Gh 2 listovačka by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

HEPATOLOGIE Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu HCV infekce Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu akutních porfyrií Doporučené postupy pro léčbu krvácení při portální hypertenzi Přímo působící antivirotika v léčbě HCV asociovaných maligních lymfomů

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

duben

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Hepatologie Hepatology Editorial

R. Brůha

Kvíz | Quiz HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

R. Brůha, L. Vítek,, J. Šperl, P. Urbánek

T. Fejfar, T. Vaňásek, R. Brůha, P. Hůlek,, V. Procházka, J. Petrtýl, J. Lata

Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C Clinical practice guidelines for chronic hepatitis C virus infection Doporučené postupy | Guidelines

P. Urbánek, P. Husa, J. Šperl, S. Fraňková, S. Plíšek, L. Rožnovský, P. Kümpel Pracovní skupina pro virové hepatitidy České hepatologické společnosti ČLS JEP Pracovní skupina pro virové hepatitidy Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP

Přímo působící antivirotika v léčbě HCV asociovaných maligních lymfomů Direct-acting antivirals in the treatment of HCV-associated malignant lymphomas Původní práce | Original article

J. Šperl, S. Fraňková, E. Sticová, L. Bartoňová, M. Drastichová, P. Štirand

BARIATRIE I BARIATRICS

Formation process of motor-evacuatory disorders in patients with gastroesophageal reflux disease and concomitant obesity Mechanizmy vzniku motorických a evakuačních poruch při gastroezofageální refluxní chorobě se souběžnou obezitou Původní práce | Original article

A. Oparin, D. Kornienko

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Dysfágia po prednej krčnej diskektómii a intersomatickej fúzii Dysphagia after anterior cervical discectomy and interbody fusion Původní práce | Original article

R. Opšenák, B. Kolarovszki, M. Benčo, J. Šutovský, R. Richterová, P. Snopko

Š. Konečný, J. Dolina, Z. Beneš, A. Hep

Gastroent Hepatol 2017; 71(2)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

RŮZNÉ I OTHERS

Developments in digestive endoscopy Vývoj digestivní endoskopie Congress review | Kongresová review

G. Tytgat

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Komentáře | Comments

I. Hejlová, T. Grega, V. Zoundjiekpon, L. Bača, M. Lukáš, M. Kolář

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz Picoprep® – očistný prostředek s novým dávkovacím schématem Picoprep® – a clearing agent with a new dosing schedule Lékový profil | Drug profile

M. Lukáš

Ustekinumab – nová biologická léčba pro pacienty s Crohnovou chorobou Ustekinumab – a new biological therapy for patients with Crohn’s disease Lékový profil | Drug profile

M. Lukáš

Fotografie na obálce: Jaterní cirhóza v elektronmikroskopickém obraze. Zdroj: www.profimedia.cz.

Gastroent Hepatol 2017; 71(2)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Editorial

Hepatologie Hepatology R. Brůha IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze

Vážení a milí čtenáři, po roce se Vám opět dostává do rukou číslo našeho časopisu věnované hepatologii. Jarní vydání Gastroenterologie a hepatologie lze i letos považovat za tradiční pozvánku na Májové hepatologické dny, které se letos konají ve dnech .– . května v Olomouci (https://www.congressprague.cz/kongresy/mhd .html). Poprvé od rozdělení České a Slovenské republiky se „Májové dny“ konají jinde než v Karlových Varech (původně se konaly střídavě u nás a na Slovensku). Důvodem je skutečnost, že Karlovy Vary jsou Asociací inovativního farmaceutického průmyslu považovány v termínu konání Májových hepatologických dnů za korupční prostředí, a na kongresu by tak nebyla možná účast většiny farmaceutických firem. Okolnosti nás tedy donutily po letech založit jinou tradici – v pořádání Májových hepatologických dnů v ČR se budou střídat místa, která spolehlivě zabrání korupci ve zdravotnictví. V aktuálním čísle Gastroenterologie a hepatologie jsou celkem tři články věnovány doporučeným postupům v diagnostice a léčbě různých jaterních chorob. Vůbec poprvé vypracovala Česká hepatologická společnost doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních porfyrií [ ]. Jedná se o velmi vzácná onemocnění, jejichž včasná diagnóza a léčba může výrazně ovliv-

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 98

nit život postižených osob. V textu doporučeného postupu jsou zmíněny základní příznaky a klinické situace, kdy je třeba na některou z forem akutních porfyrií pomyslet. Dalším doporučeným postupem je aktualizovaný a rozšířený text týkající se krvácení do gastrointestinálního traktu při portální hypertenzi. Aktualizace se ujali T. Fejfar et al [ ]. Text dokládá, jak aplikace doporučených postupů do běžné praxe znamenala zásadní zlepšení osudu pacientů s krvácením z jícnových varixů. Jak léčba akutního krvácení, tak preventivní opatření snižující riziko krvácení jsou dnes velmi dobře propracovány a jen ve výjimečných (a dobře odůvodněných) případech bychom se od doporučených postupů měli odchýlit. Moderní hepatologii si nelze představit bez problematiky chronické HCV infekce. Vývoj léčebných možností této choroby si vyžádal aktualizaci (či spíše kompletní přepracování) doporučených postupů [ ]. Výsledný text je společným dokumentem České hepatologické společnosti i Společnosti infekčního lékařství a je jasným návodem, jak v dnešní době postupovat v léčbě této chronické jaterní choroby. Tématu chronické HCV infekce se věnuje i článek J. Šperla et al [ ], který je dokladem toho, jak moderní protivirová léčba mění pohled na dříve téměř neřešitelné situace (tj. léčba lymfopro-

liferativních onemocnění asociovaných s HCV infekcí). Vážení čtenáři, přeji Vám příjemné chvíle strávené při čtení jarního čísla časopisu Gastroenterologie a hepatologie a doufám, že se alespoň s některými z Vás brzo setkáme na tradičních Májových hepatologických dnech, netradičně v Olomouci.

Literatura . Brůha R, Vítek L, Šperl J et al. Doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu akutních porfyrií. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Fejfar T, Vaňásek T, Brůha R et al. Léčba krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – aktualizace doporučených postupů ČHS ČLS JEP. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh . . Urbánek P, Husa P, Šperl J et al. Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Šperl J, Fraňková S, Sticová E et al. Přímo působící antivirotika v léčbě HCV asociovaných maligních lymfomů. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh .

prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze U Nemocnice Praha bruha@cesnet.cz

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina doporučené bolestípostupy brucha

doi:

/amgh

Doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu akutních porfyrií Czech Society of Hepatology guidelines for diagnosis and treatment of acute porphyrias R. Brůha , L. Vítek , , J. Šperl , P. Urbánek IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, . LF UK a VFN v Praze Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha

Úvod Porfyrie jsou vzácné metabolické choroby způsobené vrozeným enzymatickým defektem nebo získanou poruchou syntézy hemu. Důsledkem enzymatického defektu je zvýšená tvorba porfyrinů, porfyrinogenů či jejich prekurzorů vedoucí k jejich hromadění ve tkáních, případně ke zvýšenému vylučování do moči a stolice [ ]. Defekt může být na jakémkoli stupni syntézy hemu a v závislosti na konkrétním postižení se porfyrie mohou manifestovat různými klinickými symptomy (kožními, břišními, jaterními, neurologickými, psychiatrickými, kardiovaskulárními aj.). Základní dělení porfyrií dle klinického průběhu je na akutní a chronické. Mezi klinicky významné akutní porfyrie patří v ČR: akutní intermitentní porfyrie (AIP), variantní porfyrie (VP) a hereditární koproporfyrie (HCP). Všechny mají autozomálně dominantní dědičnost a podobný průběh s akutními atakami. Prevalence akutních porfyrií je cca – : , vykazuje velkou geografickou rozdílnost a častěji jsou postiženy ženy [ ].

Akutní intermitentní porfyrie AIP je klinicky nejčastější porfyrií v ČR s prevalencí cca : . Diagnóza

akutní porfyrie je většinou složitá, neboť všechny symptomy jsou nespecifické a onemocnění je poměrně vzácné [ ]. První manifestace většinou bývá u mladších jedinců (mezi . a . rokem) a je extrémně vzácná před pubertou. Mezi jednotlivými atakami pacienti většinou nemají žádné obtíže. AIP se může projevit různými symptomy: • břišními (intermitentní difuzní bolesti břicha, kolikovité bolesti, zvracení, ileózní stavy, někdy úporná zácpa), • neurologickými (parestezie, periferní parézy či plegie vedoucí až k respirační insuficienci, parézy či plegie hlavových nervů, bolesti hlavy, epilepsie, zmatenost, porucha vědomí, křeče, poruchy polykání, močová retence či inkontinence), • psychiatrickými (agitace, nespavost, halucinace, neurózy, příznaky psychóz a depresí), • kardiovaskulárními (tachykardie, hypertenze, arytmie, změny na EKG), • laboratorními (hyponatremie), • při atace může být přítomna tmavá moč (oranžová, červená), • akutní ataka VP a HCP může být navíc provázena bulózními kožními pro-

jevy na kůži exponované UV světlu (fotosenzitivita), • do klinického obrazu akutních porfyrií nepatří jaterní léze. Akutní ataka je často způsobena některým z vyvolávajících faktorů: • léky – většinou nově nasazená medikace (antibiotika, kontraceptiva, analgetika) viz seznam rizikových a bezpečných léků [ , ], • alkohol, • hladovění (cílené hubnutí, změna dietních návyků, vynucené hladovění při onemocnění gastrointestinálního traktu), • hormonální změny – především zvýšený progesteron při menstruačním cyklu, • stres, • infekce, • operační zákrok.

Laboratorní diagnostika Vyšetřovací algoritmus při podezření na porfyrickou nemoc V zásadě je nutné odlišovat tři základní klinické situace: . Podezření na chronické porfyrie, v našich podmínkách se jedná prakticky pouze o PCT (porphyria cuta-

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 101– 104

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina doporučené bolestípostupy brucha

doi:

/amgh

Léčba krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – aktualizace doporučených postupů ČHS ČLS JEP Treatment of bleeding caused by liver cirrhosis-associated portal hypertension – update of Czech Society of Hepatology guidelines T. Fejfar , T. Vaňásek , R. Brůha , P. Hůlek , , V. Procházka , J. Petrtýl , J. Lata II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze Katedra interní oborů, LF OU v Ostravě II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc

Souhrn: Varikózní krvácení je nejzávažnější a potenciálně smrtící komplikací portální hypertenze. Adekvátní léčebný postup sestává ze zajištění nemocného volumexpanzí a hemosubstitucí, antibiotické profylaxe a zejména z podávání vazoaktivní léčby spolu s endoskopickým ošetřením. V případě selhání je indikována transjugulární intrahepatální portosystémová spojka. Jako most k transjugulární intrahepatální portosystémové spojce či v případě její kontraindikace se zavádí dedikovaný jícnový stent (Danis) nebo balonková sonda. V primární a sekundární profylaxi se uplatňuje léčba neselektivním β-blokátorem a endoskopická léčba. Následující článek přináší aktualizaci doporučení České hepatologické společnosti pro tuto léčbu. Klíčová slova: portální hypertenze – krvácení – léčba Summary: Variceal bleeding is one of the severest life threatening complications of portal hypertension. Appropriate treatment includes initial general management, fluid replacement and hemo-substitution, antibiotic prophylaxis, vasoactive medication, and endoscopic treatments. A transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is indicated in cases of failure. A dedicated esophageal metal stent or balloon tamponade is sometimes used as a “bridge” to TIPS placement or in cases of TIPS contraindications. Non-selective β-blockers and endoscopic therapy are used in primary and secondary prophylaxis. The following paper summarises the update to the recommendation of the Czech Society of Hepatology for this treatment. Key words: portal hypertension – bleeding – treatment

Úvod Krvácení z varixů při portální hypertenzi (dále jen krvácení) je nejzávažnější a život ohrožující akutní komplikací portální hypertenze. Současně je i třetí nejčastější příčinou krvácení do horní části trávicí trubice [ , ]. Nejčastější příčinou klinicky významné portální hypertenze je v západních zemích jaterní cirhóza, jejíž incidence v posledních letech stále narůstá. Většina nemocných s jaterní cirhózou je v době diagnózy asymptomatických. V případě dekom-

penzace je nemocný krom již zmíněného krvácení ohrožen rozvojem ascitu s rizikem progrese do hepatorenálního syndromu, jaterní encefalopatií nebo oběhovými komplikacemi ve smyslu hepatopulmonálního syndromu či rozvojem portopulmonální hypertenze. Malá část nemocných ( – %) má portální hypertenzi z jiné než hepatální (cirhotické) příčiny – pre-, posthepatální nebo kombinované etiologie. V populaci nemocných s dosud kompenzovanou jaterní cirhózou je roční ri-

ziko krvácení kolem %. U nemocných s již diagnostikovanými významnými varixy (F –F ) ale přesahuje – % a v závislosti na dalších faktorech může dosahovat % [ ]. Významným ukazatelem rizika krvácení je velikost a vzhled varixů. Kromě samotné velikosti jícnových varixů je důležité posoudit i přítomnost tzv. rizikových znamení (červené body a pruhy) ukazující na místa zeslabené stěny varixu. Smyslem klasifikace není jen morfologicky popsat tvar, velikost a vzhled varixů,

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 105– 116

Hereditárny Léčba krvácení angioedém v důsledku ako portální príčinahypertenze bolestí brucha při jaterní cirhóze – aktualizace doporučených postupů ČHS ČLS JEP

Tab. . Klasifikace (popis) jícnových varixů dle NIEC [ ]. Tab. . Classification (description) of oesophageal varices according to NIEC [ ]. Endoskopický nález

Popis varixů

Endoskopický obraz

malé (F )

přímé žíly, <

střední (F )

vinuté žíly,

velké (F )

vinuté žíly, >

% lumen –

% lumen % lumen

přítomnost varovných známek nejsou/mírné/střední/těžké Child-Pughova klasifikace A/B/C NIEC – North Italian Endoscopic Club

Tab. . Klasifikace varixů dvoustupňová. Tab. . Two-degree varices classification. Popis varixů

Velikost varixů

malé (nesignifikantní)

přímé žíly, < mm

velké (signifikantní)

vinuté žíly, > mm

Z pohledu léčebných doporučení k varixům nesignifikatním přistupujeme jako k varixům F (podle NIEC) a signifikantním jako k F a F (podle NIEC).

ale především odhadnout riziko krvácení, a umožnit tím preventivní léčebný zásah. U všech nemocných v době diagnózy chronického pokročilého jaterního onemocnění je proto indikována diagnostická horní endoskopie [ , ]. K popisu nálezu dnes používáme častěji třístupňovou klasifikaci (tab. ) [ ]. Třístupňovou klasifikaci lze v klinické praxi nahradit i dělením na varixy signifikantní (střední a velké podle NIEC (North Italian Endoscopic Club)) a nesignifikantní (malé podle NIEC) a k popisu použít škálu dvoustupňovou (tab. ). Spolu s velikostí a vzhledem jícnových varixů jsou významnými prediktory rizika krvácení zejména míra pokročilosti jaterního onemocnění, klasifikovaná podle Child-Pughovy klasifikace, a invazivně měřená hodnota portosystémového gradientu. Určení gradientu mezi volným a zaklíněným tlakem v jaterní žíle (HPVG – hepatic venous pressure gradient) se provádí výpočtem rozdílu v invazivně měřeném tlaku ve volné a zaklíněné jaterní žíle. Riziko krvácení i jeho recidivy výrazně stoupá u nemocných ve skupině B a C dle Child-Pughovy klasifikace a při HVPG > – mm Hg [ ]. Úmrtnost na akutní varikózní krvácení v posledních dvou desetile-

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 105– 116

tích klesá [ ]. První ataka krvácení má ale stále vysokou letalitu ( – %), přičemž / nemocných, kteří v důsledku krvácení zemřou, zemře v prvních hod. Krvácení je též spojeno s vysokým rizikem recidivy [ ], a to zejména v prvních dnech ( % recidiv). Riziko recidivy v následujících týdnech postupně klesá. Na druhou stranu je udáváno, že – % krvácení ustane spontánně [ , ]. Nejčastějším zdrojem krvácení bývají varixy v oblasti jícnu a žaludku, méně často varixy ektopické. Krvácení při portální hypertenzní gastropatii bývá příčinou hemodynamicky významného krvácení vzácně.

Léčba akutní ataky krvácení Léčba akutní ataky krvácení má probíhat na lůžku oddělení intenzivní péče a vždy vyžaduje multidisciplinární přístup za účasti endoskopického týmu, intenzivisty a radiologa. Základní léčba sestává z komplexního zabezpečení nemocného na lůžku intenzivní péče, podání vazoaktivních léků, které je nutno podat u každého nemocného s podezřením na varikózní krvácení již v přednemocniční péči, a endoskopického ošetření. V případě selhání léčby lze indikovat transjugulární intrahepatální portosystémovou spojku (TIPS) či k pře-

klenutí kritického období použít jícnový stent nebo balonkovou tamponádu.

Přístup k nemocnému v prvním kontaktu Současně se zajišťováním nemocného s podezřením na krvácení do zažívací trubice na podkladě portální hypertenze v rámci anamnézy cílíme otázky na dobu prvních příznaků, charakter (hematemeza, meléna) a významnost krvácení (počty stolic, oběhové příznaky). Pátráme po známkách chronického jaterního onemocnění a portální hypertenze. Zjišťujeme případné předchozí ataky dekompenzace (krvácení, ascites). Za stálého sledování vitálních funkcí se při fyzikálním vyšetření zaměřujeme i na známky jaterní cirhózy a portální hypertenze (hepatomegalie, splenomegalie, pavoučkovité névy, palmární erytém, projevy jaterní encefalopatie). Ve vyhodnocení pokročilosti jaterního onemocnění pokračujeme i v dalším průběhu. Se znalostí základních laboratorních parametrů provádíme kalkulaci Child-Pughova a MELD skóre k dalšímu určení závažnosti krvácení, možného selhání léčby i následného výhledu nemocného stran další perspektivy při případném zvažování TIPS a jaterní transplantace. Zajištění nemocného Základním opatřením po zajištění adekvátního žilního vstupu je volumová resuscitace pomocí krystaloidů s následnou hemosubstitucí. Přístup k hemosubstituci je v současné době konzervativní s cílem udržení hodnot hemoglobinu (Hb) v rozmezí – g/l (hematokrit , – , ), vyjma nemocných s pokračujícím krvácením [ , ]. U nemocných s přidruženými kardiovaskulárními chorobami a vysokým rizikem ischemických komplikací je vhodnější cílová hodnota Hb kolem g/l. Substituce na vyšší hodnoty je dle dostupných dat naopak spojena s vyšším rizikem recidivy krvácení [ ]. Korekce protrombinového času/ INR pomocí čerstvě mražené plazmy nebo rekom-

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina doporučené bolestípostupy brucha

doi:

/amgh

Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C Clinical practice guidelines for chronic hepatitis C virus infection P. Urbánek , P. Husa , J. Šperl , S. Fraňková , S. Plíšek , L. Rožnovský , P. Kümpel Pracovní skupina pro virové hepatitidy České hepatologické společnosti ČLS JEP Pracovní skupina pro virové hepatitidy Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Klinika infekčních chorob LF UK a FN Hradec Králové Klinika infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p. o.

Úvod Níže uvedená doporučení pro diagnostiku a terapii infekce virem hepatitidy C (HCV) byla vytvořena členy pracovních skupin pro virové hepatitidy České hepatologické společnosti ČLS JEP a Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP. Jsou založena především na doporučeních vydaných Evropskou asociací pro studium jater (EASL) v září . Doporučení definují preferovaný přístup k řešení problematiky HCV infekce. V oblasti léčby chronické HCV infekce je vždy zmíněno několik variant postupu. Tato skutečnost je dána rychlým vývojem nových protivirových preparátů a jejich nerovnoměrným zaváděním do rutinní praxe v jednotlivých zemích. Bezinterferonové režimy představují optimální léčebný postup pro každého pacienta s chronickou HCV infekcí. Po přechodné období jsou ve vybraných inviduálních případech přijatelné léčebné režimy založené na podání pegylovaného interferonu  (PEG-IFN-). Maximální možné dodržování odborných doporučení je podmínkou dosažení efektivní péče o nemocné s virovou hepatitidou C v celostátním měřítku. Předkládaný dokument je oporou při jednání obou odborných společností se státními orgány a s plátci zdravotní péče.

. Epidemiologie HCV Celosvětová prevalence infekce HCV se pohybuje v běžné populaci kolem – , %. V roce bylo pomocí sérologického přehledu zjištěno, že prevalence protilátek anti-HCV v běžné populaci ČR je , %. Podle novějších údajů a modelování založeného na známých klinických údajích je za reálnou považována prevalence , %. HCV infekce je nejčastější příčinou jaterních onemocnění ve vyspělých zemích světa. Infekce HCV patří mezi krví přenosné infekce. Hlavními cestami šíření HCV infekce jsou: • injekční aplikace drog (po roce ), • přenos krevními deriváty (před rokem ), • vertikální přenos z HCV pozitivní matky na novorozence (perinatální přenos), • iatrogenní přenos, • tetování a piercing neprováděné za aseptických podmínek (zejména amatérsky), • pravidelné dialyzační léčení (PDL), • profesionální riziko expozice HCV, • sexuální kontakt s osobou HCV pozitivní (častější mezi muži majícími sex s muži (MSM) a při HCV/HIV koinfekci),

Článek lze stáhnout zde:

http:

Informace o stahování QR kódů naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

• rodinný kontakt s osobou HCV pozitivní, • přenos orgánovým štěpem před rokem . Od zahájení rutinního testování krevních dárců na přítomnost infekce HCV (v roce ) je hlavní cestou šíření infekce sdílení injekčního instrumentária a věcí osobní potřeby (filtry, lžičky, kontejnery) při injekční aplikaci drog.

. Prevence přenosu HCV HCV pozitivní osoba musí být poučena, jak zabránit přenosu HCV na další osoby, zejména: • HCV pozitivní osoba nesmí darovat krev, orgány, tkáně či sperma. • HCV pozitivní osoba by si měla řádně ošetřit každou otevřenou ránu tak, aby nedošlo k jakékoli expozici jiné osoby infikovanou krví. • HCV pozitivní injekční uživatelé drog by měli být zařazeni do programu kontrolované výměny injekčního instrumentária a všech dalších potřeb, pokud nejsou indikováni k odvykací léčbě. • HCV pozitivní osoba by měla být poučena, že riziko přenosu HCV sexuální cestou je malé a infekce sama o sobě není indikací k používání ba-

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 117–136

Standardní diagnostický a terapeutický Hereditárny postupangioedém chronické infekce ako príčina virem bolestí hepatitidy brucha C

Tab. . Přehled základních možných interakcí terapeutických variant HIV a HCV infekce. Tab. . Drug-drug interactions between HCV DAAs and HIV anti-retrovirals. SOF

SOF/ /LDV

SOF/ /VEL

GZR/ /EBR

DCV

SIM

abacavir



emtricitabin



lamivudin



tenofovir



Non-nukleosi- efavirenz dové inhibitory etravirin reverzní nevirapin transkriptázy rilpivirin



Inhibitory proteázy

atazanavir; atazanavir/ritonavir; atazanavir/cobicistat



darunavir/ritonavir; darunavir/cobicistat



lopinavir/ritonavir



dolutegavir



elvitegravir/cobicistat/emtricitabin/tenofovir disoproxil fumarat



elvitegravir/cobicistat/emtricitabin/tenofovir alafenamid



maraviroc



raltegravir



Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy

Inhibitory vstupu a integrázy

Tyto léky by neměly být podávány současně. Kombinace vede k potenciálním interakcím, které mohou vyžadovat úpravu dávky, změnu podávání v čase nebo další monitoraci. Žádné klinicky významné interakce nejsou předpokládány. SOF – sofosbuvir, LDV – ledipasvir, VEL – velpatasvir, GZR – grazoprevir, EBR – elbasvir, DCV – daclatasvir, SIM – simeprevir

. . Terapie HCV/HIV koinfekce Pravidla a varianty protivirové léčby chronické HCV infekce u HCV/HIV koinfikovaných osob se neliší od pacientů bez HIV koinfekce. Pozornost je třeba věnovat především lékovým interakcím mezi DAA a antiretrovirovými (AR) léky. Před zahájením bezinterferonové léčby infekce HCV je někdy nezbytné upravit AR terapii. Z hlediska lékových interakcí jsou z AR léků nejbezpečnější inhibitory integrázy. Naopak inhibitory proteázy by měly obsahovat jen jeden léčebný režim, buď AR nebo anti-HCV. Je rovněž nevhodné kombinovat tenofovir se SOF vzhledem ke vzájemné potenciaci nefrotoxicity. Při volbě vhodných AR a anti-HCV režimů, podávaných současně, je účelné využití programu, který se zabývá lékovými

interakcemi a je dostupný na webových stránkách www.hep-druginteractions.org. Základní přehled možných interakcí terapeutických variant ukazuje tab. . U osob, u kterých i přes výše uvedené postupy dojde k progresi jaterní cirhózy, lze uvažovat o provedení jaterní Tx. V ČR tuto indikaci nelze zatím považovat za standardní.

. Sledování pacientů neléčených a pacientů s neúspěšnou léčbou Pacienti neléčení a pacienti s prodělanou neúspěšnou terapií (tj. bez SVR) by měli být dál pravidelně sledováni. Základním pravidlem má být zdokumentování důvodu nepodání protivirové léčby v daném okamžiku a případně typu protivirové odpovědi

a pravděpodobného důvodu selhání léčby (zejména při suspekci na špatnou adherenci k léčbě). Neléčení pacienti by měli podstoupit kompletní vyšetření každých – měsíců, v intervalu let může být provedeno i neinvazivní měření stadia jaterní fibrózy. Pacienti s jaterní cirhózou by měli absolvovat program surveillance HCC, tj. abdominální ultrasonografii každých měsíců.

. Vakcinace proti ostatním virovým infekcím jater Všichni pacienti s chronickou HCV infekcí by měli být očkováni proti virové hepatitidě A. Séronegativní pacienti (tj. HBsAg, anti-HBc total a anti-HBs negativní) by měli být očkováni i proti virové hepatitidě B.

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 117–136

Hereditárny angioedém Hepatologie: původní práce ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Přímo působící antivirotika v léčbě HCV asociovaných maligních lymfomů Direct-acting antivirals in the treatment of HCV-associated malignant lymphomas J. Šperl , S. Fraňková , E. Sticová , L. Bartoňová , M. Drastichová , P. Štirand Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM, Praha

Souhrn: HCV asociované lymfoproliferace, jejichž nečastější formou je smíšená kryoglobulinemie . typu s projevy vaskulitidy, nebo HCV asociované B buněčné non-Hodgkinské maligní lymfomy představují nejzávažnější extrahepatální komplikace chronické HCV infekce. Patogenetický mechanizmus, kterým chronická HCV infekce způsobuje dlouhodobou stimulaci, aktivaci, proliferaci a následnou klonální expanzi B lymfocytů, nesjpíše spočívá v dlouhodobé stimulaci B lymfocytů E proteinem viru. Protivirová léčba vedoucí k eradikaci infekce představuje postup volby u indolentních lymfomů, u agresivních lymfomů má vždy následovat po imunoterapii a chemoterapii za účelem snížení rizika relapsu lymfomu a reaktivace HCV infekce. Léčba režimy založenými na interferonu α byla u našich pacientů málo účinná jednak kvůli dominanci genotypu , jednak kvůli dlouhému trvání infekce před manifestací lymfomu. Autoři popisují tři pacienty s HCV asociovaným lymfomem, dvě ženy ve věku a let a jednoho letého muže. Všichni byli infikováni genotypem b a v době manifestace lymfomu již měli fibrózu jater stadia F nebo F . Všichni byli v minulosti neúspěšně léčeni pegylovaným interferonem α a ribavirinem. U všech byl maligní lymfom zjištěn při pravidelném sonografickém vyšetření jater v rámci detekce časného hepatocelulárního karcinomu, v prvních dvou případech se jednalo o ložiskové postižení jater, ve třetím případě o postižení uzlin v hilu jater. Remise lymfomu bylo u všech pacientů dosaženo kombinací hematoonkologické a protivirové léčby. První pacientka dosáhla setrvalé virologické odpovědi léčbou kombinací pegylovaného interferonu α s ribavirinem a s boceprevirem, další dva kombinací přímo působících antivirotik, peritapreviru potencovaného ritonavirem s ombitasvirem a dasabuvirem. Remise trvá u všech tří pacientů , a měsíců od ukončení léčby. Cílem sdělení je upozornit na přínos léčby přímo působícími antivirotiky pro pacienty s HCV asociovanými maligními lymfomy. Také ale na nutnost provádění pravidelných sonografických vyšetření v rámci detekce časných forem hepatocelulárního karcinomu (ale i lymfomu) u těchto pacientů a konečně na nutnost histologické verifikace při každém podezření na HCV asociovaný lymfom. Klíčová slova: chronická hepatitida C – HCV asociovaný lymfom – přímo působící antivirotika Summary: HCV-associated lymphoproliferative disorders, presenting most commonly by mixed cryoglobulinaemia type with vasculitis or B-cell non-Hodgkin lymphomas, constitute the severest form of extrahepatic complications of HCV. The pathogenetic mechanism of this condition resides in long-term stimulation of B lymphocytes by the E protein of the virus, leading to activation and proliferation with subsequent clonal expansion of B lymphocytes. Antiviral treatment, which leads to virus eradication, is the treatment of choice in indolent lymphomas. In aggressive lymphomas, immuno- and chemotherapy are followed by antiviral therapy in order to prevent lymphoma relapse and HCV infection reactivation. Interferon-α-based therapies used in the past had had only poor eﬃcacy in patients with advanced liver disease and genotype . We describe three patients with HCV-associated lymphoma, two women and one man, aged , , and years, resp., who had HCV genotype b infection and advanced liver disease (F and F ) at the time of lymphoma manifestation. They had been unsuccessfully treated with peginterferon-α and ribavirin and diagnosed based on the results of liver ultrasound imaging focused on early hepatocellular carcinoma detection. Two patients had a newly described mass in the liver and the third patient had enlarged lymph nodes in the liver hilum. Lymphoma remission was achieved in all three patients using a combination of hemato-oncological and antiviral treatments based on direct-acting antivirals. The first patient achieved sustained virological response with the combination of peginterferon-α, ribavirin and boceprevir, the other two patients with the combination of direct-acting antivirals, ritonavir-boosted paritaprevir, ombitasvir and dasabuvir. All the patients achieved also remission of the lymphoma, lasting so far , and months after treatment cessation. This study focuses on the treatment of patients with HCV-associated malignant lymphoma with direct-acting antivirals and on the need for hepatocellular carcinoma surveillance, which can detect not only early-stages of hepatocellular carcinoma, but also lymphomas that should be verified histologically before being treated. Key words: chronic hepatitis C – HCV-associated lymphoma – direct-acting-antivirals

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 138– 144

Hereditárny Přímo působící angioedém antivirotika akovpríčina léčbě HCV bolestí asociovaných brucha maligních lymfomů

Obr. . Extranodální lymfom z B buněk marginální zóny. Portální pole s vágně nodulární proliferací malých a středně velkých lymfocytů zčásti centrocytoidního vzhledu. Hematoxylin-eozin, původní zvětšení ×. Fig. . Extranodal marginal zone B-cell lymphoma. Portal tracts with nodular proliferation of small and medium lymphocytes, some of them with centrocytoid appearance. Haematoxylin-eosin staining, magnification × . fomu v játrech, po měsících protivirové léčby nebyla již sonograficky ložiska vůbec patrna. Pacientka dosáhla SVR týdnů po léčbě, rovněž hematolog konstatoval kompletní remisi lymfomu. V roce došlo k recidivě lymfomu v játrech, histologická klasifikace byla identická, remise, která trvá dosud, byla dosažena monoterapií rituximabem. Druhý pacient byl muž narozený v roce , diabetik, hypertonik. V roce byl vyšetřen pro elevaci aktivity ALT a byla mu diagnostikována chronická hepatitida C. Jaterní biopsii podstoupil v roce již s nálezem cirhotické přestavby (Metavir F ). Následně byl léčen týdnů P/RBV, léčba byla ukončena pro virologické selhání (nullresponse). Od ledna do prosince byl léčen kombinací P/RBV a telapreviru (TVR), léčba opět selhala (fenomén průlomu s opětovně pozitivní viremií v týdnu ). Pacient absolvoval pravidelná sonografická vyšetření jater v rámci detekce časného HCC, v únoru byl při sonografii zjištěn paket uzlin v hilu jater × cm, nález

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 138– 144

byl potvrzen CT vyšetřením (obr. ). Ložiska v jaterním parenchymu nebyla zjištěna. Byla vyslovena suspekce na lymfom, diagnóza byla potvrzena odběrem lymfatické uzliny z jaterního hilu při laparoskopii, histologické vyšetření potvrdilo DLBCL (obr. ). HCV RNA byla , × IU/ml. O týdny později se manifestoval ikterus (bilirubin μmol/l), sonograficky byla nově přítomna dilatace žlučových cest. Proto byla provedena ERCP s nálezem útlaku ductus hepaticus communis uzlinami (obr. ), po provedení papilotomie byl zaveden biliární stent. Ikterus rychle ustoupil a za další týdny mohla být zahájena chemoterapie R-CHOP (rituximab, vikristin, cyklofosfamid, adriamycin, prednison). Pacient obdržel celkem šest cyklů bez nežádoucích příhod, nedošlo k reaktivaci HCV infekce, jako prevence rekurence HBV infekce (izolovaná anti-HBc total pozitivita před léčbou) byl podáván po dobu chemoterapie a rok po ní lamivudin. Biliární stent byl extrahován po měsících, kdy došlo ke kompletní regresi hilové jaterní lym-

Obr. . Postižení uzlin jaterního hilu lymfomem. CT vyšetření (arteriální fáze) zachycující paket uzlin v jaterním hilu velikosti × cm. Uzlinami prochází arteria hepatica. Fig. . Lymphoma infiltration of lymph nodes in liver hilum. CT scan (arterial phase) showing bulk lymph nodes in the liver hilum of × cm. Hepatic artery incasement.

fadenopatie. V lednu byla hematologem konstatována kompletní remise lymfomu. Od června do září byl poté pacient léčen kombinací DAA paritapreviru s ritonavirem, ombitasvirem a dasabuvirem (Pr/O/D). Léčba trvala týdnů a pacient dosáhl SVR týdnů po léčbě. Jaterní cirhóza je nadále plně kompenzovaná, lymfom je v remisi, sonografická vyšetření neprokázala ložiska suspektní z HCC. Ve třetím případě se jednalo o ženu narozenou v roce , HCV infekce byla diagnostikována v roce . Genotyp viru byl b, jaterní biopsie byla provedena v roce s nálezem středního stupně fibrózy (F dle Metavir skóre). Pacientka byla neúspěšně protivirově léčena rekombinantním IFN-α a RBV, následně v roce P/RBV. Léčbou nikdy nedosáhla negativity HCV RNA, léčba byla předčasně ukončena pro nul lresponse. V dalším sledování byla opět zvažována protivirová léčba, fibróza byla znovu zhodnocena pomocí tranzientní elastografie v únoru , tuhost jater

Hereditárny angioedém ako Bariatrics: príčina original bolestí brucha article

doi:

/amgh

csgh.info

Summary: Introduction: Gastroesophageal reflux disease (GERD) continues to increase worldwide. Its association with concomitant obesity complicates treatment and increases the probability of further complications. Aim: The aim of the study was to examine the process via which motor and evacuatory disorders in GERD form in young patients with concomitant obesity. Materials and Methods: A total of patients with the non-erosive form of GERD were enrolled in this study. Among these patients, patients had GERD without comorbidity and had GERD with concomitant obesity. In addition to the standard methods of diagnosis, other methods and indicators were used, such as the levels of visfatin and adiponectin, ultrasound, indicators of the state of the nervous system, and questionnaires to determine quality of life. Results and Discussion: GERD patients with concomitant obesity showed disturbance of the sympathetic nervous system, significantly higher visfatin levels and lower adiponectin levels, motor and evacuatory oesophageal function disorders, and a lower quality of life index. GERD patients without comorbidities showed disturbance of the sympathetic nervous system, significantly higher rates of gastric juice aggression, and a lower quality of life index. Conclusion: In patients with isolated GERD and patients with GERD and concomitant obesity, the mechanisms that lead to the disruption of the lower oesophageal sphincter are diﬀerent. GERD patients with concomitant obesity showed chronic inflammation of adipose tissue, which is known to lead to a reduction in the protective adipokine (adiponectin) level and an increase in the inflammatory adipokine (visfatin) level. Patients with isolated GERD had a disturbance of the parasympathetic nervous system and higher gastric juice aggression. Key words: gastroesophageal reflux disease – obesity – visceral adipose tissue – adipokines Souhrn: Úvod: Gastroezofageální refluxní choroba (GERD – gastroesophageal reflux disease) je celosvětově na vzestupu. Výskyt se souběžnou obezitou značně komplikuje léčbu a zvyšuje riziko dalších komplikací. Cíl: Cílem zkoumání je studium mechanizmů vzniku motorických a evakuačních poruch při GERD se souběžnou obezitou u osob v mladém věku. Materiály a metody: Bylo vyšetřeno nemocných s neerozivní formou GERD, z nichž trpělo GERD bez souběžné patologie a GERD se souběžnou obezitou. Kromě standardních metod diagnostiky byly u nemocných sledovány i další ukazatele, konkrétně hladina visfatinu a adiponektinu, ultrazvukový nález, ukazatele stavu nervového systému a výsledky dotazníků hodnocení kvality života. Výsledky a diskuze: U pacientů s GERD se souběžnou obezitou byly pozorovány poruchy sympatického nervového systému, výrazné zvýšení hladiny visfatinu, pokles hladiny adiponektinu, poruchy motorické a evakuační funkce jícnu a nižší hodnoty indexu kvality života. U pacientů s izolovanou GERD byly pozorovány poruchy parasympatického nervového systému, výrazné zvýšení ukazatelů agresivity žaludeční šťávy a snížený index kvality života. Závěr: Získané výsledky ukazují rozdílné mechanizmy vedoucí k narušení činnosti dolního jícnového svěrače. U nemocných s GERD se souběžnou obezitou se projevil chronický zánětlivý proces v tukové tkáni, který vede ke snížení hladiny protektivního adipokinu (adiponektinu) a ke zvyšování hladiny zánětlivého adipokinu (visfatinu). U nemocných s izolovanou GERD se tyto procesy vyskytují v důsledku převládaní tonu parasympatického nervového systému a zvýšení agresivity žaludeční šťávy. Klíčová slova: refluxní choroba – obezita – viscerální tukové tkáně – adipokiny

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 145– 149

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

doi:

/amgh

csgh.info

Dysfágia po prednej krčnej diskektómii a intersomatickej fúzii Dysphagia after anterior cervical discectomy and interbody fusion R. Opšenák, B. Kolarovszki, M. Benčo, J. Šutovský, R. Richterová, P. Snopko Neurochirurgická klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika

Súhrn: Úvod: Dysfágia je častým nálezom po prednej krčnej diskektómii. Incidencia a závažnosť porúch prehĺtania po operačnom výkone sú variabilné a závisia od mnohých faktorov. Pacienti a metódy: Prospektívna otvorená monocentrická štúdia, sledovanie mesiacov. Do štúdie bolo zaradených pacientov po jedno- alebo dvojsegmentovej prednej krčnej diskektómii a fúzii (ACDF – anterior cervical discectomy and fusion) klietkou Zero-P VA® alebo ROI-C® v období od mája do augusta . Stupeň závažnosti porúch prehĺtania bol hodnotený pomocou Bazaz-Yoo dysfagického skóre pred operačným výkonom, týždňov, a mesiacov po operačnom výkone. Bol sledovaný vplyv faktorov ako preexistujúca dysfágia, pohlavie, počet operovaných segmentov, fajčenie a trvanie operačného výkonu na výskyt pooperačnej dysfágie. Bola tiež hodnotená korelácia medzi trvaním operačného výkonu a závažnosťou pooperačnej dysfágie. Výsledky: V celom súbore pacientov bola dysfágia prítomná predoperačne u % pacientov, týždňov pooperačne udávalo poruchu prehĺtania % pacientov, mesiace pooperačne % a mesiacov pooperačne % pacientov. Žiadny pacient v súbore neudával v celom období sledovania ťažký stupeň dysfágie. Pooperačne nebol zistený signifikantný vzťah medzi incidenciou preexistujúcej a pooperačnej dysfágie. Preexistujúcu poruchu prehĺtania udávalo % fajčiarov a % nefajčiarov, tento rozdiel bol signifikantný (p < , ). V celom období sledovania nebol zistený signifikantný vzťah medzi pohlavím, fajčením, počtom operovaných segmentov, trvaním operačného výkonu a incidenciou pooperačnej dysfágie. V celom období sledovania nebola zistená korelácia medzi trvaním operačného výkonu a závažnosťou pooperačnej dysfágie. Záver: Väčšina pacientov udávala týždňov po ACDF poruchu prehĺtania mierneho stupňa, v ďalšom období bola už väčšina pacientov bez porúch prehĺtania. Preexistujúca dysfágia, pohlavie, fajčenie, počet operovaných segmentov a trvanie operačného výkonu nemajú vplyv na incidenciu dysfágie po ACDF. Trvanie operačného výkonu nekorelovalo so závažnosťou pooperačnej dysfágie. Kľúčové slová: krčná chrbtica – diskektómia – dysfágia – rizikové faktory Summary: Introduction: Dysphagia is a common finding after anterior cervical discectomy. The incidence and the severity of swallowing disorders after surgery vary and depend on many factors. Patients and Methods: A single-center, prospective, open study, with a follow-up period of months, was used to evaluate patients after one- or two-level anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) with cages Zero-P VA® or ROI-C® in the period from May to August . The severity of swallowing disorders was assessed using the Bazaz-Yoo dysphagia score before surgery, and at weeks, months, and months after surgery. Authors investigated the influence of factors such as preexisting dysphagia, gender, number of operated segments, smoking, and duration of surgery on the incidence of postoperative dysphagia. The correlation between the duration of surgery and severity of postoperative dysphagia was also examined. Results: In the whole group of patients, dysphagia was present in % of patients before surgery, and % of patients reported swallowing difficulties weeks after surgery, % of patients at months after surgery, and % of patients at months after surgery. No patient reported severe dysphagia during the whole period of observation. There was no significant relationship between the incidence of preexisting and postoperative dysphagia. Preexisting swallowing difficulties have been reported by % of smokers and % of non-smokers, and the difference was significant (p < . ). Throughout the observation period, no significant relationship between gender, smoking, number of operated segments, duration of surgery, and the incidence of postoperative dysphagia was observed. There was no correlation between the duration of surgery and the severity of postoperative dysphagia throughout the observation period. Conclusion: Most patients experienced mild swallowing disorders weeks after ACDF, but not during the postoperative period. Preexisting dysphagia, gender, smoking, number of operated segments, and duration of surgery had no influence on the incidence of dysphagia after ACDF. The duration of the surgery did not correlate with the severity of dysphagia after surgery. Key words: cervical spine – discectomy – dysphagia – risk factors

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 150– 155

Dysfágia poHereditárny prednej krčnej angioedém diskektómii akoapríčina intersomatickej bolestí brucha fúzii

Úvod Predná krčná diskektómia je najčastejší operačný výkon v rámci operačnej liečby degeneratívneho ochorenia krčnej chrbtice. Podobne ako u iných operačných výkonov, aj pri prednej krčnej diskektómii sa môžu vyskytnúť peroperačné a pooperačné komplikácie. Pooperačná dysfágia je častý nález a dobre známa komplikácia po prednej krčnej diskektómii. Patofyziológia pooperačnej dysfágie je však nejasná a liečba perzistujúcej dysfágie problematická. Prehĺtanie sa delí do troch neuroanatomických fáz: . Orálna fáza – začína vstupom jedla do ústnej dutiny, kde je rozdrobené pomocou žuvacích svalov a jazyka. Svalstvo jazyka, ktoré inervuje podjazykový nerv, manipuluje s bolusom jedla. Komplexná koordinácia mäkkého podnebia, pohybov jazyka, slinných žliaz a žuvacieho svalstva vrátane vedenia informácií z chemoreceptorov a mechanoreceptorov v ústach je zabezpečená lícnym, jazykohltanovým a podjazykovým nervom. . Faryngeálna fáza – charakterizuje ju už mimovôľová koordinácia svalovej kontrakcie, ktorá posúva bolus jedla. Kritickým aspektom tejto fázy je elevácia laryngu, epiglotická inverzia zabraňujúca vniknutiu jedla do dýchacích ciest a kontrakcia konstriktorov faryngu. Inerváciu faryngeálnej fázy prehĺtania zabezpečujú nervus laryngeus superior a nervus laryngeus recurrens. . Ezofageálna fáza – začína pasážou bolusu jedla cez horný ezofageálny sfinkter a končí pasážou cez dolný ezofageálny sfinkter. Táto fáza je kompletne mimovôľová a realizovaná koordinovanou peristaltikou ezofageálnej muskulatúry. Koordináciu tejto fázy zabezpečuje autonómna činnosť plexus myentericus Auerbachi, ktorý je pod kontrolou blúdivého nervu. Jazykohltanový a podjazykový nerv môžu byť poškodené pri prístupe v segmente C a vyššie, nervus laryngeus superior pri prístupe k intervertebrálnemu disku C –C a nervus laryn-

Obr. Pooperačný laterogram po implantácii klietky Zero-P VA® v segmentoch C –C a C –C (archív autora). Fig. . Lateral X-ray image after Zero-P VA® cage implantation in segments C –C and C –C (author’s archive). geus recurrens pri prístupe v segmente C a nižšie. Blúdivý nerv, prirodzene chránený v karotickom púzdre, môže byť poškodený excesívnou retrakciou v celej oblasti subaxiálnej krčnej chrbtice. Nezodpovedanou otázkou zostáva vplyv rôznych faktorov na incidenciu a závažnosť pooperačných porúch prehĺtania. V publikáciach sa skúmajú rôzne rizikové faktory v súvislosti s pooperačnou dysfágiou po prednej krčnej diskektómii. Ich výsledky sa však v rámci jednotlivých rizikových faktorov líšia a nemožno ich považovať za jednoznačne smerodajné.

Súbor pacientov a metodika Do prospektívnej monocentrickej štúdie sme zaradili pacientov s degeneratívnym ochorením krčnej chrbtice, u ktorých bola realizovaná predná krčná diskektómia prístupom podľa Smith-Robinsona a intersomatická fúzia v jednom alebo dvoch pohybových segmentoch. Intersomatická fúzia bola indukovaná implantáciou klietok Zero-P VA® (DePuy Synthes,

Obr. . Pooperačný laterogram po implantácii klietky ROI-C® v segmente C –C (archív autora). Fig. . Lateral X-ray image after ROI-C® cage implantation in segment C –C (author’s archive). Švajčiarsko) (obr. ) alebo ROI-C® (LDR Medical, Francúzsko) (obr. ). Dizajn uvedených klietok s integrovanou dlahou v tele implantátu podmieňuje ich nulový profil a predpokladá redukciu výskytu a závažnosti pooperačných porúch prehĺtania. Súbor pacientov z hľadiska pohlavia tvorilo žien a mužov. Medzi exklúzne kritériá patrili graficky verifikovaná myelopatia (magnetická rezonancia), gravidita, kontraindikácia elektívneho výkonu, nádorové a infekčné ochorenia chrbtice. Všetky operačné výkony boli realizované na Neurochirurgickej klinike JLF UK a UN Martin v období od mája do augusta . Závažnosť pooperačnej dysfágie bola hodnotená pomocou Bazaz-Yoo dysfagického skóre, ktoré je uvedené v tab. [1]. Závažnosť pooperačných porúch prehĺtania bola sledovaná pred operačným výkonom a v pooperačnom období ( týždňov, mesiace a mesiacov). Následne bola hodnotená korelácia medzi trvaním operačného výkonu v minútach u pacientov rozdelených podľa závažnosti dysfágie

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 150– 155

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha kazuistika

doi:

/amgh

csgh.info

První případ elektrické stimulační terapie dolního jícnového svěrače indikovaný v České republice k implantaci A first case of electrical stimulation therapy of lower esophageal sphincter indicated in the Czech Republic for implantation Š. Konečný , J. Dolina , Z. Beneš , A. Hep Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Interní oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha

Souhrn: V našem sdělení popisujeme případ mladého letého muže trpícího refluxní symptomatologií a nespecifickou dysmotilitou jícnu indikovaného k implantaci elektrické stimulační terapie dolního jícnového svěrače. Jedná se o první případ použití této nové chirurgické metody k léčbě refluxní nemoci jícnu v ČR. Pacient podstoupil celou řadu vyšetření, která neprokázala další onemocnění kromě refluxní nemoci a poruchy peristaltiky jícnu. Byly vyčerpány možnosti konzervativní terapie bez výraznějšího efektu na potíže pacienta. Následně byla provedena konzultace chirurgického pracoviště zabývajícího se implantací elektrického stimulátoru jícnu, dle jehož vyjádření byl pacient vhodným kandidátem implantace zařízení EndoStim. Proto byla dne . . provedena laparoskopická dorzální hiatoplastika a implantace zařízení EndoStim prof. Guttem na Memmingem Chirurgische Klinik v Německu, kde bylo již v minulosti provedeno implantací zařízení EndoStim. Operace proběhla bez komplikací a pacient byl v celkově dobrém stavu propuštěn domů. Na pooperační high-resolution jícnové manometrii byly zachyceny ojedinělé peristaltické vlny a určité zlepšení dysmotility. Pacient je nyní bez medikace inhibitory protonové pumpy, subjektivně se cítí lépe a dle poslední MII-pH je bez objektivních známek refluxní nemoci. V pooperačním období se pouze jednou objevilo uvíznutí sousta se zvracením, jinak jsou potíže celkově zlepšeny. Nadále probíhá pravidelná úprava nastavení dle výsledku vyšetření k optimalizaci terapie. Klíčová slova: refluxní nemoc jícnu – GERD – reflux – EndoStim Summary: We report a case of a young -year-old man suﬀering from reflux symptoms and nonspecific esophageal dysmotility who was indicated to implantation of electrical stimulation therapy of the lower esophageal sphincter. This is the first case of use of this new surgical method for the treatment of gastroesophageal reflux disease in the Czech Republic. The patient underwent a variety of diagnostic tests, which failed to reveal other diseases besides gastroesophageal reflux disease and esophageal motility disorder. We exhausted the possibilities of conservative therapies, all of which did not significantly improve the patient’s condition. Subsequently, a consultation with a surgical department dealing with implantation of electrical stimulator of the esophagus resulted in the patient receiving approval for EndoStim implantation. Therefore, on October , , Professor Gutt, Memmingem Chirurgische Klinik, Germany, with experience in implanting EndoStim devices, performed laparoscopic hiatal hernia repair and implanted the EndoStim in the patient. The surgery was well executed without any complications and the patient was in generally good condition after the operation released home. High-resolution esophageal manometry after surgery captured rare peristaltic waves and some improvement in dysmotility. The patient is now without proton pump inhibitor medication and subjectively feels better, and according to the latest MII-pH results, is without objective signs of reflux disease. During the postoperative period, the patient only once experienced vomiting; otherwise, there was a significant improvement in overall symptoms. The patient is waiting for further examination and readjustment of therapy to optimize the outcome. Key words: gastroesophageal reflux disease – GERD – reflux – EndoStim

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 156– 160

Hereditárny angioedém ako príčina Congress bolestí brucha review

Developments in digestive endoscopy Andrea May, Marco Bruno and Bjorn Rembacken Lectures – Gastro Update Europe , Prague Vývoj digestivní endoskopie G. Tytgat Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands

Prof. Andrea May from Germany covered endoscopic achievements in the upper gastrointestinal tract. There is no global consensus on the need and the characteristics of surveillance of patients with esophageal columnar metaplasia (Barrett). Most would agree that surveillance is only clinically indicated when the neoplastic risk is truly enhanced. Based on a large cohort of over , esophageal early adenocarcinomas, cancer was more common in long segment Barrett (> cm) ( %) compared to short segment (< cm) metaplasia ( %). The authors conclude that the cancer incidence per , population is . for long segment compared . for short segment. Based on these findings, it seems that Barrett length should be integrated in the surveillance advice: every – years for long segment, every years for short segment. We are again reminded that surveillance is a difficult procedure, requiring optimal equipment, optimal dedication, and expertise for adequate detection of neoplasia. In a prospective surveillance study of routine clinical practice of patients with Barrett neoplasia, only one third of the neoplastic lesions were cor rectly identified at endoscopy. The other two thirds were initially considered as non-suspicious aberrations; particularly type IIb (flat, non-elevated) were prone

to misinterpretation. Because detection and proper identification of flat neoplasia is diﬃcult, it is probably still wise to take -quadrant non-targeted biopsies during the index endoscopy to diminish the risk of missing neoplastic changes. Peroral endoscopic myotomy (POEM) was added to pneumodilation and laparoscopic Heller myotomy for the treatment of achalasia. The long-term results of the large multicenter prospective trial comparing pneumodilation to laparoscopic myotomy have become available. In that study, re-pneumodilation was allowed twice if this therapy was initially successful and if symptoms recurred beyond years after the first pneumodilation; treatment failure was decided if symptoms recurred sooner. Respective per protocol -years success was vs. %, and intention-to-treat success was vs. % for pneumodilation and laparoscopic myotomy; perforation occurred in % after pneumodilation and mucosal injury occurred in % after myotomy. This study therefore illustrates that both techniques are comparable from a clinical point of view. The choice of therapy should at large be based on local expertise. Certainly, in younger patients (< years) myotomy by an experienced surgeon deserves to be considered. While the technique of POEM continues to improve, follow-up data

from the initial studies are becoming available. Eighty patients from a multicenter study were followed-up for – years. The initial success rate of % dropped to % beyond years of follow-up. Initial failure ( %) and disease recurrence ( %) occurred mainly during the learning phase of the procedure. Endoscopic reflux esophagitis was diagnosed in % of patients, usually requiring prolonged proton pump inhibitors therapy. POEM is certainly an attractive novel procedure but may not be superior to the other treatment modalities, and cannot yet be recommended as the new standard therapy of choice. Endoscopic hemostasis with hemostatic powder (such as hemospray etc.) continues to be explored particularly with respect to the proper indications (diffuse bleeding, diﬃcult bleeding areas to reach, failure of other hemostatic modalities, etc. In a study with patients with upper-intestinal, non-variceal bleeding, initial hemostasis was obtained with hemospray in % but bleeding recurred in %. Interestingly, no hemostatic powder was endoscopically detectable after hours. For the time being, hemostatic powder should be considered as a reserve method together with the standard endoscopic hemostatic modalities: injection of saline/epinephrine, mechanical clipping and ligation, thermal electrocoagulation.

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 163–166

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Komentáře

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

Risk of cirrhosis-related complications in patients with advanced fibrosis following hepatitis C virus eradication van der Meer AJ, Feld JJ, Hofer H et al. J Hepatol ; ( ): – . doi: .

/j.jhep.

Riziko komplikací spojených s cirhózou u pacientů s pokročilou fibrózou po eradikaci viru hepatitidy C Cílem této studie bylo posoudit riziko komplikací spojených s cirhózou u pacientů s pokročilou fibrózou jater indukovanou virem hepatitidy C (HCV), kteří dosáhli setrvalé virologické odpovědi (SVR). Primárním cílem byl výskyt hepatocelulárního karcinomu (HCC), sekundárním cílem progrese jaterního onemocnění definovaná jako jaterní selhání, HCC nebo úmrtí. Studie zahrnula pacientů ( % mužů, medián věku , let) s chronickou HCV infekcí se SVR, se septální fibrózou ( % pacientů) nebo cirhózou ( % pacientů), medián sledování byl , let. U pacientů došlo k rozvoji HCC, u pacientů k progresi jaterního onemocnění. Kumulativní osmiletá incidence HCC byla , % u pacientů se septální fibrózou a , % u pacientů s cirhózou (p = , ). U pacientů s cirhózou byla osmiletá incidence HCC , % u pacientů < let; , % u pacientů – let a , % u pacientů > let (p = , ). V multivariantní Coxově analýze byl s rozvojem HCC spojen vyšší věk, nízký počet trombocytů a diabetes mellitus. Po letech došlo u , % pacientů se septální fibrózou a u , % pacientů s cirhózou k progresi jaterního onemocnění (p = , ). Pacienti s HCV cirhózou a SVR měli jednoleté riziko HCC přibližně % a riziko progrese jaterního onemocnění %. Pro prevenci HCC by chronická HCV infekce měla být léčena před rozvojem cirhózy.

Eﬀect of ileal bile acid transporter inhibitor GSK on pruritus in primary biliary cholangitis: a double-blind, randomised, placebo-controlled, crossover, phase a study Hegade VS, Kendrick SF, Dobbins RL et al. Lancet ; ( ): – . doi: .

(

)

- .

Účinnost inhibitoru transportéru žlučových kyselin v ileu GSK na pruritus u primární biliární cholangitidy – dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná, crossover studie fáze a Až % pacientů s primární biliární cholangitidou (PBC) má pruritus, jehož léčba může být svízelná. Cílem této dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované, crossover studie fáze a bylo posoudit účinnost a bezpečnost GSK , selektivního inhibitoru lidského transportéru žlučových kyselin v ileu u pacientů s PBC s pruritem. Pacienti byli randomizováni ( : ) k léčbě GSK nebo placebem × denně po dobu dvou následujících denních období v crossover sekvenci, následované denní jednoduše zaslepenou pokračovací fází placebem. Primárním cílem byla bezpečnost a tolerance GSK . Mezi sekundární cíle patřily změny v pruritu a sérové hladině žlučových kyselin. Do studie bylo zahrnuto pacientů, bylo léčeno GSK a poté placebem, pacientů nejdříve placebem a potom GSK . Dvoutýdenní léčba GSK byla bezpečná, bez vážných nežádoucích příhod. Nejčastějším vedlejším účinkem GSK byl průjem ( × u GSK , × u placeba) a bolesti hlavy ( × u placeba, × u GSK ). Po léčbě GSK došlo k poklesu pruritu v různých skórovacích systémech o , a %, což bylo významně více než u placeba. Po léčbě GSK došlo k poklesu sérové hladiny žlučových kyselin o % (p < , ). U pacientů s PBC a pruritem byla denní léčba inhibitorem transportéru žlučových kyselin v ileu GSK dobře tolerována bez vážných nežádoucích příhod s účinností na zmírnění pruritu. Nejčastějším nežádoucím účinkem byl průjem, který by mohl limitovat jeho dlouhodobé užívání.

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 168–171

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

/amgh

Picoprep® – očistný prostředek s novým dávkovacím schématem Picoprep® – a clearing agent with a new dosing schedule M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

Úvod Před několika lety byl zaveden do klinické praxe preparát Picoprep® (Ferring Pharmaceuticals), který představuje moderní projímadlo určené k očistě střeva před instrumentálním vyšetřením.

Charakteristika Jde o kombinované projímadlo obsahující v jednom sáčku mg pikosulfátu sodného, , g oxidu hořečnatého a g kyseliny citronové, směs je ještě doplněna o , g bikarbonátu draselného.

Mechanizmus účinku Purgativní efekt je docílen dvojím mechanizmem účinku, osmotickým efektem neresorbovatelných komponent (oxid hořečnatý a kyselina citronová), jenž je umocněn hyperperistaltikou střeva vyvolanou kontaktním projímadlem (pikosulfát sodný) [ ]. Pikosulfát sodný je podáván v podobě inaktivní molekuly, která je hydrolyzována účinkem bakteriálních enzymů ve střevě a přeměňována na aktivní formu bis-parahydroxyfenyl-pyridyl- -metan, který svůj laxativní účinek dociluje přímou stimulací kontraktility hladké svaloviny tlustého střeva. Po požití přípravku vytváří kyselina citronová s oxidem hořečnatým neresorbovatelný citrát hořečnatý, který je odpovědný za výrazný osmotický efekt přípravku [ ].

Klinické zkušenosti SEE CLEAR II byla randomizovaná, multicentrická studie, která byla za-

slepena pro hodnotitele. Jednalo se o III. fázi klinického hodnocení, ve které se posuzovala efektivita a snášenlivost preparátu obsahující pikosulfát sodný a citrát hořečnatý (P/MC) a porovnávala se s kvalitou přípravy střeva pomocí l roztoku makrogolu doplněného o dvě tablety bisakodylu ( mg). Příprava se u všech nemocných odehrávala den před vyšetřením. Kvalita dosažené očisty střeva byla hodnocena podle modifikovaného Aronchickova skóre a podle Otavského skóre. Výsledky ukázaly stejnou účin nost s ohledem na dosažení výborné nebo dobré očisty střeva ( , vs. , %). Klinické hodnocení na souboru osob potvrdilo noninferioritu P/MC v porovnání s makrogolem obohaceným bisakodylem. Hodnocení pacienty však bylo významně lepší pro P/MC v porovnání se standardní přípravou. Celkem % probandů, jež se připravovalo pomocí P/MC, mělo dobré nebo výborné zkušenosti zahrnující chuť, množství a minimální nežádoucí účinky spojené s přípravou střeva v porovnání jen se % osob na standardní přípravě makrogolem. Téměř % osob připravovaných P/MC souhlasilo s tím, že se na případné další vyšetření tlustého střeva budou připravovat stejným projímadlem, což kontrastovalo s % probandů připravovaných makrogolem. Rozdíl byl vysoce statisticky signifikantní [ ]. Ve druhé velké randomizované studii nazvané OPTIMA byl porovnáván

efekt přípravku Picoprep® podaného den před výkonem (obě dávky) s děleným podáním na výslednou očistu střeva. V rameni, ve kterém nemocní dostávali dělenou přípravu, byla první dávka podávání – hod před plánovaným koloskopickým vyšetřením a druhá dávka – hod před endoskopií. V rameni, ve kterém nemocní dostávali nedělenou přípravu, bylo laxativum (obě dávky) užito den před vyšetřením. Primární endpoint studie byl rozdíl v celkovém Otavském skóre ( – bodů), ve kterém nižší číslo znamená lepší přípravu střeva, mezi dvěma rameny s dělenou a nedělenou přípravou. Výsledky studie potvrdily, že rozdělná podání příprava vede k významně lepšímu stupni přípravy ve všech oddílech tlustého střeva. Výskyt nežádoucích účinků a intolerance laxativa nebyl v obou skupinách odlišný [ ].

Technické údaje Projímavý roztok se připraví rozpuštěním jednoho sáčku ve ml vody. Největším přínosem pro pacienta je relativně silný purgativní efekt při malém objemu projímadla. Nutné je však zmínit, že adekvátní příprava střeva je docílena až při vypití dostatečného množství tekutin v objemu – l, a to podle výběru, chuti a preference pacienta. Vodní nálož je nutná k docílení dokonalé očisty střeva a je aplikována mezi dvěma dávkami ( ml) projímadla. Podcenění dostatečného příjmu tekutin může vést k nedostatečné přípravě

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 175–176

Hereditárny Lékový profilangioedém ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Ustekinumab – nová biologická léčba pro pacienty s Crohnovou chorobou Ustekinumab – a new biological therapy for patients with Crohn’s disease M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

Charakteristika Ustekinumab je kompletně humánní, monoklonální IgG protilátka, která je složena z těžkých a lehkých řetězců kappa. Biologický poločas ustekinumabu je v průměru týdny s individuální variabilitou ( – dnů). Při intravenózním podání indukční dávky byla vrcholová hodnota léku v týdnu v průměru , ± , μg/ml, při podávání udržovací terapie mg s.c. každých týdnů byl rovnovážný stav dosažen po druhém podání subkutánní dávky a plazmatické hodnoty dosahovaly v průměru , ± , μg/ml. Nebyla prokázána sérová kumulace koncentrace ustekinumabu při udržovací terapii podávané v týdenních intervalech [ ].

IL- /IL- , s následným snížením aktivity Th a Th lymfocytů a potlačení tvorby dalších prozánětlivých cytokinů (obr. ).

Klinické zkušenosti Klinická studie na menším počtu nemocných prokázala dobrou účinnost ustekinumabu v porovnání s place-

bem u nemocných, kteří byli převážně biologicky naivní. Klinická odpověď v týdnu , jež byla definována snížením hodnoty CDAI o > bodů, byla zaznamenána u % pacientů na terapii ustekinumabem a u % nemocných, kteří dostávali placebo (p = , ). Jestliže se porovnala efektivita subkutánního a intravenózního podání léčiva,

Farmakodynamický efekt Farmakodynamický efekt spočívá ve vazbě ustekinumabu na proteinovou podjednotku p , která je společná pro dva interleukiny ILa IL- . IL- a IL- jsou přirozeně se vyskytující cytokiny, které mají velký význam v zánětlivé a imunitní odpovědi. Jsou odpovědné za aktivaci tzv. NK buněk a diferenciaci CD + lymfocytů do Th a Th klonů. Po navázání ustekinumabu na podjednotku p je přerušena interakce těchto interleukinů s povrchovými receptory IL- Rβ , IL- Rβ a IL- Rβ . Výsledkem je zablokování prozánětlivé signální dráhy

Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 178–180

Obr. . Mechanizmus účinku ustekinumabu. Fig. . Ustekinumab mechanism of action.

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc. Oddelenie laserovej medicíny Onkologický ústav sv. Alžbety Heydukova , Bratislava Slovenská republika pmlkvy@ousa.sk Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. MUDr. Iveta Čierna, PhD. prof. MUDr. Martin Fried, CSc. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. prim. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veselíny, PhD.

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman): M. Lukáš Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman): Ľ. Jurgoš

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman): P. Urbánek

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman): P. Jarčuška

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie + bariatrie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/P. Jarčuška O. Urban/E. Veselíny T. Hucl/J. Kužela Š. Suchánek/P. Mlkvý K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Adéla Šmukařová adela.smukarova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Mgr. Blanka Turínová, MBA blanka.turinova@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

. .