Gastroenterologie a hepatologie 3/2019 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE Endoskopická gastrostomie – doporučené postupy Komplikacie POEM Correlation of mean adenoma rate with adenoma detection rate První zkušenosti s vedolizumabem u dětí

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

červen

ročník

číslo

HUMIRA (Adalimumab). Zkrácené informace o léčivém přípravku • Název přípravku: Humira 20 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce; Humira 40 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce; Humira 40 mg injekční roztok v předplněném peru; Humira 80 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce; Humira 80 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: injekční roztok 20 mg: jedna předplněná injekční stříkačka na jedno použití o objemu 0,2 ml obsahuje 20 mg adalimumabu; injekční roztok 40 mg: jedna předplněná injekční stříkačka na jedno použití o objemu 0,4 ml obsahuje 40 mg adalimumabu; jedno předplněné pero na jedno použití o objemu 0,4 ml obsahuje 40 mg adalimumabu; injekční roztok 80 mg: jedna předplněná injekční stříkačka na jedno použití o objemu 0,8 ml obsahuje 80 mg adalimumabu; jedno předplněné pero na jedno použití o objemu 0,8 ml obsahuje 80 mg adalimumabu. Indikace: Revmatoidní artritida: středně těžká až těžká aktivní RA u dospělých; léčba těžké aktivní a progresivní RA u pacientů, kteří nebyli v minulosti léčeni methotrexátem. Přípravek je možné podávat v monoterapii při intoleranci methotrexátu. Polyartikulární juvenilní idiopatická artritida (síla 20 mg a 40 mg): léčba aktivní juvenilní idiopatické artritidy u pacientů od 2 let. Entezopatická artritida (síla 20 mg a 40 mg): léčba aktivní entezopatické artritidy u pacientů ve věku od 6 let. Axiální spondylartritida (pouze síla 40 mg): Ankylozující spondylitida: léčba dospělých pacientů s těžkou aktivní ankylozující spondylitidou. Axiální spondylartritida bez radiologického průkazu AS: léčba dospělých pacientů s těžkou spondylartritidou bez radiologického průkazu AS, ale s objektivními známkami zánětu (zvýšené CRP a/nebo známky na MRI). Psoriatická artritida (pouze síla 40 mg): aktivní a progresivní psoriatická artritida dospělých. Psoriáza: léčba středně těžké až těžké chronické ložiskové psoriázy u dospělých pacientů, kteří jsou kandidáty pro systémovou léčbu. Ložisková psoriáza u pediatrických pacientů (síla 20 mg a 40 mg): léčba těžké chronické ložiskové psoriázy u dětí a dospívajících od 4 let. Hidradenitis suppurativa (HS): léčba aktivní středně těžké až těžké hidradenitis suppurativa (acne inversa) u dospělých pacientů a dospívajících od 12 let. Crohnova choroba: 1) dospělí pacienti: léčba středně těžké až těžké aktivní Crohnovy choroby; 2) pediatričtí pacienti: léčba středně těžké až těžké aktivní Crohnovy choroby u pediatrických pacientů (od 6 let). Ulcerózní kolitida: léčba středně těžké až těžké aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů. Uveitida: léčba neinfekční intermediální a zadní uveitidy a panuveitidy u dospělých pacientů. Uveitida u pediatrických pacientů: Přípravek Humira je indikován k léčbě chronické neinfekční přední uveitidy u pediatrických pacientů ve věku od 2 let, u kterých reakce na konvenční léčbu nebyla dostatečná, nebo kteří ji netolerují nebo u nichž tato léčba není vhodná. Dávkování a způsob podání: Přípravek Humira se podává subkutánní injekcí. Léčba přípravkem Humira má být zahájena a sledována odborným lékařem se zkušenostmi v diagnostice a léčbě těch typů onemocnění, pro něž je přípravek Humira indikován. Po řádném proškolení v podávání injekce si pacienti mohou přípravek Humira aplikovat sami, jestliže jejich lékař rozhodne, že je to vhodné, a je-li zajištěn podle potřeby lékařský dohled. Pro podrobný rozpis dávkování a dávkovací režimy u jednotlivých indikací prosím čtěte úplnou verzi SPC přípravku Humira. Kontraindikace: aktivní tuberkulóza, jiné závažné infekce, středně těžké až těžké srdeční selhání. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku mají zvážit použití vhodné antikoncepce k prevenci těhotenství a pokračovat v jejím užívání po dobu nejméně pěti měsíců po posledním podání přípravku Humira. Adalimumab má být užíván během těhotenství pouze tehdy, pokud je to nezbytně nutné. Přípravek Humira lze podávat během kojení. Více informací viz SmPC. Zvláštní upozornění: Před zahájením léčby musí být všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost tuberkulózy. Léčba přípravkem Humira může vést ke tvorbě autoimunních protilátek. V případě diagnózy latentní TBC musí být antituberkulózní léčba započata před zahájením léčby přípravkem Humira. TNF antagonisté, včetně přípravku Humira, ovlivňují imunitní systém a tím mohou ovlivňovat obranyschopnost organismu vůči infekci a rakovinnému bujení. U přípravku Humira byly také hlášeny fatální a život ohrožující infekce (sepse, oportunní infekce, TBC). Je známo, že existuje spojení mezi intermediální uveitidou a demyelinizačními poruchami centrálního nervového systému. U pacientů s neinfekční intermediální uveitidou je třeba před zahájením terapie přípravkem Humira a pravidelně během léčby provádět neurologické vyšetření k posouzení preexistujících nebo vyvíjejících se demyelinizačních poruch centrálního nervového systému. Interakce: Protože byly při současném podání anakinry a etanerceptu pozorovány závažné infekce, nedoporučuje se podávat anakinru s antagonisty TNF. Pacienti s ulcerózní kolitidou, u nichž riziko dysplázie nebo karcinomu existuje, mají být na tuto možnost vyšetřeni. Nežádoucí účinky: Nejčastěji reakce v místě vpichu, infekce horních cest dýchacích, kůže a uroinfekce, leukopenie, hypertenze, zvýšení jaterních enzymů, bolesti břicha, nevolnost, průjmy, únava, bolesti hlavy, zvýšení lipidů, kožní vyrážka a bolesti svalů. U dospělých pacientů léčených současně azathioprinem/merkaptopurinem byla pozorována vyšší incidence malignit a závažných nežádoucích účinků souvisejících s infekcemi. Uchovávání: v chladničce (2 – 8 °C), injekční stříkačku a předplněné pero lze také uchovávat při teplotě do maxima 25 °C po dobu až 14 dní. Chraňte před mrazem. Balení: stříkačka 20 mg: 2 předplněné injekční stříkačky; stříkačka 40 mg: 2 předplněné injekční stříkačky; pero 40 mg: 2 předplněná pera; pero 80 mg: 1 předplněné pero; stříkačka 80 mg: 1 předplněná injekční stříkačka. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Knollstrasse, 67061 Ludwigshafen, Německo. Registrační čísla: stříkačka 20 mg/0,2 ml: EU/1/03/256/022, stříkačka 40 mg/0,4 ml: EU/1/03/256/013, pero 40 mg/0,4 ml: EU/1/03/256/017, stříkačka 80 mg/0,8 ml: EU/1/03/256/020, pero 80 mg/0,8 ml: EU/1/03/256/021. Poslední revize textu: 07/2018. Přípravek je vázán na předpis lékaře a je hrazen smluvním zdravotnickým zařízením z veřejného zdravotního pojištění pro indikace revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, psoriatická artritida, psoriáza, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, axiální spondylartritida bez rentgenového průkazu, Crohnova choroba u pediatrických pacientů, juvenilní idiopatická artritida, atritida spojená s entezitidou u dětí a dospívajících, ložisková psoriáza u dětí a dospívajících. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. CZ-HUMG-190007

Reference: 1. Hanauer SB, et al. Human Anti-Tumor Necrosis Factor Monoclonal Antibody (Adalimumab) in Crohn‘s Disease: the CLASSIC-I Trial. Gastroenterology 2006; 130: 323–333. 2. Reinisch W, et al. Adalimumab for induction of clinical remission in moderately to severely active ulcerative colitis: results of a randomised controlled trial. Gut 2011; 60: 780–787.

AbbVie s.r.o., Metronom Business Center

Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 - Nové Butovice Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Editorial News in Editorial

O. Urban

K životnímu jubileu prof. MUDr. Přemysla Friče, DrSc. Laudatio

M. Zavoral

Kvíz | Quiz M. Bortlík DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE I DIGESTIVE ENDOSCOPY

R. Kroupa, P. Kohout, J. Cyrany,, M. Dastych, K. Balihar, I. Mikoviny Kajzrlíková, D. Mlynářová, M. Horová, M. Šachlová, M. Šenkyřík, J. Martínek, S. Rejchrt, J. Šťovíček, I. Satinský,, P. Falt

Periprocedurálne komplikácie POEM Periprocedural complications of POEM Původní práce | Original article

L. Nosáková, M. Ďuríček, P. Bánovčin, Z. Trabalkova, R. Hyrdel, M. Demeter

The mean number of adenomas per colonoscopy significantly correlates with the adenoma detection rate, but not with the polyp detection rate, in both screening and all colonoscopies Průměrný adenom na koloskopii významně koreluje s mírou detekce adenomu, ale ne s mírou detekce polypu jak pro screening, tak pro všechny koloskopie Original article | Původní práce

I. Mikoviny Kajzrlikova, P. Vitek, J. Chalupa, J. Kuchar, J. Platos, P. Reha, P. Klvana ml.

Akutní komplikace hiátových hernií Acute complications of hiatal hernias Přehledová práce | Review article

V. Procházka, F. Marek, L. Kunovský,, V. Čan, J. Dolina, R. Kroupa, M. Dastych, J. Vaculová, D. Bartušek, J. Ivičič, Z. Kala

Časové intervaly pro přípravu střeva nízkoobjemovými roztoky Appropriate timing of bowel cleansing using low-volume preparations Původní práce | Original article

V. Kojecký, J. Matouš, B. Kianička, Z. Zádorová, M. Varga

IBD

První zkušenosti s léčbou vedolizumabem u dětských pacientů s IBD First experience of vedolizumab in paediatric IBD patients Původní práce | Original article

J. Bronský, O. Hradský

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

MALT lymfom žaludku, zajímavý endoskopický obraz Interesting endoscopic image of MALT lymphoma of the stomach Kazuistika | Case report

A. Černá, P. Fojtík

Gastroent Hepatol 2019; 73(3)

Granules na formě záleží

Léčba akutní fáze a udržování remise ulcerózní kolitidy.

1× denně

3g granule nerozkousávat

ZKRÁCENÉ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název: Salofalk 3000 mg a Salofalk 1500 mg, enterosolventní granule s prodlouženým uvolňováním. Složení: Jeden sáček obsahuje 3 g nebo 1,5 g mesalazinu; aspartam a sacharosu. Indikace: Léčba akutní fáze a udržování remise ulcerózní kolitidy. Dávkování a způsob podání: Dospělí a starší pacienti: Akutní fáze anebo při zvýšeném riziku relapsu: 1 sáček 3000 mg granulí, nebo 1 nebo 2 sáčky 1500 mg granulí 1× denně. Udržování remise: 1,5 g mesalazinu denně. Děti ve věku 6 let a starší: Akutní fáze: Počáteční dávka 30–50 mg/kg/den 1× denně, nejlépe ráno; max. 75 mg/kg/den. Celková denní dávka nemá překročit maximální dávku pro dospělé. Udržovací léčba: 15–30 mg/kg/den rozděleně v dílčích dávkách. Granule dát na jazyk a bez rozkousávání spolknout a zapít. Kontraindikace: Hypersenzitivita na salicyláty nebo pomocné látky přípravku, těžká porucha funkce jater nebo ledvin. Zvláštní upozornění: Lékař určí intervaly vyšetření krve (diferenciální KO, parametry jaterních funkcí: ALT nebo AST, sérový kreatinin) a moči. Při podávání přípravku pacientům s poruchou funkce jater se doporučuje opatrnost. Přípravky nemají být podávány pacientům s poruchou funkce ledvin. Při zhoršení renálních funkcí během léčby je třeba uvažovat o mesalazinem navozené nefrotoxicitě. Pacienti s onemocněním plic, zvláště s bronchiálním astmatem, mají být během léčby velmi pečlivě sledováni. U nemocných s anamnézou nežádoucích účinků při léčbě sulfasalazinem by mělo být zahájení léčby prováděno pod pečlivou lékařskou kontrolou. Při výskytu akutních projevů nesnášenlivosti (křeče v břiše, akutní bolest břicha, horečka, silná bolest hlavy a kožní vyrážka) je třeba léčbu ihned přerušit. Pacienti se vzácnou vrozenou nesnášenlivostí fruktosy, s glukoso-galaktosovou malabsorpcí nebo insuficiencí sacharázy-izomaltázy nemají enterosolventní granule užívat. Interakce: Laktulosa nebo látky snižující pH stolice mohou snižovat uvolňování mesalazinu z granulí. U pacientů léčených mesalazinem současně s azathioprinem, 6-merkaptopurinem nebo thioguaninem je nutné počítat s možným zvýšením jejich myelosupresivního účinku. Není dostatečný důkaz o tom, že mesalazin může snižovat antikoagulační účinek warfarinu. Nežádoucí účinky: Časté: bolest hlavy; Méně časté: bolest břicha, průjem, dyspepsie, flatulence, nauzea, zvracení, akutní pankreatitida, změny parametrů jaterních funkcí a pankreatických enzymů, zvýšený počet eozinofilů; Vzácné: závratě, myokarditida, perikarditida; fotosenzitivita, artralgie, cholestatická hepatitida, astenie, únava; Velmi vzácné: změny v krevním obrazu, periferní neuropatie, alergické a fibrotické reakce v plicích, porucha funkce ledvin vč. akutní a chronické intersticiální nefritidy a renální insuficience, alopecie, myalgie, hypersenzitivní reakce, hepatitida, reverzibilní oligospermie. Uchovávání: Nevyžaduje zvláštní podmínky. Velikost balení: 60 sáčků. Držitel rozhodnutí o registraci: Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg, Německo. Způsob výdeje a úhrada: Pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum poslední revize textu: 4. 4. 2019. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Kruis W: et al. Gut 2009; 58(2): 233−40. Leifeld L. et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34(9): 1115−22. Lichtenstein G.R. & Kamm M.A. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(6): 663−673. Ewopharma, spol. s r. o. Burzovní palác | Rybná 682/14 | 110 05 Praha 1 Tel.: +420 267 311 613 | info@ewopharma.cz | www.ewopharma.cz

SAL 210×297 13/6/2019

Rychlejší a silnější indukce remise

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE I GASTROINTESTINAL ONCOLOGY

L. Farská, M. Rychtařík, M. Řeřábek

VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Renální komplikace akutních a chronických onemocnění jater Renal complications of acute and chronic liver disease Původní práce | Original article

M. Merta

GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE V REFERENČNÍCH STATISTICKÁCH I GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY IN REFERENCE STATISTICS

Díl III. – Epidemiologie idiopatických střevních zánětů v české populaci – časový vývoj a statistické predikce počtu pacientů Part – Epidemiology of idiopathic intestinal inflammations in the Czech population – time trends and statistical prediction of the number of patients Původní práce | Original article

L. Dušek,, K. Benešová,, O. Ngo, O. Májek, J. Mužík, J. Kubát, M. Blaha, K. Hejduk, J. Jarkovský,, M. Lukáš

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

I. Míková, V. Zoundjiekpon, P. Vaněk, T. Grega, M. Kolář

Autodidaktický test | Self-educated test Odpověď na kvíz | Answer to the quiz Hemové železo v substituci sideropenie a sideropenní anémie Heme iron in substitution of sideropenia and sideropenic anemia Lékový profil | Drug profile

M. Lukáš

Fotografie na obálce: Žaludeční vřed v elektronoptickém obraze. Zdroj: www.profimedia.cz Photo on the cover: Gastric ulcer in false_colour scanning electron micrograph. Source: www.profimedia.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(3)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Editorial

Editorial O. Urban II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

Vážení čtenáři, letošní třetí číslo našeho časopisu je tradičně věnováno digestivní endoskopii. Dříve než se dostaneme k jeho odbornému obsahu, ohlédneme se krátce za kongresem European Society of Gastrointestinal Endoscopy

(ESGE) Days 2019, který se konal počátkem dubna v Praze, a to v organizačním propojení se 41. českými a slovenskými endoskopickými dny. Jeho význam pro českou a slovenskou digestivní endoskopii můžeme považovat za historický.

Obr. . Členové výborů ESGE a ČGS před společnou večeří v rámci ESGE days

Obr. . Připomenutí životního jubilea prof. MUDr. Přemysla Friče, DrSc.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 190–191

Do české metropole přijelo 2 700 účastníků z 97 zemí světa vč. ČR. Česká gastroenterologická společnost (ČGS) uhradila účast 40 členům Sekce mladých gastroenterologů a zajistila sponzoring pro dalších 339 českých zájemců. Významná byla účast téměř stovky kolegů ze Slovenska. Kongres probíhal ve 12 paralelních sekcích, pokrývajících prakticky všechny aspekty současné digestivní endoskopie. Bylo přihlášeno celkem 1 081 abstraktů, z nichž vědecký výbor kongresu vybral 771 k ústní nebo posterové prezentaci. Za vrchol kongresu lze označit živé přenosy endoskopických výkonů z pracoviště IKEM v Praze. K vidění byla řada inovativních výkonů diagnostické a terapeutické digestivní endoskopie v podání nejlepších demonstrátorů z několika kontinentů. Vůbec poprvé mimo území Japonska byla demonstrována metoda F-POEM v podání jejího vynálezce profesora Haruhiro Inoue. Součástí programu byla valná hromada ESGE, na které byl zvolen nový výbor. Prezidentem se stal prof. Mario Dinis-Ribeiro z Portugalska. V rámci kongresu proběhlo také sympozium věnované 50. výročí založení časopisu Endoscopy, kterého se vedle současného šéfredaktora prof. Petera D. Siersemy zúčastnila celá plejáda evropských endoskopistů. Zde také zazněla přednáška o historii digestivní endoskopie v podání dnes již penzionovaného a v Čechách dobře známého prof. Niba Soehendry, která sklidila ovace vestoje. V rámci kongresu proběhla celá řada formálních a neformálních setkání mezi výbory ESGE a ČGS (obr. 1). U příležitosti životního jubilea profesorů Horsta Neuhause a Tierry Ponchona byla oběma jmenovaným udělena čestná členství v ČGS. Připomenuta byla rovněž ži-

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Editorial brucha 2019

votní jubilea dvou významných českých gastroenterologů prof. Přemysla Friče a doc. Jana Kotrlíka (obr. 2). Kongres získal vynikající hodnocení jak ze strany výboru ESGE, tak účastníků. Ukázal českou digestivní endoskopii v nejlepším světle. Poděkování patří především doc. Tomáši Huclovi, který byl hlavním organizátorem a duší celé akce. Absolutorium patří týmu IKEM za profesionální organizační projev srovnatelný s nejlepšími workshopy světa. Dále pak předsedovi Endoskopické sekce ČGS prof. Stanislavu Rejchrtovi a předsedovi Endoskopické sekce SGS prim. Jozefu Záňovi. Třetí ročník ESGE Days se bude konat 23.–25. dubna 2020 v irském Dublinu. A nyní již k obsahu časopisu. Vychází další doporučení ČGS, tentokrát věnované perkutánní endoskopické gastrostomii (PEG). Vzniklo v týmu vedeném Radkem Kroupou z Brna. Metoda PEG je široce používána v mnoha nemocnicích a dopad doporučeného postupu na péči o nemocné s poruchou příjmu potravy napříč obory lze považovat za zásadní. Metodika tvorby doporučených postupů se již v ČGS standardizovala a další doporučení budou jistě následovat [1]. Ivana Mikoviny Kajzrlíková se ve své anglicky psané původní práci zabývá problematikou kvality koloskopie. Na souboru 6 925 osob nalezla pozitivní korelaci mezi adenoma detection rate (ADR) a mean adenoma per colonoscopy (MAP), ale nikoli mezi MAP a polyp detection rate (PDR). Uzavírá, že ADR je lepším indikátorem kvality než PDR. Výsledky této

práce byly publikovány na řadě mezinárodních kongresů a oceňujeme, že autoři pro publikaci in extenso zvolili právě náš časopis. Kvalita koloskopie je celosvětově považována za kriticky významnou oblast digestivní endoskopie. Na úrovni státní správy a plátců péče musíme v naší zemi ještě zapracovat tak, aby kvalita nezůstala pouze předmětem vědeckých publikací, ale mohla se pomítnout do každodenní péče o naše nemocné [2]. Problematikou střevní očisty před koloskopií se zabývá původní práce Vladimíra Kojeckého. Uzavírá, že kvalita přípravy střeva závisí nejen na době od konce přípravy do koloskopie, ale rovněž na délce vlastní přípravy [3]. Lenka Nosáková se ve své původní práci zabývá problematikou komplikací perorální endoskopické myotomie (POEM). V jejím souboru 136 nemocných se nějaký typ komplikace vyskytl ve 38 %, přičemž nejčastěji (27 %) se jednalo o termické poškození sliznice jícnu a v 6 % o periprocedurální perforaci. Po fázi nekritického nadšení novou metodou tato práce rozšiřuje naše znalosti o tom, že POEM má také komplikace – vedle prezentovaných periprocedurálních rovněž dlouhodobé v podobě refluxu [4]. Jiří Bronský prezentuje první zkušenosti s léčbou vedolizumabem (VDZ) u dětských pacientů s idiopatickými střevními záněty. Pomocí generalizovaného lineárního smíšeného modelu hledal korelaci mezi léčbou VDZ a vybranými laboratorními parametry a pro-

kázal nezávislou asociaci zejména u pacientů s ulcerózní kolitidou [5]. V časopise naleznete také přehledový článek na téma hiátové hernie a několik zajímavých kazuistických sdělení. Věřím, že Vás četba aktuálního vydání Gastroenterologie a hepatologie odborně obohatí. Naše digestivní endoskopie je silná nejen v odborné rovině, ale díky každodenní práci stovek endoskopistů také, a vlastně především, v reálné klinické praxi. Přeji Vám pěkné počasí na dovolené a neutuchající radost z endoskopování.

Literatura . Kroupa R, Kohout P, Cyrany J et al. Perkutánní endoskopická gastrostomie – doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP. Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195–207. doi: 10.14735/amgh2019195. . Mikoviny Kajzrlíková I, Vítek P, Chalupa J et al. The mean number of adenomas per colonoscopy significantly correlates with the adenoma detection rate, but not with the polyp detection rate, in both screening and all colonoscopies. Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 215–219. doi: 10.14735/amgh2019215. . Kojecký V, Matouš J, Kianička B et al. Časové intervaly pro přípravu střeva nízkoobjemovými roztoky. Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 228– 232. doi: 10.14735/amgh2019228. . Nosáková L, Ďuríček M, Bánovčin P et al. Periprocedurálne komplikácie POEM. Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 208–214. doi: 10.14735/ amgh2019208. . Bronský J, Hradský O. První zkušenosti s léčbou vedolizumabem u dětských pacientů s IBD. Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 233–238. doi: 10.14735/amgh2019233.

doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. koeditor sekce digestivní endoskopie

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 190–191

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Laudatio

K životnímu jubileu prof. MUDr. Přemysla Friče, DrSc. Dne 31. března 2019 oslavil své životní jubileum – 90. narozeniny – prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc., jedna z nejvýznamnějších osobností české gastroenterologie, působící na Univerzitě Karlově v Praze. Pan profesor je znám jako vynikající pedagog, který vychoval celou řadu odborníků působících na akademické půdě a patří mu i zásluha za organizaci vědecké a publikační činnosti v oboru gastroenterologie. Po absolvování LF UK v Praze roku 1953 zahájil svou vědeckou a pedagogickou kariéru na pracovišti prof. Herforta, nestora české gastroenterologie a zakladatele moderní digestivní endoskopie u nás. Předmětem kandidátské práce, kterou obhájil roku 1957, byla chromodiagnostika a funkční vyšetřování biliárního systému. Roku 1969 byl jmenován docentem vnitřního lékařství a habilitoval prací zaměřenou na problematiku malabsorpčního syndromu. Roku 1979 obhájil dizertační doktorskou práci zaměřenou na problematiku heterogenity intestinálních enzymů u pacientů s celiakií a v roce 1983 byl jmenován profesorem interní medicíny Univerzity Karlovy. Ve vedení Interního oddělení fakultní polikliniky, nynější Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze, vystřídal tehdy docent Frič profesora Herforta a učinil z tohoto ambulantního pracoviště nejvýznamnější centrum digestivní endoskopie v tehdejším Československu. Jako jeden z prvních zavedl celé spektrum endoskopických technik včetně endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie a později i endoskopické ultrasonografie. Vyjma dobře vybavené endoskopie disponovalo pracoviště i vyspělým laboratorním komplementem

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 192

a provádělo celé spektrum laboratorních diagnostických metod se vztahem ke gastroenterologii, a to vč. dnes velmi postrádaných funkčních testů. Na tomto dobře organizovaném a funkčním pracovišti, které svou úrovní čnělo vysoce nad průměr reálně socialistického zdravotnictví, pak vznikla většina z více než 400 kvalitních vědeckých publikací a 7 monografií. Interní oddělení fakultní polikliniky vedl prof. Frič až do roku 1998, kdy po sloučení Fakultní polikliniky a IV. interní kliniky VFN přešel jako emeritní profesor na II. interní oddělení Ústřední vojenské nemocnice (ÚVN) Praha, kde byla nově konstituována Subkatedra gastroenterologie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Po vzniku Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha se prof. Frič po krátké přestávce vrátil i k pregraduální výuce studentů naší největší lékařské fakulty. Mezi hlavní objekty vědeckého zájmu pana profesora patřila problematika celiakie, kolorektálního karcinomu a probiotik. Množství jeho odborných a akademických aktivit je tak rozsáhlé, že si dovolím uvést jen některé související s akademickou činností na 1. LF UK a v profesních organizacích. Byl jmenován vedoucím expertní skupiny Ministerstva zdravotnictví ČR pro celiakii a svým působením se významně podílel na koncepci Národního screeningového programu kolorektálního karcinomu. Zavedením screeningového programu výrazně stoupla prestiž české gastroenterologie v mezinárodním kontextu. Zastává funkci místopředsedy Společnosti pro probio tika a prebio tika a je předsedou Etické komise ÚVN-VFN Praha. Je hlavním organizátorem pravi-

delného odborného vzdělávacího sympozia Aktuální gastroenterologie, jehož 34. ročník se bude konat tento rok na podzim v Praze. Zastává názor, že současná medicína založená na důkazech vyžaduje od lékařů neustálé doplňování znalostí, přičemž právě sympozium Aktuální gastroenterologie by mělo sloužit k prezentaci nových poznatků v diagnostice a léčbě gastrointestinálních onemocnění. Mezi nejvýznamnější vlastnosti pana profesora patří schopnost vystihnout aktuální potřeby na poli jeho odbornosti, gastroenterologie. Není proto náhoda, že současným předmětem jeho zájmu je časná diagnostika karcinomu pankreatu, jelikož se jedná o závažné nádorové onemocnění s vysokou mortalitou a stoupající incidencí. Byl hlavním autorem grantu zaměřeného na výzkum časné diagnostiky karcinomu pankreatu a výsledky své práce úspěšně publikoval v tuzemských i zahraničních časopisech. Významně se podílí na publikační činnosti Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha. Neúnavná pracovní energie a zanícení pro vědeckou práci jej provázejí oborem, který se stal jeho životním posláním. Vážíme si jeho vědecké práce a děkujeme za neutuchající ochotu podělit se o své cenné zkušenosti. Panu profesorovi přeji do dalších let mnoho zdraví a elánu pro jeho další společenské, vědecké a pedagogické aktivity. prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Interní klinika 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha U vojenské nemocnice 1200 169 20 Praha 6 miroslav.zavoral@uvn.cz

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Rektální léze odstraněná technikou endoskopické submukózní disekce M. Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Pacient narozený v roce 1956 podstoupil v říjnu 2015 koloskopické vyšetření pro intermitentní enteroragii. Endoskopický nález v rektu je na obr. 1. Jednalo se o dvě izolované léze, jejichž makroskopický vzhled měl charakter neoplazie. Dolní okraj větší léze charakteru laterally spreading tumor (LST) o velikosti 40 × 20 mm se nacházel na přední stěně

rekta 4 cm nad anorektální junkcí, menší léze měla rovněž charakter LST o rozměrech 25 × 20 mm a byla lokalizována na opačné straně přibližně 20 mm orálněji. Morfologický charakter větší léze odpovídal LST non-granulárního typu s pseudodepresí, a budil tudíž významné podezření na možnost submukózní invaze. S ohledem na velikost a charakter léze

proto byla k odstranění léze zvolena technika endoskopické submukózní disekce (ESD) [1]. Výkon byl proveden ve druhé době (listopad 2015) standardním způsobem. Po označení okrajů léze koagulačními značkami (obr. 2) byla léze snesena technikou ESD en bloc (obr. 3) a odeslána k histologickému vyšetření. Menší léze

Obr. . Laterally spreading tumor v rektu charakteru non-granulární léze s psudeodepresí. Menší léze orálně na opačné straně rekta.

Obr. . Označení okrajů léze termokoagulačními značkami.

Obr. . Spodina léze po jejím odstranění en bloc.

Obr. . Pseudovilózní obraz sliznice s nepravidelnými kryptami a proliferací hladké svaloviny.

Obr. . Nepravidelné krypty, hypervaskularizace, mnohočetné snopce hladké svaloviny proliferující kolmo ke slizničnímu povrchu.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 193–194

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

lokalizovaná orálněji byla ponechána na místě a její snesení bylo naplánováno na další sezení. Histologické vyšetření odstraněné léze ukázalo velmi charakteristické změny, které jsou patrny na obr. 4 a 5.

Literatura . Urban O, Falt P, Fojtik P et al. Comparison of endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in the treatment of flat neoplastic lesions in the rectum. Gastroent Hepatol 2018; 72(3): 193–198. doi: 10.14735/amgh2018193.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza? Správná odpověď a komentář na str. .

Redakce «asopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUT4Ž O DV4 NEJLEPŠÍ PrVODNÍ PRÁCE 2019 Podmínky sout³že 1. Do sout³že budou automaticky zaâazeny všechny põvodní práce publikované v roce 2019. 2. Práce budou hodnoceny «leny redak«ní rady. 3. Hlavními kritérii hodnocení budou odborná úroveÒ, originalita a pâínos zveâejn³ných údajõ; upâednostÒujeme anglicky psané práce. 4. Výsledky sout³že budou vyhlášeny v «asopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2020. Každá z vít³zných prací bude ohodnocena «ástkou 30 000 K«. Instrukce pro autory naleznete na internetových stránkách «asopisu www.csgh.info. Pâísp³vky vkládejte do redak«ního systému «asopisu Gastroenterologie a hepatologie http://redakce.ambitmedia.cz/index.php/gh.

VÝSLEDKY SOUT4ŽE O DV4 NEJLEPŠÍ PrVODNÍ PRÁCE V ROCE 2018 Koláâ et al. Pregnancy outcomes in women with inƪammatory bowel diseases treated with biosimilar inƪiximab. Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 20–26. /uricová et al. Kvalita života pacientõ s idiopatickými stâevními zán³ty v ,eské republice – multicentrická studie. Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 11–19. Redakce bude kontaktovat první autory. Výhercõm gratulujeme!

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 193–194

Hereditárny Digestivní angioedém endoskopie: ako príčina doporučený bolestí postup brucha

doi:

/amgh

Perkutánní endoskopická gastrostomie – doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Percutaneous endoscopic gastrostomy – Czech Society of Gastroenterology Guidelines R. Kroupa , P. Kohout , J. Cyrany , , M. Dastych , K. Balihar , I. Mikoviny Kajzrlíková , D. Mlynářová , M. Horová , M. Šachlová , M. Šenkyřík , J. Martínek , S. Rejchrt , J. Šťovíček , I. Satinský , , P. Falt Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Interní klinika . LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Interní oddělení, Oblastní nemocnice Jičín, a. s. I. interní klinika LF UK a FN Plzeň Beskydské gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. Právní kancelář, Česká lékařská komora, Praha Gastroenterologické oddělení, MOÚ Brno Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Interní klinika . LF UK a FN Motol, Praha Mezioborová jednotka intenzivní péče, Nemocnice s poliklinikou Havířov, p. o. Ústav ošetřovatelství, Fakulta veřejných politik, Slezská univerzita v Opavě II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická, LF UP a FN Olomouc

Úvod Podávání enterální výživy je preferovaným způsobem zabezpečení nutriční podpory u pacientů s nedostatečným perorálním příjmem a funkčním gastrointestinálním traktem. Aplikace výživy sondou je zvažována v případech, kdy nestačí doplnění perorálního příjmu sippingem. Použití standardní nazogastrické sondy je provázeno sníženým komfortem pacienta a s tím spojenou horší tolerancí sondy i výživy, navíc je zatíženo rizikem komplikací (lokálním drážděním sliznic, otlakovými ulceracemi, krvácením, gastroezofageálním refluxem a aspirační pneumonií, technickým selháním a omezením dodávky výživy) [1,2]. Tenká nazoenterální sonda je lépe tolerována a ve specifických situacích (zejména pro doplňkovou noční výživu, u Crohnovy nemoci (CD – Crohn’s disease) nebo akutní pankreatitidy) je s výhodou využívána i pro výživu dlou-

hodobou. Zavedení přímého vstupu do žaludku – gastrostomie – je vhodnou alternativou pro dlouhodobou výživu tam, kde je sonda zavedená nosem nevhodná či netolerovaná. Indikace se odvíjí od povahy základního onemocnění. Rozšíření techniky perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) významně omezilo použití jiných způsobů – chirurgické gastrostomie či zavedení gastrostomie pod radiologickou nebo sonografickou kontrolou. Dnes je PEG metodou volby pro většinu pacientů k poskytování dlouhodobé enterální výživy a patří k rutinně prováděným endoskopickým intervencím s vysokou efektivitou a bezpečností. Zajištění výživy cestou PEG zlepšuje laboratorní ukazatele nutričního stavu, hojení defektů a nutnost opakované hospitalizace, i když nemusí vždy vést k nárůstu antropometrických parametrů [3]. Měsíční mortalita po zavedení PEG dosahuje dle publikovaných

prací širokého rozmezí 1–22 %, i když není v přímé souvislosti s časnou komplikací endoskopického výkonu [4–7]. Cílem provedení PEG by mělo být zlepšení stavu výživy, kvality života a komfortu pacienta při tolerovatelné míře rizika komplikací spojených s výkonem. Tento doporučený postup má usnadnit péči o pacienty s PEG poskytnutím informací důležitých pro správnou, odůvodnitelnou a bezpečnou indikaci výkonu, vlastní provedení výkonu, následnou péči o PEG, případně řešení komplikací. Je určen nejen pro endoskopisty – gastroenterology a chirurgy, ale i pro nutricionisty, neurology, onkology a ostatní, kteří se o pacienty s PEG starají. Vychází z konsenzu autorského kolektivu vytvořeného na základě informací dostupných v době jeho tvorby. Pro některé postupy není k dispozici dostatek vědeckých důkazů, vycházejí z doporučení expertů a mohou se v bu-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Hereditárnyendoskopická Perkutánní angioedém ako gastrostomie príčina bolestí – doporučený brucha postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP

doucnu vyvíjet. Specifické otázky dlouhodobé enterální výživy a problematiky PEG u dětí jsou předmětem pediatrických doporučení [8]. Poprvé byla PEG provedena v roce 1980 a od té doby její využití dramaticky narostlo. Základním principem metody je endoskopická insuflace žaludku a výběr vhodné lokality v místě, kde jsou žaludeční a břišní stěna v těsné blízkosti. Pak je pod endoskopickou vizuální kontrolou zaveden speciální katetr. Nejčastěji originální tzv. pull metodou pomocí vtažení PEG katetru ústy tahem za vlákno zavedené přes žaludeční stěnu navenek [9]. Variantou je uložení katetru posouváním po vodiči přes ústa, tzv. push technika [10]. Ve specifikovaných případech je výhodné přímé perkutánní zavedení gastrostomie do žaludku jen za optické kontroly endoskopu [11,12]. Při nemožnosti či intoleranci gastrického podání výživy lze použít zavedení jejunální sondy cestou PEG (PEGJ – perkutánní gastro-jejunostomie) nebo perkutánní endoskopickou jejunostomii (PEJ).

Indikace PEG Indikace – etické poznámky Provedení PEG je zvažováno při předpokládané době trvání poruchy příjmu potravy a/nebo tekutin delší než 3–4 týdny v kontextu celkového zdravotního stavu, základní dia gnózy a prognózy onemocnění. Před zavedením PEG je důležité stanovení léčebného cíle, kterého chceme dosáhnout, a posouzení možností jeho naplnění. Základní podmínkou k provedení PEG je předpokládaná doba trvání poruchy příjmu potravy a/nebo tekutin delší než 3–4 týdny a funkční trávicí trakt [13–15]. Rozhodnutí o provedení PEG není jen rozhodnutím o technickém provedení výkonu, ale zahajuje často novou životní etapu dlouhodobé/domácí enterální výživy s celou řadou vážných dopadů (sociálních, zdravotních, ekonomických). Proto je nutné každý případ indikace k PEG posuzovat individuálně v kontextu celkové klinické situace, diagnózy

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

a prognózy nemoci. Je nutné zvážit očekávaný vliv zavedení gastrostomie na kvalitu života s přihlédnutím a respektováním přání pacienta, pokud je známo. PEG by neměla být zaváděna terminálně nemocným, umírajícím. Jako invazivní léčebná procedura má zlepšit, resp. minimálně udržet kvalitu života. Obecně je nutné splnit tři podmínky: 1. základní indikace; 2. stanovení léčebného cíle, kterého chceme dosáhnout, a posouzení možnosti jeho naplnění; 3. informovaný souhlas. Pokud není jedna z podmínek splněna, není možné z etického hlediska PEG zavést [13]. Naopak pokud jsou podmínky splněny, je vhodné endoskopickou gastrostomii provést včas. Celou řadu indikací zavedení PEG a zahájení domácí enterální výživy neprovázejí etické rozpaky. Jedná se většinou o případy svéprávných lucidních pacientů s chorobou bránící normálnímu příjmu potravy ústy: nádory krku a orofaciální oblasti, degenerativní neurologické nemoci a cévní onemocnění mozku (COM) s pseudobulbárním syndromem. V těchto případech jsou indikace i léčebný cíl jasné. Sporné indikace spojené s eticko-morálními otázkami se týkají polymorbidních geriatrických pacientů, pacientů zbavených svéprávnosti s pokročilou demencí, pacientů v bezvědomí a vigilním kómatu. Přístup primum non nocere může být zastíněn snahou léčit za každou cenu, obavami z právních dopadů nesplněných požadavků příbuzných a také tlakem na rychlé řešení vzniklé situace, bez zřetele na dlouhodobé dopady našeho rozhodnutí. Výsledkem těchto rozhodnutí o invazivních úkonech může být ve své podstatě bránění přirozenému umírání u pacientů s velmi nízkou kvalitou života, kterou nelze zavedením PEG zlepšit.

Informovaný souhlas K provedení zákroku je nutný informovaný souhlas pacienta po předchozím poučení zdravotnickým pracovní-

kem, který výkon obvykle provádí. Pokud pacient není schopen informovaný souhlas vyjádřit, vyžaduje se souhlas osoby určené pacientem při přijetí do zdravotnického zařízení nebo osoby blízké. Při splnění zákonných podmínek lze respektovat dříve vyslovené přání pacienta. Dle platných právních předpisů – úmluvy o lidských právech a biomedicíně [16], zákona o zdravotních službách [17] a nového občanského zákoníku [18] je před provedením jakéhokoli zákroku nutný svobodný a informovaný souhlas pacienta. Pacient musí být před výkonem a vyslovením i podpisem souhlasu informován o účelu a povaze zákroku jakož i o jeho důsledcích a rizicích. U nezletilých osob souhlasí zákonný zástupce, u osob s omezenou svéprávností pak opatrovník. Zákon nestanoví podmínku písemné formy souhlasu, nemocnice však často tuto formu volí. I pacient může vyžadovat poučení písemné. Velmi důležité je, aby poučení předcházelo souhlasu i jeho podpisu. Poučit by měl pacienta zdravotnický pracovník, který výkon obvykle provádí. Důležitou součástí informovaného souhlasu je srozumitelný popis procedury, její přínos pro pacienta, popis nutné přípravy a stav po výkonu, alternativy, rizika a možné komplikace spojené se zavedením PEG. Velmi vhodné je zavedení písemného poučení s návodem na následnou péči o PEG, který dává možnost pacientovi i rodině si vše v klidu prostudovat. Vyhodnotí-li lékař zavedení PEG jako neodkladný zákrok a zároveň zdravotní stav pacienta neumožní souhlas získat, může být zákrok proveden bez souhlasu. Podmínkou je, že se jedná o neodkladný zákrok nezbytný k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví. U nezletilých a pacientů s omezenou svéprávností lze poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu opatrovníka či zákonného zástupce. Zde je velmi důležité pečlivě zaznamenat zdravotní stav pacienta a důvody k poskytnutí péče bez souhlasu do zdravotnické dokumentace.

Perkutánní endoskopická gastrostomie – doporučený postup Hereditárny České gastroenterologické angioedém ako príčina společnosti bolestíČLS brucha JEP

Při přijetí do nemocnice může pacient pro případ, kdy nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb, určit osobu, která bude souhlasit s péčí místo něj. Může se však stát, že pacient takovou osobu neurčí nebo určená osoba není dosažitelná, pak může souhlas či nesouhlas s péčí vyslovit manžel, manželka nebo registrovaný partner. Není-li nikdo z těchto osob znám nebo není dosažitelný, vyžaduje se souhlas rodiče, případně jiné osoby blízké. Pokud pacient výkon odmítá, musí být opakovaně poučen o rizicích odmítnutí. V případě, že i po opakovaném podání informace o nezbytnosti výkonu a možných následcích neprovedení výkonu nadále odmítá vyslovit souhlas, podepíše pacient negativní reverz – písemné prohlášení o odmítnutí. Odmítá-li pacient negativní reverz podepsat a současně odmítá zdravotní péči či příslušný zdravotní výkon, je třeba tuto skutečnost uvést do zdravotnické dokumentace a záznam podepíše příslušný zdravotnický pracovník, který pacientovi podal informace, a jeden svědek. V souvislosti s indikací zavedení PEG je třeba zmínit i dříve vyslovené přání. Pacient může pro dobu, kdy nebude schopen souhlas nebo nesouhlas vyslovit, využít institutu dříve vysloveného přání. Podmínkou k respektování takového přání je jeho písemná forma s úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání musí být i písemné poučení pacienta lékařem o důsledcích jeho rozhodnutí. Dříve vyslovené přání má možnost pacient učinit též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoli v průběhu hospitalizace. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek. Zatímco dříve vyslovené přání v písemné podobě má neomezenou platnost, pokud jej pacient vysloví až za hospitalizace, platí pouze pro tuto hospitalizaci. Tento institut není možné využít pro ne-

zletilé a pro pacienty s omezenou svéprávností, zákon to výslovně vylučuje.

Neonkologické indikace Významnou část indikací zavedení PEG jsou onemocnění vedoucí k dlouhodobé poruše polykání (dysfagii) a omezení perorálního příjmu potravy a tekutin: COM, degenerativní neurologická onemocnění, vigilní kóma a demence. Načasování provedení PEG závisí na charakteru a vývoji onemocnění. PEG je racionálně indikována i u dalších neonkologických onemocnění s potřebou poskytnutí dlouhodobé enterální výživy nebo specifické léčby, případně k dlouhodobé žaludeční drenáži. K nejčastějším indikacím provedení PEG (cca 50 %) patří neurologická onemocnění, která vedou k poruše polykání a snížení příjmu potravy a tekutin. Jsou to COM, degenerativní neurologická onemocnění: amyotrofická laterální skleróza (ALS), roztroušená skleróza (RS), Parkinsonova nemoc (PN), vigilní kóma a demence. U pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou (CMP) je uváděn výskyt dysfagie v rozsahu 23–78 %, po 7–14 dnech dysfagie odezní v 80 % případů. Z tohoto důvodu není vhodné ihned po vzniku ischemické CMP zavádět PEG, ale zavedení provést za 2–4 týdny v případě, že dysfagie bude přetrvávat [19]. Naopak u pacientů s COM s nutností plicní ventilace déle než 2 dny je pravděpodobnost dlouhodobého přetrvávání poruchy polykání vysoká a PEG je možné provést v 1. týdnu po vzniku. O časnějším zavedení PEG u CMP lze také uvažovat při vytažení nazogastrické sondy pacientem [19]. U ALS je vhodné provedení PEG ještě před významným hmotnostním úbytkem a při dostatečné plicní kapacitě (> 50 % FVC, pCO2 < 6,5 kPa), pokud tyto podmínky nejsou splněny, je 1měsíční mortalita signifikantně zvýšena [20]. U ventilačně rizikových pacientů s ALS lze zvážit direktní zavedení PEG za asistence nazálně zavedeného endoskopu u sedícího nesedovaného pacienta [21]. U RS a PN je

gastrostomie indikována v případě potvrzené dysfagie a hmotnostním úbytku při selhání dysfagické diety. Samostatnou indikací zavedení PEG s PEJ je u PN podávání gelu levodopy kontinuálně do duodena [22]. U pacientů s demencí, kteří odmítají jídlo a tekutiny, je situace složitější a indikace naráží na etické aspekty [23]. Ve většině případů pokročilé demence je k zajištění výživy dostačující krmení a úprava hustoty potravy – comfort feeding [13,24]. Studie, které zkoumaly vliv zavedení PEG u pacientů s pokročilou demencí na přežití a kvalitu života, neprokázaly jeho pozitivní efekt [25,26]. Jako rizikové faktory pro špatné přežití po zavedení PEG byly identifikovány vysoký věk, malignita, nízká hladina albuminu [27]. Z tohoto důvodu je třeba u těchto pacientů k indikaci zavedení PEG vždy přistupovat individuálně s přihlédnutím k celkovému stavu a prognóze nemoci. Je vhodné rozlišit, zda jde o akutní zhoršení stavu způsobené např. infekcí nebo postupné přirozené chátrání vedoucí k důstojnému úmrtí. V prvém případě je nutné spolu s kauzální léčbou zajistit adekvátní příjem živin. K tomuto účelu využíváme tenké výživové sondy a při jejich intoleranci (extrakce pacientem) parenterální výživu. PEG lze provést, pokud při kontrolách shledáváme zlepšování celkového stavu a kognitivních funkcí a zároveň pokud předpokládáme trvání poruchy příjmu potravy více než 3–4 týdny [15]. K vzácnějším indikacím k zavedení PEG patří mentální retardace, tracheoezofageální píštěle, stenózy jícnu u pacientů s epidermolysis bullosa, pokročilá achalázie, divertikly jícnu, vysoké riziko aspirace při perorálním podávání tekutiny a výživy, polytrauma, rozsáhlá obličejová chirurgie, cystická fibróza, katabolické stavy vyžadující dlouhodobou enterální výživu i jiná nenádorová onemocnění s potřebou dlouhodobé enterální výživy nebo zajištění medikace. PEG je využívána též pro symptomatickou drenáž žaludečních šťáv u ileózních

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Hereditárnyendoskopická Perkutánní angioedém ako gastrostomie príčina bolestí – doporučený brucha postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP

stavů neřešitelných chirurgicky nebo při těžké gastroparéze [28,29].

Onkologické indikace Nutriční podpora je nezbytnou součástí onkologické léčby. Nejčastější indikací PEG v onkologii je zajištění výživy u pacientů s nádory hlavy a krku. Pokud je vysoké riziko vzniku iradiační mukozitidy, doporučuje se PEG zavádět již profylakticky před radioterapií. Profylaktické zavedení PEG umožňuje ve vybraných indikacích pacientovi absolvovat léčbu bez přerušení. Další indikací jsou obturující tumory jícnu během probíhající léčby. Jde o možný způsob zajištění výživy i u některých onkologických pacientů s funkčním trávicím traktem, kdy sipping či sondová výživa nejsou možné či dostatečné. Nutriční podpora je nezbytnou součástí onkologické léčby. Nejčastější indikací k zavedení PEG v onkologii je zajištění výživy pacientů s nádory hlavy a krku. Řada těchto pacientů přichází s pokročilými nádory a trpí rozvinutou podvýživou již v době stanovení diagnózy. Posouzení celkového stavu, nutričního stavu a zhodnocení polykacích obtíží je součástí terapeutické rozvahy. Již ztráta 5 % hmotnosti před onemocněním představuje negativní prognostický faktor [30]. Vznik iradiační mukozitidy je často limitujícím faktorem pro úspěšné dokončení léčby. Pokud je riziko vzniku iradiační mukozitidy vysoké (polykací cesty v ozařovaném objemu, oboustranné postižení krčních uzlin, konkomitantní léčba), je zavedení PEG doporučeno vždy ještě před zahájením radioterapie. Odkladem rozhodnutí narůstá riziko prohloubení malnutrice a přerušení léčby s rizikem jejího selhání [31]. Je prokázáno, že u více než 80 % pacientů s nádorem hlavy a krku, kteří podstoupí radioterapii, dojde ke vzniku mukozitidy, která vede ke snížení příjmu potravy a k úbytku hmotnosti [32,33]. S preventivně zavedenou PEG je zahájena enterální výživa ihned při vzniku obtíží a nedojde k prodlení.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Není-li u méně rizikových pacientů PEG zavedena preventivně, lze ji zavést dodatečně v reakci na problém s příjmem živin [34]. Během výživy cestou PEG by měli pacienti stále trénovat polykání, aby zamezili vzniku dysfagie a zvládli po zhojení mukozitidy přechod na plný perorální příjem. Dysfagie přetrvává u 22 % pacientů 6 měsíců po léčbě, někteří pacienti mají dysfagie nebo xerostomii i déle než rok [35]. Až 10 % pacientů potřebuje trvalou nutriční podporu [36]. S vytažením katetru PEG je vhodné vyčkat na obnovení dostatečného perorálního příjmu, případně na úpravu tělesné hmotnosti. Zavedení PEG v porovnání se sondou má výhodu v tom, že je diskrétní, pacienta neomezuje v běžném životě, je minimální riziko dislokace v průběhu několikatýdenní léčby, nepřekáží v ozařovaném objemu a nepřekáží fixační masce při radioterapii. Další možnou indikací je zajištění výživy u pacientů s obturujícími tumory jícnu, zejména během probíhající onkologické léčby. Zavedení PEG je vhodné předem konzultovat s chirurgem, aby nekomplikovalo případné operační řešení. Pokud se plánuje radikální operace a náhrada jícnu tubulizovaným žaludkem, je PEG nevhodný. K zajištění výživy je pak zvažována jejunostomie, dle lokálních možností chirurgicky nebo endoskopicky zavedená. V paliativní péči je alternativou PEG s potenciálem lepší kvality života zavedení samoexpandibilního metalického stentu [37]. PEG je preferována u nádorů horní části jícnu, kde je zavedení stentu obtížné a rizikové. PEG je možný způsob zajištění výživy i u dalších onkologických pacientů s funkčním trávicím traktem, kdy sipping či sondová výživa nejsou možné či dostatečné pro nějakou překážku v polykacích cestách a není šance na zlepšení v nejbližších týdnech. Raritní komplikací (asi v 1 %) zavedení PEG metodou pull kolem nádoru v orofaryngeální oblasti je vznik implantačních metastáz [38,39]. Variantou je zavedení PEG direktní metodou, které lze použít i u stenozujících tumorů tam, kde

jsou cesty průchozí jen pro tenký (nazální) gastroskop a nebylo by možné protáhnout běžný gastrostomický katetr metodou pull. Podrobnosti o jednotlivých indikacích jsou dostupné v aktuálních doporučeních Evropské společnosti pro klinickou výživu ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) na www.espen.org.

Kontraindikace PEG Kontraindikací PEG je chybění souhlasu, nekorigovatelné koagulační poruchy, hemodynamická nestabilita, závažná onemocnění zasahující do předpokládaného místa zavedení a stavy, u kterých nelze předpokládat zlepšení po zavedení tohoto způsobu výživy. Mnoho kontraindikací je relativních dle aktuálního posouzení situace u konkrétního pacienta. Bez správné indikace a informovaného souhlasu nelze PEG provádět. Absolutní kontraindikací jsou: nesouhlas pacienta, koagulační poruchy (protrombinový čas, international normalization ratio (INR) > 1,5, aktivovaný parciální tromboplastinový čas > 50 s, trombocyty < 50 × 109/l), absence diafanoskopie s interpozicí orgánu (játra, střevo), hemodynamická nestabilita, sepse, karcinomatóza peritonea, nádorová infiltrace v místě inzerce, velký ascites, gastrické varixy, mentální anorexie, těžká psychóza, terminální fáze onemocnění. Při chybění diafanoskopie je nutné provedení sonografického vyšetření k vyloučení interpozice parenchymatózního orgánu. Relativní kontraindikace jsou stavy po parciální resekci žaludku, stenózy jícnu, které mohou být dilatovány nebo může být využit tenký endoskop a gastrostomie zavedena direktním způsobem. Dále malý ascites, ventrikuloperitoneální shunt, gravidita, aktivní vředová choroba, kožní infekce v předpokládané lokalitě PEG, CD [14]. U pacientů s cirhózou, jícnovými varixy a ascitem lze zavedení PEG individuálně uvážit. Relativní bezpečnosti výkonu lze dosáhnout výběrem optimální

Perkutánní endoskopická gastrostomie – doporučený postup Hereditárny České gastroenterologické angioedém ako príčina společnosti bolestíČLS brucha JEP

lokality dle diafanoskopie, korekce koagulopatie a zvážení použití direktní techniky [40].

Tab. . Souhrn opatření před zavedením perkutánní endoskopické gastrostomie. Tab. . Summary of measures prior to percutaneous endoscopic gastrostomy introduction.

Podmínky pro provedení PEG, profylaxe, premedikace

ověření správné indikace, zhodnocení anamnézy a fyzikální vyšetření pacienta se zaměřením na zjištění možných kontraindikací výkonu, optimální načasování výkonu

Pro bezpečné provedení PEG je nezbytná úzká spolupráce s nutriční ambulancí, správné načasování PEG vzhledem k aktuálnímu stavu pacienta, vybavený erudovaný endoskopický tým a zajištění edukace pacienta a ošetřujícího personálu pro následnou péči. PEG je výkon s vysokým rizikem krvácení. Úprava antitrombotické terapie před výkonem vychází z aktuálních doporučení odborných společností. Před zavedením PEG je indikována antibiotická profylaxe. Kromě onemocnění, z něhož vyplývá indikace zavedení PEG a nutričního stavu pacienta, mají na výskyt komplikací a mortality po výkonu důležitý vliv komorbidity a aktuální zdravotní stav. Vysoký C-reaktivní protein byl prokázán jako nezávislý rizikový parametr časné mortality po PEG. Správné načasování zavedení PEG až po odeznění akutního onemocnění (nejčastěji infekce) při zajištění výživy jiným způsobem může zlepšit prognózu pacienta. Pokud pacient akutní stav přečká, stabilizuje se a stále trvá základní indikace k zavedení PEG, lze očekávat, že pro něj bude zavedení PEG prospěšné [4,41].

informovaný souhlas

Nároky na pracoviště Zavedení PEG je možné na pracovišti digestivní endoskopie disponujícím alespoň dvěma erudovanými lékaři, endoskopickou sestrou a vybavením pro řešení možných komplikací. Pracoviště má být vybaveno základní monitorací vitálních funkcí a možností anesteziologické asistence. Nutností je zázemí lůžkového oddělení interního či chirurgického typu k zajištění observace po výkonu. Endoskopické pracoviště provádějící PEG by mělo úzce spolupracovat s nutriční ambulancí. Lékař-nutricionista má

pacient je na lačno alespoň 8 hod, vyjmuté dentální protézy, odsátí sekretů, oholení břicha hodnota protrombinového času (INR) > 1,5, aPTT > 50 s, počet trombocytů alespoň 50 × 109/l, revidovaná antitrombotická terapie zajištěný intravenózní vstup, monitorace antibiotická profylaxe aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas

hlavní roli v indikaci PEG a poskytování následné enterální výživy. Edukace péče o PEG by měla být zabezpečena personálem poskytovatele tak, aby potřebné informace pro pacienta a ošetřování v domácím prostředí byly dostatečně zajištěny při propuštění z hospitalizace. Endoskopista by měl mít možnost v případě pochyb o správné indikaci tuto situaci konzultovat a případně výkon kontraindikovat. Možné dopady z posuzování komplikací výkonu se vždy odvíjejí od správné indikace a provádějící lékař nemůže být z odpovědnosti vyjmut.

Antiagregační a antikoagulační terapie Krvácivé komplikace u PEG se vyskytují ve zhruba 2,5 %. Současná doporučení Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ASGE) a Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) považují zavedení PEG za proceduru s vysokým procedurálním rizikem [42,43]. Monoterapii kyselinou acetylsalicylovou (ASA – acetylsalicylic acid) nebo clopidogrelem lze považovat za bezpečnou, u nízce rizikových kardiovaskulárně nemocných pacientů je vhodné clopidogrel vysadit 5 dní předem, u vysoce rizikových pacientů lze provést bez přerušení. Duální antiagregační terapii je vhodné převést před zavedením PEG na monoterapii ASA. V individuálních případech u vysoce rizikových kardiologických pacientů lze provést zavedení PEG

i na duální antiagregační terapii, pokud benefit z PEG převažuje nad rizikem vysazení [7]. Antikoagulační terapii warfarinem je vhodné vysadit 5 dní předem, před výkonem zkontrolovat INR a u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem převést na terapii nízkomolekulárním heparinem, který by měl být vysazen 8 hod před vlastní procedurou. Návrat k antikoagulační terapii je možný obvykle 2. den po zavedení PEG. Léčbu přímými perorálními antikoagulancii je vhodné vysadit 48 hod před procedurou, u pacientů na dabigatranu s clearance kreatininu 30–50 ml/min již 72 hod předem [42,43]. Jedna studie poukazuje na možnou asociaci terapie selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu s krvácivými komplikacemi po zavedení PEG, důkazy k vysazení této terapie před zavedením PEG však nejsou [44]. Pro doporučení rutinního podání inhibitorů protonové pumpy v periprocedurálním období není opora ve studiích. Stojí proti sobě teoretický benefit snížení rizika krvácení a prevence ulcerace oproti vyššímu riziku vzniku nozokomiální pneumonie i jiné infekce u rizikových pacientů [45,46]. Rozhodnutí je vždy individualizované (tab. 1).

Antibiotická profylaxe Pacienti indikovaní k zavedení PEG mají obvykle sníženou imunokompetenci závažnými komorbiditami a malnutricí. Profylaktické podání antibiotik sni-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Hereditárnyendoskopická Perkutánní angioedém ako gastrostomie príčina bolestí – doporučený brucha postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP

žuje incidenci peristomální infekce [47]. Optimální volbou k pokrytí mikroorganizmů zodpovědných za infekci v místě vpichu je potencovaný penicilin (např amoxicilin/kyselina klavulanová 1,2 g), cefazolin 1 g, cefuroxim 1,5 g nebo ciprofloxacin 200 mg. Antibiotika by měla být aplikována jednorázově cca 30 min před výkonem intravenózně. Již zavedená antibiotika z jiné indikace není nutno měnit. Podání orálního roztoku cotrimoxazolu (800 + 160 mg) do PEG těsně po zavedení bylo shledáno stejně účinné jako standardní intravenózní profylaxe, s potenciální výhodou pokrytí methicilin rezistentní Staphyloccocus aureus (MRSA) [48]. U pacientů se známou (nebo předpokládanou) kolonizací orofaryngu rezistentními patogeny je vhodné individuálně antibiotikum volit dle známé citlivosti, neboť v závislosti na lokální mikrobiologické situaci je až 50 % peristomálních infekcí způsobeno bakteriemi rezistentními na standardní profylaxi [49,50]. Rezistentní kmeny, zvláště MRSA, se vyskytují u osob dlouhodobě pobývajících ve zdravotnických a sociálních zařízeních [49,51].

Premedikace a monitorace během výkonu Pacienti indikovaní k zavedení PEG mohou být rizikoví k podání hlubší analgosedace či celkové anestezie pro své základní onemocnění a malnutrici. V naprosté většině případů lze PEG zavést buď pouze v lokální anestezii dutiny ústní, krku a břišní stěny (například Mesocain 1 %) anebo v kombinaci lokální anestezie a celkově podané malé dávky benzodiazepinu a/nebo opiátu [28,52]. Během analgosedace je vždy nutné zajistit min. monitoraci krevního tlaku, tepové frekvence a saturace kyslíkem. Je vhodné mít k dispozici specifická antidota (flumazenil, naloxon) a vybavení k provádění kardiopulmonální resuscitace. Nejvíce rizikoví pacienti k podání celkově působících sedativ jsou pacienti s amyotrofickou laterální sklerózou a jinými neuromuskulárními chorobami spojenými se svalovou slabostí [53]. V se-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

lektovaných případech, kdy není možné zavedení PEG v lokální anestezii (např. Huntingtonova chorea, neklidný pacient a jiné), je nutno předem zajistit anesteziologické vyšetření a asistenci anesteziologa během výkonu.

Vlastní provedení PEG PEG je intervenční výkon při gastroskopii. Po výběru optimální lokality pro punkci žaludku dle diafanoskopie následuje zavedení katetru některou ze tří běžných metod. Volba techniky závisí na indikaci a zkušenostech pracoviště. Výkon začíná diagnostickou gastroskopií k vyloučení lokální kontraindikace nebo obstrukce distálně od žaludku. Základním principem zavedení PEG je výběr vhodné lokality na břiše v místě, kde je v optimálním kontaktu insuflovaný žaludek a břišní stěna. Endoskopické prosvícení stěny navenek (diafanoskopie) a vizualizace palpace břišní stěny v žaludku je klíčové pro výběr místa punkce. Ideální lokalizace je na přední stěně žaludku v distální části těla, mimo více vaskularizovanou malou a velkou křivinu. Zevně je lokalita punkce obvykle mediálně v epigastriu nebo paramediálně vlevo několik cm kaudálně od okraje žeber, u aktivních pacientů lépe mimo osu přímého břišního svalu. S výhodou lze použít techniku safe tract, kdy po náležité kožní dezinfekci tenkou jehlou napojenou na stříkačku s lokálním anestetikem punktujeme směrem na žaludek za současné aspirace. Nasátí vzduchu do stříkačky současně s vizualizovaným průchodem jehly do žaludku minimalizuje riziko přítomnosti vmezeřeného orgánu. Následně je lokálním anestetikem infiltrován předpokládaný kanál. Dle praxe většiny autorů by kožní incize měla být dostatečně dlouhá (cca 10 mm pro 20F katetr), aby nedocházelo ke kumulaci tkáňové tekutiny a krve v kanále se zvýšením rizika infekce. Nicméně výsledky minima studií na toto téma jsou kontroverzní [54]. Punkce žaludku zaváděcí jehlou s kanylou umožní zavedení vodicího vlákna. To je pak uchyceno klič-

kou nebo kleštěmi a extrahováno společně s endoskopem před ústa. Při metodě pull je připojený katetr zaveden do definitivní pozice tahem za vlákno z břišní stěny. Opakování endoskopie ke kontrole polohy vnitřního fixačního disku v žaludku není nezbytné, záleží na posouzení provádějícího lékaře [55]. V úvodních dnech po zavedení by měla být zevní fixace dotažena těsně ke kůži, ale nemělo by dojít k zanoření pod úroveň kůže v okolí. Metoda push (over a wire) kombinuje zavedení vodiče do žaludku a ven přes ústa pomocí endoskopu stejně jako pull zavedení. Rozdílně se pak implantuje PEG katetr tlakem po vodicím drátě přes ústa do incize v břišní stěně. Je sníženo riziko poranění tkání tahem tenkého vlákna, což lze využít např. u relativních stenóz jícnu a kardie. Konec katetru je pak uchopen a opět je tahem umístěn do výsledné pozice s následnou fixací. Přímé zavedení PEG do žaludku (push through, direktní PEG) přes břišní stěnu jen při insuflaci žaludku a pod endoskopickou kontrolou je při současném vybavení bezpečnou a plnohodnotnou alternativou pull způsobu zavedení u pacientů, kde by protažení katetru přes ústa a jícen bylo problematické či nemožné. Indikováno je u těsných stenóz jícnu a faryngu, krvácejících nádorů, u pacientů se zavedeným jícnovým stentem nebo z jiných lokálních příčin. Při těsné stenóze lze použít tenký (nazální) gastroskop. Při přímém zavedení je v průběhu výkonu fixován žaludek k břišní stěně pomocí speciální dvojité jehly k naložení stehu. Po založení 2–3 fixačních stehů je mezi nimi v místě incize punktován žaludek trokarem s navlečenou rozlamovací kanylou, kterou je následně zaveden balonkový PEG katetr do žaludku. Jiný systém fixuje žaludek pomocí jehlou zavedených T kotev a následně je po vodiči a postupné dilataci zavedena rozlamovací kanyla a přes ni pak balonkový katetr. Nejzávažnějším problémem může být časná dislokace balonkového katetru s rizikem rozvoje peritonitidy [12].

Perkutánní endoskopická gastrostomie – doporučený postup Hereditárny České gastroenterologické angioedém ako príčina společnosti bolestíČLS brucha JEP

Péče o pacienta s PEG Správná péče o PEG po zavedení vede ke snížení výskytu komplikací. Podání výživy lze zahájit již 3 hod po nekomplikovaném výkonu. Rizikové je přílišné utažení katetru. Vhodná ošetřovatelská péče je nezbytnou součástí doporučení po výkonu. Péče o pacienta a katetr po zavedení PEG je klíčová pro snížení rizika vzniku komplikací. Lokálně by měla být standardizovaná a dobře dokumentovaná, aby byla snadno předatelná do hospitalizační, následné i domácí péče o pacienta. Benefitem pro pracoviště i pacienty může být zřízení specializovaného ošetřovatelského týmu k edukaci péče o PEG a zajištění následných kontrol a výměn. Mnoho studií hodnotilo bezpečnost časného zahájení používání PEG [56,57]. Po 3–4 hod od zavedení lze většinou bezpečně zahájit 1. dávku výživy. Během aplikace výživy a cca 30 min poté by měl pacient mít zvýšenou horní část těla o 30–45º k prevenci refluxu a aspirace [58]. Po podání výživy by měla být sonda propláchnuta min. 50 ml vody. Rozpis a složení enterální výživy do PEG by mělo být konzultováno s lékařem-nutricionistou. Plnohodnotná (definovaná) enterální výživa zabezpečí dostatečné pokrytí všech nutričních potřeb pacienta. Na možnost podávání jiných potravin (káva, pivo, džus apod.) do PEG nejsou názory jednotné. Do žaludku je výživa aplikována bolusově s noční pauzou, při postpylorickém podání je indikována výživa kontinuální pomocí pumpy. K prevenci ucpání katetru, které nastává v 15–25 % PEG, je podávání léků preferováno v tekutých formách, případně drcených s dostatečným proplachem [59,60]. Lokální péče o katetr se liší v čase. V 1. týdnu od zavedení dochází k vyzrávání gastrokutánního kanálu, v dlouhodobém horizontu je smyslem ošetřování a manipulace s katetrem prevence komplikací. Zevní fixátor by měl být umístěn s dostatečnou vůlí (cca 5 mm) od kůže, aby nedocházelo ke kompresi tkání mezi zevním a vnitřním diskem, která zvyšuje

Tab. . Specifické oblasti péče o pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií. Tab. . Specific areas of care for a patient with percutaneous endoscopic gastrostomy. Specifická situace

Ošetřovatelská péče

do 24 hod výkonu

sledování klinického stavu, nálezu na břiše, známek krvácení, okolí katetru; reakce pacienta na podání prvních dávek proplachu a výživy, které možno zahájit již 3 hod od zavedení

od 3.–4. dne

při převazu možná rotace katetrem, opětovná fixace

balonkový PEG katetr (po přímém zavedení, výměnný nebo výživový knoflík)

v intervalu 1–2 týdnů kontrolovat náplň balonku dobře edukovanou osobou (názory nejsou jednotné)

direktní zavedení PEG s gastropexí

odstranění stehů po 10–14 dnech od zavedení

PEGJ

omezení rozsahu rotací pro riziko dislokace jejunální extenze; zvýšené riziko ucpání sondy drcenými léky!

ucpání katetru

proplach 2ml stříkačkou vodou nebo alkalickým roztokem s rozpuštěnými pankreatickými enzymy, sycené kolové nápoje, mechanické zprůchodnění

granulace v okolí zevního ústí PEG

lokální ošetření 10% roztokem dusičnanu stříbrného, při větším rozsahu chirurgické snesení

poškození katetru

dle místa poškození – zkrátit pod defektem nebo nutno vyměnit

Některé ošetřovatelské postupy vycházejí z empirické praxe autorů a neexistují na ně jednoznačná doporučení z odborné literatury, názory se mohou v čase vyvíjet a měnit, dle použitého materiálu je vhodné respektovat doporučení výrobce. PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie, PEGJ – perkutánní gastro-jejunostomie

riziko ischémie, nekrózy, infekce a dalších komplikací. Peritoneálnímu úniku ihned po zavedení PEG brání iniciální otok tkání, přesto někteří autoři doporučují v prvních 4 dnech umístit fixátor těsněji. Příklad poučení pro pacienta a ošetřující personál v příloze č. 1. Specifické oblasti péče o PEG jsou uvedeny v tab. 2.

Komplikace PEG a jejich řešení Komplikace PEG jsou relativně časté, většina z nich je lehkých, některé však mohou být i život ohrožující. Časné rozpoznání rizikové situace a komplikace umožní adekvátní terapii. Správná indikace PEG, technika provedení a odpovídající opatření před výkonem, během výkonu a po něm mohou riziko komplikací redukovat. Incidence komplikací po zavedení PEG je odhadována kolem 8–40 %, většina z nich (90 %) lehkých; riziko narůstá s věkem, komorbiditami (především infekcí) a anamnézou aspirace [14,61,62].

Riziko úmrtí v souvislosti s PEG je odhadováno na < 1 %, ačkoli celková 30denní mortalita nemocných s PEG je relativně vysoká. Komplikace je možné rozdělit dle závažnosti na mírné a těžké; dle vztahu k zavedení na peri- a postprocedurální; dle fáze vyzrávání stomického kanálu na časné a pozdní [63]. Stomický kanál je považován za plně vyzrálý po cca 2–4 týdnech (závisí na kondici pacienta), do té doby není jistota o vzájemném přihojení vrstev a při jakékoli manipulaci s PEG či při jeho vytažení hrozí separace vrstev a peritoneální únik. Významná část pacientů indikovaných pro PEG má v důsledku svého onemocnění narušené vědomí, smyslové vnímání a komunikaci. Aktivní dohled časně po zavedení PEG a objektivní kontroly v průběhu dlouhodobé péče hrají v odhalení komplikací důležitou roli. Podezření na případnou komplikaci výkonu vychází z celkového klinického vyšetření pacienta, lokálního nálezu na břiše

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Hereditárnyendoskopická Perkutánní angioedém ako gastrostomie príčina bolestí – doporučený brucha postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP

Příloha . Perkutánní endoskopická gastrostomie – základní informace pro ošetřování. Doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP. Appendix . Percutaneous endoscopic gastrostomy – basic information for treatment. Recommended procedure of the Czech Gastroenterological Society ČLS JEP. Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) – základní informace pro ošetřování PEG je katetr zavedený přes břišní stěnu do žaludku. Slouží k výživě nemocných, kteří nejsou schopni v dostatečném množství přijímat potravu a tekutiny ústy. 1. Podávání výživy a léků • zahájit podávání enterální výživy je možné při nekomplikovaném průběhu již 3 hod po zavedení, dle ordinace lékaře. Pokud podáváme výživu v jednotlivých dávkách (bolusově), začínáme od malých objemů (50–100 ml) po 3 hod s postupným zvyšováním dle tolerance (o cca 100 ml na 1 dávku/den) s dosažením celkové plánované dávky výživy během 3–4 dní – dle tolerance obvykle 300–350 ml 5–7× denně. Dávka výživy by měla být podávána pomalu po dobu několika minut. Pokud je pacient schopen přijímat ústy, může začít 3 hod po zavedení; • poloha pacienta při a po podání výživy je vhodná vsedě nebo polosedě (pokud je to možné), snížíme tak riziko návratu výživy do jícnu nebo její vdechnutí; • zbytkový objem v žaludku je možné stanovit před každou aplikací (nebo alespoň večer před poslední dávkou) odtažením obsahu žaludku stříkačkou (v objemu do 200 ml je možné vrátit zpět). Pokud lze odtáhnout více, pak je vhodné odložit podání další dávky o 2–3 hod, případně dočasně snížit dávku (prevence přeplnění žaludku a vdechnutí výživy); • proplachy katetru je nutné provádět po každé aplikaci léků či potravy, nejméně však 1× denně, i pokud katetr není používán. Proplachujeme alespoň 50 ml pitné nebo neperlivé minerální vody, nepoužíváme jiné roztoky, aby nedošlo k ucpání sondy. Používáme-li k aplikaci stříkačku, pečlivě ji umyjeme; • do katetru je možné podávat léky (pokud je pacient nemůže polykat) – kapky či sirup aplikujeme zředěné vodou, tablety pečlivě rozdrcené a před podáním rozpuštěné ve vodě (podání tablet vždy konzultovat s lékařem, léky tímto postupem mohou změnit své vlastnosti). Po podání léků je potřeba katetr důkladně propláchnout. 2. Péče o katetr PEG • poloha zevního fixačního terče: po zavedení je terč volně podložen sterilním obvazovým materiálem, po 14 dnech již není třeba terč podkládat, musí být fixován volně, cca 5 mm od kůže. Při změně polohy těla (dlouhodobé sezení a podobně) je vhodné fixaci upravit. Zevní terč nesmí být v žádném případě přitažen tak pevně, aby se vtlačoval do kůže; • ošetřování katetru: do vyhojení kanálu (obvykle10–14 dní) je vhodný sterilní převaz denně, poté je možné při nekomplikovaném průběhu gastrostomii omývat mýdlem a vodou (nejméně 2× týdně), osprchovat, následně řádně osušit, není nutné krytí; • rotace a zasunutí PEG: po vyhojení kanálu provádíme 1× týdně uvolnění zevního fixátoru tak, aby bylo možné katetr zasunout několik cm dovnitř. Pak provedeme rotaci kolem dlouhé osy, kanylu následně znovu povytáhneme do původní polohy. Ověříme, že mezi zevním fixačním terčem a kůží je dostatek volného prostoru (cca 5 mm). Tento manévr zabraňuje případnému zarůstání vnitřního fixačního terčíku do sliznice žaludku. Na pravidelné kontroly náplně balonkového katetru PEG v domácím prostředí nejsou názory jednotné. Pokud jsou doporučeny, měla by je provádět dobře edukovaná osoba. U PEG s jejunální extenzí (sonda zavedená do tenkého střeva) provedeme jen zasunutí s minimálním kývavým pohybem, větší rotace je nevhodná; • svorka na katetru by měla být lokalizována co nejdále od kůže a měla by se používat jen jako přechodný uzávěr katetru během podávání výživy, jinak by měla být svorka povolená a katetr uzavřen koncovým uzávěrem, snížíme tak riziko poškození katetru svorkou. 3. Komplikace • ucpání katetru je někdy možné vyřešit proplachem vodou se střídavým tlakem dovnitř a ven. Ostatní pokusy o zprůchodnění již musí provést zdravotnický personál; • ostatní komplikace (zarudnutí, vyrážka nebo hnis v okolí katetru, nárůstky v okolí ústí, únik žaludečního obsahu nebo výživy, vypadnutí katetru) řeší také zdravotnický personál; • vypadnutí katetru PEG je nutné řešit co nejdříve (do 24 hod); dočasně je možné průchodnost kanálu zajistit zavedením močového katetru, naplněním balonku a fixací katetru náplastí ke kůži k prevenci zaplavání. Definitivní výměna by měla být provedena dle dostupnosti v pracovní den. 4. Zvláštní typy PEG PEG s jejunální extenzí • výživa je podávána do koncovky označené J (jejunální) pouze kontinuálně za sterilních podmínek; • drcené léky do jejunální sondy podávat jen v nezbytných případech vzhledem k vysokému riziku ucpání sondy. Vhodné je zvážit jinou lékovou formu (kapky, roztok) či použít žaludečního ústí; • uvolnění a zasouvání katetru provádíme 1× týdně stejně jako u běžné PEG, neprovádíme však plnou rotaci. PEG zavedený přímo přes břišní stěnu • kotevní stehy ustřihnout při nekomplikovaném průběhu za 10–14 dní (vnitřní část odejde přirozenou cestou). Výživový knoflík • zavádí se odloženě, výměnou do vyzrálého kanálu PEG. K aplikaci výživy je nutná propojovací hadička, péče dle doporučení výrobce.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Perkutánní endoskopická gastrostomie – doporučený postup Hereditárny České gastroenterologické angioedém ako príčina společnosti bolestíČLS brucha JEP

a výsledků laboratorních testů. Při nejistých potížích a abnormálních nálezech je nutné včasné doplnění sonografie, CT nebo endoskopie. Prostý snímek břicha má jen limitovanou výpovědní hodnotu, navíc časně po zavedení není vzácné asymptomatické pneumoperitoneum, s limitovaným klinickým významem [64]. V tab. 3 [65,66] jsou uvedeny nejčastější komplikace specifické pro PEG; nejsou uvedeny obecné komplikace gastroskopie (vyšší riziko aspirace při poloze na zádech u rizikových nemocných), ani některé spíše raritní komplikace (poranění vnitřních orgánů a podobně), jejichž řešení je velmi individuální. Z pohledu endoskopisty je nejvýznamnější pozdní komplikací syndrom zanořeného disku. Kromě chirurgického zásahu v situacích, kde je disk již zcela mimo žaludeční stěnu, je k dispozici řada technik k pokusu o endoskopické uvolnění [67].

Odstranění PEG Cílené odstranění PEG je bezpečné až po vyzrání gastrokutánního kanálu, obvykle za 3–4 týdny. Podmínkou k odstranění je zajištění dostatečné výživy jiným způsobem. Gastrokutánní kanál se obvykle spontánně zahojí. Plánovaná výměna PEG katetru závisí na doporučení výrobce, stavu pacienta a technickém stavu katetru. Odstranění PEG je indikováno, pokud již výživa cestou PEG není potřeba nebo nastane specifická komplikace (nejčastěji neopravitelné poškození katetru PEG, permanentní prosakování žaludečního obsahu, buried bumper syndrom a jiné) [52]. Nechirurgická extrakce PEG je bezpečná až za 3 týdny a déle od zavedení PEG, kdy je již dobře vyzrálý gastrokutánní kanál. Plánovaná výměna PEG katetru závisí na doporučení výrobce, stavu pacienta a technickém stavu katetru. U balonkové vnitřní fixace je to obvykle za 3–6 měsíců, u diskového typu za 1–2 roky. Typ následného PEG katetru záleží na lokálních podmínkách a dostupnosti.

Endoskopická extrakce vnitřního disku endoskopickou cestou pull out method (vnitřní disk je při endoskopii uchycený do polypektomické kličky a po přestřižení hadičky zevně u kůže vytažen orálně) je optimálním přístupem s nejnižším výskytem komplikací a bez potřeby celkové anestezie. V literatuře zmiňovanou perkutánní metodu (silným setrvalým tahem za PEG extrahovat katetr s vnitřním diskem skrze kanál, bez nutnosti endoskopie) nelze považovat za univerzální způsob extrakce. Podmínkou tohoto způsobu je vhodný typ disku dle doporučení výrobce (většinou měkký disk zvonovitého tvaru) a volná pohyblivost katetru [68]. Techniku cut and push s ponecháním vnitřního disku k pasáži per vias naturales lze doporučit pouze v krajním případě, kdy nelze extrahovat PEG endoskopicky a pacient je neúnosný k chirurgické extrakci v celkové anestezii. Tato technika je doporučována některými experty, nicméně je zatížena potenciálním rizikem perforace tenkého střeva či obstrukčního ilea [69,70]. Typy PEG, které mají distálně balonek, jsou po vypuštění balonku snadno extrahovány tahem zevně. Gastrokutánní kanál se po extrakci PEG hojí obvykle do několika dní spontánně a jen výjimečně přetrvává. Příčinou přetrvávající gastrokutánní píštěle může být lokální infekce, špatné tkáňové hojení, obleněné vyprazdňování žaludku nebo zvýšená produkce žaludečních šťáv. K uzavření traktu píštěle lze použít endoskopické naložení klipů vč. over the scope clip [71], popřípadě při neúspěchu chirurgickou suturu [72,73].

Alternativní postupy k PEG Alternativou PEG je gastrostomie zavedená chirurgicky nebo pod radiologickou kontrolou. V definovaných případech je možná technika PEGJ nebo přímé perkutánní jejunostomie. V dlouhodobé péči lze místo PEG implantovat výživový knoflík. Alternativou endoskopického zavedení gastrostomie může být chirurgicky provedená gastrostomie nebo perku-

tánní gastrostomie navigovaná zobrazovacími metodami – ultrazvukem, skiaskopicky nebo CT. Indikací může být nemožnost endoskopické identifikace správného místa zavedení pro nemožnost provedení gastroskopie (například endoskopicky neprůchodná stenóza jícnu, devastující poranění hlavy a krku), anatomické příčiny (výrazná obezita, změněná anatomie po předchozích chirurgických výkonech) nebo plánovaná operace z jiného důvodu, kde lze současně výživovou stomii zavést. Srovnání jednotlivých technik neukázalo výrazné rozdíly v morbiditě a mortalitě, nicméně snadnost a dostupnost endoskopického zavedení PEG vedly k jeho masivnímu rozšíření [74]. Bližší popis technik alternativních k PEG lze najít v příslušných textech [75,76].

Perkutánní endoskopická gastrostomie s jejunální extenzí, perkutánní endoskopická jejunostomie PEGJ představuje alternativu k dlouhodobému podávání výživy do jejuna (postpyloricky) při možnosti současné dekomprese žaludku [77]. Technicky se provádí stejně jako PEG, jen je do katetru zavedeného perkutánně do žaludku vložen ještě jeden tenčí, který směřuje přes pylorus do duodena a orálního jejuna. PEGJ je výhodná pro pacienty s těžkým gastroezofageálním refluxem, gastroparézou a vysokým rizikem aspirací při gastrickém podávání výživy. Dlouhodobá jejunální výživa může být indikována u pacientů s chronickou pankreatitidou a jinak neřešitelnou malnutricí. Kompatibilní sety pro jejunální extenzi jsou komerčně dostupné s variabilním uspořádáním enterálního konce katetru k udržení optimální pozice, nicméně malfunkce katetru je poměrně častá [78]. Přímé endoskopické zavedení jejunostomie (PEJ), tj. vyhledání vhodného místa orálního jejuna v blízkosti břišní stěny a punkce lumen pod endoskopickou kontrolou (většinou je použit enteroskop nebo dětský koloskop), je proveditelné u pacientů, u nichž ana-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Hereditárnyendoskopická Perkutánní angioedém ako gastrostomie príčina bolestí – doporučený brucha postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP

Tab. . Přehled komplikací perkutánní endoskopické gastrostomie (dle [ , , ]). Tab. . Overview of percutaneous endoscopic gastrostomy complications (according to [ , , ]). Ranná infekce

nejčastější komplikace (5–25 %) – kožní nebo orální bakterie způsobí zánět s jeho klasickými projevy (zarudnutí, otok, bolest, hnisavá sekrece, eventuálně horečka), možný vývoj celulitidy, fasciitidy, abscesu; rizika: diabetes, imunosuprese, malnutrice, cave MRSA prevence: antibiotická profylaxe, volné umístění zevního fixátoru terapie: antibiotická nebo antimykotická, optimálně dle citlivosti

Nekrotizující fasciitida

extrémní forma ranné infekce s horečkou a tvorbou puchýřů či emfyzému; terapie: antibiotika, při nedostatečném efektu chirurgie

Krvácení

většinou časně po zavedení, do žaludku nebo zevně, zřídka hematom břišní stěny, výjimečně intra nebo retroperitoneální; prevence: kontrola/korekce koagulačních parametrů a řádné přerušení antitrombotické léčby (procedura s vysokým rizikem), výběr optimálního místa punkce terapie: většinou spontánně ustává, vhodná přechodná komprese rány zevně, případně komprese větším přitažením zevního fixátoru ne déle než na 48 hod, dle lokality a závažnosti krvácení může vyžadovat endoskopii nebo chirurgickou intervenci

Únik ze stomatu

výtok žaludečního obsahu nebo sekretu z rány; příčiny: nesprávná péče o PEG, nesprávné dotažení disku, porucha vyzrávání stomického kanálu (diabetici, malnutrice) v 1. měsíci po zavedení, rozvolnění již vyzrálé gastrostomie; může být projevem syndromu zanořeného disku prevence: přiměřená pozice zevního fixátoru a lokální ošetřování terapie: ochrana kůže bariérovým krémem, inhibitor protonové pumpy, těžký únik může být důvodem vytažení PEG, při časném nutno konzultovat chirurga (hrozí rozpad kanálu a peritoneální leak), při pozdním po déle než měsíci je možno extrahovat jen na 24–48 hod aby došlo k částečnému zhojení traktu. Řešením není výměna kanyly za silnější ani těsnější přitažení zevního fixátoru!

Ulcerace žaludku

narušení žaludeční sliznice otlakem od vnitřního fixačního disku, balonku nebo konce katetru, možné i na kontralaterální straně, riziko špatného hojení, krvácení, obtékání katetru a zánětu; prevence: přiměřená míra utažení fixace, volba optimálního tvaru a délky terapie: suprese žaludeční kyseliny, adekvátní péče a fixace, výměna katetru na jiné místo

Aspirační pneumonie

prevence: přiměřené objemy výživy, zvýšená poloha trupu, u rizikových pacientů zvážit jejunální extenzi terapie: adekvátní antibiotická léčba

Porucha pasáže

žaludek: přechodná gastroparéza, vzácně obstrukce výtokové části žaludku vnitřním fixátorem uvolněného PEG; tenké střevo: paralytický ileus vzácný, raritně volvulus; terapie: odložit zahájení výživy, případně další dle etiologie

Pneumoperitoneum

asymptomatické pneumoperitoneum je po zavedení PEG časté (72 hod), u pacientů s potížemi je však vždy nutné zvažovat jiné poranění trávicí trubice

Neúmyslné vytažení kanyly

vzniká tahem za kanylu nebo selháním balonkové vnitřní fixace; terapie: dle doby od zavedení: 1. kanál PEG vyzrálý (obvykle déle než 2 týdny) – zavedení nové kanyly do 24 hod (jinak hrozí uzávěr stomatu), možné bez endoskopické kontroly s dočasným využitím balonkové močové cévky; 2. kanál PEG nevyzrálý (cca do týdne od zavedení) – antibiotická terapie, kontrola známek peritoneálního úniku, nepokoušet se ihned zavést nový PEG stejným kanálem, ten zavést při příznivém průběhu až po několika dnech v novém nebo původním místě pod endoskopickou nebo radiologickou kontrolou

Syndrom zanořeného disku (buried bumper syndrom)

vnitřní disk migruje podél stomického kanálu do žaludeční/břišní stěny, což vede k úniku výživy, následně k dysfunkci sondy a případným dalším komplikacím; prevence: adekvátní poloha zevního fixátoru a manévr zasunutí a rotace (1× týdně) terapie: prostá extrakce u vhodných typů kanyly, u ostatních uvolnění zanořeného disku intervencí (vždy zvážit endoskopické metody, až poté chirurgii), při absenci komplikací a limitované prognóze zvážit ponechání in situ, průchodnost lze zajistit protažením jejunální sondy; zavedení nového PEG možno stejným kanálem při absenci zánětlivých komplikací

Gastro-kolo-kutánní píštěl

vzniká při punkci přes interponovaný tračník, někdy zpočátku asymptomatické; prevence: důsledná transiluminace (diafanoskopie) a palpace při zavádění terapie: při příznivém průběhu vyčkat kompletního vyhojení traktu a pak PEG zrušit, eventuálně chirurgie

Perzistující gastrická píštěl po extrakci

terapie: endoskopický uzávěr (rozrušení epiteliální výstelky traktu + klip), event. chirurgie

Rozsev nádoru

pravděpodobně implantační metastáza u nádorů hlavy a krku nebo jícnu; prevence: zavedení PEG direktní metodou punkce žaludku terapie: chirurgická a onkologická konzultace

MRSA – Methicilin rezistenní Staphyloccocus aureus, PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Perkutánní endoskopická gastrostomie – doporučený postup Hereditárny České gastroenterologické angioedém ako príčina společnosti bolestíČLS brucha JEP

tomické poměry neumožňují punkci žaludku [79]. Po vyzrání gastrokutánního kanálu lze obvyklý PEG katetr nahradit výživovým knoflíkem (feeding button). Tento krátký, balonkem zakončený katetr, má diskrétní vzhled s minimální prominencí nad břišní stěnu a speciální katetr se do něj napojuje jen při aplikaci. Je výhodný u dětí a aktivních pacientů [80,81].

Závěr Zajištění výživy pomocí PEG je důležitou součástí dlouhodobé péče o pacienty s nemožností dostatečného perorálního příjmu. Relativní snadnost endoskopického výkonu umožňuje dostupnost pro široké spektrum pacientů. Racionální indikace, technická úspěšnost a znalost souvislostí spojených s výkonem by měla zajišťovat z pohledu pacienta bezpečnou a smysluplnou intervenci. Dlouhodobé výsledky a výskyt komplikací jsou nedílně spojeny s odpovídající ošetřovatelskou péčí. Pro mnoho pacientů je zavedení PEG významnou změnou v jejich životě. Aby to byla změna pozitivní, měli by zdravotníci věnovat pozornost dostatečnému poučení, individuálnímu přístupu k pacientovi a jeho okolí, s povědomím o prevenci a řešení komplikací.

Literatura . Gomes CA, Andriolo RB, Bennett C et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev 2015; 5: CD008096. doi: 10.1002/14651858. CD008096.pub4. . Prabhakaran S, Doraiswamy VA, Nagaraja V et al. Nasoenteric tube complications. Scand J Surg 2012; 101(3): 147–155. doi: 10.1177/ 145749691210100302. . Cúrdia GT, Marinho C, Magalhães J et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: confirming the clinical benefits far beyond anthropometry. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017; 29(9): 1097– 1101. doi: 10.1097/MEG.0000000000000923. . Barbosa M, Magalhães J, Marinho C et al. Predictive factors of early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy placement: the importance of C-reactive protein. Clin Nutr ESPEN 2016; 14: 19–23. doi: 10.1016/j. clnesp.2016.04.029. . Janes SE, Price CS, Khan S. Percutaneous endoscopic gastrostomy: 30-day mortality trends

and risk factors. J Postgrad Med 2005; 51(1): 23–29. . Zopf Y, Maiss J, Konturek P et al. Predictive factors of mortality after PEG insertion: guidance for clinical practice. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011; 35(1): 50–55. doi: 10.1177/0148607110376197. . Lee C, Im JP, Kim JW et al. Risk factors for complications and mortality of percutaneous endoscopic gastrostomy: a multicenter, retrospective study. Surg Endosc 2013; 27(10): 3806–3815. doi: 10.1007/s00464-013-2979-3. . Romano C, van Wynckel M, Hulst J et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with neurological impairment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 65(2): 242–264. doi: 10.1097/ MPG.0000000000001646. . Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15(6): 872–875. . Hogan RB, DeMarco DC, Hamilton JK et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy – to push or pull. A prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1986; 32(4): 253–258. . Russell TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy. A new simplified and cost-effective technique. Am J Surg 1984; 148(1): 132–137. . Schaefer H, Vivaldi C, Herbold T et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in direct puncture technique: when, why and how? Dig Surg 2017; 34(1): 52–59. doi: 10.1159/000447726. . Druml C, Ballmer PE, Druml W et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr 2016; 35(3): 545– 556. doi: 10.1016/j.clnu.2016.02.006. . Löser C, Aschl G, Hébuterne X et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition – percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24(5): 848–861. . Volkert D, Beck AM, Cederholm T et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019; 38(1): 10–47. doi: 10.1016/j.clnu.2018.05.024. . Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Předpis č. 96/2001 Sb. m. s., Sbírka mezinárodních smluv ročník 2001, částka 44, ze dne 2. 10. 2001. . Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. . Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník. . Burgos R, Bretón I, Cereda E et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr 2018; 37(1): 354–396. doi: 10.1016/j. clnu.2017.09.003. . ProGas Study Group. Gastrostomy in patients with amyotrophic lateral sclerosis (ProGas): a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015; 14(7): 702–709. doi: 10.1016/ S1474-4422(15)00104-0. . McCulloch A, Roy O, Massey D et al. Nasal unsedated seated percutaneous endoscopic gas-

trostomy (nuPEG): a safe and effective technique for percutaneous endoscopic gastrostomy placement in high-risk candidates. Frontline Gastroenterol 2018; 9(2): 105–109. doi: 10.1136/ flgastro-2017-100894. . Antonini A, Poewe W, Chaudhuri KR et al. Levodopa-carbidopa intestinal gel in advanced Parkinson’s: final results of the GLORIA registry. Parkinsonism Relat Disord 2017; 45: 13–20. doi: 10.1016/j.parkreldis.2017.09.018. . Gil E, Agmon M, Hirsch A et al. Dilemmas for guardians of advanced dementia patients regarding tube feeding. Age Ageing 2018; 47(1): 138–143. doi: 10.1093/ageing/afx161. . Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G et al. ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr 2015; 34(6): 1052–1073. doi: 10.1016/j. clnu.2015.09.004. . Candy B, Sampson EL, Jones L. Enteral tube feeding in older people with advanced dementia: findings from a Cochrane systematic review. Int J Palliat Nurs 2009; 15(8): 396–404. . Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD007209. doi: 10.1002/14651858.CD007209. pub2. . Mitchell SL, Tetroe JM. Survival after percutaneous endoscopic gastrostomy placement in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55(12): M735–739. doi: 10.1093/gerona/55.12.m735. . Balihar K, Janská E, Zdrhová L et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: analysis of practice at the endoscopic center of tertiary medical care. Vnitr Lek 2016; 62(6): 435–441. . Dittrich A, Schubert B, Kramer M et al. Benefits and risks of a percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) for decompression in patients with malignant gastrointestinal obstruction. Support Care Cancer 2017; 25(9): 2849–2856. doi: 10.1007/s00520-017-3700-1. . Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980; 69(4): 491–497. . Salas S, Baumstarck-Barrau K, Alfonsi M et al. Impact of the prophylactic gastrostomy for unresectable squamous cell head and neck carcinomas treated with radio-chemotherapy on quality of life: prospective randomized trial. Radiother Oncol 2009; 93(3): 503–509. doi: 10.1016/j.radonc.2009.05.016. . Arends J, Bachmann P, Baracos V et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36(1): 11–48. doi: 10.1016/j. clnu.2016.07.015. . Paccagnella A, Morello M, Da Mosto MC et al. Early nutritional intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy. Support Care Cancer 2010; 18(7): 837–845. doi: 10.1007/s00520-009-0717-0. . McClelland S 3rd, Andrews JZ, Chaudhry H et al. Prophylactic versus reactive gastrostomy

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Hereditárnyendoskopická Perkutánní angioedém ako gastrostomie príčina bolestí – doporučený brucha postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP

tube placement in advanced head and neck cancer treated with definitive chemoradiotherapy: a systematic review. Oral Oncol 2018; 87: 77–81. doi: 10.1016/j.oraloncology.2018.10.028. . Mekhail TM, Adelstein DJ, Rybicki LA et al. Enteral nutrition during the treatment of head and neck carcinoma: is a percutaneous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube? Cancer 2001; 91(9): 1785–1790. . Schattner MA, Willis HJ, Raykher A et al. Long-term enteral nutrition facilitates optimization of body weight. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005; 29(3): 198–203. doi: 10.1177/0148607105029003198. . Jatoi A, Loprinzi CL. The role of parenteral and enteral/oral nutritional support in patients with cancer. [online]. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/the-role-of-parenteral-and-enteral-oral-nutritional-support-in-patients-with-cancer. . Cruz I, Mamel JJ, Brady PG et al. Incidence of abdominal wall metastasis complicating PEG tube placement in untreated head and neck cancer. Gastrointest Endosc 2005; 62(5): 708– 711. doi: 10.1016/j.gie.2005.06.041. . Ellrichmann M, Sergeev P, Bethge J et al. Prospective evaluation of malignant cell seeding after percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with oropharyngeal/esophageal cancers. Endoscopy 2013; 45(7): 526–531. doi: 10.1055/s-0033-1344023. . Baltz JG, Argo CK, Al-Osaimi AM et al. Mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with cirrhosis: a case series. Gastrointest Endosc 2010; 72(5): 1072–1075. doi: 10.1016/j.gie.2010.06.043. . Lang A, Bardan E, Chowers Y et al. Risk factors for mortality in patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy. Endoscopy 2004; 36(6): 522–526. doi: 10.1055/s-2004-814400. . ASGE Standards of Practice Committee, Acosta RD, Abraham NS et al. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2016; 83(1): 3–16. doi: 10.1016/j.gie.2015.09.035. . Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Endoscopy 2016; 48(4): 385–402. doi: 10.1055/s-0042-102652. . Richter JA, Patrie JT, Richter RP et al. Bleeding after percutaneous endoscopic gastrostomy is linked to serotonin reuptake inhibitors, not aspirin or clopidogrel. Gastrointest Endosc 2011; 74(1): 22–34.e1. doi: 10.1016/j.gie.2011.03.1258. . Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against upper gastrointestinal bleeding in hospitalized patients. N Engl J Med 2018; 378(26): 2506–2516. doi: 10.1056/NEJMra1605507. . Hamai K, Iwamoto H, Ohshimo S et al. Use of proton pump inhibitors is associated with increased mortality due to nosocomial pneumonia in bedridden patients receiving tube feed-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

ing. Geriatr Gerontol Int 2018; 18(8): 1215–1218. doi: 10.1111/ggi.13450. . Lipp A, Lusardi G. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: CD005571. doi: 10.1002/14651858. . Blomberg J, Lagergren P, Martin L et al. Novel approach to antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): randomised controlled trial. BMJ 2010; 341: c3115. doi: 10.1136/bmj.c3115. . Kroupa R, Jurankova J, Dastych M et al. Different clinical utility of oropharyngeal bacterial screening prior to percutaneous endoscopic gastrostomy in oncological and neurological patients. Biomed Res Int 2014; 2014: 590891. doi: 10.1155/2014/590891. . Tang X, Gong W, Jiang B. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81(6): 1503–1504. doi: 10.1016/j. gie.2015.01.021. . Peters C, Dulon M, Kleinmüller O et al. MRSA prevalence and risk factors among health personnel and residents in nursing homes in Hamburg, Germany – a cross-sectional study. PloS One 2017; 12(1): e0169425. doi: 10.1371/journal.pone.0169425. . Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol 2014; 20(24): 7739–7751. doi: 10.3748/wjg. v20.i24.7739. . Strijbos D, Hofstede J, Keszthelyi D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy under conscious sedation in patients with amyotrophic lateral sclerosis is safe: an observational study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017; 29(11): 1303–1308. doi: 10.1097/MEG.0000000000000 959. . Fagundes RB, Cantarelli JC Jr, Fontana K et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy and peristomal infection: an avoidable complication with the use of a minimum skin incision. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011; 21(4): 275–277. doi: 10.1097/SLE.0b013e318221c3f1. . Odelowo OO, Dasaree L, Hamilton Y et al. Is repeat endoscopy necessary after percutaneous endoscopic gastrostomy? J Assoc Acad Minor Phys 2002; 13(2): 57–58. . Bechtold ML, Matteson ML, Choudhary A et al. Early versus delayed feeding after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2008; 103(11): 2919–2924. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008.02108.x. . Szary NM, Arif M, Matteson ML et al. Enteral feeding within three hours after percutaneous endoscopic gastrostomy placement: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2011; 45(4): e34– 38. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181eeb732. . Friginal-Ruiz AB, Lucendo AJ. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a practical overview on its indications, placement conditions, management, and nursing care. Gastro-

enterol Nurs 2015; 38(5): 354–366. doi: 10.1097/ SGA.0000000000000150. . Blumenstein I, Shastri YM, Stein J. Gastroenteric tube feeding: techniques, problems and solutions. World J Gastroenterol 2014; 20(26): 8505–8524. doi: 10.3748/wjg.v20.i26. 8505. . Bourgault AM, Heyland DK, Drover JW et al. Prophylactic pancreatic enzymes to reduce feeding tube occlusions. Nutr Clin Pract 2003; 18(5): 398–401. doi: 10.1177/0115426503018005 398. . Blomberg J, Lagergren J, Martin L et al. Complications after percutaneous endoscopic gastrostomy in a prospective study. Scand J Gastroenterol 2012; 47(6): 737–742. doi: 10.3109/00365521.2012.654404. . Schneider AS, Schettler A, Markowski A et al. Complication and mortality rate after percutaneous endoscopic gastrostomy are low and indication-dependent. Scand J Gastroenterol 2014; 49(7): 891–898. doi: 10.3109/ 00365521.2014.916343. . Hucl T, Spicak J. Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2016; 30(5): 769–781. doi: 10.1016/j.bpg.2016.10.002. . Wiesen AJ, Sideridis K, Fernandes A et al. True incidence and clinical significance of pneumoperitoneum after PEG placement: a prospective study. Gastrointest Endosc 2006; 64(6): 886–889. doi: 10.1016/j.gie.2006.06.088. . DeLegge MH. Enteral access and associated complications. Gastroenterol Clin North Am 2018; 47(1): 23–37. doi: 10.1016/j.gtc.2017.09.003. . Westaby D, Young A, O’Toole P et al. The provision of a percutaneously placed enteral tube feeding service. Gut 2010; 59(12): 1592–1605. doi: 10.1136/gut.2009.204982. . Cyrany J, Rejchrt S, Kopacova M et al. Buried bumper syndrome: a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. World J Gastroenterol 2016; 22(2): 618–627. doi: 10.3748/wjg. v22.i2.618. . Lee CG, Kang HW, Lim YJ et al. Comparison of complications between endoscopic and percutaneous replacement of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. J Korean Med Sci 2013; 28(12): 1781–1787. doi: 10.3346/ jkms.2013.28.12.1781. . Agha A, AlSaudi D, Furnari M et al. Feasibility of the cut-and-push method for removing large-caliber soft percutaneous endoscopic gastrostomy devices. Nutr Clin Pract 2013; 28(4): 490– 492. doi: 10.1177/0884533613486933. . Waxman I, al-Kawas FH, Bass B et al. PEG ileus. A new cause of small bowel obstruction. Dig Dis Sci 1991; 36(2): 251–254. . Heinrich H, Gubler C, Valli PV. Over-the-scope-clip closure of long lasting gastrocutaneous fistula after percutaneous endoscopic gastrostomy tube removal in immunocompromised patients: a single center case series. World J Gastrointest Endosc 2017; 9(2): 85–90. doi: 10.4253/wjge.v9.i2.85.

Perkutánní endoskopická gastrostomie – doporučený postup Hereditárny České gastroenterologické angioedém ako príčina společnosti bolestíČLS brucha JEP

. Deen OJ, Parisian KR, Harris C 3rd et al. A novel procedure for gastrocutaneous fistula closure. J Clin Gastroenterol 2013; 47(7): 608–611. doi: 10.1097/MCG.0b013e3182819c7c. . Hameed H, Kalim S, Khan YI. Closure of a nonhealing gastrocutaneous fistula using argon plasma coagulation and endoscopic hemoclips. Can J Gastroenterol 2009; 23(3): 217–219. . Burkitt P, Carter LM, Smith AB et al. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy and radiologically inserted gastrostomy in patients with head and neck cancer: a systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg 2011; 49(7): 516–520. doi: 10.1016/j.bjoms.2010.09.005. . ASGE Technology Committee, Kwon RS, Banerjee S et al. Enteral nutrition access devices. Gastrointest Endosc 2010; 72(2): 236–248. doi: 10.1016/j.gie.2010.02.008.

. Given MF, Lyon SM, Lee MJ. The role of the interventional radiologist in enteral alimentation. Eur Radiol 2004; 14(1): 38–47. doi: 10.1007/ s00330-003-1911-y. . Gottfried EB, Plumser AB. Endoscopic gastrojejunostomy: a technique to establish small bowel feeding without laparotomy. Gastrointest Endosc 1984; 30(6): 355–357. doi: 10.1016/ S0016-5107(84)72454-0. . Ridtitid W, Lehman GA, Watkins JL et al. Short- and long-term outcomes from percutaneous endoscopic gastrostomy with jejunal extension. Surg Endosc 2017; 31(7): 2901–2909. doi: 10.1007/s00464-016-5301-3. . Del Piano M, Ballarè M, Carmagnola S et al. DPEJ placement in cases of PEG insertion failure. Dig Liver Dis 2008; 40(2): 140–143. doi: 10. 1016/j.dld.2007.09.012.

. Kohout P. Zkušenosti se zaváděním výživového knoflíku v České republice. Ceska Slov Gastroenterol Hepatol 2004; 58(1): 11–15. . Novotny NM, Vegeler RC, Breckler FD et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy buttons in children: superior to tubes. J Pediatr Surg 2009; 44(6): 1193–1196. doi: 10.1016/j. jpedsurg.2009.02.024.

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D. Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno kroupa.radek@fnbrno.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 195– 207

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémpůvodní ako príčina práce bolestí brucha

doi:

/amgh

Periprocedurálne komplikácie POEM Periprocedural complications of POEM L. Nosáková , M. Ďuríček , P. Bánovčin , Z. Trabalkova , R. Hyrdel , M. Demeter Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin Rádiologická klinika JLF UK a UN Martin

Súhrn: Úvod: Achalázia je zriedkavá primárna porucha motility pažeráka charakterizovaná absenciou peristaltiky so súčasnou poruchou relaxácie dolného ezofageálneho zvierača. Významným pokrokom v liečbe bolo zavedenie novej techniky – perorálnej endoskopickej myotómie (POEM). V tejto práci sme sa rozhodli zamerať na periprocedurálne komplikácie POEMu v súbore našich pacientov. Metódy: Retrospektívne sme zhodnotili výskyt periprocedurálnych komplikácií u pacientov s achaláziou pažeráka, ktorý podstúpili POEM. Výsledky: Z celkové počtu 136 pacientov bol POEM úspešne realizovaný u 132 pacientov. U väčšiny pacientov bol realizovaný POEM anterior (n = 109), POEM posterior bol vykonaný u 23 pacientoch. Počas výkonu sa vyskytol nejaký druh komplikácie u celkovo 50 pacientov (38 %). Najčastejšie prítomnou komplikáciou bolo termické poškodenie sliznice pažeráka (27,3 %). Druhou najčastejšou komplikáciou bolo kapnoperitoneum (14 %). U 5 pacientov (3,8 %) bolo prítomné tenzné kapnoperitoneum. Podkožný emfyzém sme zaznamenali u 6 pacientov (4,5 %). U 7 pacientov (6 %) sa vyskytla periprocedurálna perforácia. Zo všetkých komplikácií vyžadovali následnú chirurgickú liečbu dve. V súbore našich pacientov sa nevyskytlo úmrtie asociované s výkonom. Záver a diskusia: POEM je celosvetovo akceptovanou terapiou achalázie. Vo všeobecnosti sa považuje za metódu bezpečnú s nízkym výskytom závažných nežiadúcich komplikácií. Údaje o incidencii peroperačných komplikácií sa rôznia, hlavne v tom, čo je považované za komplikáciu a čo je normálna súčasť chirurgického výkonu. Dôležitým však zostáva fakt, že závažné komplikácie ohrozujúce život pacienta sú zriedkavé. Kĺúčové slová: achalázia – POEM – periprocedurálne komplikácie Summary: Introduction: Achalasia is a rare primary esophageal motility disorder characterized by aperistalsis and the concomitant absence of relaxation of the lower esophageal sphincter. The introduction of a new technique, called peroral endoscopic myotomy (POEM), significantly advanced treatment of this condition. This study focused on the periprocedural complications of POEM. Methods: The incidence of periprocedural complications in patients with esophageal achalasia who had undergone POEM was retrospectively analyzed. Results: POEM was successfully performed in 132 of 136 patients. POEM was anterior in most patients (n = 109) and posterior in 23 patients. Fifty patients (38%) experienced complications during surgery. The most frequent complication was thermal damage of the mucosa (27.3%). The second most common complication was capnoperitoneum (14%). Severe capnoperitoneum occurred in five patients (3.8%). Subcutaneous emphysema was observed in six patients (4.5%). Seven patients (6%) experienced periprocedural perforation. Among all patients who developed complications, two required subsequent surgical treatment. There was no performance-related death in our patient population. Conclusion and discussion: POEM is a worldwide accepted therapy for achalasia. It is generally considered to be a safe method with a low incidence of serious complications. Data concerning the incidence of perioperative complications vary, particularly with regard to what is considered to be a complication and what is a normal part of surgery. However, severe life-threatening complications are rare. Key words: achalasia – POEM – periprocedural complications

Úvod Achalázia je zriedkavá porucha motility pažeráka charakterizovaná absenciou peristaltiky so súčasnou poruchou relaxácie dolného ezofageálneho zvierača [1,2]. Incidencia je približne 1 nový prípad na 100 000 obyvateľov/rok, no reálna incidencia je pravdepodobne 2–3× vyššia [1,3,4]. Priemerný vek v čase stanovenia diagnózy je 50 rokov. Etioló-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 208– 214

gia nie je známa, v patogenéze sa pravdepodobne uplatňuje autoimunitne sprostredkovaná reakcia vedúca k deštrukcii inhibičných neurónov u geneticky predisponovaných jedincov [4]. Toto ochorenie sa klinicky prezentuje príznakmi dysfágie, epizodámi regurgitácie natrávenej potravy, retrosternálnymi bolesťami na hrudníku viazanými na jedlo a úbytkom hmotnosti [4–7]. Zá-

važnosť týchto klinických symptómov vieme kvantitatívne zhodnotiť pomocou Eckardt skóre [5–7]. V diagnostike okrem klasickej endoskopie využívame aj rádiodiagnostické modality, ako rentgenová (RTG) pasáž pažeráka s použitím bária, resp. CT kontrastné vyšetrenie pažeráka [5,6]. S objavením nových vyšetrovacích metód, ako je HR (high resolution) manometria pažeráka, sa výrazne

Hereditárny angioedém Periprocedurálne ako príčina komplikácie bolestí brucha POEM

Tab. . Clavien-Dindo klasifikácia. Tab. . Clavien-Dindo classification. počet komplikácií v našom súbore

Stupeň

Definícia

akákoľvek odchýlka od normálneho pooperačného priebehu bez nutnosti farmakologickej liečby (okrem antiemtík, analgetík, antipyretik)

komplikácia vyžadujúca farmakologickú liečby (okrem liekov povolených v stupni I) – patrí sem aj podávanie transfúzie

komplikácia vyžadujúca chirurgickú, endokospickú alebo radiologickú intervenciu

III A

iIntervencia bez nutnosti celkovej anestézy

III B

Tab. . Charakteristika súboru pacientov s achaláziou indikovaných k POEM. Tab. . Characteristics of patients with achalasia indicated for POEM. Charakteristika

počet n

počet pacientov

136

pomer muži/ženy

64/72

priemerný vek (roky)

51 (14–80)

achalázia I typu

achalázia II typu

achlázia III typu

intervencia s nutnosťou celkovej anestézie

predchádzajúca liečba

život ohrozujúca komplikácia vyžadujúca pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti

– z toho Hellerova myotómia

IV A

zlyhanie jedného orgánu

– pneumatická dilatácia

IV B

multiorgánové zlyhanie

– kombinácia oboch

úmrtie v dôsledku komplikácie

III

zlepšili naše dia gnostické možnosti. Pri hodnotení výsledkov HR manometrie sa riadime Chicagskou klasifikáciou, ktorá nám umožňuje klasifikovať jednotlivé podtypy achalázie [8]. Na základe toho vieme ponúknuť pacientovi liečebnú stratégiu ,,šitú na mieru“ [9]. Najlepšie liečebné výsledky dosahujú pacienti s achaláziou II typu, ktorá sa zároveň vyskytuje najčastejšie [10]. Okrem pokroku v diagnostike sa zlepšili aj terapeutické možnosti. Významným pokrokom bolo zavedenie novej liečebnej metódy – perorálnej endoskopickej myotómie (POEM), ktorá je rovnocennou alternatívnou k Hellerovej myotómii [11] a pneumatickej dilatácii balónom [12]. Úspešnosť a bezpečnosť POEM preukázali viaceré randomizované štúdie [13–15]. Komplikácie sú pomerne dobre známe, najčastejšie sa stretávame s pneumoperitoneom a poškodením sliznice pažeráka [13]. Podľa závažnosti ich môžeme vo všeobecnosti rozdeliť na mild (mierne), moderate (stredne závažné) a severe (závažné). Niektorí autori sa v hodnotení komplikácií riadia chirurgickou klasifikáciou podľa Clavien Dinda (tab. 1). Percentuálne zastúpenie komplikácií sa však v jednotlivých súboroch pacientov pohybuje v širokom rozmedzí, od 0 do 60 %. V tejto práci sme

sa rozhodli zamerať na periprocedurálne komplikácie POEM v súbore našich pacientov.

Súbor pacientov a metodika Retrospektívne sme zhodnotili výskyt periprocedurálnych komplikácií u pacientov s achaláziou pažeráka, ktorý podstúpili POEM v období od marca 2015 do marca 2019 na Internej klinike gastroenterologickej JLF UK a UN Martin. Realizácii tohto výkonu predchádzalo schvaľovanie etickou komisiou JLF UK. Všetci pacienti boli dôkladne informovaní o povahe výkonu, oboznámení s možnými nežiadúcimi účinkami a podpísali informovaný súhlas. Charakteristika súboru je znázornená v tab. 2. Počas tohto obdobia sme vyšetrili a diagnostikovali celkovo 136 pacientov (72 žien a 64 mužov) s achaláziou. Najčastejšie bola v našom súbore zastúpená achalázia II typu, a to až v 48,5 % (n = 66) prípadov. Achalázia I typu bola prítomná u 31,6 % pacientov (n = 43), najmenej zastúpená bola achalázia III typu, a to len u 7 % pacientov (n = 10). Priemerný vek v našom súbore bol 51 rokov (od 14 do 80 rokov). Celkovo 28 pacientov ( 20 %) malo v minulosti realizovaný iný druh terapie, a to konkrétne Hellerovu myotómiu (5 pacientov), pneumatickú dila-

počet pacientov indikovaných k POEM

136

počet úspešne realizovaných výkonov

132

– z toho POEM anterior

109

– POEM posterior

táciu (15 pacientov), či dokonca kombináciu oboch (8 pacientov). U všetkých pacientov bola pred výkonom realizovaná HR manometria za účelom vylúčenia sekundárnych príčin porúch motility pažeráka. Klinickú závažnosť symptómov ochorenia sme hodnotili pomocou Eckardt skóre. Taktiež sme u väčšiny pacientov realizovali RTG pasáž pažeráka s použitím bária a endoskopiu hornej časti tráviaceho traktu. Všetkým pacientom bola v predoperačnom období (10 dní pred plánovaným POEM) nasadená antimykotická terapia flukonazolom v dávke 100 mg p.o./24 hod za účelom profylaxie (v niektorých prípadoch aj liečby) kvasinkovej ezofagitídy. Počas výkonu všetci pacienti dostali profylaktickú antibiotickú terapiu širokospektrálnymi antibiotikami (cefuroxim axetyl + metronidazol), ktorú následne dostali aj 8 a 16 hod po výkone. Všetci pacienti dostávali prvých 24 hod po výkone parenterálne inhibitóry protónovej pumpy. POEM bol realizovaný v celkovej anestéze za prítomnosti anesteziológa. Všetci pacienti po uvedení do anesté-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 208– 214

Hereditárny angioedém Periprocedurálne komplikácie ako príčina POEMbolestí brucha

zie boli zaintubovaní a prevedení na umelú ventiláciu pľúc. POEM bol realizovaný podľa praktických doporučení Inoueho a jeho pracovnej skupiny. Podobný klinický protokol je používaný aj v ČR [16]. Pri všetkých výkonoch bol použitý jeden druh endoskopu – Pentax EG 2990i s transparentnou čiapočkou (Fujifilm DH-28GR) a elektrochirurgická jednotka VIO ERBE 300D. V úvode sme štandardne používali overtube (ConMed, 23 cm, 60F) s cieľom minimalizovať retenciu CO2 v pacientovi – vzhľadom na dve závažné komplikácie spojené s jeho použitím (perforácie krčného pažeráka) v súčasnosti overtube používame len výnimočne u pacientov s masívnym obsahom chýmusu v pažeráku na zjednodušenie predoperačnej laváže. Na vytvorenie submukózneho tunela a myotómie bol použitý TT (triangular tip) nôž KD-640L (Olympus). Po vytvorení vstupu do submukózy a submukózneho tunela pomocou TT noža počas intermitentnej instilácie submukózy indigokarmínom 0,2% injektorom pod dolný pažerákový zvierač (u POEM anterior cca 4 cm, u POEM posterior cca 2 cm) bola vykonaná myotómia cirkulárnych svalových vlákien distálneho pažeráka a kompletná myotómia v oblasti LES a proximálnej časti žalúdka. Cievy v submukóze boli v prípade potreby koagulované cograsperom (Olympus FD-410 LR). Vstup do submukózy bol uzavretý s použitím klipov (EZ clip Olympus HX-610-135L, Resolution 360° clip Boston Scientific). Prvých 24 hod po zákroku pacienti neprijímali nič per os, následne bola po 24 hod vykonaná RTG pasáž verografínom, a v prípade neprítomnosti leaku kontrastnej látky mimo lumen pažeráka započatá realimentácia. Pacienti boli demitovaní približne na 4.–5. pooperačný deň. O 3 mesiace sa pacienti dostavili na kontrolu, počas ktorej bola vykonaná endoskopia horného tráviaceho traktu, v niektorých prípadoch aj kontrolná HR manometria. Cieľom tejto štúdie bolo zhodnotenie periprocedurálnych komplikácií u pacientov podstúpujúcich POEM. Za pe-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 208– 214

Obr. . -ročný pacient s periprocedurálnou perforáciou v oblasti fundu žalúdka, ošetrenou endoskopicky klipmi A – RTG pasáž verografínom po hod zobrazuje intramurálny únik kontrastnej látky (šípka); B – kontrolná RTG pasáž po dňoch zobrazuje redukciu úniku kontrastnej látky intramurálne (šípka). Fig. . -year-old patient with periprocedural perforation in the fundus of the stomach, endoscopically treated with clips A – X-ray passage with verografin after hours shows intramural leakage of contrast medium (arrow); B – control X-ray passage after days shows reduction of intramural contrast medium (arrow). riprocedurálne komplikácie sme považovali komplikácie vzniknuté počas POEM po orotracheálnej intubácii anesteziológom, vzniknuté po zavedení videoendoskopu do pacienta až po naloženie posledného klipu. Medzi uvedené patrí termické poškodenie slizníc pažeráka pri tunelizácii, perforácia sliznice alebo steny pažeráka a žalúdka počas POEM, kapnoperitoneum, kapnomediastinum, pneumotorax, podkožný emfyzém, významné krvácanie vyžadujúce transfúznu liečbu a nedokonalý uzáver vstupu do submukózy so vznikom intramurálneho leaku v stene pažeráka.

Druhú skupinu tvoria komplikácie spojené s celkovou anestézou – aspirácia pri intubácii a bradykardia. Tieto komplikácie sme následne zhodnotili pomocou retrospektívnej analýzy. Na zhodnotenie výsledkov sme použili deskriptívnu štatistiku.

Výsledky Z celkové počtu 136 pacientov bol POEM úspešne realizovaný u 132 pacientov. Technická úspešnosť výkonu teda bola 97 %. U dvoch pacientov sme perforovali pažerák počas zavádzania overtube. V prvom prípade bol výkon

Hereditárny angioedém Periprocedurálne ako príčina komplikácie bolestí brucha POEM

Obr. . -ročná pacientka s perforáciou v oblasti horného mediastína počas závadzania prístroju. A – RTG pasáž verografínom verifikuje únik kontrastnej látky mimo stenu pažeráka; B – CT kontrastné vyšetrenie pažeráka, perforácia steny pažeráka vľavo (šípka); C – endoskopický obraz perforácie (šípka); D – CT kontrastné kontrastné vyšetrenie po dňoch, obraz mediastinitídy. Fig. . -year-old female patient with perforation in the upper mediastinal area during endoscope insertion. A – X-ray passage with verografin verifies the leakage of contrast medium outside of the esophagus wall; B – CT contrast examination of the oesophagus perforation of the esophagus wall on the left (arrow); C – endoscopic picture of perforation (arrow); D – CT contrast examination after days, picture of mediastinitis. ukončený predčasne. U tejto pacientky došlo následne k rozvoju mediastinitídy, bola preložená na oddelenie hrudnej chirurgie, kde jej bola vykonaná drenáž mediastína a adaptačná sutúra krčného pažeráka. V druhom prípade sme perforáciu steny krčného pažeráka diagnostikovali až po vykonaní POEM počas extrakcie overtubu a bola úspešne uzatvorená klipmi. Výkon nebol možný 3× pre neúspešnú tunelizáciu submukózy. Tunelizácia nebola možná z dôvodu ťažkej fibrózy submukózy pažeráka. U väčšiny pacientov bol realizovaný predný POEM (n = 109), zadný POEM bol vykonaný u 23 pacientoch. Čo sa týka dĺžky

myotómie, v pažeráku bola realizovaná v dĺžke od 7 do 15 cm, v žalúdku od 0 do 4 cm. Počas výkonu sa vyskytol nejaký druh komplikácie u celkovo 50 pacientov (38 %). Najzávažnejšia komplikácia bola u 31 ročnej pacientky v šestonedelí – pri vytváraní vstupu do submukózy sme perforovali pažerák v celej hrúbke a perforáciu sa nepodarilo endoskopicky uzavrieť. U tejto pacientky došlo k rozvoju pravostranného pneumotoraxu a pneumomediastína, bola preložená na oddelenie hrudnej chirurgie, kde jej bola vykonaná sutúra pažeráka. Najčastejšie prítomnou komplikáciou bolo termické poškodenie sliznice pažeráka. To

bolo prítomné u 36 pacientov (27,3 %). Väčšinou sa jednalo o drobné termické poškodenie v oblasti dolného pažerákového zvierača. U 6 pacientov (4,5 %) bolo poškodenie rozsiahlejšie, malo charakter perforácie sliznice a muselo byť ošetrené klipmi – 5× v sliznici fundu žalúdka a 1× v pažeráku. Druhou najčastejšou komplikáciou bolo kapnoperitoneum, ktoré sa vyskytlo u 19 pacientov (14 %). Väčšinou sa jednalo o nezávažné kapnoperitoneum, ktoré nevyžadovalo liečebnú intervenciu a došlo k spontánnej regresii. U 5 pacientov (3,8 %) bolo prítomné tenzné kapnoperitoneum, ktoré sme periprocedurálne pungovali venepunkčnou ihlou (18G × 11/2) pod vodnú hladinu. Kapnomediastinum sa vyskytlo u 5 pacientov (3,8 %). Podkožný emfyzém sme zaznamenali u 6 pacientov (4,5 %). Počas kontrolného RTG vyšetrenia 24 hod po výkone sme diagnostikovali nedokonalý uzáver vstupu do submukózy a intramurálny leak kontrastnej látky (obr. 1) do steny pažeráka u 4 pacientov (3 %). U 1 pacienta bol leak v oblasti klipovaného uzáveru perforácie sliznice žalúdka subkardiálne. U pacientov s leakom sme zaviedli nazogastrickú sondu a na antibiotickej liečbe sme RTG vyšetrením pasáže kontrolovali jeho uzatvorenie, ktoré trvalo 4–21 dní. Zo všetkých komplikácií vyžadovali následnú chirurgickú liečbu dve transmurálne perforácie pažeráka v úvode POEM. Z komplikácií spojených s anestézou sa u 1 pacienta (0,75 %) vyskytla aspirácia pažerákového obsahu pri intubácii vyžadujúca fibrobronchoskopické vyšetrenie a laváž bronchov a u 1 pacienta (0,75 %) sa počas POEM vyskytla významná perioperačná bradykardia. V súbore našich pacientov sa nevyskytlo úmrtie asociované s výkonom. Priemerná doba hospitalizácie u našich pacientov po realizovaní výkonu bola 4,7 dní.

Diskusia Perorálna endoskopická mukomyotómia bola prvý krát vykonaná na človeku v roku 2008 profesorom Inouem [17]. Postupne sa táto metóda rozšírila do celého

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 208– 214

Hereditárny angioedém Periprocedurálne komplikácie ako príčina POEMbolestí brucha

sveta a začala sa využívať v liečbe achalázie, ale aj iných druhov porúch motility pažeráka. Takmer po 11 rokoch zavedenia tejto metódy do praxe máme k dispozícií metaanalýzy z rôznych centier zaoberajúcich sa úspešnosťou výkonu a komplikáciami spojenými s týmto výkonom. Jednou z najväčších je metaanalýza publikovaná v roku 2014 Talukdarom a Inouem, ktorá potvrdila úspešnosť a bezpečnosť tejto metódy porovnateľnú s Hellerovou myotómiou [13]. Porovnávať výskyt komplikácií medzi jednotlivými súbormi pacientov je zložité, pretože neexistuje jednoznačný konsenzus toho, čo ešte máme považovať za normálnu súčasť chirurgického výkonu, a čo už klasifikovať ako komplikáciu. Niektoré štúdie nepovažujú kapnoperitoneum, kapnomediastinum a podkožný emfyzém za komplikácie a považujú to za štandardnú súčasť výkonu. Na základe toho sa výskyt komplikácií v jednotlivých štúdiách pohybuje od 0 do 60 % [4]. Aj keď sa zdá percento výskytu komplikácií pri tomto výkone relatívne vysoké, väčšinou sa jedná o malé komplikácie neovplyvňujúce morbiditu a mortalitu pacientov. Najčastejšie popisované periprocedurálne komplikácie sú kapnoperitoneum, kapnomediastinum a podkožný emfyzém [18]. Ich výskyt sa udáva v rozmedzí od 30 do 57 % [19]. V jednej publikovanej metaanalýze zahrňujúcej 19 štúdií a viac ako 1 300 pacientov s realizovaným POEM bolo celkové množstvo komplikácií spojených s insufláciou vzduchu 36 %, z toho 17 % bolo pneumoperitoneum, 5 % zahàňalo pneumotorax, 4 % pneumomediastinum a 10 % podkožný emfyzém [20]. V súbore našich pacientov bolo prítomné kapnoperitoneum u 14 % pacientov, kapnomediastinum u 3,8 % pacientov a podkožný emfyzém u 4,5 % pacientov. Tenzné kapnoperitoneum s nutnosťou intervencie bolo prítomné u 3,8 % pacientov. Výskyt peroperačnej perforácie sliznice sa udáva v rozmedzí od 0,3 do 9 %. Táto komplikácia sa považuje za najobávanejšiu pre možný rozvoj neskorších komplikácií,

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 208– 214

Obr. . -ročná pacientka s periprocedurálnou perforáciou pažeráka neošetriteľnú endoskopicky, natívne CT zobrazuje A – defekt steny ezofágu (šípka); B – pravostranný pneumothorax a pneumomediastinum. Fig. . -year-old patient with periprocedural esophageal perforation untreatable endoscopically, native CT shows A – oesophageal wall defect (arrow); B – right pneumothorax and pneumomediastinum.

Obr. . Endoskopický obraz termického poškodenia pažeráka. Fig. . Endoscopic picture of thermal oesophageal damage. ako sú fistuly, mediastinitídy a peritonitídy [19]. V súbore našich pacientov sa perforácia vyskytla u 9 pacientov (6,8 %). Celkom 7 (6 perforácií sliznice fundu žalúdka a 1 perforácia sliznice pažeráka overtubom) bolo ihneď ošetrených naložením klipov. Pacientom bola následne zavedená nazogastrická sonda. Všetkým pacientom bola realizovaná RTG pasáž s použitím verografínu za účelom zhodnotenia endoskopickej liečby, v prípade potreby aj opakovane (obr. 1). Tieto perforácie si nevyžiadali ďalší manažment, zvládli sa konzervatívne a nekomplikovali priebeh hospitalizácie. Jedna perforácia sa vyskytla pri zavádzaní overtubu v oblasti krčného pažeráka. Túto perforáciu sa nepodarilo uzavrieť klipmi. Konzervatívna liečba nebola úspešná, došlo k rozvoju mediastinitídy a vyžiadala si drenáž hrudným chirurgom a adaptačnú sutúru krčného pažeráka (obr. 2).

Ďalšia sa vyskytla v hĺbke 32 cm od PZ, spôsobila pneumotorax vpravo, fluidotorax vpravo a pneumoperitoneum (obr. 3). Táto komplikácia bola najzávažnejšia. Pacientka musela podstúpiť torakotómiu s následnou sutúrou pažeráka. Jednalo sa o 31ročnú pacientku, recentne po pôrode s dekompenzovanou achaláziou a neschopnosťou príjmu tekutín. Na rozvoji tejto komplikácie sa pravdepodobne podieľal aj zlý karenčný status pacientky spojený s obtiažnou preparáciou submukózy a fragilitou slizníc. Pacientka mala prítomnú fibrózu v submukóze a pažerák sme perforovali v celej hrúbke steny. Overtube sme použili u 77 pacientov (58,3 %), keďže endoskopista bol trénovaný na POEM s použitím overtube (z dôvodu redukovania retencie plynu pri insuflácií CO2 kontinuálnej desuflácie). Overtube uľahčuje prístup do pažeráka, použitie over-

Hereditárny angioedém Periprocedurálne ako príčina komplikácie bolestí brucha POEM

Tab. . Porovnanie výskytu komplikácií v jednotlivých súboroch pacientov (x – uvedený parameter v danej štúdií nebol hodnotený). Table . Comparison of the incidence of complications in individual patient sets (x – the parameter was not evaluated in the study). Súbor našich pacientov [22]

Nabi et al. [18]

Ren et al. [23]

Zhang et al. [24]

počet pacientov

136

408

119

1680

priemerný vek (roky)

predtým realizovaná terapia

20,00 %

39,00 %

47,00 %

25,80 %

technická úspešnosť

97,00 %

84,30 %

kapnoperitoneum

14,00 %

13,10 %

39,50 %

kapnomediastinum

3,80 %

1,20 %

10,00 %

podkožný emfyzém

4,50 %

23,00 %

22,90 %

55,90 %

poškodenie sliznice (perforácia)

6,00 %

4,50 %

2,00 %

pneumothorax

0,75 %

2,50 %

1,50 %

tube je však spájané s vyšším výskytom komplikácií ako napr. perforácia hypofaryngu a proximálneho pažeráka. Po dôkladnom zvládnutí metodiky a s prihladnutím na komplikácie v súbore našich pacientov (dve perforácie krčného pažeráka u žien, z toho jedna s nutnosťou chirurgickej liečby) t.č. overtube používame len vo výnimočných prípadoch, pri masívnej stáze zvyškov jedla v pažeráku. Ďalšou z popisovaných perioperačných komplikácií je krvácanie. To sa vyskytuje zhruba u 2 % pacientov [18]. V súbore našich pacientov sme nezaznamenali epizódu periprocedurálneho krvácania. Čo sa týka incidencie poškodenia sliznice, tá sa pohybuje v rozmedzí 1,6–25,8 % [21]. Vo väčšine publikovaných prác sa však drobné termické poškodenie sliznice nepovažuje za komplikáciu výkonu, a teda máme k dispozícií málo dát na porovnanie. V súbore našich pacientov bolo termické poškodenie sliznice najčastejšou komplikáciou vôbec a vyskytlo sa u 27,3 % pacientov. Aj keď sa zdá celkové percento relatívne vysoké, dôvodom je, že nie každý reportuje termické poškodenie pažeráka (belavé ložiská sliznice a buly nad tunelom v submukóze) vo svojich prácach. Podľa nášho názoru je však akékoľvek termické poškodenie potencionálne rizikové a môže viesť k rozvoju oneskorených komplikácií – vredov, fistúl, krvácania atď., a považujeme teda za potrebné

reportovať a sledovať aj malé zmeny sliznice. V súbore našich pacientov sa väčšinou jednalo o drobné termické poškodenie, bez potreby ďalšej intervencie (obr. 4). U 6,8 % bolo termické poškodenie sliznice rozsiahlejšie, malo charakter perforácie a bolo ošetrené klipmi. Porovnanie výskytu komplikácií medzi našim súborom pacientov a inými súbormi pacientov znázorňuje tab. 3.

Záver POEM je celosvetovo akceptovanou terapiou achalázie. Efektivita tejto liečby je minimálne porovnateľná s ostatnými terapeutickými modalitami, či už pneumatickou dilatáciou alebo Hellerovou myotómiou. Vo všeobecnosti sa považuje za metódu bezpečnú s nízkym výskytom závažných nežiadúcich komplikácií. Každopádne sa údaje o incidencii peroperačných komplikácií rôznia, hlavne v tom, čo je považované za komplikáciu a čo je normálna súčasť chirurgického výkonu. Dôležitým však zostáva fakt, že závažné komplikácie ohrozujúce život pacienta sú zriedkavé.

Literatúra . Laurino-Neto RM, Herbella F, Schlottmann F et al. Evaluation of esophageal achalasia: from symtoms to the Chicago classification. Arq Bras Cir Dig 2018; 31(2): e1376. doi: 10.1590/ 0102-672020180001e1376. . Mari A, Patel K, Mahamid M et al. Achalasia: insight into diagnostic and therapeutic advan-

ces for an ancient disease. Rambam Maimonides Med J 2019; 10(1). doi: 10.5041/RMMJ.10361. . Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE. Achalasia. Lancet 2014; 383(9911): 83–93. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60651-0. . Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2018; 12(7): 711–721. doi: 10.1080/17474124.2018.1481748. . Schlottmann F, Neto RM, Herbella FA et al. Esophageal achalasia: pathophysiology, clinical presentation, and diagnostic evaluation. Am Surg 2018; 84(4): 467–472. . Fisichella PM, Jalilvand A, Lebenthal A. Diagnostic evaluation of achalasia: from the whalebone to the Chicago classification. World J Surg 2015; 39(7): 1593–1597. doi: 10.1007/ s00268-014-2939-7. . Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol 2013; 108(8): 1238–1249. doi: 10.1038/ajg.2013.196. . Hyrdel R, Bánovčín P, Ďuríček M. Poruchy motility pažeráka – Chicagska klasifikácia, v3.0. Gastroent Hepatol 2015; 69(2): 130–138. doi: 10.14735/amgh2015130. . Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M et al. Expert consensus document: advances in the management of oesophageal motility disorders in the era of high-resolution manometry: a focus on achalasia syndromes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 14(11): 677–688. doi: 10.1038/nrgastro.2017.132. . Krajčiová J, Prochádzka R, Pintová J et al. Vzácný typ achalázie jícnu III. typu řešený perorální endoskopickou myotomií (POEM). Gastroent Hepatol 2013; 67(4): 261–263. . Schlottmann F, Luckett DJ, Fine J et al. Laparoscopic Heller myotomy versus peroral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia. Ann Surg 2018; 267(3): 451–460. doi: 10.1097/sla.0000000000002311. . Meng F, Li P, Wang Y et al. Peroral endoscopic myotomy compared with pneumatic dilation for newly diagnosed achalasia. Surg Endosc 2017; 31(11): 4665–4672. doi: 10.1007/s00464017-5530-0. . Talukdar R, Inoue H, Nageshwar Reddy D. Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2014; 29(11): 3030–3046. doi: 10.1007/s00464-0144040-6. . Wong I, Law S. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for treating esophageal motility disorders. Ann Transl Med 2017; 5(8): 192. doi: 10.21037/atm.2017.04.36. . Martinek J, Svecova H, Vackova Z et al. Per-oral endoscopic myotomy (POEM): mid-term efficacy and safety. Surg Endosc 2017; 32(3): 1293–1302. doi: 10.1007/s00464-017-5807-3. . Martínek J, Rösch T, Špičák J et al. První „POEM“ (perorální endoskopická myotomie) v České republice. Gastroent Hepatol 2012; 66(6): 475–476.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 208– 214

Hereditárny angioedém Periprocedurálne komplikácie ako príčina POEMbolestí brucha

. Inoue H, Minami H, Kobayasi Y et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010; 42(4): 265–271. doi: 10.1055/s-0029-1244080. . Nabi Z, Reddy DN, Ramchandani M. Adverse events during and after per-oral endoscopic myotomy: prevention, diagnosis, and management. Gastrointest Endosc 2018; 87(1): 4–17. doi: 10.1016/j.gie.2017.09.029. . Gonzalez JM, Benezech A, Barthet M. Complications of submucosal endoscopy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2016; 30(5): 783–791. doi: 10.1016/j.bpg.2016.10.015. . Crespin OM, Liu LW, Parmar A et al. Safety and efficacy of poem for treatment of achalasia: a systematic review of the literature. Surg Endosc

2017; 31(5): 2187–2201. doi: 10.1007/s00464-0165217-y. . Wang Y, Liu ZQ, Xu MD e al. Clinical and endoscopic predictors for intraprocedural mucosal injury during per-oral endoscopic myotomy. Gastrointest Endosc 2019; 89(4): 769–778. doi: 10.1016/j.gie.2018.09.003. . Nosáková L, Ďuríček M, Bánovčin P et al. Periprocedurálne komplikácie POEM. Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 208–214. . Zhang XC, Li QL, Xu MD et al. Major perioperative adverse events of peroral endoscopic myotomy: a systematic 5-year analysis. Endoscopy 2016; 48(11): 967–978. doi: 10.1055/s-0042-110397. . Ren Z, Zhong Y, Zhou P et al. Perioperative management and treatment for complications

during and after peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (EA) (data from 119 cases). Surg Endosc 2012; 26(11): 3267– 3272. doi: 10.1007/s00464-012-2336-y.

Doručeno/Submitted: 13. 5. 2019 Přijato/Accepted: 29. 5. 2019 MUDr. Michal Demeter, PhD. Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin Kollárova 2 036 01 Martin e-mail: michaldemeter@gmail.com

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Táto publikácia vznikla vďaka podpore v rámci operačného programu Výskum a vývoj pre projekt: Dobudovanie Centra experimentálnej a klinickej respirológie (CEKR II), ITMS kód projektu 26220120034 spolufinancovaný zo zdrojov Európskeho fondu regionálneho rozvoja. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: Authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and states that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: The article/manuscript has not been published or is currently being submitted to another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: This study was supported by VEGA 1/0304/19 (Department of Education, Slovakia). This study is the result of the project implementation: Completion of the Centre of Experimental and Clinical Respirology II, ITMS code of Project: 26220120034. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Kasafírkova cena 2019 pro mladé gastroenterology/endoskopisty Výbor Endoskopické sekce ČGS vyzývá všechny členy ES ČGS k podání přihlášek na již tradiční 8. ročník Kasafírkovy ceny, která bude udělena v rámci 36. českého a slovenského gastroenterologického kongresu ve dnech 27.–29. 11. 2019 v Praze. Cena je finančně podpořena společností Ferring Pharmaceuticals CZ s.r.o. a to ve výši 50.000 Kč. Podmínky pro udělení ceny jsou: 1. První autor původní práce s gastroenterologickou (preferenčně endoskopickou) tématikou v impaktovaném časopise, 2. Autor je v době akceptace článků mladší 40 let (do dne 40. narozenin), je členem ES ČGS a pracuje majoritně na českém pracovišti. 3. Hodnocené období (tedy čas definitivní akceptace práce k publikaci) je 1. 5. 2018 až 30. 4. 2019.

Termín pro podání návrhů k rukám předsedy ES ČGS prof. MUDr. Stanislava Rejchrta, Ph.D. je do 31. 10. 2019.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 208– 214

Hereditárny Digestivní angioedémendoskopie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Summary: Background and aim: The adenoma detection rate (ADR) is generally accepted to be a quality indicator. The mean number of adenomas per colonoscopy (MAP) is considered to be the most objective quality indicator. This study aimed to assess if ADR or the polyp detection rate (PDR) better reflects the quality of colonoscopy with regard to MAP. Methods: Quality indicators of all colonoscopies performed at Hospital Frydek-Mistek from January 2013 to December 2017 were retrospectively assessed. ADR, PDR, and MAP were calculated for all colonoscopies performed in patients older than 50 years, excluding those that were performed for therapeutic purposes, examination of inflammatory bowel disease patients, and management of complications and sigmoidoscopies (screening, surveillance, and diagnostic), as well as specifically for screening colonoscopies. Correlations between MAP and ADR/PDR were assessed by calculating Pearson’s correlation coefficients p < 0.05 was considered significant. Results: A total of 6,925 patients (3,620 men and 3,305 women) with a mean age of 66.2 years were included. There was a positive correlation between MAP and ADR in all colonoscopies (p < 0.005) and screening colonoscopies (p = 0.009), but not between MAP and PDR (p = 0.055 and p = 0.176). Conclusion: There was a significant positive correlation between MAP and ADR, but not between MAP and PDR, in all and screening colonoscopies. Considering that MAP is the most objective quality indicator, the quality of colonoscopy is better reflected by ADR than by PDR. Key words: colonic neoplasms – colonoscopy – mass screening Souhrn: Východiska a cíl: Adenoma detection rate (ADR) je všeobecně uznávaným ukazatelem kvality koloskopie. Mean adenoma per colonoscopy (MAP), tedy počet všech nalezených adenomů při koloskopii, zohledňuje kvalitu vyšetření celého tlustého střeva a měl by nejlépe odrážet kvalitní koloskopii. Cílem naší práce bylo zjistit, zda ADR či polyp detection rate (PDR) reflektují kvalitu koloskopie lépe ve srovnání s MAP. Metodika: Retrospektivně jsme hodnotili parametry kvality u všech koloskopií provedených v Beskydském Gastrocentru Nemocnice ve FrýdkuMístku od ledna 2013 do prosince 2017. Sledovali jsme ADR, PDR i MAP u všech koloskopií jedinců nad 50 let věku (screeningové, dispenzární, diagnostické) a zvlášť pro screeningová vyšetření. Do souboru nebyly zahrnuty sigmoideoskopie a vyšetření z indikace idiopatických střevních zánětů, plánované terapeutické výkony a řešení komplikací. K výpočtu vztahu mezi MAP, ADR a PDR byl použit Pearsonův korelační koeficient, p < 0,05 bylo považováno za signifikantní. Výsledky: Soubor k výpočtu ADR, PDR a MAP tvořilo 6 925 jedinců nad 50 let vč. (3 620 mužů, 3 305 žen, průměrného věku 66,2 let). Mezi hodnotami MAP a ADR pro screening i pro všechny koloskopie byly nalezeny statisticky významné pozitivní korelace (p < 0,005; p = 0,009), mezi hodnotami MAP a PDR pro screening i všechny koloskopie nebyly významné korelace (p = 0,055; p = 0,176). Závěr: V našem souboru byly nalezeny statisticky významné korelace mezi MAP a ADR jednotlivých endoskopistů pro screeningové i všechny koloskopie, mezi MAP a PDR však nebyly významné korelace. Pokud budeme považovat MAP za nejobjektivnější parametr kvality, tak kvalitu screeningové koloskopie ukazuje lépe ADR než PDR. Klíčová slova: neoplazie – koloskopie – screening

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 215– 219

Hereditárny The mean number angioedém of adenomas ako príčina perbolestí colonoscopy bruchasignificantly correlates with the adenoma detection rate

Introduction Colonoscopy with polypectomy has been associated with a reduction in the incidence of colorectal cancer (CRC) as well as mortality secondary to CRC [1,2]. In order to minimise variations in physicians’ performance and the resulting risk of interval CRC after a colonoscopy, several quality indicators were established. Adenoma detection rate (ADR) is defined as the proportion of patients with one or more adenomas removed during a screening colonoscopy in patients 50 years of age or older and it is a generally accepted quality indicator [3]. ADR reflects adequate inspection of the bowel mucosa and it has been inversely associated with the risk of interval CRC and CRC death [4,5]. Corley et al have presented a 3% reduction in CRC incidence and a 5% reduction in CRC mortality for each 1% increase of ADR [6]. The minimum target for overall ADR is at least 25% (30% for men, 20% for women) [7]. For possible gaming with ADR other indicators are being discussed. One possible way of gaming with ADR is by changing the colonoscopy indication. The endoscopist can present the examination as a screening examination if an adenoma has been detected and as a diagnostic examination using the patient’s symptoms if no adenoma has been detected. This can be solved by calculating the overall ADR instead of the screening ADR [8]. Another method of possible gaming is the ‘one and done’ strategy. Because only one adenoma is needed to score, after removal of the first adenoma, the remaining colon can be examined less carefully [9]. Polyp detection rate (PDR) is defined as the proportion of patients with one or more polyps removed during a screening colonoscopy in patients 50 years of age or older. Calculating PDR does not require histopathology data, thus it can be useful in a resect and discard strategy and it correlates well with the ADR [10,11]. With an average adenomato-polyp detection ratio of 0.64 the min-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 215– 219

imum standard PDR was estimated at 40%, which corresponds to an ADR of 25% [12]. On the other hand, calculating the PDR can lead to the removal of clinically insignificant lesions, for example distal colon diminutive hyperplastic polyps. Mean adenoma per colonoscopy (MAP) or Adenoma per colonoscopy (APC) calculates all adenomas found and removed during the procedure and reflects the quality of the examination of the entire length of the colon. It is considered to be the most objective quality indicator. However, MAP was proven not to be superior to ADR in a study by Kaminsky et al. [13]. To date no benchmark has been established. In a study by Denis et al; they suggested that a benchmark could be established at 0.6 in the French programme [9]. The aim of our study was to compare MAP with the ADR and PDR of all colonoscopists in our department, both for all colonoscopies and screening colonoscopies and to assess if the ADR or PDR better reflects the quality of the colonoscopy with regard to MAP.

Materials and methods We retrospectively assessed the quality indicators of all colonoscopies performed in Beskydy Gastrocentre, FrydekMistek Hospital from January 2013 to December 2017. The data from all colonoscopies performed in this period were recorded in our database. The database contains epidemiological data about the patient (age, gender, antiplatelet and anticoagulation therapy, family history of CRC), data about the examination (type of examination, indication, sedation, bowel preparation, caecal intubation, number of lesions), histological results and complications. The colonoscopies were performed by six experienced endoscopists-gastroenterologists. All examinations were performed using high-definition colonoscopes. The study was approved by the local institutional review board. The local insti-

tutional review board granted exemption from informed consent as the patients were receiving the standard of care, the data collection did not influence medical practice and the data were deidentified before analysis. All the patients signed an informed consent with the colonoscopy. The study was registered on ClinicalTrials.gov (NCT03723720). The data on patients over 50 years of age scheduled for a colonoscopy between January 2013 and December 2017 were included. The study indications were grouped into the following categories: screening, surveillance and diagnostic. Therapeutic examinations, procedures in patients with inflammatory bowel disease (IBD) and procedures performed due to management of complications and sigmoidoscopies were excluded from the study. We calculated the ADR, PDR and MAP for all colonoscopies in patients over 50 years of age (screening, surveillance, diagnostic) and separately only for screening colonoscopies. Continuous variables were expressed as the mean ± standard deviation (SD) and categorical data were displayed as number (n) and percentage (%). Correlations between ADR/PDR, MAP/ADR and MAP/PDR were performed using Pearson’s correlation coefficient. The multiple chi square test was used to compare the patients’ age and one way ANOVA was used to compare the proportions of men and women among the endoscopists. P < 0.05 was considered significant. Statistical analysis was performed using SPSS (version 19.0).

Results In the study period, 10,472 colonoscopies and sigmoidoscopies were done in total. Sigmoidoscopies and colonoscopies from indication therapeutic, IBD and management of complications were excluded from the study. The group for statistics comprised 6,925 patients (3,620 men, 3,305 women, mean age 66.2 years, SD ± 9.2 years) who underwent screening (2,099 patients), surveil-

The mean number of adenomas per colonoscopy significantly Hereditárny correlates angioedém with theako adenoma príčina bolestí detection brucha rate

Tab. . Number of patients, age, sex and indication for colonoscopy for all endoscopists. Tab. . Počty pacientů, věk, pohlaví a indikace ke koloskopii celkem a pro jednotlivé endoskopisty. All endoscopist

Age (years)

Screening Men (%)

ADR

Surveillance

ADR

Diagnostic

ADR

all

6,925

66.2

52.3

42.6

2,099

46.4

1,875

48.7

2,951

36.1

1,467

65.4

51.1

39.1

567

41.3

380

45.3

520

32.1

419

65.8

58.0

47.0

146

49.3

186

52.7

31.0

815

66.3

49.3

37.7

170

40.0

226

48.7

419

30.3

1,394

66.2

53.7

41.7

430

49.3

379

44.6

585

39.4

2,406

66.6

51.8

45.0

700

48.3

589

52.8

1,117

38.9

424

66.8

54.2

48.6

57.0

115

47.0

223

46.2

ADR – adenoma detection rate, N – Number

lance (1,875 patients) or diagnostic colonoscopy (2,951 patients). Among six endoscopists, there were differences in the proportion of men and women (p = 0.048) and the age of the patients (p = 0.002) (tab. 1). This should be taken into consideration when comparing various endoscopists, but it does not affect the correlation analysis of ADR, PDR and MAP. In correlation analysis, there were positive correlations between ADR and PDR, both for all colonoscopies and for screening colonoscopies (p = 0.025, p = 0.044). There were positive correlations between MAP and ADR for all colonoscopies and screening colonoscopies (p < 0.005, p = 0.009) but not for MAP and PDR (p = 0.055, p = 0.176) (tab. 2 and 3).

Discussion The quality of the colonoscopic examination is now considered to be one of the most important parts of all CRC screening programs. It has been proved that a lower quality of exam can result in interval colon cancers and that this trend can be prevented by appropriate training of endoscopists with a low ADR [5]. Various quality indicators of colonoscopic examinations were established in the current guidelines from 2017, pre-procedure, related to the procedure and post-procedure. Key performance measures include rate of adequate bowel preparation ≥ 90%, caecal intu-

Tab. . Polyp detection rate, adenoma detection rate and mean adenoma per colonoscopy for all (screening, surveillance, diagnostic) and screening colonoscopies. Tab. . Polyp detection rate, adenoma detection rate a mean adenoma per colonoscopy pro všechny (screeningové, dispenzární a diagnostické) a pro screeningové koloskopie. All colonoscopies

Screening colonoscopies

endoscopist

PDR

ADR

MAP

PDR

ADR

MAP

60.7

39.1

0.641

64.7

41.3

0.727

79.2

47.0

0.833

82.9

49.3

0.876

55.2

37.7

0.610

55.3

40.0

0.770

58.2

41.7

0.719

65.6

49.3

0.916

61.3

45.0

0.827

66.9

48.3

1.029

77.1

48.6

0.906

83.7

57.0

1.209

PDR – polyp detection rate, ADR – adenoma detection rate, MAP – mean adenomy per colonoscopy

Tab. . Correlations between adenoma detection rate/polyp detection rate and mean adenoma per colonoscopy for all (screening, surveillance, diagnostic) and screening colonoscopies. Tab. . Korelace mezi adenoma detection rate/polyp detection rate a mean adenoma per colonoscopy pro všechny (screeningové, dispenzární a diagnostické) a pro screeningové koloskopie. All colonoscopies correlation

Screening colonoscopies

ADR/PDR

0.867

0.025

0.824

0.044

ADR/MAP

0.991

< 0.005

0.923

0.009

PDR/MAP

0.801

0.055

0.635

0.176

ADR – adenoma detection rate, PDR – polyp detection rate, MAP – mean adenomy per colonoscopy, R – Pearson’s correlation coefficient

bation rate ≥ 90%, ADR ≥ 25%, appropriate polypectomy technique ≥ 80%, complication rate, patient experience and appropriate post-polypectomy surveillance [4].

To date there are several quality indicators used for the detection of adenomas or polyps. ADR is the gold standard but has several limitations and there is space for possible gaming. The ADR for

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 215– 219

Hereditárny The mean number angioedém of adenomas ako príčina perbolestí colonoscopy bruchasignificantly correlates with the adenoma detection rate

all endoscopists in our study was 46% for screening and 42% for all colonoscopies, which exceeds current quality standards. Other indicators are PDR and MAP (also called APC). Calculating the PDR can also be accompanied with possible gaming. MAP seems to be the most objective quality indicator because it reflects the quality of examination of the entire length of the colon. No benchmark for MAP has been established to date. In our study, all endoscopists reached MAP over 0.6. The MAP range among our endoscopists was 0.610–0.906 for all colonoscopies and 0.727–1.209 for screening colonoscopies. The correlation between ADR and PDR was well proven in several studies, as well as in our study, both for all colonoscopies (p = 0.025) and screening colonoscopies (p = 0.044) [10,14,15]. However, in others the correlation was poor for polyps in the distal colorectum, thus caution should be exercised when using PDR as a surrogate for ADR if data from the rectum and sigmoid are included [4,16,17]. Considering MAP to be the most objective quality indicator, the aim of our study was to compare MAP with the ADR and PDR of all colonoscopists in our department, both for all colonoscopies and screening colonoscopies and to assess if the ADR or PDR better reflects the quality of the colonoscopy with regard to MAP. In our study there were positive correlations between MAP and ADR for all

colonoscopies (p < 0.005) and screening colonoscopies (p = 0.009) but not for MAP and PDR, also both for all colonoscopies (p = 0.055) and screening colonoscopies (p = 0.176). This shows that ADR better reflects the quality of the colonoscopic examination and the PDR should not replace calculating the ADR at the moment. The limitations of this study include the fact that it was performed at a single centre. All six endoscopists had overall ADRs and screening ADRs above 35% (screening ADRs above 40%). Thus, the results may not be transferred to the centres with lower ADRs. In summary, in our study there were significant positive correlations between MAP and ADR but not between MAP and PDR both for all colonoscopies and screening colonoscopies. Considering MAP to be the most objective quality indicator, we assume that the quality of the colonoscopy is better reflected by the ADR than the PDR.

References . Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329(27): 1977–1981. doi: 10.1056/NEJM199312303292 701. . Nishihara R, Wu K, Lochhead P et al. Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med 2013; 369(12): 1095–1105. doi: 10.1056/NEJMoa1301 969. . Rex DK, Petrini JL, Baron TH et al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63 (Suppl 4): S16–S28. doi: 10.1016/j. gie.2006.02.021.

. Kaminski MF, Thomas-Gibson S, Bugajski M et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy 2017; 49(4): 378–397. doi: 10.1055/s-0043-103411. . Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010; 362(19): 1795–1803. doi: 10.1056/NEJMoa0907 667. . Corley DA, Jensen CD, Marks AR et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014; 370(14): 1298–1306. doi: 10.1056/NEJMoa1309086. . Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J et al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81(1): 31–53. doi: 10.1016/ j. gie.2014.07.058. . Rex DK, Ponugoti PL. Calculating the adenoma detection rate in screening colonoscopies only: is it necessary? Can it be gamed? Endoscopy 2017; 49(11): 1069–1074. doi: 10.1055/s-0043-113445. . Denis B, Sauleau EA, Gendre I et al. The mean number of adenomas per procedure should become the gold standard to measure the neoplasia yield of colonoscopy: a population-based cohort study. Dig Liver Dis 2014; 46(2): 176–181. doi: 10.1016/j.dld.2013.08.129. . Williams JE, Holub JL, Faigel DO. Polypectomy rate is a valid quality measure for colonoscopy: results from a national endoscopy database. Gastrointest Endosc 2012; 75(3): 576– 582. doi: 10.1016/j.gie.2011.12.012. . Kessler WR, Imperiale TF, Klein RW et al. A quantitative assessment of the risks and cost savings of forgoing histologic examination of diminutive polyps. Endoscopy 2011; 43(8): 683– 691. doi: 10.1055/s-0030-1256381. . Kaminski MF, Thomas-Gibson S, Bugajski M et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterol J 2017; 5(3): 309–334. doi: 10.1177/2050640617700014. . Kaminski MF, Wieszczy P, Kolacz A et al. Comparison of quality measures for detection of

Conflict of Interest: Authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and states that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: The article/manuscript has not been published or is currently being submitted to another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 215– 219

The mean number of adenomas per colonoscopy significantly Hereditárny correlates angioedém with theako adenoma príčina bolestí detection brucha rate

neolasia in screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 2016; 83(5): AB527. doi: 10.1016/ j.gie.2016.03.1067. . Patel NC, Islam RS, Wu Q et al. Measurement of polypectomy rate by using administrative claims data with validation against the adenoma detection rate. Gastrointest Endosc 2013; 77(3): 390–394. . Francis DL, Rodriguez-Correa DT, Buchner A et al. Application of a conversion factor to estimate the adenoma detection rate from the polyp detection rate. Gastrointest Endosc

2011; 73(3): 493–497. doi: 10.1016/j.gie.2011.01. 005. . Atia MA, Patel NC, Ratuapli SK et al. Nonneoplastic polypectomy during screening colonoscopy: the impact on polyp detection rate, adenoma detection rate, and overall cost. Gastrointest Endosc 2015; 82(2): 370–375. doi: 10.1016/j.gie.2015.01.016. . Boroff ES, Gurudu SR, Hentz JG et al. Polyp and adenoma detection rates in the proximal and distal colon. Am J Gastroenterol 2013; 108(6): 993–999. doi: 10.1038/ajg.2013.68.

Submitted/ Doručeno: 28. 4. 2019 Accepted/ Přijato: 20. 5. 2019 Ivana Mikoviny Kajzrliková MD, PhD Beskyd gastroenterology center, Internal medicine, Hospital Frýdek-Místek El. Krásnohorské 321, Frýdek 738 01 Frýdek-Místek kajzrlikova@nemfm.cz

˂)7/ʙ % 703:)27/ʙ +%7863)28)6303+-'/ʙ /32+6)7

27. - 29. 11. 2019 Praha, Clarion Congress Hotel Prague "Výzkum, inovace a nové technologie v klinické praxi = gastroenterologie 21.století”

www.gastro2019.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 215– 219

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémpřehledová ako príčinapráce bolestí brucha

doi:

/amgh

Akutní komplikace hiátových hernií Acute complications of hiatal hernias V. Procházka , F. Marek , L. Kunovský , , V. Čan , J. Dolina , R. Kroupa , M. Dastych , J. Vaculová , D. Bartušek , J. Ivičič , Z. Kala Chirurgická klinika LF MU a FN Brno Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno

Souhrn: Hiátové hernie jsou často spojovány s léčbou refluxní choroby jícnu. V tomto případě je u nich zvažováno buď pokračování zavedené léčby pomocí inhibitorů protonových pump, anebo provedení antirefluxní operace. U malých hiátových kýl je četnost výskytu komplikací nízká. S narůstající velikostí hiátové hernie se ale zvyšuje riziko výskytu akutních komplikací, které mohou pacienta ohrozit na životě. Důležitou součástí léčby komplikací hiátových hernií je prevence. Elektivní operační řešení hiátových kýl má velmi dobré funkční výsledky s nízkým rizikem pooperačních komplikací. Proto by měly být plánovaně operovány především kýly paraezofageální nebo objemné smíšené hiátové hernie. Nejzávažnějšími akutními komplikacemi jsou volvulus žaludku a rozvoj závažného krvácení. Volvulus žaludku je život ohrožující stav, který vyžaduje rychlou diagnostiku a léčbu. Symptomy volvulu žaludku nemusí být typicky vyjádřené, což ztěžuje diagnostiku onemocnění. Základní součástí chirurgické léčby akutních komplikací u hiátových hernií je repozice žaludku do dutiny břišní a jeho pexe ke stěně břišní. Při akutní operaci objemné hiátové hernie je významně vyšší riziko nutnosti laparotomie než při operaci elektivní, které se většinou daří dokončit laparoskopicky. Narůstá riziko peroperačního poranění jícnu, sleziny, ale také nechirurgických pooperačních komplikací, jako jsou pneumonie, delirium a arytmie. U vybraných pacientů s volvulem žaludku bez jeho perforace může být úspěšné i řešení endoskopické. Akutní operační řešení si může vyžádat i masivní krvácení ze žaludku při objemné hiátové hernii, u kterého je úspěšnost endoskopické léčby a konzervativního postupu nízká. Klíčová slova: hiátová hernie – refluxní ezofagitida – laparoskopie – endoskopie – krvácení do GIT – volvulus žaludku – fundoplikace Summary: Hiatal hernias are often associated with treatment of gastroesophageal reflux disease. In such cases, continuation of proton pump inhibitor treatment or surgery is often considered. The rate of complications is low in cases with small hiatal hernias. Unfortunately, the risk of potentially life-threatening acute complications increases as the hernia size grows. Prevention is an important component of hiatal hernia treatment. Planned surgical repair of hiatal hernias is associated with very good functional outcomes and a low risk of postoperative complications. Thus, paraesophageal and large mixed hiatal hernias should be operated on in advance. The most common acute complications of hiatal hernias are stomach volvulus and severe bleeding. Stomach volvulus is a life-threatening acute condition that must be rapidly diagnosed and treated. Its typical symptoms might not be present in every patient and it can be difficult to establish an exact diagnosis. The basis of acute complications of surgical treatment of hiatal hernias is repositioning of the stomach into the abdominal cavity and of the stomach pexis into the abdominal wall. In acute surgery of a large hiatal hernia, the risks are significantly greater with laparotomy than with elective surgery, which usually involves laparoscopy. There is an increased risk of perioperative injury of the esophagus and spleen as well as non-surgical postoperative complications such as pneumonia, delirium, and arrhythmia. Endoscopic treatment might also be an option in specific patients with stomach volvulus without stomach wall perforation. Acute surgery is also required for cases with massive bleeding from a huge hiatal hernia when the possibilities for endoscopic and conservative treatment are limited. Key words:hiatal hernia – reflux esophagitis – laparoscopy – endoscopy – GIT bleeding – stomach volvulus – fundoplication

Úvod Výskyt hiátových hernií je uváděn v rozmezí 16,6–20,7 % endoskopovaných osob [1,2] a dle dostupných studií je hiátová hernie prokázána u 50–94 % pacientů s refluxní ezofagitidou [3,4]. Většinou se jedná o klinicky nevýznamnou malou skluznou (axiální) hiáto-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 220– 227

vou kýlu. Pouze 5 % bráničních kýl dosáhne velkých rozměrů, což je spojeno s významně narůstajícím rizikem výskytu komplikací [5]. S vyšším věkem pacientů vzrůstá i četnost velkých bráničních kýl, které jsou typicky nalézány u pacientů po 60. roku věku. Brániční kýly mohou být příčinou polykacích po-

tíží, zvracení, dušnosti, bolestí na hrudi, srdečních arytmií nebo anémie. Není přesně známo, jaká část pacientů s hiátovou kýlou dospěje až k život ohrožujícím komplikacím. Treacy et al uvádí, že až 45 % asymptomatických pacientů s velkou hiátovou kýlou dospěje bez chirurgické reparace do symptomatického

Hereditárny angioedém Akutní komplikace ako príčina hiátových bolestí brucha hernií

stadia [6]. Jeví se tedy racionální předcházet akutním, případně i život ohrožujícím komplikacím, jelikož provedení elektivní operace i velké symptomatické hiátové kýly je spojeno s nízkou morbiditou a mortalitou a dlouhodobé funkční výsledky operace jsou velmi dobré [7].

Typy hiátových hernií Jak bylo zmíněno výše, hiátové hernie jsou často spojeny s výskytem refluxní choroby jícnu (GERD – gastroesophageal reflux disease). Závažnost poškození sliznice jícnu a žaludku souvisí s typem a velikostí hiátové hernie. GERD se nejčastěji vyskytuje u typu I hiátové hernie – skluzné (axiální) hiátové hernie (obr. 1). Typ II – paraezofageální hernie – nebývá spojen s refluxními symptomy. Dalším typem hiátové hernie je typ III – smíšená hiátová hernie, u níž se kombinuje dislokace kardie nad bránici jako u typu I a současně je přítomna významná paraezofageální herniace žaludku do mediastina. U typu IV hiátové hernie je kromě žaludku obsahem kýly ještě další orgán dutiny břišní (např. omentu, tlusté či tenké střevo) [5]. Typy hiátových hernií jsou přehledně zobrazeny na obr. 2 (upraveno dle Zemana et al [8]).

Obr. . CT břicha, koronární rovina, k.l.i.v. – objemná axiální hiátová hernie žaludku, bez detekce volvulu. Fig. . Abdominal contrast enhanced CT scan, coronal plane, intravenous contrast dye – a large axial hiatal hernia of the stomach, without detection of volvulus.

Obr. . Typy hiátových hernií (upraveno dle [ ] – vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning na Masarykově universitě, Fakulta informatiky). A – normální stav; B – skluzná (axiální) hiátová hernie (typ I); C – paraezofageální hernie (typ II); D – smíšená hernie (typ III); E – upside-down stomach. Fig. . Types of hiatal hernias (edited according to [ ] – created in collaboration with the Service Centre for E-Learning at Masaryk University, Faculty of Informatics. A – normal findings; B – sliding (axial) hiatal hernia (type I); C – paraoesophageal hernia (type II); D – mixed hernia (type III); E – upside-down stomach.

Komplikace hiátových hernií Akutní stavy u I. typu hiátové hernie jsou většinou způsobeny komplikacemi GERD – refluxní ezofagitida, krvácení, vřed, aspirační pneumonie, vzácně může dojít i k perforaci jícnu v terénu vředu. Klinické příznaky hiátové kýly s významnou paraezofageální složkou (II. typ) probíhají pod obrazem různě vyjádřeného stupně obstrukce žaludku. Může dojít ke krvácení z ulcerace žaludku, k perforaci žaludku, dechovým potížím či kardiálnímu selhávání při útlaku orgánů dutiny hrudní herniovaným žaludkem. U těchto stavů může také docházet k nekróze žaludku a popsány byly i gastro-perikardiální píštěle [9]. Proto by měly být paraezofageální hiátové hernie jednoznačně indikovány k elektivní chirurgické léčbě [9]. Komplikace hiátových hernií (vč. akutních) jsou uvedeny v tab. 1.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 220– 227

Hereditárny Akutní komplikace angioedém hiátových ako príčina hernií bolestí brucha

U hiátových hernií se setkáváme s výše popsanými akutními stavy, které mohou vést i k úmrtí pacienta. Mezi komplikace objemných hiátových hernií však patří i komplikace akutní chirurgické léčby, jako je například poranění jícnu s obtížným řešením reoperací nebo zavedením stentu [10].

Tab. . Komplikace hiátových hernií (HH). Tab. . Complications of hiatus hernias (HH). Skluzná (axiální) HH (typ I) (Komplikace způsobeny většinou z důvodu gastroezofageální refluxní choroby)

Paraezofageální HH (typ II) + smíšená HH (typ III)

refluxní ezofagitida

obstrukční syndrom žaludku

striktura

krvácení (erozivní gastropatie při venostáze či Cameronův vřed v hiátu)

Indikace k chirurgické léčbě

krvácení

ulcerace

U starších pacientů samozřejmě narůstá výskyt interních komorbidit. U těchto pacientů proto mohou být obavy z horších výsledků operačního řešení objemné asymptomatické nebo nevýznamně symptomatické hernie. Při srovnání souborů pacientů operovaných pro symptomy GERD nebyl zjištěn rozdíl mezi pacienty mladšími a staršími 65 let [11]. Je potřeba zdůraznit, že operace velké hiátové kýly je technicky náročnější než operace pro GERD bez hiátové kýly nebo jen s drobnou axiální hiátovou kýlou. U starších pacientů je také výrazně vyšší výskyt i němých regurgitací a respiračních symptomů než u mladších pacientů, což může mít za následek opakované bronchopneumonie a recidivující kašel [12]. Se stárnutím naší populace je tedy nutné počítat i s narůstajícím počtem patologických stavů, které budou u objemných hiátových hernií a jejich komplikací řešeny. Dojde-li k nutnosti urgentního chirurgického řešení komplikací hiátové hernie, uvádějí práce na toto téma stále vysokou mortalitu. V roce 2007 popsali Ruer et al úmrtnost těchto akutních příhod až 27 % [13], tedy stejnou jako Ozdemir et al před 35 lety [14]. V této práci byla popsána zdánlivě nízká četnost těchto urgentních komplikací. S ohledem na narůstající výskyt komplikací u objemných hiátových kýl u stárnoucí populace to ale znamená relativně velký počet pacientů s potenciálními, život ohrožujícími komplikacemi hiátové kýly [13]. Některé práce uváděly jako možný argument pro konzervativní léčbu nižší mortalitu u akutních stavů, než bylo popisováno výše. Například podle finské populační studie byla mortalita akut-

ulcerace

kardio-pulmonální poruchy/selhávání

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 220– 227

perforace

nekróza žaludku

aspirační pneumonie

gastro-perikardiální píštěl (vzácná komplikace)

Barrettův jícen

strangulace

adenokarcinom jícnu

volvulus (nemusí souviset pouze s hiátovou hernií, může se jednat i o stav primárně intraabdominální)

ních operačních stavů u hiátových hernií pod 10 %. I tento výsledek ale zůstává stále významně vyšší než mortalita elektivní operace hiátové kýly. Kromě významně interně rizikových pacientů tedy není příliš důvod pro pokračování konzervativní léčby a odkládání operačního výkonu, zejména u paraezofageální hernie. Odhadované riziko vzniku akutního stavu s nutností chirurgické intervence u bráničních kýl typů II, III a IV je 1,16 % za rok. Odhad doživotního rizika vzniku akutní komplikace u hiátové hernie u člověka v 65 letech věku je 18 % [9]. Objemná brániční kýla u symptomatických pacientů je indikací k provedení operačního řešení. U pacientů s velkou hiátovou kýlou bez klinických potíží by měla být operace provedena po individuálním zvážení a za předpokladu, že nejsou přítomny velmi závažné interní kontraindikace pacienta podstoupit operaci. Paraezofageální hernie vzhledem k možnému vzniku svých závažných komplikací je jednoznačnou indikací k plánované chirurgické terapii.

Možnosti chirurgické léčby V mnohých pracích je popsána nižší morbidita po laparoskopických než po klasických operacích hiátových kýl (4,3 vs. 16 %). Laparoskopické operace

se tedy staly standardem i v případě objemných hiátových kýl [15]. Nejasnosti ale stále trvají ohledně způsobu uzávěru defektu bráničního hiátu a nutnosti provedení fundoplikace. Spory mohou nastat již při definici velikosti objemné nebo významné hiátové kýly. Luketich et al zastávají stanovisko, že se jedná o patologické stavy, kdy je do mediastina dislokována více než 1/3 žaludku [15]. Jiní autoři považují kýly za velké, je-li dislokováno > 50 % žaludku. Jiní autoři definují velikost kýly velikostí defektu v bráničním hiátu [10]. Tato kritéria se jeví jako akademická, protože u symptomatických hiátových kýl jsou indikováni k operaci v podstatě všichni tito pacienti. Důležité jsou spíše diskrepance v hodnocení typu kýly, ze kterých mohou plynout i rozdíly v chirurgické technice, zejména to, zda je vhodné připojit k reparaci hiátové kýly i fundoplikaci. Zastánci pouhé sutury bráničního hiátu vycházeli z endoskopických a radiologických nálezů. Zde jsou velké hiátové kýly častěji hodnoceny jako čistě paraezofageální, protože je patrná významná dislokace fundu a těla žaludku paraezofageálně do mediastina. Pokud je při takovém nálezu provedena pouze repozice žaludku, sutura hiátu a pexe ža-

Hereditárny angioedém Akutní komplikace ako príčina hiátových bolestí brucha hernií

ludku k dutině břišní, jsou popsány častější recidivy [15]. Snaha zlepšit tyto výsledky vedla k implantaci síťek do bráničního hiátu při reparaci hernie. Zde je ovšem obava z možné eroze stěny jícnu nebo kardie materiálem síťky, patrně následkem pohybů bránice. Ani použití biomeshe není rutinně doporučováno, protože riziko recidivy kýly významně nesnižuje [16]. Nyní se tedy spíše nedoporučuje rutinní používání sítěk při reparaci bráničního hiátu. Vhodné je pouze v případě, kdy není možná bezpečná sutura krus bránice [10].

Volvulus žaludku

Obr. . Nativní RTG snímek břicha vstoje, velká hiátová hernie žaludku s hydroérickým fenoménem (hladinkou). Fig. . Abdominal X-ray, a large hiatal hernia with air-fluid level.

Volvulus žaludku je život ohrožujícím stavem, který vyžaduje rychlou diagnostiku a léčbu. Je charakterizován abnormální rotací žaludku o více než 180°. Volvulus žaludku nemusí souviset pouze s hiátovou hernií, může se jednat i o stav primárně intraabdominální. Podle anatomického obrazu se rozlišuje volvulus organo-axiální a mezenterio-axiální. Sekundární volvulus žaludku se vyskytuje nejčastěji jako komplikace objemné hiátové hernie, méně často u traumatic-

Obr. . CT vyšetření břicha, kontrastní látka podaná per os, koronární rovina (A), transverzální rovina (B). Objemná herniace žaludku do hrudníku při organoaxiálním volvulu žaludku. Fig. . Abdominal CT scan, oral contrast dye, coronal plane (A), transversal plane (B). A large herniation of the stomach to thoracic cavity with an organoaxial stomach volvulus.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 220– 227

Hereditárny Akutní komplikace angioedém hiátových ako príčina hernií bolestí brucha

kého defektu bránice. Volvulus intrathorakálně uloženého žaludku je velmi nebezpečným stavem pro riziko ischemické nekrózy stěny žaludku, následné perforace a rychlé respirační i oběhové nestability pacienta [17]. Jedná se o organo-axiální typ volvulu, který je charakterizován rotací žaludku kolem osy jdoucí mezi kardií a pylorem. Velká křivina žaludku se tak následně dostává kraniálněji než malá křivina. Vzniká obraz tzv. upside-down stomach a kromě poruchy pasáže může dojít i ke snížení prokrvení jinak velmi dobře vaskularizované stěny žaludku [18,19]. Klinická manifestace volvulu žaludku závisí na rychlosti jeho vzniku a stupni obstrukce pasáže. Není-li obstrukce kompletní, mohou být symptomy nespecifické a stav probíhá chronicky. V popředí jsou v těchto případech tlaky v epigastriu a za sternem po jídle, pocity plnosti. Dále mohou být přítomny dysfagie, pyróza, někdy i dušnost. Urgentní stav se typicky manifestuje příznaky pojmenovanými Borchardtova trias: opakované těžké nucení na zvracení, epigastrická bolest a nemožnost zavedení nazogastrické sondy. Toto trias je vyjádřeno asi u 70 % pacientů s kompletním volvulem žaludku. Může být přítomna i nevýrazná hemateméza. Nebyla popsána žádná predilekce výskytu toho stavu stran pohlaví. Většina volvulů žaludku se vyskytuje u pacientů starších 50 let [20]. Prvním důležitým bodem diferenciální diagnostiky volvulu žaludku je na toto onemocnění vůbec pomýšlet při nálezu výše uvedených subjektivních potíží. Radiologické metody jsou při zobrazení volvulu žaludku obvykle velmi přínosné, důležité je však tyto výsledky správně interpretovat. Pomoci mohou i anamnestické údaje u pacientů, kteří byli již dříve informováni o nálezu objemné hiátové hernie. Při prostém rentgenovém snímku bývá retrokardiálně patrný žaludek s hladinou tekutiny, nad kterou je vzduch (obr. 3). Jednoznačný bývá obraz na CT (obr. 4), který umožňuje hodnotit velikost brániční hernie, distenzi žaludku

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 220– 227

Obr. . Endoskopický pohled – krvácení z hiátové hernie, krevní koagulum v místě Cameronova vředu. Fig. . Endoscopic view – bleeding from hiatal hernia, a clot located at the site of Cameron’s ulceration. i velikost bráničního defektu, případně i přítomnost volného plynu a tekutiny mimo lumen žaludku [20]. Je potřeba pečlivě hodnotit i nálezy na ostatních orgánech při CT vyšetření. Je to z důvodu, aby nedošlo při dominantní masivní distenzi žaludku v CT obraze k přehlédnutí ostatních patologií. Zejména hledáme známky obstrukce nižších etáží gastro intestinálního traktu, která by vedla k masivní distenzi žaludku při objemné, dříve existující hiátové kýle [18]. Řešení volvulu žaludku v hiátové kýle má být neodkladné, protože případná perforace žaludku ohrožuje pacienta na životě. Pokud se zdaří zavedení nazogastrické sondy, pak tato sonda dobře poslouží k dekompresi žaludku, umožní nezbytnou stabilizaci pacienta a přípravu k akutnímu operačnímu výkonu. Operační výkon je možné provést laparoskopicky nebo z laparotomie podle stavu pacienta a zkušeností pracoviště. U pacienta v dobrém celkovém stavu se akutní operace neliší od plánované operace objemné hiátové hernie. Standardní součástí jsou repozice žaludku, resekce kýlního vaku z mediastina, pexe

žaludku k bránici a ke stěně břišní. Provedení fundoplikace u těchto objemných kýl může podle některých autorů snižovat riziko recidivy, prodlužuje však operační výkon, a není tedy uznávána jako nezbytná součást akutního operačního výkonu. Naopak naprosto zásadní částí výkonu je gastropexe žaludku k přední stěně břišní, bránící recidivě dislokace žaludku do mediastina [21]. Pokud je nalezena perforace žaludku, pak je samozřejmě nutná její sutura v případě dobrého prokrvení stěny žaludku. Nález rozsáhlých ischemických změn si může vynutit až resekci žaludku či jeho části. Tyto stavy mají v literatuře uváděné vysoké riziko úmrtí 10–60 % [22]. U starých a interně velmi rizikových pacientů bez známek perforace žaludku je možné se pokusit o endoskopický léčebný přístup bez nutnosti celkové anestezie a operace. Nejjednodušší je pouhá endoskopická desuflace dilatovaného žaludku a jeho následná endoskopická derotace [23,24]. Tento výkon může překlenout akutní stav neprůchodnosti žaludku, derotace zabrání vzniku ischemie

Hereditárny angioedém Akutní komplikace ako príčina hiátových bolestí brucha hernií

Obr. . CT břicha, koronární rovina, portovenózní fáze po aplikaci k.l.i.v. – axiální hernie žaludku s detekcí aktivního leaku k.l. – krvácející ulcerace. Fig. . Abdominal contrast enhanced CT, portal venous phase after intravenous application of contrast dye, coronal plane – axial hiatal hernia with a detection of active extravasation of contrast agent – a bleeding ulceration. žaludeční stěny a umožní přípravu polymorbidního pacienta k plánovanému operačnímu výkonu po zlepšení jeho celkového stavu. V případech, kdy nemůžeme další přípravou předpokládat zlepšení kondice pacienta ve velmi špatném stavu, je možné se pokusit o definitivní endoskopické řešení. Po endoskopické desuflaci a derotaci je provedena perkutánní endoskopická gastrostomie, která zajistí fixaci žaludku ke stěně břišní jako prevenci další recidivy volvulu [25]. V případech, kdy se endoskopická desuflace a derotace žaludku nezdaří, je možné provést kombinovaný výkon chirurgický a endoskopický. V krátké celkové anestezii se laparoskopická část omezí na pouhou repozici žaludku do dutiny břišní a po kontrole dobrého pro-

krvení stěny žaludku a vyloučení perforace stěny je laparoskopie ukončena. Následuje endoskopické zavedení perkutánní gastrostomie [26].

Krvácení při hiátové hernii Většina krvácení do trávicího traktu vzniklých při hiátové hernii není závažná. Krvácení se může objevit při refluxní ezofagitidě nebo u hemoragické gastropatie. Objemné hiátové hernie mohou vést i k dlouhodobým malým ztrátám krve a manifestují se jako chronické anémie. Toto může vést k indikaci elektivní operace při vyloučení jiné příčiny krvácení do trávicího traktu [27]. Méně častým, ale závažným krvácením do žaludku se mohou projevit lineární ulcerace v žaludku, tzv. Cameronův vřed (obr. 5).

Ten je příčinou pouze 0,6 % všech krvácení do trávicího traktu. Při endoskopickém vyšetření bývá nalezen jen asi u 5 % pacientů s hiátovou hernií. Prevalence vředu souvisí s velikostí hiátové hernie a narůstá se zvětšující se velikostí hernie. U kýl > 5 cm je riziko vzniku 10–20 % [28]. Etiologie Cameronova vředu není jasná. Roli v jeho vzniku může hrát traumatizace stěny žaludku v bráničním hiátu vedoucí současně k relativní ischemii stěny a expozici žaludeční kyselině. Krvácení se klinicky projeví hematemézou nebo melénou, dušností při dilataci žaludku koaguly s následnou možnou oběhovou či ventilační nestabilitou. Problémem léčby těchto stavů v případě masivního krvácení může být nemožnost endoskopické léčby při změněných anatomických poměrech v hiátové hernii. Preferována je endoskopická aplikace klipů před lokálním ošetřením koagulací [29]. Při konzervativní léčbě pomocí inhibitorů protonových pump (PPI – proton pump inhibitors) v kombinaci s endoskopickým pokusem o stavění masivního krvácení dochází k selhání této léčby zhruba u více než poloviny případů. V souboru Camuse et al bylo 55 % těchto pacientů po akutním endoskopickém ošetření krvácení i přes snahu o intenzivní léčbu PPI akutně operováno [30]. Doporučené způsoby chirurgického řešení jsou v literatuře uváděny spíše pro chronické stavy, kde je indikací k operaci brániční hernie anémie. Zde může repozice žaludku s gastropexí a fundoplikací zabránit další anemizaci [27]. V případě urgentního masivního krvácení do objemné hiátové hernie (obr. 6) s hematemézou je potřeba provést život zachraňující výkon – repozici žaludku z mediastina, gastrotomii a po evakuaci koagul opich zdroje krvácení. Dále je připojena pouze gastropexe podobně jako u volvulu žaludku nebo v případě rychlé oběhové stabilizace v průběhu operace i fundoplikace.

Závěr Laparoskopická elektivní chirurgická léčba velkých hiátových kýl má dobré výsledky. Pooperační komplikace jsou

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 220– 227

Hereditárny Akutní komplikace angioedém hiátových ako príčina hernií bolestí brucha

málo časté a jejich závažnost je nižší než riziko výskytu urgentních, život ohrožujících komplikací neoperovaných velkých hiátových kýl. U geriatrických pacientů je nález objemných hiátových kýl častější než u mladších pacientů. Operační řešení by mělo být indikováno u všech symptomatických pacientů s velkou hiátovou kýlou. U pacientů bez klinických symptomů je operační řešení objemné, zejména paraezofageální hiátové kýly vhodné u všech stavů, kde není závažná interní kontraindikace operace. Volvulus žaludku je život ohrožujícím stavem, při němž může dojít kromě pasážovacích problémů i k perforaci žaludku s následným rychlým rozvojem septického stavu. Proto je nutné rychlé stanovení správné diagnózy a následné provedení chirurgického výkonu. Z možných vyšetření je u podezření na volvulus žaludku přínosné zejména CT vyšetření. Krvácení jako komplikace refluxní choroby jícnu je obvykle méně závažné a dobrý efekt má léčba konzervativní či endoskopické ošetření. U objemné hiátové hernie může dojít k masivnímu krvácení ze stěny žaludku, při němž je asi v polovině případů nutná urgentní chirurgická léčba.

Literatura . Manes G, Pieramico O, Uomo G et al. Reationship of sliding hiatus hernia to gastroesophageal reflux disease: a possible role for Helicobacter pylori infection? Dig Dis Sci 2003; 48(2): 303–307. . Ténaiová J, Tůma L, Hrubant K et al. Výskyt hiátové hernie v běžné endoskopické praxi. Čas Lék čes 2007; 146(1): 74–76.

. Richter J. Gastroesophageal reflux disease. In: Textbook of gastroenterology. Yamada T (ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2003: 1196–1224. . Bureš J, Hep A, Jirásek V et al. Refluxní choroba jícnu: standardy České gastroenterologické společnosti – aktualizace 2009. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2009; 63(2): 76–85. . Haas O, Rat P, Christophe M et al. Surgical results of intrathoracic gastric volvulus complicating hiatal hernia. Br J Surg 1990; 77(12): 1379–1381. . Treacy PJ, Jamieson GG. An approach to the management of para-oesophageal hiatus hernias. Aust N Z J Surg 1987; 57(11): 813–817. . Kasalický M, Koblihová E. Chirurgie hiátové kýly a refluxní choroby jícnu, Nissen nebo Toupet? Rozhl Chir 2015; 94(12): 510–515. . Zeman M, Krška Z et al. Speciální chirurgie. Praha: Galén 2014: 139. . Sihvo EI, Salo JA, Räsänen JV et al. Fatal complication of adult paraesophageal hernia: a population-based study. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137(2): 419–424. doi: 10.1016/j. jtcvs.2008.05.042. . Aly A, Munt J, Jamieson GG et al. Laparoscopic repair of large hiatal hernias. Br J Surg 2005; 92(5): 648–653. . Pizza F, Rossetti G, Limognelli P et al. Influence of age on outcome of total laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol 2007; 13(5): 740– 747. doi: 10.3748/wjg.v13.i5.740. . Tedesco P, Lobo E, Fisichella PM et al. Laparoscopic fundoplication in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Arch Surg 2006; 141(3): 289–292. doi: 10.1001/ archsurg.141.3.289. . Ruer V, Champault G. Diaphragmatic hernias, excluding hiatal hernias with gastroesophageal reflux. J Chir 2007; 144(4): 23–26. . Ozdemir IA, Burke WA, Ikins PM. Paraesophageal hernia. A life-threating disease. Ann Thorac Surg 1973; 16(6): 547–554. . Luketich JD, Raja S, Fernando HC et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Ann Surg 2000; 232(4): 608–618.

. Fumagalli U, Bona S, Caputo U et al. Are Surgisis biomeshes effective in reducing recurrences after laparoscopic repair of large hiatal hernias? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18(5): 433–436. doi: 10.1097/SLE.0b013e3181802ca7. . Flanagan NM, McAloon J. Gastric volvulus complicating cerebral palsy with kyphoscoliosis. Ulster Med J 2003; 72(2): 118–120. . Kim HH, Park SJ, Park MI et al. Acute intrathoracic gastric volvulus due to diphragmatic hernia: a rare emergency easily overlooked. Case Rep Gastroenterol 2011; 5(2): 272–277. doi: 10.1159/000328444. . Hána L, Kasalický M, Koblihová E et al. Urgentní chirurgické řešení valvulu žaludku při „upside-down stomach syndrome“. Rozhl Chir 2015; 94(12): 531–534. . Chau B, Dufel S. Gastric volvulus. Emerg Med J 2007; 24(6): 446–447. doi: 10.1136/emj.2006. 041947. . Naim HJ, Smith R, Gorecki PJ. Emergent laparoscopic reduction of acute gastric volvulus with anterior gastropexy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13(6): 389–391. . Altintoprak F, Yalkin O, Dikicier E at al. A rare etiology of acute abdominal syndrom in adults: gastric vulvulus – cases series. Int J Surg Case Rep 2014; 5(10): 731–734. doi: 10.1016/j. ijscr.2014.08.024. . Tsang TK, Walker R, Yu DJ. Endoscopic reduction of gastric volvulus: the alpha-loop maneuver. Gastrointest Endosc 1995; 42(3): 244–248. . Zuiki T, Hosoya Y, Lefor AK et al. The management of gastric volvulus in elderly patients. Int J Surg Case Rep 2016; 29: 88–93. doi: 10.1016/j. ijscr.2016.10.058. . Eckhauser ML, Ferron JP. The use of dual percutaneous endoscopic gastrostomy (DPEG) in the management of chronic intermittent gastric volvulus. Gastrointest Endosc 1985; 31(5): 340–342. . Jeong SH, Ha CY, Le YJ et al. Acute gastric volvulus treated with laparoscopic reduction and percutaneous endoscopic gastrostomy. J Korean Surg Soc 2013; 85(1): 47–50. doi: 10.4174/jkss.2013.85.1.47. . Trastek VF, Allen MS, Deschamps C et al. Diaphragmatic hernia and associated anemia: re-

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek vznikl za podpory grantu MZČR-RVO (FNBr, 65269705, SUp 16/19). Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: Authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and states that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: The article/manuscript has not been published or is currently being submitted to another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article was supported by a grant from the Ministry of Health of the Czech Republic-DRO (FNBr, 65269705, SUp 16/19). The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 220– 227

Hereditárny angioedém Akutní komplikace ako príčina hiátových bolestí brucha hernií

sponse to surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112(5): 1340–1344. doi: 10.1016/S0022-5223(96)70149-6. . Weston AP. Hiatal hernia with Cameron ulcers and erosions. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6(4): 671–679. . Jensen DM, Machicado GA. Hemoclipping of chronic canine ulcers: a randomized, prospective study of initial deployment success, clip

retention rates, and ulcer healing. Gastrointest Endosc 2009; 70(5): 969–975. doi: 10.1016/j. gie.2009.04.052. . Camus M, Jensen DM, Ohning GV et al. Severe upper gastrointestinal hemorrhage from linear gastric ulcers in large hiatal hernias: a large prospective case series of Cameron ulcers. Endoscopy 2013; 45(5): 397–400. doi: 10.1055/s-0032-1326294.

Doručeno/ Submitted: 1. 4. 2019 Přijato/ Accepted: 15. 5. 2019 MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D. Chirurgická klinika FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno kunovsky.lumir@fnbrno.cz

Partneři České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Zlatí partneři

Stříbrný partner

Bronzoví partneři

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 220– 227

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémpůvodní ako príčina práce bolestí brucha

doi:

/amgh

Časové intervaly pro přípravu střeva nízkoobjemovými roztoky Appropriate timing of bowel cleansing using low-volume preparations V. Kojecký , J. Matouš , B. Kianička , Z. Zádorová , M. Varga Interní oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín II. interní klinika FN Královské Vinohrady a III. LF UK, Praha II. interní klinika FN u sv. Anny v Brně

Souhrn: Úvod: Kvalita přípravy střeva před koloskopií závisí na řadě okolností. Jednou z nich jsou časové faktory, především doba od konce přípravy do vlastního vyšetření. Neměla by překročit 4 hod při použití polyetylenglykolu (PEG). Zda to platí i pro nízkoobjemové roztoky, není známo. Cílem práce bylo určit vhodné trvání přípravy jednotlivými nízkoobjemovými přípravky. Metody: U osob připravených (děleně a nedělně) ke koloskopii roztokem PEG/kyselina askorbová (MOV), pikosulfát/magnezium citrát (PICO) nebo roztokem síranů (EZI) byla sledována kvalita přípravy, její tolerance (5stupňové škály), doba přípravy (T-pripr) a doba od jejího konce do koloskopie (T-vys). Výsledky: Kvalita přípravy střeva je závislá jak na T-pripr, tak na T-vys (p ≤ 0,006). Predikovaná hraniční T-pripr pro dvě nejlepší skóre vyčištění byla u PICO delší než u EZI či MOV (> 9,0 vs. > 7,0 a > 6,5 hod; p = 0,01). T-vys byla u PICO také nejdelší (≤ 13,0 hod; p = 0,001). Mezi MOV a EZI nebylo rozdílu (≤ 10,0 a ≤ 11,0 hod). Časové faktory na toleranci vliv neměly. Závěr: Kvalita přípravy střeva závisí nejen na době od konce přípravy do koloskopie, ale i na délce vlastní přípravy. Optimální doby jsou u osmoticky působících nízkoobjemových laxativ obdobné, jen u pikosulfátu/magnezium citrátu jsou delší. Tolerance přípravy není časovými faktory ovlivněna. Klíčová slova: koloskopie – časové faktory – příprava ke koloskopii Summary: Introduction: The outcome of bowel preparation depends on several factors. One such factor is proper timing, especially the duration from completion of the preparation to colonoscopy. This interval should not exceed 4 hours when using polyethylene glycol (PEG). It is unknown whether this recommendation is also valid for low-volume formulas. This study aimed to determine the appropriate timing of bowel cleansing using such formulas. Methods: Subjects referred for a colonoscopy were prepared using PEG/ascorbic acid (MOV), picosulphate/ magnesium citrate (PICO), or sulphate solution (EZI). The quality, tolerability, length of the preparation (T-pripr), and interval from completion of the preparation to colonoscopy (T-vys) were assessed. Results: Preparation quality depended on both T-pripr and T-vys (p ≤ 0.006). The predicted T-pripr in the two best preparations was longer for PICO than for EZI and MOV (> 9.0 vs. > 7.0 and > 6.5 hours, p = 0.01). T-vys was also longest for PICO (≤ 13.0 hours, p = 0.001). There was no difference between MOV and EZI (≤ 10 and ≤ 11 hours). Time factors did not affect preparation tolerability. Conclusion: The quality of bowel cleansing depends not only on the interval to colonoscopy but also on the length of the preparation. Optimal time points are comparable for osmotically acting low-volume laxatives, but longer for PICO. Time factors do not affect preparation tolerability. Key words: colonoscopy – time factors – bowel preparation

Úvod Kvalita přípravy střeva před koloskopií je ovlivněna řadou faktorů. Roli hraje věk [1], pohlaví [2], komorbidity (např. diabetes mellitus), resekce střeva či dietní režim před vyšetřením [3]. Velká váha je přikládána složení vlastního čisticího roztoku, přestože objektivní údaje jeho význam relativizují [4,5]. Zásadnější roli hraje

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 228– 232

vlastní časový režim. Rozdělením roztoku do dvou dávek, večer a ráno před vyšetřením (v případě dopolední koloskopie), zvýšíme počet dobře připravených pacientů až o 1/3 [2]. Klíčem k úspěchu tohoto režimu není samotné rozdělení objemu, ale zkrácení intervalu mezi koncem přípravy a začátkem vyšetření. S každým prodloužením této doby o 1 hod

se sníží šance na dobrou přípravu střeva o asi 1/10 [6]. Doporučuje se, aby podání druhé dávky roztoku začalo 4 hod a skončilo nejpozději 2 hod před vyšetřením. Případně aby byla koloskopie provedena do 4 hod od poslední dávky roztoku [7,8]. V současnosti jsou populární tzv. nízkoobjemové přípravky. Jde o heterogenní skupinu směsí různých laxativ. Ze

Časové intervaly Hereditárny pro přípravu angioedém střeva nízkoobjemovými ako príčina bolestíroztoky brucha

Tab. . Základní charakteristika souboru. Tab. . Characteristics of the study group. MOV dělený počet věk (roky) žen (n/%)

PICO

nedělený

dělený

EZI

nedělený

dělený

nedělený

102

126

117

110

65,3 ± 15,5

61,4 ± 15,2

66,5 ± 11,4

61,8 ± 16,9

56,6 ± 15,9

53,1 ± 14,9

p 0,0251

56/54,9

65/51,6

47/49,5

52/44,4

58/52,7

39/43,3

28,5 ± 6,1

26,8 ± 5,8

30,6 ± 5,9

27,4 ± 5,0

31,8 ± 4,7

26,7 ± 5,3

diabetes mellitus (n/%)

17/16,7

14/11,1

12/12,6

11/9,4

8/7,3

9/10,0

stolice (dny)

1,2 ± 0,5

1,2 ± 0,6

1,1 ± 0,3

1,3 ± 0,6

1,2 ± 0,2

1,4 ± 0,7

objem přípravy (l)

3,5 ± 1,1

3,9 ± 1,0

3,7 ± 1,3

3,4 ± 1,3

3,3 ± 1,0

< 0,0152

BMI (kg/m2)

EZI nedělený vs. PICO dělený, 2 PICO dělený vs. ostatní BMI – body mass index, MOV – polyetylenglykol + kyselina askorbová, PICO – pikosulfát + magnezium citrát, EZI – roztok síranů, NS – nevýznamné

srovnání vyplývá, že střevo vyčistí obdobně. Doposud nebylo studováno, zda jsou časové intervaly přípravy také podobné a zda lze stávající doporučení vztáhnout i na tyto přípravky. Cílem práce bylo určit vhodné intervaly pro přípravu jednotlivými nízkoobjemovými roztoky dostupnými v ČR.

Metody Prospektivní, odslepené multicentrické sledování. Zařazeni byli pacienti starší 18 let vyšetření koloskopicky na endoskopických pracovištích Krajské nemocnice T. Bati, Zlín a FN Královské Vinohrady v Praze v době od září 2017 do září 2018. Šlo o ambulantní i hospitalizované nemocné, odeslané k diagnostické koloskopii pro zažívací potíže, poztrátovou anémii nebo v rámci screeningu kolorektálního karcinomu či sledování pro adenomy tlustého střeva. Sběr dat byl prováděn anonymně s písemným souhlasem vyšetřovaných a byl schválen lokální etickou komisí. Vyloučeny byly osoby s ileem nebo podezřením na něj, stenózou trávicího traktu nebo po resekci jeho části, osoby s jiným závažným onemocněním (ledvin, srdečním, jaterním, plicním), aktivním střevním zánětem, neschopní spolupráce, gravidní. Primárním cílem bylo určení délky přípravy a doby od konce přípravy do vyšetření potřebné pro uspokojivou přípravu (Aronchick skóre 1 + 2).

Příprava střeva probíhala pomocí preparátů Picoprep (PICO), Ferring Pharmaceuticals CZ (účinná látka natrium pikosulfát a magnezium citrát), Moviprep (MOV), Norgine Ltd. (makrogol, síran sodný, askorbát) a Eziclen (EZI), Ipsen Pharma (síran sodný/draselný a hořečnatý). Roztoky byly připraveny a konzumovány dle návodu výrobce. Použity byly jak neděleně (-N), tj. celá dávka večer před vyšetřením, tak v děleném režimu (-D) – jedna dávka večer a druhá brzy ráno před vyšetřením. Koloskopie byly provedeny během dopoledne. Pacienti byli poučeni, aby drželi nízkozbytkovou dietu 2–3 dny před vyšetřením. Před koloskopií vyplnili dotazník se základními údaji (věk, pohlaví, hmotnost, výška, přítomnost diabetu, počet stolic v týdnu před vyšetřením), zapsali celkový objem tekutin vypitých během přípravy. Dále udali doby začátku a konce přípravy a na 5stupňové vizuálně-analogové škále zhodnotili její toleranci (1 – nejlepší). Kvalita vyčištění střeva byla hodnocena zaslepeně více endoskopisty pomocí 5stupňové Aronchickovy klasifikace. Za uspokojivé jsme považovali skóre 1 + 2.

Statistická analýza Předpokládali jsme dosažení žádané kvality přípravy u 75 % osob. Pro sílu testu 0,8,  chybu 0,05 a AUC 0,65 je potřeba zařadit 185 subjektů (vč. 20 % ztrát), dělený vs. nedělený režim v poměru 1 : 1.

Ke statistickému hodnocení spojitých proměnných byl použit Kruskalův-Wallisův test a Fisherův test pro kategoriální proměnné. Logistická regrese byla užita pro určení závislosti mezi kvalitou přípravy, tolerancí a časovými faktory. Závislost kvality přípravy a její tolerace na časových parametrech byla hodnocena pomocí ROC analýzy. Za hranici statistické významnosti jsme považovali hodnotu p = 0,05.

Výsledky Zařazeno bylo celkem 687 osob, analyzovány byly údaje od 640 subjektů. Základní charakteristika souboru je uvedena v tab. 1. Mezi skupinami byly odlišnosti ve věku (EZI-N ve srovnání s PICO-D; p = 0,025) a vyšším objemu přípravy u děleného PICO oproti ostatním (p < 0,015).

Doba přípravy Medián doby začátku přípravy byl ve skupině MOV-D 17.00 hod (min./max. 13.30–22.00 hod), u MOV-N 16.15 hod (10.00–21.30 hod), u PIK-D 16.30 hod (10.30–21.00 hod), PIK-N 18.00 hod (12.30–24.00 hod), EZI-D 17.00 hod (14.00–23.00 hod) a EZI-N 17.00 hod (12.00–19.00 hod). Koloskopie byly ve všech případech provedeny v době od 8.00 do 14.30 hod. Zjištěná kvalita přípravy a její tolerance jsou uvedeny v grafu 1 a 2. Vyčištění střeva bylo vždy lepší v režimu dě-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 228– 232

Hereditárny Časové intervaly angioedém pro přípravu ako príčina střevabolestí nízkoobjemovými brucha roztoky

leném (p < 0,001). Na toleranci přípravy neměl použitý režim vliv (mimo EZI; p = 0,021). Doba přípravy i čas do vyšetření korelují s kvalitou vyčištění střeva u všech přípravků (p < 0,006). Za pomoci ROC analýzy jsme hledali hranice jednotlivých intervalů pro dosažení uspokojivé kvality přípravy (Aronchick skóre 1 + 2). Pro jednotlivé režimy přípravy samostatně nebylo možno hranici určit. Proto byly časy analyzovány u jednotlivých přípravků pro oba režimy přípravy společně. Predikovaná délka přípravy pro PICO byla větší než pro EZI či MOV (9,0 vs. 7,0 a 6,5 hod; p = 0,01). Doba do vyšetření byla u PICO také nejdelší (13,0 hod). Mezi MOV a EZI nebyl rozdíl. Míra tolerance není na dobách přípravy závislá, hraniční hodnoty nelze proto stanovit (tab. 2).

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0% dělený nedělený

dělený nedělený

PEG/ kyselina askorbová

pikosulfát/Mg citrát

sírany

Aronchickovo skóre

1+2

3–5

PEG – polyetylenglykol, Mg – magnezium

Diskuze Zásadní vliv časového režimu na kvalitu očisty střeva je všeobecně akceptován. Vyšší účinnost dělené přípravy nesouvisí s jejím rozdělením do více dávek, ale se změnou jejího načasování. Doba, která uplyne od konce přípravy do vlastního vyšetření, inverzně koreluje s kvalitou přípravy střeva [2,6]. Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) doporučuje, aby tento interval nebyl delší než 4 hod [7]. Americká pracovní skupina [3] navrhuje dobu delší (4–6 hod) a Americká společnost pro grastrointestinální endoskopii (ASGE) interval mezi 3 a 8 hod [9]. Jednotný názor na optimální délku není. O objektivizaci vhodného trvání se pokusilo více autorů. Navržené doby kolísají. Kim et al považují za optimum 5–6 hod [10]. Pro Yoona et al je hraniční dobou 7 hod [11]. K obdobnému závěru došli i Eun et al [12], Siddiqui et al [6] naopak zjistili, že příprava střeva se zhorší, až když tento interval překročí 14 hod. Ve studii Sea et al byla naopak hraniční doba 4 hod [13]. Odvodit z těchto závěrů jednotnou, univerzálně platnou výchozí hodnotu nelze. Práce používají různá kriteria kvality přípravy, odlišné metodické přístupy

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 228– 232

Graf . Kvalita přípravy a její tolerance. Graph . Preparation quality and tolerance.

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0% dělený nedělený

dělený nedělený

PEG/ kyselina askorbová

pikosulfát/Mg citrát

sírany

Aronchickovo skóre

1+2

PEG – polyetylenglykol, Mg – magnezium

Graf . Kvalita přípravy a její tolerance. Graph . Preparation quality and tolerance.

3–5

Časové intervaly Hereditárny pro přípravu angioedém střeva nízkoobjemovými ako príčina bolestíroztoky brucha

Tab. . Časové intervaly pro kvalitu přípravy Aronchick + . Tab. . Time points for preparation quality (Aronchick + ). AUC

Cut off (hod)

Senzitivita

Specificita

MOV

0,599

≥ 6,5

55,1 %

69,2 %

PICO

0,671

≥ 9,0

52,7 %

79,0 %

EZI

0,776

≥ 7,0

68,2 %

93,3 %

doba přípravy < 0,01*1

doba do kolonoskopie MOV

0,618

≤ 10,0

56,2 %

68,3 %

PICO

0,684

≤ 13,0

69,3 %

64,5 %

EZI

0,655

≤ 11,0

79,8 %

92,3 %

0,001*2

PICO vs. MOV, EZI; p = 0,01 PICO vs. MOV; p = 0,001 významné (p < 0,05) MOV – polyetylenglykol + kyselina askorbová, PICO – pikosulfát + magnezium citrát, EZI – roztok síranů, AUC – area under curve 2

pro stanovení časové hranice. Ve všech případech byl k přípravě použit polyetylenglykol (PEG). Existuje jediná práce Marma et al, která se zabývala nízkoobjemovým roztokem [2]. Porovnávala kvalitu přípravy mezi konvenčním PEG a kombinací PEG/kyselina askorbová. Autoři doporučují, aby koloskopie byly provedeny do 8 hod od poslední konzumace roztoku. Více nebyly nízkoobjemové přípravky studovány. Zdá se, že striktní kritérium 4 hod do vyšetření doporučené ESGE pro PEG nemusí platit u nízkoobjemových roztoků. Naše výsledky ukazují, že v případě těchto přípravků může být interval delší. I při 13 hodinovém odstupu (PICO) jsme u 70 % osob dosáhli dvou nejlepších stupňů přípravy. Mezi MOV a EZI rozdíly nebyly. Je otázkou, zda rozdíl 2–3 hod mezi PICO a MOV/EZI, byť statisticky významný, bude v praxi důležitý. Delší časový interval je obecně pro nemocného pohodlnější. Během této doby se pacient musí vyprázdnit a dopravit k vyšetření. Vliv samotné délky přípravy (konzumace roztoku) není brán v úvahu. Problematiky si všímali jen Seo et al [13], kteří sledovali závislost na době začátku přípravy jednou dávkou PEG. Vyprázdnění střeva bylo lepší, pokud byl tento interval kratší než 7 hod. Vlastní dobu

přípravy autoři nehodnotili. Domníváme se, že roli hrát bude. V naší práci spolu tyto parametry těsně korelovaly. Laxativa potřebují určitou dobu, než začnou působit. U PEG se nástup účinku odhaduje na 0,5–1 hod a trvá kolem 4 hod. MOV i EZI jsou projímadly osmotickými, začínají působit po cca 0,5–3 hod. Optimální délky přípravy byly u obou podobné (6,5 a 7 hod). Delším časem se od nich odlišoval PICO. Vysvětlení může souviset s jeho složením. PICO obsahuje kromě osmoticky působícího Mg citrátu ještě pikosulfát. Jde o laxativum zrychlující propulzní peristaltiku tlustého střeva. Vlastní pikosulfát je neúčinný. Střevní flóra jej hydrolyzuje na aktivní metabolit 4,4‘-dihydroxydiphenyl-(2-pyridyl)metan. K nástupu projímavého působení proto dochází později (za 6–12 hod) [14]. Toto zpoždění by vysvětlovalo prodloužení obou sledovaných intervalů oproti EZI a MOV. Konvenční 4 l PEG jsou špatně snášeny. Nechutnají příjemně a vyvolávají objemovou distenzi trávicího taktu s následnými zažívacími potížemi. Pokud se tento roztok podá v menším množství, je snášen lépe [15]. U nízkoobjemových přípravků závislost potíží na požitém množství není patrna. U PICO ani MOV nemělo rozdělení objemu do dvou menších dávek na tole-

ranci vliv. Ani délka pití roztoku snášenlivost neovlivnila. Subjektivně vnímané rozdíly mezi přípravky pak mohou být způsobeny odlišnými chuťovými vlastnosti jednotlivých roztoků [16]. Otázky, které pacienti při preskripci přípravy kladou, se netýkají doby od konce přípravy do vyšetření. Zajímá je, kdy mají s přípravou začít a jak rychle mají roztok vypít. Na základě analýzy dat nemůžeme, pro chybění vztahu, stanovit optimum pro celkovou dobu přípravy. Můžeme se ji pokusit odvodit ze zjištěných závislostí. Jednoznačně lze doporučit i pro nízkoobjemové přípravky dělený režim. Při neděleném režimu nelze, pokud nemá příprava probíhat v noci, dodržet vhodné intervaly. Příprava by neměla začít dříve než 16–18 hod před předpokládaným začátkem koloskopie. Odpovídalo by to 16.00–18.00 hod odpoledne, den před koloskopií. Druhou dávku pak lze vypít kdykoli brzy ráno. Při neděleném režimu je vhodné začít s konzumací roztoku co nejpozději tak, aby interval do vyšetření byl co nejkratší.

Limitace práce Pacienti nebyli k jednotlivým přípravám určeni randomizovaně. Hodnocení tolerance může být ovlivněno odslepeným designem studie. Jednotlivé hodnocené časy nejsou objektivizovány a vychází z údajů vyšetřovaných.

Závěr Kvalita přípravy střeva závisí nejen na době od konce přípravy do koloskopie, ale i na délce vlastní přípravy. Optimální trvání přípravy u osmoticky působících nízkoobjemových laxativ jsou obdobné. U pikosulfátu/Mg citrátu jsou intervaly delší. Tolerance přípravy není časovými faktory ovlivněna.

Literatura . Jafri SM, Monkemuller K, Lukens FJ. Endoscopy in the elderly: a review of the efficacy and safety of colonoscopy, esophagogastroduodenoscopy, and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J Clin Gastroenterol 2010; 44(3): 161– 166. doi:10.1097/ MCG.0b013e3181c64d64.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 228– 232

Hereditárny Časové intervaly angioedém pro přípravu ako príčina střevabolestí nízkoobjemovými brucha roztoky

. Marmo R, Rotondano G, Riccio G et al. Effective bowel cleansing before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non-split dosage regimens of high-volume versus low-volume polyethylene glycol solutions. Gastrointest Endosc 2010; 72(2): 313–320. doi: 10.1016/ j.gie.2010.02.048. . Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB et al. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 2014; 147(4): 903–924. doi: 10.1053/ j.gastro.2014.07.002. . Xie Q, Chen L, Zhao F et al. A meta-analysis of randomized controlled trials of low-volume polyethylene glycol plus ascorbic acid versus standard-volume polyethylene glycol solution as bowel preparations for colonoscopy. PLoS ONE 2014; 9(6): e99092. doi: 10.1371/ journal. pone.0099092. . Jin Z, Lu Y, Zhou Y et al. Systematic review and meta-analysis: sodium picosulfate/ magnesium citrate vs. polyethylene glycol for colonoscopy preparation. Eur J Clin Pharmacol 2016; 72(5): 523–532. doi: 10.1007/ s00228-0162013-5. . Siddiqui AA, Yang K, Spechler SJ et al. Duration of the interval between the completion of bowel preparation and the start of colonoscopy predicts bowel-preparation quality. Gastrointest Endosc 2009; 69(3 Pt 2): 700–706. doi: 10.1016/ j. gie.2008.09.047.

. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013; 45(2): 142–150. doi:10.1055/ s-0032-1326186. . Falt P, Urban O, Suchánek Š et al. Czech Society of Gastroenterology guidelines for diagnostic and therapeutic colonoscopy. Gastroenter Hepatol 2016; 70(6): 523–538. doi: 10.14735/ amgh2016csgh.info19. . ASGE Standards of Practice Committee, Saltzman JR, Cash BD et al. Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81(4): 781–794. doi: 10.1016/ j.gie.2014.09.048. . Kim TK, Kim HW, Kim SJ et al. Importance of the time interval between bowel preparation and colonoscopy in determining the quality of bowel preparation for full-dose polyethylene glycol preparation. Gut Liver 2014; 8(6): 625– 631. doi: 10.5009/ gnl13228. . Yoon JH, Park DI, Shin JE et al. Comparison of bowel preparation depending on completion time of polyethylene glycol ingestion and start time of colonoscopy. Intestinal Research 2010; 8(1): 24. doi: 10.5217/ ir.2010.8.1.24. . Eun CS, Han DS, Hyun YS et al. The timing of bowel preparation is more important than the timing of colonoscopy in determining the quality of bowel cleansing. Dig Dis Sci 2011; 56(2): 539–544. doi: 10.1007/ s10620-010-1457-1. . Seo EH, Kim TO, Park MJ et al. Optimal preparation-to-colonoscopy interval in split-dose

PEG bowel preparation determines satisfactory bowel preparation quality: an observational prospective study. Gastrointest Endosc 2012; 75(3): 583–590. doi: 10.1016/ j.gie.2011.09.029. . Hoy SM, Scott LJ, Wagstaff AJ. Sodium picosulfate/ magnesium citrate: a review of its use as a colorectal cleanser. Drugs 2009; 69(1): 123–136. doi: 10.2165/ 00003495-20096901000009. . Kotwal VS, Attar BM, Carballo MD et al. Morning-only polyethylene glycol is noninferior but less preferred by hospitalized patients as compared with split-dose bowel preparation. J Clin Gastroenterol 2014; 48(5): 414–418. doi: 10.1097/ MCG.0b013e31829f30e9. . Choi HS, Shim CS, Kim GW el al. Orange juice intake reduces patient discomfort and is effective for bowel cleansing with polyethylene glycol during bowel preparation. Dis Colon Rectum 2014; 57(10): 1220–1227. doi: 10.1097/ DCR.0000000000000195.

Doručeno/ Submitted: 22. 2. 2019 Přijato/ Accepted: 13. 5. 2019 MU Dr. Vladimír Kojecký, Ph.D. Interní oddělení, Krajská nemocnice T. Bati Havlíčkovo nábřeží 600 760 01 Zlín kojecky@bnzlin.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: Authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and states that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: The article/manuscript has not been published or is currently being submitted to another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 228– 232

Hereditárny angioedém ako príčina IBD: bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

csgh.info

První zkušenosti s léčbou vedolizumabem u dětských pacientů s IBD First experience of vedolizumab in paediatric IBD patients J. Bronský, O. Hradský Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol, Praha

Souhrn: Úvod: Humanizovaná monoklonální antiintegrinová protilátka vedolizumab (VDZ) byla u dospělých pacientů schválena pro léčbu jak Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease), tak ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis). U dětských pacientů byla zatím publikována jen retrospektivní data, a to především u těch, kteří již dříve selhali na konvenční léčbě i anti-tumor nekrotizující faktor terapii. Cílem naší práce bylo popsat sérii všech pediatrických pacientů, kteří byli doposud léčeni VDZ na našem pracovišti. Metody: Retrospektivně jsme zhodnotili klinická a laboratorní data (krevní obraz, C-reaktivní protein (CRP), fekální kalprotektin (CPT)) od všech pacientů léčených VDZ na našem pracovišti (3 pacienti s UC a 3 s CD). Pomocí generalizovaného lineárního smíšeného modelu jsme hledali asociace mezi léčbou VDZ a laboratorními parametry. Výsledky: V modelu zahrnujícím všechny pacienty byla s léčbou VDZ nezávisle asociována vyšší hladina hemoglobinu (odds ratio – OR 1,018; 95% CI 1,002–1,034) a hraničně i nižší hladina trombocytů. V samostatném modelu pro pacienty s CD byla s léčbou VDZ hraničně asociována pouze nižší hladina trombocytů. V modelu pro UC byla asociována hladina CPT (OR 0,572; 95% CI 0,348–0,939), CRP (OR 0,917; 95% CI 0,868–0,969) a hemoglobinu (OR 1,071; 95% CI 1,04– 1,103). Diskuze: Asociace mezi léčbou VDZ a parametry aktivity onemocnění zjištěné v našem souboru jsou v souladu s dříve publikovanými daty jak u dospělých, tak u většího množství dětských pacientů (n = 64), kde byl popsán významný pokles hladiny CPT v průběhu léčby u pacientů s UC a statisticky hraniční pokles u CD. Závěr: Tento článek shrnuje naše první zkušenosti s léčbou dětských pacientů VDZ. I přes relativně malý počet pacientů se podařilo prokázat nezávislou asociaci mezi léčbou VDZ a zlepšením laboratorních parametrů, zejména u pacientů s UC. Klíčová slova: vedolizumab – Crohnova choroba v dětském věku – ulcerózní kolitida v dětském věku – zánětlivá střevní onemocnění Summary: Introduction: The humanised monoclonal anti-integrin antibody vedolizumab (VDZ) is approved for treatment of both Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC) in adults. However, only retrospective data have been published for paediatric patients, mainly those in whom both conventional and anti-tumour necrosis factor treatment previously failed. Our study aimed to describe all paediatric patients treated with VDZ at our department since this drug became available. Methods: We retrospectively evaluated both clinical and laboratory data (blood count, C-reactive protein (CRP) concentration and faecal calprotectin (CPT) concentration) of all patients (three with UC and three with CD) previously treated with VDZ at our department. Using a generalised linear mixed model, we searched for associations between VDZ treatment and laboratory markers. Results: In the model including all patients, VDZ treatment was independently associated with a higher level of haemoglobin (OR 1.018; 95% CI 1.002–1.034) and had a borderline association with a lower level of thrombocytes. In the model including only patients with CD, there was a borderline association between VDZ treatment and a lower level of thrombocytes. In the model including only patients with UC, there were associations between VDZ treatment and the concentrations of CPT (OR 0.572; 95% CI 0.348–0.939), CRP (OR 0.917; 95% CI 0.868–0.969) and haemoglobin (OR 1.071; 95% CI 1.04–1.103). Discussion: The associations between VDZ treatment and markers of disease activity found in our group of patients are in accordance with previously published data both in adults and a larger group of paediatric patients (N = 64). In that previous study, the authors reported that the CPT concentration significantly decreases during VDZ treatment in patients with UC and tends to decrease in patients with CD. Conclusion: This study reports our first experience of treating paediatric patients with VDZ at our centre. Despite the relatively small number of patients, we demonstrated an independent association between VDZ treatment and improvement of laboratory markers of disease activity, especially in patients with UC.

Key words: vedolizumab – Crohn’s disease, pediatric – ulcerative colitis, pediatric – inflammatory bowel disase

Úvod Vedolizumab ( VDZ) byl u dospělých pacientů schválen pro léčbu jak Crohnovy choroby (CD – Crohn’s di-

sease), tak ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis). Jedná se o humanizovanou monoklonální protilátku, která se váže na integrin α4β7. Jeho účin-

nost byla prokázána klinickými studiemi GEMINI 1 [1] a GEMINI 2 [2]. Přestože ve studii GEMINI 3, která zahrnovala dospělé pacienty s CD, u kterých již dříve selhala

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 233–238

Hereditárny První zkušenosti angioedém s léčbouako vedolizumabem príčina bolestíubrucha dětských pacientů s IBD

Tab. . Demografická a klinická charakteristika pacientů. Tab. . Demographic and clinical characteristics of patients. pohlaví, muži/ženy

CD (n = 3)

UC (n = 3)

Všichni pacienti (n = 6)

1/2

3/0

4/2

věk v době diagnózy, medián (IQR), roky

4 (2–8)

12 (8–13)

8 (4–11)

věk v době podání vedolizumabu, medián (IQR), roky

7 (5–10)

16 (13–17)

11 (8–15)

L1: 0, L2: 3, L3: 0

E1: 0, E2: 0, E3: 0, E4: 3

lokalizace/rozsah1 postižení horního GIT1 perianální postižení1

L4a: 0, L4b: 0, L4ab: 0 0

S0: 1, S1: 2

ASC během sledování

primární sklerózující cholangitida indikace (chronicky aktivní/kontraindikace) imunomodulátor během léčby vedolizumabem předchozí biologická léčba

3/0

2/1

5/1

AZA: 1, MTX: 1, ne: 1

AZA: 2, MTX: 2, ne: 2

ADA: 1, IFX: 2, IFX a ADA: 0, ADA: 0, IFX: 0, IFX a ADA: 2, žádná: 0 žádná: 1

ADA: 1, IFX 2, IFX a ADA: 2 žádná: 1

– dle Pařížské klasifikace [13] IQR – interkvartilové rozpětí, GIT – gastrointestinální trakt, ASC – akutní těžká kolitida, CD – Crohnova choroba, UC – ulcerózní kolitida, AZA – azathioprin, MTX – metotrexát, ADA – adalimumab, IFX – infliximab

anti-tumor nekrotizující faktor (anti-TNF) terapie, nebyl v 6. týdnu nalezen rozdíl v podílu dosažení remise mezi pacienty léčenými VDZ a placebem [3], následující studie z běžné klinické praxe dokládají efektivitu jak při indukci remise, tak u udržovací léčby u UC i CD [4–6]. Z výše zmíněných dat lze odhadovat, že k efektu je třeba delšího času, a to zvláště u CD, kde někteří autoři doporučují hodnotit selhání až s odstupem 6 měsíců léčby VDZ [4]. Nově bylo také prezentováno přímé porovnání preparátů biologické léčby u pacientů se zánětlivým střevním onemocněním (IBD – inflammatory bowel disease), konkrétně VDZ a adalimumabu u dospělých pacientů s UC, kteří již selhali na konvenční léčbě. Dle těchto dat bylo klinické remise dosaženo v 52. týdnu u 31 % pacientů léčených VDZ a 23 % pacientů léčených adalimumabem [7]. U dětských pacientů byla zatím publikována jen retrospektivní data, a to především u těch, kteří již dříve selhali na konvenční léčbě i anti-TNF terapii [8–11]. Tato data ukazují, že VDZ je pravděpodobně efektivní v léčbě dětských IBD pacientů s o něco vyšší účinností ve skupině pacientů s UC [10]. V pediatrii je VDZ podáván v režimu off-label a vždy je vyžadováno schválení revizním lékařem. Cílem naší práce bylo popsat sérii všech

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 233–238

pediatrických pacientů, kteří byli doposud léčeni VDZ na našem pracovišti.

Výsledky

Soubor pacientů a metody

V grafu 1 je uveden průběh hodnot CPT v čase u jednotlivých pacientů léčených VDZ. Z vizuálního hodnocení dat je patrno, že u většiny z nich došlo během léčby VDZ k poklesu hodnot. Pokles byl dlouhodobý, obvykle v řádu 1–2 let. Po přerušení léčby pokles u jednoho z pacientů pokračoval, u druhého došlo opět k vzestupu. CRP bylo u našich pacientů z pohledu léčby VDZ hůře hodnotitelným markerem. U 3 ze 6 pacientů bylo CRP nízké i před léčbou, u 1 docházelo již před léčbou k poklesu, který na léčbě pokračoval. U 2 pacientů, u kterých CRP před léčbou stoupalo, došlo na terapii VDZ k jeho poklesu (ten pokračoval i po ukončení terapie) (graf 2). Celkem 4 ze 6 pacientů měli před léčbou VDZ významnou trombocytózu. Pouze u 2 z nich došlo na léčbě VDZ k významnému poklesu trombocytů. U ostatních pacientů byly trombocyty stacionární nebo došlo k jejich vzestupu (graf 3). Hemoglobin u 5 ze 6 pacientů během terapie vzrostl, ale u všech sledovaných pacientů byly hodnoty hemoglobinu v průběhu celého sledování nad 100 g/l (graf 4).

Retrospektivně jsme zhodnotili klinická a laboratorní data od všech pacientů léčených VDZ na našem pracovišti od uvedení léčiva na trh. Soubor tvořilo 6 pacientů. Podle aktuálně platných kritérií [12] byli 3 zařazeni jako UC, 3 jako CD. Jejich demografická a klinická charakteristika je popsána v tab. 1. U všech pacientů byla získána všechna dostupná data koncentrace krevních destiček (n = 410), hemoglobinu (n = 389), C-reaktivního proteinu (CRP) (n = 415) z nemocniční databáze a dále všechny výsledky fekálního kalprotektinu (CPT) (n = 163) po celou dobu sledování na našem pracovišti. Současně byly shromážděny informace o typu onemocnění dle Pařížské klasifikace [13], o další léčbě pacienta před léčbou a při léčbě VDZ. Ke statistickému zpracování a tvorbě obrázků byl použit statistický program R. Pomocí generalizovaného lineárního smíšeného modelu jsme hledali asociace mezi léčbou VDZ a laboratorními parametry (CPT, CRP, koncentrace trombocytů a hemoglobinu). CPT byl hodnocen v logaritmické škále.

Laboratorní markery v čase a léčba VDZ

První zkušenosti sHereditárny léčbou vedolizumabem angioedém uako dětských príčina pacientů bolestí brucha s IBD

2019

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

100

2015

$15 [ug/g]

10000

datum po vysazení

CPT – fekální kalprotektin

před

na léčbě vedolizumabem

Graf . Průběh hladiny CPT u pacientů před, během a po léčbě vedolizumabem. CPT je uveden v logaritmické škále. Graph . The time course of CPT levels in patients before, during and after treatment with vedolizumab. The CPT is shown on a logarithmic scale.

CRP [mg/l]

2019

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2015

datum CRP – C-reaktivní protein

po vysazení

před

na lécbě vedolizumabem

Graf . Průběh hladiny sérového CRP u pacientů před, během a po léčbě vedolizumabem. Graph . The time course of serum CRP levels in patients before, during and after treatment with vedolizumab.

Laboratorní ukazatele asociované s léčbou VDZ V generalizovaném lineárním smíšeném modelu jsme hodnotili vztah léčby VDZ

a jednotlivých laboratorních markerů i fenotypu onemocnění. V modelu zahrnujícím všechny pacienty byla s léčbou VDZ nezávisle asociována vyšší hladina

hemoglobinu (odds ratio – OR 1,018; 95% CI 1,002–1,034) a hraničně i nižší hladina trombocytů (OR 0,998; 95% CI 0,996–1). Významně byla s léčbou aso-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 233–238

Hereditárny První zkušenosti angioedém s léčbouako vedolizumabem príčina bolestíubrucha dětských pacientů s IBD

destičky [x10^9/l]

1000

750

500

2019

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2015

250

datum po vysazení

před

na léčbě vedolizumabem

Graf . Průběh počtu krevních destiček u pacientů před, během a po léčbě vedolizumabem. Graph . Progression of platelet counts in patients before, during and after treatment with vedolizumab.

180

hemoglobin [g/l]

160

140

120

2019

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2019 2015

2018

2017

2016

2015

100

datum po vysazení

před

na léčbě vedolizumabem

Graf . Průběh hladiny hemoglobinu u pacientů před, během a po léčbě vedolizumabem. Graph . The time course of haemoglobin levels in patients before, during and after treatment with vedolizumab. ciována diagnóza UC (OR 5,02; 95% CI 1,914–13,168). V samostatném modelu pro pacienty s CD byla s léčbou VDZ hraničně asociována pouze nižší hladina trombocytů (OR 0,998; 95% CI 0,996–1), zatímco

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 233–238

v modelu pro UC bylo nalezeno několik významných nezávislých asociací – CPT (OR 0,572; 95% CI 0,348–0,939), CRP (OR 0,917; 95% CI 0,868–0,969) a hladina hemoglobinu (OR 1,071; 95% CI 1,04–1,103).

Diskuze Účinnost VDZ byla u dospělých pacientů prokázána v řadě studií jak pro léčbu CD, tak UC, a to zejména u pacientů tzv. naivních k použití anti-TNF léčby, méně pak u pacientů, kteří již léčbu anti-TNF pod-

První zkušenosti sHereditárny léčbou vedolizumabem angioedém uako dětských príčina pacientů bolestí brucha s IBD

stoupili [1–3]. V pediatrii není VDZ schválen, a proto jej v režimu off-label po schválení revizním lékařem používáme prakticky vždy až ve 2. (u UC) či 3. linii (CD, UC). Také v tomto kontextu je nutno pohlížet na výsledky získané od naší malé skupiny dětských pacientů. Jedná se o pacienty, u nichž byl VDZ nasazen po dlouhém průběhu předchozí terapie zahrnující jak obvyklou indukční léčbu (v pediatrii obvykle v 1. linii výlučnou enterální výživu), tak použití imunomodulátoru a následně anti-TNF. Při takto prolongovaném průběhu onemocnění, který zahrnuje řadu relapsů vyžadujících intenzifikaci léčby či u některých pacientů dokonce chronickou zánětlivou aktivitu obtížně ovlivnitelnou dosavadní medikací, nelze očekávat stejné výsledky jako u pacientů s krátkým průběhem nemoci nově indikovaných k biologické léčbě. U pacientů s déletrvajícím onemocněním se může vyskytnout řada faktorů, které brání úplné remisi, a jistě jsou přítomny i chronické pozánětlivé změny a trvalé poškození střeva např. fibrotickými změnami neovlivnitelnými běžnou protizánětlivou léčbou. I přes tyto faktory se u našich pacientů podařilo prokázat asociaci léčby VDZ s poklesem zánětlivých markerů (CPT a CRP) či zlepšením dalších hematologických parametrů obvykle asociovaných s aktivitou IBD, jako je hladina hemoglobinu či míra trombocytózy. Tyto změny byly výraznější u pacientů s UC, což je v souladu s doposud publikova-

nými daty jak od dospělých, tak dětských pacientů poukazujících na lepší efektivitu VDZ právě u UC ve srovnání s CD [3–6,8–11]. Statisticky neprůkazná asociace u našich pacientů s CD může být také v důsledku malé statistické síly souboru. Naše poznatky týkající se laboratorních ukazatelů aktivity zánětu jsou v souladu s doposud největší pediatrickou studií popisující retrospektivně 64 dětských pacientů s IBD léčených VDZ (jeden z našich pacientů byl dříve zařazen i do této multicentrické studie) [10]. V této studii byl prokázán trend k poklesu CRP po zahájení léčby (zejména u pacientů s UC), ale průměrné hodnoty CRP nebyly již před léčbou významně zvýšeny. U CPT byl pokles mezi hodnotou před léčbou a hodnotou v posledním bodě v průběhu sledování statisticky velmi významný, a to jak u celé skupiny IBD (p = 0,0006), tak zejména u podskupiny pacientů s UC (p = 0,0005). U pacientů s CD byl rozdíl hraničně statisticky nevýznamný (p = 0,06), ale z hodnocených dat je pokles patrný. Statistická nevýznamnost může být jak známkou horší efektivity VDZ u pacientů s CD, tak i menšího počtu pacientů v této skupině. Uvedená data jsou v souladu s našimi poznatky o asociaci mezi nízkou hladinou CPT a léčbou VDZ, zejména u pacientů s UC. U podskupiny pacientů, kteří v uvedené studii podstoupili endoskopické vyšetření po zahájení léčby VDZ, byl pa-

trný statisticky významný pokles endoskopického skóre jak u UC (UCEIS), tak u CD (SES-CD), ale pouze 3 ze 16 pacientů (19 %) dosáhli úplného slizničního hojení. V pediatrii nejsou z mnoha důvodů běžně prováděna kontrolní endoskopická vyšetření na léčbě a ani v našem souboru pacientů nebyla rutinně prováděna. Proto nemůžeme naše výsledky v tomto ohledu s výše uvedenou studií porovnat. Ani data týkající se hladiny hemoglobinu či trombocytů nelze s našimi poznatky porovnat, neboť nebyla ve výše uvedené multicentrické studii hodnocena. Naše zjištění jsou však v souladu s obecně přijímaným principem, kdy anemie a trombocytóza jsou obvyklým obrazem aktivity IBD jak u dospělých, tak u dětských pacientů.

Závěr Tento článek shrnuje naše první zkušenosti s léčbou dětských pacientů VDZ. I přes relativně malý počet pacientů se podařilo prokázat nezávislou asociaci mezi léčbou VDZ a zlepšením laboratorních parametrů, zejména u pacientů s UC.

Literatura . Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2013; 369(8): 699–710. doi: 10.1056/NEJMoa1215734. . Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 2013; 369(8): 711–721. doi: 10.1056/NEJMoa1215739.

Konflikt zájmů: Autoři deklarují potenciální konflikt zájmů: JB: MSD, AbbVie, Takeda, Nestlé, Nutricia, Biocodex, Ferring OH: MSD, AbbVie, Takeda, Nestlé, Nutricia, Akacia, Ferring Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Tato práce byla podpořena Grantovou agenturou Univerzity Karlovy: 136215, 364617 a 246216, dále grantem Ministerstva zdravotnictví ČR: 00064203. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The authors declare a potential conflict of interest: JB: MSD, AbbVie, Takeda, Nestlé, Nutricia, Biocodex, Ferring OH: MSD, AbbVie, Takeda, Nestlé, Nutricia, Akacia, Ferring Publication Ethics: The article/manuscript has not been published or is currently being submitted to another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The project was supported by the Grant Agency of Charles University in Prague, Project No. 136215, Project No. 364617, and Project No. 246216, and by the Ministry of Health, Czech Republic, for conceptual development of research organizations (00064203, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic). The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 233–238

Hereditárny První zkušenosti angioedém s léčbouako vedolizumabem príčina bolestíubrucha dětských pacientů s IBD

. Sands BE, Feagan BG, Rutgeerts P et al. Effects of vedolizumab induction therapy for patients with Crohn’s disease in whom tumor necrosis factor antagonist treatment failed. Gastroenterology 2014; 147(3): 618–627e3. doi: 10.1053/j. gastro.2014.05.008. . Dulai PS, Singh S, Jiang X et al. The real-world effectiveness and safety of vedolizumab for moderate-severe Crohn’s disease: results from the US VICTORY consortium. Am J Gastroenterol 2016; 111(8): 1147–1155. doi: 10.1038/ajg.2016.236. . Stallmach A, Langbein C, Atreya R et al. Vedolizumab provides clinical benefit over 1 year in patients with active inflammatory bowel disease – a prospective multicenter observational study. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44(11– 12): 1199–1212. doi: 10.1111/apt.13813. . Vivio EE, Kanuri N, Gilbertsen JJ et al. Vedolizumab effectiveness and safety over the first year of use in an IBD clinical practice. J Crohns Colitis 2016; 10(4): 402–409. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjv226. . Schreiber S, Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr et al. OP34 VARSITY: a double-blind, double-

-dummy, randomised, controlled trial of vedolizumab versus adalimumab in patients with active ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2019; 13 (Suppl 1): S612–S613. . Singh N, Rabizadeh S, Jossen J et al. Multi-center experience of vedolizumab effectiveness in pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2016; 22(9): 2121–2126. doi: 10.1097/MIB.0000000000000865. . Schneider AM, Weghuber D, Hetzer B et al. Vedolizumab use after failure of TNF-alpha antagonists in children and adolescents with inflammatory bowel disease. BMC Gastroenterol 2018; 18(1): 140. doi: 10.1186/s12876-018-0868-x. . Ledder O, Assa A, Levine A et al. Vedolizumab in paediatric inflammatory bowel disease: a retrospective multi-centre experience from the Paediatric IBD Porto Group of ESPGHAN. J Crohns Colitis 2017; 11(10): 1230–1237. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx082. . Conrad MA, Stein RE, Maxwell EC et al. Vedolizumab therapy in severe pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2016; 22(10): 2425–2431. doi: 10.1097/MIB.000 0000000000918.

. Birimberg-Schwartz L, Zucker DM, Akriv A et al. Development and validation of diagnostic criteria for IBD subtypes including IBD-unclassified in children: a multicentre study from the pediatric IBD Porto Group of ESPGHAN. J Crohns Colitis 2017; 11(9): 1078–1084. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx053. . Levine A, Griffiths A, Markowitz J et al. Pediatric modification of the Montreal classification for inflammatory bowel disease: the Paris classification. Inflamm Bowel Dis 2011; 17(6): 1314–1321. doi: 10.1002/ibd.21493.

Doručeno/ Submitted: 1. 4. 2019 Přijato/ Accepted: 9. 4. 2019 doc. MUDr. Ondřej Hradský, Ph.D. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha V Úvalu 84 150 06 Praha 5 jiri.bronsky@gmail.com

Erratum V textu článku, který vyšel in press, byla chybně uvedena věta: Jedná se o humanizovanou monoklonální protilátku, která se váže na integrin α β . Správně je Jedná se o humanizovanou monoklonální protilátku, která se váže na integrin α β . Za chybu se omlouváme.

5. NÁRODNÍ KONGRES O KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMU 13.–14. 12. 2019 Vienna House Diplomat Prague www.crc2019.cz

5NKKK2017_WS_inz178x90.indd 1

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 233–238

SPOLEČNOST PRO GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGII ČLS JEP

5. endoskopický workshop 12. 12. 2019 Ústřední vojenská nemocnice

24/05/19 03:41

Klinická Hereditárny a experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí kazuistika brucha

/amgh

csgh.info

MALT lymfom žaludku, zajímavý endoskopický obraz Interesting endoscopic image of MALT lymphoma of the stomach A. Černá, P. Fojtík Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava

Souhrn: Prezentujeme případ 59letého muže, u kterého byl diagnostikován MALT lymfom žaludku. Zajímavý byl endoskopický obraz sliznice žaludku, který v nás vyvolal diagnostické rozpaky. Lymfomy gastrointestinálního traktu mohou být snadno chybně diagnostikovány kvůli nespecifickým symptomům. Významnou roli vzniku onemocnění hraje infekce Helicobakter pylori. V popředí regrese MALT lymfomu žaludku stojí eradikační antibiotická terapie. Strategie léčby je individuální a záleží na pokročilosti onemocnění. Správná a včasná diagnostika je klíčová při zahájení často úspěšné léčby. Klíčová slova: MALT lymfom žaludku – endoskopie – Helicobacter pylori Summary: We present the case of a 59-year-old male who had been diagnosed with mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) gastric lymphoma. Endoscopic imaging of the gastric mucosa led to diagnostic discrepancies. Gastro-intestinal lymphomas may be incorrectly diagnosed due to non-specific symptoms. Infection of Helicobacter pylori is important in disease development. Eradication antibiotic therapy plays a major role in regression of MALT gastric lymphoma. The therapeutic strategy is tailored according to the individual and depends on the level of disease advancement. Correct and early diagnosis is crucial for successful treatment. Key words: MALT gastric lymphoma – endoscopy – Helicobacter pylori

Úvod MALT lymfom patří do skupiny B buněčných primárních non-Hodgkinských extranodálních lymfomů. Vychází z lymfatické tkáně sliznice gastrointestinálního traktu (GIT). MALT lymfom vzniká častěji v oblastech s vysokým výskytem infekce Helicobacter pylori a riziko jeho vzniku je u jedinců s protilátkami proti H. pylori 6× vyšší než u neinfikovaných osob [1]. Více než 90 % případů MALT lymfomů žaludku je diagnostikováno u pacientů s chronickou H. pylori pozitivní gastritidou. Žaludeční sliznice na rozdíl od tenkého střeva za normálních okolností neobsahuje lymfatickou tkáň. Lymfatická tkáň se zde však může vyvinout při imunitní odpovědi na antigenní stimulaci, k níž většinou dochází v důsledku infekce H. pylori. U větší části pacientů s H. pylori pozitivní gastritidou (54 %) je možno v žaludku na-

lézt lymfatickou tkáň charakteru lymfoidních folikulů. Získaná lymfatická tkáň žaludku se sice po úspěšné eradikaci H. pylori obvykle pozvolna vytrácí, ale u některých pacientů dochází při přetrvávající antigenní stimulaci k manifestaci lymfoidní hyperplazie s rozvojem maligního lymfomu [2]. Primární lymfom žaludku se prezentuje nespecifickými gastrointestinálními potížemi, mezi nimiž dominuje bolest v epigastriu vyskytující se až u 80 % pacientů. Dalšími příznaky mohou být zejména nechutenství (30–54 %), ztráta hmotnosti (24–62 %), nevolnost (15–35 %), celková slabost (13–62 %) a krvácení do zažívacího systému (20–22 %) pacientů. Systémové příznaky typu B symptomů se vyskytují méně často než u nodálních variant, v průměru u 13 % pacientů. Eradikace H. pylori u orgánově lokalizovaných MALT lymfomů vede v 75 %

případů k remisi onemocnění [3]. V případě negativity H. pylori (test na antigen ze stolice) je dle indikace hematoonkologa zahájena chemoterapie nebo radioterapie, imunochemoterapie nebo léčba jinými kombinovanými režimy. Chirurgický výkon je vyhrazen pro případy s obstrukcí GIT nebo s nezvladatelným krvácením [4]. V této práci je prezentován případ pacienta, u kterého byl diagnostikován MALT lymfom žaludku. Zajímavý byl endoskopický obraz sliznice žaludku, který v nás vyvolal diagnostické rozpaky.

Popis případu Muž, 59 let, s anamnézou ischemické choroby srdeční, recentně po akutním infarktu myokardu se zavedeným lékově potaženým stentem, na duální antiagregaci, v dobrém biologickém stavu, byl přijat na naše gastroenterolo-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 239–242

Hereditárny MALT lymfom angioedém žaludku, zajímavý ako príčina endoskopický bolestí brucha obraz

Obr. . CT obraz zesílené stěny žaludku, hepatosplenomegálie, abdominální lymfadenopatie, transverzální řez. Fig. . CT scan of thick gastric wall, hepatosplenomegaly, abdominal lymphadenopathy, transversal. Obr. . CT obraz zesílené stěny žaludku, hepatosplenomegálie, abdominální lymfadenopatie, sagitální řez. Fig. . CT scan of thick gastric wall, hepatosplenomegaly, abdominal lymphadenopathy, saggital. gické pracoviště pro bolesti břicha v oblasti epigastria trvající 3 dny, nauzeu, zvracení, nechutenství a mírný váhový úbytek. Iniciálně jsme provedli rentgen břicha, který vyloučil pneumoperitoneum či ileus. EKG křivka byla v normě. Laboratorně dominovaly vyšší amylázy a lipáza (amyláza 4,22 μkat/l, lipáza 6,47 μkat/l), lehká mikrocytární hypochromní anémie (Hb 118 g/l, Hct 0,36 1, MCV 79), C-reaktivní protein 16, nižší nutriční parametry (urea 2,5 mmol/l, celková bílkovina 59 g/l, albumin 25 g/l), ostatní základní laboratorní parametry byly v normě. Dietní chybu či abúzus alkoholu pacient negoval. Zvažovali jsme akutní pankreatitidu. Na infuzní a analgetické terapii došlo ke zlepšení. Sedmý den od vzniku bolestí břicha jsme doplnili CT vyšetření. Překvapivá byla zesílená stěna žaludku, hepatosplenomegalie a lymfadenopatie mediastina, abdomi-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 239–242

nální a retroperitoneální (největší uzlina do 15 mm) (obr. 1 a 2), obraz pankreatu byl bez patologického nálezu. Pacient byl po celou dobu hospitalizace bez známek poruchy pasáže GIT či krvácivých projevů. Doplnili jsme endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu. Zajímavý byl obraz žaludku. Zúžené lumen s hypertrofickými řasami, zarudlá fragilní sliznice a desítky vředů od kardie po pylorus, s přechodným spontánním krvácením, místy hematinová stigmata a koagula (obr. 3–5). Pokračovali jsme v terapii inhibitory protonové pumpy. Pacient se nadále celkově zlepšoval. Hemogram byl stabilní. V časovém odstupu jsme provedli second look gastroskopii a odebrali biopsie. Obraz gastropatie byl neměnný. Bez komplikací jsme provedli biopsii z lézí těla a antra žaludku. Výsledek histologie potvrdil MALT lymfom žaludku. Pacienta jsme předali do péče hematoonkologů. Kolegové doplnili potřebná vyšetření – antigen H. pylori ze

stolice, který byl negativní. Byla zahájena chemoterapie, která je vzhledem k pokročilosti onemocnění (lymfadenopatie) nekurabilní. Nicméně pacient je po roce a půl od diagnózy v dobré kondici a schopen ambulantního sledování.

Diskuze Nejčastější lokalizací primárních mimouzlinových forem non-Hodgkinských lymfomů (až ve 40 %) je GIT. Téměř polovinu tvoří indolentní formy, především MALT lymfomy, které tvoří 7–8 % ze všech nově diagnostikovaných lymfomů. Pacienti jsou v mírné převaze muži. Medián věku při diagnóze je přibližně 65 let [5]. Obvykle vznikají na podkladě dráždění sliznice chronickým zánětlivým procesem. Může se jednat o infekční nebo autoimunitní procesy. Nejčastěji postiženým místem je žaludek (60–75 %), případně může být postižena i jiná část GIT. Více než 90 % pacientů s MALT lymfomem žaludku je sérologicky pozitivních na přítomnost protilátek proti H. pylori, ale histologicky či kultivačně se v biopsii

MALT Hereditárny lymfom žaludku, angioedém zajímavý ako príčina endoskopický bolestí brucha obraz

Obr. . Sliznice žaludku – velká křivina – tuhé navalité řasy, přechodné spontánní krvácení. Fig. . Gastric mucosa – greater curvature – rigid mucosa, transient spontaneous bleeding. prokáže pouze u necelých 60 %. Eradikace H. pylori u orgánově lokalizovaných MALT lymfomů vede v 75 % případů k regresi onemocnění [6]. Endoskopický obraz v nás vyvolal diagnostické rozpaky, jelikož takový nález často nevídáme. Endoskopický obraz maligního lymfomu je většinou necharakteristický a může být různorodý. MALT lymfom a jiné typy lymfomu žaludku se endoskopicky manifestují jako povrchové difuzně granulární postižení se ztluštěním sliznice, někdy s obrazem dlažebních kostek, většinou s neostrým ohraničením. Jindy jde o mnohočetné ulcerace a eroze nebo naopak o ztluštělé prominující slizniční řasy či o uzlovitou nádorovou hmotu. U primárních lymfomů je většinou postižena oblast antra a/ nebo těla žaludku [7]. Co se týče infekce H. pylori u našeho pacienta, tak hematoonkologové doplnili testování stolice na antigen, který byl negativní. Je zajímavé, že H. pylori má tendenci se ze sliznice vytrácet s postupující progresí žaludečního lymfomu [8], což ale neovlivní výsledek testu antigenu ve stolici.

Závěr Primární žaludeční lymfom představuje vzácnou patologii, která může být

Obr. . Sliznice žaludku – tělo – ploché ulcerace s fibrinovými povlaky, přechodné spontánní krvácení. Fig. . Gastric mucosa – body – flat ulcerations with fibrin coatings, transient spontaneous bleeding.

Obr. . Sliznice žaludku – antrum, pylorus – ploché ulcerace s fibrinovými povlaky, přechodné spontánní krvácení. Fig. . Gastric mucosa – antrum, pylorus – flat ulcerations with fibrin coatings, transient spontaneous bleeding. snadno chybně diagnostikována kvůli nespecific kým klinickým příznakům. Správná a včasná diagnostika je klíčová při zahájení často úspěšné léčby. V případě pozitivity H. pylori u lokali zo vaných MALT lymfomů žaludku je eradikační antibiotická léčba ve většině případů dostatečná k remisi onemocnění. Strategie léčby je individuální a záleží na pokročilosti onemocnění.

Literatura . Morgner A, Bayerdörffer E, Neubauer A et al. Gastric MALT lymphoma and its relationship

to Helicobacter pylori infection: management and pathogenesis of the disease. Microsc Res Tech 2000; 48(6): 349– 356. doi: 10.1002/ (SICI)1097-0029(20000315)48:6<349::AID-JEMT5>3.0.CO;2-7. . Hussell T, Isaacson PG, Crabtree JE et al. Helicobacter pylori-specific tumour-infiltrating T cells provide contact dependent help for growth of malignant B cells in low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. J Pathol 1996; 178(2): 122– 127. doi: 10.1002/ (SICI)1096-9896(199602)178:2<122::AID-PATH486>3.0.O;2-D. . Kolve M, Fischbach W, Greiner A et al. Differences in endoscopic and clinicopathological features of primary and secondary gastric

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 239–242

Hereditárny MALT lymfom angioedém žaludku, zajímavý ako príčina endoskopický bolestí brucha obraz

non-Hodgkin‘s lymphoma. Gastrointest Endosc 1999; 49(3): 307– 315. . Belada D, Trněný M et al Kooperativní lymfomové skupiny. Diagnostické a léčebné postupy u nemocných s maligními lymfomy, IX. vydání. Hradec Králové 2016. . Raderer M, Kiesewetter B, Ferreri AJ. Clinicopathologic characteristics and treatment of marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma).

CA Cancer J Clin 2016; 66(2): 153– 171. doi: 10.3322/ caac.21330. . Zucca E, Bertoni F. The spectrum of MALT lymphoma at different sites: biological and therapeutic relevance. Blood 2016; 127(17): 2082– 2092. doi:10.1182/ blood-2015-12-624304. . Schechter NR and Yahalom J. Low-grade MALT lymphoma of the stomach: a review of treatment options. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46(5): 1093– 1103.

Doručeno/Submitted: 21. 12. 2018 Přijato/Accepted: 3. 2. 2019 MUDr. Alena Černá Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice a. s. Zalužanského 1192/15, 703 84 Ostrava alenace88@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: Authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and states that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: The article/manuscript has not been published or is currently being submitted to another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 239–242

Hereditárny Gastrointestinální angioedém ako príčina onkologie: bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

Metastázy v žalúdku a duodene ako raritná príčina akútneho krvácania do horného gastrointestinálneho traktu Metastasis to the stomach and duodenum as an unusual cause of acute bleeding in the upper gastrointestinal tract L. Farská , M. Rychtařík , M. Řeřábek Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. Radiologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. Patologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.

Súhrn: Krvácanie do hornej časti tráviacej trubice patrí medzi najzávažnejšie stavy v gastroenterológii s relatívne vysokou mortalitou, a to aj napriek rýchlemu napredovaniu endoskopických techník. Tento stav vyžaduje rýchlu a správnu diagnostiku spolu s rýchlym a účinným terapeutickým postupom za pomoci nielen gastroenterológa, ale i chirurga. Príčin gastrointestinálneho krvácania je mnoho. Malígne lézie tvoria iba malé percento z nich. Metastázy do horného tráviaceho traktu zo vzdialených orgánov sú raritným nálezom a reprezentujú často pokročilé štádium malígneho ochorenia. Klinická manifestácia metastázovania do tejto lokality je vysoko nešpecifická a endoskopický obraz často heterogénny. Najčastejšie do žalúdku metastázuje karcinóm pľúc, prsníka a renálny karcinóm, v duodene môžeme nájsť metastázy melanómu, karcinómu pľúc, renálneho, cervikálneho karcinómu a karcinómu štítnej žľazy. V našej práci chceme predstaviť dvoch pacientov s touto raritnou príčinou akútneho krvácania do hornej časti zažívacieho traktu. Prvá kazuistika predstavuje pacientku s nálezom metastázy karcinómu prsníku vo fornixe žalúdku, u druhého pacienta je zdrojom akútneho krvácania do hornej časti tráviacej trubice metastáza renálneho karcinómu infiltrujúca duodenum, prerastajúca z hlavy pankreasu. Liečba metastatických tumorov v žalúdku a duodene je vo väčšine prípadov paliatívna, závisí na celkovom stave pacienta, na type primárneho karcinómu a pozostáva z rôznych kombinácií endoskopickej, rádiologickej, chirurgickej a onkologickej intervencie. Kľúčové slová: metastáza – gastrointestinálne krvácanie – žalúdok – duodenum – renálny karcinóm – karcinóm prsníka Summary: Bleeding in the upper digestive tract is one of the most serious conditions in gastroenterology and is associated with relatively high mortality. Although endoscopic techniques have rapidly developed, this bleeding requires fast and accurate diagnosis together with rapid and effective treatment, which necessitates the collaboration of gastroenterologists and surgeons. There are many causes of gastrointestinal bleeding. Malignant lesions are responsible in only a small percentage of cases. Metastases to the upper gastrointestinal tract from distant organs are rare and consequently often represent an advanced stage of malignancy. Clinical cases of metastasis to the upper gastrointestinal tract are highly nonspecific and endoscopic imaging is often heterogeneous. Lung, breast, and renal carcinomas most often metastasize to the stomach, while melanoma and lung, renal, cervical, and thyroid carcinomas can metastasize to the duodenum. This study describes two cases with this rare cause of acute bleeding in the upper gastrointestinal tract. The first case was a patient with metastasis of breast cancer to the stomach fornix. In the second case, metastasis of renal carcinoma to the duodenum via the head of the pancreas was the source of acute bleeding in the upper digestive tract. Treatment of metastatic tumors in the stomach and duodenum is palliative in most cases, depends on the overall condition of the patient and the type of primary carcinoma, and consists of various combinations of endoscopic, radiological, surgical, and oncological interventions. Key words: metastasis – gastrointestinal bleeding – stomach – duodenum – renal carcinoma – breast cancer

Úvod Žalúdok a duodenum patria medzi raritné lokalizácie metastázovania zo vzdialených orgánov. Zahraničné práce

síce prezentujú prípady nálezu metastatických lézií v tejto oblasti, informácie sú ale limitované nízkym počtom podobných publikácií. V diferenciálnej dia-

gnostike by sme preto nemali zabúdať aj na existenciu vzniku metastatických lézií v tejto lokalite ako možného zdroja krvácania. V oboch kazuistikách prezen-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 243– 249

Hereditárnyv angioedém Metastázy žalúdku a duodene ako príčina ako bolestí raritná brucha príčina akútneho krvácania do horného gastrointestinálneho traktu

Obr. . Exulcerovaný tumor fundu žalúdku v nomálnom svetle. Fig. . Exulcerated tumour of the stomach fundus in normal light.

nádorové buňky spodina vředu překrvená žaludeční sliznice

Obr. . Histologický nález vredu žalúdku s infiltráciou nádorových buniek (metastáza karcinómu prsníka), farbenie hematoxin-eozinom, zväčšenie ×. Fig. . Histological image of stomach ulcer with infiltration of tumour cells (breast carcinoma metastasis), haematoxylin-eosin staining, magnification ×.

tujeme nález metastáz v žalúdku a duodene manifestujúcich sa akútnym krvácaním ho horného zažívacieho traktu.

Kazuistika Pacientka, 38 rokov, s onkologickou anamnézou karcinómu prsníka (stav po ľavostrannej lobektómii s následnou

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 243– 249

onkologickou terapiou, v čase príjmu 6 mesiacov od ukončenia liečby, posledné dispenzárne zobrazovacie vyšetrenia – ultrazvuk (UZ) brucha, CT brucha s podaním kontrastnej látky tesne po ukončení liečby s negatívnym onkologickým nálezom, bola prijatá na gastroenterologické oddelenie našej ne-

mocnice pre niekoľko hodín trvajúcu hematemézu. Pri príjme na lôžko bola pacientka hemodynamicky stabilná, TK 110/70 mm Hg, s tachykardiou 112/min, v príjmovom laboratórnom súbore sme zachytili eleváciu pečeňových testov (alaninaminotransferáza 1,73 μkat/l, aspartátaminotransferáza 7,83 μkat/ l, gama-glutamyltransferáza 10,34 μkat/l, alkalická fosfatáza 8,52 μkat/l, konjugovaný bilirubín 10 μmol/l), vstupný hemoglobín 116 g/l, erytrocyty v počte 4,0 × 1012/l , bez záchytu trombocytopénie, koagulačné parametre v norme). Fyzikálne vyšetrenie nepreukázalo zásadný nález (bez melény per rektum, bez známok anémie, nález na bruchu fyzikálny). Z anamnézy je dôležité spomenúť, že pacientku pár dní pred hospitalizáciou na našom oddelení vyšetroval ambulantný praktický lekár z dôvodu bolestí chrbta, pre eleváciu pečeňových testov v laboratórnom obraze doplnil UZ brucha, kde sonografista popísal mnohopočetné ložiská na pečeni suspektné z metastatického pôvodu a odporučil vyšetrenie v ambulancii gastroenterológa. Po prijatí bola indikovaná akútna gastroskopia (typ endoskopu Olympus H180J/67), ktorá popísala prítomnosť pologuľovitého tumoru veľkosti 20 mm vo fundu žalúdku s centrálnou ulceráciou a nekrotickou spodinou, bez známok pokračujúceho akútneho krvácania a bez nutnosti ďalšej endoskopickej intervencie. Pre značne neprehľadný terén z dôvodu prítomnosti veľkého množstva krvi a koagúl v žalúdku a duodene sme sa rozhodli pre kontrolnú gastroskopiu s odstupom 24 hod. Kontrolné vyšetrenie potvrdilo prítomnosť exulcerovaného tumoru vo fundu žalúdku, bez nálezu ďalšieho zdroja krvácania v hornom zažívacom trakte (obr. 1). Z tumoru sme kliešťovou biopsiou odobrali vzorky tkaniva k histologickému vyšetreniu. V histologickom preparáte patológ našiel prítomnosť buniek invazivného karcinómu duktálneho typu a vyslovil podozrenie na metastatický pôvod lézie a ako možný zdroj uviedol karcinóm prsníka, ktorý mala naša

Metastázy v žalúdku a duodene ako raritná príčina akútneho Hereditárny krvácania doangioedém horného gastrointestinálneho ako príčina bolestí brucha traktu

Obr. . CT s nálezom pľúcnych metastáz (šípky). Fig. . CT scan shows lung metastases (arrows).

pacientka v anamnéze (obr. 2). Na doplnenom vyšetrení CT brucha a hrudníku s perorálne aj intravenózne podanou kontrastnou látkou röntgenológ popísal mnohopočetný metastatický proces oboch pľúc (obr. 3) s difúznym drobnoložiskovým metastatickým procesom pečene (obr. 4). Pre hroziace riziko recidivujúceho, endoskopicky náročne ošetriteľného krvácania s neistým efektom sme kontaktovali chirurga. Po spoločnej konzultácii chirurg indikoval operáciu žalúdku. Na 7. deň hospitalizácie pacientka podstúpila excíziu fundu žalúdku so sangiunujúcou metastázou vo funde. Histologický nález z excízie žalúdočnej steny potvrdil prítomnosť metastatických buniek invazívneho duktálneho karcinómu. Na 14. deň po chirurgickom výkone (celkovo 22. deň hospitalizácie v našej nemocnici) bola pacientka v stabilizovanom stave, s primárnym hojením operačnej rany prepustená do domácej starostlivosti a odoslaná k ďalšej liečbe na onkologickú ambulanciu. Pri návšteve onkologickej ambulancie onkológ vzhľadom k celkovému stavu pacientky (kachexia, celková slabosť, nechutenstvo) neindikuje onkologickú liečbu

Obr. . CT s nálezom difúzneho metastatického procesu pečene. Fig. . CT scan shows diﬀuse metastatic process in the liver.

a pacientku odporučil k ďalšej paliatívnej hospicovej liečbe.

Kazuistika Pacient, 60 rokov, s onkologickou anamnézou (renálny karcinóm, 11 rokov po ľavostrannej nefrektómii, v dispenzarizácii onkológa) bol prijatý na gastroenterologické oddelenie našej nemocnice pre niekoľko hodín trvajúcu melénu. Pri príjme bol hemodynamicky stabilný (srdcová frekvencia 100/min, normotenzný krevný tlak 115/60 mm Hg), v anamnéze naplno vyjadrený anemický syndróm (prekolapsový stav, námahová dušnosť, celková slabosť). Príjmový lekár popisoval bledý kolorit pacienta, anemické spojovky, námahovú dušnost, nález na bruchu bol fyziologický, per rektum – melenózna stolica). Vo vstupnom laboratórnom obraze sme zaznamenali významný pokles hemoglobínu na 68g/l, pri normálnom strednom objeme erytrocytu. Po stabilizácii stavu pacienta sme indikovali urgentnú gastroskopiu. Endoskopista (endoskop H180J/06) popísal veľkú hlbokú ulceráciu s fibrínovo-hematínovou spodinou na prechode apexu bulbu duodena a D2 v pokračo-

vaní zadnej steny žalúdku tesne za slizničnou riasou. Pre lokalizáciu nebolo možné ulceráciu v celom rozsahu hodnotiť. V čase vyšetrenia lézia nevykazovala známky aktívneho krvácania, v žalúdku bolo prítomné stopové množstvo hematínu. Pre horšiu dostupnosť a neprehľadnosť lézie v celom rozsahu endoskopista vyšetrenie ukončil bez ďalšej endoskopickej intervencie (obr. 5). V priebehu hospitalizácie pacient opakovane prejavoval známky akútneho krvácania do gastrointestinálneho traktu (GIT) (opakované melény a pokles hemoglobínu aj napriek hemosubstitučnej liečbe). Kontrolné gastroskopie opakovane popisovali pomaly sa hojacu a endoskopicky k intervencii takmer neprístupnú ulceráciu duodena s rôznymi známkami pokračujúceho krvácania (taktilné žilné krvácania z ulcerácie a jej okrajov, prítomnosť koagula pevne nasadajúceho na léziu). Pre nález pomaly sa hojaceho vredu duodena aj napriek intenzívnej konzervatívnej liečbe, komplikovaného opakovaným krvácaní, v endoskopicky nepriaznivej lokalite pre ďalšie ošetrenie, sme vyslovili podozrenie na malígny pôvod lézie. Následné

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 243– 249

Hereditárnyv angioedém Metastázy žalúdku a duodene ako príčina ako bolestí raritná brucha príčina akútneho krvácania do horného gastrointestinálneho traktu

Obr. . Endoskopický nález ulcerácie na rozhraní apexu bulbu duodena a D v normálnom svetle. Fig. . Endoscopic finding of ulceration at the apex of the duodenal bulb and D in normal light. CT brucha a pánvy s perorálnou aj intravenózne podanou kontrastnou látkou odhalilo ložiská pankreasu suspektné z vaskularizovaných metastáz, najväčšia z nich uložená v oblasti hlavy pankreasu infiltrujúca duodenum (obr. 6 a 7). Histologický nález potvrdil predpokladanú diagnózu, ale s trochu prekvapivým záverom. Patológ v histologickom

vzorku, ktorý bol odobraný kliešťovou biopsiou pri jednej z gastroskopií, popisuje nález buniek karcinómu so svetlobunkovou diferenciáciou, podľa histomorfologického typu a histochemického profilu nález uzavrel ako metastázu svetlobunkového karcinómu obličky (obr. 8). Priebeh ďalšej hospitalizácie bol bez komplikácií v zmysle po-

Obr. . CT s nálezom metastáz pankreasu (šípky). Fig. . CT scan shows pancreatic metastases (arrows).

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 243– 249

kračujúceho krvácania do zažívacieho traktu. Pacienta sme prepustili z gastroenterologického oddelenia do domácej starostlivosti a predali do ďalšej dispenzarizácie onkológovi. Ambulantne doplnené scintigrafické vyšetrenie skeletu indikované onkológom nepopisovalo žiadnu patológiu v zmysle malígneho rozsevu. Pacient sa po 6 týždňoch od prepustenia z gastroenterologického oddelenia opäť vracia na naše oddelenie so známkami recidivujúceho krvácania do horného GIT. Urgentná gastroskopia potvrdila už z predošlých vyšetrení známy malígny infiltrujúci vred bulbu duodena. Endoskopista opäť upozorňuje na endoskopicky nepriaznivú lokalizáciu a prístupnosť lézie a uzaviera nález ako endoskopicky neošetriteľný. Na základe toho sme požiadali o pomoc chirurga. Chirurg indikoval pacienta k exploratívnej laparotómii (zvažovaná totálna pankreatektómia), odporučil doplniť ďalšie vyšetrenia za cieľom vylúčiť generalizáciu malignity do okolitých orgánov. Ešte za hospitalizácie doplnené zobrazovacie vyšetrenia (celotelová pozitrónová

Obr. . CT s nálezom metastázy v hlave pankreasu infiltrujúcu duodenum (šipka). Fig. . CT scan shows metastases in the pancreas infiltrating the duodenum (arrow).

Metastázy v žalúdku a duodene ako raritná príčina akútneho Hereditárny krvácania doangioedém horného gastrointestinálneho ako príčina bolestí brucha traktu

emisná tomografia doplnená počítačovou tomografiou, UZ krku) popísali prítomnosť objemnej strumy štítnej žľaze s nehomogénne zvýšenou akumuláciu rádiofarmaka, s početnými hypodenzitami a ložiskom zvýšenej akumulácie, ktoré sa premietalo dorzálne do pravého laloku. Etiológia nálezu na štítnej žľaze bola z týchto vyšetrení nejasná. Opäť kontaktujeme onkológa, ten sa pripája k názoru chirurga ohľadne operačného riešenia tumorov pankreasu a doporučuje doplniť endokrinologické vyšetrenie štítnej žľazy spolu s histologickou verifikáciou. Po stabilizácii stavu bol pacient znova prepustený a odoslaný do ambulancie endokrinológa. Ambulantne prevedená punkcia z pravého laloku štítnej žľazy nepopisovala prítomnosť malígnych buniek v cytologickom vzorku. O mesiac neskôr pacienta plánovane prijali na chirurgické oddelenie našej nemocnice k exploratívnej laparotómii (zvažovaná totálna pankreatektómia). Úvod do narkózy skomplikovala náhle

nádorové buňky se světlou cytoplazmou

Obr. . Histologický nález vredu duodena s infiltráciou nádorových buniek (metastáza karcinómu obličky), farbenie hematoxin-eozinom, zväčšenie ×. Fig. . Histological image of a duodenal ulcer with infiltration of tumour cells (metastasis of renal cell carcinoma), haematoxylin-eosin staining, magnification ×.

Obr. . CT angiografia s nálezom patologickej vaskularizácie v oblasti hlavy pankreasu. Fig. . CT angiography shows pathological vascularisation in the region of the pancreas head.

Obr. . CT angiografia (po embolizácii arteria gastroduodenalis) bez nálezu patologickej vaskularizácie v oblasti hlavy pankreasu. Fig. . CT angiography (after embolisation of arteria gastroduodenalis) shows no pathological vascularisation in the region of the pancreas head.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 243– 249

Hereditárnyv angioedém Metastázy žalúdku a duodene ako príčina ako bolestí raritná brucha príčina akútneho krvácania do horného gastrointestinálneho traktu

vzniknutá ťažká bradykardia. Prítomný anestéziológ preto odporučil operatérom čo najkratší možný výkon. Chirurg sa rozhodol pre založenie gastroenteroanastomózy (sekcia podľa Hackera). Pooperačná rekonvalescencia bola komplikovaná vznikom abscesu v rane, disrupciou rany a nutnosti resutury. V priebehu hospitalizácie sa stav pacienta ďalej komplikoval recidivujúcimi epizódami krvácania do horného zažívacieho traktu, endoskopicky ošetrované aplikáciou hemospaya (celkom 2×). Pre pokračujúce známky krvácania aj po endoskopickom ošetrení sme pristúpili k embolizácii tumoru hlavy pankreasu cestou rádiologického oddelenia našej nemocnice (obr. 9 a 10). Embolizácia dopadla z pohľadu rádiológa uspokojivo, pacienta po mesačnej hospitalizácii na chirurgickom oddelení našej nemocnice prepustili do domácej starostlivosti. Pacient bol v nasledujúcich týždňoch opakovane hospitalizovaný na gastroenterologickom oddelení pre známky krvácania do GIT s ťažkým anemickým syndrómom, znovu bolo nutné podávanie krvných koncentrátov nielen v priebehu hospitalizácií, ale i cestou hematologicko-transfúznej ambulancie, kde dochádzal z domova. Po vyčerpaní všetkých terapeutických (endoskopických, rádiologických, chirurgických) možností ani onkológ neindikuje onkologickú liečbu. Pacient exitoval na nemocničnom lôžku 7 mesiacov od endoskopického nálezu metastázy renálneho karcinómu ako príčiny krvácania do horného GIT.

Diskusia Akútne krvácanie do horného GIT je život ohrozujúci stav. Vyžaduje rýchlu diagnostiku, liečbu, dobrú organizáciu a často tímovú medziodborovú spoluprácu lekárov urgentného príjmu, internistov, gastroenterológov a chirurgov. Incidencia sa v početných štúdiách pohybuje medzi 48–200 prípadov/100 000 obyvateľov [1–4]. Najčastejšou príčinou je vredová choroba gastroduodena [5]. Malígne lézie nachádzame

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 243– 249

v 1–4 % prípadov krvácania do horného zažívacieho traktu. Žalúdok a duodenum sú neobvyklé lokalizácie metastázovania zo vzdialených orgánov. Muži bývajú postihnutí častejšie než ženy a to v pomere 1,5 : 1 [6,7]. Zahraničné práce píšu o incidencii výskytu metastáz v žalúdku a duodene v 0,2–2 % pitevných nálezov [8]. Medzi najfrekventovanejšie karcinómy, ktoré tvoria sekundárne tumory v hornom zažívacom trakte patria renálny karcinóm, karcinómy pľúc, prsníku, štítnej žľazy, cervixu, pečene, mnohopočetný myelóm a malígny melanóm [7,8]. Štúdie uvádzajú, že renálny karcinóm metastázuje do duodena v 4 % prípadov, karcinóm prsníku tvorí sekundárne nádory v 27 % prípadov. Existujú 4 cesty metastázovania zo vzdialených orgánov do žalúdku a duodena – peritoneálna diseminácia, lymfatické, krvné šírenie a priama infiltrácia orgánu nádorom. Štúdie popisujú, že solitárne metastázy sú častejšie než nález početných metastáz, čo sa zhoduje aj s našimi nálezmi v oboch uvedených prípadoch. Endoskopický obraz metastatických lézií žalúdku a duodena nenesie typický obraz, v nálezoch sú popisované ako submukózne masy s ulceráciami alebo bez nich na povrchu alebo majú podobu mnohopočetných nodúl sliznice rôznej veľkosti s ulceráciou na povrchu, ďalej môžu vypadať ako polypoidné masy či zvredovatené protrudujúce lézie [9–12]. Metastatické lézie najčastejšie môžeme nájsť v strednej a dolnej tretine tela žalúdku (v našom prípade bol metastázou postihnutý fundus žalúdku) a v bulbu duodena alebo periampulárnej oblasti v druhej časti duodena [12,13], podobne ako v našej druhej kazuistike. K správne stanovenej finálnej diagnóze sú okrem dobre prevedenej endoskopie potrebné aj správne odobrané bioptické vzorky a samozrejme úzka spolupráca gastroenterológa a patológa. Klinická prezentácia metastatických tumorov v žalúdku a duodene nie je typická, mnoho pacientov je asymptomatických. Najčastejšie sa môžu objaviť bolesti brucha, dysfágia, nauzea, zvracanie, strata hmotnosti

alebo ako v našich oboch prípadoch známky akútneho krvácania do horného zažívacieho traktu v podobe melény, hematemézy, či známky chronickej krvnej straty (sideropenická anémia, pozitívny test na okultné krvácanie). V prípade metastáz v duodene môžu vzniknúť známky črevnej obštrukcie alebo perforácie. Prítomnosť metastáz v žalúdku a duodene je často znakom generalizácie malígneho ochorenia a indikátorom krátkeho prežívania pacientov. Doba prežitia samozrejme závisí na type primárneho karcinómu a rozsahu malígneho ochorenia. V prípade generalizovaného renálneho karcinómu, ktorý popisujeme v druhej kazuistike, zahraničné práce uvádzajú priemernú dobu prežitia 4 mesiace od nálezu metastáz, len v 10 % prípadov sa pacient dožije 1 roku. U karcinómov generalizujúcich do žalúdku je to 2–11 mesiacov od detekcie žalúdočných metastáz [11–13]. V prípade pacientky z prvej kazuistiky je známa doba prežitia min. 35 dní od stanovania diagnózy a 25 dní od paliatívnej operácie (presný termín úmrtia nemáme k dispozícii). U pacienta v druhej kazuistike bola doba prežitia 199 dní od stanovanie diagnózy a 117 dní od paliatívneho chirurgického výkonu. Liečba diseminovaných malignít je vo väčšine prípadov (rovnako ako v oboch našich kazuistikách) paliatívna a môže zahŕňať rôzne formy endoskopickej, chirurgickej, rádioterapeutickej či chemoterapeutickej liečby. Cieľom paliatívnej terapie je zlepšenie kvality života, zabránenie komplikáciám vyvolaných rastúcim nádorom či predĺženie prežívania pacienta. V literatúre sa uvádzajú nasledujúce predpoklady pre indikáciu k paliatívnej operácii: úspech operácie po dobu min. 60 dní, očakávané predĺženie života o > 60 dní, pooperačná pohoda v domácom prostredí [14]. V prvej kazuistike sme sa rozhodli pre paliatívnu chirurgickú excíziu krvácajúcej metastázy žalúdku z dôvodu opakovaného, hemodynamicky významného a endokopicky neošetriteľného krvácania. Našim cieľom bolo v súlade so zásadami paliatívnej te-

Metastázy v žalúdku a duodene ako raritná príčina akútneho Hereditárny krvácania doangioedém horného gastrointestinálneho ako príčina bolestí brucha traktu

rapie predĺženia surveillance mladej onkologickej pacientky. V druhej kazuistike sme sa krvácanie v horšie dostupnom teréne duodena rozhodli endoskopicky ošetriť aplikáciou hemospaya, ošetrenie s dočasným efektom sme museli neskôr pre pokračujúce známky krvácania do tráviaceho traktu doplniť o rádiologickú embolizáciu. Plánovaná exploratívna chirurgická laparótomia z indikácie nejasného nálezu na zobrazovacích vyšetreniach a onkologicky negatívnej cytológie z hľadiska generalizácie malignity sa vznikom perioperačnej komplikácie zmenila na paliatívnu aj v našom druhom prípade. V oboch prípadoch sme však aspoň sčasti splnili kritéria pre indikáciu k paliatívnej operácii, ktorú uvádza literatúra – pacientka v prvej kazuistike profitovala z operácie a dožila v domácom prostredí bez nutnosti ďalších hospitalizácií, pacient v druhej kazuistike prežíval od operácie ešte 117 dní.

Záver Nález metastáz v žalúdku a duodene zo vzdialených orgánov je veľmi zriedkavý a často je znakom pokročilého malígneho ochorenia. Klinická prezentácia je nešpecifická, zahŕňa aj riziko vzniku akútneho krvácania do horného GIT. Endoskopický obraz metastatických lézií je

heterogénny. Liečba závisí na celkovom stave pacienta, na type primárneho karcinómu a pozostáva z rôznych kombinácií endoskopickej, rádiologickej, chirurgickej a onkologickej intervencie, často je však paliatívna.

Literatura . Zavoral M, Mařatka Z. Krvácení do trávicího ústrojí. In: Mařatka Z et al. Gastroenterologie. Praha: Karolinum 1999: 435–446. . Husová L, Dítě P, Husa P et al. Akutní krvácení do horní části trávicí trubice – diagnostika. Interní Med 2001; 3(1): 19–21. . Konečný M, Procházka V. Racionální diagnostický a terapeutický postup u akutního krvácení do horní části trávicího traktu. Interní Med 2009; 11(10): 446–448. . Machytka E, Svoboda P, Martínek A et al. Incidence krvácení do horní části zažívacího traktu v regionu Ostrava-Poruba v letech 2002–2005. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(3): 124–128. . Dítě P, Novotný I, Kroupa R et al. Akutní nevarikózní krvácení do horní části trávicího traktu. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(1): 6–10. . Tham TC, Allen PB. Krvácení do horní části gastrointestinálneho traktu. In: Tham TC, Collins JS, Soetikno R. Urgentní gastroenterologie. 3. vyd. Praha: Grada 2017: 14–23. . Cherian SV, Das S, Garcha AS et al. Recurrent renal cell cancer presenting as gastrointestinal bleed. World J Gastrointest Oncol 2011; 3(6): 99– 102. doi: 10.4251/wjgo.v3.i6.99. . Bhatia A, Das A, Kumar Y et al. Renal cell carcinoma metastasizing to duodenum: a rare occurrence. Diagnostic Pathology 2016. [online]. Available from: https://diagnostic-pathol-

ogy.bio medcentral.com/ articles/ 10.1186/ 1746-1596-1-29. . Iwamuro M, Uetsuka H, Makihata K et al. Metastatic tumors in the duodenum: a report of two cases. J Can Res Ther 2015. [online]. Available from: http://www.cancerjournal.net/text. asp?2015/11/3/648/137675. . Singh A, Nazeer H, Thakur K et al. Upper gastrointestinal bleeding as a manifestation of metastasis from laryngeal cancer. ACG Case Rep J 2015; 2(3): 155–157. doi: 10.14309/crj.2015.39. . Weigt J, Malfertheiner P. Metastatic disease in the stomach. Gastrointest Tumors 2015; 2(2): 61–64. doi: 10.1159/000431304. . De Palma GD, Masone S, Rega M et al. Metastatic tumors to the stomach: clinical and endoscopic features. World J Gastroenterol 2006; 12(45): 7326–7328. doi: 10.3748/wjg.v12. i45.7326. . Kim GH, Ahn JY, Jung HY et al. Clinical and endoscopic features of metastatic tumors in the stomach. Gut Liver 2015; 9(5): 615–622. doi: 10.5009/gnl14032. . Hohenberger W, Hornbach TH. Paliativní léčba – podpůrné metody. In: Becker HD, Hohenberger W, Junginger T et al. Chirurgická onkologie. 1 vyd. Praha: Grada 2005: 41–48.

Doručeno/Submitted: 31. 1. 2019 Přijato/Accepted: 2. 5. 2019 MUDr. Lucia Farská Gastroenterologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. Boženy Němcové 54 370 01 České Budějovice lucfar13@gmail.com

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: Authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and states that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: The article/manuscript has not been published or is currently being submitted to another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 243– 249

Hereditárny Vybrané kapitoly angioedém z vnitřního ako príčina lékařství bolestí brucha

doi:

/amgh

Renální komplikace akutních a chronických onemocnění jater Renal complications of acute and chronic liver disease M. Merta Ústav biologie a lékařské genetiky, . LF UK a VFN Praha

Souhrn: K současnému postižení jater a ledvin dochází poměrně často a toto duální postižení může mít různou podobu. Nové poznatky naznačují, že při postižení jater a ledvin se mohou uplatňovat některé společné patogenetické mechanizmy a spíše než o izolovaném postižení obou orgánů lze hovořit o systémovém procesu vedoucímu k významnému zhoršení celkové prognózy. U cirhózy jater je akutní poškození ledvin spojeno s významným vzestupem mortality a je důležitým faktorem pro posouzení transplantability jater. Na případech akutního poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) se značným podílem, nikoli však výlučně, uplatňuje hepatorenální syndrom, jehož podstatou jsou hemodynamické změny v ledvinách a průvodní systémové a zánětlivé změny v ledvinách a dalších orgánech; pozornost je však v současnosti věnována také dalším typům AKI, které jsou ve zvýšené míře rozpoznávány. U chronického onemocnění jater je intenzivně studován vztah mezi nealkoholovou tukovou chorobou jater (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) a chronickým onemocněním ledvin (CKD – chronic kidney disease). NAFLD je v současnosti často řazeno mezi jaterní projevy metabolického syndromu a asociováno s dalšími systémovými onemocněními, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus a v neposlední řadě s CKD. Pro úspěšné řešení klinických problémů na ose játra-ledviny je nezbytná úzká spolupráce specialistů z obou orgánových oborů. Klíčová slova: chronické onemocnění jater – cirhóza – nealkoholová tuková choroba jater – hepatorenální syndrom – chronické onemocnění ledvin Summary: The liver and kidneys are commonly injured concomitantly. Such dual impairment can manifest in different forms. Recent knowledge suggests that common mechanisms are involved in the pathogenesis of renal and hepatic injury and that it is sensible to emphasize the systemic nature and ominous prognosis of dual organ injury, rather than to consider these two types of injury in isolation. In cases of liver cirrhosis, acute kidney injury (AKI) is associated with a significant increase in mortality and is an important factor when assessing eligibility for liver transplantation. Hepatorenal syndrome is primarily a purely hemodynamic phenomenon accompanied by inflammatory and systemic changes in the kidneys and other organs. This syndrome often underlies AKI in cases of liver cirrhosis; however, other types of AKI are gaining growing attention and being increasingly recognized. In cases of chronic liver disease, the relationship between non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and chronic kidney disease (CKD) has been studied. NAFLD is currently considered the hepatic component of metabolic syndrome and is negatively associated with cardiovascular disease, diabetes mellitus, and CKD. Close cooperative of renal and hepatic specialists is required for successful management of clinical problems in the liver-kidney axis. Key words: chronic liver disease – liver cirrhosis – non-alcoholic fatty liver disease – hepatorenal syndrome – chronic kidney disease

Úvod K současnému postižení jater a ledvin dochází v klinické praxi poměrně často a toto duální postižení může mít různou podobu. Při zaměření na primární onemocnění jater lze uvést, že renální postižení různého typu a závažnosti provází a komplikuje klinický průběh jak u nemocných s akutním onemocněním jater, tak u nemocných s chronickým onemocněním jater (CLD – chro-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 250– 256

nic liver diseases), v řadě případů je odlišení akutního či chronického průběhu u obou orgánových postižení obtížné. U nemocných s akutním selháním jater nejrůznější etiologie (toxické působení léků, etylu, autoimunitní onemocnění, nádory, virové hepatitidy aj.) dochází k vývoji akutního poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) běžně (kolem 70 %). Zvláště perzistující případy AKI

(z definice ADQI 16 Workgroup – perzistující AKI = AKI > 48 hod) se zdají být spojeny se závažnějším průběhem AKI, vyšším počtem systémových komplikací a vyšší mortalitou [1]. Mezi CLD, které jsou renálními komplikacemi provázeny, patří nejčastěji především hepatitidy B, C, E a jaterní cirhóza (LC – liver cirrhosis), nově je také studován vztah mezi nealkoholovou tukovou chorobou jater (NAFLD – non-alcoho-

Renální komplikace Hereditárny akutních angioedém a chronických ako príčina onemocnění bolestí brucha jater

Tab. . Souhrn doporučení KDIGO týkajících se infekce virem hepatitidy C u nemocných s chronickým onemocněním ledvin [ ]. Tab. . Summary of KDIGO recommendations on hepatitis C virus infection in patients with chronic kidney disease [ ]. 1. Detekce a zhodnocení přítomnosti HCV u CKD 1.1. je doporučeno provést screening HCV při iniciálním vyšetřování všech pacientů s CKD, u všech pacientů zahajujících HD léčbu ve středisku či při změně HD střediska, u všech pacientů zahajujících peritoneální dialýzu či domácí HD léčbu a konečně u všech pacientů, u kterých je zvažována možnost transplantace ledviny; 1.2. je doporučeno provádět opakovaný screening (sérologické vyšetření protilátek anti-HCV/PCR průkaz virové RNA) každých 6 měsíců, dále screening sérové alanintransferázy u všech pacientů léčených v HD ve středisku; 1.3. je doporučeno provést vyšetření na přítomnost jaterní fibrózy, iniciální vyšetření na přítomnost jaterní fibrózy neinvazivní metodou, v případě nejasné příčiny jaterního onemocnění je doporučeno provést biopsii jater, u pacientů s pokročilou fibrózou pátrat po jícnových varixech; 1.4. další vyšetření u pacientů s HCV infekcí je doporučeno u všech pacientů s HCV infekcí pátrat po onemocnění ledvin v době stanovení diagnózy HCV infekce (vyšetření moči, stanovení odhadované GF – eGF). U pacientů, u kterých nebylo nalezeno ledvinné onemocnění při iniciálním vyšetření, je v případě pokračující RNA+ doporučeno screening opakovat. Je doporučeno u všech pacientů s CKD a anamnézou HCV infekce pravidelně sledovat progresi ledvinného onemocnění. Je doporučeno u všech pacientů s CKD a anamnézou HCV infekce provést screening (a případně provést vakcinaci) viru hepatitidy A, B a lidského viru imunodeficience (HIV). 2. Léčba HCV infekce u pacientů s CKD 2.1. je doporučeno, aby u všech pacientů s CKD infikovaných HCV byla zvážena antivirová léčba, která by neměla obsahovat interferon, volba specifického léčebného režimu by měla být založena na HCV genotypu, virové náloži, průběhu předchozí léčby, lékových interakcích, úrovni GF, stupni jaterní fibrózy, potenciální ledvinné a jaterní transplantabilitě a komorbiditách; 2.2. je doporučeno, aby u pacientů s GF ≥ 30 ml/min/1,73m2 (CKD kategorie G1–G3b) byl pro léčbu zvolen kterýkoli ze schválených režimů DAA; 2.3. pro léčbu u pacientů s GF < 30 ml/min/1,73m2 (CKD kategorie G4-G5D) by měl být volen některý ze schválených režimů DAA neobsahujících ribavirin; 2.4. je doporučeno, aby u všech příjemců po transplantaci ledviny infikovaných HCV byla posouzena možnost léčby DAA. Tato léčba by měla být založena na HCV genotypu, virové náloži, průběhu předchozí léčby, lékových interakcích, úrovni GF, stupni jaterní fibrózy, potenciální jaterní transplantabilitě a komorbiditách. Léčba by neměla obsahovat interferon. Před zahájením léčby je potřebné vyhodnotit lékové interakce mezi DAA režimem a dalšími léčivy, vč. imunosupresivních látek; 2.5. u všech pacientů by před zahájením léčby měla být testována možná přítomnost HBV infekce, v případě její pozitivity zvážena léčba HBV infekce; v případě průkazu proběhlé HBV infekce (HBc+ protilátky) monitorace možné reaktivace. 3. Prevence HCV přenosu na HD střediscích 3.1. strategie prevence HCV přenosu uvnitř HD středisek by měly klást zásadní důraz na dodržení standardních opatření kontroly infekce a neměly by spoléhat primárně na léčbu HCV infikovaných pacientů. 4. Vyšetření a léčba pacientů infikovaných HCV před transplantací ledviny a po ní 4.1. transplantace ledviny je považována za optimální léčebnou metodu pro pacienty s CKD5 bez ohledu na přítomnost HCV infekce. Je doporučeno posoudit u všech kandidátů závažnost jaterního postižení: – v případě kompenzované cirhózy je doporučena izolovaná transplantace ledviny, – v případě dekompenzované cirhózy kombinovaná transplantace ledviny a jater. U všech kandidátů transplantace s HCV infekcí by měla být zvážena léčba DAA, načasování léčby ve vztahu k transplantaci ledviny by mělo být založeno na typu dárce (živý vs. mrtvý), délce zařazení v čekací listině, HCV genotypu, zvyklostech transplantačního centra, případně dalších okolnostech; 4.2. je doporučeno provést screening na HCV u všech dárců ledviny. Ledviny od HCV+ dárců by měly být určeny HCV+ příjemcům; 4.3. u HCV infikovaných příjemců transplantované ledviny lze užít všechny běžně užívané režimy indukční a udržovací imunosupresivní léčby; 4.4. u pacientů původně infikovaných HCV, u kterých bylo dosaženo trvalé remise, je po transplantaci ledviny doporučeno pravidelně testovat přítomnost HCV. U HCV infikovaných příjemců ledviny by měla být pravidelně vyšetřována proteinurie a v případě pozitivního nálezu provedena biopsie allograftu. V případě nálezu HCV-asociované GN u pacientů po transplantaci ledviny je doporučena léčba DAA. 5. Diagnóza a léčba nemocí ledvin asociovaných s HCV infekcí 5.1. u HCV infikovaných pacientů s klinickými známkami glomerulárního onemocnění je doporučeno provést biopsii ledvin; 5.2. u pacientů s HCV-asociovanou GN je doporučeno léčit HCV infekci. U pacientů, kteří mají stabilní funkci ledvin a nenefrotickou proteinurii, je doporučena iniciální léčba režimem DAA. U pacientů se závažnějším průběhem (kryoglobulinemie, nefrotický syndrom, rychle progredující renální insuficience) je doporučena kromě léčby DAA také imunosupresivní léčba, u histologicky aktivních forem GN (zvl. u kryoglobulinemie) je látkou volby rituximab. KDIGO – Kidney Disease: Improving global Outcomes, HCV – hepatitis C virus, CKD – chronické onemocnění ledvin, HD – hemodialýza, DAA – přímo působící antitivirová léčiva, GF – glomerulární filtrace, PCR – polymerázová řetězová reakce, RNA – ribonukleová kyselina , GH – glomerulonefritid

lic fatty liver disease) a chronickým onemocněním ledvin (CKD – chronic kidney disease). Specifickou kapitolou jsou renální komplikace transplantace jater (LT – liver transpantion).

Infekce virem hepatitidy B Chronická infekce virem hepatitidy B (HBV) zůstává přes zřetelnou tendenci k poklesu v ekonomicky rozvinutých zemích nadále celosvětově významnou

příčinou LC a hepatocelulárního karcinomu. Kromě převažujícího hepatálního postižení se HBV může u 10–20 % pacientů projevit příznaky extrahepatálními, zahrnujícími především one-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 250– 256

Hereditárny Renální komplikace angioedém akutních ako príčina a chronických bolestí brucha onemocnění jater

mocnění ledvin, polyarteritis nodosa či dermatologické onemocnění [2,3]. Onemocnění ledvin mají obvykle podobu chronické nefropatie s proteinurií či nefrotickým syndromem a lze je nejčastěji zařadit do skupiny imunokomplexových glomerulonefritid (GN) (membranózní GN, membranoproliferativní GN) či vaskulitid (polyarteritis nodosa, kryoglobulinemická vaskulitida). Ačkoli přesný patogenetický mechanizmus jejich vzniku není znám, předpokládá se, že se na něm mohou uplatňovat některé z odhalených patologických procesů u pacientů s HBV infekcí, jako jsou depozice HBV-asociovaných imunitních komplexů, HBV replikace v renálním tubulárním epitelu či HBV-asociovaná inzulinová rezistence. Některé recentní studie především z asijských zemí prokázaly, že u pacientů s chronickou HBV infekcí a pozitivním HBsAg je vyšší incidence a prevalence CKD, projevujících se sníženou hodnotou glomerulární filtrace (GF) a/či proteinurií [4]. Je nepochybné, že pro snížení výskytu HBV infekce s jejími hepatálními i extrahepatálními projevy jsou klíčová především preventivní opatření, vč. vakcinace, a u pacientů postižených HBV poskytnutí dostupné účinné antivirotické léčby [5].

tou prokázán negativní vliv na progresi CKD [7]. Na druhé straně může být CKD pokročilejšího stupně, a chronické selhání ledvin (CHSL) zvláště, rizikovým faktorem pro vznik chronické hepatitidy C. Komplexními hygienickými a léčebnými opatřeními se do současnosti v ČR podařilo téměř úplně dosáhnout „mikroeliminace“ HCV mezi dialyzovanými pacienty a díky rozvoji přímo působících antivirových léčiv (DAA – direct antiviral agent), které vedou k trvalé eliminaci HCV, byl u případně infikovaného příjemce vyřešen přenos HCV od infikovaného dárce ledviny. První ucelenou iniciativu určenou pro prevenci, diagnostiku a léčbu HCV u CKD představoval dokument Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) guideline, publikovaný v roce 2008. Nejnovější verze, která zahrnuje poznatky o nové terapeutické možnosti – skupině DAA – byla publikována v roce 2018 (tab. 1) [8]. Rozvoj léčby DAA probíhá natolik intenzivně, že i tato recentně publikovaná doporučení jsou v některých ohledech překonána (např. HCV je preferenčně léčena pangenotypovými režimy a bez ovlivnění virovou náloží) [9].

Infekce virem hepatitidy E Infekce virem hepatitidy C Cirhóza na podkladě chronické infekce virem hepatitidy C (HCV) je významnou příčinou mortality a morbidity. Podobně jako u chronické infekce HBV je u HCV infekce zřetelná dvojí vazba mezi HCV infekcí, resp. HCV hepatitidou a CKD – na jedné straně může HCV infekce vyvolat CKD jako jednu z řady dalších extrahepatálních projevů, mechanizmem tvorby a ukládání imunokomplexových depozit (smíšená kryoglobulinemie) v renální matrici či dalšími imunopatologickými mechanizmy spojenými se vznikem GN. Charakteristický typ ledvinného onemocnění představuje membranoproliferativní GN, ačkoli jiné typy GN se rovněž vyskytují (membranózní GN, fokálně segmentální glomeruloskleróza) [6]. Navíc byl u nemocných s HCV pozitivi-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 250– 256

Infekce virem hepatitidy E (HEV) byla nově rozpoznána až v 70. letech 20. století. Původně se předpokládalo, že HEV infekce postihuje výhradně rozvojové země, kde HEV způsobuje rozsáhlé epidemie se závažnou morbiditou a mortalitou, ukazuje se však, že HEV se může vyskytovat i v rozvinutých zemích. Cesty přenosu se liší v závislosti na genotypu (GT) a oblasti rozšíření – v endemických oblastech dochází k přenosu výhradně humánních GT (HEV1, HEV2) kontaminovanou vodou, v rozvinutých zemích jsou pozorovány sporadické případy zoonotických GT HEV (HEV3, HEV4) šířené pravděpodobně potravní cestou. Infekce HEV obvykle probíhá pod obrazem akutní hepatitidy různé závažnosti, provázené v některých případech extrahepatálními projevy, především neurologickými, he-

matologickými a renálními. HEV-asociované renální onemocnění bylo pozorováno především u GT HEV3, zahrnovalo různé typy GN; podobně jako u HCV infekce byla častým nálezem kryoglobulinemická GN. V ojedinělém případu byla popsána izolace HEV RNA z kryoprecipitátu pacienta postiženého HEV-kryoglobulinemickou GN [10]. Klíčovou strategií prevence přenosu HEV infekce v našich podmínkách je dostatečná tepelná úprava masa rizikových zvířat.

Renální komplikace cirhózy jater Porucha funkce u pacientů s cirhózou je velmi častá a je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. Příčiny renálního postižení bývají běžně multifaktoriální, mechanizmy jejich vzniku nejsou často plně objasněny a specifická léčba je limitovaná [11]. Historicky se u pacientů vyšetřovaných a léčených pro AKI na pozadí CLD s ascitem považoval za příčinu AKI – pokud byla vyloučena organická onemocnění ledvin – hepatorenální syndrom (HRS). HRS se dále dělil na HRS typu I, u kterého dochází k poklesu renálních funkcí v průběhu dnů až týdnů, a HRS typu II, u kterého probíhá pokles renálních funkcí v řádu měsíců. Recentně byla odbornou organizací International Club of Ascites navržena nová klasifikace akutního renálního postižení v rámci LC (tab. 2) a nová definice HRS (tab. 3) [12], které lépe odrážejí klinický scénář a jsou v souladu se současně uznávanou terminologií a klasifikací AKI a CKD [13,14]. Patofyziologickou podstatou HRS jsou hemodynamické změny, které jsou primárně vyvolané portální hypertenzí v rámci LC a které se komplexními mechanizmy přenášejí na ledviny. Výrazná splanchnická vazodilatace podmíněná portální hypertenzí a produkcí potentních splanchnických vazodilatačních látek způsobuje pokles systémové cévní rezistence a snížení objemu efektivně cirkulující krve; tyto změny jsou pouze přechodně kompenzovány poklesem krevního tlaku a zvýšením srdečního výdeje. Aktivace systému renin-an-

Renální komplikace Hereditárny akutních angioedém a chronických ako príčina onemocnění bolestí brucha jater

Tab. . Definice a stadia akutního poškození ledvin u pacientů s cirhózou jater dle International Club of Ascites [ ]. Tab. . Definitions and stages of acute renal injury in patients with liver cirrhosis according to the International Club of Ascites [ ]. Definice AKI vzestup SCr o ≥ 26,5 μmol/l v průběhu 48 hod či percentuálně vzestup SCr ≥ 50 % z bazálních hodnot, ke kterému došlo (či se předpokládá, že došlo) v předchozích 7 dnech Stadia AKI stadium 1 – vzestup SCr o ≥ 26,5 μmol/l či vzestup SCr ≥ 1,5–2× z bazálních hodnot stadium 2 – vzestup SCr ≥ 2–3× z bazálních hodnot stadium 3 – vzestup SCr > 3× z bazálních hodnot či na ≥ 353,6 μmol/l s akutním vzestup o ≥ 26,5 μmol/l či zahájení RRT AKI – akutní poškození ledvin, ICA – International Club of Ascites, SCr – sérový kreatinin, RRT – léčebná náhrada funkce vlastních ledvin

Tab. . Diagnostická kritéria hepatorenálního syndromu akutního poškození ledvin dle International Club of Ascites [ ]. Tab. . Diagnostic criteria for hepatorenal acute kidney damage syndrome according to the International Club of Ascites [ ]. Diagnóza cirhózy jater a ascitu Diagnóza AKI dle diagnostických kritérií ICA Absence odpovědi v průběhu 48 hod na volumovou expanzi při použití albuminu 1 g/kg tělesné hmotnosti a současném vysazení diuretik Absence šoku Nefrotoxické látky nejsou v současnosti podávány a nebyly podávány ani recentně Nejsou patrny známky strukturálního poškození ledvin definované následovně: – absence proteinurie – absence mikrohematurie – normální ultrazvukový obraz ledvin AKI – akutní poškození ledvin, ICA – International Club of Ascites

Tab. . Příčiny akutního poškození ledvin u cirhózy jater [ , ]. Tab. . Causes of acute kidney damage in liver cirrhosis [ , ]. Typy AKI

Příčiny

Rozdělení na HRS AKI a non-HRS AKI

Výskyt (% všech AKI)*

prerenální

HRS

HRS AKI

11–20

hypovolemie z různých příčin (diuretika, krvácení atd.)

non-HRS AKI

50–60

ischemie akutní tubulární nekróza GN akutní TIN cholemická nefropatie

non-HRS AKI

obstrukce

non-HRS AKI

renální

postrenální

AKI – akutní poškození ledvin, HRS – hepatorenální syndrom, GN – glomerulonefritidy, TIN – tubulointersticiální nefritidy * odhady z různých zdrojů

giotensin-aldosteron a sympatického nervového systému jsou spojeny s retencí vody a sodíku, vývojem ascitu a intenzivní renální vazokonstrikcí vedoucí k hypoperfuzi ledvin [15,16]. V patogenezi HRS se také nově zdůrazňuje možné působení systémové zánětlivé reakce projevující se mimo jiné zvýšenou produkcí řady prozánětlivých faktorů a cytokinů (C-reaktivní proteinu, tumor necrosis factoru α, interleukinu 6). Tato systémová zánětlivá reakce může souviset s bakteriální infekcí či sepsí, avšak lze ji prokázat i u pacientů s pokročilou LC bez přítomnosti bakteriální infekce a lze uvažovat o jejich možném negativním působení na systémovou cirkulaci a perfuzi ledvin [16,17]. AKI se vyskytuje u 25–50 % všech cirhotických pacientů přijímaných k hospitalizaci po epizodě akutní dekompenzace [18]. AKI je spojena s vysokou mortalitou, jelikož část pacientů umírá v průběhu hospitalizace a v delším časovém horizontu dosahuje 12měsíční mortalita až 63 % [19]. Pro úspěšnou léčbu AKI je klíčové včasné rozpoznání AKI a příčiny AKI (tab. 2–4); diagnostika a diferenciální diagnostika AKI v rámci dekompenzované LC však může být z řady důvodů obtížná. Vyšetření funkce ledvin je u cirhotických pacientů zatíženo vyšším počtem nepřesností než u běžné populace. Nejrozšířenějším parametrem pro stanovení renálních funkcí a posouzení GF zůstává sérový kreatinin (SCr) a odvozené rovnice odhadu GF (CKD-EPI, MDRD), avšak u pacientů s cirhózou je kromě běžných limitací (vliv věku, pohlaví, rasy, svalové hmoty) nutno počítat s nadhodnocením GF z důvodu snížené produkce kreatininu játry, relativní kachexie a snížené produkce kreatininu svaly a falešně nižšími výsledky měření v případě hyperbilirubinemie [20]. K variacím hodnot SCr navíc mohou významně přispět změny distribučního objemu (hypervolemie či změny v objemu tekutin po paracentéze či diuretické léčbě apod.), ke kterým u pacientů s LC často dochází [21]. Další běžné metody stanovení GF – kreatininová clearance či

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 250– 256

Hereditárny Renální komplikace angioedém akutních ako príčina a chronických bolestí brucha onemocnění jater

stanovení sérové koncentrace cystatinu – mají u pacientů s cirhózou rovněž své limitace, a proto jsou vyvíjeny nové alternativní metody stanovení GF [22,23]. Nové biomarkery AKI (např. neutrofilní gelatináza-asociovaný lipocalicin) dosud nepředstavují pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku AKI a potažmo HRS AKI u pacientů s cirhózou významnější přínos [21]. Ačkoli jediným definitivním řešením HRS je LT, mohou být některé terapeutické zákroky úspěšné v prevenci a léčbě epizod HRS. Patří mezi ně především úprava efektivního cirkulujícího objemu (albumin aj.), vazokonstrikční léčba (terlipressin, norepinefrin aj.), vytvoření transjugulárního portosystémového shuntu a léčebná náhrada funkce vlastních ledvin (RRT – renal replacement therapy) [16,21]. Úspěšná léčba ostatních příčin AKI v rámci LC (tzv. non-HRS AKI) vyžaduje včasné určení příčiny AKI a použití adekvátního léčebného postupu v závislosti na konkrétním typu AKI. Přitom je třeba počítat s tím, že jednotlivé typy AKI se mohou významně vyvíjet (např. přechod hypovolemického a hypoperfuzního poškození do akutní tubulární nekrózy) a kombinovat. Ačkoli se v minulosti u pacientů s LC věnovala pozornost především akutním typům ledvinného postižení a HRS zvláště a výskyt CKD se považoval za vzácný [24], nyní se odhaduje, že CKD je přítomno až u 13 % pacientů hospitalizovaných s LC [25]. Příčiny CKD u pacientů s cirhózou nebyly dosud detailně studovány, avšak lze předpokládat, že se jako u běžné populace projevuje především ledvinné postižení v rámci diabetes mellitus (DM) a arteriální hypertenze (AH). Je velmi pravděpodobné, že řada pacientů původně označovaných jako pacienti s HRS II byli ve skutečnosti pacienti s CKD (dle definice CKD = strukturální či funkční postižení ledvin trvající déle než 3 měsíce, KDIGO), případně pacienti s CKD a nasedající AKI. Některé novější práce prokazují, že výskyt CKD u pacientů s LC je spojen s přítomností refrakterního ascitu a dalšími prognos-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 250– 256

ticky negativními parametry a pacienti s CKD představují vysoce rizikovou skupinu, které by měla být věnována zvýšená pozornost [24].

vat zvýšenou pozornost možným příznakům a projevům CKD u nemocných s NAFLD; specifická doporučení pro prevenci či léčbu CKD v kontextu NAFLD nebyla formulována [29].

Chronické onemocnění ledvin u nealkoholové tukové choroby jater

Onemocnění ledvin po transplantaci ledvin

NAFLD je onemocnění vyznačující se abnormálním nahromaděním tuku v játrech při nepřítomnosti jiné vyvolávající příčiny (nadměrná konzumace etylu, léků či jiné onemocnění jater). Steatóza jater je definována přítomností tuku v > 5 % hepatocytů. Za určitých podmínek dojde k zánětlivé reakci jaterního parenchymu (NASH – nealkoholická steatohepatitida) s rizikem fibrotizace a vývojem do cirhózy [26]. Za značné rozšíření NAFLD je nepochybně odpovědný především životní styl v moderní civilizaci a v současnosti se NAFLD považuje za jaterní komponentu metabolického syndromu. Většina pacientů s NAFLD je obézních, častý je výskyt DM, AH a dyslipidemie. NAFLD probíhá obvykle bez klinických příznaků, jedinou biochemickou abnormitou může být mírný vzestup jaterních testů; vhodnou dia gnostickou metodu představuje ultrazvukové vyšetření (obraz „světlých jater“). Výskyt NAFLD je mimořádně vysoký – na podkladě vyšetření zobrazovacími metodami je NAFLD diagnostikována asi u čtvrtiny evropské a severoamerické populace [27]. NAFLD je intenzivně studována – jednak proto, že se postupně stává nejčastější příčinou CLD [28], a dále proto, že je spojena s vysokým výskytem kardiovaskulárního onemocnění a CKD [29]. Z metaanalýz desítek klinických studií vyplývá, že výskyt CKD je u pacientů s NAFLD zvýšen přibližně dvojnásobně, přičemž u pacientů s NASH se tato vazba projevuje ještě silněji [26,29]. Jaký konkrétní typ renálního onemocnění ve stadiu CKD je u pacientů s NAFLD zvýšen, však není známo a patofyziologické mechanizmy, které mohou podmiňovat tuto asociaci, zůstávají ve stadiu hypotéz [29]. Z hlediska diagnostického je důležité věno-

Transplantace ledvin (LT) je v současnosti standardní léčebnou metodou vyznačující se dlouhodobou úspěšností. AKI a CKD jsou běžnými komplikacemi u pacientů s pokročilým onemocněním jater, kteří jsou v čekací listině na LT, a také u pacientů, kteří LT podstoupili, a to přes skutečnost, že se jejich výskyt udává ve velmi širokém rozmezí [30]. Prevalence AKI u pacientů v čekací listině na LT se odhaduje na 25–50 % a prevalence CKD 30–90 % [31]. Za vysokou variabilitu v těchto údajích alespoň částečně odpovídají současné používané diagnostické metody, které nepřesně vyhodnocují funkci ledvin v kontextu pokročilého onemocnění jater (např. LC), dalším pravděpodobným zdrojem variability je nejednotnost v použité terminologii ledvinného a jaterního postižení. V 90. letech 20. století Nair et al odhadovali přítomnost snížené GF na 33 % příjemců transplantovaných jater a prokázali, že u pacientů s eGF < 40 ml/min/1,73 m2 je krátkodobé i dlouhodobé přežívání významně snížené [32]. Ve snaze snížit mortalitu pacientů nejzávažněji postižených pacientů v čekací listině na LT byl v roce 2002 v USA přijat model orgánové alokace označený jako MELD (Model for End-stage Liver Eisease) upřednostňující pacienty s vysokým předpokládaným stupně mortality v průběhu 3 měsíců. Model MELD predikuje mortalitu na podkladě 4 proměnných: hodnoty SCr, celkového bilirubinu, INR a přítomnosti RRT [33]. Model MELD se stal hlavním mechanizmem alokace orgánů v USA a dalších zemích a jeho přijetí mělo za následek určité zvýhodnění pacientů v čekací listině s poruchou funkce ledvin [34] a vzestupu LT u pacientů se zvýšenou hodnotou SCr, pacientů s CHSL léčených dialyzační léčbou a pacientů,

Renální komplikace Hereditárny akutních angioedém a chronických ako príčina onemocnění bolestí brucha jater

u kterých byla provedena kombinovaná transplantace jater a ledvin. Z retrospektivních analýz vyplynulo, že navzdory přijatým alokačním kritériím MELD lze u pacientů po LT pozorovat vysoký výskyt AKI a CKD, které mohou progredovat do CHSL a zvyšují riziko ztráty LT [35,36]. Významný nezávislý faktor pro predikci vývoje CKD v potransplantačním období představuje především snížená hodnota GF v období před LT [37]. Výsledky řady klinických studií naznačují, že na vývoji CKD v potransplantačním období se komplexním způsobem mohou podílet faktory z pretransplantačního období (narušená hemodynamika ledvin u pacientů s dekompenzovanou LC), perioperační (hypovolemie a hypoperfuze ledvin) a z postoperačního období (imunosupresivní látky – zvl. kalciumneurinové inhibitory, AH, DM, další epizody AKI) [36,38]. Některé nově vyvinuté skórovací systémy komplexně zahrnující větší počet rizikových faktorů nezávisle asociovaných s vývojem CHSL umožňují lépe predikovat riziko CKD po LT [39]. Pro klinickou praxi vyplývá nezbytnost věnovat obecně pozornost projevům renálního poškození v pre- i potransplantačním období a snažit se omezit veškeré rizikové faktory, které mohou vést k jejich vzniku. K lepšímu pochopení patofyziologie renálních komplikací po LT může nepochybně přispět adekvátní volba metody měření renálních funkcí a užití standardní terminologie pro označení typu a závažnosti ledvinného postižení.

Literatura . Coelho S, Fonseca JN, Gameiro J et al. Transient and persistent acute kidney injury in acute liver failure. J Nephrol 2019; 32(2): 289–296. doi: 10.1007/s40620-018-00568-w. . Pyrsopoulos NT, Reddy KR. Extrahepatic manifestations of chronic viral hepatitis. Curr Gastroenterol Rep 2001; 3(1): 71–78. . Cho EJ, Kim SE, Suk KT et al. Current status and strategies for hepatitis B control in Korea. Clin Mol Hepatol 2017; 23(3): 205–211. doi: 10.3350/cmh.2017.0104. . Kim SE, Jang ES, Ki M et al. Chronic hepatitis B infection is significantly associated with chronic kidney disease: a population-based, matched case-control study. J Korean Med Sci

2018; 33(42): e264. doi: 10.3346/jkms.2018.33. e264. . Husa P, Šperl J, Urbánek P et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby infekce virové hepatitidy B. Gastroenterol Hepatol 2017; 71(5): 419– 437. doi:10.14735/amgh2017419. . Cottone C, Bhamidimarri KR. Evaluating CKD/ESRD patient with hepatitis C infection: how to interpret diagnostic testing and assess liver injury. Semin Dial 2019; 32(2): 119–126. doi: 10.1111/sdi.12760. . Lee JJ, Lin MY, Chang JS et al. Hepatitis C virus infection increases risk of developing end-stage renal disease using competing risk analysis. PLoS One 2014; 9(6): e100790. doi: 10.1371/journal.pone.0100790. . KDIGO 2018 clinical practice guideline for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease. [online]. Available from: https://www.kisupplements. org/article/S2157-1716(18)30005-4/fulltext. . Urbánek P, Fraňková S, Husa P et al. Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C (HCV). Gastroenterol Hepatol 2019; 73(2): 101–125. doi: 10.14735/amgh2019101. . Guinault D, Ribes D, Delas A et al. Hepatitis E virus-induced cryoglobulinemic glomerulonephritis in a nonimmunocompromised person. Am J Kidney Dis 2016; 67(4): 660–663. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.022. . Amin AA, Alabsawy EI, Jalan R et al. Epidemiology, pathophysiology, and management of hepatorenal syndrome. Semin Nephrol 2019; 39(1): 17–30. doi: 10.1016/j.semnephrol.2018.10. 002. . Angeli P, Ginès P, Wong F et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol 2015; 62(4): 968–974. doi: 10.1016/j. jhep.2014.12.029. . KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int 2012; 2 (Suppl 1): 1–141. . KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management od chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl 1): 1–150. . Solé C, Solà E, Huelin P et al. Characterization of inflammatory response in hepatorenal syndrome: relationship with kidney outcome and survival. Liver Int 2019; 00: 1–10. doi: 10.1111/liv.14037. . Durand F, Graupera I, Ginès P et al. Pathogenesis of hepatorenal syndrome: implications for therapy. Am J Kidney Dis 2016; 67(2): 318–328. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.09.013. . Mehta G, Mookerjee RP, Sharma V et al. Systemic inflammation is associated with increased intrahepatic resistance and mortality in alcohol-related acute-on-chronic liver failure. Liver Int 2015; 35(3): 724–734. doi: 10.1111/liv.12559. . Piano S, Rosi S, Maresio G et al. Evaluation of the acute kidney injury network criteria in hospitalized patients with cirrhosis and ascites.

J Hepatol 2013; 59(3): 482–489. doi: 10.1016/j. jhep.2013.03.039. . Fede G, D’Amico G, Arvaniti V et al. Renal failure and cirrhosis: a systematic review of mortality and prognosis. J Hepatol 2012; 56(4): 810– 818. doi: 10.1016/j.jhep.2011.10.016. . Francoz C, Nadim MK, Durand F. Kidney biomarkers in cirrhosis. J Hepatol 2016; 65(4): 809– 824. doi: 10.1016/j.jhep.2016.05.025. . MacDonald AJ, Nadim MK, Durand F et al. Acute kidney injury in cirrhosis: implications for liver transplantation. Curr Opin Crit Care 2019; 25(2): 171–178. doi: 10.1097/MCC.0000000000 000590. . Mindikoglu AL, Dowling TC, Magder LS et al. Estimation of glomerular filtration rate in patients with cirrhosis by using new and conventional filtration markers and dimethylarginines. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(4): 624–632. doi: 10.1016/j.cgh.2015.06.021. . Asrani SK, Jennings LW, Trotter JF et al. A model for glomerular filtration rate assessment in liver disease (GRAIL) in the presence of renal dysfunction. Hepatology 2019; 69(3): 1219–1230. doi: 10.1002/hep.30321. . Wong F, Reddy KR, O’Leary JG et al. Impact of chronic kidney disease on outcomes in cirrhosis. Liver Transpl 2019; 25(6): 870-880. doi: 10.1002/ lt.25454. . Warner NS, Cuthbert JA, Bhore R et al. Acute kidney injury and chronic kidney disease in hospitalized patients with cirrhosis. J Investig Med 2011; 59(8): 1244–1251. doi: 10.2130/JIM.0b013e3182321471. . Younossi ZM. Non-alcoholic fatty liver disease – a global public health perspective. J Hepatol 2019; 70(3): 531–544. doi: 10.1016/ j. jhep.2018.10.033. . Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016; 64(1): 73–84. doi: 10.1002/hep.28431. . Loomba R, Sanyal AJ. The global NAFLD epidemic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10(11): 686–690. doi: 10.1038/nrgastro.2013.171. . Targher G, Byrne CD. Non-alcoholic fatty liver disease: an emerging driving force in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2017; 13(5): 297–310. doi: 10.1038/nrneph.2017.16. . Meraz-Muñoz A, García-Juárez I. Chronic kidney disease in liver transplantation: evaluation of kidney function. Rev Gastroenterol Mex 2019; 84(1): 57–68. doi: 10.1016/j.rgmx.2018.07.002. . Charlton MR, Wall WJ, Ojo AO et al. Report of the first international liver transplantation society expert panel consensus conference on renal insufficiency in liver transplantation. Liver Transpl 2009; 15(11): S1–S34. doi: 10.1002/lt.21877. . Nair S, Verma S, Thuluvath PJ. Pretransplant renal function predicts survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Hepatology 2002; 35(5): 1179–1185. doi: 10.1053/jhep.2002.33160.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 250– 256

Hereditárny Renální komplikace angioedém akutních ako príčina a chronických bolestí brucha onemocnění jater

. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33(2): 464–470. doi: 10.1053/jhep.2001.22172. . Sharma P, Schaubel DE, Guidinger MK. Impact of MELD-based allocation on end-stage renal disease after liver transplantation. Am J Transplant 2011; 11(11): 2372–2378. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03703.x. . Gonwa TA, McBride MA, Anderson K. Continued influence of preoperative renal function on outcome of orthotopic liver transplant (OLTX) in the US: where will MELD lead us? Am J Transplant 2006; 6(11): 2651–2659. doi: 10.1111/j.1600-6143.2006.01526.x.

. Thongprayoon C, Kaewput W, Thamcharoen N et al. Incidence and impact of acute kidney injury after liver transplantation: a meta-analysis. J Clin Med 2019; 8(3): pii E372. doi: 10.3390/jcm8030372. . Sharma P, Welch K, Eikstadt R et al. Renal outcomes after liver transplantation in the model for end-stage liver disease era. Liver Transpl 2009; 15(9): 1142–1148. doi: 10.1002/lt.21821. . Li Y, Li B, Wang W et al. Risk factors for new-onset chronic kidney disease in patients who have received a liver transplant. Exp Ther Med 2018; 15(4): 3589–3595. doi: 10.3892/etm.2018.5823. . Sharma P, Goodrich NP, Schaubel DE et al. Patient-specific prediction of ESRD after liver

transplantation. J Am Soc Nephrol 2013; 24(12): 2045–2052. doi: 10.1681/ASN.2013040436.

Doručeno/Submitted: 13. 5. 2019 Přijato/Accepted: 10. 6. 2019 prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc. Ústav biologie a lékařské genetiky 1. LF UK a VFN Praha Purkyňův ústav Albertov 4 128 00 Praha 2 mirek.merta@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autor deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuje, že v souvislosti s předmětem článku nemá finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autor souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: Author declares that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and states that he has no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: The article/manuscript has not been published or is currently being submitted to another review. The author agrees to publish his name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

POZVÁNKA

2019

8. november 2019

Hotel HOLIDAY INN Bratislava

HLAVNÉ TÉMY PODUJATIA: • Vlastné vedecké práce v oblasti gastroenterológie, endoskopie, hepatológie a gastrointestinálnej chirurgie • Výsledky skríningu kolorektálneho karcinómu v roku 2019 • Využitie kmeňových buniek v gastroenterológii • Fekálna mikrobiálna transplantácia na Slovensku – 2 roky skúseností • Úloha predoperačnej prípravy, prehabilitácie a ERAS pri karcinóme pažeráka

ON LINE PRIHLASOVANIE OD 15. 06. 2019

Podávanie abstraktov vlastných prác online: od 15. 06. 2019

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 250– 256

Gastroenterologie a hepatologie HereditĂĄrny v referenÄ?nĂch angioedĂŠmstatistikĂĄch: ako prĂÄ?ina pĹŻvodnĂ bolestĂ brucha prĂĄce

doi:

/amgh

DĂl III. â&#x20AC;&#x201C; Epidemiologie idiopatickĂ˝ch stĹ&#x2122;evnĂch zĂĄnÄ&#x203A;tĹŻ v Ä?eskĂŠ populaci â&#x20AC;&#x201C; Ä?asovĂ˝ vĂ˝voj a statistickĂŠ predikce poÄ?tu pacientĹŻ Part â&#x20AC;&#x201C; Epidemiology of idiopathic intestinal inflammations in the Czech population â&#x20AC;&#x201C; time trends and statistical prediction of the number of patients L. DuĹĄek , , K. BeneĹĄovĂĄ , , O. Ngo , O. MĂĄjek , J. MuĹžĂk , J. KubĂĄt , M. Blaha , K. Hejduk , J. JarkovskĂ˝ , , M. LukĂĄĹĄ Ă&#x161;stav zdravotnickĂ˝ch informacĂ a statistiky Ä&#x152;R, Praha Institut biostatistiky a analĂ˝z, LF MU, Brno KlinickĂŠ a vĂ˝zkumnĂŠ centrum pro stĹ&#x2122;evnĂ zĂĄnÄ&#x203A;ty, ISCARE a.s. a . LF UK, Praha

Ă&#x161;vod V minulĂŠm dĂlu seriĂĄlu jsme doloĹžili, Ĺže NĂĄrodnĂ zdravotnickĂ˝ informaÄ?nĂ systĂŠm (NZIS) obsahuje novĂŠ datovĂŠ kom-

ponenty sÂ relevantnĂmi zĂĄznamy oÂ poÄ?tech pacientĹŻ sÂ idiopatickĂ˝mi stĹ&#x2122;evnĂmi zĂĄnÄ&#x203A;ty (IBD â&#x20AC;&#x201C; inflammatory bowel disease). Jde zejmĂŠna oÂ NĂĄrodnĂ registr

3UYQt URN\ GRVWXSQpKR ĂžDVRYpKR RNQD QHPRKRX EĂŞW ]DKUQXW\ GR YĂŞSRĂžWX LQFLGHQFH QHERÄ˘ SRĂžW\ SDFLHQWÄ¤ Y WRPWR REGREt QHO]H MHGQR]QDĂžQÄ&#x152; SÄ&#x153;LÄ&#x153;DGLW N MHMLFK GDWX GLDJQy]\ W]Y IDOHĂŁQÄ&#x152; LQFLGHQWQt SÄ&#x153;tSDG\ V GDWHP GLDJQy]\ SÄ&#x153;HG GRVWXSQĂŞP ĂžDVRYĂŞP RNQHP 3RĂžHW Y\QHFKDQĂŞFK SRĂžiWHĂžQtFK OHW MH XUĂžHQ VSHFLILFN\ GOH GLDJQy]\

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Í´ĎŽ

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Í´Ď

,GHQWLILNRYiQ SUYQt ]i]QDP GLDJQy]\ X GDQpKR SDFLHQWD Âą VXVSHNWQt SÄ&#x153;tSDG Y WpWR FKYtOL QHQt EUiQ MDNR LQFLGHQWQt 9 QiVOHGXMtFtFK DQDOĂŞ]iFK PXVt EĂŞW GLDJQy]D SRWYU]HQD RYÄ&#x152;Ä&#x153;HQt ĂĽH SDFLHQW MH OpĂžHQ ĂžL GiOH V GDQRX GLDJQy]RX RĂŁHWÄ&#x153;RYiQ D QHĂŁOR WHG\ MHQ R VXVSHNWQt GLDJQRVWLFNĂŞ ]i]QDP

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y

SUYQt ]i]QDP GLDJQy]\

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Í´ĎŽ

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Í´Ď

hrazenĂ˝ch zdravotnĂch sluĹžeb (NRHZS) aÂ NĂĄrodnĂ registr hospitalizacĂ. VÂ tomto dĂle poprvĂŠ tato data vyuĹžijeme ke komplexnĂ analĂ˝ze epidemiologie Crohnovy

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Đ˝Ď

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Đ˝ĎŽ

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Đ˝ĎŻ

9 QiVOHGXMtFtP REGREt MH LGHQWLILNRYiQD OpĂžED VSHFLILFNi SUR GDQp RQHPRFQÄ&#x152;Qt QHER RĂŁHWÄ&#x153;RYiQt SDFLHQWD SUR GDQp RQHPRFQÄ&#x152;Qt 7DNWR O]H SRYDĂĽRYDW GLDJQy]X ]D SRWYU]HQRX

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Đ˝Ď

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Đ˝ĎŽ

Ć&#x152;Ĺ˝ĹŹ y Đ˝ĎŻ

9]KOHGHP N SRWYU]HQt GLDJQy]\ X SDFLHQWD MH SÄ¤YRGQÄ&#x152; VXVSHNWQt SUYQt ]i]QDP GLDJQy]\ Q\Qt SRYDĂĽRYiQ ]D ]i]QDP YVWXSXMtFt GR NYDQWLILNDFH LQFLGHQFH

SchĂŠma . SchĂŠma odhadu incidence z dat NĂĄrodnĂho registru hrazenĂ˝ch zdravotnĂch sluĹžeb. Zdroj: NRHZS â&#x20AC;&#x201C; , List o prohlĂdce zemĹ&#x2122;elĂŠho â&#x20AC;&#x201C; . Scheme. . Scheme of estimated incidence from the National Register of Reimbursed Health Services. Source: NRRHS â&#x20AC;&#x201C; , Database of Death Records â&#x20AC;&#x201C; .

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 257â&#x20AC;&#x201C; 264

Hereditárny Díl III. – Epidemiologie angioedémidiopatických ako príčina bolestí střevních brucha zánětů v české populaci – časový vývoj a statistické predikce počtu pacientů

Tab. . Epidemiologie IBD v české populaci. Tab. . Epidemiology of IBD in the Czech population. 2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Meziroční změna 2017–2018

Průměrná meziroční změna2

intervalová prevalence: léčení v daném roce

20 923

22 422

23 889

25 099

25 826

27 004

27 977

3,6 %

4,0 %

– na 100 000 obyvatel

199,1

213,3

227

238,1

244,4

255

263,3

3,3 %

3,8 %

intervalová prevalence: osoby s historií onemocnění

25 528

29 450

33 333

36 871

40 156

43 336

46 491

7,3 %

8,7 %

– na 100 000 obyvatel

242,9

280,2

316,7

349,7

380,1

409,2

437,5

6,9 %

8,4 %

Crohnova nemoc (K50)

zemřelí (libovolná příčina)

226

272

331

381

442

488

–

13,8 %

– na 100 000 obyvatel

2,15

2,59

3,14

3,61

4,18

4,61

–

13,7 %

–

– 5,8 %

– na 100 000 obyvatel

0,25

0,23

0,29

0,39

0,23

0,2

–

– 6,5 %

hospitalizovaní pro K50

2 555

2 447

2 616

2 394

2 528

2 510

2 545

1,4 %

– 0,6 %

– na 100 000 obyvatel

24,3

23,3

24,9

22,7

23,9

23,7

1,3 %

– 0,8 %

12,20 % 10,90 % 11,00 %

9,50 %

9,80 %

9,30 %

9,10 %

– 2,2 %

– 4,4 %

intervalová prevalence: léčení v daném roce

23 353

24 627

25 677

26 726

27 400

28 263

28 430

0,6 %

2,6 %

– na 100 000 obyvatel

222,2

234,3

244

253,5

259,3

266,9

267,5

0,2 %

2,3 %

intervalová prevalence: osoby s historií onemocnění

29 189

33 618

37 703

41 634

45 096

48 571

51 654

6,3 %

8,2 %

– na 100 000 obyvatel

zemřelí (hlavní příčina K50)

– % hospitalizovaných (z počtu léčených) Ulcerózní kolitida (K51)

277,7

319,8

358,2

394,9

426,8

458,7

486,1

6,0 %

7,9 %

zemřelí (libovolná příčina)1

388

515

572

678

710

779

–

11,0 %

– na 100 000 obyvatel

3,69

4,9

5,43

6,43

6,72

7,36

–

10,8 %

–

1,4 %

zemřelí (hlavní příčina K51)1 – na 100 000 obyvatel

0,27

0,48

0,27

0,29

0,27

–

0,2 %

hospitalizovaní pro K51

1 450

1 411

1 539

1 379

1 335

1 365

1 354

– 0,8 %

– 3,0 %

– na 100 000 obyvatel

13,8

13,4

14,6

13,1

12,6

12,9

12,7

– 1,6 %

– 3,3 %

6,20 %

5,70 %

6,00 %

5,20 %

4,90 %

4,80 %

0,0 %

– 5,3 %

– % hospitalizovaných (z prevalence léčených) 1 2

počet zemřelých v daném roce z celkového počtu osob s historií onemocnění (zahrnuje i osoby léčené v daném roce) kalkulováno jako aritmetický průměr meziročních relativních změn za období 2014–2018

Tab. . Odhad incidence* Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy v české populaci. Tab. . Estimation of the incidence* of Crohn’s disease and ulcerative colitis in the Czech population. 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Crohnova nemoc (K50) nově 4 587 4 148 4 155 3 869 3 666 3 622 diagnostikovaní – na 100 000 obyvatel

43,6

39,5

36,7

34,7

34,2

Ulcerózní kolitida (K51) nově 5 302 4 814 4 601 4 504 4 140 4 185 diagnostikovaní – na 100 000 obyvatel

50,5

45,8

43,7

42,7

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 257– 264

39,2

39,5

* K odhadu incidence byl použit následující postup: pacient je považován za incidentní případ v roce, kdy u něj bylo poprvé v Národním registru hrazených zdravotních služeb zaznamenáno vykázání diagnózy K50.0–K50.9, resp. K51.0–K51.9. Avšak diagnóza může být vykázána pouze jako suspektní (např. suspektní diagnostické vyšetření), a je tedy nutné relevantnost prvního záznamu ověřit. Rozborem dat v následujícím období musí být doloženo, že pacient měl v dostupném časovém okně vykázanou léčbu specifickou pro dané onemocnění nebo byl pro toto onemocnění ošetřován či dispenzarizován (hospitalizace, léčivé přípravky, zdravotnický materiál a prostředky, vykázané výkony, dispenzarizace). Na základě těchto dat můžeme diagnózu považovat za potvrzenou. V období 2010–2011 není incidence hodnocena, ačkoli jde o roky s dostupnými daty. V prvních letech dostupného časového okna není u jednotlivých osob ověřitelná dostatečná historie záznamů a docházelo by tak k významnému nadhodnocení incidence. Z podobného důvodu není incidence kvantifikována v roce 2018, u kterého je třeba vyčkat na ověření záznamů v následujícím období.

Díl III. – Epidemiologie idiopatických střevních zánětů v české populaci – Hereditárny časový vývojangioedém a statistickéako predikce príčinapočtu bolestí pacientů brucha

Tab. . Statistická predikce počtu pacientů léčených s Crohnovou chorobou (K ) a ulcerózní kolitidou (K ) v ČR. Zdroj dat: NRHZS – , pacienti s K a K ; Český statistický úřad – projekce obyvatelstva ČR. Tab. . Statistical prediction of the number of treated patients with Crohn’s disease (K ) and ulcerative colitis (K ) in the Czech Republic. Data source: NRRHS – , patients with K and K ; Czech Statistical Oﬃce – projection of the Czech population. Prevalence dle dat Národního registru hrazených zdravotních služeb 2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Predikce prevalence* (95% interval spolehlivosti)

2018

2019

2020

2025

16 335 18 820 20 923 22 422 23 889 25 099 25 826 27 004 27 977

29 006

30 050

35 208

(28 658 – – 29 354)

(29 661 – – 30 438)

(34 585 – – 35 832)

29 577

30 374

34 367

(29 258 – – 29 895)

(30 018 – – 30 731)

(33 756 – – 34 977)

Crohnova nemoc (K50) intervalová prevalence: léčení v daném roce

Ulcerózní kolitida (K51) intervalová prevalence: léčení v daném roce

18 394 21 306 23 353 24 627 25 677 26 726 27 400 28 263 28 430

* k predikci prevalence byl použit Poissonův zobecněný lineární model, predikční báze 2013–2018

A. Crohnova nemoc (K50)

B. Ulcerózní kolitida (K51) 48,1 %

49,1 % 50,9 %

Puži åeny

51,9 %

Puži åeny

10 %

12 %

9% 8%

podíl pacientů

10 % 8% 6% 4%

7% 6% 5% 4% 3% 2%

1% 0% 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+

0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+

věk

věk – K50: N/rok průměr ± SD medián (IQR) (Q ) období 2014–2018 3 791 43,8 ± 19,6 42 ((27; 60))

věk – K51: N/rok pprůměr ± SD medián (IQR) (Q ) Období 2014–2018 4 258 50,3 ± 19,7 51 ((34; 67))

IQR – interkvartilový rozsah

Graf . Demografické charakteristiky nově diagnostikovaných pacientů s diagnózami K a K . Zdroj: NRHZS Graph . Demographic characteristics of newly diagnosed patients with K and K diagnoses. Source: NRRHS

– –

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 257– 264

. .

Hereditárny Díl III. – Epidemiologie angioedémidiopatických ako príčina bolestí střevních brucha zánětů v české populaci – časový vývoj a statistické predikce počtu pacientů

A. Crohnova nemoc (K50)

B. Ulcerózní kolitida (K51)

48,9 % 51,1 %

Puži åeny

období 2010–2013 období 2014–2018

14 %

období 2010–2013 období 2014–2018

12 %

10 %

podíl pacientů

10 % 8% 6% 4%

8% 6% 4% 2%

0% 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+

0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+

podíl pacientů

Puži åeny

věk

věk – K50: N/rok průměr ± SD medián (IQR) (Q ) období 2010–2013 19 625 42,9 ± 17,1 40 (30; 56) období 2014–2018 25 959 44,4 ± 17,0 42 ((31; 57))

věk – K51: N/rok průměr ± SD medián (IQR) (Q ) období 2010–2013 21 920 50,4 ± 17,9 50 (36; 64) období 2014–2018 27 299 51,6 ± 17,9 52 ((38; 66))

IQR – interkvartilový rozsah

Graf . Demografické charakteristiky léčených pacientů s Crohnovou nemocí (K ) a s ulcerózní kolitidou (K ). Zdroj: NRHZS – . Graph . Demographic characteristics of treated patients with Crohn’s disease (K ) and with ulcerative colitis (K ). Source: NRHZS – . nemoci (CD – Crohn’s disease) a ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis) v české populaci, přičemž standardní rozbor prevalence a mortality doplníme i odhadem incidence onemocnění z dat zdravotních pojišťoven a statistickými predikcemi dalšího pravděpodobného vývoje. Význam těchto analýz je zřejmý – exaktně podložená predikce počtu pacientů umožňuje plánovat potřebné kapacity, sledovat výsledky léčby a optimalizovat modely organizace péče.

Metodika Analýza se opírá o data spravovaná Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, která jsou sbírána v rámci NZIS a národních zdravotních registrů:

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 257– 264

• NRHZS obsahující data zdravotních pojišťoven v hospitalizační i ambulantní oblasti vč. kompletních dat o vykázaných diagnózách, procedurách a léčbě; v současnosti jsou data k dispozici za období 2010–2018; • list o prohlídce zemřelého (LPZ), který je základním zdrojem informací o každém úmrtí; data jsou k dispozici do roku 2017; • demografická data Českého statistického úřadu. • Epidemiologie onemocnění je charakterizována odhadem incidence, prevalence léčených, celkové prevalence osob s historií onemocnění a dále kvantifikací mortality. Epidemiologické charakteristiky jsou vyjádřeny jak v absolutních hodnotách, tak v přepočtu na 100 000 obyvatel.

Kromě epidemiologických charakteristik analýza využívá standardní popisné statistiky; absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální a průměr doplněný o směrodatnou odchylku, medián a interkvartilový rozsah pro data kvantitativní. Pro predikci epidemiologického vývoje byl využit Poissonův zobecněný lineární model [1–3], očekávaná doba dožití byla hodnocena standardní metodikou úmrtnostních tabulek [2]. Analýza byla provedena za využití databáze Vertica pro předzpracování dat a statistických softwarů SPSS 25.0.0.1 (IBM Corporation, 2018), Stata IC 14 (StataCorp LLC, 2018) a R version 3.5.1 s knihovnou „demography“.

Díl III. – Epidemiologie idiopatických střevních zánětů v české populaci – Hereditárny časový vývojangioedém a statistickéako predikce príčinapočtu bolestí pacientů brucha

B. Ulcerózní kolitida (K51)

400 350 300 250 200 150 100 50 0

období 2010–2012 (průměrné roční hodnoty) období 2013–2017 (průměrné roční hodnoty) počet léčených s K51/100 000 obyvatel

450

0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+

počet léčených s K50/100 000 obyvatel

období 2010–2013 (průměrné roční hodnoty) období 2014–2018 (průměrné roční hodnoty)

450

400 350 300 250 200 150 100 50 0 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+

A. Crohnova nemoc (K50)

věk

Graf . Věkově specifická prevalence pacientů léčených pro Crohnovu nemoc (K ) a pro ulcerózní kolitidu (K Zdroj: NRHZS – . Graph . Age-specific prevalence of treated patients with Crohn’s disease (K ) and ulcerative colitis (K ). Source: NRRHS – .

Metody kvantifikace epidemiologických parametrů z administrativních dat zdravotních pojišťoven a jejich limitace Ještě předtím, než začneme komentovat konkrétní číselné údaje, je nutné zdůraznit, že epidemiologii CD a UC zde analyzujeme na základě vykazované zdravotní péče od poskytovatelů zdravotních služeb zdravotním pojišťovnám. Nejde tedy o standardní data populačního epidemiologického registru, kde je postupně zaznamenáván každý dia gnostikovaný případ. Administrativní data pojišťoven je třeba interpretovat s jistou opatrností, a u epidemiologických parametrů proto hovoříme o statistických odhadech hodnot. Hlavním zdrojem chyb může být totiž samo vykazování péče, zkreslené např. chybným kódováním diagnóz. Proto je důležité mít k dispozici delší časové období, neboť analýzou opakujících se záznamů

o daném pacientovi lze řadu dílčích pochybení či výpadků kódování korigovat. Administrativní data o vykázané péči se také mohou v čase zpětně mírně měnit, neboť dochází k jejich průběžné korekci a doplňování. Na druhou stranu je ovšem pravdou, že se i klasické epidemiologické registry potýkají s řadou zkreslení, zejména s nedostatečným hlášením incidence. Na bázi časové řady 2010–2018, kterou máme v NRHZS k dispozici, jsme schopni velmi přesně kvantifikovat hodnoty prevalence. Metodickým problémem je odhad incidence, neboť ten vyžaduje přesné podchycení bodu, kdy je daná diagnóza zjištěna, a tedy poprvé nahlášena pojišťovnám. Níže uvedené odstavce stručně shrnují zvolené statistické postupy.

mocnění spolu s příslušnou diagnózou v daném roce, celková prevalence pacientů s historií onemocnění je načítána kumulativně od stanovení diagnózy až do roku úmrtí pacienta bez ohledu na to, zda byl i v následujících letech pacient aktivně léčen. Jelikož cílem odhadu je zohlednit všechny pacienty, kteří prošli zdravotním systémem, zvažujeme při kvantifikaci prevalenci intervalovou pro jednotlivé roky.

Odhad prevalence

Incidence

Prevalence léčených je odvozena od vykázané léčby specifické pro dané one-

Záznam o pacientovi je považován za incidentní v roce, kdy u něj byla poprvé

Mortalita Data umožňují kvantifikaci mortality přímo spjaté s hodnocenou diagnózou (kódována v LPZ jako hlavní příčina úmrtí) a dále i vyhodnocení obecné mortality všech pacientů v prevalenci (pacienti s historií onemocnění v osobní anamnéze, zemřelí z jakékoli příčiny).

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 257– 264

Hereditárny Díl III. – Epidemiologie angioedémidiopatických ako príčina bolestí střevních brucha zánětů v české populaci – časový vývoj a statistické predikce počtu pacientů

Populační prediktivní modely

predikovaná hodnota pro rok 2018

A. Crohnova nemoc (K50)

primárně léčení pacienti

standardizované predikce prevalence léčených pacientů

30000

počet léčených

standardizace (věk, pohlaví, riziko, atd.)

Validace*

25000 20000 15000

predikovaná hodnota se od reality roku 2018 liší o 0,4 %.

10000 5000

B. Ulcerózní kolitida (K51)

dlouhodobé trendy d korigované na vývoj mortality a přežití pacientů

dlouhodobé trendy prevalence

počet léčených

35000 30000

25000 20000 15000

predikovaná hodnota se od reality roku 2018 liší o 2,8 %

10000 5000

* k predikci prevalence byl použit Poissonův zobecněný lineární model, predikční báze 2013–2017, výsledek predikce pro rok 2018 je srovnán se zjištěnou hodnotou pro rok 2018

Schéma . Schéma populační predikce prevalence Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy a validace pravděpodobnostních predikcí. Scheme . Scheme of population prediction of the prevalence of Crohn’s disease and ulcerative colitis and validation of probabilistic predictions. v NRHZS vykázána dia gnóza K50.0– K50.9, resp. K51.0–K51.9. Avšak diagnóza může být vykázána pouze jako suspektní (např. suspektní diagnostické vyšetření), a je tedy nutné relevantnost prvního záznamu ověřit. Rozborem dat v následujícím období musí být doloženo, že pacient měl v dostupném časovém okně vykázánu léčbu specifickou pro dané onemocnění nebo byl pro toto onemocnění ošetřován či dispenzarizován (hospitalizace, léčivé přípravky, zdravotnický materiál a prostředky, vykázané výkony, dispenzarizace). Na základě těchto dat můžeme diagnózu považovat za potvrzenou. V období 2010–2011 není incidence hodnocena, ačkoli jde o roky s dostupnými daty. V prvních letech dostupného časového okna není u jednotlivých osob ověřitelná dostatečná historie záznamů, a docházelo by tak

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 257– 264

k významnému nadhodnocení incidence. Z podobného důvodu není incidence kvantifikována v roce 2018, u kterého je třeba vyčkat na ověření záznamů v následujícím období. Postup odhadu incidence z administrativních dat zdravotních pojišťoven přibližuje schéma 1.

Stručné shrnutí výsledků Výsledky epidemiologických analýz jsou podrobně doloženy v tab. 1–3, grafech 1–3, schématu 2 a obr. 1. Kvantifikace prevalence pacientů uvedená v tab. 1 dokládá v čase konzistentně narůstající počet pacientů žijících s historií daného onemocnění (celková prevalence roste ročně o cca 8–9 %) a také rostoucí počet pacientů v daném roce intenzivně léčených (roční nárůsty o 3–4 %) u obou sledovaných diagnóz.

Celkem tak data pojišťoven zachytila téměř 56 000 léčených pacientů s IBD v roce 2018, což představuje významnou léčebnou zátěž. Celková prevalence všech pacientů s vykázanou historií onemocnění dosáhla v roce 2018 hodnoty cca 98 000. Statistický odhad incidence z dat vykazovaných zdravotním pojišťovnám není bohužel tak přímočarý, jako tomu je u prevalence onemocnění (viz metodický komentář výše a dále schéma 1). Provedená analýza (tab. 2) ukazuje v recentním období let 2015– 2017 na přibližně 3 700 ročně nově dia gnostikovaných pacientů s CD a 4 200 pacientů s UC. Pozitivem je, že tento odhadnutý roční počet nových pacientů přibližně odpovídá ročnímu inkrementu celkové prevalence (tab. 1), pokud ji korigujeme na mortalitu one-

Díl III. – Epidemiologie idiopatických střevních zánětů v české populaci – Hereditárny časový vývojangioedém a statistickéako predikce príčinapočtu bolestí pacientů brucha

Diagnóza

Pozorovaná prevalence léčených

rok 2017

rok 2018

rok 2020

rok 2025

rok 2030

K50

27 004

27 977

29 006 (28 658–29 354)

35 208 (34 585–35 832)

39 938 (39 048–40 828)

K51

28 263

28 430

30 374 (30 018–30 731)

34 367 (33 756–34 977)

38 234 (37 310–39 159)

A. Crohnova nemoc (K50)

B. Ulcerózní kolitida (K51)

45 000

40 000

35 000

30 000 25 000 20 000 15 000

počet léčených

Predikce prevalence léčených (vč. 95 % intervalů spolehlivosti)

30 000 25 000 20 000 15 000

10 000

5 000

Obr. . Dlouhodobá statistická predikce počtu pacientů léčených s diagnózami K a K v ČR. Zdroj dat: NRHZS – , pacienti s K a K ; Český statistický úřad – projekce obyvatelstva ČR. Metodika: Poissonův zobecněný lineární model, predikční báze – . Fig. . Long-term statistical prediction of the number of treated patients with K and K diagnoses in the Czech Republic. Source: NRRHS – , patients with K and K ; Czech Statistical Oﬃce – projection of the Czech population. Methodology: Poisson’ generalized linear model, predictive basis – . mocnění. Další potvrzení rámcové správnosti odhadu incidence spatřujeme v demografických charakteristikách onemocnění. Věkový profil a podíl pohlaví u nově dia gnostikovaných pacientů (graf 1) odpovídá těmto charakteristikám kohorty pacientů v prevalenci (graf 2). Data v tab. 2 dále dokládají, že incidence CD a UC v čase neroste, naopak v posledních analyzovaných letech má tendenci spíše mírně klesat. Otázkou tak zůstává, čím je způsoben setrvalý a velmi významný růst prevalence obou onemocnění. Odpověď je třeba hledat v rostoucí kvalitě péče a s tím související nízké mortalitě na tato onemocnění. Odhadnuté roční hodnoty incidence totiž představují cca 7,8–8,5 % celkové prevalence u diagnózy K50 i K51, přičemž celková mortalita činí cca 1 % z celkové

prevalence. Proto se velká část ročního přírůstku incidence načítá do celkové prevalence a ta dlouhodobě kumulativně roste o cca 8 % ročně. Na vysokou úroveň péče a schopnost zdravotnického systému pacienty s IBD kompenzovat ukazuje také velmi nízká mortalita z primární příčiny IBD. Ročně takto umírá přibližně 50 pacientů, což činí cca 0,5 promile celkové prevalence IBD. Tab. 1 také dokládá v čase klesající počet i podíl pacientů hospitalizovaných z příčiny IBD, což je další doklad o rostoucím kurativním potenciálu aplikované léčby. Výše shrnutá data nepochybně dokládají, že růst prevalence IBD v ČR bude i nadále pokračovat a bude se týkat téměř celé škály věkových kategorií typických pro tato onemocnění. Dosavadní trend v čase dokládá věkově speci-

fická analýza prevalence na grafu 3, která je základní vstupenkou do statistických predikcí budoucího vývoje. Tyto predikce zaměřené na intervalovou (roční) prevalenci léčených pacientů s IBD metodicky přibližuje schéma 2 a výsledkově shrnuje tab. 3 a obr. 1. Zvolená statistická metodika se jeví jako efektivní a správná, při zpětné validaci predikcí na datech z roku 2018 byla prokázána jejich vysoká spolehlivost (schéma 2).

Závěr I přes limity a nepřesnosti, které výkaznictví administrativních dat nepochybně provázejí, bylo možné z dat zdravotních pojišťoven velmi sofistikovaně získat plnohodnotnou epidemiologickou charakteristiku IBD v české populaci a doplnit ji pravděpodobnostními predikcemi budoucího vývoje. Na tento základ na-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 257– 264

Hereditárny Díl III. – Epidemiologie angioedémidiopatických ako príčina bolestí střevních brucha zánětů v české populaci – časový vývoj a statistické predikce počtu pacientů

vážeme v dalších dílech seriálu, a to jednak predikcemi v segmentu cílené (tzv. centrové) léčby a detailním rozborem doby dožití a hodnot dosahovaného přežití u pacientů léčených s CD a UC.

Literatura . Hakulinen T, Dyba T. Precision of incidence predictions based on Poisson distributed ob-

servations. Statistics in Medicine 1994; 13(15): 1513–1523. doi: 10.1002/sim.4780131503. . Møller B, Fekjaer H, Hakulinen T et al. Prediction of cancer incidence in the Nordic countries: empirical comparison of different approaches. Stat Med 2003; 22(17): 2751–2766. doi: 10.1002/sim.1481. . Verdecchia A, de Angelis G, Capocaccia R. Estimation and projections of cancer prevalence from cancer registry data. Stat Medicine 2002; 21(22): 3511–3526. doi: 10.1002/sim.1304.

. Chiang CL. The life table and its applications. Krieger Publishing Company: Malabar 1984.

prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého nám. 4 128 01 Praha 2 ladislav.dusek@uzis.cz

. podzimní setkání gastroenterologů Hluboká nad Vltavou

.–

. .

konané pod záštitou nemocnice Český Krumlov, a.s. Informace na: www.medprax.cz/podzimni-setkani-gastroenterologu/ Přihlášky posílejte na adresu: MUDr. Mirko Jakovljevič, Masarykova , Hluboká nad Vltavou, e-mail: mjakov @gmail.com Vzdělávací akce je evidována ČLK a podle Stavovského předpisu číslo je ohodnocena kredity.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 257– 264

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Komentáře brucha

Výběr z mezinárodních časopisů

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

The selection from international journals Eﬀects of hypercholesterolemia and statin exposure on survival in a large national cohort of patients with cirrhosis Kaplan DE, Serper MA, Mehta R et al. Gastroenterology 2019; 156(6): 1693–1706. doi: 10.1053/j.gastro.2019.01.026.

Vliv hypercholesterolemie a podávání statinů na přežívání v rozsáhlé národní kohortě pacientů s cirhózou Obavy spojené s hepatotoxicitou vedou často k přerušení podávání nebo nezahájení léčby statiny u pacientů s cirhózou i přes data podporující jejich používání. V této retrospektivní rozsáhlé národní kohortě pacientů s nově diagnostikovanou cirhózou v letech 2008–2016 byl sledován nezávislý účinek hyperlipidemie a podávání statinů na mortalitu, jaterní dekompenzaci a rozvoj hepatocelulárního karcinomu. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: 21 921 pacientů s předchozím podáváním statinů a 51 023 statin-naivních pacientů, ze kterých bylo následně u 8 794 nově zahájena léčba statiny a u 44 269 nebyly statiny podávány. Statin-naivní pacienti s nově zahájenou léčbou statiny byli párováni s pacienty bez léčby k simulaci randomizované kontrolované studie používání statinů u cirhózy. U statin-naivních pacientů byl každý vzestup vstupní celkové hladiny cholesterolu o 10 mg/dl spojen s 3,6% poklesem mortality. U pacientů s předchozím podáváním statinů byl každý rok pokračující léčby statiny spojen s hazard ratio (HR) pro mortalitu 0,92 (95% konfidenční interval (CI) 0,897–0,943). U pacientů s nově zahájenou léčbou statiny byl každý rok podávání statinů spojen s HR pro mortalitu 0,913 (95% CI 0,897–0,943). V retrospektivní kohortové studii pacientů s nově diagnostikovanou cirhózou byla hypercholesterolemie spojena s dobře zachovalou jaterní funkcí a nižší mortalitou. Každý kumulativní rok podávání statinů byl spojen s nezávislým 8,0–8,7% poklesem mortality u pacientů s cirhózou Child Pugh třídy A a B.

Liver transplantation using hepatitis B core positive grafts with antiviral monotherapy prophylaxis Wong TC, Fung JY, Cui TY et al. J Hepatol 2019; 70(6): 1114–1122. doi: 10.1016/j.jhep.2019.03.003.

Transplantace jater anti-HBc pozitivními štěpy s antivirovou profylaxí v monoterapii Vliv anti-HBc pozitivních štěpů jater na přežívání a riziko de novo infekce hepatitidou B (HBV – hepatitis B virus) po transplantaci jater (LT – liver transplantation) zůstává kontroverzní. Tato retrospektivní studie zahrnula všechny dospělé pacienty, kteří podstoupili LT v Queen Mary Hospital, Hong Kong v letech 2000–2015. Pacienti, kteří dostali štěpy od anti-HBc pozitivního dárce, byli léčeni antivirovou profylaxí v monoterapii. V daném období bylo provedeno celkem 964 LT s 416 (43,2 %) anti-HBc pozitivními a 548 (56,8 %) anti-HBc negativními dárci. Medián sledování byl 7,8 let. Perioperativní výsledky (hospitalizační mortalita, komplikace, primární afunkce a opožděný rozvoj funkce štěpu) byly srovnatelné v obou skupinách. Celkové 1, 5 a 10leté přežívání štěpů bylo srovnatelné u anti-HBc pozitivních dárců (93,3 %, 85,3 % a 76,8 %) a anti-HBc negativních dárců (92,5 %, 82,9 % a 78,4 %; p = 0,944). Celkové 1, 5 a 10leté přežívání pacientů bylo srovnatelné u anti-HBc pozitivních dárců (94,2 %, 87 % a 79 %) a anti-HBc negativních dárců (93,5 %, 84 % a 79,7 %; p = 0,712). Celkem 108 HBsAg negativních příjemců dostalo anti-HBc pozitivní štěp, z nichž 64 bylo léčeno lamivudinem a 44 entecavirem v monoterapii. Riziko de novo HBV bylo 3/108 (2,8 %) a všechny nastaly u pacientů léčených lamivudinem. Z 659 HBsAg pozitivních pacientů dostalo 308 (46,7 %) anti-HBc pozitivní štěp. Riziko HBV rekurence bylo podobné mezi oběma skupinami. Dárcovský anti-HBc status neměl vliv na dlouhodobé přežívání pacientů a štěpů nebo riziko rekurence hepatocelulárního karcinomu po LT. De novo HBV byla extrémně vzácná zejména při profylaxi entecavirem. Anti-HBc pozitivní štěpy nezhoršovaly perioperační a dlouhodobé přežívání pacientů po LT.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 265–268

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Impact of endoscopy system, high definition, and virtual chromoendoscopy in daily routine colonoscopy – a randomized trial Roelandt P, Demedts I, Willekens H et al. Endoscopy 2019; 51(3): 237–243. doi: 10.1055/a-0755-7471.

Vliv endoskopického systému, vysokého rozlišení a virtuální chromoendoskopie v každodenní rutinní kolonoskopii – randomizovaná studie Pro zlepšení detekce slizničních lézí bylo vyvinuto několik zobrazovacích metod, jako je endoskopie s vysokým rozlišením a virtuální chromoendoskopie. Cílem této prospektivní studie bylo zhodnotit jejich vliv na detekci polypů tlustého střeva během koloskopie v jednom terciárním centru. Autoři této studie odebrali a analyzovali demografické, endoskopické a histologické údaje u 1 855 pacientů, kteří byli randomizováni mezi 3 endoskopickými systémy (Fujinon, Olympus a Pentax) a 4 modalitami (konvenční endoskopie v bílém světle n = 505, endoskopie s vysokým rozlišením n = 582, virtuální chromoendoskopie n = 285 a virtuální chromoendoskopie s vysokým rozlišením n = 483). Průměrná míra detekce adenomu (ADR – adenoma detection rate) byla 34,9 % a počet adenomů na koloskopii (APCR – adenoma per colonoscopy rate) byl 2,1. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi 3 endoskopickými systémy. Kromě toho byly ADR a APCR podobné mezi 4 zobrazovacími modalitami. Endoskopie s vysokým rozlišením v bílém světle umožnila lepší detekci přisedlých pilovitých adenomů (8,2 vs. 3,8 %; p < 0,01) a adenokarcinomů (2,6 vs. 0,5 %; p < 0,05) než konvenční endoskopie. Překvapivě, konvenční koloskopie s vysokým rozlišením a chromoendoskopie s vysokým rozlišením byly spojeny s nižší detekcí malých (< 5 mm) adenomů ve srovnání s konvenční koloskopií, snad díky lepší vizualizaci limitů lézí vedoucích k odlišnému odhadu velikosti léze. Tato randomizovaná studie v obecné populaci nezjistila žádný významný rozdíl mezi různými endoskopickými systémy, ani mezi konvenční endoskopií, endoskopií s vysokým rozlišením a virtuální chromoendoskopií v rutinní koloskopii. Endoskopie s vysokým rozlišením byla spojena s vyšší mírou detekcí přisedlých pilovitých adenomů a adenokarcinomů.

Early (< weeks) versus standard (≥ weeks) endoscopically centered step-up interventions for necrotizing pancreatitis Trikudanathan G, Tawfik P, Amateau SK et al. Am J Gastroenterol 2018; 113(10): 1550–1558. doi: 10.1038/s41395-018-0232-3.

Časná (< týdny) versus ve standardní době (≥ týdny) provedená intervence v rámci endoskopicky centrované step-up léčby nekrotizující pankreatitidy Obecně se předpokládá, že akutní nekrotické kolekce (ACNs – acute necrotic collections) vznikají během prvních 4 týdnů od vzniku akutní nekrotizující pankreatitidy (ANP) a následně se po tomto intervalu stávají ohraničenými nekrózami (WON – walledoff necrosis). Infikovaná nekróza je tradičně pokládána za pozdní událost v přirozeném průběhu ANP, avšak u téměř čtvrtiny pacientů se může dle literatury objevit již v prvních 4 týdnech onemocnění. Současná mezinárodní doporučení prosazují odložení všech forem invazivních intervencí u infikovaných nekrotických kolekcí do dosažení stadia WON. Má se za to, že opouzdření kolekce je předpokladem bezpečnosti výkonu a je snaha toto období překlenout za využití konzervativních opatření. Nicméně, u části pacientů s klinickou deteriorací navzdory maximální konzervativní podpoře vyžadují infikované ANCs intervenci dříve. Průzkum v rámci mezinárodní skupiny expertních pankreatologů naznačil nedostatečný konsenzus ohledně optimálního načasování výkonu za těchto okolností. Historicky byla upřednostňována perkutánní drenáž v důsledku očekávaného nižšího rizika ruptury dutiny a peritoneální kontaminace. Nedostatek údajů o bezpečnosti endoskopické drenáže v časných stadiích ANP stanovil kontext komentované studie, jejímž cílem bylo porovnat výsledky step-up přístupu k nekrotickým pankreatickým kolekcím zahrnující indexový endoskopický výkon provedený před uplynutím a po uplynutí 4 a více týdnů. Všichni pacienti zahrnutí do studie byli léčeni v principu step-up s provedením transluminální endoskopické drenáže kdykoli to bylo nutné. U některých pacientů si stav vyžádal přímou endoskopickou nekrektomii a/nebo auxiliární perkutánní drenáž. Chirurgická intervence byla v rezervě při selhání výše zmíněných. Intervence byly kategorizovány jako časné nebo standardní na základě načasování výkonu (< 4 týdny nebo ≥ 4 týdny od nástupu ANP). Z 305 pacientů (medián věku 52 let) vyžadovalo nějaký druh invazivní intervence 193 (63 %). Z těchto pacientů podstoupilo 76 časnou a 117 standardní intervenci. Z těchto intervencí zahrnovalo 144 (75 %) endoskopickou drenáž. Ve srovnání se standardní byla ta časná prováděna častěji u infikovaných kolekcí (91 vs. 39 %; p < 0,05), při akutním renálním selhání (43 vs. 32 %; p = 0,09), respiračním selhání (41 vs. 22 %; p = 0,005) a šoku (13 vs. 4 %; p < 0,05). Orgánové selhání se po zásahu v obou skupinách výrazně zlepšilo. Byl pozorován významný rozdíl v mortalitě (13 vs. 4 %; p = 0,02) a nutnosti záchranné otevřené nekrektomie (7 vs. 1 %; p = 0,03). Pacienti podstupující časnou intervenci měli delší pobyt na standardním (medián 37 vs. 26 dní; p = 0,01) i intenzivním (medián 2,5 vs. 0 dní; p = 0,001) lůžku. V míře výskytu komplikací nebyl žádný rozdíl. Z údajů vyplývá, že časná (< 4 týdny) intervence byla nejčastěji prováděna pro infikovanou kolekci a orgánové selhání. Časná intervence nezvýšila míru komplikací a v podobné míře přispěla k nápravě orgánového selhání. Zvýšená potřeba chirurgického zákroku, delší doba hospitalizace i vyšší mortalita s velkou pravděpodobností reflektuje míru závažnosti samotné choroby v daných případech než důsledek zvoleného postupu. Poněkud překvapivě nevedla časná intervence ke zvýšenému

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 265–268

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

riziku ruptury, přičemž jediné případy perforace se vyskytly po tradiční drenáži. Závěrem lze říci, že tradiční 4týdenní vyčkávání je spíše arbitrární doba a časná endoskopická intervence by měla být zvážena v případě kritických pacientů s infikovanými kolekcemi. Doporučení pro opožděnou intervenci vycházejí především ze studií v době otevřených chirurgických nekrektomií zahrnujících débridement neorganizovaných kolekcí. Není jasné, zda jsou tato doporučení relevantní v době pokročilých znalostí a zkušeností s endoskopickou transluminální drenáží.

Risk of cancer in

–

mm endoscopically detected colorectal lesions

Parsa N, Ponugoti P, Broadley H et al. Endoscopy 2019; 51(5): 452–457. doi: 10.1055/a-0799-9997.

Riziko karcinomu u

–

mm endoskopicky detekovaných kolorektálních lézí

Velikost kolorektální neoplazie je přímo asociovaná s rizikem invazivního kolorektálního karcinomu. Recentní studie ukazují, že riziko karcinomu u kolorektálních lézí < 10 mm je nižší, než bylo dříve popisováno, což může být důsledkem zlepšené detekce malých plochých lézí s nízkým rizikem karcinomu. Skupina amerických autorů pod vedením profesora Rexe publikovala zajímavou studii, jejímž hlavním cílem bylo zjistit riziko invazivního karcinomu v kolorektální neoplazii velikosti 10–19 mm. Jednalo se o prospektivní sběr dat z konsekutivně provedených koloskopií na jednom endoskopickém pracovišti v letech 2001–2016. Do studie byly zahrnuty koloskopie z jakékoli indikace, kromě pacientů s idiopatickými střevními záněty a polypózními syndromy. Kromě histologické struktury těchto polypů byl hodnocen také makroskopický vzhled polypů. Kontrolní skupinu tvořily polypy velikosti ≥ 20 mm. Celkem bylo nalezeno 5 093 kolorektálních lézí ≥ 10 mm u 4 020 pacientů, z toho bylo 3 068 (62,6 %) lézí velikosti 10–19 mm a 1 836 (37,4 %) lézí velikosti ≥ 20 mm. U lézí velikosti 10–19 mm byl prokázán adenokarcinom ve 28 případech (0,9 %). U lézí velikosti ≥ 20 mm byl adenokarcinom ve 110 případech (6,0 %). Riziko karcinomu bylo vyšší u adenomových polypů v porovnání s pilovitými lézemi. Autoři vytvořili přehlednou epidemiologickou situaci aktuálně se vyskytujících typů polypů v americké společnosti a stanovili riziko výskytu adenokarcinomu v závislosti na velikosti polypu. Součástí studie bylo také zhodnocení endoskopické predikce přítomnosti adenokarcinomu v polypu na základě endoskopického obrazu. Karcinom byl endoskopicky predikován u 52,0 % kolorektálních lézí velikosti 10–19 mm ve srovnání s 79,2 % u lézí velikosti ≥ 20 mm.

Comparison of cap-assisted endoscopy versus side-viewing endoscopy for examination of the major duodenal papilla – a randomized, controlled, noninferiority crossover study Abdelhafez M, Phillip V, Hapfelmeier A et al. Endoscopy 2019; 51(5): 419–426. doi: 10.1055/a-0662-5445.

Porovnání endoskopie s asistencí „capu“ versus endoskopie s laterální optikou při vyšetření Vaterovy papily – randomizovaná, kontrolovaná, non-inferiorní crossover studie Důkladné vyšetření Vaterovy papily (papila duodeni major) je nutné v případě podezření na neoplazii (např. ampulom) a při screeningu vysoce rizikových pacientů (např. familiární adenomatózní polypóza). Použití endoskopu s laterální optikou je považováno za zlatý standard vyšetření Vaterovy papily. Nicméně tato metoda vyžaduje zkušenost endoskopisty a je spojena s vyšší mírou komplikací než standardní gastroskopie. Navíc endoskop s laterální optikou nelze využít k vyhodnocení horní části gastrointestinálního traktu, což znamená dodatečnou výměnu laterálního přístroje za prográdní gastroskop. Skupina autorů z Německa publikovala prospektivní, randomizovanou, non-inferiorní studii, ve které porovnávala efektivitu vyšetření Vaterovy papily mezi endoskopem s plastovým distančním nástavcem (tzv. capem) a endoskopem s laterální optikou. Primárním cílem byla kompletní vizualizace Vaterovy papily. Sekundárním cílem byla schopnost vyšetření slizničního povrchu duodena, periampulární oblasti a časová náročnost vyšetření. Do studie bylo zařazeno 62 pacientů v období od srpna 2016 do listopadu 2016, kteří byli indikováni k provedení endoskopie horní části trávicího traktu z jakékoli indikace. Každý zařazený subjekt byl před podáním sedace náhodně přidělen do skupiny A nebo B. Pacienti ve skupině A podstoupili nejdříve endoskopii s laterální optikou a následně endoskopii s capem. Pacienti ve skupině B zahájili vyšetření endoskopií s capem a posléze endoskopem s laterální optikou. Kompletní vizualizace Vaterovy papily bylo dosaženo u 60 jedinců při endoskopii s laterální optikou a u 59 jedinců při endoskopii s capem (97 vs. 95 %). Endoskopie s asistencí capu dosáhla lepších výsledků při hodnocení slizničního povrchu duodena, zatímco endoskopie s laterální optikou měla lepší přehlednost periampulární oblasti. Nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v čase potřebném k lokalizaci papily a nebyly přítomny žádné komplikace po vyšetření u obou metod. Autoři závěrem konstatují, že endoskopie pomocí plastového distančního nástavce (capu) má podobnou úspěšnost vyšetření Vaterovy papily v porovnání s endoskopií s laterální optikou a lze ho použít jako alternativní metodu vyšetření Vaterovy papily.

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 265–268

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Diﬀerential risk of disease progression between isolated anastomotic ulcers and mild ileal recurrence after ileocolonic resection in patients with Crohn’s disease Ollech JE, Aharoni-Golan M, Weisshof R et al. Gastrointest Endosc 2019. In press. doi: 10.1016/j.gie.2019.01.029.

Rozdílné riziko progrese nemoci u izolovaných vředů v anastomóze a mírné rekurence v neoterminálním ileu po ileocékální resekci u pacientů s Crohnovou chorobou Součástí péče o pacienty s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) po ileocékální resekci je provedení kontrolní koloskopie do 1 roku od operace za účelem stanovení dalšího léčebného postupu. Hodnocení rekurence je v tomto případě rutinně prováděno pomocí Rutgeertsova skóre (RS) na stupnici i0–i4. Nález stupně i3 a i4 s sebou nese vysoké riziko klinické rekurence choroby, zatímco stupně i0 a i1 znamenají příznivou prognózu. Stupeň i2 byl původně hodnocen jako > 5 aftózních lézí v neoterminálním ileu nebo léze v oblasti anastomózy, avšak objevily se pochybnosti, zda léze omezené na oblast anastomózy jsou projevem rekurence choroby či představují pouhé ischemické změny bez prognostické hodnoty. Byla tedy navržena modifikace RS s odlišením stupňů i2a jako léze omezené na oblast anastomózy a i2b značící > 5 lézí v neoterminálním ileu. Ollech et al z amerického Chicaga v retrospektivní práci hodnotili riziko endoskopické progrese do stadia i3 nebo i4 nebo nutnosti reoperace u pacientů se skóre i2a a i2b ve srovnání se stupněm postižení i0 nebo i1. Do studie bylo zařazeno 207 pacientů se známým endoskopickým nálezem do 1 roku po ileocékální resekci a medián sledování byl 3,9 roku. Poměr rizik pro endoskopickou progresi při následující kontrole stanovený Kaplan-Meierovou analýzou byl výrazně vyšší pro léze i2b ve srovnání se stupni i0/i1 (hazard ratio – HR 6,22; 95% CI 2,38– 16,2; p = 0,0008), zatímco u pacientů s lézemi i2a vyšší riziko progrese zaznamenáno nebylo (HR 2,30; 95% CI 0,80–6,66; p = 0,12). Obdobné výsledky byly zjištěny i v případě rizika opakované operace, kdy u postižení i2b bylo ve srovnání se skóre i0/i1 riziko reoperace výražně vyšší (HR 3,64; 95% CI 1,10–12,1; p = 0,034), zatímco při postižení stupně i2a nikoliv (HR 1,43; 95% CI 0,35– 5,77; p = 0,62). Objektivizace nálezu u pacientů s CD je důležitým faktorem, jelikož korelace symptomů nemoci a endoskopického nálezu je často nevýrazná. Potvrzení stratifikace rizika u modifikovaného RS má tedy potenciál zpřesnit rozhodování o případné eskalaci terapie u pacientů s vysokým rizikem rekurence.

Events within the first year of life, but not the neonatal period, aﬀect risk for later development of inflammatory bowel diseases Bernstein CN, Burchill C, Targownik LE et al. Gastroenterology 2019; 156(8): 2190–2197.e10. doi: 10.1053/j.gastro.2019.02.004.

Události v prvním roce života, avšak nikoli v novorozeneckém období, ovlivňují riziko pozdějšího rozvoje idiopatického střevního zánětu Spouštěcí faktor vzniku idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel diseases) není doposud známý, avšak množí se důkazy o významu střevní mikrobioty a dysbiotických změn u IBD. Tendence k tomu, aby navozené změny mikrobioty zůstaly trvalé, jsou závislé na řadě faktorů, vč. délky působení vlivu a fázi vývoje hostitelského organizmu, avšak k postupné stabilizaci dochází po 1–2 letech života jedince. Události v 1. roce života s potenciálem alterovat střevní mikrobiotu by tedy mohly ovlivňovat i riziko pozdějšího rozvoje IBD. Bernstein et al z University of Manitoba v Kanadě provedli populační studii vycházející z epidemiologické databáze pacientů z regionu s diagnózou IBD mezi lety 1984 a 2010 a odpovídajících kontrolních jedinců. V rámci studie tým sledoval parametry jedince při narození, výskyt infekcí, gastrointestinálních chorob, neprospívání a hospitalizace v 1. roce věku a dále sociodemografické faktory v době narození. Hodnoceno bylo 825 pacientů s IBD a 5 999 kontrol. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem rozvoje IBD u potomka byla v této populaci diagnóza IBD u matky (odds ratio – OR 4,53; 95% CI 3,08–6,67). Z hlediska parametrů při narození, které zahrnovaly způsob porodu, gestační stáří, porodní váhu, Apgar skóre, pobyt na jednotce intenzivní péče a náležitost k socioekonomické třídě, byla jediným rizikovým faktorem náležitost do nejbohatšího socioekonomického kvintilu ve srovnání s kvintilem nejnižším (OR 1,35; 95% CI 1,01–1,79). Z hlediska událostí v 1. roce věku představoval riziko rozvoje IBD kdykoli během života výskyt infekce (OR 1,39; 95% CI 1,09–1,79). Infekce během 1. roku byla rizikovým faktorem rovněž pro diagnózu IBD do 10 a 20 let (OR 3,06; 95% CI 1,07–8,78 a OR 1,63; 95% CI 1,18–2,24). Velkou limitací je, že nebyly dostupné informace o poskytnuté terapii, a není tedy možné diferencovat vliv samotné infekce od případně podané antimikrobiální léčby. Autoři studie uzavírají, že s ohledem na jejich předchozí zjištění, že ani porod sekcí a perinatální užívání antibiotik matkou nepredikuje rozvoj IBD, je pravděpodobné, že časné neonatální změny střevní mikrobioty jsou překonány pozdějšími vlivy v průběhu 1. roku života jedince. Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková1, MUDr. Vincent Zoundjiekpon2, MUDr. Petr Vaněk2, MUDr. Tomáš Grega3, MUC. Martin Kolář4 1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 2 II. interní klinika gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc 3 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN a VFN Praha 4 Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 265–268

Hereditárny angioedém Kreditovaný ako príčina autodidaktický bolestí brucha test

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: digestivní endoskopie 1. Mezi indikátory kvality koloskopie patří: a) adenoma detection rate b) adekvátní příprava kolon c) procento dosažení céka d) všechny uvedené 2. Nejobjektivnější indikátor kvality koloskopie je: a) polyp dectection rate (PDR) b) adenoma detection rate (ADR) c) mean adenoma per colonoscopy (MAP) d) carcinoma detection rate 3. ESGE a ČGS doporučují pro screeningový program kolorektálního karcinomu: a) fibrokoloskopii b) videokoloskopii c) HD koloskopii d) zvětšovací koloskopii s funkcí NBI 4. Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je indikována,

je-li předpokládaná délka poruchy příjmu potravy nejméně: a) 3 dny b) 3–4 týdny c) 1 týden d) indikace nesouvisí s uvedeným parametrem 5. Nechirurgické odstranění PEG je bezpečné: a) kdykoli b) nejdříve za týden od zavedení c) nejdříve za 3 týdny od zavedení d) kdykoli při současné antibiotické léčbě 6. Ranná infekce se u PEG vyskytuje u: a) 5–25 % b) 1–2 % c) 33–35 % d) méně než 5 % 7. Na 100 000 osob se achalázie vyskytuje u: a) 1–3 b) 4–5

c) 5–6 d) 9 8. Nejčastější periprocedurální komplikací perorální endoskopické myotomie (POEM) je: a) perforace muscularis propria jícnu b) pneumoperitoneum c) perforace sliznice jícnu d) krvácení 9. Nejčastější dlouhodobou komplikací POEM je: a) karcinom jícnu b) recidiva dysfagie c) reflux d) stenóza jícnu 10. ESGE days 2020 se konají v: a) Berlíně b) Londýně c) Dublinu d) Paříži

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 269

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Správná odpověď na kvíz Změny viditelné na histologických preparátech odpovídají typickému obrazu tzv. syndromu solitárního rektálního vředu. Tento syndrom je relativně vzácnou situací vznikající pravděpodobně nejčastěji jako důsledek vnitřního rektálního prolapsu (intususcepce) a ischemizace sliznice, resp. stěny rekta. Nejčastějším symptomem je krvácení a přítomnost hlenu ve stolici, vzácněji jsou přítomny známky rektálního syndromu – tenesmy, pocity neúplného vyprázdnění, někdy naopak obtížná defekace v důsledku rektálního prolapsu. V mnoha případech se ovšem jedná o náhodný nález u asymptomatického jedince [1].

Morfologický charakter těchto lézí může odpovídat typickému vředu, u řady pacientů však bývá přítomna forma polypoidní s prominující tkání, jejíž diferenciální diagnostika oproti lézi neoplastické není bez histologického vyšetření možná. Tento obraz byl přítomen i v případě našeho pacienta, kde měl charakter LST léze se známkami vysokého rizika submukózní invaze. Samotný výkon byl s ohledem na zřetelnou fibrózu v submukózní vrstvě náročný a trval , hod. Z histologického hlediska je charakteristickým rysem lézí syndromu solitárního rektálního vředu tzv. fibromuskulární obliterace lamina propria. Zcela typickou změnou je hyperpla-

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 270

Obr. . Jizva v místě snesené léze a menší léze orálněji ponechaná in situ. zie snopců hladké svaloviny, které jsou orientovány kolmo ke slizničnímu povrchu a zasahují vysoko mezi elongované a nepravidelné krypty. Přítomna je jen mírně zmnožená chronická zánětlivá celulizace a zmnožené a překrvené cévy. V případě našeho pacienta potvrdila následná defekografie rektální prolaps a po bioptickém ověření charakteru menší, orálněji lokalizované léze, které odpovídalo rovněž syndromu solitár-

ního rektálního vředu, byla tato léze ponechána in situ. Vzhledem k asymptomatičnosti po snesení větší léze pacient odmítl následnou rehabilitační léčbu (biofeedback) a při endoskopické kontrole v dubnu byl nalezen stacionární obraz jizvy a ponechané léze v rektu (obr. ).

Literatura . Procházka R, Srna P, Frydrych J. Syndrom solitárního rektálního vředu. Gastroent Hepatol ; ( ): – .

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

/amgh

Hemové železo v substituci sideropenie a sideropenní anémie Heme iron in substitution of sideropenia and sideropenic anemia M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK, Praha

Klinický gastroenterolog se setkává s pa cienty trpícími anémií z nedostatku železa relativně velmi často. Asi 10–13 % ze všech nemocných totiž přichází k vyšetření do gastroenterologických ambulancí k objasnění příčiny sideropenie nebo sideropenní anémie. Bohužel u jedné třetiny nemocných není příčina vzniku sideropenní anémie spolehlivě objasněna [1]. Anémií z nedostatku železa trpí 500–600 milionů lidí, přičemž v oblastech s nízkou životní úrovní je dominantní příčinou podvýživa. V ekonomicky vyvinutých částech světa je prevalence kolem 2–5 % u mužů a postmenopauzálních žen; u menstruujících žen a u multipar je významně vyšší. Gastrointestinální choroby, které způsobují sideropen ní anémii, patří do dvou skupin. První před-

stavují onemocnění s jediným patofyziologickým mechanizmem: akutní nebo chronické krevní ztráty do gastrointestinálního traktu (GIT) nebo poruchy vstřebávání na úrovni enterocytů (celiakie). Ve druhé skupině jsou choroby s komplexním mechanizmem vzniku sideropenie, mezi které patří především idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease). Běžný deficit železa u IBD nemocných je odhadován na 0,5–1,0 g, proto je intenzivní substituce železa součástí standardních léčebných doporučení. Bohužel časté intolerance nebo indukce zhoršení průběhu nemoci (ulcerózní kolitida) při perorální substituci železa může být u řady nemocných významným limitem efektivní léčby sideropenie nebo sideropen ní anémie.

Enterocyt Céva

Hemové Fe2+

HCP1

Fe2+

Nehemové Fe2+

Fe2+

DMT1

Feritin

Fe2+

Fe3+

Transferin Fe3+

DcytB

Fe – železo

Schéma . Vstřebávání železa z proximální části trávicího traktu, podle Slívy [ ]. Scheme . Absorption of iron from the proximal part of the gastrointestinal tract, according to Sliva [ ].

Mechanizmus vstřebání železa z GIT Železo, které příjímáme v potravě, pochází z hemu, tedy masa a masných produktů, a je dvojmocné, kdežto minerální (anorganické) železo je v potravinách přítomno v podobě trojmocné formy. Dvojmocné hemové železo se vstřebává daleko snadněji, protože pro vstřebání v trávicím ústrojí, resp. v dudoenu a v proximálním jejunu nepotřebuje chemickou redukci. Minerálové železo, které je trojmocné, se musí nejprve vlivem kyseliny solné a/nebo duodenálního cytochromu redukovat na dvojmocné a poté se vstřebává specifickým systémem přenašečů (DMT1) lokalizovaném na apikální straně do enterocytu. Hemové železo je vstřebáváno odlišným a rovněž specifickým transportním mechanizmem (HCP1) na apikální straně enterocytu a je jím trasportováno přes membránu enterocytu do jeho cytosolu. Zde je dvojmocné železo vázáno na apoferitin za vzniku feritinu a vlivem feroportinu uvolněno na bazolaterální straně enterocytu do krevního řečiště nebo je sekvestrováno v lyzozymech v podobě hemosiderinu. Hepcidin je hormon vytvářený hepatocyty v okamžiku nadbytku železa v organizmu a řídí uvolnění vstřebaného železa z enterocytu do krevního oběhu modulací funkce feroportinu. Při dostatečné saturaci železem je hepcidin vytvářen v nadbytku a blokuje aktivitu feroprotinu, a brání tak uvolnění železa z enterycytů, naopak při nedostatku železa dochází

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 271–272

Hereditárny Hemové železo angioedém v substituci akosideropenie príčina bolestí a sideropen brucha ní anémie

k zástavě sekrece hepcidinu a z enterocytů se uvolňuje resorbované železo do cirkulace (schéma 1) [2].

GlobiFer forte tablety Jedná se o přípravek dostupný bez lékařského předpisu jako doplněk stravy obsahující hemové i nehemové (minerální/anorganické) železo. Fortifikované hemové železo se ve střevě dobře vstřebává a zpravidla nevede ke vzniku gastrointestinálních obtíží, jako jsou bolesti břicha, zácpa či průjmy, tak jako tomu nezřídka bývá při používání standardních perorálních přípravků železa. Preparát má výhody v přítomnosti „obousložkového železa“, kdy minerální (ne-hemová část) je pod hranicí 50 mg i v podobě 2 tablet den ně (1 tableta obsahuje 18 mg železa), a proto nevede ke vzniku významných nežádoucích efektů. Druhá část obsahu železa je hemová, která je vázána v 510 mg hemoglobinu (Hgb). Tato forma železa se vstřebává z 50 % specifickou cestou jen pro hemové jednotky. Výhodou preparátu je, že při po-

dání tablety se využívají obě cesty přenosu železa enterocytem, a efekt se tím vzájemně potencuje. Běžná denní dávka je 2 tbl denně, po dosažení efektu pak dlouhodobě 1 tbl denně [3].

Substituce železa u IBD pacientů

zace zásob železa (feritin > 100 μg/ l, saturace transferinu > 30 %), takový postup vede k úpravě kvality života a k prevenci rekurence anémie. Je prokázané, že největší akcelerace ve zlepšení kvality života je při vzestupu Hgb ze 110 na 130 g/l [4].

Literatura

Podle doporučení České gastroenterologické společnosti vypracované před několika lety Pracovní skupinou IBD ČR je vhodné zahájit substituci hypochromie již u IBD pacientů, kteří doposud mají normální hladinu Hgb. Již tito pacienti mohou být symptomatičtí, nejčastějšími klinickými projevy jsou plíživá progredující porucha kognitivních funkcí, únava a poruchy spánku a nálady. Vhodná je perorální substituce, při nesnášenlivosti nebo neefektivitě je vhodné zahájit intravenózní podávání. Substituční perorální léčba je nutná při průkazu anémie – Hgb < 120 (ženy)/130 (muži) g/l, nečekáme na další pokles hladiny Hgb. Cílem léčby je úplná normalizace hladiny Hgb (> 130 (muži)/ 120 (ženy) g/ l) a normali-

. Bayraktar UD, Bayraktar S. Tretament of iron deficiency anemia associated with gastrointestinal tract diseases. World J Gastroenterol 2010; 16(22): 2720–2725. doi: 10.3748/wjg.v16.i22.2720. . Slíva J. Železo a jeho využití v oragnismu. Remedia 2013; 23(5): 254–257. . GlobiFer forte: Příbalový leták o přípravku. . Hrdlička L, Kohout P, Liberda M et al. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu anémie u IBD. Gastroent Hepatol 2012; 66(4): 280–285. . Slíva J. Suplementace železem: na formě záleží. [online]. Dostupné na: http://wp.interna-cz. eu/suplementace-zelezem-na-forme-zalezi.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova 1569/2c 170 00 Praha 7 milan.lukas@email.cz

12. ročník monotematického sympozia zaměřeného na pokroky v terapii Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy

Biologická léčba IBD 2019 hostem bude

prof. David Laharie Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, Francie

11. října 2019 hotel NH Prague, Mozartova 261/1, Praha 5

http://IBD.gsymposion.cz IBD inzerce 178x90 6_2019.indd 1 Výtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková Āerná

Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 271–272

20.06.19 12:08

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomaš Koller, Ph.D. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Ružinovská Bratislava koller.tomas@gmail.com Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Peter Bánovčin, PhD. doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. MUDr. Iveta Čierna, PhD. prof. MUDr. Martin Fried, CSc. prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD. doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada. Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman): O. Urban Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman): M. Huorka Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman): R. Brůha Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman): Ľ. Skladaný

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie Dětská gastroenterologie a hepatologie. Bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/Ľ. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánovčin Š. Suchánek/T. Koller K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Markéta Zbranková marketa.zbrankova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: www.centram.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Josef |Seher josef.seher@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

. .