Gastroenterologie a hepatologie 6/2020 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE BARIATRIE A OBEZITOLOGIE Eosinophilic esophagitis Společné stanovisko odborných společností k farmakologické léčbě obezity GNET tenkého střeva

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

prosinec

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Dětská gastroenterologie a hepatologie Pediatric gastroenterology and hepatology Editorial

K. Zárubová

DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE I PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY

Eosinophilic esophagitis –

years of experience in five Czech pediatric endoscopy centers

Eozinofilní ezofagitida – let zkušeností pěti českých pediatrických endoskopických center Original article | Původní práce

J. Pecl,, E. Karásková, L. Kunovský,,, F. Jimramovský,, H. Schneiderová,, T. Pinkasová,, M. Veverková,, M. Jouza,, E. Hloušková,, K. Bajerová,, V. Látalová, M. Véghová-Velgáňová, M. Geryk, A. Šuláková, L. Ťoukálková, D. Jakšič, M. Zimen, M. Ježová,, M. Urík,, M. Wiesnerová, P. Jabandžiev,,

Trichohepatoenteric syndrome in a patient with TTC͹ͽ mutations – a case report Trichohepatoenterický syndrom u pacienta s mutacemi genu TTC Case report | Kazuistika

– kazuistika

P. Jabandžiev, E. Hlaváčková,, V. Bíly,, E. Karásková, L. Kunovský,,, B. Ravčuková, H. Grombiříková,, R. Kozumplíková, H. Bučková, K. Slabá,, T. Pinkasová,, M. Jouza,, J. Pecl,, M. Ježová, V. Curtisová, T. Freiberger,

Syndrom arteria mesenterica superior v souvislosti s Crohnovou chorobou – kazuistika Superior mesenteric artery syndrome in conjunction with Crohn’s disease – a case report Kazuistika | Case report

I. Červinková, D. Pavlovská, M. Charvátová, J. Skotáková

E. Hloušková, K. Bajerová, J. Pecl, T. Pinkasová, P. Jabandžiev,, M. Ježová, J. Tůma

BARIATRIE I BARIATRICS

Společné stanovisko odborných společností k farmakologické léčbě obezity Joint opinion of professional societies on pharmacological treatment of obesity Společné stanovisko | Joint opinion

D. Müllerová, M. Haluzík, P. Sucharda, J. Boženský, V. Hainer, P. Holeczy, M. Kunešová, I. Málková, Š. Slabá, P. Šrámková, R. Taxová-Braunerová, M. Fried

A. Vašura,, E. Machytka,, V. Puig-Divi, F. Saenger, R. Sorio, M. Bužga,, J. Brooks

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Zobrazovací metody u neúrazových náhlých příhod břišních Imaging methods in non-traumatic acute abdomen Přehledová práce | Review article

D. Bartušek, V. Válek, Z. Kala, V. Procházka, T. Andrašina, P. Janeček, L. Kunovský,

R. Kroupa, J. Jarkovský, B. Packová, Š. Doležalová, H. Junková, V. Benedíková, J. Dolina

Gastroent Hepatol 2020; 74(6)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE I DIGESTIVE ENDOSCOPY

GNET tenkého střeva GNET of small bowell Kazuistika | Case report

Š. Málková, Z. Papík, B. Navrátilová

VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Inhibitory protonové pumpy – známe je dobře? Jsou skutečně tak bezpečné? – část Proton pump inhibitors – do we know them well and are they really that safe? – part Přehledová práce | Review article

J. Bultas

IBD

Biosimilární adalimumab FKB-

v léčbě idiopatických střevních zánětů

Biosimilar adalimumab FKBin the treatment of inflammatory bowel disease Původní práce | Original article

M. Lukáš, M. Vašátko, M. Lukáš jr, M. Kolář, D. Ďuricová, N. Machková, K. Malíčková, V. Hrubá

Subkutánně podávaný vedolizumab pro ulcerózní kolitidu a Crohnovu chorobu v klinickém programu VISIBLE Subcutaneous vedolizumab treatment for ulcerative colitis and Crohn‘s disease in clinical trial VISIBLE Lékový profil | Drug profile

B. Pipek

RŮZNÉ I OTHERS

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

I. Míková, P. Vaněk, M. Kolář, T. Grega

Jaký je význam testování na covidWhat is the significance of covidDopis redakci | Letter to editor

před endoskopickým vyšetřením?

testing before endoscopic examination?

O. Urban, K. Nováková, P. Falt

Recenzia knihy – Beňačka J. Praktická sonografia Recenzia knihy | Book review

J. Bielik

MUDr. Radoslav Pruška zemřel

. listopadu

In memoriam: Radoslav Pruška, MD

J. Dolina

Poděkování recenzentům Thanks to reviewers

Autodidaktický test | Self-educated test Dosáhne gastroentero-hepatologický výzkum v Čechách na excelenci? Will gastroenterological-hepatological researchin the Czech Republic reach excellence? Glosa | Gloss

J. Špičák

Fotografie na obálce: T-lymfocyty útočící na rakovinné buňky, D ilustrace. Protinádorová imunita a koncepce léčby. Zdroj: shutterstock.com. Photo on the cover: T-lymphocytes attacking cancer cell, D illustration. Anticancer immunity and treatment concept. Source: shutterstock.com.

Gastroent Hepatol 2020; 74(6)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Dětská gastroenterologie a hepatologie Pediatric gastroenterology and hepatology K. Zárubová Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol

Vážené kolegyně, vážení kolegové, jako již tradičně je poslední číslo v roce věnováno z části pediatrické problematice v oblasti gastroenterologie. Tématy, kterým se tentokrát věnujeme, jsou eozinofilní záněty a jako obvykle IBD. Jedna z kazuistik má nakonec jiné rozuzlení než nejčastěji diagnostikovanou Crohnovu nemoc. Eozinofilní ezofagitida je chronické zánětlivé onemocnění jícnu, které je charakterizováno eozinofilní infiltrací sliznice a je často spojeno s potravinovými (i jinými) alergiemi [1]. Její incidence v posledních letech stoupá [2], a proto je velmi důležité informovat nejen pediatry, ale také lékaře jiné odbornosti o tom, jak se může projevovat a jaké může mít důsledky. U dětí je nutné zejména vyvarovat se rozvoje problémů s prospíváním, které může mít dlouhodobé dopady. Článek publikovaný v tomto čísle přináší analýzu péče o dětské pacienty s eozinofilní ezofagitidou na Moravě, a to jak v oblasti diagnostiky onemocnění a spektra pacientů, tak i použité terapie. Kolektiv autorů také otevírá důležitou otázku – vytvoření registru pacientů s tímto onemocněním.

Izolované postižení střeva eozinofilním zánětem je diagnostikováno velmi zřídka [3], publikovaný článek přináší popis vzácné manifestace tohoto onemocnění v oblasti duodena s infiltrací žlučníku u 14letého pacienta, kde bylo původně podezření na malignitu. Současně se také dočtete více informací o eozinofilní enteritidě samotné. V tématu IBD se první popis případu věnuje syndromu arteria mesenterica superior v souvislosti s Crohnovou nemocí. Obecně je tento syndrom vzácný, ale to neznamená, že bychom na něj neměli myslet. Autorka také přináší návrh, jak jej případně zjistit z běžně prováděných vyšetření. Vzhledem k tomu, že obecně incidence IBD u dětí stoupá v průběhu let, zvyšuje se také počet dětí diagnostikovaných ve velmi nízkém (dokonce i kojeneckém a batolecím) věku. Very Early Onset IBD (VEO-IBD) je skupina zánětlivých střevních onemocnění, která začínají před 6. rokem a často mají monogenní podklad (na rozdíl od „běžných“ IBD) [4]. Autoři prezentují kazuistiku pacienta se syndromem, jehož součástí je právě postižení střevního traktu.

Kromě článků z oblasti dětské gastroenterologie naleznete v tomto čísle mnoho dalších zajímavých témat, ať už z oblasti výzkumu, nebo klinické medicíny. Závěrem bych vám chtěla, popřát klidné svátky a vše nejlepší do nadcházejícího roku 2021.

Literatura . Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á e tal. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J 2017; 5(3): 335–358. doi: 10.1177/2050640616689525. . Dellon ES, Hirano I. Epidemiology and natural history of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2018; 154(2): 319–332.e3. doi:10.1053/j. gastro.2017.06.067. . Collins MH, Capocelli K, Yang GY. Eosinophilic gastrointestinal disorders pathology. Front Med (Lausanne) 2018; 4: 261. doi: 10.3389/fmed.2017.00261. . Kelsen JR, Russo P, Sullivan KE. Early-onset inflammatory bowel disease. Immunol Allergy Clin North Am 2019; 39(1): 63–79. doi: 10.1016/ j. iac.2018.08.008.

MUDr. Kristýna Zárubová koeditorka sekce Dětská gastroenterologie a hepatologie zarubova.kristyna@gmail.com

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 463

PediatricHereditárny gastroenterology angioedém and hepatology: ako príčina original bolestí brucha article

doi:

/ccgh

Eosinophilic esophagitis – years of experience in five Czech pediatric endoscopy centers Eozinofilní ezofagitida – let zkušeností pěti českých pediatrických endoskopických center J. Pecl , , E. Karásková , L. Kunovský , , , F. Jimramovský , , H. Schneiderová , , T. Pinkasová , , M. Veverková , , M. Jouza , , E. Hloušková , , K. Bajerová , , V. Látalová , M. Véghová-Velgáňová , M. Geryk , A. Šuláková , L. Ťoukálková , D. Jakšič , M. Zimen , M. Ježová , , M. Urík , , M. Wiesnerová , P. Jabandžiev , , Department of Pediatrics, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Pediatrics, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacký University, University Hospital, Olomouc, Czech Republic Department of Gastroenterology and Internal Medicine, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic, Department of Surgery, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, University of Ostrava, University Hospital Ostrava, Ostrava, Czech Republic Department of Pediatrics, Tomas Bata Regional Hospital, Zlin, Czech Republic Department of Pediatrics, Jihlava Hospital, Jihlava, Czech Republic Department of Pathology, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Pediatric Otorhinolaryngology, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University Brno, Brno, Czech Republic Institute of Biostatistics and Analyses Ltd., Brno, Czech Republic Central European Institute of Technology, Masaryk University, Brno, Czech Republic

Summary: Background: Eosinophilic esophagitis (EoE) is a chronic, progressive inflammatory disease of the esophagus characterized by local eosinophilic infiltration accompanied by symptoms of esophageal dysfunction. The aim of this study was to characterize features of EoE diagnosed regionally and to describe local strategies for its treatment. Methods: The observational survey retrospectively analyzed a data set of child patients with histologically proven EoE from five pediatric endoscopy centers. This analysis focused on describing their general situation (age, gender, symptoms) and also aimed to investigate any possible linkage between age and symptoms or length of diagnosis period. Demographic features; clinical symptoms; laboratory, endoscopic, and histopathological findings; and chosen treatment of patients were recorded and analyzed. Results: From January 2010 to September 2020, 33 new cases of EoE were reported. Strong association of EoE with male sex is consistent with the results from formerly published studies (81.8%). The median age of symptom onset was 7 years, while the median age for diagnosis was almost 13 years. The most common symptoms were reflux symptoms in general (39.4%), followed by vomiting (36.4%), and dysphagia (33.3%). Examination for sensitization to food allergens was performed on 23 (69.7%) patients with diagnosed EoE. Out of these, 17 (51.5% of all cases) were found to be sensitive to some allergens. Most of this subgroup (and 48.5% of all cases) were examined by specific IgE testing, and just 2 (6.1% of all cases) patients were tested only by skin prick tests. Another allergic comorbidity was present in 75.8% of patients, and the most common of these were bronchial asthma and allergic rhinoconjunctivitis (45.5% and 42.2%, respectively). More than two-thirds of patients (69.7%) had abnormal macroscopic findings during diagnostic endoscopy, and the most common were longitudinal furrows and white exudates. The most common initial modality of treatment was to use proton-pump inhibitors (PPI; 93.9%), followed by food elimination (75.8%) and then by corticosteroid administration (63.6%). The vast majority of patients treated with corticosteroids received a topical preparation (90.9%). Conclusion: This is the first retrospective study on pediatric patients with EoE in the Czech Republic. We found similar features of EoE as reported in formerly published works elsewhere. Collecting long-term prospective observational data in a national EoE register of patients in the Czech Republic would significantly improve our knowledge of this disease. Key words: eosinophilic esophagitis – children – pediatrics – endoscopy

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 469– 480

Hereditárny angioedém Eosinophilic esophagitis ako – 10príčina years of bolestí experience bruchain five Czech pediatric endoscopy centers

Souhrn: Úvod: Eozinofilní ezofagitida (EoE) je chronické progresivní zánětlivé onemocnění jícnu charakterizované lokální eozinofilní infiltrací doprovázenou příznaky dysfunkce jícnu. Cílem této studie bylo charakterizovat rysy regionálně diagnostikovaných případů EoE a popsat lokální strategie léčby. Metody: V observační studii byla retrospektivně analyzována data dětských pacientů s histologicky prokázanou EoE v některém z pěti dětských endoskopických center. Tato analýza se zaměřila na obecné charakteristiky pacientů (věk, pohlaví, příznaky) a jejich možnou souvislost s trváním symptomatického onemocnění do stanovení diagnózy. U pacientů byly dále analyzovány demografické parametry, klinické příznaky, laboratorní, endoskopické a histopatologické nálezy a použití různých modalit léčby. Výsledky: Od ledna 2010 do září 2020 bylo zaznamenáno 33 nových případů EoE. Silná vazba EoE na mužské pohlaví byla v souladu s výsledky dříve publikovaných studií (81,8 %). Ačkoliv medián věku pacientů v době prvních příznaků byl 7 let, medián věku v době stanovení diagnózy byl téměř 13 let. Nejčastěji referovaným symptomem byly refluxní příznaky obecně (39,4 %), následované zvracením (36,4 %) a dysfagií (33,3 %). Stanovení senzibilizace proti různým potravinovým alergenům bylo provedeno u 23 (69,7 %) pacientů s EoE. Z těchto pacientů byla u 17 (51,5 % vyšetřovaných) prokázána senzibilizace na některý z potravinových alergenů. Téměř polovina pacientů (48,5 %) byla vyšetřována stanovením specifických IgE a pouze u 2 pacientů (6,1 %) bylo provedeno vyšetření kožními prick testy. Alergická komorbidita byla zjištěna u 75,8 % pacientů, nejčastěji to bylo bronchiální astma a alergická rinokonjunktivitida (45,5 %; resp. 42,2 %). U více než dvou třetin pacientů prokázala diagnostická endoskopie abnormální makroskopické nálezy (69,7 %), nejčastěji podélné rýhy a bílé exsudáty. Nejčastěji zvoleným způsobem léčby byly inhibitory protonové pumpy (93,9 %), následované eliminační dietou (75,8 %) a podáváním kortikosteroidů (63,6 %). Naprostá většina pacientů léčených kortikosteroidy byla léčena topickými formami (90,9 %). Závěr: Jedná se o první retrospektivní studii u pediatrických pacientů s EoE v České republice. U pacientů s EoE byly prokázány velmi podobné charakteristiky jako v dříve publikovaných zahraničních pracích. Dlouhodobě sbíraná prospektivní data v národním registru EoE pacientů České republiky by významně napomohla v dalším získávání znalostí o tomto onemocnění. Klíčová slova: eozinofilní ezofagitida – děti – pediatrie – endoskopie

Introduction Eosinophilic esophagitis (EoE) is a chronic progressive inflammatory disease characterized by local eosinophilic infiltration of the esophageal mucosa and symptoms resulting from its dysfunction. EoE and gastroesophageal reflux disease (GERD) are today the most commonly identified esophageal causes of difficulty in swallowing among children and adolescents [1]. EoE is currently a relatively common finding in esophagoscopy (up to 7%) and can no longer be considered rare (overall prevalence 0.5–1 case per 1,000 per-

sons) [2]. Despite the number of publications analyzing various attributes of EoE, the cause of the exponential increase in its prevalence within Western Europe over the past three decades remains unclear. This is the first retrospective analysis of pediatric EoE in the Czech Republic. The aims of this study were to analyze the demographic, clinical, laboratory, and endoscopic features of pediatric EoE from a large geographic region, to better understand EoE across a wide range of variable manifestations, and to provide feedback to improve the diagnostic-therapeutic process.

Tab. . Presenting symptoms leading up to diagnosis of EoE in general and in age-related groups. Tab. . Hlavní příznaky vedoucí k diagnóze EoE celkově a v různých věkových skupinách. Symptom

All age groups

6 years and less

7–14 years

15–19 years

Reflux symptoms

8 (24.24%)

2 (28.57%)

3 (23.08%)

Impaction

8 (24.24%)

0 (0.00%)

4 (30.77%)

Stomach ache

4 (12.12%)

1 (14.29%)

2 (15.38%)

1 (7.69%)

Dysphagia

4 (12.12%)

0 (0.00%)

4 (30.77%)

Refusing food

3 (9.09%)

2 (28.57%)

1 (7.69%)

0 (0.00%)

Vomiting

3 (9.09%)

1 (14.29%)

2 (15.38%)

0 (0.00%)

Odynophagia

2 (6.06%)

0 (0.00%)

1 (7.69%)

Failure to thrive

1 (3.03%)

1 (14.29%)

0 (0.00%)

33 (100%)

7 (100%)

13 (100%)

Total

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 469– 480

Material and methods The data for patients with the EoE diagnosis were collected from three university hospitals in Moravia and two regional pediatric departments that are capable of endoscopic examinations and further to look after patients with EoE. All participating pediatricians, pediatric gastroenterologists, and allergologists were sent an e-mail asking them to report all diagnoses of histologically proven pediatric EoE (≥ 15 eosinophils per high-power field [HPF] in a sample of esophageal mucosa with the highest number of eosinophils) made in the previous 10 years. The identities of all cases remained anonymous. Data collected via a standardized questionnaire included patient demographics, symptoms, macroscopic and histopathological findings at diagnosis and control endoscopy, therapeutic management, allergic comorbidity, and examination of sensitization. The collected data are presented as means or medians, with categorical variables summarized as percentages. The data were analyzed using the SAS and SPSS programs. The threshold for statistical significance of tests used in the analysis was 5%.

Pediatric Hereditárny gastroenterology angioedém and ako hepatology: príčina bolestí casebrucha report

doi:

/ccgh

Trichohepatoenteric syndrome in a patient with TTC͹ͽ mutations – a case report Trichohepatoenterický syndrom u pacienta s mutacemi genu TTC – kazuistika P. Jabandžiev – , E. Hlaváčková , , V. Bíly , , E. Karásková , L. Kunovský , , , B. Ravčuková , H. Grombiříková , , R. Kozumplíková , H. Bučková , K. Slabá , , T. Pinkasová , , M. Jouza , , J. Pecl , , M. Ježová , V. Curtisová , T. Freiberger , Department of Pediatrics, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Central European Institute of Technology, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Clinical Immunology and Allergology, St. Anne’s University Hospital, Brno, Czech Republic Centre for Cardiovascular Surgery and Transplantation, Brno, Czech Republic Department of Pediatrics, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacký University, University Hospital, Olomouc, Czech Republic Department of Gastroenterology and Internal Medicine, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic Department of Surgery, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic Department of Pathology, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Clinical Genetics, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacký University, University Hospital, Olomouc, Czech Republic

Summary: We report a patient with somatic retardation and woolly hair appearance who suffered from recurring episodes of watery mucous diarrhea, impaired liver functions, and failure to thrive. He manifested with severe infection courses, including hepatitis of unknown origin complicated by liver failure at 4 months, bronchopneumonia at 4 years, and life-threatening sepsis with septic shock at 8 years of age. Esophagogastroduodenoscopy and colonoscopy were performed at 4 years to rule out inflammatory bowel disease (IBD), and only signs of nonspecific colitis were evident. Immunology workup revealed slight reduction in CD4+ naive subsets and impaired T cell response to mitogens. Massive parallel sequencing (also termed next-generation sequencing – NGS) targeting a panel of primary immunodeficiency-related genes was used to examine the patient’s DNA. NGS analysis revealed two heterozygous variants in the TTC37 gene. Nonsense p.Arg1201* and missense p.Leu1505Ser variants in exons 34 and 42, respectively, were evaluated as pathogenic based on in silico predictions, their rare occurrence in the general population, and the fact that both mutations had already been described in patients with trichohepatoenteric syndrome (THES). As clinical features in our patient were in accordance with this diagnosis, we consider our findings as causative. THES could be a life-threatening condition, particularly in children who develop liver disease or severe infection courses. THES can have a similar clinical presentation as does very early-onset inflammatory bowel disease (VEO-IBD) and is often assigned to this group. Although IBD is generally regarded as a polygenic disease, some children with VEO-IBD are known also to have diseases with monogenic etiologies, as in THES. Targeted NGS is an efficient tool for establishing an accurate diagnosis in VEO-IBD patients. Key words: trichohepatoenteric syndrome – very early-onset inflammatory bowel disease – children – next-generation sequencing Souhrn: Prezentujeme kazuistiku pacienta se somatickou retardací a abnormálním vzhledem vlasů, který trpěl opakovanými epizodami vodnatého hlenovitého průjmu, postihem jaterních funkcí a neprospíváním. U pacienta byly pozorovány těžké průběhy infekcí včetně hepatitidy neznámého původu komplikované selháním jater ve 4 měsících, bronchopneumonie ve 4 letech a septického šoku ve věku 8 let. Ezofagogastroduodenoskopie a koloskopie byly provedeny ve 4 letech, k vyloučení zánětlivého onemocnění střev (IBD). Histologicky však byly patrné pouze známky nespecifické kolitidy. Imunologické vyšetření odhalilo snížený počet naivních CD4+ lymfocytů a sníženou T-lymfoproliferativní odpověď na mitogeny. K vyšetření vzorku DNA pacienta bylo použito masivní paralelní sekvenování (nazývané také sekvenování nové generace, next generation sequencing – NGS) zaměřené na panel genů souvisejících s primárními imunodeficiencemi. NGS analýza odhalila dvě heterozygotní varianty v genu TTC37. Nonsense varianta p.Arg1201* a missense varianta p.Leu1505Ser v exonu 34, resp. 42, byly vyhodnoceny jako patogenní na základě predikce in silico a jejich vzácného výskytu v obecné populaci. Vzhledem k tomu, že obě mutace již byly popsány u pacientů s trichohepatoenterickým syndromem (THES) a klinické známky u našeho pacienta byly v souladu s touto diagnózou, považujeme naše zjištění za příčinné. THES je v dětství často život ohrožujícím onemocněním, zejména u pacientů, u kterých se rozvine onemocnění jater nebo trpí závažným průběhem infekčních onemocnění. THES může mít podobný klinický obraz jako zánětlivé onemocnění střev s velmi časným začátkem (very early-onset inflammatory bowel disease – VEO-IBD) a je často do této skupiny přiřazován. IBD jsou obecně považována za polygenní onemocnění, nicméně u některých dětí s VEO-IBD je známo, že jejich onemocnění má monogenní etiologii, tak jako je tomu u THES. Cílený NGS je účinným nástrojem pro jednoznačné stanovení diagnózy u pacientů s VEO-IBD. Klíčová slova: trichohepatoenterický syndrom – zánětlivá onemocnění střev s velmi časným začátkem – děti – sekvenování nové generace

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 481– 487

Hereditárny angioedém Trichohepatoenteric syndrome ako príčina in a patient bolestí brucha with TTC37 mutations – a case report

Introduction Inflammatory bowel disease (IBD) is a chronic inflammatory disorder the incidence of which has been increasing rapidly in the past decade, and especially in child populations [1,2]. Very early-onset IBD (VEO-IBD) comprises a group of children who are diagnosed

before 6 years of age and includes a diverse spectrum of rare genetic disorders. Some of these monogenic disorders do not respond to conventional therapy and demand effective targeted therapies due to their association with high morbidity and mortality. Because these diseases are rare and can manifest with

heterogeneous phenotypes, a correct diagnosis is often delayed [3]. The key component of diagnosis is a combination of clinical history, evaluation of immune functions, and molecular genetic analysis using targeted sequencing panels or whole-exome sequencing (WES). Sequencing today plays an increasingly important diagnostic role. A large number of immunodeficiencies and epithelial cell defects can be associated with VEO-IBD and severe phenotypes. Early identification of VEO-IBD with a genetic basis and, in particular, immunodeficiencies is crucial for assessing prognosis and targeting therapy to the dysfunctional pathway [4,5].

Case report

Cii

Fig. . Clinical data of the patient. A – Overall habitus of the patient. B – Detail of the hairy part of the head. Brittle, easily breakable hair. Ci – Hair analysis using light microscopy showing trichorrhexis nodosa. Magnification 40×. Cii – Bristly split hair ends. Magnification 40×. Obr. . Klinická data pacienta. A – Celkový habitus pacienta. B – Detail vlasaté části hlavy. Křehké, snadno lomivé vlasy. Ci – Analýza vlasu pomocí světelného mikroskopu. Trichorrhexis nodosa. Zvětšení 40×. Cii – Roztřepené štětkovité konečky vlasů. Zvětšení 40×.

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 481– 487

We present the case report of a 9-year-old boy with chronic watery stools with mucus, failure to thrive, growth impairment, and medical history of several severe infection courses at the time of diagnosis. This first child from a first, uncomplicated pregnancy was born in the 40th week of gestation to Caucasian nonconsanguineous parents. Delivery was spontaneous, birth weight was 3,000 grams, birth length was 49 cm, and the Apgar score was of no physiological concern (10-10-10). The patient was fully breastfed, and total time of breastfeeding was 4 months. At 4 months of age, he was admitted to the hospital with hepatitis of unknown origin complicated by liver failure. The patient had an episode of rotavirus gastroenteritis at 2 years of age. Streptococcus pneumoniae pneumonia manifested at 4 years of age. Failure to thrive and frequent chronic watery stools with mucus and without blood was evident from the second year of life. Esophagogastroduodenoscopy and colonoscopy were carried out at the age of 4 years without signs of macroscopic pathology. Histologically, only nodular hyperplasia of the terminal ileum was confirmed, and signs of nonspecific colitis were evident. Due to the patient’s persistent clinical symptoms, it was de-

Hereditárny Dětská gastroenterologie angioedém ako a hepatologie: príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

/ccgh

Syndrom arteria mesenterica superior v souvislosti s Crohnovou chorobou – kazuistika Superior mesenteric artery syndrome in conjunction with Crohn’s disease – a case report I. Červinková, D. Pavlovská, M. Charvátová, J. Skotáková Klinika dětské radiologie LF MU a FN Brno

Souhrn: Syndrom arteria mesenterica superior (SMAS) je vzácný stav charakterizovaný mechanickou kompresí třetí části duodena mezi břišní aortou a horní mezenterickou tepnou. Souvislost Crohnovy choroby se SMAS je v literatuře popisována raritně, ačkoliv pacienti s Crohnovou chorobou mají mnoho predispozic k jeho vzniku. Popisujeme případ 17leté pacientky s několik let diagnostikovanou Crohnovou chorobou, s 5 měsíců trvajícími příznaky břišního diskomfortu a s výraznou ztrátou hmotnosti. Klíčovou metodou pro stanovení diagnózy SMAS byla magnetická rezonance (MR). Dále bylo retrospektivně zhodnoceno i starší kontrastní vyšetření výpočetní tomografií (CT) s posouzením velikosti aortomezenterického úhlu a vzdálenosti, jejichž snížení je diagnostickým kritériem pro SMAS. Naším cílem je upozornit na důležitost měření těchto hodnot u pacientů s Crohnovou chorobou pro včasné odhalení rizika SMAS. Klíčová slova: syndrom arteria mesenterica superior – Crohnova choroba – magnetická rezonance Summary: Superior mesenteric artery syndrome (SMAS) is a rare condition characterized by mechanical compression of the third part of the duodenum between the abdominal aorta and the superior mesenteric artery. The relationship between Crohn‘s disease and SMAS is seldom described in literature, although patients with Crohn‘s disease have many predispositions to its development. We describe the case of a 17-year-old female patient who has been diagnosed with Crohn‘s disease for several years and has been experiencing symptoms of abdominal discomfort and significant weight loss for five months. Magnetic resonance imaging was a key method for diagnosing SMAS. In addition, older contrast computed tomography scans were evaluated retrospectively with regards to the aortomesenteric angle and distance, the reduction of which is a diagnostic criterion for SMAS. Our goal is to highlight the importance of measuring these values in patients with Crohn‘s disease for early detection of the risk of SMAS. Key words: superior mesenteric artery syndrome – Crohn‘s disease – magnetic resonance imaging

Úvod Syndrom arteria mesenterica superior (SMAS), známý jako Wilkie syndrom, je vzácným stavem. Onemocnění popsal poprvé v roce 1842 Carl von Rokitansky, v roce 1927 zveřejnil Wilkie studii založenou na 75 případech. Incidence je udávána 0,013–0,3 %, maximum výskytu u žen ve věku 10–39 let [1]. Arteria mesenterica superior je tepna vycházející z aorty v úrovni prvního bederního obratle. Zde je uzavřena v mezenterickém tuku a lymfatické tkáni,

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 488– 491

které chrání duodenum před kompresí. Pokud dojde ke zmenšení tohoto polštáře, zúží se úhel mezi abdominální aortou (AA) a horní mezenterickou tepnou (SMA) z obvyklých 38–56° na 6–25°, a dochází tak ke kompresi duodena s příznaky střevní obstrukce. Aortomezenterická vzdálenost přitom činí 2–8 mm, na rozdíl od typických 10–20 mm [2,3]. U nemocných se objevuje nauzea, zvracení, postprandiální bolest břicha, anorexie a ztráta hmotnosti [3]. Příčinou bývají stavy po operacích spo-

jené s úbytkem a narušením mezenteriálního tuku nebo rychlá a velká ztráta hmotnosti z různých příčin. Obojí můžeme vidět u pacientů s Crohnovou chorobou [4].

Popis případu Popisujeme případ nyní 17leté mladé ženy s diagnostikovanou Crohnovou chorobou s postižením terminálního ilea, tračníku, žaludku a duodena. Již před diagnostikováním Crohnovy choroby byla sledována pro opakované si-

Syndrom arteria mesenterica superior Hereditárny v souvislosti angioedém s Crohnovou ako chorobou príčina bolestí – kazuistika brucha

Obr. A. MR enterografie (PK T VIBE FS, transverzální rovina) s patrným snížením aortomezenterické vzdálenosti na mm. Obr. B. MR enterografie (PK T VIBE FS, sagitální rovina) s patrným snížením aortomezenterického úhlu na °. AA – abdominální aorta, SMA – arteria mesenterica superior Fig. A. MR Enterography (PK T VIBE FS, axial view) shows the reduction of aortomesenteric distance to mm. Fig. B. MR Enterography (PK T VIBE FS, sagittal view) shows the reduction of aortomesenteric angle to °. AA – abdominal aorta, SMA - superior mesenteric artery nusitidy, afty a stomatitidy, dále pro atopický ekzém a také pro intoleranci laktózy. V roce 2010 došlo ke změně frekvence a konzistence stolic, jednalo se o 3–6 hnědožlutých, kašovitých stolic denně, i v noci, nucení na stolici bylo ihned při jídle, chuť k jídlu byla snížená, byl patrný také hmotnostní úbytek. V roce 2011, v jejích 9 letech, byla následně stanovena diagnóza Crohnovy choroby. V roce 2017 došlo při konvenční terapii k výraznému zhoršení nemoci s následnou ileocékální resekcí a reresekcí s ileo-ascendentoanastomózou, adheziolýzou a evakuací abscesu pod ventrální břišní stěnou. V roce 2018 byla zahájena biologická léčba (Remicade). Posledních 5 měsíců si pacientka stěžovala na chronický pocit plnosti žaludku, nechuť k jídlu, nevolnost a značný hmotnostní úbytek. K akutnímu zhoršení těchto potíží došlo v návaznosti na podanou biologickou léčbu, což mohlo mít, jak se později ukázalo, také souvislost s probíhajícím lehčím viroinfektem. Laboratorní odběry byly bez význam-

ných změn, bez anemie, leukocytózy, C reaktivní protein (CRP) nízký. Úbytek hmotnosti byl 6 kg a pacientka měla 39,6 kg při výšce 167,4 cm, body mass index (BMI) 14,1. V širší diferenciálně diagnostické rozvaze byl zhotoven prostý snímek hrudníku, který byl bez patologického nálezu. Na ultrazvuku byl nález normálně průchodné ileo-ascendentoanastomózy s minimální akcentací a hraniční šíří stěny v oblasti anastomózy. Dále byla patrna hypersekrece, hyper- a dysmotilita kliček ilea, které byly kalibru až 25 mm. V porovnání s předchozími ultrazvukovými nálezy se jednalo o dlouhodobě popisované změny po opakovaných operacích, bez nových změn, které by vysvětlovaly aktuální potíže pacientky. Následně byla provedena MR – enterografie (MRE) s aplikací 600 ml roztoku 2,5% mannitolu perorálně a s intravenózní aplikací 4 ml přípravku Gadovist. Vzhledem ke špatné náplni kliček jejuna a ilea bylo vyšetření doplněno polohováním pacientky na břicho, ale střevní kličky nadále zůstávaly téměř

bez obsahu. V MR nálezu dominoval obraz distenze žaludku a D1 a D2 duodena, D3 bylo nenaplněno – komprimováno. Byla zmenšena vzdálenost mezi SMA a AA na 7 mm, aortomezenterický úhel byl zmenšen na 14°. Obraz odpovídal diagnóze Wilkie syndromu (obr. 1). Byla také doplněna gastroskopie, kde byl popisován pseudopolypoidní vzhled sliznice kardie, diskolorace antra a prepylorické krajiny, duodenum bylo při makroskopickém vyšetření v normě. Histologicky byla prokázána mírná reaktivní gastropatie polékového typu. Při léčbě tohoto stavu byla zpočátku částečně parenterální nutrice, posléze pro obtížné dosažení ideálního kalorického příjmu však byla pacientka převedena na úplnou exkluzivní enterální výživu (Modulen). Bylo zvažováno zavedení nazojejunální sondy, ale na přání pacientky a rodiny byl zvolen maximálně konzervativní postup s postupným mírným hmotnostním přírůstkem, kdy mohla být pacientka propuštěna do domácí péče.

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 488– 491

Hereditárny Paediatric gastroenterology angioedém ako príčina and hepatology: bolestí brucha case report

doi:

/ccgh

Eosinophilic enteritis – case report of a rare manifestation and review of updates Eozinofilní enteritida – kazuistika vzácné manifestace onemocnění a stručný přehled novinek E. Hloušková , K. Bajerová , J. Pecl , T. Pinkasová , P. Jabandžiev , , M. Ježová , J. Tůma Department of Paediatrics, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Central European Institute of Technology, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Pathology, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic Department of Paediatric Surgery, Orthopaedics and Traumatology, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic

Summary: Eosinophilic enteritis is one of the eosinophilic gastrointestinal disorders characterised by various clinical symptoms. Histopathologic proof of dense eosinophilic infiltration is the cornerstone for the diagnosis. There is no consensus on how dense the infiltration should be, and cut-off values of the eosinophilic count in HPF have not been defined yet. Therapy for eosinophilic enteritis is based on an elimination diet and corticosteroid treatment. Herein the authors report a case of 14-year-old boy who suffered from acute abdominal pain. Computer tomography of the abdomen revealed a thickening of the duodenal wall mimicking a tumour, which seemed to infiltrate the gallbladder and omentum. Histopathological examination of samples taken during laparoscopy showed eosinophilic infiltration and sclerotic changes of the gallbladder and duodenum. Follow-up endoscopy proved extensive eosinophilic infiltration of the gastrointestinal tract: eosinophilic esophagitis, duodenal ulcer with dense eosinophilic presence and eosinophilic proctitis. The patient recovered after dietary restrictions and prednisone. Key words: eosinophilic enteritis – duodenal ulcer – eosinophilic cholecystitis Souhrn: Eozinofilní enteritida je jednou z eozinofilních gastrointestinálních poruch charakterizovaných nespecifickými klinickými příznaky. Při stanovení diagnózy hraje zásadní roli histopatologický průkaz husté eozinofilní infiltrace. Bohužel dosud nejsou jednoznačně stanoveny její mezní hodnoty. Léčba je založena na dodržování eliminační diety a podávání kortikosteroidů. Autoři zde uvádějí případ 14letého chlapce trpícího náhle vzniklou bolestí břicha. Vyšetření počítačovou tomografií odhalilo zesílení duodenální stěny s infiltrací přesahující na omentum a žlučník. Histopatologické vyšetření vzorků odebraných laparoskopicky prokázalo eozinofilní infiltraci a fibrózu stěny žlučníku a dvanáctníku. Následné endoskopické vyšetření zažívacího traktu prokázalo rozsáhlé postižení eozinofilním zánětem (ezofagitida, dvanáctníkový vřed a proktitida). Pacientovi byla doporučena eliminační dieta a kortikoidy. Klíčová slova: enteritida – eozinofily – dvanáctníkový vřed – cholecystitida – eozinofilní gastroenteritida

Introduction Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID) are a group of entities characterised by mucosal infiltration of eosinophils in the absence of other causes for eosinophilia [1]. Eosinophilic enteritis (EE) rarely, if ever, exists as a solitary form [2]. The disease presents with various gastrointestinal symptoms, such as abdominal pain, dyspepsia, malabsorption, nausea, obstruction and diarrhoea. Clinical manifestation depends

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 492– 496

on the location of the eosinophilic infiltration in different layers of the intestinal wall (mucosal, muscular and serosal) [3]. The overall prevalence of EE is unknown. In 2017 Mansoor et al. published a population-based study where the prevalence of eosinophilic gastroenteritis was determined to be 5.1/100,000 [4]. The pathophysiology of EGID is still unclear. It seems that food and aeroallergens play an essential role. An inflammatory response is triggered by Th2 cytokines,

IL-5 and IL-13, IL-15, IL-18 chemokines and eotaxins [5,6]. The endoscopic appearance of EGID is not specific. The combination of serious clinical suspicion and histopathologically proven dense eosinophilic infiltration of the intestine is the cornerstone of establishing a diagnosis of EE. Unfortunately eosinophilic infiltration of the gastrointestinal wall is common in all parts except the oesophagus [7]. Furthermore, we can find eosinophils in mucosal specimens in many

Eosinophilic enteritis – case report Hereditárny of a rareangioedém manifestation akoand príčina review bolestí of updates brucha

Fig. . MRI – marked thickening of the duodenal wall with retraction to the gallbladder. Obr. . MR – zesílení stěny duodena, které je retrahováno ke žlučníku. inflammatory diseases such as coeliac, inflammatory bowel disease (IBD), parasitic infections, lymphomas, connective tissue diseases etc. The threshold of mucosal eosinophilic gastroenteritis is set to be up to 20/HPF. The presence of intraepithelial eosinophils and eosinophils in Peyer‘s patches favour the diagnose of EE [8,9]. Abdominal surgery or laparoscopy is required in the case of the muscular or serosal form of EE to obtain specimens for histopathological examination. The treatment of EE is based on an empiric approach, including dietary treatment, corticosteroid therapy and other drugs. Nowadays dietary treatment is based on the results of food allergy tests or the so-called sixfood elimination diet, i.e. the elimination of the six most common food allergens (cow‘s milk, eggs, whey, soy, fish and nuts). Corticosteroids are the mainstay of the treatment. Prednisone acts by inducing eosinophil apoptosis and inhibiting chemotaxis [10]. Oral administration of 1 mg/kg/day of prednisone is recommended. In 1–2 weeks after the beginning of the treatment one typically achieves relief from symptoms. In case reports and small case-series, budesonide is reported to be an effective treatment too. Its high metabolism rate leads to a lower risk of long-term treatment side effects. We can often see re-

Fig. . Duodenal ulcer. Obr. . Vřed ve dvanáctníku.

lapses during or after the withdrawal of corticosteroids. We can consider leukotriene receptor antagonist montelukast a steroid-spearing long-term treatment option. Patients with GI obstruction or perforation need to undergo surgery.

Case report A 14-year-old boy presented in the emergency room with diffuse abdominal pain lasting one day. The patient denied having diarrhoea, vomiting or fever. His father suffered from hairy cell leukaemia. The patient‘s medical history included one-week hospitalisation for otitis media. He had had no medication to date and reported no allergies. He presented with specific eating manners previously: he was exclusively breastfed for one year because of his refusal to ingest solid foods, later he preferred eating main and side dishes separately. The physical examination showed mild abdominal distension; laboratory analysis showed eosinophilia (0.8 × 109/l), an elevation of IgE (579 kU/l), uric acid (406 mmol/ l) and alpha-fetoprotein (476 kU/l). The serological inflammatory markers and liver enzymes were within the normal range. An abdominal computed tomography, as well as magnetic resonance imaging, revealed thickening of the duodenal wall, which expanded

to the gallbladder and splenomegaly (Fig. 1). The oesophagogastroduodenoscopy showed modest deformation of the entrance to the second part of the duodenum. The mucosa appeared normal. The histopathological report proved increased eosinophilic infiltration in one of the mucosal samples from the duodenum. The following endoscopic sonography demonstrated thickening of the duodenal wall with infiltration of the gallbladder and omentum. During the period of examination, the patient presented with temporary and mild abdominal pain. The findings mentioned above gave suspicion of even an oncological diagnosis. Our patient underwent video laparoscopy, which uncovered mild ascites and extensive inflammation of the gallbladder, which was fast retracted to the duodenal wall and omentum. Histopathological examination of the specimens obtained during surgery verified inflammation without extensive content of eosinophils both the intestine and ascites. We still missed the final diagnosis, and this was the reason for a secondlook cholecystectomy and full-thickness biopsy of the duodenal wall. Finally, dense eosinophilic infiltration of the duodenum and gallbladder serosa was proved microscopically. The presence of Charcot-Leyden crystals in the submucosal part of the duodenal wall

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 492– 496

Hereditárny Bariatrie angioedém a obezitologie: ako príčina společné bolestí stanovisko brucha

doi:

/ccgh

Společné stanovisko odborných společností k farmakologické léčbě obezity Joint opinion of professional societies on pharmacological treatment of obesity České obezitologické společnosti ČLS JEP, Společné sekce bariatricko-metabolické chirurgie České asociace preventivní kardiologie České společnosti pro aterosklerózu České diabetologické společnosti D. Müllerová , M. Haluzík , P. Sucharda , J. Boženský , V. Hainer , P. Holeczy , M. Kunešová , I. Málková , Š. Slabá , P. Šrámková , R. Taxová-Braunerová , M. Fried LF UK a FN Plzeň Institut klinické a experimentální medicíny, Praha . LF UK a VFN v Praze Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a. s. Endokrinologický ústav, Praha STOB, Praha VFN v Praze OB KLINIKA, a.s., Praha

Toto společné stanovisko odborných lékařských společností se vydává vzhledem ke společenské závažnosti problematiky obezity jako chronického onemocnění, které je patofyziologickým nastavením organizmu, na jehož podkladě se zvyšuje riziko rozvoje kardiovaskulárních, metabolických, plicních, nádorových onemocnění a onemocnění pohybového ústrojí, přičemž jeho prevence a správná léčba snižuje jak rozvoj, tak progresi těchto onemocnění. Cílem stanoviska je zvýšit povědomí o obezitě jako o onemocnění, které vyvolává řadu závažných komplikací. Její prevenci a léčbě by proto měla být věnována stejná pozornost jako jiným závažným civilizačním onemocněním. prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. předseda České obezitologické společnosti ČLS JEP

MUDr. Martin Hrubý předseda Společné sekce bariatricko-metabolické chirurgie ČLS JEP

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. předseda České asociace preventivní kardiologie předseda České společnosti pro aterosklerózu

prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP

Úvod Obezita je celkové onemocnění organizmu, které neléčené významně zvyšuje riziko vzniku a rozvoje diabetes mellitus 2. typu (DM2T), kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, vede k ventilační nedostatečnosti a k dalším multiorgánovým a multisystémovým postižením, včetně přetížení pohybového ústrojí, které zhoršují kvalitu života, snižují prá-

ceschopnost, zvyšují nemocnost a úmrtnost. Obezita se stala pandemií a podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je jednou z největších výzev v oblasti veřejného zdraví 21. století. V ČR podle dostupných údajů za posledních 40 let dramaticky narostl podíl obyvatel s obezitou. Podle údajů NCDRisC (Non-Communicable Diseases Risk Factor Collaboration, světové sítě, která shroma-

žďuje data ze zdravotnictví, www.ncdrisc. org/index.html) se zvýšilo zastoupení mužů s obezitou prvního stupně více než 2×, s obezitou druhého stupně téměř 5× a s obezitou třetího stupně téměř 14×. U žen byl nárůst menší. Nadváhou či obezitou trpělo v roce 2016 podle analýzy projektu Česko v datech 71 % mužů a téměř 56 % žen, což v té době představovalo dosud nejvyšší číslo v historii. Po-

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 499– 512

Hereditárny Společné stanovisko angioedém odborných ako príčina společností bolestí brucha k farmakologické léčbě obezity

dobné údaje pro ČR, 72 % mužů a 60 % žen s nadváhou a obezitou, tentokrát z roku 2008, vykazuje databáze WHO, kdy obezita byla shledána u 33 % mužů i žen. O něco příznivější zastoupení nadváhy a obezity – 65 % mužů a 46 % žen vykazuje šetření VZP s agenturou STEM MARK z roku 2013, kdy samotnou obezitou trpí 23 % mužů a 19 % žen. Modely WHO predikují pro ČR nárůst prevalence obezity v roce 2030 na 36 % dospělé populace. V ČR se podle České lékařské společnosti JEP odhadují přímé i nepřímé zdravotní náklady související s obezitou až na 10 % celkových výdajů na zdravotnictví, což ročně představuje 30 miliard korun – ovšem dosud chybí podrobná farmakoekonomická analýza. Geograficky nejbližší je studie z Německa provedená u osob starších 57 let, která prokázala přibližně 1,7× vyšší přímé celkové náklady na zdravotní péči s obezitou druhého a vyššího stupně (BMI ≥ 35 kg/m2) v porovnání s osobami s normální hmotností [1]. Systematické přehledové studie se shodují, že obezita spotřebovává obrovské množství zdrojů na zdravotní péči [2,3].

Zdravotní rizika obezity Podle Zpráv o zdraví obyvatel České republiky jsou chronická neinfekční onemocnění hlavní příčinou úmrtnosti a invalidity. ČR patří k evropským zemím s nejvyšší incidencí zhoubných novotvarů, s téměř dvojnásobnou úmrtností na kardiovaskulární onemocnění proti evropským zemím s nejnižší úmrtností. Obezita se svými komplikacemi patří mezi základní determinanty chronických neinfekčních onemocnění, které lze modifikovat. Podle mezinárodních studií se odhaduje atributivní riziko obezity v rozmezí 5–15 % celkové mortality, pro nádorová onemocnění do 8 %, kardiovaskulární onemocnění 7–44 % a DM2T v rozmezí 3–83 % [4]. Podle návrhu Evropské společnosti pro studium obezity (European Association for Study of Obesity – EASO) je za nejvyšší zdravotní riziko spojené s obezitou považována přítomnost minimálně jednoho z následujících onemocnění: DM2T, metabolický syndrom, kardiovaskulární/renální

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 499– 512

orgánové poškození, muskuloskeletální poškození [5]. Vysoké riziko komplikací obezity ale představuje i syndrom spánkové apnoe s ventilační insuficiencí. Za středně závažné riziko zdravotního stavu spojené s obezitou považuje EASO pozitivní rodinnou anamnézu u příbuzného prvního stupně DM2T, hypertenze, infarktu myokardu či cévní mozkové příhody; u osoby mladší 30 let pak BMI ≥ 35 kg/m2, u starších BMI ≥ 40 kg/m2; viscerální obezitu, porušenou glukózovou toleranci, hypertenzi, dyslipidemii, současné kuřáctví a fyzickou neaktivitu. Mezi středně závažné riziko je možno započítat i současně přítomnou depresi [5]. U obézních, kteří výše uvedená zdravotní rizika nemají, se pak celkové zdravotní riziko považuje za nízké. Pro praxi má navržená klasifikace závažný dopad na míru intenzity léčby obezity. Čím závažnější stupeň zdravotního rizika, tím důraznější terapeutické intervence je třeba vynaložit, a to nejen na hmotnostní redukci, ale zejména na léčbu komplikací obezity, jejíž iniciální strategii lze navrhnout podle Doporučení pro léčbu obezity navržených výborem EASO pro léčbu obezity (tab. 1) [6]. Obezita je velmi obtížně léčitelné onemocnění; především je obtížné udržet dlouhodobý pokles tělesné hmotnosti. Při snaze o redukci hmotnosti se spouští kompenzační mechanizmy, které snižují metabolizmus a zvyšují produkci hormonů, které zvyšují chuť k jídlu [7,8]. Na druhou stranu již po-

kles hmotnosti o 5–10 % vede ke snížení nemocnosti nejen na kardiovaskulární onemocnění, hypertenzi a DM2T, ale snižuje též i další zdravotní rizika obezity. U pacientů s DM2T snižuje pokles hmotnosti o 5–10 % koncentraci HbA1c až o 10 mmol/mol, stejně tak systolický a diastolický krevní tlak, což může vést ke snížení potřeby farmakoterapie [9]. Snížení hmotnosti o 15 a více kilogramů bylo v DiRECT studii obézních, s délkou trvání diagnózy DM2T až do 6 let, spojeno s remisí DM2T v 86 %, a to při vysazení antihypertenziv a antidiabetik [10].

Léčba obezity Léčení obezity vyžaduje multidisciplinární přístup; zároveň je nezbytná pacientova aktivní účast [6,11]. Základem léčby jsou vždy režimová opatření, zejména úprava stravy a dostatečná fyzická aktivita. Pokud nejsou provázena personálně velmi náročnou psychoterapeutickou a motivační podporou, z hlediska dlouhodobého efektu často selhávají. Dlouhodobě je úspěšnější kombinace s podáváním antiobezitik a zvláště s bariatrickou chirurgií. V léčení obezity je tak možno využít kombinace pěti přístupů: 1. úprava stravy; 2. fyzická aktivita; 3. psychoterapie; 4. farmakoterapie; 5. metabolicko-bariatrická léčba. Při léčbě komplikací obezity je imperativem, pokud to lze, výběr léků, které hmotnost dále nezvyšují. To se týká dia-

Tab. . Stratifikace léčby obezity dospělých podle doporučeného postupu EASO [ ]. Tab. . Stratification of treatment of adult obesity according to EASO recommended procedure [ ]. BMI (kg/m2)*

Obvod pasu (cm)* muži < 94, ženy < 80

muži ≥ 94, ženy ≥ 80

Komplikace obezity

25,0–29,9

RO ± F*

30,0–34,9

RO ± F

RO ± F ± CH**

35,0–39,9 > 40,0

RO ± F

RO ± F ± CH

RO – režimová opatření (intervence diety, fyzické aktivity a psychologické podpory), F – farmakoterapie, CH – metabolicko bariatrická chirurgie, *hraniční hodnoty pro BMI a obvod pasu se liší podle etnických skupin, **individuální přístup u pacientů s DM2T

Hereditárny Bariatria angioedém and obesitology: ako príčina bolestí reviewbrucha article

doi:

/ccgh

Adjustable gastric balloons for weight loss – a higher yield of responders compared to non-adjustable gastric balloons Adjustabilní intragastrické balóny v bariatrii – větší zastoupení respondentů ve srovnání s užitím neadjustabilních intragastrických balónů A. Vašura , , E. Machytka , , V. Puig-Divi , F. Saenger , R. Sorio , M. Bužga , , J. Brooks Department of Gastroenterology, Internal Clinic, University Hospital Ostrava, Ostrava, Czech Republic Department of Clinical Studies, Faculty of Medicine, University of Ostrava, Ostrava, Czech Republic Department of Internal Medicine II – Gastroenterology and Geriatrics, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University of Olomouc, Olomouc, Czech Republic Clinica Opcion Medica, Barcelona, Spain Institute of Laboratory Diagnostics, University Hospital Ostrava, Ostrava, Czech Republic Department of Human Movement Studies, Human Motion Diagnostic Centre, University of Ostrava, Ostrava, Czech Republic Optimal Clinic, Tel Aviv, Israel

Summary: Introduction: The degree of efficacy and duration of effect of the intragastric balloon (IGB) can be variable and unpredictable. The Spatz Adjustable Intragastric balloon (AIGB) was developed to extend implantation to 1 year, decrease the balloon volume for intolerance and increase the volume for a diminishing effect. The utility/efficacy and responder rate with the Spatz3 AIGB were the subjects of this study. Methods: The results of 227 consecutive patients, without exclusions, in 3 centres implanted with the Spatz3 AIGB were reviewed retrospectively. Mean BMI 35.9; mean weight 99.6 kg; mean Excess Body Weight Loss (EBWL) 30.6%; mean balloon volume 464ml (400–500 ml). Balloon volume adjustments were offered: downward adjustments for intolerance and upward adjustments for weight loss plateau. Results: 227 patients were implanted (mean 10.3 months) yielding a mean weight loss of 15.8 kg; mean 15.7% Total Body Weight Loss (TBWL) and 57.6% Excess Body Weight Loss (EBWL). Response (> 25% EBWL) was achieved in 83.3% of the patients. Downward adjustments in 15 patients (mean 2.3 weeks; mean –120 ml) allowed 12/15 (80%) to continue IGB therapy for a mean of 8.8 months. Upward adjustments in 107 patients (mean of 4.7 months; mean +284ml) yielded an additional mean weight loss of 8.5 kg. The upward-adjusted group at extraction had a mean weight loss of 17.8 kg; 17.2% TBWL and 59.2% EBWL. Two gastric ulcers: one due to NSAIDs and one healed with downward adjustment. Conclusions: In this retrospective review of 227 consecutive Spatz3 AIGB patients, upward adjustments yielded a mean 8.5 kg extra weight loss for those with a weight loss plateau, and downward adjustments alleviated early intolerance in 80% of the patients. These two adjustment functions may be instrumental in yielding a response rate of 83.3%. Key words: obesity – weight loss – intragastric balloon – adjustable intragastric balloon – weight loss plateau – intolerance – excess body weight loss – total body weight loss Souhrn: Úvod: Účinnost intragastrických balónů (IGB) a trvání jejich efektu může být rozdílné a nepředvídatelné. Adjustabilní intragastrické balóny (AIGB) firmy Spatz byly vyvinuté k prodloužení implantace na jeden rok, možnosti snížení objemu balónu pro intoleranci či zvýšení objemu balónu pro jeho nedostatečný efekt. Přínosnost/účinnost a míra odpovědi při použití Spatz3 AIGB byla subjektem tohoto výzkumu. Metody: Retrospektivně jsme hodnotili bez vyloučení výsledky 227 po sobě jdoucích pacientů s implantovaným Spatz3 AIGB ze tří center. Průměrné BMI bylo 35,9; průměrná váha 99,6 kg; průměrná nadhmotnost (EBWL) 30,6; průměrný objem balónu 464 ml (400–500 ml). Pacientům byla nabídnuta úprava objemu balónu: snížení objemu pro intoleranci a zvýšení objemu pro zpomalení váhového úbytku. Výsledky: Implantace byla provedená u 227 pacientů (průměr 10,3 měsíců) s dosažením průměrné redukce hmotnosti o 15,8 kg; průměrné redukci celkové hmotnosti (TBWL) 15,7 % a redukci nadhmotnosti (EBWL) 57,6 %. Odpověď na terapii (> 25 % EBWL) byla dosažena u 83,3 % pacientů. Snížení objemu

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 513– 519

Hereditárnygastric Adjustable angioedém balloons akofor príčina weight bolestí loss –brucha a higher yield of responders compared to non-adjustable gastric balloons

balónu bylo provedeno u 15 pacientů (průměrně za 2,3 týdne; v průměru o –120 ml) a dovolilo pokračovat v terapii AIGB u 12 z 15 pacientů (80 %) s průměrnou dobou 8,8 měsíců. Navýšení objemu balónu u 107 pacientů (průměrně za 4,7 měsíců; v průměru o +284 ml) dovolilo dosáhnout přídatné redukci váhy v průměru o 8,5 kg. Skupina pacientů s navýšením objemu měla v době extrakce balónu průměrnou redukci hmotnosti o 17,8 kg; 17,2 %TBWL a 59,2 % EBWL. Byly zaznamenány dvě žaludeční ulcerace, jedna v důsledku abúzu NSAID a jedna se zhojila po snížení objemu. Závěry: V této retrospektivní práci zaměřené na 227 po sobě jdoucích pacientů se zavedeným Spatz3 AIGB bylo provedeno navýšení objemu balónu s dosažením průměrné 8,5 kg přídatné redukci hmotnosti u pacientů s oploštěním váhového úbytku a snížení objemu balónu se zmírněním časné intolerance u 80 % pacientů. Tyto dvě možnosti úpravy objemu by mohly být nástrojem k dosažení míry odpovědi 83.3 %. Klíčová slova: obezita – redukce hmotnosti – intragastrický balón – adjustabilní intragastrický balón – zpomalení váhového úbytku – intolerance – redukce nadhmotnosti – redukce celkové hmotnosti

Introduction Bariatric surgery has excellent results in therapy for obesity and components of metabolic syndrome, but there is a high rate of morbidity and a not negligible rate of mortality. Because of this, many gastroenterologists make efforts to investigate the best endoscopic method to reach weight loss. This bariatric endoscopy could be effective and with a lower rate of morbidity and mortality. For example, the EndoBarrier endoscopic duodenal-jejunal bypass is a safe and effective method [1]. Another method, for example, is an implantation balloon, filled with air or saline solution, in the stomach. These intragastric balloons (IGBs) have been used successfully for weight loss for the last 30 years [2,3]. The published results reveal an average weight loss of 12–15 kg, and 20–35% EBWL over 6 months with an excellent safety profile [4–15] The Spatz Adjustable balloon was introduced in 2010 as the first IGB approved for one year while featuring an adjustability function that afforded changes to the balloon volume as needed. The adjustability function was developed to address the issues related to IGBs; 1. variability of response and reduced efficacy after 1–3 months [16–18], and 2. intolerance necessitating early balloon extraction [5,19] – this was recently confirmed in the FDA trials for Reshape Duo and Orbera IGBs where there were reported 14% and 22% early extraction rates, respectively [20,21]. In addition, the FDA SSED reported that 53.6% of Orbera and 52% of Reshape subjects did

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 513– 519

not lose at least 10% of their total body weight (10% TBWL) or 25% of their Excess Weight (25% EBWL). A prospective study recently reported that 54.4% of the Orbera patients did not achieve 10% TBWL [18]. This group of unsuccessful patients (52–54.4%) is a significant number and should be addressed. With the advent of the Spatz adjustable balloon, it is conceivable that alleviating intolerance with a downward adjustment and renewing weight loss after upward balloon adjustment may be able to diminish the number of non-responders. The results of the Spatz adjustable balloon system have been reported in four studies with weight losses of 24.4 kg (48.8% EBWL), 21.6 kg (45.7% EBWL),17.2 kg (42.9% EBWL) and 16.3 kg (67.4% EBWL), respectively [22–25]. The responder rate (>25% EBWL) was 88.5% in one recent study [24]. We report and analyse the results of 227 Spatz3 patients retrospectively reviewed in three centres– some adjusted and some not adjusted during the course of their 1-year implantation – to determine if the adjustment option can improve the overall results and diminish the non-responder rate.

Patients and methods The Spatz3 Adjustable IGB (Spatz FGIA, Inc. NY, USA) was implanted at the following centres between May and December 2015: University Hospital, Ostrava, Czech Republic; Clinica Opcion Medica, Barcelona, Spain; and Optimal Clinic, Tel Aviv, Israel. The study had a re-

trospective, Case-Only, and open-label design (ClinicalTrials.gov registration: ID NCT03473938). The patients were selected according to the well-established criteria for intragastric balloon implantation, consistent with NIH [26] and CE Mark guidelines, and were independently evaluated by members of the staff : gastroenterologists, dietitians and psychologists. Indications for Spatz3 Adjustable IGB implantation included one of the following: 1. temporary weight loss treatment in a patient with a body mass index (BMI) in the range of bariatric surgery (>35) who refuses surgery or is at a high risk for surgery, 2. temporary weight loss treatment for a patient without indications for surgery (BMI > 29). All the patients underwent upper gastrointestinal endoscopy using conscious sedation with or without an anaesthetist using one or more of the following medications – Propofol, Midazolam and Fentanyl. The balloons were inflated with a mean 464 ml (400–500 ml) of normal saline with the addition of 2–3 ml of a 1% solution of Methylene Blue (not used in the Czech centre). The patients recovered for 45 minutes and were discharged the same day on a once-daily PPI, anti-nausea medications (Aprepitant 125 mg day 1; 80 mg days 2 and 3), ondansetron (8 mg Q6H X 3 days), antispasmodic (papaverine 80 mg tid prn) and dietary instructions. After the fifth post-procedure day, a progressive full liquid to soft to solid 1,200–1,400 kcal diet was started. A monthly follow-up

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha přehledová práce

doi:

/ccgh

Zobrazovací metody u neúrazových náhlých příhod břišních Imaging methods in non-traumatic acute abdomen D. Bartušek , V. Válek , Z. Kala , V. Procházka , T. Andrašina , P. Janeček , L. Kunovský

Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno Chirurgická klinika LF MU a FN Brno Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Souhrn: Náhlé příhody břišní jsou urgentní stavy, které vyžadují rychlou diagnostiku i léčbu. V dnešní době změnily ultrasonografie (USG) a výpočetní tomografie (CT – computed tomography) v některých případech pohled na využití prostého snímku břicha. USG je dnes plně dostupnou metodou, která je schopna u některých stavů poskytnout „finální“ diagnózu. Častější využití CT vyšetření v diagnostice náhlých příhod břišních je v dnešní době evidentní. CT vyšetření sice znamená pro nemocného poměrně velkou radiační zátěž, ta je však kompenzována její vysokou senzitivitou i specificitou v detekci příčin urgentních stavů. O protokolu CT vyšetření rozhoduje radiolog. Klíčová slova: náhlé příhody břišní – zobrazovací metody – prostý snímek břicha – ultrasonografie – výpočetní tomografie Summary: An acute abdomen is an urgent condition requiring rapid diagnosis and treatment. Nowadays, with the new developments and progression in ultrasonography (US) and computed tomography (CT), these methods have become a far better alternative to plain abdominal radiography. US is now an available and proven method used to provide a “final” diagnosis in various conditions. The frequency for CT examination for the diagnosis of acute abdomen has increased. A disadvantage of using CT examination includes high doses of radiation for the patient. Fortunately, this disadvantage is outweighed by the multitude of advantages. The advantages include high sensitivity and specificity in the detection of causes in urgent conditions. The CT protocol of examination is primarily lead by the radiologist. Key words: acute abdomen – imaging methods – plain abdominal radiography – ultrasonography – computed tomography

Úvod Náhlé příhody břišní (NPB) jsou charakteristické náhlým vznikem (postihují většinou jedince z pocitu plného zdraví) a svým rychlým průběhem. Tito pacienti se mnohdy objevují na ambulancích v nočních, resp. pohotovostních hodinách. Pro radiologa, a tím i pro kvalitní diagnostiku je velice výhodné, ba přímo nutné znát základní klinické údaje. Pokud není v těchto případech jasná klinická otázka, omezuje se vyšetření většinou na hledání „nějaké patologie, která by vysvětlovala dané potíže“ v celé břišní dutině a retroperitoneu. Nelze též opomenout možnost propagace potíží do dutiny břišní z hrudníku při postižení pleury či plic. Mezi základní zobrazovací metody u pacientů s podezřením na NPB stále patří prostý snímek břicha, event.

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 520–532

i hrudníku, a ultrasonografie (USG) břicha a malé pánve. V dnešní době je však stále více využíváno vyšetření výpočetní tomografií (CT – computed tomography). Jak při traumatické, tak při netraumatické příčině NPB zajímají chirurga, resp. klinika některé zásadní skutečnosti, na které by radiolog měl být schopen odpovědět. Při těchto akutních stavech máme ze zobrazovacích metod k disposici rentgen (RTG), USG a CT. Volba optimální diagnostické metody by měla záviset na klinickém a laboratorním stavu pacienta. V některých případech správná indikace CT může nahradit jak RTG, tak USG. Nedochází k časové prodlevě a většinou je stanovena „finální“ diagnóza (např. střevní ischemie). Mezi základní otázky, na které se nejčastěji klinik ptá a které mají pro další léčebnou strategii zásadní důležitost, patří:

1. Je přítomen volný plyn v dutině břišní? – perforace gastrointestinálního traktu (GIT)? 2. Je přítomna volná tekutina či ohraničené kolekce tekutiny? – hemoperitoneum, ascites, uroretroperitoneum, střevní obsah, ohraničené kolekce, absces, lokalizace? 3. Jsou známky poruchy střevní pasáže? Pokud ano, o jaký typ poruchy se jedná a zda je porucha mechanická či funkční. V případě obstrukčního ileu je důležité stanovení místa, popřípadě i charakter překážky. 4. Jsou zánětlivé změny na parenchymatózních orgánech či trávicí trubici? Kvalitní předoperační dia gnostika a moderní možnosti monitorování pacientů umožňují v některých případech

Zobrazovací Hereditárny metody uangioedém neúrazových ako náhlých príčinapříhod bolestíbřišních brucha

3. snímek břicha vestoje a v některých případech lze zhotovit i snímek horizontálně probíhajícím paprskem vleže na boku.

Obr. . Prostý snímek hrudníku, masivní pneumoperitoneum, oboustranné podbrániční srpkovité kolekce volného plynu – perforovaný vřed žaludku. Fig. . Plain X-ray of the chest, with a massive pneumoperitoneum, and a bilateral diaphragm sickle-shaped collection of free gas – perforated gastric ulcer. postupovat méně razantně a pokud možno konzervativně. Tomu napomáhá i rozvoj nechirurgických terapeutických modalit (radiologické intervenční výkony, endoskopické výkony). Tyto techniky mohou modifikovat akutní péči o pacienta a samotný chirurgický výkon provést v odložené, příhodnější době (např. perkutánní drenáž abscesů, embolizace při poranění jater atd.).

Zobrazovací metody u náhlých příhod břišních Prostý rentgenový snímek břicha Prostý snímek břicha je stále využívaný při vyšetření nemocných s NPB. Chirurgy je oblíben a i v dnešní době na něj mnohdy pohlížejí jako na zlatý standard u NPB. Ne každá chirurgická ambulance má k dispozici CT, v některých zařízeních

nemusí být neustále k dispozici USG, většina ambulancí má však RTG pracoviště. Prostý snímek břicha má význam při podezření na střevní obstrukci, perforaci trávicí trubice či fulminantní střevní zánět. Vyšetření je možné provést i u lůžka pacienta pojízdným RTG přístrojem. RTG snímek břicha má význam i pro hodnocení polohy drénů [1–3]. Využití prostého snímku břicha se s rozvojem a dostupností CT u některých stavů snižuje. Specificita prostého snímku břicha u pacientů s podezřením na NPB je ve srovnání s CT vyšetřením malá, byť je jeho senzitivita např. v případě většího množství volného vzduchu v dutině břišní velká. Pokud u nemocných s NPB provádíme prostý snímek břicha, pak k základním projekcím patří: 1. snímek břicha vleže na zádech; 2. zadopřední snímek hrudníku vestoje;

Snímek břicha vleže na zádech mnohdy poskytuje více informací než snímek vestoje. Přesněji můžeme posoudit šířku lumen tenkého i tlustého střeva. Vzduch tvoří negativní kontrast, který umožní částečně hodnotit i šíři střevní stěny i řas. Lépe než u snímku vestoje může být zhodnoceno rozložení plynaté náplně střev, a tím i stanovení lokalizace přechodové zóny. Podezření na pneumoperitoneum bývá častou indikací k provedení prostého snímku břicha. Volný vzduch v peritoneální dutině je známkou patologické komunikace trávicí trubice s volnou dutinou břišní. Můžeme ho však pravidelně detekovat u nemocných po laparoskopii a po některých dalších chirurgických výkonech. U prostého snímku břicha vestoje je centrální paprsek zaměřen do středu spojnice hřebenů lopat kyčelních, a subdiafragmatický prostor je tak zobrazen zespodu, šikmo a ne tangenciálně. Výsledek je jednak sumace této oblasti s masou celých jater a dále sumace především s dorzálním diafragmatickým recesem vyplněným vzdušnou plicní tkání. Větší diagnostický význam při detekci vzduchu pod bránicí má proto prostý snímek hrudníku vestoje (obr. 1) [1]. Snímek plic patří k základnímu vyšetření nemocných s NPB i proto, že u některých pacientů může být příčinou potíží patologický proces v dutině hrudní. Volný plyn může být detekovatelný i na snímku břicha vleže na zádech (double wall sign) (obr. 2). Malé množství volného plynu v dutině břišní je však takto nezobrazitelné. Také srůsty mohou bránit migraci plynu do podbráničních prostor, a tím zvyšovat falešnou negativitu vyšetření. Kryté perforace prakticky detekovatelné nejsou. Nejčastějšími příčinami pneumoperitonea jsou perforující vřed gastroduodena a komplikovaná divertikulitida.

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 520–532

Klinická aHereditárny experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/ccgh

Vliv synbiotika ColonFit na symptomy pacientů se syndromem dráždivého tračníku, funkční zácpou a funkčním průjmem Eﬀect of a synbiotic, ColonFit, in patients with irritable bowel syndrome, functional constipation and functional diarrhea R. Kroupa , J. Jarkovský , B. Packová , Š. Doležalová , H. Junková , V. Benedíková , J. Dolina Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno Gastroenterologická ambulance, SPEA Olomouc Gastroenterologie, Poliklinika Rychnov nad Kněžnou, s.r.o. Gastroenterologická ambulance, Poliklinika Veselí nad Moravou

Souhrn: Východiska: Suplementace vlákniny a probiotik může mít pozitivní vliv na střevní symptomy prostřednictvím změn střevního mikrobiomu a fermentace. Cílem práce bylo monitorovat účinnost a toleranci podávání potraviny pro zvláštní lékařské účely ColonFit (kombinace vlákniny, inulinu a probiotik) u pacientů s funkčními střevními potížemi. Soubor pacientů a metody: Prospektivní observační studie u pacientů s funkční zácpou, funkčním průjmem a syndromem dráždivého tračníku během 4týdenního užívání ColonFit 10 g denně. Hodnocen byl charakter a závažnost potíží (na stupnici 1–5), činnosti ovlivňující kvalitu života a jejich vývoj v podskupinách dle převažujících vstupních potíží. Výsledky: Kompletní data dle protokolu byla získána od 110 pacientů (průměrný věk 49,9 ± 15,3 roku; 58,2 % žen). U 46 (41,8 %) pacientů dominovaly potíže asociované s obstipací, u 28 (25,5 %) pacientů převažoval průjem, u zbývajících byl smíšený typ potíží. Břišní diskomfort a nadýmání s dopadem na omezení ve stravování dominovaly ve všech skupinách. Pacienti se zácpou měli těžší obtíže než ostatní. Po léčbě u nich došlo k významné změně charakteru stolice směrem ke změkčení (dle Bristolské škály z 1,9 na 3,8; p < 0,001) a k navýšení počtu spontánního vyprázdnění o 80 % (z 3,1 na 5,6× týdně; p = 0,001) a současně i ke snížení pocitu neúplného vyprázdnění a plynatosti o 40 % (resp. 33 %) a bolesti břicha o 42 %. U pacientů s průjmem došlo k redukci počtu stolic v týdnu (z 17,8 na 13,6×; p = 0,001), k omezení křečí a ke zmírnění dopadu potíží na dietní omezení o 30 %. U pacientů se smíšeným typem potíží symptomů byl nejvýraznější efekt na zmírnění křečí a dietních omezení o 27, resp. 30 %. Dva týdny po ukončení efekt léčby přetrvával. Závěr: Užívání ColonFit mělo největší přínos u pacientů se zácpou, příznivý efekt na redukci počtu stolic, křečí a snížení nutnosti dietního omezení byl pozorován i u funkčního průjmu a smíšeného charakteru potíží a nebylo provázeno zhoršením symptomů. Použití fixní kombinace vlákniny a synbiotika může efektivně rozšířit možnosti symptomatické léčby funkčních střevních potíží. Klíčová slova: syndrom dráždivého tračníku – vláknina – probiotika – synbiotika – obstipace – průjem – funkční střevní poruchy Abstract: Background: Supplementary dietary fiber and probiotics may improve bowel symptoms due to changes in microbiome and fermentation. The aim of the study was the evaluation of symbiotic with psyllium, ColonFit, in patients with functional colonic diseases. Patients and Methods: A prospective observational study in patients with irritable bowel syndrome, functional constipation and functional diarrhea for a 4-week intake of ColonFit 10 g daily. The type and severity of bowel symptoms (scale 1–5), number and consistency of stool and quality of life features were analyzed in subgroups according to dominant initial symptoms. Results: Complete data were available from 110 patients (mean age 49.9 ± 15.3 years, 58.2% females). Constipation related symptoms were predominant in 46 (41.8%) patients, diarrhea in 28 (25.5%) and mixed type in the rest. The symptoms in constipation predominant group were more severe than in others. The significant change in softening of stool consistency (from 1.9 to 3.8 in Bristol stool scale; p < 0.001), an increase in spontaneous bowel movements (from 3.1 to 5.6× weekly; p = 0,001) and reduction of incomplete bowel movements of 40% and abdominal pain of 42% were observed in constipated patients. The reduction in a number of bowel movement per week (from 17.8 to 13.6; p = 0.001) and improvement of abdominal cramps by 27% and reduction of dietary limitations by 30% were recorded in diarrhea subgroup. The beneficial effect lasted for a two-week follow up after the discontinuation of ColonFit use. Conclusion: The ColonFit use was most beneficial in constipated patients. The improvement of several symptoms was observed in other subtypes of irritable bowel syndrome without any worsening of troubles. The use of the combination of psyllium, inulin and probiotics may offer an effective alternative for the management of functional bowel diseases. Key words: irritable bowel syndrome – dietary fiber – probiotics – synbiotics – diarrhea – constipation – functional colonic diseases

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 535– 542

Hereditárny Vliv synbiotika angioedém ColonFit na akosymptomy príčina bolestí pacientů brucha se syndromem dráždivého tračníku, funkční zácpou a funkčním průjmem

Úvod Funkční střevní potíže spojené se změnou charakteru a frekvence stolice zahrnují jak přesněji definovaný syndrom dráždivého tračníku, tak i funkční zácpu a průjem. Kromě časové definice potíží je pro syndrom dráždivého tračníku charakteristická přítomnost bolestí břicha nebo břišního diskomfortu. K definici jednotlivých syndromů lze využít stanovená arbitrární kritéria v několika postupných modifikacích; recentní publikace využívají obvykle III. nebo IV. verzi tzv. Římských kritérií [1,2]. V klinické praxi je základním přístupem v diagnostice vyloučení organické příčiny potíží, tj. absence klinických, endoskopických, histologických a laboratorních známek jiného definovaného onemocnění a posouzení vývoje obtíží v čase [3]. Odhaduje se, že pacienti s funkčními potížemi mohou tvořit až třetinu vyšetřovaných v gastroenterologické ambulanci, u praktického lékaře reprezentují asi 2 % návštěv [3]. Funkční střevní poruchy zasahují do mnoha běžných životních situací a úkonů, a nepříznivě tak ovlivňují kvalitu života pacientů i ekonomickou zátěž pro zdravotní systém [4]. Léčba je symptomatická, bez větších možností cíleného ovlivnění vyvolávající příčiny. Součástí léčby je kromě medikace působící na mnoha úrovních a psychoterapie i snaha o změny ve stravování a dietě, které mohou potíže zlepšit [5,6]. Dominujícím střevním problémem v populaci je obstipace, pacienty široce vnímaná jako málo časté a obtížné vyprazdňování stolice tuhého charakteru. V rozvinutých zemích je obvyklý příjem vlákniny nižší než doporučené množství. Příznivý vliv příjmu rozpustné vlákniny (zejména psyllia a krátkých beta-glukanů) na zvýšení frekvence stolice a změnu některých symptomů byl popsánu obstipace i u syndromu dráždivého tračníku [7–11], byť může být v některých případech provázen zhoršením jiných symptomů – křečí či plynatosti [12]. Ke zjednodušení užívání a podpoře příznivého efektu jednotlivých složek jsou na trhu dostupná i synbio-

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 535– 542

tika – kombinované přípravky obsahující prebiotika (některé druhy vlákniny a inulin) a probiotika. Přestože vliv vlákniny a probiotik na funkční střevní potíže byl opakovaně zkoumán s převážně pozitivními, byť nevýraznými výsledky [13–15], klinické studie hodnotící fixní kombinaci vlákniny, prebiotika a probiotických kmenů bakterií jsou raritní. Cílem studie bylo objektivní posouzení účinnosti, bezpečnosti a tolerance podání potraviny pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ) ColonFit jako doplňkového terapeutického opatření u pacientů s funkční zácpou, průjmem a syndromem dráždivého tračníku.

Soubor pacientů a metodika Neintervenční, prospektivní observační studie u pacientů s funkčními střevními potížemi, u kterých byla splněna zařazující a vylučující kritéria. Protokol studie byl schválen etickou komisí Fakultní nemocnice Brno. Od všech účastníků studie byl získán písemný informovaný souhlas. Zkoumaná PZLÚ ColonFit byla užívána 4 týdny perorálně v sypké práškové formě v denní dávce 10 g (rozděleno 2× denně 5 g) obsahující 6,9 g vlákniny z osemení psyllia, 3 g inulinu a 5 kmenů probio tických bakterií (Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum a Lactobacillus bulgaricus) v množství 2 × 109 CFU/10 g společně s min. 200 ml tekutiny na každých 5 g.

Vstupní a vylučovací kritéria Do studie byli zařazeni pacienti s chronickými funkčními střevními potížemi dle zhodnocení ošetřujícího lékaře jako funkční zácpa, funkční průjem a pacienti splňující diagnostická kritéria pro syndrom dráždivého tračníku dle definice Římských kritérií III [1] zahrnující všechny podtypy – s převahou průjmu, zácpy i smíšený. Zahrnuty byly jen osoby ve věku 18–80 let schopné podepsat informovaný souhlas a spolupracovat při užívání a hodnocení PZLÚ. Nábor pacientů probíhal cestou 15 gastroente-

rologických ambulancí v období 12 měsíců od května 2018 do konce dubna 2019. Ze studie byli vyloučeni pacienti s akutními potížemi (akutní průjem, zácpa do 3 týdnů, akutní bolest břicha, známky zánětlivého onemocnění střev – průjmy s příměsí krve, teploty, noční potíže, akutní anorektální onemocnění, poruchy střevní pasáže – ileus a subileus), osoby s výskytem alarmujících symptomů, které mohou svědčit pro závažné onemocnění (hubnutí, anémie, krvácení do stolice, zvracení, abnormální nálezy v laboratorních vyšetřeních). Vyloučeni byli též pacienti se závažnými komorbiditami, které by dle ošetřujícího lékaře mohly ovlivnit užívání přípravku nebo jeho efekt a nasazení přípravku by mohlo být pro pacienta rizikové (neurologické onemocnění, porucha polykání, špatně kompenzované onemocnění metabolizmu, závažné srdečně cévní nemoci, zejména srdeční selhání, závažné chronické onemocnění ledvin, jater a jiné), též závažné chronické onemocnění střev (aktivní idiopatický střevní zánět, kolorektální karcinom, stavy po resekcích střeva). Nebylo povoleno užívání léků, které ovlivňují funkci střeva – probiotik, laxativ, léků proti průjmu, střevních spazmolytik, střevních antibakteriálních léčiv v době 2 týdnů předcházející zavedení terapie přípravkem PZLÚ. Pacienti cíleně omezující příjem fermentabilních oligosacharidů (tzv. low FODMAPS dieta) v předchozích 2 týdnech nebyli zařazeni. Důvodem k nezařazení byla i neúčast ve screeningu kolorektálního karcinomu u osob starších 50 let (chybějící test na okultní krvácení nebo koloskopie dle doporučených intervalů).

Hodnocené parametry V průběhu studie byly sledovány subjektivní potíže spojené s vyprazdňováním stolice, břišní symptomy a vliv trávicích potíží na běžné činnosti během 4týdenního podávání PZLÚ ColonFit a ještě 2 týdny následně. Primárním cílem studie bylo posouzení změny charakteru

Hereditárny angioedém Digestivní akoendoskopie: príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

/ccgh

GNET tenkého střeva GNET of small bowell Š. Málková , Z. Papík , B. Navrátilová Endoskopické centrum, Oblastní nemocnice Náchod a.s. Patologické oddělení, Oblastní nemocnice Náchod a.s.

Souhrn: Kazuistika prezentuje vzácný maligní tumor duodenojejunálního přechodu s generalizací u starší polymorbidní ženy, který se projevil symptomy vysokého ileu. Tumor infiltroval téměř celou šíři stěny s výjimkou vrstvy mukózy a metastaticky postihoval lymfatické uzliny a nástěnné i viscerální peritoneum. Diagnóza byla stanovena po chirurgické resekci na základě histologického a imunohistochemického vyšetření, kde byla pozitivita S100 proteinu a synaptofyzinu. Klíčová slova: tumor tenkého střeva – vysoký ileus – imunohistochemie – GNET Summary: The case report presents a rare malignant tumor of the duodenojejunal junction with generalization in an elderly polymorbid woman, which showed symptoms of high ileus. The tumor infiltrated almost the entire width of the wall with the exception of the mucosa layer and metastatically affected the lymph nodes and the wall and visceral peritoneum. The diagnosis was determined after surgical resection based on histological and immunohistochemical examinations which proved the positivity of S100 protein and synaptophysin. Key words: tumor of small bowel – high ileus – immunohistochemistry – GNET

Úvod

Popis případu

Maligní gastrointestinální neuroektodermální tumor (GNET) je vzácný agresivní maligní tumor, který se vyskytuje výhradně ve stěně gastrointestinálního traktu. GNET byl poprvé popsán jako „tumor bohatý na osteoklasty gastrointestinálního traktu s rysy připomínajícími sarkom jasných buněk (CCS) měkkých tkání“ v roce 2003 Zambranem et al [1]. Ačkoli GNET sdílí určité histologické znaky s CCS, je charakterizován nedostatkem melanocytů a přítomností obřích buněk podobných osteoklastům. Imunohistochemicky exprimuje S100 protein, vimentin, CD56 a transkripční faktor SOX-10 a je negativní na markery CD117 a melanocytové markery [2]. GNET může být patologem nevědomě diagnostikován jako gastrointestinální stromální tumor (GIST), CCS nebo maligní tumor periferního nervu (MPNST) [3].

Žena, 71 let, byla přivezena rychlou záchrannou službou a následně hospitalizována na interním oddělení pro jednodenní anamnézu zvracení, bolesti břicha, bolesti na hrudi a slabost. Dietní chyby si nebyla vědoma. V osobní anamnéze se vyskytuje v březnu 2019 úraz v ebrietě, kdy si pacientka způsobila frakturu pánevní kosti vpravo a kontuzi v oblasti pravé orbity. Dle jejích dětí je neléčená hypertonička a alkoholička. Léky chronicky žádné neužívala. Při vstupním fyzikálním vyšetření byla pacientka neklidná, stále měnila polohu. Verbální kontakt byl omezený, ale s plnou orientací. Nejevila známky hemodynamické nestability. Byla přítomna výrazná palpační bolestivost v levém podbřišku se slabě slyšitelnou peristaltikou, bez hmatné rezistence. Z laboratorních výsledků byl vstupně normální krevní obraz, mírná elevace dusíkatých katabolitů s mírnou hypoka-

lemií, mírná elevace pankreatické lipázy, normální hodnota CRP. Vstupně byl proveden RTG nativní snímek břicha vestoje, kde byla hladina tekutiny ve fornixu žaludku a ojedinělé hladinky v tenké kličce mezogastria vpravo. Dále bylo provedeno sonografické vyšetření břicha, kde byla popsána gastrektazie, dilatace proximálního duodena, tenkostřevní kličky a tračník s malou náplní. Vzhledem k nálezům bylo provedeno chirurgické konzilium se závěrem vysokého subileózního stavu na podkladě minerálové dysbalance. Chirurg v tu dobu neindikoval akutní chirurgickou intervenci a doporučil zavedení nazogastrické sondy, úpravu hydratace a minerálové dysbalance, gastroskopii po odeznění ileózního stavu a CT břicha v případě nejasností. O 3 dny později byl proveden kontrolní UZ břicha, kde bylo popsáno v oblasti duodenojejunálního přechodu prakticky cirkulární nepravidelné zesílení stěny střevní kličky na 14 mm v délce cca 7 cm bez di-

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 543– 546

Hereditárny GNET tenkého angioedém střeva ako príčina bolestí brucha

tinální neuroektodermální tumor (gastrointestinální clear cell sarcoma-like tumor). Bločky byly odeslány k druhému čtení na vyšší pracoviště, kde byl závěr potvrzen. Na základě výsledků histologie bylo provedeno onkologické konzilium. Aktivní onkologická léčba vzhledem k performance statusu 4 nebyla indikována a byla doporučena paliativní symptomatická terapie. Pacientka byla 20. den po operaci přeložena do hospice a následně po 6 týdnech propuštěna do domácí péče.

Diskuze

Obr. . CT koronární obraz tumoru tenkého střeva (hvězdička) a onkosuspektních lymfatických uzlin (šipka). Fig. . CT image of small bowel tumor (asterisk) and oncosuspect lymph nodes (arrow). latace proximálního duodena, s několika hypoechogenními uzlinami do velikosti 11 mm v okolí. Následně byla provedena gastroskopie s nálezem těžké stagnační gastropatie celého těla a fundu žaludku, erytematózní antrální gastropatie, edém bulbu duodena s přítomností silně zapáchající stagnující tekutiny v žaludku a v sestupném raménku duodena. Tentýž den bylo provedeno CT břicha s nálezem vysokého ilea, jehož příčinou byla ohraničená intraluminální expanze velikosti cca 50 × 28 mm v oblasti duodenojejunálního přechodu, která se po podání kontrastní látky opacifikovala. V okolí byly patrné vícečetné onkosuspektní regionální lymfatické uzliny do 10 mm (obr. 1). Pacientka byla následně přeložena na chirurgické oddělení. Vyšetřovací proces byl doplněn o push-enteroskopické vyšetření s verifikací těžké stenozující jejunitidy. Tato oblast byla pro endoskop těžko prostupná a z této lokality byla odebrána endobiopsie. Histologické vyšetření prokázalo jen diskrétní akutní zánět sliznice tenkého střeva, který nevysvětloval etiologii stenózy. Byla zavedena nazojejunální sonda k zajištění enterální nutrice.

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 543– 546

Koincidující clostridiová infekce (Clostridium difficile) byla přeléčena ATB (vankomycin 4 × 125 mg + metronidazol 3 × 500 mg). Následovalo provedení RTG pasáže horní části gastrointestinálního traktu, kde byla popsána kritická stenóza duodenojejunálního přechodu. Po nutriční přípravě trvající 8 dní po sanaci clostridiové infekce bylo přistoupeno k chirurgickému řešení ilea. Při revizi dutiny břišní byly operatérem na mezenteriu celého tenkého střeva, mezotransverzu a nástěnném peritoneu nalezeny mnohočetné bělavé uzlíky do 3 mm (v.s. miliární metastázy) a v duodenojejunálním ohbí byl verifikován stenozující tumor o průměru 5 cm. Následovala resekce duodenojejunální flexury, end-to-end duodenojejuno-anastomóza, antekolická omega gastrojejuno-anastomóza s Braunovou spojkou a byla zavedena nazojejunální sonda. Výsledek histologie z resekátu a miliární metastázy z mezotransverza byl neobvyklý. Jednalo se o primární maligní tumor tenkého střeva metastazující do uzliny a šířící se po nástěnném peritoneu. Dle výsledků imunohistochemie a morfologie pomýšleli naši patologové na maligní gastrointes-

GNET jsou vzácné agresivní zhoubné tumory, které se vyskytují převážně u dospělých mladších a středních let. Ve světové literatuře bylo dosud popsáno jen několik desítek případů [4]. Nejčastěji postihují tenké střevo, žaludek nebo tlusté střevo. Metastazují do jater a do mezenterických lymfatických uzlin. Projevují se bolestmi břicha, střevní obstrukcí nebo náhodnými nálezy při zobrazovacích vyšetřeních. Někdy mohou být přítomné nespecifické symptomy včetně hubnutí a anemie. Etiologie GNET není známa. Mikroskopicky obvykle roste v lamina muscularis propria, zasahuje do submukózy a subserózy s dobře ohraničeným okrajem. Může se také projevovat jako polypoidní hmota [2]. Mikroskopicky jde o vysoce buněčný nádor s chudým stromatem, který je složen z relativně monomorfních buněk střední velikosti. Buňky mají polygonální či protažený tvar a malé množství světlé nebo eozinofilní cytoplasmy. Jádra jsou centrálně uložená a často obsahují drobné bazofilní jadérko. Nádorové buňky rostou difuzně nebo jsou uspořádány ve špatně ohraničená hnízda, která jsou oddělená tenkými vazivovými septy. Méně časté je uspořádání pseudoalveolární, pseudopapilární, mikrocystické či trabekulární. V různém množství bývají přítomny vícejaderné obrovské buňky „osteklast-like“, možný je i průkaz nekrózy. Na rozdíl od melanomu a světlobuněčného sarkomu měkkých tkání chybí melaninový pigment [5].

Hereditárny angioedém Vybrané kapitoly ako príčina z vnitřního bolestílékařství brucha

doi:

/ccgh

Inhibitory protonové pumpy – známe je dobře? Jsou skutečně tak bezpečné? – část Proton pump inhibitors – do we know them well and are they really that safe? – part J. Bultas Ústav farmakologie, . LF UK, Praha

Klinický význam IPP v jednotlivých indikacích IPP v léčbě a prevenci vředové a refluxní choroby IPP snižují sekreci kyseliny solné v koncovém článku, tedy na všechny podněty (stimulaci gastrinem, histaminem i cholinergní stimulací). Jedná se o nejúčinnější léčbu, jsou schopny udržet pH v žaludku nad 4 po dobu téměř 24 hod, jak postprandiálně, tak noční sekreci. Na rozdíl od H2R-I se neobjevuje tachyfylaxe, není nutná eskalace dávky. Rovněž v potlačení bazální sekrece kyseliny solné mimo stimulaci jsou IPP účinnější než H2R-I. Tyto vlastnosti vedou k preferenci této skupiny v léčbě a v profylaxi řady afekcí horní části trávicího traktu či v prevenci krvácení do trávicího traktu. V ČR je poměr spotřeby IPP ku H2R-I asi 30 : 1, jinde je výrazně menší. Ke klasickým indikacím patří léčba peptických vředů, eradikace Helicobacter pylori, Zollinger-Ellisonův syndrom, léčba a profylaxe erozivní i neerozivní ezofagitidy vč. refluxní choroby či profylaxe peptických vředů při antiflogistické léčbě. O účinnosti není pochyb, inhibitory protonové pumpy jsou stále nejúčinnější léčbou v porovnání s ostatními gastroprotektivy [30]. Dnes si již léčbu bez IPP nedovedeme představit a její význam není zpochybňován. Nicméně stejně účinná alternativa, reverzibilní, kompetitivní blokátory protonové pumpy – draslík-kompetitivní inhibitory acidity (pra-

zany) – působící na bázi blokády vazby kationtů draslíku na vlastní H+/K+ ATPázu je schválena k užití. Účinnost a bezpečnost této nové generace supresorů žaludeční acidity (např. vonoprazanu) byla prověřena jak v léčbě a v profylaxi vředové i refluxní choroby, tak v eradikaci helikobakterové infekce. V rámci profylaxe gastrointestinálního (GI) krvácení byly srovnatelné či dokonce superiorní proti IPP [31–34]. I když se v Evropě „prazany“ užívají minimálně, lze očekávat, že se v léčbě prosadí. Data o dlouhodobé bezpečnosti však ještě nemáme a v brzké době je mít nebudeme.

IPP v profylaxi GI krvácení při antitrombotické léčbě Situace v indikaci rutinního podávání IPP při antitrombotické léčbě je méně přehledná. Řada prací efekt potvrzuje, další jej zpochybňují, jiné zdůrazňují rub léčby, tj. zvýšené kardiovaskulární riziko. Navzdory nejasnostem, čtvrtina až polovina nemocných léčených antitrombotiky je dlouhodobě „kryta“ IPP. Při užití duální protidestičkové léčby je v praxi současné podání IPP, zpravidla pantoprazolu, pravidlem. Jaký je tedy význam této komedikace, kdy jedno léčivo je podáváno pro snížení nežádoucích účinků primárního léku, tedy kombinace antitrombotika s IPP? Je efekt zpochybněn recentně zveřejněnou pantoprazolovou větví studie COMPASS?

„Medicína založená na důkazech“ vychází především z dat klinických studií, optimálně randomizovaných, placebem či aktivní léčbou kontrolovaných megastudií. Menší váha je přikládána studiím observačním. Ne vždy tomu tak musí být v případě, že studie kontrolovaná nebyla optimálně navržena či data z observačních studií jsou natolik masivní, že je nelze neakceptovat. Právě při otázce, zda komedikace IPP s antitrombotickou léčbou sníží výskyt krvácení do trávicího traktu, stojíme před dilematem. Kontrolovaná megastudie nedokládá pokles rizika hemoragických příhod, naopak data ze studií observačních jej spolehlivě potvrzují. Nejprve se podívejme, jak je doložen efekt IPP na výskyt krvácení ve studiích kontrolovaných, randomizovaných. Zde máme jedinou megastudii – pantoprazolovou větev studie COMPASS. Tato studie měla dvě části, jedna srovnávala efekt rivaroxabanu (v nižší dávce 2× 5 mg), ASA aplikované v enterosolventní lékové formě v dávce 100 mg (ecASA) a kombinace rivaroxabanu (2× 2,5 mg) s ecASA. Její výsledky jsou dobře známy. Jinak je tomu s druhou částí studie, ta byla zveřejněna v gastroenterologickém periodiku [27]. Kardiologům tak byla informace prakticky upřena. V obou větvích byli nemocní randomizováni k terapii 40 mg pantoprazolu, resp. k podávání placeba. Do této pantoprazolové větve bylo zařazeno více než 17 tis. nemoc-

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 547–551

Hereditárny Inhibitory protonové angioedém pumpy ako príčina – známe bolestí je dobře? brucha Jsou skutečně tak bezpečné? – část 2

1,6 pantoprazolová větev

výskyt jednotlivých komponent (v %)

1,16 % 1,32 %

placebová větev

1,2 0,9 % 1,0 % NS

0,8 0,6 % 0,5 % NS

0,4

0,2 % 0,4 % p ‫ ޒ‬0,05

0,1 % 0,1 % NS 0 GD krvácení primární ukazatel efektu (jen endoskopicky (krvácení + eroze, perforace ověřená) a obstrukce GIT)

GI krvácení z nejasného zdroje

významné okultní krvácení (Ļ Hb ≥ 20 g/l)

krvácení do GIT celkem

Graf . Výskyt jednotlivých komponent primárního ukazatele efektu v pantoprazolové a placebové větvi studie COMPASS – pantoprazol. Jediným významným rozdílem byla incidence gastroduodenálního krvácení ověřená endoskopicky (snížení na polovinu, resp. o , % za – roky léčby), celkový výskyt krvácení do trávicího traktu se však nelišil [ ]. GD – gastroduodenální, GI – gastrointestinální, NS – statisticky nevýznamné Graph . The incidence of individual components of the primary pantoprazole and placebo effects in the COMPASS-PANTOPRAZOLE study. The only significant difference was the incidence of gastroduodenal bleeding verified endoscopically (decreased by half and . % respectively over – years of treatment), but the overall incidence of gastrointestinal bleeding did not differ [ ]. GD – gastroduodenal, GI – gastrointestinal, NS – nonsignificant ných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) či ischemickou chorobou dolních končetin, sledováni byli 3–4 roky. Velkým počtem, 53 tis. pacient/roků, se jednalo o zdaleka největší randomizovanou studii v této indikaci. Během 3–4 let trvání studie nebyl nalezen rozdíl ve výskytu GI příhod (primární ukazatel) ve větvi pantroprazolové a placebové (HR 0,88; CI 0,67–1,15). Nelišil se výskyt všech GI krvácení (roční výskyt 0,8 vs. 0,9 %), krvácení nejasného původu (0,5 vs. 0,4 %), okultního krvácení (0,1 vs. 0,1 %) či výskyt symptomatického gastroduodenálního vředu

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 547–551

(0,03 vs. 0,06 %). Nelišil se výskyt GI obstrukcí či perforací (0,2 vs. 0,2 %). Jediným významným rozdílem byl nižší výskyt krvácení z endoskopicky ověřené gastroduodenální léze (0,2 vs. 0,4 %). Celkový počet GI příhod byl 1,16 % ve větvi pantoprazolové a 1,32 % ve větvi placebové, rozdíl nebyl významný ani statisticky, ani klinicky. Výskyt jednotlivých komponent je uveden v grafu 3. Komedikace IPP s protidestičkovou léčbou, s antikoagulační léčbou či kombinací obou strategií nevedla ke snížení rizika krvácení ani k poklesu klinicky významných GI příhod. Takto by se daly vý-

sledky uzavřít. Skutečnost však je jiná, z praktického hlediska nejsou závěry zobecnitelné a jejich význam je malý. Předně, dávky rivaroxabanu užívané ve studii k sekundární prevenci jsou nízké, jen 2× 5 mg, resp. při kombinaci s ASA jen 2× 2,5 mg. Rovněž „protektivní“ enterosolventní léková forma ASA s nedostatečnou dostupností nereprezentuje účinnou léčbu klasickou formou ASA s doloženým efektem. Nízký výskyt klinicky významného krvácení (1,2 % v pantoprazolové větvi a 1,3 % v placebové během 3–4 let trvání studie) nesvědčí pro skutečně účinnou antitrom-

Hereditárny angioedém ako príčina IBD: bolestí původníbrucha práce

doi:

Biosimilární adalimumab FKBidiopatických střevních zánětů

/ccgh

v léčbě

Biosimilar adalimumab FKBin the treatment of inflammatory bowel disease M. Lukáš, M. Vašátko, M. Lukáš jr, M. Kolář, D. Ďuricová, N. Machková, K. Malíčková, V. Hrubá Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a.s. a . LF UK v Praze

Souhrn: Po roce 2018, ve kterém prošel ochranný patent originálnímu adalimumabu, se objevují nové biosimilární formy tohoto léčiva. Jedním z nich je FKB-327, který se užívá ve všech indikacích originálního léčiva. Byla provedena analýza efektu terapie s biosimilárním adalimumabem FKB-327 na souboru 51 nemocných s idiopatickými střevními záněty, z nichž 42 (82 %) trpělo Crohnovou chorobou a 9 (18 %) ulcerózní kolitidou. Medián doby, po kterou probíhala léčba, byl 37 týdnů a většina nemocných (78 %) z uvedené kohorty pacientů byla naivní na předcházející biologickou léčbu. Významný klinický efekt této terapie byl zaznamenán u 47 nemocných (92 %). Pouze 4 (8 %) nemocní na terapii neodpověděli a museli být převedeni na jinou terapii. Přípravek byl velmi dobře tolerován, u žádného pacienta nemusela být léčba adalimumabem FKB327 předčasně ukončena pro výskyt nežádoucích účinků. Klíčová slova: idiopatické střevní záněty – biologická léčba – biosimilární adalimumab FKB-327 Summary: In 2018 year, the patent of original adalimumab expired and a new biosimilar version of adalimumab have been introduced on the Czech market. FKB-327 is one of the new biosimilar adalimumab versions and was approved for all indication of the original drug. This is the first experience with biosimilar adalimumab FKB-327 in IBD patients. Patients cohort comprised from 51 patients included 40 (82%) ones with Crohn´s disease and 9 (18%) ones with ulcerative colitis. Most of the patients (78%) have been naive for biologic therapy. A positive therapeutic effect during the median follow up time (37 weeks) was described in 47 (92%) patients. This drug was tolerated very well and none of the treated patients had to stop prematurely the drug administration due to significant side effects. Key words: inflammatory bowel disease – biologic therapy – adalimumab biosimilar FKB-327

Úvod Biologická terapie monoklonálními protilátkami se v průběhu posledních 20 let stala nedílnou součástí léčby všech autoimunitních onemocnění, včetně těžkých a komplikovaných forem idiopatických střevních zánětů (inflammatory bowel diseases – IBD). Biosimilarní léčiva (biosimilars) představují formu licencovaných biologických léčiv bez významných rozdílů od originálních produktů z hlediska kvality, fyzikálně-chemických vlastností, biologické aktivity, bezpečnosti nebo účinnosti. Indikační kritéria jsou stejná jako u referenčního produktu [1]. Biosimilární přípravky snížily náklady na léčbu

a díky tomu významně zvýšily dostupnost biologické terapie pacientům trpícím Crohnovou nemocí (CN) nebo ulcerózní kolitidou (UC). Řada kohortových studií potvrdila, že biosimilární infliximab i adalimumab je srovnatelný s originálním preparátem [2,3]. Adalimumab se používá k léčbě CN od roku 2007 a UC od roku 2012. V říjnu roku 2018 vypršela platnost patentu originální molekuly adalimumabu, což umožnilo dostupnost nových biologicky podobných léků, jako je FKB-327 (Hulio, Fujifilm Kyowa Kirin Biologics) [4]. Na základě zjištění biologické podobnosti ve struktuře a funkci mezi FKB-327 a originálním adalimumabem budou mít prav-

děpodobně i farmakokinetika a imunogenicita podobné vlastnosti. Malé rozdíly zjištěné mezi FKB-327 a originálním preparátem by neměly mít dopad na bezpečnost nebo účinnost. Na základě fyzikálně-chemické analýzy a biologické charakterizace by měl mít FKB-327 podobné klinické výsledky (ve všech indikacích) jako originální adalimumab. V roce 2018 byl preparát FKB-327 povolen ve všech indikacích originálního adalimumabu do klinické praxe v zemích EU. Podkladem pro registraci léčiva byly pozitivní výsledky multicentrické, dvojitě slepé, randomizované studie u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 553– 557

Hereditárny adalimumab Biosimilární angioedém ako FKB-327 príčinav bolestí léčbě idiopatických brucha střevních zánětů

Tab. . Charakteristika souboru pacientů při zahájení léčby biosimilárním adalimumabem FKB. Tab. . Characteristics of the group of patients at the start of treatment with biosimilar adalimumab FKB- . Pohlaví, n (%) muži

20 (39 %)

ženy

31 (61 %)

Diagnóza, n (%) Crohnova choroba

42 (82 %)

ulcerózní kolitida

9 (18 %)

Věk, roky 37 (26; 49) medián (interkvartilové rozmezí) Délka trvání IBD, roky 5 (2; 11) medián (interkvartilové rozmezí) Kouření, n (%) ne

39 (77 %)

ano

12 (23 %)

Montrealská klasifikace Crohnovy nemoci, n (%)

střevními záněty v průběhu jednoho roku biologické terapie biosimilárním adalimumabem FKB-327.

Soubor pacientů Datový soubor byl získán z Českého registru IBD pacientů na biologické terapii CREdIT. Byl založen na kombinaci dvou vyhledávacích kritérií, a to pacienti léčení v Klinickém a výzkumném centru pro střevní záněty ISCARE a.s. v Praze, a pacienti, kteří měli v období od ledna 2019 do června 2020 v registru CREdIT alespoň jeden záznam o aplikaci FKB-327. Z registru byla takto vygenerována data celkem 51 pacientů, u kterých byly doplněny klinické údaje zahrnující klasifikaci nemoci a informace o průběhu a délce trvání biologické léčby se zaměřením na podávání FKB-327. Z laboratorních parametrů byl sledován vývoj sérových hladin C-reaktivního proteinu (CRP, mg/l) a fekálních hladin kalprotektinu (FC, μg/g). Aktivita CN byla hodnocena s pomocí Harvey-Bradshawova indexu, jako index aktivity UC bylo použito parciální Mayo skóre.

5 (12 %)

30 (71 %)

7 (17 %)

15 (35 %)

18 (43 %)

9 (22 %)

5 (12 %)

11 (26 %)

Statistická analýza

19 (45 %)

7 (17 %)

Data byla analyzována s pomocí statistického programu STATISTICA (Data analysis software system, verze 13, TIBCO Software Inc). K otestování normality rozložení dat byl použit Shapiro-Wilksův test. Normální rozdělení hodnot měřených znaků nebylo prokázáno, k analýzám proto byly dále použity neparametrické testy. K popisu polohy dat byly zvoleny mediány a interkvartilová rozmezí, jako míry rozptylu jsou uváděny interval mezi nejvyšší a nejnižší hodnotou a směrodatná odchylka. K analýze rozptylu kvantitativních dat byl použit Kruskal-Wallisův test. Kvalitativní proměnné byly analyzovány s pomocí chí-kvadrát testu dobré shody. Jako statisticky významná byla určena hodnota p ≤ 0,05.

Crohnova choroba – perianální nemoc, n (%) ne

33 (79 %)

ano

9 (21 %)

Rozsah ulcerózní kolitidy, n (%) E1

1 (10 %)

4 (45 %)

Délka trvání léčby FKB-327, 37 (20; 55) týdny medián (interkvartilové rozmezí)

porovnávající účinnost a bezpečnost FKB-327 s originálním adalimumabem. Zkušenosti s FKB-327 u nemocných s IBD z klinické praxe jsou pouze ojedinělé. Cílem této studie bylo retrospektivně zhodnotit efektivitu, tolerabilitu a bezpečnost u pacientů s idiopatickými

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 553– 557

Výsledky Ve sledovaném období bylo k léčbě FKB-327 v IBD centru ISCARE indikováno

51 pacientů, 20 mužů a 31 žen, v průměrném věku 38,3 let. Základní demografické a klinické charakteristiky analyzovaného souboru uvádí tab. 1. Pro 40 pacientů (78 %) byl biosimilární adalimumab FKB3-27 prvním biologickým léčivem v terapii IBD. Sedm nemocných (14 %) bylo na FKB-327 switchováno z nitrožilního infliximabu, dva pacienti (4 %) z jiného adalimumabu a jeden pacient (2 %) z léčby vedolizumabem. V době provádění této analýzy (červen 2020) bylo aktuálně 47 pacientů léčeno biosimilárním adalimumabem FKB-327. Čtyři pacienti (8 %) z původního souboru byli v průběhu analyzovaného období switchováni z důvodu neodpovídavosti na léčbu FKB-327 na jiný biologický lék: na vedolizumab, infliximab a ustekinumab. Ani jeden pacient ve sledovaném období neukončil léčbu z důvodu výskytu nežádoucí reakce po FKB-327.

Konkomitantní terapie v průběhu léčby FKBPři zahájení léčby biosimilárním adalimumabem FKB-327 užívalo 47 pacientů (92 %) další protizánětlivá a/nebo imunosupresivní léčiva: 22 (43 %) pacientů bylo léčeno systémovými a/nebo topickými kortikosteroidy, 16 (31 %) pacientů užívalo azathioprin nebo merkaptopurin, 1 pacient byl léčen metotrexátem a 17 (33 %) nemocných užívalo mesalazin, přičemž se vyskytovaly různé kombinace těchto medikamentů. V průběhu prvních 26 týdnů léčby FKB-327 došlo k významné redukci potřeby podávání kortikosteroidů, kdežto podíl pacientů s ko-medikací azathioprinem a mesalazinem se nezměnil (graf 1).

Klinická aktivita nemoci v průběhu léčby FKBJako ukazatel klinické aktivity CN byl sledován Harvey-Bradshawův index, skóre < 5 značí remisi onemocnění, 5–7 mírnou aktivitu, 8–16 střední aktivitu a > 16 závažnou aktivitu CN. V průběhu 52 týdnů terapie FKB-327 došlo ve

Hereditárny IBD: lékový profi angioedém l ako príčina bolestí brucha

doi:

/ccgh

–

Centrum péče o zažívací trakt, Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a.s. II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická, LF UP a FN Olomouc Lékařská fakulta OU, Ostrava

Úvod Idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel diseases) jsou skupinou chronických zánětlivých autoimunitně podmíněných onemocnění zažívacího ústrojí, které zahrnují Crohnovu chorobu (CN) a ulcerózní kolitidu (UC). Jedná se o civilizační nemoci, které postihují osoby nejčastěji ve druhém až čtvrtém decenniu a jejichž etiologie je stále ne zcela jasná. V léčbě IBD se uplatňuje medikamentózní terapie aminosalicyláty, glukokortikoidy, imunosupresivy, antibiotiky a enterální výživou. V případech, kdy není zřejmá odpověď na podávanou léčbu, připadá v úvahu chirurgický výkon či biologická terapie. Monoklonální protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru alfa (anti-TNF) jsou základními pilíři biologické léčby IBD a jsou k dispozici pro léčbu CN a UC v České republice již několik let [1].

Vedolizumab Novější variantu biologické léčby představují protilátky proti integrinovým receptorům na povrchu cirkulujících aktivovaných B a T lymfocytů. Tyto integriny se vyvazují na specifické ligandy, které jsou exprimovány na povrchu endoteliálních buněk v trávicí trubici. Nazýváme je adheziny (MAdCAM-1 a VCAM-1). Vedolizumab je humanizovaná monoklo-

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 558– 561

nální protilátka IgG1 pro integrinový receptor 47. Provedený klinický výzkum GEMINI I a II prokázal vysokou efektivitu a bezpečnost intravenózně podávaného vedolizumabu v léčbě nemocných se středně až vysoce aktivní UC a CN. Výhodou se jeví také vysoká účinnost u nemocných, kteří selhali na anti-TNF léčbě, selektivní účinek na trávicí trakt a příznivý bezpečností profil léčiva [2,3].

Subkutánně podávaný vedolizumab Vedolizumab je první biologickou léčbou, která je v Evropě schválena jak pro intravenózní, tak pro subkutánní podání v udržovacím režimu středně těžké až těžké UC a CN. Tato unikátní možnost volby typu aplikace v udržovací léčbě jistě povede k vyšší compliance léčby u pacientů a nám lékařům umožní lepší a snadnější rozhodování, kdy nebudeme limitováni jen jedním typem možného podání. Efektivitu léčby a bezpečnost sledoval klinický program VISIBLE 1 u UC, VISIBLE 2 u CN a následně v dlouhodobé extenzi s open label subkutánním podáním VISIBLE OLE. VISIBLE 1 (příloha 1) je dvojitě slepá, dvojitě maskovaná a placebem kontrolovaná randomizovaná studie fáze III u pacientů se středně těžkou až těžkou

aktivní UC, kteří nedostatečně reagovali na předchozí medikamentózní léčbu kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy a/nebo anti-TNF terapii. V úvodu studie byly všem pacientům podány dvě intravenózní infuze v dávce 300 mg v týdnu 0 a 2, a pokud byla zaznamenána odpověď na léčbu v týdnu 6, byli pacienti randomizováni do tří větví. První s vedolizumabem i.v. po 8 týdnech a placebem po 2 týdnech, s vedolizumabem s.c. po 2 týdnech a placebem po 8 týdnech, nebo s placebem (jak s.c. po 2 týdnech, tak i.v. po 8 týdnech). Primárním cílem bylo dosažení klinické remise v týdnu 52, sekundárními cíli pak endoskopické zlepšení (slizniční hojení) a přetrvávající klinická remise v týdnu 52. Klinická remise byla definována jako kompletní Mayo skóre ≤ 2, slizniční hojení jako Mayo endoskopické subskóre ≤ 1 a přetrvávající klinická remise jako remise v týdnu 6 a 52. Klinické remise dosáhlo 46,2 % pacientů ve větvi s vedolizumabem s.c. (p < 0,001), 42,6 % pacientů ve větvi s vedolizumabem i.v. a ve větvi placeba 14,3 %. Pokud se podíváme na dosažení klinické remise u pacientů naivních na anti-TNF, pak ve skupině s s.c. vedolizumabem dosáhlo klinické remise 53,7 % (p < 0,001) pacientů, u i.v. léčby vedolizumabem 53,1 %. Oproti tomu ve skupině pacientů

Subkutánně podávaný vedolizumab pro ulcerózní kolitidu aHereditárny Crohnovu chorobu angioedém v klinickém ako príčina programu bolestíVISIBLE brucha

Klinický program VISIBLE 1 u ulcerózní kolitidy Randomizace respondentů v 6. týdnu 0

Indikace: střední až těžká UC selhání buď kortikosteroidů, IMM, nebo anti-TNF

Otevřená indukce: vedolizumab i.v. 300 mg, týden 0, 2 (n = 383)

52 Vedolizumab s.c. 108 mg Q2W + placebo i.v. Q8W (n = 106) Vedolizumab i.v. 300 mg Q8W + placebo s.c. Q2W (n = 54) Placebo s.c. Q2W + placebo i.v. Q8W (n = 56)

klinická remise v 52. týdnu

endoskopické zlepšení v 52. týdnu

trvalá klinická odpověď v 52. týdnu

14,3 46,2 42,6

21,4 56,6 53,7

28,6 64,2 72,2

80 70 % pacientů (95% CI)

Design studie

Primární cílový parametr hodnocený v 52. týdnu

60 50 40 30 20 10

Bezpečnost / snášenlivost n (%)

Placebo (n = 56)

0 Vedolizumab Vedolizumab s.c. (n = 106) i.v. (n = 54)

Nežádoucí účinky

43 (76,8 %)

69 (65,1 %)

41 (75,9 %)

Vážné nežádoucí účinky

3 (5,4 %)

6 (5,7 %)

1 (1,9 %)

Břišní a GI infekce

5 (4,7 %)

2 (3,7 %)

1 (1,8 %)

Nežádoucí účinky v místě vpichu

11 (10,4 %)

1 (1,9 %)

placebo

vedolizumab s.c.

vedolizumab i.v.

Příloha . Klinický program VISIBLE u ulcerózní kolitidy. Design sledování, profil bezpečnosti, hodnocení dosažení klinické remise, endoskopického hojení a přetrvávající klinické remise [ ]. Attachment . Clinical Trial VISIBLE in Ulcerative Colitis (Study design, safety profil and eﬃcacy: evaluation of clinical remission, endoscopic improvement and persistent clinical remission) [ ]. selhaných na anti-TNF byla klinická remise u 33,3 % (p = 0,023) v s.c. skupině, 27,3 % u i.v. podávané léčby. Endoskopického zlepšení v týdnu 52 dosáhlo v s.c. vedolizumabové větvi 56,6 % pacientů (p < 0,001), 53,7 % pacientů v i.v. vedolizumabové větvi a 21,4 % ve větvi s placebem. Hodnotu přetrvávající klinické remise dosáhlo větší množství pacientů v s.c. vedolizumabové větvi (15,1 %) oproti placebové větvi (5,4 %), ale výsledek nebyl statisticky signifikantní (p = 0,076). Parametru přetrvávající klinické odpovědi v týdnu 52 dosáhlo 64,2 % pacientů v s.c. vedolizumabové větvi (p < 0,001), 72,2 % ve větvi i.v. vedolizumabu a v placebové větvi 28,6 % pacientů. Pacientům, kteří v týdnu 6 neodpověděli na léčbu, byla podána i.v. in-

fuze v týdnu 6 a 14, a ti, kteří dosáhli klinické odpovědi, pokračovali v programu VISIBLE OLE. Průměrný věk pacientů zařazených do VISIBLE 1 je 39,7 let, délka trvání UC 7,9 let, 28 % pacientů před vstupem do studie selhalo na léčbě anti-TNF a 23,7 % užívalo před zařazením do studie kortikosteoroidy [4]. Studie VISIBLE 1 u pacientů s těžkou až středně těžkou UC prokázala, že subkutánně podávaný vedolizumab je efektivní a dobře tolerovaný. Dosažení klinické remise v týdnu 52 bylo výrazně vyšší než u placeba stejně jako dosažení endoskopického zhojení a pokračující klinické remise. Dále výsledky studie VISIBLE 1 naznačují, že subkutánní léková forma vedolizumabu je v udržovací léčbě srovnatelně účinná a srovnatelně bezpečná jako forma intravenózní.

VISIBLE 2 (příloha 2) je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, randomizovaná studie fáze III u pacientů se středně těžkou až těžkou CN. Celkem 644 (z tohoto počtu 39 % anti-TNF naivních) pacientům byla podána indukce stejně jako u VISIBLE 1. Všichni dostali dvě i.v. infuze vedolizumabu v dávce 300 mg, a pokud byla zaznamenána klinická odpověď (hodnoceno jako pokles CDAI > 70 bodů) v týdnu 6, byli randomizováni do větve s aktivním s.c. vedolizumabem (108 mg s.c. v intervalu à 2 týdny) nebo do větve s placebem. Primárního endpointu, tj. klinické remise, dosáhlo 48 % pacientů s vedolizumabem a 34,3 % pacientů s placebem (p = 0,008). Sekundárním cílem byla přetrvávající klinická odpověď, dosažení remise bez kortikoidů (corticosteroid free

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 558– 561

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Komentáře

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

Bariatric surgery provides long-term resolution of nonalcoholic steatohepatitis and regression of fibrosis Lassailly G, Caiazzo R, Ntandja-Wandji LC et al. Gastroenterology 2020; 159(4): 1290–1301. doi: 10.1053/j.gastro.2020.06.006.

Bariatrický chirurgický výkon vede k dlouhodobému vymizení nealkoholové steatohepatitidy a regresi fibrózy V této studii byl hodnocen dlouhodobý účinek bariatrického chirurgického výkonu u pacientů s nealkoholovou steatohepatitidou (NASH) pomocí sekvenčních vzorků jater získaných v době bariatrického výkonu a po 1 a 5 letech. Jedná se o prospektivní studii 180 pacientů s těžkou obezitou s biopticky prokázaným NASH. Pacienti podstoupili bariatrický výkon v jednom centru ve Francii a byli sledováni po dobu 5 let. Získány byly vzorky jater od 125 ze 169 pacientů (76 %) po 1 roce a od 64 z 94 (68 %) pacientů 5 let po výkonu. Primárním hodnoceným cílem bylo vymizení NASH bez zhoršení fibrózy po 5 letech. Sekundárními cíli bylo zlepšení fibrózy (pokles o ≥ 1 stupeň) po 5 letech a regrese fibrózy a NASH po 1 a 5 letech. Po 5 letech od bariatrického výkonu došlo k vymizení NASH bez zhoršení fibrózy ve vzorcích u 84 % pacientů (95% CI 73,1–92,2 %). V porovnání se vstupní biopsií došlo k poklesu fibrózy u 70,2 % pacientů (95% CI 56,6–81,6 %). K vymizení fibrózy došlo u vzorků 56 % všech pacientů (95% CI 42,4–69,3%) a ze vzorků 45,5% pacientů se vstupní bridging fibrózou. Přetrvávání NASH bylo spojeno s absencí poklesu fibrózy a s nižším hmotnostním úbytkem (pokles BMI o 6,3 ± 4,1 kg/m2 u pacientů s přetrvávajícím NASH vs. pokles BMI 13,4 ± 7,4 kg/m2; p = 0,017 u pacientů s vymizením NASH). Vymizení NASH bylo 1 rok po bariatrickém výkonu pozorováno v biopsiích u 84 % pacientů, bez významné rekurence mezi 1 rokem a 5 lety po výkonu (p = 0,17). Fibróza začala klesat 1 rok po výkonu a klesala dále do 5 let po výkonu (p < 0,001). V dlouhodobém sledování pacientů s NASH, kteří podstoupili bariatrický chirurgický výkon, bylo pozorováno vymizení NASH ve vzorcích jater u 84 % pacientů po 5 letech. Pokles fibrózy je progresivní, počíná v průběhu prvního roku a pokračuje v průběhu 5 let.

Similar risk of hepatocellular carcinoma during long-term entecavir or tenofovir therapy in Caucasian patients with chronic hepatitis B Papatheodoridis GV, Dalekos GN, Idilman R et al. J Hepatol 2020; 73(5): 1037–1045. doi: 10.1016/j.jhep.2020.06.011.

Podobné riziko hepatocelulárního karcinomu při dlouhodobé léčbě encetavirem nebo tenofovirem u kavkazské populace pacientů s chronickou hepatitidou B Cílem této studie bylo identifikovat rozdíly v incidenci hepatocelulárního karcinomu (HCC) a dalších faktorů u pacientů léčených tenofovirem (tenofovir disoproxil fumarat – TDF) nebo entecavirem (ETV) v dobře monitorované, multicentrické evropské kohortě PAGE-B. Zahrnuto bylo 1 935 pacientů kavkazské populace s chronickou hepatitidou B (CHB – chronic hepatitis B) s kompenzovanou cirhózou, nebo bez ní, léčených monoterapií ETV (n = 772), nebo TDF (n = 1 163). Průměrná doba sledování byla 7,1 ± 3,0 let od nasazení terapie ETV/TDF. Pětiletá kumulativní incidence HCC byla 5,4 % u pacientů léčených ETV a 6,0 % u pacientů léčených TDF (log-rank; p = 0,321), bez významných rozdílů v hodnocených podskupinách pacientů. V multivariantní Coxově regresní analýze bylo hazard ratio podobné pro ETV a TVD léčené pacienty po adjustaci na několik rizikových faktorů HCC. Pacienti léčení ETV a TDF měli podobnou míru biochemické a virologické remise, ztráty HBsAg, transplantace jater a/nebo úmrtí. Elastografická reverze cirhózy po 5 letech (liver stiffness < 12 kPa) byla pozorována u 245/347 (70,6 %) pacientů s cirhózou před zahájením léčby, s častějším výskytem u TDF než u ETV léčby (73,8 vs. 61,5%; p = 0,038). V kavkazské populaci pacientů s CHB, s cirhózou jater, nebo bez ní, je dlouhodobá léčba ETV nebo TDF v monoterapii spojena s podobným rizikem HCC, mírou biochemické/virologické remise, ztráty HBsAg a transplantace jater nebo úmrtí. Elastografická reverze cirhózy po 5 letech je častější u TDF.

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 562–565

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

Treatment of disrupted and disconnected pancreatic duct in necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis van Dijk SM, Timmerhuis HC, Verdonk RC et al. Pancreatology 2019: 19(7): 905–915. doi: 10.1016/j.pan.2019.08.006.

Léčba porušeného a odpojeného pankreatického vývodu u nekrotizující pankreatitidy: systematický přehled a metaanalýza Akutní pankreatitida je jedním z nejčastějších gastrointestinálních onemocnění vyžadujících hospitalizaci. Ačkoli má toto onemocnění u většiny pacientů mírný průběh, u téměř 20 % se vyvine nekróza pankreatu a/nebo peripankreatické tkáně. Nekrotizující pankreatitida může vést ke ztrátě integrity pankreatického vývodu, což má za následek únik pankreatické tekutiny. Extraduktální a extrapankreatický únik může způsobit další komplikace, jakými jsou (rekurentní) pankreatické tekutinové kolekce s rizikem sekundární infekce, pankreatický ascites či pankreatické píštěle. Léčba komplikací na tomto podkladu nebyla doposud standardizována a zahrnuje konzervativní, endoskopické a chirurgické ošetření. Skupina nizozemských autorů porovnávala výsledky různých léčebných strategií provedením systematické metaanalýzy. Analyzovány byly původní práce věnující se léčbě pacientů s porušeným nebo odpojeným pankreatickým vývodem v důsledku akutní nekrotizující pankreatitidy. Celkově bylo zahrnuto 21 observačních kohortových studií celkově s 583 pacienty. Mezi nejčastěji používané léčebné strategie patřily endoskopická transpapilární drenáž, endoskopická transluminální drenáž, chirurgická drenáž nebo resekce a kombinované postupy. Sdružená analýza ukázala úspěšnost 81 % (95% CI 60–92 %) pro transpapilární a 92 % (95% CI 77–98 %) pro transluminální drenáž, 80 % (95% CI 67–89 %) pro distální pankreatektomii a 84 % (95% CI 73–91 %) pro cyst-jejunostomii. Míra úspěšnosti se nelišila mezi chirurgickými zákroky (cyst-jejunostomie a distální pankreatektomie, poměr rizika = 1,06; p = 0,26), ale distální pankreatektomie byla spojena s vyšším výskytem endokrinní insuficience pankreatu (poměr rizika = 3,06; p = 0,01). Z výše uvedeného vyplývá, že všechny zmíněné intervenční léčebné modality vykazují vysokou míru úspěšnosti. Dle komentáře autorů lze ovšem v analyzovaných studiích očekávat různé zdroje zkreslení, a navíc není známa míra úspěšnosti konzervativní léčby. Je nasnadě přistupovat k problematice postupně od konzervativní léčby přes minimálně invazivní endoskopické výkony k invazivnější chirurgii. Na některých pracovištích v současné době objektivizují přítomnost narušení pankreatického vývodu aktivně, aby byla případná léčba zahájena v relativně časném stadiu onemocnění. Časná diagnóza s kauzální terapií zní jistě výhodně. Není ovšem zcela jasné, u které skupiny pacientů může být příliš aktivní přístup nežádoucí „overtreatment“. Budoucí studie by se tak měly zaměřit na indikaci, načasování a dlouhodobý efekt všech potenciálních léčebných strategií s cílem navrhnout léčebný algoritmus založený na důkazech.

A European, multicentre, observational, post-authorisation safety study of oral sulphate solution: compliance and safety Regula J, Spaander MCW, Suchanek S et al. Endosc Int Open 2020; 8(3): E247–E256. doi: 10.1055/a-1090-7289.

Evropská, multicentrická, observační, poregistrační studie bezpečnosti orálního roztoku sulfátových solí: dodržování přípravy a její bezpečnost Efektivní střevní příprava je důležitá pro kvalitní koloskopii umožňující detekci a odstranění všech prekanceróz u asymptomatických jedinců. Dodržení střevní přípravy a ochota pacientů dokončit celou přípravu (tzv. compliance) je klíčovým faktorem pro optimální střevní očistu. Jako nejpřijatelnější a nejúčinnější se jeví nízký objem projímadla s přijatelnou chutí, podávaný v režimu rozdělených dávek (tj. večer před koloskopií a ráno v den procedury). Skupina evropských autorů publikovala tohoto roku zajímavý článek týkající se střevní přípravy pomocí roztoku sulfátových solí (užívaný v Evropě od roku 2013). Jednalo se o multicentrickou prospektivní a observační studii, do které byli zahrnuti jedinci podstupující koloskopii z jakékoliv indikace v letech 2015–2017. Nízkoobjemový orální roztok sulfátových solí (OSS – oral sulphate salts) je užíván ve dvou dávkách po 500 ml, po nichž následuje 1 000 ml čiré tekutiny. Primárním cílem této observační studie bylo zdokumentovat dodržování (compliance) doporučených pokynů pro střevní přípravu a hydrataci u reprezentativního vzorku evropské populace. Pacienti během přípravy na koloskopii zaznamenávali reálný objem požitého OSS, reálný příjem čiré tekutiny a výskyt nežádoucích účinků. Compliance pacientů se stanovenou střevní přípravou byla vypočtena jako poměr celkového reálného objemu požitých tekutin oproti předepsaným 2 000 ml a nesoulad definován jako příjem < 75 % celkových tekutin. V období od 2015 do 2017 bylo zahrnuto 1 281 pacientů v 16 centrech ve 4 evropských zemích. Většina pacientů (94,5 %) dosáhla dostatečnou compliance (příjem tekutin ≥ 75 %) a 86,8 % pacientů mělo 100% compliance v souladu s pokyny pro střevní přípravu. Celkem 46 pacientů (3,9 %) nebylo schopno dodržet instrukce střevní přípravy. Přibližně čtvrtina pacientů (27,3 %) dokumentovala nežádoucí účinky související s přípravou, které byly lehké až středně závažné. Úroveň střevní očisty byla dobrá až vynikající u 87,6 % pacientů. Studie prokázala výbornou compliance, bezpečnost a efektivitu OSS v přípravě na koloskopii.

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 562–565

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Accuracy of colon capsule endoscopy for advanced neoplasia Pecere S, Senore C, Hassan C et al. Gastrointest Endosc 2020; 91(2): 406–414. doi: 10.1016/j.gie.2019.09.041.

Přesnost kolonické kapslové endoskopie v detekci pokročilé neoplazie Druhá generace kolonické kapslové endoskopie (CCE-2) má vysokou senzitivitu a specificitu v detekci kolorektální neoplazie (adenomy, pokročilé adenomy, karcinomy). Záchyt pokročilé neoplazie (AN – advanced neoplasia) představuje hlavní cíl programů screeningu kolorektálního karcinomu. Cílem italských autorů bylo posoudit diagnostickou přesnost CCE-2 pro detekci AN u screeningových pacientů s pozitivním výsledkem fekálního imunochemického testu (FIT – fecal immunochemical test). Do studie byli zařazeni pacienti ve věku 50 až 69 let s pozitivním výsledkem FIT v Itálii a Španělsku. Každý jedinec podstoupil iniciálně vyšetření pomocí CCE-2, následované tradiční koloskopií (TC). TC byla provedena ve stejný den nebo následující den ráno. Střevní příprava zahrnovala režim založený na polyetylenglykolu s rozdělenými dávkami a tzv. posilovači střevní přípravy (boostery): fosforečnan sodný (NaP) a gastrografin. Kapslový záznam byl přečten endoskopistou, který byl zaslepený k výsledku TC. Celkem bylo do studie zařazeno 222 pacientů a 178 pacientů dokončilo CCE-2 i TC (87,7 %). Celkově bylo na TC zjištěno 59 případů AN. Senzitivita CCE-2 pro AN byla 90 %, specificita 66,1 %, pozitivní prediktivní hodnota (PPV) 57,4 % a negativní prediktivní hodnota (NPV) 92,9 % pro polypy velikosti > 6 mm. Průměrná doba čtení záznamu CCE-2 byla 4 hod a 4 min a 70 % pacientů vyloučilo kapsli během 5 hod. Autoři prokázali vysokou senzitivitu a NPV kolonické kapslové endoskopie v diagnostice AN > 6 mm. Nízká specificita CCE-2 byla způsobena nastavením studie k detekci pokročilé neoplazie, která je při velikosti 6 mm definována histologickým průkazem.

High-dose vitamin D does not prevent postoperative recurrence of Crohn’s disease in a randomized placebo-controlled trial De Bruyn JR, Bossuyt P, Ferrante M et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 24: S1542–3565(20)30698-4. doi: 10.1016/j.cgh.2020.05.037.

Vysokodávkovaný vitamin D není účinný v prevenci pooperační rekurence u Crohnovy choroby – randomizovaná, placebem kontrolovaná studie Nízká hladina vitaminu D je u pacientů s Crohnovou chorobou, jinými imunitně podmíněnými chorobami a mnohdy i u běžné populace v naší zeměpisné šířce častým jevem. Současně se vitaminu D připisují protizánětlivé a imunomodulační účinky a v řadě experimentálních i klinických studií byl pozorován mnohdy až mimořádný benefit spojený s vyšší sérovou hladinou tohoto vitaminu. Předpokládá se, že pro dosažení imunomodulačních účinků jsou potřeba hladiny vyšší, než je standardní horní limit, který vychází z potřeb kostního metabolizmu. Skupina výzkumníků z Nizozemska a Belgie se proto rozhodla objektivizovat potenciální benefit vysokodávkované suplementace vitaminem D ve studii s kvalitním designem, a to u populace pacientů s Crohnovou chorobou po ileokolické resekci. Pacienti byli po tomto výkonu randomizováni do skupiny, které bylo podáváno 25 000 IU vitaminu D jednou týdně (n = 72) a skupiny s placebem (n = 71). Studie probíhala v 17 centrech v Belgii a Nizozemsku mezi lety 2014 a 2017. Primárním cílem byla endoskopická rekurence choroby v týdnu 26, slepě hodnocená jako Rugeerts skóre ≥ i2b. U pacientů s vitaminem D narostla po půl roce suplementace významně sérová hladina vitaminu D (42 vs. 81 nmol/l; p < 0,00001), u pacientů s placebem k žádné změně sérových hladin nedošlo. Podíl pacientů s endoskopickou rekurencí v týdnu 26 se však významně u obou skupin nelišil (58 % vitamin D vs. 66 % placebo; p = 0,37). Stejně tak kumulativní podíl pacientů s klinickou rekurencí, posuzovanou jako Crohn’s disease activity index ≥ 220, byl srovnatelný v obou kohortách. Výsledky této studie tedy nenaznačují žádné účinky pozitivně ovlivňující průběh Crohnovy choroby, které by byly spojeny s nadstandardní substitucí vitaminu D, resp. se nezdá, že by potenciální protizánětlivý efekt vitaminu D vedl k oddálení rekurence Crohnovy choroby po provedení ileokolické resekce.

Deep remission at year prevents progression of early Crohn’s disease Ungaro RC, Yzet C, Bossuyt P et al. Gastroenterology 2020; 159: 139–147. doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.039.

Hluboká remise po roce předchází progresi krátce diagnostikované Crohnovy choroby Crohnova choroba jako chronické onemocnění vede obvykle k postupné akumulaci postižení trávicího traktu, a to i přes moderní medikamentózní a chirurgickou léčbu. Ve snaze zabránit tomuto procesu byly navrženy různé léčebné protokoly včetně algoritmu těsného monitorování ve studii CALM, která prokázala, že léčba cílená na normalizaci fekálního kalprotektinu a C-reaktivního proteinu časně po stanovení diagnózy je efektivní metodou pro dosažení hluboké remise. Není však zatím mnoho informací o tom, jaký vliv má dosažení takto definované remise na dlouhodobý vývoj Crohnovy choroby. Data zpracovávaná v aktuální studii široké mezinárodní skupiny vycházela z původní studie CALM a zahrnovala retrospektivně sesbírané údaje o dalším vývoji pacientů zařazených do této

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 562–565

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

studie. Hodnoceno bylo nakonec 122 pacientů, z nichž jedna polovina v původním protokolu podléhala těsnému monitorování a druhá konvenčnímu sledování. Tito pacienti byli stratifikováni podle toho, zda na konci studie CALM dosáhli hluboké remise. Hlavním cílem bylo zhodnotit podíl pacientů, u kterých se objevila jedna z předem definovaných nežádoucích příhod indikujících progresi choroby. Mezi tyto příhody patřila tvorba píštělí či abscesů vnitřních či perianálních, rozvoj stenózy, nutnost hospitalizace nebo operace. Střední doba sledování po skončení studie CALM byla 3 roky a nežádoucí událost se během této doby objevila u 27,9 % pacientů. Mezi pacienty, kteří na konci CALM dosáhli hluboké remise, však byl podíl pacientů s nežádoucí příhodou signifikantně nižší. Po adjustaci výsledků pro potenciálně zavádějící faktory dosáhlo adjustované hazard ratio pro vznik nežádoucí příhody hodnoty 0,19 (95% CI 0,07–0,31) a tento efekt nebyl závislý na tom, zda pacienti dosáhli hluboké remise v rámci těsného monitorování nebo konvenčního přístupu během 48 týdnů ve studii CALM. Z výsledků studie tedy plyne, že cílení na hlubokou remisi má nejen smysl, ale při jejím dosažení co nejdříve od stanovení diagnózy může pozitivně ovlivnit progresi Crohnovy choroby. Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková1, MUDr. Petr Vaněk2, MUDr. Martin Kolář3 a MUDr. Tomáš Grega4 1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 2 II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc 3 Klinické centrum ISCARE a.s., Praha 4 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 562–565

Hereditárny Dopis redakciangioedém ako príčina bolestí brucha

doi:

/ccgh

Jaký je význam testování na covidpřed endoskopickým vyšetřením? What is the significance of covidexamination?

testing before endoscopic

O. Urban, K. Nováková, P. Falt II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

Vážená redakce, v říjnu 2020 se celá Česká republika stala oblastí s vysokým rizikem přenosu infekce virem SARS-CoV-2. Charakteristickým epidemiologickým rysem je komunitní přenos této infekce, která, zdá se, kulminovala 4. 11. 2020. Tento den bylo podle údajů Ministerstva zdravotnictví České republiky pozitivně testováno 15 727 a hospitalizováno 8 236 osob. Z hlediska profesionálního přenosu je z pohledu gastroenterologa rizikové především provádění digestivní endoskopie. Horní endoskopie patří mezi „aerosol tvořící“ procedury a jeví se jako rizikovější než endoskopie dolní. Nicméně také ve stolici nemocných byla identifikována virová RNA a epidemiologický význam tohoto nálezu je zatím považován za nejistý. Speciální rizikovou skupinu pak představují nemocní, kteří jsou endoskopováni v celkové anestezii s endotracheální intubací. Potenciální dopad pandemie na provoz endoskopických praxí a potažmo zdraví populace je devastující. Například v oblasti San Francisca v USA došlo v průběhu pandemie k redukci počtu screeningových koloskopií až o 90 % a prognostické modely ukazují, že negativní dopad na incidenci a mortalitu kolorektálního karcinomu je prakticky nevyhnutelný. Redukce provozu endoskopických pracovišť postihuje samozřejmě rovněž ostatní endoskopické metody. Podle aktuálně platného doporučení ČGS publikovaného on-line 29. 9. 2020 je

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 566– 567

pro případ komunitního přenosu infekce doporučeno provést před horní i dolní endoskopií PCR test na přítomnost koronaviru. U vyšetření osob s negativním testem je doporučeno (v případě provedení endoskopie do 48 hod) použití osobních ochranných pracovních prostředků (OOPP) jako v oblasti se zanedbatelným rizikem infekce, tj. s použitím chirurgických ústenek, ochranných brýlí nebo štítu a standardního pláště, čepice a rukavic. Není-li testování dostupné, je doporučeno omezit indikace horních endoskopií na neodkladné výkony (a výkony s nebezpečím z prodlení) a provádění dolních endoskopií zvažovat individuálně. Přitom platí, že u akutní endoskopie nesmí vést čekání na výsledek PCR testu k odkládání výkonu [1]. Z výše uvedeného je zřejmé, že dostupnost testování umožňuje výrazně liberalizovat přístup k digestivní endoskopii v podmínkách pandemie. Dotazníkové šetření Czech gastroenterology study group ukázalo, že v první vlně pandemie se doporučeními ČGS řídilo 92 % respondentů, avšak pouze 16 % mělo možnost testovat všechny vyšetřované osoby a 44 % nemělo tuto možnost k dispozici vůbec. Ve stejném období redukovalo endoskopický provoz 93 % pracovišť [2]. Ačkoli se lze domnívat, že dostupnost testování se v nyní probíhající druhé vlně pandemie zvýšila, není ji možné považovat za univerzální.

Standardem screeningu na covid-19 u osob před digestivní endoskopií zůstává epidemiologická anamnéza zahrnující dotaz na karanténu, kontakt s infikovanými osobami a přítomnost příznaků respirační infekce (kašel, subfebrilie nebo febrilie, dušnost) a dále změření tělesné teploty při příchodu vyšetřovaného na pracoviště. V další části dopisu nám dovolte informovat o výsledcích testování na covid-19 u nemocných endoskopického pracoviště II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Olomouci. Odběry byly realizovány na vyčleněném odběrovém místě v budově kliniky vyškoleným personálem. Každý nemocný byl nejprve kontaktován telefonicky a byla odebrána epidemiologická anamnéza podle vzoru on-line dostupného dotazníku ČGS. V případě negativní epidemiologické anamnézy byl nemocný pozván k provedení PCR testu, a to vždy 48 hod před plánovanou endoskopií. Testy byly vyhodnocovány pracovníky Ústavu mikrobiologie FN Olomouc. Výsledek testu byl znám tentýž den. V období 12. 10. až 16. 11. 2020 bylo vyšetřeno PCR testem na infekci SARS-CoV-2 před plánovaným endoskopickým výkonem celkem 412 osob, z toho 215 mužů a 197 žen, průměrného věku 58 ± 15,6 let. Pozitivně bylo testováno 16 osob (3,9 %), z nichž bylo 10 mužů a 6 žen. Pozitivně testované osoby byly

Jaký je význam testování Hereditárny na covid-19 angioedém před endoskopickým ako príčina bolestí vyšetřením? brucha

telefonicky informovány a endoskopický výkon byl odložen. Jednalo se o horní endoskopii v 11 případech, o koloskopii ve čtyřech případech a o endosonografii v jednom případě. Ve sledovaném období pracovalo na endoskopickém pracovišti včetně dospávacího pokoje v nelékařských profesích celkem 39 osob, pozitivně testovaná na covid-19 byla jediná osoba s domácím kontaktem. Z celkového počtu 15 lékařů byli pozitivní 4, ale jejich variabilní pracovní zařazení a četné kontakty s pozitivními osobami neumožňují určit způsob přenosu.

Na základě literárních údajů a vlastních zkušeností se domníváme, že v podmínkách komunitního šíření mají být vytvořeny podmínky pro rutinní testování nemocných před plánovanými endoskopickými výkony na přítomnost infekce SARS-CoV-2. Toto opatření vede ke snížení expozice endoskopických týmů a ostatních pacientů potenciálně smrtící infekcí a k racionálnímu využití OOPP. V neposlední řadě zvyšuje rutinní testování dostupnost diagnosticky a terapeuticky nezastupitelných metod digestivní endoskopie v období pandemie, včetně screeningové koloskopie.

Literatura . Stanovisko ČGS k provádění digestivní endoskopie v podmínkách pandemie koronaviru. 2020 [online]. Dostupné na: https://www.cgs-cls.cz/. . Tachecí I, Urban O, Lukáš M et al. Vliv pandemie COVID-19 na endoskopickou praxi v České republice – dotazníková studie. Gastroent Hepatol 2020; 74(3): 195–203. doi:10.14735/amgh 2020195.

doc. MUDr. Ondřej Urban II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 185/6 779 20 Olomouc Ondrej.Urban@fnol.cz

Cena časopisu Gastroenterologie a hepatologie a ČGS ČLS JEP o dvě nejlepší původní práce uveřejněné v číslech – roku .

MUDr. Svetlana Adamcová Selčanová, PhD. Ľ. Skladaný et al. De novo non-alcoholic fatty liver disease after liver transplantation – as diagnosed by magnetic resonance. Gastroent Hepatol ; ( ): – .

prim. MUDr. Vladimír Nosek V. Nosek, J. Pintová. EUS navigované gastrointestinální anastomózy – nové možnosti terapeutické endoskopie. Gastroent Hepatol ; ( ): – . Sponzory soutěže jsou

Mediálním partnerem je

Gastroenterologie a hepatologie

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 566– 567

Hereditárny Recenzia knihy angioedém ako príčina bolestí brucha

Recenzia knihy Beňačka J. Praktická sonografia. Bratislava: HERBA, spol. s r.o. strán. ISBN - - J. Bielik Fakulta zdravotníctva TU Alexandra Dubčeka v Trenčíne

V súčasnej dobe sa stáva zriedkavosťou, aby sa v lekárskom vzdelávacom priestore objavilo komplexné autorské dielo. Knižná publikácia doc. MUDr. Jozefa Beňačku, PhD, MBA, MPH, je svojím spôsobom nevšedným potvrdením tejto skutočnosti. Okrem tejto charakteristiky možno vyzdvihnúť aj nekonvenčnú formu, nakoľko publikácia je učebnicou i atlasom zároveň. A napokon sa patrí oceniť aj autorovu sebadôveru, pretože publikácia je určená ako lekárom začiatočníkom, tak aj pokročilým „matadorom“ v tejto diagnostickej zobrazovacej metóde. Publikácia sa člení na 9 odborných kapitol, z ktorých je 7 kapitol venovaných orgánovým systémom (uvádzame podľa poradia v publikácii): 3. Pečeň a žlčové cesty, 4. Pankreas a slezina, 5. Gastrointestinálny trakt, 6. Obličky a malá panva, retroperitoneum, 7. Hrudník a pľúca, FACT, POCUS, 8. USG krku „small parts“, 9. Cievy krku a horných končatín, 10. Biopsie a drenáže pod USG kontrolou. Zo 7 spomínaných kapitol sa 4 kapitoly venujú brušnej a retroperitoneálnej ultrasonografii, po jednej kapitole má zastúpenie hrudník, krk a samostatne aj cievy krku a horných končatín. Odborne orientované kapitoly dopĺňa druhá „teoretická“ kapitola: Všeobecné princípy ultrazvukovej diagnostiky, a odborné kapitoly uzatvára kapitola, ktorá sa venuje špeciálnym technikám: 10. Biopsie a drenáže pod USG kontrolou. Samostatnou „neodbornou“ je prvá kapitola – História. Publikácia má označené ako samostatné časti aj Terminologický slovník, Index , Literatúra, Slovenská spoločnosť pre ultrazvuk v medicíne. Učebnicová časť sa vyznačuje menej zvyčajným poňatím didaktického prí-

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 568

stupu, nakoľko je založený na tzv. učebnom funkčnom minimalizme. Tento prístup je charakterizovaný minimom veľmi hutného textu k základným východiskám každej odbornej kapitoly, ktorý sa zvyčajne člení na popis postupu pri vyšetrení, s výpočtom druhu benígnych a malígnych druhov možných nálezov a samozrejme s priradením ultrazvukovej charakteristiky týchto nálezov. Svojím spôsobom absolutórium si zaslúži zaradenie podstatných praktických rád, ktorých dodržiavanie zvyšuje validitu ultrazvukového nálezu. Atlasová časť, ktorú tvorí 322 obrázkov, je na jednej strane tiež charakterizovaná „veľkostným“ minimalizmom, s rozsahom obrázkov vo veľkosti od 4 × 4 cm až do 7 × 4,5 cm, na druhej výbornou technickou kvalitou fotografií, ktorá umožňuje v normálnom zrakovom komforte rozlišovať ich detaily. V neposlednom rade táto obrazová kvalita, čo je základnou podmienkou akéhokoľvek atlasu, je podmienená aj kvalitným pololesklým papierom. Obrazová časť ponúka nielen klasické dvojrozmerné čiernobiele zobrazenie nálezov, ale všade, kde je to vhodné, nálezy ilustruje aj dopplerovským zobrazením prípadne aj elastografiou (metódou, ktorá nie je bežným štandardom bežného ultrazvukového pracoviska). Spomínaný minimalizmus v učebnicovej i atlasovej časti vyúsťuje do určitého 228-stranového minimalizmu. Z užívateľského hľadiska je to kniha príjemne pôsobiaca v ruke, prijateľnej veľkosti (24,5 × 17,5 cm), s lepenou väzbou, pätkovým písmom (Times New Roman), s celostranovým textom, a výbornou tlačiarenskou kvalitou.

Pri záverečnom hodnotení si dovolím vychádzať z výroku Alberta Einsteina, ktorý sa o efekte učenia vyjadril nasledovne: „Učivu rozumiete bezpečne vtedy, ak ste ho schopní vysvetliť vlastnej babke.“ Publikácia doc. Beňačku podstatu tohto výroku reflektuje v plnej miere, samozrejme, v orientácii na profesné predpoklady jej čitateľov. Týmto svojím spôsobom maximálne efektívnym minimalizmom dokáže pracovať len ten, kto má za sebou poctivo „odrobených“ 35 rokov v brušnej, kardiologickej i angiologickej ultrasonografii, kto má túto problematiku rovnako poctivo naštudovanú do posledného detailu, kto má za sebou nesmierne bohatú metodickú i praktickú výučbovú prax. Táto kniha je tak dôstojným darčekom nielen súčasným, ale aj budúcim kolegom sonografistom, ale tiež celej Slovenskej spoločnosti pre ultrazvuk v medicíne, ktorej bol doc. Beňačka v roku 1995 spoluzakladateľom a doteraz je aj jej prezidentom, ale aj k svojim 65-tinám. Vzhľadom k uvedenému sa dá očakávať o túto publikáciu výrazný záujem, zrejme nielen na Slovensku, ale aj v Českej republike. Dovoľujeme si popriať publikácii jej opätovné, resp. aj doplnené vydania a jej autorovi neutíchajúcu ambíciu o ďalšie literárne počiny na ultrasonografickom poli a veľa síl pri ich príprave. doc. MUDr. Ján Bielik, CSc. Fakulta zdravotníctva Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne Študentská 2 911 50 Trenčín jan.bielik@tnuni.sk

Hereditárny angioedém ako príčina Různé: bolestí osobní brucha zprávy

MUDr. Radoslav Pruška zemřel . listopadu In memoriam: Radoslav Pruška, M.D. Ve 49 letech nás 10. listopadu 2020 tragicky opustil kolega a kamarád Radoslav Pruška, který na Interní gastroenterologickou kliniku Fakultní nemocnice Brno přišel v roce 2014 z Nemocnice Jičín a 2. interní kliniky v Olomouci. Radek byl vynikající pracovitý lékař, oblíbený pedagog mezi studenty a mladšími kolegy a především charakterní přímý člověk se smyslem pro humor. Jeho zálibou

bylo kromě medicíny i cestování a turistika, měl rád rovněž svoji rodinu a žil skromným životem. Musíme být vděčni, že jsme mohli být, byť po velmi krátkou dobu, obohaceni jeho přítomností, a s pokorou budeme uchovávat vzpomínky na společné chvíle strávené s ním na pracovišti nebo i mimo nemocnici. Právě v těchto chvílích, kdy to už Radek neuslyší, mu chceme všichni z naší kli-

niky říct: „Děkujeme Ti, Radku, za vše, jaký jsi byl, a budeš nám navždy chybět.“ Za kolektiv Interní gastroenterologické kliniky, Endoskopického centra a LF MU v Brně: doc. MUDr. Jiří Dolina, Ph.D. Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 569

Hereditárny Osobní zprávy angioedém ako príčina bolestí brucha

Poděkování recenzentům Thanks to reviewers Redakce časopisu Gastroenterologie a hepatologie děkuje všem laskavým recenzentům, kteří v průběhu roku posuzovali práce doručené do redakce. Velmi si vážíme nezištné pomoci a času, který jste věnovali hodnocení příspěvků a snaze zvýšit odbornou kvalitu našeho časopisu. Pevně věříme, že budeme moci využívat Vašich odborných vědomostí a zkušeností při přípravě publikací i v dalším období.

Seznam recenzentů, kteří aktivně spolupracovali s časopisem Gastroenterologie a hepatologie v roce Balihar Karel Bánovčin Peter Bátovský Marian Beneš Marek Brůha Radan Bunganič Bohuš Cyrany Jiří Čierna Iveta

Douda Tomáš Drastich Pavel Ďuricová Dana Falt Přemysl Grega Tomáš Gurlich Robert Hradský Ondřej Hucl Tomáš

PF 2021 AŤ VÁM NOVÝ ROK PŘINESE VŠE, CO SI ZE SRDCE PŘEJETE.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 570

Kojecký Vladimír Koller Tomáš Kubíčková Kristýna Loveček Martin Lukáš Martin Mikoviny Kajzrlíková Ivana Míková Irena Mitrová Katarína

Örhalmi Julius Stefanová Magdalena Suchánek Štěpán Tachecí Ilja Třeška Vladislav Veseliny Eduard Vítek Petr Zárubová Kristýna

Hereditárny angioedém Kreditovaný ako príčina autodidaktický bolestí brucha test

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: Dětská gastroenterologie a hepatologie Bariatrie a obezitologie 1. Při syndromu arteria mesenteria superior dochází ke kompresi: a) jícnu b) duodena c) ilea d) colon transversum

2. Very early onset IBD je skupina zánětlivých střevních onemocnění začínajících před: a) 6. rokem věku b) 10. rokem věku c) 12. rokem věku d) 18. rokem věku

3. Jako léčba eozinofilní enteritidy se využívá zejména: a) léčba antibiotiky b) biologická léčba c) fekální transplantace d) eliminační dieta a kortikosterioidy

4. Eozinofilní ezofagitida se často projevuje: a) hematemézou b) dysfagií c) průjmy d) pyrózou 5. Eozinofilní ezofagitida bývá asociována s: a) IBD b) atopií c) cystickou fibrózou d) syndromem Mallory-Weiss 6. Obezita je významným rizikovým faktorem vzniku: a) DM2T b) DM1T c) IBD d) alergií 7. Mezi hlavní léčebné přístupy užívané při léčbě obezity nepatří: a) psychoterapie b) farmakoterapie

c) úprava stravy d) liposukce 8. Synbiotika jsou: a) typ antibiotik b) speciálně upravená probiotika c) kombinované přípravky probiotik a probiotik d) léky na parazitární choroby 9. Co nepatří mezi základní zobrazovací metody u neúrazových náhlých příhod břišních: a) CT b) ultrazvuk c) rentgen d) magnetická rezonance 10. Mezi používaná antiobezitika patří: a) orlistat b) sertralin c) bisoprolol d) inzulin

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 571

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Glosa

Dosáhne gastroentero-hepatologický výzkum v Čechách na excelenci? Will gastroenterological-hepatological research in the Czech Republic reach excellence? J. Špičák Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

S výzkumem to není jednoduché a jednoznačné, ale s čím už ano? Od názorů vysoce pozitivních až po à la… „Výsledky si koupíme…“ (exprezident) či „Zda (…) pokroku není až příliš…“ (ex-exprezident) či volněji umělečtěji „…jenom láska tu stojí za pokus! A bez ní celá věda je pekelníkův trus…“ Horáček–Hapka písni V penzionu svět. Nicméně není jiné základní paradigma, než že život v lidské společnosti je nepřetržitou soutěží s cílem dosažení hromadění a kvality a věda a výzkum představují snadno prokazatelnou komparativní výhodu. Jak si stojí český medicínský výzkum obecně a hepatogastroenterologický zvlášť? Co je to excelence a jak jí dosáhnout? Srovnávací parametry opět nejsou jednoznačné, nicméně existují a většinově nejsou pro domácí biomedicínskou vědu lichotivé. Univerzity jsou ve světových žebříčcích daleko vzdáleny od první dvoustovky a podobně je to až na výjimky s individualitami. Koho lze označit za experta s mezinárodním renomé? Je jím ten, kdo pravidelně dosahuje výsledků, které vzbuzují pozornost na mezinárodní úrovni, a ta je reflektována tím, že je k prezentacím vyzýván. Kvalitu výsledků lze objektivizovat, jak známo, úrovní časopisu danou jeho citovaností a celý úhrn vztažen k jednotlivci se nazývá H-index. Ano, vše je zpochybnitelné, a tedy i tato hodnocení, ale v běžné praxi se podle těchto parametrů lze orientovat, protože lepší zkrátka ne-

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 572– 573

máme. K excelentním výsledkům není jednoduché se propracovat: na jedné straně přibývá prezentačních příležitostí, ale podobně se zvyšuje počet vědeckých a publikačních aktivit a vedle tradičních výzkumných center přibývají další z lidnatých teritorií Číny, Indie i arabských zemí. Kvalitních výsledků se snáze dosahuje v preklinickém výzkumu a ten je možné si osvojit ve vysoké kvalitě jen ve velmi mladém věku – optimálně již v průběhu studia nebo bezprostředně po něm a jako součást již kvalitního kolektivu. V Německu jsou kvalitní výsledky bezprostřední podmínkou nejvyšší akademicko-vědecké kariéry, a proto jí dosahují až na výjimky ne-endoskopisté, neboť endoskopie požírá příliš času a s preklinickým výzkumem ji prakticky nelze spojit. Pohlédněme na současná jména ve vedení západoevropských klinik. Téměř jedinou možností kliniků k dosažení výsledků vysoké kvality jsou velmi žádané multicentrické studie, které však produkuje téměř výlučně Nizozemsko obdařené specifickou genetikou, a dále výjimečné objevy. Podmínkou opakovaně kvalitních výsledků jsou dobře vybavené kolektivy po stránce prostředků i personálu, nejlépe s dlouholetou až vícegenerační tradicí. Jedná-li se o preklinický výzkum, je výhodou, pokud jsou součástí kolektivu vysokoškoláci-nelékaři. Již geneticky jsou vybaveni na rozdíl od lékařů odlišnými ambicemi a napomáhá jim vědě

bližší vzdělání v oblasti biochemických a patofyziologických pochodů a laboratorních technik. Další podmínkou excelentního výzkumu je angažování zahraničních juniorů, což je pro specifický český nesmírně konzervativní personální přístup až neřešitelný problém. Dobře to vědí ve všech světových prvotřídních pracovištích – v laboratoři prezidentky Americké hepatologické společnosti – jinak rodilé Maďarky Szabó – nepracoval vedle doktora Petráška jediný rodilý Američan a v laboratoři mého přítele Nadira Arbera bylo neizraelců 50 %. Pro cizince často není jiná cesta než uspět a nerozptylují je lyže, moře, nákupy a večírky. Jak je na tom české prostředí? Centra vysoké vědecké a publikační aktivity – tj. například s individuálním H-index více odborníků vyšším než 20 – by se dala označit za ostrůvky pozitivní deviace a gastroenterologii a hepatologii se vyhýbají. Lépe než lékařské fakulty si vede Akademie věd ČR s tradičně uvolněnější atmosférou a méně komplikovanou strukturou. Je velkým štěstím, že v 90. letech nebyla rozpuštěna – a že snahy byly! V rámci univerzitních pracovišť právě vynikají ta s dlouholetou mezigenerační tradicí, jako jsou Kardiologická klinika 3. lékařské fakulty (viz H-index přednosty), Masarykův onkologický ústav nebo Výzkumný ústav chorob revmatických. A nyní k hepatogastroenterologii. Překvapivě v dobách omezených možností zde prospero-

Dosáhne gastroentero-hepatologický Hereditárny angioedém výzkum ako v Čechách príčina bolestí na excelenci? brucha

vala dvě pražská a snad i hradecké (kam ovšem nemám autentický vhled) univerzitní pracoviště. Osobnosti a práce profesorů Herforta, později Friče s Mališem a Lojdou na poli malabsorpce, pankreatické sekrece a screeningu kolorektálního karcinomu na Interním oddělení Fakultní polikliniky VFN v Praze, Jirsy staršího na poli bilirubinu a Jiřího Beneše s litotripsí, abych další neurazil, měly velký mezinárodní ohlas. Obě pracoviště prostřednictvím svých přednostů také v dobách dávných disponovala potřebnými parametry – obměnou mladých výzkumníků a jejich aktivním vyhledáváním, širokým záběrem, kvalitním laboratoriem a respektováním kvality v kariérním postupu. Nejpříznačnějším dokladem kvality je až neuvěřitelná produkce nejvyšších akademických titulů a kariér těch, kteří prošli touto líhní, z nichž někteří stačili zanechat stopu i v mezinárodních výborech a redakčních radách (ESGE, ECCO, Endoscopy,

Gastrointestinal Endoscopy). Naneštěstí a shodou okolností byla obě pracoviště dezintegrována a jejich protagonisté obsadili vedoucí pozice po celém pražském teritoriu. Snahy o vybudování satelitních výzkumných center by tu byly, nicméně narážejí na mantinely reality: obecně je daleko jednodušší vybudovat endoskopické centrum než kvalitní výzkumné, kde je komplexní laboratorium podmínkou, přičemž případná investice tohoto druhu se může vrátit až s dlouhodobým odstupem a za příznivých okolností. Realita hepatogastroenterologického výzkumu se odráží právě v onom H-indexu oborových protagonistů ve srovnání s lídry jiných oborů (technicky velmi jednoduché, Web of Science) a v ambicích grantových aplikací. V případě Agentury zdravotnického výzkumu jsou obvykle až za projekty dalších odborností a u náročnější Gratnové agentury ČR se prakticky neobjevují. V současné době je naděje na mimořádnou investici do bio-

medicínského výzkumu z fondu obnovy v hodnotě přibližně pěti miliard korun, nicméně přednost primárně dostanou programy onkologické, metabolicko-kardiovaskulární a epidemiologické a bude na aktivitě jednotlivých hepatogastroenterologických pracovišť, zda se stanou jejich součástí. Závěr si může každý snadno dosadit: obor hepatogastroenterologie se jistě dále může a bude rozvíjet a uspokojí klinickou poptávku po stránce kvantitativní i kvalitativní. Vytvoření excelentních výzkumných center bude vyžadovat kompetentní osobnosti, které zkrátka musí mít velký a efektivní tah na branku, a také soustředění všech potřebných výše zmíněných parametrů. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum IKEM Vídeňská 9 , 140 21 Praha 4 julius.spicak@ikem.cz

Gastroent Hepatol 2020; 74(6): 572– 573

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s. Českomoravská , Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomáš Koller, Ph.D. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Ružinovská , Bratislava koller.tomas@gmail.com Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Peter Bánovčin Jr, PhD. Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze MUDr. Iveta Čierna, PhD. Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava prof. MUDr. Martin Fried, CSc. OB Klinika a. s., Praha prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologická ambulancia I., Nemocnica Ružinov – UN Bratislava

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha MUDr. Lubomír Skladaný, PhD. II. interná klinika SZU vo FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s., Praha doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická FN Olomouc MUDr. Eduard Veseliny, PhD. I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice MUDr. Kristýna Zárubová Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor, Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Professor of Internal Medicine, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine, School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine, Department of Internal medicine, Gastroenterology, McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology, Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine, Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Harmonogram vydání a tematické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie / bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/Ľ. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánovčin Š. Suchánek/T. Koller K. Zárubová/M. Fried

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Care Comm, s.r.o. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print). ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex,

www.cgs-cls.cz

Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Nakladatel: Care Comm, s.r.o. Klicperova / , Praha Odpovědná redaktorka: Ing. Kateřina Michnová katerina.michnova@carecomm.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor

www.sgssls.sk

Vychází × ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Jan Laitl jan.laitl@carecomm.cz + Toto číslo vychází