Gastroenterologie a hepatologie 2/2021

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

HEPATOLOGIE Význam sarkopénie v manažmente cirhózy Akutní renální selhání při jaterní cirhóze Poškodenie pečeně po anabolických steroidoch Neinvazivní metody v posouzení portální hypertenze

ISSN

-

(Print); ISSN

-

X (On-line)

duben

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Editorial Ľ. Skladaný HEGITO – hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie, II. interná klinika SZU a FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica

Vážení čitatelia Gastroenterologie a hepatologie, je mi cťou uviesť do vašej pozornosti druhé číslo ročníka, tradične venované predovšetkým hepatológii. Preload príspevkov a profesné profily autorov sú svedectvami o skutočnej pozícii časopisu Gastroenterologie a hepatologie (GH) vo svete periodík a odborov, zatiaľ čo výsledný produkt je prísľubom, že svoj čas strávite užitočne a snáď aj príjemne.

Predkladané témy, hlavne absencia prác o covid-19 a podiel článkov z pravej strany spektra závažnosti chorôb pečene, môžu byť odzrkadlením ťažiska súčasnej klinickej hepatológie – tá sa zjavne s tsunami vlnou chorobnosti vysporadúva aj v publikačnej sfére počnúc od najťažších foriem. K tejto lateralizácii prispieva aj skutočnosť, že v našich regiónoch nie sú etablované systematické vyhľadávanie a prevencia chorôb pe-

čene, zatiaľ čo dekompenzovaná cirhóza si lekára nájde sama. V jej prevalencii je Slovensko prvé na zemeguli a v úmrtnosti štvrté v Európe; navyše, cirhóza je najčastejšia príčina úmrtnosti vo vekovej kategórii 25–45-ročných.

Tomu, aby si počet stratených produktívnych rokov všimol aj niekto oprávnený-ak nie povinný konať plošne vo veci príčin, napomáha aj systematické nasycovanie informačného priestoru prostredníctvom odborných periodík. GH vo všeobecnosti a tematické vydania obzvlášť, sa môžu ukázať ako platformy s profilom pre tieto účely a región vplyvu ideálne. Vydavatelia a redaktori GH samozrejme vedia, že renomovaní autori sú nútení voliť medzi impaktom a impaktom – medzi pôsobením prostredníctvom svojho jazyka do svojho regiónu a svojej sféry vplyvu, ale s malým presahom za ich hranice; alebo prostredníc-

tvom faktora pôsobenia s veľkým F (impact factor, IF), ktorý pôsobí primárne za týmito hranicami, avšak s obmedzeným vplyvom doma. Takpovediac, každý z autorov tohto vydania mohol energiu a um vložiť do písania s väčším potenciálnym ziskom pre seba a svoju inštitúciu, ak by zacielil na periodikum s IF. Niekedy je však tento zisk podobný bitcoinu – má hodnotu a pôsobí len vo svojom, pre mnohých odcudzenom svete. Verím, že tak erudovaní autori vybrali pre GH tak vzácne témy a vynaložili na ich spracovanie tak značnú energiu práve preto, že si z impakt faktorov vybrali ten so síce menšou trhovou hodnotou, ale zato so zlatým krytím – pretože konečnými poberateľmi výhod sú ich kolegovia a ich pacienti.

MU Dr. Ľubomír Skladaný, PhD. koeditor sekcie Hepatológia lubomir.skladany@gmail.com

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 95

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Editorial Ľ. Skladaný

Kvíz | Quiz M. Lukáš

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Význam sarkopénie a krehkosti v manažmente cirhózy The importance of sarcopenia and frailty in the management of cirrhosis Prehľadová práca | Review article

P. Vrbová, T. Koller

Doporučené postupy ČNS a ČHS JEP pro diagnostiku a léčbu akutního poškození ledvin u jaterní cirhózy Česká nefrologická společnost, z.s. (ČNS)Česká hepatologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČHS ČLS JEP) Doporučené postupy| Guidelines

K. Krátká, I. Rychlík, V. Tesař, P. Libicherová; J. Šperl, P. Trunečka, R. Brůha

Poškodenie pečene po užívaní anabolických steroidov za účelom rastu svalovej hmoty – skúsenosti z hepatologického pracoviska Liver injury after the use of anabolic steroids to promote muscle growth – single-center experience Prehľadová práca | Review article

P. Molčan, T. Koller, N. Bystrianska, J. Strachan, D. Janceková, J. Vnenčáková, P. Vrbová, P. Strenáčik, Ľ. Skladaný

Neinvazivní metody v posuzování závažnosti portální hypertenze Non-invasive methods in the assessment of portal hypertension severity Přehledová práce | Review article

S. Fraňková, J. Šperl

Laparoskopická nebo klasická splenektomie?

Laparoscopic or classic splenectomy?

Přehledová práce | Review article

A. Zatloukal, A. Pelikán,, P. Ihnát

Posuzování funkce ledvin u pacientů s jaterním onemocněním Assessment of renal function in patients with liver disease Krátké sdělení | Short Communication

V. Teplan

Diagnostic accuracy of the R-Factor in differentiating between neonatal hepatitis and biliary atresia in infants Diagnostická přesnost faktoru R při rozlišování novorozenecké hepatitidy a biliární atrezie Review article | Přehledová práce

S. M. Dehghani, S. Mohammadi, I. Shahramian, F. Parooie, H. Mirzaie, M. Salarzaei

IBD

Managing IBD therapy during pregnancy demands a multidisciplinary approach Management léčby IBD v těhotenství vyžaduje multidisciplinární přístup Review article | Přehledová práce

F. Marek, Z. Kala, R. Hrivnák, I. Rovný, P. Jabandžiev,, K. Poredská, J. Dolina, V. Procházka, D. Ivanecká, D. Bartušek, V. Weinberger, P. Janků, L. Kunovský,

Gastroent Hepatol 2021; 75(2)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Vplyv metodického postupu scintigrafie žalúdka na radiačnú záťaž pacientov Impact of methodical guidelines of gastric scintigraphy on patients’ radiation exposure Pôvodná práca | Original article

M. Horváthová, Z. Bárdyová, D. Budošová, R. Husťak,

Benigní asymptomatické pneumoperitoneum u pacientky po CT kolografii Benign asymptomatic pneumoperitoneum in the patient after CT colonography Kazuistika | Case report

R. Gerstberger, M. Straka, J. Pánek, L. Kunovský,, F. Marek, D. Bartušek

Teduglutid, analog glukagonu podobného peptidu- (REVESTIVE), v léčbě syndromu krátkého střeva se závislostí na domácí parenterální výživě Teduglutide, a glucagon-like peptide- analogue (REVESTIVE), in the treatment of short bowel syndrome with dependence on home parenteral nutrition Lékový profil | Drug profile

F. Novák RŮZNÉ | OTHERS

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Komentáře | Comments

I. Míková, P. Vaněk, P. Slodička, T. Tichý, V. D. Zoundjiekpon, M. Kolář

Autodidaktický test | Self-educated test

Fotografie na obálce: Portální řečiště a patrné portosystémové kolaterály u pacienta s jaterní cirhózou v průběhu zavedení transjugulárního intrahepatálního portosystémového shuntu (TIPS). Laskavě zapůjčil prof. MUDr. Jan H. Peregrin, CSc., IKEM. Zdroj: S. Fraňková, J. Šperl.

Photo on the cover: Portal bed and visible portosystemic collaterals in a patient with liver cirrhosis during the introduction of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Kindly lent by Prof. Jan H. Peregrin, MD, PhD, IKEM. Source: S. Fraňková, J. Šperl.

Gastroent Hepatol 2021; 75(2)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Kvíz z klinické praxe M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a.s. a . LF UK v Praze

Muž, narozen v roce 2002, v rodinné ani osobní anamnéze neměl žádná závažná onemocnění, která by byla hodna pozornosti. Od února 2020 pobýval několik týdnů v Austrálii a na Novém Zélandu bez toho, že by si byl vědom styku s infekčními onemocněními. V květnu 2020 se vrátil zpět domů. Od konce června 2020 se z plného zdraví objevily průjmovité stolice s příměsí krvavého hlenu, od počátku frekventní, 10–15× denně. Současně s tím měl intermitentní bolesti břicha a subfebrilie do 37,7 °C, neměl nauzeu ani nezvracel. Až po 10 dnech trvání obtíží navštívil lékaře, který mu doporučil k užívání diosmectit, který mu způsobil významnou úlevu, stolice však byla stále častější, 3–5× denně, a občasně s krvavým hlenem. Pacient byl vyšetřen praktickém lékařem a bylo provedeno vyšetření stolice bakteriologicky a parazitologicky, které bylo celkem 3krát s negativním výsledkem. V této době měl mírně

zvýšenou hodnotu CRP 10 mg/l, lehkou normocytární anemii (Hb 114 g/l) a zvýšenou koncentraci fekálního kalprotektinu (350 μg/g). Od počátku obtíží zhubnul na tělesné hmotnosti během 6 týdnů o 6 kg. Pro přetrvávající obtíže byl koncem července 2020 ještě vyšetřen na specializovaném pracovišti pro infekční choroby. Laboratorní vyšetření potvrdilo normocytární anemii Hb 109 g/l a elevaci hodnoty CRP (19,5 mg/l), sérologické vyšetření neprokázalo přítomnost ASCA ani ANCA protilátek. Opakovaná kultivace stolice a virologické vyšetření stolice nepotvrdily žádnou infekční etiologii, antigenní testy na rotaviry, adenoviry, noroviry, astroviry a enteroviry byly negativní, rovněž toxiny Clostridium difficile byly opakovaně negativní. Sonografie břicha prokázala lehké zánětlivé změny na sigmatu, nebyly zachyceny zvětšené lymfatické uzliny. V srpnu 2020 byla provedena koloskopie, která potvrdila vy-

Obr. a) Koloskopický nález pokročilé zánětlivé změny v levém tračníku.

Fig. a) Colonoscopic finding of advanced inflammatory change in the left colon.

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 100–101

Obr. . Normální nález na sliznici rekta a rektosigmatu.

Fig. . Normal finding on the mucosa of the rectum and rectosigma.

soce aktivní zánět s prosáklou, křehkou sliznicí a hleno-hnisavým povlakem a drobnými vřídky difuzně na celé cirkumferenci střeva od rekta až na dno céka. Endoskopický obraz na terminálním ileu byl v mezích normy. Byla zavedena terapie metylprednisolonem 32 mg

Obr. b) Koloskopický nález – pokročilé zánětlivé změny v transversu.

Fig. b) Colonoscopic findings – advanced inflammatory changes in transverse.

Hereditárny angioedém Hepatológia: prehľadováako práca príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Význam sarkopénie a krehkosti v manažmente cirhózy The importance of sarcopenia and frailty in the management of cirrhosis P. Vrbová, T. Koller V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Súhrn: V súčasnosti máme dosť nástrojov na relatívne rýchle a presné zhodnotenie svalovej sily a funkčného stavu u pacienta s cirhózou. Je možné konštatovať, že diagnostické kritériá sarkopénie a krehkosti sa postupne z praktických dôvodov približujú. Obe sú rovnako negatívnym prediktorom priebehu choroby u hospitalizovaných pacientov s cirhózou pred rozhodnutím o indikácii transplantácie pečene, u pacientov na čakacej listine a tiež po transplantácii. Sarkopénia a krehkosť predstavujú silný a od štádia choroby nezávislý prediktívny faktor mortality u všetkých pacientov s cirhózou. Nediagnostikovaná a neliečená sarkopénia a krehkosť zvyšujú aj riziko pádov a zlomenín, narušujú prirodzenú schopnosť vykonávať činnosti každodenného života, zvyšujú mieru závislosti od iných, sú asociované so znížením kognitívnych funkcií, s vyšším rizikom objavenia sa komplikácií choroby, so zníženou kvalitou života a s predĺženou hospitalizáciou. Ich včasná identifikácia umožní optimalizáciu manažmentu pacienta s neodkladným nasadením nutričnej podpory a prehabilitácie s cieľom zabrániť ďalšiemu zhoršeniu funkčného stavu a vyhnúť sa nepriaznivým dôsledkom choroby.

Kľúčové slová: cirhóza pečene – nutričný stav – sarkopénia – krehkosť – diagnostika – prognóza Summary: At present, we have enough tools for quick and accurate assessment of the muscle strength and functional status of a patient with cirrhosis.

In recent years, the diagnostic criteria for sarcopenia and frailty are gradually merging into one, primarily for practical reasons. Both of them are equally negative predictors of disease development in hospitalized patients with cirrhosis regardless of the decision on the indication of liver transplantation, but also in patients on the waiting list, and in those after liver transplantation. Sarcopenia and frailty are strong and disease stage-independent predictors of mortality. Undiagnosed and untreated sarcopenia or frailty also increase the risk of falls and fractures, impair the natural ability to perform daily activities, and increase the degree of dependence on others. They are associated with a reduced cognitive function, higher risk of complications, reduced quality of life and prolonged hospitalization. Their early identification will enable the optimization of patient management with the immediate use of nutritional support and pre-habilitation in order to prevent further deterioration of functional status and avoid adverse consequences of the disease.

Key words: liver cirrhosis – nutritional status – sarcopenia – frailty – diagnosis – prognosis

Úvod Cirhóza pečene je rastúcou príčinou morbidity a mortality vo vyspelých krajinách. Patrí medzi jednu z najčastejších príčin predčasných úmrtí v krajinách strednej Európy. Vedúcou príčinou cirhózy pečene je na Slovensku alkoholová choroba pečene, nasledovaná najrýchlejšie rastúcou nealkoholovou tukovou chorobou pečene, ďalej kryptogénnou cirhózou pečene, infekciou vírusom hepatitídy B a v menšej miere aj C. V rámci Európy patrí Slovensko na štvrté miesto v miere mortality na choroby pečene, s 23 úmrtiami na 100 000 obyvateľov

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 102–109

ročne [1]. Cirhóza tiež patrí medzi tretiu najčastejšiu príčinu smrti medzi 45až 65-ročnými a prvú najčastejšiu príčinu medzi 25- až 44-ročnými [2]. Prirodzený priebeh cirhózy je charakterizovaný asymptomatickou kompenzovanou fázou, ktorá môže prejsť do dekompenzovanej fázy s pridruženými komplikáciami, akými sú ascites, varikózne krvácanie, encefalopatia, ikterus a zhoršený nutričný stav. Prechod z kompenzovanej do dekompenzovanej formy sa udeje u 5–7 % pacientov za rok. Medián prežitia klesá z viac ako 12 rokov u kompenzovanej formy na približne dva roky po

dekompenzácii [3]. Malnutrícia je častá, vyskytuje sa u 46 až 95 % prípadov hospitalizovaných pacientov s cirhózou. Je spôsobená poruchou vstrebávania živín, zníženým príjmom potravy a zvýšenými energetickými potrebami. Dochádza k dysbalancii svalovej homeostázy v prospech svalovej degradácie. Toto všetko vedie ku katabolizmu, ktorého obeťou sú najmä svaly, pre ich najvýznamnejší zdroj proteínov [4–7].

Sarkopénia Termín sarkopénia (z gréčtiny sarx – mäso, penia – nedostatok, strata) prvý-

Význam Hereditárny sarkopénie angioedém a krehkosti akov príčina manažmente bolestí cirhózy brucha

skríning

SARC-F dotazník/klinické podozrenie

negatívny

žiadna sarkopénia (re-skríning neskôr)

pozitívny alebo prítomné posúdenie

svalová sila (dynamometer, test 5 postavení zo stoličky)

normálna

žiadna sarkopénia (re-skríning neskôr)

nízka v klinickej praxi dostačujúci poznatok na hodnotenie sarkopénie a začatie opatrení

pravdepodobná sarkopénia

potvrdenie

svalová hmota (duálna röntgénova absorpciometria, bioimpedancia, počítačová tomografia, magnetická rezonancia)

normálna

nízka potvrdená sarkopénia

závažnosť

svalová funkcia (rýchlosť chôdze, batéria testov SPPB, test vstaň a choď na čas, test chôdze na 400 m)

nízka

pokročilá sarkopénia

Schéma. . Algoritmus diagnostiky sarkopénie [ ].

Scheme . Diagnostic algorithm for sarcopenia [ ]. krát použil v roku 1989 Irwin Rosenberg, ktorý týmto pojmom opísal vekom podmienenú stratu svalovej hmoty [8]. Európska pracovná skupina pre sarkopéniu u starších ľudí EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Elderly People) definovala sarkopéniu ako syndróm charakterizovaný progresívnou, generalizovanou stratou svalovej hmoty, svalovej sily a svalovej funkcie spojený s väčším rizikom výskytu nepriaznivých dôsledkov, akými sú znížená fyzická výkonnosť až imobilita, pády, zlomeniny, opakované hospitalizácie, nízka kvalita života či smrť [9]. Podľa aktualizovaných odporúčaní z roku 2019 definuje EWGSOP sarkopéniu nie ako syndróm, ale ako progresívné a generalizované ochorenie svalov, resp. svalové zlyhanie [10].

Rozlišujeme sarkopéniu primárnu, teda vekom podmienenú, a sekundárnu, ktorá sprevádza chronické choroby, stavy spojené s imobilizáciou alebo neadekvátnym príjmom či trávením živín. Sarkopéniu môžeme rozdeliť aj podľa dĺžky trvania na akútnu (trvajúcu < 6 mesiacov) a chronickú (tr-

vajúcu ≥ 6 mesiacov). EWGSOP rozdeľuje jednotlivcov na základe prítomnosti zníženej svalovej sily, funkcie a/alebo hmoty do troch štádií. Prvým je pravdepodobná sarkopénia (znížená svalová sila), druhým je potvrdená sarkopénia (znížená svalová sila a hmota) a tretím je pokročilá sarkopénia (znížená svalová sila, hmota a funkcia) [9].

Diagnostika sarkopénie Medzi rýchle orientačné metódy hodnotenia nutričného stavu patria v prvom rade anamnestické údaje o alterovanom príjme potravy a dĺžke jeho trvania, o intervaloch medzi jednotlivými pokrmami, nechutenstve, dyspeptických ťažkostiach, redukcii hmotnosti (> 5 % hmotnosti za 3 mesiace), slabosti, únave či anorexii. EWGSOP odporúča na skríning sarkopénie použitie dotazníka ,,SARC-F“ (skóre ≥ 4/10 predikuje k sarkopénii) [10,11]. Pokračuje sa fyzikálnym vyšetrením, hodnotením štádia choroby a prítomných komplikácií. Nápomocné môžu byť aj laboratórne markery nutričného stavu: C-reaktívny proteín (CRP),

interleukín 6 (IL-6), leukocyty, tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-alfa), hemoglobín, albumín, prealbumín, transferín, myostatín, inzulínu podobný rastový faktor jeden (IGF-1), vitamín D, hormóny a ďalšie, ktorých relevancia sa stále skúma [10,12].

Objektívna diagnostika sarkopénie nie je zatiaľ úplne jednotná, ale je založená na prevedení niektorého z možných testov, ktoré merajú parametre svalovej sily, hmoty a funkcie. V klinickej praxi sa prikláňame často k najjednoduchším metódam, akými sú napr. antropometrické merania. U pacientov s retenciou tekutín sa však hodnotenie nutričného stavu pomocou indexu telesnej hmotnosti BMI (body mass index) považuje za nepresné. Napríklad u série 1 313 pacientov čakajúcich na transplantáciu pečene Leonard et al preukázali, že po úprave objemu ascitu sa 11 až 20 % pacientov presunulo do nižšej klasifikácie BMI [13]. Svalová sila sa najčastejšie meria prostredníctvom stisku ruky ručným dynamometrom. Medzi presnejšie spôsoby merania svalovej hmoty

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 102–109

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina doporučené bolestípostupy brucha

doi:

.

/ccgh

Doporučené postupy ČNS a ČHS JEP pro diagnostiku a léčbu akutního poškození ledvin u jaterní cirhózy Česká nefrologická společnost, z.s. (ČNS) Česká hepatologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČHS ČLS JEP) za ČNS: MUDr. Karolína Krátká, Ph.D.; prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA; prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, FERA za ČHS ČLS JEP: MUDr. Pavla Libicherová; doc. MUDr. Jan Šperl, CSc.; MUDr. Pavel Trunečka CSc.; prof. MUDr. Radan Brůha, CSc.

. Úvod a terminologie Hepatorenální syndrom představuje jednu z nejzávažnějších komplikací péče o pacienty s pokročilou jaterní cirhózou se současně se vyskytujícím ascitem.

Problematice snížené funkce a poškození ledvin u jaterní cirhózy nebyla v minulosti věnována dostatečná pozornost, a proto se všechny formy deteriorace funkce ledvin shrnovaly pod jednotný pojem hepatorenální syndrom (HRS).

Během posledního desetiletí došlo k významnému pokroku v diagnostice různých forem akutního poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) u jaterní cirhózy, který následně vedl k přehodnocení původních diagnostických kritérií HRS. HRS 1. typu byl tradičně definován rychlým rozvojem renálního selhání s velmi špatnou prognózou a vysokou mortalitou, s mediánem přežití 1 měsíc.

Původní klasifikace HRS 1. typu byla založena na dosažení konkrétní hladiny sérového kreatininu (SCr), a vedla tak k opožděné diagnostice renálního poškození při již velmi snížené glomerulární filtraci (SCr ≥ 1,5 mg/dl, resp.

SCr ≥ 133 μmol/ l odpovídající přibližně eGFR 30 ml/min/1,73 m2, resp.

0,5 ml/s/1,73 m2). Použití absolutních hodnot SCr ke stanovení HRS navíc nezohledňovala premorbidní hladiny SCr, a tedy stupeň preexistujícího chronického snížení renální funkce.

HRS 2. typu byl naopak charakterizován pozvolným zhoršováním renální funkce a lepší prognózou, typicky u pacientů s refrakterním ascitem. HRS 2. typu však v současné době nereflektuje definici HRS-AKI, ale řadí se spíše mezi formy chronického onemocnění ledvin (CKD – chronic kidney disease, tedy HRS-CKD) [1], proto se v těchto doporučeních problematice HRS 2. typu nebudeme věnovat.

V současné době došlo u HRS 1. typu ke změně diagnostických kritérií, která lépe zohledňují dynamiku rozvoje, a došlo ke změně terminologie – tento stav by se měl nyní správně nazývat HRS-AKI, ale v literatuře se i nyní setkáme se starším označením HRS 1. typu.

. Akutní poškození ledvin u jaterní cirhózy Akutní poškození ledvin je častou komplikací u nemocných s jaterní cirhózou a je popisováno u 20–50 % pacientů přijatých k hospitalizaci pro známky de-

kompenzace jaterního onemocnění [2].

Rozvoj jakékoli formy AKI u cirhózy je nepochybně spojován s horší prognózou, v závislosti na příčině AKI. Může se jednat o AKI se vstupně normální renální funkcí nebo o AKI nasedající na preexistující CKD, s již přítomnou sníženou glomerulární filtrací a event. současně s přítomnými známkami parenchymového poškození ledvin, tj. s výskytem glomerulární hematurie či proteinurie. U jaterní cirhózy byl zaznamenán častější výskyt depozice imunoglobulinu A (IgA) v ledvinách nefropatie asociované s kryoglobulinemií při chronické hepatitidě C nebo jiných forem chronických onemocnění ledvin vázaných na další, současně přidružená onemocněná (např. diabetické poškození ledvin).

Jednoznačně nejčastější formou AKI u pacientů s jaterní cirhózou je AKI prerenální etiologie, které je přítomno u téměř 70 % těchto případů AKI. Mezi nejčastější vyvolávající faktory patří např. předávkování diuretik, velkoobjemová paracentéza ascitu bez následné aplikace albuminu, krvácení do gastrointestinálního systému, bakteriální infekce. Samozřejmě se AKI může vyvinout i v souvislosti s běžnými typy dehydra-

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 111– 117

Hereditárny angioedém Doporučené postupy ČNS ako a ČHS príčina JEPbolestí pro diabrucha gnostiku a léčbu akutního poškození ledvin u jaterní cirhózy

tace, např. při průjmu, febrilním stavu, vysokých zevních teplotách atd.

Po AKI z prerenálních příčin je další častou příčinou AKI na podkladě akutní tubulární nekrózy (ATN). ATN je nejčastěji způsobena ischemickým poškozením tubulů následkem hypotenze (tzv. postischemická ATN), např. z důvodu proběhlého krvácení z jícnových varixů nebo sepse. Klinická manifestace je velmi podobná HRS-AKI, a tak rutinní vyšetření velmi často tyto dvě klinické jednotky neodliší. V této souvislosti stoupá zájem o studie zkoumající úlohu močových biomarkerů v diferenciální diagnostice AKI. Akutní poškození ledvin jako projev hepatorenálního syndromu (HRS-AKI) tvoří menšinu forem AKI u jaterní cirhózy (8–12 % případů), která je spojena se sekundárně navozenou vazokonstrikcí v ledvinách, vznikající v důsledku komplexních cirkulačních změn spojených s portální hypertenzí.

V současné době je v hepatologii velká pozornost věnována problematické klinické jednotce akutního zhoršení chronického jaterního selhání (ACLF – acute on chronic liver failure). ACLF je charakterizován akutním jaterním selháním a současně přítomným jedním nebo vícečetným extrahepatálním orgánovým selháním vznikajícím v důsledku dysregulace imunitní odpovědi na známý či dosud nepoznaný spouštěcí faktor, dále se současným podílem systémové zánětlivé reakce. Přítomnost AKI je jednou ze součástí definice ACLF, nejčastějším samostatným orgánovým postižením a hlavní komponentou v hodnocení závažnosti ACLF. Stupeň renální dysfunkce u ACLF koreluje s hladinami prozánětlivých mediátorů IL-6 (IL – interleukin), IL-8, naopak nereflektuje koncentraci plazmatického reninu, markeru poruchy v systémové cirkulaci.

Tyto nálezy potvrzují klíčovou úlohu zánětu v patogenezi ACLF [3].

. Hodnocení renální funkce u jaterní cirhózy a biomarkery AKI Výpočet odhadu glomerulární filtrace s použitím hladiny SCr je u jaterní cir-

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 111– 117

hózy značně limitován. Koncentrace sérového kreatininu je snížena v důsledku snížené syntézy kreatininu při redukci svalové hmoty. Dále je hladina SCr ovlivněna zvýšenou tubulární sekrecí kreatininu při snížené renální funkci, navíc může být také významně modifikována retencí tekutin a soli, s následným zvýšením distribučního objemu, který vede k dilučnímu efektu. A tak už i malá změna hladiny SCr může reflektovat větší změnu renální funkce. Avšak vzhledem k výrazné intraindividuální variabilitě a významné chybě měření (až 30 %) se o vzestupu SCr lze při jeho malém zvýšení spolehlivě přesvědčit jen opakovaným měřením a sledováním trendu jeho hodnot. Často používaná frakční exkrece sodíku v moči není rovněž pro diagnostiku HRS-AKI relevantní, neboť je zkreslena již zmíněnou retencí tekutin a soli a především současným užíváním diuretik, kdy zcela ztrácí výpovědní hodnotu [4].

Citlivějším markerem v hodnocení glomerulární filtrace se zdá být využití stanovení hladiny sérového cystatinu – C-neglykosylovaného, nízkomolekulárního proteinu z rodiny inhibitorů cysteinových proteáz, jež je filtrovaný glomeruly a plně reabsorbovaný tubuly ledvin. Hladina cystatinu C není zkreslena věkem, množstvím svalové hmoty a přítomností hyperbilirubinemie. Je však ovlivněna sníženou hladinou sérového albuminu, zvýšeným počtem bílých krvinek a hodnotou C-reaktivního proteinu (CRP). Mnohé studie poukazují na výhody současného stanovování sérového kreatininu a cystatinu C v hodnocení odhadu glomerulární filtrace [5].

Studie z posledních let se soustřeďují na výzkum ostatních močových biomarkerů v diferenciální diagnostice forem AKI u jaterní cirhózy. Zatím nejčastěji vyšetřovaným a nejslibnějším markerem se jeví NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) – protein lipokalinové rodiny vázaný na gelatinázu ve specifických granulech leukocytů.

NGAL se zdá být přínosný v diagnostice zejména ATN, u které byly zaznamenány

výrazně zvýšené hodnoty [6]. Mezi další biomarkery AKI patří IL-18, KIM-1 (kidney injury molecule-1) a L-FABP (liver-type fatty-acid binding protein), jejich přínos nebyl adekvátně validován a rozsáhlejší použití je stále kontroverzní. Podobně jako NGAL je IL-18 také mediátorem zánětu exprimovaným v ledvinných tubulech a makrofázích, uvolňovaným do moči při tubulárním poškození [7].

Zavedení stanovování močových biomarkerů do rutinní klinické praxe zabraňují kromě vysokých nákladů se zavedením jednotlivých laboratorních metod také nejasná interpretace nálezů v důsledku chybění dostatečně velkých validačních studií a jasných cut-off hodnot, které jsou navíc u AKI závislé na čase od vzniku AKI.

. Diagnostická kritéria AKI u jaterní cirhózy V roce 2015 byla společností ICA (International Club of Ascites) publikována diagnostická kritéria AKI u jaterní cirhózy (ICA-AKI). Na rozdíl od RIFLE a AKIN guidelines není v ICA-AKI kritériích zařazeno hodnocení diurézy, která je u pacientů s jaterní cirhózou značně ovlivněna retencí tekutin, diuretickou léčbou a obecně i obtížně hodnotitelná pro všeobecný problém se správným sběrem moči. Současná diagnostická kritéria jsou založena na malých změnách SCr v krátké časové periodě, zdůrazněna je potřeba znalosti a hodnocení předchozích („baseline“/„vstupních“) hladin SCr, včetně jejich dynamiky. Vstupní SCr je definován jako hladina SCr známá v posledních 3 měsících před přijetím, při známosti více hodnot je nejvíce vypovídající hladina SCr v úzké návaznosti na přijetí k hospitalizaci. Při neznámé předchozí hladině je za vstupní SCr považována hodnota při přijetí. Tato modifikace vedla k časnějšímu záchytu AKI a k lepšímu odhadu prognózy [8].

Podle ICA-AKI je AKI definováno jako zvýšení SCr ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μmol/l) během 48 hod nebo vzestup SCr o 50 % oproti známým výchozím hodnotám během posledních 7 dnů. Tato kritéria

Hereditárny angioedém Hepatológia: prehľadovýako článok príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Poškodenie pečene po užívaní anabolických steroidov za účelom rastu svalovej hmoty – skúsenosti z hepatologického pracoviska Liver injury after the use of anabolic steroids to promote muscle growth – single-center experience P. Molčan , T. Koller , N. Bystrianska , J. Strachan , D. Janceková , J. Vnenčáková , P. Vrbová , P. Strenáčik , Ľ. Skladaný HEGITO – hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie, II. interná klinika SZU a FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava-Ružinov

Súhrn: Úvod: Užívanie anabolík je v profesionálnom športe zakázané, ale pre ich ľahkú dostupnosť je u amatérskych športovcov rozšírené. Našim cieľom bolo zmapovať prípady poškodenia pečene po užívaní anabolík. Pacienti a metódy: Zaradili sme všetkých hospitalizovaných pacientov za 4 roky s diagnózou akútneho poškodenia pečene a predchádzajúcim užívaním anabolík. Sledovali sme anamnestické a demografické dáta, laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia, histologický nález, HVPG (tlak v zaklinení v. portae) a priebeh. Výsledky: Súbor tvorilo 15 mužov vo veku priemerne 33,1 rokov.

Najčastejšími príznakmi boli dyspepsia (47 %), ikterus (100 %) a tmavý moč (26,7 %). Medián dĺžky užívania anabolika bol 66,5 (25.–75. percentil, 18,3–113,5) dňa, medián hodnoty bilirubínu pri prijatí bol 19,4-násobok hornej hranice normy (13,9–27,1), syntetickú poruchu (INR > 1,7) mal 1 pacient (6,7 %). Charakter poškodenia bol u 3 pacientov cytolytický (20 %), a u 6 cholestatický a zmiešaný (40 %). Dvaja pacienti udávali konzumáciu alkoholu a 4 (26,7 %) mali USG znaky steatózy pečene. Pacienti konzumujúci alkohol mali vyššiu vstupnú aj maximálnu hodnotu bilirubínu (367 vs. 731, resp.

454 vs. 801 μmol/l, p< 0,05). Biopsiu pečene sme vykonali u 10 pacientov, všetci mali znaky cholestázy, 5 (50 %) interface hepatitídu, 1 fibrózu F1, medián HVPG bol 5 mmHg (4–6). Všetci pacienti boli liečení sylimarínom, ACC (N-acetylcysteín) a UDCA (kyselina ursodeoxycholová), 2 (13,3 %) steroidmi a 3 (20 %) mali MARS. Bilirubín sa znormalizoval do 99 dní (64,3–113,5), úmrtie sme nepozorovali. Záver: Skúsenosti s poškodením pečene po užívaní anabolík ukazujú, že anaboliká môžu viesť ku jej poškodeniu s histologickými znakmi cholestázy, ktoré vyžaduje hospitalizáciu, pomalú rekonvalescenciu a významné liečebné náklady. Konzumácia alkoholu a steatóza môžu mať na poškodenie kumulatívny účinok.

Kľúčové slová: liekmi indukované poškodenie pečene – anaboliká – prognóza – steatóza Summary: Introduction: Anabolic agents are prohibited in professional sports, but their availability makes its use widespread among amateur athletes. Our goal was to report all cases of anabolic-induced liver injury. Patients and methods: We included all inpatients with acute liver injury and previous anabolic use over the last 4 years. We recorded history, demographics, laboratory data and imaging, histology, HPVG (hepatic venous pressure gradient) and the outcome. Results: Fifteen men with a median age of 33.1 years were identified. Common symptoms were dyspepsia (47%), jaundice (100%) and dark urine (26.7%); anabolics were used for a median of 66.5 days (25th–75th percentile, 18.3–113.5), baseline bilirubin level was 19.4-times higher than the upper limit of the normal (13.9–27.1), 1 patient (6.7%) had INR > 1.7. The character of the injury was cytolytic in 3 patients (20%), and cholestatic and mixed in 6 patients (40%). Significant alcohol consumption was reported in 2 cases and 4 (26.7%) patients had hepatic steatosis. Patients consuming alcohol had higher baseline and maximum bilirubin level (367 vs. 731 and 454 vs. 801 μmol/L, P < 0.05). All 10 patients with liver biopsy demonstrated cholestasis, the interface hepatitis in 5 patients (50%), one had F1 fibrosis. The median HVPG was 5 mmHg (4–6). All patients were treated with sylimarin, ACC and UDCA, two (13.3%) with steroids, three (20%) required MARS. The median time to normalize bilirubin was 99 days (64.3–113.5), no death was observed. Conclusion: Experience with anabolic-induced liver injury shows that they lead to cholestatic injury requiring hospitalization and slow recovery with significant costs. Alcohol consumption and steatosis might have a cumulative effect.

Key words: drug-induced liver injury – anabolics – prognosis – steatosis

Úvod Hlavným androgénnym hormónom ľudského tela je testosterón. Na jednej strane sa vo vybraných indikáciách

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 118– 124

používa v medicíne ako liek, na strane druhej sa často zneužíva aj ako podporná látka na doping [1]. Anabolický efekt testosterónu sa odráža hlavne

v jeho efekte zväčšenia množstva svalovej hmoty. Tento jeho účinok by bolo možné využiť napr. v liečbe úbytku svalovej hmoty pri sarkopénii spôsobe-

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

.

/ccgh

Neinvazivní metody v posuzování závažnosti portální hypertenze Non-invasive methods in the assessment of portal hypertension severity S. Fraňková, J. Šperl Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

Souhrn: Portální hypertenze představuje spektrum komplikací chronických onemocnění jater a cirhózy a může se manifestovat ascitem, varixy jícnu, splenomegalií, hypersplenizmem, hepatorenálním a hepatopulmonálním syndromem či portopulmonální hypertenzí. Portální hypertenze predikující prognózu pacienta může být různě závažná a zlatým standardem posouzení její tíže zůstává invazivní měření portosystémového gradientu (HVPG) pomocí katetrizace jaterních žil. Spolehlivá diagnostika portální hypertenze je důležitá, neboť pacienti s klinicky významnou portální hypertenzí mají vysoké riziko variceálního krvácení a vyšší mortalitu. V posledních letech nacházejí v klinické hepatologii stále větší uplatnění neinvazivní metody vyšetření tuhosti jater. Mohou nahradit nejen jaterní biopsii a určit stupeň fibrózy, tedy pokročilost jaterního onemocnění, ale je též možno je využít ke stanovení tíže portální hypertenze. V současnosti je možné k posouzení tuhosti jater a predikci portální hypertenze využít metody kvantitativní elastografie (tranzientní elastografie, point shear-wave elastrografie, 2D-shear-wave elastografie) či metody využívající magnetickou rezonanci. Stupeň portální hypertenze lze rovněž stanovit na základě vyšetření neinvazivních markerů jaterní fibrózy (např. ELF test) nebo je možno na klinicky signifikantní portální hypertenzi usuzovat z kompozitních skóre, jako je např. LSPS skóre vycházející z tuhosti jater, průměru sleziny a počtu trombocytů. Měření tuhosti sleziny je metodou novou vyžadující další prospektivní studie.

Přehledný článek popisuje současné možnosti neinvazivní diagnostiky portální hypertenze a stanovení její závažnosti.

Klíčová slova: HVPG – tuhost jater – tuhost sleziny – shear-wave elastografie – tranzientní elastografie – portální hypertenze – krevní biomarkery Summary: Portal hypertension represents a wide spectrum of complications of chronic liver diseases and may present by ascites, oesophageal varices, splenomegaly, hypersplenism, hepatorenal and hepatopulmonary syndrome or portopulmonary hypertension. Portal hypertension and its severity predicts the patient‘s prognosis: as an invasive technique, the portosystemic gradient (HPVG – hepatic venous pressure gradient) measurement by hepatic veins catheterisation has remained the gold standard of its assessment. A reliable, non-invasive method to assess the severity of portal hypertension is of paramount importance; the patients with clinically significant portal hypertension have a high risk of variceal bleeding and higher mortality. Recently, non-invasive methods enabling the assessment of liver stiffness have been introduced into clinical practice in hepatology. Not only may these methods substitute for liver biopsy, but they may also be used to assess the degree of liver fibrosis and predict the severity of portal hypertension. Nowadays, we can use the quantitative elastography (transient elastography, point shear-wave elastrography, 2D-shear-wave elastography) or magnetic resonance imaging. We may also assess the severity of portal hypertension based on the non-invasive markers of liver fibrosis (i.e. ELF test) or estimate clinically significant portal hypertension using composite scores (LSPS – liver spleen stiffness score), based on liver stiffness value, spleen diameter and platelet count. Spleen stiffness measurement is a new method that needs further prospective studies. The review describes current possibilities of the non-invasive assessment of portal hypertension and its severity.

Key words: HVPG – liver stiffness – shear-wave elastography – transient elastography – portal hypertension – blood biomarkers

Úvod Chronické onemocnění jater (CLD) vzniká na podkladě poškození hepatocytů z různých příčin. Pokud není onemocnění léčeno, může dospět až do stadia jaterní cirhózy. CLD a komplikace s ním spojené jsou významnou příčinou morbidity i mortality, v USA je one-

mocnění jater na osmém místě v příčině úmrtí [1,2]. Nejčastějšími příčinami CLD jsou alkoholická choroba jater, virové hepatitidy B a C, cholestatická onemocnění jater (primární biliární cholangitida a primární sklerozující cholangitida) a nealkoholová tuková choroba jater/nealkoholická steatohepatitida (NAFLD/NASH).

Počet pacientů s CLD se navíc bude zvyšovat kvůli vzrůstající prevalenci osob s NASH v populaci [3], zatímco počet pacientů s HBV a HCV klesá díky vakcinaci a účinné protivirové léčbě [4–7].

Patogeneze CLD je variabilní, onemocnění může progredovat zvolna až do stadia jaterní cirhózy a z ní vyplývajících zá-

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 125– 133

Hereditárny angioedém Hepatologie: přehledováako práce príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Laparoskopická nebo klasická splenektomie?

Laparoscopic or classic splenectomy?

A. Zatloukal , A. Pelikán

,

, P. Ihnát

Chirurgická klinika FN Ostrava Fakulta humanitních studií UTB ve Zlíně

Souhrn: Úvod: S rozvojem miniinvazivních operačních technik si své místo na slunci vydobyla i technika laparoskopické splenektomie. Cílem práce je srovnat výsledky klasické a laparoskopické splenektomie na souboru pacientů Chirurgické kliniky FN Ostrava operovaných v letech 2010–2019.

Materiál a metody: V retrospektivní kohortové studii splenektomií v období 2010–2019 jsou vyhodnoceny: délka operace, potřeba transfuzí, hmotnost odstraněné sleziny, komplikace a délka hospitalizace ve srovnání laparoskopických a klasických splenektomií t-testem. Výsledky: Za období 2010–2019 jsme provedli 23 splenektomií laparoskopicky a 15 klasicky. I když jsou soubory pacientů přibližně stejně velké, jsou navzájem obtížně porovnatelné. Hmotnost sleziny se v obou souborech statisticky signifikantně liší (p = 0,0001). Otevřenou cestou byli operováni pacienti s výrazně většími slezinami, 4× byl také operační výkon sdružen s metastazektomií jater, resekcí bránice a kaudy pankreatu. I tak byla doba operace výrazně kratší než u operace laparoskopické. Operační čas se v obou souborech statisticky signifikantně liší (p = 0,0001). Potřeba krevních převodů a výskyt komplikací se jeví u obou technik srovnatelné. Laparoskopicky operovaní pacienti měli kratší dobu hospitalizace. Závěr: Laparoskopická splenektomie s sebou přináší všechny obecné benefity miniinvazivní operační techniky a je vhodnou volbou u elektivně prováděných splenektomií, zejména u slezin < 20 cm v průměru. Za kontraindikaci považujeme portální hypertenzi a závažné komorbidity pacienta. Hlavním problémem této metody se nám jeví celkově velmi malý počet operovaných pacientů, a tím omezená možnost získat dostatečnou operační erudici, z čehož patrně pramení některé komplikace a nedostatečné využití této metody v praxi, proto je velmi žádoucí soustředit tyto výkony do center.

Klíčová slova: laparoskopická splenektomie – otevřená splenektomie – komplikace Summary: Introduction: With current development of mini-invasive techniques, laparoscopic splenectomy also gained its place under the sun.

The goal of this study is to compare the results of open and laparoscopic splenectomy performed at Clinic of Surgery of University Hospital Ostrava in the period 2010–2019. Materials and Methods: A retrospective cohort study during the period 2010–2019 were counted: an operation time, a need of blood transfusions, weight, complications and duration of hospital stay. A group of patients with laparoscopic operation was compared to a group with an open operation, using the t-test. Results: During the period 2010–2019, we performed 23 laparoscopic splenectomies and 15 classic operations. Unfortunately, the comparison of both groups is difficult. The splenic weight differs in both groups statistically significantly (P = 0.0001). The patients in the classic laparotomy group had much bigger spleens and in four cases, the splenectomy was performed together with metastasectomy of the liver, diaphragmatic resection and resection of the tale of pancreas. Even then the operative time was significantly shorter than the operative time of laparoscopic operation – the operative times differ in both groups statistically significantly (P = 0.0001). The need of blood transfusion and operative complications appear to be comparable in both techniques. The duration of hospital stay was shorter in the patients with laparoscopic operation. Conclusion: Laparoscopic splenectomy offers all the general benefits of mini-invasive operative techniques and is suitable method for patients undergoing elective splenectomy especially for spleens smaller than 20 cm in diameter. We consider portal hypertension and severe comorbidities of the patient to be a contraindication. It seems to us that the main problem of this method lies in a very small number of operated patients and thus in a limited possibility to obtain sufficient surgical erudition, which is probably the case of some complications and insufficient use of this method in practice. It is highly desirable to concentrate these services in the centers.

Key words: laparoscopic splenectomy – open splenectomy – complications

Úvod S rozvojem miniinvazivních operačních technik si své pevné místo zajistila i technika laparoskopické splenektomie. Poprvé byla provedena v roce 1991 [1]. Postupně byla tato metoda akceptována jako standard léčby ve většině indikací pro své

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 134– 137

obecné výhody miniinvazivní operativy, jako je rychlejší rekonvalescence, kratší doba hospitalizace, lepší kosmetické výsledky, menší pooperační bolest a také menší výskyt pooperačních komplikací.

Nashromážděná data však také prokazují několik nevýhod laparoskopie, jako

je delší operační čas ve srovnání s otevřenou operací nebo její limitace v případě splenomegalie. Tyto rozdíly jsou méně vyznačeny v recentních souborech, patrně vzhledem k zvyšující se zkušenosti s tímto druhem operace a zlepšením technického vybavení [2]. Stále však zůstává ně-

Hereditárny angioedém Hepatologie: krátké sdělení ako príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Posuzování funkce ledvin u pacientů s jaterním onemocněním Assessment of renal function in patients with liver disease V. Teplan

–

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a . LF UK v Praze Subkatedra nefrologie, IPVZ, Praha Katedra interních oborů, Interní klinika LF OU a FN Ostrava

Souhrn: Přesné hodnocení funkce ledvin u pacientů se závažným jaterním poškozením je velmi důležité pro posouzení stupně ledvinného poškození (chronic kidney disease – CKD), bezpečné podávání léků, určení další prognózy, intenzivních léčebných postupů včetně hemodialýzy, hemodiafiltrace či hemoperfuze, ale i indikace k transplataci jater. Všechny metody užívající sérový kreatinin ke stanovení glomerulární filtrace (GF) u nemocných s chorobami jater jsou nepřesné: přeceňují (overestimate) hodnotu GF a stupeň nadhodnocení je tím větší, čím je poškození jater závažnější, a to především v důsledku snížené tvorby endogenního kreatininu (creatinine generation rate – CGR). Použití cystatinu C k odhadu GF u nemocí jater je slibné především ve stavech s akutním poškozením a selháním ledvin (AKI), ale získané výsledky zatím nejsou zcela jednoznačné a vyžadují většinově srovnání více metod stanovení GF. Klíčová slova: chronické onemocnění jater – poškození ledvin – glomerulární filtrace –kreatinin – cystatin C Summary: Accurate measurement of renal function in serious liver disease is very important not only for the estimation of renal damage (chronic kidney disease – CKD), safe drug management, prediction of illness follow-up, intensive methods including hemodialysis, hemodiafiltration or hemoperfusion, but also for the indication of liver transplantation. All methods of renal function measurement using serum creatinine for the estimation of glomerular filtration rate (GFR) are not accurate: they overestimate the value of GFR; the worse the liver damage is, the higher the level of overestimation; predominantly due to decreased endogenous creatinine production (creatinine generation rate – CGR). Using of cystatin C for GFR in liver disease is mainly promising in acute kidney injury (AKI), but obtained results have not been definitive yet and need more relevant data from different methods of GFR estimation.

Key words: chronic liver disease – renal damage – glomerular filtration rate – creatinine – cystatin C

Renální funkce u pacientů se závažným poškozením jater Obecně panuje shoda, že k zhodnocení renálních funkcí je v klinické praxi nejvýhodnějším ukazatelem glomerulární filtrace (GF) endogenního kreatininu odhadnutá na základě měření sérové koncentrace kreatininu [1]. K přepočtu se nejčastěji využívá vzorec CKD MDRD6 (s vložením šesti proměnných, přičemž základní výpočtovou veličinou je sérový kreatinin) [2].

Klasická konsenzuální definice selhání ledvin u nemocných s jaterní cirhózou pak arbitrárně stanovuje hraniční koncentraci sérového kreatinu na 133 μmol/l nebo GF 30 ml/min (0,5 ml/s).

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 138– 142

Je dobře známým faktorem, že stanovení koncentrace kreatininu kolorimetricky na základě Jaffeho reakce je nepřesné u pacientů s hyperbilirubinemií.

Dále, že u pacientů s pokročilou jaterní cirhózou provázenou sarkopenií je produkce endogenního kreatininu snížena, což dále komplikuje odhad skutečné GF na podkladě měření S-kreatininu (skutečná GF bude nižší).

Nedostatek této metody zčásti koriguje odhad GF na základě měření sérového cystatinu C [3]. Tato hodnota se však v klinicky používaných skórovacích systémech prakticky nevyskytuje, stejně tak jako clearance exogenně podávaných látek, iohexolu nebo inulinu, které jistě

dávají přesnější odhad GF, ale pro svou organizační i ekonomickou náročnost se používají většinou experimentálně [4].

Ačkoli je pro urgentní diagnostiku akutního poškozeni ledvin (AKI – acute kidney injury) u cirhotiků nezbytně nutná snadná a pohotová dostupnost, pro posuzování reziduální funkce ledvin, zejména u pacientů zvažovaných k transplantaci jater, je přesnější diagnostika renálního poškození nezbytná.

Především je zapotřebí rozhodnout, zda je aktuální renální selhání reverzibilní z důvodu funkční povahy aktuální léze či zda je přítomno též poškození, které naději na úpravu neskýtá. Navíc je třeba předpokládat další prohloubení renál-

Hereditárny angioedémHepatology: ako príčina bolestí reviewbrucha article

doi:

.

/ccgh

Diagnostic accuracy of the R-Factor in differentiating between neonatal hepatitis and biliary atresia in infants Diagnostická přesnost faktoru R při rozlišování novorozenecké hepatitidy a biliární atrezie S. M. Dehghani , S. Mohammadi , I. Shahramian , F. Parooie , H. Mirzaie , M. Salarzaei Gastroenterohepatology Research Center, Shiraz, Iran Pediatric Gastroenterology and Hepatology Research Center, Zabol University of Medical Sciences, Zabol, Iran

Summary: Introduction: Liver function test is a part of safe and affordable routine blood biochemical tests and provides useful information for the diagnosis and management of liver dysfunction. In this study we evaluated the value of the R factor in distinguishing between intrahepatic and extrahepatic causes of infant cholestasis. Methods: Receiver operating characteristic (ROC) analysis was performed to evaluate the diagnostic value of the R factor in each group in comparison with liver biopsy as the gold standard of diagnosis. The data were analyzed using SPSS statistical software and P < 0.05 indicated a significant difference. Results: The study included 37 neonatal hepatitis patients (group A) and 25 biliary atresia patients (group B). The R factor was calculated using the (ALT patient/ULN) / (ALP patient/ULN) formula; ROC analysis revealed that if the R factor was ≤ 0.09 the patient diagnosis would be biliary atresia with high sensitivity (92%) (p-value = 0.001). The corresponding specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), diagnostic accuracy and area under the ROC curve (AUC) were 75.7%, 72%, 93%, 82% and 0.87, respectively. Conclusion: The study revealed that the R factor is a good diagnostic marker for differentiating between the most common intrahepatic and extrahepatic causes of infant cholestasis and has good diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, PPV and NPV, in comparison with liver biopsy as the gold standard of diagnosis.

Key words: intrahepatic cholestasis – extrahepatic cholestasis – R factor Souhrn: Úvod: Jaterní testy jsou součástí rutinně prováděných biochemických vyšetření krve, která jsou bezpečná a levná a poskytují informace užitečné pro diagnostiku a léčbu jaterních dysfunkcí. V této studii jsme hodnotili význam faktoru R při rozlišování intrahepatických a extrahepatických příčin cholestázy u kojenců. Metody: Na základě analýzy operační charakteristiky přijímače (ROC) jsme hodnotili diagnostickou hodnotu faktoru R v každé skupině, v porovnání s biopsií jater, která je zlatým diagnostickým standardem. Data byla analyzována pomocí statistického softwaru SPSS a hodnota p < 0,05 naznačuje statisticky významný rozdíl. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 37 pacientů s novorozeneckou hepatitidou (skupina A) a 25 pacientů s biliární atrezií (skupina B). Faktor R byl vypočten podle vzorce (ALT pacienta/ULN) / / (ALP pacienta/ULN). Analýza ROC ukázala, že faktor R ≤ 0,09 s vysokou citlivostí (92 %) (p-hodnota = 0,001) ukazuje na diagnózu biliární atrezie. Specificita, pozitivní predikční hodnota (PPH), negativní predikční hodnota (NPH), diagnostická přesnost a oblast pod křivkou ROC (AUC) dosahovaly hodnot 75,7 %, 72 %, 93 %, 82 % a 0,87. Závěr: Studie ukázala, že faktor R je spolehlivý diagnostický marker pro odlišení nejčastějších intrahepatických a extrahepatických příčin novorozenecké cholestázy a v porovnání s biopsií jater, která je zlatým diagnostickým standardem, vykazuje dobrou diagnostickou přesnost, senzitivitu, specificitu, PPH i NPH. Klíčová slova: intrahepatická cholestáza – extrahepatická cholestáza – faktor R

Introduction Neonatal cholestasis is caused by a disorder that may result from bile production deficiency of the liver cells, membrane transportation defect, or mechanical obstruction of the bile duct and

the accumulation of its substances in the serum [1]. This disease is often associated with the clinical manifestation of long-term jaundice (icterus). The most obvious paraclinical symptom of cholestasis is increased direct (conjugated) bilirubin [2].

Whenever the conjugated bilirubin of the serum is more than 1mg/dl (in cases where the total bilirubin is less than 5) and more than 20% of the total bilirubin (in cases where the total bilirubin is more than 5), cholestasis occurs [3]. The most

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 143– 148

Hereditárny angioedém ako príčina IBD:bolestí reviewbrucha article

doi:

.

/ccgh

Managing IBD therapy during pregnancy demands a multidisciplinary approach Management léčby IBD v těhotenství vyžaduje multidisciplinární přístup F. Marek , Z. Kala , R. Hrivnák , I. Rovný , P. Jabandžiev , , K. Poredská , J. Dolina , V. Procházka , D. Ivanecká , D. Bartušek , V. Weinberger , P. Janků , L. Kunovský , Department of Surgery, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Pediatrics, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Central European Institute of Technology, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Gastroenterology and Internal Medicine, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Radiology and Nuclear Medicine, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Gynecology and Obstetrics, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic

Summary: Crohn’s disease and ulcerative colitis are both chronic inflammatory bowel diseases (IBD). This article summarizes current best practice in treating pregnant patients with IBD, ranging from conservative therapy to endoscopy and imaging methods, including a description of surgical therapy indications. Female patients with IBD should ideally plan their pregnancies for when their disease is in remission. Patients in remission may also have complications during pregnancy, however the risk of complications is lower than in patients with active disease. Any chronic medications they were on before becoming pregnant (with the exception of teratogenic methotrexate) should remain unchanged.

According to the current literature, pregnancy does not itself complicate the course of IBD. In cases of a severe relapse or an occurrence of complications in these patients, careful multidisciplinary cooperation is required, especially between the gastroenterologist, surgeon, radiologist, and gynaecologist. Surgical treatment is required only in cases of acute complications of IBD (such as acute severe colitis resistant to medical therapy, perianal abscess, and complications of IBD in the sense of such acute abdomen events as perforations, ileus due to a stenosis, or massive haemorrhage).

Key words: Crohn’s disease – ulcerative colitis – inflammatory bowel disease – pregnancy – childbirth – relapse – endoscopy – surgery Souhrn: Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida jsou chronická zánětlivá onemocnění střev (IBD – inflammatory bowel disease). V článku je shrnut přístup k léčbě gravidních pacientek s IBD od konzervativní terapie přes endoskopii, zobrazovací metody až po indikace k operačnímu řešení.

Pacientky s IBD by měly těhotenství plánovat v době remise onemocnění. Pacientky v remisi mohou mít rovněž komplikace v těhotenství, ale riziko komplikací je nižší než u pacientek s aktivním onemocněním. Zavedená medikace (kromě teratogenního metotrexátu) by měla být ponechána. Dle dostupných dat samotné těhotenství nezhoršuje průběh IBD. Při těžkém relapsu či výskytu komplikací IBD je u těchto pacientek nutná multioborová spolupráce gastroenterologa, chirurga, radiologa a gynekologa. Operační řešení je nutné pouze při akutních komplikacích IBD (akutní těžká kolitida nereagující na medikamentózní terapii, perianální absces a komplikace IBD ve smyslu náhlých příhod břišních – perforace, ileózní stav při stenóze a masivním krvácení).

Klíčová slova: Crohnova nemoc – ulcerózní kolitida – idiopatické střevní záněty – gravidita – porod – relaps – endoskopie – chirurgie

Introduction Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC), collectively termed inflammatory bowel diseases (IBD), are chronic bowel conditions most commonly diagnosed in patients between 20 and 40 years of age (i.e. in the patients’ fertile years). It is therefore important to

discuss family planning with these patients and the possible risks associated with their treatment.

Fertility in both women and men with a controlled disease is generally comparable to that of the healthy population.

In some individuals, however, this can be reduced, for example, by smoking,

malnutrition, disease activity, as well as after pelvic surgery or proctocolectomy followed by reconstruction with ileopouch anal anastomosis (IPAA) [1,2].

Operations in the area of the lesser pelvis can lead to the formation of adhesions with a tendency to obstruction of the fallopian tubes and thus in-

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 149– 158

Klinická a experimentálna Hereditárny angioedém gastroenterológia: ako príčinapôvodná bolestí brucha práca

doi:

.

/ccgh

Vplyv metodického postupu scintigrafie žalúdka na radiačnú záťaž pacientov Impact of methodical guidelines of gastric scintigraphy on patients’ radiation exposure M. Horváthová , Z. Bárdyová , D. Budošová , R. Husťak

,

Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce TU v Trnave Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FN Trnava

Súhrn: Úvod: Scintigrafia žalúdka (GES) je bezpečná, neinvazívna metóda posudzovania evakuačnej schopnosti žalúdka, ktorá je v klinickej praxi už roky. Je považovaná za „zlatý štandard“ merania vyprázdňovania žalúdka tuhých aj tekutých látok a umožňuje meranie včasnej, strednej i neskorej fázy, ktoré môžu byť alternované rôznymi patológiami. Cieľ: Cieľom štúdie bolo analyzovať štandardný diagnostický postupu a zhodnotiť radiačnú záťaž pacientov podstupujúcich GES na Slovensku. Metodika: Bola zrealizovaná retrospektívna kohortová štúdia, do ktorej bolo zaradených 55 pacientov z 2 pracovísk nukleárnej medicíny (pracovisko A, B). Radiačná záťaž bola stanovená prostredníctvom dozimetrického programu IDAC-Dose 2.1. Na pracovisku B sa podávalo pacientom perorálne rádiofarmakum 99mTc-DTPA vždy s rovnakou aktivitou. Aplikovaná aktivita rádiofarmaka pri scintigrafii evakuácie žalúdka bola 185 MBq. Pracovisko A podávalo pacientom perorálne rádiofarmakum 99mTc-MAA o rôznej aktivite. Výsledky: Na pracovisku B bola podľa ICRP 60 efektívna dávka každého pacienta podstupujúceho GES 0,77 mSv a podľa ICRP103 0,836 mSv. Na pracovisku A boli pacienti priemerne exponovaní 5-krát nižšou dávkou ionizujúceho žiarenia ako pacienti na pracovisku B, čo bolo spôsobené korigovaním aktivity podávaného rádiofarmaka. Medián efektívnej dávky podľa ICRP60 na pracovisku A bol 0,167 mSv, s rozsahom od 0,105 mSv do 0,208 mSv. Podľa ICRP103 bol medián efektívnej dávky 0,181 mSv s rozsahom od 0,113 mSv do 0,226 mSv. Diskusia: Neodmysliteľnou súčasťou metodického postupu GES a v súlade s princípom ALARA je adekvátne korigovanie aplikovanej aktivity rádiofarmaka so zachovaním individuálneho prístupu ku každému pacientovi. Pre správnosť vyšetrenia je nutné dodržiavať aj štandardný 4-hodinový protokol a štandardný postup, ktorým sa zabezpečí plnohodnotné využitie vyšetrenia za súčasného zníženia radiačnej záťaže pacienta. Záver: Výsledky našej štúdie preukázali pomerne nízku efektívnu dávku asociovanú s GES, ale zároveň potvrdili, že metodológia, ktorou sa GES realizuje, výrazne ovplyvňuje veľkosť radiačnej záťaže pacienta.

Kľúčové slová: efektívna dávka – evakuácia žalúdka – nukleárna medicína – radiačná záťaž – scintigrafia Summary: Introduction: Gastric emptying scintigraphy (GES) is a safe, noninvasive method for assessing the ability of the stomach to empty which has been used clinically for many years. It is considered as a “gold standard” to assess gastric emptying of both solids and liquids allowing assessment of early, mid and late emptying, each of which may be altered by pathology. The aim of the study was to analyse standard diagnostic approach and evaluate patients` radiation exposure, who underwent GES in Slovakia. Methods: A retrospective cohort study included 55 patients from 2 departments of nuclear medicine (department A, B). Patients’ radiation exposure was determined by dosimetry program IDAC-Dose2.1. The radiopharmaceutical 99mTc-DTPA, always with the same activity, was applied orally to patients at Department B. The applied activity of the radiopharmaceutical at GES was 185 MBq. The radiopharmaceutical 99mTc MAA, with various activity, was applied orally to patients at Department A. Results: According to ICRP60, the effective dose (ED) of every patient undergoing GES was 0.77 mSv and, according to ICRP103, the dose was 0.836 mSv at Department B. Patients at Department A were exposed to ionizing radiation with 5-times lower intensity, compared with patients at Department B. It was caused by radiopharmaceutical activity correction. The ED medians according to ICRP60, and according to ICRP103 were 0.167 mSv (range 0.105–0.208 mSv) and 0.181 mSv (range 0.113–0.226 mSv) at Department A, respectively. Discussion: Adequate correction of applied radiopharmaceutical activity is an essential part of GES guidelines and in accordance with ALARA principles. For the accuracy of GES examination, it is necessary to follow a standard 4-hour protocol and an approach which ensures full-featured utilization of the examination while decreasing patient`s radiation exposure. Conclusion: The results of our study show relatively low ED associated with GES, but also confirm that the GES methodology significantly affects the patient`s radiation exposure.

Key words: effective dose – gastric emptying – nuclear medicine – radiation exposure – scintigraphy

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 159– 164

Klinická Hereditárny a experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

.

/ccgh

Benigní asymptomatické pneumoperitoneum u pacientky po CT kolografii Benign asymptomatic pneumoperitoneum in the patient after CT colonography R. Gerstberger , M. Straka , J. Pánek , L. Kunovský , , F. Marek , D. Bartušek Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Souhrn: Pneumoperitoneum je stav, kterým označujeme přítomnost volného vzduchu, resp. plynu v dutině břišní. Diferenciální diagnostika příčiny vzniku pneumoperitonea je poměrně široká a představuje různý stupeň závažnosti. Pokud pacient není recentně po laparotomii či laparoskopii, je nález přítomnosti pneumoperitonea obvykle známkou perforace gastrointestinálního traktu vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci pro riziko vzniku peritonitidy s následnou život ohrožující sepsí. Ne však všechny příčiny vzniku pneumoperitonea vyžadují operační zákrok. V naší kazuistice prezentujeme vzácný případ klinicky asymptomatického pneumoperitonea, které se rozvinulo u 66leté pacientky po CT kolografii. Vzhledem k tomu, že při CT kolografii je aplikován do střeva oxid uhličitý (CO2), můžeme vzniklé pneumoperitoneum označit de facto jako kapnoperitoneum. U pacientky se volný vzduch (plyn) v dutině břišní projevil tzv. benigním pneumoperitoneem, které je definováno jako asymptomatický volný vzduch v dutině břišní, resp. pneumoperitoneum bez peritonitidy. I přesto, že je CT kolografie považována za metodu s velmi nízkým výskytem komplikací, je nutno při její indikaci brát zřetel na přítomnost rizikových faktorů a kontraindikací kvůli zamezení počtu povýkonových komplikací. Zásadním sdělením naší kazuistiky je, že i poměrně rozsáhlé pneumoperitoneum po provedené CT kolografii může probíhat asymptomaticky a při příznivém klinickém a laboratorním obrazu lze postupovat konzervativně.

Klíčová slova: CT kolografie – pneumoperitoneum – perforace střeva Summary: Pneumoperitoneum is a condition that refers to the presence of free air (gas) in the abdominal cavity. Differential diagnosis of the causes of pneumoperitoneum varies widely and represents varying degrees of severity. In the patients who have not recently underwent laparotomy or laparoscopy, the finding of pneumoperitoneum is usually a sign of gastrointestinal perforation that requires immediate surgical approach due to the risk of peritonitis with subsequent life-threatening sepsis. However, not all causes of pneumoperitoneum require surgery. In our case report, we present a rare case of clinically asymptomatic pneumoperitoneum that developed in a 66-year-old patient after CT colonography.

In this diagnostic method, we inflate colon with carbon dioxide (CO2); therefore this kind of pneumoperitoneum can de facto be called capnoperitoneum. In this patient, free air (gas) in the abdominal cavity manifested itself in the so-called benign pneumoperitoneum, which is defined as asymptomatic free air in the abdominal cavity and pneumoperitoneum without peritonitis. Despite the fact that CT colonography is considered a method with a very low incidence of complications, it is necessary to take into account the presence of risk factors in its indication and to contraindicate to avoid the number of postoperative complications. The fundamental message of our case report is that extensive pneumoperitoneum after proven CT colonography can be asymptomatic and can be treated conservatively (if clinical and laboratory results are favorable).

Key words: CT colonography – pneumoperitoneum – intestinal perforation

Úvod Riziko perforace střeva po koloskopii je známým faktem. Po CT kolografii je tato komplikace méně známá a vykazuje velmi nízkou incidenci. Perforace střeva se může projevit buď jako klinicky zřejmá, se vznikem peritonitidy a pneu-

moperitonea, nebo jako asymptomatická při mikroperforaci s obrazem benigního pneumoperitonea [1].

Ze studií vyplývá, že koloskopie i CT kolografie mají obecně nízký výskyt komplikací. Jednou z nich je také perforace střeva. Incidence perforace střeva při

koloskopii je udávána okolo 0,03–0,8 % pro diagnostickou koloskopii a v případě terapeutické koloskopie riziko perforace stoupá na 0,9–1,1 % [2]. V případě CT kolografie je incidence výskytu perforace udávána v zanedbatelném procentu okolo 0,04 % [3].

Gastroent Hepatol 2021; 75(1): 165– 169

Hereditárny Lékový profilangioedém ako príčina bolestí brucha

doi:

.

/ccgh

Teduglutid, analog glukagonu podobného peptidu- (REVESTIVE), v léčbě syndromu krátkého střeva se závislostí na domácí parenterální výživě Teduglutide, a glucagon-like peptide- analogue (REVESTIVE), in the treatment of short bowel syndrome with dependence on home parenteral nutrition F. Novák . LF UK a IV. interní klinika VFN v Praze

Teduglutid (REVESTIVE) je indikován k léčbě pacientů se syndromem krátkého střeva (SBS – short bowel syndrome), kteří jsou závislí na domácí parenterální výživě (DPV). Jedná se o analog glukagonu podobného peptidu-2 (GLP-2 – glucagon like peptid-2), peptidového hormonu, který přirozeně uvolňují střevní L-buňky v tlustém střevě. Teduglutid je vyroben technologií rekombinantní DNA v buňkách Escherichia coli.

Tento analog aktivuje po subkutánním podání GLP-2 receptory ve střevě a zprostředkovává uvolnění inzulinu podobného růstového faktoru 1, oxidu dusnatého a růstového faktoru keratinocytů.

Dále zvyšuje střevní a portální průtok krve, inhibuje sekreci žaludečních kyselin a snižuje střevní motilitu. Teduglutid udržuje integritu střevní mukózy tím, že podporuje regeneraci a růst střevní sliznice díky zvětšení výšky klků a hloubky krypt. Poločas eliminace u nativního GLP-2 je 7 minut. Teduglutid se skládá z řetězce 33 aminokyselin podobně jako GLP-2, pouze aminokyselina alanin je nahrazena glycinem na druhé pozici od N-koncové části. Ve srovnání s přirozeně se vyskytujícím GLP-2, vede náhrada jedné aminokyseliny k odolnosti vůči

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 170– 172

in vivo degradaci, a tak se prodlouží poločas rozpadu na 2 hodiny.

Hlavní mechanizmus účinku teduglutidu je zvýšení absorpční plochy tenkého střeva, které vede ke snížení potřeby DPV až k jejímu úplnému ukončení.

Bezpečnost a účinnost subkutánního podání teduglutidu byla ověřena ve dvou multicentrických, randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studiích.

Těchto studií se účastnili pacienti, kteří byli závislí na podávání parenterální výživy > 12 měsíců s frekvencí její aplikace minimálně 3krát týdně. Cílem studií bylo snížení jejich závislosti na parenterální výživě. První z obou ověřovacích studií byla 24týdenní studie STEPS u 86 dospělých pacientů. Primárního cíle studie, tj. snížení objemu parenterální výživy alespoň o 20 % od začátku léčby, bylo při podávání teduglutidu (0,05 mg/kg/den) dosaženo u 63 % pacientů ve srovnání s 30 % ve skupině s placebem. Po 24 týdnech léčby došlo k poklesu objemu parenterální výživy u pacientů na teduglutidu v průměru o 4,4 l/týden a ve skupině s placebem pouze o 2,3 l/týden. Podobně ve skupině na teduglutidu v po-

rovnání s placebem dosáhlo redukce počtu dnů na parenterální podpoře alespoň o jeden den v průběhu týdne více pacientů (54 % vs. 23 %) [1].

V následné odslepené pokračovací studii STEPS II byla účinnost teduglutidu v dlouhodobé léčbě hodnocena u pacientů, kteří absolvovali studii STEPS. V rámci této studie dosáhlo 89 % pacientů příznivé klinické odpovědi při pokračování léčby teduglutidem (rameno TED/TED, n = 37), tj. redukce objemu PV nejméně o 20 % oproti výchozímu stavu. V porovnání s tím, dosáhlo podobné výsledky pouhých 46 % pacientů, kteří přešli na teduglutid z placeba (rameno PBO/TED, n = 39) a 50 % pacienti, kteří do studie vstoupili nově bez předchozí účasti ve STEPS (rameno NT/TED, n = 12). Pacienti, kteří studii STEPS II dokončili, dosáhli výše uvedené příznivé klinické odpovědi podle skupin dokonce: 93 % (28/30) v TED/TED, 55 % (16/29) v PBO/TED a 67 % (8/12) v NT/TED. Po každodenní aplikaci teduglutidu, která trvala celkem 30 měsíců, bylo u deseti pacientů ze studie STEPS II možné parenterální podporu zcela ukončit (kompletní weaning). Studie ovšem nebyla dostatečně robustní

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Komentáře brucha

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

Fibrates for Itch (FITCH) in Fibrosing Cholangiopathies: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial de Vries E, Bolier R, Goet J et al, for the Netherlands Association for the Study of the Liver-Cholestasis Working Group.

Gastroenterology 2021; 160(3): 734–743. doi: 10.1053/j.gastro.2020.10.001.

Fibráty v léčbě pruritu (FITCH) u fibrotizujících cholangiopatií: dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie Pruritus může výrazně zhoršovat kvalitu života u pacientů s cholestatickými chorobami, jako jsou primární nebo sekundární sklerozující cholangitida (PSC, SSC) a primární biliární cholangitida (PBC). Farmakologická léčba má omezenou účinnost a může způsobit vážné vedlejší účinky. Naší hypotézou bylo, že bezafibrát, širokospektrý agonista PPAR (peroxisome proliferatoractivated receptor), vede k úlevě od pruritu spojeného s cholestázou zmírněním hepatobiliárního poškození. Cílem této studie FITCH (fibrates for cholestatic itch) bylo stanovit účinky bezafibrátu na pruritus u pacientů s PSC, PBC a SSC. Do této dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie byli zahrnuti pacienti se středním nebo těžkým pruritem (hodnoty 5–10 na vizuální analogové stupnici (VAS)) v důsledku PSC, PBC nebo SSC v letech 2016–2019. Pacienti byli léčeni bezafibrátem 1× denně (400 mg) nebo placebem po dobu 21 dní. Primárním endpointem byl 50% pokles pruritu (VAS; intention-to-treat). Ze 74 randomizovaných pacientů jich 70 dokončilo studii (95 %; 44 PSC, 24 PBC, 2 SSC). Bezafibrát vedl u 45 % pacientů (41 % PSC, 55 % PBC) k 50% poklesu těžkého nebo středně těžkého pruritu, u placeba to bylo 11 % pacientů (p = 0,003). Bezafibrát redukoval ranní (p = 0,01 vs. placebo) a večerní (p = 0,007) intenzitu pruritu (VAS) a zlepšoval validovaný dotazník pruritu (p = 0,002 vs. placebo). Bezafibrát rovněž snižoval sérovou alkalickou fosfatázu (35 %; p = 0,03 vs. placebo), což korelovalo se zlepšením pruritu (VAS; p = 0,01) a svědčilo pro pokles biliárního poškození. Sérové žlučové kyseliny a autotaxin zůstaly nezměněny. Sérové hladiny kreatitinu měly tendenci k mírnému vzestupu (3 % bezafibrát, 5 % placebo; p = 0,14). Bezafibrát je účinnější než placebo ve zlepšení středně těžkého až těžkého pruritu u pacientů s PSC a PBC.

Non-selective beta-blockers impair global circulatory homeostasis and renal function in cirrhotic patients with refractory ascites Téllez L, Ibáñez-Samaniego L, Pérez del Villar C et al.

J Hepatol 2020; 73(6): 1404–1414. doi: 10.1016/j.jhep.2020.05.011

Neselektivní betablokátory zhoršují celkovou cirkulační homeostázu a renální funkci u cirhotických pacientů s refrakterním ascitem Bezpečnost neselektivních betablokátorů (NSBB) u pacientů s refrakterním ascitem (RA) byla zpochybněna. Autoři studovali účinek NSBB na srdeční systolickou funkci, systémovou hemodynamiku a renální perfuzní tlak (RPP) a funkci u pacientů s ascitem odpovídajícím na diuretickou léčbu (DRA) a u pacientů s RA. Provedli prospektivní studii pomocí opakovaných měření u cirhotických pacientů, 18 s DRA a 20 s RA léčených NSBB pro profylaxi variceálního krvácení. Vstupně a po čtyřech týdnech léčby propranololem byla měřena systolická funkce (rozdílem ejekčního intraventrikulárního tlaku – EIVPD), portosystémový gradient (HVPG – hepatic venous pressure gradient), kardiopulmonální tlaky, RPP a sympatická aktivace. EIVPD byla vstupně zvýšena (RA 4,5 [2,8–5,7] a DRA 4,2 [3,1–5,7] mmHg; norma 2,4–3,6 mmHg) a byla přímo spojena s tíží vazodilatace a sympatické aktivace. NSBB vedly k podobnému poklesu srdeční frekvence a HVPG v obou skupinách. NSBB redukovaly EIPVD u RA, ale ne u DRA (–20 % vs. –2 %; p < 0,01). U RA koreloval pokles EIPVD indukovaný NSBB s tíží vazodilatace a s vyšším sérovým oxidem dusnatým, norepinefrinem a Il-6 (r > 0,40; všechny p < 0,05). NSBB snižovaly RPP v obou skupinách, ale snižovaly renální funkce pouze u pacientů s RA. Snížení EIPVD korelovalo s poklesem v RPP a stanovenou rychlostí glomerulární filtrace (r > 0,40; všechny p < 0,01). Po léčbě NSBB poklesl RPP pod práh renální autoregulace toku u 11 ze 20 (55 %) pacientů s RA, včetně 4 pacientů splňujících kritéria HRS-AKI. Renální perfuze a funkce kriticky závisí na systolické funkci a sympatické hyperaktivaci u RA. NSBB omezují sympatickou hyperaktivaci, snižují srdeční výdej, snižují RPP pod kritickou hranici a zhoršují renální funkci. U pacientů s RA by betablokátory měly být používány s opatrností nebo dokonce vůbec.

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 173–176

Hereditárny angioedém Kreditovaný autodidaktický ako test príčina bolestí brucha

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: hepatologie 1. Nejčastější příčinou akutního renálního poškození (AKI) u pacientů s jaterní cirhózou je: a) akutní tubulární nekróza b) AKI jako projev hepatorenálního syndromu c) AKI prerenální etiologie d) všechny tři příčiny jsou podobně časté 2. Mezi potenciálně nefrotoxické léky řadíme u pacientů s jaterní cirhózou: a) nesteroidní antirevmatika b) aminoglykosidová antibiotika c) jodové kontrastní látky podané intravenózně d) všechny odpovědi jsou správné 3. Diagnostickým kritériem AKI je: a) zvýšení SCr o 25 % oproti výchozí známé hodnotě během posledních 7 dnů b) jakékoli zvýšení SCr v průběhu 7 dnů c) zvýšení SCr ≥ 26,5 μmol/l během 24 hodin d) zvýšení SCr ≥ 26,5 μmol/l během 48 hodin a/nebo zvýšení SCr o 50 %

Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 180

oproti výchozí známé hodnotě během posledních 7 dnů 4. Diagnóza AKI-HRS je podmíněna: a) přítomností jaterní cirhózy s ascitem či akutním jaterním selháním b) absencí šokového stavu c) vyloučením nefrotoxické medikace d) všechny odpovědi jsou správné 5. Standardním léčebným postupem u AKI-HRS je: a) dialýza b) podání diuretik c) podání terlipresinu a albuminu d) katecholaminová podpora oběhu 6. Klinicky významná portální hypertenze je definována hodnotou HVPG: a) > 5 mmHg b) > 10 mmHg c) > 16 mmHg d) žádná odpověď není správná 7. Mezi kontraindikace laparoskopické splenektomie nepatří: a) portální hypertenze b) trombocytopenie

c) závažné komorbidity d) neúnosná splenomegalie 8. Pro poškození jater po užívání anabolických steroidů nejsou typické: a) cholestáza b) hepatitida c) syndrom mizejících žlučovodů d) smíšené jaterní postižení 9. Pro diagnostiku sarkopenie se u pacientů s cirhózou nepoužívá: a) hodnota albuminu b) hodnocení stisku ruky pomocí dynamometru c) index kosterních svalů hodnocený pomocí CT d) bioimpedance 10. K hodnocení křehkosti pacientů se v klinické praxi nepoužívá: a) Karnofského skóre b) liver frailty index c) 6minutový test chůze d) denzitometrie

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., AGAF Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s. Českomoravská , Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomáš Koller, Ph.D. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Ružinovská , Bratislava koller.tomas@gmail.com Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Peter Bánovčin Jr, PhD. Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze MUDr. Iveta Čierna, PhD. Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava prof. MUDr. Martin Fried, CSc. OB Klinika a. s., Praha prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologická ambulancia I., Nemocnica Ružinov – UN Bratislava

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha MUDr. Lubomír Skladaný, PhD. II. interná klinika SZU a FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s., Praha doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická FN Olomouc MUDr. Eduard Veseliny, PhD. I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice MUDr. Kristýna Zárubová Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor, Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Professor of Internal Medicine, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine, School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine, Department of Internal medicine, Gastroenterology, McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology, Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine, Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Harmonogram vydání a tematické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie / bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/Ľ. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánovčin Š. Suchánek/T. Koller K. Zárubová/M. Fried

.

Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Care Comm, s.r.o.

Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print). ISSN X (On-line).

On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex,

www.cgs-cls.cz

Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

Nakladatel: Care Comm, s.r.o.

Klicperova / , Praha Odpovědná redaktorka: Ing. Kateřina Michnová katerina.michnova@carecomm.cz Grafická úprava: Karel Zlevor

www.sgssls.sk

Vychází × ročně.

Předplatné na rok činí Kč ( eur) + poštovné.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Jan Laitl jan.laitl@carecomm.cz + Toto číslo vychází

. .

www.csgh.info