Infoservis VZP

VZP

POJIŠŤOVNA NA CELÝ ŽIVOT infolinka: 844 117 777 www.vzp.cz

číslo 1 • 19. října 2009

INFOSERVIS

Budoucnost vidím ve vzájemné spolupráci Vážené kolegyně, vážení kolegové, všichni si dnes klademe otázku, jak budeme prosperovat v příš­ tích měsících a letech. Zdravotní pojištění v České republice není pojištěním v pravém slova smys­ lu. Jde na příjmové straně o stan­ dardní výběr daní, kterým se říká pojistné. Příjmy pojišťovny, a ve svém důsledku i příjmy vaše, ne­ závisí na rozsahu pojistného kry­ tí a na výši spočteného pojistné­ ho (tedy na vašich výkonech a nákladech na ně), ale na tom, jak se vyvíjí výše průměr­ né mzdy zaměstnanců, počet nezaměstnaných a výše státního příspěvku za tzv. státní pojištěnce, kterých je více než těch, kteří pojistné platí. Příjmová a výdajová stránka nejsou přímo provázány, mechanismy pojišťov­ nictví se zde neuplatňují a systém je přímo závislý na makroekonomické situaci a zdrojích státu při deficitním hospodaření v jeho rozpočtu.

Chci přispět ke zrodu systému, kde pojištění bude sku­ tečným veřejným pojištěním, které přinese možnost vý­ běru pro pojištěného mezi různými rozsahy a podmín­ kami, které ale budou vždy zahrnovat povinný a široký zákonem stanovený rozsah krytí. K systému, který vytvoří prostor pro motivaci a individuální odpovědnost pacienta a pro reálně zkalkulovanou výši pojistného, která nastolí přímou vazbu mezi příjmy a výdaji pojišťovny, mezi výší pojistného a skutečnými náklady na poskytnutou zdra­ votní péči. K pojištění, které však bude stále obsahovat sociální solidaritu, tzn., že jeho výše bude odrážet i výši příjmů v duchu evropských tradic a zvyklostí tzv. sociál­ ního zdravotního pojištění.

Všeobecné zdravotní pojišťovně se v minulých letech hos­ podářského růstu, kdy jsme věděli, že cyklický vývoj eko­ nomiky časem přinese pokles, podařilo vytvořit rezervy, ze kterých dnes čerpáme, abychom mohli poskytovate­ lům platit včas a v dohodnuté výši. Naše rozumné hos­ podaření vytvořilo polštář k překlenutí krizového obdo­ bí. Dopady ekonomického poklesu ale zcela jistě budeme pociťovat ještě dlouho. Než začnou opět významně růst mzdy, snižovat se nezaměstnanost a než se vyřeší krize státního rozpočtu. Spoléhat jen na našetřené prostředky by bylo neodpovědné. Musíme pracovat na kultivaci sou­ časného systému. Jsou oblasti s významnými rezervami spočívajícími ne v tom, že se budou škrtit náklady, ale v tom, že se péče dá poskytnout efektivněji, např. v am­ bulantním režimu, neduplicitně, ne marně, s větší ko­ ordinací mezi poskytovateli, s větším zapojením pacienta (a tady nemluvím o poplatcích, ale o aktivitě) a zejména s mnohem větším využitím moderních nástrojů efekti­ vity, které máme po ruce – kupř. prostředky elektronické komunikace. VZP letos odstartovala projekt kvality péče AKORD, který přináší poskytovatelům vyšší příjmy za větší zapojení v koordinaci péče o pacienta a za použí­ vání moderních nástrojů eHealth. V příštím roce, po úspěchu v pilotních krajích, rozšíříme AKORD do celé republiky. Současně ve spolupráci s vámi a s odbornými společnostmi připravujeme jeho nasazení v oblastech dispenzarizace a léčby chronicky nemocných (diabetes bude první takovou oblastí), kde budeme projekt šířit do

spolupráce praktických lékařů se specialisty a odbornými am­ bulancemi nemocnic. V rámci AKORDu budou dohodnuty a rozšířeny kompetence posky­ tovatelů a naplňování standard­ ních léčebných postupů odbor­ né společnosti.

Dobrým nástrojem pro elektro­ nickou výměnu informací mezi lékaři navzájem a mezi lékaři a pacienty je náš projekt elektro­ nických zdravotních knížek IZIP, který však nezahrnuje jen oblast sdílených zdravotních údajů či přehledů o čerpané zdravotní péči, ale zanedlouho bude obsa­ hovat i přehled o platbách po­ jistného, obousměrnou komuni­ kaci mezi lékaři a pacienty a po­ jišťovnou a další funkce. Vše­ obecná zdravotní pojišťovna připravuje postupné vydávání čipových průkazů pojištěnce a zdravotnického profesionála. Bude tím umožněno on line a nikoliv dáv­ kové předávání dat k vyúčtování, včetně elektronického schvalování revizním lékařem, které zdravotnickému za­ řízení přinese průběžný přehled o jeho příjmech a omezí či zcela vyloučí negativní vlivy, které dnes přináší polo­ letní či roční zúčtování péče.

V úhradách budeme klást největší důraz na takové sy­ stémy, které zavádějí či udržují přímé vazby a závislosti mezi poskytnutou péčí, jejím výsledkem, náklady na její poskytnutí a úhradami od zdravotní pojišťovny. Bez spolupráce s vámi, poskytovateli péče, s odbornou veřej­ ností, by to nebylo možné. V této oblasti se projevuje další nezastupitelná úloha lékaře a zdravotnického profesio­ nála, kterou nelze pominout. Kromě vlastního poskyto­ vání péče a léčení pacientů je to i úloha v organizaci péče o nemocného, která v sobě zahrnuje, a tomu se nelze vy­ hnout, i ekonomické hledisko. Žádný systém nemůže fungovat, a z veřejných peněz už vůbec ne, na systému rozvoje samospádem. Regulace, kterých náš dnešní sy­ stém stále využívá, musí být nahrazeny inteligentními ukazateli předpokládaných nákladů reflektujících kvalitu, prospěšnost a úspěšnost péče o pacienta, náklady ve vzta­ hu k diagnóze, odborné standardy a rozvoj medicíny. To skýtá mnohé příležitosti pro dobré lékaře a zdravotníky, ale současně i nutnost vypořádat se se zbytečnými výkony a neúčelně poskytnutou péčí. Vypadá to jako hudba bu­ doucnosti, ale nejde o vymýšlení úžasných komplexních řešení, nýbrž o postupné zavádění úhrad podle zásad zdravého profesionálního rozumu. Nezastupitelná je úlo­ ha a motivace pacienta, jak jsem zmínil výše, ve vztahu ke skutečnému pojištění. Ale i v době, kdy se legislativa měnit nebude, je možné pracovat se systémy, které účast pacienta na dobrovolné a pro něj výhodné bázi přinesou i s příslušnými efekty v oblasti primární a sekundární prevence a kompliance k léčbě. Opět je to AKORD pro dispenzarizované pacienty s chronickým onemocněním, který s tímto aspektem organizace péče přijde.

Ujišťuji vás, lékaře a zdravotníky, že Všeobecná zdravotní pojišťovna je vaším partnerem a jistotou v dnešní turbu­ lentní době. Jsme si vědomi mnohého, co musíme zlepšit, a tvrdě na tom pracujeme. Jsme přesvědčeni, že se nám to podaří a že nám budete věrnými partnery. Chtěl bych vám všem poděkovat za kvalitní péči o naše pacienty­ ­pojištěnce a popřát vám úspěch v oblastech, ve kterých působíte.

MUDr. Pavel Horák, MBA, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

vyšlo jako příloha zn č. 35/2009

V Financování zdravotní péče

Schválení protikrizového balíčku prospěje zdravotnictví i pacientům Jsem velmi potěšena, že Posla­ necká sněmovna ČR schválila alespoň okleštěnou verzi proti­ krizového balíčku. Ten vý­ znamnou měrou omezí dopa­ dy současné ekonomické krize a přispěje k udržení základní finanční stability a dostupnos­ ti zdravotní péče v příštím ne­ lehkém roce.

Velmi podstatná je skutečnost, že se podařilo prosadit navý­ šení plateb za státní pojištěn­ ce. V původních návrzích se s navýšením totiž vůbec nepo­ čítalo. Zvýšení ze současných 677 na 723 korun sice není úplně ideální, ale vzhledem k současné ekonomické situaci se jedná o maximum možné­ ho. Tato změna příští rok při­ nese do zdravotnictví dalších 4,9 miliardy korun.

Schválené změny přinesou ta­ ké pokles cen a úhrad za léky o sedm procent po dobu jednoho roku. Opatření zahrnuje i snížení ceny prvního generika o dalších pět procent a u druhého gene­ rika se cena dále snižuje o deset procent. Jedná se o mimořádný postup, jehož cílem je zachovat finanční stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění. Tyto úpravy úhradové regulace totiž povedou ke snížení výdajů zdravotních pojišťoven na léky bez současného nárůstu doplatků pacientů a v řadě případů i ke snížení těchto doplatků. V celkovém součtu by úspora měla být zhruba 3 miliardy korun.

V dalším roce pak již budou veškeré léčivé přípravky kompletně přeceněny dle nových pravidel. Otevře se tak prostor pro další snižování jejich cen.

Další úpravou je hrazení veškerých povinných očkování z veřejného zdravotního pojištění. Jde o systémové opatření a dojde tak ke zjednodušení a zprůhlednění systému. Navíc je nově zavedeno tak důležité očkování proti pneumokokovým infekcím, které bude hrazeno ze zdravotního pojištění. Nebude povinné, ale dobrovolné. Bude tedy záležet pouze na rodičích, zda je pro své dítě budou chtít. České zdravotnictví je dnes finančně nejstabilnější v novodobé historii a doposud velmi dobře čelí dopadům hospodářské krize. Na pacienty zatím nedopadla a ne­ došlo k omezování stávajícího rozsahu a kvality poskytované péče.

Je potřeba si však přiznat, že zdravotnictví je součástí této ekonomiky a není imun­ ní proti vnějším vlivům. Je nutné chovat se hospodárně a myslet na to, že balík peněz na zdravotnictví není bezedný. Stále je potřeba pečlivě vážit jednotlivé kro­ ky a opatření.

Na základě přijatých protikrizových opatření, která jsme učinili, i s přihlédnutím k rezervám zdravotních pojišťoven z předchozích let si troufnu konstatovat, že v příštím roce krize dopadne na zdravotnictví s mnohem menší razancí než na ostatní části ekonomiky. Pacienti tak budou stále dostávat kvalitní péči, aniž by se musel omezovat její rozsah.

Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ministryně zdravotnictví ČR

obsah program kvality péče aKord ................................................................................ 2 Karcinom děložního hrdla ...................................................................................... 3 plicní arteriální hypertenze .................................................................................... 4 cévní mozková příhoda .......................................................................................... 6 chřipka a(h1n1) ........................................................................................................ 6 Kolorektální karcinom ............................................................................................. 7 „boj“ o klienty zdravotních pojišťoven ............................................................... 8 obezita, metabolický syndrom a „kardiometabolické“ riziko ................... 9 dohodovací řízení ................................................................................................... 10 dětská zubní péče .................................................................................................. 11 zdravotnické prostředky vydávané na poukaz ............................................ 12 revizní technik vzp čr .......................................................................................... 12 přehled hrazených Lp/pzLÚ ................................................................................ 13 systém izip – elektronická zdravotní knížka ................................................. 14 onemocnění štítné žlázy ..................................................................................... 15 specializovaná centra ............................................................................................ 16

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

2

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V program KvaLity péče aKord

Všeobecná zdravotní pojišťovna, AKORD a vývoj zdravotnictví MUDr. Pavel Vepřek, odbor strategie a rozvoje vzp čr

Proklínání tmy se těší daleko větší obecné oblibě než konfuciánské zapalování svíček, ale obé vzájemně souvisí. Nespokojenost je mo­ torem vývoje, neseným zapalovači svící, po kterých není ve spokojeném světě poptávka. Oprávněná kritika, kterou průběžně častujeme poměry v našem zdravotnictví, je dobrým důvodem zkusit dělat věci trochu lépe. Jenom nám činí problém domluvit se které a jak.

Informace pro vaši praxi, které vám nikdo jiný nedá

Program kvality péče AKORD není kla­ sickým projektem, ve kterém by se jeho tvůrci plácali po ramenou za plnění ter­ mínů realizace, ale spíše informačním, komunikačním a motivačním prostře­ dím, ve kterém se na konečném výsledku podílejí všichni zúčastnění, tedy lékaři, pojišťovna a její pojištěnci.

Pacientům, pro které má čas cenu, vychá­ zí vstříc nabídkou možnosti se ke svému praktickému lékaři objednat a v případě potřeby jím být objednán k další specia­ lizované péči. Pro lékaře v AKORDu zís­ kala pojišťovna „tvář“ v podobě krajského koordinátora, na kterého se mohou ob­ racet se všemi problémy, zádrhely a pří­ padnými nedorozuměními.

Dosavadní praxe ukazuje, že vedle oblí­ beného vysvětlování smyslu „pastýřských listů“, které pojišťovna občas rozesílá svým partnerům, jsou koordinátoři ná­ pomocni při řešení problémů s výpadky v dostupnosti některé specializované pé­ če nebo při hledání pracoviště, které by spěchajícímu pacientovi vyměnilo kyčel­ ní kloub, když v regionální nemocnici mají do konce roku „vyprodáno“. S lékaři zapojenými do AKORDu jsme si přestali posílat papíry, komunikace se přesunula do elektronické roviny a všichni lékaři mají přístup ke stále se rozšiřující škále personalizovaných informací na našem portálu.

Lékaři v AKORDu dostávají od VZP dva typy informací – medicínské a ekonomic­ ké. Medicínské informace jsou také dvo­ jího typu. Začali jsme s metodou, kterou Anglosasové pojmenovali benchmarking, kde srovnávací laťku nastavuje krajský průměr a každý vidí, jak moc a jakým směrem se o od něj ve svém konkrétním

ilustrační foto: shutterstock

Naše zdravotnictví se už dvacet let pře­ tváří z přídělového systému do regulova­ ného trhu a ve srovnání s ostatními post­ komunistickými zeměmi si v tom vede určitě nejlépe. Základní uspořádání zdra­ votnictví v ČR je dobře nastaveno a žádná revoluce nás určitě nečeká. To, co potře­ bujeme, je postupná kultivace pravidel upravujících jeho fungování tak, aby bylo schopné zajistit potřebnou zdravotní péči všem občanů, bylo k nim vstřícné a fi­ nančně stabilní.

Jsou tři oblasti, které stojí za naši pozor­ nost – nastavení finančních toků, sladění zdravotních a sociálních služeb a vytvo­ ření podmínek pro co nejvíce autonomní a odpovědné rozhodování všech subjektů ve zdravotnictví zúčastněných. Všechny podstatné korekce by měly probíhat v co nejširší politické shodě, aby se střídání u vesel odráželo ve zdravotnictví jenom v úpravách parametrů, nikoli v pokusech měnit je od základů.

Nad laděním zákonů budeme ještě nějaký ten pátek diskutovat, ale mnoho se dá udělat už v rámci těch stávajících. Jistě bychom se shodli na mnoha věcech, které by ti okolo nás měli dělat lépe, ale prak­ tičtější je začít u sebe. Ve VZP jsme se zamysleli nad tím, jakým způsobem fun­ gujeme, zda historií vytvořený balík úhra­ dových a regulačních mechanismů odpo­ vídá potřebám dnešního zdravotnictví a co by se dalo dělat jinak, abychom lépe dostáli svému poslání. Hlavně jak vše, o čem si myslíme, že je prospěšné, uvést do života. A tak vznikl AKORD. chování odlišuje. Druhou použitou me­ todou je sledování shody reality české medicíny s doporučenými postupy.

Aktuálně zpracováváme ve spolupráci s urologickou společností pohled na kva­ litu péče, která je poskytována našim po­ jištěncům s karcinomem prostaty, močo­ vého měchýře a ledvin. Z dat za pětileté období zjišťujeme, co předcházelo stano­ vení diagnózy, jak byl pacient vyšetřován, léčen a dále sledován. Výstupy jsou po­ rovnávány s doporučenými postupy a vý­ sledky budou poskytnuty odborným lékařům.

Ekonomické informace dávají lékařům přehled o celkových nákladech jejich re­ gistrovaných pojištěnců očištěných od položek charakteru „vyšší moci“ (jako jsou náklady na hospitalizaci, vzácné ne­ moci, léky podávané ve specializovaných centrech apod.). Rozčleněny jsou podle typu péče a doplňuje je vzájemné porov­ nání na krajské úrovni. Aby se jim dostalo odpovídající pozornosti, jsou provázeny vyplacením, či nevyplacením bonifikace závislé na dodržení předem stanovených limitů. Ty byly nastaveny z celkových a očištěných nákladů na registrované po­ jištěnce tak, že ti pod krajským průmě­ rem dostali limit vycházející z jejich vlast­ ních hodnot navýšených o 10 % a ti, kteří překročili krajský průměr o více než 10 %, dostali limit ve výši středu mezi vlastní hodnotou a 110% krajského prů­ měru. Bonifikace jsou vztaženy k celému kalendářnímu roku a je celkem zřejmé, že mají motivovat k zamyšlení ty s výraz­ ně nadprůměrnými celkovými náklady.

Vedle šance na bonifikaci získává prak­ tický lékař vstupem do AKORDu také navýšení kapitace, které mu pokrývá zvý­ šené náklady s plněním dalších závazků.

Vedle již zmíněného objednávání pacien­ tů je to zejména vedení dokumentace v elektronické podobě a komunikace přednostně elektronickým způsobem.

Lékaři v AKORDu jsou tím připraveni začít využívat plody eHealth ve chvíli, kdy se jim stanou dostupnými.

Můžeme se ještě nějaký pátek bavit o tom, zda si mohou lékaři vzájemně na­ hlížet do svých zápisků, a osobně si mys­ lím, že to ani není nutné, zločinem však je, když se lékař nad pacientem musí roz­ hodovat bez znalosti jeho kompletní me­ dikace a výsledků všech provedených vy­ šetření. Věřím, že není daleko doba, kdy zmizí informační vakuum v těchto dvou oblastech.

Náklady se kompenzují – nikoli na úkor pacientů či lékařů

AKORD byl spuštěn 1. 1. 2009 ve čtyřech pilotních krajích (Jihočeském, Moravsko­ slezském, Plzeňském a Ústeckém) a od 1. 7. letošního roku byl i v oblasti dětské praktické medicíny rozšířen do celé re­ publiky. K 1. 7. 2009 se do AKORDu za­ pojilo 500 praktických lékařů a 157 prak­ tických lékařů pro děti a dorost a jejich počet se stále zvyšuje. Zájem dětských lékařů o AKORD je podstatně nižší než jejich kolegů pečujících o dospělou po­ pulaci, což je částečně dáno poněkud od­ lišným charakterem péče. Pediatři se o své pacienty starají více ve vlastní režii, jejich obec je menší a všichni se v ní vzá­ jemně docela dobře znají. Pomoc pojiš­ ťovny k zajištění specializované péče ne­ potřebují a po dalších informacích zatím nehladoví.

Na nějaké zásadní hodnocení výsledků AKORDu je samozřejmě ještě příliš brzy,

ale už z jeho dosavadního průběhu je zřejmé, že opravdu funguje. I když to ne­ máme exaktně změřené, ve všech pilot­ ních krajích se výrazně zlepšila atmosféra ve vztazích mezi lékaři a pojišťovnou. Po­ kud mohu mluvit za naše koordinátory, tak je s AKORDem začala práce v pojiš­ ťovně opravdu bavit, místo konfliktů na­ stoupila kooperace, a to se hned lépe dý­ chá. Předpokládám, že je tomu obdobně i v lékařské komunitě. Naši pojištěnci, kteří jsou v péči lékařů AKORDu, jsou jim nyní věrnější a méně „chodí na rozu­ my“ k jejich kolegům. Nás samozřejmě těší, že jim současně zásadně stoupla imunita k lákání ostatních pojišťoven.

V nadcházejících letech budeme muset ve zdravotnictví více než dosud obracet každou korunu, abychom si byli jisti, že ji dáváme tam, kde přinese pojiš­ těncům největší užitek.

Proto je potěšující, že fi­ nanční bilance AKORDu je vyrovnaná a náklady spojené s lepším odmě­ ňováním lékařů jsou už dnes kompenzovány niž­ šími náklady zejména v oblasti léků a laboratorních vyšetření.

Teď jako bych slyšel otázku, zda to není na úkor pacientů, a jak měříme, že nekle­ sá kvalita péče. Inu, upřímná odpověď je, že žádná tvrdá data nemáme, ale součas­ ně jsme opravdu přesvědčeni o tom, že se tomu tak neděje. Je celkem obecně při­ jatým faktem, že se v našem zdravotnictví neužitečně proplýtvá 20 mld. Kč ročně, a o část těchto peněz v AKORDu hraje­ me. Omezenost zdrojů a smrt jsou jediné dvě jistoty, které v životě máme, a zdra­ votní pojišťovna je od toho, aby za ome­ zené zdroje zajistila potřebnou zdravotní péči. Cesta k tomu nevede v době nouze přes plošné regulace a šetření, ale přes cí­ lenou podporu kvality a podvazování ne­ kvality. AKORD je vykročení tímto smě­ rem – v příštím roce se rozšíří z pilotních krajů do celé republiky a vstoupí do těch oblastí zdravotní péče, kde nás bude nej­ více tlačit bota.

VZP je sice odpovědným „lídrem“ na trhu veřejného zdravotního pojištění, ale kul­ tivace jeho pravidel leží mimo ni nebo nad ní, v rukách politické reprezentace.

Ta bude jejich laděním zaúkolována na další desetiletí a hlavními tématy budou finance, návaznost zdravotní a sociální péče a postavení jednotlivých subjektů ve zdravotnictví.

Rozdělení platby pojistného by bylo řešením

Největší slabinou současného financová­ ní zdravotnictví je chybějící vazba mezi skutečnými náklady a vybíranými penězi.

Současný model, který vybírá peníze od ekonomicky aktivní části populace pro­ centy z jejího příjmu, má zásadní nevý­ hodu v tom, že objem peněz, se kterým zdravotní pojištění hospodaří, je dán za­ městnaností a výší platů, nikoli skutečný­ mi náklady na zdravotní péči. Dopady tohoto uspořádání právě zažíváme. Ne­ dávné miliardové přebytky na účtech po­ jišťoven budou vystřídány, pokud stát „nepřisype“, obdobně velkými deficity.

Elegantním řešením by bylo rozdělení platby zdravotního pojistného na dvě složky. Prvá, charakteru odvodu, by byla obdobně jako dosud procentuálně odvo­

zena od výše příjmu a vstupovala do pře­ rozdělení mezi zdravotními pojišťovna­ mi. Výši druhé složky by si stanovila zdra­ votní pojišťovna na základě svého zdra­ votně pojistného plánu a byla by pro všechny její pojištěnce stejná. Každá po­ jišťovna by se musela vyrovnat se zákon­ nou povinností zajistit definovaný rozsah péče svým pojištěncům, a přitom si udr­ žet vyrovnanou bilanci. Peníze z přeroz­ dělení si můžeme představit jako „státní dotaci“ poskytovanou pojišťovnám k vy­ rovnání rozdílů v nákladech léčení, vy­ cházejících z různého zastoupení věko­ vých skupin a typů nemocí mezi jejich pojištěnci. Výše druhé složky pojistného odpovídá rozdílu mezi výší „dotace“ a skutečnými náklady. Vzniklá cenová konkurence mezi pojišťovnami tlačí cenu pojistky dolů a obava z deficitu zase na­ horu. Rozhodování pojišťovny je tím při­ rozeně regulováno.

Integrace zdravotních a sociálních služeb – dlouhodobý cíl

Dlouhodobou slabinou naše­ ho zdravotního a sociálního systému, kterou demografic­ ký vývoj stále více zvýrazňuje, je problematické financování služeb na rozhraní mezi zdra­ votní a sociální péčí. Věčné tahanice na pomezí obou sek­ torů o to, kdy má poskytovanou péči pla­ tit zdravotnictví a kdy sociální systém, narušují tolik potřebnou návaznost péče.

Navíc se v mnoha případech potřeba obou typů péče prolíná, a to jak v případě její ústavní, tak ambulantní podoby.

Gordický uzel málo přehledného prople­ tence vztahů by bylo možné rozetnout integrací zdravotních a sociálních služeb do jednoho společného systému. Tech­ nicky by to nemělo být nadmíru náročné.

Do seznamu výkonů by přibyly výkony sociálních služeb, pojišťovny by rozšířily svoji smluvní síť a odpovídající část stát­ ního rozpočtu by se přesunula do zdra­ votního pojištění. Volný pohyb lidí, slu­ žeb, zboží i kapitálu v rámci zdravotně­ sociálního systému by pracoval v náš pro­ spěch a naše společnost by měla mít zase o jednu starost méně. Teď jenom, co by tomu řekli na ministerstvu práce a so­ ciálních věcí…

Třetí podstatnější změnou, která se váže na dlouhodobou kultivaci regulovaného trhu ve zdravotnictví, je posilování rolí jednotlivých zúčastněných subjektů. Za­ tímco zdravotnická zařízení, zdravotní pojišťovny a zdravotnický průmysl mo­ hou do svých rolí dozrát přirozenou ces­ tou (když se jim to umožní), občanům a státu je potřeba pomoci. K tomu, aby si občané ve zdravotnictví osvojili více své­ právnosti, potřebují informací o kvalitě zdravotních a pojišťovenských služeb a současně i větší vliv na osud peněz, kte­ ré do zdravotnictví vkládají. Z logiky pří­ činnosti vyplývá, že poptávka po infor­ macích stoupne až ve chvíli, kdy budou mít pro občany skutečnou hodnotu, tedy ve chvíli, kdy do zdravotnictví vstoupí ce­ nová konkurence mezi zdravotními po­ jišťovnami. Stát, který je ve zdravotnictví v trvalém konfliktu zájmů, by z něj měl důstojně vycouvat a postupně vy­ měnit přímé řízení za řízení nepřímé, roli mnohoobročníka za roli regulační a kon­ trolní.

To jsme se ale zatoulali do daleké bu­ doucnosti, takže zůstaňme při zemi a u konstatování, že VZP udělá vše pro to, aby nám všem bylo ve zdravotnictví V příjemně(ji?).

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

3

V Karcinom děLožního hrdLa

Vakcinace proti HPV v ČR MUDr. Vladimír Dvořák, Centrum ambulantní gynekologie a primární péče v Brně, předseda české gynekologické a porodnické společnosti čls jEP MUDr. Jiří Ondruš, M.I.A.C., ToP GYn Center v Havířově, předseda sekce cervikální patologie a kolposkopie čGPs čls jEP

Vakcíny proti lidskému papilomaviru (HPV), původci druhého nejčastějšího zhoubného onemocnění u žen, jsou příslibem, že se s touto chorobou budeme v budoucnosti setkávat vzácněji. Doposud jsme se snažili detekovat časná stadia cervikálních lézí, a to ne vždy s výsledky, se kterými bychom mohli být spokojeni. Nyní máme příležitost – poprvé v historii medicíny – preventivně zamezit vzniku zhoubného onemocnění.

Karcinom děložního hrdla se významně podílí na statistikách maligních chorob i úmrtnosti žen. Každoročně bývá na svě­ tě diagnostikováno cca 500 000 nových případů cervikálního karcinomu, asi polovina z tohoto počtu žen onemocnění za rok podlehne. V Evropě se zjišťuje kaž­ dým rokem více než 60 000 nových onemocnění a zhruba polovina pacientek na ně umírá. Incidence této zhoubné choroby je v různých zemích Evropy od­ lišná – například ve Finsku činí 4,3 na 100 000 žen, oproti tomu v Srbsku a Čer­ né Hoře 27,4 na 100 000 žen. Významný pokles incidence (až o 80 %), kterého již před lety dosáhly vyspělé země, nezazna­ menala východní Evropa ani nové země EU. Incidence v České republice nedozná­ vá změn, 30 let osciluje kolem 20 na 100 000 žen. Více než tisíc žen každoroč­ ně onemocní, asi 400 v témže roce na tu­ to diagnózu umírá. V průměru tedy kaž­ dých 20 hodin zemře v ČR jedna žena na karcinom děložního hrdla.

aktivuje nespecifická a následně specific­ ká buněčná imunitní odpověď. V průmě­ ru po devíti měsících se u infikovaných vytváří specifické protilátky. Potom může dojít k dvěma dějům – buď je imunitní systém schopen infekci eradikovat a do­ jde k remisi onemocnění, nebo léze per­ zistuje, případně se objeví znovu.

Viry v organismu přetrvávají výjimečně, ale je­li tomu tak, pak v příhodné lokalitě – transformační zóně dvou epitelů dělož­ ního cervixu nebo v análním prstenci –

podmiňují ložiskové změny ve smyslu prekanceróz a následně karcinomu. K to­ mu však dochází až po deseti a více letech od iniciální infekce a za synergického pů­ sobení kofaktorů, mezi něž počítáme na­ příklad nitrosaminy v cigaretovém kouři, dlouhodobou expozici steroidním hor­ monům, infekci cytomegalovirem, virem Epstein­Barrové, virem herpes simplex typu 2, virem HIV, chlamydia trachoma­ tis, a v přítomnosti dalších rizikových faktorů (počet porodů, časný věk při za­

hájení pohlavního života, poruchy imu­ nitního systému, způsob sexuálního ži­ vota apod.).

Úroveň časné diagnostiky není uspokojivá

Onkogenní působení perzistujících virů lze rozpoznat v diskrétních změnách mi­ kroskopie buněk (cytologie) a architektury tkáně (histopatologie), v indikovaných pří­ padech testem přítomnosti DNA viru. De­ tekci ohrožení zajišťují neinvazivní meto­ dy cervikovaginálního cytologického stěru a kolposkopie, jež jsou všeobecně dostup­ né stejně jako na ně navazující další dia­ gnostika bioptických odběrů.

Zjištěné prekancerózy dvou základních stupňů (LG a HG) lze poměrně snadno odstranit ambulantními ošetřeními a vý­ voj karcinomu zcela odvrátit.

Přestože v ČR existuje značný počet spe­ cializovaných pracovišť provádějících la­ boratorní diagnostiku, v důsledku jejich velmi rozličné kvality nemůžeme být s úrovní diagnostiky časných cervikál­ ních lézí spokojeni. Tristní situaci ještě zhoršuje absence organizovaného scree­ ningu, a tudíž nízká účast žen v jeho rea­ lizaci. Znepokojivou skutečností je nedo­ statek politické vůle k podpoře účinných preventivních programů ve zdravotnictví.

I proto vítáme novou možnost preventiv­ ní intervence.

Jaké existují typy HPV

Před dvaceti lety byl podán důkaz, že vi­ rus HPV je hlavním původcem neoplazie děložního hrdla. Doposud je známo přes 120 sérologicky odlišných typů viru, z nichž čtyřicet inklinuje ke slizničním a kožním povrchům v anogenitální ob­ lasti a minimálně dvacet je vysloveně on­ kologicky rizikových.

Většina onemocnění genitálního traktu žen je způsobena čtyřmi typy HPV – in­ fekce LR (nízkoriziková, low risk) typu 6 a 11 je zodpovědná za více než 90 % ge­ nitálních bradavic, infekce HR (vysoce riziková, high risk) typu 16 a 18 zhruba za 70 % případů karcinomu děložního hr­ dla (asi v polovině případů nacházíme typ 16 a v pětině typ 18). Vzácněji jsou nalé­ zány další typy 31, 33, 35, 45, 52, 58 a 59, které jsou častěji přítomny v pre­ kancerózách.

Na trhu jsou dvě vakcíny

Průběh onemocnění

ilustrační foto: shutterstock

Infekce HPV je realitou současné společ­ nosti a dotkne se minimálně 70 % celo­ světové populace, a to mužů i žen. V na­ prosté většině případů proběhne nákaza inaparentně (subklinický nebo latentní průběh) nebo se projeví jako banální ma­ nifestace v podobě bradavic či sotva po­ střehnutelných plošných změn. Inkubač­ ní doba od infekce ke klinickým proje­ vům trvá od jednoho do šesti měsíců, pak následuje aktivní růst léze a současně se

Poprvé v dějinách medicíny se naskýtá možnost preventivní vakcinace proti dvě­ ma nejvážnějším podtypům virů HPV s onkogenním potenciálem a u jedné ze dvou existujících vakcín i proti dalším dvěma typům HPV, které jsou příčinou vzniku genitálních bradavic – kondylo­ mat. Kondylomata se objeví v průběhu života u každé osmé ženy a každého osmého muže. Léčba této nejčastější sexuálně přenosné nemoci přináší pa­ cientům značný dyskomfort. Účinnost a bezpečnost vakcín je sledována v klinic­ kých studiích trvajících již šest let a prů­ běžně vyhodnocována prozatím s velmi dobrými výsledky. Jak dokládají studie, vakcíny jsou účinné proti vzniku cervi­ kálních lézí a výskyt nežádoucích účinků je srovnatelný s placebem.

V současnosti je kvadrivalentní vakcína (Silgard, Gardasil, společnosti MSD) schválena pro použití v Evropě od září 2006. Bivalentní vakcína (Cervarix, firmy GSK) byla pro evropský trh schválena o rok později.

Vakcíny by měly předejít vzniku mini­ málně 70 % invazivních karcinomů dě­ ložního hrdla, kvadrivalentní vakcína by měla navíc snížit riziko vzniku genitál­ ních kondylomat minimálně o 90 pro­ cent. Optimální by bylo očkovat ženu před zahájením pohlavního života. Vý­ znamný benefit z vakcinace budou mít ale i ženy, které jsou již sexuálně aktivní.

Registrující gynekolog či praktický lékař pro děti a dorost by rozhodně měli své pacientky (případně i jejich rodiče) in­ formovat o možnosti vakcinace proti infekci HPV a očkování doporučit.

Vliv vakcinace se projeví až za desítky let

Zda se podaří karcinom děložního hrdla v budoucnu vyřadit ze seznamu nemocí a útrap člověka, není zatím jisté, tuto skutečnost však lze předpokládat. Je­li ovšem naděje podobná výhonku stromu, který vyrůstá celá desetiletí, je třeba jej zasadit dnes.

Pro dosažení úspěchu je však třeba dů­ kladně poučit nejen dospívající dívku, ale i její matku o rizicích vzniku karcinomu děložního hrdla a důležitosti jeho scree­ ningu, o sexuálně přenosných chorobách a kontracepci. Tato poučení jsou stejně důležitá jako sama vakcinace.

Zatím není zcela reálná naděje, aby bylo očkování proti HPV hrazeno zdravotní­ mi pojišťovnami či státem. Cena vakcíny není symbolická a solidní analýza pomě­ ru cost/benefit pro plošnou vakcinaci v ČR není vypracována. Přitom v pově­ domí laické veřejnosti ještě není zcela zakotvena zodpovědnost za své zdraví ani uznání principu zdravotního pojiště­ ní založeného na solidaritě (pacient si koupí léky, na které má, aby v rozpočtu pojišťovny zůstalo více na léčbu, která je již mimo finanční možnosti většiny čes­ kého obyvatelstva).

Je úkolem pro všechny zainteresované přesvědčit populaci, že investice do vlastního zdraví či do zdraví svých dětí by měla být pro každého zodpovědného člověka prioritou.

Vakcinace chrání proti dvěma HR typům HPV, které podmiňují zhruba 70 % kar­ cinomů. I když se hovoří o zkřížené imu­ nizaci proti dalším typům, takže procen­ to „chráněných“ žen bude asi vyšší, stále je nutné pátrat po lézích, které by byly způsobeny dalšími typy HPV. Zatím ne­ víme, zda a jak bude zapotřebí upravit screeningové schéma, kolik žen bude oč­ kováno, jak bude vakcína fungovat v reál­ né praxi. Proto bude ještě po desítky let nutné provádět pečlivý screening cervi­ kálních lézí. Vliv vakcinace na snížení incidence karcinomu děložního hrdla se V projeví až za desítky let.

VZP a karcinom děložního hrdla Karcinom děložního hrdla je u žen méně častý než nádory prsu a střev, ale mění své biologické chování: postihuje nyní ženy mladší, přesouvá se k nižší­ mu věku. je dost častý na to, aby pro předcházení nebo alespoň včasné zjištění byly věnovány obrovské prostředky ze zdrojů zdravotnictví. je dost častý k tomu, aby na něj ženy pomyslely alespoň jednou za čas – neboť je možné se mu vyhnout. protože se na prevenci a léčbě karcinomu cervixu podílí mnohem větší počet erudovaných pracovníků s dokonalejšími přístroji a technikou, významně poklesla míra individuálního utrpení a osobních, někdy i smrtelných důsledků.

v naší zemi se však v příkrém protikla­ du k většině zemí evropské unie nepodařilo za posledních 20 let snížit počty nově vznikajících onemocnění karcinomem děložního hrdla. nedůslednost a nedbalost mnoha žen o vlastní zdraví je nejen smutná, ale i zahanbující.

Lépe je osobní zdraví chránit, než je zachraňovat. nedokážeme to ještě vůči mnoha nemocem, ale vůči karcinomu děložního hrdla to vskutku možné je. nejedná se o dědičné onemocnění! známe příčinu i přidružená rizika a můžeme odvrátit jejich projevy. dávno víme (a ve vyspělých zemích to bylo prokázáno), že díky citlivým vyšetřovacím metodám a technikám

ošetření se podařilo snížit počet zhoubných nádorů děložního hrdla o více než 85 procent. zbývají pouze onemocnění karcinomem cervixu těch žen, jež se z jakýchkoli důvodů vyhýbaly specializované péči.

Řekněte svým pacientkám, jak se mohou chránit: • investujte do očkování. česká gynekologická a porodnická společ­ nost vidí vakcinaci proti infekci hpv jako vynikající možnost primární prevence (nejen) karcinomu děložního hrdla a skvělou osobní investici do zdraví pacientky (výhledově pacienta).

• jestliže kouříte, přestaňte. Kouření tabáku je prokazatelnou příčinou

vzniku řady cévních a srdečních chorob a zhoub­ ných nádorů nejen plic, ale i jiných orgánů včetně děložního hrdla.

• jezte dle zásad zdravé výživy. nepodlamujte svou imunitní obrannou způsobilost snahou po módním trendu vyzáblé postavy.

• vezměte v úvahu pravidla bezpečí sexu. s počtem sexuálních partnerů

narůstá riziko sexuálně přenosných infekcí a také karcinomu děložního hrdla. Kondom proti hpv chrání z větší části, ale ne stoprocentně.

• na vyšetření choďte každý rok. vzp čr svým klientkám plně hradí jednou ročně preventivní prohlídku u gynekologa, jejíž součástí je i provedení stěru z děložního hrdla V (pap test).

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

4

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V pLicní arteriáLní hypertenze

Zásadním problémem je stále nedokonal Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., FESC, ii. interní klinika 1. LF UK a všeobecné fakultní nemocnice v praze, místopředseda české kardiologické společnosti MUDr. Pavel Jansa, ii. interní klinika 1. LF UK a všeobecné fakultní nemocnice v praze Plicní hypertenze představuje heterogenní skupinu chorob charakterizovaných zvýšením středního tlaku v plicnici. Klinická klasi­ fikace rozeznává plicní arteriální hypertenzi, plicní hypertenzi při srdečních onemocněních, plicní hypertenzi při respiračních one­ mocněních, chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi a plicní hypertenzi z jiných příčin (viz tab. 1).

Stručná patofyziologie různých forem plicní hypertenze

Na rozvoji PAH se nepochybně podílí kombinace faktorů zevních a genetic­ kých, které vytvářejí podmínky pro vznik nemoci. Familiární výskyt PAH byl v li­ teratuře dokumentován velmi časně po prvním popisu onemocnění již v roce 1954. Během dalších desetiletí byly pub­ likovány práce popisující další rodiny po­ stižené tímto onemocněním.

Analýza jednoho z kandidátních genů v tomto genomovém regionu prokázala u postižených probandů mutace v genu BMPR2 (Bone morphogenetic protein re­ ceptor 2), který patří do rodiny receptorů pro TGF­beta (Transforming growth factor­beta). Doposud dokumentované mutace v tomto genu svědčí pro tzv. pri­ vátní charakter mutací, tedy specifický výskyt mutací v každé rodině. Zdá se, že je přítomna tzv. genetická anticipace, kdy u každé následující postižené generace nastává postižení dříve a/nebo je klinicky závažnější. U idiopatické PAH může být přítomna mutace BMPR2 přibližně

u 10 až 20 % pacientů a v tomto případě pravděpodobně jde o nové mutace, které mohou být dále předány potomkům.

U pacientů s hereditární hemoragickou teleangiektazií (HHT) byla identifikována mutace v genu ALK1 (activin receptor­ ­like kinase 1), který tyto pacienty kromě projevů HHT vystavuje riziku vzniku PAH. Hlavní změny v oblasti plicní mikrocirku­ lace u pacientů s PAH zahrnují vazokon­ strikci, cévní remodelaci a trombózu v důsledku relativní nadprodukce faktorů s účinky vazokonstrikčními, růstovými a trombogenními nad faktory s účinky va­ zodilatačními, antiproliferačními a anti­ trombotickými při endoteliální dysfunk­ ci. U PAH je dokumentována zvýšená plazmatická koncentrace vazokonstrikč­ ního endotelinu­1 a serotoninu. Oba tyto faktory rovněž navozují buněčnou pro­ liferaci. U pacientů s idiopatickou PAH nalézáme dále sníženou koncentraci se­ rotoninu v krevních destičkách. U pa­ cientů s PAH je prokázána snížená akti­ vita endoteliální NO syntézy. Ta je však naopak zvýšena v plexiformních lézích, kde pravděpodobně facilituje proliferaci endoteliálních buněk. Také koncentrace dalšího vazodilatačního faktoru, vazo­ aktivního intestinálního peptidu, je u PAH snížena v séru i v plicní tkáni.

V patofyziologii PAH hrají důležitou roli také draslíkové kanály. Regulují koncen­ traci vápenatých a draslíkových iontů v krevních destičkách, buňkách hladkého svalstva a v buňkách endoteliálních.

• PAH při abúzu některých léků a toxic­ kých látek (některá anorektika, amfeta­ min, metamfetamin, kokain) pravděpo­ dobně souvisí s interakcí s nitrobuněč­

Tab. 1 – Klinická klasifikace chronické plicní hypertenze 1. Plicní arteriální hypertenze 1.1 Idiopatická 1.2 Hereditární (při mutaci v genu pro BMPR2, ALK1, endoglin s nebo bez hereditární hemoragické hemangiopatie) 1.3 Indukovaná abúzem drog a toxických látek 1.4 Asociovaná - se systémovými onemocněními pojiva - infekcí HIV - portální hypertenzí - vrozenými srdečními vadami - schistosomiázou - chronickými hemolýzami 1.5 Plicní venookluzivní nemoc a/nebo plicní kapilární hemangiomatóza 2. Plicní hypertenze při postižení levého srdce 2.1. Systolická dysfunkce 2.2. Diastolická dysfunkce 2.3. Postižení chlopní 3. Plicní hypertenze při plicních onemocněních a/nebo při hypoxémii 3.1. Chronická obstrukční plicní nemoc 3.2. Intersticiální plicní procesy 3.3. Plicní onemocnění s kombinovanou ventilační poruchou 3.4. Obstrukční spánková apnoe 3.5. Chronická alveolární hypoventilace 3.6. Chronická výšková hypoxie 3.7. Vývojové abnormality 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze 5. Plicní hypertenze z neznámých příčin a/nebo s multifaktoriálním mechanismem vzniku 5.1. Hematologická onemocnění: myeloproliferativní onemocnění, splenektomie 5.2. Systémová onemocnění, sarkoidóza, histiocytóza X, lymfangioleiomyomatóza, neurofibromatóza, vaskulitidy 5.3. Metabolické choroby: glykogenózy, Gaucherova choroba, tyreopatie 5.4. Ostatní: nádorová obstrukce, fibrotizující mediastinitida, chronické renální selhání

ným transportem serotoninu, případně dopaminu a norepinefrinu. Elevace tla­ ků v plicnici může být patrna již po 3 až 4 týdnech užívání anorektik, k rozvoji PAH je však třeba zpravidla více než šesti měsíců.

• PAH u nemocných se systémovými onemocněními pojiva představuje při­ bližně 15 až 20 % případů PAH v dospě­ lé populaci. Systémová sklerodermie, zejména její varianta CREST, je nejčas­ tější příčinou PAH mezi systémovými onemocněními. Prevalence PAH u ne­ mocných se systémovou sklerodermií kolísá nejčastěji mezi 7 a 12 procenty.

U systémového lupus erythematodes je plicní hypertenze přítomna u 5 až 10 % pacientů. Vzácněji se PAH vyskytuje u revmatoidní artritidy, dermato­ myozitidy, polymyozitidy a Sjögrenova syndromu. Histologický obraz u PAH při systémových onemocněních pojiva se zásadně neliší od obrazu u idiopatic­ ké PAH. Nicméně pozitivita autoproti­ látek, infiltrace cévních lézí zánětlivými elementy a depozita komplementu ve stěně plicních cév mohou poukazovat na roli zánětu v patofyziologii PAH. • PAH asociovaná s vrozenými zkratový­ mi srdečními vadami souvisí s recirku­ lací a vzniká prakticky vždy u truncus arteriosus, u poloviny nemocných s vel­ kým defektem septa komor (průměr defektu nad 1 cm) a u 10 % pacientů s velkým defektem septa síní (průměr defektu nad 2 cm), častěji u defektu ty­ pu sinus venosus.

• U PAH při jaterních onemocněních může být jedním z klíčových mechanis­ mů přestup vazoaktivních mediátorů (např. serotoninu produkovaného en­ terochromafinními buňkami ve střevě) z portální do plicní cirkulace při ote­ vřených porto­systémových zkratech.

PAH se vyskytuje u 1 až 6 % nemocných s portální hypertenzí. Riziko vzniku PAH roste s délkou trvání portální hy­ pertenze. U závažnější plicní hyperten­ ze (zvláště pokud je střední tlak v plic­ nici vyšší než 35 mmHg) je kontraindi­ kována případná transplantace jater.

• PAH asociovaná s HIV infekcí se vysky­ tuje asi u 0,5 % infikovaných nemoc­ ných. V patofyziologii se předpokládá působení cytokinů, růstových faktorů a endotelinu. V aktivaci zánětlivých mechanismů hrají zřejmě zásadní roli některé proteiny viru HIV. Plicní venookluzivní nemoc a plicní ka­ pilární hemangiomatóza, které jsou cha­ rakterizovány plicní okluzivní venopatií a mikrovaskulopatií, se vyskytují raritně.

V histologickém obrazu jsou přítomny typické hypertenzní změny na cévách (hypertrofie médie, fibróza intimy, plexi­ formní léze), ale zároveň i nálezy charak­ teristické pro postkapilární plicní hyper­ tenzi (plicní edém, dilatace lymfatických cév). Klinicky nejsou tyto klinické jednot­ ky odlišitelné od idiopatické PAH. Léčba prostacyklinem však v těchto případech na rozdíl od jiných typů PAH vede k rych­ lému rozvoji plicního edému.

U PAH je známa řada abnormit koagu­ lačního a fibrinolytického systému. Zvý­ šena bývá hladina von Willebrandova faktoru, fibrinopeptidu A, inhibitoru ak­ tivátoru plasminogenu a tromboxanu.

Naopak snížena bývá hladina tkáňového aktivátoru plasminogenu a trombomo­ dulinu. Důsledkem je zvýšená pohoto­ vost ke vzniku trombů.

Ze zevních faktorů podílejících se na roz­ voji PAH je známa role hypoxie, anorek­ tik, metamfetaminu, kokainu, některých

infekcí. Akutní hypoxie vede k systémové vazodilataci a k vazokonstrikci v malém oběhu cestou zvýšení sekrece endotelinu, serotoninu a snížením aktivity voltážově řízených draslíkových kanálů v buňkách hladkého svalu v cévní stěně.

Léčba plicní arteriální hypertenze

U PAH byla jako první zkoušena vazo­ dilatancia. Podání krátkodobě působí­ cích látek s vazodilatačním účinkem se nesetkalo s výraznějším úspěchem. Až v dalších desetiletích byly publikovány práce o účinku vazodilatačních blokáto­ rů kalciových kanálů a antikoagulační léčby. Tyto postupy spolu s léčbou sr­ dečního selhání se označují jako kon­ venční léčba. Podstatným pokrokem ve farmakoterapii PAH bylo však až zave­ dení tzv. specifické léčby (prostanoidů, antagonistů endotelinových receptorů a inhibitorů fosfodiesterázy 5) s doku­ mentovanou účinností i v pokročilejších stadiích onemocnění.

Režimová opatření

Fyzická zátěž je u nemocných s PAH vhodná dle individuální tolerance. Opti­ mální je lehké aerobní cvičení, nejlépe chůze. Není vhodný pobyt ve vyšších nad­ mořských výškách (2000 m). Při cestě le­ tadlem je nezbytná inhalace kyslíku. Do­ poručováno je očkování proti chřipce.

Těhotenství je u PAH kontraindikováno, neboť mateřská mortalita během gravi­ dity a porodu dosahuje 30 až 50 procent.

Nutná je účinná antikoncepce, z hledis­ ka rizika tromboembolismu je akcepto­ vatelná hormonální antikoncepce při současné antikoagulační léčbě.

U nemocných s PAH je rovněž nutné pečlivě zvážit indikaci chirurgických výkonů.

Konvenční léčba

Diuretika zlepšují symptomy v souvislos­ ti s městnáním při srdečním selhání.

Vzhledem ke zhoršenému vstřebávání perorálních léků při kongesci trávicího traktu je při dekompenzaci většinou nut­ ná léčba intravenózní.

Cílem oxygenoterapie je dosáhnout satu­ race tepenné krve kyslíkem nad 90 pro­ cent. Indikace léčby kyslíkem u nemoc­ ných s Eisenmengerovým syndromem se obecně nedoporučuje.

Digitalis není v současnosti běžnou sou­ částí farmakoterapie PAH. Chronická antikoagulační léčba warfari­ nem je u PAH indikována, zejména po­ kud je střední tlak v plicnici vyšší než 30 až 35 mmHg. Cílová hodnota INR se má pohybovat kolem 2, při pozitivitě antifosfolipidových protilátek kolem 3.

Léčba vysokými dávkami blokátorů kal­ ciových kanálů (nifedipinem, diltiaze­ mem, amlodipinem) je indikována pouze v případě zachovalé vazoreaktivity. Pozi­ tivní vazodilatační test pozorujeme u ne­ celých 11 % nemocných s idiopatickou PAH a podstatně méně často u PAH aso­ ciované s ostatními stavy. Dlouhodobé

ilustrační foto: shutterstock

Plicní arteriální hypertenze (PAH) je pri­ mární onemocnění plicních arteriol, kte­ ré vzniká buď z neznámé příčiny (idiopa­ tická, případně familiární PAH), nebo je jeho vznik asociován se známou vyvolá­ vající příčinou (systémová onemocnění pojiva, jaterní onemocnění, vrozené zkra­ tové srdeční vady, HIV infekce, abúzus některých anorektik). Hemodynamicky je charakterizována katetrizačně proká­ zaným vzestupem středního tlaku v plic­ nici nad 25 mmHg v klidu a normálním tlakem v zaklínění (viz tab. 2).

odpovědi na vazodilatační léčbu bloká­ tory kalciových kanálů, která je charak­ teristická mj. zlepšením symptomů do stadia NYHA I a II, dosáhneme pouze asi u poloviny akutních respondérů. Při se­ lhání léčby blokátory kalciových kanálů je nezbytná specifická farmakoterapie.

Specifická léčba PrOstaNOiDy

• Prostaglandin I2 (prostacyklin) je hlavní

produkt metabolismu kyseliny arachi­ donové v cévním endotelu. Je potentní vazodilatátor v plicní i systémové cir­ kulaci, dále se vyznačuje vlastnostmi protidestičkovými, antiproliferativními a pozitivně inotropními. U nemocných s PAH je syntéza prostacyklinu v plic­ ních cévách významně snížena.

• Epoprostenol je syntetický analog pro­ stacyklinu. Vzhledem ke krátkému bio­ logickému poločasu je nutno jej podá­ vat formou dlouhodobé kontinuální infúze do centrálního žilního katetru.

Roztok epoprostenolu je termolabilní, proto je nezbytné jej během aplikace chladit. Epoprostenol byl poprvé použit pro léčbu PAH v 80. letech minulého století. V několika randomizovaných studiích u nemocných s idiopatickou PAH a PAH spojenou se systémovými onemocněními pojiva zlepšil sympto­ my, hemodynamiku, funkční zdatnost a prognózu nemocných. Obdobný účinek byl rovněž doložen v řadě observačních studií u nemocných s PAH asociovanou s vrozenými srdeč­ ními vadami, infekcí HIV a portální hy­ pertenzí. Léčba je zahajována dávkou 2 ng/kg/min. V důsledku tachyfylaxe je nezbytné postupné zvyšování dávky lé­ čiva. Za optimální dávku při dlouhodo­

Tab. 2 – Klasická (patofyziologická) klasifikace plicní hypertenze Střední tlak v plicnici

Plicní kapilární tlak v zaklínění

Transpulmonální tlakový gradient

Prekapilární

> 25 mmHg

< 12 mm Hg

> 8 mm Hg

Postkapilární

> 25 mmHg

>12 mm Hg

< 8 mm Hg

Hyperkinetická

> 25 mmHg

< 12 mm Hg

> 8 mm Hg

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

5

lá a pozdní detekce

by, při déletrvající monoterapii však již není přesvědčivý. V České republice ne­ ní dosud registrován. aNtagONisté eNDOteliNOVýcH recePtOrů Aktivovaný endotelinový systém u PAH lze ovlivnit duální nebo selektivní bloká­ dou endotelinových receptorů.

• Bosentan je duální antagonista recep­ torů pro endotelin s výraznější afinitou k receptoru ETA. Bosentan je první schválený perorální lék u PAH. Působí antiproliferačně a vazodilatačně. V řadě klinických studií byl prokázán jeho efekt na signifikantní zlepšení funkční zdatnosti, hemodynamických parame­ trů a přežívání nemocných, zejména u idiopatické PAH, ale také u PAH aso­ ciované se systémovými onemocnění­ mi pojiva, vrozenými srdečními vadami a infekcí HIV. Recentně byly prezentovány výsledky první randomizované klinické studie u nemocných s PAH ve funkčním stadiu NYHA II. V léčené skupině došlo k sig­ nifikantnímu poklesu plicní cévní rezis­ tence, byl patrný významný trend ke zlepšení vzdálenosti při testu šestiminu­ tovou chůzí a především ve srovnání s placebovou skupinou došlo k zásadní­ mu snížení klinických příhod. Toto zjiš­ tění vede k závěru, že PAH již v klinickém stadiu NYHA II bez léčby zřetelně pro­ greduje v horizontu několika měsíců a vyžaduje léčbu.

Doporučené dávkování bosentanu je 62,5 mg 2krát denně po dobu prvních čtyř týdnů, dále 125 mg 2krát denně.

K hlavním nežádoucím účinkům bosen­ tanu patří reverzibilní a na dávce závislá hepatopatie. Vyskytne se asi u 11 % léče­ ných. Kontrola jaterních testů je nutná po 2 týdnech od zvýšení dávky a dále v měsíčních intervalech během léčby.

K normalizaci testů vede redukce dávky nebo přerušení léčby. Bosentan může – zejména v prvních týdnech léčby – vést ke zvýšení retence tekutin s nutností po­ sílení diuretické léčby. Dále může navo­ zovat anémii, je teratogenní a interaguje s metabolismem warfarinu.

Bosentan je indikován jako lék první vol­ by u pacientů s PAH ve stadiu NYHA III,

iNHibitOry fOsfODiesterázy 5 • Sildenafil je potentní a prakticky selek­ tivní inhibitor PDE­5 (fosfodiesterázy 5) specifické k cGMP (cyklickému gua­ nosinmonofosfátu). Byl s úspěchem zkoušen v několika malých nerandomi­ zovaných studiích u různých typů plic­ ní hypertenze.

U pacientů s PAH v klinickém stadiu NYHA II a III byl testován v rozsáhlé mul­ ticentrické randomizované a placebem kontrolované studii. V léčené skupině při dávkování 3krát denně 20, 40 nebo 80 mg zlepšil po 12 týdnech funkční zdatnost a hemodynamické parametry. Zlepšení funkční zdatnosti přetrvává i po 12 měsí­ cích. Ve většině případů však je nutné zvý­ šit dávku na 3krát denně 80 mg. Z dlou­ hodobého sledování je také zřetelný příz­ nivý vliv sildenafilu na přežívání nemoc­ ných. K hlavním nežádoucím účinkům patří bolesti hlavy, flush, dyspepsie a epi­ staxe. Sildenafil je zaregistrován pro léčbu PAH v dávce 20 mg 3krát denně.

• Tadalafil v dávce 40 mg jednou denně zlepšuje u nemocných s PAH v mono­

ilustrační foto: shutterstock

bé léčbě se považuje 25 až 40 ng/kg/min, kdy dochází u řady nemocných ke sta­ bilizaci klinického stavu a kontinuální zvyšování dávek pak není nutné. Vedle vlastních nežádoucích účinků epopro­ stenolu (bolesti čelistí, flush, bolesti hlavy, nauzey, hypotenze, tachykardie, bolesti na hrudi, trombocytopenie) jsou hlavním rizikem léčby lokální a systé­ mové infekční komplikace vinou per­ manentního centrálního žilního katetru a dále riziko poruchy infúzní pumpy.

Intravenózní epoprostenol je lékem volby u nemocných v klinickém stadiu NYHA IV. • Treprostinil je analog prostacyklinu, sta­ bilní za pokojové teploty. To umožňuje jeho podání v podobě subkutánní infúze.

Treprostinil u nemocných s PAH zlep­ šuje hemodynamiku, funkční zdatnost a prognózu. Účinek je však významně závislý na dávce, za minimální účinnou dávku se považuje 10 ng/kg/min. Nej­ častějším nežádoucím účinkem je lokál­ ní bolestivá reakce v místě podkožní in­ fúze. Vyskytuje se až u 85 % léčených.

V případě intolerance lokálního podání lze treprostinil rovněž podávat alterna­ tivně intravenózně. Ve srovnání s epo­ prostenolem odpadá nutnost chlazení infúzní soustavy a zejména riziko ply­ noucí z náhlého přerušení infúze. Tre­ prostinil je vzhledem ke své stabilitě vhodný také pro inhalační podání, které je v současnosti studováno. K navození účinku postačují 4 inhalační aplikace denně. Další možností aplikace trepro­ stinilu je podání per os.

• Iloprost je stabilní analog prostacyklinu s poločasem 20 až 30 minut, schválený pro inhalační léčbu idiopatické PAH. Pro navození dostatečného efektu na plicní cirkulaci je zapotřebí minimálně 6 až 12 inhalací denně. Několikaměsíč­ ní léčba iloprostem vede ke zlepšení funkční zdatnosti, hemodynamiky a funkční třídy podle NYHA. Iloprost se jeví jako vhodný lék do kombinač­ ních schémat.

• Beraprost je perorální stabilní analog prostacyklinu s poločasem 35 až 40 mi­ nut. Účinek spočívající ve zlepšení vzdálenosti při testu šestiminutovou chůzí je doložen po 3 a 6 měsících léč­

kteří nemají zachovalou vazoreaktivitu nebo u nichž došlo k selhání léčby bloká­ tory kalciových kanálů.

• Sitaxsentan je prakticky selektivní an­ tagonista endotelinového receptoru ETA. Jeho účinek u PAH byl studován v dávkách 50, 100 a 300 mg jednou den­ ně per os. Dávka 300 mg je z hlediska hepatotoxicity neakceptovatelná. Dáv­ ka 100 mg jednou denně vede ke zlep­ šení hemodynamických parametrů a k signifikantnímu zlepšení vzdálenos­ ti při testu šestiminutovou chůzí.

Spektrum nežádoucích účinků je ob­ dobné jako u bosentanu. K elevaci transamináz nad trojnásobek normy dochází u 3 až 5 % pacientů léčených 100 mg sitaxsentanu.

Sitaxsentan je v současnosti zaregistro­ ván v EU pro léčbu PAH ve funkční třídě NYHA III. • Ambrisentan je vysoce selektivní anta­ gonista endotelinového receptoru ETA. V dávkách 1 mg, 2,5 mg, 5 mg a 10 mg jednou denně zlepšuje vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí, hemo­ dynamiku a prodlužuje dobu do klinic­ kého zhoršení. Elevace transamináz nad trojnásobek normy se vyskytuje zhruba u 3 % léčených pacientů.

Ambrisentan neovlivňuje významněji metabolismus warfarinu.

Je indikován u nemocných s PAH ve funkční třídě NYHA II a III. Léčba je za­ hajována dávkou 5 mg jednou denně a v případě snášenlivosti lze dávku zvýšit na 10 mg jednou denně.

terapii nebo v kombinaci s bosentanem funkční zdatnost, kvalitu života a pro­ dlužuje dobu do klinického zhoršení.

Kombinační farmakoterapie

Je obecně známou skutečností, že mono­ terapie PAH nevede u řady nemocných k takové dlouhodobé kontrole onemoc­ nění, za kterou považujeme dosažení funkční třídy NYHA I­II, vzdálenosti při testu šestiminutovou chůzí nad 400 m (lépe 500 m) a kompenzace pravostran­ ného srdečního selhání. Otevřenou otáz­ kou však zůstává volba kombinačních schémat a jejich načasování. V součas­ nosti existují údaje z řady nekontrolova­ ných studií i z několika randomizovaných studií s kombinační farmakoterapií u PAH. První randomizovaná studie hodnotila efekt kombinace bosentanu a epoproste­ nolu. U nemocných, kteří dostávali tuto kombinaci, byl patrný trend k výrazněj­ šímu zlepšení hemodynamiky než v pří­ padě monoterapie epoprostenolem.

Výsledek však nebyl statisticky signifi­ kantní.

Další randomizovaná studie prokázala zlepšení funkční zdatnosti při kombinač­ ní léčbě bosentanem a inhalačním ilo­ prostem ve srovnání se samotným bo­ sentanem.

Nedávno byly prezentovány výsledky rozsáhlé multicentrické studie se sildena­ filem u pacientů léčených nejméně 3 mě­ síce intravenózním epoprostenolem.

U nemocných, kterým byly podávány oba přípravky, se ve srovnání s monoterapií bosentanem zlepšila významně funkční zdatnost, hemodynamika, doba do kli­ nického zhoršení a rovněž prognóza.

Nefarmakologické metody léčby PAH

K nefarmakologickým postupům v léčbě PAH patří balónková atriální septostomie a transplantace plic.

Atriální septostomie je intervenční me­ toda spočívající ve vytvoření umělé ko­ munikace na úrovni síní se vznikem pra­ vo­levého zkratu. Cílem intervence je zvýšení srdečního výdeje za cenu systé­ mové desaturace. V zemích s dostupnou farmakoterapií je atriální septostomie in­ dikována jako paliativní metoda, případ­ ně jako most k transplantaci u nemoc­ ných s refrakterním pravostranným sr­ dečním selháním a synkopami. V zemích, kde specifická léčba PAH není k dispo­ zici, je atriální septostomie často jedinou možnou terapeutickou intervencí.

Transplantace plic představuje účinnou léčbu u nemocných v terminálním stadiu PAH po vyčerpání všech ostatních do­ stupných léčebných možností. Většina

center indikuje transplantaci obou plic.

Transplantace srdce a plic je indikována téměř výlučně u komplexních vrozených srdečních vad.

Nemocní ve funkčním stadiu NYHA IV mají být zařazeni na čekací listinu k trans­ plantaci plic ihned po stanovení diagnózy a mohou být vyřazeni při zlepšení do funkčního stadia NYHA II. Nemocní ve funkčním stadiu NYHA III jsou indiko­ váni k transplantaci, pokud ani kombi­ nační léčba PAH nevede k výraznějšímu zlepšení. Za hemodynamická kritéria pro indikaci k transplantaci plic se považuje tlak v pravé síni nad 15 mmHg a srdeční výdej pod 2 l/min.

Jednoroční přežití po transplantaci plic pro PAH se pohybuje mezi 66 až 75 pro­ centy. Existují však také údaje o pětiletém přežití v 75 procentech.

Strategie léčby

Cílem léčby PAH je ovlivnit nejen sym­ ptomy, ale především kvalitu života a prognózu nemocných. Před zahájením léčby PAH je nezbytné pečlivé vyšetření nemocného ve specializovaném centru, včetně invazivního hemodynamického vyšetření s testováním akutní vazoreakti­ vity, se záměrem identifikovat nepočet­ nou skupinu pacientů, kteří mohou pro­ fitovat z dlouhodobé léčby vysokými dáv­ kami blokátorů kalciových kanálů. Větši­ na nemocných však nesplňuje kritéria vazoreaktivity a jsou vedle antikoagulační léčby také kandidáty léčby specifické. Její indikace vyžaduje striktně individuální přístup. Ke stanovení individuální léčeb­ né strategie je nezbytná stratifikace pa­ cienta. U symptomatických pacientů má být zahájena bezprostředně po stanovení diagnózy. Cílem je u pacientů ve funkční třídě NYHA II zabránit progresi one­ mocnění, u nemocných ve funkční třídě NYHA III a IV dosáhnout zlepšení.

U pacientů ve funkčním stadiu NYHA II a III je metodou volby perorální léčba, kterou ve většině případů zahajujeme an­ tagonisty receptorů pro endotelin, alter­ nativně inhibitory fosfodiesterázy 5. Ve funkčním stadiu NYHA IV je základním lékem intravenózní prostacyklin a při se­ lhání farmakoterapie atriální septostomie a transplantace plic.

Závěr

Problematika PAH doznala v posledních letech značného pokroku. Studium epi­ demiologie učinilo z PAH onemocnění hodné zřetele. Výrazný posun v poznání patofyziologie ovlivnil rozvoj terapie. Tu tvoří v současnosti zejména prostanoidy, antagonisté endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy 5. Nejde sice o léčbu kauzální, přesto však významně ovlivňující nejen symptomy, ale také pro­ gnózu nemocných.

Je nutné konstatovat, že v České republi­ ce došlo v posledních letech k význam­ nému pokroku v léčbě PAH, zásadním způsobem k tomu přispěl vstřícný postoj pojišťoven, především pak VZP, jejíž po­ díl na finančních nákladech v posledním roce činil více než 100 miliónů korun.

Neméně významná pozornost jako po­ kroku v terapii by však měla být věnována správné a časné diagnostice. Kompliko­ vanost definitivní diagnostiky PAH vede k nutnosti ji soustředit do specializova­ ných center s multidisciplinárním záze­ mím a bohatými zkušenostmi. Alarmující skutečností je však zjištění, že většina ne­ mocných je do těchto center referována ve značně pokročilých stadiích onemoc­ nění. Zásadní dluh vůči nemocným s PAH tak v dnešní době nespočívá v ještě stále nedostatečném poznání patofyzio­ logie onemocnění nebo nedostupnosti kauzální terapie, ale především v jeho ne­ V dokonalé a pozdní detekci.

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

6

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V Cévní mozKová PříHoda

Kvalitnější a dostupnější péče pro pacienty s iktem Všeobecná zdravotní pojišťovna Čr se ve spolupráci s odborníky aktivně zapojila do vytváření národní sítě iktových jednotek, které jsou určeny pro léčbu akutních cévních mozkových příhod. cílem je, aby pacientům s mrtvicí byla poskytnuta optimální léčba v co nejkratším čase. „Je pro nás velice důležité, aby se zvýšila kvalita péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou, proto jsme se aktivně zapojili do vytváření sítě iktových jednotek,“ říká Pavel Horák, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny. Česká neurologická společ­ nost ČLS JEP stanovila podmínky pro certifikaci iktových jednotek minister­ stvem zdravotnictví. „U specializovaných

pracovišť navržených k certifikaci ve smlouvách kontrolujeme, zda splňují standardy nastavené odbornou společ­ ností, zda odpovídá věcné a technické vy­ bavení a personální zajištění, a to včetně kvalifikace personálu. Proto musí mimo jiné doložit, že alespoň vedoucí lékař pra­ coviště absolvoval kurs intenzivní péče v neurologii,“ vysvětluje Pavel Horák.

ilustrační foto: shutterstock

Cévní mozková příhoda (CMP) je v sou­ časné době druhou nejčastější příčinou úmrtí a předpokládá se, že v roce 2020 se stane dokonce příčinou nejčastější.

V České republice je přitom dostupnost adekvátní péče pro pacienty s CMP ne­ rovnoměrná, a proto je nezbytné vytvořit a kultivovat síť certifikovaných speciali­ zovaných pracovišť.

Snahou VZP je nastavit systém tak, aby byl spokojen jak pacient, tak zdravotnické zařízení. Pro pacienty je důležitá záruka kvalitní léčby v potřebném rozsahu od ur­ gentního zásahu záchranné služby přes intenzivní neurologickou péči až po včas­ né zahájení rehabilitace. Rehabilitační pé­ če musí být týmová, tj. za spolupráce fyzioterapeuta, klinického logopeda, ergo­ terapeuta a klinického psychologa. Na ni pak navazuje rehabilitace následná.

V současnosti vyhovuje podmínkám cer­ tifikace celkem 17 zdravotnických zaří­ zení v České republice, u dalších tří právě probíhá kontrola splnění podmínek.

Tento stav je vzhledem k rostoucí hrozbě cévní mozkové příhody nedostatečný, proto se odborná veřejnost i Všeobecná zdravotní pojišťovna snaží prověřovat další neurologická pracoviště intenzivní péče, vhodná k registraci do sítě iktových jednotek, i zřizovat tato centra v regio­ nech, kde zatím není dostupná adekvátní péče o pacienty s CMP. VZP za období 2006–2008 eviduje u svých pojištěnců ročně kolem 23 000 hospitali­ zací s cévní mozkovou příhodou. Průměr­ ný věk pacienta je podle těchto údajů 73 let a na akutním lůžku zůstává asi 11 dní. Deset procent hospitalizovaných umírá. Do domácího ošetřování jsou pak propuštěny téměř dvě třetiny pacientů, na bezprostředně navazující následnou péči je odesláno 17 procent pacientů, průměr­ ná délka pobytu na lůžku následné reha­ bilitační péče je kolem 20 dní.

Kromě spolupráce na vytváření sítě ik­ tových jednotek sloužících pro intenziv­ ní neurologickou péči o pacienta s cévní mozkovou příhodou se chce VZP anga­ žovat i v nastavování optimální neuro­ rehabilitační péče a její úhrady. Podpo­ řila proto záměr Všeobecné fakultní ne­ mocnice v Praze zřídit vědeckovýzkum­ né pracoviště včasné neurorehabilitační lůžkové péče. „V rámci tohoto projektu

budou vytvořeny a ověřeny standardy fi­ nancování péče na neurorehabilitačních lůžkách podle stupně postižení pacienta a jsme ochotni následně jednat o promít­ nutí výsledků projektu do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění,“ do­ dává Pavel Horák.

Co je cévní mozkové příhoda?

Mrtvice, iktus, mozkový infarkt – to vše je výraz pro náhlou cévní mozkovou pří­ hodu, při níž dochází k přerušení průto­ ku krve a k poškození mozku nedosta­ tečným prokrvením v důsledku prask­ nutí cévy a krvácení do mozku nebo v důsledku jejího uzavření krevní sraže­ ninou. Mrtvice je zdravotní stav, který, pokud není ihned rozpoznán a léčen, může způsobit trvalé neurologické po­ stižení (ochrnutí, ztrátu citlivosti, ztrátu řeči, zmatenost atd.), případně i smrt. Je důležité jednat rychle, aby se minimali­ zovalo riziko nevratného poškození mozku a dlouhodobého fyzického a psy­ chického postižení. Rizikovými faktory jsou především pokročilý věk, vysoký krevní tlak, cukrovka, vysoká hladina cholesterolu v krvi a kouření.

O projektu

Již od roku 2005 pořádají zdravotníci celostátní kampaň „30 dnů pro léčbu a prevenci CMP“. I letošní kampaň měla za cíl upozornit, že cévní mozková přího­ da je velmi závažný, neodkladný a léčitel­ ný stav, pokud jsou péče a léčba poskyt­ nuty včas. Proto se při ní odborníci vždy snaží zvýšit informovanost veřejnosti o příznacích CMP, rizikových faktorech i možnostech prevence a také o tom, jak reagovat při podezření na CMP. Součástí projektu jsou dny otevřených dveří v ne­ mocnicích a v některých regionech od­ borné semináře pro zdravotníky. Potřebné informace lze získat např. na webových stránkách www.mozkovaprihoda.cz. V

V CHřiPKa a(H1n1)

Opatření pro prevenci i pandemii V souladu s Usnesením vlády České republiky ze dne 8. listopadu 2006 č. 1271, ve znění Usnesení vlády Čr č. 829 ze dne 22. června 2009, kterým byl schválen Pandemický plán České republiky pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou chřipkového viru, přijalo Ministerstvo zdravotnictví Čr opatření, která mají zajistit co možná nejlepší připravenost na případnou pandemii.

VZP ČR se bude v rámci těchto opatření podílet na: • preventivním opatření, tj. očkování proti pande­ mickému viru chřipky, • zajištění léčebné péče v době případné pandemie prasečí chřipky.

Očkování bude zřejmě zahájeno začátkem listopadu a bude probíhat v několika vlnách – v první vlně by mělo vakcínu dostat 250 000 pacientů s chronickým onemocněním a 160 000 zdravotníků. V další vlně má být očkováno asi 90 000 zaměstnanců nezbyt­ ných pro chod státu.

Kdo by měl být očkován v první vlně

1. Pojištěnci, kteří se v období od 1. 7. 2008 do sou­ časnosti léčili nebo léčí pro některé z níže uvedených „kardiologických“ diagnóz: a) chronické revmatické choroby srdeční, b) ischemické choroby srdeční, c) jiná onemocnění srdce.

2. Pojištěnci, kteří se v období od 1. srpna 2009 do současnosti podrobili těmto operacím srdce: a) jednoduchý výkon na srdci – primoperace, b) jednoduchý výkon na srdci – reoperace,

c) kombinovaný chirurgický výkon na srdci a hrudní aortě – primoperace, d) kombinovaný chirurgický výkon na srdci a hrudní aortě – reoperace.

3. pojištěnci, kteří se v období od 1. 7. 2008 do sou­ časnosti léčili pro některou z níže uvedených „plic­ ních“ diagnóz: a) rozedma plic a chronická obstruktivní plicní nemoc, b) těžké astma bronchiale.

Úhrada očkování

• Očkovací látka bude hrazena ze státního

rozpočtu.

• Výkon aplikace očkovací látky bude očkujícím lé­

kařům hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Zajištění léčebné péče v době případné pandemie prasečí chřipky

VZP ČR umožní smluvním partnerům zajišťujícím léčebnou péči v první linii při dodržení platných právních předpisů: 1. posílit lékařskou službu první pomoci (LSPP) nasmlouváním • rozšířených ordinačních hodin,

• vyššího počtu lékařů pracujících ve službě

současně, • dopravy lékaře v LSPP u SZZ DZS; 2. rozšířit ordinační hodiny praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost nad rámec stávající ordinační doby.

Návštěvní služba praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost bude hrazena jak u registrovaných, tak i u neregistrovaných po­ jištěnců.

Zástupci VZP aktivně pracují na krajích na přípravě krajských protipandemických plánů. Pojišťovna je připravena rychle reagovat při vzniku pandemie na vzniklou situaci a zajistit odpovídající úhradu zdra­ V votní péče.

Podrobné informace o prasečí chřipce včetně Pandemického plánu ČR lze najít na webových stránkách MZ ČR http://pandemie.mzcr.cz.

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

7

V KoLoreKtáLní Karcinom

Nový přístup k záchytu a léčbě MUDr. Zdeněk Beneš, CSc., ii. interní klinika Fakultní thomayerovy nemocnice s poliklinikou v praze

Uvedené skutečnosti vedou dlouhodobě k zamyšlení nad preventivními programy vedoucími k včasné detekci kolorektální­ ho karcinomu. Tato malignita totiž může vzhledem k dlouhé (8 až 10 let) sekvenci adenom – karcinom patřit k velmi dobře ovlivnitelným onemocněním, jsou­li za­ vedeny adekvátní preventivní programy.

Pokud se nádor podaří zachytit v časném stadiu, je jeho prognóza velmi dobrá.

Obecně lze říci, že se rozeznává primární a sekundární prevence. U primární pre­ vence kolorektálního karcinomu se dopo­ ručuje úprava životosprávy a stravovacích zvyklostí. Je to hlavně fyzická aktivita s přiměřenou hmotností, dostatek vlákni­ ny ve stravě, omezení alkoholu a kouření, konzumaci červeného masa nahrazovat masem drůbežím a rybami, omezení tuků ve stravě, dostatek ovoce, zeleniny, mléč­ ných výrobků, tekutin apod.

V sekundární prevenci se uplatňuje hlav­ ně screening, tedy depistáž bezpříznako­ vých jedinců, a dále dispenzarizace rizikových skupin obyvatelstva. Do depi­ stážního programu jsou zařazováni asymptomatičtí jedinci nad 50 let věku.

Do rizikových skupin obyvatelstva by měli patřit ti, v jejichž rodině se vyskytl kolorektální karcinom nebo nádorové onemocnění v jiné oblasti, a jedinci, u nichž se vyskytuje ulcerózní kolitida či Crohnova nemoc.

Screeningový program v ČR

V naší republice probíhá od roku 2000 screeningový program kolorektálního karcinomu. Ten je zaměřen na bezpřízna­

kové jedince, kterým je nabídnut test na okultní krvácení ve stolici – nejdříve se prováděl guajakovým testem, v poslední době byl doplněn imunohistochemickým testem. Při pozitivitě testu na okultní kr­ vácení ve stolici byla provedena kolono­ skopie s případnou polypektomií či zjiš­ těním příčiny krvácení.

Nicméně od 1. ledna letošního roku byla do screeningového programu nově zave­ dena tzv. primární screeningová kolono­ skopie a screeningová kolonoskopie. Tato preventivní endoskopická vyšetření byla aplikována do praxe z iniciativy prof.

MUDr. Miroslava Zavorala, Ph.D., mís­ topředsedy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP, a byla vyjednána v součinnosti a s pochopením VZP a ostatních zdravotních pojišťoven.

Do depistážního programu jsou tedy za­ řazováni asymptomatičtí jedinci ve věku nad 50 let s prováděním testu na okultní krvácení ve stolici v jednoročním interva­ lu a při pozitivitě testu je jim provedena screeningová kolonoskopie. V případě ne­ gativního výsledku testu, ale i u jedinců, kteří splňují tuto věkovou podmínku, je možno provést tzv. primární screeningo­ vou kolonoskopii. Pokud je její výsledek negativní, lze ji po 10 letech opakovat.

K tomu byla zřízena v České republice síť Center pro screeningovou kolonoskopii, která jsou podle určitých kritérií adekvát­ ně odborně i přístrojově vybavena k tomu, aby mohla tuto vysoce odbornou péči vy­ konávat. Je třeba zdůraznit, že je to znač­ ný posun směrem k brzké detekci kolo­ rektálního karcinomu.

Adenomový polyp tlustého střeva. Foto: archiv autora

ilustrační foto: archiv vzp čr

Kolorektální karcinom představuje pro svou závažnost a četnost velký medicínský problém. Je smutnou skutečností, že v incidenci a mortalitě na toto zhoubné onemocnění se naše republika řadí na nejvyšší místa v celosvětovém žebříčku. V roce 2005 bylo hlá­ šeno 8059 nových případů kolorektálního karcinomu, z toho u 4558 pacientů byl nádor lokalizován v tlustém střevě. tato ma­ lignita byla v témže roce pozorována u 4787 mužů a 3279 žen.

V žebříčku výskytu nádorových onemocnění si udržuje kolo­ rektální karcinom 1. místo před malignitou plic (respektive prů­ dušek) u mužů a 2. místo po zhoubném bujení prsu u žen.

Aktuální možnosti biologické léčby

V současnosti zaznamenáváme také vel­ ký pokrok ve vývoji léků určených pro léčbu kolorektálního karcinomu. Jejich účinnost je cílena na molekuly exprimo­ vané nádorovými buňkami. Po zjištění úlohy signální kaskády, spouštěné akti­ vací receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), v progresi kolorektálního karcinomu byly vyvinuty protilátky proti tomuto receptoru (anti­EGFR MoAb,

Stenozující karcinom tlustého střeva. Foto: archiv autora

monoklonální protilátky). Ty by jeho za­ blokováním měly vést k inhibici signální cesty a tím i k inhibici růstu nádorových buněk kolorektálního karcinomu. Nic­ méně tato léčba je účinná jen u někte­ rých pacientů. Původně se předpokláda­ lo, že je k zajištění dobré odezvy na bio­ logickou léčbu potřebný zvýšený počet receptorů EGRF na povrchu buňky a wild­typ molekuly KRAS. Je již potvrzeno, že dobrá odezva na léč­ bu inhibitory EGFR je i u pacientů, kteří exprimují normální množství EGFR. Ne­ mutovaná molekula KRAS je důležitým a nutným faktorem. Je produktem genu KRAS (Kirsten RAt Sarcoma viral onco­ gene homolog). Jde o G protein, který je součástí hlavní kaskády EGFR. Účastní se tedy přenosu signálu od aktivovaného receptoru do jádra. A právě mutace genu KRAS je však příčinou selhání inhibice kaskády inhibitory EGFR. K léčbě pokročilého kolorektálního kar­ cinomu se v některých případech a in­ dikacích dnes používá cetuximab a pa­ nitumumab. Nicméně predikce odpově­ di na terapii uvedenými přípravky je vel­ mi důležitá pro zvážení indikace této léčby s ohledem na možnost jejich ne­ gativních účinků a poměrně velkou fi­ nanční náročnost. Je již zcela zřejmé, že tato jinak účinná biologická léčba u ne­ mocných s pokročilým kolorektálním karcinomem, kteří mají mutaci KRAS, selhává.

Mutace KRAS se vyskytuje ve 30 až 40 procentech případů kolorektálního kar­ cinomu. Je spojena s vyšším stupněm nádoru, má méně příznivou prognózu a zhoršuje dobu přežití. Proto je nutné před léčbou provést vyšetření na pří­ tomnost KRAS, respektive jeho mu­ taci.

Nejčastěji se provádí toto genetické vy­ šetření z resekátu nádoru. Nicméně toto vyšetření lze provést i při biopsii během prováděné kolonoskopie. V praxi jsou totiž známy případy, kdy nemocný od­ mítne chirurgický zákrok nebo nelze operaci pro komorbiditu uskutečnit. Ně­ kdy může také biologická léčba předchá­ zet chirurgické intervenci. Při detekci KRAS či jeho mutace je však vhodné za­ bezpečit rychlé zpracování tkáňového vzorku, ať již v resekátu či v biopsii, a rychlý transport do laboratoře, aby ne­ byla fixace vzorku příliš dlouhá a nedo­ šlo k destrukci DNA. Jen tak lze úspěšně indikovat a vést účinnou biologickou léčbu kolorektálního karcinomu.

Některé nové přístupy k detekci a léčbě popisovaného nádorového onemocnění nelze realizovat bez provázanosti spolu­ práce praktických lékařů, gastroentero­ logů, chirurgů, onkologů, zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví.

Při tomto funkčním, na sebe navazují­ cím řetězci tak můžeme rychlejší detekci a úspěšnou léčbu kolorektálního karci­ V nomu zajistit.

VZP a kolorektální karcinom vzp stála již u samého zrodu scree­ ningu kolorektálního karcinomu. medicínsky asymptomatičtí pacienti starší 55 let mají od letošního roku nově možnost volby. mohou buď pravidelně jednou za dva roky absolvovat screeningové vyšetření testem na okultní krvácení ve stolici, nebo mohou jednou za deset let podstoupit primární screeningovou kolonoskopii.

screening kolorektálního karcinomu se provádí u populace s běžným rizikem onemocnění a dosud se dělal testem na okultní krvácení ve stolici (tzv. toKs) od věku 50 let jednou za dva roky. nově platí, že úvodní screeningovou metodou je toKs, který se provádí ve věku od 50 do 54 let v jednoročním intervalu, a od věku 55 let se pak nabízí buď opakovaný test na okultní

krvácení ve stolici ve dvouletém intervalu, nebo jako alternativní metoda primární screeningová kolonoskopie, která má být v intervalu 10 let zopakována. pokud je toKs pozitivní (ve stolici je krev), je pacient odeslán na kolono­ skopii. jestliže se při ní zjistí změny svědčící pro onkologické onemocnění, je pacient dále diagnostikován a léčen. totéž platí v případě zmiňované

primární screeningové kolonoskopie. vyšetření toKs provádějí registrující lékaři v oboru všeobecné praktické lékařství a (nově) také registrující lékaři v oboru gynekologie a porod­ nictví. daný lékař by také pacienta odeslal na kolonoskopii v případě, že by test prokázal krev ve stolici. na primární screeningovou kolonoskopii ale pacienta, který měl předtím negativní výsledek testu a po 55. roce

věku si zvolil tuto možnost, posílá jeho praktický lékař.

Kolonoskopii musí provádět zdravot­ nické zařízení splňující podmínky pro zařazení mezi centra pro screeningo­ vou kolonoskopii. seznam pracovišť splňujících podmín­ ky screeningu kolorektálního karcino­ mu je průběžně aktualizován na internetových stránkách ministerstva V zdravotnictví.

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

8

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V „Boj“ o KliEnTY zdravoTníCH PojiŠŤovEn

O čem psaly české a moravské deníky se, která přiláká víc klientů, což v době krize není jednoduché. V posledních mě­ sících některé z nich zašly až příliš daleko – jejich agenti loví mezi seniory a sociál­ ně slabými a často jim podávají zkreslené či nepravdivé informace o konkurenč­ ních pojišťovnách, aby přestoupili k té jejich. Tyto praktiky nyní kvetou i v Ús­ teckém kraji.

Nejrazantnější kampaň zvolila nově vzniklá pojišťovna Média. Nové klienty lákala do konce září na 400 korun, které jim hotově vyplácí po podepsání dotaz­ níku. Někteří z nich však zašli i dál. „Agenti najatí touto pojišťovnou navště­ vovali naše klienty přímo v domácnos­ tech a nejednou tvrdili, že Všeobecná zdravotní pojišťovna třeba zkrachovala nebo že ukončuje svoji činnost,“ popsala Petra Friedlová, tisková mluvčí krajské pobočky Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). VZP proto také podala trestní oznámení na neznámého pachatele. Po­ dobné problémy potvrzuje i Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV).

Ta také své pojištěnce před podobnými praktikami varovala v dopise.

Pojišťovna Média se však vůči kritice ohrazuje. „Externí spolupracovníky naja­ té agenturami využívají k náboru klientů i jiné zdravotní pojišťovny, je to běžné.

V popsaných případech se tak mnohdy nejedná o naše externisty, ale o agenty najaté právě pro jiné pojišťovny,“ hájí se mluvčí pojišťovny Média Jaroslav Svozil.

To, že donedávna postupovala podobně, potvrdila Vojenská zdravotní pojišťovna. „Tento systém jsme používali, dokud s tím nezačaly problémy. Najatí agenti klientům často říkali něco, co nebyla pravda ­ třeba že dostanou na ruku něko­ lik tisíc či poukázku na nákup do hyper­ marketu,“ potvrdila mluvčí VoZP Stani­ slava Jelenová.

8. října 2009 Mladá fronta DNES – Severní Čechy

Zaplatíme vám školné, slibovali dealeři

Dealeři, kteří přetahují lidi k novým zdra­ votním pojišťovnám ne zrovna férovým způsobem, se opět objevili v Plzni. Plze­ ňany oslovují na ulici nebo zvoní přímo u jejich bytů a přesvědčují je, aby si po­ jišťovnu změnili. Někdy jim dokonce i vě­ domě lžou.

Mezi napálenými je i plzeňská studentka Věra. Dealerům se svěřila, že od září za­ čne studovat na soukromé vyšší odborné zdravotnické škole a oni ji ihned přesvěd­ čili, že když jsou zdravotní pojišťovna, zaplatí jí školné. „Taková nabídka pro mě jako pro studentku byla velmi lákavá, a tak jsem na ni kývla a zdravotní pojiš­ ťovnu změnila,“ popsala Věra.

Když ale nastoupila do školy, čekalo na ni velmi nepříjemné překvapení. Zjistila, že její nová zdravotní pojišťovna jí v žádném případě školné nezaplatí. Až poté si přišla postěžovat na zákaznické centrum jedné ze zavedených zdravotních pojišťoven.

Potvrdila to mluvčí pojišťovny Zuzana Brávníková.

V Deníku jsme už několikrát upozorňo­ vali, že klienti nových pojišťoven často zjistí, že jejich lékař s nimi nemá smlou­ vu. Pak si buď musí najít nového, platit v hotovosti nebo spoléhat na to, že doktor s pojišťovnou smlouvu podepíše. Své roz­ hodnutí také mohou do začátku nového čtvrtletí změnit.

Zdravotní pojišťovny proto apelují na všechny klienty, aby se měli na pozoru a nedůvěřovali dealerům, kteří se snaží nové klienty nalákat na nesplnitelné sliby.

29. září 2009 Plzeňský deník

Velké potíže při shánění lékařské péče mohou mít klienti nové zdravotní pojiš­ ťovny Média na Liberecku. Lékaři se totiž do spolupráce s malou pojišťovnou příliš nehrnou. Většina regionálních lékařů, které Deník oslovil, cítí k pojišťovně ne­ důvěru a nechce se zdržovat další admi­ nistrativou, kterou každá nová spolu­ práce přináší.

Klienti, kteří se nechali zlákat „sladkou“ kampaní zdravotní pojišťovny Média, tak v mnoha případech čeká velmi nemilé překvapení. „S pojišťovnou jsem odmítla navázat spolupráci a pacienty, kteří se k ní přihlá­ sili jsem požádala, aby si našli jiného ob­ vodního lékaře,“ říká lékařka Blanka Netušilová, která má ordinaci v centru Liberce.

Každá další pojišťovna je pro ni velkou komplikací. „Přijde mi to zbytečné. Lidí mám dost a rozhodně si nechci kvůli pěti lidem zapisovat další pojišťovnu,“ dodává Netušilová.

Kvůli nárůstu administrativy pojišťovnu odmítla také praktická lékařka pro do­ spělé Ljuba Komárková z Frýdlantu. „Řekla jsem jim, že nemám zájem. Ne­ vidím důvod, proč by na trhu měla být další pojišťovna. Plyne z toho jen nárůst administrativní práce,“ myslí si frýdlant­ ská doktorka. Také ona poslala několik svých pacientů k jinému lékaři. Lékařům se příliš nelíbí ani způsob, kterým zdra­ votní pojišťovna Média vlétla na český trh. Společnost, která sází na tvrdou kampaň uváděnou heslem „Dejte kopač­ ky starému zdravotnímu pojištění“, láká na lepší komunikaci s klienty. K získání potřebných klientů používá určitou fi­ nanční odměnu. „Přijde mi to jako nekalá soutěž, když li­

ilustrační foto: shutterstock

„Změňte pojišťovnu, Klienti nové zaplatíme“ pojišťovny obtížně Mezi zdravotními pojišťovnami v Česku vládne tvrdý konkurenční boj, předhánějí shání lékaře

v jejich domácnostech v Olomouci nebo blízkých obcích. „Chodili ve skupině po šesti a na lidi hodně tlačili,“ říká Luděk Podhorný, je­ hož matka se k podpisu registrace ne­ chala přesvědčit. „Slíbili jí to, že nebude muset platit poplatky u lékaře a v lékár­ nách. Když jsem si ale později pročítal jejich informační leták, nic takového tam nebylo,“ líčí Podhorný. „Nemají tady taky smlouvu s žádným lékařem a snad­ no by se mohlo stát, že by matka za zdra­

Změnili pojišťovnu, chtějí zpět Oslovila vás nová zdravotní pojišťovna, abyste se stali jejími klienty? V minulém týdnu obcházeli domácnosti v Grygově a Velkém Týnci zástupci Zdravotní pojiš­ ťovny Média. Obyvatele vábili nabídkou nadstandardních podmínek. Někteří lidé však popisují nábor jako podomní prodej postavený na klamavých argumentech.

VZP se ohrazuje proti nepoctivému „boji“ o klienty Mgr. Jiří Rod, tiskový mluvčí vzp čr nepoctivé praktiky, nátlak na klienty, lži a opisování nápadů. tak vypadá v současné době konkurenční boj mezi českými zdravot­ ními pojišťovnami. některé pojišťovny a jejich akviziční pracovníci se při získávání klientů od konkurence neštítí prakticky ničeho. za vše hovoří nedávné případy, kdy byli klienti přeregistrováni k jiné zdravotní pojišťovně, aniž by s tím souhlasili nebo si toho byli vědomi. všeobecná zdravotní pojišťovna čr v této souvislosti varuje, aby lidé byli obezřetní a nedůvěřovali náborovým pracovníkům, kteří v některých případech přicházejí dokonce k nim domů. tito „náboráři“ často využívají nekalých praktik a vydávají se za zaměstnance jiné pojišťovny, než pro kterou ve skuteč­ dem za registraci nabízejí třeba tisíc ko­ run. Už jim ale neřeknou, že pokud já s pojišťovnou nebudu mít smlouvu, tak je z ordinace vyhodím,“ říká hejnický lé­ kař František Rais. „Také se mi nelíbí ten jejich postup. Pacienty uplácejí, chytají ty nejjednodušší,“ přitakává Ljuba Komár­ ková.

18. září 2009 Českolipský deník

Náhončí lidem slibují cokoliv

Na nereálné sliby a mylné informace lá­ kala v Olomouci a okolí nové klienty zdravotní pojišťovna Média. Mnozí z těch, kteří se nechali přesvědčit a k nej­ mladší pojišťovně v Česku přestoupili, teprve dodatečně zjistili některé nesrov­ nalosti a chtějí se vrátit ke své původní pojišťovně. Pracovníci ZP Média navští­ vili v posledních dnech několik lidí přímo

nosti pracují. jsou arogantní a nátlakem se snaží docílit přeregistrace lidí k jiné zdravotní pojišťov­ ně, a to i za využití zfalšovaných tiskopisů, slibů o finančních výhodách a dalších podvodných postupů. vzp své pracovníky do domácností klientů v žádném případě neposílá! je smutné, že se něco takového děje právě na poli zdravotních pojišťoven, které jsou zde především proto, aby pečovaly o zdraví lidí a staraly se, aby jim byla poskytnuta kvalitní a dostupná zdravotní péče. takový boj o klienty mezi zdravotními pojišťovnami často poškozuje dobré jméno subjektů, které s ním nemají nic společného, a znehodnocuje práci ostatních. apelujeme na klienty vzp, aby pečlivě zvažovali přestup k jiné zdravotní pojišťovně i proto, že ne s každou pojišťovnou má každý lékař uzavřenu smlouvu o poskytování zdravotní péče.

votní péči musela jezdit bůhvíkam.“ Smlouvu s novou pojišťovnou se Heleně Podhorné nakonec přeci jen podařilo zrušit, měla totiž začít platit až od začát­ ku října. „Někdy se náboráři této pojišťovny do­ konce vydávali za naše pracovníky a tvr­ dili, že naše pojišťovna je na tom špatně a bude končit,“ doplňuje Jiří Vévoda z marketingového oddělení krajské po­ bočky Všeobecné zdravotní pojišťovny.

Všeobecná zdravotní pojišťovna podle něho zváží, zda se proti takovému jedná­ ní bude bránit právní cestou.

Podobný problém se získáním padesáti tisíc klientů řešila před časem také zdra­ votní pojišťovna Agel. Její pracovníci pře­ mlouvali k přeregistraci také obyvatele azylového domu v Jeseníku, kde v té době pojišťovna smluvního lékaře neměla. Na její neetické praktiky upozornili tehdy pracovníci azylového domu.

12. září 2009 Mladá fronta DNES – Střední Morava

Přesto smlouvy podepsali. ZP Média se brání, že takové praktiky jsou v rozporu s etickým kodexem firmy. „Ve středu přišli k nám domů, abych změ­ nil zdravotní pojišťovnu. Nabízeli příspě­ vek kolem čtyř tisíc korun ročně a další věci. A ať prý změním i lékaře. Řekl jsem, že s pojišťovnou jsem spokojen i s lékař­ kou a nic že měnit nebudu. Nakonec mě udolali a já jim dal průkazku. Naletěl jsem a podepsal,“ popisoval Antonín Pleva z Velkého Týnce.

Hned druhý den odjel do Olomouce do pobočky své zdravotní pojišťovny, aby změnu stornovali. „Vnuk mi vyčinil. Ce­ lou noc jsem nespal. Snad se to podaří zrušit a já od 1. října zůstanu u stávající pojišťovny,“ uvedl.

Stejně tak trojice zástupců pojišťovny na­ vštívila jeho sousedy Gunarovy. „Tvrdili, že jsou z VZP, a jaké nadstandardní služ­ by nabízejí. Při podpisu smlouvy zakryli hlavičku a nevěděl jsem, že podepisuji něco jiné pojišťovně,“ tvrdil Karel Gunar.

Stejně tak on se nyní snaží změnu zrušit.

Podobně ve středu obcházeli zástupci po­ jišťovny i Grygov. „Víte, kolik je tady teď nešťastných lidí? Přišli, že podepsali ně­ co, co podepsat neměli. Většinou starší lidé. Nechali jsme raději rozhlasem vy­ hlásit, aby lidé přinesli smlouvy, že je pro­ jednáme se zástupci pojišťovny. Mám jich na stole deset,“ sdělila praktická lékařka z Grygova Jitka Bartošová s tím, že jeden z pacientů poukazoval na to, jak zástupci nové pojišťovny hovořili o špatné hospo­ dářské situaci Všeobecné zdravotní po­ jišťovny (VZP) a nabádali ke změně.

8. září 2009 Olomoucký deník

Slíbili mu půjčku.

Obrali ho o 8 tisíc.

Zdravotní pojištění jako výhodný obchod začali na jihu Čech nabízet zástupci firmy Dubai Investment. Zaměřují se přede­ vším na lidi ve finanční tísni. Za přestup k Vojenské zdravotní pojišťovně (VoZP) slibují rychlé finanční půjčky.

Ti, kteří se nechali k tomuto kroku zlákat, od nich ale peníze nikdy neviděli, naopak o tisíce korun přišli. Chystají se proto na firmu podat hromadnou žalobu.

Jak moc lidí se nechalo podobně zlákat, dokládají čísla z krajské pobočky Vše­ obecné zdravotní pojišťovny (VZP). Ta řeší nebývale velký úbytek klientů, kteří se však téměř vzápětí chtějí vrátit zpět.

Jenom od začátku letošního roku od ní odešlo zhruba dva tisíce lidí. Pět set se pak přihlásilo zpět.

Nabídku firmy Dubai využil například Tomáš Dresler z Prachatic. „Potřeboval jsem půjčku na zaplacení exekuce. Nabíd­ li, že mi do deseti dnů bez jakéhokoliv ručení půjčí 140 tisíc korun,“ svěřil se.

Vyřízení lákavé půjčky stálo tohoto zed­ níka skoro osm tisíc korun a přestup z VZP do VoZP. Ačkoli splnil i tuto pod­ mínku, žádnou půjčku nedostal.

Firma se z něj snažila pouze vytáhnout další peníze přes draze placené telefonic­ ké hovory a různé balíčky. Nakonec s ním zcela přestala komunikovat. Když Dresler zjistil, že naletěl podvodníkům, napsal VoZP dopis, že chce být přeregistrován zpět k VZP. Neměl s tím žádný problém.

28. května 2009 Mladá fronta DNES – Jižní Čechy

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

9

V obezita, metaboLicKý syndrom a „KardiometaboLicKé“ riziKo

Přístup k pacientovi musí být vždy komplexní Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FEFIM, Centrum preventivní kardiologie, iii. interní klinika 1. lF UK a všeobecné fakultní nemocnice v Praze, předseda české internistické společnosti čls jEP

Pohled na obezitu se významně vyvíjel v průběhu staletí a tisíciletí (jistě si všichni všímáme rozdílu mezi Věstonickou Venuší a twig­ gy nebo pozitivně vnímaných barokních oblin a současného idolu téměř anorektické barbie) a je rovněž odlišný v různém kulturním prostředí.

I v současnosti existují části světa, kde je obezita vnímána převážně pozitivně, jako symbol úspěchu a bohatství. Samozřejmě pak v zemích západní industriální civili­ zace je vnímána negativně – bohužel z hlediska zdravotního bez významnější­ ho odrazu ve snížení jejího výskytu nejen v české populaci.

Představme si několik základních faktů: 1. Obezitu si můžeme definovat jako ne­ moc, při níž dochází ke zmnožení tukové tkáně, které se objektivizuje pomocí in­ dexu tělesné hmotnosti BMI. Obezita je pro obě pohlaví definována BMI vyšším než 30. Prvním krokem k obezitě je nad­ váha, která je pak charakterizována zvý­ šením BMI nad hodnotu 25.

2. Obezitu můžeme také definovat jako primární, kdy jde o samostatné onemoc­ nění s multifaktoriálním podkladem, a sekundární vyskytující se při jiném one­ mocnění (např. Cushingově syndromu, hypotyreóze). Samozřejmě, že primární

obezita je zcela dominující. Na jejím vzniku se podílí pozitivní energetická bi­ lance, především u geneticky disponova­ ných jedinců.

3. Obezita přináší mnohá zdravotní rizi­ ka. Je spojena s psychologickými problé­ my, enormní váhová zátěž kloubů přináší problémy spjaté s předčasným rozvojem artrózy, někteří odborníci dávají obezitu do souvislosti i s některými nádory a dal­ šími chorobami. Obezita je však spojena velmi často s řadou závažných metabo­ lických onemocnění, která současně představují významná rizika kardio­ vaskulárních chorob. Nemocní pak umí­ rají na infarkty, cévní mozkové příhody a nemoci periferních tepen.

4. A právě zde pozor! Není obezita jako obezita – minimálně pokud se týká hle­ diska kardiovaskulárního, ale i metabo­ lického rizika. Existují nemocní, kteří mají BMI nad 40 a nikdy nedostanou cukrovku a dokonce ani srdeční infarkt,

Měření obvodu pasu. ilustrační foto: shutterstock

Tuková tkáň není jen pasivní zásobárnou energie Lipoprotein lipáza

Angiotensinogen

IL-6

Zán t

Hypertenze Inzulin

Adipose

TNF

FFA Rezistin

tissue

Leptin

Adipsin (komplement D)

Laktát

Adiponektin

Ateroskleróza

Aterogenní dyslipidémie

Plasminogen aktivátor inhibitor-1 (PAI-1)

Diabetes mellitus 2. typu

Trombóza

Zdroj: Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005 Viscerální tuk není v žádném případě pouhou zásobárnou energie, naopak je metabolicky velmi aktivní.

ateroskleróza u nich není akcelerovaná.

Jak je to možné? Zde se dostáváme k dal­ šímu, z klinického hlediska nejdůležitěj­ šímu dělení obezity.

5. Obezitu dělíme na gynoidní, tedy tvaru hrušky (obezita dolního typu), a na obe­ zitu androidní – tvaru jablka s maximem tuku na břiše a se zvýšením viscerálního tuku. Právě androidní obezita a viscerální tuk představují to nejvýznamnější riziko obezity.

Viscerální obezita a její konsekvence

Tuková tkáň není jen pasivní zásobárnou energie (viz schéma). Tato aktivita visce­ rálního tuku vede k rozvoji hypertenze, dyslipidémie, inzulinorezistence, diabetu mellitu 2. typu, zánětu, trombózy a v dů­ sledku pak k akceleraci aterosklerotické­ ho procesu a procesu aterotrombózy.

Je jistě velmi důležité, abychom zjistili, zda je u konkrétního pacienta viscerální tuk zmnožen a nemocný je ve zvýšeném kardiovaskulárním riziku. Viscerální tuk je možno vyšetřit provedením abdomi­ nálního CT. Výrazně levnější, jednodušší a dostupnější metodou je změření obvo­ du pasu.

V souvislosti s abdominální obezitou a samozřejmě také s viscerálním tukem se v poslední době stále častěji mluví o metabolickém syndromu. V připoje­ ných tabulkách jsou nejčastěji uváděné definice, podle kterých můžeme rizikové pacienty identifikovat. Je nutno se zmínit asi o nejrozšířenější současné klinické de­ finici metabolického syndromu podle NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III, viz tab. 1).

I když je tato definice metabolického syn­ dromu v současnosti asi obecně nejuží­ vanější, stane se pravděpodobně – s ohledem na stále přibývající důkazy pro rizikovost abdominální obezity – zá­ kladem pro klasifikaci metabolického syndromu v klinické praxi definice Mezinárodní diabetologické federace (viz tab. 2).

Za nezbytnou podmínku pro diagnózu metabolického syndromu je v součas­ nosti považována právě přítomnost ab­ dominální obezity s poměrně přísným kritériem obvodu pasu. Pro Evropu je u muže stanovena hranice 94 cm a u žen 80 cm!

Dokončení na str. 10

VZP a prevence obezity vzniku obezity lze předejít dodržová­ ním zdravého jídelníčku, ve kterém budou obsaženy všechny živiny ve správném zastoupení a který bude obsahovat potraviny s nižším obsahem kalorií (jako je zelenina, ovoce, celozrnné výrobky, nízkotučné mléko a maso, ryby, nízkotučné mléčné a masné výrobky). dále dostatečným pohybem, například chůzí, a snahou o zkrácení času stráveného sedavými aktivitami. nezapomeňme, že již v dětství se rozhoduje o stravovacích i pohybových návycích, které mohou rozhodnout o hmotnosti v dospělosti. U dospělých pak je důležité předejít vzestupu hmotnosti v době, kdy se hmotnostní index (bmi) pohybuje ještě v přijatel­ ných mezích. U žen je důležité zaměřit

se na sledování hmotnosti v období těhotenství, po porodu a v období kolem klimakteria. větší pozornost je třeba věnovat životnímu stylu přede­ vším v případech, kdy se obezita vyskytuje u rodičů nebo sourozenců. i dědičně založený sklon ke vzniku obezity lze cílevědomým sledováním životosprávy zvládnout a udržet si normální hmotnost! tzv. alternativní metody léčby obezity (akupunktura, jóga) nejsou většinou příliš účinné. zcela neúčinné jsou různé „zázračné“ metody léčby obezity, slibující zhubnutí bez jakýchkoli změn ve stravování a v pohybové aktivitě po zakoupení drahých tablet, čajů, potravinových doplňků, přístrojů apod. nenechte své pacienty nechat se zlákat ani tou nejpřesvědčivější reklamou!

Kam se v případě obezity obrátit pokud má pacient nadváhu nebo lehkou obezitu bez komplikujících onemocnění, pak najde pomoc u svého praktického lékaře, dále v redukčních klubech nebo zdravotních ústavech. v případě těžšího stupně obezity nebo obezity, která je již spojena se zdravot­ ními komplikacemi, se může léčit u svého praktického lékaře nebo v obezitologických ambulancích, v případě těžké obezity a obezity se závažnými průvodními chorobami doporučujeme léčbu v obezitologic­ kých centrech pro dospělé. obezitolo­ gická centra pro děti v současné době V vznikají.

SNÍDANĚ

700

SVAČINA

1000

OBĚD

1230

SVAČINA

1530

VEČEŘE

1830

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

10

Přístup k pacientovi...

Dokončení ze str. 9

Nebezpečný viscerální tuk

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V doHodovaCí řízEní

Vyjednávání o cenách péče na rok 2010 MUDr. Petr Pokorný, odbor úhrad ambulantní a dopravní zdravotní péče vzp čr

Jednání o cenách zdravotní péče mimo léků a zdravotnických prostředků probíhá již řadu let v rámci tzv. dohodovacího řízení o hodnotě bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravot­ ního pojištění. Pod tímto složitým názvem se skrývá dlouhé a velmi často složité jednání mezi všemi zdravotními pojišťovnami a zástupci poskytovatelů zdravotní péče o způsobu a výši úhrady na další kalendářní rok.

Nebezpečný viscerální tuk na snímku z CT. ilustrace: archiv autora Aby bylo vše ještě trochu složitější, pro­ bíhají nyní akademické diskuze o tom, zda metabolický syndrom je, či není sa­ mostatnou jednotkou. Ponechme tyto diskuze stranou a zabývejme se proble­ matikou z ryze praktického hlediska. To, že existuje kardiometabolické riziko pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, je jistě nezpochybnitelné. Pro potřebu to­ hoto článku však užívejme pojem meta­ bolický syndrom, který je praktický, za­ žitý a většinou akceptovaný.

Boj s metabolickým syndromem

Frekvence metabolického syndromu je odhadována v zemích západní civilizace na 20 až 30 % a dokonce i více! Jak s ním tedy můžeme bojovat? Základem je sa­ mozřejmě vždy nefarmakologická léčba – zvýšení pohybové aktivity a dieta. V te­ rapii této dyslipidémie nacházejí uplatně­ ní kromě zásadní režimové léčby přede­ vším statiny a fibráty, často užívané i v kombinaci. Ostatní hypolipidemika se užívají jen omezeně – s výjimkou niacinu, který však stále není v ČR dostupný.

Při léčbě diabetu mellitu 2. typu je pak lékem volby metformin doplněný v pří­ padě potřeby dalšími perorálními anti­ diabetiky. V terapii hypertenze preferuje­ me inhibitory ACE a kalciové antagonisty,

ACE­I může nahradit i sartan. Léčba metabolického syndromu se samozřejmě opírá o redukci váhy. Léčba obezity je pak založena na dietě a režimu, tato opatření jsou podpořena psychoterapií.

Farmakoterapie obezity se po dlouhá léta nemění, je založena na sibutraminu a or­ listatu. Vývoj nesmírně slibné skupiny blo­ kátorů endokanabinoidního systému, jejíž první zástupce rimonabant se nakrátko dostal do klinického užití, byl zastaven pro výskyt nežádoucích účinků, zejména de­ prese a suicidálního chování.

Velkou budoucnost lze předpovídat tzv. metabolické nebo také bariatrické chirur­ gii. Původně metoda bandáže žaludku doznala mnoha dalších variant a původní indikace redukce hmotnosti u těžké obe­ zity bude pravděpodobně nahrazena in­ dikací snížení globálního kardiometa­ bolického rizika. Po operaci se totiž nejen snižuje hmotnost, ale zlepšuje se kom­ penzace cukrovky, zlepšují se parametry tukového metabolismu a klesá krevní tlak. Navíc je možno velmi často omezit chronickou farmakologickou léčbu.

V každém případě je třeba zdůraznit, že přístup k nemocnému s centrální obezi­ tou, kardiometabolickým rizikem či metabolickým syndromem musí být komplexní a musí cílit na všechny riziko­ V vé faktory současně.

Tab. 1 – ATP III: Metabolický syndrom pro stanovení diagnózy je nezbytná přítomnost tří nebo více rizikových faktorů Rizikový faktor

Hranice

abdominální obezita

obvod pasu

• muž

> 102 cm

• žena

> 88 cm

triglyceridy

≥ 1,7 mmol/l

hdL cholesterol • muž

< 1,04 mmol/l

• žena

< 1,30 mmol/l

tK

≥ 130/85 mmhg

glykemie lačná

≥ 6,1 mmol/l

Tab. 2 – Definice metabolického syndromu podle IDF Abdominální obezita + dva nebo více faktorů z: • tg (> 1,7 mmol/l) a/nebo hdL (< 0,9 [m]; < 1,1 [F] mmol/l) nebo na terapii • hypertenze (> 130/85 mmhg) nebo na terapii • zvýšená lačná glykémie (> 5,6 mmol/l) nebo igt nebo dm 2. typu

Počty jednajících pojišťoven se mění v zá­ vislosti na jejich vzniku, zániku nebo slu­ čování a v letošním roce se změnil i počet jednajících zástupců poskytovatelů.

Zdravotnická zařízení stejného typu se slučují do tzv. segmentů, kterých je už je­ denáct. Mezi ambulantní segmenty patří praktičtí lékaři, ambulantní specializova­ ní lékaři, ambulantní gynekologové, am­ bulantní stomatologové, laboratorní a radiodiagnostická zařízení, doprava včetně záchranné služby, domácí péče a fyzioterapie. Lůžkovými segmenty jsou nemocnice, zařízení následné péče a po­ sledním pak lázně a ozdravovny. Už jen z výčtu segmentů je jasné, že zájmy a podmínky jsou velmi odlišné a vyjed­ návání je obtížné.

Toto dohodovací řízení bylo oficiálně za­ hájeno 28. dubna 2009. V tuto dobu už ale byla dostatečně známa ekonomická situace ve světě i v ČR a prognóza do dal­ šího období. Proto zástupce Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR), náměstek Pa­ vel Hroboň, informoval přítomné zástup­ ce pojišťoven i poskytovatelů, že priori­ tou MZ ČR je vyrovnaná platební bilance systému zdravotního pojištění a že s ohle­ dem na ekonomickou situaci nelze roz­ hodně očekávat nárůst úhrad v roce 2010.

Další vývoj mu dal za pravdu.

Vlastní vyjednávání v rámci přípravné fá­ ze začalo až v červnu, proběhlo celkem ve třech kolech a bylo ukončeno 3. září podepsáním závěrečných protokolů

v jednotlivých segmentech. Ačkoliv eko­ nomická situace v ČR se na jaře a v létě spíše zhoršovala a výběr pojistného stag­ noval nebo se mírně snižoval proti roku 2008, pohybovaly se požadavky poskyto­ vatelů zdravotní péče na navýšení jednot­ kových úhrad od několika procent po de­ sítky procent. Stanovisko všech pojišťo­ ven bylo celkem jednotné, a to nezvyšo­ vat výši úhrad proti roku 2009.

Dohoda jen ve třech segmentech

Je nutné si uvědomit, že celosvětová eko­ nomická krize způsobila, že za celou do­ bu trvání systému veřejného zdravotního pojištění, to je od roku 1992, bude v le­ tošním roce a velmi pravděpodobně i v roce příštím k dispozici pro úhradu zdravotní péče v ČR méně prostředků, než tomu bylo v minulém roce. Do roku 2008 náklady na péči trvale rok od roku stoupaly, často více než příjmy z pojist­ ného, takže se systém zadlužoval, ale pří­ jmy kontinuálně rostly. V letošním roce zřejmě prvně tomu tak nebude.

Není proto až tak překvapivé, že dohoda o výši úhrady v roce 2010 byla nakonec uzavřena jen v segmentu ambulantní gynekologické péče, ve stomatologii a v segmentu dopravy, záchranné služby a LSPP. Konečné skóre tedy je 3 dohody a 8 nedohod. Ambulantní gynekologická péče bude hrazena stejným způsobem a ve stejné výši jako v roce 2009. VZP bude více

sledovat kritéria kvality zdravotnických zařízení i poskytované péče. Větší důraz bude kladen na hospodárné vynakládání prostředků na léky a správné indikování pomocných vyšetření. Ve stomatologii do­ jde jen k několika málo změnám v úhra­ dách ortodontické péče, jinak jsou způso­ by úhrad i jejich výše beze změny.

V segmentu dopravy pacientů nedochází ke změně žádné, u záchranné služby se sjednotila výše úhrady pro zdravotní vý­ kony s úhradou jízdy sanitního vozidla.

V rámci závěrečného jednání dohodova­ cího řízení, které proběhlo 17. září, ještě došlo k částečné dohodě, a to se zaříze­ ními hemodialýzy a dále s klinickými psychology. Tyto tzv. částečné dohody v segmentu umožnil nový jednací řád, podle nějž dohoda nemusí být v celém segmentu, ale je možná i v homogenní skupině poskytovatelů. Obě dohody splňují základní zadání, se kterým VZP přistupovala k cenovým jednáním: ne­ zvyšovat úhradu zdravotní péče.

V ostatních segmentech k dohodě nedo­ šlo, protože poskytovatelé nevzali v úva­ hu ekonomickou realitu nynější doby a jejich požadavky na nárůst byla někdy i dvouciferné… Bude tedy na vydavateli úhradové vyhlášky, což bude MZ ČR, aby rozhodl. Věřme, že toto rozhodnutí bude odpovídat reálným možnostem a bude ku prospěchu pacientům i zdravotnickým zařízením a nezpůsobí zadlužení systému V veřejného zdravotního pojištění.

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

11

V dětsKá zUbní péče

Prostor pro partnerství veřejného a soukromého sektoru MUDr. Jiří Pekárek, česká stomatologická komora, dům zubní péče o dítě a rodinu

Tento negativní stav je způsoben několika faktory. Patří mezi ně zejména pokles vý­ konnosti systému poskytování zubní péče v důsledku nepříznivého věkového složení zubních lékařů u nás. Více než polovina všech zubních lékařů je starší padesáti let a 13 % z nich nadále pracuje, ačkoliv je již v důchodovém věku. Tato krize se v dů­ sledku nedostatečných počtů absolventů oboru zubního lékařství v příštích letech bude i nadále prohlubovat. Podle analýzy a prognózy vývoje počtu a struktury zub­ ních lékařů v České republice, vypracova­ né Ing J. Fischerem z Vysoké školy ekono­ mické, bude v roce 2022 o třetinu zubních lékařů méně než dnes.

Na druhé straně zaznamenáváme zvýše­ nou poptávku po zubní péči u dospělých v souvislosti s nevyhovujícím stavem je­ jich chrupu i zvyšující se životní úrovní a důrazem kladeným na zdraví a estetický vzhled. Péče o dospělé je pro zubní lékaře z ekonomického i dalších důvodů mno­ hem atraktivnější než péče o děti. Spek­ trum výkonů a výrobků placených pa­ cientem zčásti nebo zcela je u dospělých nepoměrně širší a provozovat zdravot­ nické zařízení zaměřené výhradně na dětskou péči jen z úhrad zdravotních po­ jišťoven je mnohdy velmi svízelné. Není proto překvapivé, že zájem zubních léka­ řů o registraci a soustavnou a systematic­ kou péči o dětské pacienty, zejména před­ školního věku, je výrazně nižší než o re­ gistraci a léčbu dospělých, což dostup­ nost odpovídající dětské zubní péče ještě více zhoršuje.

Pilotní centrum již úspěšně funguje

V České republice se již před mnoha lety rozpadly programy primární prevence (například celoplošná fluoridace pitné vody) i sekundární prevence (kolektivní

školní prohlídky) a vzhledem k platné le­ gislativě nelze v žádném případě počítat s jejich obnovením. Absence alternativ­ ních preventivních programů je jednou z příčin, proč výskyt zubního kazu a dal­ ších onemocnění v dutině ústní, jimž lze správnou péčí účinně předcházet, je vyš­ ší než u dětí ve vyspělých zemích EU. Nebyl jsem a nejsem příznivcem celko­ vého podávání fluoridů ani povinných školních prohlídek, ale jsem přesvědčen, že efektivní prevenci, pravidelnou péči o děti a sanaci jejich chrupu, odpovídající soudobé úrovni péče v zubním lékařství, lze zajistit jiným způsobem, než tomu by­ lo v nedávné minulosti. Velmi podstatnou roli v péči o zdraví dítěte včetně péče o zdravý chrup musí převzít rodina. V or­ ganizaci dětské zubní péče a realizaci preventivních programů je nezbytná vel­ mi významná podpora veřejné správy a zdravotních pojišťoven. Otvírá se zde prostor pro vzájemné partnerství veřej­ ného a soukromého sektoru (PPP – pu­ blic­privat­partnership), umožňující na­ plnění veřejně prospěšného cíle – zajiš­ tění zubního zdraví našich dětí.

Pilotní model centra dětské zubní péče, založený na vzájemné spolupráci veřejné­ ho a soukromého sektoru, již více než rok úspěšně poskytuje služby v městské části Praha 10 pod názvem Dům zubní péče o dítě a rodinu. Díky zájmu vedení měst­ ské části Praha 10 byla provedena rekon­ strukce bývalé LSPP a na základě veřejné soutěže byl tento objekt pronajat provo­ zovateli nestátního zdravotnického zaří­ zení poskytujícího zubní péči. Podmínky vytvořené veřejným sektorem, v tomto případě městskou částí, umožnily soukro­ mému provozovateli investovat do mo­ derního vybavení ordinací a nabídnout pacientům špičkovou péči. Dům zubní péče registruje výhradně dětské pacienty

ilustrační foto: shutterstock

V současné době je dostupnost zubní péče poskytované dětem na mnoha místech České republiky výrazně omezena. Veřejnost je v pravidelných vlnách zaplavována informacemi o zhoršování stavu chrupu našich dětí a obtížném hledání dětských zubních lékařů.

od narození do 18 let, kterým zajišťuje preventivní prohlídky a základní zubní pé­ či. Jejich nezbytnou součástí je i následná instruktáž správné ústní hygieny za účasti rodičů a doporučení vhodné domácí péče, včetně individuálního programu prevence u rizikových dětí. V současné době regis­ truje necelé 4000 pojištěnců, tedy přibliž­ ně 25 % všech místních dětí.

V případě onemocnění a komplikací vyžadujících vyšší kvalifikaci a zkušenosti nabízí Dům zubní péče konziliární a od­ bornou péči i neregistrovaným pa­ cientům prostřednictvím odborných po­ raden vedených smluvně zajištěnými od­ borníky. V této oblasti je velmi důležitá spolupráce s ostatními zubními lékaři a pediatry.

Vzájemná spolupráce s městskou částí Praha 10 vedla před půl rokem i k vytvo­ ření zcela ojedinělé služby, každodenní dětské zubní pohotovosti. Je zapotřebí zdůraznit, že z ekonomického hlediska není naprosto reálné zajistit provoz ob­ dobné, zcela jistě veřejně prospěšné služ­ by, bez veřejných dotací. V tomto případě

se opět jedná o model oboustranně vý­ hodné spolupráce veřejného a soukromé­ ho sektoru, ze kterého má jednoznačně prospěch široká veřejnost.

Vedle poskytování léčebné péče připra­ vuje Dům zubní péče i další aktivity za­ měřené na marketing zubního zdraví.

V součinnosti s vedením školek a škol v Praze 10 budou realizovány programy zahrnující nácvik správné ústní hygieny u předškolních a školních dětí. Zařízení je vybaveno tak, aby se jednotlivé třídy mohly účastnit programu přímo v před­ náškové místnosti Domu zubní péče.

VZP programu významně pomáhá

Jak již bylo zmíněno na začátku, samotný dobrý úmysl a odhodlání nestačí. Každá činnost má i své náklady, které musí sou­ kromý poskytovatel přinejmenším po­ krýt odpovídajícími příjmy. Velmi důle­ žitou roli v rozvoji podobných projektů a jejich ekonomického zajištění by měly hrát zdravotní pojišťovny. V polovině le­ tošního roku uzavřel Dům zubní péče

o dítě a rodinu smlouvu s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, která se tak stala garantem zubní péče o děti a rodinu. Je velmi nadějné, že vedení VZP si uvědo­ muje současnou nelehkou situaci v ob­ lasti zajištění dětské zubní péče a koná naprosto reálné kroky k nápravě tohoto stavu. Díky VZP tak preventivní aktivity ve školních zařízeních mohou být nejen jednorázovou záležitostí, ale vyrůst v kontinuální a systematický program.

Při postupném rozšiřování popsaného modelu dětské zubní péče do ostatních regionů ČR, připraveném na bázi part­ nerství soukromých provozovatelů s ne­ státní veřejnou správou a zdravotními pojišťovnami, bychom mohli v dohledné době vytvořit alternativu veřejných systémů dětské zubní péče, známých na­ příklad ze Skandinávie. Tímto způsobem lze v brzké době zajistit dostupnost dět­ ské zubní péče, omezit výskyt kazu a dal­ ších onemocnění v dutině ústní, a přispět tak ke zmírnění dopadů vyplývajících z nedostatku zubních lékařů a očekáva­ V telných v nejbližších letech.

VZP a dětská zubní péče Syn letos nastoupil do první třídy.

Chci se zeptat, zda ještě platí praxe, že školy organizují vždy jednou za rok preventivní prohlídky u zubního lékaře, a mají-li povinnost tyto kontroly pro své žáky zajistit. tuto povinnost školy nemají a neměly ji ani v minulosti. zodpovědnost za to, že děti ve věku od 1 roku do 18 let absolvují alespoň 2krát do roka preventivní prohlídku u zubního lékaře, mají jejich rodiče. před několika lety byla z úhrad standardní stomato­ logické péče vypuštěna kolektivní systematická péče o chrup dětí a dorostu, tj. základní vyšetření bez přítomnosti rodičů u dětí, které nejsou v individuální péči. dnes jsou hrazeny pouze výkony v rámci individuální péče o chrup dětí a dorostu. mohou Rekonstruovaná budova bývalé LSPP. Foto: http://praha10.pekarek.eu

ještě být školy, které tyto kontroly organizují, ale jedná se spíš o výjimky. přesto se mnozí rodiče stále domníva­ jí, že preventivní návštěva stomatolo­ ga je úkolem školy. vzp čr rodičům doporučuje, aby preventivní prohlídky u stomatologa rozhodně nepodceňovali a se svými potomky je skutečně absolvovali. jejich součástí je vyšetření stavu chrupu, dásní, sliznice a měkkých tkání dutiny ústní, anomálií v postave­ ní zubů a čelistí. dále pak anamnéza, zejména v souvislosti s vývojem ve věku 3, 6, 12 a 15 let, a onkologická prevence. zubní lékař by měl poučit pacienta o významu prevence a správném čištění zubů.

Otázky a odpovědi na www.vzp.cz

V

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

12

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V zdravoTniCKé ProsTřEdKY vYdávané na PoUKaz

Principy cirkulace podle nových smluv MUDr. Taťána Soharová, odbor léčiv a zdravotnických prostředků vzp čr

cirkulaci zdravotnických prostředků (zP) lze zjednodušeně definovat jako půjčování vybraných zP klientům pojišťovny (pojištěn­ cům), zpětné přejímání zP od pojištěnců, údržbu a opětovný výdej zP pojištěnci, případně vyřazování zP z oběhu a s tím spojené vedení evidence. však vždy musí být vydán cirkulovaný ZP, oproti podpisu smlouvy o výpůjčce.

Nejčastěji kladené dotazy

• Jak budou pojištěnci schopni dopravovat na pobočku dodavatele svůj vozík při jeho poruše k posouzení, následně doručit rozpis opravy ke svému lékaři, vyzvednout potvrzený poukaz, opět dopravit vozík na pobočku dodavatele a po čase si pro opravený vozík přijet opět na pobočku?

Proces servisních zákroků na zdravot­ nických prostředcích zůstává obdobný, jako tomu bylo doposud – pojišťovna uhradí nejen náhradní díly, samotný ser­ visní zákrok za účelem opravy, ale i do­ pravu k pojištěnci ve smyslu znění smlouvy.

• Jak je zamýšlena formulace, že si pojištěnec bude vyzvedávat přidělenou pomůcku na provozovně výdejce? Je neproveditelné, aby např. člověk, který leží po úrazu v nemocnici nebo rehabilitačním ústavu, byl schopen dostavit se na danou provozovnu.

V případě převzetí nového nebo cirku­ lovaného zdravotnického prostředku smlouva opravňuje dodavatele předat vydávaný zdravotnický prostředek ve vý­ dejně dodavatele. Nicméně smluvně je ponechán prostor pro dohodu s pojiš­ těncem, který, nemá­li možnost dostavit se do výdejny dodavatele, dohodne se

s ním na jiném místě převzetí ZP – v tomto ohledu jsme přesvědčeni o se­ rióznosti smluvních partnerů, kteří nás v naprosté většině ujistili, že i v tomto ohledu budou podmínky nastaveny jako doposud. V případě servisních zákroků dopravu hradí pojišťovna.

• Není ve znění smluv o výpůjčce zbytečnou administrativou, když v případě uplynutí dvou let po zapůjčení pomůcky bude potřeba znovu vyřizovat potvrzení o tom, že daný pojištěnec je trvale odkázán na používání dané pomůcky? A to i u klientů, kteří mají v diagnóze už od prvopočátku uvedenu prognózu nulového zlepšení nebo dokonce progresivního onemocnění pohybového aparátu?

V případě, že je poukaz na výdej zdra­ votnického prostředku správně vyplněn lékařem, tj. zdravotnická pomůcka je vy­ značena jako trvalá, ke zmíněné situaci nemůže dojít.

• Jak bude řešena otázka přidělování cirkulovaných vozíků v případě úmrtí pojištěnce? Jak to bude řešeno v případě, že byl zemřelý pojištěnec umístěn v některém z ústavů sociální péče?

Stažení pomůcky určené k cirkulaci je v kompetenci dodavatele.

• Jak bude řešeno převzetí (výdej) vozíku při cirkulaci? Bude se pojištěnec

u cirkulovaného vozíku spolupodílet 10 % na případné opravě vozíku, provedené před jeho vydáním?

Cirkulovaný vozík bude poskytnut bez doplatku, na opravě po předchozím uži­ vateli se uživatel nový samozřejmě ne­ podílí – to spadá do povinnosti dodava­ tele a je to hrazeno pojišťovnou.

• Budou zveřejněny kalkulace VZP, které vedly k nastavení cen za provádění cirkulace?

VZP nakupuje službu jako celek. Z již uskutečněných jednání vyplývá, že na­ stavené cenové hladiny jsou pro většinu smluvních partnerů akceptovatelné.

• Bude se muset tiskopis „zakázka na opravu“ vyplňovat u všech oprav (např. pouze 500 Kč za materiál plus 200 Kč za práci), nebo bude nějaký limit, do nějž to nebude vyžadováno (někdejší limit byl 3000 Kč pro mechanický invalidní vozík a 10 000 Kč pro elektrický invalidní vozík)?

Limity 3000 Kč a 10 000 Kč zůstaly zachovány!

• V čem je zahrnuta cena práce za záruční servis?

Záruční servis je poskytován v rámci záruky na ZP – náklady za kompletní opravu jdou tedy za dodavatelem (jedná se o servisní úkon v záruční lhůtě V produktu).

ilustrační foto: shutterstock

Cirkulace se v současné době týká vybra­ ných zdravotnických prostředků ze sku­ piny 7, 10, 12 a 13 v Číselníku VZP – ZP (rovněž označován jako Číselník PZT).

Jedná se celkem o 2303 položek. Cirkulace je zajištěna prostřednictvím smluvních partnerů VZP. Počet smluvních partnerů (firem) poskytujících v současné době služby spojené s cirkulací a výdejem ZP je řádově stovka v celé České republice.

Základními principy nové koncepce smluv o vydávání, koupi a provádění cir­ kulace ZP je uvedení smluv do souladu s aktuálně platným právním řádem a jeho změnami, ke kterým došlo od doby vytvo­ ření původních smluv, a zároveň snaha co nejvíce zachovat způsob, jakým spolu­ práce mezi dodavateli, pojištěnci a pojiš­ ťovnou probíhala doposud. Byť se formál­ ní změny mohou jevit jako podstatné, v praktickém fungování vztahů dodavatel – pojištěnec a dodavatel – pojišťovna k zásadním změnám nedochází.

Aby byl celý proces pro dodavatele, po­ jištěnce a pojišťovnu prakticky co nejjed­ nodušší a aby bylo možné při vydávání cirkulovaných ZP postupovat jako dopo­ sud, bylo zapotřebí zakomponovat do smlouvy relativně komplikovanou kon­ strukci uzavírání kupních smluv.

Popis vlastního postupu při vydávání cir­ kulovaného ZP lze popsat následovně: pojištěnci je na základě předloženého poukazu vydán cirkulovaný ZP v bezvad­ ném stavu nebo nový ZP, přednostně

V revizní techniK vzp čr

Užitečný prostředník mezi pojištěnci, lék a dodavateli zdravotnických prostředků MUDr. Zdeňka Kučerová, MBA, odbor kontroly a revize zdravotní péče vzp čr

revizní technik, respektive krajský revizní technik, je účelovou pracovní pozicí, která byla unikátně vytvořena v roce 2007 ve VzP Čr s cílem zkvalitnit služby jejím pojištěncům, usnadnit komunikaci mezi lékaři, dodavateli a revizními lékaři a také zefektivnit vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění v oblasti zdravotnické techniky a zdravotních pomůcek.

Revizní technik má vždy aktuální pře­ hled o situaci v evidenci všech zapůjčo­ vaných zdravotnických prostředků, tzv. zdravotnických prostředků v reži­ mu „R“ (dále zdravotnických prostřed­ ků „R“) na krajské úrovni a rovněž pře­ hled o situaci v evidenci oprav a schva­ lování nákladných oprav zdravotnic­ kých prostředků „R“. Řídí se ustanoveními smlouvy o výdeji, koupi a provádění cirkulace zdravotnic­ kých prostředků s dodavateli zdravot­ nických prostředků „R“, nově ve znění s platností od 1. 10. 2009, a kontroluje její dodržování ze strany dodavatele.

Ve spolupráci s revizními lékaři pomá­ há dohlížet na legitimitu postupu v úhradách zdravotnických prostředků a pomůcek, respektive spolupracuje na posuzování oprávněnosti rozsahu a vý­ še nároků/žádostí o úhradu nového

zdravotnického prostředku či opravy stávajícího zdravotnického prostředku.

Posuzuje tak například fyzicky skutečný technický stav zdravotnických pro­ středků „R“ po uplynutí užitné doby či jejich reálné opotřebení před jejich fak­ tickým vyřazením z provozu a schvále­ ním úhrady nového zdravotnického prostředku. Kontroluje stejným způso­ bem každý nákladnější zdravotnický prostředek při žádostech o jejich opra­ vu. Komunikuje a pomáhá lékařům i klientům s výběrem vhodného zdra­ votnického prostředku dle pravidel pro úhradu z prostředků veřejného zdravot­ ního pojištění.

Kazuistika: nesprávný postup dodavatele

Uvádíme jeden z případů nesprávného postupu jednoho dodavatele zdravot­

nických prostředků, odhalený krajským revizním technikem.

Osmdesátiletému klientovi VZP s těž­ kou artrózou obou kolenních kloubů, a tím značně omezenou celkovou hyb­ ností, bez možnosti operačního řešení vzhledem k věku a přidruženým choro­ bám, byl ortopedem vystaven a reviz­ ním lékařem schválen poukaz na repa­ sovaný mechanický vozík typu Senator VU 45. Ve výdejně dodavatel zdravot­ nických prostředků klientovi sdělil, že požadovaný repasovaný mechanický vozík nemají a že jeho získání bude ob­ tížné. Navrhl klientovi vozík jiný, nový, typu Cronos 44, který by mohli dodat během tří dnů, ale s plnou úhradou kli­ enta. Klient souhlasil a zaplatil v hoto­ vosti za vozík, přídavné brzdy a tašku.

Obdržel záruční list, pokladní stvrzen­ ku, předal schválený poukaz na původní

typ vozíku a současně byl dodavatelem vyzván k podpisu smlouvy o výpůjčce s VZP. To se klientovi zdálo podivné, když za­ platil plnou cenu v hotovosti, ale byl do­ davatelem ujištěn, že jde o běžný postup, a smlouvu podepsal.

Později klientovi nevyhovovala přídavná kolečka proti převrácení při manipulaci s vozíkem a požádal o výměnu za nášlap­ né pedály. Úpravu provedl dodavatel bezplatně, avšak znovu požadoval pů­ vodní poukaz na zdravotnický prostře­ dek, který klient odevzdal dodavateli již při převzetí nového vozíku. Klient se s pochybnostmi o postupu dodavatele obrátil na územní pracoviště VZP, kde mu sdělili, že pokud nebyl k dispozici re­ pasovaný vozík příslušného typu, měl nárok i na plnou úhradu nového vozíku, např. prodaného typu Cronos 44, z ve­

řejného zdravotního pojištění. Stačilo požádat o to, aby ošetřující lékař vyplnil nový poukaz s uvedeným typem mecha­ nického vozíku. Klient se dotázal, zda existuje možnost návratu jím vyplacené částky a úhrady vozíku pojišťovnou. Bylo mu doporučeno obrátit se na krajské pracoviště VZP s žádostí o přešetření postupu dodavatele a o informaci o mož­ nosti úhrady z veřejného zdravotního pojištění, a tím i navrácení již zaplace­ ného obnosu.

Krajský revizní technik šetřením zjistil, že mechanický vozík typu Senator VU 45 je běžně v nabídce a skladem ve všech výdejnách, i repasovaný, neboť jde o nej­ rozšířenější neodlehčený celokovový vo­ zík. Podle smlouvy o výpůjčce mezi VZP a dodavatelem platí, že pokud dodavatel nemůže vydat danou repasovanou po­ můcku, vydá novou příslušného kódu

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

13

V PřEHlEd HrazEnýCH lP/PzlÚ

Praktická pomůcka pro preskribující lékaře MUDr. Taťána Soharová, odbor léčiv a zdravotnických prostředků vzp čr smluvní lékaři VzP neměli do srpna 2009 k dispozici žádný podpůrný produkt (poslední tištěná verze Číselníku HVlP, tedy hro­ madně vyráběných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, je z roku 2007), který by zobrazoval postavení jednot­ livých vzájemně zaměnitelných léčivých prostředků a výše jejich úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

V srpnu 2009 byla na www.vzp.cz publikována první verze takového produktu pod názvem Přehled hraze­ ných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (LP/PZLÚ).

Co je Přehled?

Jedná se o nový produkt VZP, vytvořený pro snadnější orientaci předepisujícího lékaře ve skupinách LP, obsa­ hujících stejnou léčivou látku a stejnou cestu podání, s možností výběru takového LP, který je nejméně ná­ kladný jak pro pojišťovnu, tak pro pacienta.

Proč Přehled vznikl?

Přehled má za cíl usnadnit lékařům racionální pre­ skripci léků, což je s ohledem na zvyšující se náklady za léky jednou z priorit pojišťovny a současně i jedním z dlouhodobých záměrů lékové politiky Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. Přehled by měl zvýšit motivaci držitelů registrace, aby uzavírali s VZP Smlouvu o dohodnuté nejvyšší ceně (DNC), a zajistit tím většinu plně hrazených přípravků, event. snížení doplatku pro pacienta.

kaři

nebo vyžádá nový poukaz na jiný typ vozíku.

Hradí­li klient zdravotnický prostředek v hotovosti (pořizuje si ho tedy bez úhra­ dy z prostředků veřejného zdravotního pojištění), nemůže dodavatel současně vystavit smlouvu o výpůjčce. V době vy­ řizování poukazu klienta měl dodavatel na skladě tři mechanické vozíky typu Senator VU 45.

Krajský revizní technik VZP požádal do­ davatele o provedení nápravy, tj. o vrá­ cení zaplacené částky klientovi a po schválení poukazu na předaný typ vozí­ ku Cronos 44 včetně příslušenství o to, aby jej vykázal k proplacení VZP a řádně vyplnil smlouvu o výpůjčce. Dodavatel nedostatky uznal bez námitek a provedl nápravu.

Klientovi byly vráceny peníze a byly pro­ vedeny správné úkony vedoucí k zapůj­ čení a evidenci zdravotnického prostřed­ ku hrazeného z veřejného zdravotního pojištění. To bylo zkontrolováno a ově­ řeno krajským revizním technikem při V návštěvě u klienta.

Účelem této smlouvy je: • poskytnutí informací lékaři o reálné výši cen léčivých přípravků, a tím i o reálné výši případné finanční spoluúčasti pacienta, • publikace těchto DNC v Přehledu vydávaném pojišťovnou.

Co najdete v Přehledu?

• Obsahuje LP/PZLÚ, hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tříděné dle terapeutické skupiny (léčivé lát­ ky), formy podání, síly, ekvivalentu úhrady (vypočtené dle DDD – definované denní dávky).

• V této podobě není Přehled náhradou za Seznam hra­ zených LP/PZLÚ, zveřejňovaný SÚKL, protože neob­ sahuje kompletní informaci o všech LP (např. deregu­ lované ceny LP, kde nemá VZP údaj o ceně, apod.), je však orientačním informačním zdrojem.

Přehled se skládá ze tří částí: 1. LP tříděné dle ATC, cesty podání, síly a ekvivalentu úhrady (ekvivalentem úhrady se rozumí úhrada za 1 DDD léčivé látky),

2. LP tříděné podle abecedy, 3. LP se zvýšenou úhradou.

Jak je Přehled zveřejňován?

• od srpna 2009 publikován na internetových stránkách www.vzp.cz, • zasílán přes portál lékařům v projektu AKORD, • měsíční aktualizace v návaznosti na Seznam hraze­ ných LP/PZLÚ.

Jak se bude přehled dále vyvíjet?

V současnosti probíhá analýza dotazů a připomínek, které byly doručeny po prvním zveřejnění Přehledu hra­ zených LP/PZLÚ na speciálně vytvořenou e­mailovou adresu prehledlp@vzp.cz jako zpětná vazba od uživatelů webu.

Cílem VZP je vylepšit a pravidelně aktualizovat obsa­ hovou náplň Přehledu, současně inovovat i jeho gra­ fické zpracování a zajistit elektronické zasílání všem ambulantním lékařům tak, aby se Přehled stal jednou z klíčových pomůcek v rozhodovacím procesu pre­ V skripce.

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

14

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V systém izip – eLeKtronicKá zdravotní KnížKa

Zkvalitní péči, zamezí plýtvání a navíc odmění lékaře Jiří Pašek, ředitel izip, a. s.

internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta – elek­ tronická zdravotní knížka představuje komunikační spojení mezi pacientem a lékařem (zdravotnickým pracovníkem) a mezi lékaři (zdravotnickými pracovníky) navzájem. kombinací léků či opakovaným vyšetře­ ním, v emergentních případech může EZK pomoci zachránit život. Systém IZIP tak výrazně zkvalitňuje péči o pacienta samotného a zároveň omezuje plýtvání finančními prostředky v celém systému zdravotní péče. Proto je také vysoce klad­ ně hodnocen v rámci Evropské unie, kte­ rá si jej zvolila jako referenční projekt.

Společnost IZIP, a. s., věnuje maximální pozornost oblasti bezpečnosti dat. Pro­ voz EZK probíhá plně v souladu s platnou českou legislativou. Společnost IZIP, a. s., je registrována Úřadem pro ochranu osobních údajů. Společnost IZIP, a. s., je nositelem certifikace ISO 27001 a ISO 9001.

Cíle systému IZIP – EZK

n Zlepšit kvalitu zdravotní péče posky­ tované pacientům. n Zefektivnit výměnu informací – dat mezi odbornou veřejností a umožnit ilustrační foto: shutterstock

Společnost IZIP, a. s., se specializuje na elektronické zdravotnictví s využitím nej­ modernějších dostupných technologií prostřednictvím systému IZIP (Interne­ tový přístup ke zdravotním informacím pacienta). Ten představuje souhrn zdra­ votních informací pacienta, zpracovaný ve formě Elektronické zdravotní knížky (EZK). EZK vzniká na základě dobrovol­ né žádosti pacienta, je zabezpečenou ko­ pií jeho zdravotní dokumentace, vedenou v elektronické podobě a přístupnou pro­ střednictvím internetu. Slouží k zapiso­ vání a předávání zdravotních informací mezi pacientem a lékařem a mezi lékaři navzájem. Díky EZK má pacient přehled o všech vyšetřeních, jejich výsledcích i léčbě, stává se nositelem svých zdravot­ ních dat, která může v případě potřeby poskytnout ošetřujícím lékařům. Ti mo­ hou rychleji a kvalitněji rozhodnout o diagnóze a zahájení cílené léčby a pře­ dejít zatěžování pacienta nevhodnou

PŘEČETL JSEM SPOUSTU KNIH, ALE JEN JEDNA MŮŽE

tak rychlejší a přesnější rozhodování s cílem zvýšit kvalitu řízené péče. n Zvýšit spolurozhodování pacienta o poskytované péči výrazným zvýše­ ním informovanosti o jeho zdravotním stavu – pacient se stává vlastníkem vý­ běru svých zdravotních dat. n Zajistit jednoduché, nenákladné a zabezpečené prostředí pro interakci mezi pacienty a poskytovateli zdravot­ ní péče – lékaři, zdravotnickými za­ řízeními. n Umožnit úsporu finančních prostřed­ ků v rámci zdravotní péče poskytované pacientům tím, že se zabrání zbytečně opakovaným vyšetřením a zdravotním výkonům, které již byly absolvovány a jejichž výstupy jsou stále validní.

ZACHRÁNIT VÁŠ ŽIVOT

POŽÁDEJTE O ZŘÍZENÍ SVÉ ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNÍ KNÍŽKY NA OZNAČENÝCH REGISTRAČNÍCH MÍSTECH ZDARMA

Přínosy IZIP – EZK pro lékaře

• U SVÉHO LÉKAŘE • VE VYBRANÝCH LÉKÁRNÁCH • NA WWW.IZIP.CZ V KOLONCE „PŘEDREGISTRACE“ • NA VYBRANÝCH POBOČKÁCH ČESKÉ POŠTY * *

v současné době pouze pojištěnci VZP

DALŠÍ INFORMACE ZÍSKÁTE NA INFOLINCE 221 458 180 NEBO NA WWW.IZIP.CZ

n Zabezpečená data o pacientovi ve strukturované podobě kdykoliv k dis­ pozici: • objektivní, přesné a úplné informace o zdravotním stavu pacienta a absol­ vovaných léčbách; • anamnéza pacienta; • emergentní informace; • trvalé medikace; • výsledky laboratorních vyšetření, rentgenové a sonografické snímky; • propouštěcí zprávy z nemocnic; • očkovací kalendáře. n Okamžitá informace o příslušnosti pa­ cienta k dané pojišťovně. n Eliminace nadbytečných, duplicitních vyšetření. n Negativní lékové interakce způsobené nevhodnými kombinacemi předepiso­ vaných léků. n Zlepšení komunikace, urychlení pře­ dávání informací o výsledcích léčby mezi lékaři navzájem i mezi lékařem a pacientem. n Zabezpečený přístup kdykoliv, odkud­ koliv, z libovolného počítače s připoje­ ním k internetu.

Co obsahuje EZK?

n Základní informace o klientovi. n Emergentní údaje.

IZIP_86_5x172.indd 1

28.8.2009 14:51:12

n Anamnézu. n Absolvovaná očkování, očkovací ka­ lendáře. n Výsledky laboratorních testů. n Rentgenové snímky. n Záznamy o hospitalizacích. n Předepsané a vydané léky. n Seznam registrovaných lékařů a zdra­ votnických zařízení. n Osobní účet pojištěnce. n Službu „Moje karta“.

3. Realizace zápisů do EZK: • Lékař odesílá zápis z vyšetření do IZIP jednoduše ze svého ambulant­ ního softwaru.

• Odesílání zápisů z vyšetření, labora­ torních výsledků či propouštěcích zpráv z nemocnic přímo, rychle a efektivně do EZK – jsou okamžitě k dispozici i ostatním lékařům.

Přístupová práva do EZK

1. Registrace klienta do IZIP: • papírovou přihláškou – à 50 Kč; • elektronickou formou – à 100 Kč.

2. Registrace zdravotnického pracovníka do IZIP: • bonus ve výši 1000 Kč.

3. Bonusy za zápisy do EZK: • anamnéza – à 10 Kč; • včasný zápis do EZK – à 2 Kč; • doplnění jednotlivých typů urgent­ ních informací do EZK – à 10 Kč; • zápis provedený rehabilitačním cen­ trem – à 2 Kč.

Aktuální sazebník vždy na www.izip.cz v sekci pro lékaře.

n EZK je majetkem klienta. n Do EZK mohou zapisovat: • všichni ošetřující zdravotničtí pra­ covníci zaregistrovaní do systému IZIP; • díky logování je možno kdykoliv jed­ noznačně identifikovat (i zpětně), kdo do EZK zapisoval. n V EZK mohou číst: • majitel EZK (pacient); • praktický lékař, u kterého je majitel EZK registrován, pokud mu majitel EZK nastavil souhlas se čtením; • všichni další lékaři, kterým nastavil majitel EZK přístupová práva ke čtení (jednotlivě nebo i všem bez omezení). n Nikdo bez souhlasu majitele nemůže v EZK číst ani nijak upravovat!

Principy spolupráce se zdravotnickými zařízeními

1. Registrace zdravotnických pracovníků – lékařů zdravotnických zařízení: • Lékař po registraci do IZIP může v EZK číst a zapisovat.

• EZK umožňuje efektivně sdílet in­ formace s ostatními lékaři i mimo zdravotnické zařízení.

2. Registrace klientů: • Zdravotničtí pracovníci, zdravotnic­ ká zařízení mohou registrovat své pacienty do systému IZIP a zajistit jim tak vytvoření jejich EZK. • Registrace klientů jsou prováděny lé­ kaři na základě papírové přihlášky klienta nebo elektronické registrace v on­line režimu.

Motivační program pro zdravotnická zařízení

Novinky a projekty v IZIP

n Služba „Moje karta“. n Očkovací kalendáře. n Osobní účet pojištěnce. n Zřízení dalších registračních míst pro klienty pro zřízení EZK: • možnost podání žádosti o zřízení EZK a získání výpisů z EZK na pra­ covištích CZECH Point; • zapojení lékáren se softwarem LEKIS; • síť pojišťovacích poradců – TOTAL BROKERS. n Projekt lékových interakcí. n Spolupráce s partnery v oblasti ePreskripce. n Mezinárodní projekty elektronického zdravotnictví (epSOS, TEN4Health, DebugIT…). n Připravovaný projekt se Zdravotnickou záchrannou službou hlavního města V Prahy Mobilita pro život.

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

15

V onEmoCnění ŠTíTné žlázY

Optimální je vyšetření ještě před graviditou Doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc., iii. interní klinika 1. LF UK a všeobecné fakultní nemocnice v praze

malý, plíživý a může být zaměňován za příznaky stárnutí. Při cíleném vyšetření se však odhalí až u 10 % starších žen.

Důsledky neléčené hypotyreózy jsou závažné, často spojeny s poruchou krevních tuků, což ve svých důsledcích vede k rozvoji aterosklerózy a ischemic­ ké chorobě srdeční. Spojeny jsou dále s poruchami krvetvorby – především se objevuje anémie, s obtížemi zažívacího traktu, depresemi, předčasným stárnu­ tím, zhoršuje se celková kvalita života.

Postižení podstupují často zbytečná ná­ ročná vyšetření. Přitom včasná diagnó­ za a přiměřená léčba omezují výrazně vliv dlouhodobých komplikací a vý­ znamně přispívají k vyšší kvalitě života těchto osob.

Zvýšená činnost štítné žlázy (hyper­ tyreóza) je méně častá. Projevy jsou ob­ vykle nápadné – úbytek hmotnosti, nadměrné pocení, třes, neklid, bušení srdce a poruchy srdečního rytmu – a nemocného přivedou k lékaři. Pokud

zvýšená činnost postihne starší popu­ laci, může probíhat nepoznaná a proje­ vovat se pouze srdečními potížemi.

Včasné odhalení poruchy má zásadní význam

U rizikových skupin pacientů je posti­ žení štítné žlázy poměrně časté. Jde především o nemocné s diabetem melli­ tem 1. typu a dále o osoby, u kterých se onemocnění štítné žlázy vyskytlo u blíz­ kých příbuzných. Porucha funkce štítné žlázy může být vyprovokována i podá­ váním určitých léků. Především u těch­ to rizikových skupin je doporučeno ak­ tivní vyhledávání poruchy funkce štítné žlázy.

Zásadní význam jak z hlediska zdravot­ ního, tak společenského a ekonomické­ ho, má časná diagnostika poruchy funk­ ce štítné žlázy a její léčba v těhotenství a u žen s poruchou plodnosti. Je proká­ záno, že poruchy funkce štítné žlázy v těhotenství mohou mít vliv na jeho samotný průběh i vývoj novorozence, především pak na vývoj jeho nervové

soustavy. Pokud se choroba štítné žlázy odhalí, je většinou léčitelná, jsou však nezbytné kontroly. Velmi často jde totiž o onemocnění celoživotní.

Přínos včasné diagnostiky poruchy se odrazí nejen v příznivějším průběhu tě­ hotenství, ale zamezí případným nega­ tivním dopadům neléčené choroby na plod. Při odhalování poruchy funkce štítné žlázy nelze vyčkávat až na projevy obtíží či příznaků, protože ty mohou být netypické nebo se mohou objevit až při plném rozvoji choroby. U těhotných žen je většinou ani nelze odlišit od prů­ vodních projevů časné gravidity.

U některých žen se dva až čtyři měsíce po porodu může projevit poporodní tyreoiditis, která může být provázena jak zvýšenou, tak i sníženou funkcí štít­ né žlázy.

Spolehlivé výsledky přináší rozbor krve

Onemocnění štítné žlázy lze spolehlivě odhalit volbou vhodných krevních tes­ tů. U dospělých osob jde především

o vyšetření u praktického lékaře, který může odběrem krve (a rozborem obtíží vyšetřovaného) funkci štítné žlázy posoudit.

V České republice se rovněž diskutuje o možnosti vyšetření štítné žlázy ještě před zamýšlenou graviditou nebo v prv­ ních týdnech těhotenství. Ženy, které těhotenství plánují, by totiž měly znát funkci své štítné žlázy.

S žádostí o vyšetření se mohou obrátit na své praktické lékaře. Pokud se vyšet­ ření neuskutečnilo před otěhotněním, je vhodné provést odběr krve v počát­ cích těhotenství, nejpozději v 8. až 11. týdnu u gynekologa, což lze uskutečnit současně s odběrem krve na další plá­ novaná vyšetření. Případnou okamžitou terapeutickou reakci na výsledek od­ chylný od normálu zajistí endokrinolog, který těhotnou ženu přijme bezodklad­ ně. Pilotní projekt vyšetřování těhot­ ných v časné fázi gravidity již probíhá a předběžné výsledky potvrzují, že one­ mocnění štítné žlázy je v české populaci V časté.

VZP a vyšetření štítné žlázy v těhotenství

ilustrační foto: shutterstock

Nemoc se může se projevit zvětšením štítné žlázy (strumou), které je buď rov­ noměrné (difúzní), nebo je přítomna uzlová přestavba v podobě jednoho či více uzlů. Zvětšení nemusí být důsled­ kem závažného onemocnění, ale vždy je nutné znát jeho příčinu.

Od 50. let minulého století je v ČR kla­ den důraz na dostatečný příjem jódu.

Byla zavedena jodizace jedlé soli a díky tomu se v průběhu posledních 50 až 60 let snížil počet osob se strumou.

Druhým typem onemocnění, které se může či nemusí projevit změnou veli­ kosti, je snížení či zvýšení funkce štítné žlázy.

Pro sníženou funkci štítné žlázy (hypo­ tyreózu) je typické, že obtíže bývají mi­ nimální nebo jsou nespecifické – nevý­ razně vyjádřené. K nim patří například únava, snížená výkonnost, spavost, sklon k depresím, dušnost, bolesti sva­ lů, suchá pokožka, otoky, problémy s vyprazdňováním apod. Rozvoj je po­

ilustrační foto: shutterstock

choroby štítné žlázy postihují celkově 5 až 7 procent populace, ale rozložení je nerovnoměrné. Ženy jsou postiženy více než muži v poměru 6–8:1 a po padesátém roce věku je onemocnění častější.

všeobecná zdravotní pojišťovna čr spustila pilotní preventivní program odhalující onemocnění štítné žlázy v těhotenství. včasný záchyt snížené funkce štítné žlázy u těhotné ženy a brzké zahájení léčby umožňuje odstranit negativní vliv tohoto onemocnění na vývoj plodu. případné zjištění zvýšených protilá­ tek navíc umožní podchytit riziko poporodního zánětu štítné žlázy i případných komplikací v dalším těhotenství. nový screeningový program, který je financován z fondu prevence vzp, se týká těhotných žen bez příznaků poruchy štítné žlázy a bez onemoc­ nění štítné žlázy v anamnéze. Krevní

vzorky v začátku těhotenství jsou v rámci tohoto programu vyšetřeny pro pacientku bezplatně v některé ze třinácti spolupracujících laboratoří. odběr krve zajistí v prvních týdnech těhotenství gynekolog. mimo tento program je z veřejného zdravotního pojištění hrazeno laboratorní vyšetření pouze v případě, že se jedná o pacienta s rizikem onemoc­ nění nebo při obtížích ukazujících na možné onemocnění štítné žlázy. je prokázáno, že poruchy funkce štítné žlázy mohou mít vliv na otěhotnění, průběh těhotenství i vývoj novorozence, především na vývoj jeho nervové soustavy. pokud se onemocnění štítné žlázy odhalí

včas, jedná se prakticky vždy o onemocnění léčitelné. jsou však nezbytné kontroly a velmi často jde o onemocnění celoživotní. „cílem pilotního projektu je ověřit efektivitu screeningu a funkčnost nastaveného schématu mezi spolupracujícími obory – gyneko­ logií, laboratoří a endokrinologií. sběr výsledků vyšetření probíhá po šest měsíců v roce 2009 a následně bude projekt několik měsíců vyhodnocován,“ uvádí ředitel všeobecné zdravotní pojišťovny čr pavel horák. garanty programu jsou česká endokrinologická společnost čls jEP a česká společnost klinické V biochemie čls jEP.

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

16

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V speciaLizovaná centra

Racionální využití finančních prostředků při nákladné péči MUDr. Zuzana Friedmannová, oddělení řízení projektů vzp čr

Ministerstvo zdravotnictví Čr dalo v roce 2006 (vyhláškou č. 368/06 sb.) podnět pro vytvoření sítě specializovaných praco­ višť pro četná onemocnění, jejichž léčba je náročná ať už na fi­ nanční, či technické zázemí. abychom usnadnili odborné veřej­ nosti orientaci v této problematice, předkládáme následující struč­ nou informaci: S rozvojem medicíny a medicínských technologií stoupá náročnost jejich výro­ by a s tím ruku v ruce stoupají náklady na zdravotní péči. Cestou k racionalizaci vy­ užití finančních prostředků je centraliza­ ce specializované nákladné péče na pra­ coviště, která jsou zárukou správného využívání vynaložených finančních pro­ středků. Celosvětový trend centralizace nákladné péče na vybraná pracoviště je patrný v posledních letech i v České republice.

Vyhláška MZ ČR č. 368/2006 Sb., o úhra­ dách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, u vybraných léčivých přípravků uváděla v indikačním omezení následující větu: „Léčivý přípravek předepisuje lékař

specializovaného pracoviště – centra se zvláštní smlouvou se zdravotními pojiš­ ťovnami na léčbu tímto typem léčivého přípravku.“ Také prvotní návrh sítě zdra­ votnických zařízení vyšel z ministerstva.

VZP aktivní spoluprací s odbornými spo­ lečnostmi tuto síť v následujících letech rozvíjela a nadále rozvíjí.

V zájmu kvalitní informovanosti lékařské veřejnosti uvádíme v přehledu diagnózy, které v České republice spadají do pů­ sobnosti specializovaných center se zvláštní smlouvou.

Podrobnější informace k jednotlivým di­ agnózám, včetně seznamu pracovišť, na­ jdete na našem webu www.vzp.cz v sekci V Informace pro praxi.

Aktuální přehled diagnóz pro centra se zvláštní smlouvou Gaucherova choroba

od 1. 8. 2006

Nukleární medicína

od 1. 8. 2006

Fabryho choroba

dtto

Oftalmologie

dtto

Jiné metabolické vady (m. Pompe, mukopolysacharidózy aj.)

dtto

Neonatologie

dtto

Potravinové doplňky – ve vybraných indikacích

dtto

Nádory plic

dtto

Akromegalie

dtto

Nádory prsu

dtto

Endokrinní oftalmopatie

dtto

Nádory kolorekta

dtto

Plicní arteriální hypertenze

dtto

Nádory hlavy a krku

dtto

Pneumologie

dtto

Nádory ledvin

dtto

Dermatoonkologie

dtto

GIST

Osteoporóza

dtto

Sarkomy měkkých tkání

od 1. 1. 2009

Antivirotika

dtto

Nádory ovarií

od 1. 5. 2009

Roztroušená skleróza

dtto

Hepatocelulární karcinom

od 1. 8. 2009

Revmatoidní artritida

dtto

Hematoonkologie

od 1. 6. 2006

Juvenilní artritida

dtto

Parkinsonova choroba

od 1. 5.2008

Psoriatická artritida

dtto

Asthma bronchiale

od 1. 7. 2008

Bechtěrevova choroba

dtto

Hematologie

od 1. 7. 2008

Těžká psoriáza

dtto

SYNAGIS – nedonošenci a hemodynam. významné srdeční vady

od 1. 1. 2009

Crohnova choroba a ulcerózní kolitida

dtto

Léčba bolesti

od 1. 1. 2009

dtto

VZP je o krok napřed Tomáš VERNER, krasobruslař

VZP podporuje prevenci a zdravý životní styl.

Doporučte svým pacientům chodit včas na preventivní prohlídky.

• 1x za dva roky u praktického lékaře • 2x za rok u stomatologa • 1x za rok u gynekologa

Verner BRUSLE 297x210 TISK.indd 1

redakce infoservisu vzP: mgr. anna veverková, mgr. Hana Frolíková, mgr. viera júdtová, Kamila váňová

15.10.2009 15:54:56