Gastroenterologie a hepatologie 1

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

IBD Impact of IBD on patientsʼ reproductive behaviour Role obezity u zánětlivých onemocnění střeva Psychologické aspekty a možnosti psychologických intervencií u pacientov s IBD

ISSN

-

(Print); ISSN

-

X (On-line)

únor

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Editorial M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s. a . LF UK, Praha

Vážené kolegyně, vážení kolegové, rok 2021 je letopočtem, ve kterém náš odborný časopis toho času názvu Gastroenterologie a hepatologie zaznamenává již 75. ročník vydávání. Z hlediska lidského života to představuje nejméně čtvrtou generaci gastroenterologů, hepatologů, endoskopistů, internistů a chirurgů v Čechách i na Slovensku, které toto periodikum v jejich odborném životě provází. Tento rok je pochopitelně ve znamení největší události posledních měsíců, a to pandemie covid-19. Události posledního roku mě utvrdily v představě, že vývoj lidské společnosti se uskutečňuje skokem ne toliko kontinuálně, ale vlivem zásadních vnějších vlivů. Dovedu se dobře vžít do pocitu lékaře, který je téměř na konci své odborné kariéry a žije v roce 1919. Po 50 letech, kdy byly vztahy ve společnosti neměnné, rozdělení společnosti na elitu a ostatní sociální skupiny bylo utvořeno na základě urozenosti a rodové příslušnosti a až potom na bohatství a společenském úspěchu, došlo prudce ke skokové změně.

Změnilo se všechno od společenských

vztahů, politického a hospodářského uspořádání, měny, víry a dlouhodobých perspektiv, změnila se prudce kultura, móda a také interpretace historie světové a především domácí. To, co bylo ještě vloni nedotknutelné a oslavované, jako by již v tomto roce nemělo žádný smysl. Utrpení a trauma do té doby nevídaného válečného konfliktu zatřásly společenskými řády tak silně, že definitivně a navždy zmizely v propadlišti dějin čtyři císařství a veškerá aristokracie, do té doby po tisíciletí nejvýznamnější část společností, a to z větší části evropského kontinentu. Naše generace musí být šťastná, že podobný devastující válečný konflikt neprožívá, nicméně intenzivně vnímá atak nepatrného viru, který mnoho měsíců otřásá světem. Můžeme pozorovat, že postupně dochází také ke změnám ve všech výše uvedených společenských, hospodářských, politických a jiných oblastech života, naštěstí s daleko menší razancí změn, kterým museli čelit naši předkové před pěti generacemi. Neměli bychom proto propadat akédii, ale spíše vnímat soudobou si-

tuaci jako pravidelné, bohužel bolestivé a v některých případech tragické, avšak nutné změny, kterou s sebou nese vývoj lidské společnosti. Současná pandemie bude v relativně krátké době definitivně vyřešena, přesto se domnívám, že svět, tedy i život odborné společnosti, se více či méně změní. Musíme se proto přizpůsobit novým podmínkám, novým možnostem, ale i novým příležitostem, které nám svět po covid-19 nabídne. Jiným pozitivním dopadem „covidové periody“ je „návrat člověka ke kořenům“ a uvědomění si vlastní omezenosti a zranitelnosti, včetně umírání a smrti, které byly v posledních letech z veřejného a společenského života tak silně vytlačeny a tabuizovány. Bylo by skvělé, kdyby odborná náplň našeho periodika přispěla k tomu, abychom se dobře adaptovali na následné větší či menší změny, které nás čekají. Redakce našeho časopisu pro to udělá všechno, co bude umět.

Milan Lukáš šéfredaktor časopisu milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 3

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Editorial M. Lukáš

Dát či nedat vakcínu proti covidTo give or not to give a vaccine against CovidEditorial

pacientům s IBD? to patients with IBD?

M. Bortlík

Kvíz | Quiz M. Lukáš

IBD

Inflammatory bowel disease has a negative impact on patients reproductive behaviour: the first multicentre survey in the Czech Republic Idiopatické střevní záněty mají negativní dopad na reprodukční chování pacientů: první multicentrický průzkum v České republice Original article | Původní práce

D. Ďuricová,, Z. Krátká, M. Bortlík,,, L. Slabá, K. Strnadová, T. Kovářová, M. Lukáš, M. Pfeiferová,, Patient Organisation ‘Pacienti IBD z.s.’

Obezita a idiopatické střevní záněty Obesity and inflammatory bowel disease Přehledová práce | Review article

V. Teplan, M. Lukáš

The influence of microscopic inflammation at resection margins on early postoperative endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn’s disease Original article | Původní práce

K. Poredska, L. Kunovsky,, F. Marek, Z. Kala, V. Prochazka, J. Dolina, V. Zboril, P. Kovalcikova, T. Pavlik, P. Jabandziev, Z. Pavlovsky, J. Vlazny, L. Mitas

Komentář ke článku „The influence of microscopic inflammation at resection margins on early postoperative endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn’s disease“ (Journal Crohn’s Colitis ; ( ): – ) Komentáře | Comments

M. Lukáš

Psychologické aspekty a možnosti psychologických intervencií u pacientov s nešpecifickými zápalovými ochoreniami čreva Psychological aspects and possibilities of psychological intervention in patients with inflammatory bowel disease Původní práce | Original article

H. Bednaříková,, N. Kaščáková,, Z. Zelinková,, J. Hašto,,, P. Tavel

Posterior reversible encephalopathy syndrom u dítěte s ulcerózní kolitidou Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in a child with ulcerative colitis Case report | Kazuistika

E. Karásková, M. Velgáňová-Véghová, M. Geryk, V. Smolka, K. Michálková, D. Pospíšilová

Rifaximin v terapii idiopatických střevních zánětů Rifaximin in therapy of inflammatory bowel disease Lékový profil | Drug profile

M. Lukáš

Gastroent Hepatol 2021; 75(1)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Vzácná příčina mnohočetných vředů tenkého střeva A rare cause of the small bowel ulcers Kazuistika | Case report

V. Leksa, J. Kubát, P. Vyhnálek

(Ne)tradičně komplikovaná pankreatitida (Un)conventional complicated pancreatitis Kazuistika | Case report

M. Rybár, I. Horný

GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE I GASTROINTESTINAL ONCOLOGY

Neuroendokrinní tumor periapendikulární oblasti dna céka – kazuistika Neuroendocrine tumor of the periappendicular area of the cecum bottom – a case report Kazuistika | Case report

L. Bača, R. Psár,, M. Hanousek, P. Fojtík VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Inhibitory protonové pumpy – známe je dobře? Jsou skutečně tak bezpečné? – část Proton pump inhibitors – do we know them well and are they really that safe? – part Přehledová práce | Review article

J. Bultas RŮZNÉ | OTHERS

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Komentáře | Comments

I. Míková, P. Vaněk, P. Slodička, T. Tichý, V. D. Zoundjiekpon

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz Autodidaktický test | Self-educated test

Fotografie na obálce: Endoskopický obraz vstupu do terminálního ilea s lehkými zánětlivými změnami a lehkým zúžením ústí. Zdroj: M. Lukáš.

Photo on the cover: Endoscopic image of the entrance to the terminal ileum with mild inflammatory changes and mild narrowing of the mouth.

Source: M. Lukáš.

Gastroent Hepatol 2021; 75(1)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Editorial

Dát či nedat vakcínu proti covidpacientům s IBD? To give or not to give a vaccine against COVIDto patients with IBD? M. Bortlík Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.

Vážení čtenáři, vakcinace proti novému koronaviru (SARS-CoV-2), který způsobuje nemoc covid-19, je všeobecně považována za klíčový nástroj poskytující spolehlivou ochranu před závažnými formami tohoto respiračního onemocnění. Její efektivita se zdá být mimořádně vysoká, u tří v Evropě dosud registrovaných vakcín se pohybuje mezi 70 a 95 % [1]. Je nanejvýš povzbuzující, že tato optimistická data z registračních klinických studií se začínají potvrzovat i v běžném životě, a v zemích, které zvládly globální souboj o vakcíny nejlépe (Izrael, Velká Británie), se začíná blýskat na lepší časy.

Pacienti s idiopatickými střevními záněty (IBD) nejsou podle současných poznatků zatíženi zvýšeným rizikem těžkého průběhu covid-19 ve srovnání se zdravou populací a i pro ně platí, že hlavními rizikovými faktory jsou vyšší věk, obezita, diabetes a kardiovaskulární nebo plicní komorbidita [2]. Současně je však nutno zdůraznit, že naprostá většina nemocných s IBD je anebo někdy v průběhu života bude léčena imunosupresivně působícími léky a tento fakt činí tuto populaci náchylnější k infekčním komplikacím a jejich závažnějšímu průběhu. Otázka vakcinace pacientů s IBD je proto široce diskutována nejen lékaři, ale především pacienty samotnými.

Dvě respektované mezinárodní odborné skupiny poskytly v nedávné době

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 8–9

svá stanoviska týkající se vakcinace pacientů s IBD proti covid-19. Tou první je International Organisation for the Study of Inflammatory Bowel Disease (IOIBD), druhou pak IBD sekce Britské gastroenterologické společnosti [1,3]. V obou případech byla základní otázka – zda očkovat pacienty s IBD proti covid-19 – zodpovězena zcela jednoznačně a až nezvykle důrazně: ANO, vakcinace této skupiny chronicky nemocných je žádoucí a potřebná. Obě společnosti se shodují i v řadě dalších doporučení, která upřesňují základní souhlasné stanovisko: všechny tři dostupné vakcíny jsou bezpečné i pro pacienty s IBD a jejich aplikace by měla proběhnout v nejbližším možném termínu. Nemocní by měli akceptovat podání té vakcíny, která je v danou chvíli k dispozici, není důvod některou z nich preferovat. A zejména – pacientům, ale i lékařské veřejnosti je nutno potřebu vakcinace zdůrazňovat konzistentně a opakovaně, a minimalizovat tím riziko šíření neověřených a zavádějících informací.

Vcelku jasně se obě společnosti vyjadřují i k otázce vztahu mezi léčbou IBD a vakcinací. Přestože řada studií ukázala, že biologika, klasická imunosupresiva a systémové kortikoidy mohou snižovat míru imunitní odpovědi na podání vakcíny proti chřipce, pneumokokové infekci nebo hepatitidě B [1], není tato léčba kontraindikací vakcinace

proti covid-19. Jedním z hlavních důvodů je vysoká intenzita imunitní odpovědi navozené schválenými proticovidovými vakcínami, a to jak v oblasti protilátkové (IgG), tak i buněčné (CD4+, CD8+ Th lymfocyty) imunity. Je pochopitelné, že absence pacientů s chronickými nemocemi v registračních klinických studiích znamená též absenci skutečných dat o vlivu imunosupresiv na efekt vakcinace. Předchozí zkušenosti s vakcínami proti chřipce, pneumokoku nebo hepatitidě a současné poznatky o imunitní odpovědi navazující na vakcinaci proti covid-19 jsou nicméně dostatečnou oporou pro konstatování, že vakcinovat lze bez ohledu na podávanou terapii IBD. Výjimkou může být jen období vysokodávkovaných systémových kortikoidů, redukce dávky pod 20 mg prednisonu denně je považována za prospěšnou. Mimochodem, vliv podávané terapie na efekt vakcinace je bezpochyby vhodným námětem pro klinický výzkum a jedním z důvodů, proč by měli být vakcinovaní pacienti zařazeni do dlouhodobého registru.

Na probíhající diskuzi týkající se vakcinace pacientů s IBD proti covid-19 reagovala i Pracovní skupina pro IBD při České gastroenterologické společnosti a na svém jednání dne 13. 1. 2021 přijala pětibodové stanovisko ve stručnosti shrnující výše uvedené body [4]. Ve shodě s mezinárodními autoritami je toto sta-

DátHereditárny či nedat vakcínu angioedém proti covid-19 ako príčina pacientům bolestí brucha s IBD?

novisko vedeno snahou o poskytování jasných informací, jichž se v dnešní nejisté a nervozitou protkané době tak zoufale nedostává.

Literatura . Alexander JL, Moran GW, Gaya DR et al. SARS-CoV-2 vaccination for patients with inflammatory bowel disease: a British Society of Gastroenterology Inflammatory Bowel Disease section and IBD Clinical Research Group position statement. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021;

6(3): 218–224. doi: 10.1016/ S2468-1253(21)00 024-8. . Al-Ani AH, Prentice RE, Rentsch CA et al. Review article: prevention, diagnosis and management of COVID-19 in the IBD patient. Aliment Pharmacol Ther 2020; 52(1): 54–72. doi: 10.1111/ apt.15779. . Siegel CA, Melmed GY, McGovern DP et al.

SARS-CoV-2 vaccination for patients with inflammatory bowel diseases: recommendations from an international consensus meeting. Gut 2021. doi: 10.1136/ gutjnl-2020324000.

. Pracovní skupina pro IBD při ČGS ČLS JEP. Stanovisko k vakcinaci proti onemocnění COVID-19 u pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. [on-line]. Dostupné na: https:/ / www. cgs-cls.cz/ stanovisko-pracovni-skupiny-pro-ibd-pri-cgs-cls-jep-k-vakcinaci-proti-onemocneni-covid-19-u-pacientu-s-crohnovou-chorobou-a-ulcerozni-kolitidou/ .

doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. koeditor sekce IBD MBortlik@seznam.cz

OFICIÁLNÍ E-SHOP

ANTIGENNÍ TESTY

PRO VÝTĚR Z NOSU

NENÍ NUTNÉ PROVÁDĚT VÝTĚR V OBLASTI NOSOHLTANU

JEDNODUCHÁ APLIKACE VYSOKÁ SPOLEHLIVOST* RYCHLÉ VYHODNOCENÍ *potvrzeno klinickou studií provedenou v ČR (senzitivita 93,52 %, specificita 100 %)

+420 737 951 213

 info@vsenacovid.cz

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 8–9

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Kvíz z klinické praxe M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a.s. a . LF UK v Praze

Diferenciální diagnóza terminální ileitidy Popis případu Žena narozena v roce 1993, nikdy vážně nestonala. Od léta 2018 měla intermitentní průjmovité stolice a postprandiální bolesti břicha. V únoru 2019 se podrobila koloskopickému vyšetření, při kterém byly zjištěny povrchové ulcerace na bauhinské chlopni, kterou nebylo možno prostoupit do terminálního ilea. Histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných z chlopně potvrdilo středně intenzivní a necharakteristické zánětlivé změny bez obrovských buněk nebo mikrogranulomů. Byla zavedena terapie budesonidem, a to zpočátku v dávce 9 mg denně a po 3 měsících byla dávka léku snížena na 6 mg denně. Po přechodném zlepšení došlo po snížení dávky k častějším stolicím a intermitentním křečovitým bolestem břicha. Proto byla terapie opět intenzifikována na 9 mg denně a byl přidán azatioprin v dávce 100 mg denně. Asi po 10 dnech léčby se však objevily klinické i laboratorní známky iritace pankreatu, proto musela být terapie azatioprinem ukončena. Nemocná trvale užívala budesonid v dávce 9 mg denně s intermitentními bolestmi břicha a průjmy. V únoru 2020 byla vyšetřena v ISCARE a.s., bylo doplněno MR enterografické vyšetření, které prokázalo lehké zánětlivé změny v rozsahu 7–10 cm na terminálním ileu, fixaci terminálního ilea k mediální straně céka vytvářející sifonovitý chobot (obr. 1). Koloskopické vyšetření potvrdilo normální nález na celém tlustém střevě, lehké zánětlivé změny na chlopni a krátký slepý chobot terminálního ilea cca 2–3 cm nad chlopní, sliznice byla vyhlazená a bez vředů. USG vyšetření ukázalo mírné ztluštění stěny ter-

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 10–11

Obr. . MR enterografie prokázala lehké zánětlivé změny na terminálním ileu v rozsahu maximálně cm s podezřením na fixaci terminálního ilea k mediální straně céka.

Fig. . MR enterography showed mild inflammatory changes on the terminal ileum to a maximum extent of cm with suspicion of fixation of the terminal ileum to the medial side of the cecum.

Obr. , . Endoskopický obraz vstupu do terminálního ilea s lehkými zánětlivými změnami a lehkým zúžením ústí. Na obrazcích lze tušit vstup do divertiklu ihned za chlopní u čísla – .

Fig. , . Endoscopic image of the entrance to the terminal ileum with mild inflammatory changes and mild narrowing of the mouth. The figures show the entrance to the diverticulum immediately behind the flap at number – .

Hereditárny angioedém ako príčina Kvíz zbolestí klinickébrucha praxe

minálního ilea na 5 mm, lehké zúžení lumen, bez prestenotické dilatace. Vzhledem k výše uvedenému průběhu nemoci přicházely v úvahu dvě možnosti, jak dále postupovat. Jako lepší řešení se zdálo provedení laparoskopicky asistované ileocékální resekce, alternativní možností bylo zavedení biologické léčby.

Nemocná však s rozhodností chirurgický výkon odmítala. Byla proto zavedena terapie adalimumabem ve standardním dávkování. Opět po přechodném zlepšení stavu se od září 2020 začal klinický stav pacientky vracet do původního stavu s intermitentními bolestmi břicha

a průjmovitými stolicemi. Nakonec pacientka souhlasila s provedením operace, ke které došlo dne 13. 1. 2021 (operatér prim. MU Dr. J. Verner, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze). Výkon byl proveden laparoskopicky asistovaně, byla provedena ileocékální resekce a vytvořena end-to-end anastomóza, pooperační průběh byl bez komplikací. Makroskopický popis resekátu byl překvapující: ileum délky cca 7 cm vykazovalo jen lehké ztluštění stěny, bez proliferaci tuku na okruží, sliznice byla hladká, bez vředů, byl přítomen divertikl velikosti 1,8 × 1,5 × 1,6 cm,

v jehož vrcholu byl povrchový vředovitý defekt. Histologicky se jednalo o pravý divertikl, bez postižení hlubších vrstev stěny zánětem. Stejně tak byla hodnocena i stěna terminálního ilea. Histopatolog uzavřel nález, že se jedná o Meckelův divertikl s malým vředem bez metaplastické tkáně a s mírným zánětem sliznice terminálního ilea.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správnou odpověď a komentář naleznete na str. .

ϲ ũĞĚŶŽĚĄǀŬŽǀljĐŚ ŵŝŬƌŽŬůLJnjŵĂƚ ƉƎŝƉƌĂǀĞŶljĐŚ Ŭ ƉŽƵǎŝơ

NOVINKA

DĂŬƌŽŐŽů ϰϬϬϬ ŽƉŽƌƵēƚĞ ƉƌŽ ƌLJĐŚůĠ ƵƐŶĂĚŶĢŶş ǀLJƉƌĄnjĚŶĢŶş ǀ ƉƎşƉĂĚĢ ĄĐƉLJ ƌĄǎĚŝǀĠŚŽ ƚƌĂēŶşŬƵ ,ĞŵŽƌŽŝĚƽ Ă ĮƐƵƌ ŽƉŽƌƵēĞŶĠ ĚĄǀŬŽǀĄŶş͗ ϭ ƌĞŬƚĄůŶş ŵŝŬƌŽŬůLJnjŵĂ ǀ ƉƎşƉĂĚĢ ƉŽƚƎĞďLJ ŶĞďŽ ƉŽĚůĞ ůĠŬĂƎƐŬĠŚŽ ƉƎĞĚƉŝƐƵ͘

ĚƌĂǀŽƚŶŝĐŬlj ƉƌŽƐƚƎĞĚĞŬ

ŝƐƚƌŝďƵƚŽƌ͗ yKE/ ͕ Ă͘Ɛ͕͘ LJĚǎŽǀƐŬĄ ϭϴϱ͕ ϭϵϬ ϭϰ WƌĂŚĂ ϵ͕ ĞƐŬĄ ƌĞƉƵďůŝŬĂ͕ dĞů͘ нϰϮϬ ϮϮϰ ϮϰϬ ϴϯϮ͕ ŵĂŝů͗ ŝŶĨŽΛĂdžŽŶŝĂ͘Đnj͕ ǁǁǁ͘ĂdžŽŶŝĂ͘Đnj

2021_2_Prontevaq_inzerce_CZ_178x130_K2.indd 1

12.2.2021 13:26:44

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 10–11

Hereditárny IBD: original angioedém article ako príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Inflammatory bowel disease has a negative impact on patients reproductive behaviour: the first multicentre survey in the Czech Republic Idiopatické střevní záněty mají negativní dopad na reprodukční chování pacientů: první multicentrický průzkum v České republice D. Ďuricová , , Z. Krátká , M. Bortlík , L. Slabá , K. Strnadová , T. Kovářová , M. Lukáš , M. Pfeiferová , , Patient Organisation ‘Pacienti IBD z.s.’

Clinical and research centre for IBD, ISCARE a.s., Prague, Czech Republic Institute of Pharmacology, st Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic Laboratory of Immunology, GENNET, Prague, Czech Republic Gastroenterology Department, České Budějovice Hospital, České Budějovice, Czech Republic Patient Organisation ‘Pacienti IBD z.s.’, Prague, Czech Republic

Summary: Background: Several previous studies reported the negative impact of inflammatory bowel disease (IBD) on reproductive plans and fertility rate. The aim of our study was to investigate, for the first time, reproductive attitudes and fertility rate among Czech patients with IBD. Methods: Between March and August 2019, consecutive patients with IBD from 22 centres across the Czech Republic responded anonymously to a predefined questionnaire focused on the patients’ demographics, details of IBD and treatment, gynaecological/urological history, reproductive issues and patients’ knowledge on this topic. Results: The questionnaire was filled in by 798 patients (526 women; median age 34 years, 66% with Crohn’s disease). Of these, 58% of the females and 47.1% of the males already had ≥ 1 child (median 2 children). Women with IBD were significantly more worried about infertility (55.5% versus 22.4%), had more limitations in their sexual life (53.2% vs. 26.8%) and more frequently changed their earlier reproductive plans (27.6% versus 11.0%) than the males (p < 0.0001). The total fertility rate in female IBD patients was lower compared to the general population with 1.004 live births/IBD woman versus 1.69 live births/woman in the Czech population. The pattern of decreased fertility was observed in all age-specific categories. Of the childless patients, 14% of the women and 18.1% of the men were voluntarily childless. Approximately one-half of them indicated their IBD to be the primary cause. Conclusions: IBD seems to have a negative impact on patients’ reproductive plans and attitudes. The fertility rate in Czech IBD female patients was decreased compared to the general population in this study.

Key words: inflammatory bowel disease – fertility – reproduction Souhrn: Úvod: Negativní vliv idiopatických střevních zánětů (IBD) na reprodukční plány a fertilitu byl popsán již v několika studiích. Cílem této studie bylo zhodnotit vliv střevního onemocnění na reprodukční plány a fertilitu u pacientů s IBD v České republice. Metody: V období od března do srpna 2019 pacienti s IBD z 22 center v České republice vyplňovali dotazník zaměřený na demografické údaje, údaje o léčbě IBD, gynekologickou nebo urologickou anamnézu, reprodukční chování a plány a jejich informovanost o této problematice. Výsledky: Průzkumu se zúčastnilo 798 pacientů (526 žen, věkový medián 34 let, 66 % mělo Crohnovu nemoc), z nichž 58 % žen a 47 % mužů mělo již alespoň jedno dítě (p < 0,0001) (medián 2 děti). Ve srovnání s mužskými pacienty měly pacientky s IBD statisticky významně častější obavy z neplodnosti (55,5 % vs.

22,4 %; p < 0,0001), častější limitace v sexuálním životě (53,2 % vs. 26,8 %; p < 0,0001); a častěji měnily své původní reprodukční plány (27,6 % vs.

11,0 %; p < 0,0001). Celková míra plodnosti u žen s IBD byla nižší ve srovnání s ženami v běžné české populaci (1,004 živě narozených dětí/žena s IBD vs. 1,69 živě narozených dětí/žena v běžné populaci). Pokles plodnosti byl pozorován ve všech věkových kategoriích. Mezi bezdětnými pacienty, 14 % žen a 18 % mužů bylo dobrovolně bezdětných a přibližně polovina z nich udávala jako primární důvod jejich střevní onemocnění.

Závěr: Výsledky této studie poukazují na negativní vliv IBD na reprodukční plány a chování pacientů s IBD. Míra plodnosti u pacientek s IBD byla nižší ve srovnání s běžnou populací žen v České republice.

Klíčová slova: idiopatické střevní záněty – plodnost – reprodukce

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 12– 19

Inflammatory bowel disease has a negative impact on patients reproductive behaviour:Hereditárny the first multicentre angioedém survey ako príčina in the Czech bolestí Republic brucha

Introduction Inflammatory bowel diseases (IBD) are diagnosed mainly in adolescents and young adults, thus affecting the childbearing period of human life [1]. This fact may have a fundamental impact on the reproductive behaviour of patients and their family planning decisions. Although fertility in non-operated IBD patients in remission is considered similar to the background population, a higher rate of voluntary childlessness has been reported among individuals with IBD [2–4]. The most commonly reported reasons for voluntary childlessness were concerns regarding disease heritability, fear of the negative impact of IBD on pregnancy outcome or vice versa and concerns regarding the safety of medication [5–7]. Importantly, poor patient knowledge on this topic has been shown to be associated with negative reproductive views and voluntary childlessness, emphasizing the importance of patient education [8,9].

So far, most of the studies published in this field have been conducted in North America, Australia or the United Kingdom, with only a few in other European countries and none in Central or Eastern Europe.

Therefore, the aim of our study initiated by the Patient Organisation ‘Pacienti IBD z.s.’ was to investigate for the first time several aspects of the reproductive behaviour of patients with IBD in the Czech Republic. Specifically, we studied i) the impact of the disease on patients’ reproductive behaviour and attitudes; ii) the fertility rate in women with IBD; and iii) some areas of patients’ diseasespecific reproductive knowledge.

Materials and Methods Between March and August 2019 consecutive patients with IBD (women aged 18–55 years and men aged 18–65 years), irrespective of disease type or disease activity, were surveyed anonymously using a predefined questionnaire. The majority of the patients were recruited during their scheduled visit to a gastro-

enterology centre. In total, 22 centres across the Czech Republic participated in the study. The rest of the individuals were addressed via a newsletter of Patient Organisation and participated in an online survey using a web application placed on the website of Patient Organisation.

Data collection Two versions of the questionnaire, one for male and one for female patients, were created by physicians at 2 participating centres and commented upon by members of Patient Organisation.

In total, the female questionnaire contained 52 and the male, 44 questions.

The questionnaire was divided into 5 sections focused on the patients’ demographics, details of IBD and treatment, gynaecological/urological history, reproductive issues and patients’ knowledge on this topic. In the ‘reproductive issue’ section the patients were asked about their former reproductive plans and the impact of the disease on them, fears regarding infertility, number of children, their timing with respect to IBD, conception planning, reasons for childlessness and experience with infertility treatment. Most of the questions (75% and 89% for the female and male versions, respectively) were identical for both forms of the questionnaire. Over 90% of the questions were constructed as a multiple-choice ‘check-box’ with some of the options requiring an additional free text response. This article reports only the most relevant results of the survey.

Fertility rate The total fertility rate was calculated as the mean number of children per woman with a known number of children. Since the age distribution of IBD women did not represent the age distribution of women from the general Czech population, we further calculated age-specific cohort fertility. The data on the fertility rate were compared with the data on population fer-

tility obtained from the Czech Statistical Institute [10].

Statistical analysis Categorical data were described as absolute number and percentage, quantitative data as median and range. The chi-square test was used for the comparison of categorical data while the Mann-Whitney test was used for quantitative data. Logistic regression analysis was performed to assess the impact of several clinical factors (type of IBD, history of bowel surgery, relapse frequency and ever use of biologics) on reproduction outcomes. All variables with a p-value < 0.1 were then included into a multivariate model. The impact of several potential factors adjusted by age (education, type of IBD, previous bowel surgery, ever use of biological therapy, relapse frequency and perianal disease in Crohn’s disease) on female fertility were analysed using a linear regression model with ß regression coefficient and 95% confidence interval (CI). A p-value < 0.05 was considered statistically significant. Statistical analyses were performed with SPSS software (version 17.0, Chicago, Illinois, USA).

Ethical considerations The study was approved by the Ethical Committee of the IBD Clinical and Research Centre, ISCARE, Reference Number 2019/IVa.

Results A total of 535 female and 278 male patients with IBD participated in the survey.

Of these, 9 (1.7%) females and 6 (2.2%) males were excluded from the analysis due to their age and/or missing information on parenthood. Thus, the final cohort comprised 526 women and 272 men of whom 58.0% and 92.6%, respectively, were recruited during their visit to a gastroenterology centre and the remaining patients participated via an online survey. The baseline demographic and clinical characteristics of the included patients are presented in Tab. 1.

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 12– 19

Hereditárny IBD: přehledová angioedém práce ako príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Obezita a idiopatické střevní záněty Obesity and inflammatory bowel disease V. Teplan – , M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a . LF UK v Praze Subkatedra nefrologie, IPVZ, Praha Katedra interních oborů, Interní klinika LF OU a FN Ostrava

Souhrn: Incidence a prevalence obezity a nadváhy v posledních dekádách dramaticky roste do podoby globální pandemie. Současně paralelně narůstá i výskyt zánětlivých onemocnění střeva (IBD). Na rozdíl od dřívějších nálezů má v současnosti 15–40 % pacientů s IBD nadváhu či je obézních a je zřejmé, že obezita s vysokou přítomností viscerálního tuku se může podílet na vzniku a průběhu IBD zvláště u pacientů s Crohnovou nemocí. Ačkoliv jsou některé nálezy dřívějších kohortních studií z tohoto hlediska nejednoznačné, recentní studie podporují významnou roli viscerální tukové tkáně a zvláště pak tuku mezenterického pokrývajícího střevo (označovaného jako creeping fat) na rozvoj střevního zánětu. Také je zdůrazňována role porušené funkce adipocytů spojené se změnou produkce adipokinů, jako je leptin a adiponektin. Nepochybně významnou roli hraje též dlouhodobý příjem a složení tzv. západní diety spojené i se změnami střevní mikrobioty. Vliv obezity na léčbu IBD pacientů je nutné dále studovat. Významné je zjištění, že obezita mění clearance biologik vedoucí k jejich snížené hladině, a tím k nutnosti pravidelné úpravy dávky léku. Vyšší stupeň obezity vede často ke změně operačního postupu a zvyšuje riziko perioperačních komplikací.

Klíčová slova: obezita – IBD – viscerální tuk – adipokiny – kolorektální chirurgie Summary: The incidence and prevalence of overweight and obesity has dramatically increased in the last decades and is generally considered to be global pandemics. The incidence of inflammatory bowel disease (IBD) is rising parallel with overweight and obesity. Contrary to a conventional believe, about 15–40% patients with IBD are obese, which can contribute to the development and course of IBD, especially in Crohn’s disease.

Although the findings of some cohort studies are still conflicting, recent results indicate a special role of visceral adipose tissue and particularly mesenteric adipose tissue known as creeping fat, leading to intestinal inflammation. The involvement of altered adipocyte function and deregulated production of adipokines such as leptin and adiponectin has been suggested in the pathogenesis of IBD. The emerging role of Western diet and microbiota can also open new possibilities in IBD management. The effect of obesity on the IBD-related therapy remains to be studied. The finding that obesity results in suboptimal response to the therapy, potentially promoting rapid clearance of biologic agents and thus leading to their low concentrations, has a great importance. Obesity also makes IBD colorectal surgery technically challenging and might increase a risk of perioperative complications.

Key words: obesity – IBD – visceral fat – adipokines – colorectal surgery

Úvod Prevalence nadváhy a obezity se především v západním světě dramaticky v posledních dekádách zvyšuje a v současnosti má již charakter pandemie [1].

Současně se paralelně zvyšuje i incidence a prevalence idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) [2,3]. Počet pacientů se závažnou obezitou překročil již 600 milionů a nezadržitelně se dále zvyšuje. V systematické review hodnotící 260 populačních studií je roční incidence IBD 10–30 případů na 100 000 obyvatel neboli postihuje kolem 0,5 % dospělé po-

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 20– 28

pulace [3]. Existují však velké geografické rozdíly a prevalence IBD v Severní Americe a západní Evropě činí až 422 případů na 100 000 obyvatel. Je nepochybné, že na obou těchto entitách se podílí změna životního stylu a dietních zvyklostí se zvýšeným příjmem nasycených mastných kyselin a sacharidů a sníženým obsahem vlákniny. Významně také klesla v posledních desetiletích pravidelná denní fyzická aktivita [4]. Proto není překvapující, že ve stejném období je zaznamenáván nárůst počtu pacientů s IBD, kteří mají vyjádřenou obezitu, postihující 15–40 % dospělé a dětské populace

s Crohnovou nemocí nebo ulcerózní kolitidou [5–8]. S ohledem na metabolickou aktivitu tukové tkáně je v popředí otázka, zda a jak může zvětšené množství tukové tkáně ovlivnit průběh IBD. Bylo jednoznačně prokázáno, že obezita svým prozánětlivým účinkem negativně ovlivňuje některé autoimunní či zánětlivé procesy a může také nepříznivě ovlivnit účinnost podávaných léků [9–11].

Obezita jako rizikový faktor pro vznik a průběh IBD V observační studii uskutečněné ve Skotsku sledovali Steed et al signifi-

Hereditárny angioedém Obezita a idiopatické ako príčina bolestí střevní brucha záněty

kantní vzestup incidence IBD u obézních pacientů. Ve sledované skupině nemocných s diagnózou Crohnovy nemoci jich 18 % bylo obézních a celkově 52 % mělo nadváhu či obezitu [12], což dle autorů studie souviselo s celkovým vyšším výskytem obezity v populaci. Překvapivě pouze malé procento nemocných (3 % u CN a 0,5 % u ulcerózní kolitidy – UC) mělo podváhu. Výskyt obezity byl signifikantně vyšší u pacientů s CN oproti pacientům s UC. Analogické zjištění bylo prokázáno i u pediatrických pacientů. Long et al [13] sledovali děti ve věku 4–16 let s IBD a zjistili, že 23,6 % pediatrických IBD pacientů bylo obézních nebo mělo nadváhu.

Přes zvýšenou prevalenci obezity u pacientů s IBD není zatím objasněn přesný patofyziologický mechanizmus, kterým obezita ovlivňuje progresi IBD [14–19].

Ve velké prospektivní americké kohortní studii u žen (The Nurses’ Health Study) autoři zjistili, že obezita měřená pomocí BMI (body mass index) a složení těla (poměr tukové tkáně) byla asociována s vyšším rizikem rozvoje CN ve srovnání s UC [14]. Dánská kohortní studie se 75 tis. žen (Danish National Birth Cohort) prokázala přímý vztah mezi obezitou a vybranými autoimunními onemocněními včetně CN, kdežto pro UC nebyl tento vztah potvrzen [16,20]. Podobné závěry byly zjištěny v kohortě dlouhodobě sledovaných pacientů s obezitou ve švédské studii [21]. Autoři zjistili, že relativní incidence CN byla nejvyšší, pokud obezita byla diagnostikována před 30. rokem života. K podobným závěrům dospěli autoři dánské studie (Copenhagen School Health Records Register), ve které byla zkoumána souvislost hodnoty BMI v dětství (7–13 let) s pozdějším rozvojem IBD. Autoři zjistili, že obezita v dětském věku přestavuje riziko pro pozdější rozvoj IBD [18]. Naproti tomu v evropské prospektivní studii zaměřené na výskyt výživy ve vztahu k nádorům (studie EPIC) zahrnující více než půl milionu probandů nepředstavovala obezita stanovená pouze pomocí BMI průkazné riziko pro rozvoj CN či UC.

Možné vysvětlení je v tom, že v dané kohortě byli muži i ženy a vysoké procento pacientů vyššího věku. Proto se uvažuje o tom, že riziko obezity ve vztahu k CN je závislé na věku a že také BMI není validním ukazatelem přítomnosti rizikové tukové tkáně v těle [16,20,21]. V recentní metaanalytické studii Rahmani et al [22] zjistili, že obezita představuje významné riziko pro CN, ale totéž neprokázali pro UC. U pacientů s CN je rozhodující především nález zvýšeného viscerálního tukového kompartmentu (VAT – viscersal fat volumes) s jeho metabolickou aktivitou a produkovanými prozánětlivými faktory, který je významně prediktivní ve srovnání s hodnotu BMI [23–25].

Vliv obezity na průběh IBD Pokud je obezita hodnocena pouze pomocí BMI, není vždy jasně průkazný vztah ke klinickému průběhu IBD. Blain et al zjistili, že dospělí pacienti s CN a BMI > 30 kg/m2 měli častější perineální komplikace a častější hospitalizace [26].

V retrospektivní studii potvrdili Hass et al u pacientů s CN a vyšším BMI časnější chirurgické výkony [27]. Podobně u pediatrických pacientů s IBD byla vyšší hodnota BMI prediktivní pro potřebu chirurgických výkonů [28]. V retrospektivní kohortní studii Malik et al zjistili, že obézní pacienti s CN měli až 2,5× častěji horší průběh onemocnění ve srovnání s neobézními [29]. V recentní retrospektivní studii u dospělých nemocných s CN Singla et al prokázali, že pacienti s vyšším BMI měli významně častější extraintestinální komplikace [30]. Pavelock et al v retrospektivní observační studii u IBD nemocných zjistili, že obezita negativně ovlivňuje klinický průběh IBD a může vést k relapsu onemocnění s nutností intenzivní léčby [31].

Naproti těmto nálezům doložili Seminerio et al, že ačkoli IBD pacienti s vysokým BMI měli obecně nižší kvalitu života (měřenou dotazníkem QoL), nevyžadovali další nezbytné vícenáklady léčby včetně chirurgie [32]. Flores et al dokonce zjistili, že v jejich sledované skupině měli obézní IBD pacienti hodno-

cení pouze BMI méně často chirurgické výkony náležející k IBD a také nižší nutnost hospitalizace ve srovnání s kontrolní neobézní skupinou [33]. Pringle et al pak ukázali, že obézní nemocní s CN neměli větší riziko perianální choroby a častějších chirurgických intervencí včetně penetrujících komplikací [34]. Podobně při UC nebyla vyšší hodnota BMI asociována s horším průběhem onemocnění. V kohortě 202 pacientů s UC Stabroth-Akil et al [35] zjistili menší aktivitu chronického onemocnění u obézních ve srovnání se skupinou s normálním BMI. V recentní studii Hu et al při metaanalýze vlivu obezity definované jako BMI > 30 kg/m2 u nemocných s IBD dokonce zjistili méně agresivní průběh onemocnění [36].

Z těchto i dalších výsledků je zřejmé, že hodnocení obezity pomocí hodnoty BMI je nepřesné a zavádějící a nevyjadřuje skutečný vliv distribuce a složení tělesného tuku. Je proto nezbytné hodnotit vliv tukové tkáně jinými přesnějšímu ukazateli [22,36–38].

Měření viscerální tukové tkáně Studie u nemocných s CN hodnotící obsah tělesného tuku měřením viscerální obezity je mnohem přesnější k vyjádření vlivu tukové tkáně. Erhayiem et al ve studii u 97 nemocných s CN užili výpočetní tomografie (CT) k měření mezenterického tukového indexu (MFI), což umožnilo vyjádřit poměr plochy mezi viscerálním a subkutánním tukem v oblasti břicha [39]. Toto zjištění potvrdili ve studii Li et al též s užitím CT, ve které prokázali, že plocha viscerálního tuku a MFI asociuje s pooperační rekurencí CN [40].

Bryant et al v prospektivní studii u 97 nemocných s CN k vyšetření viscerálního tuku užili metodu DEXA [41]. Taktéž potvrdili, že zvýšení viscerálního tuku lépe než BMI určuje aktivitu CN včetně hodnocení dotazníku QoL. Tyto metody zobrazení tukové viscerální tkáně představují mnohem lepší predikční faktor i u pooperačních stavů u pacientů s CN, kteří se podrobili ileokolické resekci, než je pouhé stanovení

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 20– 28

Hereditárny angioedém ako príčina IBD: original bolestí brucha article

The influence of microscopic inflammation at resection margins on early postoperative endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn’s disease K. Poredska , L. Kunovsky , , F. Marek , Z. Kala , V. Prochazka , J. Dolina , V. Zboril , P. Kovalcikova , T. Pavlik , P. Jabandziev , Z. Pavlovsky , J. Vlazny , L. Mitas Department of Gastroenterology and Internal Medicine, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Surgery, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Institute of Biostatistics and Analyses, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Pediatrics, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Pathology, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic

Summary: Background and Aims: The pathogenesis and risk factors for early postoperative endoscopic recurrence of Crohn’s disease (CD) remain unclear. Thus, this study aimed to identify whether histological inflammation at the resection margins after an ileocaecal resection influences endoscopic recurrence. Methods: We have prospectively followed up patients with CD who underwent ileocaecal resection at our hospital between January 2012 and January 2018. The specimens were histologically analysed for inflammation at both of the resection margins (ileal and colonic). We evaluated whether histological results of the resection margins are correlated with endoscopic recurrence of CD based on colonoscopy 6 months after ileocaecal resection. Second, we assessed the influence of known risk factors and preoperative therapy on endoscopic recurrence of CD. Results: A total of 107 patients were included in our study. Six months after ileocaecal resection, 23 patients (21.5%) had an endoscopic recurrence of CD. The histological signs of CD at the resection margins were associated with a higher endoscopic recurrence (56.5% versus 4.8%, p < 0.001). Disease duration from diagnosis to surgery (p = 0.006) and the length of the resected bowel (p = 0.019) were significantly longer in patients with endoscopic recurrence. Smoking was also proved to be a risk factor for endoscopic recurrence (p = 0.028). Conclusions: Histological inflammation at the resection margins was significantly associated with a higher risk of early postoperative endoscopic recurrence after an ileocaecal resection for CD. Key words: Crohn’s disease – ileocaecal resection – early postoperative endoscopic recurrence

Introduction Despite the era of biologics, surgical treatment of Crohn’s disease (CD) still plays an important role. Up to 80% of patients need surgery during their lifetime [1,2]. Moreover, early postoperative endoscopic recurrence (EPER) of the disease occurs in approximately 70% of patients within the first year after the surgery [2,3]. As EPER precedes clinical symptoms, its detection is essential in the further management of postoperative CD [2,4]. The exact pathogenesis of EPER is unknown. However, according to the literature, the risk factors include smoking, previous intestinal surgery, absence of prophylactic treatment,

penetrating disease at index surgery, perianal location, granulomas in the resection specimen, and myenteric plexitis [5]. Although some recent data have suggested that histopathology results of the resection margins could predict EPER [1,6,7], such relationship remains to be further established. Recurrence prevention concerning patient selection as well as postoperative treatment and its timing remains a clinical challenge, as no standard recommended algorithm exists [1,8–10]. Hence, this study aimed to identify whether histological inflammation at the resection margins influences EPER in patients with CD after an ileocaecal resection (ICR), and to assess the in-

fluence of the aforementioned risk factors and preoperative therapy on EPER.

Materials and methods Patient selection In this prospective study, we have included patients with CD who underwent ICR between January 2012 and January 2018 at the University Hospital in Brno. ICR was performed by either the open or the laparoscopic approach.

The resection extended to macroscopically uninvolved tissue, and a primary anastomosis was constructed. All the surgeries were performed by three surgeons who are experienced in colorectal and IBD surgery. Ileocolonoscopy was

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 29– 37

Hereditárny IBD: komentář angioedém ako príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Komentář ke článku „The influence of microscopic inflammation at resection margins on early postoperative endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn’s disease“ (Journal Crohn’s Colitis ; ( ): – M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a.s. a . LF UK v Praze

Je bezpochyby velkým úspěchem autorů pocházejících z akademických pracovišť Masarykovy univerzity FN Brno (Bohunice), že jejich původní práce věnovaná vlivu histologických zánětlivých změn v okrajích resekátu na časnou endoskopickou pooperační recidivu u Crohnovy nemoci byla publikována v prestižním mezinárodním časopisu Journal of Crohn’s Colitis. Text byl velmi pozitivně vnímán také mezinárodní odbornou veřejností, protože si zasloužil napsání „Letter to the Editor“ dvěma respektovanými odborníky v mezinárodní IBD komunitě – chirurgy Brazilcem P. G. Kotze a japonským expertem T. Yamamoto. Nepřekvapí proto, že po zásluze byla tato práce oceněna také domácí vědeckou veřejností a dne 13. října 2020 přebrala MUDr. Karolina Poredská za celý autorský kolektiv cenu Purkyňova nadačního fondu jako vítězná vědecká práce v chirurgických oborech.

Jedná se o retrospektivní analýzu zahrnující pacienty z jednoho terciárního chirurgického a gastroenterologického centra v průběhu 6 let, ve které byl histologický nález z okrajů střevních resekátů korelován s frekvencí endoskopických recidiv v 6. měsíci po provedené ileokolické resekci a vytvoření ileokolické anastomózy. Studie ukázala, že přítomnost histologických známek aktivního zánětu v okrajích resekátů je významným prediktorem pro časnou pooperační reku-

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 38– 39

renci Crohnovy nemoci, za kterou byl autory považován endoskopický nález klasifikovaný podle Rutgeertsovy stupnice jako 2 a vyšší.

Pozitivní histologický nález v okraji resekátu byl koncipován velmi široce a na relativně malém souboru nemocných (17 pacientů), kteří měli aktivní zánětlivé změny v okrajích resekátu, nebylo možné detailnější zhodnocení významnosti jednotlivých histologických odchylek pro časnou recidivu nemoci. V literatuře často jmenovaná neuritida myenterické nervové pleteně se u pozitivních pacientů v tomto souboru nevyskytovala, nicméně přítomnost granulomů byla spojena s významně vyšší frekvencí endoskopické recidivy. Pro gastroenterologa je článek cenný hned z několika pohledů. Za prvé by mělo být histologické vyšetření okrajů resekátů rutinou a součástí operačního a histologického protokolu a za druhé proto, že přítomnost pozitivního nálezu by měla být zohledněna v další pooperační péči a následné profylaktické terapii. Důležité je i nepřímé zjištění, že terapie antibiotiky podávaná v době kratší než 12 týdnů před provedením resekce střeva byla spojena se signifikantním snížením endoskopické recidivy v 6. měsíci po operaci. Tento nález nepřímo podporuje smysluplnost 3měsíčního profylaktického podávání antibiotik (metronidazol) po resekci střeva bez ohledu na resekční nález i na míru rizika rekurence Crohnovy nemoci

po operaci u každého pacienta. Tento přístup je součástí rutinní klinické praxe v některých západních zemích. Ukázalo se, že je tím významně snižováno riziko rekurence Crohnovy nemoci v krátkodobém a střednědobém časovém horizontu 1–2 let po operaci. U nás tento postup po ileokolické resekci ani zdaleka nezdomácněl tak, jak je rozšířen v zemích Beneluxu. Mesalazin se ukázal jako profylaktická terapie bez většího významu a otázkou zůstává, jak důležité a přínosné je podávání azatioprinu u nemocných se středním rizikem pooperační rekurence Crohnovy nemoci. Australská studie POCER publikovaná před několika lety totiž jasně ukázala, že efekt azatioprinu na recidivu Crohnovy nemoci je relativně velmi omezený a je významně nižší než vliv anti-TNF terapie (adalimumabu). Poslední otázkou, kterou bude nutné v dalších studiích ověřit, je přítomnost endoskopického kritéria Rutgeerts-2 na vznik klinicky významné rekurence Crohnovy nemoci, která vede k významné symptomatologii a k následným strukturálním střevním změnám s nutností eventuální další resekce.

V tomto ohledu se 2. stupeň Rutgeertsovy škály ještě rozděluje na podstupeň 2a, který je charakterizován přítomností vředu v anastomóze, což je nejspíše změna ischemická, která není patofyziologicky spojena s Crohnovou chorobou, a na podstupeň 2b s postižením sliznice neoterminálního ilea, jež do rámce Cro-

Hereditárny angioedém ako príčina Komentář bolestí ke brucha článku

hnovy nemoci a její časné recidivy dobře zapadá.

Literatura . De Cruz P, Kamm MA, Prideaux A et al: Postoperative recurrent luminal Crohn’s disease: A systemic review. Inflammatory Bowel Disease 2012; 18(4): 758–777. doi: 10.1002/ ibd.

21825

. D’Haens G, Vermeire S, Van Assche G et al: Therapy of metronidazol and azathioprine to prevent postoperative recurrence of Crohn’s disease: A controlled randomized trial. Gastroenterology 2008; 135(4): 1123–1129. doi: 10.1053/ j.gastro.2008.07.010. . De Cruz P, Kamm MA, Hamilton AL et al: Crohn’ s disease management after intestinal resection: a randomized trial. Lancet 2014; 385(9976): 1406–1417. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61908-5.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., AGAF Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty Klinické centrum ISCARE a.s. a 1. LF UK v Praze Českomoravská 19 190 00 Praha 9 milan.lukas@email.cz

nový náhradní termín

12. – 14. května 2021 Kongresové centrum

Parkhotel Plzeň Plzeň - U Borského parku 2791

MÁJOVÉ HEPATOLOGICKÉ DNY

Pořadatel: Česká hepatologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP a Českou asociací sester.

Výroční kongres České hepatologické společnosti ČLS JEP s mezinárodní účastí

Organizátor: Congress Prague

XLVIII.

Hlavní témata odborného programu

Registrace

Sekce lékařů: • Virové hepatitidy • Cirhóza, portální hypertenze a další komplikace • Nádorová onemocnění jater • Experimentální hepatologie

Registrace na kongres je možná výlučně on-line na: www.congressprague.cz/ kongresy/mhd2021.html

Sekce nelékařského zdravotnického personálu: • Odborná hepatologická témata • Aktuální pracovní problémy hepatologických pracovišť Postgraduální kurz ČHS: • Virové hapatitidy • Hepatocelulární karcinom • Portální hypertenze • Metabolické choroby jater

1081-2020_CONGRESS_PRAGUE_Inzerce_Hepatologicke_dny_178x130.indd 1

www.congressprague.cz/ kongresy/mhd2021.html

15.02.21 11:41

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 38– 39

Hereditárny IBD: pôvodnáangioedém práca ako príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Psychologické aspekty a možnosti psychologických intervencií u pacientov s nešpecifickými zápalovými ochoreniami čreva Psychological aspects and possibilities of psychological intervention in patients with inflammatory bowel disease H. Bednaříková , , N. Kaščáková , , Z. Zelinková , , J. Hašto

, ,

, P. Tavel

Institut sociálního zdraví (OUSHI), UP v Olomouci, Olomouc, Česká republika Gastroenterologické oddelenie a oddelenie digestívnej endoskopie, UN – Nemocnica sv. Michala, a.s., Bratislava, Slovenská republika Psychiatricko-psychoterapeutická ambulancia, Pro mente sana, s.r.o., Bratislava, Slovenská republika Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Slovenská republika

Súhrn: Psychologickým aspektom u nešpecifických črevných zápalových ochorení (IBD – inflammatory bowel disease) bola v československom priestore venovaná menšia pozornosť. Nové trendy v manažmente liečby IBD nás smerujú aj k prehodnoteniu možností psychologickej starostlivosti u pacientov s IBD. Komplexný manažment ochorenia smeruje k možnosti mať psychológa ako pomocného člena tímu, kde je k dispozícii pacientom s IBD aj lekárom na konzultáciu. V nasledujúcom príspevku sú opísané psychologické intervencie, najmä rôzne druhy psychoterapie, ktoré boli skúmané ako doplnková terapia u pacientov s IBD. V súčasnosti sú dostupné štúdie, ktoré sa venujú efektivite psychologických intervencií u pacientov s IBD. Tento trend je v súlade s biopsychosociálnym modelom starostlivosti o pacienta. U pacientov s IBD sa osvedčili najmä psychoterapie, ktoré pracujú s telesnými pocitmi, uvoľnením napätia a nácvikom relaxácie. Užitočná je tiež možnosť sprievodu psychológa v náročných obdobiach, ku ktorým chronické ochorenie, ako je IBD, vyzýva. Pacienti s psychiatrickou komorbiditou majú tendenciu k horšiemu priebehu ochorenia. Dôležité je tiež identifikovať tých pacientov s IBD, ktorí psychologickú starostlivosť potrebujú, najmä tých s anamnézou nejakej formy traumatizácie. Spracovanie traumatických zážitkov môže mať priaznivý dopad na priebeh ochorenia.

Kľúčové slová: IBD – Crohnova choroba – ulcerózna kolitída – psychologické intervencie – psychoterapia – biopsychosociálny model starostlivosti o pacienta Summary: Psychological aspects of inflammatory bowel diseases (IBD) were given less attention in the social space of former Czechoslovak countries. The possibilities of psychological care for patients with IBD have to be re-evaluated due to the new worldwide trends in the management of IBD. In the complex management of IBD treatment arises a demand after psychologist as a helping member of the gastroenterological team in order to be available for patients, as well as to consult the cases with the specialists. In the following article we described psychological interventions (psychotherapeutic techniques), whose effectivity as a supplemental treatment in patients with IBD was examined. Recently, several studies on the effectivity of psychological interventions in patients with IBD have already been available. This trend is in accordance with a biopsychosocial model of patients‘ care. Promising results were observed in psychotherapeutic techniques which use the work with body feelings, relieving the tension and relaxation training. The presence of psychologist and psychological guidance in difficult periods during chronic diseases such as IBD appears to be helpful. Patients with a psychiatric comorbidity tend to have worse course of disease. It is important to identify the patients who are in need of psychological care, mostly the ones with trauma anamnesis. Overcoming traumatic experience may provide positive impact on the disease course.

Key words: IBD – Crohn’s disease – ulcerative colitis – psychological interventions – psychotherapy – biopsychosocial model of patients’ care

Úvod Nešpecifické zápalové ochorenia čreva (IBD – inflammatory bowel disease) sú chronickými ochoreniami charak-

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 40– 45

teristickými širokou škálou symptómov. Úloha psychologických aspektov v etiopatogenéze IBD nie je jasne definovaná [1].

Stres, chronický aj akútny, je asociovaný so zmenami imunitného systému a zápalovými procesmi. Preto sa niektoré psychologické štúdie zaoberali úlohou

Psychologické aspekty a možnosti psychologických intervencií u pacientov Hereditárny s nešpecifiangioedém ckými zápalovými ako príčina ochoreniami bolestí brucha čreva

stresu v patogenéze IBD a možnosťami, ako ho terapeuticky zmierniť [2]. Viaceré štúdie potvrdili asociáciu ťažkých životných udalostí alebo stresu so závažnosťou gastrointestinálnych symptómov u IBD pacientov [3–5]. V praxi sa často stretávame s tým, že pacienti dávajú do súvislostí svoje náročné životné udalosti a vzplanutia ochorenia. Priame súvislosti medzi klinickými vzplanutiami ochorenia a životnými udalosťami neboli však potvrdené [6,7].

Vyšší výskyt úzkosti a depresie bol pozorovaný u pacientov s IBD vo viacerých štúdiách [8]. Spolu s hľadaním možností psychoterapie u pacientov s IBD [9] sa v súčasnosti do popredia dostáva terapia antidepresívami [10], keďže IBD často spoluexistuje s tzv. DGBI poruchami (disorders of the brain – gut interaction), ktoré boli v minulosti nazývané ako funkčné gastrointestinálne poruchy [11]. U týchto porúch, kde je v popredí dysregulácia osi mozog–črevo, je psychoterapia a prípadné užívanie antidepresív dôležitou súčasťou liečby [10].

Psychologická starostlivosť o pacientov s IBD je často diskutovanou otázkou, jej konkrétne formy však nie sú jednoznačne zadefinované. V prehľadovom článku predkladáme základné psychologické princípy starostlivosti o pacientov s IBD a pre neaktuálne dostupné dôkazy.

IBD a psychické zdravie IBD je asociované s psychiatrickou komorbiditou, pričom vzťah zhoršenia psychického stavu a IBD je zrejme obojsmerný [12]. Na jednej strane sú štúdie, ktoré ukazujú, že jedným z faktorov predchádzajúcim vzniku IBD môžu byť aj psychopatologické príznaky [13]. Na druhej strane, depresívne symptómy a celkové zhoršenie duševného zdravia môžu súvisieť aj s imunosupresívnou liečbou, vrátane liečby kortikosteroidmi, a tiež so zápalovou aktivitou sprevádzajúcou nekontrolované ochorenie [14,15]. Keďže imunitný systém je neustále v kontakte s nervovým systémom, interakcia cytokínov a neurotransmiterov môže tiež ovplyvňovať vní-

manie reality a podnetov z okolia [16].

Navyše, samotné ochorenie IBD sa ukazuje ako silný stresor, následkom čoho sa môžu vyvinúť aj psychopatologické príznaky. Podľa rozsiahlej štúdie, s viac ako 60 000 účastníkmi, bol u pacientov po diagnostikovaní IBD významne vyšší výskyt úzkosti a depresie v porovnaní so zdravou populáciou [17]. Jedným z faktorov, ktorý sa môže negatívne spolupodieľať pri rozvoji psychopatologických príznakov u pacientov s IBD, je neistá vzťahová väzba (insecure attachment), charakterizovaná zvýšenou vzťahovou úzkostnosťou a/alebo vyhýbavosťou [podrobnejšie v 18]. Ak má pacient sklon k neistým vzťahovým väzbám, môže to negatívne ovplyvňovať aj jeho vzťahy k lekárom a ďalším pomáhajúcim zdravotníkom, čo zhoršuje compliance (spoluprácu) pri liečbe a môže viesť k horšiemu priebehu ochorenia. Ukazuje sa však, že vzťah medzi IBD a attachmentom je obojsmerný: dlhodobé chronické ochorenie môže spôsobiť posun v rámci vzťahovej väzby smerom k neistým vzťahovým štýlom a k oslabovaniu dôvery vo vzťahoch s druhými. Vývoj neistej vzťahovej väzby súvisí aj s vyšším výskytom traumatizácie.

IBD teda viacerými mechanizmami negatívnym spôsobom ovplyvňuje psychické zdravie a jeho zlepšenie prostredníctvom cielených psychologických intervencií predstavuje potenciálny nástroj na zlepšenie kvality života pacientov s IBD.

Trauma, jej definícia z pohľadu psychológie a súvislosť s IBD Pojem traumy pôvodne označoval léziu tkaniva spôsobenú mechanickým poškodením. Od konca 19. storočia sa začali vnímať aj dôsledky psychickej traumatizácie ako medicínsky problém [19].

Trauma v psychológii označuje zranenie psychiky, ktoré býva dôsledkom zaťažujúcej skúsenosti. Samotná skúsenosť je pritom vnímaná subjektívne, traumou sa stáva až jej dopad na človeka, ktorý ju prežil. Udalosť pôsobí traumatizujúco, ak vážne ohrozuje zdravie alebo život člo-

veka, či iných ľudí, ak je nečakaná, nekontrolovateľná a sprevádzaná prežívaním veľkého strachu a bezmocnosti.

Príkladom takýchto udalostí môže byť vystavenie násiliu, byť svedkom alebo účastníkom dopravnej nehody, prírodných katastrof, vážne telesné alebo duševné ochorenia (vlastné alebo svojich blízkych), zanedbávanie, sexuálne zneužívanie či týranie v detstve. V aktuálnej verzii klasifikačného systému svetovej zdravotníckej organizácie International Classification of Diseases (ICD10) sa rozlišujú akútne stresové poruchy a posttraumatické stresové poruchy [19].

Jednotlivci s anamnézou traumy majú signifikantne vyššie riziko, že sa im rozvinú poruchy nálady a bolesti a majú tendenciu k závažnejším gastrointestinálnym symptómom [20]. Traumatizácia v detstve je často spájaná s tzv. funkčnými ochoreniami GI traktu, najmä so syndrómom dráždivého čreva (IBS – irritable bowel syndrome). Pacienti s IBD s históriou sexuálneho zneužívania udávajú väčšie množstvo telesných symptómov a mávajú závažnejší priebeh ochorenia [21]. V skupine pacientov s IBD existuje aj množstvo pacientov, kde sú kombinované IBD a tzv. IBS-like (teda funkčné) príznaky [22]. Psychoterapeutické intervencie vyvinuté pre pacientov s IBS bývajú úspešné aj u pacientov s IBD a zároveň funkčnými IBS príznakmi [23].

Na prvotné zistenie zdrojov traumatizácie a stresorov máme v súčasnosti viacero škál. Ako užitočná a dobre použiteľná sa ukazuje škála LSC-R (life stressor checklist revised) validovaná pre českú a čoskoro aj slovenskú populáciu [24].

Efektivita psychologických intervencií u IBD pacientov Výskum účinku psychologických intervencií u pacientov s IBD bol v minulosti často kritizovaný pre nedostatočne kvalitnú metodológiu a nejednoznačné výsledky [25].

Aktuálne ale pribúdajú dôkazy efektivity psychologických intervencií u IBD pacientov, osobitne v prípade psychiatrickej komorbidity [12]. Potreba psychoterapie ako doplnkovej liečby súvisí u týchto pa-

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 40– 45

Hereditárny IBD: kazuistika angioedém ako príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Posterior reversible encephalopathy syndrom u dítěte s ulcerózní kolitidou Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in a child with ulcerative colitis E. Karásková , M. Velgáňová-Véghová , M. Geryk , V. Smolka , K. Michálková , D. Pospíšilová Dětská klinika LF UP a FN Olomouc Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc

Souhrn: Posterior reversible encephalopathy syndrom (PRES) je akutně vzniklá, klinicko-neuroradiologická jednotka definovaná jako vazogenní edém mozku v souvislosti s neurotoxickým postižením. Prezentována je kazuistika osmiletého chlapce s těžkou formou ulcerózní kolitidy a celiakií, který byl léčen kombinovanou terapií infliximabem a azatioprinem. Desátý den po aplikaci infliximabu se rozvinul 45 minut trvající stav bezvědomí s generalizovanými křečemi a miózou zornic, provázený arteriální hypertenzí. Chlapec byl léčen antikonvulzivy a antihypertenzivy. Stav vědomí se upravil ad integrum. Magnetická rezonance (MR) mozku nalezla ložiskové hypersignální změny kortikálně a subkortikálně, uložené symetricky v okcipitálních a frontoparietálních oblastech. Lumbální punkce byla negativní. Při kontrolní MR v odstupu týdne se nález zcela znormalizoval. Stav byl zhodnocen jako PRES, který se vyvinul jako komplikace léčby (infliximab, azatioprin) u pacienta s chronicky aktivní ulcerózní kolitidou. Případ ukazuje na možné riziko rozvoje neurologických potíží typu PRES u pacientů s nespecifickým střevním zánětem, jejichž klinický stav není kompenzován, dostávají imunosupresivní nebo biologickou léčbu a/nebo se u nich rozvine arteriální hypertenze.

Klíčová slova: posterior reversible encephalopathy syndrom – ulcerózní kolitida – infliximab – azatioprin – děti Summary: Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) is a clinical-neuroradiological entity with acute onset, defined as a vasogenic brain edema associated with neurotoxic impairment. We report the case of an eight-year-old boy with severe ulcerative colitis and celiac disease, who was treated with infliximab and azathioprine. On the 10th day after infliximab administration, a 45-minute unconsciousness developed with generalized convulsions and pupil miosis, accompanied by arterial hypertension. The boy was treated with anticonvulsants and antihypertensives. The state of consciousness improved ad integrum. Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain revealed symmetric areas of high-intensity signal involving occipital and fronto-parietal lobes. Lumbar puncture was negative. Repeat MRI, seven days from the onset, showed resolution of the previous changes. The condition was assessed as PRES that developed as a complication of treatment (infliximab, azathioprine) in a patient with active ulcerative colitis. The case indicates a possible risk of developing PRES in patients with uncompensated inflammatory bowel disease, receiving immunosuppressive and/or biological treatment and/or developing arterial hypertension.

Key words: Posterior Reversible Enphalopathy Syndrome – ulcerative colitis – infiximab – azathioprine – children

Kazuistika Pacient s negativní rodinnou anamnézou, neměl do 4 let věku žádné zásadní zdravotní potíže. Ve 4 letech bylo zjištěno neprospívání (hmotnost 13 kg, výška 101 cm (–2,9 SD)) a sideropenická anemie (hemoglobin 100 g/l, norma 135–175), gastrointestinální potíže neměl. Na základě sérologických parametrů: protilátky proti tkáňové transglutamináze ve

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 46– 50

třídě IgA > 300 U/ml (norma < 10) a pozitivní protilátky proti endomysiu, byla indikována gastroskopie s enterobiopsií. Nalezen malabsorpční syndrom s atrofií sliznice tenkého střeva klasifikovanou podle Marshe IIIB. Byla stanovena diagnóza celiakie a doporučena bezlepková dieta. Dietní doporučení pacient dodržoval (verifikováno poklesem protilátek: protilátky proti tkáňové transglu-

tamináze ve třídě IgA 24 U/ml, negativní protilátky proti endomysiu za 6 měsíců po zahájení diety), ale k očekávanému zlepšení růstových parametrů nedošlo.

Růstová retardace přetrvávala.

V 7 letech se objevily průjmy s krví.

Byla diagnostikována ulcerózní pankolitida (UC) (Mayo skóre 2, Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI 45)) s významnou retardací růstu (–2 SD).

Posterior reversible encephalopathy Hereditárny syndrom angioedém u dítěte ako príčina s ulcerózní bolestí kolitidou brucha

a

b

c

Obr. . Magnetická rezonance mozku v době diagnózy PRES. FLAIR sekvence axiálně a sagitálně: hyperintenzní léze kortikálních a subkortikálních oblastí parietookcipitálně (a, b).

Hyperintenzní léze oboustranně kortikálně frontálně (c). Zdroj: Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc.

Fig. . Brain magnetic resonance imaging at the time of diagnosis of PRES. Axial and sagital FLAIR images: high-signal intensity lesions in the cortical and subcortical areas in occipital and parietal lobes (a, b) and in billateral frontal lobes (c). Source: Radiological clinic LF UP and FN Olomouc.

Terapeuticky byly úvodně bez většího efektu podány aminosalicyláty. Vzhledem k těžké růstové retardaci nebyly k indukci remise onemocnění indikovány kortikoidy a byl zvolen infliximab v dávce 5 mg/kg, bezprostředně s dobrou klinickou odpovědí (PUCAI 25). Po indukční fázi se ale vždy ke konci intervalu podání (à 8 týdnů) klinické potíže zhoršovaly. Proto jsme aplikační interval infliximabu zkrátili na 6 týdnů a byl přidán azatioprin (2,5 mg/kg/den). Po páté dávce biologika se po přechodné stabilizaci stavu objevily opět průjmy s příměsí krve (PUCAI 55) a pacient byl přijat do nemocnice. Po aplikaci šesté dávky infliximabu (5 mg/kg) se klinický stav mírně zlepšil (PUCAI 35). Avšak 10. den po aplikaci infliximabu se objevilo bezvědomí s miózou zornic, následované generalizovanými tonicko-klonickými křečemi v trvání 45 minut. Byla zjištěna arteriální hypertenze (120/90–125/100 mmHg, norma < 120/83). Chlapec byl léčen antikonvulzivy (diazepam) a antihypertenzivy (atenolol). Pacient byl monitorován na jednotce intenzivní péče. Neurologický nález se postupně upravil ad in-

tegrum. Akutní magnetická rezonance mozku (MR) ukázala hypersignální ložiskové změny kortikálně a subkortikálně, lokalizované symetricky v okcipitálních a frontoparietálních oblastech mozku (obr. 1). Bylo vysloveno podezření na PRES. Diferenciálně diagnosticky radiologové zvažovali zánětlivé změny nebo vaskulitidu. Lumbální punkce byla negativní. Na kontrolní MR mozku za týden po inzultu došlo k úplné regresi původních patologických změn (obr. 2). Stav jsme vyhodnotili jako PRES u pacienta s nekompenzovanou ulcerózní kolitidou a náhle vzniklou arteriální hypertenzí.

Jako možný spouštěč byl označen infliximab a/nebo azatioprin.

Po dobu následujících pěti měsíců byl pacient léčen antihypertenzivy (enalapril). Neurologické potíže od té doby neměl.

Změnili jsme léčbu základního onemocnění na adalimumab. Klinická a endoskopická remise UC ale nastala až po přidání metotrexátu k biologické léčbě.

Diskuze Posterior reversible encephalopathy syndrom (PRES) je klinicko-neurora-

diologická jednotka definovaná jako náhle vzniklý, vazogenní edém mozku v souvislosti s neurotoxickým poškozením. Přesná incidence syndromu není známa [1]. Riziko rozvoje PRES vzniká jako následek závažného základního onemocnění a/nebo jeho léčby. Mezi nejčastěji uváděná riziková onemocnění patří arteriální hypertenze, eklampsie, renální selhání, hemolyticko-uremický syndrom, polyarteriitis nodosa, systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, malignity, sepse, šok, hypomagnezemie nebo hyperkalcemie.

Za rizikové léky jsou považovány především imunosupresiva (cyklosporin, takrolimus, metotrexát, kortikoidy), chemoterapeutika (cytarabin, cisplatina, vinkristin, L-asparagináza), dále antivirotika (acyklovir, indinavir), monoklonální protilátky a kontrastní látky [1–3].

Patogeneze onemocnění není kompletně objasněna a je zřejmě multifaktoriální. Popisováno je několik mechanizmů. Nejčastěji je uváděn vznik hyperperfuze při arteriální hypertenzi s poruchou hematoencefalické bariéry a se vznikem sekundárního vazogen-

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 46– 50

Hereditárny angioedém ako príčina IBD: bolestí lékovýbrucha profil

doi:

.

/ccgh

Rifaximin v terapii idiopatických střevních zánětů Rifaximin in therapy of inflammatory bowel disease M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a.s. a . LF UK v Praze

Terapie antibio tiky u Crohnovy nemoci (CN) a ulcerózní kolitidy (UC) patří do základního spektra léčby těchto onemocnění. U nemocných, kteří jsou pro těžší relaps IBD hospitalizováni, je parenterální podávání metronidazolu a ciprofloxacinu několik let rutinním přístupem. Důvodem je představa, že superinfekce patogenními, nebo podmíněně patogenními mikroorganizmy, nebo translokace mikrobů v průběhu těžce probíhajícího zánětu se podílí na celkové systémové zánětlivé odpovědi.

Hnisavé komplikace střevních zánětů, především u CN, kterými jsou mezenteriální infiltráty, nitrobřišní abscesy a píštěle vnitřní i zevní, jsou jednoznačnou indikací k zavedení antibiotické terapie.

Podrobné analýze a klinickému využití u idiopatických střevních zánětů se těší především pět antibiotik nebo chemoterapeutik, které se také nejvíce využívají v klinické praxi. Jedná se o metronidazol, ciprofloxacin, klaritromycin, cotrimoxazol a rifaximin.

Rifaximin je strukturální analog rifampicinu (4-deoxy-4-methylpyrido[1,2-1,2] imidazo[5,4-c]rifamycin), jehož antibakteriální efekt je zprostředkován blokádou syntézy bakteriální RNA inhibicí beta podjednotky DNA dependentní RNA polymerázy. Jedná se o širokospektrálně účinné baktericidní antibiotikum blokující růst grampozitivních i gramnegativních aerobních i anaerobních bakterií. Efekt rifaximinu je cílen pouze na gastrointestinální trakt, protože léčivo vykazuje minimální reabsorpci z trávi-

cího traktu a po podání vysokých dávek léčiva (2× 1 g denně) naprosto zanedbatelných sérových koncentrací (< 0,4 % podané dávky), naproti tomu jsou zaznamenávány vysoké koncentrace léčiva ve stolici. Průměrná koncentrace léku po třech dnech léčby rifaximinem v dávce 800 mg denně dosahovala 8 000 μg/g stolice a tato vysoká koncentrace přetrvávala 6 dní po ukončení léčebné kúry.

In vitro studie potvrdily, že rozpustnost rifaximinu je až 120násobně větší ve žlučových kyselinách v porovnání s rozpustností ve vodě, což může teoreticky vysvětlovat vysoké koncentrace léčiva intraluminálně, především v proximální části tenkého střeva při běžném dávkování [1]. I když je rifaximin účinný proti velkému spektru střevních bakterií, vykazuje ve svém komplexním účinku na střevní mikrobiota také některé mimořádné účinky, kterými se odlišuje od všech ostatních antibiotik nebo chemoterapeutik. Stimuluje růst některých probio ticky působících bakteriálních kmenů, jako jsou bifidobakterie, laktobacily nebo Fecalibacterium prausnitzi, a zvyšuje bakteriální diverzitu. Navíc je prokázán v pokusech na experimentálních zvířatech s indukovanou chemickou kolitidou, že má vlastní protizánětlivý efekt zprostředkovaný přes PXR (pregnane-X-receptor), který snižuje tvorbu některých prozánětlivých cytokinů zablokováním aktivace NF-B [2].

Z hlediska mikrobiologického nevede ke vzniku rezistentních bakteriálních kmenů a nevede k dlouhodobé de-

vastaci střevních mikrobiotů tak, jak je tomu často při léčbě jinými širokospektrálně působícími antibiotiky.

Rifaximin u Crohnovy nemoci V roce 2006 publikovali Prantera et al výsledky multicentrické, randomizované a placebem kontrolované studie GRACE, do které bylo zahrnuto celkem 83 nemocných s mírnou až středně aktivní CN (CDAI 200–400) a pacienti byli randomizováni do třech větví na 800 mg, nebo 1 600 mg rifaximinu, nebo k podávání placeba celkem na 12 týdnů. Klinická remise hodnocená podle CDAI byla dosažena u 52 % nemocných léčených 1 600 mg denně, u 32 % nemocných na 800 mg denně a 33 % nemocných na placebu [3]. V roce 2010 jsme prezentovali výsledky studie GRACE 02, která byla součástí velkého mezinárodního projektu označovaného jako GRACE 01 a hodnotila bio logickou dostupnost a efektivitu dvou různých dávek gastrorezistentních granulí rifaximinu u nemocných s CN. V této naší malé studii bylo potvrzeno, že vyšší dávkování rifaximinu 800 mg 2× denně podávané po dobu 12 týdnů je spojeno s vyšším počtem dosažených klinických odpovědí i remisí v porovnání s nižším dávkováním rifaximinu 800 mg 1× denně. Nemocní s CN, kteří dostávali vyšší dávku rifaximinu, dosáhli cca o 25 % více pozitivních klinických odpovědí a klinických remisí. V porovnání se skupinou s nižším dávkováním nebyly rozdíly zjištěné v obou skupinách staticky významné.

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 51– 54

Hereditárny Rifaximin v terapii angioedém idiopatických ako príčina střevních bolestízánětů brucha

Graf . Změna hodnoty CDAI v průběhu léčby.

Graph . Changes in the level of CDAI during treatment.

Důvodem byl malý počet zařazených pacientů do obou ramen studie [4]. Na grafu 1 je zachycena změna hodnoty CDAI v průběhu léčby s razantnějším snížením při použití vyšších dávek rifaximinu (modrá křivka 1 600 mg denně, žlutá 800 mg denně).

V roce 2012 byla v prestižním žurnále Gastroenterology publikována Pranterou et al dosud největší studie s rifaximinem u nemocných s CN. Rifaximin granulát obsahoval v jedné dávce 400 mg účinné látky, granule byly obaleny gastrorezistentním obalem. Celkem 402 nemocných s CN s lehkou až středně těžkou aktivitou bylo randomizováno do čtyř ramen 400 mg 2× denně, 800 mg 2× denně, 1 200 mg 2× denně, nebo k terapii placebem na dobu 12 týdnů. Celkem 62 % nemocných vykazovalo klinickou remisi při terapii rifaximinem 800 mg denně v porovnání s 43 % nemocných na placebu. Rozdíl téměř 20 % byl statisticky signifikantní. Významné bylo, že diference mezi účinnou látkou a placebem byla udržena ještě v následujících 12 týdnech sledování. Určitým zklamáním z této studie bylo, že nebyl zjištěn pozitivní efekt v závislosti na denní dávce. V rameni s nejvyšším dávkováním 1 200 mg 2× denně byl počet dosažených remisí jen 47 % [5].

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 51– 54

Shrnující data ohledně efektivity rifaximinu u CN jsou uvedeny v Cochranově databázi, ve které Townsend et al uvedli výsledky obou randomizovaných a placebem kontrolovaných studií [6].

Celkově 489 nemocných s CN s mírnou až střední aktivitou léčených rifaximinem ukázalo, že 48 % léčených rifaximinem v dávce od 800 mg do 2 400 mg denně nedosáhlo remise v týdnu 12, v porovnání s placebem, kde počet nedosažených remisí byl 60 %. Rozdíl 12 % ukazuje na mírně příznivý efekt rifaximinu v porovnání s placebem (RR 0,82; 95% CI 0,69–0,98).

Závěr pro klinickou praxi Rifaximin je dobré zvážit pro několikatýdenní terapii lehké formy CN v oblasti ileocékální nebo postihující tlusté střevo, protože rozpustnost rifaximinu je odvislá na koncentraci žlučových kyselin, která je v proximální části tenkého střeva nejvyšší, je možné zvážit léčbu rifaximinem také jako adjuvantní terapii k biologické nebo imunosupresivní léčbě při proximálním postižením GIT – duodena a jejuna. Denní dávka rifaximinu by měla být minimálně 800 mg nebo vyšší a v tomto ohledu není namístě se obávat kumulativního toxického efektu nebo rizika předávkování při užití vyšších dávek

(1 200–2 000 mg denně). Dosud nedošlo k provedení kontrolované studie s rifaximinem v rámci profylaktického podání po ileokolické resekci. Od počátku nového století se v některých západoevropských zemích používá tříměsíční profylaktická léčba metronidazolem po resekci střeva bez ohledu na resekční nález i na míru rizika rekurence CN po operaci, a to u každého pacienta, který se operaci podrobí. Pozitivní výsledky studie publikované D’Haensem et al potvrdily významné snížení rizika rekurence CN v krátkodobém a střednědobém časovém horizontu 1–2 let po operaci [7].

U nás tento postup po ileokolické resekci zdaleka nezdomácněl tak, jak je rozšířen v zemích Beneluxu. Bohužel problém je v tom, že nejméně třetina nemocných nemůže metronidazol po dobu tří měsíců užívat z důvodů nesnášenlivosti nebo vedlejších efektů léčby.

Podle mého názoru je největší a nevyužitý potenciál rifaximinu v této indikaci profylaktické léčby. U nemocných, kteří netolerují metronidazol, by se tato terapie po dobu 2–3 měsíců po provedené operaci měla zkusit.

Rifaximin u ulcerózní kolitidy Evidence podporující význam rifaximinu v léčbě aktivní UC je ve srovnání s CN podstatně menší, nicméně již od počátku 90. let se ve světovém písemnictví objevují zprávy o přínosu této léčby. Problém je, že jde většinou o pilotní nerandomizované a placebem nekontrolované studie z jednotlivých pracovišť. Gionchetti et al jako první již v roce 1999 referovali o 28 nemocných s UC, kteří byli přijati pro těžký relaps nemoci do nemocnice k intravenózní terapii kortikosteroidy, 14 z nich k tomu dostávalo ještě rifaximin 800 mg denně po dobu 10 dní a 14 nemocných mělo ke kortikosteroidům placebo. Pozitivní odpověď na podávanou terapii vykazovalo 61 % nemocných s rifaximinem a 47 % na placebu, rozdíl nebyl statisticky signifikantní. Nemocní léčení rifaximinem měli rychlejší snížení a/nebo ukončení podávání kortikoidů a měli také signi-

Klinická Hereditárny a experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

.

/ccgh

Vzácná příčina mnohočetných vředů tenkého střeva A rare cause of the small bowel ulcers V. Leksa, J. Kubát, P. Vyhnálek Interní oddělení, Nemocnice Pardubického kraje a.s., Pardubická nemocnice

Souhrn: Zollingerův-Ellisonův syndrom (ZES) je velmi vzácné onemocnění charakterizované nadprodukcí žaludeční kyseliny, která vede k projevům vředové choroby a průjmům. Je způsoben nepřiměřenou ektopickou sekrecí gastrinu z buněk neuroendokrinního nádoru zažívacího traktu – gastrinomu. Může se vyskytovat jak sporadicky, tak jako součást mnohočetné endokrinní neoplazie I. typu. Nádor je nejčastěji lokalizován v oblasti duodena a pankreatu. Léčba zahrnuje kontrolu žaludeční sekrece, v současné době zejména pomocí inhibitorů protonové pumpy, a léčbu gastrinomu samotného – chirurgickou a onkologickou (chemoterapie, biologické léčba). V naší kazuistice prezentujeme případ ženy středního věku vyšetřované pro bolesti břicha a průjmy. Na vstupní gastroskopii bylo zjištěno těžké erozivní postižení duodena, byla vyloučena infekční etiologie průjmů. Během vyšetřování příčiny obtíží došlo k rozvoji komplikací vředové choroby s nutností opakovaného operačního řešení. Z provedených vyšetření a laboratorních výsledků byl jako konečná diagnóza stanoven Zollinger-Ellisonův syndrom při gastrinomu kaudy pankreatu, jenž byl posléze řešen operačně. Po krátkém čase však došlo ke generalizaci onemocnění, která si vyžádala další chirurgickou a onkologickou léčbu.

Klíčová slova: Zollingerův-Ellisonův syndrom – gastrin – gastrinom – peptický vřed – inhibitory protonové pumpy – somatostatin Summary: Zollinger-Ellison syndrome is a very rare disease characterized by increased production of gastric acid that leads to peptic ulcer disease and diarrhea. It is caused by disproportionate ectopic secretion of gastrin from the cells of the endocrine tumor of digestive system – gastrinoma.

It occurs sporadically or as a part of multiple endocrine neoplasia type 1. The tumor is localized mostly in duodenum and pancreas. The treatment combines control of gastric acid secretion, nowadays mainly by proton pump inhibitors and the treatment of gastrinoma itself – surgical or oncological (chemotherapy, biological treatment). In our paper, we present a case of a middle-aged woman examined for abdominal pain and diarrhea. Her initial gastroscopy showed erosive duodenitis; we excluded the infectious etiology of the diarrhea. During the examination process, there were severe complications of peptic ulcer disease for which several surgeries were done. From all the laboratory results and imaging methods, the final diagnosis was made – Zollinger-Ellison syndrome due to gastrinoma of the tail of pancreas and the patient underwent surgery.

Unfortunately, there was a progression of the disease in a short time that requested another oncological and surgical treatment.

Key words: Zollinger-Ellison syndrome – gastrin – gastrinoma – peptic ulcer – proton pump inhibitors – somatostatin

Úvod Zollingerův-Ellisonův syndrom (ZES) je charakterizován nadprodukcí žaludeční kyseliny, která vede k projevům vředové choroby a průjmům. Je způsoben nepřiměřenou ektopickou sekrecí gastrinu z buněk neuroendokrinního nádoru gastroenterologického traktu (GIT) – gastrinomu [1]. Jedná se o velmi vzácné onemocnění, jehož incidence je v literatuře uváděna mezi 0,1 a 3/1 000 000 osob.

Většina pacientů bývá diagnostikována ve středním věku, častěji se vyskytuje u mužů. Asi 80 % gastrinomů řadíme

mezi sporadické, zbývající procento je pak asociováno s mnohočetnou endokrinní neoplazií I. typu (MEN1) – kombinace přítomnosti neuroendokrinního nádoru pankreatu, primární hyperparatyreózy a tumoru hypofýzy [2]. Nejčastějším místem výskytu je pankreas a duodenum, vzácněji pak lymfatické uzliny či žaludek. Nádory lokalizované ve dvanáctníku se nacházejí nejčastěji v jeho prvních dvou částech, bývají častěji menší (≤ 1 cm v průměru) a mnohočetné, méně často pak metastazují do jater [3].

Prezentace případu Padesátiletá žena byla v naší nemocnici vyšetřována pro bolesti v nadbřišku a vodnaté průjmy v říjnu 2018, nejprve na ambulanci chirurgie a infekčního oddělení. Chronicky se s ničím neléčila, pravidelně neužívala žádné léky. Anamnesticky před lety podstoupila appendektomii, hysterektomii pro myomy, dále byla v mládí provedena fundoplikace jícnu pro refluxní ezofagitidu.

Vstupní laboratorní vyšetření v mezích normy, ultrazvuk břicha bez akutních patologických změn, vyloučena infekční

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 55– 60

Hereditárny Vzácná příčina angioedém mnohočetných ako príčina vředůbolestí tenkého brucha střeva

Obr. . Mnohočetné cirkulární ulcerace duodena s hematinem na spodině.

Fig. . Multiple circular duodenal ulcerations covered with hematin.

Obr. . Mnohočetné ulcerace orálního jejuna.

Fig. . Multiple ulcerations of oral jejunum. etiologie průjmů. Mimo naši nemocnici byla následně provedena gastroskopie, která prokázala mykotické postižení jícnu a těžké erozivní změny duodena.

Helicobacter pylori byl negativní z dubna 2018, proto jsme ho nyní znovu neodebírali. Ambulantní gastroenterolog v závěru své zprávy zvažoval infekční či ischemickou etiologii lézí dvanáctníku.

Byl nasazen flukonazol, podáván omeprazol v dávce 20 mg 2krát denně. Po několika dnech doplněna CT břišní angiografie s nálezem akutních zánětlivých změn souvislého úseku celého duodena a většiny jejuna, dále byly přítomny malé lemy volné tekutiny mezi postiženými kličkami, porucha cévního zásobení prokázána nebyla – radiologem v diferenciální diagnostice zvažována infekční etiologie či Crohnova choroba.

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 55– 60

Pacientka byla odeslána k hospitalizaci na naše oddělení k došetření nálezu.

Při přijetí laboratorně elevace CRP (100 mg/ l), leukocytóza (18 × 10 9/ l), mírná minerálová dysbalance (Na 132 mmol/l, K 3,0 mmol/l, Cl 92 mmol/l).

Za hospitalizace jsme provedli gastroskopii, při které jsme v bulbu duodena objevili afty s bílou spodinou, v D1 a D2 duodena pak mnohočetné cirkulární ulcerace s hematinem na spodině (obr. 1) – pro riziko perforace jsme se rozhodli neprovést původně plánovanou push-enteroskopii. Byly odebrány biopsie ze sliznice žaludku a duodena (histologicky pouze známky zánětlivých změn bez průkazu nádorových struktur), z jícnu pak na kultivační vyšetření (prokázána Candida albicans). Zahájili jsme podávání parenterální výživy a pokračovali v léčbě antimykotikem a inhibitory protonové pumpy (IPP) – pantoprazol 40 mg 2krát denně. Po několika dnech bylo doplněno koloskopické vyšetření s normálním nálezem v celém tlustém střevě i v terminálním ileu. Klinický stav pacientky se po pár dnech zlepšil, mineralogram byl upraven, byl obnoven příjem stravy per os, pacientku jsme propustili do domácí péče. Na listopad jsme naplánovali kontrolní gastroskopii.

Den před jejím termínem byla pacientka opět přijata na naše oddělení pro bolesti břicha, nauzeu a zvracení. Na kontrolní gastroskopii jsme objevili vícečetné ulcerace v D2 duodenu, s menším množstvím čerstvé krve bez patrného zdroje krvácení – při porovnání s předchozím vyšetřením byl však nález celkově zlepšen. Vzhledem k mírné normocytární anemii jsme zahájili ferosubstituci. Po necelých dvou týdnech jsme opět přijali pacientku na naše oddělení.

Tentokrát pro melénu s výrazným poklesem v krevním obraze (hemoglobin 97 g/l). Na CT vyšetření jsme zjistili patologický obraz orální kličky jejuna (rentgenologem hodnoceno jako suspektní při enteritidě). Endoskopicky vícečetné chronické ulcerace v duodenu (Forrest III) a orálním jejunu (Forrest IIb) – zde provedeno ošetření opichem roztoku adrena-

linu, argon-plazmovou koagulací a endoklipem. Za hospitalizace jsme provedli hemosubstituci, podali jsme hemostyptika, IPP. Kultivačně ze stolice PCR prokázána pozitivita pro Astrovirus – pacientka byla bez klinických projevů akutní infekce, po konzultaci s mikrobiologem bez terapie. Po propuštění domluveno na začátek prosince 2018 došetření tenkého střeva pomocí kapslové enteroskopie.

Druhý den po zavedení kapsle se objevují bolesti břicha, zvracení, dle rentgenového snímku a chirurgického vyšetření uzavíráno jako subileózní stav, kapsle na rentgenu nezobrazena. Provedena enteroskopie, při které nebyla kapsle nalezena, ale dle skiaskopie byla přítomna v kličkách tenkého střeva v levém mezogastriu. Endoskopicky byly stále přítomny vícečetné nehojící se ulcerace duodena a orálního jejuna (obr. 2), pacientku jsme přeložili na chirurgii. Při operační revizi byla kapsle nalezena v céku. Peroperačně byly přítomny těžké nekrotické změny jejuna s prosakováním v délce přibližně 20 cm. Bylo přistoupeno k resekčnímu výkonu postiženého úseku, kontinuita střeva obnovena jejunojejunoanastomózou side-to-side. Histologicky byly v resekátu ulcerace, místy transmurální, dále byly přítomny mikrotromby submukózy střeva (zvažována ischemická etiologie), změny typické pro morbus Crohn nenalezeny, vzorek zaslán ještě na vyšší pracoviště k druhému čtení (kde byl případ uzavřen jako peptická etiologie vředu). Pooperační průběh byl bez komplikací, pacientku jsme propustili domů. Na začátku ledna 2019 však bylo nutné provést další operaci pro známky vysokého ilea při stenóze jejunojejunoanastomózy, provedli jsme retrokolickou laterolaterální gastroenteroanastomózu.

Posléze byla pacientka vyšetřena v gastroenterologické poradně. Vzhledem ke všem výše uvedeným nálezům a výsledkům jsme doplnili odběry k vyloučení trombofilního stavu (protein C a S, rezistence proti aktivovanému pro-

Klinická Hereditárny a experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

.

/ccgh

(Ne)tradičně komplikovaná pankreatitida (Un)conventional complicated pancreatitis M. Rybár¹, I. Horný² ¹Gastroenterologická ambulance, Interní oddělení, Nemocnice Český Krumlov, a.s. ²Gastroenterologické centrum, Interního oddělení, Nemocnice Strakonice, a.s.

Souhrn: Akutní pankreatitida je náhlé zánětlivé onemocnění slinivky břišní, které se může různit od lehké klinické formy až po závažný život ohrožující stav. Řešení pankreatitidy často vyžaduje intenzivní péči a multidisciplinární přístup, včetně chirurgické intervence nebo digestivní endoskopie. V tomto článku prezentujeme případ 68leté pacientky s recidivující akutní pankreatitidou, která pro četné komplikace podstoupila řadu endoskopických vyšetření a na závěr i nezvyklou chirurgickou intervenci. Nejprve se zdálo, že se jedná o idiopatickou etiologii, protože nebyla zaznamenána anamnéza abúzu alkoholu, metabolická rizika ani CT známky cholelitiázy. Stav byl komplikován vývojem akutní pankreatické nekrózy, gastrointestinálního krvácení a vývojem ohraničené pankreatické nekrózy. Později, po nálezu cholecystolitiázy na abdominálním UZ vyšetření, byla etiologie překlasifikována na biliární. Ohraničená pankreatická nekróza byla pro lokální útlakový syndrom endoskopicky drénována. Po drenáži jsme zaznamenali 2× migraci zavedených stentů a sekundární infekci cystické léze. Nakonec migrované stenty způsobily přechodnou poruchu pasáže a uvízly v distálním ileu. Stav si vyžádal po třech neúspěšných pokusech o endoskopickou extrakci chirurgickou intervenci s dvojnásobnou enterotomií. Pooperační průběh byl komplikován dehiscencí operační rány. Bylo nutno rozpustit ránu a užít VAC systému.

Klíčová slova: akutní pankreatitida – ohraničená pankreatická nekróza – EUS drenáž – migrace stentů – komplikace – enterotomie Summary: Acute pancreatitis is sudden inflammatory disease of pancreas, which can vary from a mild form to severe life threatening condition.

The management of pancreatitis usually consists of intensive care and multidisciplinary approach, often including surgical intervention or digestive endoscopy. In this article, we present a 68-year-old female with recidivous acute pancreatitis who underwent a series of endoscopic examinations and at the end also an unusual surgical intervention due to numerous complications. At first, it seemed that there was an idiopatic etiology because neither an anamnesis of alcohol consumption nor metabolic risks or CT signs of cholelithiasis were found. The condition was complicated by the development of acute necrotic collection, gastrointestinal bleeding and development of walled-off pancreatic necrosis (WOPN). Later, the biliary etiology was revealed after cholecystolithiasis was found on abdominal ultrasound. The WOPN was endoscopically drained because of the local compression syndrome. After the drainage, we noticed two cases of stent migration and the secondary infection of the WOPN. At the end, the migrated stents caused transient bowel obstruction and were stuck in the distal ileum. After three unsuccessful attempts to endoscopic extraction, the condition was solved by surgical intervention and double enterotomy was performed. The postoperative care was not easy anyway, being complicated by the dehiscence of the surgical wound with the need of opening the wound and use the VAC system to heal it up.

Key words: acute pancreatitis – walled-off pancreatic necrosis – EUS drainage – stent migration – complications – enterotomy

Úvod Akutní pankreatitida je náhle probíhající zánětlivé, primárně neinfekční onemocnění pankreatu způsobené neregulovanou aktivací proteolytických enzymů uvnitř žlázy slinivky s následnou autodigescí a lokální zánětlivou reakcí. Tíže onemocnění je dána rozsahem postižení pankreatu a systémovými projevy.

V 80 % má onemocnění mírný průběh s relativně rychlým uzdravením a nízkou mortalitou kolem 1 %, ale zbylých 20 %

probíhá jako těžká pankreatitida s podstatně vyšší mortalitou 15–20 % [1].

Těžký průběh je obvykle komplikován známkami orgánového selhání, akutním krvácením do gastrointestinálního traktu (GIT), trombózou v. portae, disrupcí pankreatického vývodu s vývojem pankreatických píštělí nebo lokálních komplikací ve smyslu akutní tekutinové kolekce, akutní pankreatické nekrózy, pseudocysty, abscesů a ohraničené pankreatické nekrózy. Akutní

tekutinová kolekce je časnou komplikací vyvíjející se v úvodních fázích onemocnění s tendencí ke spontánní resorpci. V 5–15 % ale kolekce přetrvávají a dochází k rozvoji pseudocyst [2]. Dalším typem brzkých lokálních komplikací je vznik akutních pankreatických nekróz, které během 4 týdnů buď kolikvují a postupně se resorbují, nebo se ohraničují a vznikají ohraničené pankreatické nekrózy, které komplikují 1–9 % akutních pankreatitid [3]. Vznikají především

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 61– 67

Hereditárny angioedém (Ne)tradičně komplikovaná akopankreatitida príčina bolestí brucha

Obr. . Vstupní nativní CT. Edém pankreatické žlázy s akutní peripankreatickou tekutinovou kolekcí bez známek nekróz (šipka).

Fig. . Initial native-phase CT. Edema of pancreatic gland with acute peripancreatic fluid collection without the signs of necrosis (arrow). v těle a kaudě slinivky [2]. Nejčastější příčinou vzniku ohraničených pankreatických nekróz je akutní biliární pankreatitida, a to mezi 50 a 70 %. Dalšími častými příčinami jsou alkoholická a idiopatická pankreatitida. Chronická pankreatitida se podílí na vzniku ohraničených nekróz jen v malém počtu, a to přibližně ve 4–16 % [4]. Rozvoj klinických symptomů, jako jsou útlakové symptomy nebo známky infekce, jsou pak indikací k drenáži pseudocyst nebo ohraničených pankreatických nekróz [5]. Metodou volby je nyní EUS navigovaná drenáž pro výrazně nižší morbiditu a mortalitu ve srovnání s konvenčním endoskopickým přístupem [6,7], ale také ve srovnání s perkutánní nebo chirurgickou intervencí [2]. Mezi nejčastější komplikace endoskopické drenáže patří krvácení, perforace, infekce a migrace stentů.

Kazuistika Pacientka, 68 let, hypertonička bez závažných komorbidit, byla přijata v pozdním odpoledni 1. května 2018 na Chirurgické oddělení Nemocnice Český Krumlov pro bolesti břicha s maximem v epigastriu a zvracením trvajícím několik hodin. Při přijetí byla hemodynamicky stabilní, normotenzní (135/75 mm Hg), bez tachykardie (80/min), bez známek peritoneálního dráždění, s maximem bolesti při palpaci v epigastriu a v pravém hypochondriu. Opulentní jídlo nebo al-

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 61– 67

koholický exces v anamnéze pacientka negovala. Ve vstupních laboratorních testech byla zachycena elevace -amyláz na 31,79 μkat/l a dále ALT v normě, AST 0,74 μkat/l, GGT 1,84 μkat/l, ALP 1,79 μkat/l. Nebyla zachycena hyperbilirubinemie ani známky minerálového rozvratu, kreatinin 76 μmol/l, CRP 13,5 mg/l, Ca 2,4 mmol/l. Lipidogram byl v normě. V krevním obrazu leukocyty 14,5 × 109/l. Po přijetí byl proveden RTG hrudníku, který byl bez závažných odchylek od normy, a nativní RTG břicha bez známek poruchy pasáže nebo zachyceného pneumoperitonea. Zahájena parenterální tekutinová terapie přípravkem Ringerfundin. Ve večerních hodinách bylo doplněno nativní CT břicha a pánve, kde se potvrdila akutní pankreatitida. Byl prokázán edém pankreatické žlázy s akutní tekutinovou kolekcí peripankreaticky a ve ventrálním pararenálním prostoru bilaterálně, bez známek nekrózy parenchymu (obr. 1). Klinicky bez známek orgánové dysfunkce, což by odpovídalo v úvodu středně závažné pankreatitidě. Cholecystolitiáza ani dilatace žlučových cest nebyly na úvodním CT vyšetření patrny. Pacientka byla přeložena na jednotku intenzivní péče (JIP), kde pokračovala parenterální volumoterapie přípravkem Ringerfundin v objemu 3 000 ml/24 hod a profylaktické podání inhibitorů protonové pumpy (PPI) a nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Po dobu pobytu na JIP byla v dobrém stavu bez známek multiorgánového selhávání, hemodynamicky stabilní, se zachovalou diurézou v objemu 1 500–2 000 ml/24 hod a bez známek minerálového rozvratu. Třetí den hospitalizace se obnovila peristaltika a pasáž trávicím traktem. Byla zahájena postupná perorální realimentace a redukce parenterální terapie. I přes postupnou elevaci C-reaktivního proteinu (CRP) až na 467,6 mg/l byla pacientka afebrilní, bez systémových známek sepse. Pátý den hospitalizace se transaminázy i GGT normalizovaly, -amyláza klesla na 1,66 μkat/l, leukocyty 12 × 109/l. Kontrolní UZ břicha byl proveden po týdnu

od úvodních obtíží. Zaznamenal patrné zbytnění těla pankreatu na 30 mm a objemnou, 70 × 35 × 50 mm velkou tekutinovou kolekci nad pankreatickou žlázou (obr. 2). Stav pacientky se v průběhu hospitalizace nadále zlepšoval, normalizovala se -amyláza, klesaly zánětlivé markery, pacientka byla postupně vertikalizována, probíhala standardní léčba a perorální realimentace. Desátý den od prvních příznaků bylo doplněno kontrolní CT břicha s aplikací kontrastní látky.

Odhalilo rozsáhlou akutní nekrózu v oblasti těla pankreatu s objemnou kolekcí propagující se do omentální burzy o velikosti 85 × 65 × 70 mm.

Vzhledem k absenci rizikových metabolických faktorů a k negativnímu CT nálezu stran cholelitiázy bylo uvažováno spíše o etiologii idiopatické. Podle revidovaných Atlantských kritérií se vzhledem k absenci orgánového selhávání jednalo o středně závažnou pankreatitidu s lokálními komplikacemi. Klinický stav pacientky se nadále zlepšoval, nebyly přítomny žádné komplikace. Po 13 dnech od přijetí byla pacientka přeložena na standardní oddělení a 18. května byla na vlastní žádost dimitována.

Následně byla pacientka 6 dní po předchozí dimisi v časných ranních hodinách 24. května opět hospitalizována na chirurgickém oddělení pro bolesti v epigastriu. Ve vstupním laboratorním vyšetření byla patrná elevace zánětlivých markerů – leukocyty 12 × 109/l, CRP 37 mg/l, bez známek minerálového rozvratu, -amyláza 6,2 μkat/l. Amyláza v moči byla zvýšena na 40 μkat/l. Po přijetí bylo provedeno nativní CT břicha s nálezem 8 × 7 × 7 cm velké cystické léze těla pankreatu, tedy bez progrese oproti poslednímu CT vyšetření. Léze byla nesprávně popsána jako pseudocysta, ale vzhledem k tomu, že vznikala na podkladě akutní nekrotické kolekce, mělo být užito, a to i s ohledem na časový horizont, termínu ohraničující se akutní nekrotická kolekce. Kolekce se vyklenovala ventrálně pod levý lalok jater a za žaludek. Dále bylo popsáno peripankreatické prosáknutí. Žlučové cesty

Hereditárny angioedém Gastrointestinální onkologie: ako príčina kazuisitika bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Neuroendokrinní tumor periapendikulární oblasti dna céka – kazuistika Neuroendocrine tumor of the periappendicular area of the cecum bottom – a case report L. Bača , R. Psár , , M. Hanousek , P. Fojtík Centrum péče o zažívací trakt, Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a. s.

Radiologické oddělení, Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a. s.

Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Souhrn:Neuroendokrinní nádory jsou pomalu rostoucí neoplazie, histologicky vycházející z enteroendokrinních buněk. Jedná se o nádory s různým stupněm diferenciace, nejisté biologické povahy a se schopností metastazovat. Nejčastější lokalizací je gastrointestinální trakt, přičemž zvláštní skupinou jsou neuroendokrinní nádory appendixu, na které se přichází náhodně po appendektomii. V kazuistice prezentujeme případ pacienta s neuroendokrinním nádorem appendixu diagnostikovaným koloskopií.

Klíčová slova: neuroendokrinní nádor – appendix – koloskopie Summary: Neuroendocrine tumors are slow-growing neoplasms, histologically based on enteroendocrine cells. They are tumors with different degrees of differentiation, uncertain biological nature and metastatic ability. Their most common localization is the gastrointestinal tract, with a special group of the neuroendocrine tumors of appendix, which are incidentally found after appendectomy. In case report, we would like to present a case of a patient with neuroendocrine tumors of appendix diagnosed by colonoscopy.

Key words: neuroendocrine tumor – appendix – colonoscopy

Úvod Novotvary appendixu jsou vzácné. Vyskytují se přibližně v 1 % všech appendektomií [1,2]. Neuroendokrinní nádory appendixu tvoří 50 % všech novotvarů vycházejících ze tkáně appendixu a jsou zjištěny nejčastěji náhodně při appendektomii a jejich incidence se pohybuje v rozpětí 3–9 případů na 1 000 appendektomií [3–5]. Diagnostikovány bývají mezi 40. a 50. rokem života [6]. Dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor je vzácný novotvar, nicméně incidence v průběhu let stoupá. Dle dat SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) z let 1973–2012 u 64 971 pacientů z USA s neuroendokrinním nádorem narostla roční incidence z 1,09 na 6,98 na 100 000 pacientů [7]. Neuroendokrinní nádory appendixu zaujímají

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 68– 71

16–38 % všech neuroendokrinních nádorů vyrůstajících z gastrointestinálního traktu [8,9].

Popis případu Sedmdesátiletý muž léčený s hypertenzí, po přeléčené hluboké žilní trombóze v minulosti, bez další nutnosti antikoagulační léčby, s glaukomem a vertebrogenním algickým syndromem, bez jiných známých komorbidit byl vyšetřován pro hmotnostní úbytek.

Počáteční fyzikální a laboratorní vyšetření byla bez pozoruhodností. Následná břišní ultrasonografie bez patologie, gastroskopie prokázala H. pylori pozitivní gastritidu, která byla zaléčena inhibitory protonové pumpy a eradikována antibiotiky. Provedená koloskopie se pro špatnou přípravu nezdařila. Při opakova-

ném vyšetření po prodloužené přípravě bylo již možné proniknout až do terminálního ilea, kdy byla při extrakci přístroje zachycena v oblasti dna céka v ústí appendixu plochá léze typu 0–IIa dle Pařížské klasifikace, velikosti 6 × 6 mm (obr. 1, 2). Po prohlédnutí v narrow band imaging (NBI) byl proveden pokus o endoskopické snesení. Výkon byl však problematický a v rámci endoskopie nebyla záruka úplného snesení, navíc s nejistotou v podobě invaze do hlubších struktur appendixu.

Histologický obraz byl popsán jako fragmenty hyperplastického polypu sliznice tlustého střeva se strukturami nádoru s trabekulární úpravou. Patologem byl nález hodnocen jako neuroendokrinní tumor vycházející z appendixu s pozitivním imunohistochemickým vyšetře-

Neuroendokrinní tumor Hereditárny periapendikulární angioedém oblasti ako príčina dna céka bolestí – kazuistika brucha

Obr. . Koloskopický obraz léze dna céka při ústí appendixu –IIa dle Pařížské klasifikace.

Fig. . Colonoscopic image of the cecum bottom lesion at the orifice of appendix –IIa according to the Paris classification. ním na chromogranin a synaptofyzin, s Ki-67 1 % a mitotickou aktivitou 0. Dle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) byl proto hodnocen jako grade 1.

Dále byl proveden odběr chromograninu, jehož hodnota 88 ng/ml byla v referenčních mezích. Prostřednictvím výpočetní tomografie (CT) břicha jsme vyloučili regionální a vzdálená ložiska v břišní dutině. S těmito výsledky byl pak pacient referován na multioborovém onkologickém semináři, kde byl indikován vzhledem k nejistotě R0 kompletního snesení k ileocékální resekci. Samotný operační výkon včetně předoperační přípravy proběhl za standardních podmínek s odesláním resekátu k histologickému vyšetření, kde již nebyly nalezeny struktury neuroendokrinního tumoru, stejně tak bylo bez nálezu malignity 14 odebraných lymfatických uzlin.

Obr. . Koloskopický obraz léze dna céka při ústí appendixu –IIa dle Pařížské klasifikace v NBI (Narrow Band Imaging).

Fig. . Colonoscopic image of the cecum bottom lesion at the orifice of the appendix –IIa according to the Paris classification in the NBI (Narrow Band Imaging).

Zpětně bylo tedy endoskopické snesení hodnoceno jako kurativní. Nádor byl vzhledem k absenci angioinvaze či lymfangioinvaze hodnocen jako T1M0N0.

Pacient je dále dispenzarizován v onkologické ambulanci s pravidelnými koloskopickými kontrolami po 1 roce a kontrolami hladin chromograninu v séru.

Diskuze Neuroendokrinní nádory vyrůstající v gastrointestinálním traktu, plicích a genitouretrálním traktu byly dříve označovány jako karcinoidy, protože byly morfologicky odlišné a klinicky méně agresivní než gastrointestinální adenokarcinomy.

Mikroskopický obraz neuroendokrinních nádorů je relativně pestrý, a i proto, že histologická stavba diferencovanějších

Tab. . Klasifikace neuroendokrinních nádoru dle WHO z roku Tab. . WHO classification of neuroendocrine tumors from .

Klasifikace

neuroendokrinních nádorů nemá vliv na chování nádorů, byla na základě histomorfologické stavby nádoru vydána WHO klasifikace, která dle poslední aktualizace z roku 2019 neuroendokrinní nádory definuje jako dobře diferencované [10]. Nádorové buňky vykazují imunohistologickou pozitivitu znaků neuroendokrinní diferenciace, a proto se využívá detekce chromograninu A a synaptofyzinu. Neuroendokrinní nádory se rozdělují do několika stupňů podle mitotické aktivity, která je hodnocena jako počet mitóz na deset zorných polí mikroskopu při zvětšení 400krát (HPF, High Power Fields) a podle proliferační aktivity hodnocené pomocí imunohistologické detekce nukleárního antigenu Ki-67.

Zahrnují dobře diferencované neuroendokrinní nádory (grade 1–3), špatně diferencovaný neuroendokrinní karcinom (velkobuněčný a malobuněčný) a smíšený neuroendokrinní novotvar (MiNEN) – ty jsou typicky kombinací neuroendokrinního karcinomu a adenokarcinomu (tab. 1).

V souhrnu je 70–75 % dobře diferencovaných neuroendokrinních nádorů, zbytek jsou high-grade neuroendokrinní karcinomy [11,12].

Neuroendokrinní nádory appendixu jsou často submukózní a jsou lokalizovány v distální třetině appendixu, kde nezpůsobují obstrukci, a proto je většina pacientů asymptomatických. Symptomy se dostavují až u větších nádorů s metastázami do lymfatických uzlin. Asi 10 % neuroendokrinních nádorů appendixu se vyskytuje v jeho bázi, kde způsobují obstrukci vedoucí následně k zánětlivým změnám [11]. Bylo prokázáno,

.

Diferenciace

Grade

Mitotický index

Ki-67(%)

neuroendokrinní neoplazie, G1

dobře diferencovaný

nízký

<2

<3

neuroendokrinní neoplazie, G2

dobře diferencovaný

střední

2–20

3–20

neuroendokrinní neoplazie, G3

dobře diferencovaný

vysoký

> 20

> 20

neuroendokrinní karcinom, malobuněčný

špatně diferencovaný

vysoký

> 20

> 20

neuroendokrinní karcinom, velkobuněčný

špatně diferencovaný

vysoký

> 20

> 20

různě

různě

různě

různě

smíšený neuroendokrinní novotvar

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 68– 71

Hereditárny Vybrané kapitoly angioedém z vnitřního ako príčina lékařství bolestí brucha

doi:

.

/amgh

Inhibitory protonové pumpy – známe je dobře?

Jsou skutečně tak bezpečné? – část Proton pump inhibitors – do we know them well and are they really that safe? – part J. Bultas Ústav farmakologie, . LF UK v Praze

Nežádoucí účinky IPP, které jsou skutečně významné?

Postupný a sofistikovaný vývoj vedl k určité „dokonalosti“ vyšších forem života.

Zásah do integrity fyziologických procesů, např. farmaky, je většinou provázen nežádoucími účinky, často účinky zcela neočekávanými. Jako u ostatních biologicky aktivních léčiv jsou nežádoucí účinky přítomny i při léčbě IPP. Významné jsou zejména při léčbě dlouhodobé. Tím, že pokládáme IPP za léky bezpečné a řada nežádoucích účinků se objevuje až po více letech, vztah k léčbě nepředpokládáme. Jejich souvislost vyplyne až po analýze desítek tisíc jednotlivých pozorování. Tak tomu je např. při rozboru hlášení nežádoucích účinků IPP v lékové agentuře FDA či analýzy jiných velkých databází [37,38]. Pokud se nám dostane do rukou článek o negativním působení IPP, pokládáme jej za zbytečné „plašení“, resp. za senzacechtivou poplašnou zprávu. Nadále se nerozpakujeme IPP předepsat i v případech, kdy dyspeptického pacienta léčíme jaksi „z rozpaků“ či v případě antitrombotické léčby je podáme i při nižším riziku krvácení. V podvědomí nám zní příkaz „nihil nocere“.

Ač „renomované“ učebnice stále pokládají IPP za skupinu velmi bezpečnou, skutečností je, že se stále častěji objevují práce o významném negativním ovlivnění výskytu kardiovaskulárních, nefrologických a neurologických onemocnění

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 72– 83

(tab. 3). Položme si tedy otázku: „Je profylaxe krvácení IPP bezpečná? Je přínos IPP patrný též tam, kde se nejedná o vředovou či refluxní chorobu?“.

Bezpečnost IPP – trávicí trakt „Klasické“ nežádoucí účinky IPP, vycházející ze základního farmakodynamického účinku, tedy snížení acidity žaludečních šťáv a ztráty první bariery pro vstup infekce, jsou naštěstí vzácné (tab. 3). Prakticky se setkáváme výrazně častěji s alimentárními nákazami typu „cestovatelských“ průjmů či s klostridiovými infekcemi. Do jaké míry je významná změna střevního mikrobiomu, která nastává při léčbě IPP, není jasné.

Zde jen lze spekulovat o stimulaci aterogeneze při aktivaci imflamazomové kaskády na podkladě manifestním či subklinicky probíhajícím zánětu tračníku. Jak ukazuje systematický přehled, podávání IPP přináší větší riziko střevních infekcí (HR 3,3; CI 1,84–6,02), pneumonie, zejména komunitní pneumonie (HR 1,49; CI 1,16–1,92) aj. [39]. Léčba těchto afekcí je pak při léčbě IPP komplikovanější a spojená s větším rizikem hospitalizací.

Druhým typem nežádoucích účinků, vycházejícím z hypergastrinemie a následné slizniční proliferace, je polypoidní degenerace žaludeční sliznice. Proto je chronická léčba IPP spojena s vyšším rizikem karcinomu žaludku a neuroendokrinních nádorů. Tento vztah

dokládají experimentální data i epidemiologické studie, přehled je dán v recentní práci [40]. Vzhledem k tomu, že infekce Helicobacter pylori příznivě ovlivňuje výskyt karcinomu žaludku, jsou nejcennější studie u pacientů po eradikaci helikobakteriální infekce. Taková studie s dlouhodobým sledováním dokládá více než dvojnásobnou frekvenci (HR 2,44; CI 1,42–4,20) při léčbě IPP, naopak terapie H2R-I riziko nezvýšila (HR 0,72; CI 0,48–1,07) [41]. Též řada dalších prací dokládá riziko karcinomu v obdobném zvýšení rizika [42].

Bezpečnost IPP – kostní metabolizmus S inhibicí V-ATPázy v osteoklastu souvisí i zpomalení kostní přestavby a několikanásobně vyšším výskytem fraktur. I v tomto případě nutno dodat, že se efekt projeví po více než 5 letech léčby, tedy po době nutné, aby se vytvořily mikrofisury v kostní trámčině a kost degenerovala. Vedle zpomalení přestavby kostní struktury se pravděpodobně podílí i jiné mechanizmy, např. deplece bivalentních kationtů – kalcia a magnézia.

Velmi robustní data o riziku IPP na kostní metabolizmus poskytuje recentní rozbor 24 observačních studií s více než 2 mil. pacientů analyzující více než 300 tis. případů fraktury kyčle [43]. Léčba IPP vedla ke zvýšenému riziku fraktury o pětinu (HR 1,20; CI 1,14–1,28). Vlastní riziko bylo závislé na užité dávce, vyšší

Inhibitory protonové pumpy – známe Hereditárny je dobře?angioedém Jsou skutečně akotak príčina bezpečné? bolestí–brucha část 3

Tab. . Přehled nežádoucích účinků inhibitorů protonové pumpy podle mechanizmu jejich navození.

Tab. . Overview of adverse events of proton pump inhibitors according to the mechanism of their action.

Příčina

+

Nežádoucí účinek

Mechanizmus

alimentární a systémové infekce

porucha vstupní bariéry – alimentární infekce, pneumonie aj.

změny střevního mikrobiomu

zvýšené riziko hepatální encefalopatie, zvýšené riziko astma bronchiale

lékové interakce

snížená absorpce slabých kyselin při vyšším pH či inhibice oxidázy CYP 2C19

omezená absorpce vit. B12, železa a dalších nutrientů

snížená absorpce nutrientů vstřebávajících se v kyselém prostředí

slizniční hypertrofie a tvorba polypů v žaludku, karcinom žaludku a neuroendokrinní nádory GIT

proliferace enterochromafinních buněk a stimulace gastrinových receptorů

+

inhibice Na /K ATPázy – snížení acidity žaludečních šťáv

inhibice Na+/K+ ATPázy – sekundární hypergastrinemie se slizniční proliferací hypomagnezemie, iontová dysbalance, změny pH moči, porucha eliminace xenobiotik porucha degradace proteinů typu beta-amyloidu a jeho střádání zpomalená přestavba struktury kostní hmoty porucha degradace proteinů typu beta-amyloidu a jeho střádání hypomagnezemie a hypokalcemie

významně zvýšené riziko akutního i chronického renálního selhání a nefrolitiázy (řada velkých observačních studií s koncizním nálezem)

inhibice transportního kanálu bivalentních kationtů TRPM6/7, inhibice V-ATPázy v nefronu

vyšší riziko fraktur (> 5 let užívání)

inhibice protonové pumpy v osteoklastech

porucha sluchu, neuropatie, konvulzivní stavy (zatím ojedinělé studie)

inhibice V-ATPázy v lysozomech, např. v kochleárních buňkách

inhibice V-ATPázy v lysozomech – porucha detoxikace

inhibice kanálu TRPM6/7

vystavení spermatozoa v nadvarleti kyselému prostředí během zrání s předčasnou aktivací enzymů před ejakulací

porucha funkce spermií, zejm. porucha motility (zatím ojedinělé studie)

předčasná aktivace akrozomálních enzymů ještě nezralé spermie v kyselém prostředí

nejasná příčina, pravděpodobně působení více vlivů současně

významně zvýšené riziko cévních aterotrombotických příhod (řada velkých observačních studií s koncizním nálezem)

snížení účinku antitrombotické léčby (ASA, klopidogrelu a dabigatranu), možná spoluúčast změny mikrobiomu, inhibice funkce lysozomů apod. na aktivaci aterogeneze a trombogeneze, deplece magnézia a kalcia s rizikem dysrytmií (inhibice kanálu TRPM6/7)

ASA – kyselina acetylsalicylová, CYP 2C19 – cytochrom P450 2C19, TRPM6/7 – transportér bivalentních kationtů

dávky vedly ke 30% zvýšení incidence fraktury kyčle. H2R-I riziko nezvyšovaly (HR 1,03; CI 0,85–1,26). Jiná studie dokládá, že vztah IPP k riziku kostních fraktur je výrazně závislý též na délce léčby, např. v prvních letech se riziko nezvyšovalo, v 5. roce byl nárůst 60 % a v 7. roce se riziko zvýšilo téměř 5× (HR 4,55; CI 1,68–12,29) [44]. Ne všechny metaanalýzy vliv IPP na riziko kostních fraktur dokládají, pozitivní asociace byla nalezena u 14 studií a zvýšené riziko nepotvrdily studie čtyři [45]. Riziko fraktury bylo významně větší (zvýšení rizika o 70 %) u nemocných současně užívajících bisfosfonáty [46]. Tato vazba je logická, potlačení funkce osteoklastů jde ze dvou stran.

Bezpečnost IPP – ledviny a reprodukční systém Spojitost IPP s onemocněním ledvin se zdá být vzdálená, nicméně protonová pumpa významně ovlivňuje fyziologické děje na úrovni nefronu. Její inhibice mění pH moče, tak dochází k změně disociace a rozpustnosti s následnou poruchou eliminace celé plejády látek (zplodin metabolizmu, léčiv apod.). Paralelně IPP inhibují transportní kanál bivalentních kationtů TRPM6/7, snižují reabsorpci bivalentních kationtů z primární moče v nefronu. Mechanizmus vývoje intersticiální nefritidy není jasný, obviňována je inhibice funkce transportních kanálů v epiteliích nefronu, alergická reakce či porucha detoxikační funkce lysozomu.

První práce o riziku vzniku intersticiální nefritidy je stará tři desetiletí [47]. Nicméně velké populační analýzy jsou podstatně mladší. Kohortová studie z Nového Zélandu předkládá data od více než půl milionu nemocných léčených IPP [48].

Léčba IPP vedla k pětinásobnému zvýšení rizika akutní intersticiální nefritidy (HR 5,16; CI 2,21–12,05), u seniorů bylo riziko dokonce o řád vyšší. Nález častější incidence akutní intersticiální nefritidy byl potvrzen též v kohortové studii u téměř 300 tis. seniorů užívajících IPP [50]. Riziko intersticiální nefritidy vzrostlo trojnásobně (HR 3,0; CI 1,47–6,14) a riziko akutního renálního selhání jen o něco méně (RR 2,52; CI 2,27–2,79). V absolutních číslech se riziko pohybovalo kolem 8 pří-

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 72– 83

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Komentáře

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

Epidemiological pattern, incidence, and outcomes of COVIDin liver transplant patients Colmenero J, Rodríguez-Perálvarez M, Salcedo M et al.

J Hepatol 2021; 74(1): 148–155. doi: 10.1016/j.jhep.2020.07.040.

Epidemiologie, incidence a výsledky covid-

u pacientů po transplantaci jater

Incidence a výsledky koronavirové infekce 2019 (covid-19) u imunosuprimovaných pacientů jsou diskutabilní. Provedli jsme prospektivní národní studii zahrnující následnou kohortu pacientů po transplantaci jater s covid-19 v průběhu španělské vlny mezi 28. 2. a 7. 4. 2020. Primárním hodnoceným cílem byl těžký covid-19, definovaný jako nutnost mechanické ventilace, intenzivní péče a/nebo úmrtí. Nezávislé prediktory těžkého covidu mezi hospitalizovanými pacienty byly analyzovány pomocí multivariantní Coxovy regrese. U celkem 111 pacientů po transplantaci jater byl diagnostikován covid-19 (standardizovaný incidence ratio 191,2; 95% CI 190,3–192,2). Epidemiologická křivka a geografická distribuce se široce překrývaly mezi pacienty po transplantaci jater a obecnou populací. Po mediánu sledování 23 dní bylo 96 pacientů (86,5 %) přijato k hospitalizaci a 22 pacientů (19,8 %) vyžadovalo dechovou podporu. Celkem 12 pacientů bylo přijato na JIP (10,8 %). Mortalita byla 18 %, což bylo nižší než ve srovnatelné obecné populaci (standardizovaný mortality ratio 95,5; 95% CI 94,2–96,8). Celkem 35 pacientů (31,5 %) splnilo kritéria těžkého covid-19. Vstupní imunosuprese zahrnující mykofenolát mofetil byla nezávislým prediktorem těžkého covid-19 (relativní riziko 3,94; 95% CI 1,59–9,74; p = 0,003), obzvláště u dávek vyšších než 1 000 mg/den (p = 0,003). Tento nepříznivý efekt nebyl pozorován u kalcineurinových inhibitorů nebo everolimu a kompletní vysazení imunosuprese nevykazovalo žádný benefit.

Chronicky imunosuprimovaní pacienti po transplantaci jater mají zvýšené riziko nákazy covid-19, ale jejich míra mortality je nižší než u srovnatelné obecné populace. V případě přijetí k hospitalizaci může mít snížení dávky nebo vysazení mykofenolát mofetilu efekt v prevenci těžkého covid-19. Kompletní vysazení imunosuprese však není doporučeno.

Outcomes of pregnant women with cirrhosis and their infants in a population-based study Flemming JA, Mullin M, Lu J et al.

Gastroenterology 2020; 159(5): 1752–1762. doi: 10.1053/j.gastro.2020.07.052.

Výsledky těhotných žen s cirhózou a jejich dětí u populační studie Incidence cirhózy u žen v plodném věku se zvyšuje. Současné výsledky těhotných žen s cirhózou a jejich dětí a komplikace jaterního onemocnění nejsou dostatečně popsány. Cílem této studie bylo hodnotit asociaci mezi cirhózou a perinatálními výsledky a hodnotit perinatální příhody vázané na jaterní onemocnění. Autoři provedli retrospektivní kohortovou studii v Ontariu, Kanada (2000–2017). Byly identifikovány těhotné ženy s kompenzovanou cirhózou (n = 2 022) pomocí validovaných definic případů a rutinní vazby matka–dítě, ženy byly srovnávány s 10 110 těhotnými ženami v obecné populaci (1 : 5) na základě roku narození a socioekonomického statusu. Výsledky matek a dětí do šesti týdnů po porodu a komplikace jaterního onemocnění do jednoho roku po porodu byly hodnoceny pomocí multivariantní log-binominální regrese. Po adjustaci na demografické a metabolické rizikové faktory byla cirhóza nezávisle asociována s intrahepatální cholestázou těhotných (relativní riziko [RR] 10,64; 95% CI 7,49–15,12), indukcí porodu (RR 1,15; 95% CI 1,03–1,28), puerperální infekcí (RR 1,32; 95% CI, 1,02–1,70), předčasným porodem (RR 1,60; 95% CI 1,35–1,89), dětmi, které byly větší, než odpovídalo gestačnímu věku (RR 1,24; 95% CI 1,05–1,46), a neonatální dechovou nedostatečností (RR 1,20; 95% CI 1,02–1,42). Méně než 2 % těhotných žen s cirhózou mělo komplikaci vázanou na jaterní onemocnění, ty se vyskytly u významně vyššího procenta žen s předchozí anamnézou jaterní dekompenzace (13 %) než u žen s kompenzovanou cirhózou (1,2 %; p < 0,001). V populační studii jsme zjistili, že cirhóza je nezávislým rizikovým faktorem nežádoucích perinatálních výsledků. Komplikace vázané na jaterní onemocnění jsou však vzácné. K optimalizaci výsledků péče o těhotné ženy s cirhózou v průběhu těhotenství a šestinedělí je potřeba multidisciplinární péče.

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 84–85

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

Lumen-apposing stents versus plastic stents in the management of pancreatic pseudocysts: a large, comparative, international, multicenter study Yang J, Chen Y-I, Friedland S et al.

Endoscopy 2019; 51(11): 1035–1043. doi: 10.1055/a-0759-1353.

Lumen apoziční stenty versus plastové stenty v léčbě pankreatických pseudocyst: velká, srovnávací, mezinárodní, multicentrická studie Lumen apoziční metalické stenty (LAMS) se využívají při endoskopickém řešení pankreatických tekutinových kolekcí často, zejména pokud je v nich přítomen formovaný debris. Nicméně jejich výhody oproti plastovým stentům menšího kalibru v léčbě pankreatických pseudocyst jsou otazné. Cílem této rozsáhlé retrospektivní studie bylo zhodnocení bezpečnosti a účinnosti LAMS v léčbě pankreatických pseudocyst ve srovnání s plastovými stenty s dvojitým pigtailem (DPPS). Celkem bylo zahrnuto 205 pacientů s diagnózou pankreatických pseudocyst, 80 pacientů bylo řešeno pomocí LAMS a 125 pomocí DPPS. Mezi analyzované parametry patřily klinický úspěch, technický úspěch, míra nežádoucích událostí, dysfunkce stentu, rekurence a nutnost chirurgické intervence. Technický úspěch byl mezi skupinami LAMS a DPPS srovnatelný (97,5 vs. 99,2 %; p = 0,32).

Klinický úspěch byl vyšší u LAMS (96,3 vs. 87,2 %; p = 0,03). Potřeba chirurgického zákroku byla mezi oběma skupinami podobná (1,3 vs. 4,9 %; p = 0,17), zatímco indikace perkutánní drenáže byla ve skupině LAMS výrazně nižší (1,3 vs. 8,8 %; p = 0,03). Po 6měsíčním sledování byla míra recidivy mezi oběma skupinami podobná (6,7 vs. 18,8 %; p = 0,12). Míra nežádoucích událostí byla významně vyšší ve skupině DPPS (7,5 vs. 17,6 %; p = 0,04). Nebyl žádný rozdíl v průměrné délce hospitalizace po zákroku (6,3 [SD 27,9] vs. 3,7 dní [SD 5,7]; p = 0,31). Dle údajů z této rozsáhlé mezinárodní studie jsou LAMS ve srovnání s DPPS spojeny s vyšší mírou klinického úspěchu, kratším časem výkonu, menší potřebou perkutánních intervencí a nižší celkovou mírou nežádoucích účinků při endoskopické léčbě pankreatických pseudocyst.

Rethinking T cells in pancreas cancer Medina BD, Miller G. Clin Cancer Res 2019; 25(13): 3747–3749. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-19-1073.

Přehodnocení T buněk u rakoviny slinivky břišní Přehledový článek amerických autorů se věnuje studiím vybraných imunitních aspektů v rámci duktálního adenokarcinomu, zejména se pak zaměřuje na práci autorů Seo et al, kteří se zabývají protinádorovou imunitou klonálně rozšířených populací T buněk v kulturách lidského duktálního adenokarcinomu (PDA – pancreatic ductal adenocarcinoma). Výsledky této studie vyžadují pozornost z několika důvodů. Zaprvé přítomnost CD8+ T lymfocytů u všech pacientů naznačuje, že selhání monoterapie blokováním checkpoint proteinu v lidském PDA není jednoduše způsobena absencí adaptivní imunitní odpovědi, jak naznačují některé myší modely. Navíc tyto CD8+ T lymfocyty vykazují rozmanitost nukleotidových sekvencí receptoru T buněk (TCR), které konvergují na konzervované aminokyselinové sekvence, a proto se předpokládá, že jsou pod selektivním tlakem běžných nádorových antigenů. Autoři dále využívají jedinečný organotypový systém kultivace řezů jako „imunně intaktní“ model lidského PDA k lokalizaci T buněk a cílení stromálních bariér na protinádorovou imunitu. Celkově lze konstatovat, že výsledky argumentují proti teorii lidského PDA jako nádoru postrádajícího imunitní odpověď. Spíše lze předpokládat imunoeditační hypotézu a vyvíjí se tak, aby unikl protinádorové imunitě sekvestrací T buněk v juxtatumorálním stromatu. Ze závěru vyplývá, že pacienti s pankreatickým duktálním adenokarcinomem nemají prospěch ze samostatné blokace specifického checkpoint proteinu a aktivizace protinádorové imunity bychom mohli dosáhnout kombinací blokády specifického checkpoint proteinu se současným cílením na buněčné stroma. Lidské nádory obecně dokazují adaptivní imunitu v klonálně rozšířených populacích T buněk a imunitní intaktní modelování lidských nádorů identifikuje stromální sekvestraci jako mechanizmus imunitního úniku.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková1, MUDr. Petr Vaněk2, MUDr. Peter Slodička2, MUDr. Tomáš Tichý2 a MUDr. Vincent Dansou Zoundjiekpon2 1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 2 II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 84–85

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Správná odpověď na kvíz Diferenciální diagnóza terminální ileitidy: Meckelův divertikl v atypické lokalizaci Diferenciální diagnóza Crohnovy nemoci v oblasti ileocékální je relativně široká a zahrnuje řadu chorobných jednotek, které mohou po stránce klinické symptomatologie, morfologického a endoskopického nálezu nebo závěrů zobrazovacích vyšetření (CT/MR/USG) připomínat nebo věrně napodobovat obraz regionální enteritidy. Nejčastěji je nutné odlišit infekční choroby, jako jsou bakteriální záněty v této lokalizaci, především yersiniovou infekci, postižení některými viry (cytomegalovirus), zvláště imunokompromitované osoby, a výjimečně mykobakteriové infekce nebo některé parazitární choroby přenosné ze zvířat na člověka, jako je kryptosporidióza, jež se vyskytuje endemicky v některých balkánských zemích. Iatrogenní příčiny, které způsobují akutní nebo chronické změny na trávicí trubici v této lokalizaci, představují především nesteroidní antirevmatika. Frekvence těchto změn je natolik významná a častá, že před lety došlo k vytvoření samostatné klinické jednotky: enteritida nebo kolitida indukovaná nesteroidními antirev-

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 86

matiky (NSA enteropatie/NSA kolopatie). Celá situace je u některých pacientů komplikována ještě tím, že obě klinické jednotky, tj. Crohnova nemoc a druhá choroba, např. střevní infekce, se mohou kombinovat a způsobovat refrakternost na podávanou léčbu nebo přispívají ke vzniku komplikací. Meckelův divertikl je nejčastější kongenitální vada trávicí trubice, která postihuje asi 1–4 % populace.

Je důsledkem poruchy vývoje v časné fázi embryonálního vývoje v době mezi 5. a 7. gestačním týdnem, ve kterém dochází k postupnému zániku ductus omphaloentericus, který spojuje primitivní střevo embrya se žloutkovým váčkem.

Důsledkem nedokonalé regrese tohoto spojení může být perzistence fibrózního pruhu nebo výchlipky slepě zakončené, lokalizované na antimezenteriální straně tenkého střeva, obvykle cca 40–70 cm od bauhinské chlopně.

Nález divertiklu ve vzdálenosti 2 cm od bauhinské chlopně je mimořádný. V diferenciální diagnóze v uvedené kazuistice na prvním místě zvažujeme, že se jednalo o Meckelův divertikl, který byl

situován v atypickém místě a vedl mechanicky k sekundárnímu a spíše lehkému zánětu sliznice v oblasti chlopně a 10 cm terminálního ilea. Pro takovou eventualitu svědčí, že nebyly přítomny žádné typické endoskopické ani zobrazovacími vyšetřeními prokazatelné změny Crohnovy nemoci, jako jsou vředy, stenóza, ztluštění stěny a proliferace tukové tkáně na okruží, a to nativně ani v resekátu. Druhou možností je, že divertikl vznikl v důsledku retrakce stěny ilea při Crohnově nemoci, tedy že se jedná o získaný divertikl, který vznikl v důsledku těžce probíhajícího zánětu.

Pro to však vůbec nesvědčí nález v resekátu, ve kterém byly zánětlivé změny lehké, a hlubší vrstvy stěny střeva byly nepostiženy. Konečně je možné uvažovat i o kombinaci obou příčin, a sice o atypicky lokalizovaném Meckelově divertiklu, který byl postižen Crohnovou nemocí. I když v literatuře existují ojedinělé popisy Meckelova divertiklu, který byl také zasažen Crohnovou nemocí, zdá se tato eventualita nejméně pravděpodobná.

Hereditárny angioedém Kreditovaný autodidaktický ako test príčina bolestí brucha

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: IBD 1. Celková fertilita žen s IBD ve srovnání s celkovou populací je v České republice: a) zvýšená b) snížená c) shodná d) neznámá 2. Mezi hlavní důvody úmyslné bezdětnosti u pacientů s IBD patří: a) obava z přenosu genetické predispozice pro IBD na potomka b) obava z nežádoucích účinků léčby na průběh gravidity a zdraví plodu c) obava ze zhoršení průběhu IBD během gravidity d) všechny výše uvedené důvody 3. Jak často dochází k endoskopické rekurenci zánětu u nemocných s Crohnovou chorobou do 1 roku po ileokolické resekci: a) zcela výjimečně b) v 70 % c) ve 30 % d) více než v 90 % 4. Takzvané Rutgeertsovo skóre se používá k posouzení: a) pooperační endoskopické rekurence Crohnovy choroby v oblasti ileokolické anastomózy a neoterminálního ilea

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 88

b) endoskopické aktivity Crohnovy choroby kdekoli v trávicí trubici c) aktivity perianální Crohnovy choroby d) klinické aktivity Crohnovy choroby 5. Mezi rizikové faktory pooperační endoskopické rekurence Crohnovy choroby nepatří: a) kouření b) histologická aktivita zánětu v okrajích resekátu c) pohlaví d) délka trvání choroby 6. Obezita se u pacientů s IBD vyskytuje: a) výjimečně b) v 15–40 % c) až v 90 % d) nemáme k dispozici žádná data 7. Termínem „plazivý tuk“ označujeme: a) tukovou tkáň omenta u nemocných s IBD b) podkožní tukovou tkáň vznikající při léčbě kortikosteroidy c) zvláštní formu submukózních lipomů u pacientů s IBD d) mezenteriální tuk přerůstající po obvodu postiženého úseku střeva u pacientů s Crohnovou chorobou

8. Takzvaný posterior reversible encephalopathy syndrom je: a) neurologická porucha podmíněná vazogenním edémem mozku v souvislosti s neurotoxickým postižením b) neurologické onemocnění pacientů s Crohnovou chorobou ve vysokém věku c) infekční onemocnění CNS při léčbě vedolizumabem d) poškození zadních míšních provazců anti-TNF protilátkami 9. Vakcinace proti covid-19 u pacientů s IBD: a) není vhodná z důvodu rizika závažných infekčních komplikací b) vyžaduje přerušení medikamentózní léčby IBD s výjimkou mesalazinu c) je vhodná a nevyžaduje přerušení terapie IBD d) je nezbytná i pro děti ve věku nad 8 let 10. Která vakcína je vhodná k očkování pacientů s IBD proti covid-19? a) BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) b) ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford/AstraZeneca) c) mRNA-1273 (Moderna) d) všechny výše uvedené

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., AGAF Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s. Českomoravská , Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomáš Koller, Ph.D. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Ružinovská , Bratislava koller.tomas@gmail.com Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Peter Bánovčin Jr, PhD. Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze MUDr. Iveta Čierna, PhD. Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava prof. MUDr. Martin Fried, CSc. OB Klinika a. s., Praha prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologická ambulancia I., Nemocnica Ružinov – UN Bratislava

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha MUDr. Lubomír Skladaný, PhD. II. interná klinika SZU vo FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s., Praha doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická FN Olomouc MUDr. Eduard Veseliny, PhD. I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice MUDr. Kristýna Zárubová Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor, Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Professor of Internal Medicine, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine, School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine, Department of Internal medicine, Gastroenterology, McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology, Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine, Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Harmonogram vydání a tematické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie / bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/Ľ. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánovčin Š. Suchánek/T. Koller K. Zárubová/M. Fried

.

Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Care Comm, s.r.o.

Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print). ISSN X (On-line).

On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex,

www.cgs-cls.cz

Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

Nakladatel: Care Comm, s.r.o.

Klicperova / , Praha Odpovědná redaktorka: Ing. Kateřina Michnová katerina.michnova@carecomm.cz Grafická úprava: Karel Zlevor

www.sgssls.sk

Vychází × ročně.

Předplatné na rok činí Kč ( eur) + poštovné.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Jan Laitl jan.laitl@carecomm.cz + Toto číslo vychází

. .

www.csgh.info