KARIM 4/2017 by Care Comm s.r.o.

K ARDIOLOGICK Á

revue IN TERNÍ MEDICÍNA

ARYTMIE A FIBRILACE SÍNÍ Revmatoidní artritida pro kardiologa Diabetes mellitus 2. typu Fixní antihypertenziva na Slovensku Akutní selhání ledvin

2017 / ročník 19

OBSAH Antiarytmická léčba u ﬁbrilace síní

226

R. Čihák

Upstream terapie u ﬁbrilace síní, co nového?

231

R. Lábrová

Úloha intrakardiální echokardiograﬁe při katetrizační ablaci poruch srdečního rytmu

237

T. Skála, M. Táborský

Moderní pohled na elektrickou kardioverzi ﬁbrilace síní

243

J. Přeček, R. Stříbrný, J. Látal, F. Kováčik, M. Hutyra

Náhlá srdeční smrt a její diagnostika

247

M. Sepši1, M. Zeman2, I. Synková3, R. Gaillyová3, I. Valášková3, T. Novotný1, M. Šindler2, D. Pospíšil1

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

251

D. Pospíšil, M. Sepši, M. Kozák

Význam nových parametrů kontraktility a tepové práce pro hodnocení srdeční funkce a prognózy

261

M. Tesák1,2, J. Pařenica1

Kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou

266

M. Šáchová1, M. Šenkyříková1,2, A. Pospíšilová1

Moderní farmakologická léčba diabetes mellitus 2. typu

273

M. Flekač

Toto číslo vychází díky laskavé podpoře společností

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4)

223

OBSAH

Revmatoidní artritida pro kardiologa

281

P. Bradna

Akutní selhání ledvin

285

J. Vachek, V. Tesař

Súčasné ﬁxné antihypertenzné liekové dvojkombinácie v Slovenskej republike

288

P. Gavorník1, A. Dukát1,2, Ľ. Gašpar1,3, G. Gubo1, N. Hučková-Bežillová1,4, M. Kováčová5, E. Gavorníková6, A. Petrášová7, I. Gašparová8, L. Sabolová9,10, M. Kučera3,1, K. Kusendová12, A. Uhrinová1,3, M. Bendžala1,3

MUDr. Pavel Jerie se dožívá 90 let

295

M. Fejfuša, J. Vítovec

Srdíčkáři na Pálavě aneb V. setkání osob žijících s transplantovaným srdcem

296

L. Špinarová

První Kurz srdečního selhání v Brně

298

L. Špinarová

Všechny dosud publikované články naleznete na webových stránkách časopisu www.kardiologickarevue.cz 224

www.kardiologickarevue.cz

¼±b´¼ ¿ b O Ê ÂĎ Đ à bæ Ï | F ¼ ± Á 8O b ¼Ĉ ´ ± ¡1*

+ Ö * 7 Ï Ö * 7 KARDIOVASKULÁRNÍHO KARDIOVASKULÁRNÍ ÍÍHO ÚMRTÍ MRTÍ OPROTI ENALAPRILU EN LAPRILU1 (p<0,001)

+ Ö * 7 Ï Ö 7 Ï +( ,Ï 7Ï 2ć +( ,Ï 7Ï 2ć +* ý - + º ý º OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

7HQWR OpĀLYì SĨtSUDYHN SRGOpKi GDOåtPX VOHGRYiQt 7R XPRçQt U\FKOp ]tVNiQt QRYìFK LQIRUPDFt R EH]SHĀQRVWL æiGiPH ]GUDYRWQLFNp SUDFRYQtN\ DE\ KOiVLOL MDNiNROL SRGH]ĨHQt QD QHçiGRXFt ~ĀLQN\ 3RGUREQRVWL R KOiåHQt QHçiGRXFtFK ~ĀLQNģ YL] ERG ZKRÁCENÁ INFORMACE ENTRESTO™ 24 MG/26 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 49 MG/51 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 97 MG/103 MG POTAHOVANÉ TABLETY

6ORçHQt -HGQD SRWDKRYDQi WDEOHWD REVDKXMH PJ PJ QHER PJ VDFXELWULOXP D PJ PJ QHER PJ YDOVDUWDQXP MDNR NRPSOH[ VRGQp VROL VDNXELWULO YDOVDUWDQ ,QGLNDFH . OpĀEę V\PSWRPDWLFNpKR FKURQLFNpKR VUGHĀQtKR VHOKiQt V UHGXNRYDQRX HMHNĀQt IUDNFt X GRVSęOìFK SDFLHQWģ 'iYNRYiQt 'RSRUXĀHQi ]DKDMRYDFt GiYND SĨtSUDYNX (QWUHVWR MH MHGQD WDEOHWD PJ PJ GYDNUiW GHQQę 'iYND E\ PęOD EìW ]GYRMQiVREHQD ]D ² WìGQ\ GR GRVDçHQt FtORYp GiYN\ MHGQD WDEOHWD PJ PJ GYDNUiW GHQQę SRGOH WROHUDQFH SDFLHQWD 3ĨL SUREOpPHFK V WROHUDQFt V\VWROLFNì NUHYQt WODN d PP+J V\PSWRPDWLFNi K\SRWHQ]H K\SHUNDOHPLH UHQiOQt G\VIXQNFH VH GRSRUXĀXMH ~SUDYD GiYHN VRXEęçQìFK OpĀLYìFK SĨtSUDYNģ SĨHFKRGQi WLWUDFH GiYHN SĨtSUDYNX (QWUHVWR VPęUHP GROģ QHER MHKR Y\VD]HQt .RQWUDLQGLNDFH 6RXĀDVQp XçtYiQt V $&( LQKLELWRU\ 3ĨtSUDYHN (QWUHVWR QHVPt EìW SRGiQ GR KRGLQ SR XNRQĀHQt OpĀE\ $&( LQKLELWR UHP $QJLRHGpP VRXYLVHMtFt V SĨHGFKR]t OpĀERX $&( LQKLELWRU\ QHER V OpĀERX $5% Y DQDPQp]H 'ęGLĀQì QHER LGLRSDWLFNì DQJLRHGpP 6RXĀDVQp XçtYiQt V OpĀLYìPL SĨtSUDYN\ REVDKXMtFtPL DOLVNLUHQ X SDFLHQWģ V GLDEHWHV PHOOLWXV QHER X SDFLHQWģ V SRUXFKRX IXQNFH OHGYLQ H*)5 PO PLQ P2 =iYDçQi SRUXFKD IXQNFH MDWHU ELOLiUQt FLUKy]D D FKROHVWi]D 'UXKì D WĨHWt WULPHVWU WęKRWHQVWYt +\SHUVHQ]LWLYLWD QD OpĀLYp OiWN\ QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX =YOiåWQt XSR]RUQęQt YDURYiQt 'XiOQt EORNiGD 5$$6 /pĀED SĨtSUDYNHP (QWUHVWR QHVPt EìW ]DKiMHQD GR KRGLQ SR XçLWt SRVOHGQt GiYN\ $&( LQKLELWRUX 3RNXG MH OpĀED SĨtSUDYNHP (QWUHVWR XNRQĀHQD OpĀED $&( LQKLELWRUHP QHVPt EìW ]DKiMHQD GR KRGLQ SR SRGiQt SRVOHGQt GiYN\ SĨtSUDYNX (QWUHVWR .RPELQDFH SĨtSUDYNX (QWUHVWR V SĨtPìPL LQKLELWRU\ UHQLQX MDNR MH DOLVNLUHQ VH QHGRSRUXĀXMH 3ĨtSUDYHN (QWUHVWR REVDKXMH YDOVDUWDQ D SURWR QHPi EìW SRGiYiQ VRXĀDVQę V MLQìP SĨtSUDYNHP REVDKXMtFtP $5% +\SRWHQ]H /pĀED QHPi EìW ]DKiMHQD GRNXG 67. QHQt t PP+J 8 SDFLHQWģ OpĀHQìFK SĨtSUDYNHP (QWUHVWR E\O\ KOiåHQ\ SĨtSDG\ V\PSWRPDWLFNp K\SRWHQ]H ]HMPpQD X SDFLHQWģ YH YęNX t OHW SDFLHQWģ V UHQiOQtP RQHPRFQęQtP D SDFLHQWģ V Qt]NìP 67. PP+J 3ĨL ]DKDMRYiQt OpĀE\ SĨtSUDYNHP (QWUHVWR QHER EęKHP WLWUDFH MHKR GiYHN MH WĨHED UXWLQQę PRQLWRURYDW NUHYQt WODN 6\PSWRPDWLFNi K\SRWHQ]H VH REMHYt SUDYGęSRGREQęML SRNXG E\O SDFLHQW Y REMHPRYp GHSOHFL QDSĨ SĨL OpĀEę GLXUHWLN\ GLHWQtP RPH]HQt VROL SUģMPX QHER ]YUDFHQt 'HSOHFH VRGtNX D QHER REMHPRYi GHSOHFH PDMt EìW NRULJRYiQ\ SĨHG ]DKiMHQtP OpĀE\ SĨtSUDYNHP (QWUHVWR DOH WDWR NRUHNWLYQt DNFH PXVt EìW SHĀOLYę Y\YiçHQD RSURWL UL]LNX REMHPRYpKR SĨHWtçHQt 3RUXFKD IXQNFH OHGYLQ 3DFLHQWL V OHKNRX D VWĨHGQę WęçNRX D WęçNRX SRUXFKRX IXQNFH OHGYLQ SRGOpKDMt YęWåtPX UL]LNX UR]YRMH K\SRWHQ]H 8 SDFLHQWģ Y WHUPLQiOQtP VWiGLX UHQiOQtKR RQHPRFQęQt VH SRGiYiQt SĨtSUDYNX (QWUHVWR QHGRSRUXĀXMH 8çtYiQt SĨtSUDYNX (QWUHVWR PģçH EìW VSRMHQR VH VQtçHQRX IXQNFt OHGYLQ 5L]LNR PģçH EìW GiOH ]YìåHQR GHK\GUDWDFt QHER VRXĀDVQìP XçtYiQtP QHVWHURLGQtFK SURWL]iQęWOLYìFK OpNģ 16$,' +\SHUNDOHPLH /pĀED QHPi EìW ]DKiMHQD SRNXG MH VpURYi KODGLQD GUDVOtNX ! PPRO O 8çtYiQt SĨtSUDYNX (QWUHVWR PģçH EìW VSRMHQR VH ]YìåHQìP UL]LNHP K\SHUNDOHPLH L NG\ç K\SRNDOHPLH VH PģçH WDNp Y\VN\WQRXW 3RNXG MH VpURYi KODGLQD GUDVOtNX ! PPRO O MH WĨHED ]YiçLW Y\VD]HQt $QJLRHGpP 8 SDFLHQWģ OpĀHQìFK SĨtSUDYNHP (QWUHVWR E\O KOiåHQ DQJLRHGpP 3RNXG VH REMHYt DQJLRHGpP Pi EìW SRGiYiQt SĨtSUDYNX (QWUHVWR LKQHG XNRQĀHQR D Pi EìW SRVN\WQXWD YKRGQi OpĀED D VOHGRYiQt Dç GR GRE\ NRPSOHWQtKR D WUYDOpKR ~VWXSX ]QiPHN D SĨt]QDNģ 3ĨtSUDYHN QHVPt EìW ]QRYX SRGiQ $QJLRHGpP VSRMHQì V RWRNHP ODU\QJX PģçH EìW IDWiOQt 3RNXG MH SUDYGęSRGREQp çH MH REVWUXNFH GìFKDFtFK FHVW ]SģVREHQD RWRNHP MD]\ND JORWWLV QHER KUWDQX MH WĨHED QDVDGLW U\FKOH YKRGQRX WHUDSLL QDSĨ UR]WRN DGUHQDOLQX PJ PO ² PO D QHER SĨLMPRXW RSDWĨHQt QXWQi N ]DMLåWęQt SUģFKRGQìFK GìFKDFtFK FHVW 3DFLHQWL ĀHUQRåVNp UDV\ PDMt ]YìåHQRX YQtPDYRVW N UR]YRML DQJLRHGpPX 3DFLHQWL VH VWHQy]RX UHQiOQt DUWHULH 3ĨtSUDYHN (QWUHVWR PģçH ]Y\åRYDW KODGLQX XUH\ Y NUYL D NUHDWLQLQX Y VpUX X SDFLHQWģ V ELODWHUiOQt QHER XQLODWHUiOQt VWHQy]RX UHQiOQt DUWHULH 8 SDFLHQWģ VH VWHQy]RX UHQiOQt DUWHULH MH WĨHED GEiW RSDWUQRVWL D GRSRUXĀXMH VH VOHGRYDW UHQiOQt IXQNFH 3DFLHQWL V SRUXFKRX IXQNFH MDWHU 8 SDFLHQWģ VH VWĨHGQę WęçNRX SRUXFKRX IXQNFH MDWHU &KLOG 3XJK NODVLILNDFH % QHER V KRGQRWDPL $67 $/7 YtFH QHç GYRMQiVREHN KRUQt KUDQLFH QRUPiOQtKR UR]PH]t MH N GLVSR]LFL RPH]HQi NOLQLFNi ]NXåHQRVW 8 WęFKWR SDFLHQWģ PģçH EìW H[SR]LFH ]YìåHQD D EH]SHĀQRVW QHQt VWDQRYHQD 3RNXG VH SĨtSUDYHN SRXçtYi X WęFKWR SDFLHQWģ GRSRUXĀXMH VH GEiW RSDWUQRVWL ,QWHUDNFH 2SDWUQRVWL MH ]DSRWĨHEt SĨL VRXĀDVQpP SRGiQt VH VWDWLQ\ VLOGHQDILOHP OLWKLHP NDOLXP åHWĨtFtPL GLXUHWLN\ YĀHWQę DQWDJRQLVWģ PLQHUDORNRUWLNRLGģ QDSĨ VSLURQRODNWRQ WULDPWHUHQ DPLORULG QiKUDGDPL GUDVOtNX QHER VROHPL V REVDKHP GUDVOtNX QHVWHURLGQtPL DQWLUHYPDWLN\ YĀHWQę VHOHNWLYQtFK &2; LQKLELWRUģ LQKLELWRUģ 2$73 % 2$73 % 2$7 QDSĨ ULIDPSLQ F\FORVSRULQH QHER 035 QDSĨ ULWRQDYLU 7ęKRWHQVWYt D NRMHQt 8çtYiQt SĨtSUDYNX (QWUHVWR VH QHGRSRUXĀXMH EęKHP SUYQtKR WULPHVWUX WęKRWHQVWYt D MH NRQWUDLQGLNRYiQR EęKHP GUXKpKR D WĨHWtKR WULPHVWUX WęKRWHQVWYt .YģOL PRçQpPX UL]LNX QHçiGRXFtFK UHDNFt X NRMHQìFK QRYRUR]HQFģ GęWt VH SĨtSUDYHN QHGRSRUXĀXMH EęKHP NRMHQt 1HçiGRXFt ~ĀLQN\ 9HOPL ĀDVWp +\SHUNDOHPLH K\SRWHQ]H SRUXFKD IXQNFH OHGYLQ ÿDVWp .DåHO DQHPLH K\SRNDOHPLH K\SRJO\NHPLH ]iYUDĢ EROHVW KODY\ V\QNRSD RUWRVWDWLFNi K\SRWHQ]H SUģMHP QDX]HD JDVWULWLGD VHOKiQt OHGYLQ ~QDYD DVWHQLH 3RGPtQN\ XFKRYiYiQt 8FKRYiYHMWH Y SģYRGQtP REDOX DE\ E\O SĨtSUDYHN FKUiQęQ SĨHG vlhkostí. 'RVWXSQp OpNRYp IRUP\ YHOLNRVWL EDOHQt 39& 39'& $O EOLVWU\ Y EDOHQt REVDKXMtFtP QHER SRWDKRYDQìFK WDEOHW QHER YtFHQiVREQi EDOHQt REVDKXMtFt EDOHQt SR QHER [ SRWDKRYDQìFK WDEOHW SRX]H GYę QHMY\ååt VtO\ 3R]QiPND 'ĨtYH QHç OpN SĨHGHStåHWH SĨHĀWęWH VL SHĀOLYę ~SOQRX LQIRUPDFL R SĨtSUDYNX 5HJ Ā (8 'DWXP UHJLVWUDFH 'DWXP SRVOHGQt UHYL]H WH[WX 63& 'UçLWHO UR]KRGQXWt R UHJLVWUDFL 1RYDUWLV (XURSKDUP /LPLWHG )ULPOH\ %XVLQHVV 3DUN &DPEHUOH\ *8 65 9HONi %ULWiQLH 9ìGHM SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN MH ĀiVWHĀQę KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt (175(672 MH RFKUDQQi ]QiPND VSROHĀQRVWL 1RYDUWLV $* +)U() VUGHĀQt VHOKiQt VH VQtçHQRX HMHNĀQt IUDNFt OHYp NRPRU\ 5()(5(1&( 0F0XUUD\ -- 3DFNHU 0 'HVDL $6 HW DO $QJLRWHQVLQ²QHSULO\VLQ LQKLELWLRQ YHUVXV HQDOD SULO LQ KHDUW IDLOXUH 1 (QJO - 0HG ² 5RYHUVL 6 7RQHOOL 5 )DEEUL / 0 %UHDNWKURX JKV LQ LQWHUQDO DQG UHVSLUDWRU\ PHGLFLQH 7KH /DQFHW 5HVSLUDWRU\ 0HGLFLQH 9RO ²

CZ1710714448/10/2017

1RYDUWLV V U R 1D 3DQNUiFL 3UDKD WHO ZZZ QRYDUWLV F] LQIR F]#QRYDUWLV FRP

Antiarytmická léčba u ﬁbrilace síní R. Čihák Klinika kardiologie, Oddělení arytmologie, IKEM, Praha

Souhrn Cílem antiarytmické léčby pacientů s fibrilací síní především zmírnění obtíží kontrolou srdeční frekvence a kontrolou rytmu. Kontrola frekvence často postačuje. V porovnání s robustními daty v prevenci tromboembolických komplikací jsou jen omezené údaje o tom, jaká a jak intenzivní kontrola frekvence má být. Akutní i chronické kontroly frekvence lze dosáhnout betablokátory, digoxinem, kalciovými blokátory diltiazemem a verapamilem, ať už jednotlivě nebo v kombinacích. Další součástí léčby fibrilace síní je obnova a udržení sinusového rytmu. K tomu lze použít propafenon, flecainid, sotalol, dronedaron a amiodaron. Tato antiarytmika zvýší pravděpodobnost udržení sinusového rytmu asi dvojnásobně. Pokud léčba antirytmiky selže, lze zvážit kombinační léčbu nebo katetrizační ablaci. Očekávalo se, že udržení sinusového rytmu zlepší morbiditu pacientů s fibrilací síní, ale dosavadní studie mezi kontrolou frekvence a kontrolou rytmu nenalezly významný rozdíl. Klíčová slova fibrilace síní – antiarytmika – kontrola srdeční frekvence – kontrola srdečního rytmu

Antiarrhythmic therapy in patients with atrial fibrillation Abstract The aim of antiarrhythmic therapy in patients with atrial fibrillation is mainly to improve symptoms by heart rate and rhythm control. Rate control is often sufficient. Compared to the robust data on stroke prevention, there is very little evidence to inform the best type and intensity of rate control treatment. Both acute and long-term pharmacological rate control can be achieved with beta-blockers, digoxin, calcium channel blockers (diltiazem and verapamil), or combination therapy. Restoring and maintaining sinus rhythm is also an integral part of AF management. Propafenone, flecainide, sotalol, dronedarone and amiodarone can be used. Antiarrhythmic drugs approximately double the probability of sustained sinus rhythm compared with placebo. Catheter ablation or combination therapy is often effective when antiarrhythmic drugs fail. Although it was expected that maintaining sinus rhythm can improve the outcomes in AF patients, trials comparing rhythm control and rate control showed no difference. Key words atrial fibrillation – antiarrhythmic drugs – rate control – rhythm control

Úvod Léčba pacienta s ﬁbrilací síní (FS) by měla být komplexní. Hlavními cíli léčby je prevence tromboembolických příhod, ovlivnění symptomů pacienta pomocí kontroly srdečního rytmu a srdeční frekvence a v neposlední řadě také ovlivnění a léčba dalších kardiovaskulárních (KV) onemocnění a komorbidit, které vznik FS často provázejí (tab. 1).

Kontrola srdečního rytmu vs. kontrola srdeční frekvence Kontrola srdeční frekvence je indikována jako léčba první volby u všech nemocných vyšetřovaných pro nově vzniklou FS, a to nejméně do doby, než můžeme provést kardioverzi, popř. tam, kde je kardioverze neúspěšná nebo nevhodná. Při déletrvající FS je vhodný alespoň jeden pokus o obnovu sinusového rytmu. I v případě strategie kontroly rytmu je zapotřebí v medikaci kontrolující frekvenci pokra-

226

čovat do obnovy stabilního sinusového rytmu jako prevence vysoké tepové frekvence v případě rekurentní FS. Kontrola frekvence je dle řady studií minimálně srovnatelný postup s kontrolou rytmu. Kvůli jejich vstupním kritériím (průměrný věk 70 let, nižší ejekční frakce levé komory (heart silure with reduced ejection fraction – HFrEF) jen u 25 % nemocných) ale tyto závěry nelze přenést na všechny pacienty. Zejména pacienti mladší, významně symptomatičtí či se srdečním selháním (SS) mají výrazný prospěch ze sinusového rytmu. Antiarytmika u nich však často sinusový rytmus neudrží, a vhodná je tak nefarmakologická léčba. Naopak pro starší a minimálně symptomatické pacienty je léčbou volby kontrola frekvence. Iniciálně zvolená strategie se však může ukázat jako neúspěšná a poté je nutno přejít na alternativní přístup. Studie, které sledují přínos moderní léčby

FS vč. katetrizačních ablací (CABANA, EAST), probíhají.

Kontrola srdeční frekvence u FS Kontrola frekvence tvoří integrální součást péče o pacienty s FS. Často stačí ke zmírnění příznaků souvisejících s FS sama o sobě. V porovnání s prevencí cévní mozkové příhody (CMP) a kontrolou rytmu zde existuje velmi málo spolehlivých důkazů, na jejichž základě bychom mohli volit nejlepší typ a intenzitu terapie směřující ke kontrole frekvence. Farmakologické kontroly frekvence lze dosáhnout akutně či dlouhodobě, a to betablokátory, digoxinem, blokátory vápníkových kanálů diltiazemem a verapamilem, případně kombinovanou léčbou. Srdeční frekvenci zpomaluje také řada antiarytmik (amiodaron, dronedaron, sotalol a do určité míry i propafenon), ovšem ta mají být podávána převážně pacientům vyžadujícím kontrolu rytmu.

www.kardiologickarevue.cz

Antiarytmická léčba u ﬁbrilace síní

a cílová srdeční frekvence závisejí na charakteristikách pacienta, jeho příznacích a funkci levé komory (obr. 1). Vhodnější je nesnižovat frekvenci zpočátku příliš razantně. U kriticky nemocných pacientů a u těch, kteří mají těžce narušenou funkci levé komory, lze přistoupit k intravenózní aplikaci amiodaronu, jestliže vysoká srdeční frekvence vede k hemodynamické nestabilitě. U nestabilních pacientů je namístě zvážit urgentní kardioverzi.

Prevence tromboembolických komplikací • stanovení rizika tromboembolií a krvácivých komplikací • CHA2DS2-VASc skóre • HASBLED skóre • výběr antikoagulační léčby Kontrola symptomů nemocného • kontrola srdeční frekvence • kontrola srdečního rytmu Ovlivnění kardiovaskulárních onemocnění a dalších komorbidit • léčba hypertenze, diabetu, srdečního selhání, ischemické choroby srdeční a dalších onemocnění • změna životosprávy – omezení kouření, spotřeby alkoholu, snížení nadváhy, zvýšení fyzické aktivity • vzít v úvahu možnosti a preference pacienta Tab. 1. Základní principy léčby pacientů s fibrilací síní.

Akutní kontrola frekvence u FS

EF LK < 40 % nebo známky městnavého SS

EF LK ≥ 40 %

nejmenší dávka betablokátoru k dosažení kontroly frekvence amiodaron je volbou u pacientů s hemodynamickou nestabilitou nebo výrazným poklesem EF LK iniciální cílová hodnota klidové srdeční frekvence < 110 tepů/min

betablokátor nebo diltiazem nebo verapamil ověřte farmakologickou anamnézu s cílem vyhnout se souběžnému podávání iniciální cílová hodnota klidové srdeční frekvence < 110 tepů/min

přidejte digoxin iniciální cílová hodnota klidové srdeční frekvence < 110 tepů/min

vyvarujte se bradykardii přiveďte echokardiograﬁcké vyšetření s cílem určit další postup/zvolit vhodnou udržovací léčbu zvažte potřebu antikoagulace EF LK – ejekční frakce levé komory, FS – ﬁbrlace síní, SS – srdeční selhání Obr. 1. Akutní kontrola srdeční frekvence u pacientů s fibrilací síní. Převzato z [3].

Akutní kontrola srdeční frekvence U akutní nově vzniklé FS často nastává potřeba zpomalit srdeční frekvenci. Lékaři by měli pátrat po příčinách tachykardie, jako je SS, infekce, endokrinní dysbalance, anémie a další

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 226– 230

onemocnění. Při snaze o akutní kontrolu frekvence dáváme přednost betablokátorům a diltiazemu/verapamilu před digoxinem, neboť jejich působení nastupuje rychle a vysoký tonus sympatiku snižují účinně. Výběr léčiva

Dlouhodobá farmakologická kontrola frekvence Monoterapie blokátory beta-adrenergních receptorů je ve snaze snížit srdeční frekvenci často volena jako první, což je dáno převážně pozorováními, podle nichž lze takto dosáhnout akutní kontroly nad srdeční frekvencí lépe než digoxinem (obr. 2). Je zajímavé, že prognostický přínos betablokátorů u pacientů se sinusovým rytmem a SS při HFrEF se u pacientů s FS vytrácí. Verapamil či diltiazem lze ke kontrole frekvence použít také. Vzhledem k jejich negativním inotropním efektům bychom je neměli podávat pacientům s HFrEF. Srdeční glykosidy jako digoxin a digitoxin byly a jsou podávány po více než 2 století, ovšem v posledních 15 letech je jejich využití zvolna na ústupu. V randomizované studii Digitalis investigation group (DIG) neměl digoxin v porovnání s placebem žádný vliv na mortalitu pacientů s HFrEF a sinus rytmem, nicméně snižoval četnost hospitalizací. Nižší dávky digoxinu odpovídající sérovým koncentracím digoxinu 0,5–0,9 ng/ml mohou být spojeny s lepší prognózou. Amiodaron lze ve snaze o kontrolu frekvence použít jako ultimum refugium. Široké spektrum jeho extrakardiálních nežádoucích účinků činí z amiodaronu „rezervní“ léčivo pro pacienty, u nichž nelze kontroly frekvence dosáhnout kombinovanou léčbou (např. betablokátorem nebo verapamilem/diltiazemem plus digoxinem). Volba betablokátoru, diltiazemu/verapamilu, digoxinu nebo kombinované léčby by měla být prováděna individuálně, po zvážení všech pacientových onemocnění. Dostupná léčiva mají své nežádoucí účinky – pacientům by nejprve měla být podávána v nízkých dávkách, s následnou titrací dávek za účelem zmírnění příznaků. V praxi je k dosažení uspokojivé srdeční frekvence často zapotřebí kombinované léčby [1–3].

Cílová srdeční frekvence u FS Kontrolou frekvence léčbu začínáme. Optimální cílová srdeční frekvence u pacientů s FS

227

Antiarytmická léčba u ﬁbrilace síní

není deﬁnována. Stále není jasné, jaká frekvence komor by při FS měla být ta správná. Podle starších verzí guidelines byla doporučována klidová srdeční frekvence 60–80/min a při mírné zátěži 90–115/min. Tato doporučení však byla jen arbitrární a neopírala se o závěry studií. Nebylo také jasné, zda se máme řídit jen hodnotami zjištěnými na jednorázové křivce EKG nebo zda máme dosažení frekvence ověřovat holterovskou monitorací EKG či ergometrií. Data ze studií porovnávajících kontrolu rytmu a kontrolu frekvence jasně neprokázaly, že by intenzivnější kontrola frekvence byla spojena s nižší morbiditou. Studie RACE II porovnávala kontrolu frekvence intenzivní (strict control) s cílem dosáhnout klidové frekvence < 80/min a mírnější (lenient kontrol), kde byla cílovou metou frekvence < 110/min. Primární kombinovaný výsledný ukazatel (úmrtí z KV příčiny, hospitalizace pro SS, CMP, systémová embolizace, krvácení, život ohrožující arytmie) se při obou postupech významně neliší. Dosažení intenzivní kontroly však bylo podstatně obtížnější a vyžadovalo daleko častější kontroly. Na základě těchto nálezů doporučují starší evropská guidelines jako výchozí postup dosažení klidové frekvence < 110/min. Pokud obtíže nemocného přetrvávají, zejména s líčením stále rychlé akce, je vhodná intenzivnější kontrola. Ta je indikována také v případě, kdy dochází ke zhoršování funkce levé komory s možným podílem rychlé akce komor při FS [1,2].

Dlouhodobá kontrola frekvence u FS

proveďte echokardiograﬁcké vyšetření (IC) zvolte iniciální terapii směřující ke kontrole frekvence (IB) a kombinovcanou léčbu, je-li nutná (IIaC) iniciální cílová hodnota srdeční frekvence < 110 tepů/min (IIIaB), vyvarujeme se bradykardie

EF LK < 40 %

betablokátor

EF LK ≥ 40 %

diltiazem/ verapamil

digoxin

zvažte časnou kombinovanou léčbu nízkými dávkami

přidejte digoxin

betablokátor

digoxin

rozšiřte terapii s cílem dosáhnout žádoucí frekvence, event. při trvání symptomů

přidejte betablokátor

přidejte digoxin

EF LK – ejekční frakce levé komory, FS – ﬁbrlace síní

přidejte diltiazem, verapamil nebo betablokátor

Obr. 2. Dlouhodobá kontrola frekvence u pacientů s fibrilací síní. Převzato z [3]. Optimální srdeční frekvence při FS bude patrně nižší, než se dosud uvádí. Podle výsledků registru Orbit II u pacientů s nově zjištěnou FS měla celková mortalita tvar U křivky s nejnižší mortalitou při srdeční frekvenci přibližně 65/min (graf 1) [4].

Nefarmakologická kontrola srdeční frekvence Ablace Hisova svazku a implantace VVI kardiostimulátoru může zajistit kontrolu komorové frekvence tam, kde medikace ve snaze o dosažení kontroly nad frekvencí a příznaky

2,4

Hazard ratio (95% CI)

2,2

celková mortalita

2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4

100

104

108

srdeční frekvence (tepů/min) U pacientů s nově zjištěnou ﬁbrilací síní měla celková mortalita tvar U křivky s nejnižší mortalitou při srdeční frekvenci přibližně 65/min. Graf 1. Intenzita kontroly srdeční frekvence a mortalita v registru ORBIT II. Upraveno dle [4].

228

www.kardiologickarevue.cz

Antiarytmická léčba u ﬁbrilace síní

Nově vzniklá FS hemodynamická nestabilita ano

ne volba pacienta

efekktivní

urgentní

farmakologická kardioverze

závažné HFrEF, významná aortální stenóza

elektrická kardioverze

intravenózně amiodaron (IA)

ischemická choroba srdeční, středně těžké HFrEF nebo HFmrEF/ HFpEF, abnormální LVH

intravenózně vernakalant (IIbB), amiodaron (IA)

bez významného strukturálního postižení srdce

Dlouhodobá kontrola srdečního rytmu intravenózně ﬂekainid (IA), ibutilid (IIaB)a, propafenon (IA), vernakalant (IA)

„tableta do kapy“ ﬂekainid (IIaB), propafenon (IIaB)

FS – fibrilace síní, HFrEF – srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí, HFmrEF – srdeční selhání s ejekční frakcí ve středním rozmezí, HFpEF – srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí, LVH – hypertrofie levé komory a ibutilid by neměl být podáván pacientům s dlouhým intervalem QT Obr. 3. Akutní kontrola srdečního rytmu u pacientů s fibrilací síní. Převzato z [3]. selhala. Jde o jednoduchý zákrok s nízkou četností komplikací a nízkým dlouhodobým rizikem úmrtí. Tento zákrok nezhoršuje funkci levé komory a u vybraných pacientů může dokonce zajistit její zlepšení. U pacientů s HFrEF je pak vhodná biventrikulární stimulace. Volba kardiostimulační terapie (stimulace pravé komory nebo obou komor, s implantabilním defibrilátorem či bez něj) závisí na charakteristikách konkrétního pacienta.

Kontrola rytmu u FS Integrální součástí léčby FS je snaha o obnovu a udržení sinusového rytmu. Antiarytmika v porovnání s placebem přibližně zdvojnásobují šanci na obnovu sinusového rytmu. Očekávalo se, že udržení sinusového rytmu může zlepšit morbiditu a mortalitu pacientů s FS. Všechny studie porovnávající kontrolu rytmu a kontrolu frekvence se samotnou kontrolou frekvence (při adekvátní antikoagulaci) přinesly neutrální výsledky. Další studie však sledují, zda moderní léčba FS včetně katetrizační ablace, kombinované léčby

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 226– 230

intravenózní aplikace rovněž zpomaluje srdeční frekvenci o 10–12 pulzů/min [1–3]. U vybraných pacientů s nečetnými symptomatickými epizodami paroxysmální FS lze uplatnit domácí léčbu jediným perorálním podáním ﬂekainidu (200–300 mg) nebo propafenonu (450–600 mg), tzv. kardioverze „tabletou do kapsy“ („pill in the pocket“). Tento přístup je zřejmě o něco méně účinný než kardioverze prováděná v nemocnici, nicméně je praktický. U všech pacientů, u kterých plánujeme medikamentózní kardioverzi, je nutné zachovávat pravidla prevence tromboembolických komplikací, a tedy posoudit nutnost, event. účinnost antikoagulační léčby, podobně jako u elektrokardioverze.

a časné terapie vede k poklesu výskytu závažných KV příhod (studie EAST – Early treatment of atrial ﬁbrillation for stroke prevention trial a CABANA – Catheter ablation vs. anti-arrhythmic drug therapy for arial ﬁbrillation trial) [2].

Akutní obnova sinusového rytmu Farmakologická kardioverze obnoví sinusový rytmus asi u 50 % pacientů s nově vzniklou FS. V krátkodobém horizontu obnoví elektrická kardioverze sinusový rytmus rychleji a účinněji než farmakologická kardioverze a je spojena s kratší hospitalizací. Farmakologická kardioverze naopak nevyžaduje anestezii ani lačnění. Flekainid a propafenon jsou z hlediska farmakologické kardioverze účinné, ovšem jejich podávání je omezeno na pacienty bez strukturálního postižení srdce. Vernakalant lze podávat pacientům s mírným SS (třída I nebo II podle NYHA), vč. ischemické choroby srdeční, pokud netrpí hypotenzí nebo těžkou aortální stenózou. Amiodaron lze využít u pacientů se SS a u pacientů s ischemickou chorobou srdeční; po 8–12 hod

Rozhodnutí zahájit dlouhodobou terapii antiarytmiky se má opírat o posouzení obtíží, možné nežádoucí účinky léků a preference pacienta. 1. Cílem léčby je zmírnění obtíží souvisejících s FS. 2. Účinnost antiarytmik z hlediska jejich schopnosti udržet sinusový rytmus je nepříliš vysoká. 3. Úspěšná léčba antiarytmiky může recidivy FS spíše zmírnit než úplně odstranit. 4. Pokud jedno antiarytmikum selže, lze dosáhnout klinicky přijatelné odpovědi jiným léčivem. 5. Často se vyskytuje proarytmické působení léčiv a jejich extrakardiální vedlejší účinky. 6. Volba antiarytmika by se měla primárně opírat spíše o zohlednění bezpečnosti než o zohlednění účinnosti. Léčba antiarytmiky přibližně zdvojnásobí šanci na udržení sinusového rytmu. Nelze posoudit vliv antiarytmik na mortalitu nebo na výskyt KV komplikací. Ke zmírnění obtíží FS a k udržení sinusového rytmu může vedle podávání antiarytmik a katetrizační ablace přispět také léčba přidružených KV onemocnění. Monitorace trvání PR, QT a QRS (při zahájení terapie antiarytmiky) umožní identiﬁkaci pacientů s vyšším rizikem proarytmického působení léčiv. Doporučujeme záznam EKG u všech pacientů před zahájením léčby. K dispozici je několik antiarytmik pro dlouhodobou terapii (obr. 3). Amiodaron je účinný blokátor několika kanálů, jenž také zpomaluje frekvenci komor. Pro vysoké riziko nežádoucích účinků ho podáváme jen v případech,

229

Antiarytmická léčba u ﬁbrilace síní

Zahájení dlouhodobé kontroly rytmu s cílem zmírnit symptomy FS

žádné či minimální známky strukturálního postižení srdce

ischemická choroba srdeční, významná chlopenní vada, abnormální LVH

srdeční selhání

volba pacienta

dronedaron (IA) ﬂekainid (IA) propafenon (IA) sotalol (IA)a

dronedaron (IA) sotalol (IA)a amiodaron (IA)d

katetrizační ablace (IIaB)b

amiodaron (IA)

katetrizační ablace (IIaB)b

podávání sotalolu vyžaduje pečlivé zvážení rizika jeho proarytmického působení katetrizační ablace by měla izolovat plicní žíly a lze ji provádět s využitím radiofrekvenční energie nebo kryobalonových katetrů c katetrizační ablace jako léčba první linie bývá vyhrazena pro pacienty se srdečním selháním a tachykardiomyopatií d amiodaron je vzhledem ke svým extrakardiálním nežádoucím účinkům u mnoha pacientů lékem druhé volby b

FS – ﬁbrilace síní, LVH – hypertroﬁe levé komory Obr. 4. Dlouhodobá kontrola srdečního rytmu u pacientů s fibrilací síní. Převzato z [3].

kde nejsou možné jiné způsoby léčby, jako u pacientů se SS. Dronedaron udržuje sinusový rytmus, zpomaluje frekvenci komor a snižuje výskyt KV hospitalizací i úmrtí u pacientů s paroxysmální či perzistentní FS nebo flutterem, ovšem zvyšuje mortalitu pacientů s recentně dekompenzovaným SS a u pacientů s permanentní FS. Dronedaron lehce zvyšuje sérovou koncentraci kreatininu. Flekainid a propafenon jsou vhodné k prevenci recidiv FS, avšak měly by být podávány jen pacientům bez významné ischemické choroby srdeční nebo SS. Vysoké frekvenci komor vyvolané konverzí FS na síňový flutter s převodem 1 : 1 při podávání flekainidu nebo propafenonu můžeme zabránit předchozím podáváním betablokátoru, verapamilu nebo diltiazemu. Chinidin a disopyramid byly uvedeny do souvislosti s nárůstem celkové mortality podmíněné komorovými arytmiemi a ke kontrole rytmu u FS jsou používány málo často. Podávání sotalolu je spojeno s rizikem tachykardií torsade de pointes, ale ve studiích s d. l-sotalolem bylo jeho podávání relativně bezpečné [1–3]. Aktuálně prochází klinickými studiemi několik látek inhibujících ultrarychlé draslíkové kanály a několik inhibitorů atypických iontových

230

kanálů, pro klinické využití však zatím nejsou k dispozici. Jedním z nich je ranolazin, původně určený k terapii anginy pectoris. Ivabradin, využívaný u anginy pectoris a SS, zvyšuje riziko FS. Mnohá léčiva, která neřadíme mezi antiarytmika, vykazují určité antiarytmické působení. Inhibitory ACE nebo ARB zřejmě brání rozvoji nově vzniklé FS u pacientů s dysfunkcí levé komory a u hypertoniků s hypertrofií LK. Tato terapie nesnižovala zátěž FS u pacientů s FS bez strukturálního onemocnění srdce a není pravděpodobné, že by měla relevantní přímý antiarytmický efekt. Inhibitory ACE nebo ARB však mohou snížit recidivy FS po kardioverzi. U betablokátorů bylo rovněž popsáno, že snižují výskyt symptomatických rekurencí FS, ovšem to může být způsobeno kontrolou srdeční frekvence. Při selhání kontroly srdečního rytmu antiarytmiky, případně jako alternativu této léčby, lze zvážit provedení katetrizační ablace. Ta je indikována především ke zmírnění obtíží u symptomatických pacientů. Je vhodná také při známkách SS způsobeného nebo výrazně zhoršeného FS. Vždy je však třeba vzít v úvahu preference pacienta, jeho celkový stav a přítomnost komorbidit.

Literatura 1. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33(21): 2719–2747. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253. 2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893–2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210. 3. Čihák R, Haman L, Táborský M. Doporučené postupy ESC 2016 pro léčbu fibrilace síni formulované ve spolupráci s EACTS. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2016; 58: e636–e683. doi: 10.1016/j. crvasa.2016.11.005. 4. Steinberg BA, Kim S, Thomas L et al. Increased heart rate is associated with higher mortality in patients with atrial fibrillation (AF): Results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of AF (ORBIT-AF). J Am Heart Assoc 2015; 4(9): e002031. doi: 10.1161/JAHA.115.002031. Doručeno do redakce: 7. 11. 2017 Přijato po recenzi: 27. 11. 2017

MUDr. Robert Čihák, CSc. www.ikem.cz roci@ikem.cz

www.kardiologickarevue.cz

Upstream terapie u ﬁbrilace síní, co nového? R. Lábrová Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno

Souhrn Fibrilace síní (FS) je nejčastější arytmií a má horší morbiditu, mortalitu i kvalitu života. Remodelace síňového substrátu začíná již dlouho před první epizodou FS a stále progreduje. FS může většinu mechanizmů remodelace i hyperkoagulačního stavu udržovat a dále ještě prohlubovat, takže sama o sobě má progresivní charakter. Upstream terapie redukuje progresi remodelace nebo navodí pozitivní remodelaci síně, a tím může zabránit vzniku FS nebo zlepšit udržení sinusového rytmu. U pacientů bez dokumentované FS, kteří mají přítomné srdeční selhání a dysfunkci levé komory a/nebo mají hypertenzi, event. s přítomností hypertrofie levé komory, je indikováno v rámci primární prevence vzniku FS podávání blokátorů renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAAS) – inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo sartanů. Léčba blokátory RAAS je indikována u těchto diagnóz i v rámci sekundární prevence. U pacientů s rekurentní FS na antiarytmické terapii podstupujících elektrickou kardioverzi lze zvážit předléčbu ACEI nebo sartany. U pacientů bez strukturálního onemocnění srdce není tato léčba ACEI ani sartany indikována v primární ani v sekundární prevenci. Dle výsledků studie RACE 3 se u pacientů podstupujících elektrickou kardioverzi doporučuje v rámci upstream terapie v sekundární prevenci maximálně tolerované dávky blokátorů RAAS, statinů, dietní opatření s redukcí hmotnosti, rehabilitace, psychologická edukace ke spolupráci pacienta. U této akcentované upstream terapie ve srovnání s konvenční terapií udrželo sinusový rytmus po 1 roce sledování 75 vs. 63 % pacientů. Klíčová slova síňová remodelace – ﬁbrilace síní – kontrola rytmu – upstream terapie – blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému – inhibitory angitoenzin konvertujícího enzymu – blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II – primární a sekundární prevence

Upstream therapy, what's new? Abstract Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia and is associated with high morbidity and mortality and poor quality of life. Remodelling of the atrial substrate begins long before the first episode of AF and continues to progress. AF can maintain and further deepen most of the mechanisms of remodelling and hypercoagulability, which makes it progressive in itself. Upstream therapy reduces the progression of remodelling or induces positive remodelling of the atrium, thus preventing AF or improving sinus rhythm maintenance. In patients without history of AF who have heart failure with reduced left ventricular function and/or have hypertension or possibly left ventricular hypertrophy are indicated for the primary prevention of AF by the use of renin-angiotensin-aldosterone system blockers (ACE-I or sartans). Treatment with RAAS antagonists is indicated for these diagnoses as well as for secondary prevention. Patients with recurrent AF in antiarrhythmic therapy undergoing electrical cardioversion may be pre-treated with ACE-I or sartans. In patients without structural heart disease, this ACE-I or sartan treatment is not indicated in primary or secondary prevention. Based on the results of the RACE 3 study, upstream therapy in secondary prevention in patients undergoing cardioversion, maximum tolerated doses of RAAS blockers, statins, weight reduction diet, rehabilitation and psychological education for patient collaboration are recommended. Accentuated upstream therapy leads to a sustained sinus rhythm after 1 year of follow-up in 75% of patients as compared to 63% achieved with conventional therapy. Key words atrial remodelling – atrial fibrillation – rhythm control – upstream therapy – renin-angiotensin-aldosterone system blockers – angiotension-converting enzyme inhibitors – angiotensin receptor blockers – primary and secondary prevention

Úvod Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou srdeční arytmií a postihuje více než 6 milionů lidí v Evropě. Její incidence a prevalence stále narůstá. Prevalence se odhaduje na 3 % u osob nad 20 let. U osob starších 70 let je prevalence FS kolem 10–15 % [1]. U většiny starších pacientů je FS částečně způsobena komorbiditami, jako je hypertenze, srdeční selhání (SS), ischemická choroba srdeční (ICHS), diabetes mellitus (DM), obezita, metabolický syn-

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 231– 236

drom, zánět či obstrukční spánková apnoe. Nárůst prevalence FS se nedá vysvětlit pouze stárnutím populace, ale i lepší detekcí asymptomatické FS a dalšími stavy a onemocněními, které ke vzniku FS predisponují. Až 70 % paroxysmů FS může být u jednotlivce asymptomatických. Pacienti s FS mají různou symptomatologii, trpí palpitacemi, dušností, únavou, nevýkonností a zhoršenou tolerancí zátěže. Mají horší kvalitu života a zvyšuje se i morbidita a morta-

lita [2,3]. U žen s FS je 2násobné riziko celkové mortality a u mužů 1,5násobné ve srovnání s populací se sinusovým rytmem [4]. Nejčastější příčinou úmrtí jsou cévní mozkové příhody (CMP), SS a náhlé úmrtí. V důsledku FS vzniká 20–30 % CMP [5]. U pacientů s FS je častější kognitivní postižení a vaskulární demence, a to i u pacientů antikoagulovaných. U 20–30 % pacientů s FS je přítomna dysfunkce levé komory (LK). FS zhoršuje SS u již přítomného organického postižení srdce, u pacientů

231

Upstream terapie u ﬁbrilace síní, co nového?

hypertenze srdeční selhání

remodeling ECV

zahájení remodelace síní

ECV

Elektrofyziologické mechanizmy FS

paroxysmální perzistentní permanentní

roky

+10

+15

+20

upstream terapie ACEI a/nebo ARB MRA statiny rehabilitace kardiaků poradenství + dietní omezení Obr. 1. Časový průběh remodelace síňového substrátu, který začíná dlouho před první epizodou fibrilace síní. Upraveno dle [31]. Hypotetické znázornění vlivu základního onemocnění, jako je hypertenze nebo srdeční selhání, na indukci remodelace síní ještě dlouho před nástupem FS a jak postupně progreduje remodelace síní ve vztahu ke klinické FS. Světlá šedá šipka označuje časné podání upstream terapie, která redukuje progresi remodelace nebo navodí pozitivní remodelaci síně (tečkovaná čára), a tím může zlepšit udržení sinusového rytmu. ACEI – inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, ARB – sartany, blokátory receptorů 1 angiotenzinu II, MRA – antagonisté receptoru mineralokortikoidů, ECV – elektrická kardioverze, AF – ﬁbrilace síní, SR – sinusový rytmus

s funkční skupinou NYHA IV dosahuje FS prevalence až 50 %. U mnoha pacientů sama FS může být příčinou dysfunkce LK a SS z důvodu elektrické, strukturální a následně mechanické remodelace myokardu [6]. Úspěšná léčba FS a obnovení sinusového rytmu může vést ke zlepšení nebo až normalizaci funkce LK. Léčba FS je farmakologická a v indikovaných případech kauzální nefarmakologická invazivní terapie – katetrizační ablace, resp. chirurgická ablace. Farmakologická terapie zahrnuje antiarytmickou terapii ke kontrole rytmu nebo frekvence, u rizikových pacientů zavedení antikoagulační terapie a dále zavedení tzv. upstream léčby.

Patofyziologie vzniku FS 1. Genetická predispozice se projeví především u pacientů mladší věkové skupiny, u které nejsou přítomné kardiovaskulární (KV) choroby. Až u třetiny pacientů s FS jsou vykazo-

232

cévní remodelace a ischemie, což způsobuje mechanickou remodelaci – sníženou kontraktilitu síní [9–11].

vány běžné genetické varianty, které predisponují ke vzniku FS [7,8]. 2. Mechanizmy vedoucí ke vzniku FS:  remodelace struktury síňového myokardu a funkce iontových kanálů,  elektrofyziologické mechanizmy FS,  hyperkoagulační stav.

Remodelace struktury síňového myokardu a funkce iontových kanálů Různé etiologické faktory, nejčastěji hypertenze, SS, DM, obezita, ICHS, stárnutí, včetně genetické predispozice, ale i FS samotná, vyvolávají celý komplex patofyziologických změn v síních, které dávají vznik postupné progresi strukturální remodelace síní. Podkladem těchto změn je především aktivace fibroblastů, zmnožení pojivové tkáně a napětím indukovaná fibróza, kdy největším aktivátorem fibrózy je angiotenzin II. Dále vzniká tuková infiltrace, leukocytární infiltrace, apoptóza, zánět,

Různorodost akčních potenciálů souvisí převážně s vápníkovými a draslíkovými iontovými kanály [12,13]. Dochází k nestabilitě transportu Ca2+, a tím vzniku ektopií, fokusů, převážně v síňovém myokardu v ústí plicních žil, což vede ke vzniku FS. Během FS se redukují L typy kalciových proudů. Dále vzniká dysfunkce a remodelace iontových kanálů s nerovnoměrným převodem vzruchu mezi svalovými snopci a s přítomnou lokální heterogenitou vedení, což je podkladem reentry mechanizmu, který slouží k udržení FS. Strukturální remodelace a elektrická disociace vytváří podmínky nejen pro vznik, ale i udržení FS [14]. Sympatikus – adrenergní stimulace zvyšuje vstup kalcia do buněk, tím zvyšuje kontraktilitu a potencuje ektopickou aktivitu. Parasympatikus aktivuje draslíkové kanály, které jsou napojené na muskarinové receptory aktivující reentry okruhy. Také angiotenzin II nepřímo ovlivňuje iontové kanály. Stimulace AT1 receptorů aktivuje fosfolipázu C, která vede k inozitol trifosfátem indukovanému uvolnění vápníku ze sarkoplazmatického retikula. Zvýšená hladina vápníku a redukce draslíku potom ovlivňují změnu síňové refrakterity [15].

Hyperkoagulační stav Některé změny během remodelace síňového myokardu navozují u pacientů s FS hyperkoagulační stav. Snížená kontraktilita síňového myokardu navodí pokles napětí v endotelu, což způsobí nárůst exprese inhibitoru aktivátoru plasminogenu 1. Ischemií navozený zánět způsobuje uvolnění endoteliálních adhezních molekul cévních buněk nebo uvolňování endoteliálních buněk, čímž dochází k působení tkáňového faktoru v krevním řečišti. Snižuje se ﬁbrinolýza, aktivují se trombocyty, narůstá faktor IIa. To vše u FS navodí v síních trombogenní prostředí. FS může většinu mechanizmů remodelace i hyperkoagulačního stavu udržovat a dále ještě prohlubovat, takže sama o sobě má progresivní charakter [16,17]. Začátek a průběh remodelace síňového substrátu začíná dlouho před první epizodou FS (obr. 1).

Upstream terapie FS Upstream terapie (léčba „proti proudu“) se podle nových doporučení z roku 2016 nazývá

www.kardiologickarevue.cz

Upstream terapie u ﬁbrilace síní, co nového?

také neantiarytmická terapie FS a vede k prevenci a také k léčbě remodelace síní, která vede ke vzniku a udržení FS. Upstream terapie časně zasahuje do patogeneze FS, protože ovlivňuje mechanizmy remodelace síňového myokardu. Pokud FS přetrvává, tak se remodelační proces udržuje a ještě prohlubuje. Paroxysmální forma FS se mění v chroničtější formu, v perzistentní či permanentní FS. Pokud dojde k nastolení sinusového rytmu, navodí se pozitivní reverzní remodelační proces [18]. U pacientů s přítomnou hypertenzí, po IM se SS, kde je velké riziko vzniku FS, by se měla zahájit preventivní opatření velmi časně (primární prevence), abychom zabránili vzniku remodelace myokardu, a tím vzniku nové FS. Pokud byla u těchto rizikových skupin FS již přítomna, tak je snaha zabránit rekurenci či progresi FS do chroničtější formy. Stupeň remodelace síňového myokardu je potom důležitý pro udržení sinusového rytmu a účinnosti léčby FS, a to antiarytmické, katetrové ablace i udržení sinusového rytmu po elektrické kardioverzi. Čím je více vyjádřena remodelace síní, tím je nižší pravděpodobnost obnovení a udržení sinusového rytmu, vznikají častější a delší ataky FS. Upstream terapie má zabránit nejen progresi strukturální remodelace, ale má navodit pozitivní reverzní remodelaci. Reverzibilní změny však nemusí být úplné. Studie se síňovými deﬁbrilátory, které se nakonec v klinické praxi v léčbě FS neuplatnily pro nepříjemné a bolestivé vnímání výboje, ukázaly, že časná léčba FS výbojem ze síňového deﬁbrilátoru vedla ke snížené četnosti atak FS.

Statiny, kortikoidy, rybí olej, omega-3 vícenenasycené mastné kyseliny V menších studiích byly v rámci upstream terapie FS zkoušeny statiny, dále byly podávány kortikoidy, rybí olej, omega-3 vícenenasycené mastné kyseliny (PUFA), ale jejich efekt nebyl na větším počtu pacientů prokázán, proto nejsou ani v nových doporučeních pro léčbu FS z roku 2016 v upstream terapii doporučeny k zavedení do klinické praxe.

Blokátory renin-angiotenzinaldosteronového systému V upstream terapii FS se nejvíc uplatňuje podání blokátorů renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), především inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI)

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 231– 236

Tab. 1. Upstream léčba v primární prevenci FS. Upraveno dle [10]. Upstream léčba v primární prevenci FS

Třída doporučení

Úroveň znalostí

ACEI a ARB (a betablokátory) by měly být zváženy k primární prevenci nově vzniklé FS u srdečního selhání s přítomnou sníženou ejekční frakcí LK

IIa

ACEI a ARB by měly být zváženy v primární prevenci nově vzniklé FS u hypertenze, zejména s přítomnou hypertroﬁí LK

IIa

středně intenzivní pravidelná fyzická aktivita je doporučována jako prevence FS, ale sportovci by měli být upozorněni, že dlouhodobá intenzivní sportovní zátěž může vznik FS naopak podporovat.

ACEI a ARB nejsou doporučeny v primární prevenci nově vzniklé FS u pacientů bez přítomného kardiovaskulárního onemocnění

III (žádný přínos)

ACEI – inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, ARB – blokátory receptorů 1 pro angiotenzin II, FS – ﬁbrilace síní, LK – levá komora

a blokátorů angiotenzinových receptorů 1 pro angiotenzin II (ARB). U pacientů s KV onemocněním, a zvláště pokud je přítomna dysfunkce LK, se aktivuje RAAS, který reguluje rovnováhu vodního prostředí, minerálů a ovlivňuje cévní reakci na poškození a zánět. V řadě mezinárodních multicentrických studiích u pacientů se SS, s dysfunkcí LK, po srdečním infarktu, po CMP a s přítomnou arteriální hypertenzí ACEI a sartany snižují KV morbiditu, mortalitu a brání vzniku nové FS [19]. Mechanizmus, kterým blokáda RAAS zabrání FS, zahrnuje snížení síňového napětí, snížení end-diastolického tlaku LK a následně tlaku levé síně (LS), a tím předchází vzniku síňové fibrotizace. Na antiarytmických účincích se podílí modifikace sympatického tonu, ovlivnění iontových kanálů a proudů a změna refrakterity síní. Inhibitory ACE snižují periferní cévní rezistenci, mají mírný venodilatační účinek a způsobují pokles tlaku, ale nezvyšují baroreceptory zprostředkované zrychlení tepové frekvence. Obě lékové skupiny ovlivňují negativní působení angiotenzinu II, který je největším stimulátorem fibrózy myokardu. Fibrotizace je nevýznamnějším rizikovým faktorem strukturální remodelace, která se podílí na vzniku a udržování FS. Angiotenzin II dále způsobuje hypertrofii myokardu, poruchu mezibuněčného spojení a ovlivňuje funkci iontových kanálů. Angiotenzin II aktivuje různé zánětlivé mediátory, např. C reaktivní protein, tumor nekrosis faktor alfa, interleukin 6, nukleární

faktor kappa B, nukleární faktor alfa, a tím dochází k progresi zánětlivých změn a také se stimuluje inﬁltrace neutroﬁly [20]. Retrospektivně byla zpracována data multicentrických randomizovaných studií, kdy se podávaly blokátory RAAS z důvodu jiných KV onemocnění a sledoval se jejich vliv na prevenci nově vzniklé FS či rekurenci FS. V roce 2005 byla publikována data metaanalýzy 11 randomizovaných klinických studií s 56 308 pacienty, kde se sledoval účinek blokády RAAS na FS. Čtyři studie byly u pacientů s přítomným SS, 3 u hypertoniků, 2 u pacientů po elektrické kardioverzi a 2 u pacientů po prodělaném infarktu myokardu (IM) [21]. ACEI a ARB redukovaly celkové relativní riziko vzniku FS o 28 %. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v účinku obou skupin, inhibitorů ACEI (28 %) a ARB (29 %). V roce 2008 Jibrini et al provedli metaanalýzu 11 randomizovaných klinických studií hodnotících účinek ACEI nebo ARB na vývoj FS. Zjistili, že pacienti s hypertenzí měli prospěch z léčby ACEI nebo ARB, došlo ke snížení relativního rizika (RR) vzniku FS o 23 %, u pacientů po IM o 11 %. Největší snížení RR vzniku FS bylo u pacientů po elektrické kardioverzi o 51 % a u pacientů se SS o 32 %. Celkově snížila inhibice RAAS RR vzniku FS o 19 % [22]. V roce 2011 byla publikována metaanalýza klinických studiích, které probíhaly od roku 1950 do května 2009, čerpáno bylo z databáze Medline, Embase a Cochrane Library. Byly zahrnuty randomizované, kontrolované klinické studie s podáváním ACEI nebo ARB

233

Upstream terapie u ﬁbrilace síní, co nového?

Tab. 2. Upstream léčba v sekundární prevenci FS. Upraveno dle [10]. Upstream léčba v sekundární prevenci FS

Třída doporučení

Úroveň znalostí

ACEI a ARB mohou být zváženy u pacientů s recidivující FS, podstupující elektrickou kardioverzi za současného podávání antiarytmik

IIb

u obézních pacientů s FS by měla být zvažována redukce hmotnosti spolu s dalšími rizikovými faktory, k redukci rekurencí a symptomů FS

IIa

III (žádný přínos)

ACEI a ARB nelze doporučit k sekundární prevenci paroxysmální FS u pacientů bez onemocnění nebo jen s lehkým onemocněním srdce

ACEI – inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, ARB – blokátory receptorů 1 pro angiotenzin II, FS – ﬁbrilace síní

ve vztahu k hlášení FS. Bylo zjištěno 21 studií zahrnujících 91 381 pacientů a 5 730 případů FS. Celkově ACEI nebo ARB snížily RR vzniku FS o 25 %. U primární a sekundární prevence snížily ACEI nebo ARB RR výskytu FS o 24, resp. 27 %. U pacientů s hypertenzí se snížilo RR vzniku FS o 29 %, u pacientů s chronickým SS o 42 %. Výsledky metaanalýzy ukazují, že ACEI nebo ARB jsou účinné pro primární prevenci a sekundární prevenci vzniku FS. Snižují výskyt FS zejména u pacientů s hypertenzí a u pacientů s chronickým SS [23]. Další metaanalýza publikovaná v roce 2013 měla zhodnotit, zda podání ACEI nebo ARB může zabránit recidivám FS. Bylo zjištěno 21 randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících 13 184 pacientů s FS. Celkově byl výskyt FS výrazně snížen u pacientů užívajících ACEI nebo ARB (poměr pravděpodobnosti OR 0,43; 95% CI 0,32–0,56; p < 0,001), a to jak u irbesartanové podskupiny (OR 0,38, 95% CI 0,21–0,68, p = 0,001), tak u pacientů užívajících antiarytmickou terapii (OR 0,37, 95% CI 0,29–0,48; < 0,001) a neexistoval významný rozdíl mezi ACEI a ARB. Metaanalýza ukázala, že podání ACEI nebo ARB je účinné při sekundární prevenci FS, zejména u pacientů, kteří mají arteriální hypertenzi a užívají antiarytmickou terapii [24]. V roce 2012 italští autoři publikovali výsledky srovnání efektu podání ARB (telmisartanu) vs. blokátor kalciového kanálu (amlodipinu) na rekurenci paroxysmální FS u hypertoniků s normální nebo zvětšenou velikostí LS (příčný rozměr LS – LAX). Autoři zařadili 378 ambulantních pacientů s mírnou hypertenzí se sinusový rytmem, ale s ≥ 2 epizodami FS v předchozích 6 měsících. Byli rozdělení do dvou skupin. Skupina 1 zahrnovala ženy s LS (LS LAX) < 40 mm a muže

234

s LS < 45 mm. Skupina 2 zahrnovala ženy s LS > 40 mm a < 45 mm, muže s LS > 45 mm a < 50 mm. V obou skupinách byli pacienti náhodně léčeni telmisartanem nebo amlodipinem po dobu 1 roku. Výsledky: Systolický a diastolický krevní tlak byl podobně snížen telmisartanem a amlodipinem v obou skupinách. Míra recidivy FS byla významně nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených amlodipinem, a to ve skupině 1 (12 vs. 39; p < 0,01) a ve skupině 2 (40 vs. 59; p < 0,05). U telmisartanu byla míra recidivy FS významně nižší ve skupině 1 než ve skupině 2 (12,9 vs. 42,1 %; p < 0,05). Doba do prvního relapsu FS byla signiﬁkantně delší u telmisartanu než u amlodipinu v obou skupinách (u skupiny 1 (176 ± 94 dní vs. 74 ± 61 dní; p < 0,05) a skupiny 2 (119 ± 65 dní vs. 38 ± 35 dní; p < 0,05)). Závěr: U pacientů s atriální hypertenzí byl telmisartan účinnější než amlodipin v prevenci recidiv paroxysmální FS [25]. Italští autoři prezentovali v roce 2012 výsledky malé multicentrické randomizované studie, ve které se u pacientů s hypertenzí podával telmisartan vs. karvedilol v rámci prevence recidivy FS. Byli zařazeni ambulantní pacienti s mírnou hypertenzí (systolický/diastolický krevní tlak 140–159/90–99 mm Hg) se sinusovým rytmem, kteří zaznamenali na elektrokardiogramu v předchozích 6 měsících ≥ 1 epizodu FS. Dostávali náhodně telmisartan 80 mg/den nebo karvedilol 25 mg/den. Krevní tlak a 24hodinové EKG byly sledovány měsíčně po dobu 1 roku; pacienti byli požádáni, aby hlásili symptomatické epizody FS a podstoupili EKG co nejdříve. Výsledky: Studii dokončilo celkem 132 pacientů (telmisartan n = 70; karvedilol n = 62). U telmisartanu ve srovnání s karvedilolem bylo

zaznamenáno signiﬁkantně méně epizod FS (14,3 vs. 37,1 %; p < 0,003). Průměr LS hodnocený echokardiografií byl podobný s telmisartanem a karvedilolem (3,4 ± 2,3 cm vs. 3,6 ± 2,4 cm). Na konci studie oba režimy výrazně snížily průměrný hmotnostní index LK, ale snížení dosažené s telmisartanem bylo významně vyšší než u karvedilolu (117,8 ± 10,7 vs. 124,7 ± 14,5; p < 0,0001). Průměrné hodnoty krevního tlaku nebyly mezi skupinami významně odlišné (telmisartan 154/97–123/75 mm Hg; p < 0,001; karvedilol 153/94–125/78 mm Hg; p < 0,001). Závěr: Telmisartan byl významně účinnější než karvedilol při prevenci recidivujících epizod FS u pacientů s hypertenzí i přes podobné snížení krevního tlaku [26]. V roce 2015 byla publikována meteanalýza randomizovaných studií, jejímž cílem bylo zkoumat účinnost a bezpečnost ACEI nebo ARB na prevenci FS u pacientů s hypertenzí. Do metaanalýzy bylo zahrnuto 10 vysoce kvalitních studií ukončených před prosincem 2013, s celkem 42 892 pacienty (20 491 pacientů ve skupině s ACEI/ARB a 22 401 pacientů ve skupině s betablokátory nebo s blokátory kalciového kanálu). Výsledky ukázaly, že ACEI/ARB snížily výskyt recidivy FS v porovnání s blokátory kalciového kanálu (RR 0,48, 95% CI 0,40–0,58; p < 0,00001) nebo betablokátory (RR 0,39; 0,20–0,74; p = 0,005) v dlouhodobém sledování. ACEI/ARB dále snížily výskyt kongestivního SS (RR 0,86; 95% CI 0,77–0,96; p = 0,007). Nebyly pozorovány žádné významné účinky na výskyt nové FS, srdeční úmrtí, IM a mrtvice. Výsledky naznačují, že ACEI/ARB mohou snížit výskyt recidivy FS a městnavého SS s méně závažnými nežádoucími účinky [27]. V roce 2008 byla publikována studie VALUE. Němečtí autoři uvádí, že FS je nejčastější arytmie a zvyšuje KV riziko u pacientů s hypertenzí. Proto autoři hodnotili dlouhodobé užívání antihypertenziv, kdy srovnávali účinek valsartanu a amlodipinu na nový vznik FS. Do studie bylo zařazeno celkem 15 245 pacientů s arteriální hypertenzí a s přítomným vysokým KV rizikem. Pacienti dostali valsartan v dávce 80–160 mg/den nebo amlodipin 5–10 mg/den v kombinaci s dalšími antihypertenzivy. Elektrokardiogramy byly získány každý rok a analyzovány centrálně pro důkazy hypertrofie LK a pro záznam nového nástupu FS. Výsledky: Na počátku léčby byla diagnostikována FS u 2,6 % z 7 649 pacientů užívajících valsartan a 2,6 % z 7 596 medikujících amlodipin. Během antihypertenzní léčby

www.kardiologickarevue.cz

Upstream terapie u ﬁbrilace síní, co nového?

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 231– 236

RACE 3 vychází z hypotézy, že u pacientů s časným vznikem FS a přítomným mírně až středně zvýšeným systolickým nebo diastolickým SS, kteří podstupují elektrickou kardioverzi, zvyšuje agresivní kontrola rytmu v rámci upstream terapie možnost udržení sinusového rytmu ve srovnání s konvenční léčbou. RACE 3 je prospektivní, randomizovaná, otevřená, mezinárodní multicentrická studie. Byli zařazeni stabilní pacienti s časnou symptomatickou perzistující FS a mírným až středně závažným SS, kteří mají podstoupit elektrickou kardioverzi. Celkem bylo zařazeno 119 pacientů do upstream terapie a 126 do konvenční terapie. Časná symptomatická perzistující FS je deﬁnována jako celková anamnéza FS < 5 let před randomizací a celková doba trvání FS > 7 dní, ale < 6 měsíců (je povolena více než jedna epizoda), přičemž je nejvýše jedna předchozí elektrická kardioverze během posledních 2 let; není povolena ani elektrická ani farmakologická kardioverze ≥ 2 roky. Méně až středně závažné SS je deﬁnováno jako výskyt SS < 1 rok, a to diastolického SS ejekční frakce (EF) LK ≥ 45 %, funkční třída II–III New York heart association (NYHA) a další kritéria zahrnující echo parametry a/nebo zvýšený natriuretický peptid (NTproBNP) nebo systolické SS s EF LK 25–45 % a NYHA I–III. K nejdůležitějším vylučovacím kritériím patří závažné SS, tj. NYHA IV nebo EF LK < 25 %, velikost LS v příčném rozměru > 50 mm, závažné onemocnění chlopní a současné užívání antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA). Upstream terapie se skládá z podání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a/nebo blokátorů receptorů angiotenzinu, antagonistů receptorů mineralokortikoidů, statinů, rehabilitačního programu, intenzivního poradenství v oblasti dietních omezení, udržování adherence ke cvičení, dietním a režimovým opatřením a pravidelnému užívání léků. Konvenční terapie se skládá z rutinní terapie ke kontrole rytmu, bez rehabilitační terapie a intenzivního poradenství. V obou skupinách bylo vynaloženo veškeré úsilí na udržení pacientů ve strategii kontroly rytmu. Léčba byla zahájena nejméně 3 týdny před elektrickou kardioverzí a pokračovala po dobu 12 měsíců. Byla snaha o optimální titraci všech léků. Pokud se objevily relapsy FS, mohla být znovu provedena elektrická kardioverze, zavedena antiarytmická terapie nebo ablace plicních žil. Primárním cílem byla přítomnost sinu-

100 80

75 % 63 %

pacienti (%)

byla incidence nejméně jednoho potvrzeného nového výskytu FS u 3,67 % ve skupině valsartanu a 4,34 % u amlodipinu (neupravený poměr rizika 0,843; 95% CI 0,713–0,997; p = 0,0455). Výskyt perzistující FS byl 1,35 % u valsartanu a 1,97 % u amlodipinu (neupravený poměr rizika 0,683; 95% CI 0,525–0,889; p = 0,0046). Závěr: Léčba valsartanem snížila nový záchyt FS, zejména perzistentní formy FS ve srovnání s léčbou amlodipinem. Tato zjištění naznačují, že sartany mohou lépe zabránit nově diagnostikované FS než blokátory kalciového kanálu u pacientů s hypertenzí [28]. V roce 2015 byl publikován protokol k nové multicentrické randomizované open-label studii VF-HT-AF (Upstream therapeutic strategies of valsartan and fluvastatin on hypertensive patients with non-permanent atrial fibrillation). Studie se zabývá podáním valsartanu a fluvastatinu v rámci upstream terapeutické strategie u pacientů s hypertenzí a nepermanentní FS. Upstream terapie se jeví jako potenciální strategie v prevenci a léčbě FS. Bylo navrženo užívání blokátorů receptorů angiotenzinu II a statinů, které snižují nově vzniklé ataky FS. Tato studie byla navržena tak, aby zkoumala, zda valsartan nebo fluvastatin mohou snížit riziko nepermanentní FS u pacientů s hypertenzí. Studie VF-HT-AF je multicentrická, randomizovaná, otevřená, se čtyřmi paralelními skupinami a analýzou podání valsartanu a fluvastatinu jako upstream terapie pacientů s hypertenzí a přítomnou nepermanentní FS. Primárním výsledkem je změna ve vývoji paroxysmální FS na perzistentní nebo permanentní FS, vývoj perzistentní FS v permanentní FS, což bude hodnoceno 7denním ambulantním EKG Holterovým monitorováním a kontrolou deníků pacientů během 2letého sledování. K sekundárním cílům patří výskyt fatálního nebo nefatálního IM, SS, kardiogenní šok, závažné krvácení vyžadující hospitalizaci, maligní ventrikulární arytmie, revaskularizační terapie, radiofrekvenční ablace FS, změny rozměru LS měřené echokardiografií, KV úmrtnost a celková úmrtnost. Celkem bude zařazeno 1 879 pacientů v 15 lékařských centrech v celé Číně, aby se získaly příslušné informace [29]. Na posledním evropském kardiologickém kongresu v Barceloně v srpnu 2017 byly prezentovány výsledky nizozemské studie RACE 3 (Rutinní vs. agresivní upstream terapie ke kontrole rytmu a prevenci časné FS u pacientů se SS). Výsledky zatím nebyly publikovány. Studie

60 40 20 0 upstream

konvenční terapie

OR 95% CI – dolní hranice

1,765 1,115

Obr. 2. Studie RACE 3, primární endpoint po 1 roce sledování. Zdroj: ESC 2017, Barcelona. Intenzivní upstream terapie vs. rutinní léčba ke kontrole rytmu u pacientů se srdečním selháním a přítomnou časnou ﬁbrilací síní, podstupujících elektrickou kardioverzi. Při akcentované upstream terapii ve srovnání s konvenční terapií udrželo sinusový rytmus po 1 roce sledování 89 ze 119 (75 %) pacientů vs. 79 ze 126 (63 %) pacientů (p = 0,021). Hypotéza pro superioritu byla prokázána. sového rytmu po jednom roce sledování, ten byl hodnocen sedmidenním EKG Holterovým monitorováním v posledním týdnu studie. Studie RACE 3 ukazuje, že intenzivní upstream terapie zaměřená na snížení rizikových faktorů, včetně léčby KV onemocnění a změny životního stylu, příznivě působí na remodelaci síní. U této akcentované upstream terapie ve srovnání s konvenční terapií udrželo sinusový rytmus po 1 roce sledování 89 ze 119 (75 %) pacientů vs. 79 ze 126 (63 %) pacientů (p = 0,021) (obr. 2). Tato intenzivní upstream terapie je účinná a zlepšuje udržení sinusového rytmu u pacientů s časným záchytem FS a SS.

Závěr Zvyšující se znalosti o složitých strukturálních remodelačních procesech, které vznikají ještě před vznikem FS a následně progredují již během přítomné FS, alespoň částečně objasňují selhání současných terapeutických strategií při kontrole rytmu u pacientů s FS. Upstream terapie, která zabraňuje nebo zeslabuje proces remodelace myokardu nebo navozuje pozitivní remodelaci myokardu, může být účinná nebo přinejmenším může podpo-

235

Upstream terapie u ﬁbrilace síní, co nového?

rovat konvenční terapii kontroly rytmu, zvláště u pacientů, u nichž je strukturální remodelace méně pokročilá. U pacientů bez dokumentované FS, kteří mají přítomné SS a dysfunkci LK a/nebo mají hypertenzi, event. s přítomností hypertrofie LK, je indikováno v rámci primární prevence vzniku FS podávání blokátorů RAAS – ACEI nebo sartanů. Léčba blokátory RAAS je indikována u těchto diagnóz i v rámci sekundární prevence. U pacientů s rekurentní FS na antiarytmické terapii podstupujících elektrickou kardioverzi lze zvážit předléčbu ACEI nebo sartany. U pacientů bez strukturálního onemocnění srdce není tato léčba ACEI ani sartany indikována v primární ani v sekundární prevenci. Studie RACE 3 ukazuje, že intenzivní upstream terapie, zaměřená na rizikové faktory, včetně změny životního stylu, je účinná v udržení sinusového rytmu u pacientů s časnou perzistentní FS a SS. Intenzivní upstream terapie ke kontrole rytmu zahrnovala podání maximálně tolerovaných dávek ACEI a/nebo ARB, MRA, statinů, KV rehabilitaci, poradenství a dietní omezení. Studie se prováděla u pacientů s časnou perzistentní FS, u nichž se očekává, že strukturální remodelace je méně významná, a proto může být prospěšná upstream terapie ke kontrole rytmu. Účinek intenzivní upstream terapie ve srovnání s konvenční terapií FS na snížení rizikových faktorů a KV onemocnění, vzhledem k pozitivnímu působení na remodelaci síní, byl příznivý. Studie RACE 3 ukázala, že intenzivní upstream terapie ke kontrole rytmu zvyšuje perzistenci sinusového rytmu ve srovnání s konvenční terapií. Výsledky studie RACE 3 mohou přispět k většímu zaměření na úpravu rizikových faktorů, a tak zlepšit výsledky terapie FS podporující farmakologickou a nefarmakologickou terapii. Intenzivní upstream terapie u časné perzistentní FS se SS je účinnější než konvenční terapie ke kontrole rytmu a mohla by se stát novým terapeutickým přístupem k léčbě FS.

Literatura 1. Benjamin EJ, Levy D. Independent risk factors for atrial ﬁbrillation in a population-based kohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994; 27(11): 840–844. 2. Lábrová R. Epidemilogie ﬁbrilace síní. Kardiofórum 2007; 5(1): 6–10. 3. McGovern PG, Jacobs DR Jr, Shahar E et al. Trends in acute coronary heart disease mortality, morbidity, and medical care from 1985 through 1997: the Minnesota Heart Survey. Circulation 2001; 104(1): 19–24. 4. Andersson T, Magnuson A, Bryngelsson IL et al. All-cause mortality in 272,186 patients hospita-

236

lized with incident atrial fibrillation 1995-2008: a Swedish nationwide long-term case-control study. Eur Heart J 2013; 34(14): 1061–1067. doi: 10.1093/eurheartj/ehs469. 5. Bonita R, Solomon N, Broad JB. Prevalence of stroke and stroke-relevant disability. Stroke 1997; 28(10): 1898–1902. 6. Lábrová R, Špinar J. Srdeční selhání a fibrilace síní. Cor Vasa 2008; 50(10): 358–392. 7. Olesen MS, Nielsen MW, Haunso S et al. Atrial fibrillation: the role ofcommon and rare genetic variants. Eur J Hum Genet 2014; 22(3): 297–306. doi: 10.1038/ejhg.2013.139. 8. Tada H, Shiffman D, Smith JG et al. Twelve-single nucleotide polymorphism genetic risk score identifies individuals at increased riskfor future atrial fibrillation and stroke. Stroke 2014; 45(10): 2856–2862. 9. Savelieva I, Camm AJ. Is there any hope for angiotensin-converting enzyme inhibitors in atrial fibrillation? Am Heart J 2007; 154(3): 403–406. doi: 10.1016/j.ahj.2007.05.008. 10. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), Developed with the special contribution of the European Heart, Rhythm Association (EHRA) of the ESC, Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2016; 37(38): 2893–2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210. 11. Čihák R, Haman L, Táborský M. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2016; 58: e636–e683. Dostupné na: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865016301047. 12. Dobrev D, Friedrich A, Voigt N et al. The G protein-gated potassium current I (K,ACh) is constitutively active in patients with chronic atrial fibrillation. Circulation 2005; 112(24): 3697–3706. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.575332. 13. Van Wagoner DR, Pond AL, Lamorgese M et al. Atrial L-type Ca2+ currents and human atrial fibrillation. Circ Res 1999; 85(5): 428–436. 14. Bosch RF, Scherer CR, Rub NL et al. Molecular mechanisms of early electrical remodeling: transcriptional downregulation of ion channel subunits deduces I (Ca,L) an I(to) in rapid atrial pacing in rabbits. J Am Coll Cardiol 2003; 41(5): 858–869. 15. Madrid AH, Escobar C, Rebollo JM et al. Angiotensin receptor blocker as adjunctive therapy for rhythm control in atrial fibrillation: results of the irbesartan-amiodarone trial. Card Electrophysiol Rev 2003; 7(3): 243–246. 16. Lim HS, Willoughby SR, Schultz C et al. Effect of atrial fibrillation on atrial thrombogenesis in humans: impact of rate and rhythm. J Am Coll Cardiol 2013; 61(8): 852–860. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.046. 17. Hijazi Z, Oldgren J, Siegbahn A et al. Biomarkers in atrial fibrillation: a clinical review. Eur Heart J 2013; 34(20): 1475–1480. doi: 10.1093/eurheartj/eht024. 18. Lábrová R. Fibrilace síni v době katetrové ablace. Vnitr Lek 2010; 56(8): 871–879. 19. Freestone B, Beevers DG, Lip GY. The renin-angiotensin-aldosterone system in atrial fibrillation: a netherapeutic target? J Hum Hypertens 2004; 18(7): 461–465. doi: 10.1038/sj.jhh.1001694.

20. Das UN. Is angiotensin-II an endogenous proinflammatory molecule? Med Sci Monit 2005; 11(5): 155–162. 21. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1832–1839. 22. Jibrini MB, Molnar J, Arora RR. Prevention of atrial fibrillation by way of abrogation of the renin-angiotensin system: a systematic review and meta-analysis. Am J Therb 2008; 15(1): 36–43. doi: 10.1097/MJT.0b013e31804beb59. 23. Huang G, Xu JB, Liu JX et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers decrease the incidence of atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur J Clin Invest. 2011; 41(7): 719–733. doi: 10.1111/j.1365-2362.2010.02460.x. 24. Han M, Zhang Y, Sun S et al. Renin-angiotensin system inhibitors prevent the recurrence of atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiovasc Pharmacol 2013; 62(4): 405–415. doi: 10.1097/FJC.0b013e3182a094a1. 25. Fogari R, Zoppi A, Maffioli P et al. Effect of telmisartan on paroxysmal atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients with normal or increased left atrial size. Clin Cardiol 2012; 35(6): 359–364. doi: 10.1002/clc.21994. 26. Galzerano D, Di Michele S, Paolisso G et al. A multicentre, randomized study of telmisartan versus carvedilol for prevention of atrial fibrillation recurrence in hypertensive patiens. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2012; 13(4): 496–503. doi: 10.1177/1470320312443909. 27. Zhao D, Wang ZM, Wang LS. Prevention of atrial fibrillation with renin-angiotensin system inhibitors on essential hypertensive patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Biomed Res 2015; 29(6): 475–485. doi: 10.7555/JBR.29.20140149. 28. Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S et al. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens 2008; 26(3): 403–411. doi: 10.1097/HJH.0b013e3282f35c67. 29. Qi WW, Liu T, Xu G et al. Upstream therapeutic strategies of Valsartan and Fluvastatin on Hypertensive patients with non-permanent Atrial Fibrillation (VF-HT-AF): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015; 16: 336. doi: 10.1186/s13063-015-0836-5. 30. Alings M, Smit MD, Moes ML et al. Routine versus aggressive upstream rhythm control for prevention of early atrial fibrillation in heart failure: background, aims and design of the RACE 3 study. Neth Heart J 2013; 21(7–8): 354–363. doi: 10.1007/s12471-013-0428-5. 31. Cosio FG, Aliot E, Botto GL et al. Delayed rhythm control of atrial fibrillation may be a cause of failure to prevent recurrences: reasons for change to active antiarrhythmic treatment at the time of the first detected episode. Europace 2008; 10(1): 21–27. doi: 10.1093/europace/eum276. Doručeno do redakce: 27. 11. 2017 Přijato po recenzi: 5. 12. 2017 doc. MU Dr. Růžena Lábrová, Ph.D. www.fnbrno.cz labrova@seznam.cz

www.kardiologickarevue.cz

Úloha intrakardiální echokardiografie při katetrizační ablaci poruch srdečního rytmu T. Skála, M. Táborský I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc

Souhrn Katetrizační ablace je zavedená metoda léčby poruch srdečního rytmu. Se vzrůstajícím počtem ablací je stále více zapotřebí minimalizovat riziko a maximalizovat efekt této léčby. Intrakardiální echokardiografie (ICE) je obraz získaný z třísla intravaskulárně do srdce zavedeného řiditelného katetru. ICE dokáže přesně zobrazit veškeré srdeční struktury a do srdce zavedený materiál včetně diagnostických a ablačních katetrů. ICE zvyšuje bezpečnost i účinnost ablace monitorací polohy katetrů, tvorby ablační léze, blízkosti jícnu, přítomnosti trombů, polohy jehly před transseptální punkcí a obecně přesnou deﬁnicí oblasti ideální pro ablaci v síních i komorách. Díky ICE operatér v reálném čase přesně vidí, kde je a co dělá, což z ICE činí jednoho z nejdůležitějších pomocníků v rukou elektrofyziologa. Klíčová slova intrakardiální echokardiografie – katetrizační ablace – bezpečnost – účinnost

Role of intracardiac echocardiography in catheter ablation of heart rhythm disturbances Abstract Catheter ablation is an established method of heart rhythm disturbances treatment. With an increasing number of ablations, it is imperative to further minimise the risks and maximise efficacy of this treatment. Intracardiac echocardiography is a cardiac imaging method made possible thanks to a steerable catheter inserted from the groin into the heart. ICE allows us to precisely visualise all cardiac structures and all material inserted in the heart, including diagnostic and ablation catheters. ICE improves safety and efficacy of ablation by monitoring of catheter position, ablation lesion formation, proximity to oesophagus, and presence of thrombi, needle position before transseptal puncture and generally by allowing a precise definition of an optimal place for ablation in atria and ventricles. Thanks to ICE, an operator sees what he or she is doing in real time. This makes ICE one of the most important tools in clinical electrophysiology. Key words intracardiac echocardiography – catheter ablation – safety – efficacy

Úvod Intravaskulární zavedení ultrazvukové sondy (ICE) umožnila její miniaturizace a umístění do hrotu řiditelného katetru. Po zavedení ICE sondy do srdce lze přímo vizualizovat anatomické struktury srdce, a tak kontrolovat veškeré intrakardiální výkony včetně katetrizační ablace [1]. Přímá vizuální kontrola výrazně zvyšuje přesnost i bezpečnost ablace [2]. ICE nejenže zobrazí veškeré části srdce, ale viditelný je i veškerý zavedený materiál, vč. diagnostických a ablačních katetrů. V ČR je ICE rutinně používán u většiny komplexních ablací síňových i komorových arytmií. V našich podmínkách je nejčastěji používáno ICE zobrazení s využitím 64 ultrazvukových měničů zabudovaných v hrotu sondy sloužících k vysílání i přijímání ultrazvuku (tzv.

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 237– 242

phased-array sondy) [3]. Na našem pracovišti používáme 10F ICE sondy AcuNav (Biosense Webster Inc., USA) připojené k přenosnému echokardiograﬁckému přístroji Vivid-i (GE Healthcare, Inc., USA) (obr. 1). Tento ICE katetr je řiditelný v pravolevé a předozadní rovině. Ultrazvukový katetr se do srdce zavádí přes femorální žílu, optimálně přes 11F sheath (obr. 2). Katetr se přes dolní dutou žílu zavádí do pravé síně. ICE snímá 90° obraz orientovaný v dlouhé ose katetru. Díky řiditelnosti katetru je sondu možné zavést do různých částí srdce a změnou sklonu zobrazit prakticky všechny srdeční struktury. Nejznámější důvod využití ICE v elektrofyziologii je možnost přímé vizuální kontroly při provádění transseptální (TS) punkce. Díky

Obr. 1. Přenosný echokardiografický přístroj Vivid-i (GE Healthcare, Inc., USA).

237

Úloha intrakardiální echokardiograﬁe při katetrizační ablaci poruch srdečního rytmu

Obr. 2. Ultrazvukový katetr zavedený do srdce přes femorální žílu (11F sheath).

Obr. 3. Řiditelný transseptální sheath (Agilis, St. Jude Medical) zavedený z pravé síně do levé síně punkcí mezisíňového septa.

Obr. 4. Okluder po uzávěru defektu v mezisíňovém septu výrazně omezující místo pro možnou transseptální punkci.

Obr. 5. Drobná dírka v mezisíňovém septu po vytaženém sheathu po transseptální punkci.

Obr. 6 a, b, c. 3D elektroanatomické modely levé síně ukazující rozdílné anatomie odstupů plicních žil. Pohled na levou síň zezadu (vlevo levostranné plicní žíly, vpravo pravostranné plicní žíly). Červené body – místa aplikace radiofrekvenční energie při ablaci z endokardu (izolace plicních žil). Zelené body – místa aplikace radiofrekvenční energie při ablaci z epikardu (z koronárního sinu). obrovskému nárůstu počtu ablačních výkonů v levostranných srdečních oddílech je nezbytné eliminovat jakékoli riziko při provádění TS punkce. Využití ICE toto riziko snižuje prakticky k nule. S tím je spojena i možnost provedení TS punkce již za plné antikoagulace, což

238

výrazně snižuje pravděpodobnost tromboembolických komplikací [4]. Dnes je tak již standardem podání plné heparinizace ještě před TS punkcí. Přímé zobrazení sheathu nám krom prosté vizualizace mezisíňového (IA) septa (obr. 3) umožňuje

aktivní výběr přesného místa punkce, které je pro jednotlivé výkony různé. V případě různých anomálií, jako je například zavedený okluder v septu (obr. 4), je možnost přímého zobrazení septa k nezaplacení. TS punkci lze samozřejmě provést i bez ICE kontroly, nicméně v řadě pří-

www.kardiologickarevue.cz

Úloha intrakardiální echokardiograﬁe při katetrizační ablaci poruch srdečního rytmu

Obr. 7. Poloha katetru při ablaci. Hrot ablačního katetru na dolním okraji antra levé dolní plicní žíly. Druhý, diagnostický, katetr zavedený do ústí levé horní plicní žíly.

Obr. 8. Poloha katetru při ablaci v místě stropní linie v levé síni (spojnice mezi levou horní a pravou horní plicní žílou).

Obr. 9. Ouško levé síně, bez patrného trombu.

Obr. 10. Levá komora srdeční, patrna výrazná separace v perikardu.

padů je pozice síňového septa atypická a TS punkce pouze pod skiaskopickou kontrolou je spojena s výrazným rizikem komplikací. Při využití ICE se z dříve obávané TS punkce stal zcela bezpečný a jednoduchý výkon [5]. V průběhu ablace ﬁbrilace síní (FS) je často nezbytné vrátit se ablačním katetrem z levé síně (LS) zpět do síně pravé (PS), ať již pro ablaci v síni či v koronárním sinu. Při následném návratu zpět do LS je nezbytné najít původní místo vstupu. Hledat drobnou dírku v IA septu bez ICE je velmi obtížné a spíše věcí náhody, s ICE je nejen jasné přibližné místo vstupu, ale často i patrna drobná dírka v septu (obr. 5), a protože je stejně dobře vidět i katetr, je jeho zavedení zpět do LS otázkou jen několika sekund. Základem ablace FS je izolace plicních žil (pulmonary vein – PV). PV lze za použití větší dávky RTG záření a kontrastní látky vizualizovat přímo, s ICE není angiografie nutná. ICE umožňuje přímé zobrazení ústí plicních žil [2]. Anatomie PV může být velmi nestandardní

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 237– 242

(obr. 6 a, b, c) a při absenci CT modelu LS, jehož akvizice je spojena s nezanedbatelnou radiační zátěží, je bez ICE více než pravděpodobné, že ablace nebude cílena zcela přesně. Jako při všech ablacích jde i u ablace FS jak o bezpečnost, tak i o účinnost. Účinnost je samozřejmě vyšší v případě lepšího kontaktu katetru s myokardem [6]. Ablační katetr je na ICE přímo vidět, a tak lze při nedostatečném kontaktu polohu katetru v reálném čase upravovat (obr. 7). Dobře je i vidět sheath, s kterým je tak možno jednoduše manévrovat bez skiaskopie. Při neadekvátně vysoké síle kontaktu je možné srdce perforovat se vznikem srdeční tamponády, což je potenciálně fatální komplikace. Nedostatečný kontakt je ale na druhou stranu spojen s nedostatečně provedenou ablací. Místo transmurální nekrózy dosáhneme pouze vzniku lokálního edému tkáně, který stejně jako nekróza s budoucím vývojem v jizvu nevede elektrické vzruchy. S odstupem času nicméně v případě edému dojde k jeho

opadnutí, což je spojeno s návratem elektrické vodivosti a recidivou arytmie. Kontakt katetru je tak s ohledem na maximalizaci úspěšnosti ablace dobré přímo sledovat, a to nejen u izolace plicních žil, ale obecně u jakékoli ablace (obr. 8). ICE je ale hlavně zcela zásadní pomůcka pro co největší bezpečnost ablace. Krom již zmíněné TS punkce lze na začátku výkonu prohlédnout ouško LS, a vyloučit tak v něm přítomný trombus (obr. 9). Pokud ouško LS není dobře viditelné z PS, lze ICE sondu zasunout až do plicní arterie, odkud je ouško přehledné vždy, a to dokonce i lépe než z jícnové echokardiografie [7]. V případě poklesu krevního tlaku se lze okamžitě podívat na perikard, a v případně nově vzniklé významnější separace tak neprodleně zahájit řešení srdeční tamponády (obr. 10). Již bylo zmíněno, že pro udržení stabilního, optimálního kontaktu ablačního katetru je vhodné neustálé kontinuální sledování hrotu katetru na ICE. V případě náhlého lokál-

239

Úloha intrakardiální echokardiograﬁe při katetrizační ablaci poruch srdečního rytmu

Obr. 11. Ablační katetr v místě náhlého lokálního zbělení myokardu v místě lokálně vysoké teploty blízko 100°C.

Obr. 12. Jícen v těsné blízkosti u zadní stěny levé síně, patrný nalevo pod ablačním katetrem.

Obr. 13. Kavotrikuspidální isthmus (místo ablace typického flutteru síní), hrot ablačního katetru v distální části isthmu u trikuspidální chlopně.

Obr. 14. Kavotrikuspidální isthmus, hrot ablačního katetru ve střední části isthmu v hlubokém pouchi, ablace nad pouchem byla bez efektu. Intrakardiální echokardiografie (ICE) zobrazení umožnilo ablaci chlazeným katetrem v hloubce pouche a dokončení blokády na isthmu.

Obr. 15. Kavotrikuspidální isthmus, hrot ablačního katetru v proximální části isthmu v místě prominující Eustachovy řasy. Standardním zavedením katetru napřímo prakticky nelze dosáhnout kontaktu s isthmem, to je možné loopingem katetru o 180°. ního přehřátí tkáně při ablaci tak lze okamžitě spatřit mikrobublinky tryskající z místa kontaktu ablačního katetru s myokardem. Pečlivé sledování ICE obrazu umožní okamžité zasta-

240

Obr. 16. Ablace komorové tachykardie při arytmické bouři. Hrot katetru v rozsáhlém inferobazálním aneuryzmatu levé komory s patrným ztenčeným myokardem.

vení ablace. Pokud by se v ablaci pokračovalo, došlo by během několika sekund k mohutné erupci vodních par (tzv. steam-pop) s lokálním roztržením myokardu, potenciálně s perforací

srdce a srdeční tamponádou. Náhlé lokální zbělení tkáně (obr. 11) je odrazem vysoké teploty blízko 100 °C díky mikrokavitacím v buňkách a musí rovněž vést k okamžitému zasta-

www.kardiologickarevue.cz

Úloha intrakardiální echokardiograﬁe při katetrizační ablaci poruch srdečního rytmu

Obr. 17. Ablace komorové tachykardie z výtokového traktu pravé komory, hrot katetru na volné stěně pravé komory těsně pod pulmonální chlopní.

Obr. 18. Ablace komorové extrasystolie z oblasti komisury levé a pravé koronární kapsičky aorty, hrot katetru zavedený retrográdně napřímo do oblasti komisury.

Obr. 19. Ablace komorové extrasystolie z oblasti komisury levé a pravé koronární kapsičky aorty, hrot katetru zavedený retrográdně přes aortální chlopeň do levé komory a následně back-loopem do oblasti komisury ze strany levé komory.

Obr. 20. Ablace komorové extrasystolie z oblasti papilárního svalu. Bublinky proplachu z hrotu chlazeného ablačního katetru.

vení ablace [8]. Fatální komplikací ablace v LS je atrioezofageální ﬁstula [9]. Zadní stěna LS je velmi tenká a těsně naléhá na jícen. Není tak vyloučeno, že bez kontroly polohy jícnu lze aplikovat větší množství radiofrekvenční energie, než je nutné a bezpečné. Poloha jícnu se během výkonu mění, předoperační zobrazení tak nemá větší smysl. ICE dokáže jícen zobrazit přímo (obr. 12), a operatér tak v místě ablace přilehlé k jícnu může snížit množství energie či zkrátit dobu její aplikace. Je také samozřejmě možné ablaci provést o kus dál, tak aby se možnost poškození jícnu minimalizovala. Zvláště u pacientů v celkové anestezii, kteří na ablaci v blízkosti jícnu nemohou zareagovat bolestivě, je nezbytná buď vizualizace jícnu na ICE, či zavedení sondy měřící teplotu v jícnu. Jednou z nejčastějších arytmií, které se řeší katetrizační ablací, je typický ﬂutter síní. Při

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 237– 242

ablaci této arytmie se provádí lineární ablace od trikuspidální chlopně k ústí dolní duté žíly. Standardně jde o jeden z nejjednodušších výkonů, nicméně v případě složitější anatomie kavotrikuspidálního můstku (CTI) se i tento výkon může stát velmi složitým. ICE dokáže přímo vizualizovat CTI (obr. 13), a tak umožní vybrat optimální přístup při různých anatomiích, zvolit proplachovaný katetr v případě výrazného pouche (obr. 14), použít řiditelný sheath či backloop manévr při isthmu tvaru písmene C (resp. prominentní Eustachově řase) (obr. 15), přesunout navigaci při výrazné Chiariho síťce atd. [10]. Samozřejmě díky ICE lze sledovat aplikaci energie v reálném čase, a tak je možné včas vypnout ablaci při lokálním přehřátí tkáně. Díky ICE při ablaci typického ﬂutteru síní prakticky vymizely dříve poměrně dost časté steam-popy. Stejně jako u síňových tachykardií se ICE využívá i u ablace komorových tachy-

kardií (KT). Komorové tachykardie se vyskytují jak u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním, kde je často na ICE patrný patologický substrát, tak i u pacientů bez makroskopicky nemocného srdce. U pacientů po infarktu myokardu (IM) vznikají většinou arytmie z jizevnaté tkáně, která je na ICE viditelně ztenčena, s jasnou poruchou kinetiky. Fakt, že je jizva po IM vidět, umožňuje jednoznačně cílit ablaci KT do patologické tkáně (obr. 16), a vyhnout se tak poškození normálního myokardu [11]. Nejčastější skupinou KT, resp. komorové extrasystolie (KES) u pacientů bez strukturálního srdečního onemocnění jsou KT z výtokových traktů obou srdečních komor (RVOT, LVOT) (obr. 17). Vzhledem k tomu, že KT z této složité anatomické oblasti mohou vycházet z výtokových traktů obou komor, plicnice i aortálních kapsiček, je možnost jejich přesného zobrazení neocenitelná (obr. 18, 19) [12]. Nejenže je v RVOT jasně patrný kontakt katetru s tkání,

241

Úloha intrakardiální echokardiograﬁe při katetrizační ablaci poruch srdečního rytmu

ale je rovněž v reálném čase jasně viditelné, jestli je katetr ještě v RVOT či již nad plicnicí, jeho orientace ve všech směrech bez ohledu na rotaci srdce. Při retrográdním přístupu do aorty je na ICE vidět, v které konkrétní aortální kapsičce se hrot katetru nachází, a ty tak jdou milimetr po milimetru vcelku snadno mapovat. Pro bezpečnost ablace v aortálních kapsičkách je zcela zásadní vzdálenost hrotu katetru při ablaci od ústí věnčitých tepen. Není tak nutná angiografie aorty i přesto, že ablace v ústí věnčité tepny může být fatální. KT mohou vycházet nejen z oblasti výtokových traktů komor, ale v podstatě z kteréhokoli místa. Velmi časté jsou KT z papilárních svalů, zejména z LK. Ablace KT z těchto prostorově komplexních struktur je při použití skiaskopie téměř nemožná a při použití pouze elektroanatomického mapovacího systému velmi obtížná. KT totiž pocházejí většinou ne z baze, ale ze špičky papilárních svalů, a bez ICE a přímého vizuálního zobrazení se tyto struktury prakticky nedají zmapovat [13]. Navíc v případě ablace a s ní často spojené bouře KES umožní ICE udržet hrot katetru na správném místě.

Závěr Intrakardiální echokardiografie dokáže přesně zobrazit veškeré srdeční struktury a do srdce zavedený materiál včetně diagnostických a ablačních katetrů. Přímé zobrazení zvyšuje bezpečnost i účinnost ablace monitorací polohy katetrů, tvorby ablační léze, blíz-

kosti jícnu, přítomnosti trombů, polohy jehly před TS punkcí, přesnou deﬁnicí oblasti ideální pro ablaci v síních i komorách. Díky intrakardiální echokardiograﬁi operatér v reálném čase přesně vidí, kde je a co dělá, což z ní činí zcela zásadního pomocníka v rukou elektrofyziologa.

Literatura 1. Bulava A a kol. Intrakardiální echokardiografie v elektrofyziologii. Praha: Grada Publishing 2016. 2. Marrouche NF, Martin DO, Wazni O et al. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation. Circulation 2003; 107(21): 2710–2716. doi: 10.1161/01.CIR.0000070541.83326.15. 3. Packer DL, Stevens CL, Curley MG et al. Intracardiac phased-array imaging: methods and initial clinical experience with high resolution, under blood visualization. J Am Coll Cardiol 2002; 39(3): 509–516. doi: 10.1016/S0735-1097(01)01764-8. 4. Nairooz R, Sardar P, Pino M et al. Meta-analysis of risk of stroke and thrombo-embolism with rivaroxaban versus vitamin K antagonists in ablation and cardioversion of atrial fibrillation. Int J Cardiol 2015; 187: 345–353. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.03.323. 5. Santangeli P, Di Biase L, Burkhardt JD et al. Transseptal access and atrial fibrillation ablation guided by intracardiac echocardiography in patients with atrial septal closure devices. Heart Rhythm 2011; 8(11): 1669–1675. doi: 10.1016/j.hrthm.2011.06.023. 6. Reddy VY, Shah D, Kautzner J et al. The relationship between contact force and clinical outcome during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in the TOCCATA study. Heart Rhythm 2012; 9(11): 1789–1795. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.07.016. 7. Anter E, Silverstein J, Tschabrunn CM et al. Comparison of intracardiac echocardiography and transesophageal echocardiography for imaging of the right and left atrial appendages. Heart Rhythm 2014;

11(11): 1890–1897. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07. 015. 8. Kautzner J, Peichl P. The role of imaging to support catheter ablation of atrial fibrillation. Cor Vasa 2012; 54(6): e375–e385. doi: 10.1016/j. crvasa.2012.11.009. 9. Ghi KK, Chugh A, Good E et al. A nationwide survey on the prevalence of atrioesophageal fistula after left atrial radiofrequency catheter ablation. J Interv Card Electrophysiol 2009; 24(1): 33–36. doi: 10.1007/s10840-008-9307-1. 10. Morton JB, Sanders P, Davidson NC et al. Phasedarray intracardiac echocardiography for defining cavotricuspid isthmus anatomy during radiofrequency ablation of typical atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14(6): 591–597. doi: 10.1046/j.1540-8167.2003.02152.x. 11. Jongbloed MR, Bax JJ, van der Burg AE et al. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia guided by intracardiac echocardiography. Eur J Echocardiogr 2004; 5(1): 34–40. doi: 10.1016/S1525-2167(03)00051-9. 12. Kanagaratnam L, Tomassoni G, Schweikert R et al. Ventricular tachycardias arising from the aortic sinus of valsalva: an under-recognized variant of left outflow tract ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2001; 37(5): 1408–1414. doi: 10.1016/S0735-1097(01)01127-5. 13. Peichl P, Baran J, Wichterle D et al. The tip of the muscle is a dominant location of ventricular ectopy originating from papillary muscles in the left ventricle. J Cardiovasc Electrophysiol 2017. [Epub ahead of print] doi: 10.1111/jce.13338. Doručeno do redakce: 6. 11. 2017 Přijato po recenzi: 14. 11. 2017

MU Dr. Tomáš Skála, Ph.D., FESC www.fnol.cz tomasskala@gmail.com

www.csgh.info 242

www.kardiologickarevue.cz

Moderní pohled na elektrickou kardioverzi ﬁbrilace síní J. Přeček, R. Stříbrný, J. Látal, F. Kováčik, M. Hutyra I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc

Souhrn Přehledový článek se zabývá praktickými aspekty provedení elektrické kardioverze fibrilace síní. Elektrická kardioverze je efektivní metodou obnovující sinusový rytmus. Základním předpokladem bezpečného provedení kardioverze je efektivní antikoagulace, event. vyloučení intrakardiální trombózy pomocí transezofageální echokardiografie, výjimkou jsou pacienti s jednoznačně dokumentovaným trváním fibrilace síní po dobu kratší než 48 hod. Zmíněny jsou některé aspekty tromboembolie v souvislosti s kardioverzí a dále antikoagulační příprava s důrazem na přímá perorální antikoagulancia. Klíčová slova kardioverze – fibrialce síní – tromboembolizmus – antikoagulace – přímá perorální antikoagulancia

A modern view of electric cardioversion of atrial fibrillation Abstract This article provides an overview of the practical issues of electric cardioversion of atrial fibrillation. Direct current cardioversion is an effective method of converting atrial fibrillation to sinus rhythm. The basic precondition for a safe cardioversion is an effective anticoagulation, or exclusion of intra-cardiac thrombosis by transoesophageal echocardiography, except for patients with clearly documented duration of atrial fibrillation lasting less than 48 hours. The article outlines some aspects of thromboembolism associated with cardioversion and anticoagulation preparation, with an emphasis on direct oral anticoagulants. Key words cardioversion – atrial fibrillation – thromboembolism – anticoagulation – direct oral anticoagulants

Úvod Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalá porucha srdečního rytmu. V neselektované populaci je prevalence FS uváděna u přibližně 3 % dospělých jedinců [1]. Výskyt FS významně narůstá s věkem, ve věkové kategorii nad 80 let je FS přítomna u více než 10 % jedinců [2]. Dalším rizikovým faktorem pro vznik FS je přítomnost organického srdečního onemocnění, zejména srdečního selhání (SS), ischemické choroby srdeční, chlopenních vad, ale také arteriální hypertenze, diabetu, chronického onemocnění ledvin a obezity [3,4]. Přítomnost FS má významný vliv na prognózu – zvyšuje riziko mortality, rozvoje SS, kognitivního deﬁcitu, riziko cévní mozkové příhody a systémové embolizace, rovněž nezanedbatelný je vliv na kvalitu života [5]. FS je svou podstatou progresivní arytmií. Podstatnou vlastností FS je tendence k větší perzistenci narůstající s délkou trvání arytmie, a to i bez přítomnosti organického srdečního onemocnění. Verze na sinusový rytmus a jeho

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 243– 246

udržení je obtížnější u FS perzistující po delší dobu [6]. Tento progresivní charakter je podmíněn remodelací srdečních síní, což je komplexní proces, ke kterému dochází na několika úrovních – elektrické, strukturální a také na úrovni regulace autonomního nervového systému. Levá síň se v důsledku trvající FS (event. ﬂutteru síní) stává objemnější, ztrácí svou fyziologickou vyprazdňovací schopnost, dochází ke krevní stáze s možným vytvořením trombu. Naprostá většina levosíňových trombů je lokalizována v aurikule levé síně.

Tromboembolické riziko Provedení kardioverze pro FS je spojeno se zvýšeným rizikem iktu a systémové embolizace. V historických kohortách je periprocedurální riziko embolizace u pacientů bez antikoagulační léčby uváděno na úrovni 3–7 %. Se zavedením účinné antikoagulační léčby se toto riziko snižuje na 0,5–1,6 % [7]. Riziko iktu a systémové embolizace není ovšem zvýšeno pouze periprocedurálně, ale

trvá až po dobu 4 týdnů od provedené kardioverze. Retrospektivní analýza 16 274 elektrických kardioverzí provedených v Dánsku v letech 2000–2008 prokázala více než dvojnásobné zvýšení rizika tromboembolie v prvních 30 dnech po provedené kardioverzi. Incidence tromboembolických komplikací byla 4 na 100 paciento-roků u antikoagulovaných pacientů a 10,33 případů na 100 paciento-roků v případě absence antikoagulace [8]. V této souvislosti je podstatné, že rizikové faktory tromboembolizmu vyjádřené v CHA2DS2VASc skóre neměly vliv na incidenci tromboembolie v těchto prvních 30 dnech po kardioverzi. Pro jedince s CHA2DS2VASc skóre 0 a 1 bylo riziko tromboembolie bez antikoagulační léčby zvýšeno 2,1násobně, u jedinců s CHA2DS2VASc skóre 2 a více bylo toto navýšení 2,4násobné. Antiagregační léčba nesnižovala podstatně riziko tromboembolických příhod souvisejících s kardioverzí. Hlavní příčinou tromboembolizmu po kardioverzi je stunning (omráčení) levé síně. Obnovení sinusového rytmu způ-

243

Moderní pohled na elektrickou kardioverzi ﬁbrilace síní

Tab. 1. Kardioverze a DOAC – subanalýzy registračních studií. Upraveno dle [10–13]. RE-LY

počet kardioverzí

dabigatran 150 mg

dabigatran 110 mg

672

647

ARISTOTLE warfarin apixaban warfarin

664

ROCKET-AF rivaroxaban

ENGAGE AF TIMI 48

warfarin edoxaban edoxaban warfarin 60/30 mg 30/15 mg

331

412

285

140

111

114

Sledované události během 30 dní od kardioverze (%) CMP nebo systémová embolizace

0,30

0,77

0,60

1,88

1,86

1,81

významné (major) krvácení

0,60

1,70

0,60

0,30

0,20

18,75*

13,04*

úmrtí

0,6

0,5

1,88

3,73

0,71

DOAC – antikoagulancia, CMP – cévní mozková příhoda *kombinace významného (major) a nevýznamného (non-major) krvácení Pozn.: Nejedná se o přímé srovnání jednotlivých molekul. Jednotlivé studie byly provedeny na rozdílné populaci s rozdílnou metodologií.

sobí deterioraci krevního proudění v levé síni a oušku levé síně podporující formaci trombu. Tento fenomén stunningu levé síně byl pozorován jak po kardioverzi elektrické (transtorakální i interní), tak po farmakologické i spontánní. Omráčení levé síně přetrvává delší dobu, pokud trvala FS delší dobu před kardioverzí. U většiny pacientů se funkce levé síně normalizuje během 1 týdne a po tuto dobu je také riziko tromboembolických komplikací nejvyšší, ale v případě déletrvající FS může tento proces trvat i 1 měsíc [9]. Současná doporučení Evropské kardiologické společnosti pro léčbu FS doporučují před provedením kardioverze (elektrické i farmakologické) účinnou antikoagulaci po dobu alespoň 3 týdnů. Tato perioda antikoagulace může být nahrazena provedením transezofageální echokardiogorafie k vyloučení trombózy v levé síni a zejména v oušku levé síně. V případě, že je jednoznačně dokumentováno trvání arytmie kratší než 48 hod, lze provést akutní kardioverzi bez nutnosti transezofageální echokardiogorafie, ovšem až po zahájení účinné antikoagulace (parenterální nebo přímým perorálním antikoagulanciem – DOAC). Antikoagulační léčba je pak indikována u všech pacientů po provedené kardioverzi (tedy i těch bez rizikových faktorů podle CHA2DS2VASc skóre) po dobu 4 týdnů. Po tomto období je potřeba antitrombotické léčby řízena individuálním rizikovým proﬁlem [5].

Antikoagulace V antikoagulační terapii před provedením kardioverze lze využít warfarin, parenterální anti-

244

koagulancia a DOAC. Redukce tromboembolických příhod při použití warfarinu je dobře dokumentována v celé řadě studií na populaci mnoha desítek tisíc pacientů [5,7,8]. V případě warfarinu je nutno zdůraznit nutnost spolehlivé dokumentace dokládající dosažení terapeutického rozmezí, tj. hodnot INR mezi 2 a 3. Četnost kontrol INR je nutno přizpůsobit individuální situaci, tak aby bylo dosaženo maximální možné bezpečnosti pacienta. Důkazy potvrzující bezpečnost a účinnost DOAC jsou založeny na subanalýzách registračních studií III. fáze klinického hodnocení pro jednotlivé DOAC a také na prospektivních studiích zaměřených přímo na provedení kardioverze v případě některých molekul. V případě post-hoc subanalýz klinických studií III. fáze klinických hodnocení zaměřených na pacienty podstupující kardioverzi máme k dispozici data pro dabigatran ze studie RE-LY [10], apixaban ze studie ARISTOTLE [11], rivaroxaban, který byl hodnocen ve studii ROCKET-AF (v této subanalýze byli hodnoceni současně pacienti podstupující kardioverzi i katetrovou ablaci) [12] i pro edoxaban ze studie ENGAGE AF-TIME 48 [13]. Z jednotlivých studií je nejrozsáhlejší skupina pacientů podstupujících kardioverzi dostupná pro dabigatran, v každé z hodnocených větví (dabigatran 2 × 150 mg/den, dabigatran 2 × 110 mg/den, warfarin) podstoupilo kardioverzi přes 600 pacientů. Všechny tyto analýzy potvrzují srovnatelnou bezpečnost i účinnost jednotlivých DOAC ve srovnání s warfarinem u pacientů podstupujících kardioverzi (tab. 1). Nevýhodou těchto subanalýz je skutečnost, že se jedná o pacienty

dlouhodobě antikoagulované již před provedením kardioverze. Prospektivní studie srovnávající DOAC a warfarin zaměřené přímo na kardioverzi jsou dostupné pro rivaroxaban (x-VeRT) [14], edoxaban (ENSURE-AF) [15] a recentně také apixaban (EMANATE) [16]. Také v těchto klinických hodnoceních byla potvrzena účinnost i bezpečnost těchto DOAC u pacientů podstupujících kardioverzi, a to jak po standardní antikoagulační přípravě, tak v případě akutní kardioverze u pacientů podstupujících transezofageální echoakrdiograﬁi (tab. 2).

Transezofageální echokardiografie Alternativním postupem k vyloučení trombu v oušku levé síně je provedení jícnové echokardiografie (TEE). Prospektivní randomizovaná studie ACUTE prokázala, že tento postup je stejně bezpečný jako třítýdenní příprava warfarinem. Strategie provedení kardioverze po předchozím vyloučení intrakardiálního trombu pomoci TEE je v porovnání s konvenční antikoagulační přípravou srovnatelná z hlediska rizika tromboembolizmu a dokonce bezpečnější vzhledem k redukci rizika krvácivých komplikaci před samotnou kardioverzí. Osmitýdenní sledování prokázalo srovnatelný výskyt tromboembolických příhod v TEE skupině u 0,8 % nemocných a u 0,5 % nemocných připravovaných warfarinem. Výskyt krvácivých komplikací byl statisticky významně nižší (2,9 vs. 5,5 %) ve skupině vedené podle výsledku TEE, přičemž se skupiny nelišily v mortalitě [17].

www.kardiologickarevue.cz

Moderní pohled na elektrickou kardioverzi ﬁbrilace síní

Praktické provedení elektrické kardioverze Každý pacient podstupující elektrickou kardioverzi by měl být přiměřeným způsobem informován o možných rizicích spojených s tímto výkonem a podepsat informovaný souhlas. Před kardioverzí je nutno spolehlivě dokumentovat délku a efektivitu antikoagulační terapie nebo realizovat transezofageální echokardiograﬁcké vyšetření k vyloučení intrakardiálního trombu, pokud je indikováno. Dále by mělo být provedeno základní laboratorní vyšetření k vyloučení minerálových dysbalancí, které by mohly potenciálně indukovat některé typy arytmií. Elektrická kardioverze je zpravidla prováděna ambulantně nebo během krátkodobé hospitalizace. Po uložení na lůžko s možností monitorace vitálních funkcí je nemocnému zajištěna periferní žilní kanyla k aplikaci anestetik a dalších intravenózně podávaných léků. Externí elektrická kardioverze je krátká, ale potenciálně velmi bolestivá procedura s intenzitou bolesti podobnou chirurgické incizi. Proto je nezbytné věnovat pozornost adekvátní analgosedaci ve spolupráci s anesteziologem. Adekvátní analgosedace je důležitá k potlačení nežádoucí katecholaminergní reakce na stresový bolestivý podnět, který v krajním případě u pacienta s neexistujícím organickým srdečním onemocněním může vyvolat až závažnou ischemii. Úroveň analgosedace, která je požadována k provedení elektrické kardioverze, se pohybuje v rozmezí středně hluboké sedace až k celkové anestezii [18]. Přítomnost zkušeného anesteziologa/intenzivisty je nezbytná zejména z důvodu managementu komplikací spojených s krátkodobou celkovou anestezií/analgosedací, které v krajním případě vyžadují orotracheální intubaci a umělou plicní ventilaci. Predikce potenciálně obtížného zajištění dýchacích cest a následné zajištění adekvátních pomůcek pro potenciální potřebu intubace u sedovaného pacienta by měla být součástí přípravy na kardioverzi. Samozřejmostí je okamžitá dostupnost dočasné kardiostimulace. Ideální bolusové anestetikum, které zajistí nekomplikovanou krátkodobou rychle nastupující analgosedaci s potřebnou délkou trvání samozřejmě neexistuje. Jeho optimální vlastností je co možná nejmenší úroveň útlumu dechového centra, určitá analgetická komponenta efektu a minimální kardiodepresivní, resp. vazodilatační efekt. V současnosti lze použít všechna konvenčně užívaná intrave-

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 243– 246

Tab. 2. Kardioverze a DOAC – výsledky prospektivních studií zaměřených na kardioverzi. Upraveno dle [14–16]. X-VeRT (rivaroxaban)

ENSURE-AF (edoxaban)

EMANATE (apixaban)

počet pacientů

DOAC

978

1 095

753

warfarin

492

1 104

747

všechny CMP

DOAC

warfarin

DOAC

warfarin

významné (major) krvácení

DOAC – antikoagulancia, CMP – cévní mozková příhoda Pozn.: Nejedná se o přímé srovnání jednotlivých molekul. Jednotlivé studie byly provedeny na rozdílné populaci s rozdílnou metodologií.

nózní anestetika, mezi která se řadí: propofol (1,5 mg/kg i.v.), etomidát (0,15 mg/kg i.v.), midazolam (0,15 mg/kg i.v.) a tiopental (3 mg/kg i.v.), event. doplněné krátkodobě působícím opioidním analgetikem. Všechna anestetika poskytují požadovaný efekt, nicméně např. midazolam je spojen s větší interindividuální variabilitou efektu, propofol výrazněji indukuje útlum dechového centra s hypotenzí a je považován za méně vhodný u pacientů s organickým srdečním onemocněním vzhledem k předpokládanému kardiodepresivnímu a vazodilatačnímu efektu. Etomidát je častěji provázen myoklonickými záškuby, které mohou být potenciálně bolestivé i po odeznění efektu anestetika. Po indukci analgosedace je kardioverze prováděna zpravidla v antero-laterální pozici (aplikační elektrody v pozici srdeční hrot vs. levá subskapulární krajina) úvodním bifázickým výbojem 100–150 J, který je maximalizován v případě neúspěchu, a jako poslední pokus lze provést výboj v antero-posteriorní pozici maximální energií bifázického výboje. Elektrody musí být řádně potřeny gelem a doporučuje se na ně vyvinout větší tlak k minimalizaci kožní impedance. Samozřejmostí je synchronizace výboje kardioverteru s EKG pacienta, aby nedošlo k indukci komorové tachykardie nebo ﬁbrilace komor fenoménem R na T. Po provedení kardioverze je pacient observován minimálně 3 hod na lůžku s neinvazivní monitorací vitálních funkcí včetně EKG. Pokud výkon proběhl zcela nekomplikovaně, je možné pacienta propustit do ambulantní péče s adekvátní edukací týkající se zejména možnosti ovlivnění stavu vědomí aplikovanými sedativy a analgetiky, nutnosti pokračování v antikoagulační terapii a její monitoraci.

Hlavními riziky kardioverze jsou většinou komplikace spojené s analgosedací. Jinak kromě zmíněné indukce maligní tachyarytmie a popálení kůže (oběma komplikacím lze předejít pečlivou přípravou) se jedná o bezpečnou proceduru s minimálním rizikem komplikací (do 1 %), kterou je možné většinou provést jako ambulantní výkon [19,20]. U pacientů s implantovaným kardiostimulátorem nebo deﬁbrilátorem lze elektrickou kardioverzi provést výbojem aplikovaným v co možná největší vzdálenosti od implantovaného přístroje (minimálně 8 cm) elektrodami v antero-posteriorní pozici, aby bylo minimalizováno riziko poruchy stimulace nebo sensingu. Zejména u pacientů se srdeční resynchronizační terapií je žádoucí maximalizace biventrikulární stimulace i za pomocí nastolení sinusového rytmu pomocí kardioverze. Riziko tromboembolických komplikací je při dodržení adekvátní délky účinné antikoagulace před kardioverzí nebo při vyloučení intrakardiálního trombu TEE minimální. V případě neefektivního pokusu o elektrickou kardioverzi je nutné na prvním místě vyloučit event. chyby v samotném provedení výkonu (chybná nebo nedostatečná aplikace gelu, nesprávná pozice elektrod při výboji, velmi vysoká impedance kůže při aplikaci výboje atd.). Pokud je kardioverze správně provedená, přesto neefektní, je možné zvážit opakování výkonu s předléčením antiarytmiky. Volba typu antiarytmika se řídí obecnými pravidly a v zásadě platí, že v případě strukturálního onemocněné levé komory s její systolickou dysfunkcí je lékem volby amiodaron, při absenci organického srdečního onemocnění propafenon, event. dronedaron [5].

245

Moderní pohled na elektrickou kardioverzi ﬁbrilace síní

Efektivita elektrické kardioverze

Literatura

Efektivita kardioverze je ovlivněna zejména délkou trvání arytmie a stupněm remodelace levé síně. Fibrilace síní prokazatelně trvající déle než 1 rok a rozměr levé síně nad 60 mm v parasternální projekci na dlouhou osu levé komory srdeční představují základní prediktory neúspěšné kardioverze a rekurence FS. S délkou trvání FS dochází k remodelaci levé síně a ﬁxaci arytmie, která se tak stává rezistentní na pokusy o kardioverzi, respektive je náchylná k rekurenci. Dalšími nepříznivými faktory predikujícími rekurenci FS jsou věk pacienta, počet předchozích rekurencí, dysfunkce levé aurikuly, přítomnost chronického plicního onemocnění, ischemické choroby srdeční a mitrální chlopenní vady. Robustní data podávající informaci o efektivitě kardioverze přinášejí dva prospektivní evropské registry provedené na několika tisících pacientech [20,21]. Úspěšnost elektrické kardioverze byla v těchto registrech 88 % [20], resp. 90 % [21]. V případě farmakologické kardioverze byla míra úspěšnosti nižší – 71 % [20], resp. 69 % [21]. Přímé randomizované srovnání elektrické a farmakologické kardioverze ovšem není k dispozici.

1. Haim M, Hoshen M, Reges O et al. Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non-valvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2015; 4(1): e001486. doi: 10.1161/JAHA.114.001486. 2. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: The Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110(9): 1042–1046. doi: 10.1161/01.CIR.0000140263.20897.42. 3. Ball J, Carrington MJ, McMurray JJV et al. Atrial fibrillation: profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century. Int J Cardiol 2013; 167(5): 1807–1824. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.12.093. 4. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza et al. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol 2014; 6: 213–220. doi: 10.2147/CLEP.S47385. 5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893–2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210. 6. Kato T, Yamashita T, Sagara K et al. Progressive nature of paroxysmal atrial fibrillation. Observations from a 14-year follow-up study. Circ J 2004; 68(6): 568–572. 7. Airaksinen KJ. Cardioversion of atrial fibrillation and oral anticoagulation. J Atr Fibrillation 2015; 8(3): 1260. doi: 10.4022/jafib.1260. 8. Hansen ML, Jepsen RM, Olesen JB et al. Thromboembolic risk in 16 274 atrial fibrillation patients undergoing direct current cardioversion with and without oral anticoagulant therapy. Europace 2015; 17(1): 18–23. doi: 10.1093/europace/euu189. 9. Khan IA. Atrial stunning: basics and clinical considerations. Int J Cardiol 2003; 92(2–3): 113–128. 10. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011; 123(2): 131–136. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.977546. 11. Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM et al. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2014; 63(11): 1082–1087. doi: 10.1016/j. jacc.2013.09.062. 12. Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y et al. Outcomes after cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61(19): 1998–2006. doi: 10.1016/j.jacc.2013.02.025.

Závěr Elektrická kardioverze je účinným prostředkem k obnovení sinusového rytmu u pacientů s FS s úspěšností dosahující až 90 %. Základním předpokladem bezpečného provedení kardioverze je efektivní antikoagulace, event. vyloučení intrakardiální trombózy pomocí transezofageální echoakrdiografie, výjimkou jsou pacienti s jednoznačně dokumentovaným trváním FS po dobu kratší než 48 hod. Po provedené kardioverzi je indikována antikoagulace po dobu 4 týdnů u všech pacientů, následovaná antitrombotickou terapií podle individuálního rizika tromboembolie.

13. Plitt A, Ezekowitz MD, De Caterina R et al. Cardioversion of atrial fibrillation in ENGAGE AF-TIMI 48. Clin Cardiol 2016; 39(6): 345–346. doi: 10.1002/clc.22537. 14. Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014; 35(47): 3346–3355. doi: 10.1093/eurheartj/ehu367. 15. Goette A, Merino JL, Ezekowitz MD et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016; 388(10055): 1995–2003. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31474-X. 16. Ezekowitz M. Apixaban vs heparin/vitamin K antagonist in anticoagulation-naive patients with atrial fibrillation scheduled for cardioversion: The EMANATE Trial. In: ESC 2017 Hot Line Presentation. Available at: congress365.escardio.org 2017. 17. Klein AL, Grimm RA, Black IW et al. Cardioversion guided by transesophageal echocardiography: the ACUTE pilot study. A randomized, controlled trial. Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography. Ann Intern Med 1997; 126(3): 200–209. 18. Boodhoo L, Bordoli G, Mitchell AR et al. The safety and effectiveness of a nurse led cardioversion service under sedation. Heart 2004; 90(12): 1443–1446. doi: 10.1136/hrt.2004.034900. 19. Shelton RJ, Allinson A, Johnson T et al. Four years experience of a nurse-led elective cardioversion service within a district general hospital setting. Europace 2006; 8(1): 81–85. doi: 10.1093/europace/euj009. 20. Pisters R, Nieuwlaat R, Prins MH et al. Clinical correlates of immediate success and outcome at 1-year follow-up of real-world cardioversion of atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Europace 2012; 14(5): 666–674. doi: 10.1093/europace/eur406. 21. Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM et al. Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: Results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol 2014; 172(3): 588–594. doi: 10.1016/j. ijcard.2014.01.099. Doručeno do redakce: 13. 11. 2017 Přijato po recenzi: 27. 11. 2017 MUDr. Jan Přeček, Ph.D. www.upol.cz jan.precek@seznam.cz

www.csnn.eu 246

www.kardiologickarevue.cz

Náhlá srdeční smrt a její diagnostika M. Sepši1, M. Zeman2, I. Synková3, R. Gaillyová3, I. Valášková3, T. Novotný1, M. Šindler2, D. Pospíšil1 1

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno Ústav soudního lékařství, FN u sv. Anny v Brně 3 Oddělení lékařské genetiky, Pracoviště dětské medicíny, FN Brno 2

Souhrn Náhlá smrt je deﬁnována jako smrt, která nastala náhle, neočekávaně a do 1 hod od výskytu příznaků. Podle etiologie ji můžeme rozdělit na nekardiální a kardiální náhlou srdeční smrt. Zjištění etiologie náhlé srdeční smrti je obtížné a i přes rozšíření pitvy o další možnosti diagnostiky stále zůstává 40 % náhlých úmrtí nevysvětlených. V těchto případech předpokládáme maligní arytmii jako etiologii smrti a provádíme postmortální genetické vyšetření. Genetické vyšetření je primárně cíleno na syndrom dlouhého QT intervalu, Brugada syndrom a katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardii. Seznam vyšetřovaných genů se rozšiřuje, pro praktickou diagnostiku je doporučováno testování 4 hlavních genů: KCNQ1, KCNH2, SCN5A, RYR2. Vyšetřování náhlé srdeční smrti předpokládá spolupráci soudního lékaře, genetika a kardiologa. Při pitvě se spolu s histopatologickým, mikrobiologickým a toxikologickým vyšetřením odebere vzorek myokardu na genetické vyšetření. Příbuzní jsou informováni o možnostech jejich klinického vyšetření. Genetické vyšetření přispěje ke stanovení diagnózy, při nálezu patogenní varianty u zemřelého pokračuje kaskádovitý screening konkrétního genu u pozůstalých. Kardiologické vyšetření přímých příbuzných (anamnéza se zaměřením na náhlou smrt v rodině, EKG, ergometrie a echokardiografie) spolu s genetickým vyšetřením pomůže určit diagnózu a upřesnit riziko náhlé srdeční smrti pro pozůstalé. Na našich pracovištích tento komplexní přístup uplatňujeme již více než 10 let. V případě zájmu je možno najít informace na stránkách www.nahlasmrt.cz. Klíčová slova náhlá srdeční smrt – pitva – molekulární pitva – genetické poradenství – rodina – multidisciplinární přístup

Sudden cardiac death and its diagnostics Abstract Sudden death is deﬁned as death that has occurred suddenly, unexpectedly and within one hour of symptoms. According to aetiology, we distinguish between non-cardiac death and sudden cardiac death. The aetiology of sudden cardiac death is diﬃcult to determine. Despite the extended possibilities of autopsy, 40% of sudden deaths remain unexplained. In these cases, we assume malignant arrhythmia to be the aetiology of death and we perform post-mortem genetic examination, primarily targeted at Long QT syndrome, Brugada syndrome and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. The list of examined genes is expanding. For the practical diagnosis, it is recommended to test four major genes: KCNQ1, KCNH2, SCN5A, RYR2. The examination of sudden cardiac death involves the collaboration of a forensic pathologist, geneticist, and cardiologist. During the autopsy, the samples for histopathological, microbiological and toxicological examinations are taken together with a sample of myocardium for genetic examination. Relatives are informed about the possibilities for their own clinical examination. Genetic examination helps determine the diagnosis and is followed by a cascade screening of the particular gene in the survivors in the case of a pathogenic mutation in the deceased. Cardiac examination of relatives (personal history with a focus on sudden death in the family, ECG, ergometry, and echocardiography) together with genetic testing helps diagnose and clarify the risk of sudden cardiac death for survivors. This comprehensive approach has been applied in the South-Moravian region for over 10 years. For more information, please visit www.nahlasmrt.cz. Key words sudden cardiac death – post-mortem examination – molecular autopsy – genetic counseling – family – multidisciplinary approach

Úvod Smrt mladého člověka je vždy tragédií – nezávisle na příčině. Pokud je ale navíc úmrtí náhlé, neočekávané a nevysvětlené, jde o tragédii dvojnásobnou. I když je náhlá smrt v mladém věku relativně málo četná, od 4,3 % [1] do 50 % [2] zůstane pitvou (za použití i toxikologie a histologického vyšetření tkání) ne zcela vysvětlená. V těchto případech předpokládáme maligní arytmii jako etiologii smrti [3]. Cílem našeho přehledového článku je podat informaci o současných možnostech komplex-

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 247– 250

ního vyšetření zemřelých náhlou srdeční smrtí a jejich příbuzných.

Náhlá srdeční smrt V soudně lékařské praxi je určování doby a příčiny smrti v případech náhlého úmrtí mladých jedinců často problematické, zejména jedná-li se o náhlou smrt (sudden death – SD). Náhlá smrt je deﬁnována jako smrt, která nastala náhle, neočekávaně a do jedné 1 hod od výskytu příznaků (za přítomnosti svědků). Někteří autoři označují jako náhlou smrt i smrt,

která nastala bez přítomnosti svědků do 24 hod od doby, kdy byl člověk bez potíží [4]. Náhlou smrt můžeme rozdělit podle vyvolávající příčiny na nekardiální smrt (obyčejně v důsledku epilepsie, mozkového krvácení, astmatu či jiných příčin) a náhlou srdeční smrt (sudden cardiac death – SCD) [5]. Toto rozdělení má i klinický dopad – významná část SCD má vrozený základ, zatímco nekardiální SD nemá. Pravděpodobné SCD (probable SCD) se používá na označení smrti bez svědků, která nastala do 24 hod od vzniku symptomů a kde je vylou-

247

Náhlá srdeční smrt a její diagnostika

Tab. 1. Nejvýznamnější geny související s náhlou arytmickou smrtí [6]. Gen

Kódovaný protein

KCNQ1

IKs K+ kanál, alfa-podjednotka +

KCNH2

IKr K kanál, alfa-podjednotka

SCN5A

INa Na+ kanál, alfa podjednotka

RYR2

Ryanodinový receptor

Onemocnění Onemocnění (%)

SADS (%)

LQTS1

35–40

10–15

LQTS2

30–35

1–5

BrS

15–25

LQTS3

5–10

CPVT1

60–65

10–15

SADS – náhlá arytmická smrt, LQTS – syndrom dlouhého QT intervalu, BrS – Brugada syndrom, CPVT1 – katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie typ 1

čena extrakardiální příčina. Pokud pitvou vyloučíme příčiny SCD s morfologickým korelátem (cca 70 % – koronární ateroskleróza, myokarditida, další strukturální onemocnění srdce jako hypertroﬁcká kardiomyopatie, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory a jiné), zbytek připadne na náhlou arytmickou smrt (sudden arrhythmic death syndrome – SADS). Ta je podkladem cca 30 % [6] náhlých úmrtí zemřelých od 1 roku do 40 let. Pro zemřelé do jednoho roku života se používá termín syndrom náhlého úmrtí kojenců (sudden infant death syndrome – SIDS). Odhad počtu zemřelých SCD leží v USA mezi 250 tisíci až 400 tisíci zemřelých ročně [7], v Evropě je to 50–100 úmrtí na 100 tisíc obyvatel. Ve věkové skupině do 40 let je podle různých studií incidence SCD 1,3–8,5 na 100 000 osobo-roků [6]. Zjištění etiologie SCD je obtížné a i přes rozšíření diagnostiky kromě pitvy na histologické, mikrobiologické, toxikologické vyšetření stále zůstává nevysvětlených 40 % náhlých úmrtí [8]. V těchto případech je podle doporučených postupů HRS/EHRA [9] indikován odběr biologického vzorku na pozdější genetické vyšetření.

Molekulární pitva Termín „molekulární pitva“ (molecular autopsy) byl v literatuře poprvé použit Ackermanem et al [2] ve smyslu doplnění vyšetřovacích možností používaných v patologii či soudním lékařství o genetické vyšetření a případně vyšetření pozůstalých. Ze začátku se jednalo zejména o vyšetření genů pro syndrom dlouhého QT intervalu (LQTS) a již v roce 1999 vyslovil Davies [10] názor, že LQTS může být příčinou až 1/3 náhlých smrtí. Postupně se genetické testování rozšířilo i na další onemocnění, která mohou způsobovat náhlou smrt: kromě LQTS jiné kanálopatie jako katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT), Brugada syndrom (BrS), syndrom krátkého QT

248

(SQTS) či jiné strukturální onemocnění srdce: arytmogenní kardiomyopatie pravé komory, hypertrofická kardiomyopatie, dilatační kardiomyopatie, izolovaná non-kompaktní kardiomyopatie. Výtěžnost genetického testování se liší podle typu onemocnění a dle literatury leží v rozsahu od 80 % (LQTS) až po méně než 5 % (SQTS). V dřívějších studiích je udávána od 22 % (Behr 2003 [11]) přes 27 % (Bagnall 2016 [8] – geny pro kanálopatie, kardiomyopatie a epilepsie) až po 35 % (Hertz 2016 [12]). Problémem, který významně ovlivňuje interpretaci výsledků genetického testování, se stává určení, zda nalezená varianta je anebo není patogenní. Novější práce, které genetické výsledky rozdělují na „patogenní“, „pravděpodobně patogenní“, „nejasného významu“, „pravděpodobně benigní“ a „benigní“ [13] vykazují i přes vyšší počet testovaných genů podstatně nižší výtěžnost: Lahrouchi et al při testování 77 genů stanovili patologii ve 13 % [14]. Methner et al při testování 64 genů dokonce uvádí výtěžnost pouze 3,7 % [15]. Tento významný rozdíl může být způsoben několika faktory. Dřívější práce se zaměřovaly na vybrané geny nebo analýzu celého genomu u specifických skupin zemřelých a zejména se změnil přístup ke klasifikaci nalezených variant. V počátcích genetického výzkumu byla varianta jasně patogenní tehdy, když byla její malignost podpořena výzkumem hereditární vázanosti nebo otestováním na modelu myokardiálních buněk. Vzhledem k rozšiřování genetického testování a praktické nemožnosti otestovat všechny nalezené varianty na modelech následovalo hodnocení podle frekvencí výskytu dané alely v populaci (minor allele frequency – MAF) a porovnávání s publikovanou literaturou a databázemi polymorfizmů. Dále ke slovu přišly predikce vlivu možného dopadu substituce aminokyselin na strukturu a funkci lidského proteinu. Tato predikce je založena

na řadě znaků, které obsahují sekvenční, fylogenetickou a strukturní informaci charakterizující substituci. V současnosti používané simulační nástroje PolyPhen2 (http://genetics. bwh.harvard.edu/pph2/) a SIFT (http://sift.bii.a-star.edu.sg/) bohužel vykazují řadu inkonzistencí: třeba varianta c.3539 C>T v genu SCN5A může být dle PolyPhen2 benigní, dle SIFT je ale hodnocena jako patogenní [16]. I přes tyto možnosti bývá často výsledek genetické analýzy nejasný – procento variant neznámého významu (variants of uncertain signiﬁcance – VUS) je vysoké – 42 % ve studii Lahrouchiho [14]. Pro efektivní diagnostiku v praxi [6,9] je doporučováno testování pouze 4 hlavních genů: KCNQ1, KCNH2, SCN5A, RYR2 (tab. 1).

Klinické vyšetření pozůstalých Samotná náhlá smrt v rodině zvyšuje riziko SCD pro potomky dvojnásobně [17], pokud je SD přítomná u obou rodičů, riziko se zvyšuje na 9násobné. Management vyšetřování pozůstalých je založen na faktu, že předpokládáme arytmickou příčinu smrti, nejčastěji některý z arytmických syndromů (LQTS, BrS, CPVT). I když pitva a rozšířené postmortální vyšetřování nemusí přinést jasnou diagnózu – předpokládá se, že velká většina vrozených kardiálních onemocnění je dědičná autozomálně dominantně [6], a proto existuje riziko, že příbuzný má s 50% pravděpodobností stejnou patogenní variantu. Klinické vyšetřování pozůstalých spočívá v odebrání kompletní anamnézy vč. rodinné se zaměřením na SCD [18], v objektivním vyšetření, provedení klidového i zátěžového elektrokardiogramu, provedení ultrazvukového vyšetření srdce. V případě indikace došetření se používá 24hodinové monitorování EKG, magnetická rezonance srdce, farmakologické provokační testy a další. Kombinací genetického vyšetření zemřelých spolu s klinickým a genetickým vyšetřením jejich přímých příbuzných je možné identiﬁkovat příčinu úmrtí až u 40 % náhle zemřelých [19].

Současné možnosti vyšetření Projekt sledování a vyšetření SCD v jihomoravském regionu předpokládá spolupráci soudního lékaře (Ústav soudního lékařství FN u sv. Anny – ÚSL), genetika (Oddělení lékařské genetiky, FN Brno – OLG) a kardiologa (Interní kardiologická klinika FN Brno – IKK) (schema 1).

Ústav soudního lékařství Nařízená zdravotní či soudní pitva u náhle zemřelých z jihomoravského regionu (spádovost cca 2 miliony obyvatel) se provádí na ÚSL.

www.kardiologickarevue.cz

Náhlá srdeční smrt a její diagnostika

Sledování je zaměřeno na zemřelé do 40 let věku, u kterých není možné pitvou ani dalšími laboratorními metodami stanovit bezprostřední příčinu smrti. Pitva se provádí standardním způsobem. Při pitvě je zajištěn materiál k toxikologickému vyšetření (jaterní a ledvinná tkáň, žaludeční obsah, moč, krev, případně i tkáň mozková a plicní). Srdce je pitváno metodou dle Virchowa. V rámci pitvy je měřena velikost srdce, tloušťka stěny pravé komory, komorového septa a levé komory, stanoví se hmotnost srdce bez perikardu. Tyto hodnoty se porovnávají s hodnotami odpovídajícími věku a konstituci zemřelé osoby. Měří se obvody všech chlopní, u nichž jsou rovněž vyloučeny vrozené i získané vady. Vyloučí se stenózy koronárních arterií či jiný patologický nález (např. anomální průběh) vysvětlující náhlé úmrtí. K histologickému vyšetření se odebírají vzorky epikardu, subepikardiální vazivově tukové tkáně, myokardu a endokardu ze všech srdečních oddílů, minimálně po 3 vzorcích z přední i zadní stěny pravé komory, komorového septa, přední i zadní stěny levé komory a dále vzorek myokardu z předního a zadního papilárního svalu levé komory. Vzorek myokardu o objemu cca 1 cm3 se odebírá ke genetickému vyšetření. Případy náhlých úmrtí, u nichž nelze stanovit příčinu úmrtí z důvodu pokročilých hnilobných změn, se z dalšího vyšetření vylučují. Pokud výsledky extenzivního histologického vyšetření, toxikologického vyšetření a případně i mikrobiologického a biochemického vyšetření nevysvětlují smrt, je zaslán vzorek hluboce zmraženého myokardu na OLG. Zde se provádí molekulárně genetické vyšetření kandidátních genů. O výsledku vyšetření je pitvající lékař informován formou písemné zprávy, součástí které je nejen nález, ale i závěr s hodnocením kauzality případných zjištěných sekvenčních variant s maligními arytmiemi. V případě pozitivity výsledku tak tento postup umožní určení přesné diagnózy příčiny smrti. Důležitou součástí práce soudního lékaře je i snaha o kontakt s pozůstalými zemřelých, v rámci kterého jsou rodině v souladu s etickým přístupem nejen podány veškeré informace o výsledcích pitvy a dalším zamýšleném postupu, ale rovněž je příbuzným zemřelého nabízena možnost klinického kardiologického vyšetření na IKK.

Kardiologické vyšetření pozůstalých Klinické vyšetření pozůstalých je prováděno na pracovišti IKK po telefonickém objednání.

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 247– 250

Zemřelý do 40 let věku (SCD) Ústav soudního lékařství FN u sv. Anny v Brně • negativní autoptický nález • negativní histologický, mikrobiologický, biochemický nález • odebrán materiál na genetické vyšetření • informace pozůstalým

Genetické vyšetření Oddělení lékařské genetiky FN Brno (OLG) • mutační analýza kandidátních genů vysvětlující SCD u zemřelého

Vyšetření pozůstalých Interní kardiologická klinika FN Brno (IKK) • informace o možnostech vyšetření • kardiologické vyšetření včetně EKG, 24hodinového EKG, ergometrie a echokardiograﬁe • odebrána krev na genetické vyšetření

Genetické vyšetření Oddělení lékařské genetiky FN Brno (OLG) • cílená mutační analýza kandidátních genů u přímých příbuzných

Syntéza výsledků vyšetření (OLG a IKK) • stanovení příčiny smrti • stanovení rizika SCD v rodině • genetické poradenství Schéma 1. Vyšetřování zemřelých náhlou smrtí a jejich příbuzných v jihomoravském regionu. Podle časových možností plánujeme vyšetření do 2 dnů s ohledem na možnosti pozůstalých. Standardně začínáme odebráním rodinné a osobní anamnézy, provádíme klinické vyšetření a EKG záznam, ultrazvukové vyšetření srdce, zátěžové ergometrické vyšetření a 24hodinovou monitoraci EKG. Pokud pozůstalí souhlasí, odebíráme krev na genetické vyšetření. Samotné genetické vyšetření pozůstalých probíhá až poté, co se u jejich zemřelých příbuzných ozřejmí konkrétní patogenní varianta.

Genetická analýza Mutační analýza genů asociovaných s hereditárními arytmogenními syndromy a SCD je na pracovišti OLG prováděna od roku 1999. Metodou analýzy konformace jednořetězcové DNA (SSCP) byly vyšetřovány geny KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1 a KCNE2. Analýzou SSCP bylo možné detekovat asi 60 % sekvenčních variant. Tato metoda byla proto vystřídána modernější metodou Sangerova sekvenování [20], která detekuje všechny nukleoti-

dové sekvenční záměny v kódující sekvenci analyzovaných genů. Sekvence byly analyzovány s použitím Sequencing Analysis 5.1 Software (Applied Biosystems) a výsledky hodnoceny na základě dostupných databází. S vývojem moderních technologií byla do diagnostiky arytmogenních syndromů následně zařazena metoda nové generace sekvenování, a to konkrétně platforma 454 pyrosekvenování na přístroji GS Junior (Roche) [21]. Jedná se o metodu masivně paralelního sekvenování (MPS), kdy je v jedné analýze sekvenován celý panel genů asociovaných s arytmogenními syndromy (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, RYR2 a CASQ2) současně. Genomická DNA je fragmentována nebulizací a sekvenační knihovna je připravena metodikou hybridizace s navrženými sondami SeqCap (NimbleGen). Výsledky jsou analyzovány s využitím softwaru Sequence Pilot (JSI Medical Systems). Detekované sekvenční změny jsou ověřeny standardní Sangerovou sekvenací. Platforma 454 byla první technologií MPS dostupnou na trhu a ve své době znamenala významný

249

Náhlá srdeční smrt a její diagnostika

posun, v současné době však již není podporována. Molekulární diagnostika arytmogenních syndromů je nyní prováděna MPS [22] na přístroji MiSeq (Illumina). Aktuálně je analyzován rozšířený panel genů – KCNQ1, KCNH2, SCN5A, AKAP9, CACNA1C, CALM1, CALM2, CAV3, KCNE1, KCNE2, KCNJ5, SCN4B, SNTA1, RYR2 a CASQ2. Tento panel genů byl sestaven na základě literatury [23]. Sekvenační knihovna je připravována s využitím kitu TruSeq Custom Amplicon v1.5 a výsledná data jsou zpracována v integrovaném bioinformatickém výpočetním systému FinalistDX. Sangerovým sekvenováním jsou ověřovány zjištěné sekvenční záměny.

Shrnutí výsledků vyšetření Po kompletaci všech vyšetření zveme příbuzné k závěrečné konzultaci se shrnutím výsledků provedených vyšetření. V případě indikace doplňujeme další vyšetření a navrhujeme terapii. Pro pozůstalé a rodiny v případě potřeby zabezpečujeme na OLG genetické poradenství v rámci plánování rodičovství.

Úskalí vyšetřování náhlé srdeční smrti Problémem protokolu vyšetření zemřelých SCD a jejich příbuzných zůstává nízká informovanost, a tím i adherence pozůstalých k vyšetření. Přestože jsou zemřelí vesměs mladého věku, pouze zhruba polovina pozůstalých má zájem o informace o jejich zemřelých příbuzných a dále jenom část z nich má zájem o klinické vyšetření. Lepší informovaností praktických lékařů či terénních kardiologů a internistů bychom rádi zvýšili procento pozůstalých, kteří by absolvovali klinické a genetické vyšetření. Situaci také komplikuje svízelná interpretace genetického vyšetření, které navíc trvá i několik měsíců a jehož výtěžnost je menší, než očekávají lékaři a pozůstalí, a interpretace výsledků genetického vyšetření je nejednoduchá.

Závěr Komplexní přístup (spojení autopsie s genetickým vyšetřením zemřelého a klinickým a genetickým vyšetřením pozůstalých) považujeme za přínosný, a to i přes určitý podíl negativních výsledků vyšetření a ﬁnanční náročnost. S novými a citlivějšími metodami genetického vyšetření očekáváme i větší četnost diagnóz maligních srdečních arytmií coby příčiny SD, kterou by nebylo možné jinak stanovit.

250

Aktivní přístup k pozůstalým a spolupráce s kardiology může pro příbuzné zemřelého znamenat zásadní beneﬁt v případě včasného záchytu potenciálně letální choroby z kardiálních příčin a následných preventivních opatření u žijících členů rodin. Ačkoli jsou genetická vyšetření u zemřelých při podezření na vrozené příčiny v podobných případech doporučována, provádí se na soudně lékařských pracovištích spíše výjimečně. Podobně i klinické vyšetření pozůstalých je nedostatečně využíváno. Na našich pracovištích tento komplexní přístup uplatňujeme již více než 10 let. V případě zájmu je možno najít informace na stránkách www.nahlasmrt.cz nebo přímo objednat konzultaci na telefonním čísle 532 233 993. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Literatura 1. Puranik R, Chow CK, Duﬂou JA et al. Sudden death in the young. Heart Rhythm 2005; 2(12): 1277–1282. doi: 10.1016/j.hrthm.2005.09.008. 2. Ackerman MJ, Tester DJ, Driscoll DJ. Molecular autopsy of sudden unexplained death in the young. Am J Forensic Med Pathol 2001; 22(2): 105–111. 3. Behr ER, Casey A, Sheppard M et al. Sudden arrhythmic death syndrome: a national survey of sudden unexplained cardiac death. Heart 2007; 93(5): 601–605. doi: 10.1136/hrt.2006.099598. 4. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL et al. (eds.) Braunwald’s Heart Disease: A Textbook on Cardiovascular Medicine. Philadelphia: WB Saunders 2007: 933–973. 5. van Der Werf C, van Langen IM, Wilde AA. Sudden death in the young: ehat do we know about it and how to prevent? Circ Arrhythmia Electrophysiol 2010; 3(1): 96–104. doi: 10.1161/CIRCEP.109.877142. 6. Semsarian C, Ingles J, Wilde AA. Sudden cardiac death in the young: the molecular autopsy and a practical approach to surviving relatives. Eur Heart J 2015; 36(21): 1290–1296. doi: 10.1093/eurheartj/ehv063. 7. Fishman GI, Chugh SS, Dimarco JP et al. Sudden cardiac death prediction and prevention: Report from a national heart, lung, and blood institute and heart rhythm society workshop. Circulation 2010; 122(22): 2335–2348. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 110.976092. 8. Bagnall RD, Weintraub RG, Ingles J et al. A prospective study of sudden cardiac death among children and young adults. N Engl J Med 2016; 374(25): 2441–2452. doi: 10.1056/NEJMoa1510687. 9. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S et al. HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies: this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2011; 13(8): 1077–1109. doi: 10.1093/europace/eur245.

10. Davies MJ. The investigation of sudden cardiac death. Histopathology 1999; 34(2): 93–98. 11. Behr E, Wood DA, Wright M et al. Cardiological assessment of first-degree relatives in sudden arrhythmic death syndrome. Lancet 2003; 362(9394): 1457–1459. 12. Hertz CL, Christiansen SL, Ferrero-Miliani L et al. Next-generation sequencing of 100 candidate genes in young victims of suspected sudden cardiac death with structural abnormalities of the heart. Int J Legal Med 2016; 130(1): 91–102. 13. Richards S, Aziz N, Bale S et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: A joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med 2015; 17(5): 405–424. doi: 10.1038/gim.2015.30. 14. Lahrouchi N, Raju H, Lodder EM et al. Utility of post-mortem genetic testing in cases of sudden arrhythmic death syndrome. J Am Coll Cardiol 2017; 69(17): 2134–2145. doi: 10.1016/j.jacc.2017.02.046. 15. Methner DN, Scherer SE, Welch K et al. Postmortem genetic screening for the identification, verification, and reporting of genetic variants contributing to the sudden death of the young. Genome Res 2016; 26(9): 1170–1177. doi: 10.1101/gr.195800.115. 16. Wang D, Shah KR, Um SY et al. Cardiac channelopathy testing in 274 ethnically diverse sudden unexplained deaths. Forensic Sci Int 2014; 237: 90–99. doi: 10.1016/j.forsciint.2014.01.014. 17. Jouven X, Desnos M, Guerot C et al. Predicting sudden death in the population: the Paris Prospective Study I. Circulation 1999; 99(15): 1978–1983. 18. Priori SG, Wilde AA, Horie M et al. HRS/EHRA/ APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Heart Rhythm 2013; 10(12): 1932–1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014. 19. Tan HL, Hofman N, van Langen IM et al. Sudden unexplained death: heritability and diagnostic yield of cardiological and genetic examination in surviving relatives. Circulation 2005; 112(2): 207–213. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.522581. 20. Sanger F, Nicklen S, Coulson AR. DNA sequencing with chain-terminating inhibitors. Proc Natl Acad Sci 1977; 74(12): 5463–5467. 21. Ronaghi M, Uhlén M, Nyrén P. A sequencing method based on real-time pyrophosphate. Science 1998; 281(5375): 363–365. 22. Bentley DR, Balasubramanian S, Swerdlow HP et al. Accurate whole human genome sequencing using reversible terminator chemistry. Nature 2008; 456(7218): 53–59. doi: 10.1038/nature07517. 23. Schwartz PJ, Ackerman MJ, George AL et al. Impact of genetics on the clinical management of channelopathies. J Am Coll Cardiol 2013; 62(3): 169–180. doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.044. Doručeno do redakce: 4. 12. 2017 Přijato po recenzi: 8. 12. 2017

MU Dr. Milan Sepši, Ph.D. www.fnbrno.cz sepsi.milan@fnbrno.cz

www.kardiologickarevue.cz

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu D. Pospíšil, M. Sepši, M. Kozák Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno

Souhrn Poruchy převodního systému mohou ztížit až znemožnit rozpoznání ischemie či infarktu myokardu na elektrokardiogramu (EKG). Problematické jsou především poruchy vedení v levé komoře, zejména blok levého raménka Tawarova, který znemožní vznik patologického kmitu Q. Pokud převodní porucha vznikne během akutní ischemie, jedná se o získanou poruchu a ta hovoří o velkém rozsahu postižení, naopak preexistující bloky jsou poměrně časté a do prognózy nijak nezasahují. Podstatné je sledovat primární stav a vývoj ST-T změn v čase spolu s hodnocením celkového klinického stavu. Mimo poruchy vedení se na komplikaci EKG obrazu může podílet existence prográdně vedoucí akcesorní spojky nebo přítomnost stimulace pravé komory, které mohou napodobovat i maskovat probíhající ischemii. Klíčová slova elektrokardiogram – EKG – převodní systém srdeční – raménková blokáda – ischemie – infarkt myokardu

Myocardial ischaemia and infarction in intraventricular conduction malfunctions on ECG Abstract Malfunction of the electrical conduction system of the heart can make it diﬃcult or impossible to recognise ischaemia or myocardial infarction. The most problematic ones are left intraventricular blocks, e.g. left bundle branch block or left anterior hemiblock, which disallow the development of pathological Q wave. If the conduction block is secondary to acute ischaemia, we call it an acquired block, which is associated with massive muscle damage. On the other hand, pre-existing blocks do not aﬀect the prognosis, although they are quite frequent. It is important to monitor the patient’s clinical and laboratory status and to assess ST-T changes over time. Acute ischaemia can also be imitated or masked by the existence of an accessory pathway with prograde conduction or by ventricular pacing with an implantable device. Key words electrocardiogram – ECG – heart conduction system – bundle branch block, ischaemia, myocardial infarction

Úvod Elektrické projevy infarktu myokardu (IM) přímo závisí na místě, kde dochází k ischemickým změnám – kde došlo k uzávěru tepny. Postižená tkáň přestává být schopna vedení vzruchu, a proto se depolarizační vlna v dané oblasti rozpadá a šíří cestou viabilního myokardu. Přítomnost některé z blokád v převodním systému způsobí změny, které se na elektrokardiogramu (EKG) mohou zaznamenat velmi podobně ischemickým změnám. Blokády, existence akcesorní spojky nebo přítomnost komorové stimulace mohou napodobovat či v horším případě maskovat probíhající ischemii. Na tuto skutečnost je třeba vždy myslet a pracovat s kompletním klinickým obrazem. V mnoha případech nám

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 251– 260

může pomoci hlubší znalost konkrétních situací, které mohou nastat, a my se tak můžeme lépe rozhodnout.

gnosticky – nemusí se jednat o přirozenou degradaci vedení stárnutím, ale raménková blokáda může být i projeven onemocnění srdce.

Raménkové blokády

Blok pravého raménka Tawarova

Raménkové blokády vznikají na podkladě postižení převodního systému srdečního a vedou ke zpomalení a modiﬁkaci šíření vzruchu distálně od AV uzlu a jsou nejčastějšími poruchami vedení. Průběh depolarizace komor se na základě této skutečnosti stává odlišným od normálu, dle typu a perzistence bloku může vést až k vážným změnám v hemodynamice. Z elektrofyziologického hlediska lze projevy blokád dobře sledovat i kvantiﬁkovat na povrchovém EKG. Při určení etiologie poruch je však třeba myslet diferenciálně dia-

Blok pravého raménka Tawarova (right bundle branch block, RBBB) je lehčí, hemodynamicky méně významná porucha převodního systému. Etiologicky vzato je třeba myslet nejen na spontánní degeneraci vedení, ale také na postižení pravé komory v důsledku tlakového a objemového přetížení – chlopenní vady, defekty síňového septa, plicní embolie a různých typů kardiomyopatie – idiopatické či kongenitální. Diferenciálně diagnosticky je třeba se zaměřit především na hypertroﬁi pravé komory, Brugada syndrom, zadní IM či syndrom pre-

251

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

Obr. 1. Blok pravého raménka Tawarova. excitace komor s akcesorní spojkou v levém srdci nebo idioventrikulární rytmus pocházející z levé komory. Obraz inkompletního RBBB lze spatřit i u jinak zdravých lidí – především u výkonnostních vytrvalostních sportovců se sportovní hypertrofií srdce. Kompletní RBBB se vyznačuje QRS komplexem šířky ≥ 120 ms, inkompletní blok reprezentuje šířka do 120 ms. Je třeba si uvědomit, že záleží na místě postižení raménka – čím proximálněji je raménko postiženo, tím bude blok „kompletnější“ a šířka QRS větší. RBBB na EKG morfologicky znamená obraz rSR’ ve svodu V1 a široký, pozitivní qRS s hlubokým S ve svodu V6 (obr. 1).

Blok levého raménka Tawarova Blok levého raménka Tawarova (left bundle branch block, LBBB) je již signiﬁkantnější porucha převodního systému, při které se levá komora aktivuje opožděně, a to pomalejším vedením vzruchu pracovním myokardem směrem od pravé komory. V důsledku dlouhodobé činnosti komor v asynchronním režimu pak dochází ke změnám vedoucím k negativnímu hemodynamickému vlivu – k srdečnímu selhání. Oproti RBBB je zde vyšší riziko rozvoje AV bloku vyššího stupně (až AV III.) a IM [1]. Typické změny na EKG u kompletního bloku zahrnují QRS komplex šířky nad 120 ms, ve

252

svodu V1 vidíme negativní výchylku rS, popřípadě QS a ascendentní elevace ST segmentu ve svodech V1–3. Ve V6 najdeme u některých pacientů pozitivní RsR’ (tvar písmena M). Zároveň pozorujeme inverzní vlny T, a to v laterálních svodech (I, aVL, V5, V6) (obr. 2). Inkompletní LBBB se vyznačuje šířkou QRS do 120 ms. Elektrická osa vykazuje deviaci doleva [2]. Zásadním faktem je, že LBBB ztěžuje diagnostiku IM přední stěny a interventrikulárního septa (IVS). Pokud tento pacient vykazuje symptomatologii bolestí koronárního původu a dojde k rozvoji LBBB, je zvykem k léčbě přistupovat jako k akutnímu IM (AIM) – koronární intervenci, protože tento typ IM je doprovázen pětinásobným výskytem mechanických komplikací (ruptura IVS nebo přední stěny levé srdeční komory). Situace se v poslední době mění – např. AHA guidelines z roku 2009, kde se v případě koronární symptomatologie a nově vzniklého LBBB doporučuje nejprve dovyšetření – bedside echo, kardiomarkery [3]. Diferenciální diagnostika nabízí analogie k RBBB, avšak ve vztahu k levé komoře se bude jednat o hypertroﬁi levé komory či syndrom preexcitace s akcesorní drahou v pravém srdci.

Levý přední hemiblok Částečná blokáda levého raménka Tawarova, konkrétně jeho předního fascikulu, se nazývá levý přední hemiblok (left anterior hemiblock,

LAH). Samotný nález není klinicky zásadní, ale je třeba myslet na IM či projevy kardiomyopatií nebo obecně degenerativních procesů. Nález LAH bývá často náhodný. Opožděná depolarizace levé komory, která je v této situaci aktivována cestou zadního fascikulu, se týká septa, anterolaterálního segmentu a předního papilárního svalu. Na EKG pozorujeme QRS normální šíře s posunem osy doleva. Ve svodech II a III nalézáme negativní výchylky QRS spolu s vysokým pozitivním kmitem R ve svodu I a aVL, negativní aVF dále svědčí pro horizontální osu orientovanou doleva.

Levý zadní hemiblok Méně častým nálezem je porucha vedení zadním fascikulem levého raménka Tawarova. Aktivace levé komory je vedena přes přední fascikulus. Vzruch se tedy nejprve šíří anterolaterálně, až poté přes pracovní myokard do zbývajících částí. Součet okamžitých vektorů stáčí elektrickou osu komor doprava. Nález levého zadního hemibloku (left posterior hemiblock, LPH) je oproti LAH klinicky závažnějším, jelikož zadní fascikulus má redundantní arteriální zásobení, je celkově robustnější a jeho poškození může být známkou rozsáhlejšího postižení. Na EKG najdeme normální šíři QRS komplexu s osou stočenou doprava – nad +120° (pozor na možnou existenci přetížení, hyper-

www.kardiologickarevue.cz

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

Obr. 2. Blok levého raménka Tawarova.

Obr. 3. Levý přední hemiblok.

trofie pravé komory, která se na EKG sama o sobě může projevovat jako LPH). Ve svodu I a aVL dominuje negativní výchylka QRS komplexu, aVF, II a III jsou většinově nad izoelektrickou linií (obr. 4).

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 251– 260

Bifascikulární blok Ač by název mohl být zavádějící, nejedná se o současný blok dvou fascikulů levého raménka Tawarova, ale kombinaci RBBB spolu s jedním z hemibloků, tedy:



RBBB + LAH – na EKG najdeme obraz RBBB s osou stočenou doleva (obr. 5)



RBBB + LPH – na EKG najdeme obraz RBBB s osou stočenou doprava (obr. 6)

253

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

Obr. 4. Levý zadní hemiblok.

Poznámka: samotné RBBB stáčí osu doprava, LPH také, ve vzájemné kombinaci její deviace doprava zůstává.

Trifascikulární blok Pokud dojde k současnému bloku pravého i obou fascikulů levého raménka Tawarova, mluvíme o trifascikulárním bloku. Na EKG najdeme obraz AV bloku III. stupně. Je důležité si uvědomit, že blok nastává až na raménkách, resp. fascikulech, a nikoli jako suprahisální porucha AV uzlu. Obraz na povrchovém je však stejný. Někdy se v literatuře můžeme setkat s nesprávnou formulací, kdy je za trifascikulární blok označován bifascikulární blok v kombinaci s prolongací PQ intervalu [1].

Nespeciﬁcké poruchy vedení Existuje množství změn, které však nejsou vázány na konkrétní, lokalizovanou poruchu převodního systému – nejsou tedy pro žádnou z nich speciﬁcké. Stojí za nimi buď přirozené degenerativní procesy nastupující s věkem, či některá z kardiomyopatií obecně.

Ischemie myokardu Prolongovaná ischemie myokardu (nad 20–40 min) je závažný stav, který vede k nekróze kardiomyocytů. Příčinou je náhlý nedostatek krve protékající věnčitou tepnou zásobující konkrétní segment srdeční svaloviny.

254

Uzávěr koronární tepny může být způsoben intrakoronární trombotizací vznikající po ruptuře aterosklerotického plátu a následné formaci trombu či extrakoronární embolizaci – trombus, útržek tkáně či tuku – a také se na procesu může podílet silný spasmus.

Obraz infarktu myokardu na iniciálně normálním EKG Dle hodnocení EKG rozlišujeme 2 typy IM: STEMI (ST elevation myocardial infarction, IM s ST elevacemi)  NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction, IM bez ST elevací) 

Společným jmenovatelem pro akutní koronární syndromy – oba typy IM a ataku nestabilní anginy pectoris (AP) – jsou typické bolesti retrosternální povahy s možnými iradiacemi mezi lopatky, do horních končetin, krku či dolní čelisti (oblast dermatomů C7-T4). Hlavní biochemický marker troponin je pak pozitivní při IM, při AP, kdy nedochází k nekróze kardiomyocytů, nikoli. Výjimečně se AIM nemusí manifestovat bolestmi či bolesti mohou mít i jinou povahu.

Diagnostika dle EKG Elevace či přetrvávající ST deprese v alespoň dvou sousedních svodech nebo uve-

dené + navíc nově vzniklý RBBB či LBBB = STEMI. Bez elevací ST úseků s přítomností pozitivních troponinů, myoglobinu = NSTEMI. Bez elevací ST úseků či s jejich depresemi, ploché či invertované vlny T, bez přítomnosti pozitivních troponinů = nestabilní angina pectoris.

Speciﬁcké změny indikující infarkt myokardu Nová ST elevace o velikosti 2 mm a více ve svodech V2–V3, 1 mm a více ve svodech V1, V4–V6 či v končetinových svodech u mužů nad 40 let včetně. Pro muže pod 40 let platí ve svodech V2 a V3 hranice 2,5 mm. Pro ženy bez rozdílu věku platí pro svody V2 a V3 hranice 1,5 mm. Nová horizontální nebo descendentní ST deprese větší nebo rovna 0,5 mm v jakýchkoli 2 sousedních svodech a/nebo inverze T vlny větší nebo rovna 1 mm ve dvou sousedních svodech nebo poměr R/S větší než 1 [4].

Nespeciﬁcké známky infarktu myokardu Stacionární ST elevace či deprese, symetrická negativita T vln, LBBB či RBBB nejasného stáří, patologické Q v jednom svodu.

www.kardiologickarevue.cz

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

㻲㻹㻱㻌㻯㻻㻚㻘㻌㻸㼀㻰㻚

Obr. 5. Blok pravého raménka Tawarova a levý přední hemiblok.

㻲㻹㻱㻌㻯㻻㻚㻘㻌㻸㼀㻰㻚

Obr. 6. Blok pravého raménka Tawarova a levý zadní hemiblok.

Lokalizace infarktu myokardu a jeho vliv na iniciálně normální EKG Změny, které na EKG vznikají v souvislosti s ischemií, lze dle jejich projekce do jednotlivých svodů lokalizovat na konkrétní část myokardu, a proto tohoto jevu s výhodou využíváme. Přímo

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 251– 260

nad svalovinou levé komory leží prekordiální svody (V1–V6), které jsou pro tento účel zásadní [5].

Anteriorní (přední) infarkt myokardu Přední infarkt bývá nejčastěji způsoben uzávěrem RIA (ramus interventricularis anterior).

Postižena bývá přední stěna a interventrikulární septum. Sledujeme ST elevace v I, V1–V6, ST deprese ve II, III, aVF. Současné změny především ve svodech I, V5 a V6 ukazují na extenzivitu (zasahuje až anterolaterálně) předního infarktu. K projevům na myokardu řadíme pokles čer-

255

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

Obr. 7. Inkompletní blokáda pravého raménka Tawarova a akutní infarkt myokardu dolní stěny. pací funkce, defekty mezikomorového septa, aneuryzmata, ruptury a komorové arytmie.

Laterální (boční) infarkt myokardu Laterální infarkt nastává po uzávěru RCX (ramus circumﬂexus) a bývá poškozena boční stěna levé komory. ST elevace pozorujeme nejvíce ve svodech I, aVL, V5, V6, deprese ve svodu II, III, aVF.

Inferiorní (dolní, spodní, diafragmatický) infarkt myokardu Za spodním infarktem stojí uzávěr v povodí ACD nebo RIP (arteria coronaria dextra, ramus interventricularis posterior). Postihuje spodní stěnu levé komory, hrot a může zasáhnout spodní část pravé komory a mezikomorového septa. Jelikož může být obturován ramus nodi atrioventricularis, bývá často symptomem i bradykardie z důvodu rozvoje AV blokády. ST elevace najdeme ve svodech II, III, aVF a deprese zrcadlově v I, aVL, V1–V4.

Zadní (posteriorní) infarkt myokardu Obturace ramus circumﬂexus nemusí vést jen k laterálnímu IM, ale může ischemizovat zadní stěnu levé komory. ST elevace nejlépe najdeme v přídatných svodech zezadu – V7, V8, V9 a kontralaterálně najdeme vysoké R a deprese větší než 2 mm ve svodech V1–V3.

256

Infarkt myokardu pravé komory Je poměrně vzácný, viníkem je ucpaná arteria coronaria dextra, může být přidruženo postižení síní. Elevace najdeme ve svodu V1, přídatném svodu V4R, recipročně pak deprese ve svodech I a aVL.

Obraz infarktu myokardu při poruchách nitrokomorového vedení Blokády ramének mohou být zapříčiněny probíhající ischemií (získaná blokáda) či být způsobeny dřívějšími degenerativními procesy (nebo ischemií v minulosti), a tak neznámo dlouze preexistovat před vznikem IM. V případě, že se při prvním záznamu EKG zároveň vyskytují klinické známky ischemie a je přítomna porucha převodního systému, nemůžeme s jistotou odpovědět na otázku, jak prezence poškození vedení souvisí s aktuálním klinickým obrazem. Spolehlivou odpověď bychom dostali pouze při existenci EKG záznamu před nástupem ischemických změn, což je prakticky obtížně realizovatelné. Ve většině případů naštěstí pomůže hlubší znalost problematiky a důkladná analýza EKG. Rozvoj poruchy převodního systému infranodálně – tedy od AV uzlu distálně, který je spojen s akutním IM, je speciﬁckým znakem okluze proximálního segmentu RIA a ukazuje na rozsáhlé postižení levé komory žádající si okamžitou léčbu,

nejlépe koronární intervenci. Na EKG se může vyskytnout AV blok II. stupně Mobitzova typu spolu s RBBB, někdy v kombinaci s LAH či LPH. Rozvoj bloku pravého raménka Tawarova je při IM výrazně častější než blok raménka levého. V případě kombinace RBBB s LAH/LPH je prognóza nejhorší – je přítomno rozsáhlé postižení. Časná smrt může nastat do několika dní z důvodu selhání srdce jako pumpy. Přeživší pak mají v následujících dvou týdnech 30% riziko vzniku setrvalé komorové tachykardie či ﬁbrilace komor v terénu zjizvené a remodelované levé komory [6].

Infarkt myokardu vs. blok pravého raménka Tawarova Znalost, zda je RBBB při AIM získaný či preexistující, je významná skutečnost pro stanovení prognózy. Pacienti s preexistujícím RBBB mají stejnou perihospitalizační mortalitu jako pacienti bez RBBB. Naopak získaná blokáda, jejíž důvody byly popsány výše, vede ke špatné prognóze. K rozlišení, kdy k blokádě došlo, nám může pomoci EKG. Získaná blokáda je ve svodu V1 charakteristická komplexem QR či qR, zatímco preexistující vykazuje RsR’. Preexistující RBBB je častější u starších pacientů [6]. RBBB nemění aktivační vzorec levé komory, takže jen velmi málo ovlivňuje diagnostiku ischemie/IM z EKG, který se tak projeví typickým způsobem (obr. 7 a 8). Za zmínku v této souvislosti stojí infarkt v oblasti septa, který za-

www.kardiologickarevue.cz

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

Obr. 8. Blok pravého raménka Tawarova a subakutní infarkt myokardu přední stěny. brání jeho depolarizaci, a mění tedy iniciální – septální vektor. Ve V1 pak vzniká typické široké QR (podoba s RBBB). Ve V6 mizí septální q a zů-

stává RS. Boční infarkt znamená hluboké Q ve V6. V případě infarktu spodní stěny se změny promítají do svodu aVF [7].

Obr. 9. Projevy akutního infarktu myokardu při bloku levého raménka dle Sgarbossové. Tab. 1. Kritéria Dr. Sgarbossové. Aby bylo dosaženo senzitivity 78 % a specificity 90 %, tak by skóre mělo dosáhnout hodnoty alespoň 3 [8]. Kritérium

Poměr šancí (IS 95%)

Skóre

elevace ST > 1 mm souhlasné s výchylkou QRS s pozitivními vlnami T ve svodech I, aVL, V5 a V6

25,2 (11,6–54,7)

deprese ST > 1 mm ve svodech V1, V2, nebo V3

6,0 (1,9–19,3)

elevace ST ≥ 5 mm diskordantní s QRS ve svodech V2 až V4

4,3 (1,8–10,6)

IS – interval spolehlivosti.

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 251– 260

Infarkt myokardu vs. blok levého raménka Tawarova Nově vzniklý kompletní LBBB na podkladě probíhajícího IM je vzácný a závažný jev spojený s extenzivním předním infarktem [6]. Aktivační vzorec levé komory je při prezenci LBBB značně změněn, stejně tak při pravokomorové stimulaci a některých typech komorové preexcitace. Levá komora je aktivována z výstupů pravého raménka a místa, která bývají za normální situace depolarizována jako první (septum, výstupy z fascikulů), se v QRS komplexu výrazně opožďují – je znemožněn vznik patologického kmitu Q. Tyto změny, spolu s následnými repolarizačními změnami, ztěžují až znemožňují diagnostiku ischemie z těchto pozdně aktivovaných částí levé komory. Výzkum diagnostiky IM v terénu myokardu postiženým LBBB stále probíhá a nejčastěji se opíráme o výsledky studie, kterou provedli Sgarbossa et al [8] (obr. 9). Další výzkumy (Shlipak et al [9] a Gula et al [10]) potom ukazují, že především třetí kritérium Sgarbossové (tab. 1.) má nízkou senzitivitu, cca u 50 % pacientů se při AIM v koexistenci s LBBB vůbec nevyskytují. Hodnotíme odchylky od obrazu LBBB. Infarkt v septální oblasti má za následek změny lokálních vektorů a převáží vektory ve směru opačném – zleva doprava. To má za následek zvýšení iniciálního r ve svodech zprava a vznik Q ve svodech zleva (vůči septu). Při rozsáh-

257

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

Obr. 10. Blok levého raménka Tawarova a akutní infarkt myokardu přední stěny.

lých infarktech přední stěny dochází v I, aVL, V5, V6 ke snížení amplitudy kmitu R (obr. 10.) a vznikají nízkovoltážní rozeklané komplexy qrs či qs. Velmi důležité je se zaměřit na změny ST-T, a to zejména elevace ST, vznik koronárních negativních vln T či jejich reverze. V případě infarktu spodní stěny se tyto promítají do svodu aVF [7]. EKG při existenci LBBB a bolesti na hrudi není spolehlivým zdrojem informací při diagnostice ischemie či AIM. U většiny pacientů s LBBB a bolestí na hrudi je tento blok preexistující [6].

Infarkt myokardu vs. levý přední hemiblok LAH je častá porucha převodního systému, která má schopnost maskovat projevy IM přední stěny významnějšího rozsahu. LAH může být preexistující nebo při tomto IM vzniknout. IM přední stěny malého rozsahu je při preexistujícím LAH ze samotného EKG nezjistitelný, jelikož brání vzniku patologických vln Q v hrudních svodech – počáteční depolarizační vektor směřuje dolů a tím pádem se projevuje jako r maskující patologické Q, které by se za normálního stavu již vytvořilo. Za této situace je vhodné použít etážových svodů – o 1 či 2 mezižebří výše, abychom se vyhnuli situaci, kdy bude pás elektrod ležet nad elektrickým středem srdce. Ke stanovení diagnózy napomohou existující primární změny ST-T.

258

V případě, že je IM dostatečně velkého rozsahu, má potenciál způsobit výpadek vedení v periferní části fascikulu (obr. 11). Postižen tedy bývá vždy fascikl v místě ischemie s tím, že iniciální depolarizační vektor směřuje od nekrózy a terminální vektor k nekróze, úhel mezi nimi je 180°. QRS komplex se rozšiřuje nad 110 ms spolu s následujícím obrazem: QR ve svodu I a aVL, rS ve II, III a aVF a RS ve svodu aVR. Kombinace LAH a spodního infarktu poukazuje na pravděpodobné postižení více tepen a je poměrně častá. V případě, že infarkt není dostatečně významný (postižení nedosahuje až k zadnímu papilárnímu svalu), LAH dokáže svým iniciálním r ve svodech II, III a aVF skrýt patologické Q. Podstatné je hodnotit primární změny ST-T. Z vektorkardiograﬁckých analýz platí, že LAH má vždy terminální R ve svodu aVR, jehož vrchol je opožděný vůči vrcholu r v aVR. V případě samotného spodního infarktu je v aVR vždy konečné S, v případě koincidence s LAH pozorujeme q ve svodu II [7].

Infarkt myokardu vs. levý zadní hemiblok Tento typ bloku je velmi vzácný a neovlivní na EKG infarktový obraz. Anteriorní i posteriorní IM se zobrazí standardně. Periinfarktově získaná blokáda vykazuje rS v I a aVL, Qr v II, III a aVF, QS či rS v aVR [7].

Infarkt myokardu vs. preexcitace komor Za přítomnosti prográdně vedoucí akcesorní spojky nejsou komory aktivovány standardním způsobem a schopnost maskování probíhajícího IM je závislá na její lokalizaci. Obecně platí, že spojka umístěná kontralaterálně k probíhajícímu infarktu jej může maskovat, u ipsilaterálního umístění k maskování nedojde. Komorová preexcitace také dokáže napodobit obraz ischemie, aniž by jakákoli existovala – inferoposteriorní rychle vedoucí přídatná dráha způsobí iniciální Q v dolních svodech [6]. V případě spojky vedoucí na pravou komoru má vektor delta vlny směr zprava doleva, v hrudních svodech V1, V2 a V3 je delta vlna negativní, a může tak maskovat i napodobit anteroseptální infarkt. Ve frontální rovině se osa delta vlny orientuje v rozmezí 100° až –30° a při levostranné deviaci se promítá negativně do svodů aVF, II a III, a může tak maskovat či napodobit infarkt spodní stěny. Na druhou stranu akcesorní spojka na levou komoru zapříčiní delta vlnu s vektorem směřujícím zleva doprava. Související negativita vlny ve svodu aVL může maskovat či napodobit boční infarkt. Ve všech případech jsou důležité změny ST-T a jejich vývoj v čase. Zabránit preexcitaci v nejasných případech lze buď zrychlením převodu v AV uzlu – atropinem, či blokem převodu ve spojce – ajmalinem [7].

www.kardiologickarevue.cz

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

Obr. 11. Blok pravého raménka Tawarova, levý přední hemiblok a subakutní infarkt myokardu přední stěny.

㻵

㼂㻝

㻵㻵

㼂㻞

㻵㻵㻵

㼂㻟

㼍㼂㻾

㼂㻠

㼍㼂㻸

㼂㻡

㼍㼂㻲

㼂㻢

㻲㻹㻱㻌㻯㻻㻚㻘㻌㻸㼀㻰㻚

Obr. 12. Akutní infarkt myokardu u pacient se stimulovaným QRS komplexem (Ve svodech nad dolní stěnou najdeme ST elevace, ve svodu V1 a V2 najdeme ST deprese). Podle [7] může infarkt výjimečně vést ke vzniku preexcitace, a to zřejmě zpomalením vedení v AV uzlu, které umožní aktivaci do té doby latentní prográdně vedoucí

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 251– 260

akcesorní spojky. V protipólu stojí blok přídatné dráhy při ipsilaterální lokalizaci s infarktem, který ji zablokuje, jak popisuje Wellens et al [6].

Infarkt myokardu versus komorová stimulace Stimulace komor většinou pochází z elektrody umístěné v pravé komoře. Aktivace

259

Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu

Obr. 13. Akutní infarkt myokardu dolní stěny u pacienta s kardiostimulátorem (První tři QRS v končetinových svodech jsou stimulované komplexy, následuje akce s vlastním převodem na komory a elevacemi II, aVF, V5-6).

levé komory se potom blíží obrazu LBBB, tím pádem je třeba hledat změny jako při LBBB (obr. 12). Přínosným může být vypnutí této stimulace (obr. 13.), pokud je to možné. V tomto případě je ale třeba dát pozor na tzv. memory eﬀect [11], který spočívá v dočasném přetrvávání inverze vln T bezprostředně po vypnutí stimulace. Vlny T jsou konkordantní se stimulovaným aberovaným QRS komplexem a přetrvávají i po vypnutí stimulace, a to především v inferolaterálních svodech (II, III, aVF, V5, 6). Přímo úměrná s předchozí dobou stimulace je doba, po kterou přetrvávají i jejich velikost [11]. Stejný efekt může způsobit intermitentní LBBB.

Závěr V diagnostice a postupu léčby je zásadní, zda porucha převodního systému vznikla na základě ischemie či existovala již v minulosti. Tuto informaci máme bohužel jen zřídka, v opačném případě bychom mohli lépe zasáhnout a také stanovit prognózu, která je u získaných bloků daleko horší než u preexistujících. U RBBB a u LPH není problém infarkt rozeznat standardním způsobem. Přídatné dráhy dokáží infarkt maskovat i napodobit. LBBB, LAH a komorová stimulace mohou způsobit největší problémy – projevy infarktu či ischemie maskují až znemožňují její nález.

260

Některé poruchy převodního systému mohou ztížit až znemožnit rozpoznání IM z EKG. Situace může být ještě složitější, pokud je infarkt němý a pacient není symptomatický. V tomto případě pomůžou další diagnostické metody (ultrazvuk srdce, laboratorní vyšetření kardioenzymů apod.). Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Literatura 1. Táborský M, Kautzner J, Linhart A et al. Kardiologie. Praha: Mladá fronta 2017. 2. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011; 107(6): 927– 934. doi: 10.1016/ j.amjcard.2010.11.010. 3. Surawicz B, Childers R, Deal BJ et al. AHA/ ACCF/ HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2009; 119(10): e235– e240. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.108.191095. 4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33(20): 2551– 2567. doi: 10.1093/ eurheartj/ ehs184. 5. Aschermann M, Widimský P, Veselka J et al. Kardiologie. Praha: Galén 2004.

6. Wellens HJ, Conover M. The ECG in emergency decision making. 2nd ed. St. Louis: Saunders Elsevier 2006. 7. Štejfa M, Šumbera J, Bravený P. Základy elektrokardiografie. Brno: Masarykova univerzita, Lékařské fakulta 1991. 8. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334(8): 481– 487. doi: 10.1056/ NEJM199602223340801. 9. Shlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the electrocardiogram be used to guide therapy for patients with left bundle-branch block and suspected myocardial infarction? JAMA 1999; 281(8): 714. doi: 10.1001/ jama.281.8.714. 10. Gula LJ, Dick A, Massel D. Diagnosing acute myocardial infarction in the setting of left bundle branch block: prevalence and observer variability from a large community study. Coron Artery Dis 2003; 14(5): 387– 393. doi: 10.1097/ 01. mca.0000085135.16622.e8. 11. Rosenbaum MB, Blanco HH, Elizari MV et al. Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory. Am J Cardiol 1982; 50(2): 213– 222. doi: 10.1016/ 0002-9149(82)90169-2. Doručeno do redakce: 2. 11. 2017 Přijato po recenzi: 28. 11. 2017

Ing. David Pospíšil www.fnbrno.cz pospisil.david@fnbrno.cz

www.kardiologickarevue.cz

Význam nových parametrů kontraktility a tepové práce pro hodnocení srdeční funkce a prognózy M. Tesák1,2, J. Pařenica1 1 2

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno Interní oddělení, Nemocnice Třebíč

Souhrn Hodnocení srdeční funkce je klíčový prvek pro odhad prognózy srdečních onemocnění. Posouzení srdeční funkce in vivo je však ovlivněno mnoha faktory, univerzální parametr, který by deﬁnoval status „mechanicky zdravého srdce“, proto neexistuje. V přehledu jsou nové i stávající ukazatele srdeční funkce rozděleny podle toho, zda vyjadřují kontraktilitu nebo mechanickou energii srdeční činnosti. Je diskutována jejich role v hodnocení srdeční fyziologie, způsoby stanovení, možné klinické využití i nevýhody. Klíčová slova srdce – funkce komor – srdeční selhání – ejekční frakce – systolická elastance – tepová práce – srdeční výkon – preload recruitable stroke work

The importance of new parameters of contractility and stroke work in evaluation of heart function and prognosis Abstract Heart function evaluation is a key element in predicting heart disease prognosis. However, in vivo cardiac function assessment is inﬂuenced by many factors, and therefore there is no universal parameter deﬁning the status of a "mechanically healthy heart". In this review, new and existing parameters of heart function are divided according to whether they express contractility or mechanical energy of cardiac function. Their role in the evaluation of cardiac physiology, methods of assessment, possible clinical use and disadvantages are discussed. Key words ventricular function – heart failure – ejection fraction – systolic elastance – stroke work – cardiac power – preload recruitable stroke work

Úvod Hodnocení srdeční funkce je klíčovou determinantou ke stanovení prognózy kardiologických pacientů. Na rozdíl od stanovení mechanické funkce – kontraktility – jednoho svalového vlákna v laboratorních podmínkách je posouzení funkce celého srdce in vivo ovlivněno mnoha faktory [1]. Ty lze rozdělit na orgánové a systémové. K těm orgánovým patří jednak trojrozměrnost srdečních struktur, jejich anatomický tvar, jejich počet a vzájemný vztah, mikroskopické uspořádání svalových vláken, posloupnost kontrakce svalových vláken, dále pak vlastnosti vazivového intersticia myokardu a mechanické vlastnosti perikardu a chlopenního aparátu. Systémové vlivy zahrnují vlastnosti cévního stromu malého i velkého oběhu (především impedance a elasticita), dále objem krve, její reo-

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 261– 265

logické vlastnosti a konečně neurohumorální vlivy. Je zřejmé, že nalézt in vivo jediný parametr srdeční funkce, který by přesně deﬁnoval status „mechanicky zdravého srdce“ není možné. Dosavadní výzkum i klinická praxe dávají přednost ukazatelům s prokázaným prognostickým významem, které jsou snadno měřitelné. Matematicky i fyzikálně je srdeční funkce nejlépe vyjádřena křivkou srdečního cyklu v PV diagramu (plocha křivky – závislost tlaku na objemu). Význam i limitace jednotlivých užívaných i nových parametrů ukážeme na něm (obr. 1). Na PV diagramu je vyjádřen srdeční cyklus křivkou, která má pro naše účely přibližně obdélníkový tvar. V praxi je plocha obdélníku ohraničena endsystolickým (endsystolic volume – ESV) a enddiastolickým (end-

diastolic volume – EDV) objemem a středním ejekčním tlakem (mean ejection pressure – MEP) a enddiastolickým tlakem (enddiastolic pressure – EDP). Šíře opsaného obdélníku odpovídá tepovému objemu (stroke volume – SV). Plocha obdélníku je odrazem srdeční práce vykonané v průběhu jednoho srdečního cyklu, nazývané tepová práce (stroke work – SW). Je zřejmé, že při nárůstu systolického tlaku při SW musí klesnout SV. Chceme-li funkci srdce hodnotit dle SV, musíme tak zohlednit skutečnost, že SV je výrazně afterload dependentní. Afterload (neboli dotížení) odpovídá systolickému tlaku v aortě, k překonání vyššího tlaku v aortě zbývá méně energie na vypuzení krve, SV tak klesá při zachování SW. Současně při pohledu na PV diagram je zřejmé, že zvýšení EDV vede k nárůstu SV, a tedy že SV je výrazně preload dependentní (neboli závislý

261

Význam nových parametrů kontraktility a tepové práce pro hodnocení srdeční funkce a prognózy

Obr. 1. Znázornění tepové práce v PV diagramu. Plocha ohraničená červenou křivkou odpovídá SW. V praxi je počítána jako plocha obdélníku ohraničeného ESV a EDV a MEP s EDP. LVP – tlak v levé komoře, LVV – objem levé komory, SW – tepová práce (stroke work), DBP – diastolický krevní tlak, SBP – systolický krevní tlak, MEP – střední ejekční tlak, EDP – enddiastolický tlak v levé komoře, ESV – endsystolický objem levé komory, EDV – enddiastolický objem levé komory. na předtížení). Tedy při zvýšeném plnění levé komory (LK) dojde v důsledku Frank-Starligova principu ke zvýšení SV.

Parametry kontraktility Ejekční frakce Výraznou závislost SV na preloadu částečně eliminuje základní parametr mechanické srdeční funkce, ejekční frakce (EF). Je deﬁnována jako podíl SV a EDV komory [1,2]. Pokud vzroste EDV, naroste i SV a relativní změna jejich poměru je pak menší než relativní změna samotného SV. Například pokud bude SV 70 ml a EDV 140 ml, EF má hodnotu 0,5. Pokud dojde k nárůstu EDV na 170 ml a k nárůstu SV například na 100 ml (tedy nárůst SV o 42 %), naroste EF na 0,58, tedy „jen“ o 16 %. Podobně, pokud v důsledku nárůstu afterloadu klesne SV, EF se změní méně výrazně – změna SV se totiž dělí EDV. Po rozšíření echokardiografie se EF, resp. její přibližný odhad s využitím aproximativních vzorců, stala díky svému prognostickému významu a snadné stanovitelnosti kritériem pro indikaci celé řady farmakologických i chirurgických terapeutických intervencí – od farmakoterapie srdečního selhání přes srdeční resynchronizační léčbu až po indikace ke kardiochirurgickým operacím [3–5]. Jak ale vy-

262

Obr. 2. Znázornění endsystolické elastance. End-systolic pressure volume relationship (ESPVR) je zjednodušeně (v podobě tzv. lineárního vyjádření) spojnicí maximálního tlaku dosažitelného při čistě izovolumické kontrakci (Pmax) a průsečíku ESP a ESV v průběhu běžného srdečního cyklu. I při různé náplni levé komory se přímka významněji (nikoli ale vůbec) nemění – znázorněny jsou 2 různé cykly. Sklon křivky ESPVR (tg a) se pak nazývá slope of ESPVR. LVV – objem levé komory, ESP – endsystolický tlak, EDV – enddiastolický objem levé komory, ESV – endsystolický objem, SW – tepová práce

plývá právě z PV diagramu, jedná se o jednorozměrnou veličinu, která při popisu srdeční funkce vůbec nezohledňuje tlakové poměry v srdečních oddílech a vykonanou srdeční práci. EF má při posuzování srdeční kontraktility především tyto limitace: 1. Relativitu parametru – podíl SV a EDV. To způsobuje, že patologicky hypertrofická LK s malou dutinou bude mít malý SV, malý minutový výdej srdeční, a přesto díky malému EDV normální nebo dokonce vysokou EF. Příkladem jsou pacienti s těžkou hypertrofickou kardiomyopatií, syndromem nízkého minutového výdeje, a přesto EF často nad 70 %. Uvedené může představovat obtíže např. při kvantifikaci chlopenních vad [6]. 2. Závislost EF na preloadu a afterloadu není zanedbatelná [7–9]. V klinické praxi EF nejvíce selhává u pacientů s regurgitačními chlopenními vadami, zejména mitrální regurgitací, při níž si LK v systole „odlehčí“ regurgitací krve do „nízkotlaké“ levé síně. EF je „falešně“ vyšší, což ozřejmí její pokles po korekci regurgitační vady v důsledku nárůstu afterloadu po korekci vady. Celý vztah je ještě složitější a přesahuje rámec tohoto přehledu, odkazujeme na literaturu v refe-

rencích [10]. Dalším příkladem nedostatečnosti EF jako parametru pro hodnocení srdeční funkce je tzv. afterload mismatch při kritické aortální stenóze, kdy vysoký afterload vede k významnému poklesu EF. Z uvedených důvodů EF LK není jako samostatný parametr použitelná jako kritérium k zavedení mimotělních oběhových podpor u pacientů s akutním selháním LK v kardiogenním šoku, k ukončení oběhové podpory, ale ani jako indikační kritérium k ortotopické transplantaci srdce (OTS) [11]. Uvedené limitace a uvedené nové léčebné postupy vedly k hledání nových parametrů globální srdeční funkce a kontraktility. Mezi intenzivně zkoumané ukazatele patří endsystolická elastance (end-systolic elastance), tepová práce (stroke work – SW) a PRSWR nebo také zkráceně Mw (slope of preload recruitable stroke work a cardiac power output).

Endsystolická elastance Pokud by byla teoreticky v průběhu celé systoly uzavřena aortální chlopeň, bude veškerá srdeční energie v průběhu systoly vynaložená jen do zvýšení krevního tlaku v komoře. Spo-

www.kardiologickarevue.cz

Význam nových parametrů kontraktility a tepové práce pro hodnocení srdeční funkce a prognózy

Obr. 3. Způsob stanovení preload recruitable stroke work (PRSW) a význam sklonu křivky PRSW (Mw). Na obrázku vlevo je znázorněna křivka PV diagramu a změna tepové práce při různém enddiastolickém objemu, na obrázku vpravo je znázorněn způsob odečtu přímky PRSW a vztah Mw a kontraktility. LVP – tlak v levé komoře, LVV – objem levé komory, EDV – enddiastolický objem, SW – tepová práce, Vw – průsečík křivky s osou x jíme-li na PV diagramu průsečík maximálního tlaku dosaženého při této čistě izovolumické kontrakci (Pmax) a daného EDV s průsečíkem endsystolického tlaku (ESP) a ESV v průběhu běžného srdečního cyklu, získáme přímku vyjadřující vztah mezi ESP a ESV (end-systolic pressure volume relationship – ESPVR). Sklon této křivky se nazývá slope of ESPVR neboli endsystolická elastance (obr. 2) [12]. Tento parametr je dobrým ukazatelem srdeční kontraktility. Sklon křivky ESPVR (neboli endsystolická elastance) se změní vlivem pozitivně inotropního podnětu (např. podáním dobutaminu nebo při zátěži) [13]. Přesto vykazuje jistou míru preload dependence, a to i při reálném použití během srdeční katetrizace [14]. Z toho důvodu je nyní v experimentu více k hodnocení kontraktility využíván slope of preload recruitable stroke work relationship, viz dále. Byla vyvinuta metodika k neinvazivnímu stanovení endsystolické elastance, vyžaduje však stanovení celé řady parametrů, a jeví se tak poměrně pracná [13].

Slope of preload recruitable stroke work relationship (slope of PRSWR nebo také zkráceně Mw) Tepová práce LK je energie vynaložená srdcem na vypuzení SV krve do aorty v průběhu systoly a odpovídá ploše ohraničené křivkou vykreslenou na diagramu závislosti tlaku na objemu LK (PV diagram) v průběhu jednoho srdečního cyklu (obr. 1).

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 261– 265

Zjednodušeně ji lze vyjádřit vztahem [11,15,16]: SW ≈ (MEP – EDP) × SV přičemž SV = EDV – ESV Na rozdíl od EF je SW nezávislá na afterloadu. S narůstajícím afterloadem totiž sice klesá SV (plocha opsaná křivkou se ve směru osy x zužuje), ale roste tlak (nárůst plochy ve směru osy y). Podle Frank-Starlingova principu je SW závislá jen na preloadu a tento vztah je považován za lineární [11,16,17]. Linearita tohoto vztahu byla předložena v roce 1985 Glowerem et al [18]. Autoři měřili u psů celkový objem LK (včetně myokardu) a posléze stanovili i objem myokardu LK (po usmrcení psů), z rozdílu počítali EDV. Dále byl při experimentu sledován průtok krve a tlak krve v aortě a transmurální tlak LK. SW počítali jednak jako součin rozdílu MEP – EDP a tepového objemu v aortě (viz vzorec výše) a jednak jako integrál křivky transmurálního tlaku a objemu LK (PV diagram – plocha křivky). Hodnoty SW z pěti srdečních cyklů při různém EDV navozeném experimentálně byly zaznamenány do diagramu závislosti SW na EDV LK. Tento vztah je v angličtině označovaném jako „preload recruitable stroke work“. Závislost vykazovala jasnou linearitu, sklon přímky je pak označován v angličtině jako „slope of preload recruitable stroke work – Mw“, průsečík přímky s osou x je označován jako volume intercept (Vw) (obr. 3). Pro SW pak platí lineární vztah: SW = Mw (EDV – Vw)

Hodnota Mw odráží kontraktilitu myokardu. Nižší hodnota Mw odpovídá nižší kontraktilitě, vyšší hodnota Mw pak odráží vyšší kontraktilitu srdečního myokardu. Glower et al prokázali nezávislost parametru Mw na venodilatačních i vazokonstrikčních podnětech (tedy na preloadu a afterloadu) a naopak jeho závislost na inotropních podnětech; podání pozitivně inotropních látek vedlo k vzestupu Mw [18]. V experimentu je pro stanovení PRSW výše uvedeným postupem dosahováno změny EDV částečnou okluzí dolní duté žíly, což v klinické praxi nelze. Protože je hodnota Vw u jednotlivce poměrně konstantní, lze při znalosti echokardiograﬁcky/ventrikulograﬁcky změřených objemů LK, srdeční masy, tlaku v aortě a EDV v LK stanovit Mw z jednoho srdečního cyklu při srdeční katetrizaci [19]. Mw je tedy v klinické praxi stanovitelný s využitím levostranné srdeční katetrizace.

Význam nových parametrů kontraktility V klinickém výzkumu se Mw stal uznávaným referenčním ukazatelem kontraktility, se kterým jsou porovnávány jiné zavedené nebo klinicky snadněji využitelné metody, např. echokardiograﬁcky stanovený strain a strain rate [20–22]. Shingu et al demonstrovali prognostický význam Mw u operace mitrální chlopně pro regurgitaci [23]. PRSW není zatížen fenoménem afterload mismatch, a může tak být přínosný k odlišení pseudostenózy a kritické

263

Význam nových parametrů kontraktility a tepové práce pro hodnocení srdeční funkce a prognózy

aortální stenózy s nízkou EF, ale zachovanou kontraktilitou. PRSW je považován za dobrý parametr pro hodnocení důsledků akutní ischemie myokardu, a stal se proto frekventně využívaným v experimentu [24–28] na zvířecích modelech. Metodika je však pro rutinní klinickou praxi poměrně pracná. Zjednodušením vzorce pro Mw lze získat parametr, který [29] odpovídá hodnotě SW/EDV a který je zároveň silným prognostickým markerem v akutní fázi infarktu myokardu a lze jej stanovit pouze z hodnot EF LK, EDP LK a systolického krevního tlaku v aortě.

Limitace nových parametrů kontraktility při odhadu prognózy nemocných V současnosti nejsou k dispozici rozsáhlejší práce dokumentující dobře prognostický význam kontraktility myokardu na širší populaci. Problémem může být skutečnost, že kontraktilita myokardu se v čase u zdravého i nemocného srdce mění a je ovlivněna pozitivně a negativně inotropními léky (katecholaminy, anestetika apod.) [30]. Uvedený problém se však týká i v současnosti užívaných prognostických markerů, jako je EF, dP/dt apod. Roli hraje i změna kontraktility ve fyziologickém rozmezí vlivem endogenní aktivace sympatiku např. při zátěži apod. Řešením je stanovení myokardiální rezervy pomocí PRSW relationship nebo SW [31]. Opět ale narážíme na pracnost, a tak omezenou použitelnost v klinické praxi. U pacientů na mimotělní oběhové podpoře je měření vztahu PRSW zkresleno, přičemž právě u této skupiny by hodnocení kontraktility mohlo pomoci při rozhodování o ukončení oběhové podpory [32].

Parametry práce a výkonu SW LK (left ventricular stroke work, stroke work) Byla popsána výše.

Srdeční výkon Srdeční výkon (cardiac power output – CPO) je ukazatelem intenzity srdeční práce či přesněji rychlosti, s jakou je srdeční práce vykonávána (tepovou frekvenci – HR). CPO je tedy podobně jako SW závislý na preloadu a kontraktilitě a navíc i srdeční frekvenci. Je vyjádřením minutového výdeje a krevního tlaku [33]: CPO = MAP × SV × HR = MAP × CO

264

(MAP – střední hodnota krevního tlaku, mean arterial pressure, CO – srdeční výdej) Z uvedeného vyplývá, že CPO není SW LK × HR, protože nezohledňuje diastolický tlak v LK. Terminologie je v literatuře značně měnlivá a nepřesná, parametry SW a CPO/HR bývají zaměňovány [34]. Tato skutečnost je velmi podstatná zejména u regurgitačních vad, kdy roste preload (diastolický tlak v komoře) a jeho zohlednění je pro hodnocení srdeční funkce nezbytné [10], což využití CPO v těchto případech (pro odhad vývoje srdeční funkce po operaci vady) teoreticky kompromituje. Na druhou stranu, podobně jako v případě SW není CPO afterload dependentní a netrpí fenoménem tzv. afterload mismatch. Protože je CPO na kontraktilitě závislý, je rovněž ovlivněn inotropními faktory.

Význam a limitace parametrů práce a výkonu Hodnota SW i CPO v klidu je závislá na kontraktilitě i preloadu. Pro odhad prognózy trpí stejnými limitacemi jako parametry kontraktility. Na rozdíl od nich je ale CPO snáze stanovitelný, a proto i snáze měřitelný při zátěži. Spiroergometrie u chronického srdečního selhání opakovaně prokázala svůj přínos, přičemž vrcholová spotřeba kyslíku koreluje s vrcholovým srdečním výkonem [35]. Zatímco měření kontraktilní rezervy je vzhledem k náročnosti stanovení srdeční kontraktility (viz výše) poměrně složité, zhodnocení peak CPO (vrcholového srdečního výkonu při fyzické nebo farmakologické zátěži) se jeví jednodušší. Jedná se v podstatě o srdeční rezervu vyjádřenou pomocí CPO. Chomsky et al ve své práci prokázali, že odpověď CPO na zátěž je silným prognostickým markerem 1ročního přežití pacientů s chronickým srdečním selháním [35]. Dle Tana mají pacienti s CPO při stimulaci dobutaminem nižším než 1 W, což odpovídá normální klidové hodnotě CPO u zdravého člověka, velmi špatnou prognózu [36]. U pacientů s akutním koronárním syndromem v kardiogenním šoku je kontraktilní rezerva zcela vyčerpána. U této skupiny pacientů stanovení srdeční rezervy nemá smysl a samotný aktuální CPO je nejsilnějším prediktorem hospitalizační mortality, převyšuje všechny ostatní zkoumané hemodynamické ukazatele (PRSW jako přesný parametr kontraktility nebyl v této souvislosti dosud v žádné práci hodnocen). Spolu s tepovou prací se

ukázal být nezávislým prediktorem i v multivariantní analýze [34]. Důležité je rovněž zjištění, že CPO si zachoval svůj prediktivní význam i v případě užití intraaortální balonkové kontrapulzace (IABP). Tato práce však nezahrnovala pacienty s izolovaným selháním pravé komory srdeční. Zajímavým příkladem dlouhodobě využívaného hodnocení CPO (aniž by bylo takto označováno) je stanovení kontraktilní rezervy myokardu u těsné aortální stenózy s dysfunkcí LK pomocí dobutaminové echokardiografie. V průběhu vyšetření hodnotíme SV a srdeční frekvenci (minutový výdej), krevní tlak a gradient na aortální chlopni, dohromady tak v podstatě posuzujeme CPO a jeho vývoj při farmakologické zátěži. Vzestup gradientu na aortální chlopni se vzestupem minutového výdeje při neklesajícím systémovém krevním tlaku (tedy v podstatě vzestup CPO) je pokládán za průkaz kontraktilní rezervy a prognosticky příznivou známku podporující indikaci k operačnímu řešení vady.

Závěr EF neodráží přesně srdeční kontraktilitu, je částečně preload i afterload dependentní a v některých situacích se o ni nelze opírat při rozhodování o další léčbě – např. při indikaci k operaci chlopenní vady nebo indikaci k OTS. Nové parametry hodnocení srdeční funkce se staly užitečnými v klinickém výzkumu a díky tomu mohou najít uplatnění i v klinické praxi. Jejich největší limitací pro rutinní užití je pracnost jejich stanovení. V určitých situacích (chlopenní vady, kardiogenní šok) však nemají alternativu. Lze shrnout, že parametry kontraktility jako endsystolická elastance a PRSW relationship našly svůj význam především jako referenční ukazatele srdeční stažlivosti ve výzkumu a klinicky mohou být přínosné v situacích, kde je preload či afterload výrazně patologicky změněný a EF nelze pro hodnocení srdeční funkce použít. Tyto situace zahrnují především zmíněné regurgitační vady, jako je akutní ischemická mitrální regurgitace a také stenotické vady s afterload mismatch. Oproti tomu ukazatele srdeční práce a výkonu – SW index a CPO – jsou snadněji stanovitelné, měřitelné tak i při zátěži, a především jejich vrcholové hodnoty (tedy srdeční rezerva) jsou silným prognostickým markerem pacientů se srdečním selháním nezávisle na hodnotě EF. V případě kardiogenního šoku je srdeční rezerva vyčerpána a vztah mezi CPO a prognózou je přímý.

www.kardiologickarevue.cz

Význam nových parametrů kontraktility a tepové práce pro hodnocení srdeční funkce a prognózy

Literatura 1. Sonnenblick EH. Correlation of myocardial ultrastructure and function. Circulation 1968; 38(1): 29– 44. 2. Kennedy JW, Baxley WA, Figley MM et al. Quantitative Angiocardiography. Circulation 1966; 34(2): 272. doi: 10.1161/ 01.CIR.34.2.272. 3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129– 2200. doi: 10.1093/ eurheartj/ ehw128. 4. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013; 34(29): 2281– 2329. doi: 10.1093/ eurheartj/ eht150. 5. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012; 33(19): 2451– 2496. doi: 10.1093/ eurheartj/ ehs109. 6. Clavel MA, Côté N, Mathieu P et al. Paradoxical low-flow, low-gradient aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: new insights from weights of operatively excised aortic valves. Eur Heart J 2014; 35(38): 2655– 2662. 10.1093/ eurheartj/ ehu152. 7. Ejection Fraction Revisited: Anesthesiology. Available at: http:/ / journals.lww.com/ anesthesiology/ Fulltext/ 1991/ 01000/ Ejection_Fraction_Revisited_.26. aspx. 8. Krayenbuhl HP, Bussmann WD, Turina M et al. Is the ejection fraction an index of myocardial contractility? Cardiologia 1968; 53(1):1– 10. 9. Davidson BP, Giraud GD. Left ventricular function and the systemic arterial vasculature: remembering what we have learned. J Am Soc Echocardiogr 2012; 25(8): 891– 894. doi: 10.1016/ j.echo.2012.06.020. 10. Shingu Y, Matsui Y. Did we misunderstand how to calculate total stroke work in mitral regurgitation by echocardiography? Circ J 2012; 76(6): 1533– 1534. doi: 10.1253/ circj.CJ-12-0319. 11. Lainchbury JG, Richards AM. Exercise testing in the assessment of chronic congestive heart failure. Heart 2002; 88(5): 538– 543. doi: 10.1136/ heart.88.5.538 12. Sagawa K. The end-systolic pressure-volume relation of the ventricle: definition, modifications and clinical use. Circulation 1981; 63(6): 1223– 1227. doi: 10.1161/ 01.CIR.63.6.1223

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 261– 265

13. Chen CH, Fetics B, Nevo E et al. Noninvasive single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in humans. J Am Coll Cardiol 2001; 38(7): 2028– 2034. doi: 10.1016/ S0735-1097(01)01 651-5. 14. Feneley MP, Skelton TN, Kisslo KB et al. Comparison of preload recruitable stroke work, end-systolic pressure-volume and dPdtmax-end-diastolic volume relations as indexes of left ventricular contractile performance in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Am Coll Cardiol 1992; 19(7): 1522– 1530. doi: 10.1016/ 0735-1097(92)90613-R. 15. Frank FO. Zur Dynamik des Herzniuskels. Z Biol 1895; 32: 370– 447. 16. Patterson SW, Starling EH. On the mechanical factors which determine the output of the ventricles. J Physiol 1914; 48(5): 357– 379. 17. Sarnoff SJ, Berglund E. Ventricular function. Circulation 1954; 9(5): 706– 718. doi: 10.1161/ 01. CIR.9.5.706. 18. Glower DD, Spratt JA, Snow ND et al. Linearity of the Frank-Starling relationship in the intact heart: the concept of preload recruitable stroke work. Circulation 1985; 71(5): 994. doi: 10.1161/ 01.CIR.71.5.994. 19. Lee WS, Huang WP, Yu WC et al. Estimation of preload recruitable stroke work relationship by a single-beat technique in humans. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284(2): 744– 750. doi: 10.1152/ ajpheart.00455.2002. 20. Kovács A, Oláh A, Lux Á et al. Strain and strain rate by speckle-tracking echocardiography correlate with pressure-volume loop-derived contractility indices in a rat model of athlete’s heart. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2015; 308(7): 743– 748. doi: 10.1152/ ajpheart.00828.2014. 21. Pagel PS, Kampine JP, Schmeling WT et al. Comparison of end-systolic pressure-length relations and preload recruitable stroke work as indices of myocardial contractility in the conscious and anesthetized, chronically instrumented dog. Anesthesiology 1990; 73(2): 278– 290. 22. Toombs CF, Vinten-Johansen J, Yokoyama H et al. Nonlinearity of indexes of left ventricular performance: effects on estimation of slope and diameter axis intercepts. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1991; 260(6): 1802– 1809. 23. Shingu Y, Kubota S, Wakasa S et al. Slope in preload recruitable stroke work relationship predicts survival after left ventriculoplasty and mitral repair in patients with idiopathic cardiomyopathy. J Cardiol 2015; 65(2): 157– 163. doi: 10.1016/ j.jjcc.2014.04.010. 24. Glower DD, Spratt JA, Kabas JS et al. Quantification of regional myocardial dysfunction after acute ischemic injury. Am J Physiol 1988; 255(1): 85– 93. 25. Kristo G, Yoshimura Y, Keith BJ et al. Adenosine A1/ A2a receptor agonist AMP-579 induces acute and delayed preconditioning against in vivo myocardial stunning. Am J Physiol 2004; 287(6): 2746– 2753. doi: 10.1152/ ajpheart.00493.2004.

26. Kristo G, Yoshimura Y, Niu J et al. The intermediary metabolite pyruvate attenuates stunning and reduces infarct size in in vivo porcine myocardium. Am J Physiol 2004; 286(2): 517– 524. doi: 10.1152/ ajpheart.00777.2003. 27. Schmidt MR, Smerup M, Konstantinov IE et al. Intermittent peripheral tissue ischemia during coronary ischemia reduces myocardial infarction through a KATP-dependent mechanism: first demonstration of remote ischemic perconditioning. Am J Physiol 2007; 292(4): 1883– 1890. doi: 10.1152/ ajpheart.00617.2006. 28. Landymore RW, Bayes AJ, Murphy JT et al. Preconditioning prevents myocardial stunning after cardiac transplantation. Ann Thorac Surg 1998; 66(6): 1953– 1957. doi: 10.1016/ S0003-4975(98)00902-3. 29. Tesak M, Kala P, Jarkovsky J et al. The value of novel invasive hemodynamic parameters added to the TIMI risk score for short-term prognosis assessment in patients with ST segment elevation myocardial infarction. Int J Cardiol 2016; 214: 235– 240. doi: 10.1016/ j.ijcard.2016.03.073. 30. Pagel PS, Kampine JP, Schmeling WT et al. Effects of nitrous oxide on myocardial contractility as evaluated by the preload recruitable stroke work relationship in chronically instrumented dogs. Anesthesiology 1990; 73(6): 1148– 1157. 31. Metra M, Faggiano P, D’Aloia A et al. Use of cardiopulmonary exercise testing with hemodynamic monitoring in the prognostic assessment of ambulatory patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1999; 33(4): 943– 950. doi: 10.1016/ S0735-1097(98)00672-X. 32. Sugai TK, Tanaka A, Yoshizawa M et al. Influence of rotary blood pumps over preload recruitable stroke work. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2010; 2010: 2367– 2370. doi: 10.1109/ IEMBS.2010.5627916. 33. Cotter G, Williams SG, Vered Z et al. Role of cardiac power in heart failure. Curr Opin Cardiol 2003; 18(3): 215– 222. 34. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2004; 44(2): 340– 348. doi: 10.1016/ j.jacc.2004.03.060. 35. Chomsky DB, Lang CC, Rayos GH et al. Hemodynamic exercise testing. Circulation 1996; 94(12): 3176– 3183. doi: 10.1161/ 01.CIR.94.12.3176. 36. Tan LB. Cardiac pumping capability and prognosis in heart failure. The Lancet 1986; 328(8520): 1360– 1363. doi: 10.1016/ S0140-6736(86)92006-4. Doručeno do redakce: 24. 9. 2017 Přijato po recenzi: 2. 10. 2017 MU Dr. Martin Tesák www.nem-tr.cz mtesak@nem-tr.cz

265

Kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou M. Šáchová1, M. Šenkyříková1,2, A. Pospíšilová1 1 2

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno

Souhrn Úvod: Dlouhodobá mechanická srdeční podpora je posledním stadiem léčby chronického levostranného srdečního selhání. Cílem výzkumu bylo zhodnotit, do jaké míry ovlivňuje dlouhodobá mechanická srdeční podpora kvalitu života pacientů. Metodika: Informace byly získávány prostřednictvím kvantitativního výzkumu za použití standardizovaného dotazníku Světové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF. Výsledky: Do výzkumu bylo zařazeno 51 pacientů. Soubor tvořilo 46 mužů a 5 žen. Průměrný věk byl 54,29 let. S dlouhodobou mechanickou srdeční podporou HeartMate II žije 17 respondentů a 34 s HeartMate III. Průměrná doba od implantace dlouhodobé mechanické srdeční podpory je 15,76 měsíců. V doméně fyzické zdraví bylo zjištěno, že hodnoty věkových skupin nedosahují k hodnotě normy BREF (vyjma věkové skupiny 70+). V doméně prožívání respondentů bylo zjištěno, že 3 z 5 věkových skupin se téměř vyrovnaly normě BREF a 2 ji nepatrně překročily. V doméně hodnotící sociální vztahy nedosáhla normy BREF věková skupina 18–29 let. V doméně, která hodnotí prostředí respondentů, dosáhly hodnocení nad hodnotu normy BREF všechny věkové kategorie. Závěr: Pacienti hodnotí kvalitu života po implantaci dlouhodobé mechanické srdeční podpory pozitivně. Z konkrétních výpovědí respondentů je zřejmé, že implantaci vnímají jako most k transplantaci srdce a očekávají zlepšení svého zdravotního stavu. Tato skutečnost mohla mít vliv na pozitivní výpovědi pacientů. Klíčová slova kvalita života – pacient – dlouhodobá mechanická srdeční podpora – HeartMate II – HeartMate III – kvantitativní výzkum

Quality of life in patients with long-term mechanical heart support Abstract Introduction: Long-term mechanical heart support is the last stage of chronic heart failure treatment. The aim of the research was to evaluate how to what extent long-term mechanical heart support inﬂuences patient life quality. Methodology: The data have been acquired through a quantitative research method using the World Health Organization WHOQOL-BREF standardised questionnaire. Results: The research involved 51 patients (46 men and 5 women). The average age was 54.29 years. Seventeen respondents live with the HeartMate II long-term mechanical heart support and 34 respondents with HeartMate III. The average period from implantation is 15.76 months. In the domain of physical health it was established that the scores for individual age groups are below the BREF norm (except for the age group over 70 years). In the domain of emotions it was established that the indicators were slightly below the BREF norm in 3 of the 5 age groups and slightly above the BREF norm in 2 of the 5 age groups. In the domain of social relationships it was found that the age group of 18–29 years did not reach the BREF norm. In the domain of the surrounding environment all age groups exceeded the BREF norm value. Conclusion: Patients evaluate the quality of life after the implantation of long-term mechanical heart support in a positive way. It is obvious that patients perceive implantation as a stage before transplantation and they expect further improvement of their life quality. This fact could have a positive eﬀect on patients’ answers. Key words quality of life – patient – long-term mechanical heart support – HeartMate II – HeartMate III – quantitative research

Úvod Mechanická srdeční podpora je čerpadlo krve, které u pacientů se srdečním selháním částečně nebo úplně přebírá funkci srdce. Cílem této podpory je obnovení dostatečného srdečního výdeje, dočasná podpora cirkulace krve v oběhu plicním i systémovém. Indikace implantace mechanické srdeční podpory jsou následující: NYHA – symptomatologie IIIB–IV, závislost na inotropní podpoře, rezistence/odolnost k maximální medikamentózní

266

terapii, CI < 2,0 l/min/m2, systolický krevní tlak < 90 mm Hg, ejekční farakce levé komory (EF LK) < 25 %, PCWP nižší než 20 mm Hg, CVP < 18 mm Hg a BAS > 1,2 m2 [1]. Implantace mechanické srdeční podpory do značné míry zasahuje do kvality života pacientů. Kvalita života nás denně ovlivňuje, ať jsme zdraví nebo nemocní. Mnoho z nás si to uvědomuje a mnoho z nás nikoli. Pacienti po implantaci dlouhodobé mechanické srdeční podpory mohou mít z po-

čátku obavy, jak budou provádět běžné denní aktivity, problémy s adaptací na podpůrné zařízení. Před propuštěním pacienta do domácího ošetřování je důležité pro něj zajistit bezpečný domov. Je nutné zajistit tříkolíkové zásuvky, u dodavatele prioritní obnovu dodávky elektrického proudu a náhradní zdroj dodávky proudu. Dále musí být domácnost pacientů vybavena pevnou telefonní linkou. Každodenní aktivity, záliby, koníčky a způsob života závisí na

www.kardiologickarevue.cz

Kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou

Tab. 1. Fyzické zdraví – hodnocení kvality života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou. Oblast

Likertovo skóre 1 (nejhorší hodnocení)

Likertovo skóre 2

Likertovo skóre 3

fyzická bolest – omezení

1,96 %

17,65 %

27,45 %

25,49 %

potřeba léčby

5,88 %

21,57 %

35,29 %

23,53 %

13,73 %

19,61 %

41,18 %

19,61 %

schopnost pohybovat se mimo domov

1,96 %

19,61 %

31,37 %

43,14 %

3,92 %

spánek – spokojenost

1,96 %

19,61 %

13,73 %

49,02 %

15,69 %

schopnost vykonávat každodenní aktivity

1,96 %

17,65 %

41,18 %

35,29 %

3,92 %

schopnost pracovat

11,76 %

41,18 %

33,33 %

11,76 %

1,96 %

energie pro každodenní život

Likertovo skóre Likertovo 4 skóre 5 (nejlepší hodnocení)

Tab. 2. Prožívání – hodnocení kvality života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou. Oblast

Likertovo skóre 1 (nejhorší hodnocení)

Likertovo skóre 2

Likertovo skóre 3

Likertovo skóre 4

Likertovo skóre 5 (nejlepší hodnocení)

baví vás život

1,96 %

23,53 %

43,14 %

31,37 %

pocit smyslu života

1,96 %

21, 57 %

43,14 %

31,37 %

schopnost soustředit se

1,96 %

3,92 %

50,98 %

39,22 %

3,92 %

akceptace vzhledu

1,96 %

21,57 %

33,33 %

41,18 %

spokojenost se sebou

1,96 %

11,76 %

39,22 %

37,25 %

9,80 %

negativní pocity (špatná nálada, zoufalství, úzkost, deprese)

1,96 %

5,88 %

19,61 %

47,06 %

25,49 %

pacientovi, jeho adaptaci a přizpůsobení se. Při spánku nesmí pacienti spát na břiše a musí si dát pozor, aby neohýbali vedení a netahali za něj. Co se týká cestování, které je součástí kvalitního života, je bez omezení a pacient si ho může naplno užívat. Po čase a se souhlasem lékaře smí pacient sám řídit automobil [2,3]. Kvalita života je nejčastější pojem současné medicíny a odborná veřejnost zastává názor, že zdravotní péče má smysl pouze, pokud pozitivně ovlivňuje život pacienta. Světová zdravotnická organizace deﬁnuje kvalitu života následovně: „... jak člověk vnímá své postavení v životě v kontextu kultury, ve které žije, a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům“ [4]. Kvalitu jako pojem je možno deﬁnovat jako hodnotu, stav věci nebo jakost [5]. Dříve byla kvalita života brána jako objektivní kritérium hodnocené zvenčí. Dnes se důraz přesunul na subjektivní stránku a používá se jako hodnocení zdravotních a sociálních intervencí u širokého spektra chronických onemocnění, postižení a nepříznivých životních okolností [4]. Hodnocením kvality života sledujeme, jaký dopad má onemocnění na fyzický nebo psychický stav, způsob života a pocit životní spokojenosti. Je zřejmé, že de-

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 266– 272

ﬁnovat kvalitu života je nesnadné [6]. Termín kvalita života se objevuje od 20. let 20. století, dostala se i do oblasti sociologie a medicíny a přesto je ve zdravotnictví novou problematikou, která je často zdůrazňována a posuzována v různém kontextu [7]. V klinické praxi jsou k vyhodnocení kvality života používány různé nástroje. Základní jsou standardizované dotazníky. V uskutečněném šetření byl použit standardizovaný dotazník WHOQoL-BREF, který je zkrácenou verzí dotazníku WHOQoL-100 a používá se k monitoraci kvality života převážně v klinické praxi. Použití standardizovaného dotazníku k hodnocení kvality života umožňuje porovnání kvality života mezi skupinou jedinců s určitým handicapem/nemocí a běžnou populací. Tím je umožněno porovnat, zda výskyt určitého jevu/nemoci ovlivňuje kvalitu života jedince [4].

Cíl práce Cílem práce bylo zhodnotit kvalitu života pacientů po implantaci dlouhodobé mechanické srdeční podpory v jednotlivých doménách – fyzické zdraví, prožívání, sociální vztahy a prostředí.

Metodika V rámci šetření byl uplatněn kvantitativní výzkumný design. Jako nástroj byl použit standardizovaný dotazník Světové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF. Dotazník obsahuje 26 položek, které jsou rozčleněny do čtyř domén: fyzické zdraví, prožívání, sociální vztahy a prostředí. Každá z položek je hodnocena na Likertově škále (dále jen LŠ) od 1 do 5, kdy vyšší hodnota svědčí pro lepší kvalitu života. K dotazníku byly přidány 4 otázky zjišťující doplňující informace bezprostředně související s výzkumem. Jedná se o otázky zjišťující věk, pohlaví, dobu od implantace dlouhodobé mechanické srdeční podpory a typ implantované mechanické srdeční podpory. O vyplnění dotazníku byli požádáni respondenti, kterým byla implantována dlouhodobá mechanická srdeční podpora. Hodnoty získané z dotazníkového šetření byly následně porovnávány s normou WHOQoL-BREF pro danou populaci. Pro oblast spokojenosti s kvalitou svého života a kvalitou zdraví bylo maximum bodového hodnocení 5. Domény jsou vyjádřeny v podobě hrubých doménových skóre. Vyjadřovány jsou v intervalových

267

Kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou

Tab. 3. Sociální vztahy – hodnocení kvality života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou. Oblast

pocit bezpečí spokojenost s osobními vztahy spokojenost se sexuálním životem podpora blízkých/přátel

Likertovo skóre 1 (nejhorší hodnocení)

Likertovo skóre 2

Likertovo skóre 3

Likertovo skóre 4

Likertovo skóre 5 (nejlepší hodnocení)

1,96 %

5,88 %

45,10 %

47,06 %

5,88 %

9,80 %

50,98 %

33,33 %

11,76 %

25,49 %

37,25 %

23,53 %

1,96 %

11,76 %

43,14 %

Tab. 4. Prostředí – hodnocení kvality života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou. Oblast

Likertovo skóre 1 (nejhorší hodnocení)

Likertovo skóre 2

Likertovo skóre 3

Likertovo skóre 4

Likertovo skóre 5 (nejlepší hodnocení)

zdravé prostředí

5, 88 %

29, 41 %

50,98 %

13,73 %

dostatek ﬁnancí

3,92 %

17,65 %

35,29 %

31,37 %

11,76 %

23,53 %

43,13%

33,33%

1,96 %

13,73 %

41,18 %

35,29 %

7,84 %

dostupnost informací příležitosti k rozvíjení zájmů spokojenost s bydlením

5,88 %

54,90 %

39,22 %

dostupnost zdravotní péče

3,92 %

17,65 %

66,67 %

11,76 %

3,92 %

7,84 %

31,37 %

50,98 %

5,88 %

spokojenost se schopností přemísťovat se

hodnota průměrných hrubých skórů

4,5 3,89

3,89

3,68

4 3,14 2,78

3,83 3,48

18–29 let 30–44 let

2,35

45–59 let

2 1,25

60–74 let 1 75+ let 0 před implantací

norma BREF

Graf 1. Kvalita života před implantací dlouhodobé mechanické srdeční podpory vs. norma WHOQoL-BREF – členění dle věku.

hodnotách od minima 4 do maxima 20. Čím vyšší je výsledná hodnota, tím lepší je kvalita života. Pro ověření hypotéz byl použit program STATISTIKA 10, Shapiro-Wilksův test, Kruskal-Wallisův test, Pearsonův korelační koeﬁcient a asymptotická verze Spearmanova korelačního koeﬁcientu. Testování probíhalo na hladině významnosti α 0,05. V tab. 1–4 jsou prezentovány relativní četnosti vycházející z počtu osob, které danou variantu uvedly.

268

Výsledky Charakteristika výzkumného souboru Zpracováno bylo 51 dotazníků. Průměrný věk respondentů byl 54,29 let, nejmladší respondenti měli 18 let a nejstaršímu respondentovi bylo 75 let. Soubor tvořilo 46 můžu (90,20 %) a 5 žen (9,80 %). U 17 (33,33 %) respondentů byla implantována mechanická srdeční podpora HeartMate II a u 34 (66,67 %) respondentů s HeartMate III. Nejdelší doba od im-

plantace dlouhodobé mechanické srdeční podpory v souboru respondentů je 36 měsíců a naopak nejkratší 1,5 měsíce. Průměrná doba implantace mechanické srdeční podpory činila 15,76 měsíce.

Kvalita života a zdraví před implantací mechanické srdeční podpory Celkem 23,53 % respondentů hodnotilo kvalitu svého života měsíc před implantací mechanické srdeční podpory jako velmi špatnou

www.kardiologickarevue.cz

Kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou

hodnota průměrných hrubých skóre

5 4

3,93

3,85

3,43 2,9

2,83

18–29 let

3,33

3,3 3

2,74

30–44 let 45–59 let

60–74 let

75+ let 0 před implantací

norma BREF

Graf 2. Spokojenost se zdravím před implantací dlouhodobé mechanické srdeční podpory vs. norma WHOQoL-BREF – členění dle věku.

hodnota hrubých doménových skóre

20 18

16,50

15,99 16

14,66

14,56

13,63 14

12,57

12,16

12,14

11,51

12,01

10 8 6 4

norma po implantaci BREF

18–29 let

30–44 let

norma po implantaci BREF

45–59 let

norma po implantaci BREF

60–74 let

75+ let

Graf 3. Fyzické zdraví – kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou vs. norma WHOQoL-BREF – členění dle věku.

(LŠ 1), dalších 29,41 % jako špatnou (LŠ 2), pouze 3,92 % hodnotilo kvalitu svého života maximálně pozitivně (LŠ 5). Při porovnání výsledků výzkumu s normou WHOQoL-BREF bylo zjištěno, že kvalita života před implantací dlouhodobé mechanické srdeční podpory je značně nižší než norma WHOQoL-BREF. Pouze věková skupina 75+ nabyla hodnoty nad normu WHOQoL-BREF (graf 1). Za využití Kruskal-Wallisova testu byla sledována závislost mezi věkem pacientů a tím, jak hodnotili kvalitu života před implantací mechanické srdeční podpory. Nebyla prokázána statisticky významná závislost (p = 0,0981). Lze tedy konstatovat, že věk respondentů nemá

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 266– 272

vliv na hodnocení kvality života před implantací dlouhodobé mechanické srdeční podpory. Nespokojenost (LŠ 2) se zdravím před implantací dlouhodobé mechanické srdeční podpory vyjádřilo nejvíce respondentů (35,29 %). Při porovnání výsledků spokojenosti respondentů s vlastním zdravím před implantací dlouhodobé mechanické srdeční podpory s normou WHOQoL-BREF byly zaznamenány rozdíly. Hodnoty buď přesahovaly normu WHOQoL-BREF (u věkové skupiny 18–29 let a 75+), nebo jí nedosáhly (věkové skupiny 30–44 let, 45–59 let a 60–74 let). Nebyla zjištěna ani statisticky významná závislost mezi dobou od implantace a kvalitou

života pacientů. Ověření proběhlo pomocí asymptotické verze Spearmanova korelačního koeﬁcientu (p = 0,348989).

Fyzická doména Nejhůře hodnocenou oblastí ve fyzické doméně byla respondenty shledána schopnost pracovat. Nejméně respondenty v životě limitovala pociťovaná bolest. Respondenti měli tendenci se v hodnocení za využití LŠ přiklánět ke střední hodnotě (LŠ 3), která znázorňuje neutrální postoj respondentů. Ve dvou případech – spokojenost se spánkem a schopnost pohybovat se mimo domov – byli respondenti spíš spokojeni (LŠ 4) (tab. 1).

269

Kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou

hodnota hrubých doménových skóre

20 18 16 14

15,04

14,67

15,12

14,48

14,21

13,50

13,33

14,36

14,33 13,07

12 10 8 6 4 norma po implantaci BREF

norma po implantaci BREF

18–29 let

norma po implantaci BREF

30–44 let

norma po implantaci BREF

45–59 let

norma po implantaci BREF

60–74 let

75+ let

Graf 4. Prožívání – kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou vs. norma WHOQOL-BREF – členění dle věku.

hodnota hrubých doménových skóre

20 18 15,32

16 14

15,62

15,14

15,41 14,53

14,53

15,33 14,21 13,37

13,00

12 10 8 6 4

norma po implantaci BREF

18–29 let

30–44 let

norma po implantaci BREF

45–59 let

60–74 let

norma po implantaci BREF 75+ let

Graf 5. Sociální prostředí – kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou vs. norma WHOQoL-BREF – členění dle věku. V oblasti fyzické všechny věkové skupiny, krom věkové skupiny 75+, nedosáhly normy WHOQoL-BREF (graf 3). Závislost mezi věkem a doménou fyzické zdraví u respondentů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou byla ověřována za použití neparametrického Kruskal-Wallisova testu. Ani zde nebyla shledána statisticky významná závislost (p = 0,1400).

Doména prožívání Zcela negativní postoj (LŠ 1) ve všech oblastech sledovaných v doméně prožívání vyjádřil 1 respondent (1,96 %). Nejméně obtížná byla

270

pro respondenty akceptace vlastního vzhledu (LŠ 5). Ve srovnání s doménou fyzickou respondenti častěji volili hodnotu LŠ 4, která prezentuje variantu spíš spokojen. Střední hodnotu (neutrální postoj) vyjádřili nejčastěji respondenti v oblasti schopnost soustředit se a spokojenost sám se sebou (tab. 2). V doméně prožívání byl shledán největší rozdíl mezi výslednou hodnotou a normou WHOQoL-BREF u věkové skupiny 18–29 let. Věková skupina 75+ nepatrně překročila normu WHOQoL-BREF (graf 4). Závislost mezi doménou prožívání a dobou od implantace dlouhodobé mechanické

srdeční podpory byla testována pomocí Pearsonova korelačního koeﬁcientu (p = 0,931). Lze konstatovat, že délka implantace mechanické srdeční podpory nemá vliv na doménu prožívání respondentů.

Doména sociální vztahy V oblasti sociálních vztahů byly hodnoceny pouze čtyři oblasti. Nejméně spokojeni byli respondenti se sexuálním životem (LŠ 1), ale i zde převládl neutrální postoj – ani spokojen ani nespokojen (LŠ 3), který vyjádřilo 37,25 % respondentů. Nejlépe hodnocenou oblastí (LŠ 5) byl pocit podpory od blízkých a přátel.

www.kardiologickarevue.cz

Kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou

hodnota hrubých doménových skóre

20 18 15,50 16

13,75

13,56

13,23

15,25

15,08

14,33 13,09

13,76

13,26

12 10 8 6 4

norma po implantaci BREF

18–29 let

30–44 let

norma po implantaci BREF

45–59 let

60–74 let

norma po implantaci BREF 75+ let

Graf 6. Prostředí – kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou vs. norma WHOQoL-BREF – členění dle věku. Podstatným zjištěním je také skutečnost, že žádný z respondentů zcela negativně nehodnotil osobní vztahy (tab. 3). V oblasti sociálních vztahů většina věkových skupin mírně překročila stanovenou normu WHOQoL-BREF. Výjimku tvořila věková skupina 18–29 let, která stanovené normy nedosáhla (graf 5). Závislost mezi doménou sociální vztahy a věkem respondenta s implantovanou dlouhodobou mechanickou srdeční podporou byla testována za pomocí Kruskal-Wallisova testu. Ani v tomto případě nebyla zaznamenána statisticky významná závislost (p = 0,3671).

Doména prostředí Nejhůře hodnocenou oblastí bylo respondenty shledáno zdravé životní prostředí. Nejméně respondenty v životě limitovala spokojenost s bydlením. Respondenti měli tendenci se v hodnocení za využití LŠ přiklánět ke střední hodnotě (LŠ 3), která vyjadřuje neutrální postoj. Spíše spokojeni (LŠ 4) byli v oblasti dostupnosti informací a zdravotní péče, spokojenosti s bydlením a schopností přemístit se (tab. 4). Z grafu 6 je patrné, že všechny věkové skupiny přesáhly stanovenou normu WHOQoL-BREF. Nebyla prokázána závislost domény prostředí a doby od implantace dlouhodobé mechanické srdeční podpory. Ověřování proběhlo za využití asymptotické verze Spearmanova korelačního koeﬁcientu (p = 0,293954).

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 266– 272

Diskuze Cílem práce bylo zhodnotit kvalitu života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou za využití dotazníku WHOQoL-BREF, jehož využití umožňuje srovnání s normou, která je stanovena na základě zdravé populace. Je zřejmé, že kvalita života pacientů je ovlivněna ovšem pouze v některých oblastech negativně. Bylo zjištěno, že v oblasti fyzického zdraví nebyla norma WHOQoL-BREF dosažena nejčastěji. Naopak v doméně sociální a prostředí byly ve většině případů zaznamenány vyšší hodnoty skóre, než je stanovena norma WHOQoL-BREF pro zdravou populaci. Připouštíme však, že situace může být způsobena velikostí výzkumného souboru a jeho nerovnoměrným zastoupením v jednotlivých věkových kategoriích. Nicméně dotazník byl kompletován 51 respondenty (72,86 %) z možného maxima 70 , kteří byli dispenzarizováni v období duben až květen 2017 v IKEM v Praze. Provedeným výzkumem jsme se snažili vyvrátit nebo potvrdit domněnky, které ve svém šetření za využití kvalitativních výzkumných metod vytyčil Provazník (2011), který se zaměřil na sledování kvality života u pacientů s mechanickou srdeční podporou prostřednictvím polostrukturovaného rozhovoru [8]. Z Provazníkových závěrů vyplývá, že pacienti cítí beznaděj před implantací, někteří pomýšlí na smrt, jejich denní aktivity se mění a změny si nepřipouštějí [8]. Tyto závěry se shodují se závěry námi uskutečněného šetření, kdy pacienti hodnotili kvalitu svého života před implantací ne-

gativně (23, 53 % velmi negativně a 29,41 % negativně). Úroveň zdraví před implementací byla 35,29 % respondentů taktéž hodnocena velmi negativně. Provazník dále uvádí, že podpora pacienty výrazně neomezuje ve společenském životě, výrazně nemění svůj životní styl a podpora se stává každodenní rutinou. Důležitá je pro ně spolupráce rodiny či partnera a změny v soužití hodnotí jako minimální [8]. Tyto závěry se opět shodují s našimi závěry. V doméně sociální vztahy dosahovala námi sledovaná skupina vyšších bodových skórů v porovnání s normou BREF. Dle Provazníka pacienti pociťují rychlý návrat fyzických sil, věnují se většině aktivit, jsou schopni se o sebe postarat, vadí jim, že se nemohou koupat, a problémy s cestováním. Jsou spokojeni sami se sebou, mohou se soustředit, cítí se bezpečně a nemají problémy se spánkem [8]. Některé z těchto permisí byly v námi provedeném šetření vyvráceny. Úplnou spokojenost se schopností vykonávat běžné denní aktivity uskutečněný výzkum nepotvrdil. Pacienti uváděli plnou soběstačnost v denních v aktivitách pouze 3,92 %. Zcela spokojeno se svým spánkem bylo pouze 15,69 % respondentů. Zcela spokojeno se sebou samým bylo 9,80 % respondentů. Připouštíme však, že důvodem těchto rozdílů může být skutečnost, že v námi uskutečněném šetření nebyli pacienti vyzváni k porovnávání jednotlivých jevů před implantací a po ní. Výzkum provedený Provazníkem dále uvádí, že pacienti nepociťují ﬁnanční tíseň. Z námi uskutečněného šetření nelze toto tvrzení jednoznačně potvrdit ani

271

Kvalita života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou

vyvrátit, negativně svou ﬁnanční situaci hodnotilo 35,29 % (LŠ 1 a 2) respondentů a dalších 35,29 % vyjádřilo neutrální postoj (LŠ 3). Provazník také uvádí, že respondenti nepociťují omezení v sexuálním životě. V oblasti spokojenosti se sexuálním životem pacienti vyjadřovali v námi uskutečněném šetření nejčastěji neurální postoj (LŠ 3 uvedlo 37,25 %). Sexuální život je s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou možný. U některých pacientů bylo zřejmé, že sexuálním životem nežijí. Zjištění, že pacienti nemají tendenci negativně hodnotit svůj sexuální život, přestože žádným nežijí, se shodují i se závěry Freislebenové [9]. Důvodem této skutečnosti může být pokročilý věk respondentů, ale i jejich stud o této problematice hovořit [9]. Allen et al uskutečnili studii hodnocení kvality života s levostrannou srdeční podporou (LVAD) u pacientů během 1 roku od implantace [10]. U pacientů byla testována NYHA a test 6minutové chůze. Opomenuty nebyly úroveň aktivity, metabolické ekvivalenty, posouzení fyzických, socioekonomických a psychologických aspektů. Byl brán ohled na výskyt komplikací LVAD, nejčastěji lokalizované infekce. Výsledek testu 6minutové chůze se pohyboval v rozmezí 393 ± 290 metrů. Závěrem bylo, že LVAD nejsou bez komplikací, přesto pacienti tráví většinu času mimo zdravotnické zařízení, jejich život se těší dobré kvalitě a LVAD přináší dlouhodobé zlepšení kvality života [10]. Musíme konstatovat, že v úrovní fyzického zdraví námi oslovená skupina respondentů dosahovala nižších bodových skóre než norma BREF, rozdíly však nepřesahovaly 2 body. Další hodnocení kvality života bylo provedeno u pacientů s LVAD po myokarditidě a kardiogenním šoku autory Mirabel et al [11]. V tomto případě byla mechanická srdeční podpora jediným řešením zdravotního stavu a zaznamenala úspěch u 68 % pacientů. Zjištěna byla uspokojivá úroveň, uspokojivé duševní zdraví, přetrvávající fyzické problémy (nízké skóre v doméně fyzická kondice) a psychologické problémy. Jedna třetina respondentů trpěla depresemi a 38 % úzkostí, stresovými poruchami a posttraumatickým syndromem [11]. Ve srovnání s výsledky námi uskutečněného šetření lze konstatovat, že respondenti méně často uváděli negativní pocity, jako jsou deprese, úzkost, strach beznaděj. Variantu, že tyto pocity nikdy nepociťuje, uvedlo dokonce

272

25,49 % pacientů. Pouze 1 respondent připustil, že tyto projevy má neustále. Ve volných odpovědích respondentů ovšem zaznívaly i vyjádření, které poukazovaly na špatnou psychickou kondici některých respondentů, např. „život nemá smysl, život pacienta nebaví, než se s tímto přístrojem obtěžovat a nosit baterky kolem krku, tak radši zemřít“. Připouštíme však, že právě v dimenzi psychického zdraví lze očekávat, že validnější výsledky přinese kvalitativní výzkum. V šetření Mirabel et al bylo zaznamenáno nižší skóre v doméně sociálních vztahů. Ostatní domény byly srovnatelné s všeobecnými parametry. Výzkum prokázal, že dobrý vliv měla delší hospitalizace pacienta, při které měl možnost využívat edukaci a fyzickou a psychickou rehabilitaci [11]. V provedeném šetření jsme tedy dospěli k odlišným závěrům, kdy respondenti v oblasti sociální domény dosahovali vyššího bodového skóre než norma WHOQoL-BREF, a to vyjma nejmladší věkové skupiny 18–29, kde lze očekávat, že teprve dochází k formaci sociálních vztahů. Naopak nižších bodového skóre dosahovali respondenti v oblasti fyzického zdraví.

Závěr Výzkum byl zaměřen na zhodnocení kvality života pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou. Cílem bylo zhodnotit kvalitu života v jednotlivých doménách, a to fyzické zdraví, prožívání, sociální vztahy a prostředí, zjistit faktory a zmapovat to, jak pacienti vnímají a hodnotí kvalitu života po implantaci dlouhodobé mechanické srdeční podpory. Pro získání informací pro výzkum byli osloveni pacienti, kteří podstoupili implantaci dlouhodobé mechanické srdeční podpory. Bylo zjištěno, že výsledné hodnoty se od normy BREF nejvíce lišily v doméně fyzické zdraví. V ostatních doménách se hodnoty od normy BREF lišily jen nepatrně. Pro zkvalitnění života pacientů je klíčová jejich dostatečná edukace a proškolení v péči o dlouhodobou mechanickou srdeční podporu, aby vzniklé komplikace byly minimální a pacienti mohli vést co nejkvalitnější život. Další výzkum by bylo vhodné koncipovat prospektivní výzkumnou metodou, kdy by mohla být následně porovnávána kvalita života za využití dotazníku WHOQoL-BREF u pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou a po následné transplantaci srdce.

Implantace mechanické srdeční podpory je invazivní zákrok do těla pacienta. Pacient ho musí zvládnout po stránce fyzické a psychické a jeho tělo musí přijmout cizorodý materiál. Pacient si zvyká na nový životní styl, rytmus a život s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou. Výkon, který pacient podstupuje, má vliv i na rodinu, která je pro něj nepostradatelná. Rodina se sžívá s pacientem, jeho implantovaným mechanizmem a snaží se přizpůsobit svůj životní styl.

Literatura 1. Pirk J, Málek I. Transplantace srdce. Praha: Karolinum 2008 (1. vyd). 2. Thoratec corporation. Důležitá aktualizace bezpečnostních informací. Dodatek k Příručce pacienta k HeartMate II LVAS. 2014. Stone Drive, Pleasaton (USA): Thoratec Corporation 2014. 3. Thoratec corporation. Příručka pacienta 2012. Stone Drive, Pleasaton (USA): Thoratec Corporation 2012. 4. Dragomirecká E, Bartoňová J. WHOQOL-BREF, WHOQOL-100: World Health Organization Quality of Life Assessment: příručka pro uživatele české verze dotazníků kvality života Světové zdravotnické organizace. (1. vyd.) Praha: Psychiatrické centrum 2006. 5. Kolektiv autorů a konzultantů. Slovník cizích slov. (2. vyd.) Praha: Encyklopedický dům 1996. 6. Slováček L, Slováčková B, Jebavý L et al. Kvalita života nemocných – jeden z důležitých parametrů komplexního hodnocení léčby. Vojen Zdrav Listy 2004; 73(1): 6–9. 7. Payne J. Kvalita života a zdraví. (1. vyd.) Praha: Triton 2005. 8. Provazník M. Život s mechanickým srdcem. Bakalářská práce. Hradec Králové: Univerzita Karlova, Lékařská fakulta, Ústav sociálního lékařství: 2011. Dostupné na: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/det ail/110700/. 9. Freislebenová L. Kvalita života seniorů po operaci srdce 2012. Diplomová práce. Brno: Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta 2012. Dostupné na: https://theses.cz/id/v2fatl?lang=en. 10. Allen JG, Weiss ES, Schaﬀer JM et al. Quality of life and functional status in patients surviving 12 months after left ventricular assist device implantation. J Heart Lung Transplant 2010; 29(3): 278–285. doi: 10.1016/j.healun.2009.07.017. 11. Mirabel M, Luyt CE, Leprince P et al. Outcomes, long-term quality of life, and psychologic assessment of fulminant myocarditis patients rescued by mechanical circulatory support. Crit Care Med 2011; 39(5): 1029–1035. doi:10.1097/CCM.0b013e31820ead45. Doručeno do redakce: 17. 8. 2017 Přijato po recenzi: 2. 9. 2017

Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. www.med.muni.cz msenkyr@med.muni.cz

www.kardiologickarevue.cz

Moderní farmakologická léčba diabetes mellitus 2. typu M. Flekač III. interní klinika endokrinologie a metabolismu, VFN v Praze

Souhrn Diabetes mellitus 2. typu představuje při rostoucí prevalenci a zvyšujícím se výskytu chronických komplikací závažný zdravotní problém. Nová doporučení odborných společností zdůrazňují individuální přístup k léčbě osob s diabetem. Cílem léčby je časné dosažení a udržení optimální kompenzace diabetu, prevence a léčba chronických komplikací a snížení mortality, zejména z kardiovaskulárních příčin. V současné době se léčba diabetu zahajuje, kromě dietních a režimových opatření, metforminem. Ovšem s ohledem na progredující charakter diabetu je nutné obvykle léčbu intenziﬁkovat přidáním dalších antidiabetik do kombinační terapie. Klíčová slova diabetes mellitus – antidiabetika – individualizace – kardiovaskulární prospěšnost – cíle léčby

Modern pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus Abstract Type 2 diabetes mellitus presents a serious health problem with an increasing prevalence and incidence of chronic complications. New recommendations emphasise a personalised approach to the treatment of diabetes patients. The goal of the treatment is to achieve and maintain an early optimal control of diabetes, prevent and treat chronic complications and reduce mortality, especially from cardiovascular causes. Currently, the initial treatment of diabetes includes dietary regimens and metformin. However, given the progressive nature of diabetes, the treatment usually has to be intensified by adding other antidiabetics within combination therapies. Key words diabetes mellitus – antidiabetic drugs – individualisation – cardiovascular beneﬁt – therapeutic target

Úvod Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je heterogenní skupina onemocnění, které vzniká kombinací porušené sekrece inzulinu a jeho působení v cílových tkáních, přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný. Nezbytným předpokladem vzniku DM2 je přítomnost obou poruch, na nichž se podílejí jak faktory genetické, tak i faktory zevního prostředí. Podle statistických údajů došlo v průběhu posledních 30 let ke ztrojnásobení počtu osob s DM2 v ČR. Jak je uvedeno v řadě doporučení odborných společností týkajících se léčby DM2, je cílem léčby prodloužení a zkvalitnění života osob s diabetem. Cílem je redukovat mortalitu a morbiditu, zejména související s kardiovaskulárními (KV) komplikacemi, a udržet dlouhodobě optimální metabolickou kompenzaci, tedy zpomalit vznik a rozvoj chronických mikrovaskulárních komplikací diabetu. V neposlední řadě se v léčbě současně snažíme mini-

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 273– 280

malizovat riziko akutních komplikací, zejména hypoglykemie. Ve studiích UKPDS [1] bylo prokázáno, že léčba hyperglykemie snižuje riziko pozdních mikrovaskulárních komplikací diabetu, nicméně riziko makrovaskulárních komplikací bylo ovlivněno jen v menší míře, pod hranicí statistické významnosti. Jedinou výjimkou byl efekt metforminu u menší skupiny pacientů s vyšším BMI po ukončení intervenční části studie UKPDS – také díky tomuto výsledku získal metformin primární postavení mezi antidiabetiky a je dodnes preferován jako lék první volby v léčbě DM2 [2]. Jedním z novějších poznatků moderní diabetologie je pozitivní efekt léčby hyperglykemie na makrovaskulární komplikace v dlouhodobém horizontu. S odstupem desítek let od zahájení studie UKPDS se ukázalo, že pacienti léčení v průběhu studií po stránce hyperglykemie intenzivněji mají i po 20 letech od ukončení léčby a převedení na intenziﬁkovanější režimy významně nižší výskyt nejen mi-

krovaskulárních, ale i KV komplikací [3]. Současným principem léčby diabetu je tedy snaha vyhledat pacienta s diabetem co nejdříve, co nejdříve začít léčit a udržet uspokojivou kompenzaci diabetu po co nejdelší dobu. Většinou je nutné použití kombinační léčby, mnohdy časné, vč. časného nasazení inzulinu a adekvátního nastavení dávkovacího schématu. S vývojem nových antidiabetik zaznamenala léčba DM2 v posledních letech významných změn. Současná aktuální doporučení ADA a EASD (American diabetic association a European association for the study of diabetes) zdůrazňují individualizaci léčby a léčebných cílů se zaměřením na snížení nežádoucích rizik, zejména hypoglykemie [4]. V současné době jsme svědky stále narůstajícího množství antidiabetik rozdělených do řady kategorií a máme z čeho vybírat. Léčba se tak dnes stala složitější, ale významně účinnější než dříve. Samozřejmě není jednoduché vybrat optimální léčbu pro kon-

273

Moderní farmakologická léčba diabetes mellitus 2. typu

Zdravá strava, kontrola hmotnosti, zvýšená fyzická aktivita Monoterapie účinnost riziko hypoglykemie hmotnost nežádoucí účinky cena

Metformin vysoká nízké neutrální/pokles GI/laktátová acidóza nízká Není-li dosaženo cíle (pokles HbA1c) po třech měsících monoterapie, přejděte k dvojkombinaci léků. (Pořadí nemá udávat preferenci pro volbu léčby která závisí na množství faktorů spojených s pacientem a onemocněním.)

Dvojkombinace

Metformin +

sulfonylurea

thiazolidion

inhibitor DPP4

inhibitor SGLT2

agonista inzulin (bazální) receptoru GLP1

účinnost

vysoká

střední

vysoké

nejvyšší

riziko hypoglykemie

střední

nízké

vysoké

hmotnost

nárůst

neutrální

pokles

nárůst

nežádoucí účinky

hypoglikemie

edémy, SS, zlomeniny

vzácné

močopohlavní, dehydratace

hypoglykemie

cena

nízká

vysoká

různá

Není-li dosaženo cíle (pokles HbA1c) po třech měsících léčby dvojkombinací, přejděte k trojkombinaci léků. (Pořadí nemá udávat preferenci pro volbu léčby která závisí na množství faktorů spojených s pacientem a onemocněním.)

Trojkombinace

Metformin +

sulfonylurea

thiazolidion

inhibitor DPP4

inhibitor SGLT2

Metformin +

agonista inzulin (bazální) receptoru GLP1

nebo

thiazolidion

sulfonylurea

thiazolidion

nebo

inhibitor DPP4

thiazolidion

inhibitor DPP4

nebo

inhibitor SGLT2

inhibitor DPP4

inzulin

inhibitor SGLT2

nebo

agonista agonista receptoru GLP1 receptoru GLP1

inzulin

nebo

inzulin

agonista receptoru GLP1

inzulin

Není-li dosaženo cíle (pokles HbA1c) po třech měsících léčby trojkombinací a pacient užívá kombinaci perorálních antidiabetik, přejděte na injekční formu; a užívá-li agonistu receptoru GLP1, přidejte bazální inzulin; užívá-li optimálně tirovaný bazální inzulin, přidejte agonistu receptoru GLP1 nebo inzulin podávaný v průběhu jídla. U pacientů nereagujících na léčbu zvažte přidání thiazolidionu nebo inhibitoru SGLT2. Metformin + Kombinovaná injekční terapie

bazální inzulin + inzulin podávaný v průběhu jídla nebo agonista receptoru GLP1

DPP4 – dipeptidyl dipeptidáza 4, GI – gastrointestinální, GLP1 – glukagonu podobný peptid, SGLT2 – sodíko-glukózové transportery 2. typu, SS – srdeční selhání Obr. 1. Doporučení pro léčbu osob s diabetes mellitus 2. typu dle ADA v roce 2017. Lék první volby je metformin a ostatní antidiabetika druhé volby jsou dána na stejnou úroveň. Výběr optimálního antidiabetika do dvoj-, resp. trojkombinace je individuální. Upraveno dle [26]. krétního pacienta. Možnost výběru terapie dle různých kritérií máme k dispozici vždy a měli bychom zvolit variantu, která přinese zlepšení, v ideálním případě umožní dosáhnout cílo-

274

vých hodnot, ale současně se zlepší nebo alespoň zůstane zachována kvalita života osoby s diabetem. Samotná redukce hladiny glykovaného hemoglobinu již nestačí, k základním

požadavkům na nová antidiabetika patří bezpečnost, zejména ve smyslu rizika výskytu hypoglykemií a KV bezpečnost. DM2 je progresivní onemocnění a léčba zaměřená pouze na

www.kardiologickarevue.cz

Moderní farmakologická léčba diabetes mellitus 2. typu

jeden patofyziologický cíl nemusí vést k adekvátní kontrole glykemie. V důsledku toho je často nezbytná kombinační léčba antidiabetiky. Porozumění patofyziologickým mechanizmům hyperglykemie a farmakologickému účinku široké škály antidiabetik je nutné pro správné vedení léčby.

Metformin jako antidiabetikum první volby u osob s DM2 Metformin je účinné antidiabetikum ve smyslu redukce glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a má řadu dalších pozitivních vedlejších účinků mimo přímého působení na hladinu glukózy v krvi. Je proto významné, že metformin je v algoritmech léčby DM2 podáván prakticky u všech pacientů. Jedinou výjimkou jsou bohužel pacienti, kteří pro obvyklé gastrointestinální nežádoucí účinky metformin mít nemohou nebo ho nemohou mít pro zhoršené renální funkce. Tito pacienti tak přicházejí o mnoho beneﬁtů léčby. Na diabetes působí metformin extrapankreatickým efektem [5]. Metformin inaktivuje komplex tzv. mammalian target of rapamycin (mTOR) [6]. Tento komplex je u diabetiků 2. typu nadměrně aktivován. Metformin inaktivací suprimuje tvorbu glukózy v játrech a zvyšuje periferní citlivost tkání na inzulin. Metformin je i mírným inhibitorem DPP-4 a vedle hlavního antidiabetického efektu je přítomen také efekt blízký gliptinům [7]. Metformin výrazně snižuje riziko vzniku nádorů, a to dokonce na úroveň nižší než v nediabetické populaci [8]. V poslední době se dokonce zdá, že metformin má efekt nejen v prevenci vzniku nádorů, ale je testován i v protinádorové léčbě. Metformin snižuje KV riziko podle řady studií. Ve studii UKPDS snížil metformin riziko infarktu myokardu (IM) více než jiné léky při srovnatelném efektu na glykemii. Vazoprotektivní efekt je nezávislý na glykemii, lipidech, zánětu, hemostáze, endoteliální a destičkové funkci. Ve studii UKPDS došlo u diabetiků 2. typu k nejmenšímu vzestupu hmotnosti ze všech užívaných antidiabetik právě po metforminu. Ve studii DPP zaměřené na prevenci pacienti s prediabetem po metforminu redukovali hmotnost. Protože diabetici buď již mají cévní postižení, nebo žijí ve zvýšeném KV riziku, je významné stále připomínat i dobře doložené pozitivní KV efekty metforminu.

Kombinační terapie antidiabetiky v klinické praxi Lékem první volby je metformin a pokud nedosáhneme cílových hodnot léčby nebo není

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 273– 280

metformin tolerován či je kontraindikován, přistoupíme k druhému kroku. Ve druhém a třetím kroku můžeme velmi individuálně volit další kombinace léků podle řady kritérií [9]. Opakovaně bylo prokázáno, že kombinace léků přináší větší efekt než zvyšování dávky jednoho léku do maximálních dávek, to platí např. u metforminu. Dále platí, že DM2 je důsledkem více patogenetických odchylek, tradičně je akceptováno 8 základních faktorů deFronzova pověstného oktetu [10] a ty je třeba zasáhnout obvykle co nejúčinněji (obr. 1). Obvyklou hranicí, kdy se reviduje léčba, zvyšují dávky antidiabetik nebo se upravuje jejich kombinace včetně inzulinu, je podle doporučení České diabetologické společnosti hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) kolem 53 mmol/mol. Nejkomplexněji do poruch tzv. de Fronzova oktetu zasahují inkretinová léčba (GLP-1 receptoroví agonisté či inhibitory DPP-4 gliptiny) a léčba glifloziny (inhibitory zpětného vychytávání glukózy v tubulech ledvin – SGLT2 inhibitory). Zatímco podle aktuálně platných společných doporučení ADA/EASD jsou antidiabetika tzv. druhé volby dána na stejnou úroveň bez preference jedné oproti jiným skupinám (obr. 1), tak např. Americká společnost klinických endokrinologů (ACCE) publikovala schéma, kde jsou léky již uveřejněny v určitém pořadí, a lék uvedený výše má tedy preferenci před léky uvedenými pod ním (obr. 2) [11]. Česká diabetologická společnost v doporučeném postupu konstatovala, že u vybraných skupin nemocných by mělo být vždy zváženo antidiabetikum s prokázaným příznivým efektem na danou komorbiditu, tj. u osob s vysokým či velmi vysokým KV rizikem – empagliflozin a/nebo liraglutid a u osob s rizikem srdečního selhání (SS) empagliflozin nebo canagliflozin. Každopádně do antidiabetik druhé volby po metforminu řadíme vedle nových skupin výše uvedených GLP-1 receptorových agonistů (GLP-1 RA), gliflozinů, gliptinů také starou skupinu derivátů sulfonylurey, pioglitazon a samozřejmě inzulin (viz níže). Deriváty sulfonylure jsou sice velmi účinná antidiabetika (i když většinou dochází po různě dlouhé době k jejich selhání), ale v kontextu moderních antidiabetik je jejich jedinou výhodou nízká cena. Vedou totiž k vzestupu tělesné hmotnosti, mají vysoké riziko hypoglykemií, mnohdy protrahovaných, což může být velký problém zejména u starších osob s diabetem. Existují data ukazující na negativní dopad léčby deriváty sulfonylurey na

funkci betabuněk pankreatu. Podle některých zdrojů ve srovnání s jinými strategiemi (převážně s metforminem) je jejich podání spojeno s relativním rizikem vzniku SS. Obecně bychom v případě, že indikujeme tuto terapii, neměli využívat vysokých dávek DSU (deriváty sulfonylurey) a použít novější ze zástupců, zejména gliklazid MR. Poměrně málo využívaným antidiabetikem dnešní doby je pioglitazon. Je velmi účinný na pokles glykovaného hemoglobinu, má na rozdíl od DSU předpoklad dlouhodobé účinnosti a je to nejsilnější inzulinový senzitizér z dostupných antidiabetik. Z pohledu hledání optimálního pacienta, který bude s léčbou pioglitazonem spokojen, je protipólem gliptinů. Zatímco gliptiny jsou velmi dobře snášená antidiabetika a jsou bezpečná ve smyslu hypoglykemií i KV příhod, jsou oblíbená u lékařů i pacientů. Pioglitazon má řadu potenciálních vedlejších účinků, které mohou negativně ovlivnit adherenci osob k terapii. Nejvíce problematický může být vzestup tělesné hmotnosti a edémové stavy. Pioglitazon se nesmí podávat u osob se SS, onemocněním jater, anamnézou karcinomu močového měchýře či s neobjasněnou hematurií. Neměl by být podáván u osob s osteoporózou. Naopak může být předepsán u osob s renální insuﬁciencí až do stadia selhání ledvin, kdy už nemá být používán. S ohledem na diskutovanou problematiku KV bezpečnosti antidiabetik je nutné dodat, že pioglitazon ve studii PROACTIVE prokázal nesigniﬁkantní snížení incidence souhrnného primárního cíle (úmrtí, nefatální IM, mozková příhoda, akutní koronární syndrom, amputace dolních končetin, koronární revaskularizace nebo revaskularizace dolních končetin), ale významně snížil riziko hlavního sekundárního cíle (úmrtí, nefatální IM, mozková příhoda) u diabetiků 2. typu s velmi vysokým KV rizikem o 26 %. Ve skupině pioglitazonu byla zaznamenána vyšší incidence SS a edému nezapříčiněného SS. Zvýšení tělesné hmotnosti bylo vyšší ve skupině pioglitazonu (téměř o 4 kg oproti placebové větvi). Diabetes je nejlepší léčit hned na počátku intenzivně a dosáhnout normoglykemie. Proto jsou cílové hodnoty léčby na počátku onemocnění tak důležité a přísné. Pozdější léčba, i když je účinná, kombinační a drahá, už nemusí mít požadovaný efekt. V této souvislosti je často diskutován fenomén tzv. glykemické paměti. Bylo opakovaně prokázáno, že navodíme-li při vzniku diabetu normoglykemii rychle (např. inzulinem), dochází u vysokého procenta diabetiků k remisi diabetu (různě

275

Moderní farmakologická léčba diabetes mellitus 2. typu

Obr. 2. Doporučení Americké asociace klinických endokrinologů pro léčbu osob s diabetes mellitus 2. typu reflektuje nové důkazy o účinnosti, ale zejména bezpečnosti jednotlivých skupin antidiabetik, resp. jejich zástupců. Upraveno dle [27].

dlouho trvající) [12]. Manifestace diabetu vyšší hyperglykemií by měla být dnes indikací k iniciační dvoj- či trojkombinační antidiabetické terapii, včetně podání inzulinu (často dočasného) a navození normoglykemie s cílovou hodnotou glykovaného hemoglobinu pod 45 mmol/mol. Monoterapie, nejčastěji metforminem, by byla chybou při HbA1c přesahujícím 60 mmol/mol s čekáním na redukci HbA1c po 3 měsících léčby.

Individualizace terapie diabetu a KV prospěšnost antidiabetik U pacientů s DM2 se obvykle vyskytují komplikace diabetu a další komorbidity, které mohou zásadním způsobem ovlivňovat léčbu. Řada problémů samozřejmě souvisí s problematickou adherencí pacientů k indikované terapii či je důsledkem dalších faktorů, například věku, délky trvání diabetu atd. Poprvé byl přístup individualizace reﬂektován v mezinárodních doporučeních ADA/EASD v roce 2012, která nahradila do té doby platná schémata te-

276

rapie klasiﬁkovaná na více, resp. méně ověřená. Cílová kritéria kompenzace se mění podle řady skutečností (obr. 3). Při delším trvání diabetu bylo v řadě studií prokázáno, že těsná kompenzace zvyšuje u určité skupiny pacientů mortalitní a KV riziko. Proto je dnes cílová hodnota HbA1c při léčbě diabetu jiná u nově zjištěných diabetiků a jiná při trvání nemoci nad 10 let. Léčbu diabetu komplikuje přítomnost řady dalších onemocnění např. ischemické choroby srdeční, SS, omezení renálních funkcí, jaterní léze, obezity. Před podáním každého antidiabetika se musíme zamyslet nad jeho vlivem na tělesnou hmotnost. Vzestup hmotnosti prohlubuje inzulinorezistenci a vede obvykle i ke zhoršení kompenzace dalších složek metabolického syndromu. Vzestup hmotnosti vlivem antidiabetické terapie dále snižuje míru spolupráce a motivaci pacientů v plnění nefarmakologických opatření v léčbě. U SS je nevhodná především léčba pioglitazonem, v těžších stupních SS i léčba metforminem. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční se musíme vy-

varovat především podávání léčiv s rizikem hypoglykemie (deriváty sulfonylurey). Pozitivní KV účinky (snížení KV mortality) se prokázaly u léčby empagliflozinem, canagliflozinem a GLP-1 receptorovými agonisty liraglutidem a semaglutidem (viz níže). Inkretinová léčba (terapie inhibitory DPP4 či GLP-1 receptorovými agonisty) obecně rovněž obvykle výrazně pozitivně ovlivňuje další složky metabolického syndromu. Léčbu diabetu mnohdy významně komplikuje přítomnost renální nedostatečnosti či selhání. V současnosti lze, včetně stadia selhání ledvin vyžadujícího náhradu funkce, podávat bez nutnosti úprav dávky z perorálních antidiabetik linagliptin (u ostatních DPP-4 inhibitorů je nutno redukovat dávku), relativně volně je možno podávat také pioglitazon (kromě selhání ledvin), redukce dávky a nemožnost podání při těžké renální insuficienci je společná pro zástupce GLP-1 receptorových agonistů [13]. Při volbě antidiabetik je třeba mít také na paměti, že funkce ledvin diabe-

www.kardiologickarevue.cz

Moderní farmakologická léčba diabetes mellitus 2. typu

přístup pacienta a očekávané léčebné snahy

rizika spojená s hypoglykemií a další vedlejší účinky

Těsná kompenzace

Méně těsná kompenzace

vysoce motivovaní pacienti, spolupracující, vysoce soběstační

méně motivovaní, nespolupracující, nesoběstační

nízká

vysoká

délka trvání onemocnění nově diagnostikovaní

dlouhé trvání onemocnění

předpokládaná délka života dlouhá

krátká

důležitá přidružená onemocnění žádná

málo/mírná

závažná

žádné

málo/mírné

těžké

existující vaskulární komplikace

zdroje, možnosti systému snadno dostupné

omezené

Obr. 3. Přehled jednotlivých charakteristik pacientů s diabetes mellitus 2. typu, které bychom měli zvažovat při rozhodování o léčbě (intezivní vs. méně intenzivní léčba). Upraveno dle [26].

tiků je nestabilní. Je nutno počítat s akutním zhoršením při užívání léků, průvodních chorobách a komplikacích a jiných terapeutických intervencích. Bylo prokázáno, že riziko akutního zhoršení funkce ledvin stoupá již při mírném snížení funkce a je vždy větší u diabetiků než u nediabetiků. Nestabilní renální funkce zhoršuje možnost správného snižování dávek léků, vč. perorálních antidiabetik. Proto je v těchto situacích vhodné přednostně volit léky, jejichž dávkování na funkci ledvin nezávisí. Při těžším omezení hepatálních funkcí často pacienty léčíme inzulinem, je nutné počítat s vyšším rizikem vzniku hypoglykemie. Z perorálních antidiabetik je vhodnou volbou opět linagliptin bez nutnosti redukce dávky. Každý pacient s diabetem by měl být anamnesticky vyšetřen s ohledem na přítomnost KV, hepatálních a renálních onemocnění. Je důležité mj. vyšetřit kalkulovanou clearence kreatininu, např. dle CKD-EPI a vyšetřit jaterní testy.

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 273– 280

Jak bylo již uvedeno výše, máme v současné době k dispozici antidiabetika, která prokázala ve velkých studiích KV bezpečnosti významný benefit. Zásadním průlomem ve studiích testujících KV bezpečnost bylo zveřejnění výsledků studie EMPA-REG OUTCOME v roce 2015 [14]. Tato studie testovala KV bezpečnost empagliflozinu, jednoho ze zástupců gliflozinů, SGLT2 inhibitorů, skupiny perorálních antidiabetik svým účinkem zcela odlišných od všech ostatních. Podávání empagliflozinu nemocným s KV velmi vysokým rizikem v kombinační léčbě snížilo v prospektivní studii EMPA-REG celkovou mortalitu (o 32 %), KV mortalitu (o 38 %) a riziko KV komplikací (o 14 %) a riziko hospitalizace pro SS (o 35 %). Naproti tomu obdobné snížení kompozitního KV endpointu jako u empagliflozinu (o 14 %) nebylo provázeno u canagliflozinu ve studii CANVAS signifikantním snížením KV mortality a celkové mortality, bylo však popsáno srovnatelné snížení SS (o 33 %). Je nutno ovšem zdůraznit, že u canagliflozinu bylo ve studii CANVAS i CANVAS-R

prokázáno dvojnásobné riziko amputací dolních končetin, vč. amputací vysokých, a zvýšení rizika fraktur kostí [15]. Gliﬂoziny navozují blokádou receptorů v renálních tubulech inhibici zpětného vstřebávání glukózy s následnou glykosurií. Vzhledem k rychlému nástupu ovlivnění KV komplikací se předpokládá, že mechanizmem zodpovědným za pozitivní výsledky nebude působení antidiabetické, ale zřejmě spíše komplexní metabolické změny s preferenčním využitím ketolátek jako energetického substrátu, možná diuretický efekt uplatňující se příznivě zejména u pacientů se SS. Současně dochází ke zlepšení extrakce kyslíku myokardem při hemokoncentraci navozené diurézou a pravděpodobně působí řada dalších, dosud neobjasněných mechanizmů. Studie LEADER přinesla v roce 2016 důkazy, že v rámci skupiny agonistů receptoru pro GLP-1 máme k dispozici vedle KV neutrálního lixisenatidu (studie ELIXA) také, zatím jediný v klinické praxi používaný GLP-1 RA, KV pro-

277

Moderní farmakologická léčba diabetes mellitus 2. typu

spěšný liraglutid [16]. Ve studii LEADER byl totiž při léčbě liraglutidem v průměrné dávce cca 1,8 mg denně pozorován pokles mortality a KV příhod u pacientů s DM2 s vysokým KV rizikem či již prodělanou KV příhodou. Pokud srovnáme rychlost nástupu KV prospěšného efektu liraglutidu v této studii oproti empagliﬂozinu, je z křivek evidentní rozdíl v čase nástupu. Zatímco u empagliﬂozinu se efekt objevuje časněji, u liraglutidu nastupuje pozvolněji. Můžeme spekulovat, zda příčinou může být vedle náhodného jevu či odlišností v charakteristikách obou kohort i potenciál ovlivnit proces aterogeneze liraglutidem, jak naznačují některá preklinická pozorování především na animálních modelech. Výsledky těchto studií nelze automaticky generalizovat na širokou populaci pacientů s diabetem zahrnující i pacienty, kteří nejsou ve velmi vysokém, resp. vysokém KV riziku. V současné době máme k dispozici tři studie s antidiabetiky, které demonstrovaly snížení KV mortality, protože ke studiím EMPA-REG OUTCOME a LEADER se přiřadila i studie SUSTAIN-6 zkoumající dalšího agonistu GLP-1 – semaglutid [17], který není t. č. dostupný v klinické praxi. V roce 2017 byly publikovány studie CANVAS a CANVAS-R (výsledky byly prezentovány souhrnně jako CANVAS program), kde byla ukázána superiorita vůči placebu ve složeném tříbodovém cíli, ale jednotlivé složky separátně nebyly významně ovlivněny (KV mortalita, nefatální IM, nefatální cévní mozková příhoda). Studie EXSCEL (s exenatidem aplikovaným 1× týdně) potvrdila noninferioritu v tříbodovém primárním kompozitním cíli, superiorita oproti placebu nebyla demonstrována [18].

Potenciálně příznivé nefroprotektivní vlastnosti antidiabetik nezávislé na glykemii V dnešní době existuje stále více léčebných postupů, které mohou být v primární i sekundární prevenci diabetického onemocnění ledvin (diabetic kidney disease – DKD) efektivní, přesto v mnoha případech nemusí být dostatečně účinné či dokonce selhávají, a proto je celkem pochopitelné, že se stále hledají nové možnosti. Tyto léčebné postupy se dají rozdělit na farmaka, která zasahují do přesněji deﬁnovaného patologického děje, a na ta, která jsou primárně používána v jiné indikaci, a později byl zjištěn jejich příznivý dopad na renální funkci. K první skupině lze zařadit testované látky s antioxidačními vlastnostmi, inhibitory proteinkinázy C či monoklonální protilátky

278

proti TGF-beta, do druhé skupiny lze zařadit antihypertenziva, zejména zasahující do renin-angiotenzin-aldosteronového systému a antidiabetika. Antidiabetika mohou zasahovat do mechanizmu nezávislém na ovlivnění glykemie či s přímým renoprotektivním vlivem. Otázka je, zda se léčebné postupy volby antidiabetika mají lišit v závislosti na době trvání diabetu, přítomnosti makrovaskulárních komplikací a přítomnosti a tíži postižení v rámci DKD. Dříve se předpokládalo, že při známkách klinicky manifestního DKD bylo dosaženo tzv. point of no return, kdy progrese probíhá nezávisle na glykemii. V současnosti víme, že to neplatí, neboť byla publikována řada prací, které tento názor vyvracejí, např. regrese nefropatie po transplantaci slinivky břišní [19]. Výsledky studie ADVANCE a její extenze ukazují na význam včasně zahájené intenzivní terapie hyperglykemie před manifestací DKD a naopak menší nefroprotektivní potenciál byl pozorován u osob s již prokázanou redukcí funkce ledvin. Podle některých autorů se tedy přínos glukózodependentní a na hladině glukózy nezávislého nefroprotektivního působení může lišit při různých úrovních alterace funkce ledvin. Dokumentovaný menší profit z intenzivnější kontroly diabetu (dle HbA1c) u pacientů s chronickým selháním ledvin (CKD) stupně 3 nebo vyššího oproti stupňům s menším poškozením ledvin může znamenat, že mechanizmy nezávislé na glukóze se dominantně uplatňují zejména v pozdějších fázích onemocnění. Řada potenciálně příznivých vlastností antidiabetik nezávislých na glukóze byla dosud demonstrována na animálních modelech. U metforminu byly prospěšné antioxidační účinky demonstrovány na STZ-indukovaném diabetu potkanů. Nefroprotektivitu metforminu lze připsat částečně schopnosti ovlivnění tvorby pokročilých produktů glykace a reaktivních forem kyslíku [20]. Příznivý efekt agonistů PPAR gama receptorů, které jsou fyziologicky na podocytech málo exprimovány, byl demonstrován na modelech diabetu, kdy se zvýšila jejich exprese a uplatnil se pozitivní efekt na podocyty, zejména redukce apoptózy podocytů. Progrese proteinurie jde ruku v ruce s progresí CKD a současně se zvyšuje riziko KV komplikací. Farmaka, která mají antiproteinurický efekt a působí antifibroticky, mají velký potenciál příznivě ovlivnit funkci ledvin v rámci diabetického onemocnění ledvin. DPP-4 inhibitor linagliptin byl testován na myším modelu CKD, kdy prokázal oproti placebu antifibrotickou

schopnost a snížení mikroalbuminurie, obojí nezávisle na ovlivnění glykemie [21]. V současnosti máme vedle experimentálních dat také výstupy z prospektivních randomizovaných klinických hodnocení, která ukazují na příznivé ovlivnění renálních parametrů. Ve studii LEADER došlo ke snížení složeného cíle týkajícího se mikrovaskulárních komplikací o 16 %, což bylo důsledkem zpomalení výskytu renálních komplikací, zatímco diabetická retinopatie nebyla signifikantně ovlivněna. S ohledem na mírný rozdíl v hladinách HbA1c mezi oběma porovnávanými větvemi (aktivní vs. placebo) a dobu sledování je příznivý efekt liraglutidu na ovlivnění albuminurie překvapující. Není vyloučeno, že by se mohlo jednat právě o mechanizmus nezávislý na ovlivnění hladiny glukózy v krvi. Pokud se blíže podíváme na jednotlivé složky renálního kompozitního cíle u studie LEADER, statisticky významně byla ovlivněna albuminurie, přesněji redukce vzniku perzistentní makroalbuminurie. Ve studii EMPA-REG OUTCOME empagliflozin významně ovlivnil renální cílové ukazatele, kromě redukce rizika nově vzniklé makroalbuminurie o 38 % navíc redukoval riziko nově manifestované nefropatie či její progrese o 39 %, redukoval riziko zdvojnásobení sérového kreatininu o 44 % i potřebu indikace náhrady funkce ledvin o 55 %. Podobný renoprotektivní efekt byl popsán u canagliflozinu, který snížil riziko progrese albuminurie (o 27 %) a renálního kompozitního endpointu definovaného poklesem eGF, nutností náhrady funkce ledvin a úmrtím z renálních příčin (o 40 %). Možným vysvětlením se dle řady autorů zdá být restituce tubuloglomerulární zpětné vazby navozená empagliflozinem. Mechanizmus příznivého působení liraglutidu není plně objasněný, není vyloučena příznivá aferentní vazomodulace po vzoru empagliflozinu a současně antifibrotické protizánětlivé působení, jak bylo demonstrováno u linagliptinu. V návaznosti na výstupy z experimentálních studií s linagliptinem byly očekávány výsledky klinické prospektivní randomizované studie MARLINA, která měla za cíl ukázat efekt linagliptinu na redukci albuminurie u DM2, neuspokojivě kompenzovaných, s prokázanou mikroalbuminurií [22]. Po 24 týdnech podávání linagliptinu nebyl prokázán oproti placebové větvi statisticky signifikantní rozdíl v redukci albuminurie vyjádřené jako UACR (albumin-kreatininový poměr z ranního vzorku moči). S ohledem na výše uvedené se zdá být doba trvání studie pro průkaz předpokládaného

www.kardiologickarevue.cz

Moderní farmakologická léčba diabetes mellitus 2. typu

antiﬁbrotického působení na redukci albuminurie nedostatečná. Zajímavé proto budou výsledky, které poskytne dlouhodobé sledování pacientů ve studii CARMELINA s linagliptinem, která má deﬁnované renální cíle.

Postavení inzulinové léčby a nové možnosti její intenziﬁkace Podle aktuálně platných společných doporučení akcentujících individualizaci terapie lze jako lék druhé volby, jako jednu z šesti skupin antidiabetik, zvolit inzulin. Přesněji bazální inzulinový analog. V běžné klinické praxi je inzulin nejčastěji používán až v případě selhání duální nebo trojkombinační terapie neinzulinovými antidiabetiky použitých v maximálních tolerovaných dávkách, často při hodnotách HbA1c nad cílovou hranicí 53, resp. 60 mmol/mol, což mnohdy vede ke zbytečnému prodlužování negativně působící hyperglykemie. Naopak včasnému zahájení léčby diabetu inzulinem je možno rozumět jako terapii pacientů s DM2, u nichž by bylo možno dosáhnout úpravy glukózového metabolizmu i perorálními antidiabetiky, popřípadě agonisty receptorů pro GLP-1. Otazné je, zda stejně úspěšně a zda u všech pacientů. Časné zahájení léčby bazálním inzulinem u osob s DM2 při nedostatečném efektu léčby metforminem je poměrně kontroverzní téma. DM2 je velmi heterogenní choroba a v běžné klinické praxi dokážeme jen velmi hrubě diskriminovat jednotlivé situace. Jednou z cest, která významným způsobem pomáhá v rozhodovacím algoritmu terapie DM2, je pravidelná analýza dat ze strukturovaného selfmonitoringu glykemií. Proti časné inzulinoterapii v užším slova smyslu lze namítnout, že řada pacientů neakceptuje časně subkutánní aplikaci a upřednostňuje perorální podání. Navíc, pokud pacient akceptuje injekční terapii, lze nabídnout aplikaci GLP-1 receptorového agonisty, který nezvyšuje hmotnost, dokonce vede k její redukci a má významně menší riziko hypoglykemie oproti inzulinu. Na druhou stranu je otazný potenciál suprimovat vystupňovanou noční jaterní glukoneogenezi, tedy dostatečně ovlivnit vysoké hodnoty glykemie nalačno. Jak dokládají pozorování klinických studií, při hodnotách glykemie nalačno v průměru nad cca 9 mmol/l má bazální inzulin větší potenciál i při srovnání s GLP-1 receptorovým agonistou. Inzulinoterapie je z technického úhlu pohledu složitější než jakákoli jiná antidiabetická terapie, včetně injekční neinzulinové léčby, i když technická úroveň sou-

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 273– 280

časně používaných aplikátorů inzulinu je stále lepší. Přesto klade větší požadavky na pravidelný selfmonitoring glykemií glukometrem. Ve studii ORIGIN nebyla léčba inzulinem glarginem 100 U/ml spojena s vyšším výskytem KV komplikací, což sice vyvrací hypotézu, že zvýšené plazmatické koncentrace inzulinu působí proaterogenně, ale ani nebyl dokumentován pozitivní přínos ve smyslu redukce rizika KV komplikací, což může vyvracet hypotézu o protektivním efektu časné terapie inzulinem [23]. Nesmíme samozřejmě zapomínat na riziko hypoglykemie. Je třeba zdůraznit, že zavedení inzulinových analog před mnoha lety do běžné klinické praxe vedlo z velké části k prolomení bariéry dosažení cílových hodnot glykemií významnou redukcí rizika hypoglykemie oproti humánním inzulinům. Léčba inzulinem se v posledních letech rychle vyvíjí. Nové generace bazálních inzulinových analog mají delší trvání akce, menší variabilitu účinku a v některých situacích menší riziko vzniku hypoglykemických příhod ve srovnání s klasickým inzulinem glargin 100 U/ml. Do nové generace již schválených bazálních inzulinových analog patří koncentrovaný inzulin glargin 300 U/ml, inzulin degludek 100 a 200 U/ml (inzulin degludek není t. č. v ČR k dispozici). Zástupci nové generace bazálních analog někdy označovaných jako „ultradlouze“ působící inzulinová analoga mají trvání účinku delší než 24 hod a mají menší vrchol účinku. Při přímém srovnání v klinických studiích vykazuje koncentrovaný glargin shodnou účinnost, pokud jde o redukci HbA1c. Vzhledem k delšímu trvání účinku inzulinu glarginu 300 U/ml je možné flexibilní podání inzulinu v intervalu ± 3 hod bez negativního vlivu na úroveň kontroly diabetu. Donedávna bylo dalším krokem při nutnosti intenzifikace zavedené inzulinové terapie bazálním inzulinem (v kombinaci s perorálními antidiabetiky) pouze přidání prandiálního inzulinu v režimu bazál-plus (1× denně před největším jídlem) či 3× denně v režimu bazál-bolus. Typicky v situaci, kdy přes adekvátní titraci bazálního inzulinu a dosažení cílové glykemie nalačno byla hodnota HbA1c nad cílovými individuálně stanovenými hodnotami (vlivem nedostatečně ovlivněné postprandiální glykemie) [24]. V současnosti máme jako alternativu možnost tzv. kombinované injekční antidiabetické terapie. Jedná se o kombinaci inkretinového analoga a bazálního inzulinového analoga. Dnes je k dispozici přípravek obsahující ve fixním poměru liraglutid a degludek

(Xultophy), kombinace glarginu 100 U/ml a lixisenatidu bude brzy také dostupná. Xultophy obsahuje 100 jednotek/ml inzulinového analoga degludeku a 3,6 mg/ml inkretinového analoga liraglutidu v roztoku, aplikované 1× denně. V několika studiích bylo prokázáno, že tato léčba je efektivnější než samotné podání inzulinu glarginu jak z hlediska redukce HbA1c, tak i tělesné hmotnosti při nižším riziku hypoglykemie oproti samotné léčbě inzulinem [25]. Zároveň neklade takové požadavky na selfmonitoring glykemií jako intenzifikovaný režim bazál-bolus. Nedávno byly prezentovány výsledky studie DUAL VII, která porovnávala tuto fixní směs inzulinu a liraglutidu oproti intenzifikovanému režimu bazál-bolus. Výsledkem byl nevýznamný rozdíl v redukci HbA1c při signifikantně nižším riziku hypoglykemie a současně bez vzestupu tělesné hmotnosti při použití fixní směsi GLP-1 RA a degludeku. Nezanedbatelným přínosem je jednoduchost režimu a menší potřeba selfmonitoringu glykemií glukometrem při použití fixní směsi GLP-1RA/bazální inzulin.

Závěr Prudký rozvoj farmakoterapie v posledních letech je fenoménem současné diabetologie. Cílem farmakoterapie není jen korigovat glykemii, ale i komplexní ovlivnění kvality života a rizik pacienta. Možnost výběru terapie dle různých kritérií máme k dispozici vždy a měli bychom zvolit tu nejvhodnější variantu, která přinese zlepšení kompenzace, v ideálním případě umožní dosáhnout cílových hodnot, ale současně se zlepší nebo zůstane zachována kvalita života pacienta s diabetem. Nesmíme zapomínat, že léčba diabetu zahrnuje nejenom snahu o redukci výskytu a progrese makrovaskulárních komplikací, ale také příznivé ovlivnění výskytu speciﬁckých komplikací diabetu, které mohou významným způsobem ovlivnit kvalitu života osob s diabetem. K výběru optimální terapie diabetu je nutné zvažovat situaci konkrétní osoby komplexně, identiﬁkovat dominantní problém v rámci diabetu a úspěšnost léčby monitorovat podle řady ukazatelů, nejenom hodnotou glykovaného hemoglobinu, ale využívat i moderních technologií, např. selfmonitoringu glykemií.

Literatura 1. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. (UKPDS 33). Lancet 1998; 352(9131): 837– 853.

279

Moderní farmakologická léčba diabetes mellitus 2. typu

2. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854– 865. 3. Livingstone K, Fisher M. Diabetes control and complications trial/ epidemiology of diabetes interventions and complications (DCCT/ EDIC). Lessons for reducing cardiovascular risk in type 1 diabetes. Practical Diabetes International 2007; 24: 102– 106. doi: 10.1002/ pdi.1064 4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6): 1364–1379. doi: 10.2337/dc12-0413. 5. An H, He L. Current understanding of metformin effect on the control of hyperglycemia in diabetes. J Endocrinol 2016; 228(3): 97– 106. doi: 10.1530/ JOE-15-0447. 6. Kurdi A, De Meyer GR, Martinet W. Potential therapeutic effects of mTOR inhibition in atherosclerosis. Br J Clin Pharmacol 2016; 82(5): 1267– 1279. doi: 10.1111/ bcp.12820. 7. McCreight LJ, Bailey CJ, Pearson ER. Metformin and the gastrointestinal tract. Diabetologia 2016; 59: 426– 435. doi: 10.1007/ s00125-015-3844-9. 8. Landman GW, Kleefstra N, van Hateren KJ et al. Metformin associated with lower cancer mortality in type 2 diabetes: ZODIAC-16. Diabetes Care 2010; 33(2): 322– 326. 9. Inzucchi SE, Matthews DR. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach update to a Position Statement of the American diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015; 38: 140– 149. doi: 10.2337/ dc15-0812. 10. De Fronzo RA. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009; 58(4): 773– 795. doi: 10.2337/ db09-9028. 11. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI et al. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); American College of Endocrinology (ACE). Consensus statement by the American Associa-

tion of Clinical Endocrinologists and american college of endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm-2016 executive summary. Endocr Pract 2016; 22(1): 84– 113. doi: 10.4158/ EP151126.CS. 12. Xu W, Weng J. Current role of short-term intensive insulin strategies in newly diagnosed type 2 diabetes. J Diabetes 2013; 5(3): 268– 274. doi: 10.1111/ 1753-0407.12054. 13. Škrha J, Pelikánová T, Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. DMEV 2016; 19(2): 48– 56. 14. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 26: 373(22): 2117– 2128. doi: 10.1056/ NEJMoa1504720. 15. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377(7): 644– 657. doi: 10.1056/ NEJMoa1611925. 16. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375(4): 311– 322. doi: 10.1056/ NEJMoa1603827. 17. Marso SP, bain SC, Consoli A et al. SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375(19): 1834– 1844. doi: 10.1056/ NEJMoa1607141. 18. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ et al. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377(13): 1228– 1239. doi: 10.1056/ NEJMoa1612917. 19. Nyumura I, Honda K, Tanabe K et al. Early histologic lesions and risk factors for recurrence of diabetic kidney disease after kidney transplantation. Transplantation 2012; 94(6): 612– 619. doi: 10.1097/ TP.0b013e31825e4a5f. 20. Fujita Y, Inagaki N. Metformin: new preparations and nonglycemic benefits. Curr Diab Rep 2017; 17(1): 5. doi: 10.1007/ s11892-017-0829-8. 21. Zeisberg M, Zeisberg EM. Evidence for antifibrotic incretin-independent effects of the DPP-4 in-

hibitor linagliptin. Kidney Int 2015; 88(3): 429– 431. doi: 10.1038/ ki.2015.175. 22. Groop PH, Cooper ME, Perkovic V et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibition with linagliptin and effects on hyperglycaemia and albuminuria in patients with type 2 diabetes and renal dysfunction: Rationale and design of the MARLINA-T2D™ trial. Diab Vasc Dis Res 2015; 12(6): 455– 462. doi: 10.1177/ 1479164115579002. 23. Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012; 367(4): 319– 328. doi: 10.1056/ NEJMoa1203858. 24. Ritzel R, Roussel R, Boli GB et al. Patient-level meta-analysis of the EDITION 1, 2 and 3 studies: glycaemic control and hypoglycaemia with new insulin glargine 300 U/ ml versus glargine 100 U/ ml in people with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2015; 17(9): 859– 867. doi: 10.1111/ dom.12485. 25. Lingvay I, Pérez Manghi F, García-Hérnandez P et al. DUAL V Investigators. Effect of insulin glargine up-titration vs insulin degludec/ liraglutide on glycated hemoglobin levels in patients with uncontrolled type 2 diabetes: the DUAL V randomized clinical trial. JAMA 2016; 315(9): 898– 907. doi: 10.1001/ jama.2016.1252. 26. American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment. sec. 8. in standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S64– S74. 27. AACE/ ACE Comprehensive type 2 diabetes management algorithm 2017. T2D Algorithm, Executive Summary. Endocr Pract 2017; 23(No. 2). Available at: https:/ / www.aace.com/ sites/ all/ files/ diabetes-algorithm-executive-summary.pdf. doi: 10.4158/ EP161682.CS Doručeno do redakce: 1. 12. 2017 Přijato po recenzi: 7. 12. 2017

MU Dr. Milan Flekač, Ph.D. www.diabetologickecentrum.cz milan.flekac@vfn.cz

www.noveleky.cz 280

www.kardiologickarevue.cz

Revmatoidní artritida pro kardiologa P. Bradna II. interní gastroenterologická klinika a Subkatedra revmatologie katedry interních oborů LF UK a FN v Hradci Králové

Souhrn Revmatoidní artritida je systémové zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující především pohybový aparát, ale i další systémy včetně kardiovaskulárního. Současná terapie choroby je u naprosté většiny nemocných schopna docílit remise aktivity se zastavením nebo zásadním zpomalením prognosticky významných postižení. Zásadním momentem se jeví včasné zahájení léčby chorobu modiﬁkujícími léky a dosažení setrvalé remise nebo nízké aktivity nemoci. Z kardiovaskulárních aspektů jsou nejvýznamnější důsledky urychlení aterosklerotických změn působením klasických i pro revmatoidní artritidu speciﬁckých rizikových faktorů. Kardiovaskulární riziko je u nemocných revmatoidní artritidou asi 1,5× vyšší než u běžné populace a musí být monitorováno a včas léčeno. Klíčová slova revmatoidní artritida – urychlená arterioskleróza – terapie – biologická léčba

Rheumatoid arthritis for cardiologists Abstract Rheumatoid arthritis is a systemic, inflammatory autoimmune disease, primarily affecting the musculoskeletal system, but also other systems which include the cardiovascular system. Current therapy of the disease is able to achieve remission, with a slowdown or prevention of significant damage in the vast majority of patients. The crucial moment seems a timely initiation of disease-modifying drugs and the achievement of sustained remission or at least low activity of the disease. The most significant cardiovascular aspect of rheumatoid arthritis is the acceleration of atherosclerotic changes as a result of general and rheumatoid-arthritis-specific risk factors. The cardiovascular risk in RA patients is about 1.5 times higher than in the general population and needs to be monitored and treated in a timely manner. Key words rheumatoid arthritis – accelerated arteriosclerosis – therapy – biological therapy

Revmatoidní artritida (RA) je systémové zánětlivé onemocnění. Postihuje pohybový aparát a vede k výraznému snižování kvality života až po ztrátu soběstačnosti (obr. 1). Současně však RA postihuje řadu dalších orgánů a systémů, v neposlední řadě kardiovaskulární (KV) aparát. Právě mimokloubní postižení je převážně odpovědné za fakt, že RA zkracuje přežití [1]. Onemocnění se rozvíjí na geneticky disponovaném terénu, zejména HLA DR antigenů (sdílený epitop). Predisponujících genetických znaků je však rozpoznána celá řada. Nejvýznamnějším vlivem zevního prostředí přispívajícím k zvýšení rizika vzniku i destruktivního průběhu RA je kouření [2]. Podstatou patogeneze je autoimunitní reakce na abnormálně změněné proteiny vedoucí ke spuštění zánětlivé kaskády cytokinů a k destrukci postižených tkání. Prvotní změny přitom neprobíhají v pohybovém aparátu, ale nejspíše v plicích nebo gingivách (infekce bakterií Porfyromonas gingivalis) a k těmto procesům zřejmě dochází roky před prvními klinickými projevy.

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 281– 284

Uvolnění prozánětlivých cytokinů, zejména TNFα, IL-6 a IL-1, pak vede k projevům artritidy, vzniku zánětlivého inﬁltrátu (pannu) a k destrukci kloubní chrupavky a subchondrální kosti.

RA postihuje kolem 1 % populace v podmínkách vyspělých evropských zemí. Může začít v kterémkoli dospělém věku. Průběh onemocnění může jevit spontánní vzplanutí

Obr. 1. Typický vzhled ruky u destruktivní revmatoidní artritidy.

281

Revmatoidní artritida pro kardiologa

Tab. 1. ACR/EULAR klasifikační kriteria 2010 pro revmatoidní artritidu. Klouby (0–5) 1 velký

2–10 velkých

1–3 malé klouby rukou/nohou nebo zapěstí (s nebo bez postižení velkých kloubů)

4–10 malé klouby rukou/nohou nebozapěstí (s nebo bez postižení velkých kloubů) > 10 (alespoň 1 malý kloub rukou/nohounebo zapěstí)

3 5

Sérologie (0–3) RF a/nebo ACPA oboji negativni

RF a/nebo ACPA nizce pozitivni

RF a/nebo ACPA vysoce pozitivni

Trvání symptomů (0–1) < 6 týdnů

≥ 6 týdnů

Reaktanty akutní fáze (0–1) normální CRP a FW

abnormálni CRP a/nebo FW

Pro stanovení diagnózy je nezbytné skóre ≥ 6 RF – revmatoidní faktory, ACPA – protilátky proti citrulinovaným peptidům, CRP a FW – reaktanty akutní fáze

Tab. 2. Biologické a cílené syntetické chorobu modifikující léky. Inhibitory TNFα

Blokátor IL-6

inﬂiximab (+ biosimilární)

tocilizumab

adalimumab etanercept (+ biosimilární)

Blokátor kostimulace T lymfocytů

golimumab

abatacept

certolizumab Blokátory JAK kinázy (očekávané)

Blokátor CD-20 – anti B lymfocyty

tofacitinib

rituximab

baricitinib

a ústupy aktivity, u značné části nemocných je progredující v čase. Zatímco zpočátku onemocnění závisí stupeň poškození na zánětlivé aktivitě, v pozdějších fázích na progresi strukturálních změn průkazných zobrazovacími metodami. Heterogenita onemocnění se projevuje zejména mezi nemocnými s přítomnými autoprotilátkami (zejména revmatoidní faktory (RF) a protilátky proti citrulinovaným nebo karbamylovaným proteinům) a pacienty s negativními nálezy. Obě skupiny se zřejmě významně liší v patogenezi a jistě v odpovědi na terapii a rovněž v riziku postižení mimokloubních tkání. Významná měnlivost klinického obrazu a absence patognomického nálezu či vyšet-

282

ření nutí použít k diagnóze RA soubor kritérií obsahující klinické a laboratorní, popřípadě i RTG nálezy. Tato kritéria byla vygenerována jako klasiﬁkační pro účely klinického výzkumu, jsou však široce používána v klinické diagnostice. Klasická kritéria ACR (American college of rheumatology) z roku 1984 [3] jsou i nadále platná, avšak obsahují pozdně vznikající změny, a tak mají nízkou senzitivitu v časných fázích nemoci, kdy je zahájení léčby nejúčinnější. Proto byl vyvinut současně používaný soubor kritérií ACR-EULAR (Evropská liga proti revmatizmu) 2010 (tab. 1) [4] posouvající diagnózu (a tím i začátek léčby) výrazně blíže k prvním klinickým projevům onemocnění.

Klinické studie časných fází RA jasně prokázaly větší dlouhodobý efekt časně zahájené léčby. Nejpříznivější výsledky léčby byly prokázány při zahájení v prvních 3 měsících od vzniku kloubního otoku. Už zpoždění v řádu měsíců výsledky zhoršuje. První 3 měsíce od vzniku artritidy (tj. otoku kloubu) jsou označovány jako „window of opportunity“, kdy je u části nemocných šance zvrátit vznik chronického destruktivního onemocnění. Naším cílem by mělo být zastižení tohoto „okna“ u co nejvyššího procenta nemocných [5]. První 1–2 roky onemocnění bývají označovány jako „časná RA“ a jsou alternativním cílem, pokud už se nepodařilo léčit v prvních 3 měsících, což je někdy z různých důvodů obtížně dosažitelné. Momentem, který rozhoduje o úspěšnosti terapie, je zahájení léčby chorobu modifikujícím lékem (disease modifyng antirheumatic drug – DMARD), a nikoli tedy například ibuprofenem. DMARDs snižují zánětlivou aktivitu onemocnění, zpomalují destrukci tkání, mohou vést k remisi choroby. Do skupiny DMARDs náleží klasická imunomodulační léčiva (csDMARDs), biologické léky zasahující prozánětlivé cytokiny (TNFα, IL-6) nebo aktivaci imunitních dějů (např. kostimulace T lymfocytů nebo anti-B lymfocytární protilátky) (tab. 2). Nejnověji se na trhu objevují blokátory nitrobuněčných kináz (tsDMARDs), zejména JAK-kinázy blokující nitrobuněčnou prozánětlivou signalizaci. Jejich efekt je obdobný antiTNF terapii, jsou však podávány per os. Řada léčiv zasahujících jiné prozánětlivé mechanizmy je v klinickém zkoušení. Jen symptomatický efekt mají klasická analgetika a nesteroidní antirevmatika (nonsteroid antiinflammatory drugs – NSAIDs), což jsou blokátory cyklooxigenázy 1 a 2 s krátkodobou protizánětlivou účinností. K jejich hlavním nevýhodám patří nežádoucí KV, gastrointestinální a renální projevy. Mezi symptomatickými léky a DMARDs stojí kortikosteroidy, které zřejmě mají mírnou chorobu modifikující aktivitu a jsou užívány zejména v kombinaci na počátku léčby, kdy lze profitovat z jejich rychlého protizánětlivého působení. Základním DMARD RA je metotrexát. Jeho vliv na zpomalení kloubních destrukcí je významný, takže u časné RA mnohdy stačí k zábraně destruktivních změn kloubů. Používá se per os nebo s.c. v počátečním dávkování 10–15 mg 1× týdně a dávka se eskaluje k dosažení efektu až k 30 mg týdně, pokud se neobjeví vedlejší efekty. Z nich jsou nejvýznamnější dyspepsie, vzestup jaterních enzymů nebo

www.kardiologickarevue.cz

Revmatoidní artritida pro kardiologa

cytopenie. Alternativou může být leflunomid s mírně častějšími vedlejšími účinky nebo sulfasalazin, v monoterapii méně účinný. Málo účinný, ale dobře snášený je hydroxichlorochin. Diskuze o výhodnosti monoterapie proti kombinaci DMARDs intenzivně probíhá. Při selhání léčby csDMARDs při trvající aktivitě choroby a v přítomnosti negativních prognostických ukazatelů je indikována léčba biologickými preparáty. V současné době nejsou jednoznačná data, která by svědčila pro nadřazenost jednoho preparátu nebo skupiny nad jinou. Nejužívanější první volbou jsou blokátory TNFα, které disponují nejpočetnějšími a nejdelšími daty o účinnosti a rizicích. U novějších preparátů zpravidla probíhá dlouhodobé sledování. Na biologickou léčbu zareaguje pozitivně kolem 60 % nemocných, u nichž selhala léčba klasickými DMARDs. U takových nemocných, stejně jako u těch, kdy terapie zafungovala, ale po čase efekt vyhasl, lze použít jiný preparát se stejným nebo odlišným mechanizmem účinku (switch). K nežádoucím efektům patří zejména zvýšené riziko infekcí, u TNFα blokátorů zejména tuberkulózy, některých malignit nebo demyelinizačních procesů u disponovaných jedinců. Detailní strategii léčby RA přináší postup obsažený v současných doporučeních EULAR pro léčbu RA [5], v ČR doporučení České revmatologické společnosti [6]. Revmatoidní artritida je v současné době příkladem onemocnění, u nějž je léčba vedena principem tzv. léčby k cíli – „treat to target“. Cílem je dosažení remise nebo alespoň nízké aktivity choroby stanovené pomocí komplexních parametrů aktivity. V Evropě se v současné době nejvíc používá parametr DAS28 vycházející z počtu oteklých, palpačně bolestivých kloubů z 28 typicky postižených a dále z celkového hodnocení stavu pacientem (na vizuální škále 1–10) a laboratorního ukazatele zánětu (sedimentace nebo CRP). Výpočet je matematicky komplikovaný a vyžaduje použití kalkulátoru. Jednodušším výpočtem (součet) ze stejných vstupních dat plus celkový dojem lékaře (1–10) vychází index aktivity SDAI (bez laboratorních dat CDAI). Spojený expertní tým evropské a americké revmatologické asociace definuje remisi pomocí hodnoty SDAI nebo systémem ano-ne pro počet oteklých a bolestivých kloubů, celkové hodnocení nemocného a hodnot zánětlivých ukazatelů (Booleánská definice remise). Ukázalo se totiž, že i část nemocných v remisi podle DAS28 rentgenologicky progreduje [7].

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 281– 284

Prognóza RA Dlouhodobá prognóza RA závisí především na postupu destruktivních změn kloubů a progresi extraartikulárního postižení. Zatímco u etablované choroby vede léčba csDMARDS léky, zejména metotrexátem, k zpomalení progrese destrukcí kloubů, při časném zahájení této terapie lze destruktivním změnám zabránit. Terapie blokátory TNFα a dle dosavadních poznatků i dalšími biologickými léky a blokátory buněčných kináz lze docílit zastavení destruktivních změn. Každopádně podmínkou tohoto chorobu blokujícího efektu je v obou případech docílení setrvalé remise (nebo alespoň nízké aktivity) choroby.

Kardiologické aspekty revmatoidní artritidy Přímé postižení chorobným procesem Postižení myokardu u RA je průkazné zejména pomocí pokročilých sonografických metod (speckle tracking ultrasonography) a MRI zobrazení. Převážně subklinické postižení může vést k vzniku arytmogenního substrátu se zvýšeným rizikem náhlé KV smrti. Tímto mechanizmem se spekulativně vysvětluje zvýšený výskyt náhlých úmrtí u nemocných RA [8]. Postižení perikardu je u RA velmi časté, sonografické nálezy prokazují přítomnost výpotku až u třetiny nemocných v průběhu choroby. Přestože existují i případy závažné konstrikční perikarditidy, naprostá většina perikarditid probíhá subklinicky a bývá náhodným sonografickým nálezem. Popisována je rovněž endokarditida s chlopenní vadou [9].

RA a urychlení aterosklerózy RA i řada dalších systémových chorob pojiva (např. psoriatická artritida, ankylozující spondylitida, systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie) je provázena zvýšenou KV morbiditou a mortalitou. Na urychlení aterogeneze se krom klasických rizikových faktorů podílí zejména dlouhodobá zánětlivá aktivita detekovaná především zvýšenou hladinou vysokosenzitivního CRP. Autoimunitní procesy, vlastní patogeneze RA, ovlivňují zánětlivou reakci v cévní stěně, apoptózu endotelií, expresi chemokinů a adhezních molekul. Významný se zdá podíl protilátek proti oxidovaným LDL částicím, heat shock proteinu 60 i nukleárním antigenům. Průkazně vyšší je KV riziko u nemocných s přítomností revmatoidních faktorů a/nebo protilátek proti citrulinovaným proteinům. Vliv těchto speciﬁc-

kých rizikových faktorů vede k doporučení násobit KV riziko zjištěné z klasických rizikových faktorů, např. SCORE koeﬁcientem 1,5 (tedy obdobně jako u diabetu) [10].

Antirevmatika a KV efekty Účinek antirevmatických léků na KV riziko je zpravidla ambivalentní. Zatímco u nesteroidních antirevmatik převažují negativní efekty, kortikosteroidy na jedné straně zhoršují lipidogram, naproti tomu však účinně snižují zánětlivou aktivitu. Hydroxichlorochin má antiagregační a kardioprotektivní působení [11]. Metotrexát má podle současných poznatků významné kardioprotektivní efekty u nemocných RA a časné zahájení terapie je jednou z možností pozitivního ovlivnění KV rizik u nemocných s RA. Protektivní vliv mají blokátory TNFα, jakkoli mohou zvýšit hladinu LDL a v experimentu zhoršují manifestní srdeční selhávání. Neměly by se rovněž podávat v akutních fázích ischemických koronárních příhod. Anti-TNFα terapie rovněž snižuje riziko manifestace diabetu. U blokátorů IL-6 a bDMARDs s jiným mechanizmem účinku zatím není diskuse o KV efektech ukončena.

KV léky a antirevmatická medikace Blokátory HMG CoA zřejmě snižují zánětlivou aktivitu RA, i když výsledky klinických studií nejsou zatím jednoznačné. Podobný efekt se předpokládá u inhibitorů ACE a sartanů (krom antihypertenzního efektu). Podání nesteroidních antirevmatik, např. ibuprofenu, může blokovat pozitivní efekty aspirinu na agregaci destiček. KV léčba může rovněž ovlivnit riziko vedlejších účinků antirevmatik. Zde je třeba především zmínit úzkou vazbu toxicity metotrexátu na renální funkce. Z tohoto pohledu může být kritická i renální insuﬁcience navozená intenzivní léčbou diuretiky. Z hlediska krvácivých operačních komplikací se může nepříznivě uplatnit antiagregační efekt nesteroidních antirevmatik, jejichž podávání je – v závislosti na jejich biologickém poločasu a síle ovlivnění cyklooxigenázy 1– u plánovaných výkonů třeba včas přerušit [12].

Doporučení Evropské ligy proti revmatizmu k prevenci KV komplikací RA a dalších zánětlivých revmatických chorob V roce 2017 byla publikována aktuální verze doporučení EULAR pro řízení rizik KV chorob u nemocných RA i dalšími systémovými rev-

283

Revmatoidní artritida pro kardiologa

matickými chorobami (ankylozující spondylitidou, psoriatickou artritidou) [13]. Podrobně a na základě extenzivního rozboru dostupných evidence-based pramenů projednávající jednotlivé principy a doporučení k sledování a ovlivnění KV morbidity a mortality u revmatických pacientů. Zastřešující („overarching“) principy potvrzují zvýšené riziko KV komplikací u revmatiků a zavazují revmatology k jeho sledování a používání zejména nesteroidních antirevmatik a kortikosteroidů v souladu se stavem evidence-based poznatků vyjádřených v doporučeních příslušných odborných společností. Z konkrétních doporučení vyjímáme:  Trvale má být sledována a snižována zánětlivá aktivita choroby i vzhledem ke KV efektům aktivity choroby.  KV riziko by mělo být stanoveno každých pět let nebo při větších změnách léčby.  Ke stanovení rizik může být použito systému SCORE nebo platných národních doporučení.  Výsledné KV riziko by mělo být násobeno koeﬁcientem 1,5 vzhledem ke speciﬁckým rizikům základní choroby.  Lipidogram by měl být sledován v době stabilního stavu aktivity choroby; stačí stanovení při běžném režimu, nemusí být nalačno.  Nemocní by měli být povzbuzováni ke zdravému dietnímu pohybovému režimu a k nekouření.  Nesteroidní antirevmatika by měla být používána opatrně zejména u nemocných s pro-



kázanou KV chorobou nebo jejím zvýšeným rizikem. Glukokortikoidy mají být používány v nejmenší nutné dávce a co nejkratší dobu potřebnou z hlediska léčby základní choroby. KV léčba má být vedena podle národních doporučení.

Diagnóza RA by měla kardiologa upozornit na zvýšené riziko KV komplikací a lékových interakcí.

Literatura 1. Pinheiro FA, Souza DC, Sato EI. A study of multiple causes of death in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2015; 42(12): 2221–2228. doi: 10.3899/jrheum.150166. 2. Sparks JA, Karlson EW. The roles of cigarette smoking and the lung in the transitions between phases of preclinical rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep 2016; 18(3): 15. doi: 10.1007/s11926-016-0563-2. 3. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classiﬁcation of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31(3): 315–324. 4. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al. 2010 Rheumatoid arthritis classiﬁcation criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010; 69(9): 1580–1588. doi: 10.1136/ard.2010.138461. 5. Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76(6): 960– 977. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210715. 6. Pavelka K, Vencovský J. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Čes Revmatol 2010; 18: 182–191.

7. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2016; 75(1): 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524 8. Lazzerini PE, Capecchi PL, Acampa M et al. Arrhythmic risk in rheumatoid arthritis: the driving role of systemic inflammation. Autoimmun Rev 2014; 13(9): 936–944. doi: 10.1016/j.autrev.2014.05.007. 9. Braun J, Krüger K, Manger B et al. Cardiovascular comorbidity in inflammatory rheumatological conditions. Dtsch Arztebl Int 2017; 114(112): 197–203. doi: 10.3238/arztebl.2017.0197. 10. Oreská S, Tomčík M. KV riziko u revmatických onemocnění. Cas Lek Cesk 2016; 155(6): 324–332. 11. Franco AS, Iuamoto LR, Pereira RM. Perioperative management of drugs commonly used in patients with rheumatic diseases: a review. Clinics 2017; 72(6): 386–390. doi: 10.6061/clinics/2017(06)09. 12. Rempenault C, Combe B, Barnetche T et al. Metabolic and cardiovascular benefits of hydroxychloroquine in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017. pii: annrheumdis-2017-211836. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211836. 13. Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 17–28. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209775. Doručeno do redakce: 31. 10. 2017 Přijato po recenzi: 20. 11. 2017

doc. MU Dr. Petr Bradna, CSc. www.fnhk.cz petr.bradna@fnhk.cz

www.kardiologickarevue.cz 284

www.kardiologickarevue.cz

Akutní selhání ledvin J. Vachek, V. Tesař Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn Akutní a chronické selhání ledvin jsou již spíše historické pojmy, které byly nahrazeny exaktně definovanými termíny „akutní poškození ledvin“ a „chronické onemocnění ledvin“. Akutní poškození ledvin je obecně definováno jako náhlé zhoršení funkce ledvin podmíněné poklesem glomerulární filtrace a je diagnostikováno hromaděním konečných produktů metabolizmu dusíku, sníženým výdejem moči nebo obojím. Chronické onemocnění ledvin je definováno jako poškození ledvin trvající minimálně tři měsíce, přičemž poškození je definováno buď přítomností strukturních změn, patologického močového nálezu, nebo významným snížením glomerulární filtrace. Je-li užito toto kritérium, nejsou již nutné pro diagnózu další známky poškození ledvin. V některých případech není jasné, zda jde o akutní poškození ledvin či jejich chronické onemocnění, pak jsou pro diagnózu rozhodující anamnestické údaje, pátrání po stigmatech orgánových poškození a vývoj v čase. Cílem tohoto sdělení je podat stručný přehled o akutním poškození ledvin, diagnostických možnostech a terapeutických modalitách. Klíčová slova akutní poškození ledvin – chronické onemocnění ledvin – glomerulární filtrace

Acute renal failure Abstract Acute and chronic renal failure are rather historical terms, which have been replaced by the precisely defined terms "acute kidney injury" and "chronic kidney disease". Acute kidney injury is generally defined as a sudden deterioration in renal function due to a decrease in glomerular filtration and is diagnosed based on accumulation of nitrogen metabolism end products, decreased urine output, or both. Chronic kidney disease lasts at least 3 months, with damage being defined either by the presence of structural changes, a pathological urinary finding or a significant reduction in glomerular filtration. If the last criterion is used, no further signs of kidney damage are required for diagnosis. In some cases, it is unclear whether acute kidney injury or chronic kidney disease are present. In such cases, medical history, searching for stigmata of organ damage and the development over time are important for a correct diagnosis. The aim of this paper is to give a brief overview of acute kidney damage, diagnostic options and therapeutic modalities. Key words acute renal injury – chronic kidney disease – glomerular filtration

Úvod Selhání ledvin je popisný pojem užívaný v situaci, kdy neznáme dynamiku renálního poškození a nevíme, zda jde o akutně vzniklý stav nebo déle trvající proces, který je často asymptomatický. V současnosti se rozlišují dvě základní klinické jednotky: akutní poškození ledvin (acute kidney injury – AKI) a chronické onemocnění ledvin (chronic kidney disease – CKD), které mají své přesné deﬁnice na základě klinických i laboratorních nálezů. Ne vždy je však zřejmé, zda jde o AKI nebo o nepoznané CKD, v takovém případě je nutné pátrat po anamnestických údajích (déletrvající hypertenze, diabetes mellitus, dědičná onemocnění ledvin v rodině), zjistit starší laboratorní nálezy a pátrat po tzv. orgánových stigmatech CKD (např. svráštění ledvin, známky sekundárního hyperparatyreoidizmu, anémie). Jsou-li tyto známky přítomny, podporují diagnózu CKD. Léčebný postup pak spočívá v přípravě nemocného

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 285– 287

k náhradě funkce ledvin (hemodialýza, peritoneální dialýza nebo transplantace ledviny), případně v konzervativní léčbě CKD (v případě méně pokročilého nálezu nebo nesouhlasu nemocného s náhradou funkce ledvin). Naopak nejsou-li známky CKD, je nutné přepokládat AKI, což je principiálně reverzibilní stav.

POZOR Základní nefrologické vyšetření zahrnuje: 1. anamnézu, 2. klinické vyšetření, 3. základní biochemické a hematologické vyšetření, 4. vyšetření moči a sedimentu, 5. zobrazovací vyšetření (nejčastěji ultrazvukem, event. CT či MR). Podle potřeby může být nutné doplnit některá další vyšetření (imunologie, sérologie, atp.).

Akutní poškození ledvin je dle iniciativy KDIGO (Kidney disease: improving global outcomes) deﬁnováno splněním jedné z následujících podmínek [1–4]:  absolutní vzestup sérového kreatininu o více než 26,5 μmol/ l,  ≥ 1,5násobný vzestup kreatininu oproti výchozí hodnotě, která je známá nebo předpokládaná za předchozích 7 dní,  diuréza < 0,5 ml/ kg/ h po dobu 6 hod. Jde o akutně vzniklé zhoršení renálních funkcí, které trvá zpravidla v řádu dní, může se rozvinout až v selhání ledvin a v principu je reverzibilní. Hlavním symptomem je pokles diurézy (oligurie – výdej moči pod 500 ml/den, resp. anurie – pod 100 ml/den). Nicméně až ve 30 % případů probíhá AKI pod obrazem normourie nebo až polyurie, jediným laboratorním nálezem je pak vzestup dusíkatých katabolitů (urea, kreatinin).

285

Akutní selhání ledvin

Tab. 1. Diferenciální diagnóza oligurie. Anamnéza, nálezy

Pozn.

funkční oligurie

delší žíznění? vyšší sérová urea, kreatinin zpravidla v normě nebo jen lehce zvýšen; speciﬁcká hmotnost moči nad 1 025 kg/m3, osmolalita moči vyšší (nad 1 000 mosm/kg)

funkční oligurie může přejít v AKI, pokud není zahájena tekutinová substituce

prerenální AKI

dehydratace – průjmy, silné pocení, horečky, šokový stav

intrarenální AKI

léková anamnéza, infekce, systémová onemocnění, transfuze, známky hemolýzy, rhabdmyolýza, podání RTG kontrastní látky

postrenální AKI

palpace močového měchýře, sonograﬁcký nález naplněného močového měchýře, známky hydronefrózy, anamnéza operací (urologických, gynekologických)

chronické onemocnění ledvin

anamnéza onemocnění ledvin anamnéza dlouholeté hypertenze, diabetu renální anémie (normocytární, normochromní) hypokalcemie, hyperfosfatemie, sekundární hyperparatyreoidismus obvykle svráštění ledvin při ultrazvukovém vyšetření (ne u diabetické nefropatie)

při hemoptýze, event. patologickém nálezu na RTG plic myslet na možnost pulmorenálního syndromu

AKI – akutní poškození ledvin Uvádění dalších deﬁnic AKI jako AKIN nebo RIFLE by přesáhlo záměr tohoto textu, v případě zájmu je lze snadno dohledat.

Epidemiologie AKI postihuje cca 5 % všech hospitalizovaných pacientů. U pacientů léčených na jednotkách intenzívní péče je prevalence AKI vyšší (cca 33 %). Jde o jeden z nejčastějších důvodů konzultace nefrologa nebo internisty v nemocnici [2–4]. Didakticky se rozdělují příčiny AKI na prerenální, intrarenální a postrenální. Hranice mezi nimi však nejsou zcela ostré a ne vždy lze příčinu jednoznačně identiﬁkovat, např. při déletrvajícím prerenálním inzultu může dojít k akutní tubulární nekróze (intrarenální charakter poškození) [1–4]. Prerenální příčiny AKI jsou nejčastější (cca 60 %). Nejčastějšími vyvolávajícími momenty nebo rizikovými faktory jsou dehydratace a/nebo pokles cirkulujícího objemu, snížení minutového srdečního vývoje, systémová vazodilatace (např. septický šok), vazokonstrikce renálních tepen – buď zprostředkovaná cytokiny, nebo při hepatorenálním syndromu. Při prerenálním poškození ledvin jsou zpočátku tubulární a glomerulární struktury intaktní, příčinou snížení nebo ztráty renální funkce je snížená efektivní perfuze ledvin. Snížení efektivního cirkulujícího objemu vede k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron a vyplavení katechola-

286

minů a syntetický analog ADH. Tyto hormonální kontraregulační mechanizmy působí pokles natriurézy a vzestup močové osmolality. Častým klinickým problémem je, že někteří rizikoví nemocní s prerenálním poškozením ledvin (např. s chronickým srdečním selháním, jaterní cirhózou nebo nefrotickým syndromem) jeví známky celkové hyperhydratace, ale ve skutečnosti u nich je intravaskulární volum snížen. Pokud jsou v takové situaci podána diuretika, dochází k dalšímu prohloubení intravaskulární volumové deplece a hrozí přechod v intrarenální poškození ledvin (tubulární nekróza). Při včasném zvrácení vyvolávající příčiny je prerenální poškození ledvin reverzibilní [2–4]. Intrarenální AKI je méně časté (cca 35 % případů AKI). Příčiny intrarenálního AKI lze rozdělit do čtyř základních kategorií: 1. tubulotoxické poškození ledvin, např. ischemické etiologie, postmedikamentózní, kontrastová nefropatie po aplikaci RTG kontrastní látky, pigmentová nefropatie (hemolýza, rhabdmyolýza), tubulární okluze, např. při mnohočetném myelomu nebo urátové nefropatii atd., 2. makrovaskulární poškození při vaskulitidě, ateroembolické chorobě ledvin, tromboembolické nemoci, 3. mikrovaskulární poškození, např. vlivem akutní nebo rychle progredující glomerulonefritidy, 4. akutní tubulointersticiální nefritida, tj. imunitní (alergická) reakce na léky či jiné inzulty.

Morfologickým korelátem AKI jsou obstrukce tubulů epitelovými buňkami odloučenými z bazální membrány. Příčinou tubulární nekrózy je hypoxie vyvolaná hypoperfuzí ledvin a poruchou cévních regulačních mechanizmů. Postrenální příčiny AKI jsou nejméně časté. Vyvolávajícími mechanizmy mohou být vrozené vady v oblasti uropoetického traktu, získané obstrukce, maligní tumory, gynekologická onemocnění a operační komplikace, malpozice močového katetru nebo např. anticholinergních farmak, především při preexistující hyperplazii prostaty.

POZOR Při akutním zhoršení renálních funkcí je na prvním místě nutné vyloučit ultrazvukovým vyšetření subrenální obstrukci!

Klinický obraz Klinický obraz AKI je poměrně nespeciﬁcký. Zpravidla – především v iniciální fázi – dominují symptomy onemocnění, jež vedlo k AKI. Jak již bylo uvedeno, nemusí být oligurie i anurie vždy vyjádřena, proto je nutné v rizikových situacích (změna medikace, akcentace diuretické léčby, vyšetření s kontrastní látkou) monitorovat renální funkce (sérový kreatinin, vyšetření moči, sledování příjmu a výdeje tekutin). Ve fázi manifestního poškození ledvin (ať už s oligoanurickým či non-oligurickým průběhem) dochází k poklesu glomeru-

www.kardiologickarevue.cz

Akutní selhání ledvin

lární ﬁltrace a vzestupu dusíkatých katabolitů v séru. Je riziko hyperhydratace, levostranného srdečního selhání s plicním edémem, edémem mozku, hyperkalemie, metabolické acidózy a uremie. V diuretické (polyurické) fázi dochází k reparaci renálních struktur, přičemž však existuje riziko dehydratace a minerálové dysbalance (především hypokalmie, hyponatrmie) [1–4]. AKI může vést k vzniku celé řady orgánových komplikací:  plíce – plicní edém, pleurální výpotek, šoková plíce při multiorgánovém selhání,  kardiovaskulární – perikarditida, poruchy srdečního rytmu při minerálové dysbalanci, hypertenze,  gastrointestinální – vředová choroba, krvácení do zažívacího traktu,  centrální nervová soustava – encefalopatie, křeče, poruchy vědomí,  anémie, krvácivost,  infekce. Diferenciálně diagnosticky je nutné zvažovat především funkční oligurii a nerozpoznané CKD. V tab. 1 jsou uvedeny některé anamnestické údaje a klinické a paraklinické nálezy, jež mohou podpořit zvažovanou diagnózu.

Laboratorní a pomocná vyšetření Předpokladem je pečlivý odběr anamnézy, klinické vyšetření a údaj o příjmu a výdeji tekutin:  základní biochemická vyšetření, kompletní mineralogram vč. vápníku a fosforu, močovina, kreatinin, kyselina močová, laktátdehydrogenáza (LDH; vzestup mj. při trombotické mikroangiopatii), kreatinkináza (CK), myoglobin, elektroforéza bílkovin,  krevní obraz vč. schistocytů (při podezření na trombotickou mikroangiopatii),  moč včetně sedimentu (M+S),  event. frakční exkrece z nativní moči – umožňuje diferencovat mezi prerenálním a intrarenálním poškozením, při prerenáním AKI je FE(Na) pod 1 %, při intrarenálním nad 1 %,  sonografie ledvin a močového měchýře, event. včetně duplexního sona renálních tepen,  event. renální biopsie při podezření na rychle progredující glomerulonefritidu nebo při jiných neobjasněných patologických stavech s aktivním močovým nálezem. 

Terapie Terapie spočívá v léčbě základního onemocnění, které vedlo k AKI, v symptomatické léčbě a případně v náhradě funkce ledvin [5,6].

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 285– 287

V první řadě jde například o léčbu šoku, substituci krevními deriváty při akutní posthemoragické anémii, vysazení nefrotoxických léčiv, zajištění derivace moči apod. Pokud je nevyhnutelné podávat nefrotoxická léčiva (např. aminoglykosidová antibiotika), monitorujeme jejich hladiny. Ve většině případů se podaří AKI zvládnout adekvátní náhradou tekutin, upřednostňujeme krystaloidy. Místo fyziologického roztoku, který obsahuje vysoké množství chloridů s toxickým vlivem na funkci ledvin, užíváme raději tzv. balancované roztoky (např. Ringer laktát nebo Plasmalyte). Hydroxyetylškroby (HAES) se již podle doporučení výboru Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) nemají používat kvůli zjištění, že pacienti s těžkou sepsí léčení HAES byli vystaveni většímu riziku poškození ledvin vyžadujícího dialýzu. Tekutiny doplňujeme za monitorace diurézy, extrarenálních ztrát a centrálního žilního tlaku, dále sledujeme v pravidelných intervalech (1–2× denně) mineralogram [5–7]. Energetický příjem pacienta by se měl pohybovat mezi 20 a 30 kcal/kg/den, doporučené cílové hodnoty glykemie se pohybují v rozmezí 6,1–8,3 mmol/l [6–9]. Vzhledem k bezproblémové dostupnosti dialýzy v našich podmínkách neomezujeme příjem bílkovin pacienta, abychom tím hypoteticky oddálili potřebu dialýzy. Pro pacienta je výhodnější enterální výživa, parenterální výživu indikujeme při nemožnosti enterální nutrice. Dříve paušálně podávaný furosemid indikujeme jen v případě přítomnosti hypervolemie a pozitivní tekutinové bilance, spíše však v těchto případech zvažujeme dialýzu. Podávání tzv. renálních dávek dopaminu s představou zlepšení perfuze ledvin je nepodložené. Dialýza je indikována při anurii, hyperkalemii > 6,5 mmol/l, těžké, jinak nezvládnutelné metabolické acidóze, hyperhydratatci s plicním edémem, symptomech uremie (perikarditida, neurologická či gastrointestinální symptomatologie). V principu lze užít dvě základní modality – intermitentní hemodialýzu (IHD) a kontinuální náhradu funkce ledvin (CRRT). HD volíme u hemodynamicky stabilizovaných pacientů a u těch, kde je zapotřebí rychle korigovat minerálovou poruchu (hyperkalemii, hyperkalcemii). I CRRT užíváme u hemodynamicky nestabilních pacientů, např. v šokovém stavu, při srdečním selhání, u kterých by mohl být výhodný i předpokládaný imunomodulační efekt procedury (odstranění mediátorů zánětu) [6–9].

Prognóza akutního selhání ledvin Prognóza AKI závisí na zvládnutí základní příčiny onemocnění, z výše uvedeného přehledu je však zřejmé, že se vždy jedná o závažnou a potenciálně i život ohrožující komplikaci. I přes značné pokroky ve znalostech patogeneze AKI jsou naše současné terapeutické možnosti poněkud omezené. Pacienti, kteří prodělali AKI, by měli být sledováni nefrologem mimo jiné proto, že jsou tito pacienti ohroženi rozvojem CKD, resp. až desetinásobně vyšším rizikem rozvoje terminální fáze CKD – renálního selhání [9].

Literatura 1. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11(2): R31. doi: 10.1186/cc5713. 2. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8(4): R204–R212. doi: 10.1186/cc2872. 3. Hsu CY, McCulloch CE, Fan D et al. Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007; 72(2): 208–212. doi: 10.1038/sj.ki.5002297. 4. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67(6): 2089–2100. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00 365.x. 5. Prescott AM, Lewington A, O'Donoghue D. Acute kidney injury: top ten tips. Clin Med 2012; 12(4): 328–332. 6. Druml W. Acute renal failure is not a "cute" renal failure! Intensive Care Med 2004; 30(10): 1886–1890. doi: 10.1007/s00134-004-2344-z. 7. Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359(1): 7–20. doi: 10.1056/NEJMoa0802639. 8. Bellomo R, Cass A, Cole L et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 361(17): 1627–1638. doi: 10.1056/NEJMoa0902413. 9. Thakar CV, Christianson A, Himmelfarb J et al. Acute kidney injury episodes and chronic kidney disease risk in diabetes mellitus. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(11): 2567–2572. doi: 10.2215/CJN.0112 0211. Doručeno do redakce: 4. 12. 2017 Přijato po recenzi: 11. 12. 2017

MU Dr. Jan Vachek www.vfn.cz jan.vachek@gmail.com

287

Súčasné ﬁxné antihypertenzné liekové dvojkombinácie v Slovenskej republike P. Gavorník1, A. Dukát1,2, Ľ. Gašpar1,3, G. Gubo1, N. Hučková-Bežillová1,4, M. Kováčová5, E. Gavorníková6, A. Petrášová7, I. Gašparová8, L. Sabolová9,10, M. Kučera3,11, K. Kusendová12, A. Uhrinová1,3, M. Bendžala1,3 1

Angiologická sekcia Slovenskej lekárskej komory, Bratislava, Slovenská republika V. interná klinika LF UK a UN Bratislava 3 I. interná klinika LF UK a UN Bratislava 4 III. interná klinika LF UK a UN Bratislava 5 Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava 6 Ambulancia všeobecného lekárstva pre dospelých, Poliklinika Ružinov, Bratislava 7 Lekáreň Salvator, Prosalute, Modra 8 Klinika telovýchovného lekárstva LF UK a UN Bratislava 9 Onkologický ústav svätej Alžbety, Bratislava 10 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava 11 Ambulancia všeobecného a vnútorného lekárstva, Vitacare, s. r. o., Modra 12 Národná transfúzna služba SR, Bratislava 2

Súhrn Artériová hypertenzia je príčinou i následkom funkčného postihnutia (dysfunkcie endotelu) i štruktúrneho vaskulárneho a orgánovaskulárneho poškodenia (multiorgáno-multivaskulárna choroba). Cievy sú páchateľkami, nástrojmi i obeťami artériovej hypertenzie a orgánovaskulárnych artériových chorôb. V práci je prehľad fixných liekových antihypertenzných dvojkombinácií, ktoré sú registrované a kategorizované v Slovenskej republike. Výhoda fixných kombinácií je predovšetkým vo väčšej kompliancii, adherencii a perzistencii pacienta v liečbe, a tým aj v lepšej kontrole a prognóze artériovej hypertenzie. Kľúčové slová angiológia/vaskulárna medicína – artériová hypertenzia – farmakoterapia – fixné liekové dvojkombinácie antihypertenzív

Current fixed antihypertensive two-drug combinations in Slovakia Abstract Arterial hypertension is the cause and consequence of functional disability (endothelial dysfunction) and of structural organ and vascular injury (multiple organ multiple vascular disease). Blood vessels are culprits, implements and victims of arterial hypertension and of organ and vascular arterial diseases. The authors present an overview of fixed antihypertensive two-drug combinations registered and categorised in the Slovak Republic. Higher patient compliance, adherence and persistence and thus better control and prognosis of arterial hypertension are the main advantages of fixed combinations. Key words angiology/vascular medicine – arterial hypertension – pharmacotherapy – fixed antihypertensive two-drug combinations

Úvod Systémová artériová hypertenzia (SAH; AH) je najčastejšou cievnou chorobou (rizikovým vaskulárnym faktorom) cievnych chorôb (ateroskleróza/aterotrombóza, arterioloskleróza/arteriolonekróza/arteriolokalcinóza, artériová trombóza, artériová tromboembólia, disekcia, aneuryzma etc.) a orgánovaskulárnych (angiovaskulárnych, cerebrovaskulárnych, kardiovaskulárnych, extremitovaskulárnych, renovaskulárnych, genitovaskulárnych, splanchnikovaskulárnych a ďalších) chorôb.

288

Od publikovania ostatných európskych odporúčaní [1], amerických (JNC 8) odporúčaní [2] i aktualizovaných medzinárodných odporúčaní o manažmente AH [3] sa rozšírili informácie o AH z viacerých ostatných výskumných projektov, klinických štúdií a dokumentov [4–30]. Angiologická sekcia Slovenskej lekárskej komory (AS SLK) publikovala opakovane odporúčania s akcentom na viaceré angiologické (artériové, mikrovaskulárne a orgánovaskulárne) aspekty AH [8–14,25,26].

Manažment systémovej artériovej hypertenzie Terapiu hypertenzie nemožno zredukovať len na farmakoterapiu. Všetky medzinárodné aj národné odporúčacie dokumenty zdôrazňujú racionálny diétny a pohybový režim, modiﬁkáciu životného štýlu, edukáciu pacienta, vylúčenie a liečenie iných rizikových vaskulárnych faktorov a komorbidít a že „personalizovanie“ starostlivosti o hypertenzika sa týka nielen použitých farmák, ale celého jeho manažmentu [1–30].

www.kardiologickarevue.cz

Súčasné ﬁxné antihypertenzné liekové dvojkombinácie v Slovenskej republike

Tab. 1. Fixná antihypertenzná dvojkombinácia inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEI) a diuretikum (zoradené abecedne podľa prvej účinnej látky a pri každej dvojkombinácii abecedne podľa názvu lieku; aktuálne je v SR k dispozícii 37 liekov tejto skupiny) [19,31]. Kombinácia účinných látok

Názov lieku

enalapril maleinát + hydrochlórotiazid (HCT)

ENAP H (10 mg/25 mg)

fosinopril + HCT

MONOZIDE (20 mg/12,5 mg)

ENAP HL (10 mg/12,5 mg) TEVAFOS (20 mg/12,5 mg)

lisinopril + HCT

DIROTON PLUS H 10 mg/12,5 mg DIROTON PLUS H 20 mg/12,5 mg IRUZID 10 mg/12,5 mg IRUZID 20 mg/12,5 mg IRUZID 20 mg/25mg SKOPRYL PLUS 20 mg/12,5 mg

perindopril arginín + indapamid PROGRESS ADVANCE HYVET

NOLIPREL A (2,5 mg/0,625 mg) NOLIPREL FORTE A (5 mg/1,25 mg) NOLIPREL BI-FORTE A (10 mg/2,5 mg) PRESTARIUM COMBI A 5 mg/1,25 mg PRESTARIUM FORTE COMBI A 10 mg/2,5 mg

perindopril erbumín + indapamid

PERINDASAN 2 mg/0,625 mg PERINDASAN 4 mg/1,25 mg PERINDOCOMBI 2 mg/0,625 mg PERINDOCOMBI 4 mg/1,25 mg

perindopril terc-butylamín + indapamid

CO-PRENESSA 2 mg/0,625 mg CO-PRENESSA 4 mg/1,25 mg CO-PRENESSA 8 mg/2,5 mg PERINDOPRIL/INDAPAMID 4 mg/1,25 mg PERINDOSTAD KOMBI 2 mg/0,625 mg PERINDOSTAD KOMBI 4 mg/1,25 mg PRINDEX COMBI 4 mg/1,25 mg

quinapril (chinapril) + HCT

ACCUZIDE 10 (10 mg + 12,5 mg) ACCUZIDE 20 (20 mg + 12,5 mg) STADAPRESS 10 mg/12,5 mg STADAPRESS 20 mg/12,5 mg

ramipril + HCT

AMPRIL HD 5 mg/25 mg AMPRIL HL 2,5 mg/12,5 mg RAMIMED HCT 5 mg/25 mg RAMIPRIL H 2,5 mg/12,5 mg RAMIPRIL H 5 mg/25 mg TRITAZIDE 2,5 mg/12,5 mg TRITAZIDE 5 mg/25 mg

Stratégiu antihypertenznej liečby si lekár stanovuje nielen podľa výšky hodnôt krvného tlaku (TK) nameraných v ambulancii, respektíve pri domácom meraní a podľa 24-hodinového monitoringu TK, ale podľa ďalšieho, nie

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 288– 294

menej dôležitého rozhodovacieho faktora. Tým je stratiﬁkáciou zistený rizikový status hypertenzika, ktorý zahŕňa tak rizikové vaskulárne faktory, ako aj dôležité komorbidity (diabetes mellitus, dyslipidémiu, fajčenie, obezitu, hyper-

urikémiu, trombofílie a i.). Orgánovaskulárne choroby treba charakterizovať presnou komplexnou klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologickou (CEAP) diagnózou [8–14,25,26]. Na základe komplexu informácií si lekár stanoví u pacienta krátkotrvajúce a dlhotrvajúce úlohy: cieľové hodnoty TK; rýchlosť ako dosiahnuť cieľové hodnoty TK (kontrolovanú hypertenziu); výber antihypertenzív; kontrolu a liečbu ostatných rizikových vaskulárnych faktorov a komorbiditíd; frekvenciu ambulantných kontrôl; edukáciu hypertenzika so zameraním na úpravu životného štýlu a na čo najlepšiu adherenciu a perzistenciu k liečbe; plán nevyhnutných špecializovaných vyšetrení. Nedávno publikovaná metaanalýza 42 randomizovaných klinických štúdií na viac ako 140 tisíc pacientoch podporila hypotézu, že intenzívnejšia kontrola systolického krvného tlaku (sTK) pri liečbe prináša pacientom beneﬁt [27,28]. Bude tiež dôležitým podkladom pre revíziu súčasných platných odporúčaní. Doplnila momentálnu neistotu v oblasti ideálneho TK v kontexte rizika koronárnej choroby srdca predovšetkým po dvoch dôležitých štúdiách SPRINT (The Systolic Blood Pressure Intervention Trial) a HOPE-3 (The Heart Outcomes Prevention Evaluation-3). Metaanalýza môže byť užitočná aj pre našu každodennú klinickú prax, keď ukazuje ošetrujúcim lekárom návod na bezpečnosť dosiahnutia cieľového klinického TK v praxi pod 130 mm Hg. Nepotvrdila predpokladanú J-krivku medzi vzťahom dosiahnutého TK a zhoršenej prognózy a rizikom predčasnej smrti. V určitom zmysle ukázala na platnosť záverov štúdie SPRINT, ktorej veľkou limitáciou však bolo, že vylúčila zo sledovania pacientov s diabetom mellitom a po už prekonanej náhlej mozgovocievnej príhode [27–30]. Rozhodovanie medzi liečbou jedným alebo súčasne viacerými antihypertenzívami prežilo zaujímavý historický vývoj, ktorý napokon ukázal, že len asi 20–30 % hypertenzikov dosiahne monoterapiou dobre kontrolovaný TK. Monoterapia má stále svoje miesto v odporúčaniach ako liečebná možnosť, ale s tým, že je s vysokou pravdepodobnosťou málo efektívna až neefektívna [1–3]. Účinok lieku závisí od dávky. Preto je pri monoterapii potrebné rátať s vyšším percentom nežiaducich účinkov, ak použijeme postup zvyšovania monoterapie do maximálnej dávky. S týmto stavom je spojené riziko hľadania inej monoterapie, ktoré vedie k podobným problémom a k ďalšej kumulácii ťažkostí s nonkomplianciou pacienta.

289

Súčasné ﬁxné antihypertenzné liekové dvojkombinácie v Slovenskej republike

Zásady použitia kombinácie dvoch a viac antihypertenzív sú založené najmä na týchto dôvodoch: väčšie percento hypertenzikov dosiahne cieľový TK oproti monoterapii; kombinácia antihypertenzív by sa mala použiť hneď, ak potrebujeme znížiť systolický TK o viac ako 20 mm Hg a diastolický TK o viac ako 10 mm Hg, vzhľadom na cieľové hodnoty; kombinovaním liekov s rôznymi a komplementárnymi mechanizmami účinku sa zvyšuje efektívnosť terapie; od dávky závislé nežiaduce účinky sa redukujú a celková tolerancia liečby sa tým zvýši; kombinovanie liekov s rôznymi miestami účinku zasahuje viacnásobne do patofyziológie hypertenzie; do kombinácie sa nemajú použiť lieky z jednej skupiny (s rovnakým, respektíve príbuzným mechanizmom a miestom pôsobenia); zjednodušením liečebného protokolu a možnosťou flexibilného titrovania dávok jednotlivých antihypertenzív sa zlepšuje adherencia a perzistencia pacienta k liečbe; fixná forma kombinovanej antihypertenznej liečby zvyšuje benefit všetkých spomínaných výhod. Teoreticky možno do kombinácií použiť všetky typy antihypertenzív. Niektoré kombinácie sú však významne výhodnejšie ako iné, niektoré kombinácie (voľné aj fixné) majú kvalitné údaje medicíny dôkazov (EBM), iným kombináciám medicína dôkazov úplne chýba. Niektoré kombinácie sú zriedkavé, respektíve sa neodporúčajú [1–3].

Fixné antihypertenzné liekové dvojkombinácie registrované a kategorizované aktuálne v SR Dvojkombinácie (two-drug combinations) antihypertenzných liekov môžu byť výhodné aj na začiatku liečby, najmä u hypertenzikov s vysokým orgánovaskulárnym rizikom, u ktorých je žiaduca skorá kontrola TK. Kedykoľvek je to možné, malo by sa uprednostniť použitie fixnej kombinácie v jednej tablete, pretože zjednodušenie liečby prináša výhodu lepšej kompliancie. Pre klinickú prax je v súčasnosti v SR k dispozícii v podstate osem fixných registrovaných a kategorizovaných antihypertenzných dvojkombinácií (tab. 1–8) [14,19,26,31]; sú zoradené abecedne podľa prvej účinnej látky a pri jednotlivých dvojkombináciách abecedne podľa názvov liekov [19]. Každý liek je uvedený vo všetkých registrovaných dávkovacích kombináciách [19]. Dôkazy sú najmä pre kombinácie inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEI) a diuretikum (tab. 1), AT1 blo-

290

Tab. 2. Fixná antihypertenzná dvojkombinácia AT1 blokátor (sartan, ARB) a diuretikum (zoradené abecedne podľa prvej účinnej látky a pri každej kombinácii abecedne podľa názvu lieku; aktuálne je v SR 51 liekov tejto skupiny) [19,31]. Kombinácia účinných látok

Názov lieku

candesartan cilexetil + hydrochlorothiazid SCOPE

ATACAND PLUS 16 mg/12,5 mg ATACAND PLUS 32 mg/25 mg CANDEMYL COMBI 16 mg/12,5 mg CANDESARTAN HCT 16 mg/12,5 mg CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZID 16 mg/12,5 mg CARZAP HCT 16 mg/12,5 mg KARBICOMBI 16 mg/12,5 mg KARBICOMBI 32 mg/12,5 mg KARBICOMBI 32 mg/25 mg STADACAND PLUS 16 mg/12,5 mg

eprosartan + hydrochlorothiazid irbesartan + hydrochlorothiazid

NAVITEN COMBI 600 mg/12,5 mg CONVERIDE 300 mg/12,5 mg CONVERIDE 300 mg/25 mg IRBESARTAN HYDROCHLOROTHIAZIDE 300 mg/25 mg IRBESARTAN HYDROCHLOROTHIAZIDE 300 mg/12,5 mg IRBESARTAN HYDROCHLOROTHIAZIDE 150 mg/12,5 mg

losartan + hydrochlorothiazid LIFE

HYZAAR 100 mg/25 mg HYZAAR 50 mg/12,5 LORISTA H 50 mg/12,5 mg LORISTA H 100 mg/25 mg LOSARTAN/DYDROCHLOROTHIAZID 100 mg/15 mg LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZID 50 mg/12,5 mg LOSCOMB 50 mg/12,5 mg LOZAP H (50 mg/12,5 mg)

olmesartan + hydrochlorothiazid TENSAR PLUS 20 mg/12,5 mg telmisartan + hydrochlorothiazid

ACTELSAR HCT 80 mg/12,5 mg ACTELSAR HCT 80 mg/20 mg MICARDISPLUS 80 mg/12,5 mg MICARDISPLUS 80 mg/25 mg TELMARK PLUS 80 mg/12,5 mg TELMARK PLUS 80 mg/25 mg TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZID 80 mg/12,5 mg TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZID 80 mg/25 mg TELMIZEK COMBI 80 mg/12,5 mg TEZEO HCT 80 mg/12,5 mg TEZEO HCT 80 mg/25 mg TOLUCOMBI 80 mg/12,5 mg TOLUCOMBI 80 mg/25 mg

valsartan + hydrochlorothiazid

CO-DIOVAN 160 mg/12,5 mg CO-VALSACOR 80 mg/12,5 mg CO-VALSACOR 160 mg/12,5 mg CO-VALSACOR 160 mg/25 mg CO-VALSACOR 320 mg/12,5 mg CO-VALSACOR 320 mg/25 mg VALSARTAN HCT 160 mg/12,5 VALSARTAN HCT 160 mg/25 mg

www.kardiologickarevue.cz

Súčasné ﬁxné antihypertenzné liekové dvojkombinácie v Slovenskej republike

Tab. 2 – pokračovanie. Fixná antihypertenzná dvojkombinácia AT1 blokátor (sartan, ARB) a diuretikum (zoradené abecedne podľa prvej účinnej látky a pri každej kombinácii abecedne podľa názvu lieku; aktuálne je v SR 51 liekov tejto skupiny) [19,31]. Kombinácia účinných látok valsartan + hydrochlorothiazid

Názov lieku VALZAP HCT 160 mg/12,5 mg VALZAP HCT 160 mg/25 mg VASOPENTOL HCT 160 mg/12,5 mg VASOPENTOL HCT 160 mg/25 mg VASOPENTOL HCT 80 mg/12,5 mg

Tab. 3. Fixná antihypertenzná dvojkombinácia ACEI a kalciové antagonisty (zoradené abecedne podľa prvej účinnej látky a pri každej kombinácii abecedne podľa názvu lieku; aktuálne je v SR 31 + 3 = 34 liekov tejto skupiny) [19,31]. Kombinácia účinných látok 3.1. ACEI + dihydropyridíny. lisinopril + amplodipin

Názov lieku

DIRONORM 10 mg/5mg DIRONORM 20 mg/5mg DIRONORM FORTE 20 mg/10 mg perindopril arginín + PRESTANCE 5 mg/5 mg amlodipin PRESTANCE 5 mg/10 mg ASCOT PRESTANCE 10 mg/5 mg PRESTANCE 10 mg/10 mg perindopril erbumín + AMLESSA 4 mg/10 mg amlodipín AMLESSA 4 mg/5 mg AMLESSA 8 mg/10 mg AMLESSA 8 mg/ 5 mg VIDONORM 4 mg/10 mg VIDONORM 4 mg/5 mg VIDONORM 8 mg/10mg VIDONORM 8 mg/5 mg ramipril + amlodipín AMIRAP 10 mg/10 mg AMIRAP 10 mg/5 mg AMIRAP 5 mg/10 mg AMIRAP 5 mg/5 mg EGIRAMLON 10 mg/10 mg EGIRAMLON 10 mg/5 mg EGIRAMLON 5 mg/ 10 mg EGIRAMLON 5 mg/5 mg RAMIPRIL/AMLODIPIN 10 mg/10 mg RAMIPRIL/AMLODIPIN 10 mg/5 mg RAMIPRIL/AMLODIPIN 5 mg/10 mg RAMIPRIL/AMLODIPIN 5 mg/5 mg RAMOMARK 10 mg/10 mg RAMOMARK 10 mg/5mg RAMOMARK 5 mg/10 mg RAMOMARK 5 mg/5 mg 3.2. ACEI + nondihydropyridíny. trandolapril + verapamil TARKA 180 mg/2 mg TARKA 240 mg/2 mg TARKA 240 mg/4 mg

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 288– 294

kátor (sartan) a diuretikum (tab. 2), a kalciový antagonista (tab. 3), AT1 blokátor (sartan) a kalciový antagonista (tab. 4), betablokátor a kalciový antagonista (tab. 5), betablokátor a diuretikum (tab. 6), inhibítor renínu a diuretikum (tab. 7), diuretická dvojkombinácia (tab. 8). Tieto dvojkombinácie možno odporúčať pre prioritné použitie. Napriek dôkazom o výslednom znížení TK, kombinácia betablokátor s diuretikom podporuje rozvoj diabetu mellitu, a preto by sme sa jej mali vyhnúť, okrem potreby tejto liečby z iných dôvodov. Používanie kombinácie ACEI s AT1 blokátorom (sartanom) sa neodporúča [1]; prináša pochybné zvýšenie prospechu a súčasne významne zvyšuje výskyt nežiaducich účinkov. Špecifický benefit pre pacientov s chronickou obličkovou chorobou a s proteinúriou (pre lepší antiproteinurický účinok) sa musí ešte potvrdiť v klinických štúdiách zameraných priamo na tieto ciele. Je zjavné, že pri aktuálnom množstve 156 registrovaných antihypertenzných fixných dvojkombinovaných liekov [19,31] môžu vznikať s vyššou pravdepodobnosťou aj omyly a zlyhávanie farmakoterapie. Naše orientačné prieskumy a skúsenosti z konzultačnej činnosti pre Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) ukázali v tejto oblasti nedostatočné vedomosti lekárov. Z tabuliek tiež vyplýva, že vedecké kritériá spĺňa len malá časť dostupných fixných dvojkombinácií. Sú to: perindopril arginín + indapamid (PROGRESS, ADVANCED, HYVET), candesartan + hydrochlórtiazid (SCOPE), losartan + hydrochlórtiazid (LIFE), perindopril arginín + amlodipín (ASCOT), atenolol + chlórtalidón (SHEP). Všetky ostatné dostupné fixné kombinácie sú založené na empirických predpokladoch vhodnosti danej kombinácie a na predpokladoch o skupinových efektoch, čo ale nespĺňa požiadavky EBM (medicíny dôkazov). Treba pripomenúť, že okrem uvedených fixných antihypertenzných dvojkombinácií (tab. 1–8) sú registrované aj ďalšie fixné komplexné liekové dvojkombinácie antihypertenzív s inými liečivami („polypill“) – napríklad s antidyslipidemikmi: perindopril arginín + amlodipín + atorvastatín (Lipertance®) v rôznych dávkových kombináciach účinných látok a i. [19,31–33]. Až u 15–20 % hypertenzikov nie je možné dosiahnuť kontrolu TK antihypertenznou dvojkombináciou. Ak je potrebné použiť tri lieky (fixnú antihypertenznú trojkombináciu), registrované sú v SR tieto trojkombinácie: perindopril arginín + indapamid + amlodipín

291

Súčasné ﬁxné antihypertenzné liekové dvojkombinácie v Slovenskej republike

(Triplixam®) v štyroch dávkových kombináciách podľa obsahu jednotlivých účinných látok (5 mg/1,25 mg/5 mg; 5 mg/1,25 mg/10 mg; 10 mg/2,5 mg/5 mg; 10 mg/2,5 mg/10 mg) [17,19,31]; perindopril erbumín + amlodipín + indapamid (Co-Amlessa®) v piatich kombináciách podľa dávky účinných látok (2 mg/5 mg/ /0,624 mg; 4 mg/5 mg/1,25 mg; 4 mg/10 mg/ /1,25 mg; 8 mg/5 mg/2,5 mg; 8 mg/10mg/ /2,5 mg) a olmesartan + amlodipín + hydrochlórotiazid (Folgan HCT® 20 mg/5 mg/ /12,5 mg) [19,21,31]. Koncepcia liečby hypertenzie jednou tabletou (single pill treatment) tak nadobudla reálnu podobu. Liečebné postupy v špecifických klinických situáciách (detský vek, staroba, diabetes mellitus, obličková choroba, cerebrovaskulárna choroba, kardiovaskulárna koronárna choroba a srdcové zlyhávanie, ﬁbrilácia predsiení, hypertenzia žien, gravidita, erektilná dysfunkcia atď.) si vyžadujú niektoré špeciﬁcké liečebné postupy [1–30]. Pri rezistentnej hypertenzii sa používajú aj invazívne radikálne metódy [20,21], pri sekundárnej hypertenzii je indikovaná kauzálna liečba, pri polymorbidite sa treba vyhýbať polyfarmakoterapii až polypragmázii. Nezabúdajme, že liečime človeka-hypertenzika. Liečba by mala byť individualizovaná, personalizovaná, šitá na mieru (taylored therapy). Eliminácia všetkých pridružených rizikových faktorov orgánovaskulárnych chorôb patrí medzi hlavné princípy angioprevencie (preventívnej vaskulárnej medicíny). Nefajčiť! Menej a zdravo jesť! Viac sa pohybovať! – sú tri základné nonfarmakoprofylaktické angioprotektívne piliere (imperatívy) zdravého životného štýlu a prevencie všetkých cievnych chorôb. Antilipidogénna (antidyslipidemická), antitrombotická (artériotromboprofylaktická) a vazoaktívna terapia – sú tri základné farmakoprofylaktické angioprotektívne metódy všetkých orgánovaskulárnych artériových chorôb. K tomu často v klinickej praxi pribúda problém redukcie reziduálneho orgánovaskulárneho rizika (3r), ktorý si bude vyžadovať aj nové liečebné prístupy – terapeutická zásada 3 × 3 [8–14]. Minimálnymi cieľmi orgánovaskuloprotektívnej terapie okrem normotenzie sú normolipidémia, artériotromboprofylaktická angiohemostáza, euglykémia a normohmotnosť. V ostatnom odbornom usmernení MZ SR (01.12.2014) [22], okrem iného, nepochopiteľne úplne chýba zmienka o angiológii/angiológoch pri manažmente artériovej hy-

292

Tab. 4. Fixná antihypertenzná dvojkombinácia AT1 blokátor (sartan; ARB) a kalciový antagonista (zoradené abecedne podľa prvej účinnej látky a pri každej kombinácii abecedne podľa názvu lieku; aktuálne je v SR 11 liekov tejto skupiny) [19,31]. candesartan + amlodipín

CANDEZEK 16 mg/10 mg CANDEZEK 8 mg/5 mg

losartan + amlodipín

TENLORIS 100 mg/10 mg TENLORIS 100 mg/5mg TENLORIS 50 mg/10 mg TENLORIS 50 mg/5 mg

olmesartan + amlodipin

FOLGAN 40 mg/10 mg

telmisartan + amlodipin

TWYNSTA 80 mg/5 mg TWYNSTA 80 mg/10 mg

valsartan + amlodipín

EXFORGE 160 mg/5mg EXFORGE 80 mg/5 mg

Tab. 5. Fixná antihypertenzná dvojkombinácia betablokátor a kalciový antagonista (zoradené abecedne podľa názvu lieku; aktuálne je v SR 9 liekov tejto skupiny) [19,31]. Kombinácia účinných látok

Názov lieku

bisoprolol + amlodipin

BIGITAL 5 mg/5 mg BIGITAL 10 mg/5mg BIGITAL 5 mg/ 10 mg CONCOR COMBI 5 mg/5 mg CONCOR COMBI 10 mg/5 mg CONCOR COMBI 5 mg/10 mg SOBYCOMBI 5 mg/5 mg SOBYCOMBI 10 mg/5mg SOBYCOMBI 5 mg/10 mg

Tab. 6. Fixná antihypertenzná dvojkombinácia betablokátor a diuretikum (zoradené abecedne podľa prvej účinnej látky a pri každej kombinácii abecedne podľa názvu lieku; aktuálne je v SR 8 liekov tejto skupiny) [19,31]. Kombinácia účinných látok

Názov lieku

atenolol + chlórtalidon SHEP

TENORETIC (100 mg/25 mg)

bisoprolol fumarát + hydrochlórotiazid

BISOMYL COMBI 2,5 mg/6,25 mg BISOMYL COMBI 5 mg/6,25 mg BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZID 5 mg/12,5 mg LODOZ 2,5 mg/6,25 mg LODOZ 5 mg/6,25 mg LODOZ 10 mg/6,25 mg

nebivolol + hydrochlórotiazid

pertenzie a chýba akákoľvek koncízna zmienka o kombinovanej antihypertenznej terapii tak v textovej, ako aj v prílohovej časti.

NEBILET HCTZ (5 mg/12,5 mg)

Záver Cievy sú nielen páchateľkami (príčinami), ale aj nástrojmi (prostriedkami) a obeťami (následkami) artériovej hypertenzie a orgánovas-

www.kardiologickarevue.cz

Súčasné ﬁxné antihypertenzné liekové dvojkombinácie v Slovenskej republike

Tab. 7. Fixná antihypertenzná dvojkombinácia inhibítor renínu a diuretikum (aktuálne sú v SR 3 lieky tejto skupiny) [19,31]. Kombinácia účinných látok

Názov lieku

aliskirén + hydrochlorothiazid

RASILEZ HCT 150 mg/12,5 mg RASILEZ HCT 300 mg/12,5 mg RASILEZ HCT 300 mg/25 mg

Tab. 8. Fixná antihypertenzná dvojkombinácia diuretík (zoradené abecedne podľa prvej účinnej látky a pri jednotlivej kombinácii abecedne podľa názvu lieku; aktuálne sú v SR 3 lieky tejto skupiny) [19,31]. Kombinácia účinných látok

Názov lieku

hydrochlórotiazid + amilorid

MODURETIC (5 mg/50mg) RHEFLUIN (5,68 mg/50 mg)

chlórtalidon + amilorid

kulárnych artériových chorôb. Artériová hypertenzia je najčastejšia cievna choroba; je príčinou i následkom funkčného postihnutia (dysfunkcie endotelu) a štruktúrneho vaskulárneho i orgánovaskulárneho poškodenia (angiovaskulárne, kardiovaskulárne, cerebrovaskulárne, extremitovaskulárne, renovaskulárne, genitovaskulárne, splachnikovaskulárne, mezenteriointestinokolonovaskulárne, osteoartromuskulovaskulárne, okulovaskulárne a ďalšie orgánovaskulárne choroby). Endotelová dysfunkcia pritom otvára i uzatvára viacnásobný cievny bludný kruh (multicirculus vitiosus vasorum). Chráňme si efektívne naše cievy! Ochranou ciev chránime všetky naše tkanivá a orgány, vrátane srdca a mozgu. Klinická a preventívna angiológia/vaskulárna medicína je významnou samostatnou špecializáciou internej medicíny (vnútorného lekárstva). Je odbornou i morálnou povinnosťou každého lekára, ktorý sa zaoberá problematikou artériovej hypertenzie, neustále prehodnocovať manažment artériovej hypertenzie na základe nových údajov založených na EBM a uplatňovať ich v každodennej klinickej praxi. Autori dúfajú, že predložená práca bude dobrou pomôckou pre všetkých lekárov i farmaceutov v každodennej praxi, ale aj pre hypertenzikov pri (auto)edukácii. Umožní aj porovnávanie ﬁxného kombinovaného antihypertenzného farmakoterapeutického armamentária s inými krajinami vo svete. Venované dvadsaťpäťročnému jubileu (štvrťstoročnici) vzniku a činnosti Slovenskej angiologickej spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti (SAS SLS)

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 288– 294

AMICLOTON (2,5 mg/25 mg)

a Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory (AS SLK). Práca je súčasťou projektu CIEVY.

Literatúra 1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31(7): 1181–1357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc. 2. James PA, Oparil S, Carter BL et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (JNC 8) novelty and signiﬁcance. JAMA 2014; 311(5): 507–520. doi:10.1001/jama.2013.284427. 3. Kjeldsen S, Feldman RD, Lisheng L et al. Updated national and international hypertension guidelines: a review of current recommendations. Drugs 2014; 74(17): 2033–2051. doi: 10.1007/s40265-014-0306-5. 4. Li Q, Youn J-Y, Cai H. Mechanisms and consequences of endothelial nitric oxide synthase dysfunction in hypertension. J Hypertens 2015; 33(6): 1128–1136. doi: 10.1097/HJH.0000000000000587. 5. O’Brien E, Parati G, Stergiou G et al. European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2013; 31(9): 1731–1768. doi: 10.1097/HJH.0b013e328363e964. 6. Westerhof N, Westerhof BE. A review of methods to determine the functional arterial parameters stiﬀness and resistance. J Hypertens 2013; 31(9): 1769–1775. doi: 10.1097/HJH.0b013e3283633589. 7. Uhlig K, Patel K, Ip S et al. Self-measured blood pressure monitoring in the management of hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013; 159(3): 185–194. doi: 10.7326/0003-4819-159-3-201308060-00008. 8. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ et al. Odporúčania Sekcie angiológov SLK pre manažment artériovej hypertenzie (2011). Cievy – páchateľky, nástroje

i obete artériovej hypertenzie (cievnej choroby cievnych chorôb). Ateroskleróza 2011; 15(1–2): 79–84. 9. Gavorník P. Artériová hypertenzia: Cievy – páchateľky, nástroje i obete artériovej hypertenzie. Odporúčania podľa Sekcie angiológov SLK pre manažment artériovej hypertenzie. I-med 2012; 2: 1–38. Prístupné na: www.i-med.sk/internistickediscipliny/angiologia. 10. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ et al. Ambulantné monitorovanie krvného tlaku a končatinovocievna artériová choroba. Ateroskleróza 2014; 18(1–2): 389–400. 11. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ. Akútne a chronické aortové choroby hrudníkovej a brušnej aorty u dospelých. Odporúčania Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory pre klasifikácia a diagnózu chorôb aorty. Vnitř Lék 2015; 61(1): 72–80. 12. Gavorník P. Angiológia 2 pre všeobecných lekárov – Arteriológia. Bratislava: Dr. Josef Raabe 2014: 174. 13. Dukát A, Mistríková L, Baláž D et al. Izolovaná nočná hypertenzia – nová klinická jednotka, ktorá bola izolovaná z ambulantných monitorovaní krvného tlaku. Interní med 2014; 16(4): 141–144. 14. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ et al. Fixné kombinácie vo farmakoterapii artériovej hypertenzie v Slovenskej republike. Súč Klin Prax 2013; 1: 4–10. 15. Yusuf S, Rangarajan S, Teo K et al. Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-income countries. N Engl J Med 2014; 371(9): 818–827. doi: 10.1056/NEJMoa1311890. 16. Moran AE, Odden MC, Thanataveerat A et al. cost-effectiveness of hypertension therapy according to 2014 guidelines. N Engl J Med 2015; 372(5): 447–455. Correction: N Engl J Med 2015; 372(17): 1677. doi: 10.1056/NEJMx150016. 17. Tóth K. PIANIST Investigators. Antihypertensive efficacy of triple-combination Perindopril-Indapamide plus Amlodipine in high-risk hypertensives: results of the PIANIST study. Am J Cardiovasc Drugs 2014; 14(2): 137–145. doi: 10.1007/s40256-014-0067-2. Erratum in Am J Cardiovasc Drugs 2014; 14(3): 239. 18. Kotsis V, Nilsson P, Grassi G et al. New developments in the pathogenesis of obesity-induced hypertension. J Hypertens 2015; 33(8): 1499–1508. doi: 10.1097/HJH.0000000000000645. 19. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky. Kategorizácia liekov. Zoznam kategorizovaných liekov. Prístupné na: http://kategorizacia.mzsr. sk/Lieky/. 20. Glicklich D, Frishman WH. Drug therapy of apparent treatment-resistant hypertension: focus on mineralocorticoid receptor antagonists. Drugs 2015; 75(5): 473–485. doi: 10.1007/s40265-015-03 72-3. 21. Poulter NR, Prabhakaran D, Caulfield M. Hypertension. Lancet 2015; 386(9995): 801–812. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61468-9. 22. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti dospelým pacientom s artériovou hypertenziou. Vestník MZ SR 2014; 33; čiastka 45-60; dňa 01.12.2014; číslo Z52182-2014IZP: 258–293. 23. Filipová S, Dukát A, Foltán V et al. Štandardný diagnostický a terapeutický postup. Odborné odporúčania pre klinickú prax. 59. Metodický list racionálnej farmakoterapie. Artériová hypertenzia. Herba 2014; 17(1–3): 1–16.

293

Súčasné ﬁxné antihypertenzné liekové dvojkombinácie v Slovenskej republike

24. Filipová S. Stratégia kombinovanej antihypertenzívnej liečby. Cardiology Lett 2015; 24(4): 230–237. 25. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ et al. Artériová hypertenzia – viacnásobný cievny bludný kruh. Vnitř Lék 2015; 61 (Suppl 5): 25–34. 26. Gavorník P. Fixné antihypertenzné liekové kombinácie vo farmakoterapii artériovej hypertenzie kategorizované v SR v roku 2015. Medikom/Medinews 2015; 5(3): 12–16. 27. Bundy JD, Li C, Stuchik P et al. Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Cardiol 2017. doi: 10.101/jamacardio.2017.1421. 28. Yancy CW, Bonw RO. New blood pressure – lowering targets – ﬁnding clarity. Editorial. JAMA

294

Cardiol 2017. doi: 10.1001/ jamacardio.2017. 1422. 29. Dukát A. Ako je to vlastne s potrebou dosahovania cieľových hodnôt krvného tlaku pri antihypertenzívnej liečbe v primárnej i sekundárnej prevencii v súčasnosti? Čo môžeme očakávať v kombinovanej antihypertenzívnej a hypolipidemickej liečbe u pacientov s artériovou hypertenziou v budúcnosti? Interná med 2016; 16(5): 195–197. 30. Dukát A. K optimálnym hodnotám krvného tlaku u pacientov s hypertenziou. Interná med 2017; 17(6): 269. 31. Štátny ústav pre kontrolu liekov (ŠÚKL). Vyhľadávanie v databáze registrovaných liekov. Prístupné na: www.sukl.sk/sk/databazy-a-servis/databazy/vyhladavanie-v-databaze-registrovanych-liekov?page_ id=242. 21.7.2017.

32. Bertrand ME, Vlachopoulos C, Mourad JJ. Triple combination therapy for global cardiovascular risk: atorvastatin, perindopril, and amlodipine. Am J Cardiovasc Drugs 2016; 16(4): 241–253. doi: 10.1007/s40256-016-0175-2. 33. Vítovec J, Špinar J. Nové ﬁxní kombinace antihypertenziv. Kardiol Rev Int Med 2017; 19(2): 89–91. Doručeno do redakce: 22. 7. 2017 Přijato po recenzi: 3. 8. 2017

doc. MU Dr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof. www.fmed.uniba.sk gavornik.peter@gmail.com

www.kardiologickarevue.cz

MUDr. Pavel Jerie se dožívá 90 let Dne 9. prosince se dožil 90 let český kardiolog MUDr. Pavel Jerie. Po promoci nastoupil na interní oddělení v Mostě, od roku 1956 zastával funkci krajského kardiologa v Ústí nad Labem. Byl jedním z prvních krajských kardiologů po složení obávané atestace z kardiologie u prof. Broda. V roce 1968 se angažoval v Pražském jaru a stal se členem předsednictva nové Lékařské společnosti. Po srpnových událostech odešel do exilu, nejprve pracoval krátce u firmy Wander, od r. 1972 u basilejské farmaceutické firmy Sandoz (dnes Novartis). V Basileji se dr. Jerie zasloužil o registraci některých farmak, mj. Viskenitu, Estulicu a Spiraprilu a za zásluhy o rozvoj antihypertenziv mu bylo v roce 1989 uděleno vyznamenání Distinguished Leadership Award. V české lékařské veřejnosti byl dr. Jerie znám především jako autor vynikající učebnice Kardiologie praktického lékaře (SNZL 1964 a 1967), která byla napsána na základě znalostí patologické fyziologie školy prof. Paula Wooda. Z této publikace se učily i internisté před atestacemi. Po roce 1989 se dr. Jerie opět aktivně zúčastnil odborného života v tehdejším Československu. Zde organizoval studii sponzorovanou firmou Sandoz o vlivu inhibitoru ACE

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 295

spiraprilu v léčbě chronického srdečního selhání, které se zúčastnilo 17 pracovišť v celé ČR i SR. Objevoval se na kongresech České kardiologické společnosti a České společnosti pro hypertenzi, jichž se stal čestným členem, byl členem redakční rady Časopisu lékařů českých. Pečlivě sledoval zahraniční i českou odbornou literaturu a v článcích diskutoval o aktuálních problémech kardiologie. Za zvláštní zmínku stojí článek Třicet let balónkového katétru (Čas Lék čes 2004; 143: 866–871), který rádi připomínáme v roce 50. výročí Gruntzigova instrumentária. Článek je dokladem literárních schopností dr. Jerieho. V roce 2009 vyšla vzpomínková kniha dr. Pavla Jerieho Pro koho je medicína? Světem za lepšími léky (Praha: Academia 2009, edice Paměť), ve které popsal svůj složitý, ale krásný a bohatě naplněný život, vč. řady odborných názorů a postřehů vyplývajících z dlouhé klinické i výzkumné lékařské praxe. Bylo málo lékařů, kteří i po odchodu do emigrace zůstali bytostnými Čechy s četnými vazbami na české odborné prostředí. Vzhledem k délce života strávil v Severočeském kraji relativně krátkou dobu, přesto zanechal trvalou stopu mezi lékaři i pacienty pro svou odbornost, svým přístupem k okolí i smyslem pro humor.

Milý Pavle, přejeme Ti, abys ještě dlouho mohl sledovat dění v současné kardiologii a vypil ještě hodně šálků čaje, který umíš tak báječně vařit. Michal Fejfuša a Jiří Vítovec za redakční radu Kardiologické revue – Interní medicíny a přátele

295

Srdíčkáři na Pálavě aneb V. setkání osob žijících s transplantovaným srdcem V letošním roce se již po páté uskutečnilo setkání osob, kterým bylo v letech 1992–2017 transplantováno srdce v Brně. Celkem se této akce, která se tentokrát konala v Mikulově od 22. do 24. září, zúčastnilo 57 osob po transplantaci svého srdce, vč. jejich 42 rodinných příslušníků a 12 lékařů a zdravotních sester z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno (CKTCH Brno) a I. interní kardioangiologické kliniky FN u sv. Anny v Brně (I. IKAK FNUSA Brno) (obr. 1). Od první transplantace srdce a zahájení transplantačního programu v CKTCH Brno uplynulo 2. července 2017 již 25 let. Za tuto dobu bylo transplantováno srdce 570 pacientům, z nichž ke konci letošního srpna žije 307. Letošní V. setkání, jehož se zúčastnila cca 1/5 žijících „srdíčkářů“ (57 osob), bylo zorganizováno, připraveno a zajištěno Spolkem Markéta, z. s., pacientskou organizací zastupující osoby po transplantaci srdce a ostatní členy tohoto Spolku. Součástí akce je tradičně jak odborný, tak sportovní a společenský program. První den se jako každoročně uskutečnilo sportovní utkání ve volejbale mezi transplantovanými a lékaři. Sestava lékařů a sester byla tentokrát kvůli nižšímu počtu zdravotníků částečně doplněna některými volejbalisty z řad transplantovaných. Přesto zkušené smíšené družstvo zastupující lékaře a zdravotní sestry letos zvítězilo nad volejbalovou sestavou

transplantovaných v poměru 2:0 (obr. 2). Již 2. rokem pokračoval odpolední program tenisovým turnajem. Z výše uvedeného je třeba zdůraznit především skutečnost, že všichni volejbalisté a tenisté po transplantaci svého srdce se plně zapojují i do sportovních aktivit, a tím dokazují, že po transplantaci srdce dále žijí plnohodnotně. Tradičně se uskutečnily odborné vzdělávací semináře pro všechny účastníky setkání. Letos zazněly příspěvky na téma: „Transplantací život začíná?“, které přednášel ředitel CKTCH Brno doc. Petr Němec, a „Zdravé srdce po transplantaci, ale je tím vše vyhráno?“, jehož se ujala přednostka I. IKAK FNUSA Brno prof. Lenka Špinarová. Obě přednášky na tomto semináři přinesly všem účastníkům nové poznatky a pohledy na transplantaci srdce, na život po ní s upozorněním na určitá omezení a rizika. V rámci večerního společenského programu byly 19 transplantovaným osobám, které se poprvé zúčastnily setkání, předány jejich nové „rodné listy“. Ty si převzali z rukou prof. Jana Černého (bývalého ředitele CKTCH Brno), doc. Němce a prof. Špinarové. Tyto „rodné listy“ jsou vždy předávány těm transplantovaným, kteří se setkání zúčastní poprvé, a to jako symbolická připomínka jejich nového „narození“ po transplantaci srdce a dalšího pokračování jejich života. Nový rodný list si na letošním V. setkání převzal i pan Jiří Sulák z Brna (narozen 1965),

Obr. 1. Celkem 57 osob, kterým bylo v letech 1992–2017 transplantováno srdce v Brně, se letos sešlo v Mikulově.

296

který svoji první transplantaci srdce prodělal v transplantačním programu v Brně jako 25. v pořadí, dne 25. 10. 1994, a druhou transplantaci prodělal 10. 7. 2016 jako 541. v pořadí pacientů z tohoto programu. Byl vůbec prvním účastníkem těchto setkáních, který za svůj život absolvoval transplantaci srdce dvakrát. Svůj „rodný list“ si převzala také Markéta Těršípová z Liberce (narozená 1993), které v jejích 2 letech provedl transplantaci srdce uznávaný kardiochirurg prof. Černý jako prvnímu dítěti v CKTCH Brno. Symbolicky pak byl právě podle Markéty pojmenován i Spolek Markéta, z. s., zastupující osoby po transplantaci srdce. Závěr 1. dne proběhl formou hudební terapie a tance a neformálních besed mezi transplantovanými, jejich rodinnými příslušníky, a to jak mezi sebou, tak i s přítomnými lékaři a zdravotními sestrami. Druhý den setkání osob žijících s transplantovaným srdcem strávili účastníci dopolední procházkou do centra Mikulova, návštěvou expozice obřího vinného sudu ve sklepeních na zámku v Mikulově, prohlédli si Dietrichsteinské hrobky a areál zámku v Lednici, vč. přilehlých zahrad a skleníku. Účastníci letošního setkání přivítali také hosty ze Slovenska. Paní Vlasta Pagáčová byla transplantována před 9 lety a 6. 11. 2009 založila občanské sdružení s názvem DAR ŽIVOTA se sídlem v Dubnici nad Váhem. Sdružení za-

Obr. 2. Smíšené volejbalové družstvo zastupující lékaře a zdravotní sestry letos zvítězilo nad sestavou transplantovaných v poměru 2:0.

www.kardiologickarevue.cz

Srdíčkáři na Pálavě aneb V. setkání osob žijících s transplantovaným srdcem

Obr. 3. Aktéři sázení Keře života. stupuje všechny osoby po transplantaci srdce na celém Slovensku. V sobotu večer se na venkovním prostranství hotelu Zámeček Mikulov shromáž-

dili všichni účastníci a za přítomnosti majitele hotelu byl před tímto hotelem zasazen prof. Černým a Markétou Těršípovou vinný „Keř života“ (obr. 3). Závěr 2. dne pak proběhl v přátelské atmosféře v hotelovém sklípku za účasti cimbálové muziky Vrbka z Mikulova a zpěvu téměř všech účastníků tohoto úspěšného setkání. Poslední dopoledne V. setkání, v neděli 24. září, bylo věnováno vycházce na Svatý kopeček a židovský hřbitov.

Akce potvrdila význam a nezastupitelnost těchto setkání pro celou řadu jejích účastníků. Mnozí tato setkání, na která se vždy celý rok těší, považují za svoji nejlepší dovolenou, kdy mají opět příležitost se zase setkat se svými novými přáteli, s nově poznanými transplantovanými a jejich rodinnými příslušníky, se stejným „postižením“. Nově získané informace a poznatky na těchto setkáních mnohým transplantovaným zkvalitňují jejich další život.

prof. MUDr Lenka Špinarová, Ph.D. přednostka I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně ing. František Kmínek předseda, Spolek Markéta, z. s.

ON-LINE ZPRAVODAJSTVÍ Z VÝZNAMNÝCH KONGRESŮ

Kongresy vás osobně provedou odborní redaktoři AM Review

Na congress-live.eu najdete: videorozhovory s předními odborníky

aktuální tiskové zprávy a výsledky klíčových studií kongresů

Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 296– 297

297

První Kurz srdečního selhání v Brně V letošním roce se v Brně poprvé konal Kurz srdečního selhání zaměřený na mladé lékaře po kmeni z vnitřního lékařství, kteří jsou před nebo po atestaci z kardiologie a mají zájem se proﬁlovat na srdeční selhání. Kurz se konal na půdě I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně (I. IKAK) za spoluúčasti zástupců dalších pracovišť z Brna a Olomouce (Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno – IKK FN Brno, Centrum kardiovaskulární a transplantační chi-

rurgie v Brně – CKTCH, Interní kardiologická klinika LF UP a FN Olomouc – IKK FN Olomouc). Program zahrnoval jak shrnující přednášky z novinek v oblasti srdečního selhání, tak praktické ukázky v rámci bloku tzv. hands on. Dopolední blok přednášek zahájil Dr. Krejčí sdělením o kardiomyopatiích a myokarditidách s vlastními výsledky sledování pacientů se zánětlivým onemocněním srdečního svalu. Upozornil, že je třeba vyčkat, zda dojde k úpravě stavu do 3–6 měsíců a teprve potom zvažovat

Obr. 1. Prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D. se zaměřila na akutní srdeční selhání.

speciální léčbu jako je implantace přístrojů, ať už se jedná o kardioverter deﬁbrilátory či resynchronizační terapii. Profesorka Lenka Špinarová, přednostka I. IKAK, se zaměřila na akutní srdeční selhání, kdy v první části přednášky seznámila posluchače s novinkami v Guidelines 2016 v této oblasti a v druhé části představila nové léky a molekuly v léčbě akutního srdečního selhání, vč. studií, ve kterých byly testovány (obr. 1). Po této části programu následoval blok názorných ukázek (obr. 2 a 3). Lékaři se byli podívat na praktické provádění pravostranné srdeční katetrizace za vedení Dr. Hudeho, kontrolu pacienta s implantovanou levostrannou srdeční podporou za vedení doc. Bedáňové a v praxi viděli také nové echokardiograﬁcké metody při vyšetřování funkce pravé komory před indikací pacienta k levostranné mechanické podpoře pod vedením Dr. Ozábalové. Po přestávce následoval blok kolegů z FN Brno, kdy prof. Špinar, přednosta IKK, probral nová antidiabetika a úskalí jejich užívání u pacientů se srdečním selháním. Vysvětlil zejména ovlivnění inkretinového systému inhibitory DPP-4 a agonisty GLP-1 a dále nadějnou skupinu inhibitorů SGLT2 receptoru, která by zároveň mohla svým diuretickým účinkem pozitivně ovlivňovat srdeční selhání. Docent Ludka se zabýval syndromem spánkové apnoe u pacientů se srdečním selháním. Upozornil na její negativní prognostický význam a zabýval

Obr. 2, 3. Praktické ukázky se uskutečnily v rámci bloku tzv. hands on. Provádění pravostranné srdeční katetrizace představil Dr. Hude a nové echokardiografické metody při vyšetřování funkce pravé komory před indikací pacienta k levostranné mechanické podpoře ukázala Dr. Ozábalová.

298

www.kardiologickarevue.cz

První Kurz srdečního selhání v Brně

Obr. 4. Prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., MBA – přednosta Interní kardiologické kliniky LF UP a FN Olomouc a předseda České kardiologické společnosti – seznámil účastníky s možnostmi přístrojové léčby srdečního selhání a telemonitoringu.

se možnostmi její léčby, vč. přístrojových metod. Po obědě navázali kolegové z Olomouce. Jako první prezentoval prof. Táborský (obr. 4), přednosta IKK FN Olomouc a předseda České kardiologické společnosti, možnosti přístrojové léčby srdečního selhání a telemonitoringu. Vycházel rovněž z nových doporučení Evropské kardiologické společnosti pro léčbu srdečního selhání a arytmií. Nastínil také nové metody, které jsou teprve v oblasti ověřování, jako např. „leadless“ přístroje, denervace sympatiku aj. Doktorka Lazárová rozebrala možnosti paliativní medicíny a farmakoterapie se zaměřením na evidence based léky. I přes jasná data upozornila ve vlastních výsledcích na nedostatečné dávkování těchto léků. Poslední blok patřil CKTCH. Ředitel CKTCH doc. Němec se věnoval zejména podporám oběhu. Zmínil jak podpory krátkodobé – kontrapulzaci či ECMO, tak dlouhodobé a jejich využití v přemosťovacím období k transplantaci

srdce či využití jako trvalého řešení, tzv. destinační terapie. Zmínil se rovněž o programu umělého srdce, které je zatím ve fázi přípravy pro využití v klinice. Blok a celý program zakončila doc. Bedáňová z CKTCH svým sdělením o transplantaci srdce. Věnovala se nejen indikaci k tomuto nekonvenčnímu řešení, ale také potransplantačnímu sledování a nežádoucím účinkům imunosupresivní léčby, na které je třeba dávat pozor. Celý program se setkal s nesmírným zájmem mladých lékařů, po každé přednášce následovala bohatá interaktivní diskuze a dotazy z praxe. Všichni účastníci, ať již přednášející nebo posluchači, hodnotili kurz jako velice přínosný a shodli se, že na základě zkušeností z letošního prvního kurzu by bylo přínosné založit tradici každoročního pořádání této akce. prof. MUDr Lenka Špinarová, Ph.D. přednostka I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Přejeme příjemné prožití vánočních svátků a v novém roce pevné zdraví, mnoho štestí a spokojenosti. Děkujeme všem autorům a recenzentům za spolupráci v roce 2017 a tešíme se na další.

PF 2018 Kardiol Rev Int Med 2017; 19(4): 298– 299

299

TIRÁŽ Časopis Kardiologická revue – Interní medicína vychází 4× ročně. Předplatné činí 600 Kč vč. DPH/rok (tištěná verze) nebo 24 eur, 450 Kč (vč. DPH)/rok (elektronická verze). Informace o předplatném lze získat na e-mailu: predplatne@ambitmedia.cz.

Redakční rada Vedoucí redaktoři prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC Členové redakční rady prof. MUDr. M. Aschermann, DrSc., FESC prof. MUDr. A. Dukát, CSc. MUDr. M. Fejfuša, CSc. doc. MUDr. P. Gavorník, PhD., mim. prof doc. MUDr. E. Goncalvesová, CSc. doc. MUDr. P. Heinc, Ph.D. doc. MUDr. V. Chaloupka, CSc., FESC prof. MUDr. J. Kautzner, CSc., FESC prof. MUDr. M. Kršek, CSc. doc. MUDr. R. Lábrová, Ph.D. prof. MUDr. A. Linhart, DrSc. doc. MUDr. O. Ludka, Ph.D. prof. MUDr. M. Lukáš, CSc. doc. MUDr. F. Málek, Ph.D., MBA prof. MUDr. J. Murín, CSc., FESC prof. MUDr. P. Neužil, CSc., FESC doc. MUDr. P. Němec, CSc. doc. MUDr. M. Novák, CSc. prof. MUDr. R. Pudil, Ph.D. prof. MUDr. L. Špinarová, Ph.D., FESC prof. MUDr. M. Táborský, CSc., FESC, MBA doc. MUDr. J. Václavík, Ph.D. prof. MUDr. J. Veselka, CSc., FESC doc. MUDr. M. Vrablík, Ph.D. Odpovědný redaktor Mgr. Leoš Verner Graﬁcké zpracování Karel Zlevor Jazyková korektura Mgr. Irena Kratochvílová Inzerce Pavel Doležal pavel.dolezal@ambitmedia.cz Zkratka pro citace Kardiol Rev Int Med Excerpováno v Bibliographia Medica Čechoslovaca, v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR, v Index Copernicus a Scopus Adresa vydavatele: Ambit Media, a. s. Klicperova 604/8, 150 00 Praha ISSN 2336-288X, NTK/1/2014/21-19 ISSN pro on-line přístup 2336-2898 Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2-872/99 ze dne 19. 2. 1999 Adresa pro korespondenci: Ambit Media, a. s. Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno Toto číslo vychází: 29. 12. 2017

300

Náš časopis je diskuzním fórem všech profesí zabývajících se kardiovaskulárními nemocemi. Přijímáme původní a přehledové články, zprávy ze sjezdů, zajímavé kazuistiky a kvízy, historické črty, společenské zprávy z regionů, dopisy redakci, komentáře, dotazy a odpovědi, medicínské vtipy atd., s graﬁckou dokumentací, které jsou součástí kardiologické publicity a podporují kardiology, internisty i praktické lékaře či další odborníky zapojené do péče o kardiaky v jejich úvahách o problematice diagnózy, terapie a směrování péče. Odesláním příspěvku do redakce autoři automaticky stvrzují původnost své práce a oprávnění zveřejnit veškeré přílohy, dále že práce nebyla a nebude zadána k publikování v jiném časopise, že jako autoři s jejím uveřejněním v časopisu Kardiologická revue – Interní medicína souhlasí, stejně jako s uveřejněním jejich e-mailové adresy.

Publikační podmínky Článek odeslaný k publikaci musí mít následující obecné náležitosti. Bez jejich úplnosti nemůže být přijat k lektorskému řízení a bude vrácen autorovi k doplnění. 1. Veškerá komunikace probíhá elektronicky. Příspěvky psané ručně nebo mechanickým psacím strojem nemůžeme přijímat. 2. Název práce musí být výstižný a stručný. Autory žádáme také o jeho anglickou verzi. 3. Je třeba uvést plná jména všech autorů s jejich tituly a pracovišti, u prvního autora vždy telefon a e-mailovou adresu. 4. První autor dodá stručný profesní životopis (do 200 slov) s fotograﬁí ve vysokém rozlišení ve formátu jpg. 5. Článek musí obsahovat souhrn a klíčová slova v češtině a angličtině (Abstract, Key words). Souhrn článku znamená obsah článku zkrácený podle jeho struktury na cca 200–250 slov. Klíčová slova zahrnují 4–6 základních pojmů, které by patřily do indexu. Klíčová slova doporučujeme čerpat z databáze Medical Subject Headings (MeSH). 6. Původní práce musí obsahovat úvod s vytknutím cíle práce, materiál a metody, výsledky, diskuzi a závěr (Conclusions, tj. praktické realizační výstupy). Přehledová práce má úvod (s odůvodněním zpracování a případně krátkým historickým přehledem), vlastní text (s podrobnějším členěním dle potřeby autora), diskuzi a závěr. Podobnou strukturu mají i kazuistiky a historické články. 7. Rozsah článků činí 3–8 normostran (normostrana má 1 800 znaků včetně mezer) bez příloh. 8. Citace se řídí normou, počet citací závisí na úsudku autora (doporučujeme do 30 citací), seznam literatury je řazen podle výskytu odkazů v textu. Je žádoucí citovat nejaktuálnější práce v bezprostřední souvislosti s publikovanou prací, doporučujeme citovat též články uveřejněné v časopise Kardiologická revue – Interní medicína. 9. Přílohy je nutno dodávat v editovatelné podobě se zdrojovými daty a odkazovat na ně v textu. Tabulky, grafy, schémata, obrázky (černobílé nebo barevné) zasílejte tedy jako přílohy, očíslované a provázené legendou, s označením jejich umístění v textu článku. 10. Článek je nutno doplnit prohlášením o originalitě ve smyslu Autorského zákona. Další podrobnosti jsou uvedeny v Pokynech pro autory na www.kardiologickarevue.cz. Články projdou anonymním lektorským řízením, budou jazykově upraveny a zformovány dle potřeb časopisu. Za publikované názory je odpovědný autor. Redakce nezodpovídá za terapeutická doporučení autorů, doporučujeme však ověřit název a dávkování v receptáři. Redakce může připsat vysvětlující poznámku nebo požádat dalšího odborníka o jeho názor v tzv. komentáři. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

www.kardiologickarevue.cz

Diskusní televizní pořad redakce AM Review Aktuálně vysíláme:

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

V archivu ke zhlédnutí mimo jiné:

LUPÉNKA PROČ 90 % NEMOCNÝCH ČELÍ PONIŽOVÁNÍ A DISKRIMINACI? Hosté: prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc. doc. PhDr. Dr. phil. Laura Janáčková, CSc. Ing. Otakar Jeřicha

A K T UA L I T Y Z M ED IC Í N Y

AMReview

STOP DEKUBITŮM! Léčba 10 proleženin stojí jako 9 kardiostimulátorů – a přitom jim lze předejít Finance jsou Damoklův meč visící (nejen) nad hematoonkologií Pro pacienta s rakovinou vždy nejvhodnější lék? Zapomeňte!

Významné snížení TK a lepší compliance pacientů3 Redukce výskytu otoků oproti monoterapii amlodipinem2 Fixní kombinace ramiprilu (ACE-I) a amlodipinu (BKK)1 Možné titrace: 5 mg/5 mg; 5 mg/10 mg; 10 mg/5 mg; 10 mg/10 mg1 Zkrácená informace o přípravku: Egiramlon® 5 mg/5 mg tvrdé tobolky; Egiramlon® 5 mg/10 mg tvrdé tobolky; Egiramlon® 10 mg/5 mg tvrdé tobolky; Egiramlon® 10 mg/10 mg tvrdé tobolky Složení: jedna tvrdá tobolka obsahuje ramiprilum/amlodipinum: 5 mg/5 mg; 5 mg/10 mg; 10 mg/5 mg; 10 mg/10 mg. Indikace: Léčba hypertenze jako substituční léčba u dospělých pacientů dostatečně léčených jednotlivými přípravky podávanými souběžně ve stejných dávkách jako v kombinovaném přípravku, ale ve formě samostatných tablet. Dávkování: Doporučená dávka je jedna tobolka dané síly denně. Užívání přípravku u dětí a mladistvých do 18 let se nedoporučuje. Egiramlon® by se měl užívat jednou denně ve stejnou denní dobu, s jídlem nebo bez něj. Nesmí se kousat ani drtit. Nesmí se užívat s grapefruitovou šťávou. Kontraindikace: přecitlivělost na léčivé látky, deriváty dihydropyridinu nebo ACE inhibitory nebo na kteroukoli pomocnou látku; angioedém v anamnéze; extrakorporální léčba umožňující kontakt krve s negativně nabitým povrchem; signiﬁkantní bilaterální renální arteriální stenóza nebo renální arteriální stenóza v jediné funkční ledvině; druhý a třetí trimestr těhotenství; hypotenze; hemodynamická nestabilita; šok; obstrukce výtokové části levé komory. Současné užívání přípravku Egiramlon® s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin. Zvláštní upozornění: Nedoporučuje se duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu. Podávání ACE inhibitorů nemá být zahajováno v průběhu těhotenství. Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů. U pacientů s výrazně aktivovaným RAAS existuje riziko akutního výrazného poklesu krevního tlaku a zhoršení funkce ledvin. Před zahájením léčby a po dobu léčby musí být sledována funkce ledvin a popřípadě upraveno dávkování. V případě výskytu angioedému musí být léčba ukončena. Při užívání ACE inhibitorů se objevuje kašel, který vymizí po přerušení léčby. Pacienty se srdečním selháním a starší pacienty je třeba léčit s opatrností. Interakce: Soli draslíku, heparin, draslík šetřící diuretika a další přípravky zvyšující hladinu draslíku v plazmě, antihypertenziva a jiné látky snižující krevní tlak, vasopresorická sympatomimetika, alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a další látky, které mohou měnit počet krvinek, soli lithia, antidiabetika včetně inzulinu, NSAID a ASA, inhibitory a induktory CYP3A4 a grapefruitová šťáva. Těhotenství: Podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství není doporučeno. Nežádoucí účinky: Časté: zvýšená hladina draslíku v krvi, bolesti hlavy, závratě, spavost, palpitace, hypotenze, snížený ortostatický krevní tlak, synkopa, zrudnutí, neproduktivní dráždivý kašel, bronchitida, sinusitida, dyspnoe, gastrointestinální zánět, zažívací obtíže, břišní diskomfort, dyspepsie, změna způsobu vyprazdňování stolice (včetně průjmu a zácpy), nauzea, zvracení, bolesti břicha, vyrážka, zejména makulopapulární, svalové křeče, bolest svalů, otoky kotníků, bolest na hrudi, únava, slabost, otoky, poruchy vidění (včetně diplopie). Předávkování: K příznakům spojeným s předávkováním ACE inhibitory může patřit výrazná periferní vazodilatace, bradykardie, poruchy elektrolytů a selhání ledvin. Balení: 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg: 28, 30, 56, 60, 90 nebo 100 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: EGIS Pharmaceuticals PLC, Budapešť, Maďarsko. Registrační čísla: Egiramlon® 5 mg/5 mg: 58/838/11-C; Egiramlon® 5 mg/10 mg: 58/839/11-C; Egiramlon® 10 mg/5 mg: 58/840/11-C; Egiramlon® 10 mg/10 mg: 58/841/11-C. Datum první registrace: 21. 12. 2011. Datum revize textu: 10. 5. 2017. Pouze na lékařský předpis. Kontaktní údaje: EGIS Praha spol. s r.o., Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1, tel.: +420 227 129 111, www.egispraha.cz. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s úplným Souhrnem údajů o přípravku. Literatura: 1. SPC Přípravku Egiramlon®. 2. Miranda RD, Mion D, Rocha JC, et al. 2008. An 18-Week, Prospective, Randomized, Double-Blind, Multicenter Study of Amlodi-pine/Ramipril Combination Versus Amlodipine Monotherapy in the Treatment of Hypertension: The Assessment of Combination Therapy of Amlodipine/Ramipril (ATAR) Study. Clinical Therapeutics, 30:1618-1628. 3. Dickson M, Plauschinat CA. Compliance with Antihypertensive Therapy in the Elderly: A Comparison of Fixed-Dose Combination Amlodipine/Benazepril versus Component-Based Free-Combination Therapy. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):45-50. 4. Filipovský J, Widimský J jr, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi.

EGIS Praha, spol. s r. o., Ovocný trh 1096 / 8, 110 00 Praha 1 Tel.: 227 129 111, fax: 227 129 199, www.egispraha.cz, ER_02_1703