gastroenterologie_a_hepatologie_2_2020 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

HEPATOLOGIE Doporučení pro diagnostiku a léčbu NAFLD Infections in patients with advanced liver disease Léčba IBD v pandemii covid-19 Odporúčania pre liečbu IBD biosimilarnymi biologikami Anderson-Fabryho nemoc

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

duben

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Covid-

a játra

COVIDEditorial

and the liver

R. Brůha

Editorial Editorial

Ľ. Skladaný

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu nealkoholové tukové choroby jater Guideline of the Czech Hepatology Society of the Czech Medical Association of ČLS JEP for diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease Doporučené postupy | Guidelines

R. Brůha, K. Dvořák, T. Fejfar, V. Šmíd, P. Trunečka

N. Bystrianska, L. Skladany, S. Adamcova-Selcanova, J. Vnencakova, D. Jancekova, T. Koller

L. Skladany, S. Adamcova-Selcanova, J. Ciefova, N. Bystrianska, B. Skvarkova, B. Bachova, T. Koller

IBD

Doporučení pro léčbu idiopatických střevních zánětů v době pandemie covidGuidelines for the treatment of inflammatory bowel disease during the COVIDDoporučené postupy | Guidelines

pandemic

M. Lukáš a Pracovní skupina pro IBD ČGS ČLS JEP

B. Kadlečková,, I. Šturdík, P. Lietava, L. Gombošová, I. Čierna, T. Hlavatý, M. Huorka a pracovná skupina pre IBD SGS

Endoskopická drenáž infikované ohraničené pankreatické nekrózy s komplikovaným průběhem – kazuistika Endoscopic drainage of infected pancreatic necrosis with complicated course – case report Kazuistika | Case report

D. Hexspoor Bawadekji, T. Tichý, O. Urban, P. Falt,

P. Svoboda,, T. Kupka,, A. Krnáčová

Vedolizumab v léčbě Crohnovy choroby ve světle nových poznatků Position of vedolizumab in the current treatment of Crohn’s disease Původní práce | Original article

P. Drastich

Gastroent Hepatol 2020; 74(2)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE I DIGESTIVE ENDOSCOPY

Laserová litotripse zaklíněného biliárního konkrementu v tlustém střevě Laser lithotripsy as a solution of an obturating biliary stone in the colon Kazuistika | Case report

V. Zarembová, I. Horný VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Anderson-Fabryho choroba a postižení gastrointestinálního traktu Anderson-Fabry disease and gastrointestinal tract involvement Kazuistika | Case report

G. Dostálová, L. Roblová, P. Reková, D. Rob, J. Marek, O. Kodet, Z. Dubská, A. Linhart RŮZNÉ | OTHERS

Gastroenterologie a gastrointestinální endoskopie v podmínkách pandemie viru SARS-CoVGastroenterology and gastrointestinal endoscopy under SARS-CoV- pandemic conditions Dopis redakci | Letter to editor

I. Tachecí

Devadesátiny doc. MUDr. Miloše Sedláčkové, CSc. th

Associate Professor Milose Sedlaskova, MD

Životní jubileum As. MUDr. Hany Dvořákové, CSc. Anniversary of Ass. Hana Dvorakova, MD

Komentář k článku: Caha M, Politová P, Vlk R et al. Překvapivá příčina úmrtí pacienta s krvácením do horního trávicího traktu. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . Comment on the article: Caha M, Politová P, Vlk R et al. The surprising cause of death of a patient with upper gastrointestinal bleeding. Gastroent Hepatol ; ( ): –

. doi:

/amgh

P. Pafko

Novel Pancreatic Developments prof. Peter Layer – Gastro Update Europe

, Budapest

Nové poznatky o pankreatu Congress review | Kongresová review

G. Tytgat

Biliopancreatic endoscopy prof. Marco Bruno – Gastro Update Europe

, Budapest

Biliopankreatická endoskopie Congress review | Kongresová review

G. Tytgat

Novel Developments In Intestinal Endoscopy prof. Oliver Pech – Gastro Update Europe , Budapest Nové poznatky ve střevní endoskopii Congress review | Kongresová review

G. Tytgat

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Fotografie na obálce: Virus hepatitidy B v cévě společně s erytrocyty. Zdroj: www.shuterstock.cz. Photo on the cover: Hepatitis B virus in blood vessel with red blood cells. Source: www.shutterstock.cz.

Gastroent Hepatol 2020; 74(2)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

CovidCOVID-

a játra and the liver

R. Brůha IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze

Vážení a milí čtenáři, jsme v situaci, kterou nikdo z nás nezažil a ani nepředpokládal, že zažije. Všichni se vyrovnáváme se situací, která se velmi rychle mění. V době přípravy tohoto čísla Gastroenterologie a hepatologie jsme v období, kdy v následujících týdnech čekáme v ČR vrchol epidemie covid-19 a maximální zatížení našeho zdravotnického systému. Od vzplanutí epidemie covid-19 v prosinci 2019 je známo mnoho informací o plicním postižení, jsou zavedeny symptomatické postupy léčby těchto pacientů a čekáme na více informací o různých lécích, u kterých se zjistil potenciální efekt na toto onemocnění. O postižení jiných orgánů v souvislosti s covid-19 není tolik informací. Z minulosti víme, že infekce způsobené podobnými viry (covid-19 má v 82 % stejné genové sekvence jako SARS-CoV a v 50 % jako MERS-CoV) jsou provázeny jaterním postižením přibližně v 60 % případů. Nyní je k dispozici několik studií (především z Číny), kde je popsán výskyt jaterního postižení při covid-19. Je však nutno počítat i s tím, že 2–11 % pacientů s infekcí covid-19 má již v předchorobí nějaké chronické jaterní onemocnění. V průběhu vývoje nemoci covid-19 se u 14–62 % pacientů objeví vyšší transaminázy a zdá se, že těžší průběh je spojen se závažnější jaterní dysfunkcí. V jedné ze studií byla například popsána elevace jaterních testů u 62 % pacientů s covid-19 vyžadující intenzivní péči a jen u 25 % pacientů, kteří intenzivní péči nepotřebovali [1].

Mechanizmus jaterního poškození u covid-19 není zcela jasný, nelze ani odlišit případné polékové poškození související s širokou podpůrnou léčbou pacientů s těžkým průběhem covid-19. Navíc se na jaterním postižení může podílet celková zánětlivá reakce organizmu („cytokinová bouře“) a hypoxie související s plicním postižením. Někteří autoři zaznamenali i zvýšení gama-glutamyltransferázy (GGT), jiní naopak zvýšení GGT nepopsali. Případné známky cholestázy jsou přitom důležité především z pohledu přímého poškození jater virem, neboť v cholangiocytech je na rozdíl hepatocytů v podstatně vyšší míře exprimován receptor ACE2, kterým se virus dostává do buňky. Nicméně z dostupných údajů se nezdá, že by byl covid-19 v jaterní tkáni postižených pacientů přítomen. V práci publikované v Číně byly zhodnoceny mimo jiné i bioptické vzorky jater u tří zemřelých na pneumonii způsobenou covid-19. V jaterní biopsii byla popsána blíže nespecifikovaná degenerace hepatocytů, fokální nekróza hepatocytů, známky cholestázy a blíže nespecifikované postižení drobných žlučovodů. Virová RNA nebyla u těchto pacientů v jaterní tkáni prokázána [2]. Z dostupných údajů se zdá, že jaterní poškození u pacientů s lehkým průběhem nemoci covid-19 je přechodné a upraví se ad integrum; u závažnějšího průběhu pak může být jaterní selhání součástí multiorgánového selhání. Je pravděpodobné, že větším problémem bude naopak infekce covid-19 u pacientů, kteří již mají pokročilou ja-

terní chorobu. Tato situace se kromě pacientů s cirhózou týká mnoha dalších stavů (chronická hepatitida B, autoimunní hepatitida léčená kortikoidy, primární biliární cholangitida a další). Je pravděpodobné, že pacienti s jaterní cirhózou budou k infekci a těžšímu průběhu choroby náchylnější, ale zatím taková data nejsou k dispozici. Byla publikována práce, která shrnuje soubor opatření, která by se měla dodržovat v péči o pacienty s pokročilou cirhózou, aby se minimalizovalo riziko jejich nákazy [3]. Ve zdravotnickém zařízení, kde byla tato doporučení dodržována, se mezi 111 pacienty s pokročilou cirhózou neobjevil jediný pacient s covid-19. Oproti tomu v zařízeních (ve stejném regionu), která podobná preventivní opatření nezavedla, se covid-19 objevil mezi pacienty s cirhózou v 17 %. Jedná se přitom o jednoduchá doporučení k dodržování hygienického režimu (poučený personál, používání ochranných pomůcek, časté mytí či dezinfekce rukou, časté větrání místností, minimální osobní kontakt apod.) – k dispozici jsou na webu časopisu The Lancet [4]. Podrobný popis péče o pacienty s jaterními chorobami v době epidemie covid-19 je k dispozici na stránkách EASL [5]. Zatím neodhadnutelný je počet „nepřímých“ obětí dnešní epidemie – téměř kompletně se zastavily elektivní zdravotní výkony a vyšetření. Až čas ukáže, jaké důsledky to přinese. Vážení čtenáři, závěrem bych všem přál, aby v době, kdy se Vám aktuální číslo Gastroenterologie a hepatologie

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 99–100

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Editorial Editorial Ľ. Skladaný II. interná klinika SZU – hepatologicko-gastroenterologickej transplantácie, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica

Vážení čitatelia Gastroenterologie a hepatologie, dostáva sa vám do rúk číslo venované každoročne hepatológii. Vychádza v čase, keď svet opanovali správy o šírení coronavírusu, ktoré na Slovensku prehlušili aj tie o zostavovaní novej vlády. Pandémia tiež odsunula rozriešenie dilemy, či do časopisu tohto formátu patria správy z konferencií – tým, že boli zrušené. Ako inak ešte zasiahol vírus hepatológiu? Cez pečeň zatiaľ významnejšie nie (hoci zvýšená aktivita aminotransferáz sa v deviatich štúdiách našla u 17–33 % pacientov), a to ani u 20 % prípadov covid-19 so závažným priebehom. Americké centrum pre kontrolu chorôb (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) však menovalo chronické choroby pečene medzi komorbiditami, ktoré zvyšujú úmrtnosť pacientov, a odporučilo im zadovážiť si lieky na dlhší čas pre prípad nedostatku; a lekárom, aby týchto svojich pacientov považovali za kohortu s vyšším rizikom nákazy a jej závažného priebehu. Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) – jedna z tém tohto vydania, sa spája s hypertenziou, diabetom a ische-

mickou chorobou srdca, z ktorých každá má pri covid-19 úmrtnosť > 5 %, čo je najmenej 2násobok priemeru. Včasná intenzívna podporná liečba znižuje úmrtnosť na covid-19 podobne ako intenzívna intervencia zameraná na zmenu životného štýlu pri NAFLD. „Intenzívna“ však znamená štrukturovaný rozhovor raz za niekoľko týždňov; pri súčasnej prevalencii NAFLD by sa preto najprv musel otočiť smer prúdenia lekárov za prácou, aby bola takáto intervencia možná. Takže aj tí z nás, ktorí nezavrhujú spolupodiel sociálneho modelu choroby a tušia, ako ďaleko od pravej príčiny tým mieria, utiekajú sa vďačne k biologickému modelu NAFLD. Ten cez omračujúce poznanie biologických kaskád dovoľuje, aby sme namiesto takmer vždy neúčinného a vždy nezaplateného a vysávajúceho rozhovoru o záhadách priberania pri ničnejedení, pristúpili k ďalšej tabletke z ktovieprečo trojcifernej zásoby v pajplajne. Alebo k veď metabolickej chirurgii. Navyše, hoci počtom obetí a transplantácií pečene je NAFLD so steatohepatitídou najrýchlejšie narastajúcim problémom sveta, 9 z 10 úmrtí nie je v hepatológii, takže sa nás to až tak netýka... Univerzita Karlova o téme

zverejnila nedávno rozsiahlu diskusiu na YouTube, Slovensko mlčí. O alkohole nie, ten propaguje, kde sa len dá. Na Slovensku musí v spoločnosti svoje počínanie vysvetľovať abstinent, nie pijan. A tak sme predvlani obhájili na majstrovstvách Európy štvrté miesto v úmrtnosti na cirhózu a vlani predbehla úmrtnosť na cirhózu všetky ostatné príčiny vo vekovej kohorte 2 dekád pred odchodom do dôchodku. Pandémia nastavuje nášmu postfaktickému svetu zrkadlo na všetkých úrovniach. A bude veľmi zaujímavé analyzovať jej vplyv aj v hepatológii: či sa riziko vyplývajúce z chronickej choroby pečene zhmotní do častejšej a závažnejšie prebiehajúcej infekcie, alebo sa – obmedzením dostupnosti a snáď aj konzumácie alkoholu a iných jedov – našim pacientom prepytujem polepší. Želám všetkým kolegom, čitateľom Gastroenterologie a hepatologie a ich pacientom, aby bolo ich zdravie po pandémii pevnejšie ako pred ňou. MUDr. L’ubomir Skladaný, PhD. koeditor sekce Hepatologie lubomir.skladany@gmail.com

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 101

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina doporučené bolestípostupy brucha

doi:

/amgh

Doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu nealkoholové tukové choroby jater Guideline of the Czech Hepatology Society of the ČLS JEP for diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease R. Brůha , K. Dvořák , T. Fejfar , V. Šmíd , P. Trunečka IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze Oddělení gastroenterologie a hepatologie, Krajská nemocnice Liberec a.s., Nemocnice Liberec II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Transplantcentrum, IKEM, Praha

Nealkoholová tuková choroba jater (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) zahrnuje spektrum patologických stavů od prosté jaterní steatózy přes nealkoholovou steatohepatitidu (NASH), různý stupeň fibrózy až po jaterní cirhózu se všemi jejími komplikacemi vč. portální hypertenze a hepatocelulárního karcinomu [1]. NAFLD se dnes považuje za jaterní manifestaci metabolického syndromu.

ve > 5 % hepatocytů při histologickém vyšetření) a NASH (kromě steatózy jsou přítomny zánětlivé změny a známky poškození hepatocytů – balonová degenerace hepatocytů – a dále může, ale nemusí být přítomna zánětlivá infiltrace a jaterní fibróza). Ve fázi cirhózy může tuk z hepatocytů postupně mizet (tzv. vyhaslý NASH) a diagnóza je pak postavena na anamnestických údajích a klinických souvislostech.

Epidemiologie Dnes nejčastějším chronickým jaterním onemocněním ve vyspělých zemích s prevalencí mezi 17 a 46 % v dospělé populaci je NAFLD [3]. Jeho prevalence v evropské populaci se pohybuje okolo 25 %. Předpokládaná incidence NAFLD v západních zemích je 28 na 1 tisíc obyvatel/rok [4]. Výskyt NAFLD těsně souvisí s výskytem obezity (především viscerálního typu) a DM2. U pacientů s těžkou obezitou se

Definice Onemocnění NAFLD je definováno přítomností jaterní steatózy (zjištěné zobrazovacími metodami nebo histologicky) a vyloučením jiných příčin sekundární akumulace tuku v játrech, jako jsou nadměrná konzumace alkoholu, užívání určitých léků či vrozené metabolické choroby [2]. U většiny pacientů souvisí NAFLD s výskytem metabolického syndromu (tab. 1) či jeho jednotlivých komponent (centrální obezita, diabetes mellitus 2. typu (DM2), dyslipidemie a arteriální hypertenze). NAFLD lze rozdělit podle histologického nálezu na prostou steatózu (tukové inkluze

Tab. . Diagnostická kritéria metabolického syndromu (nutná tři kritéria z následujících pěti). Tab. . Diagnostic criteria of metabolic syndrome (three criteria out of five required). diabetes mellitus 2. typu nebo glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l hypertriglyceridémie (sérové triacylglyceroly ≥ 1,7 mmol/l nebo současná léčba pro hypertriglyceridémii) nízká hodnota HDL cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mužů, < 1,3 mmol/l u žen, nebo současná léčba pro nízký HDL cholesterol) zvětšený obvod pasu (≥ 94 cm u mužů, ≥ 80 cm u žen) hypertenze (systolický TK ≥ 130 mm Hg a/nebo diastolický TK ≥ 85 mm Hg nebo aktuální léčba hypertenze) Existuje mnoho definic metabolického syndromu; současné klinické praxi se nejvíce blíží definice založená na konsenzu mezinárodních společností z roku 2009 [89]. Diagnóza metabolického syndromu je daná přítomnosti libovolných tři z uvedených pěti podmínek.

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 103– 110

Hereditárny angioedém Doporučený postup České ako hepatologické príčina bolestíspolečnosti brucha ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu nealkoholové tukové choroby jater

Metabolické rizikové faktory

steatóza přítomna

ultrazvuk či biomarkery steatózy jaterní testy (ALT, AST, GGT)

steatóza není

normální jaterní testy

abnormita v jaterních testech

normální jaterní testy

posouzení fibrózy: sérové markery (NAFLD Fibrosis score, FIB-4) či elastografie

nízké riziko

střední/vysoké riziko

vyšetření u specialisty

kontrola za 2 roky (jaterní testy, biomarkery fibrózy)

identifikace případné jiné jaterní choroby, podrobné vyšetření závažnosti jaterní choroby vč. zvážení možnosti jaterní biopsie a případné léčby

kontrola za 3–5 let (ultrazvuk/jaterní testy)

NAFLD – nealkoholová tuková choroba jater, ALT – alaninaminotransferáza, AST – aspartátaminotransferáza, GGT – gammaglutamyltransferáza, NASH – nealkoholová steatohepatitida

Obr. . Screening NAFLD/NASH u pacientů s metabolickými rizikovými faktory. Fig. . Screening of NAFLD/NASH in patients with metabolic risk factors. NAFLD vyskytuje ve > 80 % [5], u pacientů s DM2 až v 75 % [6]. Určit přesnou prevalenci NASH je obtížnější, neboť její přesná diagnóza je možná pouze histologicky. Předpokládaná prevalence NASH v evropské populaci je pravděpodobně mezi 1,5 a 6,5 % [7]. Asi jedna čtvrtina pacientů s NASH má v době diagnózy pokročilou fibrózu a 10–15 % má již cirhózu. Cirhóza, dříve označovaná jako kryptogenní, souvisí z větší části právě s NASH. Cirhóza na podkladě NASH je dnes druhou až třetí nejčastější indikací k transplantaci jater (LTx – liver transplantation). Prevalence ani incidence NAFLD/NASH v ČR není známa, k dispozici jsou dosud jen data z jednoho pracoviště, kde u nemocných s DM2 byla přítomnost NAFLD popsána u 79 % a přítomnost ultrasonografických známek fibrózy či cirhózy u 13 % pacientů s DM2 [6].

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 103– 110

Vývoj NAFLD a vztah k jiným chorobám Patofyziologický mechanizmus vedoucí ke vzniku NAFLD a k následující progresi do NASH je multifaktoriální. Účastní se ho genetické a epigenetické faktory, faktory zevního prostředí, vysoký kalorický příjem, nevhodné složení stravy a nízká fyzická aktivita. Základním mechanizmem spojujícím metabolický syndrom a NAFLD je nepoměr mezi příjmem a výdejem energie vedoucí k akumulaci tuku nejen v tukové tkáni, ale i v orgánech, které k tomu nejsou určeny (játra, svaly, omentum, pankreas). NAFLD lze považovat za multisystémové onemocnění, které se většinou nevyskytuje samostatně, ale provází další chorobné stavy. Přítomnost NAFLD je nezávislým rizikovým faktorem vzniku DM2 [8]. U jedinců s již přítomným DM2 je NAFLD významným rizikovým

faktorem pro hospitalizace i úmrtí z jaterních příčin [9] a pravděpodobně zvyšuje riziko vzniku mimojaterních nádorů – např. neoplazií kolorekta 1,87–3,08× [10]. NASH zvyšuje riziko mortality na jaterní choroby 10× [11], mortality na kardiovaskulární onemocnění 2,1×, celkové mortality 2,3× [12]. Dostupná data ukazují, že zlepšení jaterní steatózy u pacientů s NAFLD snižuje riziko vzniku DM2 [13]. NAFLD je též spjato se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění [14]. Není však zřejmé, zda zlepšení jaterní steatózy sníží též následné riziko kardiovaskulárních onemocnění, i když některá data ukazují, že snížení kardiovaskulárního rizika při léčbě statiny je výraznější u těch pacientů, kteří vstupně měli vyšší jaterní testy, a tím pravděpodobně i NAFLD [15,16].

Hereditárny angioedémHepatology: ako príčina original bolestí brucha article

doi:

/amgh

Infection in patients hospitalised with advanced chronic liver disease (cirrhosis) – single-centre experience Infekcie u pacientov hospitalizovaných s pokročilým chronickým ochorením pečene (cirhóza) – skúsenosti jedného centra N. Bystrianska , L. Skladany , S. Adamcova-Selcanova , J. Vnencakova , D. Jancekova , T. Koller HEGITO – Hepatology, Gastroenterology and Liver Transplantation Division of the Department of Internal Medicine II, Faculty of Medicine, Slovak Medical University, F. D. Roosevelt Hospital, Banska Bystrica, Slovakia th Department of Internal Medicine, Comenius University Faculty of Medicine, University Hospital Bratislava Ruzinov, Bratislava, Slovakia

Summary: Introduction: Advanced chronic liver disease (ACLD) is associated with immune deficiency, which increases the risk of bacterial infections and the consequences thereof, including mortality. Aim: We aimed to characterise infections by the frequency, aetiology, type and associated prognosis in patients (pts) with ACLD hospitalised at the Liver Unit. Methods: Retrospective study of consecutive adult pts hospitalised with ACLD, enrolled in the Registry HEGITO 7 (RH7). The data for RH7 were received from the Hospital Information System (CareCenter Copyright 2000, CGM version 3.19.1) for the interval between July 2014 and September 2016. We excluded pts with malignancies, those after liver transplantation and those treated for ascites by peritoneal catheter. We recorded the demographic parameters, type of infection, microbial culture, type of agent, antibiotic resistance and in-hospital mortality. Results: We enrolled 400 pts, excluded 46 for pre-defined criteria and analysed 354 pts: 158 females (44.63%), aged 55 years, with MELD (Model for End-Stage Liver Disease) 16 points (p), and Child–Turcotte– Pugh 9 p. The most frequent aetiology was alcohol-associated liver disease in 214 pts (60.4%). We diagnosed infection in 95 pts (27%), 49% were healthcare-associated, 35% nosocomial and 15% community-associated. The most frequent infection sites were urinary tract infection, spontaneous bacterial peritonitis and respiratory infections. Microbial cultures were positive in 66% of the episodes. The prevalence of multidrugresistant bacteria (MDR) was 33%. In-hospital mortality in infected as compared to non-infected pts was 18 vs. 2% (P = 0.0001). Conclusion: The prevalence of bacterial infections in our study was 27%. Infections were associated with in-hospital mortality. One in three cultures yielded MDR strains. The results are similar to those from the GLOBAL Study. Stewardship has to be re-evaluated. Key words: ACLD – bacterial infections – mortality Súhrn: Úvod: Cirhóza pečene (ACLD – advanced chronic liver disease) navodzuje stav imunitného deficitu, ktorý vedie k zvýšenému riziku bakteriálnych infekcií, ich následkov a mortality. Ciele: Zistiť v kohorte pacientov hospitalizovaných s ACLD výskyt infekcií, ich súvislosti a vplyv na klinické výsledky. Metodika: Retrospektívna analýza Registra podľa databázy nemocničného informačného systému (CareCenter Copyright 2000, CGM verzia 3.19.1) u pacientov s ACLD hospitalizovaných na HEGITO (Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie) medzi júlom 2014 a septembrom 2016. Vstupné kritériá: 1. ACLD, 2. hospitalizácia na HEGITO, 3. informovaný súhlas. Vylúčili sme pacientov s malignitou, po transplantácii pečene a s implantovaným peritoneálnym katéterom za účelom liečby ascitu. Zaznamenávali sme demografické údaje, typ infekcie, kultivačný záchyt, pôvodcov infekcií, výskyt baktérií odolných voči viacerým liečivám (MDR – multi drug resistant), mortalita počas hospitalizácie. Výsledky: V sledovanom intervale sme identifikovali 400 pacientov, podľa preddefinovaných kritérií vylúčili 46 a do definitívnej analýzy zahrnuli 354 pacientov: 158 žien (44,63 %) s priemerným vekom 55 rokov, s MELD (model for end-stage liver disease) 16 bodov a Child– Turcotte-Pugh skóre 9 bodov. Najčastejšou etiológiou ACLD bola s alkoholom spojená choroba pečene u 214 pac (60 %). Infekčná komplikácia bola zaznamenaná u 95 pac (27 %), v 49 % sa jednalo o infekcie asociované so zdravotnou starostlivosťou, v 35 % o nozokomiálne infekcie, v 15 % o komunitné infekcie. Najčastejšími infekciami boli uroinfekcie, spontánna bakteriálna peritonitída a infekcie dýchacích ciest. Kultivačný záchyt bol pozitívny v 66 % prípadov, MDR sa zistili v 33 %. Mortalita počas hospitalizácie u pacientov s infekciou bola 17,9 % a 1,97 %, (p = 0,0001) bez nej. Závery: V analyzovanom súbore sme potvrdili 27 % prevalenciu bakteriálnych infekcií u pacientov s ACLD, vysoké zastúpenie MDR baktérií a signifikantne vyššiu mortalitu asociovanú s infekciou. Výsledky sú podobné tým z GLOBAL study. Stewardship musí byť prehodnotený. Kľúčové slová: ACLD – bakteriálne infekcie – mortalita

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 111– 115

Hereditárny angioedém Hepatology: original article ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

De novo non-alcoholic fatty liver disease after liver transplantation – as diagnosed by magnetic resonance De novo nealkoholová tuková choroba pečene po transplantácii pečene – diagnostikovaná pomocou magnetickej rezonancie L. Skladany , S. Adamcova-Selcanova , J. Ciefova , N. Bystrianska , B. Skvarkova , B. Bachova , T. Koller HEGITO – Hepatology, Gastroenterology and Liver Transplantation Division of the Department of Internal Medicine II, Faculty of Medicine, Slovak Medical University, F. D. Roosevelt Hospital, Banska Bystrica, Slovakia th Department of Internal Medicine, Comenius University Faculty of Medicine, University Hospital Bratislava Ruzinov, Bratislava, Slovakia

Summary: Background: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is one of the most common causes of and indications for chronic liver disease and liver transplant (LTx). NAFLD arising after LTx for another indication is called de novo NAFLD. Aim: To determine the incidence of de novo NAFLD as diagnosed by magnetic resonance imaging (MRI) spectroscopy (MRS). Methods: Prospective data analysis of consecutive patients (pts) after LTx. The study interval was from January 2015 to December 2019. We included pts transplanted for cirrhosis of non-NAFLD aetiology, excluded pts after LTx for NAFLD, severe complications < 2 months after LTx, who died < 3 months after LTx. We recorded demographic and anthropometric characteristics, laboratory panel (FLI – fatty liver index) and MRS at months 3, 6, 12, 24 after LTx. NAFLD was defined as FLI ≥ 60; MRS fat content ≥ 5%. Results: During the study interval we performed 164 LTx in 153 pts, excluded 6 pts (4%) with NAFLD and 52 pts (34%) for pre-defined criteria. We included 95 pts (62%), aged 50.4 years (18–70), 38% women, MELD (model for end-stage liver disease) 15.7 points, Child-Pugh score 8.9 points. Etiology: Alcohol-associated liver disease 44 pts (46%), primary sclerosing cholangitis 16 (17%), autoimmune diseases 12 (13%), miscellaneous 8 (9%), hepatocellular carcinoma 7 (7%), viral hepatitis 3 (3%), secondary biliary cholangitis 3 (3%), Wilson’s disease 2 (2%). Body mass index (BMI) (kg/m2, at baseline, months 3, 6, 12): 25.76; 24.6; 24.95; 26.5 (P < 0.01); FLI (months 3, 6, 12, 24): 48.663 ± 5.878; 51.628 ± 6.166; 50.901 ± 7.075; 55.211 ± 13.832, MRS (> 5% fat, months 6, 12, 24): 26.5; 32.1; 42.9 (P = 0.368), MRS (% fat, median, months 6, 12, 24): 3.45; 4 (P = 0.045), 5 (P = 0.08). MRI elastography (≥ 2.88 kPa, months 6, 12, 24): 26.8; 29.6 (P = 0.07); 46.2 (P = 0.1). Conclusion: We identified rising liver fat content and BMI over time after LTx. Six months after LTx, MRS detected liver fat > 5% in 1/4 of the pts. Six and 12 months after LTx, fibrosis was present in 26 and 29% of the pts, resp. The clinical impact is not known. Key words: liver transplantation – FLI – MRI spectroscopy – MRI elastography – de novo-NAFLD Súhrn: Východiská: Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD) je jednou z najčastejších príčin chronického ochorenia pečene a zároveň indikácií transplantácie pečene (LTx). NAFLD, ktorá vznikne po LTx pre inú indikáciu sa nazýva de novo NAFLD. Cieľ: Určiť výskyt de novo NAFLD za pomoci diagnostiky magnetickej rezonančnej (MR) spektroskopie (MRS). Metódy: Prospektívna analýza údajov za sebou idúcich pacientov po LTx v intervale medzi januárom 2015 a decembrom 2019. Do štúdie boli zaradení pacienti transplantovaní pre cirhózu pečene na podklade inej etiológie ako NAFLD. Vylúčení boli pacienti po LTx pre NAFLD, so závažnými komplikáciami < 2 mesiace po LTx a tý, ktorí zomreli < 3 mesiace po LTx. Sledovali sme demografické a antropometrické charakteristiky, laboratórne parametre potrebné na výpočet indexu tuku v pečeni (FLI – fatty liver index) a MRS v mesiacoch 3, 6, 12, 24 po LTx. NAFLD bola diagnostikovaná pri FLI ≥ 60 a pri MRS obsah tuku v pečeni ≥ 5% Výsledky: V sledovanom intervale bolo vykonaných 164 LTx u 153 pacientov, vylúčili sme 6 pacientov (4 %) po LTx pre NAFLD a 52 pacientov (34 %) podľa vopred stanovených kritérií. Do definitívnej analýzy sme zaradili 95 pacientov (62 %), s vekom 50,4 rokov (18–70), 38 % žien, s MELD (model for end stage liver disease) 15,7 bodov, s Child-Pugh skóre 8,9 bodov. Etiológia: Alkoholová choroba pečene 44 pacientov ( 46 %), primárna sklerotizujúca cholangitída 16 (17 %), autoimunitné ochorenia 12 (13 %), rôzne 8 (9 %), hepatocelulárny karcinóm 7 (7 %), vírusové hepatitídy 3 (3 %), sekundárna biliárna cholangitída 3 (3 %), Wilsonova choroba 2 (2 %). Body mass index (BMI) kg/m2, v čase LTx, mesiace 3, 6, 12: 25,76; 24,6; 24,95; 26,5 (p < 0,01); FLI (mesiace 3, 6, 12, 24): 48,663 ± 5,878; 51,628 ± 6,166; 50,901 ± 7,075; 55,211 ± 13,832; MRS (> 5 % tuku, mesiace 6, 12, 24): 26,5; 32,1; 42,9 (p = 0,368); MRS (% tuku, medián, mesiace 6, 12, 24): 3,45; 4 (p = 0,045); 5 (p = 0,08). MR elastografia (≥ 2,88 kPa, mesiace 6, 12, 24): 26,8; 29,6 (p = 0,07); 46,2 (p = 0,1). Záver: V sledovanej kohorte sme identifikovali so stúpajúcim trendom BMI zároveň vzostup obsahu Etiology po LTx. Šesť mesiacov po LTx sme pomocou MRS detegovali viac ako 5 % tuku v pečeni u 1/4 pacientov. V čase 6 a 12 mesiacov po LTx bola fibróza prítomná u 26 a 29 % pacientov. Klinický význam zatiaľ nepoznáme. Kľúčové slová: transplantácia pečene – FLI – MR spektroskopia – MR elastografia – de novo NAFLD

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 116– 122

Hereditárny angioedém ako príčinaIBD: bolestí guidelines brucha

doi:

/amgh

Doporučení pro léčbu idiopatických střevních zánětů v době pandemie covidGuidelines for the treatment of inflammatory bowel disease during the COVID- pandemic M. Lukáš a Pracovní skupina pro IBD ČGS ČLS JEP Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE a.s. a . LF UK, Praha pracoviště členů Pracovní skupiny jsou uvedena u čl. na www.csgh.info

Úvod Současná pandemie koronavirem – SARS-CoV-2 – evokuje řadu otázek především u chronicky nemocných, kterými jsou lidé s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) a s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis). Vzhledem k rychlosti vzniku a šíření této infekce a relativně krátkodobým zkušenostem jsou odpovědi na otázky jen neúplné a kusé. S přibývajícím počtem osob infikovaných SARS-CoV-2 v populaci však narůstá nejen riziko postižení, ale i reálný počet pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) a touto novou infekcí a Pracovní skupina pro IBD při České gastroenterologické společnosti (ČGS) ČLS JEP proto považuje za vhodné sumarizovat aktuální informace a poskytnout lékařům pečujícím o pacienty s IBD vodítko pro klinickou praxi. Hlavní inspirací pro uvedená stanoviska jsou závěry mezinárodního panelu IO IBD (International Organization for the study of Inflammatory Bowel Disease), který je formuloval na základě dvoukolového hlasování svých členů prostřednictvím internetu. Koronaviry představují rodinu sedmi RNA virů, které mají afinitu k dýchacím cestám a v posledních 20 letech byly příčinou dvou velkých epidemií. SARS-CoV-2 je v pořadí sedmý koronavirus, který je schopen vyvolat onemocnění u lidí. Analýza jeho genomu ukázala, že

z 82 % je totožný s jiným virem způsobujícím akutní dechovou tíseň, a to se SARS-CoV. Pozdější výzkumy potvrdily, že S („spike“) proteiny vytvářené těmito respiračními viry mají vysokou afinitu k ACE-2 receptoru (angiotensin-konvertující enzym 2) – skrze něj proniká virus do nitra napadené buňky. V letech 2002–2003 se objevila epidemie SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), za jehož původce byl určen virus SARS-CoV. Druhá epidemie byla zaznamenána v roce 2012 a označena jako MERS-CoV (Middle Eastern Respiratory Corona Virus). Nový kmen koronaviru byl detekován v prosinci 2019 v čínském Wuhanu a dne 12. února 2020 byl pojmenován jako SARS-CoV-2. Onemocnění tímto virem vyvolané je označeno covid-19. Dne 11. března 2020 klasifikovala Světová zdravotnická organizace (WHO) průběh a šíření nemoci covid19 jako celosvětovou pandemii [1].

Patogeneze covidPodle M. Neuratha, významného německého gastroenterologa a imunologa, je možné patogenezi nemoci covid-19 rozdělit do tří fází. V první dochází k invazi SARS-CoV-2 do buněk kvůli proteinu ACE-2, který funguje jako receptor pro „spike“ proteiny SARS-CoV-2. Podle nepublikovaného sdělení M. Neuratha je ACE-2 zvýšeně exprimován na povrchu epiteliálních buněk sliznice

dýchacích cest, plic, ledvin a také distálního tenkého střeva, tlustého střeva a na hepatocytech. Ve druhé fázi dochází k rozvoji zánětlivé reakce na sliznici dýchacích cest a v plicích. U většiny nemocných je díky efektivnímu účinku protivirové imunity potlačeno množení viru a poté nastává útlum zánětlivé reakce. Na této příznivé reakci se účastní především B-lymfocyty a T-regulační lymfocyty. Po určité době, která se pohybuje mezi 7 a 14 dny, nastává u většiny pacientů úplná rezoluce. Bohužel, u některých nemocných dochází k rozvoji třetí fáze choroby, která je charakterizována „cytokinovou bouří“ s neutrofilií, jež je zprostředkována nadprodukcí interleukinu-6 (IL-6). Průběh zánětu je v této situaci extrémně těžký a vede ke klinickým projevům akutní dechové tísně, multiorgánovému selhání a sekundární bakteriální superinfekci. Předběžná data ukázala, že podání receptorového antagonisty IL-6R tocilizumabu má příznivý efekt na snížení „cytokinové bouře“ a zlepšení prognózy těchto nemocných. V současné době probíhají s tímto preparátem klinické zkoušky. SARS-CoV-2 RNA byla detekována ve stolici, ve které na rozdíl od dýchacích cest perzistovala významně déle, dokonce i po negativitě reverzně-transkriptázové polymerázové řetězové reakce RNA (RT-PCR RNA – reverse tran-

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 123– 129

Hereditárny pro Doporučení angioedém léčbu idiopatických ako príčina bolestí střevních brucha zánětů v době pandemie covid-19

scription polymerase chain reaction) v dýchacích cestách [2]. Recentně publikovaná práce z mnichovského pracoviště se zabývala virologickým zhodnocením devíti nemocných s lehkým průběhem nemoci covid-19. Analýza ukázala, že masivní replikace viru probíhá v orofaryngu v prvních 5 dnech po nákaze. I když ve stolici nakažených pacientů byla také detekována virová RNA, u žádného pacienta nebylo možné potvrdit přítomnost viabilního viru. Možnost nákazy fekálně-orální cestou je tímto zjištěním do určité míry zpochybněna. Virová RNA byla přítomna ve stěrech z nosu a z orofaryngu do 2. týdne od vzniku symptomů, kdežto přítomnost RNA ve sputu a ve stolici přetrvávala až do 3. týdne u šesti z devíti nemocných, a to navzdory úplné klinické úpravě stavu. Sérokonverze, tj. vymizení IgM protilátek a objevení se IgG, se objevila u 50 % nemocných v 7. dni po infekci a u všech nemocných ve 14. dni od nákazy. Jednorázové provedení stěru z nazofaryngu má vysokou senzitivitu v době začátku infekce. V tom je patrný zřetelný rozdíl proti infekci SARS, u které pouze 38 z 98 vzorků z nazofaryngu bylo pozitivních – hodnoceno stejnou metodou RT-PCR RNA v Hong-Kongu v roce 2004. Virová nálož byla v případě SARS-CoV maximální v 7.–10. dni po infekci, kdežto v případě SARS-CoV-2 tomu bylo mnohem dříve – okolo 5. dne. Rovněž maximální virová nálož je v případě nového koronaviru asi 1 000× větší v porovnání se SARS-CoV [3].

Klinické projevy covidPodle klinické závažnosti a průběhu nemoci je možno rozdělit nemocné do čtyř kategorií: • mírná forma je podobná běžnému nachlazení; • obvyklá forma nemoci bývá spojena s horečkami, kašlem a dušností; • těžká forma vede ke vzniku syndromu dechové tísně a nutnosti umělé plicní ventilace; • fulminantní forma nemoci je spojena s multiorgánovým selháním a sekun-

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 123– 129

dární hemofagocytovou-lymfohistiocytózou a má vysokou mortalitu. Lymfopenie je u nemocných s rozvinutou formou covid-19 nepříznivým prognostickým ukazatelem. Zkušenosti z Číny a Itálie ukazují, že cca 10 % nemocných se symptomatickým průběhem covid-19 si vyžádá hospitalizaci na jednotce intenzivní péče a 3 % z nich zemře. I když dominantním symptomem infekce SARS-CoV-2 jsou horečky (98,6 %), únava (69,6 %), suchý dráždivý kašel (59,4 %), myalgie (34,8 %) a dušnost (31,2 %), nejsou gastrointestinální projevy onemocnění covid-19 úplně vzácné [4]. Podle některých retrospektivních analýz přicházejících z místa vzniku této infekce z provincie Hubei ve střední části Číny jsou trávicí projevy nemoci vyjádřeny především u nemocných s těžkým a fulminantním průběhem nemoci. Jde především o nauzeu, zvracení, průjmy a bolesti břicha [5,6]. Retrospektivní analýza 1 141 případů z nemocnice Zhongang Wuhanské univerzity zahrnující případy covid-19 od počátku ledna do 20. února 2020 ukázala, že 183 (16 %) nemocných mělo vyjádřenou gastrointestinální symptomatologii, dvě třetiny z nich popisovaly ztrátu chuti k jídlu, nauzeu a zvracení, třetina z nich měla bolesti v břiše a průjmy. Téměř všichni nemocní s gastrointestinální symptomatologií měli současně pozitivní CT nález na plicích, mírně zvýšenou hodnotu C-reaktivního proteinu (průměr 18,7 mg/l) a doba od vzniku prvních příznaků do stanovení diagnózy byla v průměru 3,5 dne. Ze 183 nemocných celkem sedm pacientů zemřelo na progresivní respirační selhání a 176 z nich se uzdravilo [7].

Představují nemocní s IBD rizikovou skupinu? U nemocných s CD a UC, zvláště u osob s těžším nebo vleklým průběhem nemoci, jsou popisovány častější virové, bakteriální i mykotické infekce. Zvláště je tomu u pacientů, kteří dostávají imunosupresivní léčbu thiopuriny, biologickými léčivy nebo systémově účinkujícími kortikosteroidy. Proto nepřekvapí obava, že

IBD pacienti by mohli být ve zvýšeném riziku získání infekce SARS-CoV-2 a mohli by inklinovat k těžšímu průběhu nemoci covid-19. Naštěstí tomu tak není a data z klinické praxe, z nově vytvořeného registru SECURE-IBD (Surveillance Epidemiology of Coronavirus Under Research Exclusion) [8] ani z mezinárodního pediatrického registru, tomu vůbec nenasvědčují [9]. Z patofyziologického hlediska je zde několik momentů, které toto pozitivní stanovisko mohou vysvětlovat. a) Protein ACE-2 představuje receptor a klíčovou cílovou strukturu pro vniknutí SARS-CoV-2 do buňky. Existují dvě formy tohoto receptoru. První je kompletně vyvinutá forma, která je transmembránově zakotvena na epiteliálních buňkách dýchacích cest a pneumocytů, na kterou se váží S proteiny SARS-CoV-2. Druhou a inkompletní formou ACE-2 je solubilní varianta bez vytvořené transmembránové části. Studie in vitro ukázaly, že tato druhá forma představuje „kompetitivní interceptor“ pro SARS-CoV-2 a snižuje vazbu virových partikulí na povrch epiteliálních buněk, a tím možnost vzniku infekce. Tato druhá, solubilní forma ACE-2 se zvýšeně vytváří právě u pacientů s IBD [10]. b) Americký imunolog D. McGovern nedávno prezentoval výsledky studie zaměřené na expresi ACE-2 na epiteliálních buňkách tenkého střeva u nemocných s CD a zdravých dobrovolníků. Překvapivě ukázal, že exprese tohoto receptoru je u nemocných s inaktivní i aktivní CD nižší v porovnání s běžnou populací (nepublikované sdělení). c) In vitro studie provedené již před několika lety ukázaly, že 6-merkaptopurin, 6-thioguanin a mykofenolát mofetil inaktivují tzv. „papain-like“ proteázy, které jsou produkovány koronavirem (MERS-CoV) způsobujícím akutní respirační onemocnění s vysokou mortalitou, označované jako MERS. V tomto ohledu by mohla dlouhodobá léčba thiopuriny působit spíše protektivně před nákazou SARS-CoV-2. Je opodstatněný předpoklad, že imunosupresivní nebo anticytokinová léčba by mohla působit naopak

Hereditárny IBD: doporučené angioedém postupyako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Odporúčania slovenskej Pracovnej skupiny pre IBD pri SGS pre liečbu biosimilárnymi anti-TNF biologikami u dospelých a detských pacientov Recommendations of the Slovak IBD Working Group on SGS for the Treatment of Biosimilar Anti-TNF Biologics in Adult and Pediatric Patients B. Kadlečková , , I. Šturdík , P. Lietava , L. Gombošová , I. Čierna , T. Hlavatý , M. Huorka Gastroenterologické oddelenie, UN – Nemocnica sv. Michala a. s., Bratislava Gastroenterologické centrum ASSIDUO, Bratislava Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin I. interná klinika LF Univerzity P.J. Šafárika a UN L. Pasteura, Košice Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Za skupinu členov Pracovnej skupiny pre IBD SGS: I. Bunganič (Prešov), A. Daningerová (Bratislava), L. Gombošová (Košice), M. Greguš (Nitra),A. Krajčovičová (Bratislava), T. Koller (Bratislava), L. Mihaličová (Poprad), K. Šlesárová (Bratislava), E. Veseliny (Košice), M. Zakuciová (Košice), Z. Zelinková, (Bratislava) a autori publikácie.

Úvod Biosimiláry sú biologické lieky, ktoré sú podobné, ale nie sú identické so schválenými biologickými liekmi, ktoré sa nazývajú „originál“ alebo „referenčný výrobok“. Podobne ako biologické lieky aj biosimiláry sú liečivá získané z biologických zdrojov a preto môžu mať viaceré biochemické formy, podobne ako je to u vakcín, génovej liečby či rekombinantných proteínov. Biologické lieky sú komplexné molekuly tvorené živými organizmami, preto sú prirodzene variabilné. Biosimilár nemožno považovať za presnú kópiu originálov ako je to u syntetických chemických liekov. V predklinickej fáze sú postupy pre schválenie a používanie biosimilárov zložitejšie ako u originálov. Európska lieková agentúra (EMA – European Medicines Agency) definuje bio-

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 130– 134

logicky podobnú monoklonálnu protilátku (mAb) ako molekulu, ktorá je z hľadiska účinnosti, bezpečnosti a imunogenicity veľmi podobná referenčnému produktu. V EU je schvaľovací proces pre biosimilárne produkty štandardizovaný a zaručuje kvalitu výrobku hodnoteného a licencovaného na trh. Tento proces si vyžaduje robustné predklinické dôkazy o biologickej podobnosti, zatiaľ čo klinickú účinnosť stačí potvrdiť v obmedzenom počte klinických skúšok vykonaných na najviac senzitívnych indikáciách referenčného lieku. Na preukázanie rozdielov v biologickej aktivite medzi biosimilárom a originálom sú potrebné údaje z porovnávacích in vitro testov. Tieto štúdie by mali preukázať väzbu na cieľový antigén (antigény), väzbu na reprezentatívne izoformy relevantných troch Fc gammareceptorov,

funkcie súvisiace s Fab (napr. neutralizácia solubilného ligandu, aktivácia alebo blokovanie receptora) a funkcie spojené s Fc. Na základe poskytnutých in vitro údajov požaduje EMA in vivo štúdie za takých podmienok, v ktorých in vitro štúdie nedokážu zistiť možné účinky biosimiláru. EMA nakoniec vyžaduje, aby sa klinické štúdie vykonávali v senzitívnych klinických modeloch a štúdiových podmienkach, pričom model by mal byť relevantný z hľadiska účinnosti, bezpečnosti a citlivosti, aby sa preukázala porovnateľnosť indikácií, o ktoré sa žiada. Následne EMA autorizuje extrapoláciu medzi indikáciami od najcitlivejších po všetky ostatné schválené indikácie. Dáta v konkrétnych populáciách, ako sú deti alebo staršie osoby, sa nevyžadujú na schválenie alebo extrapoláciu [1]. O extrapolácii sa v posledných rokoch

Odporúčania slovenskej Pracovnej skupiny pre IBD pri SGS pre liečbu biosimilárnymi anti-TNF Hereditárny biologikami angioedém u dospelých ako príčina a detských bolestí pacientov brucha

Tab. . Úroveň dôkazov podľa Oxfordského centra pre EBM (Evidence Based Medicine) pre hodnotenie efektu liečby. Tab. . The level of evidence according to the Oxford EBM (Evidence Based Medicine) Center for the Evaluation of the Eﬀect of Treatment. Úroveň dôkazov*

Definícia

systematický prehľad randomizovaných klinických štúdií alebo N of 1 klinických štúdií

randomizovaná klinická štúdia alebo observačná štúdia s dramatickým efektom

nerandomizovaná kontrolovaná kohortová prospektívna štúdia

série kazuistík, case-control štúdie alebo štúdie s historickou kontrolnou skupinou

názory expertov založené na odôvodnených predpokladoch mechanizmu účinku

* Úroveň dôkazov môže byť znížená podľa kvality štúdií, inkonzistencie medzi štúdiami alebo ak je výsledok liečby (effect size) príliš malý. Úroveň dôkazov môže byť zvýšená ak je výsledok liečby (effect size) výrazný.

výrazne diskutovalo. V komunite idiopatických črevných zápalové ochorenia (IBD – inflammatory bowel disease) bola jednou z hlavných obáv o akceptáciu biosimilárov v klinickej praxi. Extrapolácia však nie je novou koncepciou a je založená na solídnych argumentoch odvodených z predklinických a klinických dôkazov [2]. Vzhľadom na to, že v poslednom období bolo publikovaných veľa nových informácií a klinických skúseností s biosimilármi pri liečbe pacientov s IBD, Pracovná skupina pre IBD Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (SGS) vypracovala odporúčania pre liečbu týmito liečivami u dospelých a detských pacientov.

Metodika prípravy odporúčaní Pri príprave týchto odporúčaní boli použité medzinárodne akceptované štandardy prijímania konsenzuálnych odporúčaní expertov podľa metodiky Delphi [3,4]. Postup prípravy predkladaných odporúčaní zahàňal niekoľko krokov. Pracovná skupina pre IBD SGS ustanovila komisiu na prípravu odporúčaní. Komisia pripravila štruktúru odporúčaní, proces ich prijímania a rozdelila prípravu jednotlivých oblastí medzi expertov Pracovnej skupiny. Experti pripravili zoznam odporúčaní na základe prehľadu medzinárodnej literatúry, a tiež svojich znalostí a skúseností. Sila jednotlivých odporúčaní bola ohodnotená na základe úrovne medicínskych dôkazov podľa Oxfordského centra pre EBM (Evidence Based Medicine), ktorý je uvedený v tab. 1 [5,6].

Takto spracovaný návrh bol rozposlaný všetkým členom Pracovnej skupiny pre IBD na pripomienkovanie. Následne sa stretla pracovná komisia, ktorá zapracovala pripomienky do upraveného návrhu odporúčaní. Takto pripravené odporúčania boli predložené na rokovanie Pracovnej skupiny pre IBD, ktoré sa uskutočnilo v Bardejove v septembri 2019. O každom z odporúčaní sa na stretnutí hlasovalo osobitne. Odporúčanie bolo prijaté, ak zaňho hlasovalo min. 70 % expertov. Ak nebolo odporúčanie v prvom kole prijaté, pripravilo sa upravené znenie odporúčania v zmysle diskusie a opätovne sa hlasovalo. Odporúčania, ktoré nezískali ani v druhom kole súhlas min. 70 % väčšiny expertov neboli prijaté. Záverečné znenie odporúčaní boli spracované a pripravené pre publikáciu.

. Naivní pacienti Odporúčanie 1.1. U IBD proti-tumor nekrotizujúcemu faktoru (anti-TNF) naivných pacientov možno začať biologickú liečbu anti-TNF originálnym alebo biosimilárnym liekom za dodržania indikačných a kontraindikačných kritérií (EL 3).

Odôvodnenie Od uvedenia biosimilárov na trh bol najviac skúmaný ich bezpečnostný profil. Predbežné údaje z rôznych krajín nepreukázali zvýšený výskyt nežiaducich účinkov súvisiacich s používaním biosimilárov infliximabu (IFX) u IBD pacientov [7–11]. Štúdia NOR-SWITCH [12] tiež

nezistila vyššie riziko nežiaducich účinkov, straty odpovede alebo infúznych rekcií u pacientov, ktorí prešli z originálu na CT-P13. Veľká talianska kohorta 547 pacientov s IBD liečených biosimilármi, tzv. PROSIT-BIO [13], ako hlavný cieľ sledovala bezpečnosť CT-P13. Bezpečnosť bola definovaná ako počet všetkých nežiaducich účinkov, nežiaducich účinkov vedúcich k prerušeniu liečby a infúznych reakcií. Táto štúdia zistila, že celkový bezpečnostný profil CT-P13 sa nelíšil od toho, ktorý sa očakával pre referenčný produkt. Aj keď sa v tejto štúdii vyskytlo 66 nežiaducich účinkov, nebol zaznamenaný žiadny rozdiel v ich frekvencii alebo závažnosti v porovnaní s 313 naivnými pacientmi liečenými CT-P13, 97 ktorí boli switchovaní z originálu na CT-P13 a 139 pacientmi, ktorí boli krátkodobo vystavení iným anti-TNF. Infúzne reakcie však boli významne častejšie u pacientov predtým vystavených anti-TNF, s pomerom incidencie (IRR – incidence rate ratio) 4,7 oproti naivným pacientom (p < 0,001) a 3,25 oproti switchovaným pacientom (p < 0,001). Toto zvýšené riziko bolo vyššie u pacientov predtým vystavených originálnemu IFX (IRR = 2,82; 95% CI 1,05–7,9) ako u pacientov vystavených iným anti-TNF, čo nepriamo dokazuje skríženú reaktivitu medzi CT-P13 a originálom. Ďalšie rozšírenie pôvodnej PROSIT-BIO kohorty potvrdilo bezpečnosť CT-P13 u 810 pacientov s IBD počas mediánu sledovania 327 dní (IQR (interquartile range) 161–530) [14]. Infúzne reakcie vedúce k prerušeniu liečby boli opäť významne

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 130– 134

Hereditárny angioedém ako príčinaIBD: bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

II. interní klinika – gastroenterologie a geriatrie LF UP a FN Olomouc Katedra interních oborů, LF UK v Hradci Králové

Souhrn: Uvádíme případ 55letého pacienta, který byl přeložen ze spádové nemocnice pro těžkou akutní pankreatitidu komplikovanou rozvojem rozsáhlé infikované ohraničené pankreatické nekrózy. Pro septický šok s multiorgánovým selháním, s nutností umělé plicní ventilace a s vysokým perioperačním rizikem byla provedena endoskopická transgastrická drenáž pomocí lumen apozičního metalického stentu. Po zajištění drenáže a opakované endoskopické nekrektomii postupně docházelo ke zlepšení celkového stavu pacienta. Vzhledem k úplné regresi tekutinové kolekce byl po 5 týdnech metalický stent extrahován. Plně realimentován a rehabilitován byl nemocný po celkové 2měsíční hospitalizaci propuštěn do ambulantní péče. Klíčová slova: akutní pankreatitida – drenáž – endoskopie – pankreatická nekróza – stent Summary: This report describes a 55-year-old patient, who was transferred from a regional hospital for acute severe necrotizing pancreatitis complicated by the development of large, infected, walled-off pancreatic necrosis. Because of severe septic shock with high perioperative risk and multiorgan failure requiring artificial lung ventilation, the patient underwent endoscopic transgastric drainage of the walledoff pancreatic necrosis using a metallic lumen apposition stent. Efficient drainage and repeated endoscopic necrectomy resulted in overall gradual improvements in patient condition. Due to the complete regression of fluid collection after 5 weeks the metallic stent was extracted. The patient was fully realimented and rehabilitated after 2 months of hospitalization and was transferred to ambulatory care. Key words: acute pancreatits – drainage – endoskopy – pancreatic necrosis – stent

Úvod

Popis případu

Akutní pankreatitida je zánětlivé onemocnění pankreatu, mezi jejíž komplikace patří vznik peripankreatických tekutinových kolekcí (PFCs – peripancreatic fluid colections), které mohou vést k závažným stavům vyžadujícím endoskopické nebo chirurgické řešení. Uvádíme případ pacienta s těžkou akutní pankreatitidou komplikovanou rozvojem rozsáhlé infikované ohraničené pankreatické nekrózy (WON – walled-off necrosis), která byla úspěšně vyřešena endoskopickou drenáží.

Pacient, 55 let, bez významného předchorobí, prodělal ve spádové nemocnici akutní nebiliární pankreatitidu. V odstupu 8 týdnů došlo k rozvoji septického šoku s multiorgánovým selháním, dle CT byla zjištěna rozsáhlá retroperitoneální ohraničená tekutinová kolekce se solidními sekvestry a obsahem plynu (obr. 1). Pro oběhovou nestabilitu s respiračním selháním a s nutností umělé plicní ventilace byl nemocný hospitalizován na anesteziologické klinice. Na základě multidisciplinárního konzilia byla provedena

endosonograficky navigovaná transgastrická drenáž pomocí lumen apozičního stentu (LAMS – lumen apposing metal stent) (Niti-S SPAXUS 20 × 16 mm, TaeWoong Medical), do kterého byl zaveden pojistný koaxiální double pig-tail stent (Solus 10 Fr 5 cm, Cook Medical) (obr. 2–4). Během intervence byl získán materiál na kultivaci, byla zavedena nazojejunální sonda k enterální výživě a nazogastrická sonda k derivaci žaludečního obsahu při edému duodena. Po drenáži dochází ke stabilizaci stavu, nemocný byl extubován a přeložen na

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 135– 138

Hereditárny angioedém ako príčina IBD: bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Čtyřleté zkušenosti s monitorováním farmakokinetiky infliximabu a adalimumabu u pacientů s idiopatickými střevními záněty Four-year experience of infliximab and adalimumab pharmacokinetics monitoring in patients with inflammatory bowel disease P. Svoboda , , T. Kupka , , A. Krnáčová Interní klinika, FN Ostrava Katedra interních oborů, LF OU, Ostrava Ústav laboratorní diagnostiky, Oddělení klinické biochemie, FN Ostrava

Souhrn: Úvod: Cílem práce bylo měření hladin infliximabu (IFX) a adalimumabu (ADM) u pacientů s idiopatickými střevními záněty, zhodnocení vlivu měření farmakokinetiky na způsob optimalizace léčby, korelace hladin biologik s vybranými parametry a porovnání dvou laboratorních metod ke stanovení hladin IFX. Metody: Do souboru pacientů byli zařazeni pacienti s Crohnovou nemocí a ulcerózní kolitidou léčení IFX nebo ADM ve FN Ostrava v období od 1/2016 do 10/2019. U všech pacientů byla stanovena hladina biologika a případný výskyt protilátek proti němu, dále byly hodnoceny důležité klinické a laboratorní ukazatele. Pro měření hladin biologických léčiv byla využita metoda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) a imunochromatografická metoda v režimu POCT (point of care testing). Získaná data byla podrobena statistické analýze. Výsledky: Hladina IFX < 3 mg/l byla přítomna u 43,9 %, v rozmezí 3–7 mg/l u 38,6 % a > 7 mg/l u 17,5 % pacientů. Protilátky proti IFX byly přítomny u 7 % pacientů. U ADM byla situace příznivější – hladina < 4 mg/l byla u 18,5 %, mezi 4 a 8 mg/l u 52,6 %, > 8 mg/l u 28,9 % pacientů a protilátky proti ADM byly nalezeny jen u 5,3 % pacientů. Analýza byla zaměřena na zjištění závislosti mezi sledovanými faktory a hladinou léku v krvi pacienta. Statisticky významný negativní vliv na hladinu ADM měla hmotnost pacienta, negativní vliv na hladinu biologik vykazovala i délka jejich podávání. Podíly optimalizací léčby byly následující: intenzifikace 56 %, switch 12 %, swap 8 %, úprava konkomitantní terapie 8 %, ukončení terapie 12 %, deeskalace dávky 4 %. Úpravou léčby bylo dosaženo klinické remise ve 47,6 %, dalších 33,3 % získalo terapeutickou odpověď. Pacienti s ukončenou terapií setrvávají v remisi, pacientka po deeskalaci dospěla k relapsu. Nebyly shledány statisticky významné rozdíly hladin získaných imunochromatografickou POCT a ELISA metodou. Případné kazuistické klinicky významné rozdíly byly dány pravděpodobně lidským faktorem. Závěr: Reaktivní terapeutické monitorování koncentrace léčiv (TDM – therapeutic drug monitoring) se stalo již nedílnou součástí naší klinické praxe a je široce využíváno. Představuje racionální základ optimalizace biologické léčby. Otázkou zůstává budoucnost proaktivního TDM, zejména ochota plátců zdravotní péče akceptovat tento přístup. Klíčová slova: ulcerózní kolitida – Crohnova nemoc – infliximab – adalimumab – farmakokinetika Summary: Introduction: This study was designed to measure infliximab (IFX) and adalimumab (ADM) levels in patients with non-specific inflammatory bowel disease, to evaluate the influence of pharmacokinetics monitoring on optimization of treatment, to correlate the concentrations of these biologics with selected parameters, and to compare two laboratory methods of measuring IFX concentrations. Methods: Patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis, who were treated with IFX or ADM at the University Hospital of Ostrava between 1/2016 and 10/2019, were evaluated. Concentrations of biologics were measured in all patients using immunochromatographic methods, including enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and point of care testing (POCT). Other demographic and clinical characteristics were measured, as were antibodies to IFX and ADM. Results: Of the patients evaluated, 43.9% had IFX concentrations < 3 mg/l, 17.5% had IFX concentrations > 7 mg/l, and 7% had anti-IFX antibodies. Moreover, 18.5, 52.6, and 28.9% had ADM concentrations < 4 mg/l, 4–8 mg/l, and > 8 mg/l, resp. with 5.2% being positive for anti-ADM antibodies. Patient weight and duration of biological therapy showed statistically significant negative correlations with ADM concentration. Therapy was optimized in 56% of patients by intensification, in 12% by switching,

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 139– 147

Hereditárny IBD: původníangioedém práce ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Vedolizumab v léčbě Crohnovy choroby ve světle nových poznatků Position of vedolizumab in the current treatment of Crohn’s disease P. Drastich Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Vedolizumab (VDZ) je antiintegrinová monoklonální protilátka indikovaná k léčbě středně až těžce závažné Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) po selhání konvenční nebo terapie anti-tumor nekrotizujícímu faktoru . Hlavním cílem léčby u CD je zabránění vzniku komplikací choroby a udržení kvality života. Klinické studie a data z reálné praxe ukazují, že VDZ je účinný a bezpečný při léčbě CD. Předmětem tohoto sdělení je prezentovat nové informace a odpovědět na praktické otázky týkající se léčby VDZ u CD pacientů. Klíčová slova: Crohnova choroba – vedolizumab – antiintegrinová léčba Summary: Vedolizumab (VDZ) is a gut-selective anti-integrin monoclonal antibody indicated for the treatment of patients with moderate and severe Crohn’s disease, who have failed conventional or anti-tumour necrosis factor  therapies. The main objectives in Crohn’s disease are to avoid disease complications and preserve the patient’s quality of life. Clinical trials and real-life data have shown that VDZ is effective and safe for the treatment of Crohn’s disease patients. The objective of this article is to present new data and answer practical questions regarding the role of VDZ in the therapy of Crohn’s disease. Key words: Crohn’s disease – vedolizumab – anti-integrin therapy

Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) je chronický a progresivní zánět trávicí trubice, který může vést k postupnému a kumulativnímu střevnímu poškození změnou parietální architektury s následným vznikem komplikací, jako jsou striktury, píštěle, nutnost chirurgického zákroku, vznik střevního selhání a karcinomu. Tyto komplikace mohou způsobit následnou invalidizaci pacienta a snížení kvality jeho života [1]. Podle současných doporučení existují čtyři faktory spojené s horší prognózou nemocných, a to: perianální postižení, ileokolonická a jejunální lokalizace choroby a diagnóza nemoci ve věku < 40 let [2]. Abychom dosáhli změny v přirozeném průběhu CD (a to je velmi důležitý cíl naší léčby), musíme se zaměřit nejen na klinickou odpověď či remisi dosaženou během léčby, ale navíc také na re-

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 148– 153

misi dosaženou bez nutnosti léčby kortikoidy, na endoskopickou remisi a také na transmurální hojení (dnes hodnoceno pomocí magnetické rezonance (MR): skóre MaRIA (Magnetic Resonance Index of Activity)). Splnění těchto parametrů je pak spojeno s nižší nutností hospitalizace, s nižší nemocností pacientů a s nižší potřebou chirurgických výkonů. Tento přístup je označován jako léčba zaměřená na cíl (treat-to-target) [3]. V současnosti neexistují jednoznačná doporučení, zda je dosažení histologické remise spojeno se změnou prognózy pacienta. Ohodnocení histologického hojení je navíc zatíženo chybou při ložiskovém postižení a heterogenitě CD. Dosažení výše vytyčených cílů je při praktické léčbě často obtížné s rizikem vzniku nežádoucích efektů při vyšší dávce léku nebo při kombinované

léčbě, tento postup je potenciálně i ekonomicky náročný. Ohodnocení těchto parametrů však dnes představuje standard při vytyčení primárních a sekundárních cílů studií a umožňuje stanovit perspektivu nových léčebných přístupů. Na druhé straně pak ale bývá obtížné porovnat výsledky těchto nových studií s těmi, které byly publikovány dříve a u kterých nebyla použita tak striktní kritéria efektu léčby. Vedolizumab (VDZ) je humanizovaná monoklonální IgG1 (imunoglobulin G) protilátka, která se váže na humánní integrin 47 a je produkována CHO buňkami (buňky vaječníku čínského křečíka) pomocí technologie rekombinantní DNA. Dle současného doporučení Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) je VDZ indikován v případě CD u dospělých pacientů s těžkou ak-

Hereditárny Vybrané kapitoly angioedém z vnitřního ako príčina lékařství: bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

Anderson-Fabryho choroba a postižení gastrointestinálního traktu Anderson-Fabry disease and gastrointestinal tract involvement G. Dostálová , L. Roblová , P. Reková , D. Rob , J. Marek , O. Kodet , Z. Dubská , A. Linhart II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie . LF UK a VFN, Praha Neurologická klinika . LF UK a VFN v Praze Dermatovenerologická klinika . LF UK a VFN v Praze Oční klinika . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Anderson-Fabryho choroba (AFD – Anderson-Fabry disease) je dědičné, na X-chromozom vázané onemocnění, jehož podkladem je mutace genu kódujícího enzym -galaktosidázu A (-Gal A). Nulová anebo nízká enzymová aktivita -Gal A vede ke kumulaci glykosfingolipidů v lyzozomech a následné dysfunkci na orgánové úrovni. Pacienti s AFD mají kombinaci postižení ledvin, srdce, cév, neurologických obtíží a dále projevů postižení trávicího traktu a kůže. Správná diagnostika AFD umožní zahájit časnou specifickou terapii, která může onemocnění zastavit anebo alespoň výrazně zpomalit. Klíčová slova: Anderson-Fabryho choroba – lyzozomální střádání – průjmovitá stolice – elektronová mikroskopie Summary: Anderson-Fabry disease (AFD) is a relatively rare X-linked hereditary storage disorder, caused by mutation of the gene for α-galaktosidase A (α-Gal A). Low or even zero level activity of the enzyme α-Gal A caused accumulation of glycosphingolipids in lysosomes. This lysosomal storage causes cell dysfunction and subsequent organ malfunction. AFD patients suffer from renal, cardiac, vessel and neurological symptoms, last but not least from skin and gastrointestinal involvement. Enzyme replacement therapy has been shown effective, with earlier diagnosis resulting in better outcomes in patients with AFD. Key words: Anderson-Fabry disease – lysosomal storage – diarrhoea – electron microscopy

Úvod Anderson-Fabryho choroba (AFD – Anderson-Fabry disease; OMIM 301500) nebo také jen Fabryho choroba je dědičné, na X chromozom vázané onemocnění patřící do skupiny vzácných chorob. Jedná se o progresivní metabolické onemocnění ze skupiny sfingolipidóz, charakterizované akumulací neutrálních glykosfingolipidů (zejména globotriaosylceramidu Gb3, ale i dalších izoforem Gb3 metabolitů) intralyzozomálně. Podkladem je mutace v GLA genu kódujícím enzym -galaktosidázu A (-Gal A). Snížená nebo až nulová aktivita enzymu -Gal A, který za normálního stavu Gb3 degraduje, vede k akumulaci právě glykosfingolipidů v různých tkáních organizmu, a tím k progredujícímu mul-

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 158–162

tiorgánovému postižení a následným symptomům postižených pacientů [1,2]. Klinicky závažné a život zkracující je především postižení ledvin, s postupnou progresí proteinurie a renální insuficience až do stadia renálního selhání s nutností dialýzy a/nebo transplantace. Závažná jsou postižení myokardu, projevující se hypertrofickou kardiomyopatií, velmi často i s obstrukcí výtokového traktu levé komory a arytmiemi, ústící do implantace kardiostimulátoru a defibrilátoru. Třetím, neméně závažným je postižení centrálního nervového systému s časnými a opakujícími se tranzitorními ischemickými atakami a cévními mozkovými příhodami v poměrně časném věku (od 20. roku věku u mužů, u žen o 5–10 let později).

Prevalence AFD je ve světě udávaná v rozmezí 1 : 40 000–1 : 60 000 [3]. V ČR máme v Centru pro Fabryho chorobu ve sledování přes 200 pacientů. V rizikových populacích pro AFD jsou prováděna nejrůznější screeningová vyšetření (dialyzovaní pacienti bez bioptické verifikace selhání ledvin, mladí pacienti s časnou cévní mozkovou příhodou, pacienti s hypertrofií levé komory), v těchto vyhledávacích studiích je výskyt AFD mezi 0,3 a 1 % z vyšetřené populace. AFD byla popsána roku 1898 téměř současně dokonce dvěma autory ve dvou zemích, v Německu dermatologem Johannesem Fabrym a v Anglii chirurgem William Andersonem [4,5]. Jako první popsali u mladých pacientů postižení kůže typické, a právě pro AFD, angiokeratomy

Hereditárny angioedém ako príčina Různé:bolestí dopis redakci brucha

doi:

/amgh

Vážená redakce, když se na přelomu roku 2019/2020 objevilo v čínském městě Wuchan prvních 41 případů nákazy novým typem respiračního onemocnění (později označeným jako covid-19: COronaVIrus Disease 2019), jen málokdo si dokázal představit její další vývoj a důsledky. Nyní, po necelých 4 měsících, lze konstatovat, že pandemie způsobená novým koronavirem (SARS-CoV-2) zásadním způsobem ovlivnila život na celé naší planetě a pravděpodobně mnohé do budoucna podstatně změnila. Nejen z pohledu gastroenterologů, hepatologů i gastrointestinálních endoskopistů došlo k významné změně podmínek poskytování zdravotní péče. Neméně důležité změny nastaly také v oblasti výuky a vzdělávání (pre- i postgraduálním), v organizaci seminářů a kongresů a logistice klinických studií. Práce zdravotníků byla dále výrazně modifikována a ztěžována přechodným, ale o to závažnějším akutním nedostatkem adekvátních osobních ochranných prostředků, množstvím protichůdných informací v mediálním prostoru i mezi odborníky. Důsledkem bylo několik týdnů změn, které vyústily do významných omezení provozu většiny zdravotnických zařízení v naší zemi, s koncentrací na covid pozitivní pacienty a všeobecným útlumem zbytné péče o ostatní nemocné. Dochá-

zelo k nastavování hygienicko-epidemiologických opatření při provozování zdravotnické praxe, která více či méně odpovídají medicíně založené na důkazech. Vzhledem k aktuálnosti a významu tématu bych rád v následujících několika odstavcích rekapituloval dosavadní aktivity i úkoly odborné veřejnosti v souvislosti s pandemií SARS-CoV-2. Výbor České gastroenterologické společnosti (ČGS) si je vědom složitosti situace a potřeby oborově specifických doporučení, a proto již 16. března 2020 zveřejnil na webu společnosti „Stanovisko k provádění digestivní endoskopie v podmínkách pandemie koronavirem“, které vzniklo jako jedno z prvních odborných doporučení na toto téma v ČR. Jedná se o text kompromisní a konsenzuální, přístupný dalším úpravám a diskuzi. Stanovisko obsahuje praktická doporučení a opatření k zamezení šíření infekce covid-19 v oblasti endoskopických pracovišť s cílem ochrany pacientů a zdravotnického personálu. Text podrobně diskutuje přístup k objednávání pacientů, možnosti jejich stratifikace stran rizika infekce, problematiku testování nemocných před endoskopickým vyšetřením, různé úrovně osobních ochranných prostředků, logistiku endoskopie covid-rizikových a pozitivních pacientů i problematiku dalších provozních opatření. V úvodu bylo stanovisko

více restriktivní s perspektivou postupného uvolňování podmínek při stabilizaci či zlepšování situace. Vzhledem k nejistotě stran zařazení endoskopických vyšetření mezi tzv. „aerosol produkující“ procedury v doporučení Ministerstva zdravotnictví bylo stanovisko (zcela v souladu s doporučeními mezinárodních organizací: ESGE, UEG) 19. března 2020 zasláno také prof. Prymulovi a dne 20. března 2020 řediteli Státního zdravotního ústavu v Praze dr. Březovskému. Text stanoviska je průběžně aktualizován a reaguje na změny epidemiologické situace v ČR, nařízení lokálních a doporučení evropských autorit [1]. Současný nedostatek podrobnějších dat z oblasti gastroenterologie u covid19 pozitivních nemocných je objektivním faktem. Jen namátkou trvají výrazné nejasnosti stran postižení gastrointestinálního traktu, průkazu živého viru ve stolici a rizika fekálně-orálního přenosu, reálného rizika přenosu infekce z povrchů, rizik přenosu viru při použití jednotlivých druhů osobních ochranných prostředků, délky imunity po prodělané infekci, možnosti tzv. reaktivace viru a další. Z pohledu gastrointestinální endoskopie byly dosud publikovány pouze sporadické první zkušenosti, především z oblasti Itálie [2–3]. K získání dalších informací by mohla na národní úrovni (při dostatečném zapojení

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 163–164

Hereditárny Congress review angioedém ako príčina bolestí brucha

Novel Pancreatic Developments prof. Peter Layer – Gastro Update Europe , Budapest Nové poznatky o pankreatu G. Tytgat Department Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands

The steadily rising incidence over the previous decades of acute and chronic pancreatitis, presumably related to alcohol and tabacco consumption, obesity and cholelithiasis, was recently shown in a large American insurance data base to decline in adults, but not in children (Fig. 1 and 2 – available only on the web site www.cshg.info). If this decline is related to decreasing nicotine consumption or increasing endoscopic/surgical obesity treatment remains speculative. Eluxadoline, a mixed opioid receptor modulator, available in some European countries for diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, was shown in a post-marketing surveillance, to be responsible for inducing acute pancreatitis in over 16% of the adverse events compared to less than 1% for all other antidiarrheas (related to sphicter of Oddi dysfunction). This would demand a reevaluation of eluxadoline’s benefit-hazard ratio (HR). Ramadan, celebrated by Muslims, includes dawn-to-dusk fasting, followed by an opulent evening meal which may lead to massive gall bladder contractions, perhaps favoring gall stone mobilization with risk of pancreatitis. Indeed, the risk of acute pancreatitis was shown to be 2.5× higher during the Ramadan month. Following prolonged fasting, massive nutritive stimulation may lead to vigorous contraction of a distended gall bladder,

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 168– 170

to rapid increase in serum triglycerides and glucose and to massive stimulation of pancreatic enzyme secretion. Ramadan followers should be advised to break the fast gradually, especially if cholelithiasis is present. A simple cheap and particularly rapid prognostic marker in acute pancreatitis is the neutrophil-to-lymphocyte ratio in peripheral blood. The normal ratio is approx. 1.65. A value > 10 was shown to predict high severity of acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitis, with prolonged hospital stay, enhanced risk for Systemic inflammatory response syndrome and renal failure. These exciting data warrant further prospective evaluation in all forms of acute pancreatitis. Acute pancreatitis is often associated with nausea, vomiting, gastrointestinal hypomotility and subileus, conditions favoring bacterial overgrowth, bacterial translocation and infectious complications. Bacterial overgrowth, studied by a (poorly sensitive) glucose breath test at day (d) 7 in over 200 pancreatitis patients, was demonstrable in over 25% of the patients with a severe cause and with organ complications. Early enteral feeding, whenever feasable, would presumably lead to early stimulation of gastrointestinal motility and reduction of intestinal stagnation and bacterial overgrowth. Healing of acute pancreatitis may be associated with irreversible structural

and functional deficits. The prevalence of exocrine pancreatic insufficiency was evaluated some 36 months (m) after the acute attack in a meta-analysis involving almost 1,500 patients. Exocrine insufficiency was present in one quarter of the patients, particularly in patients with alcoholic pancreatitis or with a severe necrotizing course. Clinicians should be on the outlook for insufficiency during follow-up. Unfortunately, an easy simple (stool) test, also sensitive for minor degrees of insufficiency, is still not available. Over the last few years, a paradigm shift has occurred with respect to the management of acute necrotising pancreatitis. Early emergency surgery (often open necrosectomy) is obsolete and initial management should be conservative. If surgical intervention should be necessary it should be selective, late elective and leading to minimal trauma. Minimally invasive surgery led to a 20–30% lower mortality compared to open necrosectomy. Also, endotherapy in high risk patients had a 60–79% lower mortality compared to open necrosectomy. Optimal management of severe acute pancreatitis with infected necrosis requires an individually adapted minimally invasive strategy. If interventions are needed, endoscopic methods are less traumatic and produce overall better results compared with minimally invasive surgery. This was again confirmed in a recent

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Komentáře brucha

Výběr z mezinárodních časopisů

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

The selection from international journals Association of aspirin with hepatocellular carcinoma and liver-related mortality Simon TG, Duberg AS, Aleman S et al. N Engl J Med 2020; 382(11): 1018–1028. doi: 10.1056/NEJMoa1912035.

Asociace aspirinu s hepatocelulárním karcinomem a mortalitou na jaterní onemocnění K hodnocení dlouhodobých účinků nízkých dávek aspirinu (≤ 160 mg) na incidenci hepatocelulárního karcinomu (HCC – hepatocellular carcinoma), mortalitu na jaterní onemocnění a gastrointestinální krvácení u pacientů s chronickou hepatitidou B nebo C není dostatek informací. Pomocí národních švédských registrů byli identifikováni všichni dospělí, u kterých byla stanovena diagnóza chronické hepatitidy B nebo C v období 2005–2015 a kteří neměli anamnézu užívání aspirinu (50 275 pacientů). Pacienti, kteří zahájili užívání nízkých dávek aspirinu (14 205 pacientů), byli identifikováni pomocí prvního receptu na 90 a více následujících dávek aspirinu. Za dobu sledování s mediánem 7,9 let byla stanovena kumulativní incidence HCC 4,0 % u uživatelů aspirinu a 8,3 % u neuživatelů aspirinu (rozdíl –4,3 %; 95% CI –5,0 až –3,6, adjustované HR 0,69; 95% CI 0,62–0,76). Inverzní asociace se zdála být závislá na době trvání; v porovnání s krátkodobým užíváním (3 měsíce – 1 rok) bylo adjustované HR 0,90 (95% CI 0,76–1,06) pro 1–3 roky užívání, 0,66 (95% CI 0,56–0,75) pro 3–5 let užívání a 0,57 (95% CI 0,42–0,70) pro 5 a více let užívání. Desetiletá mortalita na jaterní onemocnění byla 11,0 % mezi uživateli aspirinu a 17,9 % mezi neuživateli (rozdíl –6,9 %; 95% CI –8,1 až –5,7), adjustované HR 0,73 (95% CI 0,67–0,81). Desetileté riziko gastrointestinálního krvácení se významně nelišilo mezi uživateli a neuživateli aspirinu (7,8 a 6,9 %, rozdíl 0,9 %; 95% CI –0,6 až 2,4). V národní studii pacientů s chronickou virovou hepatitidou ve Švédsku bylo užívání nízkých dávek aspirinu spojeno s významně nižším rizikem HCC a nižší mortalitou na jaterní onemocnění než u neuživatelů aspirinu, bez významně vyššího rizika gastrointestinálního krvácení.

Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure Arora V, Maiwall R, Rajan V et al. Hepatology 2020; 71(2): 600–610. doi: 10.1002/hep.30208.

Terlipresin je účinnější než noradrenalin v léčbě akutního poškození ledvin u akutního selhání jater nasedajícího na chronické selhání jater Hepatorenální syndrom (HRS) má vysokou krátkodobou mortalitu u pacientů s cirhózou a akutním selháním jater navazujícím na chronické selhání jater (ACLF – acute on chronic liver failure). Terlipresin a noradrenalin jsou běžně užívány u pacientů s cirhózou a HRS a byla u nich prokázána srovnatelná účinnost. Data porovnávající účinnost terlipresinu s noradrenalinem u ACLF pacientů s HRS nejsou k dispozici. V otevřené, randomizované, kontrolované studii byli následující pacienti s ACLF, u kterých byl diagnostikován HRS typ akutního poškození ledvin (AKI – acute kidney injury), randomizováni do léčby albuminem s infuzemi terlipresinu (2–12 mg/den; n = 60) nebo noradrenalinu (0,5–3,0 mg/h; n = 60). Sledovala se odpověď na léčbu, průběh AKI a výsledky. Vstupní charakteristiky vč. stadia AKI a HRS-AKI spojeného se sepsí byly mezi skupinami srovnatelné. V porovnání s noradrenalinem dosáhl terlipresin vyšší odpověď v den 4 (26,1 vs. 11,7 %; p = 0,03) a den 7 (41,7 vs. 20,0 %; p = 0,01). Reverzibilita HRS byla rovněž lepší s terlipresinem (40 vs. 16,7 %; p = 0,004) s významným poklesem nutnosti náhrady renálních funkcí (56,6 vs. 80 %; p = 0,006) a zlepšením 28denního přežívání (48,3 vs. 20 %; p = 0,001). Vedlejší příhody limitující použití léčiv byly vyšší u terlipresinu než u noradrenalinu (23,3 vs. 8,3 %; p = 0,02), ale byly reverzibilní. V multivariantní analýze byla absence odpovědi na léčbu predikována vyšším MELD skóre (OR 1,10, CI 1,009–1,20; p = 0,03) a noradrenalin v porovnání s terlipresinem (OR 3,05, CI 1,27–7,33; p = 0,01). Léčba noradrenalinem v porovnání s terlipresinem predikovala vyšší mortalitu (HR 2,08, CI 1,32–3,30; p = 0,002). AKI u ACLF má vysokou mortalitu. Infuze terlipresinu vede k časnější a vyšší odpovědi než noradrenalin se zlepšením přežívání u ACLF pacientů s HRS-AKI.

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 177–179

Hereditárny angioedém Kreditovaný autodidaktický ako test príčina bolestí brucha

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Autodidaktický test: hepatologie 1. Mezi neinvazivní metody hodnotící stupeň jaterní fibrózy nepatří: a) vyšetření jaterní elastografie b) vyšetření sérových biomarkerů c) běžné ultrazvukové vyšetření d) MR vyšetření 2. Zvýšení sérové aktivity enzymu gama-glutamyltransferázy: a) je specifické pouze pro alkoholové jaterní poškození b) znamená, že se vždy jedná o cholestázu c) provází často i nealkoholovou jaterní steatózu d) je parametrem závažnosti jaterního poškození 3. Nejčastější příčinou chronické elevace jaterních testů v naší populaci je: a) chronická virová hepatitida C b) poškození jater alkoholem c) polékové poškození d) nealkoholová tuková choroba jater 4. Vznik hepatocelulárního karcinomu při NAFLD: a) je možný jen při přítomnosti jaterní cirhózy

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 86

b) je zcela výjimečný c) týká se především mladších jedinců d) je možný i bez přítomnosti jaterní cirhózy 5. Nealkoholová tuková choroba jater: a) může postihovat i děti b) postihuje až 25 % dospělé populace c) je celosvětově nejčastějším chronickým jaterním onemocněním d) všechny odpovědi jsou správné 6. Jaká je odhadovaná prevalence infekčních komplikací v literatuře při ACLD? a) 20 % b) 30 % c) 40 % d) 50 % 7. Jaká prevalence infekčních komplikací v souvislosti s ACLD byla zaznamenána v kohortě pacientů RH-7 v Banské Bystrici? a) 5 % b) 17 % c) 27 % d) 47 %

8. Jaký typ infekce dominoval u pacientů s ACLD v kohortě pacientů z RH-7 v Banské Bystrici? a) uroinfekce b) spontánní bakteriální peritonitida c) infekce dýchacích cest d) infekce měkkých tkání 9. Jaké bylo zastoupení MDR bakterií ve sledovaném souboru pacientů s ACLD z RH-7 v Banské Bystrici? a) 13 % b) 3 % c) 23 % d) 33 % 10. Infekce při ACLD jsou asociované s vyšší mortalitou během hospitalizace, jaká byla mortalita během hospitalizace v kohortě pacientů s ACLD a infekcí z RF 7? a) 17,9 % b) 7,9 % c) 27,9 % d) 1,9 %

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomaš Koller, Ph.D. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Ružinovská , Bratislava koller.tomas@gmail.com Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Peter Bánovčin Jr, PhD. Interná klinika gastroenterologická, JLF UK a UN Martin doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze MUDr. Iveta Čierna, PhD. Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava prof. MUDr. Martin Fried, CSc. OB Klinika a. s., Praha prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologická ambulancia I., Nemocnica Ružinov – UN Bratislava

MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. Pediatrická klinika FN Motol, Praha

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada

MUDr. Lubomír Skladaný, PhD. II. Interná klinika SZU vo FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine, School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická, FN Olomouc

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine, Department of Internal medicine, Gastroenterology, McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology, Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

MUDr. Eduard Veseliny, PhD. I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor, Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine, Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie Dětská gastroenterologie a hepatologie. Bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/Ľ. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánovčin Š. Suchánek/T. Koller K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Prusíkova / , Praha Stodůlky Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Markéta Zbranková marketa.zbrankova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: www.predplatne-ambit.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Josef Seher josef.seher@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

. .