Gastroenterologie a hepatologie 4/2020 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE Elektrogastrografie u systémové sklerózy Porto-pulmonální hypertenze po transplantaci jater EUS-navigované anastomózy Autonomná dysregulácia pri IBS

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

srpen

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Klinická a experimentální gastroenterologie Clinical and experimental gastroenterology Editorial

T. Hucl KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Electrogastrography in systemic sclerosis – a pilot study Elektrogastrografie u systémové sklerodermie – pilotní studie Pilot study | Pilotní studie

H. Medkova, A. Jansova, T. Soukup, D. Kohoutova,, M. Janebova, V. Knoblochova, E. Peterova, B. Kupkova, I. Tacheci, J. Bures

P. Pavlíková, H. Al-Hiti, P. Taimr

EUS navigované gastrointestinální anastomózy – nové možnosti terapeutické endoskopie EUS-guided gastrointestinal anastomosis – new possibilities of therapeutic endoscopy Původní práce | Original article

V. Nosek, J. Pintová

Akutní pankreatitida u pacientů po transplantaci jater Acute pancreatitis in patients after liver transplantation Původní práce | Original article

A. Hujová, P. Mačinga, J. Jarošová, L. Janečková, J. Froněk, P. Taimr, J. Špičák, T. Hucl

Applicability of the Glasgow-Blatchford score in predicting low-risk patients with upper gastrointestinal bleeding – first data from the Czech Republic Použitelnost Glasgow-Blatchford skóre při predikci nízkorizikových pacientů s krvácením do horní části gastrointestinálního traktu – první data z České republiky Original article | Původní práce

P. Tesarikova, L. Kunovsky,, P. Kovalcikova, A. Trnova, O. Stiburek, J. Trna,

P. Lipták, M. Ďuríček, M. Prokopič, P. Bánovčin ml., R. Hyrdel, I. Tonhajzerová

IBD

Whippleova choroba – dvě kazuistiky Whipple disease – two case reports Kazuistika | Case report

J. Šurinová, L. Straka VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Akutní poškození ledvin v gastroenterologii Acute kidney injury in gastroenterology Přehledová práce | Review article

N. Petejová,,, A. Martínek,, J. Zadražil, V. Teplan,,

Gastroent Hepatol 2020; 74(4)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

RŮZNÉ | OTHERS

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Komentáře | Comments

I. Míková, V. Zoundjiekpon, P. Slodička, P. Vaněk, T. Grega, M. Kolář

Autodidaktický test | Self-educated test Jorveza® – očekávaný preparát k léčbě eozinofilní ezofagitidy Jorveza® – the expected preparation for the treatment of eosinophilic esophagitis Lékový profil | Drug profile

I. Mikoviny Kajzrlíková

Hemové železo v substituci sideropenie a sideropenní anémie u pacientů s IBD Iron substitution in sideropenia or sideropenic anemia in patients with IBD with heme iron containing preparation Lékový profil | Drug profile

M. Vašátko, V. Pešinová, K. Malíčková, N. Machková, V. Hrubá, M. Lukáš, M. Kolář, M. Lukáš,

Fotografie na obálce: D obraz gram negativní tyčkovité bakterie Salmonela typhimurium, která je původcem břišního tyfu nebo toxo-infekční salmonelózy. Zdroj: www.shuterstock.cz. Photo on the cover: D image of the gram-negative rod-shaped bacterium Salmonella typhimurium which causes typhoid fever or toxo-infectious salmonellosis. Source: www.shutterstock.cz.

Gastroent Hepatol 2020; 74(4)

AKTUÁLNÍ ODBORNÉ I PROFESNÍ INFORMACE PRO LÉKAŘE PODROBNÉ ON-LINE ZPRAVODAJSTVÍ Z DOMÁCÍCH I ZAHRANIČNÍCH MEDICÍNSKÝCH KONGRESŮ

REDAKČNÍ ZPRACOVÁNÍ ROZHOVORŮ A ZPRÁV V MÍSTĚ KONÁNÍ KONGRESU

VIDEOZÁZNAMY Z PŘEDNÁŠEK A WORKSHOPŮ

PUBLIKOVÁNÍ SOUHRNNÝCH ZPRÁV V ODBORNÝCH ČASOPISECH

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Klinická a experimentální gastroenterologie Clinical and experimental gastroenterology T. Hucl Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Vážené a milé kolegyně a kolegové, vítám vás u prázdninového vydání našeho časopisu. Je mi potěšením představit vám v sekci klinické a experimentální gastroenterologie a hepatologie několik zajímavých článků z různých částí České republiky a Slovenska. Objektivní hodnocení motorické aktivity žaludku je obtížné. Helena Medková z Hradce Králové vyšetřila pomocí elektrogastrografie 33 pacientů se systémovou sklerodermií, u kterých taková měření nebyla dosud provedena. U všech pacientů kromě jednoho byl nález abnormální, dominovala bradygastrie a snížená postprandiální plocha amplitud [1]. Plicní hypertenze může vzniknout sekundárně jako komplikace portální hypertenze. Petra Pavlíková z Prahy ukázala, že mezi téměř tisíci transplantovanými pacienty se jedná o komplikaci velmi vzácnou. Odhalení této závažné komplikace vycházející z echokardiografického vyšetření umožnilo u postižených pacientů podání specifické léčby a provedení transplantace jater, byť třetina pacientů nakonec zemřela [2]. Metalické lumen apoziční stenty způsobily revoluci v intervenční endosonografii. Jedná se o akcesorium, které s dostatečnou bezpečností a přiměřenou technickou náročností umožňuje nejen drenáže pankreatických kolekcí, ale také založení anastomóz mezi zažívacím traktem a okolními strukturami, jako jsou žlučovody či žlučník. Poslední novinkou jsou anastomózy s jinou volnou částí lumen zažívacího traktu. Vladimír Nosek z Jablonce nad Nisou prezentuje první a největší soubor pacientů s gastrointestinálními anastomózami v našich ze-

mích, u části z nich se jednalo dokonce o anastomózy u pacientů s chirurgicky alterovanou anatomií. Vysoká technická a klinická úspěšnost a nízké riziko komplikací dávají této nové éře v intervenční endosonografii velkou naději [3]. Akutní pankreatitida je relativně časté, ale především závažné onemocnění. Alžběta Hujová z Prahy zpracovala soubor všech pacientů po transplantaci jater v IKEM a zjistila, že akutní pankreatitida je po transplantaci ještě častější a závažnější chorobou. Zajímavým zjištěním bylo to, že významným rizikovým faktorem vzniku pankreatitidy je chronická infekce virem hepatitidy B jako indikace k transplantaci [4]. Krvácení do horní části zažívacího traktu zůstává častým problémem. Zajištění urgentní endoskopie a hospitalizace může být v řadě případů obtížné, ale také nemusí být nutné. Glasgow-Blatchford skóre (GBS) slouží k odhadu závažnosti krvácení a potřeby léčby. Pavla Tesaříková z boskovické nemocnice zhodnotila téměř sto pacientů, kteří byli vyšetřeni se známkami krvácení. Podrobnou statistickou analýzou zjistila, že hranicí pro bezpečnou ambulantní péči je skóre ≤ 2 spíše než doposud používané ≤ 1, což by mohlo snížit nároky na endoskopickou a nemocniční péči [5]. Funkční poruchy trávicího traktu mají multifaktoriální příčinu, jedním z faktorů může být abnormální aktivita autonomního nervového systému. Peter Lipták z Martina provedl testy na aktivitu parasympatického a sympatického nervového systému u pacientů s různými typy funkční dyspepsie. Zjistil, že parasympatická regulace byla u těchto pacientů snížená

jak v klidu, tak při stresové zátěži, naproti tomu regulace sympatiku byla naopak zvýšená v reakci na stresový podnět [6]. Děkuji všem autorům, kteří v době prázdnin usedli k počítačům a vyměnili cestování za přípravu článků. Jednu medičku, tři mladé lékařky a jednoho mladého lékaře z univerzitních pracovišť skvěle doplnil zkušený primář z neakademického pracoviště. Přeji vám příjemné čtení.

Literatura . Medková H, Jansová A, Soukup T et al. Electrogastrography in systemic sclerosis – a pilot study. Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 285–294. doi: 10.14735/amgh2020285. . Pavlíková P, Al-Hiti H, Taimr P. Portopulmonální hypertenze u pacientů indikovaných k transplantaci jater – zkušenosti transplantačního centra IKEM. Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 295–301. doi: 10.14735/amgh2020295. . Nosek V, Pintová J. EUS navigované gastrointestinální anastomózy – nové možnosti terapeutické endoskopie. Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 302–310. doi: 10.14735/amgh2020302. . Hujová A, Mačinga P, Jarošová J et al. Akutní pankreatitida u pacientů po transplantaci jater. Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 311–318. doi: 10.14735/amgh2020311. . Tesarikova P, Kunovsky L, Kovalcikova P et al. Applicability of the Glasgow-Blatchford score in predicting low-risk patients with upper gastrointestinal bleeding – first data from the Czech Republic. Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 319– 326. doi: 10.14735/amgh2020319. . Lipták P, Ďuríček M, Prokopič M et al. Autonómna dysregulácia pri syndróme dráždivého čreva, funkčnej dyspepsii a globus pharyngeus – prehľad literatúry a pilotné výsledky. Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 327–333. doi: 10.14735/amgh2020327.

doc. MU Dr. Tomáš Hucl, Ph.D. koeditor sekce Klinická a experimentální gastroenterologie tomas.hucl@ikem.cz

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 283

Clinical Hereditárny and experimental angioedém gastroenterology: ako príčina bolestí pilotbrucha study

doi:

/amgh

Electrogastrography in systemic sclerosis – a pilot study Elektrogastrografie u systémové sklerodermie – pilotní studie H. Medkova , A. Jansova , T. Soukup , D. Kohoutova , , M. Janebova , V. Knoblochova , E. Peterova , B. Kupkova , I. Tacheci , J. Bures nd

Department of Internal Medicine – Gastroenterology, Charles University, Faculty of Medicine in Hradec Králové and University Hospital Hradec Králové, Czech Republic The Royal Marsden Hospital NHS Foundation Trust, London, United Kingdom

Summary: Introduction: Systemic sclerosis (SSc) is an autoimmune connective tissue disease with a chronic progressive course. Inflammation, vasculopathy and fibrosis play an important role in the pathogenesis of SSc. Gastrointestinal tract belongs to the most commonly affected organ systems and its involvement can be observed in up to 90% of individuals. Clinical manifestations are associated with dysmotility of all segments of the gastrointestinal tract, including the stomach. Electrogastrography (EGG) is a non-invasive method used for the assessment of gastric myoelectrical activity. Aim: The aim of this prospective study was to investigate EGG in SSc patients in detail, including the analysis of one-minute intervals and assessment of EGG power. Method: The study included 33 patients that fulfilled SSc ACR/EULAR classification criteria (5 men, 28 women; mean age 60 years). Patients suffered from a diffuse cutaneous form of SSc (dSSc) (N = 17), limited cutaneous form (lSSc) (N = 13) or they belonged to other subgroups (N = 3). The gastric myoelectric activity was investigated by means of an EGG Stand (MMS, Enschede, The Netherlands). Results: Altogether 855 one-minute EGG intervals were evaluated, each one of them in dominant frequency, power and power ratio. Only one patient had a completely normal EGG. The EGG of most patients showed bradygastria (17 subjects) or gastric arrhythmia with a predominance of bradygastria (6 patients). The postprandial power decreased significantly. The power ratio was low in all intervals. Conclusion: Bradygastria and the postprandial decrease of power were the most characteristic features. These findings were confirmed especially in dSSc subgroup. Key words: electrogastrography – systemic sclerosis – gastric myoelectric activity – dominant frequency – power Souhrn: Úvod: Systémová sklerodermie (SSc – systemic sclerosis) je autoimunitní onemocnění s chronickým progresivním průběhem. Patogeneze SSc je charakterizována zánětem, vaskulopatií a fibrózou. Mezi nejčastěji postižené orgány patří gastrointestinální trakt, a to až u 90 % nemocných. Klinické projevy jsou spojeny s dysmotilitou všech částí gastrointestinálního traktu, vč. žaludku. Elektrogastrografie (EGG) je neinvazivní metoda pro vyšetření žaludeční myoeletrické aktivity. Cíl: Cílem této prospektivní studie bylo podrobně posoudit EGG u SSc, vč. analýzy jednominutových intervalů a plochy amplitud. Metoda: Do studie bylo zařazeno 33 pacientů splňujících klasifikační kritéria SSc podle ACR/EULAR (5 mužů, 28 žen; průměrný věk 60 let). Pacienti byli rozděleni na klinické podskupiny: difúzní kožní forma SSc (dSSc) (n = 17), limitovaná kožní forma (lSSc) (n = 13) a ostatní (n = 3). Žaludeční myoelektrická aktivita byla vyšetřována pomocí EGG (MMS, Enschede, Nizozemsko). Výsledky: Celkem bylo vyhodnoceno 855 jednominutových intervalů EGG, u každého z nich byla hodnocena dominantní frekvence a posouzena plocha amplitud. Pouze jeden pacient měl plně normální EGG záznam. U většiny pacientů se EGG vyznačovala bradygastrií (17 pacientů) nebo žaludeční arytmií s převahou bradygastrie (6 pacientů). Postprandiální plocha amplitud se výrazně snížila ve srovnání s hodnotami nalačno. Poměr ploch amplitud po jídle: před jídlem byl ve všech intervalech nízký. Závěr: Bradygastrie a postprandiální snížení plochy amplitud byly nejcharakterističtějšími nálezy. Tyto změny byly obzvlášť vyjádřené u skupiny dSSc. Klíčová slova: elektrogastrografie – systémová sklerodermie – žaludeční myoelektrická aktivita – dominantní frekvence – elektrogastrografická síla

Introduction Systemic sclerosis (SSc) is a connective tissue disease with a chronic and progressive course. Inflammation, vasculopathy and fibrosis play an important role in the pathogenesis of SSc [1]. The gastrointestinal tract is one of the most

commonly involved organ systems in SSc and is present in up to 90% of patients with SSc. Any part of the gastrointestinal tract can be affected [2]. Most commonly, the involvement of oesophagus and stomach is observed; yet, an impairment of the small bowel func-

tion with the syndrome of intestinal bacterial overgrowth can complicate the condition [3,4]. The pathological processes contributing to the gastrointestinal involvement in SSc are complex and are leading to different gastrointestinal motor disor-

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 285– 294

Hereditárny angioedém Electrogastrography in systemic ako príčina sclerosis bolestí– brucha a pilot study

Tab. . Electrogastrography in patients with systemic sclerosis. Tab. . Elektrogastrografie u pacientů se systémovou sklerodermií. Parameter

BAS

Fig. . Six self-adhesive electrodes placed on the upper part of the abdomen, the th electrode (basal) placed in the left supraclavicular area (arrow). A special abdominal belt (respiratory sensor) is used to identify artefacts caused by breathing and body movements. Drawing: Hana Kotlandová. Obr. . Šest samolepících elektrod umístěných v horní části břicha, . elektroda (bazální) umístěná v levé supraklavikulární oblasti (šipka). Speciální břišní pás (respirační senzor) se používá k identifikaci artefaktů způsobených dýcháním a pohyby těla. Kresba: Hana Kotlandová. ders. Neuropathy, followed by myopathy and later on by fibrosis production, is a crucial moment in the pathophysiology of the disease. The presence of specific antibodies support the above: autoantibodies against acetylcholine M3 receptor (anti-M3R) causing significant smooth muscle dysfunction in early phase of gastrointestinal involvement in SSc have been detected [2]. The stomach in SSc can be affected by various motility dysfunctions, including impaired interdigestive and postprandial gastric motor pattern, delayed gastric emptying and/or can be associated with chronic atrophic gastritis [5]. The surface electrogastrography (EGG) is a non-invasive method for assessment of gastric myoelectrical activity. A gastric pacemaker generates an

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 285– 294

T10

T11

T12

T13

T14

T15

Dominant frequency (cpm) mean ± SD median interquartile range

Power (μV2) mean ± SD median interquartile range

Power ratio mean ± SD median interquartile range

1.5 ± 1.0 1.2 1.0–1.8 1.8 ± 1.0 1.2 0.7–2.9 1.8 ± 1.1 1.2 0.9–3.1 1.9 ± 1.1 1.4 0.9–3.1 1.9 ± 1.1 1.4 0.9–3.1 1.9 ± 1.1 1.4 0.9–3.1 2.0 ± 1.1 1.4 0.9–3.1 2.4 ± 2.5 1.6 0.9–3.1 2.5 ± 2.4 2.8 1.2–3.1 2.4 ± 2.5 1.6 0.9 –2.1 2.4 ± 2.5 1.4 0.9–3.1 2.0 ± 1.1 1.4 0.9–3.1 2.1 ± 1.1 1.6 0.9–3.2 2.1 ± 1.2 2.3 1.0–3.1 1.6 ± 1.1 1.1 0.9–2.8 1.9 ± 1.2 1.4 0.8–3.2

115.5 ± 398.8 13.1 6.9–25.0 18.3 ± 24.4 9.8 4.2–22.4 15.1 ± 26.1 5.1 2.7–15.2 11.8 ± 14.7 5.7 2.3–14.0 14.6 ± 16.7 7.6 2.5–20.9 22.1 ± 34.9 9.0 2.7–26.5 17.2 ± 24.2 8.9 2.1–20.7 15.5 ± 25.6 7.9 1.8–13.7 16.1 ± 33.1 6.1 2.1–15.0 15.2 ± 30.8 5.3 1.7–15.6 14.0 ± 20.1 7.3 1.7–13.4 23.8 ± 69.2 5.5 1.9–13.7 42.5 ± 119.2 6.3 1.8–16.6 40.4 ± 77.5 7.0 2.9–27.5 42.5 ± 64.0 14.6 6.6–56.1 18.4 ± 27.5 8.3 3.8–18.2

– – – 1.5 ± 2.6 0.6 0.2–2.0 2.0 ± 6.3 0.4 0.2–1.1 1.3 ± 2.4 0.4 0.2–1.5 1.2 ± 2.4 0.6 0.2–1.2 1.5 ± 2.2 0.7 0.1–1.7 1.4 ± 2.3 0.5 0.2–1.8 1.3 ± 1.7 0.6 0.1–1.9 1.2 ± 2.1 0.6 0.1–1.9 1.1 ± 1.9 0.5 0.1–1.4 1.4 ± 3.4 0.5 0.1–1.3 4.4 ± 20.3 0.5 0.1–1.1 5.6 ± 24.6 0.7 0.2 –1.3 3.2 ± 9.9 0.5 0.2–1.7 2.9 ± 3.9 1.3 0.5–3.5 1.3 ± 1.2 1.0 0.6–1.7

BAS – basic 15-minute recording in fasting waking patients, T1–T15 – one-minute intervals of recording, SD – standard deviation Dominant frequency (DF) is determined as a frequency with the greatest power in the Fourier transform during a specific time period (unit: cycles per minute, cpm). The power is defined as an area of waves (amplitudes; unit – μV2). The power ratio is ratio of the postprandial to fasting power of the DF, normally is greater than two and postulated to reflect a postprandial increase in the electromechanical activity of the stomach with an additional component of gastric distention occurring after meal ingestion.

Hereditárny angioedém Electrogastrography in systemic ako príčina sclerosis bolestí– brucha a pilot study

. Bures J, Kopacova M, Vorisek V et al. Examination of gastric emptying rate by means of 13C-octanoic acid breath test. Methods of the test for adults and results of the investigation of healthy volunteers. Čas Lek Čes 2005; 144 (Suppl 3): S18–S22. . Kuo B, McCallum RW, Koch Kl et al. Comparison of gastric emptying of a nondigestible capsule to a radio-labelled meal in healthy and gastroparetic subjects. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(2): 186–196. doi: 10.1111/ j.1365-2036.2007.03564.x. . de Zwart IM, de Roos A. MRI for the evaluation of gastric physiology. Eur Radiol 2010; 20(11): 2609–2616. doi: 10.1007/ s00330-010-18 50-3.

. Dickman R, Zilpera T, Steinmetz A et al. Comparison of continuous breath test and gastric scintigraphy for the measurement of gastric emptying rate in healthy and dyspeptic individuals. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013; 25(3): 291–295. doi: 10.1097/ MEG.0b013e32835c0 75d. . Bruno G, Lopetuso LR, Ianiro G et al. 13C-octanoic acid breath test to study gastric emptying time. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 (Suppl 2): S59–S64. . Mazzawi T, Bartsch E, Benammi S. Gastric emptying of low- and high-caloric liquid meals measured using ultrasonography in healthy volunteers. Ultrasound Int Open 2019; 5(1): E27– E33. doi: 10.1055/ a-0783-2170.

Submitted/ Doručeno: 16. 6. 2020 Accepted/ Přijato: 8. 7. 2020 Assoc. Prof. Tomas Soukup, MD, PhD Division of Rheumatology 2nd Department of Internal Medicine – Gastroenterology, Charles University, Faculty of Medicine in Hradec Králové and University Hospital Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové Czech Republic tomas.soukup@fnhk.cz

Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: This work was supported by the project SVV 260542/ 2020 from Charles University and by the research project Progres Q40-15 from Charles University. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Tato práce byla podpořena projektem SVV 260542/ 2020 z Univerzity Karlovy a výzkumným projektem Progres Q40-15 z Univerzity Karlovy. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

3-5 DECEMBER 2020 PRAGUE CZECH REPUBLIC O 2 UNIVERSUM

NEZAPOMEŇTE PŘIHLÁSIT SVŮJ ABSTRAKT. PŘÍJEM POUZE DO 14. 9. 2020 See you in Prague! CONGRESS SECRETARIAT: GUARANT International spol. s r.o. Českomoravská 2510/19, 190 00 Prague 9 | Czech Republic Phone: +420 284 001 444 E-mail: gastro2020prague@guarant.cz

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 285– 294

www.gastro2020prague.org

Klinická aHereditárny experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Portopulmonální hypertenze u pacientů indikovaných k transplantaci jater – zkušenosti transplantačního centra IKEM Portopulmonary hypertension in liver transplant candidates – experience of transplantation centre IKEM P. Pavlíková , H. Al-Hiti , P. Taimr Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Klinika kardiologie, Kardiocentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Úvod: Plicní hypertenze asociovaná s portální hypertenzí, tzv. portopulmonální hypertenze (POPH), je vzácná, ale závažná komplikace vznikající u pacientů s cirhózou jater. Její přítomnost má zásadní význam u těch, kteří jsou směřováni k transplantaci jater. Nerozpoznaná či neléčená i středně závažná plicní hypertenze výrazně zvyšuje riziko srdečního selhání v perioperačním a časném pooperačním období a vede k neakceptovatelně vysoké potransplantační úmrtnosti. V současné době jsou k dispozici účinné léky, které mohou snížit tlak v plicním řečišti, a umožnit tak provedení transplantace i u nemocných se závažnou portopulmonální hypertenzí. Cíl: Porovnat prevalenci POHP v našem souboru pacientů s literárními údaji a zhodnotit výsledky pacientů, kteří s léčenou středně závažnou a závažnou portopulmonální hypertenzí podstoupili transplantaci jater. Metodika: Retrospektivně jsme analyzovali výsledky předtransplantačních vyšetření u pacientů, kteří v letech 2008–2018 podstoupili ortotopickou transplantaci jater v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Výsledky: Ve sledovaném období podstoupilo transplantaci jater v IKEM 890 pacientů s chronickým jaterním onemocněním, z nichž 729 mělo klinicky vyjádřený syndrom portální hypertenze. POPH byla katetrizačně potvrzena u šesti pacientů, u čtyř předtransplantačně, u dvou těsně pooperačně (celkem 0,82 % pacientů s portální hypertenzí). Pět z nich mělo závažnou formu onemocnění. Navzdory specifické peritransplantační léčbě došlo u dvou z pěti pacientů (40 %) k úmrtí v průběhu 6 měsíců od transplantace. Závěr: Prevalence závažné POHP u kandidátů transplantační léčby byla v našem souboru pacientů nízká. Diagnóza středně těžké a těžké POHP byla navzdory léčbě zatížena významnou mortalitou v časném potransplantačním období. Klíčová slova: plicní hypertenze – portální hypertenze – prevalence – transplantace jater – léčba Summary: Introduction: Pulmonary hypertension associated with portal hypertension, i.e. portopulmonary hypertension (POPH), is a rare but serious complication arising in patients with liver cirrhosis. The detection of POPH is clinically important in those who are indicated for liver transplantation (OLTx). Unrecognized or untreated, even moderate pulmonary hypertension significantly increases the risk of heart failure in the perioperative and early postoperative period and leads to an unacceptably high post-transplant mortality rate. Currently, there are available effective drugs that can reduce pressure in the pulmonary system and thus allow liver transplantation even in patients with severe portopulmonary hypertension. Aim: To compare the prevalence of POHP in our liver transplant population with published data and to evaluate the outcome of patients who underwent OLTx with treated moderate and severe portopulmonary hypertension. Methodology: We retrospectively analysed the results of pre-transplant examinations of patients who underwent OLTx in IKEM in 2008–2018. Results: Totally 890 patients with chronic liver disease underwent liver transplantation in IKEM during the reference period, of which 729 had clinically expressed portal hypertension syndrome. POPH was confirmed in 6 patients, 4 pre-transplant, 2 closely postoperative (0.82% of patients with portal hypertension). Five of them had a serious form of the disease. Despite specific peritransplantation treatment, two out of five patients died (40%) within 6 months after transplantation. Conclusion: The prevalence of moderate or severe POHP in our set of transplant candidates was low. The diagnosis of moderate and severe POHP was, despite the treatment, burdened by significant mortality in the early post-transplant period. Key words: hypertension pulmonary – hypertension portal – prevalence – liver transplantation – therapeutics

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 295– 301

Portopulmonální hypertenze u pacientů indikovaných k transplantaci Hereditárny jater – zkušenosti angioedém transplantačního ako príčina bolestí centrabrucha IKEM

Registry. J Heart Lung Transplant 2017; 36(7): 770–779. doi: 10.1016/ j.healun.2016.12.014. . Krowka MJ, Miller DP, Barst RJ et al. Portopulmonary hypertension: a report from the US-based REVEAL Registry. Chest 2012; 141(4): 906– 915. doi: 10.1378/ chest.11-0160. . Savale L, Guimas M, Ebstein N et al. Portopulmnary hypertension in the current era of pulmonary hypertension management. J Hepatol 2020; 73(1): 130–139. doi: 10.1016/ j. jhep.2020.02.021. . Swanson KL, Wiesner RH, Nyberg SL et al. Survival in portopulmonary hypertension: Mayo clinic experience categorized by treatment subgroups. Am J Transplant 2008; 8(11): 2445–2453. doi: 10.1111/ j.1600-6143.2008.02384.x.

. Raevens S, Colle I, Reyntjens K et al. Echocardiography for the detection of portopulmonary hypertension in liver transplant candidates: an analysis of cut off values. Liver Transpl 2013; 19(6): 602–610. doi: 10.1002/ lt.23649. . Hollatz TJ, Musat A, Westphal S et al. Treatment with sildenafil and treprostinil allows successful liver transplantation of patients with moderate to severe portopulmonary hypertension. Liver Transpl 2012; 18(6): 686–695. doi: 10.1002/ lt.23407. . Sussman N, Kaza V, Barshes N et al. Successful liver transplantation following medical management of portopulmonary hypertension: a single-center series. Am J Transplant 2006; 6(9): 2177– 2182. doi: 10.1111/ j.1600-6143.2006.01432.x.

. Khaderi S, Khan R, Safdar Z et al. Long‐term follow‐up of portopulmonary hypertension patients after liver transplantation. Liver Transpl 2014; 20(6): 724–727. doi: 10.1002/ lt.23870.

Doručeno/ Submitted: 23. 7. 2020 Přijato/ Accepted: 18. 8. 2020 MU Dr. Petra Pavlíková Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum, IKEM IVídeňská 1958/ 9 140 21 Praha 4 pepu@medicon.cz

Kasafírkova cena 2020 pro mladé gastroenterology/endoskopisty Výbor ES ČGS vyzývá všechny členy ES ČGS k podání přihlášek na již tradiční 9. ročník Kasafírkovy ceny, která bude udělena v rámci 16. vzdělávacích a diskusních gastroenterologických dní 3.–5. prosince 2020 v Praze. Kasafírkova cena je finančně podpořena společností FERRING Pharmaceuticals CZ, s.r.o. ve výši 50 000 Kč. Podmínky pro udělení ceny jsou: 1. První autor původní práce s gastroenterologickou (preferenčně endoskopickou) tematikou v impaktovaném časopise. 2. Autor je v době akceptace článků mladší 40 let (do dne 40. narozenin), je členem ES ČGS a pracuje majoritně na českém pracovišti. 3. Hodnocené období (tedy čas definitivní akceptace práce k publikaci) je 1. 5. 2019 až 30. 4. 2020.

Termín pro podání návrhů k rukám předsedy ES ČGS prof. MUDr. Stanislava Rejchrta, Ph.D. je do 31. 10. 2020.

FERRING PHARMACEUTICALS

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 295– 301

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

doi:

/amgh

Souhrn: Úvod: Endosonograficky navigovaná gastroenteroanastomóza (EUS-GEA) lumen apozičními metalickými stenty je novou alternativou léčby gastric outlet obstruction (GOO) maligní i benigní etiologie. EUS-GEA se také využívají k provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) u pacientů s chirurgicky alterovanou anatomií horní části trávicího traktu. Metodika: Retrospektivně jsme vyhodnotili konsekutivní soubor 25 endoskopicky vytvořených gastrointestinálních anastomóz. Odděleně 20 pacientů s indikací GOO a pět pacientů s biliární obstrukcí při chirurgicky alterované anatomii a po selhání enteroskopicky asistované ERCP. Primárně jsme sledovali technickou úspěšnost, klinickou úspěšnost a komplikace. Výsledky: Ve skupině 20 pacientů s GOO byla technická úspěšnost 95 % (19/20) a klinická úspěšnost 94,7 % (18/19). Časné komplikace jsme nezaznamenali. Pozdní komplikace se vyskytly ve třech případech (15,8 %). Endoskopická reintervence byla nutná v 5,3 % (1/19). V 16 případech se jednalo o maligní etiologii GOO. Zemřelo 10 pacientů a průměrná doba od výkonu do smrti byla 92,5 dní (20–256). Průměrná doba sledování u přežívajících pacientů byla 175,5 dní (32–259). V souboru pěti pacientů s chirurgicky alterovanou anatomií byla technická úspěšnost v provedení gastrointestinálních anastomóz 100 %, úspěšná ERCP následovala u čtyř z pěti pacientů (80 %) a komplikace jsme nezaznamenali. Závěr: EUS-GEA mají vysokou technickou i klinickou úspěšnost a nízké procento reintervencí. Ve správných indikacích jsou slibnou alternativou chirurgického a radiologického přístupu. Klíčová slova: endosonografie – gastrointestinální anastomóza Summary: Introduction: Endosonographic guided gastroenteroanastomosis (EUS-GEA) with lumen apposing metal stents is a novel alternative of treating malignant and benign gastric outlet obstruction (GOO). EUS-GEA can also be used to perform endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with surgically altered anatomy of the upper gastrointestinal tract. Methods: We performed a retrospective analysis of 25 consecutive patients with endoscopically formed gastrointestinal anastomoses. We separately analyzed 20 patients with GOO and five patients with biliary obstruction and surgically altered anatomy in whom enteroscopy-assisted ERCP had failed. Primarily, we evaluated technical feasibility, clinical efficiency and complications. Results: In a group of 20 patients with GOO, technical feasibility was 95% (19/20) and clinical efficacy was 94.7% (18/19). There were no early complications. Late complications occurred in three patients (15.8%). Endoscopic reintervention was required in 5.3% of patients (1/19). Sixteen patients had malignant GOO. Ten patients died. The mean time from procedure to death was 92.5 days (32–259). In the group of five patients with surgically altered anatomy, technical feasibility to perform gastrointestinal anastomosis was 100%; it was followed by successful ERCP in 4/5 patients (80%) with no complications. Conclusion: EUS-GEA can be performed endoscopically with high technical feasibility and clinical efficacy and low need for reintervention. In appropriately selected patients they are a promising alternative to surgical and radiological approaches. Key words: endosonography – gastrointestinal anastomosis

Úvod Gastric outlet obstruction (GOO) je termín užívaný při mechanické obstrukci vývodné části žaludku, pyloru a duodena. Dochází k retenci potravy a teku-

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 302– 310

tin nad úrovní obstrukce. Klinickým projevem porušené evakuace žaludku je časný pocit plnosti po jídle, nauzea, zvracení, bolestivý tlak v nadbřišku, malnutrice, dehydratace a významné snížení

kvality života [1]. K diagnostice GOO se tradičně indikoval rentgen žaludku, ale komplexní diagnostický potenciál má CT vyšetření. Zlatým standardem je gastroskopie s přímou vizualizací místa ob-

EUS navigované gastrointestinální anastomózy Hereditárny – nové angioedém možnostiako terapeutické príčina bolestí endoskopie brucha

Obr. . EUS navigované gastrointestinální anastomózy. A – Organická stenóza proximálního duodena. EUS-GEA v oblasti Treitzova ligamenta – na distální duodenum nebo první kličku jejuna. B – Roux-en-Y gastrický bypass. EUS-GGA k provedení ERCP. C – Roux-en-Y hepatikojejunoanastomóza. EUS-DJA k provedení ERCP. EUS-GEA – endosonograficky navigovaná gastroenteroanastomóza, EUS-GGA – endosonograficky navigovaná gastrogastroanastomóza, ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie, EUS-DJA – endosonograficky navigovaná duodenojejunoanastomóza Fig. . EUS guided gastrointestinal anastomoses. A – Organic stenosis of the proximal duodenum. EUS-GEA in the area of the Treitz ligament – to the distal duodenum or the first loop of jejunum. B – Roux-en-Y gastric bypass. EUS-GGA to implement ERCP. C – Roux-en-Y hepaticojejunoanastomosis. EUS-DJA for ERCP. strukce a s odběrem tkáně na histologické vyšetření. Nejčastější příčinou GOO jsou maligní tumory – vývodná část žaludku, duodenum, pankreas, Vaterská papila, žlučník a žlučové cesty. Etiologie GOO může být i benigní – při chronické pankreatitidě, rekurentní akutní pankreatitidě, vředové chorobě duodena a stenóze chirurgických anastomóz [2]. Podstatná část pacientů s GOO maligní etiologie nemůže být pro pokročilost onemocnění, věk a komorbidity indikována k primární chirurgické resekci. Tradičním paliativním přístupem je chirurgická gastroenteroanastomóza (GEA) otevřená nebo laparoskopická a u velmi pokročilých onemocnění endoskopické zavedení samoexpandibilního kovového nepotaženého duodenálního stentu (SEMS – self expanding metal stent) [1]. Chirurgická GEA má ve srovnání s duodenálním stentem lepší dlouhodobé výsledky, ale vyšší morbiditu (25–35 %) a mortalitu (> 2 %) [3]. Většina chirurgů preferuje neoperační přístup u pacientů s GOO při velmi pokročilé malignitě pod-

jaterní krajiny. Pacientům po endoskopické léčbě duodenálním stentem rychleji odezní klinické příznaky GOO a jsou rychleji propouštěni do domácí péče [3]. Na druhou stranu hrozí obstrukce duodenálního stentu potravou a migrace stentu. V případě delšího přežívání pacientů narůstá riziko recidivy GOO z důvodu uzávěru stentu prorůstáním/přerůstáním tumorózní nebo granulační tkání. Obvykle pak následuje endoskopická reintervence [4,5]. GOO benigní etiologie se preferenčně řeší chirurgicky. Endoskopická dilatace stenóz má variabilní výsledky a riziko perforace je 3–7 % [2]. Endosonograficky navigovaná gastroenteroanastomóza (EUS-GEA) je novou alternativou léčby GOO maligní i benigní etiologie [2]. Jedná se o endoskopické propojení žaludku a tenkého střeva lumen apozičním metalickým stentem (LAMS – lumen-apposing metal stent) (obr. 1A). Indikací k EUS-GEA může být obstrukce antra žaludku, prvního, druhého a třetího úseku duodena. Naopak

tumorózní infiltrace žaludečního těla nebo obstrukce v úrovni čtvrtého úseku duodena, oblasti Treitzova ligamenta a první kličky jejuna provedení EUS-GEA většinou neumožňuje [6]. Jednoznačnou kontraindikací k EUS-GEA je víceúrovňová obstrukce tenkého střeva pod místem předpokládané anastomózy, interpozitum mezi žaludkem a kličkou střevní > 1 cm a obecné kontraindikace terapeutické endoskopie jako např. koagulopatie [1]. Recentní studie ukazují, že po EUS-GEA dochází u pacientů k obnově perorálního příjmu v 90 %, riziko uzávěru stentu je minimální a to vše při významně nižší morbiditě ve srovnání s chirurgickou GEA [6]. Velmi dobré výsledky EUS-GEA při GOO vedly k rozšíření indikací. Nejlépe dokumentovaná je kohorta pacientů po bariatrické operaci typu Roux-en-Y gastrický bypass. V případě biliární obstrukce lze u těchto pacientů na přechodnou dobu propojit remnantní gastrický pouch a exkludovanou část žaludku EUS navigovanou gastro-gastroanasto-

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 302– 310

Klinická aHereditárny experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Akutní pankreatitida u pacientů po transplantaci jater Acute pancreatitis in patients after liver transplantation A. Hujová , P. Mačinga , J. Jarošová , L. Janečková , J. Froněk , P. Taimr , J. Špičák , T. Hucl Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Klinika transplantační chirurgie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Úvod: Akutní pankreatitida (AP) je poměrně vzácnou, ale závažnou komplikací, která se může objevit u pacientů po transplantaci orgánů. V populaci pacientů po transplantaci jater je její incidence popisovaná v rozmezí od 1,5 do 8 % a je spojená s významnou mortalitou. Cíl a metody: Cílem naší studie bylo stanovit incidenci, identifikovat rizikové faktory a posoudit průběh AP u pacientů po transplantaci jater v Institutu klinické a experimentální medicíny. Provedli jsme retrospektivní analýzu lékařských záznamů všech pacientů, kteří podstoupili transplantaci jater mezi zářím 1996 a prosincem 2019. Výsledky: Celkem podstoupilo ve sledovaném období transplantaci jater 1 740 pacientů. AP byla diagnostikována u 50 pacientů (2,9 %), ve 40 případech (80 %) bylo onemocnění lehké, těžká AP byla zaznamenána u 10 pacientů (20 %), celková mortalita byla 10 %. Časná AP (< 30 dní od transplantace), vzniklá v průměru s 10denním odstupem od transplantace, se vyskytla u 14 pacientů (28 %); u většiny z nich byla AP těžká (9 pacientů, 64 %) s úmrtím ve čtyřech případech (44%). Pozdní AP byla diagnostikována u 36 pacientů (72 %) v průměru po 40 měsících od transplantace; v naprosté většině případů byl průběh pankreatitidy lehký (35 pacientů, 97 %), jediný pacient s těžkou AP na onemocnění zemřel. Nejčastější etiologie AP byly: post-endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (38 %), idiopatická (26 %), pooperační (14 %) a poléková (12 %). Komplikace byly zaznamenány u devíti pacientů. Tři pacienti podstoupili chirurgickou léčbu. Chronická infekce virem hepatitidy B (HBV) jako příčina jaterního onemocnění vedoucího k transplantaci byla rizikovým faktorem vzniku AP (p = 0,012). Závěr: AP se vyskytuje u pacientů po transplantaci jater relativně vzácně, avšak častěji než v běžné populaci. Celková mortalita onemocnění byla ve srovnání s obecnou populací vyšší i přes obdobné zastoupení těžké a lehké formy AP. Nepříznivý průběh byl spojen zejména s výskytem onemocnění v časném potransplantačním období. Rizikovým faktorem vzniku AP byla transplantace jater pro komplikace HBV infekce. Klíčová slova: akutní pankreatitida – transplantace jater Summary: Introduction: Acute pancreatitis (AP) is relatively rare but serious complication that may occur after organ transplantation. In the group of patients with liver transplantation, the reported incidence ranges from 1.5 to 8 % and is associated with significant mortality. Aim and methods: The aim of this study was to assess the incidence, identify potential risk factors and evaluate the course of acute pancreatitis in patients after liver transplantation in the Institute for Clinical and Experimental Medicine. We performed a retrospective analysis of the medical records of all patients who underwent liver transplantation during the period between September 1996 and December 2019. Results: A total of 1,740 patients underwent liver transplantation during the study period. AP was diagnosed in 50 patients (2.9%), a mild form was present in 40 cases (80%) and a severe form was found in 10 patients (20%), the overall mortality was 10%. An early form of AP (< 30 days from transplantation), arising with an average 10-day delay from transplantation, occurred in 14 patients (28%); most of these patients presented with severe AP (9 patients, 64%) and four of them died (44%). Late form of AP was diagnosed in 36 patients (72%) with a mean delay of 40 months from transplantation; in most of the cases, the course of AP was mild (35 patients, 97%), one patient with severe AP died. The most common etiology of AP were post-endoscopic retrograde cholangio pancreatography (38%), idiopathic (26%), post-operative (14%) and drug-induced (12%). Complications occurred in nine patients. Three patients underwent surgical treatment. Chronic hepatitis B virus (HBV) infection as the cause of the liver disease leading to liver transplantation was a risk factor for the development of AP (P = 0.012). Conclusion: AP occurs relatively rarely in liver transplant recipients, but more frequently than in the general population. The overall mortality of the disease was higher compared to the general population despite similar representation of severe and mild form of AP. The unfavorable course was mainly associated with the occurrence of the disease in the early post-transplant period. Liver transplantation for complications of HBV infection was a risk factor for the development of AP. Key words: acute pancreatitis – liver transplantation

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 311– 318

Clinical and Hereditárny experimental angioedém gastroenterology: ako príčina original bolestí brucha article

doi:

/amgh

Department of Internal Medicine, Boskovice Hospital, Czech Republic Department of Gastroenterology and Internal Medicine, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital, Brno, Czech Republic Department of Surgery, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital, Brno, Czech Republic Institute of Biostatistics and Analyses, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Anaesthesiology, Boskovice Hospital, Czech Republic

Summary: Introduction: Upper gastrointestinal (GI) bleeding is a medical emergency that requires rapid assessment and dynamic management. Gastroscopy represents a crucial part of the diagnostic and therapeutic process. Unfortunately, in many hospitals emergency endoscopy is not easily available outside working hours. The Glasgow Blatchford score (GBS) predicts the outcome of patients at present. The European guidelines recommend outpatient management for a GBS of 0 or 1. The aim of our study was to validate the applicability of GBS in a population of Czech patients and to evaluate whether extending the GBS allows for early discharge while keeping the patient safe. Methods: Retrospectively collected data of patients who underwent gastroscopy in the endoscopy ward of Boskovice Hospital for symptoms of upper GI bleeding between October 2018 and December 2019. Results: Data based on the overall course of the disease suggest that the optimal GBS for determining a lowrisk patient is 3, but concerning the endoscopic findings, GBS ≤ 2 should be considered safe for outpatient management. A GBS ≥ 10 predicts a severe overall course of the disease and a severe endoscopic finding. Conclusion: According to our data, the GBS could be extended to 2 for safe outpatient management, which might reduce the length of stay at the hospital and the pressure for urgent endoscopies. Further studies with more patients are necessary. Key words: gastrointestinal – bleeding – Glasgow-Blatchford score – gastroscopy – risk stratification – cost reduce – outpatient Souhrn: Úvod: Krvácení do horního gastrointestinálního traktu (GIT) patří mezi život ohrožující stavy, které vyžadují aktivní přístup a dynamický management akutní péče. Gastroskopie představuje zásadní diagnostický a terapeutický krok. Bohužel mnoho menších nemocnic nemá možnost provést gastroskopii mimo pracovní dobu. Glasgow-Blatchford skóre (GBS) představuje nástroj umožňující odhad vývoje stavu pacienta s krvácením do horního GIT. Evropská guidelines doporučují ambulantní řešení pacientů s GBS rovno 0 nebo 1. Cílem naší studie bylo posoudit použitelnost GBS na české populaci a zhodnotit bezpečnost vyšší hranice GBS pro řešení pacientů v ambulantním režimu. Metody: Retrospektivní sběr dat pacientů, kteří byli hospitalizováni a endoskopováni v Nemocnici Boskovice pro symptomy krvácení z horního GIT od října 2018 do prosince 2019. Výsledky: Data hodnotící celkový průběh onemocnění naznačují, že optimální GBS pro stanovení pacienta s nízkým rizikem je ≤ 3, ale s přihlédnutím k endoskopickým nálezům lze za bezpečné pro ambulantní léčbu považovat GBS ≤ 2. GBS ≥ 10 pak předpovídá závažný celkový průběh nemoci a závažné endoskopické nálezy. Závěr: Dle našich dat lze zvýšit hodnotu GBS na 2 pro ambulantní řešení pacientů, což by mohlo snížit délku hospitalizace a tlak na urgentní endoskopie. Tyto závěry je nutné ověřit dalším výzkumem – ideálně multicentrickou prospektivní studií s velkým množstvím analyzovaných pacientů. Klíčová slova: gastrointestinální – krvácení – Glasgow-Blatchford skóre – gastroskopie – stratifikace rizika – snížení nákladů – ambulantní

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 319– 326

Hereditárny angioedém Applicability of the Glasgow-Blatchford ako príčina bolestí score brucha in predicting low-risk patients with upper gastrointestinal bleeding

Introduction Upper gastrointestinal (GI) bleeding is a medical emergency that requires rapid assessment and dynamic management. With an incidence of 47/100,000, it remains a significant cause of hospital admission and is associated with significant morbidity and 30-day mortality [1]. Several studies have shown that 90–95% of patients are admitted to hospitals regardless of the severity of their upper GI bleeding for observation and endoscopy. This leads to inconvenience for the patients, increased expense and a greater risk of hospital-acquired complications [2]. In patients with suspected upper GI bleeding, it is recommended to perform early gastroscopy within the first 24 hours [3]. However, emergency endoscopy is not available at all hospitals around the clock. In order to stratify the risk of complications, rebleeding, clinical intervention and death, several clinical scores have been designed and recommended by international guidelines [4,5]. The two most widely used scores are the Rockall (RS) and Glasgow Blatchford (GBS) scores. As full RS relies on endoscopic findings, its use during initial patient assessment is limited. The GBS is a formal risk assessment tool for upper GI haemorrhages and uses the patient’s blood results, blood pressure, known history and presentation findings to identify how urgently patients require endoscopic therapy [6]. GBS is summarized in Tab. 1 [7].

The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recommends the use of the GBS for pre-endoscopy risk stratification. Outpatients determined to be at very low risk based upon a GBS score of 0–1 do not require early endoscopy or hospital admission [8]. However, the use of scoring tools for the triage and management of upper GI bleeding is uncommon in everyday clinical practice. As the management of upper GI bleeding and understanding of its stratification risk have become a hot topic among researchers, and because no data from the Czech Republic have yet been published, we have conducted a study to validate the applicability of GBS on patients treated in our institution and to evaluate whether the threshold for safe discharge of patients can be extended.

Methods Data were collected retrospectively on consecutive patients over the age of 18 who were hospitalised at Boskovice Hospital and underwent gastroscopy for symptoms of upper GI bleeding (haematemesis and/or melaena) between October 2018 and December 2019. The inclusion criteria were patients aged 18 years or over with no other specifics. Using the electronic patient records, the clinical history, vital signs, laboratory, endoscopic results and information on patient outcomes were recorded and the GBS was calculated. The outcomes, such as the necessity of endoscopic or other therapies (surgical or radiological), re-

bleeding, intensive care unit (ICU) admission, the need for transfusion and 30-day mortality were also recorded. Furthermore, the severity of the endoscopic finding and the overall course of the disease were related to the GBS. For our purposes, we divided endoscopic findings into three groups: mild (without clear cause of bleeding, mild esophagitis, gastropathy, duodenitis, peptic ulcer disease Forrest IIc–III), moderate (esophagitis with ulcer, esophageal varices with high-risk stigmata, peptic ulcer disease Forrest IIb, bleeding polyps) and severe (peptic ulcer disease Forrest I–IIa, bleeding tumour, bleeding esophageal varices, Dieulafoy lesion) (Tab. 2). The overall course of the disease was defined as mild (no need for endoscopic intervention or surgery, without blood transfusions, no ICU admission), as moderate (endoscopic intervention, ICU admission or transfusion) or severe (death, surgery, rebleeding) (Tab. 3). The data were analysed using basic descriptive statistics (the mean, the median, the minimum, the maximum, the absolute frequency and the relative frequency), the receiver operating characteristic (ROC) analysis and the area under a curve (AUC) were calculated. The sensitivity and specificity were determined. This is a service improvement-based project using retrospectively collected data with no impact on patient care. Ethical approval was therefore not required and there were no conflicts of interest.

Tab. . Glasgow Blatchford score (according to Blatchford et al. [ ]). Tab. . Glasgow Blatchford skóre (podle Blatchford et al. [ ]). Blood urea nitrogen (mmol/L)

Haemoglobin, men (g/L)

Other risk factors

6.5–7.9

120–129

Pulse ≥ 100/min

8.0–9.9

100–119

Presentation with melaena

10.0–25.0

< 100

Presentation with syncope

> 25.0

Hepatic disease

Cardiac failure

Systolic blood pressure (mm Hg)

Haemoglobin, women (g/L)

100–109

100–119

90–99

< 100

< 90

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 319– 326

Klinická a experimentálna Hereditárny angioedém gastroenterológia: ako príčinapôvodná bolestí brucha práca

doi:

/amgh

Autonómna dysregulácia pri syndróme dráždivého čreva, funkčnej dyspepsii a globus pharyngeus – prehľad literatúry a pilotné výsledky Autonomic dysregulation in irritable bowel syndrome, functional dyspepsia and globus pharyngeus – a review of literature and pilot results P. Lipták , M. Ďuríček , M. Prokopič , P. Bánovčin ml. , R. Hyrdel , I. Tonhajzerová Interná klinika – gastroenterologická, JLF UK a UN Martin, Slovenská republika Ústav fyziológie, JLF v Martine, Univerzita Komenského, Slovenská republika

Súhrn: Úvod: Funkčné poruchy gastrointestinálneho systému (FGID – functional gastrointestinal disorders) predstavujú skupinu ochorení s pestrou symptomatikou. Etiopatogenéza FGID nie je úplne objasnená, predpokladá sa multifaktoriálny pôvod. Existuje predpoklad, že istú úlohu v etiopatogenéze FGID zohráva aj narušený vplyv autonómneho nervového systému (ANS) na organizmus. Cieľ: Zhodnotiť reaktivitu ANS u pacientov s FGID pri pôsobení rôznych stresových podnetov. Metódy: Do štúdie sú zaradení pacienti s diagnostikovanými FGID podľa kritérií ROME IV. Sledované sú tri skupiny diagnóz a to: syndróm dráždivého čreva (IBS – irritable bowel syndrome), funkčná dyspepsia a globus pharyngeus. Meranie pozostáva z piatich fáz, každá v trvaní 5 min. Úvodná fáza je pokojová, kedy sú zaznamenávané pokojové (bazálne) hodnoty sledovaných parametrov. Nasledujú dve rozdielne stresové fázy (mentálna aritmetika a chladový test), medzi ktorými je zaradená tzv. zotavovacia fáza (pokojová). Meranie je rovnako ukončené zotavovacou fázou. Merané parametre sú baroreflexná senzitivita (BRS) (vypovedajúca o parasympatikovej odpovedi) a nízkofrekvenčné pásmo zmien systolického tlaku krvi (NF-STK) (vypovedajúca o sympatikovej odpovedi). Výsledky: Vo všetkých fázach protokolu bola u pacientov s FGID pozorovaná štatisticky výrazne znížená hodnota BRS pri porovnaní s kontrolnou skupinou, pričom táto je najviac znížená u pacientov s globus pharyngeus. Vo fáze pôsobenia aktívneho stresoru dochádza u všetkých podskupín FGID k štatisticky významne vyšším hodnotám nízkofrekvenčného systolického tlaku krvi pri porovnaní s kontrolnou skupinou. U pacientov so IBS a dyspepsiou sú tieto zmeny signifikantné aj počas chladového testu. Diskusia a záver: Na základe publikovaných prác dochádza u pacientov s FGID s najväčšou pravdepodobnosťou k narušenej odpovedi ANS na stresové podnety, čo potvrdzujú naše pilotné výsledky. Detailný mechanizmus tejto dysregulácie však stále nie je presne opísaný. Kým parasympatiková regulácia je znížená v pokoji i počas stresu, sympatikové regulačné vplyvy sú alterované počas odpovede na stresový podnet. Kľúčové slová: syndróm dráždivého čreva – dyspepsia – globus – regulácia – stres Summary: Introduction: Functional gastrointestinal disorders (FGID) represent a group of diseases with various symptoms. The etiopathogenesis of FGID is not fully understood; most likely it is multifactorial. It is assumed that the impaired influence of the autonomic nervous system on the organism also plays some role in the etiopathogenesis of FGID. Aim: To evaluate the reactivity of the autonomic nervous system in patients with FGID under the various stress stimuli. Methods: Patients diagnosed with dysfunction according to the ROME IV criteria are included in the study. Three groups of diagnoses are monitored: irritable bowel syndrome, functional dyspepsia and globus pharyngeus. The measurement consists of five phases, each lasting 5 min. The initial phase is the resting phase, when the resting (basal) values of the monitored parameters are recorded. The following are two different stress phases (mental arithmetic and cold pressor test); between them, there is a recovery phase. The measurement is also completed by the recovery phase. The measured parameters are baroreflex sensitivity (BRS) (indicative of parasympathetic response) and low frequency band of systolic blood pressure variability (LF-SBP) (indicative of sympathetic response). Results: A statistically significant reduction in BRS was observed in patients with FGID compared to the control group in all of the protocol phases, with most reduced BRS in globus group patients.

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 327– 333

Hereditárny dysregulácia Autonómna angioedém ako pri syndróme príčina bolestí dráždivého brucha čreva, funkčnej dyspepsii a globus pharyngeus – prehľad literatúry a pilotné výsledky

In the mental arithmetic phase, all FGID subgroups have statistically significantly higher LF-SBP values compared to the control group. These changes are also significant during the cold pressor test in patients with IBS and dyspepsia. Discussion and conclusion: Based on published works, patients with FGID are most likely to have an impaired response of the autonomic nervous system to stress stimuli. This is also confirmed by our pilot results. However, the detailed mechanism of this dysregulation is still not precisely described. While parasympathetic regulation is reduced at rest and during stress, sympathetic regulatory effects are altered during the response to a stress stimulus. Key words: irritable bowel syndrome – dyspepsia – globus – regulation – stress

Úvod Funkčné poruchy gastrointestinálneho systému (FGID – functional gastrointestinal disorders) predstavujú skupinu ochorení s komplexnou a multifaktoriálnou etiológiou a pestrou symptomatikou. Globálne sa prevalencia funkčných porúch tráviaceho traktu udáva v rozmedzí 3–31 % v závislosti od konkrétneho typu ochorenia a ďalších epidemiologických faktorov [1–3]. Vo všeobecnosti je prevalencia vyššia v rozvinutých krajinách v porovnaní s rozvojovými [4]. Napriek tomu, že FGID nevedú k zvýšenej mortalite predstavujú významnú záťaž pre kvalitu života pacientov [5,6] a rovnako pre zdravotný systém [7,8]. Etiopatogenéza FGID nie je úplne objasnená. Napriek tomu, vzhľadom na dlhoročný výskum, je možné v súčasnosti identifikovať faktory, ktoré s najvyššou pravdepodobnosťou vedú k vzniku funkčných porúch tráviaceho traktu. Medzi tieto aspekty patrí hlavne viscerálna hypersenzitivita, zmeny na celulárnej a molekulárnej úrovni v stene tráviaceho traktu, zmeny črevnej mikroflóry. Za dôležitý spúšťač symptómov sa považuje pôsobenie stresu na organizmus predisponovaného jedinca [9]. Vo všeobecnosti je možné konštatovať, že najdôležitejšie funkcie tráviaceho traktu ovplyvnené pri FGID sú senzorické vnemy a motilita. Senzori-motorická dysfunkcia má vysoko pravdepodobný vzťah k alterácii neurálneho spracovania osi mozog-tráviaci trakt [10] a k viscerálnym reflexným dráham [11]. Vzhľadom na vyššie uvedené, existuje predpoklad, že úlohu v etiopatogenéze FGID zohráva aj narušený vplyv autonómneho nervového systému (ANS)

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 327– 333

na organizmus [12]. Doteraz bolo publikovaných len niekoľko štúdií, ktoré sa touto otázkou zaoberali. Predovšetkým vo vzťahu k syndrómu dráždivého čreva (IBS – irritable bowel syndrome), menej funkčnej dyspepsie. Najčastejšia bola sledovaná aktivita parasympatika. Túto je možné najbežnejšie kvantifikovať prostredníctvom stanovenia baroreflexnej senzitivity (BRS) a vysokofrekvenčného pásma variability frekvencie srdca (VF-VFS). Baroreflex je jeden z najdôležitejších regulačných mechanizmov krátkodobej regulácie tlaku krvi [13]. BRS je možné určiť výpočtom z kontinuálneho záznamu tlaku krvi a srdcovej frekvencie [14]. Analýza BRS sa využíva vo veľkej miere pri stanovovaní regulačných vplyvov parasympatikovej modulácie v rámci štúdia etiopatogenézy mnohých ochorení [15– 19]. U pacientov s IBS bola pozorovaná signifikantne nižšia hodnota BRS v porovnaní s kontrolami [17,19,20]. Bolo poukázané na súvis medzi mierou závažnosti symptómov IBS, dĺžkou ochorenia a priemernou hodnotou BRS u pacientov s IBS, pričom tieto korelácie sú v nepriamej závislosti [21]. Miera a charakter autonómnej dysregulácie vyjadrenej BRS a variabilitou frekvencie srdca vykazuje isté interpersonálne rozdiely [22]. Pri dlhšom trvaní ochorenia sa BRS postupne adaptuje, čoho dôsledkom klesá jej bazálna hladina [19]. U detských pacientov s funkčnou dyspepsiou boli tiež pozorované znížené hodnoty BRS [18]. Hodnotenie VF-VFS (0,15–0,4 Hz) predstavuje často hodnotený parameter kardiálnej vágovej aktivity [23–26]. V prospektívnej štúdii zameranej na vplyv kognitívno-behaviorálnej terapie na va-

riabilitu frekvencie srdca u pacientov s IBS získané dáta poukazujú na inverzný vzťah medzi závažnosťou symptómov IBS a VF-VFS v korelácii so stavom anxiozity a depresie [27]. V rámci štúdia funkčnej dyspepsie boli pozorované štatisticky významne nižšie hodnoty VF-VFS u pacientov so spomaleným vyprázdňovaním žalúdka v porovnaní so skupinou so zachovaným normálnym vyprázdňovaním [28]. U adolescentov s funkčnou dyspepsiou neboli pozorované signifikantné zmeny vo VF-VFS pred a po aplikácii pasívneho stresoru (chladový test) v porovnaní s kontrolnou skupinou, čo poukazuje na možnú zníženú flexiblitu ANS u týchto pacientov [29]. Sympatiková aktivita bola v minulosti v najväčšej miere tiež určovaná analýzou variability frekvencie srdca [30]. Predovšetkým k tomu bolo využívaná analýza nízkofrekvenčného pásma variability frekvencie srdca (0,03–0,15 Hz) a pomer nízko a vysokofrekvenčného pásma. Jeho zvýšenie v korelácii so zlepšením symptómov bolo napr. zaznamenané u pacientov s globus pharyngeus po terapeutickom zásahu [31]. V súčasnosti sú vo všeobecnosti tieto metódy považované za diskutabilné k determinovaniu sympatikovej zložky ANS [32]. Pred časom boli publikované práce z Japonska, kde boli popisované excesívne elevácie sympatikovej aktivity u pacientov s IBS v rámci stresových testov [33]. Experimentálnu metódu predstavovalo kontinuálne snímanie krvného prietoku na prste ultrasonografiou s dopplerovým meraním [34]. Ďalšou možnosťou stanovenia aktivity sympatikovej zložky ANS je meranie elektrodermálnej aktivity. Zmeny kožnej vodivosti

Hereditárny IBD: kazuistika angioedém ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Whippleova choroba – dvě kazuistiky Whipple disease – two case reports J. Šurinová, L. Straka Gastroenterologická ambulance, Uherskohradišťská nemocnice a.s.

Souhrn: Prezentujeme případy dvou pacientů vyšetřovaných pro hmotnostní úbytek, artralgie a průjmy, u kterých byla na základě provedených vyšetření stanovena diagnóza Whippleovy choroby. Whippleova choroba je raritní chronické systémové onemocnění, se kterým se však můžeme setkat i v běžné klinické praxi. Symptomy onemocnění jsou nespecifické, přičemž diagnostika se opírá o gastroskopický nález atrofie sliznice duodena s rozšířenými lymfatiky, histologicky typický obraz a verifikaci polymerázovou řetězovou reakcí Tropheryma whipplei. V případě, že na dané onemocnění při diagnostické rozvaze myslíme, bývá antibiotická léčba úspěšná. Pro snížení rizika relapsu je však nutno ji podávat dlouhodobě. Klíčová slova: Whippleova choroba – endoskopie – malabsorbční syndrom – Tropheryma whipplei Summary: We present two cases of our patients examined for weight loss, arthralgia and diarrhea, who were diagnosed with Whipple disease. Whipple disease is a rare chronic systemic illness, nevertheless it can be found in the ordinary clinical practice. Symptoms of this disease are not generally specific ones. The diagnosis is based on gastroscopic findings of duodenal mucosal atrophy with enlarged lymphatics, typical histological findings and polymerase chain reaction verification of Tropheryma whipplei. If we consider the disease in the differential diagnosis, an antibiotic treatment is almost always successful. To reduce the risk of relapse, such treatment should be carried out on a long-term basis. Key words: Whipple disease – endoscopy – malabsorption syndromes – Tropheryma whipplei

Úvod Whippleova choroba patří mezi raritní chronická systémová onemocnění způsobená grampozitivní bakterií Tropheryma whipplei (T.w.) z kmene aktinobakterií [1–2]. Onemocnění nese jméno jeho objevitele George H. Whipplea, který v roce 1907 popsal lipodystrofii tenkého střeva u zemřelého pacienta s hmotnostním úbytkem, průjmy a polyatralgiemi [3]. Pro Whippleovu chorobu jsou v histologickém obrazu typické makrofágy s PAS pozitivními granuly a tyčinkami, které byly poprvé popsány v roce 1949 [4]. Předpokládalo se, že se jedná o imunitní reakci organizmu na zatím neznámou, nejspíše acidorezistentní bakterii. O několik let později, v roce 1952, byla zaznamenána první úspěšná léčba pacienta za pomoci chloramfenikolu [5]. V roce 1961 byla prokázána bakteriální tělíska za pomoci elektronového mikroskopu, avšak samotnou bakterii se neda-

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 334– 338

řilo dlouhodobě kultivačně zachytit [4]. Až postupný rozvoj technik polymerázové řetězové reakce (PRC – polymerase chain reaction) umožnil identifikaci konkrétního patogenu T.w. odhalením pro ni unikátního 16S rRNA genu [4,6,7]. Dosud však není jasná přesná etiopatogeneze onemocnění, jelikož nedochází k jeho rozvoji u všech nositelů T.w., u nemocných je tedy předpoklad určité imunologické odchylky. Odhadovaná incidence Whippleovy choroby se pohybuje mezi 1 a 6 případy na 10 milionů obyvatel za rok [5]. Nemoc se vyskytuje až 9× častěji u mužů [2]. Mezi nemocnými převažují osoby vyššího věku, příslušníci kavkazské rasy a pracující v zemědělském průmyslu, rovněž je zvažována souvislost s nosičstvím molekuly HLA (human leukocyte antigens) B27 [2,4,5,7]. Mezi hlavní příznaky Whippleovy choroby patří artralgie, průjmy, hmotnostní úbytek, bolesti břicha, hyperpigmentace

sliznic a kůže. Může se objevit i postižení srdce (endokarditida) a nervového systému (kognitivní a neurologické poruchy). Častá bývá intraabdominální lymfadenopatie [1–3,5,7–9]. Whippleova choroba je multisystémové onemocnění, přičemž míra postižení jednotlivých orgánů je individuální. Artralgie často předcházejí intestinálním symptomům i několik let [7]. Diagnóza Whippleovy choroby je stanovena na podkladě klinických a objektivních nálezů. Laboratorně se objevují nespecifické změny jako např. anémie, lymfopenie, hypalbuminemie a mírná elevace C-reaktivního proteinu (CRP). Gastroskopický nález je specifičtější – u nemocných nacházíme atrofickou sliznici krytou bělavými, lehce prominujícími ploškami, místy s přítomnými hemoragiemi. Následně je dia gnóza ověřena histologicky průkazem makrofágů s PAS pozitivními granuly a ty-

Vybrané Hereditárny kapitoly zangioedém vnitřního lékařství: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Akutní poškození ledvin v gastroenterologii Acute kidney injury in gastroenterology N. Petejová

, ,

, A. Martínek , , J. Zadražil , V. Teplan

, ,

Interní klinika FN Ostrava Katedra interních oborů, LF OU, Ostrava III. Interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, LF UP a FN Olomouc Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s., Praha Subkatedra nefrologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha

Souhrn: Úvod: Akutní poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) je závažný klinický syndrom vedoucí ke zvýšené mortalitě a morbiditě pacienta v mnoha oborech medicíny, nevyjímaje pacienty s gastroenterologickými nemocemi. Východisko: Mnoho gastroenterologických onemocnění je asociováno s akutním anebo s chronickým poškozením ledvin. Patofyziologicky se na vzniku renálního poškození podílí mnoho faktorů, a ovlivňuje tím výsledný klinický a histopatologický obraz AKI. Cíle: Diagnostika AKI a tíže renálního poškození s možností pozitivního ovlivnění progrese AKI při správně vedené terapii základního onemocnění a sekundárního poškození ledvin. Závěr: Včasná diagnóza sekundárního AKI a zahájení preventivních a terapeutických postupů mohou napomoci ke zlepšení klinického výstupu nemocných a zpomalit progresi do chronické nefropatie. Klíčová slova: akutní poškození ledvin – tubulointersticiální nefritida – glomerulonefritida – oxalátová nefropatie Summary: Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a common and mostly severe clinical syndrome associated with worsening morbidity and mortality of patients in many fields of medicine, including gastroenterological diseases. Backgrounds: Many of gastroenterological disorders are associated with acute kidney injury (AKI) or with chronic nephropathies. The pathophysiology of AKI in gastroenterology is mostly multifactorial and the influence of these factors on histopathological findings in renal tissue may be considerable. Aims: Appropriate AKI diagnosis and disease severity with possibility of decrease progression of AKI to chronic nephropathy. Necessary is also an adequate therapy of primary gastroenterological disease. Conclusion: Early diagnosis of secondary AKI and initiation of adequate preventive and therapeutic measures can improve patient‘s outcome and decrease a progression to chronic nephropathy. Key words: acute kidney injury – tubulointerstitial nephritis – glomerulonephritis – oxalate nephropathy

Úvod Diagnostika akutního poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) jako závažného klinického stavu s náhle vzniklým poklesem renálních funkcí prošla v posledních dekádách několika revizemi s cílem zejména rychlého rozpoznání choroby, včasného zahájení léčby a zlepšení klinického výstupu pacienta. Typicky bývá AKI součástí syndromu multiorgánové dysfunkce u kriticky nemocného a přispívá ke zvýšené morbiditě a mortalitě této skupiny pacientů. Samotná diagnostika AKI je založena na hodnocení dvou základních parametrů: 1. elevace sérového kreatininu; 2. poklesu diurézy.

Podle těchto parametrů jsou pacienti klasifikováni do tří stadií definovaných podle KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) klasifikace [1]. V nejtěžším stadiu je pacient obvykle oligo/ anurický a/ nebo s hodnotou sérového kreatininu > 353,6 μmol/ l anebo jeho stav vyžaduje zahájení léčby mimotělní eliminační náhradou (RRT – renal replacement therapy). Uvedená KDIGO doporučení pro diagnostiku a následně také pro léčbu AKI byla komplexně definována v roce 2012. V mezidobí se situace zejména v intenzivní medicíně měnila v závislosti na přibývajících infekčních, nefrotoxických a environmentálních etiologických faktorech a ně-

která doporučení i definice bylo nutné upravit. V roce 2017 iniciativa zaměřená na akutní onemocnění (tzv. ADQI – Acute Dialysis Quality Initiative) ve svém 16. konsenzu upravila stávající klasifikaci AKI s přesnější definicí syndromu akutní renální choroby (AKD – acute kidney disease) a s hodnocením návratu renálních funkcí. Podle závěrů ADQI je AKI definováno jako náhlá ztráta renálních funkcí bezprostředně po inzultu a AKD je akutní nebo subakutní poškození ledvin trvající v průběhu 7–90 dní od inzultu. Po uplynutí této doby již onemocnění ledvin označujeme jako chronické v případě, že přetrvává snížení renálních funkcí nebo je nadále potřeba RRT terapie [2].

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 339– 349

Hereditárny Akutníangioedém poškození ako ledvin príčina v gastroenterologii bolestí brucha

toxin-producing enteroaggregative Escherichia coli O104:H4. JAMA 2012; 307(10): 1046 –1052. doi: 10.1001/jama.2012.264. . Giordano M, Baldassarre ME, Palmieri V et al. Management of STEC Gastroenteritis: Is there a role for probiotics? Int J Environ Res Public Health 2019; 16(9): 1649. doi: 10.3390/ijerph 16091649. . Loos S, Oh J, Kemper MJ. Eculizumab in STEC-HUS: need for a proper randomized controlled trial. Pediatr Nephrol 2018; 33(8): 1277– 1281. doi: 10.1007/s00467-018-3972-9. . Joannidis M, Druml W, Forni LG et al. Prevention of acute kidney injury and protection

of renal function in the intensive care unit: update 2017: Expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2017; 43(6): 730–749. doi: 10.1007/s00134-0174832-y. . Boyer TD, Sanyal AJ, Wong F et al. Terlipressin plus albumin is more effective than albumin alone in improving renal function in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome type 1. Gastroenterology 2016; 150(7): 1579 –1589. e2. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.026. . Mattos ÂZ, Schacher FC, Mattos AA. Vasoconstrictors in hepatorenal syndrome – a critical

review. Ann Hepatol 2019; 18(2): 287–290. doi: 10.1016/j.aohep.2018.12.002.

Doručeno/ Submitted: 28. 4. 2020 Přijato/ Accepted: 9. 7. 2020 MU Dr. Nadežda Petejová, Ph.D. MSc. Interní klinika FN Ostrava 17. listopadu 1790/ 5 708 52 Ostrava-Poruba petejova@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 339– 349

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Komentáře

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

A randomized, placebo-controlled, phase II study of obeticholic acid for primary sclerosing cholangitis Kowdley KV, Vuppalanchi R, Levy C et al. J Hepatol 2020; 73(1): 94–101. doi: 10.1016/j.jhep.2020.02.033.

Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie fáze II s kyselinou obeticholovou v léčbě primární sklerozující cholangitidy Primární sklerozující cholangitida (PSC) je vzácné, cholestatické jaterní onemocnění, které v současné době nemá schválenou žádnou léčbu. Obeticholová kyselina (OCA – obeticholic acid), což je silný agonista farnesoid X receptoru (FXR), je schválena k léčbě primární biliární cholangitidy. Cílem studie bylo sledovat účinnost a bezpečnost OCA u pacientů s PSC. Studie AESOP byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze II, jejímž cílem bylo nalezení vhodné dávky. Cílovou skupinou byli pacienti ve věku 18–75 let s diagnózou PSC a sérovou hladinou alkalické fosfatázy (ALP – alkaline phosphatase) ≥ 2× horní hranice normy (ULN – upper limit of normal) a celkovým bilirubinem < 2,5× ULN. Pacienti byli randomizováni 1 : 1 : 1 k léčbě placebem, OCA 1,3–3,0 mg nebo OCA 5–10 mg 1× denně po dobu 24 týdnů, dvojitě zaslepená fáze byla následovaná 2letým obdobím, kdy byla sledována bezpečnost. Primárním konečným ukazatelem byla změna ALP ze vstupní hodnoty na hodnotu v týdnu 24 a bezpečnost. Celkem 76 pacientů bylo randomizováno do léčby placebem (n = 25), OCA 1,5–3,0 mg (n = 25) a OCA 5–10 mg (n = 26). V týdnu 24 byla hladina ALP významně nižší u OCA 5–10 mg oproti placebu (p = 0,043). Sérová ALP nebyla významně snížena u OCA 1,5–3,0 mg oproti placebu v týdnu 24 (p = 0,067). Celkový bilirubin zůstal srovnatelný se vstupní hodnotou ve všech skupinách. Nejčastější nežádoucí příhodou vyskytující se během léčby byl dávkově závislý pruritus (placebo 46 %; OCA 1,5–3,0 mg 60 %; OCA 5–10 mg 67 %). Pokles ALP přetrvával i v průběhu 2letého následného období, bez výskytu nových signálů bezpečnosti. Léčba s OCA 5–10 mg vedla k poklesu ALP u pacientů s PSC. Nejčastějším nežádoucím účinkem byl mírný až střední pruritus závislý na dávce.

Portopulmonary hypertension in the current era of pulmonary hypertension management Savale L, Guimas M, Ebstein N et al. J Hepatol 2020; 73(1): 130–139. doi: 10.1016/j.jhep.2020.02.021.

Portopulmonální hypertenze v současné éře managementu plicní hypertenze Dlouhodobá prognóza portopulmonální hypertenze (PoPH) je v éře managementu plicní hypertenze málo studována. V této studii byl analyzován účinek terapií plicní arteriální hypertenze (PAH), přežívání a prediktory úmrtí v rozsáhlé současné kohortě pacientů s PoPH. Do studie byla sbírána data pacientů s PoPH následně zahrnutých do francouzského registru plicní hypertenze mezi lety 2007 a 2017. Analyzován byl vliv vstupní léčebné strategie na funkční třídu, výkon a kardiopulmonální hemodynamiku. Sledováno bylo přežívání a jeho vztah k veličinám spojeným s PAH a jaterním onemocněním. Zahrnuto bylo 637 pacientů s průměrným věkem 55 ± 10 let; 58 % mužů. Celkem 57 % pacientů mělo cirhózu Child Pugh třídy A. Medián MELD (model for end stage liver disease) byl 11 (mezikvartilové rozpětí 9–15). Většina pacientů (n = 474; 74 %) byla iniciálně léčena monoterapií buď fosfodiesteráza-5 inhibitorem (n = 336), nebo antagonistou endotelinových receptorů (n = 128); 95 pacientů (15 %) bylo iniciálně léčeno orální dvojkombinací a pět pacientů (1 %) trojkombinací. Po mediánu léčby 4,5 měsíce došlo k významnému zlepšení funkční třídy (p < 0,001), vzdálenosti po 6 min chůze (6MWD – six-minute walk distance) (p < 0,0001) a plicní vaskulární rezistence (p < 0,0001). Celkové přežívání bylo 84, 69 a 51 % v 1, 3 a 5 letech. Vstupní 6MWD, pohlaví, věk, MELD a Child Pugh skóre byly nezávislými prognostickými faktory. Přežívání s diagnózou PoPH bylo významně lepší v podskupině pacientů, kteří podstoupili transplantaci jater (92, 83 a 81 % v 1, 3 a 5 letech). Přežívání pacientů s PoPH je silně vázáno na tíži jaterního onemocnění. Pacienti, kteří podstoupili transplantaci jater, mají nejlepší dlouhodobé přežívání.

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 350–353

JEDINÝ ODBORNÝ ČASOPIS PRO NELÉKAŘSKÝ ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL

INFORMACE O AKTUÁLNÍM DĚNÍ V OBLASTI OŠETŘOVATELSTVÍ

NOVINKY Z KONGRESŮ A ODBORNÝCH KONFERENCÍ

www.florence.cz

ZKUŠENOSTI Z OŠETŘOVATELSKÉ PRAXE A ŠKOLSTVÍ

facebook.com/Florencecasopis

Hereditárny angioedém Kreditovaný ako príčina autodidaktický bolestí brucha test

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: klinická a experimentální gastroenterologie 1. Pacienti se systémovou sklerodermií mají elektrogastrografický nález a) prakticky vždy abnormální b) abnormální asi v polovině případů c) odpovídající tachygastrii d) zvýšené plochy amplitudy postprandiálně 2. Portopulmonální hypertenze je a) častou variantou primární plicní hypertenze b) vzácnou komplikací portální hypertenze c) neléčitelnou chorobou d) kontraindikací k transplantaci jater 3. Portopulmonální hypertenze je u pacienta s pokročilou jaterní cirhózou a) nezávažným nálezem b) indikací k zavedení TIPS c) v některých případech indikací ke specifické vazodilatační léčbě d) indikací k podávání betablokátorů 4. Endosonograficky navigovanou gastroenteroanastomózu provádíme a) pouze u maligních chorob b) pouze u benigních chorob

c) nejčastěji u maligních chorob d) pouze u pacientů bez ascitu

c) vzniká typicky u pacientů s primární sklerozující cholangitidou v důsledku rekurence onemocnění d) je dobře léčitelná vysazením imunosuprese

5. Lumen apoziční metalické stenty mají následující charakteristiky a) jsou levné b) jejich zavedení je technicky jednoduché a nevyžaduje zkušenost či přípravu c) jejich tvar zvyšuje riziko oddálení spojovaných struktur d) jejich tvar snižuje riziko oddálení spojovaných struktur

8. Glasgow-Blatchford skóre používané u krvácení do horní části zažívacího traktu slouží primárně k určení a) rizika úmrtí na krvácení b) etiologie krvácení c) potřeby krevních derivátů d) identifikaci pacientů k ambulantní léčbě

6. Akutní pankreatitida je po transplantaci jater a) častější a závažnější než v běžné populaci b) méně častá než v běžné populaci c) méně závažná než v běžné populaci d) téměř vždy smrtelná

9. Glasgow-Blatchford skóre 2 znamená, že a) pacient musí podstoupit urgentní endoskopii b) pacient musí dostat krevní transfuzi c) pacient může být nejspíše léčen ambulantně d) pacient musí být propuštěn domů

7. Akutní pankreatitida po transplantaci jater a) nevzniká po ERCP díky ochrannému vlivu imunosuprese b) vzniká častěji u pacientů s chronickou HBV infekcí jako indikací k transplantaci

10. Funkční poruchy zažívacího traktu jsou typicky provázené a) zvýšenou aktivitou parasympatiku b) sníženou aktivitou sympatiku c) sníženou aktivitou parasympatiku a zvýšenou aktivitou sympatiku d) žádná z odpovědí není správná

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 355

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

/amgh

Jorveza® – očekávaný preparát k léčbě eozinofilní ezofagitidy Jorveza® – the expected preparation for the treatment of eosinophilic esophagitis I. Mikoviny Kajzrlíková Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

100 80

69,6 %

60 40 20 0 Jorveza 1 mg 2× denně

sobí budesonid v celé délce jícnu. Rozpuštění tablety v ústech je zajištěno přidáním natrium hydrogen citrátu, natrium citrátu a hydrogen uhličitanu sodného. Pacient by si měl tabletu umístit mezi jazyk a patro a vyčkat rozpuštění tablety, tableta by se neměla kousat ani polykat nerozpuštěná. Pro nejvyšší účinnost se doporučuje užít tabletu po jídle a poté min. 30 min lačnit. Jorveza® je schválena pro použití u dospělých, studie v pediatrické populaci momentálně probíhají, zatím bez publikace dílčích výsledků. Pro indukci remise je doporučena dávka 1 mg 2× denně po dobu 6 týdnů, s možností prodloužit cyklus na 12 týdnů

podíl pacientů v klinicko-histologické remisi po 6 týdnech (double-blind, DB)

tech gastroenterologa), nebo budesonid suspenzi, kterou je nutné připravovat magistraliter. Dle randomizované studie z roku 2019 srovnávající flutikason s budesonidem mají oba preparáty srovnatelný efekt na úpravu obtíží, endoskopického nálezu a snížení počtu eozinofilů [3]. V roce 2019 byla publikována multicentrická randomizovaná studie, která prokázala účinnost budesonidu ve formě orálně rozpustných tablet (Jorveza®) [4]. Přípravek Jorveza® je zpracovaný v inovativní galenické formě orodispergovatelných tablet, které se rozpustí v ústech a postupným polykáním se slinami pů-

podíl pacientů v klinicko-histologické remisi po 6 týdnech (open-label, OL)

Přípravek Jorveza® je první schválený topický kortikosteroid přímo určený k léčbě eozinofilní ezofagitidy u dospělých. Registrace je schválena pro indukci a nově i pro udržení remise a platí pro všechny členské státy Evropské unie vč. ČR. Eozinofilní ezofagitida je lokální imunitně podmíněný chronický zánět jícnu charakterizovaný klinicky symptomy dysfunkce jícnu a histologicky hypereozinofilií sliznice jícnu (nález 15 a více eozinofilů / high power field). K diagnostice je dále nutné vyloučení dalších příčin hypereozinofilie. Jedná se o chronické progresivní onemocnění, v průběhu nemoci dochází k remodelaci jícnu a k trvalým změnám. Vzhledem k tomu je nutné časné zahájení léčby s cílem dosažení a udržení remise. Dle aktuálních Evropských guidelines jsou momentálně k dispozici tři ověřené terapeutické modality, které zahrnují podání topických kortikosteroidů, inhibitorů protonové pumpy a eliminační dietu. Volba léčebného postupu by měla být individuální a zohledňovat preferenci pacienta. Po dosažení remise je doporučena dlouhodobá udržovací léčba z důvodu vysokého rizika relapsu [1]. Lokálně aplikované topické kortikosteroidy mají vliv na genovou regulaci v epiteliálních buňkách jícnu, spouští buněčnou apoptózu a působí proti fibrotizaci jícnu [2]. Z topických kortikosteroidů lze použít buď off-label flutikason inhaler (ne k inhalaci, ale k polykání, jehož preskripce ovšem není v možnos-

100 80 60

p < 0,0001 57,6 %

40 20 0%

0 Jorveza 1 mg 2× denně

placebo

Obr. . Efektivita open-label indukční studie s podáváním mg budesonidu v orodispergovatelných tabletách po dobu týdnů, která byla součástí studie EOS- (vlevo) [ ]. Histologická a klinická remise EoE byla dosažena u , % pacientů (n = ), což přibližně odpovídá výsledkům dvojitě zaslepené studie se stejným dávkovacím schématem EOS- (vpravo) [ ]. Fig. . Eﬀectiveness of an open-label induction (OLI) -week course of mg twice daily budesonide orodispersible tablets (BOT) (left). Histological and clinical remission of EoE was achieved in . % (N = ) of patients, closely reproducing the results of the double-blind trial (right) with identical treatment conditions.

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 357– 359

Hereditárny angioedém Lékový ako príčina profil: bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE a.s., Praha . LF UK v Praze

Souhrn: Úvod: Sideropenie a sideropenní anémie postihují nejméně polovinu pacientů trpících Crohnovou nemocí a ulcerózní kolitidou. Adekvátní substituce perorálním železem je součástí všeobecně akceptovaných doporučení u těchto nemocných. Nesnášenlivost a výskyt nežádoucích účinků při substituci perorálními preparáty obsahujícími anorganické železo je u nemocných s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) relativně častá. Metodika a výsledky: Soubor 43 pacientů s IBD ve fázi remise, trpících sideropenií (feritin < 30 μg/l) nebo lehkou sideropenní anémií (Hb 100–120, resp. 130 g/l). Pacienti užívali GlobiFer®forte s obsahem hemového i minerálního železa po dobu 12 týdnů. Medián koncentrace hemoglobinu se signifikantně zvýšil v porovnání s výchozí hodnotou 123,5 g/l v týdnu 0 na 133,5 g/l v týdnu 12 (p = 0,004) a medián středního objemu erytrocytu se zvýšil z 85,2 fL v týdnu 0 na 87,3 fL v týdnu 12 (p = 0,05). Výskyt mírných nežádoucích účinků byl zaznamenán pouze u jediného pacienta. Závěr: Hemové železo v preparátu GlobiFer®forte je velmi dobře snášeno IBD pacienty a vede k úpravě sideropenie nebo lehké sideropenní anémie. Klíčová slova: idiopatické střevní záněty – hemové železo – sideropenie – sideropenní anémie Summary: Introduction: Sideropenia and sideropenic anemia occurring in more than a half of patients suffering from inflammatory bowel disease (IBD). The efficacy in replenishing of the iron storage or therapy of sideropenic anemia is part of the national guidelines for IBD population. Unfortunately, in IBD patients, therapy with inorganic iron preparations is associated with intolerance or side effects which occurred relatively often. Methods and results: A cohort of 43 IBD patients without inflammatory activity (31 with Crohn’s disease and 12 with ulcerative colitis) with sideropenia (ferritin level < 30 μg/L) or mild sideropenic anemia (hemoglobin 100 g/L–120 g/L) were recruited for 12 weeks therapy with GlobiFer®forte tablet containing heme iron and also inorganic iron. The median hemoglobin concentration significantly increased from week 0 to week 12 (123.5 g/L to 133.5 g/L) (P = 0.004) and median mean red cell corpuscular volume changed from 85.2 fL at week 0 to 87.3 fL at week 12 (P = 0.05). GlobiFer®forte was very well tolerated and side effects occurred only in one patient. Conclusion: The heme iron which is part of GlobiFer®forte was very well tolerated and this therapy led to the normalization of hemoglobin concentration and mean red cell volume at the end of the therapy. Key words: inflammatory bowel disease – heme iron – sideropenia – sideropenic anemia

Anémií z nedostatku železa trpí celosvětově 500–600 milionů lidí, přičemž v oblastech s nízkou životní úrovní je dominantní příčinou podvýživa. V ekonomicky vyvinutých částech světa je prevalence kolem 2–5 % u mužů a postmenopauzálních žen; u menstruujících žen a u multipar je významně vyšší. Asi 10–13 % ze všech nemocných, kteří přichází k vyšetření do gastroenterologických ambulancí, jsou odesláni k objasnění příčiny sideropenie nebo side-

ropenní anémie. Bohužel u jedné třetiny nemocných není příčina vzniku sideropenní anémie spolehlivě objasněna [1]. Gastrointestinální choroby, které způsobují sideropenní anémii, lze rozdělit do dvou skupin. První představují onemocnění s jediným patofyziologickým mechanizmem: akutní nebo chronické krevní ztráty do gastrointestinálního traktu (GIT) nebo poruchy vstřebávání na úrovni enterocytů (např. celiakie). Ve druhé skupině jsou choroby s komplex-

ním mechanizmem vzniku sideropenie, mezi které patří především idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease). Běžný celkový deficit železa u IBD nemocných je odhadován na 0,5–1,0 g, proto je intenzivní substituce železa součástí standardních léčebných doporučení. Bohužel časté intolerance nebo indukce zhoršení průběhu nemoci (ulcerózní kolitida) při perorální substituci železa může být u řady nemocných významným limitem efektivní

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 361– 365