GH_2022-2_listovacka

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

800 700

42

600 pmol/l

pacientů

kohorta A (30denní suplementace) B12 total

500 400 300 200 100

1 000 µg/den

0

A/D0

A/D14 A/D31 A/D61

median

cyanokobalaminu 800

non-outlier range

kohorta B (60denní suplementace) B12 total

700

pmol/l

1 tableta

600 500 400 300

K. Kaštylová et al. Perorální lé«ba vitaminem B12 u pacientõ po ileokolické resekci pro Crohnovu nemoc.

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 145–151.

200 100

D0

D14

D31

D61

,asopis ,eské gastroenterologické spole«nosti, Slovenskej gastroenterologickej spolo«nosti a Slovenskej hepatologickej spolo«nosti Vydává ,LS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica ,echoslovaca, Index Copernicus

HEPATOLOGIE Riziko jaterní Þbrózy po zlomenin³ proximálního femuru Cirrhosis-associated immune dysfunction De novo NAFLD after liver tranplantation and liver Þbrosis diagnosed by MRI over the 2 years Transplantace jater pro PECom napodobující hepatocelulární karcinom

ISSN ͷ;Ͷͺ-ͽ;ͽͺ (Print); ISSN ͷ;Ͷͺ-;Ͷ͹X (On-line)

duben ͸Ͷ͸͸ ro«ník ͽͼ «íslo ͸

Hereditárny angioedém ako prí«ina bolestíEditorial brucha

Editorial M. Skladaný HEGITO (Division of Hepatology, Gastroenterology and Liver Transplantation), Department of Internal Medicine II, Slovak Medical University, F. D. Roosevelt University Hospital, Banska Bystrica

Dear readers of the spring liver issue of Gastroenterology and Hepatology, before you immerse yourselves in the science of the following pages, I would like to give you some food for thought from the realm of humanities. A burning question has been posed to European hepatology and gastroenterology by the war raging just around the corner in our dear old Europe. The question is as old as humankind and, as we have just learned, the answers of we humans are as antipodal as ever.

On 21 March this year, Professor Thomas Berg of Germany, the president of EASL convened a meeting of the presidents of the liver societies of certain countries bordering Ukraine: Poland, Slovakia, Hungary, Moldova and Romania. On behalf of EASL, Professor Berg arbitrated a text of declaration in which EASL condemned the war in Ukraine and supported the peoples of and colleagues from Ukraine.

The Declaration was unanimously voted through, together with financial support for Ukraine in the form of donations via donate.unhcr.com/en/ukraine.

However, some of the leaders demanded that EASL assume a much more radical position: to expel Russian hepatologists from the professional community altogether and not allow them to attend any EASL events, including the International Liver Congress 2022.

Various official statements of position were evoked – a mild statement from the UEG on one hand and, a more radical statement from the ESCMID on the other; together with names of science not to be forgotten or thrown out of the window for their ethnicity or nationality.

Heated discussion has followed for days on end via the internet.

Caught unawares by this millenia-long dilemma operating in hepatology and gastroenterology, I decided to forward it to you – gastroenterologists and hepatologists from the region with intimate historical experience – in order to try to scrutinise together our feelings as compared to our thoughts and knowledge.

What side are we on? In our unquestionable quest for a better world, which evidence-based approach do we con-

sider to be a more effective way to lasting peace? And, for that matter, is there any high-quality evidence to support our standpoint – a kind of a meta-analysis of therapeutic approaches to evil that Czech and Slovak hepatology and gastroenterology could leverage? Literature on the topic is voluminous and opinions vary.

An eye for an eye A tooth for a tooth Collective guilt Viktor E Frankl Hannah Arendt I have a dream Socrates I hope that when you read Gastroenterology and Hepatology, you will be unimpeded by anything other than your thoughts.

Yours sincerely Ľubomír Skladaný, MD, PhD hepatology coeditor lubomir.skladany@gmail.com

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 87

;ͽ

Hereditárny angioedém ako prí«ina bolestí brucha Obsah

Obsah ;ͽ

Editorial Editorial

M. Skladaný

Ϳ͹

Kvíz | Quiz M. Lukáš

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Riziko jaterní Þbrózy ve skupin³ pacientõ operovaných pro zlomeniny proximálního femuru

Ϳͻ

Risk of liver Þbrosis in patients undergoing surgical treatment of hip trauma Põvodní práce | Original article

M. Sedláâͷ, V. Šmíd͸, Š. Dostál͸, R. Brõha͸, P. Dytrychͷ

Cirrhosis-associated immune dysfunction (CAID) – causes, phenotypes and consequences

ͷͶͷ

S cirhózou asociovaná imunitná dysfunkcia (CAID) – prí«iny, fenotypy a dôsledky Review article | Pâehledová práce

D. J. Havaj, M. Skladaný

De novo non-alcoholic fatty liver disease after liver transplantation and liver Þbrosis diagnosed by magnetic resonance over ͸ years

ͷͷ͸

De novo tuková choroba pe«ene po transplantácii pe«ene a Þbróza pe«ene diagnostikovaná magnetickou rezonanciou po«as dvoch rokov Original article | Põvodní práce

S. Adamcová Sel«anová ͷ, M. Skladanýͷ, B. Škvarkováͷ, B. Bachováͷ, L. Laơérs͸, T. Koller͹

ͷ͸ͷ

Transplantace jater pro PECom napodobující hepatocelulární karcinom Liver transplantation for hepatic PEComa mimicking hepatocellular carcinoma Kazuistika | Case report

J. Seluckáͷ, J. Fron³k͸, L. Voska͹, D. Kautznerováͺ, P. Taimrͷ

Hepato-renálna manifestácia nelie«enej ëažkej hypotyreózy

ͷ͸ͽ

Hepato-renal manifestation of untreated severe hypothyroidism Kazuistika | Case report

X. Faktorováͷ, Z. Zelinkováͷ, L. Horniaková͸, A. Havranová͹, M. Trejbalováͺ, Z. /urkovi«ová͸, M. Szántová͸

Ketoanaloga esenciálních aminokyselin u pacientõ s idiopatickými stâevními zán³ty (IBD) a chronickým onemocn³ním ledvin (CKD) v pâíprav³ na transplantaci ledviny

ͷ͹ͷ

Ketoanalogue of essential amino acids in patients with inßammatory bowel disease (IBD) and chronic kidney disease (CKD) in preparation for kidney transplantation Vybrané kapitoly z vnitâního lékaâství I Chapters from internal medicine

V. Teplanͷ

Doporu«ený postup ,eské hepatologické spole«nosti ,LS JEP pro diagnostiku a lé«bu akutních porfyrií – dopln³ní ͸Ͷ͸͸

Recommended procedure of the Czech Society of Hepatology for the diagnosis and treatment of acute porphyrias – update ͸Ͷ͸͸ Doporu«ené postupy | Guidelines

ͷͺ͸

R. Brõhaͷ, L. Vítekͷ,͸, J. Šperl͹, P. Urbánekͺ

Primární biliární cholangitida (PBC) – aktualizace doporu«eného postupu ,eské hepatologické spole«nosti ,LS JEP pro diagnostiku a lé«bu (͸Ͷ͸͸)

ͷͺ͹

Primary biliary cholangitis (PBC) – Czech Society of Hepatology guidelines for diagnosis and treatment – update (͸Ͷ͸͸) Doporu«ené postupy | Guidelines

R. Brõhaͷ, T. Fejfar͸, S. FraÒková͹, L. Husováͺ,ͻ, P. Husaͼ, P. Hõlek͸,ͽ, J. Šperl͹, P. Urbánek;, T. VaÒásek͸, L. VítekͿ

Gastroent Hepatol 2022; 76(2)

;Ϳ

Hereditárny angioedém ako prí«ina bolestí brucha Obsah

IBD

Perorální lé«ba vitaminem Bͷ͸ u pacientõ po ileokolické resekci pro Crohnovu nemoc

ͷͺͻ

Oral vitamin Bͷ͸ therapy supplementation in patients with ileo-colonic resection for Crohn’s disease Põvodní práce | Original article

K. Kaštylováͷ, K. ,ernáͷ, J. Hejnarová͸, M. Valkus͸, M. Lukášͷ

Nízkoobjemový roztok polyetylenglykolu s askorbátem (PLENVUTM) – nová generace o«istných pâípravkõ stâeva s vysokou efektivitou a dobrou tolerancí

ͷͻ͹

Low-volume polyethylene glycol ascorbate solution (PLENVUTM) – a new generation of intestinal cleansers with high eƥciency and good tolerance Lékový proÞl | Drug proÞle

M. Lukáš

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE I DIGESTIVE ENDOSCOPY

Liver function test abnormality in paediatric patients with Covid-ͷͿ – a single-centre study in the south of Iran

ͷͻͻ

Abnormality jaterních testõ u d³tských pacientõ s covidem-ͷͿ – zkušenosti jihoíránského centra Original article | Põvodní práce

A. Saeedͷ, A. Naghshzan͸, S. M. Dehghani͹ RrZNÉ | OTHERS

Tofacitinib v lé«b³ ulcerózní kolitidy – vlastní zkušenosti

ͷͼͷ

Tofacitinib in the treatment of ulcerative colitis – personal experience Zpráva z akce | Congress report

K. Michnová

Výjezdní zasedání výboru ,GS ,LS JEP v ,eských Bud³jovicích External meeting of the CGS ,LS JEP committee in ,eské Bud³jovice Zpráva z akce | Congress report

ͷͼͺ

K. Michnová

Výb³r z mezinárodních «asopisõ

ͷͼͼ

The selection from international journals Komentáâe | Comments

K. Kaštylová, I. Míková

Prim. MUDr. Štefan Šafár (͸;. ͽ. ͷͿ͹;–ͷͿ. ͹. ͸Ͷ͸͸)

ͷͼ;

Osobní zprávy | Personal news

M. Huorka

Životné jubileum poprednej slovenskej gastroenterologi«ky Márie Zakuciovej

ͷͽͶ

Life anniversary of the leading Slovak gastroenterologist Mária Zakuciová

M. Huorka

Odpov³® na kvíz | Answer to the quiz

ͷͽ͸

M. Lukáš

Bud³jovice gastroenterologické ͸Ͷ͸͸, ͼ.–ͽ. dubna ͸Ͷ͸͸

ͷͽͺ

Abstrakta | Abstracts

Gastroent Hepatol 2022; 76(2)

Ϳͷ

Hereditárny angioedém ako prí«ina bolestí brucha Kvíz

Kvíz z klinické praxe Crohnova nemoc tenkého stâeva s komplikovaným prõb³hem M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro stâevní zán³ty, Klinické centrum ISCARE a.s. a ͷ. LF UK v Praze

Jaká by m³la být optimální strategie lé«by?

Pacientka se narodila v roce 1993 a nikdy vážně nestonala. V roce 2016 jí byla diagnostikována Crohnova choroba s postižením terminálního ilea a také sigmatu a proximálního rekta. Zpočátku byla léčena topickými glukokortikoidy a mesalazinem. V roce 2017 poprvé otěhotněla, v průběhu gravidity neměla žádné větší trávicí obtíže, porod v termínu byl veden přirozenou cestou. V průběhu první gravidity vysadila veškeré léky.

V roce 2019 otěhotněla podruhé, rovněž i v tomto případě byl průběh gravidity zcela hladký, nemocná byla i nadále bez terapie, porod byl tentokrát veden sekcí.

V roce 2020 otěhotněla potřetí, průběh gravidity bez problémů, porod v termínu byl opět veden sekcí. Všechny tři děti se narodily zdravé. Pro opakované gravidity probíhající v letech 2017–2020 neužívala žádné léky ani nechodila na gastroenterologické kontroly, choroba byla klinicky asymptomatická. V září 2021 se však pro intermitentní bolesti břicha a průjmy podrobila MR-enteroklýze, která potvrdila postižení distálního a terminálního ilea v rozsahu minimálně 60 cm, navrhovanou terapii systémovými glukokortikoidy však odmítla. V listopadu 2021 prodělala onemocnění covid-19, po němž došlo k výraznému

zhoršení střevních obtíží, objevily se bolesti břicha cca 30–60 minut po každém jídle, měla intermitentně teploty a zhubla na hmotnosti cca 3 kg během 6 týdnů. V této době nemocná již souhlasila s léčbou glukokortikoidy, nicméně počátkem února 2022 musela být pro silné bolesti v pravém podbřišku doprovázené horečkami přijata na gynekologické oddělení spádové nemocnice.

Po vyšetření a provedení CT byl zjištěn rozsáhlý absces v malé pánvi v oblasti pravého ovaria, který indikoval akutní chirurgický výkon, při němž byla provedena pravostranná adnexektomie, oboustranná salpingektomie a appendektomie. Při revizi dutiny břišní byl patrný rozsáhlý nález na distálním ileu, ale vzhledem k septickému stavu, užívání kortikoidů nebyl na střevě proveden žádný resekční výkon. Poté byla propuštěna do domácího ošetřování, kde však byla jen 2 týdny a poté opět pro silné bolesti břicha a febrilní stav trvající tři dny byla počátkem března 2022 přijata na chirurgické oddělení spádové nemocnice. Bylo provedeno USG a CT vyšetření břicha a malé pánve s nálezem dvou rozsáhlých cystoidních útvarů v malé pánvi a abscesové formace v břišní stěně. Byla zavedena parenterální terapie metronidazolem a ciprofloxacinem, následující den došlo ke vzniku enterokutánní

píštěle v oblasti drénovaného abscesu v přední břišní stěně. Proto bylo přistoupeno k operační revizi dutiny břišní, po jejím otevření byl nalezen plastron tvořený těžce zánětlivě změněnými kličkami ilea, pravého tračníku, sigmatu a orálního rekta. Plastron byl pevně přirostlý k přední břišní stěně a k močovému měchýři. Chirurgovi se podařilo celý plastron s kličkami tenkého střeva a větší částí střeva tlustého uvolnit a provést resekci postiženého tenkého střeva s ponecháním cca 100 cm proximálního jejuna, dále byla provedena subtotální kolektomie až po peritoneální řasu. Jejunum bylo vyvedeno v podobě terminální enterostomie. Pooperační průběh byl bez větších komplikací a nemocná se dobře zahojila. V současné době je závislá na domácí parenterální výživě s odpadem z jejunostomie cca 2 000–3 000 ml denně.

Otázka:

Jednalo se o život zachraÒující typ výkonu, nebo bylo možné volit jinou, vhodn³jší strategii lé«by?

Správnou odpov³® naleznete na str. ͷͽ͸.

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 93

Ϳ͹

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako prí«ina bolestí põvodníbrucha práce

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸Ϳͻ

Riziko jaterní Þbrózy ve skupin³ pacientõ operovaných pro zlomeniny proximálního femuru Risk of liver Þbrosis in patients undergoing surgical treatment of hip trauma M. Sedláâͷ, V. Šmíd͸, Š. Dostál͸, R. Brõha͸, P. Dytrychͷ ͷ ͸

I. chirurgická klinika ͷ. LF UK a VFN v Praze IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie ͷ. LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Úvod: Jaterní fibróza je průvodním jevem chronických jaterních chorob a často se vyvíjí po dlouhou dobu skrytě. Je rizikem i pro mimojaterní onemocnění včetně tzv. křehkosti. Cílem naší práce bylo určit riziko jaterní fibrózy u skupiny pacientů s traumatem proximálního femuru. Metodika: Pacienti operovaní pro zlomeninu proximálního femuru byli retrospektivně zhodnoceni pomocí neinvazivních indexů jaterní fibrózy (NAFLD fibrosis skóre, FIB-4 a APRI skóre). Kontrolní skupinu tvořili pacienti s diabetem. Výsledky: Bylo hodnoceno celkem 72 operovaných pacientů a 72 kontrol. Při využití nejvhodnějšího indexu (FIB-4 adjustovaného na věk) bylo hodnoceno 46 % pacientů bez jakéhokoli rizika jaterní fibrózy, 43 % pacientů se středním či neurčitým rizikem fibrózy a 11 % pacientů mělo s vysokou pravděpodobností dosud klinicky němou fibrózu. Zastoupení jednotlivých skupin se významně nelišilo od kontrol. Etiologicky se nejspíše jednalo o NAFLD či etylické postižení. Závěr: Významná jaterní fibróza může být přítomna u 1/10 pacientů operovaných pro trauma proximálního femuru. Detekce takových pacientů pomocí neinvazivních indexů je velmi jednoduchá a měla by být ke screeningu používána i v běžné praxi.

Klí«ová slova: fibróza – křehkost – nealkoholová tuková choroba jater (NAFLD) – zlomenina proximálního femuru Summary: Introduction: Liver fibrosis is a consequence of chronic liver disease and often develops covertly over a long period of time. Fibrosis is also a risk factor for extrahepatic diseases, including frailty. The aim of our study was to determine the risk of liver fibrosis in a group of patients with hip trauma. Methods: Patients with surgical treatment of hip trauma were retrospectively evaluated using non-invasive liver fibrosis indices (NAFLD fibrosis score, FIB-4 and APRI score). The control group consisted of patients with diabetes. Results: A total of 72 patients and 72 controls were evaluated. Using the most appropriate index (FIB-4 adjusted for age), 46% of patients had no risk of liver fibrosis, 43% of patients had moderate or indeterminate risk of fibrosis, and 11% of patients were highly likely to have clinically significant fibrosis. Risk stratification did not differ significantly from the controls. The aetiology of liver fibrosis was most likely due to NAFLD or alcohol abuse. Conclusion: Significant liver fibrosis may be present in 1/10 of patients with hip trauma indicated for surgery. Detection of such patients using non-invasive indices is very simple and should be used for screening in common practice.

Key words: liver fibrosis – frailty – non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) – hip trauma

Úvod Jaterní fibróza je obecná reakce jaterního parenchymu na chronické poškození způsobené různými etiologickými faktory a vedoucí ve svých důsledcích ke vzniku cirhózy [1]. Přítomnost a progrese jaterní fibrózy rozhoduje o prognóze pacienta s jakoukoli chronickou jaterní chorobou [2]. Tato skutečnost se

týká pacientů s nejčastějšími chronickými jaterními chorobami v naší populaci, kterými jsou nealkoholová tuková choroba jater (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease), alkoholové poškození jater a chronická virová hepatitida C. U pacientů s NAFLD je navíc přítomnost i stupeň fibrózy nezávislým rizikovým faktorem pro vznik mimojaterních cho-

rob, jako jsou kardiovaskulární onemocnění a mimojaterní malignity [3], i celkovou mortalitu [4,5]. Jaterní fibróza není vzácným stavem a postihuje podstatnou část populace. Ve studii na více než 1 000 zdravých jedincích ve věku > 45 let prováděné ve Francii byla prokázána přítomnost jaterní fibrózy různého stupně pomocí transientní elastografie

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 95– 100

Ϳͻ

Hereditárny angioedémHepatology: ako prí«ina bolestí reviewbrucha article

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷͶͷ

Cirrhosis-associated immune dysfunction (CAID) – causes, phenotypes and consequences S cirhózou asociovaná imunitná dysfunkcia (CAID) – prí«iny, fenotypy a dôsledky D. J. Havaj, M. Skladaný Internal Med Department II, Slovak Medical University, Division of Hepatology, Gastroenterology and Liver Transplantation, FD Roosevelt University Hospital, Banska Bystrica, Slovakia

Summary: The term cirrhosis-associated immune dysfunction represents a wide spectrum of alterations in the local and systematic immune response.

CAID is characterised by parallel ongoing systematic inflammation and immune deficiency, the intensity of manifestation of which depends on the stage of the disease, predisposing and precipitating factors. The gut-liver axis plays a key role in the pathogenesis of CAID. Impaired interplay between the gut and liver and changes in microbiome composition are responsible for damage to the intestinal barrier and continuous antigen stimulation, leading to the new proinflammatory setting of the immune system, which represents the low-grade inflammation phenotype CAID. Episodic aggravation of microbial translocation and episodic effect of precipitating factors cause a burst of systematic inflammation and breakthrough of the immune tolerance. The result is dysregulated hyperinflammatory immune response, which represents the high-grade inflammation phenotype of CAID. The change of the phenotype stays in the background of transition to decompensated cirrhosis. The systemic inflammation increases across the subtypes of decompensation with the highest degree reached in the ACLF, which represents the fulminant immunophenotype of CAID. Hyperinflammatory immune response, immunopathologic and immunometabolic changes act synergistically with organ-specific mechanisms in the development of organ dysfunctions. Lasting dysregulated pro-inflammatory reaction leads to immunity exhaustion and innate and adaptive immune cells reprogramming.

This immune paralysis is the cause of problematic infections and represents the indolent immunophenotype of CAID. Key words: cirrhosis-associated immune dysfunction (CAID) – low-grade inflammation phenotype – high-grade inflammation phenotype – systematic inflammation – fulminant immunophenotype – immune paralysis – indolent immunophenotype – gut-liver axis – microbiome – inflammation

Introduction Inflammation is an essential component in the process of tissue regeneration and is the critical pathophysiological pathway involved in the natural history of advanced chronic liver disease (ACLD), leading to cirrhosis and complications thereof. An aetiological cause of ACLD and dysbiosis drives the inflammatory reaction to restore homeostasis and activates the liver resident immune system to control the local response and prevent the inception of systematic inflammation. The consequence of a longlasting cause of a particular aetiological factor is dysregulated immune response and subsequent chronic systematic in-

flammation with permanent release of proinflammatory mediators [1,2]. This process activates hepatic stellate cells and promotes fibrogenesis, leading to a distortion of the hepatic microarchitecture. This remodelling increases resistance to portal blood flow and results in the structural component of portal hypertension [3]. These changes correspond to the transition from chronic liver disease to cirrhosis.

Resident liver immunology The unique arrangement of the liver parenchyma is responsible for metabolic and detoxicant function and is important for frontline immune response. Spe-

cialised innate and adaptive immune cells constitute about one-third of the total cell population in the liver. They comprise the carefully controlled network challenged by the continuous inflow of antigens from the gut or altered liver parenchyma. This microenvironment provides detection and subsequently clearance of pathogens and simultaneously maintains the balance between immunity and tolerance [4–6].

Kupffer cells are specialised liver resident macrophages mostly localised within the sinusoidal space. They are responsible for removing and degrading immunogenic molecules by phagocytosis, antigen presentation to T cells by

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 101– 111

ͷͶͷ

Hereditárny angioedém Hepatology: original article ako prí«ina bolestí brucha

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷͷ͸

De novo non-alcoholic fatty liver disease after liver transplantation and liver Þbrosis diagnosed by magnetic resonance over ͸ years De novo tuková choroba pe«ene po transplantácii pe«ene a Þbróza pe«ene diagnostikovaná magnetickou rezonanciou po«as dvoch rokov S. Adamcová Sel«anová ͷ, M. Skladanýͷ, B. Škvarkováͷ, B. Bachováͷ, L. Laơérs͸, T. Koller͹ ͷ

HEGITO (Division of Hepatology, Gastroenterology and Liver Transplantation), FD Roosevelt Hospital, Banska Bystrica, Slovakia Department of Mathematics, Faculty of Natural Sciences, Matej Bel University, Banska Bystrica, Slovakia ͹ Department of Internal Medicine, Comenius University Faculty of Medicine, University Hospital Bratislava Ruzinov, Bratislava, Slovakia (Slovakia) ͸

Summary: Background: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the fastest-growing cause of liver diseases; after liver transplantation (LT) for another indications bears the name de novo NAFLD. Aims: We set out to determine the incidence of de novo NAFLD and its associations with BMI and fibrosis in patients (pts) after LT at a single transplant centre. Methods: We organized an observational study of consecutive pts after LT for non-NAFLD causes between January 2015 and December 2020. At the baseline, we recorded the demographics, etiology of cirrhosis, MELD and Child-Pugh score; 6, 12 and 24 months after LT we recorded BMI, MR spectroscopy (MRS, [≥5% = NAFLD]) and MR Elastography (MRE, [≥2.88 kPa = significant fibrosis, ≥3.54 kPa = advanced fibrosis]). Results: We enrolled 164 pts after LT, excluded 37% for pre-defined criteria and analysed 104 pts with median age 53 years, 38% women, with median MELD 15 points and BMI 25.4. The median BMI – 6, 12 and 24 months after LT – were 25.5 vs 27.3 (P = 0.032) and 26 vs 27.8 (p = 0.062). MRS % – 6, 12, and 24 months after LT were 4.5 vs 5.1 (P = 0.2) and 4.4 vs 7 (P = 0.012). Significant fibrosis 6, 12 and 24 months after LT were found in 27%, 35% and 46%, respectively (P = 0.09), and advanced fibrosis in 4.7%, 1.2% and 15%, respectively (P = 0.003). Conclusions: Over 2 years after LT for various non-NAFLD indications, we identified rising BMI and rising incidence of de novo NAFLD and of significant and advanced fibrosis.

Key words: liver transplantation – MR spectroscopy – MR elastography – de novo NAFLD – liver fibrosis Súhrn: Úvod: Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD) je najrýchlejšie rastúcou príčinou ochorení pečene. Pri vzniku po transplantácii pečene (LT) pre iné indikácie nesie názov de novo NAFLD. Cieľ: Stanoviť incidenciu de novo NAFLD a jej asociáciu s BMI a fibrózou po LT v jednom transplantačnom centre. Metódy: Medzi januárom 2015 a decembrom 2020 sme realizovali propektívnu observačnú štúdiu u po sebe nasledujúcich pacientov po LT pre iné indikácie ako NAFLD. Sledovali sme demografické ukazovatele, etiológiu cirhózy pečene, MELD sklóre a Child Pugh skóre. Šesť, 12 a 24 mesiacov po LT sme hodnotili BMI, MR spektroskopiu (MRS, [≥ 5 % = NAFLD]) a MR elastografiu (MRE, [≥ 2,88 kPa = signifikantná fibróza, ≥ 3,54 kPa = pokročilá fibróza]). Výsledky: V sledovanom intervale sme do štúdie zaradili 164 pacientov po LT. Na základe vopred definovaných kritérií sme vylúčili 37 pacientov, do finálnej analýzy sme zaradili 104 pacientov s mediánom 53 rokov, 38 % žien, s mediánom MELD 15 bodov a BMI 25,4. Medián BMI – 6, 12 a 24 mes. po LT bol 25,5 vs. 27,3 (p = 0,032) a 26 vs. 27,8 (p = 0,062). MRS % – 6, 12 a 24 mes. po LT boli 4,5 oproti 5,1 (p = 0,2) a 4,4 oproti 7 (p = 0,012). Šesť, 12 a 24 mesiacov po LT sme signifikantnú fibrózu zistili u 27 %, 35 % a 46 % (p = 0,09) a pokročilú fibrózu u 4,7 %, 1,2 % a 15 % pacientov (p = 0,003). Závery: Počas dvoch rokov po LT pre iné indikácie ako NAFLD sme zaznamenali stúpajúci trend BMI, stúpajúci výskyt de novo NAFLD, signifikantnej a pokročilej fibrózy.

KÍú«ové slová: transplantácia pečene – MR spektroskopia – MR elastografia – de novo NAFLD – fibróza pečene

ͷͷ͸

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 112– 120

Hereditárny angioedém ako Hepatologie: prí«ina bolestí kazuistika brucha

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷ͸ͷ

Transplantace jater pro PECom napodobující hepatocelulární karcinom Liver transplantation for hepatic PEComa mimicking hepatocellular carcinoma J. Seluckáͷ, J. Fron³k͸, L. Voska͹, D. Kautznerováͺ, P. Taimrͷ ͷ

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha Klinika transplanta«ní chirurgie, IKEM, Praha ͹ Pracovišt³ klinické a transplanta«ní patologie, IKEM, Praha ͺ Pracovišt³ radiodiagnostiky a interven«ní radiologie, IKEM, Praha

͸

Souhrn: PEComy (perivaskulární epiteloidní tumory) jsou poměrně vzácné mezenchymové nádory z perivaskulárních epiteloidních buněk. Jedná se převážně o nádory s benigní biologickou povahou, mohou však mít i maligní potenciál. Vyskytují se v jakékoli anatomické lokalizaci a postihují 4krát častěji ženy většinou mladšího a středního věku. Až 20 % případů je náhodným nálezem na zobrazovacích vyšetřeních. Diagnózu PEComu potvrzuje histologický nález epiteloidních buněk s imunohistochemickým průkazem exprese myoidních a melanocytárních markerů. Jediným kauzálním řešením je chirurgická léčba. Na svízelnost diagnostiky PEComů poukazuje kazuistika pacientky s maligním angiomyolipomem jater, která podstoupila transplantaci jater pro biopticky verifikovanou diagnózu hepatocelulárního karcinomu.

Klí«ová slova: perivaskulární epiteloidní neoplazie – angiomyolipom – transplantace jater – hepatocelulární karcinom – mTOR inhibitory Summary: PEComas (perivascular epithelioid cell tumors) are rare mesenchymal tumours composed of epithelial perivascular cells. Most of these tumours have indolent behaviour, but occasionally they can have malignant potential. PEComas occur at any anatomical location and are 4 times more frequent in younger and middle-aged women. The diagnosis of PEComas is established incidentally in about 20% patients as a result of abdominal imaging. A typical microscopic feature of PEComas is the presence of perivascular epithelioid cells co-expressing both muscle and melanocytic markers. The only causal therapy is surgery. Our case report points at The diagnostic challenge of PEComas in, it describes a patient with malignant hepatic angiomyolipoma, who underwent liver transplantation for a bioptically proven diagnosis of hepatocellular carcinoma.

Key words: perivascular epithelioid cell neoplasm – angiomyolipoma – liver transplantation – hepatocellular carcinoma – mTOR inhibitors

Úvod Dle WHO klasifikace jsou PEComy vzácné mezenchymové tumory z perivaskulárních epiteloidních buněk. Do skupiny PEComů patří angiomyolipomy renální i extrarenální (AML), méně známé clear cell sugar tumory plicní i mimoplicní, lymfangiomyomatóza (LAM), clear cell myomelanocytární tumory, primární kutánní PEComy a PEComy blíže nespecifikované (tab. 1).

PEComy postihují nejčastěji ženy mladšího a středního věku, přibližně v poměru 4 : 1. Vyskytují se sporadicky nebo asociované s komplexem tuberózní sklerózy (TSC – geneticky podmí-

něné autozomálně dominantně dědičné onemocnění charakteristické vznikem benigních tumorů postihujících všechny tělesné orgány, nejčastěji kůži, ledviny a CNS; způsobené hereditární nebo nově vzniklou mutací genů TSC1/TSC2).

Nejčastější PEComy a zároveň nejčastější benigní tumory ledvin jsou renální angiomyolipomy s prevalencí v populaci kolem 0,2–0,6 %. Prevalence plicní lymfangiomyomatózy je udávána kolem 3,3–7/1 000 000 žen. Ostatní PEComy jsou popisovány celosvětově v řádu desítek až stovek reportovaných případů.

Maligní PEComy jsou extrémně vzácné s incidencí 0,12–0,24/1 000 000 [1]. Re-

nální AML a LAM jsou asociovány s komplexem tuberózní sklerózy v 50 %, resp.

80 % případů [2–4]. U ostatních PEComů

Tab. ͷ. Perivaskulární epiteloidní tumory – PEComy.

Tab. ͷ. Perivascular epithelioid tumors – PEComas.

Perivaskulární epiteloidní tumory – PEComy angiomyolipomy renální i extrarenální clear cell sugar tumory plicní i mimoplicní lymfangiomyomatóza clear cell myomelanocytární tumory primární kutánní PEComy PEComy blíže nespecifikované

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 121– 126

ͷ͸ͷ

Hereditárny angioedém ako Hepatológia: prí«ina bolestí kazuistika brucha

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷ͸ͽ

Hepato-renálna manifestácia nelie«enej ëažkej hypotyreózy Hepato-renal manifestation of untreated severe hypothyroidism X. Faktorováͷ, Z. Zelinkováͷ, L. Horniaková͸, A. Havranová͹, M. Trejbalováͺ, Z. /urkovi«ová͸, M. Szántová͸ ͷ

Interná klinika SZU a UN – Nemocnica svätého Michala, a.s., Bratislava III. interná klinika LF UK a UN Bratislava ͹ I. rádiologická klinika LF UK, SZU a UN Bratislava ͺ I. interná klinika SZU v Bratislave ͸

Súhrn: Primárna hypotyreóza na podklade autoimunitnej tyreoiditídy je jednou z najčastejších tyreopatií v krajinách s dostatočným príjmom jódu s 5-krát častejším výskytom u žien ako u mužov. Uvádzame zriedkavú príčinu hepatopatie pri nepoznanej ťažkej hypotyreóze. Muž (46 rokov) odoslaný do nemocnice praktickým lekárom pre nález zvýšených hepatálnych testov pri preventívnej prehliadke s 2-mesačnou anamnézou pobolievania v pravom podrebrí. Laboratórnym vyšetrením sme zistili 4-násobok transamináz a 7-násobok cholestatických enzýmov, s pozitivitou ANA, p-ANCA a aTPO autoprotilátok, ľahkú hemolytickú anémiu, mierny vzostup kreatinínu. Zobrazovacie metódy (USG, CT, MRCP) preukázali hepatosplenomegáliu a bilaterálny fluidotorax. Diagnóza bola stanovená po vylúčení infekčnej, metabolickej, toxickej a onkologickej etiológie a potvrdením extrémne vysokej hladiny TSH pri zníženom fT4 a fT3. Pre polymorfnú autoimunitnú prezentáciu a suspekciu ANCA vaskulitídy bola realizovaná biopsia obličky bez zjavnej patológie. Cielená liečba levotyroxínom a hepatikami viedla ku promptnému ústupu ťažkostí a normalizácii laboratórnych parametrov do 5 mesiacov od začiatku liečby. Kazuistika poukazuje na potrebu myslieť na zriedkavú etiológiu hepatopatie pri chronickej neliečenej hypotyreóze.

KÍú«ové slová: hepatopatia – hypotyreóza – autoimunitná tyreoiditída Summary: Primary hypothyroidism based on autoimmune thyroiditis is one of the most common thyroid diseases in countries which sufficient iodine intake. It is 5-times more common in women. We report a rare case of hepatopathy in unrecognized severe hypothyroidism. A 46-years-old man was sent to the hospital by his general practitioner for increased hepatic enzymes during a preventive check-up, with a 2-month history of pain in the right hypochondrium. Laboratory examination showed a 4-fold increase in transaminases and a 7-fold increase in cholestatic enzymes, with positivity for ANA, p-ANCA and aTPO autoantibodies, mild hemolytic anemia, a slight increase in creatinine. Imaging methods (USG, CT, MRCP) showed hepatosplenomegaly and bilateral fluidothorax. The diagnosis was established after excluding infectious, metabolic, toxic and oncological etiology and by confirming extremely high level of TSH with reduced fT4 and fT3. Due to autoimmune presentation and suspected ANCA vasculitis, a kidney biopsy was performed, showing no pathology. Treatment with levothyroxine and hepatoprotective agents led to a rapid resolution of difficulties and normalization of laboratory parameters within 5 months of starting treatment. This case report highlights the need for considering the rare etiology of hepatopathy in chronic untreated hypothyroidism.

Key words: hepatopathy – hypothyroidism – autoimmune thyroiditis

Úvod Endokrinný systém riadi mnohé procesy v organizme a ovplyvňuje funkcie orgánov v tele vrátane pečene. Ochorenia postihujúce endokrinné orgány, ako napr. štítna žľaza, s poklesom hladiny tyreoidálnych hormónov môžu viesť k dočasným či trvalým zmenám funkcie pečene [1,2]. Hypofunkcia štítnej žľazy je často spojená s abnormalitami viace-

rých biochemických parametrov, vrátane aminotransferáz a cholestatických enzýmov. Vo všeobecnosti hrá hladina hormónov štítnej žľazy dôležitú úlohu v správnom fungovaní hepatocytov a v metabolizme bilirubínu [3].

Hypotyreóza môže byť asymptomatická, s ľahkými príznakmi, ako zvýšená únava, intolerancia chladu, spomalené psychomotorické tempo, suchá

koža či lámanie vlasov a nechtov, nárast hmotnosti cez príznaky postihujúce viaceré systémy vrátane kardiovaskulárneho a gastrointestinálneho až po život ohrozujúcu myxedémovú kómu [4]. Klinický obraz pri hypotyreóze môže byť veľmi variabilný a vyplývať z porušeného metabolizmu či zníženej funkcie orgánov vrátane hepatobiliárneho a gastrointestinálneho systému. Prítomné

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 127– 130

ͷ͸ͽ

Vybrané Hereditárny kapitoly angioedém z vnitâního ako lékaâství: prí«ina bolestí hepatologie brucha

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷ͹ͷ

Ketoanaloga esenciálních aminokyselin u pacientõ s idiopatickými stâevními zán³ty (IBD) a chronickým onemocn³ním ledvin (CKD) v pâíprav³ na transplantaci ledviny Ketoanalogue of essential amino acids in patients with inßammatory bowel disease (IBD) and chronic kidney disease (CKD) in preparation for kidney transplantation V. Teplanͷ–͹ Klinické a výzkumné centrum pro stâevní zán³ty, Klinické centrum ISCARE a.s. a ͷ. LF UK v Praze Subkatedra nefrologie, IPVZ, Praha, Klinika nefrologie, Institut klinické a experimentální mediciny, Praha ͹ Interní a kardiologická klinika FN a Katedra interních oborõ, LF OU, Ostrava

ͷ

͸

Souhrn: V posledních desetiletích se významně zvýšil počet nemocných s idiopatickými střevními záněty (IBD) a současným závažným onemocněním ledvin, kteří musí být léčeni s ohledem na současné postižení obou orgánů. Při stabilizaci IBD se dostává po popředí otázka dalšího postupu léčby chronické renální insuficience a následně náhrady funkce ledvin (dialýza, transplantace ledviny). Tento postup v sobě zahrnuje konzervativní léčbu modifikovanou dietou s redukcí příjmu proteinů spolu s podáváním ketoanalog esenciálních aminokyselin, který umožnuje dlouhodobou přípravu k nejefektivnější léčbě selhání funkce ledvin – preemptivní transplantaci ledviny (tj. transplantace ledviny před zahájením pravidelné dialyzační léčby při úrovni měřené glomerulární filtrace < 0,16 ml/s) ze živého či kadaverózního dárce, a to při pokračující biologické léčbě. U pacientů s extenzivní ileocékální resekcí a ileostomií je třeba monitorovat parametry vodní a elektrolytové bilance, jejíž poruchy by závažně přispěly s progresi renální insuficience. V našich předchozích studiích u více než 3 000 renálních nemocných bylo prokázáno, že pacienti mohou velmi dobře a dlouhodobě tolerovat modifikovanou dietu doplněnou ketoanalogy esenciálních aminokyselin. Při současném postižení gastrointestinálního traktu je však třeba v závislosti na dynamice onemocnění volit individuální postup, abychom předešli riziku skryté malnutrice.

Klí«ová slova: idiopatické střevní záněty – chronické onemocnění ledvin – ketoanaloga esenciálních aminokyselin – transplantace ledviny Summary: Over the last decades, a remarkable increase has been confirmed in the number of inflammatory bowel disease (IBD) patients with chronic kidney disease (CKD), requiring a combined management of bowel and kidney diseases. In stabilized IBD patients on biologic therapy, it is necessary to consider further steps in the management of chronic renal insufficiency, followed by renal replacement therapy (dialysis, kidney transplant). To prepare for it in time, is it necessary to start the patient on a modified diet with reduced protein intake and on keto amino acids in an effort to prepare for preemptive kidney transplantation (the most effective method in the management of kidney failure prior to initiating regular dialysis in patients with measured glomerular filtration rate under 0.16 ml/s) from a living or cadaveric donor. At the same time, we have to continue with biologic therapy. In patients with extensive ileocaecal resection or ileostomia, it is necessary to carefully monitor the parameters of water and electrolyte balance in order to prevent metabolic disorders and progression of renal insufficiency. Our previous studies involving over 3,000 patients with kidney disease have demonstrated the effect of the well-tolerated protein restricted diet supplemented with keto amino acids in long time management. With a coexisting GIT involvement, an individualized approach is required depending on disease dynamics in order to avoid the risk of hidden malnutrition.

Key words: inflammatory bowel disease – chronic kidney disease – keto amino acids – kidney transplantation

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 131– 140

ͷ͹ͷ

Hereditárny angioedém Hepatologie: guidelines ako prí«ina bolestí brucha

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷͺ͸

Doporu«ený postup ,eské hepatologické spole«nosti ,LS JEP pro diagnostiku a lé«bu akutních porfyrií – dopln³ní ͸Ͷ͸͸ Recommended procedure of the Czech Society of Hepatology for the diagnosis and treatment of acute porphyrias – update ͸Ͷ͸͸ R. Brõhaͷ, L. Vítekͷ,͸, J. Šperl͹, P. Urbánekͺ IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie ͷ. LF UK a VFN v Praze Ústav lékaâské biochemie a laboratorní diagnostiky ͷ. LF UK a VFN v Praze ͹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha ͺ Interní klinika ͷ. LF UK a ÚVN Praha ͷ

͸

Od vydání doporučeného postupu v roce 2017 [1] se objevila nová možnost léčby akutních porfyrií a také byla zpřesněna epidemiologická data. Autoři původního textu se proto rozhodli vydat aktualizaci doporučených postupů:

Põvodní text, který je nahrazen (strana ͷ) „Prevalence akutních porfyrií je cca 5–10 : 100 000, vykazuje velkou geografickou rozdílnost a častěji jsou postiženy ženy.

Akutní intermitentní porfyrie je klinicky nejčastější porfyrií v České republice s prevalencí cca 1 : 5 000…“

Nový aktualizovaný text (strana ͷ) Jedná se o vzácná onemocnění, jejichž prevalence je v různých zemích různá a je obtížné ji přesně odhadnout. Dle starších odhadů je v evropské populaci prevalence nejčastější akutní porfyrie (AIP) udávána 1 : 20 000 [2]. Dle aktuálních dostupných dat je však odhadovaná prevalence symptomatické AIP v Evropě podstatně nižší (0,59 : 100 000) [3] a naopak podstatně vyšší je prevalence samotné patogenní HMBS mu-

ͷͺ͸

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 142

tace (cca 1 : 1 700) [4,5]. Tato skutečnost souvisí s velmi nízkou penetrancí AIP, která se v běžné populaci pohybuje kolem 1 % (výrazně vyšší penetrance je pouze v postižených rodinách). Odhadovaná prevalence dalších akutních porfyrií (klinicky symptomatických) je pak ještě nižší (u VP je to 0,32 : 100 000) [3].

Dopln³ní textu v odstavci „Lé«ba ataky akutní porfyrie“ V roce 2020 byl pro léčbu akutních jaterních porfyrií schválen Evropskou lékovou agenturou lék givosiran (LP Givlaari) (www.sukl.cz). Pravděpodobná indikace je u pacientů s rekurujícími atakami akutní porfyrie vyžadující opakované podávání hemarginátu.

Aktualizovaná verze byla schválena výborem ČHS ČLS JEP dne 1. 3. 2022.

Plné znění doporučených postupů je k dispozici na stránkách České hepatologické společnosti ČLS JEP (www.ces-hep.cz) a také na webu časopisu GH www.csgh.info.

Literatura ͷ. Brůha R, Vítek L, Šperl J et al. Czech Society of Hepatology guidelines for dia gno-

sis and treatment of acute porphyrias. Gastroenterol Hepatol 2017; 71(2): 101–104. doi: 10.14735/amgh2017101 ͸. Ramanujam VS, Anderson KE. Porphyria diagnostics – part 1: a brief overview of the porphyrias. Curr Protoc Hum Genet 2015; 86: 17.20.

1–17.20.26. doi: 10.1002/0471142905.hg1720 s86. ͹. Elder G, Harper P, Badminton M et al. The incidence of inherited porphyrias in Europe. J Inherit Metab Dis 2013; 36(5): 849–857. doi: 10.1007/s10545-012-9544-4. ͺ. Chen B, Solis-Villa C, Hakenberg J et al. Acute intermittent porphyria: predicted pathogenicity of HMBS variants indicates extremely low penetrance of the autosomal dominant disease. Hum Mutat 2016; 37(11): 1215–1222. doi: 10.1002/humu.23067. ͻ. Lenglet H, Schmitt C, Grange T et al. From a dominant to an oligogenic model of inheritance with environmental modifiers in acute intermittent porphyria. Hum Mol Genet 2018; 27(7): 1164–1173. doi: 10.1093/hmg/ddy030.

Doručeno/Submitted: 15. 3. 2022 Přijato/Accepted: 16. 3. 2022 prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze U Nemocnice 499/2 128 08 Praha 2 bruha@cesnet.cz

Hereditárny angioedém ako Hepatologie: prí«ina bolestí guidelines brucha

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷͺ͹

Primární biliární cholangitida (PBC) – aktualizace doporu«eného postupu ,eské hepatologické spole«nosti ,LS JEP pro diagnostiku a lé«bu (͸Ͷ͸͸) Primary biliary cholangitis (PBC) – Czech Society of Hepatology guidelines for diagnosis and treatment – update (͸Ͷ͸͸) R. Brõhaͷ, T. Fejfar͸, S. FraÒková͹, L. Husováͺ,ͻ, P. Husaͼ, P. Hõlek͸,ͽ, J. Šperl͹, P. Urbánek;, T. VaÒásek͸, L. VítekͿ IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie ͷ. LF UK a VFN v Praze II. interní gastroenterologická klinika, FN Hradec Králové ͹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha ͺ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno ͻ Centrum kardiovaskulární a transplanta«ní chirurgie Brno ͼ Klinika infek«ních chorob LF MU a FN Brno ͽ Katedra interních oborõ, LF OU a FN Ostrava ; Interní klinika ͷ. LF UK a ÚVN Praha Ϳ IV. interní klinika a Ústav lékaâské biochemie a laboratorní diagnostiky, ͷ. LF UK a VFN v Praze ͷ

͸

Od vydání doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu primární biliární cholangitidy v roce 2018 [1] se objevily nové informace, které u nemocných s tímto onemocněním ovlivňují indikace k léčbě. Výbor ČHS ČLS JEP se proto rozhodl vydat aktualizaci doporučení pro bod: potenciální léčba druhé linie – kyselina obeticholová (OCA).

Lé«ba druhé linie kyselinou obeticholovou (OCA) Kyselina obeticholová (OCA) byla primárně vyvíjena a zkoušena u non-respondentů na léčbu UDCA s PBC [2].

Ve studii fáze III (POISE) byla prokázána biochemická účinnost OCA u nemocných, kteří neodpověděli adekvátně na terapii UDCA podle Torontských kritérií (ALP > 1,67× ULN a/nebo nadhraniční koncentrace sérového bilirubinu do 2násobku normy). V podskupinách léčených 5 a 10 mg OCA v kombinaci s UDCA byl prokázán signifikantní pokles ALP a bilirubinu pod cílovou hra-

nici u 46 a 47 % nemocných [3]. Na základě těchto dat byla OCA v květnu 2016 FDA a prosinci 2016 Evropskou lékovou agenturou podmínečně, do výsledku dalších prospektivních studií, v kombinační léčbě s UDCA schválena jako možná terapie u nemocných s nedostatečnou odpovědí na terapii UDCA. Pozitivní efekt na hlavní laboratorní ukazatele cholestázy byl potvrzen přitom i v monoterapii [4]. Na základě těchto dat EASL od roku 2017 ve svých doporučeních navrhuje zvážit podání OCA jako léčbu 2. linie u nemocných s neadekvátní odpovědí na 12měsíční léčbu UDCA (ALP > 1,67× ULN a/nebo zvýšená sérová koncentrace celkového sérového bilirubinu do 2násobku normy) nebo u nemocných, kteří nemohou UDCA užívat pro intoleranci nebo hypersenzitivitu [5]. Uvedená horní hranice bilirubinu přitom tvoří bezpečnostní bariéru.

Ačkoli dosavadní údaje naznačují prospěch léčby i pro nemocné s pokročilým kompenzovaným jaterním onemocně-

ním, v případě projevů dekompenzace rizika z léčby ale výrazně stoupají. Z tohoto důvodu i na základě hlášení FDA vydala AASLD pro tyto nemocné v roce 2021 nové doporučení [6]. OCA se nedoporučuje podávat u nemocných s aktuálně nebo dříve dekompenzovanou jaterní cirhózou (jaterní encefalopatie, koagulopatie, klinické projevy portální hypertenze) [6].

Při hodnocení sérových koncentrací bilirubinu je třeba též zvažovat, zda se nejedná o jedince se současným Gilbertovým syndromem (5–7 % populace).

Ze známých dat lze očekávat pozitivní odpověď na léčbu u 46–56 % nemocných [3,4,7,8]. Léčba dle doporučení EASL má být u kompenzovaných nemocných zahájena dávkou 5 mg/den s možností navýšení dle efektu po 6 měsících, dle AASLD již případně po 3 měsících [5,9]. V případě zahájení terapie je z dat studie POISE zřejmé, že k poklesu hodnot ALP dochází zejména v úvodu léčby, a pokud není ani částečný po-

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 143– 144

ͷͺ͹

Hereditárny angioedém ako prí«ina IBD: bolestí põvodníbrucha práce

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷͺͻ

Perorální lé«ba vitaminem Bͷ͸ u pacientõ po ileokolické resekci pro Crohnovu nemoc Oral vitamin Bͷ͸ therapy supplementation in patients with ileo-colonic resection for Crohn’s disease K. Kaštylováͷ, K. ,ernáͷ, J. Hejnarová͸, M. Valkus͸, M. Lukášͷ ͸

Klinické a výzkumné centrum pro stâevní zán³ty, Klinické centrum ISCARE a.s. a ͷ. LF UK v Praze VIDIA-DIAGNOSTIKA, s.r.o., Praha

Souhrn: Cíl studie: Ověřit účinnost a bezpečnost perorálně podávaného vitaminu B12 u pacientů po ileokolické resekci pro Crohnovu nemoc (CN). Metodika: Srovnali jsme celkové sérové hladiny vitaminu B12 a jeho aktivní formy u 23 pacientů s CN po resekci ilea s nízkou počáteční koncentrací kobalaminu po měsíční substituci s 19 pacienty rovněž s CN po resekci ilea s nízkou počáteční koncentrací kobalaminu, kteří užívali perorální substituci vitaminu B12 po dobu dvou měsíců. Výsledky: V obou sledovaných kohortách došlo po 14 dnech terapie k signifikantnímu vzestupu sérových hladin celkové a aktivní formy vitaminu B12. Po celou dobu trvání perorální suplementace cyanokobalaminem byly tyto hladiny dále stabilní. V kohortě A (terapie po dobu 30 dnů) došlo po dvou měsících od počátku studie ke znatelnému poklesu hladin obou analytů, zatímco v kohortě B (s terapií trvající 60 dnů) k signifikantní fluktuaci hladin ani jednoho z měřených analytů nedošlo. V kohortě nemocných s dvouměsíčním trváním suplementace perorálním cyanokobalaminem bylo ke dni D-61 dosaženo signifikantně vyšších hladin celkového vitaminu B12 (p = 0,0044), nikoli však jeho aktivní formy. Spearmanův korelační koeficient hladin celkového a aktivního vitaminu B12 byl relativně velmi vysoký (r = 0,8081 [p = 0,0001]) a svědčil pro dobrou korelaci dynamiky vzestupu obou sledovaných forem vitaminu B12.

Závěr: Kontinuální perorální podávání vitaminu B12 v dávce 1 000 µg denně je efektivní léčebnou strategií, protože vedla rychle k normalizaci a udržení normální koncentrace vitaminu B12 u pacientů po ileocekální resekci pro CN.

42 pacientů 1 000 µg/den cyanokobalaminu 800

kohorta A (30denní suplementace) B12 total

700 600 pmol/l

ͷ

Klí«ová slova: vitamin B12 – Crohnova nemoc – ileocekální resekce

500 400 300 200 100 0

A/D0

A/D14 A/D31 A/D61

median

800

non-outlier range

kohorta B (60denní suplementace) B12 total

700 600 pmol/l

Summary: Aim of the study: To verify the efficacy and safety of orally administered vitamin B12 in patients after ileocolic resectionresection for Crohn’s disease. Methods: We compared the total serum levels of vitamin B12 and its active form in 23 patients with Crohn’s disease after ileal resection with low initial cobalamin concentrations after monthly replacement with 19 patients, also with Crohn’s disease after ileal resection with low initial cobalamin concentrations, taking oral vitamin B12 replacement for two months. Results: After 14 days of therapy, both cohorts showed a significant increase in serum levels of total and active forms of vitamin B12. These levels remained stable throughout the duration of oral cyanocobalamin supplementation. In cohort A (therapy for 30 days), there was again a significant decrease in the levels of both analytes at day D61, whereas in cohort B (with therapy lasting 60 days) there was no significant fluctuation in the levels of either of the measured analytes. In the cohort of patients with two months of oral cyanocobalamin supplementation, significantly higher levels of total vitamin B12, but not its active form, were achieved at D61. The Spearman correlation coefficient is r = 0.8081 (p = 0.0001), indicating a good correlation between the dynamics of the rise in total and active vitamin B12. Conclusion: Continuous oral administration of vitamin B12 at a dose of 1,000 μg/day is an effective strategy which quickly normalized and maintained vitamin B12 concentration in patients after ileo-caecal resection for Crohn’s disease.

500 400 300 200 100

D0

D14

D31

D61

1 tableta

Key words: vitamin B12 – Crohn’s disease – ileo-caecal resection

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 145– 151

ͷͺͻ

Hereditárny angioedém Digestivníako endoskopie: prí«ina bolestí lékovýbrucha proÞl

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷͻ͹

Nízkoobjemový roztok polyetylenglykolu s askorbátem (PLENVUTM) – nová generace o«istných pâípravkõ stâeva s vysokou efektivitou a dobrou tolerancí Low-volume polyethylene glycol ascorbate solution (PLENVUTM) – a new generation of intestinal cleansers with high eƥciency and good tolerance M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro stâevní zán³ty, Klinické centrum ISCARE a.s. a ͷ. LF UK v Praze

Dokonalá očista střeva před koloskopickým vyšetřením je nejen zásadním předpokladem, ale také podmínkou pro efektivní a bezpečné provedení tohoto vyšetření. Naopak nedokonalá příprava střeva je spojena s rizikem přehlédnutí závažného nálezu, prodlužuje délku trvání výkonu, zvyšuje riziko komplikací koloskopie a také zvyšuje pravděpodobnost vzniku postprocedurálního diskomfortu, jako jsou nauzea, bolesti břicha a zvracení. Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) doporučuje provést přípravu střeva před koloskopickým vyšetřením očistnými prostředky s obsahem polyetylenglykolu (PEG) podávané formou dělené přípravy, tj. večer a ráno před vyšetřením [1]. Nevýhodou izoosmolárních roztoků s obsahem PEG3350 je nutnost vypití velkého objemu projímadla, zpravidla 4 litrů. Problematická je také palatabilita těchto roztoků, která snižuje optimální adherenci pacientů k přípravě střeva. V posledních letech se na trhu objevují nové přípravky s obsahem PEG, jejichž purgativní efekt je umocněn přidáním kyseliny askorbové, která vytváří hyperosmolární roztok mající výhodu nižšího objemu podávaného pro-

jímadla, kterými jsou zpravidla 2 litry.

V posledním roce se na českém trhu objevil nový preparát, jehož základem je opět PEG-3350 s přidáním kyseliny askorbové, jehož významnou výhodou je menší objem – pouze 1 litr projímavého roztoku (PLENVUTM).

Složení a způsob přípravy: PLENVUTM obsahuje: polyetylenglykol 3350; askorban sodný, sulfát sodný, chlorid draselný a chlorid sodný. Součástí přípravku jsou tři sáčky. Pro první dávku se sáček rozpustí v 500 ml vody 100 g PEG3350, 9 g sulfátu sodného, 2 g chloridu sodného a 1 g chloridu draselného. Tato první dávka má mangovou příchuť. Druhá dávka vyžaduje rozpuštění dvou zbývajících sáčků s obsahem celkem 40 g PEG3350, 3,2 g chloridu draselného a 1,2 g chloridu draselného a sáčku B obsahujícího 48,1 g askorbanu sodného a 7,54 g kyseliny askorbové. Dávka druhá má ovocnou příchuť.

Důležité je zmínit, že po každé dávce je nutné vypít 1 litr čiré tekutiny, nejlépe čisté vody. V případě dělené přípravy se první dávka vypije večer před vyšetřením a druhá ráno v den vyšetření, nejpozději 3 hodiny před plánovaným vyšetřením.

Mezinárodní a multicentrická studie („DAYB“) byla provedena celkem na

19 místech v sedmi státech EU a porovnávala účinnost nového očistného přípravku NER1006 (PLENVUTM, Norgine) s obsahem polyetylenglykolu v 1 litru roztoku. Celkem 501 probandů bylo rozděleno do dvou ramen dostávajících přípravu pomocí NER1006 nebo Citra-Fleet s obsahem magnezium citrátu a pikosulfátu sodného. Jednalo se o nedělenou přípravu, která byla probandům podávána večer před koloskopickým vyšetřením. Celkový efekt s dosažením dokonalé přípravy hodnocené podle hartefieldské stupnice (HCS – Hartefield Cleansing Scale) a podle Bostonské stupnice očisty střeva (BBPS – Boston Bowel Preparation Scale) byl relativně nízký a pohyboval se v obou skupinách kolem 75 %. Nicméně ve větvi s přípravou pomocí NER1006 byl signifikantně vyšší podíl probandů, kteří dosáhli dokonalé přípravy střeva ve všech segmentech v porovnání s jednorázovou přípravou magnezium citrátem a pikosulfátem sodným [2]. V italském projektu, na kterém participovalo celkem pět velkých center, byla porovnána efektivita rozděleného užívání 1 litru NER1006 s dělenou přípravou pomocí 4 litrů polyetylenglykolu. Kvalita přípravy byla hodnocena

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 153– 154

ͷͻ͹

PaediatricHereditárny gastroenterology angioedém and hepatology: ako prí«ina original bolestí brucha article

doi: ͷͶ.ͺ;ͶͿͻ/ccgh͸Ͷ͸͸ͷͻͻ

Liver function test abnormality in paediatric patients with Covid-ͷͿ – a single-centre study in the south of Iran Abnormality jaterních testõ u d³tských pacientõ s covidem-ͷͿ – zkušenosti jihoíránského centra A. Saeedͷ, A. Naghshzan͸, S. M. Dehghani͹ ͷ

Department of Pediatrics, Division of Pediatric Intensive Care, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran Department of Pediatrics, Division of Pediatric Cardiology, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran ͹ Shiraz Gastro-enterohepapology Research Center, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran

͸

Summary: Introduction: From the beginning of the Covid-19 outbreak, liver involvement has been reported in some adult studies and some possible mechanisms have been proposed for this. However, there are few studies in the paediatric age group. In this study, we aimed to determine the incidence rate of liver damage in paediatric patients with Covid-19 and their impact on the outcome. Methods: All Covid-19 RTPCR positive children admitted to the Namazi Hospital in Shiraz, Iran, from March 2020 to April 2021 were enrolled. Clinical data, especially gastrointestinal signs and symptoms, and paraclinical data, including liver function tests, C-reactive protein (CRP) and lactate dehydrogenase (LDH) were gathered and all the patients were monitored during their hospital stay. Results: One hundred and ten patients were enrolled in this study and of them 67 patients (69%) were admitted to the PICU. Gastrointestinal symptoms were seen in 47 patients (42.7%) upon admission.

Abnormally high AST and ALT were seen in 83 (75.4%) and 49 (44.5%) patients, respectively. In the patients admitted to the PICU (n = 67), 56 (83.6%) had abnormal AST and 34 (50.7%) had high ALT. Twenty-seven (62.8%) and 15 (34.9%) of the 43 patients who were not admitted to the PICU had high AST and ALT, respectively. The patients admitted to the PICU had significantly higher CRP and LDH and lower albumin levels.

Logistic Regression analysis revealed that CRP, LDH and albumin are predictors of mortality. Conclusion: Abnormal liver function tests in children with Covid-19 are common and we can consider hypoalbuminaemia in addition to high LDH and CRP as poor prognostic factors.

Key words: Covid-19 – liver function tests – liver damage – prognosis Souhrn: Úvod: Od počátku pandemie covidu-19 bylo v některých studiích týkajících se dospělých pacientů uváděno postižení jater, a byly zvažovány některé mechanizmy, které ho mohou způsobovat. Studií zaměřených na pediatrické pacienty je však málo. V této studii jsme se zaměřili na stanovení incidence poškození jater u dětských pacientů s onemocněním covid-19 a jejich dopad na výsledek. Metody: Všechny covid-19 RT-PCR pozitivní děti byly přijaty do nemocnice Namazi v Shirazu (Írán) v období od března 2020 do dubna 2021. Byla shromážděna klinická data, zejména o gastrointestinálních příznacích, a paraklinická data, včetně jaterních testů, C-reaktivního proteinu (CRP) a laktátdehydrogenázy (LDH) a všichni pacienti byli během pobytu v nemocnici sledováni. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 110 pacientů, z toho 67 pacientů (69 %) bylo přijato na JIP. Gastrointestinální příznaky byly při přijetí pozorovány u 47 pacientů (42,7 %). Abnormálně vysoké hodnoty AST a ALT byly pozorovány u 83 (75,4 %), resp. 49 (44,5 %) pacientů. Z pacientů přijatých na JIP (n = 67); mělo 56 (83,6 %) abnormální AST a 34 (50,7 %) zvýšenou hodnotu ALT. Ze 43 pacientů, kteří nebyli přijati na JIP, mělo zvýšenou hodnotu AST a ALT 27 (62,8 %) a 15 (34,9 %), v tomto pořadí. Pacienti přijatí na JIP měli významně vyšší CRP a LDH a nižší hladiny albuminu. Logistická regresní analýza zjistila, že CRP, LDH a albumin jsou prediktory mortality. Závěr: Abnormální jaterní testy u dětí s covidem-19 jsou časté a za špatné prognostické faktory můžeme vedle vysokého LDH a CRP považovat hypoalbuminemii.

Klí«ová slova: covid-19 – jaterní testy – poškození jater – prognóza

Introduction It was in December 2019 when an outbreak of respiratory symptoms and pneumonia were reported from Wuhan in

China and, from there, soon spread to other countries. In February 2020, the World Health Organization (WHO) declared it a pandemic. In our country, Iran, it

was March 2020 when the first cases were detected. In the first articles, the incidence rate, severity and mortality in paediatric cases were low. However, soon after, sev-

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 155– 159

ͷͻͻ

Hereditárny angioedém ako prí«ina bolestí Zprávabrucha z akce

Nerecenzovaný obsah

Tofacitinib v lé«b³ ulcerózní kolitidy – vlastní zkušenosti Tofacitinib in the treatment of ulcerative colitis – personal experience K. Michnová Care Comm s.r.o.

Z programu IV. IBD pracovních dnů Hořovice 2022 vám nabízíme souhrn z přednášky MUDr. Lenky Nedbalové, primářky oddělení pro léčbu nespecifických střevních zánětů – IBD centra Turnov, Krajská nemocnice Liberec, a. s., která byla zaměřena na zkušenosti s využitím tofacitinibu u pacientů s UC v podmínkách vlastní klinické praxe.

V teoretickém úvodu prim. MUDr. Nedbalová připomněla, že tofacitinib je malá molekula perorálně podávaného inhibitoru Janusových kináz, který snižuje signalizaci a produkci cytokinů, a tím omezuje zánětlivé procesy v patogenezi ulcerózní kolitidy (UC). V Evropské unii byl tofacitinib pro léčbu dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou formou UC, kteří měli neadekvátní odpověď na konvenční či biologickou léčbu nebo ji netolerovali, schválen v srpnu 2018 na základě výsledků studií OCTAVE Induction 1 a 2 a OCTAVE Sustain. Primárním cílem celého studijního programu byla klinická remise v 8. a 52. týdnu, klíčovými sekundárními cíli slizniční hojení v 8. a 52. týdnu a setrvalá remise bez potřeby kortikosteroidů v 52. týdnu.

Zásadními byly následující výsledky tofacitinibu 5 nebo 10 mg 2× denně ve studijním programu OCTAVE – oproti placebu: • signifikantně více pacientů dosáhlo remise, • signifikantně více pacientů dosáhlo slizničního hojení,

• signifikantně více pacientů dosáhlo setrvalé remise bez potřeby kortikosteroidů.

nebo vedolizumabu u pacientů s předchozí expozicí anti-TNF léčbě.

Více pacientů na tofacitinibu dosáhlo remise oproti placebu bez ohledu na předchozí selhání anti-TNF léčby. Redukce nebo eskalace udržovací dávky tofacitinibu umožňuje pacientům udržet si nebo znovu dosáhnout remise.

V Doporučeních ECCO pro léčbu UC (říjen 2021) se léčba tofacitinibem doporučuje k navození remise u pacientů se středně těžkou až těžkou UC, kteří nedostatečně reagují na konvenční léčbu nebo ji netolerují. Při rozhodování o léčbě těchto pacientů by měly být rovněž zváženy potenciální výhody perorální cesty podání a absence imunogenicity u tofacitinibu.

Předchozí metaanalýza randomizovaných klinických studií s tofacitinibem ukázala podobné pozitivní klinické a endoskopické výsledky jak u podskupiny pacientů dosud neléčených anti-TNF, tak těch, kterým již byla anti-TNF léčba v minulosti podávána. To se odrazilo i v nálezech nepřímé síťové metaanalýzy (Raine T et al, J Crohns Colitis 2022: 2–17), která nenašla důkazy statistického rozdílu mezi tofacitinibem a anti-TNF přípravky nebo ustekinumabem v klinických a endoskopických výsledcích u pacientů dosud neexponovaných biologické léčbě.

Závěry metaanalýzy ukazují na možný přínos tofacitinibu oproti adalimumabu

Tofacitinib v Doporu«ení pracovní skupiny IBD pro diagnostiku a medikamentózní lé«bu UC Induk«ní lé«ba V 1. linii léčby UC není tofacitinib v ČR z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen.

Ve 2. linii léčby UC je tofacitinib hrazen v terapii pacientů se středně těžkou či těžkou formou UC ověřenou koloskopicky a biopticky, u nichž došlo k selhání konvenční léčby, jsou kortikodependentní či kortikorefrakterní nebo u nich došlo k selhání imunosupresivní terapie a alespoň jednoho přípravku biologické léčby.

Udržovací lé«ba Udržovací léčba slouží k udržení odpovědi nebo remise u pacientů s UC, kteří reagovali na indukční léčbu tofacitinibem. V případě ztráty odpovědi je vhodná intenzifikace léčby.

Duální terapie Podle SPC tofacitinibu nebyla kombinovaná léčba s biologiky studována, je třeba se jí vyhnout. V ojedinělých případech je možno užít duální terapii off label u pacientů neodpovídajících na veškerou dostupnou biologickou či inovativní léčbu v monoterapii. Jak uvedla

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 161– 163

ͷͼͷ

Hereditárny Zpráva z akceangioedém ako prí«ina bolestí brucha

Nerecenzovaný obsah

Výjezdní zasedání výboru ,GS ,LS JEP v ,eských Bud³jovicích External meeting of the CGS ,LS JEP committee in ,eské Bud³jovice K. Michnová Care Comm s.r.o.

U příležitosti kongresu Budějovice gastroenterologické 2022 se 7. dubna v hostitelském městě uskutečnilo i další z výjezdních setkání výboru České gastroenterologické společnosti ČLS JEP s regionálními specialisty i s představiteli orgánů státní správy a samosprávy. „První z těchto setkání se konalo v Libereckém kraji, následoval Jihočeský, kam jsme se tedy letos vrátili, a dále kraje Jihomoravský, Plzeňský a Karlovarský. V Ústeckém kraji mělo setkání proběhnout na konci září 2020, ale z důvodu epidemiologické situace byla nakonec celá akce zrušena. Plánujeme, že budeme v těchto setkáních pokračovat a uskutečníme je i ve zbývajících částech republiky,“ uvedl na tiskové konferenci po výjezdním zasedání předseda ČGS ČLS JEP a přednosta II. interní kliniky – gastroenterologické a geriatrické LF UP a FN Olomouc doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

Gastroenterologická pé«e v Jiho«eském kraji O pacienty s chorobami gastrointestinálního traktu pečují zdravotníci v sedmi nemocnicích holdingu Jihočeské nemocnice, a. s., a několik desítek ambulantních specialistů ve svých soukromých ordinacích. „V Jihočeském kraji není fakultní nemocnice, rád bych tedy na tomto místě zdůraznil přístup vedení českobudějovické nemocnice ke gastroenterologické péči. Bez této podpory a pochopení by vysoká odborná úroveň byla těžko realizovatelná,“ uvedl doc. Urban a dále připomněl: „Ve zdejším kraji je i několik kva-

ͷͼͺ

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 164– 165

litních gastroenterologických pracovišť v menších nemocnicích, kde se do našeho oboru v posledních pěti letech také hodně investovalo, a síť vysoce erudovaných soukromých ambulantních gastroenterologů.

Jejich ordinace jsou důležité z pohledu poskytování základní gastroenterologické péče a také pro realizaci screeningu karcinomu tlustého střeva a konečníku.“ Spolupráce s českobudějovickou nemocnicí si cení i ambulantní gastroenteroložka MUDr. Radka Kobzová. „Na mysli mám nejen gastroenterologické oddělení, ale také další, bez nichž by se péče o naše pacienty neobešla, například centrum biologické léčby,“ doplnila MUDr. Kobzová, která však v kraji vnímá i jisté problémy.

Přibližně před dvěma lety se například na Českokrumlovsku z personálních důvodů významně omezila gastroenterologická péče. Pacienti tak museli začít dojíždět do sousedních okresů, což samozřejmě není ideální – potřebují zpravidla pravidelnou péči, dojíždění je pro ně organizační i finanční zátěží, a navíc kapacita okolních pracovišť je už i tak naplněna na maximum.

V Jihočeském kraji jsou dnes dvě centra pro podávání biologické léčby pacientům se střevními záněty – v Českých Budějovicích a v Táboře. „Lze odhadnout, že v celém kraji žije kolem tří tisíc pacientů

s IBD. Biologickou léčbu jich tedy potřebuje přibližně 500–600. Současná realita je kolem 250, tedy necelá polovina,“ říká primář Gastroenterologického oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. „Část pacientů z historických důvodů dojíždí za léčbou mimo Jihočeský kraj, nejčastěji do Prahy. Nicméně je jasné, že naši kapacitu bude nutno dále postupně navyšovat. Nebránil bych se ani rozšíření centrové péče v jižních Čechách o 1–2 nová pracoviště.

Biologická léčba se dnes stala standardem, významně zvyšuje kvalitu života pacientů a ani její cena již není tak závratná, jako tomu bylo před 15–20 lety.“

Síë center digestivní endoskopie v ,R vznikne již letos „Pro poskytování gastroenterologické péče v kraji je zásadní otevření nového endoskopického centra v Českých Budějovicích. Měli jsme možnost je navštívit, je opravdu krásné a účelně koncipované,“ připomíná doc. Urban, co se od minulého (v roce 2017) výjezdního zasedání výboru ČGS ČLS JEP na jihu Čech podařilo posunout kupředu. Česká gastroenterologická společnost se již několik let angažuje v projektu vytvoření center digestivní endoskopie.

Důvodem jejich vzniku jsou vyšší nároky

Hereditárny angioedém ako prí«ina bolestí brucha Komentáâe

Výb³r z mezinárodních «asopisõ The selection from international journals

Abstrakta «lánkõ ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

Antibiotic use diơerentially aơects the risk of anti-drug antibody formation during anti-TNFȽ therapy in inßammatory bowel disease patients: a report from the epi-IIRN Gorelik Y, Freilich S, Gerassy-Vainberg S et al.

Gut 2022; 71(2): 287–295. doi: 10.1136/gutjnl-2021-325185.

Užívání antibiotik rõzným zpõsobem ovlivÒuje riziko tvorby anti-TNFȽ protilátek u pacientõ se zán³tlivým stâevním onemocn³ním: zpráva z epi-IIRN Protilátky (ADA – anti-drug antibodies) proti preparátům s antitumor nekrotizujícím faktorem (anti-TNF) jsou příčinou ztráty odpovědi na léčbu. Byla zaznamenána souvislost mezi složením střevní mikroflóry a odpovědí na anti-TNF terapii. Z toho důvodu byl hodnocen vliv antibiotické léčby na tvorbu ADA u pacientů se zánětlivým střevním onemocněním (IBD). Byla analyzována data z epi-IIRN (epidemiologická skupina izraelského výzkumného jádra IBD), celostátního registru všech pacientů s IBD v Izraeli.

Do studie byli zahrnuti všichni pacienti léčení anti-TNF, kteří měli k dispozici hladiny ADA. K posouzení souvislosti mezi užíváním antibiotik a rozvojem ADA byla použita analýza přežití, která užívá léky jako kovariáty měnící se v čase. Dále byly specifické patogeny a germ-free myši C57BL léčeny příslušnými antibiotiky v kombinaci s infliximabem. ADA byly hodnoceny po 14 dnech. Výsledky: Z 1 946 vhodných pacientů s mediánem sledování 651 dní od zahájení léčby mělo 363 pacientů pozitivní ADA. Coxův model proporcionálního rizika prokázal zvýšené riziko vzniku ADA u pacientů, kteří užívali cefalosporiny (HR = 1,97; 95% CI 1,58–2,44) nebo peniciliny s inhibitory E-laktamázy (penicilin-BLI, HR = 1,4; 95% CI 1,13–1,74), zatímco snížené riziko bylo zaznamenáno u pacientů léčených makrolidy (HR = 0,38; 95% CI 0,16–0,86) nebo fluorochinolony (HR = 0,20; 95% CI 0,12–0,35). U myší, které byly léčeny infliximabem, byla pozorována významně zvýšená produkce ADA v případě konkomitantní terapie cefalosporiny ve srovnání se skupinou myší předléčenou makrolidy. Germ-free myši neprodukovaly žádné ADA. Závěrem lze shrnout, že produkce ADA souvisí s mikrobiálním složením. Riziko vzniku ADA během anti-TNF terapie lze případně snížit vyhýbáním se cefalosporinům a penicilinu-BLI, event. je nahradit léčbou fluorochinolony či makrolidy.

Eƥcacy of Helicobacter pylori eradication therapy for functional dyspepsia: updated systematic review and meta-analysis Ford AC, Tsipotis E, Yuan Y et al.

Gut Published Online First: 12 January 2022. doi: 10.1136/gutjnl-2021-326583.

Ú«innost eradika«ní lé«by Helicobacter pylori u funk«ní dyspepsie: aktualizovaný systematický pâehled a metaanalýza Funkční dyspepsie (FD) je chronické onemocnění, které se obtížně léčí. Na jeho patofyziologii se může podílet i Helicobacter pylori. Cochranův přehled z roku 2006 naznačuje, že eradikační léčba je prospěšná, nicméně od té doby bylo publikováno mnoho dalších randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). V této studii byl hodnocen vliv eradikační terapie na vyléčení i zlepšení FD a také, zda je pravděpodobné, že eradikace H. pylori přinese nějaký užitek. Byla revidována lékařská literatura publikovaná do října 2021 s cílem identifikovat RCT zkoumající účinnost eradikační terapie u H. pylori pozitivních dospělých jedinců s FD. V kontrolním rameni byla podávána antisekreční terapie nebo prokinetika s antibiotiky, či bez nich, případně samotné placebo.

Sledování probíhalo ≥ 3 měsíce. Byla sloučena dichotomická data a bylo získáno relativní riziko (RR) nevyléčení nebo nezlepšení příznaků s 95% CI. Byl odhadnut počet potřebný k léčbě (NNT). Výsledky: Do 29 RCT bylo zařazeno 6 781 H. pylori pozitivních pacientů s FD. Pokud jde o vyléčení příznaků funkční dyspepsie (RR nevyléčení příznaků = 0,91; 95% CI 0,88–0,94; NNT = 14; 95% CI 11–21) a zlepšení FD (RR nezlepšení příznaků = 0,84; 95% CI 0,78–0,91, NNT = 9; 95% CI 7–17), byla eradikační terapie lepší než kontrolní léčba. Nebyla zjištěna významná korelace mezi mírou eradikace a RR zlepšení nebo vyléčení FD (Pearsonův korelační koeficient = –0,23; p = 0,907), ale účinek byl větší u pacientů s úspěšnou eradikací H. pylori než s neúspěšnou eradikací (RR = 0,65; 95% CI 0,52–0,82; NNT = 4,5; 95% CI 3–9). Na druhou stranu nežádoucí události (RR = 2,19; 95% CI 1,10–4,37) a nežádoucí události vedoucí k vysazení léčby (RR = 2,60; 95% CI 1,47–4,58) byly častější při eradikační léčbě. Lze tedy konstatovat, že existují důkazy, které dokládají efekt eradikační léčby H. pylori stran zlepšení či vyléčení symptomů FD, ale přínos této terapie je malý.

ͷͼͼ

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 166–167

Hereditárny angioedém ako prí«ina bolestí brucha Kvíz

Správná odpov³® na kvíz Jaká je optimální strategie lé«by u komplikovaného prõb³hu Crohnovy nemoci na tenkém stâev³?

M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro stâevní zán³ty, Klinické centrum ISCARE a.s. a ͷ. LF UK v Praze

Na uvedeném případu je možné demonstrovat několik důležitých aspektů, se kterými se u nemocných s rozsáhlým tenkostřevním postižením Crohnovou chorobou v praxi setkáváme.

Postižení sigmatu u nemocných s Crohnovou chorobou s primární lokalizací na terminálním, resp. distálním ileu je relativn³ «asté. Nejde v³tšinou o plurisegmentární zán³t „sui generis“, ale o postižení pâilehlých orgánõ, v tomto pâípad³ esovité kli«ky, s pâestupujícím zán³tem z oblasti terminálního ilea. Jde o projev vysoce aktivního zán³tu, který se z põvodní lokalizace v lumen stâeva šíâí na okruží, mezenterium a anatomicky t³sn³ pâilehlé struktury.

Gravidita põsobí u v³tšiny pacientek s Crohnovou chorobou velmi pâízniv³, jako významný imunomodula«ní impulz, a v³tšina pacientek je v prõb³hu gravidity zcela v remisi. Tak tomu bylo také u naší nemocné, která v období opakovaných gravidit byla bez obtíží, prõb³h t³hotenství byl zcela hladký

ͷͽ͸

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 172

a nepotâebovala žádné léky. Na rozdíl od pacientõ s ulcerózní kolitidou jsou nemocní s Crohnovou chorobou relativn³ «ast³ji zatíženi „non-adherencí“ k medikamentózní terapii. V tomto pâípad³ jsou pochopitelné obavy matky z nežádoucího efektu podávaných lé«iv v prõb³hu gravidity, a to ješt³ v situaci, ve které sama nem³la v³tší trávicí ani bâišní problémy. Úlohou gastroenterologõ je však takovou situaci pacientce vysv³tlit.

Vznik abscesõ v malé pánvi, který si vynutil první opera«ní intervenci na gynekologickém odd³lení, byl projevem komplikace nelé«ené terminální ileitidy s perforací stâeva a vznikem velkého abscesu v malé pánvi. Provedení appendektomie pâi vysoce aktivním zán³tu bylo nevhodné a vznik dalšího abscesu v dutin³ bâišní a abscesu v pâední bâišní st³n³ s odstupem ͹ týdnõ od první operace jsou dõsledky tohoto postupu.

DeÞnitivní âešení stavu v podob³ extenzivní, resp. subtotální resekce ten-

kého stâeva a provedení subtotální kolektomie v jedné dob³ je výkonem naprosto nevhodným, který odsuzuje pacientku deÞnitivn³ k syndromu krátkého stâeva a závislosti na parenterální výživ³ doživotn³. V t³chto komplikovaných pâípadech je nejvhodn³jší chirurgický výkon co možná nejšetrn³jší, s provedením „diskonekce“ trávicí trubice, se založením enterostomie, s drenáží dutiny bâišní a s podávání antibiotik a sou«asné zavedení exkluzivní enterální výživy. Po stabilizaci stavu s odstupem minimáln³ ͼ m³sícõ pak pâichází na âadu druhý chirurgický výkon, a sice resekce postiženého úseku stâevního a obnovení stâevní kontinuity. Popis pâípadu ukazuje, že komplikované prõb³hy nemocných s Crohnovou chorobou patâí na specializovaná pracovišt³, která se t³mito chorobami zabývají a mají s nimi také zkušenosti. Neuvážený zásah mõže zpõsobit nenahraditelnou devastaci trávicí trubice a závislost na parenterálním podávání živin celoživotn³.

Hereditárny angioedém ako prí«ina bolestí brucha Abstrakta

Bud³jovice gastroenterologické ͸Ͷ͸͸ ͼ.–ͽ. dubna ͸Ͷ͸͸ Abstrakta Motorizovaná spirální enteroskopie P. Bartošová, P. Falt II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc Motorizovaná spirální enteroskopie (PSE – PowerSpiral enteroscopy) je novou technikou vyšetření tenkého střeva orálním i análním přístupem.

Prezentace popisuje technickou specifikaci a postup při provedení PSE. Dále uvádí výsledky studie provedené v centru endoskopie ve FN Olomouc v období od července 2019 do října 2021, v rámci které bylo provedeno 62 vyšetření u 47 pacientů. Technický úspěch, definovaný jako zavedení spirály za duodenojejunální flexuru nebo ileocékální chlopeň, byl dosažen v 95 % případů. Totální enteroskopie byla indikována u 11 pacientů a bylo jí dosaženo v 82 %, buď antegrádním, nebo kombinovaným přístupem. K závažnějším komplikacím došlo u 2 pacientů. Jednalo se o mírnou akutní pankreatitidu po totální enteroskopii a intususcepci sigmatu. Ze závěrů studie vyplývá, že PSE vykazuje vysokou technickou úspěšnost a diagnostickou výtěžnost, při nízkém výskytu významných komplikací.

Biologická lé«ba u metalkaptázou indukované ulcerózní kolitidy S. Cveková, K. Aiglová II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc Úvod: Wilsonova nemoc je vzácné dědičné onemocnění spojené s poruchou metabolizmu mědi. Jedná se o autozomálně recesivní deficit ATPázy transportující měď. Proto dochází k hromadění mědi v orgánech s typickými projevy, jako je postižení jaterního parenchymu nebo neurologickými příznaky. Jednou z modalit léčby je metalkaptáza neboli penicilamin, u kterého je vzácně popisovaný vedlejší účinek indukce ulcerózní kolitidy.

Celosvětově jsou ojediněle popisovány případy koincidence obou nemocí. Kazuistika: Pacient (29 let) je došetřován pro mimovolní pohyby horních končetin, dystonie akrálních častí dolních končetin a vokalizace cestou neurologické klinicky. Po provedené MR mozku je vysloveno podezření na m. Wilson pro nález sdruženého postižení mezencefala, pontu, bazálních ganglií, putamen a thalamu bilaterálně. Je doplněno oční vyšetření s pozorováním jemných depozit v rohovce a se suspekcí na přítomnost Kayserova-Fleischerova prstence. Pacient absolvuje penicilaminový test s pozitivním výsledkem. Genetická laboratoř potvrzuje homozygotní mutaci genu ATP7B. Již cestou neurologie zahájena terapie metalkaptázou.

Následně rozvoj průjmů a koloskopicky nalezena extenzivní kolitida od rekta po střední část transverza. Histologicky potvrzena ulcerózní kolitida, která zaléčena kortikoidní terapií s efektem. Při detrakci kortikoidů náhlý relaps onemocnění s enteroragiemi, při opakované koloskopii makroskopicky pozorována těžká pankolitis. Proto pacienta indikujeme k záchranné biologické terapii infliximabem s promptní odpovědí na léčbu. Závěr: Námi prezentovanou kazuistikou chceme poukázat na možnost využití záchranné biologické terapie u pacienta s ulcerózní kolitidou a Wilsonovou nemocí.

Refrakterní ascites nejasné etiologie – kazuistika P. Čavajdová, Š. Šembera, J. Bártová, T. Fejfar, K. Rudolf, I. Tachecí II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Nemocný (73 let) byl přijat k vyšetření refrakterního ascitu neurčené příčiny. Po diagnostické punkci ascitu jsme vyloučili kardiální, nefrologickou a maligní etiologii. Pomocí zobrazovacích metod byla vyloučena trombóza portální žíly a jaterních žil. Elastograficky jsme zjistili zvýšenou tuhost jaterního parenchymu (20,4 kPa), naměřené hodnoty však vznik ascitu nevysvětlily. Biopsie jater neprokázala jaterní cirhózu. Histologický nález svědčil pro diagnózu idiopatické necirhotické portální hypertenze, nebo dle novějšího názvosloví takzvanou portosinusoidální cévní nemoc (PSVD).

Jelikož byl ascites refrakterní, přistoupili jsme k léčbě pomocí TIPSu (transjugulární portosystémové intrahepatální spojky) s dobrým terapeutickým efektem, ústupem ascitu. Současně jsme zahájili podávání profylaktické dávky nízkomolekulárního heparinu k prevenci vzniku trombózy portální žíly.

PSVD je vzácné onemocnění jater charakterizované intrahepatální, presinusoidální portální hypertenzí, absencí cirhózy, se specifickým histologickým nálezem. Patofyziologickým podkladem onemocnění jsou pravděpodobně trombózy drobných větví portální žíly, patrné na mikroskopické úrovni.

K specifickému histologickému obrazu patří regenerativní nodulární hyperplazie, portální obliterativní venopatie nebo cirhóza s inkompletními septy. Dle nejnovějšího konsenzu postačuje k diagnostice onemocnění vyloučení jaterní cirhózy a vyloučení prehepatální nebo posthepatální portální hypertenze. Nemoc je asociovaná s trombotickými komplikacemi, avšak doposud není jasné doporučení, zda je antikoagulační terapie přínosná. Rozhodnutí zůstává na individuálním posouzení ošetřujícího lékaře. Terapie portální hypertenze vychází z doporučených postupů léčby nemocných s jaterní cirhózou. Na základě definice a diagnostických kritérií můžeme spekulovat, že výskyt PSVD je mnohem častější, než bylo dosud uváděno.

ͷͽͺ

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 174– 179

Hereditárny angioedém Kreditovaný autodidaktický ako test prí«ina bolestí brucha

Kreditovaný autodidaktický test Vážení «tenáâi, rádi bychom vás informovali, že ve spolupráci s ,eskou gastroenterologickou spole«ností a ,eskou lékaâskou komorou jsme pâipravili autodidaktický test, za který mõžete získat 2 kredity do celoživotního vzd³lávání lékaâõ. Test je dostupný na webových stránkách «asopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: hepatologie 1. Vznik de novo NAFLD po jaterní transplantaci prokázaný pomocí magnetické rezonance se v průběhu 2 let může týkat: a) téměř všech pacientů b) po transplantaci se neobjevuje c) asi 10 % pacientů d) až 38 % pacientů 2. Pasivní difuzí vitaminu B12 (kobalaminu) přes střevní sliznici přechází do krevního oběhu přibližně: a) taková forma vstřebávání není možná b) asi třetina kobalaminu přijatého v potravě a) až 75 % kobalaminu přijatého v potravě d) 1–3 % kobalaminu přijatého v potravě 3. Po ileokolické resekci u pacientů s Crohnovou chorobou se suplementace vitaminu B12 (kobalaminu) provádí: a) výlučně parenterálně b) je dostačující běžným příjmem v potravě c) není třeba provádět d) při dostatečném dávkování je dostačující i perorální suplementace 4. Imunitní dysfunkce asociovaná s cirhózou: a) je vzácný stav vázaný na primární onemocnění imunitního systému

ͷ;Ͷ

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 180

b) vyskytuje se nezávisle na pokročilosti cirhózy c) je běžným stavem u pacientů s pokročilou (dekompenzovanou) cirhózou d) lze léčit i.v. podáním imunoglobulinů 5. Lékem první linie u pacientů s primární biliární cholangitidou je: a) cholestyramin b) kyselina obeticholová c) kyselina ursodeoxycholová d) budesonid 6. Kyselina obeticholová by se u pacientů s primární biliární cholangitidou neměla podávat: a) pokud dominujícím symptomem PBC je pruritus b) u pacientů s anamnézou dekompenzace cirhózy (tj ascitu, krvácení z varixů či encefalopatie) c) při nedostatečné biochemické odpovědi na léčbu urzodeoxycholovou kyselinou d) pokud pacient netoleruje podávání urzodeoxycholové kyseliny 7. Za nejpřesnější metodu ke zhodnocení jaterní steatózy se v dnešní době považuje: a) běžná sonografie b) magnetická rezonance (MRS) c) jaterní biopsie d) tranzientní elastografie

8. K provádění plošného screeningu pokročilé jaterní fibrózy v rizikových skupinách se hodí: a) samostatné vyšetření aminotransferáz b) běžné sonografické vyšetření c) indexy využívající běžná laboratorní a klinická data (např FIB-4, NAFLD fibrosis score aj.) d) tranzientní elastografie 9. U pacientů s idiopatickými střevními záněty a současnou chronickou renální insuficiencí platí následující: a) od stadia renální insuficience G3b je třeba zahájit konzervativní léčbu spočívající v dietní úpravě a podávání ketoanalog esenciálních aminokyselin b) nejvýhodnějším postupem je preemptivní transplantace ledviny ze živého dárce c) lze pokračovat v podávání biologické léčbu dle standardních postupů pro IBD d) všechny odpovědi jsou správné 10. Hepatocelulární karcinom u pacientů, kteří nemají cirhózu (HCC v necirhotických játrech): a) definitivní diagnóza je vždy histologická, nelze využít neinvazivní radiologická kritéria b) může souviset s přítomností NAFLD/NASH c) může být léčen transplantací jater d) všechny odpovědi jsou správné

Hereditárny angioedém ako prí«ina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., AGAF Klinické a výzkumné centrum pro stâevní zán³ty, Klinické centrum ISCARE a.s. a ͷ. LF UK v Praze ,eskomoravská ͷͿ, ͷͿͶ ͶͶ Praha Ϳ milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomáš Koller, PhD. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Ružinovská ͼ, ;͸ͼ Ͷͼ Bratislava koller.tomas@gmail.com Redak«ní rada (Editorial Board) doc. MUDr. Peter Bánov«in Jr, PhD. Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Gastroenterologické odd³lení, Nemocnice ,eské Bud³jovice, a.s. prof. MUDr. Radan Brõha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie ͷ. LF UK a VFN v Praze MUDr. Iveta ,ierna, PhD. Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava prof. MUDr. Martin Fried, CSc. OB Klinika a. s., Praha prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologická ambulancia I., Nemocnica Ružinov – UN Bratislava

prof. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha MUDr. Mubomír Skladaný, PhD. II. interná klinika SZU a FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici doc. MUDr. Št³pán Suchánek, Ph.D. Interní klinika ͷ. LF UK a ÚVN Praha prof. MUDr. Julius Špi«ák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro stâevní zán³ty ISCARE a.s., Praha doc. MUDr. Ondâej Urban, Ph.D. II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc MUDr. Eduard Veseliny, PhD. I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice MUDr. Kristýna Zárubová Pediatrická klinika ͸. LF UK a FN Motol Mezinárodní redak«ní rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor, Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Professor of Internal Medicine, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, ;ͺͻ Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine, School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine, Department of Internal medicine, Gastroenterology, McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology, Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine, Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Harmonogram vydání a tematické zam³âení «asopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok ͸Ͷ͸͸.

A time schedule of journal´s publication with major topics for ͸Ͷ͸͸. ,íslo Ͷͷ/͸Ͷ͸͸ Ͷ͸/͸Ͷ͸͸ Ͷ͹/͸Ͷ͸͸ Ͷͺ/͸Ͷ͸͸ Ͷͻ/͸Ͷ͸͸ Ͷͼ/͸Ͷ͸͸

Téma

Koeditoâi

Termín vydání

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie d³tská gastroenterologie a hepatologie / bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brõha/M. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánov«in Š. Suchánek/T. Koller K. Zárubová/M. Fried

únor ͸Ͷ͸͸ duben ͸Ͷ͸͸ «erven ͸Ͷ͸͸ srpen ͸Ͷ͸͸ âíjen ͸Ͷ͸͸ prosinec ͸Ͷ͸͸

© ,eská lékaâská spole«nost J. E. Purkyn³, Praha ͸Ͷ͸͸

Gastroenterologie a hepatologie Vydává ,eská lékaâská spole«nost J. E. Purkyn³ ve spolupráci s nakladatelstvím Care Comm s.r.o.

Eviden«ní «íslo MK ,R E ͷ͸͹ͺ. ISSN ͷ;Ͷͺ-ͽ;ͽͺ (Print). ISSN ͷ;Ͷͺ-;Ͷ͹X (On-line).

On-line verze je pâístupná na adrese www.csgh.info ,asopis ,SGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex,

ͷ;͸

www.cgs-cls.cz

Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica ,echoslovaca.

Nakladatel: Care Comm s.r.o.

Klicperova ͼͶͺ/;, ͷͻͶ ͶͶ Praha ͻ Odpov³dná redaktorka: Ing. Kateâina Michnová katerina.michnova@carecomm.cz GraÞcká úprava: Karel Zlevor

www.sgssls.sk

Vychází ͼ× ro«n³.

Pâedplatné na rok «iní ͼͶͶ K« (͸ͺ eur) + poštovné.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky pâijímá: Jan Laitl jan.laitl@carecomm.cz +ͺ͸Ͷ ͽ͹͹ ͼͽͻ ͶͶ; Toto «íslo vychází ͸Ϳ. dubna ͸Ͷ͸͸.

www.csgh.info