Gastroenterologie a hepatologie 1/2020 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

IDIOPATICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY Odporučania pre liečbu IBD v reprodukčnom veku Telemedicína a IBD Tofacitinib v léčbě UC v klinické praxi Priamé náklady na liečbu IBD

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

únor

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Na prahu dalšího ročníku a výročí bitvy na Bílé hoře On the threshold of the next year and the anniversary of the Battle of White Mountain Editorial

M. Lukáš

Kolik stojí idiopatické střevní záněty? What is the cost of inflammatory bowel disease? Editorial

M. Bortlík

IBD

Z. Zelinková, J. Baláž, I. Bunganič, I. Čierna, L. Gombošová, M. Greguš, T. Hlavatý, M. Hlísta, M. Huorka, B. Kadlečková, T. Koller, P. Lietava, B. Valach, J. Záň, M. Zakuciová

Telemedicína a idiopatické střevní záněty – výsledky pilotního projektu IBD Asistent Telemedicine and inflammatory bowel disease – results of the IBD Assistant pilot project Původní práce | Original article

K. Malíčková,, V. Pešinová, M. Bortlík,,, D. Ďuricová,, N. Machková, V. Hrubá, M. Lukáš Jr.,, K. Mitrová,, M. Vašátko, M. Kostrejová,, M. Kolář, M. Lukáš,

Tofacitinib induction eﬃcancy and safety in ulcerative colitis at week – results from clinical practice Účinnost a bezpečnost tofacitinibu v indukční fázi léčby ulcerózní kolitidy v týdnu – výsledky z klinické praxe Original article | Původní práce

M. Kolar, M. Lukas, K. Malickova,, L. Prochazkova, M. Bortlik,,, D. Duricova, V. Hruba, N. Machkova, K. Mitrova,, M. Vasatko, M. Lukas,

Priame náklady na liečbu nešpecifických zápalových ochorení čreva Direct costs for the treatment of inflammatory bowel diseases Přehledová práce | Review article

Z. Zelinková, D. Podmanický,, B. Kadlečková

Ustekinumab – nová biologická léčba ulcerózní kolitidy Ustekinumab – a new biological therapy of ulcerative colitis Původní práce | Original article

M. Lukáš

Ako správne vybrať vhodného pacienta s IBD na liečbu vedolizumabom How to choose the right IBD patients for vedolizumab treatment Přehledová práce | Review article

M. Tkáčik

Překvapivá příčina úmrtí pacienta s krvácením do horního trávicího traktu Unexpected cause of death of patient with upper gastrointestinal bleeding Kazuistika | Case report

M. Caha, P. Politová, R. Vlk, J. Kult, M. Kopáčová

Gastroent Hepatol 2020; 74(1)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Transplantace střevní mikrobioty – historie, současnost a budoucnost Fecal microbiota transplantation – past, present, and future Přehledová práce | Review article

R. Stebel, L. Vojtilová, P. Husa VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Glomerulopatie u pacientů s idiopatickými střevními záněty Glomerulopathies in patients with inflammatory bowel disease Kazuistika | Case report

V. Teplan, E. Honsová, M. Lukáš GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE V REFERENČNÍCH STATISTICKÝCH UKAZATELÍCH

Díl VII. – Časové trendy v objemu a v zastoupení různých typů hospitalizací pacientů s IBD Part – Time trends in the volume and proportion of diﬀerent types of hospitalization of patients with IBD Původní práce | Original article

L. Dušek,, O. Májek, J. Jarkovský,, K. Benešová,, O. Ngo, J. Mužík, J. Kubát, M. Blaha, K. Hejduk, M. Lukáš

RŮZNÉ I OTHERS

Docent MUDr. Václav Jirásek, CSc., zemřel

. prosince

In memoriam: doc. MUDr. Václav Jirásek Osobní zprávy | Personal news

MUDr. Branislav Valach zemřel (

. .

–

)

In memoriam: MUDr. Branislav Valach Osobní zprávy | Personal news

Novel Large Bowel Developments prof. Jaroslaw Regula – Gastro Update Europe Nové poznatky o tlustém střevě prof. Jaroslaw Regula – Gastro Update Europe Congress review | Kongresová review

, Budapest

G. Tytgat

Small bowel diseases and infections prof. Gerhard Rogler – Gastro Update Europe Nemoci a infekce tenkého střeva prof. Gerhard Rogler – Gastro Update Europe Congress review | Kongresová review

, Budapest

G. Tytgat

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Komentáře | Comments

I. Míková, V. Zoundjiekpon, P. Slodička, P. Vaněk, T. Grega, M. Kolář

Autodidaktický test | Self-educated test

Fotografie na obálce: d počítačová ilustrace interleukinu a jeho receptorů. Source: www.shutterstock.cz. Photo on the cover: d computer illustration of interleukin and its receptor. Source: www.shutterstock.cz.

Gastroent Hepatol 2020; 74(1)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Editorial

Na prahu dalšího ročníku a výročí bitvy na Bílé hoře On the threshold of the next year and the anniversary of the Battle of White Mountain M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s. a . LF UK, Praha

Letos bude již po 74. vycházet náš oborový časopis zabývající se problematikou trávicích chorob, jaterních onemocnění, digestivní endoskopie, poruchami výživy u dospělých i dětských pacientů. Do nového ročníku vstupujeme s pozitivními očekáváními a také se snahou o další zkvalitňování odborné úrovně našeho periodika. K tomu by měl přispět především nový redakční systém, který byl na konci loňského roku již implementován a který je pro autory více intuitivní a přehledný, umožňuje snadnější „submitování“ příspěvků a monitorování, v jaké fázi přijímajícího procesu se právě článek nachází. Nakladatelství Ambit Media již nějakou dobu s úspěchem využívá tento redakční systém také v jiných odborných časopisech, a to s velmi dobrým efektem a spokojeností uživatelů. Redakční rada časopisu se na svých zasedáních v minulém roce opakovaně zabývala výhodami a limity současného uspořádání jednotlivých čísel časopisu. S ohledem na omezený přísun publikovatelných příspěvků se ukázalo, že původní rozdělení jednotlivých čísel podle hlavního tématu, umožňující delší časovou přípravu jednotlivým koeditorům, může být sice pro některé čtenáře omezující, nicméně z hlediska hladké přípravy jednotlivých vydání je tento postup zatím nenahraditelný. Hlavním posláním časopisu je přinášet nové poznatky do klinické praxe s ambicí

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 6–7

o oslovení nejširší základny českých a slovenských gastroenterologů, hepatologů a endoskopistů. Mám radost, že v minulém ročníku se do přípravy obsahů jednotlivých čísel stále více zapojovali naši slovenští kolegové, a zvláště potěšující je, že většina z nich patří k mladé a střední generaci gastroenterologů a hepatologů. Nepochybně má na tomto pozitivním trendu také podíl nový slovenský editor časopisu doc. MUDr. Tomáš Koller, PhD., za což mu patří moje velké poděkování a uznání. Na letošní rok připadá 400leté výročí bitvy na Bílé hoře u Prahy (8. listopadu1620), jež byla z hlediska délky trvání, počtu mrtvých a raněných téměř bezvýznamným střetnutím dvou velkých středoevropských vojenských uskupení na prahu třicetileté války. Nicméně ve 2. polovině 19. století a celé 20. století byla tato událost považována za zásadní prohru české nobility a také celého národa, která vedla k porobení a devastaci českého království na dalších 300 let. Dlouhé období po bitvě na Bílé hoře – následující 2. polovina 17. a 1. polovina 18. století – bylo podle některých českých klasiků (F. Palacký, A. Jirásek, Z. Nejedlý) označováno jako tzv. doba temna. Je neuvěřitelné, že následující století, které po roce 1648 proběhlo v Českém království a bylo spojeno s periodou vrcholného baroka a zanechalo tolik krásy v hudbě, malířství, sochařství, architektuře a stavitelství, bylo

takto hodnoceno. Naštěstí vykrádání, ohýbání a také zneužívání historie k politickým a propagandistickým účelům se stalo již minulostí, a tak je možné připustit i alternativní interpretaci. Porážka „českých stavů“ (většina z nich již v té době hovořila německy) měla pro České království významný a pozitivní dopad, neboť po izolaci od kulturně a ekonomicky vyvinuté Evropy, způsobené nešťastnými a krutými husitskými válkami, se pod světovládnými habsburskými dynastiemi (rakouskou a španělskou), jež tehdy ovládaly téměř celý známý svět, se po 200 letech (po roce 1419) České království vrátilo zpět do Evropy. Důkazem o změně vnímání a nálady celé společnosti těchto historických událostí bude, jak stále a pevně věřím, také v letošním roce významný příspěvek v podobě obnovení tzv. Mariánského sloupu na Staroměstském náměstí v Praze, který byl postaven v roce 1650 sochařem Janem Jiřím Bendlem jako výraz díků Panně Marii za záchranu Starého města pražského před protestantskými, švédskými vojsky, která předtím zdevastovala a vyloupila Pražský hrad. I když bylo jeho poslání původně veskrze religiózní, nesprávný výklad jeho významu jako symbolu Habsburské monarchie nakonec vedl k jeho barbarskému zničení rozvášněným davem demonstrantů (31. října 1918). Interpretace historických událostí, jak vidno, vždy záleží na úhlu pohledu a cíli,

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Kolik stojí idiopatické střevní záněty? What is the cost of inflammatory bowel disease? M. Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a. s., Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha Farmakologický ústav, . LF UK a VFN v Praze

Vážení čtenáři, není žádným tajemstvím, že náklady na péči o nemocné s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) jsou vysoké a dlouhodobě rostou. Důvodů je mnoho, příchod nových (a zpravidla drahých) léků je pouze jedním z nich. Jak zmiňuje ve svém článku věnovaném přímým nákladům na léčbu IBD doc. Zuzana Zelinková z bratislavské univerzitní nemocnice – Nemocnice sv. Michala, významnou roli hraje celková změna strategie v naší péči [1]. Pacienti jsou stále více sledováni v režimu tzv. těsného monitoringu, podstupují pravidelná vyšetření laboratorní a endoskopická i vyšetření pomocí dalších zobrazovacích metod, vč. stále dosti drahé magnetické rezonance. Nejdražší lékovou skupinu – biologika – monitorujeme pomocí farmakokinetických parametrů a i díky této metodě víme, že polovina pacientů potřebuje intenzifikaci léčby – čili více peněz. Přidáme-li k tomu fakt, že Crohnova choroba i ulcerózní kolitida jsou diagnostikovány zpravidla v mladém věku a pacienti musí být léčeni velkou část svého života, není překvapením, že náklady na léčbu IBD převyšují náklady na léčbu diabetu, chronického srdečního selhání nebo revmatoidní artritidy. A ty jistě malé nejsou. Je pochopitelné, že podíly jednotlivých položek nákladů na péči o IBD se regionálně (a to významně) liší. Globálně patří v současnosti mezi nejvý-

znamnější část náklady na léky, které předstihly v minulosti dominantní náklady na hospitalizace a na chirurgickou léčbu. Nemalý podíl ale zaujímá i cena diagnostických metod a dlouhodobého sledování v ambulancích specialistů-gastroenterologů. Jakýkoli nástroj snižující ekonomickou náročnost při zachování medicínské úrovně si tak zaslouží naši pozornost. Čtenářům tohoto čísla by proto neměla uniknout informace o projektu IBD Asistent z pera dr. Karin Malíčkové z pražského ISCARE [2]. Fenomén tzv. telemedicíny v sobě ukrývá možnost velmi komfortního a bezpečného monitoringu pacienta s IBD s využitím moderní komunikační technologie. Telemedicína ovšem šetří nejen čas pacienta a zdravotnického personálu, ale současně snižuje náklady na sledování pacientů. A to docela významně, dr. Malíčková hovoří o jedné čtvrtině. Pro úplnost je třeba dodat, že tato práce popisuje kohortu nízkorizikových pacientů v dlouhodobé remisi na konvenční terapii a výsledky u komplikovaných pacientů léčených biologiky mohou být jiné. O důvod více pro rozšíření a pokračování projektu na populaci pacientů se závažnější formou IBD onemocnění a podstatně dražší léčbou. Jaké jsou v současné době náklady na léčbu a péči o nemocné s Crohnovou chorobou a ulerózní kolitidou v ČR, nevíme – chybějící farmakoekonomická data jsou velkým nedostatkem českého

zdravotnictví, který komplikuje rozhodování státních orgánů (Ministerstvo zdravotnictví, Státní ústav pro kontrolu léčiv), plátců zdravotní péče i managementu zdravotnických zařízení. Z celospolečenského hlediska je však ještě závažnějším problémem fakt, že nemáme absolutně žádnou představu, jaký ekonomický benefit tyto náklady v konečném důsledku přinášejí. Jinými slovy vůbec netušíme, jak vypadá druhá strana „ekonomické mince“ českého zdravotnictví. Výsledky naší péče hodnotíme obvyklými medicínskými parametry (setrvalost remise, potřeba chirurgické léčby, kvalita života apod.), ovšem to, že se pacient nestává invalidou v mladém věku a zůstává ekonomicky aktivní se všemi pozitivními důsledky, jako by nikoho nezajímalo. Přesněji řečeno – jako by to nezajímalo stát. Je to tak trochu ekonomické schizma českého zdravotnictví: kapitolu „má dáti“ spravuje rezort zdravotnictví a média nešetří informacemi o tom, kolik stovek miliard utratí zdravotní pojišťovny za péči o své klienty. Jak vypadá kapitola „dal“ ovšem nevíme, je totiž pod kontrolou rezortu sociální péče. Očekávat vzájemnou spolupráci obou ministerstev je nejspíš utopie řešitelná pouze tím, že se problematice začne věnovat někdo další. Jsem si jist, že kapitola „dal“ je právě v oblasti chronických a celoživotních chorob, mezi něž IBD patří, nesmírně důležitá a významná. Přes všechny nedo-

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 9–10

Hereditárny angioedém ako IBD:príčina doporučené bolestípostupy brucha

doi:

/amgh

Odporúčania slovenskej pracovnej skupiny pre IBD pri SGS pre liečbu IBD v reprodukčnom veku Guidelines of the Slovak Working Group on IBD in SGS for the Treatment of IBD at Reproductive Age Z. Zelinková , J. Baláž , I. Bunganič , I. Čierna , L. Gombošová , M. Greguš , T. Hlavatý , M. Hlísta , M. Huorka , B. Kadlečková , T. Koller , P. Lietava , B. Valach , J. Záň , M. Zakuciová Gastroenterologické oddelenie a oddelenie digestívnej endoskopie, Interná Klinika SZU, Univerzitná Nemocnica – Nemocnica sv. Michala, Bratislava HEGITO – Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie II. internej kliniky SZU, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica Gastro I., s.r.o., Prešov Národný ústav detských chorôb, DFNsP Bratislava I. interná klinika LF UPJŠ a UNLP, Košice Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Gastroenterologické pracovisko, FN Trenčín Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin NovaMed poliklinika, Banská Bystrica Gastroenterológia, Klinika vnútorného lekárstva ÚVN SNP Ružomberok Za skupinu členov pracovnej skupiny pre IBD SGS: M. Bátovský (Bratislava), J. Malík (Bratislava), M. Horáková (Martin), A. Krajčovičová (Bratislava), L. Lukáč (Bratislava), I. Šturdík (Bratislava), J. Tóth (Bratislava), J. Ušák (Trnava), I. Valachová (Banská Bystrica), E. Veseliny (Košice) a autori publikácie.

. Metodika prípravy odporúčaní Predkladané odporúčania nadväzujú na predchádzajúce odporúčania publikované v rokoch 2002–2018 [1–6]. Pri ich príprave boli použité medzinárodne akceptované štandardy prijímania konsenzuálnych odporúčaní expertov podľa metodiky Delphi [7,8]. V stručnosti (pre detailnú metodiku viď [5]), Zuzana Zelinková pripravila odporúčania. Tieto odporúčania boli predložené na rokovanie Pracovnej skupiny pre črevné zápalové ochorenia, ktoré sa konalo vo Zvolene. O každom z odporúčaní sa hlasovalo osobitne, pričom odporúčanie bolo prijaté, ak zaňho hlasovalo min. 70 % expertov. Ak nebolo odporúčanie v prvom kole prijaté, pripravilo sa upravené znenie odporúčania v zmysle diskusie a opätovne sa hla-

sovalo. Všetky predložené odporúčania boli v súlade s uvedenými pravidlami prijaté. Záverečné znenie odporúčaní spracovala a pre publikáciu pripravila Zuzana Zelinková.

. Základné informácie a terminológia Nešpecifické zápalové ochorenia čreva (IBD – inflammatory bowel disease) typicky postihujú mladých ľudí v reprodukčnom veku. U štvrtiny pacientov je ochorenie dia gnostikované predtým, ako si založili rodinu [9], pričom tento podiel bude v nasledujúcich rokoch pravdepodobne stúpať spolu so všeobecným trendom vzostupu veku prvorodičiek. Liečba IBD je liečbou dlhodobou, obnášajúcou v prípade navodenia remisie min. 3–5 rokov udržiavacej liečby. Klinická dilema medzi udrža-

ním remisie prostredníctvom efektívnej liečby a prípadným vplyvom tejto liečby na reprodukčné zdravie IBD pacientov predstavujú teda častý problém v klinickej praxi. Klasická kategorizácia liečiv vo vzťahu k ich bezpečnosti z hľadiska reprodukčného zdravia vychádza z kategorizácie Úradu pre kontrolu potravín a liečiv (FDA – Food and Drug Administration). Táto kategorizácia zahŕňa výlučne hodnotenie sily dôkazu teratogén neho účinku a nezohľadňuje reprodukčné riziká spojené s rizikami asociovanými so základným ochorením per se a rovnako neberie do úvahy aktivitu ochorenia. Na rozdiel od FDA kategorizácie, z iniciatívy Európskej spoločnosti pre Crohnovu chorobu a ulceróznu kolitídu (ECCO – European Crohn’s and Colitis Organisation) bola vypracovaná alternatívna ka-

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 11– 17

Hereditárny IBD: původníangioedém práce ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

, ,

, D. Ďuricová , , N. Machková , V. Hrubá , M. Lukáš Jr. , , K. Mitrová , , M. Vašátko ,

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s. a . LF UK Praha Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, . LF UK a VFN v Praze Interní klinika, . LF UK a ÚVN – VFN Praha Farmakologický ústav, . LF UK a VFN Praha Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR, v. v. i. Liběchov Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol, Praha Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze

Souhrn: Východiska: Telemedicínské systémy umožňují řádné a přitom okamžité sledování aktuálního zdravotního stavu pacienta a následně včasné a individualizované léčebné zásahy. Soubor pacientů a metody: Randomizovaná kontrolovaná studie k ozřejmění možnosti telemedicínského sledování českých pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) a srovnání kvality distanční péče a vývoje onemocnění s nemocnými sledovanými standardním způsobem. Celkový počet dospělých IBD pacientů v remisi IBD po dobu nejméně 12 měsíců, kteří nebyli léčeni biologickým preparátem (n = 131). Randomizace skupiny sledované pomocí telemonitoringu (IBDA) a skupiny kontrolní, sledované standardním způsobem v ambulanci lékaře (CTRL). Výsledky: Průměrný počet ambulantních návštěv v ambulanci specialisty byl v IBDA skupině signifikantně nižší než v CTRL skupině (průměr i medián počtu v IBDA skupině 0, v CTRL skupině 4,2, resp. 4 návštěvy; p < 0,0001). Hodnoty indexů aktivity nemoci Harvey-Bradshawova indexu / parciálního Mayo skóre se ve sledovaných skupinách IBDA a CTRL signifikantně nelišily na začátku (p = 0,636 a p = 0,853) ani na konci studie (p = 0,517 a p = 0,890). Rovněž se meziročně nezměnily hodnoty zánětlivých markerů, a to C-reaktivní protein (p = 0,496 pro IBDA skupinu a p = 0,327 pro CTRL skupinu) a fekální kalprotektin (p = 0,921 pro IBDA skupinu a p = 0,397 pro CTRL skupinu). Nebyl pozorován signifikantní rozdíl ve výskytu interkurentních infekcí (0,93 vs. 0,81 případů infekce/pacient/rok; p = 0,87) nebo potřebě hospitalizace (1 vs. 0) mezi IBDA a CTRL skupinou. Telemedicínský přístup vedl k redukci průměrných přímých ročních nákladů na sledování pacienta přibližně o 25 % oproti standardnímu ambulantnímu přístupu. Závěr: Výsledky první české studie využívající telemedicínský přístup u pacientů s IBD svědčí pro efektivitu a bezpečnost telemedicínského přístupu, jenž vede k redukci počtu ambulantních návštěv a k úspoře finančních nákladů na péči při zachování nejvyšších standardů léčebné péče. Klíčová slova: idiopatické střevní záněty – telemedicína – kalprotektin Summary: Background: Telemedicine enables accurate and immediate monitoring of the current health state of a patient to allow well-timed and customized treatment. Patients and Methods: A randomized controlled trial was initiated to evaluate telemonitoring of Czech inflammatory bowel disease (IBD) patients and to compare the quality of telemonitoring with that of standard health care. Adult IBD patients (N = 131) in disease remission who have not been treated previously with a biological agent were enrolled in the study. Patients were randomly assigned to the telemonitoring group (IBDA) and the control (CTRL) group. Results: The number of outpatient visits was significantly lower in the IBDA group than in the CTRL group (mean and median number in IBDA group 0, in the CTRL group 4.2 and 4 visits, resp. P < 0.0001). Harvey–Bradshaw index/pMayo score activity indexes were not significantly different at baseline (P = 0.636 and P = 0.853) and at the end of the study (P = 0.517 and P = 0.890) between the two groups. Similarly, the levels of inflammatory markers did not differ between the two groups (C-reactive protein, P = 0.496 for IBDA group and P = 0.327 for CTRL group; Fecal calprotectin, P = 0.921 for IBDA group and P = 0.397 for CTRL group). There was no significant difference in the incidence of intercurrent infections between the two groups (0.93 vs. 0.81 cases of infection/patient/year, p = 0.87) or the need for hospitalization (1 vs. 0). The average direct annual cost of patient follow-up was approximately 25% lower in the IBDA group than in the CTRL group. Conclusion: This first Czech IBD telemedicine study confirms the effectiveness and safety of the telemedicine approach, which leads to a reduction in outpatient visits and savings in care costs while maintaining high health care standards. Key words: inflammatory bowel disease – telemedicine – calprotectin

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 18– 27

Hereditárny IBD: original angioedém article ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Tofacitinib induction eﬃcacy and safety in ulcerative colitis at week – results from clinical practice Účinnost a bezpečnost tofacitinibu u ulcerózní kolitidy v týdnu – výsledky z klinické praxe M. Kolář , M. Lukáš , K. Malíčková , , L. Procházková , M. Bortlík M. Vašátko , M. Lukáš ,

, ,

, D. Ďuricová , V. Hrubá , N. Machková , K. Mitrová , ,

IBD clinical and research centre ISCARE a.s., Prague, Czech Republic Institute of Medical Biochemistry and Laboratory Medicine, General University Hospital and st Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic Department of Internal Medicine, st Faculty of Medicine, Charles University and Military University Hospital, Prague, Czech Republic Institute of Pharmacology, st Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic Department of Paediatrics, nd Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

Summary: Introduction: Tofacitinib is an oral Janus kinase inhibitor approved for the treatment of ulcerative colitis (UC). Its efficiency was proven in registration trials, however data from real clinical practice are still sparse. Our aim was to evaluate efficacy and safety of tofacitinib in UC patients within 8-week induction period. Methods: Data from consecutive UC patients who started tofacitinib 10 mg twice a day were evaluated. Disease activity was assessed by Mayo score including endoscopic Mayo at baseline and week 8 together with C-reactive protein (CRP) and fecal calprotectin (FC). At week 8, patients with total Mayo ≤5 with endoscopic subscore ≤ 1 were considered responders. Adverse events were registered at each visit. Results: A total of 24 patients (41.7% males), mean age 35.3 ± 11.8 years were included. The mean disease duration was 8.3 ± 5.2 years. In median, the patients were previously treated with two biologic agents, however 25% of the patients were naïve to any biologic therapy. Systemic corticosteroids were present in 41.7% of patients at baseline and no patient had concomitant biologic or immunosuppressive therapy. At week 8, 52.9% of patients responded to treatment. The mean total Mayo decreased in responders from 5.9 ± 3.5 to 1.1 ± 1.3 (p = 0.01), while non-responders it changed from 8.0 ± 2.5 to 8.9 ± 2.1 (p = 0.86). Endoscopic subscore decreased from 2.0 ± 1.0 to 0.6 ± 0.7 (p = 0.02) in responders, however remained stable in non-responders (2.9). CRP and FC dropped significantly in responders (6.7 ± 6.2 vs. 2.0 ± 2.2 mg/L, p = 0.04; 1,195 ± 1,189 vs. 578 ± 654 μg/g, p = 0.05), but not in non-responders. Non-responders had significantly higher baseline triglycerides compared to responders. Tofacitinib was stopped in 23.5% of patients until week 8 due to insufficient response. Two patients reported headaches after treatment initiation and single events of Cytomegalovirus colitis, Clostridium difficile colitis and oral candidiasis occurred. Conclusion: Tofacitinib was efficient in inducing clinical response with mucosal healing in about half of UC patients after 8 weeks of therapy. A need for longterm outcomes and for safety data with emphasis on infectious complications warrant further investigation. Key words: tofacitinib citrate – ulcerative colitis – JAK inhibitors Souhrn: Úvod: Tofacitinib je léčivo ze skupiny inhibitorů Janusovy kinázy v perorální formě, které je určeno pro léčbu ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis). Účinnost přípravku byla prokázána v registračních studiích, avšak data o účinnosti a bezpečnosti z klinické praxe jsou dosud zřídkavá. Cílem této práce bylo posoudit klinickou odpověď na 8týdenní indukční léčbu tofacitinibem u pacientů s UC. Metodika: Do hodnocení byli zařazeni konsekutivní pacienti, u kterých byla zahájena léčba tofacitinibem v dávce 2 × 10 mg denně. Aktivita onemocnění byla posuzována indexem aktivity Mayo vč. endoskopického subskóre na počátku léčby a v týdnu 8, spolu s hodnocením zánětlivých parametrů v podobě C-reaktivního proteinu (CRP) a fekálního kalprotektinu (FC – fecal calprotectin). Jako odpovídající na léčbu byli v týdnu 8 hodnoceni pacienti s celkovým indexem Mayo 0–5 spolu s endoskopickým subskóre 0–1. Při každé návštěvě byly hodnoceny nežádoucí účinky léčby. Výsledky: Hodnocení proběhlo u 24 pacientů (41,7 % muži, 58,3 % ženy) o průměrném stáří 35,3 ± 11,8 let. Průměrná doba trvání choroby byla 8,3 ± 5,2 let. Průměrný pacient souboru byl v minulosti léčen dvěma biologiky, nicméně 25 % bylo zcela naivních k biologické léčbě. V týdnu 0 byla souběžná léčba kortikoidy přítomna u 41,7 % pacientů, jiná imunosupresvní nebo biologická léčba podávána nebyla. Po 8 týdnech odpovědělo na léčbu 52,9 % pacientů. Celkové Mayo skóre pokleslo u respondérů z hodnoty 5,9 ± 3,5 na 1,1 ± 1,3 (p = 0,01), zatímco u nonrespondérů došlo k nesignifikantní změně z 8,0 ± 2,5 na 8,9 ± 2,1 (p = 0,86). Zlepšení endoskopického skóre z 2,0 ± 1,0 na 0,6 ± 0,7 (p = 0,02) u respondérů kontrastuje se zcela nezměněnou hodnotou u pacientů bez odpovědi (2,9). Významný pokles hodnoth CRP (6,7 ± 6,2 vs. 2,0 ± 2,2 mg/l; p = 0,04)

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 28– 34

Hereditárny angioedém akoIBD: príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Priame náklady na liečbu nešpecifických zápalových ochorení čreva Direct costs for the treatment of inflammatory bowel diseases Z. Zelinková , D. Podmanický , , B. Kadlečková Gastroenterologické oddelenie a oddelenie digestívnej endoskopie, Interná Klinika SZU, Univerzitná Nemocnica – Nemocnica sv. Michala, Bratislava Chirurgické oddelenie, Univerzitná Nemocnica – Nemocnica sv. Michala, Bratislava LF SZÚ, Bratislava

Súhrn: Priame náklady na liečbu nešpecifických zápalových ochorení (IBD – inflammatory bowel disease) čreva predstavujú ekonomicky významnú spoločenskú záťaž. Podieľajú sa na nich náklady na ambulantnú a nemocničnú starostlivosť, náklady na lieky a diagnostické metodiky, pričom podieľ týchto nákladov na celkovej záťaži sa v jednotlivých krajinách líši. Pre tvorbu stratégie na zníženie nákladov je preto potrebné poznať konkrétnu situáciu v danej krajine. Predkladaný článok uvádza prehľad najnovších štúdií zameraných na zhodnotenie výdavkov na liečbu IBD v jednotlivých krajinách a prináša návrhy možných opatrení na zníženie týchto nákladov. Kľúčové slová: zápalové ochorenie čriev – priame náklady – zdravotná starostlivosť Summary: The direct cost of treating non-specific inflammatory bowel diseases (IBD) is an economically significant social burden. They include the cost of outpatient and hospital care, the cost of medicines and diagnostic procedures, and the share of these costs in the overall burden varies from country to country. It is therefore necessary to know the specific situation in the country in order to develop a cost reduction strategy. The present article reviews recent studies to assess the cost of IBD treatment in different countries and proposes possible measures to reduce these costs. Key words: inflammatory bowel disease – direct cost – health care

Úvod Nešpecifické zápalové ochorenia čreva (IBD – inflammatory bowel disease) sú chronickými ochoreniami postihujúcimi ľudí v rôznych vekových kategóriách, s maximom výskytu v produktívnom veku. V liečbe IBD boli za posledné 2 desaťročia dosiahnuté významné pokroky. Tieto pokroky nie je možné zužovať len na príchod nových liečiv, ale týkajú sa celkovej koncepcie proaktívneho prístupu k liečbe s optimalizáciou terapeutického postupu aj v asymptomatickom období [1]. V rámci tohto prístupu pacienti s IBD podstupujú v súčasnosti nielen pravidelné endoskopické vyšetrenia, ale medzi nevyhnutné diagnostické nástroje pribudli crosssectional zobrazovacie metodiky, ako je magnetická rezonancia (MR) a v poslednej dobe aj sonografia [2]. Aplikácia

tohto princípu liečby do každodennej praxe v spojení s novými liečivami priniesla zlepšene kvality života pacientov s IBD a viedla k zníženiu mortality, aj keď tá je stále vyššia v porovnaní s populáciou bez IBD [3–5]. V nasledujúcich riadkoch uvádzame prehľad publikovaných štúdií zaoberajúcich sa nákladmi na zdravotnú starostlivosť o IBD pacienta, ktoré boli publikované v posledných rokoch. Vzhľadom k tomu, že nepriame náklady sú zásadným spôsobom závislé od organizácie sociálnej starostlivosti v jednotlivých krajinách, sústredili sme sa pre potreby tohto prehľadu len na priame liečebné náklady.

Priame náklady na zdravotnú starostlivosť a ich rozloženie Z hľadiska celospoločenských nákladov na zdravotnú starostlivosť patrí IBD

medzi typické chronické ochorenia, ktoré sa podieľajú na nevyváženej konzumpcii verejných zdrojov. Nevyvážená konzumpcia verejných zdrojov je stav, keď malá časť populácie predstavovaná pacientami s chronickými ochoreniami spotrebováva disproporčne väčšiu časť nákladov na zdravotnú starostlivosť [6]. V nedávno publikovanej štúdii zo Spojených štátov boli na základe údajov z databázy nákladov poisťovní v rokoch 2008–2015 zo súboru 78 620 pacientov s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) a 85 755 pacientov s ulceróznou kolitídou (UC – ulcerative colitis) vypočítané navyšujúce sa priemerné celoživotné náklady (v porovnaní s kontrolnou populáciou bez IBD) na liečbu IBD vo výške 405 496 USD. Najväčšiu časť nákladov tvorili náklady na ambulantnú starostlivosť (163 670 USD), na-

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 35– 38

Hereditárny angioedém ako príčina IBD: bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Ustekinumab – nová biologická léčba ulcerózní kolitidy Ustekinumab – a new biological therapy of ulcerative colitis M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE a.s. a . LF UK, Praha

Souhrn: Na základě výsledků klinické studie UNIFI byla od podzimu 2019 v ČR povolena pro léčbu středně těžké a těžké ulcerózní kolitidy první antiinterleukinová protilátka ustekinumab (UST). Ve studii UNIFI se potvrdila nejen efektivita v indukční a v udržovací terapii, ale také vysoká bezpečnost léčby, která je srovnatelná s placebem. Podobně jako u jiných monoklonálních protilátek, tak i v případě UST je předcházející selhání biologické léčby nepříznivý prediktor, který je spojen s celkově nižší účinností. Vedle rychlého ústupu klinické symptomatologie dochází také po zavedení léčby UST k rychlému ovlivnění zánětlivé reakce dokumentované snížením hodnot biologických parametrů zánětů, a to již od 2. týdne léčby. Současně byla ve studii UNIFI potvrzena efektivita UST v navození endoskopické a histologické remise choroby. Studie UNIFI byla první kontrolovanou zkouškou, která potvrdila efekt další biologické léčby po selhání terapie vedolizumabem. Klíčová slova: ustekinumab – ulcerózní kolitida – antiinterleukinová léčba – biologická terapie Summary: Based on the results of the UNIFI study, ustekinumab (UST) has been accepted into clinical practice for the therapy of moderate to severe ulcerative colitis in the Czech Republic since autumn 2019. This report describes the first anti-interleukine therapy in UC patients. In the UNIFI study, UST was shown to be a highly effective and safe therapy during the inductive and maintenance phases with side effects not different from those of the placebo. Previous failure of biologic therapy in a patient is a negative predictor of UST effectiveness, as observed with other monoclonal antibodies. UST therapy was associated with a prompt clinical response within the 2nd week of therapy and with a concomitant reduction in the levels of inflammatory surrogate markers. UST was also highly effective for endoscopic and histologic remission. The UNIFI study is the first randomized controlled trial of UST, which demonstrated its effectiveness as a biologic therapy in patients who had been previously exposed to vedolizumab therapy. Key words: ustekinumab – ulcerative colitis – anti-interleukine therapy – biologic therapy

Ulcerózní kolitida (UC – ulcerative colitis) je hemoragicko-katarální zánět sliznice tlustého střeva s charakteristickým chronickým a do značné míry nepředvídatelným průběhem, s obdobími klidové, bezpříznakové fáze (remise) a s periodami zhoršení (relapsy) chronického zánětu. Společně s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) je UC řazena mezi idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease). Příčiny těchto chorob nebyly zatím odhaleny, a proto není možné zavést kauzální terapii, která by vedla ke kompletnímu vyléčení. Současná terapie se opírá především o nové, ale stále ještě neúplné poznatky z pato-

fyziologie zánětu a je zaměřena na potlačení zánětlivé reakce, aniž by byl ovlivněn iniciální podnět, který vznik zánětu způsobil. V klinické praxi je výběr léčby ovlivněn především aktivitou nemoci, rozsahem postižení tlustého střeva, efektem předcházející podávané léčby a také koincidujícími chorobami. Asi u 60–70 % nemocných s UC je dostatečně efektivní tzv. konvenční léčba, za kterou považujeme podávání aminosalicylátů (celkově nebo lokálně), kortikosteroidů a imunosupresiv. U pacientů, u kterých není tato léčba účinná, resp. nevede k déletrvajícímu navození remise, nebo objeví-li se projevy intolerance nebo závažné ne-

žádoucí účinky, přichází v úvahu léčba nákladnými, inovativními léčivy, kterou představují v současné době biologické monoklonální protilátky nebo tofacitinib. Asi 10–15 % nemocných neodpovídá na žádnou, tj. na konvenční ani na inovativní léčbu a musí se podrobit operačnímu řešení. Zlatým standardem je v tomto ohledu provedení proktokolektomie a vytvoření ileo-pouch-anální anastomózy nebo terminální ileostomie laparoskopickým či otevřeným přístupem. I když chirurgická terapie představuje definitivní léčbu UC, protože odstraňuje orgán, který je selektivně postižený zánětem, bohužel u části nemoc-

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 39– 43

Hereditárny IBD: přehledová angioedém práce ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Ako správne vybrať vhodného pacienta s IBD na liečbu vedolizumabom How to choose the right IBD patients for vedolizumab treatment M. Tkáčik Gastroenterologická ambulancia NsP Brezno

Súhrn: V dnešnej dobe existuje niekoľko druhov liečby nešpecifických zápalov čreva alebo ich kombinácií, medzi ktorými sa často neľahko rozhodujeme. Príchod nových biologík umožňuje optimalizovať liečbu a podstatne zlepšiť priebeh ochorenia. Vedolizumab je monoklonálna protilátka proti 47 integrínu selektívna pre črevo, ktorá inhibuje vaskulárnu adhéziu leukocytov a ich migráciu do mukózy čreva interakciou s mukóznymi adresínmi črevných ciev. Je indikovaný u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou formou ulceróznej kolitídy (UC – ulcerative colitis) a Crohnovej choroby. Nedávne štúdie potvrdzujú vyššiu efektivitu a bezpečnosť liečby vedolizumabom, či už u bionaivných pacientov v porovnaní s exponovanými anti-tumor nektorizujícímu faktoru (EVOLVE), alebo v priamom (head-to-head) porovnaní s adalimumabom (VARSITY), kde sa potvrdila vyššia klinická a endoskopická remisia u pacientov s UC. Kľúčové slová: vedolizumab – anti-TNF – klinická remisia – slizničné hojenie Summary: Currently, there are several types of treatment for inflammatory bowel disease, but it is often difficult to decide on the best treatment. The arrival of new biologics helps us to optimize treatment and improve significantly the course of the disease. Vedolizumab is a monoclonal antibody against integrin α4β7. It is gut selective and inhibits vascular adhesion of leucocytes and their migration to the mucosa of the gut, as well as their interactions with mucosal addresins of the gut wall. It is approved for the treatment of moderate to severe form of ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease. Recent studies confirm higher effectivityhave confirmed it to be more effective and safer than adalimumab (VARSITY clinical trial) in both bionaive and anti-tumor necrosis factor exposed (EVOLVE) patients, with higher clinical and endoscopic remission in patients with UC. Key words: vedolizumab – anti-TNF – clinical remission – mucosa healing

Úvod Cieľom medikamentóznej liečby nešpecifických zápalov čreva (IBD – inflammatory bowel diseases) je dosiahnutie a najmä udržanie kľudového štádia (remisie) a tiež zlepšenie kvality života pacientov. V liečbe IBD používame konvenčnú terapiu (aminosalicyláty, kortikosteroidy, imunosupresíva) a tzv. biologickú liečbu, ktorá zažíva v posledných rokoch veľký rozmach nielen v oblasti gastroenterológie, ale aj reumatológie a dermatovenerológie. Rozhodnúť sa pre tú správnu liečbu pre konkrétneho pacienta je často neľahká úloha. Mali by sme navrhnúť takú liečbu, ktorá zohľadňuje všetky aspekty ochorenia a zároveň čo najviac eliminuje možné nežiadúce

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 44– 49

účinky. V prípade IBD bola ešte nedávno liečba u mnohých pacientov obtiažna, čo prirodzene významne znižovalo kvalitu života našich pacientov. Dnešná moderná biologická liečba je to najlepšie, čo môže súčasná medicína poskytnúť pacientom. S jej podávaním je spojená vyššia kvalita života pacientov, nižšia potreba kortikoterapie a tiež nižší počet relapsov, čo súvisí s redukciou pracovnej neschopnosti pacientov [1].

História biologickej liečby Medzi prvé biologiká v terapii ulceróznej kolitídy (UC – ulcerative colitis) a Crohnovej choroby (CD – Crohn’s disease) patril infliximab, ktorý sa v terapii UC používa od roku 2006. Rok pred-

tým zverejnil Paul Rutgeerts v časopise New England Journal of Medicine výsledky štúdií ACT 1 a 2, ktoré sa stali základným kameňom na ceste infliximabu v liečbe UC [2]. V roku 2012 nasledoval adalimumab a v roku 2013 golimumab [3]. V klinickej praxi odpovie priaznivo na indukčnú liečbu anti-tumor nektorizujíceho faktoru alfa (anti-TNF-) preparátmi až 90 % pacientov, ale už v 1. roku udržiavacej liečby ich 20–30 % musí terapiu ukončiť pre stratu odpovede alebo pre výskyt nežiadúcich účinkov. V ďalších rokoch potom dochádza k sekundárnej strate odpovede u 10–15 % pacientov ročne [4]. Okrem straty efektu sú významnou príčinou ukončenia liečby niektoré nežia-

Hereditárny IBD: kazuistika angioedém ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Překvapivá příčina úmrtí pacienta s krvácením do horního trávicího traktu Unexpected cause of death of patient with upper gastrointestinal bleeding M. Caha , P. Politová , R. Vlk , J. Kult , M. Kopáčová Interní oddělení – gastroenterologie, Nemocnice Tábor, a.s. Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Tábor, a.s. Oddělení patologie, Nemocnice Tábor, a.s. II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Souhrn: Kazuistika popisuje případ 68letého muže přijatého na jednotku intenzivní péče pro melénu a hematemézu. Gastroskopicky byla diagnostikována a následně i ošetřena krvácející ulcerace žaludku. Nicméně i přes endoskopickou zástavu krvácení nenastalo u pacienta zlepšení zdravotního stavu, naopak došlo k progresi oběhové nestability a k překvapivému zjištění významného nezastavitelného krvácení do pravého hemithoraxu, vedoucímu až k úmrtí pacienta. Klíčová slova: meléna – hemateméza – ulcerace žaludku – hemothorax – fraktura žeber Summary: This case report describes a 68-year-old male patient hospitalized for melena and hematemesis. Gastroscopy revealed a bleeding gastric ulcer, for which he was treated. Nevertheless, after achieving successful hemostasis in the stomach, the patient remained hemodynamically unstable. Further investigations revealed active bleeding in his right hemithorax, which led to his death. Key words: melena – hematemesis – gastric ulcer – hemothorax – ribs fracture

Úvod Akutní krvácení do horní části trávicí trubice patří mezi nejčastější urgentní stavy v gastroenterologii, ve vyspělých zemích s incidencí kolem 100/100 tisíc obyvatel za rok [1–3]. Nejčastěji se jedná o krvácení z peptických vředů v bulbu duodena a v žaludku (21 a 15 % případů), při Mallory-Weissově syndromu (12 % případů), při ezofagitidě (9 % případů), při krvácení z jícnových varixů (3 % případů) a při malignitě (2 % případů) [1,2]. S rozvojem endoskopických metod a jejich zvýšené dostupnosti dochází u krvácení do horní části trávicí trubice k poklesu mortality [1]. Nicméně i přechodné a úspěšně zastavené gastrointestinální krvácení může způsobit závažné sekundárně vzniklé stavy, které mohou být v úvodu maskovány

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 50– 53

v jednotném obraze akutního krvácení. Pozdní odhalení těchto komplikací významně zhoršuje celkovou prognózu pacienta. V kazuistice je popsán případ pacienta s akutním krvácením ze žaludečního vředu, jehož stav se komplikoval rozvojem fatálního hemothoraxu.

Popis případu Muž, 68 let, byl přivezen zdravotnickou záchrannou službou a následně hospitalizován na metabolické jednotce intenzivní péče pro několikahodinovou anamnézu tmavé stolice a zvracení tmavého obsahu. Žádné jiné obtíže pacient neudával, negoval požití dráždivých látek či mechanických předmětů, odmítal předchozí traumatickou příhodu. V osobní anamnéze se kromě suspektní, alkoholem způsobené cirhózy

jater vyskytovala arteriální hypertenze a dna, diabetes mellitus 2. typu bez farmakoterapie a vícečetná cholecystolitiáza. Předchozí vředové onemocnění žaludku či duodena v anamnéze neudával. Pacient nedodržoval zvláštní dietní opatření, přiznával pokračující abúzus alkoholu (3–4 piva denně). Nikotinizmus či abúzus drog negoval. Chronická medikace odpovídala výše zmíněným chorobám – Atram, Kalnormin, Essentiale Forte, Verospiron, Furon, Prenessa, Orcal Neo, Purinol, Tiapridal, Acidum folicum. Nesteroidní antiflogistika, antikoagulancia ani antiagregancia užívána nebyla. Při vstupním fyzikálním vyšetření měl pacient mírně zpomalené psychomotorické tempo, ale byl plně orientovaný, normotenzní (140/80 mm Hg), bez tachykardie (80 pulzů/min), bez zřejmých

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha přehledová práce

doi:

/amgh

Transplantace střevní mikrobioty – historie, současnost a budoucnost Fecal microbiota transplantation – past, present, and future R. Stebel, L. Vojtilová, P. Husa Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno

Souhrn: Narušení mikrobiálního ekosystému střeva dnes představuje významný patogenetický faktor řady onemocnění. Známá je úloha alterace intestinální mikrobioty u rekurentní klostridiové kolitidy (rCDI – recurent Clostridioides difficile infection). Přenosem stolice od zdravého dárce do zažívacího traktu nemocného dokážeme navrátit přirozenou homeostázu střevní mikrobioty, a tím efektivně přerušit „bludný kruh“ chronicky relabující klostridiové infekce. Do budoucna očekáváme dominantně perorální způsob podání fekálního transplantátu v podobě enterosolventních kapslí či komerčně vyráběných fekálních derivátů. Tato cesta podání minimalizuje riziko nežádoucích komplikací, které vzácně pozorujeme při administraci suspenze stolice nazoenterální sondou, endoskopicky nebo rektálním klyzmatem. V posledních letech je transplantace střevní mikrobioty testována i u dalších chorobných stavů, jejichž patogeneze je pravděpodobně asociována s intestinální dysbiózou. V tomto smyslu jsou nejčastěji diskutovány idiopatické střevní záněty, syndrom dráždivého tračníku, jaterní encefalopatie a v posledních letech i „civilizační nemoci“, jako jsou diabetes mellitus 2. typu, roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc či metabolický syndrom. Efekt fekální bakterioterapie je pozorován i při eradikaci multirezistentních bakteriálních kmenů kolonizujících střevo pacientů. U rCDI je dnes v rámci medicíny založené na důkazech fekální bakterioterapie celosvětově akceptovaným a doporučovaným terapeutickým postupem. U ostatních onemocnění se jedná stále o metodu experimentální, na přesvědčivé výsledky randomizovaných kontrolovaných studií prozatím čekáme. Klíčová slova: Clostridioides difficile – dysbióza – fekální transplantace – mikrobiální léková rezistence – střevní mikroflóra – pseudomembranózní enterokolitida Summary: Distortions in intestinal microbial ecosystems are important pathogenetic factors of numerous diseases. The role of alterations in intestinal microbiota in the pathogenesis of recurrent clostridium colitis is well known. A fecal transfer from a healthy donor can restore natural homeostasis in intestinal microbiota and thus disrupt a „vicious circle“ of chronic relapsing clostridium infection. In the future, it should be possible to perform peroral fecal microbiota transplantations using enterosolvent tablets or commercially produced fecal derivatives. This administration route minimises the risk of adverse complications, which are rarely observed when fecal suspensions are administered via a nasoenteral probe, endoscopy, or by rectal clysma. In the past few years, intestinal microbiota transplantation has been used for the treatment of other diseases, the pathogenesis of which is probably associated with intestinal dysbiosis. In this respect, the most discussed issues are idiopathic intestinal inflammations, irritable bowel syndrome, liver encephalopathy and recently, „civilisation diseases“ such as diabetes mellitus type 2, multiple sclerosis, Parkinson’s disease, and metabolic syndrome. The fecal bacteriotherapy effect is observed also during the eradication of multi-resistant bacterial strains that colonise patients’ intestines. At present, fecal bacteriotherapy for recurrent clostridium colitis, as a proved medical method, is an accepted and world-wide recommended therapy. As for other diseases, this method is still in the experimental stage. Conclusive results of randomised control trials are expected. Key words: Clostridioides difficile – dysbiosis – fecal microbiota transplantation – microbial drug resistance – intestinal microbiome – pseudomembranous colitis

Úvod Díky moderním sekvenačním metodám (využívají znalosti nukleotidové sekvence genu kódujícího 16S podjednotku ribozomální RNA) dnes víme, že lidský organizmus je osídlen různými symbiotickými mikroorganizmy, přičemž počet buněk mikrobů převyšuje počet lidských buněk

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 54– 61

nejméně 10násobně [1]. Jedná se o tzv. mikrobiotu, komplexní společenství mikroorganizmů přežívajících v různých částech hostitele. Mluvíme tak např. o mikrobiotě (či starším názvem mikroflóře) střevní, kožní, respirační nebo urogenitální. Pod pojmem mikrobiom pak rozumíme kompletní set genů všech mikrobů, které

jsou součástí mikrobioty. Odhaduje se, že jen v lidském střevě žijí desítky tisíc druhů bakterií, virů, prvoků a mikroskopických hub. Ve zdravém lidském střevě jsou zastoupeny především dva hlavní bakteriální kmeny – Firmicutes a Bacteroidetes [2]. Byla prokázána řada mechanizmů, kterými se mikrobiota podílí na životních

Hereditárny Vybrané kapitoly angioedém z vnitřního ako príčina lékařství: bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

Glomerulopatie u pacientů s idiopatickými střevními záněty Glomerulopathies in patients with inflammatory bowel disease V. Teplan – , E. Honsová , M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE a.s. a . LF UK Praha Subkatedra nefrologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Katedra interních oboru LF OU, Ostrava Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease), Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida a choroby ledvin probíhají často společně. V současné době se dostává do popředí zájmu také výskyt různých forem glomerulonefritid u těchto nemocných. Nejčastější je mezangioproliferativní glomerulonefritida s depozity imunoglobulinu A, označovaná jako IgA nefropatie – Bergerova nemoc. Poškození ledvin se může projevovat sníženou funkcí a rozvojem proteinurie, někdy až nefrotického charakteru. Specifická situace je u nemocných s IBD na biologické léčbě se současně závažným postižením ledvin imunitního původu ve formě glomerulonefritidy, kteří vyžadují další imunosupresivní léčbu. Současná strategie, která spočívá v podávání imunosupresivní a biologické léčby současně, je empirická a řídí se tíží a aktivitou obou onemocnění. U IBD pacientů s lehčí formou renálního onemocnění obvykle pokračuje nastavená biologická léčba. V případě zhoršení renálního onemocnění s akcentací proteinurie a zhoršením glomerulární filtrace doporučují nefrologové zahájit intenzivní imunosupresivní léčbu např. cyklofosfamidem (Endoxan iv) spolu s kortikoidy (Methylprednisolon iv) a vysazení biologické léčby. Důvodem je obava ze sumace systémového imunosupresivního účinku obou léčebných postupů a zvýšeného rizika systémové infekce. Při zhoršení střevního zánětu je vhodné zvážit biologickou terapii se selektivním působením na gastrointestinální trakt (vedolizumab). Jasná pravidla ani průkazné studie však nejsou k dispozici. Představujeme čtyři klinické případy z praxe. Klíčová slova: ledviny – IBD – glomerulonefritidy – imunosupresivní léčba – biologická léčba Summary: Inflammatory bowel disease (IBD), Crohn’s disease, and ulcerative colitis often accompany one another. Recently, the association between immunologic illness and IBD, mainly in patients with glomerulonephritis, has attracted considerable interest. The most frequent example is mesangio-proliferative glomerulopathy with immunoglobulin A deposits, which is referred to as IgA nephropathy (Berger’s disease). Renal damage often presents as decreased renal function and frequently results in proteinuria, a characteristic of nephrotic syndrome. Specific situation occurs in IBD patients on biologic therapy and simultaneous immune-mediated renal disease (glomerulopathies) which is indicated also for immunosuppressive treatment. Currently, the treatment strategy involves simultaneous administration of biologic anti-tumor necrosis factor (TNF) drugs and immunosuppressants, but this strategy is empiric because its use depends on the clinical and laboratory features of both diseases. In IBD patients with a non-advanced renal pathology, biologic therapy of IBD continues in the same manner. In adverse renal disease patients, a switch in therapy from infliximab to vedolizumab is an option. In the case of relapsed renal disease with increasing proteinuria, nephrologists recommend full intensive immunosuppressive therapy with e.g., cyclophospamid (Endoxan iv) and corticosteroids (Methylprednisolon iv). In these situations, an interruption of biologic therapy with anti-TNF drugs is mandatory to minimize immunosuppressive effects and the risk of serious infection. However, clear rules and confirmatory studies are not yet available. Four clinical cases from clinical practice are briefly introduced and discussed. Key words: kidney – IBD – glomerulopathies – immunosuppression – biologic therapy

Úvod Gastroenterolog se setkává u svých pa cientů s různými nefrologickými a urologickými onemocněními relativně často a měl by umět rozhodnout, jaká je jejich etiologie a závažnost s ohledem na

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 62– 67

další diagnostický a léčebný postup [1]. V klinické praxi nacházíme u nemocných s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) nejčastěji urologické komplikace, které se objevují v důsledku anatomických poměrů

s vývodnými močovými cestami při postižení pravého tračníku a/nebo terminálního ilea. Rozsáhlý zánětlivý infiltrát v této lokalizaci může způsobit obstrukci pravostranného močovodu nebo vznik enterovezikálních, resp. kolovezikálních

Hereditárny angioedém Gastroenterologie a hepatologie ako príčina v referenčních bolestí brucha statistikách: původní práce

doi:

/amgh

Díl VII. – Časové trendy v objemu a zastoupení různých typů hospitalizací pacientů s IBD Part – Time trends in the volume and proportion of diﬀerent types of hospitalization of patients with IBD L. Dušek , , O. Májek , , J. Jarkovský , , K. Benešová , , O. Ngo , J. Mužík , J. Kubát , M. Blaha , K. Hejduk , M. Lukáš Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE a.s. a . LF UK, Praha

Úvod Předchozí díly našeho seriálu přinesly souhrnnou analýzu epidemiologických charakteristik idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) v české populaci. Většina zdokumento-

prevalence roste ročně o cca 8–9 %) a také rostoucí počet intenzivně léčených pacientů (roční nárůsty o 3–4 %) u obou sledovaných diagnóz (K50 – Crohnova nemoc, K51 – ulcerózní kolitida). Dostupná data zdravotních po-

vaných časových trendů incidence a prevalence těchto onemocnění do určité míry zvyšuje tlak na konzumaci zdravotních služeb. Zmiňme zejména konzistentně narůstající počet pacientů žijících s historií daného onemocnění (celková

Tab. . Hospitalizace pacientů s IBD v souhrnném přehledu za období – Tab. . Hospitalization of IBD patients in – . Source: NRRHS – .

. Zdroj: NRHZS

–

Crohnova nemoc 2010*

2011*

5 171

6 087

7 194

7 815

8 915

9 083

–

28,2 %

26,5 %

26,8 %

24,6 %

Počet akutních hospitalizací

9 058

10 641

12 605

13 531

15 446

15 652

– suma ošetřovacích dnů

67 913

78 137

86 301

89 043

98 372

188

250

328

368

462

Počet akutně hospitalizovaných – % hospitalizovaných (z prevalence)

Počet pacientů s následnou hospitalizací – % hospitalizovaných (z prevalence)

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

9 666

9 948

10 443

24,1 %

23,0 %

22,4 %

16 215

16 728

17 351

99 260

101 983

104 124

108 123

516

561

623

708

–

1,3 %

1,2 %

1,4 %

1,5 %

233

318

419

459

569

655

713

777

860

8 998

12 115

16 916

19 703

23 105

26 514

29 980

31 747

38 074

2010*

2011*

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

4 878

6 162

7 395

8 190

9 292

9 656

10 190

10 937

11 231

–

25,3 %

24,4 %

24,7 %

23,2 %

22,6 %

22,5 %

21,7 %

Počet akutních hospitalizací

8 105

10 348

12 546

13 796

15 600

16 195

16 634

17 914

18 446

– suma ošetřovacích dnů

63 313

77 038

90 661

96 739

106 779

111 725

111 284

119 918

121 386

326

484

585

676

788

896

991

1 121

1 191

–

2,0 %

2,1 %

2,2 %

2,3 %

410

628

761

845

976

1 098

1 259

1 437

1 477

14 034

23 855

31 147

35 760

41 252

43 772

55 980

63 076

65 480

Počet hospitalizací na neakutním lůžku – suma ošetřovacích dnů Ulcerózní kolitida Počet akutně hospitalizovaných – % hospitalizovaných (z prevalence)

Počet pacientů s následnou hospitalizací – % hospitalizovaných (z prevalence) Počet hospitalizací na neakutním lůžku – suma ošetřovacích dnů

* V letech 2010–2011 nejsou data o prevalenci onemocnění k dispozici.

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 68– 75

Hereditárny Congress review angioedém ako príčina bolestí brucha

Novel Large Bowel Developments prof. Jaroslaw Regula – Gastro Update Europe , Budapest Nové poznatky o tlustém střevě prof. Jaroslaw Regula – Gastro Update Europe

, Budapest

G. Tytgat Department Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands

Colorectal cancer is increasing worldwide, also in Europe where incidence and mortality were analysed from 1990 to 2016 in over 140 million people (20 countries) of whom over 180,000 had colorectal cancer diagnosed. The cancer incidence increased for the age group 20–29 years (y) by almost 8%, 30–39 y by almost 5% and 40–49 y by 1.6%. The young-onset colorectal cancer was mainly due to rectal cancer in white individuals. Such puzzling rise in young-onset colorectal cancer could also be seen in population-based registries from several high-income countries, showing a decreasing incidence in people aged 50–74 y, but an increasing incidence in the 20–49 y old group. One can only speculate what the reasons could be for this distressing phenomenon: obesity causing smoldering inflammation, microbiome changes due to antibiotic use, inappropriate western-style diet, food contaminants, radiation exposure, more frequent predisposing genetic abnormalities or other reasons? The question was even raised in the literature, whether the more frequent early-age onset should require lowering the starting age for screening, but so far relevant guidelines remained unchanged. Many studies have shown the colorectal cancer preventive activity of acetylsalicylic acid. Whether another anti-platelet

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 78– 79

agent, clopidogrel, was also cancer preventive was analysed in a large Spanish nested case-control study, involving over 15,000 colorectal cancers and 60,000 randomly matched controls. When drug use was longer than one y, the adjusted odds ratio for acetylsalicylic acid was 0.79 and for clopidogrel 0.65. Why clopidogrel may decrease the incidence of colorectal cancer is unknown. The well-known and generally accepted prophylactic activity of acetylsalicylic acid was seriously questioned by the shocking results of a recent American study, involving close to 20,000 people above 70 y, comparing a low dose of 100 mg/day (d) vs. placebo for the duration of approx. 4.7 y. In the acetylsalicylic acid group the hazard ratio’s for all cause mortality was 1.14; overall cancer related death 1.31; and colorectal cancer-related death 1.77. Why the drug was not helpful in preventing colorectal cancer in the elderly and why it even shortened overall survival was unexpected, puzzling and shocking, and begs for confirmation and explanation. Whether a healthy lifestyle is useful in colorectal cancer prevention was studied in over 40,000 patients compared to over 3,000 controls. The healthy lifestyle score was derived from five modifiable lifestyle factors: smoking, alcohol consumption, diet, physical ac-

tivity, and body fatness. The genetic risk score was based on 53 known risk variants, based on genome-wide association studies. The higher the lifestyle score, the lower the cancer risk, independently of the genetic risk score. It is not known whether the mentioned lifestyle factors are of equal importance but regular physical activity seems important as also shown by other studies. Also diet is important as shown in the nurses/health professionals follow-up study involving over 120,000 participants. Based on questionnaires the consumed diet pattern was classified as pro-inflammatory or as anti-inflammatory. Interestingly, the pro-inflammatory diet increased the risk of Fusobacterium nucleatum positive colorectal cancers. Presumably the proinflammatory diet altered the intestinal microbiome, favoring the outgrow of F. nucleatum, shown also in other studies to be commonly associated with colorectal cancer. A novel quality metric to measure the impact of organised screening for colorectal cancer was recently proposed. The method is based upon the determination of the proportion of colorectal cancers, detected either by: screening; non-adherence (due to non-existing or non-adherence to existing screening programs); or interval cancers (screening done but cancer arose before the

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Komentáře

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

Lusutrombopag for the treatment of thrombocytopenia in patients with chronic liver disease undergoing invasive procedures (L-PLUS ) Peck-Radosavljevic M, Simon K, Iacobellis A et al. Hepatology 2019; 70(4): 1336–1348. doi: 10.1002/hep.30561.

Lusutrombopag v léčbě trombocytopenie u pacientů s chronickým jaterním onemocněním podstupujících invazivní výkon (L-PLUS ). Trombocytopenie může být spojena se zvýšeným rizikem krvácení, což má vliv na načasování a výsledky invazivních výkonů u pacientů s chronickým jaterním onemocněním (CLD – chronic liver disease). Lusutrombopag je agonista receptorů pro trombopoetin o malé molekule, který byl hodnocen v léčbě s cílem zvýšit počet trombocytů u pacientů s trombocytopenií a CLD podstupujících invazivní výkon. L-PLUS byla globální, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze III. Dospělí pacienti s CLD a vstupní hodnotou trombocytů < 50 × 109/l byli randomizováni k léčbě lusutrombopagem 3 mg 1× denně nebo placebem ≤ 7 dní před invazivním výkonem plánovaným 2–7 dní po poslední dávce. Primárním cílem byla absence preprocedurální infuze trombocytů a absence záchranné terapie krvácení. Hlavním sekundárním cílem byl počet dní v průběhu studie, po které byl počet trombocytů ≥ 50 × 109/l. Bezpečnostní analýza byla provedena u pacientů, kteří dostali alespoň jednu dávku studijní medikace. Studie proběhla v období 1/2015–4/2017, celkem bylo randomizováno 215 pacientů (lusutrombopag 108, placebo 107). Ve skupině léčené lusutrombopagem dosáhlo 64,8 % (70/108) pacientů primárního cíle vs. 29,0 % (31/107) ve skupině léčené placebem (p < 0,0001; rozdíl poměru 95% CI 36,7 (24,9; 48,5)). Medián trvání počtu trombocytů ≥ 50 × 109/l byl 19,2 dní s lusutrombopagem (bez infuze trombocytů) v porovnání s 0,0 dní ve skupině placeba (s podáním transfuze trombocytů); p = 0,0001. Většina vedlejších příhod byla mírná nebo středně závažná a jejich četnost byla podobná ve skupině lusutrombopagu a placeba (47,7 a 48,6 %). Lusutrombopag je účinnější než placebo v redukci potřeby transfuze trombocytů a v dosažení trvalejší odpovědi počtu trombocytů u pacientů s trombocytopenií a CLD podstupujících invazivní výkon, s podobným bezpečnostním profilem jako placebo.

Norursodeoxycholic acid versus placebo in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease – a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase dose-finding trial Traussnigg S, Schattenberg JM, Demir M et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4(10): 781–793. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30184-0.

Norursodeoxycholová kyselina versus placebo v léčbě nealkoholové tukové nemoci jater – dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná, dávku vyhledávající studie fáze II Norursodeoxycholová kyselina je perorálně podávaný homolog kyseliny ursodeoxycholové se zkráceným postranním řetězcem, který má hepatoprotektivní, protizánětlivé a antifibrotické účinky. V této studii byla hodnocena účinnost dvou dávek kyseliny norursodeoxycholové vs. placebo v léčbě nealkoholové tukové nemoci jater (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease). Byla provedena multicentrická, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, randomizovaná, dávku vyhledávající studie fáze II v terciárních nemocnicích a zdravotních centrech v Rakousku (n = 6) a Německu (n = 23) u pacientů s NAFLD s/bez diabetes mellitus. Pacienti s klinickou diagnózou NAFLD a sérovou hladinou alaninaminotransferázy (ALT) > 0,8× horní hranice normy byli randomizováni (1 : 1 : 1) k léčbě norursodeoxycholovou kyselinou v kapslích s dávkou 500 mg/den nebo 1 500 mg/den nebo placebem po dobu 12 týdnů s následným 4týdenním sledovacím období. Primárním cílem byla průměrná relativní procentuální změna v hladině ALT mezi vstupní hodnotou a hodnotou na konci léčby. V období 3/2015–9/2016 bylo do analýzy zahrnuto 198 pacientů, 67 pacientů bylo léčeno dávkou 500 mg norusrodeoxycholové kyseliny, 67 pacientů dávkou 1 500 mg norusrodeoxycholové kyseliny a 64 pacientů bylo léčeno placebem. Dávkově závislý pokles sérové ALT mezi vstupní hodnotou a hodnotou na konci léčby byl pozorován u norusrodeoxycholové kyseliny vs. placebo s významným účinkem v 1 500 mg skupině (průměrná změna –27,8 %, 95% CI –34,7 až –14,4; p < 0,0001). Vážné vedlejší příhody (n = 6) a vedlejší příhody vyskytující se v průběhu léčby (n = 314) byly hlášeny v podobném procentu pacientů mezi skupinami. Z vedlejších příhod vyskytující se v průběhu léčby bylo 112 hlášeno u 1 500mg skupiny, 99 u 500mg skupiny a 103 u skupiny placeba. Nejčastějším vedlejším účinkem byla bolest hlavy, gastrointestinální obtíže a infekce (např. průjem, bolesti břicha a nazofaryngitida). Norursodeoxycholová kyselina v dávce 1 500 mg vedla k významnému poklesu sérové ALT v průběhu 12 týdnů léčby v porovnání s placebem. Norursodeoxycholová kyselina byla bezpečná a dobře tolerovaná, což podporuje provedení dalších studií.

Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 82–85

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomaš Koller, Ph.D. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Ružinovská , Bratislava koller.tomas@gmail.com Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Peter Bánovčin Jr, PhD. Interná klinika gastroenterologická, JLF UK a UN Martin doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze MUDr. Iveta Čierna, PhD. Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava prof. MUDr. Martin Fried, CSc. OB Klinika a. s., Praha prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologická ambulancia I., Nemocnica Ružinov – UN Bratislava

MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. Pediatrická klinika FN Motol, Praha

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada

MUDr. Lubomír Skladaný, PhD. II. Interná klinika SZU vo FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine, School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická, FN Olomouc

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine, Department of Internal medicine, Gastroenterology, McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology, Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

MUDr. Eduard Veseliny, PhD. I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor, Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine, Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie Dětská gastroenterologie a hepatologie. Bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/Ľ. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánovčin Š. Suchánek/T. Koller K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Prusíkova / , Praha Stodůlky Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Markéta Zbranková marketa.zbrankova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: www.predplatne-ambit.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Josef Seher josef.seher@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

. .