GaH 4/2017 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE Nitroglycerin a manometrické parametry u achalázie Sérové koncentrace S P u CRC Mikrobiologické vyšetření a eradikace infekce Helicobacter pylori Neinvazívna diagnostika NAFLD Current position of eHealth in IBD

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

srpen

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Klinická a experimentální gastroenterologie Clinical and experimental gastroenterology Editorial

T. Hucl

Kvíz | Quiz KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Vplyv nitroglycerínu na manometrické parametre u pacientov s achaláziou Eﬀect of nitroglycerin on high resolution manometry parameters in patients with achalasia Původní práce | Original article

P. Bánovčin, M. Ďuriček, P. Lipták, R. Hyrdel

Sérové koncentrace S

P proteinu u pacientů s kolorektálním karcinomem

Serum concentration of S P protein in patients with colorectal cancer Původní práce | Original article

P. Morávková, D. Kohoutová, M. Drahošová, J. Bureš

Samoexpandibilní potahovaný metalický stent Daniš jako bridging k transplantaci jater Self-expandable coated metal Danis stent as a bridge to liver transplantation Kazuistika | Case report

E. Kostolná, S. Fraňková, J. Šperl, P. Drastich, T. Hucl, J. Špičák

L. Králíček, R. Kroupa, A. Ševčíková, M. Otrubová, V. Kulhánek

Protézoduodenální píštěl – příčina masivního krvácení do gastrointestinálního traktu Graft-duodenal fistula – a cause of massive gastrointestinal bleeding Kazuistika | Case report

J. Maceček, B. Staňka, J. Šťastný,

IBD

Current position of eHealth care in the management of IBD patients Současné postavení telemedicíny v péči o pacienty s idiopatickými střevními záněty Review article | Přehledová práce

I. Romanko

Comment on article Biosimilar infliximab in anti-TNF naïve IBD patients – -year clinical follow-up Komentář k článku Biosimilární infliximab v terapii anti-TNF naivních pacientů s IBD – jednoleté klinické sledování Comment | Komentář

P. D. R. Higgins

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Možnosti použitia neinvazívnych metód pri nealkoholovej tukovej chorobe pečene Potential use of non-invasive methods for non-alcoholic fatty liver disease Přehledová práce | Review article

M. Fedelešová, V. Kupčová, M. Szántová, J. Bulas, L. Turecký

GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE I GASTROINTESTINAL ONCOLOGY

Adenokarcinom tenkého střeva jako neobvyklý zdroj hypochromní anémie Adenocarcinoma of the small intestine as an unusual cause of hypochromic anemia Kazuistika | Case report

S. Kysela, D. Frajerová, L. Hadraba, M. Samek

Gastroent Hepatol 2017; 71(4)

Prášek k přípravě perorálního roztoku

Your clear advantage:

PŘ Í ČIŠ PRA V BE TĚNÍ EK N ZD A S OP TŘE V LA TK U

Zkrácená informace o přípravku: NÁZEV PŘÍPRAVKU: Vistaprep, prášek pro perorální roztok. LÉKOVÁ FORMA: Prášek pro perorální roztok. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ: Jeden sáček obsahuje: Macrogolum 3350 105 g, Natrii chloridum 2,800 g, Natrii hydrogencarbonas 1,430 g, Kalii chloridum 0,370 g. 1000 ml připraveného roztoku obsahuje následující množství elektrolytových iontů: Sodík 65 mmol/l, Chloridy 53 mmol/l, Hydrogenuhličitan 17 mmol/l, Draslík 5 mmol/l. KLINICKÉ ÚDAJE: Terapeutické indikace: Přípravek Vistaprep se používá k vyčištění střev v rámci přípravy před kolonoskopií. Vistaprep je určen pro dospělé od 18 let. Dávkování a způsob podání: Dávkování: Úplné vyčištění střev vyžaduje podání 3 až maximálně 4 litrů roztoku přípravku Vistaprep. Jeden sáček odpovídá 1 litru roztoku. Pediatrická populace: Přípravek Vistaprep nemá být podáván dětem, protože bezpečnost v této skupině pacientů nebyla dostatečně prokázána. Způsob podání: Perorální podání: Roztok se pije v dávkách po 200 ml - 300 ml každých 10 minut až do okamžiku, kdy je tekutina odcházející z rekta čirá, nebo do maximálního vypitého množství 4 litrů. Podávání je rozloženo do časového období přibližně 4 hodin, obvykle v den vyšetření. Celkové požadované množství lze také užít večer před vyšetřením, nebo lze část užít večer před vyšetřením a zbývající množství ráno v den vyšetření. Dvě až tři hodiny před podáním přípravku Vistaprep až do ukončení vyšetření pacienti nemají požívat pevnou stravu. Kontraindikace: Přípravek Vistaprep má být podáván pouze pod lékařským dohledem starším pacientům, pacientům s refluxní ezofagitidou nebo již existujícími srdečními arytmiemi, známou sinoatriální (SA) blokádou či podezřením na ni, nebo se syndromem nemocného sinu. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Léčivé přípravky, které jsou podány perorálně několik hodin před užitím přípravku Vistaprep, současně s tímto přípravkem nebo až jednu hodinu po něm, mohou být vyplaveny z gastrointestinálního traktu, nemusí se vstřebat nebo se mohou vstřebat pouze částečně. Zejména to platí pro léčivé přípravky s prodlouženým uvolňováním. Pokud je z indikace ohrožení života naprosto nezbytné podání léčivého přípravku krátce před užitím přípravku Vistaprep nebo současně s ním, může být nezbytné přerušit jeho perorální podávání a přejít na alternativní léčbu. Nežádoucí účinky: Gastrointestinální poruchy - Velmi časté: nauzea, pocit plnosti, flatulence. Časté: zvracení, žaludeční křeče, podráždění konečníku. Tyto jevy se z velké míry přičítají vypití relativně velkého množství tekutiny za krátkou dobu. Při výskytu gastrointestinálních příznaků je třeba podávání přípravku Vistaprep dočasně zpomalit nebo přerušit, dokud příznaky neustoupí. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Vistaprep má být podáván pouze pod lékařským dohledem starším pacientům, pacientům s refluxní ezofagitidou nebo již existujícími srdečními arytmiemi, známou sinoatriální (SA) blokádou či podezřením na ni, nebo se syndromem nemocného sinu. U pacientů s chronickým zánětlivým střevním onemocněním (s výjimkou vysoce akutních stadií a toxického megakolon) je použití možné. Těmto pacientům však musí být přípravek Vistaprep podáván opatrně, nejlépe pod lékařským dohledem. U pacientů se srdečním selháním (třídy III a IV podle NYHA), s insuficiencí ledvin, s onemocněním jater nebo u pacientů těžce dehydratovaných přípravek Vistaprep nemá být používán, protože bezpečnost použití v této skupině pacientů nebyla dostatečně prokázána. V některých rizikových skupinách pacientů, např. u starších nebo oslabených pacientů, je nutné pečlivé sledování bilance elektrolytů a tekutin. Zvláštní opatření pro uchovávání: Prášek: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 61/606/15-C. DATUM REVIZE TEXTU: 12. 5. 2016. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Tillotts Pharma GmbH, Warmbacher Strasse 80, 79618 Rheinfelden, Německo. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci obdržíte na adrese společnosti Tillotts Pharma Czech s.r.o., Na Pankráci 129/1724, 140 00 Praha 4, tel.: +420 225 992 298. 1. Mathus-Vliegen et al. Consensus guidelines for the use of bowel preparation prior to colonic diagnostic procedures: colonoscopy and small bowel video capsule endoscopy, Current Med Res Opin 2013; 29:931-45 2. Vistaprep®: SPC; datum revize textu: 12. 5. 2016 3. ASGE Standards of Practice Committee. Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81(4):781-94 * Polyethylene glycol (PEG)

06-2017-Vistai-010-V0-CZ

Přípravky na bázi PEG jsou doporučovány guidelines jako lék první volby 1, možnost rozdělené dávky 2, neobsahuje sulfát sodný 2 lépe chutná 3

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE I DIGESTIVE ENDOSCOPY

Akutní apendicitida – vzácná komplikace koloskopie Acute appendicitis – a rare complication of colonoscopy Kazuistika | Case report

T. Kadlčík, L. Straka

BARIATRIE I BARIATRICS

M. Zelenková, L. Zelenka, I. Knížková, P. Kunc, V. Lovětínská, D. Lukešová RŮZNÉ I OTHERS

Recenze knihy Hepatitida C Recenze knihy | Book review

P. Frič

XXXV. slovenský a český gastroenterologický kongres a th

Slovak and Czech Gastroenterological Congress and Zpráva z akce | Congress report

. slovenské a české endoskopické dni

Slovak and Czech Endoscopic Days

M. Greguš

Endoscopic achievements in the upper gastrointestinal tract and small bowel Endoskopické výkony v horním trávicím traktu a tenkém střevě Congress review | Kongresová review

G. Tytgat

Komentář k lékovému profilu Rifaximin – terapeutické vlastnosti Comment on drug profile Rifaximin – therapeutic properties Komentář | Comment

P. Frič

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Komentáře | Comments

M. Kolář, I. Míková, T. Grega, V. Zoundjiekpon, M. Štěpán

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz Autodidaktický test | Self-educated test Remsima® – první biosimilární infliximab CT-P Remsima® – the first biosimilar infliximab CT-P Lékový profil | Drug profile

M. Lukáš

Fotografie na obálce: Kapiláry žlučníku v elektronmikroskopickém obraze. Zdroj: www.profimedia.cz. Photo on the cover: Coloured scanning electron micrograph of capillaries of the gall bladder. Source: www.profimedia.cz.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Klinická a experimentální gastroenterologie Clinical and experimental gastroenterology T. Hucl Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Vážení a milí čtenáři, otevíráte prázdninové číslo časopisu, které Vám v sekci klinické a experimentální gastroenterologie nabízí několik zajímavých článků. Jsem rád, že podobně jako v loňském roce reprezentují práci z akademických i neakademických pracovišť různých specializací a z různých částí České a Slovenské republiky. Achalázie jícnu je vzácné onemocnění charakterizované hypertonem dolního jícnového svěrače, jeho nedostatečnou relaxací při polknutí a ztrátou propulzivní peristaltiky jícnu. V posledních letech došlo k významnému průlomu v diagnostice této choroby pomocí manometrie s vysokým rozlišením a v léčbě pomocí perorální endoskopické myotonie. Tým kolegů ze Slovenska vedený P. Bánovčinem se jako obvykle věnoval patofyziologickému aspektu achalázie. Jako první studovali efekt sublinguálně podaného nitroglycerinu za pomoci manometrie s vysokým rozlišením. Prokázali, že nitroglycerin snižuje všechny parametry hodnotící tlak dolního jícnového svěrače. Z klinického hlediska by tento efekt mohl sloužit např. k odlišení achalázie od pseudoachalázie [ ]. Navzdory pokrokům v diagnostice a léčbě kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer) stále existuje potřeba identifikace nových biomarkerů, které by sloužily k časné detekci nebo jako prediktivní či prognostické ukazatele. Hradecká skupina v čele s P. Morávko-

vou se o to pokusila pomocí S P– proteinu s jasně definovanou rolí v karcinogenezi a progresi CRC. Sérové koncentrace byly vyšetřeny u velké skupiny pacientů s různě pokročilým CRC různých lokalizací. Autoři potvrdili předpokládanou asociaci s CRC, především u pacientů v klinickém stadiu IV. Výsledky jsou dobrým příslibem pro budoucí podrobnější studie [ ]. Danišův stent patří do výkladní skříně českého biomedicínského průmyslu. Je velkou radostí, když se při pobytu na západoevropském pracovišti otevřou dveře skladu na endoskopii a objeví se stent firmy Ella-CS. E. Kostolná et al popisují světově jedinečný případ pacientky, u které byl Danišův stent nejen úspěšně zaveden v léčbě rekurentního varikózního krvácení, ale také ponechán až do doby úspěšné transplantace jater a poté odstraněn. Autoři současně v diskuzi stručně shrnují rozsáhlé zkušenosti jejich centra s použitím Danišova stentu v různých indikacích, které jsou jistě hodny zpracování do světové literatury [ ]. Jelikož se v naší praxi stále méně setkáváme s pacienty infikovanými H. pylori, o to více nás zaskočí situace, kdy eradikační léčba selhala. Pro léčbu . linie existuje řada doporučených alternativ, pro případ . linie je již situace složitější. Zde je často nezbytné využití kultivace a stanovení citlivosti. Dle brněnských autorů však ani to nemusí dát definitivní řešení. L. Králíček et al prezentují soubor pacientů, u kterých

byla provedena kultivace po selhání . linie léčby. Přestože byly kmeny H. pylori citlivé na běžná antibiotika, pouze u % pacientů byla eradikace úspěšná. Důvod této překvapivě nízké účinnosti zůstává neznámý [ ]. V dnešní době sofistikované medicíny si stále méně uvědomujeme, že dobře odebraná anamnéza může zachránit život pacienta. Takovým příkladem je případ, který popisují J. Maceček et al. Pacient ve věku let, hemodynamicky stabilní s nevelkým poklesem hemoglobinu, byl přijat pro krátkou anamnézu enteroragie. Jen anamnéza náhrady aorty pro aneuryzma před lety vedla k provedení CT angiografie, která píštěl prokázala [ ]. V loňském prázdninovém čísle jsme představili práce několika mladých autorů, které byly ve své pilotní podobě. Byl jsem za to velmi rád a doufal, že publikace v našem časopise je povzbudí v další práci tak, aby projekty dokončili a prezentovali je v časopisech impaktovaných. Pokud se tak nepodařilo, doufám, že se to podaří v roce následujícím, anebo že se přidá někdo z autorů letošních. Přeji Vám hezký zbytek prázdnin.

Literatura . Bánovčin P, Ďuriček M, Lipták P et al. Vplyv nitroglycerínu na manometrické parametre u pacientov s achaláziou. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Morávková P, Kohoutová D, Drahošová M et al. Sérové koncentrace S P proteinu

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 283–284

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie príčina bolestí brucha

u pacientů s kolorektálním karcinomem. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Kostolná E, Fraňková S, Šperl J et al. Samoexpandibilní potahovaný metalický stent Daniš jako bridging k transplantaci jater. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh .

. Králíček L, Kroupa R, Ševčíková A et al. Výsledky terapie infekce Helicobacter pylori na základě mikrobiologického vyšetření po selhání . linie eradikační léčby. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh csgh.info . . Maceček J, Staňka B, Šťastný J et al. Protézoduodenální píštěl – příčina masivního

krvácení do gastrointestinálního traktu. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh .

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. koeditor sekce klinická a experimentální gastroenterologie tomas.hucl@ikem.cz

Partneři České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Zlatí partneři

Stříbrný partner

Bronzoví partneři

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 283–284

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Malé příznaky kontrastující s velkým a progredujícím endoskopickým nálezem M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

Muž narozený v roce , nikdy vážně nestonal, v posledních několika letech užívá antihypertenziva v monoterapii pro nekomplikovanou hypertenzi. Na podzim se objevily intermitentně tenezmy, frakcionovaná defekace, bez patologických příměsí, ztráta satisfakce po stolici. V lednu se podrobil koloskopickému vyšetření, které prokázalo mírně edematózní sliznici v rektu, pevnou a spontánně nekrvácející, ale od cm byl patrný výrazný otok, slizniční řasy nabývaly až polypózního vzhledu, změny postihovaly pouze oblast rektosigmatu, zbývající části tlustého střeva, vč. terminálního ilea, byly s normálním endoskopickým

obrazem. Opakovaně byla vyšetřena stolice bakteriologicky a parazitologicky s normálním nálezem. Pro tento neobvyklý nález v rektosigmatu bylo doplněno CT vyšetření malé pánve s nálezem výrazného rozšíření stěny rekta až na – mm, ze stěny rekta do okolního periproktálního tuku vycházely hyperdenzní pruhy, které byly hodnoceny jako projevy periproktitidy a panikulitidy. Histologické vyšetření biopsií odebraných z rekta potvrdilo výrazný edém sliznice, bez větších aktivních zánětlivých změn, nepřítomnost kryptitidy, kryptových abscesů nebo granulomů. Byla zavedena terapie mesalazinem celkově v dávce , g

denně a intermitentní lokální léčba v dávce g denně ve formě klyzmat. Stav pacienta se zásadně nezměnil ani po roční léčbě. V dubnu bylo provedeno kontrolní endoskopické vyšetření, které potvrdilo extenzi zánětlivých změn až do cm, s těžkými změnami na sliznici rektosigmatu cca od cm s přítomností objemných plošných vředů. Histologické vyšetření opět nepřineslo nápadnější nález vyjma extrémního edému a jen mírných a disperzních zánětlivých změn, nápadnější bylo jen zmnožení kapilární sítě v lamina propria mucosae. Pro nejasný nález byl v květnu vyšetřen opět kolosko-

Obr. . MR pánevního dna T vážený obraz – A. sagitální průměr, B. koronární řez.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 285–286

Hereditárny Malé příznaky angioedém kontrastující akospríčina velkýmbolestí a progredujícím brucha endoskopickým nálezem

Poté bylo doplněno vyšetření magnetickou rezonancí malé pánve, které potvrdilo cirkulární zúžení rektosigmatu, kdy byl aborální konec lokalizován a ostře ohraničen cca ve cm od anorektálního přechodu a délka postiženého segmentu byla cca cm, orální okraj změn byl naopak pozvolný a postupně přešel do obrazu normálního tlustého střeva. Nápadné bylo rozšíření stěny rektosigmatu až mm tloušťky s enormním otokem sliznice až na mm, zvětšené lymfatické uzliny na velikost – mm, v mezosig-

matu i paraaortálně, výrazné překrvení mezosigmatu, v němž byly nápadně vinuté cévy (obr. ). Histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných z okrajů plošného vředu v rektosigmatu potvrdilo edém lamina propria s hemoragiemi, fibrotizací a deplecí pohárkových buněk, fibrin na povrchu a chybění povrchového epitelu. Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza? Správná odpověď a komentář na str.

T PŘ ERM ÍJ ÍN 13 MU UZ . 1 AB ÁV 0. ST ĚR 20 RA KY 17 KT :

picky, tentokrát v IBD klinickém a výzkumném centru ISCARE, kde nové koloskopické vyšetření potvrdilo těžké změny do cm s extrémním otokem sliznice obturující téměř lumen střeva a s několika vředy, poté až na dno céka byl normální nález. Endoskopický videozáznam z tohoto vyšetření je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info. Laboratorní vyšetření vykazovalo normální hodnoty krevního obrazu, C reaktivního proteinu, jaterních testů, fer ritinu, ASCA/ANCA protilátky byly negativní.

6. KONGRES

ČESKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 30. 11. – 2. 12. 2017 | CLARION CONGRESS HOTEL OSTRAVA TECHNICKÝ SEKRETARIÁT KONGRESU (registrace, ubytování, sponzoring, výstava, technická organizace akce) GUARANT International spol s r.o. / Gastro Ostrava 2017 | Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: +420 284 001 444 | Fax: +420 284 001 448 | E-mail: gastro2017@guarant.cz | Web: www.guarant.cz

www.gastro2017.cz 6CGS2017_inz178x130.indd 1

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 285–286

8/7/17 2:38 PM

Klinická aHereditárny experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Vplyv nitroglycerínu na manometrické parametre u pacientov s achaláziou Eﬀect of nitroglycerin on high resolution manometry parameters in patients with achalasia P. Bánovčin, M. Ďuriček, P. Lipták, R. Hyrdel Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin, Slovenská republika

Súhrn: U pacientov s achaláziou je efekt nitroglycerínu využívaný na krátkodobé zlepšenie ťažkostí. Ako je známe, nitroglycerín znižuje tlak dolného pažerákového zvierača prostredníctvom produkcie oxidu dusnatého. Manometria s vysokým rozlíšením (HRM – high resolution manometria) poskytuje vysoko senzitívne topografické zobrazenie pažerákovej motility, čo umožňuje jej precíznu analýzu. Doposiaľ nie sú k dispozícií údaje o vplyve nitroglycerínu na pažerákovú motilitu s použitím HRM. Taktiež nie je známy ani jeho efekt na horný pažerákový zvierač u pacientov s achaláziou. Cieľ a metodika: Cieľom štúdie bolo kvantifikovať vybrané parametre pažerákovej motility s použitím HRM u pacientov s achaláziou a sledovať efekt nitroglycerínu na zmenu týchto parametrov. Do štúdie bolo zahrnutých pacientov. Zistilo sa, že sublinguálne podaný nitroglycerín signifikantne znižuje všetky HRM parametre popisujúce tlak dolného pažerákového zvierača. Navyše, nitroglycerín pravdepodobne ovplyvňuje aj funkciu horného pažerákového zvierača. Podľa našich informácií ide o prvú štúdiu, ktorá s použitím HRM kvantifikuje vplyv nitroglycerínu na pažerákovú motilitu u pacientov s achaláziou. Predpokladáme, že tzv. nitroglycerínový test by mohol byť v budúcnosti praktický nástroj štúdia motility pažeráka u pacientov s achaláziou. Klúčové slová: achalázia – nitroglycerín – manometria s vysokým rozlíšením – ezofágus Summary: Nitroglycerin has long been used to relieve symptoms in patients with achalasia. It is well known that nitroglycerin decreases the pressure of the lower esophageal sphincter via mechanisms involving the production of nitric oxide. High resolution manometry (HRM) with esophageal pressure topography provides a more robust and sensitive evaluation of esophageal function, which allows better quantification. However, the effects of nitroglycerin on esophageal function have not yet been quantified using HRM. For example, the effects of nitroglycerin on upper esophageal sphincter in patients with achalasia have not been defined. Aims and Methods: The aim of the study was to quantify the effect of nitroglycerin on selected HRM parameters in patients with achalasia. We performed HRM in consecutive patients with achalasia. We quantified the effects of nitroglycerine on esophageal function in patients with achalasia by using HRM measurements according to Chicago criteria. HRM analysis revealed that in patients with achalasia nitroglycerin affects not only the lower esophageal sphincter, but also influences the function of the upper esophageal sphincter. Nitroglycerin challenge may be a useful tool for future motility studies in patients with achalasia. Key words: achalasia – nitroglycerin – high resolution manometry – esophagus

Úvod Achalázia je zriedkavá porucha pažerákovej motility. Jej incidencia je približne , prípadu na obyvateľov a predpokladaná prevalencia prípadov na obyvateľov [ ]. Jednoznačná príčina nie je známa. Predpokladá sa účasť imunitných, genetických a enviromentálnych vplyvov. Ako možný spúšťač

procesu sa študovali vírusové infekcie, napr. herpes simplex vírus, varicela zoster, ale kauzálny vzťah nebol jednoznačne potvrdený [ , ]. Existujú tiež údaje o asociácii HLA-DQ oblasti a idiopatickej achalázie [ , ]. Podstatou ochorenia je zápalom mediovaná degenerácia a ireverzibilný úbytok pažerákových motorických neurónov. Z hľadiska pažerákovej motility dochá-

dza k strate propulzívnej peristaltiky hladkého svalstva pažeráka a k hypertonu dolného pažerákováho zvierača (LES – lower esophageal sphincter) s nedostatočnou relaxáciou po hlte. Klinicky sa achalázia manifestuje dysfágiou, regurgitáciou, retrosternálnou bolesťou a často hmotnostným úbytkom. Najsenzitívnejším vyšetrením v diagnostike achalázie je pažeráková

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 287– 292

Hereditárny Vplyv nitroglycerínu angioedém na manometrické ako príčina bolestí parametre bruchau pacientov s achaláziou

C A B

D E

A – zavedenie manometrického katétra transnazálne v semisupinovanej polohe; B – -minútová adaptačná fáza, počas ktorej dochádza k privyknutiu pacienta na katéter a k ustáleniu pokojových tlakov; C – meranie podľa protokolu × ml hlty vody, následne multiple rapid swallows × ml hltov vody; D – meranie pokojových tlakov pažeráka (podľa našich skúseností je v tejto fáze najmenšia variabilita a najlepšia tolerancia zo strany pacienta); E – podanie mg nitroglycerínu sublinguálne; F – -minútová latencia (po min dochádza k maximálnemu vzostupu efektu nitrátu)

Obr. . Protokol vyšetrenia. Fig. . Examination protocol. manometria. V súčasnosti používaná manometria s vysokým rozlíšením (HRM – high resolution manometria) poskytuje v porovnaní s konvenčnou manometriou detailnejšie topografické vyobrazenie pažerákovej motility a umožňuje detailne študovať patofyziológiu ochorenia. Aktuálna verzia Chicagskej klasifikácie porúch pažerákovej motility rozoznáva tri podtypy achalázie [ , ]. Ide o achaláziu I. typu – bez presurizácie, II. typu – s presurizáciou a III. typu – tzv. spastickú achaláziu (v minulosti označovanú aj ako vigorózna). Terapeutickým cieľom je zníženie hypertonu LES, a tým zlepšenie vyprázdňovacej schopnosti pažeráka. Chirurgické aj endoskopické techniky, ktoré sa používajú v liečbe achalázie, efektívne znižujú relaxačný tlak LES. Farmakologicky je možné ovplyvnenie tlaku LES pomocou botulotoxínu [ ]. Medikamentózna liečba (napr. nitroglycerín – NTG, kalciové blokátory) má len krátkodobý klinický efekt a jej vplyv na motilitu achalatického pažeráka sa skúmal len s použitím konvenčných manometrických techník v . rokoch . storočia. Efekt NTG zatiaľ nebol s použitím HR manometrie zdokumentovaný. Ovplyvnenie jednotlivých manometrických parametrov pritom môže priniesť podstatné doplňujúce informácie o patofyziológii ochorenia.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 287– 292

Rozhodli sme sa preto s použitím HRM analyzovať vplyv sublinguálne podaného NTG na parametre pažerákovej motility.

Metódy Charakteristika pacientov Do štúdie boli zahrnutí dospelí pacienti s manometricky verifikovanou achaláziou. Podľa Chicagskej klasifikácie v . mali pacienti achaláziu I. typu, pacienti achaláziu II. typu a pacient achaláziu III. typu. Protokol štúdie Používala sa HRM s vysokým rozlíšením (Manoscan , modul A Given Imaging). Katéter bol zavedený transnazálne po celonočnom lačnení, vyšetrenie bolo realizované v semisupinovanej polohe. Katéter HR manometrie mal priemer , mm s snímacími etážami s rozstupom mm, pričom každá etáž obsahovala tlakových senzorov. Po zavedení nasledovala -minútová adaptačná fáza. Zrealizovalo sa štandardné meranie pozostávajúce z hltov vody s objemom ml, nasledoval tzv. multiple rapid swallow test [ ], po ktorom sa zaznamenal pokojový stav pažeráka (bez hltov) v trvaní s. Následne pri zavedenom manometrickom katétri bol pacientom podaný NTG sublinguálne mg a po

min sa postup vyšetrenia ako popísaný vyššie zopakoval (obr. ). Namerané údaje boli hodnotené pomocou softwaru ManoView (Given Imaging), po predchádzajúcej korekcii termálnou kompenzáciou (postup detailne popísaný v [ ]). Hodnotili sa zmeny tlaku LES a horného pažerákového zvierača (UES – upper esophageal sphincter) a v prípade achalázie II. typu aj počet panezofageálnych presurizácií. V rámci LES sa posudzoval integrovaný relaxačný tlak (IRP – integrated relaxation pressure) LES, konvenčne definovaný ako najnižší tlak LES v čase spojitých alebo nespojitých sekúnd v rámci sekundového časového okna po prehltnutí. Pri UES sa hodnotil relaxačný tlak počas hltu. Nasledujúce parametre sa vyhodnocovali počas zaznamenávania pokojového stavu pažeráka – bazálny end inspiračný tlak LES bol definovaný ako maximálny tlak LES počas inspíria (obr. ) a bazálny end exspiračný tlak LES bol definovaný ako najnižší tlak LES v strede medzi inspíriami (obr. ). UES bol charakterizovaný pomocou bazálneho exspiračného a bazálneho inspiračného tlaku. Ich definícia je zhodná s definíciou ako v prípade LES. Panezofageálna presurizácia bola definovaná na mm Hg izobarickej kontúre v prípade, že siahala kontinuálne od LES po UES.

Štatistika Hodnotené parametre sú vyjadrené ako aritmetický priemer so smerodajnou odchýlkou. Na štatistické zhodnotenie sme použili párový Studentov T-test, pričom za signifikantné sme považovali p < , .

Výsledky Protokol štúdie dokončilo pacientov. Všetci pacienti spĺňali arbitrárne kritériá achalázie dané neprítomnosťou propulzívnej peristaltiky a všetci pacienti mali pred podaním NTG medián IRP > mm Hg. Medzi pacientmi s achaláziou I. a II. typu nebol signi-

Vplyv nitroglycerínu na manometrické Hereditárny angioedém parametreako u pa príčina cientov bolestí s achaláziou brucha

Obr. . Určovanie end exspiračného a end inspiračného tlaku LES pred podaním NTG. Izobara je v oblasti LES a spája miesta topografickej mapy s rovnakým tlakom. A. izobarická krivka spája miesta s end inspiračným tlakom, ktoré sú dané kontrakciou bránice v inspíriu (čierna šípka) – nastavená na mm Hg (červená šípka); B. izobarická krivka je nastavená na mm Hg (červená šípka), kde je vidieť najnižší tlak v strede medzi inspíriami (čierna šípka). Fig. . Determination of end expiratory and end inspiratory LES pressure before administration of NTG. The isobaric contour is in the region of the LES and connects the points of the topographic map with equal pressure. A. The isobaric contour connects the points with the end inspiration pressure which is specified by the diaphragmatic contraction at inspiration (black arrow) – set to mm Hg (red arrow); B. The isobaric contour is set to mm Hg (red arrow) where the lowest pressure is seen in the middle between the inspirations (black arrow). A

Obr. . Určovanie end inspiračného a end exspiračného tlaku LES po podaní NTG u toho istého pacienta. A. pokles end inspiračného tlaku na mm Hg, B. pokles end exspiračného tlaku na mm Hg. Fig. . Determination of the end inspiratory and end expiratory LES pressure after administration of NTG in the same patient. A. End inspiratory pressure decrease to mm Hg, B. End expiratory pressure decrease to mm Hg.

fikantný rozdiel v jednotlivých parametroch LES, preto sme ich hodnotili spoločne. Podľa očakávania NTG významne znižoval tlak LES. Došlo k signifikantnému zníženiu bazálneho end inspiračného tlaku ( ± mm Hg vs. ± mm Hg; p < , ) aj bazálneho end expiračného tlaku ( ± mm Hg vs. ± mm Hg; p < , ). Najnižší dosiahnutý tlak LES (nadir LES pressure) bol ± mm Hg vs. ± mm Hg; p < , . Najvýraznejšiu zmenu sme za-

znamenali v poklese IRP, a to o > % ( ± m m Hg vs. ± m m Hg; p < , ). Bazálny exspiračný tlak UES sa signifikantne nemenil ( ± mm Hg vs. ± mm Hg; p > , ), rovnako ani bazálny inspiračný tlak UES ( ± ± mm Hg vs. ± mm Hg; p > , ). Na druhej strane, relaxačný tlak UES bol po podaní NTG signifikantne nižší ( ± mm Hg vs. ± mm Hg; p < , ). U pacientov s achaláziou II. typu počet hltov s presurizáciou signifikantne kle-

sol ( , vs. , presurizácií na hltov) (obr. ). Najčastejší nežiaduci účinok počas vyšetrenia bola cefalea.

Diskusia Achalázia je manometricky dobre definovaná porucha pažerákovej motility. Vzhľadom na to, že postihnuté sú inhibičné motorické neuróny s následným nedostatkom inhibičných neurotransmiterov, je racionálne hľadať takú farmakologickú terapiu, ktorá by

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 287– 292

Hereditárny Vplyv nitroglycerínu angioedém na manometrické ako príčina bolestí parametre bruchau pacientov s achaláziou

Obr. . Štandardný ml hlt bezprostredne pred podaním NTG s panezofageálnou presurizáciou (vľavo) a min po podaní NTG s výrazne zníženým relaxačným tlakom LES (čierna šípka) aj so znížením tlaku panezofageálnej presurizácie (červená šípka). Fig. . Standard ml water swallow right before NTG administration with panesophageal pressurization (left picture) and min after NTG administration with considerably decreased LES relaxation pressure (black arrow) and decreased panesophageal pressurization (red arrow). zmiernila existujúcu poruchu peristaltiky. Predpokladom je ale dôkladná znalosť patofyziológie poruchy motility hladkého svalstva pažeráka. Hoci sa v minulosti v liečbe skúšali viaceré farmakologické agensy (anticholinergiká, adrenergné blokátory, blokátory kalciových kanálov), ich klinický efekt nebol dostačujúci a nežiaduce účinky boli časté [ ]. Medzi najstaršie farmaká používané v liečbe achalázie patria nitráty. Je známe, že pri achalázii dochádza k úbytku inhibičných postgangliových neurónov so zníženou expresiou syntázy oxidu dusnatého (NO) a poklesom syntézy NO. Aj v experimentálnych štúdiách inhibícia NO syntetázy spôsobila simultánne kontrakcie pažeráka s poruchou relaxácie LES, čo je obraz charakteristický pre achaláziu [ ]. Nitráty ako donory NO umožňujú relaxáciu hladkého sval-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 287– 292

stva pažeráka aktiváciou guanylát cyklázy so zvýšením intracelulárneho cyklického guanozínmonofosfátu. Hoci je pri achalázii produkcia NO pomocou inhibičných neurónov alterovaná, NO samotný (napr. exogén ne dodaný) je pri aktivácii hladkého svalstva aktívny [ ]. Efekt nitrátov na peristaltiku pažeráka analyzovalo malé množstvo štúdií ešte v . rokoch . storočia. Tie zreteľne dokumentovali ich účinok na LES [ , ]. Kvalita vyšetrenia a jeho hodnotenie bolo ale výrazne limitované technologickými možnosťami, keďže sa realizovali s použitím „konvenčnej manometrie“. Gelfond et al s použitím vodou perfundovaného katétra s jedným snímacím bodom hodnotili pacientov s achaláziou pred podaním isosorbid dinitrátu a po ňom, pričom zaznamenali signifikantný pokles tlaku

LES o približne % ( , ± , mm Hg vs. , ± , m m Hg; p < , ). U pa cientov použili sublinguálny NTG , mg, pričom pokles tlaku LES bol ešte zreteľnejší. V literatúre sú popisované ďalšie dve štúdie, ktoré sledovali efekt nitrátov pomocou manometrických techník alebo nepriamo rádiologicky [ – ]. Posledná dostupná Cochrane databáza bola z roku [ ]. Metaanalýza ale nebola možná lebo inklúzne kritéria spĺňali len dve práce [ , ]. Podľa našich informácií je toto prvá deskriptívna štúdia, ktorá hodnotí efekt nitrátov na motilitu pažeráka u pacientov s achaláziou pomocou HRM. Výrazne väčší počet tlakových senzorov a softwarové spracovanie nameraných dát otvorilo možnosti hodnotenia nových manometrických parametrov. V našej štúdií sme hodnotili vplyv mg NTG podaného sublinguálne na HRM parametre. Nitrát signifikantne znížil end inspiračný aj end exspiračný tonus LES. Menej výrazný pokles sme zaznamenali v end inspiračnom tlaku. Bolo to pravdepodobne preto, že tlak tejto časti LES je tvorený bráničnými vláknami, ktoré nie sú ovplyvnené NTG. Naopak, najvýraznejšie bol ovplyvnený najnižší tlak LES, a to o > %. Priame porovnanie našich výsledkov s literatúrou je limitované použitím odlišných techník a metodík, ako aj odlišnou definíciou hodnotených manometrických parametrov. V našej štúdii sme používali HRM. Dokonalejší obraz s početnými snímacími bodmi (v našom prípade ) umožňuje excelentnú, rýchlu a presnú diagnostiku, pričom v porovnaní s konvenčnou manometriou je výťažnejšia a umožňuje dokonale zhodnotiť topografický obraz celého pažeráka zároveň [ ]. Priemerný pokles tlaku o> % je však porovnateľný. Zásadným HRM parametrom určujúcim relaxačnú schopnosť LES je IRP. V našom súbore pacientov bolo úvodné priemerné IRP ± mm Hg s poklesom po NTG na ± mm Hg; p < , . Po

Vplyv nitroglycerínu na manometrické Hereditárny angioedém parametreako u pa príčina cientov bolestí s achaláziou brucha

podaní NTG klesol IRP na ,,fyziologické hodnoty“. Zaujímavým nálezom je, že počet panezofageálnych presurizácií u pacientov achaláziou II. typu významne klesol. Presurizácie sú prítomné hlavne v skorších štádiách achalázie, kde strata funkcie excitačných aj inhibičných postgangliových neurónov nie je úplná, len čiastočná [ ]. Relaxácia LES po hlte je nedostatočná, časté je dokonca zvýraznenie jeho tlaku po hlte (zachovaná excitačná cholinergná mediácia). Presurizácia samotná je dôsledkom toho, že kontrakcia longitudinálneho aj cirkulárneho hladkého svalstva nie je synchronizovaná. Pokles počtu presurizácií po podaní NTG je v súlade s analogickým znížením ich výskytu po znížení tlaku LES chirurgicky alebo endoskopicky, keď dochádza dokonca k parciálnej reštitúcii peristaltiky. HRM umožňuje zobrazenie aj UES. Podľa našich vedomostí doposiaľ žiadna štúdia nepopisuje efekt nitrátov na UES. Je známe, že aj ten vykazuje abnormality u pa cientov s achaláziou [ , ]. Patofyziológia vzniku porúch UES u achalázie nie je známa. Predpokladá sa možnosť sekundárneho zvýšenia tlaku ako prevencia proti aspirácii, vplyv dilatácie lumenu pažeráka, ale aj primárny postih UES pri achalázii. Poruchy UES sa vyskytujú u > % pacientov s achaláziou, pričom zahŕňajú hypertenzívne stavy, hypotenzívne stavy, ako aj poruchy relaxácie. V nedávnych prácach sa ukazuje, že dysfunkcia UES u pacientov s achaláziou je nezávislým rizikovým faktorom horšej odpovede na liečbu [ , ]. V našom súbore pacientov bol bazálny inspiračný a bazálny exspiračný tlak UES NTG ovplyvnený nesignifikantne. Na druhej strane, použitím HRM parametra priemerný relaxačný tlak UES bol po podaní NTG signifikantne nižší ( ± vs. ± ; p < , ).

Limitácie Nedostatky našej štúdie spočívajú hlavne v nižšom počte pacientov, čo znemožňuje štatisticky hodnoverné

porovnanie skupín pacientov s jednotlivými podtypmi achalázie. Predovšetkým by bola vhodná analýza vyššieho počtu pacientov s achaláziou III. typu, kde sa predpokladá odlišná patofyziológia poruchy motility (dysbalancia excitačných a inhibičných neurotransmiterov). Menší počet pacientov v našej štúdii tiež neumožňuje posudzovať funkciu UES vo vzťahu k úspešnosti liečby.

Záver Autori prezentujú prvú štúdiu s NTG a manometriou s vysokým rozlíšením. Terapia nitrátmi nie je v súčasnosti terapiou prvej voľby, hlavne pre krátkodobý efekt a zlú toleranciu. Mohli by sme ale špekulovať o tom, že tzv. NTG test by mohol z patofyziologického hľadiska priniesť informácie o reziduálnej inhibičnej aktivite hladkého svalstva pažeráka, prípadne klinicky prispieť k diferenciálnej diagnostike achalázie od pseudoachalázie.

Literatúra . Sadowski DC, Ackah F, Jiang B et al. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based study. Neurogastroenterol Motil ; ( ): e –e . doi: . /j. . . .x. . Birgisson S, Galinski MS, Goldblum JR et al. Achalasia is not associated with measles or known herpes and human papilloma viruses. Dig Dis Sci ; ( ): – . . Facco M, Brun P, Baesso I et al. T cells in the myenteric plexus of achalasia patients show a skewed TCR repertoire and react to HSV- antigens. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /j. . . .x. . Verne GN, Hahn AB, Pineau BC et al. Association of HLA-DR and -DQ alleles with idiopathic achalasia. Gastroenterology ; ( ): – . . Vackova Z, Niebisch S, Becker J et al. As sociation of the HLA-DQB -insertion in Idiopathic Achalasia and First Genotype-Phenotype (GxP) Study Us ing High-Resolution Manometry Data. Gastroenterology ; ( ): S . doi: . /S ( ) - . . Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v . . Neurogastroenterol Motil ; ( ): – . doi: . /nmo. .

. Ďuriček M, Bánovčin P, Hyrdel R. Poruchy motility pažeráka – Chicagska klasifikácia. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Martínek J, Široký M, Plottová Z et al. Treatment of patients with achalasia with botulinum toxin: a multicenter prospective cohort study. Dis Esophagus ; ( ): – . doi: . /j. . . .x. . Halicka J, Banovcin P Jr, Halickova M et al. Acid infusion into the esophagus increases the number of meal-induced transient lower esophageal sphincter relaxations (TLESRs) in healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil ; ( ): . doi: . /nmo. . – . Annese V, Bassotti G. Non-surgical treatment of esophageal achalasia. World . J Gastroenterol ; ( ): – . De Giorgio R, Di Simone MP, Stanghellini V et al. Esophageal and gastric nitric oxide synthesizing innervation in primary achalasia. Am J Gastroenterol ; ( ): . – . Bortolotti M, Mari C, Lopilato C et al. Effects of sildenafil on esophageal motility of patients with idiopathic achalasia. Gast. roenterology ; ( ): – . Gelfond M, Rozen P, Keren S et al. Effect of nitrates on LOS pressure in achalasia: a potential therapeutic aid. Gut ; ( ): – . . Gelfond M, Rozen P, Gilat T. Isosorbide dinitrate and nifedipine treatment of achalasia: a clinical, manometric and radionuclide evaluation. Gastroenterology ; ( ): – . . Rozen P, Gelfond M, Zaltzman S et al. Dynamic, diagnostic, and pharmacological radionuclide studies of the esophagus in achalasia. Radiology ; ( ): – . . Wong RK, Maydonovitch C, Garcia JE et al. The effect of terbutaline sulfate, nitroglycerin, and aminophylline on lower esophageal sphincter pressure and radionuclide esophageal emptying in patients with achalasia. J Clin Gastroenterol ; ( ): – . . Wen ZH, Gardener E, Wang YP. Nitrates for achalasia. Cochrane Database Syst Rev ; : CD . . Roman S, Huot L, Zerbib F et al. High-Resolution Manometry Improves the Diagnosis of Esophageal Motility Disorders in Patients With Dysphagia: A Randomized Multicenter Study. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . . . Kahrilas PJ, Boeckxstaens G. The spectrum of achalasia: lessons from studies of pathophysiology and high-resolution manometry. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. . . .

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 287– 292

Hereditárny Vplyv nitroglycerínu angioedém na manometrické ako príčina bolestí parametre bruchau pacientov s achaláziou

. Yoneyama F, Miyachi M, Nimura Y. Manometric findings of the upper esophageal sphincter in esophageal achalasia. World J Surg ; ( ): – . . DeVault KR. Incomplete upper esophageal sphincter relaxation: association with achalasia but not other esophageal motility disorders. Dysphagia ; ( ): – . . Mathews SC, Ciarleglio M, Chavez YH et al. Upper esophageal sphincter abnormalities are strongly predictive of treatment response in patients with achalasia. World J Clin Cases ; ( ): – . doi: . /wjcc.v .i . . . Chavez YH, Ciarleglio MM, Clarke JO et al. Upper esophageal sphincter abnormalities: frequent finding on high-resolution esophageal manometry and associated with poorer treatment response in

achalasia. J Clin Gastroenterol – . doi: . /MCG. .

;

( ):

Táto publikácia vznikla vďaka podpore v rámci operačného programu Výskum a vývoj pre projekt: Dobudovanie centra experimentálnej a klinickej respirológie II, ITMS kód: , spolufinancovaný zo zdrojov Európskeho fondu regionálneho rozvoja.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/ Submitted: . . Přijato/ Accepted: . . MU Dr. Martin Ďuriček, PhD. Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin Kollárova Martin Slovenská republika martin.duricek@gmail.com

Redakce časopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUTĚŽ O DVĚ NEJLEPŠÍ PŮVODNÍ PRÁCE 2017 Podmínky soutěže 1. Do soutěže budou automaticky zařazeny všechny původní práce publikované v roce 2017. 2. Práce budou hodnoceny členy redakční rady. 3. Hlavními kritérii hodnocení budou odborná úroveň, originalita a přínos zveřejněných údajů. 4. Výsledky soutěže budou vyhlášeny v časopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2018. Každá z vítězných prací bude ohodnocena částkou 30 000 Kč. Instrukce pro autory naleznete na internetových stránkách časopisu www.csgh.info. Příspěvky vkládejte do redakčního systému časopisu Gastroenterologie a hepatologie http://redakce.ambitmedia.cz/index.php/gh.

VÝSLEDKY SOUTĚŽE O DVĚ NEJLEPŠÍ PŮVODNÍ PRÁCE V ROCE 2016 Kolář M et al. Biosimilar infliximab in anti-TNF-naïve IBD patients – 1-year clinical follow-up Gastroent Hepatol 2016; 70(6): 514–522. Hejlová I et al. Metabolický profil pacientů po transplantaci jater ve vztahu k rozvoji NAFLD – výsledky pilotní studie Gastroent Hepatol 2016; 70(4): 325–330.

Redakce bude kontaktovat první autory. Výhercům gratulujeme!

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 287– 292

Klinická aHereditárny experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Sérové koncentrace S P proteinu u pacientů s kolorektálním karcinomem Serum concentration of S with colorectal cancer

P protein in patients Článek lze stáhnout zde:

P. Morávková , D. Kohoutová , M. Drahošová , J. Bureš II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Ústav klinické imunologie a alergologie, LF UK a FN Hradec Králové

http:

Informace o stahování QR kódů naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Souhrn: Úvod: Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) je třetí nejčastější nádorové onemocnění celosvětově a v ČR. S P protein hraje významnou roli v kancerogenezi CRC a v jeho metastatické progresi. Cílem prospektivní studie bylo posoudit asociaci sérové koncentrace S P s CRC. Metodika: Studie zahrnovala jedinců – kontrol (normální pankoloskopický nález; bez anamnézy kolorektální neoplazie) a pacientů s CRC. Skupina s CRC byla rozdělena do jednotlivých podskupin: . dle lokalizace nádoru – subjektů s karcinomem pravého tračníku (CRC-R skupina) a osob s karcinomem levého tračníku (CRC-L skupina); . dle klinického stadia onemocnění – pacientů ve stadiu I, ve stadiu II, ve stadiu III a ve stadiu IV; . dle gradingu nádoru – nemocných s dobře diferencovaným karcinomem (G ), se středně diferencovaným karcinomem (G ) a s nízce diferencovaným karcinomem (G ). Sérové koncentrace S P proteinu byly hodnoceny ELISA metodou ze vzorků periferní žilní krve. Výsledky: Sérové koncentrace S P byly signifikantně vyšší v CRC skupině (medián , interkvartilové rozpětí – IQR – ng/ l) ve srovnání s kontrolní skupinou (medián , IQR – ng/ l); p= , . Ve srovnání s kontrolní skupinou byly sérové koncentrace S P významně vyšší v CRC-L skupině (medián , IQR – ng/ l); p = , , u pacientů v klinickém stadiu IV (medián , IQR – ng/ l); p = , , a u pacientů se středně diferencovaným karcinomem (medián , IQR – ng/ l); p = , . Nebyl prokázán signifikantní rozdíl u skupiny CRC-R ve srovnání s kontrolami ani ve srovnání s CRC-L skupinou; p > , . Závěr: Studie potvrdila asociaci sérové P byly potvrzeny u pacientů v klinickém stadiu IV a pacientů koncentrace S P proteinu s CRC. Významně vyšší koncentrace S s levostranným CRC. Klíčová slova: S

P protein – biomarker – kolorektální karcinom

Summary: Background: Colorectal cancer (CRC) is the third most frequent cancer worldwide and in the Czech Republic. S P protein plays a significant role in colorectal carcinogenesis and in tumour metastatic progression. The aim of this prospective study was to assess the association between serum concentration of S P protein and CRC. Methods: The study included subjects – controls and patients with CRC. The CRC group was divided into subgroups according to tumour side ( patients with right-sided CRC (CRC-R group) and patients with left-sided CRC (CRC-L group)); stage of the disease ( patients in clinical stage I, in stage II, in stage III and in stage IV); and tumour grading ( patients with well-differentiated tumour (G ), patients with moderately-differentiated tumour (G ) and patients with poorly-differentiated tumour (G )). Serum concentrations of S P protein were measured in peripheral blood samples using ELISA. Results: Serum S P was significantly higher in the CRC group (median: ; inter-quartile range (IQR): – ng/L) than in the controls (median: ; IQR: – ng/L); p= . . Compared to the control group, serum S P was significantly higher in patients with left-sided tumours (median: ) and in patients with ; IQR: – ng/L; p = . ), in clinical stage IV (median: ; IQR: – ng/L; p = . moderately-differentiated tumours (median: ; IQR: – ng/L; p = . ). No difference was observed in the CRC-R group when compared with the controls and CRC-L group; p > . . Conclusion: The study confirms a relationship between serum concentration of S P protein and CRC. Significantly higher serum levels were observed in patients in clinical stage IV and patients with left-sided carcinoma. Key words: S

P – biomarker – colorectal cancer

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 293– 298

Hereditárny Sérové koncentrace angioedém S100P akoproteinu príčina bolestí u pacientů brucha s kolorektálním karcinomem

Úvod Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) představuje v celosvětovém měřítku třetí nejčastější nádorové onemocnění u mužů (po karcinomu plic a prostaty) a druhé nejčastější nádorové onemocnění u žen (po karcinomu prsu) [ ]. V ČR byla v roce roční incidence na (přibližně nově diagnostikovaných pacientů ročně; na u mužů, na u žen) a mortalita na ( na u mužů, na u žen) [ ]. Dle dostupných statistických dat má incidence CRC trvale vzestupný charakter, zatímco mortalita onemocnění v posledních letech klesá [ , ]. I přes významný pokrok v diagnostice CRC a efektivitě screeningového programu v ČR v populaci s nově diagnostikovaným CRC má téměř % pacientů pokročilé klinické stadium onemocnění ( na v klinickém stadiu III + IV) [ ]. S P protein patří do rodiny S proteinů, která je tvořena více než malými bílkovinami s nízkou molekulární hmotností ( – kD). Název skupiny je odvozen od rozpustnosti S proteinů ve % roztoku síranu amonného [ ]. S proteiny se vyskytují výhradně u obratlovců a jejich struktura je vysoce konzervativní. Jsou schopny vazby s ionty vápníku, hořčíku a zinku, což vede ke strukturálním změnám uvnitř S proteinu, a umožní tak jeho interakci s cílovými bílkovinami [ ]. S P protein byl poprvé izolován v roce z buněk lidské placenty [ , ]. Protein S P se fyziologicky vyskytuje ve vysoké koncentraci v plicích, srdci, slezině, příčně pruhovaných svalech a v leukocytech. V nižších koncentracích byl také prokázán v jaterní tkáni, thymu, prostatě a ovariu [ ]. Parkkila et al ve své práci demonstrovali zvýšenou expresi S P proteinu v epiteliálních buňkách všech etáží sliznice tlustého střeva, přičemž klesající imunohistochemická pozitivita byla přítomna směrem k bázi Lieberkühnových krypt [ ].

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 293– 298

Funkce S P v mediaci buněčné proliferace a migrace je zprostředkována zejména vazbou s ezrinem a RAGE (receptor for advanced glycation endproducts). Ezrin/radixin/moezin je transmembránový protein, který je schopen interakce mezi aktinovými filamenty cytoplazmy a plazmatickou membránou, a tím ovlivňuje migrační schopnost buňky [ , ]. V přítomnosti iontů vápníku vede vazba intracelulárně lokalizovaných homodimérů S P k aktivaci ezrinu. Na druhé straně vazba s RAGE je zprostředkována extracelulární frakcí S P a vede k aktivaci ERK / a MAPK signální dráhy a zvýšené expresi onkogenní miRNA- [ – ]. V regulaci exprese S P u CRC se uplatňuje prostaglandin E [ ] a Trx- (thioredoxin- ) [ ]. Trx- je cytoplazmatický protein s nízkou molekulární hmotností, jehož zvýšená exprese je asociována s inhibicí apoptózy, produkcí volných kyslíkových radikálů uvnitř buňky a proliferací nádorových buněk. Lin et al [ ] prokázali, že Trx- zvyšuje expresi S P genu v buňkách CRC. Zvýšená tkáňová exprese S P u CRC je doložena v mnoha pracích [ , – ]. Při plánování studie jsme vycházeli z práce Wang et al, kteří jako první prokázali významně vyšší koncentrace S P proteinu v séru pacientů s CRC [ ]. Cílem naší práce bylo posouzení sérové koncentrace S P proteinu u pacientů s CRC a její asociace s pokročilostí nádorového onemocnění a stupněm diferenciace tumoru.

Metodika Charakteristika souborů Studie zahrnovala celkem jedinců, kteří byli do studie zařazeni v letech – . Celkem bylo zařazeno pacientů s CRC (CRC skupina; mužů a žen, věk – let, průměr ± ) a kontrol – osoby s normálním pankoloskopickým nálezem a negativní osobní anamnézou kolorektální neoplazie ( mužů, žen,

věk – let, průměr ± ). CRC skupina zahrnovala % ( z ) pacientů s CRC v pravé části tračníku (CRC-R skupina) a %( z ) pacientů s CRC levého tračníku (CRC-L skupina). Za hranici mezi pravým a levým tračníkem byla považovaná lienální flexura. Nemocní CRC skupiny byli klasifikováni dle TNM klasifikace, NCCN guidelines version . [ ] a stupně diferenciace (gradingu) tumoru. Stupeň diferenciace byl hodnocen u % ( z ) pacientů z chirurgického resekátu, % ( z ) nemocných nebylo indikováno k radikální chirurgické resekci a stupeň diferenciace byl u těchto pacientů hodnocen z odebraných bioptických vzorků. U % ( z ) pacientů nebyl stupeň diferenciace karcinomu z odebraných bioptických vzorků primárně hodnotitelný – u dvou pacientů došlo ke kompletní regresi karcinomu po neoadjuvantní léčbě (v resekčním materiálu karcinom nebyl přítomný), jeden pacient je v době přípravy publikace před plánovaným resekčním výkonem. Tito tři pacienti nebyli do jednotlivých subanalýz CRC skupiny dle gradingu onemocnění zahrnuti. Při rozdělení CRC skupiny dle gradingu přítomného karcinomu jednotlivé podskupiny zahrnovaly % ( z ) nemocných s dobře diferencovaným karcinomem (G ), % ( z ) se středně diferencovaným karcinomem (G ) a % ( z ) s nízce diferencovaným karcinomem (G ). U % ( z ) nebyl stupeň diferenciace hodnotitelný (viz výše). Při rozdělní CRC skupiny dle stagingu onemocnění jednotlivé podskupiny zahrnovaly % ( z ) nemocných v klinickém stadiu I, % ( z ) v klinickém stadiu II, % ( z ) v klinickém stadiu III a % ( z ) v klinickém stadiu IV. Základní popisná statistika je shrnuta v tab. .

Odběr vzorků a měření sérové koncentrace S P Ke stanovení sérové koncentrace S P proteinu bylo u každého jedince ode-

Sérové koncentrace S100PHereditárny proteinu u pa angioedém cientů s kolorektálním ako príčina bolestí karcinomem brucha

bráno ml srážlivé krve. Vzorky byly odebrány při standardním zavádění periferní žilní kanyly před plánovanou diagnostickou koloskopií na endoskopické jednotce II. interní gastroenterologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové a následně transportovány na Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové. Zde byly vzorky centrifugovány a získaná séra byla uchována při – °C do doby stanovení S P proteinu. Měření sérových koncentrací S P bylo provedeno ELISA metodou za použití souprav CircuLex S P ELISA Kit CY(CycLex Co., Nagano, Japonsko). Všechny osoby zařazené do studie podepsaly informovaný souhlas schválený Etickou komisí Univerzity Karlovy v Praze, Lékařské fakulty v Hradci Králové. Realizace studie a zpracování získaných dat bylo provedeno v souladu s Metodickým návodem Ministerstva zdravotnictví (MZ) ČR (k zabezpečení a ochraně údajů v informačních systémech provozovaných ve zdravotnických zařízeních, uveřejněný ve Věstníku MZ ČR, částka / s odvoláním na ustanovení § odstavec písmeno d) zákona / Sb., o péči o zdraví lidu v platném znění).

Tab. . Popisná statistika jednotlivých skupin. Tab. . Descriptive statistics of tested groups. Skupina

Počet pacientů

P (ng/l)

medián

IQR

kontroly

–

CRC

–

CRC-R

–

CRC-L

–

stadium I

–

stadium II

–

stadium III

–

stadium IV

–

CRC – kolorektální karcinom, CRC-R – CRC v pravém tračníku, CRC-L CRC v levém tračníku, G – dobře diferencovaný karcinom, G – středně diferencovaný karcinom, G – nízce diferencovaný karcinom, IQR – interkvartilové rozpětí

8 000 7 000 medián 25–75 % min.–max.

6 000 5 000

Statistické zpracování Ke statistickému hodnocení byly použity metody popisné statistiky a neparametrický Mann-Whitneyův test (nebyla potvrzená normalita naměřených dat). Hodnocení proběhlo na statistickém softwaru STATISTICA, ver. , Tulsa OK, USA.

Výsledky Sérové koncentrace S P proteinu byly statisticky významně vyšší v CRC skupině (medián , interkvartilové rozpětí – IQR – ng/l) ve srovnání s kontrolní skupinou (medián , IQR – ng/l); p = , . Ve srovnání s kontrolní skupinou byly sérové koncentrace S P významně vyšší v CRC-L skupině (me-

ng/l

4 000 3 000 2000

1 1 000 0 –1 000 kontroly

CRC

CRC-R

CRC-L

– statisticky významný rozdíl vs. kontrolní skupina (p < , ) – significant diﬀerence compared to control group (p < . )

Graf . Sérové koncentrace S P proteinu – kontrolní skupina, skupina s kolorektálním karcinomem (CRC) a skupiny s CRC v pravém (CRC-R) a levém (CRC-L) tračníku. Graph . Serum concentrations of S P protein – control group, colorectal cancer group (CRC) and subgroups with CRC localized in the right (CRC-R) and left (CRC-L) colon.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 293– 298

Hereditárny Sérové koncentrace angioedém S100P akoproteinu príčina bolestí u pacientů brucha s kolorektálním karcinomem

Diskuze 8 000 7 000 medián 25–75 % min.–max.

6 000 5 000

ng/l

4 000 3 000 2000

1 000 0 –1 000 kontroly

III

– statisticky významný rozdíl vs. kontrolní skupina (p < , ) – significant diﬀerence compared to control group (p < . )

Graf . Sérové koncentrace S P proteinu – kontrolní skupina a jednotlivá klinická stadia pacientů s kolorektálním karcinomem. Graph . Serum concentrations of S P protein – control group and colorectal cancer subgroups divided according to clinical stage.

dián , IQR – ng/ l); p= , . Sérové koncentrace S P skupiny CRC-R (medián , IQR – ng/l) nevykazovaly statisticky významné rozdíly ve srovnání s kontrolní skupinou; p = , . Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl při srovnání sérových koncentrací S P mezi oběma testovanými podskupinami (CRC-L a CRC-R); p = , (graf ). Při rozdělení CRC skupiny dle stagingu onemocnění byly sérové koncentrace S P proteinu signifikantně vyšší u pacientů s CRC v klinickém stadiu IV (medián , IQR – ng/l) ve srovnání s kontrolní skupinou (medián , IQR – ng/l); p = , . Podskupiny s nižším klinickým stadiem nevykazovaly signifikantní rozdíly ve srovnání s kontrolní skupinou: p = , pro klinické stadium I (medián , IQR – ng/l);

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 293– 298

p = , pro klinické stadium II (medián , IQR – ng/ l) a p = , pro klinické stadium III (medián , IQR – ng/l) (graf ). V CRC skupině byly sérové koncentrace S P signifikantně vyšší ve srovnání s kontrolami (medián , IQR – ng/l) u pacientů se středně diferencovaným karcinomem (G , medián , IQR – ng/l); p= , . Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve skupině G (dobře diferencovaný karcinom, medián , IQR – ng/l); p = , , a ve skupině G (nízce diferencovaný karcinom, medián , IQR – ng/l); p = , , ve srovnání se skupinou kontrolní (graf ). Byl pozorován statisticky významný rozdíl ve skupině G + G (medián , IQR – ng/l) ve srovnání s kontrolní skupinou (medián , IQR – ng/l); p = , .

Naše studie potvrdila asociaci sérových koncentrací S P s CRC. Prokázali jsme významně vyšší sérové koncentrace S P u pacientů v klinickém stadiu TNM IV [ ]. Prokázali jsme významně vyšší sérové koncentrace S P u pacientů se středně diferencovaným karcinomem. I přesto, že jsme u nízce diferencovaných karcinomů signifikantní rozdíly neprokázali, při srovnání skupin G + G s kontrolní skupinou byl rozdíl ve srovnání s kontrolní skupinou statisticky významný. Důvodem může být malá velikost souboru G skupiny. Předpokládáme proto, že při větším počtu měření by rozdíl mohl být prokazatelný. Nepotvrdili jsme závěry dřívějších prací, které dokumentují vyšší tkáňovou expresi S P u nádorů v pravém tračníku [ , ]. V našem souboru byly sérové koncentrace S P vyšší u pacientů v CRC-L skupině. Vysvětlením může být především skutečnost, že CRC-L skupina byla zastoupena ve % ( z ) pacienty v TNM stadiu IV. Ve srovnání se skupinou s levostranným CRC obsahovala skupina CRC-P pouze jedince ( z ) mající CRC ve IV. stadiu nemoci. Dalším vysvětlením může být nemožnost přesně korelovat sérové koncentrace S P proteinu s tkáňovou expresí S P proteinu. Na tuto otázku bude nutné odpovědět studií zabývající se expresí S P proteinu ve tkáni karcinomu nemocného, u kterého by byla současně stanovena hodnota S P v séru. Role S P proteinu v kancerogenezi a nádorové progresi je nepochybná a v literatuře je dobře dokumentovaná [ , , – ]. Vzhledem k tomu, že časná stadia CRC probíhají asymptomaticky, je v současné době snahou kromě optimalizace screeningových metod identifikovat takový biomarker, který by umožnil: . časnou detekci nádoru, . predikovat chování nádoru, . lépe určit prognózu onemocnění, . stratifikovat odpověď kar-

Sérové koncentrace S100PHereditárny proteinu u pa angioedém cientů s kolorektálním ako príčina bolestí karcinomem brucha

cinomu na podanou protinádorovou terapii a . pomoci časně detekovat lokální recidivu nebo metastatický proces. Vyšší exprese S P ve tkáni CRC a v séru pacientů s CRC je asociována s horší prognózou a kratším letým přežíváním [ , ]. Výsledky naší studie ukazují, že sérový S P protein by mohl být vhodným biomarkerem u pacientů s CRC.

Studie potvrdila asociaci sérových koncentrací S P proteinu s CRC. Sérová koncentrace S P byla významně vyšší u CRC v klinickém stadiu IV a u karcinomů se středním stupněm diferenciace.

Literatura . Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN . Int J Cancer ; ( ): E –E . doi: . /ijc. . . Gregor J, Malúšková D, Mužík J et al. Epidemiologie kolorektálního karcinomu v České republice. [online]. Dostupné z: www.kolorektum.cz/ index.php?pg=pro-odborniky--epidemiologie-kolorektalniho-karcinomu--epidemiologie-kolorektalniho-karcinomu-v-cr. . Mužík J, Dušek L, Šnajdrová L. Epidemiologie kolorektálního karcinomu v krajích České republiky. [online]. Dostupné z: www. kolorektum.cz/index.php?pg=pro-odborniky--epidemiologie-kolorektalniho-karcinomu--epidemiologie-kolorektalniho-karcinomu-v-krajich-ceske-republiky. . SVOD. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. [online]. Dostupné z: www.svod.cz. . Moore BW, McGregor D. Chromatographic and electrophoretic fractionation of soluble proteins of brain and liver. J Biol Chem ; : – . . Moravkova P, Kohoutova D, Rejchrt S et al. Role of S Proteins in Colorectal Carcinogenesis. Gastroenterology Res Pract ; : . doi: . / / . . Becker T, Gerke V, Kube E et al. S P, a novel Ca( +)-bind ing protein from human placenta. cDNA cloning, recombinant protein expression and Ca + binding properties. Eur J Biochem ; ( ): – . . Emoto Y, Kobayashi R, Akatsuka H et al. Purification and characterization of a new member of the Sprotein family from

7 000 medián 25–75 % min.–max.

6 000 5 000 4 000 ng/l

Závěr

8 000

3 000 2000 1 1 000 0 –1 000 kontroly

– statisticky významný rozdíl vs. kontrolní skupina (p < , ) – significant diﬀerence compared to control group (p < . ) G – dobře diferencovaný karcinom, G – středně diferencovaný karcinom, G – nízce diferencovaný karcinom

Graf . Sérové koncentrace S P proteinu – kontrolní skupina a jednotlivé skupiny kolorektálního karcinomu dle gradingu onemocnění. Graph . Serum concentrations of S P protein – control group and colorectal cancer subgroups divided according to tumour grading. human placenta. Biochem Biophys Res Commun ; ( ): – . . Jin G, Wang S, Hu X et al. Characterization of the tissue-specific expression of the s P gene which encodes an EF-hand Ca +-binding protein. Mol Biol Rep ; ( ): – . . Parkkila S, Pan P, Ward A et al. The calcium-binding protein S P in normal and malignant human tissues. BMC Clin Pathol ; : . doi: . / - - . . Koltzscher M, Neumann C, König S et al. Ca +-dependent binding and activation of dormant ezrin by dimeric S P. Mol Biol Cell ; ( ): – . . Austermann J, Nazmi AR, Müller-Tidow C et al. Characterization of the Ca +-regulated ezrin-S P interaction and its role in tumor cell migration. J Biol Chem ; ( ): – . doi: . /jbc.M . . Arumugam T, Simeone DM, Schmidt AM et al. S P stimulates cell proliferation and survival via receptor for activated glycation end products (RAGE). J Biol Chem ; ( ): – . . Penumutchu SR, Chou RH, Yu C. Structural insights into calcium-bound

S P and the V domain of the RAGE complex. PLoS One ; ( ): e . doi: . /journal.pone. . . Mercado-Pimentel ME, Onyeagucha BC, Li Q et al. The S P/RAGE signaling pathway regulates expression of microRNA- in colon cancer cells. FEBS letters ; ( ): – . doi: . /j.febslet. . . . . Chandramouli A, Mercado-Pimentel ME, Hutchinson A et al. The induction of S P expression by the Prostaglandin E (PGE )/EP receptor signaling pathway in colon cancer cells. Cancer Biol Ther ; ( ): – . doi: . /cbt. . . . . Lin F, Zhang P, Zuo Z et al. Thioredoxin- Promotes Colorectal Cancer Invasion and Metastasis through Crosstalk with S P. Cancer Lett ; : – . doi: . / j.canlet. . . . . Birkenkamp-Demtroder K, Olesen SH, Sørensen FB et al. Diﬀerential gene expression in colon cancer of the caecum versus the sigmoid and rectosigmoid. Gut ; ( ): – .

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 293– 298

Hereditárny Sérové koncentrace angioedém S100P akoproteinu príčina bolestí u pacientů brucha s kolorektálním karcinomem

. Fuentes MK, Nigavekar SS, Arumugam T et al. RAGE activation by S P in colon cancer stimulates growth, migration, and cell signaling pathways. Dis Colon Rec. tum ; ( ): – . Li JN, Zhao L, Wu J et al. Diﬀerences in gene expression profiles and carcinogenesis pathways between colon and rectal cancer. J Dig Dis ; ( ): – . doi: . /j. . . .x. . Dong L, Wang F, Yin X et al. Overexpression of S P promotes colorectal cancer metastasis and decreases chemosensitivity to -FU in vitro. Mol Cell Biochem ; ( – ): – . doi: . / s - . . Weidle UH, Birzele F, Krüger A. Molecular targets and pathways involved in liver metastasis of colorectal cancer. Clin Exp Metastasis ; ( ): – . doi: . /s - . . Shen ZY, Fang Y, Zhen L et al. Analysis of the predictive eﬃciency of S P on adverse prognosis and the pathogenesis of S P-mediated invasion and metastasis of colon adenocarcinoma. Cancer Genet ; ( ): – . doi: . / j. cancergen. . . . . Royse KE, Chen L, Berger DH et al. Expression of pattern recognition receptor genes and mortality in patients with colorectal adenocarcinoma. Int J Mol Epidemiol Genet ; ( ): – . . Wang Q, Zhang YN, Lin GL et al. S P, a potential novel prognostic marker in colorectal cancer. Oncol Rep ; ( ): – . doi: . /or. . . . Benson AB rd, Venook AP, Cederquist L et al. Colon Cancer, Version . , NCCN Clinical Practice Guidelines in Onco-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 293– 298

logy. [online]. Available from: www.nccn. org/professionals/physician_gls/pdf/colon_ blocks.pdf. . Diederichs S, Bulk E, Steffen B et al. S family members and trypsinogens are predictors of distant metastasis and survival in early-stage non-small cell lung cancer. Cancer Res ; ( ): – . . Mousses S, Bubendorf L, Wagner U et al. Clinical validation of candidate genes associated with prostate cancer progression in the CWR model system using tissue microarrays. Cancer Res ; ( ): – . . Schor AP, Carvalho FM, Kemp C et al. S P calcium-binding protein expression is associated with high-risk proliferative lesions of the breast. Oncol Rep ; ( ): – . . Wang G, Platt-Higgins A, Carroll J et al. Induction of metastasis by S P in a rat mammary model and its association with poor survival of breast cancer patients. Cancer Res ; ( ): – . . Ji J, Zhao L, Wang X et al. Differential expression of S gene family in human esophageal squamous cell carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol ; ( ): – . . Liang J, Luo G, Ning X et al. Differential expression of calcium-related genes in gastric cancer cells transfected with cellular prion protein. Biochem Cell Biol ; ( ): – . . Logsdon CD, Simeone DM, Binkley C et al. Molecular profiling of pancreatic adenocarcinoma and chronic pancreatitis identifies multiple genes differentially regulated in pancreatic cancer. Cancer Res ; ( ): – .

. Crnogorac-Jurcevic T, Missiaglia E, Blaveri E et al. Molecular alterations in pancreatic carcinoma: expression profiling shows that dysregulated expression of S genes is highly prevalent. J Pathol ; ( ): – . Studie vznikla v rámci řešení projektu PROGRES Q - (z Univerzity Karlovy) a s Institucionální podporou výzkumu SVVLékařské Fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Doručeno/Submitted: . . Přijato/Accepted: . . MUDr. Darina Kohoutová, Ph.D. II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská Hradec Králové darina.kohoutova@fnhk.cz

Klinická Hereditárny a experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

Samoexpandibilní potahovaný metalický stent Daniš jako bridging k transplantaci jater Self-expandable coated metal Danis stent as a bridge to liver transplantation E. Kostolná, S. Fraňková, J. Šperl, P. Drastich, T. Hucl, J. Špičák Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Popisujeme případ leté pacientky, dlouhodobě bez zásadních interních onemocnění, která byla v září léčena týdny amoxicilinem v dávce mg denně pro suspektní Lymskou boreliózu (erythema migrans). Těsně před ukončením antibiotické léčby se u pacientky objevil ikterus. Byla diagnostikována pokročilá jaterní cirhóza velmi pravděpodobně autoimunní etiologie, zhoršení stavu uzavřeno jako „acute on chronic“ jaterní selhání při lékové toxicitě. Pro progresi jaterní dysfunkce byla nemocná indikována k transplantaci jater. Třetí den po zařazení do čekací listiny došlo ke krvácení z jícnových varixů, které se nepodařilo ošetřit endoskopickou ligací, a nemocné byl zaveden samoexpandibilní potahovaný metalický jícnový stent Daniš. Při významné jaterní insuficienci a trvající encefalopatii nebylo možné provést transjugulární intrahepatální portosystémovou spojku (TIPS) a pacientka byla ponechána s Danišovým stentem až do samotné transplantace jater. Třetí den po ortotopické transplantaci jater, celkově pak . den po zavedení stentu, byla provedena jeho nekomplikovaná extrakce, na sliznici jícnu byly popsané jen minimální povrchové ulcerace. Pacientka je téměř let po úspěšné transplantaci jater s dobrou funkcí štěpu. Klíčová slova: varikózní krvácení – samoexpandibilní stent – transplantace jater Summary: We report a case of a -year-old female without substantial internal comorbidities. In September, , she was treated for weeks with amoxicillin at a dose of , mg daily for suspected Lyme disease (erythema migrans). Before the end of antibiotic treatment, the patient presented with jaundice and was diagnosed with advanced liver cirrhosis, which was very likely autoimmune in origin. The acute deterioration was ascribed to “acute-on-chronic” liver failure caused by drug toxicity. Owing to the progression of liver dysfunction, the patient was indicated for liver transplantation. The third day after enlistment, she presented with acute variceal bleeding. Treatment with endoscopic ligation failed and, thus, a self-expandable coated metal esophageal stent Danis was inserted. Because of the significant hepatic insuﬃciency and prolonged encephalopathy, it was not possible to perform TIPS and the Danis stent was maintained up until liver transplantation. The third day after ortotopic liver transplantation, and a total of days after the introduction of the stent, the esophageal stent was extracted without complications and with only minimal superficial ulcerations visible on the mucosa. Seven years after the intervention, the patient still shows good liver graft function. Key words: variceal bleeding – self-expandable stent – liver transplantation

Úvod Incidence jaterní cirhózy celosvětově narůstá, u > % nemocných dochází k dekompenzaci a rozvoji portální hypertenze s jícnovými varixy. Varikózní krvácení patří mezi velmi závažné a potenciálně letální komplikace portální hypertenze. Roční riziko krvácení u ne-

mocných s kompenzovanou jaterní cirhózou činí kolem – %. U nemocných s velkými varixy a dekompenzovanou jaterní cirhózou pak riziko krvácení stoupá na – %. Dochází-li k rozvoji dalších komplikací, zvyšuje se riziko až na – % [ , ]. První ataka krvácení je stále zatížena vysokou letalitou.

Navzdory intenzivní terapii se mortalita pohybuje v rozmezí – %. Nemocní jsou navíc ohroženi recidivou, nejvíce v prvních dnech [ ]. Pa cienti indikovaní k transplantaci jater patří mezi skupinu rizikových pacientů ohrožených varikózním krvácením při progresi základního one-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 299– 303

Hereditárny angioedém Samoexpandibilní potahovaný ako príčina metalický bolestístent brucha Daniš jako bridging k transplantaci jater

Obr. . Zavedení Danišova stentu – endoskopický pohled. Fig. . Application of Danis stent – endoscopic image. mocnění, a tím i možným úmrtím na čekací listině. Účinná terapie je zajištěna endoskopickou ligací či sklerotizací v kombinaci s vazoaktivní léčbou. Při recidivujícím či endoskopicky neošetřitelném krvácení je možným řešením provedení transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). Přechodným řešením může být balonková tamponáda. Dnes běžně uznávanou metodou zástavy významného krvácení je zavedení samoexpandibilního potahovaného metalického jícnového stentu (Daniš), který slouží jako alternativa balonkové sondy či je přemostěním k provedení TIPS. Stejně tak je efektivním řešením u pacientů, u kterých je TIPS kontraindikován [ , – ].

Popis případu Pacientka, let, byla přijata na naši kliniku v říjnu pro jaterní selhání jako kandidátka transplantace jater. Dlouhodobě byla bez zásadních interních onemocnění. V srpnu začala pro významnou pyrózu užívat omeprazol v celkové dávce mg denně. Během září jí byla nasazena týdenní kůra antibio tik (amoxicillin mg denně) pro suspektní Lymskou boreliózu, erythema migrans na levé dolní končetině. Již před ukončením antibiotické léčby pozorovala pacientka tmavou moč a světlou stolici, zhoršila se dyspepsie, měla subfebrilie až febrilie. K medikaci jí bylo

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 299– 303

proto doporučeno užívání paracetamolu ( – tablety mg denně po dobu dní). Následně došlo k rozvoji ikteru. Nemocná byla hospitalizována na interním oddělení, vstupní hodnota celkového bilirubinu byla μmol/l, dále byla patrna výrazná elevace aktivity aminotransferáz (AST μkat/l, ALT , μkat/l) i cholestatických enzymů (ALP , μkat/l, GGT , μkat/l). Během hospitalizace byly vyloučeny virové hepatitidy A, B, C i E, dále cytomegalovirus, leptospiróza. Negativní byly vyšetřené autoprotilátky LKM, AMA, ASMA, pozitivní byly ANA protilátky v titru : . Laboratorně byly zaznamenány vyšší hodnoty gamaglobulinů ( , %) a AFP ( , g/l). Sonografií popsána difuzní hepatopatie a mírná splenomegalie, nebyl přítomen ascites. Gastroskopicky zjištěny malé jícnové varixy. Pacientka klinicky nejevila známky encefalopatie. Pro progresi ikteru (celkový bilirubin μmol/l), hypoalbuminemie ( , g/ l) a koagulopatie (INR , ) byla zahájena kortikoterapie (prednisolon v úvodní dávce mg/den), přesto nedošlo k poklesu hodnot celkového bilirubinu, pouze k poklesu aktivity hodnot aminotransferáz na polovinu. V říjnu byla pacientka přeložena na naši kliniku. Při přijetí hodnocena jako plně orientovaná, bez známek encefalopatie, sytě ikterická. Vstupní laboratorní vyšetření potvrdilo významnou poruchu syntetické jaterní funkce, hodnota celkového bilirubinu byla μmol/l, AST , μkat/l, ALT , μkat/l, ALP , μkat/l, GGT , μkat/l, albumin , g/l, INR , , AFP , μg/l. Jaterní dysfunkce odpovídala stupni C Child-Pughovy klasifikace ( bodů), MELD skóre bylo bodů. Sonografické vyšetření břicha popisovalo cirhotickou přestavbu nezvětšených jater, bez ložiskového procesu, s normálním tokem v portální žíle ( mm) a v jaterních žilách, nově s malým ascitem, beze změn na žlučovém intra- i extrahepatálním stromu, slezina měřila cm. Na základě provedených vyšetření byla

etiologie onemocnění uzavřena jako autoimunní cirhóza, akutní zhoršení jsme přisoudili polékovému poškození. V následujících dnech nedošlo při stávající terapii kortikoidy (prednisolon – – mg/den) k poklesu celkového bilirubinu ( , μmol/l), trvala koagulopatie (INR , ). Desátý den hospitalizace byla provedena transjugulární biopsie s nálezem těžké fibrózy až cirhózy jater a rozsáhlými plošnými subakutními nekrózami a těžkou cholestázou. Vzhledem k faktu, že nedošlo ke zlepšení syntetické jaterní funkce, ale progredovala encefalopatie a ascites, byla pacientka protokolárně vyšetřena jako kandidátka transplantace jater. Během hospitalizace, . den, byla nemocná zařazena na čekací listinu k transplantaci jater se základní diagnózou dosud neléčené autoimunní jaterní cirhózy s akutním zhoršením jaterních funkcí při antibiotické léčbě („acute on chronic“ jaterní selhání). Následující den ( . hospitalizační den) došlo k masivní hemateméze, anemizaci (hemoglobin g/l) a progresi encefalopatie. Gastroskopie prokázala krvácení z velkých jícnových varixů. Byla zahájena endoskopická ligace varixů, avšak po naložení dvou ligatur došlo k dalšímu masivnímu krvácení, které již nebylo možné endoskopicky ošetřit. Vzhledem k významné jaterní dysfunkci s encefalopatií nebylo v tomto případě indikováno zavedení TIPS, ale bylo přistoupeno k zavedení samoexpandibilního potahovaného metalického jícnového stentu (SX-Ella stent Danis®) (obr. ). Současně byla zahájena terapie terlipresinem v dávce mg i.v./ hod, byly podány celkem čtyři transfuzní jednotky erymasy. Po zavedení stentu došlo ihned k zástavě krvácení z varixů a stabilizaci celkového stavu. V následujících dnech nedošlo k recidivě krvácení ani progresi jaterní dysfunkce, jaterní encefalopatie byla stacionárně II. stupně. Devátý den po krvácení podstoupila pacientka se stále zavedeným jícnovým stentem ortotopickou transplantaci jater celým

Samoexpandibilní potahovaný metalický Hereditárny stent Daniš angioedém jako bridging ako príčina k transplantaci bolestí brucha jater

Obr. . Extrakce Danišova stentu – endoskopický obraz). Fig. . Extraction of Danis stent – endoscopic image. štěpem, s časnou operační revizí pro hemoperitoneum. Histologický nález v jaterním explantátu byl shodný s nálezem v transjugulární biopsii, morfologicky dobře kompatibilní s klinicky zvažovanou autoimunní etiologií. Třetí den po transplantaci jater, celkově tedy . den po zavedení jícnového stentu, byla provedena jeho nekomplikovaná extrakce (obr. – ). Kontrolní gastroskopie prokázala pouze minimální povrchové ulcerace v oblasti distálního jícnu, varixy nebyly přítomny. Rozvoj funkce jaterního štěpu byl okamžitý, další průběh nekomplikovaný. Nyní je pacientka téměř let po transplantaci v dobré klinické kondici.

Diskuze Varikózní krvácení při portální hypertenzi je nejčastější život ohrožující komplikací. U nemocných s pokročilou jaterní cirhózou i při intenzivní terapii má první ataka krvácení stále vysokou letalitu ( – %), až / nemocných mohou zemřít v důsledku krvácení v prvních hod. Současně je vysoké riziko recidivy krvácení, zejména v prvních dnech [ ]. Metodou první volby u akutního krvácení je endoskopická ligace, v kombinaci s vazoaktivní terapií přináší nejlepší kontrolu akutního varikózního krvácení a současně snižuje riziko časné recidivy krvácení [ ]. Mezi rizikové faktory selhání léčby patří pro-

Obr. . Jícen po extrakci stentu – endoskopický pohled. Fig. . Oesophagus after stent extraction – endoscopic image. Obr. . Extrakce Danišova stentu – radiologický obraz. Fig. . Extraction of Danis stent – radiology image. hlubující se porucha syntetické jaterní funkce (Child B–C), progrese portální hypertenze (vysoký portosystémový gradient HVPG > – mm Hg, vstupní známky šoku, aktivní krvácení v době endoskopického výkonu, asociovaná trombóza portální žíly či renální insuficience [ , ]. V případě nutnosti dočasného zajištění zástavy akutního krvácení lze použít trojcestnou balonkovou Sengstaken-Blakemorovy sondu, která je vysoce účinná, ale po jejím uvolnění je recidiva krvácení stále > %. Zavedení sondy je možné jen po dobu hod s pečlivým monitorováním tlaku v jícnovém balonku, současně je často nutné přistoupit k intubaci pacienta pro riziko aspirace. Mezi další komplikace patří ulcerace až lacerace, tlakové nekrózy nebo perforace jícnu. Od roku je k zástavě varikózního krvácení používán samoexpandibilní metalický jícnový stent (SX-Ella stent Danis®) [ , ], který svým přímým expanzním tlakem stěny komprimuje krvácející varix, a působí tak proti portálnímu tlaku. V porovnání s balonkovou sondou dochází k zástavě krvácení v – % [ ], přináší možnost delšího časového úseku zajištění pacienta k překlenutí období s vysokým rizikem

recidivy krvácení, a tím otvírá možnost zahájení adekvátní následné terapie, v prvé řadě zavedení TIPS. Zároveň poskytuje jeho zavedení větší komfort pro nemocné a umožňuje při stabilizaci stavu obnovit částečný perorální příjem. U nemocných s pokročilým jaterním onemocněním poskytne prostor k restituci jaterních funkcí a následné léčbě základního jaterního onemocnění. Ponechání jícnového stentu je doporučováno – dní [ ]. Na základě konsenzuálního workshopu v italském Bavenu v roce je použití jícnového stentu doporučováno jako alternativa při recidivujícím varikózním krvácení, při nemožnosti urgentní portosystémové spojky nebo k překlenutí doby k provedení TIPS. Za záchrannou léčbu je stále považováno zavedení TIPS, které vede k okamžité zástavě krvácení u – % nemocných. Danišův stent je alternativou také tam, kde není možné zavést TIPS z důvodu těžké poruchy syntetické jaterní funkce, progrese encefalopatie či jiné závažné komorbidity [ , ]. V literatuře je dokumentováno několik retrospektivních studií [ , , ]. V roce byla publikována retrospektivní metaanalýza autorů ze Španělska a Belgie [ ] zahrnující celkem studií se pacienty. Analyzováno bylo využití samoexpandibilního jícnového stentu u významného či recidivujícího varikózního krvácení u pacientů s jaterní

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 299– 303

Hereditárny angioedém Samoexpandibilní potahovaný ako príčina metalický bolestístent brucha Daniš jako bridging k transplantaci jater

cirhózou. Ve studiích byl používán SX-Ella stent, v jedné studii jiný potahovaný metalický stent. Primárním cílem bylo zhodnocení mortality obecně ( %), mortality ve vztahu k jaternímu onemocnění ( %) a denní mortality ( %). Sekundárním cílem bylo hodnocení mortality ve vztahu k varikóznímu krvácení, které činilo %, selhání léčby jícnovým stentem ( %) a recidiva krvácení po extrakci jícnového stentu ( %). Dislokace stentu byla popisována u % pacientů. Méně než % nemocných léčených zavedením jícnového stentu zemřelo v průběhu dní. U % pacientů bylo definitivní léčbou krvácení zavedení TIPS, u % transplantace jater. V roce byla publikována zatím jediná multicentrická randomizovaná studie španělských autorů [ ] srovnávající užití trojcestné balonkové Sengstaken-Blakemorovy sondy a samoexpandibilního metalického jícnového stentu (SX-Ella stent Danis®) u pacientů s pokročilou jaterní cirhózou (Child B–C) s recidivujícím akutním varikózním krvácením, u kterých selhala medikamentózní a endoskopická terapie. Primárním cílem studie byla úspěšná terapie krvácení, přežití dní a absence recidivujícího krvácení a závažných komplikací obou metod. Do studie bylo během let zařazeno pacientů ( pacientů s balonovou tamponádou zavedenou hod, pacientů s jícnovým stentem zavedeným po dobu dnů). Tam, kde selhala terapie varikózního krvácení jednou či druhou metodou, bylo rescue metodou zavedení TIPS. Významný statistický rozdíl ve prospěch Danišova stentu byl hlavně v posouzení absence recidivy krvácení během dní ( vs. %; p = , ), přežití ve skupině s jícnovým stentem bylo lepší než u balonové tamponády bez statistické významnosti ( vs. %; p = , ) a výskyt nežádoucích komplikací byl podstatně nižší ve skupině Danišova stentu ( vs. %; p= , ). Ve skupině s jícnových sten-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 299– 303

tem bylo také méně zavedených TIPS ( vs. pacientů; p = , ). Studie prokázala, že použití samoexpandibilního jícnového metalického stentu ve srovnání s balonkovou tamponádou se jeví jako efektivní metoda v zajištění kontroly akutního či recidivujícího varikózního krvácení u pacientů s pokročilou jaterní cirhózou s podstatně menší incidencí komplikací. Na našem pracovišti byl v období let (únor až únor ) aplikován Danišův stent u pacientů s krvácením při portální hypertenzi ( mužů a žen, průměrný věk , let, rozmezí – let). U pacientů ( , %) byla příčinou portální hypertenze jaterní cirhóza ( , % Child-Pugh C), u pacientů ( , %) trombóza portální žíly či venookluzivní nemoc jater. Danišův stent byl aplikován nemocným ( , %) pro první ataku významného varikózního krvácení bez předchozí endoskopické intervence, pacientům ( , %) pro recidivující varikózní krvácení (po předchozích – epizodách) a pacientům ( , %) pro krvácení z ulcerací po předchozí endoskopické ligaci či sklerotizaci. Technická úspěšnost zavedení stentu byla u pa cientů ( , %), u pacientů ( , %) se stent nepodařilo zavést vůbec (v prvním případě docházelo k opakované dislokaci stentu, v druhém případě došlo k technickému problému nerozvinutí stentu). Aplikovaný stent byl ponechán průměrně , dní (v rozmezí – dní). Dislokace stentu proximálně do jícnu a částečně do žaludku byla zaznamenána pouze ve případech ( , %), přesto byl stent ponechán. Při extrakci stentu nebyly shledány významné změny na sliznici jícnu, pouze v případech ( , %) byly viditelné hojící se ulcerace, v případě ( , %) mykotické postižení. Z nemocných bylo po stabilizaci stavu indikováno provedení TIPS u pacientů ( , %). K transplantaci jater pak bylo indikováno pacientů ( , %), z nichž pouze pacienti transplantaci jater podstoupili ( pacientka se zavedeným Danišovým

stentem – viz popis případu, nemocná měsíců po extrakci stentu), nemocný zemřel na čekací listině pro progresi jaterního onemocnění, nemocní zemřeli před zařazením na čekací listinu a nemocná transplantační léčbu odmítla. Ve sledovaném souboru zemřelo celkem osm pacientů ( , %) v období .– . den od epizody krvácení. Dva nemocní ( , %) zemřeli do hodin pro hemoragický šok i po technicky úspěšné aplikaci stentu, jeden nemocný ( , %) krátce po neúspěšném zavedení stentu, pět pacientů ( , %) zemřelo z důvodu progrese jaterního selhání, infekčních nebo nádorových komplikací (úmrtí v rozmezí .– . den). Čtyři retrospektivní studie hodnotící celkem pacientů popisují osm pacientů, kterým byl zaveden Danišův stent, a následně byli indikováni k transplantační léčbě [ – ]. Čtyři pacienti ( %) pak transplantační léčbu úspěšně podstoupili. Potahovaný jícnový stent zde sehrál roli jako bridging k definitivní léčbě. Pouze v jedné z uváděných prací je popsána krátká kazuistika letého pacienta s akutním jaterním selháním, indikovaného k urgentní transplantaci jater [ ]. Několik hodin před operačním výkonem došlo k významnému krvácení z jícnových varixů a ulcerací. Pro pokračující krvácení z ulcerací i po endoskopické ligaci varixů a nemožnosti provedení TIPS byl zaveden Danišův stent, který byl extrahován po nekomplikované úspěšné transplantaci jater.

Závěr Popisovaný případ demonstruje, že zavedením jícnového samoexpandibilního metalického stentu došlo nejen k zástavě endoskopicky neošetřitelného varikózního krvácení, a tím i k efektivnímu překlenutí období s vysokým rizikem recidivy varikózního krvácení v době na čekací listině. Potahovaný jícnový stent v dané situaci pomohl překlenout období, kdy nebylo možné provést TIPS pro těžkou jaterní dysfunkci s progredující encefalopa-

Samoexpandibilní potahovaný metalický Hereditárny stent Daniš angioedém jako bridging ako príčina k transplantaci bolestí brucha jater

tií a zajistil tak stabilizaci pacientky na čekací listině. Nemocná pak podstoupila v krátkém horizontu úspěšnou ortotopickou transplantaci jater se stále zavedeným Danišovým stentem. Ten byl úspěšně extrahován po samotné transplantaci jater.

Literatura . Haq I, Tripathi D. Recent advances in the management of variceal bleeding. Gastroenterol Rep (Oxf) ; ( ): – . doi: . /gastro/gox . . de Franchis R. Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Worshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol ; ( ): – . doi: . /j.jhep. . . . . Krajina A, Hulek P, Fejfar T et al. Quality improvement guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS). Cardiovasc Intervent Radiol ; ( ): – . doi: . / s -y. . Boyer TD, Haskal ZJ, American Association for the Study of Liver Diseases. The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension: update . Hepatology ; ( ): . doi: . /hep. . . Escorsell À, Pavel O, Cárdenas A et al. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: a multicentre randomized, controlled trial. Hepatology ; ( ): – . doi: . /hep. .

. Bañares R, Albillos A, Rincón D et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology ; ( ): – . . Fejfar T, Safka V, Jirkovsky V et al. Danišův jícnový stent v terapii varikózního krvácení. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Fejfar T, Vaňásek T, Brůha R et al. Léčba krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – aktualizace doporučených postupů ČHS ČLS JEP. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Marot A, Trépo E, Doerig C et al. Systematic review with meta-analysis: selfexpanding metal stents in patients with cirrhosis and severe or refractory oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther ; ( – ): – . doi: . /apt. . . Drastich P, Brezina J, Sperl J et al. Treatment of uncontrollable acute variceal bleeding with self-expanding metal stent: a single center experience. Gastroenterology ; ( Suppl ): S . Abstract Sa . doi: . /S ( ) - . . Dechêne A, El Fouly AH, Bechmann LP et al. Acute management of refractory variceal bleeding in liver cirrhosis by self-expanding metal stents. Digestion ; ( ): – . doi: . / . . Holster IL, Kuipers EJ, van Buuren HR et al. Self-expandable metal stents as definitive treatment for esophageal variceal bleeding. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s.

. Hubmann R, Bodlaj G, Czompo M et al. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy ; ( ): – . . Müller M, Seufferlein T, Perkhofer L et al. Self-expandable metal stents for persisting esophageal variceal bleeding after band ligation or injection-therapy: a retrospective study. PLoS One ; ( ): e . doi: . / journal. pone. .

Doručeno/Submitted: . . Přijato/Accepted: . . MUDr. Eva Kostolná Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum, IKEM Vídeňská / Praha eva.kostolna @ikem.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 299– 303

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

doi:

/amgh

csgh.info

Výsledky terapie infekce Helicobacter pylori na základě mikrobiologického vyšetření po selhání . linie eradikační léčby Outcome of treatment of Helicobacter pylori infection based on microbiological susceptibility testing following the unsuccessful second-line eradication treatment L. Králíček , R. Kroupa , A. Ševčíková , M. Otrubová , V. Kulhánek Endoskopické centrum, Nemocnice Milosrdných bratří, p. o., Brno Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Oddělení klinické mikrobiologie, LF MU a FN Brno

Souhrn: Úvod: Helicobacter pylori je etiologickým faktorem řady onemocnění a jeho eradikace je v indikovaných případech důležitým krokem v jejich terapii. Vzhledem k vyvíjející se rezistenci H. pylori vůči antibiotikům je třeba její průběžná kontrola a úprava terapie na základě výsledků citlivosti H. pylori vůči antibiotikům v dané populaci. Cílem práce je zhodnotit efekt . linie eradikační léčby na základě mikrobiologického vyšetření se stanovením citlivosti H. pylori vůči antibiotikům. Soubor pacientů a metodika: Data byla sbírána retrospektivně a neselektovaně od všech pacientů našeho pracoviště, u kterých byla indikována . Antibiotika byla vybírána na podkladě výsledku in vitro citlivosti při mikrobio. linie eradikační léčby H. pylori v letech – logickém vyšetření z bioptických vzorků sliznice žaludku. Efekt léčby byl hodnocen buď biopticky, či na základě stanovení antigenu H. pylori ze stolice. Výsledky: Třetí linie eradikace byla provedena u pacientů. Kultivace a stanovení citlivosti H. pylori bylo úspěšné u z nich a léčeno a zkontrolováno bylo pacientů. Doložitelné eradikace bylo dosaženo pouze u pacientů, tj. , % z původního počtu testovaných. Závěr: Výsledky . linie eradikační léčby, a to i přes prokazatelně cílenou léčbu antibiotiky, jsou zatím nedostačující. Tento fakt by měl být podnětem pro snahu o využití všech dostupných možností pro zvýšení efektivity, a to již v ., resp. . linii eradikační léčby. Klíčová slova: Helicobacter pylori – mikrobiální testy citlivosti – efektivita léčby – antibiotika Summary: Introduction: Helicobacter pylori is the etiological factor of several illnesses and its eradication is a key factor in treatment. Due to increasing resistance to antibiotics, it is necessary to monitor the development of the H. pylori infection and adjust the course of treatment depending on the antibiotic sensitivity of the H. pylori in a given population. The goal of this paper was to evaluate the effects of third-line eradication treatment, based on microbiological examinations and assessments of H. pylori antibiotic sensitivity. Patients and Methods: The data were collected on a retrospective and non-selective basis from all patients who had been treated at our department using third-line eradication treatment between and . Antibiotics were selected based on the results of in vitro antibiotic susceptibility tests on biopsy samples of the stomach mucous lining. The effect of the treatment was assessed by performing a biopsy or determining the H. pylori antigen in stool samples. Results: Third-line eradication was carried out on patients. H. pylori cultivation and assessment of H. pylori antibiotic susceptibility were successful in cases; patients were treated and examined. Eradication was achieved only in three patients, i.e. . % of all cases examined ( ). Conclusion: Third-line eradication treatment has so far been unsatisfactory, despite the use of targeted antibiotic treatment, indicating that efforts should be made to increase the effectiveness of the first or second line of eradication treatment. Key words: Helicobacter pylori – microbial sensitivity tests – treatment outcome – antibiotics

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 304– 309

Výsledky terapie infekce Helicobacter pylori na základě mikrobiologického Hereditárny vyšetření angioedém po selhání ako 2.príčina linie eradikační bolestí brucha léčby

Úvod Helicobacter pylori (H. pylori) je spirální, mikroaerofilní, gramnegativní bakterie. Je , – μm dlouhá a , – , μm široká. Bakterie má – bičíků (zhruba μm dlouhých), které jsou nezbytné pro pohyblivost mikroba [ ]. Dlouhodobé přežívání mikroba v prostředí žaludku je umožněno produkcí velkého množství ureázy, která štěpí močovinu na oxid uhličitý a amoniak, jenž neutralizuje žaludeční kyseliny [ ]. Infekce H. pylori je jedna z celosvětově nejrozšířenějších infekcí vůbec. Odhaduje se, že touto bakterií je infikováno – % světové populace, přičemž je zde výrazný kontrast mezi ekonomicky vyspělými zeměmi západní Evropy a Severní Ameriky, kde je prevalence asi – %, a zeměmi rozvojovými, kde je infikováno až % dospělé populace [ , ]. Prevalence infekce H. pylori v ČR, podobně jako v ostatních vyspělých zemích, postupně klesá. V roce činila v ČR %, zatímco v roce to bylo % [ , , ]. Přenos infekce je možný fekálně-orální, orálně-orální a gastro-orální cestou (v souvislosti s gastroezofageálním refluxem), z matky na dítě či mezi sourozenci [ ]. Způsob přenosu infekce souvisí s vyšší prevalencí v nižších socioekonomických vrstvách obyvatel.

Indikace k terapii infekce H. pylori V souladu s doporučením České gastroenterologické společnosti jsou uváděny tyto jednoznačné indikace [ ]: . Vředová choroba žaludku a dvanáctníku – eradikace je indikována ve všech stadiích onemocnění (aktivní, neaktivní, s komplikacemi či bez nich, stavy po operaci pro vředovou chorobu). . MALT lymfom žaludku – eradikace přispěje k navození dlouhodobé remise onemocnění. . Rakovina žaludku – nejen u stavů po operaci karcinomu žaludku, ale

i u příbuzných . řádu pacientů s karcinomem žaludku. H. pylori je dle WHO kancerogen . třídy. . Refluxní choroba jícnu – zejména u pa cientů, kteří mají současně vředovou chorobu (aktuální či v anamnéze). Maastrichtský konsenzus IV doporučuje eradikaci H. pylori u osob s refluxní chorobou jícnu při dlouhodobé léčbě inhibitory protonové pumpy (IPP) (k zabránění vzniku atrofické gastritidy). Přičemž dle nových poznatků eradikace H. pylori nezhorší již existující refluxní chorobu jícnu nebo efekt léčby [ ]. . Dlouhodobá léčba nesteroidními antiflogistiky – zejména u osob s vředovou chorobou gastroduodena v anamnéze či u osob s vyšším rizikem (ženy starší let, současná léčba glukokortikosteroidy nebo warfarinem, kuřáci). Tato léčba může snížit riziko vzniku peptických ulcerací. . Chronická atrofická gastritida H. pylori pozitivní – již vzhledem k vyššímu riziku výskytu rakoviny žaludku. . Gastrická intestinální metaplazie, kde se v souvislosti s eradikací předpokládá zpomalení její progrese do dysplazie a karcinomu [ ]. . Jaterní cirhóza – eradikace H. pylori je indikována (po individuálním posouzení pacienta). Riziko peptického vředu je u H. pylori pozitivních nemocných s jaterní cirhózou × vyšší ve srovnání s negativními. Komplikace peptického vředu, zejména krvácení, by mohlo mít pro pacienta fatální následky [ ]. . Ménétrierova choroba – udává se, že prevalence infekce H. pylori u pacientů s Ménétrierovou chorobou je až %, a že eradikace může vést k regresi endoskopického nálezu a vymizení příznaků [ ]. . Funkční dyspepsie – eradikace H. pylori není zcela jednoznačně indikována. Je nutné individuální posouzení každého pacienta po předchozím pečlivém gastroenterologickém vyšetření a vyloučení dalších možných příčin dyspeptických potíží. Jedná se

o důležité téma již vzhledem k faktu, že prevalence dyspepsie horního typu se pohybuje v západních zemích kolem % ( – %) [ ]. Údaje v literatuře jsou rozporuplné. Dle některých autorů infekce H. pylori u nemocných s funkční dyspepsií neovlivňuje kvalitu jejich života [ ]. Toto potvrzuje i zjištění, že zatímco prevalence infekce H. pylori ve vyspělých zemích klesá, prevalence funkční dyspepsie horního typu je stacionární, nebo dokonce mírně narůstá. Na druhou stranu se uvádí, že část pacientů (cca %) může z této léčby profitovat [ ]. . Eradikace z důvodu extraintestinálních chorob (sideropenická anémie, deficit vitaminu B , idiopatická trombocytopenická purpura, kopřivka aj.) je možná [ ] a záleží na individuálních okolnostech (zejména s ohledem na nález při gastroskopii) a na zvážení lékaře. Je nutno také respektovat volbu poučeného pacienta.

Terapie Prakticky žádná navržená eradikační léčba nevykazuje % úspěšnost, nicméně je třeba volit takové režimy, které dosahují v klinických studiích alespoň % účinnost [ ]. Pokud pacient není alergický na penicilin, měl by být základem terapie amoxicilin. Rezistence H. pylori na toto antibiotikum (ATB) je totiž výjimečná. Důležitým faktorem ve volbě léčebného režimu je také míra rezistence H. pylori vůči klaritromycinu v dané populaci – v našich podmínkách se rezistence vůči klaritromycinu pohybuje kolem % [ ]. Navíc, zejména v dnešní době, je nutné také zohlednit zemi původu pacienta a míru výskytu rezistence na ATB v jeho domovině.

. linie Léčebným schématem první volby je podávání IPP v kombinaci s amoxicilinem ( × mg) a klaritromycinem ( × mg) nebo metronidazolem ( × mg) po dobu dní. V případě alergie na penicilinová ATB je obvykle

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 304– 309

Hereditárny Výsledky terapie angioedém infekceako Helicobacter príčina bolestí pyloribrucha na základě mikrobiologického vyšetření po selhání 2. linie eradikační léčby

s IPP podáván klaritromycin a metronidazol [ , ]. Jako výhodná alternativa se v poslední době ukazuje tzv. sekvenční terapie, která dle dosavadních poznatků vykazuje ve srovnání se standardní léčbou asi o – % lepší účinnost, a to hlavě proto, že překonává problémy narůstající ATB rezistence (zejména vůči klaritromycinu) a vykazuje méně nežádoucích účinků. V první fázi se podává IPP spolu s amoxicilinem (ve standardních dávkách) po dobu dní. Na tuto fázi bezprostředně navazuje podávání IPP spolu s dalšími dvěma ATB – klaritromycinem a metronidazolem po dobu dalších dní (opět ve standardních dávkách) [ , ].

. linie Po prvním selhání je vhodné a po druhém již nezbytné využití mikrobiologického vyšetření ke stanovení citlivosti na ATB [ ]. V případě testování citlivosti na ATB se již po prvním selhání doporučuje podání IPP s amoxicilinem a druhé ATB doplnit na základě výsledků citlivosti [ ]. Alternativou . linie je též využití dvojkombinace IPP + amoxicilin po dobu týdnů [ ]. Pouze v zahraničí, resp. formou mimořádného dovozu, je dostupná terapie čtyřkombinací s koloidním bizmutem či bizmut-citrátem [ ]. V ČR má registraci preparát Pylera (kombinace bizmut-citrátu, tetracyklinu a metronidazolu), který však nemá úhradu. Na mimořádný dovoz a přímou úhradu pacientem je dostupný levofloxacin.

Cíl Cílem naší práce bylo retrospektivně analyzovat úspěšnost eradikace H. pylori založené na provedení kultivace a testu citlivosti u pacientů po neúspěšné . linii léčby a zhodnotit výsledky a faktory, které efektivitu této eradikační terapie ovlivňují.

Soubor pacientů a metodika Data byla sbírána retrospektivně od pacientů endoskopovaných na Endoskopickém centru Nemocnice Milo-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 304– 309

Tab. . Charakteristika souboru pacientů. Tab. . Characteristics of patients included in the study. celkem zařazených pacientů věk (průměr (min.–max.))

(%) , (

–

)

muži

, %

ženy

, %

kouření

, %

užívání nesteroidních antirevmatik

, %

alergie na penicilin

, %

srdných bratří v Brně, jejichž vzorek byl odeslán k mikrobiologickému vyšetření na mikrobiologické oddělení FN Brno, a to neselektovaně, u všech pacientů indikovaných k eradikační léčbě po . neúspěšné linii v rozmezí . Všechna data byla dále let – anonymně zpracována v souhrnné podobě. Pacienti podepsali informovaný souhlas s vyšetřením a odběrem vzorku v rámci běžné klinické praxe. Provedená studie nijak neovlivňovala standardní diagnostický a léčebný postup. Ze sledovaných faktorů byly zaznamenávány údaje o pohlaví, věku pacientů, indikaci k eradikační léčbě, alergiích na ATB, spotřebě nesteroidních antirevmatik a o kouření. Pacienti byli zváni na přesný čas tak, aby byl odběr vzorků bezprostředně následován transportem na mikrobiologické oddělení. Odebírány byly vždy alespoň dva vzorky sliznice z antra a z těla žaludku, které byly ihned po odběru aplikovány do lahviček s thioglykolátovým bujónem, aby bylo zabráněno vyschnutí a zajištěno mikroaerofilní prostředí. Transport vzorků byl prováděn při pokojové teplotě. Materiál v laboratoři byl ihned zpracován, nejlépe do hod po odběru. Odebrané vzorky sliznice byly sterilně rozdrceny, byl připraven mikroskopický preparát, proveden ureázový test – URE-HPtest (Lachema) a současně byly vzorky vyočkovány na dvě kultivační půdy – Columbia agar s % koňských krvinek (Merck). Jedna půda bez ATB, druhá s přidáním H. pylori Selective Supplement (Oxoid) obsahující ATB (vankomycin, trimetoprim, cefsulodin) a an-

timykotikum (amphotericin). Vzorky byly kultivovány v mikroaerofilním prostředí v anaerostatu s generátorem plynů CampyGen (Oxoid) při teplotě – °C celkem dnů. Misky byly odečítány po a dnech. U vykultivovaného kmene H. pylori byla stanovena citlivost na ATB kvantitativně pomocí E-testu. Z ATB byl testován amoxicilin, klaritromycin, tetracyklin, metronidazol a ciprofloxacin. Petriho misky s E-testy byly odečítány po dnech. Na základě citlivosti a s ohledem na alergie těchto pacientů jsme poté podávali léčbu dvojkombinací ATB spolu s IPP v dávce ekvivalentní × mg omeprazolu, a to po dobu – dní. Úspěch eradikace byl poté kontrolován s odstupem týdnů, a to dle potřeby buď biopticky, či vyšetřením antigenu H. pylori ve stolici. K souhrnné prezentaci výsledků byla použita popisná statistika.

Výsledky Celkem bylo do našeho pozorování zahrnuto pacientů po . neúspěšné eradikační léčbě. Z toho žen a mužů, průměrného věku , let v době vyšetření. Nejstaršímu pacientovi bylo v době vyšetření let, nejmladšímu let. (tab. ). Z celkového počtu pacientů se H. pylori podařilo vykultivovat a následně stanovit citlivost na ATB u pacientů ( , %). U části z těchto pacientů se však pro polyvalentní alergie nepodařilo nalézt vhodnou kombinaci k eradikační léčbě. Léčeno proto bylo celkem pacientů ( , %). Z tohoto počtu se pacienti nedostavili ke kontrole eradikace. Léčeno a zkontro-

Výsledky terapie infekce Helicobacter pylori na základě mikrobiologického Hereditárny vyšetření angioedém po selhání ako 2.príčina linie eradikační bolestí brucha léčby

Tab. . Souhrnné výsledky eradikační léčby H. pylori . linie. Tab. . Summary of the results of third-line eradication treatment for H. pylori. celkem zařazených pacientů

úspěšná in vitro kultivace

, %

nasazena antibiotická léčba

, %

kompletní kontrola po eradikační léčbě

, %

úspěšná eradikace

, %(

% z léčených)

Tab. . Indikace k eradikační léčbě. Tab. . Indications for eradication treatment. vředová choroba gastroduodena

dyspepsie

, %

refluxní nemoc jícnu

atrofická gastritida

intestinální metaplazie

, %

Tab. . Použitá antibiotika u eradikace. Tab. . Antibiotics used in the course of eradication therapy. amoxicilin ×(

, %)

ciprofloxacin ×(

doxycyklin

, %)

×(

metronidazol

, %)

×(

, %)

klaritromycin × ( , %)

Tab. . Procentuálně vyjádřená míra citlivosti H. pylori na antibiotika u testovaných pacientů po neúspěšné . linii eradikační léčby. Tab. . Antimicrobial susceptibility of H. pylori in tested subjects following the unsuccessful second-line eradication treatment. Antibiotikum amoxicilin Citlivost (%)

klaritromycin

tetracyklin

lováno tedy bylo pacientů ( , %), jejichž výsledky mohly být zahrnuty do pozorování (tab. ). K dokreslení představy o tom, jak malého zlomku pacientů se tato problematika týká, lze uvést, že ve sledobylo vaném období v letech – na našem pracovišti provedeno celkem gastroskopií. Nejčastější indikací k eradikační léčbě byla vředová choroba gastroduodena ( , %), dále dyspepsie ( , %). Ostatní indikace, tj. refluxní nemoc jícnu, atrofická gastritida a intestinální metaplazie, byly v menšině ( , %) (tab. ). Eradikační léčba zahrnovala IPP (omeprazol nebo pantoprazol) podávaný × denně ve standardní dávce a dvě ATB, vše po dobu – dní. Při terapii byl nejčastěji používaným ATB amoxicilin ( × mg), a to celkem ×, dále byl použit × ciprofloxacin ( × mg), × doxycyklin ( × mg), × metronida-

ciprofloxacin metronidazol ,

zol ( × mg) a × klaritromycin ( × mg) (tab. ). Kultivace H. pylori a testování in vitro citlivosti na ATB bylo úspěšné u pacientů, kteří již předtím podstoupili neúspěšně . linii eradikační léčby. U všech testovaných osob byl H. pylori citlivý na amoxicilin a tetracyklin ( %). Důležité je též poměrně vysoké procento citlivosti na ciprofloxacin ( , %) a naopak nízké procento citlivosti na klaritromycin ( , %) (tab. ). Konečným výstupem je míra úspěšně eradikovaných pacientů na základě cílené eradikační léčby. I když byla podávána ATB na základě citlivosti, doložitelné eradikace bylo dosaženo pouze u % z léčených a zkontrolovaných pacientů, což odpovídá , % z původního počtu testovaných.

Diskuze Naše práce popisuje efektivitu eradikační léčby H. pylori založené na

stanovení in vitro citlivosti bakterie u pacientů, kteří byli k eradikaci indikováni i přes dva předchozí neúspěšné pokusy o eradikaci. Vzhledem k obtížnější dostupnosti mikrobiologického vyšetření na našem pracovišti vyplývající především z nutnosti zajištění rychlého transportu bioptovaného vzorku na mikrobiologické pracoviště (kterým naše nemocnice nedisponuje) jsme se rozhodli standardně provádět mikrobiologické vyšetření až po neúspěšné . linii eradikační léčby (v souladu s Maastrichtským konsenzem IV) [ ]. Výsledky eradikační léčby v našem souboru mohou být významně ovlivněny selekcí pacientů k odběru vzorku k mikrobiologickému testování se záměrem následné cílené eradikační léčby. U významné části nemocných s teoretickou indikací k eradikaci bylo na základě předchozí neúspěšné terapie a možných nežádoucích a nepříjemných účinků ATB léčby od dalšího pokusu o eradikaci H. pylori upuštěno. Na druhou strany byli v souboru zahrnuti pacienti, u nichž lze o indikaci a efektu eradikační terapie pochybovat, nicméně po společné domluvě pacienta a lékaře byli k této terapii indikováni. V našem souboru převažovaly ženy, stejně jako u ostatních autorů [ , ]. U žen je popisován vyšší výskyt rezistentních kmenů H. pylori, což vede častěji k opakované neúspěšné terapii. V naší skupině bylo , % pravidelných kuřáků, což je znatelně více než procento kuřáků v neselektované populaci (podle výzkumu z roku lze v ČR za pravidelné kuřáky označit , % občanů [ ]), což je v souladu s údaji o významném vlivu kouření na infekci H. pylori a jeho eradikaci [ ]. Dalším zajímavým, ale nikoli neočekávaným faktem je, že ve skupině pacientů po . neúspěšné eradikační léčbě je % pacientů s anamnézou alergie na penicilinové ATB, což je opět významně vyšší hodnota než u neselektované populace (alergie na penici-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 304– 309

Hereditárny Výsledky terapie angioedém infekceako Helicobacter príčina bolestí pyloribrucha na základě mikrobiologického vyšetření po selhání 2. linie eradikační léčby

linová ATB se bez ohledu na typ alergické reakce vyskytuje u , − % populace [ ]). Tento fakt poukazuje na velký význam amoxicilinu v eradikační léčbě H. pylori a zhoršené možnosti úspěšné léčby, pokud toto ATB nelze použít [ ]. Z pohledu indikací k eradikační léčbě je na první pohled nápadné vysoké procento pacientů indikovaných pro dyspeptické potíže, konkrétně , %. Zde je důležité si uvědomit, o jak malý zlomek z celkově vyšetřených pacientů na našem pracovišti jde, a také to, že se v těchto případech většinou jedná o pacienty již prošetřené celou řadou diagnostických metod, u kterých byly zkoušeny různé způsoby terapie bez efektu. Často jsou to také pacienti s obavami z možného karcinogenního potenciálu H. pylori. Nízká úspěšnost eradikační terapie vedené dle citlivosti je v našem souboru překvapivá. Zahraniční pracoviště uvádějí úspěšnost až v % [ ]. Příčiny lze zřejmě hledat v limitované velikosti souboru, který mohou tvořit právě vyselektovaní pacienti, kteří měli potíže již s předchozí léčbou. Nejčastější příčinou selhání léčby je nedostatečná compliance pacienta [ , ]. Pokud vynechá více než třetinu předepsané medikace, úspěšnost eradikace výrazně klesá [ ]. Proto by ke zlepšení výsledků měla vést snaha o co nejlepší informovanost a s tím ruku v ruce jdoucí motivaci pacienta. Dobrá informovanost pacienta zahrnující i podrobnější odpověď na otázku, proč je pacient léčen, vyžaduje samozřejmě čas navíc, který se ale ve výsledku vyplatí. Dále je důležitá volba co nejjednodušších léčebných schémat se snahou o minimalizaci nežádoucích účinků. Při podrobnějším zkoumání získaných dat se ukázalo, že mezi pacienty, u kterých byla . linie eradikační léčby úspěšná, nebyl žádný z pacientů indikovaných pro dyspepsii, naopak všichni tito pacienti byli indikováni pro vředovou chorobu gastroduodena. Tuto informaci je však třeba brát s vel-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 304– 309

kou rezervou vzhledem k malému souboru pacientů. Jak vyplývá z literatury i z našeho pozorování, důležitým faktorem je též míra rezistence na ATB v dané populaci. Dalším a mnohdy obtížně ovlivnitelným faktorem je kouření, které může účinek léčby též významně snížit. I o tom je důležité pacienty informovat. Příčinou selhání eradikační léčby může být také skutečnost, že někteří pacienti v důsledku polymorfizmu genů kódujících enzymatickou transformaci zvýšeně metabolizují některé IPP, proto je při opakované léčbě vhodné zvolit jiný IPP ve vysoké dávce [ ]. Bohužel retrospektivně nelze zjistit, jaká byla reálná compliance v průběhu předepsané ATB terapie u našich pacientů, zda bylo dodrženo doporučené dávkování a doba léčby. Je možné, že pacient, který měl potíže se správným užíváním předchozí léčby, a tato proto selhala, bude mít potíže i s terapií cílenou. Též individuální vlastnosti ovlivňující vstřebávání a metabolizmus léků zůstaly stejné. U námi popisovaných případů hraje také důležitou roli fakt, že se jedná o skupinu pacientů s vyselektovanou populací H. pylori významně rezistentní na užívaná ATB. Naše možnosti vybrat terapii srovnatelnou s publikovanými zahraničními daty jsou velmi omezené. Prakticky většina léků používaných v dalších liniích léčby je obtížně dostupná až nedostupná v podmínkách běžného gastroenterologického pracoviště. Proto jsme v souladu s domácími doporučeními používali dostupné alternativy jako ciprofloxacin a doxycyklin. Výsledky dosažené s těmito preparáty nemusí být tedy srovnatelné.

Doporučení S ohledem na výše uvedené indikace je třeba zdůraznit, že vyšetření na H. pylori bychom měli provádět pouze u těch pacientů, u kterých je případná eradikační léčba indikována. V ostatních pří-

padech je již samo prvotní vyšetření na H. pylori zbytečné a vede k terapeutickým rozpakům. V tomto ohledu by bylo u některých pacientů po první neúspěšné eradikační léčbě také vhodné opětovné zhodnocení indikace k eradikační léčbě a v případě sporných indikací, jako je tomu v případě dyspeptických potíží, již od dalších eradikačních pokusů upustit. U pacientů indikovaných ze závažných a jednoznačných důvodů naopak stojí za to se pokusit o eradikační léčbu i některými nestandardními postupy. V zahraniční literatuře je zmiňována možnost využití rifabutinu, která je však v našich podmínkách nepřípustná [ ] vzhledem k potřebě vyhradit rifabutin k léčbě tuberkulózy. Obhájit tuto léčbu by snad bylo možné ve zvlášť závažných případech, po vyčerpání ostatních možností, po otestování citlivosti, vyloučení infekce tuberkulózy a po konzultaci s mikrobiologem. Alternativou je také terapie čtyřkombinací s koloidním bizmutem či bizmut-citrátem, který může být dovezen ze zahraničí. V literatuře je též popisována terapie s furazolidonem [ ]. Jako vhodná se jeví již výše popsaná sekvenční terapie, která by, pokud je to možné, měla být doporučována jako léčba první volby. To zejména vzhledem k rostoucí rezistenci vůči klaritromycinu. Ke zvážení bychom také doporučili testování citlivosti na ATB již po selhání . linie eradikační léčby, které by mohlo významně zvýšit účinnost . linie. U vybraných pacientů by bylo jistě možné doporučit jako doplňkovou léčbu ke standardní terapii též některý z přírodních přípravků, což by u některých mohlo mít příznivý vliv jak na samotnou eradikační terapii, tak i na compliance pacienta. V zahraniční literatuře je popisován zejména efekt propolisu, dále pak olivového oleje, černuchy seté (černý kmín), brusinek, meruňky japonské, skořice a kurkumy [ ]. V literatuře je popisován také účinek česneku, zatím však prokázaný pouze

Výsledky terapie infekce Helicobacter pylori na základě mikrobiologického Hereditárny vyšetření angioedém po selhání ako 2.príčina linie eradikační bolestí brucha léčby

in vitro [ ]. Důležitým faktorem jsou také probiotika, která krom redukce nežádoucích účinků kombinované ATB terapie mohou mít dle některých autorů příznivý vliv i na efektivitu samotné eradikace. V tomto smyslu jsou však literární údaje nejednotné [ – ]. Při snaze o srovnání našich dat s dostupnou literaturou se nám nepodařilo nalézt žádnou podobně koncipovanou studii z českého prostředí, většinou byla porovnávána účinnost v závislosti na složení ATB v eradikačních režimech. Bylo by zajímavé v budoucnu podobně koncipovanou studii zrealizovat v rámci širšího výzkumu za spolupráce více pracovišť. Na takovém podkladě by bylo možné doporučit efektivní používání mikrobiologického vyšetření H. pylori v gastroenterologické praxi a zhodnotit reálné možnosti . a další linie eradikační terapie v národních podmínkách.

Závěr Výsledky . linie eradikační léčby, a to i přes mikrobiologické vyšetření s testováním citlivosti na jednotlivá ATB, jsou nedostačující. Cílem by tedy měla být spíše snaha o vyšší účinnost již ., resp. . linie s ohledem na aktuální výskyt rezistence H. pylori vůči ATB v dané populaci, a také snaha o dostatečnou informovanost pacientů, a tedy i dobrou compliance, a pečlivá volba pacientů, které indikujeme k eradikační léčbě, resp. k vyšetření na přítomnost infekce H. pylori.

Literatura . Kopáčová M, Seifert B. Co je nového v léčbě infekce Helicobacter pylori? – komentář. Medicína po promoci ; ( ): – . . Sýkora J. Helicobacter pylori a gastrointestinální projevy u dětí. Pediatr pro Praxi ; ( ): – . . Bureš J, Kopáčová M, Koupil I et al. Significant decrease in prevalence of Helicobacter pylori in the Czech Republic. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . . Bureš J, Kopáčová M, Koupil I et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in the Czech Republic. Helicobacter ; ( ): – .

. Bureš J, Dítě P, Fixa B et al. Infekce Helicobacter pylori. Doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro dospělé. [online]. Dostupné z: www.cgs-cls. / /guidelinescz/wp-content/uploads/ -infekce-helicobacter-pylori.pdf. . Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht IV/Florence Consen. doi: sus report. Gut ; ( ): – . /gutjnl. . Falt P, Hanousek M, Kundrátová E et al. Prekancerózy žaludku. Klin Onkol ; (Suppl): S –S . . Pročke M. Současný pohled na eradikaci Helicobacter pylori. Lékařské listy ; ( ): – . . Rejchrt S. Prevalence a sociodemografická charakteristika dyspepsie v České republice. . vyd. Hradec Králové: Nucleus HK : . . Fixa B, Komárková O, Nožička Z. Dlouhodobé sledování nemocných s funkční žaludeční dyspepsií. Závislost obtíží na infekci Helicobacter pylori? Čes a slov Gastroent a Hepatol ; ( ): – . . Rejchrt S, Koupil I, Kopáčová M et al. Epidemiologie dyspepsie. Vnitř Lék ; ( – ): – . . Kopáčová M, Bureš J. Sekvenční léčba Helicobacter pylori. Folia Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Draeger S, Wüppenhorst N, Kist M et al. Outcome of second- and third-line Helicobacter pylori eradication therapies based on antimicrobial susceptibility testing. J Antimicrob Chemother ; ( ): – . doi: . /jac/dkv . . Wüppenhorst N, Draeger S, Stüger HP et al. Prospective multicentre study on antimicrobial resistence of Helicobacter pylori in Germany. J Antimicrob Chemother ; ( ): – . doi: . /jac/dku . . Sovinová H, Sadílek P, Csémy L. Vývoj prevalence kuřáctví v dospělé populaci ČR názory a postoje občanů ČR k problematice kouření (období – ). Výzkumná zpráva. Praha: Státní zdravotní ústav . Dostupné z: http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/zavislosti/koureni/zprava-kuractvi.pdf. . Hlinka I, Hlinková B. Riziko skríženej alergie cefalosporíny u pacientov alergických na penicilíny. Alergie ; ( ): – . . Gisbert JP, Barrio J, Modolell I et al. Helicobacter pylori first-line and rescue treatments in the presence of penilillin allergy. Dig Dis Sci ; ( ): – . doi: . /s - - . . Graham DY, Lee YC a Wu MS. Rational Helicobacter pylori therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . /j. cgh. . . .

. Murali MR, Naveen SV, Son CG. Current knowledge on alleviating Helicobacter pylori infections through the use of some commonly known natural products: bench to bedside. Integr Med Res ; ( ): – . . Sovová M, Sova P. Farmaceutický význam Alliumsativum L. . Antibakteriální účinek. Ceska Slov Farm ; ( ): – . . Boltin D. Probiotics in Helicobacter pylori-induced peptic ulcer disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /j.bpg. . . . . Lu C, Sang J, He H et al. Probiotic supplementation does not improve eradication rate of Helicobacter pylori infection compared to placebo based on standard therapy: a meta-analysis. Sci Rep ; : . doi: . /srep . . Danq Y, Reinhardt JD, Zhou X et al. The effect of probiotics supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during eradication therapy: a meta-analysis. PLoS One ; ( ): e . doi: . /journal.pone. . . Szajewska H, Horvath A, Piwowarczyk A. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . /j. . . .x. . Zhang MM, Qian W, Qin YY. Probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr,

Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted:

. . . .

MU Dr. Lukáš Králíček Endoskopické centrum Nemocnice Milosrdných bratří Polní Brno lukas.kralicek@centrum.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 304– 309

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha kazuistika

doi:

/amgh

Protézoduodenální píštěl – příčina masivního krvácení do gastrointestinálního traktu Graft-duodenal fistula – a cause of massive gastrointestinal bleeding J. Maceček , B. Staňka , J. Šťastný

Gastroenterologické oddělení, Nemocnice Prostějov, Středomoravská nemocniční a. s. Chirurgické oddělení, Nemocnice Prostějov, Středomoravská nemocniční a. s.

Souhrn: Patologická komunikace mezi aortou a trávicím traktem je velmi závažná, má vysokou mortalitu a řadí se mezi náhlé příhody břišní nebo také náhlé příhody cévní. Prvním projevem je nejčastěji krvácení do horní části gastrointestinálního traktu. Aortoenterální píštěl je patologické spojení mezi aortou a tenkým střevem, nejčastěji duodenem. Jde o vzácný patologický stav, který bez akutní kauzální terapie vždy končí smrtí nemocného. Problematická je včasná diagnostika, která je ale podmínkou úspěšné terapie. Častěji se v klinické praxi jedná o sekundární, tzv. protézoenterální (duodenální) píštěl. Primární aortoenterální (duodenální) píštěl je vzácná a je vždy spojena s patologií aorty, jako jsou aneuryzma nebo zánětlivé změny aorty. Stejně tak raritní je komunikace mezi stentgraftem po předchozím endovaskulárním řešení aneuryzmatu břišní aorty a trávicím traktem. Uvádíme kazuistiku pacienta, u kterého byla úspěšně diagnostikována píštěl, jejíž první manifestací byly intermitentní enteroragie, které později progredovaly v masivní krvácení, a pacient tak musel být akutně operován. Vzhledem k závažnosti stavu a věku zmírá pacient v časném pooperačním období. Tento případ poukazuje na nutnost pečlivého odebrání anamnézy, včasné a správně vedené diagnostiky, které jsou klíčem k úspěšné terapii, která je ale velice svízelná. Klíčová slova: enteroragie – aortoenterální píštěl – protézoenterální píštěl Summary: Pathological communication between the aorta and the digestive tract is a very serious condition, has a high mortality rate, and ranks between a sudden abdominal and a sudden vascular event. The first manifestation is most commonly upper gastrointestinal tract bleeding. Aorto-enteric fistula is a pathological connection between the aorta and the small intestine, most often the duodenum. This is a rare pathological condition that, without acute causal therapy, always ends in the death of the patient. Its early diagnosis, a condition for successful therapy, is problematic. More often, in clinical practice, it is a secondary so-called graft-enteric (duodenal) fistula. Primary aortoenteric (duodenal) fistula is rare and is always associated with aortic pathologies, such as aneurysm or inflammatory changes of the aorta. Equally rare is a connection between a stent graft after previous endovascular treatment of the abdominal aortic aneurysm and the digestive tract. We present a case report of a patient who was successfully diagnosed with a fistula, whose first manifestation was intermittent enterorrhagia, but later progressed to massive bleeding, resulting in an acute operation. Due to the severity of the condition and patient’s age, he died in the early postoperative period. This case points to the importance of a precise disease history, timely diagnosis, and proper diagnostics for successful therapy, which is generally very demanding. Key words: enterorrhagia – aortoenteric fistula – graft-enteric fistula

Popis případu Uvádíme kazuistiku letého muže, hypertonika, po operaci aneuryzmatu břišní aorty s implantací bifurkační aortobiilické protézy v roce , jinak bez

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 310– 314

komorbidit. Byl hospitalizován na chirurgickém oddělení pro tři epizody enteroragie během dne. Podobné obtíže udával již dny před přijetím, vč. slabosti a vertiga. Ambulantní chirurg provedl

vyšetření per rectum, které neprokázalo rezistenci v dosahu prstu a na rukavici ulpívalo nevelké množství čerstvé krve. Fyzikální nález a laboratorní vyšetření – TK / , TF /min (vstupně

Protézoduodenální píštěl – příčina Hereditárny masivního krvácení angioedém do gastrointestinálního ako príčina bolestí brucha traktu

hemodynamicky stabilní s nevýznamným krvácením, užívání β-blokátorů), akce srdeční pravidelná, pacient bez dušnosti, afebrilní, břicho klidné, jizva po operaci aneuryzmatu abdominální aorty klidná, patrna volná diskrétní hernie v jizvě, břicho bylo palpačně nebolestivé, jinak fyzikální nález fyziologický. Laboratorně přítomna normocytární, normochromní anémie, hemoglobin g/l, erytrocyty , × /l, leukocyty v normě, C reaktivní protein mg/ l, urea m mol/ l, kreatinin μmol/l, trombocyty × /l, jinak bez pozoruhodností. Vstupně byla provedena ezofagogastroduodenoskopie s průkazem refluxních změn aborálního jícnu, v lumen žaludku detekováno jezírko s příměsí hematinu a prokázána lehká bulbopatie. Oblast žaludku a duodena byla špatně přehledná pro zbytky stravy. Pacient byl hospitalizován s nasazením terapie inhibitory protonové pumpy parenterálně. Na oddělení docházelo epizodicky k hematochezii s poklesem v krevním obraze, leukocytózou, celkovým dyskomfortem pa cienta, ale oběhovou stabilitou. Následoval překlad na chirurgickou jednotku intenzivní péče (JIP) a po klasické přípravě byla indikována koloskopie. Již při přípravě hojně odchá-

zela čerstvá krev. Koloskopie verifikovala čerstvou krev v celém tračníku vč. terminálního ilea, bez jednoznačného zdroje krvácení do dolního gastrointestinálního traktu (GIT). Byla provedena opět endoskopie horního GIT s průkazem čerstvé krve v žaludku s verifikací krvácejícího pahýlu cévy v D duodenu charakteru Dieulafoyovy léze (obr. a ). Endoskopista provedl hemostázu nasazením hemoklipů a opichem okolí ředěným adrenalinem. Krvácení jednoznačně ustalo, ale vzhledem k anamnéze operace břišní aorty lékař indikoval ještě CT angiografii (CTA), kde byly v D duodenu patrny klipy po předchozím endoskopickém výkonu, leak kontrastní látky do střevního lumen nebyl prokázán, ale lumen abdominální aorty se v této lokalizaci (cca cm pod odstupem renálních tepen) vyklenovalo a plus v náplni prominovalo do stěny duodena a směřovalo ke klipům (obr. – ). CT vyšetření podporovalo diagnózu sekundární aortoduodenální píštěle. Pacient byl přeložen na pracoviště cévní chirurgie a týž den byl pro pokračující krvácení do GIT akutně operován. Peroperační nález prokázal infikovanou cévní protézu, sterkorální peritonitidu a aortoduodenální píštěl v oblasti proximální části protézy. Pacienti v pokročilém

Obr. . Ústí protézoenterální píštěle v duodenu. Fig. . Prosthetic-enteral fistula orifice into the duodenum.

věku mohou mít i při takto závažném nálezu překvapivě chudou břišní symptomatologii ve smyslu peritoneálního dráždění. Z laparotomie byla provedena replantace protézy, sutura aorty, zrekonstruován axilofemorální bypass a resekována část postiženého duodena. Pacient byl po operaci umístěn na JIP a druhý pooperační den i přes masivní inotropní podporu a intravenózní aplikaci širokospektrých antibiotik zmírá. Příčinou úmrtí byl dle pitevního nálezu septický stav při akutní sterkorální peritonitidě a velké množství krve v tenkém i tlustém střevě, ale již bez známek aktivního krvácení do GIT.

Diskuze Krvácení do horní nebo dolní části GIT je častým patologickým stavem, který musí gastroenterolog prakticky denně řešit ať už ve smyslu primárních příčin nebo jako komplikaci terapeutických endoskopických metod. Krvácení do horní části trávicí trubice je klinicky závažnější a vyžaduje multioborový přístup. Existuje celá řada diagnóz s lokálními nebo systémovými příčinami, které vyústí v krvácení do horní části trávicího traktu. Nejčastější příčinou, i když s klesajícím podílem, je vředová choroba gastroduodena ( – %),

Obr. . Hemoklipy umístěné do oblasti ústí píštěle. Fig. . Hemoclips located in the fistula orifice.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 310– 314

Hereditárny angioedém Protézoduodenální píštělako – příčina príčinamasivního bolestí brucha krvácení do gastrointestinálního traktu

dále jsou to jícnové a žaludeční varixy %), erozivní či hemoragické ( – gastropatie ( – %), v menší míře pak gastritidy, ezofagitidy a Mallory-Weissův syndrom [ ]. Cévní malformace, např. Dieulafoyova choroba, jsou méně časté, ale mohou způsobovat masivní krvácení. Aortoenterální píštěl patří mezi raritní, ale mnohdy letální příčiny. Důvodem zejména chronických krevních ztrát bývají žaludeční antrální vaskulární ektazie, portální hypertenzní gastropatie, Cameronovy eroze a vředy a nádory horní části GIT [ ]. Nejvzácnější jsou hemobilie nebo hemosuccus pancreaticus při akutní nebo chronické pankreatitidě [ ]. Z klinického pohledu je velice důležité, že až % případů nevarikózního krvácení má lehký průběh a zastaví se spontánně nebo konzervativně a úspěšnost endoskopické hemostázy je až %. Potenciálně život ohrožují-

Obr. . CT angiografie, transverzální zobrazení, arteriální fáze (šipka ukazuje píštěl). Fig. . CT angiography, transversal view, arterial phase (the arrow points to the fistula). cích stavů je zbývajících % nevarikózního krvácení a i přes nesporný pokrok v diagnostice a léčbě těchto pacientů

Obr. . CT angiografie, boční zobrazení, arteriální fáze (šipka ukazuje píštěl). Fig. . CT angiography, lateral view, arterial phase (the arrow points to the fistula).

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 310– 314

zůstává celkové ovlivnění mortality prakticky beze změn. Příčinou tohoto „neúspěchu“ jsou zejména závažné při-

Obr. . CT angiografie, frontální zobrazení, venózní fáze (šipka ukazuje píštěl). Fig. . CT angiography, frontal view, venous phase (the arrow points to the fistula).

Protézoduodenální píštěl – příčina Hereditárny masivního krvácení angioedém do gastrointestinálního ako príčina bolestí brucha traktu

družené choroby, které vedou k periprocedurálním komplikacím [ ]. Jedním z nejzávažnějších patologických stavů je krvácení do horního GIT způsobené komunikací mezi aortou a trávicí trubicí. Tento stav se řadí mezi náhlé příhody břišní nebo také náhlé příhody cévní. Aortoenterální píštěl je patologické spojení mezi aortou a tenkým střevem. Ve / případů se jedná o spojení s duodenem [ ]. Jde o vzácnou diagnózu, která bez akutní kauzální terapie končí smrtí nemocného. Primární aortoenterální píštěl je vzácná, její incidence se pohybuje kolem , % a je vždy spojena s patologií aorty, jako jsou aneuryzma břišní aorty (AAA) nebo aortitida [ ]. Mezi extrémně vzácné příčiny zodpovědné za vznik píštěle patří tumory a pseudocysty pankreatu, divertikl duodena, poradiační změny nebo spolknutí cizího tělesa [ ]. Tuto píštěl poprvé popsal Astley Cooper v roce [ ]. Častěji se v klinické praxi setkáváme se sekundární aortoduodenální, resp. protézoduodenální píštělí (náš případ). Její incidence se pohybuje od , do , % [ ]. Jedná se o jednu z nejzávažnějších pozdních pooperačních komplikací. Poprvé byla popsána Brockem v roce [ ]. Časový interval mezi operací a vznikem píštěle je různý, pohybuje se v rozpětí od několika dnů do let, s průměrem okolo let [ ]. V našem případě byl interval od operace do vzniku píštěle roky. Častěji se vyskytuje u rekonstrukčních výkonů pro okluzi v aortoilické oblasti s end-to-side anastomózou než po resekci AAA. Je to zřejmě dáno mechanickou iritací duodena naléhajícího na cévní protézu při zachování nedostatečně silné vrstvy interpolované tkáně. Svůj podíl má zřejmě i vliv nadbytečné aortální komponenty graftu, a tím příliš otevřený úhel mezi aortou a graftem [ ]. Sekundární píštěl je rozdělována na I. a II. typ, kdy I. typ je dokonaná píštěl a II. typ je označován jako „graft-enteric erosion“. První typ

se dělí na dvě subkategorie IA a IB dle přítomnosti pseudoaneuryzmatu [ ]. Nejčastěji je postižena .– . část duodena ( – %) komunikací s proximální částí anastomózy v místě často přítomného pseudoaneuryzmatu (typ IA). Rizikovým faktorem je lokální infekce. Čím déle je graft implantován, tím je odolnější vůči infekci. Zcela raritní je komunikace mezi aortou a tračníkem, asi – % případů [ ]. Stejně tak raritní je komunikace mezi stentgraftem po předchozím endovaskulárním řešení AAA a trávicím traktem, kdy je příčinou nejčastěji technické selhání stentgraftu [ ]. Hlavními symptomy aortoduodenální píštěle jsou hemateméza, enteroragie, meléna, bolesti břicha a febrilie. Vzácnější jsou pak bolesti vystřelující do zad nebo pulzující rezistence. Běžně se objevuje nejprve ne příliš velké krvácení (herald bleeding), které často spontánně ustává uzávěrem píštěle trombem a až při recidivě dochází k masivnímu krvácení a nezřídka k rozvoji hemoragického šoku [ ]. Díky tomu získáváme časové okno k diagnostice a následné terapii, nicméně diagnóza aortoenterální píštěle zůstává i tak často pozdní. V diagnostice se kromě fyzikálního vyšetření, které může odhalit hmatnou pulzující rezistenci, melénu, hematemezu nebo enteroragii (hematochezii), uplatňuje CTA, která odhalí prosáknutí kolem aorty a setřelou hranici mezi cévou a GIT, může být patrný také únik kontrastní látky z aorty do duodena nebo přítomnost plynu v okolí aorty. Nicméně CT je diagnostické zhruba v / případů [ ]. Endoskopické vyšetření horního GIT (ezofagogastroduodenoskopie) často přichází jako první v celém algoritmu vyšetřovacího procesu, ale senzitivita pro detekci aortoenterální píštěle je jen % [ ]. Píštěl imponuje spíše jako Dieulafoyova léze (vlastní zkušenost), ale ústí může být malé, kryté koagulem nebo skryté ve slizniční řase, v některých případech je vzácně patrný i materiál cévní protézy v defektu sliznice [ ]. Úloha en-

doskopie spočívá jednak ve vyloučení jiných příčin krvácení do GIT a problémem je, že může být i nebezpečná, neboť vlastní insuflace vzduchu může vést k otevření píštěle a vzniku masivního krvácení. Kruciální je v tomto ohledu osobní anamnéza prodělané cévní intervence v oblasti aorty. Další metodou v diagnostickém algoritmu je aortografie, ale i ta má diagnostickou senzitivitu asi % [ ]. Ve sporných případech je možno indikovat u stabilních nemocných pozitronovou emisní tomografii CT. Největší senzitivitu, asi %, má explorativní laparoskopie nebo laparotomie. V případě úspěšné diagnózy je nutno chirurgicky intervenovat s cílem co nejrychlejší zástavy krvácení. Bez radikální léčby končí všechny případy smrtí nemocného, a proto je třeba operace i u nevýznamného krvácení s ohledem na možnost rozvoje masivního krvácení. Principem chirurgické léčby je resekce postižené aorty, v případě sekundárních píštělí pak kompletní replantace protézy, následná tepenná rekonstrukce a ošetření defektu duodena. Výkon má vysokou mortalitu a morbiditu. Třicetidenní mortalita se pohybuje okolo – %. Druhou možností je slepý uzávěr aorty pod odstupem renálních tepen, débridement a založení extraanatomické rekonstrukce, nejčastěji aortobifemorální bypass. Tento výkon je dvoudobý, v první době se provádí rekonstrukce a ve druhé době resekce aorty a ošetření duodena (resekce s end-to-end anastomózou nebo slepý uzávěr duodena a rekonstrukce trávicího traktu pomocí exkludované Y-kličky dle Rouxe) [ ]. Kontroverzní možností je endovaskulární výkon s implantací stentu a je používán spíše jako přemosťující terapie k chirurgickému zákroku. Samozřejmostí je dlouhodobé podávání širokospektrých antibiotik.

Závěr Krvácení do horní části trávicího traktu je v gastroenterologii poměrně čas-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 310– 314

Hereditárny angioedém Protézoduodenální píštělako – příčina príčinamasivního bolestí brucha krvácení do gastrointestinálního traktu

tou patologií, která ale vyžaduje multidisciplinární přístup. Existuje řada patologických stavů, které jsou velmi časté, jako je vředová choroba gastroduodena, záněty, nádory, jícnové varixy atd. Na druhé straně však musíme uvažovat i o patologických stavech vyloženě raritních, ale o to více nebezpečných, hůře diagnostikovatelných a ještě hůře léčitelných. Mezi tyto stavy patří aortoenterální píštěl, která bez cílené a rychlé diagnostiky a včasné terapie rychle vede ke smrti postiženého z exsangvinace a hemoragického šoku. V případě aortoduodenálních píštělí je důležitá kvalitní a rychlá diagnostika, jež zde vychází zejména z poctivé a kvalitně provedené osobní anamnézy, která odhalí předchozí cévní operaci. Z praktického hlediska, pokud provedeme endoskopii horního GIT, která neodhalí zdroj krvácení, a pacient objektivně krvácí (makroskopicky, pokles hemoglobinu) a je u něj přítomna osobní anamnéza cévní rekonstrukce v oblasti břišní aorty, pak je potřeba v druhém kroku provést CTA a nikoli opakovat endoskopické vyšetření, které v této fázi může být spíše nebezpečné v důsledku iatrogenního otevření píštěle z důvodu insuflace a masivního krvácení do GIT. Typický průběh zahrnuje nejprve nevelké, hemodynamicky nevýznamé krvácení (herald bleeding), na které navazuje masivní krvácení. Toto časové okno otevírá možnost provedení diagnostiky a rychlé odeslání na chirurgické pracoviště. Na cévní příčiny krvácení do horního GIT je potřeba myslet, a to i na raritní stavy, jakými jsou právě arterioenterální píštěle. Jejich diagnostika je ob-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 310– 314

tížná a kurativní terapie, zvláště u letitých a polymorbidních nemocných, je často nemožná.

Literatura . Procházka V, Konečný M. Krvácení do horní části trávicího traktu. Postgrad Med ; ( ): . . Cameron AJ. Incidence of iron deficiency anemia in patients with large diaphragmatic hernia. A controlled study. Mayo Clin Proc ; ( ): – . . Janík V, Pádr R, Keil R et al. Léčba hemosuccus pancreaticus embolizací obou gastrických tepen. Cas Lek Cesk ; ( ): – . . Svoboda P, Konečný M, Hrabovský V et al. Přínos centralizace péče o pacienty s akutním krvácením do horního trávicího traktu. Vnitř Lék ; : – . . Barry PA, Molland JG, Falk GL. Primary aortoduodenal fistula. Aust N Z J Surg ; ( ): – . . Alzobydi AH, Gurava SS. Primary aortoduodenal fistula: a case report. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . . Başer M, Arslantürk H, Kisli E et al. Primary aortoduodenal fistula due to a swallowed sewing needle: a rare cause of gastrointestinal bleeding. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg ; ( ): – . . Cooper A. The lectures of Sir Astley Cooper on the Principles and Practice of Surgery with Additional Notes and Cases by F. Tyrell. th ed. Philadelphia: PA Haswell, Barrington and Haswell . . O’Brien S, Ernst C. Aorto-enteric fistulas. In: Rutherford R (ed). Vascular surgery. th ed. Philadelphia: Saunders : – . . Brock RC. Aortic homografting: a report of six successful cases. Guys Hosp Rep ; : – . . Pipinos II, Carr JA, Haithcock BE et al. Secondary aorto-enteric fistula. Ann Vasc Surg ; ( ): – . . Moláček J, Třeška V, Čertík B et al. Aortoenterální a protézoenterální píštěl – závažná náhlá příhoda břišní. Cor et Vasa ; : – . . Marolt U, Potrc S, Bergauer A et al. Aortoduodenal fistula three years after aorto-

bifemoral bypass: case report and literature review. Acta Clin Croat ; ( ): . – . Janne d’Othée B, Soula P, Otal P et al. Aortoduodenal fistula after endovascular stent-graft of an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg ; ( ): – . doi: . /S ( ) - . . Grassia R, Staiano T, Iiritano E et al. Gastrointestinal hemorrhage caused by secondary aorto-duodenal fistula: a case report. Eur Rev Med Pharmacol Sci ; : – . . Felt V, Röhling S et al. Neobvyklá příčina krvácení do trávicího ústrojí – píštěl mezi duodenem a aortobifemorálním bypassem. Čes slov gastroenterol ; ( ): Abstrakt . . Bergqvist D, Björck M. Secondary arterioenteric fistulation – a systemic literature analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg ; ( ): – . doi: . / j.ejvs. . . .

Doručeno/Submitted: . . Přijato/Accepted: . . MUDr. Mgr. Jaroslav Maceček, Ph.D. Gastroenterologické oddělení Nemocnice Prostějov Středomoravská nemocniční a. s. Mathonova / Prostějov jaroslav.macecek@smn.agel.cz

Hereditárny angioedém ako príčina IBD:bolestí reviewbrucha article

doi:

/amgh

Current position of eHealth care in the management of IBD patients Současné postavení telemedicíny v péči o pacienty s idiopatickými střevními záněty I. Romanko Joint Admission of the General University Hospital for People with Medical Problems, Clinic of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Medicine, st Faculty of Medicine and General University Hospital in Prague

Summary: The capacity of specialised centres to cope with the requirements of all patients suﬀering with lifelong chronic diseases, such as inflammatory bowel diseases (IBD), is often limited. The main reasons are the increasing incidence of Crohn’s disease and ulcerative colitis, and the higher proportion of more severe IBD cases requiring complex care. Currently, there are various ways to facilitate communication between patients and IBD centres, such as web interfaces, virtual clinics, video communication, smartphones and e-mail. Application of these and other technological modalities in medicine is referred to as telemedicine and it has recently become a topic in many discussions and investigations. There is evidence that telemedicine is feasible, beneficial and cost-eﬀective for clinicians, patients and the healthcare system. This article reports recent trials and reviews discussing the current and future role of telemedicine or eHealth in IBD management, and discusses how it could be implemented and used in daily clinical practice. Key words: inflammatory bowel disease – Crohn disease – ulcerative colitis – telemedicine – eHealth Souhrn: Specializovaná centra pro léčbu chronických onemocnění, jako jsou idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease), jsou často na hranici svých možností při sledování a léčbě pacientů s těmito chorobami. Důvodem je narůstající incidence Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy a zvyšující se podíl nemocných s těžším průběhem zánětu, kteří vyžadují komplexní péči. V současné době již existují různé způsoby, které umožnují zjednodušení a urychlení komunikace pacienta s příslušným IBD centrem. Využívají se k tomu moderní informační technologie, jako např. webové rozhraní, virtuální kliniky, video komunikace, chytré telefony nebo e-mail. Uplatněním těchto a dalších technologií v medicíně se zabývá telemedicína. V současnosti se stala tématem mnoha diskuzí a výzkumů a stoupá úroveň důkazů o její vhodnosti, propěšnosti a cenové výhodnosti pro lékaře, pacienty i systém zdravotní péče. Tento článek poukazuje na aktuální studie a přehledy pojednávající o současné a budoucí roli telemedicíny, neboli „eHealth“, v péči o IBD pacienty a nabízí pohled na to, jak by využití těchto technologií mělo/mohlo vypadat tak, aby se stali důležitou součástí denní klinické praxe. Klíčová slova: idiopatické střevní záněty – Crohnova nemoc – ulcerózní kolitida – telemedicína – eHealth

Introduction Inflammatory bowel diseases (IBD) are a group of chronic inflammatory disorders of the gastrointestinal tract [ ]. Their course is lifelong and typical for intermitent periods of relapses and remissions. Due to its long-time duration, these diseases have a critical impact on patients’ quality of life. Regular follow-up of patients by their gastroenterologist is necessary either for drug

administration or monitoring of disease course. Patients with acute relapse or complications require more frequent visits compared to those in remission. Patients who have to travel long distances to visit their IBD specialist particularly experience problems with obtaining a physician’s appointment in cases of serious health deterioration [ ]. In some cases, a simple change in medication or adjustment of drug dos-

age can be suﬃcient to solve patient’s acute problems [ , ] and this could possibly be done distantly, assuming that a tool exists to enable real-time distant contact of patients with their physician. Such communication could be established online or via applications for smartphones, which are currently widely used in public. Use of telemedicine, or eHealth [ ], in this field is emerging.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 315– 322

Hereditárny Cur rent position angioedém of eHealth akocare príčina in the bolestí management brucha of IBD patients

Creating a virtual interface, which allows patients to communicate with their physicians opens a new dimension in patient care. Using specially developed patient-reported outcome measures (PROMs), a patients’ well-being (or quality of life, medication adherence, etc.) could be easily and regularly assessed and data stored in the database available for their physician at any time. Moreover, data about the clinical course of the disease could be collected, even during periods between regular controls. For example, a patient in long-term remission can visit a physician just once or twice a year, but clinical activity scores, quality of life scores, or other varieties of PROMs could be filled in according to intervals recommended by the physician. Results can then be assessed during appointment. This way of follow-up also enables patients to report changes in clinical activity of disease. Patient and physician are therefore able to inform and communicate with each other even before the appointment itself, and adequate measures could be taken more promptly. Moreover, patients are encouraged in self-management of their disease, they can adjust medication according to recommendations from their physician or healthcare team via eHealth programme, and together work on their better wel l-being. Evidence shows patients are satisfied with such a form of care [ , , ]. PROMs are tools used to assess clinical activity (or quality of life, medication adherence, work productivity, etc.) according to patient provided data, e. g. number of stools, severity of abdominal pain, presence of blood in stools. They are validated either to physician’s global assessment, endoscopy, or routinely used clinical scores (e. g. HBI – Harvey Bradshaw Index, SCCAI – Simple Clinical Colitis Activity Index) [ ]. These tools provide quick assessment without use of invasive (blood sample, endoscopy) or non-in-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 315– 322

vasive (ultrasound, stool sample, physical examination) diagnostic methods. A number of various PROMs have been developed for assessment of clinical activity [ – ]. Their aim is to screen patients for possible relapses and warn physicians that further investigations or therapeutic interventions are necessary. PROMs represent tools suitable for use in a telemedicine approach; however, finding the most appropriate one remains a challenge due to different methods of validation, sensitivity, and specificity values. There is continuously growing evidence that telemedicine in IBD care helps to detect relapses in earlier stages, reduces duration of hospital admissions, facilitates clinical practice, reduces duration of relapses and even reduces cost of health care [ , , ]. Telemedicine is showing to be an effective tool for patient–physician communication, not only in the field of IBD, but other fields of medicine as well, e. g. gastroenterology in general (bowel preparation education, education in dealing with HCV patients) or rheumatology [ ]. In the first part of this review we discuss recent broad review of IBD telemedicine and focus on points which, we believe, have not been emphasized enough. Discussion on aspects not mentioned in this article can be found in original review [ ]. In the second part, we discuss other technological ongoing trials and present ideas about what, in our opinion, appropriate telemedicine tools should be like.

Impact of technologies implemented for eHealth on various outcomes In Jackson et al. [ ] published a systematic review of eHealth technologies in IBD. They analysed six randomized control trials (RCT) and nine other studies comprising a cohort study, case series and two studies where the study design was not specified. In the original article studies are

listed, but two of them were not completed by publication of the review, and their findings and/or conclusion were not stated. Studies worked with web-based interventions, telemedicine, virtual clinics, and other eHealth interventions. The majority of the studies were implemented on ulcerative colitis (UC) patients. Analysis includ ed impact of eHealth management on indices of disease activity, patient reported outcomes – PRO (quality of life, work productivity, psychological outcome), and other outcome measures (e. g. medication adherence or healthcare costs). Only studies out of have a change in disease activity as their primary or secondary endpoint.

Web-based interventions RCTs and two cohort studies worked with web-based interventions. Participants worked with interfaces accessible by web browsers. Findings show that impact on disease activity is very modest and most likely beneficial for UC patients [ – ]. Jackson et al. suggest that web-based intervention may reduce duration of relapse, but that has only been reported in the study of Elkjaer et al.; however, this is one of the leading studies of eHealth in UC [ , ]. These statements have arisen from six studies, two of which did not use a control cohort followed by standard care. It is unclear whether a difference between standard and intervention groups would be significant. One study of Crohn’s disease (CD) used only psychological intervention to influence disease activity [ ], therefore the benefit of web-based interventions with regards to therapy guidance cannot be assessed. Disease activity has been a primary outcome in only two studies. We believe that the impact of telemedicine on disease activity should be studied further and should be one of the primary endpoints. Further data are required for CD, and impact on disease

Current position ofHereditárny eHealth care angioedém in the management ako príčinaof bolestí IBD patients brucha

course should also be assessed further, as so far it has been done so only in one RCT [ ]. Objective markers of disease activity have been used for assessment together with PROMs in works of Pedersen (both for UC and CD) and Elkjaer et al., to help guide web-based therapies [ , , ]. According to Jackson et al. results suggest that faecal calprotectin (FC) may correlate with luminal disease activity in UC, but may not be as effective for CD patients in guiding web-based therapy [ ]. In our opinion this statement comes from very limited evidence and it has to be emphasized that further investigation of the role of FC in telemedicine is necessary, along with a determination of proper cut-off values. Data on disease activity stratification due to FC levels are still non-consistent. The reason could be interindividual variability of FC levels, which has already been reported [ ]. The feasibility of FC for disease activity assessment has been discussed in our previous article in more detail [ ]. We suggest further study of the dynamics of FC within individuals to determine an association of change in FC level with change of disease course (i.e. recognition or prediction of relapse). Other impacts have been discussed by Jackson, such as medication adherence, cost effectivity, work productivity, general IBD knowledge and quality of life. More detail can be found in the original review [ ]. In our opinion, work productivity is one of the very important factors in IBD management, as most patients are in their productive age. Therefore their disease affects not only their lives, but the society they live in, too. We believe it is necessary to prove whether telemedicine could improve long-term activity impairment of patients. It might encourage funding institutions of healthcare to support this form of management, if it could save funds for both the healthcare and social system. This should be investigated in more detail in future

trials, as it has only been done directly in one study [ ]. Moreover, we also regard assessment of fatigue and disablity in IBD management as necessary. It could be done using a FACIT-fatigue questionnaire, available for CD and UC [ ]. A statement on medication adherence came out of three studies on UC patients only [ ]; therefore data for CD are missing and could be a useful outcome of future studies.

Virtual clinics Three analysed studies worked with virtual clinics [ , – ]. The term “virtual clinic” refers to a form of contact arranged between a physician and patient prior to a face-to-face meeting, for the purpose of advice, consultation and/or changes of treatment. This can be done via e-mail, telephone, smartphone application, or a web-based portal, and has to meet certain specified criteria [ ]. Only two out of three had available results. Johnson et al. reported a cost eﬀectivity of virtual clinics, saving , £ per year of treatment, and patient satisfaction with this type of intervention. Hunter et al. showed a % decrease in physical clinic attendance in patients treated through a virtual clinic, and % of patients reported decreased personal costs; however, the size of patient cohort has not been specified [ ]. Of high importance, in our opinion, is the other secondary endpoint in the study of Hunter, i.e. that a transfer of patients to a virtual clinic generated more space in standard outpatient clinics for those who needed face-to-face contact. None of these studies has evaluated the impact of virtual clinics on indices of disease activity. Johnson’s and Hunter’s papers included patients with stable IBD. Many patients with long-term disease-free periods do not require face-to-face visits and can be managed distantly. In cases of deterioration, they can quickly contact their physician and arrange

an appointment, if necessary. Therefore, more close observation can be arranged between physician and patient, but those who are clinically stable are freed from regular visits to their IBD centres. In our opinion, the work of Hunter is a good example of how eHealth can facilitate management of outpatient clinics. According to Jackson et al., data regarding efficacy of virtual clinics are limited to non-validated qualitative questionnaires [ ]. We would like to add that both studies mentioned above had not specified duration of follow-up and had no control groups. Both Hunter and Johnson reported the cost-eﬀectiveness of virtual clinics. Due to absence of control groups, the savings were only estimated and it is questionable how it would turn out to be in practice. Cost-eﬀectiveness is another important endpoint that has also been studied in two [ , ] web-based intervention studies. Only the work of Elkjaer used a control group. We believe this aspect should be studied further, but with specified follow-up duration and control group on standard care for comparison.

Video link Two studies used video link to review patients. Both showed satisfaction of patients with telemedicine; moreover, Hommel et al. showed increased medication adherence to -ASA (but decrease of adherence to immunomodulators) and cost-efficiency. Unfortunately, both studies of Hommel et al. and Krier et al. (RCT) worked with a very small number of patients, being nine and , resp. Disease activity was not used as an outcome in either of these studies [ , ]. Smartphone application A systematic review of existing IBD applications for smartphones has been made by Con et al. None showed efficacy of self-management due to lack

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 315– 322

Hereditárny Cur rent position angioedém of eHealth akocare príčina in the bolestí management brucha of IBD patients

of decision support offered in these applications. There are two RCTs planned to work with smartphone applications, and study their impact on IBD [ ]. Applications are intended to have a decision support system for medical staﬀ, along with alert plans for management of patients with flare-ups. While Atreja et al. focus more on quality of life and feasibility with eHealth tool, Cross et al. plan to assess disease activity (Seo index, CDAI – Crohn’s disease activity index), quality of life, utilization of healthcare resources, self-efficacy, patient knowledge and satisfaction [ , , ]. Only one study using a cohort of patients studied the impact of e-mail communication on IBD. Plener et al. showed patients’ satisfaction with combined clinic and e-mail consultations compared to clinic alone, along with reduced levels of stress. Other aspects mentioned above have not been studied [ ]. A systematic review similar to Jackson’s was published in February by Aguas et al. [ ] Their conclusions are similar to Jackson’s; eHealth technologies seem to be safe, well-accepted by patients, feasible and have been proven to improve quality of life, disease knowledge and medication adherence. Confirmation of these results is necessary in future trials along with proper cost efficacy, work productivity, or disease activity assessment.

Other recent eHealth ongoing trials In , Van Deen at al. developed a PRO index for disease activity in CD and UC for use in mobile phones. For development, they used existing clinical activity index and developed a new one based on number of liquid stools, abdominal pain, general well being and patient reported disease control for CD, and abdominal pain, rectal bleeding, number of stools and patient reported disease control for UC. Indi-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 315– 322

ces were validated on a broader cohort of patients. The authors found that indices identified clinical disease activity with ROC . for CD and . for UC, and identified endoscopic activity with ROC . and . for CD and UC, resp. This index showed to be useful for mobile phone applications to monitor disease activity at home [ ]. Marín-Jiménez et al. studied differences in SCCAI scoring by gastroenterologists and patients alone. Patients self-administered the questionnaire online at specific intervals. The authors found out that self-administration had a high percentage of agreement with scoring of gastroenterologists, the correlation coeficient beeing . , with % agreement for disease remission or activity [ ]. There is an ongo ing RCT with Dutch IBD centres working with teenagers aged – , who are randomized into web-guided therapy and their usual care group. Patients regularly fill out a “flarometer”, which is a series of questions derived from UCDAI (Ulcerative Colitis Disease Activity Index) or CDAI. After completion, they are asked to send a stool sample to the laboratory. If the score is in the high risk range, the patient is advised to contact their IBD centre directly, without waiting for calprotectin analysis, which is done in hours. Proper action is then taken according to the IBD team decision and the patient is appropriately informed. The aim of the study is to compare the eﬀect of web-guided, calprotectin assisted therapy to standard care, along with cost-efficiency and quality of life. Results are not available yet [ ]. Hommel et al. are running a RCT using telemedicine video conferences to improve medication adherence in teenagers, who score positive for a low medication adeherence [ ]. They intend to randomize such patients into an eHealth behavioral treatment group and an education only group. Groups will be assessed by Medication Event

Monitoring System at baseline, post-treatment, and , and months to compare medication adherence [ ]. De Jong et al. have published a development and feasibility study of telemedicine tool myIBDcoach, which has been designed for all types of IBD patients in the Netherlands [ ]. Patients complete expert-opinion derived questionnaires on either a regular or patient required basis. There are several modules: monitoring for disease course surveillance, intensified monitoring for improved flare-up control, an outpatient module to be completed before an upcoming outpatient visit, and e-learning to increase self-management and education of patients. An option for communication with the healthcare provider is also implemented. This tool is accessible via internet, smartphone or tablet. The authors state that patients showed high adherence and satisfaction to this method and % would recommend it to other patients. They have pushed their work further and prepared RCT comparing standard care and myIBDcoach care for one year. Primary outcomes are number of outpatient visits and quality of IBD helathcare. Secondary outcomes are number of flares, hospitalizations, medication adherence, need for corticosteroid use, and quality of life.

Summary and conclusions eHealth use in IBD management is progressing and evolving. There is evidence showing that web-based management and smartphone applications are feasible ways of constant care. Medicine tries to keep up with information technologies to offer better care for patients. Validated questionnaires in their electronic form are suitable to monitor quality of life [ ] and could be very useful in assessment of productivity (many IBD patiens are limited in work because of IBD symptoms), or IBD self-management. eHealth gave

Current position ofHereditárny eHealth care angioedém in the management ako príčinaof bolestí IBD patients brucha

Tab. . Summary of features of several eHealth modalities. Tab. . Přehled charakteristik několika forem eHealth. eHealth modality

Characteristic

Advantages

Disadvantages

Web-based intervention

Interface accessible through web browser, using various questionnaires or other tools to collect patient-reported data about disease activity, quality of life, medication adherence, self-management, depression and anxiety, general well-being, work productivity, cost eﬀectiveness etc. Type of questionnaire depends on study design and preferences of investigators (e.g. HBI, SCCAI, WPAI, HADS, SF , SIBDQ, IBDSES, FACIT, EQ- D, MMAS or other).

• data can be collected whenever patient prefers • collected data can be analysed electronically • can calculate complicated equations • variables such as patient’s satisfaction, disease activity, FC level or quality of life can be monitored and progress over time recorded • can help with decision-making or oﬀereing advice • no need to see physician in person • can be patient-initiated, or physician-initiated • physician does not have to be available all the time • personal appointment can be arranged • can have educational portal • can have option to initiate chat with physician, send message or e-mail • can have video link implemented • other features not mentioned here might be programmed

• internet access necessary • patient must be able to use information technologies alone or with help • no direct communication between physician and patient • physical examination is not possible • collected data have to be checked by medical staﬀ regularly, several times per day • POCT, or other results have to be recorded by medical staﬀ

Virtual clinic

Contact with physician arranged prior to face to face appointment, using e-mail, telephone, video link or web interface.

• direct contact of patient with physician is possible • face to face contact is possible if video communication is available • personal appointment can be arranged • patients might feel more reassured when they speak with or talk to physician

• physician has to be available • internet access is necessary • patient must be able to use information technologies alone or with help • physical examination is not possible • contact has to be arranged in advance • it is necessary to make a note in patients records that consultation through virtual clinic has been made • any data can be collected only when both physician and patient are available

Video link

Video contact of patient with physician. Can be used in virtual clinic as well.

• direct contact of patient with physician • face to face conversation • personal appointment can be arranged • patients might feel more reassured when they talk to physician

• internet access is necessary • both physician and patient have to be online • patient has to be able to use information technologies alone or with help • physical examination is not possible • patient and physicians need to have access to video transmission • no POCT results can be recorded • physician has to take notes in real time to collect data

EQ- D – dotazník EuroQoL dimensions, FACIT – Functional Assessment of Chronic Illness Treatment, FC – faecal calprotectin, HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale, HBI – Harvey Bradshaw index, IBD-SES – Inflammatory Bowel Disease Self Eﬃcacy Scale, MMAS – Morisky Medication Adherence Scale, POCT – Point Of Care Testing, SCCAI – Simple Clinical Colitis Activity Index, SF – Short Health Survey questions, SIBDQ – Short Inflammatory Bowel Disesase Questionnaire, WPAI – Work Productivity and Activity Impairment

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 315– 322

Hereditárny Cur rent position angioedém of eHealth akocare príčina in the bolestí management brucha of IBD patients

Tab. . Summary of features of several eHealth modalities – continuing. Tab. . Přehled charakteristik několika forem eHealth – pokračování. eHealth modality

Characteristic

Advantages

Disadvantages

Smartphone application

Has same features as web-based intervention, but is available as application for smartphones.

• same as web-based intervention • no need to use web browser • video link can be implemented in application • POCT results (e.g. FC home test) can be recorded, if appropriate application is used

E-mail

E-mail communication between patient and physician.

• physician does not have to be online all the time • suitable for counselling or education

• no direct contact • physical examination is not possible • no POCT results can be recorded • might not be eﬀective in situations when prompt actions are necessary • patients need to have internet access, e-mail account and must be able to use them alone or with help

an impulse to develop new PROMs focused on disease activity, competing with widely used tools like HBI and SCCAI [ , , ]. It is necessary to validate these new measures against objective markers of disease activity, most suitably against endoscopic grades of disease severity. Further trials with eHealth tools should be conducted to properly compare cost-eﬃciency (both direct and indirect costs) between standard care and telemedicine interventions [ ], and to also assess impact on work productivity. Proper FC cut-oﬀ levels for IBD patients still remain a challenge and require further trials to determine appropriate values. Moreover, FC levels should be assessed at baseline and after a specified time of eHealth interventions. There are still limited data to show whether guidance by FC is appro-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 315– 322

priate (in a work of Elkjaer, a comparison was not possilble after three months due to the small number of samples). Medication adherence in patients with CD could be an important endpoint in future studies, as appropriate data are still missing. Another endpoint could be assessment of distant management eﬃcacy in patients with active or complicated IBD. Most of the trials have so far included patients with stable IBD only. We see a promising perspective in a combination of web-based intervention and virtual clinics, which could also be acces sible via smartphone applications. Such eHealth tools could serve to demonstrate the impact of smartphone applications on IBD self-management. A disease activity PROM, validated against endoscopy (which remains a gold standard to as-

sess disease activity [ ]), should be used. For proper validation of eHealth PROMs for disease activity, conventional clinical indices should be used, as they are accepted by specialists. Quality of life is so far the only PROM proved to have improved by using eHealth web-based interventions [ ]. Others, like medication adherence or self-management, have either inconsistent results or we presently do not have suﬃcient evidence for conlusions apart from the necessity for further investigation. During a follow-up, an eHealth tool should work with an objective marker, which can be measured at home, and results sent to physicians electronically. FC home tests – smartphone kits – have been shown to be appropriate for this purpose [ , ]. Using other inflammatory markers (C reactive protein, full blood count) would require a patient visit to con-

Current position ofHereditárny eHealth care angioedém in the management ako príčinaof bolestí IBD patients brucha

duct a blood test, which is not feasible for screening, but necessary in case of alert symptoms. Tab. summarizes features, advantages and disadvantages of several eHealth modalities mentioned in this review. For future studies, combinations of the modalities mentioned above are possible, or new ones could be created as information technologies and PROMs continue to evolve. Investigators should try to include all categories of patiens into the trials (UC, CD, monotherapies, immunomodulators, bio logical therapy, complicated and uncomplicated courses) to obtain the most objective results. The evidence mentioned above suggests that eHealth has a potential for use in IBD follow-up and can facilitate clinical practice. More complex controlled trials comprising web-based guidance, smartphone applications, virtual clinics, or else are necessary to assess its eﬃcacy. Moreover, evidence given about ongoing trials shows that there exists an interest among researchers to develop and use eHealth technologies in IBD. There is still a long way to go to create an appropriate eHealth tool for IBD management, but advancing the telemedicine approach seems to be the right way of facilitating follow-up of IBD patients.

References . Vora P, Shih DQ, McGovern DP et al. Current concepts on the immunopathogenesis of inflammatory bowel disease. Front Biosci (Elite Ed) ; : – . . Huang VW, Reich KM, Fedorak RN. Distance management of inflammatory bowel disease: Systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . . Berman M , Fenaughty A. Technology and managed care: patient benefits of telemedicine in a rural health care network. Health Econ ; ( ): – . . Krier M, Kaltenbach T, McQuaid K et al. Potential use of telemedicine to provide outpatient care for inflam matory bowel disease. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . .

. Capalbo SM, Heggem CN. Valuing rural health care: issues of access and quality. Am J Agri Econ ; : – . . Barlow C, Cooke D, Mulligan K et al. A critical review of self-management and educational interventions in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Nurs ; ( ): – . doi: . /SGA. b e ca cc. . Siegel CA. Transforming gastroenterology care with telemedicine. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j. gastro. . . . . Romanko I, Lukáš M, Bortlík M. New approaches in follow-up of patients suffering from inflammatory bowel diseases. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Surti B, Spiegel B, Ippoliti A et al. Assessing health status in inflammatory bowel disease using a novel single-item numeric rating scale. Dig Dis Sci ; ( ): – . doi: . /s - . . Bodger K, Ormerod C, Shackcloth D et al. Development and validation of a rapid, generic measure of disease control from patient’s perspective: the IBD-control questionnaire. Gut ; ( ): – . doi: . /gutjnl. . Keefer L, Kiebles JL, Taft TH et al. The role of self-eﬃcacy in inflammatory bowel disease management: preliminary validation of a disease-specific measure. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /ibd. . . Alrubaiy L, Rikaby I, Dodds P et al. Systematic review of health-related quality of life measures for imflammatory bowel diseases. J Crohn Colitis ; ( ): – . doi: . /ecco-jcc/jjv . . Elkjaer M. E-health: Web-guided therapy and disease self-management in ulcerative colitis. Impact on disease outcome, quality of life and compliance. Dan Med J ; ( ): B . . Kim ES, Park KS, Cho KB et al. Development of a web-based, self-reporting symptom diary for Crohn’s disease, and its correlation with the Crohn’s Disease Activity Index: web-based, self-reporting symptom diary for Crohn’s disease. J Crohns Colitis ; pii: S [ ] - . doi: . /j.crohns. . . . . Jackson BD, Gray K, Knowles SR et al. EHealth Technologies in Inflam matory Bowel Disease: A Systematic Review. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /ecco-jcc/jjw . . Pedersen N, Thielsen P, Martinsen L et al. eHealth: individualization of mesalazine treatment through a self-managed web-based solution in mild-to-moderate ulcerative col litis. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /MIB. .

. Pedersen N, Elkjaer M, Duricova D et al. eHealth: individualisation of infliximab treatment and disease course via a self-managed web-based solution in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Mc Combie A, Gearry R, Andrews J et al. Does Computerized Cognitive Behavioral Therapy Help People with Inflammatory Bowel Disease? A Randomized Controlled Trial. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /MIB. . . Calafat M, Cabré E, Mañosa M et al. High within-day variability of fecal calprotectin levels in patients with active ulcerative colitis: what is the best timing for stool sampling? Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. . . Webster K, Odom L, Peterman A et al. The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) measurement system: Validation of version of the core question naire. Qual Life Res ; : . . Johnson M, Lithgo K, Price T. IBD-SSHAMP (Supported, Self help and Management Programme); UK’s first Internet based Remote Management System for Managing Stable IBD. Gut ; : A –A . Abstract OC. . Hunter J, Claridge A, James S et al. Improving outpatient services: the Southampton IBD virtual clinic. Postgrad Med J ; ( ): – . doi: . / postgradmedjrep. . Lichtenstein GR, Rubin D. Gastroenterology Virtual clinic. [online]. Available from: http://ibdvirtualclinic.com/. . ISD Scotland. SMR Datasets, Virtual clinic. [online]. Available from: www.ndc. scot.nhs.uk. . Hommel KA, Hente E, Herzer M et al. Telehealth behavioral treatment for medication nonadherence: a pilot and feasibility study. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . /MEG. b e c a b. . Krier M, Kaltenbach T, McQuaid K et al. Potential use of telemedicine to provide outpatient care for inflammatorz bowel disease. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . . . Con D, De Cruz P. Mobile phone apps for inflammatory bowel disease self-management: A systematic assessment of content and tools. JMIR Mhealth Uhealth ; ( ): e . doi: . /mhealth. . . Cross RK, JAmbaulikar G, Langenberg P et al. Telemedicine for patients with inflammatory bowel disease (TELE-IBD): Design and implementation of randomized clinical trial. Contemp Clin Trials ; : – . doi: . /j.cct. . . .

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 315– 322

Hereditárny Cur rent position angioedém of eHealth akocare príčina in the bolestí management brucha of IBD patients

. Atreja A, Khan S, Rogers JD et al. Impact of th Mobile HealthPROMISE platform on the quality of care and quality of life in patients with inflammatory bowel disease: study protocol of pragmatic randomized controlled trial. JMIR Res Protoc ; ( ): e . doi: . /resprot. . . Plener I, Hayward A, Saibil F. E-mail communication in the management of gastroenterology patients: a review. Can J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Aguas Peris M, Del Hoyo J, Bebia P et al. Telemedicine in inflammatory bowel disease: opportunities and approaches. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /MIB. . . Van Deen WK, van der Meulen-de Jong AE, Parekh NK et al. Development and Validation of an Inflammatory Bowel Diseases Monitoring Index for Use With Mobile Health Technologies. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . /j.cgh. . . . . Marín-Jiménez I, Nos P, Domènech E et al. Diagnostic Performance of the Simple Clinical Colitis Activity Index Self-Administered Online at Home by Patients With Ulcerative Colitis: CRONICA-UC Study. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . . . Heida A, Dijkstra A, Groen H et al. Compar ing the ef ficacy of a web-assisted calprotectin-based treatment algorithm (IBD-live) with usual practices in

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 315– 322

teenagers with inflammatory bowel disease: study protocol for a randomized controlled trial. Trials ; : . doi: . /s -x. . Annese V, Daperno M, Rutter MD et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . /j.crohns. . . . . de Jong M, van der Meulen-de Jong A, Romberg-Camps M et al. Development and Feasibility Study of a Telemedicine Tool for All Patients with IBD: MyIBDcoach. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /MIB. . . Vinding KK, Elsberg H, Thorkilgaard T et al. Fecal calprotectin measured by patiens at home using smartphones – a new clinical tool in monitoring patiens with inflam matory bowel disease. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . /MIB. . . Peyrin-Biroulet L, Sandborn W, Sands BE et al. Select ing therapeutic targets in inflam matory bowel disease (STRIDE): Determining therapeutic goals for treat-to-target. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . . The author would like to thank Clinical and Research Center for Inflammatory Bowel Diseases ISCARE I.V.F., a.s. for cooperation in writing this review.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Submitted/ Doručeno: Accepted/ Přijato:

. . . .

Igor Romanko, MD Joint Admission of the General University Hospital for People with Medical Problems Clinic of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Medicine st Faculty of Medicine and General University Hospital in Prague U Nemocnice Prague Czech Republic igor.romanko @gmail.com

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Comment brucha

doi:

/amgh

Comment on article

Biosimilar infliximab in anti-TNF naïve IBD patients – -year clinical follow-up Komentář k článku Biosimilární infliximab v terapii anti-TNF naivních pacientů s IBD – jednoleté klinické sledování P. D. R. Higgins Division of Gastroenterology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA

This carefully documented paper by Kolar et al. [ ], describes the clinical, biological, and serum follow-up of tumor necrosis factor (TNF)-naïve patients with IBD initiated on the first available biosimilar infliximab (IFX) (Remsima™ or Inflectra®). These patients did well clinically, with an incidence of response and remission comparable to the originator IFX. More importantly, induction was associated with significant decreases in biologic markers of inflammation, including C reactive protein (CRP) and faecal calprotectin (FC). The authors also documented trough levels and anti-IFX antibody incidence, which were comparable to historic studies of originator IFX. As expected, high early trough levels predicted good clinical responses as far out in time as weeks. Adverse events were largely infections and skin complications, as expected with IFX. To a large extent, accepting the limitations of a -patient study to detect rare events, this biosimilar appears to perform comparably to originator IFX by all relevant measures. The use of monoclonal antibodies as a technology is more than years old, as the report of the first monoclonal antibodies was published by Köhler

et al. [ ]. The fusion of a B cell with a myeloma (cancerous plasma) cell produced the first hybridoma cell line. Hybridomas carry an increased chromosome number and are genetically unstable. The technique for producing cells that produce monoclonal antibodies has been refined, and is now so routine that a search of [ ] reveals suppliers making , variations of antibodies against TNF-α made in a variety of animals, conjugated to a variety of markers, and in a range of quantities. These antibodies have wellestablished quality control procedures, and are readily available for purchase on the internet. Despite this -year history, and ready availability of many versions of anti-TNF-α antibodies, many physicians have expressed fears about the safety of biosimilars. Many have claimed that it is too diﬃcult to make biologic molecules safely, or that it is nearly impossible to make suﬃciently similar biologic molecules without the originator hybridoma cell line. Biologic molecules for human therapy have been made since the use of insulin in . In the last years, manufacturers have learned to make insulin with the right post-translational

modifications, and even to make a variety of “biobetter” versions of insulin that have improved pharmacokinetic and pharmacodynamic properties. Recombinant versions of biologic therapies have been around since , when Genentech won approval for recombinant human growth hormone. This is certainly not a new technology, as a variety of recombinant human proteins, includ ing erythropoietin, GM-CSF, and von Willebrand factor, among others, are in clinical use. The ability to maintain quality control for recombinant biologic therapies is well established. It is important to understand that hybridomas are inherently genetically unstable, and that the current originator IFX product is very unlikely to be exactly the same as the version used in clinical trials in the s. In fact, the manufacturer of originator IFX has made changes in manufacturing (often as simple as changing location) more than times, and each time the new version has passed FDA evaluations of quality control. The current originator IFX is, in some ways, a biosimilar to the s vintage of the same biologic molecule. It is not diﬃcult technically to make a biosimilar to a mono-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 323– 324

Hereditárny Com ment onangioedém article ako príčina bolestí brucha

clonal antibody. The only real concern is quality control, which is well established for biologic molecules as old as insulin. Unfortunately, the fears that biosimilars would be more difficult to make and less safe than generic small molecules have been encouraged by the pharmaceutical industry. The fact that trials were conducted in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis, and extrapolated to IBD, has led some to wonder whether biosimilars would work in IBD. The pharmaceutical industry has used publicity campaigns to stoke fear about biosimilars, and intervened in the democratic process to limit the use of biosimilars in the United States (US). Laws restricting the use of biosimilars were passed in US states before the first biosimilars were even available to patients in the US [ ]. Despite this fearmongering and rearguard battles in the US, biosimilars are being used daily throughout Europe and Asia, and there is great interest in the clinical and biologic outcomes in these patients. This publication by Kolar et al. [ ] will help allay many of the fears about biosimilars in IBD. There is clear evidence of clinical efficacy and reduction in biomarkers of inflammation, without an increase in adverse events or immunogenicity. In these data, the use of co-therapy was less common in UC vs. CD patients, and this might have contributed to the lower rate of sustained use in UC. UC patients, especially when severely ill, have been shown to rapidly clear IFX, in part, it is believed, because of massive leak of proteins through the damaged surface of the colon. It may be necessary to dose these patients (especially those with high CRP/Albumin ratios) more aggressively, with high and frequent dosing to achieve a nadir CRP of ≤ . , as described in the study of accelerated dosing in

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 323– 324

acute severe ulcerative colitis by Gibson et al. [ ]. This aggressive dosing may be more practical with the reduced cost of biosimilar IFX. While significant reductions in biomarkers of inflammation were achieved, most patients did not achieve bio logic remis sion. There is grow ing evidence that achieving biologic remission is possible in most patients with combination therapy, therapeutic drug monitoring (TDM), and dose adjustment [ , ], and that biologic remission leads to better long-term outcomes [ ]. It is possible that the lower cost of biosimilars will allow more aggressive treatment to achieve sustained levels of CRP < mg/L and FC < mcg/g of stool, which are as sociated with better long-term out-comes [ ]. The data presented by Kolar et al. [ ] suggest several potential future research directions. A prospective comparison of the costs and effectiveness of a weight-based mg/kg monotherapy strategy with biosimilar IFX vs. combo therapy with frequent TDM and dose adjustment to achieve biologic remission is needed. A prospective study of strategies to increase the durability of biosimilar IFX, perhaps including a study of combo- vs. monotherapy at high trough levels (> ), would potentially help more patients maintain efficacy of biosimilar IFX for many years. A prospective study of high dose, frequent dosing of biosimilar IFX in acute severe ulcerative colitis is needed to determine the optimal regimen of IFX in these hospitalized patients. This manuscript by Kolar et al. [ ] reinforces the existing data on the efficacy and safety of the first IFX biosimilar, and its lower cost can potentially allow research into more effective use of IFX to improve efficacy, increase durability, and to treat the most severely ill patients.

References . Kolar M, Duricova D, Bortlik M et al. Biosimilar infliximab in anti-TNF-naïve IBD patients – -year clinical follow-up. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh . . Köhler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature ; ( ): – . . Biocompare. [online]. Available from: www.biocompare.com. . Cauchi R. State laws and legislation related to biologic medications and substitution of biosimilars. [online]. Available from: www.ncsl.org/ research/ health/ statelaws-and-legislation-related-to-biologicmedications-and-substitution-of-bio similars.aspx. . Gibson DJ, Heetun ZS, Redmond CE et al. An accelerated infliximab induction regimen reduces the need for early colectomy in patients with acute severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.cgh. . . . . Colombel JF, Reinisch W, Mantzaris GJ et al. Randomised clinical trial: deep remission in biologic and immunomodulator naïve patients with Crohn’s disease – a SONIC post hoc analysis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / apt. . . Bouguen G, Levesque BG, Pola S et al. Feasibility of endoscopic assessment and treating to target to achieve mucosal healing in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / . MIB. . .aa. . Reinink AR, Lee TC, Higgins PD. Endoscopic mucosal healing predicts favorable clinical outcomes in inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. . . Gisbert JP, Bermejo F, Pérez-Calle JL et al. Fecal calprotectin and lactoferrin for the prediction of inflammatory bowel disease relapse. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / ibd. .

Accoc. Prof. Peter D. R. Higgins MD, PhD Division of Gastroenterology University of Michigan Taubman Center SPC East Medical Center Drive Ann Arbor, Michigan , USA phiggins@med.umich.edu

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Možnosti použitia neinvazívnych metód pri nealkoholovej tukovej chorobe pečene Potential use of non-invasive methods for non-alcoholic fatty liver disease M. Fedelešová , V. Kupčová , M. Szántová , J. Bulas , L. Turecký III. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika Ústav lékarskej chémie, biochémie a klinickej biochémie, LF UK Bratislava, Slovenská republika

Súhrn: Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) zahrňuje celé spektrum ochorení od jednoduchého stukovatenia pečene, cez nealkoholovú steatohepatitídu (NASH) až po progresiu do cirhózy pečene. NAFLD je považovaná za celosvetovo najčastejšie chronické ochorenie pečene so stúpajúcou prevalenciou a predpokladá sa, že v budúcnosti bude najčastejšou indikáciou transplantácie pečene. Nakoľko NAFLD postihuje stále väčšiu časť populácie a biopsia pečene je invazívny diagnostický zákrok, je nutné rozvíjať neinvazívne diagnostické a screeningové modality. Biochemické ukazovatele zahrňujúce markery zápalu, oxidačného stresu, apoptózy, fibrogenézy a skórovacie systémy na detekciu steatózy a fibrózy majú svoj význam v diagnostike NAFLD. Pretože izolované biochemické parametre neboli dostatočne špecifické a senzitívne pre predikciu prítomnosti NASH a fibrózy, je tendencia použitia rôznych markerov a kombinovať ich v matematických algoritmoch. Bolo vyvinutých viacero prediktívnych modelov a skórovacích systémov. Podľa najnovších štúdií skupiny viacerých parametrov (NAFLD fibrosis skóre, FIB- , BARD skóre) sú diagnosticky najvýpovednejšie a môžu minimalizovať nutnosť biopsie pečene. Zobrazovacie metódy ako ultrasonografia, tranzientná elastografia, real-time elastografia, dynamická shear waves elastografia, elastografia s ultrazvukovým tlakovým impulzom (metóda ARFI – acoustic radiation force imaging) zohrávajú významnú úlohu v diagnostike NAFLD. Nové trendy neinvazívnej diagnostiky sa stále diskutujú a prehodnocuje sa ich klinická využiteľnosť. Práca prehľadne pojednáva o aktuálnych biochemických a zobrazovacích metódach, vyhodnocuje ich diagnostickú presnosť a použitie v klinickej praxi. Kľúčové slová: nealkoholová tuková choroba pečene – steatóza – nealkoholová steatohepatitída – fibróza – sérologické metódy – neinvazívna diagnostika Summary: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) represents a range of disorders including simple steatosis, non-alcoholic steatohepatitis (NASH), and progression to liver cirrhosis. It is the most frequent chronic liver disease worldwide. Its prevalence continues to rise and it is likely to become the most common indication for liver transplantation in the future. As this disease aﬀects much of the population and liver biopsy is an invasive diagnostic tool, the development of non-invasive diagnostic and screening tools is needed. Markers of inflammation, oxidative stress, apoptosis, fibrogenesis, scoring models for detecting hepatic steatosis, and fibrosis are important for the diagnostics of NAFLD. As isolated biochemical parameters are not specific or sensitive enough to predict the presence of NASH and fibrosis, there is a tendency to use various markers and combine them into mathematical algorithms. Several predictive models and scoring systems have been developed. Current data suggest that panels of markers (NAFLD fibrosis score, FIB- score, and BARD score) are useful diagnostic modalities to minimize the number of liver biopsies. Imaging methods (ultrasound, transient elastography, real-time elastography, dynamic shear waves elastography, and acoustic radiation force impuls elastography) are important in the diagnostics of NAFLD. Actual tendencies of non-invasive diagnostics are constantly being discussed and their clinical applicability is being evaluated. The review summarizes current biochemical and imaging methods and concentrates on the evaluation of their diagnostic accuracies and suitability in clinical practice. Key words: non-alcoholic fatty liver disease – steatosis – non-alcoholic steatohepatitis – fibrosis – serological methods – non-invasive diagnostics

Úvod Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD – non-alcoholic fatty liver

disease) nepredstavuje len jednu chorobu. Je to celé rozpätie porúch od jednoduchého stukovatenia pečene až

po pečeňovú cirhózu, vrátane komplikácií, ako je hepatocelulárny karcinóm. NAFLD je najčastejšou príčinou

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 325– 332

Hereditárny Možnosti použitia angioedém neinvazívnych ako príčina metód bolestí pribrucha nealkoholovej tukovej chorobe pečene

chronického hepatálneho poškodenia u dospelej populácie vo vyspelých krajinách. Časť nealkoholových steatóz pečene sa rozvinie do nealkoholovej steatohepatitídy (NASH) a časť NASH do ťažkej fibrózy, resp. cirhózy pečene [ ]. NAFLD je úzko prepojená s metabolickým syndrómom (MS). Je dôležité detekovať pacientov s NAFLD, u ktorých je vysoké riziko prechodu do NASH a fibrózy pečene, keďže títo sú viac ohrození kardiovaskulárnymi ochoreniami, transplantáciou pečene a v konečnom dôsledku vyššou mortalitou. Odhalenie spomínaných patologických procesov vyžaduje histologizáciu, a teda aj biopsiu pečene, čo je invazívny výkon s malým, ale významným rizikom, a rozhodnutie, kedy ju realizovať, je stále kontroverzné. Potreba menej invazívnych metód screeningu, diagnostiky jednotlivých štádií NAFLD a ich progresie narastá, preto sa neustále pátra po vhodných neinvazívnych metodikách s dostatočnou senzitivitou, špecificitou a výpovednosťou. Zistenie zápalového procesu a fibrózy pečene má nielen prediktívnu hodnotu, ale tiež význam v terapeutickom postupe.

Patofyziológia NAFLD/NASH Patogenéza NAFLD nie je celkom objasnená. Hypotéza dvoch úderov zostáva stále podstatnou zložkou v etiopatogenéze NASH. V súčasnosti je obohatená o teóriu „mnohonásobných inzultov“, kde viacero zásahov pôsobí spoločne u jedincov s genetickou predispozíciou. Medzi tieto inzulty patria napr. inzulínová rezistencia (IR), hormóny tukového tkaniva, výživové faktory, črevný mikrobióm, genetické a epigenetické faktory. Obezita má kľúčovú úlohu v rozvoji NAFLD, aj keď NAFLD sa vyskytuje tiež u chudých jedincov. Obezita môže viesť k MS a IR, na druhej strane IR môže byť zodpovedná za rozvoj NAFLD u neobéznych pacientov. Základné patofyziologické mechanizmy sú zobrazené na schéme . Prvý úder predstavuje nahromadenie tuku v hepatocytoch v podobe tu-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 325– 332

kových kvapiek v cytoplazme, čo spôsobuje jednoduchú steatózu pečene. Tento stav je reverzibilný a spojený s abnormálnym skladovaním triacylglycerolov (TAG). TAG sú vyrábané z voľných mastných kyselín (VMK). Hlavným zdrojom VMK sú plazmatické neesterifikované mastné kyseliny (NMK), de novo lipogenéza a tuk z potravy vo forme chilomikrónov. NMK sú produktom lipolýzy tukového tkaniva, ktorá je indukovaná IR a v priebehu hladovania. VMK v pečeni sú využité troma rôznymi spôsobmi – beta-oxidácia v mitochondriách, tvorba veľmi nízkodenzitního lipoproteínu v krvi za pomoci apolipoproteínu B a syntéza triglyceridov. Predpokladá sa, že nadmerný intraabdominálny tuk môže spôsobiť nadmerný reflux VMK do pečene cez portálne riečisko. Ukladanie triglyceridov vo forme tukových kvapiek, čo sa deje pri steatóze pečene, môže predstavovať exponovaný stav pre ďalšie údery spôsobujúce zápalovú reakciu, nekrózu až fibrózu, resp. cirhózu pečene. Nadmerná oxidácia mastných kyselín môže viesť k oxidačnému stresu s tvorbou voľných radikálov a mitochondriálnej dysfunkcii, teda k stavu známemu ako lipotoxicita. Imunitná odpoveď na lipotoxický účinok zahŕňa zápalové a regeneračné procesy, ktoré môžu potencovať fibrogenézu a progresiu NAFLD. Na jednej strane – zápalové mechanizmy sú aktivované v pečeni, najmä aktiváciou Kupfferových buniek (KB), neutrofilov, NK (natural killers) buniek a ich produkciou prozápalových cytokínov (IL- , TNF-α, IL- ), na druhej strane, lipotoxicita potencuje zápalovú reakciu v tukovom tkanive a dereguluje syntézu adipocytokínov, najmä inhibíciu adiponektínu a indukciu leptínu. Druhý úder zahŕňa apoptózu a endotoxémiu spôsobenú baktériami z hrubého čreva, ktorá má dôležitú úlohu v patofyziológii NAFLD. Mikrobióm môže spôsobiť zmeny lipidového metabolizmu v celom organizme, môže vymeniť ich oxidáxiu za de novo produkciu.

NAFLD môže byť spojená s prerastaním baktérií do tenkého čreva, čím sa zvyšuje permeabilita steny čreva a dochádza k endotoxinémii, a teda aktivácii KB. Nekroticko-zápalový proces typický pre NASH vedie k aktivácii hviezdicovitých buniek (HB) zodpovedných za pečeňovú fibrogenézu a karcinogenézu. Aktuálne sa IR považuje za promotora proliferácie HB a aktivátora produkcie kolagénu. Ďalší úder predstavuje genetický faktor. Rôzne štúdie poukazujú na rodinný výskyt a rasové rozdiely v prevalencii NAFLD, teda na genetickú predispozíciu NAFLD [ ]. V poslednom období sa zdôrazňuje význam genetiky pri NAFLD a jej dôležitosť v patogenéze a diagnostike.

Klinický obraz NAFLD Klinické príznaky NAFLD nie sú špecifické a často chýbajú. Pacienti sa môžu sťažovať na únavu, neurčitý dyskomfort pod pravým rebrovým oblúkom. Fyzikálnym vyšetrením môžeme zistiť hepatomegáliu, často je prítomná obezita. S progresiou ochorenia sa mení aj klinický obraz, môžu sa objaviť príznaky hepatálnej dekompenzácie, napr. ikterus, ascites, edémy, gastrointestinálne krvácanie a encefalopatia. Keďže sa klinická manifestácia rozvíja so závažnosťou ochorenia, klinické symptómy nie sú vhodné na diagnostiku skorších štádií NAFLD. Je potrebné myslieť a pátrať aj po príznakoch MS, ako napr. vyššie hodnoty tlaku krvi, diabetes mellitus, abdominálna obezita, ktoré nás môžu naviesť k diagnóze NAFLD.

Laboratórna diagnostika NAFLD Všeobecné parametre MS a pečeňového poškodenia Väčšina pacientov s NAFLD sú klinicky asymptomatickí počas tzv. precirhotického štádia. Obvykle nachádzame abnormálnu aktivitu hepatálnych enzýmov, najčastejšie zvýšené hodnoty alanínaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST) a γ-gluta-

Možnosti použitia neinvazívnychHereditárny metód pri nealkoholovej angioedém ako tukovej príčina chorobe bolestí pečene brucha

myltranspeptidázy (GMT). Hepatálne enzýmy nie sú spoľahlivým markerom NAFLD, pretože nemusia byť zvýšené ani v pokročilom štádiu ochore-

nia. Pomer AST/ALT všeobecne stúpa so závažnosťou zápalovo-nekrotických a fibrotických zmien. Taktiež hodnoty protrombínového času, bilirubínu a sé-

Teória viacerých úderov

metabolický syndróm tukové tkanivo

prvý úder

akumulácia tuku

rového albumínu sú v norme, okrem cirhotického štádia NAFLD. Hladina sérového feritínu môže byť elevovaná u – % pacientov s NAFLD a môže

inzulínová rezistencia

obezita

lipolýza ј NMK

јVMK

chilomikróny

de novo lipogenéza oxidácia VMK

syntéza TAG tukové kvapky steatóza

VLDL ROS prozápalové cytokíny

druhý úder

endotoxémia apoptóza

nekrotickozápalový proces

steatohepatitída

karcinogenéza Ƥ ±

® æ ï genetika epigenetika

Ƥ ×

HCC

NMK – neesterifikované mastné kyseliny, VMK – voľné mastné kyseliny, TAG – triacylglyceroly, VLDL – veľmi nízkodenzitný lipoprotein, HCC – hepatocelulárny karcinom, ROS – voľné kyslíkové radikály

Schéma . Základné patofyziologické mechanizmy vzniku NAFLD. Scheme . Basic pathophysiological mechanisms of NAFLD.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 325– 332

Hereditárny Možnosti použitia angioedém neinvazívnych ako príčina metód bolestí pribrucha nealkoholovej tukovej chorobe pečene

byť prediktorom progresie ochorenia a zvýšenej mortality [ ]. C reaktívny proteín (CRP), najmä hs-CRP (high sensitivity CRP) je všeobecný zápalový parameter, avšak tiež koreluje s NASH. Porucha glukózovej tolerancie, zvýšená glykémia nalačno, hyperinzulinémia, dyslipidémia (hypertriacylglycerolémia, hypercholesterolémia) sú asociované s metabolickými poruchami spojenými s NAFLD, nekorelujú s histologickým štádiom choroby, avšak sú dobrým ukazovateľom kardiovaskulárnej morbidity a mortality.

Parametre zápalu NAFLD je tiež spojená so subklinickou systémovou zápalovou reakciou a z toho vyplývajúcou koreláciou s viacerými cytokínmi a adiponektínmi. Dlhodobo známym prozápalovým cytokínom je tumor nekrotizujúci faktor α (TNF-α), ktorý je produkovaný tukovým tkanivom obéznych jedincov, hepatocytmi, KB a inými bunkami. TNF-α je zvýšene vylučovaný u NASH a podporuje zápal, nekrózu, apoptózu a fibrózu. Je to jeden z najštudovanejších cytokínov a viaceré štúdie potvrdili jeho úlohu v patogenéze NAFLD. Iné dôležité cytokíny sú interleukin (IL)- , IL- , IL- , IL- . Z nich IL- sa zdá byť najviac asociovaný s NASH. Viacero štúdií potvrdilo dôležité postavenie cytokínov v patologických procesoch NAFLD, avšak ich presná úloha ešte nie je objasnená. Vzťah ich hladín a jednotlivých štádií NAFLD je stále kontroverzný, a teda ako jednoduché markery sú nepoužiteľné. Rozvoj NAFLD a MS je v úzkej súvislosti s chemokínmi tvorenými tukovým tkanivom – adipokínmi, ktoré sú tiež zodpovedné za subklinickú zápalovú odpoveď u obéznych jedincov. Adipokín sa javí ako protektívny cytokín, je tvorený len viscerálnym tukovým tkanivom a má protizápalový, antiproliferatívny, antiaterogénny, antidiabetický účinok. Adiponektín je kľúčový cytokín v patogenéze NAFLD a reguluje pečeňovú steatózu, IR, zápalové a fib-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 325– 332

rotické zmeny. Hladiny adiponektínu sú nízke u pacientov s NAFLD a je to negatívny prediktor NASH v dospelej populácii [ ]. Iné pozoruhodné adipocytokíny sú leptín, ghrelin, visfatín, rezistín, retinol viažucí proteín (RBP ). Hodnoty leptínu korelujú s celkovým telesným tukom a leptínová rezistencia je významná v hepatálnej fibrogenéze. Ghrelin je peptid produkovaný najmä žalúdkom a stimuluje príjem potravy, koreluje s IR a obézni jedinci majú nižšie koncentrácie deacylovaného ghrelinu. Rezistín a visfatín majú význam v patogenéze obezity, pretože ich vyššie sérové hladiny boli prítomné u obéznych pacientov, avšak ich presná úloha nie je zatiaľ objasnená. V konečnom dôsledku je dôležité poznamenať, že cytokíny spojené s pečeňovými patologickými procesmi v rámci NAFLD nie sú dostatočne špecifickými a senzitívnymi markermi jednotlivých štádií, teda je nutný ďalší vedecký výskum. Novšie parametre akútnej fázy zápalu, ako napr. plazma-pentraxin (PTX ), sa zdajú byť nádejné v odlíšení jednotlivých variant NAFLD, pričom PTX je vyšší u pacientov s NASH [ ].

Parametre oxidačného stresu Niektoré štúdie potvrdzujú asociáciu markerov oxidačného stresu s NASH a fibrózou pečene. Je známe, že zvýšená produkcia reaktívnych foriem kyslíka (kyslíkových radikálov) je zodpovedná za peroxidáciu lipidov, ktorá vedie k zápalu a fibrogenéze prostredníctvom aktivácie HB. Hladiny reaktívnych foriem kyseliny tiobarbiturovej, oxidu dusnatého, superoxid dismutázy, malondialdehydu, vitamínu E sú potenciálnymi markermi NAFLD. Niektoré štúdie potvrdzujú asociáciu markerov oxidačného stresu s NASH a fibrózou pečene [ ]. Parametre apoptózy Bunková smrť súvisí s poškodenou permeabilitou mitochondriálnej mem-

brány a uvoľnením proteínov do cytozolu. Hlavnou bielkovinou intermediárneho vlákna cytozolu hepatocytov je cytokeratín (CK ). Viaceré štúdie potvrdili vzťah sérovej hladiny fragmentov cytokeratínu so závažnosťou NAFLD. Hodnoty CK a jeho sérových fragmentov majú AUROC (area under receiving-operating characteristics curve) , pre steatózu pečene a , pre NASH [ ]. Napriek tomu, že CK sa javí ako spoľahlivý marker hepatocelulárneho poškodenia, ešte nie je využívaný v bežnej klinickej praxi. Ďalšia bielkovina vylučovaná počas apoptózy je tkanivový špecifický polypeptidový antigén, ktorý by mohol byť potenciálnym ukazovateľom fibrózy.

Parametre fibrogenézy Fibrogenetický proces alebo premena extracelulárnej matrix predstavujú typické zmeny pre pokročilé pečeňové poškodenie. Jeden z najviac skúmaných komponentov matrix je kyselina hyaluronová (HA), ktorá je syntetizovaná HB. Viacero štúdií potvrdilo, že sérová hladina HA je spoľahlivým markerom pečeňovej fibrózy [ ]. HA je súčasťou skórovacieho systému – Enhanced Liver Fibrosis Panel, ktorý ešte zahŕňa tkanivový inhibítor metaloproteinázy (TIMP ), aminoterminálny peptid prokolagénu III (PNP ). Iné markery fibrogenézy sú transformujúci rastový faktor β (TGF-β), typ IV kolagén S doména, endotelín- . Analýzy proteómu odhalili aj iné komponenty, ako laminín a lumikan. Avšak ani tieto parametre sa zatial nedostali do rutinnej praxe.

Algoritmy odlišujúce steatózu, steatohepatitídu a fibrózu Spomínané jednotlivé biochemické parametre nie sú dostatočne špecifické a senzitívne na odlíšenie NASH a fibrózy. Preto je tendencia používať viaceré markery a kombinovať ich do matematických algoritmov a tým predísť invazívnym diagnostickým metódam. Bolo vyvinutých viacero prediktívnych

Možnosti použitia neinvazívnychHereditárny metód pri nealkoholovej angioedém ako tukovej príčina chorobe bolestí pečene brucha

modelov a skórovacích systémov a je stále diskutované ich uplatnenie v klinickej praxi.

Algoritmy vhodné na diagnostiku pečeňového stukovatenia Často využívaným algoritmom na zhodnotenie stukovatenia pečene je fatty liver index, ktorý zahŕňa body mass index (BMI), obvod pásu a sérové hladiny GMT a TAG a má AUROC , pre NAFLD [ ]. Borman et al opísali jeho limitované použitie u obéznych pacientov, u ktorých mal AUROC len , [ ]. Menej zložitý model LAP (lipid accumulation product), ktorý zohľadňuje pohlavie, obvod pásu a TAG, má AUROC , pre detekciu steatózy pečene [ ]. Hepatic steatosis index predstavuje ďalšiu skupinu parametrov – pohlavie, prítomnosť diabetes mellitus . typu, BMI, ALT, AST a ich AUROC je , [ ]. Novším prediktívnym modelom stukovatenia pečene je Zhejiang University index, ktorý bol validovaný na čínskej populácii a zahrňuje BMI, glykémiu nalačno, TAG, ALT/AST pomer má AUROC , pre diagnostiku NAFLD a , pre steatózu pečene [ ]. SteatoTest je založený na hodnotách α- makrogobulínu, apolipoproteínu A , haptoglobínu, celkového bilirubínu, GMT, ALT, glykémie nalačno, TAG, cholesterolu, veku, pohlavia a BMI. Tento algoritmus mal najhoršie AUROC , , teda nie je považovaný za efektívny [ ]. Algoritmy vyhodnocujúce pokročilé pečeňové poškodenie – steatohepatitídu, fibrózu Pomer AST/ALT (AAR) je najjednoduchší test na vyhodnotenie NAFLD a predvídanie fibrózy. AAR > naznačuje pokročilú fibrózu a cirhózu. AST to platelet ratio index – pomer AST/trombocyty index – APRI je ďalší jednoduchý test a pôvodne je využívaný v klinickej praxi na zhodnotenie

pokročilej hepatálnej fibrózy u pacientov s chronickou hepatitídou C. APRI je senzitívny marker pokročilej fibrózy, ktorého použitím môžeme predísť biopsii pečene. Iniciály BARD skóre nám napovedajú, ktoré komponenty sú zahrnuté v tomto algoritme – BMI, AAR a prítomnosť diabetes mellitus . typu. BARD skóre validovali na kohorte kaukazských pacientov a malo AUROC , a vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu % [ ]. NAFLD fibrosis skóre (NFS) je zložený zo šiestich premenných (vek, hyperglykémia, BMI, počet trombocytov, albumín, AAR) a bol vyvinutý počas veľkej multicentrickej štúdie. Prítomnosť fibrózy bola stanovená s veľkou presnosťou (pozitívna prediktívna hodnota – %), biopsii pečene by sa mohlo vyhnúť až % pacientov [ ]. Najvyššia hodnota AUROC , bola dosiahnutá v štúdii realizovanej Demirom et al na kohorte pacientov [ ]. Nippon skóre (N skóre) predstavuje konečné číslo rizikových faktorov – vek, pohlavie, prítomnosť diabetes mellitus . typu alebo hypertenzie a má AUROC , na kohorte japonských pacientov, ktorí mali biopticky potvrdenú NAFLD [ ]. BAAT skóre je kombináciou BMI, veku, ALT, TAG a má AUROC pre stredne ťažkú fibrózu , a pre ťažkú fibrózu , [ ]. FIB- (Fibrosis ) test obsahuje ukazovatele ako vek, počet trombocytov, ALT, AST a pôvodne bol vyvinutý pre staging fibrózy u pacientov s chronickou hepatitídou C a HIV koinfekciou. Viaceré porovnávacie štúdie potvrdili, že FIB- je najsľubnejším panelom neinvazívnej diferenciácie NASH od jednoduchej steatózy. AUROC pre FIB- bol vyšší ako AUROC iných skórovacích systémov (NFS, APRI, AAR, BAARD, Nippon skóre) pre odlíšenie ľahkej fibrózy od pokročilých štádií. Najvyšší AUROC pre FIB- , bol dosiahnutý v štúdii so kaukazskými pacientmi [ ].

Demir et al vyvinuli a validovali ďalší neinvazívny algoritmus – Koeln-Essen index, ktorý zahrňuje vek AAR, AST, bilirubín a má AUROC , v porovnaní s FIB- , . Neprítomnosť ťažkej fibrózy môže byť potvrdená s vysokou presnosťou ( – %) [ ]. The HAIR skóre obsahuje hypertenziu, ALT a IR a preukázalo sa ako nezávislý marker NAFLD. Fibrometer je kombináciou veku, hmotnosti, glykémie nalačno, AST, ALT, feritínu, a počtu trombocytov. Rovnako ako niektoré spomínané testy aj tento bol vyvinutý pre odlíšenie jednotlivých štádií fibrózy u pacientov s hepatitídou C a má výbornú presnosť aj pre staging fibrózy u pacientov s NAFLD. Fibrotest (FT) je patentovaný vzorec piatich markerov – haptoglobín, apolipoproteín A , α -makroglobulín, celkový bilirubín a GMT. FT bol validovaný Poynardom et al na kohorte obéznych pacientov s NAFLD a má AUROC , [ ]. NASH test zahŕňa pohlavie, vek, hmotnosť, výšku, TAG, celkový cholesterol, ALT, AST, GMT, celkový bilirubín, apolipoproteín A , α -makroglobulín. Kombinácia viacerých komerčných testov známa ako FibroMAX (Biopredictive, Paris, France) sa používa u pacientov s rizikom chronických hepatopatií. Testy od francúzskej spoločnosti ako FibroTest, SteatoTest, NashTest kvantitatívne stanovujú fibrózu, steatózu, steatohepatitídu, v USA sú známe ako NASH-FibroSURE. Antverpský skórovací model signifikantnej fibrózy u pacientov s NAFLD obsahuje parametre ako obvod pásu, AST, C-peptid nalačno, sonografické zhodnotenie steatózy a bol vyvinutý belgickými hepatológmi. Enhanced Liver Fibrosis Panel (ELF) bol už spomínaný v súvislosti s HA. Tento algoritmus bol zjednodušený Guhom et al a bol validovaný ako Original European Liver panel. ELF panel mal AUROC pre nezávažnú fibrózu , , pre ťažkú fibrózu , a , pre neprítomnosť fibrózy [ ].

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 325– 332

Hereditárny Možnosti použitia angioedém neinvazívnych ako príčina metód bolestí pribrucha nealkoholovej tukovej chorobe pečene

NAFIC skóre je ďalším modelom navrhnutým japonskou skupinou a zahrňuje hodnoty feritínu, inzulínu, kolagénu S typ IV.

Genetika NAFLD Rozvoj NAFLD je s istotou ovplyvnený vonkajšími faktormi, ako napr. diétne zvyky, sedavý spôsob života, ale tiež vyžaduje náchylné genetické pozadie. Dedičnosť rovnako vysvetľuje interindividuálne a rasové rozdiely vo výskyte NAFLD a progresie do NASH. Nedávne štúdie demonštrovali – % dedičnosť NAFLD [ ]. V posledných rokoch sú diskutované epigenetické mechanizmy a ich vplyv na expresiu génov a patogenézu NAFLD. Epigenetické mechanizmy sú dedičné, reverzibilné a prostredím modulované stimuly, ktoré zahŕňajú acetyláciu a deacetyláciu histónov, DNA metyláciu, remodeláciu microRNA a chromatínu. MicroRNA je najdôležitejšia, pretože reguluje génovú expresiu a transláciu proteínov, tiež by sme tieto RNA mohli nazvať onkogénmi alebo tumor supresormi, pretože zohrávajú významnú úlohu v karcinogenéze. Najviac exprimovaná microRNA v ľudskej pečeni je miRNAzapojená do patogenézy NAFLD a hepatocelulárneho karcinómu [ ]. Epigenetika predstavuje do budúcnosti potenciálny diagnostický, prognostický a terapeutický cieľ. „Multióm“ zahrňuje genóm, proteóm, metabolóm, lipidóm, glykóm, ktorých spoločnou charakteristikou je, že sa jedná o nehypotetické rozsiahle analýzy špecifických tkanivových a sérových produktov produkovaných počas ochorenia. Tieto sú následne využívané ako nové markery.

Zobrazovacie metódy a nález NAFLD Rôzne zobrazovacie modality sa používajú na potvrdenie NAFLD a ich miesto v diagnostike je nesporne významné. Ultrasonografia (USG), počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 325– 332

(MR), MR spektroskopia sú najvhodnejšie zobrazovacie techniky na vyhľadávanie pacientov s NAFLD. K novším metódam okrem klasickej tranzientnej elastografie (TE) patrí real-time elastografia, shear waves elastografia, magnetická elastografia a elastografia s ultrazvukovým tlakovým impulzom (ARFI – acoustic radiation impulse force imaging), ktoré sú schopné merať pečeňovú tuhosť a sú vhodnými metodikami na odlíšenie jednoduchej steatózy od NASH. Do popredia z vyšetrovacích možností sa dostáva shear waves elastografia a MR elastografia (MRE) pečene. Klasické zobrazovacie metódy (USG, CT, MR) môžu poukázať na steatózu pečene, avšak nedokážu spoľahlivo vyhodnotiť fibrózu a prítomnosť NASH. Neinvazívny odhad miery pečeňovej fibrózy a NASH umožňuje tranzientná elastografia pečene. Na podobnom principe je tč. založených viacero metód, ktoré zahŕňajú tranzientnú elastografiu, ako je elastografia pomocou nadzvukových priečnych vĺn (shear waves elastografia), odhad fibrózy na základe ARFI a real-time tkanivová elastografia [ ].

Real-time elastografia Real-time elastografia využíva ultrazvukový prístroj s poskytnutím farebného dvojrozmerného obrazu vyšetrovaného tkaniva. Podobne ako tranzientná elastografia sleduje ultrazvukové impulzy pri pôsobení tlaku na tkanivo pečene. Pri ultrazvukovom vyšetrení sú registrované echosignály pred pôsobením tlaku a po ňom, pričom pomocou tzv. kombinovanej autokumulatívnej metódy sa vypočíta relatívna elasticita tkaniva. Výsledok sa zobrazí v šedej škále alebo farebnej škále a udáva sa v kPa alebo v iných jednotkách [ ]. Pri farebnom zobrazení sú popisované tri základné obrazy. Vyššiu diagnostickú presnosť je môžné dosiahnuť pri kombinácii elastografie a dvoch bežných laboratórnych markerov (trombocyty a GMT).

Elastografia s ultrazvukovým tlakovým impulzom ARFI využíva veľký akustický tlak fokusovaného ultrazvuku ku kompresii tkaniva. Vyšetruje sa štandardným ultrazvukovým prístrojom doplneným o tzv. virtual touch tissue quantification. Umožňuje kvalitatívne a kvantitatívne vyhodnotiť elasticitu tkaniva pečene. Impulzy, ktoré vznikajú pri šírení vlny v tkanive pečene, sa využívajú k meraniu rýchlosti šírenia vĺn. Rýchlosť narastá priamo úmerne s tuhosťou pečene. Dynamická elastografia (shear waves) Shear waves elastografiu možno používať na vyhodnotenie pečeňovej fibrózy rôznorodej etiológie. Ide o dvojrozmernú techniku, ktorá umožňuje lepší výkon pre hodnotenie pečeňovej fibrózy v porovnaní s konvenčnou tranzientnou elastografiou. Je schopná zmerať tuhosť pečene prostredníctvom priečnych vĺn generovaných pomocou ultrazvuku. MRE pečene MRE pečene podobne ako tranzientná elastografia meria rýchlosť šírenia mechanických vĺn pečenou, čo umožňuje kvantifikáciu elasticity pečene. Čím väčšia je tuhosť pečene, tým rýchlejšie je šírenie akustických vĺn. Výhodou je stanovenie tuhosti pečene v kontexte NAFLD s kvantifikáciou tuku v pečeni. Na rozdiel od tranzientnej elastografie má MRE potenciál posúdiť väčší objem pečene a poskytnúť úplné trojrozmerné informácie o vysokoelastických vlastnostiach tkanív. Okrem toho je možné ho aplikovať aj u pacientov s ascitom a obezitou. Štandardné kontraindikácie MR (kovové implantáty, pacemaker, klaustrofóbia) a vysoké náklady predstavujú obmedzenie tejto techniky. Nevýhodou je aj to, že sa nedá vykonať u pacientov s vysokým obsahom železa v pečeni z dôvodu obmedzenia signálu [ ]. Každá zobrazovacia modalita má svoje výhody a nevýhody, ktoré ju

Možnosti použitia neinvazívnychHereditárny metód pri nealkoholovej angioedém ako tukovej príčina chorobe bolestí pečene brucha

Tab. . Použitie niektorých zobrazovacích metód v diagnostike NAFLD. Tab. . Use of some imaging methods in NAFLD diagnostics. Modalita USG

Výhody

Nevýhody

Klinické použitie

široká dostupnosť

závislosť od vyšetrujúceho

screeningová metóda NAFLD

ľahká použiteľnosť

obmedzená detekcia ľahkej steatózy

metóda primárnej diagnostiky

cenová efektívnosť

limitácia u obéznych

široká dostupnosť

radiácia

zistenie S –S steatózy

ľahká použiteľnosť

obmedzená detekcia ľahkej steatózy

detekcia steatózy u donorov

MR, MRS

objektívna kvantifikácia tuku v pečeni

TE, ARFI, SWE

objektívne odstupňovanie fibrózy

cenová neefektívnosť obmedzenie pri klaustrofóbii obmedzenie u obéznych

kvantifikácia tuku v pečeni screening NASH a pokročilej fibrózy vyhodnotenie stupňov fibrózy

USG – ultrasonografia, CT – počítačová tomografia, MR – magnetická rezonancia, MRS – magnetická rezonančná spektroskopia, TE – tranzientná elastografia, ARFI – acoustic radiation impulse force imaging, SWE – shear waves elastography, NAFLD – nealkoholová tuková choroba pečene, NASH – nealkoholová steatohepatitída

Tab. . Markery detekcie steatózy, NASH a fibrózy pečene. Tab. . Markers of steatosis detection, NASH and liver fibrosis. Marker

Pole detekcie

AUROC

IL-

NASH

pokročilá fibróza

steatóza

NASH

FLI

steatóza

NFS

pokročilá fibróza

FIB-

pokročilá fibróza

Fibrometer

pokročilá fibróza

ELF

pokročilá fibróza

cytokeratin

IL – interleukín, HA – kyselina hyaluronová, FLI – fatty liver index, NFS – NAFLD fibrosis score, FIB- – Fibrosis index, ELF – Enhanced liver fibrosis panel, NASH – nealkoholová steatohepatitída

predurčujú na klinické využitie, tieto sú zhrnuté v tab. . Zobrazovacie metódy majú nezastupiteľné postavenie v diagnostike NAFLD. Nutné je však zdôrazniť, že USG je najvhodnejšou screeningovou metódou a elastografia je zobrazovaciou modalitou schopnou oddiferencovať jednoduchú steatózu od jednotlivých štádií fibrózy [ ].

Záver Rôzne neinvazívne diagnostické metódy boli vypracované na odhalenie jednotlivých štádií NAFLD, ale iba niektoré z nich sú senzitívnymi a špe-

cifickými pomocnými metodikami na diferenciáciu steatohepatitídy, stratifikáciu fibrózy a kvantifikáciu stukovatenia pečene, čo ukazuje tab. . Najsľubnejšími, široko použiteľnými a ľahko aplikovateľnými biochemickými markermi na vylúčenie pokročilej fibrózy sa zdajú byť FIB- , NFS skóre a BARD skóre. Kedže prevalencia NAFLD vo svetovej populácii stúpa a NAFLD je spojená s vyšším kardiovaskulárnym rizikom a mortalitou, je nutné vyhľadávanie pacientov s NAFLD. Najspoľahlivejšou je kombinácia screeningových metodík – aktivita hepatálnych enzýmov a USG pe-

čene. Necielená biopsia pečene stále zostáva zlatým štandardom v diagnostike jednotlivých štádií NAFLD. Neinvazívna dia gnostika vyžaduje ďalší výskum metodík a ich overenie v klinickej praxi.

Literatúra . Sanal MG. Biomarkers in nonalcoholic fatty liver disease-the emperor has no clothes? World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . . Speliotes EK, Yerges-Armstrong LM, Wu J et al. Genome-wide association analysis identifies variants associated with nonalcoholic fatty liver disease that have distinct effects on metabolic traits. PLoS Genet ; ( ): e . doi: . /journal. pgen. . . Hagström H, Nasr P, Bottai M et al. Elevated serum ferritin is associated with increased mortality in NAFLD after years of follow-up. Liver Int ; ( ): – . doi: . /liv. . . Boyraz M, Cekmez F, Karaogu A et al. Serum adiponectin, leptin, resistin and RBP levels in obese and metabolic syndrome children with nonalcoholic fatty liver disease. Biomark Med ; ( ): – . doi: . /bmm. . . .Yoneda M, Uchiyama T, Kato S et al. Plasma Pentraxin is a novel marker for nonalcoholic steatohepatitis (NASH). BMC Gastroenetrol ; : . doi: . / - X- - . . Shen J, Chan HL, Wong GL et al. Assessment of non-alcoholic fatty liver disease using serum total cell death and apoptosis markers. Aliment Pharmacol Ther ; ( – ): – . doi: . / apt. .

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 325– 332

Hereditárny Možnosti použitia angioedém neinvazívnych ako príčina metód bolestí pribrucha nealkoholovej tukovej chorobe pečene

. Dvorak K, Stritesky J, Petrtyl J et al. Use of non-invasive parameters of non-alcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in daily practice – an exploratory case-control study. PloS One ; ( ): e . doi: . /journal.pone. . . Huang X, Xu M, Chen Y et al. Validation of the Fatty Liver Index for Nonalcoholic fatty liver disease in middle-aged and elderly Chinese. Medicine (Baltimore) ; ( ): e . doi: . /MD. . . Borman MA, Ladak F, Crotty P et al. The Fatty Liver Index has limited utility for the detection and quantification of hepatic steatosis in obese patients. Hepatol Int ; ( ): – . doi: . / s - . . Cuthbertson DJ, Weickert MO, Lythgoe D et al. External validation of the fatty liver index and lipid accumulation product indices, using H-magnetic resonance spectroscopy, to identify hepatic steatosis in healthy controls and obese, insulin-resistant individuals. Eur J Endocrinol ; ( ): – . doi: . /EJE- . . Lee JH, Kim D, Kim HJ et al. Hepatic steatosis index: a simple screening tool reflecting nonalcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis ; ( ): – . doi: . /j.dld. . . . . Wang J, Xu C, Xun Y et al. ZJU index: a novel model for predicting nonalcoholic fatty liver disease in a Chinese population. Sci Rep ; : . doi: . /srep . . Poynard T, Lassailly G, Diaz E et al. Performance of biomarkers FibroTest, ActiTest, SteatoTest, and NashTest in patients

with severe obesity: meta analysis of individual patient data. PLoS One ; ( ): e . doi: . / journal.pone. . . Raszeja-Wyszomirska J, Szymanik B, Ławniczak M et al. Validation in of the BARD scoring system in Polish patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). BMC Gastroenterol ; : . doi: . / X- - . . Angulo P, Hui JM, Marchesini G et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology ; ( ): – . . Demir M, Lang S, Schlattjan M et al. A new inexpensive and non-invasive scoring system to exclude advanced fibrosis in patients with NAFLD. PLoS One ; ( ): e . doi: . /journal. pone. . . Miyaaki H, Ichikawa T, Nakao K et al. Clinicopathological study of nonalcoholic fatty liver disease in Japan: the risk factors for fibrosis. Liver Int ; ( ): – . . Ratziu V, Giral P, Charlotte F et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology ; ( ): – . . Guha IN, Parkes J, Roderick P et al. Noninvasive markers of fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease: Validating the European Liver Fibrosis Panel and exploring simple markers. Hepatology ; ( ): – . . Salvoza NC, Klinzing DC, Gopez-Cervantes J et al. Association of Circulating Serum miR- a and miRwith Dyslipidemia among Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. PLoS One ; ( ): e . doi: . / journal. pone. .

. Koller T, Rác M. Neinvazívne, semiinvazívne a invazívne diagnostické modality v diagnostike portálnej hypertenzie a cirhózy na Slovensku. Gastronterol Prax ; ( ): – . Práca bola riešená v rámci VEGA grantu č. / / . Článok vznikol za podpory spoľočnosti Gilead Sciences Slovakia s.r.o. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: . . Přijato/Accepted: . . prof. MUDr. Viera Kupčová, CSc. III. interná klinika LF UK a UN Bratislava Nemocnica akad. L. Dérera Limbová Bratislava Slovenská republika kupcova@vnet.sk

. podzimní setkání gastroenterologů Hluboká nad Vltavou .–

. .

konané pod záštitou nemocnice Český Krumlov, a.s. Informace na: www.medprax.cz/podzimni-setkani-gastroenterologu/ Přihlášky posílejte na adresu: MUDr. Mirko Jakovljevič Masarykova , Hluboká nad Vltavou, e-mail: mjakov

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 325– 332

@gmail.com

Hereditárny Gastrointestinální angioedém ako príčina onkologie: bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

csgh.info

Adenokarcinom tenkého střeva jako neobvyklý zdroj hypochromní anémie Adenocarcinoma of the small intestine as an unusual cause of hypochromic anemia S. Kysela , D. Frajerová , L. Hadraba , M. Samek Interní oddělení II, Nemocnice Teplice, o. z., Krajská zdravotní, a. s., Teplice Interní a gastroenterologická ordinace Most

Souhrn: Na tomto konkrétním případu pacienta s hypochromní anémií ztrátového charakteru demonstrujeme úskalí diagnostiky relativně vzácného adenokarcinomu tenkého střeva. V diskuzi poukazujeme na někdy až přehnanou složitost algoritmů ambulantních či nemocničních lékařů, kteří často zbytečně opakují základní endoskopické metody nebo naopak používají metody, od kterých je již v dnešní medicíně odklon. Na druhou stranu je nutno podotknout, že dostupnost sofistikovanějších vyšetřovacích metod, jako jsou enteroskopie a kapslová endoskopie, stále není v některých regionech zcela optimální a lékař ambulantní praxe se často potýká s příliš dlouhým objednacím termínem, který následně může pacienta odradit a snížit jeho spolupráci s ošetřujícím lékařem. Dobrá prognóza a pětileté přežití pacientů závisí na včasné diagnóze a radikálním chirurgickém řešení. Klinická symptomatologie je poměrně chudá a lékař si musí povšimnout nenápadných odchylek, protože významná symptomatologie v podobě hmatné rezistence či poruch pasáže často znamená pokročilé stadium onemocnění, u kterého již radikální chirurgické řešení není možné a pacientovi mnohdy zbývá jen možnost paliativního chirurgického výkonu následovaného onkologickou léčbou či v nejtěžších případech jen čistě symptomatická léčba. Průměrná doba do určení diagnózy trvá asi – měsíců nebo i déle. Klinik by se proto neměl spokojit s jedním negativním výsledkem, pokud trvá podezření na možnou organickou příčinu obtíží. Pacienta by měl řádně vyšetřit a dispenzarizovat podle doporučení a v případě nejasností by se neměl bát požádat o případnou konzultaci jiného specialistu či jiné vyšší pracoviště. Klíčová slova: krvácení – tenké střevo – adenokarcinom – anémie – koloskopie – kapslová endoskopie Summary: In this particular case of a patient with hypochronic anemia dissipation character, we highlight the pitfalls encountered in diagnosing this relatively rare adenocarcinoma of the small intestine. In the discussion section, we show that algorithms used in outpatient clinics or by hospital doctors unnecessarily complicate diagnosis by engendering multiple basic endoscopy interventions and conversely methods from which it is already in medicine diversion. On the other hand, it should be noted that the availability of sophisticated investigative techniques, such as enteroscopy and capsule endoscopy, is still not optimal in some regions. Physicians often face long order deadlines, which can discourage patients and reduce cooperation with the doctor. A good prognosis and five-year patient survival depends on an early diagnosis and radical surgery. Clinical symptoms are relatively inconspicuous and the physician must be attentive to subtle changes in the patient. When significant symptoms are apparent, such as palpable resistance or disorders passages, the patient is often in the advanced stage of the disease and radical surgery is impossible. In these cases, only palliative surgery followed by oncology therapy or purely symptomatic treatment is applicable. The average time to diagnosis takes between and months or longer. The clinician should not be content with one negative result if there is still a suspicion of an organic cause. The patient should be properly investigated and in case of doubt, the doctor should not be afraid to ask for a consultation with another specialist or the doctor should encourage the patient to visit a clinic more specialized in the disease. Key words: bleeding – small intestine – adenocarcinoma – anemia – colonoscopy – capsule endoscopy

Úvod Nádory tenkého střeva jsou velmi vzácné. Přestože povrch tenkého střeva tvoří % povrchu trávicího traktu, představují jen % nádorů gastrointestinálního traktu (GIT) a jen – % všech nádorů vůbec.

Celkem % nádorů tenkého střeva je maligních [ ]. Adenokarcinomy jejuna a ilea tvoří asi % karcinomů tenkého střeva. Diagnóza nádorů tenkého střeva je velmi obtížná pro jejich relativně vzácný

výskyt, neurčitou symp tomatologii a velmi rozmanitý průběh. Adenokarcinom jejuna či ilea se nejčastěji projevuje obstrukčními příznaky (v – %) nebo okultním krvácením (v – %). Průměrná doba do určení diagnózy trvá

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 333– 336

Hereditárny angioedém Adenokarcinom tenkéhoako střeva príčina jakobolestí neobvyklý brucha zdroj hypochromní anémie

– měsíců. Vzhledem k tekutému obsahu tenkého střeva musí být stupeň obstrukce téměř úplný, aby se nádor projevil známkami neprůchodnosti. K diagnóze mnohdy vede až laparotomie. Pětileté přežití u adenokarcinomu tenkého střeva je závislé na včasné diagnóze a radikální chirurgické terapii následované onkologickou léčbou. Celkem – % případů je v době diagnózy operabilních, ale mnohdy je již přítomno značné postižení regionálních lymfatických uzlin [ ]. Incidence nádorů tenkého střeva je , u mužů a , u žen na obyvatel podle údajů z roku . Mortalita při tom v roce činila , na obyvatel. Vzhledem k relativně malému počtu nemocných na jednotlivých pracovištích v ČR lze obtížně shromáždit ucelený soubor k posouzení pětiletého přežívání. Podle statistiky Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR za rok zemřelo v souvislosti s adenokarcinomem tenkého střeva mužů a žen ( , mužů a , žen na obyvatel) [ ]. V rozsáhlém review Howe et al z USA v souboru pacientů s adenokarcinomem tenkého střeva hodnoceného za leté období ( – ) představovalo pětileté přežití , %. Jako nejvýznamnější prognostický faktor pětiletého přežití uvádí autor přítomnost či nepřítomnost synchronních metastáz [ ]. Naproti tomu Veyrières et al v souboru pacientů shromážděných ze francouzských nemocnic uvádí pětileté přežití v %. Jako nejvýznamnější prognostický faktor pro pětileté přežití udává přítomnost či nepřítomnost předoperační anémie. Přitom lokalizace nádoru, jeho velikost, stadium diferenciace, stav lymfatických uzlin a event. postižení serózy střeva nebyly shledány jako signifikantně významný prognostický faktor. Postiženi jsou nejčastěji lidé středního věku, často mladší let, zřídka mladší let [ ].

Popis případu Prezentujeme případ muže narozeného v roce s pozitivní rodinnou

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 333– 336

anamnézou kolorektálního karcinomu, který byl diagnostikován u jeho otce ve věku let. Pacient je nekuřák, hypertonik bez orgánových komplikací. V roce byl vyšetřen gastroenterologem pro výše uvedené onemocnění otce s negativním nálezem klinickým i koloskopickým. V dubnu byl hospitalizován na interním oddělení pro dušnost po laryngotracheitidě. Během hospitalizace byla zjištěna mikrocytární hypochromní anémie s hemoglobinem g/l. Pacientovi byla provedena koloskopie s negativním nálezem, gastroskopie s nálezem erozivní gastritidy a bylo vysloveno podezření na Barrettův jícen. Sonografické vyšetření břicha prokázalo jen lehkou splenomegalii. Pacientovi byl nasazen blokátor protonové pumpy (pantoprazol mg) a perorální preparát železa. V květnu byla provedena ambulantně gastroskopie, kde již byla sliznice v jícnu zhojena, toto bylo potvrzeno i negativní histologií. Nově byla popsána klinicky nevýznamná hiátová hernie a při biopsii žaludku zjištěna chronická neaktivní gastritida, Helicobacter pylori negativní. V září podstoupil pa cient další gastroskopii, kromě zmíněné hiátové hernie byla popsána ragáda při jejím horním okraji a několik hemoragických aft v bulbu duodena. Kontrolní gastroskopie byla provedena v listopadu jen s nálezem menší hiátové hernie (cca mm v podélné ose) a normálním nálezem na sliznici žaludku, bulbu duodena a v hloubi D . Po celý rok přetrvávala u pa cienta hypochromní, mikrocytární anémie. I přes intenzivní perorální suplementaci železa přetrvávaly nižší hladiny feritinu, transferinu a nižší hladina saturace transferinu. Koncem listopadu byl pacient znovu přijat na interní oddělení pro progredující dušnost a při hluboké anémii (Hb g/l). Byla mu provedena sternální punkce, jejíž výsledek připouštěl možnost počínajícího myelodysplastického syndromu. Od listopadu se objevily u pacienta křečovité, postprandiální

bolesti kolem pupku a v zádech v oblasti dolní hrudní páteře. V prosinci byla doplněna CT enterografie, na které nebyly popsány významnější patologie, jen menší cysta pravé ledviny a cysta jater. Pro přetrvávající anémii a nejednoznačné závěry byl proveden ambulantním gastroenterologem test na okultní krvácení, který byl silně pozitivní. Proto byla provedena v prosinci scintigrafie značenými erytrocyty, jejíž nález ukazoval na možnost krvácení v oblasti pravé poloviny břicha, nejspíše v oblasti vzestupného tračníku. V lednu byla provedena další koloskopie s normálním nálezem. Vzhledem k podezření na zdroj krvácení v pravé polovině břicha byla indikována MR enterografie, při které byl popsán normální nález na kličkách tenkého střeva, retroperitoneum bylo bez lymfadenopatie, na játrech, pankreatu a slezině nebyly zjištěny žádné patologické změny. Pro přetrvávající podezření na zdroj anemizace v GIT, nejspíše v oblasti tenkého střeva, byla na gastroenterologickém pracovišti interního oddělení nemocnice v Teplicích provedena v únoru kapslová videoenteroskopie, která potvrdila krvácení v horních partiích tenkého střeva v polypózním terénu, částečně exulcerovaném na dvou místech s aktivním krvácením, a to v oblasti distálního duodena či orálního jejuna, a další aborálněji v jejunu. Na základě výsledku kapslové enteroskopie pacient absolvoval v únoru push enteroskopii na gastroenterologickém pracovišti Interní kliniky FN Motol. Při vyšetření byla nalezena ve vzdálenosti cm od pyloru stenóza nejasné biologické povahy v terénu ulceropolypózních změn, neprostupná pro přístroj. Byla odebrána histologie, která potvrdila high-grade dysplazii tenkého střeva přecházející do struktur invazivního adenokarcinomu. V březnu byl pacient přijat na II. chirurgickou kliniku FN Motol k provedení resekce nádoru. Operační i pooperační

Adenokarcinom tenkéhoHereditárny střeva jako neobvyklý angioedémzdroj ako príčina hypochromní bolestíanémie brucha

Tab. . Nádory tenkého střeva dle [ ]. Tab. . Tumours of the small intestine according to [ ]. Typ nádoru

Zastoupení (%)

Predilekční lokalizace

adenokarcinom

–

duodenum

karcinoid

–

ileum, jejunum

lymfom sarkom

terminální ileum –

jejunum

– , % maligních nádorů gastrointestinálního traktu

průběh byl klidný, bez komplikací. Podle histologického nálezu z resektátu se jednalo o středně diferencovaný tubulopapilární adenokarcinom tenkého střeva, grade s prorůstáním do viscerálního peritonea, se zastiženou lymfangioinvazí (pT , nN , grade ). Pacient v roce dokončil onkologickou léčbu a je dispenzarizován v místě bydliště. Je bez obtíží a bez anémie.

Diskuze Obtížnost dia gnostiky nádorů tenkého střeva byla zmiňována již v roce v Časopise lékařů českých (tab. ) [ ]. Nové možnosti laboratorních, zobrazovacích a endoskopických metod v první polovině . století, o kterých se mohlo naším předchůdcům jen zdát, sice umožnily přesně dokumentovat a prezentovat výsledky diagnostiky a terapie, ale jako kdysi je cesta k definitivní diagnóze obtížná a v mnoha případech stále stanovena až na operačním stole. Nádory tenkého střeva mají svoji symptomatologii, z níž kromě všeobecných znaků je nutno podtrhnout v prvé řadě hypochromní anémii nebo krvácení okultního typu z nejasného zdroje. Důležité je si všimnout poruchy trávení, meteorizmu až borborygmů, později až váhového úbytku. Palpační nález nádorové hmoty je málo častý. Stejně tak známky obstrukce tenkého střeva jsou pozdním příznakem vzhledem k tekutému obsahu tenkého střeva. Ani typická bolest není časným příznakem [ ]. Musíme si také být vědomi, že ne vždy se nám podaří nača-

sovat diagnostickou metodu tak, aby se shodovala s timingem krvácení. Je nebezpečné nechat se zlákat falešnou cestou od správné diagnózy (v našem případě to byla přítomnost hiátové hernie jako zdroje krvácení). Selhaly novější dia gnostické možnosti v podobě CT a MR enterografie, které podle některých metaanalýz mohou mít až v % falešně negativní nálezy [ – ]. Při našich zkušenostech s CT a MR enterografií můžeme jen potvrdit to, že pro gastroenterologické pracoviště je kapslová endoskopie skutečným zlatým standardem pro diagnostiku onemocnění tenkého střeva s krvácením nebo nejasnou hypochromní anémií. Z metaanalýz vyplývá, že nádorová onemocnění jsou zodpovědná až za % všech okultních krvácení v oblasti tenkého střeva, a že kapslová endoskopie přehlédla pouhých % nádorů proti MR a CT metodě, které měly až v % falešně negativní výsledky (tab. ) [ – ]. Při obtížné diagnostice jsme užili dnes již málo používanou scintigrafickou metodu značenými erytrocyty. Metoda byla užita pro dobré předchozí zkušenosti indikujícího lékaře. Navíc dostupnost enteroskopie či kapslové endoskopie byla pro ošetřujícího lékaře velmi omezená. Metoda se značenými erytrocyty nikterak nepomohla v lokalizaci nádoru, ale pomohla ošetřujícímu lékaři v tom, že příčina anémie je ve střevě. Vždyť lékař si mohl pozitivní hemokult vysvětlit např. hiátovou hernií nebo se nechat zlákat možnou diagnózou hemoblastózy. Metoda je stále uváděna v domácím i zahraničním písemnictví jako možná alterna-

Tab. . Příčiny okultního krvácení v gastrointestinálním traktu dle [ ]. Tab. . Causes of occult bleeding in the gastrointestinal tract according to [ ]. Nejčastější kolorektální karcinom kolorektální adenom peptický vřed gastroduodena ezofagitida idiopatický střevní zánět vaskulární léze (nejčastěji tenké střevo a cékum) gastrické antrální vaskulární ektazie portální hypertenzní gastropatie nádory tenkého střeva Méně časté nádory jícnu a žaludku hemobilie a hemosuccus pankresticus aortoenterální píštěl Meckelův divertikl endometrióza

tiva diagnostiky krvácení z neznámého zdroje při diagnostických nejasnostech. Dokáže již zachytit krvácení do GIT od intenzity , ml/min a výhodou je i možnost snímání v delším časovém intervalu, což umožňuje průkaz krvácení intermitentního [ , ]. Zvolený algoritmus vyšetření nebyl zdaleka ideální, ale odpovídal našim možnostem v běžné klinické praxi. Tumorózní ložisko zobrazila až správně indikovaná metoda videokapsle (její nevýhodou byla nemožnost provedení biopsie z podezřelého místa a relativní pak v našich poměrech i cena) a definitivní diagnózu pak v návaznosti potvrdila push enteroskopie s odběrem biopsie. Určení diagnózy tumoru tenkého střeva je všeobecně obtížné a při dlouhém procesu stanovení správné diagnózy je indikováno mnoho vyšetření, která nejsou příliš přínosná. Doba od vzniku prvních příznaků do stanovení správné diagnózy tumorů tenkého střeva činí

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 333– 336

Hereditárny angioedém Adenokarcinom tenkéhoako střeva príčina jakobolestí neobvyklý brucha zdroj hypochromní anémie

ve většině prací – měsíců. Dostupnost metod, především kapslové enteroskopie jako zlatého standardu diagnostiky v této oblasti, ale i push enteroskopie nebo metody balonové enteroskopie, by v dnešní době měla být samozřejmostí. Opakování konvenčních metod, které v naší kazuistice opakovaně selhávaly, je ve svém konečném důsledku finančně i časově daleko náročnější, než provedení jedné, byť dražší metody. A to už vůbec nezmiňujeme benefit pacienta v podobě časné diagnózy. Provedení kapslové endoskopie při pozitivním okultním krvácení ve stolici a bez nálezu příčiny při druhé koloskopii a gastroskopii je doporučeno i v odborné literatuře [ ].

Závěr Nádory tenkého střeva jsou relativně vzácné. Představují jen – % ze všech maligních nádorů vůbec [ ]. Diagnóza je velmi obtížná pro jejich neurčitou a chudou symptomatologii, ve které dominuje velmi často hypochromní ztrátová anémie. Při negativním gastroskopickém a koloskopickém vyšetření máme před sebou problém objasnění obskurního (nejasného) krvácení, které tvoří % krvácení z gastrointestinálního traktu. Zlatým standardem v diagnostickém algoritmu je kapslová enteroskopie, která vykazuje pouhých % falešně negativních výsledků, zatímco MR a CT enterografie až %. V našem případě jsme diagnostikovali adenokarcinom tenkého střeva mě-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 333– 336

síců od prvních příznaků díky kapslové endoskopii a následné push enteroskopii s odběrem biopsie.

Literatura . Howe JR, Karnell LH, Menck HR et al. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Adenocarcinoma of the small bowel: review of the National Cancer Data Base, – . Cancer ; ( ): – . . Jurgoš L, Kužela L, Hrušovský Š et al. Gastroenterológia. Bratislava: VEDA : . . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Národní onkologický registr ČR. Novotvary ČR. Praha: ÚZIS ČR : . . Veyrières M, Baillet P, Hay JM et al. Factors influencing long-term survival in cases of intestine primary adenocarcinoma. Am J Surg ; ( ): – . . Placák B. Nádory tenkého střeva v československém písemnictví. Čas lék čes ; ( ): – . . Yamada T. Atlas of gastroenterology. Michigan: Wiley-Blackwell : . . Lochmannová J. Možnosti užití M A endoskopické kapsle. Given diagnostic imag ing system. In: Bul letin HPB ; ( – ): – . . Liangpunsakul S, Maglinte DD, Rex DK. Comparison of wireless capsule endoscopy and conventional radiologic methods in the diagnosis of small bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am ; ( ): – . . Friedman S. Comparison of capsule endoscopy to other modalities in small bowel. Gastrointest Endosc Clin N Am ; ( ): – . . Gerson LB, Fidler JL, Cave DR et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and management of small bowel bleeding. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /ajg. . .

. Zogala D. Diagnostika chorob GIT metodami nukleární medicíny. Postgraduální gastroenterol hepatol ; ( ): – . . Tang SJ, Haber GB. Capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am ; ( ): – . . Falt P, Urban O, Vítek P et al. Koloskopie. Praha: Grada publishing : . . Válek J, Matějovská B. Neobvyklý zdroj krvácení do gastrointestinálního traktu. Gastroent Hepatol ; ( ): – . Naše poděkování za spolupráci a pomoc patří gastroenterologickému pracovišti Interní kliniky FN Motol a II. chirurgické klinice FN Motol.

Doručeno/Submitted: . . Přijato/Accepted: . . MUDr. Stanislav Kysela Interní oddělení II Nemocnice Teplice, o. z. Krajská zdravotní, a. s. Duchcovská / Teplice stakys@seznam.cz

Hereditárny angioedém Digestivní akoendoskopie: príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

Akutní apendicitida – vzácná komplikace koloskopie Acute appendicitis – a rare complication of colonoscopy T. Kadlčík, L. Straka Gastroenterologická ambulance, Uherskohradišťská nemocnice a. s., Uherské Hradiště

Souhrn: Akutní apendicitida indukovaná koloskopií je velmi vzácná komplikace s udávanou incidencí , %. Do července bylo popsáno případů. Přesný vztah mezi koloskopií a rozvojem akutní apendicitidy není znám. Většinou je uváděna pravděpodobná kombinace více etiologických faktorů. Předkládaná kazuistika prezentuje pacienta bez předchozích abdominálních symptomů s rozvojem akutní apendicitidy za hod po nekomplikované koloskopii. Následná pozdní diagnostika, způsobená pacientovou samoléčbou a opožděným přijetím do nemocnice, vedla k rozvoji periapendikulárního infiltrátu. Náš pacient byl léčen konzervativně antibiotiky s následnou laparoskopickou apendektomií s odstupem měsíců od vzniku potíží. Z literárně popsaných případů byli primárně konzervativně léčeni pouze pacienti, zatímco ostatní, u kterých byla léčba dokumentována, podstoupili apendektomii jako léčbu první volby. Cílem sdělení je upozornit na existenci akutní apendicitidy jako vzácné komplikace koloskopie, kterou je ovšem nutné zahrnout do diferenciální diagnostiky bolestí břicha po koloskopii. Klíčová slova: apendicitida – koloskopie – endoskopie Summary: Acute appendicitis induced by colonoscopy is a very rare complication with . % occurrence. Until July, , only cases have been described. The exact relationship between colonoscopy and development of acute appendicitis is not well known, but is probably caused by a combination of factors. The submitted case presents a patient without previous abdominal symptoms, who developed acute appendicitis in hours after non-complicated colonoscopy. A delay in diagnosis caused by self-treatment and late admission to the hospital led to the formation of a periappendicular infiltrate. The patient was treated conservatively with antibiotics and underwent laparoscopic appendectomy almost months later. Only out of described cases of acute appendicitis were treated primarily conservatively. In other cases, where treatment was documented, patients underwent appendectomy as the treatment of first choice. The objective of this report is to point out the occurrence of acute appendicitis as a rare complication of colonoscopy, which nonetheless should be included in the diﬀerential diagnosis of abdominal pain after colonoscopy. Key words: appendicitis – colonoscopy – endoscopy

Úvod Závažné komplikace koloskopie nejsou časté, jejich význam ale roste zejména s počty prováděných koloskopií. Například udávaná incidence krvácení po diagnostické koloskopii je , %, incidence perforace , % [ – ]. Mezi vzácnější až raritní komplikace koloskopie patří divertikulitida, ruptura či hematom sleziny, kolonická exploze, indukce Chilaiditiho syndromu, inkarcerace hernie, ileus, pneumotorax, pneumomediastinum, akutní pankreatitida, manifestace komplikací choleli-

tiázy po koloskopii (konkrétně akutní kalkulózní cholecystitidy, akutní biliární pankreatitidy, cholecystitidy s pericholecystitidou), komplikace související s levostrannou tříselnou kýlou (iatrogenní perforace sigmatu v kýle a uvíznutí koloskopu) [ – ]. Další vzácnou komplikací je námi prezentovaná postkoloskopická akutní apendicitida. Popisujeme případ akutní apendicitidy vzniklé hod po koloskopii, kdy v důsledku samoléčby pacienta a opožděného vyhledání odborné pomoci došlo ke zpoždění diagnostiky, a tím k roz-

voji periapendikulárního infiltrátu s tvorbou abscesů. Pacient byl úspěšně léčen primárně konzervativně a následně se podrobil elektivní laparoskopické apendektomii.

Kazuistika Asymptomatický letý muž s anamnézou polypektomie dvou hyperplastických polypů rekta v roce podstoupil v listopadu nesedovanou dispenzární koloskopii. Při zavádění koloskopu byla použita technika vodní imerze a insuflace vzduchu. Byla na-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 337– 340

Hereditárny Akutní apendicitida angioedém – vzácná ako príčina komplikace bolestí koloskopie brucha

Obr. . Zesílení stěny céka zánětlivým infiltrátem (šipka). Fig. . Inflammatory swelling of the cecal wall (arrow).

Obr. . Dvě subcékální abscesové kolekce (šipky). Fig. . Two subcecal abscess collections (arrows).

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 337– 340

lezena divertikulóza sigmatu a provedena nekomplikovaná endoskopická polypektomie celkem šesti diminutivních či malých polypů – dvou v sigmatu a čtyř v příčném tračníku. Histologicky se jednalo o hyperplastické polypy a tubulovilózní polypy s low-grade dysplazií epitelu. Bylo dosaženo hluboké intubace céka při horší přehlednosti v pravém tračníku způsobené zbytky řídké stolice na stěnách. Kvalita přípravy byla dle čtyřstupňové klasifikace hodnocena stupněm B a ke zlepšení přehlednosti v pravém tračníku byla sliznice oplachována a obsah odsáván. Po koloskopii byl pacient bez potíží. Za necelých hod po koloskopii začaly bolesti v pravém podbřišku, od . dne s rozvojem třesavky a zimnice. Pacient tlumil bolesti perorálním diclofenakem × mg denně. K vyšetření se pro udávané potíže dostavil na chirurgickou ambulanci až dní po koloskopii (tj. dní od vzniku bolesti), kdy byla zjištěna bolestivost v pravém dolním kvadrantu břicha s hmatnou rezistencí. Laboratorně byla přítomna elevace CRP na mg/l, /l. Nativní rentleukocytóza , × genový snímek břicha vyloučil patologické pneumoperitoneum či ileózní stav. Sonograficky a následně týž den i na CT byl popsán plošný mezenteriální infiltrát × × mm se zesílením stěny céka (obr. ) s abscesy o průměru mm (obr. ), apendix nebyl v infiltrátu identifikovatelný. Při přijetí na chirurgické oddělení byla zahájena terapie trojkombinací antibiotik intravenózně, a to amoxicilinem s kyselinou klavulanovou v dávce , g po hod, metronidazolem mg po hod a gentamicinem mg po hod. Při léčbě došlo k postupnému zlepšení klinického stavu a poklesu zánětlivých parametrů. Po dnech byl vysazen gentamicin. Devátý den hospitalizace provedený kontrolní ultrazvuk (UZ) prokázal regresi infiltrátu a vymizení abscesů. Desátý den byl vysazen metronidazol a pacient byl dimitován s monoterapií potencovaným amoxicilinem

Akutní Hereditárny apendicitida angioedém – vzácná akokomplikace príčina bolestí koloskopie brucha

perorálně g po hod do . dne. Při další ambulantní kontrole byl pacient nadále bez potíží a kontrolní UZ byl s další regresí periapendikulárního infiltrátu a bez abscesů. Téměř po měsících po koloskopii podstoupil pacient nekomplikovanou elektivní laparoskopickou apendektomii a byl dimitován bez komplikací . pooperační den. Patolog popsal apendix mm v průměru, délky mm s nálezem katarální apendicitidy v orální části a pozánětlivými změnami v aborální části s divertikly apendixu vyplněnými hlenem, bez porušení serózy v místech mukokély.

Diskuze Akutní apendicitida po koloskopii je velmi raritní komplikací s odhadovanou incidencí , % (v porovnání s incidencí perforace , % a krvácení , %). Etiologicky je uváděna obstrukce ústí apendixu, na níž se mohou podílet impakce stolice v lumen apendixu, barotrauma při přílišné insuflaci způsobující obstrukci ústí apendixu jeho prodloužením, přímá intubace apendixu či traumatizace okolí ústí, např. i terapeutickým zásahem, vedoucí k otoku sliznice, a tím obstrukci lumen. Jako etiologie postkoloskopické apendicitidy jsou také uváděny subklinická preexistující choroba, např. mukokéla. Popisovány jsou i případy u pacientů s ulcerózní kolitidou, a to většinou bez makroskopického postižení v oblasti céka. Dále je diskutován vliv projímadla užitého ke střevní přípravě a rozvoj apendicitidy byl popsán i hod po CT kolografii, kde bylo k distenzi lumen tračníku použito oxidu uhličitého [ , , , – ]. I v případě našeho pacienta je možných více mechanizmů, jejichž kombinace je velmi pravděpodobná. S horší přípravou v pravém tračníku (stupně B čtyřstupňové klasifikace) může souviset impakce stolice do lumen apendixu, která ale nebyla patologem popsána, jakož i nutnost větší insuflace s rostoucím rizikem barotraumatu. Patologem popsaná fibrózní stenóza lumen apen-

dixu s divertikly a mukokélou distálně od stenózy mohla být změnou sekundární po zhojení periapendikulárního infiltrátu konzervativně antibiotickou léčbou, od které do apendektomie uplynuly téměř měsíce. Nelze ale spolehlivě vyloučit ani preexitující retenční cystu apendixu [ ]. Nabízí se úvaha o snížení rizika vzniku postkoloskopické apendicitidy. Z popsaných rizikových faktorů tedy plyne apel na kvalitní střevní přípravu a vyvarování se přílišné insuflace. V literatuře je navrhována i irigace vody do ústí apendixu k vyplavení případné stolice. Klinicky se apendicitida po koloskopii projevuje v širokém časovém rozmezí. Symptomy mohou začít ihned po koloskopii či s latencí až dní. U % pacientů začínají projevy do hod [ ]. Symptomy incipientní apendicitidy bývají bolesti v pravém dolním kvadrantu břicha, event. (sub)febrilie, při fyzikálním vyšetření známky lokálního peritoneálního dráždění, laboratorně elevace zánětlivých ukazatelů. Časné příznaky tak mohou být shodné s postpolypektomickým koagulačním syndromem, který tak může představovat diferenciálně diagnostický problém. Fyzikální vyšetření, laboratorní hodnoty a vyloučení pneumoperitonea prostým snímkem břicha tak jsou k odlišení těchto stavů nedostatečné. V rámci diferenciální diagnostiky bolestí břicha po koloskopii je nutno myslet na akutní apendicitidu a při podezření na ni včas indikovat zobrazovací vyšetření, tedy UZ a/nebo CT, jakkoli je vzhledem k nevýrazným zánětlivým změnám při počínající akutní apendicitidě uváděna – % falešná negativita CT nálezu [ , , ]. Jen včasná diagnostika může předejít komplikacím akutní apendicitidy. V předkládaném případu, kdy došlo k rozvoji periapendikulárního infiltrátu, nebyla včasná diagnostika možná. K vyšetření pro bolesti břicha, které začaly za cca hod po koloskopii, se pacient dostavil až za dalších dní. Bolesti břicha navíc sám symp-

tomaticky léčil nesteroidními antiflogistiky. Pacient byl kardiopulmonálně stabilní, nebyl imunokompromitován, a jeho celkový stav vč. velikosti abscesů tedy umožňoval primárně konzervativní kombinovanou antibiotickou terapii. Z dokumentovaných postkoloskopických apendicitid bylo primárně konzervativně léčeno pouze , %, ostatní pacienti podstoupili primárně chirurgickou terapii, a to explorativní laparotomii s apendektomií ( , %), klasickou apendektomii ( , %) či laparoskopickou apendektomii ( , %) [ ]. Z důvodu pokročilosti vstupního nálezu, primárně konzervativního vedení léčby i relativně bizarních okolností, které vedly ke zpoždění diagnózy, považujeme náš případ za hodný pozornosti.

Závěr Bolesti břicha po koloskopii jsou relativně časté a příčinou jejich vzniku je většinou retinovaný vzduch či spazmus kolon [ ]. V zájmu včasné diagnostiky a prevence nepříznivého průběhu potenciálně závažných komplikací je nutné do diferenciální diagnostiky bolestí břicha po koloskopii zahrnout i tak raritní příčinu, jakou je postkoloskopická akutní apendicitida. Rozhodující roli v diagnostice hrají zobrazovací metody, zejména pak UZ a CT. V etiologii této vzácné komplikace dominuje obturace lumen apendixu ať už zbytky střevního obsahu nebo plynem při nadměrné insuflaci, resp. edémem sliznice zejména při odsávání zbytkového obsahu v bázi céka. Výše uvedené jen potvrzuje dávno známý předpoklad, že dokonalá očista střeva je klíčová nejen pro detekci střevních neoplazií, ale rovněž jako prevence potenciálně závažných komplikací tohoto jinak bezpečného vyšetření.

Literatura . Ming-Li W, Kuldeep S, Federick S. Acute Appendicitis After Colonoscopy: a Case Report and Review of Literature. [online]. Available from: www.sages. org/meetings/annual-meeting/abstracts-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 337– 340

Hereditárny Akutní apendicitida angioedém – vzácná ako príčina komplikace bolestí koloskopie brucha

-archive/ acute-appendicitis-after-colonoscopy-a-case-report-and-review-of-literature/. . Hiun-Suk C, Su-Yun J, Woo-Seok N et al. Appendicitis Caused by Colonoscopy. Korean J Intern Med ; ( ): – . doi: . /kjim. . . . . . Falt P, Urban O, Vítek P. Komplikace koloskopie. In: Falt P, Urban O, Vítek P. Koloskopie. . vyd. Praha: Grada : – . . Vondrová L, Hovorková E, Cyrany J et al. Vzácná komplikace koloskopie – cholelithiáza s komplikacemi. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh csgh.info . . Cyrany J, Kopáčová M. Kočí J et al. Tříselná kýla a komplikace koloskopie. Folia Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Paramythiotis D, Kofina K, Papadopoulos V et al. Diagnostic Colonoscopy Leading to Perforated Appendicitis: A Case Report and Systematic Literature Review. Case Rep Gastrointest Med ; : .

. Johnston P, Maa J. Perforated Appendicitis After Colonoscopy. JSLS ; ( ): . – . Bachir NM, Feagins LA. Postcolonoscopy appendicitis in a patient with active ulcerative colitis. World J Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /wjge. v .i . . . Shaw D, Gallardo G, Basson MD. Post-colonoscopy appendicitis: a case report and systematic review. World J Gastrointest Surg ; ( ): – . doi: . /wjgs.v .i . . . Sheikh AA, Watt J, Tee M et al. Appendicitis as a complication of colonoscopy. J Surg Case Rep ; ( ): . doi: . /jscr/ . . . . Kunovsky L, Kala Z, Mitas L et al. Rare cases imitating acute appendicitis: Three case reports and a review of literature. Rozhl Chir ; ( ): – . . Petro M, Minocha A. Asymptomatic early acute appendicitis initiated and diagnosed during colonoscopy: a case report. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . .

Slovenská gastroenterologická spoločnosť Slovenská lekárska spoločnosť Slovenská hepatologická spoločnosť Slovenská chirurgická spoločnosť Lekárska fakulta UPJŠ a UNLP v Košiciach Slovenská lekárska komora Slovenská spoločnosť sestier a PA, o.z. SLS Bardejovské Kúpele, a.s. Nemocnica Sv. Jakuba n.o. Bardejov Mesto Bardejov

Doručeno/Submitted: Přijato/Accepted:

. . . .

MUDr. Tomáš Kadlčík Gastroenterologická ambulance Uherskohradišťská nemocnice a. s. J. E. Purkyně Uherské Hradiště kadlcikt@nemuh.cz

XXXI. HILDEBRANDOVE BARDEJOVSKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ DNI 08. 09. – 09. 09. 2017 Hotel Alexander, Bardejovské Kúpele www.sgssls.sk www.progress.eu.sk www.hildebrandovedni.sk

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 337– 340

Hereditárny angioedém ako Bariatrie: príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Epidemiologická studie obezity v populaci rozdílného rasového, kulturního, ekonomického a dietního prostředí Epidemiological study of obesity in populations of diﬀerent racial, cultural, economic and dietary backgrounds M. Zelenková – , L. Zelenka , I. Knížková , P. Kunc , V. Lovětínská , D. Lukešová Centrum pro léčbu obezity, ISCARE I.V.F. a. s., Praha Katedra chovu zvířat a potravinářství v tropech, FTZ – ČZU Praze Multioborová JIP, Nemocnice Na Františku, Praha Centrum pro traumatologii, ÚVN – VFN Praha Výzkumných ústav živočišné výroby, v. v. i., Praha

Souhrn: Cílem práce bylo zhodnotit současnou situaci v oblasti hodnot body mass indexu (BMI) v celosvětové populaci z hlediska geografického původu a kulturních a ekonomických odlišností. Byla testována hypotéza existence rozdílů v hodnotách BMI v závislosti na geografickém původu, kulturních a ekonomických odlišnostech. Na základě statistického zhodnocení dat z let a , poskytnutých Světovou zdravotnickou organizací, bylo zjištěno, že došlo ke statisticky nevýznamnému nárůstu BMI v jednotlivých oblastech světa. První místo zaujala za obě sledovaná období v dosažené hodnotě BMI Severní Amerika, naopak nízké hodnoty BMI vykázaly státy Subsaharské Afriky. Mezi většinou hodnocených oblastí existovaly signifikantní rozdíly (p < , ) v hodnotách BMI, obdobně byl signifikantní rozdíl (p < , ) mezi ekonomicky vyspělými a ekonomicky méně vyspělými státy. Vzrůst hodnot BMI mezi lety a byl však u obou ekonomik statisticky neprůkazný. Nejvyšší BMI vykazovaly za sledované roky státy s křesťanskou kulturou, poté státy s islámskou kulturou a nakonec státy s buddhizmem a hinduizmem. V této souvislosti je třeba konstatovat, že u ekonomicky méně vyspělých států bylo dosaženo nejvyšších hodnot BMI u křesťanských států, naopak z ekonomicky vyspělých států měly nejvyšší hodnotu BMI státy islámské. Mezi ekonomicky méně vyspělými státy a ekonomicky vyspělými státy s buddhizmem a hinduizmem neexistoval signifikantní rozdíl v hodnotách BMI. Testovaná hypotéza byla potvrzena. Klíčová slova: index tělesné hmotnosti – geografické oblasti – ekonomická vyspělost – kulturní prostředí Summary: The aim of this work was to evaluate the current situation of body mass index (BMI) values within the global population in terms of geographical region, cultural and economic differences. It was used to test the hypothesis that BMI values differ according to geographical region, culture, and economic performance. Based on statistical evaluation of data from and provided by the World Health Organisation (WHO), there has been a statistically insignificant increase in BMI in specific areas of the world. In both periods in question, North America led with the highest BMI values, whereas countries in the sub-Saharan Africa had the lowest BMI values. There were significant differences (p < . ) in the values of BMI between most evaluated areas. Similarly, there was a significant difference (p < . ) between economically developed and economically less developed countries. However, the increase in BMI values between and was statistically inconclusive in both economies. The highest BMI in the monitored period was detected in Christian countries, followed by Islamic countries, and finally in countries where Buddhism and Hinduism are the dominant religions. In this context, among economically less-developed countries, Christian countries had the highest BMI values, whereas among economically developed countries Islamic countries had the highest BMI values. There was no significant difference in BMI values between economically developed and economically less-developed Buddhist and Hinduism countries. Thus, the hypothesis was judged correct. Key words: body mass index – geographical region – economic development – culture

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 341– 347

Hereditárny angioedém Epidemiologická studie obezity ako príčina v populaci bolestírozdílného brucha rasového, kulturního, ekonomického a dietního prostředí

Úvod Obezita je v současnosti pokládána za nejčastější multifaktoriálně podmíněné metabolické onemocnění. Je definována jako nadměrné zmnožení tuku v organizmu a je důsledkem vlivu životních podmínek, životního prostředí a životního stylu s velmi častou pozitivní energetickou bilancí. Obezita vzniká především u geneticky predisponovaných osob s vysokým přísunem živin a minimálním energetickým výdejem v důsledku poklesu pohybové aktivity. Obecně prevalence obezity celosvětově stoupá. Světová zdravotnická organizace (WHO) proto prohlásila obezitu za globální epidemii a jeden z největších zdravotních pro-

blémů současnosti [ ]. Faktem je, že tato skutečnost se týká nejen dospělých pacientů, ale ve stále větší míře i dětí a dospívajících [ ]. Ke stanovení obezity se používá body mass index (BMI), i když klasifikace obezity podle BMI je značně zjednodušující a nezohledňuje celou řadu aspektů. Tělesná konstituce (množství svalové hmoty) může BMI zásadním způsobem ovlivnit, a především muži s vyšším obsahem svaloviny se tak snadno mohou dostat do pásma nadváhy či obezity, přestože jejich obsah tuku může být zcela normální nebo jen lehce nadnormální [ ]. Jako normální hmotnost bývá udávána hodnota BMI , – . Zdravotní rizika jasně stoupají od BMI [ ].

S obezitou, zejména při nitrobřišním hromadění tuku, souvisí řada závažných civilizačních chorob, jako jsou např. diabetes mellitus . typu [ ], ischemická choroba srdeční, mozkové cévní příhody, hypertenze, poruchy krevních tuků a některé nádory [ – ]. Obezita představuje, hned po kouření, druhou nejčastější příčinu úmrtí, které lze předcházet [ ]. Na základě těchto skutečností byla stanovena hypotéza, že existují rozdíly v hodnotách BMI v závislosti na geografickém původu a kulturních a ekonomických odlišnostech. Cílem práce bylo zhodnotit současnou situaci v oblasti hodnot BMI v celosvětové populaci z hlediska geografického původu, kulturních a ekonomických odlišností.

31 30 29 28

BMI

27 26 25 24 23

rok 2010

rok 2014 AP

SASV

SAM

JAMK

SSA

oblast

BMI – body mass index, AP – Asie a Pacifik, EV – Evropa, SASV – severní Afrika a Střední východ, SAM – Severní Amerika, JAMK – Jižní Amerika a Karibik, SSA – subsaharská Afrika, CI – interval spolehlivosti současný efekt: F( ,

)= ,

,p= ,

; dekompozice efektivní hypotézy; vertikální sloupce označují

Graf . Průměrné hodnoty BMI v jednotlivých světových oblastech. Graph . The average BMI values in diﬀerent world regions.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 341– 347

% CI

Epidemiologická studie obezity v populaci rozdílného rasového, Hereditárny kulturního, angioedém ekonomického ako príčina a dietního bolestí prostředí brucha

Metodika Sběr dat K ověření hypotézy a splnění cíle byly prvotní údaje o hodnotách BMI v jednotlivých státech světa (n = ) z let a získány z databáze WHO. Při hodnocení BMI ze světových oblastí bylo respektováno jejich rozdělení podle WHO – Evropa, Severní Amerika, Jižní Amerika a Karibik, Asie a Pacifik, subsaharská Afrika, severní Afrika a Střední východ. Jako kritérium pro porovnání BMI podle ekonomické vyspělosti, tj. státy méně ekonomicky vyspělé a státy ekonomicky vyspělé, byla brána v úvahu hodnota hrubého domácího produktu na jednoho obyvatele dané země. Vliv kulturního prostředí byl posuzován na základě převládajícího náboženství v jednotlivých státech. Byly stanoveny tři základní kulturní skupiny – křesťanská kultura, islámská kultura a kultura buddhistická a hinduistická. Zhodnocení získaných dat Byly porovnány a zhodnoceny změny hodnot BMI v jednotlivých letech ve stanovených geografických oblastech a mezi oblastmi, dále mezi ekonomicky vyspělými a méně vyspělými státy a rovněž podle kulturního prostředí. Získaná data byla podrobena statistické analýze pomocí statistického programu Statistica komplet CZ, verze (StatSoft, USA). Získaná a vypočtená data byla zpracována pomocí základní popisné statistiky výběrového souboru vč. grafického zpracování (graf průměru s odchylkami) a dále analyzována pomocí vícefaktorové procedury ANOVA a následným POST-HOC testem (Fisherův LSD (Least significant diﬀerence) test).

Výsledky Průměrné hodnoty BMI ve světových oblastech ve sledovaném období V letech a byly průměrné hodnoty BMI v jednotlivých oblastech shrnuty do grafu . V tab. je uvedeno pořadí jednotlivých oblastí podle dosažené průměrné výše BMI.

Tab. . Pořadí oblastí podle průměrné výše hodnoty BMI ve sledovaném období. Tab. . Ranking of regions according to the value of BMI in individual years. Rok

Rok

Pořadí

Oblast

BMI

Pořadí

Oblast

SAM

SASV

JAMK

BMI

± ,

SAM

± ,

SASV

± ,

JAMK

± ,

SSA

± ,

SSA

± ,

AP – Asie a Pacifik, EV – Evropa, SASV – severní Afrika a Střední východ, SAM – Severní Amerika, JAMK – Jižní Amerika a Karibik, SSA – subsaharská Afrika

Ze zhodnocených dat vyplynulo, že nejvyšší hodnoty BMI dosáhla oblast Severní Ameriky, poté státy Středního východu a severní Afriky a třetí v pořadí byla oblast Jižní Ameriky a Karibiku, zatímco Evropa v tomto hodnocení byla na čtvrté pozici. Poslední místo, tedy s nejnižšími hodnotami BMI, zaujala oblast subsaharské Afriky. Toto pořadí platilo pro oba hodnocené roky, tj. i . U všech hodnocených oblastí došlo mezi oběma sledovanými roky ke zvýšení hodnoty BMI, avšak toto zvýšení nebylo v rámci jednotlivých oblastí statisticky významné. V rámci statistického hodnocení hodnot BMI sledovaného roku mezi jednotlivými oblastmi vyplynulo, že statisticky neprůkazný byl rozdíl mezi hodnotami BMI Evropy a Severní Ameriky a Evropy a Jižní Ameriky a Karibiku, dále pak nebyl průkazný rozdíl mezi Severní Amerikou a Jižní Amerikou a Karibikem, Středním východem a severní Afrikou a Severní Amerikou a dále Středním východem a severní Afrikou a Jižní Amerikou a Karibikem. Ostatní porovnání hodnot BMI mezi státy bylo statisticky průkazné (p < , ). Oblast subsaharské Afriky byla signifikantně odlišná (p < , ) vůči všem zbývajícím oblastem. V rámci hodnocení hodnot BMI z roku mezi jednotlivými oblastmi vyplynulo, že situace ve statistické průkaznosti byla obdobná, nic-

méně došlo ke statisticky významné změně v hodnotách BMI mezi Evropu a Jižní Amerikou a Karibikem. Oblast Jižní Ameriky a Karibiku zaznamenala signifikantně (p < , ) vyšší hodnotu BMI v porovnání s Evropou, což bylo odlišné ve srovnání s rokem , kdy mezi těmito oblastmi nebyl statisticky průkazný rozdíl.

Průměrné hodnoty BMI v závislosti na ekonomické vyspělosti Průměrné hodnoty BMI v letech a podle ekonomické vyspělosti států byly zaznamenány do grafu . V roce byla průměrná hodnota BMI v ekonomicky méně vyspělých státech , ± , a v ekonomicky vyspělých státech , ± , . V roce dosáhla průměrná hodnota BMI v ekonomicky méně vyspělých státech , ± , a v ekonomicky vyspělých státech měla hodnotu , ± , . V obou sledovaných letech, tj. v roce a , existoval signifikantní rozdíl (p < , ) mezi vyspělými a méně vyspělými státy. Vzrůst hodnot BMI a byl u obou ekomezi lety nomik statisticky neprůkazný. Průměrné hodnoty BMI v závislosti na kulturním prostředí Data průměrných hodnot BMI podle kulturního prostředí byla rovněž získána z let a a zdokumentována v grafu .

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 341– 347

Hereditárny angioedém Epidemiologická studie obezity ako príčina v populaci bolestírozdílného brucha rasového, kulturního, ekonomického a dietního prostředí

, ± , . Mezi všemi státy byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < , ) v průměrných hodnotách BMI. V roce došlo k nesignifikantnímu nárůstu hodnot BMI v rámci každé kultury ve srovnání s rokem . Hodnota u křesťanské kultury byla v průměru , ± , , u islámské , ± , a u buddhistické a hinduistické , ± , . Mezi všemi hodnocenými kulturami byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < , ) v průměrných hodnotách BMI. Z výsledků vyplynulo, že nejvyšší průměr BMI vykázaly státy s křesťanskou kulturou následované islámskou kulturou a kulturou ovlivněnou buddhizmem a hinduizmem.

27,5

27,0

26,5

BMI

26,0

25,5

25,0

24,5

24,0

rok 2010 rok 2014

23,5 EN

ekonomická vyspělost BMI – body mass index, EN – ekonomicky méně vyspělé státy, EV – ekonomicky vyspělé státy současný efekt: F( , )= , ,p= , vertikální sloupce označují % CI

; dekompozice efektivní hypotézy;

Graf . Průměrné hodnoty BMI v závislosti na ekonomické vyspělosti států. Graph .The average BMI values depending on the country’s economic development. Z výsledků vyplynulo, že existovaly rozdíly v hodnotách BMI u obyvatelstva žijících v různých kulturních prostředích. Státy s křesťanskou kultu-

rou měly v roce BMI v průměru , ± , , s islámskou kulturou , ± , a s kulturou ovlivněnou buddhizmem a hinduizmem činil BMI

Průměrné hodnoty BMI v závislosti na kulturním prostředí a ekonomické vyspělosti států V grafu jsou uvedeny výsledky hodnot BMI v závislosti na kulturním prostředí a ekonomické vyspělosti států a v tab. bylo stanoveno pořadí států podle těchto kritérií. U ekonomicky méně vyspělých a ekonomicky vyspělých zemí došlo v roce i ke statisticky nevýznamnému nárůstu BMI v jednotlivých kulturních prostředích. U ekonomicky méně vyspělých států byl v roce i v roce nejvyšší průměrný BMI zjištěn v křesťanské kultuře. Mezi státy s islámskou kulturou a dále buddhistickou a hinduistickou kulturou neexistoval signifikantní

Tab. . Pořadí podle průměrné výše hodnoty BMI v závislosti na kulturním prostředí a ekonomické vyspělosti v jednotlivých letech. Tab. . Ranking according to the average value of BMI depending on culture and economic development in individual years. Rok

Rok

Kultura

Pořadí

BMIEN

Pořadí

BMIEV

± ,

Kultura

Pořadí

BMIEN

Pořadí

BMIEV

± ,

BMI – body mass index, EN – ekonomicky méně vyspělé státy, EV – ekonomicky vyspělé státy, I – islámská kultura, BH – buddhizmus a hinduizmus, K – křesťanská kultura

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 341– 347

Epidemiologická studie obezity v populaci rozdílného rasového, Hereditárny kulturního, angioedém ekonomického ako príčina a dietního bolestí prostředí brucha

rozdíl v průměrných hodnotách BMI v obou letech, ostatní rozdíly byly statisticky průkazné (p < , ). U ekonomicky vyspělých zemí byla situace odlišná. Nejvyšší průměrná hodnota BMI byla zjištěna u států s islámskou kulturou. Mezi státy s islámskou a křesťanskou kulturou neexistoval signifikantní rozdíl v průměrných hodnotách BMI v letech i , avšak ostatní rozdíly byly statisticky průkazné (p < , ). Z hodnocení BMI u křesťanských států méně vyspělých a vyspělých vyplynulo, že mezi nimi existovaly signifikantní rozdíly (p < , ), a to jak v roce , tak v roce . Průměrné hodnoty BMI však byly průkazně odlišné (p < , ) i v méně vyspělých a vyspělých státech s islámskou kulturou. Ekonomicky vyspělé státy s islámskou kulturou měly vyšší průměr BMI v obou sledovaných letech. Státy s kulturou ovlivněnou buddhizmem a hinduizmem jako jediné nevykázaly statisticky významné rozdíly v ekonomické vyspělosti v obou sledovaných letech a .

BMI – body mass index, I – islámská kultura, BH – buddhizmus a hinduizmus, K – křesťanská kultura, CI – interval spolehlivosti

Diskuze

současný efekt: F( , )= , ,p= , vertikální sloupce označují % CI

Z výsledků práce vyplynulo, že hodnoty BMI celosvětově vrůstají ve všech zemích, tj. zemích ekonomicky rozvinutých i v zemích méně ekonomicky rozvinutých. Toto zjištění bylo v souladu s vědeckými pracemi vybraných autorů [ – ]. Mezi oblasti s nejvyššími hodnotami BMI byly v následujícím pořadí řazeny země Severní Ameriky, severní Afriky, Středního východu, Jižní Ameriky a Evropy. Naopak nejnižších hodnot BMI dosahovali lidé žijící v oblasti subsaharské Afriky. K rozšíření obezity ve vyspělých zemích světa přispívá postupující změna životního stylu, tj. minimální fyzická aktivita, zvýšený příjem nutričně nevyvážené stravy, chronický stres, který řada pacientů řeší přejídáním. Dalším faktorem je nedostatek času na jídlo, což vede k příjmu chutné, ale energeticky

27,0 26,5 26,0 25,5 25,0

BMI

24,5 24,0 23,5 23,0 22,5 22,0 I 21,5

BH K

21,0 2010

2014 rok

; dekompozice efektivní hypotézy;

Graf . Průměrné hodnoty BMI v závislosti na kulturním prostředí. Graph . The average BMI values depending on culture. nepřiměřeně bohaté stravy [ ]. V Severní Americe jsou hodnoty BMI ovlivňovány i jednotlivými etnickými skupinami žijícími na území Spojených států amerických – Afroameričany, bílou rasou a hispánskou rasou. Obezitou trpělo v letech souhrnně , % všech tří etnických supin, prevalence obezity byla u Afroameričanů o % a u Hispánců o % vyšší než prevalence obezity u bílé rasy [ ]. Některé etnické skupiny, např. Afroameričané, preferují ženy s vyšším BMI a považují je za přitažlivější, stejně tak Afroameričanky na svém zevnějšku preferují oblejší tvary a nepovažují se za nepřitaž-

livé ve srovnání se skupinou žen bílého etnika [ ]. Studie v USA prokázala, že jak viscerální, tak i podkožní tuk velmi úzce souvisí s inzulinovou rezistencí u Afroameričanů na rozdíl od Evropanů [ ]. Afroameričani mají oproti bílému etniku signifikantně méně centrálního-viscerálního tuku, na rozdíl od bílého etnika se však u nich častěji objevuje inzulinová rezistence [ ]. Z výsledků práce vyplynulo, že v hodnotách BMI existovaly rozdíly podle kulturního prostředí. Nejvyšší hodnoty BMI byly zjištěny u populace křesťanských států, dále u populace s islámskou kulturou a v neposlední řadě ve

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 341– 347

Hereditárny angioedém Epidemiologická studie obezity ako príčina v populaci bolestírozdílného brucha rasového, kulturního, ekonomického a dietního prostředí

30 29 28 27

BMI

26 25 24 23 22 I

BH K

20 2010

2014

2010

rok

2014 rok

BMI – body mass index, EN – ekonomicky méně vyspělé státy, EV – ekonomicky vyspělé státy, I – islámská kultura, BH – buddhizmus a hinduizmus, K – křesťanská kultura, CI – interval spolehlivosti současný efekt: F( ,

)= ,

,p= ,

; dekompozice efektivní hypotézy; vertikální sloupce označují

% CI

Graf . Průměrné hodnoty BMI v závislosti na kulturním prostředí a ekonomické vyspělosti. Graph . The average BMI values depending on culture and economic development. státech, kde je vyznáván buddhizmus a hinduizmus. Pokud byl BMI hodnocen v rámci rozdílných kulturních přístupů na pozadí odlišných ekonomických podmínek, pak bylo možno konstatovat, že v horších ekonomických podmínkách dosahovaly nejvyšších hodnot BMI křesťané, poté muslimové a nakonec vyznavači buddhizmu a hinduizmu. Naopak v podmínkách vyspělého ekonomického zázemí se vyskytoval výrazně vyšší BMI u muslimů, následovali křesťané a poté vyznavači buddhizmu a hinduizmu. Vzhledem k tomu, že hinduizmus a buddhizmus je vyznáván v zemích převážně

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 341– 347

ekonomicky chudších, tato skutečnost vysvětluje, proč se v daných oblastech dlouhodobě udržují nižší hodnoty BMI. Křesťanství je oproti buddhizmu a hinduizmu rozšířeno převážně v rozvinutých státech Severní i Jižní Ameriky a v Evropě, což je pravděpodobně důvodem, proč se zaznamenávají vyšší hodnoty BMI. V bohatých zemích, tedy především na arabském poloostrově a v zemích severní Afriky, v kulturním prostředí islámu, budou hrát významnou roli tamní zvyklosti (např. i zákaz sportovních aktivit, zejména pro ženy) [ ]. Nicméně studie v oblasti vlivu kulturního prostředí na hod-

noty BMI, resp. na obezitu, jsou prozatím jen sporadické.

Závěr Na základě získaných výsledků lze konstatovat, že došlo ke statisticky nevýznamnému nárůstu hodnot BMI v jednotlivých oblastech světa. První místo za obě sledovaná období v dosažené hodnotě BMI náleželo Severní Americe, naopak nízké hodnoty BMI vykazovaly státy subsaharské Afriky. Mezi většinou hodnocených oblastí existovaly signifikantní rozdíly (p < , ) v hodnotách BMI. Obdobně byl zaznamenán signifikantní rozdíl (p < , )

Epidemiologická studie obezity v populaci rozdílného rasového, Hereditárny kulturního, angioedém ekonomického ako príčina a dietního bolestí prostředí brucha

mezi ekonomicky vyspělými a ekonomicky méně vyspělými státy. Vzrůst hodnot BMI ve sledovaných letech a byl u obou ekonomik statisticky neprůkazný. Nejvyšší hodnoty BMI vykazovaly za sledované roky státy s křesťanskou kulturou, poté s islámskou kulturou a nakonec státy s buddhizmem a hinduizmem. V této souvislosti lze konstatovat, že u ekonomicky méně vyspělých států byly zaznamenány nejvyšší hodnoty BMI u států s křesťanskou kulturou na rozdíl od ekonomicky vyspělých států, kdy nejvyšší hodnoty BMI měly státy s islámskou kulturou. Mezi ekonomicky méně vyspělými státy a ekonomicky vyspělými státy z kulturního prostředí s buddhizmem a hinduizmem neexistoval signifikantní rozdíl v hodnotách BMI. Na základě dosažených výsledků a cíle práce lze konstatovat, že hypotéza byla potvrzena, neboť byly zjištěny průkazné rozdíly v celosvětové populaci z hlediska geografického původu, kulturních a ekonomických odlišností. Obecně lze konstatovat, že došlo k nárůstu hodnot BMI ve všech světových oblastech, tj. v Severní Americe, v oblastech Středního východu a severní Afriky, v oblasti Jižní Ameriky a Karibiku a Evropě, kde byla překročena hodnota BMI . Obdobně tuto hodnotu překonaly i ekonomicky vyspělé státy a dále ekonomicky vyspělé státy v islámském a křesťanském kulturním prostředí. Metoda sběru WHO týkající se hodnot BMI je založena na zadávání údajů do databáze podle jasně definovaných kritérií WHO, které umožňují relevantně hodnotit situaci v celé populaci (např. vzorek musí obsahovat nejméně dospělých s přihlédnutím k odhadu prevalence s % intervalem spolehlivosti apod.). Podmínkou akceptace dat je rovněž dodržení standardních postupů měření. V případě zjištěných nesrovnalostí a nejasností

ohledně poskytnutých dat jsou národní zadavatelé vyzváni k vysvětlení příslušnou žádostí. Cílem celého postupu je udržet databázi BMI v objektivním a relevantním stavu. Z tohoto pohledu lze považovat data za spolehlivá pro další zpracovávání. Nedostatkem pro hlubší statistickou analýzu je fakt, že data ze států světa jsou k dispozici pouze z let a ( letý cyklus sběru), takže lze statisticky porovnat pouze tyto roky vzájemně, ale nelze již vytvořit predikci dlouhodobého trendu vývoje hodnot BMI celosvětově i ve sledovaných oblastech.

Literatura . Swinburn BA, Sacks G, Hall KD et al. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local enviroments. Lancet ; ( ): – . doi: . /S ( ) - . . Broyles ST, Denstel D, Church TS et al. The epidemiological transition and the global childhood obesity epidemic. Int J Obes ; (Suppl ): S – S doi: . /ijosup. . . . Hainer V. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada Publishing : . . Kunešová M. Obezita – etiopatogeneze, diagnostika a léčba. Int Med Praxi ; : – . . Mandviwala T, Khalid U, Deswal A. Obesity and cardiovascular disease: a risk factor or a risk marker? Curr Atheroscler Rep ; ( ): . doi: . /s - . . Housová J, Kasalický M, Michalský D et al. Obezita jako rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění – bariatrická léčba. Kap Kardiol ; ( – ): – . . Housová J, Kasalický M, Dolinková M et al. Možnosti bariatrické chirurgie při léčbě metabolického syndromu. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa ; Suppl : . . Palmer BF, Clegg DJ. The sexual dimorphism of obesity. Mol Cell Endocrinol ; : – . doi: . /j. mce. . . . . Dicker D, Feldman BS, Leventer-Roberts M et al. Obesity or smoking: Which factor contributes more to the incidence of myocardial infarction? Eur J Intern Med ; ( ): – . doi: . /j. ejim. . . . . Popkin BM. The shift in stages of the nutrition transition in the developing world

diﬀers from past experiences! Public Health Nutr ; ( A): – . . Rogers PJ, Brunstrom JM. Appetite and energy balancing. Physiol Behav ; (Pt B): – . doi: . /j.physbeh. . . . . Flegal KM, Caroll MD, Ogden CL et al. and trends in obesity among US adults. JAMA ; ( ): – . doi: . /jama. . . . Fitzgibbon ML, Blackman LR, Avellone ME. The relationship between body image discrepancy and body mass index across ethnic groups. Obes Res ; ( ): – . . Tulloch-Reid MK, Hanson RL, Sebring NG et al. Both subcutaneous and visceral adipose tissue correlate highly with insulin resistance in african americans. Obes Res ; ( ): – . . Karelis AD, St-Pierre DH, Conus F et al. Metabolic and body composition factors in subgroups of obesity: what do we know? J Clin Endocrinol Metab ; ( ): – . . Sadeghirad B, Motaghipisheh S, Kolahdooz F et al. Islamic fasting and weight loss: a systematic review and meta-analysis. Public Health Nutr ; ( ): – . doi: . /S . Práce byla podpořena grantem IGA FTZ ČZU v Praze (č. projektu a ).

Doručeno/Submitted: . . Přijato/Accepted: . . MUDr. Miroslava Zelenková Multioborová JIP Nemocnice Na Františku Na Františku / Praha mirkazelenkova@seznam.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 341– 347

Hereditárny Recenze knihy angioedém ako príčina bolestí brucha

Recenze knihy Hepatitida C Urbánek P. Hepatitida C. Praha: Mladá Fronta

stran.

P. Frič Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha

Tato monografie podrobně zpracovává složité a velmi významné téma. Virus hepatitidy C (HCV – hepatitis C virus) je významný patogen, který se vyznačuje ně kte rými zvláštnostmi, jako jsou schopnost interakce se sérovými lipoproteiny, velmi komplikovaný vstup viru do buňky a jeho intracelulární změny. Virová etiologie onemocnění byla popsána v roce Feinstonem et al a HCV byl popsán v roce autory Choo et al. Postupné poznávání vlastností HCV bylo způsobeno omezenými možnostmi současných experimentálních metod. Nové technologie naopak nacházely rychlé uplatnění v nových poznatcích o biologii HCV. Hepatitida C je v současnosti významný zdravotní problém v celé řadě populací, zejména v Africe a střední a východní Asii. V roce bylo celosvětově infikováno HCV mil. osob a v důsledku hepatitidy C zemřelo na jaterní cirhózu osob a na hepatocelulární karcinom osob. Ve střední Evropě činí prevalence anti-HCV reaktivity , – , %. Další zvláštností hepatitidy C jsou časté přidružené

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 348

choroby (smíšená kryoglobulinemie, autoimunitní choroby, B-buněčné lymfoproliferativní choroby, diabetes mellitus, diabetická nefropatie a membránová proliferativní glomerulonefritida). V této souvislosti je třeba připomenout, že zatím není k dispozici vakcína proti HCV. Prevencí je snížení počtu narkomanů aplikujících drogy nitrožilně a testování darované krve. Hepatitida C je také nejčastější indikací jaterní transplantace, třebaže se virus po transplantaci obvykle vrací. Autor člení téma do kapitol a systematicky toto dělení dodržuje. Po historickém úvodu a definici HCV následují tři teoretické kapitoly věnované genomu HCV, jeho reprodukčnímu cyklu a laboratorní diagnostice HCV infekce. Zbývající kapitoly se zabývají klinickými aspekty hepatitidy C. Patří k nim epidemiologie, průběh HCV infekce a její projevy – jaterní fibróza, přidružené extrahepatální choroby, hepatocelulární karcinom, protivirová terapie a postup při dosažení setrvalé virologické odpovědi. Poslední kapitola popisuje na necelých pěti stranách velmi objektivně

vývoj tématiky hepatitidy C v ČR. Autorovi se podařilo vytvořit na I. interní klinice . LF UK a ÚVN – VFN skupinu spolupracovníků a ve spojení s pracovníky dalších klinických pracovišť se podílet aktivně na vývoji terapie hepatitidy C, a to zejména od samého začátku velmi úspěšného obratu spojeného se zavedením terapie přímo působícími antivirotiky. Tato publikace splňuje všechna kritéria, je velmi dobře čitelná a jistě úspěšně vyplní současný nedostatek české odborné literatury o hepatitidě C.

Literatura . Feinstone SM, Kapikian AZ, Purcell RH et al. Transfusion-associated hepatitis not due to viral hepatitis type A or B. New Engl J Med ; : – . . Choo QL, Kuo G, Weiner AJ et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science ; ( ): – .

prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc. Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha U Vojenské nemocnice Praha premysl.fric@uvn.cz

Usmívám se i po 12 týdnech

Léčba chronické hepatitidy C1,2

HODNOTY SVR12* PŘI DOPORUČENÉM DÁVKOVÁNÍ U PACIENTŮ S GT1b – ANALÝZA POOLOVANÝCH DAT1,2

bez RBV

12 TÝDNŮ

viekirax® a exviera®

RBV = ribavirin *SVR byla primárním endpointem účinnosti definovaným jako stanovení vyléčení HCV ve studiích fáze 3 a byla stanovena jako nedetekovatelná HCV RNA 12 týdnů po ukončení léčby (SVR12)

Zkrácené informace o léčivém přípravku Viekirax 12,5 mg/75 mg/50 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje ombitasvirum 12,5 mg, paritaprevirum 75 mg a ritonavirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka přípravku Viekirax je dvě tablety 12,5 mg / 75 mg / 50 mg jednou denně s jídlem. Viekirax je třeba užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) 12 týdnů, 8 týdnů může být zváženo u dosud neléčených pacientů s infekcí genotypu 1b s minimální až středně těžkou fibrózou*; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 24 týdnů, pacienti s genotypem 4 bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + ribavirin 12 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Viekirax a dasabuvir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Viekirax v kombinaci s ribavirinem je doporučen u infekce genotypu 4. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin nebo u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin na dialýze* není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. U pacientů vyžadujících léčbu ribavirinem se prosím podívejte do souhrnu údajů o přípravku pro ribavirin, kde naleznete informace týkající se použití u pacientů s poruchou funkce ledvin.* U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. Viekirax se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B). Přípravek Viekirax je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; těžká porucha funkce jater; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; společně s přípravkem Viekirax se nesmí podávat léčivé přípravky, jejichž eliminace je vysoce závislá na CYP3A a jejichž zvýšené plasmatické hladiny jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky (např. alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, cisaprid, kolchicin, ergotamin, kyselina fusidová, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam p.o., triazolam, pimozid, kvetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil, tikagrelor.V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru a snížení jejich terapeutického účinku a nesmí se podávat společně s přípravkem Viekirax. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4 (např. kobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, sachinavir, tipranavir, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, konivaptan aj), se očekává zvýšení plasmatické koncentrace paritapreviru a nesmí se proto podávat společně s přípravkem Viekirax. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Viekirax s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Monoterapie přípravkem Viekirax se nedoporučuje, musí se užívat v kombinaci s jinými léčivými přípravky určenými k léčbě infekce chronické hepatitidy C (dasabuvirem a/nebo ribavirinem). Účinnost přípravku Viekirax nebyla stanovena u pacientů s genotypy HCV 2, 3, 5 a 6. Během klinických hodnocení přípravku Viekirax a dasabuviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Viekirax s flutikasonem nebo jinými glukokortikoidy, které jsou metabolizovány CYP3A4. Použití se statiny: Očekává se, že Viekirax s dasabuvirem zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Nízké dávky ritonaviru, který je součástí fixní dávky kombinace v přípravku Viekirax, může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy. Pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být přípravkem Viekirax léčeni. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte. Reaktivace viru hepatitidy typu B: Byly zaznamenány případy, některé z nich fatální, reaktivace viru hepatitidy typu B (HBV) během nebo po léčbě přímo působícími antivirotiky. Screening HBV má být u každého pacienta proveden ještě před zahájením léčby. Pacienti s koinfekcí HBV/HCV jsou vystaveni riziku reaktivace HBV, a proto mají být monitorováni a má jim být poskytnuta péče podle aktuálních standardních léčebných postupů.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Viekirax se může podávat společně s dasabuvirem nebo bez něho. Při společném podávání tyto látky na sebe vzájemně působí, je proto třeba vzít v úvahu jejich interakční profil v kombinaci. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho a s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem, verapamil) a trazodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin), fexofenadin, repaglinid a antagonisté receptoru pro angiotenzin II (např. valsartan). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Viekirax může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Je třeba dbát opatrnosti při společném podávání přípravku Viekirax s léčivými přípravky, které jsou současně inhibitory CYP3A4 i inhibitory mnohočetných transportérů (P-gp, BCRP a/nebo OATP1B1/ OATP1B3). Tyto léčivé přípravky mohou vykázat klinicky relevantní zvýšení expozice paritapreviru (např. ritonavir s atazanavirem, erytromycin, diltiazem nebo verapamil). Silné inhibitory P-gp, BCRP, OATP1B1 a/nebo OATP1B3 mohou zvýšit expozici paritapreviru. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/982/001. Poslední revize textu: 02/2017. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Zkrácené informace o léčivém přípravku EXVIERA 250 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje dasabuvirum 250 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka dasabuviru je 250 mg (jedna tableta) dvakrát denně (ráno a večer). Exviera se nesmí podávat formou monoterapie, je třeba ho užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) 12 týdnů, 8 týdnů může být zváženo u dosud neléčených pacientů s infekcí genotypu 1b s minimální až středně těžkou fibrózou*; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Exviera a ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin nebo u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin na dialýze* není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. U pacientů vyžadujících léčbu ribavirinem se prosím podívejte do souhrnu údajů o přípravku pro ribavirin, kde naleznete informace týkající se použití u pacientů s poruchou funkce ledvin.* U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. Exviera se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B). Exviera se nesmí používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (ChildPugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; v případě společného podávání přípravku Exviera s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace dasabuviru a snížení jeho terapeutického účinku; tyto induktory jsou kontraindikovány. Léčivé přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP2C8, mohou zvýšit koncentraci dasabuviru v plasmě a společně s přípravkem Exviera se nesmí podávat (gemfibrozil). Kontraindikace s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem viz SPC tohoto přípravku. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Exviera s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Byla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Exviera v kombinaci s ombitasvirem/paritaprevirem /ritonavirem a s ribavirinem či bez něho. Společné podávání přípravku Exviera s ostatními antivirotiky nebylo studováno, a proto je nelze doporučit. Během klinických hodnocení dasabuviru a ombitasviru/paritapreviru/ritonaviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Použití se statiny: Očekává se, že dasabuvir s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Vzhledem k tomu, že Exviera se doporučuje v kombinaci s paritaprevirem/ombitasvirem/ritonavirem a že ritonavir může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy, pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být dasabuvirem léčeni. Při koinfekci HIV je třeba pečlivě zvažovat lékové interakce. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Exviera s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte. Reaktivace viru hepatitidy typu B: Byly zaznamenány případy, některé z nich fatální, reaktivace viru hepatitidy typu B (HBV) během nebo po léčbě přímo působícími antivirotiky. Screening HBV má být u každého pacienta proveden ještě před zahájením léčby. Pacienti s koinfekcí HBV/HCV jsou vystaveni riziku reaktivace HBV, a proto mají být monitorováni a má jim být poskytnuta péče podle aktuálních standardních léčebných postupů.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Dasabuvir musí být vždy podáván společně s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam a hydrokodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Exviera může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Exviera může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Mezi látky, které mohou zvyšovat expozici dasabuviru a mají být používány s opatrností, patří teriflunomid a deferasirox. Pacienti léčení antagonisty vitamínu K: Vhledem k tomu, že během léčby přípravkem Exviera s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem může dojít ke změně jaterních funkcí, je doporučeno pečlivé monitorování mezinárodního normalizovaného poměru (INR).* Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/983/001. Poslední revize textu: 02/2017. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Reference: 1. SPC Viekirax®. 2. SPC Exviera®. AbbVie s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice, tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz

CZHCV170064

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Zprávabrucha z akce

XXXV. slovenský a český gastroenterologický kongres a a české endoskopické dni

. slovenské

Slovak and Czech Gastroenterological Congress and th Slovak and Czech Endoscopic Days M. Greguš Gastroenterologické a hepatologické centrum Nitra, Slovenská republika V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

XXXV. ročník slovensko-českého kongresu a . ročník slovenských a českých endoskopických dní sa konal .– . júna v hoteli DoubleTree by Hilton v Bratislave. Kongres zahájil príhovorom prezident Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti doc. L. Jurgoš a prezident České gastroenterologické společnosti prof. M. Lukáš. Po slávnostnom otvorení bolo odovzdané ocenenie čestného členstva odbornej spoločnosti doc. J. Martínekovi. Tohto najvýznamnejšieho gastroenterologického podujatia sa tradične zúčastnili lekári a sestry z celého Slovenska a Čiech. Program kongresu bol tvorený živými prenosmi endoskopických výkonov a blokmi prednášok, ktoré boli venované zápalovým ochoreniam čriev, refluxnej chorobe pažeráka, prekancerózam tráviaceho traktu, kolorektálnemu karcinómu (CRC – colorectal cancer), NASH, NAFLD. Počas kongresu odoznelo prednášok a originálnych prác. Tradičnou a dôležitou súčasťou programu bola sesterská sekcia, v ktorej bolo prezentovaných deväť prednášok. Účastníkov kongresu už prvý deň vtiahla do bohatej diskusie „live“ demonštrácia endoskopických výkonov, ktoré sa prenášali z priestorov endoskopickej jednotky Nemocnice sv. Michala v Bratislave.

Na vedení diskusie „live“ demonštrácií sa podieľalo predsedníctvo tvorené erudovanými endoskopistami ako J. Záň, L. Kužela, J. Špičák, J. Bureš, P. Mĺkvy, S. Reichrt, V. Nosek, M. Huorka a E. Veselíny. Významným obohatením podujatia boli endoskopické výkony popredného svetového odborníka v digestívnej endoskopii dr. R. Kundy z pracoviska chirurgickej gastroenterológie Aarhus University Hospital v Dánsku. Jeho tím realizuje široký rozsah komplikovaných endoskopických výkonov pri ochoreniach pečene, žlčových ciest a pankreasu, zahrňujúc i EUS biliárnu drenáž ako alternatívu po zlyhaní ERCP. Počas „live“ demonštrácie z Kodane sme mohli sledovať implantáciu metalickej drenáže žlčových ciest a druhý výkon, ktorým dr. R. Kunda prezentoval svoju zručnosť pri uskutočnení paliatívnej gastro-jejunostomie transgastrickým prístupom. Ďalšie výkony, ako ESD, EMR, enteroskopia, koloskopia či dilatácia pažeráka, prezentované erudovanými slovenskými a českými endoskopistami naplnili vo vysokej miere predstavy auditória. V rámci programu hornej endoskopie dr. M. Demeter s dr. J. Martínekom ukázali endoskopické riešenie Zenkerovho divertikla. V diskusii bol výkon discízie septa divertikla hodnotený ako

technicky bezpečný, komplikácie považované za menej závažné. Na blok živých demonštrácií nadväzoval blok prednášok venovaný aktuálnym trendom v digestívnej endoskopii. Prof. J. Špičák sa zaoberal úspešnosťou technologických noviniek v endoskopickej liečbe chronickej pankreatitídy. Zaujímavá diskusia sa otvorila po prednáške dr. R. Husťaka o význame cholangioskopie a jej postupnom etablovaní v klinickej praxi. V diskusii sa riešila úloha antibiotik v prevencii komplikácií po cholangioskopii. Vzhľadom k tomu, že sa jedná o finančne náročnú metodiku, hľadá sa spôsob jej úhrady. Blok „obscure gastrointestinal bleeding“ bol venovaný diagnostike i aktuálnej situácii v Čehách i na Slovensku, čo viedlo k živej diskusii. K problematike biologickej liečby u IBD pacientov vystúpil zahraničný hosť kongresu Pieter Hindryckx, MD, PhD, z Ghent University Hospital, Belgicko, ktorý svojou prednáškou predstavil pozíciu GIT-selektívnej anti-adhéznej terapie Crohnovej choroby. Piatkový program kongresu začal prednáškou doc. Ľ. Jurgoša venovanou Vavrovi Šrobárovi, slovenskému lekárovi a politikovi. Tento blok pokračoval prednáškou prof. A. Vavrečku, v ktorej zhodnotil vývoj ERCP na Slovensku a načrtol jeho ďalšiu budúcnosť.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 351– 352

Hereditárny XXXV. slovenský angioedém a český ako gastroenterologický príčina bolestí brucha kongres a 39. slovenské a české endoskopické dni

V očakávanom IBD bloku vedenom poprednými odborníkmi v IBD problematike prof. M. Lukášom a dr. M. Huorkom odoznelo päť prednášok. Doc. T. Hlavatý sa zameral na prínos biologík a ich pozíciu v klinickej praxi. Veľmi zaujímavo odprezentovanou prednáškou doc. P. Drasticha sme boli uvedení do problematiky možnosti IBD liečby transplantáciou stolice. Do tejto témy bola vhodne zakomponovaná prednáška dr. L. Gombošovej o možnostiach využitia antimykobakteriálnej liečby u IBD pacientov. Nový typ liečby anti-IL- /IL- u pacientov s Crohnovou chorobou, ktorý

je v súčasnosti veľmi očakávaný, predstavil dr. M. Greguš. Posledná prezentácia venovaná indikáciám chirurgickej intervencie u pacientov s Crohnovou chorobou bola vedená v duchu tandemovej prednášky v podaní dr. M. Zakuciovej a dr. A. Vrzgulu. V onkologickom bloku sa diskutovalo o CRC. Prednášky boli venované molekulárnej úrovni CRC, informácii o aktívnom prístupe v screeningovom programe CRC v ČR, ktorý je zavedený od roku , a úlohe koloskopie v tomto screeningovom programe. Posledná prednáška sa zaoberala en-

doskopickou paliatívnou liečbou za využitia kolorektálnych stentov. XXXV. slovenský a český gastroenterologický kongres a . ročník slovenských a českých endoskopických dní možno hodnotiť ako podujatie, ktoré naplnilo svoj cieľ. Organizátorom patrí vďaka za ich vynaložené úsilie. MUDr. Miloš Greguš, PhD. Gastroenterologické a hepatologické centrum Nitra Špitálska Nitra Slovenská republika ghugregus@gmail.com

4. NÁRODNÍ KONGRES O KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMU REGISTRACE SPUŠTĚNA

24.–25. 11. 2017 Vienna House Diplomat Prague Hotel www.crc2017.cz

Pořadatel: Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP Ve spolupráci s: Českou gastroenterologickou společností ČLS JEP Českou chirurgickou společností ČLS JEP Českou onkologickou společností ČLS JEP Českou radiologickou společností ČLS JEP Společností všeobecného lékařství ČLS JEP

SPOLEČNOST PRO GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGII ČLS JEP

4NKKK2017_inz178x130.indd 1

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 351– 352

Sekretariát kongresu a SGO: GUARANT International / SGO / NKKK 2017 Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: +420 284 001 444, fax.: +420 284 001 448 Web: www.guarant.cz, e-mail: crc2017@guarant.cz

7/28/17 4:00 AM

Hereditárny angioedém ako príčina Congress bolestí brucha review

Endoscopic achievements in the upper gastrointestinal tract and small bowel Christian Ell Lecture – Gastro Update Europe

, Vienna

Endoskopické výkony v horním trávicím traktu a tenkém střevě G. Tytgat Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands

Obtaining hemostasis in the case of variceal bleeding (by binding, cyanoacrylate injection, etc.) remains of paramount importance, but equally relevant is the prevention of variceal rebleeding. First step in prevention concerns further attempts at complete eradication of oesophageal varices and β-blockade. Second step in the case of rebleeding is consideration of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). In an important multicenter study involving patients TIPS were compared to repeat endotherapy, plus β-blockade. Median follow-up was years. Following results were obtained for TIPS vs. endoscopy: rebleeding vs. %, death vs. %, and hepathic encephalopathy vs. %. Based on these data, it would appear to be premature to give general recommendations for TIPS as secondary prophylaxis at this point in time. TIPS certainly reduced the rate of rebleeding but mortality was not altered (most patients died of liver failure, hepatocellular cancer and sepsis) and the rate of hepathic encephalopathy was significantly enhanced. It would therefore appear that currently TIPS remains the therapeutic intervention of last resort. Detection of early neoplastic change in oesophageal columnar metaplasia (Barrett) remains tricky; beyond doubt if at all possible, a high definition endo-

scope and preferably acetic acid chromoscopy should be used routinely. Yet a distressing meta-analysis of cohort studies of surveillance of patients with Barrett’s oesophagus without carcinoma, with a minimum -year follow-up was published. Missed carcinoma (diagnosed within year after negative index endoscopy) occurred in an appalling %. This figure is unacceptable and must be improved. To determine the optimal technique for removal of neoplastic lesions in Barrett’s oesophagus up to mm in size, a prospective randomized comparison was carried out comparing

mucosal resection with a mm cap suck and cut technique, and submucosal dissection with the water-jet technique. Following items were analysed for resection vs. dissection expressed in patient numbers: R resection vs. , severe adverse event vs. , complete remission after months vs. , relapse after years vs. , need for elective surgery vs. . Although dissection was superior to resection with respect to lateral R rate, the overall outcome was comparable. The authors therefore conclude that endoscopic (mucosal) resection with the suck and cut technique should remain

Fig. . Extensive duodenal adenoma. Obr. . Rozsáhlý duodenální adenom.

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 353– 354

Hereditárnyachievements Endoscopic angioedém ako in príčina the upper bolestí gastrointestinal brucha tract and small bowel

the standard for most cancerous, early Barrett lesions. Endoscopic resection with band-ligation of squamous cancers has now also been shown to be a fast, safe, efficient and cost-sav ing technique. Injection of botulinum toxin in such patients for prevention of oesophageal stricturing has been shown to decrease the stricture rate of % during placebo to % after botulinum. Oesophageal food bolus impaction may well be increasing, perhaps due to rise in eosinophilic esophagitis. Attempts at endoscopic clearing of the food bolus (pushing through, fragmentation, etc.) is not without risk for mucosal damage and even perforation. Intravenous injection of – mg glucagon, usually given as monotherapy, in over patients, resulted in % clinical success, defined as complete bolus passage or possibility of swallowing liquids. It may be worthwhile to try glucagon first, relaxing the muscle spasm, and proceed to endoscopy in case of failure. Accurate delineation of the margins of early gastric cancer is of crucial importance before embarking on endoscopic removal. It has been shown in a prospective randomized trial of lesions that correct cancer delineation was obtained in % with high magnification endoscopy + Narrow band imaging vs. % with indigocarmin chromoscopy. In Japan, delineation is also increasingly performed with magnification and imaging with blue laser light. Bariatric surgery is currently the leading modality in the therapy of

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 353– 354

morbid obesity and certainly surpasses the current endoscopic possibilities. Recently a systematic review and meta-analysis was published, of the use of the EndoBarrier. Well over patients with body mass index (BMI) – kg/m were analysed. An excess weight loss of kg or a mean diﬀerence in body weight of % was obtained. However, up to % of the patients developed significant complications (such as ulceration at the gastric outlet) that further development of this procedure was stopped. Intragastric balloons have already been available for several years. Recently a novel procedure less gastric balloon has been introduced. The balloon is folded inside a vegetarian capsule to facilitate swallowing; then the balloon is filled with mL fluid after which the catheter is removed.The balloon remains in situ for months during which a resorbable material inside the balloon degrades. After complete degradation, a release valve opens and the empty balloon passes through the gastrontestinal tract. Thirty-four Japanese patients with a BMI of ~ were analysed. Procedure less insertion was successful in all. Mean residence time was days. Average weight loss was %. Quality of life improved despite adverse events; pain %, nausea % and vomiting % [ ]. Resection of such large, laterally-spreading duodenal adenomas (Fig. ) remains a major endoscopic challenge. Over duodenal adenomas with a median diameter of mm and in % larger than mm were resected

with / mm snare; hemostasis was carried out with coagulation with the tip of the snare or with hot forecepts. Complete resection was obtained in %. Intraprocedure bleeding occurred in %, especially in larger lesions; post-intervention bleeding in % of which % needed transfusion and % emergency angio/surgery; perforation occurred in % of which % required surgery. Remaining adenoma was seen in % after ~ months. Overall % were adenoma free after a median follow-up of years. From these results, one may conclude that even for large duodenal adenomas, endotherapy is the methodology of first choice. Endoscopic resection should be done in an experienced center with high endoscopic, radiological and surgical skills. The major complication is bleeding, increasing in parallel with the size of the lesion. Short term control, preferably at months is essential to detect and retreat adenomatous remnants.

References . Machytka E, Gaur S, Chuttani R et al. Elipse, the first procedureless gastric balloon for weight loss: a prospective, observational, open-label, multicenter study. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s.

Prof. Guido Tytgat, MD, PhD Department of Gastroenterology and Hepatology Academic Medical Center Meibergdreef AZ Amsterdam The Netherlands g.n.tytgat@amc.uva.nl

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Komentář brucha

Komentář k lékovému profilu

Rifaximin – terapeutické vlastnosti Comment on drug profile Rifaximin – therapeutic properties P. Frič Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha

Rifaximin (R) byl předmětem zájmu tohoto časopisu v minulosti článkem autorů Kamenář et al [ ] a v současnosti článkem M. Bortlíka [ ] označeným jako lékový profil. Obě publikace se zabývají R jako antiinfektivem. O jeho jiných účincích pojednává pouze jedna věta v první publikaci. Podle ní „klinické studie žádné významnější ovlivnění metabolizmu léčiv izoenzymy cytochromu P in vivo neprokázaly“. R je α-polymer rifamycinu a interferuje s transkripcí bakteriální RNA polymerázy vazbou na její β-podjednotku. To vede k blokádě translokace, která normálně následuje po vytvoření první fosfodiesterové vazby. Neantiinfekční účinky R je možno považovat za neméně významné. R aktivuje a zvyšuje expresi pregnane-X-receptoru (PXR), jakož i genů jím regulovaných. Prvotní funkcí PXR je vyhledávání škodlivých látek (xenobiotik), na které odpovídá zvýšenou expresí detoxikačních proteinů a odstraněním xenobiotik z organizmu. PXR patří do souboru (superfamily) jádrových receptorů obsahujících transkripční faktory s vazebnou doménou pro ligand a doménou pro DNA. Kódovaný protein je transkripčním regulátorem genu CYP A , který kóduje cytochrom P . CYP A vytváří heterodimer s -cisretinovou kyselinou a PXR receptorem. Tento je aktivován různými agens vč. rifamycinu a dexametazonu.

R rovněž tlumí prostřednictvím aktivace PXR signální dráhu NF-κB s následným snížením exprese prozánětlivých cytokinů, což přispívá mimo jiné k zachování integrity střevní slizniční bariéry. Úloha PXR v etiologii idiopatických střevních zánětů může být považována za velmi důležitou. Aktivace a zvýšení exprese PXR prostřednictvím R je proto významným opatřením v terapii IBD [ – ]. K současným poznatkům o PXR významně přispěli pracovníci Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové svými impaktovanými studiemi od roku . Patří k nim: . zjištění posttranslačních a posttranskripčních úprav působením PXR v regulaci cytochromu P superfamily [ ], . selektivní zvýšení regulace hlavních izoforem CP A subfamily prostřednictvím PXR [ ], . nález resveratrolu jako inhibitoru PXR [ ] a . útlum regulace transportéru organických kationů v lidských hepatocytech prostřednictvím PXR [ ]. Tyto nálezy českých autorů si zaslouží uznání a mohou být podnětem k dalším aplikacím R vč. chorob trávicího ústrojí.

Literatura . Kamenář D, Špičák J. Rifaximin v léčbě gastrointestinálních onemocnění. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Bortlík M. Rifaximin – terapeutické vlastnosti. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Cheng J, Shah YM, Ma X et al. Therapeutic role of Rifaximin in inflammatory bowel disease: Clinical implication of human

pregnane X receptor activation. J Pharmacol Exp Ther ; ( ): – . doi: . /jpet. . . . Cheng J, Shah M, Gonzalez FJ. Pregnane X receptor as a target for treatment of inflammatory bowel disorders. Trends Pharmacol Sci ; ( ): – . doi: . /j.tips. . . . . Mencarelli A, Migliorati M, Barbanti M et al. Pregnane-X-receptor mediates the anti-inflammatory activities of rifaximin on detoxification pathways in intestinal epithelial cells. Biochem Pharmacol ; ( ): – . doi: . / j.bcp. . . . . Smutny T, Mani S, Pavek P. Post-translational and post-transcriptional modifications of pregnane-X-receptor (PXR) in regulation of cytochrome P superfamily. Curr Drug Metab ; ( ): – . . Smutny T, Bitman M, Urban M et al. UO , a mutagen-activated protein kinase and (MEK and ) inhibitor selectively up-regulates main isoforms of CYP A subfamily via a pregnane X receptor (PXR) in HepG cells. Arch Toxicol ; ( ): – . doi: . / s - . . Smutny T, Pavek P. Resveratrol as an inhibitor of pregnane X receptor (PXR): another lesson in PXR antagonism. J Pharmacol Sci ; ( ): – . . Hyrsova L, Smutny T, Carazo A et al. The pregnane-X-receptor down-regulates organic cation transporter (SLC A ) by competing for („squelching“) SRC- coactivator. Br Pharmacol ; ( ): – . doi: . /bph. .

prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc. Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha U Vojenské nemocnice Praha premysl.fric@uvn.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 355

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Komentáře

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

Prevention of antidrug antibody formation to infliximab in Crohn’s patients with prior failure of thiopurines Bar-Yoseph H, Waterman M, Almog R et al. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi:

/j.cgh.

Předcházení vzniku protilátek proti infliximabu u pacientů s Crohnovou chorobou po selhání terapie thiopuriny Rozvoj protilátek proti infliximabu (ADA – anti drug antibodies) představuje jeden z hlavních faktorů ztráty odpovědi na léčbu a v minulosti bylo prokázáno, že kombinovaná terapie infliximabem s thiopuriny toto riziko zmírňuje, avšak je spojena s vyšším rizikem nežádoucích účinků. Mechanizmus protektivního působení thiopurinů není zcela objasněn, je ale pravděpodobné, že je odlišný od jejich přímého terapeutického působení. Haggai Bar-Yoseph et al z Izraele provedli retrospektivní multicentrickou studii zaměřenou na hodnocení potenciálního benefitu kombinované terapie u pacientů s Crohnovou chorobou z hlediska předcházení ADA imunogenicity za podmínek předchozího klinického selhání terapie thiopuriny. Primárním endpointem byla ADA pozitivita během prvního roku léčby. Do studie bylo zařazeno pacientů, z nichž užívalo infliximab v monoterapii a kombinovanou terapii. Ve skupině na kombinované terapii pacientů v minulosti odpovědělo na léčbu thiopuriny, na této léčbě selhalo a mělo kombinovanou terapii de novo. Kumulativní incidence ADA po roce u respondérů byla , % a u selhaných na thiopurinech , % (log rank p = , ). U pacientů na monoterapii dosáhla , %. Během prvních měsíců byl podíl pacientů s protilátkami shodný u pacientů na monoterapii a de novo kombinované terapii (okolo %) a zatímco u pacientů na monoterapii dále rostl až na výslednou hodnotu, u pacientů na kombinaci naopak klesal. Účinek bránící vzniku protilátek má tedy obdobnou latenci jako samotný terapeutický efekt thiopurinů. ADA pozitivní pacienti měli ve všech skupinách nižší mediánovou hladinu léku ( , vs. , μg/ml; p < , ). Z pacientů na monoterapii byl podáván i.v. kortikosteroid před aplikací infliximabu, který neměl vliv na formování protilátek ( , % ADA pozitivita s profylaxí vs. , % bez ní; p = , ). Onemocnění bylo po roce léčby aktivní u významně většího podílu pacientů na monoterapii oproti kombinované léčbě ( , vs. , %). Hlavním výsledkem studie tedy je, že koterapie infliximabu s thiopuriny u pacientů s Crohnovou chorobou je oproti monoterapii infliximabem spojena s nižším podílem ADA pozitivních pacientů, a to bez ohledu na předchozí terapeutický efekt léčby thiopuriny. Nevýhodou studie je jistě použití odlišných kitů na stanovení ADA v rámci zapojených center, což se projevilo i v multivariační analýze, kde centrový původ pacienta byl významným nezávislým faktorem ADA pozitivity (p = , ).

Detection of gluten immunogenic peptides in the urine of patients with coeliac disease reveals transgressions on the gluten-free diet and incomplete mucosal healing Moreno ML, Cebolla Á, Muñoz-Suano A et al. Gut ; ( ): – . doi: . /gutjnl-

Záchyt glutenových imunogenních peptidů v moči celiaků odhaluje nedodržování bezlepkové diety a nekompletní slizniční zhojení Základem léčby celiakie je celoživotní dodržování striktní bezlepkové diety, které je však mnohdy nesnadné pro rozšířenost lepku v potravinách, vysokou cenu bezlepkových potravin nebo těžko měnitelné stravovací návyky pacientů. K porušování diety přistupuje až / pacientů a literatura uvádí, že z těch, kteří deklarují plnou adherenci k dietě, nedosahuje – % histologické remise, kde důvodem je pravděpodobně právě přítomnost lepku v potravě. Maríi de Lourdes Moreno et al ze španělské Sevilly se podařilo vytvořit a ověřit metodu, která zachytí glutenové imunogenní peptidy (GIP) v moči. Využili k tomu G monoklonální protilátky proti glutenovým peptidům (α-gliadin) na imunochromatografických proužcích a detekci pomocí metody Lateral Flow Test. Ve studii bylo zdravých dobrovolníků s různými dietními režimy a pacientů s celiakií. V koncentrované moči dobrovolníků dodržujících bezlepkovou dietu se po expozici lepku objeví GIP po – hod

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 356–359

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

a lze je detekovat – dny. Po provedení testu u pacientů bylo zjištěno, že GIP, a tedy non-adherenci k dietě, lze zachytit u necelých % pacientů. Žádné histologické známky atrofie klků nebyly zaznamenány u % pacientů, kteří měli negativní nález GIP v moči. Naopak všichni pacienti s celiakií a naměřeným GIP vykazovali nekompletní slizniční zhojení. Sérologické stanovení protilátek se slizničním hojením naopak dobře nekorelovalo, stejně jako dietetické dotazníky, se skutečnou compliance s dietou. Uvádí se, že pro většinu pacientů s celiakií je škodlivá denní dávka lepku nad – mg a podle výsledků studie lze takto zachytit požití > mg lepku. Podle autorů se tak jedná o jednoduchou, neinvazivní a spolehlivou metodu monitorování přísunu lepku, která může sloužit jak k posuzování adherence k dietě u pacientů nebo odlišení refrakterní celiakie od non-adherence, tak k hodnocení účinku experimentálních terapií.

Carvedilol use is associated with improved survival in patients with liver cirrhosis and ascites Sinha R, Lockman KA, Mallawaarachchi N et al. J Hepatol ; ( ): – . doi: . /j.jhep.

Léčba carvedilolem je spojena s lepším přežíváním pacientů s cirhózou a ascitem Carvedilol je neselektivní β-blokátor se současnou aktivitou proti α receptorům, který má silné portální hypotenzivní účinky, pro které se užívá v profylaxi variceálního krvácení. Cílem této studie bylo posoudit vliv dlouhodobého užívání carvedilolu v profylaxi variceálního krvácení na mortalitu u pacientů s cirhózou a ascitem. Tato retrospektivní analýza zahrnula následných pacientů s cirhózou a ascitem z jednoho centra. Primárním cílem bylo hodnocení celkové a jaterní mortality. Konečná kohorta po propensity score matching zahrnula pacientů, vstupní tíže ascitu a UKELD (UK end-stage liver disease) skóre byly srovnatelné ve skupině léčené carvedilolem (n = ) a ve skupině bez něj (n = ). Medián sledování byl , let. Přežívání na konci sledování bylo % ve skupině s carvedilolem a % ve skupině bez carvedilolu (log-rank p< , ). Rozdíl v přežívání byl významný i po adjustaci na věk, pohlaví, tíži ascitu, etiologii cirhózy, předchozí variceální ). Po stratifikaci krvácení, spontánní bakteriální peritonitidu, sérový albumin a UKELD s HR , ( % CI , – , ; p = , dle tíže ascitu vedla léčba carvedilolem k HR , ( % CI , – , ; p = , ) u pacientů s malým ascitem. Ani u pacientů se středním/velkým ascitem nebyla léčba carvedilolem spojena s vyšší mortalitou. Dlouhodobá léčba carvedilolem není pro pacienty s dekompenzovanou cirhózou a ascitem riziková.

Patient age, sex, and inflammatory bowel disease phenotype associate with course of primary sclerosing cholangitis Weismüller TJ, Trivedi PJ, Bergquist A et al. .e . doi: Gastroenterology ; ( ): –

/j.gastro.

Faktory spojené s průběhem primární sklerózující cholangitidy – věk, pohlaví a IBD fenotyp V této retrospektivní analýze byly u pacientů s primární sklerozující cholangitidou (PSC) z center v Evropě, Severní Americe a Austrálii hodnoceny faktory spojené s progresivní formou onemocnění. U pacientů bylo hodnoceno pohlaví, věk při stanovení diagnózy PSC a idiopatického střevního zánětu (IBD – inflammatory bowel disease), fenotyp PSC a IBD, chirurgické výkony spojené s IBD. Primárním hodnoceným faktorem bylo provedení transplantace jater nebo úmrtí (LTD – liver transplantation/death) a sekundárním faktorem rozvoj malignity hepatopankreatobiliární oblasti. U pacientů došlo k LTD s mediánem , let, u pacientů došlo k rozvoji hepatopankreatobiliární malignity. Nejběžnější malignitou byl cholangiokarcinom (n = ), pacienti s vyšším věkem při stanovení diagnózy měli vyšší incidenci v porovnání s mladšími pacienty (incidence na pacientoroků: , u mladších let; , u – let; , u – let; , u – let; , u – let a , u starších let). Celkem , % pacientů byli muži, , % mělo klasickou nebo large-duct formu, , % mělo IBD. Crohnova choroba nebo žádná IBD (obě vs. ulcerózní kolitida) byly spojeny s nižším rizikem LTD (HR , ; p < , a HR , ; p = , ) nebo malignity (HR , ; p = , a HR , ; p = , ). Small-duct PSC byla spojena s nižším rizikem LTD nebo malignity v porovnání s klasickou formou PSC (HR , a HR , ; obě p< , ). Ženské pohlaví bylo rovněž spojeno s nižším rizikem LTD nebo malignity (HR , ; p = , a HR , ; p < , ). V multivariantní analýze byla small-duct forma PSC spojena s nižším rizikem rozvoje LTD u obou pohlaví (adjustované HR u mužů , ; p < , a adjustované HR u žen , ; p = , ). Naopak pacienti s ulcerózní kolitidou měli vyšší riziko progrese jaterního onemocnění v porovnání s pacienty s Cronovou chorobou (HR , ; p < , ) nebo žádným IBD (HR , ; p= , ).

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 356–359

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Adenoma surveillance and colorectal cancer incidence: a retrospective, multicentre, cohort study Atkin W, Wooldrage K, Brenner A et al. Lancet Oncol ; doi: . /S -

(

)

- .

Dispenzarizace po resekci adenomu a incidence kolorektálního karcinomu – retrospektivní, multicentrická, kohortová studie Resekce adenomu při koloskopii je spojena s redukcí incidence a mortality kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). Pacientům po resekci adenomu je doporučována dispenzární koloskopie dle míry rizika vzniku CRC. Jedincům s vysokým rizikem je doporučována dispenzární koloskopie po letech, což vede ke zvyšování endoskopických výkonů. Dlouhodobý efekt této časné dispenzární koloskopie na redukci rizika CRC nebyl dosud kvantifikován. Skupina britských vědců pod vedením prof. Atkin zkoumala heterogenitu výskytu CRC u pacientů po resekci adenomů s vysokým rizikem, kterým byla doporučena dispenzární koloskopie po letech. Jednalo se o retrospektivní, multicentrickou studii, do které bylo zahrnuto pacientů vyšetřených koloskopicky v období let – v nemocnicích ve Velké Británii. Během průměrného letého sledování bylo diagnostikováno u těchto pacientů CRC. Autoři identifikovali rizikové faktory CRC při první (indexové) koloskopii, které umožnily další stratifikaci pacientů s vysokým rizikem do podskupin s nižším rizikem a rizikem vyšším. Pacienti s neúplnou koloskopií, špatnou střevní přípravou, proximálními polypy nebo pokročilým adenomem měli při letém intervalu dispenzární koloskopie významnou redukci rizika CRC. Naproti tomu u pacientů bez těchto rizikových faktorů, kteří byli původně hodnoceni jako vysokoriziková skupina, bylo riziko výskytu CRC po letech nižší než u obecné populace. Tato studie ukázala, že přibližně / pacientů, kterým je v současné době nabízena letá dispenzární koloskopie, mají významný benefit z endoskopického vyšetření. Nicméně / pacientů podstupujících dispenzární koloskopii po letech má jen velmi malé riziko vzniku CRC po první (indexové) koloskopii, proto není jasné, zda všichni tito pacienti potřebují v současné době doporučený letý interval koloskopie.

Eﬃcacy and safety of cold snare resection in preventive screening colonoscopy Schett B, Wallner J, Weingart V et al. Endosc Int Open ; ( ): E –E . doi:

/s-

Účinnost a bezpečnost polypektomie bez použití elektrického proudu („cold snare“) při screeningové koloskopii Polypektomie patří mezi nezbytné dovednosti endoskopujícího lékaře. Správná polypektomie vede k úplnému odstranění polypu, a tím k redukci výskytu kolorektálního karcinomu. Existuje řada metod polypektomie, přičemž správná volba techniky závisí zejména na lokalizaci polypu, jeho velikosti a morfologickém typu polypu. Skupina německých autorů sledovala efektivitu a bezpečnost endoskopické polypektomie bez použití elektrického proudu (tzv. cold snare resekce kličkou „za studena“) během rutinní screeningové koloskopie. Do této prospektivní studie bylo zařazeno pacientů. Metodou cold snare byly odstraňovány polypy velikosti < mm, – mm a – mm. Celkově bylo odebráno polypů s kompletním odstraněním polypu v , % případů. Nekompletní resekce byla pozorována pouze v céku. U zbývajících částí tlustého střeva byla úspěšnost %. Okamžité krvácení po polypektomii se vyskytlo pouze u , % všech pacientů a bylo nejčastěji pozorováno u polypů > mm. Opožděné krvácení nebylo zaznamenáno. Perforace se vyskytla pouze u z polypů ( , %), kdy histologický nález prokázal vzácný nádor Schwanových buněk. Doba trvání procedury cold snare byla výrazně kratší v porovnání s resekcí elektrickým proudem ( , vs. , min; p < , ). Tato studie ukázala, že cold snare polypektomie je bezpečná a efektivní endoskopická technika s minimálním rizikem krvácení a perforace. Současně její provedení není zatíženo časovou náročností.

Relook endoscopy predicts the developement of esophageal and antropyloric stenosis better than immediate endoscopy in patients with cautic ingestion Kochhar R, Ashat M, Reddy YR et al. Endoscopy ; ( ): – . doi: .

/s-

Endoskopické second-look (pozdní endoskopické vyšetření) předpovídá vývoj stenózy jícnu a antropylorické oblasti lépe než okamžité (časné) endoskopické vyšetření u pacientů po požití žíraviny Časná ezofagogastroduodenoskopie (< hod) se provádí k evaluaci slizniční léze po požití žíraviny. Autoři této studie porovnali endoskopické slizniční léze zjištěné při endoskopickém vyšetření . den (D ) a . den (D ) příjmu pacientů po

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 356–359

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

požití žíraviny a určili dopad druhého endoskopického vyšetření na zjizvení v jícnu a antropyloru. Pacienti přijatí do hod po požití žíraviny v období mezi lety a byli zahrnuti do této retrospektivní monocentrické indické studie. Byla jim provedena v D a D ezofagogastroduodenoskopie (dále jen gastroskopie) k hodnocení jícnových a žaludečních slizničních lézí podle Zargarovy klasifikace. Léze ≤ a byly považovány za lehké a ty ≥ b za závažné. Kochhar et al je dále sledovali a hodnotili hojení léze. K porovnání výsledků endoskopického vyšetření v D a D byly vypočítány senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota (PPH), negativní prediktivní hodnota (NPH) a poměr pravděpodobnosti (PP). Do této studie bylo zahrnuto pacientů ( mužů, průměrný věk ± let). Pacienti měli gastroskopii v D a D ; z nich požilo kyselinu, silný louh. Antropylorostenóza byla vyvinuta u pacientů, jícnová stenóza u pacientů a obě stenózy u pacientů. Ve srovnání s hodnocením v D měla klasifikace v těžkých lézích zjištěných v D lepší specificitu ( vs. %), PPH ( vs. % a PP ( , vs. , ) při předvídání vývoje striktury v jícnu. Podobně měla klasifikace v závažných lézích zjištěných při vyšetření v D lepší specificitu ( vs. %), PPH ( vs. %) a PP ( vs. , ) v predikci vývoje antropylorostenózy než při vyšetření v D . Autoři proto dospěli k závěru, že endoskopické vyhodnocení v D lépe předpovídá cikatrizaci léze v jícnu a žaludku než při vyšetření v D (které výrazně přeceňuje závažnost poškození), ale časné endoskopické vyšetření má nadále zásadní význam v identifikaci pacientů se závažnou slizniční lézí odpovídající b, kteří jsou kandidáty chirurgického řešení.

Eﬃcacy of self-expandable metal stents in management of benign biliary strictures and comparison with multiple plastic stents: a meta-analysis Khan MA, Baron TH, Kamal F et al. Endoscopy ; ( ): – . doi:

/s-

Účinnost samoexpandibilních kovových stentů při léčbě benigních biliárních striktur a jejich srovnání s několika plastovými stenty – metaanalýza Mezi nejčastější příčiny benigních biliárních striktur (BBS) patří chronická pankreatitida a pooperační striktury, vč. těch, které se vyskytují u příjemců ortotopické transplantace jater a u pacientů po cholecystektomii. Mezi méně časté příčiny patří choledocholitiáza, primární sklerozující cholangitida, ischemie, autoimunitní pankreatitida a radioterapie. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) se zavedením stentu je metodou první volby v managementu BBS. Stále narůstá zájem o využití potažených samoexpandibilních stentů (CSEMS) v řešení BBS. Tímto systematickým přezkoumáním a metaanalýzou byla vyhodnocena kumulativní míra recidivy striktur a vyřešených BBS při použití CSEMS a srovnala účinnost CSEMS a plastikových stentů (MPS) v managementu BBS. V několika databázích byly vyhledány studie, které zahrnovaly ≥ pacientů a které využily CSEMS v léčbě BBS. Vážené sloučené hodnoty (Weighted pooled rates) byly vypočítány pro vyřešené striktury a pro rekurentní striktury. Sdružené poměry rizika (RRs – pooled risk ratios) porovnávající CSEMS s MPS byly vypočteny pro vyřešené striktury, rekurentní striktury a nežádoucí účinky. Spojený rozdíl v prostředcích (pooled diference in means) byl vypočten pro porovnání počtu ERCP v každé skupině. Metaanalýza zahrnovala studií s pacienty. Weighted pooled rate pro vyřešené BBS s CSEMS činila % ( % confidence limits ( % CL)), %, %, I² = %. Weighted pooled rate pro rekurenci striktur s CSEMS byla % ( %, %). Celková míra nežádoucích účinků vyžadujících zákrok a/nebo hospitalizaci byla %. Čtyři randomizované kontrolované studie s pacienty porovnávaly CSEMS s MPS: RRs pro vyřešené striktury, recidivu striktur a nežádoucí účinky byla , ( , a , ), , ( , a , ) a , ( , a , ). Pooled diference in means pro počet ERCP byl , (– , a – , ) ve prospěch CSEMS. Závěrem lze tedy říci, že CSEMS mají vynikající účinnost v managementu BBS. Jsou stejně účinné jako MPS, ale vyžadují méně ERCP k dosažení klinického výsledku. Články vybrali a komentovali MUC. Martin Kolář , MUDr. Mgr. Irena Míková , MUDr. Tomáš Grega , MUDr. Vincent Zoundjiekpon a MUDr. Michal Štěpán Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 356–359

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Správná odpověď na kvíz Segmentární kolitida při mezenteriální venookluzivní chorobě? Segmentární kolitida postihující oblast rektosigmatu v délce cca cm s enormním otokem sliznice a submukózy, téměř obturujícím lumen střeva s několika plošnými vředy a ostrým přechodem v aborální části v téměř normální sliznici distálního rekta nemá jednoznačné vysvětlení. Domníváme se, že se nejedná o idiopatický střevní zánět (IBD – inflammatory bowel disease), ulcerózní kolitidu, Crohnovu chorobu nebo neklasifikovanou IBD kolitidu. Na základě mimořádného endoskopického nálezu, vč. distribuce změn v postiženém úseku, nenápadné klinické symptomatologie, výsledků opakovaného histologického vyšetření, nálezů na CT a MR a také laboratornímu nálezu, považujeme tuto eventualitu za vyloučenou. U nemocného nebyla prokázána divertikulární choroba žádným zobrazujícím vyšetřením, ani v minulosti neměl ataky divertikulitidy, proto komplikace divertikulární choroby můžeme rovněž vyloučit. Anamnéza abúzu léků, jako jsou nesteroidní antirevmatika, antibiotika nebo podávání chemoterapie, se u pacienta nevyskytuje. Infekční choroby byly vyloučeny opakovaným

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 360

vyšetřením stolice na parazity a také bakteriologicky. I když je pacient heterosexuál, pomýšleli jsme na možnost chlamydiové infekce, která byla z bioptických vzorků z postiženého úseku střeva vyloučena. Mnohokrát opakované biopsie a histologická vyšetření ani průběh nemoci nepotvrdil přítomnost submukózně se šířící neoplazie (linitis plastica nebo lymfomu). Podle všeho se jedná o ischemické postižení rektosigmatu nejspíše v rámci MIVOD (mesenteric inflammatory veno-occlusive disorder), která vedla k chronické nedokrevnosti střeva s městnáním krve v žilním řečišti. Důsledkem byl enormní otok stěny rektosigmatu a v důsledku tkáňové hypoxie došlo k pomalé progresi stavu a vzniku slizničních vředů. Protože byly vyloučeny nejčastější příčiny primárního hyperkoagulačního stavu, uzavíráme stav jako venookluzivní chorobu žilního řečiště v rektosigmatu, která vedla k chronické segmentární střevní ischemii. Otevřenou otázkou zůstává další terapeutický postup. V současné době podáváme duální antiagregační terapii a cyklickou léčbu rifaximinem. Bude-li

nález na střevě progredovat, je postupem volby chirurgická intervence, a to resekce rektosigmatu.

Literatura . Lavu K, Minocha A. Mesenteric inflammatory veno-occlusive disorder: a rare entity mimicking inflammatory bowel disorder. Gastroenterology ; ( ): – . . Flaherty MJ, Lie JT, Haggitt RC. Mesenteric inflammatory veno-occlusive disease. A seldom recognized cause of intestinal ischemia. Am J Surg Pathol ; ( ): – . . Grendell JH, Ockner RK. Mesenteric venous thrombosis. Gastroenterology ; ( ): – . . Ordóñez FS, Liébana RF, Nadal FP et al. Hemorrhagic shock due to mesenteric veno-occlusive disease: an underdiagnosed cause of intestinal ischemia? Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): A . . Lukáš M. Onemocnění splanchnického řečšitě. In: Mařatka Z (ed). Gastroenterologie. Praha: Karolinum : – .

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c Praha milan.lukas@email.cz

Hereditárny angioedém Kreditovaný ako príčina autodidaktický bolestí brucha test

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: klinická a experimentální gastroenterologie . Incidence achalázie je cca: obyvatel a) – na b) shodná s prevalencí c) poloviční než prevalence d) na obyvatel . Při achalázii dochází k: a) hypotonu dolního jícnového svěrače b) zvýraznění propulzivní peristaltiky jícnu c) relaxaci dolního jícnového svěrače po podání nitroglycerinu d) relaxaci dolního jícnového svěrače po polknutí .S P je: a) protein vážící ionty vápníku b) protein uplatňující se v buněčné proliferaci a migraci c) protein účinkující prostřednictvím signální dráhy ERK a MAPK d) a–c je správně . Sérové koncentrace S P proteinu byly ve studii Morávkové et al ve srovnání s kontrolami: a) vyšší u pacientů s CRC b) vyšší u pacientů s pravostranným CRC c) nižší u pacientů s levostranným CRC

d) vyšší u pacientů s nízce diferencovaným CRC

c) PPI + amoxicilin + ATB dle citlivosti d) a–c jsou správně

. Zavedení potaženého metalického stentu u pacientů s varikózním krvácením je indikováno: a) jako alternativa balonkové sondy b) jako alternativa TIPS při jaterní dysfunkci či encefalopatii c) jako alternativa TIPS při jeho nedostupnosti d) a–c je správně

. Mikrobiologické vyšetření citlivosti H. pylori je indikováno: a) v případě alergie na amoxicilin b) pouze v případě selhání léčby . linie c) s výhodou již po prvním selhání léčby d) vždy po prvním selhání léčby

. Danišův stent lze v léčbě varikózního krvácení využít: a) jako metodu volby při prvním krvácení b) i u pacientů na čekací listině k transplantaci jater c) pouze v případě dostupnosti RTG kontroly k jeho zavedení d) s výhodou u pacientů s kontraindikací k podání terlipresinu

. Sekudnární aortoenterální píštěl: a) vzniká v důsledku náhrady aorty protézou b) nejčastěji postihuje terminální ileum c) typicky vzniká v intervalu hodin po operaci d) typicky vzniká v intervalu – dnů po operaci

. V léčbě H. pylori lze ve . linii použít: a) inhibitory protonové pumpy (PPI) + amoxicilin b) PPI + preparáty bismutu + tetracyklin + metronidazol

. Mezi symptomy aortoenterální píštěle nepatří: a) hemateméza b) enteroragie c) nadýmání d) febrilie

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 361

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

/amgh

Remsima® – první biosimilární infliximab CT-P Remsima® – the first biosimilar infliximab CT-P M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

V roce schválila Evropská agentura pro kontrolu léčiv (EMA) biosimilární infliximab CT-P ve všech indikacích originálního přípravku pro dospělé i dětské pacienty k použití do klinické praxe. Důvodem byly příznivé výsledky dvou pilotních studií PLANETAS (Programme evaluating the autoimmnune disease investigational drug CT-P in ankylosing spondylitis patients) a studie PLANETRA (Programme evaluating the autoimmune disease arthritis investigational drug CT-P in rheumatoid arthritis patients), které byly provedeny u pacientů s revmatickými chorobami, a nikoli s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease). Po určitých rozpacích při zavádění biosimilárního infliximabu CT-P na evropském a také našem domácím trhu, které byly patrné také z původních stanovisek ně kte rých odborných skupin (ECCO – European Crohn’s and Colitis Organisation), se situace v posledních letech přímo dramaticky změnila a v současné době je biosimilární infliximab CT-P jednou z nejvíce užívaných forem biologické anti-TNF léčby, a to nejen u IBD. Změnil se také postoj společnosti ECCO, která počátkem roku zveřejnila nové prohlášení, které využívání biosimilárního infliximabu CT-P pro pacienty s IBD jednoznačně doporučuje. Výrazné snížení nákladů na biologickou léčbu se také pozitivně odrazilo v oficiálních stanoviscích některých

plátců zdravotní péče v ČR, kteří podporují široké užívání právě této léčby. Hlavními indikacemi pro zavedení terapie biosimilárním infliximabem CT-P jsou: • Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) u dospělých a dětských pacientů, kteří nereagují na terapii kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy, nebo u kterých je tato léčba spojena s významnými nežádoucími účinky; • ulcerózní kolitida (UC – ulcerative colitis) u nemocných se střední až vysokou aktivitou, nereagujících na předcházející léčbu kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy nebo u těch pacientů, kteří ji netolerují nebo je u nich léčba kortikoidy nebo imunosupresivy kontraindikována. Dalšími negastroenterologickými indikacemi jsou revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, psoriáza a psoriatická artritida. Mechanizmus protizánětlivého účinku CT-P je totožný s originálním infliximabem a malé strukturální rozdíly u obou chimerických imunoglobulinů (infliximabu a CT-P ), jako je např. stupeň glykosylace a obsah síry nebo odchylky v terciální či kvartérní struktuře, nemají na biologickou aktivitu, protizánětlivý účinek, ani na imunogenicitu léčiva žádný vliv. Domácí i zahraniční zkušenosti byly získány již na několika tisících léčených pacientů se střevními záněty a prokazují stejnou efektivitu u luminální i fistulující formy CD a u UC. Z našich zkuše-

ností vyplývá, že po provedení indukční fáze je klinická remise dosahovaná ve % a klinická odpověď u % léčených pacientů, a to u obou nemocí. Po jednoročním podávání biologické léčby infliximabem CT-P byla klinická remise dosažena u % nemocných s CD a u % pacientů s UC, což jsou výsledky, které se neodlišují od zkušeností s originálním infliximabem. Frekvence a charakter nežádoucích účinků jsou zcela srovnatelné s výsledky získanými s originálním přípravkem. V poslední době vzbudily velkou pozornost výsledky studie „NOR-SWITCH“ organizované norskou vládou, která potvrdila, že ve všech šesti základních indikacích po převedení z originálního na biosimilární infliximab CT-P zůstává většina nemocných ve stabilizované fázi choroby a nedošlo ke zvýšenému výskytu nežádoucích účinků ani alergických reakcí v porovnání s ramenem, ve kterém byli nemocní ponecháni na původní terapii originálním infliximabem. „Switch“ z originálního na biosimilární infliximab měl stejný medicínský efekt jako pokračování v původní léčbě originálním přípravkem, nicméně náklady na podávanou léčbu byly o % nižší. Remsima® ampule mg obsahuje prášek pro koncentrát pro infuzní roztok.

Dávkování U IBD mg/kg ve formě intravenózní infuze, indukční režim zahrnuje tři in-

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 363–364

Hereditárny–angioedém Remsima® první biosimilární ako príčina infliximab bolestí CT-P13 brucha

fuze v intervalech – – týdnů; udržovací léčba spočívá v podávání jedné infuze × za týdnů. Před zahájením terapie přípravkem Remsima® ampule je vyžadováno zhodnocení aktivity střevního zánětu, vyloučení komplikace (toxické megakolon, střevní perforace, hnisavé komplikace v perianální krajině nebo intraabdominálně a aktivní infekce); nutné je provedení screeningu na latentní tuberkulózu a hepatitidu B. Preparát je hrazen z prostředků veřejného zdravotního

pojištění a je podáván v centrech pro biologickou léčbu.

Literatura . Urbánek K. První biosimilární monoklonální protilátka – infliximab. Klin Farmakol Farm ; ( ): – . . Lukáš M, Kolář M. Biosimilární léčiva u idiopatických střevních zánětů. In: Tesař V (ed.). Biosimilars. Praha: Mladá Fronta . In press. . Kolar M, Duricova D, Bortlik M et al. Infliximab bosimilar (Remsima™) in therapy of inflammatory bowel diseases patients: experience from one tertiary inflammatory

bowel diseases centre. Dig Dis ; ( – ): – . doi: . / . . Higgins PD. Comment on article Biosimilar infliximab in anti-TNF naïve IBD patients – -year clinical follow up. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh .

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c Praha milan.lukas@email.cz

Dovolujeme si Vás pozvat na sympozium

Biologická léčba IBD 2017 10. ročník monotematického sympozia zaměřeného na pokroky v terapii Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy

hosty budou

prof. Peter Higgins, MD, University of Michigan, USA Dr. Bella Ungar, Sheba Medical Center, Izrael Pořádá Nadační fond IBD Comfort ve spolupráci s IBD klinickým a výzkumným centrem, ISCARE I.V.F. a.s. ČLS JEP a 1. LF UK, Praha a Pracovní skupinou pro IBD ČGS Č Odborný garant: prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

22. září 2017 LIGHTHOUSE, budova B, Jankovcova 2b, Praha 7 Přihlášení k účasti a další informace na http://IBD.gsymposion.cz

Lighthouse inzerce 178x130 6_2017.indd 1 Výtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková Āerná

Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 363–364

19.06.17 13:22

Nový diskuzní televizní pořad redakce AM Review

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

V září vysíláme:

V archivu také ke zhlédnutí:

FINANCE JSOU DAMOKLŮV MEČ VISÍCÍ (NEJEN) NAD HEMATOONKOLOGIÍ

PRO PACIENTA S RAKOVINOU VŽDY NEJVHODNĚJŠÍ LÉK? ZAPOMEŇTE!

a exkluzivně

OSAMĚLÍ HRDINOVÉ – VÁŽNĚ NEMOCNÉ DĚTI, JEJICH RODINY I JEJICH ZDRAVOTNÍCI

KULATÝ STŮL O BUDOUCNOSTI ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ A K T UA L I T Y Z M ED IC Í N Y

AMReview

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) MUDr. Miloš Greguš, PhD. Gastroenterologické a hepatologické centrum Nitra Poliklinika sv. Medarda Špitálska , Nitra Slovenská republika ghugregus@gmail.com

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. MUDr. Iveta Čierna, PhD. prof. MUDr. Martin Fried, CSc. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veselíny, PhD.

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman): M. Lukáš Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman): Ľ. Jurgoš

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman): P. Urbánek

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman): P. Jarčuška

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie + bariatrie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/P. Jarčuška O. Urban/E. Veselíny T. Hucl/J. Kužela Š. Suchánek/M. Greguš K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Adéla Šmukařová adela.smukarova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Pavel Doležal pavel.dolezal@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

. .