ tenkojehlovĂĄ aspira nĂ­ biopsie (EUS-FNA) stĂĄle vĂ­ce pouŞívĂĄna k diagnostice extrahepatĂĄlnĂ­ch biliĂĄrnĂ­ch striktur. V doposud publikovanĂ˝ch studiĂ­ch existuje vĂ˝znamnĂĄ variabilita senzitivity a prediktivnĂ­ hodnoty EUS-FNA biliĂĄrnĂ­ch striktur. CĂ­lem tĂŠto studie bylo provĂŠst strukturovanĂ˝ systematickĂ˝ p ehled a metaanalĂ˝zu p Ă­sluĹĄnĂ˝ch studiĂ­ a ur it vĂ˝t Ĺžnost EUS-FNA jako diagnostickĂŠ metody u biliĂĄrnĂ­ch striktur. K vyhodnocenĂ­ diagnostickĂŠ p esnosti EUS-FNA u biliĂĄrnĂ­ch striktur byla zpracovĂĄna obsĂĄhlĂĄ literatura a ta byla posouzena dv ma recenzenty. MetaanalĂ˝za byla provedena k ur enĂ­ odhadu senzitivity, speci city, pom ru pravd podobnosti (likehood ratios) a odds ratio pro EUS-FNA u biliĂĄrnĂ­ch striktur. Kvalita vybranĂ˝ch studiĂ­ pak byla posuzovĂĄna podle protokolu â&#x20AC;&#x201C; A Quality Assessment of Diagnostic Accurancy Studies questionnaire. Do studie byly za azeny ty, u nichĹž byla EUS-FNA pouĹžita jako metoda k detekci malignĂ­ch biliĂĄrnĂ­ch striktur. Diagnostika malignity v t chto studiĂ­ch pak byla zaloĹžena na tkĂĄ ovĂŠ diagnostice nebo dlouhodobĂŠm sledovĂĄnĂ­. Za azeny pak nebyly lĂĄnky, ĂşvodnĂ­ky, dopisy redakci, kazuistiky, sĂŠrie s mĂŠn neĹž pacienty a studie obsahujĂ­cĂ­ nedostate nĂĄ data pro konstrukci Ă&#x2014; kontingen nĂ­ tabulky. Celkem bylo za azeno studiĂ­ s celkovĂ˝m po tem pacient . Senzitivita EUS-FNA jako diagnostickĂŠ metody malignĂ­ch biliĂĄrnĂ­ch striktur byla % ( % CI, â&#x20AC;&#x201C; %), speci cita % ( % CI â&#x20AC;&#x201C; %), positive likehood ratios bylo , ( % CI , â&#x20AC;&#x201C; , ), diagnostickĂŠ odds ratio bylo , ( % CI

, â&#x20AC;&#x201C; , ). Tato metaanalĂ˝za tak ukĂĄzala, Ĺže EUS-FNA vykazuje vysokou senzitivitu a speci citu v diagnostice malignĂ­ch biliĂĄrnĂ­ch striktur.

Clinical outcomes following stent placement in refractory benign esophageal stricture: a systematic review and meta-analysis Fuccio L, Hassan C, Frazzoni L et al Endoscopy ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /s-

- .

KlinickĂŠ vĂ˝sledky po zavedenĂ­ stentu u refrakternĂ­ch benignĂ­ch stenĂłz jĂ­cnu â&#x20AC;&#x201C; systematickĂ˝ p ehled a metaanalĂ˝za Management refrakternĂ­ benignĂ­ stenĂłzy jĂ­cnu (RBES â&#x20AC;&#x201C; refractory benign esophageal strictures) je nĂĄro nĂ˝. Implantace stentu byla navrĹžena jako moĹžnĂĄ zĂĄchrannĂĄ terapie. Byl proveden systematickĂ˝ p ehled a metaanalĂ˝zy ke zhodnocenĂ­ Ăş innosti tĂŠto strategie v dlouhodobĂŠm eĹĄenĂ­ dysfagie.

Bylo zkoumĂĄno celkem prospektivnĂ­ch a retrospektivnĂ­ch studiĂ­ s celkovĂ˝m po tem pacient , kterĂŠ ukĂĄzaly, Ĺže eĹĄenĂ­ RBES implantacĂ­ stentu je efektivnĂ­ ve , % p Ă­pad . astĂ˝mi p Ă­ inami jĂ­cnovĂŠ striktury jsou peptickĂŠ postiĹženĂ­, poleptĂĄnĂ­, postradia nĂ­ etiologie i ischemie v anastomĂłze po resekci. PrvnĂ­m postupem v lĂŠ b byla endoskopickĂĄ dilatace jĂ­cnu vyuŞívajĂ­cĂ­ buĹžije i balonkovou dilataci. I p es okamĹžitĂ˝ efekt u vĂ­ce neĹž % pacient dochĂĄzelo k rekurenci dysfagie v prvnĂ­m roce po vĂ˝konu u â&#x20AC;&#x201C; % pacient . Jako alternativa k astĂ˝m dilatacĂ­m proto byly navrĹženy samoexpandibilnĂ­ stenty. Byly navrĹženy t i r znĂŠ typy samoexpandibilnĂ­ch stent : plastovĂ˝, metalickĂ˝ a biodegradabilnĂ­. Dle autor je implantace stent u pacient s RBES Ăş innĂĄ v % p Ă­pad , ale vĂ˝sledky zkoumĂĄnĂ­ neukĂĄzaly

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 179â&#x20AC;&#x201C;184

Hereditårny angioedÊm Výb r zako mezinårodních prí ina bolestí asopis brucha

signi kantní rozdíly ve výsledku lÊ by mezi t mito jednotlivými typy. Dle výsledk metaanalýz signi kantn ovliv uje klinický výsledek etiologie striktury. V budoucnu by proto m ly dalťí studie posoudit výsledky dle etiologie jícnovÊ striktury.

Symptoms of depression and anxiety are independently associated with clinical recurrence of in ammatory bowel disease Mikocka-Walus A, Pittet V, Rossel JB et al Clin Gastroenterol Hepatol . [In press]. S â&#x20AC;&#x201C;S ( )

- . doi: . /j.cgh. . .

.

P Ă­znaky deprese a Ăşzkosti jsou nezĂĄvisle spjaty s klinickou rekurencĂ­ idiopatickĂ˝ch st evnĂ­ch zĂĄn t Choroby spadajĂ­cĂ­ do skupiny idiopatickĂ˝ch st evnĂ­ch zĂĄn t (IBD) p edstavujĂ­ zna nou psychosociĂĄlnĂ­ zĂĄt Ĺž a v minulosti se poda ilo prokĂĄzat spojitost mezi p Ă­znaky deprese a Ăşzkosti a t Şťím pr b hem choroby, etn jĹĄĂ­mi relapsy a hospitalizacemi a niŞťí compliance k lĂŠ b . Doposud se nepoda ilo zcela potvrdit existenci p Ă­mĂŠho kauzĂĄlnĂ­ho vztahu mezi depresemi, ĂşzkostnĂ˝mi projevy a aktivitou onemocn nĂ­ a takĂŠ ur it sm r tĂŠto kauzality. Antonina Mikocka-Walus z University of York s kolegy vyuĹžila v prospektivnĂ­ studii k otestovĂĄnĂ­ zmĂ­n nĂŠho vztahu ĹĄvĂ˝carskou IBD kohortu (SIBDC), ze kterĂŠ bylo do studie za azeno pacient v pr b hu let â&#x20AC;&#x201C; . KlinickĂĄ data o pr b hu choroby byla zaznamenĂĄvĂĄna p i nĂĄboru pacienta a v ro nĂ­ch intervalech, zĂĄrove pacienti vypl ovali dotaznĂ­ky zahrnujĂ­cĂ­ demogra ckĂĄ a psychosociĂĄlnĂ­ data. Data o p Ă­znacĂ­ch deprese a Ăşzkosti byla shromaĹž ovĂĄna pomocĂ­ sebehodnocenĂ­ pacient dotaznĂ­ky HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), Ăşdaje o aktivit choroby byly zĂ­skĂĄvĂĄny lĂŠka em v . vyuĹžitĂ­ index CDAI (Crohnâ&#x20AC;&#x2DC;s Disease Activity Index) a MTWAI (Modi ed Truelove-Witts Activity Index). HodnocenĂ˝m vĂ˝sledkem byla aktivita choroby, p Ă­tomnost relaps , pĂ­ĹĄt lĂ­, stenĂłz, anĂĄlnĂ­ch ssur, absces , chirurgickĂ˝ch zĂĄkrok a nutnost podĂĄnĂ­ kortokoid nebo biologik. Auto i prokĂĄzali silnĂ˝ a statisticky vĂ˝znamnĂ˝ vztah mezi p Ă­znaky deprese a klinickou rekurencĂ­ onemocn nĂ­. U pacient s p Ă­znaky Ăşzkosti prokĂĄzali vztah k rekurenci onemocn nĂ­ u celĂŠho vzorku a u pacient s Crohnovou chorobou (CD), ale nikoli u pacient s ulcerĂłznĂ­ kolitidou (UC) zvlĂĄĹĄ . Stejn tak auto i potvrdili vztah mezi Ăşzkostmi a relapsy u CD i UC, depresemi a rozvojem pĂ­ĹĄt lĂ­, nutnostĂ­ chirurgickĂ˝ch zĂĄkrok , nasazenĂ­m biologik a steroid u CD, Ăşzkostmi a nasazenĂ­m biologik u CD a steroid u UC a mezi depresemi a relapsy u UC. Poda ilo se tedy potvrdit, Ĺže depresivnĂ­ p Ă­znaky vedou k asn jĹĄĂ­m relaps m u pacient s IBD a stejnĂ˝ vztah, a koli mĂŠn vyjĂĄd enĂ˝, platĂ­ pro p Ă­znaky Ăşzkosti. NenĂ­ jasnĂŠ, zda patofyziologickĂŠ mechanizmy jednotlivĂ˝ch duĹĄevnĂ­ch chorob mohou vysv tlit rozdĂ­ly v dopadu na pr b h IBD, nicmĂŠn je z ejmĂŠ, Ĺže na rozdĂ­l od asto situa nĂ­ch ĂşzkostĂ­ je deprese trvalejĹĄĂ­ a jejĂ­ projevy, jako je ztrĂĄta zĂĄjmu o b ĹžnĂŠ dennĂ­ aktivity, mohou vĂŠst k poklesu adherence k lĂŠ ebnĂŠmu reĹžimu a v d sledku ke zvýťenĂŠ etnosti relaps . Podle autor stojĂ­ za zvĂĄĹženĂ­ provĂĄd nĂ­ zevrubn jĹĄĂ­ho screeningu astĂ˝ch duĹĄevnĂ­ch onemocn nĂ­ v rĂĄmci b ĹžnĂŠ terapie IBD a zvýťenĂĄ spoluprĂĄce s psychologickĂ˝mi a psychiatrickĂ˝mi odbornĂ­ky.

CDX as a prognostic biomarker in stage II and stage III colon cancer Dalerba P, Sahoo D, Paik S et al N Engl J Med ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /NEJMoa .

CDX jako prognostický biomarker u kolorektålního karcinomu stadia II a III Zatímco novÊ metody adjuvantní terapie p isp ly k výrazn delťímu p eŞívåní pacient s kolorektålním karcinomem (KRK) ve stadiu III, nepoda ilo se zatím tyto úsp chy promítnout i do p ípad ran jťích stadií nådoru, kde rozhodnutí o vyuŞití adjuvantní terapie po chirurgickÊm odstran ní karcinomu stadia II zåvisí na språvnÊ identi kaci rizikovÊho typu. To vede ke snaze nalÊzt vhodnÊ prognostickÊ biomarkery umoŞ ující strati kaci rizika na zåklad expresních pro l nådoru, kterÊ by zårove vypovídaly o potenciålním p ínosu adjuvantní terapie. Piero Dalerba z Columbia University v New Yorku se spolupracovníky cílil pomocí bioinformatických metod uŞitím databåze NCBI-GEO na nalezení biomarkeru ťpatn diferencovaných kolorektålních nådor , který by byl detekovatelný pomocí dostupných imunohistochemických metod. Identi kovaným markerem spl ujícím podmínky existujícího standardizovanÊho testu byl CDX , hlavní regulåtor vývoje st eva a onkogeneze a vysoce speci cký znak zralÊ epitelovÊ tkån kolon, jehoŞ absence byla jiŞ v minulosti spojovåna s agresivním charakterem KRK. Ze pacient z databåze NCBI-GEO auto i identi kovali pacient CDX negativních a prokåzali u nich výrazn niŞťí míru p tiletÊho p eŞití bez choroby ( vs. %). Auto i se rozhodli výsledky validovat vyuŞitím tkå ových mikroerejí umoŞ ujících multiplexovou histologickou analýzu z databåze NCI-CDP, kde identi kovali CDX negativních vzork z a p vodní výsledky potvrdili (p tiletÊ p eŞití bez choroby u CDX negativních pacient

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 179â&#x20AC;&#x201C;184

Hereditårny Výb r z mezinårodních angioedÊm asopis ako prí ina bolestí brucha

vs. %), a to bez ohledu na pohlaví, v k, grade i stadium nådoru. StejnÊ výsledky, vztahující se i na celkovÊ p eŞití, potvrdili takÊ speci cky u skupiny nådor ve druhÊm stadiu. Pro posouzení bene tu z adjuvantní terapie u rizikovÊ skupiny CDX negativních nådor auto i rozťí ili vzorek o dalťí dva datasety a poolovåním ty nezåvislých kohort získali celkem pacient stadia II nebo III s informacemi o výskytu CDX , dob p eŞití bez choroby a zp sobu lÊ by. Výsledky potvrdily, Şe adjuvantní chemoterapie u CDX negativních nådor byla spojena s vyťťí mírou p tiletÊho p eŞití bez nemoci u stadia II ( % s chemoterapií vs. % bez chemoterapie) i stadia III ( vs. %). Výsledky dåle potvrdily, Şe bene t adjuvantní terapie u kohorty negativní pro CDX byl signi kantn v tťí oproti CDX pozitivní skupin jak u stadia II, tak stadia III. lånky vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlovå , MUDr. Tomåť Grega , MUDr. Vincent Zoundjiekpon , MUDr. Michal Št pån , MUDr. Veronika Psårovå , prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. a MUC Martin Kolå

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

InternĂ­ klinika . LF UK a Ă&#x161;VN Praha

Centrum pÊ e o zaŞívací trakt, Vítkovickå nemocnice a. s., Ostrava

KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Partne i eskĂŠ gastroenterologickĂŠ spole nosti LS JEP ZlatĂ­ partne i

BronzovĂ­ partne i

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 179â&#x20AC;&#x201C;184

AMReview

8

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 11. dubna 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA VĚDA A VÝZKUM

ECCO-IBD 2016

Hledají se mladí výzkumníci

3

„Bez komerční podpory by mnohé nápady nedošly až do praktické realizace. ČR zatím nemá výzkum a vývoj na vysokých školách dostatečně propojen s průmyslem.

To je jasným cílem do budoucnosti.“

TÉMA ÚSTAV LÉKOVÉHO PRŮVODCE

Účelná farmakoterapie 8 v domovech pro seniory – kudy z neradostné situace HOT NEWS

31

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Prohlášení XXVI. konference SPL ČR

9

Kontinuální klinická 12 odpověď jako nástroj vyšší kvality péče o pacienty s ulcerózní kolitidou

Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP

Když ožívají figuríny, ožijí i medici

Aktuální pohled na management Crohnovy nemoci

39

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

„Zdá se, že frekvence stolice a rektální krvácení – tedy parametry hlášené pacienty – lze použít ke sledování symptomů ulcerózní kolitidy a mohou se stát užitečným nástrojem pro monitoring kontinuální klinické odpovědi v každodenní praxi.“ Prof. Walter Reinisch, Medizinische Universität Wien, Rakousko

Pacienti s IBD dostali své vlastní guidelines – ty samé, podle kterých postupují i jejich lékaři

14

X. kongres primární péče

Hledá se 1000 (ale raději 3000) doktorů

43

Suvenýry z tropů

Ochrana osobních údajů a vědecký výzkum

44

Kulatý stůl: Onkologická 24 prevence začíná v dětském a dorostovém věku

AMReview

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE

AM Review nabízí zpravodajský a publicistický přehled z klinické medicíny a lékařské vědy doma i ve světě a věnuje se i problematice organizace systému poskytování zdravotní péče a jeho financování. Skládá se standardně z více tematických částí: Medicínská review a Kongresová review.

21

— Čtrnáctideník (21 vydání ročně) — Roční tištěné předplatné 590 Kč — Roční elektronické předplatné 319 Kč

Předplatné objednávejte zdarma na telefonní lince 800 300 302 nebo na www.amreview.cz facebook.com/AMReview.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha KvĂ­z

SprĂĄvnĂĄ odpov na kvĂ­z Ganglioneurom tlustĂŠho st eva P ekvapujĂ­cĂ­m nĂĄlezem histopatologa byla diagnĂłza ganglioneuromu tlustĂŠho st eva. Ganglioneurom je velmi vzĂĄcnĂ˝m histopatologickĂ˝m nĂĄlezem, vyskytuje se p evĂĄĹžn v levĂŠm tra nĂ­ku a v rektu. Nahlou enĂ­ gangliovĂ˝ch a Schwan novĂ˝ch bun k ve sliznici vede ke vzniku malĂ˝ch lĂŠzĂ­ (max. do â&#x20AC;&#x201C; mm), kterĂŠ majĂ­ charakter p isedlĂ˝ch polyp , jejichĹž povrch je kryt normĂĄlnĂ­ kolonickou epiteliĂĄlnĂ­ vrstvou. Vysloven vzĂĄcnĂ˝ je vĂ˝skyt mnoho etnĂ˝ch ganglioneurom v tlustĂŠm st ev , kterĂŠ se mohou ĹĄĂ­ it takĂŠ transmurĂĄln v rĂĄmci ganglioneuromatĂłzy, jeĹž je sou ĂĄstĂ­ mnoho etnĂŠ endokrinnĂ­ neoplazie typu b (MEN b â&#x20AC;&#x201C; Gorlin v syndrom). Jde o raritnĂ­ syndrom zaloĹženĂ˝ na sou asnĂŠm vĂ˝skytu medulĂĄrnĂ­ho karcinomu ĹĄtĂ­tnĂŠ ĹžlĂĄzy s feochromocytomem a ganglioneuromatĂłzou trĂĄvicĂ­ trubice. HistologickĂ˝ nĂĄlez z odstran nĂŠho solitĂĄrnĂ­ho polypu u referovanĂŠ pacientky je zachycen na obr. , v barvenĂ­ hematoxylinem a eozinem jsou patrny zmnoĹženĂŠ gangliovĂŠ bu ky na spodin preparĂĄtu a nad nimi, v hornĂ­ polovin , jsou nĂĄpadnĂŠ v etenovitĂŠ Schwannovy bu ky. Na obr. jsou ve speciĂĄlnĂ­ch

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 186

imunohistochemických barveních na neuron speci ckou enolåzu nåpadnÊ syt hn d se barvící gangliovÊ bu ky a na obr. jsou v barvení na S protein pr kaznÊ, masivn se vyskytující Schwannovy bu ky. Jednå se o nåhodný a zcela benigní nålez, který vťak m Şe být v n kterých p ípadech p í inou diagnostických rozpak .

V sou asnĂŠ dob se pro klasi kaci biologickĂŠ povahy diminutivnĂ­ch (< mm) nebo malĂ˝ch ( â&#x20AC;&#x201C; mm) polyp stĂĄle vĂ­ce uplat uje tzv. endoskopickĂĄ histologizace, kterĂĄ je zaloĹžena na vysokĂ˝ch rozliĹĄovacĂ­ch vlastnostech modernĂ­ endoskopickĂŠ techniky s moĹžnostĂ­ vyuĹžitĂ­ zv tĹĄenĂ­ endoskopickĂŠho obrazu a rozkladu sv tla (NBI â&#x20AC;&#x201C; narrow band imaging). Odstran nĂ˝ polyp vykazoval stejnĂŠ charakteristiky v optickĂŠm vyĹĄet enĂ­ jako ostatnĂ­ sliznice. Tzv. serĂĄtnĂ­ lĂŠze, kterĂŠ v sob zahrnujĂ­ sloĹžky hyperplastickĂŠ a adenomatĂłznĂ­ tkĂĄn , se zpravidla v makroskopickĂŠm obraze p i pouĹžitĂ­ NBI vyzna ujĂ­ tĂ­m, Ĺže asto majĂ­ hlenovou epici, neostrĂŠ okraje, oblĂĄ kovou strukturu povrchu a p i podrobnĂŠm pohledu ĹĄiroce otev enĂŠ krypty.

Nej ast ji se vyskytujĂ­cĂ­ diminutivnĂ­ nebo malĂŠ polypy v tlustĂŠm st ev jsou

hyperplastickÊ polypy, jejichŞ barva je stejnå jako vzhled okolní sliznice, v NBI obraze nejsou obvykle p ítomny ŞådnÊ viditelnÊ cÊvy a na jejich povrchu jsou patrny pravidelnÊ a uniformní te ky.

Tato struktura se nĂĄpadn odliĹĄuje od adenom , kterĂŠ jsou tmavĹĄĂ­, v tĹĄinou ervenĂŠ nebo hn dĂŠ a nĂĄpadn se odliĹĄujĂ­ od okolnĂ­ sliznice. V NBI obraze jsou dob e patrnĂŠ hn dĂŠ cĂŠvky, kterĂŠ ohrani ujĂ­ bĂ­lĂŠ struktury, jeĹž majĂ­ ovĂĄlnĂ˝, v tvenĂ˝ i zcela nepravidelnĂ˝ charakter.

Literatura . ProchĂĄzka R, PĂ­cha J, LaurinovĂĄ L. EndoskopickĂĄ histologizace diminutivnĂ­ch polyp . Jsme p ipraveni na zm nu? Gastro Hepatol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . /amgh . . LukĂĄĹĄ M, Louthan O (eds). NeuroendokrinnĂ­ nĂĄdory trĂĄvicĂ­ho traktu. TeoretickĂĄ vĂ˝chodiska a klinickĂ˝ p Ă­stup. Praha: Jesenius Maxdorf .

prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c

Praha milan.lukas@email.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm KreditovanĂ˝ ako prĂ­ ina autodidaktickĂ˝ bolestĂ­ brucha test

Kreditovaný autodidaktický test VåŞení tenå i, rådi bychom Vås informovali, Şe ve spolupråci s eskou gastroenterologickou spole ností a eskou lÊka skou komorou jsme p ipravili autodidaktický test, za který m Şete získat 2 kredity do celoŞivotního vzd låvåní lÊka . Test je nov dostupný na webových strånkåch asopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: hepatologie . Zvýťení sÊrovÊ aktivity enzymu -glutamyltransferåzy: a) je speci ckÊ pouze pro alkoholovÊ jaterní poťkození b) znamenå, Şe se vŞdy jednå o choleståzu c) provåzí asto i nealkoholovou jaterní steatózu d) je parametrem zåvaŞnosti jaterního poťkození . Nej ast jťí p í inou chronickÊ elevace jaterních test v naťí populaci je: a) chronickå virovå hepatitida C b) alkoholovÊ jaterní poťkození c) polÊkovÊ poťkození d) nealkoholovå jaterní steatóza . Mezi neinvazivní metody hodnotící stupe jaterní brózy nepat í: a) vyťet ení jaterní elastografie pomocí ultrazvuku b) vyťet ení sÊrových biomarker c) b ŞnÊ ultrazvukovÊ vyťet ení d) vyťet ení magnetickou rezonancí . Podåvåní neselektivních -blokåtor v prevenci krvåcení z jícnových varix p i jaterní cirhóze: a) je zcela kontraindikovanÊ u pacient s ascitem

b) je moĹžnĂŠ i u pacient s ascitem, ale jen s velkou opatrnostĂ­ a p i pravidelnĂ˝ch kontrolĂĄch renĂĄlnĂ­ch funkcĂ­ c) je indikovanĂŠ i u pacient s ascitem, ale jen v kombinaci s diuretiky d) je indikovanĂŠ i u pacient s ascitem jen v p Ă­pad , Ĺže je kombinujeme s nitrĂĄty . P i vyĹĄet enĂ­ metodou tranzientnĂ­ elastografie je cut-o hodnota pro p Ă­tomnost jaternĂ­ cirhĂłzy: a) , â&#x20AC;&#x201C; , kPa b) kPa c) kPa d) kPa . Ro nĂ­ riziko krvĂĄcenĂ­ z jĂ­cnovĂ˝ch varix u pacient s kompenzovanou cirhĂłzou je: a) < % b) kolem % c) â&#x20AC;&#x201C; % d) p esn nestanovitelnĂŠ . Ă&#x161;mrtnost na akutnĂ­ epizodu krvĂĄcenĂ­ z jĂ­cnovĂ˝ch varix je v dneĹĄnĂ­ dob p ibliĹžn : a) % b) â&#x20AC;&#x201C; % c) â&#x20AC;&#x201C; % d) > %

. Mezi zåkladní kontraindikace transjugulårní intrahepatålní portosystÊmovÊ spojky (TIPS) pat í: a) Child-Pugh skóre > bod b) jaterní encefalopatie ovlivnitelnå lÊ bou c) v k nad let d) porucha koagulace . Za nej ast jťí p í inu dekompenzace jaterní cirhózy se v dneťní dob povaŞuje: a) abúzus alkoholu b) krvåcení z jícnových varix c) p ítomnost hepatocelulårního karcinomu d) bakteriålní infekce . LÊ ba chronickÊ virovÊ hepatitidy C u pacienta s pokro ilou jaterní cirhózou je: a) kontraindikovanå b) moŞnå lÊ ebným reŞimem s vyuŞitím interferonu - , ribavirinu a p ímo p sobících antivirotik c) moŞnå lÊ ebným reŞimem bez interferonu, s vyuŞitím p ímo p sobících antivirotik jen za podmínky, Şe pacient bude indikovån k transplantaci jater d) moŞnå lÊ ebným reŞimem bez interferonu, s vyuŞitím p ímo p sobících antivirotik

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 187

HereditĂĄrny LĂŠkovĂ˝ pro langioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

EziclenÂŽ â&#x20AC;&#x201C; spolehlivĂ˝ prost edek k o iĹĄt nĂ­ st eva p ed koloskopickĂ˝m vyĹĄet enĂ­m EziclenÂŽ â&#x20AC;&#x201C; reliable method for cleaning the bowel before the colonoscopic examination M. LukĂĄĹĄ KlinickĂŠ a vĂ˝zkumnĂŠ centrum pro st evnĂ­ zĂĄn ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

V souvislosti s Nårodním screeningovým programem kolorektålního karcinomu a dramaticky se zvyťujícím po tem koloskopií je opråvn ný poŞadavek na spolehlivou, bezpe nou a pro pacienty komfortní p ípravu st eva p ed koloskopickým vyťet ením. Optimålní výsledek screeningovÊ koloskopie je podmín n p edevťím dokonalou p ehledností sliznice tlustÊho st eva. V poslední dob se na eskÊm trhu objevil nový, inovativní p ípravek EziclenŽ, který je ur en k vy ist ní st eva p ed endoskopickým výkonem.

Informace o p Ă­pravku EziclenÂŽ je koncentrovanĂ˝ solnĂ˝ roztok sĂ­ranu sodnĂŠho, sĂ­ranu ho e natĂŠho a sĂ­ranu draselnĂŠho, kterĂ˝ je ur en pro perorĂĄlnĂ­ p Ă­pravu tlustĂŠho st eva.

V jednom balenĂ­ EziclenÂŽ koncentrĂĄtu jsou dv lahvi ky o objemu ml obsahujĂ­cĂ­ , mmol natria ( , g) a , mmol kalia ( , g). P Ă­prava pomocĂ­ EziclenÂŽ koncentrĂĄtu spo Ă­vĂĄ v aplikaci obou lahvi ek. P ed podĂĄnĂ­m musĂ­ bĂ˝t obsah kaĹždĂŠ lahve rozpuĹĄt n ve vod tak, aby celkovĂ˝ objem z ed nĂŠho koncentrĂĄtu byl cca , l. Po vypitĂ­ projĂ­mavĂŠho roztoku by m lo nĂĄsledovat podĂĄnĂ­ nejmĂŠn jednoho litru irĂŠ nealkoholickĂŠ tekutiny, a to po dobu hod. DruhĂĄ dĂĄvka laxativa, rovn Ĺž ed nĂŠho v , l vody, se doporu uje vypĂ­t nejpozd ji â&#x20AC;&#x201C; hod p ed plĂĄnovanĂ˝m koloskopickĂ˝m vyĹĄet enĂ­m.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 188â&#x20AC;&#x201C;189

CelkovĂ˝ obsah tekutin, jeĹž jsou pot ebnĂŠ k dostate nĂŠmu vyprĂĄzdn nĂ­ st ev, je cca l. Jednozna n je preferovĂĄna d lenĂĄ p Ă­prava, p i emĹž druhĂĄ dĂĄvka projĂ­madla se aplikuje v den zĂĄkroku cca â&#x20AC;&#x201C; hod po prvnĂ­ dĂĄvce a po dopitĂ­ tekutin.

EziclenŽ je osmoticky p sobící laxativum, jehoŞ purgativní ú inek je zaloŞen na vysokÊ koncentraci síran v lumen st eva. Vst ebåvåní sulfåt ze st eva je p ísn regulovåno a omezeno, a proto více neŞ % podaných solí z ståvå ve st evním lumen a svým osmotickým efektem vede k zadrŞení vody a zv tťení st evního tekutÊho obsahu. Pr m rnå doba k dosaŞení istÊho pr jmu se pohybuje kolem hod.

EziclenŽ je kontraindikovån u nemocných s poruchou st evní pr chodnosti, p i podez ení na perforaci tråvicího ústrojí, u t Şce probíhající ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy nemoci, p i vzniku toxickÊho megakolon, p i pokro ilÊm srde ním selhåvåní a u zåvaŞných poruch funkce jater a ledvin.

P ípravek je velmi dob e tolerovån, neŞådoucí ú inky se objevují vzåcn , nej ast ji jde o nauzeu, zvracení a b iťní distenzi [ ].

KlinickÊ zkuťenosti V roce byla zve ejn na pråce popisující výsledky dvou studií, kterÊ porovnaly efektivitu v o iťt ní st eva perorålním roztokem sulfåt (SuprepŽ,

Braintree Laboratories, Inc) s polyetylen glykolem a askorbovou kyselinou (MoviPrepÂŽ, Salix Pharmaceuticals, Inc) [ ]. V prvnĂ­ studii byla srovnĂĄvĂĄna Ăş innost dvou p Ă­pravku v ned lenĂŠm, jednorĂĄzovĂŠm podĂĄnĂ­, ve druhĂŠ studii se hodnotila Ăş innost dvou p Ă­pravku v d lenĂŠ p Ă­prav . Ă&#x161;sp ĹĄnĂŠ o isty tlustĂŠho st eva bylo dosaĹženo ve studii s ned lenou p Ă­pravou u , % nemocnĂ˝ch v p Ă­pad sulfĂĄt a u , % osob, kterĂŠ byly p ipraveny k vyĹĄet enĂ­ polyetylen glykolem a kyselinou askorbovou. VĂ˝sledek nebyl statisticky vĂ˝znamn odliĹĄnĂ˝ a v p Ă­pad ned lenĂŠ jednorĂĄzovĂŠ p Ă­pravy byl v obou skupinĂĄch zcela srovnatelnĂ˝, stejn jako pom r excelentnĂ­ho vy ist nĂ­ st eva ( , vs. , %). Ve druhĂŠ studii s d lenou p Ă­pravou byl vĂ˝sledek ve skupin p ipravovanĂŠ perorĂĄlnĂ­mi sulfĂĄty vĂ˝znamn lepĹĄĂ­. DokonalĂŠ o isty st eva sulfĂĄty dosĂĄhlo celkem , % nemocnĂ˝ch v porovnĂĄnĂ­ s , % p ipravovanĂ˝mi polyetylen glykolem a kyselinou askorbovou. ZmĂ­n nĂĄ prĂĄce byla jednou z prvnĂ­ch, kterĂĄ potvrdila dnes jiĹž jednozna n preferovanĂŠ stanovisko, Ĺže d lenĂĄ p Ă­prava dosahuje daleko lepĹĄĂ­ch vĂ˝sledk p i o ist st eva. Rex porovnal efektivitu o isty st eva mezi orĂĄln podĂĄvanĂ˝mi sulfĂĄty a pikosulfĂĄtem sodnĂ˝m s magneziovĂ˝mi solemi. Stupe dobrĂŠ p Ă­pravy st eva, hodnocenĂŠ jako vĂ˝bornĂĄ nebo dobrĂĄ, nebyl v obou skupinĂĄch statisticky signi kantn od-

EziclenÂŽ â&#x20AC;&#x201C; spolehlivĂ˝ prost edekHereditĂĄrny k o iĹĄt nĂ­ st eva angioedĂŠm p ed koloskopickĂ˝m ako prĂ­ ina bolestĂ­ vyĹĄet enĂ­m brucha

liťný ( , vs. , %), nicmÊn po et nemocných, kte í dosåhli vynikajícího stupn st evní o isty, byl významn vyťťí u osob, jeŞ m ly p ípravu sulfåtovými solemi oproti pacient m p ipravovaným pikosulfåtem a magneziovými solemi ( vs. %) [ ]. V jinÊ Rexov pråci byla srovnåna ú innost EziclenŽ koncentråtu s polyetylen glykolem.

Stupe p ípravy st eva hodnocený jako vynikající nebo dobrý byl zaznamenån u , , resp. , % pacient . Excelentní p íprava vťak byla dosaŞena u významn vyťťího po tu osob p ipravovaných sulfåtovými solemi v porovnåní s pacienty, kte í uŞívali polyetylen glykol ( , vs. , %) [ ]. V naťem písemnictví se Suchånek et al zabývali ú inností EziclenŽ koncentråtu a porovnali jeho efektivitu a snåťenlivost s Fortransem u konsekutivních osob, kterÊ se podrobily screeningovÊ koloskopii.

OptimĂĄlnĂ­ho vy ist nĂ­ st eva de novanĂŠho podle endoskopickĂŠ klasifikace

A nebo B dosåhlo p i d lenÊ form p ípravy % nemocných p i o ist Fortransem a % p i p íprav EziclenŽ koncentråtem. Významn horťí výsledky byly zjiťt ny u pacient v obou skupinåch, kte í se p ipravovali formou ned lenÊ p ípravy [ ].

EziclenŽ je nízkoobjemovÊ, hyperosmolårní laxativum, kterÊ vykazuje velmi dobrou ú innost i snåťenlivost a må pro nemocnÊ p ijatelnou palatabilitu. Podobn jako u jiných p ípravk pouŞívaných k o iťt ní st eva p ed koloskopickým vyťet ením je jeho efektivita významn vyťťí p i d lenÊ form p ípravy.

Literatura . Souhrn Ăşdaj o p Ă­pravku. EziclenÂŽ koncentrĂĄt pro perorĂĄlnĂ­ roztok, Sp. zn. sukls / . . Di Palma JA, Rodriguez R, McGowan J et al. A randomized clinical study evaluating the safety and e"cacy of a new, reduced volume, oral sulfate colon-cleansing preparation for colonoscopy. Am J Gas-

troenterol ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / ajg. . . . Rex DK, Di Palma JA, McGowan J et al.

A comparison of oral sulfate with picosulfate and magnesium citrate in split doses as bowel preparation for colonoscopy. Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C; . doi: . / j.gie. . . . . Rex DK, DiPalma JA, Rodriguez R et al.

A randomized clinical study comparing reduced oral sulfat solution with standard -liter sulfate-free electrolyte lavage solution as preparation for colonoscopy. Gastrointest Endosc ; ( ): â&#x20AC;&#x201C;

. doi: . / j.gie. . . . . SuchĂĄnek Ĺ , MĂĄjek O, Grega T et al.

Efektivita st evnĂ­ p Ă­pravy â&#x20AC;&#x201C; porovnĂĄnĂ­ roztoku sulfĂĄtovĂ˝ch solĂ­ a polyethylenglykolu.

Practicus ; : â&#x20AC;&#x201C; .

prof. MU Dr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c

Praha milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 188â&#x20AC;&#x201C;189

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha TirĂĄĹž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz

MezinĂĄrodnĂ­ redak nĂ­ rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Peter Doyle Higgins MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

ZĂĄstupce vedoucĂ­ho redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter MlkvĂ˝, CSc. Oddelenie laserovej medicĂ­ny OnkologickĂ˝ Ăşstav sv. AlĹžbety Heydukova , Bratislava SlovenskĂĄ republika pmlkvy@ousa.sk

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary

Redak nĂ­ rada (Editorial Board) MUDr. Martin BortlĂ­k, Ph.D. doc. MUDr. Radan Br ha, CSc. MUDr. Iveta ierna, PhD. doc. MUDr. Tibor HlavatĂ˝, PhD. doc. MUDr. TomĂĄĹĄ Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jar uĹĄka, PhD. MUDr. Branislav Kun ak doc. MUDr. Ladislav KuĹžela, CSc. MUDr. KatarĂ­na MitrovĂĄ, Ph.D. MUDr. Ĺ t pĂĄn SuchĂĄnek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Ĺ pi ĂĄk, CSc. prim. MUDr. Ond ej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard VeselĂ­ny, PhD.

Výbor eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) P edseda (Chairman) M. Lukåť

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Výbor Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman) \. Jurgoť

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor eskÊ hepatologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) P edseda (Chairman) P. Urbånek

Prof. Dr. Walter Reinisch Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman) P. Jar uťka

Harmonogram vydĂĄnĂ­ a tĂŠmatickĂŠ zam enĂ­ asopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok .

A time schedule of journal´s publication with major topics for .

Ă­slo / /

/ / / /

TĂŠma

Koedito i

TermĂ­n vydĂĄnĂ­

IBD hepatologie digestivnĂ­ endoskopie klinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ gastroenterologie gastrointestinĂĄlnĂ­ onkologie d tskĂĄ gastroenterologie a hepatologie

M. BortlĂ­k/T. HlavatĂ˝ R. Br ha/P. Jar uĹĄka O. Urban/B. Kun ak T. Hucl/J. KuĹžela Ĺ . SuchĂĄnek/P. MlkvĂ˝ K. MitrovĂĄ/I. ierna

Ăşnor duben erven srpen Ă­jen prosinec

Š eskå lÊka skå spole nost J. E. Purkyn , Praha

Gastroenterologie a hepatologie VydĂĄvĂĄ eskĂĄ lĂŠka skĂĄ spole nost J. E. Purkyn ve spoluprĂĄci s nakladatelstvĂ­m Ambit Media, a. s.

Eviden nĂ­ Ă­slo MK R E . ISSN - (Print) ISSN - X (On-line).

On-line verze je p Ă­stupnĂĄ na adrese www.csgh.info asopis SGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodnĂ­ centrum Media Hall, BidlĂĄky , Brno Odpov dnĂĄ redaktorka: Mgr. AdĂŠla Ĺ muka ovĂĄ, e-mail: adela.smukarova@ambitmedia.cz, tel.: +

Gra ckĂĄ Ăşprava: Karel Zlevor ObjednĂĄvka p edplatnĂŠho na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

VychĂĄzĂ­ krĂĄt ro n .

P edplatnĂŠ na rok inĂ­ K ( eur) + + poĹĄtovnĂŠ.

Informace o podmĂ­nkĂĄch inzerce poskytuje a objednĂĄvky p ijĂ­mĂĄ: Mgr. Blanka TurĂ­novĂĄ, MBA, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: +

Toto Ă­slo vychĂĄzĂ­ . .

www.csgh.info

20 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 590 KÄ? www.amreview.cz

10 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 570 KÄ? www.ďŹ&#x201A; orence.cz

AMReview

4/16

8

MEDICĂ?NSK Ă REVIEW

KONGRESOVĂ REVIEW ECCO-IBD 2016

Hledají se mladí výzkumníci

3

â&#x20AC;&#x17E;Bez komerÄ?nĂ­ podpory by mnohĂŠ nĂĄpady nedoĹĄly aĹž do praktickĂŠ realizace. Ä&#x152;R zatĂ­m nemĂĄ vĂ˝zkum a vĂ˝voj na vysokĂ˝ch ĹĄkolĂĄch dostateÄ?nÄ&#x203A; propojen s prĹŻmyslem.

To je jasnĂ˝m cĂ­lem do budoucnosti.â&#x20AC;&#x153;

AktuĂĄlnĂ­ pohled na management Crohnovy nemoci

TĂ&#x2030;MA Ă&#x161;STAV LĂ&#x2030;KOVĂ&#x2030;HO PRĹŽVODCE

rozhovorÂ

Evidence-based postupy v neurorehabilitaci spastickÊ parÊzy

39

PRO LĹŽĹ˝KOVĂ ZAĹ&#x2DC;Ă?ZENĂ?

recenzovanĂŠ Ä?lĂĄnkyÂ

Komunikace sester s pacientem na umÄ&#x203A;lĂŠ plicnĂ­ ventilaci z konferencĂ­Â

SpoleÄ?nÄ&#x203A; s AM Review pĹ&#x2122;inĂĄĹĄĂ­me zpravodajstvĂ­ z X. kongresu primĂĄrnĂ­ pĂŠÄ?e

Prof. Walter Reinisch, Medizinische Universität Wien, Rakousko

31

PRO LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC;SKĂ&#x2030; PRAXE

Ochrana osobnĂ­ch ĂşdajĹŻ a vÄ&#x203A;deckĂ˝ vĂ˝zkum

3 2015 13. roÄ?nĂ­k

PomĂĄhajĂ­cĂ­ profese si zaslouŞí Ăşctu spoleÄ?nosti

â&#x20AC;&#x17E;ZdĂĄ se, Ĺže frekvence stolice a rektĂĄlnĂ­ krvĂĄcenĂ­ â&#x20AC;&#x201C; tedy parametry hlĂĄĹĄenĂŠ pacienty â&#x20AC;&#x201C; lze pouŞít ke sledovĂĄnĂ­ symptomĹŻ ulcerĂłznĂ­ kolitidy a mohou se stĂĄt uĹžiteÄ?nĂ˝m nĂĄstrojem pro monitoring kontinuĂĄlnĂ­ klinickĂŠ odpovÄ&#x203A;di v kaĹždodennĂ­ praxi.â&#x20AC;&#x153;

HOT NEWSÂ

HledĂĄ se 1000 (ale radÄ&#x203A;ji 3000) doktorĹŻ

9

KontinuĂĄlnĂ­ klinickĂĄ 12 odpovÄ&#x203A;Ä? jako nĂĄstroj vyĹĄĹĄĂ­ kvality pĂŠÄ?e o pacienty s ulcerĂłznĂ­ kolitidou

Ă&#x161;Ä?elnĂĄ farmakoterapie 8 v domovech pro seniory â&#x20AC;&#x201C; kudy z neradostnĂŠ situace

ProhlĂĄĹĄenĂ­ XXVI. konference SPL Ä&#x152;R

duben 2016 / roÄ?nĂ­k XII 60 KÄ?, 3,50 â&#x201A;Ź / www.florence.cz

odbornĂŠ tĂŠmaÂ

Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., pĹ&#x2122;edseda Ä&#x152;eskĂŠ vakcinologickĂŠ spoleÄ?nosti Ä&#x152;LS JEP

KdyĹž oŞívajĂ­ ďŹ gurĂ­ny, oĹžijĂ­ i medici

ODBORN Ă? Ä&#x152; ASOPIS PRO NELĂ&#x2030;K A Ĺ&#x2DC;SK Ă&#x2030; ZDR AVOT NIC K Ă&#x2030; PR ACOV NĂ?K Y

florence

AK TUALIT Y ZÂ MEDICĂ?NY AÂ SYSTĂ&#x2030;MU ZDR AVOTNĂ? PĂ&#x2030;Ä&#x152;E / 11. dubna 2016Â / cena 26 KÄ? / ISSN 2336-7326

TĂ&#x2030;MA VÄ&#x161;DA AÂ VĂ?ZKUM

3 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 600 KÄ? www.urologickelisty.cz

Pacienti s IBD dostali svĂŠ vlastnĂ­ guidelines â&#x20AC;&#x201C; ty samĂŠ, podle kterĂ˝ch postupujĂ­ i jejich lĂŠkaĹ&#x2122;i

Ä?asopis obsahuje recenzovanĂŠ Ä?lĂĄnky

14

MikÄ?nĂ­ dysfunkce NovĂĄ technologie v lĂŠÄ?bÄ&#x203A; BPH â&#x20AC;&#x201C; RezĹŤmâ&#x201E;˘ System

odbornĂŠ tĂŠma

X. kongres primĂĄrnĂ­ pĂŠÄ?e

43

Suvenýry z tropů

44

KulatĂ˝ stĹŻl: OnkologickĂĄ 24 prevence zaÄ?Ă­nĂĄ v dÄ&#x203A;tskĂŠm a dorostovĂŠm vÄ&#x203A;ku

Rehabilitace a fyzioterapie

21

Karcinom prostaty EAU Guidelines pro inkontinenci â&#x20AC;&#x201C; 2. Ä?ĂĄst

51

6 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 750 KÄ? www.csnn.eu

6 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 540 KÄ? www.eonkologie.cz

4 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 600 KÄ? www.kardiologickarevue.cz

6 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 600 KÄ? www.csgh.info

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

Gastroenterologie a hepatologie

K ARDIOLOGICK Ă

Ä&#x152;ESKĂ A SLOVENSKĂ

revue

KLINICKĂ ONKOLOGIE

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

Gastroenterology and Hepatology

IN TERNĂ? MEDICĂ?NA

Ä&#x152;ASOPIS Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; NEUROLOGICKĂ&#x2030; SPOLEÄ&#x152;NOSTI Ä&#x152;LS JEP, Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; NEUROCHIRURGICKĂ&#x2030; SPOLEÄ&#x152;NOSTI Ä&#x152;LS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOÄ&#x152;NOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOÄ&#x152;NOSTI SLS A Ä&#x152;ESKĂ&#x2030; SPOLEÄ&#x152;NOSTI DÄ&#x161;TSKĂ&#x2030; NEUROLOGIE Ä&#x152;LS JEP

BezdrĂĄtovĂĄ kardiostimulace Novinky v koronĂĄrnĂ­ch intervencĂ­ch LĂŠÄ?ba ďŹ brilace sĂ­nĂ­ a anginy pectoris HOT lines z ESC a Ä&#x152;KS FixnĂ­ trojkombimnace â&#x20AC;&#x201C; kazuistika Studie TECOS

MINIMONOGRAFIE

Diagnostika pacienta s akultnĂ­ zĂĄvratĂ­

J. JeĹ&#x2122;ĂĄbek

P Ĺ&#x2DC; E H L E D N Ă? R E F E R Ă T

DiferenciĂĄlnĂ­ diagnostika tauopatiĂ­ â&#x20AC;&#x201C; klinickĂ˝ pohled

R. Rusina et al

PĹŽVODNĂ? PRĂ CE

VĂ˝sledky vÄ?asnĂŠm karotickej endarterektĂłmie po tranzitornej ischemickej atake

Z obsahu:

,Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2018;Â&#x2019;Â&#x2039;Â&#x2022; ,Â&#x2021;Â&#x2022;Â?Âą Â&#x2030;Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Âą Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2021;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;ÇĄ ,Â&#x2021;Â&#x2022;Â?Âą Â&#x160;Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Âą Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2021;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;ÇĄ Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x2021;Â?Â&#x2022;Â?Â&#x2021;Â&#x152; Â&#x2030;Â&#x192;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Â&#x2021;Â&#x152; Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039; Â&#x192; Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x2021;Â?Â&#x2022;Â?Â&#x2021;Â&#x152; Â&#x160;Â&#x2021;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Â&#x2021;Â&#x152; Â&#x2022;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;ÂŤÂ?Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;

GenomovĂŠ testy jako prediktory prognĂłzy pacientek s karcinomem prsu

Â&#x203A;Â&#x2020;Â&#x17E;Â&#x2DC;Â&#x17E; , Č&#x201A; Â&#x2039;Â?Â&#x2020;Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2021;Â&#x2020; Â&#x2039;Â? ÇĄ

ÇĄ Č&#x20AC; ÇĄ ÇĄ

Â&#x2013;Â&#x2018;Â?Â&#x2039;Â?Â&#x2020;Â&#x2021;Â&#x161;ÇĄ Â&#x2018;Â&#x2018;Â&#x2020; Â&#x2026;Â&#x2039;Â&#x2021;Â?Â&#x2026;Â&#x2021; Â&#x192;Â?Â&#x2020; Â&#x2021;Â&#x2026;Â&#x160;Â?Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x203A; Â&#x201E;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x2013;Â&#x2022;ÇĄ Â&#x2039;Â&#x201E;Â&#x17D;Â&#x2039;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x201D;Â&#x192;Â&#x2019;Â&#x160;Â&#x2039;Â&#x192; Â&#x2021;Â&#x2020;Â&#x2039;Â&#x2026;Â&#x192; ,Â&#x2021;Â&#x2026;Â&#x160;Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x192;

M. OrlickĂ˝ et al

AnalĂ˝za pĹ&#x2122;eĹžitĂ­ tĹ&#x2122;Ă­letĂŠho sledovĂĄnĂ­ nemocnĂ˝ch s rakovinou hlavy a krku K R Ă T K Ă&#x2030; S D Ä&#x161; L E N Ă?

PsychogennĂ­ poruchy vidÄ&#x203A;nĂ­ u dÄ&#x203A;tĂ­

Predicting Vitality Change in Older Breast Cancer Survivors after Primary Treatment â&#x20AC;&#x201C; an Approach Based on Using Time-related Difference of Pro-inďŹ&#x201A; ammatory Marker C-reactive Protein

L. VaculovĂĄ et al

KAZUISTIKA

AkutnĂ­ hyperkinetickĂŠ syndromy lĂŠÄ?enĂŠ stereotaktickĂ˝m neurochirurgickĂ˝m zĂĄkrokem â&#x20AC;&#x201C; tĹ&#x2122;i kazuistiky A. FeÄ?Ă­kovĂĄ et al

VydĂĄvĂĄ Ä&#x152;LS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line pĹ&#x2122;Ă­stup 1802-4041.

IndexovĂĄno/excerpovĂĄno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Citation Report, Web of Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Ä&#x152;echoslovaca, Scopus

2 a A 4

roÄ?nĂ­k 78 | 111 | 2015 | Ä?Ă­slo

5

VydĂĄvĂĄ Ä&#x152;LS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line pĹ&#x2122;Ă­stup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica Ä?echoslovaca, Index Copernicus

roÄ?nĂ­k 29 | 2016 | Ä?Ă­slo

Â?Â&#x2013;Â&#x2014;Â&#x192;Â&#x17D;Â&#x2039;Â&#x153;Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x192;Â?Â&#x17E; Â&#x2020;Â&#x2018;Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x201D;Â&#x2014;ÂŤÂ&#x2021;Â?Ă&#x20AC; Â&#x2019;Â&#x201D;Â&#x2018; Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x2020;Â&#x17E;Â&#x2DC;Â&#x17E;Â?Ă&#x20AC; Â&#x201E;Â&#x2039;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Âą Â&#x2013;Â&#x2021;Â&#x201D;Â&#x192;Â&#x2019;Â&#x2039;Â&#x2021;

Â?Â&#x2014;Â?Â&#x2018;Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Âą Â?Â&#x2018;Â?Â&#x2019;Â&#x17D;Â&#x2039;Â?Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x2021; Â&#x201E;Â&#x2039;Â&#x2018;Â&#x17D;Â&#x2018;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Âą Â&#x17D;¹Â&#x201E;Â&#x203A; Â&#x201E;Â&#x17D;Â&#x2018;Â?Â&#x17E;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x201D;Â&#x203A; ÇŚČ˝ Â&#x2039;Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2039;Â?Â&#x2039;Â&#x17D;Â&#x192;Â&#x201D; Â&#x2039;Â?ĆŞÂ&#x2039;Â&#x161;Â&#x2039;Â?Â&#x192;Â&#x201E; ÇŚ Í&#x2122;Í&#x203A; Â&#x2013;Â&#x201D;Â&#x2021;Â&#x192;Â&#x2013;Â?Â&#x2021;Â?Â&#x2013; Â&#x2039;Â? Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2013;Â&#x2039;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Â&#x2022; Â&#x2122;Â&#x2039;Â&#x2013;Â&#x160;

Â&#x2039;Â?Â&#x2039;Â&#x2039;Â?Â&#x2DC;Â&#x192;Â&#x153;Â&#x2039;Â&#x2DC;Â?Ă&#x20AC; Â&#x2026;Â&#x160;Â&#x2039;Â&#x201D;Â&#x2014;Â&#x201D;Â&#x2030;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Âą Â?Â&#x2021;Â&#x2013;Â&#x2018;Â&#x2020;Â&#x203A; Â&#x2014; Â&#x2019;Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x2039;Â&#x2021;Â?Â&#x2013;Ăľ Â&#x2022;

Â&#x2013;Â&#x203A;Â&#x2019;Â&#x2039;Â&#x2026;Â?Ă˝ Â&#x2019;Â&#x201D;ĂľÂ&#x201E;ÂłÂ&#x160; Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x160;Â?Â&#x2018;Â&#x2DC;Â&#x203A; Â&#x2026;Â&#x160;Â&#x2018;Â&#x201D;Â&#x2018;Â&#x201E;Â&#x203A; Â&#x2022; Â&#x2019;Â&#x2018;Â&#x2022;Â&#x2013;Â&#x2039;Ä Â&#x2021;Â?Ă&#x20AC;Â? Â&#x2013;Â&#x17D;Â&#x2014;Â&#x2022;Â&#x2013;ÂąÂ&#x160;Â&#x2018; Â&#x2022;Â&#x2013;âÂ&#x2021;Â&#x2DC;Â&#x192;

1

3

10 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 885 KÄ? www.artcasopis.cz 04

ĂŻÂ?Â&#x2018;Â&#x201D; ͸͜͟͡ Â&#x201D;Â&#x2018;ÂŤÂ?Ă&#x20AC;Â? ͽ͜ ÂŤĂ&#x20AC;Â&#x2022;Â&#x17D;Â&#x2018; ͡

1 990 KÄ? www.artplus.cz

duben 2016

99KÄ? / 4,70 ¤

Katastrofy v Plzni Rozhovor s Maximem VelÄ?ovskĂ˝m 46 / RestaurovĂĄnĂ­ souÄ?asnĂŠho umÄ&#x203A;nĂ­

͜͡͞ͺnjͽ͞ͽͺ Č&#x2039; Â&#x201D;Â&#x2039;Â?Â&#x2013;Č&#x152;Ǣ ͜͡͞ͺnj͚͜͞ Č&#x2039; Â?ÇŚÂ&#x17D;Â&#x2039;Â?Â&#x2021;Č&#x152;

2015 / roÄ?nĂ­k 17

12 /

34 /

1 Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A;, 149 KÄ? www.artplus.cz RoÄ?enka Ăşnor 2016 | cena 149 KÄ?, 6,50 â&#x201A;Ź | www.artplus.cz

ROÄ&#x152;ENKA 9 771213 839008

04

trh s umÄ&#x203A;nĂ­m v roce 2015

Vyberte si... www.ambitmedia.cz