Gastroenterologie a hepatologie 4/2019

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE NOAK a krvácení do GIT Pankreatická insuficience u cystické fibrózy pH-impedancia v diagnostike supragastrické eruktácie Funkce B lymfocytů u celiakie

ISSN

-

(Print); ISSN

-

X (On-line)

srpen

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Klinická a experimentální gastroenterologie Clinical and experimental gastroenterology Editorial

T. Hucl

Kvíz | Quiz

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE | CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Vývoj inzulinové rezistence po transplantaci jater – prospektivní studie Evolution of insulin resistance after liver transplantation – a prospective study Původní práce | Original article

I. Míková, D. Erhartová, K. Dvořáková, P. Šedivý, M. Drobný, M. Dezortová, M. Hájek, M. Cahová, H. Daňková, E. Sticová, V. Lánská, P. Trunečka

Memory B lymphocytes in peripheral blood in coeliac disease – a pilot study Paměťové B lymfocyty v periferní krvi u celiakie – pilotní studie Original article | Původní práce

L. Douda, D. Vokurkova, T. Douda, I. Tacheci, V. Jirkovsky, T. Fejfar, D. Kohoutova,, T. Vasatko, E. Peterova, S. Rejchrt, M. Kopacova, J. Bures

Cystic fibrosis and exocrine pancreatic insufficiency Cystická fibróza a exokrinní pankreatická insuficience Review article | Přehledová práce

P. Tesarikova,, L. Kunovsky,, J. Trna,,, P. Dite,, P. Jabandziev, J. Vaculova, Z. Kala

Význam pH-metrie s impedanciou u pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou The role of pH impedance in patients with excessive supragastric belching Původní práce | Original article

M. Prokopič, M. Ďuriček, P. Bánovčin ml., R. Hyrdel

Vizualizácia aktivity nervov bolesti z orgánov tráviaceho traktu Imaging activity in nerves that mediate pain from gastrointestinal organs Přehledová práce | Review article

P. Lipták, N. Pavelková,, J. Harsányiová,, P. Bánovčin Jr., M. Kollárik

Ovplyvňuje liečba inhibítormi protónovej pumpy riziko gastrointestinálneho krvácania u pacientov na liečbe novými orálnymi antitrombotikami?

Does proton pump inhibitor treatment affect the risk of gastrointestinal bleeding in patients on novel antithrombotic therapy?

Přehledová práce | Review article

I. Škorňová, T. Bolek, M. Samoš, J. Marko, Ľ. Vádelová, J. Žolková, M. Boleková Lányiová, J. Staško, M. Mokáň

Nové perorálne antikoagulanciá a krvácanie do horného gastrointestinálneho traktu New oral anticoagulants and upper gastrointestinal bleeding Původní práce | Original article

Ľ. Mihalkanin, B. Stančák

Inzulinom – příčina těžké hypoglykemie u pacientky s neurologickou symptomatikou Insulinoma as a cause of severe hypoglycemia in a patient with neurological symptoms Kazuistika | Case report

V. Caisová, I. Horný

Dysfagie jako projev nežádoucího účinku antikoagulační terapie Dysphagia as a symptom of an adverse effect of anticoagulant therapy Kazuistika | Case report

R. Kolářová

Gastroent Hepatol 2019; 73(4)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

IBD

Neobvyklá manifestace tuberkulózy u pacienta s ulcerózní kolitidou léčeného infliximabem Unusual manifestation of tuberculosis in an ulcerative colitis patient treated with infliximab Kazuistika | Case report

K. Dombrovská, V. Hrabovský,, Z. Štefaňáková, M. Škrobánková,, P. Svoboda,

GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE V REFERENČNÍCH STATISTICKÁCH I GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY IN REFERENCE STATISTICS

Díl IV. – Mortalita a očekávaná doba dožití pacientů s IBD Part – Mortality and life expectancy in IBD patients Původní práce | Original article

L. Dušek,, O. Májek, J. Jarkovský,, K. Benešová,, O. Ngo, J. Mužík, J. Kubát, M. Blaha, K. Hejduk, M. Lukáš

RŮZNÉ I OTHERS

OLOMOUC LIVE ENDOSCOPY Zpráva z akce | Congress report

B. Pipek

Dvě dekády endoskopické léčby časného karcinomu žaludku v České republice perspektivou kongresu IGCC Dopis redakci | Letter to editor

O. Urban

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

I. Míková, V. Zoundjiekpon, P. Vaněk, T. Grega, M. Kolář

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz Autodidaktický test | Self-educated test Tofacitinib – první JAK inhibitor v léčbě ulcerózní kolitidy.

Začátek terapeutické éry „malých molekul“ u idiopatických střevních zánětů?

Tofacitinib – the first JAK inhibitor in the treatment of ulcerative colitis.

Beginning of the therapeutic era of „small molecules“ in idiopathic intestinal inflammations?

Lékový profil | Drug profile

M. Lukáš

Fotografie na obálce: Escherichia coli je důležitou součástí komenzalni střevní flóry u lidí. Některé druhy mohou vyvolat průjmovitá onemocnění.

Zdroj: www.shutterstock.cz.

Photo on the cover: Escherichia coli is an important part of comensal intestinal flora in human. Some subspecies of this bacteria may be a cause of diarrheal disease. Source: www.shutterstock.cz.

Gastroent Hepatol 2019; 73(4)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Klinická a experimentální gastroenterologie Clinical and experimental gastroenterology T. Hucl Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Vážené a milé kolegyně a kolegové, vítám vás u prázdninového vydání Gastroenterologie a hepatologie věnovaného klinickému a experimentálnímu výzkumu. Je pro nás potěšením, že v letošním roce pochází třetina článků ze Slovenska, což je jistě především zásluhou koeditora časopisu dr. Petera Bánovčina ml.

Inzulinová rezistence je klíčovým tématem současné medicíny u pacientů s diabetem či obezitou a s nimi spojenými kardiovaskulárními chorobami. V našem oboru se s ním nově setkáváme jako s důležitým mechanizmem při vzniku jaterní steatózy, která je ve své konečné podobě stále častější indikací k transplantaci jater. Irena Hejlová-Míková z Prahy ukazuje, že častý výskyt inzulinové rezistence u pacientů před transplantací po transplantaci klesá, avšak do 2 let dosahuje původních hodnot [1].

Pacienti s celiakií mají zvýšené riziko vzniku pneumokokových infekcí. Ladislav Douda z Hradce Králové vyšetřil u souboru pacientů s celiakií subpopulace paměťových B lymfocytů jako nepřímého markeru funkčního hyposplenizmu. Téměř všechny vyšetřené subpopulace vykazovaly statisticky významně nižší hodnoty u pacientů ve srovnání s kontrolami. Tento rozdíl by mohl přispět k vysvětlení zvýšené náchylnosti k infekcím [2].

Většina pacientů s cystickou fibrózou trpí pankreatickou exokrinní insuficiencí, avšak málokdo má ostatní typické symptomy akutní či chronické pankreatitidy. Pavla Tesaříková z Brna upozorňuje nejen na tuto zajímavou skutečnost, ale velmi podrobně a zajímavě popisuje komplexní vztah cystické fibrózy a onemocnění pankreatu [3].

Multikanálová intraluminální impedance kombinovaná s pH-metrií umožňuje sledovat také pohyb bolusu plynu v jícnu, a stanovit tak diagnózu poruchy nazývané nadměrné supragastrické říhání. Michal Prokopič z Martina retrospektivě zhodnotil soubor vyšetřených pacientů a nelezl šest splňujících kritérií pro tuto diagnózu. Jejich rezistenci ke konzervativní či chirurgické antirefluxní léčbě lze nejspíše vysvětlit absencí patologického refluxu [4].

Naše chápání role nervového systému v patogenezi či symptomatologii onemocnění zažívacího traktu je stále nedostatečné. Napomoci může nová metoda, kterou spoluvytvořil autorský kolektiv vedený Peterem Liptákem z Martina. Experimentální model spočívá v použití transgenní myši, u které je možné pomocí 2-fotonové fluorescenční mikroskopie sledovat v experimentu aktivitu stovek aferentních neuronů najednou [5].

Děkuji všem autorům, kteří do prázdninového čísla přispěli. Některým z nás

zpříjemní konec prázdnin a pomohou nastartovat do normálního pracovního režimu. Speciální poděkování patří autorům, kteří připravili své texty v angličtině. Je to výzva a příležitost nejen pro ně samé, ale také pro náš časopis, aby byl vyhledávanější a dostupnější širšímu okruhu čtenářů.

Literatura . Míková I, Erhartová D, Dvořáková K et al.

Vývoj inzulinové rezistence po transplantaci jater – prospektivní studie. Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 287–295. doi: 10.14735/amgh2019 287. . Douda L, Vokurková D, Douda T et al. Memory B lymphocytes in peripheral blood in coeliac disease – a pilot study. Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 296–302. doi: 10.14735/amgh2019296. . Tesaříková P, Kunovský L, Trna J et al. Cystic fibrosis and exocrine pancreatic insufficiency.

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 303–307. doi: 10.14735/amgh2019303. . Prokopič M, Ďuriček M, Bánovčin P et al. Význam pH-metrie s impedanciou u pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou.

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 308–312. doi: 10.14735/amgh2019308. . Lipták P, Pavelková N, Harsányiová J et al. Vizualizácia aktivity nervov bolesti z organov tráviaceho traktu. Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 313–318. doi: 10.14735/amgh2019313.

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. koeditor sekce Klinická a experimentální gastroenterologie tomas.hucl@ikem.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 283

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Kvíz z klinické praxe P. Slodička II. interní klinika FN Olomouc

Pacientka, 73 let, odeslaná praktickým lékařem k došetření pro kolikovité bolesti v pravém podžebří s febriliemi, nauzeou a váhovým úbytkem 10 kg. Před 14 lety prodělala již cholecystektomii, nyní v laboratoři mírná elevace jaterních testů, dle ultrasonografického vy-

šetření břicha hraniční šíře choledochu.

Doplněna endoskopická ultrasonografie (EUS), která popsala duktus hepatocholedochus bez významné dilatace a bez jednoznačné stenózy, bez choledocholitiázy, pouze ojedinělá drobná hyperecha v oblasti Vaterské papily, také bez

Obr. . Histologie – polypózní adenomatózní léze. Zvětšeno: ×.

Obr. . Histologie – polypózní adenomatózní léze s lehkou až střední dysplazií povrchového epitelu. Zvětšeno ×.

Obr. . Endosonografie – izoechogenní laločnaté ložisko rozměru v terminálním úseku d. choledochus.

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 284–285

ložiskových změn ve smyslu neoplazie.

Toho času pacientka bez indikace k endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP), léčena konzervativně dietou a cholekinetiky. Několik dní poté opět návrat stejných potíží. V laboratoři již výrazná elevace bilirubinu, pro-

×

mm

Obr. . Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie – v distálním choledochu defekt v náplni × mm, retrostenostická dilatace.

Klinická aHereditárny experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

.

/amgh

Vývoj inzulinové rezistence po transplantaci jater – prospektivní studie Evolution of insulin resistance after liver transplantation – a prospective study I. Míková , D. Erhartová , K. Dvořáková , P. Šedivý , M. Drobný , M. Dezortová , M. Hájek , M. Cahová , H. Daňková , E. Sticová , V. Lánská , P. Trunečka Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM, Praha Centrum experimentální medicíny, IKEM, Praha Pracoviště klinické a experimentální patologie, IKEM, Praha Oddělení lékařské statistiky, IKEM, Praha

Souhrn: Úvod: Inzulinová rezistence (IR) má velký význam v patogenezi nealkoholové tukové nemoci jater a dalších onemocnění. Údaje o prevalenci a vývoji IR u pacientů před transplantací jater (LT – liver transplantation) a po ní jsou omezené. Cílem naší prospektivní studie bylo zhodnocení prevalence a vývoje IR u pacientů před LT a v prvních 2 letech po LT. Metody: U 77 pacientů zařazených na čekací listinu k LT v období 5/2015–4/2017 bylo před LT, 6 měsíců (M), 1 rok (R) a 2R po LT provedeno klinické a laboratorní vyšetření a elastografie jater, 1 H magnetickou rezonanční (1H MR) spektroskopií byl stanoven obsah tuku v játrech. V 1 a 2 letech po LT byla provedena necílená biopsie jater.

Výsledky: IR definovanou jako HOMA-IR (Homeostasis Assessment Model) ≥ 3,0 mělo 26 pacientů (41,3 %) před LT, 16 pacientů (25,4 %) v 6M po LT, 22 pacientů (34,9 %) v 1R po LT a 29 pacientů (46,0 %) ve 2R po LT (p = 0,028 pro 2R vs. 6M). Předtransplantační IR korelovala s věkem, indikací k LT a přítomností metabolického syndromu. IR hodnocená 2R po LT korelovala s přítomností metabolického syndromu, hypertenze, diabetu, body mass indexu, gamaglutamyltransferázy, s množstvím jaterního tuku hodnoceného histologicky i 1H MR spektroskopií, se stupněm balonové degenerace v biopsii a se stupněm fibrózy dle shear wave elastografie. Závěr: Prevalence IR je vysoká u pacientů před i po LT, významně stoupá s rostoucí dobou od LT. Výskytu potransplantační IR a souvisejících faktorů je třeba věnovat maximální péči.

Klíčová slova: inzulinová resistence – magnetická rezonance – metabolický syndrom – NAFLD – transplantace jater Summary: Introduction: Insulin resistance (IR) plays an important role in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease and other diseases.

Data regarding the prevalence and evolution of IR in patients before and after liver transplantation (LT) are limited. This prospective study aimed to evaluate the prevalence and evolution of IR in patients before and within 2 years (Y) after LT. Methods: In 77 patients listed for LT from May 2015 to April 2017, clinical, laboratory, and elastographic evaluations were performed before LT and 6 months (M), 1Y, and 2Y after LT. The liver fat content was also determined by 1H magnetic resonance (1H MR) spectroscopy. Liver graft biopsy was performed at 1Y and 2Y after LT. Results: IR defined as HOMA-IR ≥ 3.0 was found in 26 patients (41.3%) before LT, 16 patients (25.4%) at 6M after LT, 22 patients (34.9%) at 1Y after LT, and 29 patients (46.0%) at 2Y after LT (P = 0.028 for 2Y vs. 6M). Pretransplant IR correlated with age, indication for LT, and the presence of metabolic syndrome. IR at 2Y after LT correlated with the presence of metabolic syndrome, hypertension, and diabetes mellitus, body mass index, the level of gamma-glutamyl transferase , the liver fat content estimated both histologically and by 1H MR spectroscopy, the grade of ballooning in liver biopsy, and the fibrosis stage estimated by shear wave elastography. Conclusion: The prevalence of IR is high in patients both before and after LT, and increases significantly with time after LT. Great attention should be paid to posttransplant IR and associated factors.

Key words: insulin resistance – magnetic resonance – metabolic syndrome – NAFLD – liver transplantation

Úvod Inzulinová resistence (IR) je patologický stav charakterizovaný nedostatečnou odpovědí tkání na inzulinovou signalizaci.

IR přispívá k patofyziologii diabetes mellitus (DM), nealkoholové tukové nemoci jater (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease), je základním znakem metabolic-

kého syndromu a je přítomna u obezity a mnoha kardiovaskulárních chorob [1].

IR je jedním z hlavních faktorů vzniku a rozvoje jaterní steatózy. Neschopnost

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 287– 295

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

doi:

.

/amgh

Memory B lymphocytes in peripheral blood in coeliac disease – a pilot study Paměťové B lymfocyty v periferní krvi u celiakie – pilotní studie L. Douda , D. Vokurková , T. Douda , I. Tachecí , V. Jirkovský , T. Fejfar , D. Kohoutová , , T. Vašátko , E. Peterová , S. Rejchrt , M. Kopáčová , J. Bureš nd Department of Internal Medicine – Gastroenterology, Faculty of Medicine in Hradec Králové, Charles University and University Hospital Hradec Králové, Czech Republic Institute of Clinical Immunology and Allergology, Faculty of Medicine in Hradec Králové, Charles University and University Hospital Hradec Králové, Czech Republic The Royal Marsden Hospital NHS Foundation Trust, London, United Kingdom

Summary: Functional hyposplenism is a condition accompanying many diseases including autoimmune disorders and lymphomas. Hyposplenism is also commonly found in adult coeliac disease (up to 20% of non-complicated and up to 80% of complicated disease). Hyposplenism is associated with an increased risk of severe infections (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis and Haemophilus influenzae). The aim of this prospective study was to investigate memory B lymphocytes as an indirect biomarker of functional hyposplenism. A total of 42 patients with coeliac disease (11 men, 31 women; mean age 49 ± 14 years) and 10 healthy controls, blood donors (2 men, 8 women; mean age 39 ± 7 years) were enrolled into the study. None of the patients had a history of splenectomy and none of them suffered. from immunodeficiency. The DuraClone IM panel was used to identify B lymphocytes subpopulations in peripheral blood samples by flow cytometry Navios (Beckman Coulter) with software analysis using Kaluza version 1.2. Patients with coeliac disease and controls did not differ in basic parameters of leukocyte and total lymphocyte blood count. Switched memory B lymphocytes (CD19+CD27+IgD-), non-switched memory/marginal-zone-like B lymphocytes (CD19+CD27+IgD+) and immunoglobulin(Ig) M memory B lymphocytes (CD19+CD27+IgM++) were significantly lower in patients with coeliac compared to controls. Follicular (naïve) B lymphocytes were not significantly different between coeliac disease and controls. In conclusion, dysfunction of memory B lymphocytes can be responsible for an increased risk of severe bacterial infections in coeliac disease. Patients with coeliac disease with dysfunction of memory B lymphocytes are clearly indicated for pneumococcal vaccination.

Key words: coeliac disease – functional hyposplenism – flow cytometry – memory B lymphocytes Souhrn: Funkční hyposplenizmus je stav provázející řadu chorob, vč. autoimunitních onemocnění a lymfomů. Hyposplenizmus se běžně vyskytuje také u celiakie (až ve 20 % nekomplikované a 80 % komplikované nemoci). Hyposplenizmus je spojen se zvýšeným rizikem závažných infekcí (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis and Haemophilus influenzae). Cílem této prospektivní pilotní studie bylo vyšetřit paměťové B lymfocyty coby nepřímý biomarker funkčního hyposplenizmu. Bylo vyšetřeno 42 pacientů s celiakií (11 mužů, 31 žen, průměrný věk 49 ± 14 let) a 10 kontrolních osob, dárců krve (2 muži, 8 žen, průměrný věk 39 ± 7 let). Pomocí panelu DuraClone IM byly průtokovou cytometrií (Navios, Beckman Coulter) vyšetřeny jednotlivé subpopulace B lymfocytů v periferní krvi. Imunoglobulin (Ig) M a IgD paměťové B lymfocyty byly u nemocných s celiakií signifikantně nižší ve srovnání s kontrolními osobami. Dysfunkce paměťových B lymfocytů může být zodpovědná za zvýšené riziko bakteriálních infekcí u celiakie. Pacienti s celiakií s prokázanou dysfunkcí paměťových B lymfocytů jsou indikováni k pneumokokové vakcinaci.

Klíčová slova: celiakie – funkční hyposplenizmus – průtoková cytometrie – paměťové B lymfocyty

Introduction Coeliac disease is a chronic multiorgan autoimmune disease, affecting the small bowel and other organs and systems, in genetically predisposed individuals, precipitated by the ingestion of gluten [1,2].

Several gastrointestinal infections in-

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 296– 302

crease the risk of coeliac disease autoimmunity in children with genetic susceptibility to this autoimmune disorder. The risk is modified by the HLA genotype, infant gluten consumption, breastfeeding, and rotavirus vaccination, indicating complex interactions among infections,

genetic factors, and diet in the aetiology of coeliac disease in early childhood [3]. Chronic Helicobacter pylori infection is a controversial issue, however, a current study does not support a „protective“ role of H. pylori against coeliac disease [4], as previously reported [5].

Klinická a experimentální Hereditárny angioedém gastroenterologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

Cystic fibrosis and exocrine pancreatic insufficiency Cystická fibróza a exokrinní pankreatická insuficience P. Tesarikova , , L. Kunovsky , , J. Trna

, ,

, P. Dite , , P. Jabandziev , J. Vaculova , Z. Kala

Department of Internal Medicine and Gastroenterology, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic Gastroenterology Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Boskovice, Czech Republic Department of Surgery, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic Department of Gastroenterology and Digestive Endoscopy, Masaryk Memorial Cancer Institute Brno, Czech Republic Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Ostrava and Faculty Hospital Ostrava, Czech Republic Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic

Summary: Cystic fibrosis (CF) is a genetic disease affecting many organs, including the gastrointestinal tract. While the pulmonary damage is the most life threatening, the pancreas is one of the first organs affected by CF and one of the most strongly affected. Mutation in the CF transmembrane conductance regulator (CFTR) gene results in a reduced volume of pancreatic juice and hyperconcentration of macromolecules leading to precipitation in the duct lumina, causing obstruction and damage. The clinical presentation of individual cases depends on a combination of different CFTR mutations, the potential presence of modifier gene mutations and environmental factors. CFTR mutations are historically divided into 5 classes – severe mutations (classes 1–3) and mild mutations (classes 4–5). The CFTR functional status depends on the combined effects of both CFTR allels and the severity of the phenotype depends on the milder mutation. The majority of CF patients exhibit exocrine pancreatic insufficiency in early childhood because functional acinar tissue has been lost in utero or soon after birth. These patients rarely suffer from pancreatic complications such as recurrent acute pancreatitis and/or chronic pancreatitis which, however, can occur in the minority of patients who possess residual pancreatic exocrine function. CFTR mutations are found more frequently in idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis but the data is conflicting. A combination with serine protease inhibitor Kazal-type 1 (SPINK-1) mutations can be found in the idiopathic chronic pancreatitis group, as well as the presence of environmental factors. Malnutrition is directly related to a worse prognosis of CF patients and the delivery of active digestive enzymes is a cornerstone of treatment, with acid supression and vitamin supplementation playing an important additional role.

Key words: cystic fibrosis – exocrine pancreatic insufficiency – pancreatitis – CFTR – malnutrition Souhrn: Cystická fibróza (CF) je genetická choroba postihující řadu orgánů vč. orgánů trávicího traktu. Zatímco postižení plic je nejvíce život ohrožující, pankreas je jedním z prvních a nejvíce postižených orgánů. Mutace v genu pro transmembránový regulátor vodivosti (CFTR) vede k poklesu tvorby pankreatické šťávy a zvýšené koncentraci makromolekul, což ve svém důsledku vede k precipitaci v duktech s jejich následnou obstrukcí a poškozením. Výsledný klinický projev závisí na kombinaci jednotlivých mutací, potenciální přítomnosti mutací v dalších chorobu modifikujících genech a případně na přítomnosti faktorů prostředí. CFTR mutace se historicky člení do 5 tříd – závažné mutace (třídy 1–3) a mírné mutace (třídy 4–5). Stupeň postižení funkce CFTR závisí na kombinaci mutací obou alel CFTR a je obecně určován mírnější z přítomných mutací.

Většina pacientů s CF vykazuje exokrinní pankreatickou insuficienci již od časného dětství, protože ke ztrátě funkčního parenchymu dochází již v průběhu nitroděložního vývoje či krátce po porodu. Tito pacienti pouze vzácně trpí pankreatickými komplikacemi typu rekurentní akutní pankreatitidy či chronické pankreatitidy, které se naopak mohou vyskytnout u menšiny pacientů s určitým stupněm reziduální pankreatické exokrinní funkce. Mutace v CFTR bývají nacházeny častěji též ve skupině pacientů s idiopatickou a alkoholickou pankreatitidou, nicméně důkazy nejsou jednoznačné. U pacientů s idiopatickou formou bývá též nalézána kombinace s mutacemi v genu pro pankreatický sekreční inhibitor (SPINK-1) a přítomnost různých faktorů prostředí. Malnutrice přímo souvisí se zhoršením prognózy pacientů s CF, a podávání trávicích enzymů proto tvoří základní prvek léčby CF. Snižování kyselosti žaludeční šťávy a suplementace vitaminů pak představují důležité pomocné nástroje léčby.

Klíčová slova: cystická fibróza – exokrinní pankreatická insuficience – pankreatitida – CFTR – malnutrice

Introduction Cystic fibrosis (CF) is the most common fatal genetic defect with autosomal recessive heredity, which is caused by a muta-

tion in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene [1].

The overall prevalence among the neonate cohort in the CZ between 2010 and

2017 was 1 : 6,536 [2]. The Czech CF patient registry currently maintains data on almost 900 CF patients (> 700 living, almost 50% older than 18 years of

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 303– 307

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

doi:

.

/amgh

Význam pH-metrie s impedanciou u pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou The role of pH impedance in patients with excessive supragastric belching M. Prokopič, M. Ďuriček, P. Bánovčin jr., R. Hyrdel Interná klinika – gastroenterologická JLF UK a UN Martin

Súhrn: Východiská: Nadmerná supragastrická eruktácia je funkčná pažeráková porucha definovaná Rímskymi kritériami IV ako pretrvávajúca nadmerná a opakujúca sa eruktácia z pažeráku obťažujúca pacienta v bežných činnostiach. U niektorých pacientov sa vyskytuje až niekoľko stoviek epizód eruktácie za deň, čo negatívne ovplyvňuje kvalitu ich života. Diagnostika spočíva v monitorovaní 24hod multikanálovej intraluminálnej impedancie s pH-metriou (24-MII-pH), ktorá umožňuje presne sledovať pohyb bolusu plynného obsahu v pažeráku. Súbor pacientov a metódy: Retrospektívna analýza prospektívne zbieraného súboru pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou s vyhodnotením klinických charakteristík, sprievodných pažerákových a nepažerákových symptómov, efektivity realizovanej liečby a výstupov z manometrie s vysokým rozlíšením (HRM – high-resolution manometrie) a 24-MII-pH. Výsledky: Za sledované obdobie sme zachytili osem pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou. Z pažerákových symptómov boli najčastejšími regurgitácia a pyróza, nasledované dysfágiou a nekardiálnou bolesťou na hrudníku. U väčšiny pacientov bola na HRM prítomná porucha motility, a to charakteru neefektívnej pažerákovej motility a absentujúcej kontraktility.

Počet epizód eruktácie bol počas dňa variabilný, a to v rozmedzí 15–250/hod, v noci bola u všetkých pacientov prítomná absencia eruktácie. Čas expozície kyseline v pažeráku bol zvýšený len u troch pacientiek. Počet refluxných epizód bol u väčšiny pacientov v norme. Inhibítory protónovej pumpy, prokinetiká a ani antirefluxná operácia neviedli k zlepšeniu eruktácie a kvality života v súbore sledovaných pacientov. Záver: Nadmerná supragastrická eruktácia je funkčná porucha, ktorú na podklade jasne definovaných kritérií môžeme pomerne jednoznačne diagnostikovať za pomoci 24-MII-pH monitoringu. Pacienti majú refraktérne ťažkosti výrazne ovplyvňujúce kvalitu ich života a sú rezistentní na konvenčnú liečbu.

24-MII-pH monitoring má v asociácii s vhodnou edukáciou pacienta zásadný prínos v jeho následnom manažmente. V súčasnosti je základom liečby kognitívno-behaviorálna terapia, ktorá už v krátkodobom sledovaní vedie k významnému zvýšeniu kvality života pacientov.

Kĺúčové slová: eruktácia – pažerák – manometria – elektrická impedancia – pažerákové poruchy motility – gastroezofágový reflux Summary: Background: Excessive supragastric belching is is a functional esophageal disorder defined by the Rome IV criteria as frequent, repetitive, and bothersome belching from the esophagus that is sufficiently severe to affect usual activities. Some patients experience up to several hundred episodes of belching per day, which negatively affects their quality of life. Diagnosis is based on 24 hour multichannel, intraluminal impedance pH monitoring (24-MII-pH), which allows the gaseous bolus in the esophagus to be accurately followed. Patients and methods: A prospectively collected group of patients with excessive supragastric belching was retrospectively analyzed. Clinical characteristics, associated esophageal and non-esophageal symptoms, effect of treatment, and high-resolution manometry (HRM) and 24-MII-pH records were evaluated. Results: During the study period, we identified eight patients with excessive supragastric belching. The most common esophageal symptoms were regurgitation and heartburn followed by dysphagia and non-cardiac chest pain. The majority of patients exhibited a motility disorder on HRM characterized by ineffective esophageal motility or the absent contractility. The number of belches ranged from 15 to 250 per hour during the day, with within normal range in most patients during the night. The acid exposure time was increased in three patients. The number of reflux episodes was in the normal range for most patients. Proton pump inhibitors, prokinetics, and antireflux surgery did not improve belching or quality of life. Conclusion: Excessive supragastric belching is a functional disorder that can be diagnosed by 24-MII-pH monitoring based on clearly defined diagnostic criteria. Patients have refractory symptoms that significantly affect their quality of life and are resistant to conventional treatment. 24-MII-pH monitoring in conjunction with appropriate patient education significantly contributes to management of patients. At present, cognitive-behavioral therapy is the gold standard of treatment and leads to a significant improvement in quality of life.

Key words: eructation – esophagus – manometry – electric impedance – esophageal motility disorders – gastroesophageal reflux

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 308– 312

Klinická a experimentální Hereditárny angioedém gastroenterologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

Vizualizácia aktivity nervov bolesti z orgánov tráviaceho traktu Imaging activity in nerves that mediate pain from gastrointestinal organs P. Lipták , N. Pavelková , , J. Harsányiová , , P. Bánovčin Jr. , M. Kollárik Interná klinika – gastroenterologická JLF UK a UN Martin, Slovenská republika Ústav patologickej fyziológie, JLF UK v Bratislave, Slovenská republika Department of Molecular Pharmacology & Physiology, Morsani College of Medicine, University of South Florida, USA

Súhrn: Východiska: Viscerálne aferentné nervy monitorujú vnútorné orgány a sprostredkujú informácie centrálnemu nervovému systému. Úloha aferentných nervov v patogenéze a symptómoch gastrointestinálnych ochorení je často podceňovaná. Preto treba zdôrazniť, že bolesť, pálenie záhy, plnosť, nevoľnosť a vracanie sú všetko symptómy sprostredkované viscerálnymi aferentnými nervami. Dôležité je tiež vyzdvihnúť, že stimulácia viscerálnych aferentných nervov zápalom pri chorobách narúša normálnu reguláciu sekrécie a motility, čím prispieva k symptómom od dysfágie po hnačku a zápchu. Z tohto výpočtu symptómov je zrejmé, že terapeutické ovplyvnenie viscerálnych aferentných nervov by mohlo pomôcť pri liečbe mnohých gastrointestinálnych ochorení. Vývoj nových liekov zameraných na viscerálne aferentné nervy však brzdí nedostatok informácií o týchto nervoch. Napríklad ani receptory pre kyselinu v pažerákových nervoch sprostredkujúcich pyrózu, ako ani iónové kanály zodpovedné za mechanickú aktiváciu v nervoch sprostredkujúcich koliku neboli celkom objasnené. Nedostatok informácií o viscerálnych aferentných nervoch možno vo veľkej miere pripísať ťažkostiam spojeným s ich štúdiom, typicky po jednom nervovom vlákne metódou klasickej elektrofyziológie. Cieľ: V tomto článku prezentujeme adaptáciu špičkovej vysoko výkonnej metódy na štúdium gastrointestinálnych aferentných nervov, ktorá umožňuje súčasné zobrazovanie aktivity v stovkách neurónov. Táto metóda je založená na genetickej expresii fluorescenčného vápnikového indikátora GCaMP6 a multifotónovej mikroskopie v transgénnej myši. Očakáva sa, že okrem poskytovania základných informácií o viscerálnych aferentných nervoch budúce iterácie tejto metódy umožnia štúdium nervovej aktivity v biopsiách od pacientov s gastrointestinálnymi ochoreniami.

Kľúčové slová: inervácia – gastrointestinálny trakt – bolesť – mikroskopia Summary: Background: Visceral afferent nerves project from internal organs and provide information to the central nervous system. The role of afferent nerves in the pathogenesis and symptoms of gastrointestinal diseases is often underappreciated. Nonetheless, pain, heartburn, fullness, nausea, and vomiting are all mediated by visceral afferent nerves. Furthermore, stimulation of visceral afferent nerves by inflammation in diseases disrupts the normal regulation of gastrointestinal secretion and motility, thereby contributing to symptoms ranging from dysphagia to diarrhea and constipation. Thus, therapeutic targeting of visceral afferent nerves may aid the treatment of many gastrointestinal diseases.

However, the development of novel drugs targeting visceral afferent nerves is hindered by the limited knowledge of these nerves. For example, the identities of the acid receptors in esophageal nerves that cause heartburn and the ion channels responsible for mechanical activation in nerves that mediate colic pain have not been fully elucidated. The limited knowledge of visceral afferent nerves is largely attributable to difficulties associated with their study; only one nerve fiber can typically be studied at a time by classical electrophysiology. Purpose: Here, we report the adaptation of a cutting-edge high-throughput method to study gastrointestinal afferent nerves that allows the activity in hundreds of neurons to be imaged simultaneously. This method is based on genetic expression of the fluorescent calcium indicator GCaMP6 and multiphoton microscopy in transgenic mice. In addition to providing fundamental information about visceral afferent nerves, future iterations of this method are expected to enable studies of nerve activity in biopsies from patients with gastrointestinal diseases.

Key words: innervation – gastrointestinal tract – pain – microscopy

Úvod Viscerálne aferentné nervy monitorujú stav vnútorných orgánov a sprostredkujú tieto informácie centrálnemu nervovému systému. V tráviacom trakte sa

aferentné nervy podieľajú na reflexnej regulácii fyziologickej motility a sekrécie a za patologických podmienok sprostredkujú informácie o zápale a poškodení tkaniva. Pri chorobách trávia-

ceho traktu zápalové mediátory a ďalšie signály z poškodených tkanív nadmerne stimulujú aferentné nervy, a preto sa aktivita týchto nervov zvyšuje. Zvýšená aktivita aferentných nervov spúšťa

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 313– 318

Klinická a experimentální Hereditárny angioedém gastroenterologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/amgh

Ovplyvňuje liečba inhibítormi protónovej pumpy riziko gastrointestinálneho krvácania u pacientov na liečbe novými orálnymi antitrombotikami?

Does proton pump inhibitors treatment affect the risk of gastrointestinal bleeding in patients on novel antithrombotic therapy?

I. Škorňová , T. Bolek , M. Samoš , J. Marko , Ľ. Vádelová , J. Žolková , M. Boleková Lányiová , J. Staško , M. Mokáň Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UN Martin I. interná klinika JLF UK a UN Martin Radiologická klinika JLF UK a UN Martin

Súhrn: Orálna antitrombotická liečba u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a u pacientov s fibriláciou predsiení signifikantne zvyšuje riziko gastrointestinálneho (GI) krvácania. Inhibítory protónovej pumpy (PPI – proton pump inhibitors) podávané s protidoštičkovou a antikoagulačnou liečbou môžu znižovať riziko GI krvácania. V súčasnosti bolo do klinickej praxe uvedených niekoľko relatívne nových antitrombotík u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor) alebo u pacientov s fibriláciou predsiení vyžadujúcich dlhodobú antikoaguláciu (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Tieto nové antitrombotika poskytujú silnejšiu inhibíciu doštičiek alebo antikoaguláciu v porovnaní so staršími preparátmi (tiklopidín, anopyrín, warfarín), a preto sa zdá, že potreba gastroprotekcie môže byť silnejšia, keď sú tieto nové preparáty podávané dlhodobo. Práve pre uvedené je táto konkomitantná terapia podávaná relatívne často. V tejto práci sumarizujeme dostupné dáta o vplyve PPI na riziko GI krvácania asociovaného s liečbou novými orálnymi antitrombotikami.

Kľúčové slová: gastrointestinálne krvácanie – inhibítory protónovej pumpy – nové orálne antikoagulanciá – liečba blokátormi ADP receptora Summary: Oral antithrombotic therapy significantly increases the risk of gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes or atrial fibrillation. Administration of proton pump inhibitors together with antiplatelet and anticoagulant agents may reduce the risk of gastrointestinal bleeding. Several relatively novel antithrombotic agents have been introduced for patients with acute coronary syndromes (clopidogrel, prasugrel, and ticagrelor) or atrial fibrillation requiring long-term anticoagulation therapy (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban). These agents might inhibit platelets or coagulation more than older agents; therefore, the need for gastroprotection might be even greater when these new agents are used for long-term antithrombotic therapy. Consequently, these agents are frequently administered together. This review article summarizes recently reported data about the impact of proton pump inhibitors on the risk of novel antithrombotic therapy-associated bleeding.

Key words: gastrointestinal bleeding – proton pump inhibitors – novel oral anticoagulants – ADP receptor blocker therapy

Úvod Medzi časté nežiaduce účinky antitrombotickej liečby patrí vo všeobecnosti zvýšené riziko krvácavých komplikácií.

Medzi najčastejšie krvácavé komplikácie u pacientov liečených antitrombotickou terapiou patrí krvácanie z horného gas-

trointestinálneho (GI) traktu. Liečba adenozíndifosfát (ADP – adenosine diphosphate) blokátormi receptorov (ADPRB) u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor) a nové orálne antikoagulanciá (NOAK) u pacientov s fibriláciou

predsiení (AF – atrial fibrillation) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) signifikantne zvyšujú riziko GI krvácania [1,2]. Liečba inhbítormi protónovej pumpy (PPI – proton pump inhibitor) podávaná spolu s uvedenou antitrombotickou terapiou môže signifikantne

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 319– 325

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

doi:

.

/amgh

Nové perorálne antikoagulanciá a krvácanie do horného gastrointestinálneho traktu New oral anticoagulants and upper gastrointestinal bleeding Ľ. Mihalkanin , B. Stančák Gastroenterologická ambulancia, Gastro LM s.r.o., Prešov Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Košice

Súhrn: Úvod: Nové perorálne antikoagulanciá (NOAK – new oral anticoagulants) sú účinnejšie a bezpečnejšie pri prevencii a liečbe venózneho trombembolizmu a prevencie náhlej cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení v porovnaní s warfarínom. Hoci sa udáva celkový pokles počtu hemoragických komplikácií, údaje o výskyte krvácania do gastrointestinálneho traktu (GIT) sú rozporuplné. Cieľom tejto prospektívnej štúdie, realizovanej v jednom centre, bolo sledovať výskyt krvácania do horného GIT pri liečbe NOAK a porovnať ho s warfarínom, ako aj identifikovať rizikové faktory pre vznik tohto krvácania. Metodika: V štúdii bolo zahrnutých 80 pacientov s priemerným vekom 74,8 roka, ktorí boli rozdelení do štyroch rovnakých skupín. Po vylúčení preexistujúcich patologických lézií na sliznici hornej časti GIT pri vstupom vyšetrení pomocou ezofagogastroduodenoskopického vyšetrenia (EGD) bola v jednotlivých skupinách zahájená antikoagulačná liečba dabigatranom, rivaroxabanom, apixabanom a warfarínom. Všetci pacienti boli sledovaní 3 mesiace od začiatku liečby so zameraním na anamnestické a endoskopické známky krvácania.

Zároveň sme hodnotili vplyv rizikových faktorov na krvácanie. Výsledky: Ak bola antikoagulačná liečba začatá pri intaktnej sliznici horného GIT, ani u jedného z našich pacientov liečeného warfarínom alebo NOAK sme nezaznamenali žiadne závažné alebo klinicky významné GIT krvácanie. Žiaden náš sledovaný pacient nevyžadoval hospitalizáciu, resp. mimoriadne lekárske vyšetrenie. Nezistili sme rozdiel vo výskyte krvácania (anamnesticky resp. endoskopicky zisteného) medzi jednotlivými skupinami počas 3 mesiacov liečby (χ2 = 2,8458; p = 0,41608). Pozorovali sme stredný výskyt endoskopicky zisteného, klinicky asymptomatického krvácania – 4/20 (20 %) pacientov liečených warfarínom, 4/20 (20 %) dabigatranom, 2/20 (10 %) rivaroxabanom a 1/20 (5 %) apixabanom. Rizikovým faktorom krvácania do horného GIT bola prítomnosť Helicobacter pylori (HP) u pacientov (p < 0,05), zatiaľ čo protektívnym faktorom užívanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI – proton pump inhibitor) (p = 0,206; Spearmanov korelačný koeficient – 0,205).

Nezaznamenali sme žiadne pokračujúce krvácanie pri realizácii biopsií v hornom GIT. Záver: U pacientov so zvýšeným rizikom krvácania do horného GIT považujeme za prospešné realizovať EGD vyšetrenie pred začatím akejkoľvek antikoagulačnej liečby. Vhodné je zisťovanie a eradikácia HP, resp. preventívne podávanie PPI u týchto rizikových pacientov. Podobne ako pri liečbe warfarínom, aj pri liečbe NOAK, je bioptické vyšetrenie bezpečné.

Kľúčové slová: NOAK – warfarín – krvácanie do gastrointestinálneho traktu – ezofagogastroduodenoskópia – Helicobacter pylori – PPI – endoskopická biopsia Summary: Background: Novel oral non-vitamin K antagonist anticoagulants (NOAC) are more effective and safer medications than warfarin to prevent and treat venous thromboembolism and to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. Although NOACs are associated with an overall decrease in hemorrhagic complications, findings regarding the incidence of gastrointestinal tract (GIT) bleeding are contradictory.

This prospective single-center study aimed to compare the occurrence of upper GIT bleeding during NOAC and warfarin treatment, and to identify risk factors for bleeding. Methods: A cohort of 80 patients with a mean age of 74.8 years was divided into four equivalent groups. After exclusion of patients with preexisting pathological lesions in the upper GIT mucosa on esophageal-gastroduodenoscopic (EGD) examination at entry, anticoagulation therapy with dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or warfarin was initiated. All patients were followed up for 3 months after treatment initiation, with a focus on anamnestic and endoscopic signs of bleeding. In addition, risk factors for bleeding were evaluated.

Results: When anticoagulant therapy was initiated with an intact upper gastrointestinal mucosa, serious or clinically significant GIT bleeding was not detected in any patients treated with warfarin or NOACs. No patients required hospitalization or an additional medical examination. The incidence of bleeding (anamnestic or endoscopically detected) did not differ among the groups (χ2 = 2.8458; p = 0.41608) within 3 months of treatment initiation. The incidence of endoscopically detected, clinically asymptomatic bleeding was moderate in patients treated with warfarin (4/20, 20%), dabigatran (4/20, 20%), rivaroxaban (2/20, 10%), and apixaban (1/20, 5%). The presence of Helicobacter pylori (HP) was a risk factor for upper GIT bleeding (p < 0.05), while the use of proton pump inhibitors (PPIs) was a protective factor (p = 0.206; Spearman’s correlation coefficient = 0.205). No patients experienced continuous bleeding associated with upper GIT biopsy. Conclusion: In patients with an increased risk of upper GIT bleeding, we believe it is beneficial to perform EGD examination prior to initiating any anticoagulation treatment. Detection and eradication of HP and preventive administration of PPIs are advised in these patients. Biopsy is safe in patients taking NOACs or warfarin.

Key words: NOAC – warfarin – gastrointestinal bleeding – esophagogastroduodenoscopy – Helicobacter pylori – PPI – endoscopic biopsy

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 326– 332

Klinická Hereditárny a experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

.

/amgh

Inzulinom – příčina těžké hypoglykemie u pacientky s neurologickou symptomatikou Insulinoma as a cause of severe hypoglycemia in a patient with neurological symptoms V. Caisová, I. Horný Interní oddělení, Nemocnice Strakonice, a.s.

Souhrn: Autoři prezentují případ pacientky přivezené původně pro neurologickou symptomatiku s podezřením na cévní mozkovou příhodu do iktového centra, kde byla následně laboratorně zjištěna těžká hypoglykemie. Po dalších vyšetřeních byl diagnostikován neuroendokrinní tumor (NET) na přechodu hlavy a těla pankreatu, který byl následně vyřešen operačně, a to enukleací tumoru. Jsou popsány základní informace o NET, zejména těch pankreatických, vyšetřovací metody a diagnostická a terapeutická taktika u inzulinomu.

Klíčová slova: neuroendokrinní tumory – inzulinom – pankreas – endoskopie – operace Summary: The authors present the case of a patient who originally presented to a stroke center with neurological symptoms and was suspected of having a stroke, but in whom severe hypoglycemia was subsequently detected. After further examinations, a neuroendocrine tumor (NET) was diagnosed at the transition of the pancreatic head and body, which was subsequently surgically resolved by enucleation. Basic information about NETs, especially pancreatic tumors, examination methods, and diagnostic and therapeutic approaches for insulinoma, are described.

Key words: neuroendocrine tumors – insulinoma – pancreas – endoscopy – surgery

Úvod V článku je formou kazuistiky prezentován diagnostický postup a terapie u neuroendokrinního tumoru pankreatu (pNET) – inzulinomu. Neuroendokrinní tumory (NET) představují heterogenní skupinu poměrně vzácných nádorů, které se liší od běžných epitelových nádorů histogenetickým původem, mikroskopickým obrazem i biologickým chováním. Charakteristickou vlastností NET je endokrinní diferenciace nádorových buněk spojená se schopností produkovat, hromadit a uvolňovat biologicky aktivní látky hormonální povahy. Histogeneticky mají NET blízký vztah k rozptýleným endokrinním buňkám difuzního neuroendokrinního systému a k buňkám Langerhansových ostrůvků pankreatu, nebo podle dnešních představ spíše k prekurzorům těchto buněk [1]. Klasifikace neuroendokrin-

ních novotvarů, které vznikají v trávicím systému, se dělí dle Světové zdravotnické organizace (WHO – World Health Organization) z roku 2010 do dvou širokých kategorií: dobře diferencované, které byly tradičně označovány jako karcinoidní tumory, a špatně diferencované [2]. pNET jsou nádory relativně vzácné, tvoří 1–2 % všech pankreatických neoplazií. Mají incidenci ≤ 1 případ na 100 000 jedinců. Míra výskytu se v posledních dvou desetiletích zvyšuje, ale je pravděpodobné, že to souvisí především se zvýšenou detekcí asymptomatického onemocnění při zobrazovacích vyšetřeních a endoskopiích původně prováděných z jiných důvodů. I když se mohou projevit v každém věku, nejčastěji se vyskytují ve 4.–6. desetiletí života. Většina pNET je sporadická, ale mohou být spojeny s dědičnými endokrinopatiemi, vč. mnohočetné endokrinní neoplazie

typu I (MEN1), syndromu von Hippela-Lindaua (VHL), neurofibromatózy typu I (NF1) a tuberózní sklerózy. U přibližně 80–100 % pacientů s MEN1, až 20 % pacientů s VHL, 10 % pacientů s NF1 a 1 % pacientů s tuberózní sklerózou se v průběhu svého života rozvine pNET [3]. Přibližně 10 % pacientů s MEN1 má právě inzulinom. Léčba je poté složitá vzhledem k možné přítomnosti mnohočetných inzulinomů [4]. pNET se mohou vyskytovat dle funkčnosti ve dvou formách – nefunkční, tvořící více než 60 % všech pNET, a funkční, projevující se symptomy odpovídajícími produkovanému hormonu (inzulin 17 %, gastrin 15 %, vazoaktivní intestinální peptid (VIP) 2 %, glukagon 1 %, serotonin 1 %, somatostatin 1 %) [5]. Inzulin produkující pankreatický NET způsobující epizodickou hypoglykemii je označován jako inzulinom. Nádor produkující gastrin spojený

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 333– 335

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha kazuistika

doi:

.

/amgh

Dysfagie jako projev nežádoucího účinku antikoagulační terapie Dysphagia as a symptom of an adverse effect of anticoagulant therapy R. Kolářová Endoskopické centrum, Oblastní nemocnice Náchod a.s.

Souhrn: Kazuistika prezentuje méně častý nežádoucí účinek dabigatranu, který zejména u predisponovaných jedinců může vést k polékovému postižení sliznice jícnu, tzv. dabigatranem indukované ezofagitidě, projevující se dysfagickými potížemi a typickým endoskopickým nálezem. Po vysazení léku dochází k rychlému ústupu klinických potíží i endoskopického nálezu.

Klíčová slova: ezofagitida – dysfagie – dabigatran Summary: This case report presents an unusual side effect of dabigatran that can lead to drug-related esophageal mucosal involvement, known as dabigatran-induced esophagitis, manifested by dysphagic problems and typical endoscopic findings, especially in predisposed patients. After discontinuation of dabigatran, clinical problems rapidly resolved and endoscopic findings normalized.

Key words: esophagitis – dysphagia – dabigatran

Úvod Dysfagie neboli porucha polykání je hlavním příznakem organických i funkčních onemocnění jícnu. Podle fáze, která je při polykání narušena, rozdělujeme dysfagii na orofaryngeální, kdy vázne posun sousta z úst do jícnu, a ezofageální, která se projevuje tím, že nemocný polkne sousto, to ale nepostupuje do žaludku a tlačí za hrudní kostí.

Příčinami ezofageální dysfagie jsou poruchy motility jícnu, obstrukce jícnu překážkou nebo zevní útlak jícnu. Odynofagie neboli bolest při polykání je charakteristická pro poruchy průchodnosti způsobené spasmem, zánětem nebo vředem [1].

Kazuistika Ke gastroskopickému vyšetření byla odeslána 74letá polymorbidní pacientka pro dysfagii trvající asi 2 roky, s výrazným zhoršením potíží a váhovým úbytkem 2 kg v posledních 2 měsících. Nemocná

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 336– 338

udávala váznutí soust, bolesti za hrudní kostí a pálení žáhy navzdory léčbě nasazené praktickým lékařem (omeprazol 1 × 20 mg, itoprid 3 × 50 mg). Internistou je sledována pro hypotyreózu, středně těžkou chronickou renální insuficienci a chronické srdeční selhávání. V roce 2011 podstoupila plastiku mitrální a trikuspidální chlopně, je po opakovaných neúspěšných elektrických kardioverzích pro fibrilaci síní a v roce 2017 jí byl implantován kardiostimulátor pro sick sinus syndrom. V roce 2015 prodělala ischemickou cévní mozkovou příhodu na podkladě stenózy arteria carotis interna vpravo, podstoupila mikroendarterektomii a nadále je v péči neurologa.

Kromě jiného užívá kombinaci antiagregační a antikoagulační terapie (kyselina acetylsalicylová 1 × 100 mg, dabigatran 2 × 150 mg).

Dominujícím nálezem při gastroskopickém vyšetření byla rozsáhlá exfoliativní ezofagitida (obr. 1) v délce

27–36 cm od řezáků s patrnou poruchou motility jícnu. Byla provedena endobiopsie, navýšena dávka omeprazolu k dosažení plné inhibice kyselé žaludeční sekrece a doporučena kašovitá strava. Histologický nález odpovídal těžké ezofagitidě, k jejíž etiologii se nebylo možné blíže vyjádřit. Ve vzorku nebyly prokázány mykotické elementy, virové inkluze, dysplastické změny ani maligní nádorové struktury. Byl doplněn odběr krve ke stanovení autoprotilátek k vyloučení systémového onemocnění pojiva. Potíže nemocné přetrvávaly.

Po měsíci bylo provedeno kontrolní gastroskopické vyšetření s plánem rebiopsie. Vzhledem k nálezu těžkého zánětu s kontaktním krvácením (obr. 2) byl před plánovou rebiopsií u pacientky se současnou antiagregační a antikoagulační terapií doporučen převod z dabigatranu na nízkomolekulární heparin a pacientka byla pozvána k výkonu o 5 dní později. V tomto krátkém časo-

Hereditárny angioedém ako príčinaIBD: bolestí kazuistika brucha

doi:

.

/amgh

Neobvyklá manifestace tuberkulózy u pacienta s ulcerózní kolitidou léčeného infliximabem Unusual manifestation of tuberculosis in an ulcerative colitis patient treated with infliximab K. Dombrovská , V. Hrabovský , , Z. Štefaňáková , M. Škrobánková , , P. Svoboda

,

Interní klinika LF OU a FN Ostrava Katedra interních oborů, LF OU, Ostrava

Souhrn: Biologická léčba založená na blokádě tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α) představuje v léčbě ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis) velmi potentní terapeutickou modalitu. Významným rizikem jejího podávání jsou však infekční komplikace, vč. zvýšeného rizika rozvoje tuberkulózy (TBC). Cílem této práce je prezentovat kazuistiku onemocnění TBC u pacienta léčeného infliximabem (IFX) a současně se pokusit o souhrn recentních informací o této problematice v České republice. Autoři prezentují kazuistiku muže s těžkou formou UC, který byl léčen IFX. Po zahájení léčby se objevily četné infekční komplikace, které si vyžádaly opakované hospitalizace. V rámci široké diferenciální diagnostiky byla nakonec zjištěna TBC s dominantním postižením mozku. Hlavní příčinou vzniku TBC při léčbě preparáty anti-TNF je zřejmě reaktivace její latentní formy. TNF hraje během nákazy zásadní roli, a pokud je jeho účinek blokován, ochranný efekt selhává.

Rozvoj TBC je obvykle časný a nezabrání mu ani profylaxe antituberkulotiky. Často převládá extrapulmonální manifestace. TBC je závažnou komplikací podávání anti-TNF preparátů a zavedená preventivní opatření ji dokázala v posledních letech pouze snížit. Jedním z možných řešení této nepříznivé situace jsou další apelace na důsledné naplňování odborných doporučení v rámci screeningu, popřípadě jejich další zpřísnění.

Klíčová slova: ulcerózní kolitida – tuberkulóza – infliximab Summary: Tumor necrosis factor alpha (TNF-α) inhibitors are very potent treatments for ulcerative colitis (UC). However, infectious complications, including tuberculosis (TB), are a major risk with these medications. This study aimed to present a case report of a TB patient treated with infliximab (IFX) and to summarize recent information about TB in the Czech Republic. A refractory UC patient treated with IFX was repeatedly hospitalized due to infectious complications. Following extensive differential diagnosis, TB infection with predominant brain involvement was diagnosed. The major cause of TB infection during anti-TNF (a-TNF) therapy is probably reactivation of the latent form. TNF plays an essential role in the pathogenesis of TB infection, and the host immune system fails when TNF is blocked. Therefore, TB usually develops soon after initiation of a-TNF therapy, and prophylactic antituberculotic treatment is often ineffective. The extrapulmonary form is more common than the pulmonary form. TB is an important complication of a-TNF treatment. Preventive examinations prior to initiation of a-TNF therapy only reduce the disease incidence. One possible solution is consistent implementation or further tightening of professional guidelines.

Key words: ulcerative colitis – tuberculosis – infliximab

Úvod Ulcerózní kolitida (UC – ulcerative colitis) je chronické zánětlivé onemocnění tlustého střeva ze skupiny idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease). Příčina je nejasná, a tudíž neexistuje kauzální terapie. Během ně-

kolika posledních dekád se v léčbě UC významně uplatnila řada biologických preparátů. Jedním z nich je rovněž infliximab (IFX), který patří do skupiny tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) inhibitorů. Je známo, že podávání biologické léčby (BL), zejména u pacientů s těžkým,

na klasickou léčbu refrakterním, průběhem, významně zlepšuje kvalitu života a současně vede k nižšímu počtu relapsů [1–3]. Během podávání BL je však bezpodmínečně nutné respektovat její indikační omezení a nežádoucí účinky.

Jedním z významných rizik je rovněž roz-

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 339– 344

Hereditárnymanifestace Neobvyklá angioedém tuberkulózy ako príčina bolestí u pacienta brucha s ulcerózní kolitidou léčeného infliximabem

Obr. . Koloskopie před zahájením biologické léčby, Mayo subscóre = .

Fig. . Colonoscopy before biological treatment, Mayo subscore = . voj tuberkulózy (TBC). Cílem této práce je prezentovat případ pacienta s UC na BL anti-TNF preparátem, u kterého se rozvinula TBC.

Kazuistika U 56letého muže, který pracoval jako řidič autobusu a v minulosti prodělal hlubokou žilní trombózu, byla v prosinci 2007 diagnostikována UC. Z tohoto důvodu byla zahájena léčba kortikoidy a mesalazinem. Jinak nebyl sledován pro žádné jiné onemocnění.

V průběhu roku 2016 prodělal těžkou akutní exacerbaci, která si vyžádala hospitalizaci a pulzní léčbu kortikoidy s následným nasazením azathioprinu. Další exacerbace proběhla v srpnu 2017. Tentokrát byl ale průběh na kortikoterapii refrakterní, navíc byla detekována infekce cytomegalovirem (CMV) – sérologicky a imunohistochemicky z biopsie kolon. Pacient byl léčen valganciklovirem, ale pro rozvoj febrilní neutropenie bylo nutno léčbu vysadit, vč. imunosupresiva azathioprinu. Byla nasazena širokospektrá antibiotika a teprve po stabilizaci byla léčba virosta-

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 339– 344

tiky a imunosupresivy opět obnovena.

Tato hospitalizace byla rovněž komplikována recidivou tromboembolické příhody s nutností antikoagulační terapie. Po komplexní léčbě bylo dosaženo klinické stabilizace a pacient byl propuštěn do ambulantní péče. Nicméně kontrolní koloskopie v tuto dobu remisi nepotvrdila (Mayo subskóre = 3) (obr. 1). Proto byla podána žádost o zahájení BL. Po jejím schválení (přípravek Remsima – IFX) byla provedena vyšetření (Quantiferon (QFT) a rentgen (RTG) plic), které nepotvrdily inaktivní ani aktivní formu TBC. Tato vyšetření byla provedena podle doporučení pro podávání BL pacientům s IBD z roku 2016 [4].

První podání proběhlo v říjnu 2017 v indukční dávce 5 mg/kg/infuzi, současně byl pa cient léčen mesalazinem a azathioprinem. Další aplikace ve stejné dávce byla podána 2., 6., 14. a 22. týden. V únoru 2018 pro přetrvávající klinickou aktivitu byla provedena kontrolní koloskopie, která prokázala perzistující těžký zánět s negativním imunohistochemickým vyšetření na CMV.

Současně byla stanovena tzv. údolní (trough) koncentrace IFX (1,43 mg/l) a protilátky proti IFX (negativní). Toto vyšetření bylo stanoveno v rámci grantu LF Ostravské univerzity SGS02/LF/20182019. Na základě výsledků byl pacient indikován k intenzifikaci režimu zkrácením intervalu mezi infuzemi na 4 týdny. K intenzifikaci režimu však nakonec nedošlo pro vznik následujících komplikací.

Dne 3. 4. 2018 pacient přišel na interní příjmovou ambulanci pro teploty. Klinicky i laboratorně stav odpovídal akutní bronchitidě s negativním RTG plic. Na klinice plicních nemocí a tuberkulózy byl léčen antibio tiky a dne 13. 4. 2018 byl propuštěn domů.

Dne 24. 4. 2018 přichází opět kvůli horečce a po přijetí na interní kliniku byl u něj prokázán pozitivní Clostridiový antigen ve stolici, což bylo hodnoceno jako postantibiotická kolitida. Po zvládnutí stavu byl opět propuštěn domů, ale dne 1. 6. 2018 byla zahájena třetí hospitalizace pro teploty. Laboratorně byly vstupně detekovány nespecifické hodnoty zánětlivých parametrů (leukocyty 3,99 × 109, C reaktivní protein 104 mg/ l, prokalcitonin 0,02 μg/ l). Bylo zahájeno komplexní vyšetřování teplot nejasného původu. Mimo jiné jícnová echokardiografie, ORL vyšetření, gastroskopie a mikrobiologické testy.

Stomatochirurgickým vyšetřením byla prokázána devastace chrupu s indikací k extrakci, ale toto pacient odmítl. Na RTG plic byl popsán drobný bazální výpotek vpravo. Febrilie však trvaly, proto byla provedena pozitronová emisní tomografie v kombinaci s RTG počítačovou tomografií s nálezem generalizované lymfadenopatie a ložiskového postižení mozku. Následná magnetická rezonance (MR) prokázala vícečetná prstenčitá ložiska s výrazným perifokálním edémem temporoparietálně vpravo a okcipitálně vlevo (obr. 2).

V této fázi byla zahájena mezioborová spolupráce internisty, neurologa, hematologa, pneumologa a infektologa.

V úvahu přicházela zejména toxoplaz-

Gastroenterologie Hereditárny a hepatologie angioedémvako referenčních príčina bolestí statistikách brucha

doi:

.

/amgh

Díl IV. – Mortalita a očekávaná doba dožití pacientů s IBD Part – Mortality and life expectancy in IBD patients L. Dušek , , O. Májek , J. Jarkovský , , K. Benešová , , O. Ngo , J. Mužík , J. Kubát , M. Blaha , K. Hejduk , M. Lukáš Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK, Praha

Úvod

zátěž se každoročně přičítá k celkové prevalenci onemocnění, přičemž tento přírůstek tvoří přibližně 7–8 % ročně.

Setrvale rostoucí prevalenci onemocnění jsme částečně vysvětlovali zlepšujícími se výsledky léčby a nízkou mortalitou asociovanou s IBD jako s primární příčinou.

Statistikám týkajícím se mortality a celkové doby dožití pacientů s IBD budeme věnovat tento a příští díl seriálu.

Důvodem je mimo jiné několik otázek čtenářů, které jsme obdrželi po vydání předchozího dílu. Tyto lze jednoduše shrnout do dvou hlavních skupin. První se dotazuje, zda je skutečně mortalita na

Předchozí díl našeho seriálu shrnul objemná epidemiologická data týkající se výskytu idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) v české populaci. Analýza retrospektivních časových trendů a provedené predikce shodně konstatovaly, že incidence těchto nemocnění je dlouhodobě v čase stabilizovaná a po roce 2014 mírně klesá. I tak je každoročně nově diagnostikováno velké množství pacientů, konkrétně cca 3 700 s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) a cca 4 200 s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative collitis). Tato nová epidemiologická

IBD tak nízká a zda to není chyba kódování příčin úmrtí v listu o prohlídce zemřelého. Dalším tématem je potom fakt, že celkové množství zemřelých pacientů s IBD v čase narůstá, i když je mortalita z primární příčiny IBD velmi nízká. Tyto trendy jistě vyžadují detailnější rozbor. Mimo jiné proto, že nepřímo odrážejí již zmíněné celkové výsledky péče o pacienty s IBD v ČR.

Metodika Analýza vychází z dostupných dat Národního zdravotnického informačního systému, a to zejména národních zdravotních registrů:

Tab. . Data o mortalitě související s IBD v české populaci – časový vývoj. Zdroj: NRHZS mřelého – .

Tab. . IBD mortality data in the Czech population – development over time. Source: NRRHS Records – .

2012

2013

2014

2015

2016

2017

– –

, List o prohlídce ze, Database of Death

2018

Průměrná meziroční změna2

Crohnova nemoc (K50) zemřelí (libovolná příčina)1

226

272

331

381

442

488

493

+ 10,6 %

– na 100 000 obyvatel

2,15

2,59

3,14

3,61

4,18

4,61

4,64

+ 10,4 %

26

24

30

41

24

21

37

+ 14,7 %

0,25

0,23

0,29

0,39

0,23

0,20

0,35

+ 13,9 %

zemřelí (hlavní příčina K50)

1

– na 100 000 obyvatel Ulcerózní kolitida (K51) zemřelí (libovolná příčina)1

388

515

572

678

710

779

917

+ 12,7 %

– na 100 000 obyvatel

3,69

4,90

5,43

6,43

6,72

7,36

8,63

+ 12,4 %

28

50

28

31

31

29

20

−6,7 %

0,27

0,48

0,27

0,29

0,29

0,27

0,19

−7,4 %

zemřelí (hlavní příčina K51) – na 100 000 obyvatel

1

IBD – idiopatcké střevní záněty 1 Počet zemřelých v daném roce z celkového počtu osob s historií onemocnění (zahrnuje i osoby léčené v daném roce).

2 Kalkulováno jako aritmetický průměr meziročních relativních změn za období 2014–2018.

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 345– 351

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Komentáře

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

Clinical and endoscopic aspects of metastases to the gastrointestinal tract Haendchen Bento L, Kazuyoshi Minata M, Pires Batista C et al.

Endoscopy 2019; 51(7): 646–652. doi: 10.1055/a-0887-4401.

Klinické a endoskopické aspekty metastáz gastrointestinálního traktu Žaludek je nejčastějším místem metastáz v gastrointestinálním traktu (GIT), vyskytující se v 0,2–0,7 % případů. Cílem této retrospektivní brazilské studie bylo popsat prevalenci, lokalizaci a morfologii metastatických nádorů v GIT. Z 54 478 endoskopií bylo diagnostikováno 95 gastrointestinálních metastáz, z toho bylo 49 mužů a 46 žen s průměrným věkem 58,9 let (23–85 let).

Nejčastější primárním nádorem metastazujícím do GIT byl melanom (25,3 %), následovaný rakovinou plic (15,8 %) a rakovinou prsu (14,7 %). Nejčastější sídla metastáz v GIT byly žaludek (60 případů – 63,2 %), dvanácterník (28 případů – 29,5 %), tlusté střevo (7 případů – 7,4 %), jícen (6 případů – 6,3 %), konečník (2 případy – 2,1 %) a jejunum (1 případ – 1,1 %). Celkem 8 pacientů (8,4 %) mělo metastázy na několika místech. Přítomnost izolovaných metastáz, bez jiné viscerální lokalizace, byla zjištěna ve 20 % případů a byla spojena s lepším přežitím, s výhradou malé velikosti a heterogenní povahy studie.

Lumen apposing metal stents in drainage of pancreatic walled-off necrosis, are they any better than plastic stents? A systematic review and meta-analysis of studies published since the revised Atlanta classification of pancreatic fluid collections Mohan BP, Jayaraj M, Asokkumar R et al.

Endosc Ultrasound 2019; 8(2): 82–90. doi: 10.4103/eus.eus_7_19.

Lumen apoziční metalické stenty v terapii ohraničené nekrózy pankreatu – jsou lepší než plastové stenty?

Systematický přehled a metaanalýza studií publikovaných od vydání revidované Atlantské klasifikace pankreatických tekutinových kolekcí Současnými možnostmi intervenčního řešení ohraničených nekrotických kolekcí pankreatu (WON – walled-off necrosis) jsou přímá chirurgická drenáž, endoskopicky navigovaná drenáž a perkutánní drenáž. Endoskopický přístup s transluminálním zavedením stentu je aktuální metodou volby pro svou prokázanou efektivitu, relativní bezpečnost a minimální invazivitu. Volba použitého stentu je však stále předmětem odborných debat a jednotlivé studie se liší v uváděných výsledcích mezi lumen apozičními metalickými stenty (LAMS) a plastovými stenty (PS). LAMS mají ve srovnání s PS výhodu většího vnitřního kalibru umožňující účinnější drenáž kolekce, možnost opakovaného zavedení endoskopu do nitra nekrózy a facilitaci provedení přímé endoskopické nekrektomie (DEN – direct endoscopic necrosectomy) v případě potřeby. Studie rovněž prokázaly potřebu menšího počtu výkonů ve srovnání s PS. Retrospektivní studie Siddiquiho et al utvrzovala odbornou veřejnost v superioritě LAMS nad PS. Tyto výsledky následně podpořil F. Bazerbachi ve své metaanalýze v roce 2018. V témže roce se však objevila Bangova randomizovaná studie, která rozdíl neprokázala, navíc muselo dojít k úpravě samotného protokolu studie pro signifikantní výskyt komplikací LAMS ≥ 3 týdny postintervenčně, což mělo dopad i do následné praxe. Nedávná analýza efektivnosti nákladů porovnávající LAMS s PS Chena et al opět uvádí, že LAMS jsou klinicky účinnější než PS (92 vs. 84 %) v úspěšné drenáži WON, ale za cenu větších finančních výdajů na léčbu. Aktuálně komentovaná studie převážně amerických autorů vnáší do debaty nový vítr. Jedná se o první metaanalýzu srovnávající primárně účinnost LAMS a PS v drenáži WON vycházející z kvalitních studií publikovaných v roce 2014 a pozdějších.

Rok 2014 je rokem uvedení stentů typu LAMS na americký trh a faktický rok implementace revidované Atlantské klasifikace, a tím řádné nomenklatury tekutinových kolekcí pankreatu do klinické praxe. Autoři provedli komplexní rešerši předních elektronických databází vč. PubMed, EMBASE a Web of Science, a identifikovali tak studie, které informovaly o použití LAMS a PS v drenáži WON. Cílem bylo porovnat souhrnné míry klinického úspěchu a nežádoucích událostí. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 9 studií (737 pacientů) pro LAMS a 6 studií (527 pacientů) pro PS. Souhrnná míra klinického úspěchu LAMS byla 88,5 % (95% CI 82,5– 92,6; I2 = 71,7) a PS byla 88,1 % (95% CI 80,5–93,0; I2 = 78,1) bez statisticky významného rozdílu (p = 0,93). Nebyl zaznamenán žádný rozdíl v souhrnném výskytu všech nežádoucích událostí: LAMS 11,2 % (6,8–17,9; I2 = 82,0) vs. PS 15,9 % (8,4–27,8; I2 = 78,8; p = 0,38). Efekt s LAMS byl dosažen s nižším počtem provedených intervencí (průměr 1,5–2,8) ve srovnání s PS (průměr 2,7–4,0).

Z daných výsledků vyplývá, že mezi LAMS a PS není podstatný klinický rozdíl z hlediska úspěšné drenáže a výskytu komplikací v endoskopické léčbě ohraničené nekrózy pankreatu. LAMS umožňují snadnější provedení DEN, snižují celkový počet procedur,

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 356–359

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

.

/amgh

Tofacitinib – první JAK inhibitor v léčbě ulcerózní kolitidy.

Začátek terapeutické éry „malých molekul“ u idiopatických střevních zánětů?

Tofacitinib – the first JAK inhibitor in the treatment of ulcerative colitis.

Beginning of the therapeutic era of „small molecules“ in inflammatory bowel disease?

M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK, Praha

Terapeutické možnosti u idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) se v posledních letech neustále rozšiřují, a to nejen v oblasti medikamentózní terapie, ale také v chirurgických intervencích a v nutriční léčbě. Na konci 20. století přišla do medikamentózní terapie IBD revoluce v podobě biologické léčby (BL), která výrazně změnila strategii léčby IBD a podstatně zlepšila kvalitu poskytované péče. Nicméně přes nezpochybnitelný benefit, mají monoklonální protilátky své limitace ve smyslu omezené účinnosti, relativně malé bezpečnosti (anti-tumor nekrotizující faktor (anti-TNF) léčba) a vysoké finanční nákladnosti. Jiným omezením je, že biologika vyžadují parenterální aplikaci (intravenózní nebo subkutánní), která může být pro pacienty vyžadující dlouhodobou terapii zatěžující. V posledních několika letech je zřetelný zájem o nová léčiva, u kterých se vžilo označení „malé molekuly“ (SMD – small molecule drugs), aby se tím zdůraznila jejich odlišná struktura a příprava od monoklonálních protilátek (MP).

Rozdíly mezi monoklonálními protilátkami a „malými molekulami“ Podstatný rozdíl mezi SMD a MP je jejich molekulární hmotnost. SMD jsou definovány jako látky s nízkou molekulární hmotností < 1kDa (obvykle < 500 Da).

Mohou mít jakoukoli chemickou strukturu, ale většinou se jedná o organické sloučeniny složené z uhlíku, dusíku a kyslíku [1]. Nízká molekulová hmotnost umožňuje SMD snadněji pronikat přes buněčné membrány. Naproti tomu MP jsou velké makromolekulární struktury s molekulární hmotností > 1kDa [1,2].

Většina biologických látek jsou komplexní proteiny složené z polypeptidových řetězců s primární, sekundární, terciární a kvartérní strukturou. Tento rozdíl v molekulové velikosti významně ovlivňuje způsob podání léčiv, cílové místo účinku, farmakokinetické vlastnosti, imunogenitu a lékové interakce. Jednou z hlavních výhod SMD oproti MP je možnost perorálního podání, protože léky s nízkou molekulovou hmotností odolávají žaludeční degradaci daleko lépe než imunoglobuliny a z tenkého

střeva se SMD rychle resorbují a vstupují snadno do systémové cirkulace. SMD mají obvykle velmi krátký biologický poločas (v důsledku metabolizmu a vazby na plazmatické proteiny) pohybující se v řádu několika hodin, zatímco MP vykazují mnohem delší poločas (s pomalou degradací proteázami) v řádu mnoha dní až týdnů. Proto se musí většina SMD užívat denně nebo dokonce 2× denně. Zásadní rozdíl je v odbourávání SMD, které je stabilní v průběhu celé doby léčby a dobře předvídatelné. Naproti tomu degradace a clearence MP je velmi individuální, a navíc se v průběhu doby u konkrétního pacienta může významně měnit, což vede ke změně biologické dostupnosti a také ke změně efektivity podávané léčby s nutností navyšování expozice léčivy (tzv. optimalizace léčby). Právě změněná a nepředvídatelná clearence biologického léčiva v průběhu terapie je obviňována z omezené biologické dostupnosti a také z indukce tvorby ADA (anti-drug antibodies) protilátek, což nakonec vede k sekundární ztrátě účinnosti. Imunitní odpověď je obvykle zaměřena proti velkým mo-

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 363–365

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomaš Koller, Ph.D. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Ružinovská Bratislava koller.tomas@gmail.com Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Peter Bánovčin, PhD. doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. MUDr. Iveta Čierna, PhD. prof. MUDr. Martin Fried, CSc. prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD. doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada.

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman): O. Urban Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman): M. Huorka Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman): R. Brůha Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman): Ľ. Skladaný

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie Dětská gastroenterologie a hepatologie. Bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/Ľ. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánovčin Š. Suchánek/T. Koller K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

.

Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s.

Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line).

On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Prusíkova / , Praha Stodůlky Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Markéta Zbranková marketa.zbrankova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: www.centram.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně.

Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Josef Seher josef.seher@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

. .

www.csgh.info