Gh2 listovačka

Page 1

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

asopis eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti, eskÊ hepatologickÊ spole nosti, Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti a Slovenskej hepatologickej spolo nosti Vydåvå LS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca

HEPATOLOGIE Krvåcení z jícnových varix – Baveno VI Neinvazivní stanovení jaterní brózy Granulomatózní hepatitida Infekce p i cirhóze pe en Sartanovå enteropatie

ISSN - (Print); ISSN - X (On-line)

duben ro nĂ­k Ă­slo

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

Obsah Hepatologie

Hepatology Editorial

R. Br ha

KvĂ­z | Quiz

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Chronicky zvýťenå aktivita pe e ových enzýmov

Chronically elevated levels of liver enzymes P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

M. Jani ko, E. VeselĂ­ny, P. Jar uĹĄka

Metody neinvazivnĂ­ho stanovenĂ­ pokro ilosti jaternĂ­ brĂłzy

Methods for non-invasive determination of advancement of liver brosis P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

M. Koula, M. Hr zovĂĄ, D. HarmĂĄ ek, P. H Ă­bek, A. ernĂĄ, D. Dvo ĂĄkovĂĄ, P. UrbĂĄnek

Krvåcení z varix – pohled na terapii po Bavenu VI

Bleeding from varices – viewpoint on therapy after Baveno VI P ehledovå pråce | Review article

T. Fejfar, V. JirkovskĂ˝, Ĺ . Ĺ embera, T. Va ĂĄsek, P. H lek

Infekcie pri cirhóze pe ene – naťe skúsenosti

Infections in liver cirrhosis – our experience P vodní pråce | Original article

L. Mihali ovĂĄ , Z. BaliĹĄovĂĄ , M. Jani ko , S. DraĹžilovĂĄ

Makro-AST jako p Ă­ ina izolovanĂŠ chronicky zvýťenĂŠ aktivity AST – popis dvou p Ă­pad

Macro-AST as a cause of isolated chronically elevated AST activity – two case reports Kazuistika | Case report

I. HejlovĂĄ , J. KomrskovĂĄ , E. SticovĂĄ , P. Trune ka , J. Ĺ pi ĂĄk , J. FranekovĂĄ

GranulomatĂłznĂ­ hepatitida jako vzĂĄcnĂĄ terapeutickĂĄ komplikace

Granulomatous hepatitis as a rare therapeutic complication Kazuistika | Case report

K. Dvo ĂĄk , V. Ĺ mĂ­d , R. JakĹĄa

ZĂĄvaĹžnĂŠ Ĺživot ohrozujĂşce parazitĂĄrne ochorenie pe ene komplikovanĂŠ diseminĂĄciou do p Ăşc

Severe life-threatening parasitic liver disease complicated by dissemination to the lungs Kazuistika | Case report

R. Roso anka , D. AntolovĂĄ , E. NovĂĄkovĂĄ , V. BartoĹĄovĂĄ

KLINICKĂ A EXPERIMENTĂ LNĂ? GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Sartanovå enteropatie – kazuistika a p ehled literatury

Sartan associated enteropathy – case report and review of the literature Kazuistika | Case report

J. Cyrany , T. VaĹĄĂĄtko , M. NovĂĄ , E. HovorkovĂĄ , J. Macha , J. Szanyi , M. KopĂĄ ovĂĄ

GASTROINTESTINĂ LNĂ? ONKOLOGIE I GASTROINTESTINAL ONCOLOGY

Ăšloha vĂĄpnika a vitamĂ­nu D pri prevencii kolorektĂĄlneho karcinĂłmu

The role of calcium and vitamin D in the prevention of colorectal cancer P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

P. MinĂĄrik , , P. MlkvĂ˝

Gastroent Hepatol 2016; 70(2)

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

R ZNÉ I OTHERS

Dopis redakci

Letter to editor

. kongres ECCO, Amsterdam, Nizozemsko

th Congress of ECCO, Amsterdam, The Netherlands ZprĂĄvy z akcĂ­ | Congress reports

K. MitrovĂĄ , M. KolĂĄ

XX. hradeckĂŠ gastroenterologickĂŠ a hepatologickĂŠ dny a X. mezinĂĄrodnĂ­ endoskopickĂ˝ workshop

th Gastroenterology and Hepatology days in Hradec KrĂĄlovĂŠ and th International endoscopy workshop ZprĂĄvy z akcĂ­ | Congress reports

J. Cyrany

Výb r z mezinårodních asopis

The selection from international journals KomentĂĄ e | Comments

I. HejlovĂĄ , T. Grega , V. Zoundjiekpon , M. Ĺ t pĂĄn , V. PsĂĄrovĂĄ , M. LukĂĄĹĄ, M. KolĂĄ

Odpov na kvĂ­z | Answer to the quiz

AutodidaktickĂ˝ test | Self-educated test

EziclenŽ – spolehlivý prost edek k o iťt ní st eva p ed koloskopickým vyťet ením

EziclenŽ – reliable method for cleaning the bowel before the colonoscopic examination LÊkový pro l | Drug pro le

M. LukĂĄĹĄ

Fotogra e na obĂĄlce: vnit nĂ­ obal viru hepatitidy B. Zdroj: www.pro media.cz.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2)

Hereditárny angioedém Hepatologie: p ehledováako práce prí ina bolestí brucha

doi: . /amgh

Chronicky zvýšená aktivita pe e ových enzýmov Chronically elevated levels of liver enzymes M. Jani ko, E. Veselíny, P. Jar uška I. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice, Slovenská republika

Súhrn: Vyšetrenie plazmatickej aktivity aspartát aminotransferázy, alanín aminotransferázy, -glutamyltransferázy a alkalickej fosfatázy patrí k základným testom používaným v diagnostike ochorení pe ene. Hodnotenie abnormálnych výsledkov si vyžaduje istú mieru skúsenosti. Najvhodnejšie je riadi sa ur itým štandardizovaným postupom, aby nedošlo k prehliadnutiu závažnejšej patológie, ale ani k zbyto nému indikovaniu vyšetrení. Prístup k pacientovi závisí od naliehavosti stavu, na asovania elevácie a sprievodných okolností. Tento lánok ponúka preh adný návrh, ako postupova pri vyšetrení elevácie pe e ových enzýmov aj z poh adu evidence-based medicine. K ú ové slová: aspartát aminotransferáza – alanín aminotransferáza – -glutamyltransferáza – alkalická fosfatáza – hepatopatia – pe e ové testy Summary: The evaluation of increased plasmatic aspartate transaminase, alanine transaminase, -glutamyl transpeptidase, and alkaline phosphatase activities is fundamental to a di erential diagnosis of liver disease. The correct interpretation of the results of tests for these activities demands much experience. The best option is to use the standardized guidelines to avoid overlooking important pathologies and performing unnecessary tests. Individual patients should be evaluated depending on the urgency of the situation, the timing of the elevation in liver enzymes, and other circumstances. This paper presents a simple recommendation about how to proceed when evaluating elevated liver enzyme levels with respect to evidence-based medicine. Key words: aspartate aminotransferase – alanine aminotransferase – -glutamyl transferase – alkaline phosphatase – liver diseases – liver tests

Úvod Pojem „pe e ové testy“, alebo tiež „jaterní testy“, zah a vyšetrenie aktivity viacerých enzýmov a koncentrácie iných molekúl, ktoré súvisia so štrukturálnou integritou a metabolizmom pe ene. V užšom slova zmysle medzi pe e ové testy (HT – hepatálne testy) radíme vyšetrenie plazmatickej aktivity alanín aminotransferázy (ALT), aspartát aminotransferázy (AST), -glutamyltransferázy (GGT) a alkalickej fosfatázy (ALP). V širšom zmysle slova do tejto skupiny patria aj bilirubín a parametre pe e ovej funkcie (protrombínový as alebo koncentrácia hemokoagula ných faktorov V a VII, albumín, amoniak a alšie).

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110– 117

AST sa v bunkách vyskytuje v mitochondriálnej a cytoplazmatickej izoforme. Mitochondriálna AST sa podie a na celkovej plazmatickej aktivite AST %, cytoplazmatická AST % [ ]. V organizme katalyzuje transfer aminoskupiny z aspartátu na -ketoglutarát za vzniku oxaloacetátu a glutamátu. Je relatívne menej pe e špeci cká, vyskytuje sa (v zostupnom poradí) v pe eni, myokarde, kostrovom svalstve, obli kách, mozgu a erytrocytoch [ ]. ALT analogicky katalyzuje reverzibilný transfer amino skupiny z alanínu na -ketoglutarát za vzniku pyruvátu a glutamátu. Dominantne sa vyskytuje v cytoplazme hepatocytov, v minimálnych množstvách aj v obli kách a ostatných tkanivách organizmu. Na rozdiel

od AST vykazuje plazmatická aktivita významnú cirkadiánnu variabilitu [ ]. Aktivita oboch enzýmov závisí od koncentrácie pyridoxalfosfátu, avšak tento efekt je výraznejší pri ALT. Na rozdiel od všeobecného povedomia k uvo neniu oboch enzýmov dochádza aj bez nekrózy hepatocytu, a medzi hepatocelulárnym poškodením a aktivitou transamináz je iba slabá korelácia [ ]. GGT sa nachádza v bunkovej membráne hepatocytov, epiteli žl ových ciest, pankrease, reve, obli kách, slezine, srdci a mozgu. Aktivita GGT môže by indukovaná viacerými liekmi ako napr. orálne kontraceptíva. Takisto dochádza k indukcii GGT cholestázou. Napriek tomu, že jej senzitivita je vysoká, elevácia GGT môže by prítomná

Hereditårny Chronicky zvýťenå angioedÊm aktivita akope e ových prí ina bolestí enzýmov brucha

prvĂ˝ zĂĄchyt elevĂĄcie AST, ALT moĹžnĂĄ akĂştna hepatopatia epidemiologkĂĄ anamnĂŠza o vĂ­rusovĂŠ hepatitidy vyĹĄetri funk nĂŠ parametre

Praktický lÊkar pre dospelých

> Ă— ULN

< Ă— ULN zvĂĄĹži hospitalizĂĄciu vyĹĄetri antiHCV, HBsAg vylĂş i okolnosti prechodne zvyĹĄujĂşce HT vynecha alkohol overi medikĂĄciu

zopakova vyĹĄetrenie AST, ALT po dvou mesiacoch

INT, GE, HEP, INF

pretrvĂĄva elevĂĄcia

USG brucha prítomnos metabolických syndrómov (klinických a laboratorných)

HBsAg anti-HBc anti-HCV

Ĺželezo, feritĂ­n transferĂ­n, saturĂĄcia Ĺželeza

IgG, IgM, IgA

vyĹĄetrenie HFE gĂŠnu

autoprotilĂĄtky ANA, ASMA, LKM

HepatolĂłg

HBV DNA HCV RNA

-antitrypsĂ­n m , ceruloplazmĂ­n protilĂĄtky proti tkanivovej transglutaminĂĄze

zvĂĄĹži NAFLD zvĂĄĹži biopsiu pe ene

AST – aspartåt aminotransferåza ALT – alanín aminotransferåza ULN – hornå hranica normy HT – hepatålne testy INT – internista GE – gastroenterológ HEP – hepatológ INF – infektológ ALT – alanín aminotransferåza USG – ultrasonogra e NAFLD – nealkoholovå steatóza pe ene ANA – antinukleårne protilåtky ASMA – protilåtky proti hladkým svalom LKM – protilåtky proti mikrozómom pe ene a obli iek

SchÊma . Diagnostický algoritmus vyťetrenia elevåcie transaminåz. Scheme . The diagnostic algorithm of examination of elevated transaminases. drenÊ príznaky pôvodnÊho ochorenia. Napriek tomu ich prítomnos pri fyzikålnom vyťetrení môŞe by významnou pomocou pri stanovení språvnej diagnózy. SchematickÊ znåzornenie algoritmu vyťetrovania zvýťených HT je na schÊma .

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 110– 117

Nealkoholovå tukovå choroba pe ene Nealkoholovå steatóza pe ene (NAFLD – non-alcoholic fatty liver dis ease) je v klinickej praxi naj astejťou diagnózou spôsobujúcou elevåciu HT. Zårove je aj diagnózou per exclusionem. Tåto klinickå jednotka zah a viacero

ĹĄtĂĄdiĂ­ poĹĄkodenia pe ene od jednoduchej steatĂłzy cez steatohepatitĂ­du aĹž po cirhĂłzu pe ene. Je nutnĂŠ poveda , Ĺže v sĂş asnosti bez biopsie pe ene nevieme spo ahlivo odlĂ­ĹĄi benĂ­gnu steatĂłzu od steatohepatitĂ­dy [ ]. JednoduchĂĄ steatĂłza, na rozdiel od steatohepatitĂ­dy, ve mi zriedkavo progre-

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: p ehledovĂĄako prĂĄce prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

Metody neinvazivnĂ­ho stanovenĂ­ pokro ilosti jaternĂ­ brĂłzy Methods for non-invasive determination of advancement of liver brosis M. Koula, M. Hr zovĂĄ, D. HarmĂĄ ek, P. H Ă­bek, A. ernĂĄ, D. Dvo ĂĄkovĂĄ, P. UrbĂĄnek InternĂ­ klinika . LF UK a ĂšVN Praha

Souhrn: PrognĂłza, pĂŠ e a terapie chronickĂ˝ch jaternĂ­ch onemocn nĂ­ zna n zĂĄvisĂ­ na stupni a rychlosti progrese jaternĂ­ brĂłzy. DlouhĂĄ lĂŠta bylo zlatĂ˝m standardem pro vyĹĄet enĂ­ pokro ilosti jaternĂ­ brĂłzy histologickĂŠ hodnocenĂ­. JaternĂ­ biopsie je metoda invazivnĂ­, jejĂ­ sĂŠriovĂŠ opakovĂĄnĂ­ u jednoho nemocnĂŠho za Ăş elem posouzenĂ­ progrese onemocn nĂ­ naråŞí na celou adu problĂŠm , v . etickĂ˝ch. Mnoho ĂşsilĂ­ proto bylo v novĂĄno nalezenĂ­ neinvazivnĂ­ho postupu, kterĂ˝ by v tĹĄinu t chto problĂŠm odstranil. Jako velice nad jnĂŠ se v poslednĂ­ch letech ukazujĂ­ metody hodnotĂ­cĂ­ jaternĂ­ elasticitu. Tyto tzv. elastogra ckĂŠ metody vyuŞívajĂ­ st iĹžnĂ˝ch vln ĹĄĂ­ Ă­cĂ­ch se jaternĂ­ tkĂĄnĂ­. SamotnĂ˝ princip elastografie je znĂĄm jiĹž adu desĂ­tek let, ale aĹž zhruba v poslednĂ­m letĂ­ dochĂĄzĂ­ k rozvoji p Ă­stroj schopnĂ˝ch tento princip p enĂŠst do diagnostiky v hepatologii. KlĂ­ ovĂĄ slova: jaternĂ­ brĂłza – cirhĂłza – elastografie – FibroscanÂŽ – st iĹžnĂŠ vlny Summary: Prognosis, care, and treatment of chronic liver diseases greatly depend on the degree and rate of progression of hepatic

brosis. For many years, histological evaluation has been the gold standard for measuring the advancement of liver brosis. Liver biopsy is an invasive method, the serial repetition of which in a single patient raises a number of problematic issues, including ethical ones. Therefore, much e ort has been devoted to nding a non-invasive procedure. A very promising method in recent years involves the evaluation of liver elasticity. These elastography-based methods use shear waves propagating through hepatic tissues to measure liver elasticity. The principle of elastography itself has been known for many decades, but has only been applied in the last decade in the development of devices capable of providing a diagnosis in hepatology. Key words: liver brosis – cirrhosis – elastography – FibroscanŽ – shear-waves

Úvod Prognóza, pÊ e a terapie chronických jaterních onemocn ní zna n zåvisí na stupni a rychlosti progrese jaterní brózy v kaŞdÊm individuålním p ípad jaterního onemocn ní. V posledních letích byla metodou volby k ur ení pokro ilosti jaterní brózy (stagingu) jaterní biopsie a histologickÊ hodnocení získanÊho vzorku jaterní tkån [ ]. Nevýhodou biopsie je p irozen riziko komplikací (i kdyŞ relativn nízkÊ), cena, v tťí po et hodnoticích systÊm , asovå nåro nost pro pacienta a p edevťím skute nost, Şe její opakovanÊ, sÊriovÊ, provåd ní v pr b hu asu u jednoho nemocnÊho je prakticky ne-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118– 124

proveditelnĂŠ [ ]. P itom prĂĄv sĂŠriovĂĄ indikace biopsie poskytuje informaci o skute nĂŠ rychlosti progrese jaternĂ­

brĂłzy. Tyto problĂŠmy vedly ke snaze vyvinout metody novĂŠ, pokud moĹžno neinvazivnĂ­, kterĂŠ by bylo moĹžnĂŠ bez v tĹĄĂ­ch limitacĂ­ v ase opakovat a kterĂŠ by poskytovaly stejnou informaci ve smyslu ur enĂ­ stagingu jaternĂ­ho postiĹženĂ­ jako jaternĂ­ biopsie.

Metody neinvazivnĂ­ho hodnocenĂ­ stadia jaternĂ­ brĂłzy DostupnĂŠ metody neinvazivnĂ­ho hodnocenĂ­ stadia jaternĂ­ fibrĂłzy lze rozd lit na dv skupiny: . biochemickĂŠ a . fyzikĂĄlnĂ­.

BiochemickÊ metody BiochemickÊ metody jsou zaloŞeny na principu ur ení a sledovåní marker jaterní brózy v sÊru nemocných. Do dneťní doby bylo zkoumåno velkÊ mnoŞství biomarker , jejichŞ sÊrovÊ hladiny do ur itÊ míry korelují se stupn m jaterní brózy. V tťina t chto jednotlivých biomarker jsou metabolity r zných typ kolagenu, jinÊ zase souvisí s aktivitou zån tu. N kterå skóre zahrnují i klinickÊ parametry (v k, pohlaví). Bylo vyvinuto n kolik algoritm , kterÊ hodnoty t chto parametr r zným zp sobem matematicky hodnotí. Výsledkem je ur itÊ íslo, koe cient, který je pak na zåklad velkých klinic-

Metody neinvazivnĂ­ho HereditĂĄrny angioedĂŠm stanovenĂ­ pokro ilosti ako prĂ­ ina bolestĂ­ jaternĂ­

brucha brĂłzy

Tab. . Po etnĂ­ algoritmy pro ur enĂ­ stadia jaternĂ­ brĂłzy dle [ ]. Tab. . Numerical algorithms to determine the stage of liver brosis according to [ ]. FibrotestÂŽ (Biopredictive)

patentovanĂ˝ vzorec kombinujĂ­cĂ­ - -makroglobulin, GGT, apolipoprotein, haptoglobin, celkovĂ˝ bilirubin, v k a pohlavĂ­

AST to Platelet (AST/hornĂ­ norma AST)/po et desti ek Ă— Ratio (APRI) FibrometerÂŽ (Echosense)

patentovanĂ˝ vzorec kombinujĂ­cĂ­ po et desti ek, protrombinovĂ˝ as, AST, - -makroglobulin, hyaluronĂĄt, urea, v k

HepascoreÂŽ (PathWEST)

y/(y + ), y = exp [– , ( , × v k) + ( , × pohlaví) + + ( , × - -makroglobulin) + ( , × hyaluronovå kyselina + + , × bilirubin) – ( , × GGT)]

NAFLD Fibrosis score

(– , + , × v k + , × BMI) + , × IFG/diabetes (ano = , ne = ) + , × AST/ALT – , × po et desti ek – , × albumin

ELF scoreÂŽ

patentovanĂ˝ vzorec kombinujĂ­cĂ­ tkĂĄ ovĂ˝ inhibitor metaloproteinĂĄzy (TIMP- ), aminoterminĂĄlnĂ­ propeptid typ III prokolagen (PIIINP) hyaluronovou kyselinu

AST – asparĂĄt aminotransferĂĄza, ALT – alanin aminotransferĂĄza, GGT – -glutamyltransferĂĄza, IFG – zvýťenĂĄ glykemie nala no, NAFLD – nealkoholovĂĄ steatĂłza jater

real-time elastogra e

shear-wave elastogra e

mechanickĂ˝ princip

akustickĂ˝ impulz

tranzientnĂ­ elastogra e

ARFI

supersonic shear-wave

ARFI – acoustic radiation force impulse imaging

SchĂŠma . Rozd lenĂ­ princip elastogra e dle [ ]. Scheme . Categorisation of principles of elastography according to [ ]. kĂ˝ch studiĂ­ korelovĂĄn s ur itĂ˝m stadiem jaternĂ­ fibrĂłzy v histologickĂŠm hodnocenĂ­. K tomu je nap . pouŞívĂĄn systĂŠm hodnocenĂ­ METAVIR pro virovou hepatitidu C, i systĂŠm NAS pro nealkoholovĂŠ ztukovat nĂ­ jater (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) [ ]. JednotlivĂŠ algoritmy se liĹĄĂ­ mĂ­rou speci city a senzitivity pro r znĂŠ stupn jaternĂ­ fibrĂłzy (v systĂŠmu METAVIR ozna ovanĂ˝ch F –F , kdy F odpovĂ­dĂĄ jaternĂ­ cirhĂłze). N kterĂŠ z t chto matematickĂ˝ch postup jsou patentov chrĂĄn ny (nap . FibroTest, ELF skĂłre), jinĂŠ jsou voln dostupnĂŠ a vyuŞívajĂ­ rutinn dostupnĂŠ laboratornĂ­ testy (nap . APRI, NAFLD skĂłre) [ , ]. Parametry, kterĂŠ jsou v nej ast ji pouŞívanĂ˝ch systĂŠmech hodnoceny, ukazuje tab. [ ].

Praktický p ínos analýzy sÊrových bio marker spo ívå v jejich moŞnosti pouŞití tÊm u vťech pacient (> %) a snadnÊ reprodukovatelnosti a dostupnosti [ ]. Zåporem tohoto p ístupu je to, Şe veťkerÊ doposud znåmÊ biomarkery jsou pro jåtra nespeci ckÊ, a proto mohou být ovlivn ny dalťími komorbiditami pacienta. SÊrologickÊ metody nejsou v R p íliť pouŞívåny, jejich pouŞití se zatím nedostalo do ŞådnÊho eskÊho ani evropskÊho standardu, proto nejsou hlavní nåplní tohoto p ehledu.

FyzikĂĄlnĂ­ metody FyzikĂĄlnĂ­ metody jsou zaloĹženy na m enĂ­ jaternĂ­ tuhosti – elasticity. Tyto tzv. elastografickĂŠ metody vyuŞívajĂ­ m -

ení charakteristik st iŞných vln (shear waves) ťí ících se jaterní tkåní. St iŞnÊ vlny jsou pom rn sloŞitým fyzikålním jevem, který je popisovån v prost edí r znÊho sloŞení s obsahem vody. Vznikají v d sledku ťí ení ur itÊ energie tímto konkrÊtním prost edím. Jejich fyzikålní charakteristiky se pak liťí podle p esnÊho sloŞení prost edí, kterým se ťí í. A tÊto vlastnosti se pråv vyuŞívå p i elastogra i. Parametrem, který nejvýrazn ji ovliv uje charakteristiky st iŞných vln v jaterní tkåni, je obsah vaziva, kterÊ se svými vlastnostmi nejvýznamn ji liťí od normålní jaterní tkån . Vlastní fyzikålní metody m Şeme dåle d lit podle mechanizmu vzniku energetickÊho impulzu, který st iŞnÊ vlny v tkåni generují. Rozliťujeme proto metody s mechanickým p vodem impulzu a metody ultrazvukovÊ (schÊma ) [ ].

TranzientnĂ­ elastografie TranzientnĂ­ elastografie je nejdĂŠle dostupnou elastografickou metodou (p Ă­stroj FibroscanÂŽ, vĂ˝robce Echosens, Francie). Princip metody je znĂĄm adu let, avĹĄak v poslednĂ­ch letech postupn dochĂĄzĂ­ k zavedenĂ­ do rutinnĂ­ praxe zejmĂŠna dĂ­ky vĂ˝zkumu provedenĂŠm u rozsĂĄhlĂ˝ch soubor pacient s chronickou virovou hepatitidou C [ ]. SamotnĂŠ vyĹĄet enĂ­ je velice intuitivnĂ­, po pat i nĂŠm zaĹĄkolenĂ­ m Ĺže bĂ˝t provĂĄd no sestrou. ZĂĄkladem p Ă­stroje je sonda s mechanickĂ˝m vibrĂĄtorem, kterĂ˝ po p iloĹženĂ­ na k Ĺži do oblasti .– . meziĹžeb Ă­ vydĂĄ mechanickou vlnu, kterĂĄ se ĹĄi Ă­ jaternĂ­ tkĂĄnĂ­. Ve stejnĂŠ dob je sondou vyslĂĄn ultrazvukovĂ˝ signĂĄl, kterĂ˝ snĂ­mĂĄ výťe zmĂ­n nĂŠ st iĹžnĂŠ vlny vytvo enĂŠ pr chodem mechanickĂŠ vlny jaternĂ­ tkĂĄnĂ­. Hloubka proniknutĂ­ signĂĄlu do jaternĂ­ tkĂĄn je mezi a mm. SignĂĄl je po Ă­ta ov zpracovĂĄn a vĂ˝slednĂĄ hodnota je udĂĄna v kPa v rozmezĂ­ hodnot , – kPa (obr. ) [ ]. VĂ˝sledek m enĂ­ je pak moĹžnĂŠ p evĂŠst na stupe jaternĂ­ brĂłzy pomocĂ­ cut-o hodnot

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118– 124

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: ako prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

Krvåcení z varix – pohled na terapii po Bavenu VI Bleeding from varices – viewpoint on therapy after Baveno VI T. Fejfar, V. Jirkovský, Š. Šembera, T. Va åsek, P. H lek II. interní gastroenterologickå klinika LF UK a FN Hradec KrålovÊ

lĂĄnek lze stĂĄhnout zde: Informace o stahovĂĄnĂ­ QR kĂłd naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Souhrn: Varikózní krvåcení je nejzåvaŞn jťí a potenciåln smrtící komplikací portålní hypertenze. LÊ ba akutní ataky dnes probíhå podle jasných doporu ení a obsahuje zajiťt ní nemocnÊho volumexpanzí a hemosubstitucí, antibiotickou profylaxi a zejmÊna podåvåní vazoaktivní lÊ by spolu s endoskopickým oťet ením. V p ípad selhåní indikujeme transjugulårní intrahepatålní portosystÊmovou spojku (TIPS) pomocí potahovanÊho stentu. Jako most k TIPS i v p ípad jeho kontraindikace zavådíme dedikovaný jícnový stent nebo balonkovou sondu. V sekundårní a primårní profylaxi se uplat uje lÊ ba neselektivním !-blokåtorem a endoskopickå lÊ ba. Klí ovå slova: portålní hypertenze – krvåcení – lÊ ba Summary: Variceal bleeding is the most severe life-threatening complication of portal hypertension. Currently, clear therapeutic algorithms are used, which include initial general management, uid replacement, haemosubstitution, antibiotic prophylaxis, vasoactive medication and endoscopic intervention. A transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) created using a PTFE-covered stent is recommended when these treatment regimens fail. A dedicated oesophageal metal stent or a balloon tamponade can be used as a bridge to the TIPS or in the case of TIPS contraindications. No selective !-blockers or endoscopic therapy is used in prophylaxis. Key words: portal hypertension – hemorrhage – therapy

Ăšvod Nej ast jĹĄĂ­ p Ă­ inou klinicky vĂ˝znamnĂŠ portĂĄlnĂ­ hypertenze je ve v tĹĄin zemĂ­ jaternĂ­ cirhĂłza, jejĂ­Ĺž incidence stĂĄle nar stĂĄ. V tĹĄina nemocnĂ˝ch s jaternĂ­ cirhĂłzou je p itom asymptomatickĂ˝ch a o svĂŠ jaternĂ­ chorob nevĂ­. V p Ă­pad dekompenzace jaternĂ­ho onemocn nĂ­ je nemocnĂ˝ ohroĹžen rozvojem ascitu s moĹžnĂ˝m hepatorenĂĄlnĂ­m selhĂĄvĂĄnĂ­m, jaternĂ­ encefalopatiĂ­ a zejmĂŠna krvĂĄcenĂ­m do zaŞívacĂ­ho traktu, kterĂŠ je u t chto nemocnĂ˝ch nej ast jĹĄĂ­ smrtĂ­cĂ­ komplikacĂ­. Sou asn je i t etĂ­ nej ast jĹĄĂ­ p Ă­ inou krvĂĄcenĂ­ do hornĂ­ ĂĄsti zaŞívacĂ­ trubice [ , ]. V populaci nemocnĂ˝ch s dosud kompenzovanou jaternĂ­ cirhĂłzou je ro nĂ­ riziko varikĂłznĂ­ho krvĂĄcenĂ­ kolem %. U nemocnĂ˝ch s jiĹž diagnostikovanĂ˝mi vĂ˝znamnĂ˝mi varixy (F –F ) ale p esahuje – % a v zĂĄvislosti na dalĹĄĂ­ch

faktorech m Ĺže p esahovat % [ ]. VĂ˝znamnĂ˝m ukazatelem rizika krvĂĄcenĂ­ je velikost a vzhled varix , proto je u vĹĄech nemocnĂ˝ch v dob diagnĂłzy chronickĂŠho pokro ilĂŠho jaternĂ­ho onemocn nĂ­ indikovĂĄna diagnostickĂĄ hornĂ­ endoskopie [ , ]. S velikostĂ­ a vzhledem varix jsou vĂ˝znamnĂ˝mi prediktory rizika krvĂĄcenĂ­ zejmĂŠna mĂ­ra pokro ilosti jaternĂ­ho onemocn nĂ­ klasi kovanĂĄ podle Child-Pughovy klasi kace a invazivn m enĂĄ hodnota portosystĂŠmovĂŠho gradientu, kterĂĄ je nej ast ji zĂ­skĂĄna m enĂ­m tlaku ve volnĂŠ a zaklĂ­n nĂŠ jaternĂ­ Şíle. Riziko krvĂĄcenĂ­ i jeho recidivy vĂ˝razn stoupĂĄ u nemocnĂ˝ch ve skupin B a C dle Child-Pughovy klasifikace a s gradientem mezi volnĂ˝m a zaklĂ­n nĂ˝m tlakem v jaternĂ­ Şíle (HVPG – hepatic vein pressure gradient) > – mm Hg [ ].

V posledních desetiletích, díky rozvoji terapeutických moŞností, úmrtnost na varikózní krvåcení kleså [ ]. Ståle må ale první ataka krvåcení vysokou letalitu ( – %) a je spojena s vysokým rizikem recidivy [ ]. V terapii vťak ståle dochåzí k novým posun m. Od roku se na severu Itålie (Baveno) konají v p tiletých intervalech setkåní p edních evropských a sv tových expert na poli portålní hypertenze. Zåv ry t chto setkåní se v minulosti vŞdy výrazn otiskly do vťech jak evropských, tak amerických doporu ených postup pro terapii a diagnostiku komplikací portålní hypertenze. V dubnu minulÊho roku prob hlo toto setkåní jiŞ poťestÊ a op t p ineslo úpravy a novå doporu ení v tÊto oblasti [ ]. Lze o ekåvat, Şe se znovu promítnou v doporu ených postupech a b ŞnÊ klinickÊ praxi.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 125– 132

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: ako prĂ­ ina p vodnĂ­ bolestĂ­ brucha prĂĄce

doi: . /amgh

Infekcie pri cirhóze pe ene – naťe skúsenosti Infections in liver cirrhosis – our experience L. Mihali ovå , Z. Baliťovå , M. Jani ko , S. DraŞilovå

Oddelenie vnĂştornĂŠho lekĂĄrstva s JIS metabolickou, Nemocnica Poprad, a.s., SlovenskĂĄ republika I. internĂĄ klinika LF UPJĹ a UN L. Pasteura KoĹĄice, SlovenskĂĄ republika

SĂşhrn: Infekcia je astou komplikĂĄciou u pacientov s cirhĂłzou pe ene majĂşci vplyv na klinickĂ˝ priebeh a prognĂłzu. V naĹĄej retrospektĂ­vnej analĂ˝ze sme hodnotili pacientov s cirhĂłzou pe ene hospitalizovanĂ˝ch na oddelenĂ­ vnĂştornĂŠho lekĂĄrstva s JIS metabolickou Nemocnice Poprad. Po as hospitalizĂĄcie sme aktĂ­vne pĂĄtrali po infek nĂ˝ch komplikĂĄciach. Infek nĂŠ komplikĂĄcie sme naĹĄli u pacientov ( , %). Pacienti s alkoholovou chorobou pe ene mali ĹĄtatisticky signi kantne vyĹĄĹĄiu incidenciu infekciĂ­ ako pacienti s inou prĂ­ inou cirhĂłzy pe ene (p = , ). Celkom pacientov malo infekciu mo ovĂ˝ch ciest, infekciu dĂ˝chacĂ­ch ciest, osem spontĂĄnnu baktĂŠriovĂş peritonitĂ­du, jeden infekciu koĹže a mäkkĂ˝ch tkanĂ­v, jeden infekciu Clostridium di cile. Dvaja pacienti mali sĂş asne bronchopneumoniu a infekciu mo ovĂ˝ch ciest. Medzi pacientami s infekciou a bez infekcie neboli ĹĄtatisticky signi kantnĂŠ rozdiely vo veku, pohlavĂ­, trvanĂ­ hospitalizĂĄcie a mortalite. Infek nĂŠ komplikĂĄcie sĂş astĂŠ u pacientov s cirhĂłzou pe ene, hlavne vtedy, ak cirhĂłza je spĂ´sobenĂĄ alkoholovou chorobou pe ene. K Ăş ovĂŠ slovĂĄ: cirhĂłza pe ene – alkoholovĂĄ choroba pe ene – infekcie – infekcia mo ovĂŠho traktu – bronchopneumonia – spontĂĄnna baktĂŠriovĂĄ peritonitĂ­da Summary: Infection in cirrhotic patients is a common complication that has an impact on clinical course and prognosis. In our retrospective analysis, we evaluated patients with liver cirrhosis who were hospitalized at the Department of Internal Medicine, Hospital Poprad. During hospitalization, we actively searched for infectious complications. Infectious complications were found in

patients ( . %). Patients with alcoholic liver cirrhosis had a statistically signi cant higher incidence of infection than patients with other types of cirrhosis (p = . ). Fourteen patients had urinary tract infection, had respiratory infection, had spontaneous bacterial peritonitis, one had skin and soft tissue infection, and one had Clostridium di cile infection. Two patients had both urinary track infection and bronchopneumonia. There was no signi cant di erence in age, gender, duration of hospitalization, or mortality between patients with infection and those without infection. Infectious complications are common in liver cirrhotic patients, especially if cirrhosis is caused by alcoholic liver disease. Key words: liver cirrhosis – alcoholic liver disease – infections – urinary tract infection – bronchopneumonia – spontanoues bacterial peritonitis

Úvod Cirhóza pe ene je naj astejťou prí inou získanej imunode ciencie, ktorå predstihne aj AIDS. Zårove vznikå trvalå aktivåcia imunitnÊho systÊmu s tvorbou zåpalových mediåtorov, ozna ovanå ako CDAI (s cirhózou asociovanå imunitnå dysfunkcia). BaktÊriovÊ infekcie sú diagnostikovanÊ u – % hospitalizovaných pacientov s cirhózou pe ene a sú najvýznamnejťou prí inou akútnej dekompenzåcie pe e ovej choroby [ ]. Spôsobujú asi % úmrtí u pacientov s cirhózou pe ene. Vznik infekcie u cirhotikov ovplyv ujú viacerÊ faktory: malnutrícia, stupe

pokro ilosti pe e ovej choroby, krvĂĄcanie do gastrointestinĂĄlneho traktu, pridruĹženĂŠ ochorenia ako diabetes mellitus, invazĂ­vne procedĂşry, nĂ­zka hladina albumĂ­nu v ascitickej tekutine a predchĂĄdzajĂşci atak spontĂĄnnej baktĂŠriovej peritonitĂ­dy (SBP) [ – ]. Naj astejĹĄie sĂş mo ovĂŠ infekcie, infekcie dĂ˝chacĂ­ch ciest, SBP, spontĂĄnna bakteriĂŠmia a infekcie mäkkĂ˝ch tkanĂ­v. Cie om naĹĄej prĂĄce je zhodnoti vĂ˝skyt infekciĂ­ u pacientov s cirhĂłzou pe ene hospitalizovanĂ˝ch na oddelenĂ­ vnĂştornĂŠho lekĂĄrstva s JIS metabolickou Nemocnice Poprad v obdobĂ­ od . . do

. . , ich vplyv na d#Ĺžku hospi-

talizĂĄcie a mortalitu pacientov s cirhĂłzou pe ene.

VlastnÊ pozorovanie V období od . . do . . bolo hospitalizovaných na oddelení vnútornÊho lekårstva s JIS metabolickou Nemocnice Poprad pacientov s cirhózou pe ene. Vťetkým pacientom sme po odobratí anamnÊzy a fyzikålneho vyťetrenia urobili RTG hrudníka. Pri podozrení na infekt dýchacích ciest (IDC) sme odobrali materiål na kultiva nÊ vyťetrenie spúta. Pacientom sme odobrali do sterilnej skúmavky mo na kul-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 133– 137

Hereditårny Infekcie pri cirhóze angioedÊm pe ene ako– prí ina naťe skúsenosti bolestí brucha

Tab. . PrĂ­ iny cirhĂłzy pe ene u pacientov s baktĂŠriovou infekciou a bez infekcie. Tab. . Causes of liver cirrhosis in patients with bacterial infection and those without infection. Pacienti s infekciou

Pacienti bez infekcie

Štatistickå významnos

ALD

,

chronickĂŠ vĂ­rusovĂŠ hepatitĂ­dy

,

kryptogĂŠnna cirhĂłza

,

nealkoholovĂĄ steatohepatitĂ­da

–

–

overlap primĂĄrna biliĂĄrna cirhĂłza/ autoimunitnĂĄ hepatitĂ­da

–

–

kryptogĂŠnna cirhĂłza pe ene

–

–

EtiolĂłgia cirhĂłzy pe ene

ALD – alkoholovå choroba pe ene

Tab. . ZĂĄkladnĂŠ charakteristiky pacientov s baktĂŠriovou infekciou a bez infekcie. Tab. . Basic characteristics of patients with bacterial infection and those without infection.

vek (roky) pohlavie po et muĹžov

Pacienti s infekciou

Pacienti bez infekcie

priemer

SD

priemer

SD

Štatistickå významnos

,

,

,

,

,

( , %)

( , %)

,

Child-Pugh skĂłre

,

,

,

,

,

MELD skĂłre

,

,

,

,

,

CRP (mg/l)

,

,

,

,

< ,

SD – sm rodatnå odchylka, CRP – C-reaktivní protein

tiva nÊ vyťetrenie po dezinfekcii ústia mo ovej rúry roztokom hypermangånu alebo z permanentnÊho katÊtra. Pacientom s ascitom sme pri vykonaní punkcie ascitu odobrali ascites na vyťetrenie leukocytov a kultiva nÊ vyťetrenie. Pacientom sme pri febrilitåch odobrali hemokultúru do Bactecu. Diagnózu SBP sme stanovili pod a ťtandardných kritÊrií: . více neŞ neutro lov/mm v ascitickej tekutiny (v prípade nemoŞnosti stanovi absolútny po et neutro lov v ascitickej tekutine: více neŞ leukocytov/mm ascitickej tekutiny). . a/alebo pozitívna baktÊriovå kultivåcia ascitu. Diagnózu infekcie dýchacích ciest sme stanovili po fyzikålnom vyťetrení a kultiva nom vyťetrení spúta. Diagnózu bronchopneumonie (BP) sme

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 133– 137

ur ili po komplexnom zhodnotenĂ­ fyzikĂĄlneho vyĹĄetrenia, RTG snĂ­mky hrudnĂ­ka (vrĂĄtane tomografie) a event. kultiva nĂŠho vyĹĄetrenia spĂşta. Za infekciu mo ovĂŠho traktu (UTI – urinary tract infection) sme povaĹžovali signi kantnĂş bakteriĂşriu mikroorganizmov/ml mo a. DiagnĂłzu koĹže a mäkkĂ˝ch tkanĂ­v sme stanovili na zĂĄklade klinickĂŠho vyĹĄetrenia. DiagnĂłzu infekcie Clostridium difficile (CDI) sme ur ili vyĹĄetrenĂ­m klostrĂ­diovĂŠho toxĂ­nu v stolici. Ihne po stanovenĂ­ diagnĂłzy sme za ali antibiotickĂş lie bu. V prĂ­pade dostupnosti kultiva nĂŠho vyĹĄetrenia v ase zistenia infek nej komplikĂĄcie sme zvolili antibiotikum (ATB) s dobrou citlivos ou na prĂ­sluĹĄnĂ˝ mikroorganizmus. Pokro ilos pe e ovĂŠho ochorenia bola hodnotenĂĄ pod a Child-Pugh

a MELD (Model For End-Stage Liver Disease) skĂłre. VĂ˝sledky sĂş uvĂĄdzanĂŠ v prĂ­pade intervalovĂ˝ch dĂĄt ako priemer +/– SD a ako relatĂ­vne po etnosti v prĂ­pade kategorickĂ˝ch dĂĄt. Rozdiely v intervalovĂ˝ch premennĂ˝ch boli testovanĂŠ Mann-Whitneyho U-testom a v kategorickĂ˝ch premennĂ˝ch $-kvadrĂĄt testom. Pracovali sme na hladine vĂ˝znamnosti = %, iĹže hodnoty pri porovnĂĄvanĂ­ vĂ˝sledkov boli povaĹžovanĂŠ za ĹĄtatisticky signifikantnĂŠ pri p < , . BaktĂŠriovĂş infekciu sme zistili u pacientov, o predstavuje , % sĂşboru, baktĂŠriovĂĄ infekcia nebola potvrdenĂĄ u pacientov, o predstavuje , % sĂşboru. Charakteristika sĂşboru pacientov je uvedenĂĄ v tab. . Naj astejĹĄou prĂ­ inou cirhĂłzy pe ene u hospitalizovanĂ˝ch pacientov bola alkoholovĂĄ choroba pe ene (ALD – alcoholic liver disease). Pacienti s alkoholovou cirhĂłzou pe ene mali signi kantne astejĹĄie baktĂŠriovĂş infekciu ako ostatnĂ­ pacienti. Pa cienti s infek nou komplikĂĄciou mali vyĹĄĹĄie hodnoty Child-Pugh a MELD skĂłre pri prijatĂ­ do nemocnice. Rozdiely neboli ĹĄtatisticky vĂ˝znamnĂŠ v porovnanĂ­ s pacientmi bez infekcie. Pacienti s dokĂĄzanou infekciou mali signi kantne vyĹĄĹĄie hodnoty CRP pri prijatĂ­ na hospitalizĂĄciu ako pacienti bez dokĂĄzanej infekcie. ZĂĄkladnĂŠ charakteristiky pacientov s cirhĂłzou pe ene uvĂĄdzame v tab. . Z pacientov s diagnostikovanou baktĂŠriovou infekciou malo UTI, infekciu dĂ˝chacĂ­ch ciest, osem SBP, jeden pacient mal infekciu koĹže a mäkkĂ˝ch tkanĂ­v (SSTI – skin and soft tissue infection) a jeden pacient mal infekciu spĂ´sobenĂş CDI. Dvaja pacienti mali sĂş asne BP a UTI. U pacientov s UTI tvorili skupinu patogĂŠnov zachytenĂ˝ch vo vyĹĄetrovanom mo i: Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Streptococcus beta-haemolyticus skupiny B. V lie be sme

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: kazuistika ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

Makro-AST jako p Ă­ ina izolovanĂŠ chronicky zvýťenĂŠ aktivity AST – popis dvou p Ă­pad Macro-AST as a cause of isolated chronically elevated AST activity – two case reports I. HejlovĂĄ , J. KomrskovĂĄ , E. SticovĂĄ , P. Trune ka , J. Ĺ pi ĂĄk , J. FranekovĂĄ

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Odd lenĂ­ klinickĂŠ biochemie, PracoviĹĄt laboratornĂ­ch metod, Komplement, IKEM, Praha PracoviĹĄt klinickĂŠ a experimentĂĄlnĂ­ patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Ăšvod: N kterĂŠ enzymy, mezi n Ĺž pat Ă­ i aspartĂĄtaminotransferĂĄza (AST), mohou tvo it vysokomolekulĂĄrnĂ­ komplexy, tzv. makroenzymy, kterĂŠ zp sobujĂ­ v d sledku delĹĄĂ­ho biologickĂŠho polo asu zvýťenou sĂŠrovou aktivitu. Popis p Ă­pad : Popisujeme p Ă­pady dvou mladĂ˝ch asymptomatickĂ˝ch Ĺžen ( a let) s izolovanou chronicky zvýťenou aktivitou AST. Ob pacientky nepily alkohol, neuŞívaly lĂŠky a nebyly vystaveny zvýťenĂŠ svalovĂŠ nĂĄmaze. Hodnoty alaninaminotransferĂĄzy a zĂĄkladnĂ­ laboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­ byly v norm . PodrobnĂ˝m vyĹĄet enĂ­m jsme neprokĂĄzali onemocn nĂ­ jater, sval , srdce, ĹĄtĂ­tnĂŠ ĹžlĂĄzy nebo celiakii, coĹž nĂĄs vedlo k podez enĂ­ na p Ă­tomnost makro-AST. Metodou precipitace sĂŠra s polyetylenglykolem jsme u pacientek prokĂĄzali % a % polyetylenglykol precipita nĂ­ aktivitu, coĹž u obou pacientek potvrdilo p Ă­tomnost makro-AST. ZĂĄv r: IzolovanĂĄ elevace aktivity AST m Ĺže bĂ˝t zp sobena p Ă­tomnostĂ­ makro-AST. LaboratornĂ­ pr kaz makro-AST m Ĺže zamezit nĂĄkladnĂŠmu a invazivnĂ­mu vyĹĄet ovĂĄnĂ­. KlĂ­ ovĂĄ slova: aspartĂĄtaminotransferĂĄza – AST – makro-AST – makroenzymy Summary: Introduction: Some enzymes, e.g., aspartate aminotransferase (AST), can form high molecular mass complexes, referred to as macro enzymes, which persist in the serum and cause increased serum activity. Case study: We describe two cases of isolated chronically elevated AST activity in two young asymptomatic females ( - and -years-old). Both patients denied alcohol consumption, use of medication, or increased muscle activity. ALT activity and other initial laboratory studies were normal. Detailed investigation did not reveal any disease of liver, muscles, heart, or thyroid gland, or the presence of celiac disease. This led us to consider the possibility of macro-AST. A polyethylene glycol precipitation assay was performed, which revealed % and % polyethylene glycol precipitable activity, con rming the presence of macro-AST in both patients. Conclusion: Isolated chronically elevated AST activity may be caused by the presence of macro-AST. Con rmation of macro-AST positivity may help avoid expensive and invasive investigations. Key words: aspartate aminotransferase – AST – macro-AST – macroenzymes

Ăšvod Hodnoty sĂŠrovĂ˝ch aminotransferĂĄz jsou citlivĂ˝mi indikĂĄtory hepatocelulĂĄrnĂ­ho onemocn nĂ­. AspartĂĄtaminotransferĂĄza (AST) se krom jater nachĂĄzĂ­ i v srde nĂ­m a kosternĂ­m svalstvu a v menĹĄĂ­ mĂ­ e i v dalĹĄĂ­ch tkĂĄnĂ­ch (nap . v erytrocytech) a je pro jaternĂ­ poĹĄkozenĂ­ mĂŠn speci ckĂĄ neĹž alaninaminotransferĂĄza (ALT). ZvýťenĂ­ aktivity AST se m Ĺže vyskytovat u vrozenĂ˝ch nebo zĂ­skanĂ˝ch onemocn nĂ­ sval , po vysokĂŠ fyzickĂŠ nĂĄmaze, p i kardiĂĄlnĂ­m onemocn nĂ­, celiakii nebo hemolĂ˝ze [ ].

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 138– 140

P í inou izolovan zvýťenÊ aktivity AST m Şe být i výskyt makroformy AST, coŞ je vysokomolekulårní komplex AST s imunoglobuliny (typ makroenzymu). Makroenzymy mají v d sledku svÊ velikosti neefektivní renålní clearance a delťí biologický polo as, coŞ zp sobuje zvýťenou sÊrovou aktivitu p ísluťnÊho enzymu. To m Şe vyvolat diagnostickÊ rozpaky a asto vede k rozsåhlÊmu a nåkladnÊmu vyťet ovåní [ , ]. K detekci makroenzym lze pouŞít n kolik metod, mezi n Ş pat í nap . metoda precipitace sÊra s polyetylenglykolem

(PEG) [ ]. Je relativn speci ckå pro imunoglobuliny a imunoglobulinovÊ komplexy. P i tÊto metod se sÊrum pacienta smísí s PEG v pom ru : , vzorek se nechå ståt alespo min p i laboratorní teplot , potÊ se centrifuguje a v supernatantu se stanoví aktivita enzymu AST. Stejným zp sobem se stanoví aktivita AST v sÊru pacienta na ed nÊho fyziologickým roztokem v pom ru : . Pokles aktivity AST po p sobení PEG lze vyjåd it pomocí procenta precipita ní aktivity PEG (%PPA – PEG precipitable activity) dle Davidsona a Wat-

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako Hepatologie: prĂ­ ina bolestĂ­ kazuistika brucha

doi: . /amgh

GranulomatĂłznĂ­ hepatitida jako vzĂĄcnĂĄ terapeutickĂĄ komplikace Granulomatous hepatitis as a rare therapeutic complication K. Dvo ĂĄk , V. Ĺ mĂ­d , R. JakĹĄa

IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze Ústav patologie, . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: IntravezikĂĄlnĂ­ aplikace BCG vakcĂ­ny je zavedenĂĄ, relativn jednoduchĂĄ a bezpe nĂĄ terapeutickĂĄ metoda uŞívanĂĄ v lĂŠ b povrchovĂ˝ch karcinom mo ovĂŠho m chĂ˝ e. Obvykle bĂ˝vĂĄ dob e tolerovĂĄna, neŞådoucĂ­ Ăş inky bĂ˝vajĂ­ mĂ­rnĂŠ. Prezentujeme p Ă­pad letĂŠho imunokompetentnĂ­ho pacienta, u kterĂŠho vedla tato lĂŠ ba k vzĂĄcnĂŠ komplikaci ve form granulomatoznĂ­ hepatitidy a pneumonitidy. V diagnostice tohoto stavu byla pouĹžita takĂŠ elastografie jater. KlĂ­ ovĂĄ slova: granulomatĂłznĂ­ hepatitida – elastografie – BCG – tumor mo ovĂŠho m chĂ˝ e Summary: Intravesical BCG application is an established and relatively simple treatment for super cial carcinomas of the urinary bladder. It is usually well tolerated and has only mild side e ects. We report a case of a -year-old immunocompetent man in whom this treatment led to a rare complication characterized by granulomatous hepatitis and pneumonitis. Elastography of the liver was used during diagnosis. Key words: granulomatous hepatitis – elastography – BCG – urinary bladder cancer

Ăšvod Bacillus Calmette-GuĂŠrin (BCG) je ĹživĂĄ atenuovanĂĄ forma Mycobacterium bovis, kterĂĄ se uŞívĂĄ k vakcinaci proti tuberkulĂłze. Imunoterapie pomocĂ­ intravezikĂĄlnĂ­ aplikace BCG je relativn jednoduchĂĄ a efektivnĂ­ metoda, kterĂĄ se uŞívĂĄ p i lĂŠ b povrchovĂŠho karcinomu mo ovĂŠho m chĂ˝ e. Virulence atenuovanĂŠho BCG je u imunokompetentnĂ­ch pacient velmi nĂ­zkĂĄ, a tato terapie je tak obvykle dob e tolerovĂĄna [ ]. BĂ˝vajĂ­ udĂĄvĂĄny pouze mĂ­rnĂŠ symptomy, jako jsou subfebrilie, Ăşnava a dysurie. NeŞådoucĂ­ Ăş inky se vyskytujĂ­ u – % pacient a obvykle p edstavujĂ­ infek nĂ­ komplikace (bakteriĂĄlnĂ­ cystitida, granulomatĂłznĂ­ prostatitida, epididymitida, orchitida). VzdĂĄlenĂŠ manifestace BCG diseminace, jako jsou vaskulĂĄrnĂ­ i o nĂ­ komplikace, jsou mĂŠn astĂŠ [ ], a diseminace BCG infekce manifestujĂ­cĂ­ se jako granulomatĂłznĂ­ pneumonitida nebo hepatitida jsou raritnĂ­ [ ].

Prezentujeme p Ă­pad letĂŠho imunokompetentnĂ­ho pacienta s anamnĂŠzou karcinomu mo ovĂŠho m chĂ˝ e a granulomatĂłznĂ­ hepatitidou a pneumonitidou jako komplikacĂ­ intravezikĂĄlnĂ­ BCG imunoterapie.

Popis p ípadu V lÊt byl na naťí klinice vyťet ovån letý pa cient s metabolickým syndromem (diabetik . typu, hypertonik, hyperlipoproteinemie na terapii statiny), po kurativní resekci karcinomu Şlu níku v roce , po transuretrålní resekci tumoru mo ovÊho m chý e v roce . V prosinci byla zjiťt na jeho recidiva – t i papilårní tumory v mo ovÊm m chý i, kterÊ byly odstran ny transuretråln – a nåsledn bylo rozhodnuto o imunoterapii instilací BCG do mo ovÊho m chý e. P t dn po devåtÊ intravezikålní aplikaci BCG vakcíny se objevily febrilie,

polakisurie a strangurie a pacient byl vyĹĄet en a nĂĄsledn p ijat na Urologickou kliniku . LF UK a VFN v Praze pro suspektnĂ­ uroinfekci. NasazenĂĄ antibiotickĂĄ lĂŠ ba (cipro oxacin + gentamicin) byla bez efektu, vedla naopak k progresi renĂĄlnĂ­ insu cience. Pacient byl vyĹĄet en pneumologem (pro febrilie souvisejĂ­cĂ­ s aplikacĂ­ BCG), nefrologem (pro zhorĹĄovĂĄnĂ­ renĂĄlnĂ­ch parametr ) a hepatologem (pro elevaci jaternĂ­ch test ). Kv li hypokalemii a progresi renĂĄlnĂ­ch parametr byl pak k dalĹĄĂ­ lĂŠ b p eloĹžen na intermediĂĄlnĂ­ l Ĺžko IV. internĂ­ kliniky . LF UK a VFN v Praze.

ProvedenĂĄ vyĹĄet enĂ­ P i fyzikĂĄlnĂ­m vyĹĄet enĂ­ byl krom jizvy po subkostĂĄlnĂ­m ezu v pravĂŠm podĹžeb Ă­ konstatovĂĄn normĂĄlnĂ­ nĂĄlez. LaboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­ odhalila lehkou hyponatremii (Na mmol/l) a hypochloremii (Cl mmol/l), mĂ­rnou elevaci renĂĄlnĂ­ch parametr (urea

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 141– 144

HereditĂĄrny angioedĂŠm GranulomatĂłznĂ­ hepatitida akojako prĂ­ ina vzĂĄcnĂĄ bolestĂ­ terapeutickĂĄ brucha komplikace

Obr. . JaternĂ­ biopsie – punk nĂ­ vĂĄle ek jaternĂ­ho parenchymu dĂŠlky mm se zĂĄn tlivou, p evĂĄĹžn lymfocytĂĄrnĂ­ in ltracĂ­, s neutro lnĂ­mi granulocyty a „interface“ aktivitou. JaternĂ­ parenchym je lobulĂĄrn uspo ĂĄdanĂ˝ s etnĂ˝mi hepatocyty s balonovitou degeneracĂ­, mĂ­sty z eteln zformovanĂ˝mi cholestatickĂ˝mi rozetami. asto nachĂĄzĂ­me nekazei kujĂ­cĂ­ epiteloidnĂ­ granulomy (ĹĄipky) in ltrovanĂŠ lymfocyty a n kterĂŠ i s obrovskĂ˝mi bu kami Langhansova typu. Fig. . Liver biopsy – liver biopsy specimen, length mm, with in ammatory in ltration, consisting almost entirely of lymphocytes, with neutrophils and interface hepatitis. Liver tissue with lobular arrangement with numerous ballooning hepatocytes and markedly formed cholestatic liver cell rosettes. There are frequently found non-caseating epithelioid granulomas (marked with arrows) in ltrated with lymphocytes and some with Langhans giant cells.

Obr. . Detail jednoho z etných nekazei kujících epiteloidních granulom in ltrovaných lymfocyty (ťipky), n kterÊ i s obrovskými bu kami Langhansova typu. Fig. . Detail of one of numerous non-caseating epithelioid granulomas with lymphocyte in ltration (marked with arrows), some of them with Langhans giant cells.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 141– 144

, mmol/l, kreatinin &mol/l), smĂ­ĹĄenou jaternĂ­ lĂŠzi (celkovĂ˝ bilirubin , &mol/l, konjugovanĂ˝ bilirubin , &mol/l, ALT , &kat/l, AST

, &kat/ l, GGT , &kat/ l, ALP , &kat/l), dåle CRP , mg/l a prokalcitonin , &g/l. V krevním obraze byla patrnå mírnå normochromní normocytårní anÊmie (hemoglobin g/l, MCV , , MCH , pg) – anÊmie chronických chorob, kterå byla u pacienta p ítomna i v minulosti, a dåle mírnå trombocytopenie (trombocyty × /l). Jåtra i Şlu ovody vykazovaly normålní sonografický obraz, Şlu ník nebyl patrný (stav po cholecystektomii). Skiagram hrudníku bez pozoruhodností. Pro podez ení na akutní cholangitidu (febrilie, choleståza) bylo provedeno MRCP, kterÊ vylou ilo choledocholitiåzu i jinou obstrukci Şlu ových cest. Dåle byly vylou eny virovÊ hepatitidy, negativní byly i autoprotilåtky (ANA, SMA, AMA, LKM). Pacient byl od p ijetí do nemocnice lÊ en antibiotiky (cipro oxacin + gentamicin, cefotaxim, amikacin, linezolid), p esto p etrvåvaly febrilie kolem

°C. Krom hore ek byl vĹĄak bez vĂ˝razn jĹĄĂ­ch subjektivnĂ­ch potíŞí. Vzhledem k p edchorobĂ­ s lĂŠ bou pomocĂ­ BCG, febriliĂ­m a nĂĄlezu smĂ­ĹĄenĂŠ jaternĂ­ lĂŠze byla vyslovena suspekce na granulomatĂłznĂ­ hepatitidu jako moĹžnou komplikaci tĂŠto terapie. Byla tedy provedena jaternĂ­ biopsie a histologickĂ˝ nĂĄlez v jĂĄtrech tuto diagnĂłzu potvrdil (obraz granulomatĂłznĂ­ hepatitidy s cholestĂĄzou) (obr. a ). DĂĄle jsme vyĹĄet enĂ­ doplnili o vĂ˝po etnĂ­ tomogra i s vysokĂ˝m rozliĹĄenĂ­m (HRCT – high resolution CT) vyĹĄet enĂ­ plic (obr. ), kde byl patrnĂ˝ tak ka typickĂ˝ obraz mikronodulĂĄrnĂ­ho tuberkulĂłznĂ­ho procesu. TuberkulinovĂ˝ test byl negativnĂ­ (Mantoux II mm), QuantiFERON Gold pozitivnĂ­. Pacient byl nĂĄsledn p eloĹžen na pneumologickou kliniku. Zde byl jiĹž i na skiagramu hrudnĂ­ku nĂĄlez drobnoloĹžiskovĂŠho procesu s maximem v pravĂŠ plĂ­ci. Opakovan

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako Hepatologie: prĂ­ ina bolestĂ­ kazuistika brucha

doi: 10.14735/amgh2016csgh.info05

ZĂĄvaĹžnĂŠ Ĺživot ohrozujĂşce parazitĂĄrne ochorenie pe ene komplikovanĂŠ diseminĂĄciou do p Ăşc Severe life-threatening parasitic liver disease complicated by dissemination to the lungs R. Roso anka , D. AntolovĂĄ , E. NovĂĄkovĂĄ , V. BartoĹĄovĂĄ

Klinika infektolĂłgie a cestovnej medicĂ­ny JLF UK a UN Martin, SlovenskĂĄ republika ParazitologickĂ˝ Ăşstav, SlovenskĂĄ akadĂŠmia vied, KoĹĄice, SlovenskĂĄ republika Ăšstav mikrobiolĂłgie a imunolĂłgie, JLF UK v Martine, SlovenskĂĄ republika

Súhrn: Alveokokóza je Şivot ohrozujúca tkanivovå parazitóza spôsobenå larvålnym ťtådiom påsomnice Echinococcus multilocularis. MôŞeme ju zaradi medzi helmitozoonózy, tzn. parazitózy prenosnÊ zo zviera a na loveka, kde lovek hrå úlohu akcidentålneho hostite a. Primårna lokalizåcia parazita je výlu ne v pe eni, pri om v ojedinelých prípadoch môŞe dôjs k sekundårnej diseminåcii z primårneho loŞiska v pe eni a vzniku sekundårnej formy alveokokózy. Sekundårna forma alveokokózy sa naj astejťie vyskytuje v p úcach a mozgu. Kazuistika prezentuje -ro nÊho pacienta s alveolårnou echinokokózou pe ene komplikovanou sekundårnou p úcnou formou alveokokózy. Autori zdôraz ujú potrebu dôkladnÊho vyťetrenia p úc a CNS zobrazovacími vyťetreniami. K ú ovÊ slovå: Echinococcus multilocularis – alveolårna echinokokóza pe ene – p úcna echinokokóza Summary: Alveococcosis is a life threatening tissue parasitosis caused by the larvae of Echinococcus multilocularis, also termed taenia. It results in helminthozoonosis, a parasitosis in which the parasite is transmitted from animals to humans, and where humans act as the accidental hosts. The primary location of the parasite is in the liver, but in rare cases, this can lead to secondary dissemination and the formation of a secondary form of alveococcosis, which most commonly occurs in the lungs and brain. In this case report, we present a case of a -year-old patient with alveolar echinococcosis of the liver, complicated by secondary formation of pulmonary lesions. We emphasize the need for a thorough examination of the lungs and the CNS using imaging methods in patients suspected of su ering from alveococcosis. Key words: Echinococcus multilocularis – alveolar echinococcosis of the liver – pulmonary echinococcosis

Úvod Alveolårnu echinokokózu (alveokokózu; AE) spôsobuje larvålne ťtådium (metacestóda) parazita Echinococcus multilocularis (EM) syn. Echinococcus alveolaris, ktorå je tieŞ znåma pod nåzvom påsomnica líť ia. Ide o zåvaŞnÊ parazitårne ochorenie loveka charakterizovanÊ infiltratívnym aŞ deťtruktívnym rastom pripomínajúcim malígne nådorovÊ ochorenie. Nelie enÊ alebo nespråvne lie enÊ kon í obvykle v priebehu – rokov smr ou hostite a [ – ].

EM je rozťírený u mäsoŞravých zvierat (naj astejťie líťky hrdzavÊ) na severnej pologuli. Jednå sa predovťetkým o oblasti strednej Európy, ve kej asti severnej a centrålnej Euråzie a Severnej Ameriky [ ]. V posledných rokoch je badate nå expanzia parazita v Európe. Spo iatku geogra ckå distribúcia EM zah ala regióny Európy ako Rakúsko, Švaj iarsko, Francúzsko, Nemecko, Lichtenťtajnsko, Luxembursko, PobaltskÊ krajiny, Belgicko, Holandsko, severnÊ Taliansko,

Po sko, esko, Slovensko, severnú as Ma arska a Slovinsko. Slovensko sa v sú asnosti povaŞuje za vysoko endemickú oblas výskytu EM u líťok hrdzavých (najmä jeho severnÊ regióny). Zamorenos líť ej populåcie EM sa napr. v Preťovskom kraji pohybuje na úrovni , % a v Žilinskom kraji je to aŞ , % [ ]. PrvÊ prípady AE v Slovenskej republike boli zaznamenanÊ v roku , do roku [ ] bolo na Klinike infektológie a cestovnej medicíny v Martine evidovaných

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 145– 149

HereditĂĄrny KlinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ angioedĂŠm ako gastroenterologie: prĂ­ ina bolestĂ­ brucha kazuistika

doi: . /amgh csgh.info

Sartanovå enteropatie – kazuistika a p ehled literatury Sartan associated enteropathy – case report and review of the literature J. Cyrany , T. Vaťåtko , M. Novå , E. Hovorkovå , J. Macha , J. Szanyi , M. Kopå ovå

II. internĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ Fingerland v Ăşstav patologie, LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ Klinika infek nĂ­ch nemocĂ­ LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ

Souhrn: SartanovĂĄ enteropatie je sprue podobnĂŠ pr jmovitĂŠ onemocn nĂ­ asociovanĂŠ s uŞívĂĄnĂ­m sartan (p edevĹĄĂ­m olmesartanu), p i kterĂŠm prokazujeme poĹĄkozenĂ­ tenkĂŠho st eva, nej ast ji v podob vilĂłznĂ­ atro e s lymfocytĂĄrnĂ­ in ltracĂ­ lamina propria, v n kterĂ˝ch p Ă­padech s intraepiteliĂĄlnĂ­ lymfocytĂłzou a/nebo subepiteliĂĄlnĂ­mi kolagennĂ­mi depozity. Sou asn je nutnĂŠ vylou it jinĂŠ p Ă­ iny enteropatie, p edevĹĄĂ­m celiakii. Onemocn nĂ­ m Ĺže mĂ­t i zĂĄvaĹžnĂ˝ pr b h, ale vysazenĂ­ lĂŠku vede k uzdravenĂ­, p Ă­znaky je moĹžnĂŠ reprodukovat znovunasazenĂ­m lĂŠku. Vzhledem k mnoĹžstvĂ­ olmesartanem lĂŠ enĂ˝ch pacient se tento neŞådoucĂ­ Ăş inek objevuje vzĂĄcn . V kohort pacient s neceliakĂĄlnĂ­ sprue se vĹĄak jednĂĄ o astou a d leĹžitou diferenciĂĄln diagnostickou moĹžnost. Onemocn nĂ­ vznikĂĄ pravd podobn autoimunitnĂ­m mechanizmem u predisponovanĂ˝ch jedinc . Prezentujeme p Ă­pad pacientky s enteropatiĂ­ asociovanou s uŞívĂĄnĂ­m telmisartanu. KlĂ­ ovĂĄ slova: olmesartan – sprue – enteropatie – blokĂĄtory receptoru typu pro angiotensin II – celiakie Summary: Sartan-associated enteropathy is a sprue-like diarrhoeal disease induced by sartans (especially olmesartan) and is characterised by damage to the small intestine. Villous atrophy with lymphocytic in ltration of lamina propria is usually present and can be associated with intraepithelial lymphocytosis and/or subepithelial collagen deposits. The course of the disease is sometimes severe; however, withdrawal of medication leads to the complete reversal of symptoms and drug re-challenge results in the reappearance of the clinical signs of the disease. This side e ect of the drug is relatively rare compared with the number of patients treated with olmesartan. Nevertheless, it represents a frequent and important diagnostic alternative in cohorts of patients with non-coeliac sprue. The disease is presumably caused by an autoimmune mechanism in predisposed individuals. We present a case report of telmisartan-associated enteropathy. Key words: olmesartan – sprue – enteropathy – angiotensin II type receptor blockers – celiac disease

Ăšvod Nej ast jĹĄĂ­ p Ă­ inou malasimila nĂ­ho syndromu v rozvinutĂ˝ch zemĂ­ch je celiakie. DiferenciĂĄlnĂ­ diagnostika enteropatiĂ­ jinĂ˝ch neĹž celiakie je komplexnĂ­ a asto obtĂ­ĹžnĂĄ. V poslednĂ­ch letech bylo dokumentovĂĄno jiĹž vĂ­ce neĹž p Ă­pad enteropatie asociovanĂŠ s uŞívĂĄnĂ­m sartan , p edevĹĄĂ­m olmesartanu. P Ă­pady jsou charakterizovanĂŠ pr jmy, Ăşbytkem hmotnosti a r znou mĂ­rou poĹĄkozenĂ­ tenkĂŠho st eva. BlokĂĄtory AT receptoru pro angiotenzin II (ARB – angiotensin II receptor blockers), sartany, jsou jako antihyper-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150– 156

tenziva pouŞívåny od roku . Jejich výhodou je absence neŞådoucích ú ink souvisejících s kumulací degrada ních produkt bradykininu ve tkåních (nap . kaťel), kterÊ komplikují lÊ bu inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin (ACE inhibitory). Olmesartan medoxomil p edstavuje prolÊ ivo olmesartanu a byl uveden na trh lÊ by arteriålní hypertenze v roce , v roce jím byly v USA lÊ eny tÊm miliony pacient [ ].

Kazuistika Koncem ervna navĹĄtĂ­vila letĂĄ pacientka ambulanci infek nĂ­ kliniky

pro vodnatÊ pr jmy. Nemocnå byla mnoho let lÊ ena pro arteriålní hypertenzi, !-blokåtor byl v jejím p ípad kontraindikovån pro syndrom chorÊho sinusovÊho uzlu se sklonem k bradykardii. Aktuåln byla lÊ ena kombinací nitrendipinu, indapamidu, rilmenidinu a telmisartanu, který nemocnå uŞívala t i m síce v dåvce mg denn (v minulosti se u ní objevil kaťel p i podåvåní ACE inhibitor ). Hyperlipidemie byla lÊ enå atorvastatinem. Pacientka v minulosti podstoupila hysterektomii pro descensus uteru, appendektomii, totålní endoprotÊzu obou kolen-

Sartanovå Hereditårny enteropatie angioedÊm – kazuistika ako prí ina a p ehled bolestí literatury brucha

Obr. . Koloskopie (Olympus CF H AL). Terminålní ileum s obrazem zkråcených klk . Fig. . Colonoscopy (Olympus CF H AL). Terminal ileum with shortened villi.

Obr. . HistologickĂ˝ obraz sliznice terminĂĄlnĂ­ho ilea prokazujĂ­cĂ­ atro i klk , intraepiteliĂĄlnĂ­ lymfocytĂłzu, zĂĄn tlivou in ltraci lamina propria a pĂĄsovitĂ˝ subepiteliĂĄlnĂ­ hyalinnĂ­ materiĂĄl (hematoxylin-eozin, zv tĹĄenĂ­ Ă—). Fig. . Histology of terminal ileal mucosa con rming villi atrophy, intraepithelial lymphocytosis, in ammatory in ltration of lamina propria and band-like subepithelial hyalin material (haematoxylin-eosin, magni cation Ă—). Obr. . Koloskopie (Olympus CF H AL). TerminĂĄlnĂ­ ileum s obrazem zkrĂĄcenĂ˝ch klk v obraze NBI (narrow band imaging) ve vodnĂ­ imerzi. Fig. . Colonoscopy (Olympus CF H AL). Terminal ileum with shortened villi in NBI (narrow band imaging) and water immersion. nĂ­ch kloub a operaci bedernĂ­ pĂĄte e. NemocnĂĄ dĂĄle trp la depresemi (uŞívala citalopram a trazodon). Pr jmy byly vodnatĂŠ aĹž Ă— denn , bez p Ă­m si krve, nebyly provĂĄzeny hore kou, bolestmi b icha ani zvracenĂ­m. Nebyla prokĂĄzĂĄna infek nĂ­ etiologie pr jmu, ambulantn byla nasazena probiotika, podĂĄvĂĄnĂ­ loperamidu vedlo jen k redukci po tu stolic p ibliĹžn na polovinu, intermitentn byla podĂĄvĂĄna infuznĂ­ terapie. Po m sĂ­ci musela bĂ˝t nemocnĂĄ hospitalizovĂĄna, p i p ijetĂ­ byl somatickĂ˝ nĂĄlez normĂĄlnĂ­. NemocnĂĄ v pr b hu onemocn nĂ­ zhubla celkem kg (p i p ijetĂ­ hmotnost kg, výťka cm; BMI kg/m ).

Laboratorn byla prokĂĄzĂĄna renĂĄlnĂ­ insuficience (max. hodnota urey , mmol/l a kreatininu mol/l), hypokalemie (min. , mmol/l), mĂ­rnĂĄ hypoproteinemie (celkovĂĄ bĂ­lkovina , g/l; albumin , g/l; prealbumin , g/l), mĂ­rnĂŠ zvýťenĂ­ C-reaktivnĂ­ho proteinu (CRP) (maximĂĄlnĂ­ hodnota CRP , mg/l), posun doleva p i normĂĄlnĂ­m po tu leukocyt ( , Ă— /l, % ty Ă­). Hodnota volnĂŠ frakce hormonu T byla normĂĄlnĂ­. Kultivace vĂ˝t ru z rekta byla opakovan negativnĂ­, antigen i toxin Clostridium di cile byly opakovan negativnĂ­, ve stolici nebyly nalezeny ani antigeny rotavir , adenovir i norovir ; standardnĂ­ parazitologickĂŠ vyĹĄet enĂ­ bylo negativnĂ­; infekce CMV (cytomegalovirus) metodou PCR (polymerase chain reaction) z krve nebyla prokĂĄzĂĄna. B hem hospitalizace se pr jmy zmĂ­rnily, po propuĹĄt nĂ­ vĹĄak trvaly (po p echodnĂŠm vysazenĂ­ b hem hospitalizace nemocnĂĄ telmisartan uŞívala po propuĹĄt nĂ­ nadĂĄle). P i sonogra ckĂŠm vyĹĄet enĂ­ b i-

cha nebyla nalezena Şådnå patologie. Nemocnå byla doporu ena ke koloskopickÊmu vyťet ení, kterÊ prokåzalo v tra níku jen mírnå loŞiskovå zarudnutí, v pravÊm tra níku s jemnými povlaky hlenu; klky v terminålním ileu se jevily zkråcenÊ (obr. a ). V esovitÊm tra níku byly p ítomny divertikly bez endoskopických znåmek kolitidy asociovanÊ s divertikly SCAD (segmental colitis associated with diverticulitis). Histologicky byla prokåzåna ve sliznici terminålního ilea atro e klk s intraepiteliålní lymfocytózou a výraznou zån tlivou in ltrací lamina propria s lymfoidními folikuly s aktivovanými zårode nými centry (obr. ) a s påsovitým subepiteliålním materiålem, dob e patrným v barvení modrým trichromem (obr. ). P i vyťet ení technikou polotenkých plastových ez byla krom t ŞkÊ atro e klk a subepiteliålního pruhu amorfního hyalinního materiålu prokåzåna takÊ výraznå atro e aŞ zånik mikroklk (obr. ). TakÊ histologickÊ vyťet ení sliznice tra níku

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150– 156

HereditĂĄrny GastrointestinĂĄlnĂ­ angioedĂŠm onkologie: ako prĂ­ ina p ehledovĂĄ bolestĂ­ brucha prĂĄce

. /amgh csgh.info

Ăšloha vĂĄpnika a vitamĂ­nu D pri prevencii kolorektĂĄlneho karcinĂłmu The role of calcium and vitamin D in the prevention of colorectal cancer P. MinĂĄrik , , P. MlkvĂ˝

Oddelenie gastroenterolĂłgie, OnkologickĂ˝ Ăşstav sv. AlĹžbety, s.r.o., Bratislava, SlovenskĂĄ republika VysokĂĄ ĹĄkola zdravotnĂ­ctva a sociĂĄlnej prĂĄce sv. AlĹžbety, Bratislava, SlovenskĂĄ republika Oddelenie laserovej medicĂ­ny, OnkologickĂ˝ Ăşstav sv. AlĹžbety, s.r.o., Bratislava, SlovenskĂĄ republika

SĂşhrn: VĂĄpnik je vĂ˝znamnĂ˝ nutrient pre kostnĂŠ a dentĂĄlne zdravie a mlieko spolu s mlie nymi vĂ˝robkami sĂş v eurĂłpskom regiĂłne jeho hlavnĂ˝m zdrojom. KolorektĂĄlny karcinĂłm (KRK) je celosvetovo tretĂ­m naj astejĹĄĂ­m zhubnĂ˝m nĂĄdorom. Za poslednĂŠ roky sa nahromadili dĂ´kazy o tom, Ĺže vĂĄpnik spolu s vitamĂ­nom D majĂş pri hrubom reve antineoplastickĂŠ Ăş inky. KonzistentnĂŠ dĂ´kazy doterajĹĄĂ­ch ĹĄtĂşdiĂ­ sved ia pre to, Ĺže vĂĄpnik a rovnako aj mlieko pravdepodobne chrĂĄnia pred vznikom KRK. Takisto aj suplementĂĄcia vĂĄpnikom pravdepodobne chrĂĄni pred vznikom KRK. Na druhej strane limitovanĂŠ dĂ´kazy v sĂş asnosti nazna ujĂş, Ĺže syry naopak zvyĹĄujĂş riziko KRK. VýŞivovĂŠ doplnky s obsahom vĂĄpnika sĂş indikovanĂŠ ako alternatĂ­vny zdroj vĂĄpnika pre udĂ­, ktorĂ­ z akĂ˝chko vek dĂ´vodov nie sĂş schopnĂ­ prijĂ­ma dostatok vĂĄpnika z beĹžnej stravy (napr. pre laktĂłzovĂş intoleranciu, alebo pri vegĂĄnskom stravovanĂ­). VitamĂ­n D mĂĄ za hlavnĂş Ăşlohu zabezpe ova homeostĂĄzu kalcia a fosfĂĄtov a je, podobne ako vĂĄpnik, vĂ˝znamnĂ˝m nutrientom pre kostnĂŠ a dentĂĄlne zdravie. V poslednĂ˝ch rokoch sa objavilo ve kĂŠ mnoĹžstvo observa nĂ˝ch a epidemiologickĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­, ktorĂŠ potvrdili, Ĺže vitamĂ­n D hrĂĄ aktĂ­vnu protektĂ­vnu Ăşlohu aj pri vĂ˝voji karcinĂłmov kolorekta, prostaty, prsnĂ­ka, ovĂĄriĂ­ a koĹže. Najviac dĂ´kazov o preventĂ­vnom Ăş inku vitamĂ­nu D je pri KRK. NajpresnejĹĄĂ­m vyjadrenĂ­m stavu zĂĄsob vitamĂ­nu D v organizme je sĂŠrovĂĄ koncentrĂĄcia (OH)D vitamĂ­nu. Napriek sile dĂ´kazov, Ĺže perorĂĄlny prĂ­jem alebo syntĂŠza vitamĂ­nu D zniĹžuje riziko incidencie ako aj Ăşmrtnos na KRK, a to predovĹĄetkĂ˝m pri dostato nom prĂ­jme vĂĄpnika, odbornĂŠ spolo nosti zatia neodporĂş ajĂş suplementĂĄciu vitamĂ­nom D ako vĹĄeobecnĂŠ opatrenie pre prevenciu zhubnĂ˝ch nĂĄdorov, vrĂĄtane KRK. ChĂ˝bajĂş zatia hodnovernĂŠ dĂ´kazy z randomizovanĂ˝ch kontrolovanĂ˝ch interven nĂ˝ch ĹĄtĂşdiĂ­. Pre zĂ­skanie detailnejĹĄĂ­ch Ăşdajov o kauzalite a vzĂĄjomnĂ˝ch interakciĂĄch vitamĂ­nu D s ostatnĂ˝mi protektĂ­vnymi nutrientmi pri KRK sĂş potrebnĂŠ alĹĄie prospektĂ­vne ĹĄtĂşdie. K Ăş ovĂŠ slovĂĄ: vĂĄpnik – vitamĂ­n D – kolorektĂĄlny karcinĂłm – prevencia – riziko Summary: Calcium is an important nutrient for bone and dental health and, in the European region, milk together with dairy products are the main source of calcium. Colorectal cancer (CRC) is the world‘s third most common cancer. In recent years, su"cient evidence has accumulated to show that calcium and vitamin D have antineoplastic e ects in colon cancer. Consistent evidence from existing studies suggests that both calcium and milk probably protect against CRC. Calcium supplementation probably protects against CRC as well. On the other hand, there is currently limited evidence to suggest that cheese increases the risk of CRC. Dietary supplements containing calcium are indicated as an alternative source of calcium for people who, for whatever reason, are unable to obtain enough calcium from a normal diet. The main role of vitamin D is to ensure calcium and phosphate homeostasis, and is important for bone and dental health. A number of observational and epidemiological studies have been published in recent years con rming that vitamin D plays an active protective role in preventing the development of CRC, as well as cancers of the prostate, breast, ovary, and skin. Most of the evidence on the protective e ects of vitamin D concern CRC. The status of vitamin D in the body is best expressed by the serum (OH)D vitamin level. Despite the strength of evidence showing that oral intake and synthesis of vitamin D reduce the risk of CRC incidence and mortality, health professionals at present do not recommend supplementation with vitamin D as a general measure for the prevention of malignancies, including CRC. There is still a lack of clear evidence from randomized, controlled intervention studies. Further prospective studies are needed to obtain more information about the causality of vitamin D and CRC, interactions between vitamin D and other protective nutrients, and other aspects of the preventive e ects of vitamin D on colorectal cancer, as well as on other cancers. Key words: calcium – vitamin D – colorectal cancer – prevention – risk

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157– 171

HereditĂĄrny Ăšloha vĂĄpnika angioedĂŠm a vitamĂ­nuako D pri prĂ­ ina prevencii bolestĂ­ kolorektĂĄlneho brucha karcinĂłmu

VĂĄpnik VĂĄpnik (kalcium) je najviac zastĂşpenĂ˝ minerĂĄl v udskom tele a je najdĂ´leĹžitejĹĄou zloĹžkou kostĂ­ a zubov. AĹž % telesnĂ˝ch zĂĄsob vĂĄpnika je uloĹženĂ˝ch v skelete a v zuboch, kde podporuje ich ĹĄtruktĂşru i funkciu. Skelet podlieha sĂşstavnej prestavbe s neustĂĄlym ukladanĂ­m aj resorpciou kalcia. RovnovĂĄha medzi ukladanĂ­m a vyplavovanĂ­m vĂĄpnika do/zo skeletu sa s vekom menĂ­: v mladosti v obdobĂ­ rastu detĂ­ a adolescentov kostnĂĄ tvorba prevaĹžuje nad resorpciou. V mladĹĄom a strednom aktĂ­vnom veku bĂ˝va vä ĹĄinou rovnovĂĄha medzi oboma dejmi, kĂ˝m v starĹĄom aktĂ­vnom, a najmä v seniorskom veku prevaĹžuje odbĂşravanie nad novotvorbou kostĂ­. Riziko osteoporĂłzy narastĂĄ najmä u Ĺžien po menopauze. KoncentrĂĄcia vĂĄpnika v krvi a vo svaloch sa prĂ­sne reguluje a kosti tvoria rezervoĂĄr kalcia pre prĂ­pad potreby udrĹžiavania konĹĄtantnej krvnej hladiny z vnĂştornĂ˝ch rezerv [ , ]. Ăšlohou vĂĄpnika okrem vĂ˝stavby kostĂ­ a zubov je aj Ăş as na neuromuskulĂĄrnych aktivitĂĄch, srdcovej innosti a na krvnej zrĂĄĹžanlivosti. NavyĹĄe sa zĂş ast uje aj na sekrĂŠcii niektorĂ˝ch hormĂłnov, ako aj na procesoch celulĂĄrnej signalizĂĄcie. Na tĂ˝chto dejoch sa podie a iba % z celkovĂ˝ch telesnĂ˝ch zĂĄsob kalcia. Existuje viacero moĹžnostĂ­, ako dosiahnu dostato nĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika v strave v zĂĄvislosti od rĂ´znych foriem stravovacieho a ĹživotnĂŠho ĹĄtĂ˝lu. HlavnĂ˝m zdrojom vĂĄpnika sĂş v ekonomicky vyspelĂ˝ch krajinĂĄch (USA, ĹĄtĂĄty EĂš) mlieko, syry a ostatnĂŠ mlie ne vĂ˝robky (MV). Napriek silnejĂşcim populĂĄrnym tendenciĂĄm zameranĂ˝m proti konzumĂĄcii mlieka a MV, ĹĄĂ­riacim sa najmä cez nekontrolovanĂ˝ internet, diskusnĂŠ fĂłra na sociĂĄlnych sie ach a v niektorĂ˝ch masmĂŠdiĂĄch, mĂĄ vä ĹĄina udĂ­ v krajinĂĄch EurĂłpy, alebo v USA i Kanade, liberĂĄlny postoj ku konzumĂĄcii mlieka a MV. V krajinĂĄch, kde je spotreba mlieka a MV vysokĂĄ, tvoria tieto potraviny najvĂ˝znamnejĹĄĂ­ zdroj vĂĄpnika. Aj niektorĂŠ rastliny ob-

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 157– 171

sahujĂş vstrebate nĂ˝ vĂĄpnik, avĹĄak na dosiahnutie dostato nĂŠho dennĂŠho prĂ­jmu vĂĄpnika treba z nich skonzumo-

va takÊ ve kÊ mnoŞstvo, Şe exkluzívna rastlinnå strava bez forti kovaných potravín alebo výŞivových doplnkov (VD)

Tab. a. OdporĂş anĂŠ dennĂŠ dĂĄvky vĂĄpnika v zĂĄvislosti od veku. Tab. a. Recommended age-related daily dietary allowances for calcium. Vek

MuĹži (mg)

Ženy (mg)

– mesiacov

– mesiacov

– rokov

– rokov

– rokov

Gravidita (mg)

LaktĂĄcia (mg)

– rokov

– rokov – rokov > rokov

primeranĂ˝ prĂ­jem, odporĂş anĂŠ dennĂŠ dĂĄvky.

PrevzatĂŠ z [ ].

Tab. b. OdporĂş anĂ˝ dennĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika – diferencovane pre ekonomicky vyspelĂŠ krajiny s vyĹĄĹĄou konzumĂĄciou Ĺživo Ă­ĹĄnych bielkovĂ­n ( – g/de ) a pre rozvojovĂŠ krajiny s niŞťou konzumĂĄciou Ĺživo Ă­ĹĄnych bielkovĂ­n ( – g/de ). Tab. b. The recommended daily intake of calcium – di erentiated for economically advanced countries with higher consumption of animal protein ( – g per day) and for developing countries with low consumption of animal protein ( – g per day). OdporĂş anĂ˝ prĂ­jem vĂĄpnika (mg/de ): Na zĂĄklade Ăşdajov zo Severnej Ameriky a ZĂĄpadnej EurĂłpy a prĂ­jmu bielkovĂ­n – g/de

TeoretickÊ dåvky våpnika na zåklade príjmu bielkovín – g/de

doj enĂŠ na kravskom mlieku

– mesiacov

– roky

doj atå a deti – mesiacov

– rokov

– rokov

od rokov do menopauzy

po menopauze

dospievajúca mlådeŞ, mladiství – rokov dospelí • Şeny

• muŞi – rokov > rokov

tehotnĂŠ Ĺženy

doj iace Ĺženy

PrevzatĂŠ z [ ].

HereditĂĄrny ZprĂĄva z akceangioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

. kongres ECCO, Amsterdam, Nizozemsko th Congress of ECCO, Amsterdam, The Netherlands K. MitrovĂĄ , M. KolĂĄ

Odd lení d tskÊ gastroenterologie, Pediatrickå klinika . LF UK a FN v Motole, Praha KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Ve dnech .– . b ezna se v Amsterdamu konal jiŞ . kongres EvropskÊ spole nosti pro Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu (ECCO – European Crohn’s and Colitis Organisation). Není pochyb o tom, Şe prestiŞ i pov domí o tÊto odbornÊ spole nosti trvale roste, o emŞ sv d í takÊ neuståle se zvyťující po et ú astník kongresu. Tento ro ník op t zaznamenal jejich rekordní po et, a to celkem ú astník z celÊho sv ta. Celkem bylo k prezentaci p ijato z zaslaných abstrakt, z ehoŞ bylo vybråno k posterovÊ prezentaci, k ústním prezentacím. Dalťích prací pak bylo vybråno ke ståle populårn jťí form prezentace formou kråtkých p timinutových sd lení, tzv. digital oral presentation. Poslední ro ník byl takÊ velice bohatý na eduka ní aktivity, a to nejen pro lÊka e, ale i sestry, nutricionisty i pacientskÊ organizace. K dispozici byl velký výb r eduka ních workshop a kurz pro konkrÊtní specializa ní obory (endoskopický, sonografický, chirurgický, pediatrický, epidemiologický atd.). V råmci kongresu prob hla setkåní jednotlivých pracovních skupin ECCO a mimo jinÊ takÊ volba budoucího prezidenta ECCO, kterým se po ukon ení funk ního období sou asnÊho prezidenta J. PanÊse stane S. Danese z Milåna. Odborný program byl i letos velice bohatý a zajímavý, krom výsledk dlouhodobých sledovåní v råmci jiŞ znåmých studií byly o ekåvåny zejmÊna výsledky randomizovaných klinických studií testujících ú in nost

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 174– 175

a bezpe nostnĂ­ pro l novĂ˝ch perspektivnĂ­ch lĂŠk v terapii st evnĂ­ch zĂĄn t . Jako prvnĂ­ byly p edstaveny vĂ˝sledky studie fĂĄze III nazvanĂŠ UNITI- , kterĂĄ hodnotila bezpe nost a Ăş innost podĂĄvĂĄnĂ­ ustekinumabu pacient m se st edn t Ĺžkou aĹž t Ĺžkou Crohnovou nemocĂ­ (CD) refrakternĂ­ k anti-TNF. Do tĂŠto mezinĂĄrodnĂ­ studie, jejĂ­Ĺž vĂ˝sledky prezentoval P. Rutgeerts, bylo za azeno pacient , kte Ă­ byli randomizovĂĄni do v tve s placebem, dĂĄvkou mg a dĂĄvkou mg/kg i.v. PrimĂĄrnĂ­m cĂ­lem byl podĂ­l pa cient s klinickou odpov dĂ­ v tĂ˝dnu , a dĂĄle klinickĂĄ remise v tĂ˝dnu , charakterizovanĂŠ pomocĂ­ skĂłre CDAI (Crohn’s Disease Activity Index). V obou terapeutickĂ˝ch v tvĂ­ch bylo cĂ­le dosaĹženo signi kantn vyĹĄĹĄĂ­m podĂ­lem pacient oproti placebu, zĂĄrove se nevyskytly etn jĹĄĂ­ neŞådoucĂ­ Ăş inky a lĂŠ ba byla dob e tolerovĂĄna. NevĂ˝hodou se v sou asnĂŠ dob jevĂ­ vysokĂĄ dĂĄvka lĂŠku, kterou je t eba pacient m podat, jelikoĹž zatĂ­mco p i lĂŠ b psoriĂĄzy je podĂĄvanĂĄ dĂĄvka mg do kg vĂĄhy, p i dĂĄvce mg/kg vĂĄhy u CD je celkovĂĄ podanĂĄ dĂĄvka p ibliĹžn nĂĄsobnĂĄ. DalĹĄĂ­ vĂ˝sledky se tĂ˝kaly perorĂĄlnĂ­ho p Ă­pravku tofacitinib, inhibitoru Janus kinĂĄzy (JAK) a a jeho pouĹžitĂ­ v induk nĂ­ a udrĹžovacĂ­ terapii u st edn t ĹžkĂŠ aĹž t ĹžkĂŠ CD. VĂ˝sledky studiĂ­ fĂĄze IIb, kterĂŠ prezetovali J. PanĂŠs a G. D’Haens, p inesly d kaz o st Ă­dmĂŠm efektu induk nĂ­ terapie tofacitinibem jak v dĂĄvce mg, tak i mg Ă— denn po osmi tĂ˝dnech. Rovn Ĺž podĂ­l pacient dosahujĂ­cĂ­ klinickĂŠ od-

pov di, definovanĂŠ poklesem CDAI o bod po tĂ˝dnech udrĹžovacĂ­ terapie, nebyl statisticky signi kantnĂ­ oproti placebu. KonzistentnĂ­ch vĂ˝sledk tofacitinib dosahoval z hlediska poklesu laboratornĂ­ch parametr , C-reaktivnĂ­ho proteinu a fekĂĄlnĂ­ho kalprotektinu, zejmĂŠna v kohort uŞívajĂ­cĂ­ mg Ă— denn . Z hlediska neŞådoucĂ­ch p Ă­hod nebyly zaznamenĂĄny vĂ˝znamnĂŠ rozdĂ­ly oproti placebu, nicmĂŠn u pacient lĂŠ enĂ˝ch tofacitinibem doĹĄlo v obou kohortĂĄch k zĂĄchytu vyĹĄĹĄĂ­ho po tu infek nĂ­ch onemocn nĂ­. Slabinou studiĂ­, kterĂĄ se z ejm promĂ­tla do mĂŠn slibnĂ˝ch vĂ˝sledk , jsou nezvykle vysokĂŠ podĂ­ly pacient na placebu, kte Ă­ dosĂĄhli klinickĂŠ odpov di a remise. W. J. Sandborn prezentoval rovn Ĺž vĂ˝sledky dvou studiĂ­ fĂĄze III u ulcerĂłznĂ­ kolitidy (UC) v designu OCTAVE. Induk nĂ­ terapii dĂĄvkou mg Ă— denn v nich podstoupilo dohromady pacient se st edn t Ĺžkou aĹž t Ĺžkou UC a hodnocena byla jednak remise v tĂ˝dnu pomocĂ­ Mayo skĂłre a dĂĄle slizni nĂ­ hojenĂ­ a klinickĂĄ odpov v tĂŠmĹže tĂ˝dnu. Zde se, v souladu s p edchozĂ­mi studiemi provĂĄd nĂ˝mi na jinĂ˝ch populacĂ­ch pacient , tofacitinib ukĂĄzal bĂ˝t vĂ˝razn Ăş inn jĹĄĂ­m oproti placebu a bez v tĹĄĂ­ho podĂ­lu neŞådoucĂ­ch p Ă­hod. VĂ˝raznĂ˝ pokles endoskopickĂŠho Mayo skĂłre jiĹž v tĂ˝dnu zĂĄrove sv d Ă­ pro asnĂ˝ nĂĄstup terapeutickĂŠho Ăş inku lĂŠku. P Ă­buznĂ˝m lĂŠkem je p Ă­pravek lgotinib, selektivnĂ­ inhibitor JAK , kterĂ˝ byl hodnocen ve studii FITZROY fĂĄze II

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ KomentĂĄ brucha

Výb r z mezinårodních asopis The selection from international journals Terlipressin given by continuous intravenous infusion versus intravenous boluses in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized controlled study Cavallin M, Piano S, Romano A et al Hepatology ; ( ): – . doi: .

/hep. .

P i lĂŠ b hepatorenĂĄlnĂ­ho syndromu typu je terlipresin podĂĄvanĂ˝ v kontinuĂĄlnĂ­ intravenĂłznĂ­ infuzi lĂŠpe tolerovĂĄn a je Ăş innĂ˝ p i niŞťích dĂĄvkĂĄch neĹž p i podĂĄvĂĄnĂ­ intravenĂłznĂ­mi bolusy – randomizovanĂĄ kontrolovanĂĄ studie CĂ­lem tĂŠto randomizovanĂŠ kontrolovanĂŠ studie bylo porovnat podĂĄvĂĄnĂ­ terlipresinu u pacient s hepatorenĂĄlnĂ­m syndromem typu kontinuĂĄlnĂ­ intravenĂłznĂ­ infuzĂ­ nebo intravenĂłznĂ­mi bolusy. Studie zahrnovala pacient randomizovanĂ˝ch do skupiny lĂŠ enĂŠ terlipresinem v kontinuĂĄlnĂ­ intravenĂłznĂ­ infuzi (TERLI-INF skupina) v iniciĂĄlnĂ­ dĂĄvce mg/den nebo skupiny lĂŠ enĂŠ terlipresinem v intravenĂłznĂ­ch bolusech (TERLI-BOL skupina) v iniciĂĄlnĂ­ dĂĄvce , mg po hod. P i absenci lĂŠ ebnĂŠ odpov di byla dĂĄvka progresivn zvyĹĄovĂĄna aĹž do dĂĄvky mg/den v obou skupinĂĄch. Ob skupiny obdrĹžely stejnou dĂĄvku albuminu ( g/kg v den nĂĄsledovanĂ˝ dĂĄvkou – g/den). KompletnĂ­ odpov byla de novĂĄna jako pokles sĂŠrovĂŠho kreatininu na hodnotu

&mol/l, parciĂĄlnĂ­ odpov jako pokles kreatininu o % na hodnotu >

&mol/l. Míra neŞådoucích ú ink byla niŞťí u TERLI-INF skupiny ( , %) neŞ u TERLI-BOL skupiny ( , %; p < , ). Odpov na lÊ bu (kompletní i parciålní) se mezi skupinami významn neliťila ( , vs. , %; p nevýznamnÊ). Pr m rnå denní ú innå dåvka terlipresinu byla niŞťí v TERLI-INF skupin neŞ v TERLI-BOL skupin ( , ¹ , vs. , ¹ , mg/den; p < , ).

Liver brosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S et al Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. .

.

.

Stupe brózy je jediným histologickým znakem, který må význam pro dlouhodobou prognózu pacient s NAFLD – longitudinålní retrospektivní studie Cílem tÊto longitudinålní retrospektivní studie bylo stanovit dlouhodobý prognostický význam jednotlivých histologických znak u pacient s nealkoholovou steatózou jater (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease). Studie zahrnovala pacient z USA, Evropy a Thajska, kte í m li diagnostikovanou NAFLD v letech – . Pacienti absolvovali laboratorní vyťet ení a biopsii jater a byli sledovåni kaŞdých – m síc od stanovení diagnózy. Sledovåna byla celkovå mortalita, provedení transplantace jater a výskyt p íhod spojených s jaterním onemocn ním. Mediån sledovåní byl , let (rozmezí , – , let), (

, %) pacient zem elo nebo podstoupilo transplantaci jater. Mezi histologickÊ znaky významn asociovanÊ s úmrtím nebo transplantací jater pat ila bróza stupn (HR , ; % CI , – , ), stupn (HR , ; % CI , – ,

), stupn (HR , ; % CI , – , ) a stupn (HR , ; % CI , – , ) v porovnĂĄnĂ­ se stupn m a dĂĄle v k (HR , ; % CI , – , ), diabetes (HR , ; % CI , – , ), kou enĂ­ (HR , ; % CI , – , ) a lĂŠ ba statinem (HR , ; % CI , – , ). U pacient ( , %) doĹĄlo k rozvoji p Ă­hody spojenĂŠ s jaternĂ­m onemocn nĂ­m, kterĂĄ byla asociovĂĄna s brĂłzou stupn (HR , ; % CI , – , ) a stupn (HR , ; % CI , – , ) v porovnĂĄnĂ­ se stupn m . Pacienti s brĂłzou m li kratĹĄĂ­ dobu p eŞívĂĄnĂ­ neĹž pacienti bez brĂłzy, bez ohledu na p Ă­tomnost steatohepatitidy nebo hodnotu NAFLD Activity Score.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 179–184

HereditĂĄrny LĂŠkovĂ˝ pro langioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

EziclenŽ – spolehlivý prost edek k o iťt ní st eva p ed koloskopickým vyťet ením EziclenŽ – reliable method for cleaning the bowel before the colonoscopic examination M. Lukåť KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

V souvislosti s Nårodním screeningovým programem kolorektålního karcinomu a dramaticky se zvyťujícím po tem koloskopií je opråvn ný poŞadavek na spolehlivou, bezpe nou a pro pacienty komfortní p ípravu st eva p ed koloskopickým vyťet ením. Optimålní výsledek screeningovÊ koloskopie je podmín n p edevťím dokonalou p ehledností sliznice tlustÊho st eva. V poslední dob se na eskÊm trhu objevil nový, inovativní p ípravek EziclenŽ, který je ur en k vy ist ní st eva p ed endoskopickým výkonem.

Informace o p ípravku EziclenŽ je koncentrovaný solný roztok síranu sodnÊho, síranu ho e natÊho a síranu draselnÊho, který je ur en pro perorålní p ípravu tlustÊho st eva. V jednom balení EziclenŽ koncentråtu jsou dv lahvi ky o objemu ml obsahující , mmol natria ( , g) a , mmol kalia ( , g). P íprava pomocí EziclenŽ koncentråtu spo ívå v aplikaci obou lahvi ek. P ed podåním musí být obsah kaŞdÊ lahve rozpuťt n ve vod tak, aby celkový objem z ed nÊho koncentråtu byl cca , l. Po vypití projímavÊho roztoku by m lo nåsledovat podåní nejmÊn jednoho litru irÊ nealkoholickÊ tekutiny, a to po dobu hod. Druhå dåvka laxativa, rovn Ş ed nÊho v , l vody, se doporu uje vypít nejpozd ji – hod p ed plånovaným koloskopickým vyťet ením.

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 188–189

CelkovĂ˝ obsah tekutin, jeĹž jsou pot ebnĂŠ k dostate nĂŠmu vyprĂĄzdn nĂ­ st ev, je cca l. Jednozna n je preferovĂĄna d lenĂĄ p Ă­prava, p i emĹž druhĂĄ dĂĄvka projĂ­madla se aplikuje v den zĂĄkroku cca – hod po prvnĂ­ dĂĄvce a po dopitĂ­ tekutin. EziclenÂŽ je osmoticky p sobĂ­cĂ­ laxativum, jehoĹž purgativnĂ­ Ăş inek je zaloĹžen na vysokĂŠ koncentraci sĂ­ran v lumen st eva. Vst ebĂĄvĂĄnĂ­ sulfĂĄt ze st eva je p Ă­sn regulovĂĄno a omezeno, a proto vĂ­ce neĹž % podanĂ˝ch solĂ­ z stĂĄvĂĄ ve st evnĂ­m lumen a svĂ˝m osmotickĂ˝m efektem vede k zadrĹženĂ­ vody a zv tĹĄenĂ­ st evnĂ­ho tekutĂŠho obsahu. Pr m rnĂĄ doba k dosaĹženĂ­ istĂŠho pr jmu se pohybuje kolem hod. EziclenÂŽ je kontraindikovĂĄn u nemocnĂ˝ch s poruchou st evnĂ­ pr chodnosti, p i podez enĂ­ na perforaci trĂĄvicĂ­ho ĂşstrojĂ­, u t Ĺžce probĂ­hajĂ­cĂ­ ulcerĂłznĂ­ kolitidy nebo Crohnovy nemoci, p i vzniku toxickĂŠho megakolon, p i pokro ilĂŠm srde nĂ­m selhĂĄvĂĄnĂ­ a u zĂĄvaĹžnĂ˝ch poruch funkce jater a ledvin. P Ă­pravek je velmi dob e tolerovĂĄn, neŞådoucĂ­ Ăş inky se objevujĂ­ vzĂĄcn , nej ast ji jde o nauzeu, zvracenĂ­ a b iĹĄnĂ­ distenzi [ ].

KlinickÊ zkuťenosti V roce byla zve ejn na pråce popisující výsledky dvou studií, kterÊ porovnaly efektivitu v o iťt ní st eva perorålním roztokem sulfåt (SuprepŽ,

Braintree Laboratories, Inc) s polyetylen glykolem a askorbovou kyselinou (MoviPrepŽ, Salix Pharmaceuticals, Inc) [ ]. V první studii byla srovnåvåna ú innost dvou p ípravku v ned lenÊm, jednoråzovÊm podåní, ve druhÊ studii se hodnotila ú innost dvou p ípravku v d lenÊ p íprav . Úsp ťnÊ o isty tlustÊho st eva bylo dosaŞeno ve studii s ned lenou p ípravou u , % nemocných v p ípad sulfåt a u , % osob, kterÊ byly p ipraveny k vyťet ení polyetylen glykolem a kyselinou askorbovou. Výsledek nebyl statisticky významn odliťný a v p ípad ned lenÊ jednoråzovÊ p ípravy byl v obou skupinåch zcela srovnatelný, stejn jako pom r excelentního vy ist ní st eva ( , vs. , %). Ve druhÊ studii s d lenou p ípravou byl výsledek ve skupin p ipravovanÊ perorålními sulfåty významn lepťí. DokonalÊ o isty st eva sulfåty dosåhlo celkem , % nemocných v porovnåní s , % p ipravovanými polyetylen glykolem a kyselinou askorbovou. Zmín nå pråce byla jednou z prvních, kterå potvrdila dnes jiŞ jednozna n preferovanÊ stanovisko, Şe d lenå p íprava dosahuje daleko lepťích výsledk p i o ist st eva. Rex porovnal efektivitu o isty st eva mezi oråln podåvanými sulfåty a pikosulfåtem sodným s magneziovými solemi. Stupe dobrÊ p ípravy st eva, hodnocenÊ jako výbornå nebo dobrå, nebyl v obou skupinåch statisticky signi kantn od-

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha TirĂĄĹž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz

MezinĂĄrodnĂ­ redak nĂ­ rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Peter Doyle Higgins MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

ZĂĄstupce vedoucĂ­ho redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter MlkvĂ˝, CSc. Oddelenie laserovej medicĂ­ny OnkologickĂ˝ Ăşstav sv. AlĹžbety Heydukova , Bratislava SlovenskĂĄ republika pmlkvy@ousa.sk

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary

Redak nĂ­ rada (Editorial Board) MUDr. Martin BortlĂ­k, Ph.D. doc. MUDr. Radan Br ha, CSc. MUDr. Iveta ierna, PhD. doc. MUDr. Tibor HlavatĂ˝, PhD. doc. MUDr. TomĂĄĹĄ Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jar uĹĄka, PhD. MUDr. Branislav Kun ak doc. MUDr. Ladislav KuĹžela, CSc. MUDr. KatarĂ­na MitrovĂĄ, Ph.D. MUDr. Ĺ t pĂĄn SuchĂĄnek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Ĺ pi ĂĄk, CSc. prim. MUDr. Ond ej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard VeselĂ­ny, PhD.

Výbor eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) P edseda (Chairman) M. Lukåť

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Výbor Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman) \. Jurgoť

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor eskÊ hepatologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) P edseda (Chairman) P. Urbånek

Prof. Dr. Walter Reinisch Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman) P. Jar uťka

Harmonogram vydåní a tÊmatickÊ zam ení asopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok . A time schedule of journal´s publication with major topics for .

Ă­slo / / / / / /

TĂŠma

Koedito i

TermĂ­n vydĂĄnĂ­

IBD hepatologie digestivnĂ­ endoskopie klinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ gastroenterologie gastrointestinĂĄlnĂ­ onkologie d tskĂĄ gastroenterologie a hepatologie

M. BortlĂ­k/T. HlavatĂ˝ R. Br ha/P. Jar uĹĄka O. Urban/B. Kun ak T. Hucl/J. KuĹžela Ĺ . SuchĂĄnek/P. MlkvĂ˝ K. MitrovĂĄ/I. ierna

Ăşnor duben erven srpen Ă­jen prosinec

Š eskå lÊka skå spole nost J. E. Purkyn , Praha

Gastroenterologie a hepatologie VydĂĄvĂĄ eskĂĄ lĂŠka skĂĄ spole nost J. E. Purkyn ve spoluprĂĄci s nakladatelstvĂ­m Ambit Media, a. s. Eviden nĂ­ Ă­slo MK R E . ISSN - (Print) ISSN - X (On-line). On-line verze je p Ă­stupnĂĄ na adrese www.csgh.info asopis SGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodnĂ­ centrum Media Hall, BidlĂĄky , Brno Odpov dnĂĄ redaktorka: Mgr. AdĂŠla Ĺ muka ovĂĄ, e-mail: adela.smukarova@ambitmedia.cz, tel.: + Gra ckĂĄ Ăşprava: Karel Zlevor ObjednĂĄvka p edplatnĂŠho na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

VychĂĄzĂ­ krĂĄt ro n . P edplatnĂŠ na rok inĂ­ K ( eur) + + poĹĄtovnĂŠ. Informace o podmĂ­nkĂĄch inzerce poskytuje a objednĂĄvky p ijĂ­mĂĄ: Mgr. Blanka TurĂ­novĂĄ, MBA, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: +

Toto Ă­slo vychĂĄzĂ­ . .

www.csgh.info

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.