Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology
Kouření a onkologie – nabídnout kuřákům vědecky podloženou méně škodlivou alternativu je etické Smoking and oncology – offering smokers a scientifically based, less harmful alternative is ethical K. Michnová
ISSN 1804-7874 (Print); ISSN 1804-803X (On-line)
prosinec 2021 ročník 75 číslo 6
Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Zprávabrucha z akce
doi: 10.48095/ccgh2021573
Kouření a onkologie – nabídnout kuřákům vědecky podloženou méně škodlivou alternativu je etické Smoking and oncology – offering smokers a scientifically based, less harmful alternative is ethical Zakladatel britského centra excelence Leaders in Oncology Care a dlouholetý primář onkologického oddělení londýnské Guy‘s and St Thomas‘ Hospital Dr. Peter Harper v Praze přednášel o možnosti snižování rizik v oblasti kouření. Takzvaný koncept harm reduction se na základě vědeckých důkazů s úspěchem uplatňuje u kuřáků za účelem redukce dopadů kouření cigaret na jejich zdraví. Nový, na vědecké bázi postavený pohled na problematiku snižování zdravotních škod způsobených kouřením zazněl z úst Dr. Harpera v programu prosincového kongresu Gastro Prague 2021 během satelitního sympozia podpořeného společností PMI Science. Pro připomenutí závažnosti celého problému přednášející nejprve zrekapituloval, že z 56,9 mil. celosvětových úmrtí v roce 2016 jich 40,5 mil. (71 %) připadalo na nepřenosná onemocnění, z toho u 9 mil. úmrtí byly na vině zhoubné nádory (v 800 000 případů kolorektální karcinom). V ČR v tomtéž roce zemřelo 108 000 lidí, cca 97 000 (90 %) na nepřenosná onemocnění, více než 28 000 z nich v důsledku karcinomu (z toho bylo přibližně 4 300 úmrtí na kolorektální karcinom). V zastoupení rizikových faktorů rozvoje karcinomu a v jejich pořadí se v ČR za posledních třicet let podle sdělení Dr. Harpera mnoho nezměnilo – na prvním místě zůstávalo v roce 2019 (stejně jako v roce 1990) kouření. Žádná intervence – ani zvyšování cen prostřednictvím spotřební daně, ani osvěta a varování na krabičkách – s tímto prvenstvím nepohnula. K mírným změnám došlo na dalších příčkách – konzumace alkoholu klesla z druhého na čtvrté místo a před ni se dostaly vysoká glykemie
na druhou a nadváha/ obezita na třetí příčku. Na vrub kouření tabáku lze, jak uvedl Dr. Harper, přičíst 64 % všech úmrtí na karcinom plic a asi 13 % všech úmrtí na kolorektální karcinom. Jeho riziko roste s věkem, v 90 % se zhoubné onemocnění tlustého střeva a rekta rozvine u osob starších 50 let. Dalšími rizikovými faktory jsou idiopatické střevní záněty v anamnéze, rodinná historie kolorektálního karcinomu nebo polypů střeva a geneticky dané syndromy. Faktory související se životním stylem, které se mohou podílet na vyšším riziku kolorektálního karcinomu, zahrnují nedostatek fyzické aktivity (ve volném čase, tedy mimo zaměstnání), stravu s vysokým podílem červeného masa a tepelně upravených potravin, nadbytečný příjem tuků, nízkou spotřebu ovoce, zeleniny a vlákniny, dále nadváhu/ obezitu, konzumaci alkoholu a tabáku.
„Harm reduction“ aneb není kouře bez ohně… Jak zdůraznil Dr. Harper, karcinom je výsledkem nelimitované a nekontrolované proliferace mutovaných buněk. Tyto neopravené mutace souvisejí obvykle s vystavením účinku karcinogenů, a to v závislosti na jejich dávce a době působení. Produkce karcinogenů sou-
visí s procesem spalování generujícím tabákový kouř. Ten obsahuje více než 6 000 sloučenin a ultrajemných částic (v řádu desítek nanometrů). Z nich 93 je vedeno na seznamu amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) jako škodlivé nebo potenciálně škodlivé látky a většina z nich (téměř 80) patří mezi karcinogeny nebo potenciální karcinogeny. Dr. Harper z pozice onkologa připomněl i skutečnost, že vnímavost konkrétního jedince k působení karcinogenů je do jisté míry dána geneticky – tím lze vysvětlit to, že ačkoli 80 % všech karcinomů plic se vyskytne u kuřáků, pouze u 8 % všech kuřáků se nádor skutečně vyvine. Přestat kouřit je nepochybně nejlepší volbou – ale jak uznal i Dr. Harper, je to těžké. Dokonce natolik, že 64 % kuřáků s diagnostikovaným karcinomem v kouření i nadále pokračuje. Je obtížné je za to odsoudit, uvědomíme-li se, že by se svou závislostí měli skoncovat v době, kdy jsou ve stresu ze sdělení závažné diagnózy. Naopak si zasluhují adekvátní pomoc. „V ideálním světě lidé nekouří, nepijí alkohol, stravují se zdravě, věnují se fyzickým aktivitám a nepřekračují v autě nejvyšší povolenou rychlost,“ konstatoval Dr. Harper a dodal: „V reálném životě je však nezbytné přijmout fakt, že určitá
Gastroent Hepatol 2021; 75(6): 571– 578
573
Hereditárny Kouření a onkologie angioedém – nabídnout ako príčina kuřákům bolestívědecky brucha podloženou méně škodlivou alternativu je etické
benzo(a)antracen
1 000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cigareta
> 90 %
> 90 %
> 80 %
> 92 %
> 98%
produkce PAH (ng/g)2
% oproti referenční cigaretě
900
B(a)P formaldehyd
NNN
NNK
Výsledky testu Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv FDA (říjen 2017)1
pyren
800
benzo(a)antracen
700
chrysen
600
benzo(b)fluoranten benzo(a)pyren
benzo(a)pyren
500
ideno(1,2,3-cd)pyren
400
Hoření
300 200
akrolein
fluoranten
Nahřívání
100 0
RT-350 350–400 400–450 450–500 500–550 550–600 teplota (°C)
Zdroj: přednáška Dr. Petera Harpera
upraveno podle: https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/TobaccoProductsScientificAdvisory Committee/UCM593109.pdf https://www.fda.gov/media/139796/download 2 upraveno podle McGrath TE, Wooten JB, Chan WG et al. Formation of polycyclic Aromatic Hydrocarbons from Tobacco: the “Link” between Low Temperature Residual Solid and PAH Formation. Food Chem Toxicol 2007; 45(6): 1039–1050. 1
Graf 1. Produkce polycyklických aromatických uhlovodíků (PAH) a dalších škodlivin – hoření vs. nahřívání tabáku. Graph 1. Production of polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH) and other pollutants – combustion vs. tobacco heating.
míra rizikového chování v populaci bude vždy přetrvávat, navzdory osvětě a opatřením – a pak je třeba zaměřit se na minimalizaci škod, které tím lidé mohou utrpět. Proto se ostatně do aut instalují bezpečnostní pásy a airbagy…“ Pokud není možné spotřebu tabáku represivně zakázat (o tom, že takové cesty dost dobře nefungují, svědčí dostatečně neúspěch prohibice alkoholu v USA ve 20. letech minulého století), je třeba hledat cesty, jak minimalizovat škody na zdraví těch, kteří se své závislosti nedokážou vzdát. To je princip konceptu „harm reduction“. Jak připomněl Dr. Harper, poprvé byl tento koncept uplatněn ve Velké Británii vládou Margaret Thatcherové s cílem snížit možnost poškození zdraví uživatelů nitrožilně aplikovaných drog a z něj plynoucí zátěže pro zdravotní systém. „Tvrdé“ drogy zůstaly i nadále nelegální, ale pro jejich uživatele byla zřízena místa, kde mohli měnit použité injekční jehly za nové, sterilní, aby se tak zabrá-
574
Gastroent Hepatol 2021; 75(6): 571– 578
nilo přenosu infekce při jejich opakovaném užívání. I díky tomu měla Velká Británie dlouho nejnižší míru úmrtnosti uživatelů nitrožilních drog v celé Evropě. Podobně zafungovalo i zavádění zásad bezpečného sexu a ochranných pomůcek v kontextu HIV/ AIDS. Jak uplatnit koncept „harm reduction“ ve vztahu ke konzumaci tabáku? „Pokud chceme snížit míru expozice karcinogenům, musíme identifikovat jejich zdroj a mechanizmus jejich produkce,“ uvedl Dr. Harper. Je vědecky prokázáno, že v případě tabáku souvisí vznik škodlivých sloučenin s procesem jeho spalování. Až do teplot 350–400 °C zůstává jejich produkce nízká, jen málo významná, při vyšších teplotách ale jejich množství prudce stoupá a kulminuje někde mezi 500 a 550 °C – ať už se jedná o fluoranten, pyren, chrysen nebo z hlediska kancerogenity o nejnebezpečnější benzo(a) antracen a benzo(a)pyren. Výzkum se tedy zaměřuje na prokázání toho, zda by alternativní zařízení,
která tabák nespalují, ale pouze nahřívají při teplotách nižších než 350 °C, tedy pod hranicí pro vznik škodlivin emitovaných spalováním, mohla být cestou, jak dosavadním kuřákům dodat nikotin, na kterém jsou závislí, bez dalších významných škod na jejich zdraví.
Alternativy založené na důkazech Data o snižování škod na zdraví dodaná výrobcem nahřívaných tabákových produktů prověřil a validoval americký úřad FDA a v červenci roku 2020 schválil produkt jako tzv. tabákový výrobek s modifikovaným rizikem, s prohlášením o snížené expozici. FDA ve svém rozhodnutí konstatuje, že modifikace expozice karcinogenům při konzumaci nahřívaného tabáku je vhodným nástrojem podpory veřejného zdraví, a očekává, že bude přínosem pro zdraví populace jako celku. Na podporu těchto závěrů FDA uvádí absenci spalování a prokazatelně nižší hladiny produkovaných toxických látek
Kouření a onkologie – nabídnout kuřákům vědeckyHereditárny podloženouangioedém méně škodlivou ako príčina alternativu bolestíjebrucha etické
oproti cigaretám. V rozhodnutí FDA se dále uvádí, že ačkoli v dané krátké době ještě nemohlo být snížení škod na zdraví přímo prokázáno, měřitelné snížení morbidity a mortality v souvislosti s přechodem stávajících kuřáků k nahřívaným tabákovým výrobkům je v budoucích studiích „přiměřeně pravděpodobné“. Dr. Harper dodal, že vzhledem k tomu, jak dlouho se rozvíjejí onkologická onemocnění, se morbiditně-mortalitní benefity změny nepochybně nejprve prokážou v oblasti kardiovaskulárních onemocnění. Nizozemský regulátor RIVM (National Institute for Public Health and Environment) na rozdíl od FDA provedl svůj vlastní výzkum. Vyvinul metodiku srovnávání rizik mezi různými tabákovými produkty – a pro ilustraci, jak tento nástroj funguje, použil právě srovnání produktu pro nahřívání tabáku s klasickými cigaretami. Jak uvedl Dr. Harper, klíčovým zjištěním byla 10–25násobně nižší expozice karcinogenům v porovnání s cigaretami, která by mohla vést k podstatnému prodloužení očekávané délky života uživatelů těchto alternativních produktů. Samozřejmě k nejvyšší míře prodloužení života vede úplné zanechání užívání tabáku v jakýchkoli formách. Dr. Harper uvedl i dvě případové studie, které svědčí o vlivu bezdýmých tabákových produktů na změnu návyků kuřáků, a tím i na snižování rizika, kterému jsou vinou tabákového kouře vystaveni. První studie z Velké Británie došla k závěru, že zařízení pro alternativní způsoby dodání nikotinu (konkrétně e-cigarety
Obr. 1. Přednáška Dr. Petera Harpera. Fig. 1. Dr. Peter Harper´s lecture. pro vapování) mohou hrát kruciální roli při snižování enormní zdravotní zátěže způsobené kouřením cigaret. Studie ukázala, že v roce 2017 přestaly kouřit díky vapingu řádově desítky tisíc britských kuřáků (podobně se to odhaduje i pro rok předcházející). Z roku 2018 pak pochází díky systematickému přehledu ještě silnější důkazy o tom, že nikotinové produkty k vapování jsou efektivní při omezování kouření či jeho úplném zanechání. Na základě těchto skutečností by se Velká Británie mohla stát první zemí, kde budou e-cigarety předepisovány jako zdravotnické prostředky k odvykání kouření. Druhá studie vychází z dat japonského šetření National Health and Nutrition Survey. Podle nich se mezi lety 2010 a 2019 v Japonsku v populaci
starší 20 let mírně snížila prevalence uživatelů tabáku z 19,5 na 16,7 %. To ale není to nejpodstatnější. Na přelomu let 2014 a 2015 přišly na japonský trh produkty pro nahřívání tabáku a ty se podepsaly na tom, že v roce 2019 bylo mezi všemi uživateli tabáku kuřáků klasických cigaret již jen 12 % a téměř 3,5 % tvořili uživatelé nahřívaného tabáku. Podle Dr. Harpera je tedy plně etické, pokud lékaři pacientům, kteří přes veškerou snahu zůstávají závislými na nikotinu, nabídnou alternativní formy jeho příjmu, které mají důkazy o nižším riziku poškození zdraví. Ing. Kateřina Michnová šéfredaktorka Care Comm s.r.o. katerina.michnova@carecomm.cz
Gastroent Hepatol 2021; 75(6): 571– 578
575
Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Poznámky
576
Gastroent Hepatol 2021; 75(6)