Gastroenterologie a hepatologie 5/2019 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE Střevní příprava před koloskopií Screening kolorektálního karcinomu Chirurgická léčba karcinomu pankreatu Divertikulární choroba tlustého střeva Doporučené postupy pro kapslovou endoskopii

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

říjen

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Sekundární prevence kolorektálního karcinomu v České republice Colorectal cancer secondary prevention in the Czech Republic Editorial

Š. Suchánek

Gastrointestinální onkologie Gastrointestinal oncology Editorial

T. Koller

Kvíz | Quiz GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE I GASTROINTESTINAL ONCOLOGY

Doporučené postupy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro kapslovou endoskopii Czech Society of Gastroenterology guidelines for capsule endoscopy Doporučené postupy | Guidelines

I. Tachecí, Š. Suchánek, P. Drastich, P. Falt, M. Voška, T. Douda, O. Urban, J. Bureš, M. Zavoral, M. Kopáčová

Aktuální výsledky screeningu kolorektálního karcinomu v České republice a potenciální význam kolonické kapslové endoskopie Current results of colorectal cancer screening and potential value of colon capsule endoscopy in the Czech Republic Původní práce | Original article

O. Ngo,, R. Chloupková,, Š. Suchánek, M. Zavoral, L. Dušek,, O. Májek,

Střevní příprava před koloskopií – existuje optimální příprava? Bowel preparation before colonoscopy – is there an optimal preparation? Přehledová práce | Review article

K. Kmochová, M. Zavoral, Š. Suchánek

M. Voška, T. Grega, G. Vojtěchová, O. Ngo, O. Májek, B. Bučková, I. Tachecí, M. Beneš, J. Bureš, J. Špičák, M. Zavoral, Š. Suchánek

Papillary gastric adenocarcinoma Papilárny adenokarcinóm žalúdka Case report | Kazuistika

M. Tkacik

Vliv současné léčby na populační data dlouhodobého přežívání nemocných s karcinomem pankreatu Eﬀect of current treatment on long-term population survival data of pancreatic cancer patients Přehledová práce | Review article

M. Ryska

Gastroent Hepatol 2019; 73(5)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE | CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Divertikulární choroba tlustého střeva – nový pohled na klasifikaci a léčbu Diverticular disease of the large bowel – a new perspective on classification and therapy Přehledová práce | Review article

M. Lukáš

Mikrobiota v etiopatogenéze a liečbe symptomatickej divertikulovej choroby hrubého čreva Microbiota in the etiopathogenesis and treatment of the symptomatic diverticular disease of the large bowel Přehledová práce | Review article

L. Gombošová VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

V. Teplan, O. Marečková

GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE V REFERENČNÍCH STATISTICKÁCH I GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY IN REFERENCE STATISTICS

L. Dušek,, O. Májek, J. Jarkovský,, K. Benešová,, O. Ngo, J. Mužík, J. Kubát, M. Blaha, K. Hejduk, M. Lukáš

RŮZNÉ I OTHERS

XXXIII. Hildebrandove bardejovské gastroenterologické dni XXXIII. Hildebrand’s Bardejov Gastroenterological Days Zpráva z akce | Congress report

T. Koller

Opustil nás profesor Meinhard Classen In memoriam: prof Meinhard Classen Osobní zprávy | Personal news

M. Zavoral

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

I. Míková, V. Zoundjiekpon, P. Vaněk, T. Grega, M. Kolář

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz Autodidaktický test | Self-educated test Asacol , g využívá nový technologický koncept OPTICORE™ Asacol . g uses the new technology concept OPTICORE™ Lékový profil | Drug profile

M. Lukáš

Fotografie na obálce: Chronické jaterní nemoci mohou být způsobeny virovou infekcí. Na obrázku ve D projekci je znázorněn virus hepatitidy C. Zdroj: www.shutterstock.cz. Photo on the cover: Chronic liver disease may be caused by a viral infection. In figure D the projection is shown Hepatitis C virus. Source: www.shutterstock.cz.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Sekundární prevence kolorektálního karcinomu v České republice Colorectal cancer secondary prevention in the Czech Republic Š. Suchánek Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha

Vážené kolegyně, vážení kolegové, tímto číslem časopisu Gastroenterologie a hepatologie začíná nový formát editorialů. Budou uvedeny vždy dva – jeden klasický, shrnující obsah aktuálního čísla, a druhý, zaměřený na vybrané medicínské téma. Tentokráte je tímto tématem sekundární prevence kolorektálního karcinomu (KRK) v ČR. V posledním vydání celosvětové epidemiologické databáze GLOBOCAN z podzimu loňského roku byl potvrzen pozitivní trend poklesu výskytu a úmrtí na toto zhoubné onemocnění. Z nelichotivých předních pozic se ČR významně posunula – v incidenci na 15. místo v Evropě a 23. místo ve světě a v mortalitě na 20., resp. 26. pozici [1]. Od roku 2000 (zahájení organizovaného screeningu) do roku 2017 (poslední dostupná data) došlo při přepočtu na evropský průměr ASR (E) na 100 tisíc obyvatel ke snížení incidence o 21 % a mortality o 40 % [2]. Důvodem je velmi pravděpodobně dlouhotrvající Národní program screeningu KRK, ale i vysoká dostupnost koloskopie a s tím spojené terapeutické výkony. Program prochází kontinuálním vývojem reagujícím na nové celosvětové trendy. V roce 2006 byla vytvořena on-line databáze (Registr preventivních kolonoskopií), díky které jsou k dispozici kvalitní data, na jejichž podkladě lze program hodnotit a řídit. Do roku 2018 byly do této databáze zadány informace o 300 tisících preventivních kolosko-

pií (testy na okultní krvácení do stolice (TOKS) – pozitivní a screeningové), které byly provázeny vysokým počtem odstraněných adenomů (112 923; 36,4 %; ve 42,8 % šlo o pokročilé adenomy) i nalezených karcinomů (9 673; 3,1 %; 44 % z nich ve stadiu I). V roce 2010 byly doposud využívané guajakové TOKS (gTOKS) doplněny o testy imunochemické (FIT – fecal immunochemical tests) a screeningovou koloskopii. V roce 2014 FIT zcela nahradily gTOKS a bylo zahájeno adresné zvaní osob, které se screeningu neúčastní, a tím došlo k přechodu programu z oportunního na populační. V letošním roce jsou poprvé k dispozici data z nového Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS), který je spravován Ústavem zdravotnických informací a statistiky. Díky tomu lze na problematiku KRK nahlížet z širšího pohledu a podrobněji vysvětlit pokles epidemiologických ukazatelů. Je jasné, že na výše zmíněné statistické trendy nemají vliv pouze screeningová vyšetření, ale i kolonoskopie prováděné z jiných indikací, při kterých jsou odstraněny adenomové polypy. Z první analýzy NRHZS vyplývá, že za poslední 3 hodnocené roky (2016–2018) dosáhlo pokrytí cílové populace (přibližně 4,1 milionu osob starších 50 let) přes 50 %. Nejčastějším testem (40,5 %) byl FIT prováděný v ambulanci praktických lékařů (dominantně) a gynekologů, dále FIT vyhod-

nocený v laboratořích (2,1 %) a screeningová koloskopie (0,9 %). Významnou roli ale hrála i tzv. diagnostická koloskopie, kterou absolvovalo přes 270 tisíc osob (6,6 %), kdy u čtvrtiny z nich byla provedena endoskopická polypektomie. Uvedená data ukazují, že sekundární prevence KRK je v ČR na vysoké úrovni. Nicméně i nadále je nutné podnikat kroky k jejímu vylepšení ve shodě s aktuálními trendy. Velmi diskutovaným a studovaným tématem je nárůst výskytu KRK u jedinců mladších 50 let, který je označován v anglosaské literatuře jako „early onset colorectal cancer“, v češtině jako „věkově předčasný kolorektální karcinom“. Důvodů pro tento jev je několik – narůstající obezita, výskyt metabolického syndromu, zánětů a alergií u mladších osob, nadužívání antibiotické léčby v dětství, industrializace v potravinovém řetězci a ostatní regionální vlivy zevního prostředí. Některá mezinárodní doporučení pro screening KRK na tento vývoj již reagují, např. v USA jedna z odborných společností (American Cancer Society) doporučuje provádění screeningu již od 45 let [3]. Výhodou tohoto organizačního posunu je vyšší pravděpodobnost časného záchytu prekurzorů KRK a tím ovlivnění incidence a mortality ve vyšších věkových kategoriích. Dále lze předpokládat nižší míru komplikací při koloskopii u mladších osob. Nevýhodou je, že efektivita takovýchto změn je zatím založena pouze

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 373–374

Hereditárnyprevence Sekundární angioedém kolorektálního ako príčina bolestí karcinomu brucha v České republice

na počítačových modelech a nebyla potvrzena populačními studiemi. Podobné trendy jsou patrné i v Evropě, např. v Německu, kde studie u téměř 85 tisíc osob ve věku 50–54 let prokázala relativně vysoký výskyt pokročilé kolorektální neoplazie (6,8 %) [4]. Podobná situace je i v ČR, kde se KRK ve věku 40– 49 let vyskytuje u 1 408 pacientů a alarmující je zejména podíl pokročilých stadií – stadium III u 402 osob (28,5 %) a stadium IV u 319 osob (22,6 %). Z výše zmíněných důvodů je plánována úprava českého screeningového programu. Prvním krokem je posun dolní věkové hranice pro screeningovou koloskopii z 55 na 50 let. Tato změna je zahrnuta v návrhu nového Věstníku Ministerstva zdravotnictví, jehož schválení je již ve finální fázi. Vzhledem k narůstajícím požadavkům na kvalitu poskytované péče obsahuje návrh Věstníku také úpravu hladiny pozitivity (cut-off ) pro FIT na nové, celosvětově používané jednotky s hodnotou 15 μg/g stolice. Dále je stanovena kontrola kvality

jak pro FIT (zapojení do systému externí kontroly kvality), tak i pro koloskopie. Každé centrum pro screeningovou koloskopii bude muset splňovat následující indikátory kvality: provedení min. 100 preventivních koloskopií za 1 kalendářní rok a jejich zadání do Registru preventivních kolonoskopií; adekvátní střevní očista dle Bostonské škály BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) u ≥ 90 % preventivních koloskopií; podíl totálních koloskopií (dosažení céka potvrzené foto nebo videodokumentací) u ≥ 95 % preventivních koloskopií; záchyt adenomových polypů při preventivních koloskopiích (ADR – adenoma detection rate) u obou pohlaví celkem ≥ 25 % (u mužů ≥ 30 %, u žen ≥ 20 %), a dále sledovaní a vykazování závažných komplikací (krvácení, perforace). Souhrnně lze tedy konstatovat, že prevence KRK má v ČR vybudovanou dlouhodobou tradici a je nutné poděkovat všem zúčastněným za jejich úsilí, které se již pozitivně projevuje na populačních datech. Zvláštní poděkování pak zaslouží nedávno zesnulému prof. Mein-

hardu Classenovi, který byl jedním z hlavních zahraničních podporovatelů české gastroenterologie a stál u zrodu Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu v ČR. Čest jeho památce.

Literatura . Global Cancer Observatory. International Agency for Research on Cancer. [online]. Available from: http://gco.iarc.fr. . Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v ČR. [online]. Dostupné z: https://www.iba.muni.cz/index. php?pg=vyzkum&prid=72. . Wolf AM, Fontham ET, Church TR et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018; 68(4): 250–281. doi: 10.3322/caac.21457. . Brenner H, Zwink N, Ludwig L et al. Should screening colonoscopy be offered from age 50? Dtsch Arztebl Int 2017; 114(6): 94–100. doi: 10.3238/arztebl.2017.0094.

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. koeditor sekce gastrointestinální onkologie stepan.suchanek@uvn.cz

Gastro Update Europe 2020

an Submit r te s o P e

ly Pay on 250 €

7th European Update Congress in Gastroenterology Bratislava, 5 – 6 June 2020

Cutting-edge international study results!

k /Sh

Practical, recent and relevant summaries! ©

Valuable one-on-one time with the experts! Scientiﬁc Board Peter Layer (Germany) Jaroslaw Regula (Poland) Jan Tack (Belgium) Guido Tytgat (Netherlands) Registration and further information

www.gastro-update-europe.eu

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 373–374

Media Partner

Congress Host

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Gastrointestinální onkologie Gastrointestinal oncology T. Koller V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Vážení kolegovia, dostávate do rúk piate tohtoročné číslo časopisu Gastroenterológia a hepatológia, ktoré je venované gastrointestinálnej onkológii. Naše krajiny patrili v incidencii zhubných nádorov tráviaceho traktu dlhé 10ročia na popredné priečky v Európe. Dnes, vďaka neľahkému, ale sústredenému úsiliu gastroenterológov v úzkej spolupráci s regulátormi a platcami, sa snáď blýska na lepšie časy. V ČR je výborne rozbehnutý skríning kolorektálneho karcinómu (KRK), do ktorého sa zapája čoraz väčšia skupina populácie, čím sa ČR zaradila medzi krajiny s aktuálne najrýchlejším poklesom mortality na KRK v Európe. Na Slovensku sa od začiatku tohto roka rozbehol adresný pozývací skríning KRK a novšie dáta o úmrtnosti na KRK Národného centra zdravotníckych informácií by sme mohli považovať za povzbudivé [1]. Problematika onkologických chorôb tráviaceho traktu však zostáva naďalej naliehavou. Populácie oboch krajín starnú, čím sa absolútny počet postihnutých nádormi zvyšuje. Slovensko naďalej patrí na prvé priečky v incidencii KRK, obe krajiny sú stále na prvých priečkach v incidencii karcinómu pankreasu [2]. Naviac, nádory hrubého čreva a pankreasu sa vo vysokom percente diagnostikujú v neskorých štádiách. Personálne a materiálne kapacity na vykonávanie skríningových endoskopických vyšetrení sú obmedzené a s rastom počtu skrínovaných jedincov sa vytvára tlak na efektívnejšie algoritmy. Napriek čiastočným úspechom teda existuje veľký priestor na zlepšenie a v duchu známej myšlienky M. Gándhiho musíme so „zlep-

šovaním“ začať každý od samého seba. V aktuálnom čísle Gastroenterológie a hepatológie preto nájdete množstvo podnetných informácií, odporúčaní a analýz. Základným predpokladom kvalitnej koloskopie stále zostáva bezchybná príprava na vyšetrenie. O tom, či existuje optimálna príprava, pojednáva správa autorov Kmochová K et al [3]. V čísle ďalej nájdete správu o aktuálnych výsledkoch skríningu KRK v ČR. Autori Ngo et al podrobne rozoberajú trendy v počtoch vyšetrení, v získaných nálezoch, v čakacích dobách na vyšetrenie a tiež analyzujú potenciálny význam kapsulovej endoskopie v skríningu [4]. Táto úvaha je zároveň podložená aj výsledkami originálnej štúdie autorov Voška M et al, ktorí analyzovali 178 pacientov so súčasne vykonanou kapsulovou aj optickou kolonoskopiou na presnosť detekcie kolorektálnych lézií [5]. K úplnosti problematiky sú ďalej uvedené nové odporúčané postupy Českej gastroenterologickej spoločnosti ku kapsulovej endoskopii autorov Tachecí I et al [6]. Incidencia zhubných nádorov žalúdka je v Európe aj u nás na zostupnej krivke, čo však neznamená, že sa s ňou už nestretávame. Svedčí o tom kazuistika Dr. Tkáčika, ktorá upozorňuje na jednu z jeho endoskopicky disktrétnych, ale výnimočne malígnych foriem [7]. Problematike karcinómu pankreasu je venovaná správa prof. Rysku. Analýza porovnáva dlhodobé prežívanie pacientov v časových kohortách od roku 1995 a zamýšľa sa nad tým, ako súčasné možnosti liečby karcinómu pankreasu vplývajú na dlhodobé prežívanie pacientov [8]. V závere

čísla tradične uvádzame správy z kongresov a podujatí v nedávno uplynulých mesiacoch. Vážení čitatelia, verím že pri čítaní aktuálneho čísla Gastroenterológie a hepatológie strávite príjemné jesen né večery.

Literatura . KRCA. [online]. Dostupné z: www.krca.sk. . Global cancer observatory. [online]. Available from: www.gco.iarc.fr. . Kmochová K, Zavoral M, Suchánek Š. Střevní příprava před koloskopií – existuje optimální příprava? Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 392– 397. doi: 10.14735/amgh2019392. . Ngo O, Chloupková R, Suchánek Š et al. Aktuální výsledky screeningu kolorektálního karcinomu v České republice a potenciální význam kolonické kapslové endoskopie. Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 387–391. doi: 10.14735/amgh2019387. . Voška M, Grega T, Vojtěchová G et al. Porovnání účinnosti kolonické kapslové endoskopie a optické koloskopie u osob s pozitivním imunochemickým testem na okultní krvácení do stolice – multicentrická, prospektivní studie. Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 398–403. doi: 10.14735/amgh2019398. . Tachecí I, Suchánek Š, Drastich P et al. Doporučené postupy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro kapslovou endoskopii. Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378–386. doi: 10.14735/amgh2019378. . Tkáčik M. Papillary gastric adenocarcinoma. Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 404–408. doi: 10.14735/amgh2019404. .Ryska M. Vliv současné léčby na populační data dlouhodobého přežívání nemocných s karcinomem pankreatu. Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 409–412. doi: 10.14735/amgh2019 409.

doc. MUDr. Tomáš Koller, PhD. koeditor sekce Gastrointestinální onkologie za Slovensko koller.tomas@gmail.com

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 375

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Kvíz z klinické praxe M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK, Praha

Žena narozená v roce 1953, nikdy vážně nestonala. Od 17 let kouří 10–20 cigaret denně, dříve pracovala jako dělnice, nyní v důchodu. V roce 2010 se u ní objevily postupně progredující klaudikační bolesti v lýtkách a ve stehnech obou dolních končetin. Po podrobném angiologickém vyšetření byla indikována k angiochirurgickému výkonu a našití

oboustranné aortofemorální protézy. Po chirurgickém revaskularizačním výkonu došlo k úpravě stavu a výraznému zlepšení hybnosti. V dalších 6 letech neměla žádné větší obtíže. V květnu v roce 2016 se náhle objevily silné bolesti břicha, které si vyžádaly urgentní hospitalizaci. Po přijetí na chirurgické oddělení okresní nemocnice dominovaly v kli-

Obr. . CT vyšetření břicha s intravenózním kontrastem. Zdroj: MUDr. M. Horák, RTG oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 376–377

nické symptomatologii intenzivní bolesti břicha s postupným rozvojem paralytického ileu. Za další 2 dny se rozvinul septický stav a po dalších 2 dnech byla provedena laparotomie, při které byla zjištěna gangréna cca 80 cm střední části tenkého střeva. Byla provedena resekce cca 100 cm tenkého střeva s entero-enteroanastomózou. Pooperační průběh byl komplikován dehiscencí anastomózy, která si vyžádala následně dvě reoperace. Celkově byla pacientka hospitalizována 9 týdnů, zhubla na tělesné hmotnosti přes 40 kg (z 85 na 42 kg). V srpnu 2016 byla propuštěna do domácího ošetřování a do konce roku se začal celkový stav pacientky postupně upravovat tak, že počátkem roku 2017 dosáhla tělesné hmotnosti 72 kg. V dalším průběhu měla intermitentně průjmy a ojediněle se objevovaly bolesti břicha zvláště po jídle, hmotnostně byla stabilizována. V květnu 2019 se stav nemocné začal postupně zhoršovat, objevily se denní bolesti břicha, které byly vázány do 15 min časně postprandiálně. V noci neměla žádné větší obtíže, když nejedla, byla bez bolestí. Pro uvedené obtíže byla vyšetřena ve spádové gastroenterologii, kde bylo provedeno ultrasonografické vyšetření břicha s normálním nálezem, gastroskopické vyšetření nepotvrdilo žádnou patologii na horní části trávicí trubice a koloskopické vyšetření bylo rovněž bez pozoruhodností na celém tlustém střevě a krátkém úseku terminálního ilea. V červenci 2019, kdy byla poprvé vyšetřena na našem pracovišti, uváděla, že od května 2019 zhubla na tělesné hmotnosti o 7 kg, měla denní velmi silné bolesti břicha, lokalizované prakticky v celém břiše a vyzařující do zad. Bo-

Hereditárny angioedém ako príčina Kvíz zbolestí klinickébrucha praxe

lesti břicha měly stálý charakter a trvaly cca 1–2 hod po každém jídle. V posledních 2 týdnech před vyšetřením se staly natolik intenzivní, že se obávala cokoli sníst. Kontrolní gastroskopické vyšetření neprokázalo výraznější patologii na horní části trávicí trubice až na menší,

axiální, skluznou hiátovou hernii. Na našem pracovišti byla doplněna jednobalonová enteroskopie, kdy se podařilo zavést přístroj cca 120 cm pod duodenojejunální ohbí, aniž by byl nalezen jakýkoli patologický nález na sliznici jejuna. Následovalo CT vyšetření s intra-

venózním kontrastem (obr. 1). Nález byl velmi impresivní.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza? Správná odpověď a komentář na str. .

Partneři České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Zlatí partneři

Stříbrní partneři

Bronzoví partneři

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 376–377

Hereditárny angioedém Gastrointestinální onkologie: ako príčina doporučené bolestípostupy brucha

doi:

/amgh

Doporučené postupy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro kapslovou endoskopii Czech Society of Gastroenterology guidelines for capsule endoscopy I. Tachecí , Š. Suchánek , P. Drastich , P. Falt , M. Voška , T. Douda , O. Urban , J. Bureš , M. Zavoral , M. Kopáčová II. interní klinika – gastroenterologie, LF UK a FN Hradec Králové Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-29614A.

Doporučené postupy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro kapslovou endoskopii vznikly jako konsenzus autorského kolektivu na základě vědeckých dat aktuálně dostupných v době jeho tvorby. Text nahrazuje starší, dříve publikované doporučené postupy [1] a je v souladu s platnými guidelines Evropské společnosti gastrointestinální endoskopie (ESGE) [2–4]. Kapslová endoskopie je v současné době standardní součástí diagnostických algoritmů onemocnění tenkého střeva a potenciálně také některých onemocnění tračníku. Dostupnost vyšetření je v ČR vysoká, limitující zůstává jeho cena. Ačkoli je k dispozici také kapsle k vyšetření jícnu, nemůže být dosud

z mnoha důvodů pro běžnou klinickou praxi doporučena (dostupnost, kvalita a cena standardní gastroskopie, nemožnost odběru biopsií). Cílem doporučeného postupu je racionální použití kapslové endoskopie v běžné klinické praxi, umožňující efektivní diagnostiku a léčbu některých závažných onemocnění trávicí trubice.

.Terminologie a technické aspekty vyšetření . . Enteroskopická kapsle Kapslová enteroskopie (synonymum: kapslová endoskopie tenkého střeva) je diagnostická metoda určená k vyšetření tenkého střeva. Enteroskopická kapsle je bezdrátový endoskop ve tvaru

kapsle o velikosti cca 11 × 26 (25) mm, který je po polknutí dále posunován peristaltikou a je bez přímého (kabelového) spojení se zařízením umístěným mimo tělo pacienta (tab. 1). Jedná se o digitální snímací zařízení uzavřené v obalu z bioplastu (odolného vůči změnám teploty a pH v gastrointestinálním traktu (GIT)), obsahující optickou soustavu/y, videočip (CMOS – Complementary Metal-Oxide Semiconductor nebo CCD – Complementary Charge Device), zdroje studeného světla (diody LED – Light Emitting Diode), baterie, event. vysílač s anténou. Většina kapslí disponuje jednou optickou soustavou (PillCamTM SB3, EndoCapsuleTM, MiroCamTM). Kapsle snímají endoskopický

Tab. . Základní technické parametry endoskopických kapslí (volně podle [ ]). Tab. . Basic technical parameters of endoscopic capsules (freely according to [ ]). PillCamTM SB3 rozměry (mm) snímací frekvence (snímky/s) počet snímacích zařízení

Colon2

11,4 × 26,2 11,6 × 31,5 2–6

4–35

EndoCapsuleTM

MiroCamTM

OMOMTM

CapsoCamTM

11 × 26

11 × 24,5

13 × 27,9

11 × 31

zorný úhel

156°

172°

145°

170°

140°

360°

bezdrátový přenos

ano

ano (human body communication)

ano

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378– 386

Doporučené postupy České gastroenterologické Hereditárny společnosti angioedém ČLS JEP ako pro kapslovou príčina bolestí endoskopii brucha

obraz jako sérii statických obrázků s konstantní (2–5 snímků/s) nebo proměnlivou snímací frekvencí (2–35 snímků/s), měnící se v závislosti na poloze a rychlosti pohybu kapsle. Endoskopický obraz je bezdrátově přenášen do přijímače (přímý přenos signálu využívající lidské tkáně jako vodiče pomocí tzv. human body communication technologie poskytují kapsle MiroCamTM). Přijímač, někdy také označovaný jako datarekordér, je multifunkční zařízení umožňující uložení obrazových dat a zobrazování endoskopického obrazu v reálném čase (prohlížeč – real-time viewer). Po ukončení vyšetření (vybití baterií endoskopické kapsle po 8–15 hod) jsou získaná data stažena do počítače s diagnostickým softwarem umožňujícím vyhodnocení nálezů. Technologicky poněkud odlišné jsou kapsle s boční optikou (CapsoCamTM). Jedná se o kapsli o rozměrech 11 × 31 mm obsahující soustavu 4 kamer a 16 LED diod umístěných na boku, schopných snímání až 5 snímků/s na 1 kameru a umožňujících záznam slizničního povrchu v rozsahu 360° (panoramatické boční zobrazení). Tato zařízení snímaný obraz nevysílají, přímo ho ukládají do datového úložiště uvnitř, a vyžadují tedy zachycení kapsle po opuštění těla per vias naturales a následné stažení dat. Zvláštní typ kapsle představuje tzv. retenční kapsle (PillCamTM Patency Capsule), částečně biodegradabilní kapsle shodných rozměrů s kapslovým endoskopem (bez snímacího zařízení) složená z laktózy a barya a obsahující radiofrekvenční jádro. Kapsle je kryta nepropustnou membránou s výjimkou dvou propustných oken umožňujících (po kontaktu se střevním obsahem) její postupný rozpad v průběhu 72 hod. Tato kapsle slouží k testování průchodnosti GIT před vlastním vyšetřením (viz část textu Komplikace vyšetření).

. . Kolonická kapsle Kolonická kapsle je zařízení určené k vyšetření tračníku (kapslová koloskopie: PillCamTM COLON2). Je stejného tvaru jako kapsle k vyšetření tenkého střeva,

liší se od ní délkou (12 × 32 mm) a přítomností dvou optických soustav v pólech. Kolonická kapsle má dále ve srovnání s tenkostřevní některá významná technická vylepšení. Jsou to především široké zorné úhly (2× 172°), proměnlivá snímací frekvence s automatickou úpravou podle rychlosti posunu kapsle peristaltikou a její lokalizace (před dosažením tenkého střeva zůstává kapsle v „baterie šetřicím režimu“: 14 snímků/min, teprve poté je nastavena standardní frekvence: 4–35 snímků/s) a pokročilý datarekordér umožňující obousměrnou komunikaci a asistenci nemocnému v průběhu vyšetření (zobrazováním komentářů a alarmů).

. Příprava k vyšetření . . Kapslová enteroskopie Před vyšetřením jsou doporučována dietní opatření založená na bezezbytkové dietě (24 hod), pití čirých tekutin a 12hod lačnění. Přehlednost sliznic je přesto často výrazně snižována přítomností tmavé žluči, bublin či zbytků nestrávené potravy. Výsledky randomizovaných, kontrolovaných studií a metaanalýz jsou stále poměrně nejednoznačné [5–12], převážně prokazují zvýšení přehlednosti sliznic po podání střevní přípravy [13,14]. Zda je tento fakt spojen také se zvýšením diagnostické výtěžnosti a počtu kompletních vyšetření, zůstává nejasné. Přetrvává vysoká heterogenita studií v typu a načasování přípravy. Některá data naznačují lepší výsledky při podání nízkého objemu přípravy až po dosažení tenkého střeva [14,15]. V současnosti doporučujeme (především u vyšetření kapslovou enteroskopií s očekávaným fokálním nálezem – krvácení, tumory tenkého střeva) přípravu střeva 2 l polyethylenglykolu (PEG), který preferujeme před fosfátovými solemi vzhledem k množství jejich potenciálních komplikací a kontraindikací [16,17]. Přesné časování přípravy nelze dle dostupných dat jednoznačně určit, na základě vlastních zkušeností a některých studií [18] doporučujeme celkovou dávku PEG rozdělit na večer v den před vyšetřením

a 4 hod před vyšetřením. Před vyšetřením vysazujeme medikaci s potenciálním vlivem na přehlednost sliznic tenkého střeva (preparáty železa 5 dní před vyšetřením), nezbytné léky (antihypertenziva, antikonvulziva apod.) užívá nemocný nejméně 2 hod před polknutím kapsle (nebo 2 hod po polknutí). Podání simetikonu v dávce mezi 80 a 200 mg p.o. 20 min před vyšetřením redukuje množství bublin především v orální části GIT [6,19,20] a je také doporučováno.

. . Kapslová koloskopie Vzhledem k absenci možnosti insuflace a oplachu jsou kvalita zobrazení a výsledek vyšetření tračníku endoskopickou kapslí vysoce závislé na kvalitě přípravy střeva. Úlohou přípravy je nejen adekvátní očista střevní sliznice, naplnění lumen čirou tekutinou, ale také urychlení pohybu kapsle tak, aby dosáhla anu ještě před vybitím baterií. Příprava tračníku je ve většině studií založena na kombinaci PEG před polknutím endoskopické kapsle a podáním jedné nebo dvou dávek roztoků fosfátových solí po dosažení tenkého střeva (tzv. boosteru). Vzhledem ke kontraindikacím a riziku závažných komplikací v souvislosti s podáváním fosfátových solí bylo publikováno několik studií se snahou o nalezení alternativy [21,22], bez jednoznačného výsledku. V současné době doporučujeme dietní opatření zahrnující 5 dní nízcezbytkové diety (s omezením nestravitelné vlákniny, semínek apod.), tekutou dietu den před vyšetřením a přípravu tračníku podáním 4 l PEG (3 l večer v den před vyšetřením a 1 l hod před vyšetřením).

. Průběh vyšetření Vyšetření lze provést ambulantně, za pobytu na stacionáři, nebo při krátkodobé hospitalizaci – podle aktuálního klinického stavu a přání pacienta. Obecně je ambulantní provedení preferováno také vzhledem k vyššímu riziku nekompletního vyšetření u hospitalizovaných nemocných [23,24].

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378– 386

Hereditárny angioedém Doporučené postupy České akogastroenterologické príčina bolestí brucha společnosti ČLS JEP pro kapslovou endoskopii

Lékař poučí pacienta o průběhu vyšetření a nemocný podepíše informovaný souhlas s vyšetřením (mimo jména, rodného čísla pacienta a data vyšetření musí obsahovat základní informace o metodě, jejích přínosech a komplikacích, způsobech řešení komplikací, alternativních diagnostických metodách a kontaktní telefonní čísla či postup v případě pozdějších obtíží či komplikací). Vlastní vyšetření (obsluhu systému a asistenci) může provádět vyškolená endoskopická sestra. Před vyšetřením jsou základní data identifikující vyšetření a pacienta nahrána do datarekordéru. Na odmaštěnou a oholenou kůži břicha jsou vyšetřované osobě připevněny samolepicí antény v přesné lokalizaci podle schématu (neplatí v případě použití pásu se zabudovanými senzory, tzv. Sensor Belt). Pacient se oblékne (doporučujeme volné, pohodlné oblečení, nejlépe s předním rozepínáním) a do opasku se umístí datarekordér, který se následně propojí s anténami (pásem). U systému bez přenosu dat (CapsoCamTM) se datarekordér ani antény nepoužívají.

. . Kapslová enteroskopie Po aktivaci kapsle ji pacient spolkne s douškem vody. Riziko nekompletního vyšetření (ukončení vyšetření v tenkém střevě) je vyšší u hospitalizovaných pacientů, nemocných s anamnézou předchozího chirurgického výkonu, s poruchou evakuace žaludku, diabetickou viscerální neuropatií, těžkou hypotyreózou, renální insuficiencí, užívajících opiáty apod. Vzhledem k tomu doporučujeme monitorování polohy enteroskopické kapsle pomocí prohlížeče za 60 min po zahájení vyšetření (polknutí kapsle) a při průkazu perzistence kapsle v žaludku podání prokinetika (10 mg metoklopramidu i.v.), event. zavedení kapsle do duodena pomocí gastroskopu. Rutinní použití prokinetik u všech nemocných podíl kompletních vyšetření nezvyšuje a není doporučeno [25]. Po polknutí kapsle může pacient pít za 2 hod (vodu) a sníst lehké jídlo za 4 hod.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378– 386

Intervaly lze zkrátit po dosažení tenkého střeva (prokázaném prohlížečem nebo po endoskopickém zavedení kapsle). V průběhu vyšetření se pacient vyhýbá zdrojům silného elektromagnetického pole, vyšetření magnetickou rezonancí (MR) je před vyloučením kapsle z těla kontraindikováno. Vyšetřovaná osoba se může volně pohybovat a vykonávat běžné aktivity. Po ukončení vyšetření (většinou signalizováno přímo na datarekordéru za 8–12 hod) je systém rozpojen a antény odlepeny (sundány). Při použití systému bez přenosu dat (CapsoCamTM) je pacient vybaven magnetickou tyčí, kterou musí kapsli zachytit ve stolici a odeslat zpět na endoskopické pracoviště ke stažení dat. Data jsou po ukončení vyšetření stažena z datarekordéru nebo přímo z kapsle do počítače. Pacient je poučen o předpokládané době odchodu kapsle per vias naturales (1–7 dní).

. . Kapslová koloskopie Po aktivaci kapsle ji pacient spolkne s douškem vody. Polohu kolonické kapsle ověřujeme pomocí prohlížeče za 60 min po polknutí. Prokinetika (metoklopramid 10 mg i.v.) používáme, pokud kapsle perzistuje v žaludku > 1 hod. Po průchodu kapsle do tenkého střeva podáváme 1. booster (30 ml fosfátových solí s 1 l vody). Druhý booster podáváme, pouze pokud nedojde za další 3 hod k vyloučení kapsle (25 ml fosfátových solí s 1 l vody). U pacientů starších 70 let, s hypovolemií, renální insuficiencí, aktivní kolitidou a pacientů léčených medikací s potenciálním vlivem na ledvinnou perfuzi doporučujeme nahradit fosfátové soli jinými preparáty, jejich efektivita je však vzhledem k nedostatku dat nejistá (např. Moviprep®, Eziclen®) [21,26]. Pokud nedojde po 8 hod k exkreci kolonické kapsle a dle prohlížeče je suspektní její poloha v aborální části tračníku, podáváme čípek s bisacodylem.

. Vyhodnocení vyšetření Vlastní vyhodnocení vyšetření provádí lékař (endoskopista se zkušeností s vy-

šetřením tenkého a tlustého střeva) pomocí diagnostického softwaru, který umožňuje přehrávání endoskopických videosekvencí, v klidném prostředí umožňujícím dostatečnou koncentraci. Studie prokazují srovnatelnou výtěžnost kapslové endoskopie hodnocené lékařem a sestrou [27], iniciální vyhodnocení záznamu (pre-reading) proškolenou endoskopickou sestrou je akceptovatelné, zodpovědnost za definitivní zhodnocení vyšetření a stanovení diagnózy však vždy zůstává na lékaři. Prohlížení nálezů probíhá v jednom či více oknech (single – multiple view), jako optimální doporučujeme rychlost 10–12 snímků/s (s použitím nižší rychlosti v orálních partiích GIT a úpravou dle rychlosti peristaltiky, dle stavu přípravy střeva a zkušeností endoskopisty). Pokud software umožňuje tzv. rychlé vyhodnocení (fast reading), mělo by být používáno pouze při iniciálním vyhodnocení (např. při snaze identifikovat oblasti s krvácením) nebo při onemocnění s difuzním postižením tenkého střeva s následným odečtením nálezů standardní rychlostí. Rutinní použití metod virtuální chromoendoskopie implementovaných do jednotlivých typů diagnostického softwaru (Flexible Spectral Imaging Color Enhancement: FICE, Blue Mode, Augmented Live-body Image Color spectrum Enhancement: ALICE) nedoporučujeme vzhledem k nedostatku dat prokazujících jejich přínos v kapslové endoskopii [28,29]. Identifikované patologické nebo suspektní nálezy by měly být označeny a exportovány jako statické snímky nebo krátké videosekvence. Systém zobrazuje přibližnou aktuální pozici kapsle (trajektorii průchodu kapsle ve dvojrozměrném schématu či kvadrantovou lokalizaci), indikátor červené barvy označuje lokalizace suspektní z krvácení, všechny tyto funkcionality mají pouze pomocnou roli. K dispozici jsou atlasy nálezů kapslové endoskopie v tištěné podobě [30] i implementované přímo do diagnostického softwaru.

Doporučené postupy České gastroenterologické Hereditárny společnosti angioedém ČLS JEP ako pro kapslovou príčina bolestí endoskopii brucha

. Zpráva o vyšetření . . Závěrečná zpráva o vyšetření kapslovou enteroskopií Závěrečná zpráva o vyšetření kapslovou enteroskopií by měla vždy obsahovat tyto údaje: a) data pacienta (jméno a příjmení, rodné číslo, kód zdravotní pojišťovny); b) údaje o vyšetření (zdravotnické zařízení, jméno lékaře a sestry, datum vyšetření); c) informace o diagnostickém systému (typ použité enteroskopické kapsle, identifikační číslo kapsle); d) indikaci k vyšetření; e) základní anamnestická data (vč. alergií, medikace, přehledu dosud provedených relevantních vyšetření); f ) typ přípravy; g) přehlednost sliznice v jednotlivých segmentech tenkého střeva (duodenum, jejunum, ileum); h) kompletnost vyšetření (dosažení céka); ch) nálezy a jejich lokalizace (proximální, střední a distální třetina tenkého střeva, event. kvadrantová lokalizace) popsané pomocí standardní terminologie pro vyšetření kapslovou endoskopií [31], čas, odhad velikosti léze; i) základní časové charakteristiky vyšetření (čas pasáže kapsle žaludkem, tenkým střevem, dosažení céka, celková doba vyšetření); j) komplikace vyšetření (technické, klinické); k) diagnostický souhrn; l) doporučení dalšího postupu vč. návrhu způsobu řešení komplikací.

. . Závěrečná zpráva o vyšetření kapslovou koloskopií Závěrečná zpráva o vyšetření kapslovou koloskopií by měla vždy obsahovat tyto údaje: a) data pacienta (jméno a příjmení, rodné číslo, kód zdravotní pojišťovny); b) údaje o vyšetření (zdravotnické zařízení, jméno lékaře a sestry, datum vyšetření);

c) informace o diagnostickém systému (typ použité endoskopické kapsle, identifikační číslo kapsle); d) indikaci k vyšetření; e) základní anamnestická data (vč. alergií, medikace, přehledu dosud provedených relevantních vyšetření); f ) typ přípravy; g) přehlednost sliznice v jednotlivých segmentech tračníku (pravý tračník, colon transversum, levý tračník); h) kompletnost vyšetření (odchod kapsle konečníkem); ch) nálezy a jejich lokalizace (pravý tračník, colon transversum, levý tračník), čas, velikost (s využitím měření pomocí softwaru), při nálezu polypu či ploché léze je popisujeme zvlášť, uvádíme přítomnost signifikantních nálezů (polypy ≥ 6 mm nebo ≤ 3 neoplastické léze); i) základní časové charakteristiky vyšetření (čas pasáže kapsle žaludkem, tenkým střevem, tračníkem, dosažení céka, hepatická flexura, lienální flexura, poslední obrázek rekta, celková doba vyšetření); j) komplikace vyšetření (technické, klinické); k) diagnostický souhrn; l) doporučení dalšího postupu vč. návrhu způsobu řešení komplikací.

. Indikace k vyšetření . . Kapslová enteroskopie Základní indikace vyšetření tenkého střeva kapslovou endoskopií jsou: krvácení do tenkého střeva, nádory tenkého střeva, vyšetření polypózních syndromů, Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) tenkého střeva, komplikace celiakie, abnormální nález na předchozím zobrazovacím vyšetření tenkého střeva a poškození tenkého střeva léky (nesteroidní antiﬂogistika).

. . . Krvácení do tenkého střeva U nemocných s recidivujícím nebo přetrvávajícím krvácením do trávicí trubice a negativním gastroskopickým a ko-

loskopickým vyšetření (cca 5 % krvácení do GIT) preferujeme použití termínu „suspektní krvácení do tenkého střeva“ před dříve běžně užívaným „krvácení z neurčeného zdroje“ [32]. Díky dostupnosti endoskopických metod (vč. kapslové enteroskopie) se dnes již většinu zdrojů u krvácení tohoto typu daří identifikovat a termín „z neurčeného zdroje“ by měl být rezervován pro situace s negativním endoskopickým vyšetřením tenkého střeva. Alternativně lze krvácení do tenkého střeva také označovat jako krvácení do střední části trávicí trubice (middle gastrointestinal bleeding), označujícím krvácení, jehož zdroj je lokalizován mezi Vaterovou papilou a ileocekální chlopní. Krvácení se manifestuje melénou, enteroragií nebo hematemézou (akutní – zjevné) nebo pozitivním testem stolice na okultní krvácení (TOKS) a/nebo sideropenickou anémií (chronické – okultní). Přes poměrně vysoké riziko přehlédnutí zdroje krvácení v průběhu vstupní gastroskopie a koloskopie (okolo 20 % [33,34]) nelze opakování standardní endoskopie rutinně doporučit, je ho ale potřeba individuálně zvažovat podle kvality předchozích vyšetření (kompletnost, přehlednost sliznic do D2 duodena a sondáž terminálního ilea, obrazová dokumentace). Nejčastějšími zdroji krvácení do tenkého střeva jsou u nemocných starších 40 let angiektazie, eroze či enteropatie z nesteroidních antiflogistik, u nemocných mladších 40 let nádory tenkého střeva, Meckelův divertikl a Dieulafoyova léze. Kapslová enteroskopie je indikována jako vyšetření první volby u nemocných se zjevným suspektním krvácením do tenkého střeva. Problematika nemocných se suspektním krvácením do tenkého střeva a sideropenickou mikrocytární anémií je diskutována níže. Při srovnání s intraoperační enteroskopií je senzitivita kapslové endoskopie tenkého střeva v této indikaci 95 % a specificita 75 % [35], diagnostická výtěžnost se pohybuje mezi 61 a 62 % [36,37]. Předchozí

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378– 386

Hereditárny angioedém Doporučené postupy České akogastroenterologické príčina bolestí brucha společnosti ČLS JEP pro kapslovou endoskopii

radiologické zobrazení tenkého střeva (pasáž, enteroklýza, CT/MR enterografie) má významně nižší diagnostickou výtěžnost, je spojeno s rizikem opožděné diagnostiky a adekvátní terapie, a není tedy z medicínského hlediska rutinně indikováno. Kapslová enteroskopie má srovnatelnou diagnostickou výtěžnost s hlubokou enteroskopií, která má však vyšší riziko nekompletních vyšetření a je invazivní. Dia gnostická výtěžnost metody je nejvyšší v intrahemoragické fázi (resp. do 48 hod), poté dochází k jejímu trvalému poklesu. Proto kapslovou enteroskopii provádíme u zjevného krvácení co možná nejdříve, ne však déle než za 14 dní [38,39] od poslední epizody krvácení. Vyšší diagnostická výtěžnost je u zjevného než u okultního krvácení [40]. Za optimální považujeme rozdělení nálezů podle potenciálu ke krvácení, kdy pouze nález lézí s vysokým hemoragickým potenciálem (angiektazie, ulcerace, tumory a varixy) lze označit jako diagnostický [41]. Význam kapslové enteroskopie obecně spočívá v kombinaci vysoké diagnostické výtěžnosti a nízké invazivity (riziko retence kapsle se u krvácení do tenkého střeva pohybuje okolo 1 % [37]). Vyšetření umožňuje včasné a cílené provedení dalších terapeutických endoskopických (jedno-/ dvojbalonová, spirální enteroskopie či intraoperační enteroskopie) nebo rentgenologických (RTG) metod (CT angiografie), případně indikuje přímo chirurgické řešení. Lokalizace léze (určená pomocí diagnostického softwaru jako procento tranzitního času kapsle tenkým střevem nebo procento vyšetřené části tenkého střeva) umožňuje správnou volbu přístupu při následné hluboké enteroskopii. Orálním přístupem dosáhneme těch nálezů, které jsou lokalizovány do 42 % tranzitního času kapsle tenkým střevem (do 50 % vyšetřené části tenkého střeva) [42]. V případě negativního nálezu kapslové enteroskopie je (v případě pacienta bez pokračujícího zjevného krvácení či potřeby hemosubstituce) riziko

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378– 386

opětovného krvácení relativně nízké a prognóza příznivá [43], což umožňuje konzervativní postup („watch and wait strategie“, a/nebo substituce preparáty železa). U pacientů s recidivou či pokračujícím zjevným krvácením (či potřebou hemosubstituce) a negativní kapslovou endoskopií je potřeba individuálně zvažovat další diagnostický postup (v případě nízkého rizika přehlédnutí zdroje krvácení v průběhu předchozích standardních endoskopií je to opakování kapslové endoskopie tenkého střeva či provedení hluboké enteroskopie). Opakovaná kapslová enteroskopie má vysokou diagnostickou výtěžnost při klinických známkách zvýšení intenzity krvácení (změně z okultního na zjevné či při poklesu hemoglobinu o více než 40 g/l) [44]. Sideropenická mikrocytární anemie je relativně častý důvod konzultace gastroenterologa a postihuje v rozvinutých zemích až 5 % mužů a postmenopauzálních žen [45]. Vyšší diagnostická výtěžnost kapslové enteroskopie je pozorována v těchto případech u selektované populace nemocných s negativní gastroskopií a koloskopií. Součástí endoskopických vyšetření musí být také sondáž terminálního ilea (k vyloučení CD) a duodena s biopsií (k vyloučení celiakie). U nemocných se sideropenickou anemií je dále nutno provést sérologické vyšetření k vyloučení celiakie, ultazvuk břicha, gynekologické vyšetření (v případě premenopauzálních žen) a v anamnéze je nutné se zaměřit na rizikovou medikaci (antikoagulanci apod.) a komorbidity. Stanovení pozitivity TOKS před kapslovou endoskopií není pro indikaci vlastního vyšetření přínosné [46]. U nemocných s pozitivitou TOKS bez anemie a jiné symptomatologie není (po negativní gastroskopii a koloskopii) vyšetření tenkého střeva kapslovou enteroskopií rutinně indikováno. U mladších nemocných a pacientů s další přidruženou gastrointestinální symptomatologií doporučujeme provést dále přímo kapslovou enteroskopii.

U ostatních pacientů (především starších, oligosymptomatických a antikoagulovaných) lze před vyšetřením endoskopickou kapslí provést terapeutický pokus se substitucí preparáty železa a vyšetření tenkého střeva doplnit teprve po jeho selhání. Alternativní vyšetření u pacientů se suspektním krvácením do tenkého střeva Vzhledem k horší zobrazitelnosti perivaterské oblasti endoskopickou kapslí s přímou optikou (předpokládá se zvýšení diagnostické výtěžnosti v této oblasti při použití kapsle s boční optikou) doplňujeme v případě podezření na krvácení do duodena vyšetření duodenoskopem. V případě krvácení u pacientů po operacích žaludku a střev s vytvořenými bypassy a slepými kličkami (Roux-en-Y gastroenteroanastomóza) je vyšetřením první volby hluboká enteroskopie (jedno-/dvojbalonová, spirálová enteroskopie). Pokud je krvácení závažné, s rychlou progresí do hemodynamické nestability či šoku, je potřeba zvažovat (jako alternativu ke kapslové endoskopii) vyšetření s terapeutickým potenciálem (hluboká enteroskopie či angiografie).

. . . Crohnova choroba Kapslová enteroskopie má vyšší diagnostickou výtěžnost pro slizniční léze (zarudnutí sliznice, eroze, afty, menší ulcerace) než klasické RTG metody vyšetření tenkého střeva (enteroklýza, CT/MR) enterografie) u pacientů se suspektní nebo známou nestenozující CD tenkého střeva (při srovnání s MR enterografií je superiorita kapslové enteroskopie pozorována především v orálních partiích tenkého střeva) [47–49]. Hlavními limitacemi metody jsou nemožnost odběru biopsií a zobrazení změn slizničního povrchu bez možnosti hodnocení postižení střevní stěny a okolí. Vyšetření endoskopickou kapslí by mohlo být v budoucnu teoreticky vhodnou neinvazivní metodou pro sledování slizničního hojení u pacientů

Doporučené postupy České gastroenterologické Hereditárny společnosti angioedém ČLS JEP ako pro kapslovou príčina bolestí endoskopii brucha

s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) tenkého střeva i tračníku. S nově zavedenou kapslí (konstrukčně vycházející z kolonické kapsle) dedikovanou pro vyšetření trávicí trubice u CD (PillCamTM Crohns) nejsou v současné době větší zkušenosti [50]. Suspektní Crohnova choroba tenkého střeva Kapslová enteroskopie je indikována u pacientů se suspektní CD tenkého střeva, u kterých nebylo vyšetření terminálního ilea v průběhu koloskopie a RTG vyšetření tenkého střeva (CT/MR enterografie) diagnostické. Diagnóza CD nemůže být založena pouze na enteroskopickém obrazu, ale je postavena na kombinaci endoskopických, RTG, laboratorních a klinických nálezů. Negativní kapslová enteroskopie má vysokou negativní prediktivní hodnotu pro aktivní CD tenkého střeva, specificita a pozitivní prediktivní hodnota jsou ale významně nižší než specificita RTG vyšetření (CT enterografie) a ileoskopie [51]. Endoskopické nálezy kompatibilní s CD (aftózní léze, eroze, ulcerace, zánětlivé polypy, stenózy) jsou nespecifické a je nutné vždy vylučovat další příčiny postižení tenkého střeva, především nesteroidními antiﬂogistiky [52]. Některé slizniční „abnormality“ lze navíc nalézt i u významné části zdravých jedinců (slizniční zarudnutí u 7–12 %, drobné eroze u 5 %) vyšetřených kapslovou endoskopií [52,53]. Vzhledem k tomu doporučujeme provést kapslovou endoskopii u nemocného se suspektní CD po 1měsíčním vysazení nesteroidních antiflogistik. Specificitu nálezů kapslové enteroskopie zvyšuje vyšetřování selektované populace se suspektní CD a současně hmotnostním úbytkem [54], perianální chorobou [55], zvýšenými markery zánětu [56] a zvýšeným fekálním kalprotektinem [57]. Naopak diagnostická výtěžnost kapslové enteroskopie je velmi nízká u pacientů se suspektní CD a hodnotou fekálního kalprotektinu < 50 μg/g [58].

Známá Crohnova choroba tenkého střeva Kapslová enteroskopie je u pacientů se známou CD tenkého střeva indikována, pokud jsou výsledky ostatních endoskopických (ileoskopie) nebo RTG vyšetření (CT/MR enterografie) nejasné a pokud průkaz aktivity choroby v tenkém střevě povede ke změně léčby. Před vlastním vyšetřením endoskopickou kapslí je nutné vyloučení klinicky významné stenózy tenkého střeva. K popisu endoskopických nálezů lze použít také endoskopická skóre CD (The Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index: CECDAI a Lewis score [59,60]). Skóre nejsou dosud ověřena na větších souborech nemocných a v současnosti jsou využitelná především v klinických studiích. U pacientů s podezřením na postoperační rekurenci CD v tenkém střevě je kapslová enteroskopie indikována, pokud je standardní endoskopické vyšetření (ileoskopie při koloskopii) kontraindikováno či neúspěšné. Potenciální role kapslové enteroskopie v identifikaci slizničního hojení po léčbě musí být ještě upřesněna. Literární data naznačují limitovanou korelaci signifikantních zánětlivých změn detekovaných v tenkém střevě kapslovou endoskopií s C-reaktivním proteinem a/nebo fekálním kalprotektinem [61,62] a klinickou symptomatologií [63] a významný vliv nálezů kapslové enteroskopie na změnu terapie (52 % nemocných) [61]. Neklasifikovaný střevní zánět Kapslová enteroskopie se může uplatnit také v rámci diferenciální diagnostiky neklasifikovaného střevního zánětu a při reklasifikaci chybně diagnostikované ulcerózní kolitidy. Ačkoli negativní kapslová endoskopie tenkého střeva CD nevyloučí, pozitivní nález umožní stanovení správné diagnózy (až 25 % nemocných s neklasifikovaným střevním zánětem má na kapslové endoskopii nález v oblasti tenkého střeva kompatibilní s diagnózou CD [64]).

. . . Nádory tenkého střeva Maligní nádory tenkého střeva tvoří cca pouze 2 % všech malignit GIT. Většina nádorů tenkého střeva diagnostikovaných kapslovou endoskopií je zjištěna v rámci vyšetřování pro suspektní krvácení do tenkého střeva (často manifestovaného sideropenickou anémií). Nejčastěji jsou zjišťovány adenokarcinom tenkého střeva, gastrointestinální stromální tumor, neuroendokrinní tumor, lymfom a metastázy melanomu [65–67]. Diagnostika nádorů tenkého střeva je často opožděna vzhledem k nespecifickým a pozdním symptomům. Kapslová enteroskopie (mimo vyšetřování pro krvácení do tenkého střeva) je indikována u pacientů s nejasným nálezem na předchozím zobrazovacím vyšetření (CT nebo CT/MR enterografie) nevylučujícím nádor. Pokud je však nález těchto vyšetření vysoce suspektní z nádoru tenkého střeva, doporučujeme upřednostnit hlubokou enteroskopii a histologickou verifikaci. Při nálezu nádoru tenkého střeva primárně při kapslové endoskopii doplňujeme dále (podle charakteru nálezu) RTG zobrazovací metody (CT nebo CT/MR enterografii) a gastroskopii či hlubokou enteroskopii s odběrem histologie nebo indikujeme přímo chirurgické řešení (případně v kombinaci s intraoperační enteroskopií). Vyšetření hlubokou enteroskopií zvažujeme také (vzhledem k riziku falešně negativních nálezů u tumorů v oblasti duodena a proximálního jejuna a submukozních lézí [68,69]) u pacientů s negativním výsledkem kapslové enteroskopie, u kterých přetrvává vážné podezření na nádorové postižení tenkého střeva. Vzhledem k absenci dat a nutnosti histologické verifikace není kapslová enteroskopie doporučována jako metoda dispenzarizace po léčbě tenkostřevních lymfomů. Náhodný nález malých polypů tenkého střeva benigního vzhledu není u pacientů bez polypozního syndromu indikací k dalšímu vyšetřování. V těchto případech doporučujeme provedení

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378– 386

Hereditárny angioedém Doporučené postupy České akogastroenterologické príčina bolestí brucha společnosti ČLS JEP pro kapslovou endoskopii

kontrolní kapslové endoskopie tenkého střeva v čase (po 1 roce) k vyloučení změny jejich charakteru či progrese velikosti.

. . . Familiární polypózy s postižením tenkého střeva Riziko vzniku nádorových i nenádorových komplikací polypů tenkého střeva u pacientů postižených familiárními polypózami snižuje pravidelná dispenzarizace tenkého střeva. Klasická enteroklýza je pro dispenzarizaci těchto pacientů (vzhledem ke kumulativní radiační zátěži a relativně nízké senzitivitě) nevhodná. MR enterografie a kapslová enteroskopie mají dle limitovaných literárních údajů srovnatelnou senzitivitu především pro polypy > 10–15 mm a vyšší senzitivitu pro polypy menší [70–72]. MR enterografie je schopna přesněji určovat velikost a lokalizaci polypů. U pacientů s Peutz-Jeghersovým syndromem stoupá riziko invaginace vyžadující chirurgické řešení s velikostí polypů, signifikantní riziko existuje pro polypy > 15 mm [73]. Zařazení kapslové enteroskopie do dispenzárního programu pomáhá optimálnímu načasování enteroskopie (intraoperační či hluboké) a určení způsobu provedení hluboké enteroskopie (orální nebo anální přístup) s následným endoskopickým či chirurgickým odstraněním rizikových polypů (větších než 15 mm). U nemocných s Peutz-Jeghersovým syndromem doporučujeme provedení vstupní kapslové enteroskopie (nebo MR enterografie) ve věku 10 a 18 let a další dispenzární kapslové enteroskopie (nebo MR enterografie) při průkazu polypózy v intervalu 1–3 let [74]. U pacientů s familiární adenomatózní polypózou jsou součástí dispenzárního programu pravidelná vyšetření duodena. Vzhledem k horší přehlednosti oblasti Vaterovy papily a perivaterské oblasti není kapslová endoskopie tenkého střeva vhodná k detekci ampulomů či adenomů duodena. Vyšetření tenkého střeva kapslovou endoskopií je indikováno individuálně, pro přesnější doporučení chybí vědecká data.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378– 386

. . . Enteropatie z nesteroidních antiflogistik Vysoká diagnostická výtěžnost kapslové enteroskopie pro drobné a povrchové léze umožňuje její využití také v identifikaci endoskopických projevů enteropatie z nesteroidních antiﬂogistik (NSAID – non-steroidal anti-inflammatory drugs). Postižení tenkého střeva u nemocných chronicky užívajících NSAID je relativně časté (45 %), signifikantní nálezy (mnohočetné eroze či ulcerace) lze očekávat u 5 % nemocných [53]. Indikací k vyšetření kapslovou endoskopií je u těchto pacientů především suspektní krvácení do tenkého střeva (zjevné nebo okultní) a nejasná hypoproteinemie. Kromě diafragmatických stenóz (koncentrické prstence, u kterých je vazivová membrána kryta normální sliznicí) je endoskopický obraz enteropatie relativně nespecifický (zarudnutí, eroze, ulcerace, krvácení) a diferenciálně diagnosticky musí být vyloučena především CD tenkého střeva.

. . . Celiakie Přestože má kapslová enteroskopie vysokou senzitivitu i specificitu pro identifikaci typických endoskopických znaků celiakie [75], není vzhledem ke klíčovému postavení histologického vyšetření v její primární dia gnostice indikována. Významnější je podle našeho názoru možnost využití metody v identifikaci komplikací celiakie (lymfom, adenokarcinom, ulcerózní jejunoileitida). Kapslovou endoskopii indikujeme u nemocných s celiakií a relapsem obtíží či při známkách suspektního krvácení do tenkého střeva přes dobrou adherenci k bezlepkové dietě. U pacientů s refrakterní sprue doporučujeme zvažovat kontrolní vyšetření endoskopickou kapslí každý rok a provedení kontrolního histologického vyšetření z duodena vždy při podezření na komplikaci, event. 1× za 2 roky. Hluboká enteroskopie je indikována následně selektivně na základě nálezu kapslové enteroskopie.

. . Kapslová koloskopie . . . Detekce neoplastických lézí Koloskopie zůstává zlatým standardem vyšetření tlustého střeva u nemocných zařazených do screeningových a dispenzárních programů neoplazií tračníku. U části osob indikovaných z těchto důvodů ke koloskopickému vyšetření pozorujeme často obavy z průběhu vyšetření, které vedou u některých z nich k jeho odmítání. U další skupiny vyšetřovaných je koloskopie z technických či anatomických příčin neúspěšná (nekompletní – bez hluboké intubace céka). Oběma skupinám je nutné nabídnou alternativní neinvazivní diagnostický test s dostatečnou senzitivitou i specificitou. Jednou z možností je provedení CT kolografie, kterou preferujeme u nemocných s organickou překážkou v oblasti tračníku (stenóza, stenozující tumor). Nevýhodami metody jsou nedostatečná senzitivita pro ploché neoplastické a pokročilé pilovité léze [76,77] a radiační zátěž. Druhou možností je provedení kapslové koloskopie. V současnosti dostupné srovnávací studie využívající kapsli druhé generace (PillCamTM COLON 2) prokazují senzitivitu 79–89 % a specificitu 64–97 % pro signifikantní léze (definované pro nemožnost odběru histologického vzorku jako ≥ 6 mm) [78–86]. Relativně nižší specificita v některých studiích je způsobena spíše nepřesností v určování velikostí neoplastických lézí, a tedy diskrepancí mezi kapslovou koloskopií a koloskopií, než skutečnou falešnou negativitou. Studie srovnávající kapslovou koloskopii a CT kolografii neprokazují významnou superioritu některé z metod v identifikaci kolorektální neoplazie [78,87], kapslová koloskopie je pravděpodobně senzitivnější pro ploché léze, ačkoli má stále nižší senzitivitu pro pravostranné a sesilní pilovité léze ve srovnání s koloskopií. Významnými limitacemi kapslové koloskopie zůstávají cena a fakt, že vyšetření není v ČR hrazeno zdravotními pojišťovnami, extenzivní příprava a nutnost provedení koloskopie v případě patologického nálezu.

Doporučené postupy České gastroenterologické Hereditárny společnosti angioedém ČLS JEP ako pro kapslovou príčina bolestí endoskopii brucha

Kapslovou koloskopii doporučujeme zvažovat jako alternativu k CT kolografii u nemocných v průměrném riziku kolorektální neoplázie, bez stenózy trávicí trubice, kteří nechtějí nebo nemohou absolvovat pankoloskopické vyšetření (v závislosti na lokální dostupnosti a zkušenostech s metodami).

. . . Idiopatické střevní záněty V současnosti nelze vyšetření kapslovou koloskopií doporučit jako alternativu koloskopie u nemocných s IBD.

. Kontraindikace Absolutní kontraindikací vyšetření endoskopickou kapslí obecně jsou odmítnutí vyšetření svéprávným pacientem, mechanický ileus a perforace trávicí trubice. Mezi relativní kontraindikace patří těhotenství (kapslová endoskopie je teoreticky proveditelná se souhlasem a po podrobném poučení pacientky při stavu přímo ohrožujícím její život; byly publikovány pouze kazuistiky dokumentující tento přístup [88]). Mezi další relativní kontraindikace patří stenózy a píštěle tenkého střeva, polykací obtíže, Zenkerův divertikl, divertikulóza tenkého střeva a celkově špatný klinický stav pacienta. V případě neschopnosti nemocného endoskopickou kapsli polknout, při Zenkerově divertiklu nebo při jiných anatomických abnormalitách orálního GIT lze kapsli zavést do jícnu a duodena s využitím dedikovaného zavaděče či pomocí košíku endoskopicky. V průběhu vyšetření je kontraindikováno provedení MR. Dříve zvažované interference mezi kapslovým endoskopem (využívajícím bezdrátový přenos obrazu) a kardiostimulátorem/implantabilním kardioverter defibrilátorem (ICD – implantable cardioverter-defibril lator) nebyly opakovaně potvrzeny, byla pozorována interference systémů levokomorové srdeční podpory (LVAD – left ventricle assist device) s obrazem endoskopické kapsle [89–91]. Přítomnost ICD nebo kardiostimulátoru tedy není kontraindikací vyšetření endoskopickou kapslí.

. Komplikace, jejich prevence a řešení Závažné komplikace vyšetření kapslovou endoskopií jsou výjimečné a lze jim často úspěšně předcházet. Zásadní je identifikace rizikových skupin pacientů ještě před indikací vyšetření, event. modifikace jeho průběhu. Retence endoskopické kapsle (definovná jako zadržení kapsle v GIT – nejčastěji v tenkém střevě – po dobu delší než 2 týdny) se vyskytuje u 2–8 % vyšetření [92]. Retenci je nutné odlišovat od lokálních abnormalit pasáže, což je přetrvávání kapsle v jednom segmentu střeva nejméně 60 min. Retence kapsle je většinou asymptomatická (symptomy jsou pozorovány u cca 3 % retencí [92]) a nevyžaduje akutní intervenci. Při nejistotě o vyloučení kapsle ve stolici po uplynutí 14 dní a současně neúplném vyšetření tenkého střeva (záznam ukončen před dosažením céka) diagnostikujeme tuto komplikaci pomocí skiaskopie či nativního RTG snímku břicha. Před vlastním vyšetřením je vhodné vytipovat pacienty s vyšším rizikem retence (CD, tumory tenkého či tlustého střeva, postiradiační či ischemická enteritida, břišní operace v anamnéze, chronické užívání nesteroidních antiﬂogistik v anamnéze nebo známá stenóza trávicí trubice). Riziko retence endoskopické kapsle je významně zvýšeno především u známé CD (až na 13 %) [93]. U suspektní CD bez obstruktivních symptomů nebo známé stenózy tenkého střeva je riziko retence kapsle na druhou stranu podobné jako u nemocných se suspektním krvácením do tenkého střeva a pohybuje se okolo 1 % [93–95]. U nemocných se subileózními stavy v anamnéze, známou stenózou tenkého střeva či vyšším rizikem retence endoskopické kapsle (viz výše) obecně preferujeme CT/MR enterografii před kapslovou enteroskopií. Určitou limitací zobrazovacích metod je tendence k nadhodnocování významnosti stenóz (vysoká negativní prediktivní hodnota a senzitivita, nízká specificita pro retenci endoskopické

kapsle [96]). Pokud tedy trvá indikace k vyšetření kapslovou enteroskopií a dle předchozího RTG zobrazovacího vyšetření je přítomna stenóza tenkého střeva nejasného klinického významu (bez symptomů obstrukce, bez prestenotické dilatace), lze zvažovat hlubokou enteroskopii nebo kapslovou enteroskopii po předchozím úspěšném průchodu tzv. retenční kapsle (PillCam™ Patency Capsule). Kapslovou enteroskopii lze provést tam, kde retenční kapsle opustí trávicí trakt do 30 hod, RTG vyšetření prokazuje její přítomnost v tračníku, nebo odchází stolicí ještě po 30 hod neporušená [97]. Pokud dojde k její retenci v oblasti stenózy, dochází k její dezintegraci a odchodu fragmentů v průběhu 72 hod. Pokud je diagnostikována retence endoskopické kapsle, indikujeme podle příčiny konzervativní protizánětlivou léčbu (zánětlivé stenózy především u CD), endoskopickou extrakci a balonovou dilataci stenózy (při symptomatické retenci nebo při selhání konzervativní terapie) či chirurgickou extrakci (při selhání endoskopické extrakce či indikaci chirurgického řešení). Gastroskopicky lze řešit situaci, kdy kapsle uvázne v orálnějších partiích traktu (porucha evakuace žaludku). V případě včasné identifikace takové komplikace lze ještě aktivní endoskopickou kapsli zavést do duodena pomocí košíku. Další závažné komplikace vyšetření jako aspirace či rozpad retinované kapsle jsou raritní [98,99].

. Návaznost dalších vyšetření Pracoviště provádějící kapslovou enteroskopii musí provádět nebo mít bezprostřední návaznost na pracoviště provádějící intraoperační a hlubokou enteroskopii (jedno-/dvojbalonová, spirální enteroskopie). Nezbytností je také těsná spolupráce s chirurgem.

. Evidence vedlejších příhod a komplikací Každá nestandardní situace (subjektivně vnímaná pacientem či objektivně zjisti-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378– 386

Hereditárny angioedém Doporučené postupy České akogastroenterologické príčina bolestí brucha společnosti ČLS JEP pro kapslovou endoskopii

telná) vzniklá v příčinné či časové souvislosti s endoskopickým vyšetřením musí být zaznamenána. Mezi závažné komplikace patří ty, které vyžadují zvláštní léčebný zákrok, hospitalizaci či prodloužení hospitalizace. Závažné komplikace vyžadují archivaci a statistické vyhodnocování.

Závěr Kapslová enteroskopie představuje spolu s hlubokou (jedno-/dvojbalonovou či spirální) enteroskopií základní

endoskopickou techniku vyšetření tenkého střeva. Kapslová koloskopie může být v úzce definovaných indikacích vyšetření komplementární ke koloskopii. Technický rozvoj a nárůst informací o metodice, indikacích, kontraindikacích a rizicích s sebou přináší množství nových poznatků, které jsme se snažili přehledně včlenit do výše uvedeného textu s cílením na praktické využití metody. Další medicínský i technický pokrok může v blízké době významně tato doporučení měnit a modifikovat.

5. NÁRODNÍ KONGRES O KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMU 13.–14. 12. 2019 Vienna House Diplomat Prague www.crc2019.cz

Literatura je dostupná u článku v elektronické podobě na www.csgh.cz.

Doručeno/Submitted: 15. 10. 2019 Přijato/Accepted: 18. 10. 2019 doc. MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D. II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové tachecii@lfhk.cuni.cz

SPOLEČNOST PRO GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGII ČLS JEP

5. endoskopický workshop 12. 12. 2019 Ústřední vojenská nemocnice

5NKKK2017_WS_inz178x90.indd 1

24/05/19 03:41

Redakce «asopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUT4Ž O DV4 NEJLEPŠÍ PrVODNÍ PRÁCE 2019 Podmínky sout³že 1. Do sout³že budou automaticky zaâazeny všechny põvodní práce publikované v roce 2019. 2. Práce budou hodnoceny «leny redak«ní rady. 3. Hlavními kritérii hodnocení budou odborná úroveÒ, originalita a pâínos zveâejn³ných údajõ; upâednostÒujeme anglicky psané práce. 4. Výsledky sout³že budou vyhlášeny v «asopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2020. Každá z vít³zných prací bude ohodnocena «ástkou 30 000 K«. Instrukce pro autory naleznete na internetových stránkách «asopisu www.csgh.info. Pâísp³vky vkládejte do redak«ního systému «asopisu Gastroenterologie a hepatologie http://redakce.ambitmedia.cz/index.php/gh.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 378– 386

Hereditárny Gastrointestinální angioedém ako onkologie: príčina původní bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha

Souhrn: Východiska: Česká republika patří v mezinárodním srovnání mezi zatíženější země v incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu. Důležitou součástí prevence je screeningový program, který je v ČR již dlouhodobě zaveden. Pro zajištění vysoké kvality je nutný průběžný monitoring celého screeningového procesu. Cílem sdělení je vyhodnotit výkonnostní charakteristiky screeningu ve vztahu k možnému přínosu kolonické kapslové endoskopie. Materiál a metody: K hodnocení byla využita data zdravotních pojišťoven a klinická data o provedených preventivních koloskopiích do roku 2018. Hodnoceny byly indikátory výkonnosti související s cíli sdělení (pozitivita testu na okultní krvácení do stolice (TOKS), pozitivní prediktivní hodnota TOKS a čekací doba na koloskopii po pozitivním testu). Výsledky: Od roku 2014 došlo díky adresnému zvaní k výraznému navýšení počtu provedených preventivních koloskopií. Pozitivita TOKS dosahuje v posledních letech okolo 6–7 % a vzhledem k relativně nízké pozitivní prediktivní hodnotě TOKS pro adenomy (přibližně 40 %) byl zaznamenán nezanedbatelný podíl falešně pozitivních výsledků, což může indikovat nadbytečné koloskopie a nadměrně zatěžovat screeningová centra. Současně došlo ke zřetelnému nárůstu čekací doby na následnou koloskopii po pozitivním výsledku testu. Závěr: Při hodnocení výkonnostních charakteristik provedených TOKS a následných koloskopií je patrný problém v relativně nízké pozitivní prediktivní hodnotě TOKS. Potenciální příspěvek ke snížení zátěže center může představovat kolonická kapslová endoskopie, která by se mohla uplatňovat jako „filtrový“ test u jedinců s pozitivním TOKS. Klíčová slova: kolorektální karcinom – plošný screening – indikátory výkonnosti – koloskopie – kolonická kapslová endoskopie Summary: Backgrounds: In an international comparison, the Czech Republic has the highest incidence and mortality from colorectal cancer. A screening program is an essential part of prevention policy in the CR. Continuous monitoring of the screening process is essential to improve the quality of detection. The aim of the paper is to evaluate the performance of screening with respect to the potential value of colon capsule endoscopy. Material and Methods: Data on preventive colonoscopies and data from health insurance companies to 2018 were used to evaluate key performance indicators with respect to colon capsule endoscopy, such as fecal ocult blood test (FOBT) positivity, positive predictive value of FOBT, and waiting time for colonoscopy after a positive test. Results: Since 2014, the number of preventive colonoscopies has increased. The low positive predictive value of FOBT (about 40%) may be associated with high FOBT positivity (about 6–7%) and possibly unnecessary colonoscopies. These facts were associated with a significant increase in waiting times for follow-up colonoscopy after a positive test. Conclusion: The evaluation of the performance indicators of FOBT and follow-up colonoscopies confirmed the relatively low positive predictive value of FOBT. Many colonoscopies have been therefore performed unnecessarily. Colon capsule endoscopy, which could be used as a „filter” test in individuals with a positive FOBT, may have the potential to reduce the number of colonoscopies required. Key words: colorectal cancer – mass screening – performance indicators – colonoscopy – colon capsule endoscopy

Úvod Zhoubný nádor tlustého střeva a konečníku (KRK – kolorektální karcinom) se řadí mezi vážná onkologická onemocnění

a tuto skutečnost dokládají aktuálně dostupné statistiky Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC – International Agency for Research on Cancer), dle

kterých je KRK světově jedna z nejčastěji diagnostikovaných malignit a současně jedna z nejčastějších příčin úmrtí mezi onkologickými onemocněními.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 387– 391

Hereditárny Aktuální výsledky angioedém screeningu ako príčina kolorektálního bolestí brucha karcinomu v České republice a potenciální význam kolonické kapslové endoskopie

ČR již není v mezinárodním srovnání na nejvyšších příčkách ve výskytu (incidenci) a úmrtnosti (mortalitě) KRK, ale přesto stále patří mezi zatíženější země tímto onemocněním [1]. Dle dostupných dat Národního onkologického registru ČR (NOR) byla sledována v roce 2017 incidence tohoto onemocnění 70,9 nových případů na 100 tisíc osob (okolo 8 tisíc nových případů ročně), téměř polovina počtu nemocných na tento zhoubný nádor (ZN) každoročně umírá (35,1 úmrtí na 100 tisíc osob – více než 3,5 tisíce úmrtí na dané onemocnění ročně) [2]. Klíčovou roli v prevenci KRK představuje screeningový program, který má za cíl detekovat prekancerózní léze a časná klinická stadia KRK, a v konečném důsledku tedy snižovat populační zátěž tohoto onemocnění [3,4]. Screening KRK patří mezi tři programy časného záchytu ZN, které jsou doporučeny Radou Evropské unie [5]. Tato doporučení byla akceptována v řadě evropských zemí, které zavádí Národní programy screeningu KKR. V roce 2015 byl ve 20 z 28 členských států Evropské unie zaveden populační screening a další tři země jej implementovaly v roce 2016 [6,7].

V ČR byl v roce 2000 oficiálně zahájen Národní program screeningu kolorektálního karcinomu pro osoby od 50 let věku. Těmto osobám je zpravidla nabízen test na okultní krvácení do stolice (TOKS) následovaný koloskopií v případě pozitivity testu a osoby od 55 let mají možnost volby, a to buď pokračovat ve vyšetřování TOKS, nebo si zvolit přímo screeningovou koloskopii [8]. Využívání TOKS je v souladu s běžnou praxí většiny zavedených screeningových programů v Evropě. Dle nejnovějších vědeckých důkazů je preferována kvantitativní imunochemická forma testů. Nespornou výhodou této formy testu oproti guajakovým TOKS je diagnostická přesnost [9,10], která má však dopad i na kapacitní zátěž (z důvodu zvýšeného podílu pozitivních výsledků) zapojených screeningových center, která provádí preventivní koloskopie. ČR disponuje komplexní sítí specializovaných pracovišť, která provádí preventivní koloskopie [11]. Předpokladem úspěšné organizace programu je vysoká úroveň zapojení občanů do screeningu [12]. Jedním z opatření ke zvýšení participace

na screeningu bylo zavedení adresného zvaní osob ve věku 50–70 let formou dopisu počátkem roku 2014 [13,14]. Pro zajištění odpovídající výkonnosti screeningového programu je nezbytný průběžný monitoring celého screeningového procesu prostřednictvím tzv. sady indikátorů výkonnosti definovaných v evropských doporučeních vydaných Evropskou komisí ve spolupráci s IARC [15]. Cílem sdělení je prezentovat aktuální výsledky Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu v ČR s ohledem na možný význam kolonické kapslové endoskopie a dále zejména diskutovat využití tohoto vyšetření jako „filtrového“ testu u osob s pozitivním TOKS.

Materiál a metody V souladu s evropskými doporučeními je v ČR vybudován systém informační podpory, který má sbírat a uchovávat data a pravidelně monitorovat výkonnost onkologických screeningových programů prostřednictvím zmíněných indikátorů. Uvedený informační systém představuje zejména tři datové zdroje – data plátců

10 %

7,5 % 6,7 %

7,0 %

7,2 %

7,1 % 6,1 %

pozitivita TOKS

6,1 %

6,4 %

6% 5,0 % 4,1 % 4%

3,6 %

3,3 %

2% TOKS – test na okultní krvácení do stolice

0% 2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012 rok

Graf . Vývoj pozitivity TOKS v čase. Graph . Development of faecal occult blood test positivity over time.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 387– 391

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Aktuální výsledky screeningu kolorektálního karcinomu v České republice a potenciální Hereditárny význam angioedém kolonické ako príčina kapslové bolestí endoskopie brucha

zdravotní péče, Národní registr kolorektálního screeningu (klinická data provedených preventivních vyšetření ve screeningových centrech) a NOR. V souvislosti s cíli sdělení bude hodnocen vývoj pozitivity provedených TOKS (podíl pozitivních výsledků testu mezi všemi adekvátně testovanými osobami) z dat plátců zdravotní péče a následné koloskopie po pozitivním výsledku testu na podkladech klinických dat z registru (zejména počty vyšetření, detekční míra kolorektálních lézí u screeningové koloskopie a detekce lézí u koloskopie po pozitivním testu, resp. pozitivní prediktivní hodnota TOKS). Tyto údaje budou doplněny z klinických dat o indiká-

tor monitorující průměrnou čekací dobu na navazující koloskopii po pozitivním testu. Zmíněné ukazatele byly hodnoceny do roku 2018 prostřednictvím metod deskriptivní statistiky a veškeré statistické výpočty byly provedeny v softwarovém nástroji IBM SPSS Statistics 25.

Výsledky V ČR je v posledních letech prováděno u osob ve věku od 50 let okolo 650 tisíc screeningových TOKS ročně. Na grafu 1 je hodnocen vývoj pozitivity TOKS, která dosahovala v předchozím období více než 7 %. V posledních 2 letech došlo k jejímu poklesu.

V tab. 1 jsou uvedeny počty provedených preventivních koloskopií v jednotlivých letech dle indikace (screeningová a následná koloskopie po pozitivním testu – TOKS + koloskopie) spolu s podíly nalezených kolorektálních lézí (adenom, pokročilý adenom, karcinom). Od roku 2014 lze sledovat výrazné navýšení počtu provedených preventivních koloskopií. U TOKS + koloskopií došlo ovšem v posledních 2 letech ke znatelnému poklesu počtu provedených vyšetření. Podíl nalezených kolorektální lézí je přirozeně vyšší u TOKS + koloskopií – zastoupení adenomů, resp. pokročilých adenomů v čase roste a v po-

Tab. . Detekce kolorektálních lézí u preventivních koloskopií dle indikace. Tab. . Detection of colorectal lesions in preventive colonoscopy by indication.

test na okultní krvácení do stolice + koloskopie

screeningová koloskopie

Celkem

Rok

Koloskopie

Adenomy

Podíl

Pokročilé adenomy

Podíl

Karcinomy

Podíl

2006

5 320

1 575

29,6 %

750

14,1 %

335

6,3 %

2007

5 676

1 636

28,8 %

765

13,5 %

337

5,9 %

2008

7 458

2 369

31,8 %

1 209

16,2 %

445

6,0 %

2009

11 710

3 780

32,3 %

1 944

16,6 %

598

5,1 %

2010

18 328

6 234

34,0 %

3 083

16,8 %

829

4,5 %

2011

20 132

7 140

35,5 %

3 369

16,7 %

734

3,6 %

2012

21 137

7 803

36,9 %

3 565

16,9 %

776

3,7 %

2013

21 972

8 764

39,9 %

4 128

18,8 %

818

3,7 %

2014

28 820

11 795

40,9 %

5 331

18,5 %

960

3,3 %

2015

25 419

10 545

41,5 %

4 756

18,7 %

878

3,5 %

2016

26 806

10 620

39,6 %

4 654

17,4 %

835

3,1 %

2017

21 269

9 836

46,2 %

4 525

21,3 %

736

3,5 %

2018

21 468

9 689

45,1 %

4 415

20,6 %

720

3,4 %

Celkem

235 515

91 786

39,0 %

42 494

18,0 %

9 001

3,8 %

2009

1 362

345

25,3 %

112

8,2 %

1,8 %

2010

4 407

1 079

24,5 %

331

7,5 %

1,0 %

2011

4 577

1 164

25,4 %

334

7,3 %

0,9 %

2012

4 496

1 146

25,5 %

324

7,2 %

0,8 %

2013

4 968

1 363

27,4 %

402

8,1 %

1,0 %

2014

9 313

2 625

28,2 %

674

7,2 %

0,9 %

2015

11 924

3 541

29,7 %

940

7,9 %

0,8 %

2016

11 446

3 308

28,9 %

889

7,8 %

101

0,9 %

2017

10 752

3 166

29,4 %

868

8,1 %

118

1,1 %

2018

11 047

3 400

30,8 %

998

9,0 %

0,8 %

Celkem

74 292

21 137

28,5 %

5 872

7,9 %

672

0,9 %

309 807

112 923

36,4 %

48 366

15,6 %

9 673

3,1 %

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 387– 391

Hereditárny Aktuální výsledky angioedém screeningu ako príčina kolorektálního bolestí brucha karcinomu v České republice a potenciální význam kolonické kapslové endoskopie

Tab. . Průměrná čekací doba na koloskopie po pozitivním testu v čase. Tab. . Mean waiting time for colonoscopy after positive test over time. Rok

Počet TOKS + koloskopií*

Podíl vyplněných dat provedení TOKS

Průměrná čekací doba (měsíce)

2006

5 316

94,0 %

0,82

2007

5 671

92,7 %

0,89

2008

7 447

96,2 %

0,9

2009

11 684

96,3 %

0,94

2010

18 323

94,9 %

1,12

2011

20 116

94,5 %

1,17

2012

21 130

94,7 %

1,17

2013

21 962

95,2 %

1,26

2014

28 788

94,5 %

1,55

2015

25 370

94,1 %

1,72

2016

26 755

94,8 %

1,68

2017

21 233

90,4 %

1,57

2018

21 440

85,7 %

1,66

* Je ukládáno pouze orientační datum (měsíc a rok) provedení TOKS. Čekací doba je tedy hodnocena v celých měsících: 0 (kolonoskopie ve stejném měsíci), 1 (kolonoskopie v následujícím měsíci), atd. Do počtu TOKS + koloskopií byly zahrnuty pouze záznamy s čekací dobou kratší 18 měsíců. TOKS – test na okultní krvácení do stolice

sledních letech dosahuje okolo 45, resp. 21 %. V rámci screeningových koloskopií, které spíše reflektují přirozenou incidenci kolorektálních lézí v populaci, mírně roste zastoupení adenomů, podíl karcinomů zůstává v čase neměnný. V souhrnu bylo provedeno od roku 2006 více než 300 tisíc preventivních koloskopií (z většiny TOKS + koloskopie) a přibližně v 36 % byl nalezen během koloskopie alespoň jeden adenom, v 16 % pokročilý adenom a ve 3 % karcinom. Z tab. 2 lze vidět průměrnou čekací dobu na koloskopii po pozitivním TOKS, která od roku 2006 mírně roste (výrazněji od roku 2014) a v posledních letech se stabilizovala a dosahuje okolo 1,6 měsíce.

Diskuze V ČR sledujeme z dat NOR díky preventivním opatřením v poslední době podstatné zlepšení vývoje populační zátěže KRK. Tento pozitivní vývoj byl také potvrzen v nezávislé mezinárodní studii OECD, kde byl v ČR sledován nejvyšší pokles mortality KRK v rámci všech evropských zemí [16]. Přesto je stále pozorovatelný vysoký podíl pokročilých nádorů (okolo 50 % pa-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 387– 391

cientů v klinickém stadiu III a vyšším) [17]. Je tedy nezbytné stále zvyšovat informovanost a zájem cílové populace k účasti ve screeningovém programu [12]. Velmi podstatný je průběžný monitoring celého screeningového procesu prostřednictvím výše zmíněných indikátorů výkonnosti pro odhalení případných dílčích rezerv programu, a to nejen na straně primární péče a testování TOKS, ale rovněž z pohledu preventivních koloskopií, které zaujímají ve screeningovém procesu klíčovou roli nástroje pro definitivní stanovení diagnózy a případnou terapii kolorektální neoplazie. Vzhledem k cílům příspěvku byly hodnoceny rezervy zejména v diagnostické přesnosti používaných TOKS v ČR ve vztahu k provedeným preventivním koloskopiím. Počty screeningových vyšetření obecně výrazně vzrostly od roku 2014 díky adresnému zvaní osob ke screeningu a v kombinaci s relativně vysokou pozitivitou TOKS bylo provedeno mnohem větší množství preventivních koloskopií. Navíc relativně nízká detekce adenomových polypů u TOKS + koloskopií svědčí (vedle potenciálních rezerv v senzitivitě koloskopických vyšetření) o nezanedbatelném

podílu falešně pozitivních výsledků TOKS, které mohou mít za následek nadbytečné koloskopie a v důsledku toho nadměrně zatěžují screeningová centra a snižují jejich kapacitu pro vyšší pokrytí populace koloskopickým screeningem. V souvislosti se zvýšenými objemy vyšetření došlo od roku 2014 k výraznému nárůstu průměrné čekací doby na koloskopii po pozitivním TOKS. V posledních 2 letech lze ovšem sledovat snížení pozitivity TOKS, potenciálně v důsledku zavádění kvantitativních imunochemických forem testu s vyšší specificitou, což má za následek znatelné snížení počtu provedených TOKS + koloskopií (a lepší detekci adenomů) a do jisté míry i dopad na snížení a stabilizaci průměrné čekací doby. Přesto ale zůstává vysoký podíl vyšetřených osob s falešně pozitivním výsledkem TOKS, a tedy i prodloužená čekací doba na koloskopii. Je tedy velmi žádoucí nacházet a také implementovat efektivní cesty pro nastavení optimální screeningové strategie [18]. Potenciální strategií pro optimalizaci zátěže screeningových center je provedení kolonické kapslové endoskopie po pozitivním výsledku testu pro předvýběr osob vhodných k návštěvě na navazující koloskopii. Dostupné studie ukazují, že se jedná o screeningovou metodu se slibnými diagnostickými charakteristikami [19–21]. V ČR již probíhá od roku 2016 prospektivní multicentrická studie, která hodnotí diagnostické ukazatele provedených kolonických kapslových endoskopií u osob po pozitivním imunochemickém testu. Tato studie také prokazuje velmi dobré výsledky v detekci kolorektálních lézí a zejména vysokou negativní prediktivní hodnotu (88 % pro polypy ≥ 6 mm a 93 % pro polypy ≥ 10 mm), a prokazuje tak potenciál kolonické kapsle stát se možným „filtrovým“ testem u osob s pozitivním fekálním imunochemickým testem a zamezit zbytečnému provádění následných koloskopií v případě falešně pozitivního výsledku TOKS. V rámci české studie je navíc srovnáno čtení lékaře a sestry a dle předběžných výsledků jsou zaškolené endoskopické sestry schopny adekvátně vyhodnotit provedené vyšetření [22].

Aktuální výsledky screeningu kolorektálního karcinomu v České republice a potenciální Hereditárny význam angioedém kolonické ako príčina kapslové bolestí endoskopie brucha

Závěr Dlouhodobě zavedená opatření pro sekundární prevenci KRK se příznivě projevují na populační úrovni. Přesto lze ve screeningovém procesu a jeho výsledcích identifikovat rezervy. Při hodnocení provedených TOKS a následných koloskopií je patrným problémem relativně nízká prediktivní hodnota TOKS (detekce adenomů u TOKS + koloskopie), která s sebou nese řadu falešně pozitivních výsledků, které v konečném důsledku zatěžují screeningová centra a způsobují prodlužující se čekací dobu na koloskopii po pozitivním výsledku testu. Řešením snížení zátěže center může být kolonická kapslová endoskopie, která je dobře akceptovatelnou metodou a má potenciál v uplatnění jako „filtrový“ test u jedinců s pozitivním TOKS.

Literatura . Ferlay J, Ervik M, Lam F et al. Global cancer observatory: cancer today. [online]. Available from: https://gco.iarc.fr/today. . Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. [online]. Available from: http://www.svod.cz. . Kim PJ, Plescia J, Clevers H et al. Survivin and molecular pathogenesis of colorectal cancer. Lancet 2003; 362(9379): 205–209. doi: 10.1016/S0140-6736(03)13910-4. . Stewart BW, Wild C (eds). World Cancer report 2014. Lyon: International Agency for Research on Cancer 2014. . Official Journal of the European Union 2003. European Council. Council Recommendation of 2 December 2003 on cancer screening. [online]. Available from: http:/ / eur-lex. europa.eu/ LexUriServ/ LexUriServ.do?uri= OJ:L:2003:327:0034:0038:EN:PDF. . Zavoral M, Suchanek S, Zavada F et al. Colorectal cancer screening in Europe. World J Gastroenterol 2009; 15(47): 5907–5915. 10.3748/ wjg.15.5907.

. Ponti A, Anttila A, Ronco G. Cancer screening in the European Union (2017). Report of the implementation of the council Recommendation on cancer screening. Inernational Agency for Research on Cancer 2017. [online]. Available from: https://screening.iarc.fr/EUreport.php. . Suchanek S, Majek O, Vojtechova G et al. Colorectal cancer prevention in the Czech Republic: time trends in performance indicators and current situation after 10 years of screening. Eur J Cancer Prev 2014; 23(1): 18–26. doi: 10.1097/CEJ.0b013e328364f203. . van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008; 135(1): 82–90. doi: 10.1053/j. gastro.2008.03.040. . Grega T, Májek O, Ngo O et al. Současné principy screeningu kolorektálního karcinomu – od oportunního k populačnímu screeningovému programu. Gastroent Hepatol 2016; 70(5): 383–392. doi: 10.14735/ amgh2016 383. . Zavoral M, Vojtěchová G, Májek O et al. Population colorectal cancer screening in the Czech Republic. Cas Lek Cesk 2016; 155(1): 7–12. . Ngo O, Bučková B, Suchánek Š et al. Účast české populace na screeningu kolorektálního karcinomu – vývoj a aktuální stav. Gastroent Hepatol 2017; 71(5): 377–383. doi: 10.14735/ amgh2017377. . Dušek L, Májek O, Blaha M et al. Koncepce populačního screeningu v České republice, metodika a první výsledky adresného zvaní občanů do preventivních onkologických programů. Klin Onkol 2014; 27 (Suppl 2): 2S59–2S68. doi: 10.14735/amko20142S59. . Ngo O, Chloupková R, Ambrožová M et al. Evaluation of the personalized invitation of Czech citizens to screening programs. Časopis Lékařů Čes 2019; 158(3–4): 147–150. . Segnan N, Patnick J, L von Karsa (eds). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. 1st ed. Luxembourg: Publications Office ot the European Union 2010. . OECD. Survival and mortality for colorectal cancer. In: Health at a Glance 2013. [online]. Avail-

able from: https://www.oecd.org/els/health-systems/Health-at-a-Glance-2013.pdf. . Dušek L, Májek O, Mužík J et al. Epidemiologie a populační screening nádorů tlustého střeva a konečníku v ČR na podkladě nově dostupných dat. Gastroent Hepatol 2015; 69(6): 509–517. doi: 10.14735/ amgh2015 509. . Zavoral M, Suchanek S, Majek O et al. Colorectal cancer screening: 20 years of development and recent progress. World J Gastroenterol 2014; 20(14): 3825–3834. doi: 10.3748/wjg. v20.i14.3825. . Kobaek-Larsen M, Kroijer R, Dyrvig AK et al. Back-to-back colon capsule endoscopy and optical colonoscopy in colorectal cancer screening individuals. Colorectal Dis 2018; 20(6): 479–485. doi: 10.1111/codi.13965. . Holleran G, Leen R, O’Morain C et al. Colon capsule endoscopy as possible filter test for colonoscopy selection in a screening population with positive fecal immunology. Endoscopy 2014; 46(6): 473–478. doi: 10.1055/s-0034-1365 402. . Rex DK, Adler SN, Aisenberg J et al. Accuracy of capsule colonoscopy in detecting colorectal polyps in a screening population. Gastroenterology 2015; 148(5): 948–957. doi: 10.1053/j. gastro.2015.01.025. . Voška M, Grega T, Vojtěchová G et al. Porovnání účinnosti kolonické kapslové endoskopie a optické koloskopie u osob s pozitivním imunochemickým testem na okultní krvácení do stolice – multicentrická, prospektivní studie. Gastroenterol Hepatol 2018; 72(4): 298–303. doi:10.14735/amgh2018298.

Doručeno/Submitted: 7. 10. 2019 Přijato/Accepted: 14. 10. 2019 RNDr. Ondřej Májek, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz LF MU Kamenice 126/3 625 00 Brno majek@iba.muni.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Práce byla realizována za podpory grantu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-29614A a vzdělávacích grantů MO 1012 a Progres Q28/ LF1. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: The article/ manuscript was realized with the support of the Ministry of Health of the Czech Republic with the registration number 16-29614A and educational grants MO 1012 and Progres Q28 / LF1. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 387– 391

Hereditárny angioedém Gastrointestinální onkologie: ako príčina přehledová bolestí práce brucha

doi:

/amgh

Střevní příprava před koloskopií – existuje optimální příprava? Bowel preparation before colonoscopy – is there an optimal preparation? K. Kmochová, M. Zavoral, Š. Suchánek Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha

Souhrn: Kvalitní střevní příprava je základním předpokladem kvalitní koloskopie. Dle doporučení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii by mělo být dosaženo adekvátní střevní přípravy min. u 90 % screeningových koloskopií. Neadekvátní střevní příprava je popisována až ve 25 % koloskopií a může vést ke vzniku komplikací či snížení detekce kolorektální neoplazie. Nedílnou součástí střevní přípravy před koloskopií je správná edukace a motivace pacienta a alespoň 1denní bezezbytková či tekutá dieta. Zásadní význam na kvalitu střevní očisty má dodržení pití projímadla v děleném režimu, který signifikantně zvyšuje kvalitu přípravy i záchyt kolorektální neoplazie. Doba mezi koloskopií a dopitím 2. poloviny projímadla by neměla být delší než 3–5 hod. Nedělený režim přípravy může být alternativou pro odpolední koloskopie. Dosažená kvalita očisty střevní sliznice by měla být ohodnocena v každé zprávě z koloskopie, pro screeningové koloskopie v České republice je povinné kvalitu střevní přípravy hodnotit dle Boston Bowel Preparation Scale. Mezi nejčastěji užívaná laxativa v ČR patří vysokoobjemový polyethylenglykol (4 l) a nízkoobjemové preparáty: roztok sulfátových solí, polyethylenglykol (2 l) + kyselina askorbová a roztok pikosulfátu sodného a magnezium citrátu. Dle dostupných studií jsou nízkoobjemové preparáty stejně účinné jako polyethylenglykol (4 l). Užití prokinetik nebo aplikace klyzmat nezvyšuje kvalitu střevní očisty a jejich použití není doporučováno. Přidání simetikonu k ortográdní přípravě může zlepšit kvalitu očisty i detekci kolorektální neoplazie. Klíčová slova: střevní příprava – kvalita střevní přípravy – koloskopie – kvalita koloskopie – detekce kolorektální neoplazie Summary: Quality of bowel cleansing is essential for quality colonoscopy. The European Society of Gastrointestinal Endoscopy recommends that adequate bowel preparation should be reached in at least 90% of colonoscopies. Non-adequate bowel preparation occurs in 25% of colonoscopies, and it can cause periprocedural complications or reduce the detection of colorectal neoplasia. A very important consideration in the bowel preparation process is the patient’s education and motivation, and adherence to a low-fibre or a fluid diet on the day before colonoscopy. Compliance with the split-dose regime significantly improves the quality of bowel preparation and detection of colorectal neoplasia. The time between finishing the second half of the bowel preparation and colonoscopy should be no longer than 3–5 hours. The non-split regime can be used as an alternative regime for afternoon colonoscopy (same-day preparation). The quality of bowel cleansing should be evaluated in every colonoscopic report. For screening colonoscopy in the Czech Republic, it is obligatory to evaluate the quality of bowel preparation according to the Boston Bowel Preparation Scale. The most often used laxatives in CR are polyethylenglycol (4 l) and low volume solutions, such as oral sulphate solution, polyethylenglycol (2 l) and ascorbic acid, and sodium picosulfate and magnesium citric acid. According to previous studies, low volume solutions are as equally effective as polyethylenglycol (4 l). Prokinetics or enemas do not increase the quality of bowel cleansing and therefore their use is not recommended for bowel preparation. Addition of simeticon to a laxative can improve the quality of cleansing and also the detection of colorectal neoplasia. Key words: bowel preparation – quality of bowel preparation – colonoscopy – quality of colonoscopy – detection of colorectal neoplasia

Úvod Kvalitní střevní příprava umožňující dobrou přehlednost střevní sliznice je jedním ze základních předpokladů úspěšné diagnostické i terapeutické koloskopie a zároveň je jedním z indikátorů kvality koloskopie. Toto souhrnné sdělení shrnuje aktuální poznatky ohledně kvalitní

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 392– 397

střevní přípravy před koloskopií, vč. recentně publikovaných doporučení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) z letošního roku.

Význam kvality střevní přípravy Dle doporučení ESGE by mělo být adekvátně připraveno min. 90 % pacientů

indikovaných ke screeningové koloskopii [1]. Dle některých zdrojů je však až ve 25 % provedených koloskopií střevní příprava hodnocena jako neadekvátní [2,3]. Špatná střevní příprava prodlužuje celkovou dobu vyšetření, zvyšuje riziko periprocedurálních komplikací, snižuje úspěšnost dosažení céka, až 3× zvyšuje ri-

Střevní příprava Hereditárny před koloskopií angioedém – existuje ako príčina optimální bolestí příprava? brucha

Tab. . Porovnání efektivity dělené a nedělené přípravy u jednotlivých preparátů [ ]. Tab. . Comparison of eﬃciency of split and non-split preparation for individual preparations [ ]. Projímadlo PEG

Režim přípravy

PSMC

Detekované léze

nedělený

51–88 %

PDR 51 %

dělený

71–92 %

ADR 28–34 %

95–98 %

PDR 51 %

nedělený

83–91 %

ADR 19 %

dělený

74–94 %

OSS 2L-PEG + Asc

Adekvátní střevní příprava

nedělený

62–83 %

PDR 39–43 %

dělený

62–83 %

ADR 24–31 %

PEG – polyetylenglykol, OSS – roztok sulfátových solí, 2L-PEG + Asc – polyetylenglykol (2 l) + kyselina askorbová, PSMC – pikosulfát sodný + magnezium citrát, PDR – polyp detection rate, ADR – ademoma detection rate

Tab. [ , Tab. [ ,

. Celkový objem projímadel a doporučené množství aditivních tekutin , , ]. . Total laxative volume and recommended amount of additive fluids , , ].

Projímadlo

Objem (l)

Aditivní tekutiny (l)

Celkem (l)

PEG

OSS

2L-PEG + Asc PSMC

0,3

2–3

2,3–3,3

PEG – polyetylenglykol, OSS – roztok sulfátových solí, 2L-PEG + Asc – polyetylenglykol (2 l) + kyselina askorbová, PSMC – pikosulfát sodný + magnezium citrát

ziko přehlédnutí adenomů ≥ 5 mm, a tím vzniku intervalového karcinomu, zkracuje interval dispenzárních koloskopií, a zvyšuje tak náklady na zdravotní péči [1–3]. Mezi rizikové faktory neadekvátní střevní přípravy patří mužské pohlaví, vyšší věk pacienta, koloskopie u hospitalizovaného pacienta, špatná střevní příprava u předchozí koloskopie, anamnéza zácpy či užívání některých se zácpou asociovaných farmak (tricyklická antidepresiva, opiáty), diabetes mellitus, jaterní cirhóza, obezita, demence nebo jiné poruchy kognitivních funkcí [2,3].

Edukace pacienta Každý pacient podstupující koloskopii by měl být informován o významu kvalitní přípravy. Lékař nebo sestra by měli pacienta o přípravě důsledně edukovat, a to jak slovní, tak i písemnou formou. Pacient by měl být současně srozuměn s riziky vyplý-

vajícími z neadekvátní přípravy [2,4]. Existují studie, které prokázaly přínos moderních metod (mobilní aplikace, sociální média, SMS, edukační videa) v dosažení kvalitnější přípravy, a tím i častějšímu dosažení céka a větší ochotě pacientů opakovat proces přípravy. Efekt těchto metod byl pozorován bez ohledu na typ projímadla či způsob pití projímadla (dělený/ nedělený režim) [1,5].

Dieta Dietní omezení je nedílnou součástí střevní přípravy. ESGE doporučuje dodržení 1denní bezezbytkové diety. Dle dostupných studií nebyl prokázán rozdíl v kvalitě přípravy mezi bezezbytkovou a tekutinovou dietou (čiré tekutiny) den před koloskopií. Bezezbytková dieta byla oproti tekutinové lépe tolerována a byla asociována s větší ochotou k opakování přípravy. I přes doporučení

a zvyklosti různých pracovišť není prokázán lepší efekt 2–3denní bezezbytkové diety. Z praxe lze doporučit den před koloskopií vynechání stravy s obsahem slupek a semen, která mohou ucpávat pracovní kanál endoskopu i přes jinak kvalitní přípravu. Dvě hodiny před vyšetřením je vhodné zcela lačnit, především u pacientů podstupujících koloskopii v analgosedaci či celkové anestezii [1,2,6].

Adjuvancia ve střevní přípravě Podle ESGE se nedoporučuje rutinní přidávání klyzmat ani prokinetik k preparátům střevní přípravy [1]. V několika málo provedených studiích byla popsána lepší kvalita přípravy při užití lubiprostonu či itopridu, výsledky je však nutné ověřit na větším souboru pacientů [7,8]. Aplikace klyzmat navíc ke standardnímu užití projímadla nevede ke zkvalitnění očisty a snižuje tolerabilitu přípravy [9]. ESGE doporučuje přidání simetikonu ke střevní přípravě. Kromě redukce množství bublin prokázalo několik studií i signifikantně lepší kvalitu očisty a vyšší ADR (adenoma detection rate) u dávky simetikonu 400–1 200 mg [10]. V případě aplikace simetikonu během koloskopie by neměl byt podáván cestou vodního kanálu endoskopu z důvodu možnosti tvorby a usazování částic biofilmu v kanále, vhodnější je aplikovat látku v co nejnižší koncentraci bioptickým kanálem, který po koloskopii prochází mechanickou očistou [11].

Režim přípravy Dělený režim přípravy signifikantně zvyšuje kvalitu střevní přípravy bez ohledu na užitý preparát, zvyšuje ADR, záchyt pokročilých neoplazií i neoplazií v pravém tračníku. Je lépe tolerován pacienty a zvyšuje jejich adherenci k opakování přípravy [12– 14]. Dělený režim v praxi znamená rozdělení přípravy na večerní a ranní dávku. Doba mezi požitím ranní dávky a koloskopií by měla být ideálně 3 hod, max. 5 hod [15]. Prodloužení tohoto intervalu vede ke snížení kvality přípravy bez ohledu na zvolené laxativum. Některé studie dokonce uvádí snížení šance na kva-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 392– 397

Hereditárny Střevní příprava angioedém před koloskopií ako príčina – existuje bolestíoptimální brucha příprava?

litní přípravu v pravém tračníku o 10 % s každou hodinou zpoždění [16]. Taktéž nežádoucí účinky jako nauzea a zvracení jsou méně časté u dělené přípravy. Obavy z vyššího rizika aspirace při užití projímadla v den koloskopie nejsou opodstatněné [17]. Nedělený režim přípravy lze zvolit jako alternativu u odpoledních koloskopií, kdy je celá dávka laxativa užita ráno v den koloskopie (same-day preparation). V těchto případech byla prokázána stejná efektivita střevní přípravy a zároveň lepší compliance a tolerabilita než u pacientů s dělenou přípravou podstupujících koloskopii v odpoledních hodinách [18,19]. Tab. 1 a 2 znázorňují review porovnávající kvalitu střevní přípravy a detekce patologických lézí u děleného a neděleného režimu u konkrétních projímadel.

Laxativa Dle doporučení ESGE lze ke střevní očistě použít jak vysokoobjemový polyethylenglykol (PEG), tak i nízkoobjemové preparáty, které jsou klinicky schválené a určené ke střevní očistě. Pro pacienty s poruchou elektrolytické rovnováhy musí být výběr projímadla individualizovaný [1].

Nejčastěji užívaná laxativa ke koloskopii v ČR Vysokoobjemový polyethylenglykol Vysokoobjemový PEG (4 l) je polymer o vysoké molekulární hmotnosti (3 350 nebo 4 000). Roztok PEG je izoosmolární, téměř nevstřebatelný, zvyšující objem střevní tekutiny, která je zodpovědná za laxativní účinky. Díky tomu je jeho užití spojeno jen s minimálním rizikem vzniku poruchy vnitřního prostředí a je zcela bezpečný pro pacienty s renální insuficiencí, srdečním selháním, preexistující minerálovou dysbalancí či jaterní cirhózou. Díky jeho vlastnostem a výbornému bezpečnostnímu profilu ho lze stále považovat za zlatý standard ve střevní přípravě. Nevýhodou PEG je jeho velký objem a slaná chuť, které bývají hlavní příčinou intolerance [2,20]. Výsledky provedené metaanalýzy ukázaly, že vysokoobjemový PEG poskytuje lepší přípravu než nízkoobjmeový PEG při podávání obou preparátů v děleném re-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 392– 397

žimu [12]. Jiné studie porovnávající vysokoobjmový PEG a různé nízkooobjemové preparáty (PEG nebo non-PEG) ukazují srovnatelnou přípravu nebo superioritu PEG [21–23].

Roztok sulfátových solí Roztok sulfátových solí (OSS – oral sulfate solution) je koncentrovaný roztok sulfátů sodného, hořečnatého a draselného, působících jako osmotické laxativum. Celkový objem laxativa je 1 l a k optimálnímu výsledku se doporučuje vypití ještě dalších 2 l tekutin navíc. U roztoku sulfátových solí je potřeba zvýšené opatrnosti u pacientů s renální insuficiencí, jaterní cirhózou, diuretickou léčbou a minerálovou dysbalancí. Současně by preparát neměl být používán u pacientů s aktivním zánětlivým onemocněním (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba) [24]. Dle dostupných studií je stejně účinný jako vysokoobjemový PEG a nízkoobjemový PEG s kyselinou askorbovou (2L-PEG + Asc) [21,25,26]. Ve studii porovnávající OSS a pikosulfát sodný s magnezium citrátem (PSMC) byla prokázána lepší příprava u OSS [27].

Nízkoobjemový polyethylenglykol ( l) + kyselina askorbová ( L-PEG + Asc) Mezi tzv. nízkoobjemové preparáty patří 2L-PEG + Asc. Ty byly vyvinuty za účelem zlepšení tolerance přípravy. Kyselina askorbová při vysoké koncentraci převyšuje resorpční kapacitu tenkého střeva a působí jako osmotické laxativum, zároveň přispívá k lepší chuti projímadla [28]. Metaanalýza porovnávající 2L-PEG + Asc a PEG (4 l) ukazuje srovnatelnou účinnost obou roztoků a signifikantně lepší tolerabilitu u 2L-PEG + Asc [22]. Některé starší studie poukazovaly u 2L-PEG + Asc na horší střevní přípravu v pravém tračníku, v recentních studiích byla prokázána adekvátní střevní příprava ve všech střevních segmentech [29].

tivum. Magnezium citrát navíc stimuluje produkci cholecystokininu, který podporuje motilitu střeva [30]. Přípravek je většinou dobře tolerován. Není vhodným preparátem pro pacienty s renální insuficiencí, srdečním selháním, dekompenzovanou jaterní cirhózou či minerálovou dysbalancí. Roztok může způsobit slizniční změny připomínající zánět [2]. V metaanalýze porovnávající PSMC a PEG (4 l), v různém režimu, nebyl popsán rozdíl v kvalitě střevní přípravy ani ADR. Lepší tolerabilita a méně nežádoucích účinků byla prokázána u PSMC [23]. Taktéž studie porovnávající PSMC a 2L-PEG + Asc ukazují na stejnou efektivitu přípravků [31]. Podle ESGE není doporučeno rutinní užití roztoků fosfátových solí ke střevní přípravě z důvodu možného rozvoje vážných nebo život ohrožujících komplikací způsobených minerálovým rozvratem [1].

Střevní příprava ve specifických situacích Zácpa Vzhledem k nedostatku důkazů ESGE nedoporučuje žádné specifické laxativum u pacientů s chronickou zácpou. Neexistují taktéž důkazy potvrzující zlepšení kvality přípravy po přidání bisacodylu či klyzmat. Z praxe lze doporučit navýšení tekuté diety na 3 dny a event. navýšení dávky projímadla (PEG na 6–8 l) nebo kombinování s jinými projímadly (PSMC) [1,32].

Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu Ortográdní příprava je preferována oproti klyzmatům. ESGE doporučuje použití preparátů na bázi PEG [1,32].

Idiopatické střevní záněty Podle ESGE se doporučuje příprava vysokoobjemovým nebo nízkoobjemovým PEG. Iontové roztoky mohou až 10× zvýšit přítomnost zánětlivých změn sliznice oproti preparátům na bázi PEG [1,33].

Pikosulfát sodný + magnezium citrát (PSMC)

Diabetes mellitus

Nízkoobjemový preparát PSMC kombinuje hyperosmolární a stimulační laxa-

Důležitý je dostatečný příjem tekutin během přípravy, kontraindikován je fos-

Střevní příprava Hereditárny před koloskopií angioedém – existuje ako príčina optimální bolestí příprava? brucha

Obr. . Kvalita střevní přípravy dle BBPS – hodnocení body. Fig. . Quality of intestinal preparation according to BBPS – points. BBPS – Boston Bowel Preparation Scale

Obr. . Kvalita střevní přípravy dle BBPS – hodnocení bod. Fig. . Quality of intestinal preparation according to BBPS – point. BBPS – Boston Bowel Preparation Scale

Obr. . Kvalita střevní přípravy dle BBPS – hodnocení bodů. Fig. . Quality of intestinal preparation according to BBPS – points. BBPS – Boston Bowel Preparation Scale

fátový roztok z důvodu rizika minerálového rozvratu, laktátové acidózy a renální insuficience [33].

Těhotenství, laktace

Nejsou doporučována hyperosmotická laxativa. Vhodné jsou preparáty na bázi PEG [1].

Není dostatek důkazů pro doporučení konkrétního laxativa, avšak ESGE v případě jasné indikace ke koloskopii v tomto období doporučuje použití preparátu na bázi PEG, v případě sigmoideoskopie použití vodního klyzmatu [1].

Městnavé srdeční selhání

Senioři

Nejsou doporučována hyperosmotická laxativa. Vhodné jsou preparáty na bázi PEG [1].

Neexistuje dostatek důkazů umožňujících doporučení konkrétního laxativa u starších pacientů. Izoosmolární roztok (PEG)

Jaterní selhání s ascitem

je teoreticky nejbezpečnější, avšak vysoký objem přípravku je pacienty špatně tolerován. Studie porovnávající kvalitu přípravy 2L-PEG + Asc a PEG (4 l) u pacientů ≥ 65 let nezaznamenala rozdíl v kvalitě přípravy ani výskytu vedlejších účinků, změny v mineralogramu nebyly prokázány ani u jednoho z přípravků. Taktéž studie porovnávající PEG (4 l) a OSS, oba v děleném režimu, nepopisuje častější výskyt akutní renální insuficience či minerálové dysbalance ani u jednoho z preparátů a kvalita přípravy byla srovnatelná [34,35].

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 392– 397

Hereditárny Střevní příprava angioedém před koloskopií ako príčina – existuje bolestíoptimální brucha příprava?

Chronická renální insuficience Hyperosmotická laxativa nejsou doporučována z důvodu zvýšeného rizika minerálové dysbalance. Doporučovány jsou preparáty na bázi PEG [1]. Studie porovnávající PEG (4 l) a 2L-PEG + Asc u pacientů s glomerulární filtrací ≤ 60ml/min nepopisuje zvýšený výskyt minerálového rozvratu či elevace renálních parametrů ani u jednoho z preparátů [36].

tračníku). Celkové skóre je součtem tří subskóre z jednotlivých segmentů (0–3; 0 = nejhorší, 3 = výborná) a pohybuje se mezi 0 a 9. Je doporučováno uvádět jak celkové skóre, tak i subskóre z jednotlivých segmentů. Za adekvátní střevní přípravu je považováno dosažení celkového skóre ≥ 6 a zároveň subskóre ≥ 2 ve všech segmentech [2,40]. Obr. 1–4 znázorňují kvalitu střevní očisty 0–3 dle BPS.

Závěr Příprava u hospitalizovaných pacientů Existují jasné důkazy o horší střevní přípravě u hospitalizovaných pacientů. Často se jedná o pacienty s komorbiditami, které samy o sobě znamenají predispozici k horší přípravě. Nekvalitní příprava je také způsobena nedostatečnou instruktáží zdravotnických pracovníků i pacientů [37].

Neadekvátní střevní příprava U pacientů s neadekvátní střevní přípravou musí být koloskopie opakována pro vysoké riziko přehlédnutí rizikových lézí. ESGE doporučuje provedení koloskopie do 1 roku [1]. Riziko opakování neadekvátní střevní přípravy se neliší při porovnání koloskopií opakovaných den po první koloskopii a koloskopií s větším odstupem, avšak retrospektivní analýza 3 047 vyšetření s neadekvátní střevní přípravou ukázala větší adherenci pacientů k opakování přípravy při provedení koloskopie příští den. Některé studie ukazují na účinnost aplikace klyzmat přes bioptický kanál koloskopu do pravého tračníku (bisacodyl, 500 ml PEG) [38,39].

Adekvátní střevní příprava je základním předpokladem kvalitní koloskopie. Kromě samotného laxativa je neméně důležitou složkou přípravy důsledná edukace pacienta a min. 1denní bezezbytková či tekutá dieta. Dělený režim přípravy signifikantně zlepšuje kvalitu střevní přípravy, zvyšuje záchyt polypů, zlepšuje toleranci pacientů a je doporučován bez ohledu na zvolené laxativum. Nedělený režim přípravy je alternativou u odpoledních koloskopií. Vedle vysokoobjemového PEG lze ke střevní přípravě použít i jiná nízkoobjemová laxativa na bázi PEG či jiného složení, klinicky schválená k tomuto použití. PEG je přípravek s výborným bezpečnostním profilem, a je proto doporučován jako preparát volby u pacientů s chronickým renálním selháním, srdečním selháním, jaterní insuficiencí či ascitem. Přidání simetikonu v určené dávce k samotnému projímadlu signifikantně zvyšuje kvalitu očisty a ADR. Rutinní podávání prokinetik či klyzmat ke zlepšení střevní přípravy není doporučováno.

Literatura

Hodnocení střevní přípravy Kvalita střevní přípravy by měla být ohodnocena v každé zprávě z koloskopie. Existují různé skórovací stupnice (Boston, Ottawa, Aronchick, Harefield, čtyřstupňová). U screeningových koloskopií je v ČR povinné ohodnotit kvalitu střevní přípravy dle Bostonské škály (BBPS – Boston Bowel Preparation Scale). BBPS posuzuje kvalitu přípravy v jednotlivých segmentech (cékoascendens, příčný tračník vč. obou flexur, levý

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 392– 397

. Hassan C, East J, Radealli F et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2019. Endoscopy 2019; 51(8): 775–794. doi: 10.1055/a-0959-0505. . Falt P, Urban P, Vítek P et al. Koloskopie. Praha: Grada Publishing 2015: 51–60. . Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ et al. Impact of colonic cleansing on quality and dia gnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc 2005; 61(3): 378–384. doi: 10.1016/ s0016-5107(04)02 776-2.

. Hassan C, Fuccio L, Bruno M et al. A predictive model identifies patients most likely to have inadequate bowel preparation for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(5): 501–506. doi: 10.1016/j.cgh.2011.12.037. . Guo X, Yang Z, Zhao L et al. Enhanced instructions improve the quality of bowel preparation for colonoscopy: meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2017; 85(1): 90–97. doi: 10.1016/j.gie.2016.05.012. . Butt J, Bunn C, Paul E et al. The White Diet is preferred, better tolerated, and non-inferior to a clear-fluid diet for bowel preparation: a randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(2): 355–363. doi: 10.1111/jgh.13078. . Banerjee R, Chaudhari H, Shah N et al. Addition of Lubiprostone to polyethylene glycol (PEG) enhances the quality & efficacy of colonoscopy preparation: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. BMC Gastroenterology 2016; 16(1): 133. doi: 10.1186/s12876-016-0542-0. . Kim HJ, Kim TO, Shin BC et al. Efficacy of prokinetics with a split-dose of polyethylene glycol in bowel preparation for morning colonoscopy: a randomized controlled trial. Digestion 2012; 86(3): 194–200. doi: 10.1159/000339780. . Lever EL, Walter MH, Condon SC et al. Addition of enemas to oral lavage preparation for colonoscopy is not necessary. Gastrointest Endosc 1992; 38(3): 369–372. doi: 10.1016/s0016-5107(92)70435-0. . Pan P, Zhao SB, Li BH et al. Effect of supplemental simethicone for bowel preparation on adenoma detection during colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol 2019; 34(2): 314–320. doi: 10.1111/jgh.14401. . Beilenhoff U, Biering H, Blum R et al. Reprocessing of flexible endoscopes and endoscopic accessories used in gastrointestinal endoscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA) – Update 2018. Endoscopy 2018; 50(12): 1205–1234. doi: 10.1055/a-0759-1629. . Martel M, Barkun AN, Menard C et al. Split-dose preparations are superior to day-before bowel cleansing regimens: a meta-analysis. Gastroenterology 2015; 149(1): 79–88. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.004. . Radaelli F, Paggi S, Hassan C et al. Split-dose preparation for colonoscopy increases adenoma detection rate: a randomised controlled trial in an organised screening programme. Gut 2017; 66(2): 270–277. doi: 10.1136/gutjnl-2015-310685. . Pohl J, Halphen M, Kloess HR et al. Impact of the quality of bowel cleansing on the efficacy of colonic cancer screening: a prospective, randomized, blinded study. PLoS One 2015; 10(5): e0126067. doi: 10.1371/journal.pone.0126067. . Seo EH, Kim TO, Park MJ et al. Optimal preparation-to-colonoscopy interval in split-dose PEG bowel preparation determines satisfac-

Střevní příprava Hereditárny před koloskopií angioedém – existuje ako príčina optimální bolestí příprava? brucha

tory bowel preparation quality: an observational prospective study. Gastrointest Endosc 2012; 75(3): 583–590. doi: 10.1016/j.gie.2011.09.029. . Eun CS, Han DS, Hyun YS et al. The timing of bowel preparation is more important than the timing of colonoscopy in determining the quality of bowel cleansing. Dig Dis Sci 2011; 56(2); 539–544. doi: 10.1007/s10620-010-1457-1. . Shaukat A, Malhotra A, Greer N et al. Systematic review: outcomes by duration of NPO status prior to colonoscopy. Gastroenterol Res Pract 2017. 3914942. doi: 10.1155/2017/3914942. . Cheng YL, Huang KW, Liao WC et al. Same-day versus split-dose bowel preparation before colonoscopy: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2018; 52(5): 392–400. doi: 10.1097/MCG.0000000000000860. . Avalos DJ, Castro FJ, Zuckerman MJ et al. Bowel preparations administered the morning of colonoscopy provide similar efficacy to a split dose regimen: a meta analysis. J Clin Gastroenterol 2018; 52(10): 859–868. doi: 10.1097/MCG.0000000000000866. . SÚKL. Fortrans – souhrn údajů o přípravku. [online]. Dostupné z: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0058827. . Rex DK, Di Palma JA, Rodriguez R et al. A randomized clinical study comparing reduced-volume oral sulfate solution with standard 4-liter sulfate-free electrolyte lavage solution as preparation for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2010; 72(2): 328–336. doi: 10.1016/j. gie.2010.03.1054. . Xie Q, Chen L, Zhao F et al. A meta-analysis of randomized controlled trials of low-volume polyethylene glycol plus ascorbic acid versus standard-volume polyethylene glycol solution as bowel preparations for colonoscopy. PLoS One 2014; 9(6): e99092. doi: 10.1371/journal.pone.0099092. . Jin Z, Lu Y, Zhou Y et al. Systematic review and meta-analysis: sodium picosulfate/magnesium citrate vs. polyethylene glycol for colonoscopy preparation. Eur J Clin Pharmacol 2016; 72(5): 523–532. doi: 10.1007/s00228-016-2013-5. . SÚKL. Eziclen – souhrn údajů o přípravku. [online]. Dostupné z: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0183550. . Kmochová K, Grega T, Vojtěchová G et al. Porovnání roztoku sulfátových solí a polyetylenglykoluv efektivitě střevní přípravy před ko-

loskopií – randomizovaná, zaslepená studie. Gastroent Hepatol 2018; 72(5): 397–400. doi: 10.14735/amgh2018397. . Lee HH, Lim CH, Kim JS et al. Comparison between an oral sulfate solution and a 2 l of polyethylene glycol + ascorbic acid as a split dose bowel preparation for colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2018. In press. doi: 10.1097/MCG.0000000000001137. . Rex DK, DiPalma JA, McGowan J et al. A comparison of oral sulfate solution with sodium picosulfate: magnesium citrate in split doses as bowel preparation for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2014; 80(6): 1113–1123. doi: 10.1016/j. gie.2014.05.329. . SÚKL. Moviprep – souhrn údajů o přípravku. [online]. Dostupné z: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0170244. . Moon CM, Park DI, Choe YG et al. Randomized trial of 2-L polyethylene glycol + ascorbic acid versus 4-L polyethylene glycol as bowel cleansing for colonoscopy in an optimal setting. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29(6): 1223–1228. doi: 10.1111/jgh.12521. . SÚKL. Picoprep – souhrn údajů o přípravku. [online]. Dostupné z: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0191323. . Mathus-Vliegen EMH, van der Vliet K, Wignand-van der Storm IJ et al. Split-dose bowel cleansing with picosulphate is safe and better tolerated than 2- l polyethylene glycol solution. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30(7): 709–717. doi: 10.1097/MEG.0000000000001 120. . Lim YJ, Hong SJ. What is the best strategy for successful bowel preparation under special conditions? World J Gastroenterol 2014; 20(11): 2741–2745. doi: 10.3748/wjg.v20.i11.2741. . Lawrance IC, Willert RP, Murray K. Bowel cleansing for colonoscopy: prospective randomized assessment of efficacy and of induced mucosal abnormality with three preparation agents. Endoscopy 2011; 43(5): 412–418. doi: 10.1055/s-0030-1256193. . Kwak MS, Cha JM, Yang HJ et al. Safety and efficacy of low-volume preparation in the elderly: oral sulfate solution on the day before and split-dose regimens (SEE SAFE) study. Gut Liver 2019; 13(2): 176–182. doi: 10.5009/gnl1 8214.

. Jung YS, Lee CK, Eun CS et al. Low-volume polyethylene glycol with ascorbic acid for colonoscopy preparation in elderly patients: a randomized multicenter study. Digestion 2016; 94(2): 82–91. doi: 10.1159/000448887. . Lee JM, Keum B, Yoo IK et al. Polyethylene glycol plus ascorbic acid for bowel preparation in chronic kidney disease. Medicine (Baltimore) 2016; 95(36): e4755. doi: 10.1097/MD.0000000000004755. . Gkolfakis P, Tziatzios G, Papanikolaou IS et al. Strategies to improve hospitalized patients’ quality of bowel preparation for colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterol Res Pract 2019. 5147208. doi: 10.1155/2019/5147208. . Sohn N, Weinstein MA. Management of the poorly prepared colonoscopy patient: colonoscopic colon enemas as a preparation for colonoscopy. Dis Colon Rectum 2008; 51(4): 462– 466. doi: 10.1007/s10350-007-9127-x. . Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M et al. Colonoscopic enema as rescue for inadequate bowel preparation before colonoscopy: a prospective, observational study. Colorectal Dis 2012; 14(10): 735–739. doi: 10.1111/j.14631318.2012.03107.x. . Calderwood AH, Schroy PC 3rd, Leiberman DA et al. Boston bowel preparation scores provide a standardized definition of adequate for describing bowel cleanliness. Gastrointest Endosc 2014; 80(2): 269–276. doi: 10.1016/j. gie.2014.01.031. . Harrison NM, Hjelkrem MC. Bowel cleansing before colonoscopy: balancing efficacy, safety, cost and patient tolerance. World J Gastrointest Endosc 2016; 8(1): 4–12. doi: 10.4253/wjge. v8.i1.4.

Doručeno/Submitted: 29. 9. 2019 Přijato/Accepted: 7. 10. 2019 MUDr. Klára Kmochová Oddělení gastrointestinální endoskopie Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6 klara.kmochova@uvn.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Podpořeno vzdělávacími projekty MO 1012 a Progres Q28/ LF a programovými projekty Ministerstva zdravotnictví ČR reg. č.16-29614A, 17-31909A a NV18-08-00246. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: Supported by educational projects MO 1012 and Progres Q28 / LF and program projects of the Ministry of Health of the CR reg. No. 16-29614A, 17-31909A a NV18-08-00246. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 392– 397

Hereditárny angioedém Gastrointestinal oncology: akooriginal príčinaarticle bolestí brucha

doi:

/amgh

Porovnání účinnosti kolonické kapslové endoskopie a optické koloskopie u osob s pozitivním imunochemickým testem na okultní krvácení do stolice – multicentrická, prospektivní studie Comparison of eﬃciencies of colon capsule endoscopy and optical colonoscopy in patients with a positive immunochemical fecal occult blood test – a multicentre, prospective study M. Voška , T. Grega , G. Vojtěchová , O. Ngo , O. Májek , B. Bučková , I. Tachecí , M. Beneš , J. Bureš , J. Špičák , M. Zavoral , Š. Suchánek Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Úvod: Kolonická kapslová endoskopie (CCE – colon capsule endoscopy) má potenciál stát se tzv. filtrovým testem u jedinců s pozitivním testem na okultní krvácení do stolice (FIT – faecal immunochemical tests). Hlavním cílem studie je určit negativní prediktivní hodnotu druhé generace kolonické kapsle (CCE2) pro polypy ≥ 10 mm. Materiál a metody: Do prospektivní studie jsou ve třech českých endoskopických pracovištích od roku 2016 zařazováni asymptomatičtí jedinci ve screeningovém věku s pozitivním FIT, bez zvýšeného rizika kolorektální neoplazie, kteří byli vyšetřeni CCE2 (nezávisle popisovanou lékařem a zaškolenou sestrou) a následně bezprostředně i standardní optickou koloskopií (OC – optical colonoscopy). Hlavním sledovaným parametrem byla negativní prediktivní hodnota CCE2 pro velké polypy (≥ 10 mm), dalšími pak detekce polypů velikosti ≥ 6 mm, ≥ 10 mm, adenomů ≥ 10 mm a karcinomů, stupeň střevní přípravy, tolerance vyšetření a komplikace CCE. Výsledky: Dosud bylo do studie zařazeno 248 osob, analyzováno bylo 178 s kompletními výsledky. Polypy byly diagnostikovány OC u 144 jedinců (81 %), polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm u 90 (51 %), resp. u 47 (26 %) osob. Senzitivita CCE pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm činila 82 % (95% CI 73–89 %), resp. 79 % (95% CI 64–89 %). Specificita pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm dosáhla 85 % (95% CI 76–92 %) a 92 % (95% CI 86–96 %). Negativní prediktivní hodnota CCE2 pro polypy ≥ 10 mm dosáhla 92 % (95% CI 86–96 %). Sestry identifikovaly 73 polypů ≥ 6 mm z 90 (83 %) a 37 polypů ≥ 10 mm ze 47 (79 %) nalezených na OC. Z komplikací CCE byla zaznamenána jedna retence kapsle v nádorové stenóze, jako primární screeningový test preferovalo CCE 66 % vyšetřených. Závěr: CCE2 dosahuje vysokou negativní prediktivní hodnotu pro velké polypy. Jedná se o dobře akceptovanou metodu s potenciálem stát se filtrovým testem u jedinců s pozitivním FIT. Klíčová slova: kolorektální karcinom – adenom – kolonická kapsle – optická koloskopie – fekální imunochemický test Summary: Background: Colon capsule endoscopy (CCE) has the potential to become a so-called filter test in individuals with a positive faecal immunochemical test (FIT). The main objective of the study is to determine the negative predictive value of the second generation colonial capsule (CCE2) for polyps ≥ 10 mm. Material and methods: Since 2016, asymptomatic individuals of screening age with a positive FIT, without an increased risk of colorectal neoplasia, who were examined by CCE2 (independently described by a doctor and a trained nurse) and then immediately by standard optical colonoscopy (OC) have been included in a prospective study in three Czech endoscopic workplaces. The main monitored parameter was the negative predictive value of CCE2 for large polyps (≥ 10 mm), followed by the detection of polyps ≥ 6 mm, ≥ 10 mm , adenomas ≥ 10 mm and carcinomas, intestinal preparation level, examination tolerance, and CCE complications. Results: So far, 248 individuals

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 398– 403

Porovnání účinnosti kolonické Hereditárny kapslové angioedém endoskopie ako príčina a optické bolestí koloskopie brucha

have been enrolled, and the data from 178 individuals with full results have been analyzed. OC polyps were diagnosed in 144 persons (81%), of whom 90 (51%) and 47 (26%) had polyps ≥ 6 mm and ≥ 10 mm, resp. The sensitivities of CCE2 for polyps ≥ 6 mm and ≥ 10 mm were 82% (95% confidence interval [CI]: 73–89%) and 79% (95% CI: 64–89%), respectively. The specificities for polyps ≥ 6 mm and ≥ 10 mm reached 85% (95% CI: 76–92%) and 92% (95% CI: 86–96%), respectively. The negative predictive value of CCE2 for polyps ≥ 10 mm was 92% (95% CI: 86–96%). Nurses identified 73 polyps ≥ 6 mm in 90 individuals (83%) and 37 polyps ≥ 10 mm in 47 (79%) by OC. A total of 119 patients (66%) preferred CCE2 as the primary screening method. Conclusion: CCE2 achieves a high negative predictive value for large polyps. It is a well-accepted method with the potential of becoming a filter test in individuals with a positive FIT. Key words: colorectal cancer – adenoma – colonic capsule – optic colonoscopy – fecal immunochemical tests

Úvod Česká republika patří mezi země s vysokou incidencí (76,4/ 100 000) kolorektálního karcinomu (KRK) a mortalitou (35,6/100 000) [1]. Jedná se přitom o prevencí ovlivnitelné a léčitelné onemocnění, pokud se zjistí v časném stadiu. V roce 2000 byl v ČR zahájen Národní program screeningu kolorektálního karcinomu, založený na vstupním testu na okultní krvácení do stolice (TOKS), který byl nabízen asymptomatickým jedincům starším 50 let. V případě pozitivity TOKS byla indikována koloskopie. Začátkem roku 2009 došlo k úpravě designu programu zavedením primární screeningové koloskopie (u asymptomatických jedinců starších 55 let) jako metody volby [2]. Účast cílové populace ve screeningovém programu stále není dostatečná, zejména ve srovnání s mezinárodními doporučeními [3]. Proto jsou zkoumány další metody s dostatečnou účinností v detekci kolorektální neoplazie a současně vyšší akceptabilitou cílovou populací. Jednou z těchto metod je kolonická kapslová endoskopie (CCE – colon capsule endoscopy), při které je tračník vyšetřen miniaturní kapslí z biokompatibilního materiálu. V současné době je k dispozici pouze jeden systém PillCam Colon 2

(Medtronic, Minneapolis, MN, USA). Jedná se o oválné zařízení velikosti 31,5 × 11,6 mm, které má dvě kamery se zorným uhlem 172°, což umožňuje pokrytí téměř 360° zorného pole (obr. 1). Výhodou CCE je bezbolestné vyšetření s minimálním rizikem komplikací, které lze provést ambulantně. CCE má potenciál stát se tzv. filtrovým testem u jedinců s pozitivním testem na okultní krvácení do stolice (FIT – faecal immunochemical tests). Většina těchto osob nemá pokročilý adenom nebo karcinom na optické koloskopii (OC – optical colonoscopy), což vyvolává ekonomické otázky a současně zatěžuje pacienty zbytečným invazivním vyšetřením. V ČR probíhá od roku 2016 multicentrická studie zaměřená na využití kapslové koloskopie u jedinců s pozitivním FIT.

Materiál a metody Do studie byli prospektivně zařazeni jedinci vyšetření od roku 2016 ve třech en-

Tab. . Režim střevní přípravy. Tab. . Bowel preparation regimen. den –2

Rozvrh

Příprava

celý den

bezezbytková strava, hojně tekutin

celý den

čiré tekutiny

19.00–21.00

3 l PEG

7.00–8.00

1 l PEG

1 hod po PEG

polknutí kapsle*

1. booster (detekce tenkého střeva)

40 ml NAP + 1,5 l vody

2. booster (3 hod po prvním boosteru)

20 ml NAP + 0,5 l vody

čípek (2 hod po druhém boosteru)

glycerinový čípek 2 g

den –1

den vyšetření

Obr. . Kolonické kapsle PillCam COLON . Fig. . PillCam COLON colon capsule.

doskopických pracovištích v ČR se zkušeností ve vyšetřování kolonickou kapslí (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha; II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové; Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha). Vyšetřovaní splňovali následující inkluzní kritéria: věk 50–75 let, pozitivní semikvantitativní imunochemický test (cut-off 75 ng/ml) a podepsaný informovaný souhlas se studií, kapslovou koloskopií a OC. Kritéria pro vyřazení byly: nemocní vysokorizikových skupin KRK (příbuzní 1. stupně nemocných s KRK ve věku < 60 let, probandi z rodin s familiární adenomatózní polypózou a hereditárním nepolypózním KRK, pozitivní osobní anamnéza kolorektální neoplazie), těžká forma akutně probíhajícího zánětlivého onemocnění střeva, porucha střevní pasáže aktuálně i v anamnéze, těžká polymorbidita.

* podána prokinetika (Metoclopramid 10 mg) pokud kapsle v žaludku > 1 hod PEG – polyetylenglykol, NAP – natrium phosphate, fosfát sodný

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 398– 403

Hereditárny Porovnání účinnosti angioedém kolonické ako príčina kapslové bolestí endoskopie brucha a optické koloskopie

Vyšetření kolonickou kapslí Vyšetřovaní absolvovali střevní přípravu roztokem polyethylenglykolu, rozděleného do dvou dávek (3 l přípravku Fortrans večer před vyšetřením a 1 l ráno v den vyšetření) (tab. 1) [4–6]. V průběhu vyšetření byla pozice kapsle monitorována pomocí prohlížeče na datarekordéru. Po průchodu kapsle ze žaludku do duodena byl podán první booster 30 ml fosfátu sodného, rozředěného ve 0,25 l vody, následováno vypitím 1 l vody v průběhu 1 hod. Pokud nedošlo k vyloučení kapsle v dalších 3 hod, byl podán druhý booster (25 ml fosfátu sodného ve 0,25 l vody, následováno vypitím 0,5 l vody). Vyšetření kolonickou kapslí bylo považováno za úplné, pokud došlo k vyloučení kapsle do 10 hod od polknutí nebo alespoň k zobrazení hemoroidálního plexu. Záznamy z CCE2 byly hodnoceny centrálně endoskopisty zaslepenými k výsledkům koloskopie, kteří měli předešlé zkušenosti s kolonickou kapslí. Paralelně s lékaři hodnotily záznam dvě endoskopické sestry, které absolvovaly školení ve výukovém centru, nicméně neměly předchozí zkušenost s vyšetřením u pacientů. Velikost patologických lézí byla měřena pomocí softwaru (Given Imaging Ltd., Israel).

Optická koloskopie OC byla provedena ihned po vyloučení kapsle konečníkem nebo s odstupem 10 hod od polknutí kapsle. Koloskopie byly provedeny zkušenými endoskopisty, kteří byli zaslepeni k výsledkům z CCE2. Byla zaznamenána kvalita střevní přípravy, dále počet, velikost a lokalizace polypů. Velikost polypů byla měřena pomocí otevřených bioptických kleští s rozpětím branží 8 mm. Primárním sledovaným parametrem byla negativní prediktivní hodnota CCE2 pro velké polypy (≥ 10 mm). Dalším sledovaným parametrem byla detekce polypů velikosti ≥ 6 mm, ≥ 10 mm a karcinomů. Komplikace byly hodnoceny jako závažné (krvácení, perforace) a nezávažné. Akceptovatelnost obou

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 398– 403

Kolonická kapsle

Koloskopie

Obr. . Porovnání nálezů na kolonické kapsli a optické kolonoskopii (a + b polyp, c + d karcinom). Zdroj: archiv Oddělení gastrointestinální endoskopie ÚVN Praha. Fig. . Comparison of lesions found on capsule endoscopy and optical colonoscopy (a + b polyp, c + d cancer). Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy of Military University Hospital, Prague. metod byla posuzována na základě dotazníku, který pacienti vyplnili po absolvování obou vyšetření. V rámci statistického vyhodnocení přesnosti kapslové endoskopie byli jako skutečně pozitivní uvažováni jedinci, u kterých byl při OC nalezen polyp velikosti alespoň 6 mm (resp. 10 mm). Pro hodnocení senzitivity a specificity CCE2 byly uvažovány závěry u jednotlivých osob (per patient analysis), v případě nálezu více polypů byla pro analýzu uvažována maximální velikost nalezeného polypu. Pokud byly polypy nalezeny u daného pacienta při OC i CCE2, velikostně odpovídající závěr byl uvažován také u pacientů, kde byla maximální velikost polypu nalezeného CCE2 uvnitř ± 50 % intervalu okolo ma-

ximální velikosti polypu nalezeného při OC. Statistická analýza byla provedena v programu Stata/IC 13.1 (StataCorp, College Station, TX, USA).

Výsledky Dosud bylo vyšetřeno 248 osob, u 178 z nich (105 mužů, 59 %; 73 žen, 41 %; průměrný věk 63 let, rozpětí 50–75 let) byla obě vyšetření (CCE2 i OC) kompletní a byla provedena analýza efektivity detekce kolorektální neoplazie. Kompletní záznam z CCE2 nebo OC nemělo 50 osob (20 %). Z dalších 20 jedinců (8 %) vyřazených z analýzy byl u 13 pacientů důvodem technický problém, zejména interference signálu. Pomalá pasáž kapsle byla přítomná u 5 pacientů, kdy během 10 hod od polknutí

Porovnání účinnosti kolonické Hereditárny kapslové angioedém endoskopie ako príčina a optické bolestí koloskopie brucha

Tab. . Porovnání kolonické kapsle a optické koloskopie v detekci kolorektální neoplazie (per patient analýza, n = Tab. . Accuracy of colon capsule in colorectal neoplasia detection (per patient analyses, N = ). Koloskopie

Kolonická kapsle

Prevalence (počet pacientů; podíl)

Sensitivita (počet pacientů; podíl z OC+; CI)

Polyp

144

81 %

121

84 %

77–90 %

≥ 6 mm

51 %

82 %

≥ 10 mm

26 %

79 %

Adenom

103

58 %

≥ 10 mm

21 %

79 %

Specificita (počet pacientů; podíl z OC–; CI) 23

68 %

49–83 %

73–89 %

85 %

76–92 %

64–89 %

121

92 %

86–96%

63–90 %

–

OC – optická kapsle, CI – 95% interval spolehlivosti

Tab. . Pozitivní a negativní prediktivní hodnota CCE (n = ). Tab. . Positive and negative predictive value of CCE (N = ). PPV CCE2 nálezů celkem, shoda CCE2 OC, PPV, CI

NPV CCE2 nálezů celkem, shoda CCE2 OC, PPV, CI

Polyp

132

121

92 %

86–96 %

50 %

35–65 %

≥ 6 mm

85 %

76–92 %

82 %

73–90 %

≥ 10 mm

79 %

64–89 %

131

121

92 %

86–96 %

per patient analýza: aby došlo ke shodě, musí být maximální nález CCE2 v ± 50% intervalu maximálního nálezu OC PPV – pozitivní prediktivní hodnota, NPV – negativní prediktivní hodnota, OC – optická koloskopie

nedošlo k její exkreci a většinou i k vybití baterie. Průměrný čas průchodu kapsle tračníkem byl 2 hod 42 min (bez pacientů, u kterých došlo k pomalé pasáži). Jeden pacient byl vyřazen z analýzy z důvodu neúplné koloskopie (obr. 2). Přehled výsledků je uveden v tab. 2–4. Polypy byly dia gnostikovány při OC u 144 osob (81 %), polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm u 90 (51 %), resp. u 47 (26 %) osob. U 103 jedinců (58 %) byl nalezen adenom, u 38 (21 %) byl velikosti ≥ 10 mm. Senzitivita (podíl pacientů s nálezem

na CCE2 mezi těmi s nálezem při OC) pro detekci všech polypů dosáhla 84 %, v případě polypů ≥ 6 mm a ≥ 10 mm činila 82 %, resp. 79 %. Specificita pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm dosáhla 85 a 92 %. Negativní prediktivní hodnota CCE2 byla 82 % pro polypy ≥ 6 mm a 92 % pro polypy ≥ 10 mm. Byly diagnostikovány dva karcinomy, které byly zachyceny jak na CCE2, tak i OC. Sestry identifikovaly 73 polypů ≥ 6 mm z 90 (83 %) a 37 polypů ≥ 10 mm ze 47 (79 %) nalezených na OC. Délka hod-

nocení záznamů CCE2 se u lékařů v průběhu studie významněji neměnila, dosahovala v průměru 30 min. U sester, které na začátku studie neměly zkušenosti se čtením kapslového záznamu, byla průměrná délka čtení 62 min. V průběhu studie se s přibývajícími zkušenostmi sester doba čtení záznamu zkracovala. Po roce se délka čtení mezi sestrou a lékařem srovnala na 30 min. Byla zaznamenána jedna retence kapsle ve stenozujícím tumoru v colon ascendens, pacient následně podstoupil časnou pravostrannou hemikolektomii. U žádného vyšetřovaného nebyly prokázány závažné komplikace ve smyslu krvácení nebo perforace. Na základě dotazníku, který pacienti vyplňovali po absolvování obou metod, si kapslovou koloskopii jako primární screeningový test vybralo 119 vyšetřených osob (66 %).

Diskuze Koloskopie je zlatým standardem v diagnostice KRK [7]. Její výhodou je schop-

Tab. . Porovnání senzitivity CCE u lékaře a sestry. Tab. . Comparison of CCE sensitivities in physicians and nurses. Koloskopie

Senzitivita – kolonická kapsle

Prevalence n, %

Lékař Sestra shoda ve výsledcích, zastoupení mezi OC+, CI shoda ve výsledcích, zastoupení mezi OC+, CI

Polyp

144

81 %

121

84 %

77–90 %

122

85 %

78–90 %

≥ 6 mm

51 %

82 %

73–89 %

81 %

71–89 %

≥10 mm

26 %

79 %

64–89 %

79 %

64–89 %

Per patient analýza: aby došlo ke shodě, musí být maximální nález CCE2 musí být v ± 50% intervalu maximálního nálezu OC OC – optická koloskopie

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 398– 403

Hereditárny Porovnání účinnosti angioedém kolonické ako príčina kapslové bolestí endoskopie brucha a optické koloskopie

nost vizualizace sliznice tlustého střeva v reálném čase a možnost přímého odstranění kolorektální neoplazie. Hlavní nevýhodou je invazivita vyšetření spojená s diskomfortem pacientů, která může vést k nízké adherenci populace ke screeningu. Kapslová koloskopie patří mezi nové metody vyšetření tlustého střeva, první publikace pocházejí z let 2006 a 2009 [8,9]. Tyto studie s 1. generací kolonické kapsle (CCE1) prokázaly, že kapsle je schopna vyšetřit tlusté střevo v celé jeho délce a současně identifikovat patologické léze tračníku. Zklamáním byla nízká senzitivita v identifikaci polypů ve srovnání s koloskopií. Výsledky těchto studií vedly ke konstrukci 2. generace kolonické kapsle (CCE2). Zorný úhel obou kamer se zvýšil, takže je možné obsáhnout téměř 360° zorného pole. S cílem ušetřit energii byl vyvinut tzv. adaptivní způsob snímání, kdy se rychlost snímání obrázků mění v závislosti na pohybu kapsle (35 obrázků za sekundu v případě pohybu a 4 obrázky za sekundu, pokud je kapsle v klidu). Současně se tím zvyšuje pravděpodobnost, že kapsle vyšetří celé tlusté střevo. Snímací zařízení (datarekordér) dokáže s kapslí komunikovat obousměrně. Umožňuje tak posouzení pozice kapsle v reálném čase. Zároveň automaticky detekuje obrázky sliznice tenkého střeva, kdy zvukovým signálem a vibracemi upozorní vyšetřovanou osobu. Po uvedení CCE2 a zavedení standardizovaného režimu střevní přípravy došlo ke zvýšení účinnosti v detekci polypů. Čtyři prospektivní studie ukázaly senzitivitu mezi 79 a 89 % a specificitu mezi 64 a 94 % pro detekci signifikantních lézí (polyp ≥ 6 mm) [10–14]. V těchto studiích CCE2 také diagnostikovaly všechny karcinomy objevené OC. Relativně nízká specificita v uvedených studiích byla způsobená zejména diskrepancí ve velikosti polypů mezi oběma modalitami. Česká studie prokázala efektivitu 2. generace kolonické kapsle v detekci kolorektální neoplazie u FIT pozitivních jedinců. Vysoká negativní prediktivní hodnota CCE2 (82 % pro polypy ≥ 6 mm

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 398– 403

a 92 % pro polypy ≥ 10 mm) ukazuje, že by se mohla stát tzv. filtrovým testem u osob s pozitivním FIT, a snížit tak nutnost provedení následné koloskopie. I když celková prevalence polypů ve studii byla vysoká (69 % jedinců), signifikantní nálezy (polypy ≥ 10 mm) byly identifikovány u 26 % osob a adenomy ≥ 10 mm pouze u 21 % osob. Značná část screeningové populace, zejména starší polymorbidní pacienti a osoby na trvalé antikoagulaci, je vystavena zbytečnému riziku invazivního vyšetření. Použití filtrového testu by mohlo snížit výskyt nežádoucích účinků ve screeningovém programu. Mladší jedinci ve věku 50–59 let a ženy mají nižší riziko kolorektální neoplazie a mohli by podstoupit nejdříve CCE2, než být v případě pozitivity FIT odesláni rovnou na koloskopii. Výhodou české studie je centrální hodnocení záznamů z CCE2. Současně byly dosud poprvé hodnoceny záznamy paralelně endoskopickými sestrami bez předchozí zkušenosti s vyšetřením. Sestry identifikovaly srovnatelný počet signifikantních nálezů (73 polypů ≥ 6 mm z 90 a 37 polypů ≥ 10 mm ze 47 nalezených na OC) v porovnání s lékaři (74 polypů ≥ 6 mm, resp. 37 polypů ≥ 10 mm). V úvodu studie byla délka hodnocení záznamů CCE2 u sester 2násobná ve srovnání s lékaři (62 vs. 30 min), nicméně v průběhu studie se srovnala s délkou hodnocení u lékařů. Hodnocení záznamů z kapslové koloskopie je časově náročné. Naše studie ukazuje, že zaškolené endoskopické sestry by mohly přispět ke snížení zátěže lékařů. Současně by se tím snížily náklady na vyšetření. Preference byly hodnoceny na základě dotazníku, který pacienti vyplňovali po absolvování obou metod. Kapslovou koloskopii si jako primární screeningový test vybralo 119 vyšetřených (66 %). Ukazuje to na pozitivní přístup k této metodě a její možné zařazení do programu screeningu KRK.

Závěr Druhá generace CCE dosahuje vysokou negativní prediktivní hodnotu pro

velké polypy. Jedná se o dobře akceptovanou metodu, která má potenciál stát se filtrovým testem u jedinců s pozitivním FIT. Zaškolené endoskopické sestry jsou schopny provést celé vyšetření kapslovou koloskopií vč. jeho adekvátního vyhodnocení. Poděkování: Autoři děkují všem spolupracovníkům, kteří se podíleli na studii, ať už formou organizace nebo prováděním vyšetření kolonickou kapslí nebo OC: Ing. Bc. Monika Setničková; Pavla Hnátová; Aneta Volfová; Simona Birtová; MU Dr. Tomáš Douda, Ph.D; doc. MU Dr. Pavel Drastich, Ph.D; prof. MU Dr. Marcela Kopáčová, Ph.D; Jaroslava Huschinová.

Literatura . Dušek L, Mužík J, Pavlík T et al. Epidemiologie zhoubných nádorů trávicího traktu v České republice – současný stav a predikce. Gastroent Hepatol 2012; 66(5): 331–339. . Zavoral M, Suchánek Š, Májek O et al. Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v České republice – minulost, přítomnost a budoucnost. Gastroent Hepatol 2012; 66(5): 345–349. . European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group, von Karsa L, Parnick J et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy 2013; 45(1): 51–59. doi: 10.1055/s-0032-1325997. . Spada C, Riccioni ME, Hassan C et al. PillCam colon capsule endoscopy: a prospective, randomized trial comparing two regimens of preparation. J Clin Gastroenterol 2011; 45(2): 119–124. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181dac04b. . Spada C, Hassan C, Galmiche JP et al. Colon capsule endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2012; 44(5): 527–536. doi: 10.1055/s-0031-1291717. . Kastenberg D, Burch WC, Romeo DP et al. Multicenter, randomized study to optimize bowel preparation for colon capsule endosocpy. World J Gastroenterol 2017; 23(48): 8615–8625. doi: 10.3748/wjg. v23.i48.8615. . Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010; 362(19): 1795–1803. doi: 10.1056/NEJMoa0907 667. . Eliakim R, Fireman Z, Gralnek IM et al. Evaluation of the PillCam Colon capsule in the detection of colonic pathology: results of the first multicenter, prospective, comparative study. Endoscopy 2006; 38(10): 963−970. doi: 10.1055/s-2006-944832. . Van Gossum A, Munoz-Navas M, Fernandez-Urien I et al. Capsule endoscopy versus colo-

Porovnání účinnosti kolonické Hereditárny kapslové angioedém endoskopie ako príčina a optické bolestí koloskopie brucha

noscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med 2009; 361(3): 264–270. doi: 10.1056/NEJMoa0806347. . Eliakim R, Yassin K, Niv Y et al. Prospective multicenter performance evaluation of the second-generation colon capsule compared with colonoscopy. Endoscopy 2009; 41(12): 1026– 1031. doi: 10.1055/s-0029-1215360. . Spada C, Hassan C, Munoz-Navas M et al. Second-generation colon capsule endoscopy compared with colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 74(3): 581–589. doi: 10.1016/ j. gie.2011.03.1125.

. Rex DK, Adler SN, Aisenberg J et al. Accuracy of capsule colonoscopy in detecting colorectal polyps in a screening population. Gastroenterology 2015; 148(5): 948–957. doi: 10.1053/j. gastro.2015.01.025. . Voska M, Zavoral M, Grega T et al. Accuracy of colon capsule endoscopy for colorectal neoplasia detection in individuals referred for a screening colonoscopy. Gastroenterology Res Pract 2019. 5975438. doi: 10.1155/2019/5975 438. . Rezapour M, Amadi C, Gerson LB et al. Retention associated with video capsule endo-

scopy: systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2017; 85(6): 1157–1168. doi: 10.1016/j.gie.2016.12.024.

Doručeno/ Submitted: 10. 10. 2019 Přijato/ Accepted: 14. 10. 2019 MU Dr. Michal Voška Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6 michal.voska@uvn.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-29614A. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: The article/ manuscript is supported by a program project of the Ministry of Health of the Czech Republic with reg. No. 16-29614A. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 398– 403

Hereditárny angioedém Gastrointestinal oncology: akocase príčina report bolestí brucha

doi:

/amgh

Papillary gastric adenocarcinoma Papilárny adenokarcinóm žalúdka M. Tkacik Gastroenterological ambulance, Hospital Polyclinic Brezno, N.O.

Summary: A 58-year-old patient was admitted to hospital due to abdominal pain, gastric ulcer and deterioration of blood liver test results. Multiple hepatic lesions suspicious of metastatic process were found on the abdominal CT, as well as lymphadenopathy and packets of lymph nodes, mainly in the retroperitoneal area, the peripancreatic area and the distal part of the stomach. Pulmonary lesions suspicious of metastatic process were also described on the CT. Papillary gastric adenocarcinoma from the prepyloric area was confirmed by histopathology. As the disease was disseminated, prognosis was poor, the oncologist did not approve oncology treatment and we continued with treatment in the sense of the best supportive care. Key words: early gastric cancer – lymphadenopathy – liver metastases – papillary adenocarcinoma Súhrn: 58-ročný pacient bol prijatý do nemocnice pre bolesti brucha, žalúdočný vred a zhoršené hepatálne parametre. Na CT boli zistené mnohopočetné ložiská charakteru metastáz v hepare, početná lymfadenopatia až pakety zväčšených lymfatických uzlín hlavne v oblasti retroperitonea, peripankreaticky a v oblasti distálneho žalúdka, takisto aj ložiská v pľúcach, pravdepodobne metastázy. Histopatologicky sa potvrdil papilárny adenokarcinóm z oblasti vredu žalúdka v prepylorickej oblasti. Vzhľadom k diseminácii ochoreniam bola prognóza nepriaznivá, onkológ neindikoval onkologickú liečbu, pokračovali sme v liečbe v zmysle best supportive care. Kľúčové slová: včasný tumor žalúdka – lymfadenopatia – pečeňové metastázy – papilárny adenokarcinóm

Introduction Gastric carcinoma is the fourth most com mon malignancy worldwide (989,600 new cases per year in 2008) and remains the second leading cause of death (738,000 deaths annually) of all malignancies worldwide [1]. There is a wide geographical variation in incidence, with more than 50% of all new cases occuring in developing countries. The high-risk areas are East Asia (China and Japan), Eastern Europe and Central and South America. The low-risk areas are Southern Asia, North and East Africa, North America, Australia and New Zealand [2]. In the Slovak Republic, according to official data from the National Office of Medical Information, the latest incidence rates indicate an increase of cancer cases for both sexes. In 2011 the total number of registered cases totalled 32,218 new cancer cases, 16,315 cases in males and 15,903 cases in females. This increase and the high occurrence in males are

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 404– 408

caused mainly by non-melanoma skin cancer, colorectal, prostate and lung cancers. In females, the increase of the overall number of cancer cases was caused primarily by breast, non-melanoma skin, female genital organ, colorectal and lung cancers and to a lesser extent by other cancer sites [3]. Over the past half-century, Lauren’s histologic classification of gastric carcinoma has largely been used. Intestinal type and diffuse type adenocarcinoma are the two major histologic subtypes, with relative frequencies approximately 54% for the intestinal type, 32% for the diffuse type, meanwhile the indeterminate type remains present rarely, with a frequency of 15% [4,5]. There are indications that the diffuse type gastric carcinoma is more often seen in females and young individuals [6,7], while the intestinal type adenocarcinoma is more often associated with intestinal metaplasia and Helicobacter pylori infection [8–10].

The 2010 World Health Organization classification recognises 5 major histologic patterns of gastric cancers: tubular, papillary, mucinous, poorly cohesive and mixed, in which the most common type is tubular, whereas papillary adenocarcinoma is uncommon [11]. Tubular adenocarcinoma is the most common histologic type of early gastric carcinoma (Tab. 1). It tends to form polypoid or fungat ing mas ses gros sly, and histologically demonstrates irregularly distended, fused or branching tubules of various sizes, often with intraluminal mucus, nuclear and inflammatory debris. Papillary adenocarcinoma is an uncommon tumour, characterised by finger-like projections lined with neoplastic columnar cells surrounding a fibrovascular core, and associated with small micropapillary and tubular components in some tumours [12]. Both papil lary and tubular adenocarcinomas are also grouped as intestinal

Hereditárny angioedém Papillaryako gastric príčina adenocarcinoma bolestí brucha

Tab. . Gastric adenocarcinoma classification systems. Tab. . Klasifikačný systém adenokarcinómov žalúdka. Světová zdravotnická organizace (WHO) (2010)

Lauren [6]

Papillary adenocarcinoma Tubular adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma

intestinal type

Signet-ring cell carcinoma and other poorly cohesive carcinoma

diffuse type

Mixed carcinoma Adenosquamous carcinoma Squamous cell carcinoma Hepatoid adenocarcinoma Carcinoma with lymphoid stroma Choriocarcinoma Carcinosarcoma Parietal cell carcinoma Malignant rhabdoid tumor Mucoepidermoid carcinoma Paneth cell carcinoma Undifferentiated carcinoma Mixed adeno-neuroendocrine carcinoma Endodermal sinus tumor Embryonal carcinoma Pure gastric yolk sac tumor Oncocytic adenocarcinoma

indeterminate type

(vs. diffuse, according to the Lauren classification) [12] or differentiated (vs. undifferentiated, based on the Japanese classification) [13] gastric carcinomas. Mucinous adenocarcinoma accounts for 10% of gastric carcinomas. Histologically it is characterised by extracellular mucinous pools, which constitute at least 50% of the tumour volume. The tumour cells can form glandular architecture and irregular cell clusters, with occasional scattered signet ring cells floating in the mucinous pools [14].

Case report A 58-year-old patient, with very little patient history, was treated only for arterial hypertension. About 2 months ago, a phlebothrombosis of the left lower limb was found and the patient was given a therapeutic dose of low molecular weight heparine. The surgeon who diagnosed phlebothrombosis did not send the patient for any other examinations in order to rule out malignancy. Later, he was seen by a gastroenterologist for abdominal pain in the upper area, which took about a month. The pain was not permanent and it was not

Fig. . Endoscopic picture of ulcer on the upper side of the prepyloric area. Obr. . Endoskopický obraz vredu na hornej strane v prepylorickej oblasti.

accompanied by loss of appetite. Abdominal ultrasonography showed diffused hepatopathy – the liver was enlarged, the surface was bumpy with nodular changes, mostly in the left lobe. The parenchyme of the liver had a granular echotexture, there was a lymph node in the area of the spleen hilus with a size of 12 mm. Laboratory findings showed elevated liver enzyme activity (gamma-glutamyltransferase (GGT) 7.27 μkat/L, alkaline phosphatase (ALP) 2.91 μkat/L), the results of oncomarkers and markers of viral hepatitis were not yet available. The patient strictly denied any abuse of alcohol or drugs, he used only treatment for arterial hypertension and from an angiologist – antibiotics (Zinnat), analgetics (Algifen) and low molecular weight heparine (Fraxiparine). Endoscopy of the upper gastrointestinal tract was performed, an ulcer of a size of 6 mm was diagnosed on the upper side in the prepyloric area, with no bleeding or macroscopis abnormalities, Forrest III (Fig. 1). Therapy of proton pump inhibitors (PPI) was prescribed as well as silymarin and ursodeoxycholic acid.

After one month, the pain became more consistent and laboratory findings showed coagulopathy (Quick test 59.6%), with deterioration of activity of the liver enzymes (GGT 31.20 μkat/L; ALP 8.19 μkat/L). The endoscopy was very similar to the previous examination, there was an ulcer on the upper side in the prepyloric area with massive peristaltic waves. The patient was admitted to hospital and abdominal CT was completed with surprising findings – multiple areas in the liver suspicious of metastases with partial central necrosis, sizes 10 to 38 mm, hepatomegaly, lymphadenopathy and packets of enlarged lymph nodes with necrosis and infiltration mainly in the area of the proximal retroperitoneum, peripancreatic area and area of the distal stomach, partial infrarenal retroperitoneum and partly in the mesenterium (Fig. 2 and 3). Circular thickening of the wall was described in the area of the pylorus (Fig. 4). Even small ascites and pulmonary lesions, suspicious of metastases, were also described on the CT (Fig. 5). The patient was treated by parenteral PPI, rehydration therapy with analgetics, and opiates were added to the treatment after the CT findings (Transtec – initial dose 25 μg, later 50 μg every 72 hours). Due to elevated inflammatory findings (C-reactive protein (CRP) 73.3, 96.3, 127.2 mg/L, white blood cells 11.3, 13.0, 9.4, 10.6, 12.3 10^3/μL) widely affecting antibiotics were also prescribed (Amoksiklav, Ciphin). The body tempera-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 404– 408

Hereditárny Papil lary gastric angioedém adenocarcinoma ako príčina bolestí brucha

Fig. . Liver metastases on the right, centrally-pathologic lymphadenopathy, on the left tumour of pylorus – asymetric thickening of the wall. Obr. . Vpravo metastázy heparu, centrálne-patologická lymfadenopatia, vľavo tumor pyloru – asymetrické zhrubnutie steny. ture of the patient was normal, the results of cultivation from the urinary and respiratory tracts were negative. It was supposed that the elevated inflammatory findings were part of the paraneoplastic process, the same cause was attributed to the lower limb phlebothrombosis, which persisted despite treatment. Ultrasonography showed dilatation of the vena poplitea bilaterally with thrombotic content, on the left limb partial thrombosis in the fossa poplitea in the length of 50 mm, on the right limb almost complete thrombosis in the middle and distal parts of the vena poplitea, collateral circulation was detected. The markers of viral hepatitis B and C were negative (Anti HBs negat., HBsAg ELISA negat., AntiHCV negat.), the levels of two oncomarkers were elevated (CEA 103.1 μg/L; CA19-9 was 698.9 kU/L, alpha-fetoprotein 2.3 μg/L). The primary origin of the process was supposed to be in the stomach, samples were taken by endoscopy from the affected area. In the prepyloric area of the stomach an ulcer was visible with massive peristaltic, the pylorus was deformed, the area of the bulbus and duodenum D2 were not affected. The patient was discharged dur ing the period of waiting for the re-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 404– 408

Fig. . Liver metastases on the right, pathologic lymph node on the left. Obr. . Vpravo metastázy heparu, vľavo patologická lymfatická uzlina.

Fig. . Tumour of pylorus – asymetric thickening of the wall – coronary projection. Obr. . Tumor pyloru – asymetrické zhrubnutie steny – koronárna projekcia.

Fig. . Metastases in pulmonary parenchyme. Obr. . Metastázy v pľúcnom parenchýme.

Fig. . Histologic picture of papillary gastric adenocarcinoma (hematoxyline-eosin staining, magnification ×). Obr. . Histologický obraz papilárneho adenokarcinómu žalúdka (hematoxylín-eozín barvenie, zväčšenie ×).

sults of the histology, but several days later he was readmitted due to deterioration of his overall condition – loss of appetite, abdominal pain and malnutrition with development of ascites and jaundice. Laboratory findings showed signs of hepatorenal syndrome (urea 10.6, 17.9, 22.1 mmol/L, creatine 119, 266, 346 μmol/L; conjugated bilirubin 93.4, 66.6 μmol/L, aspartate transaminase 4.24 μkat/ L, alanine transaminase 0.77 μkat/L, GGT 21.41 μkat/L, ALP 7.66 μkat/l, CRP 165.7, 209.9, 223.8 mg/L). Parenteral rehydration ther apy with spasmoanalgetics and PPI were given, but with only slight improvement. Well-dif ferentiated papil lary adenocarci-

noma grade I was confirmed by the histolopathologist, with local micropapillar surroundings, without the production of mucus (PAS, alcian blue), with imunoprofile: cytokeratine 7+,cytokeratine 20–, CDX2+, MUC2–, MUC5AC+, MUC6+, PAX8–, CD10–, RCC–, napsin–, Ki67 in hot spot approximately 80%, receptor HER2: HercepTest 3+, in other words excessive expression of a moderate to severe degree (Fig. 6). The presence of H. Pylori was not described by the histopathologist. Immediately after obtaining the results of the histology, the oncologist was consulted for the possibility of treatment. Due to the dissemination of the disease and deterioration of the patient’s overall

Hereditárny angioedém Papillaryako gastric príčina adenocarcinoma bolestí brucha

condition, oncology treatment was not approved and we continued with treatment in the sense of the best supportive care. The family was informed of the character of the disease and of the prognosis, the patient passed away shortly thereafter, without autopsy.

Discussion Gastric carcinoma does not come de novo from normal gastric mucosa. The first step in an oncological change is usually gastritis, which might start the process of carcinogenesis by exogenous and endogenous carcinogenes in certain persons at increased risk. Despite declining incidence and the improvement of the diagnosis and treatment of early carcinoma, which has led to a better survival rate, the prognosis for advanced gastric carcinoma remains poor. There are many factors that influence the prognosis and survival data, the most important being location, lymphovascular invasion and histomorphological type [15]. An accumulation of genetic and molecular abnormalities occurs dur ing gastric carcinogenesis, including the activation of oncogenes, overexpression of growth factors/receptors, inactivation of tumour suppression genes, deoxyribonucleic acid repair genes and cell adhesion molecules [16], loss of hetero genecity and point mutations of tumour suppressor genes, and silenc ing of tumour suppres sors by CpG island methylation [17]. The revelation and understanding of the molecular events and pathways have led to the application of molecular pathology in prevention, early diagnosis, tumour clas sification and therapeutic intervention [18]. Human epithelial growth factor receptor 2 (HER2), a member of the human epidermal growth factor receptor family, is a proto-oncogene located on chromosome region 17q21 [19]. It encodes a 185 kD transmembrane tyrosine kinase receptor protein that regulates signal transduction in cell proliferation, differentiation

and survival [20,21]. HER2-positive gastric cancer tends to be associated with a differentiated histology, particularly papillary adenocarcinoma [22,23]. Early gastric carcinoma is defined as invasive carcinoma confined to the mucosa and/or submucosa, with or without lymph node metastases, irrespective of tumour size [24]. The prognosis for early gastric carcinoma is excellent, with a 5-year survival rate as high as 90% [25]. By contrast, advanced gastric carcinoma, which invades the muscularis propria or beyond carries a much worse prognosis, with a 5-year survival rate of about 60% or less [26]. Papillary adenocarcinomas are usually well dif ferentiated, with exophytic growth, characterised by papillar epithelial projections on the fibrovascular stem. Cellular athypia and mithotic index are similarly variable. The invasive component is often clearly demarked and is associated with massive inflammatory reactive cellulisation. The incidence is between 6 and 11%, mostly in elderly patients. The location is usually in the proximal part of the stomach, with distant metastases in the liver and lymphatic nodes. A poor prognosis for patients with papillary gastric carcinoma is associated with the presence or recurrence of liver metastasis [27–29].

Conclusion Papillary early gastric carcinomas are uncommon but have a higher propensity in elderly patients, proximal gastric location, elevated growth pattern, deeper invasion, higher lymphovascular invasion frequency and more nodal and distant metastases in comparison with tubular early gastric carcinomas [30–32]. There is a poor prognosis for patients with the presence or recurrence of liver metastasis and worse overall 5-year survival rates, compared with tubular early gastric carcinomas [27]. This case report shows how important it is to examine thoroughly every patient with phlebothrombosis, which may raise suspicions of malignancy, especially in the elderly.

Endoscopy with biopsy should be performed immediately if there is even a slight suspicion of malignant process. All these procedures may lead to earlier diagnosis and possibly, a better prognosis for the patients.

References . Jemal A, Bray F, Center MM et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61(2): 69–90. doi: 10.3322/caac.20107. . Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010; 127(12): 2893–2917. doi: 10.1002/ijc.25516. . Národné centrum zdravotníckych informácií. Incidencia zhubných nádorov v Slovenskej republike 2011. [online]. Dostupné z: http://www. nczisk.sk/Documents/publikacie/analyticke/incidencia_zhubnych_nadorov_2011.pdf. . Hwang SW, Lee DH, Lee SH et al. Preoperative staging of gastric cancer by endoscopic ultrasonography and multidetector-row computed tomography. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(3): 512–518. doi: 10.1111/j.1440-1746.2009. 06106.x. . Polkowski W, van Sandick JW, Offerhaus GJ et al. Prognostic value of Laurén classification and c-erbB-2 oncogene overexpression in adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction. Ann Surg Oncol 1999; 6(3): 290–297. . Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so called intestinal-type carcinoma: an attempt at a histo-clinical classification. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64: 31–49. doi: 10.1111/apm.1965.64.1.31. . Caldas C, Carneiro F, Lynch HT et al. Familial gastric cancer: overview and guidelines for management. J Med Genet 1999; 36(12): 873–880. . Kaneko S, Yoshimura T. Time trend analysis of gastric cancer incidence in Japan by histological types, 1975–1989. Br J Cancer 2001; 84(3): 400–405. doi: 10.1054/bjoc.2000.1602. . Parsonnet J, Vandersteen D, Goates J et al. Helicobacter pylori infection in intestinal- and diffuse-type gastric adenocarcinomas. J Natl Cancer Inst 1991; 83(9): 640–643. doi: 10.1093/jnci/ 83.9.640. . Yamada A, Kaise M, Inoshita N et al. Characterization of Helicobacter pylori-Naïve Early Gastric Cancers. Digestion 2018; 98(2): 127–134. doi: 10.1159/000487795. . Lauwers GY, Carneiro F, Graham DY et al. Gastric carcinoma. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH et al (eds.). WHO classification of tumours of the digestive system. Lyon: IARC Press 2010: 48–58. . Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal-type carcinoma. An attempt at a histo-clinical classification. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64: 31–49. doi: 10.1111/apm.1965.64.1.31. . Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd Eng-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 404– 408

Hereditárny Papil lary gastric angioedém adenocarcinoma ako príčina bolestí brucha

lish ed. Gastric Cancer 2011; 14(2): 101–112. doi: 10.1007/s10120-011-0041-5. . Yu H, Fang C, Chen L et al. Worse prognosis in papillary, compared to tubular, early gastric carcinoma. J Cancer 2017; 8(1): 117–123. doi: 10.7150/jca.17326. . Sieberová G. Pohľad a diferenciálna diagnostika patológa. Gastroenterol prax 2011; 10(2): 75–81. . Yasui W, Sentani K, Motoshita J et al. Molecular pathobiology of gastric cancer. Scand J Surg 2006; 95(4): 225–231. doi: 10.1177/145749690 609500403. . Kitaura K, Chone Y, Satake N et al. Role of copper accumulation in spontaneous renal carcinogenesis in Long-Evans Cinnamon rats. Jpn J Cancer Res 1999; 90(4): 385–392. doi: 10.1111/j.1349-7006.1999.tb007 59.x. . Lin X, Zhao Y, Song WM et al. Molecular classification and prediction in gastric cancer. Comput Struct Biotechnol J 2015; 13: 448–458. doi: 10.1016/j.csbj.2015.08.001. . Rima FA, Hussain M, Haque N et al. HER2 status in Gastric and Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma. Mymensingh Med J 2017; 26(2): 372–379. . Akiyama T, Sudo C, Ogawara H et al. The product of the human c-erbB-2 gene: a 185-kilodalton glycoprotein with tyrosine kinase activity. Science 1986; 232(4758): 1644–1646.

. Popescu NC, King CR, Kraus MH. Localization of the human erbB-2 gene on normal and rearranged chromosomes 17 to bands q12-21.32. Genomics 1989; 4(3): 362–366. . Oono Y, Kuwata T, Takashima K et al. Clinicopathological features and endoscopic findings of HER2-positive gastric cancer. Surg Endosc 2018; 32(9): 3964–3971. doi: 10.1007/ s00464-018-6138-8. . Uesugi N, Sugai T, Sugimoto R et al. Clinicopathological and molecular stability and methylation analyses of gastric papillary adenocarcinoma. Pathology 2017; 49(6): 596–603. doi: 10.1016/j.pathol.2017.07.004. . Hamilton R, Aatonen LA (eds). Tumors of the digestive system. Lyon: IARC 2000: 39–52. . Everett SM, Axon AT. Early gastric cancer in Europe. Gut 1997; 41(2): 142–150. doi: 10.1136/gut.41.2.142. . Yoshikawa K, Maruyama K. Characteristics of gastric cancer invading to the proper muscle layer – with special reference to mortality and cause of death. Jpn J Clin Oncol 1985; 15(3): 499–503. . Yasuda K, Adachi Y, Shiraishi N et al. Papillary adenocarcinoma of the stomach. Gastric Cancer 2000; 3(1): 33–38. . Huang Q, Zou X. Clinicopathology of early gastric carcinoma: an update for pathologists and gastroenterologists. Gastrointest Tumors 2017; 3(3–4): 115–124. doi: 10.1159/000456005.

. Hattori T, Sentani K, Hattori Y et al. Pure invasive micropapillary carcinoma of the esophagogastric junction with lymph nodes and liver metastasis. Pathol Int 2016; 66(10): 583–586. doi: 10.1111/pin.12450. . Huang Q, Fang C, Shi J et al. Differences in clinicopathology of early gastric carcinoma between proximal and distal location in 438 Chinese patients. Scientific Report 2015; 5: 13439. doi: 10.1038/srep13439. . Koseki K, Takizawa T, Koike M et al. Distinction of differentiated type early gastric carcinoma with gastric type mucin expression. Cancer 2000; 89(4): 724–732. . Gertler R, Stein HJ, Schuster T et al. Prevalence and topography of lymph node metastases in early esophageal and gastric cancer. Ann Surg 2014; 259(1): 96–101. doi: 10.1097/ SLA.0000000000000239.

Submitted/Doručeno: 16. 7. 2019 Accepted/Přijato: 16. 8. 2019 Martin Tkáčik, MD Gastroenterological ambulance, Hospital Polyclinic Brezno, N.O. Brezno n.o. Banisko 1 977 01 Brezno martintkacik@yahoo.co.uk

Conflict of Interest: The author declares that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and he states that he has no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The author agrees to publish his name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. Konflikt zájmů: Autor deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemá finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autor souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 404– 408

Hereditárny Gastrointestinální angioedém onkologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Souhrn: Karcinom pankreatu představuje v České republice druhé nejčastější nádorové onemocnění zažívacího traktu a šesté nejčastější nádorové onemocnění vůbec. Pozdní stanovení diagnózy znamená, že ve stadiu onemocnění IV je diagnostikováno více než 70 % pacientů. Jedinou šancí na dlouhodobé přežívání pacientů je multimodální léčba, ve které hraje zásadní roli radikální resekce. Z populačních dat ČR v období 1995–2016 je zřejmé, že se podařilo výrazně zvýšit počet ošetřených nemocných v prvních dvou stadiích onemocnění: ve stadiu onemocnění I se zvýšilo procento 5letého přežití 3×, ve stadiu II 2×. Na straně druhé je možné konstatovat, že za posledních 20 let se celkové relativní přežití zvýšilo z 3,5 na 5,4 %, tj. o necelá 2 %. Klíčová slova: karcinom pankreatu – multimodální terapie – populační data Summary: Pancreatic cancer (PC) is the second most common cancer of the gastrointestinal tract and the sixth most common cancer in the Czech Republic. Late diagnosis means that more than 70% of patients are diagnosed in stage IV. The only chance for long-term survival of patients is multimodal treatment, in which radical resection plays a crucial role. It is clear from the population data of the CR in the period 1995–2016 that the number of patients treated in stages I and II of the disease has significantly increased: by three-fold in stage I and by two-fold in stage II. On the other hand, overall relative survival has increased from 3.5 to 5.4 % in the last 20 years, meaning that overall relative survival has increased by less than 2%. Key words: pancreatic cancer – multimodal therapy – population data

Karcinom pankreatu (PC – pancreatic cancer) vykazuje v hospodářsky rozvinutých zemích od roku 1950 narůstající incidenci a s tím i spojenou mortalitu. Ve více než 80 % se jedná o duktální adenokarcinom s výraznou stromální reakcí, o koloidní nebo medulární karcinom, ve významném procentu nediferencovaný, nebo o nádor s neuroendokrinní složkou. Méně než 20 % tak připadá na cystická neoplazmata, vzácné primární tumory a na sekundární metastatická postižení. U 90 % nemocných jde o karcinom sporadický, pouze v 10 % o familiární. Jedinou šancí na dlouhodobé přežívání pacientů s PC je multimodální léčba,

ve které hraje zásadní roli radikální resekce. Ta znamená odstranit postiženou část slinivky s provedením standardní lymfadenektomie [1,2]. Při lokalizaci v hlavě pankreatu provádíme proximální pankreatoduodenektomii, při lokalizaci v těle a v kaudě levostrannou pankreatektomii se splenektomií. Podmínkou radikality je průkaz negativních okrajů resekátu a absence pozitivních lymfatických uzlin N3. Totální pankreatektomie není v současné době považována u PC za standardní výkon a je racionální u cca 10−12 % resekovaných [3,4]. Odstranění jaterních metastáz není v rámci standardní terapie indikováno. Adjuvantní chemoterapie u radikálně resekovaných

představuje signifikantní prodloužení života [5]. Cílem příspěvku je odpovědět na otázku, zda můžeme současným diagnosticko-terapeutickým přístupem výrazně pozitivně ovlivnit populační data vyjadřující velmi nepříznivý vývoj způsobený narůstající incidencí a pouze mírně snižující se relativní celkovou mortalitu.

Populační data České republiky Je odhadováno, že v roce 2030 bude PC na druhé příčce příčin úmrtí na zhoubné onemocnění v USA. PC představuje v ČR po kolorektálním karcinomu druhé nejčastější nádorové onemocnění zažívacího traktu a šesté nejčastější nádorové

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 409– 412

Hereditárny Vliv současnéangioedém léčby na populační ako príčina data bolestí dlouhodobého brucha přežívání nemocných s karcinomem pankreatu

100 % 90 % 80 %

5leté relativní přežití

70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 %

ZN slinivky břišní (C25)

ZN jater a intrahep. žluč. cest (C22)

ZN jícnu (C15)

ZN žlučníku a žluč. cest (C23, C24)

ZN průdušnice a plíce (C33, C34)

ZN žaludku (C16)

ZN vaječníku (C56)

ZN dutiny ústní a hltanu (C00–C14)

ZN hrtanu (C32)

ZN tl. střeva a konečníku (C18–C20)

ZN močového měchýře (C67)

ZN hrdla děložního (C53)

ZN ledviny (C64)

ZN dělohy (C54, C55)

zhoubný melanom kůže (C43)

ZN prsu (C50) u žen

ZN prostaty (C61)

ZN varlete (C62)

ZN štítné žlázy (C73)

ZN – zhoubný novotvar léčení pacienti celkem

stadium I

stadium II

stadium III

stadium IV

Graf . leté relativní přežití pacientů se zhoubnými novotvary v ČR podle stadií. Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR. Graph . -year relative survival of patients with malignant neoplasms in the Czech Republic by stages. Source: National Cancer Registry, IHIS CR. onemocnění vůbec. S celkovou incidencí 10 nových případů na 100 tisíc obyvatel/rok (u věkových kategorií nad 60 let však s incidencí několikanásobně vyšší) je ČR na druhém místě ve světě, těsně za Japonskem. V absolutních číslech to pro ČR představuje cca 2 200 nových případů s ročním nárůstem > 1 % [6]. Současné celkové 1leté přežití u nemocných s PC je 28,3 % a 5leté přežití pacientů

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 409– 412

všech stadií PC v posledním desetiletí dosahuje pouze 7 %. Nízké přežití dělá z PC celosvětově čtvrtou nejčastější nádorovou příčinu úmrtí, kdy mortalita je téměř totožná s incidencí a roční počet úmrtí téměř dosahuje počet úmrtí na nádory s několikanásobně vyšší incidencí (např. prostata u mužů a kolorektální karcinom u žen). Pozdní stanovení diagnózy potvrzuje zastoupení jednotlivých klinických sta-

dií PC v ČR, kdy převažuje IV. stadium (v 70 %) s rostoucím meziročním trendem a malé počty pacientů v ostatních stadiích onemocnění bez významnějších změn [6]. Pokročilost onemocnění, tj. stadium, ve kterém je nádor zjištěn, patří mezi hlavní faktory ovlivňující přežití u nemocných s malignitou. Zatímco u I. stadia pozorujeme u většiny diagnóz přežití

Vliv současné léčby na populační data dlouhodobého Hereditárny přežívání angioedém nemocnýchako s karcinomem príčina bolestí pankreatu brucha

pacientů téměř srovnatelné s běžnou populací, u nejpokročilejších onemocnění ve IV. stadiu je naděje na delší přežití velmi malá. Pětileté relativní přežití u nemocných s PC ukazuje graf 1, přitom relativní přežití je poměr celkového přežití a tzv. očekávaného přežití vyjadřující mortalitu v obecné populaci odpovídající sledované skupině pacientů věkem a pohlavím. Cílem výpočtu je odfiltrovat mortalitu spojenou s dalšími diagnózami. Uváděné hodnoty 5letého přežití jsou věkově standardizovány. Výsledky přežití podle stadií mohou být ovlivněny změnami v definici stadií mezi jednotlivými obdobími podle platných TNM klasifikací (TNM 4 1995–2000, TNM 5 2001– 2004, TNM 6 2005–2010, TNM 7 od 2011). Z tab. 1 je zřejmé, že v I. a II. stadiu onemocnění PC má pacient šanci na 5leté přežití 36, resp. 13 %. Ve III. a IV. stadiu se šance blíží 0. Celkové relativní 5leté přežití u nemocných s PC nedosahuje 6 %. Srovnáme-li tyto údaje s přežíváním v jednotlivých stadiích u pacientů s jinými solidními tumory, je zřejmé, že žádná malignita neznamená tak tristní osud pacienta jako onemocnění karcinomem pankreatu. V tab. 1 je ukázáno nejen přežití podle stadií v uvedených období od roku 1995, ale je zřejmý i trend zvyšujícího se přežití, a to jak podle stadií, tak i celkově. Z uvedených procent 5letého přežívání můžeme odvodit, že výrazně zvyšující se přežívání ve stadiu I a II od roku 1995 (12,9–36,3 %, resp. 6,3–12,8 %) díky narůstajícímu počtu indikací k resekci a jejímu provedení v důsledku zlepšení chirurgické techniky a perioperační péče k výraznému pozitivnímu posunu v celkovém přežití nedošlo (3,5–5,4 %).

Diskuze PC se vyvíjí relativně pomalu v průběhu přibližně 10 let a my jej léčíme až v jeho terminální fázi. Onemocnění je třeba chápat jako systémové, nikoli pouze jako lokoregionální [7]. Nádor se navíc nešíří jen lymfatickými cévami, ale také peri-

Tab. . Kohortní analýza tiletého přežívání podle stádií onemocnění v uvedených obdobích s uvedením celkového přežívání. Tab. . Cohort analysis of -year survival by disease stages in the indicated ‚ periods, indicating overall survival. Kohortní analýza 1995–1999

2000–2004

2005–2008

2009–2012

Analýza periody 2013–2016

Stadium I

12,9 %

20,7 %

16,9 %

26,1 %

36,3 %

Stadium II

6,3 %

9,2 %

7,1 %

10,4 %

12,8 %

Stadium III

4,7 %

3,7 %

6,4 %

1,9 %

2,0 %

Stadium IV

1,0 %

1,3 %

1,4 %

1,6 %

1,4 %

Celkem

3,5 %

3,8 %

5,1 %

5,4 %

neurálně. Nehledě na skutečnost, že ačkoli známe rizikové faktory, symptomy, subtyp diabetu T3cDM provázející PC [8], nebyly doposud stanoveny vhodné markery onemocnění. Opakované a kombinované použití zobrazovacích vyšetření s vysokou rozlišovací schopností lze provádět pouze u vysoce rizikových skupin. Proto rychlé určení stagingu zjištěného onemocnění je klíčové jak pro pacienta, tak pro stanovení optimální léčby v rámci multioborového týmu. Klíčové pro zhodnocení nálezu a resekability je CT dle standardního protokolu (max. 1mm řezy, 3 kontrastní fáze: parenchymatózní, arteriální, portální) bez použití orálně podané kontrastní látky. Zatímco vyslovení podezření či primární stanovení diagnózy se odehrává většinou mimo centrum, co nejpřesnější staging je úkolem tzv. high-volume center (H-V). I tak medián přežití pacientů podstupujících resekční výkon s kurativním záměrem, doplněný adjuvantní chemoterapií, dosahuje 20−24 měsíců, 5leté přežívání 20 %, zatímco medián přežití lokálně pokročilého karcinomu pankreatu pouze 9−13 měsíců [9]. Porovnání mediánu přežívání u neresekovaných s radikálně resekovanými nemocnými proto jednoznačně hovoří ve prospěch radikálně resekovaných. Nepříznivým faktem zůstává, že resekabilních je pouze < 20 % nemocných. Nález hodnocený jako lokálně pokročilý bez vzdálených metastáz, ale primárně neresekabilní, očekávejme u 30 % pacientů. Více než 50 % tvoří pacienti s generalizovaným onemocněním [1].

Na problematiku léčby PC z hlediska dopadu na populační data a na cenu této léčby zásadně upozornil v roce 1987 Gudjonsson [10] s poukazem na jím uvedené 5leté kumulativní přežívání 3,4 %, kdy z celkového počtu 37 000 pacientů bylo resekováno 4 100 s 5letým přežitím u 154 pacientů. Stalo se tak 50 let po uznání radikální resekce hlavy pankreatu metodou podle Whippla [11], byť před ním provedli tuto operaci v jiných modifikacích Codivilla a Kausch na začátku 20. století. Ve své druhé práci stejný autor po dalších 30 letech přichází k podobnému závěru [12], a to vědomí, že klinické obory (chirurgie, anesteziologie a gastroenterologie) udělaly v posledních 30 letech krok dopředu a máme řadu uznávaných doporučených postupů [13]. Z populačních dat ČR v období 1995– 2016 je jednoznačně zřejmé, že se podařilo výrazně zvýšit počet ošetřených nemocných v prvních dvou stadiích onemocnění: ve stadiu onemocnění I se zvýšilo procento 5letého přežití 3×, ve stadiu II 2×. Na straně druhé je možné konstatovat, že za posledních 20 let se celkové relativní přežití zvýšilo z 3,5 na 5,4 %, tj. o necelá 2 %.

Závěr Příznivý vývoj v léčbě pacientů klasifikovaných v prvních dvou stadiích onemocnění za posledních 20 let málo ovlivnil šanci na dlouhodobé přežití u nemocných s nově diagnostikovaným karcinomem pankreatu v ČR. Tyto údaje korespondují s daty Gudjons-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 409– 412

Hereditárny Vliv současnéangioedém léčby na populační ako príčina data bolestí dlouhodobého brucha přežívání nemocných s karcinomem pankreatu

sona, a to jak z roku 1987, tak i z roku 2016. Jednoznačným závěrem z těchto zjištění je potřeba včasného záchytu onemocnění pro zajištění dobré prognózy a úspěšné léčby. Nadále zůstává pozdní diagnóza karcinomu pankreatu klíčovým problémem současnosti. Autor nemůže při této příležitosti nezmínit, že omezené možnosti prevence a časné diagnostiky vedoucí k nálezu pokročilých stadií onemocnění při prvním kontaktu s lékařem, rekurence po radikálním resekčním výkonu, malá efektivita současné systémové protinádorové léčby a krátké přežívání (např. ve srovnání s kolorektálním karcinomem) často vedou u lékařské veřejnosti k přetrvávajícímu pocitu terapeutické beznaděje. Ta finálně vede nejen k podceňování současných terapeutických možností, ale mnohdy i ke špatné klinické praxi. Řada nemocných je dlouze vyšetřována, a tím je promarněna doba provedení resekčního výkonu [14]. Mnohdy nejsou respektovány poznatky týkající se kvality života v závislosti na zvolené léčebné metodě [15]. Z těchto důvodů nemalé procento nemocných z poskytované terapie v naší republice neprofituje. Část nemocných navíc krátký úsek zbývajícího života stráví ve zdravotnickém zařízení, ať již s komplikací málo efektivní léčby, či v marné naději na vyléčení. Neuspokojivé výsledky a ekonomická neefektivita takového postupu jsou zřejmé [16]. Na tomto místě je nutné zdůraznit, že se nejedná pouze o ČR, ale o problém celosvětový [17–19].

Poděkování prof. RNDr. L. Duškovi, Ph.D., řediteli Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, za poskytnutí populačních dat.

Literatura . Hidalgo M. Pancreatic cancer. N Engl J Med 2010; 362(17): 1605−1617. doi: 10.1056/NEJMra0901557. . Nimura Y, Nagino M, Takao S et al. Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas. long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012; 19(3): 230−241. doi: 10.1007/s00534-011-0466-6. . Büchler MW, Wagner M, Schmied BM et al. Changes in morbidity after pancreatic resection. toward the end of completion pancreatectomy. Arch Surg 2003; 138(12): 1310−1314. doi: 10.1001/archsurg.138.12.1310. . Ryska M, Rudiš J. Total pancreatectomy for pancreatic malignancy – from history to the present day. Rozhl Chir 2016; 95(10): 345−349. . Kagedan DJ, Raju RS, Dixon ME et al. The association of adjuvant therapy with survival at the population level following pancreatic adenocarcinoma resection. HPB 2016; 18(4): 339–347. doi: 10.1016/j.hpb.2015.12.005. . Dušek L, Mužík L, Kubásek J et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. [online]. Dostupné z: http://www. svod.cz. . Yachida S, Jones S, Bozic I et al. Distant metastasis occurs late during the genetic evolution of pancreatic cancer. Nature 2010; 467(7319): 1114−1117. doi: 10.1038/nature09515. . Cui Y, Andersen DK. Diabetes and pancreatic cancer. Endocr Relat Cancer 2012; 19(5): F9−F26. doi: 10.1530/ERC-12-0105. . Seufferlein T, Bachet JB, Van Cutsem E et al. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO–ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012; 23 (Suppl 7): vii33–vii40. doi: 10.1093/annonc/mds224. . Gudjonsson B. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer 1987; 60(9): 2284–2303. doi: 10.1002/1097-0142(19871101)60:9<2284::aid-cncr2820600930>3.0.co;2-v. . Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of

Vater. Ann Surg 1935; 102(4): 763–776. doi: 10.1097/00000658-193510000-00023. . Gudjonsson B. Pancreatic cancer: 80 years of surgery – percentage and repetitions. HPB Surgery 2016. 6839687. doi: 10.1155/2016/6839 687. . Ducreux M, Cuhna AS, Caramella V et al. Cancer of the pancreas: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 (Suppl 5): v56−v68. doi: 10.1093/annonc/mdv295. . Cooper M, Newman NA, Ibrahim AM et al. Unnecessary tests and procedures in patiens presenting with solid tumors of the pancreas. J Gastrointest Surg 2013; 17(7): 1218−1223. doi: 10.1007/s11605-013-2213-6. . Ryska M, Dušek L, Pohnán R et al. Kvalita života je důležitým faktorem indikační rozvahy u nemocných s karcinomem pankreatu. Multicentrická prospektivní studie. Rozhl Chir 2012; 91(4): 199−208. . Tittelbach-Helmrich D, Abegg L, Wellner U et al. Insurance costs in pancreatic surgery: does the pecuniary aspect indicate formation of centers? Chirurg 2011; 82(2): 154–159. doi: 10.1007/s00104-010-1953-z. . Yeo TP. Demographics, epidemiology, and inheritance of pancreatic ductal adenocarcinoma. Semin Oncol 2015; 42(1): 8−18. doi: 10.1053/j. seminoncol.2014.12.002. . Jemal A, Bray F, Center MM et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61(2): 69−90. doi: 10.3322/caac.20107. . Loveček M, Skalický P, Ryska M et al. Aktuální stav chirurgické léčby karcinomu pankreatu v České Republice. Rozhl Chir 2016; 95(4): 151−155.

Doručeno/Submitted: 9. 10. 2019 Přijato/Accepted: 14. 10. 2019 prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK, Praha U vojenské nemocnice 1200 160 00 Praha 6 miroslav.ryska@uvn.cz

Konflikt zájmů: Autor deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuje, že v souvislosti s předmětem článku nemá finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autor souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Podpořeno MO1012. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The author declares that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and he states that he has no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: The article/ manuscript was supported by MO1013. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 409– 412

Klinická a experimentální Hereditárny angioedém gastroenteologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Divertikulární choroba tlustého střeva – nový pohled na klasifikaci a léčbu Diverticular disease of the large bowel – a new perspective on classification and therapy M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK, Praha

Souhrn: Symptomatická, nekomplikovaná divertikulární choroba tlustého střeva (SUDD – symptomatic uncomplicated diverticular disease) je nejčastější formou divertikulární nemoci v péči gastroenterologů. Je charakterizována intermitentními nebo vleklými bolestmi v břiše, nadýmáním, plynatostí a nepravidelnou stolicí. U některých pacientů se SUDD objevuje po odeznění akutní divertikulitidy, u jiných pacientů může do této komplikace sama vyústit. Léčba spočívá v úpravě životosprávy, dietních opatřeních a intermitentní léčbě antibiotiky. Nadějná se zdá být cyklická terapie nevstřebatelným antibiotikem rifaximinem. Klíčová slova: divertikulární nemoc tlustého střeva – divertikulitida – rifaximin Summary: Symptomatic, uncomplicated diverticular disease (SUDD) of the large bowel is the most frequent form of diverticular disease experienced by a gastroenterologist. This entity is clinically characterized by intermittent or long-term abdominal pain, excess bowel gas, flatulence, and irregular bowel movement. In some patients, SUDD can occur after a flare-up of acute diverticulitis but in other patients it can cause diverticulitis. The current therapy comprises lifestyle changes in diet, namely the ingestion of fiber rich food and intermittent therapy with antibiotics. A promising therapy seems to be intermittent therapy with the nonabsorbable antibiotic rifaximin. Key words: diverticular disease of the large bowel – diverticulitis – rifaximin

Divertikulární choroba tlustého střeva patří mezi jedny z nejčastějších onemocnění v gastroenterologické praxi. V posledních letech se změnil přístup s ohledem na klasifikaci, medikamentózní terapii a také na indikace k chirurgické intervenci u této chorobné jednotky. Na rozdíl od kolorektálních chirurgů, kteří řeší problematiku akutní divertikulitidy nebo dalších závažných komplikací, jako jsou perforace střeva nebo masivní krvácení, je v centru pozornosti terénních gastroenterologů klinicky symptomatická a nekomplikovaná forma divertikulární nemoci (SUDD – symptomatic uncomplicated diverticular disease). Divertikly tlustého střeva jsou získané vakovité protruze slizniční a podslizniční vrstvy stěny tlustého střeva, ke kterým dochází v preformovaných mís-

tech, které odpovídají místy průniku cév („vasa recta“) zajišťující výživu sliznice a podslizniční vrstvy. Vznik divertiklů může být usnadněn vrozenými vývojovými vadami, poruchou tvorby vazivové tkáně, abnormální viscerální senzitivitou a také hypermotilitou střeva. Divertikly se objevují ve vyšším věku, kdy dochází k postupné degeneraci pojivové tkáně. Divertikly tlustého střeva řadíme mezi nepravé divertikly, protože jejich stěna je tvořena pouze sliznicí a tenkou vrstvou podslizničního vaziva a neobsahují svalovou část ani serózu. Divertikly jsou daleko častější v levém tračníku, v oblasti esovité kličky a sestupného tračníku, ve kterých je nejužší střevní lumen. Mechanicky je vznik divertiklů vysvětlován na základě Laplaceova zákona, který definuje tlakovou sílu působící na stěnu přímo úměrnou povrchovému napětí

a nepřímo úměrnou poloměru dutého orgánu. Divertikulóza tlustého střeva je v západní populaci velmi častým nálezem a v posledních letech je její prevalence stále na vzestupu. Informace získané z endoskopických screeningových a dispenzárních programů kolorektálního karcinomu ukazují, že přítomnost divertiklů je u 10 % jedinců do 40 let a u 75 % jedinců > 75 let. V mladších věkových kategoriích (< 50 let) je častější divertikulóza a její komplikace zaznamenávána u mužů, kdežto u pacientů starších 60 let je 2násobný výskyt u žen. Zajímavé je zjištění, že ve věku 40–49 let je relativní riziko vzniku komplikující divertikulitidy přibližně 2násobné (11 %) oproti pacientům starším 70 let (4,7 %) [1]. Právě nápadné geografické rozdíly ve výskytu divertikulózy tlustého

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 413– 417

Hereditárny angioedém Divertikulární choroba tlustého ako príčina střeva bolestí – nový brucha pohled na klasifikaci a léčbu

střeva vedly k představě, že složení diety má rozhodující vliv v její etiopatogenezi. Jde především o významné rozdíly ve složení diety s ohledem na zastoupení nevstřebatelné vlákniny [2]. Vedle nižšího příjmu nevstřebatelné vlákniny se za další rizikové faktory pro vznik divertikulózy a jejích komplikací považuje zvýšený denní příjem alkoholu, kouření cigaret, tělesná nadváha a snížení fyzické aktivity. Rovněž nadužívání některých léků, jako jsou nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy a opiáty, může souviset se vznikem divertikulózy tlustého střeva [3].

Terminologie Jako divertikulóza je označován výskyt ojedinělých nebo vícečetných divertiklů v tlustém střevě, zjištěných při endoskopickém nebo jiném zobrazovacím vyšetření tlustého střeva u osob, které jsou bezpříznakové. Naproti tomu označení divertikulární choroba (20 % případů) zahrnuje ty pacienty s divertikly tlustého střeva, kteří mají klinické příznaky způsobené přítomnými divertikly. Divertikulární choroba se vyskytuje ve dvou základních formách, které se liší klinickými projevy, prognózou a způsobem léčby. První z nich je SUDD. Jde o stav, při kterém má pacient s divertikulózou tlustého střeva zjevné obtíže, především bolesti břicha, avšak nejsou žádné prokazatelné známky zánětlivé komponenty nebo krvácení klinicky, laboratorně ani zobrazovacími vyšetřeními. Druhou podobou divertikulární nemoci tlustého střeva je divertikulitida, která je určena přítomností zánětu v místě tlustého střeva s vytvořenými divertikly, její nejzávažnější variantu představuje komplikovaná divertikulitida. Ta má závažné a potenciálně život ohrožující důsledky nekontrolovatelného průběhu zánětu, kterými jsou masivní krvácení, perikolický, nitrobřišní nebo retroperitoneální absces, střevní perforace s purulentní nebo sterkorální peritonitidou. Dlouhodobým důsledkem těžce probíhající divertikulitidy může být stenóza střeva. Velmi specifickým projevem divertiku-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 413– 417

lární choroby je vznik segmentární kolitidy postihující obvykle sigma a descendens. Na základě zkušeností s průběhem divertikulární nemoci tlustého střeva je možné konstatovat, že 85 % nemocných s mnohočetnými divertikly na tlustém střevě nemají v průběhu života žádné klinické projevy a jsou kompletně asymptomatičtí. Asi 10 % nemocných má různé klinické střevní symptomy, které lze vysvětlit přítomností divertiklů v levém tračníku (SUDD). U 5 % nemocných dochází ke vzniku zánětu diver tiklů s klinickými a laboratorními projevy, z nichž 1 % má průběh nemoci natolik závažný, že je nutná hospitalizace, a u 0,5 % pacientů je indikováno chirurgické řešení [4,5]. Z hlediska gastroenterologa je nejvýznamnější pool pacientů se SUDD, kdežto nemocní s komplikovanou divertikulitidou jsou v centru pozornosti koloproktologických a chirurgických pracovišť.

lonizujících sliznici tlustého střeva může vést k indukci subklinického zánětu a také ke zvýšené citlivosti nervových zakončení na nociceptivní podněty. Důsledkem této mikrobiální dysbiózy může být druhotná porucha motility se segmentárními kontrakcemi, hyperperistaltikou a zvýšením peristoly stěny střeva a intoleranci plynného i tuhého střevního obsahu. Výsledkem je vznik klinické symptomatologie v podobě plynatosti, bolestí břicha a nepravidelné vyprazdňování stolice [7]. Podrobné vyšetření střevních mikrobiotů a tzv. metabolómu u nemocných se SUDD potvrdilo zvýšenou koncentraci slizničních makrofágů a mastocytů v okolí divertiklů. Z klinické praxe je zřejmé, že u některých nemocných se SUDD se vleklé střevní symptomy objevují až po odeznění ataky akutní divertikulitidy, což ukazuje na možný podíl perzistence subklinického zánětu i po dosažení kompletního klinického zhojení [8].

Patogeneze SUDD Zatím nevysvětlenou otázkou je, proč u některých osob s masivní divertikulózou tlustého střeva nejsou vyjádřeny žádné střevní ani břišní obtíže a proč u jiných pacientů jsou tyto symptomy důvodem pro opakované návštěvy lékařů, aniž by byly klinickými nebo laboratorními či zobrazovacími a endoskopickými metodami prokazatelné jakékoli známky zánětu. Vysvětlení může spočívat v odlišném složení střevních mikrobiotů, které kolonizují sliznici v okolí divertiklů. Bylo potvrzeno, že nemocní se SUDD mají odlišné složení mikrobiotů s převahou kmenů Bacteroides a Firmicutes a s nižším výskytem kmenů Eubacterií, Bifidobacterií a Lactobacilů. U nemocných se SUDD je prokazován úbytek protizánětlivých kmenů Clostridium IV a bakterií produkujících butyrát (např. Fecalibacterium prausnitzi) a bakterií patřících do rodu hlen degradujících bakterií s protizánětlivými účinky Akkermansia [6]. Vysvětlení vzniku klinických obtíží jen u některých pacientů s divertikly tlustého střeva může spočívat v tom, že abnormální složení střevních mikrobiotů ko-

Klinická symptomatologie SUDD Asi 10–15 % nemocných s divertikulózou tlustého střeva má intermitentní nebo vleklé obtíže, které jsou nyní klasifikovány jako SUDD. Charakteristickým rysem této formy nemoci je bolest lokalizovaná do levého dolního břišního kvadrantu, obvykle stálého charakteru. Jedná se o bolesti tlakové nebo jen o nepříjemný pocit v této lokalizaci. Někdy je obtížné rozlišit, zda se jedná o projevy syndromu dráždivého tračníku (IBS – irritable bowel syndrom) nebo o symptomatologii střevních divertiklů. V rozlišení obou klinických jednotek IBS a SUDD může pomoci odlišný charakter bolestí, který je spíše stálý, trvající několik dní v případě SUDD, od bolesti při dráždivém tračníku, které jsou spíše krátkodobé a po odchodu větrů nebo po vyprázdnění zpravidla rychle ustávají. U dráždivého tračníku se častěji jedná o kolikovité nebo křečovité bolesti. Lokalizace bolestí u SUDD je zpravidla v levém dolním kvadrantu, u dráždivého tračníku kolem pupku nebo

Divertikulární choroba tlustého Hereditárny střeva angioedém – nový pohled ako príčina na klasifi bolestí kaci abrucha léčbu

v podbřišku. Pomoc při rozlišení střevních obtíží může také věk nemocných. U SUDD se jedná většinou o osoby starší 60 let, kdežto nemocní s IBS jsou většinou mladší než 40 let. U SUDD nebývá tak nápadná a rychlá úleva po vyprázdnění nebo odchodu větrů, u ně kterých pacientů s SUDD nemusí být frekvence ani konzistence stolice nápadněji změněna. Nález na břiše je u obou klinických jednotek negativní, tj. není hmatná rezistence ani nápadná palpační bolestivost, nicméně hladina fekálního kalprotektinu u pacientů se SUDD je až u 2/3 z nich významně zvýšena (> 200 μg/g stolice), na rozdíl od pacientů s IBS, u kterých je obvykle ve fyziologickém rozmezí (< 100 μg/g) [9].

Divertikulitida a segmentární kolitida Asi u 5 % nemocných s divertikulózou tlustého střeva vznikne divertikulitida s významnou symptomatologií, která je podmíněna zánětlivým infiltrátem v postiženém segmentu tlustého střeva. Onemocnění se projevuje všemi znaky zánětu, febriliemi, často provázenými třesavkou a bolestmi intenzivního charakteru, nejčastěji v levém hypogastriu a mezogastriu. Dojde-li k prostupu zánětu mimo střevní stěnu, nacházíme při palpaci stěny břišní známky peritonitidy levé poloviny břicha, nejčastěji ohraničené na oblast levého hypogastria. Asi u 1 % nemocných s divertikulózou se objevují závažné, život ohrožující komplikace, jako je perforace střeva a masivní krvácení do trávicí trubice. Pro klinického gastroenterologa je především z důvodů diferenciálně diagnostických důležitá segmentární kolitida provázející divertikulární chorobu. Jde o segmentární zánět, který postihuje často esovitou kličku a sestupný tračník. Může se vyskytnout v kterémkoli věku, avšak u seniorů je její výskyt typický. Projevuje se bolestmi v břiše, nepravidelnou stolicí a krvácením z konečníku. Při endoskopickém vyšetření je normální nález v rektu a obvykle od rektosigmoidálního přechodu se objevuje kyprá sliz-

nice, přítomny mohou být drobné eroze a prokrvácení sliznice. Vyšetření je obtížné pro značnou deformaci lumen tlustého střeva. V tomto akutním stavu nemusí být patrno ústí divertiklů, protože je přítomen značný otok sliznice se spazmy střeva. V oblasti orální části sigmatu nebo aborální části descendentu změny ostře ustupují a objevuje se normální sliznice. Histologické vyšetření prokazuje přítomnost floridního zánětu s neutrofilní infiltrací povrchového epitelu a horní poloviny sliznice, mohou být i kryptové abscesy, nebývá vyjádřena porucha architektoniky lieberkinských krypt. Diagnostická může být triáda: a) segmentární zánět postihující úsek střeva s vytvořenými divertikly; b) vyšší věk postižených; c) přítomnost aktivního zánětu s neutrofilní infiltrací sliznice a kryptovými abscesy. V diferenciální dia gnóze přichází v úvahu především infekčně podmíněný zánět tlustého střeva a Crohnova nemoc nebo ischemická kolitida.

Terapie Léčba SUDD spočívá v dietních opatřeních, podávání probiotické léčby a intermitentním podávání antimikrobiálních léčiv. V terapii jsou důležitá dietetická doporučení − dostatek tekutin, strava obsahující vlákninu a úprava životního stylu s dostatkem pohybu, omezení konzumace kávy a alkoholu. Představa o zásadním a negativním vlivu nedostatečného příjmu dietní vlákniny na vznik střevních divertiklů pochází z 60. let 20. století. Podporujícími důvody byly výše uvedené geografické rozdíly ve výskytu divertikulózy tlustého střeva v ekonomicky vyspělých zemích v porovnání se zaostalými zeměmi Afriky a Asie, kde převahu stravy tvoří vláknina a jen malé procento živočišné tuky a rafinované cukry. Všeobecně akceptovaným doporučením byla úprava diety tak, aby postižený obohatil denní příjem vlákniny na 20–30 g. Téměř po 40 letech od seminálního článku Pintera a Burkita byla tato teorie významně otřesena. V nedávno

publikované prospektivní studii Peerová ukázala na souboru 2 104 osob, které se podrobily kontrolní koloskopii v rámci screeningu kolorektálního karcinomu, že nemocní s nejvyšším denním příjmem vlákniny měli o 30 % vyšší výskyt divertiklů tlustého střeva a průměrně častější stolici v porovnání s pacienty, kteří měli střední nebo nejnižší příjem vlákniny [10]. Podávání probiotické terapie v prevenci vzniku SUDD nebo v prevenci vzniku akutní divertikulitidy se neukázalo být příliš efektivní. Nicméně Frič se spolupracovníky ukázali, že u nemocných, kteří přestáli ataku divertikulitidy, dlouhodobé podávání nepatogen ní Escherichia coli kmen Nissle 1917 významně prodlužuje délku bezpříznakového období [11]. Mesalazin (5-aminosalicylová kyselina) je účinnou protizánětlivou terapií u nemocných s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis), u kterých se podává celkově nebo v podobě lokální léčby čípky nebo klyzmaty. V této indikaci se používá nejen jako útočná terapie s cílem snížit aktivitu UC, ale také jako udržovací terapie remise, minimalizující riziko dalšího vzplanutí nemoci. Je proto legitimní a logické předpokládat, že podobný efekt bude mít také u nemocných s divertikulární chorobou s proběhlou divertikulitidou, u kterých bude snižovat riziko dalšího vzplanutí nemoci, nebo také u pacientů s nekomplikovanou divertikulární chorobou povede ke snížení klinické symptomatologie bolestí břicha a břišního diskomfortu. V nedávno publikovaných studiích PREVENT 1 a PREVENT 2 byla hodnocena účinnost mesalazinu v dávce 1,2–2,4 a 4,8 g denně v porovnání s placebem po dobu 2 let v prevenci vzniku recidivující divertikulitidy. Bohužel výsledky obou studií nepotvrdily jakýkoli přídatný efekt různých dávek mesalazinu na snížení podílu nemocných s recidivující divertikulitidou v porovnání s léčbou placebem [12]. Shrnutím všech randomizovaných a placebem kontrolovaných zkoušek v prevenci divertikulitidy svědčí proto, že mesalazin v této indikaci

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 413– 417

Hereditárny angioedém Divertikulární choroba tlustého ako príčina střeva bolestí – nový brucha pohled na klasifikaci a léčbu

nemá větší efekt v porovnání s placebem a nemůže být v prevenci recidivující divertikulitidy doporučován [13]. Rifaximin je semisyntetický derivát rifamycinu a patří do skupiny střevních antimikrobiálních léčiv s výrazně omezenou absorpcí < 0,4 % podané látky. Lék je špatně rozpustný ve vodě, ale výborně solubilní ve žlučových kyselinách, proto maximální koncentrací dosahuje především v tenkém střevě. Rifaximin blokuje syntézu proteinu tím, že inhibuje bakteriální RNA polymerázu interakcí s podjednotkou tohoto enzymu. Jiným mechanizmem účinku se zdá být snížení adhezivity bakterií k povrchovému epitelu střevní sliznice a snížení expresí NF-KB a následně redukce tvorby prozánětlivých cytokinů. Jedná se o bakteriocidní, širokospektrální antibiotikum, které nemá dlouhodobý vliv na fyziologické mikrobiální střevní osídlení. Po skončení léčby, na rozdíl od jiných antibiotik, dochází k restituci střevních mikrobiotů během několika týdnů [14]. Na rozdíl od ostatních širokospektrálních antibiotik, byl opakovaně potvrzen jeho příznivý eubiotický efekt, protože jeho podání je spojeno s akcelerací růstu některých probiotických a protizánětlivě působících bakterií, jako jsou některé kmeny bifidobakterií a laktobacilů. První pozitivní zprávy o efektu rifaximinu publikovali Colecchia et al ve studii zahrnující přes 300 nemocných randomizovaných k terapii rifaximinem 2 × 400 mg s doplňkovou vysokozbytkovou stravou proti skupině pouze na vysokozbytkové stravě. Klinické symptomy a také komplikace divertikulární choroby a divertikulitidy byly významně redukovány ve skupině léčené rifaximinem [15]. V roce 2011 Bianchi et al publikoval extenzivní metaanalýzu, ve které analyzoval výsledky čtyř studií zahrnujících celkem 1 660 pacientů s divertikulární chorobou tlustého střeva. Výsledky ukázaly, že v případě SUDD byla terapie rifaximinem 400 mg 2× denně po 7 dní v měsíci po dobu 1 roku spojena se zlepšením klinického stavu a minimalizovala riziko komplikací. Rozdíl ve vý-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 413– 417

skytu komplikací mezi pacienty exponovanými k léčbě rifaximinem od pacientů na placebu byl 30 %, počet nemocných vyjádřených indexem NNT (number needed to treat) byl 3 [16]. Vysvětlení těchto výsledků spočívá v tom, že vysokozbytková strava pomáhá odstranit zácpu, nicméně nadměrně produkovaný plyn vznikající fermentací vlákniny vede k meteorismu a flatulenci s bolestmi v břiše. Nevstřebatelné antibiotikum rifaximin snižuje fermentaci vlákniny, a tak minimalizuje výskyt těchto nepříznivých symptomů vysokozbytkové diety. Podobné výsledky byly zjištěny také ve studiích s jinými antibiotiky. Nicméně efektivita rifaximinu se zdá být vyšší také díky velmi omezené absorpci, velmi dobré snášenlivosti a nepřítomnosti závažných vedlejších účinků. Kritikové této koncepce varují před přílišným nadužíváním rifaximinu s ohledem na riziko možné rezistence, která je podmíněna jednou bodovou mutací na cílové struktuře rifaximinu, kterou je b podjednotka RNA polymerázy kodón 531 TCG-TTG. Široké užívání rifaximinu u divertikulární choroby, u dráždivého tračníku a v prevenci jaterní encefalopatie dávají do souvislosti s narůstajícím výskytem rezistentních kmenů Clostridium difficile z 8 na 17 % [17]. Nicméně v současné době je cyklická terapie rifaximinem u nemocných s odeznělou atakou akutní divertikulitidy po dobu 7–10 dní měsíčně trvající nejméně 6–12 měsíců všeobecně akceptovaným standardem, který snižuje riziko symptomů i recidivy akutní divertikulitidy. V léčbě akutní nebo recidivující akutní divertikulitidy je základem hospitalizační léčba s parenterálním podáváním antibiotik, především je osvědčena kombinace ciprofloxacinu s metronidazolem, event. cefalosporiny 3. generace a gentamycin. U těžkých stavů je nedílnou součástí terapie parenterální výživa. Chirurgická léčba je vyhrazena pro léčbu závažných komplikací, jako je perforace střeva nebo masivní krvácení. Při elektivní chirurgické léčbě převažuje

miniinvazivní a laparoskopický přístup, který by se měl zvážit u všech mladších pacientů a u nemocných s recidivujícími atakami divertikulitidy nebo u nemocných, u kterých profylaktická terapie nemá větší efekt.

Literatura . Shahedi K, Fuller G, Bolus R et al. Lon-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(12): 1609–1613. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020. . Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. Br Med J 1971; 2(5759): 450–454. doi: 10.1136/bmj.2.5759.450. . Ryska O. Divertikulární choroba tlustého střeva – nové trendy v léčbě. Kardiol Rev Int Med 2014;16(3): 71–76. . Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet 2004; 363(9409): 631–639. doi: 10.1016/S0140-6736(04)15597-9. . Špičák J, Kučera M, Suchánková G. Divertikulární choroba. Gastroent Hepatol 2018. In press. doi: 10.14735/amgh2018csgh.info01. . Barbara G, Scaioli E, Barbaro MR et al. Gut microbiota, metabolome and immune signatures in patients with uncomplicated diverticular disease. Gut 2017; 66(7): 1252–1261. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312377. . Daniels L, Philipszoon LE, Boermasster MA. A hypothesis: important role for gut microbiota in the ethiopathogenesis of diverticular disease. Dis colon Rectum 2014; 57(4): 539–543. doi: 10.1097/DCR.0000000000000078. . Kvasnovsky CL, Adams K, Papagrigoridaris S. Diverticular disease is a chronic gastrointestinal condition: experience from a specialist clinic. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27(4): 442–448. doi: 10.1097/MEG.0000000000000304. . Tursi A, Elisei W, Picchio M et al. Moderate to severe left-lower abdominal pain is the best symptom characterizing symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon: a comparison with fecal calprotectin and clinical setting. J Clin Gastroenterol 2015; 49(3): 218–221. doi: 10.1097/MCG.0000000000000094. . Peery AF, Barrett PR, Park D et al. A high fiber diet does not predict against asymptomatic diverticulosis. Gastroenterology 2012; 142(2): 266–272. doi: 10.1053/j.gastro.2011.10. 035. . Fric P, Zavoral M. The effect of non-pathogenic Escherichia coli in symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15(3): 313–315. doi: 10.1097/01.meg.0000049998.68425.e2. . Raskin BJ, Kamm MA, Jamal MM et al. Mesalazine did not prevent reccurent diverticulitis in phase 3 controlled trials. Gastroenterology 2014; 147(4): 793–802. doi: 10.1053/j. gastro.2014.07.004.

Divertikulární choroba tlustého Hereditárny střeva angioedém – nový pohled ako príčina na klasifi bolestí kaci abrucha léčbu

. Gracie DJ, Ford AD. Editorial: mesalazine to prevent reccurent acute diverticulitis – the final nail in the coffin. Aliment Pharmacol Therapeutic 2017; 46(4): 461–462. doi: 10.1111/apt.14180. . DuPont HL. Review article: the antimicrobial effects of rifaximin on the gut microbiota. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43 (Suppl 1): 3–10. doi: 10.1111/apt.13434. . Colecchia A, Vestito A, Pasqui F et al. Efﬁcacy of long term administration of the poorly absorbed antibiotic Rifaximin in symptomatic,

uncomplicated colonic diverticular disease. World J Gastroenterol 2007; 13(2): 264–269. 10.3748/wjg.v13.i2.264. . Bianchi M, Vesta F, Moretti A et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33(8): 902–910. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04606.x. . Huang JS, Jiang ZD, Garey KW et al. Use od rifamycin drugs and development of infection by rifamycin-resistant strains of Clostridium

difficile. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(6): 2690–2693. doi: 10.1128/AAC.00548-13.

prof. MU Dr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova 1569/ 2c 170 00 Praha 7 milan.lukas@email.cz

30. – 31. January 2020 CORINTHIA HOTEL PRAGUE PRAGUE, CZECH REPUBLIC www.pragueendoscopydays.cz

12. – 13. prosince 2019, Kongresové centrum IKEM Praha

Vídeňská 1958/9

Praha 4

XVIII. Intenzivní kurz IBD, pro lékaře a zdravotní sestry Pořádají: Pracovní skupina pro idiopatické s třevní zánět y ČGS ČL S JE0, Nadační fond IBD a Congress Prague

Web stránky kurzu:

www.congressprague.cz/ibd2019

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 413– 417

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha přehledová práce

doi:

/amgh

Súhrn: V etiopatogenéze symptomatickej divertikulovej choroby (DD – diverticular disease) hrubého čreva má kľúčový význam patologicky zmenená mikrobiota spolu s imunitnou dysreguláciou a viscerálnou hypersenzitivitou. Mikrobiota hrubého čreva je variabilný ekosystém reprezentovaný okrem vírusov a húb dvoma dominantnými kmeňmi mikróbov Firmicutes a Bacteroidetes. Firmicutes predstavujú 60–80% zastúpenie v hrubom čreve, sú to grampozitívne anaeróby aj aeróby, niektoré sporulujúce, sem patria Faecalibacterium sp, Clostridium sp, Lactobacillacae, Biffidobacteria sp. Okrem baktérií je prítomná komunita húb (mykobióm alebo fungóm), tvorená predovšetkým Candida sp, najmohutnejšie zastúpená v dospelosti a veľmi variabilná v závislosti od veku, vonkajších vplyvov a stravy. Mikrobiotu ovplyvňuje množstvo vonkajších aj vnútorných vplyvov, ako stres, choroby, lieky, environment a iné. Pre symptomatickú DD sú typické špecifické zmeny v mikrobiote, ktoré je možné dokázať metabolomickými metodikami aplikovanej biológie. Súčasťou manažmentu symptomatickej DD je cyklická liečba rifaximínom, cieľom ktorej je modulovanie črevnej mikrobioty a následná úprava symptómového skóre choroby. Kľúčové slová: mikrobiota – rifaximín – dysbióza – symptomatická nekomplikovaná divertikulová choroba Summary: Pathological changes in microbiota play a key role in the etiopathogenesis of symptomatic diverticular disease (DD) of the large bowel, as well as in immune dysregulation and visceral hypersensitivity. The large bowel is a diverse ecosystem whose two dominant microbiota are members of the phyla Firmicutes and Bacteroidetes, as well as viruses and fungi. Firmicutes represent 60–80% of the bacteria of the large bowel; there are gram positive anaerobes and aerobes, some of which are spore forming, together with Faecalibacterium sp, Clostridium sp, Lactobacillacae, Biffidobacteria sp. Other than bacteria, the large bowel also contains fungi (referred to as mycobioma or fungoma) with massive representation of Candida sp. in adults. The types of fungi differ with age, environment, and stress. Large bowel microbiota are affected by many internal and external factors, such as stress, diseases, drugs, environment, and others. Metabolomic studies have shown that specific changes in microbiota characterize symptomatic DD. The management of symptomatic DD includes cyclic therapy with rifaximin, aimed at modulating gut microbiota and improving the symptom score of the disease. Key words: microbiota – rifaximin – dysbiosis – symptomatic uncomplicated diverticular disease

Úvod Mikrobiota, iným názvom mikroflóra, mikrobiotop, biotop, je spoločenstvo vzájomne spolunažívajúcich mikroorganizmov – baktérií, archaea, vírusov, húb, bakteriofágov, protozoí a helmintov. Microbiota je vo vzájomnom symbiotickom vzťahu s makroorganizmom. Mikrobióm je genetický materiál (genóm) mikroorganizmov, súčasťou ktorého je bakterióm (genóm baktérií), virióm

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 418– 422

(genóm vírusov), fungóm (genóm húb) atp. Mikrobiota osídľuje v rôznych zastúpeniach a množstvách celý organizmus vrátane oka, placenty, uropoetického traktu a ostatných systémov, ktoré sú v bežnom ponímaní sterilné (mnohé zložky mikrobioty nie sú diagnostikovateľné bežnými mikrobiologickými metodikami). Črevná mikrobio ta je najväčšou populáciou (1014/ml) a najkomplexnejším systémom

mikroorganizmov osídľujúcich hrubé črevo. Len samotné baktérie sú zastúpené deviatimi kmeňmi, takmer 2 tisíci druhmi a 15 tisíci rodmi. Mikrobióm obsahuje asi 9 miliónov génov, čo je 360× viac ako ľudský genóm. Diagnostiku a zloženie mikrobioty umožňujú metódy aplikovanej biológie, tzv. „omic“ metódy. Genomika, transkriptomika, proteomika a metabolomika sú metódy na diagnostiku kmeňov mikroorganizmov, ich funkcie a metabo-

Mikrobiota v etiopatogenéze a liečbe symp Hereditárny tomatickej angioedém divertikulovej akochoroby príčina hrubého bolestí brucha čreva

litov. Črevná mikrobiota má fundamentálny vplyv nielen na funkcie hrubého čreva a tráviaceho traktu, ale aj na ostatné orgány a celý makroorganizmus. Patologicky zmenená mikrobiota (dysbióza) má významný podiel v etiopatogenéze chronických chorôb, ako sú symptomatická divertikulová choroba (DD – diverticular disease), chronické črevné zápaly, hepatálna encefalopatia, nealkoholová steatohepatitída, colon irritabile, diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulárne choroby, kolorektálny karcinóm a iné [1–3].

Zloženie mikrobioty hrubého čreva a jej funkcia Mikrobiota hrubého čreva je variabilný ekosystém reprezentovaný okrem vírusov a húb dvoma dominantnými kmeňmi mikróbov Firmicutes (60–80% zastúpenie v hrubom čreve, grampozitívne anaeróby aj aeróby, niektoré sporulujúce, sem patria Faecalibacterium sp, Clostridium sp, Lactobacillacae, Biffidobacteria sp) a Bacteroidetes (20–40% zastúpenie, gramnegatívne anaeróby aj aeróby, nesporulujúce). Okrem baktérií je prítomná komunita húb (mykobióm alebo fungóm), tvorená predovšetkým Candida sp, najmohutnejšie zastúpená v dospelosti a veľmi variabilná v závislosti od veku, vonkajších vplyvov a stravy. Vírusy v luminálnom mikrospoločenstve majú dôležitú úlohu v kontrole a modulovaní imunitnej odpovede a tolerancie čreva na mikroorganizmy. Alterácia komenzálnych vírusov má za následok imunitnú dysreguláciu organizmu v patogenéze nešpecifických črevných zápalov aj akútnej divertikulitídy. Počas akútnej divertikulitídy bola potvrdená prítomnosť cytomegalovirových (CMV) proteínov v intestinálnych bunkách, u mladších pacientov bola zvýšená expresia génov kódujúcich protivírusovú odpoveď a proteíny. Všetci títo pacienti mali pozitívnu serológiu na CMV imunoglobulin (Ig) G. Eubiotické spoločenstvo mikroorganizmov v čreve má tri hlavné funkcie: metabolickú, štrukturálnu a protektívnu [3–5].

Metabolická funkcia spočíva v kontrole rastu črevného epitelu, metabolizovaní karcinogénov, syntéze vitamínov skupiny K a B, fermentácii vlákniny a hlienu, absorpcii železa. Baktérie (Bacteroides, Lactobacillus sp, Bifidobacterium, Faecalibacterium, Roseburia) fermentujú oligosacharidy a produkujú SCFA (short chain fatty acids) – propionát, butyrát a acetát, čo je dôležitý energetický substrát pre intestinálne bunky (60–70 % energetickej potreby). V lipidovom metabolizme potencujú hydrolýzu tukov upreguláciou expresie kolipázy. V metabolizme bielkovín podporujú proteolýzu produkciou proteináz a peptidáz, ktoré účinkujú v tandeme s pankreatickými proteázami. V metabolizme xenobiotík a liekov je evidentný efekt mikrobioty v prípade digitalisu, dekonjugácia irinotekanu či acetaminofénu. Microbiota je dôležitým prvkom v metabolizme rastlinných polyfenolov (rastlinných antioxidantov ako lignany, stilbény, flavonoidy, fenolové kyseliny). Požité rastlinné polyfenoly sú v čreve degyklované a hydrolyzované baktériami a až v tejto aktívnej forme sú vstrebávané do obehu a využité ako antioxidanty. V prípade dysbiózy perorálne prijaté polyfenoly nemajú účinok [6,7]. Štrukturálna funkcia má význam pri fortifikácii črevnej bariéry a pre udržanie jej integrity, pri indukcii tvorby slizničného IgA, spevňovaní a uzatváraní tesných spojení intestinálnych buniek, modulovaní imunitnej odpovede a aktivácii imunitného systému. Protektívna funkcia – kompetitívna inhibícia patogénov, nutričná kompetícia, receptorová kompetícia, produkcia antimikróbnych faktorov. Mikrobiota je pre každý makroorganizmus mimoriadne individuálna, okrem interindividuálnych rozdielov sú evidentné aj intraindividuálne zmeny. Variabilita u jedného jedinca je evidentná v rámci dňa, či v rámci sezón [8,9].

Črevná slizničná bariéra Črevná bariéra je veľmi dômyselný systém ochrany makroorganizmu pred

vonkajším prostredím. Jej základnou vlastnosťou je permeabilita, čo je v posledných rokoch cieľom pre prevenciu chorôb a ich liečbu. Porušená permeabilita čreva spolu s baktériovým prerastením v tenkom čreve a dysbiózou hrubého čreva sú kruciálnou zložkou v patogenéze mnohých črevných aj mimočrevných chorôb. Črevná bariéra predstavuje 400 m2 plochy a vyžaduje 40 % energie organizmu. Bariéra bráni úniku vody a látok z organizmu, bráni prieniku antigénom, mikroorganizmom, zložiek deoxyribonukleovej kyseliny (DNA – deoxyribonucleic acid), tiel baktérií a iným patologickým zložkám prijatým z vonkajšieho prostredia do krvi. Dovoľuje výmenu molekúl medzi vonkajším a vnútorným prostredím a zabezpečuje vstrebávanie živín. Bariéra sa skladá z viacerých zložiek: črevná mikrobiota, hlienová vrstva, epitelové intestinálne bunky spojené tesnými spojeniami, podslizničný imunitný systém, krvné a lymfatické cievy a lokálny črevný neuroendokrinný systém (histamín, serotonín, proteázy, vazoaktívny intestinálny polypeptid, gastrický inhibičný polypeptid a iné). Chemickou zložkou bariéry sú digestívne enzýmy, antimikróbne látky produkované Panethovými bunkami, cytokíny a iné zápalové mediátory. Dysequilibrium v intestinálnej slizničnej bariére potencuje rozvoj mnohých črevných aj systémových ochorení. Porušená črevná bariéra a dysbióza sú induktorom inflamatórnej odpovede. Otvorenie tesných spojení umožňuje translokáciu mikróbov, zložiek ich tiel, lipopolysacharidov, DNA častí a metabolitov do podslizničného priestoru, kde sú spoznávané a eliminované lokálnym črevným imunitným systémom. Pri prekročení kapacity tejto obrany sa patogénne zložky dostávajú portálnym krvným riečiskom do pečene, kde sú spoznávané a eliminované Kupferovými bunkami, makrofágmi a imunitným systémom pečene s aktiváciou hviezdicových buniek. Indukuje sa tvorba prozápalových cytokínov, pri dlhotrvajúcom procese indukcia fibrózy. Alkohol a na-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 418– 422

Hereditárny Mikrobio ta vangioedém etiopatogenéze ako príčina a liečbe bolestí sympbrucha tomatickej divertikulovej choroby hrubého čreva

dmerný prísun tukov v strave spôsobuje otvorenie tesných spojení s následnou translokáciou nebenefitných zložiek mikrobioty a jej metabolitov, čo spolu s indukciou inflamatórnej odpovede vysvetľuje steatohepatitídu indukovanú či už alkoholom alebo tukom [10,11].

Mikrobiota a jej účasť v patogenéze divertikulovej choroby Symp tomatická nekomplikovaná DD hrubého čreva (SUDD – symptomatic uncomplicated DD) sa vyskytuje asi u 20 % pacientov s divertikulami hrubého čreva. Pacienti bez ťažkostí majú diagnózu divertikulózy, bez symptómov. Alterácia mikrobioty môže byť spôsobená rôznymi environmentálnymi faktormi, psychickým a somatickým stresom, diétami, toxínmi, xenobiotikami, liekmi a hlavne antibiotikami, patogénmi. Z nich črevné patogény majú najväčší potenciál navodiť dysbiózu. Pre dysbiózu je typická nestabilita dominantnej zložky, redukcia diverzity (nízka rozmanitosť), redukcia množstva symbiontov a mohutné zastúpenie patogénov, ktoré sú za normálnych okolností v minorite a pod kontrolou dominantných kmeňov. Kvalitatívne sú redukované kmene Firmicutes s prevahou Bacteroidetes (adherentno invazívnych Escherichia coli, Proteobacteria, Clostridium difficile), redukcia Faecalibacterium Prausnitzi, redukcia kmeňa Roseburia sp. s významným poklesom produkcie SCFA s následným hladovaním kolonocytov. Linninge et al [7] zistili vyšetrením kolonickej mukózy počas elektívnych kolonoskopií vyšší výskyt Enterobacteriaceae (a z nich E. coli) v porovnaní s kontrolnou skupinou (p = 0,043), nebol rozdiel v baktériovej diverzite. Tento nález môže mať vzťah k chronickému low-grade zápalu v danej oblasti čreva. V etiopatogenéze symptomatickej DD (nekomplikovanej aj komplikovanej) má veľký podiel samotná dysbióza, popri imunitnej dysregulácii v teréne viscerálnej hypersenzitivity. Zmeny v črevnom mikroprostredí sa týkajú nielen dysbiózy, redukcii diverzity

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 418– 422

a premnoženia patogénov, ale aj kvality a efektivity črevnej bariéry. Za pomoci metabolomických metód aplikovanej biológie je možné kvalitatívne a kvantitatívne definovať aktuálne zastúpenie baktérií a ich podiel na symptómoch DD. V moči pacientov je možné dokázať metabolity kynurenín a hippurát, ktoré sú dôkazom dysbiózy. Fenotyp symptómov DD je závislý na type dysbiotickej kompozície. Pacienti so SUDD a meteorizmom majú v prevahe Ruminococcus sp (p = 0,032) v porovnaní s kontrolnou skupinou. Pacienti so SUDD a bolesťou brucha majú v dominancii Cyanobacterium sp (p = 0,032), pacienti s evidentným lokálnym zápalom a pozitívnym fekálnym kalprotektínom majú alfa diverzitu (p = 0,005) a nadbytok Lactobacillus (p = 0,004) v porovnaní s kontrolnou skupinou. Za zmienku stojí aj baktéria Akkermansia muciniphila, ktorá je významne zvýšená u pacientov so SUDD v colon descendens, mimo divertikulov. Po 30 a 60 dňoch liečby sa významne redukuje, avšak 90. deň už redukcia nebola významná. Zmeny v kolonizácii baktériou A. muciniphila mali signifikantný vzťah k symptómom SUDD. A. muciniphila je mukolytická baktéria žijúca v hlienovej vrstve čreva, degraduje mucín za účelom získania uhlíka a dusíka ako energetického zdroja. Produkuje SCFA a je symbioticky prospešná pre hostiteľa. Významne je znížená u pacientov s obezitou a metabolickým syndrómom, je evidentná negatívna korelácia s metabolickými parametrami ako body mass index, hmotnosť, hladina cholesterolu LDL, HDL a ostatných parametrov definujúcich metabolický syndróm. Mnohé štúdie hodnotili črevnú mikrobio tu počas divertikulitídy v porovnaní s kontrolnou skupinou bez zápalu. Pacienti s prvou epizódou akútnej divertikulitídy majú prevahu Proteobacteria sp s následnou zmenou diverzity mikroprostredia. Obezita je významným rizikovým faktorom symptomatickej DD. Súvisí to s alterovaným cytokínovým profilom, zmenenou črevnou mikrobiotou, zvýšeným intraabdominálnym tlakom, čo podmie-

ňuje prítomnosť chronického subklinického zápalu už prítomných divertikulov v oblasti colon sigmoideum. Viac ako 70 % pacientov má zvýšenú infiltráciu sliznice makrofágmi v porovnaní so skupinou bez zápalu a symptómov. Analýza metabolitov evidentne potvrdzuje vzťah k symptómom DD, zápalovému mechanizmu a črevnej neuromotorickej dysfunkcii [12–14]. Na enterický nervový systém má vplyv okrem metabolitov baktérií aj oxid dusný produkovaný zvýšenou indukovateľnou NO syntázovou expresiou. V danom prípade je zvýšená tvorba oxidu dusného na baktériový patogénny podnet, ako proinflamatórna odpoveď. Proinflamatórny gradient má za následok zvýšené uvoľnovanie prozápalových cytokínov IL-1b, IL-6 a IL-10. Tvorba oxidu dusného je 4× zvýšená u pacientov so SUDD a 8× zvýšená pri SUDD s anamnézou akútnej divertikulitídy v porovnaní s kontrolami. Bežné patogény, ako napr. enteroinvazívne E. coli významne zvýšia expresiu indukovateľnej NO syntáz nielen u pacientov s DD, ale aj u kontrol. Okrem oxidu dusného však bola pozorovaná zvýšená produkcia proteínu S100B. Tento proteín je tvorený a uvoľnovaný enterickými gliovými bunkami. Alterácia gliových buniek participuje na patogenéze symptomatickej DD hrubého čreva. Gliové bunky čreva sú schopné interakcie s baktériami prostredníctvom toll-like receptorov, odlišujú patogény a probiotické baktérie. Lactobacillus paracasei, probiotický kmeň, je schopný modulovať kolonickú mikrobiotu v teréne chronickej inflamácie a signifikantne modifikovať toll-like receptorovú expresiu. Rôzne klinické prejavy DD súvisia s rôznou senzitivitou a odpovedavosťou kolonickej mukózy na proinflamačné stimuly [1,15–17].

Modulovanie črevnej mikrobioty rifaximínom, podstata liečby symptomatickej divertikulovej choroby Liečba symptomatickej nekomplikovanej DD je komplexná, zahŕňa režimové opatrenia a vlákninu, modulovanie pa-

Mikrobiota v etiopatogenéze a liečbe symp Hereditárny tomatickej angioedém divertikulovej akochoroby príčina hrubého bolestí brucha čreva

tologicky zmenenej mikrobioty rifaximínom, mesalazín, spazmolytiká a analgetiká. Racionálnym podkladom pre modulovanie mikrobioty sú genomické a metabolomické dôkazy o zmenenom črevnom ekosystéme so symptómovými konsekvenciami u pacienta. Rifaximín je takmer neabsorbovateľné antibiotikum (absorbovateľnosť je 0,04 %) so širokým spektrom účinku na grampozitívne aj gramnegatívne baktérie. Pôsobí v črevnom ekosystéme, v stolici sa nachádza vo vysokej koncentrácii a nemá systémové účinky na makroorganizmus. Okrem antimikróbneho účinku má veľké množstvo ďalších pozitívnych vlastností. Inhibuje rast baktérií, zvyšuje rezistenciu voči baktériovej infekcii, podporuje rast niektorých druhov ekosystému čreva ako Lactobacillus sp, Biffidobacterium sp., F. prausnitzi, Bacteroides, Clostridium, Eubacterium, Atopobium a Collinsella, čo je podstata jeho eubiotického efektu, moduluje baktériový metabolizmus a má protizápalovú aktivitu. Tieto kmene počas liečby veľmi rýchlo vyvinú mechanizmy rezistencie a majú možnosť rásť a zároveň sú patogénne kmene decimované do minoritnej kvantity. Rifaximín inhibuje syntézu baktériovej RNA – β podjednotka RNA polymerázy, tu majú bifidobaktérie mutáciu, čo tiež vysvetľuje jeho modulačný eubiotický efekt. Štúdie na myších modeloch, ale aj humánne metagenomické štúdie potvrdzujú zvýšenie množstva Lactobacilli sp v oblasti ilea, tento efekt nemá neomycín, taktiež nevstrebateľné antibiotikum. Rifaximín bol podávaný v dávke 1 200 mg denne počas 10 dní pri gastrointestinálnych chorobách vrátane DD. Zvýšený počet laktobacilov pretrvával ešte mesiac po liečbe, potom sa opäť redukoval. V prípade rifaximínu získanie rezistencie benefitných kmeňov mikrobioty je výhodné. Vznik rezistencie na rifaximín vyžaduje chromozomálnu mutáciu, ktorá je prenosná vertikálne a preto je raritne rozšírená medzi mikroorganizmami. Všetky rezistentné baktérie sa po ukončení liečby redukujú a miznú. Tieto charakteristiky sú potvrdené metageno-

mickými štúdiami. Eubiotický efekt rifaximínu je aj v podpore rastu laktobacilov, ktoré po internalizácii s toll-like receptormi redukujú prozápalovú aktivitu sliznice čreva s DD. Vzhľadom na vyššie uvedené skutočnosti bol rifaximín študovaný a jeho efekt bol potvrdený viacerými štúdiami, systematickými review a metaanalýzou. Je odporúčaný na liečbu SUDD a prevenciu akútnej divertikulitídy v cyklických režimoch po dobu 1 roka, alebo individuálne dlhšie. Mikrobiota a metabolóm sa počas liečby mení a modifikuje, čo potvrdzuje účasť dysbiózy alebo dysmetabolómu v patogenéze SUDD [15,18–20].

Záver Mikrobiota hrubého čreva je komplexný dynamický ekosystém mikroorganizmov, ktoré sú v symbiotickej rovnováhe s makroorganizmom. Je súčasťou črevnej bariéry a svojim metabolizmom potencuje procesy makroorganizmu a hlavne hrubého čreva. Má dôležitú úlohu v kontrole a modulovaní imunitnej odpovede a tolerancie čreva na mik roorganizmy. Microbiota a hlavne dysbiotické mikroprostredie je súčasťou etiopatogenézy symptomatickej nekomplikovanej DD hrubého čreva. Spolu so zvýšenou senzitivitou enterického nervového systému majú za následok symptómy ako bolesti brucha, nafukovanie a poruchy vyprázdňovania. Patologicky zmenený biotop čreva je možné verifikovať vyšetrením metabolómu v moči. Patologický metabolóm (metabolity baktérií hrubého čreva) je typický pre rôzne fenotypy SUDD (nafukovanie, poruchy vyprázdňovania, bolesti alebo ich kombinácie). Neoddeliteľnou súčasťou liečebného manažmentu SUDD je modulovanie črevného biotopu nevstrebateľným antibio tikom rifaximínom v cyklickom režime, čo má za následok redukciu symptómov a zlepšenie kvality života pacienta, v neposlednom rade znižuje riziko výskytu akútnej divertikulitídy. Okrem antibiotického efektu má rifaximín tzv. modulačný efekt na črevnú mikrobiotu. Modulovanie spočíva v pod-

pore rastu eubiotických kmeňov laktobacilov, bifidobaktérií a ďalších vybraných profitabilných baktérií.

Literatúra . Barbara G, Scaioli E, Barbaro MR et al. Gut microbiota, metabolome and immune signatures in patients with uncomplicated diverticular disease. Gut 2017; 66(7): 1252–1261. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312377. . Mearin F, Gasbarrini A, Malfertheiner P et al. Gut microbiota: modulate its complexity to restore the balance. EMJ Gastroenterol 2015; 4(1): 66–71. . Hills RD Jr, Pontefract BA, Mishcon HR et al. Gut microbiome: profound implications for diet and disease. Nutrients 2019; 11(7): pii: E1613. doi: 10.3390/nu11071613. . Tursi A. Current and evolving concepts on the pathogenesis of diverticular disease. J Gastrointestin Liver Dis 2019; 28: 225–235. doi: 10.15403/jgld-184. . Valdes MA, Walter J, Segal E et al. Role of the gut microbiota in nutrition and health. BMJ 2018; 361: k2179. doi: 10.1136/bmj.k2179. . Jandhyala SM, Talukdar R, Subramanyam C et al. Role of the normal gut microbiota. World J Gastroenterol 2015; 21(29): 8787–8803. doi: 10.3748/wjg.v21.i29.8787. . Linninge C, Roth B, Erlanson-Albertsson C et al. Abundance of Enterobacteriaceae in the colon mucosa in diverticular disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2018; 9(1): 18–27. doi: 10.4291/wjgp.v9.i1.18. . Lopetuso LR, Petito V, Graziani C et al. Gut microbiota in health, diverticular disease, irritable bowel syndrome, and inflammatory bowel diseases: time for microbial marker of gastrointestinal disorders. Dig Dis 2018; 36(1): 56–65. doi: 10.1159/000477205. . Spiller RC, Sloan TJ. Do diverticula provide a unique niche for microbio ta which can lead to activation of the innate immune system? Gut 2017; 66(7): 1175– 1176. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312928. . Bischoff SC, Barbara G, Buurman W et al. Intestinal permeability – a new target for disease prevention and therapy. BMC Gastroenterol 2014; 14: 189. doi: 10.1186/s12876-014-01 89-7. . Augustyn M, Grys I, Kukla M. Small intestinal bacterial overgrowth and nonalcoholic fatty liver disease. Clin Exp Hepatol 2019; 5(1): 1–10. doi: 10.5114/ceh.2019.83151. . Carding S, Verbeke K, Vipond DT et al. Dysbiosis of the gut microbiota in disease. Microb Ecol Health Dis 2015; 26: 26191. doi: 10.3402/mehd. v26.26191. . Bajaj JS, Barbara G, DuPont HL et al. New concepts on intestinal microbiota and the role of the non-absorbable antibiotics with special reference to rifaximin in digestive diseases. Dig Liv Dis 2018; 50(8): 741–749. doi: 10.1016/j. dld.2018.04.020.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 418– 422

Hereditárny Mikrobio ta vangioedém etiopatogenéze ako príčina a liečbe bolestí sympbrucha tomatickej divertikulovej choroby hrubého čreva

. Tursi A, Mastromarino P, Capobianco D et al. Assessment of fecal microbiota and fecal metabolome in symptomatic uncomplicated diverticular disease of the dolon. J Clin Gastroenterol 2016; 50 (Suppl 1): S9–S12. doi: 10.1097/MCG.0000000000000626. . Laghi L, Mastromarino P, Elisei W et al. Impact of treatments on fecal microbiota and fecal metabolome in symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon: a pilot study. J Biol Regul Homeost Agents 2018; 32(5): 1421–1432. . Turco F, Andreozzi P, Palumbo I et al. Bacterial stimuli activate nitric oxide colonic mucosal production in diverticular disease. Protective effects of L. casei DG® (Lactobacillus paracasei CNCM I-1572). United European Gastroenterol J 2017; 5(5): 715–724. doi: 10.1177/2050640616684398.

. Kvasnovsky CL, Leong LEX, Choo JM et al. Clinical and symptom scores are significantly correlated with fecal microbiota features in patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease: a pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30(1): 107–112. doi: 10.1097/MEG. 0000000000000995. . Carabotti M, Annibale B. Treatment of diverticular disease: an update on latest evidence and clinical implications. Drug Context 2018; 7: 212526. doi: 10.7573/dic.212526. . Ponziani FR, Zocco MA, D’Aversa F et al. Eubio tic properties of rifaximin: disruption of the traditional concepts in gut microbiota modulation. World J Gastroenterol 2017; 23(25): 4491–4499. doi: 10.3748/wjg.v23.i25. 4491.

. Ponziani FR, Scaldaferri F, Petito V et al. The role of antibiotics in gut microbiota modulation: the eubiotic effects of rifaximin. Dig Dis 2016; 34(3): 269–278. doi: 10.1159/000443 361.

Doručené/Submitted: 18. 9. 2019 Prijaté/Accepted: 7. 10. 2019 MUDr. Laura Gombošová, PhD. I. interná klinika LF UPJŠ a UNLP Trieda SNP 1 041 90 Košice lauragombosova@yahoo.com

Konflikt záujmov: Autorka deklaruje, že text článku zodpovedá etickým štandardom, bola dodržaná anonymita pacientov, a vyhlasuje, že v súvislosti s predmetom článku nemá finančné, poradenské ani iné komerčné záujmy. Publikačná etika: Príspevok nebol doteraz publikovaný ani nie je v súčasnosti zaslaný do iného časopisu na posúdenie. Autori súhlasí s uverejnením svojho mena a e-mailového kontaktu v publikovanom texte. Dedikácia: Článok je podporený firmou Alfasigma. Redakčná rada potvrdzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritériá pre publikácie zasielané do biomedicínskych časopisov. Conflict of Interest: The author declares that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and she states that she has no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: The article/ manuscript was supported by Alfasigma company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 418– 422

Vybrané Hereditárny kapitoly zangioedém vnitřního lékařství: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Nutriční diety u gastroenterologických nemocných vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin Nutritional diets in older gastroenterological patients with chronic kidney disease V. Teplan – , O. Marečková Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha . LF UK, Praha Subkatedra nefrologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Katedra interních oborů a Interní klinika FN LF OU, Ostrava Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: V posledních desetiletích se významně zvýšil počet nemocných ve vyšších a vysokých věkových kategoriích se závažným onemocněním ledvin, kteří mají také další onemocnění vč. postižení gastrointestinálního traktu (GIT). Přes rozvoj dialyzačních technologií a transplantačního programu přibývá nemocných, u kterých biologický věk s dalším orgánovým poškozením neumožňuje úspěšnou transplantaci ledviny, ale často ani dlouhodobou léčbu v dialyzačním programu. V posledním údobí se objevily studie o úspěšné dlouhodobé konzervativní léčbě s podáváním nutričních diet doplněných suplementy u nemocných nad 80 let. Tento léčebný postup však může být modifikován současným postižením GIT, a to vč. idiopatických střevních zánětů. V našich předchozích studiích u více než 3 000 nemocných bylo prokázáno, že starší nemocní mohou velmi dobře tolerovat modifikovanou nízkobílkovinnou dietu doplněnou suplementy. Při současném postižení GIT je však třeba v závislosti na dynamice onemocnění volit individuální postup, abychom předešli riziku skryté malnutrice. Klíčová slova: vyšší věk – chronické onemocnění ledvin – onemocnění GIT – modifikovaná restriktivní dieta Summary: The number of elderly patients with chronic kidney disease and another disease including gastrointestinal damage has remarkably increased over the past decades. Despite developments in dialysis technology and kidney transplantation, these approaches are unsuitable for a growing number and medical complications of elderly patients. Recently published data demonstrated successful management and positive long-term effect of special protein-restricted diet supplemented with keto amino acids in elderly. Diet management should be modified with the respect of the other underlying disease, mainly gastrointestinal pathology, and potential disorders in water and mineral metabolism. Based on our re-analysis of 3,000 patients from previous study, this approach has good compliance and a low risk of malnutrition. Key words: old age – chronic kidney disease – gastrointestinal damage – modified restricted diet

Úvod Celosvětově se prodlužuje věk populace. V letech 2010–2050 je předpoklad, že lidé ve věku 65 let a starší budou tvořit 7,7–16,2 % světové populace a v tzv. rozvinutých zemích to bude dokonce 15,9–26,1 %. Významný vzestup se očekává v především v populaci 80letých a starších, a to 1,6–4,4 % celosvětově, či dokonce 4,3–9,4 % v rozvinutých zemích. Tato generace bude heterogenní,

řada seniorů bude trpět dalšími onemocněními ovlivňujícími metabolický stav organizmu, a tudíž vyžadujícími speciální nutriční péči. Může se jednat o doporučení k upravené dietě jako např. u nemocných s renální insuficiencí, gastrointestinálním onemocněním, diabetem či obezitou. Je přitom známo, že ve vyšším věku obecně klesá využitelnost živin z důvodů digesčních i metabolických. Není tedy obecně prav-

dou, že staří lidé mají jíst celkově méně. Jsou totiž náchylní k rozvoji „tiché“ malnutrice spojené s akcentací sarkopenie a psychické deteriorace. Zvláště výrazně se tyto malnutričně-dehydratační syndromy projeví při interkurentním onemocněním (s průjmem a zvracením), které pak vede k závažnému rozvratu minerálového a vodního metabolizmu spojeného se syndromem dehydratace s psychickou alterací. Dehydratace vede

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Hereditárny Nutriční dietyangioedém u gastroenterologických ako príčina bolestí nemocných brucha vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin

dále k anorexii a apatii s navazujícími terminálními komplikacemi ve smyslu oběhového selhání. Složení stravy seniorů musí být nutričně vyvážené, neboť senioři hůře metabolizují proteiny i tuky. Sacharidy jsou sice nejlépe metabolizované, ale pro často přítomnou hypofunkci pankreatu a diabetes mají svoje množstevní limity [1]. Pokud mají senioři vyšší body mass index, lze vždy předpokládat vyšší zastoupení viscerálního tuku. Obecně ve věku nad 75 let ubývá svalové hmoty a při zachování vyššího příjmu energie dojde ke zvětšení objemu tukové hmoty. Ta sice představuje energetické depo pro případ nouze, ale využitelnost těchto energetických zásob v akutních stavech také klesá. Více ohrožuje svého nositele aktivací adipocytokinů s proaterogenním účinkem, ale především akcentací inzulinové rezistence. Selektivní úbytek tukové hmoty je proto žádoucí, ale určitě nelze doporučit přísné redukční diety navozující katabolizmus. Úbytek musí být pozvolný a spojený s aktivací svalové hmoty pravidelným cvičením [2]. V poslední době také významně roste počet nemocných v preterminální fázi chronické renální insuficience, u kterých se stále více diskutuje, zda zahájit pravidelnou dialyzační léčbu, či ponechat nemocné na konzervativní léčbě při úrovni reziduální glomerulární filtrace kolem 10 ml/min (0,17 ml/s), což je u seniorů vysokých věkových skupin souměřitelné s až 2násobnou hodnotou u mladých jedinců [3]. Z hlediska mechanizmu účinku nízkobílkovinných diet je však otázkou, zda může úbytek proteinů v dietě ještě pozitivně ovlivnit hemodynamiku glomerulu – tedy zvýšený intraglomerulární tlak (při nefrosklerotickém poškození velkého množství glomerulů). Určitě však nelze doporučit nižší příjem proteinů než 0,6 g kvalitního proteinu/kg tělesné hmotnost (TH)/den, a to ještě za podmínky doplnění např. ketoanalogy esenciálních aminokyselin. Jinak příjem nesmí klesnout pod 0,8 g/kg TH/den. Uvedená doporučení však vycházejí z tzv. ideální TH, které byla stanovena pro mladší jedince. Jaká

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

je optimální hmotnost člověka ve věku např. 80 let není známo (navíc se zcela mění výško-váhové poměry nezbytné pro výpočet). Výpočty glomerulární filtrace dle MDRD či CKD-EPI jsou u seniorů zatíženy značnou chybou danou i nestejným obsahem svalové hmoty u stejně kalendářně starých (ale biologicky odlišných) jedinců [4].

Vzájemné ovlivnění nemocí ledvin a gastrointestinálního traktu u seniorů Gastrointestinální trakt (GIT) a ledviny jsou metabolicky vysoce aktivní orgány, které ve vzájemné souhře zajišťují řadu vitálních funkcí. Poškození jednoho se může projevit i onemocněním druhého orgánu. Současné postižení ledvin a GIT lze rozdělit do 4 skupin: 1. onemocnění GIT a ledvin spolu nesouvisejí; 2. základní choroba postihuje současně ledviny i GIT (např. diabetická nefropatie a gastroparéza či enteropatie); 3. onemocnění GIT je spojeno s častým výskytem renálních komplikací (Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease)); 4. onemocnění ledvin je spojeno s výskytem GIT komplikací [5]. Jednou z možností současného postižení ledvin a trávicího ústrojí je situace, kdy základní choroba poškozuje oba orgány. Patří sem diabetes mellitus (DM), kde jsou ledviny v různém stupni poškozeny diabetickou nefropatií a gastrointestinální obtíže mohou být způsobeny současným postižením GIT gastroparézou nebo enteropatií. Podobně postihují současně ledviny i GIT systémová onemocnění a některá vrozená onemocnění, především polycystická choroba s cystami v ledvinách, játrech, pankreatu a zvýšeným výskytem divertiklů GIT [6]. Další možností současného postižení ledvin a trávicího ústrojí je situace, kdy je základní gastroenterologické onemocnění provázeno často renálními komplikacemi. Příkladem jsou nespecifické střevní záněty, CD a ulcerózní proktokoli-

tida. Zejména u CD se setkáváme s celým spektrem možných renálních komplikací: enterovezikální píštěle, obstrukce močových cest při zánětlivých změnách ústí ureterů do močového měchýře, močové kameny, následné recidivující infekce močových cest, pyelonefritida, intersticiální nefritida, glomerulonefritida (imunoglobulin (Ig) A nefropatie), renální amyloidóza. Při vzniku GIT komplikací u nemocných s chronickým onemocněním ledvin hraje podstatnou roli stupeň snížení renální funkce a způsob léčby. Liší se podle toho, zda je nemocný léčen konzervativně, hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou. Při konzervativní léčbě se gastroenterologické komplikace objevují především v pokročilých stadiích chronického selhání ledvin (CHSL) [7]. Gastrointestinální komplikace vznikající při chronickém onemocnění ledvin jsou značně ovlivněny sníženou imunitou a poruchami hemokoagulace s rizikem krvácení do GIT. Na snížené imunitě se podílí i porušená slizniční střevní epiteliální bariéra. Významnou roli hraje při stoupajícím věkovém průměru nemocných na dialýze i vliv toxicky působících látek, které nelze současnými dialyzačními metodami zcela odstranit (2-mikroglobulin hromadící se při dialyzační amyloidóze) [8]. Přestože je pokles výskytu vředové choroby gastroduodena, riziko krvácení z gastroduodenálních lézí zůstává u renálního selhání vysoké. Změny na sliznici gastroduodena jsou až u 80 % nemocných, kteří nemají anamnézu vředové choroby. Mezi nejčastější patří chronická gastritida, erozivní gastritida a duodenitida. Na jejich vzniku se podílí infekce Helicobacter pylori a používání nesteroidních antirevmatik. Hlavní komplikací je krvácení. Chronické drobné ztráty se projeví anémií rezistentní na erytropoetin.

Nejčastější gastroenterologické komplikace u seniorů s onemocněním ledvin Postižení střev Mezi nejčastější akutní i chronické stavy související s porušenou strukturální

Nutriční diety u gastroenterologických nemocných Hereditárny vyššího věku angioedém s chronickým ako príčina onemocněním bolestí brucha ledvin

i funkční integritou intestinální epiteliální bariéry patří CHSL [9]. Intestinální mikroflóra není v posledním desetiletí chápána jen jako potenciální hrozba, ale spíše jako nezbytná součást střevní bariéry. Střevní mikroflóra má funkci ochrannou (vytěsnění patogenů, tvorba antimikrobiálních látek), strukturní (posílení těsných spojení, indukce tvorby IgA) a metabolickou (syntéza vitaminů K, B12, niacin, biotin, kyseliny listová). Za normálních okolností není možný transcelulární průnik bakterií přes mechanickou ochranu hlenové vrstvy. Střevní sliznici tvoří lamina propria a vrstva polarizovaných epiteliálních buněk spojených apikálním junkčním komplexem. Apikální junkční komplex sestává z tzv. těsných spojení (TJ – tight junctions) na luminární straně bariéry, na které naléhají adherenční apikální junkce. TJ jsou svými proteiny (klaudin, occludin) zakotvena do intracelulární aktinomyozinové intracelulární sítě. Některé typy klaudinu představují receptory pro bakteriální enterotoxiny – např. klaudin 3 a 4 pro enterotoxiny Clostridium perfringens [10]. Při CHSL dochází k porušení dynamické rovnováhy intestinální epiteliální bariéry, epiteliální buňky produkují prozánětlivé cytokiny a reaktivní formy kyslíku, což vede k otevření paracelulárních TJ a k aktivaci subepiteliálních imunitních buněk [11]. Příčinou postižení střev vznikajícího při chronickém onemocnění ledvin je porušená imunita, která znamená zvýšené riziko zánětlivých a infekčních střevních komplikací a poruchy hemokoagulace, které při ledvinném selhání spolu s opakovanou heparinizací nutnou při hemodialýze znamenají zvýšené riziko krvácení do dolních partií GIT i při nevelké střevní lézi, ať už je to zánět, slizniční eroze či vředy. Některá onemocnění střev jsou vázána na dobu závažné chronické renální insuficience. Jsou to onemocnění, které vídáme i v běžné populaci ve vyšším věku. Souvisí s ischemickým poškozením střevní sliznice při změnách cév zásobujících příslušnou oblast. Vzhledem

k tomu, že se věk nemocných s chronickým onemocněním ledvin stále zvyšuje, a to u nás i celosvětově, je pravděpodobné, že se na zvýšeném výskytu ischemických střevních lézí podílí oba faktory – věk nemocného i ledvinné selhání. U nemocných s CHSL je popisován zvýšený výskyt vředových lézí kolon a pseudomembranózní kolitidy. Včasné zahájení pravidelné a účinné dialyzační léčby sníží riziko vzniku těžké vředové či pseudomembranózní kolitidy. Kolitidy však patří stále k nejčastějšímu postižení tenkého a tlustého střeva u nemocných s CHSL. Těžké formy kolitidy jsou vzácné, převládají formy mírné a středně těžké. I při dobře vedené hemodialýze jsou patologicko-anatomické střevní léze popisovány u více než poloviny nemocných. Ulcerace solitární či mnohočetné jsou často lokalizovány v ileocekální oblasti a na začátku colon ascendens, v okrajích ulcerací byly často nalézány cytomegalovirové (CMV) inkluze. Ve stejné lokalizaci se vyskytují často angiodysplazie. Mohou být příčinou krvácení při hemodialýze zejména u starších nemocných [12]. Některá onemocnění tenkého a tlustého střeva jsou u nemocných s CHSL častější než u běžné populace. Je to především divertikulóza tračníku, která se vyskytuje především ve spojení s polycystickou chorobou ledvin. Závažnou komplikací je divertikulitida, jejíž diagnóza je někdy obtížná, zvláště u seniorů vyšších věkových kategorií. Výskyt ischemického postižení střev má v posledních desetiletích stoupající tendenci. Toto zjištění není nijak překvapivé, vezmeme-li v úvahu stoupající věk nemocných. Věk a CHSL tak představují rizikové faktory pro akcelerovaný rozvoj aterosklerózy a kardiovaskulárních komplikací, zvláště pak u diabetiků. Ischemická kolitida je dávána do souvislosti i se změnami TK a možnými hypotenzemi při hemodialýze, zejména při preexistující ateroskleróze. Nejcitlivější místo pro poškození cévního zásobení je lienální flexura a sigmoideum.

Střevní lymfom má při CHSL vyšší výskyt než v běžné populaci a může být příčinou obstrukce tlustého střeva. Je též popisována lokalizace v terminálním ileu. Častý výskyt je i po transplantaci ledviny. U nemocných se selháním ledvin a především u pacientů na dlouhodobé dialyzační léčbě může vzniknout specifická forma amyloidózy způsobená depozity beta-2-mikroglobulinu ve střevě. Všechny uvedené léze mohou být příčinou perforace a krvácení. Obě komplikace jsou při CHSL sice vzácné, mají však vysokou úmrtnost. Diagnóza je často obtížná a opožděná.

Divertikulární choroba Výskyt V naší běžné populaci se vyskytují divertikly u 30 % obyvatelstva ve věku 40–60 let, u lidí nad 70 let je výskyt nad 60 %. Výskyt v posledních desetiletích stoupá v Evropě i u nás [13]. Vysoký výskyt je u nemocných s polycystickou chorobou ledvin, kde se v mladších věkových kategoriích pod 50 let pohybuje kolem 40 %, ve věku nad 50 let je udáván výskyt až 80 % [14,15].

Etiologie Etiologie není přesně známa, za důležitý rizikový faktor vzniku divertiklů se považuje nedostatek vlákniny ve stravě. Tuto teorii podporuje i skutečnost, že vláknina se úspěšně používá v léčbě nemoci.

Patogeneze Kromě vrozených pravých divertiklů (mají všechny vrstvy stěny střeva) jsou ostatní divertikly nepravé, tvořené jen vychlípenou sliznicí, která je kryta serózou střeva a slabou pojivovou tkání. Obsah divertiklů se obtížně vyprazdňuje. Vznikají fekolity, které dráždí sliznici k zánětu. Patogeneticky se jedná v podstatě o divertikly pulzní, které vznikají prolabováním sliznice porušenou střevní stěnou během kontrakce. Jedna z posledních teorií patogeneze nemoci hovoří o zvýšeném ukládání elastinu

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Hereditárny Nutriční dietyangioedém u gastroenterologických ako príčina bolestí nemocných brucha vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin

do taenií střevní stěny [16]. Je též prokázána tvorba příčných vazeb v bílkovinné molekule kolagenu [17]. Molekuly elastinu se ukládají v uzavřené kontrahované formě, a tím udržují střevo zkrácené (tvoří se harmoniková deformace). Význam změněného kolagenu a elastinu u divertikulární choroby tlustého střeva vede k hypotéze, že defekt pojivové tkáně uplatňující se při vzniku extrarenálních projevů u polycystické choroby ledvin je též predisponujícím faktorem pro vznik divertiků v tlustém střevě u nemocných s polycystickou chorobou ledvin [15]. Rozlišujeme dva typy divertikulární choroby tlustého střeva: dynamicko-progresivní a adynamicko-regresivní [13]. Rozlišení je žádoucí pro další terapeutický postup, u regresivního typu nemá chirurgická léčba dobré funkční výsledky.

U nemocných se selháním funkce ledvin je nejčastější výskyt divertikulitidy u nemocných s polycystickou chorobou ledvin (typ dospělých), a to u 20 % nemocných. Pokud vznikne u těchto nemocných divertikulitida po transplantaci ledviny, má těžký průběh, v 50 % komplikovaný perforací střeva [19]. Krvácení z divertiklu je buď chronické s drobnými krevními ztrátami, vedoucí k chronické anemizaci, nebo náhlé, masivní, s rozvojem hemoragického šoku [20]. Jde zpravidla o enteroragii světlé tekuté krve s koaguly, někdy je krev smíšena se stolicí. Příčinou mohou být i teleangiektázie, zvláště v pravé polovině tračníku. Průkaz je možný pomocí angiografie, někdy pomůže koloskopie zkušeným endoskopistou. Empirickou zkušeností je, že takové masivní krvácení často ustane po provedení irigografie.

Klinický obraz

Diagnostika

Nekomplikovaná divertikulóza nepůsobí větší obtíže. Dotazem zjišťujeme zácpu a meteorizmus, tedy příznaky střevní dyspepsie dolního typu. Někdy se vyskytuje tzv. hypersegmentační syndrom s kolikovitými bolestmi v levém hypogastriu, kde hmatáme stažené bolestivé sigmoideum jako tuhou trubici, ale bez peritoneálních příznaků, bez leukocytózy, teploty či zvýšené sedimentace. Na prostém snímku nacházíme někdy subileózní stav, koloskopii při akutních obtížích neprovádíme. V klidovém stadiu provádíme i irigografii, ovšem divertikly nemusí být zastiženy.

Irigografie zobrazí nepravidelný reliéf střeva při spazmech (zuby pily), predivertikulární stadium až typické divertikly různé velikosti, tvaru a uložení, prokáže i střevní stenózu, únik kontrastní látky do abscesu či píštěle. Pokud máme podezření na komplikace, doporučuje se provést vyšetření pomocí vodné kontrastní látky místo barya. Kontrastní látku používáme i pro zobrazení píštěle fistulografií. Ultrasonografie a CT jako neinvazivní metody se uplatňují při diagnostice zánětlivých komplikací. Sonografie je metodou první volby při diagnostice perikolických abscesů, umožní cílenou punkci pod sonografickou kontrolou. Koloskopie se uplatňuje především při diagnostice krvácení (divertikly, angiektazie) a spolu s biopsií pomáhá v diferenciální diagnostice. Odliší divertikl kolon od karcinomu, CD, ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis) či polypů. Při krvácení se uplatní i selektivní angiografie.

Komplikace Divertikulitida – zánět jedné či více výchlipek – vytváří prakticky vždy drobný absces, který se většinou spontánně vyprázdní do střeva [18]. Může se ovšem propagovat směrem k seróze, vyvolat perikolitidu až parakolický absces, který při provalení do břišní dutiny vyvolá sterkorální peritonitidu s vysokou mortalitou (30–70 %). Následně mohou vznikat perzistující píštěle či stenózy, obtížně odlišitelné od karcinomu.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Léčba Nekomplikovanou divertikulózu je možno léčit konzervativně. Základem je dietní léčba s dostatkem tekutin, vy-

loučením nadýmavých potravin, zvýšeným obsahem vlákniny ve formě zeleniny a doplňkem nevstřebatelné vlákniny, nejlépe ve formě pšeničných otrub v dávce stoupající postupně na 30 g/den. Pravidelné užívání vlákniny se doporučuje preventivně i u asymptomatické divertikulózy a dále po operacích pro komplikace divertikulární nemoci. Při divertikulitidě je vhodná jen tekutá dieta, spazmolytika, dle potřeby antibiotika celkově nebo v nálevech [21], event. lokálně i Priessnitzovy obklady. Při perikolitidě nemocného hospitalizujeme, podáváme parenterální výživu a antibiotika. Parakolický absces punktujeme pod sonografickou nebo CT kontrolou. Při krvácení dostává nemocný parenterální výživu, hemostyptika a krevní deriváty. Elektivní chirurgická intervence znamená resekci postiženého úseku střeva, nejčastěji parciální resekci sestupného tračníku nebo esovité kličky. Při urgentní operaci je taktéž nezbytná resekce, ale primární anastomóza není vždy vhodná, a proto operační výkon končívá dočasnou kolostomií a zpravidla slepým uzávěrem rekta (Hartmannova operace). Později je realizován operační výkon s rekonstrukcí a obnovením střevní pasáže. U bolestí špatně ovlivnitelných konzervativní léčbou či při recidivujících zánětlivých komplikacích lze provést kolomyotomii, která vede ke snížení intraluminálního tlaku.

Prognóza U nekomplikované divertikulární nemoci tlustého střeva je prognóza dobrá. U divertikulitid komplikovaných je operační výkon nutný asi ve 20–30 % případů, mortalita je 10 %. U imunosuprimovaných nemocných po transplantaci ledviny je prognóza ještě závažnější, mortalita po operačních výkonech je udávána mezi 12 a 20 % [19,22,23]. Při perforaci colon je mortalita u nemocných po transplantaci ledviny udávána dokonce mezi 25 a 64 % [24]. Je však třeba zvážit, zda by preventivní koloskopie před plánovanou transplantací ledviny neměla být ordinována

Nutriční diety u gastroenterologických nemocných Hereditárny vyššího věku angioedém s chronickým ako príčina onemocněním bolestí brucha ledvin

u nemocných s polycystickou chorobou, u kterých je výskyt divertikulární nemoci tlustého střeva 20–50 %, a to i v mladém věku (35 let), komplikující divertikulitida se vyskytuje u 20 % nemocných, a pokud vznikne u nemocných po transplantaci ledviny, je u poloviny nemocných nutný operační výkon [19].

4 měsících po operaci. Gastrointestinální komplikace jsou zde součástí CMV nemoci, současně bývá pneumonie, hepatitida, někdy je poškozen CMV infekcí i štěp, kde nejčastěji vzniká glomerulopatie. Závažnou komplikací je perforace střeva [25].

negativních příjemců ledviny od CMV-séropozitivních dárců. U těchto nemocných je nejúčinnější pasivní profylaxe CMV Ig. Neselektované Ig jsou neúčinné. Také profylaktické podávání gancicloviru po dobu 2–4 týdnů po transplantaci chrání účinně před vznikem primární CMV infekce.

Diagnostika Cytomegalovirová kolitida Etiologie Infekce CMV patří mezi nejčastější a nejzávažnější virové infekce u imunosuprimovaných nemocných po transplantaci ledviny. Častá je u imunodeficitních nemocných vč. seniorů s chronickou renální insuficiencí. CMV patří do skupiny herpetických virů.

Výskyt Výskyt IgG protilátek proti CMV se pohybuje v běžné evropské populaci kolem 30 % u osob mladého věku, u jedinců nad 50 let je mezi 50 a 60 %. V tomto rozmezí se pohybuje i u dárců a příjemců ledviny. Rozlišujeme primární a sekundární CMV infekci. Primární CMV infekce zanechává protilátky IgG. U zdravého nositele virus zůstává latentní a jeho genom perzistuje v buňkách nositele bez jakýchkoli klinických projevů. Primární CMV infekce proběhne u 70–80 % příjemců ledviny, kteří byli séronegativní a kterým byla transplantována ledvina séropozitivního dárce. U většiny pacientů se to projeví klinickými příznaky. U příjemců ledviny, kteří byli před transplantací séropozitivní, se může latentní CMV infekce reaktivovat – potom hovoříme o sekundární CMV infekci nebo o CMV nemoci. Klinický obraz se neliší od primární CMV infekce. Některé práce hovoří o tom, že je možná i reinfekce novým CMV kmenem (superinfekce). Není známo, zda je reinfekce klinicky závažnější než reaktivace endogenní infekce.

Klinický obraz V popředí jsou teploty, bolesti břicha, vodnaté průjmy, někdy s enteroragií. U nemocných po transplantaci ledviny se akutní projevy manifestují v prvních

Endoskopické vyšetření prokáže eroze až vředy, fokální erytém, pseudomembrány převážně v ileocekální krajině a v pravé polovině tračníku. Při histologickém vyšetření nacházíme charakteristické intranukleární a cytoplazmatické inkluze. Průkaz CMV je sérologický, histologický a izolací viru. Z klinického hlediska má největší význam stanovení časného CMV antigenu. Jeho vyšetření trvá 24 hod a jeho citlivost je až 80 %. Dále se v diagnostice využívá sérokonverze protilátek IgM u původně séronegativního příjemce nebo 4× zvýšení protilátek IgG. Protilátky IgM se objevují do 1 týdne po objevení klinických příznaků, protilátky IgG mnohem později.

Terapie Základem léčby je ganciclovir (např. Cymevene), který zabraňuje replikaci herpetických virů. Je vylučován ledvinami, proto musí být dávkování přizpůsobeno funkci ledvin. Léčbu zahajujeme intravenózně (i.v.), po několika týdnech navazuje dostatečně dlouhá léčba perorální. Nověji je používán valganciclovir (Valcyte) podávaný perorálně. U imunosuprimovaných nemocných po transplantaci ledviny redukujeme imunosupresi, přístup musí být individuální. Při leukopenii omezujeme především azathioprin (nebo mykofenolát mofetyl), tacrolimus a kortikoidy ponecháváme většinou nezměněné. Při CMV infekci probíhající současně s rejekcí štěpu je možno léčit obojí – podat antirejekční náraz metylprednisolonu a zároveň léčit CMV infekci ganciclovirem. Profylaxe CMV infekce u nemocných po transplantaci ledviny je doporučována zejména u CMV-séro-

Prognóza Prognóza je nejistá. CMV infekce má imunosupresivní efekt, který vede k manifestaci oportunních infekcí. V trávicím ústrojí je to např. infekce Clostridium difficile, která vyvolává pseudomembranózní kolitidu, nebo závažná tuberkulózní kolitida. Předpokládá se též, že CMV infekce má i efekt onkogenní. V trávicím ústrojí jsou dávány do souvislosti s CMV infekcí především lymfoproliferativní procesy.

Amyloidóza střev Systémová amyloidóza Amyloidóza střev se vyskytuje při systémovém onemocnění, které postihuje současně ledviny i celé trávicí ústrojí, především střeva. Je to samostatná choroba, která má vlastní etiologii, klinický obraz, prognózu i léčbu. Je zde zmíněna jen stručně, pro potřeby diferenciální diagnostiky u seniorů. Podrobně viz text dr. Ryšavé [26]. Postižení GIT při systémové amyloidóze se projeví bolestmi břicha, anorexií, hubnutím, nauzeou, zvracením, průjmy či naopak zácpou. V krvi prokazujeme sérový amyloid A (SAA), Je to protein akutní fáze, jeho koncentrace v séru je zvýšená v akutní fázi až 1 000×, ale po zklidnění a odstranění zánětlivého stimulu klesá rychle k normě. U lidí je poločas SAA přibližně 1 den. Hlavním zdrojem cirkulujícího SAA jsou játra. V plazmě je transportován ve spojení s lipoproteiny s vysokou hustotou. Cirkulující SAA je prekurzorem pro tkáňová depozita AA. SAA je štěpen působením elastáz na povrchu monocytů i enzymů uvolněných z aktivovaných polymorfonukleárů a Kupfferových buněk.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Hereditárny Nutriční dietyangioedém u gastroenterologických ako príčina bolestí nemocných brucha vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin

Dialyzační amyloidóza

Pseudomembranózní kolitida

Jiným typem je dialyzační amyloidóza, vyskytující se jako závažná komplikace dlouhotrvající hemodialýzy s depozicí beta-2-mikroglobulinu. Současný výskyt AA amyloidu a beta-2-mikroglobulinu u hemodialyzovaných nemocných je vzácný. Depozita beta-2-mikroglobulin-amyloidu jsou v trávicím ústrojí lokalizována v muscularis propria nebo ve stěně malých arterií. Proto je třeba provést při endoskopickém vyšetření hlubokou biopsii. I tak je průkaz beta-2-mikroglobulin-amyloidu 4× častější při resekci části střeva než při biopsii, která nezachytí stěnu cév v submukóze a seróze [27]. Amyloidóza trávicího ústrojí se vyskytuje většinou po delším trvání pravidelné hemodialýzy – 12 let a více, jsou však popsány i případy vzniku za 6–8 let. Depozita amyloidu jsou lokalizována jednak ve svalové vrstvě (v muscularis mucosae) žaludku a střev, jednak ve stěně cév. Nejčastější manifestací onemocnění bylo krvácení do trávicího ústrojí a příznaky pseudoobstrukce [28]. Amyloidóza je diagnostikována buď biopsií sliznice, nebo nekropsií. Většina nemocných s dialyzační amyloidózou trávicího ústrojí (93 %) má současně postižené klouby, cysty v kostech nebo má projevy syndromu karpálního tunelu. U zbývajících 7 % není postižení kostí a kloubů prokazatelné, nemocní však mají amyloid ve stěně cév, což je predilekční místo pro systémovou amyloidózu. Mechanizmus vzniku depozit amyloidu zůstává nejasný. Nemocní nemají – na rozdíl od pacientů s CD nebo UC – žádný specifický predisponující faktor pro gastrointestinální postižení. Klinické projevy GIT amyloidózy: na počátku onemocnění mohou být zcela nenápadné, jindy se projevují bolestí, průjmy, poruchou resorpce, hubnutím. Nejzávažnější případy jsou provázeny krvácením do trávicího ústrojí, pseudoobstrukcí a vzácně se manifestují pod obrazem ischemické kolitidy. Krvácení se vyskytuje u 25 % nemocných. Bývá prudké, život ohrožující, vyžadující chirurgický výkon co nejdříve po zvládnutí hemoragického šoku.

Jedná se o závažnou bakteriální kolitidu, která má zvýšený výskyt u nemocných s CHSL. Riziko zvyšuje věk. Významnou roli hraje v CHSL i poškozená střevní epiteliální bariéra. U hemodialyzovaných nemocných je pseudomembranózní kolitida nejčastěji při jiné infekci léčené širokospektrými antibiotiky. Nejtěžší průběh má pseudomembranózní kolitida u imunosuprimovaných nemocných po transplantaci ledviny. Důležitá je prevence a intenzivní léčba [29].

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

zolu (250 mg 4× denně) nebo vankomycinu (l g i.v.) a dále úprava dávky dle hladin a renální funkce. Při neúspěchu u těžkých forem je indikován fidaxomycin (Dificlir). Významnou složkou léčby jsou probiotika (Enterol, Mutaflor).

Ischemická kolitida Etiologie Hlavní roli hraje selhání krevního zásobení tlustého střeva způsobené poruchou tepenného přítoku, žilního odtoku nebo nedostatečnou cévní perfuzí.

Lokalizace Etiologie Etiologické agens je C. difficile, tlusté střevo kolonizuje orálně-fekální cestou, rozhodujícím faktorem pro vznik onemocnění je antibiotická léčba alterující střevní mikroflóru. C. difficile uvolňuje toxin, který působí slizniční poškození a zánět.

Klinický obraz Klinické příznaky se liší podle stupně poškození tlustého střeva. Prosté nosičství může být bez klinických příznaků. Těžká kolitida bez tvorby pseudomembrán se projevuje profuzními průjmy s příměsí krve, bolestmi břicha, teplotami, nauzeou, anorexií, dehydratací a leukocytózou (i nad 35 tis). Při pseudomembranózní kolitidě jsou všechny příznaky vystupňovány, při endoskopickém vyšetření nacházíme hyperemickou sliznici s adherujícími žlutými povlaky. Pseudomembranózní kolitida vede až k rozvoji toxického megacolon s perforací a následnou peritonitidou.

Diagnóza Diagnóza je stanovena průkazem toxinu C. difficile ve stolici a koloskopií s histologickým vyšetřením.

Terapie Základním opatřením je zvláště u seniorů hydratace, úprava vnitřního prostředí, zvážit vysazení léčby inhibitory protonové pumpy, přerušení dosavadní antibiotické léčby, podání metronida-

Nejčastější lokalizací je oblast slezinného ohbí tračníku, kde se spojují cévní pleteně z oblasti horní a dolní mezenterické arterie (Riolanovy arkády). Tato oblast je velmi citlivá na hypoperfuzi, protože zde není kolaterální řečiště, které by nahradilo snížený průtok. Druhou, relativně častou lokalizací je horní třetina rekta, kde se stýká řečiště dolní mezenterické arterie a systémové arteriální řečiště. Méně často je postižena ascendentní část tlustého střeva [12]. U nemocných s CHSL jsou popisovány těžké formy ischemické kolitidy lokalizované na pravé části tlustého střeva. V patogenezi ischemické kolitidy u hemodialyzovaných nemocných se uvažuje o opakovaných protrahovaných hypotenzích, které vyvolají vazokonstrikci vasa recta pravého tračníku. U většiny těchto nemocných se neprokáže cévní uzávěr.

Průběh Ischemická kolitida může mít akutní nebo chronický průběh. Akutní ischemická kolitida Rozlišujeme lehkou a těžkou formu ischemické kolitidy: • Lehká forma – tranzitorní ischemická kolitida je nejčastější formou ischemické kolitidy. Ischemie zde postihuje sliznici a podslizniční úsek, kde vznikají hemoragická ložiska, edém a povrchní vředové léze. Klinický obraz je zprvu nenápadný, postupně vzniká průjem s příměsí krve a hlenu. Bolesti jsou lokali-

Nutriční diety u gastroenterologických nemocných Hereditárny vyššího věku angioedém s chronickým ako príčina onemocněním bolestí brucha ledvin

zovány v levém podbřišku. Přínosem pro diagnózu je dvoukontrastní irigografie, která prokáže segmentární postižení a destrukci slizničního reliéfu tlustého střeva ve slezinném ohbí a sestupné části tlustého střeva. Endoskopické vyšetření prokáže křehkou, hyperemickou sliznici s povrchními ulceracemi, na rozdíl od UC je postižení vysloveně fokálního charakteru. Histologický nález není charakteristický a sám o sobě nestačí k diagnóze. V laboratorním nálezu není odezva v zánětlivých parametrech. Léčba je konzervativní, zaměřená na úpravu vnitřního prostředí a odstranění vyvolávající příčiny (embolie, trombóza, hypotenze). Lokální nález na střevě lze ovlivnit lokálním či celkovým podáváním mesalazinu nebo kortikoidů. Léčba bolestí břicha a průjmů je symptomatická. Prognóza je příznivá. Diferenciálně diagnosticky je potřeba odlišit UC a infekčně podmíněné kolitidy. • Těžká, fulminantní forma – samostatné postižení tlustého střeva touto formou je vzácné, častěji bývá součástí nekrózy celého tenkého a tlustého střeva při akutním uzávěru horní a dolní mezenterické arterie. Naproti tomu u hemodialyzovaných nemocných je těžká forma ischemické kolitidy lokalizována v 70–80 % na pravé straně tlustého střeva. Klinicky probíhá těžká forma pod obrazem akutního břicha a rozvíjejícího se šoku. Naději na přežití dává jen urgentní chirurgický výkon, mortalita je 50–90 %. Chronická ischemická kolitida Vyvolána je středně těžkou dlouhodobou ischemií, na rozdíl od akutní ischemické kolitidy postihuje vedle sliznice a submukózy také svalovou vrstvu. Klinický obraz, diagnostika a léčba jsou podobné jako u akutní ischemické kolitidy, navíc se vyskytují stenózy postiženého úseku, které vyžadují chirurgické řešení. Průběh je vleklý, neohrožuje nemocného na životě.

Angiodysplazie Angiodysplazie jsou nejčastější cévní abnormalitou GIT u nemocných s CHSL, je-

jich výskyt dále vzrůstá s věkem. U nemocných s CHSL starších 65 let jsou angiodysplazie druhou nejčastější příčinou opakovaného krvácení různé intenzity do dolních partií GIT. Riziko krvácení z angiodysplazií vzrůstá u hemodialyzovaných nemocných.

kace vasopresinu a jeho analog, z nichž je u nás dostupný terlipresin (Remestyp). Zda se mají preventivně ošetřit náhodně nalezené angiodysplazie, je dosud předmětem diskuze. V některých případech je však k zastavení masivního či protrahovaného krvácení nutná chirurgická resekce postiženého úseku.

Výskyt Vaskulární angiodysplazie bez známek krvácení se nacházejí náhodně v běžné populaci asi u 25 % osob starších 60 let [5]. Jsou lokalizovány nejčastěji v céku ve vzestupném tračníku, méně často se nacházejí v tenkém střevě.

Patogeneze Angiodysplazie představuje degenerativní cévní lézi. Předpokládá se, že jde o obstrukci submukózních žil během kontrakce a distenze céka, a to v místě, kde prostupují svalovinou. Následkem opakovaných epizod se žíly dilatují a deformují a zhoršená funkce prekapilárního sfinkteru vede k vytvoření arteriovenózní píštěle. Přednostní výskyt v pravé polovině tračníku se vysvětluje vyšším intraluminálním tlakem v této oblasti.

Diagnóza Možnou diagnostickou metodou je mezenteriální angiografie, kde můžeme během krvácení identifikovat místo a podstatu lézí. Charakteristickým radiologickým nálezem je především časné plnění žíly a rozšířené, vinuté cévní ložiskové rozšíření. Angiografii lze použít též k terapeutickému zákroku, ale k tomuto účelu je již používána vzácně. Častěji k němu slouží koloskopie, a to jednak během krvácení, pokud je léze identifikovatelná, nebo po zástavě krvácení.

Léčba Koloskopie nalézá dilatované a vinuté drobné cévy s abnormálními kličkami malých arterií. Pro léčbu se při koloskopii používá laserová koagulace nebo injekční aplikace sklerotizačního roztoku. Jinou terapeutickou možností je intraarteriální apli-

Specifické změny vodního a elektrolytového hospodářství u seniorů Změny funkce ledvin ve stáří V průběhu stárnutí, přesněji řečeno s přibývajícím věkem, dochází ke změnám v renálních funkcích. Tyto změny se všeobecně přisuzují důsledkům arteriosklerotických změn renálního cévního řečiště. Znalost změn renálních funkcí je důležitá pro interpretaci změn vnitřního prostředí u starších jedinců, a tím i pro adekvátní terapii těchto poruch [4]. Jak je dobře známo, udržování homeostázy vnitřního prostředí je v podstatě umožňováno tím, že díky četným regulačním mechanizmům a orgánovým funkcím jsou udržovány vztahy mezi: • příjmem vody a elektrolytů (potravou) a jejich průnikem z trávicího ústrojí do mimobuněčné tekutiny; • jejich vylučováním z organizmu, zvláště ledvinami; • distribucí vody a elektrolytů do prostoru nitrobuněčného a mimobuněčného, což významně závisí na celkovém metabolickém stavu organizmu. Změny renálních funkcí mohou narušovat vylučování vody a elektrolytů. Charakteristickým příkladem je snížená schopnost konzervovat vodu následkem poklesu maximální koncentrační schopnosti ledvin. Stejně významné je i snížení schopnosti vyloučit nadbytek vody s následným nebezpečím její retence a vzniku intoxikace vodou vzhledem ke snížení glomerulární filtrace a zřeďovací schopnosti ledvin k postupnému poklesu glomerulární filtrace (GF), což se zjišťuje při měření této funkce na podkladě clearance inulinu (Cin) stejně jako clearance endogenního kreatininu (CKr).

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Hereditárny Nutriční dietyangioedém u gastroenterologických ako príčina bolestí nemocných brucha vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin

Asi od 40 let věku nastává pozvolný pokles GF, která u jedinců ve věku 80–90 let dosahuje přibližně poloviční hodnoty proti jedincům mezi 20 a 30 lety. Tento pokles GF je zřejmě důsledkem poklesu průtoku plazmy a krve ledvinou. Sníženou resorpcí osmoticky aktivních látek si lze vysvětlit, že starší jedinci nejsou schopni za podmínek zřeďovací zkoušky vytvořit moč o tak nízké osmolaritě jako jedinci mladší. Vedle neschopnosti ledvin starších jedinců vytvářet dostatečně hypotonickou moč je nutno přihlédnout k další důležité skutečnosti, že totiž nejsou schopni dostatečně rychle vyloučit podanou vodní nálož [30].

Vodní hospodářství Obsah vody v organizmu závisí na věku člověka, pohlaví a TH. U osob s normální hmotností je relativně stálý. Do věku kolem 50 let činí u muže 60 % TH (tj. 600 ml/kg), u ženy 50 % TH. Po 50. roce věku obsah vody postupně klesá, u muže až na 52 %, u ženy na 46 %. Množství vody v aktivních tkáních (lean body mass) je u muže i ženy stejné. Úbytek celkové tělesné vody ve stáří se děje zejména na účet její intracelulární složky. Při výrazné obezitě může být relativní obsah vody v organizmu snížen až na 40 %, což vede k dalšímu poklesu rezervní kapacity pro extracelulární tekutinu, a tím i ke snížené schopnosti zajišťovat homeostázu vodního a elektrolytového hospodářství. Staří lidé si však často neuvědomují nedostatek tekutin. Pocit žízně je u nich oslaben a hlavním příznakem nedostatku tekutin bývá nechutenství a apatie. Mezi 30. a 70. rokem věku klesá hmotnost ledvin asi o 30 %, navíc se snižuje jejich funkce. Klesá glomerulární filtrace, ledviny mají sníženou koncentrační schopnost. Výsledkem je pokles osmolality moči až na 800 mmol/l. Vzhledem ke snížené kompenzační šíři funkce ledvin je k odstraňování produktů látkové přeměny nutno dodat denně navíc asi 500 ml tekutin [31].

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Porušena je také termoregulace, klesá insenzibilní perspirace. Není-li příjem tekutin dostatečný, může dojít k vzestupu sérových hladin katabolitů vylučovaných ledvinami. Při nedostatku tekutin trvajícím do 12 hod (např. v předoperačním období) je organizmus ještě schopen zabránit volumové dekompenzaci. Dochází však k poklesu hmotnosti a k pouze mírnému snížení diurézy (porušená koncentrační schopnost). Trvá-li však odnětí tekutin dále (nebo při velkých ztrátách tekutin či krve), mohou se rozvinout známky ireverzibilní metabolické dekompenzace, která může přejít v selhání ledvin (prerenální formy) a v kóma. Vzhledem ke snížené kompenzační schopnosti kardiovaskulárního aparátu dochází u starých lidí snadněji k jeho selhávání, které často rozpoznáme teprve v pozdním stadiu, a je proto hůře ovlivnitelné. Z hlediska vodního a elektrolytového hospodářství se selhávání projevuje retencí sodíku a vody s následnou hyperhydratací. Dojde-li k retenci v extracelulárním prostoru, je to hyperhydratace izoosmolární. Při neadekvátní léčbě dehydratačních stavů (např. roztokem 5% glukózy) se významně zvětší množství bezsolutové vody a může se naopak vyvinout hypoosmolární hyperhydratace. Léčebná opatření je třeba řídit podle zjištěných hodnot iontového a vodního metabolizmu a jejich bilance. Je třeba varovat před schematickým použitím doporučovaných postupů pro dospělé pacienty mladšího věku, které by mohlo vést až k iatrogenním poškození nemocného.

Změny sodíku Celkový obsah sodíku v organizmu se ve stáří nemění. Extracelulární prostor je relativně zvětšen (asi 25 % proti 27 % prostoru intracelulárního), podíl sodíku v extracelulární tekutině stoupá o 10–15 %. Poklesem obsahu bílkovinných složek skeletu a objemu intracelulární tekutiny dochází ke ztrátám sodíku. Někdy vídáme u starých lidí lehkou a ještě fyzio-

logickou hyponatremii s hodnotami sérového sodíku 128–132 mmol/l. U starých lidí často zajišťujeme hyponatremické syndromy a je třeba rozlišit, zda se jedná o nedostatek Na+ (depleční syndrom) nebo o změnu v jeho rozložení a zředění (diluční syndrom). Nedostatek sodíku, resp. jeho nízká hladina v krvi, je většinou důsledkem zvýšeného vylučování vody a sodíku při dlouhodobém podávání saluretik. Klinicky se projevuje povšechnou únavností, slabostí a apatií až kómatem. Diagnózu potvrdí stanovení natremie a uvedené příznaky a dále frakcionované měření množství moči a exkrece sodíku, vyšetření celkových bílkovin a kreatininu v séru. Hyponatremie při změně distribuce sodíku z extra- do interacelulárního prostoru vede ke zvýšení jeho koncentrace v buňkách. Lze ji pozorovat při srdeční insuficienci vyššího stupně, respirační insuficeienci a při stavech s nedostatkem kyslíku. Průkaz je po metodické stránce svízelný, protože bývá současně přítomna hyponatremie dilučního typu. Diluční hyponatremie je projev převodnění – „intoxikace vodou“ – vzniklého v důsledku nadměrného příjmu tekutin nebo infuzí hypotonických roztoků, většinou při současné saluretické léčbě. Také při zvýšené sekreci adiuretického hormonu (např. při srdeční dekompenzaci) může dojít k diluční hyponatremii, jejímiž klinickými projevy jsou apatie, bolesti hlavy, nauzea a zvracení, které mohou až přejít v kóma, hypertenzi a bradykardii (při intrakraniální hypertenzi). Snížený obsah sodíku v organizmu vede také k poklesu pufrační kapacity. Při léčení postupujeme podle příčin hyponatremie. Substituční příjem sodíku závisí na základní poruše. Denní potřeba činí u zdravého člověka kolem 1 mmol/kg.

Změny draslíku a ostatních minerálů Se stoupajícím věkem se snižuje celkové množství draslíku v organizmu. Při zvýšeném průniku sodíku do buněk vystupuje naopak draslík z buněk do extra-

Nutriční diety u gastroenterologických nemocných Hereditárny vyššího věku angioedém s chronickým ako príčina onemocněním bolestí brucha ledvin

celulárního prostoru, klesá také obsah draslíku v kostech. Sníženo je i směnitelné kalium (muži: 18–33 let 40 mmol K+/kg, 51–75 let 39,7 mmol K+/kg). U většiny geriatrických nemocných zjistíme hypokalemii > 3,5 mmol/l. Její příčinou je zejména dlouhodobé podávání diuretik, na druhém místě karence vyvolané nesprávným složením potravy (nedostatečný příjem mléka a mléčných výrobků, masa, ovoce a brambor). Normální denní spotřeba draslíku je přibližně 50– 150 mmol (2–6 g). Po podání nadměrné dávky draslíku dochází u těchto nemocných relativně rychle k hyperkalemii, která je zaviněna sníženou funkcí ledvin, proto je nezbytné respektovat při doplňování kalia stav renálních funkcí a provádět substituci pozvolna. Typickými projevy nedostatku draslíku u starých lidí jsou apatie, zácpa, edémy, zhoršení stávající ischemické choroby srdeční, klesá tolerance digitálisových přípravků, množí se poruchy rytmu. Pokud jde o další elektrolyty, někdy se projevuje nedostatek hořčíku s rezultující kardiomyopatií, sekundárními kalcifikacemi a enzymatickými defekty, dále nedostatek vápníku vedoucí k osteoporóze, tetanickým křečím, poruchám vědomí a srdečního rytmu. Nedostatek fosfátu vyvolává apatii, enzymové defekty a arytmie; může dojít i ke karenci chloridů. Starý člověk reaguje promptně i na nevelké změny vodního a elektrolytového hospodářství často netypickou symptomatologií (apatie, oběhové poruchy a dokonce bezvědomí).

Specifické změny látkové přeměny U stárnoucího nemocného je nutno počítat s měnící se energetickou potřebou a změnami v intermediárním metabolizmu – nevyvážená výživa může být příčinou řady druhotných onemocnění, která negativně ovlivňují možnosti rehabilitace [32].

Příjem energie S postupujícím věkem energetická potřeba klesá paralelně s hodnotami základního i námahového metabolizmu [2].

Celková potřeba energie je jen asi 2/3 v porovnání s mladým člověkem (25 let). Svalové tkáně ubývá ze 44 % celkové TH v mládí na 27 % ve věku nad 85 let. Antropometrie většinou zjišťuje ztluštění kožní řasy nad tricepsem a současně zmenšení obvodu paže (úbytek svaloviny). U starých lidí bývá omezena kapacita trávicích pochodů a resorpce, v důsledku metabolických poruch trpí nedostatkem bílkovin. Zvýšená TH může být zaviněna nesprávnou výživou (značný význam má také pokles tělesné aktivity). Se stoupající nadměrnou hmotností se zvyšuje výskyt některých dalších onemocnění, jako je DM, dna, hypertenze, ischemická choroba srdeční, poruchy periferní cirkulace i hyperlipidemie. Hlavním účelem léčebné výživy je dosáhnout ideální TH a zajistit optimální složení diety s doporučeným poměrem jednotlivých živin. Přívod energie přizpůsobujeme poměrům hmotnosti pacienta s přihlédnutím k příslušným faktorům, které se ve vysokém věku mohou uplatňovat (tab. 1–3).

Tab. . Pokles základní energetické potřeby v průběhu stárnutí v kJ (kcal) na kg tělesné hmotnosti denně. Tab. . Decrease in basic energy requirement during aging in kJ (kcal) per kg body weight per day.

Živiny

Tab. . Potřeba energie v porovnání s referenční letou osobou (zpráva FAO). Tab. . Energy consumption compared to the reference -year-old (FAO report).

Metabolizmus ve stáří Ve vyšším věku dochází k některým metabolickým změnám, ke kterým je nutno při léčbě přihlížet. Obvyklá strava starých osob bývá nevyvážená, mívá příliš vysoký obsah energie a nadbytek tuků, ale nedostatečný podíl bílkovin, který může vést k typickým příznakům malnutrice. Jako projev stárnutí se významně uplatňují změny endokrinního systému a je důležité znát reakci jeho složek ve stresových situacích (traumata, operace a náhlá těžká onemocnění). Bývá zvýšena sekrece katecholaminů, především sekrece adrenalinu. Jinak probíhá hormonální odpověď podobně jako u mladých osob. Lze předpokládat dostatečnou adaptibilitu na stres. Trávení a resorpce jsou méně efektivní a mohou být příčinou různých gastrointestinálních poruch. Malabsorpce a rezultující malnutrice mohou být zaviněny chronickou gastritidou, stavem po resekci

věk (rok)

muži kJ (kcal)

ženy kJ kcal

167 (40,0)

150 (35,9)

161 (38,5)

149 (35,6)

155 (37,2)

142 (34,0)

151 (36,2)

139 (33,2)

150 (35,8)

136 (32,6)

147 (35,2)

135 (32,4)

145 (34,8)

134 (32,0)

145 (34,6)

134 (32,0)

Tab. . Tělesná hmotnost v souboru nemocných ve věku – roků. Tab. . Body weight in the group of patients aged – years. hmotnost

muži

ženy

nízká

normální

59 %

42 %

nadměrná

38 %

57 %

věk (rok)

% referenční hodnoty

20–30

100

30–40

40–50

50–60

85,6

60–70

> 70

FAO – Food and Agriculture Organization

žaludku nebo chronickou pankreatitidou. Se zhoršeným trávením a resorpcí je třeba počítat i při výživě podávané sondou – dostatečným zdrojem výživy mohou být chemicky nebo nutričně definované diety. U některých metabolických onemocnění lze ve stáří použít en-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Hereditárny Nutriční dietyangioedém u gastroenterologických ako príčina bolestí nemocných brucha vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin

terální výživu jako léčebnou metodu (dna, hyperlipoproteinemie), protože výživné směsi většinou neobsahují puriny ani cholesterol.

Přívod bílkovin Ve věku nad 50 let výrazně stoupají nároky na přívod bílkovin a zejména esenciálních aminokyselin. Pro seniora je optimální dodávat denně 1,2–1,5 g bílkovin (vzhledem ke snižující se funkci ledvin ve stáří je však nutná redukce při doporučování dávek bílkovin). Při indikovaném podávání je třeba sledovat koncentraci metabolických produktů degradace bílkovin v krvi) na kilogram TH, což odpovídá asi 30 % celkové dodávané energie. Toto množství je nutné k zajištění pozitivní dusíkové bilance, dostatečné odolnosti proti infekcím a hojení ran.

Karence bílkovin Karence bílkovin je u starých lidí častá a jejími důvody jsou poruchy trávení, zhoršená schopnost žvýkaní při nedokonalé funkci chrupu, socioekonomické faktory (cena masa, příprava a nepravidelnost jídla). Nedostatek bílkovin vyvolává enzymové defekty, pokles plazmatických bílkovin, urychlení fyziologické senilní involuce, snižuje se duševní čilost, zhoršuje hojení ran a odolnost k infekčním chorobám klesá. Potřeba esenciálních aminokyselin je u starých lidí značně zvýšena, u methioninu a lyzinu je to až 3násobek normální dávky. Zatím se pro finanční nákladnost v klinické praxi výrazněji neprosadily orgánově upravené směsi aminokyselin, které by tyto požadavky splňovaly, protože kinetika aminokyselin je velmi proměnlivá zejména pod vlivem traumat, sepse, selhávání jater nebo ledvin apod. Podáním standardních roztoků obsahujících aminokyseliny a glukozu uhradíme ve většině případů spotřebu energie a bílkovin (tab. 3). Jako doplněk je nutno podávat také elektrolyty, stopové prvky a vitaminy. Do periferní žíly lze podávat také běžné komerční výživné směsi. Při enterální aplikaci výživných směsí je také nutno dbát na dostatečný přívod

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

bílkovin a počítat s tím, že různé biologicky méně hodnotné bílkoviny rostlinného původu obsahují málo methioninu a lyzinu. Při dně lze podáváním bezpurinových diet docílit zvýšeného vylučování kyseliny močové močí a pokles její krevní hladiny (téměř všechny průmyslově vyráběné přípravky pro podávání sondou jsou bez purinových látek).

Přívod tuků Tuková složka zvyšuje energetickou hodnotu potravy starých osob, v krvi stoupá cholesterol a triacylglyceroly. I malé zvýšení cholesterolemie zvyšuje riziko vzniku degenerativních cévních změn. Vzhledem k nutnosti podávat energeticky bohaté směsi, omezit dávky tekutin a dodat esenciální mastné kyseliny ale nelze tuky při umělé výživě vyloučit. Je nutno omezit především živočišné tuky s nasycenými mastnými kyselinami o dlouhém řetězci, nezbytný je denní přívod kyseliny linolové v množství 7–8 g. Denní dávka tuku nemá překročit 1 g/ kg/ den, resp. 30 % dodávané energie. Limitujícími faktory jsou snížená vyčeřovací schopnost plazmy a sklon k hyperlipoproteinemiím. Při i.v. podávání tuků je nutno průběžně sledovat hladiny triacylglycerolů a glykemie jako ukazatele využití tuků a jejich tolerance. Je také nutno kontrolovat cholesterolemii. Pro enterální výživu jsou zvláště vhodné přípravky s vysokým obsahem esenciálních mastných kyselin. Ovlivnění cholesterolemie docílené podáváním bezcholesterolové enterální výživy nepřineslo jednoznačné úspěchy.

Přívod sacharidů U nemocných starších 65 let je nutno počítat asi v 10 % s výskytem manifestního DM a asi s 3násobným počtem diabetiků latentních, což znamená, že téměř 1/3 populace starší 65 let trpí poruchou sacharidové tolerance. K příčinám patří relativní pokles hmotnosti pankreatu a vyšší podíl A buněk produkujících v Langerhansových ostrůvcích glukagon. Současné zmnožení vaziva v inter-

sticiu zhoršuje kontakt krve s ostrůvky. Inzulinemie klesá, vedle toho dochází ve stáří k tzv. inzulinorezistenci periferních tkání přispívající též ke snížené toleranci sacharidů. Poruchy sacharidové přeměny nutí ke značnému omezení oligosacharidů v potravě; větší dávky sacharidů vyžadují uvolnění vyššího množství inzulinu, což má mimo jiné za následek zvýšení lipogeneze a zbytečné zatížení již méně výkonného endokrinního pankreatu. Uvedené změny zjišťujeme zejména při postagresivním syndromu a kromě intolerance sacharidů vedou k nadbytečné tvorbě tuku. Denní dávka sacharidů by neměla být vyšší než 400 g (nebo 6 g/kg/den). Podávání jiných oligosacharidů náhradou za glukózu může mít za následek zvýšenou produkci laktátu a urátů, proto i zde by měla být zachována určitá omezení, známá u jiných stavů. Při enterální aplikaci je vhodné snižovat dávku oligosacharidů, podáváme větší množství polysacharidů (degradační produkty škrobu). Snášenlivost laktózy bývá často snížena.

Přívod vitaminů Podle dosavadních studií není potřeba vitaminů ve stáří podstatně změněna, ale málokdy je obvyklá strava obsahuje v dostatečném množství. Výsledky nasvědčují častému nedostatku kyseliny listové. Vitaminy v příslušném zastoupení podáváme podle směrnic doporučených dávek.

Nutriční postupy u nemocných vyššího věku s onemocněním ledvin U starých lidí bývá omezena kapacita trávicích pochodů a resorpce. Zvýšená TH může být zaviněna nesprávnou výživou (značný význam má také pokles tělesné aktivity). Se stoupající nadměrnou hmotností se zvyšuje výskyt některých dalších onemocnění, jako je DM, dna, hypertenze, ischemická choroba srdeční, poruchy periferní cirkulace i hyperlipidemie. Hlavním účelem léčebné výživy je dosáhnout i u seniorů ideální TH pro danou věkovou skupinu a zajistit

Nutriční diety u gastroenterologických nemocných Hereditárny vyššího věku angioedém s chronickým ako príčina onemocněním bolestí brucha ledvin

optimální složení diety s doporučeným poměrem živin [33]. Přívod energie by měl odpovídat poměrům hmotnosti pacienta s přihlédnutím k příslušným faktorům, které se ve vysokém věku mohou uplatňovat. Při špatné complianci lze užít u seniorů modifikovaného příjmu proteinů v dietě. Někteří autoři doporučují vložit do 7denního cyklu nízkobílkovinné diety 2 dny s vyšším obsahem bílkovin (B) (až 1 g/kg TH/den). Dle našich zkušeností, s ohledem na dlouhodobý metabolický stav nemocných a jídelní stereotyp, vkládáme většinou 1× týdně jídelní sestavu obsahující 0,8 g B/kg TH/den. V ostatních případech dáváme raději přednost nutričnímu suplementu či při špatné complianci a adherenci k dietě přechodu na volnější kontrolovanou dietu s obsahem 0,8 g B/kg TH/den s omezeným obsahem fosfátů. V současné době populární vegetariánská dieta se do určité míry blíží původní italské, resp. i bramboro-vaječné dietě německé. Na základě vegetariánské diety lze výhodně sestavit jídelní lístek pro všechny formy nízkobílkovinných diet. Pro nižší obsah esenciálních aminokyselin v některých vegetariánských pokrmech však musí být tyto diety suplementovány [34]. U diety přísně vegetariánské však nestačí samotný přísun rostlinné bílkoviny pokrýt základní potřebu esenciálních aminokyselin a tyto aminokyseliny musí být bezpodmínečně suplementovány. Významným pokrokem bylo nahrazení plnohodnotných esenciálních aminokyselin jejich ketoa hydroxyanalogy (KA). Uskutečněné studie využily mechanizmu reverzibilní transaminace vybraných esenciálních aminokyselin [35]. Podávání bezdusíkatých „uhlíkových skeletů“ esenciálních aminokyselin ve formě jejich KA vedlo jak k výraznému snížení příjmu exogenního dusíku do organizmu, tak k využití části dusíku retinované močoviny k aminaci těchto aminokyselin. Formou ketoanalog byly podávány aminokyseliny leucin, izoleucin, valin, fenylalanin a methionin. Ostatní esenciální aminokyseliny byly podávány ve své L-formě (lyzin,

treonin a tryptofan), neboť jejich aminace v organizmu byla metabolicky náročná a méně efektivní. V sestavě aminokyselin byly doplněny histidin a tyrozin. V našich podmínkách nebyly většinou prokázány snížené hladiny histidinu, ale jeho využitelnost vázne. Histidin významně zlepšuje dusíkovou bilanci a podílí se i na stabilizaci krevního obrazu. Zatímco minimální denní potřeba esenciálních aminokyselin pro zdravé osoby byla stanovena již před více než 50 lety, není otázka adekvátní úhrady esenciálních aminokyselin u nemocných s chronickou renální insuficiencí dodnes zcela vyřešena. U nás dostupné přípravky mají ketoanaloga vázána ve formě kalciových solí, což znamená při obsahu např. 50 mg kalcia v 1 tbl. přípravku Ketosteril nezanedbatelný přísun kalcia [36]. Na úspěšnosti nízkobílkovinných diet se nepochybně podílí dlouhodobě vyrovnaná metabolická bilance nemocných, účinná léčba hypertenze a pravidelné kontroly konané v této fázi onemocnění lékařem nejméně 1× měsíčně. Vedle základních laboratorních parametrů (kreatinin, urea, glomerulární filtrace, krevní obraz, sideremie (event. při léčbě rh-EPO feritin či saturace transferinu), sodík, draslík, vápník, fosfor, kyselina močová, Astrup, glykemie, cholesterol, triacylglyceroly, močový sediment, bakteriurie, proteinurie/24 hod) musíme pravidelně kontrolovat základní parametry nutrice, tj. albumin, transferin, event. aminogram (resp. Whiteheadův kvocient, tj. poměr neesenciálních aminokyselin gly + glu + ser + tau a esenciálních aminokyselin leu + ileu + val + met). K základním údajům patří subjektivní pocity nemocného a jeho celková prosperita měřená antropometricky. Vedle tzv. adherence k dietě, kterou můžeme zhodnotit anamnesticky či lépe formou dotazníku, hodnotíme při nízkobílkovinné dietě tzv. complianci podle odpadu urey a fosfátů do moči za 24 hod. V souladu s historickou tezí Giordana lze predikovat – pokud organizmus dostává denně dostatečné množství esenciálních aminokyselin, stává se limitu-

jícím faktorem pro udržení dusíkové rovnováhy dusík pocházející z neesenciálních aminokyselin. Za těchto podmínek může být využit ke stavbě bílkovin i dusík pocházející z močoviny. Utilizace dusíku urey u nemocných s chronickou renální insuficiencí může být relativně vysoká (30–40 %). Lepší využití aminokyselin při nedostatečném příjmu bílkovin je umožněno zvýšenou aktivitou proteosyntetických enzymů v játrech, snížením jejich oxidace a snížením aktivity enzymů ureového cyklu. Pro přepočet vyloučeného množství urey v moči na příjem bílkovin či aminokyselin je nutno vědět, že z 1 g bílkovin vzniká přibližně 5,5 mmol urey a 80 % vytvořené urey se vylučuje močí. K prakticky snadno dosažitelným indikátorům intenzity proteinového metabolizmu patří výpočet množství metabolizovaného (a za předpokladu vyrovnané metabolické bilance i přijatého) proteinu na podkladě množství urey vyloučené do moči v mmol za 24 hod – Uurea.V × 0,25 (za předpokladu, že se fekálně vylučuje u těchto nemocných kolem 0,031 g sodíku kg/den). Spektrum aminokyselin v séru se při renální insuficienci zásadně mění. Snižují se koncentrace esenciálních aminokyselin (EAK) s výjimkou fenylalaninu. Koncentrace neesenciálních aminokyselin (NEAK) se většinou naopak zvyšuje. Snižuje se také poměr EAK : NEAK. Toto snížení je však výrazně ovlivňováno stavem nutrice. Vylučování aminokyselin do moči se při renální insuficienci podstatně nemění, což je způsobeno (při snížené glomerulární filtraci) zvýšenou frakční exkrecí aminokyselin. Koncentrace aminokyselin v séru závisí na jejich intracelulárním metabolizmu. Koncentrace volných aminokyselin je v intracelulární tekutině podstatně vyšší, než je v tekutině extracelulární. Tyto aminokyseliny pak mohou být transportovány do extracelulárního prostoru (např. při poklesu sérových hladin aminokyselin při ztrátách vyvolaných hemodialýzou). Snížené hladiny rozvětvených esenciálních aminokyselin jsou jedním z typických nálezů u nemocných s chronickou renální insuficiencí. Také

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Hereditárny Nutriční dietyangioedém u gastroenterologických ako príčina bolestí nemocných brucha vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin

hladina serinu může být významně snížena, neboť ledviny jsou hlavním místem jeho tvorby. Mohou být ovlivněny hladiny dalších hydroxyaminokyselin (glycin a threonin). Hladina alaninu a glutaminu bývá většinou normální a tyto aminokyseliny představují v postdigestční fázi hlavní zdroj dusíku pro ledviny a splanchnické orgány. Jejich hladina je výrazně ovlivňována dietou stejně jako stupněm vychytávání (metabolizace) v uvedených orgánech. Stejně tak se zvyšují hladiny některých aminokyselin ureového cyklu (především citrulinu, zatímco arginin zůstává většinou normální), aminokyselin obsahujích síru (cystinu, homocysteinu, event. cysteinu, zatímco hladina methioninu zůstává normální), prolinu, hydroxyprolinu a 3-metylhistidinu. Pro malnutrici je typický pokles TH, tělesného tuku, svalové hmoty a intracelulární vody. Klesají hladiny albuminu, transferinu, cholinesterázy, komponent komplementového systému, především C3 složky. Stejně se snižují hladiny valinu, leucinu, izoleucinu, tryptofanu a tyrozinu, poměr celkových esenciálních aminokyselin k neesenciálním, valinu ke glycinu a tyrozinu k fenylalaninu, hladina glycinu je často zvýšena [37,38]. Tryptofan je jediná aminokyselina vázaná na bílkoviny séra a je mimořádně významná z hlediska zahájení proteosyntézy. Koncentrace tryptofanu v séru při chronické renální insuficienci bývá normální nebo lehce snížená. Mění se však poměr volného a vázaného tryptofanu. Koncentrace vázaného tryptofanu se snižuje, zvyšuje se koncentrace volného tryptofanu. Tryptofan je zdrojem indolových látek, jejichž koncentrace se při renální insuficienci zvyšuje. Porucha metabolizmu fenylalaninu a tyrozinu je známa již delší dobu. Uvádí se, že zvýšená hladina fenylalaninu, jeho zpomalená metabolizace a snížený poměr tyrozinu k fenylalaninu může být způsoben jak snížením hladiny ledvinné fenylalaninhydroxylázy, tak změnou intra-extracelulární distribuce. Je známou skutečností, že histidin je esenciální aminokyselinou pro nemocné s chronickou renální insuficiencí. Jeho plazmatické koncentrace bývají

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

nízké buď pro sníženou syntézu jeho prekurzoru (kyselině imidasolpyrohroznové), nebo sníženou schopnost transaminovat tuto ketokyselinu (snížená aktivita transketolázy při chronické renální insuficienci). Závažný příspěvek v hodnocení metabolického stavu nemocných s chronickou renální insuficiencí přinesly studie zabývající se intracelulární koncentrací aminokyselin, především ve svalové hmotě. Jak známo, kosterní svaly představují hlavní zásobní zdroj volných aminokyselin. Při chronické renální insuficienci se mění extra-intracelulární distribuce některých aminokyselin, takže plazmatické hladiny nejsou odpovídajícím odrazem hladin intracelulárních. Tato skutečnost se např. týká pro metabolizmus velice důležitých tzv. rozvětvených aminokyselin – leucinu, izoleucinu a valinu. Při snížené plazmatické hladině těchto tří aminokyselin byly popsány normální intracelulární koncentrace leucinu a izoleucinu (valin byl snížen) a tyto rozdíly přetrvávaly i při dlouhodobé nízkobílkovinné dietě doplněné esenciálními aminokyselinami. Selektivní deplece valinu (a to přes vysoký příjem) ukazovala, že tato aminokyselina byla zvýšeně katabolizována a při uvedené suplementaci esenciálních aminokyselin vznikl mezi valinem a leucinem s izoleucinem tzv. aminokyselinový antagonizmus. Podobně byla zjištěna výrazně snížená intracelulární hladina tyrozinu při relativně zvýšené hladině plazmatické. Threonin byl nalezen snížený jak v plazmě, tak ve svalu. Naproti tomu aminokyseliny ureového cyklu – citrulin, ornitin a arginin – byly nalezeny zvýšené jak ve svalu, tak v séru [39]. Je tedy zřejmé, že syntéza bílkovin v chronické renální insuficienci může být výrazně limitována intracelulárním obsahem aminokyselin, především pak nízkou koncentrací valinu, threoninu a tyrozinu a u neléčených též histidinu.

Použití esenciálních aminokyselin a jejich ketoanalog Při chronické renální insuficienci byly opakovaně dokumentovány nálezy ab-

normálních hladin některých aminokyselin v plazmě a kosterním svalu. Bývají zjišťovány nízké koncentrace především esenciálních aminokyselin, zatímco hladina ně kte rých neesenciálních bývá zvýšena [40]. Typickým nálezem u dietologicky neléčených nemocných s chronickou renální insuficiencí jsou snížené plazmatické koncentrace treoninu, valinu, leucinu, izoleucinu, lyzinu, tryptofanu a tyrozinu. Hladina fenylalaninu se zpočátku nemění, později stoupá stejně jako poměr fenylalanin : tyrozin. Hladina histidinu je většinou snížena a vázne jeho využitelnost. Tento nález potvrzuje i snížená hladina karnosinu ve svalu (dipeptid složený z histidinu a -alaninu). Histidin představuje esenciální aminokyselinu pro nemocné s chronickou renální insuficiencí a vzhledem k váznoucí metabolizaci je semiesenciální i tyrozin, z neesenciálních aminokyselin je snížena plazmatická hladina serinu (snížená syntéza v ledvinné tkáni). Ostatní neesenciální aminokyseliny mají plazmatickou hladinu normální (glutamin, glycin, alanin) nebo zvýšenou (kyselina aspargová, kyselina glutamová, citrulin, ornitin, arginin). Ve svalu je zvýšena hladina především aminokyselin ureového cyklu. Jak vyplývá z uvedených údajů, je u nemocných s chronickou renální insuficiencí porušena distribuce především esenciálních aminokyselin extra-intracelulárního prostoru. Pouze z nálezu plazmatických hladin jednotlivých aminokyselin nelze přesně odvozovat jejich koncentraci v organizmu. Složení spektra aminokyselin neodpovídá nálezu u zdravých jedinců, a tedy nemocní s chronickou renální insuficiencí vyžadují doplnění aminokyselinami odpovídajícími jejich metabolickým poruchám. Velmi významnou úlohu v metabolizmu aminokyselin a bílkovin hrají rozvětvené aminokyseliny (valin, leucin a izoleucin). Jejich nutriční důležitost byla objevena v 50. letech 20. století Rosem, který ukázal, že pro příznivou dusíkovou bilanci je nezbytné adekvátní množství rozvětvených aminokyselin. V 70. letech 20. stolení byl prokázán důležitý vliv

Nutriční diety u gastroenterologických nemocných Hereditárny vyššího věku angioedém s chronickým ako príčina onemocněním bolestí brucha ledvin

těchto aminokyselin v regulaci proteinového, sacharidového a lipidového metabolizmu. Za fyziologických podmínek se metabolizuje největší množství rozvětvených aminokyselin extrahepatálně ve svalech (asi 55 %) a tento podíl se při metabolických dekompenzacích v organizmu zvyšuje. Při metabolizaci aminokyselin je prvním krokem transaminace na odpovídající ketokyseliny. Tento pochod je reverzibilní, což má zásadní význam při užití ketoanalog esenciálních aminokyselin. Umožňuje tak příslušným ketokyselinám nahradit základní aminokyseliny v bílkovinných dietách. Konečným produktem oxidace leucinu a izoleucinu je acetyl CoA, který může sloužit jako základní zdroj pro syntézu mastných kyselin. Při neúplné oxidaci leucinu vzniká hydroxymetyl-glutaryl-CoA, základní prekurzor cholesterolu. Valin se metabolizuje na sukcinyl CoA – intermediální metabolit Krebsova cyklu, který má glykogenní účinek. Důležitý je zejména vztah alaninového a glutaminového metabolizmu k metabolizmu rozvětvených aminokyselin. Rozvětvené aminokyseliny jsou zdrojem -amino-dusíku pro syntézu glutaminu a alaninu. Alanin je přenašečem aminoskupin mezi kosterními svaly a játry, takže je možno říci, že rozvětvené aminokyseliny regulují sekundárně přenos -amino-dusíku mezi periferními a viscerálními tkáněmi. Glutamin je přenašečem aminoskupin mezi kosterními svaly a ledvinami. Alanin a glutamin jsou také klíčovými substráty pro glukoneogenezi. Všechny tři rozvětvené aminokyseliny mají regulační vliv na proteinový metabolizmus ve smyslu poklesu katabolizmu a tendenci k proteosyntéze. Největší protein šetřící účinek byl popsán u ketoanalogu leucinu. Vysoké koncentrace rozvětvených aminokyselin inhibují glukogenezi. Při chronické renální insuficienci zjišťujeme snížené plazmatické hladiny rozvětvených aminokyselin (hladina valinu < 150 μmol/l je důkazem těžké malnutrice). Naproti tomu intracelulární koncentrace leucinu i izoleucinu jsou normální, zatímco valinu je

významně snížena. Tento poměr se nedá upravit ani při běžné suplementaci aminokyselin a je označován jako tzv. antagonizmus rozvětvených aminokyselin. Použití esenciálních aminokyselin a jejich ketoanalog v klinické praxi je těsně spojeno se stanovením minimálního denního potřebného množství esenciálních aminokyselin u zdravých osob. Zjištěné hodnoty jsou uvedeny v tab. 4. Významným pokrokem bylo nahrazení plnohodnotných esenciálních aminokyselin jejich KA. Uskutečněné studie využily mechanizmu reverzibilní transaminace vybraných esenciálních aminokyselin. Podáváním bezdusíkatých „uhlíkových skeletů“ esenciálních aminokyselin v jejich KA formě vedlo jak k výraznému snížení příjmu exogenního dusíku do organizmu, tak k využití části dusíku retinované močoviny k aminaci těchto aminokyselin. Formou ketoanalog byly podávány aminokyseliny leucin, izoleucin, valin, fenylalanin a methionin. Ostatní esenciální aminokyseliny byly podávány ve své L-formě (lyzin, treonin a tryptofan), neboť jejich aminace v organizmu byla metabolicky náročná a méně efektivní. Do sestavy aminokyselin byly doplněny histidin a tyrozin. V našich podmínkách nebyly většinou prokázány snížené hladiny histidinu, ale jeho využitelnost vázne. Histidin významně zlepšuje dusíkovou bilanci a podílí se i na stabilizaci krevního obrazu. Zatímco minimální denní potřeba esenciálních aminokyselin pro zdravé osoby byla stanovena již před 40 lety, není otázka adekvátní úhrady esenciálních aminokyselin u nemocných s chronickou renální insuficiencí dodnes zcela vyřešena [37,38]. Vedle ketoanalog lze podávat u nemocných s chronickou renální insuficiencí při nízkobílkovinné dietě též přípravky esenciálních aminokyselin. Podání samotných aminokyselin se však dlouhodobě příliš neosvědčilo, neboť stejného účinku lze dosáhnout při menších nákladech přidáním malého množství biologicky vysoce hodnotné bílkoviny či lépe oligopeptidů (navíc je příjem

Tab. . Minimální denní množství esenciálních aminokyselin u zdravých osob. Tab. . Minimum daily amount of essential amino acids in healthy persons. isoleucin leucin

700 mg/den 1 100 mg/den

valin

800 mg/den

lysin

800 mg/den

methionin/cystin

1 100 mg/den

fenylalanin/tyrozin

1 100 mg/den

treonin

500 mg/den

tryptofan

250 mg/den

většího množství aminokyselin spojen s nebezpečím prohloubení metabolické acidózy). Podáváme je krátkodoběji (dnes výhradně parenterálně) především tam, kde je porušena metabolická aktivace ketoanalog (aminace) – u nemocných s jaterní lézí, v těžkém metabolickém stavu, u diabetiků apod. Velikost dávky ketoanalog a esenciálních aminokyselin je závislá na bílkovinném složení diety, hmotnosti nemocného a jeho nutričním stavu. Při neselektivní nízkobílkovinné dietě obsahující 0,6 g bílkovin/kg/den se udává dávka 0,1–0,2 g aminokyselin/kg/den. Minimální dávka nezbytná k udržení dusíkové rovnováhy při naší dietě činila 4,8 g/den (přípravek Ketosteril). Celkový příjem bílkovin vč. aminokyselin nesmí dlouhodobě klesnout pod 0,7 g/ kg TH/den. Kontraindikace v podávání ketoanalog jsou hyperkalcemie, uremická gastrointestinální symptomatologie a těžká jaterní léze. Pro nedostatek klinických zkušeností se nedoporučuje podávat přípravek v těhotenství. Složení ketoanalog je uvedeno v tab. 5. Vzhledem k zvýšenému příjmu aminokyselin při nízkobílkovinných dietách byla také sledována otázka, zda zvýšená nálož aminokyselin touto cestou neovlivňuje nepříznivě hyperfiltraci v reziduálních nefronech. Experimentální studie ukázaly, že výhodné aminokyselinové složení těchto přípravků naopak

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Hereditárny Nutriční dietyangioedém u gastroenterologických ako príčina bolestí nemocných brucha vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin

Tab. . Složení přípravku ketoanalog (Ketosteril Fresenius®). Tab. . Composition of ketoanalog (Ketosteril Fresenius®). Ketosteril Fresenius (1 tbl 600 mg)

mg/1 tbl.

a-keto-isoleucin Ca

a-keto-leucin Ca

101

a-keto-valin Ca

a-keto-fenylalanin Ca

a-hydroxy-methionin Ca

L-lysin

105

L-treonin

L-tryptofan

L-histidin

L-tyrosin

aminokyselin celkem (mg)

600

N (mg)

Ca (mg)

N – dusík, Ca – vápník

hyperfiltraci snižuje [41]. Ketoanaloga významně ovlivňují také kalciofosfátový metabolizmus u nemocných s chronickou renální insuficiencí. Snižují hyperfosfatemii a hladinu parathormonu, zvyšují kalcemii, čímž příznivě ovlivňují projevy sekundární hyperparatyreózy. Tomuto mechanizmu se také přisuzuje významná role ve zpomalené progresi chronické renální insuficience.

Naše zkušenosti v dietoterapii u seniorů s gastrointestinálním onemocněním (reanalýza studie CEKAD) V našich předchozích studiích u více než 3 000 nemocných s chronickým onemocněním ledvin (CKD – chronic kidney disease) bylo prokázáno, že starší nemocní mohou velmi dobře tolerovat nízkobílkovinnou dietu doplněnou ketoanalogy esenciálních aminokyselin, která pomáhá dlouhodobě stabilizovat metabolický stav nemocných. Navíc při většinou dobré complianci je riziko skryté malnutrice nízké [42]. V prospektivní, randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované multicentrické studii CEKAD (Central Eu-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

ropean Keto Amino Acid Diet) bylo sledováno po dobu 3 let celkem 300 nemocných ve stadiu CKD 3–4, diabetiků a nediabetiků, z čehož 100 nemocných bylo z ČR. Průměrný věk souboru činil 62 ± 6 let. Z těchto pacientů ve věku nad 65 let mělo pouze 7 gastrointestinální onemocnění (1× CD, 2× UC, 4× divertikulární nemoc). Následně byla provedena reanalýza dat s ohledem na věkové složení [43,44]. Soubor byl rozdělen na skupinu I (nemocní ve věku 65 let a starší) a skupinu II kontrolní (nemocní mladší než 65 let). Obě skupiny měly srovnatelnou vstupní úroveň GF 0,57–0,71 ± 0,32 ml/s. Při 3letém sledování jsme u skupiny I prokázali signifikantně vyšší pokles proteinurie a snížení TK ve srovnání s kontrolní skupinou II (p < 0,025). Bylo zachyceno i zpomalení progrese GF měřené CKr a úprava parametrů sacharidového a lipidového metabolizmu (p < 0,05). Gastrointestinální onemocnění bylo stabilní bez specifické léčby. Compliance nemocných byla dobrá a adherence k dietě přesahovala 80 % (p < 0,02). U sledovaných seniorů bylo při standardní nutriční kontrole dlouhodobé podávání modifikované nízkobílkovinné diety s ketoanalogy esenciálních aminokyselin bezpečné a účinné, a představuje tak alternativní léčebný postup (ve srovnání s dialyzační léčbou) u nemocných vyšších věkových kategorií se současným stabilním onemocněním GIT.

Literatura . Darmon P, Kaiser MJ, Bauer JM et al. Restrictive diets in the elderly: never say never again. Clin Nutr 2010; 29(2): 170–174. doi: 10.1016/j. clnu.2009.11.002. . Teplan V. Metabolismus a ledviny. Praha: Grada Avicenum 2000: 35–47. . Brunori G, Viola BF, Parrinello G et al. Efficacy and safety of very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis 2007; 49(5): 569–580. doi: 10.1053/j. ajkd.2007.02.278. . Teplan V. Funkční vyšetření ledvin u seniorů. In: Teplan V et al. Nefrologie vyššího věku. Praha: Mladá fronta, Aesculap 2015: 263–277. . Marečková O. Gastroenterologické komplikace u seniorů s onemocněním ledvin. In: Tep-

lan V et al. Nefrologie vyššího věku. Praha: Mladá fronta, Aesculap 2015: 177–191. . Teplan V, Marečková O, Lukáš M. Onemocnění gastrointestinálního traktu a choroby ledvin. Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 50–57. doi: 10.14735/amgh201850. . Ritz E. Gastrointestinal disease and the kidney. In: Davison AM, Cameron JS, Grunfeld JP et al (eds). Oxford: Oxford University Press 1998: 2733–2735. . Marečkova O. Poruchy gastrointestinálního traktu u chorob ledvin. In: Teplan V. Metabolismus a ledviny. Praha: Grada 2000: 147–157. . Wang F, Jiang H, Shi K et al. Gut bacterial traslocation is associated with microinflammation in end-stage renal dinase patiens. Nephrology (Carlton) 2012; 17(8): 733–738. doi: 10.1111/j.1440-1797.2012.01647.x. . Polak P, Jurankova J, Husa P. Struktura a funkce intestinální epiteliální bariéry. Gastroent Hepatol 2013; 67(6): 494–497. . Vaziri ND, Goshtasbi N, Yuan J et al. Uremic plasma impairs barrier function and depletes the tight junction protein constituents of intestinal epithelium. Am J Nephrol 2012; 36(5): 438– 443. doi: 10.1159/000343886. . Marečková O, Teplan V, Schück O. Gastroenterologická problematika v nefrologii. Praha: Galen 2008. . Antoš F. Divertikulární choroba tlustého střeva. In: Mařatka Z (ed) et al. Gastroenterologie. Praha: Karolinum 1999: 305–309. . Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR et al. The burden of gastrointestinal and liver diseases. Am J Gastroenterol 2006; 101(9): 2128–2130. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00723.x. . Lederman ED, McCoy G, Conti DJ et al. Diverticulitis and polycystic kidney disease. Am Surg 2000; 66(2): 200–203. . Whiteway J, Morson BC. Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut 1985; 26(3): 258–266. doi: 10.1136/gut.26.3.258. . Wess L, Eastwood MA, Wess TJ et al. Cross linking of collagen is increased in colonic diverticulosis. Gut 1995; 37(1): 91–94. doi: 10.1136/gut.37.1.91. . Shahedi K, Fuller G, Bolus R et al. Progression from incidental diverticulosis to acute divertikulitis. Gastroenterology 2012; 142(5) (Suppl 1): S144. doi: 10.1016/S0016-5085(12)60 541-1. . Lederman ED, Conti DJ, Lempert N et al. Complicated diverticulitis following renal transplantation. Dis Colon Rektum 1998; 41(5): 613–618. doi: 10.1007/bf02235270. . Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr Gastroenterol Rep 2013; 15(7): 333. doi: 10.1007/s11894-013-0333-5. . Colecchia A, Vestito A, Pasqui F et al. Efficacy of long term cyclic administration of the poorly absorbed antibiotic Rifaximin in symptomatic, uncomplicated colonic diverticular disease. World J Gastroenterol 2007; 13(2): 264–269. doi: 10.3748/wjg.v13.i2.264.

Nutriční diety u gastroenterologických nemocných Hereditárny vyššího věku angioedém s chronickým ako príčina onemocněním bolestí brucha ledvin

. Stelzner M, Vlahakos DV, Milford EL et al. Colonic perforations after renal transplantation. J Am Coll Surg 1997; 184(1): 63–69. . Benoit G, Moukarzel M, Verdelli G et al. Gastroiontestinal complications in renal transplantation. Transpl Int 1993; 6(1): 45–49. . Matsuno T, Inagaki M, Oishi M et al. Ileocolonic complications after kidney transplantation. Transplant Proc 2000; 32(7): 1880–1881. doi: 10.1016/s0041-1345(00)01474-3. . Toogood GJ, Gillespie PH, Gujral E. Cytomegalovirus infection and colonic perforation in renal transplant patients. Transpl Int 1996; 9(3): 248–251. . Ryšavá R. Postižení gastrointestinálního traktu amyloidózou – kdy na ni myslet a jak diagnostikovat. Gastroent Hepatol 2019; 73(2): 154–162. doi: 10.14735/amgh2019154. . Shimizu M, Manabe T, Matsumoto T et al. Beta 2 microglobulin haemodialysis related amyloidosis: distinctive gross features of gastrointestinal involvement. J Clin Pathol 1997; 50(10): 873–875. doi: 10.1136/jcp.50.10.873. . Takahashi S, Morita T, Koda Y et al. Gastrointestinal involvement of dialysis-related amyloidosis. Clin Nephrol 1988; 30(3): 168–161. . McCollum DL, Rodriguez JM. Detection, treatment, and prevention of Clostridium difficile infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(6): 581–592. doi: 10.1016/j.cgh.2012.03.008. . Schück O. Examination of kidney function. Boston: Martinus Nijhoff Publishers l984: 218–227. . Nádvorníková H. Koncentrační schopnost ledvin. Praha: Avicenum 1983.

. El Nahas AM, Bello AK. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005; 365(9456): 331–340. doi: 10.1016/S0140-6736 (05)17789-7. . Klahr S, Harris K. Adaptation of remnant nephrons. In: Giovannetti S (ed). Nutritional treatment of chronic renal failure. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers Group 1989: 21–28. . Piccoli GB, Attini R, Vasario E et al. Vegetarian supplemented low-protein diets. A safe option for pregnant CKD patiens: report of 12 pregnancies in 11 patients. Nephrol Dial Transplant 2011; 26(1): 196–205. doi: 10.1093/ndt/gfq333. . Teplan V. Pharmacological features of a keto amino acids. Am J Nephrol 2005; 25 (Suppl 1): S13–S14. . Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P et al. Keto acid therapy in predialysis chronic kidney disease patiens: final consensus. J Ren Nutr 2012; 22 (Suppl 2): S1–S24. doi: 10.1053/j. jrn.2011.09.006. . Toigo G, Aparicio M, Attman PO et al. Expert Working Group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (part 1 of 2). Clin Nutr 2000; 19(3): 197–207. doi. 10.1054/clnu.1999.0130. . Toigo G, Aparicio M, Attman PO et al. Expert Working Group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (part 2 of 2). Clin Nutr 2000; 19(4): 281–291. doi: 10.1054/clnu.2000.0129. . Mitch WE. Beneficial responses to modified diets in treating patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2005; (Suppl 94): 133–135. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.09430.x.

. Misra M, Nolph K. Efficacy and safety of very-low-protein diet in the elderly: what are the options? Am J Kidney Disease 2008; 51(3): 530– 531. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.11.034. . Teplan V. Effect of keto acids on asymmetric dimethylarginine, muscle, and fat tissue in chronic kidney disease and after kidney transplantation. J Ren Nutr 2009; 19 (Suppl 5): S27–S29. doi: 10.1053/j.jrn.2009.06.007. . Schober-Halstenberg HJ. Keto/Amino acids in the treatment of chronic kidney disease patients: 30 years experience in 3,000 patients. Am J Nephrol 2005; 25 (Suppl 1): S1–S27. . Teplan V, Schück O, Malý J et al. Konzervativní léčení chronické renální insuficience (CKD 4–5) u seniorů. Aktuality v nefrologii 2010; 16(2): 59–66. . Teplan V. Suplementované restriktivní diety u nemocných vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin. Vnitř Lék 2016; 62 (Suppl 6): S88–S95.

Doručeno/Submitted: 22. 7. 2019 Přijato/Accepted: 17. 8. 2019 prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova 1569/ 2c 170 00 Praha 7 vladimir.tepla@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 423– 437

Hereditárny angioedém Gastroenterologie a hepatologie ako príčina v referenčních bolestí brucha statistikách: původní práce

doi:

/amgh

Díl V. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty a související časové trendy Part – Causes of death of patients with inflammatory bowel disease and related time trends L. Dušek , , O. Májek , J. Jarkovský , , K. Benešová , , O. Ngo , J. Mužík , J. Kubát , M. Blaha , K. Hejduk , M. Lukáš Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK, Praha

Úvod Minulý díl seriálu jsme věnovali epidemiologickým rozborům mortality a doby dožití pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease). Kvantifikace časových trendů u dosahované doby dožití prokázala významné zlepšování celkových výsledků péče o tyto pacienty, neboť dosahovaný věk dožití pacientů s IBD v současnosti téměř vyrovnává hodnoty celkové populace ČR. V čase rovněž viditelně narůstá věk zemřelých, což lze rovněž přisoudit zlepšující se dostupnosti léčebné péče a jejím výsledkům. V epidemiologických trendech jsme vysvětlili i zdánlivý rozpor mezi prodlužovanou dobou života a setrvale rostoucí celkovou mortalitou pacientů s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) a ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis). Celková mortalita totiž v čase narůstá v důsledku rostoucí prevalence nemocných, avšak úmrtí z primární příčiny IBD tvoří pouze velmi malou část celkového počtu zemřelých. V tomto díle na tato data navážeme a budeme se detailněji věnovat statistice příčin úmrtí pacientů s IBD.

Metodika Analýza se opírá o data spravovaná Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, která jsou sbírána v rámci

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 438– 443

Národního zdravotnického informačního systému a národních zdravotních registrů: • Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS) obsahující data zdravotních pojišťoven v hospitalizační i ambulantní oblasti vč. kompletních dat o vykázaných dia gnózách, procedurách a léčbě; v současnosti jsou data k dispozici za období 2010–2018; • list o prohlídce zemřelého (LPZ), který je základním zdrojem informací o každém úmrtí; data jsou k dispozici do roku 2018; • demografická data Českého statistického úřadu. Epidemiologické charakteristiky jsou vyjádřeny jak v absolutních hodnotách, tak v přepočtu na 100 tisíc obyvatel. Analýza byla provedena za využití databáze Vertica pro předzpracování dat a statistických softwarů SPSS 25.0.0.1 (IBM Corporation, 2018). Rozbor příčin úmrtí u chronicky nemocných pacientů má velký význam, neboť samotné záznamy z LPZ nabízejí pouze obecné statistiky zaznamenaných příčin úmrtí a ty nemusí reprezentativně odrážet morbiditu těchto pacientů v posledních měsících života. Pomocí agregace dat z NRHZS jsme schopni odlišit úmrtí, kde je IBD hlavní příčinou úmrtí („disease-specific mortality“), od ostat-

ních. Dostupnost dat NRHZS od roku 2010 poskytuje dostatečné časové okno pro reprezentativní popis celkové prevalence IBD a u této kohorty pacientů můžeme hodnotit všechna úmrtí a zkoumat jejich příčiny či zdravotní problémy na konci života pacientů. K popisu morbidity pa cientů byl dále využit tzv. DCCI komorbiditní index (Deyova modifikace indexu komorbidit dle Charlsonové), a to pro pacienty s diagnózou K50 (CD) nebo K51 (UC) v anamnéze a zemřelé v letech 2016– 2018 [1,2]. Vyhodnocení komponent DCCI bylo u této kohorty provedeno za zpětné období od roku 2010 až do data úmrtí. Obdobně byla analyzována kohorta všech zemřelých v daném čase v populaci ČR. Zaznamenaný výskyt vybraných závažných onemocnění byl bodově ohodnocen a následným součtem bodů bylo určeno skóre pro každého pacienta. Do kvantifikace DCCI byla zahrnuta následující vybraná onemocnění (v závorce je uveden počet bodů pro výsledné skórování): infarkt myokardu (1), srdeční selhání (1), cévní onemocnění (1), cévní nemoci mozku (1), demence (1), chronické plicní onemocnění (1), onemocnění pojivových tkání (1), vředové onemocnění (1), mírné (1) / středně závažné nebo vážné onemocnění jater (3), diabetes mellitus bez chronických kompli-

Díl V. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými Hereditárny střevními angioedém záněty aako související príčina bolestí časové brucha trendy

podíl zemřelých dle příčiny úmrtí v jednotlivých obdobích 0%

10 %

20 %

30 %

40 %

IX. Nemoci oběhové soustavy

34,4 %

II. Novotvary

27,8 %

XI. Nemoci trávicí soustavy (vč. K50 – Crohnova nemoc)

11,0 % 7,1 %

X. Nemoci dýchací soustavy IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek

4,8 %

XIX. Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin

4,7 %

K50 – Crohnova nemoc

4,5 % 3,4 %

I. Některé infekční a parazitární nemoci VI. Nemoci nervové soustavy

2,1 %

XIV. Nemoci močové a pohlavní soustavy

2,1 %

V. Poruchy duševní a poruchy chování

1,0 %

XVIII. Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy

0,7 %

XIII. Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

0,5 %

III. Nemoci krve a krvetvorných orgánů, poruchy mechanismu imunity

0,2 %

XVII. Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality

0,1 %

XII. Nemoci kůže a podkožního vaziva

0,1 %

2010–2012 2013–2015 2016–2018

Obr. a. Příčiny úmrtí pacientů s Crohnovou nemocí dle kapitol Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN- ) a vývoj v čase. Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Fig. a. Causes of death in patients with Crohn’s disease according to chapters of International Classification of Diseases (ICD- ) and development over time. Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

podíl zemřelých dle příčiny úmrtí v jednotlivých obdobích 0%

10 %

20 %

30 %

IX. Nemoci oběhové soustavy 25,0 %

XI. Nemoci trávicí soustavy (vč. K51 – ulcerózní kolitida)

9,3 % 7,4 %

X. Nemoci dýchací soustavy IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek

4,2 % 4,0 %

I. Některé infekční a parazitární nemoci

2,8 %

VI. Nemoci nervové soustavy

2,1 %

K51 – ulcerózní kolitida XIV. Nemoci močové a pohlavní soustavy V. Poruchy duševní a poruchy chování

50 %

40,7 %

II. Novotvary

XIX. Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin

40 %

1,9 % 1,7 % 1,2 %

XVIII. Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy

0,6 %

III. Nemoci krve a krvetvorných orgánů, poruchy mechanismu imunity

0,4 %

XIII. Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

0,4 %

XII. Nemoci kůže a podkožního vaziva

0,2 %

XVII. Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality

0,1 %

2010–2012 2013–2015 2016–2018

Obr. b. Příčiny úmrtí pacientů s ulcerózní kolitidou dle kapitol Mezinárodní klasifikace nemocí (MKD- ) a vývoj v čase. Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Fig. b. Causes of death in patients with ulcerative colitis according to chapters of International Classification of Diseases (ICD- ) and development over time. Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 438– 443

Hereditárny Díl V. – Příčiny angioedém úmrtí pacientů ako príčina s idiopatickými bolestí brucha střevními záněty a související časové trendy

Tab. . Příčiny úmrtí pacientů s IBD. Zdroj: NRHZS Tab. . Causes of death in IBD patients. Source: NRRHS

– –

, List o prohlídce zemřelého , Database of Death Records

–

. –

A. Crohnova nemoc (K50) Zemřelé osoby s K50 2010– 2012

2013– 2015

2016– 2018

Celkem

2010– 2012

2013– 2015

2016– 2018

Celkem

Rozdíl K50 vs. ČR

435

984

1 423

2 842

321 881

325 998

332 113

979 992

–

IX. Nemoci oběhové soustavy

32,2 %

34,0 %

34,4 %

33,9 %

49,5 %

46,4 %

43,9 %

46,6 %

– 12,7 %

II. Novotvary

30,9 %

26,4 %

27,8 %

25,9 %

25,3 %

25,5 %

+ 2,3 %

XI. Nemoci trávicí soustavy

18,8 %

15,5 %

11,0 %

13,8 %

4,3 %

4,2 %

4,3 %

4,2 %

+ 9,5 %

X. Nemoci dýchací soustavy

4,5 %

6,5 %

7,1 %

6,5 %

5,5 %

6,3 %

7,1 %

6,3 %

+ 0,2 %

Rok úmrtí Počet zemřelých

Zemřelé osoby – celá ČR

Příčiny úmrtí (dle kapitol MKN-10)

XIX. Poranění a otravy

4,0 %

4,4 %

4,7 %

4,5 %

5,5 %

5,3 %

5,1 %

5,3 %

– 0,8 %

IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek

2,2 %

3,4 %

4,8 %

3,9 %

2,4 %

3,9 %

4,3 %

3,5 %

+ 0,4 %

I. Některé infekční a parazitární nemoci

3,8 %

3,6 %

3,4 %

3,5 %

1,2 %

1,6 %

1,8 %

1,5 %

+ 2,0 %

VI. Nemoci nervové soustavy

0,9 %

2,4 %

2,1 %

2,0 %

1,8 %

2,5 %

3,0 %

2,5 %

– 0,4 %

XIV. Nemoci močové a pohlavní soustavy

0,9 %

1,4 %

2,1 %

1,7 %

1,3 %

1,2 %

1,5 %

1,3 %

+ 0,4 %

ostatní příčiny

1,8 %

2,5 %

2,6 %

2,4 %

2,6 %

3,3 %

3,8 %

3,2 %

– 0,8 %

B. Ulcerózní kolitida (K51) Zemřelé osoby s K51 2010– 2012

2013– 2015

2016– 2018

Celkem

2010– 2012

2013– 2015

2016– 2018

Celkem

Rozdíl K51 vs. ČR

783

1 765

2 406

4 954

321 881

325 998

332 113

979 992

–

IX. Nemoci oběhové soustavy

43,0 %

40,7 %

41,0 %

49,5 %

46,4 %

43,9 %

46,6 %

– 5,5 %

II. Novotvary

27,2 %

25,2 %

25,0 %

25,4 %

25,9 %

25,3 %

25,5 %

– 0,1 %

XI. Nemoci trávicí soustavy

12,8 %

10,9 %

9,3 %

10,4 %

4,3 %

4,2 %

4,3 %

4,2 %

+ 6,2 %

X. Nemoci dýchací soustavy

5,3 %

6,6 %

7,4 %

6,8 %

5,5 %

6,3 %

7,1 %

6,3 %

+ 0,5 %

Rok úmrtí Počet zemřelých

Zemřelé osoby – celá ČR

Příčiny úmrtí (dle kapitol MKN-10)

XIX. Poranění a otravy

2,4 %

3,9 %

4,2 %

3,8 %

5,5 %

5,3 %

5,1 %

5,3 %

– 1,5 %

IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek

1,9 %

4,0 %

3,6 %

2,4 %

3,9 %

4,3 %

3,5 %

+ 0,1 %

I. Některé infekční a parazitární nemoci

2,9 %

2,3 %

2,8 %

2,7 %

1,2 %

1,6 %

1,8 %

1,5 %

+ 1,1 %

VI. Nemoci nervové soustavy

1,4 %

2,5 %

2,1 %

1,8 %

2,5 %

3,0 %

2,5 %

– 0,3 %

XIV. Nemoci močové a pohlavní soustavy

1,3 %

1,5 %

1,7 %

1,5 %

1,3 %

1,2 %

1,5 %

1,3 %

+ 0,2 %

Ostatní příčiny

1,9 %

2,4 %

2,8 %

2,5 %

2,6 %

3,3 %

3,8 %

3,2 %

– 0,7 %

MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí

kací (1) / s chronickými komplikacemi (2), hemiplegie/paraplegie (2), onemocnění ledvin (2), nádorové onemocnění bez metastáz (2) / s metastázemi (6), HIV/AIDS (6).

Souhrn výsledků Popis výsledků zahájíme grafy navazujícími na předchozí díl seriálu. Obr. 1a–b shrnuje příčiny úmrtí pacientů s IBD dle hlavních kapitol Mezinárodní klasi-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 438– 443

fikace nemocí (MKN) a kvantifikuje časové trendy od roku 2010. Je patrné, že podíl úmrtí z primární příčiny IBD na celkovém počtu zemřelých v čase signifikantně klesá. Úmrtí z příčiny CD je tak v období 2016–2018 odpovědné pouze za 4,5 % všech úmrtí pacientů s touto diagnózou v osobní anamnéze (v období 2010–2012 to bylo 9,2 %). V případě UC je tento podíl ještě menší, pouze 1,9 % pacientů v prevalenci s diagnózou

K51 umírá v období 2016–2018 z této primární příčiny (v období 2010–2012 to bylo 5,3 %). Obr. 1a–b doplňuje statistická tab. 1, ze které vyplývá, že při hodnocení dle kapitol MKN jsou nejčastější příčiny úmrtí u pacientů s IBD shodné s celkovou populací. Statisticky významně tak nad ostatními příčinami převažují nemoci oběhové soustavy a novotvary. Nemoci z těchto kapitol MKN jsou v sou-

Díl V. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými Hereditárny střevními angioedém záněty aako související príčina bolestí časové brucha trendy

Tab. a. Detailní přehled nejčastějších příčin úmrtí u pacientů s Crohnovou chorobou. Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Tab. a. Detailed overview of the most common causes of death in patients with Crohn’s disease. Source: NRRHS – , Database of Death Records – . Rok úmrtí

2010–2012

2013–2015

2016–2018

Počet zemřelých

435 (100 %)

984 (100 %)

1 423 (100 %)

I25 Chronická ischemická choroba srdeční

10,5 %

14,8 %

13,4 %

C34 Zhoubný novotvar průdušky a plíce

4,7 %

3,9 %

4,6 %

K50 Crohnova nemoc

9,2 %

6,9 %

4,5 %

I50 Selhání srdce

2,9 %

2,2 %

4,0 %

Hlavní úmrtnostní příčina

C18 Zhoubný novotvar tlustého střeva

4,3 %

4,4 %

3,7 %

J44 Jiná chronická obstrukční plicní nemoc

1,3 %

2,0 %

3,0 %

A41 Jiná sepse

2,5 %

2,1 %

2,6 %

I21 Akutní infarkt myokardu

3,1 %

3,2 %

2,5 %

E11 Diabetes mellitus 2. typu

0,2 %

1,7 %

2,4 %

C25 Zhoubný novotvar slinivky břišní

1,3 %

2,7 %

2,1 %

J18 Pneumonie‚ původce non specificata

2,5 %

2,2 %

1,8 %

C80 Zhoubný novotvar bez určení lokalizace

1,6 %

1,1 %

1,7 %

I64 Cévní mozková příhoda

1,8 %

0,8 %

1,7 %

I63 Mozkový infarkt

1,1 %

1,4 %

1,6 %

I70 Ateroskleróza

2,7 %

1,7 %

1,5 %

C50 Zhoubný novotvar prsu

0,7 %

1,4 %

C20 Zhoubný novotvar konečníku

1,1 %

1,4 %

1,3 %

C61 Zhoubný novotvar prostaty

0,0 %

0,9 %

1,2 %

I26 Plicní embolie

1,1 %

0,7 %

1,2 %

T71 (Za)dušení

0,4 %

0,8 %

1,1 %

C16 Zhoubný novotvar žaludku

0,7 %

0,9 %

1,0 %

C22 Zhoubný novotvar jater a intrahepatálních žlučových cest

1,1 %

0,8 %

1,0 %

G30 Alzheimerova nemoc

0,0 %

0,7 %

1,0 %

I11 Postižení srdce při hypertenzi

0,4 %

1,2 %

1,0 %

K74 Fibróza a cirhóza jater

0,9 %

1,0 %

Zobrazeny pouze diagnózy s > 1 % případů, řazeno sestupně dle četnosti v nejaktuálnějším období 2016–2018.

časnosti odpovědné za 70 % úmrtí populace ČR; u pacientů s IBD jde o 62 % všech zaznamenaných úmrtí. K vysoké četnosti těchto příčin úmrtí přispívá i věkový profil kohorty žijících pacientů s IBD, který zahrnuje ve vysokém procentu pacienty starší 60 let (u diagnózy K50 jde o více než 20 % žijících pacientů, u K51 více než 35 % pacientů). Analýza za celé období 2010–2018 dále ukazuje, že se podíl úmrtí z těchto hlavních příčin významně nezměnil, pozorované rozdíly v čase u pacientů s IBD nepřesahují 3 %. Mnohem významnější a klesající trend

pozorujeme u úmrtí z příčiny XI. kapitoly MKN, nemoci trávicí soustavy, k čemuž podstatně přispívá i výše popsaný pokles úmrtí z příčiny IBD. Podíl úmrtí souvisejících s nemocemi trávicí soustavy klesl za sledované období u pacientů s diagnózou K50 z 18,8 na 11 % a u pacientů s diagnózou K51 z 12,8 na 9,3 %. Naopak mírné rostoucí trendy v relativním výskytu pozorujeme u úmrtí pacientů s IBD z příčiny nemocí dýchací soustavy (v současnosti 7,1–7,4 % všech úmrtí) a z příčiny nemocí endokrinních, výživy a přeměny látek (v současnosti 4,0–4,8 %

všech úmrtí). Z významnějších příčin úmrtí zmiňme ještě XIX. kapitolu MKN (4,2–4,7 %) a I. kapitolu MKN (2,8–3,4 %). Podíl úmrtí z těchto příčin se v čase významně nemění (obr. 1, tab. 1). Tab. 1 dále srovnává relativní zastoupení příčin úmrtí mezi pacienty s IBD a celkovou populací ČR. Nejvýznamnějším zaznamenaným rozdílem je nižší podíl úmrtí z příčiny nemocí oběhové soustavy u pacientů s IBD (diagnóza K50: 34,4 %, diagnóza K51: 40,7 %, populace ČR: 46,6 %). Naopak, očekávatelně pozorujeme u pacientů s IBD vyšší relativní

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 438– 443

Hereditárny Díl V. – Příčiny angioedém úmrtí pacientů ako príčina s idiopatickými bolestí brucha střevními záněty a související časové trendy

Tab. b. Detailní přehled nejčastějších příčin úmrtí u pacientů s ulcerózní kolitidou. Zdroj: NRHZS List o prohlídce zemřelého – . Tab. b. Detailed overview of the most common causes of death in patients with ulcerative colitis. Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

–

Rok úmrtí

2010–2012

2013–2015

2016–2018

Počet zemřelých

783 (100 %)

1 765 (100 %)

2 406 (100 %)

I25 Chronická ischemická choroba srdeční

14,8 %

16,9 %

16,3 %

I50 Selhání srdce

3,6 %

3,2 %

4,1 %

C34 Zhoubný novotvar průdušky a plíce

3,6 %

3,8 %

Hlavní úmrtnostní příčina

J44 Jiná chronická obstrukční plicní nemoc

2,0 %

3,1 %

3,2 %

I21 Akutní infarkt myokardu

6,1 %

3,9 %

3,2 %

C18 Zhoubný novotvar tlustého střeva

3,4 %

3,3 %

3,1 %

I63 Mozkový infarkt

2,0 %

2,3 %

2,5 %

E11 Diabetes mellitus 2. typu

0,8 %

2,2 %

2,4 %

J18 Pneumonie‚ původce non specificata

2,1 %

1,5 %

2,3 %

A41 Jiná sepse

0,5 %

1,3 %

1,9 %

K51 Ulcerózní kolitida

5,3 %

3,7 %

1,9 %

C25 Zhoubný novotvar slinivky břišní

2,0 %

2,1 %

1,8 %

C80 Zhoubný novotvar bez určení lokalizace

1,4 %

1,2 %

1,5 %

C20 Zhoubný novotvar konečníku

2,3 %

1,5 %

I10 Primární hypertenze

0,9 %

0,5 %

1,5 %

I64 Cévní mozková příhoda

2,8 %

1,8 %

1,5 %

C61 Zhoubný novotvar prostaty

1,9 %

1,7 %

1,4 %

I11 Postižení srdce při hypertenzi

0,6 %

0,8 %

1,3 %

I70 Ateroskleróza

3,3 %

2,0 %

1,3 %

I67 Jiná cévní onemocnění mozku

1,5 %

1,7 %

1,2 %

C50 Zhoubný novotvar prsu

0,5 %

1,1 %

C22 Zhoubný novotvar jater a intrahepatálních žlučových cest

1,0 %

0,5 %

1,1 %

S72 Zlomenina kosti stehenní

0,6 %

0,7 %

1,1 %

I48 Fibrilace a flutter síní

0,9 %

0,6 %

1,0 %

Zobrazeny pouze diagnózy s > 1 % případů, řazeno sestupně dle četnosti v nejaktuálnějším období 2016–2018.

zastoupení úmrtí z příčiny nemocí trávicí soustavy (diagnóza K50: 11,0 %, diagnóza K51: 9,3 %, populace ČR: 4,2 %). Detailní výčet diagnóz vykazovaných jako hlavní příčina úmrtí pacientů s IBD je uveden v tab. 2. U obou IBD diagnóz tomuto seznamu významně dominuje chronická ischemická choroba srdeční (I25: 13,4–16,3 % všech úmrtí). Z nemocí oběhové soustavy je druhou nejčetnější příčinou úmrtí selhání srdce (I50: opět shodně u obou IBD diagnóz 4,0–4,1 % všech úmrtí). Ze zhoubných novotvarů uváděných jako příčina úmrtí jsou u obou diagnóz na prvním místě nádory průdušek a plic (C34: 3,8–4,6 %), následované

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 438– 443

nádory tlustého střeva (C18: 3,1–3,7 %). Celkově je detailní profil příčin úmrtí u CD a UC až překvapivě shodný. Zde je však nutné zdůraznit, že tab. 2 shrnuje pouze nečastější diagnózy kódované jako primární příčiny úmrtí, nejde tedy o statistiku morbidity a koincidenčního výskytu různých nemocí s IBD. Pro komplexní popis celkové morbidity pacientů v závěru života jsme retrospektivně získanou kohortu zemřelých pacientů s IBD podrobili rozboru nemocnosti dle dat vykázaných do zdravotních pojišťoven za dostatečně reprezentativní období před úmrtím. U IBD pacientů zemřelých v letech 2016–2018 tak byla

analyzována historie poskytované lékařské péče od roku 2010 do roku úmrtí. Pro srovnání byla stejně provedena analýza pro všechny zemřelé v letech 2016–2018 z populace ČR. Zaznamenaný výskyt vybraných závažných onemocnění a jejich bodové hodnocení v komorbiditním indexu jsou shrnuty v tab. 3. Hodnoty komorbiditního indexu (DCCI) potvrzují přibližně shodnou celkovou nemocnost pacientů s CD a UC v závěru života. DCCI dále prokázal, že morbidita pacientů s IBD je v závěru života vyšší ve srovnání s celkovou populací ČR. U více než 41 % IBD pacientů dosáhl DCCI hodnot > 6, zatímco u ze-

Díl V. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými Hereditárny střevními angioedém záněty aako související príčina bolestí časové brucha trendy

Tab. . Skutečná morbidita umírajících pacientů s IBD. Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého Tab. . The real morbidity of dying IBD patients. Source: NRRHS – , Database of Death Records

–

K50

K51

ČR

1 423

2 406

332 113

2,4 %

1,6 %

5,1 %

1–2

10,7 %

9,8 %

16,8 %

3–4

20,6 %

22,1 %

24,3 %

5–6

23,5 %

25,1 %

22,5 %

7–9

29,3 %

28,7 %

23,1 %

10 a více

13,5 %

12,8 %

8,2 %

Cévní nemoci mozku

42,0 %

48,7 %

46,1 %

Cévní onemocnění

42,2 %

48,7 %

40,8 %

Srdeční selhání

42,3 %

46,5 %

40,8 %

Chronické plicní onemocnění

39,8 %

40,5 %

32,2 %

Diabetes mellitus s chronickými komplikacemi

25,2 %

28,5 %

25,8 %

Nádorové onemocnění

30,1 %

32,2 %

23,9 %

Onemocnění ledvin

30,3 %

28,8 %

23,0 %

Demence

16,8 %

21,5 %

22,1 %

Počet zemřelých (2016–2018) Komorbiditní index DCCI v roce úmrtí*

Komponenty komorbiditního indexu DCCI*

Diabetes mellitus bez chronických komplikací

16,9 %

18,8 %

18,5 %

Infarkt myokardu

19,1 %

20,9 %

17,8 %

Metastatický nádor

21,0 %

16,4 %

15,3 %

Mírné onemocnění jater

23,5 %

20,3 %

13,5 %

Vředové onemocnění**

22,4 %

20,4 %

11,4 %

Hemiplegie/paraplegie

6,0 %

6,6 %

6,0 %

Onemocnění pojivových tkání

9,5 %

10,3 %

5,2 %

Středně závažné nebo vážné onemocnění jater

6,4 %

5,3 %

3,2 %

HIV/AIDS

0,2 %

0,1 %

* DCCI – Deyova modifikace indexu komorbidit dle Charlsonové; pro zemřelé pacienty s K50, K51 a pro všechny zemřelé v ČR v letech 2016–2018 byla analyzována historie poskytované lékařské péče od roku 2010 do roku úmrtí. Zaznamenaný výskyt vybraných závažných onemocnění je bodově ohodnocen a následným součtem bodů je určeno skóre pro každého pacienta. ** K25–K28 (žaludeční vřed, dvanáctníkový vřed, peptický vřed neurčené lokalizace, gastrojejunální vřed) K50 – Crohnova choroba, K51 – ulcerózní kolitida

mřelých z celkové populace ČR to bylo 31 %. Naopak cca 11–13 % IBD pacientů vykazovalo DCCI v hodnotách 2 a nižších, zatímco u zemřelých z celkové populace ČR to bylo téměř 22 %. Tab. 3 dále shrnuje výskyt skupin onemocnění započítaných jako komponenty DCCI. Z těchto dat vyvozujeme následující popisné shrnutí:

• IBD pa cienti zemřelí v letech 2016– 2018 měli v období od roku 2010 vyšší výskyt chronických plicních nemocí než srovnávaná populace zemřelých ČR; • dále byl u takto hodnocené kohorty zemřelých pacientů s IBD zaznamenán ve srovnání s populační kohortou významně vyšší výskyt vředových one-

mocnění, mírných i závažných nemocí jater, nádorových onemocnění a onemocnění pojivových tkání; • významně vyšší výskyt cévních nemocí a srdečních selhání byl ve srovnání s populační kohortou zachycen zejména u pacientů s UC, naopak vyšší výskyt onemocnění ledvin byl asociován s CD. Závěrem si opět dovolíme zdůraznit, že data prezentovaná v tab. 3 nejsou komplexní statistikou nemocnosti pacientů s IBD, jde o hodnocení komorbiditního indexu u definované časové kohorty zemřelých pacientů s IBD. Tato analýza nicméně odhalila významně vyšší výskyt mnoha závažných onemocnění u IBD pacientů v závěru jejich života, než odečítáme z vykázaných příčin úmrtí v listu o prohlídce zemřelého, jak vyplývá ze srovnání dat tab. 3 a 2. Jako příklad uveďme diabetes mellitus, který je u IBD pacientů (i u celé populace ČR) vykazován jako příčina úmrtí ve 2,4 % případů, ve skutečnosti touto nemocí trpí v závěru života 42–47 % nemocných, přičemž z 25–28 % jde o diabetes s komplikacemi. Tato data dokládají význam studia skutečné morbidity v závěru života nad rámec statistik vykázaných jako příčiny úmrtí. Tomuto tématu budeme věnovat i další díl našeho seriálu.

Literatura . Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases. Journal of Clinical Epidemiology 1992; 45(6): 613–619. doi: 10.1016/0895-4356(92)90 133-8. . Quan H, Sundararajan V, Halfon P et al. Coding algorithms for defining comorbidities in ICD-9-CM and ICD-10 administrative data. Med Care 2005; 43(11): 1130–1139. doi: 10.1097/01. mlr.0000182534.19832.83.

prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého nám. 4 128 01 Praha 2 ladislav.dusek@uzis.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 438– 443

Hereditárny Zpráva z akceangioedém ako príčina bolestí brucha

XXXIII. Hildebrandove bardejovské gastroenterologické dni XXXIII. Hildebrand’s Bardejov Gastroenterological Days T. Koller V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

V dňoch 20.–21. 9. 2019 sa konali v Bardejovských Kúpeľoch už tradičné XXXIII. Hildebrandove bardejovské gastroenterologické dni. Na kongrese sa tento rok zúčastnilo viac ako 200 prihlásených účastníkov a odznelo viac ako 40 prednášok. Tradičným koordinátorom a hlavou podujatia bola dr. M. Zakuciová spolu s jej skúseným tímom. Medzi delegátmi kongresu som spoznal okrem významných slovenských gastroenterológov aj tradične pomerne početnú delegáciu významných českých gastroenterológov. Úvod kongresu bol venovaný gratuláciám významným predstaviteľom gastroenterologickej komunity. Tento rok oslavuje okrúhle životné jubileum predchádzajúci prezident Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (SGS) doc. Ľ. Jurgoš a taktiež predchádzajúci prezident Českej gastroenterologickej spoločnosti prof. M. Lukáš.

Posledné roky je program kongresu verný tradičnému plánu. Prvý deň kongresu sú prezentované prihlásené prednášky kazuistík z gastroenterológie a hepatológie. Vybrané kazuistiky autori prezentovali prevažne didaktickým spôsobom. Po podrobnom opise prípadu zvyčajne nasledovala pointa v podobe správnej diagnózy a prezentácia dostupných literárnych zdrojov ukazujúcich buď atypickú prezentáciu relatívne bežných diagnóz, alebo na relatívnu raritu prezentovaného prípadu. Diskusia bola vždy živá a z auditória sa zakaždým prihlásilo niekoľko účastníkov s otázkami alebo komentármi. V diskusiách boli cenné aj pripomienky a komentáre českých expertov. Nebyť časovej limitácie, pre záujem auditória by diskusia v mnohých prípadoch mohla pokračovať aj ďalej. V prvej polovici dňa boli kazuistiky venované prevažne zápalovým

Obr. . Čestne predsednictvo pri otvoreni kongresu.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 444– 445

črevným chorobám a zriedkavejším nádorom. V druhej polovici dňa boli prezentované prípady komplikácií endoskopických výkonov, prípady zavedenia novších endoskopických metód a kazuistiky raritnejších chorôb hepato-biliárneho systému. Účastníci kongresu mali možnosť hlasovať za jednu kazuistiku. Najvyšší počet hlasov a cenu za najlepšiu kazuistiku získala prezentácia autorov Krajčovičová et al z Bratislavy s témou „IBS ako prejav sklerodermie“. Na druhom mieste sa s rovnakým počtom hlasov umiestnili autori Ďuríček et al z Martina s témou „Endosonograficky navigovaná aplikácia botulotoxínu v manažmente ťažkej poruchy motility pažeráka“ a Kučinský et al z Košíc s témou „Atypická príčina obštrukcie žlčových ciest“. Prezentácie komplexných kazuistík sú náročné nielen pre autorov a diskutujú-

Obr. . Prezident Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti doc. M. Huorka pri prihovore jubilantom.

XXXIII. Hildebrandove Hereditárny angioedém bardejovské ako gastroenterologické príčina bolestí brucha dni

cich, ale aj pre publikum. Čas medzi jednotlivým sekciami bol preto vyplnený sponzorovanými blokmi prednášok od partnerov SGS, a tiež vhodne zvolenými prehľadovými prednáškami na aktuálne témy, z ktorých vyberám napr.: Črevný mikrobióm, čo máme nové? (dr. L. Gombošová), Pět nejvýznamnejších pankreatologických objevů posledních 5 let (prof. J. Špičák), Screening karcinomu pankreatu – vize versus realita (doc. O. Urban) a Načasovanie endoskopie pri suspektnom varikóznom krvácaní (dr. M. Janičko). Druhý deň kongresu začal blokom venovaným laudácii jubilantovi doc. Ľ. Jurgošovi, v ktorom vystúpili jubilantom

vybraní prednášajúci, ktorí boli zároveň jeho spolupútnikmi, prípadne učiteľmi alebo žiakmi. Záverečný blok kongresu patril monotematickému bloku venovanému perianálnej forme Crohnovej choroby. Vystúpili takmer všetci významní experti v tejto problematike z Čiech aj zo Slovenska. Blok bol svojou vynikajúcou odbornou úrovňou dôstojným ukončením tohtoročných bardejovských dní. Záverečným hodnotením kongresu bol poverený dr. M. Kaščák, ktorý veľmi starostlivo a s jemu vlastným láskavým nadhľadom podujatie uzavrel za mohutného potlesku. Aj keď sa prvý ročník tohto podujatia konal už pred 50 rokmi, XXXIII. Hilde-

brandove bardejovské dni možno naďalej hodnotiť ako podujatie vyznačujúce sa jedinečnou atmosférou. Jeho hodnota je daná nielen čerstvým vzduchom z masívu Magury, preslávenou železnatou kyselkou, všadeprítomnou slávnou históriou, alebo tradičným spoločenským večerom v kúpeľnej dvorane, ale aj hodnotným programom kazuistík, z ktorého si každý zúčastnený odnesie nejakú múdrosť. doc. MUDr. Tomáš Koller, PhD. V. interná klinika LFUK a UN Bratislava Ružinovská 6 826 06 Bratislava koller.tomas@gmail.com

˂)7/ʙ % 703:)27/ʙ +%7863)28)6303+-'/ʙ /32+6)7

27. - 29. 11. 2019 Praha, Clarion Congress Hotel Prague "Výzkum, inovace a nové technologie v klinické praxi = gastroenterologie 21.století”

www.gastro2019.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 444– 445

Hereditárny Různé: osobní angioedém zprávy ako príčina bolestí brucha

Opustil nás profesor Meinhard Classen In memoriam: prof Meinhard Classen Česká gastroenterologická společnost (ČGS) ČLS JEP s hlubokým zármutkem oznamuje, že v neděli dne 6. října 2019 zemřel ve věku 83 let profesor Dr. med. Dr. h.c. mult. Meinhard Classen, významná osobnost světové gastroenterologie, průkopník a inovátor v digestivní endoskopii. Pan profesor se vyznačoval neobyčejně pozitivním vztahem k České republice, kde se významně podílel na formování Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu. Za jeho celoživotní průkopnické dílo v oblasti gastroenterologie a gastrointestinální onkologie, objevy zásadních endoskopických technik a mimořádný přínos k zavedení celopopulačních screeningových programů nádorových onemocnění byl v roce 2009 oceněn čestným doktorátem Univerzity Karlovy v Praze. Profesor Meinhard Classen se narodil 12. srpna 1936 v Rheydtu v Německu. V roce 1962 absolvoval Lékařskou fakultu Univerzity v Bonnu. Pracoval na významných klinikách ve Vídni, Stuttgartu a Erlangenu. V roce 1970 byl jmenován docentem a v roce 1975 profesorem vnitřního lékařství. Ve vedoucích funkcích působil jako přednosta kliniky v Hamburku, Frankfurtu nad Mohanem a konečně na II. interní klinice Klinikum rechts der Isar (Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Klinikum rechts der Isar) Technické univerzity v Mnichově, kde vytvořil jedno z nejvýznamnějších evropských gastroenterologických pracovišť. Po ukončení aktivní činnosti byl na této klinice jmenován emeritním profesorem. Jeho hlavním polem působnosti byla digestivní endoskopie a preventivní gastrointestinální onkologie. V roce 1973 provedl jako první na světě, pod dohledem profesora Demlinga, endo-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 446– 447

skopickou papilosfinkterotomii, čímž stanovil zásadní milník ve vývoji digestivní terapeutické endoskopie. V dalších letech uvedl do klinické praxe zavedení nazobiliární drenáže při léčbě cholangoitidy a provedl první polypektomii v žaludku. Na přelomu 90. let 20. století patřil mezi pionýry nové endoskopické metody – endoskopické ultrasonografie – a své zkušenosti shrnul v jedinečné monografii Gastroenterologic endosonography (1992). Vedle digestivní endoskopie publikoval řadu studií v oblasti fyziologie žaludku, zejména acidity a užití antagonistů H2 receptorů, prvního účinného inhibitoru žaludeční sekrece. Zvláštní pozornost si zasluhuje působení profesora Classena v naší zemi. Profesor Meinhard Classen spolupracoval více než 4 desetiletí především s kolegy z 1. LF UK v Praze. Od roku 1972 opakovaně navštívil Prahu, kde se aktivně podílel na edukaci českých gastroenterologů v digestivní endoskopii. Od té doby získal profesor Classen vřelý vztah k naší vlasti. Na své klinice v Mnichově hostil a učil mnoho významných současných českých gastroenterologů a pomáhal jim otevírat dveře do evropské a světové gastroenterologie. V roce 1992 zorganizoval v Mnichově sbírku a umožnil provedení transplantace jater českému lékaři s primární sklerotizující cholangitidou, přičemž na jeho léčbu osobně dohlížel. Mnohokrát v ČR přednášel, v roce 1988 obdržel čestné členství ČGS ČLS JEP. Koncem 90. let aktivně spolupracoval s Nadací Vize 97 Dagmar a Václava Havlových na položení základů celoplošného screeningu kolorektálního karcinomu v ČR. V roce 2002 byl spoluzakladatelem Mezinárodní aliance proti rakovině trávicí trubice (IDCA – International Digestive Cancer Alliance) v Římě

za účasti papeže Jana Pavla II., která byla zaměřena na výzkum a prevenci nádorových onemocnění gastrointestinální oblasti. Pan profesor se významně zasloužil o konání prestižního prestižního mezinárodního zdravotnického kongresu IDCA (International Digestive Cancer Alliance) v prostorách Pražské křižovatky. Zároveň stál u zrodu Evropské společnosti pro digestivní onkologii (ESDO – European Society of Digestive Oncology), jejíž zahajovací ceremoniál se konal v roce 2008 na Pražském hradě za přítomnosti bývalého prezidenta Václava Havla (obr. 1). Významnou měrou přispěl k založení české odnože ESDO, Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP. Při příležitosti 1. národního kongresu o kolorektálním karcinomu se stal jedním z prvních držitelů čestného členství této společnosti. Byl jedním z hlavních organizátorů rozsáhlého projektu v Číně (Large Linqu Study), zaměřeného na prevenci karcinomu žaludku u téměř 200 tisíc jedinců, který probíhá od roku 2011 v rámci čínsko-německo-české spolupráce, kde kromě univerzit v Pekingu a Mnichově má svého zástupce v mezinárodním týmu také Univerzity Karlovy. Profesor Classen byl mimořádně publikačně aktivní, je autorem nebo

Obr. . Prof. Classen s manželkou s českým prezidentským párem v Pražské křižovatce v roce .

HereditárnyOpustil angioedém nás profesor ako príčina Meinhard bolestíClassen brucha

spoluautorem více než 900 vědeckých prací, které mají více než 8 tisíc citací, a jeho Hirschův index je 48. V 60. letech 20. století spoluzakládal časopis Endoscopy, jeden z nejvýznamnějších odborných časopisů gastroenterologického oboru, kde byl po desetiletí šéfredaktorem. Mezi jeho díla patří základní učebnice digestivní endoskopie, gastroenterologie a vnitřního lékařství. Jednou z nich je Gastroenterological endoscopy (Springer 2002), která si i do dnešních dní uchovává aktuálnost a nadčasovost. Jako uznávaný odborník ve svém oboru působil v řadě národních a mezinárodních odborných společnostech. Byl členem Academia Leopoldina, viceprezidentem Evropské společnosti digestivní endoskopie (ESGE), generální sekretář Světové gastroenterologické organizace (WGO), viceprezident Světové organizace digestivní endoskopie a předseda International Digestive Cancer Alliance (IDCA). Současně působil

jako prezident Německé gastroenterologické společnosti a prezident Německé internistické společnosti. Za svoji vědeckou práci a přínos oboru gastroenterologie obdržel řadu čestných doktorátů, kromě UK i na univerzitách v Aténách, Wroclawi, Istanbulu a Iasi. Jeho vědecká a odborná práce byla dále oceněna Schindlerovou cenou Evropské společnosti digestivní endoskopie, opakovaně Tannhauserovou cenou Německé společnosti pro onemocnění trávicí trubice a metabolizmu a Čestnou zlatou medailí Bavorské internistické společnosti. Je držitelem Řádu SRN za zásluhy I. stupně a Rakouského řádu za zásluhy I. stupně v umění a vědách. Profesor Classen měl nebývalý rozhled nejen v odborné sféře, ale také v umění a filozofii. Měl přátelské vztahy s českými výtvarníky, hudebníky, spisovateli a humanisty, které pravidelně navštěvoval. Udržoval osobní kontakt se světově známým klavíristou profesorem Ivanem Mo-

ravcem, s výtvarníkem a grafikem Jiřím Anderlem a v neposlední řadě s Václavem Havlem, jehož nesmírně obdivoval. Organizoval konference a endoskopická centra v nejchudších zemích Asie, Afriky a Jižní Ameriky, kde se podílel na vzdělávání tamních lékařů formou přednášek a napomáhal vzniku gastroenterologických zařízení či zavádění preventivních programů. Profesor Classen byl významnou osobností světové gastroenterologie a vzorem mnohých gastroenterologů. Svým působením podporoval rozvoj české gastroenterologie. Jeho odchodem ztrácí gastroenterologická společnost velkého člověka, který se svými činy navždy zapsal mezi osobnosti, na něž nikdy nezapomeneme. Čest jeho památce. prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha miroslav.zavoral@uvn.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 446– 447

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Komentáře

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

Low risk of variceal bleeding in patients with cirrhosis after variceal screening stratified by liver/spleen stiﬀness Wong GL, Liang LY, Kwok R et al. Hepatology 2019; 70(3): 971–981. doi: 10.1002/hep.30522.

Nízké riziko variceálního krvácení u pacientů s cirhózou po screeningu varixů stratifikovaném podle tuhosti jater/sleziny Screeningová strategie varixů založená na měření tuhost jater a sleziny (LSSM – liver and spleen stiffness measurement) byla v porovnání s endoskopickým screeningem již dříve prokázána jako účinná v detekci významných varixů u pacientů s cirhózou. Tato prospektivní, následná, otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie (NCT02024347) zahrnující 548 dospělých pacientů se známým jaterním onemocněním, přítomností cirhózy dle zobrazovacích metod a se zachovalou jaterní funkcí hodnotila dlouhodobé výsledky této strategie. Primárním cílem této prospektivní studie bylo incidentální variceální krvácení potvrzené endoskopií horní části trávicího traktu. Mezi 10/2013 a 6/2016 bylo randomizováno 548 pacientů do LSSM větve (n = 274) a konvenční větve (n = 274). Pacienti v obou větvích byli převážně muži středního věku (průměrný věk 59 let, 68,9 % mužů) s cirhózou při virové hepatitidě (85 %). Endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu bylo provedeno u 127 pacientů (46,4 %) v LSSM větvi a u 263 pacientů (96,0 %) v konvenční větvi. V průběhu doby sledování 41,3 ± 12,6 měsíců došlo u 12 z 274 pacientů z LSSM větve (4,4 %) a 11 z 274 pacientů z konvenční větve (4,0 %) k incidentálnímu variceálnímu krvácení (log-rank test; p = 0,724). Incidence jaterních příhod byla rovněž podobná u obou větví (p = 0,327). Závěr: Pacienti s jaterní cirhózou, kteří podstoupili variceální screening založený na LSSM, měli podobně nízké riziko incidentálního variceálního krvácení v budoucnosti jako při klasickém endoskopickém screeningu. Pacienti s cirhózou mohou mít nejdříve LSSM měření k ušetření až poloviny endoskopií horní části trávicího traktu.

Prognostic role of ammonia in patients with cirrhosis Shalimar R, Sheikh MF, Mookerjee RP et al. Hepatology 2019; 70(3): 982–994. doi: 10.1002/hep.30534.

Prognostická úloha amonemie u pacientů s cirhózou Předpokládá se, že amonemie má centrální úlohu v patogenezi jaterní encefalopatie (HE – hepatic encephalopathy), její vliv na prognózu pacientů s cirhózou a akutní dekompenzací však není znám. Mezi cíle této studie patřilo stanovit vztah mezi amonemií a tíží HE, asociací s orgánovou dysfunkcí a krátkodobou mortalitou. Do prospektivní observační studie u pacientů s cirhózou bylo zahrnuto 498 pacientů ze dvou institucí. Plazmatické hladiny amoniaku byly měřeny při příjmu, současně bylo provedeno hodnocení chronického selhání jater a sekvenčního orgánového selhání (chronic liver failure-sequential organ failure assessment criteria). Hodnoceno bylo 28denní přežívání pacientů. 28denní mortalita byla 43,4 %. Plazmatická hladina amoniaku korelovala s tíží HE (p < 0,001), byla významně vyšší u nepřeživších (93 (73–121) vs. 67 (55–89) μmol/l; p < 0,001) a byla nezávislým prediktorem 28denní mortality (hazard ratio 1,009; p < 0,001). Amonemie 79,5 μmol/l měla v predikci 28denní mortality senzitivitu 68,1 % a specificitu 67,4 %. Amonemie ≥ 79,5 μmol/l byla asociována s vyšší frekvencí orgánového selhání (jaterního (p = 0,004), koagulace (p < 0,001), ledvinného (p = 0,004) a respiračního (p < 0,001)). Absence zlepšení vstupní amonemie v den 5 byla spojena s vyšší mortalitou (70,6 %). Závěr: Amonemie koreluje nejen s tíží HE, ale i se selháním ostatních orgánů, a je nezávislým rizikovým faktorem mortality; absence zlepšení amonemie je spojena s vyšším rizikem úmrtí, což ji činí důležitým biomarkerem a terapeutickým cílem.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 448–451

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

Adherence to post-polypectomy surveillance guidelines – a systematic review and meta-analysis Djinbachian R, Dubé AJ, Durand M et al. Endoscopy 2019; 51(7): 673–683. doi: 10.1055/a-0865-2082.

Dodržování doporučených postupů pro dispenzarizaci po polypektomii – systematický přehled a metaanalýza Ve srovnání s běžnou populací mají pacienti po endoskopickém snesení adenomů nebo serátních lézí kolorekta zvýšené riziko rozvoje kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). Z toho důvodu byla do rutinní klinické praxe zavedena koloskopická dispenzarizace. V komentované studii poskytují Djinbachian et al globální pohled na dodržování odborných doporučení mezi lékaři v rámci dispenzarizace po polypektomii. Ačkoli je studie značně heterogenní, autoři poskytují dostatečné množství kvalitních důkazů na podporu svých závěrů. Zjistili, že < 50 % pacientů podstupujících kontrolní koloskopii vyhovuje v tu dobu stanoveným doporučením. Většina z těchto pacientů (42,6 %) se dostavila v kratším intervalu, než by odpovídalo oficiálním doporučením odborných společností, zatímco mnohem menší část (7,9 %) měla interval delší, než bylo indikováno. Kratší než doporučený interval sledování byl pozorován u 55,3 % pacientů s nízkým a 17,2 % pacientů s vysokým rizikem. Naopak zpožděný interval byl pozorován u 1,1 % pacientů s nízkým a 15,0 % pacientů s vysokým rizikem. Z výše uvedeného vyplývá, že v klinické praxi převládají předčasné kontrolní koloskopie, a to zejména u pacientů s nízkým rizikem. Studie zabývající se tímto tématem zmiňují více faktorů jako příčinu možných odchylek od doporučení mezi endoskopisty. Mezi ně patří obecná nedůvěra ke stanoveným doporučením, obavy z přehlédnutí polypů, špatná příprava střeva, obavy z hrozícího právního postihu při potenciálním zanedbání péče a motivace finančních kompenzací. Důvod krácení intervalu může být dán i osobním pocitem naděje, že to povede ke snížení míry výskytu CRC u pacientů po koloskopii nebo k záchytu intervalových CRC či rizikových adenomů. V současné literatuře ovšem nic nenasvědčuje tomu, že by měl tento přístup objektivní podporu. Doporučené postupy jsou navíc založeny na konsenzu expertů s tendencí k větší obezřetnosti, a tím pádem bývají opatrnější již samy o sobě. Aktuálně se rovněž diskutuje, zda nejsou 10leté intervaly příliš konzervativní. Ochranný účinek kvalitně provedené negativní koloskopie je totiž některými udáván na 20 a více let. Dle amerických studií představují dispenzární koloskopie přibližně 25 % všech provedených koloskopií a 80 % z nich tvoří pacienti s nízkým rizikem. V praxi čelíme nadměrné pracovní zátěži endoskopických pracovišť a všeobecnému „naddiagnostikování“, aniž by to vedlo k dalšímu prokazatelnému přínosu v prevenci CRC. Navíc tato situace vede k prodlužování čekací doby u pacientů s jinými indikacemi. Přestože mohou mít endoskopisté pocit, že zkrácení dispenzárního intervalu z obavy vzniku intervalového CRC je výhodné na individuální úrovni, má toto zkrácení negativní dopad na pacienty v kontextu populačního sledování. Z hlediska prevence CRC je důležitější směřování zdrojů ke koloskopicky „naivním“ pacientům namísto nadměrného sledování populace pacientů s nízkým rizikem.

Endoscopic ultrasound-guided liver biopsy using a a prospective study

-G fine neeedle biopsy needle –

Hasan MK, Kadkhodayan K, Idrisov E et al. Endoscopy 2019; 51(9): 818–824. doi: 10.1055/a-0967-3640.

Endosonograficky navigovaná tenkojehlová biopsie jater pomocí

G tenkobioptické jehly – prospektivní studie

Možnost provedení biopsie jater při endosonografii je stále atraktivní a doporučení k tomu přibývají. Biopsie jater v doposud publikovaných studiích byly prováděny s 19G (Gauge) jehlou, s diagnostickou přesností kolem 93,3 % a morbiditou kolem 2,3 %. Tato prospektivní, nerandomizovaná americká studie hodnotila diagnostickou přesnost endosonografiky (EUS) navigované biopsie pomocí 22G snadno manipulovatelné histologické jehly, u pacientů s elevací jaterních enzymů a bez obstrukce vyžadující endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografii. Do studie bylo zařazeno celkem 40 pacientů (≥ 19 let). Vzorky byly odebrány v levém a pravém laloku. U každého pacienta byly provedeny tři biopsie. Podle protokolu byly první dvě bez podtlaku a poslední třetí biopsie byla s podtlakem, pokud nebylo vidět tkáně po prvních dvou biopsiích. Žádný pacient nepotřeboval více než tři biopsie. V 99,2 % případů byl získán dostatečný vzorek (vizuálním odhadem „ve vyšetřovně“). Střední délka vzorku při odběru z levého laloku byla 12 mm (10–16,25 mm, mezikvartilové rozmezí (IQR) 6,25 mm) a 11 mm (10–15,75 mm, IQR 5,75 mm) z pravého laloku. Střední tloušťka vzorků byla 0,1 mm. Medián kumulovaných počtů vizualizovaných portálních prostorů byl 42 (28,5–53; IQR 24,5). Všichni pacienti byli sledováni 4 hod po zákroku. Mírná bolest břicha byla hlášena u 15 % pacientů. Jeden pacient zemřel do 24 hod po biopsii na neznámou příčinu. Závěrem lze říci, že biopsie jater pod EUS navigaci s 22G histologickou jehlou je proveditelná, bezpečná a schůdná alternativa k dosavadnímu používání jehel s větším průměrem. Umožnuje získání dostatečného množství vzorků potřebných k diagnostice parenchymální choroby jater. Nicméně, i když jsou tyto výsledky slibné, je nutno provést studie, které by je srovnaly s údaji získanými dosavadními standardními metodami.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 448–451

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Endoscopic gastric mucosal atrophy as a predictor of colorectal polyps – a large scale case-control study Kawahara Y, Kodama M, Mizukami K et al. J Clin Biochem Nutr 2019; 65(2): 153–159. doi: 10.3164/jcbn.19-47.

Endoskopická atrofie žaludeční sliznice jako prediktor kolorektálních polypů – velká retrospektivní studie případů Chronická atrofická gastritida je charakterizována chronickým zánětlivým infiltrátem sliznice žaludku, který vede v různé míře a v různé lokalizaci k atrofii žaludečních žlázek. Dominantní příčinu chronické atrofické gastritidy tvoří chronická infekce Helicobacter pylori. Méně častou příčinu atrofické gastritidy představuje autoimunitní atrofická gastritida podmíněná přítomností protilátek proti parietálním buňkám a vnitřnímu faktoru. Chronická infekce H. pylori a atrofie žaludeční sliznice je často spojena s extragastrickými nemocemi, jakými jsou idiopatická trombocytopenická purpura nebo rosacea. V poslední době je zkoumán vztah atrofické gastritidy a kolorektální neoplazie. Skupina japonských autorů provedla zajímavou retrospektivní analýzu na velkém souboru pacientů, ve které zkoumala asociaci atrofie žaludeční sliznice s výskytem kolorektálních polypů. Jednalo se o observační retrospektivní studii v jednom endoskopickém centru v Japonsku. Do analýzy bylo zařazeno 2 404 jedinců, kteří podstoupili v letech 2008–2018 koloskopii z jakékoli indikace. Jelikož je v Japonsku k dispozici gastroskopický screeningový program, data ze screeningového registru byla porovnána. Z celkového souboru zkoumaných pacientů mělo 1 565 (65,1 %) pacientů přítomnost žaludeční atrofie a 1 138 (47,3 %) pacientů mělo kolorektální polypy. Na základě multivariantní analýzy bylo zjištěno, že pacienti s atrofickou gastritidou měli častější výskyt kolorektálních polypů v porovnání s jedinci bez žaludeční atrofie (odds ratio (OR) 3,27; 95% CI 2,68–4,01; p < 0,001). Při podrobnější analýze bylo prokázáno, že přítomnost těžkého stupně atrofie sliznice korelovala s přítomností vícečetných polypů (OR 1,80; 95% CI 1,30–2,49; p < 0,001) a s lokalizací polypů v proximálním tračníku (OR 1,47; 95% CI 1,05–2,07; p = 0,024). Výsledky studie naznačují, že přítomnost žaludeční atrofie (asociované s H. pylori) při gastroskopickém vyšetření by mohla vést k indikaci provedení koloskopického vyšetření. Studie má několik limitací (například retrospektivní observační studie v jednom centru), a proto bude nutné provedení validačních studií k ozřejměním této asociace.

Risk factors for Mallory-Weiss Tear during endoscopic submucosal dissection of superficial esophageal neoplasms Chen W, Zhu XN, Wang J et al. World J Gastroenterol 2019; 25(34): 5174–5184. doi:10.3748/wjg.v25.i34.5174.

Rizikové faktory vzniku Mallory-Weiss syndromu během endoskopické submukózní disekce povrchových jícnových neoplazií Endoskopická submukózní disekce (ESD) je efektivní metoda léčby povrchových neoplazií jícnu, u kterých je riziko postižení lymfatických uzlin velmi nízké až zanedbatelné. Tato technika patří mezi expert-dependentní výkony, vyžadující zkušeného endoskopistu. Výskyt nežádoucích jevů během výkonu (krvácení, poranění muscularis propria nebo perforace) je dobře dokumentován a většinou vyřešen endoskopicky. Mallory-Weiss syndrom (MWS) je definován jako slizniční lacerace v oblasti gastroezofageální junkce vyvolaná nejčastěji protrahovaným zvracením. Se stoupající endoskopickou diagnostikou a terapií se stále častěji můžeme potkávat s iatrogenně vzniklým MWS. Skupina čínských autorů provedla retrospektivní analýzu 337 pacientů podstupujících ESD v jednom endoskopickém centru v letech 2014–2017. Cílem studie bylo zjistit incidenci a rizikové faktory vzniku MWS během endoskopického výkonu (ESD). Z celkového počtu 337 pacientů byl u 20 jedinců během ESD pozorován vznik MWS (5,4 %). Pomocí multivariantní analýzy bylo zjištěno, že ženské pohlaví (odds ration (OR) 5,36; 95% CI 1,47–19,50; p = 0,011) a doba trvání procedury delší než 88,5 min (OR 3,953; 95% CI 1,497–10,417; p = 0,005) představovaly nezávislé rizikové faktory výskytu MWS během ESD výkonu. U sedmi pacientů s MWS byla nutná endoskopická hemostáza. U všech pacientů byla endoskopická technika ošetření efektivní, bez nutnosti chirurgické intervence. Jedná se o první studii zkoumající výskyt MWS během endoskopické terapeutické procedury v jícnu. Studie prokázala, že výskyt MWS u ESD techniky v jícnu není častý (5,4 %), nicméně o to více je nutno na tuto komplikaci myslet. Ačkoli má většina případů MWS benigní průběh, může dojít i k významnému postprocedurálnímu krvácení.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 448–451

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

Stopping -aminosalicylates in patients with ulcerative colitis starting biologic therapy does not increase the risk of adverse clinical outcomes – analysis of two nationwide population-based cohorts Ungaro RC, Limketkai BN, Jensen CB et al. Gut 2019; 68(6): 977–984. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317021.

Ukončení -aminosalicylátů u pacientů s ulcerózní kolitidou nově nasazených na biologickou léčbu nezvyšuje riziko nepříznivých klinických výsledků – hodnocení dvou populačních kohort Aminosalicyláty jsou lékem první volby u mírné až středně težké ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis), a zatímco mnoho prací již svou pozornost zaměřilo na zkoumání dopadu vysazení konkomitantních imunosupresiv, není dosud zcela jednoznačné, zda při eskalaci terapie na anti-tumor nekrotizující faktor (anti-TNF) protilátky je přínosem i ponechání současné léčby aminosalicyláty. Americko-dánská skupina se proto zaměřila na porovnání klinických výsledků u pacientů s UC léčených aminosalicyláty, kteří vyžadovali eskalaci na anti-TNF a v terapii aminosalicyláty buď pokračovali, nebo u nich byla přerušena. Využili k tomu americkou a dánskou populační databázi, z nichž do studie zařadili 3 589 pacientů léčených aminosalicyláty alespoň 90 dní s následnou eskalací na anti-TNF protilátky. Následně pacienty rozdělili do dvou skupin podle toho, zda do 90 dní od eskalace současnou terapii aminosalicyláty ukončili, či nikoli. Cílem bylo hodnocení výskytu nežádoucích situací, které zahrnovaly podání kortikoidů, hospitalizaci z důvodů UC nebo nutnost operace. Medián sledování v americké kohortě byl 280 dní a v dánské kohortě 155 dní u pacientů s přerušenou terapií aminosalicyláty, resp. 196 dní u pacientů s pokračující kombinovanou léčbou. Z výsledků studie plyne, že ukončení aminosalicylátů po nasazení anti-TNF terapie nebylo spojeno s vyšším výskytem uvedených nežádoucích jevů v americké (adjusted hazard ratio (aHR) 1,04; 95% CI 0,90–1,21; p = 0,57) ani dánské kohortě (aHR 1,09; 95% CI 0,80–1,49; p = 0,60), a to ani po adjustaci výsledků s ohledem na konkomitantní imunosupresi a délku užívání aminosalicylátů před eskalací na antiTNF. Vzhledem ke shodným výsledkům na dvou nezávislých populačních kohortách se autoři přiklánějí k tomu, že po eskalaci na anti-TNF je možno u pacientů s UC terapii aminosalicyláty ukončit, avšak silnější důkaz pro takové doporučení by přinesla jen prospektivní klinická studie.

Upfront combination therapy, compared with monotherapy, for patients not previously treated with a biologic agent associates with reduced risk of inflammatory bowel disease-related complications in a population-based cohort study Targownik LE, Benchimol EI, Bernstein CN et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17(9): 1788–1798. doi: 10.1016/j.cgh.2018.11.003.

Počáteční kombinovaná imunosupresivní léčba je ve srovnání s monoterapií u populační kohorty biologicky naivních pacientů spojena s nižším rizikem komplikací v souvislosti s idiopatickými střevními záněty Současné doporučené postupy preferují u pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) současné podávání imunosupresivní terapie v kombinaci s anti-tumor nekrotizující faktor (anti-TNF) protilátkami oproti monoterapii. Tato doporučení vycházejí z některých randomizovaných studií. Skupina z kanadské University of Manitoba se ve své práci soustředila na hodnocení přínosu konkomitantní imunoterapie v reálné klinické praxi i s ohledem na typ imunomodulátoru a typ léčivého přípravku ze skupiny anti-TNF. Využili data z epidemiologické datbáze Manitoba IBD, ze které do hodnocení zařadili 852 pacientů s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) a 303 pacientů s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis), kteří započali léčbu anti-TNF a byla jim zároveň podávána konkomitantní imunoterapie. Hlavním cílem hodnocení bylo selhání terapie v podobě hospitalizací z důvodů IBD, operace, kortikoterapie nebo změna anti-TNF terapie. U pacientů s CD byla kombinovaná terapie spojena s nižší pravděpodobností neúčinnosti léčby (adjusted hazard ratio (aHR) 0,62; 95% CI 0,49–0,79), avšak v případě UC nebyla tato asociace statisticky významná (aHR 0,82; 95% CI 0,56–1,20). Rovněž bylo u pacientů s CD zaznamenáno prodloužení doby do první hospitalizace (aHR 0,53; 95% CI 0,36–0,80) a změny anti-TNF terapie (aHR 0,63; 95% CI 0,41–0,97), avšak nikoli významná asociace s nutností operace nebo nasazením kortikosteroidů. Zároveň autoři nezjistili žádný rozdíl v efektivitě léčby s ohledem na typ anti-TNF přípravku (infliximab vs. adalimumab) a použitého imunomodulátoru (azathioprin/6-merkaptopurin vs. metotrexát). V případě CD je tak podle autorů možné vztáhnout výsledky studie SONIC i na reálnou praxi, a to vč. pacientů s expozicí imunomodulátorům v minulosti. Naopak přínos kombinované terapie u pacientů s UC je méně zřejmý. Články vybrali a komentovali Mgr. Irena Míková1, MUDr. Vincent Zoundjiekpon2, MUDr. Petr Vaněk2, MUDr. Tomáš Grega3, MUC. Martin Kolář4 1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 2 II. interní klinika gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc 3 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN –VFN Praha 4 Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 448–451

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Správná odpověď na kvíz Abdominální angina (dyspragia intestinalis intermitents) U nemocné se jednalo o bolesti břicha vyvolané mezenteriální ischemií, způsobené obliterující aterosklerózou magistrálních břišních tepen. Nález na CT angiografickém obraze potvrdil významnou stenózu truncus celiakus s redukcí lumen o 80 % a uzavření horní a dolní mezenterické tepny. K uzávěru dolní mezenterické tepny, která bývá aterosklerotickými změnami postižena nejméně často, došlo pravděpodobně při revaskularizačním angiochirurgickém výkonu v roce 2010 při implantaci aortofermorální protézy. Uzávěr dolní mezenterické tepny byl do roku 2016 klinicky asymptomatický. Velmi pravděpodobně v květnu roku 2016 došlo k trombóze větve horní mezenterické tepny. Při porušení zásobení krve z dolní mezenteriky bylo znemožněno vytvo-

ření kolaterálního oběhu a došlo k manifestaci akutní segmentární mezenteriální ischemie v podobě gangrény cca 80 cm tenkého střeva. Protože průtok horní mezenterickou tepnou byl v té době ještě dostatečný, nedošlo ke generalizovanému postižení tenkého střeva, které by pro pacientku znamenalo fatální komplikaci. Naštěstí po překonání pooperačních komplikací byla nemocná ve stabilizovaném stavu, nicméně již nikdy nedosáhla svoji obvyklou tělesnou hmotnost. Na lehké podvýživě se samozřejmě podílela i extenzivní resekce střední části tenkého střeva. Při další progresi obliterující aterosklerózy došlo v květnu 2019 ke vzniku kritické stenózy kmene horní mezenterické tepny a poté došlo k typické manifestaci abdominální anginy s dominujícím symp-

Obr. . Balonová angioplastika vlasové stenózy kmene horní mezenterické tepny. Zdroj: MUDr. J. Novotný, IKEM, Praha.

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 452

tomem sitofobie a časných postprandiálních bolestí břicha, které se objevovaly do 15 min po požití jakéhokoli jídla. Stav velmi rychle progredoval a bolesti v břiše se staly během několika týdnů nesnesitelné a vyžadovaly vysoké dávky analgetik a podávání opiátů. Koncem srpna 2019 byla pacientka vyšetřena v Kardiocentru v pražském IKEM, kde se katetrizačním výkonem, který provedl MUDr. J. Novotný, potvrdila vlasová stenóza kmene horní mezenterické tepny. Angiologovi se podařilo provést balonovou angioplastiku a implantovat angiostent (obr. 2 a 3). Efekt katetrizačního výkonu byl přímo impozantní. Během 1 dne ztratila pacientka jakékoli obtíže, mohla cokoli jíst a do poloviny října 2019 přibrala na tělesné hmotnosti více než 10 kg.

Obr. . Výsledný stav: implantace stentu do stenotického kmene horní mezenterické tepny prokazuje úpravu perfuze.

Hereditárny angioedém Kreditovaný ako príčina autodidaktický bolestí brucha test

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: Gastrointestinální onkologie 1. Adresné zvaní cílové populace ke screeningu kolorektálního karcinomu v ČR bylo zahájeno v roce: a) 2013 b) 2014 c) 2015 d) 2016

b) zorný úhel obou kamer představuje 200° c) před vyšetřením není nutná střevní příprava d) adaptivní způsob snímání zvyšuje pravděpodobnost vyšetření celého tlustého střeva

2. Průměrná čekací doba v ČR na TOKS pozitivní koloskopii je: a) 1,2 měsíce b) 1,6 měsíce c) 2 měsíce d) 3 týdny

5. Mezi rizikové faktory neadekvátní střevní přípravy nepatří: a) mužské pohlaví b) ženské pohlaví c) vyšší věk d) diabetes mellitus 2. typu

3. Pro aktuálně nastavené imunochemické testy na okultní krvácení je charakteristické: a) dochází ke stoupajícímu trendu pozitivity TOKS v čase b) mají vysokou pozitivní prediktivní hodnotu c) mají nízkou pozitivní prediktivní hodnotu d) mají nižší senzitivitu v porovnání s guajakovými testy 4. Pro kapslovou koloskopii 2. generace platí: a) senzitivita pro detekci polypů > 6 mm je nízká

6. Hodnocení střevní přípravy při preventivním koloskopickém vyšetření je doporučeno dle skórovací stupnice: a) Ottawa b) Aronchick c) Harefield d) Boston 7. Nejvyšší incidenci karcinomu žaludku lze pozorovat: a) Severní Amerika b) Austrálie a Nový Zéland c) Východní Asie d) Evropa

8. Pro papilární adenokarcinom žaludku platí: a) je většinou málo diferencovaný b) je často lokalizován v proximální části žaludku c) je často lokalizován v distální části žaludku d) patří mezi nejčastější histologické typy karcinomu žaludku 9. Standardní chirurgická terapie resekovatelného karcinomu pankreatu při lokalizaci v hlavě pankreatu je: a) totální pankreatektomie b) resekce hlavy pankreatu se zachováním duodena c) laterální pankreatiko-jejunoanastomoza d) pankreatoduodenektomie 10. Pro karcinom pankreatu platí: a) zobrazovací vyšetření lze používat v rámci screeningu u všech jedinců starších 50 let b) zobrazovací vyšetření lze používat v rámci screeningu u vysoko rizikových jedinců c) celkové relativní 5leté přežití je 20 % d) v době diagnózy je resekabilních 30 % jedinců

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 453

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

/amgh

Asacol , g využívá nový technologický koncept OPTICORE™ Asacol . g uses the new technology concept OPTICORE™ M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK, Praha

Od zavedení mesalazinu (5-aminosalicylová kyselina, 5-ASA) do terapie idiopatických střevních zánětů uplynulo bezmála již 40 let. Za uvedenou dobu doznalo využití mesalazinu u těchto nemocí značné proměny. V průběhu let bylo objeveno několik důležitých poznatků: a) efektivita léčby mesalazinem je významně vyšší u nemocných s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis), než je tomu u Crohnovy nemoci; b) dávka léku by měla být v indukční fázi vysoká, min. 3,2 g denně; c) kombinovaná terapie mesalazinem lokální a celková je efektivnější než monoterapie; d) léčba by měla být vedená aplikací 1 denní dávky, což vede k bolusovému uvolnění účinné formy léčiva (5-ASA), což má vyšší efektivitu především v levé polovině tlustého střeva [1]. Vedle toho byla zjištěna velká přednost 1 denní dávky mesalazinu s ohledem na vyšší adherenci k terapii ze strany pacientů, především v udržovací fázi léčby [1]. Od počátku 80. let se využívají speciální lékové systémy, které zajištují uvolnění účinné látky až v oblasti ileokolické a minimalizující resorpci 5-ASA z tenkého střeva. K tomuto účelu se využívají pH-dependentní obaly (Eudragit S/L) nebo speciální obaly (etylcelulóza) mikrogranulí obsahujících 5-ASA, které postupně uvolňují účinnou látku v trávicím ústrojí. V posledních letech došlo také na tomto poli k vývoji

nových technologií, které mají sofistikovanější a klinicky výhodnější vlastnosti. Jednou z nich je tzv. MMX (multi-matrix) technologie, která zajištuje postupné uvolnění léčiva z hydrofilně-lipofilní matrice, nebo koncept postupného uvolňování léčiva z mikrogranulí obsažených v granulátu. Nejnovější technologie OPTICORE™ je založena na kombinované vnější vrstvě lékového systému, který je tvořen pH-senzitivním polymerem (Eudragit-S), který je odolný vůči nízkému pH (pH < 6,8) a rozpouští se až při vyšším (pH > 7). Navíc je v této vrstvě komponenta polysacharidového polymeru, která je senzitivní k amyláze produkované střevními mikrobioty. Druhá, vnitřní vrstva lékového systému slouží k akceleraci uvolňování mesalazinu, který tvoří vlastní jádro tablety (obr. 1). Díky akcelerační vrstvě se uvolňuje mesalazin ze systému OPTICORE™ za poloviční čas ve srovnání s tabletou potaženou pouze Eudragitem-S [2]. Tato nová technologie umožňuje uvolnění mesalazinu v dostatečné koncentraci až v ileokolické oblasti, a to bez jednoznačné závislosti na pH střevního obsahu, resp. funguje u nemocných s různým pH v tračníku a v terminálním ileu. Scintigrafické studie potvrdily dezintegraci tablet Asacolu tbl. 1,6 g a uvolnění mesalazinu v pravém tračníku u 89 % pacientů (8 z 9 pacientů), u jednoho pacienta došlo k uvolnění v příčném tračníku [3]. Základem pro využití Asacolu 1,6 g v klinické praxi je recentně publikovaná studie Geertem D’Haensem v ča-

sopisu Alimentary Pharmacology and Therapeutics [4]. Do projektu, který probíhal v letech 2013–2016 na 179 místech v Evropě a v Severní Americe, bylo zařazeno celkem 817 nemocných s mírnou až středně závažnou formou UC. Cílem studie bylo porovnat efektivitu, bezpečnost a snášenlivost nové formule Asacolu tbl. 1,6 g uvolňující mesalazin díky OPTICORE™ technologii s Asacolem tbl. 400 mg, který využívá pH-dependentní obal (Eudragit-S). Nemocní byli randomizováni v poměru 1 : 1. Projekt měl dvě části: indukční část, dvojitě zaslepenou, a „double dummy“ fázi trvající 8 týdnů, ve které probandi dostávali Asacol tbl. 1,6 g 2 tbl. v 1 denní dávce (3,2 g) a v kontrolním rameni, ve kterém byli nemocní léčeni Asacolem tbl. a 400 mg v dávce 4 tbl. 2× denně (rovněž 3,2 g). Ve druhé části projektu, kterou byla otevřená fáze, dostávali nemocní pouze novou formuli Asacol tbl. 1,6 g v různém dávkovacím schématu. Jestliže nemocní vykazovali remisi v týdnu 8, dostávali udržovací léčbu 1 tbl. denně (1,6 g), v případě klinické odpovědi pokračovali v dávce 2 tbl. denně (3,2 g), a jestliže neměli příznivou odpověď v týdnu 8, pak byla léčba intenzifikována na 3 tbl. denně (4,8 g). Sigmoideoskopie byla provedena celkem 3× v době screeningu, v týdnu 8 a v týdnu 38. Primárním endpointem v indukční fázi byl podíl nemocných dosahující klinickou a endoskopickou remisi v týdnu 8. V otevřené fázi studie byl primárním cílem podíl nemocných dosahujících klinickou remisi v týdnu 38. Cel-

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 455–456

Hereditárny Asacol 1,6 g využívá angioedém novýako technologický príčina bolestí koncept brucha OPTICORE™

<ŽŵďŝŶŽǀĂŶĄ ǀŶĢũƓş ǀƌƐƚǀĂ ͻ Ɖ,ͲƐĞŶǌŝƟ ǀŶş ƉŽůǇŵĞƌ ƵĚƌĂŐŝƚΠ ^ ;ƌŽǌƉŽƵƓơ ƐĞ ƉƎŝ Ɖ, х ϳͿ ͻ ƉŽůǇŵĞƌ ƐĞŶǌŝƟ ǀŶş Ŭ ďĂŬƚĞƌŝĄůŶş ĂŵǇůĄǌĞ

sŶŝƚƎŶş ǀƌƐƚǀĂ ;ĂŬĐĞůĞƌƵũĞ ƵǀŽůŸŽǀĄŶş ŵĞƐĂůĂǌŝŶƵͿ

:ĄĚƌŽ ;ŵĞƐĂůĂǌŝŶͿ

Obr. . Tableta OPTICORE. Fig. . Tablet OPTICORE. kem 409 nemocných bylo randomizováno na indukční léčbu Asacolem 1,6 g a 408 nemocných do ramene s Asacolem tbl. 400 mg. Klinická a endoskopická remise byla dosažena v týdnu 8 u 22,4 % nemocných na Asacolu tbl. 1,6 g a v kontrolním rameni u 24,6 % probandů. Indukční fáze potvrdila non-inferioritu Asacolu 1,6 g v porovnání s Asacolem tbl. 400 mg. Rovněž histologický nález zhodnocený na základě Geboesova skóre nevykazoval v obou skupinách rozdíl. U žádného probanda nemusela být studie předčasně ukončena s ohledem na intoleranci léčby. Vedlejší účinky léčby se objevily u 10,3, resp. 9,8 % nemocných a byly v obou ramenech prakticky stejné. Žádný pacient nevykazoval známky nefrotoxicity. V týdnu 12 mělo 202 nemocných klinickou remisi, u 274 pacientů přetrvávalo klinické zlepšení a u 251 probandů nebyly projevy odpovědi na podávanou léčbu. Během druhé, otevřené fáze projektu dostávali nemocní v remisi Asacol 1,6 g 1 tbl. denně, pacienti s odpovědí, ale bez klinické remise pokračovali v dávce Asacol 1,6 g 2 tbl. denně. U nemocných, kteří neměli příznivou odpověď na indukční fázi léčby, byla terapie od 12. týdne intenzifikována na 4,8 g denně. Primární cíl otevřené fáze

Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 455–456

léčby v týdnu 38 byl dosažen u 43,9 % nemocných. Z toho u 70,3 % pacientů na dávce 1,6 g denně, 33,9 % na dávce 3,2 g denně a u 30,5 % nemocných na dávce 4,8 g Asacolu denně. Velmi důležitým zjištěním pro klinickou praxi byly výsledky sekundárních cílů. Ukázalo se totiž, že 75,3 % nemocných neodpovídajících na dávku 3,2 g denně v týdnu 8 dosáhlo po extenzi dávky na 4,8 g denně klinické odpovědi v týdnu 38. Celkový počet nemocných v klinické odpovědi v týdnu 38 byl 85,2 %. Na základě regresní analýzy byly stanoveny negativní prediktory pro odpověď při léčbě Asacolem tbl. 1,6 g: byl to mladší věk nemocných, vysoká endoskopická aktivita, vysoká histologická aktivita a vyšší počet bílých krvinek při zahájení léčby [3]. Výsledky regresní analýzy jsou v souladu s očekáváním a také s mezinárodními doporučeními, u nemocných s vysokou aktivitou a negativními prediktory je indikována agresivnější terapie kortikosteroidy nebo biologická léčba. Od srpna 2019 je nová léková formule Asacol tbl. 1,6 g dostupná také pro české pacienty. Indikací k léčbě je mírná až středně vysoká aktivita UC v monoterapii nebo v rámci kombinované léčby. U nemocných s vyšší zánětlivou aktivitou je doporučována maximální dávka,

tj. 3 tbl. v 1 denní aplikaci, u nemocných s mírnou aktivitou je vhodná indukční dávka 3,2 g, tj. 2 tbl. v 1 dávce. Z klinické praxe vychází doporučení pro časnější monitoraci pacientů po zahájení léčby, se zhodnocením klinické terapeutické odpovědi po 4 týdnech, a v případě nesignifikantní odpovědi dávku Asacolu navýšit na 4,8 g. Výhodná je možnost stratifikace dlouhodobé udržovací dávky podle dosaženého efektu léčby a také podle předcházejícího průběhu nemoci. U pacientů s nestabilní chorobou, resp. s častými exacerbacemi, je doporučována vyšší udržovací dávka. Kontraindikace k léčbě se neodlišují od jiných preparátů s obsahem mesalazinu. Opatrnosti je potřeba u nemocných s preexistujícím renálním a hepatálním onemocnění. Při dlouhodobé terapii je vhodné monitorovat hodnoty renálních funkcí.

Literatura . Lukáš M. Konvenční medikamentózní terapie. In: Lukas M (ed). Pokroky v diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů. Galen 2019. In press. . Varum F, Freire AC, Bravo R et al. OPTICORE™: Accelerating drug release in the ileo-colonic region of the gastrointestinal tract. Poster AAPS National Biotechnology Conference 2016. . Varum F, Buser T, Good S et al. OPTICORE™: in vivo accurate targeting of the ileo-colonic region of the gastrointestinal tract. ResearchGate 2016. [online]. Available from: https://www.researchgate.net/publication/312154095_OPTICORE_In_vivo_accurate_targeting_of_the_ileo-colonic_region_of_the_gastrointestinal_tract. . D’Haens G, Sandborn WJ, Zou G et al. Randomized non-inferiority trial: 1 600 mg versus 400 mg tablets of mesalazine for the treatment of mild to moderate ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46(3): 292– 302. doi: 10.1111/apt.14164.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova 1569/2c 170 00 Praha 7 milan.lukas@email.cz

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomaš Koller, Ph.D. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Ružinovská , Bratislava koller.tomas@gmail.com Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Peter Bánovčin Jr, PhD. Interná klinika gastroenterologická, JLF UK a UN Martin doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze MUDr. Iveta Čierna, PhD. Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava prof. MUDr. Martin Fried, CSc. OB Klinika a. s., Praha prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologická ambulancia I., Nemocnica Ružinov – UN Bratislava

MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. Pediatrická klinika FN Motol, Praha

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada

MUDr. Lubomír Skladaný, PhD. II. Interná klinika SZU vo FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine, School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická, FN Olomouc

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine, Department of Internal medicine, Gastroenterology, McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology, Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

MUDr. Eduard Veseliny, PhD. I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor, Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine, Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie Dětská gastroenterologie a hepatologie. Bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/Ľ. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánovčin Š. Suchánek/T. Koller K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Prusíkova / , Praha Stodůlky Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Markéta Zbranková marketa.zbrankova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: www.predplatne-ambit.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Josef Seher josef.seher@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

www.csgh.info

0'856Č'$#6'.0 #06+$+16+-7/ #$514$%' 5' Ē+41- / 52'-64'/ Ê+0-7 5;/261/#6+%- . Ê$# 57&&* -1/2.':0 6'4#2+' *'2#6 .0 '0%'(#.12#6+'

* symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba tlustého střeva, v kombinaci s vlákninou Reference: 1. SPC Normix, datum revize textu: 15. 5. 2018 Zkrácený souhrn údajů o přípravku: Normix 200 mg potahované tablety, rifaximinum 200 mg. Indikace: léčba akutních i chronických střevních infekcí způsobených G+ nebo G− bakteriemi a průjmů způsobených narušením rovnováhy střevní flóry, komplexní léčba hepatální encefalopatie, profylaxe při chir. výkonech na tlustém střevě. Symptomatická léčba SUDD (nekomplikované symptomatické divertikulární nemoci tlustého střeva) jako doplněk k vláknině z potravy. Mohou užívat dospělí a dospívající od 12 let věku. Je třeba vzít v úvahu oficiální doporučení pro správné používání antibakteriálních látek. Dávkování: průměrně 10–15 mg/kg tělesné hmotnosti denně rozděleno do 2–4 dávek. Trvání léčby by nemělo přesáhnout 7 dní, u cestovních průjmů 3 dny. Akutní průjmy: 200 mg /6 hodin. Profylaxe při chir. výkonech na tlustém střevě 400 mg /12 hodin. Hepatální encefalopatie: 400 mg /8 hodin. Symptomatická léčba SUDD: 400 mg /12 hodin po 7 dní/měsíc s dlouhodobým cyklickým podáváním. Dávkování může být modifikováno. Lze užívat s jídlem či bez jídla. Pacienti s poruchou funkce jater nebo ledvin: není třeba úpravy dávkování. Kontraindikace: Hypersenzitivita na rifaximin, jeho deriváty nebo na kteroukoliv pomocnou látku, střevní obstrukce (i parciální) a závažnější intestinální ulcerace. Upozornění: nemá být podáván u průjmů s horečkou nebo přítomností krve ve stolici, byl by neúčinný. Podávání rifaximinu nemá být přerušeno, pokud se symptomy průjmu zhorší nebo přetrvávají více než 48 hodin a má být zvážena léčba alternativními antibiotiky. Nelze vyloučit souvislost užití rifaximinu s Clostridium difficile a pseudomembranózní kolitidou. Může způsobit načervenalé zbarvení moči. Interakce: Potenciál systémových interakcí je nízký. Koncentrace estrogenu v plasmě může být snížena, a tak může být ovlivněna kontrola početí. Pacienti nemají užívat rifaximin nejdříve 2 hodiny po aktivním uhlí. Těhotenství a kojení: Podávání rifaximinu v těhotenství se nedoporučuje. Není známo zda se rifaximin, nebo jeho metabolity vylučuje do mateřského mléka, riziko pro kojené dítě nemůže být vyloučeno. Má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: časté (≥ 1/100 až < 1/10): závratě, bolest hlavy, abdominální bolest, konstipace, nucení na stolici, průjem, flatulence, nadýmaní a břišní distenze, nauzea a zvracení, rektální tenesmus, pyrexie. Postmarketingové zkušenosti: klostridiová infekce, trombocytopenie, anafylaktické reakce, angioedém, hypersenzitivita, presynkopa, synkopa, abnormality jaterních funkčních testů, dermatitida, ekzém, erytém, pruritus, purpura, urtikarie, abnormality INR. Předávkování: symptomatická a podpůrná léčba. Nevyžaduje zvláštní podmínky uchovávání. Prosím seznamte se s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivo je převážně hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikacích hepatalní encefalopatie, profylaxe v kolorektální chirurgii, pseudomembranosní kolitida, bakteriální infekce provázející nespecifická zánětlivá onemocnění střev (tj. Crohnova choroba a ulcerosní colitida), symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba jako přídatná terapie k dietě s vysokým obsahem vlákniny, jestliže sama dieta neuleví od symptomů onemocnění. Jinak není hrazen. Držitel rozhodnutí o registraci Alfasigma S.p.A., Via Ragazzi del ’99, n. 5, 40133 Boloňa (BO), Itálie. Datum revize textu: 15. 5. 2018 Alfasigma Czech s.r.o., Ke Štvanici 656/3, 186 00 Praha 8, tel.: +420 277 011 888, fax: +420 277 011 887